Diabetes Solution

Citation preview

1

CONTENIDO

Página

Nota del autor y Prólogo por Frank Vinicor, MD, MPH.

4

Prefacio a la nueva edición revisada y actualizada.

7

Mi vida con diabetes: más allá de 65 años y contando.

9

Agradecimientos.

15

Antes y después: catorce pacientes comparten sus experiencias.

16

PARTE 1 ANTES DE COMENZAR CAPÍTULOS 1. Lo Básico sobre la Diabetes. Introducción.

36

2. Pruebas: Medidas Esenciales de su Enfermedad y su Perfil de Riesgo.

50

3. Su Kit de Herramienta de Diabetes: Los Suministros que va a Necesitar

61

y donde Conseguirlos. 4. Cómo y Cuándo Medir el Nivel de Glucosa en la Sangre.

68

5. Registro de datos de Glucemia: Uso de la hoja de datos de Glucograf III.

73

6. Biología extraña: Fenómenos Peculiares de la Diabetes que Pueden Afectar

78

la Glucemia. 7. La ley de los Números Pequeños.

87

8. Establecer un Plan de Tratamiento: Los Planes de Tratamiento Básico

92

y cómo Estructurarlos. PARTE 2 TRATAMIENTO CAPÍTULOS 9. Grupos de Alimentos Básicos: Mucho de lo que ha sido Enseñado

100

acerca de la Dieta probablemente sea Incorrecto. 10. Pautas Dietéticas Esenciales para el Tratamiento de Diabetes.

111

11. Crear un plan de comidas personalizado.

131

12. Pérdida de peso si está pasado de peso.

143

13. Cómo Frenar el Ansia o la Glotonería a los Carbohidratos:

151

Este Capítulo Puede Cambiar su Vida si está Plagado de Antojos. 14. Haga Ejercicios para Mejorar la Sensibilidad a la Insulina

163

y al Envejecimiento Lento. 15. Agentes Sensibles a la Insulina Oral, a los Miméticos de Insulina y Otras Opciones. 2

180

16. Insulina: Nociones Básicas de la Auto Inyección.

191

17. Información Importante Acerca de Diferentes Insulinas.

203

18. Regímenes de insulina simple.

211

19. Regímenes de insulina intensiva.

217

20. Cómo Prevenir y Corregir las Bajadas de Glucosa en la Sangre.

241

21. Cómo Enfrentarse a la Deshidratación, los Trastornos de la

260

Deshidratación y a la Infección. 22. Vaciado Retardado del Estómago: Gastroparesia.

268

23. Visitas de Seguimiento de Rutina a su Médico.

285

24. Lo Que Puede Esperar de Los Niveles Normales de Glucemia.

288

APÉNDICES •

Apéndice A: ¿Qué pasa con las restricciones dietéticas ampliamente?

291

defendidas sobre la grasa, las proteínas, la sal y la moda actual de alta fibra? •

Apéndice B: No permita que la hospitalización o los procedimientos.

305

prolongados para pacientes externos afecten su control Glucémico. •

Apéndice C: Medicamentos que pueden afectar los niveles de glucosa.

308

•

Apéndice D: Cuidado de los pies en la Diabetes.

314

•

Apéndice E: Síndrome de Ovario Poliquístico.

317

3

NOTAS DEL AUTOR Este libro no pretende ser un sustituto de la atención médica profesional. El lector debe consultar regularmente a un médico para todos los problemas relacionados con la salud y los cuidados de rutina.

“Teorías, no importa cuán pertinentes sean, no se puede erradicar la existencia de los hechos”. Jean Martin Charcot Dedicado a la memoria de Mis queridos amigos Heinz I. Lippmann, MD, Efraín Friedman, MD, Y Samuel M. Rosen, MD, Que creían fervientemente que las personas con diabetes deben tener la misma glucemia que los no diabéticos.

4

PRÓLOGO Por Frank Vinicor, MD, MPH. Ex Director de la División de Traducción de Diabetes Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Atlanta, Georgia

Estamos aprendiendo mucho acerca de la diabetes, especialmente durante los últimos cinco años. Esta acumulación de nuevos conocimientos es alentadora, y al mismo tiempo muy desafiante. En el lado "desafiante": •

La diabetes parece estar en todas partes y en constante aumento en su presencia.

Piénselo: 1 de cada 3 niños nacidos en el año 2000 desarrollarán diabetes en sus vidas. Cada día, alrededor de 1.400 personas son diagnosticadas con diabetes en los Estados Unidos. Y ahora, ningún país del mundo está libre de la diabetes, ni de su incremento. • Actualmente sabemos cómo prevenir la diabetes tipo 2, pero para la diabetes tipo 1, ni la prevención ni la cura duradera están todavía disponibles. • Hoy en día una vez que la diabetes está presente, un buen cuidado basado en la solidez de la ciencia puede evitar la devastación causada por los elevados niveles de glucemia. Pero hay un gran abismo entre lo que sabemos hacer, cómo hacerlo bien y cómo lo estamos haciendo. En otras palabras, la "aplicación" de la ciencia sobre la diabetes en la práctica diaria todavía tiene un largo camino por recorrer. Sin embargo, a pesar de estos y otros importantes desafíos, todos estamos mejor preparados para enfrentarnos a la diabetes en 2011 de lo que lo estábamos hace unos años, y ni comparación con hace décadas. Se ha producido un progreso notable. Por ejemplo, muchas personas con alto riesgo de padecer diabetes de tipo 2 no la desarrollan. Se ha demostrado que una modesta pérdida de peso y el aumento de la actividad física eliminan o al menos retrasan el desarrollo de este tipo de diabetes en un 60-70 por ciento, independientemente de la raza, el origen étnico o la edad. Además, ahora para ambos tipos de diabetes, 1 y 2, tenemos muchos medicamentos más eficaces que, cuando se toman de manera apropiada y en combinación con una nutrición y actividad adecuadas, resultarán en un control de la glucosa plasmática, la presión arterial y las grasas en la sangre, con clara reducción en la probabilidad de complicaciones en ojos, riñones, nervios y problemas cardíacos. En otras palabras, mientras que incluso ahora los objetivos de la investigación de la diabetes en gran parte deban ser sobre la prevención o cura, ¡la devastación causada por esta condición no tiene por qué suceder! Hoy en día, también tenemos mejores maneras de seguir y controlar la diabetes, con mejores sistemas de atención de salud, mejores programas educativos, automonitorización de la glucemia menos dolorosa, niveles de hemoglobina glicosilada más rápidamente disponibles y precisos, formas de identificar los problemas renales a tiempo, y así sucesivamente. ¡Podemos saber lo que está pasando! Así que, de hecho, estamos viendo una mejora en el cuidado de la diabetes en los Estados Unidos, aunque no con todas las personas y no a un nivel suficiente o con la suficiente rapidez. 5

¿Qué tiene que ver todo esto con el Dr. Bernstein y esta edición de Diabetes Solution? Como se mencionó anteriormente, la tasa de acumulación de nuevos conocimientos sobre la diabetes es bastante notable y desalentadora. Sin embargo, el Dr. Bernstein se mantiene al tanto de todo. El patrón de cuidado de la diabetes se ha vuelto mucho más complejo y exigente, y el Dr. Bernstein y su enfoque han demostrado estar a la altura del desafío. En definitiva, la diabetes es en muchos sentidos "menos fácil" que en el pasado, para el paciente y para su profesional de la salud. Hay muchos enfoques nutricionales que considerar, muchos medicamentos que se pueden usar en diferentes combinaciones, y a menudo menos tiempo dentro de una consulta muy ocupada para hacer que todos estos maravillosos avances sean reales y significativos para las personas que se enfrentan a la diabetes. Esta nueva edición revisada presenta los avances en el pensamiento y el control de la diabetes con pasión, compasión, cuidado y convicción. Ciertamente, para algunas personas, ¡sus enfoques no son fáciles! Pero reflejan la evolución de la ciencia médica, así como sus experiencias personales en el manejo de su propia diabetes. No le pide a nadie que haga algo que él mismo no haría, y por eso le tengo respeto y admiración. Está ofreciendo a las personas que se enfrentan a la presencia o riesgo de diabetes, una manera de estar a cargo de la enfermedad. Y se asegura de que los importantes avances en la ciencia de la diabetes salgan a la luz ahora para marcar la diferencia en la vida de las personas. ¡Eche un vistazo! Piense en las ideas y sugerencias - pueden fomentar nuestro esfuerzo mutuo y continuo para prevenir, capturar y controlar esta enfermedad llamada diabetes.

6

PREFACIO Desde la publicación de la edición anterior del libro Dr. Bernstein´s Diabetes Solution en 2007, se han producido muchas novedades en el campo de la investigación de la diabetes, y conforme cada avance significativo ha ido apareciendo, he perfeccionado mis técnicas para normalizar el nivel de glucemia. Esta nueva edición revisada y actualizada analiza medicamentos nuevos, nuevas insulinas, los nuevos suplementos dietéticos, nuevo hardware (herramientas para el diabético), y otros nuevos productos. También explora nuevos métodos que he desarrollado más elegantemente para controlar la glucemia. Nuevos enfoques emocionantes para la pérdida de peso pueden ser encontrados aquí, incluyendo el uso de nuevos medicamentos inyectables (miméticos de incretinas) que son muy efectivos para aliviar el ansia por los carbohidratos en exceso. Esta nueva edición revisada y actualizada se basa en las tres ediciones anteriores de este libro y en mis tres libros anteriores acerca de la diabetes. Está diseñado como una herramienta para que los pacientes puedan utilizarlo bajo la orientación de sus médicos o educadores en diabetes. Cubre, en un estilo paso-a-paso, prácticamente todo lo que debe hacerse para mantener la glucemia en el rango normal. En estas páginas intento presentar casi todo lo que sé acerca de la normalización de la glucemia, cómo puede lograrse y mantenerse. Con este libro, y con la ayuda de su médico o educador en diabetes, espero que pueda aprender a tomar el control de su diabetes, si es tipo 1 (de inicio juvenil), como el mío, o el más común tipo 2 (diabetes de aparición en la madurez). Que yo sepa, no hay otro libro impreso dirigido estrictamente a controlar la glucemia para ambos tipos de diabetes. Este volumen contiene mucho material que puede ser nuevo sobre el tratamiento de la diabetes para muchos médicos. Mi esperanza es que los médicos y profesionales de la salud lo utilicen, aprendan de ello y hagan lo mejor para ayudar a sus pacientes a tomar el control de esta enfermedad potencialmente mortal, pero controlable. Aunque este libro contiene considerable información sobre dietas y nutrición, pero principalmente está concebido como una guía completa del control de la glucemia, incluyendo instrucciones detalladas sobre las técnicas de inyección de insulina sin dolor y así sucesivamente. Debe, por lo tanto, dejar fuera otras cuestiones conexas (como el embarazo), algunas de las cuales requieren sus propios volúmenes. Mi número de teléfono de la oficina aparece varias veces en este libro, y siempre estamos dispuestos a escuchar a los lectores que buscan nuestra última recomendación para un medidor de glucemia, otros equipos, o nuevos medicamentos. Les insto a que visiten la página web de este libro www.diabetes-book.com. El sitio contiene algunos de mis artículos recientes, una historia de automonitoreo de glucemia, enlaces a otros sitios, testimonios de lectores que han probado el programa, una oportunidad para compartir sus propias experiencias en un grupo de chat para diabéticos y para sus seres queridos*, y mucho más. El sitio también le permite enviar información por correo electrónico a cualquier persona que usted piense que podría beneficiarse de este libro. Los últimos comunicados de prensa y anuncios han descrito "acontecimientos" y productos que no se mencionan aquí, y puede tener curiosidad sobre ellos.

*Al menos dos miembros de este grupo se han casado entre sí.

7

Si una medicación no se discute aquí, entonces es probable que la haya omitido deliberadamente como inútil o potencialmente dañina, o no estaba disponible cuando este libro fue escrito. Hay muchos medicamentos, viejos y nuevos, usados en el tratamiento de la diabetes. Algunos, como la metformina, o Glucophage, son realmente maravillosas, pero otros, como las sulfonilureas, son insidiosos y pueden afectar su cuerpo restándole capacidad para producir insulina, si es que tiene alguna. He omitido cualquier cosa que crea que está demasiado lejos en el futuro o cuyas consecuencias simplemente no van a ser efectivas en la obtención del resultado. No tengo ni el tiempo ni el espacio para intentar desacreditar a cada "cura milagrosa" que llega, la mayoría de los cuales no son ni curas ni milagrosas. Si queda embarazada mientras está en este programa, de todos los medicamentos que se mencionan en este libro, la metformina, la aspirina y la insulina son las únicas que han sido probadas en mujeres embarazadas. No obstante, verifique todos sus medicamentos con su obstetra y farmacéutico, idealmente antes de quedar embarazada. Muchos miles de diabéticos han utilizado con éxito este programa. Como ellos, si, con la ayuda de su médico, sigue estas pautas seriamente, debería ser capaz de evitar la incomodidad de inapropiados altibajos de glucemia. Puede incluso ser capaz de prevenir o revertir el desarrollo de muchas de las complicaciones graves asociadas con glucemias elevadas crónicamente durante mucho tiempo. Por último, mucho de lo que voy a cubrir en este libro está en oposición directa a las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) y otras asociaciones nacionales de diabetes. ¿Por qué? Porque si yo hubiera seguido las directrices, me habría muerto hace mucho tiempo. Tales conflictos incluyen la dieta baja en carbohidratos que recomiendo; la evitación de determinados agentes orales (como las sulfonilureas) que impiden sobrevivir a las células beta productoras de insulina en diabéticos tipo 2; mi preferencia por ciertas insulinas sobre otras y la que evito; mi deseo de preservar células beta restantes (un concepto extraño en la práctica tradicional); y mi insistencia en que los diabéticos tienen derecho a los mismos niveles de normoglucemia que los no diabéticos, en lugar de la actual insistencia de la ADA en niveles superiores. Lo que es más importante, a diferencia de las directrices de la ADA, las nuestras funcionan.

8

MI VIDA CON DIABETES MAS ALLÁ DE LOS 65 AÑOS CON DIABETES Y CONTANDO

Conozco a muy pocos diabéticos, que habiendo desarrollado la enfermedad en la época en la que yo lo hice, en 1946, aún estén vivos. De esos pocos que conozco todos sufren complicaciones a largo plazo de esta enfermedad. La realidad es que, si yo no me hubiera hecho cargo de mi diabetes, es muy poco probable que estuviera vivo y activo actualmente. Muchos mitos rodean la dieta y la diabetes, y lo que todavía es considerado por el médico promedio como un consejo nutricional sensato, para los diabéticos puede ser fatal a largo plazo. Lo sé, porque la "sabiduría" convencional sobre la diabetes casi me mata. Desarrollé la diabetes en 1946 a la edad de doce años, y durante más de dos décadas fui un diabético "ordinario", siguiendo obedientemente las órdenes del doctor y llevando la vida más normal que pude, dadas las limitaciones de mi enfermedad. Con el paso de los años, las complicaciones de mi diabetes fueron empeorando cada vez más, y como muchos diabéticos en circunstancias similares, me enfrenté a una muerte muy prematura. Todavía estaba vivo, pero mi calidad de vida no era particularmente buena. Tengo lo que se conoce como diabetes tipo 1 o insulinodependiente, que suele comenzar en la infancia (también llamada diabetes juvenil). Los diabéticos tipo 1 deben inyectarse insulina diariamente para mantenerse vivos. En la década de 1940, que todavía era la edad oscura del tratamiento de la diabetes, tuve que esterilizar mis agujas y jeringas de vidrio hirviéndolas todos los días, y afilar mis agujas con una piedra abrasiva. Utilicé un tubo de ensayo y una lámpara de alcohol (llama) para analizar mi orina en busca de glucosa. Muchas de las herramientas que hoy en día el diabético puede dar por sentad, apenas se soñaban por aquel entonces: no existía un dispositivo rápido para medir la glucemia con un pinchazo en el dedo, ni jeringas de insulina desechables. Aún hoy en día, los padres de los diabéticos de tipo 1 tienen que vivir con el mismo temor con el que vivieron mis padres: que algo pueda salir mal y que puedan intentar despertar a su hijo y descubrirlo en coma, o algo peor. Para cualquier padre de un diabético tipo 1, esta ha sido una posibilidad real y constante. Debido a mis niveles crónicamente elevados de glucemia, y a la incapacidad de controlarlos, mi crecimiento se atrofió, como sucede con muchos diabéticos jóvenes incluso actualmente. En aquel entonces, la comunidad médica acababa de empezar a especular sobre la relación entre el colesterol alto en la sangre y las enfermedades vasculares (de los vasos sanguíneos y del corazón). Se creía entonces que la causa del colesterol alto en la sangre era el consumo de grandes cantidades de grasa. Dado que muchos diabéticos, incluso niños, tienen altos niveles de colesterol, los médicos estaban empezando a suponer que las complicaciones vasculares de la diabetes -enfermedad cardíaca, insuficiencia renal, ceguera, etc.- eran causadas por la grasa que consumían los diabéticos. En consecuencia, me pusieron en una dieta baja en grasas saturadas y alta en carbohidratos (el 45% de las calorías debían ser carbohidratos) antes de que la Asociación Americana de la Diabetes o la Asociación Americana del Corazón abogaran por esas dietas. Debido a que los carbohidratos elevan el nivel de glucemia, tuve que compensarlo con dosis muy grandes de insulina, la cual inyectaba con una jeringa "tipo caballo" de 10 cc. Estas inyecciones eran lentas y dolorosas, y finalmente destruyeron todo el tejido graso bajo la piel de mis muslos. A pesar de la dieta baja en grasas, mi colesterol y triglicéridos en la sangre se volvieron muy altos. Desarrollé signos visibles de este estado: crecimiento graso en mis párpados y depósitos grises alrededor del iris de cada ojo. 9

Durante mi veintena y treintena, la flor de la vida para la mayoría de la gente, muchos de los sistemas de mi cuerpo comenzaron a deteriorarse. Tuve quemazón severa en la zona media del pecho durante todo el día (gastroparesia diabética), hombros "congelados", una deformidad progresiva de mis pies con disminución de la sensibilidad, y más. Se lo señalaba a mi diabetólogo (que era entonces el presidente de la Asociación Americana de Diabetes), pero inevitablemente me decía: "No se preocupe, no tiene nada que ver con su diabetes. Lo estás haciendo bien". Pero no lo estaba haciendo bien. Ahora sé que la mayoría de estos problemas son comunes entre aquellos cuya diabetes está mal controlada, pero entonces me vi obligado a aceptar mi condición como "normal". Para entonces ya estaba casado. Había ido a la universidad y me entrené como ingeniero. Tenía hijos pequeños, y aunque yo no era más que un joven, me sentía como un viejo. Había perdido el pelo en las partes inferiores de las piernas, un signo de que había desarrollado una enfermedad arterial periférica, una complicación de la diabetes que eventualmente puede llevar a la amputación. Durante una prueba de esfuerzo rutinaria con ejercicio, me diagnosticaron cardiomiopatía, que consiste en la sustitución del tejido muscular del corazón por tejido fibroso (cicatriz), una causa común de insuficiencia cardíaca y muerte entre las personas con diabetes Tipo 1. A pesar de que estaba "bien", sufrí muchas otras complicaciones. Mi visión se deterioró: sufrí ceguera nocturna, micro aneurismas (hinchazón de los vasos sanguíneos de mis ojos) y cataratas tempranas. El solo hecho de estar acostado en la cama me causaba dolor en los muslos, debido a una complicación diabética común pero raramente diagnosticada y apenas pronunciable, llamada síndrome de la banda iliotibial/tensor de la fascia lata. Ponerme una camiseta era agonizante debido a mis hombros congelados. Había comenzado a analizar mi orina para detectar proteínas y encontré cantidades sustanciales de ellas, una señal, según había leído, de enfermedad renal avanzada. En aquellos días, a mediados y finales de los años 60, la esperanza de vida de un diabético tipo 1 con proteinuria severa era de cinco años. En la escuela de ingeniería, un compañero de clase me dijo que su hermana no diabética había muerto de una enfermedad renal. Antes de su muerte se había hinchado con el agua retenida, y tras descubrir mi propia proteinuria, empecé a tener pesadillas de estallar como un globo. Para 1967 tuve estas y otras complicaciones diabéticas y claramente aparentaba ser un enfermo crónico envejecido prematuramente. Tenía tres hijos pequeños, el mayor sólo tenía seis años, y con razón estaba seguro de que no viviría para verlos crecer. Por sugerencia de mi padre, empecé a hacer ejercicio diariamente en un gimnasio local. Pensó qué si me dedicaba a hacer ejercicio vigoroso, me sentiría mejor. Quizás el ejercicio ayudaría a mi cuerpo a sanarse a sí mismo. Me sentía un poco menos deprimido por mi condición -al menos sentía que estaba haciendo algo- pero no podía desarrollar músculos o fortalecerme mucho más. Después de dos años levantando pesas, seguía siendo un debilucho de 52 kg (115 libras), sin importar cuán vigorosamente hiciera los ejercicios. Fue más o menos en ese momento, en 1969, cuando mi esposa, médico de profesión, me señaló que había pasado gran parte de mi vida entrando, experimentando o recuperándome de la hipoglucemia, que es un estado de glucemia excesivamente bajo. Normalmente iba acompañado de fatiga y dolores de cabeza, y se debía a la acción impredecible de las grandes dosis de insulina que tomaba para cubrir mi dieta alta en carbohidratos. Durante esos episodios, me sentía confundido e indisciplinado, y me burlaba de la gente. Estos frecuentes episodios hipoglucémicos habían afectado anteriormente a mis padres y ahora afectaban a mi esposa e hijos. La tensión en mi familia se estaba volviendo claramente insostenible. De repente, en octubre de 1969, mi vida dio un giro. 10

Había sido director de investigación de una empresa que fabricaba equipos para los laboratorios de los hospitales, pero recientemente había aceptado un nuevo trabajo como empleado de una empresa de artículos para el hogar. Todavía recibía revistas comerciales de mi antiguo campo, y un día abrí el último número de una publicación llamada Lab World. Encontré un anuncio de un nuevo dispositivo para ayudar a las salas de emergencia de los hospitales a distinguir entre los diabéticos en coma y los borrachos inconscientes durante la noche, cuando los laboratorios estaban cerrados. Saber que una persona inconsciente era diabética y no estaba borracha podría ayudar fácilmente al personal del hospital a salvar su vida. Lo que encontré fue un anuncio de un medidor de glucemia que daba una lectura en 1 minuto, usando una sola gota de sangre. Como había estado experimentando muchos niveles de glucemia que eran demasiado bajos, y como las pruebas que había estado realizando en mi orina eran totalmente inadecuadas (pues la glucosa que aparece en la orina proviene del torrente sanguíneo, pero con retraso), pensé que si sabía cuáles eran mis niveles glucémicos, tal vez podría detectar y corregir mis episodios hipoglucémicos antes de que me desorientase y me volviera irracional. Me maravillé con el instrumento. Tenía un galvanómetro de 4 pulgadas con un cojinete de corindón sintético, pesaba 1.3 kg (3 libras) y costaba 650 dólares. Intenté pedir uno, pero el fabricante no lo vendía a los pacientes, sólo a los médicos y hospitales. Afortunadamente, como mi esposa era médico, podía pedir uno en su nombre. Empecé a medir mi glucemia unas 5 veces al día, y pronto vi que los niveles estaban en una montaña rusa. Los ingenieros como yo estamos acostumbrados a resolver problemas matemáticos, pero hay que tener información para trabajar. Hay que saber la mecánica de un problema para poder resolverlo, y ahora, por primera vez, estaba adquiriendo conocimientos sobre la mecánica y las matemáticas de mi enfermedad. Lo que aprendí de mis frecuentes pruebas fue que mis propios niveles de glucemia oscilaban desde mínimos de menos de 40 mg/dl hasta máximos de más de 400 mg/dl aproximadamente dos veces al día. Un nivel normal de glucemia es de unos 83 mg/dl (1 mmol/l = 18 mg/dl). No es de extrañar que estuviera sujeto a tan grandes cambios de humor. En un esfuerzo por nivelar mis niveles de glucemia, comencé a ajustar mi régimen de insulina, y pasé de una inyección al día a dos. Hice algunas modificaciones experimentales en mi dieta, reduciendo los carbohidratos para poder usar menos insulina. Los niveles muy altos y bajos de glucemia se hicieron menos frecuentes, aunque algunos pocos todavía eran habituales. Tres años después de empezar a medir mis niveles de glucemia, las complicaciones de la diabetes seguían progresando y yo seguía siendo un debilucho de 52 kg. Mi curiosidad por la comprensión de las complicaciones a largo plazo de mi diabetes había disminuido, así que comencé una búsqueda en la literatura científica para ver si el ejercicio podía prevenir las complicaciones diabéticas. En aquellos días, las búsquedas en la bibliografía no eran tan simples como actualmente con las casi instantáneas búsquedas en la computadora. En 1972 hice una solicitud a la biblioteca médica local, que la enviaron por correo a Washington, DC, donde fue procesada. Llevó cerca de dos semanas el obtener mi lista de 75 dólares. Había bastantes entradas de interés, y pedí copias de los artículos originales. La mayoría eran de revistas esotéricas y trataban de experimentos con animales. La información que esperaba encontrar no existía. No encontré ni un solo artículo sobre la prevención de las complicaciones diabéticas por el ejercicio. Lo que sí encontré fue que tales complicaciones habían sido repetidamente prevenidas, e incluso revertidas, en animales. No a través del ejercicio, sino normalizando la glucemia. Para mí, esto fue una sorpresa total. Todo el tratamiento de la diabetes se centraba en otras direcciones, como dietas bajas en 11

grasas, la prevención de la hipoglucemia grave, y la prevención de una condición hiperglucémica potencialmente mortal llamada cetoacidosis. Así pues, no se me había ocurrido que mantener los niveles de glucemia lo más cerca posible de lo normal durante el mayor tiempo posible marcaría la diferencia. Emocionado por mi descubrimiento, le mostré estos informes a mi médico, que no estaba impresionado. "Los animales no son humanos", dijo, y "además, es imposible normalizar los niveles de glucemia de los humanos". Al haberme formado como ingeniero, no como médico, no sabía nada de tales imposibilidades, y como estaba desesperado, no tenía más remedio que fingir que era un animal. Pasé el siguiente año revisando mis niveles de glucemia 5-8 veces al día. Durante varios días, hacía un pequeño cambio experimental en mi dieta o régimen de insulina para ver cuál era el efecto sobre mi glucemia. Si un cambio traía una mejora, lo retenía. Si empeoraba mi nivel de glucemia, lo descartaba. Descubrí que 1 gramo de carbohidratos elevaba mi nivel de glucemia en 5 mg/dl, y ½ unidad de la vieja insulina de carne de vaca/cerdo la bajaba en 15 mg/dl. En un año, había refinado mi régimen de insulina y dieta hasta el punto de que tenía glucemias sanguíneas prácticamente normales las 24 horas del día. Después de años de fatiga crónica y complicaciones debilitantes, casi de la noche a la mañana ya no estaba continuamente cansado ni me sentía agotado. La gente comentaba que mi tez gris había desaparecido. Después de años de lecturas altísimas, mis niveles de colesterol y triglicéridos séricos no sólo habían bajado, sino que estaban en el extremo inferior de los rangos normales. Empecé a ganar peso, y por fin pude desarrollar músculos tan fácilmente como los no diabéticos. Mis necesidades de insulina bajaron a un tercio de lo que habían sido un año antes. Con el desarrollo posterior de la insulina humana, mi dosis se redujo a menos de un sexto de la original. Los bultos dolorosos y de curación lenta que las inyecciones de grandes dosis de insulina habían dejado bajo mi piel desaparecieron. Los crecimientos de grasa en mis párpados por el colesterol alto desaparecieron. Mis problemas digestivos (quemazón crónico en el pecho y eructos después de las comidas) y la proteinuria que tanto me preocupaba acabaron desapareciendo. Hoy en día, mis resultados de las pruebas de función renal más sensibles son todos normales. Recientemente descubrí que incluso el músculo calcificado que recubre las arterias de mis piernas se había normalizado. Como jefe de la clínica de enfermedades vasculares periféricas de una importante escuela de medicina, había estado enseñando a los médicos que una cura para esta aterosclerosis de Monckeberg era imposible. Demostré que estaba equivocado. Mis pies deformados, mis párpados caídos y la pérdida de pelo en la parte inferior de mis piernas no son reversibles y aún permanecen. Cuando tenía setenta y tres años (hace cuatro años), mi medida de calcio en las arterias coronarias era sólo de 1, menos que el de la mayoría de los adolescentes. Tuve la nueva sensación de ser el jefe de mi propio estado metabólico, y comencé a sentir la misma sensación de logro y recompensa que tenía en la ingeniería cuando resolvía un problema difícil. Me había enseñado a mí mismo a hacer que mis glucemias fueran lo que yo quisiera y ya no estaba en una montaña rusa. Finalmente las cosas estaban bajo mi control. En 1973, me sentí muy entusiasmado por mi éxito, y sentí que estaba tras algo grande. Desde que obtuve los resultados de mi búsqueda de información, me había suscrito a todas las revistas de diabetes en inglés y ninguna de ellas había mencionado la necesidad de normalizar los niveles de glucosa en la sangre en los seres humanos. De hecho, cada mes leía artículos que decían que la normalización de la glucemia en la sangre no era ni remotamente posible. ¿Cómo es que yo, un ingeniero, había descubierto cómo hacer lo que era 12

imposible para los profesionales médicos? Estaba profundamente agradecido por la combinación fortuita de acontecimientos que habían cambiado mi vida, mi salud, a mi familia y me habían puesto en el camino correcto. Como mínimo, me sentí obligado a compartir mis nuevos conocimientos con otros. Millones de diabéticos "ordinarios" estaban sin duda sufriendo innecesariamente, como yo. Estaba seguro de que todos los médicos que trataban la diabetes estarían encantados de aprender cómo prevenir y posiblemente revertir tan fácilmente las graves complicaciones de esta enfermedad. Esperaba que si podía contarle al mundo las técnicas con las que había tropezado, los médicos las adoptarían para sus pacientes. Así que escribí un artículo detallando mis descubrimientos. Envié una copia a Charles Suther, quien estaba a cargo de la comercialización de los productos para la diabetes de la División Ames de los Laboratorios Miles, la compañía que fabricó mi medidor de glucosa en sangre. Él me dio el único estímulo que recibí en esta nueva empresa, y dispuso que uno de los escritores médicos de su compañía editara el artículo por mí. Lo presenté, junto con sus revisiones, a muchas revistas médicas durante un período de años, un período durante el cual mejoré continuamente mi salud y me demostré a mí mismo y a mi familia, si no a nadie más, que mis métodos eran correctos. Las cartas de rechazo que recibí son testimonio de que la gente tiende a ignorar lo obvio si entra en conflicto con la ortodoxia de su formación inicial. Las típicas cartas de rechazo leídas a trozos decían: "Los estudios no son unánimes en demostrar la necesidad de un “control fino” (New England Journal of Medicine), o "¿Cuántos pacientes usarían el dispositivo eléctrico para medir la glucosa, la insulina, la orina, etc.?" (Revista de la Asociación Médica Americana). De hecho, desde 1980, cuando estos "aparatos eléctricos o glucómetros" se pusieron finalmente a disposición de los pacientes, el mercado mundial de suministros de autocontrol de la glucemia había llegado a superar los 4.000 millones de dólares anuales. Miren la variedad de medidores de glucemia en cualquier farmacia y podrán tener una idea de cuántos pacientes usan, y usarán los "dispositivos eléctricos o glucómetros". Tratando de cubrir varias rutas simultáneamente, me uní a las principales organizaciones laicas de diabetes, con la esperanza de ascender en las filas, donde podría conocer a los médicos e investigadores especializados en la enfermedad. Ello tuvo un éxito mediocre. Asistí a convenciones, trabajé en comités y conocí a muchos diabetólogos prominentes. En este país, sólo conocí a tres médicos que estaban dispuestos a ofrecer a sus pacientes la oportunidad de poner a prueba estos nuevos métodos. Mientras tanto, Charlie Suther viajaba por todo el país a los centros de investigación de las universidades con copias de mi artículo inédito, que a estas alturas ya había sido mecanografiado e impreso privadamente bajo mi coste. El rechazo por parte de los médicos especializados en diabetes del concepto de autocontrol de la glucemia, aunque esencial para el control de la glucosa en la sangre, fue tan intenso, sin embargo, que la dirección de su empresa tuvo que rechazar la idea de poner medidores a disposición de los pacientes hasta muchos años después. Su empresa y otras podrían haberse beneficiado claramente de la venta de medidores de glucemia y tiras reactivas. Sin embargo, la reacción de la Institución Médica lo impidió en varios aspectos. Era impensable que se permitiera a los pacientes "doctorarse" ellos mismos. No sabían nada de medicina, y si pudieran, ¿cómo se ganarían la vida los médicos? En esos días, los pacientes visitaban a sus médicos una vez al mes para "obtener un valor de glucosa". Si podían hacerlo en casa por 25 centavos (en aquellos días), ¿por qué pagar a un médico? Pero de todos modos casi nadie creía que las cifras de glucemia normales tuvieran algún valor. En algunos aspectos, la autovigilancia de la glucosa sigue siendo una grave amenaza para los ingresos de muchos médicos que se especializan en el tratamiento de los síntomas de la diabetes y no de la 13

enfermedad. Pase por el consultorio del oftalmólogo de su vecindario y encontrará la sala de espera tres cuartos llena de diabéticos, muchos de los cuales están esperando una costosa angiografía con fluoresceína, una tomografía ocular computarizada o un tratamiento con láser. Con el respaldo de Suther en forma de suministros gratuitos, para 1977 pude conseguir el primero de dos estudios patrocinados por la universidad en el área de la ciudad de Nueva York. Ambos lograron revertir las complicaciones tempranas en pacientes diabéticos. Como resultado de nuestros éxitos, las dos universidades patrocinaron por separado los dos primeros simposios del mundo sobre el autocontrol de la glucosa en la sangre. En ese momento me invitaron a hablar en conferencias internacionales sobre diabetes, pero raramente en reuniones en los Estados Unidos. Mi primera publicación médica apareció en los resúmenes de una de esas reuniones. Se titulaba "La proteína como la principal fuente de carbohidratos en el tratamiento de la diabetes". Curiosamente, más médicos de fuera de los Estados Unidos parecían interesados en controlar la glucemia que sus colegas americanos. Algunos de los primeros conversos en el autocontrol de la glucosa en sangre fueron de Israel e Inglaterra. Para 1978, quizás como resultado de los esfuerzos de Charlie Suther, unos pocos investigadores americanos estuvieron estudiando las variaciones de la glucemia en la diabetes. Finalmente, en 1980, los fabricantes comenzaron a lanzar medidores de glucosa en sangre para que fueran usados por los pacientes. Este "progreso" era demasiado lento para mi gusto. Sabía que mientras el sistema médico estaba perdiendo el tiempo, había diabéticos muriendo cuyas vidas podrían haberse salvado. También sabía que había millones de diabéticos cuya calidad de vida podía mejorar enormemente. Así que en 1977 decidí dejar mi trabajo y convertirme en médico. No podía vencerlos, así que tuve que unirme a ellos. De esta manera, con un MD (Medical Doctor) tras mi nombre, mis escritos podrían ser publicados, y podría transmitir lo que había aprendido sobre el control de la glucemia. Después de un año de cursos de premedicina y otro año de espera, ingresé en la Facultad de Medicina Albert Einstein en 1979. Tenía cuarenta y cinco años. Durante mi primer año en la facultad de medicina escribí mi primer libro, Diabetes: El Método Glucograf para Normalizar la Glucemia, enumerando todos los detalles de mi tratamiento para la diabetes tipo 1, o insulinodependiente. Posteriormente logré que se publicaran ocho libros más y muchos artículos en revistas científicas y populares. Durante los últimos cinco años, he estado dando teleseminarios gratuitos a miles de profesionales médicos y pacientes. Estas sesiones de preguntas y respuestas están disponibles la última semana de cada mes en http://www.diabetes-book.com/. Mil de estas preguntas y respuestas están disponibles en dos nuevos libros electrónicos, Beating Diabetes: type 1 diabetes y Beating Diabetes: type 2 diabetes (Venciendo la Diabetes tipo 1 y tipo2). Ambos se pueden encontrar en Internet. En 1983 finalmente abrí mi propia Consulta Médica Asistencial, cerca de mi casa en Mamaroneck, Nueva York. Para entonces, ya había superado la expectativa de vida de un diabético tipo 1 "normal". Ahora, al compartir mis sencillas observaciones, me convencí de que estaba en condiciones de ayudar tanto a los diabéticos tipo 1 como a los tipo 2 que todavía tenían los mejores años de sus vidas por delante. Podía ayudar a otros a tomar el control de su diabetes como yo hice con la mía, y vivir una vida larga, saludable y fructífera. El objetivo de este libro es compartir las técnicas y tratamientos que he enseñado a mis pacientes y utilizado en mí mismo, incluyendo los últimos avances. Si usted o un ser querido sufre de diabetes, espero que este libro le dé las herramientas necesarias para dar un giro a su vida como yo lo hice con la mía.

14

AGRADECIMIENTOS Me gustaría agradecer a las siguientes personas, cuya ayuda y orientación hicieron posible este libro: Frank Vinicor, MD, MPH, presidente pasado de la ADA (American Diabetes Association), que se tomó el tiempo de su apretada agenda para escribir el prólogo. Stephen Stark, novelista, crítico y ensayista, cuyas sugerencias sobre el tono, la claridad y la estructura fueron de un valor incalculable. Los farmacéuticos Stephen Freed, David Joffee y George E. Jackson, que escribieron el importante apéndice "Medicamentos que pueden afectar los niveles de glucosa en la sangre". Patricia A. Gian, querida amiga y directora de mi consultorio médico, que compartió las tensiones de este esfuerzo y me brindó una ayuda y orientación incalculables en todo el camino. Tres profesionales de primera línea, Tracy Behar, editora de la versión actual de este libro, y Channa Taub y Carol Mann, mis agentes literarios, cuyos esfuerzos hicieron posible esta empresa. Barbara Jatkola, editora, y Michael Pietsch, editor, cuyo susurro puede hacer que las cosas sucedan. Karen A. Weinstock y Timothy J. Aubert, por las recetas. Por último, mi amor y agradecimiento a mi esposa, la profesora Anne E. Bernstein, MD, FAPA, FABPN, que me permitió robarle tanto tiempo el cual realmente le pertenecía y que probablemente me salvó la vida durante muchos episodios hipoglucémicos.

15

ANTES Y DESPUÉS CATORCE PACIENTES COMPARTEN SUS EXPERIENCIAS

Usted es la única persona que puede ser responsable de normalizar su glucemia. Aunque su médico pueda guiarle, la responsabilidad final está en sus manos. Esta tarea requerirá cambios significativos en el estilo de vida que pueden implicar algún sacrificio. La pregunta que surge naturalmente es: "¿Vale la pena el esfuerzo?" Como verán en este capítulo, otros ya han respondido a esa pregunta por sí mismos. Tal vez sus experiencias le den el incentivo de averiguar si puede obtener beneficios similares. Si estas reminiscencias no son adecuadamente convincentes, visite la página de este libro en www.amazon.com o www.amazon.co.uk y seleccione "Reader Reviews". Encontrará más de cien historias similares a éstas. 1. J.L.F. tiene 71 años y tiene tres nietos. Todavía trabaja como consultor financiero, y fue aviador naval en la Segunda Guerra Mundial. Sus niveles de glucemia están actualmente controlados mediante la dieta, el ejercicio y los antidiabéticos orales. Gracias a la dieta descrita en este libro, su relación colesterol/HDL, un índice de riesgo de enfermedades cardíacas (Cap. 2, “Factores de Riesgo Cardíacos”) ha bajado de un nivel de riesgo muy alto de 7,9 a un nivel inferior al promedio de 3,0. Su prueba de hemoglobina A1C, que refleja el promedio de glucemia de los cuatro meses anteriores, ha bajado del 10,1 % (muy alto) al 5,6 % (casi en el rango no diabético). Su estudio del intervalo RR (Cap. 2, "Pruebas: medidas básicas de su enfermedad y perfil de riesgo"), un indicador de lesión de los nervios que controlan la frecuencia cardíaca, ha progresado desde un valor inicial de variación del 9 por ciento (muy anormal) hasta un valor actual del 33 por ciento, que es normal para su edad. "Probablemente tuve una diabetes leve durante la mayor parte de mi vida adulta sin darme cuenta. Primero apareció como un letargo, luego como un desmayo, un tropiezo o una caída, pero como algo poco frecuente. También tuve dificultades para lograr una erección completa de mi pene. "A principios de 1980, empecé a experimentar mareos, sudores, dolores en los brazos, tendencias a los desmayos y los síntomas generalmente asociados con problemas cardíacos. Un angiograma reveló una grave enfermedad de las arterias que alimentaban mi corazón. Por lo tanto, me operaron para abrir estas arterias. Todo estuvo bien durante los siguientes siete años, y volví a disfrutar de buena salud. "A finales de 1985, empecé a notar una pérdida de sensibilidad en los dedos de los pies. Mi internista lo diagnosticó como una neuropatía, probablemente debido a un alto nivel de glucemia. Me hizo el análisis de sangre habitual y mi nivel de glucemia era de 400. Me aconsejó que vigilara mi dieta, especialmente para evitar los dulces. Volví para otro chequeo en 30 días. Mi nivel de glucemia era de 350. Mientras tanto, mi neuropatía aumentaba, junto con la frecuencia de las visitas. Los resultados de mis análisis de sangre estaban constantemente en el nivel de 350, mis pies estaban cada vez más entumecidos y me estaba alarmando. "Me sentía bien físicamente, caminaba por lo menos dos millas al día, hacía ejercicio en el gimnasio una o dos veces por semana, trabajaba un horario completo como consultor de negocios y no me preocupaba mucho. Pero comencé a preguntar a mis amigos y conocidos sobre cualquier conocimiento o experiencia que pudieran tener en relación con la neuropatía o la diabetes. "Mi primera sacudida vino de una historia de uno de mis amigos que tenía diabetes, neuropatía en el pie, un profundo dolor en el nervio del pie y una úlcera no curable en un dedo del pie. Me dijo que a medida que la neuropatía avanzaba, era probable que se amputaran los pies, describiendo la espantosa "cirugía tipo salami" de la diabetes no controlada. 16

"Fue entonces cuando me fragmenté emocionalmente, como dicen. Una cosa sobre el envejecimiento y la enfermedad, es que uno piensa mucho en el horror de convertirse en un lisiado, que depende de otros para su movilidad. De repente, el entumecimiento de los pies ya no era algo casual, sino más bien un choque frontal contra la realidad. "Entonces conocí a un rico vendedor de coches en el club de golf, con las piernas cortadas a lo alto, que me explicó que no había prestado demasiada atención a su diabetes en ese momento y que su médico no podía ayudarle. Nunca podía dejar su silla, excepto para descansar y dormir, y tenía que ser levantado para eso. Estaba bastante alegre. Bromeó que le cortarían la mitad del trasero la próxima vez, si no moría primero. Una muestra de coraje para algunos, era una pesadilla macabra para mí. Me tomé en serio la idea de conseguir que alguien, en algún lugar, me dijera qué hacer con mi cada vez peor entumecimiento, que ya se había extendido a mi pene. Mi condición se convirtió en una ansiedad omnipresente y persistente, una presencia progresiva contra la que no podía luchar porque simplemente no sabía cómo hacerlo. "Entonces, a principios de abril de 1986, mi esposa y yo fuimos a visitar al Dr. Bernstein. La primera visita duró 7½ horas. Se discutió cada detalle del diagnóstico y el tratamiento. Cada síntoma de la enfermedad, por minúsculo que fuera, se describió con gran detalle, la importancia de como equilibrar cada comportamiento de la diabetes, con remedios específicos para manejarlos debidamente. Tomemos como ejemplo el tema de los pies escamosos/resecos, aparentemente insignificante, un síntoma común y peligroso de la diabetes. El Dr. B. prescribió aceite de visón, frotado en los pies por la mañana y la noche. Aplicado según las instrucciones, se consigue una piel tan suave y lisa como el terciopelo en lugar de piel partida y llagas en los pies. Considere la alternativa: pies deformados, dolorosos y lentos (si es que los hay) para sanar, lo cual puede cambiar toda su vida. Zapatos especiales, paso debilitante, sin mencionar la horrible posibilidad de una amputación progresiva - todas las cosas que realmente pueden suceder si su diabetes no se trata adecuadamente. "Lo que es de suma importancia, creo, es la explicación a fondo de la diabetes, sus causas, síntomas y tratamiento. Te da los motivos del tratamiento, para que tengas una comprensión completa de lo que está mal y cómo puede ser corregido. "En primer lugar, a través de frecuentes medidas de glucemia en los dedos con el glucómetro, llegamos a un entendimiento de los detalles de cómo atacar mi diabetes. Empezamos con la dieta. No era sólo comer esto, no comer aquello, sino comer esto por estas razones y comer aquello por otras razones. Conocer las razones y las diferencias. Conocer el cómo y el porqué de la dieta te mantiene en el camino, y la disciplina de ese conocimiento hace que el control sea fácil. Porque sin la continua observancia de la dieta, seguramente empeorará su diabetes. Explica que el efecto de la diabetes no controlada en el corazón puede ser mucho más perjudicial que los otros demonios populares como colesterol, grasa en la dieta, estrés, tensión, etcétera - demonios que no deben ser ignorados, obviamente, sino simplemente puestos en la perspectiva adecuada de las principales complicaciones de la diabetes. "Bueno, los resultados para mí son que el entumecimiento de mis pies y mi pene han retrocedido, y mis erecciones han mejorado. Mis pies son ahora hermosamente flexibles y saludables. Los severos eructos, flatulencias y acidez después de las comidas han desaparecido. Los otros males de la diabetes aparentemente no me han afectado mucho, y ahora que sé cómo controlar mi diabetes y es la clave para un corazón saludable, espero reducir en gran medida cualquier riesgo futuro de ataques al corazón. "Un gran resultado de mi capacidad para normalizar mis niveles de glucemia ha sido la estabilización de mi actitud emocional hacia la enfermedad. Ya no tengo una sensación de impotencia ante ella; ya no 17

me pregunto qué hacer; ya no me siento desesperadamente dependiente de personas que no tienen respuestas a mis problemas. Me siento libre para hacer ejercicio, caminar vigorosamente, disfrutar de una buena salud sin preocupaciones, disfrutar de mi preciosa vista sin temor a la ceguera diabética, sí, incluso tengo una nueva confianza en las actividades sexuales normales. "Todos los placeres de la salud que estaban disminuyendo lentamente están ahora bajo mi control, y por ello agradezco mis nuevos conocimientos y habilidades." 2. Thomas G. Watkins es un periodista de cuarenta años. Le diagnosticaron diabetes hace 23 años. Durante los últimos nueve años ha seguido uno de los protocolos de tratamiento descritos en este libro para las personas que requieren insulina. Siguiendo las instrucciones de varios endocrinos durante un período de años, tuve la enfermedad 'bajo control'. Al menos eso es lo que me dijeron. Después de todo, me estaba inyectando dos veces al día, y ajustando mis dosis de insulina dependiendo de los resultados de los análisis de orina, y más tarde de las mediciones de glucemia. También seguía la recomendación común de que los carbohidratos fueran al menos el 60% de mi ingesta calórica. Pero algo no estaba bien; mi vida no era lo suficientemente 'normal'. Evitaba el ejercicio pesado por temor a que mi nivel de glucemia bajara demasiado. Mi horario de comidas era inflexible. Todavía tenía que desayunar, almorzar y cenar incluso cuando no tenía hambre. Consciente de que las investigaciones recientes parecían asociar los niveles altos de glucemia con un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo, intenté mantener los niveles de glucemia normales, pero terminé subiendo y bajando diariamente entre los niveles bajos y los altos. A finales de 1986, había engordado hasta los 85 Kgs (189 libras) y no sabía cómo perder peso. Mi régimen de "buen control" me había dejado sin control. Claramente, algo tenía que hacerse. "En ese año, asistí a una reunión de escritores médicos en la que habló el Dr. Bernstein. Quedó claro que sus credenciales eran impresionantes. Él mismo en ese momento había vivido con la enfermedad durante cuatro décadas y estaba casi libre de complicaciones. Su enfoque había sido formulado en gran parte a través de la autoexperimentación. Su conocimiento de la literatura médica era enciclopédico. Algunas de sus propuestas eran heréticas; atacaba las recomendaciones dietéticas habituales y cuestionaba el dogma que rodeaba a aspectos tan básicos como la forma de inyectarse la insulina. Pero parecía que estaba haciéndolo bien. Durante su charla, tuve que usar el baño dos veces; él no lo hizo (las hiperglucemias causan un aumento de la orina, necesitando micciones frecuentes). "Decidí pasar un día por su consulta para reunir material para un artículo que se publicaría en el Medical Tribune. Allí, su independencia de pensamiento se hizo evidente. Me dijo: la “Diabetes Frágil”, [ya que implica una secuencia interminable de amplias fluctuaciones de glucemia] es un término equivocado para quien lleva un plan de tratamiento inadecuado o un mal entrenamiento, más que cualquier déficit físico inherente. Los niveles normales de glucemia las 24 horas del día no sólo eran un objetivo imposible de alcanzar, sino que a menudo se podían lograr si se enseñaban al diabético las técnicas adecuadas. Más allá de los objetivos del tratamiento, armó a sus pacientes con métodos sencillos para alcanzarlos. Su secreto: pequeñas dosis de medicación daban lugar a pequeños errores que eran fácilmente corregibles. "Para entonces, mi interés se había vuelto más personal que periodístico. A principios de 1987, todavía cauteloso, decidí intentarlo. Lo primero que noté fue que esta visita al médico era diferente a las anteriores. La mayoría había durado unos 15 minutos. Ésta duró 8 horas. Otros dijeron que no tenía 18

complicaciones; el Dr. Bernstein encontró varias. En la mayoría de las consultas me dijeron que mi nivel de glucemia estaba bien; el Dr. Bernstein me recomendó que hiciera cambios para estabilizarlos y bajar mi peso. Esas horas se dedicaron a comprobar y detallarme las complejidades del control de la glucemia. Todo su enfoque rompió la teoría de mi primer médico, de que debía depender de él para que me diera toda la información que necesitara. El Dr. Bernstein dejó claro que para que los diabéticos controlaran su enfermedad, necesitaban saber tanto como sus médicos sobre la enfermedad. Dos argumentos que se suelen esgrimir contra los regímenes de control estricto son: que aumentan la incidencia de hipoglucemias y que hacen que los sujetos aumenten de peso. He descubierto que lo opuesto es cierto: perdí unos 4 kgs en los meses siguientes a mi primera visita, y, años después, bajé de peso. Y una vez que reemplacé las dudas sobre cuánta insulina inyectarme por simples cálculos, mis niveles de glucemia se volvieron más predecibles y controlables. Por primera vez desde que me diagnosticaron la diabetes, me sentí realmente bajo control. Ya no estoy a merced de los grandes cambios de humor que reflejan los grandes cambios de glucemia. Aunque sigo dependiendo de la insulina y de toda la parafernalia que acompaña su uso, me siento más independiente que nunca. Me siento cómodo viajando a zonas aisladas del mundo, pasando una hora buceando o haciendo senderismo en la naturaleza, sin miedo a que se me desvíe la glucemia. Ahora, si tengo ganas de saltarme el desayuno, o el almuerzo, o la cena, lo hago sin dudarlo. Ya no tengo retraso en el vaciado del estómago, lo que puede causar un nivel muy bajo de glucemia justo después de una comida, seguido de un nivel alto de glucemia muchas horas después. Mi neuropatía cardíaca, que se asocia con un mayor riesgo de muerte prematura, se ha revertido. Aunque consumo más grasas y proteínas que antes, mis lípidos en la sangre han mejorado y ahora están dentro de los límites normales. Mis mediciones de hemoglobina glicada, utilizadas por las compañías de seguros de vida para detectar diabéticos entre los solicitantes, ya no me delatan. Lo más importante es que ahora me siento bien. Muchos médicos no aceptarán el trabajo del Dr. Bernstein, por la simple razón de que el Dr. Bernstein exige un compromiso de tiempo, energía y conocimiento no sólo de los pacientes, sino de los médicos. Los diabéticos son el pan y la mantequilla de muchas prácticas. Durante décadas, el escenario de tratamiento habitual ha sido un análisis de sangre, una breve entrevista, una receta para un mes de suministro de agujas, un apretón de manos y una factura. Pero eso está cambiando. En los últimos años, se han acumulado pruebas que apoyan el modus operandi del Dr. Bernstein. Ya es cuestionable la antigua dieta alta en carbohidratos; más y más médicos están adoptando un régimen de inyecciones múltiples controlado por los propios pacientes. Lo más importante, sin embargo, es que el control estricto se está asociando con menos complicaciones diabéticas que pueden hacer estragos en todos los órganos principales del cuerpo. El esquema del Dr. Bernstein me proporcionó las herramientas no sólo para obtener glucemias normales, sino para recuperar una sensación de control que no había tenido desde antes de ser diagnosticado. 3. Frank Purcell es un jubilado de setenta y seis años que, como muchos de mis pacientes casados, trabaja estrechamente con su esposa Eileen para mantener su diabetes. Eileen, que se hace llamar Ike, cuenta la primera parte de su historia. IKE: Frank había sido tratado durante muchos años de la diabetes, y había sido tratado oralmente porque era Tipo 2. Por lo que sabemos, tenía su páncreas en funcionamiento. La cosa era que, cuando era más joven, le habían dicho que tenía un alto nivel de glucemia, pero fue ignorado. Esto se remontaba a sus días en el ejército, en 1953 más o menos. Nadie sugirió una medicación, nadie lo llamó diabetes, 19

y no se hizo nada más. Sólo dijeron que tenía el azúcar alto en la sangre. Lo llamaron diabetes "química". Apareció en los análisis de sangre, pero no en los de orina. Supongo que, en esos días, el hecho de que apareciera en un análisis de orina era una especie de determinante. Modificó su dieta, dejó de comer tantos dulces y perdió peso. Perdió unos 30 kilos en esos días. Alrededor de 1983, Frank tuvo un leve ataque al corazón. Comenzó a ver a un cardiólogo, que ha estado monitoreando su salud muy cuidadosamente desde entonces. Durante unos dos o tres años, tomó betabloqueantes y tal vez uno o dos medicamentos para el corazón. Por lo que pudimos ver, sus problemas cardíacos se estaban resolviendo, es decir, había tenido un ataque cardíaco, no se había sometido a una cirugía y parecía estar bien. Pero cuando empezó a trabajar con el cardiólogo, el doctor notó que su nivel de glucemia era alto, y empezó a sentir que era preocupante. Le recetó Diabinese (clorpropamida), que era el medicamento oral preferido en ese momento, supongo, y controlaba el nivel de glucemia de Frank cada cuatro meses. Podría decir que nunca supe lo que era un nivel normal de glucemia. Nunca nadie habló de ello. No tenía ni idea de si era 1.000 o 12. Lo único que nos dijeron fue que estaba alto o no estaba alto. Esto siguió y siguió durante casi siete u ocho años. Si hubiera visto al Dr. Bernstein en ese entonces, ¿quién sabe qué podría haber sido diferente? Pero al final, el cardiólogo dijo que pensaba que Frank debía ver a un endocrinólogo. No creía que pudiera controlar la glucemia de Frank lo suficientemente bien por sí mismo con la medicación, y por lo tanto sentía que la condición merecía una atención más estricta. Fuimos a ver a un médico que era jefe de la clínica de diabetes en un importante hospital aquí en el norte del estado de Nueva York, donde vivimos. Ahora, ésta es una instalación médica muy bien montada. El doctor se reunió con nosotros, y mantuvo a Frank con Diabinese y lo revisó cada tres meses más o menos. Sus niveles de glucemia eran de 253, 240, y decía: "Probemos otra píldora". Siempre fue con antidiabéticos como Glyburide, Glucophage. Pero tratar de bajar el nivel de glucemia era muy difícil. Nadie mencionó nunca la dieta, en realidad. Y rara vez estaba por debajo de 200 cuando entrábamos en la consulta. Rara vez. Cuando finalmente descubrí lo que significaban los números, le dije al doctor: "¿No cree que deberíamos ver a un dietista? Quiero decir, estamos comiendo la misma comida de siempre". Estábamos en la dieta normal que cualquiera está haciendo. Tengo amigos diabéticos que observan ciertas cosas que comen, así que pensé que tenía cierto sentido. Él dijo: "Claro. Es una muy buena idea". "Nos dio el nombre de una joven, y la vimos tres veces. Nos dijo: 'Coman once carbohidratos todos los días', y nos dio la pirámide alimenticia -no la necesitábamos para eso- y nada cambió, excepto que Frank dejó de comer el postre. De vez en cuando comía un tazón de helado, o un trozo de pastel cuando le apetecía, o una galleta. Siempre compraba los alimentos más nuevos que salían, bajos en grasa y azúcar. Me preocupaba más la grasa durante esa etapa, según recuerdo. Esto siguió hasta que Dios intervino. Lo digo en serio. Lo que sucedió fue que Frank tuvo un ataque de hipoglucemia grave [bajada de glucemia]. Nadie nos había advertido de que esto podía suceder. Nadie nos había dicho cómo era la hipoglucemia. Pensé que era un ataque. Estaba fuera de sí. No podía responder a las preguntas. Lo único que me hizo dudar fue que se levantó, fue al baño y se puso los pantalones. Llamé al 911. Cuando el médico llegó aquí, le conectó una infusión intravenosa, le puso en una camilla, le sacó de aquí, y se dirigió al centro médico. En medio del viaje, Frank se despertó y dijo: ¿Qué diablos estoy haciendo aquí? El joven dijo que parecía estar saliendo bien de su derrame cerebral. Cuando llegamos al hospital, estaba prácticamente más recuperado. Entonces decidieron hacerle un pinchazo en el dedo, su nivel de glucemia era de 26 mg/dl. No tenía la educación en diabetes que hemos 20

recibido con el Dr. Bernstein, pero sabía lo suficiente para ver que esto no era bueno. ¿Quién sabe la glucemia que tenía antes de que le pusieran la intravenosa? Ahora, nunca sabremos si accidentalmente tomó su medicación oral dos veces la noche anterior -es muy posible- pero les digo, como sea que haya sucedido, fue el Señor quien estaba cuidando a Frank y dijo, 'Ahora es tiempo de hacer algo'. Por muy aterrador que fuera, también fue una bendición. "Tengo un amigo médico que es un colega cercano de Dick Bernstein. Mi amigo había tenido un tío que había estado muy enfermo con la diabetes y sus complicaciones, pero su vida había sido prolongada de una manera mucho más cómoda por Dick Bernstein. Yo le hablaba a mi amigo sobre la diabetes de Frank, y él me decía: "Nada va a cambiar realmente". No vas a bajar su nivel de glucemia hasta que veas a Dick Bernstein". A pesar de que mi amigo es médico, no seguí sus consejos. Frank estaba viendo a un médico. ¿Por qué un médico privado sería más capaz que el jefe de la clínica de diabetes de un centro médico importante? Pero después de este episodio de hipoglucemia, Frank fue a la oficina de mi amigo conmigo, y mi amigo se lo explicó, nos dijo con todo lujo de detalles lo que podíamos esperar del Dr. Bernstein, cómo sería, y cómo esperaba que nos relacionáramos con Dick, porque es bastante polémico, y lo difícil que iba a ser, cuánto compromiso iba a ser. Nos fuimos pensando: "Vamos a intentarlo". FRANK: Para ser honesto, cuando conocí al Dr. Bernstein, pensé que era una persona poco fiable. Había trabajado con médicos en el ejército, y estaba acostumbrado a un tipo particular de comportamiento de hombre. El Dr. Bernstein, ahora, es harina de otro costal. Hasta que lo conocí, nunca conocí a un médico que estuviera tan concentrado en una sola cosa. Está tan completamente dirigido a este fallo del cuerpo humano que pensé que tal vez era un poco demasiado intenso. Pero los resultados han sido bastante espectaculares, y estoy muy feliz con él. Tiene programas específicos, tiene dirección, tiene metas, y no se desvía de nada más que de atender a la diabetes. Me ha dado un régimen. Llevo un registro de mi nivel de glucemia, y está bastante controlado. En lugar de tener un nivel de glucemia de más de 200, ahora lo tengo en el rango de 85 a 105, que fue la meta que me fijó. Utilizo la insulina por la mañana y antes de mi comida del mediodía y de la noche, y antes de irme a la cama. No como helados, y no hago muchas de las cosas que solía hacer rutinariamente. Cuando llegué al Dr. B., yo estaba muy pálido, y ahora me veo mucho más rubio y saludable. Estoy un poco irritado con estos constantes pinchazos en los dedos, pero ahora lo hago automáticamente, como una segunda naturaleza. Cuando me enteré de que iba a tener que inyectarme insulina, me derrumbé y lloré. Fue como la gota que colmó el vaso, y pensé: "Mi vida se ha acabado". Ahora apenas pienso en ello. Utilizo el método de inyección indolora del Dr. Bernstein y no me molesta en absoluto. Sólo toma una fracción de segundo. La aguja es tan pequeña que apenas puedo sentir las inyecciones de dosis mínimas de insulina. Uso los "michelines" a los lados de mi cintura. Soy un tipo bastante delgado, así que no hay mucho ahí, pero apenas puedo sentirlo. Me hizo hacerlo en la consulta. Me mostró, se lo hizo a sí mismo, y luego me obligó a hacerlo. Desde entonces, lo hago rutinariamente, por mi cuenta. Si estoy fuera, lo hago dondequiera que esté, en una mesa de un restaurante, en el baño de hombres, etc. No me avergüenzo en lo más mínimo y nadie parece notarlo. IKE: Acerca de la insulina, tuve la sensación de que iba a ser inevitable, y cuando Frank recibió la noticia se echó a llorar y realmente sintió que este era el insulto final. Había tenido muchos problemas físicos, y la insulina parecía un golpe muy bajo para él. Pero lo hizo, se quedó en el programa, y en un mes o seis semanas, empezamos a sentir que estábamos en la cima de esto, que sabíamos lo que estaba pasando. Él puede manejar su glucemia cuando está un poco baja, cuando está un poco alta. Sabe exactamente qué hacer. Su salud general ha mejorado desde el principio. El Dr. Bernstein realmente nos 21

dio una buena educación diabética. 4. Joan Delaney es una madre de 53 años y editora financiera. Su historia no es inusual. Debo admitir que la perspectiva de seguir este nuevo régimen para el control de la diabetes parecía desalentadora al principio. Mi vida, pensé, estaría dominada por las agujas, las pruebas y la confusión. Sin embargo, después de unas semanas, el programa se convirtió en una simple parte de mi rutina diaria, como ponerme maquillaje. Antes de convertirme en paciente del Dr. Bernstein, estaba algo resignada a la probabilidad de sufrir complicaciones por la diabetes. Aunque usaba insulina, de ninguna manera sentía que tenía el control de la enfermedad. Tenía dolores en las piernas por la noche. Mis manos y pies me hormigueaban. Había ganado peso, sin entender la dieta de intercambio que mi médico anterior me había impuesto. Me deprimí crónicamente y tenía hambre generalmente. "Ahora que sigo un programa de normalización de la glucemia, sé que tengo el control de mi diabetes, especialmente cuando veo ese número normal la mayor parte del tiempo en el medidor de glucosa. Lo mejor de todo es que me siento bien, tanto física como emocionalmente. Ahora estoy delgada. Como almuerzos saludables y satisfactorios y nunca tengo hambre. Mis dolores de piernas han desaparecido, así como el hormigueo en las manos y los pies. Y ahora que tengo la enfermedad bajo control, ya no encuentro la necesidad de ocultar a mis amigos el hecho de que tengo diabetes".

5. Alrededor del 65 por ciento de los hombres diabéticos no pueden tener relaciones sexuales, porque los altos niveles de glucemia han perjudicado los sistemas que intervienen en la consecución de la erección del pene. Con frecuencia, las erecciones parciales, aunque inadecuadas, siguen siendo posibles; estas personas con trastornos de erección pueden seguir disfrutando de erecciones adecuadas para el coito después de períodos prolongados de normoglucemias. He observado esas mejoras en varios pacientes, pero sólo en aquellos cuyo problema fue causado principalmente por una neuropatía (daño nervioso), en contraposición a las obstrucciones de los vasos sanguíneos que irrigan el pene. Cuando vi por primera vez al Paciente L.D., en la era pre-Viagra, me pidió que evaluara su disfunción eréctil. Encontré que la presión sanguínea en su pene y en sus pies era normal, pero que los reflejos nerviosos en la región pélvica estaban muy deteriorados. Los comentarios del Paciente L.D. se refieren en parte a este problema. Soy un hombre de 59 años, casado, con tres hijos. Hace aproximadamente 4 años, después de haber sufrido la diabetes de tipo 2 durante unos diez años, me di cuenta de que siempre estaba cansado. Además, estaba bastante irritable, de mal genio, y tenía dificultad para mantener la concentración durante largos períodos de tiempo. Por lo demás, me sentía bien, con la excepción de que me estaba volviendo impotente, teniendo dificultades para mantener una erección durante las relaciones sexuales. En ese momento, no sabía si estas condiciones estaban relacionadas. Después de que el Dr. Bernstein me enseñara a medir mis glucemias, descubrí que tenían un promedio de 375 mg/dl, lo cual es muy alto. Con mi nueva dieta y pequeñas dosis de insulina, ahora son prácticamente normales todo el tiempo. Empecé a sentirme mejor de lo que me había sentido en años, tanto física como mentalmente. El problema de la impotencia ha mejorado. Mantengo un control diario de mis niveles de glucemia y siento que mi mejora general también me ha ayudado a recuperarme rápidamente de un reemplazo total de 22

cadera sin ninguna complicación. 6. El Dr. R.J.N. está certificado en cirugía ortopédica. Ha estado siguiendo uno de los regímenes descritos en este libro durante los últimos tres años. Tengo 54 años y he tenido diabetes desde los 12 años. Durante treinta y nueve años he sido tratado con una dieta tradicional y un régimen de insulina. Desarrollé una retinopatía severa, glaucoma, alta presión sanguínea y neuropatía que requirió que usara un aparato ortopédico en la pierna. Mis dos riñones dejaron de funcionar y me pusieron en diálisis renal durante muchos meses hasta que recibí un trasplante de riñón. Los tratamientos de diálisis me obligaron a estar en el hospital unas 5 horas por visita, 3 veces a la semana. Fueron muy debilitantes y me dejaron totalmente agotado. Años de fluctuaciones amplias de glucemia afectaron mi estabilidad mental y física, con gran perjuicio para mi vida familiar como resultado. La incapacidad resultante también me obligó a abandonar mi práctica quirúrgica, y a sufrir una pérdida casi total de ingresos. Los frecuentes bajones de glucemia me hacían mostrar un comportamiento extraño, de modo que las personas que no estaban al tanto de mi diabetes pensaban que estaba tomando drogas o alcohol. Era hostil, ansioso, irritable o enojado, y tenía cambios extremos de humor. Experimentaba reacciones físicas graves que incluían fatiga, temblores en las extremidades, vista nublada, dolores de cabeza y actividad mental agresiva. Sufrí muchas convulsiones debido a un nivel bajo de glucemia y fui internado en unidades de cuidados intensivos de un hospital. Cuando mi nivel de glucemia era alto, no tenía energía y siempre tenía sueño. Mi visión era borrosa y normalmente tenía sed y orinaba mucho. Durante los últimos tres años, he seguido meticulosamente las lecciones que el Dr. Bernstein me enseñó. Mido mi nivel de glucemia varias veces al día y sé cómo corregir rápidamente las pequeñas variaciones de mi rango objetivo. Sigo una dieta muy baja en carbohidratos, lo que hace que el control de la glucemia sea mucho más fácil. A cambio de mi concienzuda atención para controlar la glucemia, he cosechado una serie de recompensas. Mi neuropatía se ha ido, y ya no necesito un aparato ortopédico para la pierna. Mi retinopatía, que se estaba deteriorando, ahora se ha revertido. Ya no sufro de glaucoma, que me obligaba a usar gotas especiales dos veces al día durante más de diez años. Mis graves problemas digestivos han mejorado notablemente. Mi confusión mental, depresión y fatiga se han resuelto, de modo que ahora puedo trabajar a tiempo completo y de forma productiva. Mi control de glucemia ha sido excelente. Ahora manejo mi diabetes de manera realista y organizada, y como resultado me siento más fuerte, más saludable, más feliz y más positivo sobre mi vida. 7. LeVerne Watkins es una abuela de 68 años y directora ejecutiva asociada de una agencia de servicios sociales. Cuando nos conocimos, ella se había estado tratando con insulina durante 2 años, después de desarrollar diabetes tipo 2 trece años antes. Sus comentarios se refieren en parte a los efectos de grandes cantidades de carbohidratos en la dieta, cubiertos por grandes cantidades de insulina, mientras seguía un plan de tratamiento convencional. En menos de dos años, mi peso había aumentado de 56 kgs a 70 kgs; mi apetito siempre estaba listo para el siguiente snack o la siguiente comida. Todas mis horas de vigilia se centraban en comer. Siempre llevaba una bolsa de golosinas: galletas sin sal, Coca-Cola regular y pastillas de glucosa. Siempre tenía que comer "a tiempo". Si llegaba media hora tarde a la hora de comer, mis manos empezaban a sudar, me ponía muy nerviosa, y si estaba en una reunión social o en una conferencia o reunión de trabajo, tenía 23

que obligarme a concentrarme para continuar con el tema que estábamos tratando. Durante una reunión que presidía, lo último que recuerdo haber dicho fue: "Lo siento mucho", antes de caerme de la silla para despertarme y encontrarme en la sala de emergencias de un hospital local. Durante un viaje en metro que generalmente duraba unos 25 minutos, el tren se retrasó cerca de 2 horas y, para mi total consternación, había olvidado mi bolsa de golosinas. Mientras me sentía 'enloquecida', sudando profusamente y quizás actuando de forma un poco extraña, un hombre sentado frente a mí reconoció mi brazalete MedicAlert, me agarró del brazo y gritó: '¡Tiene diabetes!'. La comida, el zumo, las barras de caramelo, las galletas y la fruta venían de todas las direcciones. Era un día frío e invernal, pero la gente me abanicó y me alimentó, yo estaba tan agradecida y tan avergonzada. Dejé de viajar en el metro y reprogramé todas las reuniones y conferencias que pude para que tuvieran lugar directamente después del almuerzo, de modo que tuviera más tiempo antes de que fuera necesario el siguiente snack o comida. Sentía que no tenía control sobre mi vida; estaba comiendo constantemente, se me quedó pequeña toda mi ropa, zapatos y ropa interior incluida. Había tenido una vestimenta bastante elegante desde los días de la universidad. Ahora me sentía bastante desaliñada, por decir lo menos. Una vez, traté de discutir con mi diabetólogo cómo me sentía acerca de ganar peso y comer todo el tiempo. Me dijo: "No tiene fuerza de voluntad" y "Si te lo propones, no comerás tanto". Estaba muy, muy enfadada, tanto que no volví a consultarlo. Por mi cuenta, probé la dieta Weight Watchers, pero la dieta que me había dado el dietista que me había recomendado el diabetólogo no encajaba con la dieta de Weight Watchers. Así que avancé renqueando, tratando de aceptar que estaba engordando cada día más, que siempre tenía hambre, que no tenía fuerza de voluntad, y que la mayoría de las veces me sentía infeliz. Mi marido fue mi apoyo constante durante todo esto. Me decía: 'Te ves bien con unos cuantos kilos de más... Ve a comprarte ropa nueva', especialmente cuando le pedía que me subiera la cremallera de algo en lo que intentaba meterme. Siempre recortaba artículos de periódicos y revistas sobre la diabetes y me recordaba que viera los especiales de la televisión. Me animaba a participar activamente en la asociación local de diabetes, y me acompañaba a las conferencias y a varios talleres. Entonces, el domingo 3 de abril de 1988 -Domingo de Pascua- recortaron un artículo del New York Times titulado "Doctor diabético ofrece un nuevo tratamiento". Poco después me di cuenta de que este fino artículo sería un nuevo comienzo de mi vida con la diabetes. Debí haberlo leído varias docenas de veces antes de que finalmente me reuniera con el Dr. Bernstein. Desde esa primera reunión, no he tenido ni un solo episodio de hipoglucemia, que antes había experimentado muy a menudo. Siguiendo el régimen de corrección de mis niveles altos y bajos de glucemia, tomando pequeñas dosis y diferentes tipos de insulina, y comiendo comidas calibradas para cantidades específicas de carbohidratos y proteínas, mi perspectiva se iluminó y comencé a sentirme más enérgica y más a cargo de mí misma y de mi vida. Ahora podía subirme al tren, tomar el metro, conducir varias horas y no temer uno de esos episodios de bajada de azúcar en la sangre. Comencé a hacer ejercicio todos los días. Mi resistencia física parecía aumentar. No tuve que esforzarme mucho para lograr mis objetivos diarios en el trabajo y en casa. En un par de meses, volví a pesar 58 kgs, pasé de la talla 14 a la 10, y diez meses después a la 8 y 54 kgs. Incluso la hinchazón y el dolor en mi rodilla derecha-artritis, desapareció. Me siento muy bien. Mi autoestima y mi autovaloración están enteras de nuevo. Ahora sólo utilizo 8 unidades de insulina cada día, donde antes usaba 31 unidades. También estoy conquistando mis sentimientos inquietos y aterradores sobre las consecuencias a largo 24

plazo de tener diabetes. Si bien antes pensaba que las enfermedades cardíacas, la insuficiencia renal, la ceguera, las amputaciones y muchos otros problemas de salud eran lo que probablemente me deparaba el futuro, ahora creo que no son necesariamente consecuencias de vivir con diabetes. Pero mi vida no es perfecta. Todavía de vez en cuando me arriesgo a comer demasiado y a comer alimentos que sé que son tabúes. Seguir con mi dieta sin pan, sin fruta, sin pasta, sin leche, parecía fácil cuando era nueva, pero ahora no lo es, y muchos de mis esfuerzos se centran en hacer ensaladas, carne, pescado o aves de corral interesantes y variadas. Mis fantasías son casi siempre con algún alimento prohibido: un helado de chocolate caliente con nueces, o la tarta de arándanos de mi madre cubierta con helado casero. Pero cuando todo está dicho, siento que soy realmente afortunada. Todos mis esfuerzos han valido la pena. 8. A.D. es un ex tipógrafo de 55 años al que se le diagnosticó diabetes hace catorce años. Al igual que muchas otras personas que utilizan nuestro régimen, sus pruebas de hemoglobina glicosilada (A1C) y de riesgo de enfermedades cardíacas (relación colesterol/HDL) bajaron simultáneamente de niveles altos a valores prácticamente normales. Vi a mi madre deteriorarse delante de mí por las complicaciones de la diabetes, resultando finalmente en una amputación de la pierna por encima de la rodilla, y una triste existencia hasta que la muerte la reclamó. Mi hermano mayor, que también era diabético, estaba plagado de complicaciones circulatorias que resultaron en la amputación de ambos pies, con muñones antiestéticos. La diabetes le robó una existencia normal. Cuando empecé a experimentar los síntomas de las diabetes tan familiares, mi futuro se veía sombrío y temía el mismo destino. Inmediatamente busqué ayuda, pero durante dos años me esforcé por conseguir muchos consejos médicos, sin mejorar. De hecho, me estaba enfermando cada vez más. Mi médico me había dicho: "Vigila tu peso", y me recetó una sola píldora hipoglucemiante oral diaria para mi diabetes tipo 2. Parecía fácil, pero no funcionaba. Mis niveles de glucosa estaban en el rango de 200 con demasiada frecuencia, y ocasionalmente llegaban a 400. Estaba constantemente exhausto. Comencé el programa del Dr. Bernstein en 1985. Desde entonces he recuperado mi antigua vitalidad y entusiasmo por la vida. En mi primera visita, me cambió el enfoque: una píldora de acción rápida para bajar la glucemia 3 veces al día, antes de las comidas, junto con una píldora de acción más lenta por la mañana y a la hora de acostarse. Mi régimen fue totalmente revisado para eliminar los alimentos que elevaban la glucemia y para reducir en gran medida mi consumo de carbohidratos en general. Los macarrones y los raviolis habían sido partes importantes de mi dieta desde el nacimiento. Tuve que dejarlos. No me importaba hacer un mayor énfasis en las proteínas. Incluso empecé a incluir pescado fresco en mi dieta. Mi reacción inicial fue que estas restricciones eran un precio demasiado alto a pagar, y que no podría continuar con ellas durante mucho tiempo. Además, me pidieron que comprobara mi glucemia con un medidor en sangre durante una semana antes de cada visita al Dr. Bernstein. Eso significaba pincharme el dedo varias veces al día. Estaba dispuesto a disciplinarme durante un corto período para poder volver a una vida más activa y vigorosa y poner fin a mi malestar. En la playa, estaba muy tentado de dejar la dieta, mientras veía a mi familia y amigos comer sin restricciones. Pero como mi cuerpo se sentía más saludable, continué con el programa. Después de unos dos meses, con muchos deslices dietéticos por mi parte, logré disciplinarme mejor porque notaba que me hacía sentir mejor. Mi nivel de glucosa comenzó a descender a 140, 130 y finalmente a 100 o menos de manera consistente. 25

El Dr. Bernstein también me animó a comprar un podómetro, un dispositivo que se enganchaba a mi cinturón y medía la distancia que caminaba cada día. Comencé a caminar diariamente, sosteniendo pesas de 3 libras y balanceando mis brazos. Esto era otra cosa más con la que molestarse, y sentí que reduciría mi tiempo libre. Pero el resultado fue un estimulante subidón. Para entonces, no me importaba pincharme los dedos varias veces al día, ya que me mostraba el camino para mejorar mi nivel de glucemia. Afortunadamente para mí, New Rochelle tiene muchos parques hermosos. Elegí Glen Island Park porque está cerca de Long Island Sound y está muy bien cuidado. Esto significaba levantarse más temprano por la mañana para caminar durante la semana, pero eso no era un problema ya que soy madrugador. Compré algunas mancuernas de hierro para hacer ejercicio adicional. Aprendí sobre ejercicios de brazos, hombros y pecho. No me había dado cuenta de que había tantos ejercicios diferentes que se podían hacer en casa para beneficiar la salud. "Mis niveles de glucosa están ahora consistentemente dentro o cerca del rango normal, no en los lamentables niveles que casi me llevan al hospital. Esa fatiga que tanto consume ha desaparecido, y siento que ahora tengo el control de mi diabetes en lugar de lo contrario. Con la adhesión al programa, sé que no tengo que sufrir los mismos efectos debilitantes que afligen a tantos otros diabéticos". 9. Harvey Kent tiene 51 años. Ha sabido de su diabetes durante aproximadamente seis años, y sospechamos que probablemente la tuvo durante tres o cuatro años antes de su diagnóstico. Tiene un historial familiar de diabetes, y su historia es bastante típica. Fui a hacerme un examen físico de rutina. Siempre he tenido grandes factores de riesgo - mis padres tuvieron diabetes, mi hermano tuvo diabetes, y mi hermana tiene diabetes. Mi hermano, que tenía cuarenta y nueve años, falleció por complicaciones de la diabetes. Mi hermana, que tiene cincuenta y nueve años, está en diálisis. Cuando me enteré de que la tenía, sentí que estaba bajando por la misma pendiente resbaladiza. Había estado tratando de perder peso, pero no con mucho éxito. El médico que estaba viendo, un endocrinólogo, siguió aumentando mi medicación. Cada vez que iba a verlo, terminaba tomando más y más, y mis niveles de glucemia no paraban de aumentar. Tenía la sensación de que en lo que respecta al tratamiento, no pasaba nada. No estaba en mal estado, pero luego vi a mi hermano morir y pensé: 'Tengo que hacer algo'. Vivo en Mamaroneck, Nueva York, cerca del Dr. Bernstein, y mi esposa me sugirió que lo viera para una segunda opinión. No dejaba de preguntarme: "¿Hay otro enfoque?" Así es como empezó todo. El enfoque estándar siempre fue decirme que perdiera peso, que hiciera ejercicio y que tomara medicamentos. Intentaba hacer todas esas cosas, pero no tenía mucho éxito en ninguna de ellas, excepto en la toma de medicamentos. Resultó que el Dr. Bernstein seguía diciendo las mismas tres cosas, pero su enfoque en cada una de las categorías era radical, especialmente en la dieta. La dieta ha sido un factor importante, he perdido mucho peso. Una vez que empecé a tener una idea de lo que hablaba el Dr. B., me di cuenta de que realmente fue acertado desde la primera visita; él es muy minucioso en sus explicaciones, desde que lo descubrí. Sólo para demostrar los efectos de la dieta, me dijo que siguiera con esa dieta y que midiera mis niveles de glucemia, pero aún así comencé a reducir los carbohidratos, por lo que cuando nos sentamos a negociar un plan de comidas, tal vez en la tercera o cuarta sesión, me confirmó lo que ya había empezado a hacer un mes antes. Antes de conocer al Dr. Bernstein, había estado bajo tratamiento para la diabetes por tres médicos diferentes. El médico al que veía antes del Dr. B. era un endocrinólogo con una práctica bastante amplia. 26

Nunca me dijo: "Sabes, al controlar la glucemia, la mayoría de estas complicaciones son reversibles". Cuando el Dr. B. me dijo aquello, bueno, para un diabético que está atrapado con esta enfermedad durante el resto de su vida, es formidable oírlo. Nadie nunca te dice esto. Al menos no recuerdo que nadie me lo haya explicado nunca. He sido miembro de la ADA [Asociación Americana de Diabetes] durante varios años, y nadie me ha dicho nunca nada parecido, en ningún sitio. Tuve suerte. No había desarrollado tantas complicaciones - no como mi hermano y mi hermana - pero sabía lo rápido que te podían atrapar. Con mi antiguo médico, me había dicho que controlara mis niveles de glucemia y que le visitara cada tres meses. No estaba seguro de lo que se suponía que debía hacer, no estaba seguro de que fuera honesto, pero no podía averiguarlo. Estaba revisando mis glucemias en ayunas por las mañanas. Tenían un promedio de unos 140 mg/dl. Y cuando entraba, el médico me hacía análisis de sangre, me rascaba las plantas de los pies, me revisaba los ojos y me decía: "Véame dentro de tres meses". Todo el asunto tomaría quizás media hora y luego lo vería de nuevo en tres meses. No estaba seguro de qué se trataba todo el asunto. La cosa es, y lo descubrí con mi hermana y mi hermano, que estaba en un terreno resbaladizo. Empieza como un tipo 2 y recibe este tipo de tratamiento, y el páncreas se agota, y en poco tiempo, eres insulinodependiente. Cuando fui al Dr. B., me hizo un examen médico muy extenso y descubrió todo lo que había que descubrir. Comprobó todo. Encontró que yo tenía anemia, y entonces empezamos a hacer cosas para lidiar con eso. No había tenido retinopatía o neuropatía. Tenía algo de proteína en la orina, un signo potencial de enfermedad renal. Pero dijo que podía ser de mi antigua piedra en el riñón, o podía ser de la diabetes. Dijo que esperaríamos un tiempo hasta que mis niveles de azúcar en la sangre se normalizaran, y luego volveríamos a hacer pruebas y lo averiguaríamos, porque si era la diabetes, debería desaparecer. Lo primero que hizo fue sacarme del Micronase y ponerme el Glucophage. Micronase es uno de esos agentes hipoglucemiantes orales que estimulan el páncreas, y él dijo, '¿Por qué estás haciendo esto? Te estás quemando el páncreas rápidamente". Miró mis niveles de glucemia cuidadosamente y me dijo que estaba bajo en determinados momentos del día y me dijo qué tenía que hacer para cubrir los valles, así como los picos. Insulina. Nunca quise utilizar insulina. Mi padre lo hizo, y la idea me trajo recuerdos horribles. Mi otro médico me decía: "Todo lo demás está fallando; ahora tienes que seguir con la insulina". Lo que Bernstein dice es: "Quiero que uses insulina para cubrir tus picos y evitar que tu páncreas se queme". Esto me parece un enfoque mucho más sensato. Mi esposa es muy perspicaz en todo esto, y dijo que lo que realmente necesitaba era un entrenador, y Bernstein es muy parecido a un entrenador. Habiendo leído sobre él y sabiendo que era un ingeniero, puedes ver la diferencia en su enfoque. Puedes ver menos del modelo médico y más de un modelo de ingeniería: te está recomponiendo, tomando tus componentes y manipulándolos para lograr algo. Él mismo es diabético, conoce la cosa por dentro y por fuera, y así tienes la sensación de que está mucho más involucrado activamente. Ahora me mido la glucemia 5 veces al día, pero en vez de anotarlo y decir que vuelva en tres meses, ajusta la medicación, usándola para ajustar los picos y valles, para obtener la respuesta más óptima. Ahora tengo un excelente control. La dieta requiere algo de tiempo para acostumbrarse. A la mayoría de los diabéticos, supongo, les encanta comer. Especialmente si vienes de una cultura donde la comida es la moneda del reino. La gente me pregunta ahora, "¿Qué comes?" Yo digo, "Tengo pavo, algo de ensalada y una Coca-Cola Light". Yo solía ser un gran comedor de bizcochos. ¡Habla de tus carbohidratos! Todos los sábados y domingos 27

por la mañana durante años hacía bizcochos para mi esposa. Ahora los hago para ella y para mi hija y no tomo ninguno - o a veces robo sólo un bocado - y lo echo de menos, pero ahora tengo mucho más control y me siento mucho mejor. He visto a gran parte de mi familia bajar por la pendiente resbaladiza, parece un pequeño sacrificio por la buena salud. "Desde que empecé a ver al Dr. Bernstein, he perdido cerca de 14 kgs. Mis niveles de glucemias han bajado alrededor de un 35 por ciento, pero mi pérdida de peso no fue con una dieta para bajar de peso, sino con el plan de alimentación del Dr. Bernstein. Todavía tengo un camino por recorrer, pero por primera vez siento que tengo el control". 10. J.A.K. es un ejecutivo de negocios de sesenta y siete años que ha tenido diabetes de tipo 2 durante veinticuatro años, y ha estado usando insulina durante veinte, cuando empezó nuestro régimen. Él escribió lo siguiente: Visité al Dr. Bernstein por recomendación de algunos buenos amigos, ya que acababa de perder la visión central de mi ojo derecho debido a una hemorragia subretiniana. Invirtió horas de instrucción, asesoramiento y explicación para hacerme entender claramente las relaciones entre la dieta, el control del azúcar en la sangre y el bienestar físico. Esperaba la posibilidad de experimentar una mejora en mí ya deteriorada condición física. He hecho un seguimiento diligente de lo que me enseñó, y los resultados son obvios: •

Ya no tengo calambres en las pantorrillas y los dedos de los pies.

•

La neuropatía en mis pies se ha normalizado.

•

Varias condiciones de la piel han desaparecido.

•

Las pruebas para la neuropatía autónoma (estudio del intervalo R-R) se normalizaron totalmente en sólo dos años.

•

La dificultad que tenía con la digestión se ha eliminado completamente.

•

Mi peso bajó de 85 a 77 kgs en seis meses.

•

Mi relación original de colesterol/HDL de 5.3 me tenía en un mayor riesgo de un ataque al corazón. Con una dieta baja en carbohidratos y una mejora en los niveles de azúcar en la sangre, este valor ha bajado a 3.2, lo que me sitúa en un menor riesgo cardíaco que la mayoría de los no diabéticos de mi edad.

•

Mi dosis diaria de insulina ha bajado de 52 unidades a 31 unidades, y ya no tengo episodios frecuentes de hipoglucemia grave.

•

Mi condición física general y mi resistencia física han mejorado considerablemente.

Todas estas mejoras ocurrieron porque aprendí a controlar mis niveles de glucemia. De hecho, mi hemoglobina glicada bajó de 7,1 por ciento a 4,6 por ciento, por lo que ahora estoy en el mismo rango que los no diabéticos. He desarrollado una confianza plena en mi capacidad para controlar mi propia diabetes. Comprendo lo que está sucediendo. Puedo ajustar y compensar mis medicamentos según sea necesario. Si tengo que perderme una comida, por cualquier razón, puedo ajustarme en consecuencia y no estoy atado a un reloj, como lo estaba antes de aprender estos nuevos enfoques para el control de la glucemia. 28

Diría que no sólo ha mejorado mi condición física, sino que mi actitud mental es mucho mejor hoy que hace diez o quince años. Lo único que lamento es no haber aprendido a controlar mi diabetes años antes. 11. Lorraine Candido ha tenido diabetes tipo 1 durante más de veinte años y ha sido mi paciente durante diez. Tiene sesenta años, y ella y su marido, Lou, su "cuidador", trabajan juntos para mantener sus niveles de glucemia normales. Como muchas parejas felizmente casadas, Lorraine y Lou a veces casi hablan como uno solo. Cuando Lorraine viene para el tratamiento, Lou está con ella. Cuando ella llama por teléfono, Lou está en la otra línea. Hablan de cómo el inicio del programa les cambió la vida. LORRAINE: "Tuve muchas complicaciones. Infecciones de vejiga, infecciones de riñones y luego mis ojos. Mis pies estaban entumecidos hasta los talones. De hecho, un día estaba caminando descalza y no me di cuenta, pero tuve una chincheta en el pie todo el día. Tenía una neuropatía del nervio vago. Tenía una úlcera por la medicación. Mi madre había tenido problemas oculares, así que cuando fui al oftalmólogo, me dijo: "Tienes algunos de los problemas de tu madre". Te vigilaremos; vuelve en un año". Y pensé, 'Uh-oh'. Cuando el Dr. Bernstein me examinó los ojos, dijo: "Oh, le concertaré una cita". Inmediatamente recibí una cirugía láser". LOU: Creo firmemente que, si no hubiera ido al Dr. Bernstein, se habría quedado ciega. En sus dos últimas visitas al oftalmólogo recibió excelentes informes. De hecho, dijo que no tenía ni idea de dónde había ido el líquido de un ojo, pero que todo había desaparecido. LORRAINE: Estaba eufórica. Dijo que mi ojo izquierdo había hecho grandes progresos y que me iba bien. Cuando conocí al Dr. Bernstein, no tenía ni idea de en qué me estaba metiendo. Todo lo que sabía era que no me sentía bien y que no iba a ninguna parte. Estaba un poco asustada y no sabía si quería hacerlo. Era simple y llanamente que me gustaban las barras de caramelo Snickers. Él dijo: "No". No podía tener nada que me gustara y quisiera, y nos dábamos cabezazos, pero después me di cuenta: "Oye, venga, ¿hay realmente una barra de caramelo por la que valga la pena morir? Es un caballero muy caballeroso. Creo que es extremadamente cuidadoso; no te trata como a un ganado, te trata como a una persona, y él responde a todas tus preguntas. Entre los dos, al principio teníamos muchas preguntas. Realmente, no sé si podría vivir sin él. Lo encontramos, es algo embarazoso, pero nuestro hijo tenía un puesto de periódicos, y Lou iba a ayudarlo los domingos, y Lou me traía a casa los periódicos para leer. Bueno, en uno de esos horribles tabloides, ya sabes, cuando se les acaban las cosas raras, publican historias médicas inusuales reimpresas de algún otro lugar, el titular era "El diabético se cura a sí mismo", y ya sabes, no pensamos mucho en ello. Pero no me sentía bien, así que hicimos algunas averiguaciones. Ahora, por supuesto, estamos en un estado diferente y nadie que yo conozca ha oído hablar de él, pero llamamos a su oficina. No hablé con una enfermera o alguien, él mismo se puso al teléfono y nos ofreció referencias. Bueno, eso lo arregló todo. Quiero decir, ¿cuántos médicos conoces que te ofrezcan referencias? Así que Lou dijo: "Empaca, cariño, nos vamos". LOU: Tenía un médico aquí en Springfield, Massachusetts, al que estaba viendo y me estaba preocupando bastante. Sus pies se estaban entumeciendo, tenía problemas de riñón. No tengo diabetes, pero resulta que tengo al mismo médico como mi internista, y le dije: '¿No hay algo que pueda hacer por mi esposa?'. Tenía un hijo que trabajaba en la Clínica Joslin, que habíamos oído que era muy bueno. 29

¿Podemos llevarla a la Clínica Joslin? Pero dijo: "¿Qué puede hacer por ella allá arriba que no podamos hacer por ella aquí? Nos asustamos un poco. La llevaban de la manera estándar que tratan a los diabéticos, estándar y segura. Segura para ellos, pero no servía de mucha ayuda para Lorraine. Para empezar en la consulta del Dr. Bernstein, se requería un período de entrenamiento de 10 horas, dos sesiones de 5 horas que tenía que hacer al principio. LORRAINE: Eramos mi marido, yo y el doctor. No hay sala de espera durante horas. Ahora, para ser honestos, cuando salimos de allí, hay un viaje de 2 horas entre nuestra casa y allí, no quería hacerlo. Pero en el viaje de vuelta a casa después de la primera sesión, hablamos. Hablamos constantemente, y yo sabía que no quería hacerlo, pero también sabía que iba a hacerlo. El sentido común lo dictó. Quería vivir, y quería ambos pies y ambos ojos. Era simple y sencillo. La sensación en mis pies ha vuelto casi al 100%, por cierto. LOU: Nos enteramos de la dieta en la primera visita, y nos llevó un mes poner sus niveles de azúcar en la sangre en el rango deseado. Ella había estado teniendo 300, 400 mg/dl de glucemia con bastante regularidad." LORRAINE: "Estaba un poco reacia al empezar. Estaba claro que el programa del Dr. Bernstein no era un paseo en un parque de atracciones. En algunos aspectos, era una nueva forma de vida, y tuvimos que cambiar todas nuestras listas de la compra, pero aquí tenía a Lou, un amigo que me apoyaba. Cuando empecé la dieta, comíamos casi la misma comida. Él no tenía que hacerlo, pero lo hizo. Él tenía algunos extras aquí y allá y yo no, pero pasaron años antes de que pudiera ir al supermercado, porque sentía que no podía tener nada allí. Fue muy difícil acostumbrarse. Me molestaba que me dijeran qué hacer y cómo hacerlo". LOU: Es muy difícil. Tienes que entender algo. Cuando empezó el programa tenía cerca de sesenta años, y estábamos acostumbrados a vivir de una manera particular. LORRAINE: "Tenemos nietos, llevamos casados 45 años, tenemos seis hijos y siete nietos, y vienen a por galletas de chocolate y helado." LOU: "El programa funciona..." LORRAINE: "Porque todavía estoy aquí". LOU: "-pero es difícil de hacer, porque realmente tienes que estar dedicado." LORRAINE: "Digámoslo así. No hay helados con caramelo caliente. Nunca. Ni para Acción de Gracias, ni para Navidad, cumpleaños, aniversarios, no hay desviaciones del programa. La primera semana, debido al cambio de dieta, perdí 7 kgs. Mirabas lo que comías, lo medías" LOU: Fue una combinación de cosas. La cantidad de insulina cambió mucho. A veces usaba de 80 a 90 unidades de insulina al día, y ahora está utilizando 13½ unidades. La insulina es una hormona que al reducir su dosis cambia las cosas sustancialmente. Y estás cambiando la cantidad de carbohidratos que estás tomando, y así ella perdió todo este peso. LORRAINE: "En total, perdí 38 kgs. Llevo ropa de talla pequeña. Llámame terca, pero aun así me molesta que me digan qué comer". LOU: Déjame ponerlo de esta manera. Vives con calidad de vida y dejas lo que tienes que dejar. LORRAINE: "Como el dulce de leche". 30

LOU: O las patatas. El punto es que tienes que decidir en algún punto de la línea. ¿Vas a vivir y disfrutar el resto de tu vida sin problemas, o vas a luchar contra la realidad de la situación y cavar tu propia tumba? Es una elección. LORRAINE: "Es una actitud. No me gusta su programa, pero funciona. Yo sigo aquí. Extraño las golosinas que le doy a mis nietos, las galletas, las barras de caramelo, el helado. Y las fiestas. Todo está un poco restringido". LOU: Lo irónico de esto es que mi esposa, desde que perdió todo el peso, se viste con ropa muy deportiva. Ahora, soy un corredor. Pero ella no hace ejercicio, aunque por herencia o lo que sea, tiene piernas hermosas y fuertes, y por eso usa estas mallas de spandex y cosas así, y la gente le pregunta, "¿Cuánto corres?” LORRAINE: "Es un campeón de carreras, muy autodisciplinado. Yo no. Tuve una conversación con Dios, y Él dijo, 'No sudes'. Soy la animadora de Lou. Me quedo en casa y leo libros". LOU: "Ella camina conmigo a veces. Pero me parto de risa". LORRAINE: "Es divertido ir de compras y comprar tallas menores con mis nietas, pero no les presto mi ropa. Antes de empezar el programa, nunca pensé en cómo me veía, cómo me sentía, todo lo que sé es que la ropa que compraba era de una talla única." LOU: "Ahora mírala". Por cierto, la relación colesterol/HDL de Lorraine ha bajado de un alto riesgo cardíaco de 5,9 a un muy bajo riesgo de 3,3. 12. No es inusual que las personas con diabetes hagan cambios importantes en otros aspectos de sus vidas una vez que sus niveles de azúcar en la sangre han sido restaurados a la normalidad después de años de mal control. Los cambios que vemos incluyen matrimonios, embarazos y reincorporación a la vida laboral. La historia de Elaine L. entra en la última categoría. También señala la fatiga incapacitante que experimentó cuando su nivel de glucemia era alto. Este problema ha llevado a otros diabéticos, desesperados por conservar sus habilidades para funcionar productivamente, a abusar de las anfetaminas. Elaine es una madre de sesenta años y artista. Su historia no es inusual. Cuando desarrollé la diabetes hace veintiún años, comencé una odisea infructuosa para aprender todo lo que pudiera sobre esta enfermedad y para tener las herramientas para poder lidiar con la montaña rusa psicológica y física que estaba experimentando. Lo más difícil de afrontar fue la pérdida total del control sobre mi vida. Me dijeron que era una “Diabética Frágil" y que tendría que soportar los niveles de azúcar muy altos y muy bajos en la sangre que me estaban agotando totalmente. Temía que mis ojos se dañaran. Soy un artista, y esto es lo que más me asustaba. Sabía que esta enfermedad estaba destruyendo mi cuerpo todos los días y que estaba indefensa. Fuimos de médico en médico y a los principales centros de diabetes de todo el país. Nunca pude saber cómo llegar a estar 'controlada'. Un médico me dio una estrella dorada por un "buen" nivel de glucemia; otro me dijo que "había dotado al número 150 de un significado místico"; me informó que, si mi nivel de azúcar en la sangre era alto después del almuerzo de hoy, podría corregirlo antes del almuerzo de mañana. Mientras tanto, me sentía cada vez peor. Dejé de pintar. Estaba demasiado cansada. Tenía 31

miedo de leer más revistas de diabetes, porque seguía aprendiendo más y más sobre lo que me esperaba. Había sido diabética durante cinco años cuando un tío mío en Florida me aconsejó que leyera el primer libro del Dr. Bernstein. Tenía mucho sentido, pero cuando lo leí, pensé: 'La diabetes ya me ha robado tanto, que no tengo más tiempo ni esfuerzo para dedicarle, y ¿quién quiere ser un diabético profesional? Por supuesto, había mucha ira y negación e incluso intentos de olvidar lo de ser diabético. Tal vez podría olvidarla durante un tiempo, pero ella nunca se olvidaba de mí. "Sin embargo, a pesar de mí actitud, se sembró una semilla. Sabía que no importaba lo que pasara en el camino, necesitaba sentir que había intentado todo lo posible, para no tener que decir nunca: "Ojalá hubiera hecho más". Yo tuve mucho cuidado con mi primera visita a la consulta del Dr. Bernstein. Realmente pensé que odiaría tener que cambiar mi dieta una vez más. No me gustaba la idea de múltiples inyecciones diarias, analizar mi sangre tan a menudo y llevar registros. El hecho es que odiaba todo eso hasta que descubrí que registraba cada vez mejor la glucemia. La dieta no era más restrictiva que la dieta de la Asociación Americana de Diabetes que había estado siguiendo, y lo más importante, me sentía mejor y mucho menos cansada. De hecho, empecé a pintar de nuevo y pronto alquilé un estudio. Ahora pinto a tiempo completo, pero esta vez realmente vendo mi trabajo. "El régimen que temía me ha dado, al final, la libertad con la que había soñado." Aunque en su historia Elaine no lo menciona, su relación colesterol/HDL bajó de un nivel de riesgo cardíaco elevado de 4,74 al nivel "cardioprotector" de 3,4 a medida que sus niveles de azúcar en sangre a largo plazo se acercaban a la normalidad. Además, su peso ha bajado de 65 kgs a 60 kgs, y su hemoglobina A1C ha bajado de un muy alto 10,7 por ciento a un casi normal 6,0 por ciento. 13. Carmine DeLuca tiene sesenta años y tiene diabetes tipo 2 desde los cuarenta y cinco años. Como muchos de mis pacientes, ha estado en tratamiento "estándar" y encontró que su condición empeoraba progresivamente. Estaba tomando pastillas, intenté algunos cambios en la dieta, pero después de unos diez años mi diabetes empeoró. A través de los años, como diabética, había visto algunos artículos sobre el Dr. Bernstein, y había aparecido varias veces en el periódico local. Un colega del trabajo me mencionó al Dr. Bernstein, el mismo que había salido en el periódico. Me dijo, 'Si alguna vez quieres ir a alguien, ve a este tipo'. Y escuché a otras personas de la zona que dijeron: "Es excelente". A lo largo de los años, he tenido problemas con mis ojos, mis pies y mis manos, pero eso fue antes de que el Dr. Bernstein me viera. Había tratado de vigilar mi dieta, pero siendo italiana, ya sabes, siempre estás involucrada con la pasta, el pan, etc., y por eso no me fue muy bien con la dieta. Aparentemente el antidiabético que estaba tomando me estaba desgastando literalmente. Estaba yendo a un médico general, un internista, ¿y qué sabía él? Solía mantener mi nivel de glucemia entre 140 y 160, y de repente empezó a llegar a la marca de 200, y estaba empezando a llegar consistentemente, y luego cerca de 300, y luego más de 300, y las terminaciones nerviosas de mis pies habían desaparecido, y la sensación en mis manos. A los cincuenta años tuve dos cataratas. No sé si quieres culpar a la diabetes, pero supongo que puedes. Finalmente, cuando estaba tan alta, dije: 'Bueno, hay que hacer algo'. ¿Qué tengo que perder? Y entonces, cuando llegó el momento, pensé, vayamos al mejor. Todo el mundo habla de lo excelente que es, así que concerté una cita. Mis niveles de glucemia eran muy elevados, en los altos 300, como 32

375. Cuando vi al Dr. Bernstein, no tenía ni idea de en qué me estaba metiendo. Acababa de oír que era uno de los mejores, así que me dije: "Hagámoslo". Me pareció muy, muy erudito. Aprendí muchísimo: me dijo cosas sobre la diabetes de las que nunca había oído hablar, ni siquiera de las personas con diabetes. Te hacía sentir bien, porque literalmente creció con ella. Era muy profesional, pero podías sentarte y hablar con él. Dijo que siempre estaba disponible, disponible las 24 horas del día, y lo ha estado, pase lo que pase. Entras en eso, y te sientes muy bien. He perdido peso desde que empecé a verlo. Unos cuantos kilos aquí y allá, pero la cosa es que, aunque todavía no he perdido mucho peso, todo el mundo dice: "Oye, te ves muy bien". Pero se podía ver, antes de visitar al Dr. Bernstein, que me estaba derrumbando; la gente podía observar que mi apariencia no se veía tan bien. Comenzar el programa fue duro, pero eran los carbohidratos los que me estaban matando. Me puso a dieta. Nunca tuve problemas con el colesterol, pero por alguna razón, cada vez que te das la vuelta, la gente habla de colesterol alto esto, colesterol alto aquello, así que pensé en ello. Pero a nadie le importaban un bledo los carbohidratos; nadie habla de carbohidratos y colesterol. Al menos hasta que el Dr. Bernstein dijo, 'No comas esto, no comas aquello', y yo dije, 'Estos son todos carbohidratos'. Y entonces estoy con la dieta y, boom, empiezo a perder un poco de peso. La cosa fue acostumbrarse a prescindir de los carbohidratos, pero está bien, porque me gusta carne, me gusta la ensalada, me gustan las verduras. Puedo comer todo el queso que quiera, quiero decir, dentro de lo razonable. Mi nivel de glucemia ha sido bueno, con un promedio de menos de 100, y me siento como maravillosamente. "Estoy utilizando de forma estricta la insulina y un antidiabético, y hemos reducido la insulina, y a medida que mi glucemia mejora, creo que la reduciremos aún más. Ahora lo veo cada dos meses más o menos, y durante una semana antes, me mido la glucemia 4 veces al día y le traigo la tabla. Él realmente la analiza, ya sabes, 'Está bien, toma esto, no hagas aquello'. Reduciremos esto. No comas eso.' Tiene un sistema propio y es genial. Funciona. Puede ser una complicación (incomodidad), pero oye. Me dice que soy una buena paciente. Estoy aquí para demostrar que no es imposible cambiar, y los resultados están ahí". 14. El Dr. Mark Wade es uno de los muchos médicos con diabetes. Está certificado por la junta en medicina pediátrica. Él y su encantadora esposa no hace mucho tuvieron su tercer hijo. Su historia tiene muchos paralelismos con la mía. El programa del Dr. Bernstein le dio un giro a mi vida. Antes de conocer a Dick Bernstein a la edad de 34 años, había pasado 22 años de mi vida como lo que entonces consideraba un diabético juvenil insulinodependiente bien controlado. Nunca había sido hospitalizado por cetoacidosis [una enfermedad grave causada por un alto nivel de azúcar en la sangre en combinación con la deshidratación] o por hipoglucemia grave, tenía lo que consideraba una buena circulación y función nerviosa, hacía ejercicio diariamente y comía prácticamente todo lo que me apetecía. Sin embargo, los cortes y laceraciones tardaban meses o años en sanar en lugar de días, y siempre dejaban feas cicatrices. Una o dos veces al año, desarrollaba una neumonía que típicamente duraba cuatro meses y me hacía, sin falta, dejar la escuela o el trabajo durante dos meses y medio por episodio. Mis cambios de humor pasaban de ser amable y adorable a estar de mal genio, ser impulsivo e indiferente unas cuatro o cinco veces al día, lo cual era congruente con mis cambios habituales de glucemia, que iban desde los altos niveles (300 a 500) después de las comidas hasta la hipoglucemia (menos de 50) 33

antes de las comidas. Esta personalidad de Dr. Jekyll / Mr. Hyde me hizo muy impredecible y desagradable para estar cerca, y estuvo a punto de hacerme perder a mi esposa y la cercanía de mi familia y amigos. Me vi obligado a comer exactamente a las mismas horas cada día para evitar los episodios de glucemia baja que amenazaban mi vida. Aun así, tuve que ajustar mi vida a los inevitables períodos de hipoglucemia. Si no comía, mi vida se encontraba en problemas, y desafortunadamente también lo estaban las personas que tenían que interactuar conmigo cuando estaba hipoglucémico. La mayoría de las veces eran los que más quería. Mi formación como médico, como interno y residente, con un promedio de 110 horas semanales de trabajo, fue a veces una pesadilla, aunque lo hice, tratando de equilibrar las rondas, las consultas, los horarios de la sala de emergencias y de la UCI, la evaluación de los pacientes, las largas horas de lectura y una demanda irreal de tolerancia física, estabilidad emocional y consistencia que casi me llevó al punto de ruptura. Mi misión era ser un excelente médico, y lo fui, con un comportamiento tranquilo y frío que presenté externamente. Pero por dentro era un desastre, y mis interacciones con mis seres queridos y amigos cercanos eran horribles. Era un ávido jugador de baloncesto, corredor y levantador de pesas, pero a pesar de realizar estas actividades diariamente, descubrí que mi rendimiento y resistencia generalmente eran modulados por mi glucemia, y nunca estuve realmente seguro de si sería capaz de rendir durante 10 minutos o 2 horas. Además, a pesar de mi alto nivel de ejercicio, de 1 a 1½ horas diarias durante doce años, nunca pude desarrollar un tipo de cuerpo muscular o atlético, aunque me esforcé mucho en ello. Siempre fui extremadamente concienzudo con las pruebas y el ejercicio, la alimentación y las visitas al médico, hasta el punto de que mis amigos pensaron que era un neurótico. Seguía constantemente las pautas convencionales recomendadas para los diabéticos, y pensaba que era un paciente bastante modelo. Los problemas que describí anteriormente, me habían hecho creer que eran una parte natural de la vida de un diabético. Nadie me mostró que mi vida podía ser mejor, que podía controlar mi diabetes en lugar de dejar que la diabetes me controlara a mí, que con el reconocimiento de unos pocos principios que en realidad son sólo sentido común, unos cuantos pinchazos extra en los dedos y unas cuantas inyecciones extra y un mejor control de mi ingesta dietética, ¡podía de verdad estar al mando! Hace nueve años, conocí a Dick Bernstein. El Dr. Bernstein no sólo me dio la enseñanza más completa, comprensiva, lógica, razonable e informativa sobre la diabetes que jamás haya encontrado, sino que su examen físico y pruebas únicas, expertas y completas, me iluminaron la imagen más exacta de mi salud en general y los sutiles peajes que el manejo previo de mi diabetes había supuesto. Después, con una dieta personalizada, completa, estrictamente controlada pero razonable, ejercicio y un plan de monitoreo de glucemia, me puso en control de mi diabetes por primera vez. Claro que el plan de dieta, los pinchazos en los dedos y las 5 a 8 inyecciones indoloras diarias de insulina para mi programa requieren un alto grado de disciplina y autocontrol, pero es factible, funciona, y este sacrificio comparativamente pequeño me brinda la libertad de estilo de vida, calidad de vida y longevidad que los no diabéticos dan por sentado. Los resultados han sido los siguientes: puedo comer o ayunar cuando quiera. Planeo mi día en torno a mis actividades en lugar de en torno a mis comidas, tengo la capacidad de ser mucho más flexible en mi horario y participación en las actividades, y ahora tengo la capacidad de ajustar mis actividades diarias fácilmente para acomodar 'emergencias' o cambios repentinos en el horario-actividades y ajustes que los no diabéticos dan por sentado. Lo mejor de todo es que se han eliminado los cambios de humor salvajes y estoy enfermo con mucha menos frecuencia y menos gravedad. 34

Todas estas personas han sido pacientes míos y han visto maravillosas mejoras en su salud. Si tiene curiosidad por saber cómo le ha ido a la gente usando las tres ediciones anteriores de este libro, le insto a que mire los testimonios en la página web de este libro, www.diabetes-book.com/testimonials/testimonials.shtml, y los de las revisiones de los lectores de las ediciones anteriores en www.amazon.com para ver reacciones similares de personas que han probado el programa pero que nunca han estado bajo mi cuidado directo. Por alguna razón, los lectores del Reino Unido presentan reseñas más completas y apasionadas. Muchas de ellas pueden verse en www.amazon.co.uk. Vale la pena visitarlo. Estas personas han tenido éxito a pesar de los grandes obstáculos impuestos por su Servicio Nacional de Salud. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

35

CAPÍTULO 1. LO BÁSICO SOBRE LA DIABETES: INTRODUCCIÓN La diabetes es tan común en este país que afecta ó afectará a la vida de casi todos. Las estadísticas sobre la diabetes son asombrosas y el diagnóstico puede ser aterrador: La diabetes es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos. Según las estadísticas más recientes recopiladas por el Instituto Nacional de Salud (NIH), que cubre hasta el año 1996, donde hubo 10,3 millones de diabéticos diagnosticados en los Estados Unidos y aproximadamente 5,5 millones de personas que todavía no han sido diagnosticadas. Sin duda, este número ha aumentado. Casi 800.000 nuevos diabéticos serán diagnosticados cada año, según estadísticas del NIH; eso son, tres casos nuevos cada dos minutos. Aún más alarmante, es que la incidencia del tipo 2 (lo que alguna vez fue conocida como diabetes de aparición en la madurez) se ha disparado entre los menores de 18 años de edad. Un estudio realizado por la Universidad de Yale sobre niños y jóvenes obesos entre las edades de 4 y 18 años fue publicado en el 14 de marzo de 2002 en el New England Journal of Medicine. El estudio encontró que casi una cuarta parte tenía la condición precursora de la diabetes tipo 2 (prediabetes). Según el reportaje publicado en el USA Today's Story ese mismo día, "la incidencia de diabetes tipo 2, la forma en que generalmente se presenta en adultos, ha aumentado en los jóvenes, especialmente en hispanos, negros y nativos americanos. Algunos estudios regionales sugieren que la incidencia del tipo 2 en los niños ha aumentado de menos del 5%, que había antes de 1994, hasta un 50%”. Cada vez son más los niños que contraen una enfermedad que antes sucedía entre los 50 y 60 años de edad, presentando un nuevo y espantoso potencial desastre de salud pública”. Cada año, decenas de miles de estadounidenses pierden la vista debido a la diabetes, que es la principal causa de la nueva ceguera entre las personas de 25 a 74 años. El noventa y cinco por ciento de los diabéticos tienen diabetes tipo 2. Debido a que el 80% de los diabéticos tipo 2 tienen sobrepeso, muchos consideran inapropiadamente que la enfermedad es culpa de su organismo, el resultado de un fallo de naturaleza propia. Puesto que usted está leyendo este libro, usted o un ser querido pueden haber sido recientemente diagnosticados con diabetes. Quizás tenga diabetes desde hace mucho tiempo y no está satisfecho con el tratamiento que le ha dejado plagado de complicaciones tales como la ceguera, el dolor de pie, el hombro congelado, la incapacidad de lograr o mantener una erección, una enfermedad cardíaca o del riñón. Aunque la diabetes sigue siendo una enfermedad incurable y crónica, es muy tratable y las complicaciones a largo plazo son totalmente evitables. Durante casi 60 años he tenido diabetes tipo 1, también llamada diabetes mellitus de inicio juvenil o insulino-dependiente (InsulinDependent Diabetes Mellitus. IDDM ó en español DMID). Esta forma de diabetes generalmente es mucho más grave que el tipo 2 o diabetes mellitus no insulino-dependiente (Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. NIDDM ó DMNID en español), aunque ambas tienen el potencial de ser fatales *. La mayoría de los diabéticos tipo 1 a quienes se les diagnosticó casi al mismo tiempo que yo, ahora están muertos de una o más de las complicaciones graves de la enfermedad. *Llamar la diabetes como DMID ó DMNID en vez de tipo 1 o tipo 2 está perdiendo fuerza por ser conceptos confusos, en realidad deberían ser diabetes autoinmune para el tipo 1 y diabetes resistente a la insulina para el tipo 2, pero la situación se complica por los recientes descubribimientos autoinmunes que ocurren en la tipo 2.

36

Sin embargo, después de vivir con diabetes durante casi 60 años, en lugar de estar postrado en una cama o fuera del trabajo (o muerto, el escenario más probable), estoy más en forma que muchos no diabéticos que son considerablemente más jóvenes que yo. Trabajo regularmente jornadas de 12 horas, viajo, navego y sigo una vigorosa rutina de ejercicios. No soy especial en este sentido. Si yo puedo tomar control de mi enfermedad, usted puede tomar el control de la suya. En las próximas páginas le daré una visión general de la diabetes, cómo funciona el sistema del cuerpo para controlar el nivel de glucosa en sangre (glucosa) en los no diabéticos y cómo funciona y lo que no funciona para los diabéticos. En los capítulos siguientes analizaremos la dieta, el ejercicio y los medicamentos y de cómo puede usarlos para controlar su diabetes. Si el análisis de la dieta y el ejercicio suena como "lo mismo de siempre" que has escuchado una y otra vez, siga leyendo, porque se dará cuenta de que lo que he observado es casi exactamente lo opuesto a "lo mismo de siempre", que es lo que probablemente le hayan enseñado. Los trucos que aprenderá pueden ayudarle a detener las complicaciones diabéticas que ahora puede estar sufriendo, pueden revertir muchas de ellas y deben prevenir la aparición de otras nuevas. También vamos a explorar nuevos tratamientos y nuevos medicamentos que están disponibles para ayudarle a controlar sus niveles de glucosa en la sangre y reducir la obesidad. EL CUERPO EN EQUILIBRIO Y FUERA DE EQUILIBRIO La diabetes es la degradación o descomposición parcial de uno de los mecanismos autónomos (autoregulador) más importantes del cuerpo y su ruptura genera desequilibrio a muchos otros sistemas autoreguladores. Probablemente no haya un tejido en el cuerpo que se escape a los efectos de los altos niveles de glucosa en la sangre de la diabetes. Las personas con altos niveles de glucosa en la sangre tienden a tener osteoporosis o huesos frágiles; tienden a tener la piel tensa; tienden a tener inflamación y rigidez en las articulaciones; tienden a tener muchas otras complicaciones que afectan a todas las partes de su cuerpo, incluyendo el cerebro, con deterioro de la memoria a corto plazo. INSULINA: QUÉ ES, QUÉ HACE En el centro de la diabetes está el páncreas, una glándula grande como del tamaño de su mano, que se encuentra hacia la parte posterior de la cavidad abdominal y es responsable de la fabricación, el almacenamiento y la liberación de la hormona insulina. El páncreas también interviene en la generación de otras hormonas, así como enzimas digestivas. Incluso si usted no sabe mucho acerca de la diabetes, es muy probable que haya oído hablar de la insulina y probablemente sepa que todos tenemos que tener la insulina para sobrevivir. Lo que quizá no se dé cuenta es que sólo un pequeño porcentaje de los diabéticos deben inyectarse insulina. La insulina es una hormona producida por las células beta del páncreas. La función principal de la insulina es regular el nivel de glucosa en el torrente sanguíneo, lo que hace principalmente es facilitar el transporte de glucosa desde la sangre a la mayoría de los miles de millones de células que componen el cuerpo. La presencia de la insulina estimula a los transportadores de glucosa a moverse a la superficie de las células para facilitar la entrada de glucosa a las células. La insulina también estimula los centros del cerebro que son responsables del comportamiento de la alimentación. De hecho, hay la respuesta de insulina incluso si uno comienza a comer, antes de que la glucosa llegue al torrente sanguíneo. La 37

insulina también instruye a las células grasas para convertir la glucosa y los ácidos grasos de la sangre en grasa, que las células de grasa a continuación almacenan hasta que sea necesario. La insulina es una hormona anabólica, es decir, que es esencial para el crecimiento de muchos tejidos y órganos*. En exceso, puede causar un crecimiento excesivo (como por ejemplo, la grasa corporal y las células que recubren los vasos sanguíneos). Finalmente, la insulina ayuda a regular o contra regular, el equilibrio de ciertas otras hormonas en el cuerpo. Más sobre esto más adelante. Una de las maneras en que la insulina mantiene el rango estrecho de niveles normales de glucosa en la sangre es mediante la regulación del hígado y los músculos, les ordena fabricar y almacenar el glucógeno, una sustancia amilácea que el cuerpo utiliza cuando el nivel de glucosa en la sangre es demasiado bajo. Si el nivel de glucosa en la sangre cae incluso un poco como puede ocurrir después del ejercicio vigoroso o ayuno, las células alfa del páncreas liberan glucagón, otra hormona implicada en la regulación de los niveles de glucosa en la sangre. El glucagón envía señales a los músculos y al hígado para convertir el glucógeno almacenado en glucosa (un proceso denominado Glucogenólisis), que eleva el nivel de glucosa en la sangre. Cuando las reservas de glucosa y el glucógeno del cuerpo se han agotado, el hígado y en menor medida, los riñones y el intestino delgado, pueden transformar algunas de las reservas de proteínas del cuerpo (masa muscular y órganos vitales) en glucosa. LA INSULINA Y DIABETES TIPO 1 Tan recientemente como hace 80 años, antes de la disponibilidad clínica de insulina, el diagnóstico de diabetes tipo 1, que implica una grave disminución o ausencia de capacidad para producir insulina, era una sentencia de muerte. La mayoría de la gente se moría pocos meses después del diagnóstico. Sin la insulina, la glucosa se acumula en la sangre a niveles tóxicos extremadamente altos; al no poder ser utilizada por las células, muchos tipos de células se morirán de hambre. Los niveles de insulina en ayunas (basales) ausentes o reducidos llevan al hígado, los riñones y los intestinos, a realizar la gluconeogénesis, también los músculos y órganos vitales convierten las reservas de proteínas del cuerpo en más glucosa que el cuerpo no puede utilizar. Mientras tanto, los riñones, los filtros de la sangre, tratan de librar al cuerpo de niveles excesivamente altos de glucosa. La micción frecuente causa insaciable sed y deshidratación. Finalmente, el cuerpo hambriento convierte más y más proteínas en glucosa. Los antiguos griegos describieron la diabetes como una enfermedad que hace que el cuerpo se derrita y se convierta en agua azucarada. Cuando los tejidos no pueden utilizar la glucosa, se metaboliza la grasa en energía, generando subproductos llamados cuerpos cetónicos, que son tóxicos en niveles altos y provocan más pérdida de agua a medida que los riñones intentan eliminarlos (véase el análisis de cetoacidosis y coma hiperosmolar, en el capítulo 21, "Cómo hacer frente a la deshidratación, enfermedades, deshidratación e infección"). Hoy en día, la diabetes tipo 1 es una enfermedad muy grave y eventualmente fatal si no se trata con insulina. Se puede morir rápidamente cuando su nivel de glucosa en la sangre es demasiado bajo (por deterioro del juicio o pérdida de conciencia durante la conducción, por ejemplo) o puede matarle lentamente, por enfermedades del corazón o de los riñones, que comúnmente se asocian a largo plazo con la elevación de la glucosa en la sangre. Hasta que logré controlar mis niveles de glucosa en la sangre, tuve numerosos accidentes automovilísticos debido a las hipoglucemias y es sólo pura suerte que estoy aquí para hablar de ello. Las causas de la diabetes tipo 1 no han sido descifradas por completo.

* Las hormonas anabólicas y catabólicas normalmente trabajan en armonía, acumulando y descomponiendo los tejidos, respectivamente.

38

La investigación indica que es un trastorno autoinmune en el que el sistema inmunológico del cuerpo ataca las células beta del páncreas que producen insulina. Cualquiera que sea el origen de la diabetes tipo 1, su nocivo efecto puede prevenirse. Cuanto antes se diagnostique y antes se normalicen los niveles de glucosa en la sangre, mejor estará. En el momento en que son diagnosticados, muchos diabéticos tipo 1 sigue produciendo una pequeña cantidad de insulina. Es importante reconocer que, si son tratados con suficiente antelación y se tratan apropiadamente, lo que queda de su capacidad para producir insulina frecuentemente puede ser preservada. La diabetes tipo 1 generalmente ocurre antes de la edad de cuarenta y cinco años y generalmente se hace evidente muy rápidamente, con síntomas como pérdida de peso drástica, sed y micción frecuente. Sin embargo, ahora sabemos que tan repentina como pueda parecer, en realidad su aparición es más lenta. Existen estudios de laboratorios comerciales de rutina que pueden detectarlo antes y es posible detenerlo en estas primeras etapas mediante un tratamiento agresivo. Mi propio cuerpo no produce nada de insulina. Los altos niveles de glucosa en la sangre que tuve durante mi primer año con diabetes quemaron o agotaron, la capacidad de mi páncreas para producir insulina. Debo inyectarme insulina para seguir viviendo. Creo firmemente y sé por experiencia con mis pacientes que si el tipo de dieta y régimen médico que prescribo para mis pacientes se hubiera utilizado conmigo cuando me lo diagnosticaron, la capacidad para producir insulina que me quedó en el momento del diagnóstico se habría conservado. Mis requerimientos de insulina inyectada habrían disminuido y hubiera sido mucho más fácil para mí mantener mis niveles normales de glucosa en la sangre. NORMALIZACIÓN DE GLUCOSA EN LA SANGRE: RESTABLECIENDO EL EQUILIBRIO Según el National Institutes of Health (NIH), casi 200.000 personas mueren anualmente de diabetes tipo 1 y tipo 2 y sus complicaciones a largo plazo y la afirmación del NIH, es que la diabetes no se reporta en los certificados de defunción. (¿Es la muerte de un diabético por enfermedad del corazón, enfermedad del riñón o un accidente cerebrovascular, por ejemplo, realmente una muerte por diabetes?). Sin duda todo el mundo tiene que morir de algo, pero no es necesario que sea de forma lenta y tortuosa de las complicaciones diabéticas, que a menudo incluyen la ceguera y amputaciones. Mi historia y la de mis pacientes respaldan esto. El Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT), realizado por el NIH Instituto Nacional de la Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), comenzó en 1983 como un estudio de diez años de la diabetes de tipo 1 para medir los efectos de un mejor control de los niveles de glucosa en la sangre. Los pacientes cuyos niveles de glucosa en la sangre estaban casi "normalizados" (los niveles de glucosa en la sangre de mis pacientes suelen estar más cerca de lo normal que los del grupo de cuidados intensivos debido a nuestra dieta baja en carbohidratos) tuvieron reducciones drásticas de las complicaciones a largo plazo. Los investigadores comenzaron el DCCT intentando ver si podían, por ejemplo, disminuir la frecuencia de retinopatía diabética al menos en el 33%. En lugar de reducir en un tercio la retinopatía, encontraron más de un 75% de reducción en la progresión de la retinopatía temprana. Se encontraron resultados dramáticamente similares en otras complicaciones diabéticas y anunciaron pronto los resultados del estudio para hacer que las buenas noticias estuvieran inmediatamente disponibles para todos. Se encontró una reducción de un 50% de riesgo para enfermedad renal, una reducción del 60% de riesgo de daño a los nervios y un 35% de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular. Creo realmente que con la glucemia normal que muchos de mis pacientes tienen, estas reducciones pueden llegar a ser del 100%. Los pacientes seguidos en el DCCT alcanzaron un promedio de 27 años de edad al inicio del ensayo, 39

de modo que las reducciones podrían haber sido fácilmente mayores en áreas tales como la enfermedad cardiovascular si hubieran sido mayores o seguido por un periodo más largo de tiempo. La implicación es que la plena normalización de los niveles de glucosa en la sangre podría evitar totalmente estas complicaciones. En cualquier caso, los resultados de la DCCT son una buena razón para empezar agresivamente a monitorizar y normalizar los niveles de glucosa en la sangre. El esfuerzo de hacerlo y el coste en dólares no tiene por qué ser ni remotamente tan alto como se sugirió en los hallazgos del DCCT. DIABÉTICOS TIPO 2 RESISTENTES A LA INSULINA A diferencia de la diabetes tipo 1 es lo que se conoce oficialmente como tipo 2. Esta es, con mucho, la forma más frecuente de la enfermedad. Según estadísticas de la Asociación Americana de Diabetes, el 90-95% de los diabéticos son tipo 2. Además, hay tantos como una cuarta parte de los estadounidenses entre las edades de 65 y 74 que tienen diabetes tipo 2. Un estudio reciente, publicado por la Universidad de Yale, descubrió que el 25% de los adolescentes obesos tienen ahora diabetes tipo 2. Una nueva categoría de "pre-diabetes" se le ha llamado recientemente diabetes autoinmune latente o LADA. Esta categoría se aplica a diabetes leve con inicio después de la edad de 35 años, en la que se ha encontrado que el paciente produce un anticuerpo contra la proteína pancreática de las células beta llamada GADA, justo como en la diabetes tipo 1. Eventualmente estas personas pueden desarrollar diabetes manifiesta y requieren insulina. Aproximadamente el 80% de las personas con diabetes tipo 2 son obesos y están afectados por una forma particular de obesidad conocida como obesidad abdominal, troncal o visceral. Es muy posible que el 20% de los llamados diabéticos tipo 2 que no tienen realmente una obesidad visceral sufran una forma leve de diabetes tipo 1 que causa sólo una pérdida parcial de las células beta del páncreas que producen insulina. Si este es el caso, entonces todos aquellos que tienen la verdadera diabetes tipo 2 pueden tener sobrepeso. La obesidad generalmente se define como la persona que al menos tiene un 20% de peso por encima del peso ideal para su estatura, complexión y sexo. Mientras que la causa de la diabetes tipo 1 aún puede ser algo misteriosa, la causa de la tipo 2 es menos. Como se señaló anteriormente, otra denominación para la diabetes tipo 2 es la diabetes resistente a la insulina. La obesidad, particularmente la obesidad visceral y la resistencia a la insulina (la incapacidad de utilizar plenamente los efectos de la insulina para transportar la glucosa) están interrelacionadas. Por razones relacionadas con la genética, una parte considerable de la población cuando tiene sobrepeso y se hace lo suficientemente resistente a la insulina, poseen un potencial que hace que los aumentos de la demanda de insulina en el páncreas quemen las células beta que producen esta insulina (ver el capítulo 12, "Pérdida de peso, si tiene sobrepeso"). Estas personas entran en el círculo vicioso que se ilustra en la Figura 1-1. Observe en la figura el papel crucial de la dieta de los carbohidratos en el desarrollo y progresión de esta enfermedad. Esto se discute en detalle en el Capítulo 12. La resistencia a la insulina parece deberse, al menos en parte, por la herencia y en parte por los elevados niveles de grasa en forma de triglicéridos liberados de la grasa abdominal en la rama del torrente sanguíneo que alimenta el hígado. (La resistencia transitoria a la insulina puede crearse en animales de laboratorio inyectando grasa de triglicéridos directamente en el suministro sanguíneo del hígado)*.

* Nueva evidencia demuestra el papel para la grasa contenida en las células musculares (grasa intramiocítica) siendo otro factor importante en la causa de la resistencia a la insulina.

40

La resistencia a la insulina, por su propia naturaleza, aumenta la necesidad de insulina del cuerpo, lo que hace que el páncreas trabaje más arduamente para producir elevados niveles de insulina (hiperinsulinemia), lo cual puede indirectamente provocar presión arterial alta y dañar el sistema circulatorio. Los altos niveles de insulina en la sangre regulan a la baja la afinidad que tiene la insulina por sus receptores de todo el cuerpo. Esta "tolerancia" a la insulina provoca aún mayor resistencia a la insulina. Así, para simplificar un poco, la grasa en la sangre que alimenta al hígado causa resistencia a la insulina, lo que provoca elevados niveles de insulina en el suero, lo que causa que las células de grasa generen aún más grasa abdominal, lo cual incrementa los triglicéridos en el suministro sanguíneo del hígado, lo que causa aumento de niveles de insulina, aumentando la resistencia a la insulina.

Se trata de un círculo vicioso. Pero tenga en cuenta que la grasa que es culpable aquí, no es la grasa de la dieta (si no la que proviene de la transformación de los azúcares). Los triglicéridos están en circulación a un determinado nivel en el torrente sanguíneo en todo momento. Los niveles altos de triglicéridos no son tanto el resultado de la ingesta de grasa como del consumo de carbohidratos y grasa corporal existente. (Hablaremos de hidratos de carbono, grasas y la resistencia a la insulina más en el Capítulo 9, "Los Grupos Básicos de Alimentos.") el culpable es en realidad un tipo particular de grasa corporal. La obesidad visceral es un tipo de obesidad, en la cual la grasa se concentra alrededor de la mitad del cuerpo, especialmente en torno a los intestinos (las vísceras). Un hombre visceralmente obeso tiene una circunferencia de cintura mayor que sus caderas. Una mujer que es visceralmente obesa tiene una cintura al menos un 80% del perímetro de sus caderas. Todos los individuos obesos y especialmente aquellos con obesidad visceral son resistentes a la insulina. Los únicos que eventualmente se vuelven diabético son aquellos que no producen suficiente insulina adicional para mantener sus niveles de glucemia en rango normal. Aunque el tratamiento tiene muchos elementos similares y muchos de los efectos adversos de los niveles elevados de glucosa en la sangre son los mismos, la diabetes tipo 2 difiere de la diabetes tipo 1 en varios aspectos importantes. 41

La aparición de la diabetes tipo 2 es más lenta y más sigilosa, pero incluso en sus primeras etapas con niveles anormales de glucemia, aunque no sean muy altos, pueden causar daño a los nervios, vasos sanguíneos, corazón, ojos y mucho más. La diabetes tipo 2 a menudo se llama la "asesina silenciosa" y es bastante frecuente que se descubra a través de una de sus complicaciones, tales como la hipertensión, cambios visuales o infección recurrente.* La diabetes de tipo 2 es, al principio, una enfermedad menos grave: los pacientes no se disuelven en agua azucarada y mueren en unos pocos meses. La tipo 2, por tanto, aunque es crónica pero es menos maliciosa en cuanto a los dramáticos niveles elevados de glucosa en la sangre. Debido a que muchas más personas se ven afectadas, probablemente provoque más ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y amputaciones que la más grave de las enfermedades del tipo 1. El tipo 2 es una de las principales causas de hipertensión, enfermedad cardíaca, insuficiencia renal, ceguera y disfunción eréctil. Que estas serias complicaciones de la diabetes tipo 2 puedan progresar es sin duda alguna porque inicialmente es más leve y a menudo se deja sin tratar o se trata más pobremente. Los individuos con diabetes tipo 2 aún producen insulina y la mayoría no requerirá insulina inyectada para sobrevivir, aunque si la enfermedad se trata mal, eventualmente pueden quemar sus células beta pancreáticas y requerirán inyecciones de insulina. Debido a su resistencia a los efectos hipoglucemiantes de la insulina (bajada de glucosa en sangre), aunque no sus efectos de consolidación de grasa, muchos diabéticos tipo 2 con sobrepeso en realidad producen más insulina que los delgados no diabéticos. LA GLUCOSA EN LA SANGRE: NO DIABÉTICO FRENTE A DIABÉTICO Como el alto nivel de glucosa en la sangre es el sello distintivo de la diabetes y la causa de cada complicación a largo plazo de la enfermedad, tiene sentido hablar de dónde proviene la glucosa en la sangre y cómo se usa y no se usa. Nuestras fuentes dietéticas de glucosa en la sangre son los carbohidratos y las proteínas. Una razón por el cual el sabor de la glucosa, una simple forma de hidratos de carbono, nos deleita es que fomentan la producción de neurotransmisores en el cerebro, que alivian la ansiedad y pueden crear una sensación de bienestar o incluso la euforia. Esto hace que los carbohidratos sean bastante adictivos para determinadas personas cuyos cerebros pueden tener niveles inadecuados de o sensibilidad a estos neurotransmisores (los mensajeros químicos con los que el cerebro se comunica consigo mismo y con el resto del cuerpo). Cuando los niveles de glucosa en la sangre son bajos, el hígado, los riñones y los intestinos pueden, a través de un proceso que hablaremos próximamente, convertir las proteínas en glucosa, pero muy lentamente y de manera ineficiente. El cuerpo no puede volver a convertir la glucosa en proteína, tampoco puede convertir la glucosa en grasa. Las células de grasas, sin embargo, con la ayuda de la insulina, transforman la glucosa en grasa. Los sabores de las proteínas no nos excitan tanto como los de los carbohidratos, sería muy poco corriente que un niño saltara en la tienda de comestibles y le pidiera a su madre que le comprara filete o pescado en vez de galletas. La proteína alimentaria provoca un aumento en la glucemia mucho más lento y más pequeño que el de los hidratos, pero justamente eso, como se verá, nosotros los diabéticos podemos utilizarlo a nuestro favor para normalizar nuestros niveles glucémicos.

* Un signo temprano común de elevación leve de glucemia crónica en las mujeres son las infecciones vaginales recurrentes por hongos que causan picazón o ardor.

42

NO DIABÉTICOS En el ayuno de los no diabéticos e incluso en la mayoría de los diabéticos tipo 2, el páncreas libera constantemente un nivel estable y bajo de insulina. Esta insulina de base o tasa basal, impide que el hígado, los riñones y los intestinos conviertan inapropiadamente las proteínas corporales (músculos, órganos vitales) en glucosa y por lo tanto eleven los niveles de glucemia, mediante un proceso conocido como gluconeogénesis. Los no diabéticos normalmente mantiene el nivel de glucosa en la sangre inmaculadamente dentro de un rango estrecho, generalmente entre 80 y 100 mg/dl*, con la mayoría de las personas rondando los 85 mg/dl. Hay momentos en que el rango puede variar brevemente hacia arriba o hacia abajo, tan alto como 160 mg/dl y tan bajo como 65 mg/dL, pero generalmente, para los no diabéticos, esas variaciones son raras. Notará que, en algunas publicaciones sobre diabetes, "normal" puede definirse como 60-120 mg/ dl o incluso tan alto como 140 mg/dl. Esta "normalidad" es totalmente relativa. Los no diabéticos no tendrán los niveles de glucosa en la sangre tan altos como 140 mg/dl, excepto después de consumir una gran cantidad de carbohidratos. "Normal" en este caso tiene más que ver con lo que se considera "rentable" para el promedio del tratamiento médico. Como una glucemia postprandial (después de la comida) por debajo de 140 mg/dl no está clasificada como diabetes y dado que la persona que experimenta tal valor generalmente todavía tendrá una producción de insulina adecuada para reducirla a niveles razonables, muchos médicos no verán ningún motivo para el tratamiento. A esa persona se le puede aconsejar vigilar su peso o su consumo de azúcar. A pesar de la denominación "normal", una persona que con frecuencia muestre un nivel de glucosa en la sangre de 140 mg/dl es un buen candidato para una verdadera diabetes tipo 2 en toda regla. He visto "no diabéticos" con promedios sostenidos de glucemias de 120 mg/dl desarrollar complicaciones diabéticas. Echemos un vistazo a cómo el cuerpo de una persona normal no diabética produce y utiliza la insulina. Supongamos que Juanita, una persona no diabética, se levanta por la mañana y come un desayuno variado, es decir, un desayuno que contiene carbohidratos y proteínas. En el lado de los carbohidratos, toma una tostada con mermelada y un vaso de zumo de naranja; en el lado de las proteínas, ella toma un huevo hervido. Antes del desayuno, su insulina basal segregada ha mantenido estable su nivel de glucosa durante la noche, inhibiéndola de la gluconeogénesis. Poco después de que los hidratos (del zumo, la mermelada y los carbohidratos con almidón de la tostada) entren en su boca, alcanzan las enzimas de su saliva y la glucosa comienza a entrar en su torrente sanguíneo. El aumento de glucosa en la sangre de Juanita es una señal química para que su páncreas libere los gránulos de insulina que ha almacenado para evitar un salto en los niveles de glucosa en la sangre (véase la figura 1-2). Esta rápida liberación de insulina almacenada se denomina fase I de respuesta de insulina. Se corrige rápidamente el primer aumento de glucosa en la sangre por los carbohidratos ingeridos. Como el páncreas se queda sin insulina almacenada, se fabrica más, pero tiene que hacerlo desde cero. La insulina liberada ahora es conocida como la fase II de la respuesta de insulina y es secretada mucho más lentamente. Como Juanita se ha comido su huevo cocido, la pequeña cantidad de insulina de la fase II puede cubrir la glucosa que, durante un período de horas, lentamente se está produciendo a partir de la proteína del huevo.

43

Fig. 1-2. Fase I y Fase II, la respuesta de insulina en una persona no diabética La insulina actúa en las personas no diabéticas como la llave para promover el transporte de la glucosa al interior de las células y permitir que la glucosa sea utilizada como fuente de energía. Esto lo logra la insulina activando al transportador de glucosa que se encuentra en la membrana plasmática de las células. Estos transportadores de glucosa son proteínas integradas en la membrana plasmática de las células que permiten o facilitan el transporte de sustancias específicas en ambos sentidos, salen del citoplasma de las células y de sus superficies para coger a la glucosa de la sangre y llevarla hasta el interior de las células. Una vez dentro de las células, la glucosa se puede utilizar para las funciones que requieran energía. Sin insulina, las células sólo pueden absorber una cantidad muy pequeña de glucosa, que no es suficiente para mantener la energía del cuerpo. A medida que la glucosa continúa entrando en la sangre de Juanita y las células beta del páncreas continúan liberando insulina, parte de su glucosa en la sangre se transforma en glucógeno, una sustancia amilácea (con almidón) que se almacena en los músculos y en el hígado. Una vez que los sitios de almacenamiento de glucógeno en los músculos y el hígado están llenos, el exceso de glucosa en el torrente sanguíneo restante se convierte y almacena en forma de grasa. Más tarde a medida que se aproxima la hora del almuerzo, pero antes de que Juanita coma, si su nivel de glucemia baja levemente, las células alfa del páncreas liberarán otra hormona pancreática que es el glucagón, que va a "instruir" a su hígado y músculos para que empiecen a convertir el glucógeno en glucosa, y así elevar el nivel de glucosa en la sangre. Cuando ella vuelva a comer, su almacén de glucógeno se repondrá. Este sistema de patrón bolo-basal, con fase I y fase II de la secreción de insulina es perfecto para mantener los niveles de glucosa en la sangre de Juana en un rango seguro. Su cuerpo está alimentado y las cosas funcionan como están diseñadas. Su comida combinada de hidratos y proteínas se conduce maravillosamente. Sin embargo, así no es, cómo funcionan las cosas para las personas con diabetes tipo 1 ó tipo 2. DIABÉTICOS TIPO 1 Veamos lo que me pasaría a mí, un diabético tipo 1, si yo tuviera el mismo desayuno que nuestra no diabética Juanita. A diferencia de Juanita, debido a una condición peculiar de los diabéticos, si inyecto la insulina de acción prolongada antes de acostarme yo podría despertarme con un nivel normal de glucosa en la sangre, pero si paso algún tiempo despierto antes del desayuno, mi nivel de glucosa en la sangre puede aumentar, incluso si no he comido nada. Normalmente, el hígado está constantemente eliminando algo de insulina en el torrente sanguíneo y más aún durante las primeras horas después de despertarse de una 44

noche de sueño completo, borrando la insulina de la sangre a un ritmo acelerado. Este descenso en el nivel de mí insulina inyectada es llamado el Fenómeno del Alba (véase el Capítulo 6, " Biología: Extraños Fenómenos…"). Debido a esto, mis niveles de glucemia pueden subir, aunque no haya comido. Un no diabético justamente produce más insulina para compensar el aumento de dicha disminución de la insulina. Aquellos de nosotros que somos severamente diabéticos tenemos que rastrear el Fenómeno del Alba cuidadosamente monitorizando los niveles de glucemia y podemos aprender cómo usar la insulina inyectada para evitar su efecto sobre el nivel de glucosa en la sangre. Al igual que ocurre con Juanita, cuando la comida llega a mi boca, las enzimas de mi saliva empiezan a descomponer los carbohidratos de las tostadas y zumo en glucosa y casi de inmediato mis niveles de glucosa en la sangre podrían comenzar a subir. Incluso si la tostada no tiene mermelada, las enzimas de mi saliva, los intestinos y el ácido en el estómago comenzarán a transformar la tostada rápidamente en glucosa poco después de la ingestión. Dado que mis células beta han dejado de funcionar por completo, no hay insulina almacenada, por lo que el páncreas no libera insulina, así que no tengo respuesta de insulina en la fase I. Mi nivel de glucosa en la sangre (en la ausencia de insulina inyectada) aumentará mientras digiero mi comida. Ninguna glucosa se convertirá en grasa ni en glucógeno. Finalmente se filtrará por mis riñones y pasará a través de la orina, pero no antes de que mi cuerpo haya soportado niveles de glucosa en la sangre, que no me matarán en el momento, pero lo harán a lo largo de muchos años. La pregunta natural es, ¿la insulina inyectada "no cubriría" los carbohidratos en un desayuno así? ¡No de manera adecuada! Este es un concepto erróneo común, incluso para aquellos en las profesiones de atención médica. La insulina inyectada, incluso con una bomba de insulina, no funciona igual que la insulina creada naturalmente en el cuerpo. La terapia con insulina convencional que dé como resultado un alto nivel de glucosa en la sangre después de las comidas es un problema que irá en incremento de forma garantizada y "silenciosa" por los estragos de las complicaciones diabéticas posteriores. La insulina de fase I normal se encuentra casi instantáneamente en el torrente sanguíneo. Rápidamente comienza a empujar la glucosa en la sangre hacia donde se necesita. La insulina inyectada, por otro lado, se inyecta en la grasa o el músculo (no en una vena) y se absorbe lentamente. La insulina más rápida que tenemos, lispro, comienza a funcionar en unos 20 minutos, pero su efecto completo se prolonga durante varias horas, no lo suficientemente rápido como para evitar un aumento perjudicial en los niveles de azúcar en la sangre si se consume pan que tiene carbohidratos de acción rápida. Este es el problema central para los diabéticos de tipo 1, los hidratos de carbono y el drástico aumento de glucosa que se provoca en la sangre. Porque, como sé que mi cuerpo no produce insulina, me inyecto insulina antes de cada comida. Pero he dejado de comer comidas de acción rápida o grandes cantidades de carbohidratos, porque las fluctuaciones de glucosa en la sangre causadas por los carbohidratos fueron las que provocaron mis complicaciones a largo plazo. Incluso la administración por medio de una bomba de insulina (ver la discusión al final del capítulo 19) no puede ajustar automáticamente el nivel de glucemia de la forma en que lo hace el cuerpo del no diabético de la manera natural. Ahora, si solo comiera la porción de proteína de la comida, mi nivel de azúcar en la sangre no tendría la enorme y potencialmente tóxica oleada que causan los carbohidratos. Aumentaría menos rápidamente, y una pequeña dosis de insulina podría actuar lo suficientemente rápido como para cubrir la glucosa que se deriva lentamente de la proteína. Mi cuerpo no tendría que soportar grandes fluctuaciones en los niveles de azúcar en la sangre. (La grasa en la dieta, por cierto, no tiene ningún efecto sobre los niveles de azúcar en la sangre, excepto que puede desacelerar un poco la digestión de los carbohidratos). En 45

cierto sentido, usted podría mirar mi inyección de insulina antes de comer solo la porción de proteína de la comida como imitando la respuesta de la fase II del no diabético Esto es mucho más fácil de lograr que tratar de imitar la fase I, debido a los niveles mucho más bajos de carbohidratos en la dieta (solo el tipo de acción lenta) e inyectarse la insulina que yo uso. DIABÉTICOS TIPO 2 Digamos que Juan, un diabético tipo 2, mide 6 pies (1,82 metros) de alto y pesa 300 libras (136 Kgs), gran parte de su peso está centrado alrededor de su parte media. Recuerde, al menos el 80% de los diabéticos de tipo 2 tienen sobrepeso. Si Juan pesara sólo 170 libras (77 Kgs) podría ser no diabético. Pero debido a que es resistente a la insulina, el cuerpo de Juan ya no produce suficiente insulina en exceso para mantener sus niveles de glucemia normales. El grupo de sobrepeso tiende a ser resistentes a la insulina, una condición que no sólo es hereditaria, pero también directamente relacionada con la proporción de grasa corporal total y visceral respecto a la masa corporal magra (músculo). Cuanto mayor sea este porcentaje, la persona será más resistente a la insulina. Independientemente de si un individuo con sobrepeso es diabético o no, su peso, la ingesta de carbohidratos y la resistencia a la insulina tienden a hacer que produzca considerablemente más insulina que una persona delgada de edad y estatura similares (consulte la Figura 1-3).

Fig. 1-3. Respuesta de la insulina sérica para el consumo de glucosa en individuos con y sin diabetes tipo 2. Muchos atletas, debido a su baja masa grasa y alto porcentaje de músculo, tienden como grupo a requerir y producir menos insulina que los que no son atletas. Un diabético tipo 2 con sobrepeso como Juan, por otro lado, típicamente produce dos a tres veces más insulina que un no diabético esbelto. En su caso, después de muchos años de tener que compensar, su páncreas se quemó parcialmente, su capacidad para almacenar la insulina disminuyó o desapareció y su respuesta de insulina en fase I se atenuó. A pesar de su enorme producción de insulina, ya no puede mantener sus niveles de glucosa en la sangre dentro de los rangos normales. (En mi práctica médica, un número de pacientes acuden a mí para el tratamiento de la obesidad y no por la diabetes. En el examen, sin embargo, la mayoría de ellos muy obesos "no diabéticos" tienen ligeras elevaciones de sus hemoglobinas glucosiladas A1c. Echemos un vistazo a esa mezcla de desayuno y veamos cómo afecta una diabetes Tipo 2. Juan toma las mismas tostadas, mermelada, zumo y huevo cocido que Juanita, nuestra no diabética y yo. 46

El nivel de glucosa de Juan en la sangre al despertarse puede ser normal *. Como tiene un mayor apetito que Juanita ó que yo, él se toma dos vasos de zumo, cuatro tostadas y dos huevos. Tan pronto como las tostadas y zumo entran en su boca, su nivel de glucemia comienza a elevarse. A diferencia de mi páncreas, el páncreas de Juan finalmente libera insulina, pero tiene muy poca o ninguna insulina almacenada inicialmente (su páncreas trabaja duro para mantener su nivel de insulina basal), por lo que ha perjudicado a la fase I de la secreción de insulina. Sin embargo, la respuesta de insulina en su fase II, puede estar parcialmente intacta. Muy despacio, su páncreas luchará para producir suficiente insulina para llevar su glucemia hacia el rango normal. Eventualmente esto puede llegar, pero no hasta horas después de su comida y horas después de que su cuerpo haya estado expuesto a altos niveles de glucosa en sangre. La insulina no sólo es la principal hormona constructora de grasa, también sirve para estimular los centros del cerebro que son responsables de la conducta alimentaria. Así, con toda probabilidad, Juan tendrá aún más sobrepeso, como lo demuestra el ciclo que se ilustra en la Figura 1-1. Como es resistente a la insulina, su páncreas tiene que trabajar mucho más para producir insulina para permitirle utilizar los carbohidratos que consume. Debido a las propiedades de acumulación de grasa por la resistencia de la insulina, su cuerpo almacena parte de su glucosa en forma de grasa y glucógeno; pero su nivel de azúcar en la sangre sigue aumentando, ya que sus células no pueden utilizar toda la glucosa derivada de su comida. Juan, por lo tanto, todavía siente hambre. A medida que come más, sus células beta trabajan más para producir más insulina. El exceso de insulina y las células "hambrientas" en su cerebro lo impulsan a querer más alimentos. Él toma otro trozo más de pan tostado con un poco más de mermelada, con la esperanza de que será suficiente para llegar hasta el almuerzo. Mientras tanto, su nivel de glucosa en la sangre sube más, sus células beta trabajan más y quizás algunas de las células beta se quemen por completo **. Incluso después de toda esta comida, él todavía puede sentir muchos de los síntomas del hambre. Sin embargo, su nivel de glucemia, probablemente no vaya tan alta como la mía si no tomo insulina. Además, en su respuesta de insulina en fase II podría incluso llevar su nivel de glucosa a la normalidad después de muchas horas sin más alimentos. Los niveles de glucemia postprandial (después de comer) que yo llamaría inaceptablemente altos de 140 mg/dl o incluso de 200 mg/dl pueden ser considerados por otros médicos como indignos de tratamiento porque el paciente aún produce insulina suficiente para llevarlos periódicamente hasta los rangos normales o “aceptables". Si Juan, nuestro paciente diabético tipo 2, hubiera recibido una intervención médica intensa antes de que las células beta de su páncreas comenzaran a fundirse, habría adelgazado, habría ajustado sus niveles de azúcar en la sangre y aliviado la carga de su páncreas. Incluso podría haberse "curado" de su diabetes adelgazando, como he visto en varios pacientes. Pero muchos médicos podrían decidir que tales azúcares sanguíneos "moderadamente" anormales solo alteran la tolerancia a la glucosa (IGT) y hacen poco más que "observarlos". *En diabéticos leves tipo 2 la glucemia al levantarse o en ayunas, frecuentemente es normal. Sin embargo, tras comer carbohidratos las glucemias son elevadas habitualmente.

** El agotamiento de las células beta puede ser causado tanto por hiperactividad de las células como por la toxicidad de los niveles altos de glucosa.

47

De nuevo, creo que el tratamiento agresivo en una etapa temprana puede ahorrarle a la mayoría de los pacientes un considerable tiempo perdido y agonía personal al evitar complicaciones que ocurrirán si los niveles de azúcar en la sangre no se controlan. Esta intervención temprana puede hacer que el tratamiento posterior sea el de una enfermedad leve elegantemente simple. EN EL HORIZONTE Incluyo algunas predicciones esperanzadoras de tratamientos futuros en este primer capítulo porque a medida que aprende a controlar su diabetes, la esperanza es un activo valioso. Pero su esperanza debe ser realista. Su mejor esperanza para controlar su diabetes es normalizar sus niveles de azúcar en la sangre ahora. Eso no significa que el futuro no traiga grandes cosas. La investigación de la diabetes progresa a diario y espero tanto como usted que haya una cura, pero aún en el horizonte. Los investigadores están intentando actualmente métodos perfectos para reproducir exactamente las células beta pancreáticas productoras de insulina en el laboratorio. Hacerlo de una manera que sea relativamente fácil y rentable no debería ser una tarea insuperable y, de hecho, los resultados preliminares son muy alentadores. Una vez que se replican las células de los pacientes, pueden ser trasplantadas realmente a los pacientes para curar su diabetes. Tras este tratamiento, a menos que tuvieran otro evento autoinmune que destruyera estas nuevas células beta, al menos en teoría, permanecería no diabético para el resto de su vida. Si tuviera otro ataque autoinmune, simplemente tendría que recibir más células replicadas. Otro enfoque muy esperanzador que actualmente se está sometiendo a ensayos clínicos en seres humanos es la transformación de los precursores de células beta (las células que recubren los conductos del páncreas) en células beta reales incluso sin extraerlas de su cuerpo. Aparentemente esto puede lograrse simplemente mediante la inyección intramuscular de una proteína especial y ahora está siendo probada para verificar sus efectos adversos en tres centros. Otro posible enfoque podría ser insertar los genes para la producción de insulina en las células del hígado o del riñón. Estas son las oportunidades potenciales para una cura y han logrado curar la diabetes en ratas, pero todavía hay obstáculos que superar. Otro enfoque para reemplazar la pérdida de células beta ha sido utilizado por dos empresas competidoras para curar la diabetes en animales. La técnica consiste en una serie de inyecciones ordinarias de proteínas que estimulan a las células beta restantes para que se repliquen hasta sustituir a las células perdidas. Con respecto a la replicación de células beta, el problema para mí y para otros diabéticos que ya no tienen ninguna capacidad de producir insulina es que las células de las cuales las nuevas células idealmente debería ser las suyas propias y yo ya no tengo ninguna. Si mi diabetes hubiera sido diagnosticada, digamos, un año antes o si mis niveles de glucosa en la sangre hubieran estado inmaculadamente controlados inmediatamente después del diagnóstico, la insulina inyectada podría haber eliminado gran parte de la tensión de mis células beta restantes y les habría permitido sobrevivir. Muchas personas (incluyendo a los padres de niños diabéticos) ven el tener que usar la insulina como último recurso, admitir que es o su hijo es un diabético y enfermo. Por lo tanto, intentarán cualquier otra cosa, incluso cosas que quemarán sus células restantes antes de usar la insulina. Muchas personas en nuestra cultura tienen la noción de que no pueden estar bien si están usando el medicamento. Esto es absurdo, pero algunos pacientes están tan convencidos de que deben hacer las cosas de la manera "natural" que yo prácticamente tengo que rogarles que utilicen la insulina, que es lo más "natural" para ir bien. En realidad, nada podría ser más natural. Los diabéticos a los que aún les queda funcionamiento de sus células beta, pueden conseguir su propia curación con tal de que no las 48

quemen con niveles altos de glucemia y la negativa a utilizar la insulina.

Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

49

CAPÍTULO 2. PRUEBAS/TEST. MEDIDAS BASALES de tu enfermedad y del PERFIL de RIESGO. Mi interés no se centra sólo en el tratamiento de los síntomas de la diabetes, sino también en prevenir o revertir sus consecuencias y preservar la función de las células beta pancreáticas. Lo esencial para el tratamiento es aprender a controlar tus propios niveles de azúcar en sangre. Antes de comenzar a controlarlos y después de normalizarlos, lo ideal sería tener un análisis basal de tu enfermedad. ¿Cuántas de tus células beta se han “agotado” debido a los altos niveles de glucemia? ¿Has desarrollado ya algunas de las complicaciones de la diabetes a largo plazo que se puedan medir fácilmente? ¿Cuál es tu riesgo para otras complicaciones derivadas de la diabetes? Responder a estas preguntas te ayudará a ti y a tu médico a entender la extensión y las consecuencias de esta enfermedad. Los resultados de tus pruebas también se convertirán en valiosos datos de referencia que te incentivarán para continuar el programa. El resto de este capítulo describe una serie de pruebas que tu médico puede realizarte para obtener una visión global de tu situación diabética. He establecido estas, no porque sea necesario que las memorices, investigues y conozcas todos sus entresijos, sino para que tengas más probabilidades de recibir el tratamiento adecuado. Para explicar estas pruebas, te voy a facilitar un listado de las que yo me realizo a mí mismo y a mis pacientes. En general, recomiendo tantas como puedas permitirte ya que beneficiará la visión que obtendrás de tu enfermedad. Como algunas de estas pruebas son caras, alguna o casi todas podrían omitirse si no puedes permitírtelas ó si tu sistema sanitario no te las financia. Es obligación de tu médico proporcionarte copias de todos los resultados de las pruebas, ya sea de pruebas de laboratorio o de exámenes físicos. Se trata de tu derecho, sin embargo, debes solicitarlos. Las leyes que regulan los registros médicos varían de estado a estado, y los legisladores escuchan a los pacientes y realizan cambios con regularidad. Sin embargo, en el momento de redactar este documento, lo más frecuente es que los registros médicos sean propiedad del proveedor, por lo que no dejes de solicitarlos ya que los resultados pueden ser de gran valor cuando visites a otro médico o especialista para el tratamiento de cualquier problema. PRUEBAS DE SANGRE Y ORINA. Hemoglobina glicosilada (HgbA1C). La glucosa se une a la hemoglobina (el pigmento de los glóbulos rojos) cuando se fabrican nuevos glóbulos rojos. Como el promedio de glóbulos rojos sobrevive aproximadamente cuatro meses, el porcentaje de moléculas de hemoglobina que contienen glucosa (HgbA1C) proporciona una estimación del promedio de azúcar en sangre durante ese período previo de 4 meses. Uno de los beneficios de esta prueba es que le brinda a tu médico un índice para evaluar la precisión de tus propios resultados de autocontrol de glucemia. Si tus controles son estrictamente normales pero tu HgbA1C es elevada, entonces tu médico tiene una pista de que algo va mal. Sin embargo, hay un par de inconvenientes importantes para esta prueba. Primero, la prueba es solo una medida del azúcar promedio en sangre. En segundo lugar, los niveles elevados de azúcar en sangre pueden tardar 24 horas en tener algún efecto a largo plazo en HgbA1C, y si el nivel de azúcar en sangre se eleva solo una parte de cada día y 50

se normaliza o es demasiado bajo durante el resto del tiempo, los resultados de HgbA1C pueden resultar erróneamente bajos. Por lo tanto, si tus niveles de azúcar en sangre solo se elevan durante algunas horas después de las comidas, es posible que tu HgbA1C no se vea afectada, pero muchos tejidos y órganos de tu cuerpo se lesionarán. El otro inconveniente es que los rangos más altos o bajos con respecto a los valores "normales" analizados por la mayoría de los laboratorios son, por lo general, erróneamente altos y bajos, respectivamente. En otras palabras, los rangos suelen ser demasiado amplios. Por lo tanto, depende de tu médico decidir, según su experiencia, cuál debe ser el rango normal adecuado para tu laboratorio. Algunos médicos tienen sus propias fórmulas para estimar los niveles promedio de azúcar en la sangre de cuatro meses de HgbA1C. Un valor normal debe corresponder a los niveles de azúcar en la sangre de aproximadamente 75–86 mg / dl. La experiencia que yo he tenido con el laboratorio que yo utilizo (el más grande de Estados Unidos) para mis pacientes en un rango de HgbA1C verdaderamente normal varía de 4.2 a 4.6%, lo que corresponde a niveles de azúcar en la sangre de aproximadamente 72–86 mg / dl. Un estudio reciente de "no diabéticos" mostró un aumento del 28% en la mortalidad por cada aumento del 1% en la HgbA1C por encima del 4.9%. Debido a que la sangre contiene glóbulos rojos producidos más recientemente que los más antiguos, los niveles de azúcar en sangre más recientes tienen más efecto sobre la HgbA1C que los niveles de azúcar más antiguos. Por lo tanto, el valor de la prueba se nivela después de unos tres meses. Cualquier dolencia que acelere la pérdida de glóbulos rojos causará un acortamiento engañoso de la franja de tiempo reflejado por el HgbA1C. Tales dolencias incluyen enfermedad hepática y renal, pérdida de sangre, hemoglobinopatías, etcétera. Las dosis altas de vitaminas C y E pueden causar una disminución engañosa, y los niveles séricos bajos de hormonas tiroideas pueden causar un aumento sin que realmente aumenten los niveles de azúcar en la sangre. Péptido C (en ayunas): el péptido C es una proteína producida por las células beta del páncreas cuando se produce insulina. El nivel de Péptido C en sangre es un índice bruto de la cantidad de insulina que se está produciendo. Si el péptido C del suero está elevado, sugerirá a tu médico que tu glucemia puede ser controlable simplemente con dieta, pérdida de peso y ejercicio. Si, en el otro extremo, tu péptido C está por debajo de los límites de medición, es probable que necesites insulina inyectada para la normalización del azúcar en sangre. Las mediciones de péptidos, para ser más significativas, deben verificarse después de un ayuno de 8 horas, cuando los niveles de azúcar en la sangre son normales. La prueba se puede interpretar mejor si el azúcar en sangre se mide en el mismo momento, porque en los no diabéticos los niveles altos de azúcar en sangre causan más producción de insulina (y péptido C) que en niveles bajos de azúcar. Esta prueba, aunque interesante, no es totalmente necesaria. Hemograma ó Recuento sanguíneo completo (CBC, por sus siglas en inglés): Forma parte de la mayoría de los exámenes médicos, es una prueba rutinaria de diagnóstico que puede revelar la presencia de otras afecciones distintas a la diabetes. Un CBC mide la cantidad de diferentes tipos de células que se encuentran en tu sangre: glóbulos 51

blancos, glóbulos rojos y plaquetas. Un alto nivel de glóbulos blancos, por ejemplo, puede revelar la presencia de una infección, mientras que muy pocos glóbulos rojos pueden indicar anemia. Muchos diabéticos poseen una disfunción tiroidea hereditaria, que puede causar un bajo número de glóbulos blancos o de bajo a normal. Un número de glóbulos blancos inferior a 5,6 sugiere que se debe realizar un perfil completo de tiroides. Esto debe incluir T3 (libre y total) y T4. Merece la pena destacar que un marcador de hiperglucemias es la fatiga, sin embargo un hipotiroidismo suele provocar cansancio profundo, sensación de frío y calambres. Si siempre está muy cansado o con frío tras glucemias normalizadas, pídale a su médico un perfil tiroideo, que suele ser una prueba cara. Un CBC también puede detectar ciertas neoplasias malignas hematológicas, que generalmente se tratan de manera más efectiva cuanto antes se descubran. Perfil estándar de BIOQUÍMICA sanguínea. Esta batería de doce a veinte pruebas forma parte de la mayoría de los exámenes médicos rutinarios. Incluye referencias para indicadores químicos tan importantes para la salud como las enzimas hepáticas, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, fosfatasa alcalina, calcio y otros. Si tiene antecedentes de hipertensión, quizás su médico quiera añadir el magnesio de los glóbulos rojos a esta prueba. Ferritina sérica. Esta prueba mide las reservas totales de hierro en el cuerpo. Aunque generalmente se usa para diagnosticar la anemia por deficiencia de hierro, los niveles altos de ferritina pueden causar resistencia a la insulina y diabetes tipo 2. A veces, esta forma de diabetes se puede tratar con dieta, ejercicio y donación regular de sangre. Albúmina sérica. Aunque la albúmina sérica suele estar incluida en el perfil de bioquímica de la sangre, no se tiene muy en cuenta que los niveles bajos se asocien con el doble de la mortalidad que los niveles normales. Por lo tanto, es muy importante que los pacientes con albúmina sérica baja se realicen pruebas adicionales para determinar la causa. Globulina sérica. Las globulinas son anticuerpos producidos por el sistema inmunológico. Ayudan al cuerpo a combatir infecciones y células malignas. Si experimentas resfriados, sinusitis, diarrea, cáncer o infecciones de curación lenta de cualquier tipo, es posible que tengas una deficiencia de inmunoglobulina. Si tus globulinas séricas totales son bajas o incluso entre bajas y normales, debe realizarse una prueba de inmunoglobulinas específicas, como IgA, IgG e IgM. Recientemente hemos publicado evidencia de que al menos el 19 por ciento de los diabéticos tienen un trastorno inmune hereditario (inmunodeficiencia variable común o CVID) que puede ser tratable. Factores de riesgo cardíaco. Esta es una batería de pruebas que miden sustancias en sangre que pueden predisponer a una enfermedad arterial y cardíaca. NOTA IMPORTANTE: a veces, mucho antes, incluso meses o años después de que un paciente haya experimentado niveles normales o casi normales de azúcar en sangre y con consiguientes mejoras en el perfil del riesgo cardíaco, podríamos ver un empeoramiento en los resultados de pruebas como el LDL, HDL, homocisteína, fibrinógeno y lipoproteína (a). Con demasiada frecuencia, el paciente o su médico culpará de ello a la dieta, sin embargo, encontramos pruebas adicionales de que su actividad tiroidea ha disminuido. El hipotiroidismo es un trastorno autoinmune, como la diabetes, frecuentemente heredado por los diabéticos y sus familiares más cercanos. Puede aparecer años antes o después del desarrollo de la 52

diabetes y no está causado por niveles altos de azúcar en sangre. De hecho, el hipotiroidismo puede causar mayor probabilidad de anomalías en el perfil de riesgo cardíaco que las hiperglucemias. El tratamiento del hipotiroidismo consiste en la sustitución por vía oral de la hormona deficiente (normalmente, de 1 a 3 píldoras al día). La mejor prueba de detección es la T3 libre, medida por trazador de diálisis. Si esta sale baja, entonces se debe realizar un perfil completo de prueba de tiroides. La corrección del hipotiroidismo inevitablemente corregirá las anomalías que causó en los factores de riesgo cardiovascular. La TSH, la prueba de tiroides de bajo coste realizada por la mayoría de los médicos, no se correlaciona tan bien con los síntomas del hipotiroidismo como la T3 libre. Mi objetivo con estos pacientes es usar T3 suplementario y T4 para obtener T3 libre y T4 libre en el medio del rango normal. Perfil lipídico. Esta prueba mide las sustancias grasas (lípidos) en la sangre e incluye colesterol total, HDL (lipoproteína de alta densidad), triglicéridos y LDL "real" (lipoproteína de baja densidad). Otros factores de riesgo cardíaco (que se analizan a continuación) incluyen la proteína C reactiva, el fibrinógeno, la lipoproteína (a) y la homocisteína, que pueden ser más predictivos. Las anomalías detectadas por estas pruebas son con frecuencia tratables y tienden a mejorar con la normalización de las glucemias. Estas pruebas deberían realizarse después de haber ayunado durante al menos 8 horas. Lo más fácil es tenerlos programados por la mañana. Si no has ayunado antes de la prueba, los resultados serán difíciles de interpretar. ¿Quizás hayas oído hablar del colesterol "bueno" y del colesterol "malo"? Bueno, esta es la razón por la que una lectura del colesterol total por sí sola no necesariamente refleja el riesgo cardíaco. La mayor parte del colesterol en nuestros cuerpos, tanto bueno como malo, se produce en el hígado; no proviene de comer los llamados alimentos para el ataque al corazón. Si has comido una comida con alto contenido de colesterol, tu hígado se ajustará para reducir el colesterol LDL "malo". Los niveles séricos de triglicéridos pueden variar dramáticamente después de las comidas, sobretodo con comidas altas en carbohidratos que provocan altos niveles de triglicéridos. Algunas personas, -debido a que son obesas ó tienen hiperglucemias ó están genéticamente predispuestas-, producen más ó eliminan menos LDL de lo que deberían, lo que puede aumentar su riesgo de sufrir problemas cardíacos. Se cree que los niveles altos de LDL aumentan el riesgo de enfermedad cardíaca, lo que hace que el colesterol LDL sea "malo". Por otro lado el HDL, es un lípido que reduce el riesgo de enfermedad cardíaca y es el colesterol "bueno". Por lo tanto, es la proporción de colesterol total a HDL (colesterol total ÷ HDL) lo que es significativo. Podrías tener un alto nivel de colesterol total y, sin embargo, debido al bajo nivel de LDL y alto HDL, tener un bajo riesgo cardíaco. Por el contrario, un colesterol total bajo con un HDL bajo significaría un mayor riesgo. Recientemente, a medida que se sabe más sobre el colesterol, la investigación ha demostrado que el LDL se presenta en al menos dos formas: partículas LDL pequeñas y densas (o tipo B, la forma peligrosa) y partículas LDL grandes y flotantes (tipo A). El tamaño de las partículas LDL puede ser medido ahora por los laboratorios. Las partículas más grandes, clasificadas como tamaño A, se consideran benignas, mientras que las partículas más pequeñas conllevan un riesgo cardíaco. La apolipoproteína B se determina con la prueba de análisis del tamaño de las partículas. Cuando el resultado de la prueba Apo B es inferior a 120 mg / dl, o cuando el tamaño de las partículas LDL es de tipo A, incluso los niveles altos de LDL se consideran benignos y no se deberían tratar con estatinas. La única medida realmente precisa de LDL es la prueba "propia" de LDL. Habitualmente el cálculo de LDL se hace con una estimación matemática, lo que puede dar como resultado valores erróneos. La prueba "propia", sin embargo, puede costar más que el resto de su perfil lipídico. 53

Recientemente, está disponible una prueba de lípidos llamada “colesterol VAP”. Contiene todas las pruebas de lípidos descritas anteriormente. Es costosa, pero se puede solicitar a la mayoría de los laboratorios comerciales. El papel de los lípidos séricos en la enfermedad cardíaca ha sido cuestionado por algunos estudios que muestran que al menos el 50% de las personas que sufren ataques cardíacos tienen unos perfiles lipídicos normales. Hay estudios de que las nuevas pruebas para LDL oxidado y glicado (aunque difíciles de obtener) pueden ser mejores predictores del riesgo cardíaco. También es importante recordar que, como veremos en el Capítulo 9: “Grupos de alimentos básicos”, las grasas y el colesterol en la dieta no causan perfiles lipídicos de alto riesgo en la mayoría de las personas. Por otro lado, los diabéticos tienden a tener perfiles de lípidos que sugieren un mayor riesgo cardíaco, cuando sus glucemias se han elevado durante varias semanas o meses. Perfil de riesgo trombótico. Este perfil incluye los niveles de fibrinógeno, proteína C reactiva y lipoproteína (a). Hay también "reactantes de fase aguda" o sustancias que reflejan una infección en curso u otra inflamación. Estas tres sustancias están asociadas con una mayor tendencia de la sangre a coagularse o provocar infartos (obstrucciones de las arterias) en personas que han tenido niveles elevados de azúcar en la sangre. Además, en los casos de aumento de fibrinógeno o lipoproteína (a), a menudo hay un mayor riesgo de insuficiencia renal o enfermedad de la retina. La obesidad, incluso sin diabetes, puede causar la elevación de la proteína C reactiva. En mi experiencia, todas estos tests son indicadores más potentes de un ataque cardíaco inminente que el perfil lipídico. Hay tratamientos disponibles para elevaciones de cada uno de estos indicadores. La normalización de las glucemias tenderá a revertir la mayoría de estas elevaciones a largo plazo. El fibrinógeno puede resultar elevado por una enfermedad renal, incluso en ausencia de niveles elevados de azúcar en sangre. Tenderá a normalizarse si la enfermedad renal revierte. La lipoproteína (a) también tenderá a normalizarse algo con la normalización de la glucosa en la sangre, aunque su composición genética (y los bajos niveles de estrógenos en las mujeres) pueden jugar un papel más importante que el azúcar en la sangre. La función tiroidea anormalmente baja es una causa común de HDL bajo y elevación de LDL, homocisteína y lipoproteína (a). Aunque la homocisteína sérica también es un factor de riesgo cardíaco, recientemente se descubrió que el tratamiento habitual para valores elevados (vitamina B-12 y suplementos de ácido fólico) en realidad aumentaban la mortalidad. Saturación de transferrina sérica, ferritina y capacidad total de fijación del hierro (TIBC). Estas son todas las medidas de las reservas corporales totales de hierro. El hierro es vital, pero también es potencialmente peligroso. Los niveles demasiado altos pueden indicar riesgo cardíaco, causar resistencia a la insulina y son un factor de riesgo para el cáncer de hígado. Veremos la resistencia a la insulina en detalle en el Capítulo 6: “Biología extraña”. Niveles más altos de hierro son más probables en los hombres que en las mujeres premenopáusicas debido a la pérdida de sangre (hierro) durante la menstruación. (Esta es la razón por la que recomiendo suplementos vitamínicos reforzados con hierro sólo para aquellos con una necesidad establecida). Los niveles de hierro que son demasiado bajos (anemia por deficiencia de hierro, que es más común 54

en mujeres premenopáusicas) pueden causar una necesidad incontrolable de comer algo, lo que a su vez puede provocar un descontrol del azúcar en sangre. Las reservas de hierro altas y bajas se pueden determinar y tratar fácilmente. Perfil de riesgo renal. La elevación crónica del azúcar en sangre durante muchos años puede causar un lento deterioro de los riñones. Si se detecta temprano, puede ser reversible mediante la normalización de las glucemias, como lo fue en mi propio caso. Salvo que pienses que las visitas frecuentes al hospital para diálisis sean una buena manera de conocer gente, es aconsejable realizar exámenes periódicos que reflejen los cambios en los riñones de forma precoz. También es aconsejable que todas estas pruebas se realicen juntas, ya que los resultados de cada una de ellas pueden aclarar la interpretación global. Varios factores causan falsos resultados positivos en algunas de estas pruebas, por lo que debes tenerlos en cuenta cuando tu médico programe las pruebas. Debes evitar los ejercicios vigorosos o prolongados de la parte inferior del cuerpo (que incluirían motocicletas o paseos a caballo) en las 48 horas anteriores a las pruebas. Además, si el día en el que se van a realizar las pruebas estás menstruando o tienes fiebre, una infección del tracto urinario o cálculos renales activos, debes posponer las pruebas hasta que estas condiciones hayan desaparecido. Un perfil de riesgo renal básico debe incluir las siguientes pruebas: - Cadena ligera urinaria Kappa. Si se presenta una enfermedad renal diabética temprana, esta prueba informa sobre la presencia de "cadenas ligeras kappa policlonales". Esto significa que pequeñas cantidades de pequeñas moléculas de proteína pueden entrar en la orina, debido a las fugas en los vasos sanguíneos de los riñones. Estas moléculas al ser tan pequeñas, son las primeras proteínas que se filtran a través de pequeños poros en los vasos sanguíneos de los riñones que hayan sido afectados por la enfermedad. Esta prueba requiere una pequeña cantidad de orina fresca. Si el informe de la prueba indica que “hay cadenas ligeras monoclonales presentes”, existe la posibilidad de tumores malignos tratables de ciertos glóbulos blancos. -Microalbuminuria. Esta prueba, poco costosa, se puede realizar ahora de forma cualitativa (con una tira reactiva) en la consulta de tu médico o cuantitativamente en un laboratorio externo. Al igual que la prueba de la cadena ligera urinaria Kappa, también puede reflejar fugas en los vasos de los riñones, pero en una etapa posterior, ya que la albúmina es una molécula ligeramente más grande. Una medición cuantitativa requiere una muestra de orina de 24 horas, lo que significa que deberás recoger toda la orina que se produce durante 24 horas en un recipiente o jarra grande y entregarla a tu médico o laboratorio. Debido a la vergüenza que puede suponer transportar una jarra llena de orina al trabajo, es posible que prefieras programar tu prueba un lunes y recoger la orina mientras estés en casa el domingo. Muchas de mis pacientes mujeres comentan que es más fácil recoger la orina en un vaso de papel limpio y luego verterla en la jarra. Una prueba de detección más fácil es la medición de la proporción de albúmina/creatinina en una primera muestra de orina de la mañana. -Proteínas en orina de 24 horas. Esta prueba detecta daño renal en una etapa posterior a las dos pruebas anteriores. También requiere una recolección de orina de 24 horas. Al igual que con las otras pruebas, pueden producirse resultados falsos positivos después de un ejercicio intenso de la parte inferior del cuerpo, como se señaló anteriormente. -Aclaramiento de creatinina. La creatinina es un subproducto químico del metabolismo muscular y está presente en el torrente sanguíneo todo el tiempo. La medición de la depuración de la creatinina 55

del cuerpo es una forma de estimar la capacidad de filtrado de los riñones. Los valores de esta prueba son generalmente más altos de lo normal cuando una persona está derramando una gran cantidad de azúcar en la orina, y finalmente son más bajos de lo normal cuando los riñones se han dañado durante años debido a niveles elevados de glucosa en sangre. No es sorprendente ver una bajada en el aclaramiento de creatinina cuando los niveles de azúcar en sangre se normalizan y la glucosa en la orina desaparece. La prueba de aclaramiento de creatinina requiere una recolección de orina durante 24 horas, y tu laboratorio extraerá al mismo tiempo una pequeña cantidad de sangre para medir la creatinina sérica. La causa más común de valores anormalmente bajos en esta prueba es que el paciente no recoge toda la orina producida en un período de 24 horas. Por lo tanto, si otras pruebas de riñón son normales, las pruebas con valores bajos para el aclaramiento de creatinina deben repetirse para su comprobación. Un bajo aclaramiento de creatinina sin exceso de proteínas en la orina sugiere una causa no diabética de insuficiencia renal. Cuando no es práctico realizar una recogida de orina durante 24 horas, como en niños pequeños, se puede realizar una nueva prueba que requiere una pequeña cantidad de sangre, cristatinaC. Se cree que la Cristatina-C es una prueba más precisa de la función renal que la de creatinina, pero desafortunadamente muchas aseguradoras aún consideran que esta prueba es "experimental" y no la subvencionarán. 25-OH vitamina D-3. Esta es la prueba estándar para la vitamina D. Los valores normales varían de 50 a 80 mg/ml. Las personas que no están expuestas regularmente a la luz solar suelen ser deficientes de esta vitamina esencial, que puede ser reemplazada por suplementos. Una deficiencia puede causar resistencia a la insulina. Suero beta2 microglobulina. Esta es una prueba muy sensible para detectar lesiones en los túbulos de los riñones, que conducen la orina filtrada desde la sangre (consultar la Figura A-1, del apéndice A, página 469). Al igual que con los niveles de fibrinógeno, los valores elevados también pueden ser debidos a una inflamación o infección en cualquier parte del cuerpo. Por lo tanto, una elevación aislada de la microglobulina beta2 sérica sin la presencia de cadenas ligeras urinarias Kappa o microalbúmina, probablemente se deba a algún tipo de infección o inflamación, no a la enfermedad renal diabética. Tal elevación es común en personas con SIDA, linfoma y trastornos por inmunodeficiencia. 24 horas de glucosa en orina. Esta prueba también requiere una recogida de orina durante 24 horas, y es valiosa para la correcta interpretación del aclaramiento de la creatinina. NOTA: si, como has estado leyendo en estas pruebas, te has imaginado que arrastrarás varias jarras de orina, la mayoría solo necesitamos una jarra de 3 litros. Esto debería proporcionarte una muestra adecuada para que el laboratorio realice el aclaramiento de creatinina, microalbúmina, proteína de 24 horas y glucosa de 24 horas. Sin embargo, es aconsejable llevar a casa dos jarras vacías, para el caso de que la producción de orina sea muy alta. Como se indica en "Factores de riesgo cardíaco", un daño renal significativo también puede ir acompañado de elevaciones de homocisteína y fibrinógeno en suero. OTRAS PRUEBAS Factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1). La corrección rápida de niveles muy altos de azúcar en sangre puede, en ocasiones, causar la agravación de una complicación común de la diabetes llamada retinopatía proliferativa. Esta condición puede causar hemorragia en el interior del ojo y ceguera. Estas agravaciones suelen ir precedidas por un aumento en los niveles séricos de IGF-1. El nivel de referencia de IGF-1 en sangre debe medirse en personas con retinopatía proliferativa. Deberían 56

repetirse las determinaciones cada dos o tres meses. Si los niveles aumentan, el azúcar en sangre deberá entonces reducirse más lentamente. Estudio de intervalo R-R. El propósito de este estudio es probar el funcionamiento del nervio vago, y debería ser parte de su primer examen físico diabético. Se realiza como un electrocardiograma normal, pero requiere menos cables eléctricos (es decir, solo en las extremidades, no en el tórax). El nervio vago es el nervio más grande del cuerpo, y se extiende desde el cerebro hasta la parte inferior del cuerpo. Es el principal componente neural del sistema nervioso parasimpático, o la parte del sistema nervioso que se ocupa de las funciones vegetativas y autonómicas, funciones que se ejecutan más o menos en "piloto automático" y en las que uno no tiene que pensar activamente para hacer que sucedan. Estas incluyen la frecuencia cardíaca y la digestión. Como cualquier otro nervio del cuerpo, el nervio vago puede lesionarse por la exposición prolongada a niveles altos de azúcar en la sangre, pero como desempeña un papel tan importante en la función corporal, el daño puede causar muchos más trastornos que el daño provocado a la mayoría de los demás nervios. El vago desempeña un papel importante en una serie de complicaciones diabéticas relacionadas con el sistema nervioso autónomo, como la frecuencia cardíaca rápida, la disfunción eréctil en los hombres y los problemas digestivos, en particular la gastroparesia, o el retraso del vaciado estomacal (que veremos en detalle en el Capítulo 22). La buena noticia es que cuando se han normalizado sus niveles de azúcar en sangre durante un período prolongado, puede recuperar lentamente su función. (Muchos de mis pacientes masculinos que no han podido lograr o mantener una erección me comentan que después de que se normalizaron sus niveles de azúcar en sangre, esa capacidad regresó). Este nervio es único porque su función se puede investigar de manera sencilla y económica. Si el nervio vago funciona correctamente, debería haber en la frecuencia cardíaca una diferencia considerable entre inhalar y exhalar. Al medir la variación del ritmo cardíaco con la respiración profunda, podemos obtener una imagen de cuánto se ha dañado esta función. En los no diabéticos, la frecuencia cardíaca aumenta cuando inhalan profundamente y disminuye la velocidad cuando exhalan completamente. Por lo tanto, la frecuencia cardíaca no diabética de una persona de veintiún años de edad generalmente puede disminuir hasta en un 85% desde la inhalación hasta la exhalación. Esto puede disminuir alrededor del 30% para una persona no diabética de setenta años. Un joven diabético tipo 1 con diez años de hiperglucemias puede no tener ninguna variación en la frecuencia cardíaca. La variación se mide observando el intervalo entre “puntos R” o picos en el trazado del electrocardiograma. Como probablemente sepas, cada vez que tu corazón late, el electrocardiógrafo traza una forma que se asemeja a una montaña. La punta de la montaña es el punto R, por lo que el médico mide los intervalos entre los puntos R. Considero esta prueba una medida cuantitativa de una importante complicación diabética y la realizo en todos mis pacientes nuevos antes de que se haya estabilizado el azúcar en la sangre. Lo repito cada dieciocho meses por varias razones: es un muy buen indicador de cómo, con el control agresivo de las glucemias, las complicaciones neurológicas pueden revertirse, y da buena evidencia al paciente y al médico, del éxito del tratamiento, siendo un estímulo para mantenerlo. Además, el trastorno digestivo de la gastroparesia, que mencioné anteriormente, puede ser y de hecho es con frecuencia uno de los obstáculos más difíciles para la normalización del azúcar en la sangre, e incluso puede hacer que el control glucémico sea prácticamente imposible en algunas personas que requieren insulina. Una baja variabilidad de la frecuencia cardíaca en la prueba inicial puede ser un buen indicador de que es probable que el paciente tenga un problema de retraso en el vaciado del estómago. También puede dar al médico pistas sobre las causas de otros problemas que puede experimentar un paciente: disfunción 57

sexual, desmayos cuando se levanta de la cama, etc. Si tu médico tiene interés en aprender a realizar este estudio en su consulta, debería leer mi artículo "Estudios de intervalo R-R: un protocolo simple de consulta" (Diabetes Care 1984; 7: 510– 513). Si no están dispuestos a hacer un estudio de R-R, hay varias compañías que lo ofrecen; simplemente busca en Internet "pruebas para la neuropatía autonómica cardíaca". Examen neurológico. Además de un examen físico estándar, es deseable (pero no esencial) que se realice un examen neurológico rutinario antes de que se corrijan los niveles de azúcar en sangre, y nuevamente cada pocos años. Estas pruebas no son dolorosas. Deben incluir el control de la sensibilidad en los pies, reflejos de miembros y ojos, visión doble, memoria a corto plazo y fuerza muscular. En mi experiencia, el resultado en las pruebas neurológicas mejora después de muchos meses de niveles glucémicos básicamente normales. El funcionamiento tiende a deteriorarse si los niveles de azúcar en sangre permanecen altos. Examen ocular. Uno de los estudios de retina más valiosos, el test de la rejilla de Amsler, puede realizarlo cualquier médico o enfermera en menos de un minuto sin dilatar las pupilas. Las hiperglucemias crónicas frecuentemente causan una serie de trastornos que pueden afectar a la visión. Sus ojos, si son normales, deben ser examinados cuidadosamente por un oftalmólogo o retinólogo cada uno o dos años. El oftalmólogo evaluará la retina, el cristalino y la cámara anterior de cada ojo, y puede que dilate sus pupilas con gotas especiales. Un examen de retina adecuado requiere el uso de oftalmoscopios directos e indirectos y una lámpara de hendidura. Si se encuentra una anomalía, es posible que un retinólogo deba realizar ciertos exámenes cada pocos meses. Examen de los pies. Debido a que las úlceras del pie diabético son evitables, incluso cuando el azúcar en sangre no está bien controlado, debe pedirle a su médico que le examine los pies en cada consulta rutinaria. Los problemas en los pies que no se previenen o no se tratan adecuadamente pueden llevar a complicaciones graves, incluso a la amputación. El médico debería formarle en el auto examen de pies y cuidado preventivo. En el Apéndice D, he reproducido las mismas instrucciones que doy a mis pacientes sobre cómo cuidar sus pies. Estudio oscilométrico de las extremidades inferiores. Esta económica prueba utiliza un simple brazalete de presión arterial conectado a un pequeño instrumento que debería estar en la consulta del médico. Es un indicador de la adecuación de la circulación pulsátil a las piernas y pies. Al ser una enfermedad crónica, la diabetes mal controlada puede afectar gravemente la circulación periférica, por lo que esta prueba es bastante importante. Todos los diabéticos deben tener especial cuidado con sus pies, pero si tiene un estudio oscilométrico anormal, debe tener más cuidado aún. Las personas que tienen una circulación disminuida en las piernas generalmente también tienen depósitos significativos en las arterias que nutren el corazón, el cerebro, los riñones y las arterias necesarias para la erección del pene. Por lo tanto, si este estudio muestra una circulación deficiente, es posible que el médico indique que se someta a pruebas que ayuden a diagnosticar la enfermedad de la arteria coronaria y, si tiene ciertos síntomas, diagnosticar una circulación alterada en el cerebro. La oscilometría puede ser realizada en pocos minutos por cualquier médico formado. Se enseña en muchas escuelas de medicina de todo el mundo, pero en Estados Unidos donde la atención manual está disminuyendo no es lo habitual. Tu médico puede buscar en Internet el "oscilómetro" si tiene interés en 58

comprar uno. La mayoría de las aseguradoras cubrirán los gastos médicos por hacer esta prueba. Examen musculoesquelético. Las hiperglucemias pueden causar la glicación de los tendones. La glicación es la fusión permanente de la glucosa con las proteínas, y la analogía más simple es la corteza de pan. Piense en el interior suave del pan como lo que deberían ser tus tendones, y en la corteza como lo que sucede cuando se exponen a niveles elevados de azúcar en sangre durante un largo período de tiempo. La glicación de los tendones se produce en complicaciones diabéticas comunes como las contracturas de Dupuytren de los dedos, hombros congelados, dedos en gatillo, síndrome del túnel carpiano, síndrome de la fascia lata de las caderas ó síndrome de la banda iliotibial de la parte superior de las piernas. Todas estas condiciones se tratan fácilmente si se detectan temprano y se controlan los niveles de azúcar en sangre. Un examen musculoesquelético puede identificarlos en sus etapas tempranas y tratables. Cuando realizar estas pruebas. Por muy valiosas que sean para usted y su médico, ninguna de estas pruebas es crucial para nuestro objetivo central de lograr la normalización del azúcar en sangre. Si no dispone de seguro médico, o si su seguro no cubre estas pruebas, y la economía es una prioridad máxima, todo se puede posponer. Sin embargo, si está experimentando problemas, como alteraciones de visión, debe realizarse las pruebas de inmediato. Además, el examen de sus pies y aprender a cuidarlos adecuadamente, es vital y puede prevenir o atajar problemas graves. El más valioso de estos exámenes para nuestros propósitos es la HgbA1C, ya que alerta al médico sobre la posibilidad de que los datos de los controles de glucemia no reflejen el promedio de azúcar en sangre durante los tres meses anteriores. Esto puede ocurrir si la técnica de medición de azúcar en sangre o sus suministros son inadecuados. Bastante habitualmente, algunos pacientes, cuando se aproxima su cita médica, mejoran sus hábitos alimenticios para que mejoren sus registros de azúcar en sangre. He conocido a varios adolescentes cuyos datos falsificados de azúcar en sangre fueron descubiertos por esta prueba. Por lo tanto, sugiero que la HgbA1C se mida en visitas regulares cada dos o tres meses. Esta prueba cuesta alrededor de 65 $ en Estados Unidos. Las pruebas restantes de sangre y orina deben realizarse, antes de intentar normalizar el azúcar en sangre y, posteriormente, de forma anual. Si se encuentra un valor anormal, es posible que el médico desee repetir esa prueba y las pruebas relacionadas con mayor frecuencia. La excepción es la prueba del péptido C en ayunas, ya que repetirla tiene poco valor, excepto para ver si la función pancreática se está deteriorando o mejorando. Me gusta repetir el riesgo trombótico y los perfiles de lípidos aproximadamente cada cuatro meses y luego cada ocho meses después de que se hayan normalizado los análisis de azúcar en sangre o tiroides. La mejora que veo con frecuencia tiende a animar a los pacientes a continuar sus esfuerzos para normalizar el azúcar en sangre. La prueba de intervalo R-R debe realizarse cada dieciocho meses. Considero que es la segunda prueba más importante que realizo a mis pacientes después de la HgbA1C. NOTA FINAL: la vitamina C en la dieta es importante para la buena salud. Sin embargo, en dosis superiores a 500 mg / día, los suplementos de vitamina C pueden destruir las enzimas en las tiras reactivas de glucemia y también pueden aumentar el azúcar en la sangre. Finalmente, en niveles superiores a aproximadamente 400 mg/día, la vitamina C se convierte en un oxidante en lugar de un 59

antioxidante y puede causar neuropatías. Si ya está tomando suplementos de vitamina C, le sugiero reducirla o reducir su dosis a no más de 250 mg al día. Utilice únicamente el formato de liberación programada. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

60

CAPÍTULO 3. KIT DE HERRAMIENTAS PARA DIABETES LOS SUPLEMENTOS QUE NECESITARÁ Y DÓNDE ENCONTRARLOS Para poder monitorizar y controlar el nivel de azúcar en sangre necesitarás ciertas herramientas. En este capítulo se enumeran y se describen. Podrás aprender más sobre ellos en capítulos posteriores. También se incluyen suministros para el cuidado de los pies y para las enfermedades deshidratantes. Se enumeran los costes aproximados de la mayoría de los artículos. Algunos de los costes serán únicos como el del medidor de glucosa en sangre. Otros siguen de manera continua. Todas las herramientas que los diabéticos necesitan se enumerarán primero. Las herramientas que solo los insulinodependientes necesitan se enumerarán separadamente. Algunos son necesarios y otros son opcionales. Puede enseñarle la lista a su médico y que este decida cuáles son adecuados para usted. A continuación, tiene la tabla de suministros y una pequeña descripción de cada uno de ellos y para qué es, dónde puede encontrarlo, si necesita receta médica y en qué parte de este libro encontrará una descripción completa de su uso. Si no puede localizar alguno de los suministros en su zona, todos los suministros con receta y los que no necesitan receta se pueden pedir por teléfono y tarjeta de crédito, cheque o dinero en la farmacia Rosedale, (888) 796-3348, o en www.rx4betterhealth.com. SUMINISTROS PARA TODOS LOS DIABÉTICOS Para medir y registrar las glucemias

Coste aproximado

Conjunto de medición de azúcar en sangre (incluidas lancetas y pinchador)

$30 *

Tiras reactivas de azúcar en sangre (por lo menos una caja de 50)

$70/caja menos un posible descuento de $50 durante periodos promocionales $13/pack de 26 hojas a doble cara (para un año), en la farmacia Rosedale

Hoja de datos GLUCOGRAF III Para quitar la sangre de la ropa

Coste aproximado

Peróxido de hidrogeno (agua oxigenada)

1$

Para la deshidratación Sal Morton Lite, Sal de peso pluma, Diamel SaltIt, Sal de Adolf, Nu-Salt, etc. Para la diarrea Lomotil (difenoxilato HCl con sulfato de atropina) Para vómitos severos

Coste aproximado 450 $ Coste aproximado $25/60 ml bote de gotas; $4/100 pastillas (genéricas) Coste aproximado

Tigan inyectable (trimetobenzamida HCl)

$25/20 ml vial (genérico)

61

Para hipoglucemia (requerido si se toman medicamentos para bajar el azúcar)

Coste aproximado $7.50/50 comprimidos (4 gr de glucosa cada una)

Pastillas Dex4 † Perlas Dex4

$2.99/60 perlas (1 gr de glucosa)

Dextro Energy, Dextro Energen, SweeTARTS, o

$10–$139

Winkies (kosher) Brazalete medico de identificación ‡ Para la prueba de orina durante enfermedad

Coste aproximado

Para la prueba de orina durante enfermedad: Ketostix (envuelto en papel aluminio), 1 paquete. Actualmente mejores tiras de cuerpos cetónicos para sangre capilar

12 $

Para la prueba de azúcar en alimentos

Coste aproximado

Diastix, 1 paquete

15 $ Coste aproximado

Para el cuidado de los pies Aceite de oliva, crema de vitamina E, aceite de coco, aceite de visón, aceite de emú, etc. Termómetro de baño Para planear el menú

$5–$15 20 $ Coste aproximado

El libro completo de cuenta de alimentos, 9a ed., Corinne T. Netzer (Dell, 2011)

$8.99 (libro de bolsillo)

Valores alimentarios de las porciones de uso común, de Bowes & $62.16 (encuadernado con espiral Church,19ta ed., Jean A. T.Pennington y Judith, Spungen de plástico) (Lippincott, Williams & Wilkins, 2009) The NutriBase libro completo del contaje de comida (Avery, 2001)

$5.98 (libro de bolsillo)

Edulcorante artificial

Coste aproximado

Extracto de Stevia

$18.95/2oz liquido; $18/1oz polvo

Pastillas de sacarina

$6/1,000 pastillas (1/2 grano)

Pastillas marca Equal

$2.65/100 pastillas 62

* Consulte con su farmacéutico para obtener un reembolso por correo u ofertas. † Disponible en casi todas las farmacias sin receta. ‡ Es un producto importante. La pulsera y la información personal que le acompaña (ver más adelante). Puede proporcionar a los paramédicos y a otros profesionales médicos una información importante en caso de pérdida de consciencia. SUMINISTROS SÓLO PARA INSULINODEPENDIENTES Insulina y suministros para insulina * Humalog (Lilly) o Novolog/ Novorapid (Novo), 2 viales Insulina regular o Humulin R (Lilly) o Actrapid (Novo), 2 viales Insulina NPH, 2 viales (sólo para diluir con niños pequeños) Levemir (Novo), 2 viales; Actualmente también recomienda Tresiba (Novo)

$125/vial $55/vial

$90/vial $115/vial

Bolsa “Frio” (Para almacenar insulina mientras viajas a climas cálidos)

29$

30-unidades jeringuillas de aguja corta con marcas de 1⁄2- unid, como BD Ultrafina II (coger al menos 200 para empezar)

$25/caja de 100

Jeringuillas de insulina de 30- Unidades con aguja estándar como BD

$25/caja de 100

Ultrafina, para corregir hiperglucemias con inyecciones intramusculares opcionales (coger 200 para empezar) Para emergencias por hipoglucemia Glutose 15 (similar a Gluco- up 15) Dex4 gel Dex4 explosión liquida Dex4 perlas Dex4 comprimidos (similar a Glucosport) Dex4 comprimidos Kit emergencia Glucagón

$15/3 tubos $3.99/1 tubo $2.99/2-botellas 1 onza $2.99/60 perlas $1.99/viales de 10 $7.50/bote de 50 125 $ $20/4-botellas de 1 onza

Jarabe de metoclopramida

* Insulinas particulares que varían de una persona a otra, como se indica en los capítulos 17–19.

HERRAMIENTAS DIABÉTICAS RECOMENDADAS. LOS DETALLES PARA TODOS LOS DIABÉTICOS

Equipo medidor de glucosa en sangre. El equipo medidor de glucemia debería contener un glucómetro, un pinchador de dedo y un pequeño suministro inicial de lancetas y de tiras reactivas. El medidor hace el mismo trabajo que el que compramos décadas atrás, aunque el mío anterior pesaba 3 63

libras y algunos de los nuevos modelos tienen huellas más pequeñas que una tarjeta de crédito. Estos trabajan de forma bastante sencilla: con una gota de sangre de un dedo, el aparato te da una lectura de tu azúcar en sangre (mira el capítulo 4, “Cómo y cuando medir tu glucosa en sangre”). Las baterías de estos glucómetros suelen terminarse después de un año aproximadamente, por lo que es aconsejable tener baterías extras en el congelador. También es aconsejable tener al menos dos glucómetros, ya que pueden dejar de funcionar permanentemente si los exponemos a altas o bajas temperaturas o a una humedad alta. Los medidores de glucosa en sangre están disponibles en casi todas las farmacias y en las cadenas farmacéuticas. Algunos son más precisos y de más confianza que otros. Debido a los rápidos avances en tecnología, sería contraproducente recomendar en este libro un glucómetro en particular. * Si quieres una recomendación actual, llama a nuestro centro de diabetes al (914) 698-7525, de lunes a jueves de 9:30 A.M. a 2:30 P.M. hora estándar del este. ** Actualmente el Dr Bernstein recomienda el glucómetro Freestyle Freedom Lite y después el Contour Next de Bayer.

Lancetas desechables. Estas se utilizan con o sin el pinchador de dedo para pinchar el dedo para la prueba de glucosa. Yo reutilizo la mía hasta que me aburro. Los pequeños suministros que vienen con los diversos glucómetros pueden durarnos al menos un año. Tiras reactivas de glucosa. Cuando pegas tu dedo pondrás una gota de sangre en una de estas. Funcionan con el glucómetro para darte las lecturas de glucemia. Hojas GLUCOGRAF III. Mira el capítulo 5, “Registro de datos de azúcar en sangre.” Son esenciales para recoger tus niveles de glucemia y otros datos importantes de manera apropiada. Están disponibles en la farmacia Rosedale y en www.rx4betterhealth.com. Estas son las únicas hojas de datos que yo recomiendo. Peróxido de Hidrógeno (agua oxigenada). A veces, cuando los dedos están pegajosos o cuando uno se inyecta a través de la camiseta, como hago yo, puede dejar un poco de sangre en la ropa. El peróxido de hidrogeno es la manera efectiva de erradicar estas manchas. Puede utilizar botellas pequeñas para casa, oficina, coche o para viajes. Disponibles en cualquier farmacia (mirar tema16 para consejos de cómo quitar manchas de sangre.) Para la deshidratación. Enfermedades deshidratantes, como vómitos, diarrea o fiebre, que son potencialmente peligrosas para los diabéticos. Si te deshidratas, los sustitutos de la sal pueden ayudarte a reemplazar los electrolitos perdidos. Busca el cloruro de potasio en la lista de ingredientes. Estos deben estar disponibles en el supermercado. Su uso está explicado en el capítulo 21. Deben ser utilizados según las indicaciones de su médico. Para la diarrea. La diarrea puede causar deshidratación. El único producto de suele funcionar siempre es el Lomotil (difenoxilato HCl con sulfato de atropina). Es un medicamento con prescripción médica. Los medicamentos genéricos son más baratos. Para niños pequeños, comprar sólo el medicamento líquido. Para los adultos compre ambos, el medicamento líquido y las pastillas. Como alternativa puede usar pastillas de codeína de 30 mg. NOTA: Lomotil no está comercializado en España. Para los vómitos. Vomitar puede causar también deshidratación, y como se ha dicho anteriormente puede ser mortal para los diabéticos. Tigan inyectable (trimetobenzamida HCl) frecuentemente alivia los vómitos, pero no puede usarse durante más de 1 o 2 días cada vez, a no ser por recomendación directa de tu médico. Está disponible en viales de 20 ml, 110 mg/ml. Directrices de uso en el capítulo 21. Este 64

producto requiere receta médica. También están disponibles medicamentos genéricos. Para hipoglucemias. Si experimenta bajada de azúcar en sangre, las pastillas de glucosa son la mejor manera de subir los niveles con incrementos precisos, mientras minimiza el riesgo de excederse que podría experimentar con un vaso de zumo de fruta o un refresco. Cada pastilla de Dex4 subirá la glucemia unos 20 mg/dl en una persona de 60 kg. La mitad de una pastilla tendrá la mitad del efecto. Las perlas Dex4 contienen cada un 1 gramo de glucosa y subirán el azúcar en 5 mg/dl para una persona de 60 kg. Si te quedas sin pastillas Dex4 y necesitas un suministro de pastillas de glucosa de emergencia, puedes utilizar una de las siguientes: Dextro Energy te subirá el nivel de azúcar en sangre aproximadamente 15 mg/dl; Dextro Energen, 20 mg/dl; SweeTARTS, 10 mg/dl; y Winkies, 2 mg/dl (mira el capítulo 14 y el capítulo 20). Muchos de ellos están disponibles en casi todas las farmacias; Winkies están solo disponibles en tiendas de comida kosher. Las pastillas de glucosa no funcionarán lo suficientemente rápido con personas que padezcan gastroparesia severa (ver capítulo 22), con lo que para estas personas nosotros usamos el gel Dex4. * En España 2020, existen pastillas de Glucosport de 2.5 gramos de glucosa cada una. También Dextro-Energy más económicas www.glucoup.com)

Los brazaletes de identificación médica. Estos brazaletes deben ser usados en todo momento, así cuando algo nos ocurra y nos encontremos inconscientes o confundidos (por ejemplo, después de un accidente de tráfico). Cuando no se está con un compañero entrenado, servirá para que un profesional médico sepa que eres diabético y tome la acción apropiada. A pesar de que las cadenas también están disponibles, los brazaletes se aprecian menos que las pulseras para ser notificadas en una emergencia. Por lo tanto, yo recomiendo solo los brazaletes.) Disponibles por pedidos por correo, usando formularios que tu medico tiene que ser capaz de proporcionar, o por, (888) 633-4298. También están disponibles en la web www.medicalert.org registrándose en MedicAlert (el coste de este escrito es de unos $40 el primer año e incluye una pulsera de acero inoxidable). Puede informar a los trabajadores médicos cómo quiere que le traten, lo que es crucial para el mantenimiento de la glucemia. Además, puede tener su historial médico completo disponible para EMS o para el personal de emergencias. Esto incluye todas las directrices de atención que puedan tener en el lugar (como que no usen goteos de glucosa intravenosa si el nivel de azúcar no es muy bajo). Llame o visite la web de MedicAlert para más información. Ketostix. Tiras para testear la acetona en la orina cuando esté en peligro de deshidratación (ver capítulo 21). Diastix. Tiras para testear la glucosa en orina, son similares a Ketostix, pero nosotros las utilizamos para probar alimentos (aunque se comercialicen para testear la orina). Ver capítulo 10, para aprender cómo usarlas y determinar qué comida empaquetada o qué comida de restaurante contiene azúcar o harina. Se encuentran en casi todas las farmacias. Cremas para la piel. En el apéndice D encontrará las pautas para el cuidado de los pies, una parte muy importante del autocuidado del diabético. Si sus pies están secos deberá usar un aceite lubricante de origen animal o vegetal. No use aceites minerales o basados en el petróleo, ya que su piel no los absorberá. Disponible en la farmacia Rosedale, supermercados y en tiendas de comida sana. El aceite de oliva está disponible en casi todos los supermercados. Termómetro de baño. Muchos diabéticos tienen dañada la sensibilidad de sus pies. Sin saber esto, puede escaldar y dañar seriamente sus pies en una ducha o en un baño muy caliente. No se tome el cuidado de los pies a la ligera. Un pobre cuidado de los pies de un diabético puede terminar con la amputación, especialmente si tiene mala circulación. Está disponible en casi todas las farmacias. 65

Libros y publicaciones. Hay muchos libros sobre los valores alimenticios que pueden ayudarle a averiguar su plan de comidas (ver capítulo 11). Estas son opcionales, pero en la lista hay algunas que pienso que son valiosas. Estas pueden ser encargadas en casi todas las librerías y también en internet. Edulcorantes artificiales. Como discutiremos en el capítulo 10, los pequeños paquetes de edulcorante artificial que se ven en las mesas de los restaurantes en los Estados Unidos son predominantemente glucosa, lactosa u otro tipo de glucosas. Manténgase lejos de los edulcorantes en polvo (excepto el extracto puro de Stevia) y siempre mire las listas de ingredientes en busca de cualquier palabra terminada en -osa o -ol. También evitar la maltodextrina. En los Estados Unidos, use sólo pastillas de edulcorante, Stevia liquida o Stevia en polvo que no contenga maltodextrina en la etiqueta. Puedes conseguir sacarinas o parecidos (aspartamo) en pastillas en muchas tiendas y farmacias. Stevia se vende en tiendas de comida saludables. Si eres muy dulce, no hay restricciones respecto a cuánta cantidad de edulcorante quiera usar. Ciclamatos están disponibles en Canadá y en otras partes fuera de Estados Unidos. Estos no van a afectar su glucemia. Para los diabéticos que usan insulina Insulinas. Los tipos de insulinas que yo recomiendo son Humalog (insulina lispro); Novorapid (insulina aspart); Apidra (insulina glulisina); insulina Regular o Actrapid o Humulin R y Levemir (insulina detemir)*. Para niños pequeños, recomiendo NPH porque es la única insulina de acción más prolongada actualmente disponible que se puede diluir. Estas y otras insulinas las detallamos en el capítulo 17, “Información importante sobre varias insulinas.” Deberá tener, por lo menos, 2 viales de la insulina seleccionada por su doctor en todo momento. Necesitará una receta, su doctor seleccionará la insulina(s) más apropiada para usted. Discutiremos sobre sus características, su uso, almacenamiento y administración en los capítulos 16–19. Cartera “Frio”. Este es un producto muy inteligente, es una cartera reutilizable que se activa sumergiéndola en agua, así podrá mantener fría su insulina mientras viaja a climas cálidos. Esta cartera Frio está disponible en los Estados Unidos en Medicool, Inc., (800) 433-2469 o www.medicool.com/diabetes Farmacia Rosedale; y www.rx4betterhealth.com en Reino Unido en www.friouk.com Jeringuillas de insulina. Cualquier jeringuilla de insulina de aguja corta de 25 o 30 unidades con 1⁄2 unidades será satisfactoria. Las jeringuillas vienen en cajas de 100 y tendrá que tener por lo menos 200 para empezar. Están disponibles con receta médica en todas las farmacias. Su uso se explica en el capítulo 16. Las jeringuillas con agujas largas son para correcciones rápidas de hiperglucemias. Será también considerado después de leer los capítulos 16–19. Las jeringuillas de insulina también pueden ser necesitadas por personas que no usan insulina para bajar niveles de azúcar en sangre causadas por una enfermedad (ver capítulo 21). Glutose 15 o gel Dex4. Querrá enseñar a sus amigos y familiares cómo administrar este gel de glucosa si experimenta confusión, pero no inconsciencia por niveles bajos de glucosa en sangre peligrosos. Su confusión debería levantarse rápidamente a medida que su nivel de glucemia sube hasta niveles normales (ver capítulo 20). *Actualmente existe diluyente para Levemir pero no está comercializado en España 2019. Sí disponible el diluyente para Humulin R.

66

Dex4 explosión líquida. La gente con problemas graves de gastroparesia (ver capítulo 22) no será capaz de digerir pastillas de glucosa lo suficientemente rápido como para llevar elevar la glucemia hasta unos niveles aceptables en un evento de hipoglucemia. Esto también puede sucede con atletas durante una competición o con cualquiera que esté ansioso por recuperar una hipoglucemia lo más rápidamente posible. Esta solución de glucosa es la respuesta. Para un diabético de 60 kg, 1 cucharadita debe aumentar la glucemia en aproximadamente 6 mg/dl (18 mg/dl por cuchara sopera). Se presenta en botellas de 2 onzas y contiene 15 gramos de glucosa. Si este producto no está disponible en su país, compre una botella de 10 onzas de una bebida de test de tolerancia oral a la glucosa (100 gramos de glucosa) en cualquier distribuidor de suministros quirúrgicos. Esto es un tercio más fuerte que el Dex4. Kit de emergencia de Glucagón. Si no vive solo, es importante que tenga esto para la remota posibilidad de que caiga inconsciente por un nivel de glucosa en sangre peligrosamente bajo. Querrás enseñar su uso a tus amigos, colegas, parejas y otros miembros de la familia. Disponible con receta en casi todas las farmacias. Es una buena idea el tener una botella pequeña de sirope de metoclopramida (abajo), con una goma elástica, enganchada a su kit de emergencia de Glucagón (ver capítulo 20). Jarabe de Metoclopramida. El Glucagón puede causar náuseas, una dosis de este sirope una vez recuperada la consciencia debería evitar los vómitos. Necesita receta. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

67

CAPÍTULO 4. CÓMO Y CUÁNDO MEDIR LA GLUCOSA EN SANGRE (GLUCEMIA) El cuerpo de un no diabético está continuamente midiendo sus propios niveles de azúcar en sangre y compensándolos cuando los valores son demasiado altos o bajos. En cambio, el cuerpo de un diabético ha perdido esa capacidad parcial o totalmente. Con una pequeña ayuda tecnológica, usted puede tomar el control donde su cuerpo ha fracasado y compensar lo que una vez hizo automáticamente: normalizar sus niveles de glucosa en sangre. PERFIL DE GLUCOSA EN SANGRE (perfil de glucemia) No importa lo leve que sea su diabetes o incluso si es “prediabético”, es poco probable que ningún médico le diga cómo puede normalizar sus glucemias a lo largo del día si no sabe cuáles son esos niveles de glucosa en sangre a lo largo de las horas. No crea a nadie que le diga lo contrario. La única manera de conocer sus niveles alrededor de las horas del reloj es monitorizándolas uno mismo. La clave será obtener una tabla con los niveles de azúcar en sangre, los eventos asociados (comidas, ejercicio, etc…), hay que medirse al menos 5 veces al día durante un número de días, es lo que se llama perfil de glucosa en sangre. Este perfil se describe en detalle en el siguiente capítulo. Dicho perfil le dará a usted, a su médico ó a su educador en diabetes, una visión de su medicación, estilo de vida, tipo de dieta y cómo esto afecta a sus niveles de azúcar. Sin toda esta información es imposible saber qué tratamiento puede normalizar sus glucemias. Excepto en emergencias, intento no tratar a nadie sin tener un perfil de glucosa de al menos una semana. Los datos de glucemia, junto con la información de las comidas, el tratamiento para la diabetes, el ejercicio y otros datos pertinentes que afecten a las glucemias, son recopilados de forma óptima en la hoja de datos Glucograf III que veremos a continuación. ¿CON QUÉ FRECUENCIA SON NECESARIOS LOS PERFILES DE GLUCOSA? Si su tratamiento incluye inyecciones de insulina antes de cada comida, su diabetes probablemente es lo suficientemente grave como para que a su cuerpo le sea imposible corregir automáticamente las desviaciones de glucosa y conseguir que estén dentro del rango objetivo. Para lograr la normalización de la glucemia, probablemente será necesario que registre los niveles de azúcar en sangre cada día durante el resto de su vida, de esta manera podremos ajustar cualquier valor que esté fuera de rango. Si no está siendo tratado con insulina, o si tiene una diabetes leve tratada con insulina, será necesario tener los perfiles de glucosa sólo cuando sea necesario reajustar su dieta ó medicación. Por lo general esto suele ser durante una o dos semanas antes de visitar a su médico y durante un par de semanas mientras ajusta su nuevo tratamiento. Después de todo su médico no puede saber si el nuevo régimen estará funcionando correctamente sin ver sus perfiles de glucosa. Aún así, es prudente hacer un perfil de glucemia por lo menos 1 día a la semana, para asegurar que las cosas van como estaban planeadas. SELECCIÓN DE UN EQUIPO PARA LA MEDICIÓN DE GLUCOSA EN SANGRE El equipo de medición normalmente consiste en un medidor de bolsillo con pantalla de cristal líquido. El equipo incluye un pinchador y lancetas. El medidor esta diseñado para usarse con tiras de plástico desechables en las cuales se deposita una gota de sangre. Estas tiras cuentan con unos electrodos que generan más o menos corriente dependiendo de la cantidad de glucosa que se encuentre en la sangre. En la actualidad se están comercializando unos setenta medidores de glucosa diferentes en los Estados Unidos. Sólo unos cuantos tienen un nivel aceptable de precisión para nuestros propósitos. 68

Algunos de estos sistemas informan de forma rutinaria valores de glucosa en sangre con un error de un 20%. Esto puede ser muy peligroso para el usuario. Cómo estos imprecisos glucómetros han podido conseguir la aprobación de seguridad de la FDA (Food and Drug Administration) es un hecho cuestionable. Normalmente el problema implica una baja calidad de las tiras de plástico o la imposibilidad de poder calibrar el glucómetro para diferentes partidas de tiras reactivas. Aunque su proveedor debe estar capacitado para poder aconsejarle adecuadamente sobre la selección de sistemas de monitorización de glucosa apropiados, casi nunca es así. Incluso los médicos y los educadores especializados en diabetes rara vez realizan los estudios necesarios para poder evaluar estos productos. Informes en revistas médicas pretenden evaluar diferentes sistemas de medición continua de glucosa en sangre. Estos estudios son financiados frecuentemente por algunos de los fabricantes y a menudo presentan conclusiones engañosas. Todo ello le sitúa a usted, el consumidor, en una posición muy difícil. Los diseños avanzan tan rápidamente que no podemos predecir cuáles estarán disponibles cuando lea este libro. Frecuentemente comparo la precisión de los nuevos medidores con los resultados de un laboratorio clínico reconocido o con mi medidor estrella el HemoCue. Este medidor es grande y lento, lo que es un inconveniente para el uso diario. También verifico la reproducibilidad de los resultados. Usted puede llamar a nuestro centro de diabetes al (914) 698-7525 de lunes a jueves, de 9:30 a.m. a 2:30 p.m., hora estándar este, para averiguar qué medidores recomendamos actualmente a nuestros pacientes* (*en 2019 el Dr Bernstein recomienda en sus teleseminarios el Freestyle Freedom Lite, seguido del Contour Next).

Hay dos cosas que mirar en un medidor: exactitud y reproducibilidad (precisión). Otras “características” no son más que trucos de marketing. Lo que uno quiere en un medidor es que dé los mismos resultados si hace varias lecturas una detrás de otra. Los medidores que yo recomiendo son una selección de precisión y exactitud. Compre su medidor de un proveedor que le devuelva el dinero si descubre que el sistema es inconsistente o inexacto. Puede probar el medidor directamente en la tienda tomando cuatro lecturas seguidas. Estas tienen que estar dentro del 5% una de la otra cuando la glucemia está dentro del rango 70–120 mg/dl. Yo no he encontrado ningún medidor que sea totalmente preciso por encima de 200 mg/dl, pero este rango elevado no será importante una vez que sus glucemias estén por debajo de 100 mg/dl (18.2 mmol/l). Pregúntele a su médico sobre los medidores que ha evaluado. Él puede contactar virtualmente con cualquier fabricante para conseguir estudios de seguridad existentes sin coste alguno. Algunos de mis pacientes han sido tentados por anuncios de medidores de glucemia que contienen un dispositivo especial para perforar la piel en otros sitios que no son los dedos (brazos, glúteos, abdomen), donde la punción no causa ningún dolor. Yo he probado varios de estos productos y he encontrado que estas lecturas de glucosa en sangre son inexactas. Si el azúcar en sangre está cambiando rápidamente, los resultados de estos sitios de punción alternativos pueden tener un retraso de 20 minutos en comparación con los dedos. En mi experiencia, todas las punciones que realizo en los dedos son indoloras porque utilizo la técnica descrita en la siguiente sección. MIDIENDO LA GLUCOSA EN SANGRE: TÉCNICAS IMPORTANTES Muchos de los manuales de instrucciones dan explicaciones inadecuadas o erróneas en la manera de preparar y pinchar el dedo y en la forma de poner la gota de sangre en la tira reactiva. Si las instrucciones que siguen a continuación entran en conflicto con lo que le han dicho, crea en las mías. Mis técnicas no están basadas en algo que haya leído en la facultad de medicina o en una revista médica. Estas son las que uso yo todos los días. He estado midiendo mi propia glucosa en sangre durante más de cuarenta años 69

y he realizado miles de pinchazos en mis dedos y en los de mis pacientes. 1. Si ha manipulado pastillas de glucosa, crema para la piel, o cualquier tipo de comida desde la última vez que se lavó las manos, vuelva a lavarlas. Materias invisibles en sus dedos pueden causar lecturas altas erróneas. Lávese las manos si están sucias. Si está sentado en el coche o en cualquier otro sitio en el que no pueda lavarse las manos, chúpese el dedo apropiado entusiasmadamente y séquelo con un pañuelo o con la ropa. No limpie su dedo con alcohol; esto secara la piel y finalmente hará que se formen callos. Ni yo ni ninguno de mis pacientes hemos desarrollado ninguna infección en los dedos por no usar alcohol y seguramente tengo el récord mundial de pinchazos en los dedos hechos a uno mismo. 2. A menos que sus dedos estén calientes, será necesario que los meta en agua caliente. La sangre será más fluida en un dedo caliente. Si su nivel de glucemia está por debajo de 60 mg/dl, su dedo no sangrará hasta que esté caliente. Si está al aire libre con clima frío, mantenga el medidor en el bolsillo próximo al cuerpo y meta el dedo debajo de la lengua para calentarlo. 3. Coloque todos los suministros que necesite en su área de trabajo: esto normalmente incluye un pinchador de dedo cargado con una lanceta, un medidor de glucemia, una tira reactiva y un pañuelo para secar el dedo después de hacer la prueba. Si no tiene un pañuelo simplemente chupe la sangre (a no ser que su religión le prohíba consumir sangre humana). Inserte una tira reactiva desechable en el medidor de azúcar en sangre. 4. Muchos de los pinchadores de dedos activados por resorte, vienen con dos cubiertas de plástico rígidas que son las que están en contacto con el dedo. Normalmente una de las cubiertas es para piel fina o suave (como la de los niños pequeños), la otra es para pieles gruesas o callosas. Para obtener una punción menos profunda, use la cubierta más gruesa con el agujero más pequeño en la punta. Para obtener una punción más profunda, use la cubierta más fina, normalmente está hecha de un plástico transparente. Casi todos los pinchadores tienen un controlador rotativo en el cual puede elegir lo profundidad que prefiera para la punción. Se puede obtener una punción aún más profunda si presionamos el dedo contra la cubierta en la que va la lanceta. Se puede obtener una punción más superficial tocando escasamente la punta del dedo la cubierta. La presión con la que ponemos el dedo contra la cubierta determinará la profundidad del pinchazo. Tiene que ser lo suficientemente profundo para sacar una gota de sangre suficiente, pero no tan profundo como para causar hematomas o dolor. Contrariamente a lo que nos han enseñado, el mejor sitio para pincharse es en el dorso de los dedos. Pinche sus dedos entre la primera articulación y la uña, o entre la primera articulación y la segunda (nunca en los nudillos), como se muestra en las zonas sombreadas de la figura 4-1. Pinchando en estos sitios será menos probable causar dolor y más probable sacar una gota de sangre adecuada que si lo hiciéramos en la parte de la palma de los dedos. También quedaras libre de los callos que salen después de repetidos pinchazos en la superficie de los dedos en la palma de la mano. * *Mis pacientes, yo mismo y muchos violinistas diabéticos le deben mucho a Ron Raab, presidente por esta técnica no tan obvia, de “Insulina para la Vida”, desde Ballarat, Victoria, Australia (www.insulinforlife.org). Los intentos del señor Raab de publicar este importante hallazgo, han sido repetidamente rechazados por las revistas médicas y finalmente llamó mi atención a través de correspondencia personal. Ha tenido diabetes tipo 1 desde 1956 y sigue una dieta baja en hidratos. Utilizo la técnica de Raab en mí mismo, encontrándola superior a la técnica palmar, la cual he usado durante años. Por cierto esta técnica era de uso médico común hace ochenta años. Como tantas otras cosas en medicina, tuvo que ser redescubierta.

70

Cuando utilizo esta técnica presiono muy suavemente el pinchador contra el dedo, ya que la piel es más delgada ahí que en la superficie palmar. Si le resulta repugnante pinchar en el dorso de los dedos (en el lado de los nudillos), use los sitios sombreados palmares ilustrados en la figura 4-2. Actualmente yo uso todos los sitios mostrados en los dos diagramas. Como no va a compartir su pinchador, no es necesario descartar la lanceta después de cada pinchazo. Es una buena idea descartarlas una vez por semana, ya que la punta de la lanceta acaba haciéndose roma. 5. Durante un periodo de tiempo, deberías usa todos los dedos de las dos manos. No hay ninguna razón para preferir uno de los dedos sobre los otros. Una vez que has pinchado el dedo, apriétalo (usa una acción rítmica en vez de hacer una presión continua) con la mano opuesta hasta que la sangre tenga un diámetro alrededor de 1/10 pulgadas (2 mm). A medida que aprieta, el dedo índice de su mano apretada tiene que estar detrás de la articulación distal (más externa) del dedo que está siendo apretado. Si la sangre no sale adecuadamente (mira los puntos 7 y 8), Haz un pinchazo más profundo. 6. Lleve la gota de sangre hasta el punto adecuado de la tira reactiva. (Muchos de los fabricantes proporcionan unas tiras que tienen un agujero invisible. La sangre es aspirada dentro de la tira por la acción capilar. El sitio de la punción debe estar hacia arriba y el extremo de la tira tiene que insertarse en la gota de sangre. Con dichas tiras, la sangre no debe de ponerse en la parte superior de la tira, como hacen erróneamente algunos usuarios). 7. Los medidores empezaran una cuenta atrás automática tan pronto como la tira haya absorbido suficiente sangre. La cuenta atrás, en segundos, deberá aparecer en la pantalla y concluye cuando aparece el nivel de azúcar en sangre. 8. La mayoría de los medidores tienen un temporizador que empieza con una cuenta atrás precedida por un pitido que se repite cuando la tira reactiva está llena. 9. Si se mancha la ropa con un poco de sangre, frótela con peróxido de hidrogeno y un pañuelo. Espere a que la se detenga la espuma. Sécala y repite el proceso. Continua hasta que la sangre desaparezca. Si no tienes peróxido de hidrogeno, prueba con leche o saliva humana. Esto funciona mejor cuando la sangre sigue húmeda. 10.Cuando tu medidor termine la cuenta atrás (o la cuenta a delante, dependiendo del modelo), el azúcar en sangre se mostrará en la pantalla. Apuntalo en tu hoja de datos GLUCOGRAF III como te enseñamos en el capítulo 5. 11.Si estas midiendo el azúcar en sangre a alguien más utilizando tu propio equipo (no es una práctica sabia), instala una nueva lanceta cada vez y limpia la tapa del pinchador con lejía después de cada uso. Es posible la transmisión de enfermedades infecciosas graves de una persona a otra a través del pinchador. Todo el proceso, desde el pinchazo en el dedo hasta la lectura final, toma tan solo 3 segundos, rara vez tarde más de 30 segundos. NOTA: No espere un nivel de azúcar en sangre exacto (o Hb A1C) si ha estado tomando más de 250 mg de vitamina C al día. Las lecturas pueden ser más bajas que las reales. Figura 4-1. Sitios para pincharse en el dorso de los dedos Figura 4-2. Sitios para pincharse en la cara palmar de los dedos 71

FIGURA 4-1.

FIGURA 4-2

PREPARACIÓN DE LA PRIMERA VISITA DE CONTROL DE GLUCEMIA CON SU MÉDICO Ó EDUCADOR DE DIABETES Asegúrese de que tiene todos los suministros que usted y su médico han chequeado en el capítulo 3. Ponga un lazo en su dedo para recordarle pedir a alguien en la consulta del médico que mire cómo se mide el nivel de glucemia para que le pueda corregir posibles errores cometidos. Cerca del 20% de mis nuevos pacientes no se miden su glucosa en sangre correctamente la primera vez que los veo. Lleve consigo los perfiles de glucemia de por lo menos dos semanas. Preferiblemente estos tienen que estar escritos en la hoja de datos GLUCOGRAF III (vea el capítulo 5, “Registro de datos de azúcar en sangre”), que ha sido diseñada para una revisión rápida del médico ó de cualquier otro profesional de la salud. Para compilar sus perfiles, la glucosa debe ser medida: • • • • • • • • •

Al levantarse por la mañana. Inmediatamente antes del desayuno. Cinco horas después de cada inyección de insulina de acción rápida (si la usa antes de las comidas o para cubrir niveles elevados de azúcar en sangre). Antes de cada comida o snack. Dos horas después de las comidas o snacks. A la hora de dormir. Antes y después del ejercicio, compras o de hacer recados. Siempre que esté hambriento o crea que su nivel de azúcar en sangre pueda estar más alto o más bajo de lo normal. Antes de conducir u operar maquinaria pesada y cada hora mientras esté haciendo estas actividades.

Una vez que sus niveles de glucemia estén controlados puede que no sea necesario controlarlos cada dos horas después de las comidas e inmediatamente antes del desayuno. Los tiempos apropiados para las pruebas se especificarán en los capítulos posteriores. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/

72

CAPÍTULO 5. REGISTRO DE DATOS DE GLUCEMIA USANDO LA HOJA DE DATOS GLUCOGRAF III Sus niveles de glucemia se ven afectados por una gran variedad de cosas: qué medicamentos está tomando (como la insulina o los agentes hipoglucémicos o insulino-sensibilizantes orales), qué ejercicio puede haber realizado, si tiene una infección o un resfriado, qué comió, cuándo lo comió y otros que descubrirá a medida que haga el seguimiento de su azúcar en sangre. Muchas personas descubren, por ejemplo, que cosas como el ejercicio de competición, hablar en público o las discusiones elevan sus glucemias. Todos estos datos, no sólo los niveles de azúcar en la sangre, deben ser registrados y tenidos en cuenta. Sin esta información detallada, su propio perfil glucémico personalizado, el médico o educador en diabetes no puede ayudarle a desarrollar un programa continuo para la normalización del azúcar en la sangre. Hasta donde yo sé, ninguno de los muchos formularios o programas informáticos disponibles actualmente para este propósito muestran información adecuada en un formato fácilmente utilizable. La hoja de datos GLUCOGRAF III*, como en nuestro programa, fue diseñada por un ingeniero diabético (yo) para diabéticos. Las hojas de datos de GLUCOGRAF III están impresas de forma idéntica en ambas caras, de modo que cada página proporciona espacio para dos semanas de datos. Si su médico quiere información detallada sobre el contenido de cada una de sus comidas, utilice un lado para enumerar el contenido de la comida y el reverso para enumerar la medicación, las glucemias, el ejercicio, los horarios de sus comidas, etc. La hoja de datos está diseñada para que pueda doblarla y llevarla consigo. Recomiendo llevar un bolígrafo de punta fina (0.1 mm) con usted también. Ayudará cuando el espacio sea reducido, lo cual es probable, particularmente en la columna de MEDICACIÓN, EJERCICIO, ALIMENTOS, etc, donde mucha información debe ser escrita en un espacio pequeño. Si la va a enviar por fax, escanear o enviar por correo electrónico a su médico, no utilice el lápiz, ya que no siempre copia o transmite con claridad. El resto de este capítulo está dividido en secciones correspondientes a los encabezados de columna y campo en el formulario GLUCOGRAF III, y explica el tipo de cosas que se deben registrar y las formas más informativas de hacerlo. CAMPOS DE DATOS. En la parte superior de la hoja de datos, hay varios campos con espacio para introducir información importante. NOMBRE. Al escribir su nombre, se asegurará de que el formulario termine en su ficha en el consultorio de su médico y no en el de otra persona. TELÉFONO DEL MÉDICO. Este campo debe contener el número de teléfono en el que puede ponerse en contacto con su médico cuando se le pida que comente su nivel glucémico y otros datos. FAX/EMAIL DEL MÉDICO. Si va a enviar por fax sus hojas de datos, introduzca también el número de fax de su médico. Alternativamente, si normalmente escanea y envía por correo electrónico se puede introducir la dirección de correo electrónico aquí o simplemente ponerla en su "libreta de direcciones". OBJETIVO DE GLUCEMIA. Esta es la meta de azúcar en la sangre que su médico le asignará y que usted tratará de mantener. Aunque lo normal es aproximadamente 80- 85 mg/dl, en ciertos casos su médico puede optar por un valor más alto durante un breve período de tiempo.

* GLUCOGRAF es una marca registrada por el Dr Richard K. Bernstein y protegida por copyright.

73

Si usted ha soportado niveles glucémicos muy altos durante un largo período de tiempo previo, su médico no intentará normalizar instantáneamente sus niveles de azúcar en la sangre, ya que al principio puede sentirse incómodo (hipoglucemia) en un valor normal. Si utiliza insulina, le asignará una serie de valores objetivo intermedios, junto con las instrucciones para corregir las glucemias y alcanzar estos niveles mientras trabaja la normalización del azúcar en sangre. Si sus niveles glucémicos iniciales muestran que está en el rango de 300-400 mg/dl, podría fijarse un objetivo de, digamos, 175 mg/dl durante un breve período de tiempo. Si tiene gastroparesia (retraso en el vaciado del estómago; véase el capítulo 22) y usa insulina, corre un riesgo real de sufrir una hipoglucemia grave. Por consiguiente, su médico puede recomendarle un objetivo muy por encima de lo normal durante un período de tiempo indefinido, a fin de proporcionar un factor de seguridad que reduzca la probabilidad de que se produzcan niveles muy bajos de azúcar en la sangre. NOMBRE: TELEFONO DEL DOCTOR

DOSIS USUAL DE INSULINA O ANTIDIABETICO ORAL

1 UNIDAD

Al levantarse FAX DOCTOR OBJETIVO: GLUCEMIA:

6 AM 6 AM HASTA

9 AM 9 AM HASTA

Desayuno

mg/dL

antes

después

Almuerzo

mg/dL

antes antes

después después

Merienda Cena

HORA

GLUCEM IA

MEDIC ACION EJERCIC IO COMID A

LUNES HORA

GLUCE MIA

MARTES MEDIC ACION EJERCIC IO COMID A

HORA

GLUCE MIA

GLUCEMIA mgr/dL

HORA

EJERCICIO

ABREVIATURAS

AJUSTES

mg/dL

1 gr CHO

VARIOS

MIERCOLES MEDIC ACION EJERCIC IO COMID A

EFECTOS DEL CHO

GLUCE MIA

MEDIC ACION EJERCIC IO COMID A

JUEVES HORA

GLUCE MIA

VIERNES MEDIC ACION EJERCIC IO COMID A

HORA

GLUCE MIA

SABADO MEDIC ACION EJERCIC IO COMID A

HORA

GLUCE MIA

MEDIC ACION EJERCIC IO COMID A

GLUCOGRAF III DATA SHIFT

1 AM HASTA

después

DOMINGO

FECHA

INICIO

antes

mg/dL

SEMANA

BAJARÁ

mg/dL

GLUCEMIA

12 MD 12 MD HASTA

3 AM 3 PM HASTA

6 PM 6 PM HASTA

9 PM 9 PM HASTA

1 AM

DOSIS HABITUALES DE INSULINA ó AGENTE ORAL. Si necesita insulina o un agente insulino-sensibilizante o mimético de la insulina (ver capítulo 15) para mantener su rango objetivo, tendrá que seguir un régimen preciso. Por lo tanto, será importante que le expliquen cómo usar sus medicamentos para el azúcar en la sangre de manera que, aunque se le olvide, siempre pueda consultar las dosis y los horarios en el campo correspondiente de la hoja Glucograf. Cuando deba tomar un medicamento antes de una comida, tache "post" (como se muestra a continuación); si debe tomarlo después de una comida, tache "pre". Si su médico le pide que cambie la dosis de uno de sus medicamentos para bajar el nivel de azúcar en la sangre, ponga una línea a través de la dosis anterior e introduzca la nueva dosis a la derecha de la anterior, como en el siguiente ejemplo: En este ejemplo ficticio, el paciente se había estado inyectando 2 unidades de insulina Levemir al inicio de esta hoja de datos. Además de la insulina, había estado tomando tres pastillas de 500 mg de Glucophage (un agente sensibilizador de la insulina) 90 minutos antes de la cena. Durante la semana que la hoja cubre, su dosis 74

de insulina al levantarse se redujo a 1½ unidades y su dosis de Glucophage antes de la cena se redujo a dos pastillas de 500 mg. Conservar las dosis antiguas en este campo puede dar a su médico una importante idea de los cambios que se hicieron. 1 UNIDAD REDUCIRÁ LA GLUCEMIA [inserte la abreviatura de su insulina de acción rápida]. Este campo es para uso exclusivo de las personas que usan insulina de acción rápida para reducir los niveles elevados de azúcar en la sangre. En el capítulo 19, "Regímenes intensivos de insulina", se explican las pautas para calcular el efecto que tendrá una unidad de insulina de acción rápida en la glucemia. Mientras tanto, introduzca en el formulario la cantidad de reducción de azúcar en la sangre (mg/dl) que su médico sugiere que se logre inyectando 1 unidad. MISCELÁNEA. Este campo (casilla) es para cualquier otra instrucción pertinente o guía que pueda tener dificultad para recordar. Algunas personas introducen las horas en las que deberían revisar sus niveles de glucemia. Por lo tanto, dependiendo de su régimen, podría escribir: glucemia -al levantarseantes de las comidas -2 hr después de las comidas- a la hora de dormir -cuando tenga hambre. Si este campo es demasiado pequeño para todo lo que desea introducir, utilice el margen superior del formulario. EFECTOS DE LA GLUCOSA EN EL NIVEL GLUCÉMICO. Si utiliza insulina o agentes orales, se le enseñará a utilizar pastillas o líquidos de glucosa (dextrosa) para elevar rápidamente el nivel de azúcar en la sangre. En el capítulo 20, "Cómo prevenir y corregir los niveles bajos de azúcar en la sangre", discutiremos cómo calibrar el efecto que una pastilla tiene en su glucemia. Por lo tanto, si 1 Dex4 eleva su azúcar en la sangre 18 mg/dl, usted escribiría: 1 D4 → ↑18. Alternativamente, si su marca de pastillas de glucosa es Wacky Wafers (que podría elevar su nivel de azúcar en la sangre 10 mg/dl), podría escribir: 1 WW → ↑10. También aprenderá a calcular el efecto que tiene 1 gramo de carbohidratos en su azúcar en la sangre. Si 1 gramo eleva tu nivel de glucemia 5 mg/dl, escribiría: 1 gr CHO → ↑5 AJUSTES DEL EJERCICIO. Este campo también sólo se utiliza si usa insulina o agentes orales. Le recuerda lo que debe comer para varias formas de ejercicio y evitar que su nivel de azúcar en la sangre baje demasiado. Por lo tanto, si estaba planeando pasar la tarde en un centro comercial (lo cual puede ser traicionero, porque a menudo requiere caminar mucho más de lo que nos imaginamos), se le puede aconsejar que coma media rebanada de pan en el comienzo de cada hora para evitar que su nivel de azúcar en la sangre caiga demasiado. Por lo tanto, usted podría escribir: CC-½ pan/hr ABREVIE LOS NOMBRES DE LAS ACTIVIDADES Y LOS MEDICAMENTOS. Las limitaciones de espacio hacen necesario el uso de abreviaturas. Utilice las primeras tres letras del nombre de cada actividad o medicamento. El uso de estas abreviaturas le ayudará tanto a usted como a su médico a conocer inmediatamente los detalles de los "eventos" que afectan a su azúcar en la sangre. REGISTRO DIARIO DE EVENTOS. Como pueden ver, cada día se divide horizontalmente en tres columnas: HORA; GLUCEMIA; y MEDICACIÓN-comida-ejercicio, etc. Verticalmente, cada columna está dividida en bloques de 3 horas, excepto desde las 9 PM a 1 AM y los bloques de 1 AM a 6 AM, que son bloques de 4 y 5 horas, respectivamente. Durante cada día, usted experimentará varios "eventos" relacionados con su azúcar en la sangre. Un evento puede ser una comida, una dosis de medicamento, ejercicio, o incluso una medición glucémica. Éstos deben registrarse en la columna y casilla de tiempo correspondientes. No debe registrar una dosis de fármaco que no afecte a sus niveles de azúcar en la sangre, como los medicamentos para la presión arterial. 75

HORA. En esta columna, escriba la hora exacta del evento. Si midió su nivel de azúcar en la sangre a la 1:30 P.M. del martes, escriba 1:30 en el bloque de las 12 del mediodía en la columna de la hora del martes. GLUCEMIA. En esta columna, escriba todas las lecturas de azúcar en la sangre. Si por alguna razón no lleva consigo su medidor de azúcar en la sangre (un delito menor) y experimenta síntomas que sugieren un nivel bajo de azúcar en la sangre, escriba "¿Bajo?" en esta columna en el bloque de tiempo apropiado y proceda según las instrucciones del capítulo 20 para corregir el nivel bajo de azúcar en la sangre. MEDICACIÓN, EJERCICIO, COMIDA, etc. Esta columna es un resumen donde registrar todos los eventos que no sean lecturas de azúcar en la sangre. A continuación, se presentan algunos ejemplos de eventos y cómo los registraría de forma abreviada en los bloques adecuados: Se inyectaron 5 unidades de Levemir: 5 Lev Comió el desayuno B Consumió más comida en la cena que la prescrita: ↑CEN Tomó ½ Dex4 (pastilla de glucosa): ½ D4 Tomó dos pastillas de 500 mg de Glucophage (metformina): 2 × 500 GP Caminó 2 millas: Caminó 2 mi Fue de compras durante 3 horas: Tienda 3 hr Se inyectó 1½ unidades de Insulina Humalog, intramuscularmente (en un músculo):1½ H-IM Dolor de garganta todo el día: Dolor de garganta [entrar en la parte superior de la columna del día] Fue al dentista: Dentista VALORES GLUCÉMICOS INUSUALES O INESPERADOS. Una vez que sus azúcares en la sangre han sido ajustados mediante uno de los regímenes descritos en este libro, esperamos que permanezca dentro de los límites estrechos de su valor objetivo la mayor parte del tiempo. Aún así, habrá probabilidad, de que en ciertas circunstancias sus glucemias se desvíen de su rango objetivo. Mostrar qué causó la desviación de los niveles de azúcar en la sangre. A veces puede que se atenga de forma precisa a su dieta y plan de medicación, pero luego se encuentra en un restaurante y simplemente es incapaz de dejar pasar el carrito de los postres sin participar de sus maravillas. Naturalmente sus glucemias mostrarán un aumento precipitado. O puede que haga algo de ejercicio que provoque que su azúcar en sangre baje demasiado. Para que tanto usted como su médico puedan comprender y evaluar fácilmente tales conexiones, marque la causa, luego marque el valor resultante de azúcar en sangre y conecte los dos círculos con una línea. Por ejemplo, un nivel alto de azúcar en la sangre por la mañana puede ser marcado con un círculo y conectado con un "snack" a la hora de acostarse la noche anterior. Círculo que pone en duda los valores de azúcar en la sangre. Aunque usted siga su régimen con una voluntad de hierro, sus datos a veces mostrarán un valor de azúcar en la sangre inesperadamente alto o bajo. Repita la medición después de lavarse las manos (para eliminar cualquier rastro de comida o de glucosa) y asegúrese de que no se ha desviado/resbalado inadvertidamente al realizar la técnica de 76

medición. Si la lectura inesperada persiste, marque ese valor, ya que puede requerir una mayor investigación. Hay varios fenómenos biológicos extraños que pueden afectar a su azúcar en la sangre, y estos se detallan en el siguiente capítulo. Su médico o educador en diabetes debe ayudarle a averiguar la causa de las lecturas inesperadas de azúcar en la sangre para que pueda prevenir o anticiparse a ellas en el futuro. Ahora que ha estado expuesto al autocontrol del azúcar en la sangre y al registro de datos, puede empezar a utilizar este conocimiento para normalizar sus niveles de azúcar en la sangre. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

77

CAPÍTULO 6 BIOLOGÍA EXTRAÑA. FENÓMENOS PROPIOS DE LA DIABETES QUE PUEDEN AFECTAR A LA GLUCEMIA A veces, incluso cuando crees que estás haciendo todo correcto, tus niveles de glucosa no responden como esperas. A veces esto puede ser debido a una o más de las particularidades biológicas que afectan a los diabéticos. El propósito de este capítulo es familiarizarte con algunos fenómenos reales que pueden confundir tus planes, pero que con frecuencia puedes evitar si los conoces. RESPUESTA DISMINUIDA DE LA INSULINA EN LA FASE I La imagen 1-2 (capítulo 1) refleja la respuesta de una persona no diabética a una comida que contiene carbohidratos y proteínas. Cuando la glucosa ingerida a través de la dieta con carbohidratos entra a través del riego sanguíneo, las células beta del páncreas reaccionan o deberían reaccionar inmediatamente liberando gránulos almacenados de insulina. Estos gránulos deberían de haber sido almacenados durante varias horas en prevención de lo que es conocido como un pico de glucosa (esperando que se produzca la conocida tolerancia a la glucosa). Esta rápida liberación es llamada respuesta de insulina en fase I. Un cuerpo no diabético utilizará esta inmediata liberación de insulina para prevenir un incremento significativo de glucosa en sangre. Como hemos discutido en el capítulo 1 “uno de los factores clave de la diabetes tipo 2 es su capacidad disminuida para hacer esto. Por tanto, los niveles de glucosa en sangre se dispararán después de comer (particularmente con carbohidratos) y caerán a un nivel normal solo tras una respuesta lenta de insulina en fase II (la liberación de insulina recién creada). Este incremento de glucosa en sangre puede ser minimizado, inicialmente por modificación de la dieta, otros necesitarán dieta y/o antidiabéticos orales o insulina inyectada. Una posible pero no demostrada explicación para la disminución o ausencia de respuesta de insulina en fase I en diabéticos es que las células beta son aún capaces de producir insulina, pero no de almacenarla. En este modelo, la insulina sería liberada casi tan pronto como es producida. En diabetes tipo 2 muy incipiente, esta incapacidad de almacenar insulina podría también explicar la inapropiada liberación de insulina que a veces sucede cuando el nivel de glucosa ya es bajo. Dichos individuos pueden experimentar niveles de glucemia que son demasiados altos o demasiado bajos en el mismo día, incluso sin medicación. Una explicación alternativa es que la sensibilidad de las células beta a los cambios en la glucosa en sangre disminuye, por lo que responden inadecuadamente a dichos cambios. GLUCONEOGÉNESIS, FENÓMENO DEL AMANECER Y RETRASO DE VACIADO GÁSTRICO Uno puede empezar a percibir mientras monitoriza su glucemia en ayunas, que al levantarse por la mañana es considerablemente más elevada que la que hay cuando se acuesta, incluso si no se ha levantado para comer algo a medianoche. Hay tres causas habituales para esto: gluconeogénesis, el fenómeno del amanecer y la gastroparesia (retraso en el vaciado del estómago). GLUCONEOGÉNESIS Gluconeogénesis, la cual hemos expuesto brevemente en el capítulo 1, es el mecanismo según el cual el hígado (y en menor grado, los riñones e intestinos) convierten aminoácidos en glucosa. La ingesta de proteínas no es la única fuente de aminoácidos. Las proteínas de los músculos y otros tejidos, reciben continuamente aminoácidos desde el flujo sanguíneo y lo reingresan al mismo. Este flujo constante 78

asegura que siempre haya aminoácidos disponibles en la sangre para su conversión en glucosa por el hígado (gluconeogénesis) o para proveer a las proteínas de los músculos y órganos vitales. Algunos diabéticos todavía producen la suficiente insulina para prevenir la gluconeogénesis. No obstante, una vez el nivel de producción de insulina cae por debajo de un determinado valor, el hígado (y los riñones e intestinos) produce glucosa de forma inapropiada y eleva el nivel de glucemia incluso si se está en ayuno. Con toda probabilidad, serás incapaz de controlar este fenómeno únicamente mediante la dieta, particularmente en el caso de los diabéticos tipo 1 o diabéticos tipo 2 que generan demasiada poca insulina para equilibrar la resistencia a la insulina. Para los tipos 2, una apropiada pérdida de peso y ejercicio intenso puede ser más útil para mejorar la sensibilidad del hígado y los músculos, que cualquier remanente de insulina. El tratamiento más fiable implicará medicación, ya sea con antidiabéticos orales (ADO) ó insulina. Sin embargo, si usted es obeso, grandes dosis de insulina pueden incrementar dicha obesidad y hacerle más resistente a la insulina. Por tanto, un objetivo crucial debe ser mantener el peso en un índice de masa corporal adecuado. FENÓMENO DEL AMANECER. Como es sabido soy diabético tipo I. No soy capaz de generar ninguna insulina. Si decido ayunar durante 24 horas (no comer absolutamente nada) necesitaré inyectarme 4 unidades de insulina lenta por la mañana para prevenir la gluconeogénesis durante 18 horas. Si monitorizo mi nivel de glucosa cada pocas horas, permanecerá constante, confirmando que la insulina está suprimiendo la gluconeogénesis. Si, 18 horas después de mi primera inyección (y aún en ayunas) me inyecto otras 4 unidades de insulina, el sentido común haría pensar que esta segunda dosis debería suprimir la gluconeogénesis por la noche. Pero en realidad no lo hace. Debo poner una alarma para 4 horas más tarde y entonces inyectarme otras 4 unidades. Por tanto, me voy a dormir y me levanto 9-10 horas más tarde. Al levantarme, reviso mi nivel de glucosa. En vez de ser constante, como era durante mis horas recién levantado ahora está en 20-100 mg/dl más alto que como estaba al acostarme. Si fuera a intentar el mismo experimento una semana más tarde, experimentaría más o menos la misma subida nocturna de glucosa en sangre. ¿Por qué? Aunque los mecanismos del fenómeno del amanecer aún no están totalmente demostrados, las investigaciones sugieren que el hígado “desactiva” la insulina en sangre durante las horas tempranas de la mañana mas que en otros momentos del día. No importa tanto si la insulina la genera una mismo que si la inyecta; el hígado no muestra preferencia. Con una inadecuada insulina en circulación para prevenir

la gluconeogénesis, los niveles de glucosa serán mayores por la mañana de lo que eran al acostarse*. Esto no es un problema para una persona que no es diabética, porque un organismo con células pancreáticas betas plenamente funcionales, simplemente fabricará más insulina. Los investigadores en realidad han medido niveles de glucosa cada hora a lo largo de la noche. Han descubierto que todo el incremento de glucemia ocurre aproximadamente a las 8-10 horas después de acostarse para la mayoría de la gente afectada. Sin embargo, eso no significa que se deban dormir sólo 7 horas por la noche para intentar evitarlo. Tanto el tiempo que lleva a la glucemia incrementarse, como la cantidad de incremento, varía de una persona a otra. Un incremento puede ser insignificante para algunos y considerable en otros. Esta es una de tantas razones por la que cualquier plan serio de normalización de glucosa en sangre debe ser personalizado. *

Consumir alcohol a la hora de acostarse puede inhibir la gluconeogénesis por la noche, pero es un patrón impredecible.

79

Aunque es más evidente en diabéticos tipo I, muchos diabéticos tipo 2 también muestran síntomas del fenómeno del amanecer. Como se puede ver, los tratamientos descritos en este libro permiten evitar este incremento de glucosa en sangre. GASTROPARESIA Este trastorno tiene su capítulo propio en este libro (capítulo 22) y se discutirá allí en detalle. No obstante, es importante mencionarlo en toda lista de factores que permitan hacer una composición de la situación de las lecturas de glucosa en sangre. La mayoría de la gente que es diabética desde hace muchos años desarrolla cierto grado de daño en los nervios que gobiernan el estómago e intestino. Gastroparesia diabeticorum (el debilitado o paralizado estómago de los diabéticos) es consecuencia de muchos años de niveles elevados de glucemia. Si usted es tipo 1 o tipo 2 que no produce cantidades significativas de insulina, la gastroparesia puede provocar efectos impredecibles en la glucosa en sangre. Al igual que en la diabetes en sí, la gastroparesia puede variar de leve a grave. En casos extremos con estreñimiento, eructos, vómitos, ardores en el pecho o estómago hinchado. Sin embargo, es mucho más habitual la leve, en la cual los síntomas físicos no son aparentes pero los niveles glucémicos son erráticos. Los problemas serios de la gastroparesia surgen con la administración de insulina. Si se administra la insulina antes de una comida para prevenir una posterior subida de la glucemia, pero la comida permanece en el estómago y por tanto la glucosa no entra en el flujo sanguíneo como estaba previsto, la insulina podría disminuir el nivel de glucemia tanto que se llegara a niveles muy bajos y potencialmente peligrosos. Conozco tres individuos que experimentaron episodios diarios de inconsciencia y espasmos continuos después de las comidas durante muchos años antes de que los conociera y les diagnosticara su patología. Existen, sin embargo, varias formas de mejorar significativamente los niveles de glucosa a pesar de lo impredecible de esta condición. Y son expuestos en el capítulo 22. ESTRÉS Y GLUCOSA EN SANGRE Estrés emocional sostenido Durante años, muchos los médicos han estado culpando al estrés emocional como responsable de las frecuentes variaciones inexplicables de glucosa en sangre que experimentan muchos pacientes. Este es seguramente un diagnóstico evasivo y posiblemente autocomplaciente. Así se deposita la responsabilidad de las variaciones inexplicables de glucemia sobre los hombros del paciente y deja al médico sin la obligación de examinar el régimen de tratamiento. Ciertamente, no hay duda de que el estrés puede tener efectos adversos sobre su salud. He revisado más de un millón de registros de glucosa en sangre de muchos pacientes, incluidos los míos. Un rasgo común de todos estos datos es que el estrés emocional más prolongado rara vez tiene un efecto directo sobre la glucemia. Sin embargo, este tipo de estrés puede llevar asociado un efecto secundario que es la precipitación de comer en exceso, atracones o indulgencia en la forma de comer, lo que puede provocar el incremento de glucosa en sangre. Conozco a muchos diabéticos que están involucrados en matrimonios estresantes, divorcios, pérdidas económicas, lenta agonía de un familiar cercano, y las innumerables situaciones estresantes sostenidas en la vida que todos debemos soportar. Todas estas situaciones estresantes tienen un nexo común: no son repentinas, pero generalmente duran días o incluso años. Todavía no he visto una situación de este tipo que provoque ella sola el aumento de glucosa en la sangre (o que la disminuya). Una cosa importante 80

a recordar durante estos periodos de la vida cuando todo parece fuera de nuestro control es que al menos puedes controlar una cosa: tu glucosa en sangre. PICOS DE ADRENALINA Muchos pacientes han informado de repentinas subidas de glucemia después de breves episodios de estrés severo. Ejemplos incluyen accidente de automóvil sin heridas físicas; dar una charla ante una gran audiencia; hacer exámenes muy importantes en el colegio; y tener discusiones a punto de volverse violentas. En ocasiones soy entrevistado en la televisión y en esos casos chequeo y si es necesario, ajusto mi nivel de glucosa en sangre inmediatamente antes y después de estas apariciones. Hasta que finalmente me acostumbré a esto, mi glucosa en sangre subía inevitablemente 75-100 mg/dl, aunque por fuera pareciera relajado. Como regla de oro, desde mi experiencia personal y lo que he observado en mis pacientes, podría decir que si un acontecimiento puntual es lo suficiente estresante como para que aumente nuestra epinefrina (adrenalina), como lo indica el ritmo cardiaco elevado y los temblores, es probable que aumenten nuestros niveles de glucosa en sangre. La epinefrina es una de las hormonas contrarreguladoras, que hacen que el hígado convierta el glucógeno almacenado en glucosa. Por eso, a menudo es llamada como respuesta de “lucha o huida “, tu cuerpo intenta proporcionarte la energía extra para enfrentarte al enemigo o correr como alma que lleva el diablo para alejarte. Los diabéticos tipo 2 que producen bastante insulina, son menos proclives a que estas situaciones estresantes afecten su nivel de glucosa, que aquellos que producen poca o ninguna. Un incremento ocasional de la glucemia después de un acontecimiento muy estresante, bien puede haber sido provocado por el mismo. Por otro lado, niveles inexplicadamente elevados de glucosa en sangre mantenidos durante días o semanas raramente son debidos al estrés. No conozco ningún caso donde un estrés emocional prolongado cause glucemias fuera de la normal en sujetos tanto diabéticos como no diabéticos. Por tanto, si experimentas cambios en tu nivel de glucosa prolongados en el tiempo e inexplicables después de largos periodos de niveles normales de glucosa, es prudente buscar la causa en otra cosa distinta al estrés emocional. ANESTESIA GENERAL Si no estás tratado con una dosis especial de insulina, los diabéticos tipos 1 y muchos tipo 2 con niveles normales de glucosa en sangre previos, pueden experimentar durante la cirugía que implica anestesia general, aumento de su glucemia. RESISTENCIA A LA INSULINA CAUSADA POR NIVELES ELEVADOS DE GLUCOSA. Hay al menos cinco causas de resistencia a la insulina: hereditaria, deshidratación, infección, obesidad y niveles elevados de glucemia. La habilidad de la insulina para facilitar el transporte de glucosa al hígado, músculo, grasa y a otras células es perjudicada a medida que aumenta el nivel de glucosa en sangre. Esta reducida efectividad de la insulina, conocida como resistencia a la insulina, ha sido atribuida a un fenómeno llamado defecto postreceptor en la utilización de la glucosa. Si, por ejemplo, una unidad de insulina inyectada o producida por el organismo normalmente baja la glucosa de 130 a 90 mg/dl, alguien con resistencia a la insulina causada por una elevada glucosa sanguínea, puede requerir tres unidades para bajar de 430 a 390 mg/dl. Consideremos lo que puede ocurrir si yo, un diabético tipo 1, en ayunas me inyecto la insulina de acción lenta justa para que mantenga mis niveles en 90 mg/dl durante 18 horas. Si como 8 gramos de glucosa (lo suficiente para elevar mi glucemia hasta 130 mg/dl) las probabilidades son que, debido a la elevada glucemia, mi glucosa además de llegar a 130 mg/dl, continúe subiendo lentamente a lo largo del 81

día, así que 12 horas después de consumir esta glucosa mis niveles estén en 165 mg/dl. La resistencia a la insulina ocurre, al menos en diabéticos tipo 1, cuando los niveles de glucosa aumentan, y estos niveles han de corregirse tan rápido como sea posible. Retrasarlo solo provocará un mayor aumento de la glucosa. Dado que los diabéticos tipo 2 producen algo de insulina su organismo puede corregir estas subidas automáticamente. Hablaremos de la resistencia de insulina por deshidratación en el capítulo 21. Se hablará de las infecciones al final de este capítulo y también en el capítulo 21. EL EFECTO RESTAURANTE CHINO (conocido después como EFECTO INCRETINAS)

Hace unos años una paciente me preguntó por qué sus niveles de glucosa subían de 90 a 300 mg/dl cada tarde después de practicar natación. Le pregunté qué había comido antes de ir a nadar. “Nada, sólo un alimento libre” respondió. El alimento libre era una lechuga. Cuando le pregunté qué cantidad comía antes de la natación, ella contestó “una cabeza de lechuga”. Una cabeza de lechuga contiene aproximadamente 10 gramos de carbohidratos, los cuales pueden subir la glucosa de un adulto sobre 50 mg/dl máximo. ¿Entonces cómo se explican los otros 160 mg/dl de subida en su glucemia? La explicación está en lo que yo llamo el Efecto del Restaurante Chino. A menudo los restaurantes chinos contienen en sus menús grandes cantidades de proteínas o comida baja en carbohidratos de acción lenta, como brotes de soja, col china, champiñones, brotes de bambú y castañas de agua, que hacen que te sientas saciado. ¿Cómo estos alimentos bajos en carbohidratos afectan de forma tan exagerada a la glucemia? La parte superior del intestino delgado contiene células que liberan hormonas al flujo sanguíneo cuando son estiradas, como es el caso después de una comida. Estas hormonas activan el páncreas para producir algo de insulina y así prevenir la subida de glucosa en sangre que seguiría de todas formas a la digestión de una comida. Comidas copiosas causarán mayores esfuerzos de las células intestinales las cuales en respuesta secretarán proporcionalmente mayores dosis de estas hormonas “incretinas”. Dado que una muy pequeña cantidad de insulina liberada por el páncreas puede causar una enorme caída en el nivel de glucemia, el páncreas simultáneamente produce la hormona glucagón que es menos potente, para compensar el excesivo efecto potencial de la insulina. Si usted es diabético y deficiente en la producción de insulina, podría no ser capaz de liberar insulina, pero seguirá liberando glucagón, el cual provocará gluconeogénesis y glucogenolisis y como consecuencia elevará el nivel de glucosa en sangre. Así, si usted come suficiente para sentirse empachado, el nivel de glucosa puede elevarse en gran cantidad, incluso si se come algo no digerible, como el serrín. Incluso una pequeña cantidad de una sustancia no digerible causará un incremento del nivel de glucosa en sangre en diabéticos tipo 1 si no está apoyado por una inyección de insulina. Es decir, cualquier sólido estimulará el glucagón a través de las hormonas (incretinas) del intestino. Complicando las cosas, las células beta pancreáticas también producen una hormona llamada amilina. La amilina inhibe la efectividad del glucagón e influye en el cerebro para causar sensación de saciedad. También retrasa el vaciado del estómago para evitar el exceso de ingesta. Con poca o ninguna célula beta funcionante, los diabéticos no generan suficiente amilina y consecuentemente tienden a permanecer hambrientos después de comer ó muestran un exagerado Efecto del Restaurante Chino. Desde la primera edición de este libro, los sustitutos de la amilina han ido apareciendo y encontrando 82

un importante uso en la prevención del exceso de ingesta (ver capítulo 13, “Miméticos de incretinas: una excitante nueva clase de drogas para luchar contra el exceso de ingesta”). La primera lección aquí es: No te empaches. La segunda lección es: No hay ningún alimento “libre” * . Toda comida sólida que se ingiera puede elevar el nivel de glucemia *. Si no se puede controlar el exceso de apetito ver capítulo 15, página 260 (“Acarbosa: para gente cuya ansia de carbohidratos no puede ser controlada”). LOS EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA GLUCOSA EN SANGRE El ejercicio puede tener variados efectos sobre la glucosa en sangre. Dependiendo de muchas variables, incluyendo el tipo de ejercicio, el vigor con el que se realiza, a qué hora se lleva a cabo y qué tipo de medicación se esté usando en caso de que se use alguna. Estos efectos son demasiado variados y numerosos para discutirlos en este breve espacio. Por favor consulte el capítulo 14 “Uso del ejercicio para mejorar la sensibilidad a la insulina y el envejecimiento lento” si se está iniciando en un programa de ejercicios o encuentra los niveles de glucosa en sangre afectados de forma impredecible por el actual programa de ejercicios. EL PERIODO DE LUNA DE MIEL En el momento que son diagnosticados los diabéticos tipo 1, normalmente han experimentado altos niveles de glucosa en sangre que causan una gran cantidad de síntomas desagradables como pérdida de peso, micción frecuente y una gran sed. Estos síntomas disminuyen poco después de que el tratamiento con insulina inyectada comience. Después de unas pocas semanas de terapia insulínica, muchos pacientes experimentan una considerable reducción de sus necesidades de insulina, casi como si la diabetes se hubiera revertido. Los niveles de glucosa pueden llegar a ser casi normales, incluso si te saltas alguna inyección de insulina. Este benigno periodo de luna de miel puede durar semanas, meses o incluso un año. Si el tratamiento médico es el convencional, el periodo de luna de miel termina finalmente y aparece la gran conocida oscilación en montaña rusa de la glucemia. ¿Por qué el periodo de luna de miel no dura para siempre? Mi experiencia con los pacientes me indica que sí es posible con el tratamiento adecuado. Pero hay muchas razones probables para que esto no ocurra con el tratamiento convencional. Al tiempo que escribo esto, sin embargo, siguen siendo especulaciones.

- El páncreas humano normal contiene muchas más células beta de las necesarias para mantener en el nivel normal la glucosa en sangre. Para que los niveles de glucemia se incrementen, normalmente hace falta que al menos un 80% de las células beta sean destruidas. En la diabetes tipo 1 temprana, muchas de las restantes células beta de ese 20% han sido debilitadas por la toxicidad de la glucosa provocada por las constantes hiperglucemias y por el sobreesfuerzo al que son sometidas esas células beta. Estas células beta pueden recuperarse si se le da un descanso gracias a la ayuda de insulina inyectada. Sin embargo, incluso si se recuperan, deben trabajar al menos cinco veces más duro para igualar el trabajo de un páncreas normal que trabaje al 100% de su capacidad. Finalmente, con el tratamiento convencional, este sobreesfuerzo de trabajo hace *

Excepto para líquidos no calóricos que circulan a través de los intestinos sin causar distensión.

*

Muchos lectores de China me han mandado emails explicándome que en sus restaurantes no usan salsas dulces, por lo que este efecto no se puede aplicar a ellos. Esto es un malentendido del efecto (el Efecto del restaurante Chino es causado por cualquier comida sólida contenga ó no hidratos).

83

que se agoten.

- Se cree que niveles altos de glucosa en sangre son tóxicos para las células beta. Incluso una breve hiperglucemia después de una comida alta en carbohidratos va teniendo pequeños costes. Con el tiempo, el efecto acumulativo puede inutilizarlas por completo.

- El ataque autoinmune sobre células beta, la presumible causa de la diabetes tipo 1, está enfocado sobre varias proteínas. Una es la insulina y la otra es la GADA, presente en las vesículas especiales (o burbujas) que son formadas en el exterior de la membrana de las células beta. Estas vesículas contienen gránulos de insulina. Normalmente estos gránulos irrumpen en la superficie de la célula, liberando la insulina dentro del torrente sanguíneo. A más vesículas creadas cuando más insulina es fabricada, mayor es el ataque autoinmune sobre las células beta. Si se libera menos insulina, la GADA se expone a menos ataques. Basado en mi experiencia con el gran número de diabéticos tipo 1 que he tratado desde el momento del diagnóstico, estoy convencido de que el periodo de luna de miel puede ser prolongado indefinidamente. El truco es ayudar al páncreas y mantenerlo lo más inactivo posible. Con el uso meticuloso de pequeñas dosis de insulina inyectada y siguiendo una dieta muy baja en carbohidratos, creo que la capacidad remanente del páncreas puede ser preservada. TESTOSTERONA Y RESISTENCIA A LA INSULINA Bajos niveles de testosterona libre en suero pueden causar resistencia a la insulina en los hombres, y niveles elevados pueden causar resistencia a la insulina en mujeres. En el apéndice E llamado “Síndrome del ovario poliquístico” se habla de este tema aplicado a las mujeres, aquí solo vamos a cubrir el tema de la baja testosterona en hombres. Los datos que hacen que evalúe a hombres de posibles niveles bajos de testosterona libre en suero son:

- Exceso de tejido mamario - Obesidad abdominal sin comer en exceso - La necesidad de inyectar grandes dosis de insulina (normalmente más de 65 unidades por día) para así normalizar la glucemia. Estos tres síntomas no tienen porqué darse todos (con uno de ellos es suficiente para pedir una analítica de sangre). Cuando la testosterona libre en suero está por debajo de la quinta parte del rango normal, les prescribo auto-inyecciones de testosterona cipionato (200 mg/ml) una o dos veces por semana. Entonces periódicamente volvemos a medir en sangre, en un día a mitad del periodo entre dos inyecciones y repetimos la analítica hasta que el nivel se encuentre en la mitad del rango normal. Suelo comenzar con inyecciones de 0.2 ml con una jeringa de tuberculina o 20 unidades con una jeringa de aguja larga de insulina. No prescribo gel de testosterona ni parches cutáneos porque la mayoría de los pacientes sufren irritaciones o dificultad para recordar su uso. Suelen preferir inyectarse una o dos veces por semana. Con el uso de la testosterona observo generalmente en torno a un tercio de bajada en las necesidades de insulina y una pérdida de peso más rápida. 84

INFECCIÓN Y SUS EFECTOS EN LA GLUCEMIA Otra causa de estrés a la cual tu cuerpo puede verse sometido es la infección y puede echar a perder los mejores esfuerzos para controlar el nivel de glucosa en sangre. He dejado esta categoría de estrés para el final no porque sea la menos importante, sino porque cuando aparece, puede ser la más importante. Por ejemplo, una infección de riñón puede triplicar los requisitos de insulina por la noche. Cuando el nivel de glucosa en sangre sube inesperadamente después de niveles normales es necesario sospechar una infección. Me he percatado que mis propios niveles de glucosa suben 24 horas antes de la aparición de una infección de garganta o un resfriado. Todos en mi familia toman pastillas de Sambuco (elaboradas de un extracto del árbol del saúco negro) al primer síntoma de un resfriado, y yo lo recomiendo encarecidamente. Las puedes comprar por correo en la farmacia Rosedale, (888) 796-3348; desde www.rx4betterhealth.com o en la mayoría de los herbolarios. INFECCIONES DENTALES A menudo, las infecciones dentales no son obvias, pero los niveles altos de glucemia causan infecciones dentales y en el clásico círculo vicioso de la diabetes, estas infecciones pueden causar niveles grandes hiperglucemias. En estas condiciones no se puede controlar fácilmente el nivel de glucosa en sangre. Raramente he encontrado a un diabético de larga duración sobre los cuarenta años de edad (con una historia de niveles de glucosa descontrolados) que conservara todos los dientes. Las infecciones dentales frecuentes pueden ser un síntoma de diabetes para los que todavía no han sido diagnosticados. He tenido muchos pacientes que han sufrido múltiples endodoncias o tratamientos de las encías previos al diagnóstico de diabetes. Si tu agente oral ó insulina “no funciona”, es decir, tu dosis habitual no está funcionando como debería y estás convencido de que tu insulina no está contaminada (por ejemplo, reutilizando jeringas) o caducada, el primer lugar en el que hay que mirar es en la boca. Inicialmente observa tus encías por si hay algún signo de infección, por ejemplo, enrojecimiento, hinchazón o reblandecimiento al apretar. Pon algo de agua con hielo picado en tu boca durante 30 segundos. Si un diente duele debes sospechar una infección. Pide cita de urgencia con tu dentista de inmediato. Él puede determinar si tienes una infección superficial, incluso hacer rayos X de la zona dental sensible, pero debería derivarte a un endodocista, un dentista que realiza endodoncia ó trata el hueso de la mandíbula) o un periodoncista (el que trata la infección de encías). Este tipo de infección es extremadamente común en diabéticos y debe ser encarrilada tan rápido como sea posible para permitir el control de tus niveles de glucosa. Lo discutiremos en detalle en el Capítulo 21. INFLAMACIÓN (POSIBLEMENTE LA CAUSA OCULTA DE LA INSULINORESISTENCIA) Como es sabido hoy en día, la diabetes tipo 2 implica dos defectos metabólicos, la insulinoresistencia y una inadecuada producción de insulina para superar esa resistencia. Aunque la insulinoresistencia puede ocurrir en muchos puntos del ciclo del metabolismo de la glucosa, parece que hay un factor común que causa los defectos en gran variedad de estos puntos, la inflamación. La inflamación surge de la respuesta del sistema inmune a intrusiones tales como las infecciones. Cuando una herida se infecta, el dolor, hinchazón, enrojecimiento, calor y producción de pus o fluidos son todos síntomas de la respuesta inmune que busca destruir los organismos intrusos. Otras causas de inflamación que pueden generar insulino-resistencia son la grasa mesentérica que cubre los intestinos (obesidad abdominal), 85

desórdenes autoinmunes tales como el lupus eritematoso, la artritis reumatoide juvenil, y la celiaquía. Es presumible que incluso una herencia genética desafortunada pueda causar otros desórdenes inflamatorios desconocidos. He tenido múltiples pacientes que también tienen lupus. Ese lupus con frecuencia se volvía más severo en clima cálido y de noche. Estas eran las ocasiones en que sus glucemias se elevaban dramáticamente. A veces, pero ciertamente no siempre, los marcadores de la inflamación se mostrarán al analizar la sangre. Dichas pruebas incluyen suero beta 2 microglobulina, proteína C reactiva, ferritina, complemento C3, velocidad de sedimentación globular, factor de necrosis tumoral alfa, y actividad de fibrinógeno en suero. Cuando uno o más de estos test son positivos puede estar justificada la visita a un inmunólogo. He visto informes de muchos estudios donde los antioxidantes de los antiinflamatorios han sido supuestamente utilizados con éxito para reducir la insulino-resistencia, pero nunca lo he observado de primera mano. No me opongo a la experimentación, pero tampoco espero resultados espectaculares. Algunos de los tratamientos planteados incluyen té verde y su extracto, ácido R-alfa-lipoico (R-ALA), y fuentes de ácido grasos omega 3 tales como aceite de pescado, semillas de lino, y aceite de perilla. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

86

CAPÍTULO 7. LA LEY DE LOS NÚMEROS PEQUEÑOS "Números grandes dan grandes errores; números pequeños dan pequeños errores". Eso es lo primero que mi amigo Kanji Ishikawa se dice a sí mismo cada mañana al levantarse. Es su mantra, la cosa más importante que él sabe acerca de la diabetes. Kanji es el diabético tipo 1 más antiguo que sobrevive en Japón (por cierto, es más joven que yo, pero padece numerosas complicaciones diabéticas de largo plazo debido a muchos años con la glucosa descontrolada). Muchos sistemas biológicos y mecánicos responden de manera predecible con pequeñas cantidades (low inputs), pero responden de una manera caótica y considerablemente menos predecible con grandes cantidades (large inputs). Considere por un momento el tráfico. Ponga un número pequeño de automóviles en un tramo determinado de carretera y el tráfico actúa de una manera predecible: los automóviles pueden mantener la velocidad, entrar, fusionarse en espacios abiertos y salir con un mínimo de peligro. No hay margen para el error. Duplique el número de autos y los riesgos no solo se duplican, sino que aumentan geométricamente. Triplique o cuadruplique el número de automóviles y la imprevisibilidad de un viaje seguro aumenta exponencialmente. El nombre de este juego para el diabético para lograr la normalización de glucosa en la sangre es la previsibilidad. Es muy difícil utilizar medicamentos de manera segura a menos que pueda predecir el efecto que tendrá. No se puede normalizar el nivel de glucosa en la sangre a menos que se puedan predecir las consecuencias de lo que está comiendo. Si no se pueden predecir con precisión los niveles de glucosa en la sangre, entonces no podrá anticipar con precisión sus necesidades de insulina ó medicamentos orales que disminuyan el nivel de glucosa en la sangre. Si el tipo de alimentos que usted come le provocan constantemente niveles imprevisibles de glucosa en la sangre, entonces será imposible normalizar sus niveles de glucemia. Uno de los propósitos principales de este libro es proporcionarle la información que necesita para aprender a predecir los niveles de glucosa en la sangre y cómo asegurarse de que sus predicciones serán exactas. Aquí las leyes de los números pequeños son extremadamente importantes. La previsibilidad. ¿Cómo lograrla? LA LEY DE ESTIMACIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO. Las antiguas recomendaciones dietéticas de la American Diabetes Association (ADA) permitían 150 gramos de carbohidratos por comida. Esto, como ya sabrá, es extremadamente excesivo para las personas que intentan controlar sus niveles de azúcar en la sangre. A continuación, un análisis: Normalmente, 150 gramos de carbohidratos sería un plato de pasta cocida de buen tamaño. Puede pensar que al leer la etiqueta de nutrición de los alimentos en el paquete se puede calcular exactamente la pasta seca que debe pesar para que tener exactamente 150 gramos de carbohidratos. Ahora bien, si es un diabético tipo 1 no obeso que pesa 150 libras (68 kilos) y no produce insulina, 1 gramo de carbohidratos elevará su nivel de glucosa en la sangre aproximadamente 5 mg/dl. Utilizando el método que vamos a describir más adelante, puede calcular exactamente cuánta insulina debe inyectarse para mantener su nivel de glucosa después de la comida, en el mismo nivel que estaba antes de la comida. Esto puede sonar elegante, pero rara vez funcionan para una comida alta en carbohidratos. Lo que ni la 87

ADA ni el paquete dicen es que los productores de alimentos se permiten un margen de error de más o menos el 20% en su etiquetado de ingredientes. Además, muchos productos envasados, por ejemplo la sopa de verduras, ni siquiera puede que coincidan con este margen de error, a pesar de los requerimientos de etiquetado federal. Así que incluso si realiza los cálculos necesarios, su nivel de glucosa en la sangre después de la comida puede aumentar o disminuir con un error de carbohidratos de 5 mg/dl multiplicado por ± 30 gramos (± 20% de 150 mg/dl), por la friolera de ±150 mg/dl para una sola comida. Si su objetivo de glucosa en la sangre es de aproximadamente 85 mg/dl, puede tener un nivel de glucosa en la sangre entre 235 mg/dl y 0 mg/dl. Cualquiera de las situaciones es claramente inaceptable. Probemos otro ejemplo. Supongamos que es diabético tipo 2 obeso y produce su propia insulina, pero también se inyecta insulina. Ha descubierto que 1 gramo de carbohidratos solo aumenta su nivel de azúcar en sangre en 3 mg /dl. Si su valor objetivo de glucosa en la sangre es, por ejemplo, 90 mg/dl según estos cálculos su glucemia estará fuera de ± 90 mg/dl, pues puede encontrar un nivel de azúcar en la sangre postprandial de 180 mg/dl a 0 mg/dl. Ese es uno de los muchos problemas con las directrices de la ADA. Grandes números y gran incertidumbre. Pero si usted come una cantidad de carbohidratos que afecte su nivel de glucemia tan sólo una décima parte de ese margen de error, entonces usted va a tener más posibilidades de normalizar sus niveles de glucosa en la sangre de forma más sencilla. Mi plan de dieta, que abordaremos en los capítulos 9-11, tienen como objetivo mantener estos márgenes en el rango de ±10 a ±20 mg/dl. ¿Cómo podemos lograrlo? Pequeños números (low inputs). Comer solamente una décima parte de una porción de pasta no es la respuesta. Incluso pequeñas cantidades de algunos carbohidratos pueden provocar grandes oscilaciones en el nivel de glucosa en la sangre. Y, de todos modos, ¿quién se sentiría satisfecho después comer una pequeña porción de la pasta? La clave es comer alimentos que afecten su nivel de glucemia de una manera muy pequeña. Pequeños números, pequeños errores. Suena tan simple y sencillo que puede hacer que usted desee preguntar por qué nadie se lo ha dicho antes. Digamos que, en lugar de comer pasta como porción de carbohidratos de su comida, come ensalada. Si estima 2 tazas de ensalada para un total de 15 gramos de carbohidratos y en lugar de haber un margen de carbohidratos del 20 % hay un 30 % habrá 4 gramos de carbohidratos (15 gr x 30/100 = 4 gr) dando como resultado un aumento o disminución de glucosa de 20 mg/dl (5 mg/dl por cada gramo según el ejemplo). ¿Cambiar un gran plato de pasta por un par de tazas de ensalada? Usted puede decir que es mucho cambio. Bien, no pretendemos que se muera de hambre. A medida que disminuya la cantidad de carbohidratos de acción rápida que usted coma, puede aumentar simultáneamente la cantidad de proteínas. Las proteínas pueden, como usted recordará, también causar un aumento de glucosa en la sangre, pero esto se lleva a cabo de forma mucho más lenta, en mucho menor grado y se cubre más fácilmente con medicamentos orales ó insulina (bolo-basal). En teoría, podría sopesar todo lo que come hasta el último gramo y hacer sus cálculos basados en la información proporcionada por el fabricante o que se derivan de algunos de los libros que utilizamos. Esta información, como se mencionó anteriormente, es sólo una estimación, con un considerable margen de error. Usted tendrá sólo una vaga idea de lo que en realidad estás consumiendo y del efecto que tendrá sobre el nivel de glucosa en la sangre. La idea aquí es seguir con bajos niveles de carbohidratos nutritivos de acción lenta. Además, quédese con alimentos que lo harán sentirse satisfecho sin causar grandes oscilaciones en la glucemia. Sencillo. 88

LA LEY DE ABSORCIÓN DE LA DOSIS DE INSULINA Si no utiliza insulina, puede omitir esta sección. Piense nuevamente en el ejemplo del tráfico de coches. Va conduciendo por la carretera y su coche se desplaza ligeramente hacia la mediana. Para volver a ponerlo en línea, realiza un ligero ajuste del volante. No hay problema. Pero tire bruscamente del volante y podría llevarle a otro carril o podría enviarle a toda velocidad fuera de la carretera. Cuando se inyecta la insulina, no todo llega a su torrente sanguíneo. La investigación ha demostrado que hay un nivel de incertidumbre en cuanto a la cantidad absorbida realmente. Cuanta más insulina use, mayor será el nivel de incertidumbre. Cuando se inyecta insulina, estás poniendo bajo su piel una sustancia que no debería estar allí según el sistema inmunológico. De modo que una parte de ella será destruida como una sustancia extraña antes de que pueda llegar al torrente sanguíneo. La cantidad que el cuerpo puede destruir depende de varios factores. Primero, ¿cómo es de grande la dosis que inyecta? cuanto mayor sea la dosis, mayor inflamación e irritación causará y mayor será la "señal de alarma" que envíe a su sistema inmunitario. Otros factores incluyen la profundidad, velocidad y ubicación de su inyección. Sus inyecciones naturalmente variarán entre un período y el siguiente. Incluso la persona más sensible inconscientemente alterará cosas de menor importancia en el proceso de inyección cada vez que se inyecte. Por lo tanto, la cantidad de insulina que entra en el torrente sanguíneo siempre tendrá cierta variabilidad. Cuanto mayor sea la dosis, mayor será la variación. Hace algunos años, los investigadores de la Universidad de Minnesota demostraron que, si se inyectan unas 20 unidades de insulina en el brazo, en promedio obtendrá una variación del 39 por ciento en la cantidad que llega al torrente sanguíneo de un día a otro. siguiente. Descubrieron que las inyecciones abdominales tenían solo una variación media del 29 por ciento, por lo que se recomendaba que usáramos solamente inyecciones abdominales. Sobre el papel todo parece estar bien, pero en la práctica los efectos sobre la glucosa en la sangre siguen siendo intolerables. Supongamos que se inyecta 20 unidades de insulina a la vez. Cada unidad reduce la glucosa en la sangre de un adulto típico de 150 libras en 40 mg/dl. Una variabilidad del 29 por ciento creará una discrepancia de 7 unidades en su inyección de 20 unidades, lo que significa una incertidumbre de 280 mg/dl de azúcar en la sangre (40 mg/dl x 7 unidades). El resultado glucémico será totalmente aleatorio e imprevisible, solo teniendo en cuenta las diferentes cantidades de insulina absorbida. La investigación y mi propia experiencia demuestran que cuanto menor sea la dosis de insulina, menor variabilidad se obtiene. Para los diabéticos tipo 1 que no son obesos, idealmente nos gustaría ver dosis de ¼ unidad a 6 unidades o como máximo 7. Por lo general, puede utilizar 3-5 unidades en una toma. Con estas dosis más bajas, la incertidumbre de la absorción se aproxima a cero, por lo que no hay necesidad de preocuparse por si debe inyectarse en su brazo, abdomen o en otro lugar. Tengo un paciente muy obeso que requiere 27 unidades de insulina de acción prolongada antes de acostarse. Es tan resistente a la insulina, que no hay manera de mantener su nivel de glucemia bajo control sin esta dosis masiva. A fin de atenuar la imprevisibilidad de las dosis grandes, él divide su dosis nocturna en cuatro pequeñas inyecciones de insulina dadas en cuatro zonas separadas utilizando la misma jeringa desechable. Como norma general, recomiendo que una sola inyección de insulina nunca exceda las 7 unidades.

89

LEY DE SINCRONIZACIÓN (TIMING) DE LA INSULINA Es muy difícil utilizar cualquier medicamento de forma segura, a no ser que pueda predecir el efecto que tendrá. Con insulina, esto es tan cierto como saber cuánto se absorbe tras una cantidad inyectada. Si es un diabético tipo 1, puede inyectarse insulina de acción rápida de 40 a 45 minutos (timing) antes de una comida adaptada a su dieta para evitar el consiguiente aumento del nivel de glucosa en la sangre. La insulina Regular de acción rápida, a pesar de su denominación, no actúa muy rápidamente y no puede aproximarse a la respuesta fase I de los no diabéticos. En menor grado, esto también es cierto en el caso de la nueva insulina de acción más rápida Lispro (Humalog) o la insulina Aspart (Novolog). Aun así, estas son las más rápidas que tenemos actualmente. Las pequeñas dosis de insulina regular comienzan a trabajar en unos 45 minutos (timing) y también tardan al menos 5 horas en finalizar; Lispro empieza a trabajar en 20 minutos (timing) aproximadamente y tarda al menos 5 horas en finalizar. Esto es considerablemente más lento que la velocidad en la que un carbohidrato de acción rápida eleva el nivel de glucosa en la sangre. Hace muchos años, John Galloway, director médico de Eli Lilly and Company, realizó un experimento revelador. Inyectó 70 unidades de insulina regular (una dosis muy grande) a un voluntario no diabético que estaba conectado a una infusión intravenosa de glucosa. Luego, el Dr Galloway fue midiendo la glucosa en la sangre continuamente y ajustando el goteo de glucosa para mantener los niveles de glucosa en la sangre del paciente, fijada en 90 mg/dl. ¿Cuánto tiempo cree que continuó la infusión de glucosa para evitar niveles de azúcar en sangre peligrosamente bajos o hipoglucemia? Tardó una semana, aunque el prospecto dice que la insulina regular dura sólo 412 horas. Por tanto, la conclusión es que incluso la duración de la insulina inyectada depende en gran medida de la cantidad inyectada. En la práctica, las inyecciones de insulina más grandes empiezan a funcionar antes, duran más tiempo y tienen una duración menos previsible. Si come una comida no específicamente adaptada a nuestra dieta restringida en carbohidratos y trata de cubrirla con insulina, obtendrá un aumento postprandial (después de comer) en la glucosa en la sangre, seguido de una disminución a medida que la insulina de acción rápida alcance a la glucosa. Esto significa que tendrá altos niveles de azúcar en la sangre después de cada comida, y aún podría ser víctima de las complicaciones a largo plazo de la diabetes. Si intenta evitar el inevitable pico postprandial de glucosa en la sangre esperando para comer hasta después de que la insulina haya llegado al torrente sanguíneo, puede haberse provocado usted mismo una hipoglucemia, lo que a su vez puede hacer que usted tenga que compensar comiendo en exceso, eso es, suponiendo que no pierda la conciencia primero. Los diabéticos tipo 2 tienen una disminución o ausencia en la fase I de la respuesta de insulina y, por lo tanto, se enfrentan a un problema similar al de Tipo 1. Tienen que esperar horas para la fase II de la insulina cubra los carbohidratos de acción rápida o grandes cantidades de carbohidratos de acción lenta. La clave para sincronizar (timing) el retardo entre las inyecciones de insulina y el inicio de la toma de carbohidratos, es saber cómo los carbohidratos y la insulina afectan su nivel de glucosa en la sangre y usar ese conocimiento para minimizar las oscilaciones. Ya que no puede aproximarse a la Fase I de la respuesta de insulina, tiene que comer alimentos que le permitan trabajar dentro de los límites de la insulina que produzca (Tipo 2) o que se inyecte (Tipo 1). Si cree que se va a perder la gran dieta alta en carbohidratos y baja en grasa recomendada por la ADA, pero que, si observa las estadísticas, dicha dieta, sólo ha tenido éxito en elevar los niveles de obesidad, elevar de triglicéridos y colesterol LDL, causando una epidemia de diabetes (Tipo 2), existe considerable evidencia de que la restricción de carbohidratos es más saludable no sólo para diabéticos, sino para todos. Para obtener más detalles 90

sobre este punto, véase “Protein Power” de los Drs. Michael y Mary Dan Eades, Bantam Books, 1996; o vaya a www.diabetes-book.com y en la ventana "Articles", lea “What If It’s All Been a Big Fat Lie? (Que pasa, si la Grasa ha sido una Gran Mentira) de Gary Taubes. Si consume sólo pequeñas cantidades de carbohidratos de acción lenta, puede impedir la elevación de glucosa en la sangre postprandial inyectándose insulina de acción rápida preprandial. De hecho, mediante la restricción de la ingesta de carbohidratos, muchos diabéticos tipo 2, serán capaces de evitar este aumento en su fase II a la respuesta de insulina y no necesitarán inyectarse insulina antes de las comidas. OBEDECIENDO LAS LEYES DE LOS NÚMEROS PEQUEÑOS Lo esencial para obedecer las leyes de los números pequeños es comer sólo pequeñas cantidades de carbohidratos de acción lenta y no comer ningún carbohidrato de acción rápida. Incluso el carbohidrato de acción más lenta puede sobrepasar la insulina inyectada o superar a la insulina de fase II, si se consume en cantidades mayores de lo que se recomienda más adelante en este libro (Capítulos 9-11). Si come una pequeña cantidad de carbohidratos de acción lenta, podría tener un aumento de la glucosa postprandial muy pequeño o ningún aumento. Si se dobla la cantidad de carbohidratos de acción lenta, disfrutará de más del doble del aumento potencial del nivel de glucosa en la sangre (y recuerde que un nivel alto de glucosa en la sangre conduce a posteriores elevaciones de niveles de la glucemia). Si se harta de carbohidratos de acción lenta, pueden funcionar tan rápido como si tomara una menor cantidad de carbohidratos de acción rápida y si se siente satisfecho, lo combinará con el “Efecto del Restaurante Chino” (vea el capítulo 6). Todo esto no sólo apunta a comer menos carbohidratos, también implica comer comidas más pequeñas de 4 o 5 veces al día en vez de tres comidas grandes. Si es diabético tipo 2 y no requiere ninguna medicación, comer de esta manera puede funcionar bien para usted. La dificultad con este tipo de plan es su inconveniente, pero a algunas personas no les importa y prefieren comer así. Uno de mis pacientes diabéticos tipo 1 que aún produce algo de insulina, come un par de bocados de proteínas cada 20 minutos y se administra insulina de acción prolongada. En un día de 16 horas, que toma un montón de mini comidas y un montón de observaciones del reloj. Esta rutina enloquecería a mucha gente, pero funciona para ella. Mientras ella mantenga sus pequeñas comidas frecuentes y cubra la insulina, ella está bien. Cuando ella pierde algunas "comidas", inevitablemente hay problemas. Para el diabético tipo 2 que no necesita inyecciones de insulina, las comidas pequeñas durante todo el día pueden ser una forma muy efectiva de mantener un nivel constante de azúcar en la sangre. Dado que este tipo de dieta se adaptaría para funcionar con una respuesta de insulina de fase II, los niveles de azúcar en la sangre nunca deberían subir demasiado. Sin embargo, implicaría una cierta cantidad de preparación diaria y rutina que podría ser desechada por los cambios de programación por enfermedad, viajes, invitados a la casa, etc. Sin embargo, las personas que cubran sus comidas con insulina inyectada y que corrijan pequeñas elevaciones de azúcar en la sangre con insulina de acción rápida no pueden extenderse más de las tres comidas diarias (capítulo 19). Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

91

CAPÍTULO 8. ESTABLECIENDO UN PLAN DE TRATAMIENTO: LOS PLANES DE TRATAMIENTO BÁSICOS Y CÓMO ESTRUCTURARLOS Ahora que sabemos cuáles son los diferentes factores que pueden afectar a la glucemia, podemos empezar a discutir los planes de tratamiento. Para la mayoría de las personas con diabetes la normalización de la glucemia puede lograrse a través de uno de los cuatro planes básicos. A pesar de que hay sólo dos tipos principales de diabetes – tipo 1 y tipo 2 – hay tantas variaciones, particularmente en la tipo 2, que un plan de tratamiento que funciona para una persona no funcionará necesariamente para otra. Cada plan tiene que ser adaptado a cada individuo. Los planes de tratamiento básicos aumentan su complejidad con la gravedad de la enfermedad. PARA LA DIABETES TIPO 2: Nivel 1: Dieta (y pérdida de peso apropiada)*. Nivel 2: Dieta (y pérdida de peso apropiada) más ejercicio físico. Nivel 3: Dieta (y pérdida de peso apropiada) más ejercicio físico más medicación oral con agentes sensibilizadores de insulina e insulino-miméticos. Nivel 4: Dieta (y pérdida de peso apropiada) más ejercicio físico más inyecciones de insulina, con o sin un agente oral. PARA LA DIABETES TIPO 1: Igual que el Nivel 4 anterior, añadiendo las inyecciones múltiples de insulina, el ejercicio físico con beneficio cuestionable para controlar la glucemia y los agentes orales de sensibilización a la insulina solamente cuando los requerimientos de insulina sean excesivos, como con alguien obeso o que padezca el síndrome de ovario poliquístico (SOP; ver Apéndice E). ESTRUCTURANDO UN PLAN DE TRATAMIENTO ¿Cuáles son los niveles normales de azúcar en sangre? ¿Qué rango encontramos en los no diabéticos? Las respuestas dependen de a quién se le pregunte. He visto figuras en la literatura científica a lo largo de los años que hablan de valores que van de 60 a 140 mg/dl. Mi experiencia comprobando al azar lecturas de glucemia en no diabéticos no obesos, así como en figuras de grandes estudios de población, me dice que para la mayoría de los no diabéticos, los niveles de glucémicos están en un rango bastante estrecho de entre 75-90 mg/dl (medidos en capilar), excepto después de las comidas que contengan grandes cantidades de carbohidratos de acción rápida. Después del ajuste inicial de glucemia, suelo seleccionar un objetivo de 83 mg/dl para la mayoría de mis pacientes. Este objetivo no es un promedio, sino que es algo que intentamos mantener las 24 horas del día. Incluso si la media es de 83 mg/dl pero tu nivel de glucemia está rebotando de un lado a otro entre 60 y 140 mg/dl, todavía estás en una montaña rusa. Nuestro objetivo es encontrar un plan de tratamiento que conseguirá que te bajes de la montaña rusa y te mantengas alejado de ella. Los diabéticos tipo 1 con gastroparesia severa (vaciado estomacal impredecible) padecen un gran riesgo de hipoglucemia grave después de las comidas, así que frecuentemente establezco su objetivo de *

Dado que el 80 por ciento o más de los diabéticos tipo 2 padecen sobrepeso, la pérdida de peso debería ser una parte importante del tratamiento para la mayoría de ellos.

92

azúcar en la sangre más alto, para estar más seguros (ver capítulo 22). Una de las consideraciones más importantes para establecer un objetivo inicial es que las personas que han tenido altos niveles de glucosa en sangre durante muchos meses o años, normalmente experimentan síntomas desagradables síntomas de hipoglucemia cuando la glucosa en sangre se aproxima a la normalidad. Alguien que se ha acostumbrado a tener el azúcar en sangre de forma consistente en más de 300 mg/dl se puede sentir con síntomas de hipoglucemia a 120 mg/dl. En ese caso podríamos empezar con 160 mg/dl como objetivo inicial. Luego bajaríamos el objetivo a su valor final a lo largo de un período de semanas o meses. Es inusual que al inicio de un plan de alimentación y de dosis de medicación se consiga instantáneamente el perfil glucémico deseado. Algunas personas, algunos días después de iniciar el régimen, pueden encontrar algo que les desagrade, como por ejemplo, no comer lo suficiente en una cierta comida. Debido a ello, a menudo es necesario experimentar con el plan, haciendo pequeños cambios basados en las preferencias personales y perfiles glucémicos. La gente tiende a desanimarse si no pueden ver una rápida mejora, así que, cuando está justificado, trato de hacer ajustes en el régimen cada pocos días para demostrar que nuestros esfuerzos están logrando resultados positivos. Para ello, pido a los pacientes que traigan, me escriban un e-mail, o me envíen por fax a mi consulta sus perfiles de azúcar en sangre durante una semana después de su última visita de formación, si el tratamiento inicial es sólo con la dieta. Si he prescrito insulina, me gusta ver los perfiles al cabo de unos pocos días. Ciertamente trato de que la glucemia no esté por debajo de 70 mg/dl durante este período de prueba. Le pido a todos los nuevos pacientes que me llamen a cualquier hora del día o de la noche si experimentan un nivel de azúcar en sangre menor de 70 o si están confusos con sus instrucciones. Repetir visitas o las llamadas telefónicas pueden ser necesarias cada pocos días o semanas, dependiendo de la rapidez con la que los perfiles de glucemia lleguen a nuestro objetivo final. Muchos pacientes nuevos vienen a mi consulta desde fuera de la ciudad, algunos recorriendo distancias de miles de kilómetros. Claramente, en estos casos, las visitas en consulta de manera frecuente no serían prácticas. Para estos pacientes a menudo programo el seguimiento con "visitas telefónicas" en lugar de visitas en la consulta y me envían faxes o correos electrónicos con sus perfiles en las hojas de datos del GLUCOGRAF III. Estas siguientes interacciones en consulta o telefónicas me permiten afinar el plan original y también reforzar el plan del programa de formación al percatarnos de cualquier error que un paciente pueda cometer inadvertidamente. Esta formación interactiva es mucho más eficaz para los pacientes que sólo leer un libro o escuchar algunas conferencias.*

COMIENZO DEL TRATAMIENTO CON SU MÉDICO O EDUCADOR EN DIABETES Aunque los protocolos probablemente difieren en cada consulta de cada médico, en las próximas páginas, intentaré dar una idea de cómo funcionan las cosas en nuestro Centro de Diabetes. De esta manera tendrás una noción general de cómo debería funcionar un programa de tratamiento integral de diabetes. En mi experiencia, la mayoría de los pacientes cooperarán con un plan de tratamiento que les muestre resultados concretos. Grandes mejoras en la glucemia, la normalización del peso, detener o revertir las *

Sin embargo, yo grabo mis 4-6 horas de sesiones de formación para mis pacientes y se las doy. Los lectores de este libro pueden comprar grabaciones en CD de sesiones de formación en www.rx4betterheallth.com.

93

complicaciones diabéticas y una mejora de la salud general pueden hacer mucho para convencer a que un paciente siga con el programa de tratamiento. Mucho se ha escrito en la literatura sobre la diabetes acerca del papel clave del paciente "cumplidor". Los fracasos en el tratamiento se achacan a menudo a "la falta de cumplimiento". Creo que no es razonable esperar que alguien cumpla con un plan de tratamiento que está poco explicado y, como en el caso del enfoque estándar de la ADA, que además no sea realmente efectivo y por tanto ofrezca pocos incentivos para continuarlo. Lo que debemos hacer es establecer un plan sensato y viable que se pueda entender y con el que se esté de acuerdo. Cuando trabajo con mis pacientes en la consulta, no hago que mi personal les dé en mano una dieta fotocopiada y espero a que ellos la acepten automáticamente. Esto es algo que tiene que ser negociado, trabajado. -¿Te gustan los nabos? Genial, probablemente pueda encajarlos en tu dieta, aunque no creo que yo jamás en mi vida haya comido uno. Llámalo "cumplimiento médico", pero el punto es que no es razonable tratar de forzar mis preferencias personales en mis pacientes. Sólo cuando uno lo entiende y está de acuerdo con el plan, podemos esperar cooperación. Sin embargo, de cara a la cooperación para continuar, los pacientes tienen que ver resultados rápidos y positivos. No todas las personas son capaces de seguir un plan de tratamiento determinado. Por ejemplo, alguien que ha estado comiendo carbohidratos en exceso durante toda su vida puede encontrar prácticamente imposible comenzar a seguir una dieta restringida de manera inmediata, pero tenemos formas de tratar esto (véase el capítulo 13, "Cómo controlar el ansia por carbohidratos o comer en exceso"). Algunos se resisten absolutamente al ejercicio, pero para la mayoría de la gente todavía es posible desarrollar un plan de tratamiento que funcione. Si, por ejemplo, alguien cuya glucemia debe ser controlada con dieta y ejercicio, se niega a hacer ejercicio, en este caso podría prescribirle medicamentos que disminuyan la resistencia a la insulina. SUS PRIMERAS VISITAS Al ver nuevos pacientes, para los que viven cerca, mi preferencia es una visita introductoria seguida después por una serie de visitas de tratamiento/formación que pueden durar de 2 a 3 horas cada una. La continuidad en el tiempo es incalculable para mostrar rapidez en los resultados. Sin embargo, a la mayoría de las compañías de seguros no les gusta pagar por un largo período de tiempo en las visitas en consulta -especialmente para la formación en diabetes-, y puede ser necesario descomponer el trabajo inicial y de formación en múltiples visitas breves. Aunque no me gusta, puedo hacer esto con los pacientes locales; pero con pacientes que viven a gran distancia de mi consulta no es factible tener sucesivas visitas cortas. En la primera visita siempre obtengo una gota de sangre de la punta de su dedo para medir la hemoglobina glicosilada del paciente, HgbA1C. A medida que el tiempo pasa y el paciente se adhiere al programa, la inevitable reducción glucémica en los siguientes meses puede proporcionar un gran estímulo. Mi procedimiento preferido durante los primeros días de tratamiento es descomponer visitas en tres sesiones. Antes de ver a un nuevo paciente, sin embargo, le envío un formulario de analítica de sangre y orina, que figuran en capítulo 2. VISITA INTRODUCTORIA Además de anotar una breve historia sobre la experiencia del paciente con la diabetes, reviso con él los resultados de las pruebas de laboratorio que he recibido. Luego negociamos planes para tratar 94

cualquier resultado anormal que haya aparecido. Dado que los perfiles de glucosa en sangre son tan esenciales para formular un plan de tratamiento, antes de la visita introductoria normalmente le pido al nuevo paciente que traiga las hojas de datos GLUCOGRAF III y algunos de los suministros enumerados en el capítulo 3. Yo le proporciono directrices para el autocontrol glucémico (como las que ya hemos visto en el capítulo 4), y le pido al paciente que aprenda a usar el equipo para que más tarde, en la primera visita de tratamiento/formación, podamos mirar una o dos semanas de sus perfiles de glucosa en sangre. También podría dar al paciente un par de botellas grandes para que recoja la orina de 24 horas antes de la siguiente visita. PRIMER TRATAMIENTO/VISITA DE FORMACIÓN Si no lo he hecho en la visita introductoria, anoto la historia clínica y comienzo el examen físico orientado a descubrir complicaciones de la diabetes a largo plazo. Para los pacientes que ya llevan más de cinco años con la diabetes, inevitablemente encuentro un buen número de estas secuelas (consecuencias) a largo plazo, algunas de las cuales pueden ser revertidas al normalizar los niveles de azúcar en sangre. El examen incluirá algunas o todas las pruebas descritas en el capítulo 2. También se comprueba que el paciente haya comprado los suministros adecuados. Si no lo hemos hecho ya, se proporciona una lista de suministros (capítulo 3) con los elementos apropiados. Discutimos los planes para el tratamiento de problemas médicos que no sean el control de la glucosa en sangre. Estos pueden incluir condiciones que el paciente ya sabe, pero también cualquier cosa descubierta por el análisis de sangre o por la historia y el examen físico*. Si el paciente ya ha adquirido suministros y comenzó a medir su glucemia, reviso su técnica y la corrijo si es necesario. SEGUNDO TRATAMIENTO/VISITA DE FORMACIÓN Ya que muchos de mis pacientes vienen de fuera de la ciudad, la segunda visita puede tener lugar el día después de la primera. Para pacientes locales, sin embargo, esta puede ser aproximadamente una semana más tarde. En esta visita terminamos el examen físico. También volvemos a comprobar la técnica de medición de glucemia capilar del paciente y el uso adecuado del formulario GLUCOGRAF. Si creo que el paciente debería estar utilizando insulina, le doy instrucciones para las dosis de insulina que se inyectará en la noche de antes y por la mañana de la tercera visita. También proporciono formación de la autoinyección (véase capítulo 16) a los pacientes que nunca se han inyectado antes. Para aquellos que son usuarios veteranos de insulina, evalúo sus técnicas de autoinyección y les corrijo si es necesario. Según mi experiencia, la mayoría de los pacientes que usan insulina no han sido enseñados previamente en buenas técnicas para llenar jeringuillas e inyectarse la insulina. Dado que cualquiera puede contraer una infección (véase el capítulo 21) o puede someterse a un tratamiento con esteroides, ambos de los cuales pueden elevar dramáticamente las glucemias, enseño a todos los diabéticos cómo inyectarse. En esta visita se espera que el paciente traiga los datos de las glucemias recogidos en la(s) semana(s) anterior(es), junto con una lista de lo que come en un día típico. Esta información me permite estimar si el paciente necesita medicación para el control de la glucosa y me informa sobre los alimentos que le gustan y que podrían ser incluidos en nuestro plan de comidas. El perfil de glucosa también proporciona una instantánea del paciente antes de comenzar el nuevo régimen de tratamiento y así en una fecha *

Su médico, si quiere, puede pedir una copia de mi examen de ocho páginas para complicaciones diabéticas contactándome como ya se ha dicho en el capítulo 3.

95

posterior podremos revisar esto para evaluar el progreso. Como con cada una de las otras visitas iniciales, la mayor parte de nuestro tiempo estará dedicado a la formación.* Lo más importante, es que esta es la visita donde negociamos el plan de comidas (ver capítulo 11). TERCER TRATAMIENTO/VISITA DE FORMACIÓN Esta visita puede tener lugar en cualquier momento después de la segunda. Se continúa la formación y se anotan todos los "datos a recordar" en la parte superior de GLUCOGRAF (véase el capítulo 5). Yo uso esta visita para dar una charla verbal con instrucciones y un folleto impreso sobre el cuidado de los pies (véase el Apéndice D). En este día, si el paciente llega con una glucosa en sangre por encima de nuestro valor objetivo, recibirá instrucciones de cómo corregir con insulina de acción rápida para llevar la glucemia hasta el valor del objetivo. Si el azúcar en sangre en ayunas está por debajo del objetivo, se usarían pastillas de glucosa para llegar hasta él. Esto significa que confirmamos o corregimos mi estimación inicial de cuánto una cantidad dada de insulina o glucosa bajará o elevará la glucemia del paciente. ESTABLECER UN OBJETIVO GLUCÉMICO Siempre que hablo de azúcar en sangre en este libro, estoy refiriéndome a la medida en el dedo como glucosa capilar. Cuando discuto sobre valores “normales” de azúcar en sangre, me refiero a aquellos que se encuentran en los no obesos no diabéticos, y a aquellos que no se hayan medido dentro de las 5 horas siguientes a una comida con alto contenido en carbohidratos. En mi experiencia, si el medidor de azúcar en sangre funciona correctamente, estos valores serán prácticamente iguales que los que se obtendrían al medirlos mediante una extracción de sangre venosa en un laboratorio clínico. He visto niveles de azúcar en sangre capilar medidos en muchos adultos no diabéticos y no obesos (por ejemplo, los comerciales que vienen a la consulta tratando de venderme medidores- siempre insisto en las demostraciones;1 o los cónyuges, padres, o hermanos de pacientes diabéticos). Normalmente la cifra es de 83 mg/dl. Por lo tanto, les digo a mis pacientes que un valor real a alcanzar es 83 mg/dl, no importa a qué edad. No he tenido la oportunidad de analizar la glucosa capilar de un gran número de niños no diabéticos, pero la literatura muestra que los niveles normales de glucosa en sangre en los niños son más bajos2. Con respecto a la hemoglobina A1C, tengo una sofisticada máquina en mi consulta que se correlaciona casi exactamente con medidas de un importante laboratorio clínico. Por lo tanto, compruebo los valores de HgbA1C de cada paciente en cada visita de rutina, y con frecuencia en sus parientes no diabéticos. Esencialmente lo que veo es que los no diabéticos que no son obesos *

Solía divertirme con los representantes de ventas no diabéticos cuando venían a mi consulta vendiendo medidores de azúcar en sangre. Estaban haciendo una demostración de un medidor y yo lo comparaba con mi propio medidor. Siempre he usado su sangre porque ya he tenido suficientes pinchazos en los dedos. Les decía que adivinaría su nivel de azúcar en sangre y hacía el espectáculo de examinar su piel. Luego les daba un número. Siempre era lo mismo, pero ellos no lo sabían. El número era 83 mg/dl. Inevitablemente estaría dentro de +-3 mg/dl. Ya sabes, por supuesto, que no tenía ningún poder especial - era sólo que había visto tantas lecturas aleatorias de los dedos de los no diabéticos que sabía qué número era probable que mostrara el no diabético. 2 Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine determinó que los hombres no diabéticos con un nivel de azúcar en sangre en ayunas de 87 mg/dl o más tenían un mayor riesgo de desarrollar diabetes que los que tenían valores inferiores a 81 mg/dl. Otro estudio de unos dos mil hombres sanos, publicado en Diabetes Care en enero de 1999, demostró que en un período de veintidós años el riesgo de muerte cardíaca era un 40% mayor para los que tenían un nivel de azúcar en sangre en ayunas superior a 85 mg/dl. Para mi sorpresa, un director médico de un importante fabricante de insulina me dijo recientemente que encontró que la mayoría de los hombres no diabéticos tenían niveles de glucosa entre 70-80 mg/dl. El Dr. Stan De Loach, especialista en diabetes en México, hizo pruebas a 300 niños no diabéticos y encontró que todos tenían niveles de glucosa en sangre también entre 70-80 mg/dl.

96

tienen niveles de HgbA1C en el rango de 4.2-4.6 por ciento. Yo tengo un número de pacientes diabéticos que bajo tratamiento, ahora tienen HgbA1C con lecturas tan bajas como 4.1 %. Esta es una considerable desviación de la recomendación de la ADA de estar por debajo del 6 %, sin intervención a menos que los niveles excedan el 7 %. En mi opinión, este es otro ejemplo de "la violación del diabético". La recomendación de la ADA de "estrecho control" de los niveles de azúcar en sangre, de su sitio web, es como sigue: Idealmente, esto significa niveles entre 90 y 130 mg/dl antes de las comidas y de menos de 180 dos horas después de comenzar una comida, con una hemoglobina glicada inferior a 7 por ciento. Además, las recomendaciones declaran que el control estricto (lo que defiendo) "no es para todo el mundo", lo que creo que es un sinsentido. El control estricto de la ADA como se define arriba no es en absoluto muy estricto. Yo lo llamaría "fuera de control". CONVIRTIENDO HgbA1C A VALORES DE AZÚCAR EN SANGRE Hace muchos años, revisé docenas de valores de HgbA1C y miles de valores de glucosa en sangre de las hojas de datos presentadas por mis pacientes y se me ocurrió una fórmula para convertir la HgbA1C a la media (promedio) de glucosa en sangre. Mi fórmula no se burla de algunas otras fórmulas, tal vez porque otros no han recogido datos de azúcar en sangre a lo largo del día de entre los cientos o incluso miles de pacientes abarcando períodos de cuatro meses. La fórmula es muy simple. Una HgbA1C del 5 por ciento es equivalente a un promedio de lectura de azúcar en sangre de 100 mg/dl, y cada 1 por ciento por encima de 5 corresponde a un aumento adicional de 40 mg/dl en los niveles de azúcar en sangre. Así que una HgbA1C del 7 por ciento podría corresponder a un promedio de azúcar en sangre de 180 mg/dl. La fórmula es, en mi experiencia, inútil para valores de HgbA1C inferiores a 5 por ciento, y puede que no funcione para el promedio de azúcar en sangre de más de 200 mg/dl, por la simple razón de que para un nuevo paciente con valores de azúcar en sangre superiores a 200 mg/dl, rápidamente pueden bajarse hasta los 100 o menos. Estos nuevos pacientes no vienen a traerme cientos de puntos de datos por encima de 200 para que yo calcule una fórmula precisa para estos valores, ni les pediría que lo hicieran. En febrero de 2002 un estudio publicado en Diabetes Care informó de una fórmula que es válida para el promedio de valores de azúcar en sangre sobre una muestra mucho más amplia que la mía, incluyendo valores muy por encima y por debajo 100 mg/dl. Da resultados cerca de la mía en el rango de 100-200 mg/dl. La fórmula es: Glucosa plasmática media = (35,6 × HgbA1C) - 77,3 mg/dl. Entonces, ¿cómo vamos a hacer para establecer un valor normal objetivo dados todos estos números? Echemos un vistazo a un diabético tipo 2 cuya enfermedad puede ser controlada con dieta y ejercicio. Aquí, ciertamente apuntaremos a unos valores de azúcar en sangre de unos 83 mg/dl antes, durante y después de las comidas. Después dependerá de ambos, de mí y del paciente conjuntamente, si sus valores glucémicos están, digamos, alrededor de 90 mg/dl, decidir si introducimos medicamentos para reducir aún más el azúcar en la sangre. Hoy en día muchos pacientes dudan en tomar cualquier medicación que haya sido aprobado por la FDA, a pesar de que muchos de estos medicamentos sean bastante benignos. Si tenemos un diabético tipo 2 que requiere los medicamentos sensibilizadores de insulina como la metformina, ciertamente se puede apuntar a un objetivo de azúcar en sangre de 83 mg/dl antes, durante 97

y después de las comidas, y de hecho, trabajaré con el paciente para hacer malabares con la medicación, usando medicamentos de larga duración o versiones abreviadas para lograr ese objetivo. Los diabéticos tipo 2 que requieren cantidades muy pequeñas de insulina (digamos, 1-2 unidades por dosis) tienen un riesgo muy bajo de hipoglucemia y normalmente dejan automáticamente de fabricar su propia insulina si la glucemia es demasiado baja. Estos pacientes son también buenos candidatos para un objetivo de 83 mg/dl. Cuando se trata de diabéticos tipo 1, donde prácticamente toda la insulina necesaria va a ser inyectada, aumento temporalmente el objetivo a 90 mg/dl o más, aunque sabemos que la mortalidad -incluso en la población general no diabética- es ligeramente mayor para aquellos con niveles en ayunas o postprandiales de 90 mg/dl de lo que es para aquellos con niveles de 83 mg/dl. Si todo esto es posible sin frecuentes episodios de hipoglucemia, bajaré el objetivo a 83 mg/dl. He estado usando este valor de 83 como objetivo para mí mismo. Un objetivo puede implicar correcciones para llevarte a esa cifra. Como regla, si eres un tipo 2, al final tu glucemia disminuye, tal vez rápidamente, tal vez tras muchas horas. Si eres un tipo 1 y te estás inyectando dosis importantes de insulina, si te equivocas en tu dieta y tu glucemia sube, tienes que inyectar dosis adicionales de insulina de acción rápida calculadas deliberadamente para bajar esa hiperglucemia y, si en cambio si está demasiado baja, tomar pastillas de glucosa para subirla. Para un nuevo paciente en las primeras etapas de la diabetes tipo 2, puedo ver ambas, hipo e hiperglucemia. Probablemente esto sea porque una de las primeras "lesiones" del tipo 2 es la dificultad para almacenar la insulina que el cuerpo fabrica. Así que esa persona produce insulina para una comida, y más tarde podría seguir produciendo más tras la comida. Un no diabético almacenaría esa insulina adicional a medida que se estuviera generando, pero el nuevo diabético tipo 2 podría liberar en el flujo sanguíneo una parte o la totalidad de ella a medida que se fabrica, y por lo tanto, provocaría una hipoglucemia. Esta explicación también sirve para la atenuación (disminución) de respuesta a la insulina de fase I, simplemente no tener suficiente insulina almacenada para cubrir adecuadamente una comida (otra razón para seguir una dieta baja en carbohidratos). Tal individuo podría experimentar niveles de azúcar en sangre de 70 o incluso de 60 de vez en cuando, y por eso este tipo de pacientes deben llevar pastillas de glucosa con ellos, para controlar los niveles glucémicos en torno al objetivo, normalmente 83. Ellos no se inyectan insulina para bajar las hiperglucemias cuando se comete un error, porque su cuerpo hará eso por ellos, probablemente más rápido de lo que la insulina inyectada lo haría. ESTABLECER OBJETIVOS DE TRATAMIENTO La tercera visita es generalmente apropiada para preparar una lista de objetivos de tratamiento. ¿Exactamente qué vamos a lograr, cómo, y en qué plazo de tiempo? El paciente y yo discutimos una lista de objetivos para asegurarnos de que él o ella lo entiende y está de acuerdo. La siguiente lista muestra las típicas cosas que quiero ver cumplir a un determinado paciente. Recuerde, la formación que proporciono a mis pacientes es la sustancia de este libro, así que si no entiende completamente todos estos objetivos ahora mismo, no se desanime. Marque este capítulo y vuelva a él cuando haya terminado el libro. Para entonces debería entender la filosofía completa de mi enfoque y los objetivos tendrán sentido. También puede que para ese momento ya haya desarrollado -si no lo ha hecho ya- objetivos propios. -

Normalización de los perfiles de glucosa en sangre.

-

Mejora o normalización de las siguientes pruebas de laboratorio que responden al control de glucosa 98

en sangre (véase capítulo 2): hemoglobina A1C magnesio en los glóbulos rojos perfil de lípidos perfil de riesgo de trombos perfil renal -

Alcanzar el peso ideal (cuando sea apropiado).

-

La reversión total o parcial de complicaciones diabéticas, incluyendo el dolor o entumecimiento de los pies, problemas de retina o riñón relacionados con la diabetes, gastroparesia, neuropatía cardíaca autónoma, disfunción eréctil neuropática, hipotensión postural, etc. Si los niveles de azúcar en sangre se mantienen normales, algunos de estos problemas mejorarán en semanas o años, dependiendo del problema particular y su gravedad.

-

Reducción de la frecuencia y la gravedad de episodios hipoglucémicos (cuando sea apropiado).

-

Alivio de la fatiga crónica y el deterioro de memoria a corto plazo asociados con los niveles altos de azúcar en sangre.

-

La mejora o la normalización de la hipertensión.

-

Reducción de la demanda para las células beta. Si el péptido C está presente antes de comenzar nuestro programa (es decir, si el páncreas está produciendo cantidades medibles de insulina), la tolerancia a la glucosa debería mejorar si se sigue un régimen que minimiza la demanda sobre las células beta. Este es un objetivo muy importante. Recuerde que para el tipo 2, pequeños sacrificios ahora pueden evitar en el camino la necesidad de 5 o más dosis diarias de insulina. El agotamiento de las células beta (ver Capítulo 6) con frecuencia puede ser prevenido o parcialmente revertido.

-

Aumento de la fuerza, de la resistencia y de la sensación de bienestar.

-

Cerca del 40 por ciento de mis nuevos pacientes muestran una baja función tiroidea en las pruebas iniciales. Por lo tanto, intentamos normalizar los niveles en sangre de T3 y T4 prescribiendo T3 y/o T4 de reemplazo. Cuando los niveles en sangre se normalizan esperamos la corrección de síntomas previos como cansancio, frío, pérdida de cabello, mala memoria, dislipidemia, etc.

El paciente puede desear añadir algunos objetivos personales. El médico debe respetarlos en todo lo posible. Por ejemplo, tengo varios pacientes que están dispuestos a hacer todo lo que les pida, siempre y cuando no les ponga insulina. Considero que esto es un objetivo preliminar razonable para algunos, aunque puede aumentar el riesgo de agotamiento de las células beta. Después de todo, si no contamos con la cooperación del paciente, no lograremos nada.

Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

99

CAPÍTULO 9. LOS GRUPOS BÁSICOS DE ALIMENTOS: PROTEÍNAS Y GRASAS En el capítulo 1 discutimos cómo los diabéticos y no diabéticos podían reaccionar a una comida especial. Aquí hablaremos sobre cómo determinados tipos de alimentos pueden afectar su nivel de glucemia. Un hecho curioso acerca de la dieta, la nutrición y la medicación es que, aunque podemos hacer generalizaciones exactas sobre cómo va a reaccionar la mayoría de nosotros a una determinada dieta o régimen médico, no podemos predecir exactamente cómo cada individuo va a reaccionar a un determinado alimento o medicamento. Los alimentos que consumimos, una vez que quitas el agua y los contenidos no digeribles, pueden agruparse en tres categorías principales que proporcionan calorías o energía: proteínas, carbohidratos y grasas. (El alcohol también aporta calorías y se analizará más adelante en este capítulo.) Rara vez la comida de uno de estos grupos contiene únicamente un tipo de nutriente. Los alimentos de proteínas a menudo contienen grasa; los alimentos con carbohidratos con frecuencia contienen alguna proteína y algo de grasa. Los alimentos grasos 100 % más comunes son los aceites, mantequilla, algunos tipos de margarina y manteca de cerdo. Dado que nuestra principal preocupación aquí es controlar la glucosa en sangre, nos concentraremos en cómo estas tres fuentes principales de calorías afectan el nivel de glucosa en la sangre. Si es diabético desde hace mucho tiempo y ha seguido las enseñanzas estándar de la ADA durante años, se dará cuenta de que mucho de lo que va a leer es radicalmente incompatible con las pautas dietéticas de la ADA y por buenas razones como pronto aprenderá. Cuando comemos, el proceso digestivo descompone los tres principales grupos de alimentos en sus bloques de construcción. Estos bloques son absorbidos en el torrente sanguíneo y se re-ensamblan en los distintos productos que nuestros cuerpos necesitan para funcionar. PROTEÍNAS Las proteínas están formadas por unos bloques de construcción llamados aminoácidos. A través de la digestión, las enzimas en el tracto digestivo metabolizan las proteínas de la dieta en sus componentes de aminoácidos. Estos aminoácidos se pueden volver a ensamblar no solo en los músculos, los nervios y los órganos vitales, sino también en las hormonas, las enzimas y los neurotransmisores. También se pueden convertir a glucosa, pero de forma muy lenta e ineficiente. Adquirimos proteína dietética de varias fuentes, pero los alimentos que son más ricos en ella, claras de huevo, queso y carnes (incluyendo pescado y aves), prácticamente no contienen carbohidratos. La proteína está disponible en pequeñas cantidades de fuentes vegetales como legumbres (habichuelas), semillas y nueces, que también contienen grasas y carbohidratos. * Las proteínas y los carbohidratos son nuestras dos fuentes dietéticas de glucosa en la sangre. Los alimentos con proteínas de origen animal solo tienen alrededor del 20 por ciento de proteína en peso (aproximadamente 6 gramos por onza), el resto es grasa, agua y / o "cartílago" no digerible. * El fosfato, un subproducto de la digestión de las proteínas, requiere calcio para ser eliminado del organismo: aproximadamente 1 gramo de calcio por cada 10 onzas de alimentos proteínicos. Si no come mucho queso, crema, leche (demasiado alta en carbohidratos), yogur o ¡huesos!, cualquier buena fuente de calcio, sería aconsejable tomar un suplemento de calcio. Esto evitará la pérdida lenta de calcio de sus huesos. Recomiendo el calcio en formulaciones suplementadas con magnesio y vitamina D.

100

El hígado (y en menor grado, los riñones y los intestinos), instruidos por la hormona glucagón, † pueden transformar en glucosa muy lentamente hasta un 36% de estos 6 gramos por onza ‡ -cuando el azúcar en la sangre desciende demasiado, ó los niveles de insulina sérica son inadecuados, ó si las demás necesidades de aminoácidos del cuerpo se han cumplido. Ni carbohidratos ni grasas pueden transformarse en proteínas (a la inversa). En muchos aspectos, y yendo en contra de una serie de nociones aceptadas por el establecimiento médico sobre los diabéticos y las proteínas, la proteína se convertirá en la parte más importante de su dieta para controlar sus niveles de glucemia. Si es diabético desde hace mucho tiempo y está frustrado con la atención que ha recibido a lo largo de los años, probablemente lo hayan condicionado a pensar que la proteína es más un veneno que el azúcar y que es la causa de la enfermedad renal. Fui condicionado de la misma manera, hace muchos años, como mencioné, tuve análisis de laboratorio con proteinuria avanzada, lo que significa una enfermedad renal potencialmente fatal, pero en este caso, la sabiduría convencional fue solo un mito. Los no diabéticos que comen muchas proteínas no contraen la enfermedad renal diabética. Los diabéticos con niveles normales de azúcar en la sangre no contraen la enfermedad renal diabética. Los altos niveles de proteína en la dieta no causan enfermedad renal en diabéticos o en cualquier otra persona. No hay mayor incidencia de enfermedad renal en los estados productores de ganado de los Estados Unidos, donde muchas personas comen carne casi todos los días, que en los estados donde la carne es más cara y se consume en mucho menor grado. Del mismo modo, la incidencia de la enfermedad renal en los vegetarianos es la misma que la incidencia de la enfermedad renal en los no vegetarianos. Son los altos niveles de azúcar en la sangre exclusivos de la diabetes, y en un grado mucho menor los altos niveles de insulina requeridos para cubrir el alto consumo de carbohidratos (causando hipertensión), que causan las complicaciones asociadas con la diabetes. LA GRASA: LA GRAN MENTIRA de la GRASA Llamémosle la “Gran Mentira de la Grasa” (The Big Fat Lie). La grasa, sin ninguna culpa propia, se ha convertido en el gran demonio de la escena dietética estadounidense. No es un mito que más de la mitad de los estadounidenses tenga sobrepeso y que la cantidad de estadounidenses obesos esté creciendo. Las recomendaciones dietéticas actuales del gobierno, y casi todas las organizaciones "acreditadas" para la opinión, dicen que no se deben consumir más del 30% de calorías en forma de grasa, lo que muy pocas personas pueden mantener y hay algunas recomendaciones con porcentajes aún más bajos. La actual manía del bajo contenido en grasa en nuestra cultura ha generado un aumento en la ingesta de azúcar. Todo lo que un caramelo o galleta ha necesitado es la etiqueta es "libre de grasa" para subir sus ventas. La falacia de que “comer grasa te hará engordar” es tan científicamente ilógica como decir que comer tomates te volverá de color rojo.

†

Y otras hormonas contrarreguladoras, como el cortisol y la hormona del crecimiento.

‡

Esto equivale a aproximadamente el 7,5 por ciento del peso total de un alimento con proteína. Supongamos que

come una hamburguesa de 3 onzas (85 gramos), sin bollo, para el almuerzo: la proteína que contiene puede transformarse lentamente en aproximadamente 6 gramos de glucosa (es decir se transformaría un tercio, que de 3 onzas sería una onza, la cual equivaldría a 6 gramos).

101

Este es el tipo de pensamiento falaz detrás de la "sabiduría" prevaleciente, que sostiene que existe un vínculo inevitable entre la proteína y la grasa dietética y el colesterol sérico elevado. Y que, si quieres perder peso y reducir el colesterol, todo lo que debes hacer es comer muchos carbohidratos, limitar el consumo de carne y eliminar la grasa tanto como sea posible. Pero muchos investigadores contemporáneos que exploran este fenómeno han comenzado a llegar a la conclusión de que una dieta alta en carbohidratos, especialmente rica en productos con frutas y granos, no es tan benigna. De hecho, se ha demostrado y es una observación propia en mí y en mis pacientes, que una dieta de este tipo puede aumentar el peso corporal, aumentar los niveles de insulina en la sangre y aumentar la mayoría de los factores de riesgo cardíaco. En un artículo imparcial, claro y galardonado en la respetada revista Science del 30 de marzo de 2001, el escritor científico Gary Taubes explora lo que él llama "La ciencia suave de la grasa dietética". (El texto completo de este artículo está disponible en www.diabetes-book.com.) Taubes cita el fracaso de la cruzada antigrasa para mejorar la salud de los estadounidenses: desde principios de la década de 1970, por ejemplo, el promedio de ingesta de la grasa de los estadounidenses ha disminuido de más del 40% del total de calorías al 34%; los promedios de los niveles de colesterol en suero también han bajado. Mientras tanto, la obesidad en los Estados Unidos, que se mantuvo constante desde principios de los años 1960 hasta 1980, ha estado en alza desde entonces, del 14% de la población a más de 22%. La diabetes ha aumentado a un ritmo acelerado. Tanto la obesidad y la diabetes aumentan el riesgo de enfermedades del corazón, lo cual podría explicar por qué la incidencia de enfermedades del corazón no está disminuyendo. Que esta epidemia de obesidad se produzca precisamente cuando el gobierno comienza a bombardear a los americanos con el mensaje “bajo en grasa” sugiere la posibilidad . . . que una dieta baja en grasas podría tener consecuencias no deseadas -entre otros factores, el aumento de peso. "La mayoría de nosotros hubiera predicho que, si podemos lograr que la población cambie su ingesta de grasas, con su elevado contenido calórico *, nos gustaría ver una reducción en el peso," admite [Bill] Hallan [del NIH]. "En cambio, vemos exactamente lo contrario". Le insto a que eche un vistazo al artículo, que le dará una idea de los tipos de competidores, económicos, personales e intereses políticos que han de llevar a la formulación de directrices "científicas". Los datos publicados por “U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” en el año 2000, indicaban que el 64,5% de los adultos estadounidenses tienen sobrepeso y el 30,5% eran obesos. Además, el 25% de los adolescentes obesos tienen ahora diabetes tipo 2. Estas estadísticas están ocurriendo, aunque las personas están comiendo menos grasa. El advenimiento de nuestra sociedad agrícola es comparativamente reciente en términos evolutivos, es decir, comenzó hace unos 10.000 años. Durante los millones de años que precedieron a la constante disponibilidad de grano y la disponibilidad más reciente durante todo el año de una variedad de frutas y verduras, nuestros antepasados fueron cazadores y comieron lo que tenían disponible en el entorno inmediato, principalmente carne, pescado, algunas aves de corral, reptiles e insectos, alimentos que estuvieron presentes todo el año y predominantemente proteínas y grasas. En climas cálidos, algunos pueden haber comido frutas, nueces y bayas que estaban disponibles localmente en algunas regiones y que no fueron plantados deliberadamente por la dulzura de los frutos, ya que la agricultura no existía. * Contrariamente al pensamiento tradicional, un estudio recientemente publicado en el Journal of the American College of Nutrición demostró que "las calorías de la grasa" son aproximadamente las mismas calorías que tienen los Carbohidratos.

102

Si almacenaban la grasa durante los períodos cálidos, gran parte de esa grasa se quemaba durante el invierno. Aunque en los últimos dos siglos, frutas, granos y vegetales, de una forma u otra, han estado disponibles para nosotros en este país durante todo el año, nuestro suministro colectivo de alimentos ha sido históricamente interrumpido a menudo por la hambruna, en algunas culturas más que en otras. La historia del planeta está determinada por tiempos de abundancia (raramente) y tiempos de hambruna y parece que el hambre golpeará una y otra vez como lo ha hecho en las últimas décadas en una variedad de lugares. Curiosamente, lo que en nuestra sociedad de hoy parece ser una predisposición genética hacia la obesidad funcionó durante las hambrunas de la prehistoria como un método eficaz de supervivencia. Irónicamente, los antepasados de quienes hoy están en mayor riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 fueron, durante la Prehistoria, no los enfermos y moribundos, sino los supervivientes. Si el hambre golpeara hoy en los Estados Unidos, adivine quién sobreviviría más fácilmente. Las mismas personas que corren mayor riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2. Para aquellos que viven en un entorno hostil donde la disponibilidad de alimentos es incierta, los cuerpos que almacenan la grasa más eficientemente cuando la comida está disponible sobreviven para reproducirse (por ejemplo, al ser resistentes a la insulina y el ansia de carbohidratos, al igual que la mayoría de los diabéticos tipo 2). Si lo piensa bien, tiene perfecto sentido: si un agricultor quiere engordar sus cerdos y vacas, no le da de comer la carne, mantequilla y huevos, los alimenta de grano. Si desea engordarse a sí mismo, simplemente empiece a comer pan, pasta, papas, pasteles y galletas (todos alimentos altos en carbohidratos). Si desea acelerar el proceso de engorde, consuma las grasas en la dieta con los carbohidratos. De hecho, dos estudios recientes demostraron que las grasas en la dieta, cuando se consume como parte de una dieta alta en carbohidratos, se convierten en grasa corporal. La grasa consumida como parte de una dieta baja en hidratos de carbono se metaboliza o se quema. LA CONEXIÓN INSULINA/GRASA La principal fuente de grasa corporal para la mayoría de los estadounidenses no es la grasa en la dieta, sino los carbohidratos, que se convierten en glucosa en la sangre y luego, con la ayuda de la insulina, en grasa por las células grasas. Recuerde, la insulina es nuestra principal hormona de crecimiento de grasa. Cuando come un plato de pasta su nivel de glucemia aumentará y su nivel de insulina (si tiene diabetes tipo 2 o no es diabético) también aumentará para cubrir o evitar el aumento de glucosa en la sangre. Toda la glucosa en la sangre que no se queme como energía ó que no se almacene como glucógeno, se convertirá en grasa. Entonces, en teoría, podría adquirir más grasa corporal comiendo un postre alto en carbohidratos "libre de grasa" que con un bistec tierno y con poca grasa. Incluso es más probable que almacene la grasa del filete si va acompañada de pan, patatas, maíz, etc (porque ante la presencia de grasa e hidratos, siempre se metabolizarán antes dichos hidratos, lo que conlleva que no se pueda quemar esa grasa que será almacenada). Los ácidos grasos son los bloques de construcción de las grasas, los cuales pueden ser metabolizados (quemados), almacenados o convertidos en otros compuestos por su cuerpo, dependiendo de lo que el organismo requiera. Por lo tanto, la grasa está siempre fluyendo en el cuerpo, se almacena, aparece en la sangre y se convierte en energía. La cantidad de triglicéridos (la forma de almacenamiento de grasa) en el torrente sanguíneo en un momento dado será determinado por su herencia o constitución, su nivel de ejercicio, los niveles de glucemia, su dieta, su proporción de grasa visceral (abdominal) y masa corporal magra (músculo) y especialmente por su consumo reciente de carbohidratos. Las personas delgadas que están en forma tienden a ser muy sensibles (es decir, receptivos) a la insulina y tienen bajos niveles séricos no solo de triglicéridos sino también de insulina. Pero incluso sus 103

niveles de triglicéridos aumentarán después de una comida rica en carbohidratos, ya que el exceso de glucosa en la sangre se convierte en grasa. Cuanto más elevada sea la ratio entre la grasa abdominal (y, en menor grado, la grasa corporal total) y la masa corporal magra (masa no grasa), habrá mayor resistencia a la insulina. En los obesos, los triglicéridos tienden a estar presentes en niveles altos en el torrente sanguíneo todo el tiempo (esto a veces se exagera durante la pérdida de peso porque la grasa está apareciendo en el torrente sanguíneo a medida que sale del almacenamiento y se convierte en energía). Los altos niveles de triglicéridos no sólo son una causa directa de resistencia a la insulina, sino que también contribuyen a los depósitos de grasa en las paredes de los vasos sanguíneos (aterosclerosis). Las investigaciones demuestran que, si se inyectan altas concentraciones de triglicéridos en el suministro de sangre del hígado de un atleta, si es muy sensible a la insulina, se volverá temporalmente resistente a la insulina. (Lo más importante a tener en cuenta aquí es que la resistencia a la insulina, así como otros factores de riesgo para las complicaciones diabéticas, pueden revertirse al consumir menos carbohidratos, normalizar los niveles de azúcar en la sangre y adelgazar, lo que analizaremos con mayor detalle más adelante.) Si tiene sobrepeso, producirá más insulina, se volverá resistente a la insulina (lo que requerirá que produzca aún más insulina) y tendrá aún más sobrepeso porque creará más grasa y almacenará más grasa. Entrará en el círculo vicioso que se muestra en la Figura 1-1. Considere ese bistec que mencioné antes. Como saben, el cuerpo puede convertir las proteínas en glucosa en la sangre, pero lo hace a un ritmo muy lento e ineficiente. Los niveles séricos de insulina derivados de la respuesta de insulina de fase II o incluso de la insulina inyectada antes de una comida pueden ser suficientes para evitar un aumento en el azúcar en la sangre derivado del consumo de proteínas. La grasa dietética no se puede convertir en azúcar en la sangre y, por lo tanto, no causa aumento de los niveles de insulina sérica o que se aumente la necesidad de insulina inyectada. Supongamos que se come un bistec de 8 onzas sin guarnición de hidratos de carbono: esto no requerirá mucha insulina para mantener estable el nivel de azúcar en la sangre y al ser un nivel tan bajo de insulina solo podrá almacenar una pequeña cantidad de la grasa del bistec. Ahora considere lo que pasaría si en cambio comiera un postre "sin grasa" con exactamente la misma cantidad de calorías que ese bistec. Su nivel de insulina aumentará drásticamente para cubrir los carbohidratos, azúcar y los almidones en el postre. Recuerde, la insulina es la hormona de acumulación de grasa y almacenamiento de grasa. Como es la hora del postre, probablemente usted no salga a correr un maratón después de comer, por lo que la mayor parte de su glucosa sanguínea recién creada no se quemará. En cambio, gran parte de ella se convertirá en grasa y se almacenará. Curiosamente, comer grasa con carbohidratos en realidad puede ralentizar la digestión de los carbohidratos, por lo que el aumento del nivel de glucosa en la sangre podría disminuir. Esto probablemente sea relativamente efectivo si está hablando de comer una ensalada verde aliñada con vinagre y aceite. Pero si está comiendo un postre normal o una patata horneada con su bistec, la desaceleración en la digestión no evitará la elevación de glucosa en la sangre en un diabético. A pesar de lo que los medios populares nos quieren hacer creer, la grasa no es malvada. De hecho, muchos investigadores están cada vez más preocupados por el peligroso potencial de los "sustitutos de la grasa". La grasa es absolutamente necesaria para la supervivencia. Gran parte del cerebro está construido a partir de ácidos grasos. Sin ácidos grasos esenciales, que, como los aminoácidos esenciales, no pueden ser fabricados por el cuerpo y deben ser ingeridos, nos moriríamos. Los sustitutos de grasas como el Olestra recientemente aprobado por la FDA (¡vendido bajo la marca de Olean y presente en 104

productos como las patatas de Frito-Lay WOW!) están atrayendo a personas que intentan subsistir con una dieta sin grasas, una dieta que podría matarlos. (Olestra en realidad le roba al cuerpo importantes vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales. La FDA ha exigido que contenga aditivos de esas vitaminas. En los mercados de prueba, algunos consumidores han enfermado bastante con el producto, mientras que otros no ven ningún efecto. No lo recomiendo, en el mejor de los casos es completamente innecesario). Los diabéticos se ven afectados desproporcionadamente por enfermedades como la aterosclerosis. Esto ha llevado al mito de que los diabéticos tienen perfiles anormales de lípidos porque comen más grasa que los no diabéticos.* También se pensaba que la grasa dietética causaba todas las complicaciones a largo plazo de la diabetes. Durante muchos años, la mayoría de la comunidad médica lo tomó como un evangelio. Sin embargo, en realidad los altos perfiles de lípidos en muchos diabéticos con la glucosa en la sangre descontrolada no tienen nada que ver con la grasa que consumen. La mayoría de los diabéticos consumen muy poca grasa; han sido condicionados para temerla. Los altos perfiles de lípidos no son un síntoma de exceso de grasa en la dieta, sino de niveles altos de azúcar en la sangre. De hecho, incluso en la mayoría de los no diabéticos, el consumo de grasa tiene poco o nada que ver con sus perfiles lipídicos. Por otra parte, el alto consumo de carbohidratos, como veremos en breve, puede causar a los no diabéticos a desarrollar algunas de las complicaciones generalmente asociada con la diabetes. Cuando tenía una dieta muy baja en grasas y alta en carbohidratos hace más de treinta años, tenía un alto nivel de triglicéridos en ayunas (generalmente más de 250 mg/dl) y colesterol sérico alto (generalmente más de 300 mg/dl), y desarrollé un número de complicaciones vasculares. Cuando cambié a una dieta baja en carbohidratos y no restringí mi grasa, mis lípidos cayeron en picado. Ahora, a los sesenta y ocho años, tengo el perfil lipídico de un atleta olímpico, al parecer, por comer una dieta baja en carbohidratos a fin de normalizar mis niveles de azúcar en la sangre. Que haga ejercicio con regularidad probablemente tampoco dañe mi perfil de lípidos, pero también hacía ejercicio cuando mi perfil de lípidos era anormal. Atrévase con su médico y pregúntele si su perfil de lípidos en una dieta baja en grasa puede compararse remotamente con el mío, con una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos: •

LDL: el colesterol "malo" 63 (por debajo de 130 se considera normal)

•

HDL: el colesterol "bueno" 116 (se considera normal a más de 30)

•

Triglicéridos-45 (por debajo de 150 se considera normal)

•

Lipoproteína (a): indetectable (por debajo de 30 se considera normal)

Contrario al mito popular, la grasa no es un demonio. Es la forma en que el cuerpo almacena energía y mantiene órganos esenciales como el cerebro. Sin ácidos grasos esenciales, su cuerpo dejaría de funcionar.

* Un perfil lipídico es la medición de colesterol, el colesterol bueno (HDL), colesterol malo (LDL) y los triglicéridos en la sangre. Algunos médicos consideran ahora que la lipoproteína (a) es un componente esencial del perfil lipídico. (Vea el capítulo 2).

105

CARBOHIDRATOS He guardado los carbohidratos para el final porque es el grupo de alimentos que más afecta negativamente el azúcar en la sangre. Si usted es como la mayoría de los diabéticos, o prácticamente todos los que viven en una sociedad industrializada, probablemente coma una dieta con predominio de carbohidratos. Granos. Fruta. Pan de molde. Pastel. Habichuelas. Bocadillos. Arroz. Patatas. Pastas. Cereales para el desayuno. Bollos. Magdalenas. Parecen diferentes, pero dietéticamente hablando, son esencialmente lo mismo. Si ya es obeso, ambos sabemos que le apetece y consume estos alimentos y probablemente evite comer las grasas. Como demuestran los estudios, le iría mejor comiendo las grasas que los carbohidratos (“you would be better off eating the fat than the carbohydrate”). La grasa que se come sola se quemará. Una combinación de alimentos ricos en carbohidratos y grasa fomentará el almacenamiento de grasa. Es, por lo tanto, un mito que los estadounidenses tienen sobrepeso debido al consumo excesivo de grasa. Los estadounidenses son gordos en gran parte debido al azúcar, los almidones y otros alimentos ricos en carbohidratos. Según las estadísticas publicadas por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, el consumo de azúcar añadido batió un récord histórico en 1999 (el último año en que las estadísticas estuvieron disponibles), con la friolera cantidad de 158 libras por americano por año, lo que representa un aumento del 30% en 1983. La palabra clave aquí es "añadido". Esto no cuenta para los almidones y los azúcares naturales presentes en los alimentos. Según un informe de la Oregon Health Sciences University, una bebida de 12 onzas de moca (café, leche, chocolate y nuez acaramelada de Starbucks Grande Caramel Mocha) contiene 45 cucharaditas de azúcar añadida. Este aumento de azúcar no se corresponde casualmente con las recomendaciones para comer menos grasa. Era 1984 cuando el “National Institutes of Health (NIH)” de los Estados Unidos comenzó a aconsejar a todos reducir la ingesta de grasa. También se corresponde muy bien a la creación de toda una nueva industria multimillonaria de alimentos bajo en grasa o sin grasa, muchos de los cuales son extremadamente altos en glucosa. Durante más de diez años, el gobierno había previsto emitir un informe que condenara de una vez por todas la grasa como el demonio, debido a lo que algunos científicos pensaban sobre ella. El problema fue que los investigadores no pudieron "aplicar la ingeniería inversa" a sus suposiciones, en base a los datos reales para hacer que la ciencia se ajustara a sus suposiciones. Lamentablemente, el programa para demonizar la grasa fue dejado morir silenciosamente y no se emitió un comunicado de prensa para decir, "estábamos equivocados. “y en realidad muchos de nosotros todavía no sabemos la verdad”. Porque estaban equivocados. Sin duda, los medios populares nos han hecho conscientes a todos de la interminable procesión de libros, dietas y anuncios que pregonan el valor de los alimentos altos en "carbohidratos complejos" en la dieta. Atletas que comen grandes cantidades de carbohidratos (carboload) antes de los grandes juegos o maratones. Los anuncios de televisión y radio ensalzan las virtudes de la bebida deportiva marca X sobre la marca Y porque contiene más "carbos". Por sorprendente que parezca, e increíble (dada la reciente relación amorosa de los medios populares con los "carbohidratos complejos”), con una dieta baja en grasas se puede sobrevivir fácilmente sin comer ningún carbohidrato. Hay aminoácidos esenciales y ácidos grasos esenciales, pero no existe un carbohidrato esencial. Además, al seguir una dieta que no contenga carbohidratos pero que tenga altos niveles de grasas y proteínas, puede reducir su perfil de riesgo cardíaco: colesterol sérico, lípidos en sangre, etc aunque se privaría de todos los supuestos "alimentos 106

divertidos" que más ansiamos *. Todos hemos sido educados para pensar que los carbohidratos son nuestra mejor y más benigna fuente de alimentos, entonces, ¿cómo puede ser esto? ¿Qué pasaría si yo, un médico, le dijera a un diabético que coma una dieta que consistiera en un 60% de azúcar, un 20% de proteína y un 20% de grasa? Lo más probable es que pensara que estoy loco. Yo también lo pensaría y nunca le haría esta sugerencia a un diabético (ni siquiera lo haría a un no diabético). Pero esta es sólo la dieta que la ADA recomendó a los diabéticos durante décadas. A simple vista, estas recomendaciones parecerían tener sentido debido a la enfermedad renal, la enfermedad cardíaca y nuestros perfiles elevados de lípidos. Pero esto es lo que se conoce como pensamiento de la avenida única. Parecería lógico insistir en que la ingesta dietética de proteínas y grasas se redujera, porque nadie había analizado los niveles elevados de azúcar en la sangre y los altos niveles de insulina necesarios para eliminarlos como posibles culpables. Si come muy poca grasa y proteína, qué queda para comer. Carbohidratos. Como descubrí en mis años de experimentos en mí mismo y luego en mi formación médica y práctica, el verdadero problema dietético para los diabéticos no es sólo los carbohidratos de acción rápida, sino también las grandes cantidades de carbohidratos. En cualquier caso, el resultado es el nivel alto de glucosa en la sangre que requieren grandes cantidades de insulina para tratar de contenerlos. Entonces, ¿qué son los carbohidratos? La respuesta técnica es que los carbohidratos son cadenas de moléculas de azúcar. Los carbohidratos que comemos son principalmente cadenas de moléculas de glucosa. Cuanto más corta es la cadena, más dulce es el sabor. Algunas cadenas son más largas y más complicadas (por lo tanto, carbohidratos "simples" y "complejos"), que tienen muchos enlaces e incluso ramas. Pero los carbohidratos simples o complejos están compuestos completamente de azúcar. "¿Azúcar?", puede que usted lo pregunte, sosteniendo una rebanada de pan integral. "¿Esto es azúcar?" En una palabra, sí, al menos después de digerirlo. Con un número de excepciones importantes, los carbohidratos o los alimentos derivados principalmente de fuentes vegetales que son almidones, granos y frutas, tienen el mismo efecto final sobre los niveles de glucosa en sangre que el azúcar de mesa. (La ADA recientemente ha reconocido oficialmente que, por ejemplo, el pan es un hidrato de carbono de acción tan rápida como el azúcar de mesa. Pero en lugar de emitir una recomendación contra comer pan, su respuesta ha sido decir que el azúcar de mesa está bien, y puede "intercambiarla" por otros carbohidratos. Para mí, esto es una tontería). Ya sea que comas una pieza de pan integral más suave, bebas una Coca-Cola o patatas, el efecto sobre los niveles de glucosa en sangre es esencialmente el mismo: el nivel de glucemia sube rápidamente. Como se señaló en la introducción a este capítulo, el proceso de la digestión rompe cada uno de los principales grupos de alimentos en sus elementos básicos y estos elementos son utilizados por el cuerpo según sea necesario. El elemento básico de la mayoría de los carbohidratos es la glucosa. Solemos pensar en los carbohidratos simples como los azúcares. Y en los carbohidratos complejos como frutas, granos y vegetales. En realidad, la mayoría de las frutas y cereales y algunas verduras, son de "acción rápida". Nuestra saliva y tracto digestivo contienen enzimas que rápidamente puede descomponer las cadenas en glucosa libre. * También se estaría perdiendo las vitaminas y otros nutrientes de bajo contenido en carbohidratos de las verduras, así que un cero de carbohidratos no está en mi campo de juego.

107

No tenemos las enzimas para descomponer algunos de los carbohidratos, tales como la celulosa y la fibra "no digerible". Aun así, nuestra saliva puede romper los almidones en cadenas cortas y, a continuación, convertirlo en glucosa pura. La Pasta, que a menudo está hecha de harina de trigo duro y agua (pero también puede ser hecha de harina blanca normal y yemas de huevo, u otras variantes), ha sido promocionada como la comida soñada especialmente para corredores que se cargan de carbohidratos antes de las maratones, pero rápidamente se convierte en glucosa y puede elevar la glucemia en diabéticos muy rápidamente. En la diabetes tipo 2 con alteración de la fase I de la respuesta de insulina, la insulina de fase II tarda horas en alcanzar los niveles postprandiales de glucosa en la sangre y día tras día, durante ese tiempo, el alto nivel de glucosa en la sangre puede causar estragos. En el diabético que se inyecta la insulina, hay una tremenda cantidad de conjeturas (rara vez exitosas) involucradas en cubrir una comida cargada en carbohidratos con dicha insulina inyectada y sincronizar (timing) la insulina exógena inyectada no sólo no funciona lo suficientemente rápido, es altamente impredecible cuando se toma en grandes dosis para cubrir grandes cantidades de carbohidratos (vea el capítulo 7, "las leyes de los números pequeños"). Algunos alimentos con carbohidratos, como las frutas, contienen altos niveles de carbohidratos simples de acción rápida. La fructosa, glucosa de frutas, maltosa, galactosa y lactosa, por ejemplo, son de acción más lenta que la sacarosa o azúcar de caña, pero todas causarán el mismo incremento en los niveles de glucosa en la sangre. La diferencia entre unas y otras puede estar entre la subida casi instantánea y la elevación a las 2 horas, pero la subida es todavía alta y requerirá de mucha insulina es para ponerla en línea. Y, si se inyecta la insulina, existe el problema adicional de las conjeturas en la sincronización y la dosificación. A pesar del viejo dicho de que “una manzana al día, del médico te librarías”, no he tomado frutas desde 1970 y me siento mucho más saludable. Algunas verduras de planta entera, es decir, aquellas que provienen principalmente de los tallos y las hojas, son de gran valor tanto para los diabéticos como para los no diabéticos, porque contienen cantidades considerables de vitaminas, minerales y otros micro-nutrientes. (La sección de recetas de este libro le muestra un número de forma satisfactoria y sabrosa para trabajar estas verduras en su dieta). Como se señaló anteriormente, la mayoría de los estadounidenses que son obesos tienen sobrepeso no debido a la grasa de la dieta, sino a causa de un exceso de carbohidratos. Gran parte de esta obesidad se debe a los atracones (pigging out) de snacks o comidas basura ricas en carbohidratos o incluso a supuestos alimentos saludables como el pan integral y pasta. Es mi creencia que estos atracones tienen poco que ver con el hambre y nada con ser un cerdo. Estoy convencido de que las personas que ansían los carbohidratos han heredado este problema. Hasta cierto punto, todos tenemos un antojo natural de carbohidratos, nos hace sentir bien. Cuanta más gente coma carbohidratos en exceso, más se volverán obesos, incluso si hacen mucho ejercicio. Pero ciertas personas tienen un deseo natural y abrumador de hidratos de carbono que no se correlaciona con el hambre. Estas personas con toda probabilidad tienen una predisposición genética hacia el ansia de carbohidratos, así como una predisposición genética hacia la resistencia a la insulina y la diabetes. (Consulte el capítulo 12, "El Genotipo Ahorrador"). Este ansia se puede reducir para muchos al eliminar dichos alimentos de la dieta y embarcarse en una dieta baja en carbohidratos. A la luz de lo anterior, puede adivinar que yo abogo por una dieta sin carbohidratos. De hecho, en el próximo capítulo descubrirá que incluyo pequeñas cantidades de carbohidratos en mi plan de comidas. En 1970, cuando todavía estaba experimentando con la normalización del azúcar en la sangre, recordé que durante el siglo XX se había descubierto una nueva vitamina cada quince años más o menos. Si bien no puede haber carbohidratos esenciales, parecía razonable concluir que, dado que nuestros antepasados 108

prehistóricos consumieron algunas plantas, los alimentos vegetales podrían contener nutrientes esenciales que aún no estaban presentes en los suplementos vitamínicos y que ni siquiera se habían descubierto. Por lo tanto, agregué pequeñas cantidades de vegetales bajos en carbohidratos (sin almidón o dulces) a mi plan de comidas personal. De repente, estaba comiendo ensaladas y verduras cocidas en lugar de pan, fruta, cereal, leche descremada y pasta que había estado comiendo con mi dieta anterior de la ADA. Me llevó un tiempo acostumbrarme a las ensaladas, pero ahora las saboreo. Recientemente, se han descubierto fitoquímicos (nutrientes esenciales que se encuentran en los alimentos vegetales). Los fitoquímicos ahora se incorporan en algunas píldoras de vitaminas, pero la investigación sobre el uso de fitoquímicos aislados todavía está en sus primeras etapas. Es posible que haya oído hablar de suplementos fitoquímicos como la luteína, el licopeno, etc. Parecería que muchos productos químicos, muchos de los cuales probablemente aún no se conocen, trabajan juntos para proporcionar efectos beneficiosos. Entonces, en este punto, ciertamente tiene sentido comer ensaladas y vegetales bajos en carbohidratos. (Aunque las frutas contienen los mismos fitoquímicos que las hortalizas, son demasiado altas en hidratos de carbono de acción rápida para formar parte de una dieta restringida en carbohidratos, como se explicará en el siguiente capítulo). ALGUNAS PALABRAS SOBRE EL ALCOHOL El alcohol puede proporcionar calorías o energía sin aumentar directamente el nivel de azúcar en la sangre, pero si usted es un diabético insulino-dependiente, debe tener precaución al beber. El alcohol etílico, que es el ingrediente activo de la bebida con licor, la cerveza y el vino, no tiene un efecto directo sobre el azúcar en la sangre porque el cuerpo no lo convierte en glucosa. En el caso de las bebidas destiladas y el vino muy seco, el alcohol en general no está acompañado de suficientes carbohidratos como para afectar mucho su nivel de azúcar en la sangre. Por ejemplo, el licor de ginebra de 100 grados tiene 83 calorías por onza. Estas calorías adicionales pueden aumentar ligeramente su peso, pero no su nivel de azúcar en la sangre. Las diferentes cervezas y cervezas fuertes, pueden tener diferentes cantidades de carbohidratos, que es lo suficientemente lento en su acción y que, si lo incluye en su plan de comidas, puede que no eleve su nivel de azúcar en la sangre. Las bebidas mezcladas y los vinos de postre se pueden cargar con azúcar, por lo que es mejor evitarlos. Las excepciones serían un Martini seco o bebidas mezcladas que se pueden preparar con un mezclador sin azúcar, como tónica sin azúcar. El alcohol etílico, sin embargo, puede disminuir indirectamente el azúcar en la sangre de algunos diabéticos si se consume en el momento de una comida. Lo hace al paralizar parcialmente el hígado y, por lo tanto, inhibir la gluconeogénesis para que no pueda convertir toda la proteína de la comida en glucosa. Para el adulto promedio, esto parece ser un efecto significativo con dosis superiores a 1,5 onzas de bebidas destiladas, o un vaso de chupito estándar. Si toma dos porciones de 1.5 onzas de ginebra con una comida, la capacidad de su hígado para convertir las proteínas en glucosa puede verse afectada. Si usted es dependiente de la insulina y su cálculo de la cantidad de insulina que necesitará para cubrir su comida se basa en, por ejemplo, dos perritos calientes y esos perritos calientes no se convierten en glucosa al 7,5 por ciento, la insulina que se ha inyectado bajará mucho su nivel de glucosa en la sangre. Tendrá hipoglucemia o un nivel bajo de glucosa en la sangre. El problema de la hipoglucemia en sí es una cuestión relativamente simple de corregir: tome sólo un poco de glucosa y su nivel de azúcar en la sangre aumentará. Pero esto le llevará al tipo de rebotes desordenados hacia arriba y hacia abajo de su glucemia, lo que puede causar problemas. Lo mejor es que si puede evite por completo la hipoglucemia y la hiperglucemia. Otro problema con el alcohol y la hipoglucemia es que, si consume mucho alcohol, tendrá los síntomas típicos de la intoxicación alcohólica y la hipoglucemia: aturdimiento, confusión y dificultad 109

para hablar. La única forma en que conocerá la causa de sus síntomas es si ha estado controlando su nivel de azúcar en la sangre durante toda la comida. Esto es poco probable. Por lo tanto, podría encontrarse pensando que ha consumido demasiado alcohol cuando en realidad su problema es que está en una hipoglucemia peligrosa. En tal situación, ni siquiera se le ocurriría controlar su nivel de azúcar en la sangre. Recuerde, aquel primer glucómetro que me dieron fue desarrollado para medir el nivel de glucosa en la sangre para ayudar al sanitario de la sala de emergencias a diferenciar entre alcohólicos inconscientes y diabéticos inconscientes. No te hagas un diabético inconsciente. Un simple descuido podría volverse fatal. Muchos de los síntomas de la intoxicación alcohólica se parecen a los de la cetoacidosis o al nivel extremadamente alto de la glucosa en la sangre y la acumulación de cetonas en el cuerpo que pueden provocar un coma diabético. La acumulación de cetonas hace que la respiración de un diabético tenga un olor similar al de alguien que ha estado bebiendo. Si no muere a causa de la hipoglucemia severa, entonces puede fácilmente morir de vergüenza cuando sus amigos lleguen espantados y aterrorizados y vean que el servicio de emergencia tuvo que reanimarle. En pequeñas cantidades, el alcohol es relativamente inofensivo (un vaso de vino o cerveza con la cena), pero si es una persona que no puede limitar el consumo de alcohol, es mejor evitarlo totalmente. Por las razones ya expuestas, el alcohol puede ser más benigno entre comidas que durante las comidas. Un efecto benevolente del alcohol es que puede permitir que algunos diabéticos consuman una cerveza o un Bloody Mary (zumo de tomate mezclado con una onza y media de vodka) sin elevar el nivel de glucosa en la sangre. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

110

CAPÍTULO 10. GUÍAS DIETÉTICAS BÁSICAS PARA EL TRATAMIENTO DE TODOS LOS DIABÉTICOS. Las investigaciones sobre células madre que sustituyan a las células beta pancreáticas no funcionantes, parecen muy prometedoras y es tentador pensar en una "cura", sobretodo en términos corto-placistas. Sin embargo, la realidad es menos halagüeña. Puede que algún día haya una cura, pero posponer la normalización de los niveles de glucosa en sangre hasta entonces es simplemente ignorar la realidad de su situación. Si quiere “controlar“ su diabetes y seguir con una vida normal, tendrá que cambiar su dieta, y el momento es ahora. No importa cuán leve o grave sea su diabetes, el aspecto clave de todos los planes de tratamiento para normalizar los niveles glucémicos y prevenir o revertir las complicaciones de la diabetes es la dieta. En términos de la Ley de los Números Pequeños, el mayor “factor" que usted puede controlar es lo que come. LA IMPORTANCIA DE UNA DIETA RESTRINGIDA EN CARBOHIDRATOS Las siguientes páginas pueden ser las más difíciles de aceptar de este libro, pero también son de las más importantes. Están llenas de alimentos que tendrá que restringir o eliminar de su dieta si quiere normalizar sus niveles de glucemia. Puede que vea algunas de sus comidas favoritas en nuestra lista de "No, No", pero antes de dejar de leer, tenga en cuenta algunas cosas importantes. En primer lugar, hacia el final de este capítulo hablamos de los alimentos que puede comer sin peligro. En segundo lugar, aunque tendrá que eliminar ciertos alimentos, existen algunas alternativas genuinamente libres de azúcar y bajas en carbohidratos. Uno de los propósitos de la autovigilancia de la glucosa en sangre es aprender, a través de sus perfiles de glucosa, cómo le afectan determinados alimentos. La autovigilancia de la glucosa capilar es la medida definitiva del efecto que tienen los alimentos sobre usted. Si no cree lo que está leyendo aquí, compruebe sus niveles de glucosa cada 2 horas después de consumir alimentos que esté seguro deban ser benignos. A lo largo de años tras examinar perfiles como los que usted creará, he observado que algunas personas son más tolerantes con ciertos alimentos que otras. Por ejemplo, el pan hace que mi propia glucosa suba muy rápidamente. Sin embargo, algunos de mis pacientes comen un sándwich de pan fino todos los días con problemas menores. Inevitablemente encuentro que esto está relacionado con el retraso en el vaciado del estómago (véase el capítulo 22). En cualquier caso, debe sentirse libre de experimentar con la comida y luego realizar lecturas de glucosa capilar. Es probable que para muchos diabéticos sean necesarias todas o la mayoría de nuestras restricciones. Los pacientes a menudo preguntan, "¿No puedo simplemente tomar mi medicación y comer lo que quiera?" Parece casi lógico, y estaría bien si funcionara. Pero sólo tomar la medicación y comer lo que quiera no funciona -debido a la Ley de los Números Pequeños- así que tenemos que encontrar algo que lo haga. Muchos diabéticos pueden ser tratados sólo con dieta, y si su enfermedad es relativamente leve, usted podría fácilmente caer en esta categoría. Algunos pacientes que han estado usando insulina o agentes orales descubren que una vez en nuestra dieta ya no necesitan medicamentos para bajar sus glucemias. Incluso si usted requiere insulina u otros agentes, la dieta seguirá siendo la parte más esencial de su tratamiento. Piense en pequeñas aportaciones. Tal vez recuerde en capítulos anteriores que -incluso para el diabético más leve- el deterioro o la pérdida de la respuesta a la insulina de la fase I (bolo) hace imposible 111

la normalización de los niveles de azúcar en la sangre durante al menos unas horas después de una comida con alto contenido en carbohidratos. Comer, aunque sean pequeñas cantidades de carbohidratos de acción rápida, elevan la glucemia tan rápidamente que cualquier respuesta de insulina de fase II (basal) que quede no puede compensar con rapidez dicho aumento glucémico. Esto es así independientemente de que se inyecte insulina o si todavía está fabricando la suya propia. Cualquier plan de comidas sensato para normalizar la glucosa tiene esto en cuenta y sigue estas reglas básicas: -

En primer lugar, eliminar todos los alimentos que contengan azúcares simples. Como ya deben saber -pero es necesario repetirlo-, "azúcar simple" no significa sólo azúcar de mesa; por eso prefiero llamarlos carbohidratos de acción rápida. La mayoría de los panes y otros alimentos con almidón, como las patatas y los cereales, se convierten en glucosa tan rápidamente que pueden causar graves aumentos glucémicos postprandiales.

-

En segundo lugar, limite su consumo total de carbohidratos a una cantidad que funcione con la insulina inyectada o con la respuesta de insulina de fase II restante de su cuerpo, si la hay. De esta manera, evitará un aumento postprandial de la glucemia, y evitará hacer trabajar excesivamente a sus células pancreáticas que todavía produzcan insulina (la investigación ha demostrado que el agotamiento de las células beta puede ser retardada o detenida al normalizar la glucosa en sangre).

-

En tercer lugar, deje de comer cuando ya no tenga hambre, no cuando esté lleno. No hay razón para que abandone la mesa con hambre, pero tampoco hay razón para la glotonería. Recuerde el efecto del restaurante chino (capítulo 6).

COMPROBANDO EL ALMIDÓN O SACAROSA DE LOS ALIMENTOS A veces se encontrará en un restaurante, hotel o recepción donde no podrá saber si los alimentos tienen azúcar o harinas. Su camarero probablemente tendrá poca idea de lo que hay en la receta, así que no se moleste en preguntar; su respuesta probablemente será incorrecta. He encontrado que la forma más fácil de asegurarse es usar el Diastix (capítulo 3). Estas tiras están desarrolladas para medir los niveles de glucosa en orina, así que por qué no usarlas con los alimentos. Si por ejemplo, quiere determinar si una sopa o aliño de ensalada contiene harina o azúcar de mesa (sucrosa), ponga una pequeña cantidad en su boca y mézclelo con su saliva. Entonces coloque una tira reactiva sobre una gota de saliva, cualquier cambio de color indicará que el alimento tiene azúcar o almidón. La saliva es esencial para esta reacción porque contiene una enzima que divide la sucrosa en glucosa, permitiendo la reacción con las tiras de orina. Así es como descubrí que un restaurante al lado de casa usaba grandes cantidades de azúcar en su sopa mientras que otros restaurantes no lo hacían *. La comida sólida también puede chequearse, pero primero tiene que masticarla. Los colores más claros en las tiras reactivas indican que la comida tiene una baja concentración de glucosa. Cualquier color más claro que el primero indica que dicho alimento puede comerse en bajas cantidades. El método con Diastix puede utilizarse casi para cualquier alimento de la lista No-No excepto para la leche, que contiene lactosa. Tampoco sirve para la fruta, cuyo componente principal es la fructosa (que también está presente en algunos vegetales y en la miel). Si tiene dudas, asuma lo peor.

*He usado esta técnica en shows televisivos mostrando que incluso el pan “integral” se convierte instantáneamente en glucosa, en contraposición de las advertencias y recomendaciones de la ADA.

112

ALIMENTOS NO-NO: ELIMINAR LOS AZÚCARES SIMPLES A continuación, se mencionan algunos de los alimentos comunes que contienen azúcares simples, que elevan rápidamente las glucemias o que de alguna otra manera obstaculizan el buen control de la glucemia y por tanto deben ser eliminados de su dieta. Todos los productos de granos (cereales), por ejemplo la harina de las galletas "sin azúcar" hasta la pasta, pasando por el trigo o los productos de cereales sin trigo, excepto el salvado puro, se convierten tan rápidamente en glucosa por las enzimas de la saliva y más abajo en el tracto digestivo que, en lo que respecta a la glucosa en sangre, no son esencialmente diferentes del azúcar de mesa. Sin embargo, hay muchos productos alimenticios que contienen cantidades tan diminutas de azúcares simples que tendrán un efecto insignificante sobre nuestra glucemia. Un gramo de carbohidrato no elevará la glucemia más de 5 mg/dl para la mayoría de los adultos diabéticos (subirá considerablemente más en niños pequeños). Un solo chicle o una sola cucharada de aliño para ensalada hecha con sólo 1 gramo de azúcar no plantea ningún problema. Con estos alimentos debes usar tu criterio y perfiles glucémicos. Si eres del tipo que, una vez que empiezas a masticar chicle, tienes que tomarte otro cada 5 minutos, entonces probablemente deberías evitar mascar chicle. Si tienes un retraso en el vaciado del estómago (capítulo 22), pequeñas cantidades de chicle "sin azúcar" pueden ayudarte a facilitar la digestión. EDULCORANTES ARTIFICIALES EN POLVO En este momento, hay varios edulcorantes artificiales disponibles. Existen diferentes marcas que utilizan nombres distintos, algunos, como Equal y Sweet'n Low. Aquí, para simplificar su compra, están los productos actualmente aceptables y disponibles (2011): • • • • • • •

Sacarina en pastillas o líquida (Sweet'n Low) Aspartamo en pastillas (Equal, NutraSweet) * Acesulfamo-K (Sunette, La Dulce) Estevia en polvo o líquido (la estevia no ha sido aprobada en la Unión Europea) Sucralosa en pastillas (Splenda) Neotame (recientemente aprobado por la FDA) Ciclamato en pastillas o líquida (aún no disponible en los Estados Unidos)

Todos estos son edulcorantes sin carbohidratos que varían en su disponibilidad y pueden utilizarse para satisfacer a los golosos sin que, en su mayor parte, afecten los niveles de glucosa en sangre. Pero cuando se venden en forma de polvo, bajo marcas como Sweet'n Low, Equal, The Sweet One, Sunette, Sugar Twin, Splenda y otras, estos productos suelen contener azúcares para aumentar el volumen, y entonces elevarán rápidamente las glucemias. Todos ellos tienen un sabor más dulce que el del azúcar de mesa. Así que cuando los compra en polvo, con la excepción de la estevia, suelen contener alrededor del 96% de glucosa o maltodextrina y alrededor del 4% de edulcorante artificial. Si por ejemplo, lee la etiqueta de "Información Nutricional" en el Splenda, se enumeran, como deben hacerlo dichas etiquetas, los ingredientes en orden de mayor a menor: dextrosa (glucosa), maltodextrina (una mezcla de azúcares) y finalmente sacarosa. La mayoría de los edulcorantes en polvo se venden como edulcorantes bajos en calorías y/o sin azúcar porque contienen sólo 1 gramo de azúcar en comparación con los 3 gramos de sacarosa en un paquete de papel similar etiquetado como "azúcar". * Muchos sitios web perpetúan falsamente el mito de que el aspartamo es tóxico porque su metabolismo produce el venenoso metanol. En realidad, una lata de 12 onzas de un refresco endulzado con aspartamo genera sólo 1/25 del metanol que contiene un vaso de leche.

113

Más adecuados para los diabéticos son los edulcorantes en pastillas como la sacarina, el ciclamato y el aspartamo. Como se ha señalado anteriormente, el mismo nombre de marca puede denotar múltiples productos: Equal es un polvo que contiene un 96% de glucosa y también una pastilla que contiene una cantidad minúscula (aceptable) de lactosa. El polvo Sweet'n Low es sacarina con un 96 por ciento de glucosa. La estevia en polvo y líquida (vendida en las tiendas de alimentos naturales) no contiene ningún tipo de azúcar y sólo mínimas cantidades de carbohidratos. Un nuevo edulcorante "natural artificial", llamado tagatosa (sin nombre de marca al momento de escribir este artículo), ha sido aprobado para su venta en los Estados Unidos. Derivado de la leche, se afirma que es 92 por ciento tan dulce como el azúcar, sin ningún regusto y sin efecto sobre la glucemia. Esta última afirmación, que no tenga ningún efecto sobre el azúcar en la sangre, deberá ser comprobada. En muchos casos, lo que se denomina "sin efecto" o "efecto insignificante" suele tener un efecto lo suficientemente significativo como para dificultar el control de la glucemia. Otro nuevo edulcorante artificial, neotame, está siendo vendido como aditivo por los fabricantes de NutraSweet. Se supone que es 8.000 veces más dulce que el azúcar de mesa. Su uso como aditivo alimentario no debería plantear problemas, pero si se pone a disposición de los consumidores en forma de polvo, probablemente se mezclará con un azúcar como en los casos citados anteriormente. El eritritol (Zsweet), es conocido por ser en un 70% tan dulce como el azúcar, pero bajo mi gusto es menos dulce, así que debe usarse una gran cantidad. He encontrado que como el eritritol es un azúcar alcohol, eleva los niveles de glucemia de manera significativa cuando se usa a cucharadas (en polvo). Los llamados alimentos dietéticos y alimentos sin azúcar Dado que las leyes de etiquetado de alimentos de los Estados Unidos en el pasado reciente han permitido y, por lo tanto, alentado a que los productos se denominen "sin azúcar" si no contienen azúcar común de mesa (sacarosa/sucrosa), la mera sustitución de la sacarosa por otro azúcar ha permitido al envasador engañar legalmente al consumidor. A continuación, se presenta una lista concisa de los alimentos que deben evitarse y que se examinan en este capítulo. Puede que quiera memorizarla o copiarla, ya que vale la pena aprenderla. Todos ellos elevarán su nivel de glucosa en sangre: algarrobo, miel, sacarosa, jarabe de maíz, lactosa, sorbitol, dextrina, levulosa, sorgo, dextrosa, maltodextrina, melaza, dulcitol, maltosa, turbinado, fructosa, manitol, xilitol, glucosa, manosa, xilosa, Algunos, como el sorbitol y la fructosa, elevan la glucemia más lentamente que la glucosa, pero aún así lo hacen en exceso y con demasiada rapidez. Muchos alimentos "dietéticos" contienen otros azúcares que sustituyen la sacarosa, o grandes cantidades de carbohidratos de acción rápida o ambos. Muchos de estos alimentos (por ejemplo, las galletas sin azúcar) son virtualmente 100% carbohidratos de acción rápida, generalmente harina, de modo que, aunque no contengan ninguno de los azúcares agregados mencionados anteriormente, el consumo de una pequeña cantidad causaría una rápida hiperglucemia fácilmente. Hay excepciones, que no contienen azúcar de ningún tipo, por lo que se pueden consumir:

114

La mayoría de los refrescos dietéticos, con algunas excepciones evidentes, así que siempre revise las etiquetas de nutrición y busque 0 bajo el nivel de carbohidratos (también compruebe la lista de ingredientes) *. -

Los postres de gelatina sin azúcar de la marca Jell-O, de la variedad lista para comer, no la mezcla en polvo (por desgracia la versión en polvo lleva maltodextrina añadida)**.

-

Jarabes de la marca Da Vinci (ver más adelante).

CARAMELOS, INCLUYENDO MARCAS "SIN AZÚCAR" Un minúsculo caramelo duro "sin azúcar" que contenga sólo 2.5 gramos de sorbitol puede la glucemia casi 13 mg/dl. Diez de estos pueden elevar el nivel de azúcar en sangre 125 mg/dl. Dado que el sorbitol tiene sólo un tercio del poder endulzante de la sacarosa, el fabricante utiliza tres veces más para obtener el mismo efecto. Esto elevará la glucemia tres veces más que el azúcar de mesa, aunque sea más lentamente. MIEL Y FRUCTOSA En los últimos años, varias "autoridades" han afirmado que la miel y la fructosa (un azúcar que se encuentra en las frutas, algunas verduras y la miel) son útiles para los diabéticos porque son "azúcares naturales". Bien, la glucosa es el más natural de los azúcares, ya que está presente en todas las plantas y en todas las especies animales conocidas sin excepción, y ya sabemos lo que la glucosa puede hacer con las glucemias. La fructosa, que se vende como edulcorante en polvo, a menudo deriva del maíz (un cereal) y es un ingrediente importante en muchos productos alimenticios (etiquetado como jarabe de maíz alto en fructosa). La miel y la fructosa, "naturales" o no, elevan el azúcar en la sangre mucho más rápidamente de lo que puede ser contrarrestado mediante la liberación de insulina de fase II (basal), la insulina inyectada o los agentes orales hipoglucemiantes. Basta con comer unos pocos gramos de miel o fructosa y comprobar el nivel glucémico cada 15 minutos. De este modo, podrá demostrar fácilmente que las "autoridades" pueden estar equivocadas. POSTRES Y PASTELES Con la excepción de los productos marcados en la etiqueta nutricional como "carbohidratos 0", prácticamente todos los alimentos que comúnmente se usan en los postres, elevan demasiado y muy rápido el nivel de glucemia. Esto no sólo se debe a la adición de azúcar, sino también a que la harina, la leche y otros componentes de los postres tienen un alto contenido en carbohidratos de acción rápida. PAN Y GALLETAS Una rebanada promedio de pan blanco, de centeno o de trigo integral contiene 12 o más gramos de carbohidratos. Los panes "finos" o "light" suelen tener la mitad del grosor que las rebanadas del pan estándar y, por lo tanto, contienen la mitad de los carbohidratos. * Buscar 0 bajo el apartado carbohidratos puede no decirte todo lo que quieres saber. También mira en la lista de ingredientes para saber si el producto contiene alguno de los azúcares en su lista. Si es así, compruebe sus niveles de glucosa en sangre después de beber, si decide beberlos, y vea qué efecto tiene en usted. ** Desafortunadamente, los fabricantes de gelatina sin azúcar de la marca Jell-O recientemente comenzaron a agregar maltodextrina a la versión en polvo. Es esperable que pronto la añadan también a la versión lista para comer. Un sustituto adecuado sería la gelatina sin sabor de Knox con el agregado de estevia líquida y su elección de sabor mediante el jarabe Da Vinci.

115

Los denominados panes con alto contenido en proteínas contienen sólo un pequeño porcentaje de sus calorías como proteínas y no reducen significativamente la cantidad de carbohidratos a menos que se corten finamente. El pan integral, el pan con pasas y el pan de maíz contienen tantos o más carbohidratos de acción rápida que el pan blanco o de trigo integral o de centeno. Algunos diabéticos con gastroparesia (capítulo 22) pueden tolerar la inclusión de 1-2 rebanadas de pan fino o unos cuantos crackers pequeños como parte de sus límites en la dieta baja en carbohidratos. Desafortunadamente, la mayoría de nosotros experimentamos aumentos muy rápidos de glucemia después de comer cualquier producto (pan, crackers, cereales, pasteles, etc) hecho de cualquier cereal. Esto incluye aquellos hechos de cereales menos comunes, como la cebada, kasha, avena, sorgo y quinoa. ARROZ Y PASTA Algunas autoridades en nutrición afirman que tanto la pasta como el arroz salvaje (que en realidad no es una verdadera variedad de arroz sino otro cereal totalmente distinto) elevan los niveles de glucosa en sangre bastante lentamente. Simplemente compruebe sus niveles glucémicos después de comerlos y volverá a demostrar que las "autoridades" se equivocan. Alternativamente, puede probar el método con Diastix descrito previamente. Como el arroz salvaje y la pasta, los arroces blancos y marrones también elevan el azúcar en la sangre bastante rápido para la mayoría de nosotros y deben evitarse. Lo mismo ocurre con las tortas de arroz. Algunas webs ofrecen pasta baja en carbohidratos para diabéticos. En mi experiencia estos productos aumentan las glucemias mucho menos y más lentamente que la pasta habitual pero no son “comida libre” que no cuente. CEREALES PARA EL DESAYUNO La mayoría de los cereales fríos, como los aperitivos, son prácticamente 100% carbohidratos, incluso aquellos que dicen ser "altos en proteínas". Además, muchos contienen grandes cantidades de azúcares añadidos. Como están hechos de cereal, pequeñas cantidades, incluso de cereales integrales, provocarán un rápido aumento glucémico (según su índice glucémico, una medida de la rapidez con la que los alimentos se metabolizan en glucosa, el arroz integral en realidad aumenta el azúcar en sangre más rápidamente que el arroz blanco). Incluso los copos de salvado son en su mayoría harina. Si ha estado comiendo copos de salvado para mejorar la función intestinal, puede sustituirlos por polvo de cáscara de psyllium, que es una fibra totalmente indigerible. Alternativamente use la variedad sin azúcar de Metamucil u otros productos similares. Puede conseguir el polvo de cáscara de psyllium en una tienda de alimentos saludables y mezclarlo con agua. Si no le importa la textura o el sabor, puede beberlo mezclado en un refresco light. También se puede hacer sus propios “cereales” con salvado puro. Los cereales cocidos generalmente contienen unos 10-25 gramos de carbohidratos de acción rápida por cada porción de media taza. Encuentro que incluso pequeñas porciones hacen imposible el control de la glucosa. SNACKS Estos son los productos en bolsas de celofán que se encuentran en las máquinas expendedoras y en los supermercados. No sólo incluyen dulces, galletas y pasteles, sino también pretzels, patatas fritas, tacos, crackers y palomitas de maíz. Estos alimentos son prácticamente 100% carbohidratos y con frecuencia se les agrega sacarosa, glucosa (la etiqueta puede decir dextrosa), jarabe de maíz, etc. Aunque algunos frutos secos (por ejemplo, macadamias) son relativamente bajos en carbohidratos, ¿quién puede sentarse y comer sólo seis nueces de macadamia (alrededor de 1 gramo de carbohidratos)? Suele ser más sencillo simplemente evitarlas (ver excepciones más adelante). 116

BARRITAS DE PROTEÍNAS Aunque los estantes de las farmacias y supermercados están llenos de barritas que dicen ser "barras proteícas", la mayoría no son más que barritas de caramelo con un envase "saludable". La FDA analizó recientemente veinte marcas diferentes y encontró que todas menos dos contenían muchos más carbohidratos de los que se indicaban en las etiquetas. Estas fueron retiradas del mercado, pero muchas más permanecen. Este es otro caso de cuando algo suena demasiado bueno para ser verdad, probablemente no lo sea. LECHE Y QUESO COTTAGE (REQUESÓN) La leche contiene una cantidad considerable del azúcar simple lactosa, que elevará rápidamente la glucemia. La leche desnatada en realidad contiene más lactosa por onza que la leche entera. Una o dos cucharaditas de leche en una taza de café no afectarán significativamente a la glucemia, pero ¼ taza de leche hará una diferencia considerable para la mayoría de nosotros. La nata, que probablemente se le ha indicado que evite, es una buena opción. Una cucharada tiene sólo 0,5 gramos de carbohidratos. Además, sabe mucho mejor que los sustitutos y tiene considerablemente más "poder aclarador" del café. Los acompañantes en polvo para el café contienen azúcares de acción relativamente rápida y deben evitarse si se utiliza más de una cucharadita de una vez o si se bebe más de una taza de café en una comida. Un aclarador de café que vale la pena considerar es la leche de soja de la marca WestSoy, que se vende en tiendas de alimentos saludables en todo Estados Unidos. Aunque se comercializan varios sabores de WestSoy, sólo los marcados como 100% orgánicos sin endulzar son sin azúcar. Variedades natural y vainilla, que contienen 5 gramos de carbohidratos cada 8 onzas. Otras marcas sin azúcar, como Vitasoy y Yu Natural, están disponibles en varias partes del país. Una precaución, en un café o té muy caliente la leche de vaca cuajará. El requesón también contiene una cantidad considerable de lactosa porque, sólo está parcialmente fermentado, a diferencia de la mayoría de los otros quesos (queso duro, queso crema), que son una buena opción. No fui consciente de ello, hasta que varios pacientes me mostraron registros de aumentos sustanciales en la glucemia después de consumir un recipiente de requesón. Debe ser evitado excepto en cantidades muy pequeñas, digamos unas 2 cucharadas. FRUTAS Y ZUMOS Éstos contienen diversas mezclas de azúcares simples y carbohidratos más complejos, que actuarán de forma dramática sobre los niveles de azúcar en la sangre, lo cual puede comprobarse con unos cuantos experimentos con mediciones de glucemia. Las frutas de sabor amargo como el pomelo y el limón contienen cantidades considerables de azúcares simples. Tienen un sabor amargo debido a la presencia de químicos amargos, no porque el azúcar esté ausente. El zumo de naranja, que puede tener un alto contenido en vitamina C, también contiene casi tanto azúcar como un refresco no dietético. Aunque eliminar la fruta y los zumos de fruta de la dieta puede ser inicialmente un gran sacrificio para muchos de mis pacientes, normalmente se acostumbran a esto rápidamente, y aprecian el efecto sobre el control glucémico. No he comido fruta en más de treinta años, y no he sufrido en ningún aspecto. Algunas personas temen perder nutrientes importantes al eliminar la fruta, pero eso no debería ser una preocupación. Los nutrientes que se encuentran en la fruta también están presentes en las verduras que se pueden comer sin peligro. En nuestra sociedad, generalmente reservamos el nombre de "fruta" para las frutas dulces, como las manzanas, naranjas y plátanos, las cuales debes evitar. Sin embargo, hay una serie de frutas biológicas (la parte de ciertas plantas que contienen pulpa y semillas) que son benignas para los diabéticos, como 117

la calabaza de verano, los pepinos (incluyendo muchos tipos de encurtidos), la berenjena, los pimientos y el aguacate. Estos tienden a tener grandes cantidades de celulosa, una fibra no digerible, en lugar de un carbohidrato de acción rápida. Cabe destacar que la celulosa, que se encuentra en las verduras y frutas, es básicamente la misma fibra que fabrica un olmo cualquiera que dé sombra en una esquina. Tiene calorías no digeribles que el cuerpo no metabolizará porque no tenemos las enzimas para romper las cadenas celulares especiales de azúcares en un formato digerible. VEGETALES Remolachas. Como la mayoría de las verduras de sabor dulce, la remolacha está cargada de azúcar. La remolacha azucarera es una de las fuentes del azúcar de mesa. Zanahorias. Después de la cocción, las zanahorias tienen un sabor más dulce y parece que elevan el azúcar en la sangre mucho más rápidamente que cuando están crudas. Esto probablemente se relaciona con la descomposición de los carbohidratos complejos en azúcares más simples por el calor. Incluso las zanahorias crudas deben evitarse. Sin embargo, si le sirven una ensalada con unas cuantas zanahorias cortadas para decorar, no se moleste en quitarlas. La cantidad es insignificante, como una cucharadita de leche. Maíz. No es un vegetal en absoluto, sino un cereal, como se ha señalado anteriormente. Casi todo el maíz que se cultiva en los Estados Unidos se utiliza para dos propósitos principales. Uno es la producción de azúcares. Así por ejemplo, la mayor parte del azúcar en la Pepsi-Cola, proviene del maíz. El otro propósito principal es para la alimentación animal, por ejemplo, el engorde de cerdos, ganado y pollos. El maíz para el consumo de las personas, como "vegetal" o como aperitivo, viene en tercer lugar. Los diabéticos deben evitar el consumo de maíz, ya sea cocinado, en chips o en palomitas -incluso 1 gramo de maíz (un par de palomitas de maíz) elevará rápidamente mi glucemia en unos 5 mg/dl. Patatas. Para la mayoría de los diabéticos, las patatas cocidas, aunque no tengan un sabor dulce, elevarán la glucemia casi tan rápido como la glucosa pura. Renunciar a las patatas es un gran sacrificio para muchas personas, pero también marcará una gran diferencia en sus niveles glucémicos postprandiales. Tomates, pasta de tomate y salsa de tomate. Como sabe, los tomates en realidad son una fruta, no una verdura, y al igual que los cítricos, su sabor puede ocultar lo dulces que son. La cocción prolongada necesaria para la preparación de salsas de tomate libera mucha glucosa, y haría bien en evitarlos. Si está en casa de alguien para cenar y le sirven carne o pescado cubierto con salsa de tomate, sólo tiene que rascarlo y apartarlo. La pequeña cantidad que quede no debería afectar significativamente a su nivel glucémico. Si los toma crudos en ensalada, limítese a una rodaja o a un solo tomate cherry por taza de ensalada. Vea el capítulo 25 para obtener una receta de una salsa roja, sin tomate, baja en carbohidratos al estilo italiano, que puede ser buena sobre una pechuga de pollo o ternera asada, salteada o a la parrilla). Las cebollas caen en esta misma categoría, a pesar de su sabor picante, son bastante dulces, algunas variedades más dulces que otras. Hay otras verduras de la familia del allium por las que pueden ser sustituidas fácilmente, aunque en menores cantidades, como las chalotas y el ajo elefante. Sopas preparadas comercialmente. Lo creas o no, la mayoría de las sopas comercializadas en este país pueden estar tan cargadas de azúcar añadida como un refresco. El sabor del azúcar es frecuentemente enmascarado por otros sabores: especias, hierbas, y particularmente sal. Incluso si no hubiera azúcar añadida, la cocción prolongada de las verduras puede romper los enlaces de glucosa especiales de la celulosa de los carbohidratos de acción lenta, convirtiéndolos en glucosa. Como ya sabemos, la cantidad de carbohidratos que se indica en la etiqueta de información nutricional puede 118

variar considerablemente entre lo que dice y lo que realmente está en la lata. Añada a eso la inclusión común de patatas, cebada, maíz, arroz y otros alimentos inaceptables, y tendrá un producto que generalmente querrá evitar. Todavía hay algunas posibilidades de sopa comercial que encajan en nuestro esquema. Lo veremos más adelante. Alimentos saludables. De los cientos de productos alimenticios empaquetados que se ven en los estantes de las tiendas de alimentos saludables promedio, tal vez el 1% sean bajos en carbohidratos. Muchos están endulzados, normalmente con miel u otros azúcares naturales. De hecho, muchos de los llamados alimentos naturales pueden ser muy altos en carbohidratos. Dado que la industria de los alimentos saludables evita los edulcorantes artificiales (sin azúcar) como la sacarina o el aspartamo, si un alimento tiene sabor dulce, probablemente contenga azúcar. Hay unos pocos alimentos en este tipo de tiendas, que no están endulzados y son bajos en carbohidratos. Algunos de ellos se enumeran más adelante. ESQUEMA DE ALIMENTOS NO-NO Aquí hay una lista recopilatoria y concisa de los alimentos a evitar. Puede que quiera memorizarla o copiarla, ya que vale la pena aprendérsela. DULCES Y EDULCORANTES •

Edulcorantes en polvo (distintos de la estevia)

•

Los caramelos, especialmente los llamados sin azúcar

•

Miel y fructosa

•

La mayoría de los alimentos "dietéticos" y "sin azúcar" (excepto la gelatina sin azúcar cuando la etiqueta no menciona la maltodextrina, y los refrescos dietéticos que no contienen zumos de fruta o no mencionan otros carbohidratos en la etiqueta)

•

Postres (excepto gelatina Jell-O sin maltodextrina - no más de media taza por porción) y pastelería: tortas, galletas, pasteles, tartas, etc.

•

Alimentos que contienen, como ingrediente importante, productos cuyos nombres terminan en “ol” ú “osa” (dextrosa, glucosa, lactosa, manitol, manosa, sorbitol, sacarosa, xilitol, xilosa, etc), excepto la celulosa; también, jarabe de maíz, melaza, maltodextrina, etc.

•

Verduras dulces o con almidón

•

Frijoles: frijoles picantes, garbanzos, lima, lentejas, guisantes dulces, etc (están bien los frijoles verdes, guisantes blancos, y pimientos picantes, que son en su mayoría celulosa, al igual que cantidades limitadas de muchos productos de soja)

•

Remolachas

•

Zanahorias

•

Maíz

•

Cebollas, excepto en pequeñas cantidades

•

Espinacas con nata envasadas que contienen harina

•

Chirivías – Patatas

•

Tomates cocidos, pasta de tomate, salsa de tomate y tomates crudos, excepto en pequeñas cantidades. - Calabaza de invierno

FRUTAS Y ZUMOS •

Todas las frutas (excepto los aguacates) 119

•

Todos los zumos (incluyendo los de tomate y los de verduras - excepto para algunas personas, en un Bloody Mary pequeño)

•

Ciertos productos lácteos

•

Leche

•

Yogures desnatados con azúcar

•

Queso cottage (requesón) excepto en cantidades muy pequeñas

•

Sustitutos de la leche en polvo y aclaradores de café

•

Leche condensada enlatada

CEREALES Y PRODUCTOS DE CEREALES •

Trigo, centeno, cebada, maíz y otros cereales menos conocidos y "alternativos", como el kasha, la quinoa y el sorgo.

•

Arroz blanco, integral, salvaje o pastas de arroz

•

Pasta

•

Cereales para el desayuno

•

Tortitas y gofres

•

Pan, crackers y otros productos con harina incluyendo el pan integral

•

Alimentos preparados

•

La mayoría de las sopas preparadas comercialmente

•

La mayoría de los "alimentos saludables" empaquetados

•

Los snacks (prácticamente todo lo que viene envuelto en celofán, incluyendo los frutos secos)

•

Vinagre balsámico (comparado con el vinagre de vino, el vinagre blanco o el vinagre de sidra, el balsámico contiene una cantidad considerable de azúcar)

¿ENTONCES QUÉ NOS QUEDA PARA COMER? Es una buena pregunta, la misma que me hice hace más de treinta años cuando descubrí que cada vez más cosas que la Asociación Americana de Diabetes me había estado diciendo que estaban perfectamente bien, hacían imposible el control de mi glucemia. En las siguientes páginas, le daré una amplia visión de los tipos de comida que mis pacientes y yo solemos comer. Por favor, recuerde que con la excepción de las bebidas sin calorías (incluyendo agua con gas y agua mineral sin carbohidratos añadidos) y las porciones moderadas de gelatina sin azúcar sin maltodextrina, no hay "alimentos libres". Prácticamente todo lo que comemos tendrá algún efecto sobre la glucemia si se consume en cantidad suficiente. Puede que descubra cosas de las que nunca he oído hablar que casi no tengan efecto en su azúcar. Si es así, siéntase libre de incluirlas en su plan de comidas, pero compruebe su nivel de glucemia cada media hora durante unas horas antes de asumir que son benignas. VERDURAS La mayoría de las verduras, aparte de las que figuran en la sección No-No, son aceptables. Las verduras aceptables incluyen espárragos, aguacate, brócoli, coles de Bruselas, col y chucrut, coliflor, berenjena, cebollas (en pequeñas cantidades), pimientos (de cualquier color excepto el amarillo), champiñones, espinacas, judías verdes, calabaza de verano y calabacín. Como regla general, 2/3 de taza de vegetales cocidos enteros, 1/2 taza de vegetales cocidos cortados en cubos o en rebanadas, 1/4 de taza de puré de vegetales cocidos o 1 taza de ensalada mixta actúa sobre el azúcar en la sangre como si contuviera unos 6 gramos de carbohidratos. Recuerde que las verduras cocidas tienden a elevar el azúcar 120

en la sangre más rápidamente que las verduras crudas porque el calor las hace más digeribles y convierte parte de la celulosa en azúcar. Generalmente, más verduras cocidas por peso ocuparán menos volumen en una taza medidora, por lo que una taza de espinacas cocidas pesará considerablemente más que una taza sin cocer. En sus auto-mediciones, note cómo sus vegetales favoritos afectan su glucosa. Las verduras crudas pueden presentar problemas digestivos a las personas con gastroparesia. De las siguientes verduras, cada una de ellas actúa sobre su glucosa como si contuviera unos 6 gramos de carbohidratos en 2/3 de taza (todas cocidas excepto las indicadas): Corazones de alcachofa, espárragos, brotes de bambú, hojas de remolacha, pimientos (sólo verdes y rojos, no amarillos) (cocidos o crudos), bok choy (repollo chino), brócoli, coles de bruselas, repollo, apio, raíz de apio (apio nabo), col silvestre, rábano daikon, tallos de dientes de león, berenjena, endivia, escarola, corazones de palmito, colinabo, setas, hojas de mostaza, okra, calabaza, calabaza de cacahuete, calabaza de verano, calabacín, flores de calabacín, radicchio, ruibarbo, sauerkraut, cebolletas, guisantes de nieve, nabos, hojas de nabo, espinacas, judías verdes, castañas de agua, berros Además de lo anterior, debe tener en cuenta lo siguiente: • • • •

Las cebollas son ricas en carbohidratos y sólo deben ser usadas en pequeñas cantidades para dar sabor; pequeñas cantidades de cebollinos o chalotas pueden agregar mucho sabor. La mitad de un aguacate pequeño contiene unos 6 gramos de carbohidratos. Una taza de ensalada verde mixta sin zanahorias y con una sola rodaja de tomate o cebolla tiene aproximadamente el mismo impacto en la glucemia que 6 gramos de carbohidratos. Un cuarto de taza de puré de calabaza contiene unos 6 gramos de carbohidratos.

En mi opinión sin añadir algún condimento, la calabaza sabe tan apetitosa como los Kleenex. Por lo tanto, la endulzo con bastante estevia y especias (canela) y la caliento para que se asemeje un poco al relleno de un pastel de calabaza. Para otras verduras de esta lista, como los nabos, asuma que ¼ de taza del producto triturado contiene 6 gramos de carbohidratos. CARNE, PESCADO, AVES, MARISCOS Y HUEVOS Estas suelen ser las principales fuentes de calorías en los planes de alimentación de mis pacientes. La prensa popular está actualmente en contra de la carne y los huevos, pero mis observaciones personales e investigaciones recientes implican que los carbohidratos, en lugar de la grasa dietética, son la causa de las enfermedades cardíacas y de los perfiles anormales de lípidos en la sangre de los diabéticos e incluso de los no diabéticos. Si le asustan estos alimentos, puede restringirlos, pero privarse de ellos no le aportará nada. El Apéndice A detalla la controversia actual y la ciencia “inestable” que hay detrás de las actuales recomendaciones dietéticas de moda con alto contenido en carbohidratos, y expone mis preocupaciones y opiniones. La yema de huevo, por cierto, es una fuente importante del nutriente luteína, que es beneficioso para la retina. Los huevos orgánicos contienen grandes cantidades de ácidos grasos omega-3, que son buenos para las arterias. TOFU Y SUSTITUTOS DE LA SOJA PARA EL TOCINO, LA SALCHICHA, LA HAMBURGUESA, EL PESCADO, EL POLLO Y EL FILETE Alrededor de la mitad de las calorías de estos productos provienen de grasas vegetales y el resto de cantidades variables de proteínas y carbohidratos de acción lenta. Son fáciles de cocinar en una sartén o en el microondas. El contenido de proteínas y carbohidratos debe leerse en las etiquetas y contabilizarse en su plan de comidas. Su principal valor es para las personas vegetarianas o que quieran evitar la carne roja. Las tiendas de alimentos saludables almacenan muchos de estos productos. Para el propósito de nuestros planes de alimentación, como se describe en el siguiente capítulo, recuerde dividir entre 6 los 121

gramos de proteína listados en el paquete, para obtener el número de "onzas" de proteína (ver capítulo 11). CIERTAS SOPAS COMERCIALES Y CASERAS Aunque la mayoría de las sopas comerciales y caseras contienen grandes cantidades de azúcares simples, se puede aprender a comprar o preparar sopas con un contenido bajo o nulo de carbohidratos. Aunque no sean todas las preparaciones de caldo envasadas, existen muchas que no tienen azúcar añadido, con sólo pequeñas cantidades de carbohidratos. Revise las etiquetas o utilice la técnica con la prueba Diastix descrita previamente. En algunos restaurantes puede que el consomé o caldo simple esté preparado sin azúcar. De nuevo, compruebe con Diastix. Las sopas caseras, cocinadas sin verduras, pueden hacerse muy sabrosas si son concentradas. Se puede lograr esto cubriendo apenas la carne o el pollo con agua mientras se cocina, en lugar de llenar toda la olla con agua, como es el procedimiento habitual. Alternativamente, dejar que el caldo se cocine (reducir) para obtener una sopa más concentrada y sabrosa. También puede usar hierbas y especias para mejorar el sabor, todas ellas con cantidades insignificantes de carbohidratos. Ver la siguiente sección "Mostaza, pimienta, sal, especias, hierbas", a continuación. El caldo de almejas (no la sopa) suele ser muy bajo en carbohidratos. En los Estados Unidos también puede comprar zumos de almeja (no la marca Clamato), que contienen sólo unos 2 gramos de carbohidratos en 3 onzas líquidas. El consomé y el caldo de res enlatado de Campbell's contiene sólo 1 gramo de carbohidratos por porción. El caldo de pollo enlatado de la marca College Inn no contiene carbohidratos. La mayoría de los cubitos para caldo también son bajos en carbohidratos; lea las etiquetas. QUESO, MANTEQUILLA, MARGARINA Y NATA La mayoría de los quesos (excepto el requesón) contienen cantidades aproximadamente iguales de proteínas-grasas y pequeñas cantidades de carbohidratos. Los carbohidratos y las proteínas deben ser incluidas en el plan de comidas, como explicaré en el capítulo 11. Para las personas que desean (imprudentemente) evitar las grasas animales, existen algunos quesos especiales de soja (no muy sabrosos). También hay queso de cáñamo, del que no sé nada. El queso es una excelente fuente de calcio. Cada onza de queso de leche entera contiene aproximadamente 1 gramo de carbohidratos, excepto el requesón, que contiene más. En general, en lo que respecta a los productos lácteos, cuanto más bajos sean en grasa, mayor será el contenido del azúcar lactosa; siendo los quesos de leche desnatada los que contienen más lactosa y menos grasa; y la mantequilla la que no contiene lactosa y tiene más grasa. Según mi experiencia, ni la mantequilla ni la margarina afectarán la glucemia significativamente, y no deberían ser un problema en cuanto al peso si no se consumen muchos carbohidratos junto con ellos. Una cucharada de nata tiene sólo 0.5 gramos de carbohidratos, se necesitan 8 cucharadas para elevar mi glucemia en 20 mg/dl. Los snacks de queso que describo en el siguiente capítulo, son bajos en carbohidratos y pueden usarse en lugar del pan para hacer sándwiches. YOGUR Aunque personalmente no disfruto del yogur, muchos de mis pacientes sienten que no pueden sobrevivir sin él. Para nuestros propósitos, el yogur de leche entera, sin sabor, sin azúcar y sin fruta, es un alimento razonable. Un envase completo de 8 onzas de yogur de leche entera sin sabor, marca Erivan, contiene sólo 11 gramos de carbohidratos y 2 onzas de proteínas. Incluso puede añadir algunas verduras picadas y no superar el límite de 12 gramos de carbohidratos que sugerimos para el almuerzo. No use yogur sin grasa porque los carbohidratos suben hasta 17 gramos por envase de 8 onzas. El yogur puede ser saborizado con canela, con jarabes de la marca Da Vinci, con extractos de sabores, o con el polvo de 122

gelatina sin azúcar de la marca Jell-O (si el paquete no incluye maltodextrina como ingrediente) sin afectar al contenido de carbohidratos. Puede endulzarlo con estevia líquida o en polvo o con pastillas de Equal (aspartamo) o Splenda (sucralosa) que se hayan disuelto en una pequeña cantidad de agua caliente. El yogur de la marca Erivan está disponible en tiendas de alimentos saludables en todo Estados Unidos. Si lee las etiquetas, puede encontrar marcas similarmente bajas en carbohidratos en su supermercado; dos de estas marcas son Stonyfield Farm y Brown Cow Farm. LECHE DE SOJA Hay muchos productos de soja que pueden ser usados en nuestro plan de dieta, y la leche de soja no es una excepción. Es un satisfactorio aclarador para el café y el té, y uno de mis pacientes añade una pequeña cantidad a los refrescos dietéticos. Otros lo beben como una bebida, ya sea sola o con sabor añadido como los mencionados para el yogur. Personalmente, encuentro el sabor demasiado suave para beberlo sin sabor, y prefiero la nata diluida en agua. Cuando se usa en pequeñas cantidades (hasta 2 cucharadas/1 onza), la leche de soja no tiene por qué contabilizarse en el plan de comidas. Se cuajará si la pone en bebidas muy calientes. Como se indica en la sección de alimentos No-No, de las muchas marcas de leche de soja en el mercado, WestSoy ofrece las únicas no endulzadas que he podido encontrar, aunque otras marcas no endulzadas estén disponibles en otras partes del país. HARINA DE SOJA Si usted o alguien en su casa está dispuesto a intentar hornear con harina de soja, encontrará una buena solución para hacer pasteles. Una onza de harina de soja entera (alrededor de un ¼ de taza) contiene unos 7.5 gramos de carbohidratos de acción lenta. Podría hacer pasteles de pollo, de atún, e incluso pasteles de gelatina sin azúcar o pasteles de calabaza. Sólo recuerde contabilizar el contenido de carbohidratos y proteínas en su plan de comidas. Normalmente la harina de soja debe mezclarse con huevo para formar una masa que sea adecuada para panes, pasteles y similares. Crear una mezcla que funcione requiere experiencia. Algunas recetas que usan harina de soja aparecen en la tercera parte, en el capítulo 25, "Su libro de cocina para diabéticos". CRACKERS DE SALVADO De las docenas de crackers diferentes que he visto en tiendas de alimentos saludables y supermercados, sólo he encontrado tres marcas que sean realmente bajas en carbohidratos. •

G/G Scandinavian Bran Crispbread, producida por G. Gundersen Larvik A/S, Larvik, Noruega (distribuida en los Estados Unidos por Cel-Ent, Inc., Box 1173, Beaufort, SC 29901, teléfono [843] 525- 1437). Cada rodaja de 9 gramos contiene alrededor de 3 gramos de carbohidratos digeribles. Si este producto no está disponible localmente, puede pedirlo directamente al importador. Una caja contiene treinta paquetes de 4 onzas. También están disponibles en la Farmacia de Trotta (877) 987-6882.

•

Bran-a-Crisp, producido por Saetre A/S, N1411, Kolbotn, Noruega (distribuido en los Estados Unidos por Interbrands, Inc., 3300 N.E. 164th Street, FF3, Ridgefield,WA 98642). Cada galleta de 8.3 gramos contiene unos 4 gramos de carbohidratos digeribles. Bran-a-Crisp se puede pedir directamente a Interbrands, Inc., por teléfono o por correo electrónico si no se puede encontrar localmente. Teléfono (877) 679-3552; e-mail: [email protected]. Un gran número de sitios web venden estas galletas, sólo busque Bran-a-Crisp si quiere pedirlo de esa manera, o pídalo en 123

la farmacia de Trotta. •

Wasa Fiber Rye. Estos crackers están disponibles en la mayoría de los supermercados de los Estados Unidos y en algunos otros países. Una galleta contiene alrededor de 5 gramos de carbohidratos digeribles. Muchos de mis pacientes sienten que este es el más sabroso de los tres productos. Aunque algunas personas las comen sin untar, para mí saben como el cartón. Mi preferencia es disfrutarlos con mantequilla o queso crema. Desmoronando dos panes crujientes G/G en un tazón y cubriéndolos con nata o nata diluida con agua se puede crear un cereal de salvado. Añada algunas pastillas de Equal (aspartamo) o Splenda (sucralosa) disueltas en un poco de agua caliente o algún endulzante de estevia líquido y tal vez un extracto de sabor (sabor a plátano, sabor a mantequilla, etc), o uno de los jarabes Da Vinci. Si se comen en cantidades excesivas, las galletas de salvado pueden causar diarrea. Deben comerse con líquidos. No se recomiendan para personas con gastroparesia (retraso en el vaciado del estómago), ya que la fibra de salvado puede formar un tapón que bloquee la salida del estómago. Los carbohidratos de estas galletas son muy lentos para elevar la glucemia. Son excelentes para las personas que necesitan un sustituto de las tostadas en el desayuno.

NOTA: En los Estados Unidos, las regulaciones de etiquetado requieren que la fibra sea listada como un carbohidrato. Hay muchos tipos diferentes de fibra, soluble e insoluble, digerible y no digerible, y por lo tanto, debido a que no hay necesidad de distinguir en el etiquetado entre ellas, estos listados pueden complicar el cálculo del contenido de carbohidratos. Utilice las cantidades de carbohidratos que he enumerado arriba en lugar de las que aparecen en las etiquetas de los paquetes. Si utiliza pastillas para el tiroides, no las tome en torno tras 2 horas de comer los productos de salvado o más de una onza de productos de soja. El salvado y la soja se pueden unir a las hormonas tiroideas y por lo tanto evitar su absorción. NORI TOSTADO Cuando mi amigo Kanji me envió una lata bellamente decorada desde Japón, quedé impresionado e intrigado. Puede imaginar mi consternación cuando quité la tapa y encontré algas. Sin embargo, la decepción fue sólo temporal. De mala gana abrí uno de los sobres de celofán y saqué una rebanada delgada de tejido. Sorprendentemente mi primer mordisco me resultó delicioso. Cuando se consumía en pequeñas cantidades, descubrí que no tenía prácticamente ningún efecto sobre mi glucemia. Una vez enganchado a este alimento, recorrí las tiendas de alimentos saludables en busca de más. La mayoría de las algas que probé sabían a papel salado. Finalmente, un paciente me explicó que las algas de Kanji son un tipo especial llamado nori tostado. Contiene pequeñas cantidades de ingredientes adicionales que incluyen soja, arroz, cebada y pimienta roja. Está disponible en la mayoría de las tiendas de alimentos saludables, y es un snack muy sabroso. Cinco o seis piezas a la vez no han tenido ningún efecto sobre mi azúcar. La prueba de Diastix no mostró glucosa después de masticarlo. Una rebanada estándar suele medir unos 3 x 9 cm (1¼ x 3½ pulgadas) y pesar unos 0.3 gramos. Como el producto contiene alrededor del 40% de carbohidratos, cada tira tendrá sólo 0.12 gramos de carbohidratos. Las hojas más grandes de nori tostado deben ser pesadas para estimar su contenido en carbohidratos. EDULCORANTES: SACARINA, ASPARTAMO, ESTEVIA, SUCRALOSA Y CICLAMATO Llevo un paquete de pastillas de Equal (aspartamo) conmigo, sobre todo cuando salgo a comer. El aspartamo se destruye al cocinarlo, pero sirve para endulzar el café o el té caliente, aunque es mucho más caro que la sacarina, la cual deja un ligero sabor amargo. Encuentro que usando media pastilla de sacarina por cada pastilla de Equal, en lugar de dos pastillas de sacarina o dos pastillas de Equal, se 124

elimina el regusto de la sacarina y reduce los costes. Las pastillas Equal están disponibles en la mayoría de las farmacias y en muchos supermercados. Aunque las pastillas Equal contienen lactosa, la cantidad es demasiado pequeña para afectar la glucemia. El acesulfamo-K es un nuevo edulcorante artificial comercializado en forma de pastillas fuera de los Estados Unidos por Hoechst, AG, de Alemania. No se degrada al cocinarlo. Se añade a algunos alimentos "sin azúcar" en los Estados Unidos bajo la marca Sunett, y se combina con glucosa en polvo en un envasado llamado The Sweet One, que obviamente debe evitarse. Sin embargo, hay algunos interrogantes acerca de su relación con el cáncer, por lo que puede haber mejores opciones. Otros edulcorantes de pastillas no calóricas aparecerán en los estantes de los supermercados de los Estados Unidos en el futuro. La estevia, es un edulcorante de hierbas que ha estado disponible en las tiendas de alimentos saludables durante muchos años. No se degrada al cocinarse y se envasa en polvo y en líquido. El líquido debe ser refrigerado para evitar que se eche a perder. La estevia aún no ha sido aprobada en la Unión Europea por temor a que pueda causar cáncer. Se están realizando estudios sobre esta "posibilidad". Las pastillas de Splenda (sucralosa) ya están disponibles en algunas partes de los Estados Unidos, en el extranjero y en Internet (puede encontrar Splenda líquida en www.leansupplements.com). Son benignas a pesar de que contienen cantidades mínimas de lactosa. En forma de polvo, la Splenda, al igual que los demás, excepto la estevia, es principalmente una mezcla de azúcares para dar volumen y por tanto debe evitarse. El ciclamato todavía no está disponible en los Estados Unidos, pero es posible que vuelva. JARABES DAVINCI GOURMET SIN AZÚCAR Este producto está disponible a través de varios distribuidores de la web, incluyendo www.davincigourmet.com, y en la farmacia de Rosedale. DaVinci actualmente produce más de cuarenta sabores. Los precios en Internet van desde 7.49 a 8.95 $ por un bote de 750 ml. Los sabores incluyen plátano, arándano, caramelo, cereza, chocolate, coco, galleta, tortitas, mantequilla de maní y sandía. A veces me gusta mezclar el jarabe de malvavisco tostado en mi tortilla de la mañana. Para una lista de distribuidores, llame a DaVinci Gourmet, Ltd., al (800) 640-6779. El producto está certificado como kosher. También venden jarabes con azúcar, así que asegúrese de especificar “sin azúcar” cuando los encargue. JARABE SABOR CHOCOLATE SIN AZÚCAR FOX´S U-BET Probablemente el mejor jarabe con sabor a chocolate que he encontrado jamás. Además, es un verdadero jarabe y no está aguado. Está endulzado con sucralosa y fabricado por H. Fox & Co., Inc., en Brooklyn, New York. Es kosher y se vende en algunos supermercados. EXTRACTOS DE SABORES Hay numerosos extractos de sabor que a menudo se usan en repostería y que puede utilizar para hacer su comida más excitante. Normalmente se encuentran en pequeños botes marrones en los pasillos de suministros de repostería de los supermercados. Lea el contenido de carbohidratos en la etiqueta. Por lo general es cero y por lo tanto no afectará a su glucemia. MOSTAZA, PIMIENTA, SAL, ESPECIAS, HIERBAS La mayoría de las mostazas comerciales se elaboran sin azúcar y básicamente no contienen ningún carbohidrato. Esto se puede determinar fácilmente para una marca determinada leyendo la etiqueta o utilizando la prueba Diastix. La pimienta y la sal no tienen ningún efecto sobre las glucemias. Las 125

personas hipertensas con sensibilidad a la sal demostrada deben, por supuesto, evitar la sal y los alimentos muy salados (véase el Apéndice A). La mayoría de hierbas y especias tienen un contenido muy bajo en carbohidratos y se utilizan en cantidades tan pequeñas que la cantidad de hidratos ingeridos será insignificante. Sin embargo, hay que tener cuidado con ciertas combinaciones como la canela en polvo con azúcar. Simplemente lea las etiquetas. Por cierto, personalmente mezclo canela con estevia en polvo, queso crema y trozos de salmón ahumado para el almuerzo. ALIÑOS PARA ENSALADAS CON BAJO CONTENIDO EN CARBOHIDRATOS La mayoría de los aliños para ensaladas están cargados de azúcares y otros carbohidratos. Por lo tanto, el aderezo ideal para alguien que desea un nivel normal de azúcar en la sangre será aceite y vinagre, tal vez con especias añadidas, mostaza, y seguido de queso rallado o incluso trozos de tocino real o de soja. Ahora hay disponibles algunos aderezos comerciales para ensaladas con sólo 1 gramo de carbohidratos por cada porción de 2 cucharadas. Esto es suficientemente bajo para que tal producto pueda ser trabajado en nuestros planes de comida. Tenga cuidado con las mayonesas. La mayoría de las marcas llevan la etiqueta "carbohidratos - 0 gramos", pero pueden contener hasta 0.4 gramos por cucharada. No es mucho, pero suma si se come en grandes cantidades. Algunos productos de imitación de mayonesa tienen 5 gramos de carbohidratos por cada porción de 2 cucharadas. Personalmente, yo utilizo aceite de oliva y vinagre en mis ensaladas, pero me gusta mezclar el vinagre con jarabe de frambuesa sin azúcar DaVinci. FRUTOS SECOS Aunque todos los frutos secos contienen carbohidratos (así como proteínas y grasas), suelen elevar lentamente la glucemia y pueden incluirse en pequeñas cantidades en los planes de comidas. Al igual que con la mayoría de los otros alimentos, usted querrá buscar sus frutos secos favoritos en uno de los libros que se enumeran en el capítulo 3 para obtener su contenido de carbohidratos. A modo de ejemplo, 10 pistachos (pequeños, no gigantes) contienen sólo 1 gramo de carbohidratos, mientras que 10 anacardos contienen 5 gramos de carbohidratos. Aunque unos pocos frutos secos pueden contener pocos hidratos, la trampa está en la palabra "pocos". Casi nadie puede comer sólo unos pocos frutos secos. De hecho, no tengo un solo paciente que pueda contar un número preestablecido, comerlos y luego parar. Así que a menos que tenga una fuerza de voluntad inusual, tenga cuidado. Sólo evítelos por completo. También tenga cuidado con la crema de cacahuete, otra adicción engañosa. Una cucharada de esta mantequilla de maní natural, sin azúcar, contiene 3 gramos de carbohidratos, y elevará glucemia unos 15 mg/dl. Imagine el efecto sobre la glucemia tras comer 10 cucharadas. GELATINA SIN AZÚCAR Este es uno de los pocos alimentos que en cantidades razonables no tendrá ningún efecto sobre el azúcar en la sangre si se consigue la gelatina hecha libre de azúcar. He encontrado que las gelatinas JellO "sin azúcar" de mi zona contienen en realidad algo de maltodextrina, que es una mezcla de azúcares y por tanto elevan las glucemias. La variedad lista para comer en vasos de plástico no contiene hasta ahora maltodextrina, o al menos la que he encontrado en las estanterías de mi tienda de comestibles. Revise las etiquetas. La gelatina verdaderamente sin azúcar u otras marcas de gelatina verdaderamente sin azúcar están bien para aperitivos y postres. Una porción de media taza no contiene carbohidratos, ni grasas, y sólo 1 gramo de proteínas. Recuerde no comer tanto que se siente muy lleno (ver "efecto restaurante chino", en el capítulo 6). Puede mejorar el sabor vertiendo un poco de nata para montar sobre su porción. Uno de mis pacientes descubrió que se vuelve aún más sabrosa si la bate en una licuadora 126

con nata fría, justo antes de que se endurezca. Si la única gelatina "sin azúcar" que puede encontrar contiene maltodextrina, intente añadir algo de estevia líquida y jarabe Da Vinci a la gelatina sin sabor de Knox como un sabroso sustituto. PUDINES DE GELATINA SIN AZÚCAR JELL-O Disponibles en chocolate, vainilla, pistacho y caramelo, son un buen postre. A diferencia de la gelatina Jell-O, contienen una pequeña cantidad de carbohidratos (alrededor de 6 gramos por porción), que deben ser contados en su plan de comidas. En lugar de mezclar el polvo con leche, use agua o agua con nata. Cada 2 cucharadas de nata, contabilice 1 gramo de carbohidratos. GOMA DE MASCAR La masticación de chicle puede ser un buen sustituto de los refrigerios y puede ser valiosa para las personas con gastroparesia porque estimula la salivación y la saliva contiene sustancias que facilitan el vaciado del estómago. El contenido de carbohidratos de un chicle varía de aproximadamente 1 gramo en una barra de Trident u Orbit sin azúcar (sabe mejor) a unos 7 gramos por pieza para algunos chicles rellenos de líquido. El chicle de 7 gramos elevará rápidamente mi nivel de azúcar en la sangre en unos 35 mg/dl. El contenido de carbohidratos de un chicle en barra se puede encontrar en la etiqueta del paquete. Todos los chicles "sin azúcar" contienen pequeñas cantidades de azúcar; el principal ingrediente del chicle "sin azúcar" Trident es el sorbitol, un alcohol de azúcar a base de maíz. También incluye manitol y aspartamo. POSTRES MUY BAJOS EN CARBOHIDRATOS La tercera parte de este libro consiste en recetas bajas en carbohidratos, preparadas y probadas por chefs. Incluye recetas fáciles para algunos postres bajos en carbohidratos que son realmente deliciosos. Encontrará más recetas en mi libro “The Diabetes Diet” (Little Brown, 2005). CAFÉ, TÉ, AGUA CON GAS, AGUA MINERAL, GASEOSA, REFRESCOS DIETÉTICOS Ninguno de estos productos debe tener un efecto significativo sobre el azúcar en la sangre. El café y el té pueden endulzarse con estevia líquida o en polvo, o con edulcorantes en pastillas como la sacarina, el ciclamato, la sucralosa (pastillas Splenda) y el aspartamo (pastillas Equal). Recuerde no utilizar más de dos cucharadas de leche de vaca con su café. Intente usar nata (que tiene muchos menos hidratos, sabe mejor y aclara más). Lea las etiquetas de los refrescos "dietéticos", ya que algunas marcas contienen azúcar en forma de zumos de fruta. Muchas de las aguas minerales saborizadas, tés "dietéticos" embotellados y aguas con gas, también contienen carbohidratos o azúcar añadidos, al igual que muchas bebidas en polvo. De nuevo, lea las etiquetas. CUBITOS DE HIELO DE REFRESCOS DIETÉTICOS Muchos supermercados y jugueterías en los Estados Unidos venden moldes de plástico para hacer sus propios cubitos de hielo. Si estos están llenos de refrescos sin azúcar, puedes crear un sabroso tentempié que no tiene ningún efecto sobre el azúcar en la sangre. No utilice los cubitos ya fabricados comercialmente aunque sean "sin azúcar" o "dietéticos" que se exhiben en los congeladores de los supermercados. Contienen zumos de fruta y otras fuentes de carbohidratos. Puedes también usar agua con algún sabor de DaVinci o Fox´s U-bet. ALCOHOL, EN CANTIDADES LIMITADAS El alcohol etílico (bebidas espirituosas destiladas), como discutimos en el capítulo 9, no tiene ningún efecto directo sobre el azúcar en la sangre. Sin embargo, cantidades moderadas pueden tener un rápido 127

efecto sobre el hígado, impidiendo la conversión de las proteínas alimentarias en glucosa. Si está siguiendo un régimen que incluye insulina o un agente oral hipoglucemiante estimulador del páncreas, depende de la conversión de proteínas en glucosa para mantener sus glucemias en niveles seguros. Los efectos de pequeñas cantidades de alcohol (por ejemplo, 1.5 onzas de alcohol para un adulto típico) suelen ser insignificantes. La mayoría de las cervezas, a pesar de su contenido en carbohidratos, no parecen afectar las glucemias cuando sólo se consume una lata o un botellín. Las cervezas negras pueden contener muchos más carbohidratos y dado que no suelen traer información nutricional, calcular el contenido real de hidratos puede ser difícil. Las cervezas “light” tendrán en general menos hidratos. AUMENTE SU CONCIENCIA DEL CONTENIDO DE LOS ALIMENTOS Lea las etiquetas Prácticamente todos los alimentos envasados llevan etiquetas que revelan algo sobre su contenido. La FDA ahora requiere que las etiquetas de los alimentos empaquetados indiquen la cantidad de carbohidratos, proteínas, grasas y fibra por cada porción. Sin embargo, asegúrese de anotar el tamaño de la "porción". Cuidado con las etiquetas que dicen "light", "sin azúcar", "dietético", "reducido en calorías", "bajo en calorías", etcétera. El recuento de calorías sólo le dirá las proporciones, y "bajo en grasa" no le dirá nada sobre el contenido de carbohidratos. Los postres "sin grasa" pueden ser los más peligrosos de todos. Incluso si está perdiendo peso, la ingesta de carbohidratos impedirá que lo pierda incluso en mayor proporción que la grasa (capítulo 9). Por ejemplo, he descubierto que es imposible hacer que pacientes muy delgados engorden con dietas bajas en carbohidratos incluso dándoles 900 calorías extras al día en forma de 4 onzas de aceite de oliva. Dos estudios recientes apoyan esto, pero sólo si los carbohidratos son muy limitados. Demostraron que cuando los carbohidratos son bajos, la grasa se metaboliza y no se almacena. Los alimentos "bajos en grasa" y "sin grasa" frecuentemente (aunque no siempre), contienen más carbohidratos que los alimentos que reemplazan. La única manera de determinar el contenido de carbohidratos es leer la cantidad indicada en la etiqueta. Pero incluso esto puede ser engañoso. Por ejemplo, una marca popular de conservas de fresa "sin azúcar" tiene una etiqueta que dice "Carbohidrato 0". Sin embargo, cualquiera puede ver las fresas en el frasco, y el sentido común te diría que las fresas contienen carbohidratos. Así que el etiquetado engañoso se produce y, en mi experiencia, es bastante frecuente en la industria alimentaria "dietética". USE LOS MANUALES DE VALORES ALIMENTARIOS En el capítulo 3, se enumeran varios libros que muestran el contenido de carbohidratos de muchos alimentos. Estos manuales son herramientas recomendadas, pero no esenciales para crear su plan de comidas. Las pautas y consejos establecidos en los capítulos 9 a 11 de este libro, más quizás las recetas de la tercera parte y del libro “The Diabetes Diet”, son todo lo que necesita para comenzar. Si desea la posibilidad de tener una considerable variedad en sus comidas, consiga todos los libros enumerados en el capítulo 3. El mejor de ellos es el “Libro completo de recuento de alimentos de NutriBase”. El libro de “Valores alimenticios de las porciones comúnmente usadas” de Bowes y Church ha sido la biblia del dietista durante más de cincuenta años. Se actualiza cada pocos años. Asegúrese de usar el índice en la parte posterior para localizar los alimentos de interés. Observe que en cada página de la sección principal, el contenido de carbohidratos y grasas están listados en la misma columna. El contenido de carbohidratos de un alimento siempre aparece debajo del contenido de grasas. No confunda los dos. Además, asegúrese de anotar el tamaño de la porción en todos estos libros. También vale la pena la “Enciclopedia de Valores Alimentarios” de Corrine Netzer, que es de utilidad similar. Además, se puede buscar en la base de datos de nutrientes de la USDA para encontrar la información nutricional de cualquier comida. La página web principal del Laboratorio de Datos Nutricionales se puede encontrar en https://www.ars.usda.gov. 128

SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES Es una práctica común prescribir vitaminas y minerales suplementarios para los diabéticos. Esto se debe principalmente a que la mayoría de los diabéticos tienen un nivel crónico alto de glucosa en sangre y por lo tanto orinan mucho. El exceso de orina causa una pérdida de vitaminas y minerales solubles en agua. Si puede mantener su glucemia lo suficientemente baja como para evitar perder glucosa en la orina (puede comprobarlo con Diastix), y si come una variedad de verduras y carne roja al menos una o dos veces a la semana, no debería necesitar suplementos. Tenga en cuenta, sin embargo, que las principales fuentes dietéticas de vitaminas del complejo B incluyen panes y cereales "fortificados" o suplementados en los Estados Unidos. Si está siguiendo una dieta baja en carbohidratos y por lo tanto los excluye de su plan de alimentación, debe comer algunos brotes de frijoles, espinacas, brócoli, coles de Bruselas o coliflor cada día. Si no le gustan las verduras, puede tomar una cápsula de complejo B o una cápsula multivitamínica cada día. Vea el capítulo 11 sobre la suplementación de calcio para ciertas personas que siguen dietas altas en fibra o proteína o usan metformina. Normalmente los suplementos de vitaminas y minerales no deben usarse excediendo los requerimientos diarios recomendados por la FDA. Las grandes dosis pueden inhibir la síntesis de algunas vitaminas en el cuerpo y la absorción intestinal de ciertos minerales; también son potencialmente tóxicas. Las dosis de vitamina C que superen los 500 mg diarios pueden interferir con la reacción química de las tiras de medición de glucemia. Como resultado, sus lecturas de azúcar en sangre pueden parecer erróneamente bajas. Las grandes dosis de vitamina C pueden en realidad elevar las glucemias e incluso perjudicar la función nerviosa (al igual que las dosis de vitamina B-6 que superen los 200 mg diarios). Se ha demostrado que la vitamina E reduce uno de los efectos destructivos de las hiperglucemias (la glicosilación de las proteínas del cuerpo), de forma dependiente de la dosis, hasta 1.200 UI (unidades internacionales) por día. Recientemente se ha demostrado que reduce la resistencia a la insulina. Por lo tanto, recomiendo 400-1.200 UI por día a varios de mis pacientes. Asegúrese de utilizar las formas de vitamina E conocidas como gamma tocoferol o tocoferoles mixtos, no el alfa tocoferol común, que puede inhibir la absorción del gamma tocoferol esencial de los alimentos. CAMBIOS EN LOS HÁBITOS INTESTINALES Una nueva dieta a menudo provoca cambios en la frecuencia y consistencia de las evacuaciones intestinales. Esto es perfectamente normal y no debe causar preocupación a menos que experimente molestias. El aumento del contenido de fibra en las comidas, como en las ensaladas, los crackers de salvado y los productos de soja, pueden provocar deposiciones más suaves y frecuentes. Más proteína dietética puede causar heces menos frecuentes y más duras. Las pastillas de calcio pueden causar heces duras y estreñimiento, pero esto generalmente se compensa si contienen magnesio. La frecuencia normal de las deposiciones puede variar entre 3 veces al día y 3 veces a la semana. Si nota algún cambio en sus hábitos intestinales fuera de estas frecuencias, discútalo con su médico. Si persisten las ansias por los carbohidratos después de varias semanas en nuestra dieta, no desespere, todavía tiene solución. Lea la sección de los “Miméticos de Incretinas” del capítulo 13. ¿CÓMO REACCIONA LA GENTE A LA NUEVA DIETA? La mayoría de mis pacientes se sienten inicialmente algo privados, pero también agradecidos porque se sienten más alerta y saludables (ver capítulo 24). Yo mismo caigo en esta categoría. Se me hace la boca agua cuando paso por una panadería y huelo el aroma del pan recién horneado, pero también estoy agradecido simplemente por seguir vivo y olfateando. 129

Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

130

CAPÍTULO 11. CREANDO UN PLAN DE COMIDAS PERSONALIZADO Ahora que tienes los elementos esenciales de lo que debes comer y lo que debes evitar, es el momento de conducirte a través de los pasos de un plan de alimentación personalizado que te llevará hacia la normalización del nivel de azúcar en sangre. UNA NOTA ANTES DE INICIAR LA DIETA Si piensas que toda la comida de la sección No-No del capítulo anterior va en contra del pensamiento tradicional – estás en lo cierto. No hay duda de que te embarcas en un plan de alimentación y tratamiento para normalizar el azúcar en sangre, los amigos y parientes bien intencionados pero mal informados te insistirán en probar más alimentos “divertidos” o comer menos grasa y más carbohidratos “complejos”. Te recomiendo que leas el Apéndice A, el cuál proporciona algunas posibles explicaciones del porqué la sabiduría convencional puede haber tomado un giro equivocado. PRINCIPIOS GENERALES PARA PERSONALIZAR UN PLAN DE COMIDAS Si usas medicamentos para bajar el azúcar en sangre, como insulina o agentes orales, la primera regla de planificación de comidas es no cambiar tu dieta hasta que tu médico revise el nuevo plan de comidas y reduzca en consecuencia tu medicación. La mayoría de los diabéticos que comienzan nuestra dieta baja en carbohidratos muestran una inmediata y drástica caída de la glucosa postprandrial, en comparación a los niveles de azúcar de su anterior dieta alta en carbohidratos. Si al mismo tiempo, tu medicación no se reduce adecuadamente, tus niveles de azúcar en la sangre pueden caer a niveles peligrosamente bajos. El plan de comidas inicial debe estar orientado al control del azúcar en la sangre y también a mantenerte satisfecho con lo que comes. Así que con estas cosas en mente, si tuviera que sentarme contigo a “negociar” tu plan de comida, yo necesitaría tener ante mí una ficha de datos Glucograf (capítulo 5) que muestra los perfiles de azúcar en sangre y los medicamentos reductores de glucemia tomados durante la semana anterior. También te preguntaría la relación de lo que comes y cuándo lo comes en un día normal. Esta información me dará una idea de lo que te gusta comer y el efecto personalizado que la dosis de medicación tiene para bajar tus glucemias. También debo conocer tu peso actual y cualquier otro factor como gastroparesia o los medicamentos para otras dolencias, que pueda afectar tu nivel de azúcar en sangre. Al establecer el plan de comidas, trataría de incorporar siempre que fuera posible los alimentos que te gustan. Mencionaremos la reducción de peso en el capítulo 12. Los cambios para este propósito se pueden hacer después de observar los efectos de la dieta inicial durante más o menos un mes. Si has intentado hacer dieta para bajar de peso o controlar tu glucemia, puedes haber descubierto que simplemente reducir las calorías de acuerdo con tablas predefinidas o cálculos fijos puede ser frustrante e incluso tener el efecto contrario. Digamos que tienes una cena que es demasiado escasa para satisfacerte. Más tarde tienes tanta hambre que sientes que debes comer algo. Si tú eres como la mayoría de la gente, tu snack probablemente será un bocadillo, un bol de cereales o alguna fruta, es decir algo cargado de carbohidratos, por lo que acabarás con niveles altos de glucemia y más calorías de las que hubieras consumido si hubieras hecho una comida sensata. Mi experiencia es que es mejor empezar con un plan que te permita levantarte de la mesa sintiéndote cómodo pero no lleno. 131

Si alguna vez has seguido el viejo sistema de “intercambio” de la ADA de preparación de planes de comida para personas con diabetes, habrás visto que contabilizar los gramos de carbohidratos y onzas de alimentos ricos en proteínas (siempre estimamos carbohidratos en gramos y proteínas en onzas (1 onza =28,35grs) requiere considerablemente menos esfuerzo. No sólo es más fácil la propuesta de cambio, sino más eficaz, porque sitúa el esfuerzo en los nutrientes que realmente afectan a la glucosa. Desde que todos mis pacientes me traen los perfiles de glucosa, a lo largo de los años no ha sido difícil desarrollar directrices para el consumo de carbohidratos que hacen que el control del azúcar en sangre sea relativamente más fácil sin provocar una excesiva sensación de privación, incluso para aquellos que están intentando perder peso. Mi abordaje básico al establecer un plan de comidas es que primero fijo la cantidad de carbohidratos para cada comida. Luego pregunto a mi paciente que me cuente cuantas onzas de proteína deberíamos añadir para hacer que él o ella se sientan satisfechos. En realidad, les enseño muestras de plástico de alimentos ricos en proteínas de diferentes tamaños para ayudar a estimar las cantidades. Por ejemplo, yo normalmente aconsejo a los pacientes restringir su ingesta de carbohidratos, no más de 6 gramos de carbohidrato lento en el desayuno, 12 gramos en el almuerzo, y 12 gramos en la cena *. Poca gente está dispuesta a comer menos de esas cantidades de carbohidratos (estas indicaciones se aplican también a los niños). No existe un carbohidrato esencial para un desarrollo normal, a pesar de lo que la opinión popular podría hacerte creer, pero ciertamente hay aminoácidos esenciales (proteínas) y ácidos grasos esenciales. Tal y como mencionaba en el capítulo 9 la principal razón para que no sugiera que evites todos los carbohidratos es que hay muchos nutrientes de los vegetales -como las vitaminas y los minerales, pero también otros no vitamínicos químicos (fitoquímicos)- que son cruciales para la dieta y que no se pueden obtener a través de suplementos vitamínicos convencionales. Esto es particularmente cierto para diferentes variedades de plantas integrales y hojas. El ácido fólico –así llamado por derivar de follajees esencial para todo tipo de desarrollo, pero estrictamente hablando no es ni una vitamina, ni un mineral. Lo ideal sería que tu nivel de glucemia fuese el mismo después de comer, que antes de comer. Si la glucosa en sangre se incrementa más de 10 mg/dl después de una comida, incluso si realmente bajas tu objetivo, entonces el contenido de tu comida debería cambiarse o bien deberías usar medicamentos para bajar el nivel de azúcar en sangre antes de comer. En contra de las pautas del ADA, recientemente se ha demostrado que los niveles de azúcar en sangre postprandiales o después de las comidas tienen más probabilidades de causar daño cardiovascular que los niveles de azúcar en sangre en ayunas. CARBOHIDRATOS DE ACCIÓN LENTA Las distinciones se hacen a menudo entre hidratos de carbono “complejos” y "simples", con alimentos tales como panes multigrano o pasta promocionados como “carbohidratos complejos”. Esto básicamente es una distinción sin sentido, más bien una tontería. Hay carbohidratos de acción rápida -almidones y azúcares que se descomponen rápidamente y tienen un efecto rápido sobre la glucosa- y hay carbohidratos de acción lenta. * No es necesario consumir carbohidratos de ningún tipo para desayunar. Si lo haces, el único tipo que recomiendo es en forma de vegetales aceptables (que pueden funcionar bien, por ejemplo, en una tortilla) o los crakers de salvado mencionados en el capítulo anterior.

132

Normalmente, los carbohidratos de acción lenta provienen de los vegetales y verduras (y otros alimentos mencionadas en el capítulo anterior). Son predominantemente fibra no digerible acompañada por alguna pequeña cantidad de carbohidratos digestibles, vitaminas, minerales y otros nutrientes que tienen relativamente poco efecto en las glucemias. Los alimentos del siguiente listado son hidratos de carbono de acción lenta. Estos pueden constituir los bloques de alimentos básicos de la porción de hidratos de carbono de cada comida. Por supuesto, no necesitas limitar tus alimentos a estos – puedes crear muchos otros bloques de alimentos. Lee las etiquetas de los alimentos envasados, consulta la tabla nutricional para contabilizar los hidratos de carbono, comprueba tu glucosa y descubre qué alimentos funcionan bien para ti. Los alimentos puestos a continuación no tienen ningún valor nutricional especial, simplemente están recogidos porque contienen poca cantidad de carbohidratos de acción lenta. Equivalente en el efecto glucémico a 6 gramos de hidratos de carbono por porción (aproximadamente): 6 tiras de desayuno Worthington Stripples o Morningstar Farms (marcas de bacon vegano de soja), que también contienen 1 onza de proteína. • 3 Morningstar Farms Breakfast Links (salchichas de soja), también contiene 2 onzas de proteína. • • • •

11/2 Bran-a-Crisp crackers (marca de crackers ricos en fibra). 2 GG crispbreads escandinavos (tipo de crackers ricos en fibra). 1 galleta de fibra de centeno Wasa. 41/2 onzas de yogurt natural Brown Cow Farmor Stonyfield Farm de leche entera; 8 onzas contienen 11 gramos de carbohidratos y 1 onza de proteína. • 1 taza de ensalada mixta aliñada con aceite y vinagre (no balsámico). • 2/3 taza de vegetales cocidos de la lista del capítulo anterior (carbohidratos de acción lenta), ó 1/4 taza de puré ó 1/2 taza en rodajas o en cubitos. • 1 ración/ porción de gelatina Jett-0 sin azúcar, preparado con agua o además 1 cucharada de crema. • 1/2 aguacate mediano (3 onzas). Equivalente en el efecto glucémico a 12 gramos de hidratos de carbono por porción (aproximadamente): •

1 taza de ensalada mixta con aceite y vinagre (no balsámico), y 2/3 tazas de vegetales cocidos (o ¼ de puré o ½ taza en dados o rodajas) de la lista de vegetales del capítulo anterior.

•

1 taza de ensalada mixta preparada con 4 cucharadas de aliño envasado (si cada cucharada contiene 1,5 gramos de carbohidratos).

•

8 onzas de yogur natural de leche entera Brown Cow Farm o Stonyfield Farm (contiene 11 gramos de carbohidratos más 2 onzas de proteína). Estos valores exageran un poco el contenido de carbohidratos de las ensaladas y verduras cocidas, pero debido a su volumen y al efecto del restaurante chino (activación del glucagón por las incretinas), el efecto neto sobre la glucemia es aproximadamente equivalente a las cantidades de carbohidratos mostradas. A estos hidratos de carbono de acción lenta, le añadiríamos una cantidad de proteína según tu opinión, para que salgas de la mesa sintiéndote cómodo, pero no lleno. PROTEÍNA Al igual que con los hidratos de carbono, es necesario mantener constante la cantidad de proteína de un día para otro, es decir, si comes 6 onzas en el almuerzo de un día, deberías comer 6 onzas en el almuerzo del siguiente día. 133

Esto es especialmente importante si tomas medicación para reducir los niveles de azúcar en sangre. Si utilizas tablas de valores de alimentos y necesitas convertir onzas de un alimento con proteína a gramos, ten en cuenta que para estos menús, 6 gramos de proteína es el equivalente a 1 onza de un alimento proteico sin cocinar. Para estimar a simple vista, una porción del tamaño de una baraja de naipes pesa aproximadamente 3 onzas (las carnes rojas pesan aproximadamente 3.7 onzas debido a su mayor densidad). Para mantener la masa muscular, la mayoría de las personas deben consumir al menos de 1 a 1,2 gramos de proteína por kilogramo de peso corporal ideal *. Los atletas necesitarán mucho más, al igual que los niños en crecimiento. Alimentos proteicos sin prácticamente carbohidratos (salvo que se añadan en su procesamiento) • • • • • • •

Vaca, cordero, ternera. Pollo, pavo, pato. Huevos. La mayoría de los fiambres (mortadela, salami, etc). Pescados y mariscos (frescos o enlatados). La mayoría de las salchichas. Cerdo (jamón, chuletas, tocino, etc).

Alimentos proteicos con una pequeña cantidad de carbohidratos (1 gramo por onza de proteína) •

Quesos (otros que no sean el requesón ni el queso feta); es decir al calcular la porción de carbohidratos de una comida, se debe incluir un gramo de carbohidratos por onza de la mayoría de los quesos.

Alimentos de soja (hasta 6 gramos de carbohidratos por onza de proteína – comprueba la etiqueta del envase) • • • • •

Hamburguesas vegetarianas Tofu. Bacon de soja. Salchicha de soja. Otros sustitutos de soja (para pescado, pollo, etc).

Si tienes un trastorno poco común llamado dislipidemia familiar, donde la grasa de la dieta puede aumentar el LDL, pueden ser apropiadas las restricciones en ciertos tipos de grasas de la dieta contenidas en algunos alimentos proteicos. Los alimentos de soja no fermentados contienen pequeñas cantidades de fitoestrógenos (similares a las hormonas sexuales femeninas). Por lo tanto, las cantidades consumidas deberían ser limitadas, sobretodo en niños. EL HORARIO DE LAS COMIDAS Y SNACKS Las comidas no necesitan seguir un horario rígido fijo, siempre que, en la mayoría de los casos, no comiences a comer dentro de las 4 horas posteriores al final de la comida anterior.

*Esto equivaldría a 11.5 - 14 onzas de proteína al día para una persona no atlética cuyo peso corporal ideal sea de 155 libras.

134

Esto es así porque el efecto de la primera comida sobre la glucemia no se superpondrá significativamente con el de la próxima comida. Para aquellos que se inyectan insulina antes de las comidas, es muy importante que las comidas estén separadas durante al menos 5 horas si deseas corregir una glucemia elevada antes de comer (ver capítulo 19). Esto también se aplica para los snacks cubiertos por insulina, de forma ideal aunque en la práctica no siempre sea cierto. Los snacks están permitidos para algunos diabéticos, pero ciertamente no son obligatorios. El contenido de carbohidratos de los snacks puede repetirse, pero no debe exceder al asignado para el almuerzo o la cena. Entonces, si almorzaste al mediodía, podrías tolerar un refrigerio que no supere los 12 gramos de carbohidratos a aproximadamente a las 4 p.m. Luego cenarías a las 8 p.m. Los snacks se analizan con mayor detalle más adelante. Si no usas insulina, no necesitas limitarte a solo tres comidas diarias, en caso de que prefieras cuatro o más comidas bajas en carbohidratos de forma regular. El horario, nuevamente debería ser, de forma ideal, al menos 4 horas después del final de la comida o snack anterior. Para la mayoría de los diabéticos tipo 2 puede ser más fácil controlar la glucemia (con o sin medicación), después de comer varias comidas más pequeñas que después de comer solo una o dos comidas grandes. Recuerda que no hay prohibiciones relacionadas con la diabetes respecto al café y el té, ya sea solo o con crema limitada (no leche) y/o edulcorantes * (no en polvo, excepto para la stevia). Ahora, vamos a intentar trasladar nuestras pautas a algunos ejemplos prácticos: DESAYUNO Tomemos o no medicamentos para bajar la glucemia, es más difícil prevenir las subidas de glucosa después del desayuno que después de cualquier otra comida. Por lo tanto, por las razones tratadas en el capítulo 6, sobre "el fenómeno del alba", generalmente sugiero la mitad de carbohidratos en el desayuno que en otras comidas. El cuerpo probablemente no responda tan bien ni a la insulina que produce ni a la insulina inyectada durante aproximadamente 3 horas después de levantarse por la mañana debido al fenómeno del amanecer o fenómeno alba. Es aconsejable desayunar todos los días, especialmente si tienes sobrepeso. En mi experiencia, la mayoría de las personas obesas tienen antecedentes de saltárselo o de desayunar muy poco. Luego sienten hambre más tarde y comen en exceso. Sin embargo, para la mayoría de nosotros, cualquier comida se puede omitir sin resultados adversos, siempre que, por supuesto, también se omita la insulina o cualquier otro medicamento para reducir el azúcar en sangre que se tome específicamente para cubrir esa comida. Un desayuno típico en nuestro menú incluiría hasta 6 gramos de carbohidratos y una cantidad de proteína que cada uno determinará inicialmente. Existen numerosas posibilidades de ideas apetitosas para la porción de carbohidratos de tu desayuno. Lo mejor para comenzar es con lo que comes actualmente, siempre que no esté en la lista de “alimentos NoNo” del capítulo 10. También puedes probar recetas de la tercera parte o leer mi libro “La dieta de la diabetes”. Puedes experimentar con alimentos del listado “¿Qué queda por comer?” del capítulo previo.

*Recuerda que 10 tazas de café, cada una con 2 cucharadas de crema, pueden elevar la glucemia de una persona diabética tipo 1 de 70 kg de peso en 50 mg/dl.

135

Hay muchos productos de soja, como los alimentos mencionados en el capítulo 10. A pesar de las restricciones, con un poco de creatividad puedes encontrar gran cantidad de cosas satisfactorias para desayunar. Supongamos que como muchos de mis nuevos pacientes, has estado tomando para desayunar una rosquilla cargada con queso crema y 2 tazas de café con leche desnatada y edulcorante en polvo (un total de 40 gramos de carbohidratos de acción rápida). A medida que avancemos en el menú, podría proponerte que sustituyeras los edulcorantes por un edulcorante sin repercusión glucémica y la leche desnatada por una onza de leche de soja (0.5 gramos de carbohidratos) en cada taza de café (o usar nata). Luego te recomendaría que en lugar de una rosquilla ó bagel, te comieras un craker alto en fibra tipo Bran-a-Crisp (4 gramos de carbohidratos) con 1 onza de queso crema (1 gramo de carbohidrato más 1 onza de proteína). Esto suma aproximadamente 6 gramos de carbohidratos. Finalmente, te sugiero que agregues un alimento proteico a tu comida para compensar las calorías y compensar la "sensación de satisfacción" que desapareció con el bagel. Digamos que decides tomar huevos para desayunar (o claras de huevo o huevo batido, aunque para la mayoría de nosotros que llevamos un régimen bajo en carbohidratos, ninguno de estos es necesario para controlar el colesterol). Yo te preguntaría cuántos huevos necesitarías para sentirte satisfecho después de renunciar al bagel. Es posible que desees hacer una tortilla de verduras, en lugar de comer uno de los alimentos con carbohidratos mencionados anteriormente. Si injustificadamente temes a las yemas de huevo, puedes usar huevos orgánicos o claras de huevo. Si encuentras las claras de huevo sosas, puedes agregarle especias, o salsa de soja o Tabasco, o algunos champiñones o una pequeña cantidad de cebolla o queso, o chile en polvo, o incluso canela con stevia, para equilibrar el sabor. Uno de mis productos favoritos actuales para aromatizar es una "salsa de chile" Better Than Bouillon Chili Base. Esto contiene un buen ponche de chile con muy pocos carbohidratos (según la etiqueta, 1 gramo de carbohidratos por 2 cucharaditas), y funciona bastante bien en huevos u otros alimentos, dependiendo de tus gustos. (Me gusta hacer hamburguesas de chile con él, que sin duda podría tomar para el desayuno). Este producto, que es una especie de pasta blanda, viene en un pequeño frasco de vidrio en la mayoría de los supermercados o de Superior Quality Foods, 2355 E. Francis St., Ontario, CA 9l7dl (en la Web en www.superiortouch.com). Hace algunos años, traté de ayudar a unos de mis pacientes que sentía que tenía que tomar una pequeña cantidad de cereales en el desayuno dentro de su menú, pero los perfiles de glucosa en sangre consecuentemente mostraron que esto simplemente no funcionaba. Los productos de granos/cereales, con la excepción de los productos de salvado que he mencionado, contienen demasiados carbohidratos de acción rápida para permitirnos mantener la glucosa bajo control, por lo que tuvimos que eliminar por completo los cereales en el desayuno. Una alternativa podrían ser los crackers de salvado descritos en el capítulo 10. La buena noticia es que hay un montón de cosas sabrosas y saciantes para comer. Si no quieres huevos, puedes probar pescado ahumado, atún o incluso una hamburguesa. Tengo un paciente que come dos “perritos calientes” en el desayuno, su comida favorita. La cantidad de pescado o hamburguesa depende de tu elección, pero tiene que mantenerse constante de un día para otro. Puedes pesar la porción de proteína en una báscula de alimentos o estimarla a simple vista. La regla general una vez más, es que una porción de aves de corral o pescado de tamaño estándar, equivale a una baraja de naipes que pesará aproximadamente 3 onzas (3.7 onzas para carne roja). Un huevo tiene el contenido de proteína aproximado de 1 onza de carne como el pollo o pescado, además de unos 0.6 gramos de carbohidratos (que generalmente ignoramos). Puedes tomar cualquiera de los alimentos de la lista de los 6 gramos de carbohidratos descritos en el 136

capítulo 10 y agregarles proteínas (queso, huevos, etc) para preparar un desayuno delicioso. Puedes desayunar hasta 6 gramos de carbohidratos o incluso sin carbohidratos, siempre que la cantidad no varíe de un día para otro. ALMUERZO Sigue las mismas pautas para el almuerzo que para el desayuno, con la excepción de que el contenido de carbohidratos puede duplicarse, hasta 12 gramos. Pongamos, por ejemplo, que tú y tus amigos vais a almorzar todos los días a la "Cuchara grasienta" a la vuelta de la esquina del trabajo y solo sirve bocadillos. Puedes intentar desechar las rebanadas de pan y comer el relleno: carne, pavo, queso u otro alimento proteico, con un cuchillo y un tenedor. (si eliges queso, recuerda contar 1 gramo de carbohidrato por onza). También puedes pedir una hamburguesa sin el pan. Y en lugar de ketchup, puedes usar mostaza, salsa de soja u otros condimentos sin carbohidratos. Luego, puedes agregar 1 taza de vegetales enteros cocidos de la lista del capítulo previo (12 gramos de carbohidratos) o 2 tazas de ensalada aliñada con vinagre y aceite (12 gramos de carbohidratos) para completar tu menú. Si deseas crear un menú de almuerzo desde cero, usa los valores de los alimentos de los libros para buscar alimentos que te interesen. Si te gustan los sándwiches, un buñuelo doble de queso como el que se describe más adelante en este capítulo bajo el título de “snacks”, tendrá aproximadamente el tamaño de una gran rebanada de pan. Son lo suficientemente resistentes como para que puedas hacer un sándwich con dos de ellos. Solo asegúrate de tener en cuenta las proteínas y los carbohidratos del queso. Los siguientes bloques pueden resultarte útiles para comenzar. Para la ración de proteína, uno de los siguientes bloques: •

Una lata pequeña de atún contiene 3 ¼ onzas por peso en Estados Unidos. Si estás preparando tu almuerzo, puede ser bastante adecuado si te gusta el atún. La siguiente lata de mayor tamaño contiene 6 onzas. El atún enlatado más sabroso que he probado está hecho por Progresso, envasado en aceite de oliva. • 4 unidades estándar de queso americano procesado pasteurizado envasado (llamado Cheddar procesado en Reino Unido) pesa alrededor de 2 2/3 onzas. Esto contendrá aproximadamente 3 onzas de proteína y 3 gramos de carbohidratos. Para aproximadamente 12 gramos de carbohidratos, uno de los siguientes bloques: • •

1 1/3 tazas de vegetales cocidos enteros (del listado del capítulo 10). 2 tazas de ensalada verde mixta, con 1 rebanada de tomate y aliñada con vinagre y aceite. Añadiendo bacon o trozos de bacon de soja o queso rallado tendrás un efecto adicional glucémico insignificante. • 1 ½ taza de ensalada, como la indicada anteriormente, pero con 3 cucharadas de aliño comercial (que no sea vinagre y aceite simple) que contenga 1 gramo de carbohidratos por cucharada. Revisa la etiqueta. Podrías decidir que 2 tazas de ensalada con vinagre y aceite están bien para la porción de carbohidratos de tu almuerzo. Luego, debes decidir cuánta proteína se debe agregar para mantenerte satisfecho. Una persona puede estar contenta con una lata de atún de 3 ¼ onzas, pero otra puede requerir 2 muslos de pollo grandes o un paquete de carne con un peso de 6 onzas. Para el postre, es posible que desees un poco de queso (en la tradición Europea) o tal vez una gelatina sin azúcar (si no contiene maltodextrina) cubierta con 2 cucharadas de nata espesa. Puedes valorar alguno de los postres descritos en la última parte de este libro o en el libro “The Diabetes Diet”. Las posibles combinaciones son 137

infinitas; usa sólo los valores de los alimentos de tus libros o lee las etiquetas para calcular las proteínas y los carbohidratos. Algunas personas, después de haber comido lo mismo durante años, descubren que su nuevo plan de comidas abre posibilidades culinarias que nunca supieron que existían. Nuestros pacientes, al igual que nuestros lectores, están siempre buscando recetas, por lo que si encuentras una receta que te parezca particularmente buena, no dudes en compartirla en el sitio web de este libro. Puedes ir directamente a www.diabetes-book.com/recipes/recipes.shtml o elige el enlace "Recetas" y sigue las instrucciones para enviarlas. El formato de receta utilizado en la Parte Tres debe ser respetado para que sea aceptado. CENA La cena debe seguir esencialmente el mismo enfoque que el almuerzo. Sin embargo, existe una diferencia significativa que se aplicará especialmente a aquellos afectados por el vaciamiento estomacal tardío (gastroparesia) y que usan insulina. Como hemos comentado brevemente, esta afección puede causar bajadas impredecibles en las glucemias porque los alimentos no siempre pasan a los intestinos a la misma velocidad de una comida a otra. La dificultad con la cena es que puede terminar con niveles de azúcar en sangre impredeciblemente altos o bajos mientras duermes y no puedes controlarlos ni corregirlos. La exposición sostenida a niveles altos de azúcar en la sangre mientras se duerme, -incluso si se normalizan durante el día- puede conducir a complicaciones diabéticas a largo plazo. Para ciertas personas afectadas por esta patología, un enfoque viable para este problema es facilitar el vaciado del estómago al reemplazar las ensaladas por vegetales cocidos (de nuestro listado) que son bajos en fibra insoluble y reducir el contenido de proteína. Para estas personas, la cantidad de proteína en la cena sería menor que la que se consume en el almuerzo, justo lo contrario de lo que se ha convertido en costumbre para la mayoría de los estadounidenses. Un análisis más completo de este problema aparece en el capítulo 22. Si te gustan las verduras cocidas (de nuestro listado) para la cena, recuerda que la mayoría se pueden intercambiar con las ensaladas con valores equivalentes, 2/3 taza de vegetales cocidos (o ¼ taza de puré o una taza en rodajas o en trocitos) y 1 taza de ensalada tienen el efecto glucémico de aproximadamente 6 gramos de carbohidratos. Si te gusta el vino con la cena, elige una variedad muy seca y limítate a un vaso de 3 onzas (consulta el capítulo 9 para obtener más detalles). Como se señaló en el capítulo 10, una cerveza “light” puede no tener ningún efecto sobre el azúcar en la sangre. Aun así, no bebas más de una si usas insulina o usas uno de los agentes que estimulan la secreción de insulina (sulfonilureas; recuerda que nuestro programa prohíbe el uso de estos agentes). SNACKS Para muchas personas con diabetes, los snacks no deberían ser ni obligatorios ni estar prohibidos. Sin embargo, plantean un problema para las personas que usan insulina de acción rápida antes de las comidas. Los snacks deberían ser un comodín, para aliviar el hambre si las comidas se retrasan o se distancian demasiado. Si tu diabetes es lo suficientemente grave como para necesitar medicación de acción rápida que reduzca el azúcar en la sangre antes de las comidas, dicha medicación también puede ser necesaria antes de los snacks. El límite de carbohidratos de 6 gramos durante las primeras horas después de levantarse y 12 gramos de carbohidratos en las comidas posteriores también se aplica a los snacks/meriendas. Asegúrate de que tu comida anterior ha sido completamente digerida antes de tomarte tu snack/merienda (generalmente significa un tiempo de 4 a 5 horas). Esto es para que los efectos del azúcar en la sangre no se solapen 138

entre sí. Sin embargo, no te preocupes si el snack/merienda es tan escaso (por ejemplo, un poco de nori tostado) como para tener efectos insignificantes en la glucemia. La gelatina Jell-O sin azúcar (sin maltodextrina) se puede consumir casi siempre que lo desees, siempre que no te llene y provoque el efecto del restaurante chino. Como regla general, los refrigerios/snacks limitados a pequeñas cantidades de proteína tendrán menos efecto sobre la glucosa que aquellos que contienen carbohidratos. Por lo tanto, 2 o 3 onzas de queso o embutidos pueden ser snacks/refrigerios razonables para algunas personas. Entre mis pacientes, un refrigerio con éxito general, que tiene una cantidad insignificante de carbohidratos, son las bolas de queso caseras para microondas. Son simples y fáciles de hacer. Adquiere papel de congelador del supermercado, no papel encerado. Tiene un lado opaco y un lado brillante. Coloca una rebanada de queso americano (queso cheddar procesado en Reino Unido) en el lado brillante del trozo de papel, luego póngalo en el microondas durante 1 a 2 minutos, dependiendo de la potencia del microondas. El queso burbujeará y se hinchará bastante bien, pero déjelo enfriar un poco antes de intentar sacarlo del papel. El enfriamiento puede acelerarse poniéndolo en el congelador durante 30 segundos. Dos rebanadas una al lado de la otra en el microondas formará un doble bocado de queso. Dos de estas rebanadas son adecuadas para un sándwich. He puesto mayonesa en una y mostaza en la otra y jamón o pavo y queso en el medio. Las tostadas de queso también pueden sustituir las tostadas en el desayuno. Si solo usas medicación reductora de glucemia de acción prolongada, la cuestión de tomar snacks/refrigerios de forma aleatoria o incluso planificada, es mejor responderla experimentando con las mediciones de azúcar en la sangre. OTRAS CONSIDERACIONES Ajustes de comidas y medicación Aunque el nivel de azúcar en la sangre responderá mejor si sigues nuestras restricciones sobre los carbohidratos, descubrirás que tienes un considerable margen de maniobra al planificar la cantidad de proteína de cada comida, siempre que no padezcas gastroparesia e inyectes insulina. En la sesión inicial de planificación de comidas con tu médico u otro especialista de atención médica, se puede estimar que necesitarás quizás 6 onzas de proteína para satisfacer tu apetito durante el almuerzo. Cuando realmente intentas comer tal almuerzo, puedes concluir que esta cantidad de proteína es demasiado o muy poca para tu satisfacción. Esto se puede cambiar fácilmente, siempre y cuando primero informes a tu médico, de modo que la dosis de la medicación que uses para reducir el azúcar en sangre se pueda ajustar. Una vez que se haya establecido una cantidad acorde de proteína para una comida, no deberías cambiarla de día a día, sino que, como los carbohidratos, debe mantenerse constante. La previsibilidad de los niveles de azúcar en la sangre bajo este régimen depende, en parte, de la previsibilidad de tu patrón de alimentación. MALABARES CON LOS HIDRATOS DE CARBONO O PROTEÍNA Muchos pacientes me preguntan si pueden modificar carbohidratos o proteínas de una comida a otra, manteniendo constantes los totales del día. Tal enfoque no funciona, por razones que ya deberían ser obvias, y puede ser francamente peligroso si estás tomando medicamentos que reducen el azúcar en sangre. Muchos pacientes que me visitan por primera vez después de leer este libro han ignorado por completo este punto tan importante y les ha resultado imposible alcanzar niveles de azúcar estables en sangre.

139

PREOCUPACIONES POR EL CALCIO Algunas personas que siguen mis pautas dietéticas consumen cantidades considerables de fibra. Los alimentos con carbohidratos de acción lenta que son especialmente ricos en fibra incluyen ensaladas, brócoli, coliflor, salvado y productos de soja. La fibra se une al calcio dietético en el intestino, causando una reducción de la absorción de dicho calcio y el agotamiento potencial del mineral óseo, que contiene el 99.5 por ciento de nuestras reservas de calcio. El fósforo presente en las proteínas también puede unirse ligeramente al calcio. Dado que desaconsejo el uso de leche y ciertos productos lácteos (excepto queso, yogur y nata), que son buenas fuentes de calcio en la dieta, el potencial para el agotamiento mineral óseo puede ser real. Este es un problema especial para las mujeres, quienes tienden a perder masa ósea a un ritmo mayor después de la menopausia. Recomiendo un suplemento de calcio a cualquiera que siga nuestra dieta y no use queso, yogurt o nata, especialmente las mujeres. Debido a que algunas mujeres pierden rápidamente calcio de sus huesos después de la menopausia, tiene sentido acumular reservas de calcio en edades más tempranas de la vida y compensar las dietas altas en proteínas y fibra con calcio adicional. Por cierto, los suplementos de calcio son más importantes para los adolescentes en crecimiento que siguen una dieta baja en calcio. Los suplementos de Calcio con vitamina D, magnesio y manganeso son más efectivos, ya que ayudan a la absorción de calcio por los huesos, y el magnesio ayuda a contrarrestar el efecto potencialmente estreñidor del calcio tomado aisladamente. La suplementación de calcio también facilita la pérdida de peso al elevar ligeramente la tasa metabólica, pero eso no significa que cuanto más tomes, más peso perderás. Tampoco significa que si eres de la minoría de diabéticos que intentan aumentar de peso, debas evitar el calcio. Recomiendo el citrato de calcio porque se absorbe en el intestino e inhibe la formación de cálculos renales. Un estudio de suplementación con calcio sugiere el equivalente de al menos 1,000 mg por cada 10 onzas de proteína consumida. Los suplementos de calcio se toman mejor con cada comida. Las pastillas de calcio tomadas a la hora de acostarse a menudo son efectivas para reducir la frecuencia de calambres musculares nocturnos en las piernas. Las personas sedentarias y delgadas pierden más calcio óseo durante toda la vida que las personas físicamente activas. El ejercicio desarrolla los huesos al igual que los músculos. ALGUNOS PROTOTIPOS DE PLANES DE COMIDAS Las pautas establecidas en este capítulo deben ser adecuadas para que puedas crear tu propio plan de comidas, pero no quiero dejarte ninguna duda sobre cómo se hace. Por lo tanto, he enumerado desayunos, almuerzos y cenas para tres días, para que tener una idea de cómo lo hago. Estas comidas deberían servirte como punto de partida. Es posible que quieras revisarlas para incorporar tus comidas favoritas. Si por ejemplo, prefieres salmón enlatado a salchichas, simplemente sustituye una lata pequeña (3 1/4 onzas) de salmón por las dos salchichas de 1,7 onzas en el almuerzo del primer día. El contenido de carbohidratos de cada comida refleja las pautas de 6-12-12. Si quieres mantener niveles normales de azúcar en sangre, entonces cualquier cantidad de carbohidratos que uses debe permanecer rígida y realmente debería reflejar cantidades máximas pero constantes. Los niños pequeños al pesar menos, deberían consumir teóricamente menos, pero esto puede plantear problemas de cumplimiento. Dicho esto, sin embargo, exceder o disminuir las asignaciones de carbohidratos en 1 a 2 gramos por comida para adultos no supondrá una gran diferencia en la glucemia recuerda las leyes de los números pequeños. Aparte de estas limitaciones, no estás más limitado que por tu imaginación. Por otro lado, el contenido de proteínas de las comidas depende completamente de ti siempre que no uses insulina y no tengas un trastorno digestivo. Para los siguientes ejemplos, he asumido arbitrariamente 140

ciertas cantidades de proteína que pueden ser demasiada o muy poca para satisfacer tus necesidades; querrás experimentar para determinar tus propias preferencias. Sin embargo, recuerda que la proteína, como los carbohidratos, debe mantenerse constante de un día para otro para cualquier comida. Supongamos que has planificado un plan de comidas, y que la cantidad de carbohidratos asignados y las cantidades de proteínas que crees que te satisfarán son los siguientes: Desayuno: 6 gramos de carbohidratos, 3 onzas de proteína Almuerzo: 12 gramos de carbohidratos, 4 onzas de proteína Cena:

12 gramos de carbohidratos, 5 onzas de proteína

Ten en cuenta que ninguna de las siguientes nueve comidas sumas exactamente ese total de carbohidratos y proteínas. Sin embargo, todas ellas están bastante cerca y por lo tanto, aceptables. También ten en cuenta que generalmente no enumero las bebidas. Esto se debe simplemente a que las bebidas más aceptables no contienen carbohidratos ni proteínas y, por lo tanto, pueden ignorarse en nuestros cálculos. Sin embargo, recuerda que cada cucharada de nata para tu café o té contiene 0.4 gramos de carbohidratos. Hidratos de Proteína carbono (gramos) (onzas) Ensalada de repollo verde (receta del libro) 5,80 1 pan crujiente GG escandinavo con mostaza o mantequilla 3,00 0,20 2 salchichas 3,00 3,40 Total 11,80 3,60 . Hidratos de Proteína Cena Primer Día carbono (gramos) (onzas) 2/3 taza de ensalada variada con aceite, vinagre y especias 4,0 2 cucharadas de queso azul desmenuzado en ensalada 0,4 0,7 Pez espada frito con mantequilla de cebolleta y jengibre 7,6 4,8 (receta del libro) Total 12,0 5,5 . Hidratos de Proteína Desayuno Segundo Día carbono (gramos) (onzas) Tortitas bajas en carbohidratos (receta del libro) 7,0 1,4 Empanadas de salchicha, 1 onza cada una 0,6 2,0 Total 7,6 3,4 . Hidratos de Proteína Almuerzo Segundo Dia carbono (gramos) (onzas) Almuerzo Primer Día

2 tazas de ensalada con aderezo de vinagre y aceite, espolvoreado con queso rallado.

12,00

0,00

1 lata pequeña de atún mezclado con 1 cucharada de mayonesa y apio picado

0,30

3,25

1 rebanada de queso americano/cheddar (colocar sobre el atún y calentar en microondas para que el atún se derrita)

0,67

0,67

141

0 (salvo que el glucómetro lo desmienta) 12,97 3,92

Botella de 12 onzas de cerveza “light” Total Cena Segundo Día Quiche Lorraine, ¾ porción (receta del libro) Suflé de chocolate (receta del libro) Total

Hidratos de Proteína carbono (gramos) (onzas) 9,20 2,70 2,90 1,80 12,10 4,50 Hidratos de Proteína carbono (gramos) (onzas) 0,00 2,00 6,00 0,50 1,30 1,30 7,30 3,80

Desayuno Tercer Día 2 onzas de salmón ahumado Nova Scotia 2 panes crujientes GG escandinavos 2 bolas de queso (receta del libro) Total Almuerzo Tercer Dia Aguacate untado 1 porción (receta del libro) Medio pimiento rojo o verde, cortado en tiras 31/2 onzas de hamburguesa de carne 1 cucharada de bacon de soja en tiras de la marca Bacos (amasar en hamburguesa antes de cocinar) Total

Hidratos de Proteína carbono (gramos) (onzas) 6,6 0,4 3,80 0,00 3,50 2,00

0,50

12,40

5,00

Hidratos de Proteína carbono (gramos) (onzas)

Cena Tercer Día 1 alcachofa mediana, hervida, servida con mantequilla derretida 41/2 onzas de cualquier carne, pescado, o ave, cocinada como te guste Total

12,40

0,50 4,50

12,40

5,00

A cualquiera de estas comidas se le podría añadir un postre como una porción de gelatina sin azúcar, que no cambiaría la cantidad de carbohidratos en las columnas. De nuevo, solamente estás limitado por tu imaginación, hay diferentes e innumerables comidas que podrías crear sin sobrepasar los 6 ó 12 gramos de carbohidratos y las 3, 4, 5 ó más onzas de proteínas.

142

CAPÍTULO 12 PÉRDIDA DE PESO -- SI TIENE SOBREPESO La pérdida de peso puede reducir significativamente su resistencia a la insulina. Tal vez recuerde en el capítulo 1 que la obesidad, especialmente la abdominal (troncal o visceral), causa resistencia a la insulina y, por lo tanto, puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de la tolerancia a la glucosa y a la diabetes de tipo 2. Si tiene diabetes de tipo 2 y sobrepeso, es importante que la pérdida de peso se convierta en un objetivo de su plan de tratamiento. La reducción de peso también puede ralentizar el proceso de agotamiento de las células beta haciendo que sus tejidos sean más sensibles a la insulina que todavía produce, lo que le permitirá requerir (y por lo tanto producir o inyectar) menos insulina. Incluso puede ser posible, bajo ciertas circunstancias, revertir completamente su intolerancia a la glucosa. Mucho antes de que estudiara Medicina, tuve un amigo, Howie, que aumentó unos 45 kg (100 libras) de peso en el transcurso de varios años. Desarrolló diabetes tipo 2 y tuvo que tomar una gran cantidad de insulina (100 unidades diarias) para mantenerla bajo control. Su médico le comentó la posible conexión entre la diabetes y su obesidad. Para mi sorpresa, durante el año siguiente, fue capaz de perder los 45 kg. Al final del año, tenía una tolerancia normal a la glucosa, no necesitaba insulina y tenía un fondo de armario nuevo. Este tipo de éxito sólo es posible si la diabetes es de corta duración, pero sin duda vale la pena tenerlo en cuenta - la pérdida de peso a veces puede hacer milagros. Antes de hablar de pérdida de peso, tiene sentido hacer una consideración de la obesidad, si no se entiende por qué y cómo se tiene sobrepeso o por qué es obeso, será más difícil revertir la condición. EL GENOTIPO AHORRADOR Cuando veo a una persona con mucho sobrepeso, no pienso: "Debería controlar su alimentación". Pienso: "Tiene el genotipo ahorrador. ¿Qué es el genotipo ahorrador? La hipótesis del genotipo ahorrador fue propuesta por primera vez por el antropólogo James V. Neel en 1962 para explicar la alta incidencia de la obesidad y la diabetes de tipo 2 entre los indios Pima del suroeste de Estados Unidos. Las pruebas evidenciaban que un determinante genético de la obesidad había aumentado a lo largo de los años. Fotografías de los Pimas de hace un siglo muestran a un pueblo delgado y enjuto. No sabían lo que era la obesidad y de hecho no tenían una palabra para definirla en su vocabulario. Su suministro de alimentos disminuyó a principios del siglo XX, algo que había ocurrido repetidamente a lo largo de su historia. Sin embargo, ahora no se enfrentaban a la hambruna. La Oficina de Asuntos Indios les proporcionó harina y maíz, y ocurrió algo sorprendente. Estas personas delgadas y enjutas desarrollaron una incidencia astronómica de obesidad - cerca del 100 por cien de los indios Pima adultos de hoy son obesos en general, con una asombrosa incidencia de diabetes. Hoy en día la mitad de los Pimas adultos en los Estados Unidos son diabéticos tipo 2, y el 95 por ciento de ellos tiene sobrepeso. Desde la publicación de la primera edición de este libro, muchos niños Pima se han vuelto obesos y diabéticos tipo 2. Un escenario similar se está desarrollando ahora en todo el país en la población general. El ritmo puede ser más lento, pero el resultado es parecido. ¿Qué pasó con los Pimas?* ¿Cómo es que personas tan aparentemente fuertes y en forma se volvieron *

Para más información sobre los Pimas, visite http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/ pubs/pima/index.htm.

143

en general obesas? Aunque su sociedad era en parte agraria, vivían en el desierto, donde la sequía era frecuente y las cosechas podían fracasar fácilmente. Durante los períodos de hambruna, aquellos de sus antepasados cuyos cuerpos no eran ahorradores o capaces de almacenar suficiente energía para sobrevivir sin comida se extinguieron. Aquellos que sobrevivieron eran los que podían sobrevivir largos períodos sin comida. ¿Cómo lo hicieron? Aunque puede ser algo simple, el mecanismo funciona de forma básica así: aquellos que naturalmente anhelaban carbohidratos y los consumían cuando estaban disponibles, incluso si no tenían hambre, habrían fabricado más insulina y por lo tanto almacenado más grasa. Si a esto añadimos el mecanismo adicional de los altos niveles de insulina causados por la resistencia a la insulina heredada, los niveles de insulina en sangre habrían llegado a ser lo suficientemente altos como para inducir un almacenamiento de grasa suficiente para que pudieran sobrevivir a través de las hambrunas (véase la figura 1-1 del Capítulo 1). Pura supervivencia del más apto - siempre que las hambrunas continuaran. Una cepa de ratones con obesidad crónica creada a principios de los años 50 demuestra de forma bastante evidente lo valiosos que pueden ser los genes ahorradores en las hambrunas. Cuando a estos ratones se les permite un suministro ilimitado de alimentos, se hinchan y añaden hasta la mitad del peso corporal que los ratones normales. Sin embargo, privados de comida, estos ratones pueden sobrevivir 40 días, frente a los 7-10 días de los ratones normales. Investigaciones más recientes sobre estos ratones con obesidad crónica proporcionan una tentadora evidencia directa del efecto que un genotipo ahorrador puede tener sobre la fisiología. En los ratones normales, una hormona llamada leptina se produce en las células grasas (esta hormona también se produce en las células grasas humanas, con un efecto aparentemente similar). La hormona tiende a inhibir la sobrealimentación, acelera el metabolismo y actúa como modulador de la grasa corporal. Un "defecto" genético hace que los ratones obesos produzcan una forma menos efectiva de leptina. Los experimentos mostraron que cuando se les inyectaba la verdadera hormona, adelgazaban casi instantáneamente. No sólo comieron menos, sino que perdieron hasta un 40 por ciento de su peso corporal, su metabolismo se aceleró y se volvieron mucho más activos. Muchos eran diabéticos, pero su pérdida de peso (y el cambio en la relación entre la grasa y la masa corporal magra) revirtió o incluso se les "curó" su diabetes. Los ratones normales sin sobrepeso a los que se les inyectó leptina también comieron menos, se volvieron más activos y perdieron peso, aunque no tanto. La investigación en humanos no ha avanzado lo suficiente como para proporcionar pruebas concluyentes de que el mecanismo es el mismo en los seres humanos obesos, pero los investigadores creen que es por lo menos equivalente y que probablemente esté relacionado con más de un gen, y con diferentes grupos de genes en diferentes poblaciones. En una hambruna en toda regla, la capacidad del indio Pima para sobrevivir el tiempo suficiente para encontrar alimento es nada menos que una bendición. Pero cuando de repente satisfacer el deseo de carbohidratos es sólo una cuestión de ir al supermercado o hacer pan, lo que una vez fue un beneficio se convierte en una debilidad muy seria. Aunque las estadísticas actuales estiman que algo más del 60 por ciento de la población total de los Estados Unidos tiene sobrepeso crónico, hay razones aún mayores para preocuparse, porque el número ha ido aumentando cada año. Algunos investigadores atribuyen el aumento de la obesidad en los Estados Unidos, al menos en parte, al aumento del número de ex fumadores. Otros lo atribuyen al reciente aumento del consumo de carbohidratos por parte de quienes tratan de evitar las grasas en la dieta. Sean cuales sean las razones, el sobrepeso y la obesidad pueden provocar diabetes. El genotipo ahorrador tiene su aparición más dramática en poblaciones aisladas como los Pimas, que 144

recientemente se han visto expuestas a un suministro ilimitado de alimentos después de milenios de hambruna intermitente. Los isleños de Fiji, por ejemplo, eran otro pueblo "delgado", acostumbrado a los rigores de remar contra el Pacífico para pescar. Su dieta, rica en proteínas y baja en carbohidratos, se adaptaba perfectamente a ellos. Después del inicio de la economía turística que siguió a la Segunda Guerra Mundial, su dieta cambió a una dieta occidental rica en carbohidratos, y ellos también empezaron a sufrir (y continúan) una alta incidencia de obesidad y diabetes tipo 2. Lo mismo les ocurrió a los aborígenes australianos después de que el Servicio Aborigen comenzara a proporcionarles cereales. Lo mismo para los sudafricanos negros que emigraron del campo a las grandes ciudades. Curiosamente, un estudio que incentivó a sudafricanos obesos y diabéticos para que regresaran al campo y volvieran a su dieta tradicional de alto contenido en proteínas y bajos niveles de carbohidratos, reveló que experimentaron una drástica pérdida de peso y una regresión de su diabetes. Es evidente que los genotipos ahorradores funcionan en poblaciones aisladas para que el metabolismo sea sumamente eficiente desde el punto de vista energético, pero ¿qué sucede cuando las poblaciones tienen acceso ilimitado a alimentos con alto contenido en carbohidratos? Parece que el mecanismo del genotipo ahorrador funciona como algo así: ciertas áreas del cerebro asociadas con la saciedad - esa sensación de estar física y emocionalmente satisfecho con la última comida - puede tener niveles más bajos de ciertos químicos cerebrales conocidos como neurotransmisores. Hace algunos años, los doctores Richard y Judith Wurtman del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) descubrieron que el nivel del neurotransmisor serotonina se eleva en ciertas partes del hipotálamo del cerebro del animal cuando éste come carbohidratos, especialmente carbohidratos concentrados de acción rápida, como el pan. La serotonina es un neurotransmisor que parece reducir la ansiedad ya que produce saciedad. Otros neurotransmisores como la dopamina, la norepinefrina y las endorfinas también pueden afectar a la propia sensación de saciedad y ansiedad. Actualmente hay más de cien neurotransmisores conocidos, y muchos de ellos pueden afectar al estado de ánimo en respuesta a la comida de manera que apenas se está empezando a investigar y entender. En las personas de genotipo ahorrador, las deficiencias de estos neurotransmisores (o la disminución de la sensibilidad a ellos en el cerebro) causa tanto una sensación de hambre como una leve disforia, a menudo una sensación de ansiedad, lo contrario de la euforia. Comer carbohidratos temporalmente hace que el individuo se sienta no sólo menos hambriento sino también más calmado. Un escenario frecuente en las comedias televisivas es el de una mujer que acaba de ser abandonada por su novio, que se deja caer en el sofá con un pastel o medio cubo de helado, una cuchara y la intención de comérselo todo. No tiene mucha hambre. Está deprimida e intenta sentirse mejor. Se está dando un capricho, pensamos, recompensándose de alguna manera por soportar uno de los traumas de la vida, y nos reímos porque entendemos el sentimiento. Pero hay un auténtico mecanismo bioquímico trabajando ahí. Ella anhela el azúcar del pastel o del helado no porque tenga hambre, sino porque sabe, conscientemente o no, que realmente le hará sentir mejor. Es el carbohidrato el que aumentará el nivel de ciertos neurotransmisores en su cerebro y la hará sentirse mejor temporalmente. El efecto secundario de los carbohidratos es que también hacen que su azúcar en la sangre se eleve y que su cuerpo produzca más insulina; y, mientras se sienta en el sofá, la elevación del nivel de insulina en sangre facilitará el almacenamiento de grasa. En la televisión puede que esa la actriz no engorde nunca. Pero para la mujer de la vida real, con altos niveles de insulina en sangre derivados de comer alimentos con alto contenido de carbohidratos, harán que le apetezcan de nuevo más carbohidratos. Si es diabética tipo 1 y no produce insulina, tendrá que inyectarse mucha insulina para bajar el nivel de azúcar en la sangre, con el mismo efecto: más ansias por carbohidratos y más acumulación de reservas de grasa. 145

ELIMINAR PESO Y MANTENERLO ELIMINADO Puede haber muchos mecanismos por los cuales el genotipo ahorrador provoque obesidad. La causa más común de la obesidad es la ingesta excesiva de carbohidratos, generalmente durante un período de años. Desafortunadamente, este tipo de obesidad puede ser muy difícil de tratar. Si tiene sobrepeso, probablemente no esté contento con su apariencia, y menos con sus altos niveles de azúcar en sangre. Tal vez en el pasado ha tratado de seguir una dieta restrictiva, sin éxito. Generalmente, comer en exceso sigue dos patrones, y frecuentemente se superponen. El primero es comer en exceso en las comidas. El segundo es comer normalmente a la hora de la comida, pero con episodios de "picoteo"... Los snacks pueden ser cualquier cosa, desde picoteos entre comidas hasta comer todo lo que hace que la grasa no se vaya. Muchas de las personas que siguen nuestra dieta baja en carbohidratos descubren que su ansia por los carbohidratos cesa casi inmediatamente, probablemente debido a la reducción de sus niveles de insulina en sangre. La adición de ejercicio vigoroso a veces aumenta este efecto. Desafortunadamente, estas actuaciones no funcionan para todos. MEDICAMENTOS Si eres un comedor compulsivo, si no puedes dejar de comer, y eres adicto a los carbohidratos, es posible que no puedas seguir nuestra dieta sin algún tipo de ayuda médica (véase el capítulo 13). La adicción a los carbohidratos es tan real como la adicción a las drogas, y en el caso de los diabéticos, también puede tener resultados desastrosos. De hecho, el exceso de peso corporal mata más americanos anualmente por sus complicaciones que todo el abuso de drogas, incluyendo el alcohol. Sin embargo, no hay que desesperarse por no perder nunca peso. He visto a un número de pacientes "a prueba de dietas" a lo largo de los años bajar de peso y controlar su azúcar en la sangre. En los últimos años, la ciencia médica ha adquirido una comprensión mucho más sofisticada de las interacciones entre las sustancias químicas del cerebro (neurotransmisores) que contribuyen a los estados emocionales como el hambre y el estado de ánimo. Se han aplicado con éxito muchos medicamentos relativamente benignos para el tratamiento temporal de la sobrealimentación compulsiva. No cabe duda de que, cuando se utilizan correctamente, muchos supresores del apetito son bastante eficaces para ayudar a las personas a perder peso. Si usted sencillamente es incapaz de perder peso, podría ser útil comentar con su médico los medicamentos que puedan ayudarle. He utilizado más de 100 medicamentos diferentes con mis pacientes y he descubierto que muchos de ellos son muy valiosos para tratar la adicción a los carbohidratos. Sin embargo, este método tiene sus inconvenientes. A lo largo de los años, he descubierto que ninguno de estos medicamentos funciona continuamente durante más de unas pocas semanas o unos pocos meses, un hecho que muchos, si no la mayoría, de los profesionales médicos y de la nutrición pueden desconocer. Desarrollé un método razonablemente exitoso para prolongar la eficacia de algunos, rotándolos semanalmente, de modo que de una semana a otra, un neurotransmisor diferente fuera puesto en acción para proporcionar la sensación de saciedad. Descubrí que unos ocho medicamentos diferentes, combinados cada semana durante ocho semanas, y luego repitiendo el ciclo, perpetuarían el efecto mientras la gente siguiera tomándolos. En un momento dado, esto parecía ser un medio muy prometedor para ayudar a bajar de peso y mantenerlo. Incluso adquirí una patente para la técnica. Con el tiempo, sin embargo, encontré varias razones importantes para no seguir por este camino. La más insuperable de ellas fue que era demasiado difícil para la mayoría de las personas seguir su régimen normal de medicación para la diabetes y al mismo tiempo cambiar su régimen de supresores del apetito semana a 146

semana. A eso hay que añadir la dificultad de trabajar con un paciente durante varias semanas sólo para encontrar ocho medicamentos que le funcionen y que puedan ser rotados. Lo que descubrí durante todo este proceso de ensayo-error fueron varios métodos efectivos para frenar la sobrealimentación. Los resultados que mis pacientes han tenido con ellos son tan significativos que le he dedicado todo el capítulo siguiente. REDUCIR LOS NIVELES DE INSULINA EN SANGRE Otro grupo de diabéticos tipo 2 tienen una historia común: "Nunca estuve gordo, sólo hasta después de que mi médico me pautara insulina". Normalmente estas personas han estado siguiendo dietas altas en carbohidratos y por lo tanto deben inyectarse grandes dosis de insulina para llevar a cabo un mínimo de control del azúcar en sangre. Recuerden que la insulina es la principal hormona del cuerpo para la formación de grasa. Aunque un diabético de tipo 2 puede ser resistente al transporte de glucosa facilitado por la insulina (de la sangre a las células), esa resistencia no disminuye la capacidad de la insulina para crear grasa. En otras palabras, la insulina puede ser muy buena para engordar, aunque puede ser, para aquellos con resistencia a la insulina, ineficaz para bajar el nivel de azúcar en la sangre. Dado que el exceso de insulina es una causa de resistencia a la insulina, cuanto más use, más necesitará y más grasa obtendrá. Este no es un argumento en contra del uso de la insulina; más bien apoya nuestra conclusión de que los altos niveles de carbohidratos en la dieta - que, a su vez, requieren grandes cantidades de insulina - generalmente hacen imposible el control del azúcar en la sangre (y la reducción de peso). He sido testigo, una y otra vez, de una dramática pérdida de peso y de una mejora de los niveles glucémicos en personas a las que simplemente se les ha mostrado cómo volver a reducir su ingesta de carbohidratos y, por lo tanto, sus dosis de insulina. Aunque esto es contrario a la enseñanza común, sólo hay que visitar las reseñas de lectores de ediciones anteriores de este libro para leer las experiencias similares de muchos de ellos*.

Varios agentes sensibilizadores de insulina por vía oral, de los que hablaremos en detalle en el capítulo 15, también pueden resultar herramientas valiosas para facilitar la pérdida de peso. Funcionan haciendo que los tejidos del cuerpo sean más sensibles al efecto hipoglucemiante provocado por la insulina exógena o endógena. Al necesitar menos insulina para lograr nuestro objetivo de normalizar la glucemia, tendrá menos cantidad de esta hormona que circula por su cuerpo para fabricar grasa. Tengo pacientes que nos son diabéticos que usan estos medicamentos, y funcionan de manera similar: el cuerpo es más sensible a la insulina, por lo que necesita producir menos, y hay, de nuevo, menos insulina presente para acumular grasa. También se puede tener menos sensación de hambre y menos pérdida de autocontrol. AUMENTAR LA MASA MUSCULAR Lo anterior sugiere lo que hemos estado defendiendo todo el tiempo: una dieta baja en carbohidratos. Pero, ¿qué hacer si esto, más uno de los medicamentos anteriores no redunda en una pérdida de peso significativa? Otro paso es el ejercicio de fortalecimiento muscular (capítulo 14). Esto tiene valor en la reducción de peso por varias razones. El aumento del peso corporal magro (masa muscular) aumenta la sensibilidad a la insulina, mejorando el transporte de la glucosa y reduciendo los requisitos de insulina para la normalización del azúcar en sangre. Los niveles más bajos de insulina facilitan la pérdida de la

*

En www.amazon.com, www.amazon.co.uk, y www.diabetes-book.com.

147

grasa almacenada. Las sustancias químicas producidas durante el ejercicio (endorfinas) tienden a reducir el apetito, así como los niveles séricos de insulina. Las personas que han visto los resultados del ejercicio tienden a invertir más esfuerzo en verse aún mejor (por ejemplo, no comiendo en exceso y tal vez haciendo más ejercicio). Saben que se puede lograr. CÓMO ESTIMAR SUS AUTÉNTICAS NECESIDADES DE COMIDA Ahora supongamos que ha estado siguiendo nuestra dieta baja en carbohidratos, ha estado levantando pesas concienzudamente, y está, en efecto, "haciendo todo bien". ¿Qué más puede hacer si no ha perdido peso? Bueno, todo el mundo tiene algún nivel de ingesta calórica por debajo del cual perderá peso. Desafortunadamente, las fórmulas y tablas "estándar" comúnmente utilizadas por los nutricionistas establecen pautas calóricas para individuos teóricos de cierta edad, altura y sexo, pero no para personas reales como nosotros. La única manera de averiguar cuánta comida se necesita para mantener, ganar o perder peso es mediante un experimento. Aquí hay un plan experimental que su médico puede encontrar útil. Este método suele funcionar, y sin contar las calorías. Empiece por establecer un peso objetivo inicial y un plazo razonable para alcanzarlo. El uso de tablas estándar de "peso corporal ideal" tiene poco valor, simplemente porque dan un rango objetivo muy amplio. Esto se debe a que algunas personas tienen más masa muscular y ósea para una altura determinada que otras. La parte alta del peso ideal para una altura determinada en la tabla de la Compañía Metropolitana de Seguros de Vida es un 30 por ciento mayor que la parte baja para la misma altura. En su lugar, estime su peso ideal mirando su cuerpo en el espejo después de pesarse. Vale la pena hacer esto en presencia de su equipo de atención médica, porque probablemente tenga más experiencia en la estimación del peso de su grasa corporal. Si acumula grasa en la parte inferior de los brazos, alrededor de los muslos, alrededor de la cintura o sobre el vientre, está bastante claro que su cuerpo se está preparado para la próxima hambruna. Su estimación en este punto no tiene que ser terriblemente precisa, porque a medida que pierde peso, su peso objetivo puede ser reestimado. Digamos, por ejemplo, que pesa 90 kg (200 libras). Usted y su médico pueden estar de acuerdo en que un objetivo razonable serían 68 kg (150 libras). Sin embargo, para cuando llegue a 72 kg (160 libras), puede haber perdido su exceso de grasa visible, así que se centrará en 72 kg. Alternativamente, si todavía tiene grasa alrededor de su vientre cuando baje a 68 kg, puede establecer 63 ó 66 kg (140 o 145 libras) como su próximo objetivo, antes de hacer otra evaluación visual. Poco a poco se va acercando a su objetivo final, usando pasos cada vez más pequeños. Una vez propuesto el peso objetivo inicial, se debe establecer un plazo para la pérdida de peso. Una vez más, esto no tiene por qué ser totalmente preciso. Es importante, sin embargo, no "hacer una dieta de choque". Esto puede causar un efecto yo-yo al ralentizar el metabolismo y dificultar la pérdida de peso. Tenga en cuenta que si pasa mucha hambre y pierde 5 kg (10 libras) sin una dieta adecuada de proteínas y un régimen de ejercicios, puede perder 2.5 kg (5 libras) de grasa y 2.5 kg (5 libras) de músculo. Si recupera esos 5 kg comiendo carbohidratos y aún así no hace ejercicio, puede ser todo grasa. Después de la dieta de choque, una vez que haya alcanzado su objetivo, puede volver a comer más. Me gusta que mis pacientes sigan una dieta de reducción de peso gradual que se acerque lo más posible a lo que probablemente comerán después de alcanzar el objetivo. En otras palabras, una vez que su peso se haya nivelado en su objetivo, se mantiene la misma dieta que siguió mientras perdía peso, siempre y cuando, por supuesto, no continúe perdiendo peso. De esta manera, se ha acostumbrado a comer una cierta cantidad, y se mantiene esta cantidad, más o menos, de por vida. Para lograrlo, la pérdida de peso debe ser gradual. Si su objetivo es perder 11 kg (25 libras) o menos, sugiero una reducción de 0.5 kg (1 libra) por semana. Si pesas más, puedes intentarlo con 1 kg (2 libras) 148

por semana. Si simplemente con sólo reducir los carbohidratos resulta que tiene una pérdida de peso más rápida, no se preocupe - sólo disfrute de su suerte. Esto le ha pasado a varios de mis pacientes. Pésese una vez a la semana, si es posible, en la misma balanza, y antes del desayuno. Elija un día conveniente, y pésese el mismo día de la semana a la misma hora. Es contraproducente y poco informativo pesarse más a menudo. Las pequeñas y normales variaciones en el peso corporal se producen día a día y pueden ser frustrantes si las interpreta mal. Continúe con su dieta baja en carbohidratos, con suficientes alimentos proteínicos para mantenerse cómodo. Digamos que su objetivo es perder una 0.5 kg cada semana. Pésese tras una semana Si ha perdido el peso, no cambie nada. Si no ha perdido cerca de 0.5 kg, reduzca la proteína de cualquier comida en un tercio. Por ejemplo, si ha estado comiendo 6 onzas de pescado o carne en la cena, redúzcalo a 4 onzas (1 onza = 28 gr). Puedes elegir qué almuerzo reducir. Revise su peso una semana después. Si ha perdido medio kg, no cambie nada. Si no lo ha hecho, reduzca las proteínas de otro almuerzo en un tercio. Si no ha perdido cerca de medio kg en la semana siguiente, reduzca la proteína en un tercio en la comida restante. Siga haciendo esto, semana a semana, hasta que esté perdiendo a la velocidad deseada. Nunca añada de nuevo ninguna proteína que haya eliminado, incluso si posteriormente pierde 1 ó 1.5 kg en una semana*.

Si ha logrado perder al menos medio kilo durante muchas semanas, pero luego su pérdida de peso se estanca, es un buen momento para que su médico le recete los medicamentos para reducir la resistencia a la insulina que se describen en el capítulo 15. Alternativamente, puede empezar a reducir las proteínas de nuevo. Continúe con esto hasta que alcance su objetivo inicial o hasta que su evaluación visual del exceso de grasa corporal le indique que no es necesario seguir perdiendo peso. La persona adulta media, no embarazada y sedentaria con un peso corporal ideal de 68 kg (150 libras) requiere unos 326 gramos (11.5 onzas) de alimentos proteicos de alta calidad (es decir, 69 gramos de proteína pura) diariamente para prevenir la desnutrición proteica. Por lo tanto, no es aconsejable reducir la ingesta de proteínas muy por debajo de este nivel (ajustado para el peso corporal ideal del propio individuo). Si se ejercita de forma intensa y regular, puede que necesite mucho más que esto para desarrollar sus músculos. Los niños en edad de crecimiento también necesitan más proteínas. Una vez que haya alcanzado su peso ideal, no añada ningún alimento. Probablemente tendrá que seguir aproximadamente esta dieta durante muchos años, pero se acostumbrará fácilmente a ella. Si necesita uno de los métodos para reducir el apetito que se describen en el siguiente capítulo, no lo interrumpa. ALGUNAS NOTAS FINALES Reducir los medicamentos para la diabetes mientras se reducen las proteínas o se pierde peso Mientras pierde peso, siga controlando los niveles de azúcar en la sangre al menos 4 veces al día, por lo menos 2 días a la semana. Si estos niveles caen constantemente por debajo de su valor objetivo, incluso durante unos días, avise a su médico inmediatamente. Probablemente será necesario reducir las dosis de cualquier medicamento hipoglucemiante que esté tomando. Hacer un seguimiento de sus niveles de azúcar en la sangre a medida que come menos y pierde peso es esencial para la prevención de hipoglucemias.

*

Esto es especialmente cierto para muchas mujeres que menstrúan, que retienen más agua durante la semana antes de sus períodos. Esto puede no funcionar para las niñas o mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP). Es posible que no pierdan peso incluso con una dieta de casi inanición (ver Apéndice E).

149

Aumento de la actividad trombótica durante la pérdida de peso Durante la pérdida de peso, muchas personas, sin saberlo, experimentan un aumento de la aglutinación de las pequeñas partículas de la sangre (plaquetas) que forman coágulos (trombos). Esto puede aumentar el riesgo de sufrir un ataque al corazón o un derrame cerebral. Por lo tanto, es posible que su médico quiera que tome una aspirina masticable de 80 mg una vez al día durante uno de sus almuerzos para reducir esta tendencia. La aspirina debe masticarse en medio de la comida para reducir la posibilidad de irritación del estómago o los intestinos. Enjuague su boca con agua o soda dietética después de masticar la aspirina para prevenir la inflamación de sus encías. Alternativamente, en lugar de la aspirina puede usar vitamina E en forma de tocoferol gamma o tocoferoles mixtos. La dosis sería de 400 mg una o tres veces al día dependiendo de su tamaño. No es necesario tomarla durante la comida, ya que no irritará el tracto gastrointestinal. TRIGLICÉRIDOS ELEVADOS DURANTE LA PÉRDIDA DE PESO Cuando se pierde peso, la grasa se "moviliza" para la oxidación - es decir, para ser quemada - y aparecerá en el torrente sanguíneo como triglicéridos. Si existen niveles elevados de triglicéridos en sangre mientras pierde peso, no es algo de lo que deba preocuparse. Sus niveles de triglicéridos bajarán tan pronto como bajen los niveles de pérdida de peso. EL CALCIO SUPLEMENTARIO PUEDE AYUDAR Hay pruebas de que el calcio dietético y, en menor medida, los suplementos de calcio (l.000-3.000 mg diarios) pueden facilitar la pérdida de peso al inhibir la consiguiente ralentización del metabolismo que puede producirse cuando se pierde peso. Si se utiliza con este fin, el suplemento no debe contener vitamina D, ya que contrarrestará el efecto sobre la pérdida de peso. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

150

CAPÍTULO 13 CÓMO FRENAR EL ANSIA POR LOS CARBOHIDRATOS. ESTE CAPÍTULO PUEDE CAMBIAR SU VIDA SI ESTÁ PLAGADO DE ANTOJOS El plan de dieta que se describe en este libro debería hacer todo lo posible para que prácticamente cualquier diabético logre esencialmente tener una glucemia normal. Sin embargo, hay tres excepciones*: la primera, como ya he mencionado, es la presencia de gastroparesia, o la parálisis parcial del estómago, y otras enfermedades que pueden afectar a la digestión. Estas pueden incluir una hernia de hiato, una úlcera duodenal, espasmo gástrico, gastritis, duodenitis, la enfermedad celiaca y la esclerodermia, entre otras. La segunda es una infección. La tercera es la incapacidad de controlar la ingesta de alimentos, pero especialmente la ingesta de carbohidratos. Debido a la carga del genotipo, deberíamos encontrar esta condición en muchos diabéticos tipo 2. De hecho, aproximadamente a la mitad de mis pacientes tipo 2 les resulta muy difícil permanecer en una dieta baja en hidratos de carbono, o de hecho bajo cualquier tipo de dieta estructurada. Las situaciones típicas incluyen aperitivos (snacks) cuando están aburridos, comiendo pan en restaurantes sólo por estar sobre la mesa, y comer de todo lo que hay en su plato independientemente de cualquier hambre real, porque le han llenado el plato en el restaurante. Otros se pueden comer un helado simple o doble cada noche porque sienten que no tienen nada más que hacer. Al menos el 10 por ciento de mis pacientes con diabetes tipo 1 también tienen esos problemas y cuando ocurren tienen un efecto devastador en la glucemia. Estas son las personas que rápidamente desarrollan retinopatía, entumecimiento de los pies, disfunción renal, etc. Hace algunos años, recordaba cómo en la escuela de medicina me habían enseñado una técnica de autohipnosis para evitar el sueño cuando nos aburriera algún orador en una sala a oscuras. Me preguntaba si tal vez la misma técnica podría ser útil para aquellos pacientes que no pueden acostumbrarse a una dieta baja en hidratos de carbono o cualquier otra dieta. Decidí ponerme en contacto con el médico que me había enseñado la autohipnosis, el doctor Herbert Spiegel, Sorprendentemente, todavía estaba en la misma oficina en el mismo número de teléfono como hacía más de veinte años. Para mi sorpresa, me dijo que habitualmente utilizan esta técnica para tratar a las personas con problemas alimenticios. Me perdí poner este descubrimiento en la categoría de razonablemente importante. De hecho, él con su hijo David, habían incluso escrito un libro, Trance and Treatment: Clinical Uses of Hypnosis. que incluye un capítulo sobre este tema. Posteriormente le envié a muchos pacientes los cuales aprendieron esta exitosa técnica para romper el ciclo de la adicción a los carbohidratos (el Dr. Spiegel usó este método para alterar una serie de comportamientos diferentes como la pérdida de peso y la propensión de los estudiantes de medicina mayores a roncar durante las conferencias soporíferas.).**

*Una cuarta excepción se relaciona con el raro uso intravenoso de gammaglobulina para el tratamiento de un desorden por inmuno-deficiencia, que provoca una recuperación intermitente de las células beta (ver capítulo 20, Inmuno Deficiencia Común Variable). **El Dr Spiegel falleció en 2009, pero su viuda, la doctora Marcia Greenleaf, fue una estudiosa de su método y todavía enseña autohipnosis para controlar el ansia por la comida. Trabaja en la ciudad de New York. Se puede contactar en el teléfono (212) 534-8877.

151

Inicialmente el ciclo completo de entrar en un estado hipnótico, dando un mensaje a sí mismo, y saliendo del estado tarda aproximadamente 1 minuto. Una vez se tenga algo de experiencia, sólo se tardan 20 segundos en ser completado. La técnica sólo funciona si usted es una persona hipnotizable. Un médico hipnotizador cualificado puede determinar muy fácilmente si usted es hipnotizable. Una de las cosas que el especialista busca es la elevación máxima de los ojos al mirar hacia arriba. Además, la técnica sólo funcionará si realiza autohipnosis al menos 10 veces al día (para un total de aproximadamente 3½ minutos por día). La sección siguiente, que está adaptada con permiso del libro del Dr. Spiegel es la guía que nuestro eminente consultor realizó a sus pacientes con problemas alimenticios. El siguiente párrafo es un resumen de lo que les practicó en su consulta. UN MÉTODO DE AUTO-HIPNOSIS * Sitúese en un lugar tranquilo, luego siéntese o acuéstese. En primer lugar, se le pedirá que cuente hasta tres. 1.

Cuando cuente 1 le dirá que:

Sin mover la cabeza, mire hacia arriba, hacia las cejas. 2.

Cuando cuente 2 le dirá que:

Cierre los párpados y haga una respiración profunda. 3.

Cuando cuente 3 le dirá que:

Exhale; deja que tus ojos se relajen y deje que su cuerpo flote. Como usted siente que está flotando, permita que una mano o la otra se sientan como un globo flotando hacia arriba. Hágalo doblando el codo y antebrazo flotando en una posición vertical. A veces usted puede conseguir una sensación de atracción magnética en la mano que va hacia arriba. Cuando su mano alcanza esta posición vertical, se convierte en una señal para que entre en un estado de meditación y aumente su receptividad. En este estado de meditación, concéntrese en ese sentimiento de flotación imaginario y al mismo tiempo concéntrese en estos tres mensajes: 1. Para mi cuerpo, comer en exceso es un veneno. 2. Necesito mi cuerpo para vivir. 3. Le debo a mi cuerpo este respeto y protección. Al principio, haga estos ejercicios a menudo como 10 veces al día**, preferiblemente cada 1 a 2 horas. En primer lugar, el ejercicio debe durar aproximadamente un minuto, pero vendrán más rápidamente con la práctica***.

*Reproducido con mínimas modificaciones del libro “Trance y Tratamiento: uso clínico de la Hipnosis”, por los Dres Herbert Spiegel y David Spiegel, Editorial Psiquiatría Americana, 1987. ** Tengo algunos pacientes que deben realizarlo 15 veces al día, incluyendo una vez antes de cada comida. ***Requiriendo sólo unos 20 segundos cada vez.

152

Conforme medite, reflexione sobre las implicaciones de estos puntos críticos y luego déjese llevar a sí mismo fuera de ese estado de concentración con la cuenta atrás de esta manera: 3, prepárese; 2, con sus párpados cerrados, deslice sus ojos hacia arriba (hágalo ahora); 1, deje que sus párpados se abran lentamente. Luego, cuando sus ojos vuelvan a enfocarse, lentamente cierre el puño con la mano que está arriba y, cuando abra el puño lentamente, su sensación y control habituales volverán. Deje que tu mano flote hacia abajo. Este es el final del ejercicio, pero se conserva una sensación general de flotación general. Haciendo este ejercicio (al menos) 10 veces cada día, usted puede flotar en este estado de reposo. Dese un espacio de tiempo. Veinte segundos, 10 veces al día, en el que utilice este estado de receptividad vuelva a estos tres puntos. Reflexione sobre él y, a continuación, regresará a su estado habitual de conciencia y siga con lo que suele hacer. CAMUFLAJE Ahora, supongamos que desea realizar el ejercicio en un lugar que no tenga privacidad y no desea atraer la atención de los demás. Esta es la forma de camuflaje. Hay dos cambios. En primer lugar, cierre los ojos y, a continuación, gire los ojos hacia arriba, en segundo lugar, levante la mano y toque su frente. Para un observador externo, el ejercicio parece como si estuviera pensativo. En 20 segundos se puede cambiar de marchas, establecer esta receptividad, volver a hacer los puntos críticos y volver al estado normal. Si está sentado en un escritorio, en una mesa, o quizás en una conferencia en ese caso se puede inclinar sobre el codo con la mano ya en tu frente, cerrar los ojos y entrar enseguida en estado meditativo. Haciendo este ejercicio básico o camuflado cada día, cada una o dos horas, se puede establecer un sistema de señales privadas para que esté siempre alertas a los mensajes que se está auto enviando a ti mismo y al compromiso que se está haciendo a sí mismo y su buena salud. CÓMO HACERLO Es posible pero improbable que usted sea capaz de dominar esta técnica sin la formación de un profesional médico hipnotizador. La capacitación suficiente debería ser posible con una única visita al consultorio de un médico capacitado en hipnotismo. Insisto en la necesidad de utilizar los servicios de un Médico Profesional porque he tenido pacientes que han visitado Médicos no profesionales y estaban convencidos (incluso se podría decir estafados) que en muchas de las visitas gastaron sumas considerables sin haber aprendido la técnica. (Ya que la palabra "hipnotismo" automáticamente evoca imágenes de charlatanes y espectáculos de carnaval). Usted debe ser capaz de buscar una autoridad Médica Profesional, llamando al departamento de psiquiatría en la escuela médica más cercana o del hospital universitario. Preguntando por el secretario y asistente del presidente del departamento. Su seguro puede incluir o no la visita, dependiendo de su plan, pero casi seguro que su seguro no pagará por un Médico no Profesional en Hipnotismo. Cuando usted visite un Médico Profesional en Hipnotismo tráigale una copia de este párrafo del Dr. Spiegel seguro que va a saber exactamente lo que usted está buscando.

153

RECOMENDACIONES DEL LIBRO DEL DR SPIEGEL: TRANCE Y TRATAMIENTO: USO CLÍNICO DE LA HIPNOSIS. Acepte la responsabilidad de su comportamiento alimentario. Es muy tentador responsabilizar de su comportamiento alimentario a sus padres, su esposa, al alcalde, al Watergate, a la luna, a las mareas. Tan pronto como vea lo absurdo de echar la culpa a los demás de todas las cosas que hay en la vida, no hay nada más claro que cada uno es responsable del 100 por ciento de sus hábitos alimentarios. Reflexione sobre el hecho de que la mayoría de las cosas que haga en la vida están relacionadas con otras personas, pero sus hábitos alimentarios son sólo su responsabilidad. Debo señalar tres puntos, o mensajes del Dr. Spiegel, que fueron desarrollados para el tratamiento de Obesos sobre alimentación tanto para no diabéticos como diabéticos, pero ciertamente para las personas en mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Para muchos de mis pacientes, sus tres puntos dieron en el blanco. Para otros, los puntos que queremos destacar están más en estrecha sintonía con sus situaciones personales, y usted también puede personalizar su enfoque. Tengo una paciente que está simultáneamente, perdiendo la visión y la función renal. Los puntos personales de esta paciente son para frenar el comer en exceso a fin de preservar la visión y permanecer fuera de la diálisis. Otra paciente indica que ella no quiere ser como la señora que vivía al otro lado de la calle de ella cuando era una niña, la mujer era diabética y no tenía sus brazos y piernas. Otro paciente indica que trabaja en campañas de recaudación de fondos y asume que llegarán más donaciones estando en forma que a alguien obeso. Tiene sentido. Para algunas personas les resulta difícil recordarse a sí mismas la hipnosis cada 1 a 2 horas, así que para estas personas, recomiendo un reloj de alarma (que puede adquirir de manera bastante razonable) que se puede configurar para apagarse cada hora. Consiga uno que tiene un modo de vibración si no quiere tenerlo pitando regularmente. Alternativamente, puede configurar la alarma en su teléfono celular. Para quienes aprenden la hipnosis por sí mismos y la hacen de 10 a 15 veces al día, he encontrado que la tasa de éxito para frenar el ansia por los carbohidratos es de alrededor del 80 por ciento. Para quienes hacen la autohipnosis menos de 10 veces al día, la tasa de éxito es esencialmente cero. No puedo dejar de subrayar el valor de la realización de la autohipnosis al sentarse en una mesa para una comida, especialmente si estás en un restaurante y aún no ha pedido la comida. Tengo pacientes que andan con niveles normales de glucemia sólo porque han tenido éxito usando esta técnica. Con la ventaja añadida de no tener ningún tipo de toxicidad, y que podría ser utilizado para cambiar otros comportamientos (fumar, morderse las uñas, etc.). Sin embargo, existe un problema con la autohipnosis. Me parece que muchos pacientes se niegan a probarlo o eventualmente dejan de hacerlo, incluso cuando está funcionando. La sección siguiente ofrece una solución a las ansias de comer que la gente acepta y sigue mejor para su uso continuado. ¿Y SI NO PUEDE SER HIPNOTIZADO Ó NO QUIERE LA AUTOHIPNOSIS? Tengo patentada una técnica sencilla, que ha tenido éxito para algunos de mis pacientes que de otra manera tendrían gran dificultad para controlar la ingesta de carbohidratos. Se relaciona con el “subidón del corredor” que las personas a menudo experimentan durante y después del ejercicio, pero no requiere realizarlo. Tal vez ya sepa que el ejercicio físico muy intenso y prolongado y la actividad sexual hacen que el cerebro produzca endorfinas, también conocidas como los opiáceos propios del cuerpo porque se producen internamente (o endógenamente, por lo que en los círculos médicos se conocen como 154

"opiáceos endógenos") y se unen a los receptores del cerebro, a los cuales también se pueden unir los opiáceos reales como la morfina y la codeína. Las endorfinas causan una sensación agradable y relajada, similar a la creada por los narcóticos, pero en un grado más leve y sin producir tolerancia *. Habrá notado que los corredores serios y muchos atletas profesionales tienden a preferir alimentos proteicos, no tienen antojos de carbohidratos y no se vuelven obesos mientras continúan su deporte. Parecería que sus endorfinas evitan comer en exceso y el deseo de carbohidratos sin perder su efecto a lo largo del tiempo al contrario que ocurre con los fármacos supresores del apetito tradicionales. Esta técnica consiste en un medicamento llamado naltrexona, que se introdujo originalmente como tratamiento para los adictos a narcóticos debido a su capacidad en grandes dosis de evitar que se droguen. La naltrexona en grandes dosis, bloqueará los receptores del cerebro para las endorfinas, haciéndolas ineficaces. Sin embargo, cuando se toma en pequeñas dosis, también parece elevar los niveles de endorfinas en el cerebro. Una dosis muy pequeña de naltrexona tomada a la hora de acostarse parece bloquear los receptores de endorfinas durante unas 8 horas. El cerebro puede entonces compensar esto produciendo más endorfinas de lo habitual que luego siguen funcionando durante todo el día siguiente, cuando los receptores ya no están bloqueados. He descubierto que una pequeña dosis de naltrexona usada de esta manera es efectiva para controlar la adicción a los carbohidratos y la sobrealimentación en general para algunos de los que la han probado. Además, al igual que las endorfinas producidas por los atletas, la naltrexona, según mi experiencia, parece funcionar durante un período prolongado, tal vez indefinidamente. Sólo he tenido cinco pacientes que dejaron de tomar naltrexona debido a incómodos efectos secundarios. Estos efectos incluían cansancio, dolor de cabeza y dificultad para concentrarse en tareas complejas. Tales problemas siempre ocurren después de la primera dosis. Cuando ocurren, debo retirar la medicación. Un paciente que picaba comida entre la cena y la hora de acostarse también tenía insomnio. Como la naltrexona lo cansaba, pudimos usarla para tratar su insomnio y sus snacks simultáneamente. La naltrexona se suministra en comprimidos de 50 mg. Para la dosis baja que prescribo, utilizo un químico compuesto para poner el polvo de naltrexona en pequeñas cápsulas, normalmente de unos 4,5 mg. Aunque en el pasado he recetado naltrexona en varias dosis y a diferentes horas del día, la cambié a 4,5 mg a la hora de acostarse por sugerencia del Dr. Bernard Bihari, que la ha recetado para otras dolencias aparte de la sobrealimentación. Este método de dosificación parece ser el más efectivo. Como con las otras sugerencias de este libro, pídale a su médico que pruebe con una dosis baja de naltrexona. Debe prestar especial atención a las advertencias del prospecto contra la sobredosis. Para otros usos notables de la naltrexona en dosis bajas, visite www.lowdosenaltrexone.org. He patentado esta modalidad de uso de la naltrexona, a fin de fomentar su distribución por las empresas farmacéuticas en dosis bajas. Desafortunadamente, permití que la patente caducara poco antes de que una compañía farmacéutica lanzara una mezcla de naltrexona y Wellbutrin (bupropion).

*En términos médicos “tolerancia” se refiere a la disminución de la eficacia con el tiempo, por lo que cada vez se necesitan dosis mayores para producir el mismo efecto.

155

Existe otro producto que ha frenado la sobrealimentación en muchos de los pacientes para los que se lo he recomendado. Se llama hoodia, es un extracto sin receta de un cactus sudafricano. La marca que prefiero es HoodiaXtra 1.000 mg. Está disponible en línea en www.diabetes911.net. Otras marcas, generalmente en dosis más pequeñas, pueden adquirirse en las tiendas de alimentos para la salud, www.rx4betterhealth.com, y otros sitios web. Dado que el hoodia comienza a funcionar en 30-60 minutos, debe tomarse aproximadamente 1 hora antes de una necesidad anticipada. Por lo tanto, si usted usualmente come en exceso durante la cena y luego come un bocadillo después, puede tomar 1-3 cápsulas antes de la cena y otra 1-3 después de la cena. Algunas fuentes de hoodia suministran una versión de liberación retardada. Es más eficaz cuando se toma al levantarse y de nuevo 6-8 horas después. No he visto ningún efecto secundario adverso en este producto, pero nunca lo he usado en niños. Debido a que la demanda de hoodia ahora excede la oferta, muchas formulaciones falsas están siendo comercializadas, especialmente en Internet. Para asegurar un producto confiable, sería prudente usar un proveedor de marca conocida y un producto sin aditivos que puedan diluir su fuerza. Creo que el antojo de carbohidratos es realmente una adicción. Esta adicción puede ser reforzada por el consumo de los alimentos de nuestra lista No-No (capítulo 10). Así que una vez que haya parado de consumir estos alimentos ricos en carbohidratos, le recomiendo no volver a probarlos o es probable que recaiga en la adicción. Incluso un pequeño sabor puede hacer que caiga nuevamente, al igual que para los fumadores, alcohólicos y otros drogadictos. MIMÉTICOS DE LAS INCRETINAS: UNA EMOCIONANTE Y NUEVA CLASE DE ANTIDIABÉTICOS PARA LUCHAR CONTRA EL ANSIA POR LA COMIDA Vamos a recordar nuestro relato sobre el efecto del restaurante chino, donde decíamos que las células betas pancreáticas sanas producen una hormona llamada amilina. La liberación de amilina en el torrente sanguíneo se produce en respuesta a la comida, por las hormonas intestinales llamadas incretinas. Como los diabéticos no tienen células betas que funcionen adecuadamente, pueden producir poca o ninguna amilina y, por lo tanto, pueden no experimentar el grado de saciedad que tienen los no diabéticos. Como resultado, es más probable que sigan teniendo hambre después de una comida y, por lo tanto, que coman en exceso en las comidas y en los refrigerios entre comidas. Tal vez la clase de medicamentos más excitante que ha salido al mercado en muchos años resuelva realmente este problema. Los productos de esta categoría se denominan miméticos de incretinas (MIs), es decir, imitan los efectos de las incretinas o de la amilina. Lo que es tan especial de ellos es que en mi experiencia funcionan realmente, y lo hacen para alrededor del 90 por ciento de los usuarios, una gran tasa de éxito. En la actualidad, estos productos se venden para reducir el nivel de glucemia después de las comidas. Si queremos tomar los miméticos de incretinas (MIs) para evitar el comer en exceso, tenemos que usar receta médica pues sólo están permitidos bajo prescripción médica por la FDA. Las pruebas de campo de los MIs para prevenir la sobrealimentación de la población general están progresando. Si los MIs se prueban en combinación con dietas bajas en carbohidratos (poco probable), las existencias de varias compañías farmacéuticas aumentarían por las nubes. Los MIs más eficaces, en el momento de redactar este informe, deben administrarse mediante inyección una o más veces al día. La buena noticia es que las agujas son diminutas, por lo que estas inyecciones son indoloras si se sigue nuestra técnica de inyección, descrita en el capítulo 16. Una versión semanal puede estar disponible, y cuatro versiones orales (Januvia, Onglyza, Tradjenta y Galvus) están ahora en el mercado. Pero empiece con las inyecciones, porque así es mucho más probable que 156

funcionen. Por ejemplo, vi a un nuevo paciente que pesaba 130 kg (286 libras) y tenía un HgbA1C de 6,9 por ciento cuando nos conocimos. La inicié en un MI, y en un período de poco menos de un mes y medio (44 días), su peso bajó a 117,3 kg (258 libras) y su HgbA1C bajó a 5,2 por ciento. Así, perdió un promedio de casi 0,5 kg por día (¾ libras día) y su promedio glucémico de tres meses de glucosa bajó de 176 mg/dl a 108 mg/dl. Su nivel más alto de glucosa en la última semana de dicho período fue de 95 mg/dl. Desde la primera dosis del nuevo medicamento, ella ha sido capaz de seguir nuestro plan de comidas bajas en carbohidratos sin hambre, antojos ni aperitivos. LOS MIMÉTICOS DE LAS INCRETINAS SE DIVIDEN EN TRES CATEGORÍAS: Análogos de la amilina. El único que se comercializará en 2011 es Symlin (pramlintida). Es comercializado por Amylin Pharmaceuticals, Inc. Es químicamente similar a la amilina y realiza las mismas funciones en el cuerpo. Sólo está disponible de forma inyectable. GLP-1 miméticos. GLP-1 es una de las hormonas secretadas en el torrente sanguíneo por el intestino delgado que le dice a las células beta del páncreas que secreten amilina, insulina y glucagón. GLP es una abreviatura de "péptido análogo al glucagón" (Glucagon Like Peptide). Las dos versiones que se encuentran actualmente en el mercado son Victoza (liraglutida), vendida por Novo Nordisk, y Byetta (exenatida), comercializada conjuntamente por Amylin Pharmaceuticals, Inc. y Eli Lilly and Company. Ambos están disponibles sólo para su inyección. El GLP-1 humano tiene una vida media en el torrente sanguíneo de menos de 2 minutos, por lo que en los no diabéticos se segrega continuamente durante el tiempo que sea necesario. Los análogos del GLP-1 han sido modificados para que duren varias horas (Byetta) y un día entero (Victoza). Se está probando un análogo de GLP-1 que dura una semana entera, pero no es tan potente como el Victoza. Es posible que en el futuro haya más agonistas GLP-1 disponibles. Inhibidores de la DPP-4. DPP-4 es una abreviatura de DiPeptidil Peptidasa IV, la enzima que el cuerpo utiliza para destruir el GLP-1. La administración de su inhibidor se opone a la destrucción de la GLP-1 producida naturalmente. Esto, en teoría, evita la necesidad de inyectar un mimético de GLP-1. A partir de 2011, se comercializarán cuatro productos orales en esta categoría: Januvia (sitagliptina), Merck and Company los vende en los Estados Unidos Onglyza (saxagliptina), Bristol-Myers Squibb los vende en Estados Unidos Tradjenta (linagliptina), Boehringer Ingelheim los vende en Estados Unidos Galvus (vildagliptina), Novartis los vende en la Unión Europea Es posible que en los próximos años se lancen varios productos similares. Todos los productos orales mencionados están pensados para ser tomados una vez al día. EL USO INADECUADO DE LOS MIMÉTICOS DE INCRETINAS (MIs) La FDA y los poderes que gobiernan en el cuidado de la diabetes han aprobado el uso de los MIs únicamente para bajar la glucemia. En ensayos clínicos, se demostró que bajan el HgbA1C en una cantidad marginal, alrededor de 0,5-1 por ciento. También causaron una pequeña pérdida de peso en algunos usuarios. Si a los pacientes de estos ensayos se les hubiera enseñado a evitar los alimentos con alto contenido de carbohidratos comúnmente recomendados para la diabetes, los efectos de saciedad de los Mis habrían generado caídas dramáticas tanto en la glucemia como en el peso de los obesos que comían en exceso. Estos son los efectos que busco cuando los prescribo. 157

El uso convencional de los agonistas GLP-1 es para estimular la producción de insulina en los diabéticos tipo 2. Este pequeño efecto raramente justifica su uso. Debido a que los diabéticos tipo 1 no producen insulina, ni amilina en respuesta al GLP-1, los poderes que gobiernan no apoyan a los agonistas del GLP-1 para su tratamiento. Sin embargo, encuentro que muchos tipos 1, como los tipos 2, se benefician de los efectos de saciedad de estos agentes. No puedo explicar por qué funcionan para los de tipo 1 que teóricamente no pueden fabricar amilina en respuesta al GLP-1. Los poderes que gobiernan permiten el uso del análogo de la amilina Symlin para el tipo 1 porque reduce la glucemia inhibiendo el efecto del glucagón a la hora de la comida. De nuevo, lo uso por su comúnmente ignorado efecto de saciedad. ¿CÓMO UTILIZAMOS LOS MIMÉTICOS DE INCRETINAS? Hay un inconveniente cuando se usan los MIs para el tipo 1. La mayoría de los tipos 1 han tenido altos niveles de glucemia durante más de cinco años y, por lo tanto, es probable que tengan al menos algún grado de gastroparesia, o retraso en el vaciado del estómago. Dado que una de las acciones de la amilina (y por lo tanto de los otros miméticos de las incretinas) es retardar el vaciado del estómago, es probable que la gastroparesia empeore. Como se explica en el capítulo 22, la gastroparesia grave puede hacer imposible el control de la glucemia. Si me enfrento a un diabético de tipo 1 que tiene gastroparesia de leve a moderada pero que también come carbohidratos en exceso, entonces debo decidir qué alterará más su nivel de glucosa en la sangre, el comportamiento alimentario o la gastroparesia. Esto será una decisión difícil, pero la decisión puede ser facilitada con la ayuda del estudio del intervalo R-R descrito en el capítulo 22. Cualquier médico que contemple este problema debería leer ese capítulo. Debido a que estas hormonas retardan naturalmente el vaciado del estómago, pueden causar náuseas, incluso en personas sin gastroparesia. Por esta razón, normalmente empezamos con la dosis más baja razonable y la aumentamos con el tiempo (días a semanas) hasta que se alcanza el efecto de saciedad total. Afortunadamente, las náuseas son el único efecto adverso que mis pacientes han tenido en los últimos cinco años. Por lo general, desaparece con dosis más bajas y después de que haya transcurrido el tiempo de adaptación. Tengo un paciente muy obeso que sólo come en exceso en restaurantes y fiestas. Tiene gastroparesia moderada. Por lo tanto, lo tengo tomando Symlin sólo antes de comer fuera. Afortunadamente, esta estrategia está funcionando. Prácticamente cualquier medicamento prescrito tiene un potencial de efectos secundarios adversos, y los MIs no son una excepción. Dado que hacen que el estómago se vacíe lentamente, su efecto adverso más común son las alteraciones gastrointestinales como náuseas, estreñimiento, dolores de estómago e incluso diarrea. Por lo tanto, es prudente empezar con una dosis baja y trabajar lentamente si es necesario. Los fabricantes de Symlin y Byetta dicen que deben ser inyectados una hora antes del desayuno y la cena. En cambio, yo prescribo estas inyecciones aproximadamente una hora antes de que se coma demasiado o se coma un bocadillo. Para aquellos que comen sólo al final de la tarde y se adhieren a nuestro plan de comidas, lo prescribo para que lo usen una hora antes de la hora habitual de la merienda. Extrañamente, algunos usuarios encuentran que Symlin debe ser inyectado 2 o 3 horas antes de la hora prevista para que sea efectivo. Por lo tanto, el momento de las inyecciones es una cuestión de ensayo y error. Recordemos que la amilina también reduce la producción de glucagón o la sensibilidad al mismo, el mayor culpable del efecto del restaurante chino. Entre la reducción de comer en exceso y la reducción del efecto del glucagón, los niveles de glucosa en la sangre pueden ser mucho más bajos después de las 158

comidas, incluso peligrosamente bajos si se toman medicamentos para reducir el nivel de glucosa en la sangre de cualquier tipo. Por lo tanto, es necesario que su médico disminuya las dosis de estos agentes en el momento en que comience cualquier MIs. ¿Cuánto deben reducirse las dosis? Hasta cierto punto, se trata de un experimento. Normalmente empiezo reduciendo los medicamentos antes de las comidas en un 20 por ciento. Luego puedo observar los niveles de glucosa en sangre al día siguiente para ver si la dosis de estos medicamentos debe ser aumentada o disminuida. MIMÉTICOS DE INCRETINAS INYECTABLES Byetta, Symlin y Victoza se suministran en inyectores de pluma precargados. Cada bolígrafo viene con una hoja de instrucciones que debe ser seguida cuidadosamente. Los futuros MIs probablemente también estarán disponibles en bolígrafos inyectables. Las diminutas agujas para los bolígrafos se venden en cajas de 100 y deben pedirse con una receta aparte. Las agujas pueden ser reutilizadas hasta que se vuelvan opacas o se doblen (actualmente son desechables). Todos los bolígrafos deben ser preparados antes del primer uso. Esto se logra echando la primera dosis en un lavabo o en una palangana para llenar la aguja. Las dosis subsiguientes no requieren ser preparadas. Una vez que el bolígrafo se dispara presionando un botón de disparo, tarda unos 5 segundos para que la dosis completa sea expulsada, así que cuente lentamente al menos 5 segundos antes de retirar la aguja de su piel. Lea sobre nuestra técnica de inyección sin dolor en el capítulo 16. Los estuches de los bolígrafos pueden abrirse para exponer el vial de la medicación, lo que permite utilizar una jeringa de insulina ordinaria para retirar dosis más pequeñas que las establecidas por el fabricante. Las siguientes especificaciones para estos bolígrafos incluyen la dosis que se obtendría inyectando media unidad con una jeringa de insulina (ver capítulo 16). BYETTA. HAY DOS BOLÍGRAFOS DISPONIBLES: El bolígrafo de 5 mcg dispensa 60 dosis de 5 mcg cada una y tiene un volumen total de 1,2 ml (0,02 ml por dosis). El bolígrafo de 10 mcg dispensa el doble de volumen de líquido, o 0,04 ml por dosis. La concentración del Mimético en cada jeringa es la misma, pero el volumen que cada bolígrafo inyecta es diferente. Si se utiliza una jeringa de insulina estándar, la media unidad contendrá sólo 1,25 mcg. Symlin. Se proporciona en un bolígrafo que puede ser configurado para dos dosis diferentes: 60 mcg o 120 mcg. El volumen total de 2,7 ml dispensará dosis de 45-60 mcg o dosis de 22-120 mcg. Me parece que Symlin es más potente que Byetta, por lo que puede ser ventajoso para algunas personas utilizar una jeringa de insulina para dispensar dosis muy pequeñas. Media unidad en una jeringa de insulina contendrá sólo 5 mcg. Victoza. Se proporciona un bolígrafo con ajustes numerados con marcas a 0,6 mg, 1,2 mg y 1,8 mg. Las dosis intermedias se pueden ajustar usando 10 clics audibles entre cada par de números. Este bolígrafo de 3 ml dispensará treinta dosis de 0,6 mg, quince dosis de 1,2 mg, o diez dosis de 0,18 mg. Si se utiliza una jeringa de insulina para dosis muy pequeñas, media unidad contendrá sólo 0,03 mg. AJUSTANDO LA DOSIS DEL ANTIDIABÉTICO SYMLIN En pacientes que pesan menos de 68 kgs empiezo con 2-4 unidades en una jeringa de insulina (vea Figura 16-4 en capítulo 16), unos 30 a 60 minutos antes de sus atracones habituales o snacks. Así que si alguien come de más sólo a la hora de la cena, se podría inyectar aproximadamente 1 hora antes de la 159

cena. Si alguien toma un snack entre las 9 p.m. y la medianoche, tendría que inyectarse a las 8 P.M. y, si es necesario, nuevamente a las 10:00 p.m. Si una persona come de más sólo cuando sale de casa, tendría que inyectarse aproximadamente 1 hora antes de que llegara al restaurante y no como en días normales. Si otra persona toma aperitivos durante todo el día, puede inyectarse al levantarse y cada 3-4 horas después. Si alguien tiene efectos secundarios adversos (sólo he visto náuseas), tendríamos que reducir a una dosis más baja hasta que los efectos secundarios disminuyan, luego aumentaríamos cada dosis media unidad por semana hasta que el apetito disminuya o los efectos secundarios reaparezcan. Si inicialmente no aparecen efectos adversos, cada dosis podría ser incrementada en 2 o 4 unidades hasta que el ansia por la comida cese. Las personas con sobrepeso podrían comenzar con dosis más altas, con incrementos más grandes, y usar el bolígrafo en lugar de la jeringa. Si las dosis suman 600 mcg en el transcurso de un día sin un efecto importante en el apetito, yo asumiría que el medicamento es ineficaz. AJUSTANDO LA DOSIS DEL ANTIDIABÉTICO BYETTA Hasta que tengamos una dosis semanal de Byetta (lo cual parece improbable), será necesario enfocar la dosificación en las horas del día en que se come en exceso o se come a escondidas. Esto significa comenzar con la jeringa precargada de 5 mcg (etiqueta naranja) e inyectar alrededor de 1 a 2 horas antes de que ocurran los momentos en que se come en exceso. Si sólo come en exceso en una comida, inyéctese entre 1 y 2 horas antes de esa comida. Si 5 mcg ayudan parcialmente, la dosis puede aumentarse a 10 mcg ya sea inyectando dos dosis de 5 mcg o una dosis del bolígrafo de 10 mcg (etiqueta azul). Si el problema de alimentación se produce varias veces al día, se deben inyectar 5-10 mcg una hora antes de cada momento del día en el que suele ocurrir el problema de alimentación. La dosis diaria máxima teórica de Byetta es de 20 mcg, pero las personas muy obesas pueden necesitar dosis más altas. Para los diabéticos tipo 1, Symlin probablemente funcione mejor que Byetta. MIMÉTICOS DE INCRETINAS ORALES Januvia, Onglyza, Tradjenta y Galvus son inhibidores de la DPP-4 oral que se supone deben tomarse una vez al día. En mi experiencia, no han tenido ningún efecto sobre la saciedad y un ligero efecto sobre el nivel de glucemia. Todos ellos tienen efectos adversos relativamente benignos. Los he usado para pacientes que no pueden conseguir un valor normal de glucemia con la máxima dosis de Glucophage (capítulo 15) agregando el antidiabético Actos para los que no desean usar la insulina. Estos productos probablemente obtengan un promedio de glucemia de 95 mg/dl hasta nuestro destino habitual de 83 mg/dl. Dudo que sean eficaces para la diabetes tipo 1. Otra aplicación potencial del análogo DPP-4 es para prolongar los efectos de los análogos GLP-1 inyectado. Lo he intentado, pero sólo con eficacia marginal. MI PREFERENCIA-VICTOZA Me disculpo por guardar lo mejor para el final, con el fin de enfatizar el valor apropiado de este medicamento inyectable para frenar el exceso de comida, snacks, y ansias por los carbohidratos. Victoza es un agonista GLP-1 de una vez al día (de acción prolongada), comercializado inicialmente en 2010. Es muy eficaz y generalmente dura de 24 horas según lo declarado por el fabricante. Esto significa que normalmente puede tomarse a cualquier hora del día. Sin embargo, si alguien tiene problemas sólo después de la cena, yo le prescribiría que se lo tomara una o dos horas antes de que el problema de 160

alimentación comenzase. Ya hemos comentado en este capítulo una breve guía para usar la pluma de Victoza. Sólo he visto un caso de náuseas, cuando un paciente tomó dos dosis de 1,2 mg por error la primera vez que la usó. Estoy seguro de que tarde o temprano veré más casos de náuseas reversibles. Aunque el fabricante recomienda una dosis máxima de 1 bolígrafo completo (1,8 mg) al día, he usado hasta dos dosis de 1,8 mg al día sin ningún problema. ¿PUEDE ALGUNO DE ESTOS TRATAMIENTOS FRENAR DE FORMA PERMANENTE EL ANSIA DE COMER EN EXCESO? He visto pacientes que usan autohipnosis, naltrexona a dosis bajas, e incluso sólo dietas bajas en carbohidratos que, después de un año, descubrieron que ya no tenían antojos de carbohidratos o exceso de comida, incluso cuando dejaron la hipnosis o la naltrexona. Esto es probablemente similar a algunos estudios de pacientes deprimidos tratados con ciertos antidepresivos: después de un período de tiempo, es posible que los antidepresivos ya no sean necesarios. Las exploraciones cerebrales metabólicas a veces muestran una normalización aparentemente permanente de la función cerebral en determinadas regiones. Por lo que sabemos, esto puede aplicarse también a los miméticos de la retina. Uno de mis pacientes de Symlin encontró que dejó de funcionar después de dos meses de uso. Lo suspendió durante una semana y volvió a empezar con una dosis más baja. La dosis más baja le sigue funcionando después de dos meses y medio. Varios de mis pacientes encontraron que su MI inyectable perdió efectividad después de varios meses, pero que pudieron prolongar la saciedad cambiando de MIs durante unos meses. En cualquier caso, la mejora de los niveles de glucemia asociada con la pérdida de peso son los principales incentivos para probar estos métodos. POSIBLES EFECTOS ADVERSOS Y BENEFICIOSOS DE LOS MIMÉTICOS DE LA INCRETINAS Los fabricantes de estos productos han informado que los estudios en animales muestran regeneración de las células beta del páncreas que producen insulina y amilina. Si esto ocurre en los seres humanos todavía no se ha demostrado en la literatura científica. Los estudios en animales han demostrado durante muchos años los pequeños incrementos en la incidencia o la progresión de raros cánceres de células C del tiroides. Este problema ha sido raramente reportado en humanos. Por otra parte, aumentar sustancialmente el riesgo de 24 tipos de cánceres se ha observado en los diabéticos mal controlados antes de la llegada de estos productos. Un posible ligero aumento en la incidencia de pancreatitis reversible en personas de alto riesgo (tales como alcohólicos) ha sido reportado por los MIs. Un signo de la pancreatitis severa sería un repentino e inexplicable dolor abdominal que se extiende a través del cuerpo de atrás hacia delante. Aunque la pancreatitis es muy rara, usted debe tomar en serio cualquier dolor abdominal. Detener el MI de inmediato y avisar a su médico de la situación. Su médico puede confirmar la pancreatitis mediante una analítica sanguínea para amilasa y lipasa pancreática. Otro efecto adverso raro reportado por los MIs es la posible insuficiencia renal en quienes ya tienen deterioro renal. Por otro lado, también se ha encontrado que los MIs pueden revertir la enfermedad renal diabética precoz. Recomiendo que los MIs no se utilicen para aquellos pacientes con niveles elevados de creatinina sérica o con presencia significativa de proteínas en la orina. CIRUGÍA GÁSTRICA Esta es la última moda para evitar comer en exceso e incluso revertir parcialmente la diabetes. Se utilizan muchos procedimientos, desde la banda gástrica ajustable hasta la eliminación total del 161

estómago. Aunque la mortalidad quirúrgica en muchos centros es inferior al 1%, las complicaciones posteriores de la cirugía gástrica son muchas. Varias personas muy obesas han venido a mi oficina como último recurso antes de la cirugía, y un paciente vino después de una cirugía fallida de banda gástrica. En todos estos casos, la sobrealimentación se terminó con miméticos de incretinas. Es interesante que la ADA recomiende la cirugía gástrica como tratamiento para la obesidad, pero no ha adoptado la combinación de una dieta baja en carbohidratos y miméticos de las incretinas. SOBRE LAS PRÓXIMAS ACTUALIZACIONES DE SUPRESORES DEL APETITO Cualquiera puede comprar una suscripción a noticias sobre obesidad en www.obesity-news.com o por fax un pedido al (703) 960-7462. Esta es la mejor fuente de actualización que conozco para noticias sobre los próximos medicamentos y los aprobados recientemente. Estén atentos a los informes de otro supresor del apetito natural llamado PYY.

Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

162

CAPÍTULO 14. USANDO EL EJERCICIO PARA MEJORAR LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y ENLENTECER EL ENVEJECIMIENTO El ejercicio prolongado es el siguiente nivel del plan de tratamiento después de la dieta, y debería estar acompañado por un programa de pérdida de peso o tratamiento para la resistencia a la insulina (como en la diabetes tipo 2). Antes de seguir nuestras recomendaciones específicas para el ejercicio, que deberán ser aprobadas por su médico previamente a ponerlas en práctica, es importante entender los beneficios que el ejercicio puede traer. ¿POR QUÉ EJERCICIO? Mientras algunas personas pueden comenzar a hacer ejercicio por un sentido de obligación, al igual que los niños comen verduras que no les gustan, la principal razón por la que siguen haciendo ejercicio es porque les hace sentir bien. Ya sea por la competitividad que se puede dar en un partido de baloncesto o practicando ciclismo solo por el campo, el ejercicio trae muchas recompensas: físicas, psicológicas y sociales. Los genes de nuestras células contienen en sus extremos una secuencia de ácidos nucleicos llamados telómeros. Después de que el último telómero desaparezca, esa línea celular se muere. Así, la vida de cada célula, y a su vez, de toda persona, depende de la longitud de sus cadenas de los telómeros. Un ejercicio intenso genera nuevos telómeros, prolongando así la vida. Este es un descubrimiento nuevo y muy importante. Las personas no diabéticas que realizan un ejercicio intenso de manera regular suelen vivir más, se ven más sanos y jóvenes y tienen tasas más bajas de enfermedades debilitantes e incapacitantes como osteoporosis, enfermedades del corazón, hipertensión, pérdida de memoria como resultado del envejecimiento, y la lista continúa. En general, la gente que hace ejercicio regularmente está más preparada para el día a día a medida que envejecen. Muchos diabéticos tipo 1 han estado enfermos durante mucho tiempo por los efectos debilitantes de los altibajos en sus niveles glucémicos, lo que a menudo empeora su salud física. Numerosos estudios han establecido una relación entre una buena salud y una actitud mental positiva. Si eres diabético tipo 1, como yo, el ejercicio intenso no mejorará tu control de azúcar en sangre como en un tipo 2 (que veremos en breve), pero puede tener un profundo efecto en ti mismo. Es posible, si mantienes tus niveles de azúcar normales y realizas ejercicio intenso regularmente, tener una salud mejor que las de tus amigos no diabéticos. También, según mi experiencia, los diabéticos tipo 1 que practican ejercicio de forma regular suelen cuidar mejor sus glucemias y su dieta. Piensa que el ejercicio es como una moneda en el banco, cada 30 minutos que estés añadiendo monedas, no sólo mejorará tu saldo ahora, sino que generarás intereses para el futuro. Si ayer subió escaleras y eso le dejó resoplando y cansado, en un futuro podrá subirlas sin esfuerzo y eso le hará sentir más joven y probablemente más seguro de sí mismo. Es evidente realmente que el ejercicio hace parecer más joven, incluso la piel no envejece tan rápidamente. Después de practicar deporte durante unos meses, te sentirás mejor, y la gente te lo dirá. Aunque la mayoría de los que realizamos ejercicios de musculación, experimentamos un aumento de la masa muscular y de fuerza, esto depende en gran medida, de nuestros genes. Con programas de ejercicios muy similares, algunas personas consiguen importantes cambios en su fuerza y musculatura, y otros en cambio no tanto. La mayoría de nosotros estaría entre esos dos extremos. Hay personas que ganan fuerza, pero no aumentan su musculatura y otros que con unos músculos grandes no tienen mucha fuerza. A 163

diferencia de los hombres, las mujeres que practican el entrenamiento de fuerza son mucho más propensas a definir su masa muscular, sin desarrollar grandes músculos. Aun si no desarrollas grandes músculos o ganas fuerza, sí que disfrutarás de los beneficios que el entrenamiento con pesas ofrece. Desde hace tiempo se sabe que el ejercicio aumenta los niveles de HDL (colesterol bueno) y disminuye los triglicéridos en la sangre. Estudios recientes sugieren que el culturismo (ejercicio anaeróbico en lugar de aeróbico) también disminuye los niveles en sangre de LDL (colesterol malo). Incluso hay evidencias de que la aterosclerosis (cuando los revestimientos interiores de las arterias se llenan de grasa) puede ser reversible en algunos individuos. Yo tengo casi 80 años, hago ejercicio intenso todos los días, no como fruta, tengo diabetes desde hace 65 años y desayuno huevos cada día. ¿Cómo está mi colesterol? En unos rangos muy buenos, que los no diabéticos de mi edad raramente tienen (ver capítulo 9). Parte de esto es debido a mi dieta baja en carbohidratos, pero también a mi programa de ejercicios diarios. Se ha demostrado que realizar frecuentemente ejercicio intenso reduce significativamente la probabilidad de un ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y la obstrucción de los vasos sanguíneos al disminuir los niveles de fibrinógeno (proteína que participa en la formación de coágulos de sangre en el cuerpo). El ejercicio intenso a largo plazo disminuye la frecuencia cardíaca en reposo y la presión arterial, reduciendo aún más, el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. El ejercicio de carga de peso, de resistencia y de impacto disminuye la pérdida de mineral óseo asociado al envejecimiento. ¿Alguna vez has escuchado el dicho de “úsalo o lo pierdes”? Pues eso pasa si no usamos nuestros huesos. Aunque el ejercicio facilita el control de peso, no lo hace directamente, al menos como desearíamos, quemando grasas. A no ser que hagamos un ejercicio muy intenso todos los días durante horas, el ejercicio no tendrá un efecto directo significativo sobre la grasa corporal. Los efectos del ejercicio son, más bien, indirectos. Uno de los grandes beneficios que mucha gente encuentra cuando lo realiza, es que tienen menos ganas de comer en exceso y es más probable que prefieran proteínas que carbohidratos. Las razones de esto están relacionadas con la liberación de neurotransmisores en el cerebro como las endorfinas (como se anotó en el capítulo anterior, las endorfinas son “opiáceos endógenos fabricados en el cerebro). Éstas elevan el estado de ánimo, reducen el dolor y la ansiedad por los carbohidratos. Los niveles de endorfinas en el cerebro se reducen en diabetes mal controladas *. Se podría decir que de la misma manera que la obesidad conduce a una mayor obesidad, una buena aptitud física conduce a una mayor aptitud física. Aunque la grasa no se “derrita” con el ejercicio, sobre todo para diabéticos tipo 2, es una manera de reducir peso porque el desarrollo muscular reduce la resistencia a la insulina, la cual, si recordamos, está relacionada con la proporción de grasa abdominal y masa magra corporal (formada por órganos internos, músculos y huesos). Cuanto mayor sea tu proporción de grasa abdominal con masa magra, más resistencia a la insulina tendrás. Conforme incrementes tu masa muscular, tus necesidades de insulina disminuirán, al tener menos insulina en sangre se reducirá el almacenamiento de grasa.

* Los niveles plasmáticos de endorfinas pueden ser medidos por la mayoría de los laboratorios comerciales. Si tiene curiosidad por sus niveles, simplemente puede pedir a su médico que le solicite análisis de la beta endorfina plasmática previamente a comenzar un programa de ejercicio o un régimen de naltrexona y después repetirlo varias semanas o meses después.

164

A largo plazo, el ejercicio intenso y regular también reduce la resistencia a la insulina, independientemente de sus efectos en la masa muscular. Si te acuerdas de mi viejo amigo Howie (ver capítulo 12), su resistencia a la insulina bajó drásticamente cuando perdió 45 kilos y cambió radicalmente su proporción de grasa abdominal con la masa magra corporal. Esto provoca que seas más sensible a la insulina que te inyectes y, como resultado, tu insulina se vuelve más efectiva para reducir los niveles de azúcar en sangre. Por tanto, si te inyectas insulina, tendrás que bajar tu dosis, y también disminuirán los efectos de almacenamiento de grasa por utilizar menos cantidad de insulina. En mi experiencia, el ejercicio diario intenso provocará un aumento de sensibilidad a la insulina. Este efecto continuará aproximadamente durante dos semanas después de dejar un programa de ejercicios. Esto es especialmente importante para aquellos de nosotros que nos inyectamos insulina, y si dejamos de practicar ejercicio deberemos aumentar nuestras dosis después de dos semanas. Si te vas fuera de tu ciudad durante una sola semana y no haces ejercicio, tus niveles de sensibilidad a la insulina probablemente no cambiarán. A pesar de que el aumento de la masa muscular aumente la sensibilidad a la insulina, se trata de un proceso gradual, que requerirá de varios meses de ejercicios de musculación antes de que se noten sus efectos en los niveles glucémicos. ¿CÓMO AFECTA EL EJERCICIO A LAS GLUCEMIAS? El ejercicio afecta al azúcar en sangre, y por esa razón puede hacer que tus esfuerzos al controlar la glucemia sean ligeramente más complicados si estás utilizando insulina o sulfonilureas (antidiabéticos orales, ver capítulo 15) *. Sin embargo, los beneficios son tan grandes que si eres diabético tipo 2, sería absurdo no comenzar un programa de ejercicios. Durante años, las guías de tratamiento de diabetes han repetido la media verdad de que los ejercicios siempre bajan los niveles de azúcar en sangre. En realidad, ciertamente el esfuerzo físico puede bajar el azúcar en sangre a través de un mayor número y movilización de transportadores de glucosa en las células musculares, sin embargo, se deben dar unas condiciones: el esfuerzo se debe prolongar adecuadamente, los niveles séricos de insulina deben ser adecuados, el azúcar en sangre no debe estar demasiado alto y, para mucha gente, el ejercicio no debe realizarse hasta 3 horas después de haberse despertado (ver fenómeno del alba más adelante). Un ejercicio de moderado a intenso como nadar, correr, levantar pesas o jugar al tenis, a diferencia de un ejercicio más informal, como caminar, provoca una liberación inmediata de hormonas de “estrés” u hormonas contrarreguladoras (epinefrina, cortisol…, etc). Estas señalizan al hígado y a los músculos para que a partir del glucógeno (que tienen como almacén de glucosa), lo degraden y lo envíen como glucosa al torrente sanguíneo. Los no diabéticos responden a esa glucosa adicional liberando pequeñas cantidades de insulina para evitar que aumente el azúcar en sangre. Por tanto, la glucemia no debe aumentar. Si un diabético tipo 2 sin respuesta a la insulina en fase 1 (similar al bolo), fuera a hacer ejercicio durante unos minutos, su azúcar en sangre incrementaría momentáneamente, pero al final volvería a la normalidad, gracias a la respuesta de la fase 2 de la insulina (similar a la basal). Por tanto, el ejercicio intenso breve puede elevar el azúcar en sangre, mientras que el prolongado puede bajarla. Por esta razón, el Dr. Elliott P. Joslin nos contó a su grupo en 1947: “no corras 100 metros, corre 1 km”. *Como explico en el capítulo 15, no recomiendo el uso de sulfonilureas ni medicación similar.

165

Cuando la insulina está casi ausente en la sangre, la glucosa liberada por el hígado y el músculo en respuesta a las hormonas del estrés no puede acceder fácilmente a las células, como resultado el azúcar en sangre aumenta y las células deben utilizar la energía almacenada en forma de grasa. Por otro lado, suponga que ha inyectado la insulina de acción prolongada exacta para mantener su nivel de azúcar en sangre sin hacer ejercicio y decide correr unos kilómetros. Tendrá un nivel de insulina sérica más alta de lo necesaria, ya que el ejercicio aumenta la acción de la insulina presente. Entonces la glucemia disminuirá porque con la misma insulina, pero más efectiva, estamos metiendo más azúcar en las células de la que necesitamos. El mismo efecto ocurre si se están tomando sulfonilureas, unas pastillas hipoglucemiantes. Además, si ha inyectado insulina en un tejido que se encuentra sobre el músculo que se está ejercitando, o dentro del mismo músculo, ésta se absorberá a la sangre más rápido y podría causar una hipoglucemia grave. Los no diabéticos y tipo 2 que no usan insulina exógena ni sulfonilureas pueden rechazar automáticamente su insulina endógena en respuesta al ejercicio. Podría ser imprudente realizar ejercicio si su glucemia supera los 170 mg/dl. Esta cifra varía según la persona y los medicamentos utilizados.

Esto se debe a que los niveles de azúcar en sangre tienden a aumentar con el ejercicio. Tengo una paciente de tipo 1 que mantiene sus niveles de azúcar en sangre prácticamente normales. Ella todavía genera un poco de insulina y odia tanto las inyecciones que hace ejercicio todos los días después de comer para ahorrarse la inyección que cubriría esa comida. En su caso, ese ejercicio extra es un pequeño empujón para que la insulina continúe trabajando correctamente. Un gran beneficio del ejercicio intenso y regular en la diabetes tipo 2, como ya se ha mencionado, es que puede lograr una reducción a largo plazo de la resistencia a la insulina al aumentar la masa muscular. Por tanto, el desarrollo muscular facilita el control glucémico y la pérdida de peso. También reduce la tasa de agotamiento de las células beta (productoras de insulina), porque al aumentar el ratio de músculo frente a grasa abdominal se reduce la resistencia a la insulina y, por tanto, no es necesaria tanta cantidad como antes. EL FENÓMENO DEL ALBA Y EL EJERCICIO Algunos de mis pacientes diabéticos tipo 1 deben usar insulina adicional de acción rápida cuando hacen ejercicio por la mañana, pero no cuando lo hacen por la tarde. Este es un claro ejemplo de cómo el efecto del alba o amanecer reduce los niveles de insulina sérica inyectados. Por la tarde los niveles de azúcar de estos pacientes disminuyen con el ejercicio, pero por la mañana suben si no se inyectan primero su insulina. RESTRICCIONES EN EL EJERCICIO A pesar de los beneficios que puede tener el ejercicio, un programa de ejercicios mal planificado puede tener resultados desastrosos. Incluso si usted se siente en perfecta forma, debe consultar a un médico antes de continuar. Hay que tener en cuenta que hay ciertas condiciones de salud que podrían restringir el tipo e intensidad de algunos ejercicios. Su edad actual, su estado cardiaco y muscular, los años que ha tenido diabetes, el control glucémico, el grado de sobrepeso y qué tipo de complicaciones diabéticas ha desarrollado. Todo esto debe ser considerado y determinará qué tipo de ejercicios debería realizar y con qué intensidad. ANTES DE EMPEZAR Deberá seguir las recomendaciones de su médico según su estado de salud previamente a empezar 166

un programa de ejercicios. CORAZÓN: Todas las personas mayores de 40 años y los diabéticos mayores de 30 años deben someterse a una prueba de enfermedad coronaria antes de empezar un nuevo programa de ejercicios. Como mínimo se recomienda un electrocardiograma haciendo ejercicio, un ecocardiograma de esfuerzo o una exploración con Talio (prueba de esfuerzo nuclear). Un artículo reciente publicado en el Journal de la Asociación Médica Americana (JAMA) demostró que la mejor prueba para predecir un ataque al corazón en los próximos 10 años es mostrando la acumulación de calcio en la arteria coronaria mediante tomografía. Tomografía de calcio coronario, que yo requiero realizar en adultos con diabetes tipo 1 y en todos los diabéticos mayores de 40 años antes de prescribir ejercicio cardiovascular (ver más adelante). Esta prueba cuenta el número y el volumen de placas calcificadas en las arterias coronarias. Si los resultados son anormales, mando al paciente a ver al cardiólogo, quien le recomendará un ritmo cardiaco máximo, el cual no deberá sobrepasar durante el ejercicio. Si se lo permite, incrementaremos poco a poco la frecuencia cardiaca objetivo del ejercicio durante un periodo de meses o años. Un resultado anormal de la prueba no necesariamente descarta el ejercicio, pero puede sugerir moderación o supervisión del ejercicio. De nuevo, vuelvo a insistir, busque el consejo de su médico antes de iniciar un nuevo programa de ejercicios. ALTA PRESIÓN SANGUÍNEA: Aunque el ejercicio a largo plazo ayuda a disminuir la presión arterial en reposo, esta puede aumentar mientras se hace ejercicio. Si está sujeto a amplios cambios de presión arterial, puede correr el riesgo de sufrir un infarto cerebral y hemorragias en las retinas mientras practica ejercicio intenso. De nuevo, consulte a su médico. OJOS: Antes de empezar cualquier programa de ejercicios debería someterse a un chequeo de los ojos por su médico, oftalmólogo o idealmente con un especialista sobre retina y retinopatía diabética. Ciertos tipos de retinopatía se caracterizan por la presencia de neovascularización, o vasos sanguíneos frágiles que crecen desde la retina hasta el gel vítreo que la cubre. Si usted se esfuerza demasiado, se pone en posición cabeza abajo o si cae con fuerza sobre sus pies, estos vasos pueden romperse y sangrar, causando ceguera. Si su médico u oftalmólogo identifica dichos vasos, probablemente le advierta para que evite ejercicios que requieran de un gran esfuerzo, como levantamiento de pesas, flexiones o abdominales, y cambios repentinos de movimiento, como correr, saltar o bucear. El ciclismo y la natación son, normalmente, buenas alternativas, pero primero deberá hablarlo con su médico. DESMAYO: Una forma de daño nervioso llamada neuropatía autonómica vascular, causada por hiperglucemias continuas, puede provocar mareos e incluso desmayos durante ciertos tipos de esfuerzos (ver capítulo 22), como por ejemplo levantamiento de pesas y abdominales. Tales actividades deberían realizarse poco a poco y sólo después de hablar con su médico. SI TOMA MEDICAMENTOS PARA BAJAR EL AZÚCAR EN SANGRE: Si toma insulina o pastillas hipoglucemiantes, es aconsejable asegurarse de que su azúcar en sangre está estable antes de empezar a realizar ejercicio intenso. Como se indicó anteriormente, el ejercicio puede tener efectos significativos sobre la glucemia, es introducir otra variable a la hora de tenerla estabilizada y en el rango óptimo. Es mucho más fácil reajustar la dieta y o medicamentos para adaptarse 167

a la actividad física teniendo el azúcar bajo control. NEUROPATÍA AUTONÓMICA SIMPÁTICA. El daño nervioso interfiere con los mensajes enviados entre el cerebro y otros órganos o áreas del sistema nervioso autónomo, como el corazón, los vasos sanguíneos y las glándulas sudoríparas. Si no puede sudar, es posible, que al realizar un ejercicio prolongado se produzca una elevación indebida de la temperatura de su cuerpo. PROTEINURIA: Niveles elevados de proteína en la orina son agravados por un ejercicio intenso. En este caso se podría acelerar el daño al riñón que ya podría tener. Las pruebas de sangre y orina para la función renal pueden dar resultados anormales o falsos durante 2 o 3 días después de un ejercicio intenso. ASPECTOS A TENER EN CUENTA POR LOS DIABÉTICOS DURANTE LA REALIZACIÓN DE EJERCICIO. A continuación, se presenta una lista de los aspectos de la salud que se deben considerar de manera continua a medida que va realizando su programa de ejercicios. También debería posponer su ejercicio si tiene que realizarse alguna prueba en sangre u orina para ver el riñón. Cirugía reciente. Si le han realizado alguna cirugía reciente, tendrá que esperar hasta la aprobación de su cirujano para realizar ejercicio. Cambios en el azúcar en sangre. Incluso cuando la glucemia esté razonablemente bien controlada, una enfermedad, deshidratación e incluso unos valores de azúcar superiores a 170 mg/dl son razones suficientes para abstenerse de realizar ejercicio. Para muchas personas, realizar ejercicios con niveles de azúcar en sangre por encima de 170 mg/dl hará que esta aumente más, debido a la producción de las hormonas contrarreguladoras que se comentaron anteriormente. Valores de azúcar por debajo del objetivo. Si está utilizando medicamentos para bajar el azúcar (pastillas, insulina…) y tiene la glucemia por debajo del objetivo, no practique ejercicio hasta tener los niveles correctos, tomando algo de glucosa (ver capítulo 20). Posible lesión en el pie. Si tiene diabetes desde hace bastantes años, es posible que sus pies sean susceptibles a lesionarse mientras hace ejercicio. Hay varias razones para ello: •

La circulación hasta sus pies podría estar deteriorada. Con un suministro de sangre deficiente, la piel se daña fácilmente y sana mal. También es más probable lesionarse por temperaturas bajas.

•

Nervios dañados en los pies causados por continuas hiperglucemias que provocan una neuropatía sensitiva que hace que disminuya la capacidad de percibir dolor, presión, calor, frío, etc. Esto permite que se formen ampollas, quemaduras, roces, similares y no nos demos cuenta agravando el problema.

•

La piel del pie puede resecarse y agrietarse debido a otra forma de neuropatía que evita la sudoración, pudiendo producir úlceras en sitios potenciales como los talones. 168

•

Una tercera forma de neuropatía, llamada neuropatía motora, conduce al desgaste de ciertos músculos en los pies. El desequilibrio entre los músculos más fuertes y lo más débiles conduce a deformidades en los pies, es algo muy común en los diabéticos que provoca que los dedos de los pies se flexionen en forma de garra, arcos altos y protuberancias en la planta del pie debido a la prominencia de las cabezas de los huesos metatarsianos (los que llegan hasta los dedos de los pies). Al ejercer presión sobre estos huesos mientras se realiza ejercicio podrían aparecer heridas o úlceras. También en los nudillos de los dedos, al estar en forma de garra, harían presión sobre las zapatillas y se producirían ampollas o úlceras.

•

Otra forma de neuropatía hace que sea difícil percibir la posición en la que tenemos los pies, pudiendo provocar torceduras o fracturas mientras corremos o saltamos.

Todas estas cosas implican que debemos proteger cuidadosamente nuestros pies durante el ejercicio. Se debe consultar a un médico o un podólogo antes de empezar con el programa de ejercicios y tomar las medidas necesarias en caso de necesitarlas. Incluso practicando natación de forma prolongada se puede producir una maceración en la piel, con lo que tiene que estar bien capacitado para el cuidado de sus pies (consulte el Apéndice D “Cuidado de los pies para diabéticos”). Usted o un miembro de su familia debe examinar sus pies diariamente en busca de cambios, abrasiones, ampollas, puntos de presión…, etc. Asegúrese de revisar las plantas de los pies, usando un espejo si fuera necesario. Si encuentra algún cambio acuda a su médico inmediatamente. Vaya con los zapatos que suela usar para encontrar la causa del problema. Como mínimo, le recomendarán el uso de plantillas ortopédicas para evitar que se haga más daño. Nadie debe intentar arrancar los callos, incluido el podólogo, esta es una de las causas más comunes de úlceras y amputaciones del pie. PARA DIABÉTICOS QUE UTILIZAN MEDICACIÓN HIPOGLUCEMIANTE: CUBRIENDO EL EJERCICIO CON CARBOHIDRATOS. Las personas que no toman medicación para bajar el azúcar normalmente activan el “botón de apagado” de la secreción de insulina en respuesta a una bajada de los niveles glucémicos por el ejercicio. Usted no puede, por tanto, “apagar” los efectos hipoglucemiantes de las sulfonilureas que se ha tomado en forma de pastilla o de la inyección de insulina (esta es la razón por la que nunca prescribo sulfonilureas y productos similares). Para prevenir estos peligrosos casos de hipoglucemia, sería recomendable cubrir el ejercicio con pastillas de glucosa, por ejemplo tabletas Dex4 (ver en capítulo 20) adelantándonos a las bajadas de azúcar en sangre. Algunos diabéticos tipo 1 utilizan “trucos” como comer frutas o caramelos, para corregir anticipadamente una hipoglucemia. Personalmente no lo recomiendo porque no es tan preciso como las pastillas de glucosa, y sus efectos podrían ser demasiado lentos. Mi experiencia con pacientes que han tomado fruta o dulces para cubrir el ejercicio ha sido que posteriormente han aumentado su azúcar de más. Por ejemplo, si te comes una manzana, contiene azúcares de acción rápida que entran en la sangre casi de inmediato, pero también contiene azúcares de absorción más lenta que pueden tardar horas en hacer efecto, con lo que para cubrir lo que necesita en ese momento se habrá metido de más, lo que provocará una subida más adelante. Por otro lado, como veremos más adelante, ciertas actividades deportivas prolongadas, como el esquí de fondo o trabajo físico durante horas, pueden hacer que su nivel de azúcar en sangre disminuya durante todo el día. Para esos casos, necesitará de algo más para mantener los niveles correctos. Para conocer la cantidad de carbohidratos que debe tomar en su sesión de ejercicios, se requiere cierta experimentación propia y de la ayuda de un medidor de glucemia. Una guía que le puede ayudar es que 1 gr de carbohidratos elevará el azúcar en sangre alrededor de 5 mg/dl en personas con un peso corporal alrededor de unos 64 kg. Para un niño que pese 32 kg el azúcar en sangre 169

aumentará el doble (10 mg/dl) y por tanto para alguien que pese el doble, 128 kg sería la mitad (2.5 mg/dl). Mi preferencia son las pastillas de glucosa Dex4, cada pastilla contiene 4 gr de glucosa, así por ejemplo si usted pesa 64 kg, media pastilla le elevará su nivel de azúcar en sangre en 10 mg/dl. Como estas tabletas empiezan a elevar el azúcar en sangre en aproximadamente 3 minutos y terminan en unos 40 minutos, son ideales para periodos de ejercicio breves. Analicemos un ejemplo hipotético para una persona que pesa 77 kg y que probablemente con media pastilla Dex4 aumentará su glucemia alrededor de 8 mg/dl. Ha decidido nadar (o jugar al tenis) durante una hora: 1. Primero, antes de empezar comprobará su nivel de azúcar (siempre se debe comprobar antes de empezar a hacer ejercicio). Si está por debajo del objetivo, tendrá que tomar las pastillas necesarias para corregirlo y esperar los 40 minutos que dura el efecto. Si no alcanza su objetivo, puede estar demasiado débil para empezar. Registre su nivel de azúcar en sangre al comenzar. Recomiendo el uso de las hojas de datos GLUCOGRAF para registrar todos los niveles de azúcar en sangre relacionados con el ejercicio. 2. Cuando comience el ejercicio, la primera vez que realice ejercicio, tome media pastilla Dex4, y después cada 15 minutos media pastilla más. 3. A mitad de su actividad, verifique nuevamente su nivel de azúcar en sangre, solo para asegurarse de que no está demasiado bajo, en caso de ser así tome suficientes pastillas de Dex4 para corregirlo y continúe con su ejercicio. Si está demasiado alto, es posible que deba omitir las siguientes tabletas. 4. Continúe con el ejercicio y tomando las tabletas, dependiendo de sus niveles de azúcar en sangre. 5. Al final del ejercicio, mídase el azúcar otra vez. Corríjalo con tabletas si es necesario. Recuerde anotar todos los valores de azúcar en sangre y el momento en que se tomó cada tableta. 6. Sobre una hora después de haber terminado el ejercicio, vuelva a comprobar su azúcar. Esto es necesario porque podría seguir bajando el azúcar durante al menos 1 hora después de terminar. En caso de ser necesario corríjalo de nuevo con tabletas de glucosa (el ejercicio muy intenso o prolongado puede hacer que los niveles de azúcar en sangre disminuyan hasta 6 horas después). 7. Si necesitó, por ejemplo, un total de 8 pastillas de glucosa, esto sugiere que para el próximo entrenamiento debería tomar 8 tabletas. También dependerá del tipo de ejercicio, pero si es de un nivel de intensidad y duración similar esa debería de ser la pauta. 8. Repita este proceso en varias ocasiones, porque su nivel de actividad, rara vez, es exactamente el mismo para cada ejercicio. Si requiere 3 tabletas la primera vez y 5 la segunda, tome un promedio de las dos veces para la próxima vez, en este caso, 4. Si aumenta el nivel de intensidad, seguramente sea necesario aumentar el número de pastillas de glucosa. Hay algunas actividades donde cubrir con carbohidratos de acción lenta podría ser apropiado, y es aquí donde tal vez se podrían usar los “dulces” que normalmente desaconsejo. Por ejemplo, tengo dos pacientes, ambos con insulina, que son pintores de casas. Los dos trabajan a diario y las horas de trabajo varían de un día a otro. Es raro que trabajen menos de 4 horas al día. El pintor de Massachusetts ha descubierto que con media magdalena de frambuesa cada hora mantiene sus niveles de azúcar en sangre en los niveles correctos, mientras que el pintor de Nueva York se come una galleta de chocolate cada hora. Algunos pacientes encuentran que sus niveles glucémicos bajan cuando llevan algunas horas paseando por un centro comercial. Yo les recomiendo que coman una rebanada de pan (12 gr de 170

carbohidratos) cuando salgan de su coche. El pan comenzará a elevar el azúcar en unos 10 minutos y continuará haciéndolo hasta unas 3 horas. Las galletas y las magdalenas contienen mezclas de azucares simples y complejos, por lo que empiezan a actuar más rápidamente, pero también continuarán elevando el azúcar durante unas 3 horas. Yo desaconsejo el uso de frutas, ya que elevan el azúcar de una forma menos predecible. Si el ejercicio no va ser durante muchas horas, cúbralo con glucosa (no es un alimento divertido) si desea obtener unos resultados predecibles. Tenga cuidado también si tiene antecedentes de ansias por carbohidratos. Al comer alimentos “divertidos” y con el hambre que produce una hipoglucemia, podríamos comer de más. Sea cual sea su plan para cubrir el ejercicio con carbohidratos, lleve siempre con usted pastillas de glucosa. Si tiene gastroparesia, puede llevar una solución de glucosa líquida (ver capítulo 22). ¿CUÁL ES EL MEJOR EJERCICIO PARA USTED? Como ya saben, la resistencia a la insulina, que es el sello distintivo de la diabetes tipo 2, aumenta en función de la proporción de grasa abdominal y masa corporal magra. Una de las mejoras formas de bajar esta proporción, para bajar su resistencia a la insulina, es incrementar la masa muscular. Por tanto, para la mayoría de los diabéticos tipo 2, el ejercicio más importante es el de obtener musculatura. También es bueno para los diabéticos tipo 1 porque los hace sentirse mejor, verse mejor y mejoran su imagen de sí mismos. También hay ejercicio cardiovascular que beneficia al corazón y al sistema circulatorio que veremos más delante en este capítulo. Primero, ¿que son ejercicios de musculación? El entrenamiento de fuerza, entrenamiento con pesas o la gimnasia servirían. Un entrenamiento con pesas bien realizado tiene mejores resultados que los ejercicios aeróbicos. El ejercicio aeróbico es un ejercicio lo suficientemente suave como para que los músculos no estén privados de oxígeno. Cuando los músculos se ejercitan aeróbicamente, no aumentan mucho en masa y no requieren tanta glucosa para obtener energía. Los ejercicios anaeróbicos privan a los músculos de oxígeno, los cansan rápidamente y requieren 19 veces más glucosa para realizar la misma cantidad de trabajo que durante el ejercicio aeróbico. Cuando realiza ejercicio anaeróbico, los músculos se descomponen durante las primeras 24 horas, pero luego se construyen en las siguientes 24 horas. Tengo pacientes, que son mujeres de estatura pequeña y de edad avanzada que practican el levantamiento de pesas. Nunca llegarán a tener el aspecto de Arnold Schwarzenegger, es físicamente imposible porque una mujer no produce hormonas para eso, pero ellas se encuentran mucho mejor, están mucho más fuertes y de aspecto más joven. También construyen suficiente músculo para reducir su resistencia a la insulina. Pero, ¿qué pasa con el ejercicio aeróbico, como correr o salir en bici? Pues no creo que sea tan valioso para los diabéticos, ni para nadie en general, por las razones que discutiremos. Sin embargo, por lo general, sugiero a mis pacientes que realicen actividades que disfruten y sigan haciéndolas de manera progresiva. El ejercicio progresivo es un ejercicio que se intensifica durante un periodo de semanas, meses o años. A continuación se enumeran varias características de un programa de ejercicio apropiado: 1. Debe cumplir con las restricciones impuestas por su médico. 171

2. El coste no debe exceder sus limitaciones financieras. 3. Debe de mantener su interés, para que continúe practicándolo indefinidamente. 4. Deber practicarlo en un lugar conveniente y tener tiempo de practicarlo, al menos, cada dos días, siendo lo ideal a diario. 5. Debe ser de carácter progresivo. 6. Debería construir masa muscular, fuerza y resistencia. 7. Los mismos grupos musculares no deben ejercitarse anaeróbicamente 2 días seguidos. EJERCICIOS ANAERÓBICOS Y AERÓBICOS. Ha escuchado muchas veces hablar de anaeróbicos y aeróbicos y se puede preguntar, ¿qué hace que uno de estos ejercicios sea mejor para los diabéticos que el otro? Nuestros músculos consisten en fibras largas que se acortan o contraen cuando realizan trabajos como levantar una carga o mover el cuerpo. Todas estas fibras requieren para contraerse compuestos de alta energía derivados de la glucosa o ácidos grasos. Algunas fibras musculares utilizan un proceso llamado metabolismo aeróbico para obtener compuestos de alta energía a partir de pequeñas cantidades de glucosa y grandes cantidades de oxígeno. Esas fibras pueden mover pequeñas cargas durante periodos prolongados de tiempo y son más efectivas para ejercicios aeróbicos como correr, caminar, ir en bicicleta y deportes similares. Otras fibras musculares pueden mover cargas pesadas pero sólo durante cortos periodos de tiempo. Estas fibras precisan de una mayor energía que se produzca de una manera más rápida, y por tanto deben ser capaces de producir compuestos de alta energía más rápidamente que la obtención de oxígeno mediante el bombeo de sangre que realiza el corazón. Lo logran mediante un proceso llamado metabolismo anaeróbico, que requiere de grandes cantidades de glucosa y prácticamente ningún oxígeno (anaeróbico = sin oxígeno). Esto último es interesante para los diabéticos por dos motivos. Primero, el azúcar en sangre disminuye durante y después de la realización de ejercicios anaeróbicos, ya que se requieren grandes cantidades de azúcar para alimentar al músculo. Segundo, a medida que el cuerpo empieza a acostumbrarse a esos requerimientos, transportará la glucosa al músculo de manera más eficiente. A medida que se desarrolla la fuerza muscular y el volumen, el número de transportadores de glucosa de estas células musculares, aumenta enormemente. Los transportadores de glucosa también se multiplican en otros tejidos además del músculo, incluido el hígado. Como resultado, la eficiencia de nuestra propia insulina (o inyectada) para transportar glucosa y para la supresión de liberación hepática de glucosa, aumenta considerablemente cuando el ejercicio anaeróbico está incorporado en un programa de entrenamiento diario. En un tiempo relativamente corto, desarrollará una mayor sensibilidad a la insulina para reducir el azúcar en sangre. De la misma manera, sus requerimientos de insulina (propia o inyectada) disminuirán. Al disminuir la insulina en el torrente sanguíneo reducirá la capacidad del cuerpo para retener grasas, disminuyendo así la resistencia a la insulina. Piense en los Pimas (grupo indígena de Arizona). Cuando los descubrieron, no sólo obtuvieron acceso a un suministro de alimentos de carbohidratos ilimitado, sino que también pasaron de una existencia agotadora, que normalmente incorporaba tanto actividades aeróbicas como anaeróbicas, a una que era casi completamente sedentaria. Sus circunstancias cambiaron radicalmente respecto a las expectativas biológicas de sus cuerpos. Cuando entienda cómo satisfacer las expectativas biológicas de 172

su cuerpo, podrá comenzar a recuperar el equilibrio. El metabolismo anaeróbico produce subproductos metabólicos que se acumulan en los músculos activos y causan dolor y parálisis transitoria (durante unos segundos no puedes contraer ese músculo nuevamente). Dado que estos subproductos se eliminan casi inmediatamente cuando los músculos se relajan, el dolor también desaparece con la relajación, al igual que la parálisis. El ejercicio anaeróbico se puede identificar por el dolor local y la debilidad que lo acompaña. Este dolor se limita a los músculos que se ejercitan, desaparece rápidamente cuando se detiene la actividad y no se refiere a calambres musculares agonizantes ni a dolor cardiaco en el pecho. Las actividades anaeróbicas pueden incluir levantamiento de pesas, abdominales, flexiones de brazos, correr por pendientes, ciclismo cuesta arriba…, etc, siempre que estas actividades se realicen con cargas adecuadas y a la velocidad suficiente para causar una incomodidad transitoria o dolor no cardíaco (“no pain, no gain”, sin dolor no hay recompensa). CULTURISMO: EJERCICIO ANAERÓBICO CASI CONTINUO. Una actividad anaeróbica continua, como podrá imaginar, es realmente imposible. El dolor en los músculos involucrados se vuelve intolerable, y la debilidad que se desarrolla con el esfuerzo extremo incapacita para poder continuar. El culturismo o ejercicios de fuerza, que incluyen levantamiento de pesas, abdominales, dominadas y flexiones pueden concentrarse en un grupo muscular cada vez y luego cambiar el enfoque a otro grupo muscular. Por ejemplo, después de terminar ciertos ejercicios de musculación de abdominales, se cambia a las flexiones, donde se enfocan varios músculos de los brazos y hombros. De ahí, se puede cambiar a las dominadas para la espalda. Del mismo modo, diferentes ejercicios de levantamiento de pesas también se centran en diferentes grupos musculares. Además, el ejercicio anaeróbico puede aumentar los beneficios al estimular la frecuencia cardiaca, y por tanto haciendo que se ejercite el corazón. Para mantener un ritmo cardiaco elevado, cambie rápidamente de un ejercicio anaeróbico a otro, sin descansar entre ellos *. Personalmente prefiero los ejercicios anaeróbicos para los diabéticos tipo 2, o diabéticos obesos, porque como ya he dicho, la acumulación de masa muscular disminuye la resistencia a la insulina y, por tanto, facilita el control glucémico y la pérdida de peso. Algunos de mis pacientes realizan ejercicios de musculación, incluidos hombres y mujeres mayores de 60 años y todos están muy satisfechos con los resultados**. Desde la publicación de la primera edición de este libro, ha habido un cambio en la sociedad en el reconocimiento de la importancia y buenos resultados del ejercicio. Un beneficio significativo es la habilidad de ayudar a incrementar la densidad de los huesos. Los huesos, como los músculos, tienden a ser tan fuertes como deben ser. Cuando fortalece sus músculos, también se están ejercitando los huesos, después de todo, están unidos a ellos, y cuando el músculo se contrae, el hueso se mueve sobre sus articulaciones. Si los huesos no fuesen lo suficientemente fuertes como los músculos unidos a ellos, acabarían rompiéndose. * Este tipo de ejercicio cardíaco no es tan efectivo aumentando los latidos por minuto como el ejercicio descrito en la siguiente sección de “Ejercicio Cardiovascular”. **Hace unos años, un informe del laboratorio de fisiología humana de la Universidad de Tufts comunicó que en tan sólo 12 semanas de entrenamiento de pesas se triplicó la fuerza de los sujetos de entre 60 y 96 años de edad. Lo que conllevaba un aumento importante en su calidad de vida. Estudios posteriores mostraron efectos similares en mujeres.

173

ALGUNAS SUGERENCIAS PARA UNA RUTINA DE MUSCULACIÓN. Por favor vuelva a leer “Restricciones en el ejercicio”. Esas restricciones y medidas se aplican especialmente en ejercicios de bodybuilding (musculación). Aunque disponga de una habitación en su casa y dinero para montarse su propio gimnasio, normalmente recomiendo que se acuda a un gimnasio o club donde pueda aprender a realizar correctamente los ejercicios antes de empezar un programa de ejercicios anaeróbico. Después, si quiere comprarse las pesas o máquinas de musculación no tendrá problemas, pero es muy importante aprender una buena técnica. También podría consultar libros al respecto, pero lo mejor es tener una supervisión inicial por parte de un monitor. EQUIPAMIENTO. Para la parte superior del cuerpo tendrá que usar peso. Recomiendo usar mancuernas o alguna máquina con poleas para evitar lesiones * y en caso de usar pesas evite las típicas a las que se les van añadiendo discos de peso a cada lado, ya que estos si no los sujetas bien, podrían caerse y producir alguna lesión. EJERCICIOS. Si está acudiendo a un gimnasio o club para aprender cómo realizarlos, le sugiero que se aprenda unos 15 ejercicios de la parte superior del cuerpo y otros tantos de la parte inferior. El tren superior serían los brazos, manos, hombros, espalda, pecho, flancos y abdomen. Si va al gimnasio cada día, lo cual recomiendo, haría los ejercicios de la parte superior un día y al siguiente de la parte inferior. ¿Por qué días alternos? Por la degradación muscular durante las primeras horas después del ejercicio y la necesidad de reconstrucción. Por tanto, el segundo día, mientras se recupera del tren superior, realiza musculación del tren inferior. Como podrá adivinar, hay más grupos de músculos que trabajan en la parte de arriba que en la de abajo, con lo que tendremos menos ejercicios para realizar en la parte inferior. Si se usa una cinta de correr, una máquina de escalar, una bicicleta y una máquina de esquí de fondo en el mismo día, se estará haciendo más o menos el mismo ejercicio en los músculos inferiores con cada aparato, lo que no es sensato. Los otros tipos de ejercicios de la parte inferior que incluyen levantamiento de pesas son pocos: prensa de piernas, flexiones de rodillas, extensiones de rodilla y prensa de tobillo. En total hay como máximo 6 ejercicios disponibles. Como consecuencia siempre añado otros ejercicios en los días que hago tren inferior: fortalecimiento del agarre, flexiones laterales (que ejercitan músculos laterales) y abdominales, así como los llamados ejercicios cardiovasculares (ver en este capítulo más adelante). El instructor de su gimnasio podrá ayudarle con todo esto.

*Un gran número de máquinas multiejercicios del mercado utilizan bandas elásticas gruesas en vez de pesos. Cuidado con este tipo de máquinas, dado que tendrá que parar y cambiar las bandas para cambiar la resistencia, por lo que no se realiza ejercicio anaeróbico de verdad. Las máquinas hidráulicas y neumáticas que usan pomos rotatorios de ajuste son excelentes en general, aunque más caros.

174

TÉCNICA. Para aprovechar al máximo tus ejercicios de levantamiento de pesas es importante realizarlos de la mejor manera posible. Esto significa que aíslas y usas sólo los músculos implicados en el ejercicio. No deberías, por ejemplo, usar tus músculos de la espalda, para ayudarte con ejercicios de brazo. Además, deberías levantar lentamente, gradualmente durante unos 10 – 15 segundos y bajar el peso lentamente durante unos 15 – 20 segundos, de modo que el ejercicio entero dure unos 25 – 35 segundos o tanto tiempo como puedas tolerar. Esto tiende a ser más fácil en ejercicios de articulaciones y se ha demostrado que son ejercicios con mayor calidad. También hace que los pesos sean más fáciles de controlar. No extiendas ni flexiones completamente los músculos mientras estés levantando pesas. En cambio, detente justo antes de llegar al punto final de cada ejercicio. Aquí es donde tener una buena técnica puede dar sus frutos. Tu instructor puede ayudarte a mejorar la técnica y a seleccionar el equipamiento adecuado para cada ejercicio. Normalmente uso un peso lo suficientemente pesado para tardar unos 2 minutos en que mis músculos se agoten, cosa que noto cuando mi cuerpo empieza a vibrar. Apunto el peso y el tiempo de cada ejercicio e intento aumentarlo poco a poco en las siguientes sesiones. Muchos levantadores de pesas siguen una rutina de 10 repeticiones de un ejercicio, seguidas de un descanso, otras 10 repeticiones, un descanso y otras 10 repeticiones. El descanso entre cada repetición hace que el corazón se desacelere y reponga oxígeno a los músculos; por tanto, ese no es nuestro objetivo principal. Anaeróbicamente deberíamos mantener los músculos privados de oxígeno y obligarlos a desarrollar nuevas vías metabólicas que demanden menos oxígeno. La idea no es cantidad, es calidad y creo que se puede lograr un entrenamiento más completo en 30 minutos que en 1.5 horas de actividad aeróbica convencional y menos extenuante. Una vez hayas realizado las repeticiones para un grupo muscular determinado, no necesitas hacer ese ejercicio nuevamente hasta pasado mañana, inmediatamente podrás pasar al siguiente ejercicio. De esta manera podrás lograr más resultados en menor tiempo. El mismo sistema se aplica a las abdominales tumbado, ya sea que las hagas con las piernas estiradas o dobladas, o con un banco de abdominales. Al principio será difícil sentarse lentamente, así que hazlo rápidamente y registra el tiempo. Más adelante podrás hacerlo más y más lentamente. Cuando estés haciendo docenas de abdominales lentos, podrás hacerlos en una tabla inclinada o en una silla romana, que es como como una tabla de abdominales, pero elevada unos 4 pies del suelo y te permite empezar con la cabeza por debajo de la cintura. De nuevo sigues con la misma táctica. También puedes usar una máquina de contracción abdominal con resistencia variable, son las mejores, pero también son muy caras. Usa la misma técnica que usarías con cualquier otra máquina de levantamiento de pesas. LA PLANCHA. Hay un ejercicio muy bueno de yoga llamado “la plancha”, también está “la plancha derecha” y “la plancha izquierda”. Pones los antebrazos sobre el suelo y levantas tu cuerpo recto del suelo para que este se mantenga con los antebrazos y los pies. La plancha derecha o izquierda usa sólo el antebrazo derecho o izquierdo y es más difícil. Puedes buscar imágenes de este ejercicio en internet buscando “yoga ejercicios plancha”. EJERCICIO CARDIOVASCULAR. Este tipo de ejercicio lo tenemos asociado en nuestra mente al llamado ejercicio aeróbico. Sin embargo, el ejercicio aeróbico tal y como lo practican muchas personas, trote relajado, paseo tranquilo en bici, ejercicios suaves, incluso caminata rápida, realmente tiene un beneficio limitado para el sistema cardiovascular, no desarrolla músculos y tiene un impacto menor. El tipo de ejercicio cardiovascular que 175

recomiendo a mis pacientes y los que me siguen, es muy extenuante y se entra de manera intermitente en el rango anaeróbico. Por ejemplo, hace muchos años, antes de convertirme en médico, solía asistir a convenciones sobre diabetes. Siempre había un grupo de médicos que todas las mañanas salían a correr, lo hacían todos los días. Yo no soy corredor, pero voy al gimnasio todos los días y hago un entrenamiento cardiovascular particular en una bicicleta reclinada que explicaré más adelante. Salí con estos médicos a correr, la mayoría más jóvenes que yo, y después de correr unos kilómetros ellos iban abandonando la carrera hasta que me quedé sólo y aún corrí unos cuantos kilómetros más. Yo no era corredor, pero tenía más resistencia que ellos y la conseguí gracias al ejercicio cardiovascular anaeróbico. HAGA MÁS EJERCICIO, HAGA MEJOR EJERCICIO. Los entrenamientos cardiovasculares se pueden realizar en una cinta de correr, subir escaleras o en bicicleta. Si eres mujer, te recomendaría una cinta de correr, porque correr impacta en los pies y, por tanto, ayuda a aumentar la densidad ósea en las piernas. Sin embargo, si se hace en exceso o con calzado inadecuado, el impacto puede dañar las rodillas. Si eres hombre, recomiendo una bicicleta reclinada en lugar de la bicicleta vertical estándar; es mucho más cómoda porque el asiento es como una silla ordinaria. Idealmente, la máquina debería llevar un medidor que lea la cantidad trabajo que se está realizando en calorías o julios por minuto, así como el trabajo total, aunque también serviría un simple medidor de kilometraje. Es importante usar un medidor de pulso, la marca que más me gusta es “Timex Personal Trainer”, cuesta sobre los 40€, se usa con un medidor de pulso de pecho asociado a un reloj, donde ver las pulsaciones. En algunos gimnasios, en sus máquinas de correr o bicicletas estáticas, estos medidores de pulso están integrados en la misma máquina, normalmente en el manillar y no sería necesario ponérselo, lo que sí es importante es medirse el pulso sea como sea. El grado de entrenamiento que se esté haciendo dependerá de la rapidez con la que late el corazón. Si es evaluado por un cardiólogo antes de empezar un programa de entrenamiento, debería preguntarle cuál es su frecuencia objetivo de pulso inicial. Con el tiempo se podrá aumentar. Hay una fórmula que se utiliza para especificar la frecuencia de pulso máxima teórica a alcanzar: 220 - edad. Por ejemplo, si tiene 60 años, serían 220-60= 160 ppm (pulsaciones por minuto), en teoría no se debería hacer ejercicio a una frecuencia de pulso más rápida. Dependiendo del nivel general de salud y estado físico, su médico decidirá qué porcentaje de este máximo sería una buena tasa objetivo inicial, por ejemplo un 75-80% del máximo. Rara vez un médico comenzará por un 85% del máximo si no está en buena forma. En lo que sí insisto a mis pacientes, es que se realicen un escáner de calcio coronario (visto anteriormente en este capítulo) antes de comenzar un programa de ejercicios cardiovascular, para que los médicos sepan si tiene una enfermedad coronaria y cómo de grave es. Eventualmente, podrá descubrir que es posible alcanzar el máximo teórico, incluso superarlo, puedo hacer ejercicio a 155 sin tener un ataque cardiaco, aunque mi máximo teórico sea 143 porque he estado realizando ejercicio intenso durante 40 años. No espere, incluso después de unos años de intenso ejercicio elevar su frecuencia hasta el máximo teórico o superarlo, lleva mucho tiempo. Para hacer un ejercicio casi anaeróbico/cardiovascular realmente efectivo, comience seleccionando una velocidad lenta y estableciendo la resistencia de la máquina hasta el punto en que sus músculos estén tan cansados después de unos 2 minutos que no pueda continuar. Tan pronto como llegue a ese punto, disminuya la velocidad ligeramente o baje la resistencia y continúe. En las cintas de correr, la resistencia sería el ángulo en el que se corre cuesta arriba, con lo que debería de cambiar el ángulo pero sin bajarse de la cinta, ya que se perdería el ritmo, se recuperaría algo de oxígeno en los músculos y corazón y se perdería el punto de entrenamiento. 176

Disminuya la velocidad o resistencia un poco de vez en cuando y sólo cuando sea absolutamente necesario. Cada vez que la baje, continúe hasta que no pueda más. Casi desde el principio del entrenamiento estará agotado, pero sin parar, disminuyendo poco a poco la velocidad o intensidad. Este es un entrenamiento real. El objetivo será lograr que la frecuencia cardiaca alcance, pero no supere, el nivel de entrenamiento recomendado por su médico. Si no puede alcanzar la tasa recomendada cuando ha bajado la resistencia de la máquina hasta el punto que apenas puede notarla, aumente la resistencia y use una velocidad más baja hasta llegar al objetivo del pulso. Intente mantener esa tasa durante 5 minutos, o hasta que decida que ha tenido suficiente, aunque mantenerse en esas pulsaciones es agotador, tengo un paciente que puede mantenerlas durante 45 minutos. El principal objetivo del ejercicio cardiovascular es mejorar el tiempo de recuperación de la frecuencia cardiaca, es decir, acortarlo. Los cardiólogos creen que cuanto más rápido disminuya la frecuencia cardiaca desde el objetivo hasta la frecuencia de reposo, mejor será la capacidad cardiaca. Un mínimo de recuperación sería poder disminuir la frecuencia cardiaca en 42 latidos por minuto, desde el máximo durante 2 minutos de descanso. Recomiendo que, en lugar de cronometrar su entrenamiento, mire el contador de calorías y decida una cantidad objetivo a quemar. Las calorías son una unidad de trabajo realizado y, por tanto, un indicador razonable del trabajo realizado. El tiempo o la distancia no tienen en cuenta el esfuerzo. Cuando tenía 70 años, mi objetivo eran 200 calorías, ahora voy por 100. Cuando llego a ese rango termino el entrenamiento. El objetivo de este entrenamiento no es la pérdida de peso, así que no empiece a mirar el contador pensando en que si se han quemado 200 calorías más, se perderá otro kilo de peso, no funciona así. Tengo un buen truco que me sirve para llegar fácilmente a mi frecuencia cardiaca objetivo. Mi objetivo es superar las 150 ppm. En el primer intento me siento cansado a unos 130 ppm, así que me detengo durante 2 minutos. Luego lo intento nuevamente y llego fácilmente a 147 ppm antes de sentirme cansado. Nuevamente me detengo 2 minutos y en el tercer intento supero fácilmente las 150 ppm y continúo hasta que siento que he tenido suficiente entrenamiento. UNA PRECAUCIÓN IMPORTANTE. Si se está haciendo este tipo de ejercicio cardiovascular, debe tener mucho cuidado, especialmente si es diabético de larga duración, o si lo tiene recientemente siendo mayor de 40 años, o si tiene antecedentes familiares de enfermedad coronaria. Una regla es que nunca termine un entrenamiento cardiovascular y pare en seco. Tenía un primo no diabético, con sobrepeso, que comenzó a correr a los 50 años, en su segundo mes de entrenamiento y justo después de correr murió de un ataque al corazón. Él y sus compañeros siempre paraban de golpe y se ponían a hablar después de correr, nunca enfriaban. Parar en seco es muy mala idea, si alguien va a morir de un ataque al corazón es más probable que ocurra justo después del entrenamiento. ¿Por qué? Mientras se hace ejercicio, el corazón late muy rápido porque las piernas o brazos requieren mucha sangre. Al mover las piernas hacia arriba y hacia abajo, se bombea sangre desde las piernas hasta el corazón. Los músculos que demandan mucha sangre están en las piernas y en el corazón, pero la sangre se bombea de regreso al corazón al correr, si se deja de hacer de golpe, los músculos seguirán exigiendo mucha sangre, ya que se les ha agotado el oxígeno y la glucosa, y la gravedad les ayudará a obtener esa sangre. El problema es que ya no están bombeando la sangre al corazón con lo que de repente el corazón se ve privado de sangre y si las arterias además están más pequeñas debido a aterosclerosis o similar, 177

podría aparecer un ataque cardiaco. Ya sea en cinta de correr, bicicleta o donde sea, reduzca la resistencia a 0 y proceda a un ritmo lento después del entrenamiento hasta que su frecuencia cardiaca disminuya aproximadamente al menos un 30% sobre su ritmo de comienzo. Por ejemplo, si en reposo tiene 78 ppm, no deberá parar hasta llegar a 101 ppm o menos. Esto, en caso de utilizar una bicicleta reclinada, se podría evitar ya que en este caso las piernas están niveladas con el corazón y no existiría tal problema. EJERCICIO PROGRESIVO. A medida que aumenta su fuerza y resistencia ante cualquier ejercicio, será cada vez más fácil de realizar. Si se vuelve demasiado fácil, entonces uno no se volverá más fuerte. La clave para obtener progresivamente más fuerza y resistencia es hacer que el ejercicio sea cada vez más difícil. Esto se puede hacer para casi cualquier actividad. Por ejemplo, si levanta pesas, cada poca semana (o meses) puede agregar un peso muy pequeño (digamos un plato separado de 1kg) a la pila de pesas para cualquier ejercicio. También puede aumentar el tiempo de ejercicio para un conjunto dado. Al hacer un ejercicio cardiovascular, puede intentar aumentar su frecuencia cardíaca máxima en, por ejemplo, 2 latidos por minuto cada 2 meses, preferiblemente aumentando su intensidad. Un nadador puede asignar un período de tiempo fijo, digamos 30 minutos, para hacer vueltas. El objetivo sería aumentar gradualmente el número de vueltas. Por lo tanto, después de un mes, puede aumentar su velocidad para obtener 16 vueltas en lugar de 15 vueltas en 30 minutos, y así sucesivamente. Por supuesto, un reloj de pulsera resistente al agua sería útil. Incluso caminar puede convertirse en una actividad de resistencia y de fuerza. Todo lo que necesita es un reloj de pulsera, algunas pesas livianas y un podómetro. El podómetro es un pequeño dispositivo de una tienda de artículos deportivos que se sujeta al cinturón. Mide la distancia contando sus pasos. Suponga que desea realizar 30 minutos por sesión para caminar. Comience caminando a un ritmo pausado durante 15 minutos y luego regresando al mismo ritmo. Registre su distancia con el podómetro. A partir de entonces, trate de caminar al menos esa distancia en el mismo período de tiempo. Tras cinco a diez sesiones, puede intentar aumentar la distancia en un 5 por ciento durante el mismo tiempo. Si aumenta la distancia en esta cantidad cada cinco o diez sesiones, finalmente se encontrará corriendo. Luego puede aumentar gradualmente su velocidad de carrera de la misma manera. Suponga que su médico le ha dicho que no corra debido a una rodilla en mal estado o a vasos sanguíneos frágiles de la retina. Limite su velocidad a una caminata rápida, pero comience a balancear un poco los brazos. Con el tiempo, intente balancearlos más y más alto. Cuando crea que van tan alto que parezca ridículo, comience con las pesas. Puede comenzar con un par de pesas de 500 gr y movimientos cortos de los brazos. Use guantes si las pesas se sienten frías. Nuevamente, aumente gradualmente la distancia que balancea. Cuando finalmente sienta que se ve ridículo, pruebe con pesas de 1 kg. Después de un año o dos, es posible que vaya a caminar muy rápido, balanceando pesas de 2 kg (o incluso más pesadas). Imagine cómo se verá tu físico entonces. Probablemente también se sienta más joven y saludable. Los ejercicios que he mencionado anteriormente no son los únicos. Hay innumerables maneras distintas de hacer ejercicio: voleibol, snowboard, surf-kayak, esquí de fondo, lo que sea. Las consideraciones más importantes son mantenerse dentro de las restricciones que su médico pueda imponer a su actividad y descubrir qué es lo que más le gusta hacer, y seguir con eso. Después todo lo que tiene que hacer es controlar y corregir su azúcar en la sangre, registrar el ejercicio en su tabla GLUCOGRAF y seguir haciendo ejercicio de manera progresiva. La recompensa (vida más larga, menor 178

estrés, pérdida de peso si tiene sobrepeso y una mejor salud general) generalmente compensa el tiempo y el esfuerzo. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

179

CAPÍTULO 15 AGENTES ORALES SENSIBILIZADORES DE INSULINA, AGENTES MIMÉTICOS DE INSULINA Y OTRAS OPCIONES Si la dieta y el ejercicio no son suficientes para controlar el nivel de glucemia, el siguiente nivel de tratamiento a considerar es la medicación oral para reducir el nivel de glucemia, comúnmente conocidos como Agentes Orales Hipoglucemiantes (AOHs). Existen tres categorías de AOHs: los que aumentan la sensibilidad a la insulina, aquellos cuya acción se asemeja a la de la insulina y los que provocan que el páncreas produzca más insulina. El primer grupo se conoce como sensibilizadores de la insulina o Agentes Sensibilizadores de la Insulina (ASIs); el segundo grupo se denomina miméticos de la insulina, que actúan como la insulina, pero no acumulan grasa. Por último, están los AOHs originales, como las sulfonilureas y otros agentes similares más recientes que empujan a las células beta a producir más insulina. Yo recomiendo sólo los sensibilizadores de insulina y los miméticos de insulina, por razones que se aclararán en breve. Algunas compañías farmacéuticas han combinado los AOHs que estimulan al páncreas con los sensibilizadores de insulina, una medida que desafío firmemente. Dígale a su médico que no desea ningún producto que contenga un agente que funcione haciendo que el páncreas produzca más insulina. Esto incluye las antiguas sulfonilureas y los nuevos medicamentos similares llamados meglitinidas y derivados de la fenilalanina *. En el caso de las personas que todavía tienen suficiente capacidad de producción de insulina, los sensibilizadores de insulina por sí solos pueden proporcionar la ayuda adicional que necesitan para alcanzar sus objetivos de glucemia. Algunas personas resistentes a la insulina que producen poca o ninguna insulina por sí solas pueden encontrar útil una combinación de sensibilizadores de insulina y miméticos de insulina para reducir sus dosis de insulina inyectada. Actualmente hay cuatro ASIs en el mercado -metformina (Glucophage), rosiglitazona (Avandia), pioglitazona (Actos) y mesilato de bromocriptina (Cycloset)- pero en el momento de redactar este informe sólo prescribo dos de ellos, Glucophage y Actos. Avandia y Actos tienen efectos similares sobre la glucemia, por lo que no sirve de nada que un individuo use ambos. Además, la FDA ha impuesto severas restricciones en el uso de Avandia, por lo que ahora no es práctico utilizarla. La metformina tiene el efecto beneficioso adicional de reducir la incidencia del cáncer y suprimir la hormona del hambre, la grelina, reduciendo así la tendencia a comer en exceso. Sin embargo, según mi experiencia, no todas las metforminas genéricas coinciden con la eficacia de Glucophage, por lo que sólo prescribo Glucophage, aunque sea más caro que otras versiones (actualmente ya no comercializado). Algunas de las metforminas genéricas del mercado no son sensibles a la insulina ni son miméticas. En cambio, provocan que el páncreas produzca más insulina. *Además de finalmente provocar el agotamiento de las células beta en la producción de insulina, las sulfonilureas también perjudican la circulación en el corazón y otros lugares mediante el cierre de los canales sensibles al ATP-Potasio que relajan los vasos sanguíneos. Han mostrado aumentar todas las causas de mortalidad, incluyendo muertes por enfermedad cardiaca y cáncer.

180

Por varias razones, esto es considerablemente menos deseable que tomar un medicamento que solo sensibilice frente a la insulina. En primer lugar, los AOHs que estimulan el páncreas pueden causar niveles peligrosamente bajos de glucemia (hipoglucemia) si se usan incorrectamente o si se saltan o retrasan las comidas. Además, obligar a un páncreas ya sobrecargado de trabajo a producir aún más insulina puede conducir al deterioro de las células beta restantes. Estos productos también facilitan la destrucción de las células beta al aumentar los niveles de una sustancia tóxica llamada amiloide. Por último, se ha demostrado repetidamente en experimentos -y lo he visto en mis propios pacientesque el control de la diabetes mediante la normalización de la glucemia puede ayudar a restablecer las células beta debilitadas o dañadas. No tiene ningún sentido prescribir o recomendar agentes que les causen un daño continuo. En resumen, los medicamentos que estimulan el páncreas son contraproducentes y ya no tienen cabida en el tratamiento sensato de la diabetes. Como es mucho más productivo hablar de una buena medicina, dejaré los medicamentos que estimulan el páncreas en el pasado, grupo al que incluso fármacos más nuevos pertenecen, por lo que de aquí en adelante hablaremos sólo de sensibilizadores de insulina y miméticos de insulina. Luego, al final del capítulo, comentaré nuevas opciones de tratamiento posibles para tres circunstancias especiales. AGENTES SENSIBILIZADORES DE INSULINA (ASI) La gran ventaja de los sensibilizadores de insulina es que ayudan a reducir la glucemia haciendo que los tejidos del cuerpo sean más sensibles a la insulina, ya sea propia o inyectada. Este es un beneficio que no puede ser subestimado. No sólo es una ventaja para aquellos que tratan de controlar su glucemia, sino que también es muy útil para aquellos que son obesos y al mismo tiempo tratan de bajar de peso. Al ayudar a reducir la cantidad de insulina adicional en el torrente sanguíneo en un momento dado, estos medicamentos pueden ayudar a aliviar las poderosas propiedades de la insulina para la formación de grasa. Tengo pacientes que no son diabéticos pero que han venido a mí para el tratamiento de su obesidad. Los sensibilizadores de insulina han sido una verdadera ventaja en los esfuerzos de pérdida de peso de algunos debido a su capacidad para reducir la resistencia a la insulina. Su mayor defecto es que son bastante lentos para actuar, por ejemplo, no evitan que la glucemia suba con una comida si se toman una hora antes de comer, como sí lo hacen algunos de los medicamentos para estimular las células beta. Sin embargo, como usted aprenderá, esto se puede evitar. Algunos pacientes diabéticos obesos que acuden a mí (incluidos muchos de tipo 1) se inyectan dosis muy grandes de insulina porque su obesidad los hace muy resistentes a la insulina. Estas altas dosis de insulina facilitan el almacenamiento de grasa, y la pérdida de peso se hace más difícil. Los sensibilizadores de insulina hacen que estos pacientes sean más sensibles a la insulina que se inyectan. En un caso típico, tuve un paciente que recibía 27 unidades de insulina a la hora de acostarse, aunque estaba en nuestra dieta baja en carbohidratos. Después de comenzar con Glucophage, pudo reducir la dosis a unas 20 unidades. Esta sigue siendo una dosis alta, pero el Glucophage facilitó la reducción. Actualmente ya no se comercializa Glucophage por lo que en sus teleseminarios el Dr Bernstein comenta que habrá que probar entre las múltiples marcas de genéricos (variabilidad de respuesta muy personal), usando el ensayo-error.

181

También se ha demostrado que los sensibilizadores de insulina mejoran una serie de factores de riesgo cardíaco medibles, incluyendo la tendencia a la coagulación de la sangre, el perfil de lípidos, la lipoproteína (a), el fibrinógeno sérico, la presión arterial, la proteína C reactiva, e incluso el engrosamiento anormal del músculo cardíaco. Además, se ha descubierto que Glucophage inhibe la unión destructiva de la glucosa a las proteínas en todo el cuerpo, independientemente de su efecto sobre la glucemia. Se ha demostrado que reduce la absorción de la glucosa dietética, y también mejora la circulación, reduce el estrés oxidativo, reduce la permeabilidad de los vasos sanguíneos -en los ojos y los riñones- y reduce el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos frágiles en los ojos. También se ha demostrado que mejora la saciedad en las mujeres cercanas a la menopausia y, como se ha indicado en la sección anterior, reduce la incidencia del cáncer. Las tiazolidinedionas como la rosiglitazona (Avandia) y la pioglitazona (Actos) pueden retardar la progresión de la enfermedad renal diabética, independientemente de sus efectos sobre glucemia. Estos medicamentos también pueden reducir la regulación de los genes que causan el almacenamiento de grasa, y se ha descubierto que retrasan o previenen la aparición de la diabetes en algunos individuos de alto riesgo. Por otro lado, se ha demostrado que Actos y Avandia aumentan el riesgo de fracturas óseas en mujeres posmenopáusicas. Ambos fármacos pueden causar retención de agua, y las personas con insuficiencia cardíaca congestiva ya están sobrecargadas de líquido. Se ha demostrado que los usuarios de Avandia tienen una mayor incidencia de ataques cardíacos que los usuarios de Actos. Por lo tanto, ya no prescribo Avandia. El Cycloset disminuye la resistencia a la insulina por un mecanismo desconocido. Su ingrediente activo, la bromocriptina, se utiliza para tratar la enfermedad de Parkinson y por lo tanto puede afectar al cerebro. No lo prescribiré hasta que esté en el mercado sin consecuencias adversas durante cinco años. Esto me deja con Glucophage como mi principal sensibilizador de insulina y con Actos como respaldo. AGENTES INSULINO-MIMÉTICOS Además de los sensibilizadores de insulina, hay algunas sustancias que se venden en los Estados Unidos como suplementos dietéticos que a veces son eficaces para ayudar a controlar la glucemia. Muchos estudios realizados en Alemania han demostrado este efecto del ácido R-alfa lipoico, o R-ALA. Un estudio de 2001 demostró que funciona en las células musculares y grasas movilizando y activando los transportadores de glucosa, es decir, funciona como la insulina, por lo que es un mimético de la insulina. Los estudios alemanes también han demostrado que su eficacia para imitar los efectos de la insulina aumenta considerablemente cuando se utiliza con cantidades equivalentes de aceite de onagra, otro suplemento dietético. El R-ALA puede reducir los niveles naturales de biotina del cuerpo, por lo que debe tomarse en una preparación que contenga biotina (véase la nota al pie de página). Sin embargo, el R-ALA y el aceite de onagra no son sustitutos de la insulina inyectada, son en el mejor de los casos, una fracción de su potencia. Aun así, su eficacia combinada es significativa para algunas personas, aunque no para todas. Además, el R-ALA es quizás el antioxidante más potente del mercado y tiene ciertos beneficios cardiovasculares similares a los del aceite de pescado. Muchos de los cardiólogos que hace quince años 182

tomaban vitamina E por sus propiedades antioxidantes ahora toman R-ALA. Yo mismo lo he estado tomando durante unos doce años. Cuando empecé, descubrí rápidamente que tenía que reducir mis dosis de insulina en un tercio. El R-ALA y el aceite de onagra no parecen imitar una propiedad importante de la insulina: no parecen facilitar el almacenamiento de grasa. Ambos están disponibles sin receta en algunas tiendas de alimentos naturales y farmacias *. Estos productos tienen el potencial de causar hipoglucemia en los diabéticos que se inyectan insulina si no ajustan su dosis de insulina en consecuencia. Sin embargo, nunca he visto que causen hipoglucemia cuando se utilizan sin la insulina inyectada. Otros estudios alemanes han demostrado mejoras dramáticas en la neuropatía diabética (daño a los nervios) cuando se administra ácido alfa-lipoico por vía intravenosa en grandes dosis durante varias semanas. Dadas sus propiedades antioxidantes y probablemente antiinflamatorias, esto no es tan sorprendente. Pero cae dentro de la categoría de "no intente esto por sí mismo". El ácido R-alfa lipoico, al igual que la vitamina E en dosis altas (la forma llamada gamma tocoferol) y el Glucophage, pueden impedir la glicosilación y la glicación de las proteínas, que causan muchas complicaciones diabéticas cuando se producen las hiperglucemias. Cuando lo uso, recomiendo dos pastillas de 100 mg cada 8 horas más o menos, con una cápsula de 500 mg de aceite de onagra al mismo tiempo. Yo prescribo Insulow porque contiene biotina. Si un paciente resistente a la insulina ya está tomando insulina, comenzaré con la mitad de esta dosis una vez al día y observaré los perfiles de glucosa en sangre, luego reduciré la dosis de insulina a medida que aumente el ácido lipoico R-alfa y el aceite de onagra. De nuevo, es todo prueba y error. Lo mismo puede decirse de si el R-ALA funcionará o no. Parece que reduce el nivel de glucemia para algunas personas, pero no para todas. ADVERTENCIA: Las células cancerígenas pueden prosperar con los antioxidantes. Si usted tiene un historial familiar o personal de cualquier forma de cáncer, sería prudente mantenerse alejado del RALA y otros antioxidantes.

¿QUIÉN ES UN CANDIDATO PROBABLE PARA LOS AGENTES SENSIBILIZADORES DE INSULINA O MIMÉTICOS DE INSULINA? En términos generales, estos agentes son opciones naturales para un diabético tipo 2 que, a pesar de una dieta baja en carbohidratos, no pueda reducir su peso o su nivel de glucemia a los rangos normales. La elevación del nivel de glucemia puede limitarse a un momento determinado del día, puede ser durante la noche o puede suponer una ligera elevación durante todo el día.

*Nótese que el ALA tiene dos formas moleculares -un enantiómero derecho (R) y uno izquierdo (L). Durante muchos años la forma comercial de ALA era una mezcla de los dos, llamada ácido lipoico alfa. Después se descubrió que la forma activa es la del enantiómero R. Por ello el R-ALA es dos veces más potente que la mezcla R-L (ALA) y es la forma habitual en la que se comercializa actualmente. Aunque el ALA convencional está ampliamente disponible, el R-ALA es más efectivo.

183

Basamos nuestra prescripción en los perfiles de glucemia del individuo. Si incluso en nuestra dieta, la glucemia excede los 160 mg/dl en cualquier momento del día, prescribiré inmediatamente insulina y ni siquiera intentaré usar estos agentes, excepto quizás para reducir eventualmente las dosis de insulina inyectada. Si su nivel de glucemia es más alto al levantarse que al acostarse, le daremos la versión de liberación sostenida de Glucophage (Glucophage XR) a la hora de acostarse. Si su nivel de glucemia sube después de una comida en particular, le daríamos Glucophage de acción rápida unas 2 horas antes de esa comida. Como la comida reduce la posibilidad de diarrea por este agente, podríamos dárselo con la comida. Si los niveles de glucemia están ligeramente elevados durante todo el día, podríamos usar ácido alfa lipoico y aceite de onagra al levantarse, después del almuerzo y después de la cena. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los ASIs (como la metformina) son considerablemente más eficaces que los miméticos de insulina en la reducción de la glucemia (como el R-ALA). PUNTO DE COMIENZO: ALGUNOS PROTOCOLOS TÍPICOS Digamos que usted es un diabético tipo 2 y que a través de la pérdida de peso, el ejercicio y la dieta, tiene más o menos el nivel de glucemia dentro de su rango objetivo. Aun así, sus perfiles de glucemia muestran una elevación mantenida por las mañanas después de un desayuno bajo en carbohidratos, probablemente debido en parte al fenómeno del alba (ver capítulo 6). TABLA 15-1 AGENTES ORALES RECOMENDADOS PARA EL CONTROL LA GLUCEMIA Medicamento

Tipo

Nombre (U.S.)

Dosis Disponibles

Dosis Máxima por día

Metformina

Sensibilizador de insulina

Glucophage, no genérico

500, 850, 1.000 mg

2.500 mg

Metformina de liberación prolongada

Sensibilizador de insulina

Glucophage XR, no genérico

500 mg

2.000 mg *

Pioglitazona

Sensibilizador de insulina

Actos

15, 30, 45 mg

45 mg

ALA-R (ácido lipoico alfa-R) con biotina

Insulino mimético

Insulow

100 mg

1.800 mg

Aceite de Onagra

Insulino mimético de refuerzo por cada 300 mg de RALA

Muchos

500 mg recomendada

3.000 mg

* Por razones que no me parecen evidentes, la recomendación del fabricante de la dosis máxima diaria es menor para el Glucophage XR de liberación prolongada que para la versión estándar.

Mi primer intento de resolver el fenómeno del alba sería probar una pequeña dosis (500 mg) de Glucophage XR antes de irse a la cama. Esto alcanzará su nivel máximo en la sangre después de unas 7 horas. Si esto aún no logra que sus niveles de glucemia estén dentro del rango objetivo, entonces podría aumentar la dosis gradualmente, tal vez con una pastilla más a la hora de acostarse durante una semana y así sucesivamente, hasta llegar a un máximo de 4 pastillas por noche o alcanzar su objetivo. Siempre recomiendo la menor dosis posible, en parte debido a las leyes de los números pequeños, pero también 184

debido a la reducción de la probabilidad de los posibles efectos secundarios. Con la metformina, si aumentas tu dosis lentamente, disminuye la posibilidad de molestias gastrointestinales que afecta aproximadamente un tercio de los usuarios de la versión más antigua y de acción más rápida. Otra opción sería usar Actos a la hora de acostarse, añadido o sustituyendo el Glucophage XR. Podríamos empezar con 15 mg y aumentar la dosis hasta un máximo de 45 mg. En algunos casos, los niveles de glucemia aumentan durante la noche o durante las 2 primeras horas después de levantarse. Esta última situación es muy probable que se deba al fenómeno del alba. Cualquiera de las dos situaciones puede responder al tratamiento anterior. Otra posibilidad que justificaría la medicación oral sería en caso de que su glucemia aumentara después de la comida o la cena. Algunas soluciones potenciales incluyen tomar Glucophage de acción rápida 1-2 horas antes de comer o inyectarse insulina de acción rápida 0-30 minutos antes de comer si el Glucophage es inadecuado. Todos los Miméticos de la Incretinas descritos en el capítulo 13 pueden ser usados para prevenir el aumento de la glucemia después de las comidas. Pero prefiero usarlos para controlar el apetito. ¿PROVOCARÁN HIPOGLUCEMIA ESTOS MEDICAMENTOS? Las sulfonilureas y las nuevos glitazonas AOHs conllevan la posibilidad muy real de causar niveles peligrosamente bajos de glucemia, que es una de las razones por las que nunca los prescribo. Sin embargo, esto sólo es remotamente probable con los agentes sensibilizadores de insulina y miméticos de insulina mencionados anteriormente. Ninguno de ellos interfiere con el sistema autorregulador de un páncreas que todavía puede fabricar su propia insulina. Si el nivel de glucemia baja demasiado, lo más probable es que el cuerpo deje de producir insulina automáticamente. Por otra parte, las sulfonilureas y los medicamentos similares, pueden causar hipoglucemia debido a que estimulan la producción de insulina tanto si el cuerpo la necesita como si no. Aunque los fabricantes y la literatura científica afirman que el Glucophage no causa hipoglucemia, yo tuve un paciente que experimentó hipoglucemia. Era muy obesa pero sólo ligeramente diabética, y le estaba dando Glucophage para reducir la resistencia a la insulina y facilitar la pérdida de peso. Cuando le di Glucophage, su nivel de glucemia bajó demasiado (pero no peligrosamente), hasta los 60. Así que puede haber un riesgo muy leve de hipoglucemia con los sensibilizadores de insulina o los miméticos de insulina, pero esto no es en absoluto comparable al gran riesgo de las sulfonilureas y medicamentos similares. Sin embargo, una advertencia: el cuerpo no puede desactivar la insulina inyectada, por lo que si se está inyectando insulina y utiliza un sensibilizador de insulina, la hipoglucemia es muy posible (véase el capítulo 20, "cómo prevenir y corregir los niveles bajos de glucemia"). ¿QUÉ PASA SI ESTOS AGENTES NO CORRIGEN LOS NIVELES DE GLUCEMIA? Si los agentes orales no son adecuados para normalizar completamente los niveles de glucemia, puede haber algo que no esté bien en la parte de la dieta o del ejercicio de su programa de tratamiento. El culpable más probable de que los niveles de glucemia sigan siendo elevados es que la porción de carbohidratos de su dieta no esté controlada adecuadamente. Así que el primer paso es examinar su dieta de nuevo para ver si ahí es donde está el problema. Con muchos pacientes, esto es un asunto de ansias por carbohidratos o de picar entre comidas sobretodo frutos secos. Si este es el caso y su deseo por carbohidratos es abrumador, le recomendaría que relea el capítulo 13, "cómo frenar el deseo de 185

carbohidratos o de comer en exceso", y considere la posibilidad de aplicar una de las técnicas allí descritas. Si la dieta no es la culpable, entonces lo siguiente -sin importar cuán obeso o resistente al ejercicio pueda encontrares- sería tratar de iniciar un programa de ejercicios más intenso. Si incluso esto no funciona, probablemente ha perdido ya cantidad suficiente de células beta como para requerir insulina inyectada. También vale la pena tener en cuenta que una infección o enfermedad puede perjudicar seriamente sus esfuerzos por normalizar la glucemia. Si sus niveles de glucemia están muy por encima de los niveles normales, incluso con el uso de insulina, también puede considerar hablar con su médico sobre una posible infección subyacente, especialmente en la boca. DESVENTAJAS DE LOS SENSIBILIZADORES DE INSULINA Y MIMÉTICOS DE INSULINA Aunque los miméticos de insulina y los agentes sensibilizadores de insulina son algunas de las mejores herramientas que tenemos para controlar la glucemia, no están exentos de problemas. Dado que el ácido R-alfa lipoico y el aceite de onagra no son medicamentos de venta con receta en la mayoría de los países (Alemania es una excepción notable), no están cubiertos por la mayoría de los seguros médicos. El ácido R-alfa lipoico no es barato; al momento de escribir este artículo, un suministro de 180 pastillas de 100 mg de Insulow cuesta alrededor de 30 dólares. El R-ALA reduce las reservas de biotina en el cuerpo, que es una sustancia que ayuda a la utilización de proteínas y una variedad de otros nutrientes, por lo que cuando usted tome ácido R-alfa lipoico, sería también prudente tomar suplementos de biotina, a menos que esté tomando Insulow, que ya contiene la biotina. Su ingesta de biotina teóricamente debería igualar alrededor del 1 por ciento de su ingesta de ácido R-alfa lipoico, así que si usted está tomando 1.800 mg de R-ALA por día, en teoría debería tomar alrededor de 18 mg de biotina. La mayoría de mis pacientes que usan ácido R-alfa lipoico no toman más de 15 mg de biotina por día, y no experimentan ningún efecto adverso aparente. La mayoría de las preparaciones de biotina sólo vienen en concentraciones de 1 mg. Glucophage tiene un perfil de efectos secundarios muy bajo, con la excepción de los trastornos gastrointestinales (malestar, náuseas, diarrea o un ligero dolor de estómago) en hasta un tercio de las personas que prueban la versión de liberación no prolongada. Sin embargo, la mayoría de las personas que experimentan tales molestias descubren que éstas disminuyen a medida que se acostumbran a la medicación. Sólo unos pocos pacientes no pueden tolerarlo en absoluto. Algunos pacientes, en particular las personas obesas que están ansiosas por lograr la pérdida de peso que la metformina puede facilitar, ignorarán cualquier malestar gastrointestinal inicial y usarán un medicamento antiácido como el Pepcid o el Tagamet para aliviarse. Otros, que pueden experimentar sólo un malestar relativamente leve, están dispuestos a tolerarlo durante unas pocas semanas sólo para que las cosas funcionen. Estos efectos adversos son mucho menos comunes con Glucophage XR. Se han reportado casos raros de diarrea mucho tiempo después del inicio de la terapia con Glucophage. Han sido revertidos tras la suspensión de la medicación. No he observado efectos secundarios gastrointestinales asociados con el uso de las tiazolidinedionas (como el Actos). En raros casos encuentran que el malestar gastrointestinal (por ejemplo, diarrea) por el Glucophage XR continúa incluso en dosis bajas. Estas personas pueden probar Actos o gel de metformina. El gel se aplica sobre la piel, por lo que no se producen efectos gastrointestinales. No lo he recetado todavía, pero vale la pena intentarlo. El predecesor de la metformina, la fenformina, se asoció en los años 50 con una condición 186

potencialmente mortal llamada acidosis láctica. Esto ocurrió en un pequeño número de pacientes que ya sufrían de insuficiencia cardíaca o de una enfermedad hepática o renal avanzada. Aunque he leído sólo unos pocos casos de acidosis láctica asociada con la metformina, la FDA aconseja no usarla en individuos con estas condiciones. Un reciente estudio retrospectivo encontró una menor frecuencia de acidosis láctica entre los usuarios de metformina que entre los no usuarios. También se ha informado de que la metformina bloquea la absorción de vitamina B12 en aproximadamente un tercio de los usuarios. Este efecto puede ser prevenido incrementando la ingesta de calcio en la dieta *. La única tiazolidinediona fácilmente disponible en los Estados Unidos, Actos, tiene el potencial de causar problemas menores. El Actos es eliminado del torrente sanguíneo por el hígado, utilizando la misma enzima que se utiliza para eliminar muchos otros medicamentos comunes. La competencia por esta enzima puede dejar niveles sanguíneos peligrosamente elevados de algunos de estos medicamentos. Si usted está tomando uno o más de estos medicamentos competidores, como algunos antidepresivos, agentes antimicóticos, ciertos antibióticos y otros, es probable que no debiera estar usando Actos. Debe revisar el prospecto para ver si hay posibles interacciones con otros medicamentos y hablarlo con su médico y farmacéutico. El Actos puede causar una pequeña cantidad de retención de líquidos en algunas personas. La consecuencia de esto es una dilución del recuento de glóbulos rojos y la hinchazón de las piernas. He visto varios de estos casos. También puede haber un pequeño aumento de peso debido a la retención de agua, no por la grasa. Esta retención de agua se ha asociado con unos pocos casos de insuficiencia cardíaca en individuos que toman Actos con insulina. Por lo tanto, en los Estados Unidos, la FDA ha recomendado que las dosis no superen los 30 mg por día para las personas que se inyectan insulina. He tratado a muchos usuarios de insulina con ellos y he visto una ligera hinchazón de las piernas en algunos casos. Cuando esto ocurrió, dejé de usar Actos inmediatamente. También ha habido casos muy raros de daños hepáticos reversibles asociados con Actos **. Por otro lado, se ha demostrado que mejora los perfiles de lípidos (LDL, HDL y triglicéridos). Debido a la posibilidad de retención de líquidos, el Actos no debe ser usado por pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares o renales significativas, o con cualquier grado de insuficiencia cardíaca ***. USANDO MÚLTIPLES AGENTES Glucophage funciona principalmente reduciendo la resistencia a la insulina en el hígado. También perjudica, en cierta medida, la absorción de carbohidratos en el intestino. Actos afecta principalmente a los músculos y la grasa, y menos al hígado. Por lo tanto, si Glucophage no normaliza completamente la glucemia, tiene sentido añadir Actos y viceversa. La FDA sugiere que las dosis de Actos no excedan los 30 mg diarios cuando se toma con Glucophage. Dado que el R-ALA y el aceite de onagra funcionan como miméticos de la insulina, es ciertamente apropiado añadirlos a cualquier combinación de los otros agentes. *Un déficit de la vitamina B12 puede incrementar los niveles séricos de la homocisteína que es un factor de riesgo de enfermedad renal. Por tanto sería prudente que su médico le revisara los niveles de homocisteína cada seis meses mientras utiliza la metformina. **Aunque existen informes de toxicidad hepática son muchos menos que con otros medicamentos comunes como la niacina y las estatinas. Es una buena idea para los usuarios de Actos monitorizar sus enzimas hepáticas anualmente. ***Puede que la FDA restrinja el uso de Actos por su débil asociación con el cáncer de vejiga.

187

El hecho de que marquen una diferencia depende de las respuestas individuales.

OTRAS CONSIDERACIONES Actos no tiene efectos reductores de la glucemia el día que se inicia. Alcanza su máxima potencia después de unas pocas semanas. Cuando los niveles de la glucemia son mucho más altos que los objetivos que establecemos, tanto el Glucophage como el Actos pueden hacer que el páncreas aumente su producción de insulina en respuesta a la glucosa. Debido a la disminución de la glucemia que vemos, este efecto se vuelve insignificante. Se ha demostrado que la suplementación con vitamina A reduce la resistencia a la insulina (al igual que las vitaminas D y E) * en dosis de unas 25.000 UI diarias. Dado que dosis ligeramente más altas de vitamina A son potencialmente muy tóxicas, y dosis tan bajas como 5.000 UI pueden causar la pérdida de calcio de los huesos, yo consideraría sólo dosis moderadas de su precursor no tóxico, el betacaroteno, para este propósito. Los estudios han demostrado que la deficiencia de magnesio puede causar resistencia a la insulina. Por lo tanto, sería una idea sensata que los médicos hicieran pruebas a los diabéticos de tipo 2 para determinar los niveles de magnesio en los glóbulos rojos (no el nivel de magnesio en suero). Si el nivel es bajo, la suplementación de magnesio debería ayudar. Recomiendo el orotato de magnesio en pequeñas dosis que pueden ser aumentadas si la prueba permanece baja después de tres meses. Debido a que el magnesio en los glóbulos rojos no es un indicador perfecto de las reservas de magnesio del cuerpo, y debido a que los suplementos de magnesio son benignos para las personas con riñones normales (excepto para la diarrea), es apropiado usar los suplementos de magnesio como prueba para ver si los niveles de la glucemia disminuyen. Dosis tan altas como 700 mg diarios son comunes para los adultos. Debido a que los riñones enfermos son menos capaces de eliminar el exceso de magnesio de la sangre, los suplementos de magnesio no deben utilizarse en presencia de una deficiencia renal. Del mismo modo, la deficiencia de zinc puede causar una disminución de la producción de leptina, una hormona que impide comer en exceso y aumentar de peso. Esa deficiencia también puede perjudicar el funcionamiento de la glándula tiroides. Por ello, es conveniente que todos los pacientes de tipo 2 pidan a sus médicos que comprueben sus niveles séricos de zinc y que les prescriban suplementos de zinc si estuviera justificado. Se deben medir los niveles séricos de zinc de seguimiento para asegurarse de que no se superen los niveles normales, ya que los niveles altos en la sangre pueden causar efectos adversos, como un mayor riesgo de cáncer de próstata. Se ha demostrado que los compuestos del metal pesado vanadio disminuyen la resistencia a la insulina, reducen el apetito y posiblemente también actúan como agentes miméticos de la insulina. Son bastante potentes para reducir los niveles de la glucemia, pero hay un inconveniente. Los compuestos de vanadio actúan inhibiendo la enzima tirosina fosfatasa, que es esencial para muchos procesos bioquímicos vitales en el cuerpo. La posibilidad de que esta inhibición pueda ser perjudicial es bastante real. Dado que los ensayos clínicos en humanos no han superado las tres semanas de duración, todavía no se ha documentado la ausencia de efectos adversos a largo plazo.

*La vitamina E sólo debería ser usada en su forma llamada tocoferol gamma o tocoferol mezcla. Recuerde que las dosis altas del común llamado alfa tocoferol pueden inhibir la absorción del gamma tocoferol de las comidas (vitamina esencial), lo que ha mostrado aumentar el riesgo de muerte cardíaca.

188

Algunos usuarios de compuestos de vanadio han experimentado irritación gastrointestinal. Aunque el sulfato de vanadio está ampliamente disponible en las tiendas de alimentos para la salud como suplemento dietético y se ha utilizado durante años sin que se haya informado de efectos adversos en las revistas médicas, recomiendo provisionalmente que se evite hasta que se sepa más *. ACARBOSA: PARA PERSONAS QUE NO PUEDEN CONTROLAR EL DESEO DE CARBOHIDRATOS En teoría al menos, hay personas que no responden a ninguna de las medidas recomendadas en el capítulo 13 para el control del deseo de consumir carbohidratos y de comer en exceso. Estas personas pueden ser ligeramente ayudadas por un producto llamado acarbosa (Precose). La acarbosa está disponible en pastillas de 25 mg, 50 mg y 100 mg para inhibir la acción de las enzimas que digieren los almidones y el azúcar de mesa **, con lo que se ralentizan o reducen los efectos de estos alimentos no deseados sobre la glucemia. Es interesante que la ADA recomiende el consumo de almidones y azúcares y luego el uso simultáneo de acarbosa para evitar su digestión. La dosis diaria máxima recomendada de acarbosa es de 300 mg. Se suele tomar en el momento de consumir los carbohidratos. Su principal efecto adverso, en alrededor del 75 por ciento de los usuarios, es la flatulencia (previsible), por lo que es prudente aumentar la dosis gradualmente. No debe utilizarse en pacientes con trastornos intestinales (por ejemplo gastroparesia). Desde que Victoza está disponible, he tenido que prescribir acarbosa solo en un paciente. EL SELENIO PUEDE PRODUCIR DIABETES TIPO 2 Un estudio reciente en el Reino Unido demostró que el exceso de suplementos de selenio aumentaba el riesgo de diabetes tipo 2 en casi un 50 por ciento. Por otro lado, los bajos niveles de selenio en el suero pueden aumentar el riesgo de hipotiroidismo. Si está tomando un suplemento de selenio, hágase revisar los niveles de glucemia. Si es necesario, ajuste la dosis para que su nivel de glucemia esté alrededor de la media del rango normal. FLEBOTOMÍA: UN ÚLTIMO RECURSO PARA ALGUNOS, PERO PUEDE FUNCIONAR Los pilotos de aviones comerciales con diabetes se enfrentan actualmente a reglamentos en los Estados Unidos que amenazan con la pérdida de su licencia (y de sus medios de vida) si se inyectan insulina. Ciertamente estas personas deben probar todos los agentes orales recomendados anteriormente, así como una dieta baja en carbohidratos y ejercicio extenuante. También deben considerar el sulfato de vanadio, el magnesio y los demás suplementos que se han enumerado anteriormente en este capítulo en la sección "Otras consideraciones". Hay otra forma potencialmente poderosa de reducir la resistencia a la insulina para las personas con este problema. Se ha demostrado que los hombres cuyos depósitos de hierro en el cuerpo los colocan en el 20 por ciento superior de la población no anémica tienen una resistencia a la insulina mucho mayor que los del 20 por ciento inferior. Además, su resistencia a la insulina disminuyó drásticamente cuando donaron sangre suficiente cada dos meses para mantenerse en el 20 por ciento inferior. De hecho, he visto este trabajo en mis propios pacientes. Una buena medida del hierro total del cuerpo es la prueba de ferritina en suero. Dado que algunos bancos de sangre no aceptan donaciones de sangre de diabéticos, puede ser necesario visitar a un hematólogo para una flebotomía (extracción de sangre de una vena) cada dos meses. Es probable que la mayoría de los planes de seguros paguen los honorarios del hematólogo. *Excepto por pilotos comerciales que deban evitar la insulina. **Las enzimas son la alfa-glucosidasa y la amilasa pancreática.

189

Las mujeres son mucho menos propensas que los hombres a tener altos niveles normales de ferritina. Y MÁS OPCIONES La disponibilidad de inhibidores de la DPP-4 como Januvia, Onglyza, Tradjenta y Galvus (véase el capítulo 13, "Cómo frenar el ansia de carbohidratos o la sobrealimentación") ofrece una opción más a quienes se niegan a inyectarse insulina. Aunque si se come en exceso su efecto será trivial en el mejor de los casos, reducirán significativamente el efecto del glucagón sobre la glucemia durante y después de las comidas (el efecto del restaurante chino). Se pueden usar como parte de una combinación triple con Glucophage y Actos. EVITE LAS MEZCLAS PREFABRICADAS CON OTROS MEDICAMENTOS Cuando expira la patente de un medicamento popular, el fabricante puede tratar de adelantarse a la competencia patentando una mezcla de ese medicamento con otro. Esto rara vez es beneficioso para los pacientes, aumenta los costes, y puede resultar en efectos adversos. Esto se aplica tanto a los medicamentos orales como a los inyectables. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

190

CAPÍTULO 16 INSULINA: CONCEPTOS BÁSICOS DE LA AUTO-INYECCIÓN Como habrán aprendido en el Capítulo 15, ciertos agentes orales, como los Agentes Sensibilizadores de la Insulina (ASIs) y los miméticos de insulina, son valiosos para el control de la glucemia, pero sólo pueden llegar hasta cierto punto. Si está tomando las dosis máximas efectivas de agentes orales y su glucemia permanece elevada - a pesar de la dieta, el ejercicio (cuando sea posible), y la pérdida de peso - la insulina inyectada será esencial para bajar su glucemia a su rango objetivo *. Aunque muchos pacientes se resisten inicialmente a la idea de inyectarse insulina, debe ver esto como una oportunidad, no como una maldición, porque las inyecciones de insulina aumentarán la probabilidad de que pueda lograr una recuperación parcial de la función de las células beta del páncreas. Esto puede ocurrir si tiene diabetes tipo 2 estando delgado o si ha sido diagnosticado recientemente de diabetes tipo 1. Si le teme a la insulina porque imagina que una vez que comienza, nunca podrá dejarla, ha sido víctima de un mito común. En realidad, la insulina inyectada es el mejor medio que tenemos para prevenir el agotamiento de las células beta. El Biostator GCIIS, fue un dispositivo o "páncreas artificial", desarrollado en la década de 1970, cuando el diabético medio que usaba insulina tomaba una única dosis industrial diaria de insulina. Es posible que el dispositivo todavía esté disponible. En cualquier caso, sus iniciales significaban "sistema de infusión de insulina controlada por la glucemia". Eso es exactamente lo que pretendía hacer: inyectar insulina como lo haría el páncreas, basándose en los niveles de glucemia. Se conectaba al paciente a través de dos conexiones intravenosas, una que medía la glucemia constantemente y otra que inyectaba glucosa o insulina para corregir la glucemia a 90 mg/dl prácticamente de forma instantánea. Aunque no era práctico para uso doméstico (tenía a dos personas -uno para operar la máquina y otro para atenderlay se alquilaba por decenas de miles de dólares al mes), este páncreas artificial sirvió para realizar investigaciones útiles, siendo la investigación más importante la que demostró que el agotamiento de las células beta podía revertirse o detenerse, incluso mediante un tratamiento relativamente breve para la normalización de la glucemia. ¿Cómo se hizo? Hace muchos años, el Dr. Gerald Reaven, autor del Síndrome X, llevó a cabo un estudio con treinta y dos diabéticos, la mitad de ellos mujeres y la otra mitad hombres. Cada uno de ellos fueron ingresados en el hospital y fueron conectados al Biostator durante dos semanas. El equipo médico tomó el valor inicial de la alta hemoglobina glicosilada (HgbA1C) y periódicamente fueron comprobándola. Encontraron que la hemoglobina HgbA1C se desplomó durante el período de tratamiento de dos semanas, pero lo más importante que encontraron fue que cuando los pacientes volvieron a sus vidas ordinarias y a sus incontroladas dietas, sus medidas de HgbA1C tardaron un promedio de dos años en volver a sus altos valores previos al tratamiento.

*Investigadores de Buffalo, New York, han demostrado que la insulina inyectada parece disminuir la producción de sustancias inflamatorias y aumenta los niveles de agentes antiinflamatorios en individuos obesos. Dado que la inflamación aumenta las probabilidades de aterosclerosis, enfermedad periférica vascular e ictus, independientemente de su efecto sobre la glucemia. La insulina inyectada también facilita la dilatación (apertura) de las coronarias y otras arterias que pueden estar constreñidas en muchos diabéticos e incluso en no diabéticos. También se ha encontrado una mejoría en la absorción del oxígeno por la sangre que fluye a través de los pulmones. Por otro lado, las dosis industriales de insulina usadas para cubrir dietas altas en carbohidratos, tienen efectos completamente contrarios a todo esto.

191

Una considerable recuperación de las células beta se produjo claramente después de sólo dos semanas de glucemias normalizadas. De hecho, se tardó dos años en deshacerse esas dos semanas de tratamiento. No estoy diciendo que normalice su glucemia durante dos semanas y luego vuelva a su antigua dieta. Mi intención es demostrar el valor del uso de la insulina, y el valor de la normalización de la glucemia. Podríamos imaginar que un diabético leve todavía tiene tres tipos de células beta: activas, moribundas y muertas. Mis propias células beta pueden ser la última variedad de las muertas. Lo he mencionado anteriormente, pero si hubiera tenido el tipo de tratamiento que defiendo hoy en día, después de mi diagnóstico de hace 65 años, todavía tendría un número significativo de células beta que funcionarían. Si le queda alguna función de las células beta, probablemente pueda aumentarla normalizando sus niveles de azúcar en la sangre. Si la perspectiva de inyectarse le horroriza, no lo permita. Mucha gente asume que las inyecciones son dolorosas, pero no lo son. Si ya ha estado usando insulina durante años y encuentra las inyecciones dolorosas, lo más probable es que le hayan enseñado a inyectarse incorrectamente. CÓMO INYECTARSE SIN DOLOR Si tiene diabetes de tipo 2, tarde o temprano puede necesitar inyecciones de insulina, ya sea temporalmente (como durante las infecciones) o permanentemente. No hay nada que temer, aunque muchas personas con diabetes de tipo 2 de larga duración pasan literalmente años preocupándose por ello. Normalmente enseño a todos mis pacientes a inyectarse en nuestra primera o segunda reunión, antes de que haya alguna urgencia. Una vez que se inyectan una muestra de solución salina estéril (agua salada), se dan cuenta de lo fácil e indoloro que puede ser, y se ahorran años de ansiedad. Si le preocupan las inyecciones, después de leer esta sección pídale a su médico o educador en diabetes que le enseñe cómo inyectarse la insulina. La insulina se suele inyectar por vía subcutánea. Es decir, en una capa de grasa debajo de la piel. En la Figura 16-1 se ilustran las zonas del cuerpo que probablemente contengan los depósitos de grasa apropiados. Examine su cuerpo para ver si tiene suficiente grasa en los lugares ilustrados para agarrar cómodamente un gran trozo entre el pulgar y el dedo índice. A la mayoría de los diabéticos se les enseña erróneamente a inyectarse en los muslos a pesar de lo obvio: la mayoría de los muslos tienen poca grasa para que las inyecciones sean satisfactorias. El resultado es que la inyección termina en el músculo en vez de quedarse en la grasa y el tiempo de la insulina se acelera de manera inapropiada. Esta inyección intramuscular suele doler. Para mostrarle lo indolora que puede ser una inyección, su enfermero debería autoinyectarse para demostrarle que no siente dolor. Su enfermero debería inyectarle una solución salina o "pincharle" la aguja en su piel para probar la zona. Ahora es el momento de que se ponga una inyección, usando una jeringa que ya esté vacía o que haya sido llenada parcialmente con unas 5 "unidades" de solución salina.

192

1. Primero, con su mano examine la zona donde vaya a administrar la insulina, agarre un trozo de piel y grasa subyacente tan grande como pueda sostener cómodamente. Si tiene una buena capa de grasa alrededor de su cintura, use ese sitio. Si no, seleccione otro lugar de los ilustrados en la Figura 16-1. Casi todo el mundo tiene suficiente grasa subcutánea en las nalgas para inyectarse ahí sin agarrar nada de carne. Sólo hay que localizar un sitio de grasa al tacto. Para inyectarse en el brazo, utilice la parte superior de una silla, la esquina exterior de dos paredes o el borde de una puerta para empujar la carne suelta desde la parte posterior del brazo hasta una posición delantera que pueda ver y alcanzar fácilmente con la jeringuilla que tiene en la otra mano. 2. Sostenga la jeringa como un dardo, con el pulgar y los primeros dos o tres dedos de cada mano. 3. Ahora viene la parte más importante. La penetración debe ser rápida. Nunca ponga la aguja contra la piel y empuje. Ese es el método que todavía se enseña en muchos hospitales, y a menudo es doloroso. Si sólo puede encontrar una pequeña cantidad de carne que sostener, la aguja debe perforar la piel en un ángulo de 45 grados, como en la Figura 16-2, o mejor aún, usar una de las nuevas jeringas de insulina con una aguja corta de 8 mm. Si es corpulento, puede agarrar más masa de grasa y pinchar la aguja perpendicularmente a la superficie de la piel, o en cualquier ángulo entre 45 y 90 grados, como se muestra en la Figura 16-3. 4. La distancia de la jeringuilla a la zona de inyección es de menos de 4 pulgadas para dar a la aguja la oportunidad de tomar velocidad. Imagine que está lanzando un dardo, pero no suelta la jeringa. Mueva todo su antebrazo y dé un golpe a la muñeca al final del movimiento. No debería doler. La aguja debe penetrar en la piel en toda su longitud. 5. Tan pronto como esté dentro, presione rápidamente el émbolo hasta abajo para inyectar la insulina. Si lo hace con una jeringa de prueba que esté vacía, no se moleste en empujar el émbolo 6. Ahora retire rápidamente la aguja de la piel.

193

No hay necesidad de practicar la inyección en naranjas, como se ha enseñado en el pasado. Si va a practicar, primero debe manejar la jeringa con el capuchón puesto en la aguja y dar sobre su piel para sentir la fuerza con la que llega. Todo lo que necesita hacer es experimentar un pinchazo rápido para darse cuenta de que la velocidad lo hace indoloro. Nunca me ha llevado más de una vez conseguir que un paciente se autoinyecte. He tenido hombres adultos que lloran ante la perspectiva de inyectarse insulina y que pronto descubren que es fácil e indolora y esto tiene un valor considerable en el tratamiento. No requiere mucha habilidad, y ciertamente no requiere valentía. SELECCIÓN DE LA JERINGUILLA En los últimos años, han aparecido en el mercado de los Estados Unidos varias jeringas de insulina nuevas. Aunque todas son estériles, de plástico y desechables, algunas son mejores que otras. A continuación se describen las características importantes que hay que tener en cuenta. Consulte la Figura 16-4, que identifica las partes de una jeringa de insulina típica que puede encontrar en su farmacia local. La Escala Cuando se seleccione una jeringa, la escala impresa es la característica más importante, porque el espacio de las marcas determina la precisión con la que se puede medir una dosis. Piense en las leyes de los números pequeños: la precisión y la consistencia de la dosis son muy importantes. Las dosis de insulina se miden en "unidades". Una unidad de nuestra insulina de acción rápida me bajará la glucemia en 100 mg/dl. Una unidad bajará la glucemia de un niño de 20 kgs (45 libras) en unos 255 mg/dl. Algunos de mis pacientes adultos delgados con diabetes tipo 2 leve encuentran que 1 unidad les bajará 150 mg/dl. Claramente, un error de sólo ¼ unidad puede hacer la diferencia entre una glucemia normal y la hipoglucemia para muchos de nosotros. Mis pacientes que usan insulina nunca se inyectan más 8 unidades en una sola dosis. Por lo tanto, lo ideal sería tener una jeringa larga y delgada con una 194

capacidad total de 10 unidades y las marcas para cada unidad de ¼ espaciadas lo suficiente para que esa unidad pueda ser estimada visualmente con precisión. Los números de la escala deben ser fáciles de leer. Las líneas deben ser oscuras, pero no más gruesas que la unidad. Tal jeringa, desafortunadamente, no existe todavía (por razones obvias muchos de mis pacientes incluido yo, deben diluir la insulina para obtener medidas precisas).

En la Figura 16-4 se ilustra mi jeringa preferida y disponible actualmente. Nótese que la línea de la escala más cercana a la aguja es más larga que las otras líneas. Esta es la línea cero. Se superpone al final de la junta cuando el émbolo se introduce completamente. No es la línea de 1 unidad. La escala superior de la figura muestra unidades enteras; la escala inferior muestra medias unidades.

EL PISTÓN Este es el trozo de goma sintética de color oscuro en el extremo del émbolo más cercano a la aguja. Indica una dosis dada por su posición a lo largo de la escala. El mejor pistón tiene una superficie plana y no cónica, para que las dosis puedan ser leídas sin confusión. Nota: el extremo de la junta que está más cerca de la aguja es el extremo que debe ser ajustado a la dosis. LA AGUJA La aguja debe ser de unos 8 mm de largo (¼ pulgada). Las agujas más largas pueden llegar demasiado profundo en las personas delgadas. Hasta 1996 todas las jeringas de insulina desechables vendidas en los Estados Unidos tenían agujas de 12 mm (½ pulgada). Ahora hay disponibles jeringas con agujas más cortas. Con estas jeringas no siempre es necesario "agarrar un trozo de carne" o inyectar en un ángulo de 45 grados a menos que, como yo, tengas muy poca grasa en el lugar de la inyección. Sin embargo, no utilice agujas cortas para la inyección intramuscular, como se describe aquí. El grosor de la aguja se especifica por el número de calibre, al igual que para los clavos y el alambre. Cuanto más alto es el número de calibre, más delgada es la aguja. Con un calibre muy estrecho, incluso penetrando la piel muy lentamente puede no doler. Con un calibre demasiado fino, la aguja podría doblarse o romperse al perforar la piel dura. El calibre ideal para delgados y obesos es probablemente el calibre 31, que ahora está ampliamente disponible (31 G). EL BISEL Las puntas de las agujas de las jeringas de insulina desechables que se venden actualmente en los Estados Unidos son bastante afiladas. La publicidad que afirme que una marca en particular es 195

especialmente afilada suele ser exagerada. LLENAR LA JERINGA Mi técnica para llenar una jeringa con insulina difiere de la que se enseña habitualmente, pero tiene la ventaja de evitar el desarrollo de burbujas de aire en la jeringa. Aunque no es perjudicial inyectar burbujas de aire debajo de la piel, su presencia en la jeringa interfiere con la medición exacta de pequeñas dosis. TÉCNICA GENERAL Este enfoque paso a paso se puede seguir para todas las insulinas rápidas de color transparente. Sólo la insulina de acción intermedia Isofánica o NPH es de color opaca. Si utiliza insulina de acción intermedia, lea cómo llenar una jeringa con insulina de acción intermedia a continuación, antes de continuar. 1. Retire el tapón de la aguja y el segundo tapón del extremo del émbolo. 2. Introduzca aire ambiental en la jeringa tirando del émbolo hacia atrás hasta que el extremo de la junta de goma más cercana a la aguja esté colocado cerca de la dosis que desea inyectar. Si la junta tiene una forma cónica o de cúpula, la dosis debe colocarse en la parte más ancha de la junta, no en su punta. 3. Pinche el punto medio del tapón de goma del frasco de insulina con la aguja e inyecte el aire en el frasco. Este paso aparentemente inútil tiene un propósito. Si no se inyectara aire para reemplazar la insulina que se retiró, después de muchos rellenos se desarrollaría eventualmente un vacío en el vial, lo que dificultaría los rellenos posteriores. 4. Invierta la jeringa y el vial y manténgalos en posición vertical, como se muestra Figura 16-5. 5. Presione la jeringa contra la palma de su mano con el dedo meñique de la mano que sostiene el vial para asegurarse de que la aguja permanezca en el tapón, luego tire rápidamente del émbolo hasta que la jeringa se llene de insulina mucho más allá de su dosis (por ejemplo, hasta unas 15 unidades si su dosis va a ser de 5 unidades). 6. Empuje lentamente el émbolo, manteniéndolo en posición vertical, hasta que la parte apropiada de la junta de goma alcance la dosis deseada. 7. Continúe sosteniendo la jeringa y el vial en posición vertical mientras retira la jeringa y la aguja llenas del vial.

LLENAR UNA JERINGA CON INSULINA NPH La única insulina de acción intermedia (NPH) que se vende hoy en día viene en viales que contienen un líquido claro y un precipitado gris. Las partículas grises tienden a sedimentarse rápidamente del 196

líquido cuando el frasco se deja intacto. Deben mezclarse uniformemente en el líquido inmediatamente antes de cada uso. Si no se hace así, los efectos sobre la glucemia serán inconsistentes de una inyección a otra. La forma de asegurar una suspensión uniforme es agitar el vial. Hace muchos años, las vacunas a base de clara de huevo tenían una consistencia almibarada y tendían a formar una espuma permanente al agitarlas. Este no es el caso de las actuales insulinas a base de agua. Sin embargo, la mayoría de los libros de texto, e incluso la Asociación Americana de Diabetes, siguen diciendo a las enfermeras y los médicos que enrollen el vial entre las manos y que no lo agiten. Esta información errónea es desafortunada, porque no obtenemos resultados consistentes cuando se enrollan los frascos. Cuando llene una jeringa con una insulina turbia, observe el siguiente procedimiento para asegurar una suspensión uniforme. 1. Quitar la(s) tapa(s) de la jeringuilla, introducir aire en ella e inyectar el aire en el vial como se describe en los pasos 1-3 de la sección previa. 2. Antes de extraer la insulina, mientras se mantienen el vial y la jeringa en una mano, agítelos enérgicamente de 6 a 10 veces como se muestra en la Figura 16-6.

3. Sosteniendo verticalmente la jeringa y el vial hacia arriba, retire rápidamente el émbolo inmediatamente después de agitarlos para llenar la jeringa con insulina mucho más allá de su dosis. No se demore, ya que las partículas grises se asentarán muy rápidamente. 4. Manteniendo la posición vertical, empuje lentamente el émbolo hasta alcanzar la dosis deseada, luego retire del vial la aguja y la jeringa llena (ver pasos 5-7 de la sección anterior).

SOBRE LA REUTILIZACIÓN DE JERINGAS DE INSULINA DESECHABLES El coste anual de las jeringas de insulina desechables estériles puede ser considerable, especialmente si utiliza múltiples inyecciones diarias. Puede tener la tentación de reutilizar sus jeringas, especialmente si su seguro médico no le reembolsa totalmente el coste. Muchas pólizas de seguro médico en los Estados Unidos cubren este gasto al menos parcialmente. Aunque no he encontrado ninguna infección causada porque se reutilice sus propias jeringas, sí he encontrado el problema de la polimerización de la insulina (un polímero es una gran molécula hecha de pequeñas moléculas iguales unidas entre sí).

Muchos de mis pacientes pasan por una etapa en la que reutilizan varias veces sus jeringas de forma rutinaria, para ahorrar dinero o para poder viajar con un suministro pequeño. Estos pacientes nunca usan la misma jeringa para dos tipos diferentes de insulina, por lo que no podemos decir que una insulina esté contaminando a la otra. Inevitablemente, recibo una llamada telefónica con el mensaje, "Mis niveles de azúcar en sangre son altos y no puedo bajarlos". Le pido que traiga su insulina de tono transparente al 197

teléfono y le pregunto. ¿Es cristalina, como el agua?" Inevitablemente la respuesta es: "No, está ligeramente borrosa". La insulina que se vuelve borrosa ha sido parcialmente desactivada por la polimerización y no controlará adecuadamente la glucemia. Esto no le pasa a las personas que no reutilizan sus jeringas *. Por supuesto, aconsejo a estos pacientes que sustituyan inmediatamente todos los frascos de insulina, ya sea de acción prolongada o corta, que se hayan utilizado para llenar jeringas reutilizadas. La sustitución de los viales siempre soluciona el problema. Naturalmente, las jeringas no deben reutilizarse posteriormente. ¿Qué pasa si se encuentra en una situación en la que sólo tiene una jeringa para una semana y no hay forma de conseguir otras nuevas? Enjuague la jeringa con aire varias veces después de cada uso para eliminar cualquier resto de insulina. Cuando llene la jeringa, no inyecte aire en el vial de insulina (paso 3), y no vuelva a inyectar el exceso de insulina en el vial (paso 5). Sólo saque la aguja del vial y eche el exceso al aire después. De esta manera, no contaminará el vial con la diminuta cantidad de insulina antigua que pueda quedar en la aguja o jeringa. Si tiene una segunda jeringa sin usar, puede usarla sólo para inyectar aire en sus frascos, asegurándose de que la aguja no entre en contacto con la insulina de los frascos. Si por razones financieras realmente debe reutilizar sus jeringas, el siguiente procedimiento debería ayudar a minimizar la contaminación con insulina polimerizada. Como mínimo, necesitará tres jeringas, aunque cuatro serían aún mejor. • •

•

Use sus frascos de insulina durante una semana sin inyectar aire en ellos. Eche el exceso de insulina de cada llenado en un fregadero o en un cesto de basura, no en el vial. Al final de la semana, retire el émbolo de una jeringa sin usar. Ponga el tapón del vial en una superficie plana y empuje la aguja de la jeringa sin usar, sobre el tapón del vial. En segundos, el vacío del vial aspirará suficiente aire a través de la aguja para reemplazar el vacío. Saque la aguja del tapón, vuelva a insertar el émbolo y vuelva a tapar esta “jeringa de aire" para usarla la semana siguiente. Como mi seguro no paga totalmente las jeringas de insulina, este es el método que uso.

CUÁNDO DESECHAR UNA JERINGA REUTILIZADA La aguja no durará para siempre, así que descarte la jeringa: • •

Cuando la aguja no atraviese su piel como si fuera mantequilla. Cuando, al sacar la aguja, siente que se engancha brevemente, como si fuera un gancho.

¿QUÉ PASA SI TE INYECTAS VARIAS INSULINAS DIFERENTES AL MISMO TIEMPO? Como se explica en el capítulo 19 "Regímenes intensivos de insulina", es posible que tenga que inyectarse varias insulinas diferentes al mismo tiempo. Por ejemplo, cuando se levante por la mañana, podría inyectarse una insulina de acción más rápida (p. ej., Humalog) para bajar un nivel de azúcar en sangre ligeramente elevado, luego una insulina de acción rápida (Regular) para cubrir el desayuno, y luego una insulina basal de acción prolongada (Levemir). Use la de acción más rápida (Humalog), luego la de acción menos rápida (Regular), y por último la de acción más prolongada, una inyección tras otra, todas usando la misma jeringa. Utilice diferentes sitios para cada inyección. *La mínima cantidad de insulina remanente en la aguja reutilizada se polimerizará e inactivará en unas pocas horas. Si se reinyecta de nuevo en el vial, actuará como un potenciador de la polimerización de gran parte de la insulina del vial.

198

Puede hacerlo con seguridad porque la insulina no ha tenido suficiente tiempo para polimerizarse en la aguja (esto llevaría varias horas). Sin embargo, si su insulina de acción prolongada es Lantus, no use la misma jeringa. Una pequeña cantidad de Humalog o de Regular en la aguja puede inactivar parte de la Lantus. Esto es muy importante (no recomiendo Lantus actualmente, ver capítulo 17). No mezcle diferentes insulinas, ni en la misma jeringa ni en el mismo vial, ya que esto dará lugar a una nueva insulina con un nuevo tiempo de acción inapropiado. La única excepción sería utilizar la NPH para ralentizar la acción de la insulina Regular antes de una comida cuando exista gastroparesia. ¿DEBES LIMPIARTE LA PIEL CON ALCOHOL? La mayoría de los libros de texto y hojas de instrucciones que enseñan a inyectarse insulina o a pincharse los dedos aconsejan que la piel se "esterilice" con alcohol antes de pincharla con una aguja. El alcohol no esterilizará su piel. En el mejor de los casos, limpiará la suciedad. Mis pacientes y yo hemos dado millones de inyecciones y pinchazos en los dedos sin usar alcohol. Ninguno de nosotros se ha infectado como resultado. Ciertamente es una idea sensata limpiar primero la suciedad visible, pero puede hacerlo con agua y jabón en las raras ocasiones en que sea necesario. A menudo me inyecto a través de mi camisa. ¿CÓMO SABES SI HAS PERDIDO ALGO DE INSULINA? Después de inyectarme, me limpio con la mano el lugar de la inyección, y luego la huelo. Si se ha perdido algo de insulina en el sitio, mi mano olerá a un conservante llamado metacresol. Cuando esto ocurre, escribo en mi formulario de GLUCOGRAF "perdí algo". Esto explicará un elevado nivel de azúcar en la sangre más adelante.

ELIMINACIÓN DE JERINGAS USADAS UN MÉTODO LIBRE DE COSTES Recomiendo el siguiente método gratuito y seguro para deshacerse de las jeringas usadas. Una vez más, esto es contrario a las recomendaciones de la ADA. 1. Quite la aguja. 2. Ponga la jeringa tapada en una botella de plástico grande como la que se usa para la lejía, el agua embotellada o los refrescos. Alternativamente, utilice una lata de café grande. 3. Cuando el recipiente esté lleno, vuelva a colocar la tapa o el tapón y séllelo con cinta adhesiva para conductos. 4. Ponga el contenedor en su basura o llévelo a su médico, hospital o farmacia para que lo recoja el servicio de eliminación especial que puedan utilizar (contacte con su servicio de recogida de basuras para recibir consejo, ya que en algunas zonas este procedimiento está prohibido). 5. Si se encuentra en un hotel o restaurante, no ponga jeringas usadas en los contenedores de basura a menos que primero las ponga con la aguja en una bolsa de plástico opaco, sellada con cinta adhesiva. A los encargados de la limpieza no les gustará ver jeringas sueltas. En un avión, vuelva a tapar la aguja y ponga la jeringa en el contenedor de basura del baño. 6. No recorte las agujas de sus jeringas usadas. Esto representa un grave peligro para los demás y debe ser prohibido, aunque la ADA lo promueva.

199

UN MÉTODO DE ALTA TECNOLOGÍA Ahora es posible fundir las agujas de las jeringas de insulina. Si eres especialmente consciente sobre el medio ambiente o disfrutas del uso de un brillante dispositivo tecnológico, puedes probar el Desintegrador Plus. Este es un pequeño dispositivo en una caja de plástico que mide alrededor de 15 × 9 × 6 cm (en pulgadas 6 × 3½ × 2½) y funciona con una batería recargable incorporada. Se vende por 99 dólares en Amazon.com. Para operar el dispositivo, simplemente inserte la aguja en un agujero y presione el botón de activación durante 3 segundos. La aguja desaparecerá, derritiéndose en una pequeña gota de metal que se almacena en el interior del instrumento. Luego puedes dejar caer la jeringa de plástico en tu contenedor de basura ordinario. Las manchas de metal almacenadas pueden ser quitadas después de un mes más o menos desatornillando un pequeño tornillo en una escotilla del fondo y vertiéndolas. Esto puede tomar 30 segundos. Es divertido de usar y mantiene las agujas fuera de nuestras playas.

ELIMINAR LAS MANCHAS DE SANGRE DE LA ROPA Hoy en día, la mayoría de nosotros se inyecta a través de las camisas finas cuando es incómodo desnudarse. Esto puede causar un problema en la rara ocasión en que la aguja se encuentra con un pequeño vaso sanguíneo. Una gota de sangre puede aparecer en el lugar de la punción y manchar la ropa. Los pinchazos en los dedos a veces sangran más libremente de lo que se espera, por lo que al apretarlos puede salir un chorro al ojo, o sangre en la corbata, si no se tiene cuidado. La respuesta a las manchas de sangre en la ropa, es el peróxido de hidrógeno. El peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) es muy barato y se vende en todas las farmacias. Compre varias botellas pequeñas. Tenga un frasco de peróxido a mano en cada lugar donde se mida el nivel de azúcar en la sangre. Ponga 2 onzas en un frasco pequeño de medicina marrón cuando viaje. Una vez que se haya abierto y cerrado el frasco, la solución permanecerá estable durante unos seis meses, por lo que es conveniente tener un frasco de reserva disponible. El Desintegrador Plus es distribuido por Perfecta Products, Inc., de North Lima, Ohio, teléfono (800) 319-2225, www.perfectaproducts.com.

Puede hacer desaparecer las manchas de sangre de forma muy sencilla sin blanquear los tintes de su ropa. Es mejor si trata la mancha mientras la sangre está todavía húmeda, ya que la sangre seca se blanquea muy lentamente. Si deja que la sangre se seque, puede que le lleve 20 minutos de frotar para deshacerse de la mancha. Vierta un poco de peróxido en un pañuelo y frótelo en la mancha. El peróxido hará espuma cuando entre en contacto con la sangre. Siga aplicándolo y frotando hasta que la mancha haya desaparecido. Si no tiene peróxido a mano, pruebe con leche o saliva, funcionan casi igual de bien. No ponga peróxido de hidrógeno en las heridas. Destruirá los fibroblastos e impedirá la curación. DISPOSITIVOS ESPECIALES PARA INYECCIONES "INDOLORAS Muchos aparatos se han anunciado con la afirmación de que se inyectan insulina "sin dolor". Dado que a la mayoría de los diabéticos no se les ha enseñado la técnica de inyección indolora de alta velocidad que se describe en este capítulo, muchos de estos dispositivos especiales accionados por resortes se venden todos los años. Descubrí que aumentan el "dolor" al retardar el suministro de insulina. Si sus 200

inyecciones ya son indoloras, no tiene mucho sentido usarlas. Otros dispositivos "indoloros", llamados inyectores de chorro, utilizan una construcción muy precisa para inyectar un chorro de insulina de alta presión, que penetra en la piel sin una aguja. Estos inyectores no requieren una jeringa separada, ya que deben cargarse directamente con la insulina, utilizando adaptadores especiales que se conectan al vial de insulina. Aunque el concepto es muy atractivo, los inyectores de aerosol plantean algunos problemas. Primero, son muy caros, cuestan entre 300 y 600 dólares en los Estados Unidos. Aunque se trata de una inversión inicial sustancial, el coste puede recuperarse en el transcurso de un año o dos si se descartan muchas jeringas desechables. No son tan convenientes como las jeringas desechables porque deben ser desmontadas y esterilizadas en agua hirviendo y desionizadas cada una o dos semanas. Además, los adaptadores para los frascos de insulina a veces tienen fugas cuando los frascos se llevan en un bolso o una bolsa. Será necesario un considerable entrenamiento y experimentación con los ajustes de presión para poder inyectarse correctamente. Esto puede retrasar la normalización del azúcar en la sangre. Es probable que experimente un poco más de dolor que con una inyección rápida de una jeringa convencional, y hay una alta incidencia de marcas negras y azules en la piel, sangrado leve e incluso pérdida de pequeñas cantidades de insulina en los sitios de punción. A pesar de estos inconvenientes, los inyectores de chorro tienen dos ventajas únicas, además de reducir el número de jeringas de las que hay que deshacerse. La primera es que requerirá aproximadamente un tercio menos de insulina, ya que las inyecciones se absorben mejor. En segundo lugar, si utiliza la insulina de acción rápida para reducir los niveles elevados de azúcar en la sangre, funcionará incluso más rápido. Pero no más rápido que una inyección intramuscular (ver capítulo 19). Por último, los inyectores jet no deben utilizarse para las insulinas de acción más prolongada. Mi conclusión: no usar inyectores jet.

BOLÍGRAFOS O PLUMAS DE INSULINA Varios fabricantes están anunciando "bolígrafos de insulina". Estas son jeringas en las que se pueden cargar pequeños cartuchos de insulina. Están pensadas para aliviarle la carga de llevar un vial de insulina si tiene que inyectarse fuera de casa. Ninguno de los comercializados hasta la fecha de este libro tiene incrementos estimados de un cuarto de unidad, y sólo uno de los vendidos en los Estados Unidos tiene incrementos de media unidad. Por lo tanto, la mayoría no puede proporcionar el ajuste para la glucemia que nuestros regímenes requieren (de cuarto de unidad y medias unidades). No los use a menos que sea muy obeso y requiera grandes dosis de insulina. Con grandes dosis, un error de ½ o ¼ unidades es insignificante. Los cartuchos utilizados para las plumas de insulina son menos de un tercio del tamaño que los viales de insulina estándar y, por lo tanto, son más convenientes para llevarlos en el bolsillo o en el bolso. Para retirar el cartucho de un bolígrafo, basta con retirar primero la cubierta de plástico. Se puede perforar la tapa con la aguja de una jeringa de insulina estándar y extraer lentamente la insulina. No inyecte aire ni reinyecte la insulina en estos cartuchos. Los bolígrafos utilizados para los Miméticos de Incretinas Byetta y Victoza (véase el capítulo 13) no presentan los problemas que se encuentran con los bolígrafos de insulina.

201

Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

202

CAPÍTULO 17 INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE DISTINTAS INSULINAS Si vas a empezar a usar insulina, debes entender cómo se pueden controlar sus efectos. La insulina puede hacer cosas notables, pero debe ser manejada con respeto y conocimiento. Mucha de la información de este capítulo está basada en mi propia experiencia con mis propias necesidades de insulina y con la de mis pacientes. Como en gran parte de este libro, probablemente notarás que algunas de las afirmaciones contradicen las enseñanzas tradicionales y la información de los fabricantes. PARA USO HABITUAL, EVITA INSULINAS QUE CONTENGAN PROTAMINA Actualmente existe un gran número de marcas y tipos de insulina comercializadas que pueden llevar a confusión e incluso hay muchas más que están en camino. Las insulinas se pueden clasificar según su tiempo de acción, que es el tiempo que siguen afectando a la glucosa en sangre después de ser inyectadas. Hay insulinas ultrarápidas, rápidas, intermedias y lentas. Hasta hace poco, las insulinas rápidas eran claras, como el agua, y las otras insulinas eran turbias. La opacidad está causada por un aditivo que se combina con la insulina para formar partículas que lentamente se disuelven bajo la piel. La única insulina intermedia disponible actualmente, llamada NPH, está modificada con una proteína animal llamada protamina. Las insulinas que contienen protamina pueden estimular el sistema inmune para que genere anticuerpos contra la insulina. Estos anticuerpos se unen temporalmente a parte de la insulina, volviéndola inactiva. Más tarde, de forma impredecible, pueden liberar la insulina en un momento en que no sea necesaria. Este efecto, aunque pequeño, perjudica el meticuloso control de glucemia que buscamos. La protamina puede suponer otro problema más serio si alguna vez requieres una angiografía coronaria para examinar las arterias que nutren el corazón (un procedimiento habitual actualmente). Justo antes de comenzar el estudio, te pondrán una inyección del anticoagulante heparina para prevenir la aparición de coágulos de sangre. Cuando el procedimiento termina, se inyecta protamina en una vena para eliminar la heparina. Esto puede causar una severa reacción alérgica, incluso la muerte, en un pequeño porcentaje de personas previamente tratadas con insulina que contenga protamina. Por tanto, incluso si una insulina está etiquetada como insulina humana, sus efectos sobre la producción de anticuerpos puede ser significativa si contiene la proteína animal protamina. Como puede suponer, me opongo firmemente al uso frívolo de insulinas que contengan protamina. En los Estados Unidos, la única insulina que contiene protamina es la NPH (llamada isofano en otros países). NPH o mezclas de NPH con otras insulinas están ampliamente disponibles, pero deben ser evitadas. Aquellas personas que requieren dosis muy pequeñas de insulina, como los niños, es mejor que sean tratados con insulina diluida (ver final de capítulo 16) para ajustar las dosis con precisión. Desafortunadamente, no hay diluyente para ninguna de las dos insulinas lentas disponibles actualmente (*desde 2018 sí existe para Levemir). Por ello me veo obligado a prescribir tres o más dosis diarias de NPH diluida a niños pequeños. También utilizo dosis pequeñas de NPH mezcladas con insulina regular antes de las comidas para algunos pacientes con gastroparesia (ver capítulo 22). Una lista de las insulinas que considero adecuadas puede consultarse más adelante en este capítulo. FUERZA DE LAS INSULINAS La actividad biológica de la insulina se mide en unidades. A dosis pequeñas, 2 unidades de insulina deberían bajar la glucemia exactamente el doble que 1 unidad. Una jeringuilla de insulina está por tanto graduada en unidades, y la que se muestra en la figura 16-4 también está graduada en medias unidades. 203

Las líneas están suficientemente espaciadas para que incluso sea posible estimar razonablemente bien un cuarto de unidad si se tiene buena visión o si se usa una lupa. La jeringuilla que nosotros recomendamos está diseñada para una concentración de 100 unidades por cc, y puede dispensar hasta 3/10 cc ó 30 unidades. La concentración de la insulina se expresa como U-100, significando “100 unidades por cc.” En Estados Unidos y Canadá, esta es la única concentración a la venta, por lo que no es necesario especificar la concentración al adquirir insulina. Otras concentraciones, tales como U-40 y U-80, se venden en otros países y las escalas en las jeringuillas en estos países están diseñadas para esas concentraciones. Una concentración especial para insulina regular, U-500, está disponible para los médicos en Estados Unidos, bajo pedido a los fabricantes, para usos especiales. Las jeringuillas para U40 y U-80 no están a la venta en Estados Unidos. Si viaja al extranjero, fuera de Estados Unidos, y pierde o extravía su insulina, puede que no consiga una concentración U-100 localmente. Si sólo puede conseguir insulina U-40 o U-80, debe hacerlo junto jeringuillas U-40 o U-80. Debería ponerse su dosis habitual en unidades con las nuevas jeringuillas y la nueva insulina. CUIDANDO SU INSULINA La insulina es estable hasta la fecha de caducidad impresa en el envase, si está refrigerada. Una ligera pérdida de potencia puede ocurrir si se almacena a temperatura ambiente durante más de 30-60 días. Esto es especialmente cierto para Lantus (insulina glargina), que puede perder una parte significativa de potencia 30 días después de utilizar la primera dosis, incluso si se guarda en frigorífico. Levemir (insulina detemir) también tiene una vida útil limitada, aproximadamente el doble que Lantus. La insulina regular, NPH, Humalog y Novolog normalmente pueden almacenarse de forma segura a temperatura ambiente durante un año. No estoy seguro acerca de la insulina Apidra. La insulina puede desactivarse parcialmente con o sin cambios en su apariencia, provocando hiperglucemias inesperadas. Cuando recibo una llamada de emergencia de un paciente que lleva varios días con valores de glucemia más elevados de lo normal, le hago una serie de preguntas para determinar el origen de la hiperglucemia. ¿Has cometido excesos con la dieta? ¿Hay una posible infección? ¿O puede ser que algo haya desactivado la insulina, quizás por reutilizar las jeringuillas? (ver capítulo 16). Incluso una ligera opacidad en una insulina clara es una señal cierta de desactivación. También lo es la presencia de grumos visibles o un precipitado gris en las paredes del vial de insulina NPH (normalmente turbia) que no desaparece cuando se agita. La desactivación de la insulina, sin embargo, puede no distinguirse a simple vista. Si la dieta o la infección no parecen ser la causa probable de las hiperglucemias, aconsejo desechar la insulina en uso y cambiarla por viales nuevos, incluso si la insulina tiene buena apariencia. Estas son unas simples reglas para el cuidado de su insulina: •

• • • •

Mantén la insulina que no esté en uso en el frigorífico hasta que la vayas a usar por primera vez. Los viales en uso se pueden mantener a temperatura ambiente por comodidad, pero Lantus, Levemir y Apidra (glulisina) están mejor guardados en el frigorífico. Nunca permitas que la insulina se congele. Incluso después de descongelarla, ya no posee su potencia completa. Si sospechas que se pudo haber congelado, deséchala. Si tu casa alcanza temperaturas por encima de 29ºC, refrigera la insulina cuando no esté en uso. Si la insulina ha estado expuesta a temperaturas de más de 37ºC durante más de 1 día, deséchala. No reutilices tus jeringuillas de insulina a menos que sigas el procedimiento explicado en capítulo 16. No dejes la insulina durante un tiempo prolongado al sol o en un vehículo cerrado, ya sea en la guantera o en el maletero. Estos lugares pueden alcanzar altas temperaturas en un día soleado, 204

• •

•

incluso en invierno. Si por descuido te dejas la insulina en un vehículo caliente, deséchala. Esta regla se aplica también a las tiras de medición de glucosa y a los glucómetros si la pantalla se oscurece. No guardes rutinariamente la insulina pegada a tu cuerpo, como en los bolsillos de tu camisa. Cuando inviertas tu vial de insulina para rellenar con jeringuilla, observa el nivel de insulina. Si el nivel está más bajo que la parte inferior de la etiqueta con el vial boca abajo, desecha el vial. Esto es especialmente necesario con la insulina normalmente turbia (NPH) porque la concentración de partículas activas puede ir cambiando según la vas usando. Si planeas viajar a un lugar con un clima cálido donde no puedas mantener la insulina refrigerada, considera un producto llamado Frio, mencionado en el capítulo 3. Es una cartera de tela con bolitas cosidas en el forro. Está disponible en cinco tamaños en Reino Unido y dos tamaños en Estados Unidos. Cuando la cartera se sumerge en agua durante 20 minutos, las bolitas forman un gel. El agua del gel se va evaporando lentamente a través de los poros de la cartera, así se mantiene la insulina a una temperatura segura sin recargarla durante al menos 48 horas a una temperatura ambiente de 38ºC.

CÓMO AFECTA LA INSULINA A LA GLUCEMIA A LO LARGO DEL TIEMPO Es importante conocer el momento en el que la insulina va a empezar a afectar la glucemia y cuándo va a finalizar su acción. Esta información aparece impresa en el prospecto de la caja de la insulina. La información publicada, sin embargo, puede ser imprecisa para pacientes en nuestro régimen. La razón es que nosotros utilizamos dosis muy pequeñas de insulina, mientras que la mayoría de la información publicada está basada en dosis mucho mayores. Como regla, dosis grandes no fisiológicas tienden a comenzar a trabajar antes y finalizan su efecto más tarde que dosis más pequeñas. Además, el tiempo de acción de la insulina puede variar de una persona a otra y de dosis más pequeñas a mayores. En cualquier caso, la tabla 17-1 es una guía razonable del tiempo aproximado en que comienza y finaliza la acción de las insulinas que nosotros recomendamos cuando se utilizan dosis fisiológicas (en oposición a las dosis industriales habituales). Tu respuesta puede no seguir un patrón típico, pero al menos esta tabla te puede servir como punto de partida. La acción de la insulina se puede acelerar considerablemente si ejercitas la zona del cuerpo en la que te la has inyectado. En consecuencia puede ser, por ejemplo, poco sabio inyectarse la insulina lenta en el brazo si vas a levantar pesas o en el abdomen el día que vas a hacer abdominales. NOTA ACERCA DE MEZCLAR INSULINAS Definitivamente, no lo hagas. Dos insulinas diferentes nunca deben mezclarse – con la única excepción de la situación explicada en el capítulo 22 de gastroparesia. Aparte de esto, mezclar insulinas no tiene ninguna utilidad, incluso aunque se recomiende por la ADA e incluso aunque puedas comprar mezclas elaboradas por compañías farmacéuticas. Mezclar una insulina lenta con otra de acción rápida da como resultado una insulina que ya no tiene las propiedades ni de la lenta ni de la rápida. ABREVIATURAS PARA LAS DISTINTAS INSULINAS Cuando estés rellenando la información en tus hojas GLUCOGRAF, puede ser conveniente para ti y para tu médico que utilices las abreviaturas indicadas en la tabla 17-1 en la columna “Abreviatura”-NO, H, AP, R, N o L- en lugar de los nombres completos. Dado que está implícito, tampoco es necesario que 205

escribas la palabra “unidades” cuando apuntes las dosis de insulina. Siete unidades de insulina regular se pueden abreviar como “7 R” y así sucesivamente. Si olvidas estas abreviaturas, crea las tuyas propias. TABLA 17-1 TIEMPO APROXIMADO DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS RECOMENDADAS * TIEMPO APROXIMADO DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS Nombre comercial en USA

Abrevia Nombre genérico tura de la insulina

Tiempo de acción La más rápida Segunda más rápida

Tiempo de acción tras la inyección † Comienzo de la acción

6-8 horas (pero asume 5 horas) 6-8 horas (pero asume 5 horas)

Humalog ‡

H

Lispro

Novolog (Novorapid)

NO

Aspart rapid

Apidra

AP

Glulisina

Segunda más rápida

15 minutos

6-8 horas (pero asume 5 horas)

R

Regular (cristalina fuera de USA)

Rápida

40-45 minutos

8-10 horas o más (pero asume 5 horas)

1½-3horas

12 horas si se inyecta por la mañana; 4-6 horas si se inyecta al irse a la cama (aparentemente)

Insulina regular Novolin R ‡ Insulina regular Novolin N ‡ **

Levemir

N

L

NPH (isophane fuera de USA) ¿Turbia?

Detemir

10 minutos

Fin de la acción

15 minutos

Intermedia

Lenta

18 horas si se inyecta Lentamente por la mañana; 6 horas sobre 4 horas si se inyecta al irse a la cama (aparentemente)

* Estos tiempos variarán de una persona a otra e incluso de un momento a otro del día. † Dosis mayores de 7 unidades normalmente empezarán a actuar antes, durarán más tiempo y actuarán de modo menos predecible que dosis más pequeñas. Ver capítulo 19 (página 321). ‡ Puede diluirse para su uso en niños (ver más adelante en este capítulo en página 287). ** Dosis de NPH que excedan las 7 unidades pueden generar un pico de acción aproximadamente a las 8 horas después de ser inyectadas.

¿SON LAS INSULINAS RECOMENDADAS IGUAL DE POTENTES? Si ignoramos las diferencias en los tiempos de acción, 1 unidad de cada una de estas insulinas tendrá el mismo efecto sobre la glucemia que 1 unidad de cualquiera de las otras, con la excepción de Humalog (H), Novolog (NO) y Apidra (AP). Las insulinas NO y AP son un 50% más potentes que la regular (R), la única insulina de acción rápida que es realmente una insulina humana (frente a los “análogos de insulina”). Esta información es extremadamente importante, pero no mostrada por las autoridades.

206

¿NECESITA UNA RECETA PARA LA INSULINA? Sí y no. En los Estados Unidos, Humalog, Novolog y Levemir requieren receta médica. NPH y regular se pueden adquirir sin receta en la mayoría de los estados. Las regulaciones locales están sujetas a cambios. Para cobertura por aseguradoras, sí necesitarás receta para todas las insulinas (NOTA: en España todas las insulinas requieren receta médica para su dispensación, año 2019).

¿POR QUÉ UTILIZAMOS LAS INSULINAS LENTAS? Levemir, nuestra insulina lenta preferida, sirve para un propósito diferente al de las insulinas rápidas. En realidad, para nuestro tratamiento solo tiene un fin principal- evitar que suba la glucemia en ayunas y entre comidas (ver la explicación de la gluconeogénesis y el fenómeno del alba en el capítulo 6, página 96). Es nuestra insulina basal. No se pretende que evite la subida de la glucemia después de comer. Es más, no se usa para bajar un nivel de glucosa que sea muy alto- funciona demasiado lento para eso. Un propósito secundario de la insulina lenta en diabetes tipo 2 leve es ayudar a retrasar o evitar el agotamiento de las células beta. Como verás más adelante, utilizaremos una insulina rápida para cubrir las comidas, tanto si se usa o no una insulina lenta para cubrir el tiempo entre comidas. Qué insulina utilizar, y cuándo, dependerá de tus perfiles de glucosa. NOTA: Actualmente el Dr Bernstein recomienda también la insulina lenta Tresiba, al igual que Levemir.

¿POR QUÉ YA NO UTILIZO LA INSULINA LANTUS? El envase de la insulina Lantus nos advierte de que pierde potencia después de 30 días de comenzar el vial, incluso si se almacena en frigorífico. Uno tendría que inyectarse al menos 30 unidades al día de esta insulina para que fuera económicamente rentable, si consideramos que la otra insulina lenta, Levemir, puede durar el doble de tiempo. Hace unos años, el diabétologo reconocido internacionalmente Dr. Ernst Chantelau, señaló la posibilidad científica de que la insulina Lantus pudiera causar cáncer en mayor medida que otras insulinas. La evidencia se basa en la alta afinidad de Lantus con los receptores de la hormona del crecimiento (IGF-1) en la superficie de las células cancerígenas. Varios diabetólogos fueron entrevistados por los medios de comunicación, pero solo hubo uno que apoyara la teoría de Chantelau. Después de recibir un estudio científico de confirmación desde Alemania, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes contactó con investigadores en Suecia, Escocia y Reino Unido para revisar los excelentes registros de uso de insulina y casos de cáncer registrados en estos países. Todos excepto Reino Unido apoyaron los resultados alemanes. ¿Por qué usar una insulina que tiene, aunque sea una pequeña probabilidad de provocar cáncer, cuando existe otra igual de buena y a un coste inferior? ¿CUÁNDO USAMOS LA INSULINA RÁPIDA? Si eres diabético tipo 1-o un diabético tipo 2 que sigue nuestra dieta y usa medicación oral y aún experimenta subidas de glucemia después de una o más comidas- inyectarse insulina regular (R), Humalog (H), Apidra (AP) o Novolog (N) antes de las comidas está indicado. Por pura coincidencia, las 5 horas (estimadas) de acción de la insulina regular corresponden aproximadamente con el tiempo que la mayoría de nosotros requiere para digerir completamente una comida compuesta por proteína e hidratos de carbono y es el tiempo en el que se experimenta el efecto final de la comida sobre la glucemia. La insulina regular debe inyectarse habitualmente 45 minutos antes de cada comida, de este modo, empieza a trabajar justo cuando empezamos a comer. Esta planificación puede variar de unas comidas a 207

otras o para diferentes individuos. Sin embargo, las células beta de algunos tipo 2, pueden beneficiarse del descanso dado por una o dos dosis pequeñas de Levemir de modo que puedan producir insulina suficiente para cubrir las comidas. Dado que cada persona es diferente, su régimen de insulina tiene que ser personalizado para normalizar su perfil glucémico. Todo ello implica un mayor esfuerzo por parte de su médico, más que limitarse a prescribir una o dos inyecciones diarias de insulina lenta. Debido a su muy rápida acción, Humalog, Novolog y Apidra son también las insulinas que frecuentemente utilizamos para bajar niveles altos de glucosa en sangre. Dado que las hiperglucemias causan las complicaciones a largo plazo en la diabetes, queremos ver estos valores volver a la normalidad lo más rápido posible. En el capítulo 19, “Regímenes de insulina intensivos”, te enseñaremos cómo bajar rápidamente los niveles altos de glucemia a su valor objetivo, utilizando una de las insulinas rápidas. Si tu médico encuentra que tus valores de glucosa en sangre se elevan de forma esporádica o parece que bajan rápidamente por sí solos, puede que entonces no sea necesario utilizar insulina para este fin. DILUIR INSULINA Muchos diabéticos tipo 2, diabéticos tipo 1 leves y niños pequeños con diabetes tipo 1 requieren una dosis tan pequeña de insulina inyectada que no puede ser medida con precisión suficiente con ninguna de las jeringuillas actuales del mercado. Para estas personas, 1 unidad puede bajar la glucemia más de 300 mg/dl (frente a los 10 mg/d para un diabético tipo 1 o para un adulto con tipo 2 muy obeso que requiere insulina). Un error de media de ¼ de unidad podría suponer más de 75 mg/dl en un niño pequeño. Para solucionar este problema nosotros diluimos la insulina. Esto es muy fácil. Tu médico o farmacéutico puede proporcionarte, sin cargo, viales estériles de algunos fabricantes de insulina (por ejemplo Eli Lilly y Novo Nordisk). Los fabricantes proporcionan asimismo sin coste soluciones diluyentes para algunas de las insulinas que yo utilizo. En el momento de escribir este texto, no existe solución diluyente para Apidra. Esto puede soslayarse eligiendo Novolog, que es igual de potente, y para la cual sí hay diluyente disponible. Dado que no existe diluyente para Levemir (NOTA: desde 2018 sí existe, pero no disponible en España), lo mejor que podemos hacer es diluir NPH. Dado que NPH es solo de acción intermedia (no lenta), algunos niños pequeños requerirán hasta 6 pinchazos al día. Si tu farmacéutico no está por la labor de hacer la dilución por ti, busca otra farmacia con un farmacéutico dispuesto a colaborar o hazla tú mismo del siguiente modo: 1. Obtén instrucciones claras de tu médico sobre cuánta insulina y cuánta solución diluyente debes poner en el vial. Si tu médico escribe “diluir 2:1” (digamos “dos a uno”), significa 2 partes de diluyente, o solución diluyente, por cada 1 de insulina, y así sucesivamente. Él podrá darte unas cuantas jeringuillas estériles de 3cc para este fin. Tendrán una capacidad alrededor de 10 veces superior a las jeringuillas de 25 –o 30- unidades que usas para las inyecciones. Utilizando una jeringuilla mayor puedes hacer más rápida la preparación de tus viales. 2. Cada vial sólo puede contener 10 cc de líquido. Debes escribir cuántos cc de solución diluyente e insulina necesitarás, recordando que la suma de los dos no puede exceder 10 cc. Por tanto, si tu médico te indica que diluyas tu insulina 3:1, debes usar 6 cc de diluyente y 2 cc de insulina. 3. Todas las soluciones diluyentes deben ser cristalinas, como el agua. Asegúrate que la etiqueta de la solución diluyente que estás usando indica de forma específica que está indicada para la insulina que quieres diluir. No existe solución diluyente para Levemir (desde 2018 sí existe, aunque no comercializada en España).

208

4. Atraviesa el vial vacío con la aguja de tu jeringuilla de 3cc. Extrae aire hasta la dosis de diluyente que quieras transferir (1, 2 o 3 cc, etc). 5. Lleva la jeringuilla al vial del líquido diluyente e inyecta el aire. Invierte la aguja y el vial y sujétalo en vertical mientras lentamente retiras la cantidad pretendida del fluido. Mantén la punta de la aguja cerca del tapón del vial para evitar introducir aire. Asegúrate de extraer cualquier burbuja de la jeringuilla. 6. Inyecta el líquido diluyente en el vial vacío del que sacaste el aire y retira más aire si deseas introducir más líquido. 7. Repite los pasos 4, 5 y 6 hasta que la cantidad de diluyente que tenías apuntada esté en el vial vacío originalmente. 8. Retira más aire 1, 2 o 3 cc de aire (en función de cuánta insulina estés transfiriendo) del vial que estás rellenando con el diluyente, pero esta vez inyecta el aire en el vial de la insulina. Invierte la jeringuilla y el vial, y sujetándolo verticalmente, extrae la cantidad pretendida de insulina. Mantén la punta de la aguja cerca del tapón del vial para evitar introducir aire. Si estás trabajando con insulina NPH (turbia), recuerda agitar la insulina vigorosamente 6-10 veces inmediatamente antes de retirar la insulina (mira la figura 16-6 del capítulo 16). 9. Inyecta la insulina en el vial en el que el diluyente ha sido añadido. 10. Repite los pasos 8 y 9 hasta que la cantidad establecida de insulina haya sido añadida al diluyente. 11. Usando un rotulador permanente, etiqueta el nuevo vial de insulina diluida con la fecha de caducidad que aparece en el vial de insulina, el tipo de insulina (utiliza la nomenclatura ND, HD, LD, NOD o RD para indicar que la insulina ha sido diluida) y la proporción de diluyente utilizado (2:1, 3:2, 4:1 o la que hayas utilizado). Cubre la escritura con papel celo transparente para que no se borre. 12. Guarda el vial de insulina diluida en la nevera hasta su primer uso. 13. He visto muchas personas, incluidos médicos, enfermeras y farmacéuticos, confusas acerca de cuánta insulina diluida inyectar. Con esto en mente, vamos a mostrar un par de ejemplos para indicarte lo fácil que se puede calcular. Ejemplo 1: Tu médico quiere que te inyectes 2¼ unidades de insulina, pero ha sido diluida 1:1. Por cada 2 partes de líquido en la jeringuilla, solo 1 parte, o la mitad, es insulina. Para obtener 2¼ unidades reales de insulina, tendrás que inyectarte el doble de insulina diluida (2 x 2¼ = 4 ½) que se miden en la escala de la jeringuilla – lo que será más sencillo especialmente con las nuevas jeringuillas que están calibrada cada ½ unidad. Ejemplo 2: Tu médico quiere que te inyectes 1¼ unidades de insulina, pero ha sido diluida 4:1. Esta vez, por cada 5 partes de líquido solo 1 parte es insulina, de modo que tenemos que multiplicar por 5 para obtener nuestra dosis: 5 × 1¼ = 5 = 6¼ unidades en la jeringuilla. Yo realmente no espero que mis pacientes calculen las dosis de insulina diluida que deben tomar. En el caso del segundo ejemplo, yo le pediría que se inyectara 6¼ unidades diluidas.

209

Si fuera insulina Humalog, escribiría “6+ HD” en su hoja de datos en las casillas para las dosis habituales en la parte superior de la hoja. Ten en cuenta que usamos los símbolos + y – para indicar que una dosis está justo por encima o por debajo de la unidad completa más cercana en la escala de la jeringuilla. De ese modo 1- indica ¾ de unidad y 3+ significa 3¼. NOTA: Actualmente existen soluciones para dilución de Humalog, Regular, NPH (Eli Lilly) y para Novorapid y Levemir (Novonordisk). Novolog en España se llama Novorapid

HUMALOG, NOVORAPID Y APIDRA: LAS NUEVAS INSULINAS ULTRARÁPIDAS Estas tres insulinas fueron desarrolladas por tres fabricantes diferentes para superar la imposibilidad de cubrir rápidamente los hidratos rápidos de la dieta con insulina regular. Sin embargo, no son capaces de escapar a la Ley de los Números Pequeños en lo que se refiere a una dieta alta en hidratos de carbono. Dado que las comidas ricas en hidratos de carbono rápidos (pan, pasta, fruta y demás) normalmente contienen grandes cantidades de hidratos de carbono, el peligro de tomar estas comidas y cubrirlas con una gran cantidad de insulina seguirá existiendo. Lo que es más, estas comidas seguirán subiendo la glucosa en sangre más rápidamente que lo que estas nuevas insulinas pueden bajarla en personas con una digestión normal. Hay algunas aplicaciones de estas insulinas que los fabricantes pueden no haber considerado. Por ejemplo, si resulta inconveniente ponerse insulina regular 40-45 minutos antes de una comida, puedes ponerte una de estas insulinas 15-20 minutos antes de la comida. Estas insulinas deben ser capaces de cubrir pequeñas cantidades de hidratos de carbono de absorción lenta sin la espera de 40-45 minutos. Esto puede ser muy valioso cuando comes fuera, como aprenderás en el capítulo 19. Además, los usuarios de insulina que previamente usaban insulina regular para corregir valores elevados de glucemia se beneficiarán del uso de una insulina más rápida. Estas insulinas bajarán la glucemia más rápidamente. Esto también será explicado en el capítulo 19. Tenga en cuenta que los estudios muestran que Humalog actúa algo más rápido que Novolog y Apidra. El uso de las insulinas más rápidas se complica por el hecho de que para la mayoría de nosotros son más potentes que la insulina regular. Por ejemplo, 1 unidad de Humalog bajará mi glucosa en sangre 2½ veces más que 1 unidad de regular, y 1 unidad de Novolog o Apidra la bajará 1½ veces más que la regular.

INSULINAS NO INYECTABLES Aunque varias insulinas que no requieren inyectarse pueden aparecer en el mercado, ninguna de ellas es de utilidad para el control tan preciso de glucosa en sangre que buscamos (como Afrezza inhalada). Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

210

CAPÍTULO 18. REGÍMENES SENCILLOS DE INSULINA Este capítulo y el siguiente describen una serie regímenes específicos de insulina. Conforme los lea, por favor refiérase a Tabla 17-1 (capítulo 17) para las descripciones de las diversos insulinas y su velocidad de acción, por ejemplo nuestra insulina de acción prolongada de elección será Levemir (NOTA: actualmente recomienda Tresiba como primera opción, de vida media más larga, ver capítulo previo). El régimen específico que le convenga dependerá en un grado considerable de su perfil glucémico. Su médico debe decidir si necesita insulina de acción prolongada para cubrir el estado de ayuno, insulina de acción corta para cubrir las comidas, o ambos tipos de insulina. En cualquier caso, su médico requerirá los perfiles de azúcar en sangre y datos afines, cubriendo tantos días como designe, antes de cada visita al consultorio o vía telefónica para valorar el ajuste fino de dosis. Recuerde que los "datos afines" incluyen los horarios de las comidas, el exceso o defecto de la cantidad de comida, la frecuencia de ejercicio (recoger incluso actividad aparentemente intrascendente como ir de compras), la posología y dosis de los medicamentos antidiabéticos, infecciones o enfermedades que pudo haber tenido, cuándo y cuántas pastillas de glucosa tomó para corregir una hipoglucemia, en resumen, cualquier cosa que pueda tener efecto sobre su nivel de azúcar en sangre. Las lecturas de glucemia antes de acostarse son una información especialmente importante, porque un incremento o disminución de los valores durante la noche debería sin duda influir en el ajuste de dosis de la insulina de acción larga a la hora de acostarse. Para dar algunos ejemplos de cómo podríamos ajustar la insulina para mantener los niveles glucémicos en rango objetivo, consideremos los siguientes escenarios de perfiles glucémicos. ESCENARIO UNO: GLUCEMIA MATUTINA EN AYUNAS MÁS ALTA QUE GLUCEMIA AL ACOSTARSE Digamos que esté tomando la dosis útil más alta de un agente sensibilizador de insulina (ASI) a la hora de acostarse. Su glucemia en ayunas (es decir antes del desayuno), sigue siendo consistentemente más alta que la glucemia a la hora de irse a dormir. Debido a esto, probablemente requiera una insulina de acción prolongada al acostarse. Sin embargo antes de comenzar con el uso de insulina, examinaríamos cuidadosamente su hoja de datos para asegurarnos de que usted terminó su última comida del día al menos 5 horas antes del valor glucémico recogido al acostarse. Nadie debería recibir una insulina de acción prolongada para cubrir una hiperglucemia nocturna causada por una comida, excepto cuando exista retraso en el vaciado gástrico por gastroparesia (ver capítulo 22). Para las personas que duermen 8 horas o más de forma habitual, generalmente comenzamos con la insulina de larga duración tipo Levemir a la hora de acostarse. Debido al fenómeno del amanecer (ver capítulo 6), en las horas próximas a levantarse existe una mayor eliminación de la insulina del torrente sanguíneo llevada a cabo por el hígado, por lo que sería conveniente utilizar la dosis nocturna de Levemir no más alejada de 8½ horas antes de la dosis de la mañana. Por ello la dosis de insulina al acostarse en general parece haber perdido gran parte de su efecto tras 9 horas de su inyección pero comenzará a surtir efecto de nuevo tras aproximadamente 3 horas más, cuando cesa el fenómeno del amanecer. Para diabéticos tipo 1 y para algunos tipos 2, Levemir no suele durar toda la noche, a pesar de las afirmaciones de ese efecto por el fabricante. Esto también ocurre con Lantus, la insulina de acción prolongada que ya no recomiendo. Si una dosis de Levemir al acostarse dura toda la noche, puede ser porque la dosis que inyectaste es tan grande que la glucemia baja demasiado en mitad de la noche. Por lo tanto es prudente configurar una alarma a las 4 horas después de la dosis nocturna antes de acostarnos, para asegurar que el nivel de glucemia no cae más de 10 mg / dl por debajo de su rango objetivo. Si 211

ocurriese así, tendrás que dividir tu dosis a la hora de dormir en dos dosis, cada una un poco menos de la mitad de la dosis inicial, una inyectada a la hora de acostarse y la siguiente 4 horas más tarde. Este inconveniente no ocurría con una insulina ultralenta ya no comercializada por la empresa Eli Lilly porque fue considerada no rentable económicamente. Esta es solo otra razón por la que creo que la diabetes es generalmente tratada como una enfermedad huérfana, donde el beneficio es más importante que el bienestar del paciente. NOTA: El fabricante recomienda dos dosis diarias de Levemir, por la mañana y por la noche (gran dosis en High Carb), pudiendo ser necesarias tres dosis tal como explica el Dr Bernstein por utilizar dosis más bajas (en Low Carb). NOTA: Algo parecido pasa con la Tresiba, en teoría una inyección al día, pero el Dr Bernstein recomienda partir la dosis en dos, no necesariamente al 50% (al acostarse y al levantarse) para controlar el fenómeno del amanecer.

ESTIMANDO LA DOSIS Su médico podría querer usar este sencillo método para estimar su comienzo de dosis de insulina a la hora de acostarse. En general, 1 unidad de insulina Regular, NPH o insulina de acción prolongada* reduce el azúcar en sangre 40 mg/dl para un adulto de 643.5 kg de peso (140 libras) cuyo páncreas no produzca insulina, pero como tus células beta aún pueden estar produciendo algo de insulina, acatando las Leyes de los Números Pequeños y siendo cautelosos, supondremos de forma inicial que 1 unidad de insulina Regular, NPH o Levemir , durante un período de horas, bajará la glucemia 80 mg/dl, para evitar así el riesgo de hipoglucemia. Luego procederemos como sigue. Primero, miramos tus perfiles de glucemia, fijándonos en el incremento mínimo glucémico nocturno de la última semana. Para cada noche, restamos los valores glucémicos al acostarnos y al levantarnos en ayunas al día siguiente, luego usamos la diferencia durante la noche con la subida más baja. Para este cálculo, la hora de acostarse debe ser al menos 5 horas después de terminar la cena. Para niños pequeños, logramos esto pidiendo a los padres que obtengan un "capilar en el trasero" indoloro mientras el niño está durmiendo. El segundo número que en el que nos fijaríamos, es la cantidad máxima de reducción en la glucemia que esperaríamos que 1 unidad de insulina de acción larga o intermedia produjese durante la noche. Para conseguir este número, tomamos la máxima reducción de glucemia anticipada producida por una unidad de insulina. Como nuestra conservadora regla general inicial es que 1 unidad de Levemir o NPH baje 80 mg/dl la glucemia de un paciente tipo 2 de 140 libras de peso (63.5 kg), hay que dividir 140 libras por tu peso en libras y luego multiplicar el resultado por 80 mg/dl. Si su peso es de 200 libras (90.7 kg), la ecuación se vería así: (140 ÷ 200) × 80 = 56. Por tanto su estimación inicial de caída glucémica será de 56 mg/dl por cada unidad de insulina. Ahora por ejemplo supongamos que su nivel más bajo de subida glucémica durante la noche hasta la mañana siguiente durante la semana pasada fue de 73 mg/dl. Tomaríamos 73 mg/dl y tras dividirlo por el número resultado de la anterior ecuación, o 56, nos daría un cálculo de 73 ÷ 56 = 1,3 unidades. Es decir una dosis nocturna de Levemir de 1,3 unidades como planteamiento inicial. Redondeando la dosis a la unidad más cercana de ¼ tendríamos 1¼ unidades, las cuales se pueden apuntar de forma abreviada en su hoja de datos como 1+ L.

*Novorapid y Apidra son 1.5 veces más potentes que las demás insulinas que recomiendo (Regular, Levemir y NPH). Humalog es unas 2.5 veces más potente. Como ya se comentó en el capítulo anterior, 1 unidad de una insulina equivale a 1 unidad de las demás insulinas, excepto en la velocidad de acción en la que cada insulina actúa.

212

AJUSTE FINO DE DOSIS Hasta ahora ha sido bastante fácil, pero era sólo un punto de partida. Lo más probable es que esta dosis no sea perfecta, probablemente sea baja o incluso puede que un poco alta. Para afinar la insulina nocturna, sólo se debe registrar la glucemia al acostarse y al levantarse en ayunas durante los primeros días después de empezar con la insulina. Si el aumento glucémico mínimo de la noche a la mañana fue menor de 10 mg/dl, es probable que hayas alcanzado la dosis adecuada en el primer intento. Si la subida fuese mayor, su médico puede desear que aumente la dosis para dormir tan solo ¼ unidad cada tercera noche, hasta que el aumento glucémico mínimo de la noche a la mañana sea menor de 10 mg/dl (Tengo algunos pacientes cuyas glucemias son tan fáciles de controlar que aspiramos a un cambio glucémico nulo durante el día).

Un episodio hipoglucémico nocturno incluso sólo una noche puede ser bastante aterrador, especialmente si vives solo. Tal evento puede apartarte fácilmente de la terapia de insulina, así que es lógico tomar algunas precauciones sencillas para asegurarse de que esto no ocurra. En la noche en la que usted se pone su primera inyección (y en la primera noche de cualquier aumento en dosificación), ponga el despertador para que suene 6 horas después de la inyección nocturna. Cuando suene la alarma, mida su glucemia, y corrija para alcanzar su valor objetivo si es demasiado bajo (véase el capítulo 20, "Cómo Prevenir y Corregir las Hipoglucemias”). Incluso un solo evento de hipoglucemia nocturna sugiere que la dosis debe ser reducida. Con la posible excepción de adolescentes en crecimiento, personas con infecciones, gastroparesia y obesos, la mayoría de nosotros requerimos normalmente menos de 8 unidades de Levemir a la hora de acostarse. Levemir a dosis mayores de 7 unidades tiende a durar más tiempo (además de provocar bajadas de azúcar en la sangre). Esto puede provocar niveles demasiado bajos de glucemia durante la última hora de la mañana, o incluso por la tarde. Hay al menos dos maneras de prevenir esta situación. Primero, puedes dividir la insulina en dos o más dosis aproximadamente iguales. Estas deben ser inyectadas a la hora de acostarte, pero en diferentes zonas. Si la dosis requerida es de 9 unidades, podrías inyectarte 4 unidades en un brazo y las otras 5 unidades en el abdomen. Puede que recuerdes que las grandes dosis no se absorben consistentemente ni en el tiempo ni en su acción, así que dos o más inyecciones menores tienen la ventaja de hacer la absorción de ambas dosis más predecibles. La misma jeringa puede ser usada para esos pinchazos sucesivos que reparten una dosis grande en diferentes zonas. La manera más efectiva de generar niveles glucémicos estables durante toda la noche fue sugerida por Pat Gian, la mujer que dirige mi oficina: dividir Levemir en dos a la hora de acostarse aproximadamente al 50%, una inyección a la hora de dormir y la otra 4 horas más tarde. ESCENARIO DOS: LA GLUCEMIA SUBE DURANTE EL DÍA, INCLUSO SI SE SALTA LAS COMIDAS Si su azúcar en sangre se eleva durante el día, aunque esté tomando el máximo de dosis de uno o más ASIs para cubrir las comidas, es hora de usted y su médico realicen otro experimento. Esta vez se quiere determinar si las comidas han causado la hiperglucemia o si el azúcar en la sangre tiene un incremento de forma independiente. Por cierto, que es muy inusual que la glucemia en ayunas aumente durante el día si usted no requiere insulina a la hora de acostarse, normalmente para compensar el fenómeno del amanecer (que como que hemos dicho, es la tendencia en muchos diabéticos de que suba la glucemia durante la noche, y tal vez durante 3 horas después de levantarse). Con el fin de determinar cuándo y cómo mucha de su glucemia se eleva durante el día: 213

• • •

Empieza tu día con una medición capilar de azúcar en sangre. Si estás tomando un ASI por la mañana, continúa con tu dosis actual. Revise la glucemia de nuevo 1 hora después de levantarse. No desayune ni almuerce, pero planee la cena al menos 12 horas después de este segundo control capilar. • Durante el día, continúe comprobándose las glucemias capilares cada 4 horas, y sobretodo 12 horas después del segundo control de la mañana. • Si incluso a una dosis máxima de su ISA, la glucemia se eleva más que 10 mg/dl durante el período de 12 horas, sin ninguna hipoglucemia a lo largo del camino, probablemente deberías estar usando una insulina de larga duración (es decir, insulina basal) cuando te levantas por la mañana (ver siguiente capítulo para los conceptos de insulina basal y en bolos). Esta dosis de insulina basal se calcula de la misma manera que se calculó la dosis nocturna en el primer escenario. Debido a que ayunar dos veces en una semana es desagradable, podemos intentar esperar una semana más antes de realizar este experimento de nuevo para ver si nuestra dosis basal es adecuada. Pueden ser necesarios más experimentos en las semanas posteriores para el ajuste fino de esta dosis de insulina. MONITORIZANDO TU RÉGIMEN DE INSULINA Una vez que utilizas insulina es fundamental que tanto tú como tus allegados os familiaricéis con la prevención de la hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre). Para este fin, tú y los que viven o trabajan contigo deben leer el Capítulo 20, "Cómo Prevenir y Corregir las Hipoglucemias". Si usted está inyectándose insulina sólo de acción prolongada como se ha descrito en este capítulo y está siguiendo estrictamente nuestras directrices dietéticas, podría no ser necesario medir las glucemias todos los días del resto de su vida. Sin embargo, es prudente asignar un día a la semana o cada dos semanas o dos días para medirse la glucemia, al despertarse, justo antes y 2 horas después de las comidas, y a la hora de acostarse, sólo para asegurarse de que sus necesidades de insulina no están aumentando o disminuyendo. Avise a su médico si alguno de sus valores glucémicos está consistemente 10 mg/dl por encima o por debajo de su valor objetivo. Es imprescindible que además se mida la glucemia antes y después de hacer ejercicio. Si en su experiencia, su glucemia sigue bajando uno o más horas después de terminar el ejercicio, debería comprobar el nivel de azúcar en la sangre cada hora hasta que se nivele. Los usuarios de insulina siempre deben chequearse la glucemia antes de conducir y cada hora mientras conducen. Igualmente para maquinarias pesadas. Los submarinistas probablemente deberían hacerlo cada 20 minutos. Como leerá en el capítulo 21, "Cómo hacer frente a la Deshidratación, Enfermedad Deshidratante e Infección", es importante siempre que sufra tal tipo de enfermedades asegurarse del nivel glucémico diario e informar de sus perfiles a su médico. Muchos pacientes y médicos aumentan rutinariamente la dosis basal de la mañana si antes del desayuno el azúcar en la sangre se eleva repetidamente. Esta es la dosis incorrecta a cambiar. Es la dosis al acostarse la que controla el azúcar en la sangre en ayunas al levantarse, y por lo tanto esa es la dosis que debería ser ajustada. Después del ajuste de la dosis nocturna y si es necesario también con el ajuste de la dosis de insulina de la mañana de acción prolongada, sus células beta pancreáticas pueden finalmente recuperar suficiente función para evitar que la glucemia suba después de las comidas. Esto ocurre con frecuencia en los diabéticos leves de tipo 2. Sin embargo, si todavía experimentan rutinariamente un aumento glucémico de más de 10 mg/dl en cualquier momento después de cualquier comida, probablemente requerirá inyecciones de insulina de acción rápida antes de esa comida, como se describe en el siguiente capítulo. 214

OTRAS CONSIDERACIONES Cambios Relacionados con el Clima en los Requerimientos de Insulina. Algunas personas experimentan una disminución repentina de los requerimientos de insulina cuando un largo período de clima fresco (por ejemplo, el invierno) se interrumpe abruptamente con un clima de mucho más calor. Este fenómeno puede reconocerse por glucemias muy por debajo del objetivo cuando el tiempo de repente se vuelve más cálido. En tales individuos, las necesidades de insulina aumentarán en el invierno y disminuirán en el verano *. El motivo para este efecto es especulativo, pero puede relacionarse con el aumento de la dilatación de los vasos sanguíneos periféricos durante el clima cálido, lo que conlleva un aumento resultante de la entrega de sangre, glucosa e insulina a los tejidos periféricos. Sea la causa que sea, siga cuidadosamente el rastro de sus glucemias siempre que el clima cambie bruscamente y se haga más cálido, dado que puede resultar en una grave hipoglucemia si las dosis de insulina no son ajustadas. VIAJES AÉREOS A TRAVÉS DE ZONAS HORARIAS. Los viajes de larga distancia que requieren que cambie su reloj menos de 2 horas, no deberían tener un efecto importante en su dosis de Agentes Sensibilizadores de Insulina (ASIs) o insulinas basales que cubran el estado de ayuno. Ciertamente no deberían tener ningún efecto sobre el uso de las insulinas de acción rápida o ASIs destinadas a cubrir las comidas. El problema surge cuando el viaje cambia el marco horario 3 ó más horas y recibe diferentes dosis de medicación de larga duración por la mañana y por la noche. La situación se vuelve particularmente compleja si se invierten la noche y el día al viajar a mitad de camino alrededor del mundo. Cuando el cambio horario es menor de 2 horas, sólo tiene que tomar su medicación de la mañana al levantares y su medicación nocturna al acostarse. Una solución para manejar cambios horarios mayores es efectuar una transición gradual, usando intervalos de 3 horas en un período de varios días. Para hacer esto, debes seguir el horario "de vuelta a casa". Si por ejemplo, estás viajando al este, por lo que el tiempo de vuelta casa es más temprano, en su primer día de viaje se inyectaría ambas dosis basales 3 horas más tarde que la hora de casa. En el segundo día, las inyectaría 6 horas más tarde que la hora original de casa, y así sucesivamente. Por tanto si su nueva ubicación al este se encuentra a 6 zonas horarias de casa, se encuentra en una zona horaria 6 horas más tarde de la de casa, por lo que le llevaría 2 días lograr una completa transición.

Haría justo lo contrario al viajar al oeste. Este procedimiento puede ser incómodo porque requiere que ponga una alarma reloj a horas absurdas sólo para una inyección de insulina o una pastilla y luego tener la esperanza de volverse a dormir. Varios de mis pacientes rutinariamente se ahorran esto tipo de molestia cuando viajan. En sus destinos, continúan tomando su dosis matutina cuando se presentan por la mañana y la dosis nocturna cuando se van a la cama. Revisan sus glucemias cada 2 horas mientras están despiertos y si lo precisan corrigen sus hiperglucemias usando el método descrito en el capítulo 19, "Regímenes Intensivos de Insulina". Si su nivel de azúcar en sangre baja, los recuperan usando el método descrito en el capítulo 20. Francamente, este es el enfoque que yo mismo utilizo. Ni yo ni mis pacientes se han metido en problemas con este camino. Este enfoque despreocupado puede causar problemas si la dosis a la hora de acostarse es considerablemente diferente de dosis de la mañana. Si este es el caso, la transición gradual de 3 horas por día es ciertamente más segura. *Algunos diabéticos que también tienen lupus eritematoso puede que experimenten justo lo contrario: menores requerimientos de insulina con clima frío y mayores necesidades con clima cálido.

215

Dividir Grandes Dosis de Insulina Mis pacientes y yo hemos observado que a medida que las dosis de insulina son más grandes, el efecto sobre el azúcar en la sangre se vuelve menos predecible. Ello se debe en parte al día a día de las variaciones en la absorción de grandes inyecciones. Después de algunas prueba y error, llegué a un punto de corte de 7 unidades como la mayor dosis de inyección individual que querría que un adulto se inyectara (menos para los niños). Por lo tanto, si una persona resistente a la insulina requiere 20 unidades de Levemir a la hora de acostarse, le pediría que se las inyectase en 3 pinchazos separados, de 7 unidades, 7 unidades y 6 unidades, todas ellas usando las mismas jeringas, pero pinchando en zonas alejadas una de la otra. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

216

CAPÍTULO 19. REGÍMENES INTENSIVOS DE INSULINA Todos los diabéticos tipo 1, excepto los más leves deben ser tratados con insulina de acción rápida antes las comidas, así como con insulina de acción prolongada por la mañana y a la hora de acostarse para cubrir el estado de ayuno. Esto imita aproximadamente la forma en que el cuerpo de un no-diabético libera insulina para mantener normal la glucemia. Generalmente, durante el ayuno el cuerpo de un no diabético tiene un nivel constante y relativamente bajo de insulina en la corriente sanguínea. Esto es la base, o nivel de insulina basal para suprimir la gluconeogénesis, es decir la conversión en glucosa de las reservas de proteínas (músculos, órganos vitales). Sin dicha insulina basal, las proteínas se "derretirían en agua de glucosa”, como observaron los antiguos cuando la diabetes fue descrita en textos por primera vez. Durante el estado de ayuno (entre comidas, dormir), el páncreas almacena la insulina que crea en preparación para la próxima vez que el cuerpo sea expuesto a los alimentos, mientras que mantiene una insulina basal con poca tasa de liberación. Al comer y durante las primeras 5 horas más o menos a partir de entonces, el cuerpo recibe lo que se conoce como un bolo de insulina - una mayor tasa de insulina hasta que la glucosa derivada de las comidas se almacena en los tejidos (ver Figura 1-2, en capítulo 1). Como recordarán del Capítulo 6, "Biología Extraña" el cuerpo tiene hormonas de contrarregulación que impiden que el azúcar en sangre caiga demasiado bajo para llegar a la hipoglucemia. Así que para aquellos de nosotros que fabricamos poca o nada insulina, esencialmente lo que que estamos tratando de hacer con la insulina de acción rápida y de acción lenta es crear una aproximación de una tasa basal constante y una tasa de bolo apropiada. Si eres un diabético tipo 2 y el uso de los ASIs de forma preprandial (antes de la comida) no impide que rutinariamente sus glucemias aumenten más de 10 mg/dl en cualquier momento antes de la siguiente comida, es probablemente la hora de que uses una insulina de acción rápida como Humalog, Novorapid, Apidra, o Regular antes de las comidas. Gran parte de este capítulo consistirá en las directrices para computar el tiempo de la insulina y dosis en varias situaciones. Básicamente son cálculos sencillos, que tu médico o proveedor de atención médica puede y de hecho debería hacerlos para ti. Los he incluido aquí por varias razones. En primer lugar, usted debería entender la información que hay detrás de la personalización de una dosis de insulina, para que sepa que no existe un misterio involucrado. Segundo, si entiende cómo funcionan estos cálculos, podrá ver más claramente como son las dosis incorrectas de insulina y así esperamos evitarlas. Finalmente, a pesar de los dramáticos hallazgos del estudio DCCT (Diabetes Control and Complication Trial), muchos de los médicos y profesionales de la salud tienen todavía la falsa impresión de que los niveles de azúcar en sangre normalizados son peligrosos o poco prácticos o imposibles. Mi esperanza es que al incluir estos cálculos, puedo ayudarle a usted y ayudarle a su proveedor de atención médica a obtener mejores cuidados. Si no eres del "tipo matemático" de personas, ciertamente puedes saltarte los cálculos, pero sin saltarte todo el capítulo. Aquí se encuentra información importante sobre el ajuste de la dosis de insulina y del tiempo para acomodar las variaciones comunes en su rutina diaria, tales como comer fuera y como ajustar su insulina si se salta una comida o como tomar un snack. Más tarde en este capítulo, aprenderá por qué yo raramente abogo por los snacks. 217

¿REQUIERE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA ANTES DE CADA COMIDA? El uso de la insulina de acción antes de cada comida o snack puede ayudar a preservar la función de las células beta que todavía pueda poseer. Sin embargo, puede que usted no se sienta terriblemente entusiasta acerca de múltiples inyecciones diarias. Sin embargo, es posible que sólo requiera insulina antes de algunas comidas y no de otras. Varios de mis pacientes, por ejemplo, mantienen sus glucemias normales inyectándose insulina de acción rápida antes del desayuno y cena y tomar un ASI varias horas antes del almuerzo. Otro paciente, por ejemplo, se inyecta antes del desayuno y la cena, sin requerir dosis antes del pequeño almuerzo que realiza previo a su entrenamiento en el gimnasio. El determinante último de cuándo se requiere una insulina de acción rápida preprandial será su perfil de glucosa. Si el azúcar en sangre permanece constante antes y después de cada comida, excepto cena, entonces sólo necesita una inyección de insulina de acción rápida antes de la cena. Puede que recuerde, de nuestros comentarios sobre el fenómeno del amanecer, que la insulina ya sea propia o inyectada, parece ser menos efectiva cuando uno se despierta por la mañana. Esta es la razón por la que virtualmente toda la gente que he tratado y que requiere cualquier bolo de insulina pre-comida debe al menos usar una dosis antes del desayuno. INSULINAS RÁPIDAS PARA CUBRIR LAS COMIDAS: HUMALOG, NOVORAPID y APIDRA vs REGULAR Por favor, relea la tabla 17-1 del capítulo 17. Claramente Humalog cuando se compara a la insulina Regular, tiene tanto ventajas como desventajas. La Figura 19-1 ilustra la razón de un dilema menor. Como puedes observar Humalog tiene un gran pico precoz máximo en la sangre, después de 2 horas su nivel cae por debajo de la Regular (R). Intentar igualar este pico con la acción de los carbohidratos para conseguir un ajuste en la glucemia es muy difícil por varias razones.

Fig 19-1. Niveles de insulina en suero y tiempos de acción de las insulinas de acción rápida: insulina Regular versus Humalog (lispro). Obsérvese la media de dosis que es "de tamaño industrial", 15.4 unidades, mucho mayor que las dosis fisiológicas que se recomiendan en este texto. 218

No mencionaré todas ellas, pero considere las siguientes: • • • •

El momento (Timing) y la forma del pico variará de una inyección a la siguiente. También variarán con el tamaño de la dosis. La absorción de los carbohidratos en la sangre variará en el tiempo y de una comida a la siguiente. El pico más plano de la insulina Regular es más fácil de hacer coincidir con la absorción de los carbohidratos de acción lenta, comparado con el pico agudo de Humalog, Novorapid o Apidra con cualquiera de los dos tipos de carbohidratos, lentos o rápidos. Por otro lado, para la mayoría de nosotros, la Regular debe ser inyectada unos 40-45 minutos antes de una comida con el fin de empezar a trabajar justo cuando la comida comience a elevar el nivel de azúcar en la sangre. Humalog comenzará a funcionar unos 15 minutos después de la inyección. Este corto intervalo de tiempo es muy conveniente cuando se come fuera de casa sin saber con precisión cuándo se le servirá la comida (ver más adelante en el capítulo). Con esto en mente, suelo recomendar que los pacientes cubran las comidas con Regular cuando el lapso de tiempo lo permite, pero que usen Humalog cuando andan apretados de tiempo. Me referiré como norma a la insulina Regular como el bolo de insulina antes de las comidas. Esto no descarta el uso de otras insulinas de acción rápida para situaciones que se comentarán más adelante en este capítulo. Todavía existen otras complejidades del uso de las tres insulinas analógas sobre su efecto glucémico. De las insulinas que comentamos solamente dos tienen la misma estructura que la insulina humana (Regular y NPH). Todas las demás tienen una estructura ligeramente diferente y por tanto se denominan “insulinas análogas” y no “insulinas humanas”. Lo primero de todo es que su efecto sobre el azúcar en sangre no es tan consistente como el de las insulinas Regulares, al menos para mí y mis pacientes. Segundo, como hemos mencionado anteriormente, estos análogos son en nuestra experiencia, 1.5 a 2.5 veces más potentes que la Regular, de modo que sus dosis deben ser sólo de cuatro décimas (para Humalog) a dos tercios (para Novorapid y Apidra) la dosis de la Regular para obtener el mismo efecto glucémico neto. De aquí en adelante, por brevedad, me referiré sólo a Humalog cuando comente las insulinas de acción más rápida. ¿CUÁNTOS MINUTOS ANTES DE UNA COMIDA DEBE INYECTARSE LA INSULINA REGULAR? Nuestro objetivo es minimizar o evitar totalmente el incremento de glucemia durante o después de las comidas. Para lograr esto debe realizar la inyección con suficiente antelación para que la insulina comience a bajar el azúcar en la sangre mientras su comida empieza a aumentar la glucemia. Sin embargo, no debería inyectársela tan anticipadamente como para que la glucemia caiga tanto que la digestión no pueda compensar el ritmo de bajada glucémica. El mejor momento para inyectarse Regular, para la mayoría de nosotros, es alrededor de 40-45 minutos antes de comer. La excepción más común ocurriría si se tiene gastroparesia, o retraso del vaciamiento gástrico. Nuestro enfoque para el diagnóstico de esta condición y el momento apropiado de insulina preprandial se describe en el capítulo 22. Sin embargo, hay algunas personas minoritarias que absorben todas las insulinas de acción rápida muy lentamente y deben inyectarse la insulina Regular, digamos que 1.5 horas antes de la comida. Ya que esto puede ser muy incómodo, se podría usar Humalog con un nivel más bajo de dosis e inyectarlo tal vez una hora antes de la comida. 219

CUÁNDO INYECTAR LA INSULINA El siguiente experimento debería ser útil para saber cuánto tiempo antes de la comida inyectarse la insulina Regular. Esta prueba sólo puede ser concluyente si al comienzo la glucemia está cerca del valor normal, tal vez por debajo de 140 mg/dl y durante al menos las tres horas anteriores. Primero, inyectarse la insulina Regular unos 45 minutos antes de la hora de la comida planeada. Ahora, se va midiendo la glucemia a los 25, 30, 35, 40, 45…minutos después de la inyección. El momento que determina cuándo debería empezar a comer, será cuando su nivel de azúcar en la sangre haya bajado 5 mg/dl. Si este punto se produce a los 25 minutos, ni siquiera se moleste en medir más, debería simplemente empezar a comer. Si no hay caída a los 45 minutos, vaya retrasando la comida y continúe revisando su glucemia cada 5 minutos hasta que vea al menos una disminución de 5 mg/dl. Entonces empiece a comer. No debería ser necesario repetir este experimento a menos que su dosis preprandial de Regular se cambie en alguna fecha futura en la menos un 50 por ciento o más. Si su glucemia inicial es superior a 140 mg/dl cuando se realiza este experimento, la falta de precisión en la medida de la glucemia y de la sensibilidad a la insulina, la bajada de 5 mg/dl puede que deba ser mayor. Sólo posponga el experimento hasta que su azúcar en sangre esté más cerca de lo normal. Mientras tanto, asuma la pauta de los 45 minutos. ¿HAY ESPACIO PARA EL ERROR? Supongamos que después de realizar el experimento previo, usted encuentra que su insulina Regular debe ser inyectada 40 minutos antes de comer, que es la caso para muchos de nosotros. ¿Hasta cuántos minutos fuera de rango puedes estar sin tener problemas? Comer 5 minutos antes o después no genera una diferencia significativa. Si comes 10 minutos demasiado pronto, tu glucemia puede aumentar durante la comida, pero probablemente lo volverá a su punto de partida al final del tiempo que asumimos que la insulina Regular termina de actuar, sobre 5 horas después de inyectarse. Esto no es grave, especialmente si sólo ocurre ocasionalmente. Si las glucemias suben significativamente con cada comida durante muchos años, probablemente se encuentre en riesgo de complicaciones diabéticas a largo plazo. Si usted come 15 o 20 minutos demasiado pronto, su glucemia puede llegar tan alta (digamos 180 mg/dl) que se convierta ligeramente resistente a la insulina inyectada. Si esto se produce, su azúcar en sangre no caerá todo el camino hasta el nivel de precomida cuando la Regular termine su acción. Si sucede a menudo, su riesgo de desarrollar complicaciones diabéticas aumentará. ¿Qué pasa si retrasa su comida durante 10 o 15 minutos más allá del tiempo apropiado tras su inyección? Ahora estamos buscando problemas! La Regular comienza a funcionar lentamente, pero su efecto sobre la glucemia se acelera durante las primeras 2 horas aproximadamente. Incluso un retraso de 10 minutos puede enviar su azúcar en sangre a una hipoglucemia más rápidamente que lo que un carbohidrato lento la puede aumentar. Esto por supuesto puede ser peligroso. USANDO UNA INSULINA DE ACCIÓN MÁS RÁPIDA CUANDO CENE FUERA Parte del placer de comer fuera es tener a alguien más que te sirva algo que uno no puede hacer en casa, pero la dificultad en los diabéticos para su insulinización consiste en que la comida es servida en su horario, no en el tuyo. Alojamientos, restaurantes y aerolíneas, por más buenas que sean sus intenciones raramente te servirán en el momento que prometen. Para no diabéticos, la espera puede ser molesta. Para aquellos de nosotros que somos diabéticos, la molestia se acompaña de peligro. Al planear 220

su bolo precomida de insulina, no puede permitirse confiar en la palabra de su anfitrión, camarero, o personal de aerolínea. He estado usando bolo precomida de insulina Regular durante más de cuarenta años y me he "quemado" más veces de las que me intereso por contar. Ahora que tenemos los análogos de insulina más rápidos, me inyecto mi dosis cuando veo acercarse al camarero a mi mesa con el primer plato. Si sospecho que el plato principal se retrasará, divido mi dosis a la mitad y me pongo la segunda mitad cuando el camarero llega con dicho plato principal. Deberías hacer lo mismo. Una elevación transitoria de la glucemia es un pequeño precio a pagar por la seguridad de no experimentar una hipoglucemia grave porque la comida se retrasó. Si ingieres muy lentamente una comida baja en carbohidratos, incluso se puede evitar el incremento transitorio de la glucemia. Como estas nuevas insulinas son más potentes que las insulinas normales, la dosis debe ser reducida como se explica aquí. Hoy en día, la mayoría de las aerolíneas sirven comidas sólo en vuelos al extranjero. A menos que estés viajando en primera clase, o posiblemente en clase de negocios, probablemente no tendrás otra opción en cuanto al contenido de la comida. Es por lo tanto prudente traer tu propia comida, o al menos la porción de proteína, como pescado o carne enlatada o incluso un poco de queso. Por lo general se servirán carbohidratos de acción lenta en forma de ensalada o verduras. Otra vez, este es un momento para usar una insulina de acción rápida, quizás Novorapid, 20 minutos antes de empezar a comer. Por cierto, nunca pidas comidas para "diabéticos" cuando viajes por aire. Mientras escribo, todavía las aerolíneas sirven como menús "diabéticos" comidas altas en carbohidratos cargadas con azúcares simples. Las ensaladas en estas comidas pueden incluso contienen fruta. Mi truco es preordenar "mariscos" o incluso una comida kosher cuando reservo mi vuelo. Esto asegura que pueda obtener porciones razonables de proteínas. Desafortunadamente, muchas aerolíneas no sirven mariscos para el desayuno. En las aerolíneas que no sirven nada más que bebidas y una bolsa de cacahuetes, puede que en realidad sea mejor. Usted puede empacar su propia bolsa marrón de desayuno o almuerzo y adherirse a su dieta, así saber la hora exacta de cuándo va a ponerse su inyección y comer su comida. Una advertencia: si tiene gastroparesia, nunca se inyecte una insulina más rápida que la Regular, ya que actuará más rápido de lo que su estómago puede vaciar la comida. Use siempre la insulina Regular. OTRAS CONSIDERACIONES A LA HORA DE COMER ¿DEBEN COMERSE LAS COMIDAS A LA MISMA HORA TODOS LOS DÍAS? Desde la introducción de la insulina de acción prolongada en los últimos años de la década de 1930, los diabéticos han sido aconsejados a tener sus comidas y aperitivos a la misma hora todos los días. Esta incómoda regla sigue apareciendo en la literatura actual describiendo el tratamiento de la diabetes. Antes de nuestro uso de dosis bajas de insulinas de acción prolongada para cubrir el estado de ayuno, los médicos prescribían 1 o 2 grandes dosis diarias de insulina de larga duración para cubrir ambos estados, el de ayuno y el de las comidas. (La mayoría todavía lo hace.) Tales regímenes nunca tienen éxito para controlar el azúcar en sangre, y la hipoglucemia es una constante amenaza. Los pacientes son enseñados a comer a la misma hora, para compensar la continua caída del azúcar en la sangre causada por la insulina de acción prolongada. Pero si, como se describe en este capítulo, ahora cubrimos nuestras comidas con insulina de acción rápida Regular, somos libres de comer cuándo queramos, siempre que nos inyectemos con antelación. También podemos saltarnos una comida si nos saltamos la inyección. Cuando estaba en las prácticas de medicina y trabajaba turnos de 36 horas, a veces me saltaba el desayuno y almorzaba a las 3 de la mañana. Algunos días no comía nada. Esto me funcionó bien porque seguí el régimen flexible de insulina 221

descrito aquí. ¿QUÉ PASA SI SE OLVIDA SU INYECCIÓN DE REGULAR 45 MINUTOS ANTES DE COMER? Si ahora quedan menos de 15 minutos antes de la hora de la comida predeterminada (por ejemplo, su hora del almuerzo en el trabajo), inyéctese una dosis más pequeña de Humalog en lugar de Regular. Si ingirió su comida olvidando su inyección de insulina Regular, póngase Humalog en su lugar inmediatamente- pero no olvide que la cantidad de Humalog debería ser sólo cuatro décimas de su dosis habitual de regular. Si usted fuera a usar Novorapid o Apidra, la dosis sería la mitad de lo normal. CÓMO ESTIMAR LA DOSIS PRECOMIDA DE INSULINA REGULAR Sabemos que para los diabéticos tipo 1 que no generan insulina en absoluto, 1 unidad de insulina Regular suele bajar la glucemia 40 mg/dl de azúcar en un adulto delgado de 63.5 kg (140 libras). También sabemos que 1 gramo de carbohidratos eleva el nivel de azúcar en la sangre 5 mg/dl. Por lo tanto, una unidad de Regular generalmente cubre 8 gramos de carbohidratos. También sabemos que 1 unidad de insulina Regular cubre aproximadamente 2 onzas de proteína. Hay variables, sin embargo. Estas cifras se aplican sólo a las personas que no producen ninguna insulina endógena y que no son resistentes a la insulina. Las dosis deben ser adaptadas de forma individual, así que si eres obeso, embarazada so un niño en crecimiento, puede que necesites más insulina de lo que estas directrices sugieren. Por otro lado, si tus células beta siguen produciendo algo de insulina, puede que necesites considerablemente menos insulina de lo indicado aquí. Tengo un paciente adulto que sólo requiere una décima parte de la insulina que yo preciso. Otra variable al calcular una dosis adecuada de Regular es nuestro viejo amigo el fenómeno del amanecer. La insulina Regular que se inyecta antes del desayuno será quizás un 20 por ciento menos efectiva que en las demás comidas, a pesar de que viene del mismo frasco. El mayor factor será por supuesto, lo que comes. Debido a que no podemos saber exactamente cómo le afectará la insulina Regular hasta que empiece a usarla, su dosis inicial de prueba antes de las comidas debe basarse en un plan de comidas formuladas con precisión. Con eso podemos hacer una estimación inicial razonablemente segura de cuánta insulina será probable que necesites. No es fácil para tu médico equilibrar todas estas variables y acertar con las dosis justas de insulina Regular al primer intento. Debido a esto, por seguridad hay que subestimar su necesidad inicial de insulina y luego aumentar gradualmente sus dosis preprandiales tras revisar los perfiles glucémicos subsiguientes. Esto es otro ejemplo en acción de las Ley de los Números Pequeños. Debido a la complejidad de esta tarea, examinemos cómo su podría su médico proceder con dos escenarios muy diferentes. ESCENARIO UNO Eres un diabético tipo 1 y estás cambiando a nuestro régimen desde un régimen anticuado de una o dos grandes dosis diarias de insulina de acción intermedia o larga. Recuerde que muchos de los diabéticos tipo 2 finalmente pierden casi todas sus células beta y por tanto, en efecto, acaban con diabetes de tipo 1. Así que este escenario también se aplicaría a ellos. Asuma que el plan de comidas que negoció con su médico era el siguiente: •

Desayuno: 6 gramos carbohidratos, 3 onzas proteína 222

• Almuerzo: 12 gramos carbohidratos, 4½ onzas proteína • Cena: 12 gramos carbohidratos, 6 onzas proteína Como queremos jugar seguro y permanecer con la dosis más baja posible de insulina, ignorará por el momento cualquier efecto del fenómeno del amanecer sobre su dosis del desayuno, así como la posibilidad de resistencia a la insulina debido a la obesidad. Nuestros cálculos aproximados, basado en los números mencionado anteriormente para un adulto de 63.5 kg (140 libras), son los siguientes: • Para cubrir los carbohidratos: número de gramos ÷ 8 = unidades de insulina regular • Para cubrir las proteínas: número de onzas ÷ 2 = unidades de insulina regular DESAYUNO •

6 gramos de carbohidratos ÷ 8 = ¾ unidades de insulina regular (se anota abreviado en su hoja de datos como 1- _R) * • 3 onzas de proteína ÷ 2 = 1,5 unidades de regular (1 R) • La dosis total de prueba para el desayuno será 2¼ unidades de regular (2+ R) ALMUERZO • 12 gramos de carbohidratos ÷ 8 = 1½ unidades de regular (1.5 R) • 4½ onzas de proteína ÷ 2 = 2¼ unidades de regular (2+ R) • Dosis total de prueba = 3¾ unidades de regular (4- R) CENA • 12 gramos de carbohidratos ÷ 8 = 1½ unidades de regular (1.5 R) • 6 onzas de proteína ÷ 2 = 3 unidades de regular (3 R) • Dosis total de prueba = 4½ unidades de regular (4,5 R) Su médico probablemente quiera bajarle la dosis si su páncreas sigue fabricando cualquier cantidad de insulina (ya sea por su intuición o por el test del péptido C; ver capítulo 2). Es virtualmente cierto que sus dosis de prueba serán un poco altas o bajas. En otras palabras, su glucemia puede subir o bajar después de estas comidas iniciales. Sin embargo, lo más probable es que su glucemia postprandial no sea peligrosamente baja, a menos que tenga gastroparesia. Si usted es resistente a la insulina, puede necesitar mucha más insulina en el segundo intento. Tanto usted como su médico querrán ajustar su azúcar en sangre lo más rápido posible. Así que probablemente se le pedirá que envíe un fax, teléfono, o lleve sus perfiles glucémicos el segundo día (y quizás días posteriores) de este régimen intensivo de insulina para ajuste de dosis. Recuerde lo importante que son las mediciones de azúcar en sangre para ir afinando sus dosis de insulina antes de las comidas y al menos 5 horas después de cada dosis de Regular, Novorapid, Apidra, o Humalog, ya que asumimos que este es el tiempo que en el que termina el efecto de la insulina. Asumamos que en el primer día su perfil glucémico se veía así: • • •

5 horas después del desayuno: aumento de 70 mg/dl 5 horas después del almuerzo: disminución de 20 mg/dl 5 horas después de la cena: aumento de 25 mg/dl

*Recuerde del capítulo 17 que 1- significa ¾ de unidad y 1+ significa 1 ¼ unidades

223

Comida

Cambio de Glucemia

Cambio ÷ 40

Cambio de dosis redondeada (al ¼ más cercano)

Desayuno Almuerzo Cena

+ 70 mg/dl - 20 mg/dl + 25 mg/dl

+ 1,75 - 0,50 + 0,625

+2 − R - 0,5 R + 0,5 R

Claramente, las dosis iniciales de insulina estaban un poco fuera de lugar, por lo que requerirán un ajuste para evitar más aumentos o disminuciones de más de 10 mg/dl. Estos cambios son fáciles, si recuerda que para la mayoría de los 140... golpear a los adultos que no hacen insulina (diabéticos de tipo 1), 1 unidad de Regular baja la glucosa en sangre 40 mg/dl. Si usted pesa 100 libras, 1 unidad de Regular le bajará alrededor de 56 mg/dl, o (140 ÷ 100) × 40 mg/dl. Si pesas 180 libras, una unidad de insulina Regular le bajará unos 30 mg/dl, o (140 ÷ 180) × 40 mg/dl. Asumiremos, para este ejercicio, que tu peso está lo suficiente cerca como para que se usen 140 libras con la caída normal de 40 mg/dl tras una unidad. Los diabéticos tipo 2 podrían hacerlo mejor usando la Tabla 19-1 (ver más adelante en este capítulo). Ahora afinamos nuestro bolo precomida de insulina Regular haciendo los cambios anteriores tras el ensayo de dosis original. Comida

Dosis de prueba

Cambio

Nueva dosis

Desayuno Almuerzo Cena

2+ R 4- R 4.5 R

+2-0.5 +0.5

3.5 R 3+ R 5R

Ahora veamos de nuevo los perfiles de glucemia hipotéticos, para poder trabajar en los cambios de dosis preprandial de insulina Regular que se requieran: Este ejemplo ha sido bastante fácil. Sin embargo, recuerde que el contenido de sus comidas, en términos de gramos de carbohidratos y onzas de proteína, debe mantenerse constante de un día para otro, para no cambiar su dosis de insulina cada día. Si se queda hambriento después de una comida particular de forma continua, puede aumentar la cantidad de proteína en esa comida, pero entonces debe mantener esa proteína extra cada día. Cuando aumente la porción proteíca de su comida, observe (o su médico) su perfil glucémico para ver cuánto sube la glucemia y poder aumentar en consecuencia la dosis de insulina Regular para esa comida. No aumente sus carbohidratos más allá de 6 gramos para el desayuno, 12 gramos para el almuerzo y 12 gramos para la cena - la Ley de los Números Pequeños dicta que la subida resultante y el requerimiento de más insulina causará problemas reales en el intento de normalización de su glucemia. ESCENARIO DOS Tiene diabetes tipo 2 y está siguiendo nuestra dieta. Usted ha estado tomando un ASI por la mañana y/o a la hora de acostarse. Sus niveles glucémicos están bien cuando se salta las comidas, pero suben postprandialmente tras las comidas, incluso tras utilizar las dosis máximas de su ASI. Ya que no es un diabético tipo 1 y está fabricando algo de insulina propia, no puede usar las reglas simples que se aplican a los que no fabrican insulina endógena. Hay que asumir que sus células beta todavía generan una porción de la insulina necesaria para cubrir sus comidas, pero sin saber la magnitud de esa contribución. Además, no sabemos cuánta de su resistencia a la insulina afectará a los requerimientos de insulina inyectada. Así que valoraremos cuánto elevará su glucemia una comida sin bolo de insulina. Usaremos entonces ese aumento de glucemia como guía para las dosis que serán necesarias. No se utiliza este método con los diabéticos tipo 1 porque sin insulina las glucemias podrían 224

llegar tan alto como para causar la peligrosa condición conocida como cetoacidosis. Un ajuste mayor de insulina Regular preprandial podría ser realizado revisando sus perfiles glucémicos durante una semana. Si has estado tomando un ISA precomida, como se supone en este escenario, probablemente ya tienes recogidos perfiles que muestran cuánto aumenta tu glucemia después de cada comida. Si estos perfiles cubren sólo un día, está bien. Si cubren una semana, mejor. Queremos que empieces con la dosis de insulina más baja posible, así que elegimos el incremento menor de glucemia que podemos encontrar para cada comida, y luego ajustamos la insulina preprandial en consecuencia. Para encontrar ese aumento antes de empezar a usar insulina Regular, se resta el valor de glucemia preprandial al postrprandial a las 3 horas (esperamos 3 horas para permitir que el efecto de la comida esté cerca de su nivel más alto). En el capítulo 18 te mostramos cómo calcular un inicio de dosis de insulina de acción prolongada para cubrir las hiperglucemias nocturnas. Podemos usar la misma fórmula sencilla para calcular la dosis inicial de insulina Regular que cubrirá las comidas. Por el bien de la seguridad, y para obedecer la Ley de los Números Pequeños, deliberadamente vamos a mantener las dosis de prueba inicial en el lado bajo. Usaremos como guía los datos glucémicos recogidos mientras estabas tomando un ASI, aunque podríamos descontinuar dicho ASI en algún momento después de que empieces a usar el bolo precomida de insulina Regular. Para terminar este ejemplo, asumimos que en el perfil tras 3 horas los incrementos glucémicos postprandiales de la semana anterior eran como sigue: El menor aumento después de desayuno: 105 mg/dl •

El menor aumento después de almuerzo: 17 mg/dl

•

El menor aumento después de Cena: 85 mg/dl

Ahora debemos estimar la dosis de bolo precomida de insulina Regular que compense de forma aproximada estos aumentos. Recuerde que en nuestra fórmula preliminar de aproximación a la dosis inicial con la insulina Levemir o NPH (ver capítulo 18), 1 unidad de insulina en un adulto de 140 libras con diabetes tipo 2, bajaba 80 mg/dl su glucemia. Puede que su médico quiera ser aún más conservador y asumir que 1 unidad reducirá su glucemia en 90 mg/dl. Ahora sólo hay que dividir el anterior aumento glucémico postprandial entre 90 para conseguir la dosis inicial de prueba para el bolo precomida de insulina Regular, como en la siguiente tabla:

Comida

Incremento de Glucemia

Incremento ÷ 90

Dosis redondeada para la dosis inicial de prueba con insulina R (al ¼ más cercano)

Desayuno

105 mg/dl

1.17

1+ R

Almuerzo

17 mg/dl

0.19

0.25 R

Cena

85 mg/dl

0.94

1R

La dosis de prueba de R debe inyectarse 40 minutos antes de la comida. Como en el escenario anterior, se necesita realizar medidas periódicas de la glucemia para monitorizar el efecto de la insulina puesta. Si después de un día tras la dosis de prueba de bolo precomida de insulina Regular, sus niveles 225

glucémicos postprandiales todavía suben más de 10 mg/dl a las 5 horas, su médico puede pedirle que aumente la dosis preprandial en ¼ de unidad o más. (Tenga en cuenta que ahora miramos la glucemia a las 5 horas en lugar de 3 horas porque asumimos que la insulina Regular requiere 5 horas para que termine su efecto). Si tu glucemia postprandial apenas responde al aumento del ¼ de unidad, su médico puede optar por aumentos de 1 unidad en 1 unidad. Rara vez aumentamos la dosis inicial preprandial en pasos mayores de 1 unidad debido al peligro de hipoglucemia, pero en una persona que pese mucho podemos necesitar incrementos de 2 unidades. El anterior procedimiento de ensayo-error debe repetirse hasta que su glucemia postprandial tras 5 horas no cambie de forma consistente respecto a los valores preprandiales más de 10 mg/dl arriba o abajo. Todo esto supone que el contenido de los carbohidratos y proteínas de sus comidas permanezcan constantes. Si finalmente resulta que tras este régimen su nivel glucémico se vuelve muy estable, eventualmente ajustaremos su insulina para que los cambios postprandiales sean menores de 5 mg/dl. ¿QUÉ HAY DE LOS SNACKS? Si alguna vez has estado bajo uno de los regímenes convencionales que utiliza una o dos grandes dosis diarias de insulina de acción prolongada, probablemente usted se encuentra familiarizado con la obligatoriedad de los snacks. Estos son necesarios, normalmente a mitad de camino entre comidas y a la hora de dormir, con la esperanza de contrarrestar el gran efecto hipoglucemiante de las grandes cantidades de insulina y así con un poco de suerte prevenir los múltiples episodios de hipoglucemia. Nuestro régimen como usted sabe, utiliza dosis tan bajas de insulina Levemir que la glucemia tiende a permanecer estable durante el estado de ayuno. Con nuestro régimen, no hay necesidad para los snacks obligatorios. Esto no significa que debas esperar hasta la próxima comida antes de comer si tienes hambre. Teóricamente, te puedes comer un aperitivo casi en cualquier momento, siempre que lo cubras con insulina Regular, como lo harías con una comida. Sin embargo, hay algunas pautas que hay que recordar. PAUTAS PARA LOS SNACKS Intente evitar los tentempiés durante la etapa inicial de ajuste de dosis de insulina. Esto es especialmente importante en lo que respecta a los snacks a la hora de acostarse. Los aperitivos y las dosis de insulina Regular pueden confundir sobre el origen de qué causó el cambio en su glucemia. Si por ejemplo, usted se despierta con una glucemia en ayunas alta o baja, ¿el problema de origen será su dosis nocturna de insulina de larga duración, o la dosis de insulina Regular que utilizó para el snack? Cada vez que ingiera algo, intente esperar hasta que su comida previa haya sido digerida completamente, y hasta que la dosis de insulina Regular para esa comida haya seguido su curso al menos 5 horas. Supongamos que iba a comer un snack 2 horas después de una comida y luego fue a revisar su glucemia 5 horas después de la Regular inyectada para cubrir esa merienda; no tendría forma de saber si una variación en la glucemia habría sido provocada por la dosis de insulina de la comida o de la merienda respectivamente. Si comes un snack, no comas "comida de aperitivo". Trata de picar algún alimento como un simple una porción de gelatina sin azúcar (sin maltodextrina) o tres pequeñas hojas de nori tostado, que son algo que no afectan significativamente a la glucemia y así no tendrá que ser cubierto con insulina. La mayoría de los demás aperitivos suelen enturbiar el análisis de datos. Si realmente no fabricas insulina no debería comer snacks, porque su glucemia depende casi enteramente de lo que coma y se inyecte. 226

Picar entre comidas interfiere con un control glucémico meticuloso. Los tipo 1 completos que comen snacks tendrán que abstenerse de corregir las hiperglucemias hasta 5 horas después de la inyección del bolo de insulina Regular o Humalog para dicho snack. Si generas un poco de insulina endógena y las dosis inyectadas han sido afinadas, las correcciones glucémicas después de un snack pueden no ser necesarias, en caso de que sea capaz de fabricar suficiente insulina para evitar que se eleve ligeramente la glucemia (o "apagar" la producción de insulina si la glucemia está bajando demasiado). Pero si generas poca o ninguna insulina, necesitarás inyectar la dosis correcta antes del snack para cubrirlo, y comprobar los niveles de azúcar en sangre a las 5 horas después, para asegurarse que no difieren de su objetivo. Por estas razones, la mayoría de mis pacientes no comen ningún snack entre comidas que afecte a sus glucemias. Si haces un snack, el mismo límite de carbohidratos que se aplica a las comidas también debe aplicarse al aperitivo. Si consumes 12 gramos de carbohidratos para el almuerzo y para la cena, entonces 12 gramos de carbohidrato sería el límite superior para los carbohidratos de cualquier snack. Disminuya las cantidades de carbohidratos para seguir la Ley de los Números Pequeños lo que naturalmente planteará menos problemas. Si tienes hambre varias horas después de una comida, comprueba tu glucemia antes del snack. El hambre puede reflejar hipoglucemia, que refleja que existe demasiada insulina inyectada y debe ser tratada con pastillas de glucosa como se indica en capítulo 20 en "Cómo prevenir y corregir las hipoglucemias", y con una posible reducción de su dosis preprandial o de la dosis de insulina basal del día siguiente. Una regla importante para todos los diabéticos: cuando esté hambriento, compruebe siempre su glucemia. EN LA ESTIMACIÓN DE LA DOSIS DE INSULINA REGULAR PARA UN SNACK. Existen varios enfoques diferentes del problema. El más simple es decidir de antemano lo que comerás para tu merienda, por ejemplo exactamente un cuarto la cantidad de carbohidratos y proteínas que comes para el almuerzo o la cena. Recuerda que la grasa no tiene efecto directo sobre el azúcar en la sangre, así que sólo tienes que considerar la carbohidratos y proteínas. Cubre el bocadillo con exactamente un cuarto de la dosis de Regular que toma para la comida que seleccionó. Si la merienda es un tercio de tu comida seleccionada, entonces use un tercio de su dosis habitual de Regular para esta comida con redondeo al ¼ de unidad más cercano. Debe inyectarse la insulina Regular mucho antes de la merienda como lo haría con una comida. Con prisas, en lugar de lo habitual puede usar Novorapid y esperar 20 minutos en lugar de, digamos, 45 minutos antes de comer. Pero para esta insulina, use sólo dos tercios de la dosis que usaría con la Regular. Si selecciona un snack que contiene carbohidratos y/o proteína que no está en la misma proporción que una de sus comidas, utilice el método de cálculo que se describe aquí para cubrir las comidas. Para comprobar la validez de sus cálculos, sáltese el almuerzo y la insulina, para después tomar el snack y usar la insulina correspondiente en su lugar. Revise su azúcar en sangre antes de utilizar la insulina para los snacks, y luego compruebe de nuevo 2 y 5 horas después de comer. Esto le ayudará determinar la dosis correcta y luego decidir si hacer el mismo experimento de nuevo (tal vez unos pocos días después, ya que no es incómodo saltarse el almuerzo dos días seguidos). Puede que quieras intentar esto varias veces para estar seguro de la dosis. A partir de entonces, no tendrá que saltarse el almuerzo para poder comer un snack. 227

Si ha decidido que sus snacks consistirán sólo en una pequeña cantidad de proteína (digamos, menos de 3 onzas) y sin carbohidratos, puede inyectarse su insulina regular 20 minutos antes de comer en su lugar de 45 minutos. Esto es debido a que la proteína se convierte en glucosa mucho más lentamente que la de los carbohidratos. Como probablemente no querrá hacer más experimentos para determinar las dosis de insulina, asegúrese de mantener constante la misma cantidad de proteína y/o el contenido de carbohidratos de su snack(s) de un día al siguiente. Por último, pero no menos importante, será más fácil controlar su glucemia si no come ningún snack en absoluto, o si hace un aperitivo pequeño como el de gelatina sin azúcar (sin maltodextrina) en lugar de comida real. Es importante recordar que para cubrir un tentempié, la dosis de Novorapid o Apidra deberían ser siempre sólo la mitad de la dosis equivalente de insulina Regular. UNA ÚLTIMA ADVERTENCIA SOBRE LOS SNACKS Cada paciente nuevo que veo tiene antes que leer este libro como requerimiento previo para que lo trate. La gran mayoría de mis nuevos pacientes que intentan seguir estas enseñanzas por su cuenta y no entienden por qué sus glucemias siguen todavía en montaña rusa o sus valores de HgbA1C siguen siendo elevados. Acto seguido les pregunto si comen algún snack e inevitablemente obtengo respuestas como estas: "Sólo de los alimentos adecuados". "Sólo unas pocas veces por semana" (esto normalmente significa a diario). "Sólo algunas nueces" (normalmente un gran puñado varias veces al día). Ninguna de estas personas cubre sus tentempiés con insulina o comen cantidades consistentes de snacks. Esta es la gente candidata a Miméticos de Incretinas (ver capítulo 15) para controlar sus antojos. Sin embargo, tengo varios pacientes delgados diabéticos tipo 1 muy activos, que en realidad requieren múltiples tentempiés porque no pueden comer la suficiente comida en los almuerzos para que les dure más de unas pocas horas. CUÁL DEBERÍA SER SU OBJETIVO DE NIVEL GLUCÉMICO En mi experiencia, cogiendo glucemias al azar de personas no obesas, no embarazadas, en adultos no diabéticos, tienden a agruparse estrechamente alrededor de 83 mg/dl (4.6 mmol/l). Los niños tienden a tenerlas ligeramente más bajas. Alrededor de una hora después de una comida con alto contenido de carbohidratos, muchos no diabéticos pueden tener valores considerablemente más altos. Esto sin embargo no es "natural", porque para la mayoría de la humanidad antes del desarrollo de la agricultura hace unos diez mil años, las comidas con alto contenido en carbohidratos no estaban habitualmente disponibles. Actualmente los americanos comen un promedio de alrededor de 70 kg (156 libras) de azúcar añadido por año, algo que el humano promedio de hace decenas de miles de años no habría experimentado en toda su vida. Hoy en día los carbohidratos de acción rápida constituyen la mayor parte de la energía que se consume. Así que ignorando las glucemias elevadas provocadas justo después de las comidas altas en carbohidratos, un valor "normal" estaría alrededor de 83 mg/dl, tal vez aún más bajo. Varios estudios han demostrado que el riesgo de mortalidad tanto cardíaco como de cualquier otra causa, aumenta a medida que las glucemias o su valor equivalente de HgbA1C, supera los 80 mg/dl. Con esa información en mente, para los diabéticos tipo 2 que no usan o usan muy poca insulina inyectada, deben buscar como objetivo unas glucemias de 80-85 mg/dl (4.4-4.7 mmol/l). Dado que los diabéticos tipo 1 y 2 que se inyectan cantidades de insulina no despreciables, el efecto de dicha insulina 228

no puede detenerse una vez inyectado, por lo que siempre existe la posibilidad de que las glucemias disminuyan demasiado (hipoglucemia). Por eso soy partidario de utilizar un pequeño factor de seguridad y solicitar de inicio el uso de un objetivo algo superior, en torno a 90 mg/dl (5 mmol/l). Como aprenderemos en la siguiente sección, siempre intentaremos corregir las glucemias cuando estén por encima o por debajo de dicho objetivo. Al seguir una dieta baja en hidratos, nuestro objetivo glucémico sigue siendo el mismo antes, durante y después de las comidas, como probablemente ocurría en nuestros antepasados. BAJO CIERTAS CIRCUNSTANCIAS ESTABLECEREMOS UN OBJETIVO MÁS ALTO: •

•

•

•

•

Si la glucemia antes de empezar nuestro régimen era muy alta y el paciente experimenta síntomas desagradables de hipoglucemia incluso cuando sus niveles de azúcar en sangre están por encima de nuestros objetivos de 83 o 90 mg/dl. Por lo tanto, si el nuevo paciente ha tenido la mayor parte de sus glucemias cerca de 250 mg/dl, inicialmente podríamos establecer un objetivo de 140 mg/dl. Después iríamos bajando este objetivo lentamente durante un período de semanas. Dado que los primeros cálculos de dosis de insulina pueden ser demasiado altos, por las precauciones descritas antes, es prudente tener un factor sustancial de seguridad. Por lo tanto, podríamos establecer un objetivo inicial de 120 mg/dl y después ir bajando lentamente durante un período de semanas una vez que se hace evidente que no hay glucemias con valores inferiores a 70 mg/dl. Este factor de seguridad también puede proteger a pacientes que al principio cometen errores, porque es difícil seguir de golpe todo lo que se enseña aquí de una forma perfecta en los comienzos. Algunos usuarios de insulina, por la razón que sea, no son meticulosos en el seguimiento de lo que han aprendido en este libro o en mi consulta, sobretodo ocurre con las pautas dietéticas. Estas personas inevitablemente experimentan una montaña rusa glucémica, aunque mucho menos que en el pasado. Aquí de nuevo es más seguro utilizar un objetivo muy por encima de 90 mg/dl. Un problema similar se encuentra en las personas que realizan ejercicio impredecible, como los trabajadores y niños pequeños. Los usuarios de bombas de insulina experimentan mucho más la incertidumbre de la absorción de insulina que aquellos que inyectan. Por lo tanto, encuentro que es necesario inyectarse inicialmente para un objetivo glucémico mayor y así reducir la probabilidad de hipoglucemia grave. Por último, pero no menos importante, están los pacientes que tienen gastroparesia (ver capítulo 22). Aquí las impredecibles variaciones de azúcar en sangre suelen ser tan grandes que requerieren un objetivo glucémico mayor a más largo plazo para evitar hipoglucemias graves.

229

TABLA 19-1 EFECTO DE PRUEBA SUGERIDO DE 1 UNIDAD DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA EN LA BAJADA DE AZÚCAR EN SANGRE Dosis total basal de insulina Levemir o NPH * unidades 2 3 4 5 6 7 8 10 13 16 20 25

1 U de Novorapid o Apidra disminuirá la glucemia mg/dl 320 239 160 128 106 90 80 64 49 40 32 25

1 U de Novorapid (dilución 3:1) ó Humalog (dilución 4:1) ** disminuirá la glucemia mg/dl 80 60 40 32 27 23 20 16 12 10 8 7

1 U de Regular disminuirá la glucemia mg/dl 160 120 80 64 53 45 40 32 25 20 16 13

* Si tienes gastroparesia y debes usar más insulina de acción prolongada a la hora de acostarse para poder cubrir el vaciamiento gástrico nocturno, en lugar de usar su dosis nocturna para llegar a este número, sustituya el doble de dosis de la insulina de larga duración de la mañana y no añada la dosis a la hora de acostarse. ** Hemos diluido Humalog 4:1 porque es tan potente que para bajar mi glucemia 15 mg/dl, tendría que usar 0,15 unidades, lo cual es imposible. Aunque para las personas que son muy resistentes a la insulina, la dilución puede no ser necesaria.

CORRECCIÓN RÁPIDA DE HIPERGLUCEMIAS: CÁLCULO DE DOSIS DE INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA Tarde o temprano una transgresión dietética, una infección, el ejercicio matutino, un estrés emocional agudo, o incluso errores en la estimación de las porciones de comida pueden causar que su glucemia se eleve sustancialmente sobre su rango objetivo. Si sus células beta son capaces todavía de producir cantidades moderadas de insulina, su nivel de azúcar en sangre puede volver al objetivo en cuestión de horas. Por otro lado, puedes ser como yo y generar poca o ninguna insulina, o puede que seas muy resistente a tu propia insulina. Si es el caso, su médico puede querer que te inyectes una de las insulinas de acción más rápida para corregir las hiperglucemias *. Probablemente ya ha notado que las dosis de la insulina usada para bajar los niveles elevados niveles de azúcar en la sangre a menudo son referidos como "cobertura". Dado que estas insulinas funcionan más rápidas que las insulinas normales, son preferibles para este propósito.

*Para los que no son resistentes a la insulina, evito la Humalog debido a su gran potencia (0.5 unidades bajarán mi glucemia unos 50 mg/dl). Aunque muchos pacientes con obesidad son tan resistentes a la insulina que media unidad sólo les bajará la glucemia unos 10 mg/dl. En esos casos, Humalog es ideal porque funciona más rápidamente que las otras.

230

Si actualmente está cubriendo las hiperglucemias con insulina Regular, tenga cuidado al cambiar a una de las insulinas más rápidas; ver sección más adelante en las “consideraciones finales “de este capítulo. Para hacer esto de forma adecuada, primero debe saber cuánto le bajará la glucemia ½ o 1 o 5 unidades de insulina; para Novorapid y Apidra, normalmente el efecto será un 100 por ciento más que el de la insulina Regular. Esto requiere otro experimento. Espera hasta que tengas una glucemia al menos de 20 mg/dl por encima de tu objetivo (no debería ser tras una medición tomada en el contexto del fenómeno del amanecer ya que puede enturbiar los resultados del experimento). Para asegurarse que la dosis de su bolo de comida previa ha terminado de funcionar, este azúcar en sangre debe medirse al menos 5 horas después de su última dosis. Asegúrese de que ha usado su dosis basal matutina de Levemir. Para este experimento, sáltese su próxima comida y el correspondiente bolo de insulina que lo cubriría. Ahora consulte la tabla 19-1, que sugiere cuánto disminuirá la glucemia usando la cantidad de 1 unidad de estas insulinas de acción rápida, solamente para el propósito de este experimento. La primera columna representa la suma de sus dosis diarias de Levemir o NPH (niños) que estás usando sólo para mantener su glucemia en ayunas (sus dosis basales). La segunda columna muestra la cantidad de glucemia que bajará 1 unidad de Novorapid o Apidra aproximadamente. La tercera columna muestra la cantidad de glucemia que bajará 1 unidad diluida, como se lee en una jeringa, dilución 3:1 de Novorapid o Apidra, o 4:1 de Humalog. La última columna muestra el efecto de 1 unidad de R (ver capítulo 17 para las instrucciones de dilución). Otra vez, esta tabla es sólo aproximada. Su único propósito es sugerir cuánta dosis de Novorapid o Apidra podrías intentar para este experimento. La columna de la insulina diluida es para aquellos pocos individuos (por ejemplo niños) que encuentran que un poco de insulina les lleva muy lejos. NOTA 2019: actualmente para las correcciones también se puede usar una insulina Ultrarápida FIASP (Fast Insulin Aspart), la cual es como Novorapid pero con un excipiente de vitamina B3 (nicotinamida) que acelera su absorción por lo que sólo tarda en hacer efecto unos 5 minutos en vez de los 15-20 minutos de Novorapid.

Después de apuntar tu nivel elevado de azúcar en sangre, hay que determinar la cantidad de insulina seleccionada sugerida por la tabla para llevar tu glucemia hasta su objetivo actual. Asumamos que la suma de las dosis de Levemir o NPH que mantendrán su glucemia en ayunas (sin comidas) es de 9 unidades. Entonces, interpolando entre columnas en la tabla, 1 unidad de Novorapid probablemente baje su azúcar en sangre alrededor de 72 mg/dl. Además vamos a asumir que su glucemia en el momento de este experimento es de 175 mg/dl y que su objetivo es 90 mg/dl. Por lo tanto, le gustaría bajar la glucemia una cantidad de 85 mg/dl. Dividiendo 85 entre 72 salen 1,18 unidades de Novorapid. Redondeando hacia el cuarto de unidad más cercano, nos saldrían 1¼ unidades de Novorapid, que deberían bajarte la glucemia alrededor de 1,25 × 72 = 90 mg/dl. Probablemente esta aproximación se encontrará bastante cerca de la corrección necesaria, así que te inyectarías unidades de 1¼. Revise y registre su azúcar en sangre otra vez a las 4, 5 y 6 horas después de la inyección *. El valor más bajo no sólo le dirá cuánto bajó su glucemia, sino además cuánto tiempo tardó en conseguirlo. *Nótese que este experimento requiere realizar los cálculos durante 5 horas desde su última inyección de insulina Regular y durante 6 horas tras insulina Novolog, que son un total de 11 horas. Con suerte sólo necesitará realizarlo una vez en su vida.

231

Para la mayoría de nosotros, asumimos que Humalog, Novorapid y Apidra termina de funcionar en unas 6 horas. Si su valor más bajo se produce después de 6 horas, en el futuro debería de esperar al menos ese tiempo antes de comprobar su glucemia para ver si la inyección extra realmente le trajo hasta el objetivo. Digamos que 1¼ unidades de Novorapid en el ejemplo anterior llevó su glucemia de 175 mg/dl hasta 81 mg/dl después de 5 horas, y no bajó más a las 6 horas. Ahora ha aprendido que 1¼ unidades de Novorapid bajan su glucemia en 94 mg/dl (diferencia de 175 - 81). Dividiendo 94 mg/dl por 1,25 unidades encontramos que 1 unidad de Novorapid en realidad bajará su glucemia 75 mg/dl. Sea lo que sea que resulte este valor, escríbalo en su hoja de datos GLUCOGRAF: 1 UNIDAD BAJARÁ MI GLUCEMIA xxx. En este caso, hemos aprendido que la primera estimación de que 1 unidad bajaría 72 mg/dl estaba equivocada en sólo un 4 por ciento. Esto puede suceder, y es precisamente por lo que hacemos este experimento. Si en algún momento durante este experimento tiene la glucemia 10 mg/dl o más por debajo de su objetivo, corrija inmediatamente con pastillas de glucosa hasta su rango objetivo, como se detalla en el siguiente capítulo. Esto evitará el peligro de hipoglucemia. En su hoja de datos, registre el número de pastillas de glucosa que ha usado. Después de leer el siguiente capítulo, entenderá cómo saber el número de pastillas necesarias que le permitirán completar el anterior cálculo sin tener que repetir o terminar el experimento. Como se dijo al principio de este capítulo, no debería ser necesario que usted realice ninguno de los cálculos anteriores sólo por su cuenta. Este trabajo corresponde a su equipo sanitario, que puede usar nuestra tabla y que debería tener mucha más experiencia que usted. Puede que quieran probar una de las opciones. Por ejemplo, su médico podría instruirle para que se mida la glucemia a las 6 horas tras almuerzo y, si sale más de 180 mg/dl, que se inyecte 1 unidad de Novorapid y ver hasta dónde baja su glucemia en otras 6 horas (sin comer de nuevo). Aproximadamente esto le dirá cuánto le baja la glucemia 1 unidad de insulina, sin realizar todos los cálculos previos. CUÁNDO CORREGIR LA HIPERGLUCEMIA Una vez sabes cuánto te bajará 1 unidad de insulina de acción rápida, te encuentras en posición de poder bajar rápidamente tu nivel de azúcar en sangre si va muy por encima del objetivo. Todo lo que necesitas es inyectar la dosis adecuada. Probablemente en pocas horas, tu glucemia volverá al rango objetivo. Estas dosis extras son lo que se conoce como correcciones. Una vez que sus dosis de insulina hayan sido afinadas, rara vez necesitará corregir más de 60 mg/dl, a menos que coma en exceso, tenga una infección o sufra gastroparesia. Nunca cubra una hiperglucemia si no esperó a que dejara de funcionar la última dosis de insulina Regular u otra de acción rápida. Después de todo, si dos dosis trabajan al mismo tiempo, su nivel de azúcar en sangre puede bajar demasiado. Esta es una de las razones por las que deberías conocer cuánto tiempo tarda en dejar de funcionar una dosis de cualquier insulina de acción rápida. Es conveniente asumir que las insulinas de acción rápida completan su acción durante sólo 5 horas después de la inyección, incluso aunque en la Tabla 17-1 (capítulo 17) se muestren 6-8 ó 8-10 horas. La razón para esta suposición casi-correcta es que incluso asumiendo 6 horas e ibas a corregir tu nivel de azúcar en sangre por lo menos en 6 horas después de cada inyección de las insulinas de acción rápida (por ejemplo, antes de las comidas y a la hora de acostarse), no sólo tendrías comidas inconvenientemente espaciadas y la hora de acostarte, sino que también tendrías que permanecer despierto al menos 18 horas diarias, dejándote sólo 6 horas para dormir. Por lo tanto, asumimos que el 232

tiempo de acción es de 5 horas por conveniencia, en la suposición razonable de que la bajada glucémica a partir de entonces será mínima. Así llegamos a una guía principal para corregir las hiperglucemias: espere al menos 5 horas desde su última inyección de insulina de acción rápida antes de corregir su hiperglucemia. Supongamos que la glucemia es de 90 mg/dl y se despierta por la mañana y encuentra que su glucemia en ayunas es de 110, una elevación de 20 mg/dl. Si 1 unidad de Novorapid le baja 40, se debe inyectar inmediatamente una corrección de ½ unidad. Si planea desayunar en 40 minutos, use esa ½ unidad como una inyección separada, además de su dosis habitual para el desayuno. En otro momento puede encontrar que 5 horas después de inyectar la insulina Regular de la hora del almuerzo, su glucemia está 60 mg/dl por encima de su objetivo. Si 1 unidad de Humalog le baja 80 mg/dl, utilice 1 unidad de H- inmediatamente. Una variación importante de la regla de las 5 horas se aplica en los niños y a cualquiera que duerma más de 9 horas durante la noche y tenga sus comidas espaciadas durante menos de 5 horas. Estas personas deberían corregir las hiperglucemias sólo al levantarse por la mañana, a menos que se pongan una alarma para que suene tras 5 a 7 horas de la corrección post-cena. Esta alarma también podría señalar el momento de la dosis nocturna de insulina de acción prolongada para que al menos transcurran 9 horas entre la dosis de la noche y la dosis de la mañana, según lo dictado por el fenómeno del amanecer (véase la siguiente sección). Después de corregir con una de las insulinas de acción rápida, deberías revisar tu glucemia cuando la insulina haya terminado de trabajar, para asegurarte de que los números de tu experimento original eran correctos. USANDO HUMALOG, REGULAR, NOVORAPID O APIDRA PARA CORREGIR EL FENÓMENO DEL AMANECER Muchos de nosotros encontramos que la glucemia aumenta durante el corto intervalo entre el despertar por la mañana y comer el desayuno. Por eso, durante las primeras semanas en nuestro régimen, es necesario comprobar la glucemia no sólo al despertar, sino también cuando te sientas a desayunar. Si tal aumento se produce regularmente, deberías corregirlo antes de que ocurra, al despertar -con la dosis apropiada de insulina de acción más rápida que se puede calcular fácilmente. Esto evitará el incremento del fenómeno del amanecer (justo al poner el “pie en el suelo”). En mi caso encuentro que es necesario usar ½ unidad de R cada mañana cuando me despierto, además de cualquier corrección que pueda necesitar ante cualquier glucemia ligeramente elevada. Si utilizara Novorapid o Apidra para este propósito, tendría que estimar ¼ de unidad, que sería más impreciso. SI LOS RESULTADOS NO CUBREN LAS EXPECTATIVAS Bajo ciertas circunstancias, una de estas insulinas puede que no baje su glucemia como cabría esperar tras su calibración inicial. Echemos un vistazo a algunos factores que pueden provocar esto. Su insulina está turbia. Si su glucemia no baja tanto como esperaba, sostenga el frasco de insulina a contraluz para asegurarse de que no está turbio. Compárelo con un un frasco nuevo para estar seguros. Todas las insulinas, excepto la NPH, debe ser claras como el cristal; incluso insulina un poco turbia solamente es debido a que la insulina se ha desactivado y debería ser descartada. También descarte el vial si ha sido congelado, mantenido en un lugar caluroso o fuera del frigorífico durante más de tres meses, ya que las temperaturas extremas afectan a su potencia. Según los fabricantes, Levemir y Lantus son los que más que probablemente se desactivarán a temperaturas elevadas, más que Novorapid, 233

Humalog y Regular. No estoy seguro sobre Apidra. Su glucemia en ayunas estaba alta al levantarse por la mañana y no consigue bajarla. El fenómeno del amanecer causa en algunas personas más resistencia a la insulina por la mañana que para otras personas. Si empiezas el día con hiperglucemia, puede requerir una mayor corrección para derribar la elevación de ese momento que lo que necesitarías unas 3 o más horas más tarde del día. Si encuentras que la corrección temprana de la mañana no es muy eficaz, revise sus perfiles de azúcar en sangre con su médico. Probablemente le digan que debería aumentar su corrección en un tercio, la mitad o alguna otra proporción durante las primeras horas después de despertarse. Pasadas 3 horas después de haberse levantadao, este aumento de la corrección ya no debería ser necesario. Para evitar que de la noche a la mañana su azúcar en sangre aumente, asegúrese en esperar al menos 5 horas (preferiblemente 6) entre su bolo de precomida de la cena y su insulina basal a la hora de acostarse y corregir en consecuencia. Puede mejorar reduciendo su proteína de la cena, y ciertamente no debería comer snacks al acostarse. Asegúrese de que se inyecta su insulina basal nocturna (Levemir) antes de las 9 horas de su dosis basal de la mañana. Cuando la glucemia ha sido mayor de 200 o 300 mg/dl. A dichos niveles nos hacemos más resistentes a los efectos de la insulina inyectada. Este aumento de la resistencia puede ser muy importante cuando el azúcar en sangre se eleva por encima de 250 mg/dl. Pero no hay un punto preciso en el que se sepa que la resistencia se convertirá en significativa y su magnitud es difícil de determinar. Rara vez se encontrará con un nivel glucémico tan alto una vez que las dosis de insulina y la dieta sean las apropiadas. Si se mide un nivel de azúcar en sangre muy alto, corríjalo con su dosis correctora habitual y espere las 5 horas habituales más o menos. Luego compruebe su glucemia de nuevo. Si no ha llegado ha bajado hasta su objetivo final, inyéctese otra corrección basada en el nuevo nivel de glucemia menos elevado. Esta vez la corrección probablemente será totalmente efectiva. Infecciones. Si su corrección o cualquier otra dosis de insulina es menos eficaz de lo habitual, puede que padezca una infección. Una vez descubrí que un paciente tenía una inflamación intestinal llamada diverticulitis sólo porque fue lo suficientemente prudente como para llamarme por teléfono cuando su nivel de azúcar en sangre era mucho menos sensible a la insulina que de costumbre. Es importante que se lo notifique a su médico siempre que encuentre que su insulina parezca estar perdiendo su eficacia. Véase Capítulo 21, "Cómo hacer frente a la Deshidratación, Enfermedad deshidratante e Infección". LAS INYECCIONES INTRAMUSCULARES BAJARÁN MÁS RÁPIDO SUS GLUCEMIAS Las inyecciones intramusculares de insulina de acción rápida pueden ser bastante útiles para bajar las hiperglucemias más rápidamente que las habituales inyecciones subcutáneas. No debería utilizarlas normalmente para su habitual dosis de insulina regular precomida, y nunca debe inyectarse Levemir, Lantus, o NPH en músculo, ya que no tiene sentido acelerar la acción de una insulina de acción prolongada. Típicamente, una inyección intramuscular de cualquier insulina de acción rápida comenzará a bajar una hiperglucemia a los 10 minutos. Terminará de actuar al menos 1 hora antes de su inyección subcutánea habitual y tendrá su glucemia cerca de su objetivo a las 2-3 horas. Como es problemático estimar dosis muy pequeñas de Humalog, Novorapid y Apidra para reducir 10 mg/dl, yo estimaría ¼ unidad de R y la inyectaría por vía intramuscular.

234

PROBLEMAS A CONSIDERAR. Con las inyecciones intramusculares puede experimentar varios problemas que no le ocurran con las inyecciones subcutáneas, a menos que quiera intentar usar sus muslos exteriores. A causa de esto, le doy a mis pacientes la opción de usar o no usar este método de autoinyección, y apreciar plenamente las sensaciones de esas personas que lo rechazan. Estos son algunos los obstáculos a los que se puede enfrentar. Brazos gordos. Si tiene grasa en los brazos, ni siquiera intente las inyecciones intramusculares. Si también tiene un montón de grasa sobre el músculo deltoides en la parte superior (véase la figura 192), cualquier jeringa de insulina será demasiado corta para penetrar el músculo subyacente. Falta de músculo. Incluso en personas moderadamente delgadas a veces "se pierde" el músculo porque incluso con las agujas más largas (½- pulgada) a veces la aguja puede no penetrar lo suficientemente profunda. Como no siempre podemos decir si la aguja ha acertado en el músculo o no, a veces se debe esperar el mismo tiempo, que como haríamos con una inyección subcutánea, para comprobar nuestros niveles glucémicos. Puncionando un vaso sanguíneo. Con las inyecciones intramusculares somos mucho más propensos a golpear un vaso sanguíneo que con las inyecciones subcutáneas. Esto puede ser doloroso momentáneamente. También puede conseguir una mancha de sangre en su camisa si se inyecta a través de la manga como hago yo. Estimo que me he topado con una mancha sangre una vez de cada treinta inyecciones intramusculares (véase capítulo 16 sobre el uso peróxido de hidrógeno para eliminar las manchas de sangre de la ropa).

Fig. 19-2. El músculo deltoides (flecha indica el sitio preferido para inyección intramuscular).

Dolor. Si por cualquier razón no puede lanzar rápidamente la aguja como un dardo, todas sus inyecciones intramusculares puede que sean brevemente dolorosas. Si este es el caso, ni siquiera se moleste en intentarlas. TÉCNICA DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR Por favor, refiérase a la Figura 19-2 conforme lea las siguientes instrucciones paso a paso. No utilice la jeringa con el nuevo tipo de agujas cortas. Siempre tengo a mano un suministro de jeringas con agujas largas de 12,7 mm sólo para las inyecciones intramusculares. 1. Localice su músculo deltoides, ilustrado en la Figura 19-2. Comienza en el hombro y termina alrededor de un tercio de la parte superior del brazo. Es amplio en el hombro y se reduce a una 235

forma de V más abajo. Puede ser capaz de sentir la V con los dedos si levanta el brazo para el lado hasta que esté paralelo al suelo. Esto contraerá el músculo y hará que se note más duro. Normalmente usamos el músculo deltoides porque es fácil de encontrar, es relativamente grande y grueso, y es menos probable que esté cubierto con grasa profunda como la mayoría de los demás músculos (excepto, para la mayoría de nosotros, el exterior de los muslos). 2. Ahora, permita que su brazo no dominante (el izquierdo si es usted diestro) cuelgue libremente a su lado. Esto relajará el músculo para que la aguja lo penetre fácilmente. 3. El lugar de la inyección estará cerca de la parte superior (más ancha) del extremo del deltoides, alrededor de 1½ pulgadas debajo de su hombro (en la posición de la flecha de la Figura 192). Usamos el extremo ancho del músculo porque así somos menos propensos a fallar con la aguja, y porque no queremos perforar el nervio axilar, que está situado cerca de la punta de la V, en el extremo inferior. 4. Conforme tu brazo objetivo no dominante que cuelga a tu lado, coge la jeringa con tu mano dominante y "dispara" la aguja directamente al sitio de la inyección como si fuera un dardo, pero por supuesto, no suelte la jeringa. No agarre ningún pellizco como hace para las inyecciones subcutáneas. No se inyecte en ángulo, entre perpendicular a la piel. Sea rápido, dado que una inyección intramuscular lenta puede lastimarle. Empuje el émbolo rápidamente para inyectar su insulina. Ahora saque la aguja. Toque la zona de la inyección con su dedo para asegurarse de que no ha sangrado. 5. Si la inyección duele, probablemente golpeó un pequeño vaso sanguíneo, así que esté preparado para un poco de sangre. En tal caso, presione con un dedo el sitio de la inyección con firmeza. Sosténgalo ahí durante un minuto. Esto sirve para prevenir o detener cualquier sangrado. Si no lo hace, desarrollará un bulto ligeramente doloroso por el hematoma ocasionado. El hematoma evolucionará a color amarillo o negro y azul después de un número de horas. Si se inyecta a través de la camisa o blusa y la ropa queda ensangrentada, aplique peróxido de hidrógeno, como se describió en el capítulo 16. Una vez que se haya puesto cierto número de inyecciones intramusculares usando su mano dominante, intente cambiar de mano y brazo. Al principio esto puede parecer engorroso, pero con práctica será capaz de inyectarse en cualquiera de los dos brazos. TERAPIA "MIXTA" - INSULINA MÁS ASIs (Agente Sensibilizador a la Insulina) Como se ha indicado anteriormente, si todavía estás fabricando algo de insulina y es resistente a la insulina, puede ser capaz de usar antes de ciertas comidas la versión de acción rápida de Glucophage (metformina) en lugar de la insulina Regular. Esto dependerá de su perfil glucémico postprandial. Puede que no haya ventaja terapéutica a tal sustitución, pero podría ser más cómodo. Sin embargo, recuerde que probablemente tenga que esperar al menos 60 minutos antes de empezar su comida. Normalmente es más cómodo para comer utilizar insulina Regular, ya que el tiempo de espera después de la inyección es generalmente sólo 40-45 minutos, incluso menos para algunos. Un uso más importante de los ASIs en combinación con la insulina se produce si tiene sobrepeso o síndrome de ovario poliquístico (SOPQ; ver Apéndice E) y su dosis nocturna de insulina de larga duración sea mayor de 8-10 unidades. Esto sugiere que puede tener resistencia a la insulina, por lo que puede responder parcialmente a los ASIs. Recuerde que los ASIs aumentan su sensibilidad a la insulina. Grandes dosis de insulina ayudan a acumular grasa y también pueden causar una mayor regulación a la baja de los receptores de insulina (desensibilización). Si eres obeso, tener menos insulina que almacene grasa en su sistema será mejor. Así que puede haber algunas ventajas al reducir su dosis de insulina a la 236

hora de acostarse. Si su médico decide añadir a su régimen Glucophage XR o Actos a la hora de dormir, querrá aumentar la dosis gradualmente mientras va reduciendo simultáneamente su dosis basal de insulina. Usamos la versión de liberación prolongada (XR) de Glucophage porque seguirá funcionando toda la noche y es improbable que provoque molestias digestivas que a veces ocurren con la versión de acción más rápida. Si tu dosis de insulina nocturna no es reducida mientras toma la dosis máxima recomendada de Glucophage XR o Actos antes de dormir, entonces el agente oral nocturno no tiene ningún propósito y debería ser descontinuado. La FDA advierte contra el uso de Avandia o Actos si está tomando insulina, ya que hay un pequeño riesgo de la insuficiencia cardíaca congestiva (debido a la retención de líquidos) en individuos susceptibles que utilizan insulina junto estos fármacos *. Esta restricción no se aplica a Glucophage o a los agentes Miméticos de la Insulina. ¿ES NECESARIO APUNTAR LOS PERFILES DIARIOS DE GLUCEMIA DESPUÉS DE HABER AFINADO LAS DOSIS DE INSULINA? Los diabéticos tipo 1 y aquellos tipo 2 cuyas células beta ya casi no producen insulina, tienden a mostrar significativos cambios de glucemias después de relativamente pequeños cambios en lo que comen, su nivel de actividad y así sucesivamente. Si su nivel de azúcar en sangre muestra consistemente cambios de más de 10 mg/dl en el en el transcurso del día, probablemente usted se deba medir sus perfiles glucémicos diarios para el resto de su vida. La vigilancia frecuente es necesaria para que puedas corregir con insulina las hiperglucemias o con pastillas de glucosa las hipoglucemias (véase el capítulo 20, "Cómo Prevenir y corregir las Hipoglucemias"). He visto muchos individuos en nuestro régimen cuyos niveles de azúcar en sangre son bastante estables, a pesar de que requieren las 5 inyecciones diarias típicas de la terapia intensiva con insulina. Estas personas normalmente requieren pequeñas dosis de insulina -en adultos, típicamente menos de 8 unidades diarias para todas las dosis combinadas. Si encajas en esta categoría, tus células beta probablemente todavía están produciendo algo de insulina. Ello permite que tu sistema pueda aplanar los picos y valles automáticamente en tu perfil glucémico. Con dichas glucemias estables (que varían menos de 10 mg/dl diarios), no hay razón para molestarse en realizar diariamente el perfil glucémico. En cambio, sí debería preparar su perfil glucémico completo (siete pruebas) durante un día cada dos semanas. En caso de observar un cambio en sus rangos glucémicos, debe comprobarlos en los siguientes días para para ver si continúan. .

Si lo hizo, se debería poner en contacto con su médico, que podría querer explorar las posibles razones para tales cambios. Si se enferma, o si, digamos, usted tiene un niño en edad escolar que trae a casa un resfriado, puede que quiera comprobar su perfiles glucémicos cada día. Si su médico le tiene prescrito por vía oral o inyectada esteroides para otros trastornos como el asma o la bursitis, debería estar comprobando y registrando sus glucemias, ya que ciertamente aumentarán.

*La insulina en grandes dosis causa retención de líquidos. Avandia y Actos también pueden causar retención de líquidos. Es probable que los casos informados estuvieran con dietas altas en carbohidratos y por tanto grandes dosis de insulina inyectada.

237

ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES RESPECTO A LAS INSULINAS HUMALOG, NOVORAPID Y APIDRA Tal vez como resultado de la lectura de uno de mis libros anteriores, puede que ya esté corrigiendo las hiperglucemias con insulina Regular. Si este es el caso, tenga mucho cuidado cuando cambie a Humalog, Novorapid o Apidra para este propósito. Muchos de mis pacientes y yo mismo hemos encontrado que es más efectivo que la Regular -es decir, inyectarse una dosis es más probable que baje la glucemia que la misma dosis de Regular. Por ejemplo, encuentro que mientras que 1 unidad de la Regular bajará mi nivel de azúcar en sangre 40 mg/dl, 1 unidad de Humalog lo bajará 100 mg/dl y 1 unidad de Novorapid o Apidra lo bajará 80 mg/dl. Le aconsejo, por lo tanto, que inicialmente utilice la mitad de Novorapid o Apidra o el 40 por ciento como mucho de Humalog, respecto a su dosis anterior de Regular para este propósito. Basado en el efecto inicial en su glucemia, puede ir ajustando después sus siguientes dosis de estas insulinas análogas. La misma consideración se aplica si comes fuera de casa y usas un analógo de insulina para cubrir una comida. También hemos observado que cuando Humalog se utiliza para cubrir las comidas, las glucemias son menos predecibles que con Regular. Este resultado no fue mencionado en los informes de ensayos clínicos de Humalog, probablemente porque la población estudiada seguía dietas altas en carbohidratos y tenía un nivel de fluctuación glucémica tan amplia que este efecto no era evidente. Ciertamente vale la pena mencionar que las insulinas de acción rápida suelen estar disponibles en pequeños cartuchos (3 cc). Estos pueden ser llevados en el bolsillo de una chaqueta o en un pequeño bolso sin crear un bulto antiestético. Cuando use los cartuchos, inserte una aguja y tire hacia atrás del émbolo de la jeringa muy lentamente. No inyecte aire en el cartucho. Si saca demasiada insulina, no la inyecte de nuevo en el cartucho. Purgue el exceso en una planta o en una papelera. BOMBAS DE INSULINA Muchos esfuerzos y gastos se dedican a promover y comercializar bombas de insulina. Estos dispositivos fueron diseñados para hacer las inyecciones múltiples diarias más cómodas. También eliminan la necesidad de insulinas de acción prolongada. Los instrumentos consisten en dos elementos básicos: •

Una unidad de bombeo del tamaño de una calculadora pequeña de bolsillo, la cual puede colgar de un cinturón, mantenerse en un bolsillo, adjuntar a su brazo, o con un alfiler a su ropa. • Un catéter con un tubo plástico de gran calibre que se queda en su piel, típicamente justo encima de la cintura. El catéter de plástico, que se inserta en la piel a través de una gran aguja retráctil, normalmente debería ser cambiado cada 2-3 días. La unidad de la bomba puede ser cargada con un suministro de cualquier insulina rápida que dura un número de días antes de ser necesario rellenarla. Éste entrega un diminuto flujo basal de insulina todo el día, dando un efecto similar al de las 3 inyecciones diarias de insulina de larga duración. Esta tasa basal puede ser preestablecida por el usuario en un mando a distancia de control y puede incluso ser configurada para cambiar automáticamente varias veces al día. Las dosis del bolo precomida o correctivo son fácilmente inyectadas estableciendo la dosis y luego presionando un botón. Las bombas de insulina ofrecen las siguientes ventajas sobre las inyecciones múltiples inyecciones: • No hay necesidad de llevar un número de jeringas de insulina cuando no esté en casa, pero los catéteres y otros suministros deben acompañarle. 238

• Las inyecciones correctivas son elegantemente simples. • Las bombas se pueden configurar automáticamente para que aumenten la tasa basal de entrega poco antes de levantarse en la mañana, para evitar los problemas asociados con el fenómeno del amanecer. Por lo tanto, evitan que tengas que levantarte temprano los fines de semana para inyectarte la insulina de acción prolongada. Por otro lado, las bombas de insulina pueden suponer algunos problemas: • • •

•

El coste inicial de la bomba es considerable. El coste de los fungibles desechables de la bomba es mucho mayor que el de los suministros de las jeringas de insulina. Fallo de la bomba, tubos saliendo de la piel, cristalización de insulina, bloqueo de los tubos o las torsiones que pueden ocurrir a pesar de las sofisticada alarmas y salvaguardas. Como resultado, ha provocado cetoacidosis nocturna en muchos usuarios de tipo 1. Hay una incidencia moderada de las infecciones en las zonas de inyección. Muchas de las cuales han formado abscesos que han requerido un drenaje quirúrgico.

•

La hipoglucemia grave es más común entre usuarios de bomba, posiblemente por problemas mecánicos.

•

Las bombas de insulina no pueden dar inyecciones intramusculares correctoras para provocar un descenso más rápido de las glucemias.

•

Todos los usuarios de bomba que he visto con uso a largo plazo (más de siete años) tenían fibrosis (formación de tejido cicatricial) en las zonas de inyección. Esto había provocado tantas alteraciones en la absorción de insulina que incluso dosis altas de insulina no conseguían lograr el control de sus glucemias. Además, los efectos glucémicos de los bolos de la bomba parecían ser inconsistentes en estos individuos.

•

Hasta hace poco, las tasas de entrega de insulina por la bomba no podían ser fijadas a menos de 0,1 unidad por hora. Esto hacía que fuese necesario para la dosificación basal utilizar múltiplos de 2.4 unidades por día, impidiendo así ajustes finos de la insulina basal. Por ejemplo, consideremos a alguien que requiera 6 unidades de insulina basal. Con una bomba tendría que ponerse muy poco, 4.8 unidades (2 × 2.4), o demasiado, 7.2 unidades (3 × 2.4). Actualmente los fabricantes de algunas bombas han conseguido que sus productos sean ajustable a 0.025 unidades por hora, con lo que se resuelve este problema para la mayoría de adultos, pero no para los niños pequeños.

•

A muchas personas no les agrada la idea de tener constantemente un tubo de gran calibre que se clave en su abdomen.

•

Los usuarios experimentan al menos algún inconveniente con las cuatro "S" de Sueño, Sexo, Shower (ducha) y Swim (natación).

•

En los últimos cinco años, la FDA ha recibido informes que vinculan 7.170 muertes con problemas de la infusión de la bomba. Esto probablemente refleja una infravaloración por falta de información sobre la situación real de los eventos. Oficiales de la FDA creen que el software y problemas de diseño subyacen a esta situación.

•

Subir o bajar la bomba de insulina por encima o por debajo del lugar de la infusión puede causar un efecto sifón que acelerará o reducirá la tasa basal de entrega hasta un 123 por ciento si la 239

bomba se sube por encima del sitio a infundir, o un 73 por ciento si se encuentra por debajo del sitio. Este efecto fue mucho más pequeño con la OmniPod, que no utiliza tubo. Esas variaciones en las tasas de entrega pueden convertir el control glucémico en un imposible. En nuestra experiencia, las bombas de insulina no proporcionan un mejor control glucémico que las inyecciones múltiples. Contrariamente a la creencia popular, no miden el azúcar en sangre ni corrigen las tasas de infusión automáticamente. Además, la mayoría de las bombas son programadas para computar bolos de comida bolos que cubran cantidades variables de carbohidratos, ignorando totalmente tanto las proteínas alimentarias como la Ley de los Números Pequeños. OmniPod utiliza una aguja más fina (calibre 28) y un catéter de longitud más corta. El dolor es virtualmente eliminado, y los problemas a largo plazo causados por un gran cuerpo extraño bajo la piel (es decir, el catéter) son considerablemente reducidos. Sin embargo, la tasa de infusión basal, es todavía un algo elevada (0.05 unidades por hora) para la mayoría de personas que utilizan dosis fisiológicas de insulina basal. Esto puede que mejore en el futuro. INSULINA INHALABLE En 2006, Pfizer introdujo una insulina inhalable. Ya la revisé en la edición anterior de este libro y no la recomendé. La FDA finalmente estuvo de acuerdo con mi evaluación y prohibió su uso. Es probable que otras insulinas inhalables estén disponibles en el futuro. Todas ellas tendrán al menos un problema inherente – la incierta absorción de una dosis a la siguiente, en otras palabras, efectos impredecibles sobre el azúcar en la sangre. Debido a que las inyecciones de insulina, si se hacen a nuestra manera (véase el capítulo 16), deberían ser indoloras, y sus efectos son bastante precisos cuando se dan en dosis fisiológicas, no hay beneficio probable de la insulina inhalada. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

240

CAPÍTULO 20. CÓMO PREVENIR Y CORREGIR HIPOGLUCEMIAS El uso de medicamentos como la insulina o las obsoletas sulfonilureas, y de los más recientes agentes hipoglucemiantes orales (OHAs) que provocan un aumento de la producción de insulina, nos exponen a la siempre presente posibilidad de que nuestros niveles de azúcar puedan descender muy por debajo de nuestro objetivo*.

Dado que nuestro cerebro necesita glucosa para poder funcionar de forma adecuada, un déficit de la misma (o hipoglucemia) puede producir extraños síntomas mentales ocasionales, pudiendo ocasionar incluso la muerte en casos extremos. La gravedad de las hipoglucemias severas no impide que éstas puedan prevenirse y tratarse. Sería interesante que nuestros familiares, amigos más cercanos y compañeros de trabajo leyeran este capítulo para que poder ayudarnos en caso de sufrir una hipoglucemia en la que no podamos actuar nosotros mismos. En este capítulo haré continuas referencias a los OHAs debido al riesgo de hipoglucemia que ocasionan. Recuerda que, en lo que a la medicación oral se refiere, recomiendo el uso de agentes sensibilizadores de insulina (ISAs) e insulino-miméticos frente a la utilización de los OHAs, que desaconsejo.

HIPOGLUCEMIA: LO ESENCIAL En el presente capítulo utilizaremos el término «hipoglucemia» para designar un nivel de azúcar que está en más de 10 mg/dL por debajo de nuestro objetivo. Estaremos ante una hipoglucemia «moderada» cuando los niveles de azúcar se encuentren en 10-20 mg/dL por debajo del objetivo. Conforme vaya descendiendo será cada vez más severa, pudiendo ocasionar, si no es corregida a tiempo, una neuroglucopenia, es decir, «demasiada poca glucosa en el cerebro». Si bien la glucosa entra y sale lentamente del cerebro, el nivel de azúcar en el resto del cuerpo puede descender a cero en una hora tras una sobredosis intramuscular de insulina rápida. Muchos diabéticos desarrollan señales o síntomas físicos que les permiten reconocer una hipoglucemia y pensar con la suficiente claridad para verificar el nivel glucémico y corregirlo. Cuando el nivel de azúcar comienza a descender lentamente, puede tener lugar una neuroglucopenia al mismo tiempo que aparecen los síntomas físicos. Puede ocurrir que no seamos conscientes de tales síntomas porque el cerebro, seriamente privado de glucosa, tiene menor capacidad para interpretarlos. La falta de reconocimiento de la hipoglucemia (la reducción o ausencia de la capacidad para reconocer sus primeros síntomas) es también habitual en individuos que han experimentado recientemente hipoglucemias frecuentes, a causa de la regulación a la baja de los receptores adrenérgicos (ver apartado «Falta de conciencia de la hipoglucemia» en este mismo capítulo). En teoría, también puede ser ocasionada por un tipo de medicamentos para el corazón (beta bloqueantes) que lo ralentizan y disminuyen la presión arterial. Sin embargo, esto puede que no sea del todo cierto. Si no eres capaz de identificar estos síntomas físicos, no serás capaz de pensar de forma clara para darte cuenta de que tus niveles de azúcar están demasiado bajos, ocasionando un posible deterioro cognitivo.

* Se ha afirmado que los fármacos que sensibilizan a la insulina no pueden causar niveles anormalmente bajos de azúcar. Esto no es así. Tal y como se ha comentado en el capítulo 15, he visto como esto sí ha ocurrido en personas que sufren una diabetes leve y que los utilizaban para facilitar la pérdida de peso. Sin embargo, son episodios que raramente tienen lugar.

241

PROGRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS DE LA NEUROGLUCOPENIA Se recoge a continuación una lista parcial de las señales y síntomas de la hipoglucemia conforme va avanzando, desde la ligera a la severa, y que ocasionan la neuroglucopenia. • •

• • • • •

Reacción retardada. Por ejemplo, tardar demasiado en reducir la velocidad del coche. Comportamiento obstinado, irritable y falta de reconocimiento de los síntomas de una hipoglucemia (ver cuadro del apartado Cómo tratar una hipoglucemia de leve a moderada sin excederse). Confusión, torpeza, dificultad para hablar, debilidad.* Somnolencia o falta de reacción o respuesta. Pérdida de consciencia (muy raro si no se usa insulina). Convulsiones (extremadamente raro si no se usa insulina). Muerte (extremadamente raro si no se usa insulina).

ALGUNAS CAUSAS HABITUALES DE LA HIPOGLUCEMIA En varios capítulos, especialmente en los que se trata el tema de la insulina, hemos comentado las posibles causas de los niveles bajos de azúcar. Se citan a continuación algunas de ellas. • • • • • •

• • • • • • • • •

No esperar al menos 5 horas tras una previa dosis de insulina rápida antes de corregir un nivel alto de azúcar en sangre. Es especialmente peligroso a la hora de acostarse. Demasiada demora en comer tras aplicar insulina rápida o los clásicos OHAs, como las antiguas sulfonilureas o nuevos agentes similares. Retraso en el vaciado estomacal tras una comida (ver capítulo 22 sobre gastroparesia). Reducida actividad de las hormonas contrarreguladoras durante ciertas fases del ciclo menstrual. Finalización repentina de la resistencia a la insulina tras una enfermedad o período de estrés que requiere dosis más altas de lo habitual de insulina o de los clásicos OHAs. Inyectarse insulina de un vial nuevo, tras haberse aplicado insulina de un vial viejo donde la insulina había perdido su potencia progresivamente, por lo tanto se usaron dosis progresivamente crecientes de una insulina “vieja” y de repente se utiliza una insulina “nueva” con toda su potencia. Pasar de usar bomba de insulina a inyecciones sin bajar la dosis. Pensar erróneamente que las insulinas de acción rápida son equivalentes en potencia a las insulinas regulares (ver capítulo 19). Comer menos cantidad de carbohidratos o proteínas de lo inicialmente planeado en una comida o tentempié. Aplicarse demasiada insulina u OHA. Realizar actividad física no planeada o no cubrir una actividad física con la cantidad de carbohidratos necesaria. Beber demasiado alcohol, especialmente antes o durante una comida. No agitar enérgicamente los viales de insulina de NPH antes de utilizarlos. Inyectarse insulina rápida o lenta en el músculo de forma accidental. Inyectarse cerca de un músculo que se va a someter a un ejercicio intenso.

* Un estudio ha demostrado que estos síntomas aparecen cuando los niveles de azúcar descienden hasta 45-65 mg/dL. Además, se ha descubierto que los síntomas continúan durante 45 minutos después de que el nivel de azúcar se haya normalizado.

242

• • •

•

Tratamientos a largo plazo con gammaglobulina intravenosa, lo que causa una recuperación intermitente y aleatoria de las células beta en la diabetes tipo I. Utilizar insulina que contiene protamina (NPH; ver capítulo 17). Tomar grandes dosis de aspirinas, anticoagulantes, barbitúricos, antihistamínicos u otro tipo de medicamentos que puedan reducir el nivel de azúcar o inhibir la producción de glucosa por el hígado (ver apéndice C). Cambio brusco de tiempo frío a caluroso.

SÍNTOMAS Y SEÑALES HABITUALES DE HIPOGLUCEMIA Hambre. Este es uno de los síntomas tempranos más habituales. Un diabético bien alimentado y controlado no debería sentirse excesivamente hambriento a menos que esté en hipoglucemia. No se debería pasar por alto este síntoma aunque, por otra parte, tener hambre puede ser señal de tensión o ansiedad; no debería tomarse de forma automática por un síntoma de hipoglucemia. Puede que la mitad de las llamadas “reacciones insulínicas” reflejen simplemente hambre porque es la hora de comer, factores emocionales, o incluso por niveles altos de azúcar en la sangre. Cuando esto último ocurre, las células del cuerpo están siendo privadas de glucosa, por lo que podemos sentir hambre. Sentir hambre es muy habitual en los diabéticos con un mal control de la enfermedad. Si tienes hambre, ¡mide tus niveles glucémicos! Disminución de la agudeza visual. Incluso una ligera hipoglucemia puede dificultar la lectura de letreros de la calle o de letra pequeña. Una hipoglucemia severa puede provocar visión doble. Frecuencia cardiaca alta. Lleva siempre un reloj con segundero. Conoce tu pulso máximo en reposo. Si aparecen síntomas de una posible hipoglucemia y no tienes forma de verificar tu nivel de azúcar en sangre (lo que sería una gran negligencia), mide tu pulso en reposo. Mucha gente prefiere medirse el pulso en la zona temporal (en la sien, en el lateral de la cabeza, entre la ceja y la línea de nacimiento del cabello) o en la carótida (en el lateral del cuello, justo bajo el borde inferior de la mandíbula y entre 2-7 centímetros por delante de la vertical de la oreja) en lugar de en la muñeca. Si tu pulso en reposo excede tu pulso máximo en reposo en más de un tercio, la hipoglucemia es casi segura. Es normal que el resultado sea elevado si has estado caminando los 10 minutos previos. Tu médico puede enseñarte a medirte el pulso. De todos modos, nada de esto será necesario si se tiene siempre a mano el glucómetro. Nistagmo. Este síntoma puede observarse moviendo los ojos de lado a lado y manteniendo la cabeza inmóvil. Si tienes el azúcar bajo, una persona que te observe mientras lo realizas se dará cuenta de que tus ojos se moverán brevemente en el sentido contrario, o a golpes, en lugar de hacerlo de manera regular y suave. Puedes observar este efecto mirando el segundero de tu reloj. Si parece que en ocasiones da un pequeño salto hacia adelante, estás experimentando el nistagmo (en realidad, cuando tus ojos saltan hacia un lado durante unos breves instantes, estás perdiendo de vista instantes del recorrido del segundero). Ausencia de erecciones. Para un hombre, una señal clara de hipoglucemia es despertarse por la mañana sin una erección, suponiendo que lo normal en él sea experimentarlas cada mañana. Ser incapaz de tener una erección siendo sexualmente estimulado sugiere también estar en hipoglucemia, siempre y cuando este no sea un problema habitual. Negación. Muchos pacientes estarán seguros de que sus niveles glucémicos son correctos cuando estén sufriendo una hipoglucemia severa, o en caso de que el azúcar haya estado descendiendo de forma 243

paulatina. Si observamos síntomas de hipoglucemia en una persona diabética, deberemos instarla a que se mida la glucosa antes de aceptar su negación. TRATAMIENTO DE UNA HIPOGLUCEMIA LEVE Ó MODERADA SIN APLICAR UNA SOBREDOSIS DE AZÚCAR Tradicionalmente, el consejo para corregir niveles bajos de azúcar ha sido consumir líquidos o sólidos moderadamente dulces, como barras de caramelo, frutas, galletas, caramelos, zumo de naranja, leche y refrescos. Ese tipo de tratamiento nunca ha funcionado adecuadamente por motivos que probablemente adivinarás, sabiendo lo que sabes sobre cómo afectan a los niveles de azúcar este tipo de alimentos. Estos alimentos moderadamente dulces contienen una mezcla de carbohidratos de acción rápida y lenta. Si, por ejemplo, consumes una cantidad de carbohidratos rápidos que eleve tu nivel de glucosa de 40 mg/dL hasta tu objetivo de 83 mg/dL en unos 30 minutos, quizá habrás consumido los suficientes carbohidratos lentos para que tus niveles de azúcar lleguen a los 300 mg/dL unas cuantas horas después. Hace tiempo, antes de aprender a mantener mis niveles de azúcar en rangos normales, mis médicos insistían en que los niveles muy altos de azúcar tras una hipoglucemia se debían a un supuestamente

inevitable efecto rebote, o fenómeno Somogyi *. Yo, desde que aprendí a evitar los alimentos típicos para tratar las bajadas de azúcar, nunca más volví a experimentar un rebote. Sin embargo, la bibliografía científica también habla de una ocasional resistencia moderada a la insulina que dura hasta 8 horas tras un episodio de niveles muy bajos de azúcar; esto no es lo mismo que el drástico rebote causado por comer el alimento equivocado para subir el azúcar. Una hipoglucemia puede ser peligrosa, tal y como lo demuestra la lista de su progresión recogida al inicio del presente capítulo. Por lo tanto, es necesario corregirla lo antes posible. Los carbohidratos complejos, la fructosa, la lactosa e incluso la sacarosa, que se utiliza en la mayor parte de golosinas, deben ser digeridos o procesados por el hígado antes de que afecten por completo a los niveles de azúcar. Este retraso metabólico es la razón de que este tipo de carbohidratos sean malas elecciones para tratar una hipoglucemia. Además, es necesario saber exactamente cuánto se incrementará la glucemia cuando se consume algo con esa intención. Con la mayor parte de los tratamientos convencionales deberás verificar continuamente durante horas tu nivel de azúcar para evaluar su efecto impredecible. SUBIR EL NIVEL DE AZÚCAR EN SANGRE DE FORMA PREDECIBLE ¿Qué podemos utilizar entonces para subir los niveles de azúcar obteniendo un resultado predecible? La respuesta es, evidentemente, glucosa. La glucosa no necesita ser digerida ni convertida por el hígado en ninguna otra cosa. A diferencia de los dulces, es absorbida directamente a través de las mucosas y las membranas del estómago y del intestino, pasando directamente a la sangre. Además, tal y como se comentó en el capítulo 14, «El ejercicio como herramienta para mejorar la sensibilidad a la insulina y ralentizar el envejecimiento», podemos calcular de forma precisa cuánto nos va a subir el azúcar en sangre una cantidad fija de glucosa. Si padeces diabetes tipo 2 y pesas sobre unos 65 kilos, un gramo de glucosa pura te subirá el azúcar en sangre en unos 5mg/ dL, suponiendo que tu azúcar esté por debajo del punto en el que tu páncreas

*

Si su médico continúa creyendo en lo que aprendió en la facultad sobre este fenómeno ficticio, pídale que lea “The Somogyi Phenomenon—Sacred Cow or Bull?” Archivos de Medicina Internacional 1984; 144:781-787.

244

comienza a secretar insulina para hacerlo descender. Si pesas esos 65 kilos pero tienes diabetes tipo 1, un gramo de glucosa te subirá el azúcar en sangre en unos 5 mg/dL sin importar cuál fuese tu nivel de azúcar en ese momento, porque tu cuerpo no puede producir nada de insulina para hacer descender esa glucosa. SEÑALES Y SÍNTOMAS DE UNA HIPOGLUCEMIA INCLUYEN LAS SIGUIENTES: •

Confusión (por ejemplo, incapacidad para ver la hora o encontrar algo)

•

Dolor de cabeza

•

Temblor de manos

•

Hormigueo en dedos o lengua

•

Zumbido en los oídos

•

Pulso elevado

•

Pupilas dilatadas

•

Gran sensación de hambre

•

Sensación de opresión en la garganta o cerca de la parte posterior de la lengua

•

Labios o lengua dormidos o con sensación extraña

•

Torpeza

•

Disminución en la capacidad para detectar sabores dulces

•

Terquedad

•

Bromas o risas inapropiadas o fuera de lugar

•

Irritabilidad

•

Agresividad

•

Ansiedad o pánico

•

Golpear las mesas o paredes o dar patadas al suelo o a objetos.

•

Problemas de visión diversos como visión borrosa o doble, ver puntos, alucinaciones visuales (por ejemplo, letras o números que parecen escritos en chino)

•

Extensiones, estiramiento o

•

• • • • • • • • • • • • • • • • • •

245

movimientos incontrolados de piernas y brazos Pobre coordinación física (por ejemplo, chocar contra las paredes y dejar caer cosas) Cansancio Convulsiones Debilidad Despertarse de repente Gritar mientras se está dormido (o despierto) Respirar de forma profunda y rápida Nerviosismo Mareos Desmayos Sensación de calor Piel fría o húmeda, especialmente en el cuello Inquietud Insomnio Pesadillas Palidez Náuseas Balbuceo Nistagmo (tratado en el apartado anterior

Pueden darse varios de estos síntomas al mismo tiempo. Un solo síntoma puede ser el único indicador. En algunos casos, puede que los síntomas iniciales sean poco claros o incluso no existan. TABLA 20-1 EFECTO DE 1 GRAMO DE GLUCOSA EN CASO DE NIVEL BAJO DE AZÚCAR Peso corporal en kgs

1 gramo de glucosa subirá un nivel bajo de azúcar en mg/dL

16 32 48 64 80 95 111 128 143

20 10 7 5 4 3,3 3 2,5 2,2

Si pesas el doble, unos 130 kilos, 1 gramo te subirá el azúcar, como mucho, la mitad. Por el contrario, un niño diabético que pese casi 32 kilos verá incrementado su nivel de azúcar en el doble, en unos 10 mg/dL por gramo de glucosa ingerido. Así, vemos cómo el efecto en la sangre de la ingestión de glucosa es inversamente proporcional a tu peso. La tabla 20-1 muestra un efecto aproximado de 1 gramo de glucosa, en caso de tener el azúcar bajo, para distintos pesos. TABLA 20-2. PASTILLAS DE GLUCOSA UTILIZADAS PARA TRATAR LA HIPOGLUCEMIA EN DIABÉTICOS

País de fabricación

Nombre del producto

Gramos de glucosa por pastilla

1 pastilla subirá aproximadamente el nivel de azúcar en sangre en una persona de unos 63,5 kilos en

USA, Canadá

Dex4 bits

1

5mg/dL

USA

SweeTARTS o Wacky Wafers

2*

10

Smarties o Winkies **

0,4

2

Dex4

4

20

Dextro Energy

3

15

Dextro Energen

4

20

USA, Canadá USA, Canadá USA, Canadá USA, Alemania

* El tamaño de la pastilla puede variar. ** Opción ideal para niños por su pequeño tamaño NOTA: los Smarties americanos son diferentes a los europeos.

246

Si tocas tabletas de glucosa, lávate las manos antes de verificar de nuevo tu nivel de azúcar. Si no fuese posible, chupa el dedo en el que te pincharás para eliminar cualquier residuo de glucosa. Puedes secarte el dedo limpiándolo contra tu ropa o con un pañuelo. ¡No dejes pastillas de glucosa cerca de tu glucómetro o de las tiras reactivas! En muchos países podemos encontrar golosinas en las que la práctica totalidad de los ingredientes son glucosa. Estas tabletas de glucosa se suelen vender en farmacias; algunos países venden incluso tabletas especialmente indicadas para tratar las hipoglucemias de los diabéticos. La tabla 20-2 muestra una serie de productos que pueden resultar familiares. De la lista de tabletas de glucosa personalmente prefiero las Dex4 bits porque son fáciles de mascar, suben el azúcar bastante rápido, saben bien, están adecuadamente empaquetadas y no son caras. Además, son lo suficientemente pequeñas como para que no sea necesario partirlas en mitades o cuartos para hacer ajustes de glucosa pequeños (excepto para niños). Los productos Dex4 están disponibles en la mayor parte de las farmacias de Estados Unidos, Canadá y posiblemente en el Reino Unido. Las pastillas vienen en frascos de 60. Otras pastillas más grandes de Dex4, que contienen 4 gramos de glucosa, vienen empaquetados en viales de 10 y en botes de 50. Son los adecuados para personas que pesen más de 100 kilogramos. Para niños más pequeños prefiero los Smarties o Winkies *, por su pequeño tamaño. La mayor parte de las pastillas de glucosa comienzan a subir el azúcar en unos 3 minutos y finalizan en unos 45 minutos, siempre y cuando no se padezca gastroparesis (si es tu caso consulta el capítulo 22). Teniendo todo esto presente, ¿cómo debes proceder en caso de tener una bajada de azúcar? CÓMO UTILIZAR LAS PASTILLAS DE GLUCOSA Si experimentas alguno de los síntomas de hipoglucemia señalados anteriormente (especialmente el hambre), verifica tus niveles de azúcar. Si están 5 mg/dL o más por debajo de tu objetivo, toma suficientes pastillas de glucosa para alcanzarlo. Si no tienes síntomas pero una verificación rutinaria te muestra niveles bajos, toma suficiente glucosa para alcanzar tu nivel objetivo. El hecho de no tener síntomas no justifica no tomar glucosa. Una bajada de azúcar sin síntomas es más peligrosa que otra que sí los tiene. Si pesas unos 65 kilos y estás en 60 mg/dL siendo tu objetivo 83 mg/dL, deberías tomar 5 pastillas de Dex4. De este modo elevarás tu nivel de azúcar, según la tabla 20-2, en 25 mg/dL, alcanzando así los 25 mg/dL. Si tomas Dextro Energen, toma entonces una sola. Tan sencillo como eso. En caso de que estés con niveles bajos por haberte inyectado demasiada insulina o por los OHA, tus niveles pueden seguir bajando tras tomar glucosa si la insulina o los OHA todavía están activos y no han terminado de surtir efecto. Por lo tanto, deberás verificar tus niveles unos 45 minutos tras la toma de la glucosa, a fin de averiguar si te has estabilizado en tu nivel objetivo. Si los niveles de azúcar en sangre continúan siendo bajos, toma más glucosa y vuelve a verificar niveles cada 45 minutos (o antes en caso de el azúcar en sangre baje de forma rápida). Si tienes retraso en el vaciado de estómago, quizás tengas que esperar 2 horas o más para comprobar el efecto total de la glucosa ingerida **.

¿Qué haremos en caso de no estar en casa o en el lugar de trabajo y no tenemos con nosotros nuestro glucómetro? (Enorme error, como ya hemos dicho anteriormente). Si piensas que estás en hipoglucemia,

*

Ambos están disponibles en tiendas kosher (las de alimentos para judíos ortodoxos) Kosher stores. Los Winkies se pueden adquirir en la Farmacia Rosedale, (888) 796-3348; los Smarties, en www.smartiesstore.com. **

Este periodo de tiempo puede reducirse mucho si se toma glucosa para beber (ver capítulo 22).

247

ve a lo seguro y toma suficientes pastillas para elevar tu azúcar en 40 mg/dL (2 pastillas de Dex4, por ejemplo). Quizás te preocupe que esto pueda elevar demasiado tus niveles; si estás con tratamiento de insulina no habrá problema, simplemente tienes que verificar cómo estás en cuanto tengas a mano tu glucómetro. Si estás por encima de tu objetivo aplícate suficiente insulina para corregirlo, pero asegúrate de que hayan pasado 5 horas tras tu última inyección de insulina rápida. Si no estás con tratamiento de insulina, tus niveles descenderán solos, ya que tu páncreas continúa siendo capaz de producir algo. Puede llevar desde unas horas hasta un día, dependiendo de lo rápido que trabaje tu páncreas. De cualquier modo, habrás evitado una situación desastrosa. ¿QUÉ HACER SI TUS NIVELES ESTÁN BAJOS JUSTO ANTES DE UNA COMIDA? Toma tus pastillas de glucosa igualmente. Si no lo haces te entrará mucha hambre, comerás demasiado y estarás demasiado alto unas horas después. La medicación que tomas para una comida tiene por finalidad mantenerte en tus niveles adecuados. De modo que si estabas demasiado bajo antes de comer y no tomas las pastillas, seguirás estándolo después, aunque hayas comido lo necesario. ¿QUÉ HACER SI LOS SÍNTOMAS PERSISTEN TRAS HABER CORREGIDO LA HIPOGLUCEMIA? Muchos de los efectos de una hipoglucemia son en realidad causados por la hormona epinefrina (que conocerás con el nombre de adrenalina). En caso de no tener los síntomas enumerados en la sección «Hipoglucemia sin síntomas» que aparece posteriormente en este capítulo, tus glándulas adrenales responderán a la hipoglucemia produciendo epinefrina. La epinefrina, como el glucagón, ordena al hígado que convierta el glucógeno almacenado en glucosa. Es la epinefrina la que causa síntomas como el pulso acelerado, los temblores, la palidez, etc. (Los medicamentos beta bloqueadores pueden interferir con la capacidad de la epinefrina para producir estos síntomas). La epinefrina tiene un periodo de vida en la sangre de, más o menos, 1 hora, lo que significa que una hora después de que tus niveles de azúcar hayan alcanzado el objetivo, la mitad de la epinefrina continuará en tu torrente sanguíneo. De ahí que se puedan seguir experimentando los síntomas a pesar de que ya estemos en niveles adecuados. Así que si hace una hora desde que has tomado las pastillas de glucosa y los síntomas persisten, verifica tus niveles de nuevo. Si estás en tu objetivo intenta controlar la tentación de comer más. Si tus niveles continúan bajos, una nueva toma de glucosa estará justificada. HIPOGLUCEMIA: CAUSA FRECUENTE DE UNA INTENSA SENSACIÓN DE HAMBRE Una hipoglucemia entre leve y moderada puede producir una sensación intensa de hambre y de pánico, de ahí que las ganas de tomar grandes cantidades de dulce puedan ser casi incontrolables. Mis nuevos pacientes me han contado que, antes de comenzar nuestro régimen, llegaron a tomarse una tarta entera, un bote de mantequilla de cacahuete, un litro de helado o de zumo de naranja para dar respuesta a la hipoglucemia. Yo mismo hice cosas muy parecidas antes de monitorizar mis niveles de azúcar y de aprender a tomar las pastillas de glucosa. La consecuencia era, por supuesto, niveles de azúcar extremadamente altos unas cuantas horas después. El pánico desaparece gracias a lo fácil que es predecir los efectos de las pastillas de glucosa. Desafortunadamente, el hecho de corregir rápidamente los niveles de azúcar no siempre hace desaparecer esa sensación de hambre. Creo que esto tiene que ver con el largo periodo de semivida que tiene la epinefrina en el torrente sanguíneo y la persistencia de los síntomas una vez corregidos los niveles de azúcar. Mis pacientes y yo hemos logrado poner fin con éxito a este problema de una forma muy sencilla; puedes usar el mismo truco que nosotros. 248

Antes de nada, toma la cantidad de tabletas de glucosa que necesites. Si la inmensa sensación de hambre persiste, piensa en qué podría satisfacerte. Las opciones más habituales suelen ser una comida entera, la mitad de una comida o un cuarto de una comida. Una comida completa significaría exactamente la cantidad de carbohidrato y de proteína que normalmente tomarías en una comida. La mitad significaría exactamente la mitad de carbohidrato y de proteína. Incluso si tu nivel de azúcar no ha alcanzado todavía el objetivo, a pesar de haber consumido la cantidad adecuada de glucosa para lograrlo, puedes inyectarte con confianza la cantidad de insulina o tomar tu dosis de OHA que normalmente utilizarías para cubrir dicha comida. Para la mitad de una comida, toma la mitad de la dosis; para un cuarto, un cuarto de la dosis. No te frustres esperando los habituales 40-45 minutos tras inyectarte la insulina regular, los 20 minutos tras la insulina rápida o los 60-120 minutos tras tomar los OHA. Simplemente pínchate y come. Una comida extra de vez en cuando no te hará engordar ni te causará daño alguno. Siempre que lo hagas de manera controlada y no te dejes llevar por los dulces o por cantidades ilimitadas de comida estarás respetando la ley de los números pequeños. Si sabes cuánta insulina u OHA utilizas habitualmente para cubrir un tentempié, será mejor que elijas el tentempié en lugar de la comida. CÓMO TU FAMILIA Y AMIGOS PUEDEN AYUDARTE A CORREGIR UN EPISODIO DE HIPOGLUCEMIA SIN ENFRENTAMIENTOS La irritabilidad, un comportamiento desagradable y el hecho de no reconocer los síntomas, efectos todos ellos habituales de una hipoglucemia, pueden convertir la tarea de ayudarte en difícil y desagradable. Mis nuevos pacientes y sus familias me suelen comentar la existencia de violencia durante episodios de hipoglucemias. El escenario más habitual es de este tipo: «En el momento en el que me doy cuenta de que está bajo le llevo un vaso de zumo de naranja y le digo que se lo tome, pero él me lo tira y, a veces, me lanza incluso el vaso». La verdad es que nada de esto me sorprende, porque cuando yo era un adolescente solía tirarle el zumo de naranja a mi madre y, cuando me casé, le hacía lo mismo a mi mujer. ¿Por qué tienen lugar estas situaciones y cómo podemos prevenirlas? Antes de nada, es importante entender qué es lo que ocurre en tu mente y en la de tu familia o pareja durante un episodio de hipoglucemia. Las dificultades cognitivas que acompañan una hipoglucemia severa pueden convertir la más ligera de las frustraciones o irritaciones en algo imposible de controlar. Niveles bajos de azúcar pueden hacerte actuar de manera extraña, como si estuvieras embriagado (y, en cierto modo, lo estás). Como tu capacidad de razonamiento está dañada, serás incapaz de darte cuenta de que tus niveles de azúcar están bajos. No es casualidad que estas circunstancias se asemejen a la embriaguez, ya que los centros cognitivos del cerebro, encargados de controlar el comportamiento racional, están afectados en ambos casos. Probablemente te han enseñado que hay que evitar niveles altos de azúcar, cosa que recuerdas a pesar de tu hipoglucemia, e incluso te aferras a ella. Si alguien intenta convencerte para que comas algo dulce, probablemente pensarás que es la otra persona la que está siendo irracional, sobre todo si la otra persona ha hecho lo mismo cuando tenías niveles de azúcar normales o incluso altos. Esa autodefensa contra la invitación a comer algo dulce, que consideramos irracional, puede volvernos violentos de forma instintiva. Lo más habitual es que esto ocurra cuando intentan ponerte comida o bebida en la boca, ya que puedes llegar a considerar tal acción como una especie de ataque. En momentos en los que el raciocinio esté todavía más afectado puedes incluso llegar a pensar, ya que sabes que los niveles altos 249

de azúcar son peligrosos, que tu cónyuge o tus familiares están tratando de matarte. El familiar que está intentando ayudarte, generalmente el cónyuge o los padres, estará aterrado ante un comportamiento semejante. Es probable que si ya han presenciado estas situaciones decidan, por propia protección, poner caramelos u otro tipo de dulces por casa con la esperanza de que los ingieras y evitar de este modo tales situaciones. El miedo puede llegar a ser exacerbado si te han visto inconsciente a causa de una hipoglucemia o son conscientes de las graves consecuencias que puede acarrear. En otras ocasiones, cuando tus niveles de azúcar no eran realmente bajos, quizá te hayan sugerido erróneamente tomar algo dulce, lo que puede suceder a menudo durante las disputas familiares. Suelen tener pensamientos del tipo «me está gritando porque debe de tener el azúcar bajo». Tu pariente apostará sobre seguro y te ofrecerá algo dulce, aunque tu nivel de azúcar no esté bajo. Existe una solución para este aparente dilema. Antes de nada, ambas partes deben reconocer que, por regla general, la mitad de las veces en las que los familiares piensan que estás en hipoglucemia será cierto, y la otra mitad, no. Nadie me ha contradicho cuando he sugerido esto. Animar a una persona diabética a tomar algo dulce cuando sospechamos que está en hipoglucemia puede hacer, a pesar de lo que habitualmente se enseña, tanto daño como bien. Quizás lo más adecuado sería proponerle algo así: «Me preocupa que tu azúcar esté bajo. Por favor, compruébalo y dime el resultado para que esté menos inquieto». Como paciente, es preciso que te des cuenta de que convivir con una persona diabética puede ser tan estresante o más que padecer la propia enfermedad; debes entender las necesidades de los que te rodean. Considera la petición de verificar tu azúcar no como una intrusión, sino como tu obligación para aliviar el miedo o preocupación que sufre quien está contigo. Con esta idea en mente deberías comprobarlo de forma automática si te lo piden, tan solo para hacer que la otra persona se sienta mejor. No importa si tus niveles son bajos o adecuados. De ser el primer caso podrás corregirlo y averiguar por qué ha ocurrido; si, por el contrario, los niveles son normales, la situación probablemente se habrá resuelto y podrás continuar con lo que estabas haciendo. Si observas tu azúcar como un reloj, como algo que puedes ajustar (y reajustar), le restarás importancia y podrás disminuir la carga emocional inherente. Si no tienes a mano tu glucómetro, toma suficientes pastillas de glucosa para elevar tu azúcar unos 40 mg/dl (de nuevo, para tranquilizar a la otra persona). Es lo menos que puedes hacer por alguien que se preocupa por ti días tras día. Te lo creas o no, esta forma tan simple de afrontar la situación ha sido útil tanto para mí como para muchos de mis pacientes. Como ya comenté anteriormente, lo he vivido tanto con mis padres como con mi esposa. Los cónyuges confiesan que les libera de un gran peso. Algunas esposas me lo han agradecido incluso llorando. CÓMO PUEDEN AYUDAR LA FAMILIA Y LOS AMIGOS CUANDO ESTÁS CONSCIENTE PERO ERES INCAPAZ DE VALERTE POR TI MISMO En este caso se trata de una hipoglucemia más seria que se caracteriza, frecuentemente, por un cansancio extremo e incapacidad para comunicarse. Puede que estés sentado golpeando tu mano contra la mesa, que estés caminando aturdido o que apenas logres responder preguntas. Es importante que las personas que te rodean en casa y en el lugar de trabajo sean conscientes de que están en presencia de una hipoglucemia severa; la probabilidad es tan alta que intentar comprobar tus niveles es una pérdida de tiempo. Es muy posible que, en caso de darte pastillas de glucosa, no las mastiques o que incluso las escupas. 250

El tratamiento adecuado en este caso consiste en administrarte gel de glucosa por la boca. La glucosa preparada como un jarabe o gel se vende en Estados Unidos bajo diversas marcas comerciales. Al menos uno de estos productos no es glucosa pura (dextrosa) pero contiene una mezcla de azúcares de acción lenta y rápida, lo que hará que sus efectos no sean tan rápidos como nos gustaría. Hoy en día aconsejo a mis pacientes que compren Dex4 gel. Viene en un tubo de plástico (como la pasta de dientes) con un tapón de rosca reemplazable. Cada tubo contiene 15 gramos de glucosa. En la tabla 20-1 vimos cómo esta cantidad elevará tu azúcar en sangre, en una persona de unos 65 kilos, en 75 mg/dl (15 x 5). Una dosis adecuada para la mayor parte de los adultos en estas condiciones sería, más o menos, un tubo entero. Algunos de los tubos de azúcar glaseado utilizados para escribir en las tartas de cumpleaños contienen glucosa casi pura (dextrosa), y posiblemente te salgan más baratos. Mira en la sección de tartas del supermercado, pero fíjate bien en el contenido y el peso. Para convertir onzas en gramos no tienes más que multiplicar por 30. Asegúrate de que la glucosa es el ingrediente principal, ya que la mayor parte de las marcas contienen sobre todo sacarosa, que produce efectos muy lentamente. Recomendamos colocar dos tubos de gel de glucosa, unidos con una goma, en lugares estratégicos de casa, del trabajo y en la maleta cuando viajes con alguien más. No deben colocarse en la nevera porque se vuelven más duros con el frío. Para administrártelo alguien debe colocar la punta del tubo en la comisura de tus labios, entre la encía inferior y la mejilla, y apretar suavemente para que salga una pequeña cantidad. Probablemente la tragues. Después se repetirá el proceso con un poco más de cantidad. Una vez ingerido todo el tubo, antes de 5 minutos deberías ser capaz de responder preguntas. Cuando te hayas recuperado por completo verifica y corrige tus niveles para alcanzar tu objetivo. Si te has limpiado el gel de la boca con los dedos, lávatelos antes de pincharte. A pesar de que puede que los geles de glucosa no estén disponibles en muchos países, sí se pueden conseguir a través de internet. La mayor parte de los países industrializados tiene farmacias y proveedores de productos médicos que envían bebidas de glucosa de sabores a los doctores para realizar pruebas orales de tolerancia a la glucosa. Generalmente vienen en botellas de tapón de rosca de 10 onzas (296 ml) que contienen 100 gramos de glucosa. Una dosis líquida de 2 onzas (60 ml) ofrece 20 gramos de glucosa, suficiente para elevar el azúcar de una persona de 65 kilos en 100 mg/dL. Pueden también administrarse pequeñísimas cantidades con la ayuda de una botella exprimible. La administración del líquido o del gel debe realizarse con sumo cuidado, ya que es posible que se inhale parte y esto provoque asfixia. La utilización del líquido es mucho más peligrosa que la del gel, por lo que aconsejo administrar solo una cantidad mínima (un cuarto de cucharadita) de cada vez. CÓMO TRATAR LA HIPOGLUCEMIA SI ESTÁS INCONSCIENTE La hipoglucemia no es la única causa de la pérdida de consciencia. Un trombo, un ataque de corazón, una caída repentina de la tensión arterial e incluso un golpe en la cabeza pueden tener la misma consecuencia. De hecho, tener el azúcar muy alto (más de 400 mg/dL) durante varios días, especialmente cuando se está deshidratado, puede causar también una pérdida de consciencia. De todos modos, entendemos que si sigues las indicaciones de este manual no permitirás tener semejantes cifras de forma prolongada. Si alguien que sabe cómo verificar tus niveles de forma rápida te encuentra inconsciente, puede hacerlo, pero no se debe retrasar la aplicación de un tratamiento por dar vueltas en busca del glucómetro. El tratamiento adecuado para estos casos es una inyección de glucagón, una hormona que sube 251

rápidamente el azúcar forzando al hígado y a los músculos a convertir el glucógeno almacenado en glucosa. Por lo tanto, es fundamental que los que convivan contigo sepan cómo aplicarte dicha inyección. Si utilizas insulina, pueden practicar poniéndote inyecciones. El glucagón se vende en las farmacias de muchos países en un kit de glucagón de emergencia. Es una pequeña caja de plástico con una jeringuilla con una solución acuosa inerte y un pequeño vial con un polvo blanco (glucagón). El kit también contiene un manual de instrucciones ilustrado que tu familia debe leer antes de que se presente una situación de emergencia. Hay que inyectar el agua en el vial, extraer la aguja, agitar el vial para disolver el polvo en el agua y succionar la solución de nuevo con la jeringuilla. Debe sumergirse la aguja larga en el líquido. Si se trata de adultos inyectaremos todo el contenido de la jeringuilla, ya sea mediante inyección intramuscular o subcutánea; en el caso de niños utilizaremos una dosis menor. La inyección puede realizarse tanto en cualquiera de los lugares que muestra la imagen 16-1 (capítulo 16) como en el músculo deltoides (imagen 19-2, capítulo 19), en la parte exterior del muslo o incluso en la pantorrilla. En el caso de elegir las nalgas es importante tener en cuenta que la inyección debe aplicarse en el cuadrante superior externo para no dañar el nervio ciático. La inyección puede realizarse incluso a través de la ropa si no es muy gruesa (por ejemplo, a través de una camisa o de un pantalón, pero no atravesando un abrigo, una chaqueta o el bolsillo de un pantalón). Bajo ninguna circunstancia debe administrarse nada por la boca en caso de estar inconsciente, ya que al no ser capaz de tragar, la glucosa oral te asfixiaría. En caso de no encontrar el glucagón, tus acompañantes deben llamar al teléfono de urgencias médicas (061 en España, 112 en toda la UE y otros países, o el que corresponda a tu país) o llevarte a un servicio de urgencias. Cuando se pierde la consciencia a causa de una hipoglucemia es habitual sufrir convulsiones, cuyos síntomas incluyen salivación, rechinado de dientes y mordedura de lengua. A pesar de que esto último puede causar daños permanentes en la boca, no se debe intervenir para evitarlo; tu heroico salvador no podrá seguir ayudándote si le arrancas los dedos de un mordisco. Si es posible, se debe tumbar al paciente sobre su costado, con la cabeza también de lado, ya que de este modo la boca queda hacia abajo y esto ayuda a echar fuera el exceso de saliva y evitar la asfixia. Deberían apreciarse señales de recuperación en los 5 minutos siguientes tras la inyección de glucagón, recuperando la consciencia y siendo capaz de hablar en un máximo de 20 minutos. Si no se aprecia mejora durante los primeros 10 minutos, la única solución es el servicio de emergencias del hospital, que aplicará una inyección de 40 cm3 de una solución al 50% de dextrosa (glucosa) en vena. Para las personas con un peso inferior a 45 kilos se reducirá de forma proporcional dicha cantidad (por ejemplo, para un niño de 32 kilos se aplicarán 20 cm3 de la solución de dextrosa). El glucagón puede producir náuseas o vómitos en algunas personas, por lo que la cabeza del paciente debe girarse hacia un lado para evitar que trague el posible vómito. Se aconseja tener una botella de 120 ml de jarabe de metoclopramida atado con una goma al kit de emergencia de glucagón. Un trago de este jarabe una vez que el paciente esté sentado y sea capaz de hablar eliminará casi inmediatamente la sensación de náusea. No se debe tomar más de la cantidad indicada, ya que dosis mayores pueden causar efectos secundarios desagradables (capítulo 22). En los Estados Unidos la metoclopramida sólo puede adquirirse con receta médica. Una dosis de glucagón puede elevar el azúcar en unos 300 mg/dl, dependiendo de cuánto glucógeno hubiese almacenado en el hígado en el momento de la inyección. Una vez que se haya recuperado por completo la consciencia se deben verificar los niveles de azúcar. Si han pasado por lo menos 5 horas desde la última inyección de insulina rápida, hay que volver a aplicar la suficiente (intramuscular o 252

subcutánea) para alcanzar tu objetivo. Se trata de un paso importante porque si tu nivel de azúcar es el normal en las 24 horas siguientes, el hígado restablecerá su provisión de glucógeno. Esta reserva de glucógeno es de gran valía para protegerte frente a posibles sucesivos episodios de hipoglucemia. Por cierto, una segunda inyección de glucagón en el mismo día puede que no aumente los niveles de azúcar, ya que las reservas de glucógeno no se habrán restablecido por completo tras inyección previa. Por tanto, tras el uso del glucagón será preciso monitorizar y corregir el nivel de azúcar cada 5 horas durante las siguientes 24 horas. Además, deberá verificarse el azúcar cada dos horas y media para asegurase de que no se padece de nuevo una hipoglucemia. Ahora bien, no se deben corregir unos niveles altos cada dos horas y media; es preciso esperar 5 horas desde la última inyección de insulina rápida (ver capítulo 19). A pesar de que leer acerca de la posible pérdida de consciencia puede asustar, recuerda que es un acontecimiento que no es habitual y que sucede cuando una persona diabética de tipo 1 comete un error importante, como alguno de los mencionados en la lista recogida al principio de este capítulo. No conozco ningún caso de hipoglucemia severa de un tipo 2 que tome la medicación oral que aquí se aconseja. CÓMO DETECTAR UNA HIPOGLUCEMIA DURANTE LA NOCHE Los síntomas de una hipoglucemia mientras se duermen incluyen frío, piel húmeda, especialmente en el cuello, respiración irregular y desasosiego. La verdad es que ayuda tener al lado a alguien con el sueño ligero. Los padres deben verificar los niveles de azúcar de los hijos por las noches y comprobar si sus cuellos están húmedos. SABER POR QUÉ SE ESTABA EN HIPOGLUCEMIA Es importante revisar el gráfico del glucómetro tras los episodios de hipoglucemia, incluso los leves, a fin de reconstruir los hechos que nos condujeron a sufrirla, aunque no se tuvieran síntomas. Esta es una de las razones por las que recomendamos (ver capítulo 4) que las personas diabéticas con tratamiento de insulina guarden los registros de sus niveles de azúcar y especificamos con detalle en el capítulo 5 cómo aprender a grabar los datos. No hay que olvidar que los episodios de hipoglucemias severas pueden ocasionar amnesia respecto a hechos acontecidos en las horas previas, por lo que esta información se convierte en verdaderamente valiosa. Ayuda mucho registrar las horas de los pinchazos de insulina, la toma de pastillas de glucosa, las comidas y el ejercicio, así como dejar constancia si se come en exceso o demasiado poco, etc. Registrar únicamente los niveles de azúcar no ayudará a averiguar cuál fue la causa del problema. Si has vivido un episodio severo de hipoglucemia o varios de gravedad moderada y eres incapaz de saber cómo prevenirlos, muéstrale el gráfico de tu glucómetro a tu médico, y probablemente se le ocurrirán razones que a ti te pueden pasar desapercibidas. ESTAR PREPARADO Provisiones para una hipoglucemia Las tabletas de glucosa, el gel de glucosa y el glucagón pueden llegar a salvarte la vida. De nada servirán si no los tienes a mano o dejas que se deterioren. Estas son algunas reglas básicas: • • • •

Coloca estas provisiones en lugares cómodos tanto en casa como en el trabajo. Muestra a otras personas dónde los has colocado. Ten tabletas de glucosa en el coche, en el bolsillo y en la cartera. Cuando viajes lleva las provisiones en el equipaje de mano y en el facturado, para el caso de que 253

•

• •

se pierda o te roben alguno de ellos. Será buena idea reemplazar el glucagón antes de la fecha de caducidad mostrada en el vial. De todos modos, en caso de urgencia, es un dato del que no nos preocuparemos. En los Estados Unidos el glucagón se vende generalmente con un periodo de caducidad muy corto. Alguna gente vende kits de emergencia con una fecha de caducidad de tan solo unos meses. No te preocupes. El glucagón se vende como un polvo liofilizado que probablemente conserve todas sus propiedades cinco años después de la supuesta fecha de caducidad (a menos, claro está, que haya sido expuesto a humedad o temperaturas extremas, como por ejemplo en un coche cerrado en el verano). Conserva sobre todo sus propiedades si se mantiene refrigerado. Una vez diluido, solamente será consumible dentro de las 24 horas siguientes. Repón siempre las provisiones utilizadas, no permitas que se te agoten. Ten muchas pastillas extra de glucosa y tiras reactivas a mano. A las bacterias les encanta comer glucosa. A los seis meses de haber abierto tu botella o tableta de glucosa aparecerán unos puntitos negros en cada pastilla; son colonias de bacterias. Incluso los que no han sido abiertos pueden presentarlas un año después de haber sido producidos. En tal estado, si bien no serán perjudiciales para tu salud, sí pueden tener un sabor desagradable o resultar difíciles de masticar. Tu kit de hipoglucemia Para asegurarte de que una hipoglucemia no te coge desprevenido, deberás tener a mano, tanto en casa como en el trabajo, las siguientes provisiones. Si tomas OHAs o incluso ISAs: o 1-3 botellas de pastillas de glucosa; lleva siempre pastillas de glucosa contigo. Si usas insulina y no vives solo, también necesitas: • • •

Un paquete de 3 tubos de gel de glucosa. Un kit de emergencia de glucagón. Una botella de 100 ml de jarabe de metoclopramida

Verifica periódicamente su estado. PLACAS DE IDENTIFICACIÓN Si utilizas insulina u OHAs deberías llevar una placa de identificación con un claro emblema médico, como por ejemplo una serpiente roja enroscada en un báculo. La placa, que debe llevarse en la muñeca o al cuello, debe tener algún tipo de grabado que informe de tu diabetes. Si tomas insulina, debe poner «Diabético con toma de insulina». Personalmente prefiero las pulseras, ya que es más fácil que el personal médico repare en ellas. Las placas se pueden encontrar en farmacias y en joyerías. El precio varía en función del material. En Estados Unidos existe una fundación que puede enviarte tu historial médico junto con una chapa grabada (www.medicalert.org). En estas placas también se puede añadir otra información, como tu nombre y domicilio, o el número de teléfono de una persona cercana. Las personas diabéticas que no tomen medicación que pueda causar una hipoglucemia deben llevar igualmente una chapa identificativa, aunque solo sea para evitar que te apliquen automáticamente sueros de glucosa, práctica habitual por parte del personal de urgencias en casos de accidentes de coche, ataques 254

al corazón, etc. SERVICIO DE ALARMA Si vives solo, quizá te sea útil usar un sistema de alarma. Generalmente es un collar con un botón que al pulsarlo llama automáticamente a un amigo, familiar o servicio de emergencias. También se puede activar de tal manera que llame si no se pulsa cada determinado intervalo de tiempo, en caso de perder la consciencia. Consulta esta posibilidad en tu centro de salud, pues varía según países. LA MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA (MCG) La mayoría tenemos trabajos en los que estamos en contacto con otras personas a lo largo del día y familias con las que estamos fuera del trabajo. Gracias a ello tenemos cierta protección en caso de sufrir hipoglucemias severas, ya que pueden intervenir si comenzamos a chocar contra las paredes o a decir tonterías. Una persona que duerma contigo puede despertarte para que verifiques tus niveles de azúcar en caso de detectar síntomas de hipoglucemia como respiración irregular, piel húmeda o tener el pijama mojado. Si vives o duermes solo, o si el sueño de tu pareja es extremadamente profundo, careces de protección

por la noche *. Sin embargo, sí existe algo que puede ayudarte.

Actualmente muchas compañías venden medidores continuos de glucosa **. Un MCG funciona con un sensor diminuto implantado bajo la piel y utiliza una técnica muy similar a la de la bomba de insulina. El sensor está midiendo continuamente la concentración de glucosa en el tejido líquido subcutáneo y está asociado a una fuente de energía y a un trasmisor implantado en la piel o en la ropa. El transmisor envía a un pequeño receptor portátil, que puedes llevar en el bolsillo, cientos de lecturas de glucosa a lo largo del día. La cifra que muestra es aproximadamente igual a tu nivel de azúcar 20 minutos antes de la lectura. De modo que si has verificado tu azúcar con el método tradicional hace 20 minutos, este será prácticamente el mismo que el que muestre el MCG justo ahora. Estos dispositivos también muestran una flecha con dirección ascendente o descendente para indicar si la tendencia del azúcar en los próximos minutos será en un sentido o en otro. Lo más valioso es una alarma que puede programarse para que suene en el nivel de azúcar que se elija, así como en caso de caídas rápidas de azúcar. Existen, sin embargo, algunos problemas con estos aparatos, por lo que no son adecuados para todo el mundo: • • • •

Ha habido casos en que el sensor del MCG se ha roto dentro de la piel y ha sido necesaria intervención médica para extraerlo. El sensor está bajo la piel unos 3 días. Durante este tiempo está siempre presente la posibilidad de inflamación o infección (el riesgo es bajo). Con el tiempo (aunque aún no se sabe cuánto exactamente) puede aparecer una fibrosis, o cicatriz, en el lugar en el que se coloca el sensor, ocasionando lecturas menos precisas. Las mediciones no son tan exactas como las obtenidas con los lectores tradicionales, por lo que hay que calibrar los aparatos dos veces al día contra un medidor habitual. Yo recomiendo que

*

Muchas personas que tienen tratamiento con insulina se despiertan automáticamente cuando los niveles de azúcar son muy bajos, por lo que poseen una especie de autoprotección. **

Busca en internet «sistemas continuos de medición de glucosa» para comparar diferentes modelos.

255

• •

• • •

cualquier corrección del nivel de azúcar se realice basándose en un pinchazo en el dedo. Tanto el aparato como los sensores desechables son caros y puede que no los cubra el seguro médico. La publicidad de estos productos a veces sugiere falsamente (aunque no de modo explícito) que una bomba de insulina conectada a dicho sensor monitorizará e inyectará de modo automático la cantidad necesaria de insulina para mantener los niveles objetivo de azúcar en sangre en todo momento (**actualmente posible con los sistemas “DIY” Do It Yourself). Generalmente el sensor se implanta en el abdomen, pero puede tener cierto volumen en el exterior. El sensor suele funcionar unos 3 días, porque tras este periodo la enzima utilizada se agota. La puesta en marcha requiere formación especial, generalmente impartida por el vendedor.

Si bien es cierto que los MCG tienen actualmente una utilidad limitada, es muy probable que con el tiempo sean ampliamente mejorados, llegando incluso a poder actuar como un páncreas artificial. Dicho esto, no voy a esperar sentado, pues esta tecnología lleva décadas en el mercado y las empresas han hecho mucho dinero ofertando algo mediocre. De todos modos, uno puede seguir soñando con que un brillante emprendedor desarrolle un sistema de alta precisión que provea constantemente lecturas de azúcar exactas. Un fabricante ya ha presentado una solicitud ante la FDA para que aprueben su sistema en los Estados Unidos. Sospecho, sin embargo, que presentará los mismos problemas que las bombas de insulina y no ofrecerá la precisión que conseguimos con las inyecciones y los glucómetros tradicionales. Si viviese solo utilizaría un MCG para protegerme por las noches de las hipoglucemias y me olvidaría de utilizar una bomba de insulina. INCAPACIDAD DE DETECTAR HIPOGLUCEMIAS Algunas personas diabéticas carecen total o parcialmente de la capacidad para detectar los síntomas que alertan de una hipoglucemia. Ocurre bajo 6 circunstancias que han sido documentadas en la bibliografía científica: • • •

• • •

Provisión defectuosa de glucosa en el cerebro. Neuropatía severa (lesión, causada por niveles crónicamente altos de azúcar, en los nervios que controlan las funciones involuntarias del cuerpo). Fibrosis de la médula suprarrenal (destrucción, por niveles crónicamente altos de azúcar, de las células de las glándulas suprarrenales que producen la epinefrina). Es especialmente habitual en sujetos con un mal control de la enfermedad durante periodos largos de tiempo. Niveles de azúcar crónicamente demasiado bajos. La utilización de betabloqueadores para tratar la hipertensión o dolor cardiaco en el pecho. Un reciente estudio lo desmiente, pero yo no estoy seguro de su validez universal. El uso de grandes cantidades de insulina (no fisiológica), habitual en sujetos que siguen una dieta alta en carbohidratos.

Todas estas situaciones implican una disminución de la producción de la epinefrina o una reducción de la sensibilidad a la misma. La epinefrina es la hormona que causa los temblores, la palidez, el pulso acelerado y otros signos que identificamos con una hipoglucemia. Resulta irónico que la producción de dicha hormona o la sensibilidad a ella se vea disminuida en individuos que han tenido, de forma crónica, tanto niveles muy altos como muy bajos de azúcar. Las lesiones del sistema nervioso autónomo causadas por el azúcar alto se tratan en el capítulo 2. 256

Las personas cuya variación del ritmo cardiaco en el estudio del intervalo RR se vea seriamente disminuida son especialmente propensas a sufrir este problema. Las personas que tienen frecuentes episodios de hipoglucemia o niveles crónicos bajos de azúcar tienden adaptarse a esta situación. Parece que son menos sensibles a los efectos de la epinefrina, la cual, cuando se libera de manera repetida en grandes cantidades, regula a la baja sus propios receptores. Esta situación no se puede predecir con estudios del intervalo RR. De todos modos, puede detectarse si verificas con frecuencia tus niveles de azúcar. Si está causada por tener habitualmente el azúcar bajo, la solución consistiría en adoptar las medidas necesarias para asegurarse de que está en los niveles óptimos. El no ser consciente de una hipoglucemia te priva de la capacidad para detectar los síntomas, capacidad que te podría salvar la vida. Para compensarlo, es necesario verificar el azúcar en sangre con más frecuencia. En el caso de algunas personas que utilizan insulina puede ser necesario, por ejemplo, medir el azúcar cada hora durante 5 horas tras las comidas, en lugar de hacerlo una o dos veces después de cada comida. Afortunadamente tenemos las herramientas necesarias para sortear este problema, solo tenemos que utilizarlas de forma adecuada. Me encuentro con frecuencia con pacientes que no toman pastillas de glucosa cuando están bajos porque «se encuentran bien» o «están a punto de comer». Se trata, justamente, de los candidatos ideales para perder la consciencia o tener un accidente de tráfico. Estés o no en hipoglucemia, es fundamental que verifiques tus niveles antes de conducir y, tras encontrar un lugar seguro donde aparcar, repitas el procedimiento cada hora mientras estés conduciendo. HIPOTENSIÓN POSTURAL: LA GRAN IMPOSTORA Tener un síncope, o desmayarse, es bastante habitual conforme nos hacemos mayores, siendo especialmente común entre las personas diabéticas. Y lo que se produce con más frecuencia son los presíncopes: te desmayarás si no te tumbas de inmediato. Al mismo tiempo lo verás lo verás todo gris y puede que empieces a perder la visión. Hay muchas causas para el síncope o el presíncope, tales como problemas cardiacos y neurológicos, ciertos medicamentos o la deshidratación. Estas causas no son tan comunes en personas diabéticas como lo son las repentinas caídas de la presión arterial originadas por neuropatías autonómicas o por el uso inapropiado de medicamentos para la hipertensión (especialmente diuréticos y bloqueadores alfa 1 como la prazosina y la terazosina). Cuando nos levantamos tras estar sentados o en cuclillas el cerebro envía un mensaje a los vasos sanguíneos de nuestras piernas para que se constriñan de forma automática e instantánea. De este modo se evita que la sangre se acumule en las piernas, lo que privaría al cerebro de sangre y oxígeno. Si has tenido niveles altos de azúcar durante muchos años, los nervios que avisan a las venas de las piernas enviarán el mensaje de forma mediocre (señal de una neuropatía autonómica). Una caída de la presión arterial al levantarse, llamada hipotensión postural u ortostática, ocurre cuando se acumula la sangre en las piernas. En algunos casos el corazón restablecerá la presión sanguínea aumentando su ritmo y la cantidad de contracciones. Desafortunadamente esto no siempre ocurre en personas diabéticas que sufren neuropatía autonómica. Si tomas una comida abundante, la sangre se concentrará en tu sistema digestivo, lo que implicará una nueva privación para el cerebro. Los mecanismos normales que lo protegen frente a estas desviaciones de la sangre suelen estar dañados en casos de neuropatía autonómica. Calibrar la probabilidad de estas reacciones es uno de los motivos por los que hago mediciones de intervalo RR y de presión sanguínea en posición tumbada y de pie en todos mis pacientes con diabetes. Un estudio 257

realizado en Estados Unidos con pacientes con tratamientos ambulatorios (la mayor parte no diabéticos) sugiere que el 20% de los pacientes de más de 65 años y el 30% de más de 70 tienen hipotensión postural documentada. En el caso de las personas diabéticas la incidencia es mucho mayor. Una situación típica para un síncope o presíncope es aquella en la que el diabético se levanta de noche a orinar y se desploma de camino al baño. Una manera simple de evitarlo consiste en sentarse en el borde de la cama durante unos minutos, con los pies colgando, antes de ponerse de pie. Otra situación típica consiste en ir al baño y desmayarse al intentar defecar u orinar. De nuevo, los reflejos que previenen la caída de la presión están disminuidos por una neuropatía autonómica. Si el síncope está causado por una baja presión sanguínea cerebral transitoria, resultante de una neuropatía autonómica, se debe tumbar al paciente sobre una superficie plana y elevar sus piernas por encima de su cabeza. Debería recuperar la consciencia de forma casi inmediata. Los síntomas del síncope son similares a los de una hipoglucemia moderada o severa. En ambos casos se priva al cerebro de un nutriente básico: el oxígeno en el caso del síncope, y la glucosa en el caso de una hipoglucemia. Además, una hipotensión postural puede ser consecuencia de una hipoglucemia. Algunos de los síntomas de un presíncope son debilidad, alteraciones en la visión y desorientación. Sea cual fuere la causa de desmayo o del presíncope, será necesario verificar los niveles de azúcar para descartar una hipoglucemia. Si el nivel de azúcar es el adecuado, ninguna cantidad de glucosa solucionará el problema. Las personas con hipotensión postural recurrente encontrarán alivio utilizando medias elásticas quirúrgicas de 30 o 40 mm de compresión. En el caso de no ser las apropiadas, se usarán pantis quirúrgicos hasta la cintura. ALGUNOS DATOS NUEVOS En 2011 se publicó en el Journal of Allergy and Immunology mi descubrimiento de que al menos el 20% de las personas diabéticas (de tipo 1 y 2) padecen un trastorno hereditario llamado inmunodeficiencia común variable (CVID), lo que implica niveles inadecuados en sangre de inmunoglobulinas (anticuerpos). 1 de cada 10 de ellos están tan severamente afectados que desarrollan infecciones o malignidades que no curan. El tratamiento para los CVID es la gammaglobulina intravenosa, habitualmente varias veces al mes. Todos mis pacientes insulinodependientes que usan gammaglobulina experimentan con frecuencia unos niveles peligrosamente bajos de azúcar o una disminución en sus requerimientos de insulina. Esto se atribuye a una recuperación parcial pero transitoria de las células beta que producen la insulina. Los pacientes que sufran CVID deben verificar su nivel de azúcar en sangre cada hora o dos horas, especialmente durante la primera semana tras una terapia intravenosa con suero. Deben incluso poner una alarma una o dos veces por noche para despertarse y realizar la misma operación. Aunque esta situación no es común, teóricamente puede afectar, al menos, al 2% de los enfermos de diabetes. NOTA FINAL Si has oído historias horrorosas acerca de la frecuencia y la gravedad de las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1, es muy probable que se trate de personas que se aplican cantidades industriales de insulina para cubrir las grandes cantidades de carbohidratos que contiene su dieta. En nuestro régimen, este riesgo es casi nulo; para que sucedieran estos peligrosos episodios habría que cometer un error importante, como ponerse la dosis de insulina dos veces o no esperar 5 horas completas (o 6 horas si te vas a acostar) para corregir unos niveles elevados de azúcar. Muchos diabéticos tipo 1 me buscan a causa de sus frecuentes hipoglucemias, y no por sus elevados niveles de azúcar. Nuestro 258

régimen se ocupa de ambos casos. Por favor, no olvides pedir a otras personas que lean este capítulo. En los momentos más difíciles de una hipoglucemia quizá no puedas valerte por ti mismo, así que muestra este capítulo a tus familiares, amigos y compañeros de trabajo y pídeles que lo lean. Ellos se sentirán con más confianza ante este tipo de situaciones y a ti te puede reportar un gran beneficio. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

259

CAPÍTULO 21 CÓMO MANEJAR LA DESHIDRATACIÓN, LAS ENFERMEDADES DESHIDRATANTES Y LA INFECCIÓN Cuando usted experimente vómitos, náuseas, fiebre, diarrea, o cualquier tipo de infección, debe ponerse en contacto de inmediato con su médico. Es importante hacer suficiente hincapié en la necesidad de conseguir el tratamiento de forma rápida. Para exponer este punto, compartiré la siguiente experiencia. Hace algunos años, recibí una llamada de una mujer sobre las cuatro de la tarde de un domingo. Ella no era mi paciente, pero su endocrino estaba fuera de la ciudad ese fin de semana y no dejó sustituto para emergencias. Nunca le había enseñado lo que suelo enseñar a mis pacientes, sobre el contenido de este capítulo de deshidratación. Ella encontró mi Centro de Diabetes en las páginas blancas de la guía telefónica. Estaba sola con su bebé y había tenido vómitos continuos desde las nueve de la mañana, me preguntó qué podía hacer. Le dije que debería estar tan deshidratada que su única opción era llegar a la sala de urgencias de un hospital lo más rápido posible para que le administraran líquidos por vía intravenosa. Mientras fue a dejar a su hija con su madre, llamé a su hospital local y les dije que esperaran la llegada de una paciente con síntomas de deshidratación. Recibí una llamada cinco horas más tarde del médico que la había tratado. La mujer había tenido que ser hospitalizada, después de pasar por la consulta de urgencias. Sus riñones habían fallado a causa de la deshidratación. Afortunadamente, en el hospital había un centro de diálisis, la pusieron en diálisis y le administraron solución salina intravenosa. Si el hospital no hubiera tenido diálisis, probablemente hubiese muerto. Como resultado, estuvo cinco días ingresada en el hospital. Claramente, una enfermedad deshidratante no es algo para tomarse a la ligera, no es una razón para asumir que su médico va a pensar que usted es un hipocondriaco si llama cada vez que tiene uno de los problemas discutidos en este capítulo. Es algo que podría matarle, y necesita tratamiento precoz. ¿Por qué la deshidratación es más grave en las personas que tienen diabetes que en las que no la tienen? Evidentemente tiene algo que ver con la glucosa sanguínea. EL CÍRCULO VICIOSO DE LA DESHIDRATACIÓN Si está vomitando, o tiene diarrea, o ha sido envenenado (poco probable) o tiene una enfermedad infecciosa. Si tiene una infección, ya sea en su boca, en el dedo o en el tracto gastrointestinal, su nivel de glucosa en la sangre es probable que suba. Así que está comenzando con una hiperglucemia solamente a causa de la infección. Si vomita o tiene diarrea, está perdiendo líquido de una zona del cuerpo que normalmente lo contiene. Esa pérdida va a ser sustituida desde la mayor reserva de líquido existente en el cuerpo humano, el torrente sanguíneo. No es que vaya a sangrarle el estómago, sino que su tracto gastrointestinal está lleno de vasos sanguíneos que están allí para el intercambio de fluidos. Así es como el fluido es absorbido. Su cuerpo intenta de forma natural mantener un equilibrio, de modo que cuando el líquido desaparece de un lugar, su cuerpo trata de reemplazarlo con agua desde el torrente sanguíneo. Pero a medida que el agua sale fuera de la sangre, la glucosa se queda atrás, y se termina con un aumento de glucosa en la sangre. Además, los vasos sanguíneos son una red gigante en todo el cuerpo, pero a diferencia de una red, los vasos se estrechan a medida que salen del centro, estrechándose desde el interior del cuerpo hacia el exterior, desde el interior de un órgano hasta su superficie, y así sucesivamente. En un momento dado, gran parte de la sangre se encuentra en estos vasos periféricos estrechos. 260

Si su flujo sanguíneo ha perdido gran cantidad de líquido, como lo haría en una enfermedad deshidratante, los capilares periféricos no van a estar tan bien alimentados de glucosa e insulina como lo harían normalmente. Es como tener toda una nueva resistencia a la insulina simplemente porque la insulina y la glucosa no están alcanzando adecuadamente los capilares mas finos. Como se administrará menos glucosa a las células contiguas a estos capilares, su concentración de glucosa en la sangre continuará subiendo. Además, cuanto mayor sea su nivel de glucosa en la sangre, más resistencia a la insulina experimentará. Cuanta más resistencia a la insulina, mayor será el nivel de glucemia. Un círculo vicioso. Para hacer que el círculo sea aún más cruel, cuando se elevan los niveles de glucosa en sangre, debe orinar y, por supuesto, lo que sucede es que se deshidrata aún más y es más resistentes a la insulina y su nivel de glucosa en la sangre aumenta aún más. Ahora las células periféricas tienen como opciones, morir por falta de glucosa e insulina o bien metabolizar las grasas. Las células escogerán metabolizar las grasas. Se crearán cetonas al metabolizar las grasas, causando que orine más para librarse de las cetonas, todo esto le llevará a un nuevo nivel de deshidratación. Esta secuencia de eventos puede ocurrir en cuestión de horas, como sucedió con la mujer que acabo de describir. Por lo tanto, el nombre del juego es la prevención. ¿Cómo se puede prevenir que la enfermedad cause la deshidratación? Digamos que usted se despierta en el medio de la noche o en la mañana y vomita o tiene un ataque de diarrea. ¿Qué debe hacer? Vaya a Urgencias o llame a su médico para hacérselo saber, incluso si son las dos de la madrugada, llame a su doctor de inmediato. Incluso si resulta ser algo que comió y es un episodio transitorio, debería llamar a su médico o servicio de urgencias correspondiente. Todos enfermamos de vez en cuando, pero si está haciendo nuestra dieta y plan de tratamiento, y si usted está razonablemente sano, no debería enfermarse más frecuentemente que el promedio de las personas (a menos que tenga Inmuno-Deficiencia Común Variable, CVID, ver final de capítulo 20) y probablemente enferme con menos frecuencia que la media de pacientes con diabetes. Para las personas con diabetes, sin embargo, dicha enfermedad puede plantear problemas especiales. Como usted sabe, la enfermedad o la infección puede hacer que su glucemia aumente, y si se inyecta insulina, incluso si normalmente no necesita insulina, dicha insulina puede ayudar a preservar la función de las células beta durante la enfermedad, así como ayudar a mantener su nivel de glucemia bajo control, y así reducir la deshidratación. Uno de los problemas más apremiantes para las personas con diabetes durante la enfermedad es la deshidratación, la cual, como se ilustra arriba, puede conducir a consecuencias potencialmente mortales si no se trata de manera eficaz y rápida. DIABETES Y DESHIDRATACIÓN: UNA COMBINACIÓN PELIGROSA Las causas más comunes que llevan a la deshidratación incluyen múltiples episodios de diarrea o vómitos; fiebre con sudoración; no beber suficientes líquidos, especialmente durante la temporada de calor o ejercicio prolongado; y un alto nivel de glucosa en la sangre. Probablemente sepa que algunos de los síntomas distintivos de las hiperglucemias son la combinación de sed extrema y micción frecuente. A partir de lo que ha leído en este capítulo, debe entender la ecuación. Aún así, creo que es lo suficiente notable como para repetirlo de nuevo con más énfasis. 1. La deshidratación causa resistencia transitoria a la insulina. 2. Durante los períodos de deshidratación, el nivel de glucosa en la sangre tenderá a subir. 3. El nivel alto de glucemia, como bien sabe, conduce a la resistencia a la insulina y al consiguiente 261

aumento de la glucosa en la sangre. 4. La elevación de glucosa en la sangre por causa de la deshidratación (además de la hiperglucemia causada por la infección bacteriana o viral que condujo a su vómito, fiebre o diarrea) provoca mayor resistencia a la insulina y por lo tanto nuevo aumento de la glucosa en la sangre. 5. Un alto nivel de glucosa en la sangre causa una mayor deshidratación cuando sus riñones intentan descargar glucosa y cetonas mediante la producción de grandes cantidades de orina. 6. El aumento de la deshidratación provoca altos niveles de glucosa en la sangre, que a su vez causa n una mayor deshidratación. Todo lo cual nos trae de vuelta al número 1. Sin embargo, la buena noticia es que mediante intervenciones sencillas se puede detener esta espiral de hiperglucemia y pérdida de fluidos. El objetivo de este capítulo es proporcionarle los conocimientos necesarios para prevenir los tipos de consecuencias graves experimentadas por la señora que me llamó el domingo por la tarde o, peor aún, prevenir su muerte. CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR Hay dos afecciones agudas que pueden desarrollarse a partir de la combinación de altos niveles de glucosa en sangre y deshidratación. La primera se llama cetoacidosis diabética o DKA (Diabetic Keto Acidosis). Ocurre en personas que no producen insulina por sí mismas (diabetes tipo 1 o tipo 2 que haya perdido casi toda la actividad de sus células beta). Niveles muy bajos de insulina sérica, combinados con la resistencia a la insulina causada por hiperglucemias y deshidratación, dan como resultado la ausencia virtual de transporte de glucosa por medio de la insulina a los tejidos (grupos de células) del cuerpo. Ante la ausencia de la cantidad suficiente de insulina, el cuerpo metaboliza las grasas almacenadas para producir la energía que los tejidos necesitan para permanecer vivos. Un subproducto del metabolismo de las grasas es la producción de sustancias llamadas cetonas y cetoácidos (cuerpos cetónicos). Una de las cetonas, la acetona, es conocida como el principal componente del quitaesmalte de uñas. Las cetonas pueden ser detectadas en la orina mediante una tira como la Ketostix (véase capítulo 3, “Herramientas para la diabetes"). Las cetonas también pueden ser detectadas en la respiración, provocando un aliento afrutado (aroma de disolvente orgánico), por eso las personas con diabetes en estado inconsciente son a menudo confundidas con personas en estado de embriaguez. Las cetonas y cetoácidos son tóxicos en cantidades muy grandes. Pero más importante es que sus riñones intentarán eliminarlos con más orina todavía, causando una mayor deshidratación. Algunas de las características de la cetoacidosis severa son las grandes cantidades de cetonas en la orina, sed extrema, sequedad de boca, náuseas, micción frecuente, respiración dificultosa, y el alto nivel de glucosa en la sangre (generalmente más de 350 mg/dl). La otra complicación aguda de la hiperglucemia y deshidratación, es el coma hiperosmolar, que es potencialmente una condición más grave, y se presenta en personas cuyas células beta todavía producen cierta cantidad de insulina. ("Hiperosmolar" se refiere a las altas concentraciones de glucosa, sodio y cloruro en la sangre, debido a la escasez de agua para diluirlos). Los diabéticos que desarrollan esta afección generalmente tienen alguna actividad residual de las células beta, produciendo la insulina suficiente para suprimir el metabolismo de las grasas, pero no la suficiente para impedir los altos niveles de glucemia. Como resultado, las cetonas pueden no aparecer en la orina o en la respiración. Debido a que esta afección ocurre con más frecuencia en personas mayores, que no tienen mucha sed cuando se deshidratan, el grado de deshidratación es generalmente mayor que en la cetoacidosis. Los primeros síntomas de un estado hiperosmolar incluyen somnolencia y confusión. Niveles glucémicos extremadamente altos (tanto como 1.500 mg/dl) han sido comunicados en casos de coma hiperosmolar. 262

El déficit de líquidos puede ser tan grave que el cerebro se deshidrata. La pérdida de conciencia y la muerte pueden ocurrir tanto en el coma hiperosmolar como en la DKA grave. El tratamiento de la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar incluye tanto la reposición de líquidos como de insulina. La reposición del líquido por sí solo puede tener un gran efecto sobre el nivel de glucemia, porque diluye el nivel de glucosa en la sangre y permite a los riñones eliminar el exceso de glucosa. También ayuda a que los riñones eliminen cetonas en la DKA. Sin embargo, nuestro interés aquí, no es el tratamiento de estas afecciones (esto debe ser hecho por un médico en un hospital), sino prevenirlas. VÓMITOS, NÁUSEAS Y DIARREAS. Los vómitos, náuseas y diarrea son causados habitualmente por infecciones bacterianas o virales que a veces provocan otros síntomas pseudogripales añadidos. Una parte esencial del tratamiento es dejar de comer. Dado que ciertamente se pueden sobrevivir ciertos días sin comer, esto no debería suponer ningún problema. Pero si no está comiendo, tiene sentido preguntarse qué dosis de insulina o de antidiabético oral debería tomar. Ajustando su medicación diabética Si está en uno de los regímenes medicamentosos que se describen en este libro, la respuesta es simple: tome la cantidad y el tipo de medicación que normalmente tomaría para cubrir la basal, o en ayunas, y omita cualquier dosis que normalmente tenga prevista para cubrir las comidas. Por ejemplo, si usted normalmente se administra Levemir, Lantus, o NPH como insulina basal al levantarse y al acostarse, y una insulina de acción rápida antes de las comidas, sólo tendría que continuar con la insulina basal y omitir la insulina de acción rápida preprandial para esas comidas que no va a comer. Del mismo modo, si toma un antidiabético oral (ADO) a la hora de levantarse ó acostarse para el estado de ayuno, y además añade un ADO para cubrir las comidas, omita la dosis para las comidas que usted no va a comer. En ambos casos, es esencial que los medicamentos utilizados para el estado de ayuno continúen en sus dosis completas. Esto está en contradicción directa con el tratamiento tradicional (anticuado) de “día de enfermedad", pero es una de las principales razones para que los pacientes que sigan cuidadosamente nuestros regímenes no desarrollen la cetoacidosis diabética (DKA) grave o el coma hiperosmolar cuando están enfermos. Por supuesto, si está vomitando, usted no será capaz de mantener el medicamento oral y esto plantea otro problema. Recuerde, que la infección y a la deshidratación pueden hacer que aumente la glucosa en la sangre, es posible que necesite una cobertura adicional para cualquier subida de glucemia. Dicha cobertura adicional normalmente debería tomarse en forma de insulina de acción rápida. Este es uno de los motivos por el que abogamos por la formación de todos los diabéticos en las técnicas de inyección de insulina, incluso aquellos que, cuando no están enfermos se controlan mediante ADO. El uso de insulina cuando se está enfermo puede ser especialmente importante, porque ayuda a aliviar la carga añadida a las células beta que de otro modo terminarán por agotarse. Esto es una de las razones por las que es obligatorio que se ponga en contacto con su médico inmediatamente cuando se sienta enfermo. Su médico debe ser capaz de decirle cuánta insulina será necesaria, y cuándo administrársela. El protocolo para este tipo de cobertura está explicado en el capítulo 19, pero debido a su importancia, cabe repetirlo brevemente de nuevo: 263

1. Mida la glucosa en la sangre al despertarse y cada 5 horas. 2. Inyecte insulina suficiente en esos momentos para llevar su nivel de glucemia hasta su valor objetivo. Son preferibles las inyecciones intramusculares debido a su rápido efecto (ver capítulo 19), pero la inyección subcutánea también es aceptable. Es prudente seguir las mediciones de glucemia y la cobertura con insulina, incluso durante la noche, mientras dichas glucemias sigan aumentando. Si está tan enfermo que no puede controlar su glucemia ni inyectarse insulina por su cuenta, alguien debe hacerlo por usted, en caso contrario debe ser hospitalizado. Las posibles consecuencias son tan graves que no tiene otra opción. Medicamentos que deben ser interrumpidos Ciertos medicamentos que puedan acelerar la deshidratación o afectar temporalmente la función renal deberían ser interrumpidos durante el padecimiento de la deshidratación. Se incluyen diuréticos, IECAs (Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina), y ciertos AINEs (AntiInflamatorios No Esteroideos) como ibuprofeno y los inhibidores COX-2. Los AINEs pueden sin embargo utilizarse como último recurso para tratar la fiebre sólo si otros medicamentos son ineficaces. Consulte con su médico antes de suspender cualquier medicamento que le haya recetado. Si no se puede contactar con él, entonces suspenda los enumerados anteriormente. Controlando el vómito El pilar del tratamiento es la reposición de líquidos, pero si ha estado vomitando, es probable que no retenga nada, ni siquiera líquidos. Si los síntomas desaparecen después de vomitar una vez y puede comer o beber algo sin vomitar, entonces es probable que no necesite tratamiento para evitar más vómitos (pero todavía notifíqueselo a su médico). El vómito ordinario generalmente puede ser reprimido con inyecciones de Tigan (cloruro de trimetobenzamida) administradas cada 3-5 horas si el vómito persiste. Tigan no debe administrarse vía oral, pues probablemente será vomitado antes de poder actuar. Se vende en USA como una solución de 100 mg/ml en frascos de 20 ml. Para un adulto, normalmente podemos inyectar una dosis de prueba de 30 unidades con una jeringuilla de insulina. Se inyecta igual que la insulina. Los niños pequeños pueden comenzar con 10 unidades. Si el vómito persiste media hora después de la inyección, la dosis se puede doblar. Debido a que las grandes inyecciones dejan grandes bultos bajo la piel, muchos usuarios prefieren inyectarse varias dosis de 10 unidades en distintos sitios. Tigan funciona para la mayoría de la gente, pero en aproximadamente el veinte por ciento de los casos no funciona, lo que es una razón más para ponerse en contacto con su médico si usted experimenta una enfermedad potencialmente deshidratante. Si el vómito o náusea continúa durante más de 3 horas, o si no puede ser detenido por Tigan en 1 hora, su médico puede proponer que usted lo intente con una segunda o incluso una tercera dosis o quizás prescriba acudir a Urgencias de un hospital para recibir líquidos por vía intravenosa (solución salina) y dejar el tema solucionado. Algunas emergencias quirúrgicas cómo la obstrucción intestinal puede provocar vómitos, al igual que la intoxicación, la gastroparesia (véase capítulo 22), la DKA y demás causas. El vómito es un problema serio para las personas con diabetes, y no debe tratarse a la ligera. Las dosis grandes de Tigan pueden causar efectos secundarios neurológicos extraños, especialmente en niños y ancianos delgados. El antídoto para estos efectos sería un trago del elixir de difenhidramina o del jarabe sin azúcar (por ejemplo Benadryl), si puede tolerarlo. Cuando el vómito ha cesado, el Tigan probablemente no debería ser administrado con mayor frecuencia de 3 horas, o en dosis mayor que la 264

prescrita por su médico. Si el Tigan no funciona completamente en una 1 hora, tome más y llame a su médico de nuevo o al servicio de urgencias correspondiente. Reposición de líquidos Una vez que el vómito ha sido controlado, debe comenzar inmediatamente a beber líquidos. Dos preguntas surgen naturalmente en este punto: ¿Qué líquidos? ¿cuánto líquido? Hay tres factores que deben ser considerados en la preparación del líquido que se utiliza. En primer lugar, debe ser algo que no le desagrade. En segundo lugar, no debe contener carbohidratos (por lo tanto no tomar Gatorade, Aquarius o bebidas deportivas), siendo admitidos los edulcorantes artificiales. Esta guía también se contradice con el tratamiento convencional, que exige por lo general tomar bebidas azucaradas para compensar las cantidades excesivas de insulina que se hayan podido administrar las personas con diabetes. En tercer lugar, la ingesta de líquidos debe reponer los electrolitos de sodio, potasio y cloruro, que se pierden en el cuerpo cuando nos quedamos sin líquidos. Las bebidas comúnmente utilizadas por mis pacientes son: Agua. Soda sin azúcar. Té frio diluido. Agua carbonatada (Seltz). Caldo o sopa sin carbohidratos. A estos líquidos les añadimos electrolitos. Por cada litro (1) de bebida, añadimos aproximadamente los siguientes electrolitos: Sal de mesa que proporciona los electrolitos de cloruro Sódico. Exactamente una cucharadita rasa (solo media si sabe demasiado salado). Sustituto de Sal (“sal light”) que proporciona los electrolitos de cloruro Potásico. Exactamente un cuarto (¼ ) de cucharadita. Si el vómito cesó después de un episodio sin la necesidad de Tigan, no es necesario añadir las sales para el líquido que usted consume. En previsión de estos "días de enfermedad", debe tener siempre a mano 2 botellas/jarras de litro con refresco tipo soda sin azúcar o agua carbonatada. Las jarras pueden ser utilizadas para almacenar cualquier brebaje de rehidratación que pueda preferir en lugar del refresco sin azúcar. Cuando surge la necesidad, una jarra de líquido puede tenerla a mano (cerca de la cama), mientras que la segunda se mantiene fresca en el frigorífico. El volumen de líquido requerido cada día que no coma dependerá de su tamaño y peso, ya que las personas mas grandes utilizan más líquido que las pequeñas. Si su nivel de glucemia es elevado o si el control de su orina es positivo por encima de la cantidad moderada de cetonas, necesitará tomar mucho más liquido. La continua necesidad de líquidos para la mayoría de los adultos sin estos problemas viene a ser de 2.7 litros en mujeres, a 3.7 litros en hombres durante cada día de ayuno (0.05 litros por kg). Además, dentro de las primeras 24 horas, se deben sustituir también los líquidos estimados perdidos a causa de los vómitos, fiebre o diarrea. Esto puede llegar a varios litros, por lo que habrá que beber abundantemente. Debe consultar a su médico para obtener instrucciones precisas acerca de la ingesta de líquidos mientras esté enfermo. Mantenga un registro exacto de la cantidad de líquido consumido, para cuando su médico se lo pida. Si por alguna razón usted no puede consumir o mantener la cantidad de líquido que su médico le recomienda, puede que necesite ser hospitalizado para recibir líquidos por vía intravenosa. En caso de ser hospitalizado para fluidoterapia intravenosa, puede encontrarse con la dificultad de un personal inexperto o ignorante que desee darle alguna u solución intravenosa estándar que contenga algún tipo de azúcar (dextrosa, glucosa, lactosa, fructosa, solución ringer lactato y así sucesivamente). No les permita hacerlo, y no asuma que ellos saben más que usted acerca de su situación. 265

Insista en una solución salina, y si se niegan, insista en hablar con el administrador del hospital y amenace con una demanda por lesiones personales o muerte por negligencia si es necesario, para convencerlos de lo que usted necesita. Aunque normalmente no es efectivo fuera de los Estados Unidos, esas amenazas son usualmente efectivas aquí (ver carta del Apéndice B). DIARREA En primer lugar tenga en cuenta que cualquier diarrea con heces sanguinolentas o fiebre requiere la atención inmediata de un médico o de una visita a Urgencias. Aquí nuevamente nos encontramos con tres problemas básicos: el control de la glucemia, el control de la diarrea para prevenir una mayor pérdida de agua/electrolitos y la reposición de líquidos/electrolitos. Las directrices para el control de la glucemia son las mismos que si ha estado vomitando (véase más arriba). La reposición de líquidos y electrolitos será la misma que para el vómito, excepto que se debe añadir una cucharadita rasa de bicarbonato sódico a cada litro de la mezcla de reposición de electrolitos. El tratamiento principal para la diarrea, al igual que en los vómitos, es dejar de comer. Medicamentos para aliviar la diarrea, si los hubiere, deben ser especificado por su médico. Algunas formas de diarrea causada por bacterias, tales como la "diarrea del viajero", puede justificar el uso de subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol) y antibióticos como ciprofloxacino o tetraciclinas. En mi experiencia, hay un agente antidiarreico que siempre ha funcionado, el Lomotil (cloruro de difenoxilato con sulfato de atropina). Este es un medicamento de venta con receta médica que usted debe hacer que su médico le recete (antes de cualquier enfermedad) tanto en su forma líquida en un envase con un gotero, así como en pastillas. Las versiones genéricas son mucho menos costosas e igual de eficaces. Debe siempre tener varias botellas a mano. Encontrará instrucciones de dosificación en el prospecto. Si la diarrea persiste, duplique la dosis cada hora hasta que cese y continúe la última dosis cada 3 horas hasta que su médico le aconseje que lo deje. (Una vez que la diarrea cese, sería más conveniente y barato para un adulto que cambiara del medicamento líquido a las pastillas. Una pastilla de 2,5 mg equivale a 1 cucharadita o gotero completo del líquido.) La sobredosis no sólo seca su intestino, que es lo que estamos buscando, sino que además puede también secar su laringe, boca, nariz y ojos. Lomotil también puede provocar somnolencia, pero en mi opinión su efecto sobre la diarrea es milagroso. Si en su país no está disponible un equivalente de Lomotil, una pastilla de 30 mg de Codeína es equivalente a unos 10 comprimidos de Lomotil. Si la diarrea se acompaña de fiebre o heces sanguinolentas, no utilice Lomotil o codeína, y consulte a su médico inmediatamente. Su intestino podría contener agentes tóxicos que no deben retenerse. FIEBRE Sin duda habrá escuchado el consejo de "beber abundante líquido" para la fiebre. Ello es debido a que la fiebre provoca una considerable pérdida de líquidos a través de la piel como la transpiración. La pérdida de líquidos puede ser difícil de estimar, por lo tanto, su médico puede querer asumir que requerirá de 1 a 2 litros de líquido diario más de lo que normalmente necesita. Ordinariamente, una fiebre leve ayuda a destruir los agentes infecciosos (virus o bacterias) que están causando la fiebre. El descanso y dormir también baja la fiebre. Para una persona con diabetes, sin embargo, la somnolencia que experimenta con fiebre puede disuadirle de controlar su nivel de azúcar en la sangre, cubriéndolo con insulina, bebiendo suficiente líquido, y llamando a su médico si es necesario. Si usted no tiene alguien que lo despierte cada 20 minutos, debe tomar aspirina, paracetamol (acetaminofeno ó Tylenol) o ibuprofeno, de conformidad con las instrucciones de su médico, para ayudar a combatir la fiebre. No 266

obstante, tenga en cuenta que la aspirina puede causar lecturas de falsos positivos en las pruebas de cetonas en la orina, por lo que ni siquiera se haga la prueba de cetonas si utiliza aspirina. Nunca use aspirina o ibuprofeno o cualquiera de los AINEs para la fiebre en los niños pequeños debido al riesgo del síndrome de Reye (daño hepático y cerebral súbito). Las dosis excesivas de ácido acetilsalicílico (aspirina) o AINEs (naproxeno, ibuprofeno y muchos otros) pueden causar hipoglucemia severa. Si es posible, intente no utilizar los AINES, ya que la combinación de estos fármacos con la deshidratación puede causar insuficiencia renal, por lo que no deben de ser usados en personas con insuficiencia renal. El paracetamol ó acetaminofeno puede ser altamente tóxico si se utiliza en dosis mayores a las indicadas en la etiqueta del envase (3.250 mg/día en adultos). Si usted tiene fiebre, las directrices para el control de la glucemia y la reposición de líquido son casi las mismas que las indicadas anteriormente para el vómito. Sin embargo hay una diferencia, debido a que hay muy poca pérdida de electrolitos en el sudor de la fiebre, por lo que no es necesario añadir sales para el líquido que consume si no está experimentando vómitos o diarrea. Ciertamente no hay ninguna razón para no comer si siente hambre, si quiere comer, cubra sus comidas con su dosis habitual de insulina o ADO. Si tiene sólo un poco de hambre, para una pequeña comida, coma la mitad o una cuarta parte de sus proteínas y carbohidratos habituales, cúbralos con sólo la mitad o una cuarta parte de su dosis habitual de insulina o ADO. SUGERENCIAS ADICIONALES PARA LA DESHIDRATACIÓN Al igual que la hipoglucemia, la enfermedad deshidratante puede ser mortal para un diabético. Anime a las personas con las que vive a que lean este capítulo detenidamente. Los suministros mencionados deben mantenerse en lugares conocidos por todos. Llame a su médico a la primera señal de fiebre, diarrea o vómitos. Lo más probable es que su médico prefiera ser contactado a tiempo, cuando se puede prevenir la deshidratación y la pérdida del control de glucemia. Las situaciones de emergencia hacen que el tratamiento sea más difícil, por lo que puede hacer que su vida y la de su médico sean un poco más fáciles si llama por teléfono antes de que ocurran los problemas importantes. Su médico probablemente le preguntará si su orina muestra cetonas, así que use Ketostix cada vez que orine antes de llamar. Además, informe a su médico si ha tomado aspirina durante las 24 horas anteriores, ya que esto puede causar una lectura de Ketostix falsa positiva. Si no ha ingerido alimentos, su orina mostrará cetonas "moderadas". Por lo tanto, su médico debe temer la cetoacidosis solo si muestra cetonas "altas" combinadas con niveles altos de glucosa en la sangre (180 mg/dl o más). Siempre informe de sus niveles recientes de glucemia cuando llame a su médico. INFECCIONES SIN DESHIDRATACIÓN La mayoría de las infecciones pueden causar la elevación de la glucosa en la sangre, desde un dedo infectado hasta las amígdalas y las válvulas del corazón infectadas. La mayoría de las infecciones causan síntomas que son reconocibles, como ardor al orinar si tiene una infección del tracto urinario, tos si tiene bronquitis y así sucesivamente. Por lo tanto, su cuerpo recibirá una advertencia de que debe comunicarse con su médico inmediatamente. Si tiene diabetes tipo 2 o tipo 1 temprana, no querrá que sus niveles de glucemia aumenten tanto que las células beta restantes se destruyan. Mi amigo Jay dejó de visitar a un urólogo hasta que sus niveles de glucosa en la sangre aumentaron tanto que su diabetes tipo 2 se convirtió en tipo 1 y pasó de no requerir ninguna insulina a 5 inyecciones diarias. Las infecciones ocultas no se harán evidentes fácilmente a menos que note que sus glucemias se hayan vuelto excesivamente altas y así tenga una buena razón para comunicarse con su médico. 267

Con diferencia el tipo más frecuente de infección oculta es aquella que afecta a las estructuras dentales. Esto incluye infecciones que afectan los conductos radiculares, las encías y las mandíbulas. Una historia de niveles elevados de glucosa en la sangre durante un período de años predispone a los diabéticos a tales infecciones; estas infecciones, a su vez, predisponen a los diabéticos a niveles altos de glucosa en la sangre y resistencia grave a la insulina. Si uno de mis pacientes llama a nuestro consultorio y se queja de niveles altos de glucosa en la sangre de inicio reciente, pero no presenta una infección aparente (no tose, por ejemplo), le preguntamos si está reutilizando jeringas de insulina y contaminando la insulina, lo que hace que las inyecciones sean relativamente ineficaces (consulte capítulo 16, página 272). Si la respuesta es negativa, le recomendamos que visite al dentista de inmediato para buscar una infección oral. Entre las cosas que su dentista debe hacer es examinar sus encías con mucho cuidado y golpear cada diente para ver si siente algún dolor. También debe tocar cada diente con un trozo de hielo. El dolor por la exposición al frío es el síntoma más común de infección dental o mandibular, según mi experiencia. Hemos tenido pacientes con dentistas que se negaron a hacer esto y hemos tenido que instruir a los pacientes para que encuentren mejores dentistas. Este es uno de esos muchos casos de ser un buen paciente formado en salud para obtener el tratamiento adecuado para su diabetes. En cada caso, cuando un nuevo dentista realizó estas pruebas, se encontró un problema de infección dental. Si su dentista encuentra un problema, probablemente lo remitirá a un endodoncista o periodoncista para tratar la infección. Las infecciones dentales no solo pueden causar una elevación de glucosa en la sangre, sino que ahora hay pruebas considerables de que las combinaciones de bacterias dentales en el torrente sanguíneo pueden desempeñar un papel en los ataques cardíacos. Sin embargo, incluso después de que dichas infecciones dentales hayan sido tratadas con éxito, las subidas de glucosa en la sangre frecuentemente continúan durante muchos meses. Si los niveles de glucosa en la sangre no vuelven a su objetivo inmediatamente después del tratamiento, se debe recetar un antibiótico apropiado y continuar hasta que los niveles de glucosa en la sangre permanezcan en su nivel de preinfección. Muchas personas requieren la continuación de antibióticos durante un año después del tratamiento para prevenir un aumento adicional de glucosa en la sangre. Esto se debe a que la infección de las encías o los dientes con frecuencia se propaga a la mandíbula adyacente, causando osteomielitis. Cuando use antibióticos por vía oral, siempre tome un probiótico todos los días*, al menos 2 horas antes o después del antibiótico, para reemplazar las bacterias gastrointestinales eliminadas por el antibiótico. (*mi preferido es el saccharomyces boulardii, disponible en farmacias). Para ayudar a prevenir infecciones dentales, es aconsejable concertar con su dentista la eliminación de sarro y placa cada tres meses. Los mejores resultados generalmente los logran los periodoncistas o sus técnicos. También debe cepillarse los dientes por lo menos dos veces al día y, después de las comidas, aplicar hilo dental entre los dientes para limpiar cualquier alimento que permanezca allí. Si sus dientes están demasiado apretados para usar el hilo dental, pruebe con los mini-cepillitos tipo Doctor´s Brushpicks o GUM Soft-Picks, disponibles en la mayoría de las farmacias. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

268

CAPÍTULO 22 GASTROPARESIA: RETRASO EN EL VACIADO GÁSTRICO A lo largo de este libro se ha encontrado muchas veces con los términos "vaciado retardado del estómago" y "gastroparesia". Como expliqué en el capítulo 2, la glucemia elevada durante períodos prolongados puede afectar la capacidad de los nervios para funcionar correctamente. Es muy común que los nervios que estimulan la actividad muscular, la secreción de enzimas y la producción de ácido imprescindibles para la digestión, funcionen mal en diabéticos de larga duración. Estos cambios afectan al estómago, al intestino o a ambos. El Dr. Richard McCullum, una autoridad señalada en la digestión, ha dicho que si un diabético tiene cualquier otra forma de neuropatía (pies secos, sensación reducida en los dedos de los pies, reflejos disminuidos, etc.), también experimentará digestión retrasada o errática. La digestión lenta puede estar plagada de síntomas desagradables (raramente), o puede ser detectable sólo cuando revisamos los perfiles de glucemia (comúnmente) o realizamos ciertas pruebas diagnósticas. La imagen es diferente para cada uno de nosotros. Durante más de veinticinco años, yo mismo sufrí muchos síntomas desagradables. Con el tiempo cronificaron pero desaparecieron después de trece años de glucemia básicamente normal. Algunas de las posibles quejas físicas (generalmente después de las comidas) incluyen ardor a lo largo de la línea media del pecho ("ardor de estómago"), eructos, sensación de plenitud después de una pequeña comida (saciedad temprana), hinchazón, náuseas, vómitos, estreñimiento, estreñimiento alternado con diarrea, calambres unos centímetros por encima del ombligo, y un sabor ácido en la boca. GASTROPARESIA: CAUSAS Y EFECTOS La mayoría de estos síntomas, así como los efectos sobre la glucemia, se relacionan con el retraso en el vaciado del estómago. Esta afección se denomina gastroparesis diabeticorum, que se traduce del latín como "estómago flojo diabético". Se cree que la causa principal de esta condición es la neuropatía (deterioro del nervio) del nervio vago. Este nervio medio muchas de las funciones autonómicas o reguladoras del cuerpo, incluyendo la frecuencia cardíaca y la digestión. En los varones, la neuropatía del nervio vago también puede conducir a dificultad para lograr erecciones. Para comprender los efectos de la gastroparesia, consulte la Figura 22-1.

269

A la izquierda hay una representación de un estómago normal después de una comida. El contenido se está vaciando en los intestinos, a través del píloro. La válvula pilórica está abierta de par en par (relajada). El Esfínter Esofágico Inferior (cardias) está bien cerrado, para evitar la regurgitación del contenido estomacal. No se muestra la actividad de molido y agitación de las paredes musculares del estómago normal. A la derecha se muestra un estómago con gastroparesia. Los movimientos rítmicos normales de las paredes del estómago están ausentes. La válvula pilórica está bien cerrada, lo que impide la descarga del contenido del estómago. Una pequeña abertura del tamaño de un punto de lápiz puede permitir que una pequeña cantidad de líquido rebose. Cuando la válvula pilórica tiene un espasmo que la aprieta, algunos de nosotros podemos sentir a veces un fuerte calambre por encima del ombligo. Dado que el esfínter esofágico inferior está relajado o abierto, el contenido ácido del estómago puede volver hacia arriba por el esófago (el tubo que conecta la garganta con el estómago). Esto puede causar una sensación de ardor a lo largo de la línea media del pecho, especialmente mientras la persona está acostada. He visto pacientes cuyos dientes fueron erosionados con el tiempo por el ácido estomacal regurgitado. Debido a que el estómago no se vacía fácilmente, uno puede sentirse lleno incluso después de una comida pequeña. En casos extremos, varias comidas se acumulan y causan hinchazón severa. Sin embargo, más comúnmente, se puede tener gastroparesia y no ser consciente de ello. En casos leves, el vaciado puede ralentizarse un poco, pero no lo suficiente para que se sienta diferente. Sin embargo, esto puede causar problemas con el control de la glucemia. Consumir ciertas sustancias, como antidepresivos tricíclicos, cafeína, grasa y alcohol, puede ralentizar aún más el vaciado del estómago y otros procesos digestivos. Hace algunos años, recibí una carta de mi amigo Bob Anderson. Su esposa diabética, Trish, que no era mi paciente y ya había fallecido, estuvo experimentando frecuentes pérdidas de conciencia debido a la hipoglucemia grave, causada por la digestión retrasada. En su carta me describía el examen endoscópico que le habían hecho a su esposa, cuando le permitieron mirar el intestino de ella a través de un tubo flexible en el estómago, con el siguiente cuadro gráfico descrito en su carta: Todo esto me lleva al examen endoscópico realizado hoy. Observando a través de la mira entendí por primera vez, lo que me habías dicho sobre la gastroparesia diabética. No lo entendí hasta que vi, el interior del duodeno, el efecto catastrófico de 33 años de diabetes en los órganos internos. Casi no había acción muscular aparente para mover los alimentos a través del estómago. Aparecía como un tubo cuyo interior era liso, en lugar de tener crestas musculares. Supongo que una imagen vale más que mil palabras. La neuropatía diabética es más que una manifestación de una marcha dificultosa, ceguera y otras presentaciones fácilmente observables que pueden destrozar todo el sistema. Esto lo sé bien. Ahora me doy cuenta. ¿CÓMO AFECTA LA GASTROPARESIA AL CONTROL DE LA GLUCEMIA? Considere a la persona que tiene muy poca liberación de insulina de fase I (bolo) y se inyecta insulina de acción rápida ó utiliza uno de los AntiDiabéticos Orales (ADO) estimulantes del páncreas más antiguo (sulfonilurea) o más reciente antes de cada comida. Si se saltara la comida después de haberse inyectado, su nivel de glucemia se desplomaría. Pues bien, cuando el estómago se vacía demasiado lentamente, puede tener casi el mismo efecto que saltarse una comida. Si supiéramos cuanto tiempo tarda en vaciarse el estómago, podríamos calcular el momento en el que tendríamos que inyectarnos la insulina en cada comida para que ésta llegue al mismo tiempo al sistema circulatorio que la glucosa procedente de la digestión (timing). El gran problema con la gastroparesia, sin embargo, es su imprevisibilidad. Nunca 270

sabemos cuándo, o cómo de rápido, se vaciará el estómago. Si la válvula pilórica no está contraída, el contenido del estómago puede vaciarse parcialmente en cuestión de minutos y totalmente en 3 horas. En otras ocasiones, cuando la válvula está bien cerrada, el estómago puede permanecer cargado durante días. Por lo tanto, la glucemia puede desplomarse 1-2 horas después de comer, y luego subir muy alto, digamos 12 horas más tarde, después de que finalmente ocurra el vaciado. Es esta imprevisibilidad la que puede hacer imposible el control de la glucemia si se ignora la gastroparesia marcada en personas que usan insulina antes de las comidas. Afortunadamente para la mayoría de los diabéticos tipo 2, incluso la gastroparesia sintomática puede no impedir gravemente el control de la glucemia, porque todavía producen algo de insulina de fase I (bolo) y fase II (basal). Por lo tanto, es posible que no requieran cantidades significativas de insulina inyectada para cubrir sus comidas con bajo contenido de carbohidratos. Gran parte de su insulina se produce en respuesta a la llegada de alimentos al intestino o a la elevación de la glucemia. Por lo tanto, si el estómago no se vacía, sólo se liberan los niveles basales bajos de insulina (en ayunas), y no se produce hipoglucemia. Por supuesto, las sulfonilureas y otras sustancias similares (que no recomiendo) pueden causar hipoglucemia en tales circunstancias. Si el estómago se vacía continuamente pero muy lentamente, las células beta de la mayoría de los tipos 2 producirán insulina simultáneamente. A veces, el estómago puede vaciarse repentinamente, a medida que la válvula pilórica se relaja. Esto producirá un rápido aumento de la glucemia, causado por la absorción repentina de carbohidratos después de la entrada del contenido del estómago en el intestino delgado. En la mayoría de los pacientes tipo 2, las células beta no pueden contrarrestar dicha subida glucémica lo suficientemente rápido. Sin embargo tras un tiempo, finalmente la liberación de insulina compensa la glucemia que disminuye hasta la normalidad, si se sigue un régimen razonable. Si la cena no sale completamente del estómago antes de dormir, es posible que despiertes con un nivel alto de glucemia por la mañana debido al vaciado durante la noche, aunque el nivel de glucemia durante la noche fuera bajo o normal. En cualquier caso, si no necesita insulina ni utiliza un ADO de tipo sulfonilurea antes de las comidas, no hay riesgo de hipoglucemia por el retraso en el vaciado del estómago. Esto supone que cualquier insulina de acción prolongada o sulfonilurea se debe administrar en dosis que sólo cubra el estado de ayuno, como se ha explicado en capítulos anteriores. El uso tradicional de grandes dosis de estos medicamentos, destinados a cubrir tanto los estados de ayunos como los de ingesta, trae consigo el peligro de hipoglucemia postprandial cuando existe gastroparesia. DIAGNÓSTICO DE GASTROPARESIA Cuando trato a pacientes nuevos que requieren insulina de acción rápida antes de las comidas, siempre les hago pruebas para detectar gastroparesia antes de comenzar un nuevo plan de comidas. Si su médico no sabe cómo hacer un estudio de intervalo R-R (capítulo 2) y usted tiene síntomas o perfiles de glucemia como los descritos en este capítulo, debe asumir que tiene gastroparesia. Si su estudio R-R en el examen físico inicial es muy anormal, puede estar bastante seguro de la existencia de gastroparesia. Recuerde que este estudio comprueba la capacidad del nervio vago para regular la frecuencia cardíaca. Si las fibras nerviosas que van al corazón están deterioradas, las ramas que activan el estómago inevitablemente también se deterioran. En mi experiencia, la correlación entre estudios R-R muy anormales con la demostración de gastroparesia es muy real*. *Si durante un estudio R-R la frecuencia cardíaca varía sólo un 28% entre la inhalación y exhalación, entonces probablemente tenga una gastroparesia leve. Si la variación es de un 20% la gastroparesia probablemente sea moderada y menos del 15% la llamaría grave.

271

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Dados los síntomas físicos o el estudio anormal de R-R, es posible que su médico desee considerar más pruebas para evaluar dicha afección. El más sofisticado de estos estudios es la gammagrafía con tecnecio. Esta prueba se realiza en muchos centros médicos, y es bastante costosa. Funciona de esta manera: usted come algunos huevos revueltos a los que se ha añadido una cantidad minúscula de tecnecio radiactivo. Un escáner de rayos gamma en el abdomen mide (desde fuera del cuerpo) los bajos niveles de radiación que emite el tecnecio a medida que los huevos pasan del estómago al intestino delgado. Si la radiación gamma disminuye rápidamente, el estudio se considera normal. Cualquier radiólogo puede realizar un estudio menos preciso a un coste mucho menor. Se llama la prueba de la hamburguesa de bario. En esta prueba, se come una hamburguesa de un cuarto de libra y luego se bebe un líquido que contiene el elemento pesado bario. Cada media hora más o menos, se realiza una foto de rayos X del estómago. Dado que el bario aparece en estas fotos, el radiólogo puede estimar qué porcentaje del bario permanece en el estómago al final de cada período de tiempo. El vaciado total en 3 horas o menos generalmente se considera normal. A pesar de su utilidad teórica, ninguno de estos estudios es casi 100 por cien sensible, debido a la naturaleza impredecible del estómago parético. Un día puede vaciar normalmente, otro día puede ser un poco lento, y en otro día su vaciado puede retrasarse gravemente. Debido a este factor de imprevisibilidad, el estudio puede tener que repetirse varias veces antes de que se pueda hacer un diagnóstico. Existe la posibilidad de que pueda tener varios estudios normales, pero todavía tiene un vaciado anormal del estómago. Por lo tanto, aconsejo a mis pacientes que no confíen en ninguna de estas dos pruebas. El estudio de intervalo R-R es mi estándar oro (capítulo 22) porque el estado del nervio vago no depende de cómo de rápido su estómago se vacía en un día en particular. PATRONES DE GLUCEMIA REVELADORES Hacerse pruebas médicas ya es bastante incómodo, pero tener que repetirlas con resultados contradictorios naturalmente resultaba bastante molesto para mis pacientes hace muchos años cuando realmente los repetía. Peor que las molestias, los estudios no son baratos, y la mayoría de las compañías de seguros no pagarán por las repeticiones del mismo estudio a menos que estén separadas por muchos meses. Si se mide sus niveles de glucemia regularmente y trata de mantenerlos en el rango normal, en realidad no es difícil detectar la gastroparesia que sea lo suficientemente grave como para afectar la glucemia. A efectos prácticos, este es el único grado de gastroparesia que debería preocuparnos. A continuación muestro algunos de los patrones típicos de glucemia que busco. Tomar estas glucemias como patrones, sin embargo, es un poco engañoso. El sello distintivo de la gastroparesia es la aleatoriedad, la imprevisibilidad de una comida a la siguiente. Estos "patrones" van y vienen de tal manera que los perfiles de glucemia rara vez son similares en 2 o 3 días sucesivos. Los dos primeros patrones juntos son altamente indicativos de gastroparesia, mientras que el tercero por sí mismo suele ser suficiente para el diagnóstico. • Bajo nivel de glucemia que ocurre 1–3 horas después de algunas comidas (no necesariamente todas). • Glucemia elevada que ocurre 5 o más horas después de las comidas sin otra explicación aparente. • Glucemia en ayunas significativamente más alta por la mañana que a la hora de acostarse, especialmente si la cena se terminó al menos 5 horas antes de acostarse. Si la insulina o ASIs de acción prolongada antes de acostarse se incrementan gradualmente en un esfuerzo por reducir la 272

glucemia en ayunas, podemos encontrar que la dosis antes de acostarse es mucho mayor que la dosis de la mañana. En algunos días, la glucemia en ayunas puede seguir siendo alta, pero en otros días puede ser normal o incluso demasiado baja. Por lo tanto, estamos dando medicamentos adicionales a la hora de acostarse para acomodar el vaciado del estómago durante la noche, pero algunos días el estómago no se vacía durante la noche y la glucemia en ayunas baja demasiado. Después de haber visto tales patrones de glucemia, podemos realizar entonces un experimento sencillo para confirmar que realmente son causados por el retraso en el vaciado gástrico. Una noche sáltese la cena y la insulina correspondiente antes de esa comida. Cuando se vaya a la cama, asegúrese de inyectarse su insulina basal (hora de dormir) y mida su glucemia; luego mida su glucemia en ayunas a la mañana siguiente al despertarse. Si, sin la cena, la glucemia ha bajado o ha permanecido inalterada durante la noche, la gastroparesia es la causa más probable de que su glucemia se comporte como una montaña rusa. Repita este experimento varios días más tarde, y de nuevo una tercera vez, después de varios días. Si cada experimento produce el mismo efecto, el retraso en el vaciado del estómago está prácticamente asegurado en cada una de las noches en las que había comido. Cuando previamente había estado cenando, al menos algunas de las mañanas siguientes habían mostrado un aumento nocturno de la glucemia. Dado que tales subidas ocurrieron en las noches en que había cenado, pero no en las noches en las que no había comido, la subida de glucosa debe haber sido causada por alimentos que fueron digeridos después de haberse acostado. Tenga mucho cuidado al realizar este experimento, ya que puede experimentar hipoglucemia grave al levantarse o durante la noche. Para jugar seguro, revise su nivel de glucemia a mitad de la noche y corríjalo si está por debajo de su objetivo. "FALSA GASTROPARESIA" He visto varios pacientes cuyos perfiles de glucemia o síntomas físicos podrían haber correspondido con el diagnóstico de gastroparesia, sin embargo, sus estudios de los intervalos R-R fueron normales o sólo ligeramente alterados. Estas personas tenían un retraso en el vaciado del estómago, pero un buen funcionamiento del nervio vago. Los datos contradictorios me obligaron a ordenar estudios de endoscopia digestiva alta para ellos. La endoscopia utiliza un cable de fibra óptica delgado, flexible e iluminado para mirar directamente al estómago y al duodeno. Las pruebas endoscópicas demostraron que todos los pacientes tenían anomalías no relacionadas con su diabetes. Tales hallazgos han incluido úlceras gástricas o duodenales, gastritis erosiva y atrófica, tracto gastrointestinal irritable, hernia de hiato, enfermedad celíaca y otros trastornos gastrointestinales como el estómago tónico o espástico. Cada una de estas afecciones requería un tratamiento distinto del tratamiento para la diabetes. Sólo con hernias de hiato no pudimos al menos aliviar parcialmente el problema digestivo. En tales casos, sin embargo, la corrección quirúrgica de la hernia de hiato es posible, pero puede o no normalizar el vaciado. Se pueden realizar análisis de sangre para detectar anticuerpos de células parietales, vitamina B-12 en suero y ferritina para descartar la gastropatía autoinmune como causa de la gastritis. Del mismo modo, los niveles de serotonina en suero pueden ser analizados para descartar un tumor carcinoide. Las siguientes sugerencias para el tratamiento de la gastroparesia pueden o no facilitar el vaciado del estómago para las condiciones anteriores, pero sin duda deben probarse. El mensaje fuerte y claro de esto es que el estudio de intervalo R-R debe realizarse en cada paciente diabético cuyos perfiles de glucemia se asemejan a los descritos anteriormente.

273

ENFOQUES PARA EL CONTROL DE LA GASTROPARESIA Vale la pena señalar que la gastroparesia se puede curar mediante períodos prolongados de glucemias normales. He visto varios casos relativamente leves donde el tratamiento especial se terminó después de aproximadamente un año, y los perfiles de glucemia permanecieron en rango a partir de entonces. Al mismo tiempo, los estudios R-R se mejoraron o normalizaron. Desde mi adolescencia, experimenté graves eructos diarios y ardor en mi pecho. Estos síntomas se calmaron gradualmente, y finalmente desaparecieron, pero sólo después de trece años de glucemias casi normales. Mi último estudio R-R fue normal. Los "sacrificios" en el estilo de vida requeridos para el tratamiento de la gastroparesia realmente pueden dar sus frutos meses o años más tarde. El nervio vago no controla sólo el vaciado gástrico, sino que hay otras complicaciones resultantes de la función deteriorada del vago que se pueden revertir al mantener las glucemias normales. La capacidad recuperada para sostener una erección del pene es por supuesto muy importante para muchos de mis pacientes masculinos. Una vez que se haya confirmado la gastroparesia como la principal causa de hiperglucemias durante la noche y de las amplias variaciones aleatorias en los perfiles de glucemia, podemos comenzar a intentar controlar o minimizar sus efectos. Si sus perfiles de glucemia reflejan una gastroparesia significativa, no hay manera de controlarla sólo haciendo malabares con las dosis de insulina. Hay demasiado peligro en que los niveles de glucemia sean altos o muy bajos, para que estos enfoques funcionen. La única oportunidad para un tratamiento eficaz es concentrarse en mejorar el vaciado del estómago. ¿CÓMO LO HACEMOS? Tenemos cuatro enfoques básicos. Primero es el uso de medicamentos. En segundo lugar, los ejercicios especiales o el masaje durante y después de las comidas. En tercer lugar es la modificación del plan de comidas utilizando alimentos ordinarios, y la cuarta es la modificación del plan de comidas utilizando comidas semilíquidas o líquidas. Es inusual que un solo enfoque normalice completamente los perfiles de glucemia, por lo que la mayoría de las veces probamos una combinación de estos cuatro enfoques, adaptados a las preferencias y necesidades del individuo. A medida que estos intentos comienzan a suavizar la glucemia, en consecuencia debemos modificar nuestras dosis de insulina. Las pautas que utilizamos para juzgar la eficacia de un enfoque determinado o la combinación de enfoques son las siguientes: •

Reducción o eliminación de quejas físicas como saciedad temprana, náuseas, regurgitación, distensión abdominal, ardor de estómago, eructos y estreñimiento.

•

Eliminación de hipoglucemia postprandial aleatoria.

•

Eliminación de hiperglucemias aleatorias e inesperadas, probablemente el signo más común que encontramos de gastroparesia.

•

Aplanamiento de los perfiles de glucemia.

Recuerde que es posible que las tres últimas mejoras no sean posibles, incluso sin gastroparesia, en caso de seguir los regímenes dietéticos y de medicación convencional para "controlar" la glucemia. Por ejemplo, no conozco ninguna manera que realmente aplane los perfiles de glucemia si usted está en una dieta alta en carbohidratos, con grandes dosis de insulina asociada.

274

MEDICAMENTOS QUE FACILITAN EL VACIADO DEL ESTÓMAGO No hay ningún medicamento que cure la gastroparesia. La única "cura" son meses o años de glucemias normales. Sin embargo, hay algunas preparaciones farmacéuticas que pueden acelerar el vaciado del estómago después de una comida si la gastroparesia es sólo leve o moderada. Esto ayudará a suavizar sus perfiles de glucemia después de esa comida. La mayoría de las diabetes con gastroparesia leve a moderada requerirán medicación antes de cada comida. Cuando la gastroparesia es muy leve, es posible que la medicación no se haga efectiva hasta antes de la cena. Por alguna razón, tal vez porque la mayoría de las personas tienden a no ser tan activas físicamente después de la cena, y puede que tengan su comida más grande del día en ese momento, la digestión de la cena parece estar más afectada que la de otras comidas. También es probable que el vaciado del estómago sea más lento por la noche, incluso para los no diabéticos. Los medicamentos para la gastroparesia pueden estar en forma de líquidos o pastillas. Inmediatamente surge la duda de que si las pastillas deben disolverse en el estómago para hacerse efectivas, ¿cuán eficaces van a ser? Mi experiencia es que son de valor cuestionable a menos que se mastiquen. El tiempo necesario para que una pastilla se disuelva en un estómago parético es probable que sea largo, y por lo tanto el medicamento puede tardar varias horas para ser eficaz. Prefiero recetar sólo medicamentos líquidos o pastillas masticadas para estimular el vaciado gástrico del estómago. Todos los medicamentos descritos a continuación necesitan receta, con la excepción de la Super Papaya Enzima Plus y el Clorhidrato de Betaína con Pepsina. Suspensión de Cisaprida (Propulsid, Janssen Pharma) estimula el nervio vago para facilitar el vaciado del estómago. Por lo general prescribo 1 cucharada (25 mg), 15-30 minutos antes de las comidas para adultos. Muchas personas necesitarán 2 cucharadas para obtener el máximo efecto. Dosis más grandes parecen ser de poco valor añadido. El fabricante recomienda dosis de hasta 20 mg (2 cucharaditas) para el tratamiento de la enfermedad de reflujo esofágico. Esta condición es mucho más sensible al tratamiento que la gastroparesia diabética, que por lo general requiere las dosis máximas. El prospecto también recomienda una dosis para acostarse, que no sirve para la gastroparesia. En muchos casos, la Cisaprida por sí sola no provocará un vaciado completo del estómago. Podemos agregar otros medicamentos o métodos si los perfiles de glucemia no se nivelan. La Cisaprida puede inhibir o competir con enzimas hepáticas que limpian ciertos medicamentos del torrente sanguíneo. Por lo tanto, su médico debe revisar todos sus medicamentos antes de recetarle Cisaprida, especialmente antidepresivos, antibióticos, estatinas y agentes antimicóticos (existe un listado de medicamentos que no se deberían usar con Cisaprida disponible en www.propulsid.lap.com). Estimular el nervio vago también ralentizará el corazón. Dado que los diabéticos con gastroparesia suelen tener una frecuencia cardíaca excesivamente rápida (más de 80 latidos por minuto), esto no suele ser un problema. Algunas personas, sin embargo, tienen un defecto de conducción cardíaca que desacelera anormalmente el corazón. Para estas personas, la Cisaprida puede detener el corazón, provocando la muerte. Dado que, durante muchos años, los médicos han ignorado esta advertencia audaz en el prospecto, se han producido varias muertes. Por lo tanto, el producto ha sido retirado del mercado en muchos países. Todavía está disponible en los Estados Unidos sin cargo como un "medicamento de investigación" si lo prescribe un gastroenterólogo que haya sido autorizado para su uso por la junta de revisión de investigación de su hospital. También está disponible en farmacias en Nueva Zelanda bajo el nombre comercial Prepulsid (no es una falta de ortografía). Se puede comprar a través de Internet después de buscar sitios web que contengan las palabras "farmacia" y "Nueva Zelanda." Dicha compra no estará cubierta por su seguro (a 275

menos que viva en Nueva Zelanda), y con los gastos de envío, puede ser caro. Además, muchas farmacias en Nueva Zelanda se niegan a enviar a los Estados Unidos. Me han dicho que algunas farmacias en los Estados Unidos preparan la Cisaprida. Dado que este agente funciona estimulando el nervio vago, no producirá resultados si el nervio está casi muerto, como ocurre cuando la variabilidad de la frecuencia cardíaca sea inferior al 13% en el estudio de intervalo R-R. Super Papaya Enzima Plus ha sido elogiada por muchos de mis pacientes por su alivio rápido de algunos de los síntomas físicos de la gastroparesia, por ejemplo, la hinchazón y los eructos. Algunos afirman que también ayuda a nivelar los cambios de glucemia causados por la gastroparesia. El producto consiste en comprimidos masticables de sabor agradable que contienen una variedad de enzimas (papaína, amilasa, proteasas, bromelina, lipasa y celulasa) que digieren proteínas, grasas, carbohidratos y fibra mientras todavía están en el estómago. Normalmente masticaría de 3 a 5 comprimidos espaciados al comienzo de, durante y al final de cada comida. Las pastillas están disponibles en la mayoría de las tiendas de alimentos saludables y son comercializadas por American Health, 2100 Smithtown Avenue, Ronkonkoma, NY 11779, (800) 445-7137, www.americanhealthus.com. También están disponibles en Rosedale Pharmacy, (888) 796-3348. Algunos de mis pacientes kosher utilizan un producto similar llamado Freeda Parvenzyme, que se distribuye por Freeda Vitamins, 47-25 Thirty-fourth Street, 3rd Floor, Long Island City, NY 11101, (800) 777-3737, www.freedavitamins.com. La pequeña cantidad de sorbitol y edulcorantes similares contenidos en estos productos no debe tener un efecto significativo en su glucemia si el consumo se limita a la dosis anterior. Domperidona (Motilium, Janssen Pharma) no está disponible en los Estados Unidos. Se puede comprar en Canadá, el Reino Unido, y tal vez algunos otros países. Las farmacias en Canadá ya no están autorizadas a enviar medicamentos a los Estados Unidos a menos que sean prescritos por un médico canadiense. Por lo tanto, puede ser necesario comprarlo a través de Internet (algunas farmacias canadienses por un cargo adicional de 5$ pueden conseguir la prescripción para extranjeros distantes). Dado que no está disponible como líquido, pedimos a los pacientes que mastiquen 2 comprimidos (10 mg cada uno) 1 hora antes de las comidas y que se los traguen con 8 onzas de agua o refresco dietético. Limito la dosificación a 2 pastillas porque dosis más grandes pueden causar disfunción sexual en los hombres y ausencia de menstruación en las mujeres. Estos problemas se resuelven cuando el medicamento se interrumpe. Dado que funciona por un mecanismo diferente que los productos anteriores, sus efectos pueden ser aditivos (es decir, útiles con otras preparaciones). Janssen puede que comercialice una forma líquida de este producto en los Estados Unidos en algún momento en el futuro. Mientras tanto, algunos gastroenterólogos son capaces de prescribirlo, como Propulsid, como medicamento de investigación; también puede estar disponible en algunas farmacias que lo fabriquen. Metoclopramida en jarabe puede ser el estimulante más potente del vaciado gástrico. Funciona de una manera similar a la domperidona, inhibiendo los efectos de la dopamina en el estómago. Debido a que puede entrar fácilmente en el cerebro, puede causar efectos secundarios graves, como somnolencia, depresión, agitación, y problemas neurológicos que se asemejan al parkinsonismo. Estos efectos secundarios pueden aparecer inmediatamente en algunos individuos o sólo después de muchos meses de uso continuo en otros. Debido a que la gastroparesia a menudo requiere dosis lo suficientemente altas como para causar efectos secundarios, utilizo este medicamento con poca frecuencia y limito la dosificación a no más de 2 cucharaditas 30 minutos antes de las comidas. Si usa metoclopramida, debe mantener a mano el antídoto para sus efectos secundarios: elixir ó jarabe sin azúcar de difenhidramina (por ejemplo, Benadryl). Dos cucharadas suelen funcionar. Si los efectos 276

secundarios se vuelven lo suficientemente graves como para justificar el uso del antídoto, la metoclopramida debe interrumpirse de forma inmediata y permanente. Se informó que la interrupción abrupta de la metoclopramida causó un comportamiento psicótico en dos pacientes después de un uso continuado durante más de tres meses. Esta información podría sugerir a su médico que le reduzca gradualmente la dosis si se va a interrumpir después de dos meses de uso continuo. Eritromicina etilsuccinato es un antibiótico que se ha utilizado para tratar infecciones durante muchos años. Tiene una composición química que se asemeja a la hormona gastrointestinal motilina, que estimula la actividad muscular en el estómago. Aparentemente, cuando la estimulación del estómago por el nervio vago está deprimida, como con la neuropatía autonómica, la secreción de motilina disminuye. Tres documentos entregados en la reunión anual de 1989 de la Asociación Americana de Gastroenterología demostraron que este medicamento puede estimular el vaciado gástrico en pacientes con gastroparesia. En personas sin gastroparesia, la eritromicina puede causar náuseas a menos que se tome después de beber líquidos. Pido a mis pacientes que beban dos vasos de agua u otro líquido antes de cada dosis. Prescribo Eritromicina etilsuccinato suspensión oral justo antes de las comidas. Comenzamos con 1 cucharadita a la concentración de 400 mg por cucharadita, y aumentamos a varias cucharaditas si es necesario. Como cada cucharadita de esta suspensión contiene 3,5 gramos de sacarosa (azúcar de mesa), es necesario aumentar ligeramente las dosis de insulina que cubra la comida para reducir la elevación de la glucemia mientras se utiliza este medicamento. Si el líquido se mantiene en un refrigerador, el sabor comienza a deteriorarse después de 35 días. A temperatura ambiente, el sabor se deteriora después de 14 días. No he visto efectos secundarios de este medicamento. Insisto en que los pacientes que lo utilizan crónicamente tomen 1 cápsula probiótica (como Florastor [saccharomyces boulardii], actualmente recomienda probiótico Culturelle en sus teleseminarios de 2020) una vez al día, al menos 2 horas antes o después de cada dosis. Esto es para restaurar las bacterias intestinales naturales que puedan ser destruidas por este antibiótico. También es aconsejable consumir un comprimido de 150 mg de fluconazol una vez a la semana para inhibir el crecimiento de hongos en el tracto gastrointestinal o vagina. No he encontrado que la eritromicina sea especialmente eficaz para el tratamiento de la gastroparesia, a pesar de los estudios publicados. Sin embargo, mezclar unas gotas de licores de menta en un vaso de agua antes de comer ha ayudado a algunos de mis pacientes con gastroparesia leve. Clorhidrato de Betaína con Pepsina es una combinación potente que puede predigerir los alimentos en el estómago mediante el aumento de la acidez y la adición de una potente enzima digestiva. Se puede adquirir en la mayoría de las tiendas de alimentos saludables o en Rosedale Pharmacy, (888) 796-3348. Debido a su acidez no debe ser utilizada por aquellos con gastritis, esofagitis, o úlceras estomacales o duodenales. Es más probable que los alimentos que hayan sido predigeridos pasen a través de la válvula pilórica estrecha de la gastroparesia. Inicialmente usamos 1 comprimido o cápsula a mitad de la comida. Si no se percibe ninguna quemazón, aumentamos la dosis a 2 y luego eventualmente 3 o más comprimidos o cápsulas, espaciadas uniformemente a lo largo de las comidas posteriores. Nunca debe ser masticado o tomado con el estómago vacío. Dado que la Betaína con Pepsina, a diferencia de la Cisaprida, no intenta estimular el nervio vago, es frecuentemente de valor incluso para casos severos de gastroparesia. Agonistas del Óxido Nítrico se utilizan actualmente para aliviar los efectos de la angina de pecho en pacientes con enfermedad cardíaca. Mi búsqueda de un agente que sea eficaz para pacientes con gastroparesia más grave me llevó a la investigación de esta clase de sustancias. Dado que funcionan 277

relajando el músculo liso de las paredes de las arterias coronarias, asumo que también podrían relajar el músculo liso de la válvula pilórica. Mi ensayo inicial fue con un medicamento llamado dinitrato de isosorbida. Lo tenía preparado como una suspensión en aceite de almendras (con sabor) para que pudiera cubrir el píloro y trabajar directamente sobre él. Lo tenía mezclado en un concentrado de 5 mg por cucharadita (1 mg/ml). Me alegró ver que mi suposición resultó correcta, fue muy eficaz para casi todos mis pacientes que la usaron. Hasta ahora, parece ser más exitoso que cualquiera de los agentes descritos anteriormente. Sin embargo, sólo es parcialmente eficaz para casos más graves de gastroparesia. Esta formulación puede ser preparada por cualquier químico especialista en compuestos de farmacia. El único efecto adverso que he observado ha sido dolor de cabeza en aproximadamente el 10 por ciento de los usuarios. Aunque el dolor de cabeza generalmente se resuelve después de varios días de uso, trato de prevenirlo comenzando con dosis muy pequeñas que luego se pueden aumentar gradualmente. Recomiendo que inicialmente 1/2 cucharadita se tome 30-60 minutos antes de la cena. Después de una semana, aumentamos la dosis a 1 cucharadita. Si esto no logra nivelar la glucemia a la hora de acostarse y a la mañana siguiente, continuamos con 1 cucharadita durante una semana y luego la aumentamos a 2 cucharaditas. Si esto no es totalmente eficaz, entonces aumentamos a 3 cucharaditas. Si esta dosis no funciona, termino el tratamiento, ya que es poco probable que más aumentos sean eficaces. Debido a que múltiples dosis diarias pueden hacer que el tratamiento deje de funcionar rápidamente, no recomiendo su uso para comidas que no sean la cena. Ha sido inusual que esta fórmula sea totalmente ineficaz. El líquido debe agitarse vigorosamente antes de su uso. Si usted tiene una afección cardíaca, el dinitrato de isosorbida no debe utilizarse para la gastroparesia a menos que lo apruebe su cardiólogo. Desafortunadamente, el dinitrato de isosorbida generalmente deja de funcionar después de un período de semanas a meses. Por lo tanto, intento aumentar su eficacia y reducir los niveles de glucemia mediante la aplicación de un producto químicamente similar directamente en la piel a la altura del píloro. Lo que prescribo es un parche cutáneo de nitroglicerina. Están disponibles con receta médica en cualquier farmacia en concentraciones de 0.1, 0.2, 0.4, y 0.8 mg. El parche se coloca al nivel del píloro, que se encuentra en la línea media del abdomen por encima del ombligo, aproximadamente 1½ pulgadas (37 mm) por debajo de la mitad de la costilla más baja donde se forma una V invertida. El parche se aplica al levantarse por la mañana y se retira a la hora de acostarse. Comenzamos con el parche de 0.1 mg y, si es necesario, aumentamos la dosis cada semana si no hay efectos adversos. Al igual que con el dinitrato de isosorbida, la nitroglicerina no debe utilizarse para la gastroparesia sin la aprobación de su cardiólogo si tiene una afección cardíaca. Otra alternativa es un parche adhesivo para la piel de clonidina. Este producto se vende como Catapres en todas las farmacias para bajar la presión arterial y requiere receta. Es un potente relajante muscular liso. Sin embargo, puede causar somnolencia (sueño) en algunas personas. Por lo tanto, comenzamos con el tamaño más pequeño (1 mg) para la primera semana y aumentamos a 2 mg para la segunda semana, luego 3 mg para la tercera semana y así sucesivamente. Aunque cada parche funcionará durante una semana en la mayoría de las personas, lo quitamos a la hora de acostarse y lo reemplazamos a la mañana siguiente. Dado que la adherencia del parche se reducirá después de retirarlo, puede usar cinta adhesiva para mantenerlo unido después del primer día. Si causa cansancio, bajamos la dosis del parche o lo dejamos de usar. 278

Al igual que los agonistas de óxido nítrico antes mencionados, puede dejar de funcionar con el tiempo. Si ha sido eficaz y deja de funcionar, lo interrumpimos y lo reiniciamos después de un par de meses. Algunos pacientes encuentran que el parche dejará de funcionar después de 3-4 días. Para estas personas, cambiamos a un nuevo parche a mitad de semana. La razón por la que eliminamos el parche de clonidina (o nitroglicerina) de la piel a la hora de acostarse es para ralentizar el desarrollo de la tolerancia a su acción que eventualmente se produce. También recomiendo parches diurnos continuos alternos, una semana con clonidina y una semana con nitroglicerina. Zofran (ondansetron) se ha utilizado durante muchos años para prevenir las frecuentes náuseas provocadas por agentes quimioterápicos utilizados contra el cáncer. Lo he prescrito para muchos pacientes y hasta ahora no he visto efectos adversos. En parte se opone a las náuseas ayudando a los alimentos a bajar en lugar de subir. Zofran ha sido sacado del mercado de los Estados Unidos por razones que no tienen sentido para mí. El ondansetron genérico todavía está disponible en cápsulas y comprimidos de desintegración oral. Aunque el producto original se vendía en pastillas orales masticables de 4 y 8 mg, extrañas leyes en los Estados Unidos limitan las cápsulas a 5 y 10 mg, lo cual no da problemas. Por lo general, comienzo con 5 mg unos 30 minutos antes de una comida. Entonces puedo aumentar a 10 mg si es necesario. La dosis máxima diaria es de 25 mg. Clasifico al ondansetron como moderadamente eficaz, especialmente para la gastroparesia de leve a moderada, y sin duda mejor que la eritromicina y los relajantes de musculatura lisa. EJERCICIOS QUE FACILITAN EL VACIADO DE ESTÓMAGO El estómago parético puede describirse como una bolsa flácida, privada de la presión muscular rítmica presente en un estómago que tiene un nervio vago que funciona correctamente. Cualquier actividad que comprima rítmicamente el estómago puede replicar crudamente la acción normal. Tal vez hayas observado cómo una caminata enérgica puede aliviar esa sensación de hinchazón. Por lo tanto, recomiendo caminar a paso ligero durante una hora inmediatamente después de las comidas, especialmente después de la cena. Una paciente mía aprendió un truco de su instructor de yoga que eliminó los cambios erráticos de glucemia causados por su gastroparesia moderada. El truco es meter tu vientre hacia dentro tanto como puedas y luego empujarlo hacia fuera al máximo. Repite esto con un ritmo regular tantas veces como puedas, inmediatamente después de una comida. Durante un período de semanas o meses, los músculos abdominales se volverán más fuertes y fuertes, lo que permite progresivamente más repeticiones antes de cansarse. Finalmente llegue hacerlo durante varios cientos de repeticiones, cuanto más mejor. Esto debe requerir menos de 4 minutos de su tiempo por cada cien repeticiones, un pequeño precio a pagar por la mejora en sus perfiles de glucemia. Otro paciente descubrió un ejercicio que yo llamo la "flexión de la espalda". Siéntese o párese mientras se dobla hacia atrás tan lejos como pueda. A continuación, doble hacia adelante aproximadamente la misma cantidad. Repita esto tantas veces como pueda tolerar. Aunque estos ejercicios puedan parecer excesivamente simples, incluso absurdos, han ayudado a algunas personas con gastroparesia. EL CHICLE DE MASCAR PUEDE HACER UNA GRAN DIFERENCIA El acto de masticar produce saliva, que no sólo contiene enzimas digestivas, sino que también estimula la actividad muscular en el estómago y tiende a relajar el píloro. Muchas de las gomas de mascar 279

modernas "sin azúcar" contienen sólo 1 gramo de xilitol por pieza y por lo tanto tendrán poco efecto sobre su glucemia. Masticar chicle durante al menos 1 hora después de las comidas es un tratamiento muy eficaz para la gastroparesia aparte de los principales cambios en la dieta. No mastiques una pieza tras otra, porque los gramos de azúcar pueden ser acumulativos. MODIFICACIONES DEL PLAN DE COMIDAS UTILIZANDO ALIMENTOS ORDINARIOS Para algunos de nosotros, los cambios en nuestros planes de comidas resultarán más efectivos que los medicamentos. El problema es que estos cambios son inaceptables para muchos pacientes. Por lo general, procedemos de mayor a menor comodidad en seis etapas: 1. Beber al menos dos vasos de 8 onzas de líquido sin azúcar y sin cafeína mientras come, y masticar lenta y completamente. 2. Reducir o eliminar la fibra dietética, o pasar la comida alta en fibra a través de una licuadora hasta que quede casi líquida. 3. Eliminación virtual de carne no molida: de vacuno, ternera, cerdo, aves y también mariscos. 4. Reducción de proteínas en la cena. 5. Comer cuatro o más comidas diarias pequeñas, en lugar de tres comidas más grandes. 6. Introducción de comidas semilíquidas o líquidas. En el estómago parético, la fibra soluble (gomosa) y la fibra insoluble pueden formar un tapón en la estrecha válvula pilórica (ver Figura 22-1). Esto no es un problema para el estómago normal, donde la válvula pilórica está abierta de par en par. Muchos pacientes con gastroparesia leve han reportado un mejor alivio de la sensación de saciedad y perfiles de glucemia mejorados después de modificar sus dietas para reducir el contenido de fibra o para hacer que la fibra sea más digerible. Esto significa, por ejemplo, que las ensaladas se deben sustituir por puré de verduras cocidas, y deben evitarse los laxantes con alto contenido en fibra, como los que contienen psyllium (por ejemplo, Metamucil). Las verduras aceptables pueden incluir aguacate, calabaza de verano, calabacín o puré de calabaza (endulzado, si lo desea, con estevia y aromatizado con canela). También significa que tendrías que renunciar a una de nuestras alternativas de tostadas en las galletas de salvado del desayuno. Tal vez quieras probar las tostadas de queso en su lugar. A la mayoría de las personas en los Estados Unidos les gusta comer su comida más grande por la noche. Además, por lo general consumen su mayor porción de carne u otros alimentos proteicos en este momento. Estos hábitos hacen que el control de la glucemia en ayunas sea muy difícil para las personas con gastroparesia. Aparentemente la proteína animal, especialmente la carne roja, tiende a tapar el píloro si está contraído. Una solución fácil es mover la mayor parte de su proteína animal de la cena al desayuno y almuerzo. Muchos de mis pacientes han observado mejoras notables cuando hacen esto. Por lo general, sugerimos un límite de 2 onzas de proteína animal, restringido al pescado, carne molida, queso o huevos, en la cena. Esto no es mucho. Sin embargo, las personas generalmente están tan satisfechas con los resultados que continúan con un régimen de este tipo indefinidamente (por supuesto, a medida que la proteína se cambia de una comida a otra, las dosis de insulina o ASIs previos también deben cambiarse). Con una reducción del retraso en el vaciado del estómago durante la noche, la dosis antes de acostarse de la insulina de acción más larga o ASI puede tener que reducirse para que la glucemia en ayunas no disminuya demasiado. 280

Algunas personas encuentran que al cambiar proteínas a comidas anteriores, aumentan la imprevisibilidad de la glucemia después de estas comidas. Para tal situación, sugerimos, para aquellos que no usan insulina, cuatro o más comidas más pequeñas cada día, en lugar de tres comidas más grandes. Tratamos de mantener estas comidas espaciadas alrededor de 4 horas de diferencia, de modo que la digestión y las dosis de ASIs para una comida sean menos propensas a superponerse con la próxima comida. Esto suele ser poco práctico para aquellos que utilizan insulina preprandial. Recuerde que debe esperar 5 horas después de su última inyección de insulina preprandial antes de corregir la glucemia. Tanto el consumo de alcohol como de cafeína pueden ralentizar el vaciado gástrico, al igual que la menta y el chocolate. Por lo tanto, deben evitarse, especialmente en la cena, si la gastroparesia es moderada o grave. COMIDAS SEMILÍQUIDAS O LÍQUIDAS Un último recurso para la gastroparesia es el uso de comidas semilíquidas o líquidas. Digo "último recurso" porque tal restricción quita gran parte del placer de comer, pero puede ser la única manera de asegurar una glucemia casi normal. Con este grado de mejora de la glucemia, la gastroparesia puede revertirse lentamente, como hizo la mía. La restricción puede ser finalmente eliminada. En esta sección le daré algunas ideas que puede usar para crear planes de comidas usando alimentos semilíquidos que todavía siguen nuestras pautas. Comida para bebés. Las verduras con bajo contenido de carbohidratos y las comidas de carne de casi cero carbohidratos, como el pollo y la proteína de yema de huevo están disponibles como alimentos para bebés. Recuerde leer las etiquetas. Recuerde también que para un alimento proteico típico, 6 gramos de proteína en la etiqueta corresponden a aproximadamente 1 onza del propio alimento en peso. Para evitar la desnutrición proteica, una persona sedentaria debe consumir al menos 0.8 gramos de proteína por cada 1 kg (2.2 libras) de peso corporal ideal. Por lo tanto, una persona delgada que pese 68 kg (150 libras) debe consumir al menos 54 gramos de proteína al día. Esto equivale a aproximadamente 8 onzas de alimentos proteicos. Las personas que todavía están creciendo o que hacen ejercicio vigorosamente deben consumir considerablemente más de 0.8 gramos por kg de peso corporal ideal. Cuando las verduras que sólo aumentaban lentamente la glucemia, se muelen o machacan, pueden aumentar la glucemia más rápidamente. Entonces, ¿cómo podemos justificar el uso de comida para bebés? La respuesta es que recomendamos comida para bebés sólo para personas cuyo estómago ya se vacía muy lentamente. Por lo tanto, incluso con los alimentos para bebés, su nivel de glucemia todavía puede tener dificultad para mantener el ritmo con la insulina Regular inyectada. Más adelante en este capítulo les mostraré algunos trucos para eludir este problema. Verduras Frijoles verdes de haya-frutos secos (tarro de 4 onzas) Verduras de jardín de haya-frutos secos (tarro de 4 onzas) Crema de Calabaza Heinz (3.84 onzas) Carnes y derivados Carne de res (tarro de 3 onzas) Pollo (tarro de 3 onzas) Jamón (tarro de 3 onzas) Yemas de huevo (tarro de 3 onzas) 281

Carbohidrato en gramos 9,00 10,00 9,00 Proteína en onzas 2.25 2.25 2.25 1.5 (más 1 gramo de carbohidratos)

En la tabla se presenta una breve lista de algunos alimentos típicos para bebés que se pueden utilizar en las pautas de planificación de comidas establecidas en los capítulos 10 y 11. No excedas esas pautas para carbohidratos, ya que la mayor parte de la Ley de los Números Pequeños todavía se aplica, incluso si tiene gastroparesia. Yogur natural no azucarado de leche entera. Algunas marcas de yogur de leche entera, como Erivan, Brown Cow Farm, Stonyfield Farm y Fage, no tienen azúcares ni frutas añadidas. Como se señaló anteriormente, Erivan se vende en tiendas de alimentos saludables y los demás en supermercados en todo Estados Unidos. Una vez más, especifique siempre "leche entera, natural, no azucarada." Recuerde que los alimentos lácteos "bajos en grasa" generalmente contienen más carbohidratos que el producto de leche entera. El yogur Erivan contiene 11 gramos de carbohidratos y 2 onzas de proteína por envase de 8 onzas. Stonyfield Farm y Brown Cow Farm contienen 12 gramos de carbohidratos y 1½ onzas de proteína por porción de 8 onzas. Un recipiente de 7 onzas de Fage tiene sólo 6 gramos de carbohidratos y 2 onzas de proteína. Los alimentos blandos como el yogur natural se pueden hacer bastante sabrosos añadiendo un extracto de sabor, el polvo de gelatina verdaderamente libre de azúcar (es decir, sin maltodextrina), polvo de Crystal Light, jarabe sin azúcar DaVinci o estevia con canela. Las cantidades utilizadas deben adaptarse a su gusto. Queso ricotta de leche entera (requesón). Si bien no es tan líquido como el yogur o los alimentos para bebés, el queso ricotta baja mejor que los alimentos sólidos. También se puede poner en una licuadora con un poco de agua o crema para que sea más líquido. Cada porción de 8 onzas de ricotta contiene aproximadamente 8 gramos de carbohidratos y 2 onzas de proteína. Para mi gusto, la ricotta es un alimento muy soso, pero cuando se saborea con canela y estevia, puede ser un verdadero placer, una comida que sabe a postre. Comidas líquidas. Cuando las comidas semilíquidas no tienen éxito completo, el último recurso son las comidas líquidas con alto contenido en proteínas y bajas en carbohidratos. Estas se venden en tiendas de alimentos saludables para su uso por los culturistas. Utilice sólo aquellos hechos de proteínas de clara de huevo o suero de leche, si desea estar seguro de todos los aminoácidos esenciales. Productos similares hechos de proteína de soja pueden no contener estos en cantidades adecuadas. La soja puede contener esteroles similares al estrógeno. Sin embargo, un estudio reciente de Consumer Reports reveló que de quince bebidas proteicas analizadas, tres contenían niveles por encima de las directrices de la farmacopea de los Estados Unidos de sustancias tóxicas como arsénico, plomo, mercurio y cadmio. El estudio también señala que California es el único estado que requiere etiquetado para revelar los niveles tóxicos de tales sustancias en los productos alimenticios. Esto implica una probabilidad de que las bebidas proteicas producidas en California sean menos propensas a estar contaminadas. ÚLTIMOS RECURSOS POSIBLES PARA EL TRATAMIENTO DE LA GASTROPARESIA Uno de mis pacientes afirma que un nuevo y costoso tratamiento le ha ayudado considerablemente en su gastroparesia como en su dolor neuropático. Implica la aplicación de pequeñas corrientes eléctricas a los puntos de acupuntura en sus extremidades y se llama terapia STS. El dispositivo electrónico está designado modelo STS y fabricado por Dynatronics de Salt Lake City, (800) 874-6251, www.dynatronics.com. Cuesta alrededor de 5.000 $ y el tratamiento debe realizarse durante 45 minutos cada día. Sus efectos comienzan después de unos dos meses, y en realidad puede facilitar la curación de 282

los nervios dañados. Este dispositivo no debe utilizarse cerca de una bomba de insulina o monitor continuo de glucosa ni de personas con dispositivos eléctricos implantados. Otra costosa opción es la estimulación eléctrica gástrica. Esto implica la implantación quirúrgica a través de la piel de dos electrodos que entran en contacto con la pared muscular del estómago. Los cables de conexión entran en una caja de control que se puede guardar en un bolsillo o en una correa. La unidad de control se puede configurar para estimular los músculos del estómago después de cada comida. Para obtener actualizaciones sobre las innovaciones para la gastroparesia, póngase en contacto con la Asociación de Pacientes de Gastroparesia para Curas y Tratamientos al (888) 874-7228, www.gpact.org. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA POR VACIADO GÁSTRICO ENLENTECIDO Un paciente de Indiana con una hernia de hiato me dijo una vez: "estos Dextrotabs no aumentan mi glucemia ni un poco. Lo que realmente funciona es un palo de ese chicle sin azúcar" (porque masticar la goma de mascar anima al estómago a vaciar una comida que puede estar depositada allí). Su comentario ilustra un peligro importante asociado con cualquier condición que retrasa el vaciado del estómago (gastroparesia, úlceras, etc): tratar la hipoglucemia de forma rápida es casi imposible. Tenga en cuenta el calificador, "casi." Hay algunos trucos para evitar el problema. Si la hipoglucemia se produjo porque la última comida sigue asentada en el estómago, debería intentar masticar un poco de chicle para ayudar al vaciamiento. Dado que las pastillas de glucosa masticadas pueden tardar varias horas en salir del estómago, debe chuparlas o, preferiblemente, probar una solución líquida de glucosa, como Dex4 Liquid Blast. Esta solución está disponible bajo varias marcas en la mayoría de las farmacias en los Estados Unidos y Canadá y puede aparecer en breve en el Reino Unido. En otros países, pida una bebida de prueba de tolerancia a la glucosa. Una botella de 2 onzas de líquido Dex4 contiene 15 gramos de glucosa y elevará la glucemia de una persona de 63 kg (140 libras) alrededor de 75 mg/dl. Una cucharadita (1,27 gramos de glucosa) la elevará 6 mg/dl. Al igual que con los comprimidos de glucosa, el efecto en la glucemia es inversamente proporcional al peso corporal. Consulte la Tabla 20-1 (del capítulo 20) para calcular cuánto aumentará su glucemia según su peso. Si no tiene la cuchara específica a mano y tiene prisa, suponga que un trago del frasco equivale a 3 cucharaditas. Si viaja y olvida llevar una botella de su bebida de prueba de tolerancia a la glucosa, obtenga leche sin lactosa. Este producto ha sido tratado con una enzima que convierte la lactosa en glucosa. En los Estados Unidos, la marca más comercializada es Lactaid. Cada 4 onzas contienen 6 gramos de glucosa. Recuerde, sin embargo, que Lactaid se echará a perder después de unos días si no se refrigera. Incluso si usted ha utilizado uno de estos productos de glucosa líquida, puede acelerar la acción masticando chicle, haciendo los ejercicios de estómago y de flexión de la espalda descritos anteriormente en este capítulo, y/ó, antes de la bebida, el uso de algunos de los medicamentos mencionados anteriormente. MODIFICACIONES DE LA INSULINA PREPRANDIAL PARA AJUSTAR EN LA GASTROPARESIA Su médico tardará un tiempo en seleccionar y afinar un programa para mejorar el vaciado del estómago. Mientras tanto, es posible reducir la frecuencia y la gravedad de la hipoglucemia postprandial. 283

Para ello, debe retrasar la acción de la insulina preprandial para que coincida más estrechamente con el retraso que experimenta al digerir sus comidas. Si está usando insulina Regular para cubrir las comidas, es posible que su médico desee que se inyecte inmediatamente antes de comer, en lugar de los 40–45 minutos habituales antes. Si el tiempo normal sigue funcionando demasiado rápido para la digestión lenta, es posible que le pidan que lo tome en medio o después de la comida. Alternativamente, puede sustituir con 1 o más unidades de insulina NPH por 1 o más unidades de la Regular en la jeringa, para ralentizar la acción. Si, por ejemplo, se le pide que inyecte una mezcla preprandial que contenga 4 unidades de Regular y 1 de NPH, prepararía las 4 unidades de Regular en la jeringa de la manera habitual (ver capítulo 16). A continuación, inserte la aguja en el vial de NPH y agite el vial y la jeringa juntas vigorosamente unas cuantas veces, como se ilustra en la Figura 16-6 (capítulo 16). Extraiga inmediatamente pero cuidadosamente 1 unidad de NPH en la jeringa. Ahora retire la aguja del vial y extraiga alrededor de 5 unidades de aire. La cantidad exacta de aire no es importante. La burbuja de aire actuará un poco como la bola metálica en un spray de pintura para ayudar a mezclar las insulinas. Invierta la jeringa varias veces para permitir que la burbuja de aire se mueva hacia adelante y hacia atrás, mezclando así las dos insulinas. (Esta es la única situación en la que es aceptable mezclar dos insulinas diferentes en la misma jeringa). Una vez que haya encontrado una relación de NPH a Regular que funcione, puede premezclar un vial de este brebaje utilizando el método descrito en el capítulo 17, pero sustituyendo NPH por el líquido diluyente. Ahora puede inyectar el contenido de la jeringa, incluido el aire. El aire se disolverá en los fluidos tisulares y no puede hacer ningún daño. Si este proceso le confunde, no se preocupe. Su médico o educador en diabetes debe mostrárselo y revisar su técnica. Si utiliza este procedimiento para reducir la velocidad de la dosis preprandial de insulina Regular, seguirá funcionando durante un período de tiempo desconocido mucho más allá de las 5 horas habituales. Si corrige rutinariamente las hiperglucemias con inyecciones adicionales de insulina de acción rápida como se describe en este capítulo, ahora tiene un problema real. ¿Cuándo se corrige un nivel elevado de glucemia? La respuesta es realmente sencilla. Bajo estas condiciones, si agrega NPH a Regular antes de cada comida, usted está limitado a corregir un nivel alto de glucemia solo una vez al día, cuando se presenta por la mañana. Esto será aproximadamente 12 horas después de la inyección de la hora de la cena de la mezcla NPH y Regular. Doce horas es tiempo más que suficiente para que la mezcla haya terminado de actuar. Si sólo utiliza la mezcla NPH antes de la cena, puede seguir corrigiendo con seguridad los niveles elevados de glucemia antes del desayuno y el almuerzo (después de esperar las 5 horas o más habituales). No utilice ninguna insulina más rápida que la Regular para cubrir las comidas si tiene retraso del vaciado gástrico. El razonamiento aquí debe ser evidente. Siéntase libre, sin embargo, de utilizar una insulina más rápida para reducir una hiperglucemia utilizando los métodos mencionados anteriormente. La única insulina previa a las comidas debería ser Regular o Regular mezclada con NPH. PUEDE SER POSIBLE SANAR EL NERVIO VAGO INCLUSO SI LA GLUCEMIA NO ES VIRTUALMENTE NORMAL ¿Recuerda los antioxidantes miméticos de insulina como el ácido R-alfa lipoico (R-ALA) y aceite de onagra? Bueno, estudios en los Estados Unidos y Alemania han mostrado que curan los nervios 284

involucrados en la neuropatía diabética dolorosa de los pies. Estos estudios lograron sus resultados en cuestión de meses, sin ningún intento de controlar la glucemia. Estudios breves más recientes han mostrado la curación parcial del nervio vago. Los estudios que leí, sin embargo, utilizaron dosis muy altas de uno de estos agentes (25.000 mg de ácido alfa lipoico), administrado por vía intravenosa en un durante número de sesiones. Algunos médicos naturopáticos en los Estados Unidos y muchos en Europa administran este tratamiento. No estoy preparado para hacer esto, pero pido a mis pacientes que tomen grandes dosis orales de ácido R-alfa lipoico y aceite de onagra, como se describe en el capítulo 15. Como se indica en ese capítulo, sugiero suplementos de biotina siempre que se utiliza ácido R-alfa lipoico. El problema aquí es que en las dosis enumeradas en el capítulo correspondiente (1.800 mg R-ALA al día), los usuarios deben tomar 18 pastillas al día añadidas a cualquier otro medicamento o suplemento que puedan estar tomando. Sin embargo, a veces prescribo estos suplementos para aquellos que pueden pagarlos con la esperanza de que la curación del nervio vago se acelere, aunque realmente no espero un milagro. Como se mencionó en el Capítulo 2 muchos diabéticos tienen otro trastorno endocrino, el hipotiroidismo. Dado que la disminución de la producción de hormonas tiroideas puede causar neuropatía incluso en los no diabéticos, sería apropiado que los diabéticos con neuropatía del nervio vago (gastroparesia) se realizaran analíticas para detectar insuficiencia tiroidea. Si esto resulta estar presente, el tratamiento suele ser de 1 a 3 pastillas al día. Esto puede ser una cura fácil para la gastroparesia, si no ha sido causada por las altas glucemias. AUNQUE "CURABLE", LA GASTROPARESIA ES UN ASUNTO SERIO No dude en usar combinaciones de los medicamentos y otros tratamientos para la gastroparesia que he cubierto en este capítulo. Cuantos más métodos encuentre que funcionen para usted, mejor será el resultado. Hay una excepción a esta regla: no utilice domperidona y metoclopramida. Utilice sólo uno u otro, ya que ambos trabajan mediante el mismo mecanismo y su potencial de efectos adversos aumentará con la dosis combinada. Los efectos sobre la glucemia en los pacientes con retraso de cualquier causa en el vaciado gástrico (incluso asintomático), pueden ser dramáticos. No piense que porque no tiene síntomas está libre de los efectos en su glucemia. Si no está seguro, pídale a su médico que realice un estudio de intervalo R-R. Si está siguiendo las pautas de este libro y sus niveles de glucemia siguen siendo impredecibles, sugiérale que lea este capítulo. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

285

CAPÍTULO 23. VISITAS DE SEGUIMIENTO DE RUTINA A SU MÉDICO Asumir la responsabilidad del cuidado de su propia diabetes puede liberarlo de los hábitos que han estado con usted durante muchos años. También requiere el establecimiento de nuevos hábitos, como el ejercicio y el autocontrol del azúcar en la sangre, que son más fáciles de abandonar que de seguir. Una vez que sus glucemias se hayan controlado, es posible que sólo le tome unos meses olvidarse convenientemente del dolor que solía tener en los dedos de los pies, o del padre o amigo que perdió una pierna o visión debido a complicaciones de la diabetes, y así sucesivamente. A medida que pase el tiempo, descubrirá que con la diabetes, como con la vida en general, gradualmente tenderá a hacer lo que es más fácil o más agradable en ese momento. Este retroceso es bastante común. Cuando no he visto a un paciente durante seis meses, generalmente hago un historial de comidas y descubro que se ha olvidado de algunas pautas dietéticas básicas. Al mismo tiempo, pueden haberse deteriorado los perfiles glucémicos, los niveles de hemoglobina glicosilada, los perfiles de lípidos e incluso los niveles de fibrinógeno. Tal deterioro puede ser cortocircuitado cuando veo al paciente cada dos meses. Todos necesitamos un pequeño empujón para volver a la pista, y parece que un marco de tiempo de dos meses aproximados es el adecuado para la mayoría de nosotros. No fui el primer diabetólogo en observar esto, y su médico también puede querer las visitas a intervalos similares. Los requisitos de dosificación para la insulina o ASIs (Agentes Sensibilizadores de Insulina) pueden cambiar con el tiempo, ya sea debido a cambios de peso, al deterioro o la mejora en la producción de células beta, o simplemente a cambios estacionales de temperatura. Por lo tanto, existe una necesidad constante de reajuste de estos fármacos. Nuevamente, los intervalos de dos meses son apropiados. ¿Cuáles son algunas de las cosas que su médico puede considerar en estas visitas de seguimiento? En primer lugar, su médico debe intentar responder cualquier pregunta nueva que pueda tener. Esto puede abarcar una gran cantidad de temas, desde algo que haya leído en el periódico hasta nuevas quejas físicas o insatisfacción con tu dieta. Escriba sus preguntas con anticipación, para no olvidarlas. Su médico, por supuesto, querrá revisar sus hojas de datos de azúcar en sangre que cubran un período de al menos dos semanas. No tiene sentido que su médico revise los datos anteriores, ya que ese es un historial antiguo. Si él o ella quiere ajustar sus medicamentos o plan de comidas, los cambios deben basarse en la información actual. Recuerde, sin embargo, que los datos deben ser completos y honestos. Esto significa, por ejemplo, que si pasaste algunas horas de compras o comiendo en exceso, debes anotarlo en tu hoja de datos. No tiene sentido, y puede ser peligroso que tu médico te cambie la medicación basándose en hiperglucemias causadas por transgresiones dietéticas no anotadas. En cada visita, se debe controlar su hemoglobina glicosilada (HgbA1C). No necesita estar en ayunas para esta prueba. Los médicos actualizados ahora realizan esta prueba en el consultorio con una pequeña gota de sangre del dedo. Los resultados se pueden obtener en aproximadamente 6 minutos. Al menos una vez al año, puede que su médico quiera realizar una revisión de estudios en sangre y orina de la función renal, del perfil lipídico completo que incluya subpartículas de LDL, y de la función tiroidea. Se deben verificar los niveles de fibrinógeno y de la proteína C reactiva. Recuerde que los "valores normales" para los perfiles de lípidos se basan en determinaciones en ayunas. Entonces, si su médico ha planeado tales pruebas, intente reservar una cita temprano en la mañana y no desayune. Si omite el desayuno, asegúrese de omitir su insulina preprandial o el ASI correspondiente para cubrir el desayuno. No omita las pastillas de glucosa o Humalog (lispro) necesarias para corregir los niveles bajos 286

o altos de azúcar en la sangre. También recuerde tomar su dosis basal de ASI o insulina de acción prolongada, ya que su propósito es simplemente mantener el nivel glucémico estable durante el ayuno. Es posible que su médico también desee realizar otros análisis de sangre de vez en cuando, como un recuento sanguíneo y un perfil bioquímico general. Se debe realizar un examen físico parcial, incluido el peso, cada dos meses. Por lo general, el elemento más importante de estas visitas debe ser el examen de sus pies. Tal examen no es solo para buscar lesiones, ampollas o lo que sea que tenga. Igualmente importante es el descubrimiento de la piel seca, el pie de atleta, los puntos de presión de los zapatos mal ajustados, las uñas encarnadas o infectadas con hongos y las callosidades. También debe examinar sus zapatos para detectar áreas donde se hayan estirado por prominencias en los dedos de los pies, lo que sugiere que son más pequeños que sus pies. Cualquiera de estos puede causar o indicar problemas que podrían provocar úlceras en los pies y deben corregirse. La piel seca se trata mejor con aplicaciones diarias de aceites animales o vegetales como el aceite de vitamina E, aceite de oliva, lanolina emulsionada, aceite de visón, aceite de emú, o cualquier aceite patentado que no sea aceite mineral. La cura para unos zapatos mal ajustados son los zapatos nuevos (posiblemente hechos a medida) con una puntera ancha y elevación profunda. Los callos frecuentemente requieren la compra de aparatos ortopédicos personalizados que redistribuyen la presión en la planta de los pies. Arrancarse los callos no es la solución, ya que los callos son un síntoma, no una causa, del exceso de presión. Su extracción es la causa más común de amputaciones en pacientes que veo en la clínica de atención de úlceras de mi hospital. La presión arterial en reposo, repetida cada poco minuto hasta que se obtenga la lectura más baja, es obligatoria en cada visita si es usted hipertenso incluso si su presión arterial está sólo ligeramente elevada. Si su presión arterial suele ser normal, debe controlarse cada doce meses de todos modos. En el transcurso de uno o dos años, se deben realizar otros aspectos del examen físico. Las pruebas no necesitan hacerse todas en una sola visita, pueden ser escalonadas. Esto incluyen estudios oscilométricos de la circulación sanguínea de las piernas, un electrocardiograma, pruebas de sensibilidad en los pies y un examen ocular completo. El examen de la vista debe incluir reflejos pupilares, agudeza visual, presión intraocular, la prueba de la rejilla de Amsler, una prueba de visión doble y un examen de sus cristalinos, cámaras anteriores y retinas a través de pupilas dilatadas. Este último examen debe realizarse con ciertos equipos especializados que deben incluir oftalmoscopios directos e indirectos y una lámpara de hendidura. Si su médico no está tan equipado, o si previamente ha encontrado cambios potenciales que amenazan la visión en sus ojos, debe derivarlo a un oftalmólogo o retinólogo. Si su examen físico inicial reveló complicaciones diabéticas como signos tempranos de neuropatía, síndrome del túnel carpiano o contracturas de Dupuytren, el examen de estas complicaciones debe repetirse periódicamente. El estudio del intervalo RR debe repetirse cada dieciocho meses, incluso si fue normal inicialmente. El mejor tratamiento para las complicaciones de la diabetes es la prevención. El segundo mejor tratamiento es la detección en las primeras etapas, mientras que todavía es posible la reversión. Por estas y las razones mencionadas anteriormente, le recomiendo que visite a su médico cada dos meses, o al menos cada tres meses. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

287

CAPÍTULO 24. LO QUE PUEDE ESPERAR DE LAS GLUCEMIAS VIRTUALMENTE NORMALES Estoy convencido por mi experiencia personal, por las experiencias de mis pacientes y por leer la literatura científica, que las personas con niveles normales de azúcar en la sangre no desarrollan las complicaciones a largo plazo de la diabetes. Además, estoy convencido de que los diabéticos con perfiles glucémicos incluso ligeramente elevados pueden experimentar algunas de las consecuencias a largo plazo de la diabetes, pero se desarrollarán más lentamente y probablemente serán menos graves que en las personas con niveles más altos de glucemia. En este capítulo, trataré de describir algunos de los cambios que yo y otros médicos hemos observado cuando el azúcar en la sangre de nuestros pacientes mejora drásticamente. CAMBIOS MENTALES Lo más común, quizás, es la sensación de estar más alerta y ya no estar cansado crónicamente. Muchas personas que "se sienten perfectamente bien" antes de que sus niveles glucémicos se normalicen comentan más tarde que no tenían idea de que podrían sentirse mucho mejor. Otro hecho común se relaciona con la memoria a corto plazo. Con mucha frecuencia, los pacientes o cónyuges se referirán a la "memoria terrible" del paciente. Cuando comencé mi práctica médica por primera vez, les pedía a los pacientes que me llamaran por telefóno con sus datos glucémicos para ajustar la medicación. Mi esposa, una médico especializada en medicina psicoanalítica, a veces escuchaba mi conversación final y comentaba: “Esa persona tiene una demencia. Semanas más tarde, si volvía a escuchar el final de mi conversación con la misma persona, comentaba la gran mejora de la memoria a corto plazo que se había produciodo. Esto se hizo tan común que introduje una prueba objetiva para la memoria a corto plazo en el examen neurológico que realizo en todos mis pacientes nuevos *. Más de la mitad de mis nuevos pacientes muestran esta forma leve de demencia, que parece desaparecer después de varios meses de mejoría en la glucemia. La mejora suele ser bastante evidente para los cónyuges. Esto mismo ocurre con pacientes hipotiroideos después de corregirles su estado hipotiroideo. NEUROPATÍAS DIABÉTICAS Las neuropatías diabéticas parecen mejorar en dos fases: una mejora parcial rápida que puede ocurrir en semanas, seguida de una mejora sostenida muy lenta que se prolonga durante años si el azúcar en la sangre continúa siendo normal. Esto es más evidente con respecto al entumecimiento o dolor en los dedos de los pies. Algunas personas incluso comentan: "Sé de inmediato si mi nivel de azúcar en la sangre es alto, porque siento los dedos de mis pies entumecidos nuevamente". Por otro lado, varios pacientes con entumecimiento total de sus pies se han quejado de dolor severo después de varios meses de glucemias casi normales. Esto dura varios meses y finalmente se resuelve a medida que vuelve la sensación táctil. Es como si los nervios generaran señales de dolor mientras sanan o "brotan". La experiencia puede ser muy aterradora y angustiosa si no se le ha advertido que podría ocurrir.

* Recito seis dígitos (número de licencia del detective Sam Spade en el Halcón maltés) y le pido al paciente que los repita en orden inverso.

288

La disfunción eréctil afecta aproximadamente al 60 por ciento de los hombres diabéticos, y es el resultado de años con elevados niveles de azúcar en la sangre. Se puede definir como la incapacidad de mantener una erección del pene lo suficientemente rígida durante el tiempo adecuado para realizar el coito. Suele ser consecuencia de neuropatía, vasos sanguíneos bloqueados o ambos. Podemos realizar pruebas simples para determinar cuál de estas causas predomina. Cuando el problema es principalmente neurológico, con frecuencia escucho el comentario, a veces después de unas pocas semanas de perfiles glucémicos casi normales, "¡Hola, puedo tener relaciones sexuales nuevamente!" Desafortunadamente, este cambio sólo parece ocurrir si el hombre pudo lograr al menos erecciones parciales antes. Si en la entrevista original, me dicen, "Doc, ha estado muerto durante años", sé que es poco probable que ocurra la recuperación. Si las pruebas muestran que el problema se debió principalmente a los vasos sanguíneos bloqueados, nunca veo una mejora. Sin embargo, tenga en cuenta que es normal no tener erecciones cuando el nivel de azúcar en la sangre es demasiado bajo, digamos por debajo de 75 mg / dl. Otro cambio importante se relaciona con la neuropatía autonómica y la gastroparesia asociada. He documentado una mejora importante en los estudios de intervalo RR en muchos pacientes y la normalización total en unos pocos. Junto con esto, además vemos una reducción en los signos y síntomas de la gastroparesia. Por lo general, dicha mejora tiene lugar durante un período de años. Aunque ocurre más dramáticamente en personas más jóvenes, también he visto que ocurre en personas de setenta años. MEJORAS VISUALES La diplopía, o visión doble, es causada por la neuropatía de los nervios que activan los músculos que mueven los ojos. Es un hallazgo muy común en el examen físico que realizo, pero rara vez es lo suficientemente grave como para que los pacientes lo noten a diario. Aquí nuevamente, cuando las pruebas se vuelven a hacer después de unos años, encontramos una mejoría o incluso curas totales con la mejora del azúcar en la sangre. En el cristalino del ojo pueden existir vacuolas, que son pequeñas burbujas de las que se piensa son precursoras de cataratas. Las he visto desaparecer después de glucemias mejoradas tras un año o dos. Incluso he visto la desaparición de pequeñas "espículas" en el cristalino que significan cataratas precoces. He visto casos leves de glaucoma curados mediante la normalización del azúcar en la sangre, así como hemorragias retinianas, edema macular y microaneurismas. OTRAS MEJORAS Las mejoras en los factores de riesgo de enfermedad cardíaca, como hipertensión leve, niveles elevados en las ratios de colesterol / HDL, triglicéridos y niveles de fibrinógeno, son comunes. Por lo general, se pueden observar después de aproximadamente dos meses de niveles de glucemias normales o casi normales y continúan mejorando durante aproximadamente un año. De manera similar, a menudo se obtienen mejoras en los cambios tempranos observados en los perfiles de riesgo renal, generalmente después de uno o dos años, pero a veces después de unos meses. Desde hace tiempo se sabe que los niveles glucémicos elevados afectan negativamente al crecimiento en niños y adolescentes. A medida que el azúcar en la sangre se acerca a la normalidad, los niños con retraso en el crecimiento vuelven rápidamente a sus curvas de crecimiento prediabético. Desafortunadamente, perdí esta oportunidad porque tenía 39 años cuando finalmente descubrí cómo normalizar mis glucemias. Sin embargo, tuve la alegría de ver a mi hijo no diabético y algunos de mis pacientes diabéticos jóvenes convertirse en gigantes en comparación conmigo. 289

Lo más dramático y común es la sensación de satisfacción y control que casi todos experimentan cuando obtienen perfiles glucémicos normales o casi normales. Esto es especialmente cierto para las personas que ya habían estado usando insulina, pero también parece ocurrir en aquellos que no utilizan insulina. A finales de la década de 1970, los métodos de este libro se usaron en la Universidad Rockefeller para normalizar el azúcar en la sangre en un grupo de diabéticos tipo 1. Inicialmente fueron probados por un psiquiatra utilizando la escala de depresión de Hamilton. El puntaje inicial para el grupo estaba en el rango "severamente deprimido". Esto volvió a la normalidad después de que los pacientes se convirtieran en los dueños de sus niveles glucémicos. Por último, pero no menos importante, es la sensación de que no estamos condenados a compartir el destino de otros que hemos conocido, que murieron prematuramente después de años de complicaciones diabéticas incapacitantes o dolorosas. Nos damos cuenta de que con la capacidad de controlar el azúcar en la sangre viene la capacidad de prevenir las consecuencias de los niveles altos en la glucemia. Durante mucho tiempo he mantenido que los diabéticos tienen derecho al mismo nivel de azúcar en la sangre que los no diabéticos. Sólo depende de nosotros el querer lograr este objetivo. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

290

APÉNDICE A. SOBRE LAS EXTENDIDAS RECOMENDACIONES DIETÉTICAS DE RESTRINGIR GRASAS, PROTEÍNAS Y SAL. Y SOBRE EL ACTUAL MITO DE AUMENTAR LA FIBRA. En este libro encontrará procedimientos sobre cómo actuar en esta enfermedad, es puramente instructivo. En este apéndice se muestra la fundamentación científica en la que se basa este libro. Se recomienda la lectura del artículo “The Soft Science of Dietary Fat” (La débil ciencia sobre la grasa en la dieta) que ha sido galardonado y cuyo autor es Gary Taubes que está disponible en www.diabetesbook.com/articles/ssdf.shtml o en el número del 3 de marzo de 2001 de la revista Science. Otra obra maestra de Taubes, “What If It´s All Been a Big Fat Lie?" (¿Y si todo ha sido una gran mentira?), apareció como el artículo de portada en la revista del New York Times del 2 de julio de 2002. Se puede encontrar en www.diabetes-book.com/cms/articles/3-advice-a-commentary/7416-what-if-its-all-beena-big-fat-lie. También recomiendo su libro "Good Calories, Bad Calories" (Knopf, 2007), así como el muy informativo "Trick and Treat" de Barry Groves (Hammersmith Press, 2008). Ambos libros están disponibles en Amazon.com. Espero poder eliminar alguno de los mitos que nublan la dieta y el tratamiento de la diabetes, para que conociendo los porqués pueda saber cómo actuar. Ya se han discutido algunos de los mitos. Analizaremos los orígenes de los mitos para ofrecerle la mayor cantidad de información posible. Si su único interés es el cómo hacerlo, no dude en saltarse este apéndice. Una vez que haya empezado una dieta en la que se restringen los carbohidratos, es posible que se sienta presionado por amigos o familiares cuya intención es buena pero están desinformados, también puede leer artículos periodísticos que le incite a comer dulces, pan pasta, y frutas. En este apéndice se recopila información científica específica que respalda mi enfoque y le puede ayudar a argumentar su postura. Incluso si lo omite ahora, es probable que lo retome en un futuro para callar a aquellos que argumentan lo contrario. Cómo no creo que la mayoría de los lectores sean científicos, he tratado de dar explicaciones relativamente simples. Algunas de las explicaciones actualmente son más teóricas que reales, pero están basadas en la información más reciente de la que disponemos. ¿CÓMO SURGIÓ LA DIETA ALTA EN CARBOHIDRATOS? Si, al igual que yo, tiene diabetes desde hace un tiempo, probablemente le hayan dicho que reduzca su consumo de grasas, de proteínas y de sal en las comidas, y que coma muchos carbohidratos complejos. Incluso puede leer estos consejos en publicaciones destinadas a pacientes con diabetes. ¿Por qué promulgan estos consejos cuando la principal causa de las complicaciones diabéticas (enfermedad cardiaca, enfermedad renal, hipertensión arterial y ceguera) son causa de glucemias elevadas? Cuando me diagnosticaron la diabetes, en 1946, se sabía poco sobre esta enfermedad, incluso cuando se trataba, causaba muerte prematura y complicaciones graves. Antes de poder disponer de insulina, aproximadamente unos 25 años antes, las personas con diabetes tipo 1, morían a los pocos meses del diagnóstico. Aquellos que seguían una dieta muy baja en carbohidratos y alta en grasas conseguían aumentar su esperanza de vida. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 sobrevivieron con este tipo de dieta y sin necesidad de medicación. Cuando debuté, no existían los antidiabéticos orales y muchas personas seguían dietas muy bajas en carbohidratos y altas en grasas. Fue en ese momento cuando las dietas muy altas en grasas saturadas, relacionadas con altos niveles de colesterol en sangre, se correlacionaron con anormalidades en los vasos sanguíneos y con las enfermedades cardiacas en los 291

animales. Muchos médicos supusieron que las complicaciones conocidas de la diabetes, relacionadas con anormalidades de los vasos sanguíneos (grandes o pequeños) eran causadas por las dietas altas en grasas. Por tanto, yo y otros muchos diabéticos fuimos tratados con una dieta alta en carbohidratos y bajas en grasas. Esta nueva dieta fue adoptada a mediados de la década de los 40s por la Asociación de Diabetes Americana (ADA- American Diabetes Association) y, finalmente por la Asociación Americana del Corazón (AHA- American Heart Association) y otras agrupaciones de todo el mundo. En la nueva dieta, la mayoría teníamos los niveles de colesterol en sangre mucho más alto y aun así desarrollamos las complicaciones de la diabetes a corto plazo. Sin tener en cuenta la importancia del control de los niveles de glucosa en sangre, la ADA aumentó la cantidad de carbohidratos recomendados, al principio los aumentó hasta el 40-50% de las calorías consumidas, recientemente al 60% de las calorías. Últimamente, la ADA ha retrocedido al afirmar que algunos diabéticos pueden mejorar su control consumiendo menos carbohidratos. EVOLUCIÓN ACTUAL SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO PARA LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES En los últimos 20 años, las investigaciones han aportado nueva información sobre las enfermedades cardiovasculares (vasos sanguíneos) en general, y su relación con la diabetes en particular. Una parte de la información más reciente se resume aquí. Se han encontrado varias partículas en la sangre que se relacionan con el riesgo de ataques cardiacos y de enfermedades vasculares. Estos incluyen: HDL, LDL, triglicéridos, fibrinógeno, homocisteína, proteína C reactiva y lipoproteína(a). Los altos niveles séricos de LDL, triglicéridos, fibrinógeno, homocisteína, proteína C reactiva y lipoproteína(a) tienden a asociarse con un mayor riesgo cardiovascular, mientras que los niveles altos de HDL tienden a proteger contra las enfermedades cardiovasculares. El colesterol es un componente de las partículas de LDL y HDL. La fracción de colesterol total que se encuentra en las partículas de LDL es considerado un índice de riesgo, mientras que la fracción de colesterol total que se encuentra en las partículas de HDL se considera un índice de protección. A día de hoy cuando queremos estimar los efectos de los lípidos (sustancias grasas) sobre el riesgo de enfermedad coronaria, nos fijamos en la proporción (ratio) de colesterol total frente a HDL y también en los niveles de triglicéridos en ayunas. Por tanto, si una persona tiene un alto nivel de HDL puede tener el colesterol total alto, y sin embargo, estadísticamente tiene un riesgo bajo de sufrir un ataque cardiaco. Por el contrario, una persona que tenga un colesterol total bajo y un HDL muy bajo puede tener un alto riesgo de sufrir un ataque cardiovascular. Un gran estudio multicéntrico (Lipid Research Clinics Trial) investigó los efectos de una dieta baja en grasa y alta en carbohidratos versus una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos en hombres no diabéticos de mediana edad con niveles elevados de colesterol. En el estudio participaron 1900 personas durante 7 años. A lo largo de este período, el colesterol total había disminuido solo un 5 por ciento desde el inicio en el grupo bajo en grasas, ¡pero los triglicéridos séricos aumentaron aproximadamente un 10 por ciento! Los triglicéridos séricos aumentan muy rápidamente después de una comida rica en carbohidratos en los no diabéticos, y suben y bajan con los niveles de azúcar en la sangre en la mayoría de los diabéticos. Al igual que en estudios anteriores, no se encontró una correlación significativa entre los niveles de colesterol en suero y las tasas de mortalidad. Además, un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) en 1997 mostró que un aumento del 20 por ciento en el consumo de grasas saturadas o monoinsaturadas redujo el riesgo de accidente cerebrovascular a un octavo respecto a individuos con dietas bajas en grasas. Las grasas insaturadas no mostraron tal 292

beneficio. Generalmente, los diabéticos con niveles elevados de azúcar en sangre de manera constante tienen niveles elevados de LDL (el “colesterol malo”) y niveles bajos de HDL (el colesterol “bueno”) a pesar de que la dieta baja en grasa de la ADA se haya usado durante muchos años. Se ha descubierto que las partículas que dañan las arterias son: las partículas pequeñas y densas del LDL, las partículas oxidadas del LDL y las glicadas. Todo esto aumenta a medida que aumentan las glucemias. Además, independientemente de los azúcares en sangre, los altos niveles de insulina inyectados en las dietas altas en carbohidratos provocan una mayor producción de partículas pequeñas y densas de LDL y el agrandamiento de las células que recubren las arterias. Actualmente podemos medir el tamaño de las partículas LDL mediante test de laboratorio. La mayoría de los laboratorios clasifican las partículas LDL grandes y benignas como “tipo A”; y las LDL pequeñas y densas como “tipo B”. En condiciones normales, los receptores en el hígado eliminan el LDL del torrente e indican al hígado que reduzca su fabricación de LDL cuando los niveles aumentan ligeramente. La glucosa puede unirse a la superficie de la partícula de LDL y también a los receptores de LDL del hígado, por lo que sus receptores no pueden reconocer el LDL. En personas con niveles altos de azúcar en la sangre, muchas partículas de LDL se glicosilan y, por lo tanto, el hígado no las elimina. Esta glicosilación es reversible si baja el azúcar en la sangre. Sin embargo, después de aproximadamente 24 horas, se produce una reorganización de los enlaces de electrones en las proteínas glicosiladas, de modo que la glucosa no puede liberarse incluso si se reducen las glucemias. Esta glicosilación irreversible se llama glicación, y se dice que las moléculas proteicas afectadas están "glicadas". También se les conoce como AGE, o productos finales de glicosilación avanzada. Estos AGEs se acumulan en la sangre, donde pueden incorporarse a las paredes de las arterias, formando depósitos grasos llamados placas ateroscleróticas. Dado que la producción de LDL en el hígado no puede ser desactivada por el LDL glicosilado / glicado (y también por la presencia de receptores de LDL glicosilado / glicado), el hígado continúa fabricando más LDL, aunque los niveles séricos pueden estén elevados. Las proteínas en las paredes de las arterias también pueden convertirse en productos glicosilados / glicados, volviéndose pegajosas. Otras proteínas en la sangre se adhieren a las paredes arteriales, causando una mayor acumulación de placa. Las proteínas séricas se glicosilan en presencia de glucosa. Las células espumosas llamadas macrófagos ingieren proteínas glicosiladas / glicadas y LDL glicosilados / glicados. Los macrófagos cargados de estas proteínas y LDL glicados se hinchan y se vuelven muy grandes. Estos macrófagos transformados, cargados con material graso, se denominan células espumosas. Las células espumosas penetran en las paredes arteriales ahora pegajosas, causando la interrupción de la arquitectura ordenada de la arteria y estrechando el canal a través del cual fluye la sangre. La capa media de las paredes de las grandes arterias contiene células musculares lisas que pueden invadir el recubrimiento graso (placa) que crean estas células. Entonces evitan que la placa se suelte. Cuando los nervios que controlan este músculo liso mueren, como en la neuropatía autonómica diabética (causada por niveles altos de azúcar en sangre), la capa muscular muere y se calcifica. Esto no puede evitar la ruptura de la placa. Cuando un pedazo de placa rota se desprende en la sangre, puede circular y bloquear los estrechos vasos coronarios y causar un ataque cardíaco. En los últimos años, la tendencia de la sangre a coagularse se ha convertido en una de las principales causas de ataques cardíacos. Las personas cuya sangre se coagula demasiado fácilmente tienen un riesgo muy alto. Recuerde que uno de los nombres para el ataque cardiaco es la trombosis coronaria. Un trombo 293

es un coágulo, y la trombosis coronaria se refiere a la formación de un coágulo grande en una de las arterias que alimentan el corazón. Las personas que tienen niveles elevados de ciertos precursores de la coagulación o niveles deprimidos de inhibidores de la coagulación en la sangre, tienen un alto riesgo de morir por ataques cardíacos. Este riesgo probablemente excede con creces al causado por un LDL alto o un HDL bajo. Algunos de los factores sanguíneos que mejoran la coagulación incluyen el fibrinógeno y el factor VII. Otro factor, la lipoproteína (a), inhibe la destrucción de los trombos pequeños antes de que se vuelvan lo suficientemente grandes como para causar un ataque cardíaco. Se ha descubierto que todos estos factores son mayores en personas con glucemias crónicamente altas. Las plaquetas, o trombocitos, son partículas en la sangre que juegan un papel importante en el bloqueo de las arterias y la formación de coágulos. Se ha demostrado que estos se agrupan y se adhieren a las paredes arteriales de manera mucho más agresiva en personas con niveles altos de azúcar en la sangre. Es interesante saber que todos estos factores, incluidas las plaquetas pegajosas, tienden a normalizarse a medida que mejora el azúcar en la sangre a largo plazo. Los diabéticos mueren por insuficiencia cardíaca a un ritmo muy superior al de las personas con tolerancia normal a la glucosa. La insuficiencia cardíaca implica un debilitamiento del músculo cardíaco impidiéndole bombear suficiente sangre. La mayoría de los diabéticos mal controlados a largo plazo tienen una afección llamada miocardiopatía. En la miocardiopatía diabética, el tejido muscular del corazón se reemplaza lentamente por tejido cicatricial durante años. Esto debilita el músculo hasta que finalmente "falla". No hay evidencia que relacione la miocardiopatía con la ingesta de grasas en la dieta o con los lípidos séricos. Un estudio durante quince años con 7.038 policías franceses en París informó que "el primer marcador de un mayor riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria es una elevación del nivel de insulina en suero". Un estudio de mujeres no diabéticas de mediana edad en la Universidad de Pittsburgh mostró un riesgo creciente de enfermedad cardíaca a medida que aumentaban los niveles de insulina en suero. Otros estudios en no diabéticos han mostrado fuertes correlaciones entre los niveles elevados de insulina en suero y otros predictores del riesgo cardíaco, como hipertensión, triglicéridos elevados y HDL bajo. La importancia de los niveles elevados de insulina en suero (hiperinsulinemia) como causa de enfermedad cardíaca e hipertensión ha adquirido tanta importancia que se celebró un simposio especial sobre este tema al final de la reunión anual de 1990 de la ADA. Además, una investigación publicada en la revista Diabetes en 1990 demostró que los niveles elevados de insulina en suero causan una fuga excesiva de proteínas de los vasos sanguíneos pequeños. Este es un factor común en la etiología de la ceguera (a través del edema macular) y la enfermedad renal en los diabéticos. Aunque la AHA y la ADA han recomendado dietas bajas en grasas y altas en carbohidratos para los diabéticos durante muchas décadas, nadie había comparado los efectos en los mismos pacientes de las dietas bajas en carbohidratos versus altas en los años ochenta. Estudios independientes realizados en Texas y California demostraron niveles más bajos de azúcar en sangre y lípidos sanguíneos mejorados cuando los pacientes recibieron dietas bajas en carbohidratos y altas en grasas. También se demostró que, en promedio, por cada aumento del 1 por ciento en HbA1C (la prueba glucemia promedio en los últimos cuatro meses), el colesterol sérico total aumentó un 2.2 por ciento y los triglicéridos aumentaron un 8 por ciento. Un estudio a largo plazo de 7.321 personas no diabéticas de 2006, mostró como por cada aumento del 1% de la HgbA1C por encima de 4.5%, la incidencia de enfermedad coronaria aumentaba por 2.5 veces. El mismo estudio mostró que por cada aumento del 1% en la HgbA1C por encima de 4.9%, la 294

mortalidad aumentaba un 28%. Aún así, la ADA todavía recomienda HgbA1C objetivo de 6.5-7% para ciertos diabéticos y objetivos mayores para la mayoría. No es de extrañar que yo describa la diabetes como una “enfermedad huérfana”. Las “autoridades” que escriben las normas no defienden nuestra salud. La Encuesta Nacional de Seguimiento del Examen de Salud, que siguió a 4.710 personas, informó en 1990 que "en el caso del colesterol total en sangre, no encontramos evidencia en ningún grupo de edad y sexo de un riesgo asociado con valores elevados". Así es: no encontraron ningún riesgo asociado directamente con el colesterol total elevado. En la misma página, este estudio enumera la diabetes como el factor de riesgo más importante que afecta la mortalidad. En los hombres de 55 a 64 años, por ejemplo, la diabetes se asoció con una mortalidad un 60 por ciento mayor que fumar y con el doble que la mortalidad asociada con la presión arterial alta. Hoy día contamos con la suficiente evidencia para afirmar que el nivel elevado de azúcar en la sangre es la causa principal de los altos niveles de lípidos en suero entre los diabéticos y, más significativamente, el factor principal en las altas tasas de diversas enfermedades cardíacas y vasculares asociadas con la diabetes. Muchos diabéticos recibieron dietas bajas en grasas durante tantos años, y sin embargo, estos problemas no se detuvieron. Es lógico pensar que niveles de hiperglucemia e hiperinsulinemia son causas de problemas y hasta de muerte para los diabéticos. Mi experiencia personal con pacientes diabéticos es muy sencilla. Cuando reducimos los carbohidratos de la dieta, el azúcar en sangre mejora drásticamente. Después de aproximadamente dos meses de niveles mejorados de azúcar en la sangre, repetimos nuestros estudios de perfiles de lípidos y factores de riesgo trombótico. En la gran mayoría de los casos, veo una normalización o mejora de las alteraciones previas *. Esto va en paralelo a lo que me sucedió hace más de treinta años, cuando abandoné la dieta alta en carbohidratos y baja en grasas que había estado siguiendo desde 1946. En ocasiones, meses o años después de que un paciente haya experimentado niveles normales o casi normales de azúcar en la sangre y mejoras en el perfil de riesgo cardíaco, observamos un deterioro en los resultados de pruebas como las de LDL, HDL, homocisteína y lipoproteína (a). Con demasiada frecuencia, el paciente o su médico culparán a nuestra dieta. Inevitablemente, sin embargo, nos encontramos con pruebas posteriores de que su actividad tiroidea ha disminuido. El hipotiroidismo es un trastorno autoinmune, como la diabetes tipo 1, y con frecuencia es heredado por los diabéticos y sus parientes cercanos. Puede aparecer años antes o después del diagnóstico de diabetes y no es causado por los niveles altos de azúcar en la sangre. De hecho, el hipotiroidismo causará anomalías en el perfil de riesgo cardíaco con mayor probabilidad que las hiperglucemias. El tratamiento de la afección hipotiroidea se realiza mediante el reemplazo oral de las hormonas deficientes, generalmente una pastilla al día. La mejor prueba diagnostica es la T3 libre. Si está baja, entonces se debe realizar un perfil completo de tiroides. La corrección de la deficiencia tiroidea corrige automáticamente las anormalidades que provocó en los factores de riesgo cardíaco. *Si su médico encuentra difícil de creer todo esto, puede que le convenza leerse los 77 artículos y resúmenes de “Procedimientos del 15º Simposio Satélite de la Fundación Diabetes sobre Complicaciones Macrovasculares en Diabetes” del Suplemento 3 de la revista Diabetes número 45, de Julio de 1996. También merece la pena leerse el artículo del JAMA de 1994; 271:1421-1428, “Efectos de la Variación en la Dieta en el Contenido de Carbohidratos en pacientes Diabéticos No Insulino Dependientes” de Garg et al. Además cada año se recogen muchos estudios comparativos entre dietas bajas en carbohidratos vs bajas en grasas en los Archivos de la Sociedad de Nutrición y Metabolismo, http://locarbvslofat.org. Invariablemente las dietas bajas en hidratos muestran menor riesgo cardíaco.

295

¿POR QUÉ ES TAN COMÚN LA RESTRICCIÓN DE PROTEÍNA? Alrededor del 30% de los diabéticos desarrollan enfermedad renal (nefropatía). La diabetes es la mayor causa de insuficiencia renal en los Estados Unidos. Después de dos o tres años con niveles de azúcar en sangre altos pueden aparecer los primeros cambios en los riñones. Como discutimos brevemente en el capítulo 9, las restricciones comunes sobre la ingesta de proteínas por parte de los pacientes diabéticos derivan del miedo a este problema y la ignorancia de las causas reales de la enfermedad renal diabética. Al observar cómo funciona el riñón, uno puede comprender mejor el papel de la glucosa y de las proteínas en la insuficiencia renal por diabetes. El riñón filtra los desechos, la glucosa, los fármacos y otros materiales potencialmente tóxicos de la sangre y los deposita en la orina. Es el órgano productor de la orina. Un riñón normal contiene alrededor de 6 millones de filtros de sangre microscópicos, llamados glomérulos. La figura A-1 ilustra cómo la sangre ingresa al glomérulo a través de una pequeña arteria llamada arteriola aferente (entrante). La arteriola alimenta un haz o mechón de pequeños vasos llamados capilares. Los capilares contienen pequeños agujeros o poros que llevan una carga eléctrica negativa. Los extremos de los capilares se fusionan en una arteriola saliente (eferente), que es más estrecha que la arteriola entrante.

Este estrechamiento da como resultado una alta presión de fluido cuando la sangre fluye a través del mechón capilar. La alta presión fuerza que pase parte del agua de la sangre a través de los poros de los capilares. Entonces esta agua caerá sobre la cápsula que rodea el mechón capilar. La cápsula, que actúa como un embudo, vacía el agua en una estructura en forma de tubería llamada túbulo. Los poros de los capilares son de tal tamaño que pequeñas moléculas en la sangre, como la glucosa y la urea, pueden pasar a través del agua para formar orina. En un riñón normal, las moléculas grandes, como las proteínas, no pueden atravesar fácilmente los poros. Como la mayoría de las proteínas de la sangre tienen cargas eléctricas negativas, incluso las proteínas más pequeñas en la sangre no pueden atravesar fácilmente los poros, porque la carga negativa de cada poro las repele. 296

La tasa de filtración glomerular (TFG) es una medida de cuánto filtran los riñones en un período de tiempo determinado. Muchos diabéticos con niveles altos de azúcar en la sangre y riñones normales inicialmente tendrán una TFG excesivamente alta. Esto se debe en parte a que la glucosa en la sangre extrae agua hacia el torrente sanguíneo desde los tejidos circundantes, lo que aumenta el volumen sanguíneo, la presión arterial y el flujo sanguíneo a través de los riñones. Un aumento del TFG de 1.5 ó 2 veces lo normal no es infrecuente en los diabéticos con niveles altos de azúcar en la sangre antes del inicio de una lesión permanente en los riñones. Estas personas generalmente pueden tener tanta glucosa en una recolección de orina de 24 horas como el peso de 5 a 50 sobres de azúcar. Según un estudio italiano, un aumento de la glucemia de 80 mg/dl a 272 mg/dl provocó un aumento promedio de la TFG del 40% incluso en diabéticos con riñones que no eran completamente funcionales. Antes de que conociéramos la glicosilación de proteínas y los demás efectos tóxicos de la glucosa sobre los vasos sanguíneos, se especuló que la causa de la enfermedad renal diabética (nefropatía) era esta filtración excesiva (hiperfiltración). El metabolismo de la proteína de la dieta produce productos de desecho como la urea y el amonio, que contienen nitrógeno *. Por lo tanto, se especuló que para eliminar estos desechos de la sangre, las personas que comen grandes cantidades de proteína tendrían niveles elevados de TFG. Como resultado, se ha instado a los diabéticos a reducir su ingesta de proteínas a niveles bajos. Sin embargo, los estudios realizados por un grupo israelí en personas no diabéticas con dietas altas en proteínas (comer carne) y muy bajas en proteínas (vegetarianas), no revelaron diferencias en las TFG. Además, durante muchos años con estas dietas, la función renal no cambió entre los dos grupos. Un informe de Dinamarca describió un estudio en el que los diabéticos tipo 1 sin enfermedad renal perceptible, se sometieron a dietas restringidas en proteínas y experimentaron una reducción muy pequeña en la TFG y ningún cambio en otras medidas de la función renal. Ya en 1984, apareció un estudio en la revista Diabetic Nephropathy (Nefropatía Diabética) que demostraba que la TFG elevada no es una condición necesaria ni suficiente para el desarrollo de la enfermedad renal diabética. Esta evidencia sugiere que la advertencia que prevalece actualmente a todos los diabéticos para reducir la ingesta de proteínas no está justificada. Los estudios en ratas diabéticas han demostrado lo siguiente: las ratas con niveles glucémicos mantenidos en 250 mg/dl desarrollan rápidamente nefropatía diabética (enfermedad renal). En este caso, con glucemias elevadas si se aumentaba la proteína en la dieta, la destrucción de los riñones se aceleraba. En el mismo laboratorio, las ratas diabéticas con niveles glucémicos mantenidos a 100 mg/dl viven una vida plena y nunca desarrollan nefropatía, sin importar cuánta proteína consuman. Las ratas diabéticas con niveles altos de azúcar en la sangre y nefropatía significativa han mostrado una reversión total de su enfermedad renal, después de que los niveles de azúcar en la sangre se normalizaran durante varios meses. Otros estudios han permitido a los investigadores armar un escenario para las causas de la nefropatía diabética, donde la glicosilación de proteínas, factores de coagulación anormales, plaquetas anormales, anticuerpos contra proteínas glicosiladas, etc, se unen para dañar los capilares glomerulares. Las lesiones tempranas sólo pueden causar una reducción de la carga eléctrica en los poros. Como resultado, las proteínas cargadas negativamente, como la albúmina, se filtran por los poros y aparecen en la orina. Las proteínas glicosiladas se filtran por los poros mucho antes que las proteínas normales. * Un artículo de 1995 en la revista Nutritional Biochemistry, 6: 411–437, demostró que una dieta alta en proteínas permite a los riñones aumentar su capacidad de secreción neta de ácido como amonio. En otras palabras, mejoraba la función renal.

297

La presión arterial alta, y especialmente los niveles altos de insulina en suero, pueden aumentar la TFG y obligar a que se filtre aún más proteína por los poros. Si algunas de estas proteínas están glicosiladas o glicadas, se adherirán al mesangio, el tejido entre los capilares. El examen de los glomérulos en diabéticos revela grandes depósitos de proteínas glicadas y anticuerpos contra proteínas glicadas en las paredes capilares y en el mesangio. A medida que estos depósitos aumentan, el mesangio comprime los capilares, lo que aumenta la presión en los capilares (agrandando los poros) y las proteínas más grandes se escapan a través de estos poros hacia el mesangio. Ello provoca un mayor engrosamiento mesangial, una mayor compresión de los capilares y una aceleración de la destrucción. Finalmente, el mesangio y los capilares se convierten en una masa de tejido cicatricial. Independiente de esto, tanto los niveles glucémicos altos como las proteínas glicadas hacen que las células mesangiales produzcan colágeno tipo IV, un material fibroso que aumenta aún más su volumen. Se ha encontrado que el aumento en el volumen mesangial es común en la diabetes mal controlada incluso antes de que la albúmina u otras proteínas aparezcan en la orina. Muchos estudios realizados en humanos muestran que cuando el azúcar en la sangre mejora, la TFG mejora y se filtra menos proteína a la orina. Sin embargo, cuando la glucemia permanece alta, hay un mayor deterioro. Hay un punto de no retorno, donde un glomérulo ha sido tan dañado que ninguna mejora en el nivel de azúcar en la sangre puede revivirlo. Aunque esto parece ser cierto para los humanos, en estudios con ratas la normalización glucémica ha provocado la aparición de nuevos glomérulos. Hoy en día, muchos diabéticos que han perdido toda la función renal son tratados mediante riñones artificiales (máquinas de diálisis) que eliminan los desechos nitrogenados de la sangre. Para reducir el número semanal de tratamientos de diálisis, que son costosos y desagradables, los pacientes tienen restricciones severas en el consumo de agua y proteínas en la dieta. En lugar de usar grandes cantidades de carbohidratos para reemplazar las calorías perdidas, muchos centros de diálisis ahora recomiendan el aceite de oliva a sus diabéticos. El aceite de oliva es rico en grasas monoinsaturadas, que se cree reducen el riesgo de enfermedades del corazón. Dado que la tasa de supervivencia de los diabéticos en diálisis es mucho más baja que la de los no diabéticos en diálisis, algunos centros de diálisis ahora usan dietas bajas en carbohidratos y altas en proteínas para sus pacientes diabéticos. En resumen: la nefropatía diabética no aparece si el azúcar en la sangre se mantiene en normoglucemia. La proteína de la dieta no causa nefropatía diabética, pero posiblemente puede (aún incierto) acelerar ligeramente el proceso una vez que se ha producido un daño renal irreversible importante. La proteína de la dieta no tiene un efecto sustancial sobre la TFG de los riñones sanos, apenas nada en comparación con el aumento de la TFG causado por los niveles elevados de azúcar en la sangre *. *Su médico puede encontrar los siguientes artículos sobre el tema: “Molecular and Physiological Aspects of Nephropathy in Type 1 Diabetes Mellitus” por Raskin y Tamborlane, Journal of Diabetes and its Complications, 1996, 10:31-37; “The Effects of Dietary Protein Restriction and Blood Pressure Control on the Progression of Chronic Renal Disease” (Aspectos moleculares y fisiológicos de la nefropatía en la diabetes mellitus tipo 1) por S. Khlar et al, New England Journal of Medicine, 1994, 330:877-884; también en el mismo fascículo del New England Journal of Medicine, la editorial “The Role of Dietary Protein Restriction in Progressive Azotemia” pp. 929-930. Otro estudio en el Journal of Diabetes Care, 25:425430, del año 2000, mostraba que los obesos en dietas hiperproteícas perdían más grasa y menos músculo que aquellos en dietas bajas en grasas, con el doble de reducción en el LDL (colesterol “malo”).

298

En el Journal of the American Medical Association (JAMA, Revista de la Asociación Médica Estadounidense) de mayo de 1996 se publicó un resumen de 56 estudios que demuestran que en los nodiabéticos el aumento del consumo de proteínas en realidad redujo la presión arterial. Por cierto, se ha comprobado que la proteína en la dieta estimula la producción de la hormona de la saciedad PYY y por lo tanto inhibe el ansia por comer.

RESTRICCIONES EN LA INGESTA DE SAL: ¿SON RAZONABLES PARA TODOS LOS DIABÉTICOS? Muchos diabéticos tienen hipertensión o presión arterial alta. Menos de la mitad de todas las personas con hipertensión experimentarán elevaciones de la presión arterial cuando coman cantidades sustanciales de sal durante al menos dos meses. Esto rara vez ocurre en aquellos que aún no son hipertensos. De hecho, un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association en mayo de 2011 (305:1777-1785) mostró que entre los individuos no diabéticos y no hipertensos, no había diferencia en la incidencia de nueva hipertensión en 7,9 años entre los que consumían más sal y los que menos. Además, este estudio demostró que la mortalidad cardiovascular en los consumidores más bajos de sal era cinco veces mayor que en los consumidores más altos. La hipertensión acelera la glomerulopatía (destrucción de los glomérulos) en las personas con glucemias crónicamente elevadas, pero en los diabéticos de tipo 1, la hipertensión suele aparecer después, y no antes, de la aparición del daño renale, como lo indican las cantidades significativas de albúmina en la orina. Un estudio que aparece en la edición de marzo de 2011 de Diabetes Care mostró que para los diabéticos de tipo 2, por cada 2.3 gramos adicionales de sodio (de la sal) consumidos, el riesgo de morir por todas las causas se redujo en un 28%. Al mes siguiente, Diabetes Care publicó otro estudio que mostraba que los diabéticos tipo 1 que consumían más sodio (sal) eran menos propensos a desarrollar insuficiencia renal. Por lo tanto, ¿es apropiado pedir a todos los diabéticos que reduzcan su consumo de sal? * Veamos algunos de los mecanismos involucrados en la hipertensión que experimentan algunos diabéticos. Las personas con glomerulopatía avanzada inevitablemente desarrollarán hipertensión, en parte porque la TFG está severamente disminuida. Estas personas no pueden producir suficiente orina y, por lo tanto, retienen agua. El exceso de agua en la sangre provoca presión arterial elevada. Hay muchas otras formas en que la hipertensión puede ser causada por niveles altos de azúcar en la sangre. La mera presencia de niveles altos de azúcar en la sangre hará que el agua salga de los tejidos y entre en el torrente sanguíneo, incluso experimentalmente en personas no diabéticas. No es inusual observar una reducción en la presión arterial concomitante con el control del azúcar en la sangre. Los estudios han demostrado que muchos, y posiblemente la mayoría de los no-diabéticos hipertensos son resistentes a la insulina y, por lo tanto, tienen altos niveles de insulina en suero. *Un estudio de individuos mayores que habían alternado entre dietas bajas, moderadas y altas en sal, demostró que aquellos que estaban en las dietas bajas en sal experimentaban más problemas de insomnio y tenían mayores tasas en la frecuencia cardíaca y mayores niveles de adrenalina sérica. Un estudio internacional llamado Intersalt, con 10.079 participantes de 32 países, informó en 1988 que “la sal tiene sólo una importancia pequeña en la hipertensión”. Más recientemente, otro estudio mostró que la restricción de sal aumentaba la resistencia a la insulina y por tanto podía incrementar indirectamente las hiperglucemias. Grandes cantidades de sal en la dieta pueden facilitar la pérdida de calcio de los huesos en mujeres postmenopáusicas, las cuales ya tienen un riesgo elevado de osteoporosis (debilidad ósea).

299

Además de causar un aumento de los triglicéridos séricos y una reducción de las HDL séricas en los no diabéticos, se sabe que los niveles altos de insulina sérica fomentan la retención de sal y agua por los riñones. Además, el exceso de insulina estimula el sistema nervioso simpático, que a su vez acelera el corazón y contrae los vasos sanguíneos, lo que provoca un mayor aumento de la presión arterial. Por ello, los diabéticos tipo 2 que ingieren muchos carbohidratos y, por tanto, tienden a producir excesiva insulina, pueden desarrollar hipertensión fácilmente. Los diabéticos tipo 1 tratados con las dosis industriales habituales de insulina para cubrir las dietas altas en carbohidratos también son más susceptibles a la hipertensión. Un estudio dramático mostró que en individuos hipertensos, la presión arterial es directamente proporcional al nivel de insulina en suero. Un informe de Nottingham, Inglaterra, mostró que una infusión pequeña de insulina y glucosa aumentaba la presión arterial en hombres normales sin cambiar sus niveles de azúcar en la sangre. Un estudio de 1998 en Glasgow, Escocia, demostró que la restricción de sal aumentaba la resistencia a la insulina en los diabéticos tipo 2. ¿Por qué no todos los diabéticos con dietas altas en carbohidratos o todos los diabéticos mal controlados tienen hipertensión? Una razón es que el cuerpo tiene varios sistemas muy eficientes para descargar sodio (un componente de la sal) y agua. Uno de estos sistemas está controlado por una hormona fabricada en el corazón llamada Factor Natriurético Auricular (FNA). Cuando el corazón se expande incluso por una ligera sobrecarga de líquido, produce FNA. Después el FNA indica a los riñones que descarguen sodio y agua. Las personas hipertensas, y los hijos de dos padres hipertensos, tienden a producir cantidades mucho más bajas de FNA que las personas normales. Los diabéticos no hipertensos aparentemente pueden producir suficiente FNA para controlar los efectos de la presión arterial con los niveles altos de azúcar en la sangre y los niveles altos de insulina en suero, siempre que no tengan una enfermedad renal moderadamente avanzada. De hecho, un estudio, en el que participaron algunos de mis pacientes, mostró que los diabéticos con niveles altos de azúcar en la sangre producen significativamente más FNA que aquellos con niveles bajos de azúcar en la sangre. ¿Cómo le afecta todo esto? Primero, usted y su médico deben saber si tiene glomerulopatía. Esto se determina fácilmente si se realizan las pruebas de perfil de riesgo renal sugeridas en el Capítulo 2. Si estas pruebas son anormales, su médico puede recomendarle que reduzca su consumo de sal porque es mucho más probable que la sal cause hipertensión en personas con disminución de la TFG. Ya sea que su perfil de riesgo renal sea normal o anormal, también se debe medir su presión arterial en reposo. Una medición adecuada requiere que esté sentado en una habitación tranquila, sin conversación, durante 15-30 minutos. La presión arterial debe medirse cada 5 minutos, hasta que baje a un valor bajo y luego comience a subir. La lectura más baja es la significativa. Si te pones nervioso en el consultorio del médico, debes medir tu presión arterial en casa de manera similar. Las mediciones repetidas, con valores bajos que superan los 135/85, sugieren que su presión arterial está "en el límite". La Asociación Americana de Diabetes sugiere que 120/80 se considere como límite para los diabéticos más jóvenes. Entonces puede beneficiarse o no de la reducción de sal en la dieta.

300

La única forma de averiguarlo es controlar su presión arterial mientras consume sal y de nuevo tras una dieta baja en sal durante al menos dos meses *. Su médico puede darle pautas para una dieta de este tipo, y usted puede consultar tablas nutricionales como las que se encuentran en los libros enumerados en el Capítulo 3. Sugeriría que la presión sanguínea en reposo se mida varias veces al día, y a la misma hora cada día, a lo largo del estudio. Las presiones sanguíneas de cada día se pueden promediar y comparar dichos promedios. Si su presión arterial cae significativamente en la dieta baja en sal, su médico puede recomendarle que mantenga baja la ingesta de sal. Alternativamente, puede querer que tome pequeñas cantidades de potasio suplementario, que tiende a compensar los efectos de la sal en la dieta sobre la presión arterial. Estudios recientes sugieren que hasta el 40% de los pacientes hipertensos (los llamados hipertensos con bajo contenido de renina) pueden mostrar presiones sanguíneas más bajas cuando toman suplementos de calcio. Aquellos que promueven la restricción de sal para todos los humanos, deberían leer los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, que mostró que la morbilidad cardiovascular en obesos se reducía con las altas ingestas de sal (Journal of the American Medical Association, 1999; 282:2027-2034) y en los estudios previos de 2011 citados en esta sección.

¿QUÉ PASA CON LA FIBRA DIETÉTICA? "Fibra" es un término general que se ha referido a la porción no digerible de muchas verduras y frutas. Algunas fibras vegetales, como la goma guar y la pectina, son solubles en agua. Otro tipo de fibras, que algunos de nosotros llamamos forraje, no es soluble en agua. Ambos tipos parecen afectar el movimiento de los alimentos a través del intestino (la fibra soluble ralentiza el procesamiento en el tracto digestivo superior, mientras que la fibra insoluble acelera la digestión más abajo). Ciertos productos de fibra insoluble, como el psyllium, se han utilizado durante mucho tiempo como laxantes. El consumo de grandes cantidades de fibra dietética suele ser desagradable, porque ambos tipos pueden causar molestias abdominales, diarrea y flatulencias. Las fuentes de fibra insoluble incluyen la mayoría de las verduras de las ensaladas. La fibra soluble se encuentra en muchas legumbres como los garbanzos y en frutas como las manzanas. Hace 35 años que descubrí por primera vez que la fibra podía usarse como complemento del tratamiento de la diabetes. En ese momento, el Dr. David Jenkins en Inglaterra, informó que la goma guar cuando se agrega al pan, podía reducir las hiperglucemias máximas postprandiales de una comida completa en un 36% en sujetos diabéticos. Esto resultaba interesante por varias razones. En primer lugar, el descubrimiento se produjo en un momento en que aparecían pocos enfoques nuevos para controlar el azúcar en la sangre en la literatura médica. En segundo lugar, echaba de menos los alimentos ricos en carbohidratos que había dejado, y esperaba poder restablecer algunos. Logré localizar a un proveedor de goma guar en polvo y coloqué una cantidad considerable en una rebanada de pan doblada. Sabía cuánto afectaría una rebanada de pan a mi glucemia y, como experimento, usé la misma cantidad de goma guar que el Dr. Jenkins había usado, y luego me comí el brebaje con el estómago vacío. La tarea fue difícil, porque una vez humedecida por mi saliva, la goma guar se adherió a mi paladar y era difícil de tragar. * Para complicar un poco las cosas, un informe de 1998 en el Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism demostró que la restricción de sal en los diabéticos no hipertensos tipo 2 redujo la sensibilidad a la insulina en un 15%. Un artículo anterior en el American Journal of Hypertension encontró un efecto similar en individuos hipertensos. Otro estudio enratas, publicado en la revista Diabetes en 2001, encontró que esta resistencia a la insulina no puede ser revertida por el agente sensibilizador de la insulina pioglitazona (Actos).

301

No encontré ningún cambio en el aumento posterior del azúcar en la sangre. A pesar de lo desagradable de la goma guar en polvo (que a menudo se usa en productos comerciales como espesante por ejemplo en helados), repetí este experimento en dos ocasiones más, con el mismo resultado. Posteriormente, algunos investigadores anunciaron resultados similares a los del Dr. Jenkins, pero otros investigadores no encontraron ningún efecto sobre el azúcar en sangre postprandial. En cualquier caso, una reducción del aumento de azúcar en sangre postprandial en solo un 36% realmente no es adecuada para nuestro propósito, ya que estamos buscando las mismas glucemias que los nodiabéticos. Esto significa que prácticamente no haya aumento después de comer. Sin embargo, el Dr. Jenkins también descubrió que el uso constante de la goma guar resultó en una reducción de los niveles de colesterol en suero. Esto probablemente se relacione con la considerable recirculación del colesterol a través del intestino. El hígado secreta algo de colesterol en la bilis, que se libera en la parte superior del intestino. Después este colesterol se absorbe más abajo en los intestinos y finalmente reaparece en la sangre. La goma guar se une al colesterol en los intestinos, por lo que en lugar de ser absorbido, aparece en las heces. A la luz de estos interesantes resultados, otros investigadores estudiaron el efecto de los alimentos (generalmente legumbres) que contienen otras formas de fibra soluble. En diabéticos, cuando los carbohidratos de acción rápida fueron sustituidos por legumbres, la glucemia postprandial aumentó más lentamente, e incluso los picos se redujeron ligeramente. Los niveles de colesterol en suero también se redujeron en aproximadamente un 15%. Pero estudios posteriores, publicados en 1990, descubrieron lagunas en los informes originales, lo que arroja serias dudas sobre cualquier efecto directo de estos alimentos en los lípidos séricos. En cualquier caso, la glucemia postprandial nunca se normalizó con tales dietas. Muchos artículos y libros populares han aparecido abogando por dietas “altas en fibra” para todos, no solo para los diabéticos. De alguna manera, la “fibra” llegó a significar toda fibra, no sólo fibra soluble, a pesar de que los únicos estudios viables habían utilizado productos como goma guar y legumbres. Los estudios comentados en el libro “Trick and Treat” (“Truco o Trato”) de Barry Groves informaron de muchos efectos adversos sobre la salud causados por el consumo excesivo de fibra. En mi experiencia, la reducción de carbohidratos en la dieta es mucho más efectiva para prevenir las hiperglucemias después de las comidas. Los niveles bajos de azúcar en la sangre, a su vez, producen mejores perfiles de lípidos. Un alimento reciente en unirse a esta tendencia alta en fibra es el salvado de avena. Esto ha tenido mucho juego en la prensa popular. Una paciente mía comenzó a sustituir en su dieta ciertas proteínas por magdalenas de salvado de avena. Antes de comenzar, su HgbA1C (ver Capítulo 2) estaba dentro del rango normal y su relación de colesterol total respecto al HDL era muy baja (lo que significa que su relación de riesgo cardíaco era baja). Después de tres meses con salvado de avena, su HgbA1C se elevó y su relación colesterol-HDL casi se duplicó. Probé una de sus pequeñas magdalenas de salvado de avena después de inyectarme previamente 3 unidades de insulina de acción rápida (tanto como la que uso para una comida completa). Después de 3 horas, mi nivel de azúcar en la sangre aumentó desde los 100 mg/dl, hasta los 190 mg/dl. Esto ilustra el efecto adverso que la mayoría de las preparaciones de salvado de avena pueden tener sobre la glucemia. Ello se debe a que la mayoría de estas preparaciones contienen harina. Por otra parte, encuentro que ciertos productos de salvado, como los crackers de salvado enumerados en el Capítulo 10, aumentan muy poco el azúcar en la sangre. A diferencia de la mayoría de los productos de salvado envasados, contienen sobretodo salvado y poca harina. Por lo tanto, tienen muy pocos carbohidratos digeribles. Puede realizar experimentos similares usted mismo. Simplemente use su medidor de glucosa en sangre. Tenga cuidado con los productos 302

comerciales de "alto contenido en fibra" que prometen reducir el colesterol. Si contienen carbohidratos, al menos deben contarse en su plan de comidas y probablemente producirán poca o ninguna mejora en su perfil de lípidos. Simplemente use su medidor de glucosa en sangre. La fibra, como los carbohidratos, no es esencial para una vida saludable. Sólo fíjese en los esquimales y otras poblaciones cazadoras que sobreviven casi exclusivamente con proteínas y grasas, y no desarrollan enfermedades cardíacas o circulatorias *. ¿QUÉ PASA CON EL ÍNDICE GLUCÉMICO? Durante varios años, el término "índice glucémico" ha aparecido dentro y fuera de la prensa popular. También ha sido el tema favorito de muchos dietistas y educadores en diabetes. Explicaré por qué, pero creo que es importante aclarar que simplemente no hay forma de determinar objetivamente cómo se comportará un determinado alimento en un momento dado en un individuo determinado, a menos que se analice su glucemia antes y durante una serie de horas después de su consumo. Suena como una idea elegante: el puré de patatas hace X; el azúcar de mesa tiene Y. Sin embargo, como ocurre con muchas ideas elegantes, la realidad es mucho más compleja. Este término fue, según recuerdo, acuñado por primera vez por el mismo Dr. Jenkins mencionado en la sección anterior. El concepto es más complicado de lo que la prensa popular le haya hecho creer. Imagine dos gráficos, cada uno representando una curva de un aumento glucémico en un lapso de tiempo de 3 horas. La primera curva es después de comer glucosa pura, el estándar. El segundo gráfico es después de comer cualquier otro alimento con un contenido de carbohidratos total equivalente (20 gramos de glucosa versus 20 gramos de contenido de carbohidratos de, digamos, arroz). El Dr. Jenkins definió el índice glucémico de un alimento concreto, en términos de cómo su curva se relacionaba con la de la curva de glucosa. Entonces, por ejemplo, para llegar al índice glucémico del arroz, el área bajo la curva de 3 horas de aumento glucémico causado por el arroz se dividiría por el área bajo la curva del consumo de glucosa pura. La medición generalmente se realiza en una serie de nodiabéticos y luego se promedia, y finalmente se expresa como un porcentaje. Por lo tanto, si un alimento genera en un área de 3 horas, un quinto del área de la glucosa, su índice glucémico sería del 20 por ciento. Entonces, ¿qué hay de malo en eso? Por atractivo que parezca, el concepto es claramente defectuoso en tres aspectos: Primero, los diabéticos muestran aumentos glucémicos mucho mayores que los de los no-diabéticos. En segundo lugar, la digestión de la porción de carbohidratos de una comida generalmente dura al menos 5 horas (en ausencia de gastroparesia), y este índice ignora los efectos glucémicos que duren más de 3 horas. Finalmente, el índice es un promedio, y se ha encontrado que los números verdaderos varían considerablemente de una persona a otra, de un momento a otro y de un estudio a otro. * A medida que se publicaba la primera edición de este libro, apareció un artículo titulado “Dietary Fiber, Glycemic Load, and Risk of Non-Insulin Dependent Diabetes in Women” (Fibra dietética, carga glucémica y riesgo de diabetes no dependiente de insulina en mujeres), Journal of the American Medical Association 1997; 277: 472–477. Este estudio de 65.173 enfermeras y ex-enfermeras encontró una fuerte asociación entre las dietas altas en almidón, harina, alimentos dulces y el desarrollo de diabetes tipo 2. Además, el consumo de cereales mínimamente refinado (como el salvado sin harina) redujo este riesgo. La combinación de alimentos con alto índice glucémico y baja ingesta de fibra insoluble sin refinar se asoció con una incidencia 2.5 veces mayor de diabetes. Si recuerda nuestra discusión sobre el agotamiento de las células beta (capítulo 1), esto no debería sorprendernos.

303

Como he señalado, un alimento que hace que mi nivel de azúcar en la sangre aumente drásticamente puede tener poco o ningún efecto sobre la glucemia de uno de mis pacientes que todavía produzca algo de insulina. Desafortunadamente, muchos dietistas y educadores en diabetes todavía recomiendan alimentos que se han "demostrado" que tienen un índice glucémico "bajo" en algún estudio, y suponen que un índice de 40 o 50 por ciento es bajo. Por lo tanto, pueden seleccionar manzanas, habas y similares, como algo apropiado para los diabéticos, aunque el consumo de porciones típicas de estos alimentos cause elevaciones considerables en las glucemias de los diabéticos. Una manzana "mediana", según una tabla de valores de alimentos, contiene 21 gramos de carbohidratos. Aumentará mi glucemia en 105 mg/dl, y mucho más rápido de lo que puedo prevenir con una inyección de insulina de acción rápida. Los cacahuetes generalmente tienen el índice glucémico más bajo de muchos estudios (alrededor del 15 por ciento), sin embargo, 1 onza contiene 6 gramos de carbohidratos y cerca de 1 onza de proteína. He encontrado que esta porción eleva mi glucemia en 80 mg/dl, aunque mucho más lentamente que la manzana. Como los cacahuetes funcionan muy lentamente (más de 3 horas), puedo sustituir 1 onza por 6 gramos de carbohidratos y 1 onza de proteína en una comida, pero ¿quién puede comer solo un puñado de cacahuetes? * . Los alimentos con carbohidratos que recomendamos, ensaladas y las verduras seleccionadas (capítulo 9) tienen índices glucémicos más bajos que los cacahuetes y funcionan más lentamente. Además, son más saciantes.

¿QUÉ DIETA FUNCIONARÁ PARA USTED? Los resultados reales son el criterio para una dieta adecuada. Tenemos las herramientas para el autocontrol glucémico y la presión arterial. Tenemos pruebas para medir la función renal, HgbA1C, perfiles de riesgo trombótico y perfiles de lípidos (ver capítulo 2). Bajo la supervisión de su médico, pruebe nuestras recomendaciones de dieta durante al menos tres meses. Luego pruebe cualquier otro plan de dieta durante tres meses y vea qué sucede. Las diferencias pueden no estar en la dirección que la literatura suele apuntar. Finalmente, en su uso más común, "dieta" generalmente indica algún tipo de franquicia. "La Dieta" (puede completar el espacio en blanco) generalmente tiene un nombre particular o término de marketing asociado y, a menudo, viene con productos listos para su consumo. Cuando uso el término, me refiero a la dieta en el sentido sencillo de lo que comes. No estoy vendiendo una marca o productos, sino brindando pautas para que pueda entender cómo los alimentos pueden afectarle. Luego puede crear su propia dieta, una que no sólo le permita mantener sus niveles glucémicos normalizados, sino que también le satisfaga. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

* Por cierto, la mantequilla de cacahuete natural tiene un índice glucémico mucho más alto que el de los cacahuetes a partir de los cuales se creó, porque se digiere más rápidamente.

304

APÉNDICE B. NO PERMITA QUE LA HOSPITALIZACIÓN O PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS LARGOS AFECTEN AL CONTROL DE SU AZÚCAR EN LA SANGRE. Si alguna vez es necesario ingresar como paciente de hospital, las posibilidades, en casi cualquier parte del mundo, de que el personal médico y paramédico no piense razonablemente en controlar sus glucemias son abrumadoras. La mayoría de la ortodoxia médica no lo hace en ningún otro lugar, así que ¿por qué deberían hacerlo en el hospital? Las razones de tal descuido, por supuesto, son múltiples: falta de capacidad de control del azúcar en la sangre por parte de la mayoría del personal médico de los hospitales; desconocimiento de la importancia de los niveles glucémicos normales o casi normales ante una enfermedad o una operación quirúrgica; y un temor casi patológico a la hipoglucemia grave (y la posibilidad de que se inicien acciones judiciales si se produce al menos en los Estados Unidos). Muchos, si no la mayoría de los dietistas de los hospitales han sido adoctrinados por la ADA, con el resultado de que los pacientes diabéticos hospitalizados se ven obligados a comer alimentos con un alto contenido de carbohidratos y se les priva de proteínas y grasas. Algunos de mis pacientes cuentan historias de tener que introducir a escondidas sus propios medidores de glucemia, insulina, tirar la comida del hospital y luchar con uñas y dientes con un hospital bien intencionado pero con un personal desinformado. Esto no ha cambiado desde 1980, cuando escribí mi primer libro sobre el control del azúcar en la sangre. Muchos estudios de pacientes hospitalizados han demostrado que las hiperglucemias retrasan la curación quirúrgica, aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad postquirúrgica, retrasan la recuperación ante las infecciones y dejan a los pacientes predispuestos a nuevas infecciones. También se ha demostrado que en los pacientes hospitalizados aumenta la tasa de mortalidad por un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, y aumenta la probabilidad de que se produzca un nuevo accidente cerebrovascular o ataque cardíaco mientras se está en el hospital. ¿Qué puede hacer para ayudar a mantener bajo control el azúcar en la sangre mientras está en el hospital? La mayoría de mis pacientes viven a grandes distancias de mí, de forma que no soy el médico o cirujano que los ingresa cuando están hospitalizados y, por lo tanto, no estoy en condiciones de prescribir sus tratamientos, ni de ayudar a controlar sus dietas, ni de supervisar directamente su atención médica. Después de compartir a lo largo de los años la frustración de mis pacientes, he llegado a redactar una carta que ha funcionado repetidamente para las hospitalizaciones electivas, como en el caso de cirugías planificadas con antelación. Como verán, se basa en el temor imperante a los litigios que, cuando pensamos en lo que se hace a los diabéticos, impregna sobradamente el sistema de atención médica de los Estados Unidos. Esta carta debe ser enviada por usted o su diabetólogo al médico que lo ingrese, con copia al administrador del hospital (“gerencia” y “dirección médica” en España). He redactado la carta como si la hubiera escrito usted mismo, ya que lo más probable es que no esté bajo el cuidado de un diabetólogo. Por supuesto, puede ser modificada para adaptarse a sus circunstancias.

305

Estimado Dr. _________: tengo programada mi ingreso en su hospital el día ______________. Padezco diabetes tipo [1 o 2] y naturalmente estoy preocupado por el control de mis glucemias en la mientras estoy hospitalizado. A día de hoy en general se acepta que las hiperglucemias impiden la recuperación, prolongan la estancia hospitalaria y aumentan la incidencia de morbi-mortalidad hospitalaria y quirúrgica. Los graves problemas de salud provocados por las inadecuadas elevaciones del nivel de azúcar en la sangre debido a una atención hospitalaria inapropiada han dado lugar justificadamente a muchos litigios. Dado que he tenido éxito en mantener en rango mis glucemias las 24 horas del día, espero naturalmente un cuidado equivalente mientras esté en manos de profesionales médicos. Actualmente utilizo los siguientes medicamentos para controlar mis niveles de azúcar en la sangre: [Enumere aquí las dosis, tiempos y propósitos de los medicamentos: "insulina basal (o ASIs) para cubrir el estado de ayuno - debe ser administrada incluso si no se está comiendo", "insulina previa al almuerzo (desayuno, cena) (o ASIs), que debe saltarse si se salta la comida". Detalle también cualquier uso de insulina, pastillas de glucosa o glucosa oral líquida para corregir las glucemias fuera de objetivo, etc. También puede incluir una hoja de muestra de Glucograf y solicitar que todos los medicamentos utilizados por el hospital que puedan afectar al nivel de azúcar en la sangre figuren en ella si usted no es capaz de enumerarlos por sí mismo]. Las órdenes del hospital deben pedir una "dieta normal" y no una "dieta diabética", para que pueda seleccionar mis propias comidas. Los sueros intravenosos de rutina no deben contener sustancias calóricas como glucosa, fructosa, lactosa, solución de Ringer lactato, o solución salina con glucosa añadida (excepto para el tratamiento de las glucemias que estén por debajo de mi objetivo). Todas estas sustancias pueden elevar mi nivel de azúcar en la sangre a niveles inaceptables. La solución salina normal es perfectamente adecuada para la hidratación rutinaria. Mi nivel de azúcar en sangre objetivo es de _____ mg/dl. Si estoy consciente y no tengo problemas cognitivos, debería ser totalmente responsable del tratamiento de mi diabetes, sin interferencias externas. El personal del hospital no debe confiscar mi medidor de glucemia ni los medicamentos para controlar mi azúcar en sangre, incluidas las jeringas de insulina. Esta es una práctica bárbara que se está abandonando rápidamente en los hospitales modernos*. Si no soy capaz de cuidar de mis propios niveles de azúcar en la sangre, espero que el personal del hospital haga todo lo posible por mantenerlos dentro del rango de [xx-xx]. Sinceramente, cc: [Gerente y/ó Director médico del hospital] [Pariente o amigo cercano]

*Muchos hospitales no tienen los productos que comúnmente utilizamos en este libro, como jeringuillas de 30 unidades, jeringuillas que marquen medias unidades, detemir (Levemir), insulina regular (Humulin-R, Actrapid), glulisina(Apidra), lispro (Humalog) o insulina aspart (Novorapid).

306

Esta carta también puede ser de valor si usted va a ser sometido a ciertos procedimientos ambulatorios, como la endoscopia, la cirugía de cataratas, la reparación de una hernia, y así sucesivamente, que frecuentemente se realizan en consultorios médicos o en hospitales sin necesidad de pasar la noche. Si usted es tan afortunado de tener un médico personal que apoye sus esfuerzos por controlar sus glucemias y que forme parte del personal del hospital que lo ingresa, él podrá prescribir sus órdenes médicas, ahorrándole así el esfuerzo de preparar la carta anterior. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

307

APÉNDICE C MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AFECTAR LOS NIVELES DE GLUCOSA EN LA SANGRE STEPHEN FREED, RPh, Educador de Diabetes Editor, Diabetes in Control (www.diabetesincontrol.com) y www.diabetes911.net

DAVID JOFFE, RPh, FACA Editor en Jefe, Diabetes en Control (www.diabetesincontrol.com)

GEORGE E. JACKSON, DPh

Cuando vemos los medicamentos que pueden afectar a los niveles de glucosa, necesitamos invocar algunas reglas especiales. Hay medicamentos para otras enfermedades o alimentos que pueden causar hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre) o hiperglucemia (alto nivel de azúcar en la sangre) en pacientes diabéticos y no diabéticos. Estos productos farmacéuticos pueden tener un efecto aún mayor en las personas con diabetes y deben evitarse o utilizarse con vigilancia y considerando la posibilidad de cambiar la cantidad de la medicación para la diabetes utilizada. Se ha comprobado que algunos medicamentos tienen un posible efecto en el paciente con diabetes, pero pueden utilizarse con mayor libertad. Sin embargo, una vez más, se justifica la vigilancia. Cada vez que se inicia un nuevo medicamento, es importante entender si puede afectar a su nivel de azúcar en la sangre. Por lo tanto, es importante controlar cuidadosamente sus niveles de glucosa. Debido a los agresivos requisitos de información de la FDA, constantemente se dispone de nueva información sobre contraindicaciones. Consulte con su farmacéutico regularmente. Y recuerde: si tiene alguna pregunta sobre cómo pueden afectar sus medicamentos a su nivel de azúcar en la sangre, asegúrese de preguntarle a su médico o farmacéutico. Los efectos sobre la glucemia de los medicamentos que se enumeran aquí variarán de una persona a otra, y pueden ser desde insignificantes hasta muy significativos. Para cada nombre genérico puede haber muchos más nombres de marca de los que figuran en la lista. Fármacos que pueden provocar Hiperglucemias (Altos Niveles de Azúcar en Sangre) NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL) Abacavir (Ziagen) Abacavir + lamivudine, zidovudine (Trizivir) Acetazolamide (Diamox) Acitretin (Soriatane) Albuterol (Proventil, Ventolin) Albuterol + ipratropium (Combivent) Ammonium chloride Amphotericin B (Amphocin, Fungizone) Amphotericin B lipid formulations IV (Abelcet) Amprenavir (Agenerase) Anidulafungin (Eraxis) Aripiprazole (Abilify) Arsenic trioxide (Trisenox)

Asparaginase (Elspar) Atazanavir (Reyataz) Atenolol + chlorthalidone (Tenoretic) Atorvastatin (Lipitor) Atovaquone (Mepron) Baclofen (Lioresal) Benazepril + hydrochlorothiazide (Lotension) Betamethasone topical (Alphatrex, Betatrex, Beta-Val, Diprolene, Diprolene AF, Diprolene Lotion, Luxiq, Maxivate) Betamethasone +clotrimazole (Lotrisone topical) Betaxolol Betoptic eyedrops (Kerlone oral) 308

Bexarotene (Targretin) Bicalutamide (Casodex) Bisoprolol + hydrochlorothiazide (Ziac) Bumetanide (Bumex) Caffeine (Caffeine in moderation may actually be beneficial in diabetes but in large amounts can raise blood sugar.) Candesartan + hydrochlorothiazide (Atacand HCT) Captopril + hydrochlorothiazide (Capozide) Carteolol (Cartrol oral, Occupress eyedrops) Carvedilol (Coreg) Chlorothiazide (Diuril) Chlorthalidone (Clorpres, Chlorthalidone tablets, Tenoretic, Thalitone) Choline salicylate (Numerous trade names of aspirin formulations; check label) Choline salicylate + magnesium salicylate (CMT, Tricosal, Trilisate) Clobetasol (Clobevate, Cormax, Cormax Scalp Application, Embeline E, Olux, Temovate, Temovate E, Temovate Scalp Application) Clozapine (Clozaril, FazaClo) Conjugated estrogens (Cenestin, Enjuvia, Estrace, Estring, Femring, Femtrace, Gynodiol, Menest, Ogen, Premarin, Vagifem) Conjugated estrogens + medroxyprogesterone (Premphase, Prempro) Corticosteroids (Numerous trade names; check label) Corticotropin Cortisone (Numerous trade names; check label) Cyclosporine (Gengraf, Neoral, Sandimmune) Daclizumab (Zenapax) Decitabine (Dacogen) Desonide (DesOwen, Tridesilon) Desoximetasone (Topicort) Dexamethasone (Adrenocot, Dalalone, Decadron, Decaject, Dekasol, Dexacort, Dexasone, Dexim, Dexone, Dexamethasone Intensol, Hexadrol, Medidex, Primethasone, Solurex) Dextromethorphan + promethazine (Phenergan with Dextromethorphan, Phen-Tuss DM) Diazoxide (Proglycem) Enalapril + hydrochlorothiazide (Vaseretic) Encainide (Enkaid) Ephedrine + guaifenesin (Primatene tablets [OTC]. This medication includes ephedrine and guaifenesin. Guaifenesin is not responsible for hyperglycemia.) Epinephrine (EpiPen, EpiPen Jr, Primatene Mist

[OTC]) Esterified estrogens, estrone, estropipate Esterified estrogens + methyltestosterone (Estratest) Estradiol, ethinyl estradiol (Alora, Climara, Congest, Delestrogen, Depo-Estradiol, Depogen, Estinyl, Estrace, Estraderm, Estragyn 5, Estragyn LA 5, Estrasorb, EstroGel, EstroL.A., Gynodiol, Kestrone-5, Neo-Estrone, Menest, Menostar, Ogen, Ogen.625, Ortho-Est, Premarin, Valergen, Vivelle, Vivelle-Dot) Estradiol + norethindrone (Activella) Estradiol + norgestimate (Prefest) Estramustine (Emcyt) Ethacrynic acid (Edecrin, Sodium Edecrin) Everolimus (Afinitor, Zortress) Fluoxetine (Prozac, Sarafem) Flurandrenolide (Cordran, Cordran SP, Cordran Tape) Formoterol (Foradil Aerolizer Inhaler) Fosamprenavir (Lexiva) Fosinopril + hydrochlorothiazide (Monopril HCT) Furosemide (Lasix) Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) Glucosamine (Possible increase in insulin resistance; more likely with intravenous use.) Hydrochlorothiazide (Aldactazide, Aldoril, Capozide, Dyazide, HydroDIURIL, Inderide, Lopressor HCT, Maxzide, Microzide, Moduretic, Timolide, Vaseretic) Hydrochlorothiazide + irbesartan (Avalide) Hydrochlorothiazide + lisinopril (Prinzide, Zestoretic) Hydrochlorothiazide + losartan (Hyzaar) Hydrochlorothiazide + metoprolol (Lopressor HCT) Hydrochlorothiazide + moexipril (Uniretic) Hydrochlorothiazide + quinapril (Accuretic, Quinaretic) Hydrochlorothiazide + telmisartan (Micardis HCT) Hydrochlorothiazide + valsartan (Diovan HCT) Hydrocortisone (Numerous trade names of topical hydrocortisone formulations; check label) Indapamide (Lozol) Indinavir (Crixivan) Interferon alfa-n1 (Alferon-N) Interferon alfa-2a (Roferon-A) Interferon alfa-2b (Intron-A) Interferon alfa-2b + ribavirin (Rebetron) 309

Phenylephrine* (Sudafed PE and others) Phenytoin (Dilantin, Dilantin-125, Dilantin Infatabs, Dilantin Kapseals, Phenytek) Prednisolone (AK-Pred, Blephamide, Blephamide Liquifilm, Delta Cortef, Econopred Plus, Inflamase Forte, Inflamase Mild, Pediapred, Poly-Pred Liquifilm, Pred Forte, Pred-G, Pred-G Liquifilm, Pred Mild, Prelone) Prednisone (Prednisone Intensol, Sterapred, Sterapred DS) Progesterone (Prometrium) Pseudoephedrine‡(Claritin D, Sudafed, and others) Quetiapine (Seroquel) Risperidone (Risperdal, Risperdal M-TAB) Ritodrine (Yutopar) Ritonavir (Norvir) Rituximab (Rituxan) Salmeterol (Serevent, Serevent Diskus) Salsalate (Argesic-SA, Disalcid, Mono-Gesic, Salflex, Salsitab) Saquinavir (Invirase) Sodium oxybate (Xyrem) Somatropin (Genotropin, Genotropin Miniquick, Humatrope, Norditropin cartridges, Norditropin NordiFlex, Nutropin, Nutropin AQ, Saizen, Serostim, Zorbtive) Sotalol (Betapace, Betapace AF, Sorine) Streptozocin (Zanosar) Tacrolimus (Prograf, Protopic) Temsirolimus (Torisel) Thyroid (Armour Thyroid, Nature-Throid) Tipranavir (Aptivus) Tolvaptan (Samsca) Torsemide (Demadex, Demadex Oral) Triamcinolone (Aristocort, Aristospan, Asthmacort, Flutex, Kenalog, Tac, Triacet) Ursodeoxycholic acid, ursodiol (Actigall, Urso) Valproic acid, divalproex sodium (Depacon, Depakene, Depakene Syrup, Depakote, Depakote ER, Depakote Sprinkle) Vitamin C (ascorbic acid, ascorbate) Vitamin E (tocopherol, tocotrienol) Ziprasidone (Geodone)

Irinotecan (Camptosar) Isoniazid (Laniazid, Nydrazid) Isotretinoin (Accutane) Lamivudine (Epivir, Epivir-HBV) Levalbuterol (Xopenex, Xopenex HFA) Levonorgestrel (Norplant System, Plan B) Levothyroxine (Levoxyl, Synthroid) Liothyronine (Cytomel) Lopinavir + ritonavir (Kaletra) Magnesium salicylate (Bayer Select Backache Pain Formula, Doan’s Pills, Mobidin, Nuprin Backache Caplet) Medroxyprogesterone (Depo-Provera, Provera) Megestrol (Megace) Methylprednisolone (A-methaPred, ADDVantage, Depo-Medrol, Medrol, Medrol Dosepak, Meprolone Unipak, Solu-Medrol) Metolazone (Mykrox, Zaroxolyn) Metoprolol (Lopressor, Lopressor HCT, Toprol XL) Modafinil (Provigil) Moxifloxacin (Avelox, Avelox I.V.) Mycophenolate (CellCept) Nadolol (Corgard) Nelfinavir (Viracept) Niacin, niacinamide (Niacor, Niaspan, Nicolar, Nicotinex, Slo-Niacin) Nilotinib (Tasigna) Nilutamide (Nilandron) Nitric oxide (INOmax) Norethindrone (Aygestin, Micronor, Nor-QD) Norgestrel (Orvette) Nystatin (Mycostatin, Nystat-Rx, Nystop, PediDri) Nystatin + triamcinolone (Dermacomb, Myco II, Mycobiotic II, Mycogen II, Mycolog II, Myco-Triacet II, Mykacet, Mykacet II, Mytrex, Tristatin II) Octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR) Olanzapine (Zyprexa) Pantoprazole (Protonix, Protonix I.V.) Pegaspargase (Oncaspar) Peginterferon alfa-2b (PEG-Intron) Pentamidine (Pentam 300)

310

Fármacos que pueden provocar Hipoglucemias (Bajos Niveles de Azúcar en Sangre) NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL) Acebutolol (Sectral) Acetohexamide (Dymelor) Alcohol Aloe (Oral herbal supplement, especially if taken with other agents such as glimepiride, glipizide, glyburide, insulin, nateglinide, or repaglinide) Amphotericin B (Abelcet, AmBisome, Amphocin, Amphotec, Fungizone Intravenous) Amphotericin B lipid formulations (Abelcet, AmBisome) Asian ginseng (ginseng; Panax ginseng) Aspirin (Numerous trade names; check label) Aspirin + dipyridamole (Aggrenox) Atenolol (Tenoretic [containing atenolol and chlorthalidone], Tenormin) Betaxolol (Betoptic, Betoptic S eyedrops, Kerlone oral) Bisoprolol (Zebeta) Bisoprolol + hydrochlorothiazide (Ziac) Bromocriptine (Cycloset) Chloramphenicol (Chloromycetin) Chlorpropamide (Diabinese) Choline salicylate (Acuprin 81, Amigesic, Anacin caplets and tablets, Anacin Maximum Strength, Anaflex 750 Arthritis Pain, Ascriptin Arthritis Pain) Choline salicylate + magnesium salicylate C (MT, Tricosal, Trilisate) Chromium (Numerous trade names; check label) Clarithromycin B (Biaxin Filmtab, Biaxin Granules, Biaxin XL Filmtab, Biaxin XL Pac, Prevpac) Diazoxide (Proglycem) Dicumarol (Coumadin, Miradon) Diltiazem (Cardizem, Tiazac) Disopyramide (Norpace, Norpace CR) Dorzolamide + timolol (Cosopt) Exenatide (Byetta) Fluoxetine (Prozac, Sarafem) Fosphenytoin (Cerebyx, Dilantin, Dilantin-125, Dilantin Infatabs, Dilantin Kapseals, Mesantoin, Peganone, Phenytek) Gamma Globulin, IV only (many brands) Glimepiride (Amaryl) Glimepiride + rosiglitazone (Avandaryl)

Glipizide (Glucotrol, Glucotrol XL) Glipizide + metformin (Metaglip) Glyburide (Diabeta, Glycron, Glynase, Micronase) Glyburide + metformin (Glucovance) Horse chestnut (Aesculus hippocastanum) Hydrochlorothiazide + metoprolol (Lopressor HCT) Insulin (Apidra, Humalog, Humulin, Lantus, Levemir, Novolin, Novolog, NPH) Interferon beta-1b (Betaseron) Levofloxacin (Levaquin, Levaquin in Dextrose Injection Premix, Quixin) Liraglutide (Victoza) Magnesium salicylate (Bayer Select Backache Pain Formula, Doan’s Pills, Mobidin, Nuprin Backache Caplet) Metformin (Fortamet, Glucophage, Glucophage XR, Glumetza, Riomet) Metoprolol (Lopressor, Lopressor HCT, Toprol XL) Morphine (Kadian, MS Contin, MSIR, Roxanol) Nadolol (Corgard) Nateglinide (Starlix) Nifedipine (Adalat CC, Afeditab CR, Procardia) Octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR Depot) Paloperidone (Invega) Penicillamine (Cuprimine, Depen) Pentamidine (Nebupent, Pentam 300) Phenelzine (Nardil) Phenytoin (Dilantin, Dilantin-125, Dilantin Infatabs, Dilantin Kapseals, Phenytek) Pindolol (Visken) Pioglitazone (Actos. Hypoglycemia usually only when in combination with other diabetic drugs such as sulfonylureas or insulin.) Pioglitazone + glimepiride (Duetact. The glimepiride component of this drug gives it the possibility of causing hypoglycemia alone or in combination with other diabetes medicines. This is more likely to occur when one skips a regular meal or when unusual physical activities occur.) Pioglitazone + metformin (ACTOplus Met, ACTOplus Met XR) Pramlintide (Symlin) 311

Probenecid (Benemid, Probalan) Quinine (Quinamm, Quindan, Quiphile, Q-vel, Strema) Quinupristin + dalfopristin (Synercid) Repaglinide (Prandin) Repaglinide + metformin (PrandiMet) Ritodrine (Yutopar) Rituximab (Rituxan) Rosiglitazone (Avandia) Rosiglitazone + metformin (Avandamet) Rotigotine (Neupro) Salicylates (Numerous trade names of aspirin formulations; check label) Salsalate (Argesic-SA, Disalcid, Mono-Gesic, Salflex, Salsitab) Saxagliptin (Onglyza) Selegiline (Eldepryl) Sitagliptin (Januvia) Sitagliptin + metformin HCL (Janumet)

Sodium ferric gluconate complex (Ferrlecit) Somatropin (Genotropin, Genotropin Miniquick, Humatrope, Norditropin cartridges, Norditropin NordiFlex, Nutropin, Nutropin AQ, Saizen, Serostim, Zorbtive) Sotalol (Betapace, Betapace AF, Sorine) Streptozocin (Zanosar) Sulfadiazine (Microsulfon) Tacrolimus P (Prograf, Protopic) Tetracaine (Altacaine, Pontocaine, Tetcaine) Theophylline (Theo-24, TheoCap, Theo-Dur) Timolol (Timoptic, Timoptic-XE) Tolazamide (Tolinase) Tolbutamide (Orinase) Tranylcypromine (Parnate) Varenicline (Chantix) Verapamil (Calan, Calan SR, Isoptin SR, Verelan)

Fármacos que pueden provocar Hiperglucemias ó Hipoglucemias NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL) Nadolol (Corgard) Octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR Depot) Pazopanib (Votrient) Pentamidine (Nebupent, Pentam 300) Phenytoin (Dilantin, Dilantin-125, Dilantin Infatabs, Dilantin Kapseals, Phenytek) Rifampin (Rifadin, Rimactane) Ritodrine (Yutopar) Rituximab (Rituxan) Salsalate (Argesic-SA, Disalcid, Mono-Gesic, Salflex, Salsitab) Somatropin (Genotropin, Genotropin Miniquick, Humatrope, Norditropin cartridges, Norditropin NordiFlex, Nutropin, Nutropin AQ, Saizen, Serostim, Zorbtive) Sotalol (Betapace, Betapace AF, Sorine) Streptozocin (Zanosar) Sunitinib (Sutent) Tacrolimus P (Prograf, Protopic)

Amphotericin B (Abelcet, AmBisome, Amphocin, Amphotec, Fungizone Intravenous) Amphotericin B lipid formulations (Abelcet, AmBisome) Betaxolol Betoptic eyedrops, (Kerlone oral) Bisoprolol + hydrochlorothiazide (Ziac) Choline salicylate (Numerous trade names of aspirin formulations; check label) Choline salicylate + magnesium salicylate (CMT, Tricosal, Trilisate) Darunavir (Prezista) Diazoxide (Proglycem) Fluoxetine (Prozac, Sarafem) Hydrochlorothiazide + metoprolol (Lopressor HCT) Lanreotide acetate (Somatuline) Lithium (Eskalith, Eskalith CR, Lithobid) Magnesium salicylate (Bayer Select Backache Pain Formula, Doan’s Pills, Mobidin, Nuprin Backache Caplet) Mecasermin (Increlex) Mecasermin rinfabate (Iplex) Metoprolol (Lopressor, Lopressor HCT, Toprol XL) 312

Fármacos que pueden enmascarar* una Hipoglucemia (Drugs That Can Mask Hipoglycemia) NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL) Atenolol (Tenoretic [containing atenolol and chlorthalidone], Tenormin) Carteolol (Cartrol oral, Occupress eyedrops) Carvedilol (Coreg, Coreg Tiltabs) Clonidine (Catapres, Catapres-TTS-1, Catapres-TTS-2, Catapres-TTS-3, Duraclon) Metoprolol (Lopressor, Lopressor HCT, Toprol XL) Nadolol (Corgard) Nebivolol (Bystolic) Pindolol (Visken) Propranolol, propranolol hydrochloride (Inderal, Inderal LA, Inderide, Innopran XL, Intensol) Timolol (Timoptic, Timoptic-XE)

Debido a la naturaleza constantemente cambiante del mercado de medicamentos de prescripción y de venta libre de los Estados Unidos, es posible que esta lista no refleje la gama completa de medicamentos que pueden influir en los niveles de glucosa en la sangre. La información contenida en el presente documento tiene por objeto servir únicamente de ayuda educativa. No se pretende que sirva de consejo médico para condiciones o tratamientos individuales. No es un sustituto de un examen médico, ni reemplaza la necesidad de servicios prestados por profesionales médicos. Hable con su médico antes de tomar cualquier medicamento de venta con o sin receta (incluidos los medicamentos o suplementos herbales) o de seguir cualquier tratamiento o régimen.

*Estudios recientes sugieren que esto puede no ocurrir.

313

APÉNDICE D CUIDADO DE LOS PIES PARA DIABÉTICOS. Aunque no está directamente relacionado con la normalización del azúcar en la sangre, esta sección breve pero importante sobre el cuidado de los pies se ha incluido debido al peligro constante que la diabetes puede presentar en las extremidades inferiores. La incidencia de ulceraciones que amenazan las extremidades en los diabéticos es muy alta, afectando aproximadamente a uno de cada seis a siete pacientes. Las úlceras "diabéticas" no curadas son la principal causa de amputaciones de piernas, pies y dedos en Estados Unidos, tras las lesiones traumáticas como las que ocurren en accidentes automovilísticos. Estas ulceraciones no ocurren espontáneamente; siempre están precedidas por lesiones graduales o repentinas en la piel por algún factor externo. La prevención de tales lesiones puede prevenir sus tristes consecuencias. Prácticamente todos los diabéticos que han experimentado niveles de azúcar en sangre más altos de lo normal durante más de cinco años sufren en sus pies cierta pérdida de sensibilidad al dolor, la presión y la temperatura. Esto se debe a que la elevación prolongada del azúcar en la sangre puede dañar y eventualmente destruir todos los nervios sensitivos de los pies (neuropatía sensitiva). Además, los nervios que controlan la forma del pie también están lesionados, con una deformidad resultante que incluye dedos en "garra" o "martillo", arco alto y cabezas prominentes de los huesos en la base inferior de los dedos del pie. Los nervios que estimulan la transpiración en los pies también se ven afectados. Esto da como resultado la clásica piel seca, a menudo agrietada que vemos en los pies diabéticos. La piel seca se daña más fácilmente y se cura más lentamente de lo normal, cuando se humedece la piel y aparecen grietas se permite la entrada de bacterias infecciosas. El nivel elevado de azúcar en la sangre a largo plazo también puede causar un deterioro de la circulación en las arterias principales de las piernas, así como en las arterias menores y los pequeños vasos sanguíneos capilares que irrigan la piel de los pies. Para sanar, la piel lesionada puede requerir cincuenta veces el flujo sanguíneo de una piel normal. Si este aumento en el flujo no está disponible, la lesión probablemente se deteriorará, se volverá gangrenosa y facilitará una infección que se extienda por la pierna. Es posible que esta infección no responda a los antibióticos. La circulación sanguínea en un pie normal puede aumentar cien veces fácilmente, si es necesario, para disipar el calor de los objetos calientes sobre la piel. La circulación deteriorada puede hacer que esto sea imposible, y la quemadura resultante puede que ni siquiera cause dolor. Los pies deformados con prominencias óseas pueden rozar o tener una presión continúa contra el calzado (extremos de los dedos, bases y cabezas metatarsianas en las plantas de los pies). Este pie con frecuencia no puede percibir el alcance de dicha presión y puede no sanar fácilmente si se lesiona. Se puede quemar a temperaturas relativamente bajas. La circulación deteriorada también puede prevenir el calentamiento de los pies fríos, de modo que la exposición prolongada al frío puede causar congelación. Las siguientes pautas son, por lo tanto, esenciales para todos los diabéticos, para prevenir lesiones en los pies y evitar las consecuencias potencialmente graves que pueden surgir: •

Nunca camine descalzo, ya sea en interiores o exteriores.

•

Cómprese los zapatos o zapatillas de deporte al final del día, cuando el tamaño del pie es mayor. Los zapatos deben ser cómodos desde el primer uso y sin que le baile el pie dentro. Solicite zapatos con punteras anchas y profundas. No se deben usar zapatos con punta puntiaguda, incluso si las puntas están romas. Algunos zapatos de vestir ahora están disponibles con cajas anchas y 314

profundas. Una serie de marcas disponibles actualmente de calzado deportivo y calzado para caminar son especialmente cómodas e incluso tienen plantillas extraíbles para que se ajusten a las ortesis, sin apretar demasiado el calzado. Si es necesario, prescribo zapatos ortopédicos personalizados para algunos de mis pacientes. •

Inspeccione diariamente el interior de sus zapatos en busca de objetos extraños, forros rotos, zonas que sobresalgan o roces. Haga que los reparen si encuentra alguno de estos.

•

No use sandalias con agarre entre los dedos de los pies.

•

Intente alternar al menos dos pares de zapatos diferentes cada pocos días.

•

Idealmente, sus pies deben examinarse diariamente para detectar posibles lesiones o signos de roce excesivo o presión de los zapatos: ampollas, grietas u otras lesiones en la piel, manchas rosadas o callosidades. Asegúrese de verificar entre los dedos de los pies. Inspeccione sus plantas. Si es necesario, use un espejo o pídale a otra persona que las revise.

Contacte a su médico de inmediato si encuentra alguno de estos signos: •

Si la piel de sus pies está seca, lubrique todo el pie. Los lubricantes adecuados incluyen aceite de oliva, cualquier aceite vegetal, aceite de vitamina E, aceite de emú, aceite de visón y la lanolina emulsionada. Muchos aceites y lociones que contienen estos productos como ingredientes principales están disponibles comercialmente. No use vaselina (vaselina), aceite mineral o aceite para bebés, ya que la piel no los absorbe.

•

No fume cigarrillos. La nicotina puede causar el cierre de las válvulas que permiten que la sangre entre a los pequeños vasos que nutren la piel.

•

Mantenga los pies alejados del calor. Por lo tanto, evite almohadillas térmicas, botellas de agua caliente y mantas eléctricas. No coloque los pies cerca de fuentes de calor como radiadores o chimeneas. Los baños y las duchas deben sentirse frescos, ni siquiera tibios. La temperatura debe estimarse con la mano o con un termómetro de baño, no con los pies. La temperatura del agua debe ser inferior a 33º C (92 ° F), ya que incluso esta temperatura puede causar quemaduras cuando la circulación está afectada. Se sugiere un termómetro de baño.

•

Use calcetines calientes y zapatos del tamaño adecuado cuando esté en el exterior durante climas fríos. Es aconsejable que todos los diabéticos se midan la circulación de sus pies cada pocos años. Si la circulación está deteriorada, no permanezca en el frío durante más de veinte minutos cada vez.

•

No sumerja los pies en agua durante más de 3 a 4 minutos, incluso si así lo indica un médico. Esto provoca piel macerada, que se descompone más fácilmente y no cicatriza bien. Al bañarse o ducharse, entre, lávese y salga. No se remoje. Tenga cuidado con la lluvia, las piscinas y cualquier entorno que pueda mojarle los pies o los zapatos. Si realiza natación regularmente para hacer ejercicio, antes de meterse en el agua, frote vaselina en sus pies para protegerlos del agua. Después de dejar el agua, retire la vaselina con una toalla.

•

No ponga cinta adhesiva u otros productos adhesivos como yesos en contacto con sus pies. La piel frágil se puede despegar cuando se retira la cinta. Al aplicar un vendaje, la cinta no debe aplicarse a la piel, sino sólo por encima del vendaje.

•

No ponga ningún medicamento en contacto con su piel que no haya sido recetado por su 315

médico. Muchos medicamentos de venta libre, como el yodo, el ácido salicílico y los agentes exfoliantes, son peligrosos. Los productos de yodo o el peróxido de hidrógeno nunca deben aplicarse a las heridas, incluso si así lo indica un médico. •

Si la piel de sus pies está seca, su cardiólogo debe tratar de evitar medicamentos llamados betabloqueantes para la hipertensión o las enfermedades cardíacas, ya que pueden inhibir la transpiración que humedece los pies.

•

No intente arrancar, eliminar o afeitar callosidades. Esto es peligroso. La piel endurecida de un callo es la forma en la que el cuerpo se protege contra la irritación, como un zapato que le roza el pie. Arrancarlo elimina esa protección y, en mi experiencia, esta es la causa inicial más común de úlceras en los pies y las amputaciones resultantes. No permita que los podólogos, pedicuristas o cualquier otra persona lo haga. Si hay callosidades, muéstreselas a su médico. Pídale a él o a un podólogo que le proporcione medios para que se estiren sus zapatos, le recete zapatos especiales o le prescriba plantillas ortopédicas. Su médico puede instruirlo sobre el uso de un ensanchador de zapatos o una "bola de anilla" para estirar los zapatos, ambos pueden ser obtenidos a través de un taller de reparación de zapatos. Al eliminar la presión sobre su pie, el callo debe resolverse con el tiempo.

•

No se corte las uñas de los pies si no puede verlas con claridad. Pídale a un amigo o pariente, a un podólogo ó a su médico que haga esto por usted. Si las esquinas de sus uñas son puntiagudas, puedes aplanarlas con una lima de uñas o hacer que otra persona las recorte.

•

Si tiene las uñas de los pies engrosadas, pídale a su médico que le haga una prueba de detección de infección por hongos en las uñas cortadas. Si hay infección, debe recetarle una tintura antifúngica. Esta solución debe aplicarse dos veces al día sobre las uñas para que sea efectiva. Debe usarse durante unos doce meses para lograr la curación. Inicialmente puede ayudar que un podólogo le ayude a aplanarse las uñas engrosadas, pero con extremo cuidado para no dañar la piel o el lecho ungueal.

•

No use medias o calcetines con bandas elásticas lo suficientemente apretadas como para causar depresiones visibles en la piel. No use ligas. No use medias con agujeros o que hayan sido zurcidas, tengan costuras gruesas o sean tan grandes que se junten.

•

Llame a su médico de inmediato si experimenta alguna lesión en su pie. Considere que incluso una lesión menor en el pie es una emergencia. Aplazarlo puede ser desastroso.

Ponga una copia de estas instrucciones en sus archivos para que pueda volver a leerlas cada pocos meses. Finalmente, debería conocerlas de memoria.

Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

316

APENDICE E. SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP) Un síndrome no es una infección ni una enfermedad específica, sino una combinación de signos o síntomas patológicos que aparecen en conjunto en un solo individuo. El Síndrome Ovárico Poliquístico (SOPQ, PCOS en inglés), cuando se diagnostica (y con frecuencia no lo es), suele hacerse evidente al comienzo de la pubertad en las mujeres jóvenes. Anatómicamente, consiste en pequeños quistes en los diminutos folículos que liberan óvulos en la ovulación. La condición es difícil de diagnosticar en parte porque los quistes suelen ser demasiado pequeños para ser mostrados por las imágenes convencionales aunque a veces se pueden observar con ecografía transvaginal. El síndrome incluye varias características menstruales que se manifiestan más o menos, dependiendo del individuo, como la amenorrea (ausencia de períodos), la irregularidad del momento de la menstruación, el flujo irregular durante la menstruación o la menstruación anormalmente abundante. Algunos, pero no todos los individuos afectados tienen hirsutismo (vello corporal excesivo), por ejemplo, vello visible en el bigote que el médico nunca nota porque lo decoloran; vello en los brazos que se afeitan; abdomen o senos peludos, etc. Frecuentemente, pero no siempre, tienen una complexión masculina, gruesa, como la de un boxeador, pero también he visto algunos casos cuyas formas son clásicamente femeninas. No se sabe mucho sobre la etiología o los orígenes del SOP. A menudo es un trastorno de niveles elevados de hormonas sexuales masculinas en mujeres, que puede causar resistencia a la insulina. Normalmente este síndrome es causado de alguna manera por el exceso de niveles de insulina en la sangre secundariamente a la resistencia a la insulina. Así que estas personas, si no son diabéticas, pueden tener altos niveles de insulina en suero, lo que provoca altos niveles de hormonas sexuales masculinas. El mecanismo preciso para esto es incierto. Muchas pero ciertamente no todas estas personas se vuelven diabéticas, probablemente por el mismo mecanismo de agotamiento de las células beta que vemos en la diabetes tipo 2. La mayoría pero no todas estas mujeres tienen dificultades para perder peso. Por ejemplo, tengo una paciente adolescente que mide 1,70 m y vino a mí pesando 72 kg (160 libras). Actualmente está bajo tratamiento para el SOP. Lo mejor que hemos podido conseguir hasta ahora es bajar su peso a unos 68 kg (150 libras), pero sólo está comiendo 7 onzas de proteínas y 24 gramos de carbohidratos por día. Su peso parece haberse nivelado, y aunque hemos realizado otras medidas (que discutiremos), no sé si podrá bajar más de peso sin una severa privación calórica. Una consecuencia grave de esta condición es la infertilidad, que afecta a muchas pero no a todas las personas con este síndrome. Tengo una paciente que tuvo hijos y después tuvo que someterse a una histerectomía total, fue sólo entonces que su SOP fue descubierto en el examen microscópico de sus ovarios. Como en muchos síndromes, no hay una sola prueba para determinar si uno tiene SOP, a menos que se pueda ver la ecografía transvaginal. El diagnóstico se hace ya sea en un descubrimiento como el mencionado en el párrafo anterior, o en un examen clínico basado en una combinación de signos y síntomas. Uno de ellos, como se ha señalado, es la resistencia a la insulina. ¿Pero cómo se diagnostica la resistencia a la insulina? Una forma es determinar experimentalmente cuánto disminuirá la glucemia de una persona 1 unidad de insulina de acción rápida, asumiendo que la persona está con un control estable de azúcar en la sangre y las glucemias no van a bajar o aumentar. En el caso de un diabético tipo 1 de 63 kg (140 libras) que utiliza insulina, una unidad de insulina Regular reduciría su azúcar en la 317

sangre en unos 40 mg/dl. Por lo tanto, si es una persona de este peso y en la que 1 unidad de insulina Regular le baje la glucemia en tan sólo 20 mg/dl, ello es un buen indicador de la resistencia a la insulina. Si la persona ya tiene obesidad abdominal o un aumento generalizado de la grasa corporal, no se sabe cuánto de esa resistencia a la insulina es causada por la grasa corporal y cuánto puede ser causada por el síndrome. Así que, en última instancia, el diagnóstico todavía depende de la inferencia de una combinación de signos y síntomas. Otra forma de diagnosticar el síndrome es observar la influencia del agente sensibilizador de insulina Glucophage en las necesidades de insulina y en la menstruación de estos pacientes. Si alguien que no tiene periodos menstruales finalmente comienza a tenerlos cuando se le pone metformina, hay una buena probabilidad de un diagnóstico positivo. También hay algunas pruebas de laboratorio que se pueden realizar para identificar las hormonas disturbios. Los siguientes análisis de sangre anormales pueden ser costosos, pero en combinación son altamente sugestivos de este trastorno: LH (hormona luteinizante) al menos tres veces más alta que la FSH (hormona estimulante de los folículos); 17 alfa-hidroxi progesterona, estrona, estradiol libre, IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina 1) y androstenodiona. Tal vez los dos indicadores hormonales más importantes serían una baja proporción de sulfato de DHEA a la testosterona libre y una baja proteína vinculante de IGF-1. Esta condición no necesariamente lleva a un pobre control del azúcar en la sangre. Uno de mis pacientes con SOP es una encantadora joven que tiene un nivel de azúcar en sangre esencialmente normal pero no puede perder peso. Ella está angustiada por esa circunstancia y también angustiada por su incapacidad para ovular y tener períodos, lo que significa que a menos que podamos mejorar las cosas no podrá tener hijos. Hay tratamientos para esta condición. Durante muchos años, un diurético llamado espironolactona se administró para el hirsutismo femenino. Era bastante efectivo y todavía se utiliza para este elemento del síndrome. Cuando se usa este medicamento, los niveles séricos de potasio deben ser controlados regularmente, ya que pueden aumentar indebidamente. Hace algunos años, estaba tratando a una paciente diabética que había estado intentando quedarse embarazada durante al menos cinco años. No era obesa, pero tenía los brazos ligeramente peludos y algo de pelo oscuro en la zona del bigote. Aunque tenía un nivel de azúcar en sangre bastante normal, noté que tuvo que inyectarse mucha más insulina de la que yo hubiera previsto para alguien de su peso. Por lo tanto, decidí probar a que usara el agente sensibilizador de insulina metformina (Glucophage), que disminuye la resistencia a la insulina en el hígado. En unos pocos meses, quedó embarazada, después de años de visitas infructuosas a especialistas en infertilidad. Además, sus necesidades de insulina disminuyeron considerablemente. Varios años después de esta observación, se publicaron los primeros trabajos sobre el uso de la metformina para tratar este síndrome en particular. Debido a que estas mujeres, en mi práctica, la mayoría adolescentes, están tan angustiadas por sus problemas de peso, y debido a mi anticipación a su infertilidad, he probado con todas las medicinas que se me ocurren para reducir la resistencia a la insulina. Cuando me entero de un análisis de sangre que se centrará en una sustancia que causa resistencia a la insulina, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), pruebo en estos pacientes, y de hecho, he visto niveles muy altos de esta sustancia en algunos – pero de nuevo, no todos. Cuando encuentro el TNF-alfa elevado, puedo prescribir varias sustancias que han demostrado disminuir los niveles en la sangre o reducir su acción. Entre los inhibidores del TNF-alfa que aparecieron en una búsqueda en Internet figuran el AINE sulindaco; el EGCG, el principal constituyente del té verde; la dihidroxi-vitamina D-3 (calcitriol) 1,25, que se vende únicamente con prescripción médica y cuya dosis 318

debe ser cuidadosamente regulada para prevenir la hipercalcemia; la quercetina, un suplemento dietético ampliamente comercializado (en su mayor parte hecho con la piel de cebollas y ajo); la curcumina; y el Trental (pentoxifilina). Este último medicamento se ha utilizado durante muchos años, con un éxito limitado, para la claudicación intermitente, una afección causada por la mala circulación en las piernas. Guardo el Trental como último recurso, porque debe tomarse al final de la comida, y si una persona lo toma por error con el estómago vacío, puede causar un considerable malestar gástrico. Refiero a los pacientes con SOP a médicos especializados llamados endocrinólogos reproductivos para la confirmación de mi diagnóstico y para la prescripción de la terapia de reemplazo de hormonas sexuales (píldoras anticonceptivas). Continúo tratando sus problemas de azúcar en la sangre yo mismo. Cuando trato el SOP, generalmente comienzo con la metformina, comenzando en el momento del día en que las dosis de insulina basal sean mayores. Por ejemplo, puedo usar Glucophage XR de liberación retardada a la hora de acostarse para ayudar a reducir las dosis nocturnas de insulina de Levemir. También puedo probar con Actos, un agente sensibilizador a la insulina que reduce la resistencia a la insulina de las células lipídicas y musculares. Luego podría agregar un medicamento llamado ramipril, que también ha demostrado disminuir la resistencia a la insulina. El ramipril se usa comúnmente para tratar la hipertensión y la enfermedad renal diabética. Es un inhibidor de la ECA, pero se diferencia de otros medicamentos de este tipo en que afecta a más tejidos. Sin embargo, puede causar una tos seca en algunos usuarios que se resuelve cuando se suspende. También puedo usar algunos de los suplementos recomendados en el capítulo 15 para mejorar la resistencia a la insulina. Durante varios años he seguido el desarrollo de un medicamento que ha demostrado mejorar algunas de las consecuencias del SOP. Su nombre químico es D-chiro inositol. Se ha demostrado que reduce los niveles de la hormona sexual masculina testosterona en la sangre de las mujeres, tanto en la forma libre como en la unida a proteína. De acuerdo con un estudio de pacientes con SOP, publicado en el número del 29 de abril de 1999 de la revista New England Journal of Medicine, su uso aumentó la tasa de ovulación del 27 por ciento de las que tomaban un placebo a un 86 por ciento de las que tomaban la droga. Al igual que otros agentes que reducen la resistencia a la insulina, redujo los niveles de colesterol y triglicéridos en el suero, así como la presión arterial. También redujo el sulfato de DHEA en suero, un precursor de las hormonas sexuales masculinas. Una dosis apropiada sería de 1.200 mg diarios. Como mis pacientes que sufren de SOP están muy angustiadas por su incapacidad para perder peso, incluso después de haber conseguido que ovulen, busqué en Internet fuentes de D-chiro inositol. Ya encontré el producto que se vende en los Estados Unidos y se fabrica en Nueva Zelanda. La Humanetics Corporation de Eden Prairie, Minnesota, la distribuye a través de varios minoristas bajo la marca Inzitol. Se pueden encontrar en la Web en www.humaneticsingredients.co. Las fuentes de Internet para una versión del producto llamada d-Pinitol 600 son www.rockwellnutrition.com y www.drhoffman.com. Sospecho que el problema del SOP es más común de lo que la mayoría de los médicos son conscientes, simplemente porque normalmente sólo se puede diagnosticar de forma inferencial. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/ Canal de YouTube subtitulable del Dr Bernstein sobre temas de este libro y teleseminarios previos: https://www.youtube.com/channel/UCuJ11OJynsvHMsN48LG18Ag

319