Disease Note [5 ed.] 9791158142780

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KOREA MEDI CAL LI CENSI NG EXAMI NATI ON

{ 5 th Edition }

한눈에 보는

질환별

m

Pacific Book

KOREA MEDICAL LICENSING EXAMINATION

매년 늘어가는 방대한 의학 지식의 홍수 속에서 필요한 부분만을 찾아서 공부하는 것이 점점 더 힘들어지고 있습니다. 또한 국가 정책에 따라 인턴 정원이 점차 감소함에 따라 국시 난이도가 올라갔습니다. 각종 질환의 증상，진단，치료에 더해 질환의 역학까지 모두 완벽하게 외울 수 있다면 좋겠지만，실제로 이것은 무척 어려운 일입니다. 그래서 수많은 질환들을 한눈에 볼 수 있게 정보가 집약적으로 모아진 자료가 있다면 도움이 될 것 이라는 취지에서 이 책을 기획하게 되었습니다. ‘한눈에 보는 질환별 노트， 는 본격적으로 임상의학 강의가 시작되고 병원 실습을 시작하는 2, 3학년 학생들 이 그때그때 필요한 질환의 핵심적인 내용을 효율적으로 공부할 수 있도록 정리하였습니다. 이렇게 익힌 지식 은 처음부터 달달 외우기만 한 지식보다 오래 기억에 남을 것이고，훗날 국시공부에도 좋은 워밍업이 될 것입 니다.특히，책의 구성을 표로 정리함으로써 의학적 지식을 체계적으로 정리할 수 있을뿐만 아니라 국가고시를 준비하는 수험생들도 짧게는 4년，길게는 6년간 배운 막대한 양의 지식을 정리하고，질환에 대한 임프레션이 핵심인 국시 문제유형에 대비하는 데에도 큰 도움이 될 것입니다. |

/ 이 책의 특징 및 장점

1.

이 책은 Pacific KMLE의 내용을 요약하•고 편집한 것 으 로 가급적 여러 질환이 한눈에 들어올 수 있도록 구성하였습니다. 공부하다 필요한 정보를 빠르게 찾아볼 수 있을 뿐 아니라，다른 질환과 비교하여 공부하 기 편하도록 구성하였습니다.

2.

임상증상 및 역학，진단，치료，기타의 카테고리로 나누어 각 카테고리로 묶어서 입체적으로 공부할 수 있도록 구성하였습니다.

3.

여러 질환이 각 분과마다 어떻게 분류되는지 한눈에 보면서 큰 그림을 그려볼 수 있도록 구성하여 개념 을 잡는 데에 유용할 것입니다. 특히 외과 각론의 경우 소화기 파트는 소화기 내과와 함께 수록하였으며， 내분비 파트는 내과 내분비와 함께 수록하였습니다.

4.

질환과 관련된 핵심적인 내용을 최대한 빠지지 않고 수록하였기 때문에 이를 잘 정리해 둔다면 시험 보 기 전 단기간에 정리하거나 학습내용을 복기하는 데에 유용할 것입니다.

5.

2이 7년 의사 국가고시 필기시험 기본항목이 없어졌지만 중요한 부분은 여전히 중요하다는 생각에 의사 국가시험 필기시험 2016년 기본항목은★ / 2015년 이전 기본항목☆ / 임종평 및 의사국시 빈출 질환은 令

기호로 프신해 두었습니다. / 이 책의 부족한 점

1.

총론 및 마이너，예방，법규의 내용은 수록하지 않았습니다. 기본적으로 이 책은 질환을 중심으로 정리 되 어 있습니다. 총론，예방 및 법규에 관한 내용은 이 책이 카테고리를 나눈 정리 방식에 적합하지 않기 때문 에 위의 내용들은 2020년 대비 Pacific KMLE의 내용을 참고하시기 바랍니다. 또한，마이너의 경우 KMLE 에서 비중이 크지 않은 데다 비교적 문제에서 단순한 진단과 치료를 묻는 경우가 많아 굳이 다루지 않기로 하였습니다. 이 책에서 다루지 않은 파트에 대한 정리는 맥잡기를 이용한다면 큰 불편함이 없을 것입니다.

2.

다소 집약적으로 정보를 수록하다 보니 그림，그래프 및 표가 수록되어있지 않습니다 반드시 2020년 대비

Pacific KMLE익 내용을 참 H 하여 간단히 메모하거나 직접 그려보는 방식으로 보충하실 것을 추천 드립니다. 3.

기본적으로 이 책에서 다루는 질환에 관련된 내용은 최대한 수록하였습니다，하지만 내용이 지나치게 방 대하거나 병리기전과 같이 질환에 대한 이해를 돕 는 내용은 부득이하게 제외되었습니다. 반드시 책을 보 시면서 필요하다고 판단되는 부분은 따로 공부하시기 바랍니다.

4.

임상증상 및 역학，진단，치료，기타의 네 카테고리로 나누어 구성하였으나 임의적으로 카테고리에 맞지 않게 구성된 부분들도 있습니다. 특히，임상증상은 질환의 특징이기도 하지만 진단에 도움되는 경우 진 단의 카테고리로 묶 었으며, 지면상 기타로 분류되 기 도 하였습니다. 다소 불 편 할 수 는 있지만 천천히 보시면 크게 혼돈되지는 않을 것입니다.

5.

정신과 질환의 진단기준은 상세하게 다루지 않았습니다. 시험에서 자세한 내용이 다루어지지도 않거니와

6.

지면 관계상 다소 무리한 약어가 사용되거나 조사가 생략된 부분이 있습니다. 예를 들면，ASA(aspirin),

진단하기 위해 필수적이라고 판단되지 않았기 때문입니다.

GC(Glucocorticoid), LD/HD(low/high dose), pn(pain) 등 보편적이지 않은 약자도 임의적으로 사용하였 으나, Pacific KMLE 와 비교하여 보신다면 이해하는 데에 무리가 없으실 것입니다. / 이 책은 다음과 같이 활용한다면 가장 효율적일 것입니다.

1. 처음 2020년 대비 Pacific KMLE를 1독 하실 때에 같이 보면서 중요한 부분을 표시하고 눈에 익혀두세 요 해당하는 그래프와 그림들을 잘 연계해서 간단하게 그려두거나 표시해두시면 다시 보실 때에 더 편 할 것입니다. 특히 문제에서 자주 제시되는 특이한 환자의 요건들(나이，성별，기저질환，특이소견 등) 을 질환 옆에 간단하게 메모해두시면 문제에서 impression을 잡는 데에 큰 도움이 됩니다.

2. 이 책을 이용하여 당일 공부한 내용들을 한 번씩 자기 전이나 다음날 공부를 시작하면서 빠르게 복기하 시면 더 효율적으로 공부할 수 있습니다. 3.

1독을 마친 후 2 독에 들어가기 전에 전체적인 내용들을 다시 이 책으로 빠르게 훑어보시기 바랍니다. 특히，진단과 치료에 관련된 중요한 키워드를 확실하게 알고 있는지 확인하셔야 합니다.

4.

2독을 마친 시점에서는 대략적인 내용이 어느 정도 머릿속에 담겨져 있을 것입니다. 이 시점에서는 질환이름 을 보고 치료를 연상하는 방식의 역으로 질환의 진단법이나 임상양상으로 어떤 질환인지 연상하고 치료법까

지 떠올리는 훈련을 하셔야 합니다. 이 책은 이런 과정을 효율적으로 수행할 수 있도록 구성되어 있습니다. 5.

지금까지 말씀드린 대로 잘 정리해두시고 충실히 공부하신다면，마지막 한 달 정도 남은 시점에서 이 책을 더 효율적으로 활용할 수 있습니다. 마지막 한 달에는 밑 빠진 독에 물을 붓는 심정으로 최대한 많은 양의 내용을 빠르게 반복적으로 보셔야 하는데，이 때 익숙하게 잘 정리 된 정리집만큼 좋은 무기 가 없습니다. 실제 시험을 보는 시점에서는 독에 담긴 물이 가장 높은 수위에 도달한 상태로 만드시기 바랍니다.

/ 당부의 말씀

이 책은 어디까지나 2020 년 대비 Pacific KMLE 의 내용을 충실하게 공부하였을 경우 그 효과를 기대할 수 있도록 구성되었습니다. 단순히 많은 내용이 정리 되어있다고 하여 단기간에 정리에만 의지하여 공부하는 우 를 범하지 않으실 것을 당부 드립니다. 공부에 왕도는 없습니다. 이 책은 어디까지나 수험생의 편의를 위해 기획된 것입니다. 초판에서 내용이 잘못 기술되었거나 부족하였 던 부분에 중점을 두고 수정하였으나 구성 및 내용이 다소 미흡하거나 오타 등으로 교정해야 할 부분이 반드시 눈에 될 것입니다. 홋날 공부하는 후배들을 포함하여 이 책을 참고할 많은 사람들을 위해 Pacific 홈페이지를 통해 적극적으로 의견 내어주실 것을 부탁드립니다. 여러분들의 의견을 바탕으로 앞으로 더 발전된 내용을 담 아 수험생들이 더 효율적으로 공부할 수 있는 자료를 만들 것을 약속드립니다. 퍼시픽 학술국

|

CONTENTS 순환 기

........ 6

호 . 기

.............2 6

소 화 기 (위 장 관 )..........................................................

........... 46

소화기(간 담 췌 ).........................................................

........... 64

소！ 장~................................................................

........... 14

4

.............9 ^

o섬 ................................................................

내 분 비

......... 130

알레르기

.........148

혈액 •종 양 .........................................................

.........156

류마티스.............................................................

.........174

외

과 (유 방 ，혈관，소 아 ).......................................

.........186

4

과...................................................................

.........198

부 인 과 ............................................................

....... 222

소 o f 고!■총론(유전성 대사질환 및 신생아 질환)

......... 248

소아과 각론1(감염，소화기，호흡기，순환기)

......... 264

'•

소아과 각론n (면역，결체조직，혈액，종양，신 • 요 로 ，내분비，신경계，골격계, 알레르기，손 상 )......... 300 정

신 과 ................................................................................................................................... 336

K O R E A

M E D I C A L

L I C E N S I N G

E X A M I N A T I O N

순환 7

KOREA MEDICAL LICEN SING

1. 심부전 _8 008

심부전(Heart

급성심부전(Acute

008

디지탈리스 중독(Digitalis

008

폐성심(Cor

failure) /

heart failure)

arteritis)

syndrome)

10. 부정맥 _22

2. 허혈성 심질환 _10 안정 협심증(Stable

타카아수 혈관염(Takayasu 마르판 증후군(Marfan

toxicity)

pulmonale)

010

020 020

angina)

022

동기능부전 증후군(Sick

022

방실차단(AV

022

각차단(Bundle

sinus syndrome)

block) branch b lo c k )-L B B B , R BBB

010

불안정 협심증(Unstable

022

조기박동(Premature

010

이형 협심증(Variant

angina)

022

심방세동 & 심방조동(A F& A FL)

010

급성심근경색(Acute

Myocardial Infarction)

024

angina)

3. 심장응급질환 _12 012

심장성 쇼크(Cardiogenic

012

급성심장사(Sudden

cardiac death)

012

급성 폐부종(Acute

pul. edema)

shock)

4. 판막질환 _12 012

승모판 협즈{(Mitral

stenosis, MS)

/ 승모판 역류(MR)

valve prolapse, MVP)

◦1 4

승모판 탈출(Mitral

014

대동맥판 협즈KAortic

014

삼첨판 역류(Tricuspid

regurgitation, TR)

014

폐동맥 협작(Rjlm onic

stenosis, PS)

stenosis. AS) /

대동맥판 역류(AR)

5. 심근질환 _14 014

확장 심근병증(Dilated

016

비대 심근병증(Hypertrophic

cardiomyopathy, DCMP)

016

제한 심근병증(Restrictive

016

심근염(Myocarditis)

cardiomyopathy, HCMP)

cardiomyopathy)

6. 심막질환 _16 급성심막염(Acute

pericarditis)

016

심장눌림증(Cardiac

018

교착심막염(Constrictive

tamponade) pericarditis)

7. 종양 및 심내막염 _18 018

심장종양(Cardiac

018

감염성심내막염(Infective

tumor) endocarditis)

8. 고혈압 _18 018

고혈압(Hypertension,

020

고혈압의 응급(Hypertensive

HTN)

9. 대동맥질환 _20 020

대동맥류《Aortic

020

대동맥박리(Aortic

aneurysm) dissection)

emergencies)

complexes)

발작성 심실상성빈맥(PVST) & W PW

016

EXAMINATION

증후군(WPW

syndrome)

024

심실빈맥(Ventricular

024

심실세동& 심실조동(V F& V FL)

tachycardia, VT)

£ m

1''

f k

切 한눈에보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

심 부 전 一원인 : coronary artery disease(3/4)

paroxysmal nocturnal dyspnea,

hypertensive ds

Cheyne-Stokes

- 악화 : infection, arrhythmia, Ml, HTN myocarditis, infective endocarditis 一분류 : HFpEF(HF with a preserved EF, EF>50%) vs HFrEF(HF with a reduced EF) Right HF

vs

경정맥 확장 ★심부전 Heart Failure

一Sx. Dyspnea(DOE), orthopnea,

cardiomyopathy, congenital, valvular,

Left HF pulmonary congestion

0 fatigue 公weakness 0 pulse Pr 감소 oS3. S4(비특이적). pulsus alternans 0 peripheral edema 1) EKG : LV hypertrophy/MI 2) CXR : cardiomegaly, pulm cong. 3) BNP, NT-proBNP : 높을수록 poor Px

hepatomegaly

- 호흡곤란 원인의 폐/심장성 원인감별에 유용

하지 부종

4) Doppler US/MRI: EF 측정

복수 * 참고식

**NYHA classification I 〜 F )

CO=SV

X

HRs

I . 활동제한이 없음, 일상활동에서 증상 없음

BP=CO

X

SVR

I . 가벼운 활동제한, 일상활동에서 증상 있음

SV=EDV-ESV

I . 심한 활동제한, 일상 활동 미만에서 증상 있음

EF=SV/EDV(^^ : 67 ±8%)

N. 안정시에도 증상 있음, 활동시 증상 악화

**B1 adrenergic R stimulation : HR t , 수축력 T

CI=CO/BSA=SV

X

HR/BSA

- warm & dry : 정상, 심장외원인 - warm & w e t: acute pulm edema - cold 公dry : dehydration - cold & w e t: 심장성 쇼크

★급성심부전 Acute Heart failure

디지탈리스 중독 Digitalis toxicity

- G l: ANV

1) serum K/Mg/Ca level(hypoK, hyperCa)

- cardiac arrhythmia : VPC

2) BUN/Cr

- neurologic : Yellow vision

3) serum digoxin >2ng /m l: 증상 4) EKG

- 과거 폐질환 HX.+RHF 임상양상 0 lung, thorax, pulm vent/circulation 이상 — RV enlargement/failure 令폐성심 Cor Pulmonale

m 1) lung parenchyma d s .: COPD, ILD 2) chronic alveolar hypoxia 3) pulmonary vasculature d s .: pulmonary HTN

ᄀ0 ^

函 치 료

기 타

聲

M-E-M-0

*DU +ACE i : decompensation 위험 줄임

만성심부전(HFr 티=) 1) General measure : 운동，Na제한 2) 체액량조절(Na 제한, Diuretics)

- thiazide : dilutional hypoNa ° SE) hypoK, MAIk, uric acid }

- acute HF : IV loop DU

- Loop DU : furosemide, torsemide, b니 metanide

一severe HF : loop DU+thiaz+Kspar

一 Ksparing DU : spironolactone, triamterene, amiloride

- mild to mod HF : loopDU or thiaz 3) 악화예방(RAAS/ 교감신경 억제)

一AC티 : captopril, enalapril, lisinopril 一ARB : valsartan, candesartan, losartan

- AC티 : HF의 1st line Tx - ARB : AC티 부작용/금기시 사용

0

both SE) hyperK, renal dysfx, hypoTN

- BB : AC티 투여중 점진적 용량증가

0

both Cix) bilat. renal a. stenosis

- Aldo antag : AC티 복용 class N

- BB : bisoprolol. carvedilol, metoprolol (propraml이은 HF에 쓰이지 않음)

4) 심근수축력강화 - digitalis : AF, AFL, VT-HF에 유용

^B B 의 금기 : unstable HF, hypoTN, bradycardia, AV block, asthma, fluid, overload,

5) 혈관이완제

IV inotropic 사용

- oral hydralazine+isosorbide dinitrate 6) Ventricular resynchronization

- aldo antag : spironolactone, eplerenone

7) 부정맥치료 : ICD(SCD prevention) or amiodarone : AF 동반 HF(DOC) 8) anticoagulant: HF with AF, venous thrombosis Hx 환天!'

# 작기생존율 증가시키는 약 AC티, ARB, BB, 니) spironolactone, Hydralazine+isosorbide dinitrate “ 금기 : ASA/NSAIDS, CCB, 항부정맥제

**HFpEF 치료 Na 제한, DU, nitrate, AC티/ ARB, BB 1) warm 公dry : 정상, 심장 외 원인

轉Acute Pulm. Edema Tx(OMALDINi)

2) warm & w e t: acute pulm edema

1) o2 2) morphine

- DU, vasodilator(NG, nitropruss) 3) cold & dry : dehydration

3) AC티 4) Loop DU : furosemide

- Tx. NS

5) dopamine/dobutamine, digoxin

4) cold & w e t: 심장성 쇼크 一 IV vasodilator(NG, nitroprusside)

6) IABP : acute MR/VSD 시

- IV inotropic w/vasodiation

7) Nitrate : NG, isosorbide nitrate

: dobutamine, dopamine

대금기 : BB, CCB « 위험인자

1) 보존적 치료 2) KCI 투여 : hypoK 주의

1) 나이

2) hypoK, hypoMg

3) 부정맥시 BB, lidocaine

3) hypoxemia

4) renal insufficiency

4) Ca 투여 금기 : lethal 부정맥 유발

5) AMI

6) 항부정맥제

5) severe 중독 : purified Fab fragment 1) acute cor pulmonale 一 IV saline 투여 : RV preload, CO \ -

100% O z inhalation : 혈관수축 |

2) lung parenchyma 원인 一급성감염，hypoxia/acidosis 치료

- long term O2 therapy : severe COPD 환자에 도움 一 기관지확장제, 항생제, 이뇨제

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스

ᄀ、한눈에보는 질환별 노트

질 환

진 단

임상잉상 및 역학 허혈성 심질환

을아저 치 o 터시즈 td □ O Stable angina

★불안정 협심증 Unstable angina

★이형 협심증 Variant angina

- Anginal pain ° stable angina : 2〜 5분 0 unstable angina : 10〜 20분(특이 양상) 。AMI: 30분 이상，NG에 의해 완화되지 않음 - 남자 70% 이상 0 sternum 위치, left shoulder/턱 방사통 ° 악화» exertion, emotion, 추위, 과식 ° 완화 : rest, sublingual NG ᄋ비전형적 증상 : 피로, dyspnea, faintness

1) 전형적인 증상 2) stress testing 一운동 EKG(ST depression, Q, T inversion) - 부하심근관류 스캔 : TI-201 or Tc-99m sestamibi - stress echocardiography(dobutamine) 3) initial stress test 선택 一 exercise EKG : 타(G정상, digoxin 복용하지 않고 운동이 가능 一stress echo/nuclear imaging : rest EKG 이상, digoxin 복용중，운동 불가 이전 coronary revascularization 시행 - pharmacologic stress te st: 운동 못할 경우

- rest, new onset(2주 안에), crescendo pain 이、 ， II 발생 24시간 이후, 수일〜수주내 발생 ᄋNSTB/ll=UA임상상+ 심장괴사소견

1) 2) 3) 4)

**병태생리(acute thrombosis) 一disruption of unstable coronary plaque 一coronary arterial vasoconstriction - gradual intraluminal narrowing - increased myocardial oxygen demands 一상대적으로 젊고 CAD위험이 거의 없음 o 휴식 시에 발생. 운동과 무관 。한밤중이나 새벽(술마신날)에 발생 - 근위부 심외막 관상동맥 국소적 연축 ° spasm 부위에 atheromatous plaque 一 ischemia에 의한 myocardial necrosis * 정깜 cardiac enzyme의 상승 1) Ischemic Sx 2) new ST-T changes or new LBBB 3) 타(G의 Q wave 발현 4) 심근, 심장벽 운동이상의 영상소견 5) 영상에서 관상동맥안에 thrombus *ST elevation : complete occlusion

★급성심근경색 Acute myocardial Infarction, AMI

** Atypical Ml - Risk : HTN, DM, 여성，age, postop - unrecognized Ml(silent, atypical) - 전형적인 anginal pain 나타내지 않음 - 진단, 치료 늦어져 예후는 좋지 않음 - 노인에게 급성 호흡곤란으로 나타날 수 있음

**AMI 합병증 - 부정맥, vent dysfx, 심장성 shock, 폐부종 - Mechanical: acute MR, VSD, LV aneurysm, free wall rupture

ᄀ0 ^

임상적 병력 EKG-ST dep, transient STE, T inv cardiac marker: CK-MB, troponin stress testing anginal pain 보이는 환자에서 금개

1) 안정시 흉통 : 일시적 STE 2) coronary angio : 확진검사 - 구조적 협착은 없음 - 과호흡，intracoronary Ach 연축유발

1) EKG - T wave>STE>Q wave >T inv〉 ST정상 - reciprocal change *심전도 경색 부위 localization 2) serum cardiac marker - CK-MB (민감/특이도 T) : 2〜 3일 지속 - Troponin (가장 특이) : 7〜 10일 지속 - myoglobin : 가장 먼저 상승 3) 2D echo, radionuclide imaging, cardiac M R I : Gd enhance - wall motion abnormality - 동면심근과 경색심근 감별 一white is dead 4) 비특이적 index of 염증& 괴사

**STEMI 진단(X3) - 30분 이상 흉통+ 2 개 이상 연속 EKG - lead에서 STE+2개 이상 심근효소

函

M-E-M-0 치 료

기 타

심한 관상동맥질환 시사 부하검사소견 1) nitrate : sublingual NG, isosorbide dinitrate - 6분 이상 운동 불가능 - stage 표 이전 0.1 mV 이상 or at any stage ◦ 2 demand 감소/ supply 증가 0.2mV 이상의 ST depression 2) 分-blocker: propranolol/metoprolol/atenolol **금기 : asthma, AV block, severe bradycardia, - ST dep.이 운동종료 투 5분 이상 지속 Raynaud's phenomenon, depression 一운동도중 SBP〉 10mmHg 감소 3) CCB(BB를 쓰지 못할 경우) - 운동도중 EF 감소 - 운동도중 ventricular tachyarrhythmia 발생 : nifedipine, verapamil, diltiazem Coronary angio lx. 4) antiplatelet: aspirin, clopidogrel **CCB는 HF에서 금기 - 내과적 치료에 반응 X 一 high risk angina 환자 - BB는 variant angina에서 금기 一AS, HCMP에서 anginal pain - Ml 후 angina 재발 or ischemia 소견 一 Pilot, 운전사 등 직업인의 의심증상 ** 급성치료 **단면적이 75%. 지름이 50% 이상 감소할 경우 1) 보존적 처치 : monitor 증상이 나타남 2) anti-ischemics : nitrate, BB, CCB Early invasive therapy lx 3) antithrombotic therapy - 치료에도 불구 적은 활동에 통증 - ASAfinitial Tx), clopidogrel - TnT/Tnl 상승 : NSTEMI - heparin, GPIIb/IIIa inhibitor(high risk시) - 혈역학적으로 불안정(BP감소, 서맥) - early intervention therapy(PCI) - 6개월 전 PCI, CABG 시행한 환자 w 예방 및 장기적 치료(SA/UAHABAS) o PCI: LV 기능 정상 1〜 2 vess ds 一AC티(ARB), BB, aspirin(ASA), statin 。 CABG : LV 기능 저하 3 vess ds **ST elevation 되는 심장질환 1) Nitrate, CCB를 주로 사용 - M : AMI치료에도 불구 적은 활동에 통증 2) BB는 효과가 variable하여 사용 x - V : Variant angina, LVH 3) coronary intervention 일부 도움 P : Pericarditis, LBBB 4) aspirin은 악화시킬 수 있음

응급처치 1) 흉통환자 내원시 즉시 12L-타 STEMIS 즉시 reperfusion 2) 약물치료 一 Morphine. O2, NG, aspirin/heparin, BB, Reperfusion(MONA'B+R) *HvpoTN : NG. BB. morphine 금2 ll 3) Reperf.(PCI & fibrinolysis) 一 PCI 가능한 병원 도착 시 진단적 angiogram 후 PCI - PCI 불가한 병원 도착 시 2시간이내의 경우 다른 병원으로 transfer, 2시간이상의 경우 fibrinolytic agent 주입 후 3〜 24시간 안에 다른병원으로 전원 - Fibrinolysis(ST elevation 있을 경우만 시행) ° tPA, streptokinase, RNK, rPA 극기 : 뇌출혈의 놔 척수내 종양 or AVM, 1년내 뇌혈관질환 Hx, 활동성 내출혈, HTN〉 180/110, 대동맥 박리의심

병원처치，입원 후 치료 1) continuous EKG monitoring 2 ) 재관류 치료 시작, 유지 3) hemodynamic monitoring 4) AMI 합병증 관리 및 치료 5) 약물치료(ABA’N) - Antithrombotics(ASA, clopidogrel) - BB, AC티，IV nitrate. **CCB는 금개 一 혈당조절, Mg(부정맥 위험 낮춤) *MI 색주움 높이는 약 : ASA. BB. AC티 6) 퇴원시 예방 : ASA, AC티(ARB), BB, WF, Statin

RV infarctiondl.III.aVF elevation) - RHF 양상 : JV 확장, 간비재, Kussmaul 호흡 - 확진 : V4R STE 一 치료 : NS(Volume expansion), dopamine, dobutamine(LV 기능개선) temporary AV pacing(AV block시) **DU, NG, morphine은 금기！!

**evidence of reoerfusion - 통증감소, ST 정상화, reperf 부정맥, early peak of 심근효소(10〜 15hrs)

> 0广

질 환

임상잉상 및 역학

진 단

심^■응급질환

☆심장성 쇼크 Cardiogenic shock

급성심장사 Sudden Cardiac death

令급성 폐부종 Acute Pul. Edema

- systemic arterial HypoTN(4.0m/sec

2) Surgical approach * Aortic valve replacement 수술 lx.

**Transcatheter AVR : 수술위험도 높을 때

- Severe ᅀ3 + 증상(+ ) 一 LV dysfx(EF 65mm) ᅳ 6개월 간격으로 US 검사하다. LV dvsfx onset, 심한 증상 전에 시행

- AV replacement w / prosthesis 1) DU(aldosterone antagonist) 2) PA pressure reduction 3) MV ds 혹은 pulm HTN(+) MV surgery시 tricuspid annuloplasty 동시에 시행

一 DU to treat Sx. of RHF - 풍선 판막 성형술

- 악화인자에 따른 치료 외에는 HF 치료 1) 일반적인 HF 치료 : AC티，BB, DU, dig

- 1/4는 호전가능, but 대부분 4년내 사망

2) anticoagulation : AF 동반시

- 주 사인은 CHF, 심실성 부정맥

3) 항부정맥 위험피함 : NSAID. CCB(x)

- sudden death risk가 항상 존재

4) cardiac resynchro & ICD 5) cardiac TPL : 내과치료 안되면

^

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

심근질환

令비대 심근병증 Hypertrophic CMP

- 뚜렷한 원인 없는 LVH

1) 증상: dyspnea, anginal pn, 실신, 제4심음, systolic

다틈잘 1) ASH

2) chest PA : 거의 정상

murmur 2) SAM of MV

3) AD trait

3) ECG : LVH, arrhythmia, Q wave

4) Diastolic fx이 핵심(티1： >60%)

4) Echo : 주된 진단 tool

**LV0T obstruction의 Hemodynamic - 치료위해 수축력 | preload } afterload } 이는 심부전 치료와 다소 차이 있음 - 주로 이완기능의 장애

제한 심근병증 Restrictive CMP

- Asymmetrical septal hypertrophy 一Systolic Anterior Motion of MV 5) 심도자술 : LV apex-LVOT ZIP 큼 Sx. Dyspnea, exercise intolerance RHF 증상(정맥압 상승)

。원인 색전, 혈전의 합병증(1/3)

**echo : 대칭적 LV wall thickening

amyloidosis, hemochromatosis, GSD

Atrial septum도 두꺼워짐

sarcoidosis, endomyocardial fibrosis Fabry's disease, Eosinophilia, carcinoid Sd, heart TPL 一 1〜 2주전 URI Hx + ACS/troponin ]

심근염 Myocarditis

1) 무증상에서 fulminant HF까지 다양

cardiac inflammation

2) ACS 촉발시 흉통，STE, troponin f

0 원인 : infection(coxsackie virus B)

3) viral myocarditis

drug hypersensitivity, 방사선, 화학치료 등

URI Hx(1 〜 2주전) or viral nasopharyngitis/tonsillitis 동반 4) endomyocardial Bx : Lymphocyte infiltration necrosis of myocytes

*심믹질환 -분 류 ° acute(6mons): constrictive, adhesive

앉거나 숙이면 감소, 누우면 심화 pleura 침범시 pleuritic pain

*감염성 : viral(coxsackie A/B) Mycobacterium TB 令급성심막염 Acute Pericarditis

一 1〜 2주전 URI Sx 비감염성 : 심근경색, 신부전. 원인불명 0 Hypersensitivity or autoimmunity

2) pericardial friction rub 3) ECG : upward concave STE reciprocal change 없음 4) Pericardial effusion(acute)

: rheumatic fever collagen vascular ds(SLEt RA, AS,

1) Echo(DOC): 심장주위 저에코

Wegener's)

2) CT/MRI: pericardial thickening loculated effusion

- 심실 들어오는 혈류 막을 정도 effusion 응급!! 。원인 : neoplasm, idiopathic 令심장눌림증 Cardiac Tamponade

**■ 양 상 1) BP i 정맥압 t 심음 1 (Beck's triad) 2) slow onset: HF 증상

pericarditis(미국m/c)

3) 경정맥파(x파하강, y파소실)

uremia, TB(우리나라m/c)

4) paradoxical pulse # 진단 1) EKG : low voltage, STE, 교대맥 2) echo : 심장주위 echo free space

ᄀ0 ^

순환기 떻

的 聲 치 료

1) 격렬한 운동이나 탈수는 피함 2) BB, verapamil/diltiazem : 초기치료

기 타

**■ - AF, infective endocarditis,

3) DU(fluid retention 시)，amiodarone(부정맥)

burnt out HCM은 임상코스 바꿈

4) disopyramide

sudden cardiac death는 주요 사망원인

5) AF 치료 : BB, ablation, pacemaker 6) ICD : sudden death risk 있을 때 7) hypertroph intervent septum 치료

*스[올 금기 약물 - digitalis(DCMP는 가능), alcohol, 分-agonist, DU, nitrate, CCB(DHP), vasodilator

- myotomy, Alcohol septal ablation 1) 효과적인 치료 없음 hemochromatosis, Fabry's ds는 원인 질환치 료 일부 효과 2) 지속 anticoagulation : 색전위험 |

1) 활동제한 2) 심부전시 : AC티, DU, Na제한

- 대개 self-limiting - DCMP로 진행 가능

3) 부정맥 발생시 악화 ... ECG관찰 4) fulminant myocarditis 기계적 cardiopulm support or 심장 TPL

1) Viral o r idiopathic acute Pericarditis - bed rest, 항염증치료 with aspirin, NSAIDs, 위보호용 omeprazole, colchicine - colchicine : NSAIDs 도움, 재발방지 一 glucocorticoid : NSAIDs, colchicine로 치료 안될시 - 환자 증상 내리면 1〜 2주일 후 taper - anticoagulant는 금기 : 탐폰위험 2) 심부전의 pericarditis NSAIDs, 혈액투석，pericardiocentesis,

1) Viral or idiopathic acute Pericarditis 1 〜 2주 전 URI history constrictive pericarditis 4주 이내 정상화, 1/4 재발 2) 신부전의 pericarditis 만성 uremia 1/3, 장기 혈액투석환자 friction rub 있어도 통증은 없음 3) 만성결핵 의한 pericardial Effusion 노년에서 원인불명열, 심장음영 확대 pericardial fluid 검사가 유용함

pericardiectomy 3) 만성결핵 의한 pericardial Effusion 항결핵제 치료 1) pericarditis시 effusion 유무를 close observation 2) pericardiocentesis 시행하기 이전까지 IV NS 보충

대paradoxical pulse의 정의 一흡기시 수축기 혈압이 정상보다 더 많이 떨어 지는 현상(정상 : 10mmHg 이하 감소)

M-E-M-0

■ A

ft 한눈에 보는 질환별

노트

질 환

진 단

임상잉상 및 역학 심막질환

교착심 막염 Constrictive Pericarditis

一Chest PA에 calcification!! : 결핵(m/c) - trauma, 심장수술, infection, 급성심막염 lung/breast/lymph cancer, RA, SLE 혈액투석 받는 신부전 with uremia 1) 도 1로， 一체중증가, 복부불편감, 부종 2) DOE, orthopnea

1) sign : neck v. distention 一 Kussmaul's sign : 흡기시 JVP 감소 없음 - paradoxical pulse(1/3) 2) 3) 4) 5)

EKG : low voltage QRS, T 전위 Chest PA : pericardial 석회화 Echo 심도자술 : 심방一X & Y descent

심실-이완기 루트사인 6) MRI/CT : 두꺼워진 pericardium

3) 간기능저하，복수 종양 및 심내막염

시자조야

□ oo o

- 대부분이 solitary이며 sporadic - LA(75%), RA(20%) 一 20〜 50대 여성에서 호발

- 임상양상 1) obstructive - 심방에 위치하는 경우 MS, MR - 심실에 위치하면 AS, PS와 유사 2) embolic 3) constitutional

Cardiac tumor

★가여서시내마여 黑□ □ ◦ □ H h □ Infective endocarditis

# 감염 진행에 따른 분류 ■양상 1) fever(90%) 1) Acute endocarditis(수일〜수주) 2) chill, sweat, 체중감소, myalgia S. aureus, pneumococci, arthralgia, back pain, 식욕부진 B-hemolytic streptococci 3) cardiac murmur(80〜 90%) 2) Subacute endocarditis(수주〜수개월) S. viridans(m/c), enterococci, CoNS, HACEK 4) 동맥색전 : 사지, 지라, 신장，장, 뇌 5) splenomegaly # 판막의 종류에 따른 분류 1) Native Valve Endocarditis 6) peripheral sign - petechiae, splinter hemorrhage, - Community acqu : streptococci(m/c), 특히 Osier's node, Janeway lesion, Clubbing, S. viridans, S. bovis Roth's spot - Health care associated : S. a니reus 2) Prosthetic valve endocarditis M 1) anemia, leukocytosis 一수술 1년 이내 : S. epidermidis(CNS) 2) 미세혈관뇨 - 수술 1년 이후 : Streptococci(m/c) **IV drug user 3) ESR | , RF(+), 보체 | , 순환면역복합체 - Rt. side : S. aureus가 TV 가장 흔히 침범 진단 혈액배양+Echo(Duke criteria) - Lt. side : 일반적 균 이외 P. aeruginosa 고혈압 PreHTN HTN stage I HTN stage I isolated HTN

★고혈압 Hypertension

120 〜 139

or

140〜 159 or >160 or >140 and

80〜 89 90 〜 99 >100 0.2초(5칸) 一 normal QRS+ PR 간격〉 0.24초(6칸) 2. 2_ AV block : 간혈적 방실전도차단 1) Mobitz type I(Wenckebach) 一 PR 길어지다 심실로 전도차단

이하 전도계가 자극형성 담당 ° 정상 QRS SA node : 60〜 100/min AV node : 40〜 60/min 0 비정상 QRS His-Purkinje : 20〜 40/min **^0 \ 운동선수 : 방실전도지연(vagal tone }) 심근경색(하벽부), coronary spasm digitalis 중독, BB/CCB 과량 사용 viral myocarditis, rheumatic fever 등

- 뒤따르는 휴지기는 정상 sinus 간격 2배가 안됨 - 하벽부 경색, 약물(BB, CCB, dig) 원인 - 대개 양호한 경과, 증상 없음

一complete BBB —QRS>0.12s(3칸) - incomplete BBB—0.1 〜 0.11s

1) 우각차단(RBBB): 더 흔하다 一Vi : rsR' or rSR' 및 피 역위(지연된 RV 탈분극) - V6 : q R S -작은 q, 깊고 넓은 S (LV 탈분극 후 지연된 RV 탈분극) 。기저, 구조적 심질환 없어도 가능 OASD, 판막질환，허혈성심질환에 동반

一 정상인에서도 흔히 관찰 1) Atrial premature beat

2) AV junctional complexes - His bundle 기원 - 심장질환이나 digitalis 중독 관련 _ P 없는 QRS or QRS 이후 역행성 P

각차단 Bundle Branch block

조기박동

결절주위 신호전달 장애 - 2' sinoatrial exit block : 간혈실패 一 3' complete block : 아예 P 없음

2) 목동맥팽대 자극 : 3초 이상 동휴지유발 3) 생리/약리조작 : Valsalva, atropine, BB

1) 2) 3) 4)

Premature complexes

1) 동정지(Sinus arrest) 동결절 전기자극 형성장애 - P, QRS 모두 빠짐 - 정지기 PP가 정상 PP 배수 안됨 2) 동방차단(Sinus exit block)

- 양성부정맥 : 보통 무증상 - 심계항진, PSVT 유발 가능 - 비대상성 휴지기 : APB가 동방결절로 들어가 동방결절 reset

(inverted in II, III, aVF)

— 증상이 있는 경우 안정, BB

ᅳ 새로운 rhythm

- 술, 담재, 교감항진제에 의해 유발 - 증상 있는 경우 안정, BB 도움됨

令심방세동& 심방조동 AF 公AFL

，變^

Atrial Fibrillation

Atrial Flutter

1) 심방내 여러부위가 계통 없이 빠르고 불규칙적으로 흥분 - v 수축효과 소실 2) 정상인 : stress, 우울, 알코올 중독, vasovagal response 유발 심폐질환자 : 대사 및 혈류 장애 유발 지속성 AF : 류마티스 심질환(m/c) 퇴행성 승모판질환 등에서 호발 갑기능항진 : AF, sinus tachy 호발 3) EKG : P1파와 QRS 모두 불규칙 4) systemic thromboembolism

1) 심방내 reentry, ectopic pm로 규칙적이고 빠른 심방흥분 2) open heart surgery 후 AF, AFL m/c 3) EKG

AV junctional Rhythm - 방실접합부의 이탈 율동 : 40 〜 60/min Tx. Isoproterenol(分-sympathomimetics)

순환기

M-E-M-0 치 료

기 타

***DDD vs VVI - DDD : 생리적 심박 조율법 ° Vent origin 부정맥에 유용 ° pacemaker med. Tachycardia 유발가능 : 약물 중독이나 허혈 등 일시적 event가 있는 OAF에서는 사용 못함 경우 - VVI : 심실만 감지, AF에서 우선사용 2) 증상이 없는 경우 치료 불필요 ° hypertrophied dysfx LV에서 불가 : 추적관찰 1) Permanent pacemaker

증상 있는 환자의 주된 치료 ^Temporary pacemaker

2) Mobitz type II 一 선행하는 PR 변화 없이 전도차단 一 거의 His-purk 이상, 대개 QRS 넓음 - escape beat 어려워 완전차단 위험! - 증상이 있고, 이탈율동 느리면 pacemaker 사•용! 3. 3' AV block : 심방신호 전달 안됨 - 구와 QRS wave가 따로 진행 - 선천성 AV block이면 AVN이 이상 - His 이하 장애면 DDD PM 사용 2) 좌각차단(LBBB): 심실중격 우 ᅳ 좌 - 비 : 넓은 QRS, rS or QS 모양 - V6: 넓은 QRS, slurred/notched R or rSR' ° Coronary heart ds(LV fx 저하 동반),

증상을 보이는 2 \3 ' AV block인 경우 Pacemaker 적용 대상이 된다(티집 필요없음). # 전기생리검사의 적응 1) 심실증상+BBB or bifascicular block but AV block 소견 없을 때 2) 2 : 1 방실전도가 있을 때 3) BBB 있으면서 Wenckebach block일 때 4) 3, AV block이면서 무증상인 경우

3) bifascicular block : L7\FB, LPFB, RBBB 중 2개 - acute ant. Ml 등 의한 newly onset bifascicular block은 완전차단 위험!

HTN heart ds, aortic valve ds, CMP

3) Ventricular premature beat, VPB - his bundle 이하에서 기원 - 정상인, 관상동맥질환, digoxin 중독 0 심근경색 환자에서 80% 발현 - EKG ：P 없는 넓고 이상한 QRS ᄋ대상성 휴지기 : 주변 RR 정상간격 - 세 개 이상 VPC 연속이면 VTH 一증상 : 심계항진，neck pulsation, 실신

치료 1) 무증상인 경우 치료 불필요 2) 증상이 있으면 BB가 1차 약제 (APC/VPC rate 줄임. 증상 악화가능) 3) 구조적 심질환이 없으면 VPC가 예후에 영향 4)

S[■ 음 적 심질환 환자에게 항부정맥 약은 급성 심장사의 위험 줄이지 못하고 오히려 부정맥 악화가능

1. Acute AF Tx 2. chronic AF (발작지속 7일 이상) Tx 1) cardioversion 먼저 하면 안됨 1) HR 조절 2) HR 조절 : BB, CCB(verap, diltiaz) - BB. CCB, digoxin digoxin 추가(단독으로 안씀) - 약으로 안되면 시술 3) anticoagulation(warfarin) His/AV junction ablation+ PM : stroke 위험인자 있을 때(CHADS2) - 혈색전증 예방 : 항응고제(CHADS2) 4) DC cardioversion 2) catheter & surgical ablative therapy : 항응고 시행후(TEE로 LA혈전확인) but - Maze procedure VS 불안정하면 일단 하고봄 5) sinus rhythm 유지(매우 중요!!) 3. Atrial Flutter Tx - 심질환( + ) : sotalol, amiodarone( I ) 1) DC cardioversion : 50— 100J ( 一 ) : flecainide, propafenone( I ) 2) anticoagulation - BB, CCB를 항부정맥제에 추가 사용 3) 재발성 심방조동 : catheter ablative Tx

\

0 r

한눈에 보는 질환별 노트

순환기 현

M-E-M-0 F S

치 료

기 타

**AVNRT / AVRT Tx

**WPW Syndrome Tx

1) VS 안정시

1) 증상이 없으면 경과관찰 2) 빈맥성 부정맥시

一vagal m aneuver: 저혈압일때 먼저! ° carotid sinus massage( 압박) ° 차가운 물에 담그기(diving reflex) - 항부정맥제 : IV adenosine(TOC)

IV BB or CCB(2nd TOC) 2) VS 불안정시 : DC cardioversion 3) 예방 - antegr slow path : BB, CCB, digital. - Fast : Quinidine(IA), IC(flec, propaf) 4) RFCA. 회귀회로 차단. 성공률>95%

^ 틸

- 항부정맥제 : BB, CCB, Class IA, 1C - WPW with PSVKAVRT 치료비슷) i) IV adenosine(TOC) ii) vagal stimulation iii) IV BB, CCB - WPW with AF 0 VS 불안정시 DC cardioversion ° VS안정 : procainamide(IA), Ibutilide(m) 一금기 : Verapamil, Digitalis(VT 유발) BB는 효과 없음

- RFCA는 매우 효과적(>95% 성공) Ventricular tachycardia Tx

Torsades de Pointes Tx

1) sustained polymorphic VT, VFL, VF i) 응급 defibrillation (우선적) ii) IV epineph(vasopr) and/or amiodarone/lidocaine 추가 2) 혈역학적 불안정 monomorphic VT : DC cardioversion 3) VT 예방 一 ICD : 구조적 심질환 있을 때 - ICD + sotalol/amiodarone(III) 一catheter ablation : 구조심질환( 一) 4) VT storm(24시간 내 두번 이상) - 다형성 VT : IV B B + 원인질환 치료 - monomorphic : catheter ablation!

1) Long QT syndrome 치료 - 후천적 long QT(MLB : isoproterenol) : MgS04, Lidocaine, Beta agonist 。ICD: 위험한 부정맥이 발생한 모든 long QT 환자에게 시행 0 금기 : amioda, quinidi, procainami - 선천적 lonq QT : BB가 TOC!! 。 ICD : BB 실패한 경우 같이 사용 。금기 : B-agonist(isoproterenol) 2) polymorphic VT 치료 : defibrillation ** 심실빈맥 치료 요약 1) s니stained polymorphic VT, VFL, VF : defibrill ± amiodarone/lidocaine 2) VS 불안정한 monomorphic VT : DC cardioversion 3) 예방 : ICD, Class III 항부정맥제， catheter ablation

Ventricular Flutter

VF/VFL Tx

1) Sine wave : 150〜 300/min HR 2) CO가 없어 매우 위험 3) 치료는 VF八/ FL이 같다.

1) defibrillation/cardioversion

*Defibrillation〜 VF, pulseless VT, TdP DC cardioversion〜 AF, AFL, PSVT, VT Catheter ablation ~PSVT, AF

- 가장 효과적, 신속히 시행!! -V F /V F L : >150~200J(biphasic) or 360J(monophasic) 2) 혈압상승제(vasopressor) : CPR or 1〜 2회 shock 이후 지속시 - epinephrine 1mg IV/IO 3 〜 5분마다 or vasopressin 40U IV/IO 1 dose 3) 항부정맥제 - amiodarone, MgSO^TdP 동반시) 4) ICD(lmplantable cardioverter difib) 적응증 - VT/VF 유발 심정지 있을 때 - 구조심질환 동반 자발성 지속성 VT - 다른 치료 반응 없는 자발 지속 VT 5) VT/VF 인한 cardiac arrest 모면하면 - 전기생리학적 검사가 유용(EPS) — »• ablative treatment 시도 가능

> 0厂

호흡기

KOREA MEDIC AL LI CENSING EXAM INAT ION

1. 천식 _28 028

천식(Asthma)

028

고[민성 폐장염(Hypersensitivity

028

호산구 증가증을 동반한 폐침윤

pneumonitis)

040

악성

040

악성 중피종(Malignant

# 4K M a lig na n t pleural effusion)

040

암죽 가^

040

혈성등4KHemothorax)

mesothelioma)

# (Chylothorax)

(Pul infiltrates w eosinophilia)

042

외상성 혈성흉수(Traumatic

030

폐흡충증《Paragonimiasis)

042

섬유흉(Fibrothorax)

030

알레르기기관지폐아스페르길루스증(ABPA)

042

기횡 Pneumothorax)

2. 폐렴 _30 030

폐렴(Pneumonia)

030

레지오넬라 폐렴(Legionella

030

미코플라즈마 폐렴(Mycoplasma

030

ᄑ

032

세균성 흡인 폐렴(Bacterial

032

폐농양(Lung

032

기관지확장증(Bronchiectasis)

卜 #

pneumonia) pneumonia)

hemothorax)

042

긴장성 기흉(Tension

042

재팽창성 폐부종(Re-expansion

042

종격동 종괴(Mediastinal

penumothorax)

044

급성 세로칸염(Acute

044

세로칸기종(PneuTOmediastinum)

mediastinitis)

nil ^(Pneum ocystis pneumonia) aspiration pneumonia)

abscess)

8. 환기장애 _44 044

과다호흡 증후군(Hyperventilation

044

호톱저하(Hypoventilation〉

044

수면무호흡증《Sleep

apnea)

3. 결핵 _32 032

폐결핵(Pulmonary

034

기관지내 결핵(Endobronchial

9. 급성호흡곤란 증후군 _44

tuberculosis)

034

폐성심(Cor

034

폐고혈압증(Pulmonary

TB)

pulmonale) HTN)

4. 만성폐쇄성폐질환 _34 034

만성폐쇄성폐질환만이：))

0 3 4 C O P D 으|

pul. edema)

mass)

급성 악화(Acute

exacerbation of COPD)

5. 간질성 폐질환 _36 036

간질성 폐질환(Interstital

036

특발성 폐섬유화증(Idiopathic

036

사르코이드증(Sarcoidosis)

036

규폐증(Silicosis)

036

석면증(Asbestosis)

Lung Ds, ILD) Pul. Fibrosis, IPF)

6. 폐암 _38 038

폐암(Lung

038

상대정맥 증후군(SVC

038

폐혈전색전증(PE)

038

지방색전증(Fat

038

산욕기 폐색전증(Rjerperal

cancer) syndrome)

embolism) PE)

7. 흉막 종격동 질환 _40 040

가슴막 삼줄액(Pleural

040

부폐렴성 ■통수(parapneumonic

040

결핵성 흉막염(TB

effusion)

pleurisy)

effusion)

044

급성호흡곤란 증후군(ARDS)

Synd)

公> 한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상앙상 및 역학

진 단

천 식 一Chronic inflammatory airway disorder

1) triad : 호흡곤란, 기침, wheezing

reversible airflow obstruction

2) 야간증상 : 밤중/새벽에 증상으로 깸 3) severe asthma

- 분류 : atopic vs nonatopic 유발인자

- 호기시간 증가, pradoxic pulse

1) allergen(m/c)

2) infection(급성악화원인)

3) drugs(BB, aspirin) 4) exercise(티A) 5) cold air 6) food 8) 직업성(TDI m/c)

7) air polution(오존) 초기반응

vs

호기반은

allergen 노출 1시간내 ★천식 Asthma

** 증상

airway hyperresponsiveness

4 〜 6시간 후

- accessory m use, hyperinflation 4) sputum에 Eosinophil 가장 중요 **5J9

1) PFT(가장 중요): obstructive ds - 기도저항 증가 : FB/VP티= | | - Overinflation : RV/TLC |

mast cell의한 기관지 수축

E0의한 AHR

Provocation test(FEVi>80%)

Byagonist에 의한 억제

corticosteroid

- Methacholine(Histamine) challenge

# 운동 유발성 천식(티A)

- 양성기준은 대략 PC20 PDGF, fibronectin, IGF-1 5) Lung Bx 一 expand mesenchymal cell — *• fibrosis

병태생리

令특발성 폐섬유화증

Idiopathic Pulm Fibrosis IPF

一 dyspnea, cough, anorexia 등

주로 peripheral, subpleural parench Temporal heterogeneity

- 청진 : lung base coarse crackle(velcro-like)

*질병 activity : open lung bx, BAL

임상양상(평균 50세 발병)

- 정의 : 원인불명 chronic multi-system granulomatous disease o 면역학적 요인에 의해 noncaseating granuloma 형성 °T helper 1 Lymphocyte : CD4 증가 사르코이드증

Sarcoidosis

Lab 1) Lymphocytopenia, mild Eosinophilia 2) ESRf, ACE n 정상 : 8 〜 52) 3) HyperCa(Vit. D overproduction) 4) CD4/CD8>3.5

임상양상(무증상 m/c)

진단

1) Lung( >90%) hvolve

1) 임상양상과 병리조직 종합 2) CXR : Bilat hilar lymphadenopathy

2) Skin : erythema nodosum 3) Eye : ant. uveitis(3/4) post(1/4) 4) Liver: ALP 5) Bone marrow and spleen 6) Heart, CNS, Kidney(hyperCa)

3) CT : ILD 평가 4) PET/Gallium 67 scan : 염 성 5) ACE level: 진단도움(민감/특이 丄 ) 6) Bx : 생검하기 쉬운 skin lesion TBLB : noncaseating epithelial granuloma

- 원인물질 : 유리규산(Si02) 令규폐증

Silicosis

석면증

Asbestosis

CXR : small round opacity in upper lobe - egg shell calcific of hilar nodes - 노출 중단 후에도 nodular fibrosis 진행하여

- 직업 : 채석장, 광산업, 석공, 유리제조 결핵과 친화성, 폐암과 관련 - atypical mycobacterial infection 증가 - 규폐증과 탄광부 진폐증이 폐암과 연관 - 증상 : DOE

병리 : PMF(progressive massive fib)

- 원인

병리 : sputum papanicola니 stain

: 건설단열재，자동차 브레이크, 석면광산,

조선소 석면노출 - 관련질환 :

IPF, pleural ds, lung cancer mesothelioma(80% 관련)

커지며 결국 PMF로 이행 PFT : obstrucive, restrictive 모두보임

- abestos body 관찰 CXR : pleural plaque, pleural effusion irregular/linear opacities

PFT : restrictive, Lung V 감소

치 료

- 섬유화를 막지는 못함 - 원인제거 및 염증조절이 목표 - 산소는 Pa02 5 회/ hr 대부분 20 〜 30초 무호흡. 심하면 2 〜 3분 # 낮에 심한 졸음. 심혈관 질환에 기여 - Central SA : 호흡근 신경 일시적 마비 - Obstructive SA : airway 막혀 발생

1) 임상양상 : 비특이적 - 피로감, 주간졸음, 두통 - 야간에 저환기 심해짐 - 청색증, 적혈구 증가증 - 결국 PulmHTN, RVH, HF로 진행 2) ABGA : 고탄산혈증, 저산소혈증, 만성 호흡성 산증 - 임상증상 : 코골이. 호흡정지, 주간졸음 。고혈압, 부정맥, PHTN, RVF 등 유발 1) 수면다원검사(확진) 一 EEG, EEO, EMG(submental) - ventilatory variables - 동맥산소포화도, HR, PC02

급 성 ^흡 곤 란 ^ 후 군

★급성호흡곤란 증후군

ARDS

*o n se t: acute(within 1 wk) 1) Pa02/Fi02 장천공 - 50% 정도 내과적 Tx로 소실. 내과적 치료 : NPO, TPN, 수액, hypoK 교정 항생제，IV steroid

2) 관해유지. Maintenance - 5-ASA - immunomodulators : Azathioprine, 6-MP 3) 수술(완치) total proctocolectomy lx. Obstruction, fistula, abscess toxic megacolon, severe attack 1) 관해유도. Induction - mild : 5-ASA, sulfasalazine, 항생제(metronidazole)

- 지속, 장천공 의심시 응급 장절제술 subtotal colectomy w / ileo-colostomy 2) Carcinoma of colon : 유병기간 및 병변의 범위 관련 3) Ulcerative proctitis 4) extraintestinal manifestation : 담도암(염) 관련 병S 1) obstruction : m/c 2) fistula

- mod/sev : steroid

3) malabsorption : B12, folate, 담즙산

- severe : surgery(최소절제)

4) perianal: abscess, fistula, fissure

lx. obstruction fistula, abscess 내과적 치료 실패 2) 관해유지. Maintenance - immunomodulators : Azathioprine, 6-MP, MTX 一 infliximab(Cx.결핵), adalimumab

5) Carcinoma of colon : 유병기간 및 병변의 범위 관련 6) extraintestinal manifestation

5^ 한눈에 보는 질환별 노트

질 환

진 단

임상앙상 및 역학 소장，대장질환

- 우리나라에서 가장 흔한 소장 염증질환 장결핵 Intetinal TB

terminal ileum(m/c), cecum 호발 Sx. RLQ 경한통증(m/c), 설사, 체중감소, 미열

+CD와의 감별점 caseating granuloma circular, circumferential ulcer anal lesion, fistula rare

Sx. 만성, intermittent pain. Stress 악화 설사, 변비 등 배변습관변화 令과민성대장 증후군

- 배변에 의해 증상 완화

*Rome IV criteria 3개월간 평균 1주일에 1번 이상 반복되는 복통 + 2 가지 이상 : 1) 배변에 의해 증상 완화

IBS

2) 대변 빈도 변화 3) 대변 성상 변화

- 고령남天!"，leukocytosis, fever, R/LLQ PN - 한국에서는 RLQ에 많다. - 소장게실 : Duodenum(2nd), jejunum 호발 메켈게실은 terminal ileum 호발 令 겉 주머니염(게실염)

Diverticulitis

- 대장게실 : descending & sigmoid colon 호발

1) 아가 가장 유용 Pericolic abscess/대장벽비후 2) 바륨조영술/대장내시경은 금기!! - attack 6주후 대장내시경 시행 : S-colon과 감별 필요

우리나라에는 오른쪽이 흔함 60세 이상 혈변의 m/c 원인 - complicated diverticulitis : abscess or 천공 or fistula가 동반된 경우 Hinchey classification

메켈게실 Meckel's Diverticulum (GS part)

一 소아기 massive rectal bleeding m/c

1) " mTc-pertechnetate scan

- omphalomesenteric duct remnant, m/c

2) 임상증상

- 1C valve에서 45 〜 90cm이내

- 대량 대장출혈, 소장폐색，배꼽 이상

- distal 회장 antimesenteric side에 위치

- 게실염(성인에서 가장 흔함)

1) Sup. Mesenteric embolism : AF, Ml, 판막질환, 카테터 삽입 급성 장간막허혈 Acute mesenteric ischemia

令허혈성 대장염 ischemic colitis

2) Sup. Mesenteric thrombosis : 고령，죽상경화증, hypercoagulative state

1) Acute SMA embolism : early laparotomy with angio 2) Acute SMA thrombosis : duplex sono, angiography

Sx. 배꼽주위 급성 통증，소량혈변

3) Venous thrombosis : spiral CT

# 심장/혈관 질환 Hx가 특징적임

4) leukocytosis, 복부영상， barium enema(thumb-printing)

- 대부분 nonocclusive

1) Acute ischemic colitis

° Rectosigmoid, splenic flexure 호발

- 복부영상(thumb-printing)

° subacute ischemic colitis는 rectum 침범하지 안 Lᄒ□으

- S-결장/대장내시경

ᄋ노인에서 호발

*Ba enema 금기 angio는 효과없음! 2) subacute ischemic colitis - Ba enema(thumb-printing) **angiography는 효과없음

= 허혈성 복통(abdominal angina) 만성 장간막허혈 chronic mesenteric ischemia

Sx. Intermittent/cramping midabd pain wt. loss, malabsorption (체중감소，만성설사!!!)

*Angiography(gold standard) : 최소한 major 2 vessel. 50% 이상 좁아져 있음

소화기 (위장관)

I 치 료

기 타

一 anti-TB medication

- 예후 좋음

1) 기질성 아님.

»»기질성 장에 의심

식이섬유 섭취. 자극성 피하고 증상 유발/악화

고령에서 첫증상, 새로운/심해지는 증상, 취침시

시키는 음식 제한

증상, 발열, 체중감소, 지방변, 항문출혈, 탈수,

2) 설사 : loperamide 변비 : lactulose, PEG, MgOH 복통 : 평활근 이완제, TCA, SSRI

1) 무증상 : 식이섬유, 금연 외 치료 필요 없다. 2) 증상 있을 때 대부분 내과적 치료 : NS, 광범위 항생제, bowel rest 3) 수술 : complicated diverticulitis 있을 시 Hinchey stage에 따리 다른 수술 I : 대장절제 ±drainage(Ib) n : 대장절제— drainage± ostomy m : 대장절제 + ostomy/Hartmann IV : Hartmann/washout 1) 합병증 발생시 수술 一 Resection of bleeding ileal mucosa : 단순 쐐기 절제술, segment 절제 *diverticulectomy가 아님!!! 1) acute arterial embolus : laparotomy embolectomy, bypass 2) arterial thrombosis : 괴사장 절제，endovascular. Stent, thrombectomy, vascular bypass

1) Acute ischemic colitis : 증상이 있는 경우 대증치료 fulminant ischemic cditis시 수술절제 2) subacute ischemic colitis : 2 〜 4주 내에 호전되며, 재발 rare

- Surgical treatment as only definitive Tx

염증성/악성 가족력, 굶어도 설사 지속(48시간 이상) - 검사소견 : 염증소견, 빈혈, hypoK 등

**Hinchey stage(perforated diverticulitis) I : paracolic phlegmon(Ia) or abscess(Ib) n : distant abscess formation E l : noncommunicating perforated diverticulitis with fecal peritonitis I V : free communication w / peritoneum resulting in fecal peritonitis

;

M -E -M -0

찬

一

질 환

진 단

임상양상 및 역학 소장 ，대장질환 一 소장 : 과거 수술 후 유착(m/c), 탈장 원인

★기계적 장폐색 Mechanial obstruction/ileus (GS part)

마비성 장폐색 Paralytic ileus 대장 폐색 Colonic obstruction

수분과 전해질 소실이 심하다. Sx. 복통，복부팽만, 구토. 열 "Strangulation(응급수술 + 항생제) sign fever, tachycardia, leukocytosis, Td/RT

- 하엽 폐렴, hypoK, 복부수술 후. 복막염, retroperitoneal 혈종, 장허혈 등

1) 청진음 : isolated bowel sound 2) AbdXR에서 대장 gas, feces 있음 same height에 air-fluid level

- 대장 : carcinoma(m/c): lt>rt - 하행/sigmoid colon에서 호발

1) 심한 변비, 복부통증，팽만 구토, strangulation 드물다. 2) Sigmoidoscopy, Ba enema 중요 - sigmoidoscopy : volvulus 치료가능

一 만성변비, 고령(60세 이상)

1) 단순복부촬영 : apex가 RUQ에 Coffee bean shape 2) CT 3) Ba. Enema : bird-beak deformity

(GS part)

一 급성 심한 복통，구토/변비

구불창자 꼬임증

1) 청진음 항진， borborygmi 2) Abd XR 소장완전폐쇄 소견 : step ladder, bowel loop 팽대， air-fluid level at different height 대장에 gas, feces음영 없음

: 반발압통, 빈맥시에는 허혈 가능성

Sigmoid volvulus (GS part)

막창자 꼬임증 Cecal volvulus

위창자간막동맥 증후군

- cecocolic volvulus Sx. 급성 복통 및 비대칭적 복부팽만 mid abdomen이나 니JQ에 공명성 종괴

abd XR. 복부 왼쪽으로 치우쳐 있는 dilated cecum — 가스 찬 comma 모양

- SMA가 Duodenum 3rd portion 압박하여 발생

1) 2) 3) 4)

SMA syndrome

★막창자꼬리염

Sx. 복통(배꼽주위 一 RLQ) 식욕부진!!，N/V - 막창자 : retrocecal(65%)/pelvis(30%)

1) 이학적 검사 : 동통, 장음감소，Rovsing’s, Obturator, Iliopsoas sign, Dunphy’s sign 2) 영상검사 : USG(가임기 여성) CT(periappendiceal inflammation)

- bowel에서 tranmural/ruptured LN 통해 Sx. 열，복통, 위약, 복수(moist form만)

1) Paracentesis : 고단백, Lymphodominant leukocytosis 2) Laparoscopic peritoneal Bx : 복수천자 이후 생검통해 specimen 얻음

*Adenomatous polyp

# 선족에서 악성화 위험

Appendicitis (GS part)

결핵성 복막염 TB peritonitis

결장직장용종 Colorectal polyp (GS part)

나이가 많을수록 incidence 증가 크기가 2cm 이상이면 악성변형 가능성이 크다. villous〉 tubular(악성변형 가능성) —*• 지름 2cm 이상의 모든 polyp은 제거해야함 **Hyperplastic, Juvenile 악성 아님

ᄀ옵

Barium UGI series(DOC) hypotonic duodenography CT DDx : 소화궤양, 췌장염, 십이지장염

- 무기력한 젊은 여성 호발. Sx. 급격체중감소, N/V, 복부팽만, 불편감

1) 2) 3) 4) 5)

선종 크기(1cm 이상), 개수 이형성의 정도 융모(villous) 성분의 정도 sessile >pedunculated Lymphovascular invasion **발생 장소와는 무관

소화기 (위장관)

函

M-E-M-0 치 료

1) 보존적치료 : 감압+NG tube, 수분/전해질보충, strangulation시 광범위 항생제 부분폐쇄는 주로 보존적치료 2) 완전폐쇄/strangulation시 수술 수액, 전해질 보충 6〜 8시간 후 수술 1) 원인질환 치료 2) 비수술적치료(수분, NG tube)+ 감압 Neostigmine : 반응 없을 때 유용

기 타

# 지연 수술 적응증 유문 폐색, 복부수술 직후，소아 장중첩 sigmoid volvulus가 내시경적 감압시 # 응급수술의 lx. 1) strangulation 2) peritonitis sign 3) incarcerated exteral hernia 4) midgut volvulus 5) 이전에 복부수술 병력있을 때

1) 부분폐쇄 : 대장내시경 감압 2) 오른 결장 obstruction : 즉시수술 좌측 결장 : 감압(대장 stent)+ 횡행결장절제

- Strangulation( +) 1) 비수술적 감압치료 우선 - rectal tube insertion : NS, 항생제+응급수술 - Strangulation( —) 2) elective sigmoid resection 0 Proctoscopy reduction(TOC) - detorsion 한 이후 재발이 잦아 수술 필요함 0 Barium enema(2nd TOC) 0 Rectal tube insertion 0 실패하면 Laparotomy & Op. detorsion - 수술적 치료 1) right colectomy(TOC) - viable cecum 벽에 고정(cecopexy) - non-viable cec니m은 ileostomy 후 later restoration

ischem ia 발생했다면 매우 응급!!

- 보존적 치료가 우선! ° 수술 : duodenojejunostomy

"Strangulation을 시사하는 소견 - fever, 심한 복통, 연동소실 leukocytosis, 압통/반발압통

1) 수술전 광범위 항생제 一 수술 2) 농양있을 경우 : 항생제, 수액 투여 호전되면 6〜 12주 후 절제술

**농양의 크기가 큰 경우와 고열동반시 농양배액! (transrectal/percutaneous) **막창자 꼬리농양

호전 없으면 즉시 수술 ᄌ임산부에서는 언제든 즉시 수술!

1) 항생제，수액. 비수술적 치료 먼저 2) CT, US 농양 크고, 고열이면 배액 증상 심하지 않으면 항생제만 3) 증상 호전되고 6〜 8주 후 수술!

1) anti-TB medication 2) 수술적 치료 : 침생검 실패시 fecal fistula 등 합병증 있을시

- 가능하면 완전절제! 1) 수술 : 분화도 나쁠 때 림프혈관계에 악성세포 침범 margin positive 2) 내시경적 절제一margin free — 이후 3년마다 대장내시경 추적관찰

- 외과파트에 수록된 직장용종 및 유전성결장암 증후군 표를 반드시 참고하세요! ᄋHNPCC, FAP, P eutz-Jegher Sd, Juvenile Polyposis

a

스

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

진 단

임상양상 및 역학 악성신생물

**extracolonic manifestation

一 AD trait 令가족성샘종용종증

Familial adenomatous Polyp (GS part)

유전성비용종증대장암

HNPCC (GS part)

- 100개 이상의 polyp

osteoma, epidermoid cyst

- 100% 대장암으로 진행 一 APC mutation - 25세 전후에 발생. 40세 이전 대장암! -

AD trait 1〜 10개 polyp 80% 암발생 위험 mismatch repair Gene : hMSH2/hMLH1

一 암발생은 50세 이전

dental anomalies, CHRPE “ screening of family members - procto/sigmoidoscopy : 10〜 15세부터 “ Modified Amsterdam Criteria 가족내섟명의 유전성 비용종증 대장암 관련암 환자

(대장암, 자궁내막암, 소장암, 요관암, 신장신우암) 1) 한명은 다른 두명에 대해 1대 관계 2) 2세대 이상에 걸침 3) 적어도 한명은 50세 이전 진단 4) FAP 아니어야 함

소장암

Small intestine cancer

- 양성종양 adenoma ° islet cell adenoma ° brunner’s gland Adenoma 0 polypoid adenoma ° Leiomyoma, lipoma, angioma - 악성 adenoca., lymphoma - 발생률이 증가하는 추세 colon : M10yrs (UC>CD) 2) adenomatous polyp(malignancy factor) villous >tubular, size > 2cm, 개수 많음， sessile > pedunculated, severe dysplasia 3) Gardner's Sd **증상 R t: MAD

L t: BOB

직장 : 뒤무직, 혈변, 배변통, 변비/설사

- adenocarcinoma : 캡슐내시경 - lymphoma 1) 복통, 체중감소, 구토，장폐색 2) 수술로 확진 ^primary lymphoma

1) DRE(우선적으로 시행) 2) 3) 4) 5)

대변잠혈검사 바륨 관장 : apple core sign

sigmoidoscopy, colonoscopy CT/MRI

6) 경직장 초음파 : 주변 림프절 7) LAB : CEA(수술 전에 높으면 재발율 높음) "staging wA j(내과 및 외과파트 참고!) DRE-Ba enema -CT/MRI -endorect US -C EA - cystoscopy - Chest XR-LFT

항 문 (GS part)

- Dentate line 상부 : 통증 없음(internal)

令치핵

Hemorrhoid

° simple columnar epithelium o Sup. Rectal a. — ^ Portal v. — Dentate line 하부 : 통증 있음(external) °, stratified squamous 0 inf. rectal a. systemic ° anal fissure 동반하기도 함

一 1도 - 2도 - 3도 - 4도

: 출혈(+ ) ，prolapse)- ) : 출혈(+), 자연정복 : 출혈(+), 손으로 밀어 정복 : 치핵조직 탈출, 정복 안됨 교액된 상태도 가능

**primary 치핵은 3,7,11시 방향에 생김

一 post midline 방향 : 6시 방향(90%) 치열

Anal Fissure

令 항문농양

Anorectal abscess

혹은 12시 방향 : pain, bleeding, constipation

- anal gland 감염 파급(E. coli m/c) ° 원발장소 : intersphincteric abscess 0 수직전파 : perianal(l & D하면 fistula) intermuscular or supralevator 。수평전파 : ischiorectal abscess ° 원형전파 : horseshoe abscess(양측존재시)

ᄊ감별진단 一 ischiorectal/pelvicorectal 。배변통, 열감, 고열 - Perianal abscess : 변통 없음，만질 때 통증

소화기 (위^관)

f Si

函

M-E-M-0 치 료

1) removal of all affected colonic and rectal mucosa 2) Restorative proctocolectomy w/

기 타

**Total proctocolectomy를 시행하는 경우 : FAP, UC(toxic megacolon 합병증 시에도)

Ileal pouch anal anastomosis (TOC : RPC w / IPAA) # 대장암 진단 시 1) abdominal colectomy and ileorectal anastomosis 2) 임신 원치 않으면 TAH & BSO 3) rectal cancer 가능성이 있어 annual proctoscopy 필수적으로 시행 (25세 이후 2년에 1회 대장내시경 시행) -

adenocarcinoma : 수술적 절제 lymphoma localized : 수술적 제거 +3cycle CT/RT 절제불가능시 : combination CTx

1) 수술(TOC): no touch isolation rectal ca. 수술 : APR(Miles) / LAR **APR : AV 6cm 이내 anal sphincter 희생 LAR : AV 6cm 이상 anal sphincter 보존 2) 간 전이시 간절제 가능 SPN에서 간전이( 一)면 절제가능

- 1도 & 2도 : 식이섬유，단기간 cortisone, 혈관경화요법, 적외선 응고술 - 3도 : 식이섬유, 단기간 cortisone,

**소장종양 의심할 상황 1) 의문의 반복적 쥐어짜는 통증 2) IBD나 이전 수술력 없이 obstruction. 3) 성인에서 intussusception 4) 병변 모르는 만성적 위장관출혈

*예후 인자 : 나이, 크기, 위치는 관계없음 stage, 병리소견, perforation, 침범 수술전 CEA, 유전자검사 **격학문 국소절제술의 적육증 1) 2) 3) 4) 5)

4cm 이하 직장벽 둘레 40% 이하 AV 6cm 이내 기사2 & 고분화 & 림프, 혈관침범 없을 때 US/MRI상 nodal disease 없음

- 합병증 : prolapse, anemia(심한 출혈) strangulated thrombosis incontinence(심한 궤양)

고무밴드결찰술, 수술적 치핵절제술 一 4도 : 식이섬유, cortisone, 수술적 치핵절제술

**좌욕 안내문!!!(외과파트 참고!)

1) acute fissure : 좌욕 및 변 연화제 사용 2) chronic fissure(〉 6주) 一 nifedipine ointment, botulinum toxin 一 lateral Internal sphincterotomy(변실금위험)

**triad

- Incision & Drainage ° 60% healing ᄋ40%에서 fistula 유발

# 항생제 적을£

- 항생제: 제한적

一 ulcer, hypertrophic papillae(fissure 상방) - sentinel pile or tag(fissure 하■방)

1) 2) 3) 4)

광범위한 cellulitis 면역 억제된 환자 DM 심장판막 질환

\ 0厂

으 A 한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

항 문 38.5 도), leukocytosis - 혈액배양 검사 양성, 패혈증

- CT 시행 - 감염 의심시 즉시 aspiration - pancreatic necrosis^- ^-A| 배액

- 발열, leukocytosis, 장폐색

- CT : 경계 불분명，피막, 다양한 밀도 - 20%에서 내부 공기방울 : 확실! ° 진단 불확실하면 aspiration 확인

一 비가역적인 췌장의 형태, 기능적 변화 - 원인 : 음주(m/c), 흡연. 담석은 아님! - Cardinal Sx : 복통, 지방변, 체중감소, DM

1) 특징적 신체검진 소견 없음 2) 외분비기능 검사 72hrs 대변지방검사 secretin, CCK stimulation test 3) 영상 : US, XR, CT(석회화L MRCP(DOC) : CT-MRCP/US-sec/CCK-ERCP

(GS part)

췌장 농양

Pane. Abscess

만성 췌장염

Chronic pancreatitis (GS part)

췌장암

Pancreatic cancer (GS part)

。지방변은 lipase 분비 10% 이하시 발생

- 남자에 호발 - Risk : 흡연(m/c), 만성췌장염，DM, 비만 Head(70%)>body(20%) >tail(10%) 一 예후는 반대 - 조직학적으로 ductal adenocarcinoma

- Triad : 복통, 체중감소, 황달 심와부 통증 등으로 방사, 구부리면 완화

，殘^

1) us 2) CT : DOC(■ 는 별 이익 없음) 3) ERCP with EUS EUS guided FNA로 >90% 진단가능 4) CA 19-9 : 예후인자 아님 치료효과 monitoring

치 료

기 타

- CBD 결석( + ) : Preop ERCP w / 내시경 ° sphincterotomy+lapa. 담낭절제술 - CBD 결석( 一) s e p s is (-): 내과적치료 - CBD 결석 s印 s is (+ ): ERCP/PTBD

*suppurative cholangitis인 경우 infected bile 빼주지 않으면 100% 사망 - non suppurative : 항생제+ 대증요법

- 상부 : bypass - 중부 : Roux-en-Y

**Co니rvoisier’s sign **Klatskin tumor(bismuth I 〜 IV) - 남자 : cholangioca.

(+i

- 하부 담관암 : Whipple's Op

- 여자 : 담낭염, 담낭암, Choledochal cyst

- 대부분 self-limited 90% : 보존적 치료 1) IV hydration, 진통제, NPO(7일 이상) 2) 비위관 : enteral nutrition 3) infected pancreatic necrosis시 항생제와 수술적 괴사조직제거

4) gallstone-pancreatitis시 : 수술 ^morphine은 금개 5) ERCP w / endoscopic sphincterotomy lx. 황달，담관염，심한 췌장염, 수술거부

*수술 적응증(uncomplicated시 금기) 一 pancreatic duct disruption

- pseudocyst - infected pane. Necrosis - pancreatic abscess * Persistent elevated serum amylase 1) extensive pancreatic Necrosis 2) pancreatic pseudocyst 3) incomplete ductal obstruction

- 25 〜 40%에서 자연치유. 증상 경미하면 6주까지 intervention의 적응증 - 증상, 악성의심, 크기 증가( 〉 6cm) 금주하며 경과관찰 - 합병증 : pain, rupture, bleeding, infection - internal drainage : 장내배액 TOC Gl obstruction, abscess tail 위치시 distal 췌장절제 1) Urgent surgical therapy : 괴사조직 제거 및 배출술!!! 2) 항생제 G( — ) 장내, 혐기성 세균 커버 imipenem/cilastatin, Fluoroquinolone, metronidazole 1) 경피적 배액술 : 50 〜 60% 호전 개복술하여 sump drainage, 괴사조직 resection 필요

**1PN vs 췌장 농양 감별진단 - Infected Pancreatic Necrosis : 급성 췌장염 1〜 2주 후 발생 : diffuse infection, necrotic tissue - Pancreatic abscess : 급성 췌장염 4 〜 6주에 발생 : ill-defined pus, necrotic tissue 거의없음

1) 췌장효소 치료(mainstay therapy) : 지방변 조절, 소화장애 치료 : medium chain TG 투여 도움됨 2) 저지방식이, 금주, 진통제 3) 제한적으로 내시경적, 수술적 치료 lx. 합병증, 내과치료불응, 췌장암의심 담관확장시 lat. Panc-jejunostomy - 담관확장( 一) : Whipple/PPPD

* 하■벼즈 t=i o o - Impaired Glc tolerance : 당부하검사 - pancreatic cancer - narcotic addiction - gastroparesis - jaundice, malabsorption - cholangitis, cirrhosis

1) 수술적 치료 - pancreaticoduodenectomy or distal pancreatectomy(tail cancer) 2) 보존적 치료 - 황달 : bypass, stent, PTBD - 십이지장 폐쇄 : 수술, stent 3) neoadj/adj Tx : 5-F U + R T (둘다) 4) palliation for advanced cancer: taxol

**Periampullary ca. 一 예후 : Aov >CBD >DD >PancHead - 빈도 : PancHead >CBD >DD >Aov - Tx : Whipple's Op. ᄋ보존적 치료 : ERBD, PTBD

KOREA M E D I C A L

1. 신세뇨관 및 이뇨제 一76

090

LICENSING

EXAMINATION

신장동맥의 혈전색전성 질환 (Thromboembolic ds of renal aa.)

076

신세뇨관 및 이뇨제

076

콩팥요시I관산■증(Renal

Tubular Acidosis, RTA)

8. 콩팥세관질환 _92 2. 전해질 이상 _76 076

고칼륨혈증(Hyperkalemia)

078

저칼륨혈증(Hypokalemia)

092

다낭신질환(Polycystic

kindney ds, PKD)

092

단순 콩팥남종(Simple

renal cyst)

9. 요로돌/폐색 _92

078

저나트륨혈증(Hyponatremia)

078

고나트륨혈증(Hypernatremia)

092

요로돌{요로결석,

078

혈량저하증(Hypovolemia)

092

고칼슘뇨증(Hypercalciuria)

C保4

요로폐색(Urinary

Urinary tract stone)

tract obstruction)

3. 스I과 염기 _78 078

대사성 산증(Metabolic

080

대사성 알칼리증( M e ta b d

10. 요로김염 _94

acidosis) alkalosis 〉

4. 콩팥질환의 접근 _80

094

요로감염(Urinary

tract infection, UTi)

094

무증상 세균뇨(Asym

094

급성방광염(Acute

bacteriuria)

cystitis)

080

단백뇨와 농뇨(Proteinuria & Pyuria)

096

급성신우신염(급성깔대기콩팔염,

080

혈뇨(Hematuria)

096

콩팥결핵(Renal

080

B U N /C r

5. 급성콩팥기능상실 _82 082

급성신장손상(Acute

082

신독성유발 급성신손상(Nephrotoxin

084

만성신장질환(Chronic

084

만성신장질환의 합병증

kidney injury, AKl) AKI)

kidney disease, CKD)

6. 콩팥토리질환 _84 084

사구체질환의 접근

TB),

임신시 요로감염(UTI

비율

086

콩팥 증후군(Nephrotic

086

막토리콩팥염(Membranous

086

국소토리굳음증(F效BS〉

0燃

막증식토리콩팥염(MPGN)

syndrome) GN)

086

루푸스 신염(Lupus

088

사슬알균 감염후 토리콩팥염(P效3N)

088

Ig A

088

알포트 증후군(Alport's

nephritis)

신장증(IgAN)

얄은기저막질환(Thin

synd),

basement memb ds)

088

급속진행 토리콩팥염(RPGN)

088

기타 토리콩팥질환

7. 콩팥세관사이잘/혈관 질환 _90 090

서I관사이질 질환(Tubulointerstitial

ds)

090

알레르기성 간질성 신염(Allergic

interstitial nephritis)

090

신혈관성 고혈압(Renovascular

HTN)

APN)

in pregnancy)

한눈에보는 질환별 노트

질 환

진 단

임상양상 및 역학 신세뇨관 및 이뇨제

1. 근위세뇨관(Proximal Tubule)

3. 헨레고리의 상행각

여과물의 70% 정도 재5 수

(Thick Asc Limb of Henle's Lood)

가장 많은 양의 Na 재흡수，HC03재흡수

… 와 HCOs 재흡수

” 세포막 수송체

Ca : paracellular path 통해 흡수 ** 세포막 수송체

° NHE 0 Carbonic anhydrase(Acetazolamide가 억제)

°

。NBC

。Na-K ATPase : 0 2 소비 T(허혈)

- NBC 이상 : RTA type I(H C ()3 흡수장애)

NKCC : furosemide에 의해 불활성 - Paracellular pathway : Ca, K, Mg 이동

一Loop DU : NKCC 억제 2. 헨레고리 하행각 신세뇨관 및 이뇨제

― paracellular pathway 억제됨

(Thin Desc Limb of Henle’s Lood)

— hvooCa

하행각에서 수분을 모두 흡수

- Bartters Sd : K, Cl 등 소실

상행각 지날 때 NaCI 흡수

- 요농축을 위한 comtercurrent 형성

4. 원위세뇨관(Distal Tubule) & 접합세뇨관(Connecting

Tubule)

Na, Ca 재흡수의 조절 ** 세포막 수송체 ° NCCT : Thiazide 작용(hyperCa초래) ° Conneting tubule에 PTH Receptor 존재 ° NCCT 이상 : Gitelman Sd

RTA Type 1(신결석 호발，요 pH> 5 .5 )

RTA Type I ，Type II

- distal tubule에서 H secretion 이상

一 Acidosis, hypoK, hyperCI

(대신 K 분비되어 K loss가 증가한다)

RTA Type II 콩팥요세관산증

Renal Tubular Acidosis, RTA

DDx. NH4CI loading test 一 소변 pH 감소하면 RTA type E

- Proximal tubule에서 HCO3 재흡수 이상 (대신 K 재흡수가 감소하여 K loss 증가)

RTA Type IV

0

RTA I 에서 stone, nephrocalcinosis, Sjogren's Sd 동반됨

oRTA II 에서 골질환이 흔함

- 대개 hypoaldosteronism으로 발생. 당뇨병 콩팥병증 환자에서 흔히 발병

RTA Type IV - Acidosis, hyperK

전해질 이상 원인

임상양상

- 신부전，Decreased distal flow 칼륨 배설의 장애

1) Primary hypoaldosteronism : adrenal insufficiency, 고칼륨혈증

Hyperkalemia Plasma K>5.5mM

adrenal enzyme deficiency 2) 2ndary hypoaldosteronism : AC티，NSAIDs, heparin, K sparing DU hyporeninemia, tubulointerstitial ds

1) 부정맥(m /i): 심전도 우선 찍는다. 2) EKG findings - high peaked T wave(initial) 3) 신경학적 장애 : 구음장애，마비 4) Gl tract: 복통, NV, ileus 5) Endocrine : renin, aldosterone 증가, insulin i

신장

函

T 치 료

기 타

Diuretics 1) Thiazide(Ca sparing DU)

5. 집합관 Principal cell 수분 재흡수 조절

一 Distal convoluted tubule 작용

**세포막 수송체 o ENaC，ROMK, Na-K ATPase 0 Aldosterone Re, ADH Rc, 물채널 - Liddle's Sd : ENaC 항상 활성화 ―

HTN, hypoK, Malk

- Amiloride, Triamterene : ENaC 억제 一 — K sparing diuretics

- ARB : 혈압약. hyperK 유발 - Spironolactone : aldosterone antagonist

一 Na/CI/K, 수분 배설 T， Ca 배설 i

lx. 고혈압，hyperCauria, ADH 반응 없음 Dl S/E. hypoK, hypoNa, hypoCI alkalosis 혈중 요산 증가(통풍 유사반응)

2) Loop DU : Furosemide - Ascending limb of Henle's Loop에 작용 - Na/CI 재흡수 t , K/Mg/Ca 배설 | lx. 급성폐부종(CHF), HTN(콩팥기능 i ) S/E. hypoK, alkalosis, hypoMg

6. 집합관 Intercalated cell Type A(aldo작용一 H secretion)

hypoTN, 이독성(AG 병용시 주의) 3) Spironolactone(K sparing DU)

Type B(HC0 3 secretion)

- 집합관에 작용

Juxtoglomerular cell(renin 분비)

- Na 재흡수 억제, K 분비 억제 lx. 고혈압，CHF, 고알도스테론증 S/E. hyperK, hyperCI acidosis 당뇨, 콩팥기능부전에서 금기 4) amiloride/triamterene(K sparing)

5) Carbonic anhydrase inhibitor - RTA Type I : 중탄산염 < 1〜 3mmol/kg Type I : 중탄산염〉 5 〜 15mmol/kg Type W : hyperK 교정 (산증도 함께 교정됨),

mineralcorticoid

1. 응급처치(K > 6 or EKG 변화시)

**세포외로 K 이동 증가시키는 요인

Ca gluconate— 실제 K를 낮추지 않고，

一 Glucagon

K의 부작용을 낮춤 via cell membrane

- " 2-adrenergic Rc antagonist

excitability 감소

一 cn-adrenergic Rc agonist

2. 근본처치 [ECF K ■今 I C ^ 이동]

- aldosterone 결핍

1) Insulin+glucose(가장 중요)

- 대사성 산증

2) 分2 adrenergic agonist(Albuterol) 3. K elimination from ECF

- 격렬한 운동 - Hyperosmolality

1) Loop DU, thiazide

- Rapid cell lysis

2) Kalimate(Na polystyrene suit) 一 long term control에 효과적

3) 투석 : 가장 빠르고 강력한 효과

M-E-M-0 F B

1:!=」■ . I 1 . . . . . . . I

근 ^

1

한눈에보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

전해질 이상 원인

저칼륨혈증

Hypokalemia Plasma K100

2. 항생제/항암제 의한 nephropathy - 세뇨관 상피에 대한 direct toxicity ± intratubular obstruction - 항생제 : Aminoglycoside가 대표적 항암제 : cisplatin, carboplatin

4. Rhabdomyolysis 1 ) 원인

: 알코올，심한운동，K deficiency, 감염, 약(statin), 외상，독소, 경련지속

2) 증상 : 콜라색 소변, 부종, 통증, 근위약，일 부 무증상，대개 self-limiting이지만, 심한 경우 부종에 의해 혈관, 신경이

3. Endogenous Nephrotoxin 색소(Mb, Hb), crystal(요산, Ca. 옥살산)

1) hyperCa 2) Rhabdomyolysis 3) multiple myeloma 4) Hyperuricosuria, Hyperoxaluria : 급성 요산 신병증，MPD에서 흔함

압박 ᅳ 구획 증후군 발생

— *• fasciotomy 필요 3) Lab. Serum : P, uric acid, K, CPK ] UA : no RBC in microscope. Hb(+) Urine myoglobin test(+) 4) Tx. 수액공급, 이뇨제, 중탄산염(myoglobin 배출) AKI치료 5) 합병증 : AKI. ATN

>

0 r

A ^

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

진 단

임상잉상 및 역학 만성 콩팥기능상실

CKD : GFR 감소하면서 신기능 이상 ESRD(CKD stage 5) 투석이나 이식 등 신대체요법 없이 생명 유지 못함

Uremic Syndrome

진단적 접근

1) Hx/PE : HTN, DM, 감염/대사질환 약물, 요독증, BP, 안저검사，복부잡음 2) 검사 : SLE, 혈장/요단백 전기영동, 콩팥기능 및

급성/만성 신장질환에 의해 나타나는 임상 증후군

★만성신장질환

Chronic kidney disease CKD

m 1) 2) 3) 4) 5)

DM nephropathy(m/c ESRD 원인) non-diabetic glomerular disease Hypertensive CKD Cystic Kidney disease(ADPKD etc.) Tubulointerstitial disease

# 만성신장질환의 stage

1) GFR>90 4) 1 5 -2 9

2) 的 ~ 8 9 3) 3 0 -5 9 5) 105/ml(연속 2번 배양)

Significant bacteriuria - 일반적인 세균뇨之 105CFU/ml - Suprapubic aspiration >102CFU/ml 1) 청결채취중간뇨 : 단일세균호 105 증상 있으면 >104 증상없이 103 M 진단시 2 이상 균은 오염가능성 T Sx 있으면 균수 적어도 감염가능성 T 낮은 비중의 소변서 세균뇨가 의미 f # 증상 있는데 세균 적게 나오는 경우 1) 항생제 치료시 2) 채뇨직전 배뇨 3) 소변 삼투압 높음 4) 소변 pH 낮음 5) 요소농도 높을때. 소변 고농축시 w 소변배양에서 105 미만에서 진단

1) 3) 4) 5)

영아, 소아, 남성

2) 요도카테터

소변채취 전 항생제 사용 다량의 수분 섭취한 경우

S.aureus 의한 혈행성 상부요로감염

1) 진찰 시 두덩 위 압통 있기도 하지만 특별한 소견 을 찾기 어렵다.

- CVAT(-) 2) 젊은 여성의 acute uncomplicated cystitis는 소 변배양검사 필요 없고, 임상증상만 가지고 진단 바로 치료, 남자에게서는 배양검사 필요 **소변배양검사 1x(+ AB 감수성검사)

- 진단 불확실 - 항생제 치료에도 7 일 이상 지속 - 65세 이상, 당뇨, 임신시

函

M-E-M-0 F B 치 료

1) 원인 부위 찾아 교정 - UPJ obstruction : pyeloplasty - 요 결석:쇄석술 - VUR : ureteroneocystostomy

기 타

* * " mTC-DTPA : GFR 측정. 배설기능 " mTC-MAG3 : renal blood flow 99mTC-DMSA : 소아 VUR에 의한 콩팥흉터 평가

- BPH : transurethral resection, a-blocker, 5a-red니ctase inhib. 2) 요로전환술 3) 신적출술 4) 감염 치료

1) 증상 있는 요로감염은 소변채취 후 경험적 항생 # 요로감염 치료 후 방사선 검사 적응증 1) 남성의 요로감염 제 투여 2) 젊은 여성의 acute cystitis는 바로 치료하는 것이 2) 영,유아의 요로감염 一 치료 6주 후 voidhg cystogram 효율적 6개월 후 : " mTC-DMSA scan 3) Obstruction, calculi 등 감염 위험인자를 잘 확 인하여 치료

3) 여성 : 재발, 과거력，요결석，무통혈뇨

4) 증상이 사라졌다고 치료된거 아님 5) 치료결과는 치료실패 혹은 완치 - 완치 : 증상과 세균뇨가 다 없어짐 6) 일반적으로 lower UTI는 단기간 upper UTI는 장기간 치료함

1) 치료안함 : 도뇨관 유지 환자는 항생제는 효과

재발성 급성신우신염

4) Obstructive stone, 종양 의심 5) 항생제 치료에 잘 반응 안할 경우

요로감염을 동반한 임산부

없고 내성만 증가 2) 무증상 세균뇨의 치료적응증(중요)

1) 치료 안하면 20 〜 30%

- 임신 一 Urologic intervention 받을 환자 - Neutropenic pt, renal TPL 수여자 3) 당뇨, spinal cord injury, indwelling urethral catheter, 고령 치료 안함

2) 임신중 무증상세균뇨시 합병증 - 미숙아, 저체중아 - 산모 빈혈，고혈압, 전자간증 3) 임신 중 요로감염 의심시 요배양 필수

1) 1차치료 : TMP-SMX(Bactrim) 3 일

nitrofurantoin 5 〜 7 일 2) 2 ᄎ卜치료 : Fluoroq니inolone 3 일

/?-lactam 5 〜 7 일 # 7 일 요법의 적응증 1) 당뇨

2) 증상이 7 일 이상 지속

3) 최근 UTI

4) use of diaphragm

5) 65세 이상

6) 젊은 남성

7) 여성 중 급성신우신염, 요로결석, 이전 감염/항

생제 내성균 감염 시

급성신우신염으로 발전

요

^

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

요로감염

★급성신우신염

(급성깔때기콩팥염) Acute pyelonephritis, APN

콩팥결핵

Renal TB 임신시 요료감염

UTI in pregnancy

一 원인균 : E.coli(m/c), Proteus, Klebsiella 검사 : 젊은여성 급성단순방광염 제외，모든 요로감 staphylococci는 혈행성 감염 염에서 경험적 AB 사용전 : 소변배양 +AB 감수성검사 필수 - 상행성 감염이 가장 흔하며, 해부학적 이유로 여 1) CBC : leukocytosis, ESR f 성에서 흔하다. 2) U/A : 세균뇨， PU 등 3) 소변배양 : 105CFU/ml 세균배양 영상검사 1) 고열, 오한, 측복부통, 방광염증상 (FUND, 잔뇨감) 1) KUB ：콩팥음영 소실 2) Acute cystitis와 달리 발열. 오한 등의 전신 증 2) Excretory urogram : 대개정상(기능) 3) " mTC-DTPA : 음영결손 상이 있다. 3) 일부 환자에서 G (-) sepsis가 주증상 4) CT : 조영증강이 감소

1) 폐결핵으로부터 혈행성으로 전파 1) 소변검사 : 산성농뇨, 혈뇨, 단백뇨 2) 확진 : 소변침사 AFB stain or 2) 콩팥에서 발생, 요관이나 방광으로 3) 창장1년츠에 호발 결핵균 배양검사 4) 혹기 결핵 진단시 활동성 폐결핵이 동반 - 24hr소변이나 아침 첫소변 60%(+) - 최소 3회 이상 검사 도1는' 경우는 드물다 **요로생식기계 S 핵을, 의심할 상황

一 양성시 약제 감수성 검사 함께 시행

1) 지속적 농뇨 보이며 일반적 세균검사에서 원인 3) 영상검사 : 배설성 요로조영. 방광조영，CXR, 방 S3 균이 발견되지 않을 때 2) 적절한 항생제 요법에 저항성 **배설성 요로조영술 특징적 소견 1) 3) 원인불명의 혈뇨 4) 부과환의 무통성 팽대. 결절. 정관의 염주알 모양 2) 3) 비후 5) 만성적으로 배농되는 음낭피부루 4) 5) 6) 전립샘 표면 불규칙. 결절. 정낭비후

renal calyx 좀먹은 모양, 누두부협착 콩팥술잔 불규칙확장 or 변형 요관 다발성 협착. hydronephrosis 공팥 석회화 or 요석동반 요관폐색과 실질의 파괴 _ 기능상실

공식정리1 5 4 3 2 1) Calculated Posm 2 X [Na+]

glucose

BUN

— 元一

+ ~18

2) TTKGfTranstubular K gradient) for DDx of Hypokalemia [ K+]urine

TTKG

[K+]pjasma

Qsm urine Osm plasma

- TTKG >4 : distal tubule의 K excretion 증가에 의한 K loss 一 TTKG < 2 : tubular flow 증가로 인한 K loss 3) Na+보충량(Hyponatremia)

Na+ 보충량 = ([목표혈장 N a+] - [현재 혈장 Na+]) x 체중 x 0.6 4) 수분결핍량 계산(free water deficit in Hypernatremia) Water deficit = (Plasma[Na+] - 140)/140 X 체중 X 0.6(남자, 여자는 0.5) 5) Serum AG

[N a+] - ([H C 0 3- 】 +

ᄀ

©

厂

[cr])

신장

函 치 료

M-E-M-0 F S

기 타

1) 1차 ' 약제 : Fluoroquinolone (oral ciprofloxacin) 7 일 **ampicillin이나 bactrim은 내성 있는

합병증 1) 기종성 신우신염(emphysematous) 당뇨환자에서 切//가

흔하다.

2) 콩팥농양(perinephric renal abscess) (metastatic abscess in vertebrae) 一 4 〜 5 일간 AB치료에도 신우신염 증상 지속,

흔해 1차로 투여 안함

2) 2차 약제 bactrim 14일(내성 없는지 확인 후) Oral 分-lactam : FQ보다 덜 효과적 **ceftriaxone IV 1회 투여후 PO bactrim 14일

요로결석 있을 때 의심

- 3cm 이하 콩팥고름집 : AB로 치유 - 5cm 이상인 경우 : US, CT guide

투여 하기도함

# 임산부의 급성신우신염 : parenteral 分-lactam 土 Aminoglycoside

3) 패혈증, 쇼크, papillary necrosis 등

1) 항결핵제 2) 외과적 수술

** 임신성 요로감염의 치료 D 배양 결과가 나오기 전에 반드시 경험적 항생

경피천자배출 시행

一 내과적 치료만으로 병변 지속되거나 합병증 발생시 一 수술 전 최소 3주 〜 3개월 정도 항결핵제 치 료가 필수적

제 치료 시작(무증상 세균뇨도 치료한다)

2) Nitrofurantoin, ampicillin, cepha 계열 : 상대적으로 안전한 항생제 3) Sulfonamides : 1분기와 near term에서 피할 것 4) Fluoroquinolones : 금기 # 임산부의 급성신우신염 : parenteral 分-lactam ± aminoglycosides

6) Urine AG ([Na+] + [K +]) - [ C r ] 7) Bicarbonate 보충량 = (24 - [HCC)3 _] x 0.6 X 체중 = ( - ) base excess X 0.3 X 체중 = 25mEq/L X 체중 8) Ccr

Ccr = Ccr

UcrX V

Per (140-나이) X 체중(kg ) 72 X Per

(X 0.85 : 여자의 경우)

9) Cosm

Cosm

UosmX V Posm

10) FENa U na / P na FeNA

Ucr/Pcr

X100(%)

11) Selectivity index(in MPGN) Selectivity Index = Ci9g / 0 례 _ ( 0 는 clearance)

\ 0厂

KOREA M EDICAL LICEN SING

EXAMINATION l

6. 기타 세균 감염증 J 12

1. 항생제와 배양 一100 1 00

112 혐기성세균 감염

항생제(Antibiotics)

124

크립토코쿠스증(Cryptococcosis)

1 24

히스토플라스모증(Histoplasmosis)

(Anaerobic infection)

2. 지역사회 감염 _100

112 방선균증(바뒷살균증. Actinomycosis)

11. 원생동물 감염 _126

100

설사(Diarrhea)

114 한센병(나병. Leprosy)

126

100

식중독(Food

114 노카르디아증(Nocardiosis)

126

poisoning)

7. 스피로헤타병 _11 4

3. 병원 내 감염 _102

126

아메바증(Amebiasis)

126

자유생활아메바증 (Free-living amebiasis)

114 매독(Syphilis)

102

불명열(Fever

102

원내감염(Nosocomial

102

거짓막 결장염

114 라임병(Lyme borelliosis) 114 재귀열(Relapsing fever)

(Pseudomembranous colitis)

116 랩토스피라증(Leptospirosis)

126

8. 리케차, 미코플라스마」 16

126

102

of unknown origin) infection)

104

도관감염(Catheter

infection)

116 리케치성 질환 (Rickettsial disease) 116 쯔쯔가무시병(Tsutsugamushi fever. 116 큐열(Q fever)

(Staphylococcal infection)

116 미코플라즈마폐렴

104

코 종기증(Nasal

포도알균의 근골격계 감염

(Rotavirus infection)

사슬알균 인두염

118 노로바이러스 감염

(Streptococcal pharyngitis) 106

괴사근막염(Necrotizing

106

얕은연조직염(단독,

106

가스괴저(Gas

106

연조직염(봉와직염.

106

리스테리아 감염증

(Norovirus infection)

fasciitis)

erysipelas)

118 단순포진 바이러스 감염 (Herpes simplex v. infection)

gangrene) cellulitis)

118 수두 - 대상포진 바이러스 감염 (VZV infection) 一수두(Varicella)

(L monocytogenes infection) 106

9. 바이러스 질환 J 1 8 118 로타바이러스 감염

S. aureus) 104

(Mycoplasma pneumonia)

furunculosis)

(Musculoskeletal infection of

118 수두-대상포진 바이러스 감염 (N/ZV infection) - 대상포진(Herpes

파상풍(Tetanus)

Zoster)

5. G( - ) 균에 의한 질환 _108 108

대장균 감염(E.cdi

108

녹농균 감염

infection)

118 뎅기열(Dengue fever) 120 아데노바이러스 감염 (Adenovirus infection)

120 엡스테인바 바이러스 감염

(Pseudomonas infection) 108

장티푸스(Typhoid

108

비장티푸스성 살모넬라

(EBV infection)

fever)

120 거대세포바이러스 감염 (CMV infection)

(Nontyphoidal salmonellosis)

120 인플루엔자

110

세균성 이질(Shigellosis) 콜레라(Cholera)

110

괴저병(Vibrio

120 광견병(Rabies)

110

레天I오넬라(legionel la)

112

임질균 감염(Gmoooccal

1 12

수막알균 감염

110

(Influenza infection)

vulnificus)

(Meningococcal infection)

122 신증후군 출혈열(HFRS) infection)

122 후천성면역결핍 증후군(AIDS)

10.

」 22

112

브루셀라증(Bmoellosis)

122 폐포자충폐렴(PCP)

1 12

고양이 할큉병 (묘소병, Cat-scratch

124 털곰광이증(Mucormycosis)

124 0 ᅡ스퍼질 루스증(Aspergillosis) ds)

폐흡충증(Paragonimiasis)

128

간흡충증(Clonorchiasis)

128

요충증(Enterobiasis,

pinworm)

Scrub typhus)

포도알균 감염

104

고래회충유충증 (Anisakis infection)

4. G(+ )균에 의한 질 환 」 04 104

12. 기생충 감염 J 26

호중구감소증 환자의 감염증 (Infection of neutropenic pt)

말라리0 ((Malaria) 톡소플라즈마증(Toxoplasmosis)

124 칸디다증(Candidasis)

13. 기타 _128 128

기회감염(Opportunistic

128

감기(Common

cold)

infection)

%

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

항생제와 배양

1. 세포벽에 작용하는 항생제 1) PCN : 세포벽 PBP결합, peptidoglycan 합성을 차단 D 세포벽 침투 못함 2) 항생제와 결합하는 불활성target 만들 - PCN G 3) 分-lactam계 항생제 분해물질(分-lactamase) - Methicillin, Nafcillin, Oxacillin 4) 항생제를 세포 밖으로 배출 : 항포도알균. MSSA에만 사용가능 5) 항생제_ 리보솜 결합 부분 변화 一 Ampicillin, Amoxicillin, Piperacillin : 광범위 페니실린 예방적 항생제의 사용 - Amp+sulbactam, Amp+clavulanate 1) 결핵 : INH, RFP Piperacillin +tazobactam 2) 말라리아 : Chloroquine, mefloquine 分-lactamase inhibitor와 함께 쓰임 atovaquone/prog니anil, doxycycline 2) Cephalosporin : G( + ) cover 3) Meningococcal inf: rifampin - 1세대 : Cefazolin 4) H. influenzae inf: rifampin - 2세대 : Cefoxitin, Cefuroxime 5) Pertussis : erythromycin - 3세대 : Cefotaxime, Ceftriaxone, 6) Infective endocarditis : amoxicillin Ceftazidime, Cefixime 7) Traveler's diarrhea, recurrent UTI - 4세대 : Cefepime : ciprofloxacin «Cettazidime은 녹농균에 효과 좋음 8) recurrent Rheumatic fever: PCN G 3) Vancomycin : MRS A cover **ESBL : 2/3ceoha, monobactam 내성 AG, FQ, Bactrim 내성일 가능성 크다. Tx. carbapenem(imipenem, meropenem, ertapenem) 항생제 내성의 기전

항생제

Antibiotics

지역사회 감염 - 급성설사의 90%는 감염이 원인 - 나머지

10% 약 , 독소. 허혈에 의해 발생

Noninflammatory ■

설사

Diarrhea (소아과, 소화기 참고!)

invasive

이미 형성된 toxin, enterotoxin bacteria Sx. 다량의 물설사

치료 : 수액, 전해질

Inflammatory

Noninflammatory diarrhea V ira l : Norwalk virus, Rotavirus Protozoal : Giardia lamblia Cryptosporidium

invasive

직접 병원균 유발 대변 백혈구 검출됨 고열, 혈변, 복통 뒤무직，leukocytosis

anti-motility/secretory

치료 : 수액, 전해질 지사제 금기

(loperamide), AB 금기

ciprofloxacin

Bacterial 1) Performed eneterotoxin production : S. aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens 2) Enterotoxin production : Enterotoxigenic E. coli(ETEC) Vibrio cholerae*1

증상은 8 〜 10시간 내 회복

1. 감염형 식중독 1) Salmonellosis(잠복 : 12~14hr) - 연회나 피로연 후 집단발생

2) 호염균 식중독(halophilism) - 해산물 생식 식중독

Food poisoning (소아과 참고)

- Vibrio parahaemolyticus(10〜 18hr) 3) 장구균 식중독(streptococcal) - 치즈, 소시지, 햄

S. faecalis(잠복 : 4 〜 5hr) 4) Campylobacter 식중독 -

- 닭고기, 오염된 우유

- C. jejuni(잠복 > 16hrs) - diarrhea 12〜 48hr전 열，두통，근육통

ᄀ 0 ^

暑

M E -M -0

기 타

치 료

2. Ribosome에 작용하는 항생제 (단백질 합성 억제) 1) Tetracycline, Doxycycline 2) Macrolides : Azithromycin, Clarithromycin,

** 배양(책 참고!)

Erythromycin 3) Aminoglycosides : Gentamicin, Amikacin, Streptomycin, Tobramycin - 이독성과 신독성을 주의해야함 4) Chloramphenicol 5) Linezolid : vancomycin 저항시 사용 3. DNA 합성 저해제 1) Sulfonamide : Bactrim 2) Quinolone : Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin 3) Rifampin : RNAP 억제 4. 기타 1) Metronidazole : 혐기성균에 효과 lx. Pseudomembranous colitis, bacterial vaginosis, Trichomonas vaginitis

Inflammatory diarrhea Viral : CMV Protozoal : Entamoeba histolytica Bacterial 1) Cytotoxin production, EHEC(0157-H7) Vibrio parahaem이iticus, Clostridium difficile 2) Mucosal invasion : Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, 티EC, N. gonorrhoeae, Chlamydia, Yersinia enterocolitica, Aeromonas, Plesiomonas 2. 독소형 식중독 : 열저항성 1) 포도알균 식중독(S. aureus) - enterotoxin은 끓여도 파괴 안됨 - 잠복 : 2 〜 6hr 안에 발병, 짧다! - 감염원 : 수지, 인후에 화농성질환자 2) Clostridum perfringens 식중독 - 잠복기 : 8 〜 16hr 3) Botulism(잠복기 : 18~36hrs) - 통조림이나 밀봉식품 원인 - intestinal botulism은 끓여도 문제

# 잠복기 1) 6시간 이내 : S. aureus, Bacillus cereus 2) 10〜 16hr: C. perfringens, B. crereus 3) 16hr 이상 : Vibrio cholerae, ETEC, EHEC, Salmonella, C. jejuni, Shigella, Vibrio parahaemolyticus - 돼지고기 : salmonellosis - 해산물 : Vibrio parahaemolyticus - 마비증상 : C. botulinum

- 증상 : 중추신경 침범, 신경독성. 하행마비 (고열, 의식장애는 없다)

\

0 r

A 한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

병원 내 감염

- 체온은 6AM에 최저, 4 〜 6PM에 최대 - Fever: 오전 >37.2, 오후 >37.7 Pattern of fever 1) 정상 : 심박수와 체온 그래프 비슷위치 2) Relative Bradycardia 불명열

Fever of Unknown Origin, FUO (수아과 참고)

Classic FUO - Fever >38.3 on at least two occasions - Illness duration of > 3 weeks - No known immunocompromised state - Hx, P/E, ESR, CRP, CBC, Urine, culture, Imaging 등 검사에도 불구하고 진단 안됨

一Typhoid fever, Brucellosis, Rickettsia

IICP 동반 meningitis 3) Relative tachycardia 一 non-infectious disease

Neutropenic > 38.3+ Neutrophil < 500 - 입원해서 3일간 원인 못찾음 ，원인 : Perianal infection

Toxin-mediated disease

Fecal bacterial infection & bacteremia Fungal infection(Candida, aspergillosis) H IV -asso ciate d 之3 8 .3 + HIV 환자 - 입원 3일 or 외래 4주간 원인불명

- 정의 : 입원기간 중/결과로 얻은 감염

★원내감염

Nosocomial infection

一 대개 입원 48시간 이후

진단을 위한 minimum duration culture을 위한 최소한의 2일의 incubation 기간 포함

위험인자

3 일 이상 입원

1) 나이 2) integrity of mucosa & skin

종류

3) 기저질환 4) immunologic status

- 대부분 카테터 관련. E .co//(m /c) 2) Surgical wound infection( 〜 24%)

원인균

3) Pneumonia( 〜 24%)

- G( — ) : E. coli(m/c), Pseudomonas, Klebsiella,

- m/c 사인. P. aeruginosa가 m/c 4) Bacteremia : 10〜 15%

Proteus 一 G (+ ): S. aureus(esp. MRSA), enterococcus

1) UTI ( 〜 14%)

- central vascular cateter이 주요 원인 - Staphylococcus epidermidis m/c

거짓막 결장염

Pseudomembranous Colitis

C. difficile infection(CDI) 1) C. difficile toxin : toxin A, B

m

2) 설사의 기전은 독소

2) 발열, 복통, leukocytosis

원인

m

1) 광범위 항생제 사용 2) Clindamycin, ampicillin, cepha 관련

1) 대장내시경 : multiple, discrete white plaque.

1) 설사 : watery or mucoid, 혈변아님

(다양한 size multiple, elevated, yellowish white plaques)

2) Toxin assay 1. Host: 면역억제상태

흔한 감염의 원인

RES에서 증식 — > 2nd bacteremia

4) Chronic carrier: 4주 항생제

-> 전신에 퍼짐(특히 GB)

ciprofloxacin or other FQ

위험군

一’，Biliary tract ds(+) 이면

1) 저위산증(PPL 위절제술 등)

담낭절제술도 같이 시행해야 함

cf) non-typhoidal 살모넬라 : 대증치료

: 살모넬라균이 위산에 의해 파괴됨 2) 면역억제자 합병증

1) 폐렴, 간염, 담낭염, 뇌수막염 2) 소화기 Cx : 출혈, 천공(peak 3〜 4주) — 갑자기 BP, BT 떨어지고 복통 사라짐

3) leukopenia, thrombocytopenia, DIC 4) 재발 : 치료 7 〜 14일 후 증상 재발생 -> 똑같이 치료. 증상 덜하다. 5) 만성보균자 : 1년 이상 소/대변서 균검출 -> 주로 여성，담관질환 호발 1) 탈수에 대한 대증치료 2) 항생제 : Ciprofloxacin 2〜 3 일 심하면 7 일까지 사용

** 대부분 self limited — *• routine이 아님

** 침투성 nontyphoidal salmonellosis 고위험군 1) >50 세 w / suspected atherosclerosis 2) 면역억제상태 3) 심혈관계 이상 4) 관절질환 5) 신생아( < 3 개월) 一，항생제 치료 필요

m 한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

G( - ) 균에 의한 질환 一 미개발국에서 m/c : Shigella flexneri

一 혈성 설사가 있을 때 반드시 의심

一 우리나라에서 m/c : Shigella sonnei

1) Stool culture : gold standard

증상(작복기 : 1〜 3 임)

2) Stool exam : bloody & mucus

1) 복통. 열，구토 세균성 이질

Shigellosis (소아과 참고)

2) 물설사 一* 점액성 & 혈성 설사

PMN이 많다. 3) 감별진단 : C. jejuni, salmonella,

3) 뒤무직 : 고통스럼

티EC, EHEC, Y. enterocolitica

4) extraintestinal 합병증

E. histolytica, CMV+CD, UC

一 bacteremia : 영양실조, AIDS에 호발

一 — stool

culture로 shigella 확인

一 HUS : S. dysenteriae type I

- CNS abnormalities : 경련. 의식장애 - reactive arthritis, Reiter's Sd 1) Vibrio : G( — ), one flagella,

1) Stool exam : comma shaped bacilli in fresh stool

comma shaped bacilli - Vibrio choleraefclassic cholera)

2) Stool culture : TCBS agar(yellow colony 형성)

- Vibrio eltor: severe diarrhea 콜레라

증상(잠복기 : 12~48hrs) - Vibrio parahaemolyticus 2) 동남/ 동북아시아, 인도, ' 방글라데시, 파키스탄 T 1) 처음에 탈 수 없는 물설사 ᅳ 잠복기

Cholera

3) 오염된 물과 음식，특히- 어패류 전염

지나면 급성 무통 쌀뜨물 같은 설사

(소아과 참고)

: 2 〜 7 일 지속. 치료시 수일 내 호전 2) severe vomiting, no fever 3) calf m. cramping(K loss 인함) 4) untreated pt 사망원인 : 저혈량쇼크, MAc, ARF, uremia, hypoK

- 사망률이 50%에 달함 패혈증과 창상감염의 두 형태가 있다.

검사소견

Leukopenia, thrombocytopenia

一 원인 : Vibrio vulnificus 괴저병

Vibrio vulnificus

°TCBS 배지 존하다 여름철에 어패류 오염 후 인체감염

- GC 치료(면역저하) 상태에서 폐렴, 설사 ° aquatic reservoir(major source) - 전파경로:오염된 비말의 흡입 동물에서 사람간 전파 없다.

Legionella

역학

1) community aquired pneumonia 1〜 5% 원내 폐렴의 10〜 50%

: 병력 + 피부소견(괴사성 근막염)+ 패혈증 2) 확진(균배양) : TCBS(초록 colony)

1) Serology(IFA): titer 4 배 이상 증가 or single titer 1 : 128 이상 2) Culture : BCYE-a agar 민감 3) Staining - Gram's stain : 다수 leukocyte, organism은 안보임

- Direct fluorescent Ab(DFA)

2) 여름철에 많이 발생

4) Urinary antigen : 선별검사

3) 제3군 법정전염병

5) 분자생물학적 방법 : PCR 등

4) pneumonia, pontiac fever

ᄀ&

- 창상감염 : 50%( +) m

ᄋ따뜻한 해수에서 증식, 추운계절에 갯벌에서 생 D 특징적인 임상소견

(5 〜 10월 호발)

레지오넬라

- blood culture 패혈증(+ )

°G ( — ), motile bacilli, lactose 분해

치 료

1) 대증치료 : 수액，전해질 교정 1 차약제

一 발병기전(사람이 병원소)

1) 장막 invasion : 궤양에 의한 혈성설사

2) 항생제 -

기 타

: Ciprofloxacin

- 2차■약제 : Pivmecillinam, ceftriaxone,

2) S. dysenteriae : shiga toxin 분비 3) Rectosigmoid colon에 m/c

azithromycin 3) 장운동 억제제(Loperamide, atropine, lomotil)는 피한다.

**S. sonnei는 대부분 self-limited라서 Sx. 심하지 않으면 항생제 필요없다. 혈변, dysentery 동반 시 항생제 투여

1) 수액과 전해질 교정 : 제일 중요

발병기전

2) 경미한 경우 Oral rehydration solution

1) small intestine에서 증식(침투는 안함)

3) acidosis 심한 경우(pH 40 도), nonproductive cough, relative bradycardia _ ，• pneumonic Sx - Gl Sx ：N/V/D, abdominal pain

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

G ( - ) 균에 으ᅵ한 질환 - 원인균 : Neisseria gonorrhoeae

1) Gram stain : WBC 내 intracellular G (-) diplococci 。주로 성접촉을 통해 전파 ° sexual partner도 확인해서 경험적 항생제를 사 2) Culture(gold standard)

임질균 감염

Gonococcal infection

3) Gonococcal Ag 검출 4) N. gonorrhoeae에 대한 Ab false(+) 一 — N. meningitidis 교차반응

용해야함

- 원인 : G( - ) aerobic diplococci인 N. meningitidis

수막알균 감염

Brucellosis

소견

2) 확진 : blood, CSF, synovial fluid에서 N. meningitidis 분리 3) 후두，비인두의 specimen은 Thayer-Martin 배

Meningococcal infection

브루셀라증

1) Petechiae와 purpuric rash가 진단에 유용한

지에 배양

- 원인 : Brucella abortus(소) B. melitensis(양，산양) B. suis(돼지) B. canis(개)

진단

1) 동물과의 접촉 Hx，축산식품 섭취력 2) 확진 : 혈액，CSF, 골수액, 관절액상에서 브루셀 라균 동정

。사람은 감염동물과 접촉, 축산식품섭취, 비말감 염으로 전파

- 원인균 : Bartonella henselae 。고양이에게 할퀴거나 물린 뒤 발생

고양이 할큄병(묘소병)

- Cat-scratch 항원 검사에서 100% 양성반응을 보임 。임파선염 보인 후 최소 1주일 후 시행

Cat-scratch disease

기타 세균 감염증 一 endogenous origin, predisposing factor( + )，

배양하면 안되는 경우 의심

。구강, 하부 Gl, 피부, 여성생식기 norma flora인

。발병위해선 predisposing factor(+)

데 특정 조건에서 과도히 증식 ᄋ대부분 무해하나， skin 公mucosal barrier 파괴 혐기성균 감염

및 local Redox potential이 발병에 중요하다. 。조직 경색, 외상, 수술，천공，쇼크 호발

Anaerobic infections m

- G(+) co cci: peptostreptococcus spp 一 G(+) rod : clostridium(spore forming) 一 G (-) rod : bacteroides fragilis(m/c) ᄋ혐기성 감염의 대부분 mixed infection

방선균증(바큇살균증)

Actinomycosis

산

- 악취와 농. Gram stain에서 균 관찰되는데 그냥

mixed infection

- indolent, slowly progressive infection m/c misdiagnosed infective ds - 원인균 : A. israeli(m/c) **Actinomycosis 의심할 수 있는 경우 1) 만성적이며 조직경계 따라 진행 Mass like feature(종양으로 오진) 2) sinus tract 형성(자연치유 가능) 3) 짧은 치료 후 재발(장기간 Tx 필요)

Anaerobic inf 시사하는 소견 1) Location : endogenous infection 2) foul smell, gas formation, abscess 3) multiple organism on gram stain 4) failure to recover a pathogen on routine culture 5) infection after bites, infection with malignancy or tissue necrosis 6) Septic thrombophlebitis 7) Antibiotics에 response(-) 1) 임상에서 actinomycosis로 진단되는 경우는 드 물다. 2) 조기진단해서 불필요한 수술 막자 3) 현미경으로 sulfur granule의 확인 : m/c method 4) CT, MRI: 치료 경과를 monitor

치 료

기 타

1) 1차약제 : ceftriaxone + azithromycin - 충분한 기간동안 투여 2) C. trachomatis와 동반감염 흔함 -今 azithromycin or doxycycline 혼합 3) 모든 환자는 syphilis serologic test와 HIV 감염 검사해야 함

1) 대증요법 : hypovolemic shock이나 증상 1) URI 증상 IICP, pulmonary edema — *• 산소, intubation, fluid, inotropics 2) Meningococcemia - 피부증상 : 등，하지에 rash, petechiae, 2) 경험적 항생제 및 1차 약제 3rd cepha(cefotaxime, ceftriaxone) hemorrhagic bullae 형태로 진행 cf. V. vulnificus도 hemorrhagic bullae 3) 기타 : Meropenem 등 과거력에서 해산물 섭취로 감별

3) Meningitis : CSF에서 gram stain 4) 기타 관절염, 심내막염, conjunctivitis - 성인표준치료 : Streptomycin IM+Doxycycline

r) 드동열 , 근육통, 오한, 두통. 독감 2) 척추의 골수염, 감염 관절염 흔히 발생 천천히 진행하는 감염 관절염이 특징적

1) Self-limiting disease : 대증요법 2) 냉찜질 및 림프절 고름 배농

증상 1) 고양이 할퀸지 1〜 2주 정도 지나 국소 림프절 비대，적색구진. 2주내 사라짐 2) 감염 2〜 3주 지나면 발열, 두통, 전신 권태감 발생. 상처주위 림프절비대, 압통

1) Above diaphragm 一 Clindamycin, 分-lactam/； 公-lactamase inhib, metronidazole+ PCN 2) Below diaphragm - Cefoxitin, moxifloxacin, 分-lactam/分-lactamase inhib, carbapenem metronidazole +cepha or FQ

**Predisoosing factor 1) disruption of cut, mucosal barrier 2) tissue injury(외상，수술) 3) impaired blood supply(조직괴사) 4) obstruction of hollow viscus 5) presence of foreign body

** 폐농양일 경우 aerobe covering 3rd cepha와 anaerobe covering Clindamycin 조합하여 사용

1) 고용량 항생제로 장기간 치료 증상 2) PCN IV 2〜 6주 후 oral PCN or amoxicillin을 1) Oral-cervicofacial disease(m/c) : 연조직 부종，abscess, mass lesion 6 〜 12개월 사용 2) Thoracic disease : 폐실절, pleura 침범 3) Abd disease : 모든 abd space 침범 4) Pelvis, CNS, musculoskeletal, disseminated disease 가능

■

A 한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

기타 세균 감염증

- 원인 : Mycobacterium leprae

1) 특징적 피부병변 및 말초신경 침범시 증상(감각

- 잠복기간 다양함 : 2〜 40년

소실, 근위축. 말초신경 비대 등)으로 진단 - 나종한센병이 결핵한센병보다 더 심각한 상황 2) 피부병변 조직검사하여 원인균 확인

한센병 (나병)

이다.

Leprosy

- 원인균 : Nocardia asteroides or Nocardia brasiliensis(m/c) 노카르디아증

Nocardiosis

1) 가래，고름에서 G(+) nocardia 발견 2) Nocardia는 약한 항산성 있어

- 남자에 흔하고 면역저하자에 발생

modified Ziehl-Neelsen stain인

- 뇌 침범시 사망률은 약 50 〜 80%

Fite-Faraco method로 진단

- 주로 토양에 있는 균을 흡입하여 발생

스피로헤타병

- 원인 : Treponema pallidum

1) 암시야검사법(Darkfield exam)

- 직접적인 성접촉을 통해 전파

2) Serologic test

- 우발적 접종 및 태반 통해 전파 1) 후천적 1,2기 매독. 3 기 매독 - 잠복매독 : 조기(감염 후 1년 이내) 매독

Syphilis (소아과 참고)

만기(감염 후 1년 이상)

2) 선천성 매독 # 유병기간 모르거나 1년 이상된 치료받지 않은 seropositive 환자들은 CSF exam 필요. CSF tap lx. 치료실패, HIV(+), 신경증상(+ ) 활동성매독증거,

- VDRL : 감염 6주부터 양성 - RPR te st: DOC for rapid Dx - FTA-ABS, TPPA : 감수성，특이성 높아 확진검사 치료 후에도 평생 양성 一 위양성 : 자가면역질환. 최근감염

3) 신경매독의 진단 - CSF의 WBC>5/mm3 - CSF의 total ptn>45mg/dl - CSF의 VDRL(+)

Serum reagin titier>1 : 32

一 원인 : Borrelia burgdorferi 。진드기가 사람 무는 과정에서 균침범

1) 병력, PE에서 이동홍반 병변 2) 이동홍반 없는 경우 PCR이나 Serologic test가 도움됨

라임병

Lyme Borelliosis

- 정의 : Borrelia 감염후 반복되는 비특이증상 재귀열

Relapsing fever

(두통, 근육/ 관절통, 오한，복부증상) - 열대 지방 풍토병. 쥐, 이, 벼룩，진드기，다람쥐 등 다양한 동물에 의해 매개

산

- Dx. 혈액에서 Borrelia 동정하여 확진

감염

T ?

函 뺑

1) Tuberculoid Leprosy Tx. Dapsone+rifampin for 6 months - Intensive Tx : Dapsone for 5yrs 2) Lepromatous Leprosy Dapsone +clofazimine unsupervised

증상

1) 결핵한센병(Tuberculoid Leprosy) - 경계 뚜렷 피부염이 비대칭적 퍼짐 - 피부부위 감각 없거나 감각과다 2) 나종한센병(Lepromatous Leprosy)

& rifampin + clofazimine for 1~2yrs '

一 양쪽에 대칭적 피부병변

Intense Tx. Rifampin for 3yrs

一 눈침범(각막염), 말초신경(감각이상) 코 ， 고환, 사지 침범

+ dapsone indefinitely - TOC : sulfonamide 주로 Bactrim으로 치료

- 최소 6 개월 이상 치료

M -E -M -0 F B

기 타

치 료

: 기능장애

증상

1) 폐감염(m/c nocardia Sx) : 중심부 괴사있는 여러 폐침윤 소견 2) 두통, 발작, 뇌농양 등 신경계 증상 3) 피부감염, 눈감염 4) Disseminated nocardiosis : 면역저하자에서 양폐와 뇌 감염. 고열, 폐침윤 및 뇌농양이 나타남. 예후 불량

1) 1.2기 매독, 조기잠복 매독 : Benzathine PCN G 2) 만기 잠복매독 •一 CSF tap 시행 一 CSF 정상 : PCN G Benzathine 3주

- CSF 비정상 신경매독 : aqueous PCN G 10〜 14d 3) 치료후 f/u : VDRL(3, 6, 12개월째)

2 기(Syphilid)

1기( 경성하감，Chancre) 잠복기 3 주 호발 at Genitalia

1 기 후 3 〜 12주 전신 一* 손/발바닥

Single painless ulcer

Flu-like Sx

주위 림프병증

전신 림프병증 rash, condyloma lata

대개 3 〜 8 주 후 소실 치료안하면 2 기. 잠복 이행

2 〜 3 개월

재발

후 소실

25%

4) 재치료 一 임상증상이 계속되거나 재발

- Chancroid : H. ducreyi의함

一 VDRL치 4 배 이상 지속

- HSV : grouped vesicles

- 치료 1일내 VDRL 1/4 감소 안할 때

- 잠복매독 : 증상 없이 혈청양성+CSF(시 약 1/3 에서 3기 매독 진행

- 양성 3기 매독 고무종(gumma) - 신경 매독，심혈관계 매독 1) skin, Joint, Heart) 1',2' AV block): oral therapy 증상 - 1st line : Doxycycline(>9yo) 1) 1기(국소감염) Amoxicillin( 감염 세포에서 eosinophilic intranuclear

ᄋ수혈로 인해 백혈구 넘어와 전파

inclusion(owl’s eye)

°T 세포 면역저하(장기이식，림프종, HIV) 3)

Serology : CFT, IFA, ELISA, IHAT 등

一 원인 : Influenza virus(ssRNA)

임상증상

一 A，B type에 의해 유행성 질환 발생

1) 전신적 증상 : 오한，두통, 근육통, 권태감, 발열(38 〜 40도，2〜 3 일 지속)

- Type A는 H/N(표면항원) 아형으로 분류

2) 호흡기 증상 : 마른기침，콧물，인후통 인플루엔자

Influenza infection

Antigenic shift( 대변이) N/H 아형 변화 Reassortment Type A만 일어남 10〜 40년 주기 유행

Antigenic drift(소변이) 같은 아형내 Mut 축적

Point mutation Type A, B 모두 일어남 2〜 3년 주기 발생

3) 전신증상 좋아지면 호흡기증상이 두드러짐 합병증

1) Primary influenza viral pneumonia 2) Secondary bacterial pneumonia (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus) 3) Extrap니Imonary

一 원인 : Rhabdoviridae family의 Rabies virus ᄋ동물 타액 속 virus가 상처 통해 감염

1) 동물에게 물린 병력，임상증상 2) 환자 타액이나 조직에서 virus 검출

ᄋ혈액，분변 노출은 safe

3) 각막의 상피세포 형광항체 염색

ᄋ포유류만 전파. 쥐 등 설치류는 아님

4) 급성기가 지난후 중화항체 상승

과겨 벼

ᄋ광견병 개에 물려도 50%만 발병

5) 뇌신경 세포에서 Negri body 증명

Rabies

。잠복기 3 〜 4개월까지 다양

6) 뇌조직을 실험동물에 접종하여 virus 검출

ᄋ머리나 목 물린 경우 잠복기 짧다.

DDx. 다른 virus에 의한 encephalitis

O

o

(소아과，외과 참고!)

(HSV-1, VZV, enterovirus 등)

ᄀ 0 ^

감염

函

M -E -M -0 기 타

치 료

- 대증치료 : 아직까지 치료 정립 안됨 _ 예방 : adenovirus type 4,7 백신 개발된 상태 군대에서 선택적으로 사용

1) 소아감염 증상 - URI Sx. 드물게 폐렴, 기관지염 발생 - 소아 여름캠프 후에 pharyngo-conjunctival fever(adenovirus 3,7) 2) 성인감염 증상 - 주로 군대에서 adenovirus 4,7 - 인두와 편도 빨갛게 부음 삼출액 없음

1) 합병증(혈소판감소, 용혈성빈혈. 지속적 발열)에 임상증상 1) 발열. 권태감, URI 증상

steroid : 증상완화

2) 고용량 acyclovir: 증상완화 but 잠복 virus 궁 2) 림프절 종대, 비종대 극적 치료는 불가

3) 인두염(인두와 편도에 염증 or 궤양) 4) 발진 : 연한홍역양 발진(24〜 48hr 지속)

합병증

1) 비파열 2) 심근염, 간질성 폐렴 3) 신경계 : 수막염，뇌염, 길랑一바레 증후군 4) 혈액학 : 용혈성/재생불량 빈혈, TTP 1) ganciclovir IV or valganciclovir PO 2) foscarnet(Na phosphonof아"mate) : inhibits viral DNA polymerase - ganciclovir - resistant CMV에 효과 3) AIDS 환자는 평생 유지요법 필요

증상분류

1) Congenital CMV 2) Perinatal CMV 3) Postnatal CMV infection in normal host 4) CMV inf in 면역저하자 一 장기이식시 m/c pathogen(graft loss)

5) AIDS patient의 CMV infection 1) 대증적 치료 : Acetaminophen - 18세 이하에서 ASA 금기(Reye Sd) 2) Antiviral Therapy - Amantadine, rimantadine : 저항성 때문에 더 이상 쓰이지 않음

- Oseltamivir, zanamivir, peramivir(A&B 효과) 3) Antibiotics : Bacterial 합병증 시 사용 # 예방 : Inactivated flu vaccines

- 계란 알레르기 환자에게 금기 : Oseltamivir, zanamivir 유효

** 인플루엔자 합병증의 고위험군( 백신권장) 1) 4세 이하 or 65세 이상 건강인 2) 임산부 3) Aspirin 투여중인 소아청소년(드 18yo) 4) 만성 심혈관계 질환, 호흡기계 질환자 (천식포함), aspiration 위험인

5) DM, renal ds, 면역억제자, Hemoglobinopathies 6) resident of nursing home & other chronic care facilities

임상증상(잠복기 : 3/4 주 ~ 3 /4 개월) 1) 임상적 진행한 광견병은 치료 없음 2) 이럴 경우, 진정제를 주고, 어둡고 조용한 방에 I Prodrome ( 卜 2 일에서 1주 지속) 두도록 한다.

- fever, HA, ANV, malaise, lethargy, focal pain

m 1) postexposure prophylaxis

2) Acute neurologic phase(200ug/L 2) sellar MRI

여자 : 무월경, 유류증, 불임, 시야장애 **Dooamine 작용(oituitarv Adenoma이외) 1) HF : inotropic 2) 정상인 : GH 촉진 3) Acromegaly : GH 억제

★말단비대증 Acromegaly

- 부분 Macraadenoma Sx. 고혈압, 전두골 돌출, 손발 커짐, 하악돌출증, 다한증, 목소리 굵어짐 soft tissue swelling, DM, colon polyp/대장암 빈도 증가 - hyperthyroidism과 감별해야 한다.

1) Screening : Serum IGF-1 2) 확진 : 75g OGTT 1 ~ 2 시간 내에 GH억제 없으면 확진 (정상 GH 억제 6.5%

0Anti-GAD Ab

2) Fasting PG>126mg/dl

- Type 2 : 말초 인슐린 저항+ 간 포도당 생산증가+ 인슐린 분비장애 。가족력이 특징적 。우리나라에서 발생률 더 많음

3) 75g OGTT 2hr 후 PG>200mg/dl 4) random PG>200mg/dl + 다음，다뇨, 체중감소 -

1)〜 3)은 재검 통해 확진 2/3 확진 4)는 재검 없이 이것만 해당하면 확진

**한국인의 당뇨

1) 1형 발생률이 낮다.

**Prediabetes

2) 2형 발생률 높지만 비만형은 아님

1) Impaired fasting Glucose(IFG)

3) 진단시 과체중률 50% 이하

FPG 100~125mg/dl — OGTT

4) 서구인에 비해 IN 분비능이 낮다. ★당뇨병

5) nephropathy가 많다.

Diabetes Mellitus

6) 대혈관 합병증이 적다.

2) Impaired Glucose tolerance(IGT) OGTT 2hr 후 140~199mg/dl 3) HbA1c : 5.7〜 6.4%

형 당뇨의 위험인자

*FPG : 8시간 공복 후 측정

가족력，비만, 신체활동 저하, 인종, IFG，IGT,

OGTT : overnight fasting 뒤 투여

HbA1c 5.7 〜 6.4%, 고혈압, 고지질혈증, 임신당 뇨 과거력, PCOS, acanthosis nigricans, 심장질 환 과거력

^Gestational DM : 초기. 2 4 -2 8 주 검사

★당뇨성 케톤산증

Diabetic Ketoacidosis, DKA

고삼투성 고혈당성 상태

Hyperosm Hyperglc State, HHS

★만성 당뇨 합병증

Chronic compli of DM

-T 1D M 에서 인슐린 사용 중단이 m/c 원인

1) 고혈당(:>250)

一 이외 infection, trauma, stress, surgery

2) ABGA : 대사성 산증, AG }

- 인슐린 부족! — glucagon 과잉

3) urine : ketone, glucose( + + +)

Sx. N/V, 복통， Kussmaul resp. 탈수, 빈맥, 저혈압, cerebral edema

4) hypoNa, hypoK, WBC | , BUN/Cr t

- T2DM, old age

1) marked hyperglycemia >600

一 infection(m/c), surgery, thiazide, steroid

2) Plasma Osm>350

- 수분섭취 부족, 상대적 인슐린 부족

3) no ketoacidosis, AG 정상

Sx. No Gl sx, no Kussmaul resp 탈수, 빈맥, 저혈압

Microvascular

Macrovascular

Retinopathy Neuropathy Nephropathy

관상동맥질환 말초혈관질환 뇌혈관질환

etc. 감염성질환 , 소화기 (gastroparesis)

ᄀ © ^

5) amylase 증가(탈수 때문)

내분비

T

函

M-E-M-0 기 타

치 료

1. 치료원칙 1) DEEDS(drug, exercise, education, diet, self-monitoring)

4. Insulin 요법 lx. T1DM or 약 안듣는 T2DM 임신 수유시 금기

2) Type 1 : DEEDS+ insulin

수술시 혈당 대로 조절

in s u lin 종류

3) Type 2 : DEEDS+ metformin — *• combination — *■insulin

초속효성 속효성 중간형

2. DM 치료의 목표 pre/postprandial Glc : 80 〜 130/Vit. B12 결핍 d 악성빈혈

0 b. 1mg/3months for life ** 신경학적 증상이 있을 경우 반드시 cobalamin 먼 저 투여한 후 folate 투여

1) severe, very severe AA인 경우 예후 : allogenic BMT(TOC,best Tx for younger pt) 1) overall 5YSR - HLA matched donor. 450,000/ul 2) PBS : 혈소판 응집，거대혈소판 3) BM : megakaryocyte 과다증식 hypercellularity 4) 혈소판 응집 이상 **WH0 Dx criteria

- malignant proliferation of plasma cell

**Urine dipstick에서 혈뇨/단백뇨 낮은데 protein quantification이 높으면 진단!

임상양상

Multiple Myeloma

1) CBC : anemia

증식으로 myelofibrosis와 골수외 조혈 및 심한 2) PBS : extramedullary hematopoiesis 비장비대 나타남 - 특징적인 tear drop cell

1) 2) 3) 4) 5)

bone pain(허리통증 m/c)

진단검사

감염에 취약(항체생성 저조) hyperCa : 골흡수 인해 혈청 Ca 상승 빈혈(80%): RBC 생성 저조 신경학적 증상 : hyperCa, hyperviscosity 등에 의해

1) 2) 3) 4) 5)

Classic triad of MM 1) BM plasmacytosis( > 10%) 2) lytic bone lesions 3) serum/urine M component

6) 7) 8) 9)

산

Chest/bone radiograph CBC : 빈혈, ESR 증가 PBS : rouleaux formation UA : Bence-Jones protein 양성 전기영동 : M-spike IEP : lg G 〉 A 〉 D 〉 E 혈청 immglobulin 정량 : M protein } B2-microglobulin 상승(매우중요，강력한 생존률 예측인자) hypergbemia, hyperCa, Cr 증가

혈 액 . 종양

^

函

M-E-M-0 치 료

1) localized HD는 90% 이상이 치료됨 2) localized or good Px ds : brief course of CTx+RTx 3) more extensive ds or with B Sx : complete course of CTx **CTx : ABVD(adriamycin, bleomycin vinblastine, dacarbazine) or MOPP(mechlorethamine, vincristine, procarbazine, Pd) - MOPP는 infertility 부작용으로 최근에는 ABVD 선호됨

1) 정맥절개술. Phlebotomy(TOC) : 목표 Hb 5 만/소이면서 미성숙 세포들이 말초혈액에 증가하여 백혈병과 비슷해 보이는 현상

1) No specific therapy : 대증적치료 - Anemia : 수혈, thalidomide - 비비대 : 비절제. hydroxyurea, IFN-公， ruxolitinib 2) Alio BM TPL : 젊은 환자 고려

WHO Dx criteria - 2ndary 혈소판증가 fVO 1. Sustained pit count >450,000/ul 2. BM : megakaryocyte 과다증식 3. PV, PMF, CML, MDS, neoplasm 배제 4. JAK2 mutation(or other clonal markers)

1) 무증상 MM : 치료하지 않음 2) 증상 있는 경우 -T P L candidate ( 〈 的 y o & 기능정상) : RVD (Lenalidomide+ Bortezomib+ Dexamethas one) — - 이후에 autologous SCT - TPL candidate 아닌 경우 : RVD 또는 VMP(Bortezomib +Melphalan +Pd) 3) 보존적 치료

# 보존적 치료 1) hyperCa : 수액, bisphosphonate, GC calcitonin, natriuresis 2) 신기능 보존 : 수분 다량，니TI 감시 3) hyperviscosity Sd : plasmapheresis 4) 감염예방 : HD steroid 사용시 예방적 항생제 사용, 감염 재발시 IVIG 5) 뼈병변 : 진통제, 항암치료 # 병기설정

1) Hb(CBC) 2) Serum Ca 3) M component 4) 뼈병변 갯수 5) Renal failure 유무(Cr)로 A/B 나눔

\ 0 r

■

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임싱잉상 및 역학

진 단

종 양 1. Oncogene : MYC(SCLC), KRAS, EGFR, ERBB2(HER2/neu, breast)

Tumor suppressor gene : RB1 (Retinoblastoma), WT1(Wilm’s), p53, APC, SMAD4 2. 종양발생유전자

대 암 검진 프로그램 위암 40세 이상, 2년 : 위내시경, 위장조영술 간암 40세 이상 간암고위험군, 6개월

: 간초음파, AFP 대장암 50세 이상， 1년 : FOBT. 이상시 대장 내시 경 or 이중조영바륨검사

1) Burkitt’s Lymphoma, B cell ALL : MYC(8q24)-lgH(14q32)

유방암 40세 이상 여성, 2년 유방촬영 자궁경부암 20세 이상 여성, 2 년 : PAP smear

t(8 ；14)(q24；q32) 2) Follicular lymphoma : BCL2(18q21.3)-lgH(14q32) t(14 ；18)(q32；q21) 3) CML : ABL(9q34.1)-BCR(22q11) t(9 ；22)(q34；q11) 종양

Neoplasm

4) A M L -M 4 ,M2,M3 : 016-821 -1517 5) Papillary Thryoid carcinoma : RET(10q11.2) t(10 ；17)(q11.2；q23)

# 종양표지자(반드시 책 참고하세요!》 1) CEA ：대장, 췌장, 폐, 유방, 난소암 2) AFP : HCC, gonadal GCT 3) PSA : 전립선암 4) CA 15-3 : 유방암 5) CA 19-9 : 대장, 유방, 췌장암 6) CA 125 : 난소암 7) 分-HCG : 고환암， choriocarcinoma

3. 대장암의 발생 APC — *• K-ras — *• SMAD4 — p53

암의 병기결정(책 참고하세요!)

# 암의 예방

- 담배, 술, 식이，Virus(HPV, HBV, HCV) 一 박테리아 & 기생충

: H. pylori-위 암 : Schistosoma(Blood fluke) - 방광암 : Liver fluke—담관암

아서 토즈

□ oo o Cancer pain

一 원인 : 종양의 골, 신경, 뇌막 침윤

# 단계적 치료

- 골, 췌장, 식도암이 가장 많음

1) 경도 to 중등도 : 비아편양土보조제

一 alkaloid, cisplatin : 말초신경독성

: acetaminophen, Aspirin or NSAID

- 5-FU, MTX : 점막염

종양에 의한 합병증 一 AVP가 지속적으로 증가

ADH부적절 분비 증후군 SIADH

- 진단기준(심/ 간/ 갑상샘저하/신질환 " 0 )

- 부종 없이 저나트륨혈증

1) Euvolemia(부종 없음)

증싶

2) Serum Na, Osm 저하

1) 수일 이상 걸쳐 hypoNa는 증상없음

3) 요삼투압 > 혈장삼투압

2) 급격한 hypoNa는 water intoxication 일으켜 두 4) 혈장 AVP 부적절하게 상승 통, 의식혼란, A/N/V 일으킴

ᄀ을

5) 수분부하 검사 결과 Uosm>100

혈액 •종양

函

聲

기 타

치 료

# 전이암에서 수술적 제거 가능

# 항약체의 기전 및 종류

1) 간전이

1. DNA interactive agents 1) Alkylating agents : DNA 합성억제

- 대장암(전이 5개 미만, 한엽에만, 간외 전이

- Cisplatin, Carboplatin, CPM, Melphalan,

없을 때)

Busulfan, CCNU(BBB통과)

- Wilms tumor

2) Antibiotics and topoisomerase - Bleomycin, Doxorubicin(adriamycin),

- Carcinoid tumor - 증상있는 neuroendocrine tumor

Mitomycin C

2) 폐전이

억제

- 대장암

0 Etoposide : Topoisomerase I

- osteosarcoma

°Topotecan : Topoisomerase I 억제 2. Antimetabolites(S-phase 특이작용)

3) 난소암

1) Folate antagonist: MTX

- 치료원칙은 수술적 절제로 tumor burden 줄

2) Purine antagonist: Mercaptop니rine

이는 것(cytoreductive)

3) Pyrimidine antagonist : Cytarabin(Ara-C), 5-FU

# 비수술적 치료의 적응(완치가능)

1) 항암치료 : 소아/ 혈액암, 생식종양

3. Tubulin interactive agent(plant alkaloid)

1) MT assembly inh : Vincristine, Vinbl

- AML/ALL, HD, lymphoma, SCLC 등 2) CCRT로 완치

2) MT stabilizer: Taxol, Docetaxel

- 두경부/항문 편평상피암, 유방암, 자궁경부암, NSCLCfstage I ) , SCLC

3) 방사선 단독치료

4. Hormonal agents 5. Miscellaneous agents : L-asp, HU # 항암제의 부작용

- HD, 악성 림프종, Germinoma, 조기피부암, plasmacytoma, LCH

4) 수술 + adj CTx

一 Cisplatin : nephrotoxicity

- CPM : 출혈성 방광염 (Tx : mesna) - Bleomycin : 폐섬유화

- 유방암, 대장직장암, 골육종, 연부조직 육종

- Doxorubicin(adriamycin): 만성심근질환 一 Mitomycin C : 용혈성 요독 증후군

w 호르몬 치료제

1) 유방암 : Tamoxifen, progestin, androgen,

*Ne니rotoxicity : cisplatin, vinca alkaloid, taxane —항구토치료

estrogen 2) 자궁내막암 : progestin

-

3) 전립선암 : DES, GnRHa, antiandrogen

- 치료 : 항암화학요법 초기에 적극 항구토치료

4) 백혈병，림프종，

: carboplatin, fluorouracil

: GC

2) pain 지속 혹은 심해짐 : 약한아편추가 : codein, hydrocodone, oxycodone 3) 통증이 지속/심해짐 : 강한아편 : morphine, fentanyl, methadone 등

(치료제는 책 참고!) 치료 원최

1) P0 2) 시간에 맞게 규칙적 3) 단계적으로

4) 개개인에 적절히 5) pain관리기록 6) 부작용 조심

1) 원인질환 치료 2) 대개 water restriction으로 치료됨 3) acute symptomatic :

- conivaptan(nonpeptide AVP antagonist) 4) chronic, minimally symptomatic : 一 tolvaptan, demeclocycline, fludrocortisone

一 hypertonic saline(3%)

( +furosemide if Na < 115, 의식장애) : rapid correction 금기

w 악환자에서 의식저하시 고려함 것(X3)

brain metastasis, hyperCa, SIADH

M-E-M-0

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

종양에 의한 합병증 종양 : 종격동종양(lung cancer, lymphoma)에 의한 기계적 압박(85%) 상대정맥 증후군

SVC Syndrome

전형적 임상증상

1) 목/ 얼굴부종，호흡곤란(m/c), 기침

- 종격동 전이암，갑상선비대, 대동맥류, 양성종양 2) 목쉼, 혀부종, 두통, 코막힘 등에 의해 유발 가능

3) PE : JVD, 청색증，부종，collateral vessel 증가 4) 증상 나타나면 흉부 CT 후 치료

- 원인종양 : 폐암(m/c), 두경부암, 피부암, 식도암， hyperCa 기전 유방암, 요로생식암, MM, 림프종 고칼슘혈증

Hypercalcemia

1) PTHrP 관련 : RCC, 기관지 Sqcc 2) Osteolytic lesion : 종양 골전이

증상

- 체중감소, 피로，쇠약, 혼돈，N/V, 변비 - 서맥, PR 연장, QT 축소

- MM, 유방암 3) 비타민 D 관련 : 림프종 4) 원인불명 : MEN 등

- hyper(요산/ K/P)emia, hypoCa Lactic acidosis, 신부전(Cr 증가) 종양융해 증후군

Tumor Lysis Sd

1) 고요산혈증 : 신부전 유발 2) 고인산혈증 : hypoCa/신부전 유발

。버킷 림프종, AI丄 &AML 등 빠르게 증식하는 3) 고칼륨혈증 : 부정맥, 신부전 유발 종양 파괴되면서 생김 ᄋCTx/RTx 후 종양세포 파괴로 세포내 물질들이

4) 저칼슘혈증 - Rhabdomyolysis lab과 동일소견

대량으로 유리되어 대사장애

- 원인종양 : 폐암(m/c), 유방암，림프종, 전립선암， 1) spinal X-ray MM 척수 압박

Spinal Cord Compression

2) whole spine MRI(DOC) 3) CT, myelography

임상증상

- 허리/목통증(m/c) ᅳ 마비 一 괄약근 마비 - site : thoracic(70%)>lumbosacral(20%) > cervical! 10%) 원인종양

종양성 수막염

Neoplastic Meningitis

melanoma, 유방암，폐암, 림프종，AML

- cytology(malignant cell), CSF protein f

임상증상

2) MRI

multifocal neurologic Sx

3) radiolabeled CSF flow studies

(두통, 보행장애, 의식변화, NV, 요통, 경련...)

ᄀ©^

1) CSF analysis

았

^

M -E -M -0 P S 치 료

1) bed rest w/ head elevation 2) O2, DU, salt restriction 3) Steroid(림프종) 4) Stent RTx : NSCLC, metastatic solid tumor C T x: SCLC, lymphoma, germ cell tumor

기 타

예후

- 사망률은 기저질환에 따라 다르다. 一 정맥폐쇄가 사망원인은 아님

1) Mild hyperCa( < 12m g/dl): 수액만 2) Severe hyperCa(13~15): 응급!! A. NS

B. Bisphosphonate

C. Calcitonin

D. Diuretics(furosemide)

**Hypophosphatemia人I oral/IV Prednisone도 특수한 상황에서 이용

tumor lysis Sd 치료

예방이 중요하다

진행된

1) allopurinol: UA 생성예방

1) correction of e imbalance

2) hydration

2) hemodialysis : 위 치료에 반응 없거나 ARF 발생시

3) urine alkalinization 4) Loop DU(furosemide)

예 후 : 잘치료되는 편

UA 4 개(DOPAMIN RASH) 1) Discoid rash

-

: 원반모양. 흉터(+ ) 2) Oral ulcers

높은 특이도

**질

★전신홍반루푸스

90% 가 가임기 여성

- 선별검사 : ANA(98%에서 존재)

1) 2) 3) 4)

g

활성도

: Anti-dsDNA, Anti-Sm

반여 1

3) Photosensitivity

Anti-dsDNA Ab | Complement(C3,C4,CH50) | Anti-C1q Ab t BAFF, TWEAK, NGAL, MCP-1

4) Arthritis : 가장 흔함. 관절변형( - ) 5) Malar rash 등

: 나비모양，흉터( 一) 6) Immunologic D/0 7) Neurologic D/0 8) Renal D/O : 가장 심각，Class W 9) ANA 10) Serositis : 심막염，흉막염 11) Hematologic D/O : 빈혈, 뇌졸중, 심근경색

- 반복적인 혈전증，반복적인 산아손실을 특징으로 1. 임상적 기준(이중 1개 이상) 하는 자가항체 매개 후천성 응고항진

혈전증+ 산아손실

2. 실험실 기준(이중 1개 이상)

항인지질 증후군

- 12주 간격 두고 다음 항목 2회 측정

Antiphospholipid Antibody Syndrome, APS

- 두 번 모두 중등도 이상 역가 검출

° lupus anticoagulant ° Anticardi이ipin Ab 。Anti-分2 GPI Ab 전신경호증

Systemic sclerosis

- 임상양상 및 자가항체로 진단

Limited SSc 원위부 국한

1) Raynaud's phenomenon (첫 증상) Pallor — Cyanosis —- Erythema

Diffuse SSc 원위부에서 근위부로

레이노 현상 후 수년 이상 레이노 현상과 동시 발생 폐동맥고혈압

ILD,

Anti-centromere

Anti-topoisomerase I

신장질환

- 두꺼워진 피부 : 대칭적，양측성(hallmark) ，

Anti-RNA polymerase n 10YSR 75%

55%

전신경화증

Systemic sclerosis

*Anti-topoisomerase I Ab = Anti-Scl-70

2) 피부증상 - 원위부에서 근위부로 진행 - 모낭, 땀샘, 피지샘 소실(진피섬유화)

- Calcinosis cutis 3) 폐 증상 : I니그, 폐동맥 고혈압 - 가장 중요한 사망원인

**$ystemic sclerosisdimited 비교) - 레이노 항상있음(vs 항상 없음) - 항상 손가락부터 시작(VS 어느부위나) - 내부장기 증상 있음(VS 피부증상만) - 예후 안좋음

산

4) 소화기 증상 : GERD 5) 신장질환 : Scleroderma renal crisis 一 HTN, 핍뇨, PU, MAHA, 체액저류 등 6) 심장，근골격계 합병증 등

류마티스

M -E -M -0 치 료

1. N o n -life threatening SLE(보존적) 주요 장기 침범 없음

1) Analgesics : NSAIDs, acetaminophen - 관절염. 관절통. 발열, 경한 장막염 2) Antimalarials : chloroquine, quinacrine, hydroxychloroquine - 피부염. 관절염, 피로감 3) Low dose systemic GC

기 타

2. Life 아 Organ threatening SLE 주요장기 침범 or CNS Sx, 단백뇨 등

1) High dose GC : 주요치료약제 : 고용량을 단기간에 사용 2) Cytotoxic/immunosuppressive agent ：Cyclophosphamide, MMF

: Azathioprine : Methotrexate

- 위 치료에도 호전이 없을때 3. 합병증 예방을 위한 치료 1) Influenza, pneumococcus 백신 2) 골다공증 예방 3) 고혈압, 고혈당, 비만, 고지질혈증

1) 혈전증 발생 후 평생동안 warfarin 단독

一 임상적으로 55세 이하에서 혈전증이나 뇌혈관

혹은 warfarin + 저용량 aspirin 병합 요법

사고가 있는 경우, 그물 울혈반 혹은 혈소판감소

(INR 2.5〜 3.5유지)

증과 함께 반복적인 산아손실을 보이는 경우 진

2) 산아손실은 LMWH+Low dose aspirin 예방

단을 고려

(5일간 IVIg 투여로 예방가능) 3) 자가항체만 있는 경우 치료 안함 - SLE가 합병된 경우 - Low dose aspirin+ hydroxychloroquine으로 혈전증 예방

- 완치는 불가능. 증상에 맞춰 치료 1) Raynaud's phenomenon - 비약물치료 : 따뜻하게, 금연, 약끊기 스트레스 회피, biofeedback - CCB : nifedipine, diltiazem - ARB, Anti-PLT(ASA), vasoactive Tx - Endothelin-1 Rc antag(bosentan) - 금기 : BB, 암페타민, ergotamine - AC티는 효과 없음 2) 섬유호f : D-penicillamine, pirfenidone 3) GERD : PPI. prokinetics. 적게 자주 먹기 4) 폐동맥고혈압 5) 경피성 신발증 : AC티 즉각적 사용 6) 질병경과(ll_D)룰 변화약 : CPM

^S econdary 레이노 현상 1) 나이 더 많은 환자(> 3 0 세)에서 2) 임상적으로 더 심하다. (frequent, prolonged, painful) 3) 허혈성 병변, 손가락 괴사와 연관 4) 손톱주름(nailfold), 모세혈관에서 이상소견을 보임

1:

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

진 단

임상양상 및 역학 염증성 근육병증 염증성 근병증 임상양상 1) 진행하는 대칭성의 근력저하

2) 근위부 근육의 근력저하 一 몸을 일으키거나 머리 빗기 어려움

3) 안구 근육은 침범하지 않음(DDx MG) 4) 암과의 관련성 : 반드시 종양 검사 : 나이든 사람 중에는 DM만이 관련 다발성근염 & 피부근염 (폐. 난소. 유방. Gl NHL, 흑색종. MPD) Polymyositis & Dermatomyositis 5) 근육 외 증상 - 전신증상, 심장장애, 폐기능 장애 관절구축(DM), 피하지방 석회화(DM) 삼킴곤란, 위장관 증상(DM) 에서의 특징적인 피부소견

1) heliotrope rash : 눈꺼풀 위 2) Gottron sign : knuckle위 발진 3) V sign, Shawl sign : 햇빛 노출 발진

rash onset virus drugs 병리

PM (-) adult (+) yes endomysium CD8+ T cell macrophage

DM (+) adult/child unproven rarely 혈관주변

CD4 + T cell B cell

# 진단에 필요한 것

1) 특징적 근력저하 임상소견 2) EMG : low amplitude, polyphasic, abnormal early recruitment 3) 근효소(CK), 근생검 소견 4) DM은 특징적인 피부 소견 필수!

쇼그렌 증후군，베체트병

쇼그렌 증후군

Sjogren's syndrome

- 중년 여성에 호발, 모든 나이에 가능 1) primary 쇼그렌 : 쇼그렌만 있음 2) secondary 쇼그렌 : RAt SLE, Sc 등 연관 임상양상 1) 구강건조(xerostomia): 침샘 비대

진단관련 검사 1) 건성안 확인(schirmer’s test, TBUT)

2) 침샘침범 확인(sialography) 3) 침샘조직검사 4) 자가항체 : Anti-Ro/La(SS-A/B)

2) 건성안(keratoconjunctivitis sicca) 3) 1/3에서 extraglandular Sx.

HLA_B5《B51)

베체트병

Behcet's Disease

-

RF, ANA, VDRL all negative 주로 우리나라. 일본, 중동 남녀 차이 없음 젊은 남성에서 예후 안좋음 혈관염이 가장 pathologic lesion

# 임상양상 진행순서 Mouth-Skin(생식기)一Joint— CNS-Eye 순

배추 생식 SOUP!!(구강궤양+ 나머지4개 중 2개이상) 1) 구강궤양 : 1년에 3회 이상 2) 생식기궤양 : 재발성 3) 눈병변 : uveitis 4) 피부병변 : erythema nodosum like 5) Pathergy test **Oral ulcer+ 나머지 2/4 동반시 진단! - 관절염 : 변형없고 non-destructive 一 Neuro Behcet's dz : 주로 CNS 침범 - 혈관계 증상 : 심부정맥 혈전증 m/c

혈관염

혈관염

Vasculitis

다발혈관염 육아종증

Granulomatosis with polyangiitis(Wegener's)

Large sized a vasculitis 一 Takayasu's arteritis - Giant cell arteritis - Behcet's disease

Medium sized a vasculitis - PAN - Kawasaki disease - Buerger's disease

- 상부. 하부 호흡기의 육아종성 혈관염과 사구체 - 임상양상이 합당한 환자 조직검사에서 괴사성 육 신염을 특징으로 함 아종성 혈관염 소견으로 Dx 。상부호흡기(95%): 부비동통, 화농성혈성 Lab : High ESR, anemia, leukocytosis hyper IgA, anti-ptnase 분비물，비점막궤양 3-ANCA(anti-MP0-ANCA) 。하부호흡기(90%): 기침, 객혈, 호흡곤란 0 신장침법(77%): PU/HU, RPGN 0 기타 : 눈, 피부, 심장, 신경계 침범

기 타

치 료

1) Glucocorticoids : prednisone 오래 쓰면 CK 상승없이 근력저하(steroid myopathy) 2) Immunosuppressive drugs : MTX, azathioprine, MMF, rituximab, CsA, CPM, tacrolimus 3) immunomodulation(IVIG)

1) 대증적 치료가 중심 : 인공누액，충분한 수액섭취 2) 침샘 기능 떨어뜨리는 약 끊기 : 이뇨제, 항고혈압，항콜린제，항우울제 제한 3) Extraglandular manifestation 치료 관절염, 레이노, RTA, 혈관염, 림프종

1) 2) 3) 4)

점막침범 : 국소 GC, 심하면 thalidomide 점막/ 피부/관절염 : colchicine 혈전정맥염 : 면역억제제 Uveitis/CNS lesion(중요!!) : systemic CS, azathioprine, CsA - anti-TNF : 면역억제치료 안되는 panuveitis

Small sized a vasculitis Immune complex mediated - Hypersensitivity vasculitis 一 HSP

예후

1) 2) 3) 4)

5YSR : -95% , 10YSR : 84% 주로 폐, 심장 등 합병증으로 사망 DM이 예후가 더 좋다. 치료에 잘 반응 나쁜 예후

- 심한증상, 치료 오래 지연, 노인 - 심한 연하곤란, 호흡곤란 - 익' 성§ 잉: ■동반■ 5) 주도 0 r

스 ^

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

진 단

임상앙상 및 역학 결정유발 관절염 - 고요산혈증 : 혈중 요산〉 7.0mg/dl(남성) 〉 6.0mg/dl(여성) ᄋ무증상 고요산혈증 : 5% 미만에서 통풍 급성통풍 : 남자에 흔하다.

-

ᅳ 간헐기 통풍 : 무증상기, 10년 지속 만성통풍 관절염

-

1) 전형적인 병력 : pain, erythema 2) 혈중요산농도 hypouricemic Tx f八j에 이용 - 급성 발작기에 낮은 수치일 수 있다. - 24시간 소변 요산 3) 관절천자 : 확진 - 편광현미경 : 복굴절( 一), 바늘모양M到J 중성구 dominant(Glc normal)

급성통풍 관절염 통풍

- 급성 비대칭(단일관절) 침범

Gout

- 1st MTP joint(90%)

4) X - r a y - 만성통풍결절 : 낭종성 변화, 경계가 뚜렷한

- 새벽에 심한 통증. Episodic

미란，연조직 석회화

- 전신증상 : 발열, WBC 증가, ESR T - 유발요인 : 과식, 과음, 요산저하치료 등 만성통풍 관절염

MSU crystals

CPPD crystals

linear, 바늘모양

linear, 마름모꼴

( 一) birefringence

(+ ) birefringence

- Monosodium urate(tophi)가 연골, 활막액, 건, 연조직에 침착

―

연골 뼈 파괴에 의한 이차적 퇴행질환

감염 관절염，섬유근육통 혈액을 통해 감염이 가장 흔하다

임상양상

1) 5서I 이하 : S. aureus, S. pyogenes

1) 급성발현，monoarticular, 통증, 발적, 부종

2) 젊은 성인 : S. aureus

2) 발열, 오한(흔치는 않음) 3) oligoarticular(80%), polyarticular(20%)

Neisseria gonorrhoeae 3) 성인 : S. aureus(m/c), N. gonorrhoeae, 가•여 과 적 여

□ □

i_! S □

Infective arthritis

G (-) bacilli, pneumococci, streptococci

관절천자

1) 대개 흐리거나 화농성 2) 낮은 포도당，증가된 LDH 3) 백혈구 : 평균 10만/ 니1(정상 90%)

- 만성적인 전신성 근육뼈대계통 통증 ᄋ일차적으로 통증 증후군이나, 다양한 신경정신 증상들과 연관됨 섬유근육통

Fibromyalgia

임상소견

1) 통증 및 압통 : 3개월 간 매일 - 허리 좌우상하，몸통 모두 침범 - 정확한 지점 없고，강도 심하다. 2) 신경정신적 증상 - 피로, 수면장애, 인지장애, 불안우울

류마티스

函

M-E-M-0 치 료

기 타

** 가성1 풍(CPPD arthroDathv)

급성통풍 관절염

NSAIDs, colchicine, GC(IM/PO)

1) 임상상이 통풍과 비슷 2) 노인에 호발, 골 관절염과 관련

**ASA는 금기 만성통풍 관절염(요산 < 5 〜 6 유지)

3) 무릎에 가장 많이 침착

1) 비약물적 : 체중감량, 저퓨린 식사

4) 방사선 소견상 연골 석회화

수분섭취, 음주제한, 이뇨제 제한

2) Uricosuric agent

결정의 종류

: Probenecid, benzbromarone

1) Monosodium urate(MSU): needle/rod

- 요산배설 촉진. 요석 잘생김

2) Ca pyrophosphate(CPP): rhomboid

- 적응증 : 신장기능 좋음, 요석과거력 없음 24시간 소변요산배설 2 이면 NRDS 위험은 매우 낮다. 2) Foam stability test(Shake test) : 양수+ 알코올 놓고 흔든다.

- GA판단 : 1st trimester: CRL 2nd trimester: BPD

포말 없어지지 않으면 폐성숙 의미

3) T D x-F LM : sulfactant-albumin ratio

3rd trimester: BPD, HC, AC, FL 3. 갑상선 호르몬 변화

1 . 당변화 1)

mild fasting hypoglycemia

-

1 기 변화

: hCG 농도는 10주에 peak (hCG는 TSH오F a-subunit 유사')

2) Postprandial hyperglycemia 모체 변화

Maternal change

3) Hyperinsulinemia

ᄋfT4 증가 一* 이후 감소

2. 혈액량 증가(40~45% 증가) - GFR t . 생리적으로 glycosuria 생김 - Hb, Serum Cr/Urea 감소(dilutional) 一 CO, HR 증가 but 혈압감소(SVR 감소)

°TSH 감소

一 一 이후 정상화

° total T4 증가 —分유지됨 4. 자궁 : Dextro - rotation - IVC 압박시 Left decubitus position 취한다.

^■전관리 첫 방문시

- 11 〜 14주 : PAPP-A, hCG+nuchal transluc.

1 ) 위험평가

- 15〜 20주 : triple or quad test

2) EDC 계산 3) Pelvic cervical exam 4) Hct(Hb), 혈액형(ABO/Rh), UA, Ab screen, urine culture, Pap, HIV, Rubella, syphilis, Chlamydia, B형간염 임산부 진찰

5) 환자교육 방문마다 검사받을 것들

- 모체 : BP, 체중，자궁크기，수축，출혈 - Fetal: HR, fetal movement, 양막파열여부, Size, 양수량，선진부 및 하강도

(=MS-AFP, hCG, estrio卜Hnhibin) 一 24~28 주 : Hct(Hb),

GDM screening : 50g OGTT - 28주 : R h (-) 여성에서 Ab screen ― 적응증이면 anti-D lg 투여

틀

M-E-M-0

치 료

기 타

# 태아의 심박동 확인

태반통과

1) simple diffusion : 《) 2, CO2, H2O, e'(Fe, Ca 제외), 1) Auscultation : GA 17주 마취가스, T3/T4, fatty acid, 2) Doppler US : GA 10주

amino acid 2) Fascilitated diffusion

3) ECG : GA 48일 4) US : GA 6주

: Glucose, Galactose, IgG, lactate 3) Active transport : Vit. C, I, P, Ca/Fe/Zn # 갑상선 관련 물질

**모성사망의 주요 원인

1) pulmonary embolism 2) Hemmorhage(placenta abruptio)

- rT3, TSH, fT4 : 태반통과 못함

3) PIH(Preg induced HTN)

- TRH, iodide, thiouracil, MMZ : 통과함

4) infection 5) other pregnancy related CMP, stroke etc ―태아 순환 구조물

1) umbilical a — *• 니mbilical ligament 2) umbilical v — ligamentum teres 3) ductus venosus —* ligamentum venosum 4) ductus arteriosus — *• ligamentum arteriosus 5) foramen ovale — fossa ovalis - 산소포화도 : 제대정맥〉 정맥관 〉 …

임신중 철분 보충

1) 산모 빈혈 기준 : 11g/dL 2) 철분 요구량 - 총 1g(태아/태반 : 300, 모체 : 500) - 하루 27mg 보충(20주 이후부터) - 4개월 이후 6 〜 7mg/day 요구 3) 첫 4개월까지는 보충 필요 없음

―임신시 모체의 생리적 변화

- 증가 : fat, Total Na/K, ALP, globulin, TBG, RBC mass, plasma Volume, Thyroid hormone - 감소 : Serum Osm, Serum Na/K, Fe, albumin, Hb, Hct, Pit, BP, SVR, residual Volume, BUN, Cr

- 오히려 임신초기 구토 유발

Neural tube defect 예방

+산부인과 방문시기

고위험군 산모에서 임신 1개월 전〜 1삼분기까지

- 7 개월까지 : 한달에 한번

folic acid 복용(4mg/day)

- 8〜 9개월 째 : 2주에 한번

- 이전에 NTD 아이 분만

- 10개월 째 : 매주

- 산모 또는 배우자가 NTD 가진 경우

\ 0 r

【

효

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상잉상 및 역학

진 단

^■전관리 一 임신초기 : yolk sac

모체 혈청 a -fetoprotein(MSAFP)

- 임신 13주 : fetus의 liver, Gl tract에서 생성

- 검사시기 : 15〜 20주

cf. 태아 조혈기관 : yolk sac ᅳ 간 ᅳ 골수 - Fetal serum, 양수에서 13주 peak ■■ 모체 혈청 : 12주 이후 계속 증가 알파태아단백질 公-fetoprotein

1) MoM 2.0 미만이 정상 2) MoM >2.0 - 3.5 미만 : MSAFP 재측정하고 standard US

32〜 33주에 최고 농도 # 모체혈청 수치에 영향 미치는 요소

1) GA

2) Maternal wt

3) Race

4) DM

시행한다.

- 재측정시 2.5 미만이면 정상 一재측정시 >2.5 : specialized sono

5) # of fetus

一* 확인 안되면 양수천자(AFP&AchE)

3) 감소한 경우(triple test 양성) : US로 GA 정확히 측정(매우 중요) GA 합당 ᅳ 양수천자 및 karyotyping

산전진단

Prenatal Diagnosis

Fetal autosomal trisomy 고위험군

육모막육모생검(C VS): 10~12 주

1) 출산시 산모 나이가 35세 이상

유산의 위험이 양수천자의 2.5배인 염색체 검사

2) 초음파에서 이상소견

1) lysosomal storage disease

3) 이전 임신에서 autosomal trisomy 확인된 경우 2) amino acid disorder 4) 부모 중 한명이 염색체 21 or 13에 balanced 3) urea cycle defects 4) congenital adrenal hyperplasia robertsonian translocation 가진 경우 5) 1삼분기, 2삼분기 염색체이상 선별검사에서 비정상 5) fetal infection 6) CF, 혈우병, Hbpathies, DMD/BMD

결과 나온 경우

**NTD(spina bifida)는 알 수 없다. 임신 중 검사

1. 비수축검사(NST)

임신중 태아감시

Fetal monitoring

Acute marker

- 검사시기 : 32〜 34주 이후 시행(매주)

1) NST

고위험 임신에선 26주부터(2회/ 주) 2) Fetal breathing movement 一 Reactive

: 태동과 함께 15/분 이상 상승 15초 이상 지속되는 태아 심음 상승이 20분 동안 2회 이상 관찰됨 ᅳ ( - ) 인 경우 20〜 40분간 NST 시행

Chronic marker - AFV(최대포켓 >2cm) - AFI 5 이상

1) normal: 120〜 160/min

Periodic FHR(그림 중요!) 1) Early deceleration

fetal/maternal acidemia, premature, analgesic drug(morphine), MgSCU

FHR patterns

3) Fetal movement 4) Fetal tone

2) Beat to beat variation 감소 - fetal hypoxia(거의 확진), sleeping,

태아 심장박동변화

2. 생물리학적 평가지표(BPP)

fetal mov시 일과성 FHR 상승 관찰

- late preg에서 소실 +HR 감소시 C/到 3) Sinusoidal FHR pattern - Severely anemic fetus(acidemia) - Umbilical cord occlusion - Amnionitis, Fetal distress 4) Pseudosinusoidal pattern - morphine, meperidine 등

- fetal hypoxia, acidemia 관계없음 一 원인 : fetal head compression

— IICP vagus n 2) Late deceleration

극 — FHR 감소

- 원인 : Uteroplacental insufficiency (hypoxia and associated MAc) 3) Variable deceleration : m/c 一 onset to nadir가 30초 미만

(Early, late에서는 30초 이상임) - 원인 : umbilical cord compression (양수가 심하게 감소된 상태)

ᄀ0 ^

函

방 치 료

Maternal serum AFP 상승

Maternal serum AFP 감소

一 underestimated GA

- Overestimated GA

- multifetal gestation

- Obesity, DM

- fetal death

- Trisomies 21 or 18

- Neural tube defect(m/c)

- Gestational trophoblastic ds(포상기태)

(Anencephaly〉 Spina bifida)

M-E-M-0

기 타

- Fetal death

- Oligohydramnios - Esophageal or Gl obstruction 一 Maternal hepatoma or teratoma

**MSAFP 감소한 경우 (추가진단 : US(GA확인) —

karyotyping)

- Triple marker for Down Sd : MSAFP 1, hCG f , unconj estriol 1 - Quad te st: triple test+inhibin t - Integrated te st: US(NTD) +Quad test 양수천자 : 16~ 18주에 민감도 높음

1) 양수 surfactant(폐성숙도 측정) L/S ratio, foam stability test 등 2) 양수 bilirubin 측정 3) identify inherited disorder: 염색체 분석 4) AFAFP : Neural tube defect 탯줄천자 : 20주 이후에 실시

- umbilical v 에서 태아 혈액 채취 - 혈우병, toxoplasmosis, Rubella, CMV 등

Management of BPP 一 10점 : 경과관찰(1 주후 재검)

-8 점 ᄋ정상양수(8/10), NST시행X(8/8): 경과관찰 ᄋ양수과소증(8/10): 분만

- 6점 : 웬만하면 분만한다고 알고 있으세요.

1) Early deceleration lateral decubitus and monitoring 2) Late deceleration(Late 一 — FOOL) 一 Oxytocin infusion 중단 一 Left lat decubitus, fluid infusion

- 02 mask 一♦ 이렇게 안되면 C/S delivery 3) Variable deceleration 양수감소 + variable deceleration시

**Fetal distress 一 원인 : Uteropl insufficiency(late deceleration) 一 — 진행하면 fetal hypoxia : late decel

— *• 더 진행하면 acidemia : beat to beat variability 소실 Tx. 1) Oxytocin 등의 수축제 중단 2) Cervical exam 3) Postural change

: vaginal exam으로 cord 눌린지 확인

4) 산모 BP check, 저혈압 교정

- cord 눌림 : 즉시 C/S

5) 02 공급 6) 자궁수축 monitor: 과수축여부

- cord 안눌림 : postural change — fetal scalp pH 14hrs(multi) Tx. bed rest 一 — 응급 : Oxytocin, C/S

Active phase

Sedation 효과 없음

분만중 low risk

2) 1st stage Active phase 一 Protraction of dilatation, descent Tx. 보존적 치료 一 一 C/S for CPD - Arrest disorder >2hr 확장 없거나 >1hr 하강 없음 Tx. Oxytocin, CPD 있으면 C/S (MVU 200 이하일 경우 oxytocin MVU 200 이상이면 C/S) 3) 2nd stage rule >2hr(nulli), > 1hr(multi) Tx. C/S

산과

심

函

M-E-M-0 치 료

1) Anencephaly frog eye app, 주로 2 기에 진단 1기에도 가능 2) Meningomyelocele 두개 내 징후 - lemon sign, banana sign, 소뇌( 一) cisterna magna 폐쇄, 뇌실확장 3) DD atresia : 쌍방울, 양수과다 - 2 4 주 이전 진단 어려움 (30% 21 trisomy 동반) 4) Gastroschisis : 양수에 떠있는 장 5) Nuchal Translucency

Leopold maneuver(그림 중요) 1st maneuver 자궁윤곽(저뷔 파악

2nd maneuver

기 타

배꼽동맥 도플러 속도계 - S/D ratio : 가장 많이 사용 비정상원인 : 태반 혈관 형성 이상 FGR의 극심한 상태 一 End-diastolic flow 반대일 경우 사망률 33% - End-diastolic flow 없거나 반대이면 태아에 대한 complete evaluation 실시해야함

**FGR이 있는 산모에 유용 그러나 FGR 이외에 다른 효용은 없음

- Intertuberous diameter는 pelvic outlet 평가지표

** 협골반 : diagonal conjugate < 11.5cm Intertuberous diameter < 8cm

자궁 옆면 촉진, 태아 팔다리 방향

3rd maneuver 자궁 하부 촉진, 골반 진입/태세

4th maneuver 태위 확인(vertex/face)

Cardinal movement : EDFI EEE - Engage -descent -flexion - internal rotation -extension -external rotation -expulsion - flexion : occipitofrontal diameter가 suboccipitobregmatic diameter로 바S - 내회전 : sagittal suture이 골반 AP diameter에 위치하도록 하기 위함 ** 동고정위，부동고정위(책 참고!) 자연분만 수기(그림 중요)

1) Crowning 2) Ritgen m aneuver : head ext 도움 - 아두가 질개구부. 회음부 통과시 최소 지름이 되게 함

# 분만수기 두위분만 : Ritgen maneuver 둔위분만 : 모리세수기, 프라하수기 어깨난산 : McRoberts, Wood corkscrew

회음의 열상 1도 : vagina국안 3도 : 항문괄약근

2도 : 회 S 부 근육S 4도 : rectal mucosa

Signs of olacental seoaration 1) 자궁이 구형으로 단단해짐(첫징후) 2) 갑작스러운 피의 분출

3) 자궁이 복부내에서 솟아오름 4) 탯줄이 질 밖으로 더 나옴 **아두 형태의 변화 : 산류，소형 - 회음절개술 머리 4cm 정도 보일때 시행 주로 mediolateral(3 〜 4도 열상방지) 지속적 통증시 hematoma, cellulitis 감별

3) 어깨분만

Passage : Contracted pelvic inlet - AP diameter50ng/ml 1) Sterile speculum exam - fluid leakage 확인(시진) - 질내 산도 측정 : Nitrazine test 정상 질내 pH : 4.5 〜 6.0(노란색) 양수 pH : 7.1 〜 7.3(파란색) **위양성 : 혈액오염, 정액오염, BV - 자궁경관검사 : Feming pattern - Indigo carmine dye - Cervical effacement, dilatation 2) Sonography : AFV 측정 # 내진금지!!!!

조기진통의 원인

조기진통에 영향을 미치는 요인

1) 2) 3) 4)

1) Threatened abortion 2) Lifestyle factors : smoking, inadequate weight gain, drug use 3) Genetic factor 4) Periodontal disease 5) Interval between pregnancies

Uterine distention Maternal-fetal stress Cervical dysfunction Infection

★조기진통

Preterm labor

6) Prior preterm birth : major risk factor

- 4 2 + 0 이후에 출생 : PIH, prolonged labor with CPD, unexplained anoxia, malformation 一 기형 : anencephaly, adrenal hypoplasia 一 원인

☆지연임신

Prolonged pregnancy

병태생리

1) 태아 감시방법 : NST, CST, BPP 2) 부적절한 자궁경부 - PGE2 투여 : cervical ripening 유발 - Membrane stripping : 진통유발 - 38 〜 40주에 시행하면 지연임신 예방

1) Postmaturity syndrome 2) 양수과소증 : fetal distress m/c 원인 3) Fetal growth restriction 태아이상 一 Small

for GA

: 임신주수에 비해 체중이 10% 미만

cf. LGA : 90 percentiles 이상 태아성장지연

Fetal Growth Restriction

， 용

Symmetrical 20% (Ht, Wt. HC) i HC/AC 정상 early onset cell number, size 감소 growth potential 1 remain small 염색체이상, TORCH Chemical

Asymmetrical 80% (Ht. Wt) i , HC 정상 HC/AC 커짐 late onset cell size 감소 growth arrest catch up growth

(고혈압/ 당뇨/ 태반경색)

전자간증

Aneuploid

태반혈류감소

치 료

기 타

조산의 원인

예방방법 1) Cervical cerclage

1) Spontaneous preterm labor

2) Progestin com pounds : 단태아임신이면서

2) PPROM

- 조산 기왕력 있는 경우 - 조산한적 없지만 초음파에서 short cervix

1) 경과관찰 적응증(34주 미만에서) 一 non-cephalic presentation - 23주 이하인 경우 2) Intentional delivery 적응증 : 감염 방지 - labor 중인 경우. fetal distress - 명확한 감염이 있는 경우 - 태아가 기형, 폐성숙 확인된 경우 - 34주 이상인 경우 "■진통 with ROM : 무조건 분만 진통 w/o ROM : 66% 상승안함 m 자궁외 임신에서 plateau 형성 1) Prev laparoscopically proven PID 3) Vaginal USG 2) Previous tubal pregnancy TVUSG〉 1.500〜 2.000 TAUSG> 6.500 3) Current IUD use 이면서 G-sac이 자궁내에서 안보일때 4) Previous tubal surgery for fertility 4) Serum progesterone 20%, MC/same sex

**한명 사막시 : 보존적 처치. 조산안함

一 Large-volume amniocentesis(amnioreduction)

: 30분에 1〜 1.5L 가량의 양수를 천천히 제거

합병증

1) 아기 : 주산기 사망률 증가 2) 엄마 : Placental abruption Uterine dysfunction 산후 출혈(d/t uterine atony)

一 Amnioinfusion

입신 호기에 발생한 양수과소증

: intrauterine pr catheter로 NS 주입 제대압박， 1) adverse perinatal outcome risk t meconium stained fluid로 인한 morbidity 감소 2) cord compression 발생 3) C/S 5 배 증가 4) 지연임신에서 양수과소증인 경우 FHR deceleration, meconium 증가 *35주 이후에는 정상적으로 AFV 감소

2. 탯줄이상

Velamentous insertion( 제대양막부착) umbilical cord vessel이 양막에 붙음 - twin에서 발생률이 높아짐 - vasa previa, 태아 기형의 가능성 | 1) 수술 一Salpingectomy : 임신부위 잘라냄 - Linear salpingostomy : 구멍내줌 2) 약물 : Methotrexate(MTX)

- 환자 VS unstable하거나 복강내 출혈 있을 경우 수술(자궁외 임신파열)

# 내과적 치료실패 위험 상승 1) Initial 分-hCG 높을수록

Vasa Drevia (전치 혈관) 一velamentous insertion^] scar 막에 붙은 fetal vessel이 internal os를 지나거나 태아 선진부 앞에 놓임, 양막파수시 혈관파열로 태아출혈, 사망 위험이 높아짐 자연경과

1) spontaneous resolution 2) chronic ectopic pregnancy 3) abortion 4) rupture 5) nontubal ectopic pregnancy (복강 내 임신 등)

2) 자궁외임신 크기 클수록 3) fetal cardiac activity 있을 경우

\ 0厂

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

임신 중 이상

Spontaneous abortion

1) 절박유산(threatened abortion)

태아가 viability 있기 전에 임신 끝 (임신 20주 이전)

- 임신 첫 12주 내 80% 이상 ★ 유산 Abortion

一 초기유산 m/c 원인 : Autosomal trisomy 전체 유산의 m/c 원인 : 정상 염색체 - Blighted ovum(고사난자，무배아란) : 태남 속에 태아 없음 — D&C

임신 1st half 동안 혈성 질분비물 or 출혈이 closed cervical os 통해 나타남 - 50%에서 실제 유산이 일어남 Tx. 경과관찰(진통제와 bed rest)

2) 불가피유산(inevitable abortion) 1st half 동안 자궁경부 개대와 함께 양막 파수 되어 양수 홀러나옴 Tx. 출혈, 통증，발열 동반시

: D&C(•.•유산 피할 수 없을 것) 동반증상 없으면 경과관찰 자궁경부무력증

Incompetent Internal Os of Cervix

- II0C는 임신 2기에 통증 없이 자궁경부가 열리는 것 - 질식초음파상 tunneling 확인 : 양막이 확장된 internal os로 늘어나 있지만, 。양막이 자궁 경부 입구 밖으로 나와 ROM 및 external os는 닫힌 상태 조산아 만출 위험 높아짐

1) Gestational HTN

Severe Preeclamosia(any one)

- 임신 중 처음으로 발견된 HTN, PU(-) - 산후 12주 내에 정상화 2) Preeclampsia(HTN + PU) - GA 20주 이후 BP> 140/90 이면서, ① Proteinuria or

1) SBP/DBP> 160/110 2) Ptnuria + / 3) HA 4) 시야장애 5) 상복통 6) 경련 7) 핍뇨( 스500ml/d) 8) Serum Cr(〉 1.2) 9) 혈소판감소증(< 10만) 10) 간효소 f 11) FGR 12) 폐부종 - HA, 시야장애，상복통시 곧 경련발생

② Thrombocytopenia, renal/liver

involvement, pulm. edema, cerebral Sx. ★임신고혈압

자간증(Eclamosia)

3) Eclampsia - Preeclampsia + convulsion

HTN in Pregnancy

4) Preeclampsia superimposed on chronic HTN

- 임상증상 : 자간전증+ 경련 - 흔한 사망원인 : 폐부종 - 치료 후 호전 초기 증세 : 소변량 증가

- 기존 HTN 환자에서 새로 발생한 Proteinuria 병태생리(via Endothelial activation) 또는 다른 preeclampsia 관련 징후 - Vasospasm oliguria, HTN, Seizure 위험인자 : Nullipara, Multiple fetus, 가족력 teenager/ abruption, Liver ischemia 35세 이상 산모, DM, obesity, 심장질환 등 # 흡연과 전치태반은 위험을 낮춘다. 一 Cap leak — ^ Edema, PU, 혈액농축 一 Coagulation activation 一 ) 혈소판감소증

^ 과적 출혈

- 1/200 deliveries, 天H발률 10배 상승 원인 ★태반조기박리

Placental abruption

1) 2) 3) 4)

PIH, chronic HTN : m/c PPROM, delivery of 1st twin trauma, alcohol, Uterine leiomyoma Age, Multiparity, Smoking, cocaine

원인 ☆전치태반

Placenta previa

1) 2) 3) 4) 5)

Previous C/S, 인공유산 defective decidual vascularization large placenta(multiple fetus) placenta accreta, increta, percreta Age, Multiparity, Smoking, cocaine

一 증상 • painful hemorrhage 。임상적 진단이 원칙 이JS는 위음성 가능

一 증상 - painless vaginal hemorrhage BP는 비교적 정상

- 진단 : TAUSG, TVUSG # 내진은 금기!

函

방 기 타

치 료

5) 반복자연유산 : > 3 회 연속 자연유산 3) 불완전 유산(incomplete abortion) 임신 10주 이후 유산하여 태반이 남아 출혈을 - 면역학적 원인이 가장 흔함 o바 - 내분비，해부학, 유전적 요인 순 IT S “ Complete : L), UTI in pregnancy

사이의 연부조직들의 압박괴사로 인해 발생

3) rectovaginal fistula 1. 요로감염

임신 중 비뇨기계 질환

- 장기간 계속되는 난산에서 태아 아두와 골반벽

VUR 2. 무증상 세균뇨(재발 : 30%) Significant bacteriuria(>105/ml)

- 치료 안하면 25% Symptomatic UTI 발생 ** 조산, 급성신우신염, 태아사망 증가 Dx. L0 esterase-nitrite dipstick(선별) Urine culture(확진) 丁x. 1) Nitrofurantoin(10일)

2) Ampicillin, amoxicillin, cephalosporine(single or 3일)

without clinical Symptom of UTI

1. 급성 충수염 임신 중 소화기계 질환

Digestive tract ds in pregnancy

임신 중에 진단이 어렵다.

1) ANV 등 정상 임신에서도 흔한 증상 2) 임신 중 충수돌기 우상방으로 이동

2. 임신 중의 B형 간염 - 임신에 의해 B형 간염의 유병률 또는 경과가 영향 받지 않음

- 감염경로 : 분만중 감염된 분비물 흡인 or 출

3) Leukocytosis는 정상산모에도 있음 - 치료 : GA 상관없이 즉시 개복수술

생 후 접촉에 의한 감염 m/c

- 수유의 금기는 아님

- 임신 중 가장 흔한 내과적 합병증

현성 당뇨의 진단

1) Pregestational DM : 임신 전 당뇨 진단

당뇨의 표준 진단에 따름

- 24주 이전 진단결과는 현성과 유사 2) Gestational DM : 임신 중 당뇨 진단 一 거대아의 위험인자

- 이후 20년간 >50% overt DM 발생 - 자손에서 비만, 당뇨 증가 **현성당뇨와는 달리 기형 증가 안함 임신 중 당뇨

DM in pregnancy

임신성 당뇨의 진단

1) 선별검사 : GA 24〜 28주 시행 - 50G OGTT>140mg/dl 2) 확진검사 - 100g 0GTT 4개중 2개 0 상 기준치 초과 fasting

1h

2h

3h

95

180

155

140

100g 0GTT

- intermediate risk는 GA 24〜 28 검진 - high risk는 임신시 가능한 빨리 검사 1) 중증비만 2) T2DM 가족력 3) GDM, IGT, glucosuria 과거력

216

산과

m

치 료

치료약 : HER 9개월 이상

1) 임신전 TB test(+), 활동성 결핵 없을 때 : isoniazid 1년 투여 2) 활동성결핵 증거없는 HIV(— ) 임신녀 : 분만할때까지 치료 지연 3) HIV(+), skin test(+) 전환 시 즉시치료

기 타

신생아 결핵 절반은 태반으로 나머지는 분만 중 감염 분비물 흡입으로 감염. 드물지만 치명적

Tx. 활동성 결핵 산모로 부터 출산한 태아는 산모와 격리하는 것을 권장 신생아에게 증상 있으면 성인처럼 치료

一 자연적치유되기도 하나 많은 예에서 수술적 치 료가 필요

- 치료하지 않을 경우 요실금(55%) 발생 4. 급성신우신염(acute pyelonephritis)

3. 방광염(cystitis) _ 임신 중 발생하는 급성신우신염의 40%에서

- 원인균 : E. coli(m/c) ascending infection

lower UTI가 선행

- 절반 이상에서 unilateral Rt side 발생

° 증상 : dysuria, urgency, frequency

- 증상 : 발열, 오한，옆구리통증, CVAT

。치료 : 무증상세균뇨와 동일(특히 3일 요법

90%에서 유효)

Tx. 1) 입원 IV hydration :소변량유지

2) 경험적 항생제 : ampicillin+gentamicin, cefazolin or ceftriaxone, extended-spectrum abx. - 정상체온 24hrs 유지되면 PO 7 시 0 일 더 - HBeAg : 태아에 대한 산모의 감염력 예방

1) 출생후 가능한 빨리 HBIG+vaccine 2) 백신은 0,1,6개월 째 투여 - 예후 : 감염된 환아의 85%는 chronic carrier로 발전 현성당뇨병 치료

현성 당뇨가 임신에 미치는 영향

임신 전 목표혈당(엄격한 혈당조절!)

D 산모에 미치는 영향

1) 공복 : E2

3) 유발검사 : Progesterone withdrawal test

불규칙 월경. 수면장애

5) Progesterone 소실(배란 없어서) 6) Androgen 감소 : ADD, Testosterone

Hypergonadotropic hypogonadism Gonadal dysgenesis 1) Turner's Sd(m/c 일차무월경) : 45, X - ovary 기능저하 ᅳ estrogen 분비저하 一 유방발달 저하(2차성징 없음), 무월경

- 저신장, 익상경, 대동맥 축착 이차성징이 없는 무월경

一 검사 : 자궁 있고, FSH T, karyotyping(확진)

- 치료

2) Swyer Syndrome(46, XY) - Y chr2| SRY gene defect — *• gonad가 testis로 분호하지 않음 - 난소 : 존재 안함 ᅳ 유방발달 없음 - 부신 : 존재함 一 — 음모 발달(androgen) - 외부생식기 : 여성 외부생식기로 발달 - 치료 : gonadoblastoma 발달 가능성 있어 생식샘 제거술 필요

1) 저신장 : 재조합 인간 GH 2) 사춘기 발달 : 저용량 Estrogen+ Progestin 3) 무월경 : cyclic E+P 4) Karyotype에 Y cell line 존재 시 : 생식샘 절제(악성변환가능)

'變，

**5o- - reductase deficiency.(46, XY) 유방 없음

函

M -E -M -0 치 료

기 타

2. 이차성 월경통

3. 월경 전 증후군(PMS)

원인 : Endometriosis(m/c)

- 가임기 여성 70 〜 90%에서 나타남 _ 증상이 주로 황체기(월경시작 1주전)에 나타

Adenomyosis - Endometrial polyp, Uterine leiomyoma, Imperforate hymen, Asherman Sd

나야 하며, 난포기에 증상 없음

- 원인 정확히 모름 치료 1) Life style change

IUD usage 치료

2) Medication

- 기저 원인에 대한 치료

一 SSRI(Fluoxetine) 유일하게 효과 증명됨

Spironolactone, GnRH agonist, NSAID Alprazolam, Vit. B6 다모증의 치료

무월경 치료

- 자궁내막 Unopposed Estrogen 효과차단 1) 배란유도

2) P 투여

3) 경구피임약(E+P)

1) Wt loss 2) Hormonal suppression

1) Weight reduction

- 경구피임약, Progesterone, GnRHa, GC 3) Ketoconazole(Steroidogenic E inhibitor)

2) Clomiphene citrate(1st line Tx)

4) Finasteride(5幻，reductase inhibitor)

배란유도

- E negative feedback 억제(HPO 정상시) 3) Metformin(클로미펜과 같이 투여)

5) Antiandrogens(Spironolactone 등) 6) Metformin(lnsulin sensitizer)

4) Low dose gonadotropin

7) Mechanical(Temporary/electrolysis)

- OHSS Cx. 5) Ovarian drilling(diathermy)

Hormonal Replacement Therapy 1) 자궁이 있는 경우 : E+P

**HRT contraindication(HTN 은 아님) 1) 유방암, 자궁내막암 의증

- 우선 continuous E + continuous P

2) 진단 안된 비정상적 질출혈

- 이러다 불규칙 출혈이 지속된다면 continuous E+cyclic progestin

4) 담낭질환, 간질환, 임신

2) 자궁이 없는 경우 : Estrogen

3) 심혈관계 질환 # 자궁이 없더라도 E + P가 필요한 경우

1) 자궁내막증/자궁내막암으로 수술한 경우 2) Ovarian endometrioid tumor로 수술한 경우 3) 자궁 내막 일부가 남은 경우 4) 기타 : High TG lv, osteoporosis 고위험군 Hypogonadotropic hypogonadism

무월경의 정의

HP axis 기능저하(FSH | )

일차 : 원발성 무월경

一 치료 : 배란 유도 및 성 성숙 유도

° hMG(Gonadotropin): 별로 사용 안함 ° Cyclic E+P : hypoestrogenic 증상 치료 1) 체질적 초경지연(m/c) 一 HP axis 미숙으로 GnRH 분비 낮음

2) Kallmann's Sd(2nd m/c) - GnRH pulsatile secretion 부족 - Anosmia, Hypogonadism, 색맹 3) CNS tumors - Craniopharyngioma(m/c)

- 2차 성징 발현 없이，13세까지 초경 없음 - 2차 성징 발현 있고，15세까지 초경 없음 이 차 : 속발성 무월경 一 월경하던 여성이 6개월 이상 월경 없음

- 이전 월경주기 3 배 이상 기간 월경 없음 무월경의 진단 순서(책 참고!)

1) urine hCG 2) 혈청 PRL, TSH 검사 3) Progesterone challenge test 4) Estrogen challenge test 5) FSH

>©r

스

'뇨 한눈에보는 질환별 노트

질 환

진 단

임상양상 및 역학 폐경，무월경

이차성징 있고 해부학적 문제있는 무월경

이차성징 있고 해부학적 문제없는 무월경

- 이차성징 있으면 어디선가 Estrogen 공급되는 것 MRKH Sd( = 물러관 무형성증) 46,XX 1. 원발성 무월경 - 자궁, salpinx, cervix, vagina 없음 해부학적 이상 - 동반 비뇨기계 기형(m/c) 1) Imperforate hymen - 임신가능 : 대리모(자궁 없음, 난소정상) - 초경이 없고 주기적 복통으로 내원 Androgen insensitivity Sd(TF) 46,XY - 치료 : 처녀막 십자 절개술 - 남성. Testis 있음. 외부생식기 여성 2) Transverse vaginal septum - Breast 발달, 육모 액와모 없음 3) Longitudinal vaginal septum - 치료 : 생식샘 제거술(악성화 변환) 4) MRKH Sd( = Mullerian agenesis)46,XX 1. 임신 2. 난소부전(Premature ovarian failure) - 40세 이전 4 개월 이상의 amenorrhea - 폐경에 부합하는 FSH(40mlU/mL) 3. Pituitary/hypothalamic lesions (tumor, Sheehan Sd)

4 Anorexia nervosa 5. Exercise, stress(femaie athlete) (과도한 운동으로 시상하부 기능장애 ᅳ GnRH pulse 빈도감소 ᅳ 무월경, 골다공증, 섭식장애)

6. Obesity

생식기 해부학적 이상

자궁의 선천성기형

- Uterus didelphys(중복자궁) - septate uterus(중격자궁) - bicornuate uterus(자궁두뿔증)

1) HSG(자궁난관조영술) : 기본검사 (septate/bicornuate 감별 어려움 ᅳ 복강경으로 감별) 2) IVP, USG : 생식기 기형은 흔히 요로계통 기형과 § 반•돋! ** 자궁기형 있는。^우ᄆ자연유산과 조산이 많아짐

1. 긴장성 요실금. Stress incontinence 여성에서 m/c. - 요도의 해부학적 과운동성

1. 긴장성요실금. Stress incontinence 1) 병력청취 2) Pelvic exam - Q-tip test >30 도 : 과운동성 3) 배뇨일지 4) 요역동학 검사(PVR© 广

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단

신생아 질환

신생아 가사

Neonatal asphyxia

신생아 가사의 원인

진단기준(모두 만족해야 진단)

1) 중추성

1) 제대 동맥혈 ABGA pHRt.

4) 이완된 쪽의 호흡음 소실

3) 10〜 20%에서 탈장낭(+ )

진단 : 흉부 XR—위장관 보이고 종격동 이동

4) 높은 사망률(50%): 폐 발육부전 유발

변

소아과 각론

룰

M -E -M -0

치 료

기 타

- 조기에 의심해서 빨리 IICP control

* 병리소견

1) 모든 환아에게 10〜 15% glucose 정주

1) Liver: diffuse fatty degeneration

2) 수액량 제한 3) 혼수 등 중환자 : 기관 내 삽관, 산소공급 4) Hyperventilation(뇌혈류량 감소)

mitochondrial injury(EM 소견) 2) Brain : cerebral edema mitochondrial injury

5) Mannitol(소아과학 10판에 빠짐) 6) Phenobarbital: 뇌혈류，뇌대사 감소 7) Vit K, FFP : 출혈성 소인에 대한 치료 8) Neomycin, lactulose관장 : 혈중 암모니아 |

- 낭종 절제 +Roux-en-Y 총담관공장문합술 。남을 제거하지 않으면 남아있는 낭성 조직에서

**간내 담관 남성 확장(CaroliS)

- 검사소견 : l_FT는 대부분 정상

급성 세담관염 동반시 ALP, WBC,

암이 생길 수 있다.

Direct Bilirubin ] - 진단 : PTC, 타RCP가 필요함 MRI, Abd USG, CT가 도움됨 - 치료 : 세담관염과 패혈증 동반시 항생제 투여.

담석제거술이 필요하며, 한쪽 간엽에만 있을 경우 부분적 간절제술 적용

1) 우선 경험적 항생제 투여 : cefotaxime + aminoglycoside 2) 항균제 감수성 결과에 따라 적절한 항균제를 10〜 14일간 사용

1) 비위관 삽입 : 복부팽만 방지 2) Endotracheal ventilatory support : 호흡곤란이 있는 경우 *mask ventilation은 금개

** 그 외의 탈장 1) Morgagni hernia : 조금 큰 어린이에서 증상이 나타남

2) 식도 탈장 : 심하지 않으면 수술 불필요

3) High frequency ventilation 4) Tolazoline, PG, nitroprusside 5) NO gas : 흡입 가스에 혼합시킴 6) ECM0 : 고위험군에서 사용 7) 수술 : 고위험군 환아는 폐혈관 저항이 안정된

후에 수술을 실시하는 것이 좋음

*CDH 예후가 좋지 않은 경우

- 좌심실의 크기가 작을 때 - 위장이 가로막보다 위쪽에 있을 때 - 양수과다 - 가로막 결손이 클 때

I1

■

질 환

진 단

임상양상 및 역학 호흡기 一 3 〜 4세에 흔함

증상 : 특징적 XR 소견을 기억하세요

인두후부 농양

1) 고열

Retropharyngeal abscess

2) 연하곤란( V 인두벽의 종창) 3) 고개를 뒤로 과신전(hyperextension) - 5세 이후에도 흔함

편도주위 농양

증상

1) 고열，연하곤란

Peritonsilar abscess

2) 입을 벌리지 못하는 특징적 모습(trismus) 3) 한쪽 편도가 커져 목젖이 반대쪽으로 밀림 1) 임상증상만으로도 진단 가능

원인

1) 급성 세균성 : S. pneumoniae(m/c)

一一 임상증상+ 10〜 U 일 이상 지속되는 상기도

M. catarrhalis, H. influenzae

염, 심한 호흡기 증상과 지속되는 발열, 3 〜

2) 바이러스 비부비동염 : 감기로 인한 비부비동염 만성 부비동염(12주 이상 지속)

H. influenzae, 혐기성 세균 등

4 일간 지속되는 화농 비루 2) XR : Waters & Caldwell view - 바이러스/세균성을 감별할 수는 없다. 3) CT, MRI: 정확하지만 수술이 필요할 때 아니면

부비동염

Sinusitis

굳이 찍지 않음

4) 부비강 천자 : 확진법

증상

1) 급성

- 치료에 반응 없거나, 심한 합병증시

一 평소보다 심한 감기, >10 일 지속시 의심

- 지속되는 농성 비분비물(일측성), 발열, 안면 의 동통, 두통, 코막힘

- 급성 사골염 있으면 눈 주위 봉와직염으로 연 부조직의 부종과 피부 발적 있음

2) 아급성 및 만성 : 기침과 비분비물>30 일 一 원인 : parainfluenza virus(m/c, 75%)

- X-ray PA view : 후두 아래 부위가 좁아짐 (subglottic narrowhg)

- 호발연령 : 3개월〜 5세 급성후두기관염

Acute laryngotracheobronchitis, croup

+후두 및 기관 감염의 공통 임상증상

증상

1) 개 짖는 소리의 기침

1) brassy cough, 간헐적인 흡기성 천음

2) 변성 : 성대의 염증

2) 심해지면 nasal flaring, 흉벽 함몰 등

3) 상기도 폐색 : 주로 흡기성 기도 폐색

3) 발열은 심하지 않음.

흉벽 함몰과 숨쉬기 힘든 모습

환아는 눕지 못하고 서거나 앉으려 함

4) 밤에 증상이 더 심함 一 원인 : H. influenzae type B

- 호발연령 : 2 〜 7세

1) X-ray lateral view에서 부어있는 후두개 음영 관찰

2) 후두경으로 크게 부푼 붉은 후두개 확인하여 확진 3) 조작시 자극으로 •인해 호흡곤란으로 응급상황

증상 급성후두개염

Acute epiglottitis

1) 갑자기 발생, 급격히 호흡곤란으로 진행

가능하여 기관삽관이나 절개의 준비가 되어있어

2) 고열 동반, 침 흘리거나 목소리 못내고 흡기성

야 한다.

천명을 동반한 호흡곤란을 보임

3) 컹컹거리는 기침 드물고, 가족 중 급성 호흡기 증상 보이는 사람 없음

4) 연장아는 인후통과 연하곤란 호소 -

ᄀ■

적절한 치료시 2 〜 3 일 내 호전

函 치 료

기 타

聲 I M-E-M-0

1) 주사기 배농 2) 항생제 3) 안되면 수술적 배농

1) 인두 후부 농양과 동일 2) 인두 후부 농양보다 치료 효과가 좋고 합병증

(폐렴, 종격동염) 발생 빈도 낮다. 1) 항생제 : 처음부터 항생제 권장(합병증예방) 1차 : Amoxicillin 2차 : A니 gmentin, cefuroxime, ceftriaxone clindamycin 2) 치료에 반응 없으면 세균배양검사로 항생제 변

+합병증 1) 안와 부위 염증 2) 두 개강 내 합병증

- 경막외 또는 경막하 농양, 수막염, 해면동 혈 전증, 시신경염

경, 2차 치료에 호전 없으면 부비동 천자, 외과 3) 골수염 적 배액 등의 적극적 치료 3) 알레르기 비염을 감별하여 함께 치료한다.

4) frontal sinusitis : IV ceftriaxone *최소한 10일 이상 항생제를 사용

입원의 적응증 1) 안정이 중요. 기계적 조작시에는 응급처치가 가 ᄌ

1) 후두개염이 있거나 의심시

능한 곳에서 2) 경한 경우 차가운 증기를 씌어주면 완화

2) 천음이 진행되고 휴식시 심한 천음 있을 때

3) 경구 스테로이드，흡입 epinephrine 가능

3) 호흡곤란, 저산소증 4) 불안, 창백，의식 약화 5) 위독하게 보이며 고열이 있을 때

1) H. influenzae : ceftriaxone, cefotaxime or ampicillin-sulbactam 2) 적어도 7 〜 10일간 사용

호흡곤란 심하면 기관 삽관 3) 치료가 적절치 않으면 치명적 임상경과

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보는 질환별 노트

질 환

임상양상 및 역학

진 단 기

- S. aureus가 가장 흔한 원인균 세균성 기관염

Bacterial tracheitis

증상 : 전형적인 쇳소리 기침, 고열과 중독증상 및 호흡부전

- 전형적인 쇳소리 기침, 고열과 중독증상 및 호흡 부전

*급성 후두개염과 달리 똑바로 누울 수 있고, 침을 흘리지 않으며 연하곤란이 없음

- 돌 전후 6 개월에 m/c 발생빈도(겨울〜 초봄)

임상증상

- 영아 입원의 m/c 원인

1) 초기에 경한 URI

- 작은 기도의 염증성 폐색으로 인해 발생

—

며칠 지속 후 고열，식욕부진

— 발작적 천명성 기침, 호흡곤란, 불안정 원인 : 대부분 바이러스 질환

2) 경한 경우 1〜 3일 내 증상 소실

- RSV(50% 이상), parainfluenza, mycoplasma, 3) 심한 경우 adenovirus 등

- 호흡수 60 〜 80/min, 공기부족, 청색증 등 - 호흡 보조 근육 사용으로 늑간/하부 함몰

발생기전 ★급성 세기관지염

Acute bronchiolitis

- 기도의 부종, 점액, 세포성 탈락물의 축적, 바

4) 청진 : 흡기 끝이나 호기 시 넓게 퍼져 있는 미 세한 수포음, 호기 연장, 천명이 들림

이러스에 의한 기관지 말단 부위 침입

5) XR: 공기팽창, 폐침윤

— 세기관지의 폐색

6) 백혈구는 보통 정상, 림프구 감소( 一). 비인두

1) ball valve : 폐의 과팽창

분비물에서 virus 관찰 가능

2) stop valve : 완전한 폐색, 무기폐 *V/Q mismatch로 일찍 저산소증 발생 -> Pa02는 떨어지나 C02 축적은 심하지 않음

감별진단(천식을 시사하는 소견)

1) 천식의 가족력 2) 재발(는2회) 3) 선행 감염이 없는 급작스런 발병 4) 말초혈액 호산구 수 증가 5) 分2-agonist에 대한 호전 반응

원인 : RSV(m/c), parainfluenza virus, adenovirus 1) CXR ：폐문으로부터 침윤, 말단부로 가며 희미

2 〜 3세에 가장 많이 발생，이후 서서히 감소

해짐, 기관지 주위 따라 미만성 침윤, 과 팽창이 흔하다.

바이러스 폐렴

Viral pneumonia

증상

1) 서서히 발병, 대개 상기도 감염이 선행，흔히 가족 구성원이 유사한 증상 보임

2) 말초혈액 : 백혈구 수는 정상이거나 약간 증가 주로 림프구 증가

3) ESR 및 CRP는 정상 또는 약간 증가

2) 대개 발열은 있으나 세균성보다는 낮음 3) 빠른 호흡과 흉부 함몰 흉부 청진 : 악설음과 천명

- 1세 미만 영아가 가장 흔히 이환 (30% 생후 3 개월 미만，70% 1세 미만) 대부분 PCN 내성 S. aureus에 의해 생김

감별진단 : 세균 및 비감염 폐렴과 DDx.

2차성 세균 폐렴을 유의해야한다. 1) 단순한 침윤으로부터 consolidation, 다발성 농 양 및 액체의 형성이 빠르게 진행

2) 농흉, 농기흉 및 기류, 기낭 형성이 전형적 포도 상구균 폐렴의 특징

포도알균 폐렴

Staphylococcal pneumonia

， 용

3) 흔히 일측성, 한쪽이 더 현저하다. 4) 바이러스 질환 후에 흔히 나타남 일차적인 감염도 가능

소아과 각론

活

치 료

기 타

一 항생제 : Vancomycin, nafcillin, oxacillin

- 산소치료 - 기도 내 삽관 *에피네프린 흡입에 반응하지 않음

- 호흡장애가 있는 아이는 입원하지만 치료는 보 경과 및 예후 1) 기침 호흡곤란 발병 후 처음 48 〜 72시간 동안

조요법만 해준다. 1) humidified oxygen

병이 가장 심해짐

2) 자세 : 30 〜 40도 상체 올리고 목 뒤로 젖힘

이후 빠른 속도로 호전되어 수일 내에 완전

-

3) 수액보충

회복

4) 보조 호흡기 치료 : 급성 호흡부전시

2) 예후는 좋다(사망률 1% 이내)

5) 기관지 확장제어2-agonist: salbutamol)

3) 호흡기 구조가 미숙한 백일 이전 어린 영아, 기

6) Ribavirin

도의 선천기형, 선천 심질환，면역결핍, 기관지

7) 항생제 : 2차 세균성 폐렴 합병시에만 투여

폐 이형성증 같은 만성 호흡기 질환 가진 환아

8) 스테로이드 : 건강했던 영아에겐 비추

에게는 치명적일 수 있다.

4) 천식으로 이행하는 경우

9) 진정제는 금기

— 천식과 알레르기 가족력(+ ) 예방 : RSV 유행 시기나 유행 전

- 세기관지염의 기간이 길고 담배연기 노출된 적

1) RSV-IVIG 정맥투여나 monoclonal Ab to RSV,

있을 때

Palivizumab 근주 2) 기관지폐 이형성증과 같은 만성폐질환 있는 2세 이하 영아 및 미숙아에게 권장

3) 청색증형 선천성 심질환자에게는 투여 금기

D 안정, 수액요법, 산소요법 등의 대증요법

예후

2) 2차 세균 감염 시에는 항생제

D 일반적으로 양호

3) 고위험군 환아가 RSV 감염시

2) 드물게 기관지확장증，만성 폐섬유증, 일측성 과

: 항바이러스제 흡입 요법

투과성 폐가 합병

3) 때로는 전격 폐렴을 나타내어 치명적이거나 만성 폐질환으로 이행

1) 항생제 : 배양결과 전에 강력한 항균요법 - Methicillin, nafcillin을 정주 - methicillin 저항성 : vancomycin

합병증 폐농양, 농흉，기관지확장증，중이염. 부비동염, 심 막염, 패혈증，수막염，골수염, 복막염

- IV 항생제로 72hr 동안 증상이 호전되면

-

PO로 바꾼다 : dicloxacillin, cephalexin,

예후

amoxicillin-clavulanate가 효과적

사망를 10-30%, 입원전의 경과기간, 연령, 치료의 적절성 등에 좌우됨

2) 가슴관 배액 - 삼출액이나 농흉의 양이 적어도 권장 - 농기흉이 있는 경우에도 즉시 가슴관삽입 3) Supportive therapy : 가슴，산소, 수분 및 전해질， 회복시 고단백 식이

i

聲

M-E-M-0

If

한눈에 보는 질환별 노트

질 환

임상앙상 및 역학

진 단 기

- 학동기. 청소년기 폐렴의 가장 흔한 원인

1) 백혈구 정상범위, ESRT

- 호흡 분비물의 호흡 경로를 통해 감염 - 잠복기 : 12〜 14일 정도

2) 방사선 소견 : 대개 간질성 폐렴, 주로 하엽 폐문 림프절 비대

3) 확진 : 인후 혹은 객담에서 원인균 배양 미코플라스마 폐렴

Mycoplasma pneumonia

4) 혈청학적 검사

증상

1) 심하고 오래가는 기침, 381! 이상 고열

一 냉응집소 검사

2) 감염 초기에 두통. 권태감, 발열, 인후통 3) 건성 기침 一 2주간 악화 一 가래섞인 기침

초기 혈청 1 : 64 이상 또는 4배 이상 | 一

— 3 ~ 4 주 후 소실

M. pneumoniae 특이항처l(lgG) 감염 후 10일〜 3주 간격으로 4 배 이상 T

4) 청진상 수포음과 40%에서 천명 동반

5) 항원검출 : 티A, 단일 클론 항체

5) 폐외 증상이 많다.

6) DNA-PCR : very sensitive

- 면역억제 또는 결핍된 환아에게 발병 대부분의 1) 경기관지 폐생검, 기관지 폐포세척액 검사 등으로 경우 4세 이전에 PCP에 감염된다.

1) epidemic infantile form 폐포자충 폐렴

검체 얻음(BAL)

2) Diff Quik, Giemsa염색

증상

: 포자소체, 영양형을 염색 Methenamine silver, toluidine blue 0 염색

: 3 〜 6개월 미숙아, 영양결핍아에서 발생.

Pneumocystis jiroveci

발열( 一), 발병 느리고, 빠른 호흡 - 一 청색증,

pneumonia

흉벽함몰

: 낭종 염색 3) XR : 양측 폐문부위 비교적 대칭적 미만성

2) sporadic form

망상 결절 음영

: 면역 결핍 소아. 저산소증과 함께 급작스런 발병.

-

말초 폐야를 향하여 폐로 경화로 진행

발열, 빠른호흡, 호흡곤란, 기침이 진행하여 청 색증 발생. 수포음은 잘 들리지 않음

- 호발연령 : 6개월〜 3세 남아

진찰소견 : asymmetrical breath sound,

一 원인 : 땅콩(m/c)

localized wheezing or

-호 발 부 위 (Rt〉 나)

negative breath sound

0 Supine : RUL ° Upright: RML, RLL 기관지내 이물

Foreign body

진단

1) 병력 : 가장 중요. 이식증이 있기도 함 임상증상

2) 흡기 및 호기 시의 CXR : 2차적 변화 관찰

1) Bypass valve형 폐색 : 천명음(wheezing)

3) flexible bronchoscopy : 확진

2) Check valve형 폐색 : 폐쇄성 과팽창 3) Stop valve형 폐색 : 무기폐

rigid bronchoscopy : 이물확인/제거 4) 폐 CT나 폐환기 관류 스캔이 도움됨

4) 식물성 이물(땅콩)이 흡인되어 오래될 경우 전반 적인 괴사성염증(식물성기관지염) 유발 증상

1) 기침이 거의 항상 있고, 다량의 점액성, 농성가 래가 끓는다. 체위변동, 육체적 활동이 기침을

o바 TTᄅ 기관지확장증

Bronchiectasis

2) 하기도 감염 반복, 지속, 조절 어려움. 보채고, 식욕 부진. 체중 잘 증가하지 않음

3) 열은 흔하지 않다. 급성 악화되면 가래 섞인 객 혈도 가능. 증상의 호전과 악화가 반복된다. 4) 진찰 소견에 특별한 사항이 없거나 미미. 청진 상 습성 또는 음악성 수포음 들릴수도

ᄀ0 ^

1) HRCT가 가장 믿을만한 검사법 : 주위 혈관보다 직경이 큰 반지 모양, 기관지 확장(signet ring) 2) 단순 방사선 소견에 병변이 나타나지 않는 경우가 대부분

소아과 각론

치 료

1) 경과가 경하여 입원이 필요한 경우 드물다. 2) Macrolide계열 항생제 : erythromycin, clarithromycin, azithromycin,

기 타

폐외 증상

1) 피부 : 발진，다형 홍진 2) 신경계 : GB Sd, 뇌수막염, 뇌염，Bell's palsy, Cerebellar ataxia

Roxithromycin 등

3) 순환계 : 심막염，심근염 4) 혈액계 : 용혈성 빈혈, 혈소판 감소증, 응고장애 5) 골격계 : 류마티스성 증후군 6) 기타 : acute pancreatitis, renal failure

1) Bactrim : 정맥 또는 경구로 2주간 투여 、 IDS환자는 3주간 투여

2) Bactrim 쓸 수 없거나，예방요법 중 발생하였거나 반응 없다면 : pentamidine을 정맥주사한다.

예방

1) 면역 억제 환자에서 치료 안하면 3 〜 4주 내에 사망

2) 발병 초기 치료 시에도 사망률이 10〜 30%에 이른다.

3) 면역 억제되어 있는 한 계속적인 예방이 필요 하다 : via Bactrim

1) 물질 확인 즉시, 경직성 기관지경으로 제거

기도 이물에 의한 질식 응급처치

2) 2차 감염이 있을 경우 : 항생제

1) 1세 미만 : five back blow and five chest thrust

3) 식물성 이물이 오랫동안 제거되지 않을 경우 2) 1서| 이상，작은 소아 : abdominal thrust 3) 큰 소아 : Heimlich maneuver 폐의 일부를 절제해야 함

1) 항생제 2) 호흡기 감염의 모든 원인 제거 가래 : 체위배액법, 두들김, 진동 등의 호흡물리 요법

3) 급성 악화기의 치료 : 전신적 항생제 2 〜 4주간 비경구로 투여 (기관지경 흡인 배양검사결과로)

4) 지속적인 항생제 사용은 금한다. (낭성 섬유종을 제외)

IX

131

公^ 한눈에 보는 질환별 노트

ᄀ

소아과 각론

I

活

M-E-M-0 치 료

1) 작은 결손

기 타

대티senm enger Syndrom e

- 수술 등 특별한 치료를 요하지 않는다.

폐혈관 증가가 비가역적으로 발생하여

- 정상생활 가능, 신체활동 제한할 필요 없다.

(좌우 단락비가 1.5:1 미만이면서, 12wood

2) 큰 결손 - 1.0cm2 이상 크기 - 울혈성 심부전 치료와 티senmenger 증후군 예방을 중점으로 치료

- 최근에는 내과적 치료를 하여도 증세가 있는 영아는 시기에 관계없이 수술

unit/m2 이상 or Rp/Rs〉 1) — VSD에서 좌심방 및 좌심실 비대 소실 -

우좌 단락 발생 一* 청색증 발생

ᅳ 흉통, 객혈, 뇌농양, 旧 , 심부전의 합병증으로

20 대말 30 대초 사망 〜 SD를 만 1세 이전에 수술하면 티senmenger 증후군으로 진행은 드물다.

+수술의 적응증

1) 내과적 치료(CHF치료)에 반응 없는 경우 임상양상 2) 폐동맥 고혈압을 동반 큰 결손을 가진 생후 6 1) 청진一ejection click, P2 accentuation 〜 12개월 영아 ** 좌우단락이고,

Rp 한눈에보는질환별 노트

질 환

진 단

임상잉상 및 혁학 순환기

- 감염이 가장 중요한 원인(특히 viral)

검사소견

증상

2) 심전도 : 빈맥, 저전압 QRS, ST저하, T파 이상

1) CXR: 심확대와 폐부종 소아 심근염

1) 신생아 : 열，심한 심부전, 호흡곤란, 청색증, 약한

Myocarditis

심음, 빠른맥, MR, 산증, 쇼크 등

+부정맥 + 발열+ 심확대 : 심근염 강하게 의심

3) 심초음파 : 심장수축력 감소, 심확대, 심장막 삼

2) 연장아에서는 서서히 진행하는 심부전이나 갑자

출，MR

기 발생한 부정맥으로 발현

증상 확장형 심근병증

Dilated cardiomyopathy

검사소견

1) C0 감소 一 무기력, DOE, 허약

1) CXR : 심비대 심하고 폐혈관 음영 증가

2) 교감신경 항진 ᄏ 보챔, 신경질, 창백, 빈맥

2) 심전도 : 심방 및 심실비대

3) 폐울혈 ᅱ 호흡곤란. 빠른호흡. 기좌호흡

3) 심초음파 : LV 비정상적으로 늘어남

4) 전신울혈 -

4) 혈액 검사 : 심근효소 검사 등

부종. 복수, 간비대

5) 사지맥박 약함, MR발생

5) 심생검 : 필수 아님, 급격히 진행시 도움

- 가족력 있는 경우도 많고, 산발적으로 발생하기도 검사소견 1) CXR: 가벼운 심비대 한다. 비후형 심근병증

Hypertrophic CMP

증상

2) 심전도 : 대부분 비특이적

1) 심잡음, DOE. 피로감, 허약，흉통, 실신

3) 심초음파 : 심실 중격의 비후.

2) 증상은 10대 이후에 나타남

systolic anterior motion

3) 심잡음은 preload가 줄어들면 커짐 : 운동직후, valsalva, 직립자세 - 원인 : 대개 원발성 but 소아에서 매우 드물다 제한형 심근병증

Restricted CMP

검사소견

증상

1) CXR: 전반적인 심비대, 폐울혈

1) 전신 정맥 울혈 一 JVE, 간비대，복수, 부종 2) 폐정맥의 울혈로 폐부종

2) 심전도 : 심방비대. 상실성 빈맥 3) 심초음파 : 심실의 크기는 정상 심방이 심하게 확장

4) 심생검 - 원인 : 류마티스열, coxsackie virus B(m/c), 세균 등 소아 심막염

Pericarditis

1) CXR : 물병모양 심장(•••pericardial effusoin) 2) 심전도 : QRS 전압 저하, 경한 STE, T inv

증상

3) 심막천자 : 세균성 의심시 or 원인불명의 삼출액

1) 흉통 : 왼쪽 흉부, 어깨, 목 **앞으로 기대면 완화!

4) 심초음파 : 가장 정확하고 간단

의심시

2) 기침，호흡곤란, 복통, 구토, 발열 등

epicardium - pericardium 사이

3) 청진 : friction rub, 감소된 심음

clear echo-free surface

一 정의 : Group A b-hemolytic streptococcus의 검사소견

pharyngitis의 C父으로 오는 systemic disease 1) Streptococcal Ab te st: ASO 80%에서(+ ) 2) Throat culture 임상양상 류마티스열

Rheumatic fever

1) pharyngitis에서만 유발(피부감염은 아님)

4) 기타 : leukocytosis, anemia 5) 심전도 ：sinus tachycardia prolonged PR interval(m/c) 3) 증상 : 심염, 다발성 관절염, 무도증, 피하결절, : 1st degree AV block 유연성 홍반 +다발성 관절염은 영구적인 손상을 유발하지 않고, ST & T wave change Prolongation of QTc 무도증은 다른 원인이 없다면 단독으로도 류마 2) 5 〜 15세에 가장 흔함

티스열 진단이 가능하다.

ᄀ © ^

3) Acute phase reactant: ESR, CRP }

因

치 료

1) 심부전에 대한 치료가 기본 digoxin, dobutamine, dopamine, amrinone 등 2) 심한 환아 : ECMO or assisted device — 안되면 심이식

기 타

방

M-E-M-0

**소아의 긴축 심막염

- 반복적, 만성 심막염, 심장수술, 림프종 치료를 위한 종격동 RT 후 올 수 있다.

- 경정맥 확장, 말초부종，간비대, 복수 청진상 심막 두드림, 마찰음, 작은 심장음

Dx. MRI나 아 가 예민하다. Tx. 급성 긴축 심막염 : 항염증제 만성 긴축 심막염 : 심막 절개술

1) 심부전 치료 : 이뇨제, AC티，강심제. ARB

경과

2) BB는 소아에서 아직 효능이 확실치 않음

대개는 진행되어 궁극적으로 심이식술이 필요

3) 부정맥 발생시 항부정맥제나 제세동기 4) 항응고제 장기투여 : 혈전 생성 억제

1) 과도한 운동 제한

경과

2) 심근 수축 증가제(Digitalis), 이뇨제 금기

증상이 어린 나이에 나타나거나 가족력이 있으면

3) BB, CCB : LVOT 협착완화, LV 이완기능 호전 예후가 나쁘다. 시키지만 급사를 예방하지 못함

4) 급사의 가족력 있는 환자는 심장 내 제세동기를 삽입

1) 이뇨제가 울혈 증상의 완화에 유용 2) 심실의 유순도 증가와 적절한 서맥을 위해 CCB 를 조심스레 사용

1) 바이러스성 심막염은 NSAIDs만으로 충분, 심장 눌림증에서는 즉시 심막천자

2) 삼출액이 화농성이고 진하면 응급으로 외과적 배농하고 적절한 항생제 투여

3) 심막 절제술 후 증후군에서는 aspirin이나 NSAIDs 또는 steroid를 쓴다.

1) PCN V 125〜 250만 unit를 3회/일 10일간, 진단기준 : 선행 A군 사슬알균 감염의 증거 + 2 개 이 상 major criteria or 1 major과 2개 이상 Benzathine PCN 60만 unit IM 1회 2) PCN allergy(+)

EM, clindamycin

3) Supportive Tx.

의 minor criteria *Major criteria

- 항염요법 : Acetaminophen 관절염 증상 있 1) 심염 2) 다발 관절염 으면 salicylate - Glucocorticoid : 심한 심염환자에서 씀

3) 무도증

- Chorea Tx : diazepam or haloperidol

4) 피하결절 5) 유연홍반 **minor criteria 및 예외는 책 참괴

>© 厂

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LJ

5th Edition

질환별

소아과 각론 n

(면역，결체조직，혈액，종양. 신•요로, 내분비，신경계, 골격계，알레르기, 손상)

KOREA MEDI CAL LICEN SING

1. 면역학 _302 302

범저감마글로불린혈증

310

신경모서|포종(Neuroblastoma)

324

중증근무력증(Myasthenia

312

월름종양(신아세포종,

324

진행근육퇴행위축병

Wilms' tumor)

선택적

Ig A

5. 신 •요로 질환 _312

결핍증

(Selective IgA deficiency) 302

312

302

312

신증후군(Nephrotic

syndrome)

326

소아 경련성 질환(Convulsive 열성경련(Febrile

일반적 특징 314

최소변호ᅡ콩팥병증(MCD)

326

부분발작간질(F^rital

가슴샘 무형성증

314

H B V 연관

326

전신발작간질

일과성 저감마글로불린혈증

고IgM 증후군(Hyper

304

중증복합면역결핍증

3 0 4 W is k o tt-A ld ric h

314

증후군

(Wiskott-Aldrich synd)

콩팥병증

알포트 증후군(Alport

요로감염(ITTO

316

방광요관역류