Diabetes en oftalmología: en idioma americano

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Diabetes en

Oftalmología en idioma panamericano

ERRNVPHGLFRVRUJ EDICION

Dr. J. Fernando Arévalo

Servicio de Retina y Vítreo Clinica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas - Venezuela [email protected]

Dr. Carlos W. Arzabe Jefe del Servicio de Vítreo-Retina Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia [email protected]

The Pan-American Association of Ophthalmology

Dedicatoria

A la Asociación Pan-Americana de Oftalmología Por darme mi primera oportunidad de exposición internacional, por estimularme a seguir adelante y por permitirme servirle hoy.

J. Fernando Arévalo, MD FACS

Agradecido: A la APOSRUHOFRQVWDQWHDSR\R\FRQÀDQ]D A todos los autores en esta publicación que han contribuido a la realizacion de esta obra. Al Dr. Juan Verdaguer T. A mi Padre el Dr. Walter Arzabe, y toda mi familia. Gracias, que Dios siempre nos acompañe.

Dr. Carlos Walter Arzabe

Diabetes en Oftalmología en Idioma Panamericano ISBN: 978-9962-678-46-5 © Derechos reservados 2012 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. / The Pan-American Association of Ophthalmology

Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, editor. Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser imple mentadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. paldo por parte del autor o del productor. Diseño Editorial Oscar Escalier [email protected]

Sharbel Gonzales Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Ciudad del Saber Tecnoparque Industrial, Edif. 237 Gaillard Highway, Clayton Panamá, Rep. de Panamá Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499 E-mail: [email protected] Worldwide Web: www.jphmedical.com

El problema de la salud visual en América Latina y el Caribe se estima en un 2 a 4% de la población y que por cada millón de habitantes, 5.000 están ciegos y 20.000 están visualmente impedidos, al menos dos tercios son causados por condiciones tratables. La Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO) ha atacado el problema por mas de 30 años! La meta de la APAO para los próximos años el estimular la implementación de Programas Nacionales de Prevención de la Ceguera y proveer cuidado visual a las poblaciones mas pobres. La retinopatía diabética continua siendo la causa principal de amenaza visual en la población trabajadora del mundo desarrollado y va en aumento como causa de ceguera, especialmente en los países en desarrollo. Además, la retinopatía diabética se ha convertido en la principal causa de ceguera prevenible en adultos en edad productiva. De los 45 millones

Parte I: Generalidades de la diabetes incluyendo la epidemiología y la clasificación de la retinopatía diabética.

Parte II: Estudios de diagnostico como angiografía, OCT y el analizador del espesor de la retina (RTA). Parte III: Tratamiento clínico incluyendo tratamientos con láser, corticoesteroides y antiangiogenicos intravitreos. Parte IV: Tratamiento quirúrgico pasando por la vitrectomia para la retinopatía diabética proliferativa, sus complicaciones, las nuevas técnicas de vitrectomia minimamente invasiva (sin suturas) y un capitulo sobre el orden en el cual las diferentes opciones de tratamiento se deben utilizar. Parte V: Edema macular diabético. Parte VI:

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Una vez más Fernando Arévalo, ese trabajador incansable, gran catalizador, ha logrado reunir a una numerosa pléyade de especialistas americanos y de España para ofrecernos uno de los libros más completos que se haya escrito sobre Diabetes en Oftalmología. Esta vez le compaña, como editor el Dr. Carlos W. Arzabe, de Santa Cruz, Bolivia, quien realizo un trabajo titánico para reunir este grupo extraordinario de especialistas de dos continentes y organizar la obra en un esfuerzo de 2 años. La Diabetes Mellitus es una de las principales causas de muerte, invalidez y pérdida económica en todo el mundo. Como lo señala la doctora Demetrio en el libro, la diabetes ha adquirido características de epidemia. El incremento en la incidencia de la enfermedad es preferentemente a expensas de los países con ingresos bajos y medios y crecimiento rápido como son Latino América, India y China. Como oftalmólogos, nos preocupa el impacto de la epidemia en los índices de ceguera e invalidez visual. Para la prevención de la ceguera y la invalidez visual se requiere una evaluación oportuna del fondo de ojo y un tratamiento adecuado de su retinopatía. No podemos pensar, ni remotamente, que todos los pacientes diabéticos van a concurrir espontáneamente al oftalmólogo. Como primera medida preventiva, se requiere salir a buscar a estos pacientes, practicando el screening o pesquisaje para retinopatía diabética y en Latino América, salvo excepciones, hemos estado ÁRMRVHQODRUJDQL]DFLyQGHHVWDVFDPSDxDV En prevención de ceguera diabética, la educación es básica, tanto de la población como de los médicos \GHORVRIWDOPyORJRV(VWHOLEURFRQWULEX\HVLJQLÀFDtivamente a la educación, entregando información veraz, basada en evidencia, en forma didáctica y con ilustraciones del mejor nivel. No es posible comentar, en un prólogo, todos los capítulos del libro. Sólo me permitiré algunos comentarios. La Organización Mundial de la Salud, recomendó ya en HODxRODDGRSFLyQGHXQDFODVLÀFDFLyQXQLIRUPH SDUDODUHWLQRSDWtDGLDEpWLFD/D&ODVLÀFDFLyQ&OtQLFD,Qternacional de Retinopatía Diabética es el estándar mínimo para evaluación de retinopatía diabética y tiene XQDVyOLGDEDVHFLHQWtÀFD\PHUHFtDHVWDUH[SXHVWDHQ este libro (Dr. Arzabe).

La angiofluoresceinografía es el examen complementario más usado en el estudio de la retinopatía diabética. Como lo establecen Arévalo, Wu y Lasave sólo debe ser solicitado en determinados casos. Un paciente que presenta un anillo circinado que amenace o comprometa la fóvea puede ser tratado con laser sin necesidad de angiografía; sin embargo, en la mayoría de los casos de edema macular, es indispensable para el tratamiento racional del paciente. La distinción que hacemos entre edema macular focal y GLIXVRHVPXFKDVYHFHVDUWLÀFLDOHQODPD\RUtDGHORV FDVRVVHDVRFLDÀOWUDFLyQIRFDOSRUPLFURDQHXULVPDV\ difusa a partir de los capilares retinales. De acuerdo al ETDRS. El edema es difuso si no más del 33% se asocia con microaneurismas, pero convengamos que ese guarismo es puramente convencional. /DDQJLRJUDItDÁXRUHVFHtQLFDHQXQGLDEpWLFRGHEHUtD ser siempre panorámica y no restringida al polo posterior, puesto que debe poner en evidencia focos de neovascularización periféricos y áreas de cierre capilar. Corcóstegui nos presenta un retinógrafo de campo amplio, que sin duda será perfeccionado y puede llegar a ser técnica estándar en el futuro. Quienes no disponen de retinógrafos especiales, podrán seguir usando, con provecho, múltiples tomas periféricas. Los angiógrafos retinales modernos pueden proporcionarnos un fotomontaje automático. El OCT es un examen que hoy nos resulta imprescindible en el estudio del edema macular, como lo señala Arévalo. Es la única forma de documentar un componente traccional, a veces no evidente al examen biomicroscópico y cuyo tratamiento racional no es otro que la vitrectomía. $UWXUR,UDUUi]DYDOQRVGHÀQHFRQPXFKRFULWHULRODV indicaciones de panfotocoagulación con laser. Concuerdo con él, plenamente que la retinopatía diabética no proliferante severa, especialmente en pacientes descuidados, renuentes a los controles o con catarata potencialmente operable deben ser sometidos a panfotocoagulación (PFC). En muchas guías clínicas internacionales prestigiosas, se recomienda sólo controlar cada 2 meses, lo que resulta absolutamente utópico para Latino América, por razones obvias. Incluye entre las indicaciones de PFC el cierre capilar muy extenso en la angiografía panorámica.

Prologo

Es cierto que es raro que esta isquemia no se asocie con signos oftalmoscópicos concordantes pero estos casos, de haberlos, los hay. Irarrázaval ofrece consejos prácticos para la PFC que serán muy útiles para el médico en formación. Arévalo y cols., Marcos Ávila y cols. y Francisco Rodríguez y cols., discuten el tratamiento del edema macular diabético. Nadie discute que el tratamiento del edema macular diabético focal es el laser focal. Estos autores tienen amplia experiencia en el uso de triamcinolona y bevacizumab intravítreos. Esta experiencia está documentada en varios trabajos publicados por PACORES, con metodología irreprochable y por eso son de un valor innegable. El bevacizumab alcanzó un 51% de mejoría anatómica y funcional en trabajos de PACORES a largo plazo. Sin embargo, el efecto farmacológico es transitorio y se requieren inyecciones repetidas y por esta razón los autores sugieren que la farmacoterapia del edema macular podría ser coadyuvante al tratamiento con laser. En efecto, el DRCR Network, en resultados a un año,

María Berrocal discute las ventajas y desventajas de la vitrectomía mínimamente invasiva 25 G y 23 G en diabéticos. Vaticina que sería la norma en el futuro, FXDQGRVHFXHQWHFRQYLWUpFWRPRVPiVHÀFLHQWHV La vitrectomía en paciente diabético está expuesta a múltiples y severas complicaciones, descritas en detalle por Arévalo. No debe olvidarse que estos pacientes, cuando llegan a la cirugía están muy averiados desde el punto de vista sistémico y están expuestos a complicaciones oculares postquirúrgicas, a veces inesperadas. Este tratado no se restringe a la retinopatía diabética; Roberta Ventura y Eduardo Alfonso nos dicen que el resultado del trasplante corneal en el diabético no es diferente al del paciente no diabético. Luis Izquierdo y FROVKDFHQUHFRPHQGDFLRQHVHVSHFtÀFDVSDUDHO/$6,. en diabéticos. Lihteh Wu nos señala que la evidencia FLHQWtÀFDLQGLFDTXHODFLUXJtDGHFDWDUDWDELHQKHFKD

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1 REVISIÓN CLÍNICA DE LA DIABETES ......................................................................................................

17

Dr. Douglas Villarroel Z.

2 CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA DIABETICA (RD) ......................................................................

23

Dr. Carlos Walter Arzabe Dr. F. Hampton Roy

3 EPIDEMIOLOGÍA DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA ..............................................................................

31

Dra. Carmen Demetrio

4 DIABETES Y SUPERFICIE OCULAR ...........................................................................................................

41

Dr. Eduardo Maidana Dr. José Alvaro Pereira Gomes Dr. Denise de Freitas

5 RETINOPATIA DIABÉTICA E GRAVIDEZ ..................................................................................................

47

Dr. João Alberto Holanda de Freitas Dr. Tiago Nelson de Oliveira Rassi

6 ANGIOFLUORESCEINOGRAFÍA RETINAL EN RETINOPATÍA DIABÉTICA ........................................

51

Dr. J. Fernando Arévalo Dr. Lihteh Wu Dr. Andrés F. Lasave

7 ANGIOGRAFÍA CON RETINÓGRAFOS DE CAMPO AMPLIO ...............................................................

61

Dr. Borja Corcóstegui Dr. Fernando C. Miassi

8

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA OPTICA (OCT) EN RETINOPATÍA DIABÉTICA ........................................................

65

Dr. J. Fernando Arévalo Dr. Andrés F. Lasave

9

RETINAL THICKNESS ANALYZER (RTA) EN RETINOPATIA DIABETICA....................................................................................................................

77

Dr. Carlos W. Arzabe Dr. Manuel José Justiniano Dr. Walter Arzabe F. Dr. José Justiniano T.

10 TÉCNICA DE PANFOTOCOAGULACIÓN (PFC) CON LÁSER .................................................................

83

Dr. L. Arturo Irarrázaval Dr. Ricardo Dodds

11 CORTICOIDES EN EDEMA MACULAR DIABETICO ................................................................................ 1 Dr. J. Fernando Arévalo Dr. Andrés F. Lasave

89

Indice

12 BEVACIZUMAB (AVASTIN®) INTRAVÍTREO PARA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA ..............

99

Dr. J. Fernando Arévalo Dr. Juan G. Sánchez Dr. Andrés F. Lasave

13

QUANDO E EM QUE ORDEM UTILIZAR ANTI-ANGIOGENICOS, LASER E/O VITRECTOMIA ..........................................................................................................................

113

Dr. Marcos Ávila Dr. Arnaldo Cialdini Dr. David Isaac

14 RETINOPATÍA DIABÉTICA EN EL ADOLESCENTE Y EN EL ADULTO JOVEN .................................... 119 Dr. Federico Graue Wiechers Dr. Jorge Enrique Ariza Camacho

15 EDEMA MACULAR DIABETICO .................................................................................................................

123

Dr. Francisco J. Rodriguez Dra. Anne Charlotte Brieke Lic. Claudia Castaño R.N. Martha Eugenia Hernandez

16 DIABETES IN OPHTHALMOLOGY ANESTHESIA ...................................................................................

129

Dr. William J. Rand Dr. Scott C. Stein Dr. Gabriel E. Velázquez

17 VITRECTOMÍA EN LA RETINOPATÍA DIABETICA PROLIFERATIVA .................................................... 141 Dra. Valentina Franco Cárdenas Dr. Gerardo García Aguirre Dr. Hugo Quiróz Mercado

18 VITRECTOMÍA TRANSCONJUNTIVAL DE CALIBRE 25 Y 23G ............................................................ 147 Dra. María H. Berrocal

19 COMPLICACIONES DE LA VITRECTOMIA EN EL PACIENTE DIABÉTICO ..........................................

155

Dr. J. Fernando Arévalo Dr. Virgil Alfaro Dr. Reinaldo A. García Dr. Carlos F. Fernández

20 CIRUGIA REFRACTIVA EN DIABETICOS .................................................................................................. Dr. Luis Izquierdo V. Dra. Lina Jeannette Valero V.

175

Indice 21 DIABETIC RETINOPATHY AND CORNEAL TRANSPLANT ....................................................................

183

Dr. Roberta Ventura Dr. Eduardo C. Alfonso

22 DIABETES Y CATARATA ............................................................................................................................... 187 Dr. José Antonio Roca Fernández Dra. Karen Barraza Lino

23 LA CIRUGÍA DE CATARATA Y SU EFECTO EN EL EDEMA MACULAR ................................................. 191 Dr. Lihteh Wu

24 RETINOPATÍA DIABÉTICA Y GLAUCOMA CRÓNICO ...........................................................................

197

Dr. Sergio Bonafonte Royo Dr. José Manuel Lou Bonafonte Dra. Susana Pérez Oliván Dr. Luis Pablo Júlvez

25 RETINOPATÍA DIABÉTICA Y GLAUCOMA NEOVASCULAR .................................................................

217

Dr. Javier Casiraghi Dr. Marcos Geria Dr. Pablo Nahum

26 PRINCÍPIOS E TÉCNICAS CIRÚRGICAS RELACIONADAS À RETINOPATIA DIABÉTICA ................

225

Dr. Octaviano Magalhães Júnior Dr. Michel Eid Farah

27 FÁRMACOS DE USO CONTROLADO EN DIABETES ............................................................................... 239 Dr. Carlos W. Arzabe Dr. Manuel José Justiniano Dr. F. Hampton Roy Dr. Cesar Padilla Vrsalovic

Dr. Eduardo C. Alfonso

Dr. Marcos Ávila

Lic. Claudia Castaño

Dr. Arnaldo Cialdini

Colaboradores

Dr. Denise de Freitas Instituto da Visão - Departamento de Oftalmologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Dr. Gerardo García Aguirre Asociación para Evitar la Ceguera en México, Servicio de Retina y Vítreo Dr. Reinaldo A. García Servicio de Retina y Vítreo de la Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela Dr. Marcos Geria Médico del Servicio de Glaucoma del Hospital de Clínicas, Hospital Escuela de la Universidad de Buenos Aires, Argentina Dr. Federico Graue Wiechers Oftalmólogo y Especialista en Retina y Vítreo Jefe del Servicio de Retina y Vítreo del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, Mexico R.N. Martha Eugenia Hernandez Coordinadora Estudios Clinicos, Fundación Oftalmológica Nacional, Colombia Dr. João Alberto Holanda de Freitas Professor Titular de Oftalmologia CCMB-FCM-PUC-SP Dr. L. Arturo Irarrázaval Consultores Oftalmológicos Argentina Dr. David Isaac Professor Substituto Doutor e Coordenador do Setor de Retina e Vítreo da Universidade Federal de Goiás, Brasil Dr. Luis Izquierdo V. Profesor de Oftalmologia Universidad Nacional Mayor de San Marcos , Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima - Peru Dr. Luis Pablo Júlvez Dpto. de Glaucoma. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España Dr. José Justiniano T. Cirujano Oftalmologo Hospital del Ojo, Santa Cruz – Bolivia Dr. Manuel José Justiniano Cirujano Oftalmologo Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia Dr. Andrés F. Lasave Servicio de Retina y Vítreo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela Dr. José Manuel Lou Bonafonte Dpto. Farmacología y Fisiología. Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España Dr. Octaviano Magalhães Júnior Médico colaborador do Setor de Retina e Vítreo do Depto de Oftalmologia da UNIFESP Dr. Eduardo Maidana Instituto da Visão - Departamento de Oftalmologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Dr. Fernando C. Miassi Departamento de Retina, Instituto Microcirugía Ocular Barcelona, España Dr. Pablo Nahum Médico del Servicio de Glaucoma del Hospital de Clínicas, Hospital Escuela de la Universidad de Buenos Aires, Argentina Dr. Tiago Nelson de Oliveira Rassi R3. do Serviço de Oftalmologia - CCMB-FCM-PUC-SP Dr. José Alvaro Pereira Gomes Instituto da Visão - Departamento de Oftalmologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Dra. Susana Pérez Oliván Dpto. de Glaucoma. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

Colaboradores

Dr. Cesar Padilla Vrsalovic Cirujano Oftalmologo Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia Dr. Hugo Quiróz Mercado Denver Health Medical Center, University of Colorado, Director of Ophthalmology Dr. William J. Rand Medical Director, Rand Eye Institute. 5 West Sample Road. Deerfield Beach, FL 33064. USA Dr. José Antonio Roca Fernández Clínica Ricardo Palma, Lima – Perú Dr. Francisco J. Rodriguez Profesor Asistente de Oftalmológia, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, DC Director Científico, Fundación Oftalmológica Nacional, Bogotá, DC Colombia Dr. F. Hampton Roy Director Medico World Eye Foundation, EEUU., Profesor Clínico de Oftalmología de la Universidad de Arkansas, EEUU. Dr. Juan G. Sánchez Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología (INIO), Medellín, Colombia Dr. Scott C. Stein Anesthesiology Director, Rand Eye Institute. 5 West Sample Road. Deerfield Beach, FL 33064 USA Dra. Lina Jeannette Valero V. Medico Adscrito en Cornea y Cirugia Refractiva Hospital Militar Central Bogota - Colombia Ex-Fellow Cornea y Cirugia Refractiva Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima – Peru Dr. Gabriel E. Velázquez Academic Director, Rand Eye Institute. 5 West Sample Road. Deerfield Beach, FL 33064. USA Dr. Roberta Ventura Diploma in Community Eye Health at the London School, Observer fellow-ship at the Cornea Department at Bascom Palmer Eye Institute Dr. Douglas Villarroel Z. Endocrinólogo, Director del Centro Médico "Galene, Medicina Integrall" , Profesor Adjunto de Medicina de la Escuela de Medicina de Feinberg Universidad de Northwestern, Chicago, IL, USA Dr. Lihteh Wu Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica.

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REVISIÓN CLÍNICA DE LA DIABETES

La atención eficiente de las personas con diabetes implica un trabajo coordinado y multidisciplinario con la participación de la atención primaria y especializada de salud. La diabetes mellitus es una enfermedad en la que constantemente se están produciendo avances, tanto en el diagnóstico como en lo que se refiere a su manejo y tratamiento. Los ca mbios en los criterios diagnósticos, la comercialización de nuevos fármacos para el control glucémico y la continua publicación de nuevos estudios sobre la eficacia del control de los factores de riesgo cardiovascular necesitan ser evaluados; y según el caso, incorporados a la práctica clínica por los profesionales responsables de la atención a los pacientes diabéticos. Es de especial importancia garantizar que el tratamiento y seguimiento de la persona con diabetes cumpla con los mejores criterios y estándares de calidad asistencial. El término diabetes mellitus (DM) define alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas (OMS, 1999). La DM puede presentarse con síntomas característicos, como sed, poliuria, visión borrosa y pérdida de peso. Frecuentemente, los síntomas no son graves o fáciles de percibirse; por lo que la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del diagnóstico. Las complicaciones crónicas de la DM incluyen el progresivo desarrollo de retinopatía, con potencial ceguera; nefropatía que puede llevar a la insuficiencia renal; neuropatía periférica con riesgo de úlceras plantares o amputación; determinadas infecciones; alteraciones odontológicas, neuropatía autonómica; y enfermedades

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cardiovasculares, como cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares o arteriopatía periférica. La DM1 abarca el 5 a 10 % de los casos de diabetes. La mayoría son niños y jóvenes, con déficit de insulina, tienden a bajar de peso. La cetoacidosis es frecuente. La DM 2 supone el 90 a 95 % de los casos de diabetes. La mayoría de los diabéticos tipo 2 tiene sobrepeso u obesidad, lo que contribuye a presentar un aumento en la resistencia a la insulina. Es un tipo de diabetes que presenta grados variables de déficit de insulina y resistencia periférica a la acción de la insulina. En la DM 2, con frecuencia se producen elevados niveles de insulinemia inicial compensatoria, provocando a la larga una secreción insulínica insuficiente para compensar la resistencia a insulina. La cetoacidosis es infrecuente. Las recomendaciones más importantes de la práctica clínica en la diabetes están muy bien definidas y son las siguientes: a) b) c) d) e) f) g) h)

Diabetes en Oftalmología

18 a)

Escrutínio para Diabetes El examen para el diagnóstico de la diabetes debe ser considerado en todos los individuos mayores de 45 años, particularmente en aquellos con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 Kg./m2 y, si normal, repetir en 3 años. El examen se debe considerar a una edad menor o llevado a cabo más frecuentemente en aquellos que tienen sobrepeso (IMC ≥ 25 Kg./m2) y que tengan otro factor de riesgo: t Inactividad física habitual. t Tener un familiar en primer grado con Diabetes. t Haber tenido un bebe de más de 4 Kg. o haber sido diagnosticada con Diabetes Gestacional. t Tener Hipertensión Arterial (140/90 mmHg). t Tener un nivel de colesterol HDL < 35 mg./dl y/o un nivel de triglicéridos > 250 mg./dl. t Tener Síndrome de Ovarios Poliquísticos. t Tener en estudios previos alteración en la tolerancia a la glucosa o alteración de alguna glucemia en ayuna. t Tener otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (Acantosis Nigricans). t Tener historia de Enfermedad Vascular.

b)

Prevención/Retraso de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Las personas en alto riesgo para desarrollar Diabetes necesitan conocer los beneficios de una pérdida modesta de peso y de la actividad física regular. En aquellos identificados de tener prediabetes (Alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayuna): t Aconsejar sobre la pérdida de peso así como también instruir el aumento de la actividad física. t El escrutinio para la Diabetes debe realizarse cada 1 a 2 años. t Se debe prestar atención cercana y tratamiento apropiado a otros factores de riesgo cardiovasculares (tabaquismo, hipertensión, dislipidemia). t Debido a posibles reacciones adversas y costo, todavía no hay suficiente evidencia para apoyar el uso de tratamiento medicamentoso.

c)

Criterio Diagnóstico para Prediabetes o Categorías de Mayor Riesgo para Diabetes (ADA)

d)

Criterio para el Diagnóstico de Diabetes Mellitus 1. Síntomas de Diabetes más glucosa plasmática casual 200 mg./dl. Casual es definido como cualquier momento del día sin importar el tiempo desde la última comida. Los síntomas clásicos de la Diabetes incluyen poliurea, polidipsia y pérdida de peso inexplicable. 2. Glucosa Plasmática en ayuna 126 mg./dl. Ayuno es definido como no ingesta calórica en por lo menos 8 hrs. 3. Glucosa Plasmática 200 mg./dl 2 hrs. después de una Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral (CTGO). El estudio debe realizarse como lo describe la Organización Mundial de la Salud, usando una carga de glucosa que contenga el equivalente de 75-g de glucosa anhidra disuelta en agua. 4. Hemoglobina Glicosilada A1C ≥6.5%. Este estudio debe ser realizado en un laboratorio utilizando un método que sea certificado por la NGSP (EEUU) y estandarizado al estudio DCCT, de acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes. En la ausencia de hiperglucemia inequívoca, este criterio debe ser confirmado mediante la repetición del estudio en un día diferente. La CTGO no está recomendada para el uso clínico de rutina pero puede ser requerida en la evaluación de pacientes con alteración de la glucosa en ayuna o cuando todavía se sospecha la diabetes a pesar de una glucosa plasmática normal en ayuno. Se utiliza diferente criterio para el diagnóstico de Diabetes Gestacional en mujeres embarazadas.

Revisión clínica de la diabetes

e)

19 Objetivos de Presión Arterial y Lípidos

Recomendaciones para el Control de Glucemias

r r

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f)

Aunque la A1c