2020 Pacific KMLE: 6 Hematology, Oncology and Rheumatology [6] 9791158142773

Table of contents :
빈혈의 접근
혈액검사의 참고치
빈혈
철결핍빈혈
철결핍빈혈(Iron Deficiency Anemia, IDA)
만성질환에 의한 빈혈(Anemia of Chronic Disease; ACD)
거대적혈모구빈혈
거대적혈모구빈혈(Megaloblastic anemia)
재생불량빈혈
재생불량빈혈(Aplastic Anemia, AA)
(진성)적혈구계 무형성증(Pure Red Cell Aplasia, PRCA)
골수이형성증후군(Myelodysplastic Syndrome, MDS)
용혈성 빈혈
용혈성 빈혈(Hemolytic anemia)
유전둥근적혈구증(Hereditary Spherocytosis, HS)
발작야간혈색소뇨증(Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria, PNH)
출혈 질환의 접근
지혈(Hemostasis)의 기전
출혈성 질환의 진단
혈소판 장애
특발성 혈소판감소성 자반증(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP)
폰빌레브란트병(von-Willebrand disease, vWD)
혈액응고인자의 장애
혈우병(Hemophilia)
Vit.K deficiency
Coagulation disorders in liver disease
혈관벽 장애
혈관벽(Vessel wall)의 문제
파종혈관내응고
파종혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)
백혈병
급성골수세포백혈병(AML; Acute Myelocytic Leukemia)
급성림프구백혈병(ALL; Acute Lymphocytic Leukemia)
만성골수세포백혈병(Chronic Myelocytic Leukemia, CML)
만성림프구백혈병(Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL)
조혈모세포이식(Hematopoietic stem cell transplantation)
림프종
비호지킨 림프종(Non-Hodgkin lymphoma, NHL)
호지킨 병(Hodgkin's lymphoma)
기타 혈액암
골수증식성종양(Myeloproliferative Neoplasm, MPN)
다발골수종(Multiple Myeloma, MM)
림프절 종대
림프절 종대(Lymphadenopathy)
R-type
종양의 진단
종양의 유전
암의 예방
암의 조기 진단(Screening test)
종양 표지자(Tumor marker)
종양의 치료
악성 종양의 비수술적 치료
항암제의 부작용
항구토 치료
종양치료의 반응평가
암으로 인한 통증
암 환자의 활동도 평가
종양의 합병증
부종양 증후군(Paraneoplastic syndrome)
암의 체액성 고칼슘혈증(Humoral Hypercalcemia of Malignancy, HHM)
종양관련 SIADH(Tumor-associated SIADH)
암환자에서의 응급(Oncologic emergencies)
상대정맥 증후군(SVC syndrome)
척수압박(Spinal cord compression)
종양성 수막염(Neoplastic meningitis)
종양용해 증후군(Tumor Lysis Syndrome, TLS)
R-type
전신홍반루푸스(SLE)
전신홍반루푸스(Systemic lupus erythematosus, SLE)
전신홍반루푸스의 임상양상
전신홍반루푸스의 치료
항인지질증후군(APS)
항인지질증후군(Antiphospholipid antibody syndrome, APS)
전신경화증 및 관련 질환
전신경화증(Systemic sclerosis) 및 관련질환
염증성 근육병증
염증성근병증(Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion body myositis)
쇼그렌 증후군
쇼그렌 증후군(Sjogren's syndrome)
베체트병
Behcet's disease[HLA-B5(B51)]
혈관염
혈관염(Vasculitis)
다발혈관염 육아종증(Granulomatosis with polyangiitis)
척-스트라우스 증후군(Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)
다카야수 동맥염(Takayasu's arteritis)
기타 혈관염
척추관절병증(SpA)
척추관절병증(Spondyloarthropathies)
강직성척추염(Ankylosing spondylitis)
반응관절염(Reactive arthritis)
건선관절염(Psoriatic arthritis)
류마티스 관절염(RA)
류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis, RA)
류마티스 관절염의 임상양상
류마티스 관절염의 치료
골관절염
골관절염(Osteoarthritis)
결정유발 관절염
통풍(Gout)
기타 결정 관절병증(Crystal arthropathy)
감염관절염
감염관절염(Infectious arthritis)
섬유근육통
섬유근육통(Fibromyalgia)
R-type
Index

Citation preview

KOREA M ED ICAL 니 CENSING EX A M IN A T IO N

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PACIFIC

KMLE

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Pacific Book

의人!국가고시를 준비하는 여러분 모두에게 Pacific KMLE가 수월한 합격의 길잡이가 되기를 소망하며 글을 시작합니다. 여러분이 치르게 될 의사국가고시는 크게 필기시험과 실기시험으로 구성되어 있습니다. 실기시험은 9월 중순부터 시작하여 약 3개월 동안 진행되며，수험생은 각자 지정된 시험 일자에 ‘한국보건의 료인국가시험원’을 방문하여 CPX(Clinical Performance Examination) 6문항，OSCE(Objective Structured Clinical Examination) 6문항의 시험을 보게 됩니다. CPX 시험에서는 특정 주소로 내원한 모의환자와 면담을 하고 환자 ᅳ와사라는 상황 아래 신체검진 및 환자교육을 10분 동안 진행하게 됩니다. OSCE 시험에서는 의사라면 기본 적으로 할 줄 알이야 하는 술기들을 5분 동안 모형이나 모의환자에게 시행하게 됩니다. 필기시험은 의학총론. 의학각론，보건관계의료법규 3개 과목으로 구성되어 있으며 이틀에 걸쳐 5교시 동안 총 360문항을 풀게 됩니다. 1교시에는 보건관계의료법규 20문제와 의학총론 60문제가 출제되며 나머지 교시들 에는 의학각론 문제가 70문제씩 출제됩니다. 하지만 실제로 의학총론과 의학각론은 명확하게 구분되어 있지 않 은 경우가 많습니다. 필기시험의 경우에는 전 과목 총점 60% 이상(216문항)，각 과목 점수 40% 이상일 경우 합격입니다. 보건관계의료법규의 경우 문제수가 20문제로 적기 때문에 과락(8문제 미만) 되지 않도록 각별히 주의해야 합니다. 2019년도 필기시험은 전반적으로 평이했던 2018년 시험에 비해 난이도가 어렵고 생소한 문제가 출제되었다 는 의견이 많았습니다. 최근 국가고시 출제 경향을 보더라도 국가고시 문제와 답안이 공개되면서 조금씩 난이 도가 높아지고 있는 추세이며, 실제로 점차 암기형 문항을 없애고 기존의 질병중심에서 임상표현중심으로 문제 를 해결하는 방식의 문항이 늘어나고 있습니다. 이에 따라 기존의 기출 문제들은 문제를 보고 바로 답을 떠올릴 수 있는 “straightforward”한 문제들이 많았 던 반면에, 최근에는 여러 단계의 사고를 거쳐 "생각을 해야 풀리는” 문제의 비중이 늘어나고 있습니다. 이를테 면，점차 질환이 증상 및 징후，검사 소견 등을 통해 간접적으로 표현되는 반면，전형적인 검사나 치료보다는 이것이 불가능할 때 차선책으로 선택할 수 있는 처치와 2차 약제 등을 꼼꼼히 공부하고 정리해 놓아야 풀 수 있는 문제들이 출제되고 있습니다. 이럴 때일수록 중요한 것은，지엽적이고 세세한 지식에 얽매이기보다 기본에 충실하여 꼭 알• 용혈이나 줄혈의 지표. RPI(Reticulocyte Production Index) 포함 (3) RBC indices : MCV/MCH/MCHC ᅳ 적혈구 크기와 색소성 판별 (4) 말초혈액도말검사(PBS> ᅳ 빈혈의 감별진단에 있어 많은 정보를 제공 傘 이 중에서 특히 빈혈의 ①

(2)

M CV 를

절 진단을 위해 중요한 지표는 쁘 ;v, reticulocyte count0』니다.

바병으로 m ic ro c y tic /n o rm o c y tic /m a c ro c y tic 을 구분

R e tic u lo cyte c o u n t 로

용혈을

RBC 형성부7a의 문제0』지, 아니면 RBC의 지나진 소실 파괴의 문제0요지를 판단하여 진단을 좁일 수 있텅 니다. 자세한 내용은 이어져 나오는 '민혈■의 진1균 않고a f ■■을봐주세요.

-3

c - 2020년 대비 PACIFIC KMLE

3)

혈 액

IlillilltitlililllfllllllllHllliniHlllliHHIIiiniillltimillitiiHfllllUlllllHimHilliHIItllfHIIUIIIIIIIIIIIilllliUtilitiltfllilHIII

위의 결과에 따라 골수검사, Coombs’ test, osmotic fragility test 등의 특수검사와 다른 전신적 인 질 환에 대한 검사를 요하게 된다. e.g. 중년 남성 환자의 철결핍빈혈 : 대변잠혈검사, 위식도/대장내시경 ᅳ 만성 실혈의 주요 원인인

위장관 출혈 ^별

데

퉤

S

'

Peripheral blood sm ear exam ination

3. Red cell index 1) MCV(mean corpuscular volume) Hct(%) x 10 RBQmillion/mm3)

^ ：^

10

신 : 에 通

)

ᅳ RBC 의 크기(size)를 반영，소구성(microcytic) / 정구성(nomocytic^

빈혈의

분류 2) MCH(mean corpuscular hemoglobin) Hb(g/dL) x 10 TBC(million/mm3)

：Pg(X 10

_ 12 咖

。腿 1 : 30 ±4삐

3) MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration) Hb -^ ^

x 1ᄋ 0(%) • g/dL( normal : 34 ± 2g/dL)

ᅳ R B C 의 색소성(chromacity)을 반영，저색소성(hyptxhromic) / 정색소성(norm(x:to

분류

難 Anemia를 다룬 문제에서 '간혹 PBS 사진 대신에 MCV, MCHC 수치만 주어지고 심열진단 하는 문제가 나 오니 ■각각이 무엇을 의di하는지 진 알아주세요,

離 추가 설명0』 니다. 적형■구와 맥혈구와 ^ 소16 수는 항상 '같이 보아야 행니다. 이들 3가지 중 여러 항목이 길 이 ^어서 91으면 골수부^의 가능성이 91어 장열진단 목록과 중증도가 확 ^ 라진니다.

( ᅵᅵ) 0

o

빈혈의 접근

H Cr=r PH H:PH=r:Cr

4. Reticulocyte count

1) Corrected reticulocyte count(%)=reticulocyte(%) x

Corrected reticulocyte count(%)=reticulocyte(%) x

환자의 Hct. 정상 Hct.(45%) ^ 자의 Hb 정상 Hb(15g/dL)

2) RPI(Reticulocyte Production Index) = corrected reti. count:

shift correction factor

離 c잘이■두시면 종 지 1만，시 험 에 서 는 대 게 correction 없이 reti. count를 그 대 로 해 석 하 시 면 충 乘 Corrected reticulocyte는

소독i Hb에 의 해

•협 니 다 .

대 적 으 로 증가되어 보이는 그물적혈구 를 고려 한 "Stpl 며，보통

1〜2%가 정상 수 치 。』니다. Reticulocyte production index 는 4 i 혈이 91는 경 우 erythroid cell이 미 성 숙 한 채로 보 통 보 다 ^ 리

않초형(객으로 나와서 그 물 적 혈 구 로 더 오 래 존 재 하 기 oil 이 를 고 3 한 수치입니다ᅵ 보통

^ 초에서 하 루 정도 그 울 적 열 구 로 존 재 하 는 데 ，Hct이 25% 정 도 로 41혈이 91을 매 는 2일 을 reticulocyte 로 거날아'7』다 는 뜻0』니 다 . Hct이 10^4

소 할 매 0 卜다，shift correction factor 는 (^스식 증 가 협 니 다 .

Peripheral blood reticulocytes

Marrow norm oblasts and reticulocytes (days)

Hematocrit(%)

(days)

45

3.5

1.0

35

3.0

1.5

25

2.5

2.0

15

2.5

"SHIFT" correction factor

#

환자에서 RPI가 2.5 이^

L 우. 용혈 또는 실던을 의이하지만, 그령지 와다고 해서 빼제할 수 있다

는 상& 아님니다. 에를 들어 실열의 정과가 급성인 정우 보상적인 EP0 증가와 골수의 혈구생산에 시' Ltol 걸리으로 reti. ^

수치는 크게 언동이 없을 수 9 !습니다. 그령지1만 OOH 문제에서는 전형적9 i 상왕이 주

어진니다. 교과서에선 I t 멸진'코에서 다이를 중심으로 ⑩ 하 고 9JL으으로 책에서도 吧

RPI 위주로 분류하

Ui습니다. *

대부분의 점사 t 과에서 행상치가 如게 주어지지만，"U혹

이 주어지지 앞을 n tm 있습니다. 그a 도 최근

에는 확人날화 ■값으로 주어지니 대략 어느 정도인지만 哪

훨 ᄀ X ^ 습니다. MCV는 90, MCH 30, MCHC

33, reticulocyte 1〜2%라고 알이■두세요.

- »

c -

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액 거

5 . R D W (R ed cell D istribution Width)(normal : 11.5~14.5% ) 적혈구의 크기 분포에 대한 항목. 수치가 작을수록 비슷한 크기의 혈구들로 구성되어 있는 것이고 클 수록 크기가 다양한 혈구들이 분포하고 있다는 것을 의미함 *

6.

출혈이나 용혈에서 그물적혈구가 많이 나오면，RDW 가 증가합니다.

빈혈의 진단 알고리즘 孝 민혈의 초기 진단 7Q근 중 가7당 중요다！ : 향목 두 가지는 MCV & reticulocyte count0』니다. #

KMLE에 자주 등 장 하 는 빈 혈 은 크' HI 너I 가 지 로 나눌 수 91습 니 다 . 一 책의 구 성 도 아 래 와 습 니 다 . T) 현 !빙 성 4i혈(Hbᅳ재료의 부족) ： 1) ~H대적혈모구민혈(해_재료의 부족)

;3) KH생불 ^ !4)

1)

빈 혈 (생산 이 문 제 )

용혈 성 빈 혈 (만 들 어 농 으 면 파 피

Reticulocyte count

그물적혈구를 기준으로 빈혈을 분류할 매 중요한 것은 ④용혈성 민혈은 그믈적얼구가 중가한다는 사실있니다 Oii, corrected reticulocyte count, RPI 등으로 보73).

①. '! ； , (D의

경 우 에 는 적혈구를 만 드 는 재료 또 는 1 발의 문 제이 으 로 그불 적 열 구 가 증가하지 앞고

정 상 혹은 심

소업 니 다 . 다 만 실열의 '기우 retiCU|0Cyte가 증 가 할 수 있 습 니 다 .

Reticulocytes

2)

MCV MCV는 적혈구의 크기를 의til협니다. 위의 네 가지 빈열을 크기에 따라 분류하자면 ① 철'할원성 빈혈은 microcytic anemia이고 ©

■거대적혈모구1민혈은 macrocytic anemia이며(이름에서 엽>11 유추할 수

®

재생불렁빈혈은 모든 혈구(백혈구, 적혈구, 혈소1&)의 ᅳ ti소를 의대하며,

습니다.)

@ 용혈성 빈 被 다™ normocytic현니다(하지만 0xt에 면급도쌔듯 심던 용혈성 빈혈에서는 macrocytic anemia 소 ^을 보일 수 앗으으로 주의현시다).

* 이I외적인 성황을 wfai

히 요약하자면

- Reticulocyte count RPI >2.5 ：용혈성 HI혈 ■ MCV microcytic : 철'WS성 41% macrocytic ：거대적혈모구41혈

傘 4 i혈을 ① 저증식성 41헬 h yp o p ro life ra tive anem ia), ② 적혈•구 성 숙 7 。H(maturation d iso rd e r), ③ 적혈 구 소 실 의 증기{h e m o ly sis/h e m o rrh a g e )로 나눌 수도 91습 니 다 . 모 두 외 우 실 필 요 는 ? ! 지0소，진 %들이 각 각 어 디 에 속 하 는지

1.

^

진 으 세 요 . 대개의 경 우 는 ① ，(D 는 lo w R P I(< 2 .5 ), © 은 h ig h RPI( 논2 .5 )ᄋ 』니 다 .

저증식성 HL혈(m/c) ：normᄋcytic normochromic(%_7표1S， 증은 microcytic hypochromic 가능) - 주요 진환 ：정도, 중등도으L호

(할7!^ 성

빈혈}，골수 손상에 의한 41혈(e.g. aplastic anemia, 백혈

병과 원프종 등 침윤성)，EPO 부족에 의한 41열 기 능 저하로 91한 EPO ^ 등에 의던 epo ^

저하，망성 영중에서 IL-1

억제，^상생저하증에서 조직 상소 요구령 저하 상태)

- 심떨 ：serum iron과 ferritin, "HBC를 통해 정도〜중등도 철'7표원성 41혈(iron \ ，ferritin [ ，TIBC} ， transferrin saturation | )과 DJ:성 증 성 진%에 의한 HI혈(iron [ ，ferritin 정생 혹은 } ，TIBC 정상 혹은 1 ，transferrin saturation 1 )을

수 91고, 골수손사온에 의학！ : 4 i형•은 대부분 pancytopenia를 보이

고 골수식re 을 통하여 심떨ᅵ찰 수 앗습니다. 2.

적혈구 성숙7양대 ：low RPI, microcytic (세포질 성숙7S°H) 혹은 macrocytic (핵 성숙장。H) - 주요 진% : 중증 절 성

uvl%(MCV 각소)，thalassemia(MCV 심소)，sideroblastic anemia

(rin g e d s id e rᄋblast), m eg a lo b la stic anem ia(M C V 증 가 )

- ^

: PBS상 특진적0d 적혈구 모0^ : 통해 정열할 수 % 습니다. 똑'7 날이 MCV가 심소하는 중증 철

성 H1열 과 th a la sse m ia 는 racial b a c k g ro u n d 나 serum iron 수 치 ，Hb e le c tro p h o re s is 를 통하여 '7ctt§.

형니다. 3.

적열구 소설의 중가 - 주요 질환 ：급 성/ 41성 출호 용열성 빈열(열관내/ 혈 1a외) - 심별 ：급성 출혈의 경우 EPO 증가에 따른 골수증식에 시'노ᅡ이 필요하으로 RPI 증가가 W7H 동4!： 되지 앞 지0上 아급성 출혈에서는 modest reticulocytosis가 동 니 다 . 가보다 철3 3 의 형태로 q

성 출형pll 의한 41현의 경우 RPI 증

훈히 나타4 니다.

傘 용열성 빈혈의 정우 그울적열구 수치가 지속적으로 높게 나타날 수 91고，혈관외 또는 형관내 용열의 두 가지 형태로 나EJ님니다. 이는 둑I부분에서 자/sildl 다룹니다. 離 혈관내 용열 편 !:에 는 autoimmune hemolytic anemia(cold Ab), MAHA(microangiᄋpathic hemolytic anemia), PNH(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) 등이

고，혈^ 외 용혈 질환에는 autoimmune

HA(warm Ab), splenomegaly, hereditary spherocytosis, hemoglobinᄋpathy(혈색소병증; sickle cell anemia/thalassemia 등) 등이 91습니다. Autoimmune HA의 '경우 Coombs' test가 ᄋ성이고 일:초혈

C

7 2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

Ql| 도않에서 spherocytosis가 나Hf1남니다. Hereditary spherocytosis의 "정우 가족력과 특진적0d 병

력91 gallstone, splenomegaly의 소'3 이 91습니다. Sickle cell d is e a s e , hemoglobin S’ C disease, thalassem ia 등 성 전 성 용 혈 성 빈혈의 정 우 않 초 할 객 도 알 소 ^에 서 특 7망적인 형태의 적 혈 구 가 나 타나 거 나

hemoglobin electrophoresis 에서 진1i t 혈: 수 스灶습니다 .

혈액검사 (CBC, RBC indices, 망상 적혈구, 혈소판, 도말 표본)

Sideroblastic anemia Thalassemia trait

망상 저히구 ᄋ。 _1S

V it. B 12 결핍 간질환 심한 용혈시

감소

부손

s 가

I_________ 혁상

—그 그

Coombs' test

^

(-)

골수 기능부전

간염，신장애

골수 blast

P니re red c M anemia

재생불량빈혈

erythroblastosis (+ ) 적혈구 fragmerMon

은) o o o -

6

범발성혈관내응고 미세혈관병 질환, 고혈압 SLE, 인공심장판막

형태학적 이상 §ᄆ 감 화22

용혈요독증후군，TTP

1

(-)

도 사 r 중 대

악성종양 골수전이 조직구증식증

적혈구 내인성

LV 서 6서

백혈병

I

면역학적 원인 적혈구 외인성

자가면역용혈빈혈 부」 적힙ᅳ + 胃

0sm0tki fragi,ity 성상 | 승가

혈색소

Hereditary

분석

spherocytosis

빈혈 으I 접근

C 1

RPI

； © #0

ᅵ

虎

1) 철분제

2) 엽산

3) 시아노코발라민

4) 글루코코르티 코이드

^

V

5) 에리트로포이에틴

16

0

^ 1보11회.

에

12개월 남아가 잘 먹지 않아 내원하였다. 시행한 혈액검人h는 다음과 같 다. 치료제 투약 후 가장 먼저 나타나는 반응은? Hb 8.3g/dL, MCV 71fL, 혈청 페리틴 6|ig/L 1)

식욕 상승

3) 혈색소 상승

2) 그물적혈구 상승

16 IDA 치료 시 가장 먼저 호전되는 것은 환자 의 증상이며，가장 먼저 증가되는 혈액학적 소견은 reticulocyte count입니다. 치료 시작 4〜 7일 후이면 증가하기 시작하고 치료 시작 10일 후에는 최고치에 도달합니다. Harrison 20 만, pp. 686~ 687

4) 폐리틴 정상화

5) 골수 적혈구계 증식

^A N S W E R

01.② 02.② 03.③ 04.④ 05.② 06.② 07.② 08.③ 09.③ 10.⑤ 11.③ 12.④ 13.① 14.⑤ 15.① 16.0

철결핍빈혈

만성질환에 의한 빈혈(Anemia

^

♦

of Chronic Disease；ACD)

IDA와 항 상 구 절 을 요 하 는 R i성진완에서의 빈 혈 에 관 한 내용 0』니 다 . 역시 이 병의 성 진 을 진 이 해 하 고 IDA와 비교하여 특진 적 면 !ab 소 ^ 을 파악 하 면 충 분 입 니 다 .

1.

철결핍빈혈과의 비교 철결핍빈혈과의 가장 큰 차이점은 저장철(ferritin ) 이 높거나 정상이라는 것입니다. 傘 RE c e ll에서 철을 충분히 가 지 고 91으면 서 도 골 수 에 주지 않 아 적혈 구 생성이 되지 앞 는 상 황 0』니 다 . 傘

적혈 구 생성의 장에이기 때 문 에 re tic u lo c y te 는 보통 철 ' 혈 과

유 사 e>™ ■감소할 수 앗 습 니 다 .

2 . 원인

1) 급성/만성 염증 및 감염(m/c) (1) 염증(류마티스 관절염)，감염，종양 등에서 proinflammatory cytokine의 분비로 발생 ① IL-1와 TNF는 D=N-y를 통해 EPO에 대한 골수의 반응을 방해 ② 염증시 간에서 만들어지는 hepcidin은 IL-6을 통해 철 흡수 및 저장소에서의

철 배출

억제

(2) 철 저장량은 충분하나 골수로 철의 이용이 감소

(3) serum iron 감소, red cell protoporphyrin 증가, hypoproliferative marrow의 특징 (4) Ferritin이 ID A 와의 감별에 가장 중요 염증시엔 정상치 3배 이상 증가(acute phase reactant) (5) 암의 경우 전형적으로 normocytic normochromic (6) 장기간 활동성 류마티스 관절염이나 결핵 등 만성 감염은 microcytic hypochromic도 가능 (7) 철 결핍이 같이 있을 수 있으므로 주 와 Bone marrow aspirate에서 철 염색하여 결핍 감별 2)

만성신질환 (1) 신장의 EPO(erythropoietin) 생산 실패가 원인 (2) CKD stage가 심할수록 빈혈이 심함 (3) Polycystic

kidney disease 에서는 EPO 저하가 상대적으로 덜하고，당뇨병과 multiplemyeloma

에 동반된 신질환에 서는 EPO 저하가 심함 (4) 보통 serum iron, TIBC, ferritin은 정상 3) 대사저하 상태 : 조직의 산소 요구량이 적을 경우 EPO 생산 저하 7H ? (1 )

E n d o c rin e d e fic ie n c y state

① Testosterone과" anabolic steroid는 조혈 족진, gonadectomy과 estrogen은 조혈 억제 ᅳ 남녀의 Hb 정상치가 차이나는 원인 ③ 갑상샘저하나 뇌하수체질환 : 조직 산소 요구량 저하

31

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

(2) Protein starvation : 고령에서 많으며, 영양 결핍 정도에 따라 심화 (3) Liver disease : RBC 수명이 젊다지고, EPO가 그걸 보상하지 못함

3. 혈액검사 소견 D ia g n o sis o f h y p o p ro lite ra tiv e a n e m ia ^ ^ Tests

Iron deficieny

Inflammation

Renal Disease

Hypometabolic state

6ᄋ〜90

8 ᄋ〜90

90

90

Normocytic/micrcxytic

Normocytic

Normocytic

Normocytic

SKug/dL)

재생불량빈혈

3)

4) 발작야간혈색소뇨증

거대적혈모구빈혈

5) 골수형성이상증후군

$

거대적혈모구빈혈

02

문제해설

B

69세 여자가 3개월 전부터 혀가 빨개져서 맛을 못 느끼고 기운이 없어 서 병원에 왔다. 7년 전 식도위내시경 검人HXI서 심한 만성위축위염을 진 단받았다고 하였다. 혈액검사소견은 다음과 같았다. 말초혈액펴바른표본 사진이다. 진단은? 혈색소 8.6ᄎ

-----------

0 2 기운이 없다는 빈혈증상과 혀가 빨개졌다는 GI symptom 그리고 만성위축위염으로 인하 여 영양소 섭추ᅵ가 잘 되지 않는다는 것을 바 탕으로 하여，평균적혈구용적이 정상수치보다 는 크다는 것을 통해 거대적혈모구빈혈임을 쉽게 알 수 있습니다.

백혈구 2， 400/ 치

혈소판 90， aXVmm3，평균적혈구용적

Harrison 20 민;，pp. 698~ 708

113fL(참고치，80~94) 耀

5

，

響

호

.

~ .

용혈 빈혈

2) 만성병빈혈

지중해 빈혈

4) 철적혈모구빈혈

거대적혈모구빈혈

03

□

65세 여자가 최근 들어 손과 발끝의 감각이 둔해지고 숨이 차서 내원하 였다. 12년 전에 완전위절제술을 받았다고 하였다. 혈액검人卜 결고！ 는 다 음과 같다. 이 사람의 말초혈액도말 사진이다. 진단은? Hb 6.3g/dL, MCV 130fL, WBC 3,400/mm3, 혈소판 75， 000/mm3

幸 거대적혈모구빈혈의 PBS 소견 ① Macrocytosis ② Anisocytosis, poikilocytosis, macroo­ valocytes ③ Reticulocyte count [ d/t ineffective erythrocytosis ④ Basophilic stippling, nucleated RBC ⑤ Hypersegmented neutrophil : 특징적 (6) Pancytopenia Harrison 20민:，pp. 698—708

1 ^

1) 철결핍성 빈혈

2) 재생불량빈혈

3) 거대적혈모구빈혈

4) 용혈성 빈혈

5) 만성 출혈에 의한 빈혈

0 3 문제에 주어진 사진에서는 macrocyte，aniso­ cytosis, poikilocytosis, basophilic stippling, nucleated RBC, hypersegmented neutrophil 등을 확인할 수 있습니다. Total gastrectomy 도 cobalamin deficiency 원인이죠.

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

J9£J_________________________________________________ B 'g

； -l.

62세 남자가 1개월 전부터 기운이 없어 왔다. 결막은 창백하였으나 황 달은 없었고 간과 지라는 만져지지 않았다. 양쪽 다리에서 진동감각이 떨어져 있고 롬버그검사 양성이었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 말초혈액펴바른표본 사진이다. 시행할 검사는? 혈색소 8.1g/dL, 백혈구 4， 200/mm3，혈소판 151,000/mm3，평균적혈구

^ 0 4 Hypersegmented(5개가 넘는 핵엽) neutrophil 이 관찰되며，MCV가 큰 megaloblastic anemia입니다. 그런데 진동감각 감소와 롬버그검 사 양성의 신경학적 증상을 보이므로 이는 엽 산 결핍이 아닌 코발라민 결핍입니다. 따라서 혈청 Vit. B12 검人隱 해야 합니다. Harrison 20 만，pp. 698~ 708

용적 111.2fL(참고치，80~94)

多

^ ^y

넣

"

향 1) 골수검사

2) 혈청 페리틴

3)

혈청 합토글로빈

4) 혈청 Vit. B 12

5)

적혈구 삼투압취약성검사

05

■ 回 -0

50세 여자가 갑상선 기능저하증의 진단을 받았다. 혈액검人(에서 혈색소 수치는 7.9이며，MCV는 120fL이다. 위내시경 소견과 혈액도말 소견은 다음과 같았다. 빈혈이 나타난 원인은 무엇인가?

05 Autoimmune hypothyroidism의 경우 여러 가지 다른 자가면역질환과 관계가 있을 수 있 으며，그 중 하나가 pernicious anemia입니다. Pernicious anemia는 intrinsic factor(IF)에 대한 자가항체가 있어서 이로 인해 parietal cell이 파괴되고 gastric mucosa는 atrophic 해지게 됩니다. 결국 IF가 감소하기 때문에 terminal ileum에서 cobalamin의 흡수가 정상 적으로 이루어지지 않아 megaloblastic anemia가 발생합니다. 따라서 문제의 답은 흡수 장애가 됩니다. 위점막 위축과 갑상샘저하증 을 볼 때 pernicious anemia가 의심되죠. 참고로 문제 사진의 말초혈액도말에서 보이는 것은 hypersegmented neutrophil 입니다. Harrison 20만，pp. 698~ 708

1) 흡수 장애

2) 대사 장애

3) 출혈량 증가

4) 요구량 증가

5) 식사량 감소

거대적혈모구빈ᅵs ᅳ '

------------

06

L - ^ z J _________________________________________________ Q _ M 68세 남자가 어지럽고 손발이 저리다며 병원에 왔다. 7년 전 위암으로 전체위절제술을 받았다. 결막은 창백하였고 황달은 없었다. 혈액검人h 결 과는 다음과 같았다. 원인은? 혈색소 7.2g/dL，백혈구 5， 400/mm3，혈소판 148， 000/mm3, 평균적혈구 용적 110.4fL(참고치，80~94), 평균적 혈구헤모글로빈농도 41.4g/dL (참고치，33~37) 1)

철 결핍

2) 아연 결핍

3)

칼숨 결핍

4) 내인인자 결핍

06 어지럽다는 것과 혈액검사 소견을 통해서 빈 혈임을 알 수 있으며，손발이 저리다는 신경 학적 증상과 함께 평균적혈구 용적이 큰 것을 통해서 megaloblastic anemia에서 cobalamin의 부족으로 생긴 증상임을 알 수 있습니 다. Cobalamin의 흡수에는 우ᅵ의 intrinsic factor가 필요한데，현재 우|암으로 전체위절 제술을 시행하였기 때문에 내인인Xᅡ가결핍되 어서 이러한 증상이 생겼다고 생각할 수 있습 니다. Harrison 2ᄋ면;, pp. 698~ 708

5) 비타민 B! 결핍

r -----

071 ……J

[ 3 •回 *B _

50세 여자가 피로와 손발 저림 및 감각이상을 주소로 내원하였다. 환자 는 5년 전 위암을 진단받고 위전절제술 시행 받은 병력이 있으며，혈액 검사 결고I는 다음과 같다. 이 환자에게 보충해야 할 것은 무엇인가? Hb 6.8g/dL, WBC 4,000/mm3, pit 130,000/mm3, MCV 130 1)

intrinsic factor

2) folate

3)

Fe

4) Zn

5) Vit. Bn

08

^

I： -, B

anemia)이 발생하여 12개월간 치료한 후 회복되었다. 앞으로 시행할 조

1)

주기적 추적검사

2) 매일 Vit. Bl2 경구투여

3)

매일 IF 경구투여

4) 매월 Vit. Bl2 경구투여

5)

매월 Vit. B l2 근육주사

습니다. 그리고 위전절제술의 병력과 손발저림， 감각이상 등의 신경학적 증상에서 cobalamin deficiency임을 알 수 있습니다. Cobalamin deficiency로 인한 megaloblastic anemia에서 는 대개 흡수장애가 원인이므로 경구가 아닌 근육주사로 보충을 해야 합니다. 3〜 7일 간격 으무 cyanocobalamin l,000(ig IM injection 을 총 6회에 걸쳐 시행합니다. 또는 한 달에 한 번씩 l ， 000|ig hydroxocobalamin IV injection을 3개월간 시행하기도 합니다. Hydroxocobalamin은 IM injection을 하면 painful합 니다. Harrison 20 만，pp. 698〜 708

..

60세 남자가 10년 전의 위절제술 후 거대적아구성 빈혈(megaloblastic 치로 적절한 것은?

07 파로의 증상은 빈혈과 관련지어 생각할 수 있

0 8 Cobalamin 결핍에 의한 거대적혈모구빈혈의 경우，대부분 흡수장애에 으ᅵ하므로 cyanocobalamin을 근육주사 합니다. l,000|_ig의 cyanocobalamin을 3〜 7일 간격 으로 6주간 치료하고 그 후 1개월에 한번씩 l， 000|ig를 일생 동안 투여합니다. Harrison 20 만，pp. 698~ 708

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

r 09

B

61 세

남자가 운동 시 발생하는 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 1 0 년 전

Terminal ileum 절제술을 받았다. 이 환지에서 어떤 치료를 하면 되겠는가? Hb 7, MCV 115，WBC 3,500, Pit 100,000 1)

철분

엽산

3)

Vit. B12

Erythropoietin

5) Intrinsic factor

문제해설 ᄋ9 Sx : 운동 시 호흡곤란 Hb 7, WBC 3,500, Pit 100,000 — pan­ cytopenia MCV 115 —*■macrocytic anemia Terminal ileum 절제술의 병력 위의 소견을 종합하M 때 Vit. Bi2(cobalamin) 결핍에 의한 거대적혈모구빈혈을 의심할 수 있습니다. 부족한 것을 보충합니다. DNA 합성에 필요한 Vit. B12가 부족하므로 RBC뿐만이 아닌 다른 혈구세포들의 숫자도 감소하여 pancytopenia가 생깁니다. Megaloblastic anemia를 일으키는 두 가지 요소, folate와 cobalamin(Vit. B 12)의 감별은 환자의 병력과 증상에 의합니다. 이 문제에서 는 terminal ileum 절제술의 병력이 감별 point로 주어졌습니다. Cobalamin deficiency의 치료는 cyanocobalamin IM 또는 hydroxocobalamin IV입 니다. Harrison 20판，pp. 698〜 708

10 65세

남자 혀가 아파서 내원하였다. 1 2 년 전 전체 우I아전절제술을 받았

다고 한다. 경미한 공막황달을 보였으며，혀가 붉었으며 매끈하였고 통 증을 호소하였다. 발바닥 감각이 저하되어 있었다. 혈액 도말검사 사진 은 [ I 음과 같았다. 혈액 소견은 Of래와 같다. 치료는? Hb 10g/dL, 평균 적혈구용적 120fL, Hct 22%, 혈소판 70000/mm3，백 혈구' 4000/mm3

10 Glossitis, macrocytic anemia, hypersegme­ nted neutrophil 소견에서 megaloblastic anemia를 의심할 수 았습니다. megaloblastic anemia에서는 다른 혈구세포의 생산도 제대 로 이루지지 못하기 때문에 WBC와 platelet 의 숫자도 감소할 수 있습니다. 또한 비정상 적인 RBC가 골수 내에서 용혈이 일어나 unconjugated bilirubin이 증가하고 황달의 소 견이 나타날 수 있습니다. Megaloblastic anemia는 folic acid 혹은 cobalamin의 결핍으로 인해 발생합니다. 이

환자의 경우 신경학적 증상(발바닥 감각 저 하)을 호소하고 있는데 이것은 cobalamin 결 핍을 보다 시사하는 소견입니다. 결정적으로 위아전절제술을 받은 병력으로부터 IF의 감 A 무 인해 cobalmin의 흡수장애로 인한 결핍 을 의심할 수 있습니다. 따라서 치료는 cyanocobalamin 근육주사입니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 698〜 708

1) iron

2) folic acid

3) pyridoxine

4) cyanocobalamin

5) intrinsic factor

©

o

o-

거대적혈모구빈혈

11

문제해설

B

다음은 어지럼증을 주소로 내원한 43세 여자의 혈액검사 결과이다. 이

11

환자에서 어지럼증이 발생한 원인은 무엇인가? 혈색소 6.0g/dLm 적혈구 용적률 20%, 평균적혈구용적 105fL, 백혈구 5,500/mm3- 혈소판 220， 000/mm3，세망세포 8% 1)

철결핍

2) Vit. Bi

3)

만성질환

4) 용혈

5)

골수기능상실

결핍

MCV : 105fL ᅳ macrocytic anemia RPI 를 구해보면， corrected reticulocyte count = 8% x 20/45=3.6% RPI=3.6xl/2=1.8 RPI가 2.5 이상일 경우 용혈을 의심할 수 있 Q므무 이 환지'^ hypoproliferative anemia 또는 maturation disorder를 생각할 수 있죠. 보기 중에 macrocytic하며 reticulocyte가 증 가하지 않는 것은 Vit. B 12 결핍에 의한 meg­ aloblastic anemia입니다. 참고로 hemolytic anemia의 경우 보통 분류 표에서 normocytic anemia에 속해 있지만 심한 reticulocyte 증가 시(RPI |)에 macro­ cytic 할 수 있으므로 주의해야 합니다. Harrison 2 0 ^ , pp.698〜 708

12

0 •回-回

70세 남자가 전신무력감, 두근거림을 주소로 내원하였다. 8년 전 우I암으 로 total gastrectomy를 받은 과■거력이 있었고, 신체검진상 입과 혀는 다음과 같았다. 혈액 검사결과와 말초혈액 펴바른표본 검사 결과는 다음 과 같다. 진단은?

12 Beefy red tongue, hypersegmented neutrophil이 보입니다. 거대적혈모구빈혈에서는 빠른 성장을 보이는 장상피조직의 변화로 설염, 식욕부진과 중등 도의 체중감소 및 설사가 발생합니다. Harrison 20만，pp.698~708

혈색소 8.0g/dL, 백혈구 4， 200/mm3, 혈소판 228， 000/mm3，reticulocyte 4.1%, 총 빌리루빈 2.1mg/dL，직접 빌리루빈 OZ/mg/dU LDH 712U/L (115~220)

1) 골수형성이상 증후군

2) 재생불량빈혈

3) 만성 출혈에 의한 빈혈

4) 거대적혈모구빈혈

5) 철결핍성 빈혈

© A N SW E R

01.③ 02.⑤ 03.③ 04.④ 05.① 06.④ 07.⑤ 08.⑤ 09.③ 10.④ 11.② 12.④

O ④

2020년 대비 PACIFIC K M L E

재생불량빈혈 ^SSSSBBSBMH

! i

厂상불령1tL혈은 골수의 혈구 으 (3성부7il으로 ᅵ쟁기는 Hi혈0』니다. ^형적으로 pancytopenia를 보일 수 91어서 hypocellularity 등의 소^으로 액혈tg，심각한 -h대모구빈혈과 심멸해야 현니다. 기본적으로는 부족한 혈구에 대헌; 보존적 치료가 필ᅵ요하며，완치를 위해서

!

는 조혈모세포이식을 시도할 수도 앗습니다. 골수 생성부전과

I

증후군(myelodysplastic syndrome, MDS)도 여기ᄋII서 설명하였습니다.

진성적혈구부형성증(pure red cell anemia, PRCA), 골수이형성

Explanation

재생불량빈혈 (Aplastiic *

Anemia, AA)

재생불^ Hi혈(aplastic anemia)은 골수의 기능 부전으로 적혈구분 아니라 모든 혈구세포 생상에 장에를 받는 진환0』니다. 전형적으로 pancytopenia가 나타닙니다. 보존적 치료에 대해 잘 앞아두시면 종정습니다.

1. Aplastic anemia으 ᅵ원인 예

구분 Inherited disorder

Fanconi's anemia, dyskeratosis congenita, Shwachman-Diamond syndrome, etc.

Primary BM disorder

MDS, PNH와 동반 가능

Systemic disorder

GVHD, eosinophilic fasciitis, hyperimm 니noglob 니linemia, thymoma/thymic carcinoma

Virus

EBV, non-A/n ᄋn-B/n ᄋn-C hepatitis, parvovims B19, HIV-1

Dr니g, chemical 기타

#

ᅳ

(2 )o

Alkylating agent, antimetabolite, benzene, chloramphenicol, quinacrine, phenylbutazone, hydantoin, carbamazepine, gold, cimetidine Radiation, pregnancy

Aplastic anemia의 욱i0?!은 위 표에 다 실을 수 없을 정도로 정않 다0츠행니다.

|

재생불량빈혈

n 】 sf f

塑

懸

2.

Pancytopenia w ith hypocellular(cellularity

01 출혈 경향을 보이는 환자에서，복용하고 있는 약제들이 문제에 나와 있습니다. 다른 익물과 달리 와파린은 대표적으로 지혈 기전에 영향 을 주는 약제입니다. 주어진 병력에서 의심이 되는 출혈 경향의 원인은 와파린뿐입니다. 와 파린은 Vit. K에 의존적인 응고인자들의 합 성을 저해하고 그 결과 PT prolongation 이 민감동ᅡ게 나타납니다. 따라서 와파린이 출혈 의 원인임을 보기 위해 가장 적절한 검사는 프로트롬빈시간(INR)입니다. 참고로 INR은 프로트롬빈시간을 이용하여 산출한 국제 표준 단위입니다. Harrison 2Q만，pp. 409~ 410

2

B

49세 여자가 3일 전부터 양쪽 허벅지에 멍이 생겨서 병원에 왔다. 2개 월 전부터 깊은정맥혈전증으로 경구 항응고제를 복용하고 있었다. 혈액 검사 결과는 다음과 같았다. 투여해야 할 것은? 혈색소 10.6g/dL，적혈구용적률 36%， 백혈구 4,500/mm3，혈소판 140,000/mm3, 프로트롬빈 시간(INR) 6.2, 부분트롬보플라스틴시간 31

초( 참고치，26.3〜39.4) 1) 단백질 C

2) 프로타민황산염

3) 혈액응고인자 观

4) 혈 소 ^^축 물

02 허벅지에 멍이 생기는 것은 출혈경향을 나타 내는 소견입니다. 환자는 깊은정맥혈전증으로 경구 항응고제를 먹고 있었다고 하였고 혈액 검사 결고卜 프로트롬빈시간(INR) 이 6.0으로 증가했습니다. aPTT는 정상이면서 아가 많 이 상승한 것으로 보아 와파린에 의한 것으로 보입니다. 와파린은 Vit. K antagonist로，와파린에 의 한 출혈경향은 Vit. K와 FFP로 교정할 수 있 습니다. 적절한 답은 5번이 됩니다. Harrison 203잔 ;, pp. 836〜 837

5) Vit. K

3

因個

40세 여자가 왼 다리의 넙다리동맥-오른동맥 우회술을 시행하면서 heparin을 정맥투여했다. 혈류 재개통 후 바늘구멍에서 출혈 지속되었 다. 수술 중 시행한 혈액검人h는 다음과 같다. 적절한 조치는? Hb 12.5g/dL, WBC

PLT 280,000/mm', PT 13초(11 ~ 14)，

aPTT 98초(23〜45)

1) protamine sulfate

2)

농축적혈구

3) 적혈구생성인자

4)

농축혈소판제제

5) Vit. K

©ANSW ER

01.③ 02.⑤ 03.①

0 3 PT에 비해 aPTT가 뚜렷하게 지연된 소견으 로부터 heparin 투여 후 응고장애를 보이는 환자임을 알 수 있습니다. Heparin induced bleeding에 대한 치료는 protamine sulfate IV입니다. Harrison 2Q만，p. 836

€ ~

2020년 대비 PACIFIC KMLE

各

혈 액

Z3

출혈성 질환의 진단

1■ 원 인

一 이 6 의 출 혈 성 잘환 단 원 들 도 아 a a

순 서 로 구성되어 있 습 니 다 .

1) 혈소판 수 또는 기능 감소

예) ITP, aspirin 복용 2) 혈액응고 인자 이상

예) 혈우병, vit. K 결핍증 3) 혈^ ^

: 혈관벽의 구조적 결함 또는 혈관 내피세포의 기능 이상

예) 1TP/HUS, HSP *

D ie ：

용 고 과 정 과 성 유 소 용해 작용이 모 두 비 ?3 상 적 으 로 나 타 나 며 , 마 지 !각 0)1 다 룹 니 다 ᅵ

2. History & P/E 혈소판 혹은 혈관의 장애와 혈액응고장애의 비교 2차 지혈과정

1차 지혈과정 출혈

상

출혈 부위

진^■소견 가족력 치 료 /^■응

*

외상 후 즉시

지연성 출혈

찰과상에 의한 출혈

(수시간〜수일)

표면(superficial)

심부(de 印 )

피부，점막，비출혈，위장관계, 요로계

관절, 근육, 후복막강

점출혈(petechiae) ：PLT 수 감소 의미

혈종(hematoma)

출혈 반(ecchy mosis)

관절강 내 출혈(hemarthrosis)

드물다(있다면 AD)

흔하다(AR or XR)

국소압박에 의해 쉽게 지혈

지속적 전신치료 필요

입 상 증 상 을 보 고 원 인 질환의 3가지 분 류 (형 관 벽 , 열 소 판 , 응 고 인 자 ) 중 어 디 에 속하는지 않 고 , 이 후 성 사 로 부 엇 을 면저 시 4^ h야 할지 아 는 게이 중 요 향 니 다 !!

3. 기본검사 항목 ♦

기 본 '7감사로 아래에서 설 명 하 는 점 사 들 중 BT(bleeding time)은 출혈의

우피S을

평 가 하 기 에 도 종지 와 고 실제로

점사하기 부당스 러 워 거의 쓰지 않는 정 사 이 지 1보 문 제 에 않이 등 장 했 9 P io)i 낭기 듭 니 다 .

1)

혈 ^판 수 측정，BT(Bleeding Time) (1) 혈소판，혈관벽 장애(1 차 지혈 이상) (2 )

Bleeding time (■ >ᅳ 수술시 출혈 위험 0)1측0)1는 도움01 SJKI 앞음)

① 의미 : 혈 ^^의 기능을 반영 ③ 방법 : lancet으로 귓불을 찌른 후 피가 멈출 때까지의 시간 측정(Duke method)

ᅳ 출혈—질 ¥ 의 접근

#

(3)

Z

I B

PFA-100 closure time

① PFA-100 : Flow condition에서 혈소판 의존 응고를 측정하는 기구 ② vWD 진단에 bleeding time보다 민감도와 특이도가 높음 ③ 경미한 출혈 질환 감별할 만큼 민감도가 높지는 않으며 출혈 위험 예측 유용성도 입증 안 됨 2) PT(Prothrombin Time), aPTT(activated Partial Thromboplastin Time) (1) 응고인자 검사

(2) 2차 지혈 중 phase I

이상 반영

3) TJL(Thrombin Time), 섬유소원(fibrinogen) 즉정 2차 지혈 중 phase 표，IE, fibrinolysis 이상 반영 aPTT 내인계의 응고 활성 검사

의미

PT 외인계 & 공통계의 응고 활성 검사

TT Fibrinogen의 감소나 질적 이상을 감별

Plasma에 활성인자를 넣어 Factor Citrated plasma에 tissue factor오(■ Plasma에 thrombin을 첨가 XI을 activation 시킴

방법

Ca을 첨가

— Fibrin clot 형성까지의 응고시간 -> Fibrin clot 형성까지의 응고시간 을 측정

임상이용

증가하는 경우 관련된 인자

—

Fibrin

형성까지의 응고시간을

측정

을 측정

Heoarin 치5 •으1 monitor

Warfarin 치료의 monitor

임상적인 출혈 없을 때 : factors XD, HMWK, PK i

Factor VH 결핍

경한 출혈 ：afibrinogenemia

Vit. K 결핍(초기)

심한 출혈 : dysfibrinogenemia

경한 출혈 : factor XI | ， mild factor W .IX |

Heparin, heparin-like inhibitor ^卜파린 복용 Direct Xa inhibitor : rivaroxaban, Direct thrombin inhibitor : dabig-

중증 출혈 : severe factor 風 IX 1 apixaban

atran, argatrᄋban, bivalirudin

Heparin, direct thrombin inhibitor * PT/PTT 동시에 연장된 경우 : factor 1 , 1 , V ,X 결핍, Vit. K 결핍(후기), Direct thrombin inhibitor * HMWK : high-molecular-weight kininogen

*

출혈 '7 扣ᅵ 9]는 환자의 진'균에서 중요한 기본 점사는 혈소1S 수, aPTT, PT 3가지로 생 74하시고, 위의 3가지 가 모두 7於 J0폐 혈소판 기능 撕버가 의심칠 nH 보조적으로 bleeding time(BT)과 PFA-100 closure tinned 측 수

91■다고 엡아두면

되^ 습니다.

검사의 ^■고치 검^ᅡ항목

^■고치

혈소판수(X 103/|iL)

13ᄋ〜40ᄋ

출혈 시간(BT)(분)

1 〜6

활성화 부분 thromboplastin 시간(aPTT)(초)

23 〜45

Prothrombin 시간(PT)(초)

11 〜14(60 〜140%)

Thrombin 시간(TT)(초)

10

Fibrinogen(mg/dL)

17ᄋ〜350

•

2020년 대비 PACIFIC KMLE

4.

혈 액

기본 검사에 따른 감별 진단과 치료 Platelet

PT

aPTT

BT

N

N

N

N or t

1

N

N

t

N

N

t

t N

i

t

t

N or |

N

I

t

N

치료

질환 vase 니lar disorders

RBC 수혈

ITP

Steroids

TTP

Plasmapheresis

marrow replacement

Platelet 수혈

von Willebrand's ds.

tranexamic acid, DDAVP, cryoprecipitate

hemophilia(W or IX)

factor concentrates

DIC

cryoprecipitate, FFP, heparin

liver diseases

FFP

warfarin overdose

Vit. K, FFP

Vit. K deficiency

Vit. K

5 . 정밀검人 k 기본 검사 이후 실시) 1) 혈소판 감소증 (1) PBS : 혈소판 감소 확인(R/O pseudothrombocytopenia). RBC 나 WBC 어1 대한 정보도 얻음 Pseudothrombocytopenia는 혈소판이 in vitro에서 agglutination해서 생기는 artifact를 의미, 이

경우 EDTA tube 가 아닌 citrate나 heparin tube 에서 다시 혈소판 수 즉정해야 함 (2) 골순걸산 : 해 와 WBC 가 비정상일 때 필요. 거핵구의 증감 여부, 일차적 혈액질환 R/O (3) 혈소판 항체 검사 : ITP 또는 동종 면역에 의한 혈소판 감소인 경우 검출될 때가 많음 FTP의 진단 위해서는 잘 검시-하지 않고 HIT(Heparin induced thrombocytopenia)의 진단 위해서 anti-heparin/PF4 Ab를 검사 2) 혈소판 기능 장에 — 혐소판 옹집능 검사，혈소판 분비능 검사 (1) Glanzmann 혈소판 무력증(Gp H b- l a 문제) : ristocetin에 대한 응집반응만 정상 (2) Bemard-Soulier 증후군

0 5 만성 ITP 환자에서 steroid 치료 후 tapering 시 재발히는 경우 splenectomy를 시행합니다리특시맙을 이차 치료로 쓰기도 하지만 관해 율은 splenectomy가 더 좋다고 합니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 823〜 826

prednisone 감량시 14,000 이하로 감소되는 것이 반복되었다. 적절한 치료는? 1) 지라절제술

2) 면역글로불린

3)

빈크리스틴(vincristine)

4) 아자티오프린(azathioprine)

5)

덱사메타손(dexamethasone)

r 06

S-O-0

44세 여자가 수개월 전부터 하지에 붉은 색의 작은 반점들이 자주 나타 나서 내원하였다. 신체검진에서 점상출혈이 구강과 하지에서 발견되었다. 특별한 익물 복용 병력은 없었다. 혈액검人卜 결과 Hb 7.0g/dL, WBC 6,200/mm3, Pit 40,000/mm3, PT, FTT는 정상이었다. 다음으로 시행

0 6 Thrombocytopenia와 함께 anemia가 동반된 환자입니다. ITP 진단에 골수검사가 필수적인 것은 아니지만，ITP 초기 치료에 반응하지 않 는 경우에 시행할 수 있습니다. 이 문제에서는 혈소판 감소•와 더불어 빈혈이 함께 존재하기 때문에 골수검시를 고려해볼 수 있습니다. Harrison 20만，pp. 823~ 826

할 검사는? 1) 혈소판 응집검사

2) 출혈 시간 측정

3) 생화학적 긴기능 검사

4) 골수 검사

5) 복부 CT

07

_________________________________________________ B B U .

30세 남자가 2주 전부터 다리에 점출혈이 생겨 병원에 왔다. 검사 결과 는 [ᅡ음과 같았다. 가장 먼저 해야 할 조치는? • 혈액 : 혈색소 13.2^1 백혈구 8， 100/mm3，혈소판 12， 000/mm3, 아스

파르테이트아미노전달효소 22U/L, 알라닌아미노전달효소 20U/L， 총빌리루빈 0.7mg/dL，혈액요소질소 19mg/dL, 크레아티닌 0.9mg/dL • 말초혈액펴바른표본 : 백혈구 및 적혈구의 수와 모양 정상 • 복부초음파: 정상 1)

다나졸(danazol)

2) 지라절제술

3)

리특시맙(rituximab)

4) 빈크리스틴

5) 글루코코르티코이드

07 2주 전부터 시작된 전신의 출혈점을 주소로 내원한 환자입니다. 혈액검사 소견 상 thrombocytopenia를 보이고 있습니다. 병력과 검 사 소견 상，ITP를 의심할 수 있습니다. ITP의 출혈의 조절에 가장 먼저 쓰이는 약제 는 스테로이드입니다. Harrison 2Q만，pp. 823〜 826

혈소판 장애

08

B

-------- cA d

4세 여아가 양쪽 다리에 갑자기 여러 개의 출혈점이 생겨서 병원에 왔

0 8 Sx ：10일 전 감기，하지의 출혈점，간비비대

다. 10일 전 기침, 콧물을 동반한 발열이 2일 동안 있었다. 간과 지라는

Lab : thrombocytopenia ᅳ 병력과 검사 소견 상, 급성 ITP를 의심할 수 있습니다. 급성 ITP의 출혈의 조절에 가장 먼저 쓰이는 약제는 스테로이드입니다. 근데 환자는 지금 혈소판이 30,000 이상이고 심각한 출혈이 일 어나지 않고 있으므로 별다른 치료 없이 경과

만져지지 않았다. 혈액검人卜 결과는 다음과 같았다. 적합한 치료는? . 혈색소 11.9g/dL，백혈구 8,800/mm3(중성구 42%，림프구 50%)，혈소

판 33， 000/iW ，프로트롬빈시간 10.7초(참고치, 10.6~11.4), 활성화 부분트롬보플라스틴시간 33초(참고치，24〜36) • 말초혈액펴바른표본 : 정상 백혈구，정상 적혈구, 혈소판 수 감소

관찰 할 수 있습니다. Harrison 20만，pp.823~826

1) 혈소판수혈

2) 전혈수혈

3) 관찰

4) 면역글로불린정맥주사

5) 신선냉동혈장수혈

09 36세 여자가 10일 전 발생한 상하지의 멍을 주소로 내원하였다. 멍이 들기 전에 특별한 질병을 앓은 적은 없었으나，2주 전 심한 감기를 앓은 적이 있다고 하였다. 신체검사 상 전신의 멍 이외에는 특이한 사항이 없었고 간과 지라도 만져지지 않았다. 말초혈액 펴바른표본 검人않 schistocyte 나 clumping은 보이지 않았으며，혈액검사와 골수검사 결고I는 다음과 같 았다. 진단은? 혈색소 13.5ᆻ

백혈구 5， 800/mm3, 혈소판 20， 000/mm3，프로트롬빈

시간 13.7초(INR 1.05)，활성화부분트롬보플라스틴시간 34.3초(참고 치，26.3〜39.4)

ᄋ9 Hx : 2주 전 감기 Sx : 팔다리의 멍 P/E : 간/지라 비대 관찰되지 않음 혈액 검사 : pit 감소, PT, aPTT 정상 PBS : pseudothrombocytopenia나 schisto­ cyte ^음 BM exam : megakaryocyte hyperplasia — 모두 ITP를 설명하는 증상과 검사 소견입 니다. 이와 유사한 Hx，Sx, 검사 소견을 가지고 진 단이나 치료를 묻는 문제가 무척 자주 출제됩 니다. Harrison 2◦ 만，pp. 823~ 826

%

舞

1)

ITP

2) AML

3)

DIC

4) Pseudothrombocytopenia

5)

Henoch-Schonlein purpura

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액 I ®

10

문제해설

0 ©

4세 여아가 다리에 점상출혈로 내원하였다. 신체 검진 상 간비종대는 없

견(하지 점상출혈)과 혈소판 감소 소견, 림프절 종대( ᅳ), 간비종대(ᅳ)，PT 정상，aPTT 정상 소견에서 ITP를 가장 의심할 수 있습니다. 이 증례의 경우 platelet이 30,000 이상이고 심각한 출혈 소견은 없으므로 특별한 치료 없 이 경과관찰 가능합니다. 유사한 문제가 자주 출제되고 있습니다!!

었다. 말초혈액도말，혈액검사 결과는 다음과 같을 때, 다음 중 가장 적 절한 치료는? Hb 11.5g/dL, WBC 7000/mm3, PLT 35,000/mm3, BT 8분{1〜6)，PT 12

초(11 〜14), aPTT 35초(23~45)

Harrison 2ᄋ팓，pp.823~826

o 바

^

----------------------cA)

10 1차 지혈 과정의 이상을 의심하게 하는 임상소

T

절 ^ 1) 응급 비장절제술

2) 스테로이드

3) 혈소판 수혈

4) 면역 글로불린

5) 경과 관찰

11

B

23세 여자가 남들보다 쉽게 멍이 생기는 것을 주소로 내원하였다. 가족 력과 고ᅡ거력 상 특이사항은 없었으며, 팔다리에 점출혈이 관찰되었다. 혈 액검人[에서 혈색소 12.5g/dL, 백혈구 6,300/mm3, 혈소판 12， 000/uL이 었다. 기타 생화학 검人KHI는 이상소견 없었다. [ᅡ음은 이 환자의 골수검 사 사진이다. 가장 우선적으로 고려할 진단은?

M M (다발성 골수종)

2) AML

CML

4) ITP

TTP

98

ᄋ O

11

20대 여자7卜쉽게 멍이 들고 점출혈을 보0 ᅵ는 임상증상，낮은 pit. 수치로 보아 ITP가 의심 됩니다. BM : megakaryocyte hyperplasia 혈소판수의 감소가 TPO(thrombopoietin)의 level을 증가시켜 megakaryocyte를 자극하 고 혈소판 생성을 늘리려 합니다. 이 때문에 BM 소견 상 megakaryocyte hyperplasia가 보이지요. Harrison 20만，pp.823〜 826

혈소판 장애

12

Q

문제해설

---------------------- cr%

23세 여자가 멍이 쉽게 들고 코피가 짖아서 내원하였다. 다리에 점출혈

12 ITP의 치료 : bleeding control 문제의 환자에서 치료의 목표는 급성 출혈 증

(petechiae)이 관찰되었다. 혈액검人!■결고I는 다음과 같다. 이 사람의 골

상을 조절하는 것입니다. ① Corticosteroid : 초기 치료 ② IVIG, anti-RhD : severe thrombocytopenia나 다른 치료에 반응하지 않는 출혈

수흡인세포 검사결:라이다. 일차적 치료는?

혈색소 10.0g/dL，백혈구 5， 500/mm3，혈소판 23,000/mm3, 항핵항체(양 성), 항혈소판 항체(양성)

에 사용 ③ 응급 비장적출술 ：위의 두 가지 치료에도 반응하지 않고，환자의 상태가 극히 안 좋 을 때 사용

■Wt에

참고로 성인에서 혈소핀수 LDH 증가，간접 bilirubin 증가，reticulocyte 증가) (： 2) PBS : schistocyte(fragmented RBC, helmet cell), reticulocytosis, nucleated RBC

③ Coombs' test( ᅳ) (2) 혈소판 감소ᅤ 혈액^고인자는 정상 (3) 신기능 장애 : BUN/Cr | 5) 치료 (1) plasmapheresis+FFF : ADAMTS13에 대한 항체를 제거하는 치료. ADAMTS13의 역가 측정

으로 plasmapheresis의 효과를 알 수 있다.

*

참고로 plasmapheresis는 채혈한 혈억에서 열장 성분만 모은 후 고형 성분은 다시 공혈자어mi 지ᅵ주있 해주는 방법0』니다. 따라서 이와 항께 FFP를 제거되는 혈정;성분에 대헌: W 환용Qlj으로 횡:WOTHI 투여 ^ 니다.

(2) Glucocorticoids(임상시험으로 확인된 바는 없지만 혈장교환술에 보조적으로 사용되고 있음)

♦ glucocorticoid는

구에서 이익이 없다고 않a r a 있으으로 단독치료로는 고a a w

^ 습니다.

(3) Immunomodulatory therapies(rituximab, vincristine, cyclophosphamide, splenectomy 등) (4) Platelet transfiision의 역할은 불분명, 적혈구 수혈은 가능

2 . 용혈 요독증早군 (Hem 이ytic Uremic Syndrome, HUS)

1)

임상상 (1) T IP 에서는 혈전형성이 전신적으로 일어나지만, HUS 에서는 신장에 ^한 됨 (2) 5세 미만의 소아에 흔함

tz r

혈관벽 장

애 — ᅳ

2) 원인 : E._ co li 이 57 : H 7 에서 Shiga二like toxin 이 분빈 一 내피세포에 손상

* E. co//■이 ^

57 에 의 한 HUS 는 성 사 를 동 반 하 며 , 설 사 형 용 열 요 독 증 伞 군 (D + HUS) 현 니 다 . 설 사 증 상 없 이 발

수 도 91는 데 , D-HUS 라 하 며 , 이 정 우

m o rta lity 가 H 높 습 니 다 .

3) 진단 (1) Microangiopathic hemolytic anemia( M AHA) (2) Thrombocytopenia (3) 신기능 이상

많

0?

맹

傘

M ic ro a n g io p a th ic he m o lytic a n em ia0 ^

4)

치료

/ V

0

。t f

濟

특진적0i i s c h is to c y te 의

보이는

모 0於』 니다.

(1) AK I에 대한 대증 치료 : 심한 경우 투석 (2) TTP와 달리 plasma infusion이나 exchange는 경과를 호전시키지 않음 (3) 항생제나 지사제를 함부로 쓰면 안 됨 : 항생제로 Ecoli 0157 : H7이 죽으면서 독소를 뿜어내 환

자가 더 심각해지고，지사제는 £coZ,■와 독소의 배출을 지연시킵니다. cf) N a rc o tic s 도 독소

배출을

지면시려

피하며,

NSAID는

신혈류를 점 소 시 켜 피헌니다.

TTP

HUS

소아에서 ^ ■생

드묾

흔함

E. coli 0157 ：H7과 관련

(-)

i± l

MAHA

Severe

Moderate 〜severe

Thrombocytopenia

Severe

Moderate 〜severe

^ 물, 경미함

혼함. 심함

CNS Sx/sign

현저

드물

설사 선행

-

흔함

Plasmapheresis with FFP

소아의 경우 대부분 self-limited

Steroid는 adj 니nctive

— AKI에 대한 대증요법(투석)

Epidemiologic

Clinical

신분

치료

傘

HUS의 tr ia d s MAHA, thrombocytopenia, ARF에다가 방^ 기

진二그으로 인 해 TTP 에 서

p e n ta d 까 지 가 는 ^ 우 는

의식 ^대 를 더하면 TTP의 pentad ᄋ』니 다 .

조

요증은 드물어요.

Harrison 2ᄋ만，p.829

룰

c

-

2020년 대비 PACIFIC KMLE

3.

혈 액 I ®

'

헤 노 트 - 손 !라 인 지 색 반 (Henoch-Sch6nlein Purpura, HSP) ( = 알레르기성 자반증) ♦

IgA 형그S ^ O g A v a s c u litis )라 고 도 부 릅 니 다 . 은 6J: 진환으 로 소아 과 나 성 정 (IgA N )에서 중 요 하 게 다 루 찌 죠 .

1) 임상상 (1) 전형적인 증상 발현 ᅳ 주로 인상 중상 및 진수로 진단현니다.

① 피부 자•반증 ：대부분 발견. 촉지 가능 ②

통 ：대부분 호소• 다발성 관절 통증 호소* 관절염은 아님

③ 소화기 증상 : 소아쎄서 흔함. Colicky한 복통이 특징적이며，N & V , 변비, 설사 동반. 혈액과 점액이 변에서 발견될 수도 있으며，장중첩증도 발생 가능 ④ 신장 침범 : 일부 발생. m ild GN 으로 단백뇨와 현미경적 혈뇨 발견 (2) 4 〜 7세에서 호발 ᅳ 그러나 영아나 성인에서도 발생 2) 원인 : URI，약물, 음식，insect bite, immunization 등으로 인한 원인 항원 때문에 immune complex deposition에 의한다고 생각. I g A 가 흔함 3) 치료 : 수분 공급, 통증 조절, prednisone(관절통，복통 완화 but 자반증, 신 침범에는 영향 없음) 傘

HUS과 HSP는 소아과의 산 요 로 질혹!:과

조직 질환에서 자서하 다룹 니 다 .

#

HSP 글 자 대 로 HSP는 S te ro id — Pain c o n tr이으로 외 웠 습 니 다 .

*

재말이 10〜4 0 %에서 일 어 닙 니 다 . S te ro id 를 쓴 다 고 재않을 필 하 거 나 이 환 기 I t 이 짧 아 지 지 는 않 습 니 다 . Harrison 2ᄋ만, pp.826~827, p.829

❖ M ic ro a n g io p a th ic h e m o lytic anem ia(M A H A)의 PBS 소'7d In tra v a s c u la r h e m o lysis를 기 7크으로 하 는 용 혈 성 진% 군 으 로 혈 관 내 에 미세혈진이 생기면서 이 형/크 에 의 해 기 '7ᅧI적으 로 RBC가 파 괴 ，용 혈 됩 니 다 . 볼 수 9JL는

~ 7太。 특 7ᅵ i 0』니 다 . \

라서 PBS에서 t n i A i i ^ o i l 의 해 손성도J어 찢 어 진 RBC를

이러학！ ; 찢 어 진 RBC를 sch isto cyte(frag rrie nte cl RBC)라 고 부 릅 니 다 . 찢어져

서 h e lm e t처령 보여 helm et c e ll이 라 불 리 는 적형•구가 원질;도ᅵ기도 형 니 다 . MAHA를 보 이 는 대 표 적 와 ^

% 3가 지 는 DIC. TTP. HUS있 니 다 !

schistocyte

helm et cell

ᅳ n

foT

□

ᅡ벽■장애 ᅵ ᅵ

----------- 0사

47세 여자가 의식이 혼미하여 응급실에 실려 왔다. 혈압 104/82mmHg, 맥박 112회/ 분, 호흡 27회/ 분, 체온 38.6도였다. 결막은 창백하였고 공 막은 노랬다. 양쪽 다리에 점출혈이 관찰되었다. 혈액검사 결과는 다음 고h 같았다. 말초혈액펴바른표본 人H1!이다. 진단은?

01 혈소판감소, 발열，미세혈관병증 용혈성 빈혈， 신부전，신경학적 증상의 혈전혈소판감소자색 반병(Thrombotic thrombocytopenic purpura; TTP의 pentad를 만족합니다. Harrison 20민■ ，p.829

혈색소 8.1g/dL，백혈구 10,400/mm3，혈소판 34， 000/mm3，교정망상적 혈구 5.2%, 총빌리루빈 5.1mg/dL，혈액요소질소 52.0mg/dL，크레아티 닌 4.4mg/dL，쿰즈검사 음성, 프로트롬빈시간 12.1초(참고치，12.7〜 15.4)，활성화부분트롬보풀라스틴시간 35.6초(참고치，26.3〜39.4)

현 ?

•

0

clo %

o

| « o

0

야간혈색소뇨증

2) 자가면역용혈빈혈

골수형성아상증후군

4) 급성골수세포백혈병

혈전혈소판감소자색반병

"0 2 ~ ^= 1

Q

63세 여자환자가 발열과 의식장애를 주소로 내원하였다. 혈액검人KHI서 혈색소 6.0g/dL 백혈구 4， 000/mm3，reticulocyte 5%, Coombs' test ( - ) 이었고 말초혈액도말 검사에서 fragmented RBC와 nucleated

RBC가 다수 관찰되었다. PT, aPTT는 정상이고 bilirubin total/direct 4.3/0.7m g/dL, LDH 800IU/L, BUN/Cr 48/2.8m g/dL이었다. 다음 중

가장 효과적인 치료는?

0 2 Sx : 발열, 의식장애 Lab : hemolytic anemia(reticulocyte 증가， indirect bilirubinemia, LDH증가)， azotemia PBS : fragmented RBC, nucleated RBC ᅳ platelet count가 없긴 하지만，임상양상과 검사소견을 볼 때，TTP를 의심할 수 있습 니다. 치료는 혈장반출술입니다. # TTP의 치료

1) 농축 적혈구 수혈

2) 혈소판 수혈

3) 부신 피질 스테로이드

4) 와파린 투여

5) 혈장반줄술(plasmapheresis)

① 교환수혈 또는 plasmapheresis+FFP ② plasmapheresis 유지요법이 필요하거나 glucocorticoids에만 반응하기도 ③ 수혈 : 적혈구 수혈은 가능，혈소판 수혈 은 금기 Harrison 20^, p.829

f

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

Z J _________________________________________________ B - g lB

5세 여아가 3일 전부터 창백하고 소변량이 줄어서 병원에 왔다. 7일 전 부터 발열과 혈변으로 치료를 받고 있었다. 의식은 졸음 상태였고, 체온 37.0도, 혈압 100/70mmHg이었다. 피부가 차고 창백하였으며, 배와 다 리에 출혈반점이 있었다. 검사 결과는 다음과 길았다. 아래는 말초혈액 펴바른표본 사진이다. 원인 미생물은? • 혈액 : 혈색소 8.6g/dL，백혈구 12， 000/mm3，혈소판 47,000/mm3, 그물

적혈구 5.8%，혈액요소질소 36mg/dL, 크레아티닌 l.&ng/dU 총 빌 리루빈 2.5mg/dL，프로트롬빈시간 13.7초(참고치，12.7~15.4)，활성 화부분트롬보플라스틴시간 30.9초(참고치，26.3〜39.4)

0 3 창백한 얼굴과 소변량 감소를 주소로 내원한 환자입니다. 어린 환자이며 혈변의 증상도 보 이고 있습니다. PBS 결과 상 적혈구가 깨져 있는 모습(schistocyte)이 보아고 Hb이 감소하여 빈혈을 나타 내고 있으므로 microangiopathic hemolytic anemia를 동반하는 질환군을 의미합니다. 따라서 감별질환으로는 TIP，HUS, HSP가 있습니다. 현재 HUS의 triad인 신기능 감^ BUN, Cr 상승이 나타나고 있으므로 HUS를 의심할 수 있습니다. 발열은 없습니다. 용혈요독증후군의 원인은 E. coli 0157에서 분비하는 Shiga-like toxin 입니다. Harrison 20만, p. 829

VO 1

• 소변 : 포도당( 一)，단백질(+)，잠혈(3+), 아질산염( 一)，적혈구 50~ 99/고배율시야, 백혈구

■■

Hb 5.2g/dL, WBC 16,000/mm3, platelet 21,000/mm3, reticulocyte 4%,

07 MAHA(PBS상 schistocyte), thrombocyto­ penia, ARF 소견(소변량 감소，BUN, Scr 상 승)이 나타나고 있으므로 HUS의 triad가 모 두 나타납니다. 1주일 전 발열，설人h는 E. c o li 감염으로 인한 것으로 추정되므로 설사 형 용혈요독증후군(D +HUS)임을 예상할 수 있습니다. 치료는 AKI에 대한 대증 치료만 합니다. 지사제나 항생제를 함부로 쓰면 안

•

• o

/ %

o c

I #

1)

Aplastic anemia

3)

Hemolytic uremic syndrome

2) Hereditary spherocytosis 4)MDS

5) AML

8

□

58세 여자환자가 발열 및 의식장애로 내원하였다. Hb 9.0, WBC 7,000, platelet 40,000, reticulocyte 9%, total bilirubin 3.6, direct bilirubin 0.9, LDH 750, Cr 2.8 direct antiglobulin te st(-), PT 13초，aPTT 28 초, PBS에서는 fragmented RBC, nucleated RBC가 관찰되었다. 이 환 자에서 가장 적절한 치료는?

항생제

2)

혈액투석

혈소판 수혈

4)

혈장분리교환술

지사제

0 8 성인의 발열과 으ᅵ식장애，Hb과 PLT의 감소는 TTP를 人1사하는 소견들입니다. 적혈구가 깨지 므무 PBS에서는 fragmented RBC, nucleated RBC가 관찰되고，indirect bilirubin과 LDH 도 증가하게 됩니다. 그리고 새로운 적혈구를 만들어내기 위해 reticulocyte도 증가합니다. Antiglobulin test(Coomb’s test)에서 음성으 로 나타났으므로 면역성 용혈성빈혈을 배제할 수 있습니다. 혈액응고인자는 정상적으로 존 재하므로 PT, PTT는 정상수준을 유지합니다. TTP의 치료에서 mainstay는 혈장분리교환술 (plasma exchange)로，혈소판 수치가 정상화 되고 용혈의 증거가 최소 2일간 나타나지 않 을 때까지 치료를 지속합니다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는 혈장분리교환술이 되겠습 니다. Harrison 20판，p. 827

^

:_

68세 남자가 발열과 의식장애를 주소로 내원하였다. 신체검사상 체온은 39도였고，공막에 황달이 있었다. 잇몸 출혈이 있었고, 다리에서 다수의 출혈반점과 멍이 관찰되었다. 간과 지라는 촉진되지 않았다. PBS 사진 과 혈액 검사 소견은 다음과 같다. 진단은? Hb 10g/dL, WBC 12,5(Xymm3, platelet 31， 00(ymm3，Total bilirubin 4.1mg/dL,

^00 08 ® c o o o Hos

2

Cr 2.4mg/dL, LDH 1,000U/L(100~190), Haptoglobin 10mg/dL(16〜200)， Coombs’ test(-)，PT 12초(11~13), aPIT 33초(26〜40)

e

#

© 如

%

o

s

o

1) 자가면역용혈 빈혈(AIHA)

2) 혈전혈소판감소자색반병(TTP)

3)

4) 특발저 혈소판자색 반병(ITP)

용혈요독증후군(HUS)

5) 발작성야간혈색소뇨증(PNH)

©ANSW ER

01.⑤ 02•⑤ 03.④ 04.① 05.④ 06.③， ④ 07.③ 08.④ 09.②

문제해설

0^0

0 9 PBS에서 깨진 적혈구(schistocyte)가 보입니 다. TTP, HUS, HSP를 생각합니다. 혈소판 감소，hemolytic anemia(빌리루빈 상승，합 토글로빈 감소 PT, aPTT 정상)가 보이고， 발열과 정신신경증상(의식장애)이 동반되었으 므로 TTT 임을 알 수 있습니다. Harrison 2ᄋ만, pp. 826〜 827

o

2020년 대비 PACIFIC K M L E

표

종

혈

관

내

응

고

J

¥

h

외상, 화•생이나 다른 질홧으로 용고 정형이 현진되는 중한 상태의 임상 소'7크이 주어지며，이러한 성황에서 혈관 내 fibrin 형성이 과다해지면서 ischemic organ failure도 나타나면서, 용고 인자가 소모도J어 다른 곳에선 출혈

형도 형진되는

니다. SJ/ 古상과

PLT 강소，PT, aPTT 증가, fibrinogen "상소, FDP 증가 등의 점사 소 ^으 로 진단험: 수 91•어야 형니다. 부족하여 중정적으로 문제가 생 71는 부분을 보충해 주는 그보이 치료의 기본입니다.

•

— 파

1.

종

혈

관

내

응

고

--------------------------

Explanation

(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)

정의 어떤 원인 질환의 경과 중 혈관 내 응고 기전이 활성화 되어 범발성으로 전신의 미세혈관 내 혈전형성 이 일어나는 동시에 섬유소 용해 작용이 일어나 발생하는 후천성 출혈성 질환 ᅳ 질환명이 아니라 응고 와 섬유소 ^해 가 항진된 병적 상태를 가리키는 용어(소모성 응고장애, consumptive coagulopathy)

2. 원인 1) 패혈증 : 세균(m/c，Staphylococci, streptococci, pneumococci, meningococci, 그람음성 막대균)，바이

러스^ 진균, 기생충，리케차 2) 외상과 조직 손상 : 뇌손상(gunshot), 광범위 화상; 지방색전증，횡문근융해증 3) 혈관 질환 : 거대혈관종(Kasabach-Meritt syndrome), 거대 혈관류(e.g.대동맥류) 4) 산과적 합병증 : 태반조기박리, 양수색전증, Dead fetus syndrome, Septic abortion 5) 암 : 선임*(전립선암，췌장암 etc.), 혈액암(Acute promyelocytic leukemia) 6) 면역 질환 :

용혈성 수혈 반응，장기 또는 조직 이식 거부，면역치료 GVHD

7) 약물 : Fibrinolytic agents, aprotinin, warfarin(특히 protein C 결핍 시), prothrombin complex concentrate, amphetamine 8) 중독(envenomation) : 뱀，곤충 9) 간질환 : 전격성 간염, 간경변，Acute fatty liver of pregnancy(AFLP) 10) 기타 : 쇼 크 , RDS, 대량 수혈

: 122|o

o

파종혈관내응고

3.

증상 및 징후 1) 출혈성 경향 : 피하 출혈반，자반, 채혈 or 주사부위 지속적 출혈, purpura fulminans 2) 장기 기능 부전 증상 ：호흡곤란，핍뇨, 간기능 저하，저혈압 3) Shock 증상

4.

기전 1) 응고 인자 소모 ᅳ 대부분의 응고 인자(fibrinogen 등 ) 및 혈소판 감소 2) 전신 미세혈관 fibrin thrombus 형성 ᅳ> 혈전증 유발(다양한 장기에 허혈 및 괴사로 기능부전) 3) 섬유소 용해 작'§-- *• 섬유소 분해 신물(fibrinogen & fibrin degradation products, FDP) 형성 — 응고인자와 혈소판 소모로 전신 출혈. FDP 자체의 항 ■§■고 작용으로 출혈증상 악화 4) Thrombus에 의해 RBC 손상, 분절화(fragmentation) — 미세혈관병성 용혈성 빈혈(MAHA> 유발

DIC의 병태 생리

5.

검^ᅡ소견 離 DIC에서

사치의 증 을

묻 는 문 제 가 H fH O il 출 제 되 었 습 니 다 . DIC 진1난을 하 려 면 않 고 있 어 야 현 니 다 .

^■소

증가

Platelet 1 (소모성으로 ^■소)

BT, PT, aPTT, TT I

Fibrinogen(factor I ) | —» ESR | (출혈 경향 잘 반영)

FDP, D-dimer t (섬유소 욕해름 톡해 생긴 부산물)

대

Schistocyte or fragmented RBC t (TTP, HUS, DIC에서 공

coagulation factor |

Antithrombin n i

통적 소견)

Plasminogen |

傘 특히 F ib rin o g e n 이 S운아진

은 다 른 질 환 에 서 진 나오 지 앞 는 소 ^이 으 로 기 억 해 두 세 요 .

c

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액 ᅳ 포

圆

❖ ESR(erythrocyte sedimentation rate, 적형■구 경 기 I수) 항응고저n ᅡ포 吧 장맥열을 시형그it에 녕고 일정시^

수직으로 농아두있을 때 적열구가 혈장으로부터

분리되어 가라앞은 침'7抑까지의 거리를 의몌형니다. Fibrinogen, 7 -globulin 등의 혈중 ■거대 단백 분자가 증가되면 적혈구막 음7S하가 심소되어 적혈구\ᅡ 방발력이 상쇠ᅵ되으로 ESR이 증가^ 니다. — 이Coil서 는 fib rin o g e n 이 강 소 하 으 로 ESR 1

Multiple myeloma에서는 7 -g ᅵ ᄋ bulin이 증가하으로 ESRt

6. 치료 1) DIC 를 일으킨 가역적인 원인 교정 2) 주된 증상 조절 : thrombosis or bleeding (1) Bleeding 이 주된 증상 —^ t'tV, platelet concentrate (2) Fibrinogen < lOOmg/dL이거나 fibrinolysis 항진 시 Cryoprecipitate 주가적 필요 : APL이나 giant hemangioma의 경우만 antifibrinolytic drug가 도움 (3) Thrombosis가 주된 증상 ᅳ anticoagulation(heparin) : acute DIC 에는 줄혈 위험 증가 heparin의 역할에 대한 확실한 합의는 없으나，metastatic carcinoma, purpura fulminans, aortic aneurysm resection, thromboembolic complications in large vessels, before surgery in chronic DIC 등에 이용 Harrison 20판，pp. 834~ 836 傘 c ry o p re c ip ita te : fa c to r 1，8 ，13, vW F!! fib rin o g e n 은 fa c to r 1이 죠 .

cryoprecipitate(동74 ^ ^ 저I저l)는 형•우병 A, vWD, DIC 등에서 쓸 수 9 B }N 요.

* 항몽고 치료 약제에 광하 ALL > CML > CLL (서양에는 CLL 이 흔하지만 우리나라는 매우 드묾) 2) 급성 백혈병 (1) 성인(3/4) : 80% AML, 20% ALL (2) 소아(I/4) ：80% ALL, 20% AML (소아에서는 ALL 이 더 많음)

♦

급성골수세포백혈병(acute myelocytic leukemia, AM L)

급성렁프구1책형^ a c u t e lymphocytic leukemia, ALL) Dii성골수서1포맥형•병(chronic myelocytic leukemia, CML) 성팅프구백혈^(ch ro n ic lymphocytic leukemia, CLL) 급성7S골수세포백혈1^(acute promyelocytic leukemia, APL = AML-M3) ♦

편의상 앞으로의 본문에서 위의 단어들은 약w■를 사용dP 4 [습니다_ 다음의 단어들은 디OH 섞여 쓰행니다. myelocytic = myelogenous = myeloid lymphocytic = lymphoblastic

^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

2. A M L 의 분류 급성백혈병의 분류 - FAB 분류(blast >30%) AML M4E0 : AMML with abnormal eosinophils Msa : Ac 니te monoblastic le 니kemia

Mo

AML with minimal differentiation

Mi

AML without maturation

m2

AML with maturation

Ms

APL(Acute promyelocytic leukemia)

Msb : A c 니te monocytic le 니kemia M6 ■ Erythrᄋleukemia

m4

AMML(Acute myelomonocytic leukemia)

My ：A c 니te megakaryoblastic le 니kemia

*

급성 엑열병의 분류앵식에는 FAB와 WHO classification이 있습니다. 0 B 는 M0~ M 7•마지 b la s t 의 계않방로 분류한 형태학적. 세포화학적 분류있니다(세 포 화 학 적 이 라 는

은

Peroxidase, NSE, PAS 등 에 영 색 되 는 형 태 에 따 라 분 류 한 쟁 식 0』니다). 반 면 W HO 는 c y to g e n e tic s 등 ^ 유 ^학 적 ~>H병을 명어서 분류^ ♦

병연 입 니 다 .

WHO 분 류 는 백혈병에서의 분 자 유 7

적0J 지식이 일 부 에 불 과 해 분 류 하 는 것 은 일 부 분 이 고 성 ;^수 의 엑 혈 병

이 기 타 로 분 류 평 니 다 . 그 a )서 WHO의 분 류 4 ^ 이 FAB를 완 전 * I 대체하지 못 하 고 혼용 되 고 있 습 니 다 . 특히 f a b 에서 M3는 ■유용형 니 다 .

* 급성백혈병의 분류 - W H O 분류(blast >20%) World Health Organization classification — AM L with recurrent genetic abnormalities AM L with t(8;21)(q22;q22); R U N X l- R U N X lT l(A M L l-E T O )** AM L with inv( 16)(pl3.1q22) or t( 16;16)(pl3.1;q22); CBFB-MYH11 Acute promyelocytic leukemia with t( 15;17)(q22;ql2); PM L-RARA^^ AML with t(9;ll)(p22;q23); MLLT3-MLL AML with t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 AM L with inv(3)(q21;q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); R P N 1 -E V I1

AML(megakaryoblastic) with t(l;22)(pl3;ql3); RBM15-MKL1

Provisional entity : AML with mutated NPM1 Provisional entity : AML with mutated CEBPA — AM L with myelodysplasia-related changes — Therapy-related myeloid neoplasms

一 AML, not otherwise specified A M L with minimal differentiation(FAB Mo) A M L without maturation(FAB M i) A M L with maturation(FAB M 2 )

Acute myelomonocytic leukemia(FAB M 4 )

백혈병

Acute monoblastic and monocytic leukemia(FAB M 5) Acute erythroid leukemia(FAB M6) Acute megakaryoblastic leukemia(FAB M 7) Acute basophilic leukemia Acute panmyelosis with myelofibrosis

一 Myeloid sarcoma 一 Myeloid proliferations related to Down syndrome Transient abnormal myelopoiesis Myeloid leukemia associated with Down syndrome — Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm

*

현재 백혈병의 진단 기준은 WHO classification에 따룹니다. WHO는 cytochemistry 대^ 세포유전학 및 분자 이상을 포항한

니다. WHO blast cut-off는 20%ouL데, 분만 아니라 WHO classification 생 특정 영색체 朋 晚

의 정우에는 blast가 20 %가 되지 10,000/pL 유지(DIC 나 active bleeding, fever 시에는 더 높게 유지) ② 적혈구 수혈 ：Hb >8g/dL 유지(active bleeding, DIC, CHF 시에는 더 높게 유지) ③ AUoimunization과 febrile reaction 방지 위해 filtration .0■ ■ 로leukodepletion (2) Antibacterial, antifungal prophylaxis, antiviral prophylaxis(HSVᅪ VZV seropositive) (3) Fever

① 광범위 항생제와 항진균제(caspofungin, voriconazole, anphotericin B) 조기 시작 ② 항생제는 그람음성 cover 가능한 imipenem/cilastatin, meropenem, piperacillin/tazobactam, cefepime, ceftazidime 등

③ 치료 저항성이나 합병증이 있을 경우 aminoglycoside와 antipseudomonal penicillin 병합 ④ Catheter-related infection 일 경우 vancomycin 투여 (4) 4)

G-CSF와 GM-CSF의 효용성은 논쟁이 있음

Acute promyelocytic leukemia(APL, AM L M 3 》 의 치료 : 일반적 A M L 의 치료와 다르다! (1) ATRA(all-trans-retinoic-acid, tretinoin) : PML/RAR^ 단백질에 결합해 세포의 분화(differentiatkm)와 성숙(maturation) 유도 DIC 합병증 감소 (2) 재발률 감소 위해 CTx(anthracycline) 병용 一 90〜95%에서 CR (3) ATRA 없이 CyAn으로만 치료한 경우 10% 환자에서 D IC 로 사망

1곤^ ^ _____________________________________________________________________________________C7ZD ❖Retinoic acid syndrome(APL differentiation syndrome) - 분화된 암세포들이 폐혈관에 유착되어 발생，ATRA 치료 시작 후 3주 내 〜25%，사망률 약

10% - 증상 ：발열，호흡곤란，흉통，흉 막 . 심장막 삼출，저산소증，hyperleukocytosis - 치료 : glucocorticoid, CTx, supportive Tx(신부전, 호흡부전 등 심긱한 싱황이면 ATRA 중단) - 보통 관해유도치료에서 주로 나타나며, ATOA 유지요법 중에는 거의 발생하지 않음

6. AML으| 예후인자 1) 진단 시의 연렵이 치료 전 가장 중요한 예후인자 중 하나100,000/tiL >이면 early CNS bleedir퍼;과 pulmonary leukostasis

8)

FAB 분류{몇몇 아형에서)

9)

백혈병세포의 형태 : Auei. rod, ultrastructural feature, immunophenotype,MDR1 gene 등

10)

빨리 CR을 획득하거나 CR 의 기간이 길수록 좋은 예후 : 1번의 induction

cycle이후 CR 을 획득하

는 경우에는 multiple cycles를 필요로 하는 경우보다 예후가 좋음 Harrison 20팝，pp. 739〜 748

D -回-回

58세 여자가 5일 전부터 잇몸에서 피가 저절로 흘러내린 다며 병원에 왔다. 혈압 110/70mmHg, 맥박 110회/ 분, 호흡 25회/ 분，체온 37.2°C 이다. 입 안 점막에 반상출혈이 보이고 양쪽 팔다리에 멍이 여러 개 관 찰된다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 말초혈액펴바른표본 사진이다. 진단은?

혈색소 8.0g/dL, 백혈구 35， 000/mm3(중성구 12%，림프구 25%，모세포

문제해설

01 잇몸과 팔다리에 출혈을 보이고 있는 환자로

말초혈액에서 전반적인 이상 소견이 나타나고 모세포가 20% 이상으로 급성골수성백혈병을 진단할 수 있습니다. PBS에서 Auer rod가 관찰되며 cytoplasmic granule이 많고，응고 검사 상 특징적인 DIC 소견을 보이고 있으므 로 급성전골수세포백혈병이 가장 적절하겠습 니다. Harrison 2ᄋ만，pp.74ᄋ〜741，p.743

63%), 혈소판 12， 000/mm3，섬유소원분해산물 15mg/L(참고치, (q34;qll> or variant : BCR/ABL ② t(4;ll)(qll;q23) : MLIVAF4 ③ t(12;21) : TE17AML1 4) 나쁜 예후 인자 : 성인 ALL 이 소아 ALL 보다 예후가 나쁨 (1) WBC >30,000/|aL (2) Symptomatic CNS ds. (3) Unfavorable cytogenetic abnormality

① t(9;22 >의 경우 매우 예후가 나쁨 ② t(4 ;ll) ③ hypodiploidy( < 44 chromosomes) ④ Complex(>5 abnormalities) 離 종 은 에 후 0d 자로 는 H y p e rd ip lo id y ，t(12;21)이 91습 니 다 .

(4) 나이 >60 세 (5) 치료 시작 후 CR 까지 4주 이상 걸릴 때 5) 치료 (1) 관해유도(induction therapy)

소아와 동일 : VPDL( vincristine +prednisolone +daunorubicin +I^asparaginase) regimen (2) 공고요법(consolidation therapy)

① CNS prophylaxis with intrathecal chem otherapy with or w ithout cranial radiation ② 고위험군 AM L 과 같이 first 이 에 도달 후 골수이식을 시행

③ 저위험군은 second CR 에 도달 후 골수이식을 시행하기도 함 (3) 유지요법(maintenance therapy) 6 -M P , M T X 를

여 자 는 2년 , 남 자 는 3년 시행

傘

유 지 요 법 은 / \ 나_에서는 중요 하 고 AM L에 서 는 M3를 제 외 하 고 는 효 과 가 없 습 니 다 .

難

A L L 은 G0/G1 p h a se가 않 아 항0』요법 (% '밀:히 분 열 하 는 세 포 에 HP』하 지 요 )을 피 해 숨어 있 다 가 다시 분열 기 로 들 어 가 으 로 유지요법이 중 요 협 니 다 . 하 지 만 ，AML-S： 가

분 雙 卜 는 ce ll c y c le 의M -p h a se 에

해 당 하 는 세포

아 단 기 ' 7uᅡ에 세 포 를 파 괴 하 는 1만해요믿과 공고요법이 중 요 협 니 다 .

ᅳo

ᄋ 15 )

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

3. Precursor T - cell ALL *

B -cell A L L 이나 거의 비 숫 형 니 다 . 치 료 나 에伞인지■도 ^ 고

다 른 행 3그 몇 가지 알 면 도HJ!습 니 다 .

1) 골수 부전 증상이 가능하지만. 빈혈이나 혈소판감소증, 호중구감소증은 B-cell ALL 보다 덜함 2) WBC 가 B-cell ALL 에 비해 높음(T-cell의 경우 나쁜 예후 인자는 > 100,000/|jL) 3) 종격동 종괴，림프절종대' 간비비대 등으로 발현 4) 젊은 남자에서 커다란 종격동 종괴와 휴막삼출로 가장 흔히 ^ 견 5) 진단 ^시 CNS 침 범 의 ^할 6) 면역표현형은 TdT, cCD3, CD7 Harrison 20^, pp.757〜 763

AM L 라 ALL 으I 치료 비교 ALL

AML

Induction CTx.

Ara-C(cytarabine) + anthracycline(daunorubicin, idarubicin)

(3 〜 4주)

± etoposide

Vincristine + prednisone + anthracydine(daun ᄋrubicin ，idarubicin) ± cyclophosphamide(or L-asparaginase)

High-dose cytarabine-based regimens

High-dose MTX(methotrexate) High-dose cytarabine(ara-C)

(in low risk patients)

Cyclophosphamide

Consolidation Tx.

SCT at first CR(averacie 〜 hiah risk 또는

SCT at second CR

induction CTx.에 실패한 경 위

High risk에서는 first CR때 시행하기도 함

Maintenance CTx.

No benefit

6-MP, MTX

(2 〜 3 년)

(M3만 예외)

(꼭 해야!)

안 한다

Cranial irradiaion

(... survival에 관계없음)

Intrathecal MTX, Ara-C

CNS prophylaxis

♦

AM L 에서는 卿

관 해 가 되고 나서 종 은 에후 그 룹 (APL, inv(16), t(8;21)) 이 아니면

대 부 분 SCT 를 고a 협니다.

A l l 에서는 일 모 관 d im a 면 대 부 분 항 임 제 로 공 고 요 법 과 유 지 요 법 을 하 고 , 그령에도 재1=的 K을 매 다시 2 차 ♦

성공하면 SCT 를 고a 형니다.

시 현 문 제 에 서 는 관 해 요 도현의 치 료 (않 차 치 료 )를 주로ᅵ을언보기 매 문 에 ,

ara -C + anthracvcline (대 부 분 의 AML)과 ATRA(APL)을 ᅳ갈아두 면 충분 할 것

습니다.

I백胃 g

m

T

흉 )))

A c u te le u ke m ia : 소아과 내용과 합친 내용입니다. AML

형태학적 소견

분류 O]

세포화학염색

감별 면역화학

ALL

}

Nuclear/cytoplasmic ratio i Multiple granules, Auer rod Nucleoli ：3 〜5개，prominent Myelodysplasia(+)

Nuclear/cytoplasmic ratio Cytoplasmic granule이 없음 Nucleoli가 ᄋ〜2 개, indistinct

MPO( + ) : Mp〜M4. M6 NSE( + ) ；M4〜Ms PA S(+) : M6 〜M7

M P O (-) N S E (-) PAS(+ + )

민감- CD33 특 이 - cMPO

B -A L L 민감- CD19

Myelodysplasia( - )

T -A L L 민감- CD7 특 이 - cCD3

특 이- cCD79a t (8 ：21) : AML1/ET0, M 2 세 ^^전 학

골수부전ᅳ빈혈, 감염, 출혈 M s-D IC m 4. m 5- 조직침윤

임상양상

요법

^•화요법 치료 유지요법 CNS 예방

예후

t(9;22), BCR/ABL

t(15 ：17) ：PML/RARa, M3 inv(16) : CBF^/MYH11, fVUe

n, 비장. 림프절 종대 중추신경계. 고환 침범

Cytarabine+ anthracycline

VPDL

High-dose cytarabine

MTX, cytarabine, cyclophosphamide

좋은 예후 그룹이 아닌 경우,

SCT at second CR

SCT at first CR

High risk에서는 first CR때 시행하기도 함

No benefit(M3만 예외)

6 -MP, MTX

안 한다

RTx., intrathecal MTX, ara-C

< 예후와 관련된 인자 >

< 나쁜 예후를 人|사하는 소 견 〉

진단시의 연령 신체활동도(performance status)

말초 WBC 100,000/nL 이상

진단시 염색체형 진단 전 증상이 지속된 기간 선행하는 혈액질환의 이환기간 진단시의 백혈구수 FAB 분류 백혈병세포의 형태 CR까지의 시간, CR의 지속기간

< 1 세 or > 1 0 세. 남아 심한 간종대，비장종대 t(1 :19雇 동반한 B-prᄋgenitor ALL Philadelphia 염색체 [t(9 ：22)]f t(4 ：11) 11q230| 포함된 translocation Hypoploidy < 4 5 상부 종격동의 종괴 형태학적 분류상 FAB L3 T 세포 ALL 중추신경계의 침범

離 성 0요에서는 '거의 출 제 가 되지 않 습 니 다 . 또학!:，A L L 의 분 류 에 중 요 한 PAS와 MPO도 거의 출 제 가 되지 않 고

91

기 매 문 에 시'산 이 없 으 시 면 훌 어 보 고 4J: 지 나 가 셔 도 틸 가、않 습 니 다 .

傘 A L L 이 출저r 가 되 는 정 우 에 는

소아로 나오거나, ~U, 비장, 링프할의 비대를 던트 로

제를 보면서 AM L과 A L L 을 구 분 하 는 것 A M L이 라 면 M30vl지 아 닌 지 를 구 분 하 는 ^ 을 다 . A L L 은 소 아 과 각 론 KMLEOil서 면 습 문 제 를 풀면서 더 익혀 보 세 요 .

주는 정우가 않습니다. 문 91습 해 보 시 면 도厂»[습니

C

7 2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액 그^

01 ,___________________________________________________________________________ > B 57세 남자환자가 38도의 발열과 관절통을 주소로 내원하였다. 신체검사 에서 양쪽 목에 콩알 크기의 림프절이 몇 개씩 만져졌고> 간과 비징이 각각 한 손가락 크가로 만져졌다. 혈액검사에서 적혈구 215만/ᄂ Hb 7.5g/dL, Hct 22%, 망상적혈구 0.3%, 백혈구 21,000/mm3, 혈소판 31,000/mm3이 었고 Auer rod 음성，peroxidase 반응 음성，esterase 반응 음성이었 다. 다음 중 가장 의심되는 진단은? 1) 급성 골수성백혈병

2) 급성 골수단구성백혈병

3) 급성 단구성백혈병

4) 급성 림프구성백혈병

5) erythroleukemia

§ . ANSWER

©

o

01.④

문제해설 이

-C/%

MPCX- )에 Auerrod(—)는 AML의 가능성이 떨어짐을 의미합니다. NSE(- )이므로 mon­ ocytic 계열도 아님을 으ᅵ미하므로 ALL을 의 미합니다. 림프절비대의 경우도 ALL에서 흔 합니다• 간과 비장의 비대가 있는 것，혈소판 감소와 빈혈이 있는 것도 ALL에서 흔히 나타날 수 있는 소견입니다. Harrison 20민 p.758

c•

T Explanation

___________ __________________________________________________________________________ __ _________________ ■ 누 _________________________________

만

성

골

수

세

쏘

백

혈

(Chronic Myelocytic Leukemia, CML)

병

零 CML 하13 1(9:22) Philadelphia chromosome^ 가장 먼저 ᅵ 1터 것 0』니다. 최근0

Philadelphia chrom osom e

이 주어지고 진단에 던트를 주는 ^보 다 않초혈(객도!강경사에서 거의 모든 분^ 단-계의 골수기I통의 백혈구가 관찰되는 ^을

*

통해서 CML0』을 보여 주고 91습 니 다 .

A cu te le u ke m ia 는 분화되지 못던: 이성숙 조 ^모 세 포 의 증 식 에 의 한 ^ 이 지 1U

c h ro n ic le u ke m ia 는 분화능력

은 정 상 면 채로 백 혈 구 가 과증식 하 여 나 타 나 는 질 환0』니 다 . 따라 서 특 정 기I통의 분 ^과 정 에 보 이 는 모 든 성 진 단기ᅵ의 c e ll들이 증 가 d n ii 핑 니 다 .

1) CM L : t(9 ；22)를 가지는 hematcjpoietic cell의 clonal expansion 2) multiphasic : 치료하지

으면, chronic phaseᄋII서 accelerated phase St blast crisis(~AM L)로 진행

3) 백혈병 세포는 정상 ■&회{cf. acute — 아에 분^

Philadelphia chromosome,

X), 정상 기능(granule ᅳ killing)

t(9 ： 22)(q34； q n .2 )

90% 이상 양성[염색체 검사 또는 FISH, PCR 로 확인 rearrangem ent+>] ABL1(9 번, oncogene) ᅳ►22번 major BCR(breakpoint cluster region)에 결합

ᅳ 210kDa oncoprotein이 kinase activity를 가져 백혈병으로 이행 minor BCR에

하는 경우는 CML에서 에후가 안 종고, Ph-positive ALL에서도 일~3평니다.

3) CML 의 정의 : 골수증식성 종양이 있는 환자에서 BCR-ABL1 abnormality가 ^재 하 는 경우

I 2

暮 I

e b exw w w

m

l a Normal chromosome 9

c r

1Changed chromosome 22 (Philadelphia chromoson 國 chromosome)

2

m

■3 ch b a

의

N

X

ro r o Ti so

bcr-abl

Chromosomes break

Changed chromosome 9

Philadelphia chrom osom e

(1) 염색체 검시상 Philadelphia chromosome (2) 세포유전 분석에서 Philadelphia 염색체가 발견되지 않지만，F1SH와 PCR 에서 BCR-ABL1 발견 •

처음 CM L을 배울 매 P h ( - )

CM L이 라는 '개 병이 나와서 정 의 와 모순되지 앞 나 궁 금 ^

t는 데 ，임 상 상 과

형oj)

시20% in PB or BM (2) Extramedullary blast proliferation

(3) BM bx. 에서 large foci or clusters of blasts

6. 치료 傘

동종조형ᅵ모세포이식이 유°約 : 핵성 치료S5L으나, 20이15 부터 tyrosine kinase inhibitor(TKI)가 치료 의 근' 7iK i니다. 5'개의 정구 약제가 91는데，1세대 TKiqi imatinib. 2세대 TKiqi dasatinib. nilotinib. bosutinib, 3 세 대 T K I^ l p o n a t in ib ^ 니 다 . 이 중 n ilo tin ib 은 c h ro n ic p h a se 에 HJ: 사 용 하 고 ，b o s u tin ib 과 p o n a tin ib 은 b la s tic 이 나 a c c le ra te d p h a se 에 HJ: 사 용 험 니 다 . 현 재 Im atinib, n ilo tin ib , d a sa tin ib 모두 초 치 료 로 시■용 가 능 하 다 고 되어 91습 니 다 . 최 근 o m a ce ta xin e 이 라 는 약 제 가 6 먼 째 로 승 0i! 1말SJt습 니 다 .

1)

Im atinib mesylate(Gleevec) : 현재 10년 생존율은 85% (1) 기전 : BCR/ABL 신호 전달에 관련된 단백의 tyrosine phosphorylation을 억제，BCR/ABL 이 표

현된 세포의 apoptosis 유도 (2) CML 의 초치료 (3) 경구 투여 (4) 부작용 : 체액 저류, 오심，근육통, 설사，피부발진

152

bcr-at

Kinase domain

Substrate can not enter kinase site

bcr-a

■농Tumor

cell can not proliferate

Gleevec competively binds to site and inhibits protein

2) 동종 조혈모세포 이식(allogenic transplantation) (1) chronic phase에 적용 시 40〜60% 장기 생존 가능, acceleration 되면 치료 성공률 낮아짐 (2) TPL-related mortality가 5 〜50%(lyear mortality rate= 5 〜40%)로 높아 조심스럽게 사용 3) 화학요법 : hydroxyurea, busulfan : TKI 발견 이전 주 치료였으나 현재는 제한적으로 사용 4) Interferon-a : TKI 이전 표준 치료였으나 현재는 제한적으로 사용 5) Splenectomy : massive splenomegaly나 hypersplenism의 증상 완화를 위해 경우에 따라 시행 6) 임신 시 TKI는 태아 기형 유발 위험이 있으므로 끊고 leukapheresis와 hydroxyurea 이용 7) Acclerated and blastic phase (1) 2， 3세대 TKI로 CML burden을 줄여서 allogenic SCT (2) Chemotherapy 병용 가능. Lymphoid면 ALL 치료，Nonlymphoid면 AM L 치료 가능

7.

치료반응 평가 1)

혈액학적 반응 (1) Complete response(모두 만족)

① PLT 75% 〜85%

30 〜40%

Tx. plan & Px.

Staging에 따라 결정. Locoregional cc>ncept가 Histologic subtvoe에 따라 처음부터 systemic disease — CTx(RTx는 제한적) 담겨 있다. -> RTx가 중요한 역할

♦

호지

병은 올w w 눈처령

Reed-Sternberg cell 이 특진적으로’ 종1경의 확상4^ 이 면속적이어서 에측

가능행니다. 그a S ■로 치료에서 국소적인 방사선 치료가 중요^ ！ : 역 ^을 향니다. 반면’ NHL는 꼭1신적0J 질환의 성진을 가지으로 W음부H 화학요법으로 전신적인 치료가 기본이 청니다ᅵ 일부 정우 수술/방사선 치료를 할 수 있으나 일가적으로는

3.

Lymphoma ♦

신형o나^학요업이 기본이라고 생각하시기 u 태니다.

S ta g in g (A n n -A rb o r staging)

Ann-Arbor staging은 HD, NHL 모두에서 이용하지만 우卿는 HD를 위하여 ■개방된

산니다. 왕격막을 기준으

로 한쪽을 향 ^!!4는지, 0나쪽을 침벙했는지 등은 호지^병에서의 고형앙 ■같은 국소진^적 특진이 나타님니다. I II

Involvement of a single LN region or lymphoid stmcture(eg. spleen, thymus, Waldeyer's ring) Two or more LN region on the same side of the diaphragm(mediastin니m is a single site ； hilar LN sh ᄋ니Id be considered lateralized. and when involved on both sites

stage II)

Involvement of LN reaions on both sides of the diaphragm

III

11 : S니bdiaphragmatic involvement limited to spleen, splenic hilar nodes, celiac nodes, or portal nodes 1

2

: Subdiaphragmatic involvement incl니des paraaortic, iliac, or mesenteric nodes plus str 니ct 니res in 11

Involvement of extranodal sites beyond that designated as "E" IV

: More than one extranodal deposit at any location : Any involvement of liver or bone marrow

A

No symptoms

Unexplained Wt loss >10% of Bwt during 6mo. before staging B

Unexolained. persistent, or recurrent Fever >38°C during the previous month Recurrent drenching Night sweats during the previous month

E

Localized, solitary involvement of extralymphatic tissue, excl 니ding liver and bone marrow

림프종

傘 B S ym ptom ᄋII

-»

라 "각 sta g e 얼로 A, B를 나 늘 니 다 .

B symptom(체중감소ᅳ 발열, 야간발한) : HD 에서 NHL 보다 흔함，종양의 burden 의미，예후와 연관

Waldeyer's ring

Cervical, supraclavicular, occipital, and preauricular

Infraclavicular Axillary and pectoral

Mediastinal Epitrochlear and brachial Mesenteric

Splenic Para-aortic Iliac

Inguinal and femoral

Popliteal

傘 병기 성73에서 lymph node에 원헌: 지식이 ^요 할 nw가 ^ 혹 9 _L으으로 이 그림을 참고하세요. region은 이 면 식으로 적용월니다. 우! 그령에서 midline 에 있는 ^ 은 하나의 region이고，회; 쪽에 그3 져 앗는 ^은 Ht대쪽과 병•도의 region 0』니다. 즉 infraclavicular node는 Si쪽이 다른 region 0』니다.

NHL에서 병기설정을 위한 기본 W/U 신체검진 B symptom 확인 필수검사

실험실 검사 : CBC, LFT, 요산, 칼슘，serum PEP, serum 선2-MG 흉부 X-ray + 흥부 CT 복부 CT, 골반 CT

생검 Lumbar puncture ：lymphoblastic, B니rkitt's, DLBL with positive marrow biopsy 선택검사

Ga scan(SPECT) or PET scan : large cell lymphoma UGIS나 EGD : Waldeyer ring 침범

O

ᄋ

@

r 2020 년 대비 PACIFIC KMLE

4.

혈 액

NHL 분류 Highly aggressive

Aggressive

Indolent Follicular lymphoma

DLBCL

Small lymphocytic lymphoma

Anaplastic large cell lymphoma

Burkitt's lymphoma Lymphoblastic lymphoma

Lymphoplasmacytoid lymphoma

Mantle cell lymphoma

Ad 니It T-cell le니kemia/lymphoma

Marginal zone B cell lymphoma

CNS lymphoma

Mycosis f니ngoides

AIDS-related lymphoma

Median s 니rvival w /o Tx ：years

Median survival w /o Tx ：months(aggressive) / weeks(highly)

치료해도 별 차이

x

치료하면 좋아진다.

완전히 cure 되지 x Not curable but controllable

Cure 가능하다50% 가 진단 당시 림프절 외 침범 : 위장관과 골수의 침범이 흔함. 뇌종양으로도 발견

4) 치료 : 병합화학요법(R-CHOP) R : rituximab, C : cyclophosphamide, H : hydroxydaunorubicin(doxorubicin), O : oncovin(vincri stine). P : prednisone/prednisolone

림프종

튤

7. Mucosa - associated lymphoid tissue lymphoma(MALToma) 1) Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type

2) 95%가 H . p ylo ri 감염과 관련 3) 위，눈확, 장, 폐，갑상샘，침샘，피부, 연조직，방광, 콩팥，CNS에 발생 4) Gastric lymphoma의 경우 상복부 불편감 흐사、가능 5) 대부분 Gastric origin 6) 원격 전이는 적지만 DLBCL으로 악화 가능 7) 동반질환 : Sj6gren， s syndrome(침샘 MALT), Hashimoto’s thyroiditis(thyroid MALT), Helicobacter gastritis(gastric MALT) 등 8) 치료 : gastric MALToma의 경우 H. pylori 제균치료로 80%가 관해. progressive disease가 아니면

추가 치료 불필요하며，추가 치료 필요시 chlorambucil(+rituximab) 사용

8 . IPI(lnternational Prognostic Index) f o r N H L * *

* NHL의 에伞를 가장 잘 4 에하는 정은 IP I^ 니다.

- Age ^6 0 一 Performance status >2(EC0G) or 브70(Karnofsky) 一 LDH > normal 一 Extranodal involvement >1 site

- Stage 1 or F(Ann Arbor) —^ 0,1 factor= low risk, 2 factors = low-intermediate risk 3 factors = high-intermediate risk, 4, 5 factors= high risk

#

대 략 s e lf-c a re 가 가 능 하 지 망 일 은 못 하 는 정 도 가 EC0G 2, K a rn o fsky 7 0 있 니 다 . in d e x의

요소의 의 미 를 생 74 해 보 시 면 자 면 스 령 습 니 다 .

9. Lymphomas in Korea 1) N H L :H D = 8: 1 ♦

우리나라에는 서ojoil uidH HD는 적고 NHL가 않습니다.

2) HD(mixed cellularity 50%, lymphocytic depletion 30%) 3) NHL (1)

Diffuse large B cell lymphoma 50%

ᅳᄋ

o

1今

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

(2) T cell lymphoma 30〜40%

Extranodal NK/T cell lymphom a, nasal type과 peripheral T cell lymphoma, unspecified가

우리나라에 특이적으로 많은 형이다. (3) Follicular variety , p. 774

5) HB

05 62세 여자가 목의 덩어리가 만져지는 것을 주소로 내원하였다. 경부 림

프절 생검 결과 diffuse large B cell lymphoma 로 진단되었고 병기는 HIA이었다. 이때 적절한 치료방법은? 1)

방사선 조사

3) MOPP

2) CHOP 4) ABVD

5) 골수이식

©ANSW ER

01.② 02.④ 03.③ 04.③ 05.②

0 5 비호지킨 림프종의 치료는 R-CHOP, 호지킨 림프종의 치료는 MOPP，ABVD를 기억하시면 됩니다. ABVD는 adriamycin, bleomycin, vinblastine, Dacarbazine이며，MOPP는 mustargen, oncovin, procarbazine, prednisone 입니다. DLBCL에서는 보통 R-CHOP으로 치료를 시작합니다. Harrison 2Q만，pp.775~776

Explanation

r

토

。

지

킨

병

(Hodgkin's lymphoma)

離 우리나라에 드문 병으로 가병-HI 보시고 Lg어가시기 바왕니다, 혈Qljcyoi지DJ；국소 진 ^을 위주로 하는 고형임 7살은 성격을 보이는 ^이 특진0』니다.

1. Hodgkin's lymphoma에 특징적인 임상상 1) 대부분의 환자에서 palpable, nontender lymphadenopathy(주로 neck, supraclavicular, axillar) 2) 반 이상이 진단 시 mediastinal lymphadenopathy 가짐 3) Subdiaphragmatic presentation은 흔치 않고^ 고령의 남자에 많음 4) 1/3 이상이 B Sx(야간발한，체중감소，발열) (B Sx.이 NHL 보다 많다!) 5) Pel-Ebstein fever : 수일에서 수주간 열 ᅳ 열이 나지 않는 기간 ᅳ 다시 열 ᅳ ...... (드묾)

R e e d -S tern b e rg cell

#

2.

올M 기 는처령 생7 이정이 R eed -S tern b e rg cell0』니다.

병기결정을 위한 검사 1) 자세한 병력과 신체검사

一 B symptom 의 유무 파악 2) CBC, ESR, LDH 3) C X R , CT60%면, relative erythrocytosis는 u調 가능현니 다. MPN 전41에M JAK2 mutation이 흔히 보이며 진단에 도움이 평니다.

傘

진성적혈구증가증의 진1단 기 준 중 하나 가 님 자 18.5 이 상 여 자 16.5 이 생 이 지 만 ,

Hb가 20 이상일

o-

다른 원인보다 진성적혈구증가증에 의한 •것임을 ᄁ 하 게 시사6소다고 끼 아 면 평니다.

_____________ 스

: : :

기타 혈액암

Increased Hct or Hb

(^normaT^ Dx： Relative erythrᄋ cytosis

Measure RBC mass (^elevated^)

Dx： Polycythemia vera

Measure serum EPO levels

Confirm JAK2 mutation

(^elevated^) Diagnostic evaluation for heart or lung disease, e.g., COPD, high

Measure arterial O2 saturation

altitude, AV or intracardiac shunt

(^nQrmaT^) Y

C 드)

smoker?

(^y e P )

Measure hemoglobin O2 affinity

, ------------Qjncreased 니 )

r norm aM

Y

Y

(^normaT^)

Measure carboxyhemoglobin levels

Dx： f O2 affinity hemoglobinopathy

(^elevated^

Search for tumor as source of EPO

Y

IVP/renal ultrasound(renal Ca or cyst) CT of head(cerebellar hemangioma)

Dx ： Smoker's polycythemia

♦

CT of pelvis(uterine leiomyoma) CT of abdomen(hepatoma)

F low c h a rt를 보 시 면 , 면 저 , RBC m ass가 정 상 (님 자 는 2 4 ~ 3 2 m L /k g , 여 자 는 2 1 ~ 2 7 m L /k g )이 면 re la tiv e

erythrocytosis를

생 각 하 고 . RBC m ass가 증 가 하 면 EPO를 봐 야 ^ 니다 . EPᄋ가 정소하면 PV가 의 심 되 는

고 , EPᄋ가 증가 하 면 성:소포화도를 봅 니 다 .

Sa02가 "U소형1으면 심폐진% 을

면 력 을 봐 서 , 홈면자의 정 우 HbCO l e v e l f 봅 니 다 . HbCᄋ가 높으면

Smoker's polvcythemia는 금면이 고포요협 니 다 . 고 , 진 화 도 가 정 상 할 정 우 는 종0提

의심하여

PV 의 진단기준 Major

2'개 만족 + M inor

Smoker's_polycythem년가

진1코평니다.

HbCᄋ가 정 상 이 거 나 , 비 흡 0&자9 1 우 Hb의 상 소 진화■도를 보

rc c

hh

傘 Major criteria 1) Hb >18.5g/dL(M), Hb >16,5g/dL(F) 2) JAK2 V617F mutation

이

w/udH야 하 고 , s a ᄋ2가 정 빵 I면 흡

별을 위* h ivp 와 복부 초용파, 소y 형 관 종 심 멀 위 해

brain CT, 자궁근종 심절 위해 pelvis CT, HCC ^ 얼 위해 복부 CT 등을 할 수 91습니다. K H

^

만족 or

M ajor 의

1면 항목 만족 + Minor 2개 만족

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

幸 M inor c rite ria 1) BM b io p s y ：h y p e rc e llu la rity w ith trilin e a g e h yp e rp la sia 2) low serum EPO 3) E n d o g e n ou s e ry th ro id c o lo n y fo rm a tio n in v itro

4)

치료 : 적혈구 증가에 의한 혈전증이 가장 중요한 합병증 (1) 정맹절ZH술(phlebotomy, 사혈) : 일차 치흐 목표 Hb < l 4g/dL(남성)，드l 2g/dL( 여성) (2) IFN-a，PUVA(psoralen with UVA). hydroxyurea : 항히스타민제로 조절되지 않는 가려움증 (3) pegylated IFN-a : 비장비대 증상 완화를 위해 사용 (4) AnagreUde : 혈소판 감소효과1%

@ Constitutional symptoms

⑤ Age >65 ⑥ Unfavorable karyotype ⑦ Platelet 4 5 0 , 0 0 0 / |iL 2 ) BM b io p sy ：m e g a ka ryo cytic lin e a g e p ro life ra tio n

3) PV, PMF, CML, MDS, 다른 골수성 종양 tlHSil 4 ) JAK2 V617F 이 나 다 른 분 자 QRH 병 성 ( 음 성 이 면 re a c tiv e th ro m b o c y to s is 배 제 ! ! 요 ) #

타의

진1

역 시 se co n da ry throm bocytosis(IDA, hem olysis, inflamm ation, m alignancy, surgery, hem orrhage)

를 UHWIdH주 어 야 행 니 다 .

♦

백혈병 중에서도 CML의 chronic phase에서도 이차적으로 thrombocytosis가 나EH남니다.

4) 치료 (1) ET 환자는 일반인과 survival에 큰 차이가 없음 (2) 여러 치료가 있지만 “do no harm” 이 중요 Harrison 2ᄋ;만，pp.733~739

문제해설

B 이

44세 남자가 머리가 무겁다고 병원에 왔다. 30갑년의 흡연자였다. 얼굴 색이 붉었고 호흡음은 정상이었으며 지라는 만져지지 않았다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 치료는?

진성적혈구증가증인가 봤더니 지라도 만져지 지 않고，적혈구 형성인지(EPO)를 보니 기준 치 이상이네요. 흡연으로 인해 산소 포화도가 떨어져 생긴 Smoker’s polycythemia입니다. 우선 금연을

혈색소 17g/dL，백혈구 7， 500/mm3，혈소판 260， 000/mm3, 적혈구용적률 60%, 적혈구형성인자 33U/L(참고치，4~27) 1)

금연

2) 아스피린

3)

인터페론

4) 혈장교환술

얼굴색이 붉고 머리가 무거워 polycythemia 를 의심할 수 있지만，혈색소는 정상 남성의 Hb 기준이 13〜 18이므로 정상 범위에 있는 환자입니다.

권유하여야 합니다. Harrison 2Q만，p. 735

5) 히드록시유례아

________________________________________________________________

因 •回휩

.

50세 남자가 피부 가려움，두통을 주소로 내원하였다. 목욕 후 가려움이 더 심해졌고，호흡기질환 과거력 없었으며 흡연은 하지 않았다. 신체검 진상 입술이 검붉게 보였고，왼쪽 갈비뼈 밑에서 비장이 2cm 만져졌다. 치료는?

0 2 목욕 후 심해지는 가려움(aquagenic pruritus), 검붉은 입술，비장비대，Hb, Hct 증가를 통해 진성적혈구증가증을 의심할 수 있습니다. 진 성적혈구증가증의 치료는 사혈입니다. 참고 : 사혈= 정맥절개술= 피 뽑기! Harrison 20^, p. 735

Hb 19.0，Hct 58.0%, WBC 14,500, platelet 530,000 1) 0.9% 식염수 2) 지라절제술 3) glucocorticoid 4) 항CE>20단일항체 (anti-CE>20 monoclonal antibody) 5) 사혈(phlebotomy)

03 Z ^ J ______________________________________________ B 1 3 回 . 50세 여자가 숨이 차고 얼굴이 점점 붉어진다며 내원하였다. 목욕 후에 가려움이 심해진다고 하였으며，신체검진에서 비장비대가 확인되었다. 혈액검人I는 다음과 같고，염색체 검 人 서 JAK2 mutation이 발견되었 다 적절한 진단은? Hb 18.0, Hct 62, WBC 13,000, platelet 800,000 1) 진성적 혈구증가증 3) 적백혈병(erythroleukemia) 5) 이차적혈구증가증

2) 만성골수세포백혈병 4) 골수형성이상증

03 얼굴색이 붉어지고 숨이 차고 목욕 후 가려움 이 심해자고 지라가 만져자는 증상 모두 적혈 구 증가증을 의심할 만한 소견입니다. 검人I•소견 에서 혈색소와 백혈구，혈소판 증가 소견에서 진성적혈구증가증(polycythemia vera, PV)이 명백해 보이며, JAK2 돌연변이도 진단에 도 움을 줍니다. Aquagenic pruritus를 꼭 기억 해주세요. Harrison 20판，pp. 734~ 735

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

문제해설

63세 남자가 건강검진에서 우연히 발견된 혈액검사 이상으로 왔다. 별 다른 증상을 호소하지 않았고 동반질환은 없었다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음 고 卜같았다. 말초혈액펴바른표본 사진이다. 진단은? 혈색소 12.0g/dL, 혈소판 770， 000/mm3, JAK2 돌연변이(+), 백혈구 ll,(XXymm3(중성구 75%，림프구 20%, 딘핵구 3%，호산구 2%)

0 4 평소 MDS나 CML 등의 질환을 앓지 않은 환자가 혈소판이 450， 000/mm2 이상으로 증 가되었으며 말초혈액펴바른검사상 혈소판이 굉장히 많이 관찰됩니다. 게다가 JAK2 mutation까지 양성을 보이네요. Hb는 정상이므 로 진성적혈구증가증은 아니고，본태혈소판증 가증으로 진단 가능합니다. Harrison 2ᄋ판，p. 734

1)

골수섬유증

2) 본태혈소판증가증

3)

진성적 혈구증가증

4) 골수형성이상증후군

5) 급성골수세포백혈병

------애

ᅵ

—

__________________________________________________________________________________

^

50세 여자가 진성적혈구증가증 진단을 받았다. 지라는 만져지지 않았으 며 혈전증 과거력도 없었다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 혈전증 예방 을 위한 치료는? Hb 17.5 g/dL, WBC 12,000/mm3, Pit 650,000/mm3

1) 살리실산염 (salicylates) 2) 인터페론 알파(IFN-신 3) 정맥절개술(Phlebotomy) 4) 혈소판 성분 채집술(Plateletpheresis) 5) 지라절제술(splenectomy)

0 5 진성적혈구증가증의 치료 ① 혈전증 예방을 위한 살리실산염의 시용은 잠재적으로 위험하여 erythromelalgia가 동반된 환자에게만 사용되어야 합니다. ② 증상이 있는 지라비대는 hydroxyurea나 IFN-a로 치료할 수 있으나 부작용이 심합 니다. ③ 혈색소치 정상화와 혈전증 예방을 위한 TOC!! ④ PV에 의해 혈소판증가증이 일어나지만 혈 전증과 밀접한 관련을 갖지 않는다고 쓰여 있고 혈소판성분 채집술에 대한 언급은 없 습니다. ⑤ 항암제에 반응하지 않고 지속적으로 체중 감소를 유발하는 지라비대에서는 지라절 제술을 시행할 수 있습니다. Harrison 20만，p. 735

©ANSW ER

이.® 02.© 03.® 04.(1) 05.(3)

기타

•

E 0 1 E 다

#

발

골

Explanation

_____________ 수

종

(Multiple Myeloma, MM)

20 19U3 에도 m ultiple m yelom a가 의 심 도 논 상황에서 진단 을 위 한 점 사 를 묻 는 문 제 가 출 제 되 었 습 니 다 . 고령 %

자에서 1 ) 행객의(진중伞군 등의 경우와 ^SJ albumin이 정상0JflO albumin/globulin ratio가 역전되어 키~h 나, 2) 소면 정사에서 정렁덩[을 매에는 proteinuria가

데 dipstick 에서는 심하지

다면, m onoclonal

g a m m o p a th y를 정 하 게 의 심 하 고 ，혈 청 /소 면 e le c tro p h o re s is 나 b o n e m arro w b io p s y 등 을 시 컨 跑 수 9J、 습니 다 . 분 류 가 복 진 해 보 이 지 만 ，u n H g lo b u lin 이 데우 높'게 주 어 지 으 로 문 제 에 서 는 m yelom a 로 생 각 하 시 면 되 '74[ 습니다.

1 . P la s m a c e l l d iS O rd e rS (M o n o clo n a l gammopathies, paraproteinemias) 1) 정의

형질세포의 비정상적 증식에 의하여 생기는 병적 상태, 악성〜양성질환까지 포함하는 질환군 2) 특징 (1) 특이한 항원자극 없이 형질세포의 증식 (2) Monoclonal immunoglobulin(M protein or M component) 이나 그 subunit의 과다생산 (3) 정상 immunoglobulin의 생성장애 3) 분류와진단 기준 難

KMt>\않

3탈요는 없 으 나 공부하면서 국 소 적 인 골 수 종 이 나 정 확 한 진 단 기준이 궁 금 하 실 수 있어 서 실어 농

%

9J;습 니 다 . (3 )4 i 주 로 보人다도 될ᅵ ᄀ 실 습 니 다 . 참 고 로 골수의 a s p ira tio n 과 b io p s y

고1■가 크 >11 차이 나 면

높 은 쪽을 기 준 으 로 형 니 다 .

(1) Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance(MGUS)

① Serum monoclonal protein(non-IgM) 3g/dL or 24hr urine monoclonal protein >500 and/or clonal bone marrow plasma cell 10〜60%

② Absence of myeloma defining event/amyloidosis (3) Syri표 nomatic Multiple Myeloma : [골수 plasma cell clonality OR Bx. 에서 plasmacytoma] &

아래의 myeloma defining event 중 하나 이상 ① hyperCalcemia : serum Ca > (정상 상한) + lmg/dL OR Ca > 1Img/dL ® Renal insufficiency : Ccr 2mg/dL

③ Anemia : Hb < lOg/dL OR 2mg/dL 60% OR uninvolved serum free light chain ratio > 100 OR M RI 상 >1 focal lesion (4) Nonsecretory Myeloma

① No M protein in serum/urine with immunofixation ② Bone marrow clonal plasmacytosis >10% or plasmacytoma ③ Myeloma-related organ or tissue impairment (5) Solitary Plasmacytoma : Bx.에서의 plasma cell clonality 소견을 보이는 solitary lesion (6) POEMS syndrome

2. 다발골수종(Multipie myeloma) 傘 plasma cell의 골수oil서의 diffuse malignant clonal proliferation

1)

임상상

傘 Plasm a c e ll이 과 다 증식하여 골 수 를 침 임 하 고 비 정 상 lg /c y to k in e 을 과 다 분비하여 여러 증상이 유 弼

(1) Bone pain(m/c, 70%)

① Back, chest》 extremities ② Myeloma cell로부터 만들어진 OAF(osteoclast activating factors)에 의해 골흡수 촉진 —>osteoblastic activity는 없어서, radioisotopic bone scan보다는 plain radiography가 유용

③ 밤에 심해지는 다른 종양의 골전이에 의한 통증과 달리 움직임에 의해 통증이 심해짐 ④ 지속되는 국소적 통증은 pathologic fracture 의미 ⑤ Skull의 경우 bone lesion이 촉진 가능할 정도로 커지기도 함 : punched out lesion

€

Z

H

기타 혈액암

⑵ 감염에 취약 ：plasma cell의 비정상 증식으로 막상 필요한 항체의 생성은 저조 pneumonias pyelonephritis

S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella pneumoniae E. coli，other G ( - ) organisms

(3) 고칼슘혈증(C) : 골흡수로 인한 혈청 칼슘 상승 (4) 신부전(R) : 고칼슘혈증 또는 Ig light-chain 인 Bence-Jones protein이 신장으로 배설되면서 문제 (5) 빈혈(A) : 적혈구 생성이 저조. granulocytopenia나 thrombocytopenia는 드물다. (6) 신경^쩍 증상

① Hypercalcemia —►lethargy, weakness, depression, confusion ② Hyperviscosity(IgM, IgG3, IgA) —►headache, fatigue, shortness of breath, visual distmbance, ataxia, vertigo, retinopathy, somnolence, coma

③ Bony damage, collapse(B) —►cord cortpression, radicular pain, loss of bowel/bladder control ④ Am yloid 에 의한 말초신경 침범 ᅳ carpal tunnel syndrome, mono — & polyneuropathies 2)

진단을 위한 검사

Standard Investigative W ork-up in MM Bone marrow aspirate and biopsy(fine needle aspiration of plasmacytoma if indicated)

Investigations to Evaluate - Histology for Clonal Plasma Cells

— Clonality by kappa/lambda imm니nostaining by flow cytometry or imm니nohistochemistry Serum protein electrophoresis and imm 니nofixation

Investigations to Evaluate Clonal Paraprotein

Q니antitative senjm immunoglob니lin levels(lgG, IgA, and IgM) 24-h Urine protein electrophoresis and immun ᄋfixation Serum free light chain and ratio

Imm니nofixation for IgD or IgE in select cases Hemogram to assess for anemia

Investigation to Evaluate End-Organ Damage

Chemistry panel for renal function and calcium Skeletal s 니 rvey to eval 니 ate bone lesions - PET/CT or MRI if SMM or solitary plasmacytoma with no other MDE or extramedullary disease

- (S-2 microglᄋb니iln and ser 니m albumin for ISS stage Investigation for Risk Stratification

- Fluorescent in situ hybridization for hyperploidy, del(17p)， t(4 ； 14)； t(14 ； 16), amp1 q34, and del(13) on bone marrow sample

- LDH Specialized Investigation in Selected Cases

Abdominal fat pad for amyloid Senjm viscosity if IgM component or high IgA levels or serum M-component > 7 g /d L

(1) Serum or urine electrophoresis : M-spike (2) 골수 도말 검사 : plasma c e ll hyperplasia

(3) 생화학적 검사 : hyperglobulinemia(A/G ratio 감소)，hypercalcemia, creatinine 증가 (4) CBC : 빈혈, ESR의 현저한 증가

2020년 대비 PACIFIC KMLE ：

혈 액

(5) Chest and bone radiographs —> lytic lesions or diffuse osteopenia 雄 B o n e sca n -8 ：아 1d 니 다 ! 또 한 o s te o b la s tic a c tiv ity 가 없어서 A L P 도 거皆상0ti니 다 !

(6) PB smear : Rouleaux formation(RBC 가 엽전 꿰듯이 서로 연결되어 있는 형태입니다) (7) 소변검사 : Bence-Jones protein 양성(light chain) : proteinuria( +〉 지만 albuminuria( - ) (8) 혈청 immunoglobulin 정량 : M protein 증가，정상 Ig 저하 (9) jfe-microglobulin 상승★

ᅳ single most powerful predictor of survival이며 staging을 대체 가능합니다. 傘 IVP는 renal failure를 유1^卜 으 로 금기

BM b iopsy

Skull X -ra y

Serum

PBS(Rouleaux formation)

Urine

NORMAL

Light Chains (Bence Jones protein)

plasma cell은 동그^ i: 해이 한쪽으로 치우쳬다 91고 진하고 루르게 영색되는 풍부^ i 세포진이 풍부^!: 모습이 특7망이명니다. Myeloid line과 달리 granule이나 Auer rod가 없습니다. 曰e c tro p h o re s is 에서 정 ^ 과 달리 MM에 성 y - g ᅵ o b u lin 이 상승되어 9J、 는 데 이 를 M -sp ike 라 향 니 다 .

병기설정 (1) Serum /?2-microglobulin : single most powerful predict of survival, staging 대체 가능 (2) International Staging System(ISS) stage : serum /fe-MG와 album in 이용

① Stage I : serum

2-microglobulin 3.5

(D Stage I : serum /?2-niicroglobulin A

-c/\)

각 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. ” 잇

만성병빈혈

2) 철결핍빈혈

1B"기

낫적혈구빈혈

4) 면역용혈빈혈

재생불량빈혈

6) 골수형성이상증후군

Vit. B12 결핍빈혈

8) 유전공모양적혈구증

10

□

55세 남자가 숨이 차서 왔다. 초I근 3개월 동안 체중이 72kg에서 66kg

10 숨이 차고 결막이 창백한 빈혈 증상을 나타 내고 있는 환자입니다. 혈액검人卜 수치상 Hb 수치가 낮고 평균적혈구용적도 낮으며 평균 적혈구헤모글로빈농도도 낮아 소구성 저색소 성 빈혈에 합당한 소견을 보이고 있습니다. 3개월 동안 10% 정도의 체중감소가 있고 변 비가 생긴 55세 남자로 직장암이 의심되고 이 로 인한 만성출혈이 원인으로 생각됩니다. 만 성출혈의 경우 철 결핍의 형태로 나타나기 때 문에 microcytic hypochromic anemia 중 철결핍빈혈이 가장 의심됩니다.

으로 감소하였고 변비가 생겼다. 결막은 창백하였으나 황달은 없었고 간 과 지라는 만져지지 않았[h 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 진단은? (한 가지) 혈색소 6.1g/dL，백혈구 7,500/mm3，혈소판 470， 000/mm3, 평균적혈구 용적 62.0fL(참고치，80~94)，평균적혈구헤모글로빈농도 24.3g/dL(참 고치, 33〜37)

Harrison 2ᄋ판，pp. 685~ 689

11

QEHI)

60세 남자가 숨이 차서 왔다. 6개월 전부터 손발이 저린다고 하였다. 결 막은 창백하였으나 황달은 없었고 간과 지라는 만져지지 않았다. 혈액검 사 결고I는 다음과 같았다. 진단은?(한 가지) 혈색소 8.1g/dL, 백혈구 4， 700/mm3, 혈소판 158,000/mm3, 평균적혈구 용적 llOfL(참고치，80〜94)，평균적혈구헤모글로빈농도 39.5g/dL(참 고치, 33〜37)

11

숨이 차고 결막이 창백한 빈혈증상과 더불어 손발이 저리는 신경학적 증상까지 호소히는 남자입니다. 혈액검人[수차를 보니 헤모글로빈수치는 감소되 었지만 평균적혈구용적고ᅡ평균적 혈구헤모글로 빈농도는 증가되어 macrocytic normochromic anemia에 합당한 소견을 보입니다. 신경tj적 증상을 보0 [는것으로 보ᄋ\ macrocytic normochromic anemia 중 거대적혈모구빈혈이 가장 의심됩니다. 소화기 증상보다 신경학적 증상이 주가 되는 것으로 보아 코발라민(Vit. B12)이 부족한 것 으로 생각됩니다. Harrison 2ᄋ;만，pp.698~708

f

12시3

R -Type

문제해설

QuestionNm

각 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. D 철결핍성 빈혈

2) 거대적혈모구빈혈

3)

재생불량빈혈

4) 유전둥근적혈구증

5)

만성질환에 의한 빈혈

6) 지중해성 빈혈

7) 자가용혈성빈혈

8) 엽산 부족에 의한 빈혈

9) Vit. B12 결핍에 의한 빈혈

12

B

20세 여자가 어지러움을 주소로 내원하였다. 신체검진상 결막은 창백하

12

고 황달은 없었으며，지라는 만져지지 않았다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 적절한 진단은?(한 가지)

혈액검人f•상 microcytic anemia소견，PBS에 서 central pallor가 있는 hypochromic, mi­ crocytic RBC가 보입니다. 철결핍성 빈혈을 의심할 수 있습니다. Harrison 20^, pp. 685~ 689

Hb 8.2，MCV 68，platelet 400,000, WBC 4， 800(중성구 65%，림프구 25%, 단핵구 10%)

p °0 "O

M ^

0

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B o

'

M

13

B

23세 남자가 어지럼을 주소로 내원하였다. 신체검진 상 공막에 황달이

있었고 지라가 2cm 만져졌다. 1년 전 쓸개돌로 쓸개절제술을 받은 과거 력이 있었다. PBS 사진은 [ᅡ음과 같다. 진단은?(한 가지) Hb 7.5，MCV 83，MCHC 38, 백혈구 4,500，platelet 215,000

13

빈혈, 비장비대，황달, 담석 등이 관찰되고 있 습니다. PBS상 spherocyte도 보이고 있어 hereditary spherocytosis를 으ᅵ심할 수 있습 니다. ‘적혈구세포막에 이상’이 있어 적혈구가 구형 이 되고 이러한 적혈구의 모양으로 인해 적 혈구는 비장에서 탐식세포에 의해 파괴됩니다 (비장비대). 이러한 ‘혈관외 용혈’로 인해 빌 리루빈이 증가하게 되어 담석이 호발하게 됩 니다. Harrison 20^, pp.710~713

广 2020년 대비 PACIFIC KMLE

胃 인!

3

1

'

U 15

@|

〜

Q uestiorN w

문제해설

각 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) 골수형성이상증후군(MDS)

2) 만성콩팥기능상실(CRF)

3) 만성병빈혈(ACD)

4) 면역용혈빈혈

5) 발작야간혈색소뇨증A

문제해설 -0 ^ 0

다음 문제에서 지시히는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) 간경변

2) 고칼륨성 마비

3)

^■중독

4) 근막 통증 증후군

5)

다발성경호g

6) 신부전

7) 만성 피로증 9) 11)

8) 섬유 근육병

애디슨병(Addison's disease)

10) 중증근무력증

철결핍

12) 혈색소증

16

B

15세 여아가 몇 개월간의 식욕부진，피로를 주소로 내원하였다. 2년 전 부터 육상선수로 하루 3시간 이상씩 훈련을 받았으며, 1년 전에는 월경 을 시작하였다. 가장 의심되는 질환은?(한 가지)

16 식욕부진，피로 등의 증상과 청소년기，육상선 수，1년 전 월경을 시작했다는 병력으로 IDA 를 의심할 수 있습니다. Harrison 20만，pp. 685~ 689

______________________________________ Questiorfy Si

으

다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) IDA

2) Vit. B12 결핍

3)

Aplastic anemia

4) MDS

5)

PNH

6) immune hemolytic anemia

7) CRF

8) lead poisoning

17 53세 여자가 자주 어지럽고 손발이 저린 것을 주소로 내원하였다. 8년 전 AGC 진단받고 total gastrectomy를 시행받은 병력이 있다. 혈액검 사에서 Hb 6g/dL, MCV 138，reticulocyte 1.8%, WBC 4,000/mm3, platelet 105， 000/mm3이었다. 진단명을 고르시오.(한 가지)

17 Sx : 손발이 저림 ᅳ- neurologic Sx Hb 6，WBC 3,600，Pit 105,000 — pan­ cytopenia 평균적혈구용적 135 — macrocytic anemia total gastrectomy의 병력 Total gastrectomy는 fundus의 parietal cell 에서 분비되는 intrinsic factor의 결핍을 야기 합니다. Intrinsic factor는 Vit. Bi2(cobalamin)의 흡수에 필요한 중요한 인자입니다. Megaloblastic anemia를 일으키는 두 가지 요소，folate와 cobalamin(Vit. B 12)의 감별은 환자의 병력과 증상에 의합니다. 이 문제에서 는 total gastrectomy의 병력과 neurologic Sx이 감별 point로 주어졌습니다(folate 결핍 에서는 GI Sx.이，cobalamin 결핍에서는 neurologic Sx•이 더 심하게 나타납니다). Harrison 20판，pp.698〜 708

C - 2020년 대비 PACIFIC KMLE

胃 인!

Question'' !

문제해설

체

다음 문제에서 지시Sᅡ는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) 급성골수성 백혈병

2) 만성골수성 백혈병

3) 만성림프구 백혈병

4) 골수형성이상증후군

5) 재생불량빈혈

6) 유전둥근적혈구증

7) 자가용혈빈혈

8) 혈전혈소판감소자반병

9)

특발혈소판감소자반병

18

0-E-B

53세 여자가 쉽게 멍이 들어 내원하였다. 양쪽 다리에 출혈점(petechiae)

;i# #

이 있었고，간비비대，림프절 비대는 없었다. 진단은?(한 가지) Hb 6.5，WBC 1,400(중성구 33%, 림프구 54%, 단핵구 5%)，platelet 38,000

5r

18 Pancytopenia+petechiae Aplastic anemia를 의심할 수 있습니다. 사진 에서 pancytopenia이외의 비정상 소견은 관찰 도ᅵ지않습니다. pancytopenia를 유발하는 원인 AML, MDS도 7feuH_K AML으| # PBS에서 blast가 관찰되고 MDS는 초기 증상 01빈혈 증상(fatigue, dyspnea, pallor)^! 경우 가 가장 흔하며 PBS에서 macrocytosis, myeloblast를 보이는 경우가 많고 20%의 환 자에서 splenomegaly를 동반합니다. 또한 MDS는 median age가 70세일 정도로 고령에 많고 남성에 많습니다. aplastic anemia의 원 인으로 AML, MDS 모두 가능하나 idiopathic인 경우가 가장 많고 AML, MDS 등이 있다 하더라도 그 인고I관계를 규명하기 어려 운 경우가 대부분입니다. Aplastic anemia으| 초^ I 증상■■으로petechiae, ecchymosis 1[• 흔 하다는 것도 진단에 힘을 실어줍니다. Harrison 20민■ ，pp.723~728

206)

ᄋ

C느

R -Type

문제해설

다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) Fe 결핍

2) Folic acid 결핍

3) Vit. D 결핍

4) Vit. B12 결핍

5) 혈색소병

6) 혈관외 용혈

7) 만성염증질환

8) 조혈모세포 이상

9) 적혈구세포막 이상

19

B

17세 여자가 상복부 통증을 주소 내원하였다. 신체검人[에서 지라비대가 확 인되었고，PBS에서 RBC으I 중앙에 Halo는 없었다. Normocytic anemia 이었으며，reticulocyte는 증가하였다. 복부초음파에서 쓸개에 돌이 관찰 되었다. 이 병의 발생기전을 고르시오.(두 가지)

19 Sx : ^ 복부 통증 혈액검사 ：normocytic anemia, spherocyte (no halo), reticulocyte 증가 US : gallstone Hereditary spherocytosis를 의심할 수 있습 니다. ‘적혈구서|포막에 이상’이 있어 적혈구가 구형이 도ᅵ고^ 이러한 적혈구의 모양으로 인해 적혈구는 지라에서 탐식세포에 의해 파괴됩니 다(지라비대). 이러한 ‘혈관외 용혈’로 인해 빌리루빈이 증가하게 되고 이 증례처럼 담석 이 호발하게 됩니다. Harrison 20^, pp. 71ᄋ〜 713

Q u e s tio n ^ A

다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) IDA

2) Vit. B12 결핍

3) Aplastic anemia

4) MDS

5) PNH

6) immune hemolytic anemia

7) CRF

8) lead poisoning

20

囚 -回 -B

28세 남자가 요통，콜라색 소변을 주소로 내원하였다. 진단명을 고르시 오■(한 가지) Hb 7.9g/dL, reticulocyte 5%，WBC 3,500/mm3, bilirubin 4.0mg/dL(direct 0.5mg/dL), platelet 95,000/mm3

2 0 Sx : 요통，콜라색 소변 혈액검사 : anemia, reticulocyte 증가, pan­ cytopenia, indirect bilirubinemia — PNH를 의심할 수 았습니다(요통은 venous thrombosis에 으ᅵ한 증상으로 생각할 수 ^ 습니^卜 ). 6) Immune hemolytic anemia에서 콜라색 소변이 있으려면 cold AIHA여야 하는 데，추위 노출과 관련된 병력이 없고, 고 령에 많으며, pancytopenia를 설명하지 못합니다. Harrison 20만，pp.720~722

0 (207)

2020년 대비 PACIFIC KMLE

S! 인

QuestionNMl

(o H ! 2 1 - 2 2

문제해설

각 문제에서 지시古ᅡ는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) Henoch-Schonlein purpura 2) 혈우병 A 3) factor VH 결핍 4) Vit. K 결핍

5) DIC

6) von Willebrand's disease 7) TTP 8) ITP 9) 윌슨병

21

® ■回 - a

6세 소아가 1일 전부터 생긴 코피를 주소로 내원하였다. 멍이 자주 든다 고 하였고，몸통과 팔다리에 다양한 색깔의 멍 자국들이 많았다. 진단

의 문제라고 판단할 수 있습니다. 해당 질병 은 혈우병A, 혈우병B，폰빌레브란트 병이 있 습니다.

은?(두 가지)

Harrison 2ᄋ;만，pp. 830~ 834

platelet 350,000, PT 10초，aFIT 70초

22

21 aPTT만 상승하였으므로 intrinsic pathway

因 •回 - 0

4세 여아가 10일 전부터 생긴 전신 발진 및 점출혈을 주소로 내원하였 다. 혈액검사결과 BT 12분，PT 11초, aFTT 30초였다. 진단은?(한 가지)

22 PT와 aPTT는 정상이고 BT만 상승하였으므 로 혈소판 장애라고 판단할 수 있습니다. 보 기 중 혈소판 장애를 일으키는 질환은 n p 입 니다. vWD 는 aPTT도 상승시킵니다. Harrison 20판，pp. 823~ 825

€FZZZ @ 1I

23 〜 24

^ ■Qy.e.s.ti.Qri^&

R -Type

：：Z

Z

문제해설

각 문제에서 지시Sᅡ는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) fib rin o g e n

2 ) p ro th ro m b in

3 ) fa c to r YU

4) fa c to r

6) fa c to r XII

5) fa c to r X 7)

조직인자

9)

혈소판

W

8) Ca

n

23

B

동결침전물(c ry o p re c ip ita te ) 투여로 교정할 수 있는 것은?(두 가지)

23 Cryoprecipitate : Fibrinogen, factor W, factor X I , vWF FFP : 모든 응고인자가 포함되어 있습니다. Harrison 2ᄋ;만，pp.834〜 836

r Ik

B W a rfa rin 을

24 Warfarin 복용시 결핍되는 것 : Vit. K depe­ ndent factor —»■factor표(prothrombin), W, K, X, pro­ tein C, S Harrison 20핍;，pp. 836〜 837

장기 복용하는 경우 부족해지기 수ᅵ운 것은?(세 가지)

Q u e s tio n xVM>

각 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 2) TTP

1) DIC 3) ITP

4) HUS

5) d y s fib rin o g e n e m ia

6) 혈우병

7) vW D

8) S

단백 결핍

25 J _________________________________________________ i'--.' 18 세

r：B _

여자가 유난히 코피를 자주 흘려서 내원하였다. 아버지와 고모도

비슷한 증세가 있었다고 한다. 검사 소견은 다음과 같다. 다음 중 가장 의심되는 진단은?(한 가지) Pit 250,000, PT 12, aPTT 42, BT 11분

25 Sx : 코피 가족력 : 아버지, 고모 : AD 유전 혈액검사 ：BT 연장, aFIT 연장(22.1~35.1) 가족력, 증상' 검사소견 상 vWD를 으ᅵ심할 수 있습니다. Harrison 2Q만，pp. 828~ 829

^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

피피

© 26 〜27

Q u e s tio ri^fe

각 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) 혈액투석

2) 혈장교환술

3) 혈소판수혈

4) 신선동결혈장

5) 동결침전

6) 면역글로불린

7) 지라절제술

8) 글루코코르티코이드

26

□

37세 여자가 고열과 전신에 멍이 들어서 내원하였다. 혈압은 130/80 mmHg, 맥박 90회/ 분，호흡 22회/ 분, 체온 38.3도였다. 으ᅵ식은 혼탁하 였고, 결막이 창백하였으며，공막에 황달이 관찰되었으나 간이나 지라는 만져지지 않았다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 이 환지에게 도움이 될 수 있는 치료를 고르시오.(두 가지) Hb 10.3g/dL, WBC 18,000/mm3, PLT 17,000/mm3, Cr 2.5mg/dL

26 혈소판 감소성 자반，용혈성 빈혈(Hb I

，

황

달)，정신신경증상(의식 혼탁)，발열과 신기능 이상(C rt) 이상 TTP의 임상증상 5가지를 모두 보이는 전형적인 증례입니다. TTP의 치료는 교환수혈 또는 plasmapheresis+FFP을 통해 ADAMTS 13에 대한 항 처隱 제거하는 것입니다. 참고로 plasmapheresis는 채혈한 혈액에서 혈장 성분만 모은 후 고형 성분은 다시 공혈 자에게 재주입해 주는 방법입니다. 따라서 이 와 함께 FFP를 제거되는 혈장성분에 대한 치 환용액으로 환자에게 투여합니다. Glucocorticoid는 위의 치료에 더하여 너不 적으로 고려되는 치료이고 단독치료로는 고려 되지는 않습니다. 따라서 환자에게 도움이 될 치료 두 가지를 고르라고 한다면 혈장교환술 과 FFP를 골라야 합니다. Harrison 2ᄋ판，pp.826~827

I

2

H

I

1

______________________________________________________________

7

35세 여자가 쉽게 멍이 들고 생리가 시작되면 잘 멈추지 않아 내원하였 다. 신체 검진 상 결막은 창백했으나 황달은 없었다. 림프절종대，간비종 대는 발견되지 않았고，하지에 점출혈이 있었다. 진단을 위해 시행한 혈 액 검사 결과와 말초혈액도말 소견은 다음과 같다. 환자에게 우선적으로 고려되어야할 치료는?(두 가지) Hb 10.3g/dL, WBC 7200/mm3, Pit 17,000/mm3

圓

27 1차 지혈 고ᅡ정의 이상을 으ᅵ심하게 하는 임상 소견(쉽게 멍이 듦，월경고^ ᅡ ，하지 점출혈)과 혈소판 감소 소견，림프절 종대( ᅳ)，간비종대 (- ) 소견에서 ITP를 가장 의심할 수 았습니다. 이 증례의 경우 platelet이 20,000 이하로 감 소된 상황이므로 bleeding control을 위해 IVIG오 卜corticosteroid가 고려되어야합니다. 비장 적출술은 위의 두 가지 치료로도 반응이 없는 환자에서 고려됩니다. 따라서 환자에게 우선적으로 고려될 치료 두 가지는 IVIG와 corticosteroid입니다. Harrison 20만，pp.823~825

28〜 29

@1

Questiori^A 2_J

문제해설

각 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1)

혈우병 A

2) C단백질 결핍

3)

폰빌레브란트병

4) 지라7 1능항진증(hypersplenism)

5)

파종혈관내응고

6) 헤노흐 ■쇤라인자색반

7)

특발저혈소판자색반병(ITP)

8)선천쓸개길폐쇄증에 의한 간경호S

广

28 9세 여아가 보라색 반점이 전신에 발생하여 내원하였다. 혈압은 95/55 mmHg, 맥박은 122회/ 분，호흡수는 32회/ 분，체온은 38.9도였다. 신체 진찰 결과 다수의 출혈점과 ： 다색반이 관찰되었다. 진단은?(한 가지) Hb 8.0g/dL, WBC 11,750/mm3, platelet count 21,000mm3, BT 10분，PT

28 BT, PT, aPTT 증가, 응고인자 W I오 卜혈소 판 수가 감소되어 있습니다. 모든 혈액 응고 관련 수치가 모두 이상이 있는 것은 DIC에 해당합니다. Harrison 20만，pp. 834~ 836

23초(10〜12), aPTT 63초(23〜36), Factor W 38%

r 29

(Aj-O-0

4세 남아가 3일 전부터 생긴 팔다리의 자주색 반점을 주소로 병원에 왔 다. 혈압 95/60mmHg，맥박 90회/ 분，호흡 20회/ 분，체온 36.5도였다. 팔다리와 엉덩이에 여러 개의 출혈점과 멍이 있었으며，양쪽 발목 관절 이 부어 있었다. 혈액검사결고h는 다음과 같다. 진단은?(한 가지) Hb 13.5g/dL, WBC 7,500/mm3, platelet count 255,000mm3, BT 4분, PT 11초，aFIT 34초，Factor W 95%

29 주로 상지와 하지에 분포하는 피부 자반, 양쪽 발목 관절 침범은 Henoch Schonlein purpura (HSP)를 시ᄉ卜히는 소견입니다. 전형적인 증 상인 피부 자반증，복통，관절 증상 및 신증상 이지만, 모든 환자에서 네 가지 증상이 다 나 타나는 것은 아닙니다. HSP는 출혈 관련 검 人 卜소견이 모두 정상인, 혈관이상이 원인인 질환입니다. Harrison 20판，p. 829

2020년 대비 PACIFIC KMLE

혈 액

Q uestionN fe

2_J

문제해설

ᅳ

다음 문제에서 지시히는 수만큼 답가지를 고르시오. D 데스모프레신

2) cryoprecipitate

3) Vit. K

4) glucocorticoid

5) FFP

6) ^ᅡ스피린

7) 혈소판 농축액

30

B

54세 남자가 하루 전부터 코피가 나고 멎지를 않아서 내원했다. 환자는 만성 提

간염으로 정기적으로 검사를 받는다고 하였다. 다음 중 이 환

자에서 적절한 처치는 무엇인가?(두 가지) Hb 12.5，PLT 12만，PT INR 3, PIT 40

3 0 간질환에서는 Vit. 묘의 흡수, 저장 장애로 인 해 factor 2(prothrombin), 7，9, 10의 합성 이 저하되고，간의 합성기능 저하로 factor 8 외의 모든 응고인자의 생성이 저하됩니다. 그 래서 간질환에서는 혈액응고 고[정 중 외인계 와 내인계 모두에 결함이 생깁니다. 치료는 부족한 Vit. K를 보충하고 알려져 있 는 응고인자가 모두 포함되어 있는 신선동결 혈장(FFP)을 투여하는 것이 가장 좋습니다. Harrison 20판，pp.836~837

_______________________________________Qu.esti.on>A

다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) 당뇨병

2) 만성폐쇄폐질환

3) 식人hS애

4)

5) 림프종

6) 만성울혈심장기능상실

7) 위절제후 흡수장애

8) 결핵림프절염

•샘중독증

31 01

'B 'B .

54세 여자가 체중이 줄어 병원에 왔다. 4개월 동안 체중이 70kg에서 65kg으로 감소하였다. 밤마다 열이 나고 식은땀이 났다. 양쪽 목에서 1.5 〜2cm 크기의 림프절이 여러 개 만져졌다. 가슴청진에서 심음과 호흡음 은 정상이었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 가능한 진단은?(두 가지) 혈색소 10.3g/dL> 백혈구 6,300/mm3，혈소판 142， 000/mm3，평균적혈구 용적 80fL(참고치，79〜93.3)，공복혈당 gOmg/dU 갑상샘자극호르몬 2.7mlU/L(참고치，0.34~4.25)，유리 T4 1.34ng/dL(참고치，0.8-1.7), 젖

산탈수소효소 320U/L(참고치，115〜220)，암배아항원(CEA) 0.43ng/mL (참고치，

다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. D 간경화

2) 당뇨

3) 다발성골수종

4) 신증후군

5) SIADH

6) 저알도스테론혈증

7) 콩팥기능상실

8) 심장기능상실

B 65세 남자 환자가 어지러움과 허리통증을 주소로 내원하였다. 환자의 혈압은 120/80，호흡수는 18회/분이고 검사결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 질환은? • 럴액 : Hb 8.9g/dL, BUN/Cr 23/2.4mg/dL, Glucose 90mg/dL, Protein 10.5g/dL, Albumin 3.5g/dL, Na 125mEq/L, K 4.9mEq/L, 오스몰 농도

32 Bone pain(허리통증), hyperviscosity에 으ᅵ한 신경학적 증상(어지러움), A/G ratio 역전(증 가된 총 단백 중 알부민 이외의 단백이 대부 분을 차지함) 소견에서 다발골수종을 으ᅵ심할 수 있습니다. 다발골수종으로 인해 신부전，빈 혈이 동반된 상태입니다. Harrison 20만，pp. 793~803

283mOsm/kg • 소변 : 오스몰농도 620mOsnVkg，Na 120mEq/L

QuestionNA 다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) 급성골수세포백혈병

2) 만성골수세포백혈병

3) 만성림프구백혈병

4) 골수형성이상증후군

5) 재생불량빈혈

6) 유전둥근적혈구증

7) 자가용혈빈혈

8) 혈전혈소판감소자반병

33

K S '0

23세 여자가 쉽게 멍이 들어 병원에 왔다. 다리와 구강 점막에 출혈점 (petechiae)0| 보였고，간비비대는 없었다. 다음은 환자의 골수 검사 사 진이다. 진단은?(한 가지) Hb 8.3，WBC 35,000，PLT 28,000

33 Hb이 감소하고 WBC가 증가했고 platelet은 감소하였습니다이를 통해 급성골수세포백혈병을 의심할 수 있습니다. 골수검사사진에서 다수의 myeloblast를 관찰할 수 있습니다. 참고로 간비비대 와 같은 주요 장기 침범 소견은 AML에서도 있을 수 있으나 ALL에서 더 흔합니다. Harrison 2ᄋ판，pp. 739~ 748

O

O

■

2020년 대비 PACIFIC KMLE

. 혈 액

Q uestion'A

내 ^ li圖

다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. 1) 악성림프종

2) 만성 골수성백혈병

3) 만성 림프구성백혈병

4) ^수 섬유종

5) 진성 적혈구 증가증

6) 자가면역 용혈성 빈혈

7) 유전둥근적혈구증

8) 간경변증 10) 비장남종(지라남종)

9) 결핵

51세 남자가 조[상복부 불편감을 주소로 내원하였다. 복부에서 비장이 두

34 말초혈액도말에서 골수구계의 전 spectrum이

손가락 크기로 만져졌다. 혈액검사 결과 Hb 12.4g/dL, WBC 50,000/

출현하고 있음이 만성골수세포백혈병을 시사 합니다. 참고로，대부분의 경우에서 호염기구

mm3이었으며 말초혈액도말 소견은 [ᅡ음과 같다. 가능성이 가장 큰 진단

와 호산구의 증가가 관찰됩니다. Harrison 20^, pp. 748〜 757

명은?(한 가지)

©ANSWER

⑦ 05.②,⑥ 06.(D 07.⑥ 08.②,⑥ 09.⑧ 10.② 11.⑦ 12.① 13.④ 14.④ 01.⑦ 02.⑤ 03.(3),⑧ 04.⑤， ⑥ 22.⑧ 23.①,④ 24•②,③， ⑤ 25.⑦ 26.②,④ 27•⑥,⑧ 15.⑩ 16.® 17.② 18.⑤ 19.⑥,⑨ 20.⑤ 21.②， 28•⑤ 29.⑥ 30.③,⑤ 31.⑤,⑧ 32.③ 33.① 34.②

2U

O

O-

종양 파트는 종0승의 총론적인 내용과 향청증，용급7

ᅵ I 대혜서 다룹니다ᅵ pa ra n e o p la stic syndrome(SIADH,

hypercalcem ia 등)，SVC syndrome, cord compression, leptᄋmeningeal seeding(neoplastic meningitis), tumor lysis syndrom e을 다루며，각ᅵ각의 ^형 적 인 임상상과 진단을 우때 SVC syndrom e에서

사，치료에 대해 않아두시면 도0 ] (습니다. 2019년 시형에는

■제，Tumor lysis syndrom e에서 1운제로 총

조

■제 출제되91습니다.

야

o

o

卷

종양의 진단 ................................................ 217

종양의 합병증 ■

종양의 치료 .................................................227

거

V

서

241

PACIFIC

KMLE

종양의 진단 가、 습니다.

병리학，에방의학적 내용으로，진 출제되지 않으니 상식적인 면에서 9 i고 넘어가셔도

：

ᅵ 例향:,:*?;(Sim a

■■BBHSM^w^aBMHBB»iWEM y * > ^ ^ !a«MS!WKWwffr/*~i^ • , .

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傘 다 른 각 론 부 분 을 입 으 썼 다 면 의 숙 한 유 7a 자 들0』니다 . 최 근 옛 출 유 명 한 ^들 이 니

1.

가 법 게 임고 녕 어 가 지 면 원 7 i

종양유전자^O ncogene)

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으 며 , 과거 출 제 되 9 iF d ^ 도

매우

습니다.

종양억제유전ᄌkTumor

su p p re sso r gene)

1) 종양유전자(oncogene) : 세포 성장을 촉진시키는 유전자

예) PDGFB ，HST1, FGF3, TGFA, HGF, ERB B l(EG FR), ERBB2(HER2), FLT3, RET, PDGFRB, KIT, ALK, KRAS, HRAS, NRAS, GNAQ, GNAS, ABL, BRAF, NOTCH1, JAK2, MYC, NMYC, CCND1, CDK4 2) 종양억제유전자(tumor suppressor gene) : 세포 성장을 억제시키는 유전자

예) APC ，NF1, NF2, PTCH, FIEN, SMAD2, SMAD4, RB, CDKN2A, VHL, STK11, SDHB, SDHD, CDH1, TP53, BRCA1 ，BRCA2, MSH2, MLH1, MSH6, WT1, MEN1

2.

대장암의 발생 * 유전자 ^ 哪 기 전 이

가진 잘 姻 진

대 진 S iᄋ』니다. A P C , /9 -ca te n in , K-RAS, BRAF, SM AD4, T G F ( 8 I,

P53 동 이 관 면 이 평 니 다 .

Harrison 20뭔'，pp. 452〜46ᄋ

o

D

217

2020년 대비

PACIFIC KMLE

종 양

01

因 *回 *0

다음 중 돌연변이 발생으로 인해 대장암의 발생이 유발되는 종양억제 유 전자는 무엇인가? 1) 3) 5)

APC NF1 BRCA1

©ANSW ER

218)0

2) 4)

WT1 RB1

-----------cA. 01 대장암의 발생 APC — K-ras — DCC — P53 참고로 WT1은 Wilms，tumor NF1은 neurofibromatosis RB1은 retinoblastoma BRCA1 은 유방 및 난소암과 관련된 tumor suppressor gene입니다. Harrison 2Q만，pp.452~ 460

01.①

그 ^:^工 ]그 :i:工 :X호 :!^그 그 ^:x=cx그 ■ c-

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.......…---.-.-

^

암

의

예

ᅳ종양^진 단

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방

♦ 최근에는 거의 출저워 적이 없는 부분0』니다. 이전에 출 된 부분 정도 확0J■하시고 녕어가면 충분할 기1 일습니 다. 아직 논란이 되는 부분도 않습니다.

1.

담배 1) 폐암，후두암，구강암’ 식트암，췌장암，신장쌈, 방광암’ 위암，자궁경부암，AM L I (간암, 대장암도 연관된다는 연구 존재) 2) Cigar의 경우도 담배와 비슷하고，씹는 담배의 경우는 구강암 위험 증가 3) 전자담배의 연구는 부족 4) 금연 시 폐암의 위험도가 조금씩 감소하나 비흡연자 수준으로 낮아지지는 않는다. 5) Low tar cigarette이라도 위험도는 감소하지 않음(더 자주，깊게 피기 때문) 6) 간접흡연도 IARC 에서 호급 발알원인으로 지정

2.

술 유방암, 간암, 식도암，구강범■ ，두경부암' 대장암과 관련

3.

£ o (P h y s ic a l activity)

결장암과 유방암 발생 위험 감소

4. 식이 1) 고지^}식 (1) 유방암，결장쌈，直립선암，자궁내막앞 위도줄간 (2) 고지방식이 암을 유발한다는 증거는 없음 (3) 유방암과 ^립선암의 결운는 동물성^

방，결장*3•의 경우는 red meat와 ^ 관

2) 심이섬유

(1) 결장 용종과 결장암 위험 감소 (2) 전향적 연구에서는 증명되지 않음 3) Vit* A(Carotenoid) (1) Case-control 연구에서 Carotenoid 다량 섭취 시 폐암 발생 위험 감소 (2) RCT 에서는 관련성 증명 실패

219

4) 과일과 채소 (1) 식이섬유, Vit. K, carotenoid, V it C , 엽산과 기타 비타민이 풍부 (2) 암의 예방과 관련된 증거는 적음 (3) 어릴 때 많이 섭취하는 것이 암 위험 줄이는 것에 도움될 것이라 추측 (4) 골륜，밀가루，주식 등 아침의 강화 덕에 채소와 야채의 예방 효과가 덜 중요해졌다는 의견 5) Red meat (1) 대장암 위험 증가 (2) 가공육일 경우 특히 위험 증가 (3) 훈제，소금에 절인 음식，가공육 등은 heme iron, nitrate와 관련 물질이 많아 대장에서 발암성 nitrosamine으로 바뀌어 암 위험 6) 비만 : 결장암，폐경 후 유방암*，자궁내막범; 신세포암, 식도암 위험 증가 7) 비타민，무기질，영양 보충 중 균형잡힌 식단보다 더 항암효과가 뛰에 4 다고 알려진 건 없음

Oncogenic virus 1)

High-risk HPV : Cervix, penis, anus, vagina, vulva, tonsil, base of tongue의 carcinoma

2)

HBV : 간경변, HCC

3)

HCV : 간경변, HCC, splenic marginal zone lymphoma

4)

EBV : 단핵구증, Burkitt lymphoma, 기타 NHL, nasopharyngeal carcinoma

5)

HHV-8 : Kaposi’s sarcoma, multicentric Castleman disease

6)

Merkel cell polyomavirus : Merkel cell carcinoma

7) HTLV-1 : Adult T-cell leukemia / lymphoma, tropical spastic paraparesis, myelopathy, uveitis, dermatitis

박테리아，기생충 1) H. pylori : 위암 2) Blood fiuke(Schistosoma mansoni) : 방광암 3) Liver fiuko(Clonorchis sinensis) : 담관암

특정 종양에서의 원인인자 1)

식도암 과음, 흡연，Nitrate, smoked opiate, fungal toxins in pickled vegetables, 뜨거운 치•，Lye ingestion, radiation-induced strictures, chronic achalasia, esophageal web with glossitis and iron deficiency (Plummer-Vinson or Paterson-Kelly syndrome), Congenital hyperkeratosis and pitting of the palms and soles(tylosis palmaris et plantaris), 만성 위식도역류，비만，Barrett 식도

종양 진 단 - 의r,-._ ....

♦

술과 당HH는 synergistic 효과를 냄니단^

2) 위암

박테리아 오염 음식, H.pylori 감염，위산분비 저하, antrectomy, 위축성 위염，악성 빈혈，Nitrate 함 량이 높은 건조 . 훈제 • 제염 음식 과량 섭취 3) 대장^

동■물성 지방，polyposis coli, MYH-associated polyposis, Lynch's syndrome, IBD,

S.bovis

bacteremia

4) ^ 세포암

간경변, 만성 B 형 간염, 만성 C 형 간염，민-성 음주，N ASH/NAFL, Aflatoxin B ᅵ , PBC, hemochromatosis, ai-antitrypsin 결핍，glycogen storage ds., citrullinemia, porphyria cutanea tarda, hereditary

tyrosinemia, 월슨병 5) 두경부암 (1) 술，담배, 마리화나, 직업성 노출( 니켈, textile fiber, woodworking), EBV, HPV *

식도ᄋ남과 마찬가지로 술과 당배는 synergistic 효과를 ^ 니다.

(2) 식이 효과 : 과일과 채소 섭취가 적으면 많이 발생 Carotenoids 등 일부 비타민은 예방효과를 낸다고 추측 Harrison 20판，pp. 443~ 447

다음의 암과 음식물과의 관계를 짝지은 것으로 틀린 것은? 3X이口 1) 음주와 흡연을 함께 하면 一 식도암의 위험성 노 2) 과일류, 채소류，곡류 一 대장암 위험률 낮춤 3) 훈제，소금에 절인 음식 一 위암 발생 높임

01 1) 2) 3) 4) 5)

맞는 설명입니다. 맞는 설명입니다. Nitrate와 관계됩니다. 맞는 설명입니다. 맞는 설명입니다. 두경부암의 위험률을 낮춘다고 알려져 았는 것은 Vit. B가 아니라 Vit. A입니다. Harrison 2 0 만，pp.443~ 444

4) 고지방식 ᅳ 유방암 위험성 높임 5) Vit. B — 두경부암의 위험률 낮춤

©ANSWER

01.⑤

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2020년 대비 PACIFIC KMLE

종 양

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암

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단

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Explanation

(Screening test)

離 국 가 진 프 로 그 랭 은 국가에서 부 료 로 제공 하 는

이고，

진권고0J： 은 부 료 제공은 아 니 지 만 국가 에서 권

고 하 는 지침o』니다ᅵ 둘의 차 이 가 91습 니 다 Ht，74 론의 여러 곳에서 다시 나 옵 니 다 . 국 가 0cTd진 프 로 그 랭 을 기 준 으 로 외워두세요,

1.

국가암검진프로그램* * 종류

검진대상

검진주기

m

만 40세 이상 남녀

2년

검진방법 위내시경검사(위내시경검사가 어려운 경우, 위장조영검人F 선택적 시행)

만 40세 이상 남녀로

간암

1) 2) 3) 4)

간경변 抱 간염항원 양성 C형 간염항체 양성 B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성

6개월

간초음파 + 혈청알파태아단백(A FP) 검人卜

간질환 ^자 분변잠혈반응검人K대변검人卜) ：이상 소견시

대장알

만 50세 이상 남녀

1년

유방암

만 40세 이상 여성

2년

유방촬영(mammography)

자궁경부암

만 20세 이상 여성

2년

자궁경부세포검人KPap smear)

대장내시경검사 또는 대장이중조영 검人卜

국민에게 암검진의 중요성에 대한 인식을 고취시키고 우리나라 국민의 수검률을 향상시키기 위하여 암검진을 무료로 실시하 는 사업입니다. 경제적인 문제로 검진을 받는데 어려움을 겪을 수 있는 분들에게 도움을 주기 위해 국가에서 예산을 투입하 여 암검진권고안의 원칙적인 틀 위에서 암검진을 지원하는 프로그램입니다.

傘 참고로 evidence 가 91는 가이드라91에서 권고하는 점진의 대상 및 방법과，국가에서 부료로 해 주는

진프

로그맹의 ^진 대상 및 방법은 약조ᅡ의 차이가 앗을 수 있습니다_ 6uh 에로，한국유!방암학회의 조기^진 권고ouh에 서는 41 30 세 이상에서 dh% 유 卜 가 '7d 진， Ht 35 세 이상에서 데 2 면마다 전문의에 의회; 임상 점진을 구 ci고하지

4 t DJ: 35 서I 이상에서 2 년마다 ᄋ的 점진이 부료로 보장되지는 앞는다는

니다. 성■제 임상에서 대7:i°ct에 대

한 침진은 곧바로 대장내시정을 시행하는데 국가와^진프로그랭에서 분 면 장 열 ^응 사 를 하는 ^도 비슷한 DJj

222 l o

a

c-

종&의ᅩ진단

ᅳ 暑

2. 7 대 암 검 진 권 고 안 (2015년 9월 9일 발표) 종류

검진대상

검진주기

위암

만 4 ᄋ 〜74세 남녀

2년

40 세 이상 B형，C형 간염바이러스를 보유한 남녀, 연

간암

령과 상관없이 간경호[■증으로 진단받은 남녀

일차적으로 권고되는 검진방법 위내시경검人卜 (위내시경검사가 어려운 경우 UGIS 고려)

6 개월

간초음파검사 + 혈청알파태0 ᅡ단백(AFP) 검사

대장암

만 4 5 〜 80 세 남녀

1 〜 2년

분변잠혈검人K 선택적 대장내시경)

^ 빌앞

만 40 〜 69 세 여성

m

^ 방활영술

자궁경부암

만 20세 이상 여성*

3년

： 다궁경부세포검人卜 (선택적 자궁경포세포검사 +HPV 검사)

30 갑년 이상의 홉연력이 있는 만 5 5 〜 74 세 고위험군

m

저선량 흉부C T

폐암

(금연 후 1 5 년이 경고한 고요거 홉연자는 제외)

^■상선암

초음파를 이용한 갑상선 검진은 근거가 불충분하여 일상적인 선별검사로 권고하지 않음

우리나라 국민이면 받0K) ᅣ하는 최소한의 보편적인 암검진프로그램으로 전문가들이 검진방법 및 주기 등에 대해 의견을 모아 만든 안내지침입니다.

* 3 번 연속 음성인 만 75세 이상의 경우 추가 검진 불필요

*

권고안과 ᅳ 9진프로그랭이 한 권고안이

대 요 하 계 다 릅 니 다 ! 이 진 까 지 는 위 암 , \ k 감, ■ 대 방 감 , 유 방 임 , 자 궁 ^ 부 엄 5 대 o』에 대

는 데 , 펴 |앙 과 ^ 상 선 0t i ^

^진

권 고 가 추 가 되 있 습 니 다 . 권 고 안 에 서 는 자 궁 ^부 암 점 진 을 3

면 아 다 받 도 록 권 고 하 는 데 암 ^ 진 프 로 그 랭 에 는 2 면 으 로 되 어 있네요ᅵ 위 임 과 으로

보있니다ᅵ 구c[ 고 0그 에 는 7d 진 을 받 도 록 구d 고 하 는 면 령 의

O 방 앞 의 2 면 경 진 주 기 에 I맞 춘 ^

상 6소성 도 제 시 하 고 91 너 i요 .

3. 특 정 한 암 의 조 기 발 견 1) 유 방 암 : 임상진찰，유방촬영술 2) 자궁경부암 : Pap test(자궁경부세포검사>，HPV test 3) 결장직장암 : FQBT(Fecal occult blood test), colonoscopy 4) 폐암 : low-dose CT scan(LDCT) 국가암정보센터(www. cancer, go. kr)

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

종 양

01

문제해설

Q

46세 여자가 종합검진을 받으면서 자궁경부암의 선별검人*

원하였다.

조치는? 1)

질확대경검사

3) 자궁경부조직생검

2) 골반초음파검사 4) 자궁경부질세포진검사

01 설명내용을 참조하면, 자궁경부암의 경우 선 별검사는 자궁경부질세포진검사라는 것을 확 인할 수 있습니다. 최근에는 단순 암기 문제 는 잘 출제가 되고 있지 않지만, 이런 기본적 인 내용은 꼭 알아두시기 바랍니다. 국가암정보성!터(www.cancer, go. kr)

5) 혈청암항원(CA) 125

02 우리나라 국가 암 조기검진사업에서 여성의 경우 만 20세가 검진대상이 되는 ^■종은? 위암

간암

대장암

유방암

자궁경부암

0 2 만 20세 이상 여성은 2년마다 자궁경부세포 검사로 자궁경부암 검진을 합니다. (사실 출제 당시는 만 30세 대상이 문제였고 정답은 자궁경부암으로 길았습니다. 뭐든지 시험일 당시 시행이 되었는지 안 되었는지가 기준입니다. 당시 뉴스에서 자궁경부암 검진 이 20세로 바뀐 걸 듣고 틀린 人®들이 많았 지만, 시행이 2월부터였고 시험은 1월이었기 때문에 30세가 맞았습니다. 의료법규도 특히 그렇듯 뭐든 시행일이 중요합니다!) ”국가암검진프로그램"，국가암정보센터

03

□

다음 중 우리나라에서 유방암의 조기 진단을 위한 선별 검사로 쓰이는 것은?

0 3 국립암센터에서는 40세 이상 여성에서 1〜 2 년에 한 번씩 유방조영술과 임상진찰을 권고 하고 있습니다. "국가암검진프로그램"，국가암정보센터

1)

유방조영술(mammography)

3) 컴퓨터 유방촬영술

2) 유방 초음파검사 4) 자기공명 유방촬영술

5) 유방암 종양표지자인 CEA 검사

O A N SW E R

224 IO

01.④ 02.⑤ 03.①

종양의 진단

•

Explanation

-----------------------------------------------------------

^

종

*

양

표

지

X (Tumor marker) ᅡ

Tumor marker는 여 a 가 지 가 앗 습 니 다 . 하 지 1만 행 성 진 환 등 비 특 이 적 면 tumor marker가 상 승 했 다 고 을 진1i±험: 수 는

습 니 다 . 0ct이 진

나 , 전 01를 시사"iirH 나, tumor burden 이 높 다 는

매

에 서 도 상 승 할 수 9 p i i재문에

tumor marker는 예 후 와 그표련이 91ᄀ사

을 종종 의 d i형니다ᅵ 또 한 치료시 tumor marker의 의 미 가

큰 데 , tumor marker가 W료시 정 소 하 면 치 료 에 Ht응 을 던 다 는 ᅳ엇이고, 증 가 하 1면 병이 진 6떼 다 는 의 이 있 니 다 . 재 발을 ᅳ 낭시하는데도 tumor marker를 시■용하기도 업 니 다 . 중 요 * J: 내 용 은 각 질병의 '각 론에서 파 악 하 세 요 . ♦

최근 에 는 종 양 표지지 ■(Tumor marker) 단 독 으 로 문 제 가 출 제 된 적 은 거의 없 습 니 다 . 여 기 에 정 리 된 표 를 기 준 으 로 하여 공 부 하 시 면 , 다 른 종 양 환 자 와

문 제 를 풀 매 , 전이 q [ 지, 재 吧 지 , 혹 은 와을 진 단 하 는 데 향고

적으로 사 용 할 수 9 P I 매 문 oil 중 요 현 니 다 . 따 라 서 종 양 표지자의 종 류 와 특 진 에 대* h서는 어 느 정도 공 부 를 하시는

1.

이 다 른 파트 에서 출저IQ 는 문 제 들 을 쉽 >11 낌 근 하 는 데 도움이 철 낑 이 라 고 /년'7' ^ 니 다 .

종양 표지자의 종류와 특징 Tumor marker

Cancer

Nonneoplastic conditions

hCG

Gestational trophoblastic disease, gonadal germ cell tumor

Pregnancy

Calcitonin

Medullary thyroid carcinoma

Catecholamines

Pheochromocytoma

qFP

HCC. gonadal germ cell tumor

Cirrhosis, hepatitis

CEA

colorectal carcinoma, lung cancer, breast cancer, ovarian cancer

Pancreatitis, hepatitis. IBD. smoking

Prostatic acid

Prostate cancer

Prostatitis, prostatic hypertrophy

phosphatase Neuron-specific

SCLC, ne니roblastᄋma

enoalse

LDH

Lymphoma, Ewing's sarcoma

Hepatitis, hemolytic anemia, many others

PSA

Prostate cancer

Prostatitis, prostatic hypertrophy

Monoclonal Ig

Myeloma

Infection, MGUS

CA-125

Ovarian cancer, some lympomas

Menstruation, peritonitis, pregnancy

CA 19-9

Colon, pancreas, breast cancer

Pancreatitis, ulcerative colitis

CD30

Hodgkin's ds., anaplastic large-cell lymphoma

CD25

Hairy cell le니kemia, ad 니It T-cell le니kem ia/ lymphoma Harrison 20만，p. 441

暑

c -

2020년 대비 PACIFIC KMLE

종 양

01

^si

이

다음 환자에서 진단에 도움이 도I는 암표지자는?

2) CA 15-3

3) CA 125

4) CEA

있습니다. Harrison 20만，p. 441

馨

1) CA 19-9

----------------------cA,

간세포암의 3/4에서 AFP이 20ng/mL 이상 증가합니다. 간세포암에서 가장 중요한 진단 적 소견은 조영증강 CT 혹은 MRI에서 early enhancement & washout을 확인하는 것이 지만，AFP 수치도 진단에 보조적인 가치가

參

%

문제해설

B

5) AFP

02

B

다음의 암과，각각의 Tumor marker를 짝지은 조합 중 옳지 않은 것은? 1) MTC — calcitonin

2) 유방암 — CA 125

3) 간암 ᅳ AFP

4) 췌장암 — CA 19-9

5) 대장암 一 CEA

© A N SW E R

(g 6 o

a-

01.⑤ 02.②

02 유방암의 혈청 표지지는 CA 15-3을 많이 사 용합니다. CA 125는 주로 난소암에서 많이 이용됩니다. Harrison 20민;, p. 441

겨

종양의 치료 W

fe IT

종 맹 치 료 의 세 부 적 와 부 분 은 각 파 트 에 서 w 세 6 1 성 1明 i 니 다 . 이 파 트 에 서 는 ~m팔 적 으 로 와 종 멸 proiiferativity—방 사 성 /형 임 제 반 용 성 정 도 에 '7』을 장 으 시 고 , 항 ᄋ 拥 1기 1 낼 멸 대 표 적 부 작 용 , 치 료 반 용 평 기 에 이 용 되 는 RECIST/WHᄋ criteria, ECOG/Karnofsky perfomance

status 를 알 아 두 시 면 다 른 각 론 에 서 의 문 제 를 풀 때 도 도 움 이 되 시 ■했 습 니 다 .

Explanation

^

악

攀

성

종

양

의

비

수

술

적

치

료

:

최 근 에 는 총 론 적 인 내용은 진 출 제 가 되 고 있지 앞 습 니 다 .

離 0』의 치료원칙은 이 q 원에서 분만 아니라 KMLE 책 진인에서 등장하지만 기본적R1 우 ct리를 이해하지 앞으면 외워야 하는 공부가 점니다. 이해에 도움이 되시■갈 바라면서

1.

략하"게

보'7교습니다.

대부분의 고형와(우j■■니

❖ 다윰은

용어설명0』니다.

- 보조화■학요tg(adjuvant CTx.) ：기존의。 tt이 % ^ 1 제거된

으로 추73된 후에 측73할 수 없는 ^이

성 °』을 제거하기 위하여 사용되는 화학요법 - 진보조화학요법(neoadjuvant CTx.) ：일차 치료로 수술을 시^ 험: 수 없을 때，CTx. 혹은 RTx.를 병행

하여 앙의 크기를 줄이고 이세 진이를 제거 하여 님은 ᄋ 』을 수술적으로 저m 가능하도록 하기 위해 시^하는 화•학요명

2. Radiosensitvity of tumors 1) High : lymphoma, leukemia, seminoma, dysgerminoma 2) Fairly high : squam ous cell carcinom a of the oropharyngeal glottis, bladder, skin & cervical epithelia, adenocarcinom as of the alimentary tract 3) M edium : vascular & connective tissue(elements of all tumors), secondary neovascularization, astrocytomas 4) Fairly low : salivary gland tumors, hepatocellular carcinoma, renal cancer, pancreatic cancer, chondrosarcoma, osteogenic sarcomas 5) Low : rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma, ganglioneurofibrosarcoma

3. 병합치료(RTx + CTx)의 이론적 근거 1) Spatial cooperation 2) Independence o f toxicity 3) Protection o f norm al tissue 4) E nhancem ent o f tum or response Harrison 2Q만，pp. 481〜486

•

2020년 대비 PACIFIC KMLE

종 양

fo i

Q_

_

68세 남자가 코막힘을 주소로 내원하였다. 오른쪽 목에서 2cm 가량의 림프절 비대가 관찰되었고, 림프절 조직검사상 편평상피세포암으로 확 인되었다. 가슴 컴퓨터전산화 단층촬영과 뼈 스캔에서는 이상소견을 보 이지 않았다. 다음은 환자의 목 MRI이다. 치료는?

01 두경부 편평세포암은 항암화학요법과 방사선 치료가 비교적 잘 듣는 암입니다. MRI 人卜진 에서 nasopharynx에 mass가 있습니다. 일반 적으로 두경부 편평세포암은 수술과 RT， chemotherapy를 병기에 따라 다양하게 활용 히는데 nasopharyngeal carcinoma의 경우 수술이 까다로워 항암화학요법과 방사선치료 가 main이 됩니다. 림프절 전이가 있으면서 원격전이의 증거가 없으므로 전신적 modality인 항암화학치료와 locoregional modality 인 방사선치료가 둘다 필요하며，항암치료 후 방사선치료를 할 수도 있고 두 치료를 동시 에 할 수도 있습니다. 답은 4번입니다. Harrison 2ᄋ ᅵ만，pp. 481〜 486

근치적 절제술 수술 후 방사선 치료 방사선 치료 후 근치적 절제술 항암화학요법 후 방사선 치료 항암화학요법 후 근치적 절제술

參 answ er

^30) ᄋ

o-

01 .④

暑

종양의 치료

Explanation

^

항

*

암

제

의

부

작

용

최 근 에 는 질: 출 제 가 되 고 앗지 앞 습 니 다 .

1. Nausea and vomiting *

항 구 토 치료 % % 에 서 따 로 다 룹 니 다 .

2. Myelosuppression Neutropenia(fever), thrombocytopenia(bleeding), anemia 1) Transfusion of granulocyte—부작용이 많아서 사용하지 않음 2) G-CSF, GM-CSF 적응증 (1) 예방적 목적의 투여

① 첫 번째 cycle에서 : 일반적으로 필요하지 않으나 향후 febrile neutropenia의 발생확률이 높 거나(20% 이상)，기존에 neutropenia 또는 active infection이 있었던 경우, poor performance status, 65세 초과 환자에서 림프종의 치료를 받거나 고형종양에서 이와 비슷한 정도의 치료

를 받는 경우, 과거에 extensive chemotherapy를 받은 경우 ② 첫 번째 이후의 cycle에서 : 이전 cycle에 febrile neutropenia가 발생하였던 환자，지속되는 neutropenia가 치료를 지연시키는 경우 (2) 치료적 목적의 투여

① Febrile neutropenia 환자에서 패혈증, 폐렴，진균감염 등의 상황에서 사용할 수 있으나 도움 이 되는지는 명확치 않음 ② Bone marrow or peripheral blood stem cell transplantation ③ Myelodysplastic syndrome(MDS) 에서 neutropenia와 반복감염이 있을 때(routine으로는 x) 3) Transfusion of platelet (1) Leukemia 환자에서 혈소판 수를 20,000/(iL 이상으로 유지하기 위해 사용 (2) Solid tumor는 10,000/(iL 이상 유지 4) Transfusion of packed RBC (1) Hb 9.0g/dL으로 유지해야 하는 경우

O

0(231)-

2020년 대비 PACIFIC KMLE

3.

종 양

항암제 특이적 부작용과 치료 및 예방법 1) Cisplatin (1) Toxicity : nausea, neuropathy, auditory, marrow(platelets), renal(\%2+, Ca2+) (2) 독■성 예방 : maintain high urine flow(osmotic diuresis, monitor I/O), emetogenic이 口-로 prophy­ laxis, creatinine 관찰 2) Carboplatin

(1) Toxicity : marrow(platelets), nausea, renal(고용량일 때) (2) 독성 예방 : reduce dose according to creatinine clearance 3) Cyclophosphamide (1) Toxicity : Marrow, cystitis, alkylator 부작용(alopecia, pulmonary infertility, teratogenesis), cardiac

(고용량 시) (2) 독성 예방 • Mesna가 고용량 방광 손상을 보호 4) Ifosfamide (1) Toxicity : Myelosuppressive, bladder, neurologic, metabolic acidosis (2) 독성 예방 : 반드시 mesna 사용 필요 5) Bleomycin (1) Toxicity : Pulmonary (산소에 의해 독성 악"화), skin effects, Raynaud’s，hypersensitivtiy (2) 독성 예방 : 신기능 감소 시 감량

6) D oxom bicin(adriam ycin) ：순 기 파트 DCMP에 나옵니다. (1) Toxicity : Marrow, mucositis, alopecia, cardiovascular, vesicant (2) 독성 예방 : Acetaminophen, BCNU 병용시 간독성 증가하므로 주의 7) Vincristine (1) Toxicity : Vesicant, marrow, neurologic, GI, cardiovascular (2) 독성 예방 : 빌리루빈 증가 시 감량, prophylactic bowel regimen Harrison 20만, pp. 487〜 489

_____________________________________________________________________________________ CZD

^

❖ Neurotoxicity : cisplatin, vincristine 등 — 이련 약은 intrathecal CTx가 글기ᄋ』니다. ❖ 출혈성

평영

- 유1말약제 : cyclophosphamide, ifosfamide 一 치료 : mesna - 에 방 ；수 oj)요법

❖ Cardiotoxicity(DCMP) ：doxorubicin(adriamycin), cyclophosphamide

(2

今O

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Explanation

^

항

구

토

치

료

傘 항암제의 부작용으로서 구토와 그 치료는 중요하기 매문에 따로 정리하였습니다. 傘 하지만，최근에는 진 출제가 되고 ᄋ씨 앞습니다.

1.

구토를 잘 일으키는 항암제 1) Highly emetogenic drugs(>90%) : mechlorethamine, streptozotocin, dacarbazine, 고용량 cyclo­ phosphamide, cisplatin 2) Moderately emetogenic drugs(30〜90%) : carboplatin, 고용량 cytosine arabinoside, ifosfamide, anthracyclines, conventional dose cyclophosphamide 3) Low-risk agents(10〜30%) : 5-FU, taxanes，etoposide, bortezomib 4) Minimal risk( < 10%) : antibodies, bleomycin, busulfan, fludarabine, vinca alkaloids

2. 구역(Nausea)의 분류 1) 급성(acute) : CTx. 시작 후 24시간 이내 2) 지연성(delayed) : CTx. 시작 후 24시간 이후 3) 예기성(anticipatory) : CTx. 시작 전 傘 에기구토란 에 대 한 조' y M

학 요 업 투여 진에 말 ^卜 는 구 토 로 ，이 ^의 형0』화 학 요 법 투 여 와

시'각적，후'74 적 지극

반 사 0』니다 . 따 라 서 에 기 구 토 를 에 쟁 하 는 가 장 종 은 방 법 은 형 임 화 학 요 법의 초기 단 ' 7:h에 적

극 적 인 항구토저의 사 용 으 로 심 한 구토를 역지 Of71l 하 는 ■창^니다ᅵ

3.

구토의 치료 1)

원칙 작용 기전이 서로 다른 약제의 병합요법(항구토 약제들은 각각 작용하는 부위가 다르기 때문)

2) 치료의 실제 (1)

Serotonin antagonist 5-HT3; dolasetron, ondansetron, palonosetron, granisetron) + n e u ro k in in (N K i) receptor antagonist(aprepitant) + dexamethasone

① Highly emetogenic CTx. regimen에서 유용 ② Peripheral GI tract과 CNS 에 모두 작용 ③ Highly emetogenic CTx. regimen : 첫 날 위의 3가지 약을 조합하여 주어 acute nausea를 예 방하고 2，3일째에 aprepitant와 dexamethasone을 추가 투여하여 delayed nausea를 예방한다 (serotonin antagonist는 acute / NK1 antagonist, dexamethasone^: acute, delayed 모두 유효).

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233

c-

2020년 대비 PACIFIC KMLE

종 양

(2) Serotonin antagonist(5-HT3) +dexamethasone

① Moderately emetogenic CTx. regimen에서 유용(doxorubicin，cyclophosphamide 제외) ② Doxorubicin, cyclophosphamide 포함 regimen시 5-HT3/ aprepitant / dexamethasone 조합 이용 (3) Dexamethasone alone or with non-5-HT3, non-NKi antagonist(아래에 열거된 약제들) Low emetogenic CTx. regimen에서 유용 (4) Antidopaminergics

① CTZ(chemoreceptor trigger zone) 에 직접 작용 ② Prochlorperazine, thiethylperazine, haloperidol (5) Antihistamines

① Diphenhydramine ② 항구토 효과는 적지만 antidopaminergic agent의 투여로 인해 발생하는 dystonia 등의 extrapyramidal symptom의 조절을 위해 사용된다. (6) Benzodiazepine

① Lorazepam : short-acting benzodiazepine ② 항불안 작용. 다른 약제의 효과를 증강시킴 (7) Metoclopramide ① Peripheral dopamine receptor blocker

② Gastric emptying을 빨리 함 ③ Highly emetogenic CTx. regimen에서 고용량으로 사용할 수 있다. (8) Cannabinoid

① A 9-Tetrahydrocannabinol(Marinol) ② CNS에 직접 작용 ③ 항구토 효과가 상대적으로 약하지만 persisting nausea에서 유용함 Harrison 2Q만，p. 501

"0 1

------------------------------------------------c/\)

항암 화학요법 중 항구토제 치료에 대한 설명 중 맞는 것은? 1) 항구토제는 부작용이 심하므로 정량보다 적은 용량으로 시작한다. 2) 항대사항암제는 구토가 심하게 발생할 수 있어서 과량의 항 구토

제가 요구된다. 3)

항구토제 중 세로토닌 길항제는 위장관의 수용체를 억제하여 효 과를 나타낸다.

4)

지연성 구토에는 다른 약제에 비해 세로토닌 길항제가 특히 효과 적이다.

5)

©

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구토 예방을 위해 규칙적으로 투여한다.

이

1) 여러 계통의 항구토제를 복합人[용하는 것 이 구토치료의 핵심입니다. 2) nitrosourea, cisplatin 등의 향암제는 구토 가 심한 반면 항대사제는 용량 의존적이 다. 구토가 심하여 많은 양의 항구토제가 필요한 것은 주로 alkylating agent입니다. 3) 세로토닌 길항제는 중추와 말초에 모두 작용합니다. 따라서 맞는 설명입니다. 4) 5-9-tetohydrocannabinol은 상대적으로 약 한 작용을 보이지만 persistent nausea에 효과적입니다. 5) 규칙적으로 투여해야 한다는 설명은 없습 니다. Harrison 20핑:, p. 501

종

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치료

傷

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02

B

50세 여자가 soft tissue sarcoma(연조직 육종)로 항암치료를 받았다. 항암제로는 doxorubicin과 ifosfamide를 人！ 용하였고，마지막 항암치료 가 끝나고 6일 후에 붉은색 소변을 본 것을 주소로 내원하였다. 다음 중 적절한 치료는? 1) leukovorin

2) mesna

3) folic acid

4) folinic acid

5) Vit. K

문제해설

----------------------

0 2 출혈성 방광염은 cyclophosphamide 또는 ifosfamide로 치료받는 환자에서 발생하게 됩니다. 두 약은 모두 acrolein으로 대사되는 데，이는 강한 호卜학자극제로서 소변으로 배출 됩니다. 이에 오랜 기간 또는 고농도로 노출 되면 방광의 자극과 출혈이 발생하게 됩니다. 증상으로는 육안적 혈뇨, 빈뇨，배뇨곤란, 작 열감，요절박，요실금，야뇨 등이 있습니다. 가장 좋은 방법은 예방하는 것인데，아는 urine flow를 high rate로 유지함으로써 가능합니다. 또한，2-mercaptoethanesulfonate(mesna)는 자극제와 함께 入[용되어 대사산물을 해독시키 는 작용을 할 수 았습니다. 출혈성 방굉염이 발 생한 후에는 고유량 소변을 유지하는 것이 대증 적인 치료가 되고，만약 이것만으로 불충분한 경우 formalin solution이나 N-acetylcysteine^ 로 방광을 세척하면 지혈이 됩니다. 하지 만 0 匿로도 조절되지 않는 심각한 출혈의 경우 에는 hypogastric artery ligation, urinary di­ version, 방광절제술 등이 필요하기도 합니다. Harrison 2ᄋ;만, pp. 487~ 489

r 03

B

비소세포폐암으로 진단받은 65세 남자가 항암화학요법 두 번째 치료를 위해 방문하였다. 항임호ᅡ학요법 시행 이후 현재까지 특별한 증상은 없었 으며 부분반응을 보였다. 혈액검사결과는 다음과 같았다. 이 환자에게 시행해야 할 조치는? WBC l,800(neutrophil 60%), Hb 10g/dL, Pit 80,000 1) 골수 검사를 시행하여 혈액질환이 발생하였는지 확인한다. 2) 출혈의 위험이 있으므로 혈소판 수혈을 시행한다. 3) 감염의 우려가 높으므로 예방적 항생제를 투여한다. 4) 골수억제가 심한 상황이므로 항암화학요법을 연기한다. 5) 골수억제의 치료를 위하여 과립구 집락자극인자를 투여한다.

0 3 1. 폐암의 항암치료에 으|해 moderate to se­ vere granulocytopenia가 발생할 수 있습 니다. 따라서 심한 granulocytopenia가 있다고 해서 반드시 골수검사를 하는 것 은 아닙니다. 2 . 혈소판수가 20,0004!L 이하로 감소하기 이전에는 잘 시행하지 않습니다. 게다가 고 형종양에 대한 힝암치료 후 생명을 위협 할 만한 혈소판 감소는 잘 일어나지 않는 다고 합니다. 3. Febrile neutropenia 환자에서는 경험적 항 생제를 투여하지만 afebrile neutropenia 환자에서 예방적 항생제 투여는 하지 않습 니다. 따라서 1，2，3번은 배제되고 4번과 5번의 선 택이 필요합니다. 이 환자는 발열 등 증상은 없지만, 발열이 없더라도 neutropenia가 지속 되어 치료를 미뤄야 할 상황이면 G-CSF를 人!용할 수 있습니다. 따라서 G-CSF를 人[용합 니다. Harrison 20민;, pp. 499~ 500

翁ANSW ER

01.③ 02.② 03.⑤

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_______________ ____________________________

2020년 대비 PACIFIC KMLE

종 양

Explanation

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종

양

치

료

의

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응

평

가

앙 병소 측정 : 크기 측정 가눌한 병소에서 측정협니다! R EC IST (response evaluation criteria in solid tum ors) 기준

(1) 각각의 와 병소의 장^(ᅵ으ng diameter)의 ^ 을 측정한다. (2 )

치료 후 ，柳 의

의 변화 를

평가던:다 .

2) W H O 기준 (1) 임 병소의 장축의 ^ 이와 진축에 수직인 가장 큰 길이를 에 로 구하여 두 ^ 이의 곱을 구하여 기

록현단(bi-dimensional area). (2) 임 병소는 의사가 측정하고 기록6J:다. (3) 임 병소를 측정하여 평가한 반용을 기록한다,

료방용 평가 : CR, PR, PD, SD 1)

REC IST criteria (1)

CR(com plete response)

qj의 중거가 모두 앙어졌울 매

(2) PR(partiai response) : 종양의 크기가 30% 이상 줄91■을 1재(처음의 70% 이하) (3) PD(progressive disease) : 종양의 크기가 20% 이성 늘^I울 매(처음의 120% 이상) (4) SD(stable disease) : 위의 어느 것도 해당되지 않을 때 2)

W H O 기준 (1) CR(com plete response) : 4주 이후

의 중'H1— 1느S •두 *310네을 nil

(2) P R (partial response) : 종양의 크기가 작게는 50% 이상 줄있울 매 (3) PD(progressive disease) : 종양의 크기가 2§% 이상 늘있울 패

(4) SD(stable disease) : 위의 어느 것도 해당되지 않을 때 Harrison 2Q만，p. 440

01

H B-®

60세 여자가 3개월 전에，비소세포폐암으로 진단받고 항암방사선병합치

료를 받고 있다. 진단 당시에 폐문 림프절 전이와 흉막삼출이 동반되어 있었다. 다음 중 객관적으로 환자의 치료 반응을 평가하는 기준으로 적 절한 것은? 1) 폐문 림프절 크기 감소 3) 체중 증가

2)흉막 삼출량 감소 4) 통증 완화

5) 수행도(performance status) 호전

0

ANSW ER

236

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o-

01.①

이

종양치료의 반응평가는 크게 WHO 기준과 RECIST(Response Evaluation Criteria In Solid Tumor) 기준을 적용할 수 있습니다. 그 중에서 RECIST 기준은 종양의 장축의 길 이(long diameter)의 합에 대해서，치료 전후 의 증가 또는 감소 정도로 종양 반응을 평가 하게 됩니다. Harrison 2 0 ^ , p. 440

Explanation 암

으

로

인

한

통

증

원인 1) 직접적인 종양에 의한 통증 ：종양의 골，신경，뇌막 침윤 2) 암 치료에 연관된 통증 (1) 수술 후 (2) 화학요법 후 : alkaloid, cisplatin에 의한 말초신경독성 5-FU，M T X 에 의한 점막염 (3) 방사선 치료 후 : 방사선에 의한 말초신경주위 결합조직의 섬유화，만성 염증，미세혈관 변화 3) 통증 빈도 : 골，췌장，식도암이 가장 많음

^■성 통증의 분류 1) 침해성 통증(nociceptive pain) (1) 암 자체의 조직 침윤 (2) 암성 통증 양상의 대부분을 차지 2) 신경병증성 통증{neuropathic pain) (1) 여러 원인으로 말초신경 혹은 중추신경 손상되어 나타남 (2) 전기로 자극하는 듯한 찌르고 쑤시는 통증

단계적 치료 ：WHO 3단계

요법

1) M ild to moderate pain : 비이•편양 ± 보조제

ᅳ>• A cetam inophen, aspirin, or NSAIDs Codeine 이나 hydrocodone, oxycodone 과 같은 약을 추가 3) Pain(persistent or moderate to severe at the outset) : 강한 아편양 ± 비아편양 ± J 으^제 —*• 강력한 opioid6mEq/L ② 혈청 요산 > 10mg/dL ③ 혈청 Cr > 10mg/dL ④ 혈청 인 산 〉10mg/dL 또는 증가 중 ⑤ 증상있는 저칼슘혈증 이 환자의 경우 칼륨 농도가 6.4로 6보다 높 고 요산이 10 이상으로 높으므로 즉각적인 투 석의 적응증이 됩니다. Harrison 20만，pp. 519〜 520

0 ANSWER

01.③ 02.⑤ 03.②

|

2020년 대비 PACIFIC KMLE

종 양

R -T y p e J i

lllllllllllillllllllllllllllllllll!

llllllillll!lliltllll!!i(fiI!!i!i!liiMfll4ttlimHllllillllllllllllllllllllllll)lllllllllllllllilllllll

종행 파트는 R형으로 문제를 u n i D H ^I 앞은 파트입니다. 거의 문제7 卜나오지 앞St습니다.

문제해설

QuestionN fe

다음 문제에서 지시하는 수만큼 답가지를 고르시오. D 간경변

2) 다발성^수종

3) 당뇨

4) 콩팥증후군

5) 심장기능상실

6) 저알도스테론혈증

7) 콩팥기능상실

8) 항이뇨호르몬이상분비

01

® •圓 - B

64세 여자 환자가 의식소실로 내원하였다. 혈압 90/60mmHg, 호흡수 15회/분이였고 소세포폐암으로 항암치료 중이었다. 검사결과는 다음과

같다. 의심되는 질환을 고르시오.(한 가지) • 혈액검사 : BUN/Cr 8.4/0.9mg/dL, 혈당 9 8 ^ 1 단백 6.8g/dL, Na/K 114/6.4mEq/L, Posm 236mOsm/kg • 소변검사 : UNa 85mEq/L, Uosm 412mOsm/kg

이

소세포폐암 환자에서 의식소실이 발생했습니 다. hyponatremia가 있고 소변의 osmolarity 가 혈액의 osmolarity 보다 더 높습니다. 정 상적으로는 혈액의 삼투압이 낮아지면 소변 의 삼투압을 낮추어 물을 많이 배설해서 혈 액의 삼투압을 교정해야 하는데，그 과정이 못 일어나는 것이죠. ADH 가 부적절하게 분 비되고 있기 때문입니다. Euvolemic hyponatremia에서 항상 SIADH 를 생각할 수 있 어야 합니다. 참고로 SIADH 는 소세포폐암 에서，PTHrP에 의한 hypercalcemia는 비소 세포폐암 중 편평상피세포암에서 잘 발생합 니다. Harrison 2ᄋ판，pp. 662〜 664

©ANSWER

01. ⑧

d 금년도 국가고시에 류아EJ스 파트는 대표적인 7^%oi 류아EJ스 관 ^영 과 골관혈Cg，

흥반루푸스(SLE)，정직성척추

영，통풍에서 1문제 썩 출제되91습니다. ^형 적 인 임상증상 및 ~S시•■!과를 주어 주고 발청에 대한 기본지식，진단과 치료 를 묻는 문제들이있습니다.

류마EJ스는 복진한 진단 기준으로 악명이 높은 과목o』니다ᅵ DOPAMIN RASH에서 대표적으로 ᅵ 알수 狐

하지만 진1i±

기준이 않을수록 오d ia (갈a 진 부분이 않지 (않다는 '삿을 의di현니다. 그러으로，진단기준을 완벽히 o』기하a 는

보다는’

문제에 주어진 증상 및 점사'!과를 보고 impression을 진아 진단을 하는 면습이 ^ 요행니다. ohdh% 과목인 만큼 임상증 상을 확 주 어 주 기 매문에 시\ᅡ이 없으시다면 굵은 "글씨 위주로 다른

과 비교하면서 impression을 진아 농으면

종습니다. 그리고 치료를 '장조하는 최근 ^향 에 대비하여，진단떨 치료를 진 공부해 듭시다. 특히 통풍과 류마日스 ^Tjcg 의 경우에는 치료가 복장하고 DH면 ~y조되는 부분이기에 지■서lt>l

아돕시다.

류마EJ스는 주로 자가면역에 의해 01^1011 삐 )ᅡ 는 진% 을 다루는 내과이7; 141，이 책에서는 골원^ 영，통풍， 영 등 진

까지 함께 다루고 있습니다. 자가면역질완과 비교하면서 임상적특진을 진 정리해듭시다. 로

중요한 정은 각 단우J의 머리많ᄋil 정조하도록 하' 74[습니다. 이 책에서 중요하'게 정조하는 ~y. 놓치지

으진다

면 류아HJ스에서 충분히 종은 정수를 얻으실 수 있을 정니다ᅵ

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......ᅳ

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류마티스

4 전신홍반루푸스(SLE)................................. 267

척추관절병증(SpA)..................................... 314

항인지질증후군(APS).................................279

류마티스 관절염(RA ).................................327

전신경화증 및 관련 질 환 ......................... 281

골 관 절 염 .................................................... 337

염증성 근 육 병증 ........................................289

결정유발 관 절 염 ........................................ 343

쇼그렌 증 후 군 ........................................... 294

감염관절염.................................................352

베체트병.................................................... 300

^유 근 육 통 ................................................. 354

혈 관 염 ........................................................307

ᄀ

전신흥반루푸스(SLE) 류아HJ스의 꽃이라고 할 수 있는 전 신 홍 루 푸 스 (SLE)0』니다. 복진한 진단기준과 다0c ftt 증상，증상 별 치료법으로 외울 ^이 부분0』니다. 워낙 대표적0요

이기 예문에 진단기준에 포 ^되 는 증생에 대해 는에 ° to i 발라 두면 종을 ^

주로 주어지는 특진은 피부증상과 Cytopenia0』니다.

않은

~y습니다. 그 중 문제에

흥민卜루푸스(SLE)는 다0抑 증상Ht큼，증상에 따라 치료도 다0i 하기 때문에，

진 구분해서 알p i•듭시다.

•

Explanation

E 0 E S _ 전

신

홍

반

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스

(Systemic lupus erythematosus, SLE)

개념고t 역학 1) 조직과 결합하는 자가면역항체 및 면역복합체에 의해 조직과 세포가 손상 받는 자가면역질환 2) 동일한 전신홍반루푸스 환자에서도 다양한 임상양상이 가능 3) 진단 당시 환자의 90%가 가임 여성 : 호르몬과 연관. 에스트로젠 할유 경구피임제 복용이나: 호른몬

대치요법 신； 행 시 발생 위험 증가

2 . 진단 1)

2012 SLICC SLE criteria (1) 4개 영역을 만족하면 진단 (2) 임상적 기준과 면역학적 기준을 각각 최소 1개씩은 만족 (3) 신생검상 SLE에 합당하면 다른 기준과 무관하게 진단 가능 (4) 임상적 기준

① 피부 : 피부 홍반 루푸스(급성，아급성，만성> @ 구강 궤양 (:!) (： 1) 활액막염 © 콩팥 : Prot/Cr >0.5 또는 RBC casts ( 0 .5 g /d a y or > 3 + ) or cellular casts An abnormal titer of ANA by imm니nofl니ᄋrescence or an eq 니ivalent assay at any point in time in the absence of drugs known to induce ANAs Pie니ritis or pericarditis documented by ECG or rub or evidence of eff니sion One or more of the following in the absence of offending drugs

Hematologic disorder

적혈구 이상 : hemolytic anemia or 백혈구 이상 : leukopenia( < 4 ,0 0 0 / mL) or lymphopenia( < 1,5 0 0 / mL) or 혈소판 이상 : thrombocytopenia( < 100,000/uL)

♦

주 로 각 항목의 젓 글 자 를 따서

"DOPAMIN RASH"로

ᄋ J 기 협 니 다 . DOPAMIN RASH의 진 단 으 로 대 부 분 문저1가

귀버 가 능 입 니 다 . 위의 표 는 1997면 진 단 기 준 0』니다. 잉 성 에 서 는 아직 97면 도 진 단 기 준 을 니다. zpH 이 상 만 족 시 진 단 향 니 다 _

3. SLE오 ᅡ자가항체 1) Antinuclear Ab(ANA)(98% ) (1) 95% 이상 존재, 진단기준에 포함 (2) 가장 유용한 선별검사, 반복해서 음성이 나오면 SLE가 아님 2) Anti-dsDNA(70%) (1)

고역가일 경우 SLE 특이적인, 특이도가 높은 항체로, 진단기준에 포함

(2)

고역가는 일부 환자에서 질병활성도 신염，혈관염과 상관관계

사용한다고 협

#

1

1

전신홍반루푸스 (SLE)

3) Anti-Sm(25%)

특이도가 높은 항체로 진단기준에 포함되나 질병 활동도와 무관 4) Antiphospholipid(50%) : Cardiolipin,

glycoprotein 1，prothrombin 3가지 검사

(1) 진단기준에 포함 (2) 혈액응고경향, 반복유산 및 혈소판감소증과 관련됨 5) Anti-Ro(SS-A)(30%) SLE 비특이적. Sicca syndrome 연관，아급성 피부홍반루푸스 관련 및 congenital heart block을 가진

신생아 루푸스와 관련，존재시 신염 위험은 감소 6) Anti-La(SS-B)(10%)

신염 위험 감소 7) Antihistone(70%) Drug-induced lupus에서 SLE보다 더 흔히 발견 8) Anti-RNP(40%)

고역가는 SLE를 포함하는 overlap 증후군과 관련, SLE 비특이적 9) Antierythrocyte(60%)

직접 큼스 검사로 측정，일부는 overt hemolysis로 발현 10) Antiplatelet(30%)

혈소판감소증 연관，민감도와 특이도 낮아 잘 사용하지 않음 11) Antineuronal(60%) : antiglutamate receptor CSF에서 양성이면 활동성 CNS lupus 관련 12) Antiribosomal P(20%) CNS lupus에 의한 우울증이나 정신증과 관련

傘 진단기준에 포함되는 Anti-dsDNA，Anti-Sm, Antiphospholipid, ANA 는 확실히 알아듭시다. 질병활 성도를 반영하는 항체는 Anti-dsDNA 뿐입니다.

4.

질병활성도를 반영하는 것 1) Anti-dsDNA Ab J 2) 보체(C3，C4, CH50) | ，anti-Clq Ab | 3) NGAL, MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1) 등

5. s le 를 배제할 수 있는 경우 SLE가 의심될 경우 기본적으로 ANA, CBC, platelet count, urinalysis를 시행한다. 1) ANA, CBC, platelet, urinalysis 모두 정상이며，증상이 호전될 경우 SLE 배제할 수 있음 2) ANA, CBC, platelet, urinalysis 모두 정상이나 증상이 지속될 때

ᅳ ANA 재검 및 anti-dsDNA와 anti-Ro 추가로 검사하여 모두 음성인 경우 SLE 배제할 수 있음

^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

류마티스 : 흉

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전신증상 및 징후 1) 전신증상r 특히，피로，근육통，관절통)은 거의 모든 때에 존재 2)

심한 전신증상으로 발열，탈진，체중감소, 빈혈 등이

2 . 근육뼈대계통 증상 및 징후 1) 관점염/관점통 (1) 가장 ^한 증상 (2) 손, 손목, 무릎에 흔하며，연조직 부종 및 관절 압통이 특징적임

(3) 관절의 변형 및 방사선학적 골미란(erosion〉드물 : non-erosive arthralgia 2)

허혈성 골괴사 : 스테로이드 치료를 받는 환자에서 유병률 더 높음

3) 근병증/근육통 ：SLE 자체에 의하거나 스테로이드 치료에 의해 이차적으로 발생

3. 피부증상(m/c) 1) 나비모양 발진(malar rash, butterfly rash) (1) 급성 SLE에서 가장 흔한 발진 (2) 광과민성，고정된 홍반구진성 발진 : 볼，코, 턱, 귀 등에 발생(nasolabial fold 침범하지 않음>

(3) 흉터를 남기지 않음(discoid rash와의 차이점) ♦

Malar rash가 9]는 SLE환자의 치료에서는 반드시 자외성 狀균제를 사용해야 형니다ᅵ

2) 원빈^1양 홍반루푸스(discoid lupus erythematosus) (1) SLE의 20%에서 발생，만성 피부 루푸스에서 가장 흔함 (2) 경계부는 주위 피부보다 약간 올라와 있으며

과다색소성으로 비늘이 있음

(3) 중심부는 탈색소성으로 위축되어 피부부속기관이 영구적으로 파괴됨 (4) 홍터와 색소침착을 남김

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원반모양 홍반루푸스

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아급성 피 부 루 푸 스

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전신홍반루푸스 (SLE)

아급성 피부루푸스(subacute cutaneous lupus erythematosus) (1) 광과민성，건선과 유사하게 비늘이 있는 붉은 반이 전신에 분포 (2) Anti-Ro Ab와 연관

4.

콩팥증상 및 징후 : 루푸스콩팥염 1) 가장 심각한 합병증 2) 대부분에서 무증상이므로, SLE 가 의심된다면 누구라도 요검사를 시행해야 함 3) 루푸스콩팥염의 분류 (1)

(2)

5.

일차적으로 조직학적 분류 ᅳ SLE 환자 중 신염의 임상적 증거가 있으면 모두 신생검 필요 ① Class I

Minimal mesangial lupus nephritis

② Class E

Mesangial proliferative lupus nephritis

③ Class 1

Focal lupus nephritis

@ Class IV

Diffuse lupus nephritis

⑤ Class V

Membranous lupus nephritis

® Class YI

Advanced sclerotic lupus nephritis

Diffuse proliferative lupus nephritis(class IV) : 가장 나쁜 예후, 치료하지 않으면 2년 내 ESRD

신경증상 및 징후 1) 중추신경계，말초신경계 둘 다 침범 가능하며 일부 환자에서는 치명적임 2) 일단，SLE가 아닌 다른 원인에 의한 것(면역억제에 의한 감염, 치료 부작용)인지 조사하고 SLE에 의한

것이라면 diffuse process(면역억제 필요)인지 vascular occlusive disease(항응고치료 필요)인지 감별 3) 인지장애(m/c)，기억력장애，논리력저하，두통，발작，정신병, 척수병증 등

6.

혈관폐쇄증상 및 징후 1) 일과성허혈발작fn A ), 뇌졸중，심근경색 등의 유병률 증가 2) Antiphospholipid Ab : 응고항진, 급성혈전증과 연관 3) 뇌허혈 : 혈관염 연관 또는 비염증성의 국소 폐색에 의해서도 기능하며, 경동맥 plaque나 LibmanSacks 심내막염의 fibrinous vegetation으로부터 의 색전에 의해서도 가능 4) 심근경색 : 일차적으로 죽상경화증에 의한 것으로，만성 SLE는 죽상경화증의 위험을 높임

7.

혈액학적 소견 :

범혈구감소증

1) 빈혈(m/c) : Normocytic normochromic, 만성질환에 의한 빈혈