2020 Pacific KMLE: 7 Surgery - Overview
 9791158142773

Table of contents :
해부학
해부학
수액,전해질,쇼크
혈역학적 감시(Hemodynamic monitoring)
수액(Fluid)
쇼크 종론(Shock)
저혈량 쇼크(Hypovolemic shock)
패혈증(Sepsis)과 패혈성 쇼크(Septic shock)
심인성 쇼크(Cardiogenic shock)
기타 쇼크
수혈의 원칙 및 부작용
수혈 부작용
대량 수혈(Massive transfusion)
저장 혈액에서의 변화
혈액성분제제 수혈시 주의사항
수술전 출혈 위험성에 대한 진단
자가 수혈(Autdogous transfusion)
수술 환자의 신진대사
선택적 수술에 대한 반응
금식시 대사적응
소화관 영양(Enteral nutrition)
경정맥 고영양법 (Parenteral hyperalimentation, TPN)
외과적 창상
창상봉합 및 처치(Wound closure & management)
봉합사
창상치유(Wound healing)
수술 전 처치
수술 전 평가 및 처치
수술을 위한 당뇨환자의 관리
외과적 감염 및 예방적 처치
수술 후 감염 가능성을 증가시키는 요인
수술 시 감염 예방을 위한 조치
예방적 항생제 치료
외과적 합병증
외과적 창상 합병증(Surgical wound complications)
열 조절 관련 합병증~ 수술 후 발열(Post-operative fever)
수술 후 호흡기 합병증
수술 후 심장 합병증
수술 후 소화기계 합병증
기타 합 병증
마취
국소마취제(local anesthetics)
척수마주|(Spinal anesthesia)
노인마취
외상
개방골절(Open fracture)
경부외상(Cervical trauma)
흉부외상(Thoracic trauma)
복부외상(Abdominal trauma)
위장관의 손상(Injuries to the hollow viscus)
간손상(Liver injuries)
지라 손상(Splenic injuries)
췌장 손상(Pancreatic injuries)
화상
화상(Burn)
전기화상(Electrical burns)
흡입화상(Inhalation injury) 및 화학화상(Chemical burns)
뱀 물림과 동물 물림
뱀 물림(Snake bites)
동물 물림(Animal bites)
막시류 쏘임(Hymenopteron stings)
이식
콩팥이식(Renal transplantation)
간이식(Liver transplantation)
기타이식
수기
R-Type
Index

Citation preview

KOREA M EDICAL 니 CENSING

EXAMINATION

■ ■ ■ ■ ■

PACIFIC

KMLE 예

상 문

외 과

제 i풀 i이

총 #

S3 Pacific Book

의사국기-고시를 준비하는 여러분 모두에게 Pacific KMLE가 수월한 합격의 길잡이가 되기를 소망하며 글을 시직ᅵ합니다. 여러분이 치르게 될 의사국가고시는 크게 필기시험과 실기시험으로 구성되어 있습니다. 실기 시험은 9월 중순부터 시작하여 약 3개월 동안 진행되며,수험 생은 각자 지정된 시험 일자에 ‘한국보건의 료인국가시험원■을 방문하여 CPX(Clinical Performance Exaininationj 6문항, OSCE(ᄋbjective Structured Clinical Examination) 6문항의 시험을 보게 됩니다. CPX 시험에서는 특정 주소로 내원한 모의환자와 면담을 하고 환자 -의사라는 상황 아래 신체검진 및 환자교육을 10분 동안 진행하게 됩니다. OSCE 시험에서는 의사라면 기본 적으로 할 줄 알아야 하는 술기들을 5분 동안 모형이나 모의환자에게 시행하게 됩니다. 필기 시험은 의학총론, 의학각론. 보건관계의료법규 3개 과목으로 구성되어 있으며 이틀에 걸쳐 5교시 동안 총 360문항을 풀게 됩니다. 1교시에는 보건관계의료법규 20문계와 의학총론 60문제가 출제되며 나머지 교시들 에는 의학각론 문제가 70문제씩 출제됩니다. 하지만 실제로 의학총론과 의학각론은 명확하게 구분되어 있지 않 은 경우가 많습니다. 필기시험의 경우에는 전 과목 총점 60% 이상(216문항). 각 고f목 점수 40% 이싱-일 경우 합격입니다. 보건관계의료법규의 경우 문제수가 20문제로 적기 때문에 과락(8문제 미만) 되지 않도록 각별히 주의해야 합니다. 2이9년도 필기시험은 전반적으로 평이했던 2018년 시험에 비해 난이도가 어렵고 생소한 문제가 출제되었다

는 의견이 많았습니다. 최근 국가고시 출제 경힘=을 보더라도 국가고시 문제와 답안이 공개되면서 조금씩 난이 도가 높아지고 있는 추세이며' 신제로 점차 압기형 문항을 없애고 기존의 질병중심에서 임상표현중심으로 분제 를 해결하는 방식의 문항이 늘어나고 있습니다. 이에 따라 기존의 기출 문제듬은 문제를 보고 바로 답을 떠올릴 수 있는 “straightforwarcT한 문제들이 많았 던 반면에. 최근에는 여러 단계의 사고를 거쳐 “생각을 해야 풀리는” 문제의 비중이 늘어나고 있습니다. 이를테 면, 점차 질환이 증상 및 징후, 검사 소견 등을 통해 간접적으로 표현되는 반면,전형적인 검사나 치료보다는 이것이 불가능할 때 차선책으로 선택할 수 있는 처치와 2차 약제 등을 꼼꼼히 공부하고 정리해 놓아야 풀 수 있는 문제들이 출제되고 있습니다. 이럴 때일수록 중요한 것은,지엽적이고 세세한 지식에 얽매이기보다 기본에 충실하여 꼭 알아두어야 할 필 수적인 의학지식을 확실하게 공부하는 것입니다. 이는 의사국가고시의 목표가 예비 의사들이 환자가 호소하는 증상. 나타나는 징후, 기본적인 검사 소견을 통해 가능성이 높은 진단명을 떠올리고 가장 적합한 치료를 선택하 는 능력을 갖추었는지 평가하는 것이기 때문입니다. 즉, 실제 임상 상황에서 접하기 쉬운 질병 또는 즉각적인 처치가 요구되는 상황에서 꼭 안*아야 할 감별진단 및 치료방안을 확실하게 제시할 수 있어야 합니다. 2020년 대비 Pacific KMLE에서는 점차 변화해가는 의사국가고시 유형에 맞게 문제i l 편집하여 해선하였고 올해 문제에서 추가된 이론 부분의 내용을 강화하여 앞으로 어떤 부ᅳS: 에서 어떤 유형의 문제가 니-오더근KV—여 러분들이 쉽게 풀어낼 수 있도록 하였습니디-. 또한 각 파트블 시작하면서 최근 경향 및 중요한 부분에 대해 언급하여 해당 파트에서 중요하게 공부해야함 내용이 부엇인지 파악할 수 있도록 하였습니다. 2020년 대비 Pacific KMLE는 최근 시험 경향의 분석을 통해 합격과 더불어 고득점을 원하시는 분들을 위해 다음과 같은 부분에 중점을 두고 개정하였습니디-.

머0 리0 말 1. 국가고시 출제 유형이 변화함에 따라 점차 기존에 출제된 족보내용만 외우는 공부가 아닌, 문제를 통해 impression을 잡은 후 진단에 필요한 검사를 떠올리고,해당 상황에서 가장 적절한 치료를 선택하는 논리적 사고가 중요해지고 있습니다. 이에 따라 2020년 대비 Pacific KMLE는 ‘이론학습 후 문제해결’ 순서를 유지 하여 이론을 충분히 학습한 후 문제풀이를 통해 이를 적용해보고 복습하면서 문제해결 능력을 다질 수 있도 록 하였습니다. 또한 이론학습 부분의 질적인 향상을 위해 정신과 DSM-V,응급의학과 2015 AHA guideline, 외과총론 2016 Sepsis-3 등 최신 가이드라인을 반영하였습니다. 그리고 검사와 치료를 단순히 나열하는 방식에서 벗어 나 특정 상황에 서 어떠한 처치를 해야 하는지에 대한 기준을 명확하게 제시하기 위해 노력하였습니다. 추가 적으로 국가고시 문제에서 사용되는 최신 한글용어를 시용하여 실제 시험장에서 문제를 풀 때 의학용어 때 문에 정답선택에 차질이 생기지 않도록 하였습니다. 2. 출제빈도와 임상적 중요성을 고려하여 ‘중요항목, 을 반영하였습니다. 2016년도 국가고시부터 기본항목이 폐지되고 임상표현 중심의 평가목표가 제시되면서 기존에 출제되지 않았던 부분에서도 문제가 많이 출제 되 고 있습니다. 이에 각 파트의 앞 부분에 출제경향과 중요사항을 제시하여 공부할 때 어떤 ᅳ 1!1분에 집중해야 하는지 파악할 수 있도록 하였고 그동안 출제빈도가 낮았던 항목도 최근 국가고시의 출제 경향을 고려하여 ‘중요항목’으로 표시했습니다. ‘중요항목’을 완벽하게 숙지하고 시험장에 들어간다면 합격을 넘어서 충분히 고득점까지 노려볼 수 있을 것입니다. 3. 국가고시 출제 경향을 이해하고 중요한 부분에 더욱 집중할 수 있도록 기출문제에 A, B, C 분류를 적용하였 습니다. 최근에 국가고시에 출제된 최신 경향이 반영된 문제를 A로 분류하였고 B와 C는 편집자의 재량에 따라 중요도와 출제 가능성을 고려하여 분류하였습니다. 특히 각 딘-원에서 2이9년도 의人!국가고시와 관련된 문제를 가장 앞쪽에 배치하였고 최대한 효율적으로 공부할 수 있도록 최근 출제 경향에서 벗어나는 문제, 같은 내용이 반복되어 쉽게 풀리는 문제들은 삭제하였습니다. R type 문제듭은 이러한 문제들의 출제경향에 대한 감음 잡고 각 과별 내용을 복습하고 정리하는데 도움을 드리고자 뒷 부분에 따로 묶어 놓았으니,R type 문제를 풀어보면서 공부한 내용들음 한 번 더 정리해 보기를 바랍니다. 4. 문제에 충실하고 통합적이며, 이해하기 쉬운 해설을 달기 위해 노력하였습니다. 또한 필요치 않게 긴 해설을 줄여 71독성을 높였고> 최신 문헌을 참고하여 문제에 대해 정확한 해설을 하기 위해 노력히 였습니다(Hairison 제20판,Cecil 저j25판,Sabiston 제20판, Schwartz 저110판,홍창의 소아과학 제11판,Nelson Textbook of Pediatrics 제20판,Williams 제25판, Berek & Novak 제 15판, 최 신정신의학 제6판, 신경정 신의학 제3판,신경 과학 2판. 신경외과학 제4판,이비인후과학 개정 2판(2018), 안과학 11판,의대생을 위한 피부과학 4판,비뇨 기과학 5판,응급의학,2015 AHA guideline, 학생을 위한 정형의학 제3판,예방의학과 공중보건학 제3판,법 제처 법률 원문 참고). 위와 같은 기준에 의해 개정된 2020년 대비 Pacific KMLE가 의사국가고시를 준비하는 예비 의사선생님들에 게 큰 도움이 되기를 바랍니다. 이 책으로 공부하는 예비의사선생님들 모두 진심으로 환자를 위하는,환자에게 건강과 웃'frfr 되찾아 주는 의사가 되기를 바라며 집필진 모두가 한口! 음으로 모든 예비의사 선생님들의 앞날 에 무궁한 영광과 행복이 함께 하길 기원합니다. 퍼시픽 학술편찬국

해 부 학 ...................................................................................................... 9 수액,전해질,쇼크

2S

수혈의 원칙 및 부작용

60

수술 환자의 신진대사 외과적 창상

................................................................. 86

.................................................................................... 106

수술 전 처치

............................................................................. 116

외과적 감염 및 예방적 처치 ...................................................... 124 외과적 합병증 마취

-.................................................... 132

158

.

외 상

163



화" 상'

196

뱀 물림과 동물 물림

............................................................ 213

이 스] ....................................................................................................224 4 1 7] .......

K O R E A

234

-.

M E D I C A L

L I C E N S I N G

E X A M I N A T I O N

PACIFIC K M L E

총론의 ■§평은 각론에 비해 적지H i 해는 수Qlj, 니다.

DHLg

진 % 자의

OjOjl OldH

앞은 문저r u 출제되기

꾸준히 출제되는 항목인 화상과 동울 물믿ᄋJI서도

1 P 4 1문저썩

'할코 소홀61

2 문제,수혈의

91는

서는

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파트o』니다. 웁

부작용에서도 2 문제가 나왔습

출제되있습니다. 여기에 기본적0tl 해부학, 수술

於 狗 ,수술 전 처치에 관해서도 1운저썩 더하여 외과 충론이ᅵ서 총

는 비뇨기과와 면'7=«하여 2 §■제가 출제되어 외과 총론으로 분류하지 가능성이

OH문에

및 쇼크에서 가장 앞은 3 문제가 나왔고 외과적 형병증에서

12문제가

출제되91습니다. 웁해 외^파트

949jt지H t,작1€에 2 운제기■출제도J9 호고 언제든지

출제

파트이기 때문에 꼼꼼히 보시는 "찻을 추현형니다.

공 부 해 보 시 면 아 시 '74!지 망 외 과 총 론 은 여러 가지 내 용 을 광 t g 위 하 게 다 루 고 있어서 종 상 만 하 고 공부하기 7가다로운 과 목 인 니 다 ᅵ 하 지 맛 쇼 크 ’ 수 철 외 상 ,^ 실 의 사 가 되 91다 고 생 각 하 고 ,

등 환자를 보는 레 꼭 치료가 필요한

요한 내용을 당고 앗는 중요한 파트이기도 형니다 응급

가 내 St 에 있 다 는 생 각 으 로 윌 근 하 시 면 조 금 더 정/ i 히 공 부 할

4P 앞 을 77卜협 니 다 . 세 서 던 내용 으 로 들 어 가 면 끝이 없 는 과 목 이 지 맛 ,정 조 되 는 부분이 반 복 되 는 정형이 91기 때 문 에 수 ᄋ 중 요 한 정 위 주 로 본 다 음 » 기 에 사날을 붙 인 다 고 _

하면서 공부 하 시 길 바립니다.

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외과 총론 A ᅳ

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해 부 학 ...................................

•… 9

외과적 합 병 증 ..........

132

수액,전해질,쇼 크 ...............

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158

수혈의 원칙 및 부 작 용 ........

.. 60

외 상 .........................

163

수술 환자의 신진대사..........

••

86

화 상 .........................

196

외과적 창 상 ..........................

106

뱀 물림과 동물 물림

213

수술 전 처 치 .........................

116

이 식 .........................

224

외과적 감염 및 예방적 처치

124

수 기 .........................

234

해부학에서 정조되는 부분들입니다 정정 단순 지식을 묻는 문제들이 줄어들고 9|기는 하나 기본이 되는 내용들이기에 한면쯤 임고 념어가시면 종을 것 '같습니다. 웁해는

화 % 자에서 식도정맥류의 원인이 되는 혈:만을 묻는 문제가 case 형식으로 출제되%습니다.

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.

^,/ lllll 1,

해부학 1.

복벽의 구조 1) 복벽을 이루는 구조 1) 피부 2) 피하조직 : 지방조직 3) 표재근막(캠퍼근막,스카파근막) : 섬유성 지방조직 4) 배바깥빗근(external oblique abdominal m.) : 가장 크고 단단 5) 배속빗근(internal oblique abdominal m.)

6) 배가로근(transverse abdominal m.) : 3개의 복부 근육 중 가장 약함 7) 배가로근막(transversalis fascia) : 복강 전체를 덮고 있는 층 ᅳ 결함이 생기면 탈장 발생 8) 복막전 지방조직 : 지방조직이 풍부 .9) 복막(peritoneum) : 절개창 봉합 시 힘을 받지는 못하나,복강 내 감염에 대한 방어능력 보임 2) 복벽의 특징 (1) 섬유성 결합조직이 거의 없음 ᅳ 절개창 봉합 시 거의 힘을 받지 못함 (2) 복부의 3개의 근육은 모두 앞쪽 중앙으로 널찍한 건막을 형성 一 배곧은근집(rectus sheath) 형성 (3) 백색선(Linea alba) : 배 근육들의 널힘줄이 교차하면서 midline에 형성,신경 및 혈관분포 미약

ᅳ 중간선 절개(midline incision)시 절개 외과학' pp. 1246- 1 2 4 9 ;Sabiston 20 판, p p .l0 6 7 ~ I0 7 1

I; •

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

캠퍼근막(Campers fascia) 스카파근막(Scarpa's fascia) 피부 (skin) 얕은샅굴구멍 (superficial ing니inal ring)

정삭(spermatic cord) 배바깥빗근(external oblique abdominal m.)

배곧은근 (rectus abdominis m.)

배속빗근(internal abdominal m.)

아래배벽동맥,정맥 (inferior epigastric a., v.)

배가로근(transverse abdominal m.)

배가로근막(transversalis fascia) 깊은살굴구멍 (deep inguinal ring)

복막앞지방(preperitoneal fat) 복막(peritoneum)

앞가쪽 배벽

큰가슴근 (pectoralis major m.) 앞톱니근 (serratus anterior m.) 배곧은근 (rectus abdominis m.)

배 바깥빗근 (external oblique abdominal m.)

백색선(linea alba)

배꼽 (umbilicus)

배속빗근 (internal oblique abdominal m.)

배곧은근집 (rectus sheath) 샅고랑인대 (inguinal ligament)

음경고리인대 (fundiform ligament of the penis)

얕은샅굴구멍 (superficial inguinal ring)

넙다리근막(fascia lata)

정삭(spermatic cord)

배바깥빗근,배속빗근,배곧은근,앞배곧은근집

10

o

o-

해부“학

큰가슴근 (pectoralis major

너으 드 그

2Ui_ O 1— (latissimus dorsi m.)

m .)

8 번째 갈비뼈(8th rib) 배바깥빗근 (external oblique abdominal m.) 앞톱니근 (serratus anterior m.) UHAHAj (linea alba)

배곧은근집 (rectus sheath) 등허리근막 (lumbodorsal fascia) 장골능선 (iliac crest)

배바깥빗근과 널힘줄

- 배바깥빗근

너으 드 그

2U1_ O 1—

(external oblique abdominal m.)

(latissimus dorsi m.)

■9번째 갈비뼈(9th rib) 바깥갈비사이근 (external intercostal m.)

- 1 1 번째 갈비뼈(11th rib)

배속빗근 (internal oblique abdominal m.)

■장골능선(iliac crest)

배속 빗근(배바깥빗근은

잘림)

f

c -

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론 :#

배 바깥빗근 (external oblique abdominal m.)

11 번째 갈비뼈 ( 1 T rib)

11 번째 갈비사이신경 (1 1th intercotal n.)

배가로근막 (investing fascia of the transverse abdominal m.)

12번째 갈비사이신경 (12th intercotal n.) 배가로근 (transverse abdominal m.)

배속빗근 (internal oblique abdominal m.)

(fascia가 덮고 있음)

배가로근과 배가로근막(배바깥빗근,

배속빗근은 잘림)

(pectoralis major m.) 앞톱니근 (serratus anterior m.) 앞배곧은근집 (rectus sheath, anterior leaf)

배곧은근 (rectus abdominis m.)

배바깥빗근 (external oblique abdominal m.) 배가로근막 (transversalis fascia)

배가로근 (transverse abdominal m.)

배속빗근 (internal oblique abdominal m.)

타원오목 (fossa ovalis) 저사

o— 1

(spermatic cord)

배가로근과 배가로근막

12

O

Q-

#

해부학

배곧은근 (rectus abdominis m.)

백색선(linea alba)

뒤배곧은근집 (rect니s sheath, posterior leaf)

배가로근막 (transversalis fascia)

나눔 힘줄 (tendinous intersection) 배가로근 (transverse abdominal m.)

배가로근 (transverse abdominal m.) 배속빗근, 잘림 (internal oblique abdominal m.) 반고리선(semicircular line) 장막밑조직 (tela subserosa) 반달선(semilunar line)

배세모근(pyramidalis m.)

10번째 갈비사이신경

백색선(linea alba)

(10th intercostal n.) 반달선(semilunar line)

11번째 갈비사이신경 (11th intercostal n.)

배가로근 (transverse abdominal m.)

12번째 갈비사이신경 (12th intercostal n.) 엉덩아랫배신경 (iliohypogastric n.) 위앞엉덩뼈가시 (anterior superior iliac spine)

반고리선

배가로근 널힘줄(aponeurosis of transverse abdominal m.)

(semicircular line)

• 배바깥빗근 널힘줄 (aponeurosis of external oblique abdominal m.)

복막(peritoneum)

아랫배벽동맥 (inferior epigastric a.)

깊은엉덩휘돌이동맥 (deep circumflex iliac a.)

배세모근(pyramidalis m.)

배가로근막(transversalis fascia)

넙다리신경(femoral n.)

- 배속빗근 널힘줄(aponeurosis of internal oblique abdominal m.)

넙다리동맥(femoral a.)

바깥빗근 널힘줄(aponeurosis of ternal oblique abdominal m.)

넙다리정맥(femoral v.)

앞가쪽 배벽의 혈관과 신경

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E

2.

외과 총론

위(Stc)mach) 1) 들문(분문,cardia) : 점액세포(goblet cell)가 주를 이루고 있으며 벽세포가 일부를 형성 2) 기저부(위바닥, fundus 〉 와 체부(몸통, body) (1) 주세포(chief cell) : 기저부의 하부에 주로 분포하며 펩시노건L 레닌, gastric lipase 등의 효소를 분비 (2) 벽세포(parietal cell) : 염산과 내인자를 분비 (3) 점액목세포(mucosal neck cell)와 장크롬친화성세포(enterochromaffin cell) 3) 전정부(방, antrum 〉 와 유문(날문, pylorus) : gastrin cell과 endocrine cell이 주를 이룸(위궤양 호발)

기저 부(fund us)

식도 (esophagus)

체부 (body)

들문 (cardia)

들무구머 (cardial orifice)

작은굽이 -----------(lesser curvature)

위몸통관 (gastric canal)

위각(angle) 날문관 (pyloric canal)

작은그물막 (lesser omentum)

위날문조임근 (pyloric sphinter)

샘창자 (duodenum)

날문 (pylorus) 날문방(pyloric antrum)

큰굽이 (greater curvature) 크그물□ᅡ

날문방

(Py|oric antrum)

주름 (rugae)

(greater omentum)

4)

위의 혈류 (1) 왼위동맥(left gastric a«) : 복강동맥(celiac trunk )으로부터 직접 분지하며, 작은굽이(lesser cur­ vature) 부위의 혈류를 담당 (2) 오른완동맥(right gastric aQ : 고유간동맥(proper hepatic aQ으로부터 분지하며, 왼위동맥과 연 접(anastomosis)을 이룸 (3) 위샘창지동맥(gastroduodenal a«) : 온간동맥으로부터 분지하며,뒤위 이자샘창자동맥(sup. post, pancreaticoduodenal a.)과 오른위그물막동맥(right gastroepiploic a.)으로 나됨 (4) 오른위그물막동맥(오른위대망동맥 , right gastroepiploic a., right gastroomental a.) : 위샘창자동 맥으로부터 분지하며 왼위그물막동맥과 연접을 이룸,큰굽이 부위의 혈류를 담당 (5) 왼위그물막동맥(left gastroepiploic a.) : 복강동맥에서 분지한 지라동맥(splenic a.)에서 분지 (6) 짧은위동맥(short gastric a«) : 지라동맥에서 분지.

傘 Rt./Lt. gastric a.는 작은굽이 부위,Rt./Lt. gastroepiploic a•는 큰굽이 부위의 혈류를 맹당형니다.

( 1 4 ) 0

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해부학

보가도매 —I O O - 1 (Celiac trunk)

지라동맥 왼위동맥

좌 •우간동맥

(Splenic a.) 짧은위동맥

(Lt. g a stric a.)

(Lt.&Rt. hepatic a.)

(Short g a stric a.)

쓸개동맥(Cystic a.)

지라가지 (Splenic branches)

오른위동맥 (Rt. g a stric a.)

지라 (Splenic)

온간동맥 (Common hepatic a.) 왼위그물막동맥 위샘창자동맥

(Lt. gastroepiploic a.)

(Gastroduodenal a.) 오른위그물막동맥 (Rt. gastroepiploic a.)

짧은위정 맥 (Short gastric v.)

오른위정맥 (Rt. gastric v.) 문맥(Portal v.'

왼위그물막정맥 (Lt. gastroepiploic v.) 이자샘창자정맥 (Pancreaticoduodenal v.)

지라정맥(Splenic v.) 오른위그물막정맥 (Rt. gastroepiploic v.)

위창자간막정맥 (Superior mesenteric v.)

*

아래창자간막정맥 (Inferior mesenteric v.)

식도의 아^부분과 위의 기저부 쪽 혈0과은 위 그 ^과 ~yoi left gastric vein (왼위정때을 통해

WU portal

vein

으로 drainage 평니다. Left gastric vein(옥i 우맹1객)이 coronary v e M ^ 성73DJ0으로 불리기도 형니다

傘 동맥 분지를

관 m i 张 J*H탓습니다. 단, 동맥 분지는 variati0n 이 앞아 i r a q ! 마다 차이가 있을 수 9人습니다.

----------------- o

o



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

3.

오1과 총론

작은창재소장,Small intestine) 1) 샘창자(십이지장,duodenum) 2nd, 3rd portion은 후복막강에 위치 ᅳ 고정된 기관 2) 빈창자(공장,jejunum) (1) 상부 2/5를 차지하며 특징적으로 비어 있는 경우가 많음 (2) 혈류량이 풍부하며 벽이 두껍고 지방이 적다. (3) 주로 복부의 좌상부에 위치 3) 돌창자(회장,ileum) (1) 장간막에 의해 후복벽에 연결되어 있음 (2) 주로 복부의 우하부에 위치

Liver

Stomach

Gallbladder

Pancreas

Pylorus Left colic flexure

Duodenum

Transverse colon Right colic flexure

Jejunum

Duodenojejunal junction

Descending colon

Ascending colon Ileocecal junction

Ileum Sigmoid colon Cecum Appendix

canal

4)

소장의 혈류 (1) 위창자간막동맥(superior mesenteric a., SMA)에 의해 이루어진다. (2) 혈관의 분지가 아치형(arcade)을 이루며 서로 연결되어 있고 변연동맥(marginal a.)이 최종의 공

4.

큰징■ᄌK대장,

Large intestine)

막창자(맹장,cecum), 오름잘록창자= 하트만용액(Hartmann’s solution) ① K +이 똑같이 들어있고) 생리적이다.

② 대량투여해도 체액의 구성과 pH 에 영향이 적다. ③ 등장성(isotonic) — volume 교정에 이용 ④ 대사성 알칼리증(metabolic alkalosis) 초래 (대사성 알칼리증 시 금기)

⑤ 링거젖산용액의 Ca2+과 blood의 받응으로 clot 형성 가능 孝 따 라 서 수 혈 시 N /S H t 사 용 가 능 하 다 는 의 이

지 UH적 이 91으 나 , 최 근 기 출 문 제 (R 형 을 창 고 해 주 세 요 )

에 마 르 면 R L도 사 용 가 능 얻 니 다 . 교 과 서 에 는 따 로 명 시 되 어 있 지 high Cl

ᅳ»• HCO3

i ᅳ►dilutional acidosis

② Initial correction of ECF vol. deficit in hypoNa+, hypoCT, metabolicalkalosis (3) 0.45% 식염수+5% 포도당액(5% dextrose in water, D5W) 불감성 수분 손실(insensible water loss)의 보충 또는 Na+의 신장 배설

시Na+ 보충 위해 사용

(4) 3% NaCl : symptomatic hypoNa+ 2) 콜로이드용액 (Colloid solutions) : albumin, hydroxyethyl starch, dextran volume expander로 쓰임 3) 신선동결혈장(Fresh frozen plasma, FFF) volume expander로는 안 씀 —^ 혈장량 증대 효과(plasma volume expander) : blood > colloid > crystalloid > 5% dextrose

3. Enteric

volumes

flu id

a n d t h e ir e le c t r o ly t e co n te n t(m E q /L ) Na

K

CI

HCOs

Saliva

15

30

15

30

G a stric ju ic e

5 0 〜 90

5~3ᄋ

90 〜 130

0

7 ᄋ〜 100

Bile

130 〜 150

5 〜 10

8 ᄋ〜 120

3 ᄋ〜 50

-

P ancreatic

13 ᄋ〜 150

5 〜 10

7 ᄋ〜 100

9 0 〜 110

-

Small intestine

120 시 40

1 0 -2 0

8 ᄋ〜 120

2 ᄋ〜 4 0

-

H 증 즈.

Harrison 19ᅵ 만,p. 465





즙 에 N a 1 성 분 이 않 습 니 다 . 임 종 11 이| 출 제 되 어 않 은 학 생 들 이 ^ 황 스 a 워 ^ B



H a rris o n 2 0 ^ ^

문저마 9 H 습니다.

더 이 상 없 는 표 이 지 만 문 제 푸 는 데 도 움 이 되 기 매 문 에 i남 겨 농 9 ᅵ :습 니 다 .

_____________________________________________________________________ 0TD ^

수 Qlj 요법에

O dH 서 I t

혹!:지•ᄋTHI

단히 (알아볼77卜요?

3팔요6J;수 04 을 크 ' ! M a in te n a n c e , R e p la c e m e n t의 두 가 지 로 나 늘 수 91습 니 다 .

1) Maintenance fluid는

환 자 가 정 상 적 인 상 태 에 서 하 早 동 0소 필 요 한 수 04 으 로 , 소 연 ,대 1효 많 , 호 흡 등

을 통 해 W 져 나 가 는 수 분 의 O궁을 고 a d H 서 주 ' HI 청 니 다 . 보 통 D 5W 2 L 에 "각종

해잘을 필요던 만큼

추 가 해 서 주■게 SJ는 데 , 그 성;H i로 t맞 추 어 ?;=) 시 판 되 고 9JI는 용 0J f i 2 L 주 면 된 다 고 형 니 다 .

2) Replacement fluid는횡 :자의^병이나■ 각 종uhQ1|, third space loss로면던전해진불균형을교정하는

^이 주목적이기매문에기및회독i 수Qlj요법이필요헌니다. 바로위에있는enteric fluid의전해질구성 m 표를 창 조하세요ᅵ (1)

위 t(HQI| 시에는 HC I과

K의 소 실 이 않 기

I재문에D5W+NaCI+KCI

20 20 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

(2) 성이지장과 이자액 배액 시 에 는 중W t_ K g 소 실 이 않기 매 문 에 H/S(Hartmann's solution)+ NaHCOs (3) 대장에서 tJHQI!을 하 는 ■경우에는 H /S + K O i 줍니다. H/S 에 는 lactate 가 들 어 있 다 가 HC03—로 전 환 되 기 매 문 에 replacement에 서 N/S 보 다 더 선 호 되 는 ᄀ;i 이구요, 여기에

fever가 있 을 정우 1°C벙 200mL의 D5W를 추 가 하 고 , 땅을 와이 을및 정우 D5W+NaCI +

KCI을 추 가 해 준 다 고 하 네 요 . 위 ojj의 보 충 은 n /S 으 로 , 나 머 지 엑 보 충 에 는 H/S 을 준 다 고 7J:단 느 料 하 고 9 오어도 도P 4 N 요 .

广

01





75세 남자가 온쓸개관암으로 이자샘창자절제술을 받았다. 수술 후 12일 째까지 코위관으로 하루에 900mL이상의 위액이 배액되었다. 입안점막 이 건조하였고 피부긴장도가 감소되어 있었다. 혈압 100/60mmHg, 맥 박 95회/ 분, 호흡 17회/ 분, 체온 36.8도였다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 필요한 수액은? • 혈액 : 혈색소 1 2 .6 ^ 백혈구 8, 600/mm3,월소판 150, 00Q/mm3,Na+

문제해설

이 코위관을 통한 위액의 배액이 상당량 발생했 기 때문에 수분과 HC1, K+의 손실이 발생하 게 됩니다. 또한 탈수로 인해 aldosterone 분 비가 활성화되면서 K+ 및 H+의 분비가 증가 되므로_ hypokalemic metabolic alkalosis가 발생하게 됩니다. 그러므로 N/S(혹은 D5W +NaCl)과 KC1을 같이 보충해 주어야 하겠 습니다. Harrison 20만,p. 309

/K+/ d — 133/2.5/88meq/L . 동맥혈 : pH 7.57, PaOz 85mmHg, PaCOs 50mmHg, HGOT 36n*xj/L • 소변 : Na+/K+/CT 2/5/6meq/L 1) 텍스트란

3% 식염수

3) 농축적혈구

신선동결혈장

5) 0.9% 식염수와 염화칼륨

02

□ [C]

다발성 외상을 입은 25세 남자가 호흡곤란과 빈호흡이 있으면서 쇼크 상태이고 의식이 혼미하였다. 산소 투여와 함께 우선적으로 취해야 할 조치는? 복부 초음파검사 두부 전산화 단층촬영 두부 및 흉부 단순 방사선 검사 수액을 과량 신속 투여하면서 응급수혈 진찰로 긴장성 기흉과 심장눌림증의 유무 판단

0 2 다발성 외상 환자에서 ABCD를 유지해야 하 므로 보기 중에는 ‘C’, 즉 circulation 유지하 는 것이 가장 우선적으로 취해져야 합니다. Sabiston 20 만,p. 413

후 액 r 전끌r질 r i 크



1■ 혀-

03



다음 중 같은 양을 투여할 때 혈장량 증가 효과가 가장 큰 것은? 1) 0.9% 생리식염수

문제해설 -0 %

0 3 똑같이 1L를 투여한다면 1) 0.9% N/S은 ECF에만 머무르며 혈관내 체액량(IV)은 ECF의 1/4을 차지하므로 실제 혈장량 증가 효고[는 250mL입니다. 2) 1L of 0.45% N/S=500mL of 0.9% N/S +500mL of water — water는 ECF, ICF 모두 분포하고 N/S 은 ECF에만 분포하므로 혈관 내(IV) 에만 머무르게 되는 수액의 양은 500 x (1/12+1/4),약 167mL(IV=l/4 of ECF) 3) 5% 포도당액은 ECF, ICF 모두에 분포하

2) 0.45% 생리식염수 3) 5% 포도당액 4) 알부민 5) 링거락테이트액(Ringer’s lactate solution)

므로,실제 혈장량 증가 효고ᅡ는 83mL로 가장 작습니다. 4) 알부민은 colloid solution으로 혈관 내에 만 머뭅니다. 따라서 실제 혈장량 증가 효 고1는 1L로 가장 큽니다. 5) Ringer’s lactate sdution은 0.9 % N/S: 라 K, Ca, HC03의 조성만 다를 뿐 다른 조 성은 동일합니다. 따라서 실제 혈장량 증 가 효고[는 0.9% N/S와 동일한 250mL입 니다.

04

Q

교통사고로 인해 출혈성 쇼크가 발생한 환자에서 가장 먼저 써야 할 것은? 1) pRBC 수혈

2) 신선동결혈장

3) Ringer’s lactate solution

4) 콜로이드 용액

0 4 이 문제를 보고 다들 normal saline을 찾았지 만 보기에는 없어서 당황했었습니다. 보기로 나온 것 중 가장 쓸 수 있는 것은 3) Ringer’s lactate solution입니다. 혈장량 증가는 콜로 이드 용액이나 알부민이 가장 효과가 크지만 initial로 人[용하지는 않습니다. 혈액 제제는

5) 10% 포도당액

적응증이 될 때 사용할 수 있습니다.

05



우ᅵ암으로 우I아전절제술을 받은 48세 남자가 수술 후 이틀째부터 소변이 갑자기 나오지 않았다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 72회/분, 호흡수 16

ᄋ5 수술 후 환자에서 별다른 혈역학적 이상소견 없이 소변이 나오지 않은 경우 우선은 도뇨관 의 폐색을 의심해야 합니다.

회/분, 체온 37.1 도이고 중심정맥압 8mmHg이었다. 우선 시행해야 할 조치는? 1) 알부민 투여

2) 폐부종 확인

3) 수액 급속 정주

4) 도뇨관 이상 여부 확인

5) 이뇨제 투여 후 소변량 관찰

0 ( 3? )

6

0 •回 -B

출혈쇼크에 의해 조직으로 가는 혈류가 감소되고 산소공급이 저하될 경 우에도 상대적으로 혈류공급이 유지되는 조직은 어디인가? 1) 피부

2) 간

3) 심근

4) 대장

문제해설



0 6 상식적으로 풀 수 있습니다. 쇼크에서는 피부, 위장관,골격근으로의 혈류가 감소하면서 초 기에 혈류유지를 합니다. 출혈이 계속되어도 삼근과 노|로의 혈류는 유지 하기 위해 여러 가지 compensating system이 ^ 습니다. Sabiston 20판’ p. 47

5) 골격근

7 48세 남자가 지속적인 구토로 내원했다. 내시경상 샘창자궤양에 의한 협착이 관찰되어 수술을 하기로 하였고, 비위관으로 하루에 1.5L의 위 내용물을 배액 중이다. 보충 수액으로 가장 적절한 것은? 1)

Dextran

2) 지 방 ^^액

3)

10% 포도당

4) 분지아미노산수액

5) KCl + 0.9% 생리식염수

]

8

07 위 출구의 협착으로 인해 지속적인 구토와 비 위관 흡인을 하게 되고 그 결과 수분과 HC1, K ᅳ의 손실이 발생하게 됩니다. 또한 탈수로 인해 aldosterone 분비가 활성화되면서 K+ 및 표 의 분비가 증가되므로 hypokalemic metabolic alkalosis가 발생하게 됩니다. 그 러므^ N/S(혹^ 끄5광 +자3(: 1)오卜KC1을 같 이 보충해 주어야 하겠습니다. Schwartz 10만,pp. 69〜 72



000mL 이상 췌장액이 배액되었다. 이 췌장루를 가진 환자에서 하루 1, 환자에서 적절한 보충용 수액은? 1) 0.9% 생리식염수

2)

D5W

3) Ringer’s lactate

4)

4.5% 생리식염수

0 8 췌장액에는 중탄산염이 많이 포함되어 있기 때문에 배액 시 Hartmann’s solution+ NaH CO3를 보충합니다. 여기서 가장 적합한 용액 은 원래 Lactate가 포함되어 있어 체내에서 중탄산염으로 바뀌는 Ringer’s lactate 용액 이 되겠습니다. Schwartz 10^, pp. 69〜 72

5) colloid 용액

19



월경 중인 28세의 여자가 외상성 대장 천공으로 수술 후 5% 포도당액 으로 수액치료를 받던 중 졸음과 두통을 호소하다가 의식 저하를 보였 다. 환자의 전해질 상태는? 1) 고나트륨혈증

2)

저나트륨혈증

3) 고칼슘혈증

4)

저칼슘혈증

5) 고마그네슘혈증

09 출혈,설사,췌장염,호h상,수술 등의 환자에게 5% 포도당액을 정맥 내 주입하면 저나트륨혈 증이 나타날 수 있습니다. 환자의 증상(졸음,두통,의식저하) 또한 저나 트륨혈증에 합당합니다. Harrison 2Q만,pp. 298〜 301

10

B

72세 환자가 총수담관암으로 경피담도배액술을 받았다. 매일 1, 000mL 의 담즙이 배액될 때 보충 수액으로 적절한 것은? 1)

half saline

2) normal saline

3)

5% dextrose water

4) Hartmann’s solution

5)

10% dextrose water

10 Bile은 전해질 성분이 ECF오ᅡ거의 비슷하며 보충 수액으로 Hartmann’s solution을 사용 합니다.

참고로 GI secretion loss인 경우,그 source 가 어디냐에 따라 electrolyte concentration 이 다르기 때문에 보충 수액이 달라집니다. ① Gastric secretion : half saline+ KCI (D Bile secretion : Hartmann's solution ③ Pancreatic secretion : Hartmann’s sol­ ution+NaHC03 © Diarrhea fluid : 5% D W + K C l+ N a H C 03 Schwartz IQ만,pp. 69 〜 72,p. 76

O

a NSWER

01.⑤ 02.④ 03.④ 04.③ 05.④ 06.③ 07.⑤ 08.③ 09.② 10.④

20 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

Explanation

쇼크 종론(Shock) 1. 정의 조직으로 가는 혈류의 부적절한 관류로 인하여 조직으로의 산소공급이 불충분하여 조직의 저산소증을 유발시키는 상태 傘 Tissue oxygenation 을 나타내는 지표로는 ScvCWSmvC^,lactate( 젖상 ),base deficit 등이 91습니다 .

傘 보통 ScvC)2(saturatic)n of central venous O2, 중심정1객 상소포화■도)는 jugular v.이나 subclavian v. 등의 중 심행그Jjoii서 측 정 하 고 ,Smv02(saturation

of mixed venous O2, 혼 협 객 산 소 포 회 ■도 )는 pulmonary a .에 서 측

정현니다. ScvC)2와 비교했을 매 SmvC)2는 coronary sinus를 통해 들어온 피77(■지 포형하으로 진정한 온 몸의 정맥혈 산소 포화도를 대표하지만,보통은 측정이 보다 용이한 Scv0 2로 Smv02를 대처할 수 91습니다 . 정상적으로는 Scv02 가 Smv02보다 2 〜 3% 1낮지1만,쇼크 상황에서는 5 〜 10% 높아진다고 현니다 . 쇼크 상황에서 심장이 더 일을 하면서 상소를 앞이 쓰으로 Smv0 2가 상대적으로 낮아진다고 생 74 하면 이해가 되 시 죠 ?

2.

흉부에서배우기로는ScvO2:upper S(m)vO2: upper+lower+heart 쇼크의 종류 * 주어지는 상% i 통해 어떼ᅡ 쇼크91지 않 수 91도록 현시다. hypovolem ic

cardiogenic

obstructive

distributive

Cardiac output

i

i

i

t

CVP

I





I

전신혈관저항

t

!

t

1

PCWP

I

t

i i

I

피부

차 갑고 축축

차갑고 축축

따뜻하고 건조

難 Distributive shock에는 septic shock, anaphylactic shock, neurogenic shock, adrenal crisis 등이 포 항침니다. Distributive shock-& 다른 shock와

하'7손ᄋH대에 진진혈장이 수축하쓰 못하기 매§ ᄋ«

따뜻하고 정조다!: 피부가 특진있니다. 傘 ^박 출병이 증가하는 경우는 distributive shock 밖에 없습니다.

3.

쇼크환자의 감시 Pulse & BP CVP(뉴 RAP)

n : 5 ± 2cmH20

blood vol. replace A | A ^ f lu id 치료 monitoring 시 정확)

PAWP(= LAP)

n : 2 〜 12mmHg

Swan-Ganz catheter 이용

n : 2.5 〜 4.5L/m in/m 2

C O /체표면적

C.l. Pa02 PaC02 pH Hb concentration U rin e o u tp u t

4.

low BP & rapid p 니Ise-important sign of shock

n : 80 〜 100 torr n : 40 torr n : 7.4 n : 14 ± 1gm/100mL

급성 실혈 정도는 잘 반영 못함

n

수 액 공 치 르 g L 임상적— 지프M 활용

: 50mL7hr

쇼크 환자의 치료목표 조직에서의 산소부족,즉 저산소증을 개선시켜,조직으로의 산소운반과 조직에서의 산소소모 사이의 균형을 유지하는 것 1) Preload : hydration으로 교정,CVP(central venous pressure)로 확인 2) Afterload : vasopressor으로 교정, MAP(mean arterial pressure)로 확인 3) Contractility : inotropes(dobutamine, dopamine) 시' §• 4) Hb : transfusion.^-.?- 교정 Harrison 20 만,pp. 2039 〜 2044; Sabiston 20만,pp.492~ 557

01

문제해설 Q

30세 남자가 교통사고로 응급실에 실려 왔다. 혈압은 85/60mmHg, 맥 박수는 115회/분이고 중심정맥압은 3cmH2ᄋ였다. 결막은 창백하였으 며, 복부팽만이 있었다. 조ᅡ상복부에 압통이 있었으나 반동압통은 없었 다. 흉부 X선 검사에서 왼쪽 11, 12번째 갈비뼈 골절이 관찰되었다. 다 음 중 맞는 것은? 1) 패혈성 쇼크

2) 폐쇄성 쇼크

3) 신경성 쇼크

4) 저혈량 쇼크

5)

심장성 쇼크

---------------- cA)

01 좌상복부 압통과 11번,12번째 갈비뼈 골절 은 비장 손상의 가능성을 시사하며,복부팽만 과 함께 혈장량 감소 소견이 관찰되고 있으므 로 비장파열 및 출혈로 인한 hypovolemic shock 상태임을 알 수 있습니다. Harrison 20만,pp.2039~2041

^

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

29세 여자가 10일간의 오른쪽 아래 복부의 통증과 고열로 왔다. 혈압 70/40mmHg, 맥박수 120/분, WBC 30,000/mm3이었다. 복부 CT 사 진이다. 환자의 혈역학 인자의 변화 중 옳은 것은?

0 2 CT 소견은 appendicitis perforation. 충수돌 기염의 합병증인 천공으로 인한 패혈성 쇼크 상태입니다. 1),4), 5) Septic shock에서는 전신혈관저항, 폐동맥 쐐기압은 감소하며,심박출량은 증 가되는 것이 특징입니다. 2) 산소포화도의 경우,total O2 delivery가 증가해 mixed venous O2는 정상 혹은 증 가할 수 있으나, ᄋ2 extraction이 감소하 기 때문에 peripheral perfusion이 잘되는 것을 의미하는 것은 아닙니다. 3) 중심정맥압은 감소하거나 정상이며 결국 에는 hypodynamic shock로 진행합니다. Harrison 2ᄋ민■ ,pp. 2039〜 2041 Washington manual 34만, p. 286

1) 심박출량(cardiac output) 증가 2) 산소포화도(oxygen saturation) 증가 3) 중심정맥압(central venous pressure) 증가 4) 전신혈관저항(systemic vascular resistance) 증가 5) 폐동맥 쐐기압(pulmonary artery wedge pressure) 증가

r 03

D 回

30세 여자가 교통사고를 당한 후 응급실에 실려 왔다. 혈압 86/54mmHg, 맥박 128회/ 분, 호흡 22회/ 분, 체온 37.8도였고, 우선 링거젖산용액 2L 를 정맥주사하였다. 수액공급이 충분한지를 판정하는 데 적절한 지표는? 1) 맥 ^수

2) 호흡수

3) 소변량

4) 산소포화도

0 3 수액요법의 적절성 평가는 소변량 측정을 통 해 이루어집니다. 시간당 소변량이 50mL 이 상이면 적당합니다. Harrison 20만,pp. 2039〜 2042

5) 목정맥확장

r a

급성 출혈성 쇼크 환자의 설명으로 맞는 것은? 1) 심박출량이 증가한다. 2) 중심정맥압이 증가한다. 3) 동맥혈과 정맥혈의 산소분압차가 증가한다. 4) 혈당치가 감소한다. 5) 전신 혈관저항이 감소한다.

藝ANSW ER ■ᅳ 一 ( 3 8 ) o

01.④ 02.① 03.③ 04.③

c io - B

0 4 급성 출혈성 쇼크는 hypovolemic shock 심^■출량 ^■소 중심정맥압 ^■소 arteriovenous O2 difference는 1.39(SaC>2 -Sv02)+0.0031(Pa02-Pv02)로 계산 함. Hypovolemic shock에서는 venous O2 가 감소하므로 산소분압차는 증가 혈당치 증가 전신 혈관저항 증가 Harrison 20만,pp. 2039〜 2041

ᅵ富혈I

Explanation

저혈량 쇼크(Hypovolemic shock) 傘

주 로 tra u m a ᄋll 의 현 b lo o d lo s s 로 인 해 서

於 i 니 다 . 어 1§~게 치 료 할 지 가 중 요 현 니 다 .

증상 및 징후 경증{compensated)

조3 증(uncompensated) 20 〜 40% 실혈

40% 실혈

Same, p lu s ;

Same, p lu s ;

Tachycardia

H em odynam ic instability

Inc. cap illa ry refill time

Tachypnea

M a rked tach ycard ia

Diaphoresis(초기 소견)

Oliguria

Hypotension

C ollapsed veins

앙와우|(supine position)에서 정상적인 M ental s ta b s deterioration

Anxiety

혈 압 유지 가능

(com a, agitation)

정상 혈압유지 가능

기립성 저혈압

앙와위(supine position)에서도 저혈압

혈관수축 때문에 생김. 가장 초기소견

뇌,심 장 등 vital o rg a n 의 혈류량은 정상



피 가 않 이 나 면 혈 0扣 1 가 장 면 저 별 어 질 ᄀ요 ■같지口J;’ 보 상 기 ;1크으로 t[|q jj과 빈 호 홈 이 면 저 1알 생 ^ 니 다 .

보상기전 1) Adrenergic discharge( catecholamine) : first (1) Selective vasoconstriction

① 출혈 후 60초 이내에 출현 ② Skin, kidney, splanchnic viscera의 vascular sphincter의 수축

Cool extremities

(2) Myocardial contractility f ,heart rate | 2) Hyperventilation 3) Collapse 4) Vasoactive hormones 의 분비 : angiotensin, vasopressin 5) Interstitium 에서 vascular space 내로 fluid resorption 6) Intracellular space에서 extracellular space로 fluid resorption 7)

Total body water와 electrolyte의 renal conservation ~ *• urine output |

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

3.

외과 총론

저혈량 쇼크의 단계

출혈성 쇼크의 임상적 증상 및 징후(7 0 k g 성인 남자를 기준) Class I

Class H

Class IH

Class IV

Blood loss(mL)

2000

Blood loss(%BV)

120

>140

Blood pressure

Normal

Normal

i

i

Pulse pressure

Normal o r

i

I

I Positive

t

3ᄋ



40

>40

Capillary refill

Normal

Positive

Positive

Respiratory rate

1 4 〜 20

2ᄋ

3ᄋ

Urine(m iyh)

>30

2 0 〜 30

5〜 15

Negligible

Mental status

Slightly anxious

Mildly anxious

Anxi ᄋ니 s / conf 니 sed

Conf 니 sed / lethargic

Fluid replacement^: 1)

Crystalloid

Crystalloid

Crystalloid + blood

Crystalloid + blood

〜 30

寧 빈맥은 출혈성 쇼크의 중증도를 평가하는 데 좋 은 지표 가 아닙니다. ( ••• a d re n e rg ic effect : heart rate

t,

parasym pathetic tone

t

• heart rate

〜 40

>35

1)

傘 빈맥이 먼저 보 이고 난 후에 혈압이 떨어집니다. 혈압이 떨어진 것이 더 나쁜 상태를 나타냅니다. 離 C lass IE부터 crystalloid 뿐만이 아니라 수 혈도 필요합니다!

4. 치료 ♦ 최초 airway 확보 *

출혈성 쇼크(hemorrhagic shock) 환자의 소생술에서 가장 중요한 2가지 : 혈장량 회복,지혈

1) 혈장량의 회복 (1) 수액#

: 어른 2 L // 소아 20mL/kg

(2) 사용하는 수액 T Isotonic saline(ᄋ.9% N/S) : 기본적으로 사용되는 수액이지만,소생술 후 고염소혈증 산증 (hyperchloremic acidosis)0] 발생할 수 있음 Ringer's lactate solution 이 선호되기도 함 cf. Colloid 용액이 더 우월하다는 증거는 없다. cf. Hypertonic saline은 traumatic brain injury에 의한 뇌부종에서 사용합니다. ^ blood transfusion : Hb < 7g/dL — 수혈량이 많을 경우 coagulopathy를 교정하기 위해 다른 혈액제제를 투여 *

Indicatiorᅵ은 수혈의 원칙 밋 부작용 단원을 참고하세요.

(3) 수액공급 방법 : 말초정맥도관 삽입 2) 지혈! 계속되는 출혈이 있다면 수액공급은 아무 소용없다! ♦ 수ojj 요tg의 적할성 평가는 소t f l^ u rine outpj빈으로 협니다.

족보Si니다!

Sabiston 2Q만,pp. 45〜 53; Harrison 20만,pp. 2043~ 2044

(^ J ᄋ °

수 액 , 전해 질,쇼크

r 01



문제해설

---------------- cA>

38세 남자가 4시간 전에 피를 토했다며 병원에 왔다. 메스꺼워 구토를

01 실혈에 으|한 hypovolemic shock의 임상양상

했더니 선홍색 피가 종이컵 두 컵 정도 나왔다고 하였다. 빈속에는 속이

을 보이는 환자입니다. 혈장량 회복을 위해 N/S을 투여합니다.

쓰리고 식사를 자주 거른다고 한다. 식은땀을 흘리고 있었고 안색이 창

Harrison 20 만,pp. 2043~ 2044

백해 보였다. 혈압 80/50mmHg, 맥박 115회/ 분,호흡 20회/ 분, 체온 36.2°C이다. 복부 청진에서 장음은 정상이고 명치부위 압통이 있었다. 덩이는 만져지지 않았다. 혈액검人F 결고[는 다음과 같다. 처치는? 백혈구 3, 900/mm3,혈색소 8.9g/dL, 혈소판 93,000/mm3, 알부민 3.2g/dL, 프로트롬빈시간(INR) 1.3 1) 알부민 정맥주사

1)

3) 혈소판농축액 수혈

4) 0.9% 식염수 정맥주사

신선냉동혈장 수혈

5) 저용량 도파민 정맥주사

02

Q

22세 남자가 교통사고로 응급실에 왔다. 약간의 불안감과 어지러움을 호소하였다. 으ᅵ식은 명료하였고 결막은 창백하였다. 혈압 100/77mmHg, 맥박 122회/ 분,호흡 25회/ 분, 체온 36.2도였다. 복부팽만과 전반적인 압통이 있었으나 반동압통은 없었다. 경피 산소포화도는 99%였다. 우선 취해야 할 조치는? 1) 복막천자술

2) 말초정맥도관삽입

3) 도뇨관삽입

4) 노동맥도관삽입

0 2 전형적인 hypovolemic shock의 임상양상. 이 경우 initial therapy로 isotonic saline이 나 balanced solution(예,Ringer’s lactate solution)을 주입하여야 합니다. 말초정맥도관은 체액을 보충하는 데 가장 효 고f적인 방법입니다. Harrison 20^, pp.2043~2044

5) 기관내삽관

03



72세 남자가 1시간 전부터 명치 불쾌감, 욕지기, 호흡곤란이 발생하여

0 3 임상양상을 종합해볼 때 hypovolemic shock

내원하였다. 혈압은 90/70mmHg. 맥박수는 125회/ 분, 호흡수는 24회/

이라는 직감이 오기는 하지만,출혈 등의 병 력이 주어지지 않은 것이 약간 □ᅵ음에 걸리는

분, 체온은 35.4도였다. 피부는 축축하였으며 목정맥은 누워 있어도 관

군요. Tachycardia, tachypnea, hypotension 이 나타난 것으로 보아 상당히 우I급한 상태임

찰되지 않았다. 적합한 치료는? 1)

이뇨제

2)

vasopressin 주■ 人f

3)

0.9% 생리식염수

4)

도파민

5)

니트로글리세린 투여

을 알 수 있습니다. ABC에 따라 응급처치를 해야 하는데,숨은 잘 쉬고 있는 것 같으니 생리식염수로 혈장량 을 호I복하는 것이 가장 우선이겠죠? 사실 early septic shock에서도 위와 같은 병 력이 나타날 수는 있습니다만 감염의 증거가 없을 뿐만 아니라,septic shock에서도 우|와 같은 상황에서 가장 우선인 치료는 일단 수액 을 주는 것입니다. Harrison 20판, pp. 2043—2044

ᅳO



爆 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

r

외과 총론

7 ᄀ

L _ y j _________________________________________________ LAj B-b-j. 66세 남자가 차에 치여 응급실에 내원하였다. 의식은 명료하였다. 복부 팽만이 있었고 두덩뼈상부 왼쪽에 출혈반이 있었다. 아랫배에 압통이 있 었고, 왼쪽 엉덩관절에 통증이 있었으며 움직이지 못했다. 왼쪽다리가 오른쪽에 비해 짧아 보였다. 혈압 90/45mmHg, 맥박 120회/ 분,호흡 23회/ 분, 체온 36.3도였다. 검사 결과이다. 다음 중 한 가지를 투여하고 자 할 때 가장 적절한 것은? • 혈액 : 백혈구 9,000/mm3,혈색소 9.0g/dL,혈소판 165,000/mm3, 아밀 라아제 35U/L • 소변 : 혈색소(3+ ),적혈구 200 이상/고배율시야 1) 5% 알부민

2) 3% 식염수

3) 농축적혈구

4) 링거젖산용액

0 4 교통사고의 병력,복부팽만과 두덩뼈 상부의 출혈반, 엉덩관절 통증,저혈압,빈맥,빈호흡 등으로 미루어보아 저혈량 쇼크가 의심됩니 다. 혈량을 보충해주어야 하는 것은 맞는데, 보기 중에 하나를 골라야 합니다. 1) 현재 colloid 용액의 효용은 의문시되고 있 는 상태입니다(참고로 5% 알부민은 coUoid, N/S는 crystalloid). 2) 3% 식염수는 증상이 있는 hyponatremia 환자에서 사용합니다. 3) 해이 9이고 관상동맥질환이나 폐기능 이 상이 관찰되지 않으므로 농축적혈구 수혈 의 적응증이 아닙니다. 4) 저혈량 쇼크에서 대개 쓰이는 제제는 N/S 과 링거젖산용액(Ringer’s lactate)입니다. 5) 신선냉동혈징은혈량 증가 효과가없습니다. Harrison 2Q만,pp. 2043~ 2044

5) 신선냉동혈장

05 혈액량 감소(hypov이emia) 시 가장 빨리 나타나는 증상 또는 징후는? 1) 저혈압

2) 초조

3)

의식저하

4) 말초혈관 수축

5)

소변량 감소

0 5 1),2), 3),4) 20% 이내으ᅵ 혈액량 감소 시 compensated shock이 발생하고 이 동안 에는 a-adrenergic 기능의 항진,즉 전신 혈관저항의 증가로 perfusion이 유지됩니 다. 이 한계를 넘어가면 저혈압이 발생하 기 시작히고, 40%를 넘어가면 뇌혈류도 감소하여 의식저하, 초조 불안과 같은 정 신 증상이 나타납니다. 5) Shock 초기에는 교감신경의 항진으로 ef­ ferent arterioles가 수축하여 GFR이 유 지됩니다. 20〜 40%의 혈액량 소실이 있 을 때 oliguria가 나타납니다. Sabiston 20ᅵ 만 ,pp. 50~ 53 Harrison 2Q민;,pp. 2043~ 2044

■------------

____________________________________ H EHg]_ 43세 남자가 의식불명상태로 응급실에 실려 왔다. 혈압은 70/50mmHg 맥박수는 분당 120회, 호흡수는 분당 28호I, 체온은 36.0도이다. 복부팽 만이 있었고, CVP는 2cmH2ᄋ이며 소변량은 시간당 15mL 이하이다. 활 력징후를 향상시키기 위해서 우선 시행해야 할 것은? 1) furosemide 20mg IV

2) dopamine 15j_ig/kg/min IV

3)

pRBC 2 pint 수혈

4) 인선동결혈장 주입

5)

링거용액 l , 000m L rapid infusion

o a

0 6 전형적인 hypovolemic shock의 임상양상이 경우 initial therapy는 isotonic saline이 나 balanced sciluticm(예, Ringer's lactate solution)입니다. 참고로 CVP의 정상치 : 5±2cmH20 Harrison 20만, pp.2043~2044

7

i/ Il'lQ

2 ) tachycardia

3)

식은땀 증가

4) 호흡수 증가

5)

저혈압

-

0 7 혈액량 감소 초기에는 baroreceptor stimulation으로 보상기전이 작동하는데 이때 o-adrenergic 기능이 항진되어 marked adrenergic vasoconstriction으로 인한 diaphoresis, pal­ lor 등이 가장 먼저 증상으로 나타나게 됩니다.

대량 출혈 후 저혈량성 쇼크가 올 때 가장 먼저 나타나는 현상은? 1) 소변량 감소

문제해설

Sabiston 20^, pp. 50~ 53 Harrison 2(>만,pp.2043~2044

8

I册

0

저혈량성 쇼크에서 수액요법이 제대로 되고 있는지 평가하는 지표 중 가 장 믿을만한 것은 무엇인가? 1) ^■증 해소

산소포화도 증가

3)

소변량 증가

맥^■수 정상화

5)

혈압 상승

0 8 Shock은 effective circulating volume이 부 족해서 생기는 상태를 말합니다. 보기 중 effective circulation volume과 가장 밀접한 관련이 있는 것은 urine output입니다. Harrison 20만,pp.2043~2044

9 26세 남자가 교통사고가 나서 의식불명상태로 응급실로 이송되었다. 혈 압 90/70mmHg, 맥박 110회/ 분, 호흡수 35회/ 분, 체온 37.4•도이고, 호 흡은 약하고 불규칙하였다. 가장 먼저 해야 할 처치는?

0 9 Hypovolemic shock의 치료로 중심정맥을 확보하여 수액을 투여히는 것도 급하지만, 호 흡이 약하고 불규칙한 의식불명의 외상 환자 이므로 1차적으로 A&B를 만족시키는 것이 우선입니다.

1) 기관내 삽관

2) CXR

3)

비위관 삽입

4) 중심정맥로 확보

5)

배뇨관 삽입

孝 Initial management of trauma patient

(ABCDE) airway breathing circulation(]V line 확보 및 hemostasis ^ 요!)

disability / neurologic assessment exposure for complete examination Sabiston 201 만,p. 413

0 다음 중 출혈 시 가장 먼저 나타날 수 있는 증상은? 1)

소변량 감소

2) 창백

3)

의식저하

4) 혈압의 감소

5)

빈맥

10 가장 먼저 a-adrenergic항진으로 diaphoresis, pallor 등이 나타납니다. 빈맥,소변량의 감소 가 그 뒤를 다릅니다. Sabiston 20만, pp. 50~ 53



20 20 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

11

广

문제해설 B

70세 환자가 혈변을 주소로 내원하였다. 내원 시 환자의 으ᅵ식은 명료하였 으나 혈압은 100/70mmHg이었다. 폐동맥쐐기압이 12mmHg,cardiac index가 2.0일 때 우선적인 처치는? 1)

inotropes

2) 이뇨제 IV

3)

100% 산소 투여

4) normal saline

5)

FFP

0AN SW ER

©

o

o

01.④ 02.② 03.③ 04.④ 05.④ 06.⑤ 07.③ 08.③ 09.① 10.② 11.④

----------------------------------------- c A >

11 PCWP < 18mmHg, cardiac index 만,pp.2043~2044

수 액 , 전 해 질 , 쇼크





^^1





Explanation



패혈증(Sepsis)과 패혈성 쇼크(Septic shock)

1. 정의 傘 2016년,패혈증의 새로운 정의가 제시되^ 습니다. 에7a 정의와 사ᅵ로운 정의를 모두 실어두9it지만,人H로운 정의 에 중73을 두어 공부하시고,이를 이용해 문제풀이를 하시면 도P4[습니다.

정들을 요약하면 기존의 중증 패

열증이 패혈증의 새로운 정의가 되91고,패혈증 진단을 위해 SIRS가 아닌 SOFA가 이용된다는 정0』니다. 치료 또즉!: 2016면에 대폭 ᅣ원데이트도J9t으니 현[갈리지 않게 진 정리해두시기 바^ 니다,

傘 패혈증의 여현 정의

1) 전신염증반응 증후군(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)

다음 중 2가지 이상을 만족시켜야 한다. (1) Terq)erature : >38°C or 90 회/min (3) RR : >20회/min or PaCC>2 < 32mmHg (4) Leukocyte : >12,000 or < 4,000/mm3 or > 10% band form 傘 Harrison에는 RR>24 회,Sabiston과 Schwartz 에는 RR>20 회로 정의도J어 있습니다 .

그1냥 적

tachypnea라고 스냈74하시면 철 ᄀ太않습니다•

2) 패혈증(Sepsis) SIRS + proven or suspected microbial etiology 3) 중증 패혈증(Severe sepsis) Sepsis+organ dysfunction and hypoperfusion(SBP 40mmHg fall from normal SBP, lactic acidemia, oliguria, acute mental status changes) 4) 패혈성 쇼크(Septic shock) Severe sepsis + IV fluid resuscitation에 반응하지 않거나 SBP 를 유지하기 위해 inotropes or vasopressors가 필요한 경우

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

오|과 총론

* 패혈증의 새로운 정의 2016년에 Sepsis-3라 불리는, 패혈증에 대한 새로운 정의가 제시되었습니다. 1) Sepsis는 기존의 severe S印 sis에 해당하는 “감염에 따른 숙주 반응에 의한 장기 부전의 발생’’

을 의미하게 되었습니다.

MAP≥65mmHg유지위해vasopressor필요

2) Severe sepsis는 따로 정의되지 않게 되었습니다. lactate>2mmol/L

Sepsis+IVfluidresuscitation에반응하지않거나SBP를유지하기

3) Septic shock의 개념은 바뀌지 않았습니다. 위해inotropesorvasopressors가필요한경우

4) 한편,SIRS 개념은 패혈증을 정의하는 데 더 이상 쓰이지 않게 되었습니다. 패혈증을 정의하 는 데 있어 SIRS는 민감도와 특이도가 떨어진다는 문제가 있었기 때문입니다. 패혈증에서 말하는 장기부전의 '유무는 sepsis-related organ failure assessment score(줄여서 SOFA)를 계산해서 판단합니다. 반영되는 수치는 PaQ2/FiOz, 혈소판 수,빌리루빈,평균동맥압

내지 혈관수축제 투여량,Glasgow coma scale, 소변량, 혈장 크레아티닌의 일곱 가지로,각각 0 점부터 4점까지 나타납니다. 이에 따라 계산된 점수의 총합이 높을수록 장기부전의 중증도도 높다고 할 수 있습니다. 다음 페이지의 표를 참고하세요. 이것이 꽤 복잡하기 때문에 병동에서 패혈증이 의심될 때 먼저 이용하는 것이 qSOFA(quick SOFA)입니다. 아래 세 항목 중 둘 이상이면 환자의 poor outcome이 나타날 확률이 높다고 합 니다. 다만 qSOFA만으로 sepsis진단을 내리지는 못합니다. 감염이 의심되는 환자에서 qSOFA 기

준을 충족2 42% 정도 주입하는 것인데, nasal cannula는 최대유량 617분까지 줄 수 있습니다. 따라 서 현재 nasal cannula 방식으로 줄 수 있 는 산소를 충분히 주고 있다고 판단할 수 ^ 습니다. 산소를 충분히 주는데도 동맥산소압이 65mmHgO]| 머문다는 것은 V/Q mismatch가 아니라 Os shunt가 발생한 상황임을 의미합니다. 따라서 농도를 높여 산소를 투 여하는 것은 도움이 되지 않습니다. 2), 3) 현재 혈압이 유지되고 pulmonary edema가 있는 상황에서 생리식염수나 FFP 를 주면 오히려 volume overload가 될 수 있습니다. 5) 도파민은 AHF에서 cardiac index가 감소 하고 PCWP가 증가된 cardiogenic shock 이 발생하여 SBP 70~100mmHg으로 혈 압이 떨어지고 shock의 임상상을 보이는 경우 人(용합니다. 현재 환자는 SBP가 100 이고 shock의 임상상(HR증가,창백, 신기 능감소^ 피로 의식저하) 등의 증상이 없으 므로 도파민을 人I용할 상황은 아닙니다.

WER @ANS,

o 78

o-

01.② 02.⑤ 03.② 04.③ 05.⑤ 06.(3) 07.④

수혈 의 " 글 i n

c -

Explanation

_

E @ 1 S _

r 부ᅳ작i ■一

수술전 출혈 위험성에 대한 진단

^



^01(학에서 나오는 부분과 않이 접쳐요,참고하시면서 복습해보세요! 또한 이 책의 중방 부분에 나오는 수술 7a

처치 해설의 '받드시 끊어야 되는 약' 부분과도

이 많이 9>1으니 실이 보시면 종'74(습니다.

과거력 및 신체 검진( m / i ) 1) 자주 발생하거나 비정싱-적인 출혈, 혈뇨,코피, 월경과다 등의 출혈경향 파악 2) 정확한 약물복용력 조사{aspinn,NSAID 등) ᅳ 이러한 약들은 환자듬이 중요하게 생각하지 않기 때 문에 꼭 직접 물어봐아= 함) 3) 과거 질환 확인(간기능 이상, 신기능 이상,대사 장애,내분비 장애 등 ) 4) 멍(bruising), 점출혈(petechiae). 출혈반(ecchymosis),혈종(hematoma),관절변형 등을 자세히 확인

*

日ective surgery (선택적 수술)가 에73 된 환자에서 출현 위험에 대한 ^

중요한 정보를 제공하는

은정

확던 과~h력 및 진처ra 진입니다.

2.

검人[(Laboratory

test)

1) 과거력 및 신체 검진에서 이상소견이 발견되지 않은 환자쎄서는 시행하지 않는 것이 원칙임 2) 이상소견이 발견되지 않았지만 줄혈이 많이 예상되는 수술(major procedure involving body cavities, operations with significant dissection) 3) 병력 및 심체검진 상 이상소견이 빌-견된 환자

3.

검사 ^목 1)

프로트롬빌시간(prothrombin time, PT) (1) Factor VII과 extrinsic pathway 및 common pathway의 factor의 기능을 반영 (2) 와파린 치료나 V it K 결핍 시 증가 傘 전7改warfarin)과 PT체조(PT)는 밖에서(extrinsic) 헤야죠! #

이 지

알 %요는 없지41,궁금하^ 분들은 참고하세요. Vit. K는 프로트롬^(fa cto r I ) ,factor YE, factor

K , factor X ,protein C, protein S 등의 Ca2+ 의존성 단1객들이 가지고 9^는 특73 glutamate residue의 y-carboxylation 과73에 필요협니다. y-carboxyglutamate residue는 Ca2+ binding domain으로,이러한 q:wjj진의 ^물 학 적 %:성에 그 ?수적0』니다. 1다라서 Vit. K

스•낳태에서는 우ᅵ와 '같은 extrinsic pathway of

coagulationoil 필요한 득!:백질들이 제 기능을 못하게 도여지요. 難 와파린은 대표적인 vit. K antagonist0』니다. 사실 °한 ^™ 는 Vit. K의

항제로 작용하는 7;1이 아니고,

Vit. K의 재활용을 방해해서 활성 Vit. K가 1 원되도록 한다고 협니다. 어정(든 Vit. K 가 져 오 게 도니^지요ᅵ

과 비슷한 결과를

^

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론



2) 활성화부분트롬보풀라스틴시 간(activated partial thromboplastin time, a P l 1) (1) Intrinsic pathway나 common pathway의 factor의 기능을 반영 (2) 해파린 치료 시 증가 傘 해파리(heparin)는 아파트(aPTT) 0J:에(intrinsic) 성: ^ 니다! 傘 혜피원은 highly sulfated glyc ᄋsaminᄋglycan 으로 ,antithrombi n(AT) I oil ᄀ|향하여 활성회■시ᄏ』니다. AT

]辽는 thrombin이나 factor l a 등 할객 용고와

protease들을 비활성화시켜 응고 과정이 일어나지

앞 도록 현 니 다 .

3) CBC(Complete Blood Count) with platelet count (1) 정상 혈소판 수 : 150,000〜400,000(100,000 미만시 thrombocytopenia) (2) 혈소판 수가 40,000 이상 시 spontaneous bleeding은 흔하지 않으나 injury나 수술 시는 줄혈가 능하다(m inor surgery시 가능). (3) 혈소판 수가 10,000〜20,000 시 spontaneous bleeding 가능(10,000 이하시 심한 자연출혈가능) 4) 출혈시간(bleeding time, BT) (1) 혈소판과 내피세포의 기능을 반영 (2) 여러 변수의 영향을 많이 받기 때문에 정상 환자에서는 잘 시행하지 않음 (3) 아스피린 복용 시 증가 傘 아스피린(aspirin, acetylsalicylic acid)은 진통,

항영증,항혈소판 立과를 가지고 있는 약저행니다.

아스피린은 혈소판의 생성을 촉진하고 열소팟들771리 서로 붙~HI 해주는 thromboxane A2의 생성을 쟁해항 으로쎄 항혈소15 기능을 보0』니다.

5) 트롬빈시간(thrombin time, TT) —► additional screening test (1) Fibrinogen의 감소나 질적 이상을 감별 (2) Globulin, fibrinogen의 이상,excessive fibrinolysis, heparin-like substance 등의 이상 감별

4. 항응고제(Anticoagulants)와 항혈소판제(Antiplatelets)* Warfarin(coumarin) Vit. K -de pend ant factor 합성 억제

— factor 표,VH, IX, X 결핍

Aspirin

UFH(Unfractionated Heparin) antithrom bin 1[ 오!' 결합

— factor X 활성화 차단

영구적으로 COX acetylation ᅳ pit■의 기능 불#성화

반감기 : 40h m onitoring : PT | (INR 2 〜3)

모든 응고검人KPT포함)에 영향을 미치나 aPTT t 가 가장 sensitive

BT1

수술 전 o r 출혈 합병 시

출혈 합병 시 heparin 즉시 중단

수술 전 1주 동안 복용 중단

:복용 중단, V it K, FFP 투여

Protamine sulfate 투여

DDAVP 가 BT 정상화 시킬 수 있음

cf.

NSAIDs :reversible effect for 3 ~ 4 days

수혈의 원칙"'및 부작용

\



傘 지혈과정은 크-HI 吧 ,혈소1e ,용고 4 i용의 3단~에로 구 분 ^다 는 사 ^을 배운 적이 있으시죠? 항혈소1B:제

(aspirin)는 그 중 혈소판의 응진 방용을,항응고제( w

a r f a r in ,

heparin)는 응고 반응을 가로막는 약입니다. 혼동

하지 마세요! 離 에:퍼한 기^ 으로,에제卜

을 모니eh 해야 하는지,회복을 위해서 어떤 "찻을 사용하는지 꼭 알아듭시다!



_____________________________________________________________________________________ fJZD * 저분자량해파린(Low Molecular Weight Heparin, LM W H)



1) Dalteparin, Enoxaparin 등이 있다.



2) 콩팥으로 배설되므로 신부전 시에는 주의해야 함

£

3) Protamine sulfate에 의해 부분적으로 억제된다. 4) UFH보다 (1) More selective anti-Xa activity ^ 니대은 factor

이•니라 thrombin도 inactivation협니다.

(2) Less bleeding complication (3) 아 에 영향을 미치지 않음 5) 심부정맥혈전증 예방,치료 및 급성 관상동맥 증후군의 일차약제로 쓰임 6) aPTT monitoring 불필요(용량반응 관계가 예측가능) ❖Heparin induced thrombocytopenia( HIT) 1) Heparin 치료를 시작한지 5〜 10일 후 주로 발생 2) 혈소판 수가 100, 0004iL 이하로 감소하거나,원래 수치의 50% 이하로 감소 3) LMWH보다 UFH 투여시 흔히 발생 4) 주된 임상 양상은 thrombosis 5) 치료 (1) Heparin 중단 (2) 다른 anticoagulant 사용(lepirudin,argatroban 등 사용) (3) 혈소판 수혈은 금기 (4) 혈소판 수 정상화시 wafarin 入|용 Harrison 2Q만,p. 825

81

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

01

[AJ'Q-©

58세 남자가 오른쪽 다리 동맥경호[성 폐색으로 넙다리동맥 -오금동맥 간 우회로 수술을 받았다. 동맥연결 전 heparin 과 dextran 정맥 투여하 였다. 연결 후 연결부위와 상처에서 지속적인 출혈 및 혈성 삼출이 있었

문제해설

Vo

01 Heparin을 투여한 환자에서 aPTT가 증가되 어 있고(정상치 :23〜 45) 출혈이 계속되고 있 습니다. IV protamine sulfate로 heparin을 neutralization할 수 있습니다. Harrison 2Q만,pp. 828~ 852

다. 처치는? Hb 12.0,Hct 40%, platelet 200,000, PT 12초(INR 1.1),aPTT 74초 1)

Vit. K

2)

3)

농축혈소판

4) 동결침전물

5)

protamine sulfate

국소지혈제

02

S -® -B

깊은정맥혈전증을 예방하기 위한 치료로 분획 저분자량헤파린(fractionated low molecular weight heparin)과 미분획헤파린(urfractiᄋrated

heparin)을 비교한 다음 보기 중 옳은 것은?

1) 반감기 2) 깊은정맥혈전증 예방효과 3) 대상 응고인자 4) 출혈 부작용 5) aPTT 감시

저분자량 헤파린

미분획 헤파린

짧 다

길 다

덜 좋다

더 좋다

W

X

많다

적다

필요하지 않다

필요하다

0 2 Low Molecular Weight Heparin(LMWH) 1) 반감기가 길어서 하루 1〜2회 피하주사로 투여 2) 1st line therapy for DVT prophylaxis & treatment 3) More selective anti-X a activity than UFH 4) Less bleeding complications 5) aPTT 등의 검사 없이 모든 환자에서 일 정량 투여 가능 ('.'dose-response 관계가 예측 가능) Harrison 2Q만,pp. 828〜 852

03 65 세 남자가 관상동맥질환으로 3 년 전부터 매일 aspirin 100mg 을 복용

해왔다. 이 환자가 수술을 받으려 할 때, 수술 준비에 대해 맞는 것은? 1) aspirin을 끊고 heparin을 투여한다. 2) 수술 7일 전부터 aspirin을 끊는다. 3) 수술 전날까지 aspirin을 복용한다. 4) 수술 전남 대량의 Vit. 도를 투여한다. 5) 수술 당일 프로타민 설페이트를 투여한다.

:82) o

a-

0 3 Aspirin은 platelet의 life-span(7일) 동안 기 능을 못하게 하는 역할을 합니다. 이러한 aspirin으로 인한 bleeding time 연장 은 DDAVP로 정상화 될 수 있습니다. Kottke-Marchant K, Corocan G : The laboratoy diagnosis of platelt disorders. Arch path이 Lab Med 126 : 133〜 146,2002



1€ 그

수혈의 원칙 및 부작용

문제해설

5년 전 대동맥판역류로 인공판막수술을 받고 와파린을 복용하고 있는

-----------

04 Warfarin의 monitoring은 PT로 합니다. Harrison 20판,pp. 828〜 852

환자가 급성막창자꼬리염으로 응급수술 예정이다. 수술 전 반드시 필요 한 검사는? 1)

혈액 혈소판

2) 출혈 시간(BT)

3)

트롬빈 시간(TT)

4) 프로트롬빈 시간(PT)

5)

활성 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)

r 05

0 '0 '0

45세 여자가 자궁근종 절제 수술을 받으려고 한다. 활력징후는 안정되

05 예정수술(elective operation)이 계획되어 있

어 있었고 건강해보였다. 이 人F람에게서 출혈의 위험도를 가장 정확하게

는 환자에서의 정확한 과거력 확인과 신체검 진은 출혈위험성의 정도를 알 수 있는 가장 정확한 정보입니다.

예측할 수 있는 지표는? 1) 문진 및 신체검사

2) 간기능검사

3) 혈소판 수

4) 혈액응고검사

5) 혈액응고인자검사

O aN SW ER

01 .⑤ 02 .⑤ 03 .② 04 .④ 05.①

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론 ᄍ 이

圍 활 자가 수혈(Autdogous transfusion)

Explanation

방법 1)

수술 전혈액 예치(preoperative autologous deposit) (1) Protein 합성, 혈장 정상화세 72시간이 걸리므로 — 수술 3일 전에 마지막 채혈, 채혈 간격이 최소 3일



(2) 보통 주 1회 채혈한다. 적혈구 보존기간이 35일이므로 최대 5unit까■지 예치 기능 (3) 환자의 Hb은 211g/dL이어야 함 (4) 환자는 iron supplementation을 받아야 함 2)

수술 중

혈액

회수(intraoperativesalvage and transfusion)

3)

수술 중

혈액

희석(intraoperativehemodilution)

4)

수술 후

혈액

회수(postoperativesalvage)

2 . 적응증 1)

전반적인 신체

상태가 건강한 환자

2)

Hb 2illg/dL ,

Hct>34%

3. 금기 1)

절대적 금기 (1) 균혈증 (2) 혈액암(hematologic m al^nancy), 또는 systemic malignancy

2)

상대적 금기 (1) Hb 34% 4) 전반적인 신체 상태가 건강한 환자여야 합

2)

니다.

5) 채혈 간격은 최소 3일 이상입니다.

과 총



O aN SW ER

01.①

술 환자의 신진대사 수 술 Oil 대 한 Ht용 을 호 르 몬 과 대사의 병 화 를 중 심 으 로 않 아 두 세 요 정 정 DJj 고 영 양 법 (TPN )의 적 응 증 과 던 병 증 도 중 요 헌 니 다 . 작 면과 올 해 는 영 양 상 태 평 가 지 표에 대 한 문 제 가 1문 제 출 제 되 었 습 니 다 . 과 거 에 는 정 정 1객 고 영 영 법 및 소 ^ ? ! : 영양의 적 응 증 에 관 한 문 제 , TPN 구 성 °§ᄋj 소 에 대해서 출 제 되 었 습 니 다 .

Explanation

^

선택적 수술에 대한 반응

Lr •/: .

J

Bra i

내분비 변화와 대사 반응의 변화 1) 코르티솔 ᅮ :수술 전개 후에 나타나는 최초의 받율 (1) 수술 ᅳ 시상하부를 자극,스트레스 반응 유발 ᅳ 코르티솔 생성 (2) 수술 후 24시간 내에 정상의 2 〜 4 배로 증가함 (3) 기능 : 조직의 이화작용 | , 근육에서 아미노산(glutamine, alanine) 생성 구

2) 카테콜라민 (1) 요중 카테콜라민 : 수술 후 24〜 48시간 동안 증가한 후 정상화 (2) 기능 : 간에서의 포도당 신생,글리코겐 분해 T 3) 알도스 테론 & 함이 뇨 호르몬20% BSA

+80+70+60+50-

Severe

+40-

infection

+30+

Basal

Resting

20-

Multiple fractures

+ 10-

N orm al. -

10-

-

20-

Postoperative Partial starvation

-3 0 -

-40-

Harrison 2Q민;,pp.2320〜 2323; Sabiston 2Q만,pp.lᄋ3~127; Schwartz 10만, pp.43〜 59

01



65세 남자가 2개월 전부터 음식을 삼키기가 어려워서 병원에 왔다. 식 도위내시경 검人I■에서 식도암으로 진단되어 수술을 받을 예정이다. 평소 몸무게가 65kg이었으나 최근 2개월간 몸무게가 15kg 감소하였고,3주 전부터는 식사를 거의 하지 못하였다고 한다. 혈압 115/70mmHg, 맥박 90회/ 분, 호흡 18회/ 분, 체온 36.7°C이다. 혀가 많이 말라 있고 다리도 부어 있다. 배에 압통이나 반동압통은 없다. 수술 전 영양상태를 평가하 기 위한 혈액 검사는?

문제해설

-

0 4 100~200mg/dL Current surgery 12:만,chapter 5 Lange endocrinology

1) 5 0 〜 100

2)

1 0 0 〜 150

3) 20 0〜 250

4)

2 5 0 〜 300

5) 350〜 400

r

05

B

수술 시 당뇨환자의 혈당조절에 관한 설명으로 맞는 것은? 수술 일주일 전부터 경구혈당강하제를 중지한다. 수술 당일 혈당은 R I로 조질한다. 수술 중에 인슐린을 공급하지 않는다. 수술 후 혈당은 200 이상으로 유지한다. 수술 직후부터 경구혈당강하제로 혈당을 조절한다.

O aN SW ER

0 5 1) 경구혈당강하제는 수술 전날까지 복용하고 수술 후 식사를 시작하면 다시 시작합니다. 2),3) Regular insulin, KCI, D5W로 조절합 니다. 수술당일 오전부터 D5W를 infusion합니다. 4) 수술 후 혈당은 200 미만으로 유지힙니다. 5) 수술 후 식사 전까지는 RI와 같은 short acting을 사용하거나 NPH 1일 2회 주사 로 조절합니다. Sabiston 20 만,p. 216

01.② 02.⑤ 03.⑤ 04.② 05.②

O

O I 123)

오ᅵ과적 감염 및 예방적 처치 ᄑ f f?

f? f?

에방적 형생저I의 사용과 수술적 처치가 %요한 괴사 면조직

에 대해서 다루고 91습니다. 수술 전후에 M 을 줄이기 우매: 조치

들을 잘 이細해 두 세 요 .『 외과적 형병증』에 나오는 질%:들과 ■같이 공부하시^ 추천형니다. 문제는 비교적 쉽■게 출제되니 기출문제를 푸시고 정독하시면서 우 c[칙을 진 익혀두시면 되리라 생각행니다. 웁해는 출제되지 ■ 습니다.

________________________________________



I

j

*'—1— 01 GI tract이나 GU tract을 침범하지 않는 clean wound의 수술(예,갑상샘 수술,유방 수술,탈 장봉합술)은 예방적 항생제 시용이 필요하지 않습니다. 단,허혈로 인한 사지절단,하지의 혈관수술, 복부 대동맥 수술,머리뼈절개술(craniotomy), 구강으로 접근하는 수술,인공조작을 십입하는 수술 등은 예방적 항생제를 필요로 합니다.

예방적 항생제 人I용이 가장 필요하지 않은 경우는? 1) 대장암으로 저위전방절제술 2) 유방암으로 유방절제술 3) 담낭암으로 담낭 절제술 4) 당뇨로 인한 상처감염으로 다리 절단

Sabiston 20팝,p. 224

5) 자궁근종으로 자궁 절제술

02

Q

54세 남자가 대장암 수술 예정이다. 수술 후 언제까지 예방적 항생제를 투여하여야 하는가?

02 예방적 항생제는 수술 종료 후 24시간 이내에 종료되어야 합니다. 심장 수술의 경우 48시간 까지 지속 가능합니다. Sabiston 2Q만,p. 224

1) 1일

2) 3일

3) 5일

4) 배액관 제거 시

5) 봉합사 제거 시

03

B ᄋ: 왕족입니다. 예방적 항생제는 수술 30~60분

예정된 수술에서 예방적 항생제를 투여히는 가장 적절한 시기는? 1)

수술 전날 빔*

3)

수술부위 절개 30분 전

전에 마취유도와 동시에 IV로 투여합니다. 수술하기 1시간 이상 전에 투여하는 것은 의 미가 없습니다. 또한 수술장을 나간 뒤에 주 는 것도 의미가 없습니다. Sabiston 20 민;,p. 224

2) 수술 당일 아침 기상 후 4) 수술부위 절개시행 직후

5) 상처 봉합 직전

Q 수술 전후의 예방적 항생제 사용에 대한 설명 중 옳은 것은? 1) 수舍 후 24시긴-까지 투여한다. 2) 첫 투여는 마취유도시 하는 것이 바람직하다. 3) 기도삽관 환자에서 폐렴 예방에 효과적이다. 4) 중심정맥관 및 배농관이 설치된 환자에서 효과적이다. 5) 청결오염(clean-contaminated) 창상보다 오염창상에 효과적이다.

(1

今o

o-

0 4 1), 2), 3), 4) 해설참조 51 오염시 항생제 人® ① Clean wound : none ② Clean-contaminated wound : preop. prophylactic ③ Contaminated wound : postop. therapeutic Sabiston 2Q만,p. 224

B

cefazolin

예방적 항생제의 종류가 달라집니다. 위절제술의 경우 anaerobic flora가 예상되지 않으므로 cefazolin이 TOC가 되겠습니다. Anaerobic flora에 노출될 우|험이 있을 경우 에는 cefotetan, cefoxitin, 또는 cefazolin + metronidazole을 사용합니다.

2) amoxicillin

3) penicillin G

----------------

0 5 외과 수술은 어떤 부위를 조작히는지에 따라

선택적 위절제술을 실시할 때 예방적 항생제로 적절한 것은? 1)

문제해설

4) metronidazole

5) vancomycin

Sabiston 20만, p. 247

06

B 0 6 개방 골절은 gross bacterial contaminated wound에 해당하므로 예방적 항생제 人[용의 적응증입니다. 나머지는 모두 예방적 항생제 가 효과 없는 경우에 해당합니다.

예방적 항생제 >나용이 필요한 경우는?

배뇨관 삽입

2)

중심정맥관 삽입

4) 갑상샘 수술

개방골절

Sabiston 2()만,p. 224

기관절개술

07

B

상처감염(wound infection)을 줄이기 우ᅵ해 항생제를 예방적으로 투여해 야 하는 경우는? 1)

대장절제술

2) 대장내시경

3)

탈장꿰멤술(herniorrhaphyj

4) 유방절제술

5) 갑상샘절제술

©ANSW ER

01 .② 02.① 03 .③ 04 .② 05 .① 06.® 07.©

0 7 대장,소장의 절제 및 문합에는 예방적 항생 제가 필요합니다. 갑상샘 수술,유방 수술, 탈장봉합술은 예방적 항생제가 필요 없는 수술입니다. Sabiston 20^, p. 224

^

广

v

오ᅵ과적 합병증 S t

I

(형

^

수술 후에 일스원하는 향병증의 종류는 해우 다ᄋ융협니다. 교과서에서는 wound complication^- thermal complication, 그리고 각 ᄀ ᅨ 통절 complication으로 분류하여 서술하고 있습니다. 내용이 너부 앞기 매문에 중요던 부분 위주로 정리하엇습니다. 매년 문?:까 출제

%^ 습니다. 작변에 3문제 출제되있고 올해 역시 3문 되고 있고, ^수 록 출제 비중이 귀지고 앗는 부분이니 꼼꼼히 공부하시는게 종을 ᄀ 제 출제도습니R

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- 다、 、 *•*- -내 감염

(4) 영

실조> 비만

(5) 고령

6

( ) 장기간의 스테로이드 사용 (7) 상처관련 합병증(감염,장쌕종,혈종> (8) 기저 질환(달느 신부전,종양,면역결핍,항암치료 방사선 조사) (9) 복강내압의 증가{복수,확장된 장’ 기침,straining, 구토) ( 10) 이전 상처 벌어짐의 병력

2)

치료 (1) Dehiscence의 크기가 작을 경우 : 생리식염수를 적신 거즈로 상처 packing하고 보존적 치료 가능 (2) 내장탈출(evisceration)의 증거가 있을 경우 : 을급수술(을글상척봉합) 필요

5. 창상 감염(Surgical 1)

site infection)

분류 (1) Superficial SSI : 피부와 피하 지방 침범 (2) Deep SSI : 근막과 근육 침범 (3) Organ space SSI : 내장 기관 침범

2) 원인균 (1) 가장 흔한 것은 S. aureus (2) 그람 음성균에 의한 감염은 전체 SSI증례의 1/3정도이며,가장 흔한 것은 E. coli 3) 치료 (1) SSI의 risk factor를 통제하여 예방(외과적 감염 및 예방적 처치 파트를 참고하세요) (2) 광범위한 연조직염이나 전신 징후(발열, leukocytosis 등 )가 나타나면 항생제 투여 (3) Superficial 또는 deep SSI의 경우, stapler를 제거하고 면봉이나 손가락으로 상처 부위의 근막이 나 근육 조직의 침범 여부를 확인함. 근막이 intact하면 nonviable한 조직을 debridement하고 N/S irrigation, 근막 침범 시 배액이나 재수술이 필요한 dehiscence나 복강 내 농양을 감별해야 함 Sabiston 2Q만,pp. 281~ 286



|

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

01 니싣

________________________________________B . M .

69세 남자가 이자암으로 이자샘창자절제술을 받고 입원 중이다. 수술 후 7일째 기침을 심하게 한 후로 상처에서 다량의 물이 나온다고 한다. 혈압 136/76mmHg, 맥박 88회/ 분, 호흡 21회/ 분,체온 36.9°C이다. 상처부위에 열감과 발적은 없다. 상처 밑으로 복벽 봉합선이 만져지지 않았다. 상처 부위 사진이다. 진단은?

----------------------------------- cOo 이

실제 국시 사진에서는 수술 부위가 Stapler로 고정되어 있었고 피부의 벌어짐은 잘 보이지 않는 소견이었습니다. 그러나 상처 밑으로 복 벽 봉합선이 만져지지 않고 삼출액이 배어나 오고 있기 때문에 복벽 봉합선의 벌어짐을 의 심할 수 있습니다. 기침을 심하게 한 뒤로 증 상이 시작되었다는 것도 복압 상승에 의한 상 처벌어짐이 생겼음을 시사합니다. 환자가 감 염 증세가 없고 상처에 열감과 발적은 없다고 하였으므로 상처감염과 상처고름집은 배제되 고,장액종이나 혈종으로 의심할 만한 소견도 보이지 않습니다. Sabiston 20만,pp. 281~ 284

1) 상처감염

2) 상처혈종

3) 상처장액종

4) 상처고름집

5) 상처벌어짐

68세 여자가 3일 전부터 상처부위가 아프고 열이 난다며 병원에 왔다. 6 개월 전에 구불창자암 천공으로 하트만수술을 받았고, 10일 전에 구불창 자창냄 복원술을 받았다. 가스 배출은 잘 되었다고 한다. 혈압 124/70 mmHg, 맥박 89회/ 분, 호흡 18회/ 분, 체온 38.5°C이다. 상처부위에 열감 과 압통이 있지만, 복부 다른 부위에 압통과 반동압통은 없고, 장음은 정 상이다 혈액검사 결과는 다음과 같다. 수술부위 人Hi!이다. 진단은? 혈색소 12.7g/dL,백혈구 17, 700/mm3,혈소판 210, 000/mm3

1) 대상포진

2) 상처감염

3) 연결부누출

4) 상처벌어짐

5) 복강내 고름집

0 2 실제 국시 사진은 수술 부위로 추정되는 scar 가 보이고 그 주위에 발적과 부종이 관찰되는 소견이었습니다. 복강내 고름집의 경우 피부 발적은 없습니다. 가스 배출이 잘 도I고 있으 므로 연결부 누출은 배제할 수 있습니다. Sabiston 20만,pp. 281~ 286

외과적 합병 i 7ᅳ

03

문제해설



기세 남자가 하루 전 시작된 복부 통증으로 내원하였다. 1년 전 개복 위 절제술을 받았으며 상처부위에 감염이 생겨 재수술하였다. 배꼽 위 수술 했던 부위에 8x5cm 크기의 압통이 있는 종괴가 있었다. 치료는? 혈압 90/60mmHg,맥박 120회/분,체온 38.4°C,백혈구 22.000/mm3 1)

경우 응급수술이 필요합니다.

2} 온찜질

경과관찰

3) saline enema

----------- cA>

0 3 Acute wound failure(dehiscence)에 따른 절 개창 탈장(incisional hernia) 증례입니다. 생 체징후가 불안정하고 체온,백혈구 수치가 상 승한 것으로 보아 surgical site infection이 합병된 것으로 보입니다. Dehiscence는 evisceration의 증거가 있을 Sabiston 2ᄋ판, pp. 283~ 284

4) 피부경유배액

5) ^급 수 술

04 70세 남자가 수술부위가 부어서 병원에 왔다. 3일 전 오른쪽 살굴탈장 으로 탈장교정술을 받았다고 하였다. 수술부위의 열감은 없었으나 멍이 음낭까지 있었으며 압통과 부종이 있었다. 진단은? 1) 혈종

2) 장액종

3) 상처감염

4) 정계정맥류

0 4 수술부위가 붓는다면 수술 부위의 혈종,장액 종,감염 등을 생각해 보아야 합니다. 수술 부 위에 열감이 없[ᅡ는 사실을 통해 감염에 의한 염증 반응을 배제할 수 있습니다. 멍이 들었 다는 것은 혈액의 혈관외 유출을 나타내는 소 견으로^ 장액종을 배제할 수 있습니다. Sabiston 20판,pp. 282~ 283

5) 림프관 폐쇄

05



26세 남자가 오른쪽 살굴탈장으로 탈장꿰맴술을 받았다. 수술 7일째 수 술부위는 약간 부어 있었고 말랑말랑하였으며 열감이 느껴졌고, 누르니 매우 아파했다. 혈압 110/80mmHg, 맥박 91회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.5도였다. 치료는? 1) 냉찜질

2)

상처 압박

3) 가는UH5- 흡인

4)

항생제 연고 도포

0 5 수술 7일 후 감염에 으ᅵ해발생한 post-op. fever 입니다. 그 중에서도 주어진 소견들을 종합해 봤을 때 surgical site infection(SSI)이 가장 의심되는 상황입니다. 즉각 봉합 부위를 개방하고 내용물을 배농해 야 합니다. Sabiston 2ᄋ만,pp. 245〜 246

5) 상처 개방 후 배농

06



젊고 건강한 남자 환자에서 살굴탈장 수술 후에 상처감염의 원인균으로 가장 흔한 것은? 1) 3) 5)

S. aureus S. epidermidis C. trachomatis

2) 4)

E. coli S. pneumoniae

0 6 수술부위 감염의 원인균은 대개 procedure를 위해 노출된 부위의 상재균인 경우가 많습니 다. 미국 CDC에서 조사한 바에 따르면 S. 似 가 여전히 1위이고,그 뒤를 이어 coagulase-negative staphylococci, enterococci, E. cM•의 순서로 많다고 합니다. 특별한 문제가 없었던 젊은 환자이고 clean surgery이므로 S. aureus7\ 정답입니다. Sabiston 20만,p. 245

OANSW ER

01.⑤ 02.② 03.(5) 04.① 05.⑤ 06.①

o

o

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

離 醜―ᅳ— 열 조절 관련 합병증 ~ 수술 早 발열(P o s t-o p e ra tiv e





1.

fever)

종류 1) Hypothermia 2) Malignant hyperthermia 3) Post-operative fever : 많게는 수술 후 환자의 2/3에서 발생

2.

수술 早 발열(Postoperative fever)의 시기에 따른 은한 원인 2 4 시간 내

수술에 의한 정 상 염증 반응 무기폐 (atelectasis)

4 8 〜72시 간 내

상처부위 감염(clostridial

o r stre ptoco ccal infection 이

M anagem ents

6'W 's W ind(Lung) : 폐렴, W ound 5 〜 8일

있을 수 있으나 드묾)

:상처부위

폐혈전증,

DVT

감염, 정맥혈전염

C hest X -ray 자세히 관 찰

W ater(요로감염)

소변 배양

W aste(하 부 위장관)

발열 지속, 상태 악화되면 복 부 CT

: pse udom em branous colitis, 복부내 농 양 W ond er drug(antibiotics)

M edications review

W alker(throm bosis)

3.

수술 후 감염 빈도 UTI(m/c) > pulmonary infection > wound infection > bacteremia #

Wound infectionoi란 수술 判

本 a 자세한 내용은 내과

방 S(SSI)을 않^ 니다. 바로 앞 『 외과적

파트의 원내

^

형병증』을 大 』고하세요.

부분을 참고하세요. Sabiston 2ᄋ판,pp.288-290

ᄋ 136



01_____________________________________________________ 때 원인으로 가장 가능성 있는 것은 무엇인가? 1) 무기폐

2)

3) 요로감염

4) 패혈증

상감염

5) 폐렴

T

:

문제해설

B

간 절제술을 받은 환자Oil서 5일째 체온이 38.5도, WBC 14,300/mm3일

7



오ᅵ과적 합병증

0%

수술 후 5일째 발생한 발열이네요. 3일 이내 에 발생하는 무기폐는 제외하고, 6W를 기억 합시다[wind(lungs),wound, water(urinary tract), waste(lower GI tract), wonder drug (antibiotics), and walker(thrombosis)]. 그렇지만 이 문제에서는 가장 가능성 있는 것 을 물었으므로, 빈도 상으로 가장 많은 UTI 가 답이겠죠? Sabiston 2ᄋ만,pp. 288~ 290

02

Q [|]-(

62세 남자가 하루 전에 간세포암으로 왼쪽 간절제술을 받았다. 혈압 124/82mmHg, 맥박 92회/ 분, 호흡 20회/ 분, 체온 38.0도였다. 가슴청 진에서 호흡음은 감소되었으나 거품소리(rale)나 쌕쌕거림(wheezing)은 없었다. 복부는 부드러웠고 창상 부위에 심한 압통은 없었다. 복강 내 배 액관에서 장액성 삼출액이 배액되고 있었고, 도뇨관에서는 맑은 소변이 나오고 있었다. 발열의 원인은? 1) 폐렴

2) 무기폐

3) 창상감염

4) 요로감염

0 2 무기폐는 수술 후 48〜 72시간 내의 발열의 가장 흔한 원인이자, 수술의 가장 흔한 호흡 기 합병증입니다. 1),2) 호흡음의 감소와 거품소리가 없는 것 은 폐렴보다는 무기폐를 시사합니다. 3) 창상 부위에 압통이 없었으므로 창상감염 을 배제할 수 있습니다. 4) 도뇨관에서 맑은 소변이 나오고 있으므로 요로감염의 가능성은 낮습니다. Schwartz 만,p. 384

5) 복강내 고름집

03 60세 남자가 대장암으로 대장절제술을 시행 받았다. 수술 후 6일째 38.5도의 열이 발생하였다. 흉부 X선 검사는 정상이었고 수술 부위에는 감염을 의심할 만한 소견이 없었다. 혈액배양 검사 결과 그람음성 막대 균이 자랐다. 다음 검사로 가장 적절한 것은? 1)

소변균 배양 검사

2) 복부 초음파

3)

대변균 배양 검사

4) 대장 내시경

5) 복부 CT

0 3 수술 5〜 8일 후에 발생하는 발열에 대해서는 lung, wound, UTI, 하부위장관,약물의 원인 에 대해 조사하여야 합니다. 수술 부위에는 이상이 없고, 흉부 X 선 검人[에서 정상이므로 wound infection, lung cx•은 배제하고 가장 흔한 요로감염을 의심할 수 있습니다. Sabiston 20^, p. 290 문합부 leakage가 있는 경우 발열과 함께, 복통, malaise, 보통 마비성 장폐색을 동반합 니다.

0(137:]

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

® '0 t 우I아전절제술 수술을 받은 [h음 날 체온이 38.5도였다. 다음 중 어떤 진 단적 조치를 시행해야 히는가?

문제해설

----------- cA)

ᄋ4 수술 후 발열은 시간에 따라서 감별진단을 할 수 있습니다. 2〜 3일 이내의 발열은 대부분은 무기폐에 의한 것으로 CXR을 촬영해야 합 니다.

1) 흉부 X-ray

동맥혈가스검사

3)

복부 CT

혈액배양

5)

IVP

Sabiston 2Q만,p. 290

n

05

a- dj-B

36세 남지Oil서 담낭절제술 후 둘째 날에 발열이 발생하였다. 이때 가장 가능성 있는 것은? 1)

혈전 정맥염

2) 요로감염

3)

패혈증

4) 상처 부위 감염

5)

무기폐

r 06

0-0-1D

위암수술 후 상태가 양호하던 환자에서 수술 후 8일째 38도 이상의 고 열과 오한이 발생하였다. 복부통증은 동반되지 않았다. 가능한 원인은? 1) anastomosis leakage

2) foley catheter infection

3) pneumonia

4) atelectasis

5) wound infection

^ANSWER

(트8) o

0 5 1) 수술 3일째 주로 발생 2) 수술 3〜 5일경에 주로 발생 4) 수술 5〜 10일째 주로 발생

a-

01.③ 02.② 03.① 04.① 05.⑤ 06.②

0 6 수술 후 8일째 발생한 발열이네요 3일 이내에 발생하는 무기폐는 제외하고 6W를 기억합시 다[wind(lungs). wound, water(urinary tract), waste(lower GI tract), wonder drug(antibiotics), and walker(thrombosis)]. 그렇지만 이 문제에서는 복부(수술부위) 통증 은 없으므로 wound infection도 배제할 수 있 고 결국 빈도상으로 가장 많은 UTI가 답이 되 겠습니다. Sabiston 20판,p.291

_________

수술 후 호흡기 합병증 1.

고려할 人卜항 1)

수술 후 호흡기 합병증의 위험인자 흡연,고령( > 7 0 세),비만,C 0P D , 천식

환자 관련 요인

통증이 심 한 상 부 복부의 절개

수술 부위와 관련된 요인

가로막과 거리 가까울수록 위험 I 복 부 팽만, 오래 지속된 sup in e 자세,수액 고卜다

그 외 수술과 관련된 요인

수술시간( 3 〜4 시 간 이상 시) 마취의

2)

수술 전 환자 선별 (1) 병력 : 흡연력, 가정에서 산소 치료하는 환자,활동력,폐절제술 병력 여부,영양상태 불량한 노인, 천식이나 호흡기 계통 질병 여부 (2) Chest X-ray(AP&lat.) (3) ABGA : 고위험 환자에서 시행 (4) Spirometry : 고위험 환자에서 시행. 그 외의 의의는 없음 *

2.

40세 이하에서 주요 증상이 없을 매는 특수'7d사 불1a요

무기폐(Atelectasis)와 폐럼 폐렴

무기폐

증상과 징후

미열과 불편감

고열

m alaise

의식저하

호흡 음

i (폐하엽)

가래를 동 반 한 기침 백혈구 증가증 CXR : in filtra tio n (+ )

치료

유발 폐활량 측정법(ince ntive spirom etry) 사용

postural d rainag e / 필요하면 m uc이ytics

깊은 호흡

객 담 배양, 항생제 내성 검人卜

기침 권장. 객담 배출 조기보행(e arly am bulation)

IV 광범위 항생제 사용 : 내성검人卜 결과 나오기 전까지

최소한 2 주 전에는 금연 (명 백 한 효고l'는 8 주부터는 금연해야) 수 술 전 호흡기 감염 있으면 항생제로 치료

예방

수 술 전부터 incentive spirom eter 사 용 권장

깊은 호홉과 기침 격려(m /i) ^술

후 통 증 조절

간헐적 양 압 환 기 / che st physiotherapy(rare)

傘 부기HI는 가장 혼다L 순술 후 호흡TI 협병줄있니다.

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E

j

외과 총론 J

I

1) 기전 (1) 마취,복부 절개창,수술 후 narcotics로 인해 호흡이 불편 (2) 소기도와 폐포 열림(alveolar patency) 유지 실패 (3) 분비물의 축적 (4) 일회 호흡량 감^

주기적인 깊은 호흡 부족 ᅳ surfactant release 억제

2) Predisposii폐 factors of atelectasis : 비만/ heavy smoking / copious pulmonary secretions

3. 폐부종(Pulmonary edema) 1) 원인 (1) Vascular hydrostatic pressure 증가 : CHF, A M I (2) 수액 과부하 2) 병력 : 심장 병력, 최근 대량의 수액 주입의 병력 3) 치료 (1) C X R 이상 소견이 있는 경우 : Swan-Ganz catheter로 PCWP 측정 (2) Oxygenation and Ventilation support : 산소 공급 / 양압 환기 (3) Preload 감소 : Diuretics / Nitrate / Morphine / ACE inhibitor / 다리 내린 채 앉은 자세

4. 폐색전■ 증(Pulmonary embolism) 1) 원인 (1) 깊은정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT) (2) 혈전성향증(thrombophilia) 2) 예방 (1) 약물적 예방 ® 헤파린 :low-dose ultra-fractionated or LM W H ②



(2) 비약물적 예방

① 다리 높이기(leg elevation) ② 탄력 스타킹 (elastic stocking), 단계 압박 스타킹(gradual compression stocking), 간헐 공기 다리압박 기구(intermittent pneumatic leg compression device), venous foot pumps ③ Electrical stimulation of calf muscles (3) 항응고요법의 금기(예, thrombocytopenia) 인 경우 : IVC filter 傘 ^ 은정0과혈7a 증에 대한 진단 및 치료의 세부사항은 각론의 vascular disease 를 보세요. Sabiston 2Q민;, p.291~296; Harrison 2Q만,pp.l910~1916

01

문제해설

80세 여자가 꼬임창자막힘증으로 빈창자절제술을 받은 후 중환자실에 입원 중이다. 다리에 장비를 부착한 사진이다. 장비를 부착한 이유는?



----------- cA.

수술 후 DVT와그로 인한폐색전증의 가장 좋은 치료는 예방입니다. 예방법ᄄ는 항응고제사용,탄력 스타킹,압 박 스타킹,간헐적 공기다리압박기(intermit­ tent pneumatic compression device) 등이 있습니다. 人卜진에 나온 장비는 공기다리압박 기입니다. Sabiston 20만,pp. 296~ 297

1) 혈압유지

2) 다리동백압 측정

3) 체온유지

4) 깊은정맥혈전증 예방

5) 림프부종 예방

02

Q

59세 남자가 외상성 간파열로 응급수술을 받고,수술 후 호흡곤란을 호

ᄋ2 수술 후 합병증으로 발생한 폐부종입니다. 천 명,crackle과 전형적인 CXR 소견입니다.

소하였다. 청진상 날숨시 쌕쌕거림, 거품소리(crackle)가 들렸고,폐포삼

Sabiston 2Q만,p. 293

출액에서 거품이 보였다. 가슴 X선 촬영소견은 cᅡ음과 같다. 진단은?

1)

홉인성폐렴

2) 폐부종

3)

폐색전

4) 무기폐

5)

지방색전증

0

0

션1



2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론



^

03



담배를 피던 사람이 병적 비만으로 위우회술을 받기로 했다. 수술 후 폐

문제해설 0 3 적어도 2주 이상 금연하도록 하고, 가급적이 면 4〜 8주 이상 금연하도록 권장합니다.

합병증을 줄이기 위해 필요한 최소한의 금연 기간은? 1) 1주

2) 2주

3) 4주

4) 8주

Sabiston 20핍;,p. 1577

참고로 지문을 통해 병적 비만의 치료방법으 로 위우회술을 선택할 수 있다는 사실을 파악 할 수 있습니다.

5) 16주

04

B

수술 후 호흡기 합병증을 예방하기 위한 사항들로 옳지 않은 것은? 1) 연령에 관계없이 수술 전에 폐기능 검사를 시행힌ᅵ다. 2) 수술 전 1개월 전부터 금연하도록 권장한디-. 3) 폐렴이 수술 전에 발견되면 치료 후 수술한다. 4) 점액 용해제를 사용할 수 있다. 5> 수술 후 조기 보행을 시킨다.

0 4 1) PFT W/U Ix. ① 흡연력이 있거나 호흡곤란이 있는 환 자에서 심장수술이나 상부 복부 수술 예정되어 있을 때 ② 흡연력이 있거나 호흡곤란이 있는 환 자가 장시간의 하복부수술이 예정되어 있을 때 ③ 기저 폐질환을 가진 환자의 정형외과 적 수술이 예정되어 있을 때 ④ 폐절제술이 예정되어 있을 때(American College of Physicians consensus statement) 2) 초ᅵ소2주,명백한 효고[는 8주 전 금연 3) 수술 전 감염은 미리 치료하고 수술 4) 반드시 사용해야 하는 것은 아닙니다. 그 러나 필요에 따라서는 점액 용해제,기관 지 확장제를 사용할 수 있습니다. 5) 조기 보행 ᅳ 무기폐 예방 Sabiston 20 만,p. 291 Schwartz lO:만,pp.331~332

05

Q

수술 후 깊은 정맥 혈전증(DVT) 위험이 높은 환자에게 예방 효과가 가 장 좋은 것은? 1) urokinase

2) aspirin

3) dextran

4)

5) low molecular weight heparin(LMWH)

warfarin

ᄋ5 수술 후 DVT와 그로 인한 폐색전증의 가장 좋 은 치료는 예방입니다. Critically ill patient에 서 LMWH을 가본으로 한 치료가 일차 예방치 료입니다. 수술 1~2시간 전에 LMWH을 5,000U 투여하고 이후에는 8시간마다 투여합 니다. 이외에도 탄력 스타킹, 입박 스타킹,간헐적 공 기다리압박기(intermittent pneumatic com­ pression device) 등이 있습니다항응고제의 시용이 금기인 환자들에 있어서는 아래대정맥 필터(inferior vena cava filter)를 人[용하여 폐색전을 예방할 수 있습니다. Sabiston 2ᄋ만,pp. 296~ 297

(14 2)0.. O

외과적 i [병증

06

문제해설

65세 여자가 급성충수염으로 전신마취 하에 응급수술을 하였다. 이튿날 맥박이 115회/분,체온이 38.7도로 상승하였다. 흉부 방人변 검人K>l다.

----------- cA)

0 6 무기폐의 소견. 제일 중요한 치료는 기침을 유발시키는 것입니다. Sabiston 20만, pp. 291~ 292

이 환자에서 시행해야 하는 조치로 가장 적합한 것은?

1)

혈액 배양을 한다.

2) 십호흡 및 기침을 유반시킨다

3)

절대 안정을 시킨다.

4) 기관 내 삽관한다.

5)

광범위 항생제를 투여한다.

07

0-© -B

고령 환자에서 수술 후 폐합병증의 위험이 가장 큰 호흡기 질환은? 1)

천식

2) 무기폐

3)

폐 경색증

4) 폐혈관 질환

5)

만성 폐쇄성 폐질환

8 ANSW ER

0 7 COPD가 있는 경우 약 unselective surgery A| 2.7~3.6배, thoracic or abdominal surgery 시 4.7 배 폐합병증 발생빈도가 올라갑 니다. Sabiston 2ᄋ;만, pp. 291~ 292

01.④ 02.② 03.② 04.0) 05.⑤ 06.② 07.⑤

O

© -

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

Explanation

^

수술후심장합병증 ♦ 수술 후 발/냉하는 심장 형병증의 정우 소^ 기, 호흡기 입병증에 중요도가 상대적으로 ᅵ!어지니 부당갖지 마시

고 한먼 쭉 임어보세요!

1.

종류 1) 수술 후 고혈압 2) 수술 전후 허혈(ischemia) 및 경색(infarction) 3) 심장성 쇼크 4) 수술 후 부정맥 5) 수술 후 심부전

2. Goldman's criteria 수술 후 심장 합병증의 위험인자 C riteria

P oints

제 3 심음 또는 목정맥 확장

11

6 개월 이내의 심근경색

10

Non-sinus rhythm o r prem at니re atrial con tractio n on ECG

7

^ 5 prem at니re ven tricular contractions

7

나이 > 7 ᄋ세

5

응 급 ^술

4

일반적 의학적 상태(general m edical c o n d itb n )가 나쁨

3

복강내 또는 흉강 내 또는 대동맥 수술 혈역학적으로 중요한 판막 질환(특히 대동맥판 협착)

3 3 ᄋ〜5 points == 1%

Total

6 〜 12 points = 7 % 1 3 〜2 5 points = 14% > 2 6 points = 78%

o o U U J

외과적 I f 병증

3.

A C C /A H A : Guidelines for peri-operative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery 寧 최근 수술 진 환자 평가에 앞이 사용되고 91는 ACC/AHA guideline0』니다. 과거 국시에성 Goldman's criteria 위주로 물어왕지4 t,참고하시라고 A C C /A H A guideline도 녕었습니다.

Clinical predictors of increased perioperative cardiovascular risk leading to myocardial infarction, heart failure or death Level of risk

Risk factor U nstable c o ro n a ry syndrom es A cute o r recent Ml w ith e v id e n c e of co n sid e ra b le ischem ic risk a s noted b y clinical sym ptom s or

non invasive s ^ d ie s Unstable or severe an gina(C anadian class 1 or W) D ecom pensated heart failure

Major

Significant arrhythm ias H igh-gra de atrioventric 니lar b lo c k S ym ptom atic v en tricular arrhythm ias in th e pre se n ce of S upraventric 니lar arrhythm ias w ith an

니n co ntr 이 led

니nderlying

heart disease

ve n tric 니lar rate

S evere v a lv e disease

Mild angina pectoris(C anadian class I

ᄋr

표)

Previous Ml identified b y history o r patholog ic e vid e n ce

Intermediate

Q waves C om pensated o r previ ᄋ니s heart fail 니re Diabetes mellit니s(p artic 니larly insulin depend ent) Renal ins 니fficien cy

Advanced age A bnorm al electr ᄋca rd i ᄋgram (e.g., LVH, LBBB, ST-T abnorm alities)

Minor

Rhythm oth er tha n sin 니s(e.g., atrial fibrillation) L o w functional cap acity(e.g.,inability to clim b o n e flight of stairs w ith a bag of grocerie s) H istory of stro ke U ncontrolled system ic hypertension

Cardiac risk stratification for non-cardiac surgical procedures Level o f ris k

R isk fa c to r

Emergency major operations, particularly in the elderly High (cardiac risk often >5% )

Aortic and other major vase 니lar s 니rgery Peripheral vase 니lar s 니rgery Anticipated prolonged s 니rgical proced 니res associated with large fluid shifts and blood loss Carotid endarterectomy

Intermediate (cardiac risk generally ^r-o(Intestinal fistula) 傘 장피누공의 증상으로는 수술 1〜2일 ^ 장 내용울이 새는

이 특진적이며,그 외에도 woundoil 영증 소 이

91

으 ^서 열이 나거나,suture에서 화농성 혹은 열성의 분비울이 나올 ᅵ개의심할 수 oj습니다ᅵ 진단은 fiStu|ogram, CT 등으로 하며,치료는 4 〜6 주 동안 보존적 치료를 하면 대부분 저할로 닛지1만 실패할 정우 수술이 ^요 업 니다•

1)

장피누공의 자연폐쇄가 잘 되는 조건 (1) Lateral fistula (2) 2cm 이상의 fistula

o

0^ 9

」 :•

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외과 총론

(3) Single organ의 fistula (4) Non-epithelialized tract (5) Origin(jejunum, colon, duodenal stump and pancreatobiliary) (6) No adjacent large abscess 2)

장피누공의 자연폐쇄가 지연되는 조건 (1) High output( >500mL/24h) (2) Severe disruption of intestinal continuity (50% of the circumference of bowel involved in the fistula) (3) Intrinsic intestinal disease(CD, radiation enteritis, cancer) (4) Distal obstruction (5) Undrained abscess cavity (6) Foreign body in the tract (7) Length of fistula tract : f-! •^iwrntmint

습니다.

HHBBW^iSUWNWWKt1 .i^ ᄂ •자비CaMEai^-■ % '••««.!: -«^sWliW^«>tt4ITi

.’aillMiWWt빠•쓰树VMM■폭 ■BWtaS

Explanation

^

개방골절(Open

f

*

1.

fracture)

정 형 외 과 의 s u r g ic a l e m e r g e n c y 0i i 니 다 .

정의 골절 부위가 외계와 교통하는 경우 개방골절이라 한다.

2. 치료 1)

혈압저하 시 N/S 먼저 투여

2)

조기세척(ea^ly irrigation) & 죽은 조직 제거(debridement>

3)

상처는 봉합하지 않고 열어둔다.

4)

Saline solution-soaked dressing : 하루 2회

5)

1주 내 연조직 재건(피부이식, 근육 flap) Sabiston 2ᄋ만,pp. 481〜 485

01

0-[c

남자 37세 환자가 교통사고를 당해서 내원하였다. 오른쪽 경골이 골절 되어 있었고,활력징후는 안정적이었다. 골절면은 외부를 향해 개방되어 있었다. 우선해야 할 처치는? 1) 수술적 고정

2) 석고 붕대

3) 상처 세척

4) retraction

5) soft tissue 봉합

01 개방성 골절 시에는 골절부가 외기와 통해 있 으므로 골절 치료 외에도 감염을 예방하거나 치료해야 합니다. 따라서 개방성 골절에서의 치료는,일차적으로 오염도를 줄이기 위한 조 작이 6시간 이내에 선행되어야 합니다. 변연 절제술 및 충분한 세척을 시행한 후, 2 〜 3일간 배액관을 십입하고 동시에 적당한 광범위 항생제를 수일에서 2주가량 투여하면 서, 골절의 치료에 임합니다. Schwartz 10ᅵ 만 ,p. 1757

-O O (드 3)

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

외과 총론

■{ᅵ

02 17세 남자가 다발성 오I상으로 응급센터로 후송되었다. 으I식은 혼수상태 이며 혈압 90/60mmHg,호흡수 24회/ 분,맥박수 120/분이다. 두피출 혈이 있으며 호흡음과 심음은 정상이고 복부에서도 이상소견은 없지만 대퇴부의 혈종과 함께 대퇴골 골절이 의심된다. 우선적으로 시행할 단순

0 2 문제를 배정할 적절한 단원이 없어 이곳에 배 치합니다. Trauma Series(x3)에 대해 숙지해 봅시다. (D Cervical spine lateral ② Chest AP ③ Pelvis AP Sabiston 2Q만,pp. 473~ 414

오I상 방사선 검사는? 1) skull series, cervical spine lateral, chest AP 2) skull series, cervical spine lateral, femur AP 3) skull lateral, cervical spine lateral, chest AP 4) cervical spine lateral, chest AP, pelvis AP 5) cervical spine lateral, chest AP, abdomen supine

[0 3 ]

0 .

26세 여자가 오토바이 사고 후 다리의 개방골절로 내원하였다. 혈압 80/ 50mmHg, HR 110회/분이었고 결막이 칭백했다. 가장 시급한 치료는? 1) steroid

2) irrigation

3) 흉부 X-ray

4) 광범위항생제

5) 수액공급

緣 ANSWER

o o---------

01.③ 02.④ 03.©

0 3 개방골절은 상처세척이 필요하지만 이 환자의 경우에는 저혈압과 빈맥이 있어 v/s stabilizing이 우선 필요합니다. 정맥로를 확보하고 수액공급부터 시작합니다. Sabiston 2ᄋ민',pp.413~417

외 상

Explanation

^

경부외상(Cervical

trauma)

특징 1) 둔상에 비해 관통상이 많다. 2) 기 도 중요 혈관이 있어 치명적이며 정확한 평가가 중요하다.

2 . 구분 1) Anatomic triangle of the neck (1) 앞삼각부(anterior triangle) : 기도,식도,대혈관이 있으며 넓은목근(platysma)의 손상이 없으면 표재성 손상(superficial in ju ry H 기 때문에 더 이상 평가가 불필요하나 넓은목근 손상이 있다면 면밀한 검사가 필요하다. (2) 후삼각부(posterior triangle) : 수술적 치료를 요하는 손상이 거의 없다. 2) Zones of the neck (1) Zone I : 복장패임 (sternal notch)—반지연골(cricoid cartilage) 대혈관이 있고 접근이 어려워 사망률이 가장 높은 위치 (2) Zone H : 반지연골(cricoid cartilage) —턱뼈 각(mandibular angle) 혈관조작(vascular control)이 어렵지 않다. (3) Zone IH : 턱뼈각(mandibular angle) —머리뼈바닥(skull base) 목동맥 원위부(distal carotid artery)의 지혈이 어렵다.

앞삼각부위

뒤삼각부위

3. 응급처치 1) 기도확보 : 출혈,기도 흡인물(aspiration) 등을 제거한다. 지속적인 출혈이나 부종이 발생하여 기관 내삽관이 어려워지는 경우가 흔하므로 아주 적게 다친 것이 아니라면 기관 내 삽관을 15분 내에 시행하도록 한다.

5(U5j

i - 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

오N라 총론

2) 지혈 : zone I 의 손상인 경우 즉각적 수술로 지혈이 가능하나, I

,II의

손상인 경우 혈관 접근이

어렵기 때문에 매우 불안정한 환자가 아니라면 혈관조영술을 먼저 시행하여 손상 부위를 진단하고 색전술 치료를 고려한다. 3) 경부의 둔상(blunt trauma) 시 후두,기관지,목동맥 손상을 항상 염두에 둔다.

4.

손상 정도의 평가 1) Surgical exploration of neck : 혈관 및 기도^ 소화기관의 손상이 의심되는 징후가 있으면 반드시 필요^ 누다. (1) 혈관 : 크기가 커지는 혈종,외부로의 출혈,목동맥 맥박의 감소 (2) 기도 손상 : 협착음(stridor), 쉰목소리(hoarseness), 발성장에 또는 목소리 변화,객혈, 피하의 공긴 (3) 소화기계의 손상 : 연하곤란 및 연하장애,피하의 공기,입인두(oropharynx)의 혈액 (4) 신경계의 손상 : 외상과 관련된 편향징후(lateralized neurologic deficit), 의식 상태의 변화가 있 고 그것이 머리 손상에 의한 것이 아닐 때 2) Surgical exploration이 필요하지 않은 손상의 평가 : CT, 기관지내시경,상부위장관내시경,식도조 영술 등을 시행할 수 있다. 3) 둔상 시 잠재적인 손상에 대한 평가 (1) 혈관 : 도플러 초음파,혈관조영술,M R angiography 등을 시행하며,대개 출혈보다는 동맥박리 (arterial dissection), 동맥의 피판형성(flap formation), 혈전(thrombosis)이 더 많다. (2) 후두 : 후두내시경(laryngoscope)으로 평가하기 어려운 경우가 많아 CT를 시행한다. 관통상에서 후두를 검사할 경우는 후두내시경을 시행한다. (3) 식도 : 둔상께서 식도의 손상은 매우 드물기 때문에 증상이 없으면 특별한 검사가 필요하지 않다.

A lg o rith m fo r th e s e le c tiv e m a n a g e m e n t o f p e n e tra tin g n e c k in ju rie s Sabiston 2ᄋ민; pp.423~424; Schwartz IQ만,p. 176

a-

문제해설

0 册 B 다음 중 해부학적 구조상 수술시 주위 손상이 적어 별다른 검사 없이 안 전하게 수술할 수 있는 부위는?





Zone I 의 손상은 평가하기도 쉽고 혈관 조 작도 쉽습니다. 반면 zone I ,E 의 손상은 지혈이 어렵고 접근도 힘들기 때문에 수술이 어렵습니다. Sabiston 2ᄋ만,pp.423〜 424

1)



2) 나

3)



4) 라

5)



____________________________________ ' 회B 63세 남자가 칼에 찔려서 왔다. 혈압은 70/50mmHg, 심박수 135회/ 분,호흡수 29회/분이었고 상처부위에 공기방울이 관찰되었다. 처치는?

02 혈역학적으로 불안정한 목의 자상 환자입니다. Zone II 정도 될 것 같네요. 상처부위에 공기 방울이 관찰된다는 점(subcutaneous air)에서 기관의 손상을 으ᅵ심할 수 있고 따라서 빨리 수술실로 옮겨 상처부위를 탐색하는 것이 가 장 시급합니다. Sabiston 20판,pp.423〜 424

1)

목동맥 조영술

2> 기관지 내시경

3)

위식도 내시경

4) 식도 조영술

5)

전신마취 하 상처 탐색

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

외고ᅡ 총론.

r:

03

Q

50세 남자가 목의 zone I 손상으로 내원하였다. 수술의 필요성을 판단 하기 위해 손상 여부를 확인해야 하는 근육은? 1) pectoralis minor m.

2) trapezius m.

3)

platysma m.

4) sternocleidomastoid m.

5)

digastric m.

© A N SW ER



(l6 8 O

Oᅳ

이 .® 02.(5) 03.®

0 3 목의 주요 혈관 및 aerodigestive structure는 anterior triangle의 platysma보다 깊이 우ᅵ치 합니다. 따라서 platysma와 SCM이 중요한 해부학적 경계입니다. Platysma를 관통하지 않는 손상은 얄은 것으 로 생각하여 더 이상의 investigation은 필요 없지만 관통 시에는 반드시 추가적인 평가가 필요합니다. SCM 앞쪽의 손상은 뚜렷한 손상 가능성을 나타내지만 뒤쪽은 주요 혈관 및 aerodigestive structure 침범 기능성이 낮습니다. 이 문제에서 환자는 zone I 의 손상이 있었 Q ᄃ1무 우선 깊이에 관한 평가가 필요하다고 생각할 수 있고 따라서 platysma가 답이 됩 니다. Schwartz lO^, p. 176

외상ᅳ



Explanation

E 0 E S —

%

흉부외상애ioracic I •

trauma)

Flail chest, tension pneumothorax, open pneumothorax 모두 ᄋ t!/상ᄋ슘상과 치료가 조금식 다릅니다. 형P i리지 마세요!

1.

갈비뼈 골절(Rib

fractures)

1) 원인 : 노인은 뼈밀도 감소,흉벽 유순도 감 오 기저 폐실질 질환이 있는 경우가 많음 ᅳ 갈비뼈 골절이 ability to cough 감소ᅤ 폐활량 감소,감염 합병증 丁 2) 증 상 :첫 번째 증 상 은 흡기 시 통 증

3) 1〜2개의 갈비뼈 골절 w/o pleural or lung involvement : 외래에서 치료 4) 다발성 갈비뼈 골절 : 흉강 내 injury, 복부 injury가 있는지 살펴봐야 함

2.

동요가슴(Flail

chest)

1) 정의 연속된 다발성 갈비뼈 골절로 rib cage의 일부가 부서지고 다른 흉벽 구조물로부터 분리된 상태 2) 증상 (1) 횽벽의 모순호흡운동(paradoxical m ovem ent) : 들 이 쉴 때 안 으 로, 내쉴 때 밖으 로

(2) 그 결과 work of breathing 증가 ᅳ 호흡부전 (3) 또는 외상으로 인한 폐 좌상이나 호흡 시 통증으로 인해 호흡부전이 발생할 수도 있다. 3)

치료 (1) No fluid overload : 호흡기능을 더욱 악화시킬 수 있다. (2) 통증 조절과 chest wall stabilization (3) 기관삽관 및 인공환기(PEEP) : respiratory distress가 있을 경우에만 (4) Open reduction & internal fixation o f sternal or rib fractures is rarely needed

Pathophysiology of lateral flail chest

Inspiration



^

Expiration

흡기에는 흉벽이 안으로, 호기에는 흉벽이 밖으로 팽창하는 것을 볼 수 있습니다. 당연히 비효율적이겠죠?

HD

O

©

^

____ 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

3.

외과 총론

긴장성 기흥{Tension

«

pneumothorax)

1) 정의 : 여러 정의가 있음 (1) 한 쪽 폐의 기흉으로 인하여 심장이 반대편으로 밀리면서 대정맥이 눌려 정맥혈이 심장으로 돌

아오지 못하고 쇼크상태에 빠지는 응 ^상 황 (2) 기흉이 호흡이나 혈액순환의 중대한 문제를 일으키는 상황 2) 임상상 : 흉통,호흡곤란,빈맥,빈호흡,한쪽 가슴의 호흡음 감소 저산소증, 저혈압, 기도 편위 3)

치료

:

large-bore needle insertion in the 2nd ICS on the midclavicular line

—^ 이후 tube thoracostomy 시행

흡기에 흉벽이나 폐의 상처로부터 흉강으로 공기가 유입되고 호기에는 높아진 흉강의 압력으로 인해 공기가 빠져 나가지 못함으로써(check-valve), 계속해서 흉강압이 높아지고 같은 쪽 폐는 짜부라지며 기관은 반대쪽으로 편위됩 니다. 정맥 환류가 방해를 받을 수 있으므로 응급 질환입니다.

개통술(thoracotomy)의 적응증 N one m ergen t

E m ergent 심 장 정지(resuscitative thoracotom y) 대량 혈흉

가슴관으로 해결도ᅵ지 않는 농 흉 된 혈흉

심장눌림증을 동 반 한 앞가슴의 penetrating injuries

폐농양

large o p e n w o u n d s of the tho racic ca g e

가 슴관 손 상

혈역학적으로 불안정

기관ᅳ식도루

m ajor tra cheo bron chial injuries

ch ro n ic s e q 니elae of vascu la r inj니ries

식도천공의 증 거 가 있을 때

(p se니d o a n e 니rysm and arteriove nᄋ니s fist니las)

傘 대 령 열•昏의 정의 : 가 슴 원 에 서 처 음 tiHOl)된 피 가 1, 500m L 이 상 or 시1

2 0 0 〜 3 0 0 m L 씩 기I속 배 01(되 는 정 우

4.

개방성 기흥( Open

pneumothorax)

1)

흉벽의 상당히 큰 결손으로 인해 흉강에 공기가 유입되는 것

2)

정맥환류가 방해되어 목정맥이 팽창하고 종격동이 이동함 ᅳ 저혈압, 호흡부전 발생

3)

치료 : 결손부의 밀봉드레싱 및 결손부를 통한 가숯괄 삽관

*

흉 ^은 정상적으로 음0음이기 매문에 용벽 손성이 91는 유ᄋ은팅니다 . 그 철과 約



우 !=:们 ica과 용 '이

■같아진 聊卜지 공기가 용'7요으로

이 증가하여 정DJ)%5가 저ᅵ대로 이 s 어지지

핑니 다, 이에 마라 목장맥이

팽창되고 ⑩ 이 ^어 지 며 종■역동의 이동도 관찰철 수 있습니다. 그대로 놔두면 호흡부^ 및 순환 부전으로 사 이를 수 91는 용급 손성빙니다. O p e n p n e u m o th o ra x ᄋliw 는

결손 부우|o)l 않봉 드31 성(o c c lu s iv e d re s s in g ) 을 하고 상처를 다 당기 전에 그 부위로

가슴; 1?±을 십0』知 다 . 그령 펴마 팽작한면서 가슴3?!을 통해 용^ o e j 공기를 많어나(겠죠? 유는, 용벽 손 이 손성되면서 폐에도 손상이 병 을 가능성이

는데, "가슴관 없이 ^ 봉드a i성4J;으로 꽉 t각아버탄

다면 이면에는 폐에서 용그스으로 공기가 人h어나가서 te n s io n p n e u m o th o ra x 가 他 과 실습 매 급

^

십0』하는 이

막고, 일봉드a i성을 하a 논ᅡ쪽 보서리를 당지 않고

수 앗기 n jt 문ᄋ』니다ᅵ 응급의학

어농으라고 하성[면 기억이 나네요.

흉벽에는 손상이 있고 폐에는 손상이 없는 상태이기 때문에 , 흡기에는 음압인 흉강으로 공 기가 유입되어 종격동이 반대쪽 으로 편위되었다가 호기에는 흉벽이 수축하고 가로막이 상승하면서 흉강의 공기를 밀어내 다시 종격동이 원 위 치 됩 니 다 . 이 역시 결과적으로 정맥 환류를 저해시키므로 응 급 입니다 .

5.

가로막 손상(Diaphragmatic

injury)

1) 관통상(penetrating injury)에 의한 가로막 손상 : nipple 아래에서 costal margin 위 사이에 찔렸을 때 의심 2) 둔상tblunt trauma)에 의한 가로막 손상 : 심한 둔상 후 호흡부전이 진행될 때 의심 흉강과 복강의 압력 차이에 의해 발생하며,양쪽 모두 기능-하나 왼쪽에서 호발 3) 치료 : surgical exploration시 횡격막을 철저히 시진하여 결손부위 repair Sabiston 20만,pp.424~432, p. 1603;의대생을 위한 흉부■ 외고}■학3;만,pp.32~37

€ -

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

외과 총론

01



54세 남자가 교통사고 후 숨이 차고 입술이 파래져서 응급실로 왔다. 혈 압 105/82mmHg, 맥박 1이회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.4도였다. 가 슴 청진에서 왼쪽가슴의 호흡음이 감소되어 있었다. 가슴 X선 사진이다.

문제해설 이

Blunt trauma로 인한 가로막 손상으로^ stomach이 It. pleural cavity 안으로 herniation되 어 있습니다. 영상 소견을 잘 봐두시기 바랍 니다. Sabiston 2ᄋ핍;,pp.432~433

진^•은?

1) 심장눌림증

2) 혈액가슴

3) 공기가슴증

4) 가로막탈장

5) 동요가슴

02



25세 남자가 교통사고 후 가슴이 아프고 숨 쉬기가 힘들다고 왔다. 호흡 이 불규칙하였으며 입술에 청색증이 있었다. 숨쉴 때마다 기슴통증을 호 소하고,오른쪽 가슴이 숨을 들이쉴 때에는 함몰되었고 내쉴 때에는 팽 만 되었다. 혈압 155/95mmHg,호흡 32회/분,맥박 105호I/분,체온 37.8도였다. 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 조치는?

02 실제 시험에서는 본 사진처럼 가슴뼈골절이 본 사진에서처럼 명확해 보이지 않을 수 있습 니다. 다양한 사진을 참고해보세요. Flail chest의 경우에는 증상이 심하지 않을시 에 진통제 시용과 stabilization of chest wall 을 할 수 있지만, respiratory stress가 있을시 에 기관삽관 및 인공환기(PEEP屠 시행하도 록 합니다. Sabiston 201민;,pp. 428~ 429, p. 1603

1)

가슴천자

2) 기관내삽관

3)

가슴관삽입

4) 압박붕대 가슴벽고정

5)

비디오보조흉강경수술

a

03

문제해설

25세 남자가 교통사고 후 응급실에 내원하였다. 혈압은 90/60麵 Hg, 심박수 85회/ 분,호흡수 30회/분이었으며 오른쪽 목정맥이 팽창되어 있 었다. 오른쪽 흉벽에 2.5cm 정도의 조직결손이 보이고 흉강이 열려있었 다. 처치는? 1) 결손부 ^합 2) 밀봉드레싱 3) 결손부 통해 및 결손부 봉합

- or FAST(Focused Assessment w ith Sonography for Trauma) 최근에 복부 둔상 환자서!서 초기 진단을 위해 많이 人]용하고 있다. 혈복강을 찾아내는데 DPL만큼 정 확하고 비침습적이며 휴대할 수 있는 장점이 있다. 4) 복부 CT 촬영(abdominal CT scan) 복부 둔상에서 가장 많이 사용되며 후복막강을 보는데 가장 좋다 .

진단적 복강 세척술