Dermatologia Obstetrica Y Ginecologica (3ed)

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DERMATOLOGÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA

ERRNVPHGLFRVRUJ

DERMATOLOGÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA

MARTIN BLACK MD FRCP FRCPATH Emeritus Professor of Dermatological Immunopathology and Honorary Consultant Dermatologist St. John’s Institute of Dermatology St. Thomas’s Hospital London, UK

CHRISTINA M. AMBROSRUDOLPH MD Associate Professor Department of Dermatology Medical University of Graz Graz, Austria

LIBBY EDWARDS MD Associate Professor of Dermatology University of North Carolina, Chapel Hill; Chief of Dermatology, Carolinas Medical Center Mid-Charlotte Dermatology and Research Charlotte, North Carolina, USA

PETER J. LYNCH MD Program Director and Frederick G. Novy, Jr. Professor of Dermatology Department of Dermatology University of California, Davis Sacramento, California, USA

ERRNVPHGLFRVRUJ

Índice Prefacio Colaboradores Dedicatorias

ix xi xiii

Parte I: Obstetricia 1. Cambios hormonales durante la pubertad, la gestación y la menopausia

3

Peter Braude, Diana Hamilton-Fairley

2. Erupciones cutáneas perimenstruales, dermatitis autoinmunitaria por progesterona y dermatitis autoinmunitaria por estrógenos

13

Martin M. Black, Catherine J. M. Stephens

3. Cambios cutáneos fisiológicos de la gestación

23

Samantha Vaughan-Jones

4. Abordaje sistemático de las dermatosis de la gestación

31

Christina M. Ambros-Rudolph, Martin M. Black

5. Penfigoide (herpes) gestacional

37

Rachel E. Jenkins, Jeff Shornick

6. Erupción polimorfa de la gestación

49

Christina M. Ambros-Rudolph, Martin M. Black

7. Colestasis intrahepática de la gestación

57

Christina M. Ambros-Rudolph

8. Erupción atópica de la gestación

65

Christina M. Ambros-Rudolph, Samantha Vaughan-Jones

9. Dermatosis papulares y pruriginosas de la gestación

73

Christina M. Ambros-Rudolph, Martin M. Black, Samantha Vaughan-Jones

10. Efecto de la gestación sobre otros trastornos cutáneos

79

Samantha Vaughan-Jones, Martin M. Black

11. Enfermedades del tejido conjuntivo en la gestación

99

Daghni Rajasingham, Catherine Nelson-Piercy v

Índice

12. Enfermedades infecciosas de la gestación

107

Eithne MacMahon, Emma Fox, Diana Lockwood

Parte II: Dermatología ginecológica 13. Anatomía vulvar

123

Hope Haefner

14. Liquen escleroso

133

Libby Edwards

15. Liquen plano

147

Libby Edwards

16. Prurito vulvar y liquen simple crónico

157

Peter J. Lynch

17. Dermatosis vulvares: enfermedades papuloescamosas

167

Libby Edwards

18. Dermatosis vulvares: enfermedades eccematosas

181

Peter J. Lynch

19. Pápulas y nódulos del color de la piel y de color rojo

195

Peter J. Lynch, Lynette J. Margesson

20. Pústulas, vesículas, ampollas y erosiones

217

Libby Edwards

21. Úlceras vulvares

241

Peter J. Lynch

22. Trastornos de la pigmentación

257

Libby Edwards

23. Neoplasias y quistes vulvares

267

Peter J. Lynch

24. Vaginitis

301

Libby Edwards

25. Edema vulvar Peter J. Lynch

vi

317

Índice

26. Trastornos vulvares pediátricos

323

Lynette J. Margesson

27. Vulvodinia

347

Libby Edwards

Apéndices A1. Clasificación de las enfermedades vulvares de la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease

357

Peter J. Lynch

A2. Evaluación de las enfermedades vulvovaginales

361

Libby Edwards

A3. Principios terapéuticos de las enfermedades vulvovaginales

369

Libby Edwards

A4. Información para pacientes

379

Libby Edwards Índice alfabético

391

vii

Es una publicación

Versión en español de la tercera edición de la obra en inglés Obstetric and Gynecologic Dermatology Copyright © MMVIII Mosby Inc., an Elsevier Imprint Revisión científica Dr. Antonio Zambrano Zambrano Especialista en Dermatología Ex jefe de Servicio del Hospital Niño Jesús. Madrid © 2009 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-7234-3445-0 ISBN edición española: 978-84-8086-478-7 Traducción y producción editorial:

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

Prefacio La primera y la segunda edición de este libro de texto, que pensamos que fue el primero que abordó específicamente la amplia variedad de problemas dermatológicos que se encuentran en la práctica obstétrica y ginecológica, recibieron una muy buena acogida. Para la tercera edición se han actualizado exhaustivamente todos los capítulos, y todos ellos presentan un abordaje básico y sensato ante un tema complejo. Hemos tenido la suerte de haber podido contar con dos eminentes dermatólogos que, desde hace mucho tiempo, se han especializado en las dermatosis vulvares: el Dr. Peter Lynch y la Dra. Libby Edwards han aportado su considerable experiencia y han actualizado por completo y en gran medida reelaborado las secciones sobre dermatosis y tumores vulvares. Todas las secciones están ilustradas con profusión y presentan numerosos ejemplos de trastornos o manifestaciones frecuentes y poco habituales. Se pretende que el formato de las ilustraciones y del texto ayude al lector a comparar imágenes de problemas cutáneos de aspecto similar que se encuentran en la clínica o en la consulta. También se pone mucho énfasis en el texto en propuestas prácticas de abordajes diagnósticos, además de perfilar propuestas terapéuticas detalladas y prácticas. Además, agradezco que mi colaboradora, la Dra. Christina Ambros-Rudolph, haya podido unirse a nosotros como editora adjunta, y que la Dra. Samantha Vaughan Jones haya seguido colaborando estrechamente con nosotros. Pensamos que este texto detallado e ilustrado seguirá siendo apreciado por dermatólogos y no dermatólogos por igual. En particular, pensamos que este libro seguirá siendo una referencia útil para todos los médicos que se ocupan de la salud de las mujeres. Martin M. Black Christina Ambros-Rudolph Peter Lynch Libby Edwards

ix

Colaboradores Christina M. Ambros-Rudolph MD

Diana Hamilton-Fairley MD FRCOG

Associate Professor of Dermatology and Venereology Department of Dermatology Medical University of Graz Graz Austria

Joint Head of Women’s Health Services Delivery Unit Guy’s and St. Thomas’ NHS Foundation Trust St. Thomas’ Hospital London UK

Martin M. Black MD FRCP FRCPath

Rachel E. Jenkins BSc MD FRCP

Emeritus Professor of Dermatological Immunopathology Honorary Consultant Dermatologist St. John’s Institute of Dermatology St. Thomas’s Hospital London UK

Consultant Dermatologist Dermatology Department West Suffolk Hospital Bury St Edmonds Suffolk UK

Diana N. J. Lockwood BSc MD FRCP Peter R. Braude PhD FRCOG F Medsci Professor of Obstetrics & Gynecology Chairman & Head of Department United Medical & Dental Schools of Guy’s & St. Thomas’s Hospital London UK

Libby Edwards MD Associate Professor of Dermatology University of North Carolina, Chapel Hill; Chief of Dermatology Carolinas Medical Center Mid-Charlotte Dermatology and Research Charlotte, NC USA

Emma Fox FRCP Consultant Virologist Department of Infection Guy’s and St. Thomas’ NHS Foundation Trust Guy’s Hospital London UK

Hope K. Haefner MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology The University of Michigan Hospitals Ann Arbor, MI USA

Consultant Physician & Leprologist Hospital for Tropical Diseases, Copper Street London UK

Peter J. Lynch MD Program Director and Frederick G. Novy, Jr. Professor of Dermatology Department of Dermatology University of California, Davis Sacramento, CA USA

Eithne MacMahon MD FRCPI MRCPath Consultant in Infectious Diseases and Virology Department of Infectious Diseases and Virology St. Thomas’ Hospital London UK

Lynette Margesson MD Assistant Professor Division of Dermatology Queens University Kingston, ON Canada

Catherine Nelson-Piercy MA FRCP MB BSc FRCOG Consultant Obstetric Physician Women’s Health Services Directorate St. Thomas’ Hospital London UK

xi

Colaboradores

Catherine J. M. Stephens MBBS FRCP

Consultant Obstetrician Women’s Health Services Directorate St. Thomas’ Hospital London UK

Consultant Dermatologist Poole Hospital NHS Trust Poole Dorset UK

Jeff K. Shornick MD MHA

Samantha Vaughan-Jones MD FRCP

Private Practice Groton, CT USA

Consultant Dermatologist Department of Dermatology Ashford and St. Peter’s NHS Trust Chertsey Surrey UK

xii

Daghni Rajasingham MBBS MRCOG

Dedicatorias A mi esposa, Aniko. M.B. A mi familia, por haberme impulsado hacia la medicina, y a mi esposo, Johannes, por su amor y su continuo apoyo. C.A.-R. A mi maravillosa sobrina, Amanda Coombs. L.E.

Quisiera expresar mi agradecimiento a Eduard G. Friederich, Jr., Raymond W. Kaufman y Donald J. Woodruff. Nunca podré agradecer lo suficiente la ayuda que he recibido de ellos para conocer las enfermedades genitales en las mujeres. Además, han sido valiosos compañeros, mentores importantes y buenos amigos. P.L.

xiii

PARTE I: Obstetricia

CAPÍTULO 1

Cambios hormonales durante la pubertad, la gestación y la menopausia Peter Braude Diana Hamilton-Fairley

Introducción Este capítulo resume los cambios hormonales que se producen durante la pubertad, el ciclo menstrual, la gestación y la menopausia, y cómo estos cambios afectan fisiológicamente a la piel. Todos los niños de ambos sexos pasan por los desconcertantes cambios hormonales que son necesarios para la transición desde la infancia hasta la vida adulta. Sin embargo, únicamente las mujeres seguirán teniendo un entorno hormonal cambiante, ya sea de forma cíclica, con la producción mensual de un huevo seguida por la menstruación, o por los efectos de la gestación si se produce la concepción. Posteriormente, en el último tercio de sus vidas, las mujeres se enfrentan a las consecuencias de la reducción de la concentración de estrógenos después de la menopausia. Aunque los fenómenos hormonales inmediatamente previos a la menopausia son turbulentos, una vez que se alcanza el climaterio también se pueden producir problemas. La mayoría de las mujeres conoce los cambios que se producen en la piel en estas diferentes fases de sus vidas.

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Eje hipotalámico-hipofisario Es necesario conocer la interrelación entre el hipotálamo, la glándula hipófisis y el ovario si se quieren comprender los cambios hormonales cíclicos y a largo plazo que se producen en las mujeres. El hipotálamo, que está situado encima de la glándula hipófisis, inicia la liberación de polipéptidos que regulan la función ovárica. El ovario no puede producir ovocitos fértiles maduros (huevos) si las señales procedentes de la glándula hipófisis no se inician, si finalizan prematuramente o si están alteradas. El ciclo reproductor femenino está regulado de forma precisa mediante mecanismos de retroalimentación biológicos procedentes del ovario, que alteran la actividad del hipotálamo y la hipófisis. Los cambios fisiológicos normales de la función del eje hipotalámico-hipofisario dan lugar a los cambios hormonales que se producen durante las cuatro principales fases endocrinas reproductoras de la vida de una mujer: pubertad, menstruación, gestación y climaterio.

Capítulo 4

1

Cambios hormonales durante la pubertad, la gestación y la menopausia

De la misma forma que la menarquia (el primer período) es un fenómeno que se produce durante los años de la pubertad, así también la menopausia (el último período) es un fenómeno que se produce durante los años de declive de la función reproductora (el climaterio o menopausia).

Pubertad Pubertad describe los cambios fisiológicos, morfológicos y comportamentales que se producen en un niño a medida que las gónadas maduran desde el estado infantil hasta el estado adulto, y dichos cambios afectan a la mayoría de los órganos del cuerpo en ambos sexos. Estos cambios fisiológicos se pueden dividir en dos grupos principales: crecimiento y cambios hormonales. Aunque los cambios comienzan a diferentes edades cronológicas en diferentes personas, la secuencia de los acontecimientos es similar. En las niñas el inicio de la pubertad guarda una estrecha relación con el peso, de modo que el peso corporal medio en el momento de la menarquia es de 47 kg. Aunque la edad de la menarquia ha disminuido desde los 17 años en 1840 hasta los 13,5 años en los años cuarenta, y actualmente es de 12,5 años en EE. UU., el peso corporal medio en el momento de la menarquia parece haberse mantenido constante.

Brote de crecimiento El brote de crecimiento del adolescente es una aceleración del crecimiento de la mayoría de las dimensiones esqueléticas. La velocidad máxima de aumento de la altura (VMAA) es de 9-10 cm al año y dura aproximadamente dos años. No hay diferencia en la VMAA y ambos sexos crecen entre 25 y 28 cm durante la pubertad. Sin embargo, las niñas comienzan el brote de crecimiento 2 años antes que los niños, momento en el cual son 10 cm más bajas que cuando los niños inician su brote. Esto explica la diferencia en la altura entre ambos sexos en la edad adulta. Este gran aumento de la altura está mediado por un aumento de la producción de hormona de crecimiento (GH) por la glándula hipófisis. El mayor aumento de la frecuencia y la amplitud de la GH se produce por la noche, de forma similar a los pulsos de la hormona luteinizante (LH) (v. figura 1.1).

Cambios hormonales Los cambios hormonales de la pubertad producen dos efectos principales: maduración del ovario,

para que se pueda producir la reproducción, y aparición de características sexuales secundarias (mamas y vello axilar y púbico). Durante la infancia, las concentraciones séricas de las gonadotropinas –LH y hormona estimulante de los folículos (FSH)– son bajas. Sin embargo, en la porción temprana-media de la pubertad hay un llamativo aumento de la magnitud y la frecuencia de los pulsos de LH por la noche, durante el sueño (v. figura 1.1). Al final de la pubertad hay un aumento de la magnitud durante el día, pero no tan marcado como durante la noche. Sólo cuando ha finalizado la pubertad los pulsos de la LH pierden su variación diurna y se estabilizan en un patrón adulto, con pulsos aproximadamente cada 90 minutos durante la fase folicular, y entre 120 y 180 minutos durante la fase lútea. Es probable que estos fenómenos estén iniciados por la maduración del hipotálamo y el inicio de la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Sin embargo, es imposible demostrar la secuencia exacta de los acontecimientos que inician la pubertad porque los experimentos necesarios no serían éticos en seres humanos. El aumento de la actividad de la LH y de la FSH tiene efecto trófico sobre el ovario, estimulando la producción de estradiol. Los folículos primordiales (el ovocito y las células de soporte circundantes), que están presentes desde el nacimiento, comienzan a madurar para transformarse en folículos antrales, tapizados por células de la granulosa. Este proceso de maduración tarda aproximadamente 10 semanas. La LH actúa principalmente sobre las células de la teca que rodean a los folículos, haciendo que sinteticen testosterona, que después es convertida por una aromatasa en estradiol en las células de la granulosa bajo la influencia de la FSH. El aumento de la secreción de estradiol estimula el desarrollo mamario. Las cinco fases del desarrollo mamario tardan aproximadamente 4 años en finalizar (v. figura 1.2). La menarquia (la primera menstruación) habitualmente se produce cuando el desarrollo mamario ya está bastante avanzado, entre las fases III y IV1. El desarrollo mamario rápido o el aumento del tamaño de la mama, que es frecuente durante la gestación y menos frecuente durante el tratamiento con anticonceptivos orales, puede hacer que se produzcan estrías, especialmente en los bordes laterales de las mamas, lo que puede ser preocupante, particularmente en mujeres jóvenes. También se producen otros diversos cambios que son importantes para el conocimiento de los cambios fisiológicos de la piel. El primero es la

Pubertad

Fases de sueño

Vigilia Prepubertad

REM II IV

LH (mUI/mL)

Figura 1.1 Concentraciones de hormona luteinizante (LH) durante la pubertad. Cambios de la frecuencia de hormona luteinizante durante la pubertad. REM, movimientos oculares rápidos.

10 8 6 4 2 0

Fases del sueño

Vigilia Pubertad media tardía

REM II IV

LH (mUI/mL)

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

22:00

02:00

06:00

10:00

14:00

18:00

22:00

Reloj de 24 horas

Figura 1.2 Desarrollo mamario. Fases I-V del desarrollo mamario de Tanner.

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I – Prepuberal

III – Aumento de tamaño

II – Brote mamario

IV – Protrusión secundaria formada por la aréola

V – Contorno único de la mama y la aréola

5

Capítulo 6

1

Cambios hormonales durante la pubertad, la gestación y la menopausia

adrenarquia, que es el aumento de la producción de andrógenos suprarrenales, deshidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAS), que comienza aproximadamente a los 8 años de edad y continúa hasta los 13-15 años de edad en ambos sexos. Se piensa que este aumento estimula el desarrollo del vello axilar y púbico, porque el crecimiento del vello y los cambios en la secreción de sebo están modulados principalmente por los andrógenos en ambos sexos. El crecimiento del vello púbico y axilar habitualmente comienza antes de que comiencen los cambios de las mamas después del aumento de las concentraciones de andrógenos suprarrenales, aunque alcanza la fase madura aproximadamente al mismo tiempo. La concentración de testosterona aumenta en las niñas, igual que en los niños, bajo la influencia de la LH, aunque la mayor parte de la misma se convierte en estradiol. Durante la pubertad, la concentración de la principal hormona de unión a las hormonas sexuales (globulina de unión a las hormonas sexuales, SHBG), disminuye en ambos sexos a pesar del aumento de la concentración de estradiol en las niñas2. La SHBG tiene mayor afinidad por la testosterona que por el estradiol, con la consecuencia de que en la mayoría de las niñas más del 90% de la testosterona circulante está unida a la SHBG, lo que reduce el efecto que puede tener la testosterona en los tejidos periféricos. La disminución de la SHBG parece estar mediada por un aumento de la concentración de insulina, que se ha demostrado en ambos sexos3.

Síndrome del ovario poliquístico Hay un grupo de niñas que produce un exceso de testosterona acompañado por cambios morfológicos de los ovarios, fenómeno conocido como ovarios poliquísticos (OPQ)4. Por lo general estas niñas nunca llegan a tener una menstruación regular y tienen aumento del crecimiento del vello, habitualmente con un patrón masculino, con distribución romboidea abdominal del vello púbico, bigote u otro crecimiento del vello facial (v. figura 1.3). También pueden presentar acné. Muchas niñas con acné y/o hirsutismo tienen síndrome del ovario poliquístico. Estas niñas también tienen mayores concentraciones de insulina y menores concentraciones de SHBG que niñas de su misma edad y de su mismo peso5. Una menor concentración de SHBG, junto a una mayor concentración de testosterona circulante, da lugar a un aumento de la concentración de testosterona libre. Se piensa que la fracción de testosterona libre es la fracción activa en los teji-

Figura 1.3 Síndrome del ovario poliquístico. Hirsutismo facial asociado a síndrome del ovario poliquístico.

dos periféricos y que actúa sobre la piel, las glándulas sebáceas y los folículos pilosos.

Acné La testosterona tiene efectos importantes sobre el folículo piloso y la secreción de sebo. El acné vulgar6 (v. figura 1.4) y el hirsutismo nunca se ven en niños prepuberales con función suprarrenal normal, lo que aporta un dato adicional de que los cambios relacionados con la pubertad desencadenan estos fenómenos. Aunque no hay datos de aumento de producción de andrógenos en varones con acné, la mayoría de las mujeres con acné sí tiene aumento de la producción ovárica de estrógenos y reducción de la concentración de SHBG. Es indudable que los factores genéticos contribuyen de forma importante a determinar qué niñas tendrán acné y qué niñas no lo tendrán. La glándula pilosebácea se diferencia más, aumenta de tamaño y cambia la composición del sebo. Estos cambios son más marcados en el cuello cabelludo

Ciclo menstrual

Fase folicular

Figura 1.4 Acné vulgar.

y alrededor de la nariz, el mentón y las mejillas, así como en la parte superior del tórax y en la espalda (v. capítulo 2). El acné tiende a alcanzar su máximo durante la pubertad y antes de la madurez sexual. Por lo tanto, se piensa que las glándulas suprarrenales proporcionan el estímulo inicial.

Varios días antes del inicio de la menstruación comienza a aumentar la concentración de FSH por la estimulación por la GnRH secretada por el hipotálamo (v. figura 1.5). Esto hace que varios folículos antrales empiecen a producir estradiol. Cuando estos folículos se llenan con el líquido producido por las células de la granulosa, que están en una monocapa alrededor de cada uno de los folículos, son visibles en una ecografía. Para producir estradiol, las células de la granulosa utilizan la testosterona producida por las células de la teca, que están como segunda monocapa alrededor del folículo. En la fase folicular temprana las células de la granulosa tienen receptores para la FSH, mientras que las células de la teca son estimuladas por la LH. El estradiol que produce el ovario se libera hacia la circulación. La hipófisis tiene muchos receptores para el estradiol; su activación produce inhibición de la síntesis tanto de LH como de FSH en la fase folicular media. Las células de la granulosa también producen inhibina, una proteína que aumenta la retroalimentación negativa del estradiol sobre la FSH. Esta proteína también es producida por el cuerpo lúteo después de la ovulación. Como consecuencia de este efecto, los folículos de menor tamaño dejan de crecer y sufren atresia. En esta fase sólo un folículo (aunque ocasionalmente son dos o más) ha alcanzado un diámetro de aproximadamente 10-12 mm, y se le llama folículo dominante. Las células de la granulosa del folículo dominante tienen receptores para la LH y, por tanto, son receptivas tanto a la LH como a la FSH. El folículo aumenta de diámetro a una velocidad de 2 mm/día. La concentración de estradiol aumenta más rápidamente y las células de la granulosa empiezan acumularse en varias capas sobre el ovocito.

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Ciclo menstrual El ciclo menstrual se divide en dos fases que reciben su nombre a partir de dos puntos de vista diferentes: • •

Fases folicular y lútea, según los fenómenos que se producen en el ovario. Fases proliferativa y secretora, según los cambios que se producen en el endometrio.

Como los cambios endometriales dependen de los cambios hormonales que se producen en el ovario, en este capítulo se utilizarán los términos «fase folicular» y «fase lútea».

Liberación del ovocito Cuando el folículo alcanza un diámetro de aproximadamente 18-20 mm, y la concentración de estradiol alcanza los 800-1.000 pmol/L, hay inversión de la biorretroalimentación sobre la hipófisis, lo que da lugar a un aumento rápido de las concentraciones hormonales, predominantemente de LH y en menor medida de FSH; a su vez, esto produce luteinización de las células de la granulosa, que en consecuencia comienzan a producir progesterona en lugar de estradiol. Este cambio da lugar a la rotura de la pared del folículo, y el ovocito se libera hacia la cavidad peritoneal aproxi-

7

Capítulo

1

Cambios hormonales durante la pubertad, la gestación y la menopausia

36 34 32 20 16 12 8 4 0

mUI/mL 18 14 10 6

Fase folicular

Menstruación

Menstruación

8 Fase lútea

LH

FSH

2 −6

−4

1

−2

3

5

7

−4

0

−2

2

4

6

−4

−6

3

1

−2

5

7

Actividad ovárica E2pmol/L 1.000 750

17β-estradiol

40 Progesterona (nmol/L) 30

Progesterona

500

20

250

10 0 26

28

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

Ovulación Un ciclo menstrual completo

28

2

4

Día del ciclo menstrual

Nota: Los pmol son las unidades estándar

Figura 1.5 Cambios hormonales del ciclo menstrual. FSH, hormona estimulante de los folículos ; LH, hormona luteinizante.

madamente 24-36 horas después del aumento súbito de la concentración de LH. La fase folicular finaliza con la liberación del ovocito, y su duración varía desde 12 hasta 16 días.

Fase lútea La liberación del ovocito marca el inicio de la fase lútea. Después de la liberación del ovocito, las células de la granulosa vuelven a sellar el defecto de la pared en un plazo de pocas horas, formando el cuerpo lúteo. Las células de la granulosa (ahora lúteas) producen progesterona, que alcanza la concentración máxima 5-8 días después de la ovulación. El efecto de la progesterona sobre el endometrio es aumentar el área superficial de las glándulas endometriales y su vascularización, al hacer que las arterias se hagan espirales. También empiezan a producir grandes cantidades de glucógeno, que es un nutriente esencial para los primeros días del desarrollo embrionario si se produce la fertilización. Si el ovocito se fertiliza y se produce la implantación, las concentraciones de progesterona siguen estando elevadas. Estas concentraciones se mantienen por la gonadotropina coriónica humana (hCG) sintetizada por los elementos trofoblásticos del embrión a medida que la placenta primitiva

invade el endometrio. Si no se produce fertilización, la concentración de LH es insuficiente para mantener la producción de progesterona por el cuerpo lúteo. Disminuye la concentración y el endometrio está isquémico; sus capas superficiales se desprenden. Esto, junto a la hemorragia procedente de las arteriolas espirales que vascularizaban el endometrio, produce la menstruación. De esta forma el ciclo ha completado el círculo hasta los estados hormonal y endometrial que había al comienzo. Y de nuevo comienza todo el proceso completo.

Cambios cutáneos Los cambios cutáneos durante el ciclo menstrual habitualmente son transitorios y poco importantes. Incluyen aumento de la producción de sebo antes de la menstruación, lo que puede producir erupciones acneiformes en la cara y ocasionalmente en la espalda. El conocimiento de los cambios hormonales hipotalámicos, hipofisarios y ováricos es útil para conocer los tratamientos para modificar o suprimir el entorno hormonal. Hay diversos análogos superactivos de la GnRH (buserelina, goserelina, nafarelina, etc.), que se pueden administrar con un inhalador nasal a diario o mediante inyecciones de

Gestación

depósito mensuales, y cuyo efecto (después de una breve estimulación de la producción de FSH) es bloquear competitivamente el receptor de la GnRH y de esta forma abolir la producción de FSH y de LH. En la práctica esto hace que la mujer tenga una menopausia reversible para poder investigar los fenómenos atribuibles al carácter cíclico del ciclo menstrual, como el dolor cíclico, las erupciones y la sensibilidad a la progesterona (v. capítulo 2). Este régimen no se debe utilizar durante más de 6 meses de forma continua debido a su efecto de depleción de estrógenos y, por tanto, su efecto potencialmente adverso sobre la pérdida ósea.

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Gestación Durante las primeras semanas de la gestación aumenta la concentración de progesterona. La progesterona es producida inicialmente por el cuerpo lúteo, que se mantiene por la producción de hCG por el trofoblasto del producto de la concepción. Se ha encontrado hCG en la circulación materna casi inmediatamente después de la fertilización, y aumenta hasta su máximo a los 60-90 días de gestación. La concentración de hCG aumenta al doble cada 2-3 días hasta ese momento, y después disminuye gradualmente hasta un nivel de meseta durante el resto de la gestación. El cuerpo lúteo sigue sintetizando progesterona, 17-hidroxiprogesterona, estrona y estradiol, produciéndose un aumento de la concentración de todas estas hormonas. Además, la hCG es responsable de la producción de inhibina y relaxina por el cuerpo lúteo. La inhibina reduce la concentración de FSH para que se detenga la foliculogenia una vez que el embrión se ha implantado en el endometrio. También puede actuar como factor de crecimiento para el embrión en sus fases tempranas. Se piensa que la relaxina actúa de forma sinérgica con la progesterona para reducir la contractilidad del miometrio. Las concentraciones de estas dos hormonas aumentan en paralelo a la concentración de hCG, aunque el ovario las produce únicamente durante un período limitado. Desde aproximadamente las 7 semanas de gestación son producidas por las membranas fetales deciduales y por los tejidos placentarios. De forma similar, la producción ovárica de hormonas esteroideas disminuye a partir de las 7 semanas de gestación, y la unidad placentaria asume esta función. Esto explica por qué las gestaciones se pierden si el cuerpo lúteo se reseca antes de las 8 semanas, aunque continúan sin complicaciones si el embarazo ha llegado a las 9 semanas.

9

Placenta La placenta es un órgano complejo que no sólo aporta nutrientes y retira los productos de desecho del feto, sino que también modifica el metabolismo materno en diversas fases de la gestación a través de mecanismos hormonales. La placenta alcanza su madurez estructural hacia el final de la semana 12 de la gestación. La unidad funcional es la vellosidad coriónica, que está formada por un núcleo central de tejido conjuntivo laxo y abundantes capilares. Estos capilares se conectan con la circulación fetal y proporcionan una gran área superficial en contacto con la circulación uterina materna. Alrededor de este núcleo central hay dos capas de trofoblasto, un sincitio externo (sincitiotrofoblasto) y una capa interna de células discretas (citotrofoblasto). El feto y la placenta forman una unidad interdependiente que regula los procesos endocrinometabólicos durante la gestación. Por lo tanto, esta unidad fetoplacentaria se convierte en un sistema endocrino que produce un gran número de hormonas diferentes (v. tabla 1.1). A lo largo de los años se han medido diversos productos placentarios en un intento de buscar un marcador de insuficiencia placentaria. Estos productos incluyen estradiol y lactógeno placentario humano (hPL), cuyas concentraciones aumentan de forma continua durante toda la gestación; pero, como sus intervalos normales son muy amplios,

Tabla 1.1 Hormonas producidas por la unidad fetoplacentaria Péptidos

Inhibina Relaxina Lactógeno placentario humano

Neuropéptidos

Hormona liberadora de gonadotropinas Hormona liberadora de corticotropina Hormona liberadora de la hormona estimulante del tiroides

Hormonas esteroideas

Progesterona Andrógenos Estradiol Estrona Estriol

Factores de crecimiento Factores de crecimiento peptídicos similares a insulina I y II

Cambios hormonales durante la pubertad, la gestación y la menopausia Melasma

no han sido útiles en la práctica clínica para predecir el resultado de la gestación. Después del parto las concentraciones de todas las hormonas vuelven hasta la normalidad en un plazo de pocos días. En la figura 1.6 se muestra la producción de hCG, progesterona, estriol, estradiol y hPL durante la gestación. A pesar de la posibilidad de medir estas hormonas durante el embarazo, todavía se conoce mal su función en el mantenimiento de la gestación y/o el inicio del parto.

El melasma (cloasma) se conoce como «máscara de la gestación» porque produce un aumento de la pigmentación de la piel facial, particularmente sobre las mejillas. Se asocia a cambios hormonales porque se produce en el 70% de las mujeres durante la gestación, en el 5%-34% de las mujeres que toman anticonceptivos orales, y se ha descrito en mujeres que utilizan cremas hormonales, algunos productos cosméticos y algunos tipos de fármacos. Habitualmente desaparece cuando ha finalizado la gestación, lo que confirma su origen hormonal9.

Cambios cutáneos durante la gestación Estrías gravídicas

Climaterio y menopausia

Las estrías gravídicas son lesiones lineales de color púrpura-rojo que con el tiempo pierden la pigmentación y se atrofian, dejando un tejido de aspecto cicatricial. Producen prurito y molestia y afectan al 50%-90% de las mujeres durante la gestación. Nunca ha estado clara la etiología subyacente, y se han propuesto dos teorías principales. La primera es la asociación con la distensión de la piel, que produce rotura de las fibras de colágeno y elastina de la dermis a medida que crece el útero. Sin embargo, un estudio pequeño ha mostrado que un número significativo de mujeres presenta estrías gravídicas antes de las 24 semanas7. La otra hipótesis es el cambio hormonal, como en el síndrome de Cushing y el tratamiento con corticoides. Se ha investigado poco en este campo, aunque el principal factor que se asocia a la aparición de estrías gravídicas es la presencia de estrías en los muslos o en las mamas antes de la gestación. Parece que el grupo que tiene mayor riesgo de presentar estrías intensas son las adolescentes8.

La menopausia (finalización de la menstruación) marca el final de la vida reproductora de una mujer. La edad media del final de la menstruación en las mujeres del Reino Unido es de 50,3 años. Durante los años perimenopáusicos (climaterio) hay aumento de la concentración circulante de FSH y disminución de la concentración de estradiol10. Sigue produciéndose retroalimentación negativa del estradiol sobre la FSH, pero la concentración basal de FSH es mayor que en mujeres más jóvenes. Las concentraciones de FSH en el aumento súbito de mitad del ciclo y en la fase lútea tardía también son mayores. La concentración de LH tiende a permanecer dentro del intervalo normal hasta la finalización de la menstruación. Pueden seguir produciéndose ciclos ovulatorios con concentraciones elevadas de FSH, lo que constituye un dato de que el ovario gradualmente se hace menos sensible a las gonadotropinas. El momento de aparición de la menstruación se puede hacer más irregular, y la mayoría de los ciclos es anovulatoria, porque los ovarios tienen

70 Progesterona

6

60

Estradiol 4

50

hPL

40

Estriol

30 20

2

10

hCG 0

0

40

80

Día de gestación

120

180

200

240

280

(Duración media de la gestación = 278 días)

210 180 150 120 90 60 30

Progesterona (ng/mL)

8 Estriol (ng/mL)/Estradiol (ng/mL)

Gonadotropina coriónica humana (hCG) (µg/mL)

10

1

Lactógeno placentario humano (hPL) (µg/mL)

Capítulo

Figura 1.6 Cambios hormonales durante la gestación. Cambios de la producción de progesterona, estradiol, estriol, gonadotropina coriónica humana y lactógeno placentario humano.

Climaterio y menopausia

depleción de los folículos antrales11,12 y ya no responden a la FSH. La concentración de estradiol disminuye hasta que es tan baja que el endometrio ya no experimenta proliferación, y se atrofia. El endometrio ya no se desprende y finalizan las menstruaciones. Además de la disminución de la concentración de estradiol, también hay disminución de la concentración de andrógenos desde un promedio de 1,6 hasta 0,5 nmol/L. Se ha utilizado esta reducción de la concentración de andrógenos para explicar la disminución de la libido que en ocasiones tienen las mujeres posmenopáusicas. Como efecto secundario de la reducción de la concentración de estradiol, se produce aumento de las concentraciones de FSH y LH, debido a una ausencia de retroalimentación negativa sobre la glándula hipófisis. Mientras que el ovario posmenopáusico produce una cantidad mínima de estradiol, sigue produciendo cantidades bastante elevadas de testosterona y, en menor medida, de androstenodiona, sintetizada por las células del estroma del ovario. Estos andrógenos, predominantemente la androstenodiona suprarrenal, se convierten en los tejidos periféricos en estrona por la aromatasa. La magnitud de esta conversión depende de la edad y del peso (masa grasa). Las mujeres de mayor peso tienen mayores tasas de conversión y mayores concentraciones circulantes de estrógenos que las mujeres delgadas. El porcentaje medio de conversión en mujeres menopáusicas es del 2,8%, el doble que en mujeres premenopáusicas. El cambio relativo del equilibrio entre la síntesis de estrógenos y andrógenos en mujeres ancianas13,14 puede explicar el aumento de casos de hirsutismo en este grupo.

capilares cutáneos, y se producen cambios elastósicos en las arteriolas. Con el paso del tiempo la retirada de los estrógenos hace que la piel vaginal pierda los pliegues, y el epitelio vaginal se hace fino y friable, lo que hace que sea más sensible a los traumatismos, con la consecuencia de que sangra. Esta es una causa muy frecuente de hemorragia posmenopáusica, especialmente en ancianas. Los cambios atróficos que afectan a la vulva predisponen al traumatismo, con frecuencia secundario a prurito excesivo. Esto puede dar lugar a ulceración o formación de cicatrices cuando cicatrizan las heridas. En algunas mujeres esto da lugar a fusión de los labios mayores (v. figuras 1.7 y 1.8). Se ha mostrado que el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) aumenta la concentración superficial de lípidos y la capacidad de conservar agua de la piel. Este cambio puede mejorar la función de la piel como barrera y reducir la sequedad cutánea. También hay datos de que el THS puede aumentar el contenido en colágeno de la dermis en hasta un 6,5%15.

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Cambios cutáneos después de la menopausia El proceso predominante es una atrofia progresiva de la dermis y de cambios morfológicos que dan lugar a pliegues y arrugas. La magnitud en la que se producen estos cambios varía de unas mujeres a otras y depende de factores genéticos y ambientales. El proceso de envejecimiento generalizado de la piel afecta también a la vagina y la vulva. El estradiol es esencial para el mantenimiento de la elasticidad y la lubricación de la vagina. La mayoría de los cambios de la vulva y de la vagina que se asocian a la menopausia son secundarios a las concentraciones bajas de estradiol, porque se pueden revertir mediante la aplicación tópica de estradiol. En áreas como la vulva y la vagina, que están protegidas de la luz ultravioleta, la epidermis se hace muy delgada. Hay reducción del número de

Figura 1.7 Labios fusionados. Este trastorno fue secundario a los cambios cutáneos posmenopáusicos.

11

Capítulo

1

Cambios hormonales durante la pubertad, la gestación y la menopausia

12

etiología de algunos síntomas relacionados con la piel. Sin embargo, también es importante no atribuir una explicación fisiológica a otras muchas enfermedades que vienen y van, con frecuencia independientemente de los cambios de la endocrinología sérica de la mujer. Esto es particularmente cierto en la gestación.

Bibliografía

Figura 1.8 Corrección quirúrgica de los labios fusionados. La misma paciente de la figura 1.7, después de la apertura quirúrgica.

Conclusión La piel de la mujer se ve afectada por los numerosos cambios hormonales que se producen durante toda su vida. El grado en el que cada mujer se vea afectada depende de factores genéticos y ambientales. Hay datos sólidos de investigación que confirman la base hormonal de algunos cambios cutáneos. Es importante conocer el entorno hormonal que hay en cada momento para comprender la

1. Tanner, J. M. and Whitehouse, R. H. Clinical longitudinal standards for height, weight, height velocity, weight velocity, and stages of puberty. Arch. Dis. Child. 1976; 51: 170–179. 2. Cunningham, S. K., Loughlin, T., Culliton, M., et al. Plasma sex hormone binding globulin levels decline during the second decade of life irrespective of pubertal status. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1984; 58: 915–918. 3. Smith, C. P., Archibald, H. R., Thomas, J. M., et al. Basal and stimulated insulin levels rise with advancing puberty. Clin. Endocrinol. 1988; 28: 7–14. 4. Balen, A. H., Conway, G. S., Kaltsas, G., et al. Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum. Reprod. 1995; 10: 2107–2111. 5. Burghen, G. A., Givens, J. R., and Kitabchi, A. E. Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in polycystic ovarian disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1980; 50: 113–116. 6. Brown, S. K. and Shalita, A. R. Acne vulgaris. Lancet 1998; 351: 1871–1876. 7. Chang, A. L., Agredano, Y. Z., and Kimball, A. B. Risk factors associated with striae gravidarum. J. Am. Acad. Dermatol. 2004; 51: 881–885. 8. Atwal, G. S. S., Manku, L. K., Griffiths, C. E. M., et al. Striae gravidarum in primiparae. Br. J. Dermatol. 2006; 155: 965–969. 9. Elling, S. V. and Powell, F. C. Physiological skin changes in the skin during pregnancy. Clin. Dermatol. 1997; 15: 35–43. 10. Gougeon, A. Ovarian follicular growth in humans: ovarian ageing and population of growing follicles. Maturitas 1998; 30: 137–142. 11. Lee, S. J., Lenton, E. A., Sexton, L., et al. The effect of age on the cyclical patterns of plasma LH, FSH, oestradiol and progesterone in women with regular menstrual cycles. Hum. Reprod. 1988; 3: 851–855. 12. Faddy, M. J. and Gosden, R. G. A mathematical model of follicle dynamics in the human ovary. Hum. Reprod. 1995; 10: 770–775. 13. Richardson, S. J. and Nelson, J. F. Follicular depletion during the menopausal transition. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1990; 592: 13–20. 14. Rannevik, G., Jeppsson, S., Johnell, O., et al. A longitudinal study of the perimenopausal transition: altered profiles of steroid and pituitary hormones, SHBG and bone mineral density. Maturitas 1995; 21: 103–113. 15. Hall, G. and Phillips, T. J. Estrogen and skin: the effects of estrogen, menopause and hormone replacement therapy on the skin. J. Am. Acad. Dermatol. 2005; 53: 555–568.

PARTE I: Obstetricia

CAPÍTULO 2

Erupciones cutáneas perimenstruales, dermatitis autoinmunitaria por progesterona y dermatitis autoinmunitaria por estrógenos Martin M. Black Catherine J. M. Stephens

Introducción La actividad de muchas enfermedades cutáneas fluctúa en relación con el ciclo menstrual. Algunas erupciones están limitadas al período premenstrual y se considera que forman parte del síndrome premenstrual. Además, muchas dermatosis crónicas también empeoran en el período premenstrual. Como el ciclo menstrual está controlado por las hormonas sexuales, se piensa que el deterioro premenstrual es un efecto de la progesterona, que es la hormona circulante predominante en el período premenstrual. En algunos de estos casos se puede demostrar hipersensibilidad a la progesterona, en cuyo caso la enfermedad se conoce como dermatitis autoinmunitaria por progesterona1. Sin embargo, también se puede producir hipersensibilidad a los estrógenos (dermatitis autoinmunitaria por estrógenos), aunque es menos frecuente que en el caso de la progesterona2.

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Las hormonas sexuales y la piel La piel es muy sensible a los efectos de las hormonas esteroideas sexuales, tanto estrógenos como progesterona, además de los andrógenos. Se ha mostrado que los estrógenos suprimen la actividad sebácea, aunque tienen un efecto escaso o nulo sobre las glándulas apocrinas. Aumentan la concentración dérmica de ácido hialurónico, con el consiguiente aumento del contenido en agua de la dermis, y retrasan la escisión del colágeno de la dermis, posiblemente aumentando la conversión de colágeno soluble en la forma insoluble. Los estrógenos también estimulan la melanogenia epidérmica, y son responsables de la hiperpigmentación transitoria que se produce con frecuencia en el período premenstrual, particularmente alrededor de los ojos y los pezones, y también se ha demostrado que reducen la velocidad de crecimiento del cabello. Los estrógenos por sí solos parecen tener propiedades antiinflamatorias y reducen la respuesta cutánea en las reacciones de hipersensibilidad retardada.

Capítulo 14

2

Erupciones cutáneas perimenstruales, dermatitis autoinmunitaria por progesterona y dermatitis…

Está menos clara la forma en la que la progesterona natural afecta a la piel. La vascularidad de la piel aumenta mucho en la segunda mitad del ciclo menstrual, y hay un aumento de la actividad de las glándulas sebáceas, lo que produce seborrea y, con frecuencia, acné premenstrual leve. Aunque se desconoce el mecanismo de acción, es probable que estos fenómenos sean efecto de la progesterona.

Dermatosis perimenstruales Síndrome premenstrual Las erupciones perimenstruales se encuadran en tres categorías. Se puede considerar que una erupción que tiene recurrencias cíclicas y que está limitada al período premenstrual forma parte del síndrome premenstrual (SPM) (v. tabla 2.1). Todavía no se ha definido una etiología endocrina específica para el SPM. Se ha implicado a cambios de las endorfinas, las prostaglandinas y la prolactina3, aunque debido a la asociación temporal de los síntomas con la fase lútea del ciclo menstrual se sospecha con insistencia una alteración de la progesterona3. Se han propuesto varias hipótesis de un efecto relacionado con la progesterona, aunque no se han demostrado, e incluyen una deficiencia de progesterona4, un desequilibrio relativo de las concentraciones de estrógenos y progesterona, y una alergia a la progesterona5. El acné vulgar es uno de los trastornos más frecuentes que tratan los dermatólogos. Es una enfermedad de la unidad pilosebácea que da lugar a la aparición de comedones abiertos y cerrados, pápulas, pústulas, nódulos y quistes. Las lesiones no inflamatorias son comedones

abiertos (puntos negros) y comedones cerrados (puntos blancos). Las pápulas y pústulas son las lesiones inflamatorias superficiales, y los quistes y nódulos, y ocasionalmente las pústulas profundas, son las lesiones profundas. En la mayoría de los pacientes hay varios tipos de lesiones de acné simultáneamente. En el acné leve predominan los comedones y/o pápulas dispersos con algunas pústulas. En el acné moderado hay más pápulas y pústulas (v. figura 2.1), mientras que las lesiones noduloquísticas habitualmente predominan en el acné grave. Refieren acné facial leve hasta el 70% de las mujeres durante el período premenstrual, con frecuencia acompañado por una untuosidad excesiva del cuero cabelludo. La dermatitis perioral, que es frecuente en adolescentes, suele ser cíclica. Además, puede haber de forma transitoria edema de las manos y los pies, y, con menos frecuencia, pigmentación parcheada de la piel, como parte del SPM. Si el acné premenstrual precisa tratamiento, habitualmente es útil un preparado antisépticoqueratolítico (p. ej., peróxido de benzoílo) o un

Tabla 2.1 Síndrome premenstrual Seborrea, acné vulgar Edema, aumento de peso Náuseas, vómitos Estreñimiento, aumento de la frecuencia miccional Repleción/sensibilidad mamaria Cefalea, migraña Excitabilidad, irritabilidad Letargo, malestar, depresión

Figura 2.1 Acné premenstrual. Los empeoramientos premenstruales son muy frecuentes.

Dermatosis perimenstruales

antibiótico (p. ej., solución de clindamicina al 1%) por vía tópica, aunque también puede ser eficaz la supresión de la ovulación y, por tanto, del aumento postovulatorio de la progesterona. También es importante la elección del anticonceptivo oral, porque algunos progestágenos sintéticos (p. ej., noretisterona, levonorgestrel) tienden a hacer que empeore el acné (v. figura 2.2). En cualquier paciente propensa al acné, se recomienda un anticonceptivo combinado que contenga gestodeno, desogestrel o norgestimato. Estos progestágenos no parecen tener efecto estimulador sobre las glándulas sebáceas. Por el contrario, elevan la concentración de la globulina de unión a las hormonas sexuales, por lo que disminuye la concentración de testosterona libre y se produce un efecto antiandrogénico clínico6. Aunque con frecuencia se prescribe un progestágeno para tratar los síntomas del SPM cuando se sospecha un déficit funcional de la progesterona natural4, actualmente no tiene ninguna utilidad en el tratamiento del acné premenstrual.

matitis herpetiforme7, ponfólix y urticaria. El penfigoide (herpes) gestacional puede persistir después del parto, y clásicamente se encuadra en un patrón de empeoramientos premenstruales8. El herpes simple y la aftosis, aunque con frecuencia son recurrentes, muchas veces no son estrictamente cíclicos. El aumento de la vascularidad cutánea y el aumento de la tasa metabólica que se producen en el período premenstrual agravan las enfermedades pruriginosas (p. ej., eccema y prurito vulvar) y, en general, hay menor tolerancia a la dermatosis en mujeres con tensión premenstrual en este momento del ciclo.

Tabla 2.2 Dermatosis crónicas que pueden empeorar en el período premenstrual Acné vulgar Rosácea Lupus eritematoso

Empeoramiento premenstrual de dermatosis previas

Psoriasis

Muchas mujeres refieren empeoramiento premenstrual cíclico de dermatitis previas (v. tabla 2.2). Es un fenómeno frecuente. Los trastornos inflamatorios, particularmente de la cara, se hacen más activos e irritables en el período premenstrual, en parte debido a los efectos hormonales de aumento de la vascularidad cutánea, seborrea y edema dérmico. El acné vulgar (v. figura 2.1), la rosácea (v. figura 2.3) y las diversas formas de lupus eritematoso (v. figura 2.4) son ejemplos notables. Los brotes premenstruales también están bien reconocidos en mujeres jóvenes con psoriasis, eccema atópico (v. figura 2.5), liquen plano, der-

Eccema atópico Liquen plano Dermatitis herpetiforme Ponfólix Urticaria Eritema multiforme Prurito vulvar Penfigoide gestacional

Noretisterona

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Pueden producir acné Levonorgestrel

Gestodeno Desogestrel

Mejoran el acné

Norgestimato

Figura 2.2 Progestágenos sintéticos utilizados en los anticonceptivos orales combinados que pueden afectar al acné.

Figura 2.3 La rosácea puede empeorar en el período premenstrual.

15

Capítulo

2

Erupciones cutáneas perimenstruales, dermatitis autoinmunitaria por progesterona y dermatitis…

16

caracteriza por empeoramientos premenstruales recurrentes de una dermatosis en la que se puede demostrar sensibilidad a la progesterona1.

Historia

Figura 2.4 Lupus eritematoso cutáneo subagudo.

La primera descripción de un caso de erupción cíclica en la que se propuso una alergia a las hormonas sexuales endógenas la presentó Géber9, que en 1921 publicó un caso de urticaria menstrual en el que se podía reproducir la erupción mediante la autoinyección de suero premenstrual. El concepto de sensibilización a las hormonas sexuales se extendió en 1945, cuando Zondek y Bromberg10 describieron varias pacientes con enfermedades relacionadas con la menstruación y la menopausia, incluyendo casos de urticaria cíclica. Demostraron reacciones de hipersensibilidad tardía positivas a la progesterona intradérmica en las pacientes afectadas pero no en las testigos sanas, datos de transferencia cutánea pasiva de las reaginas cutáneas y supresión clínica mediante desensibilización. En 1951 Guy y cols.11 publicaron el caso de una paciente con urticaria premenstrual que reaccionaba de forma intensa a inyecciones intradérmicas de extractos de cuerpo lúteo y a la que se trató con éxito mediante desensibilización. Finalmente, Shelley y cols.12 introdujeron en 1964 el término «dermatitis autoinmunitaria por progesterona», y también fueron los primeros que documentaron una respuesta parcial a los estrógenos, y la curación mediante ovariectomía.

Manifestaciones clínicas

Figura 2.5 El eccema atópico con frecuencia se trata peor en el período premenstrual. Aquí la dermatitis afecta a los párpados, además de las zonas más típicas, como las fosas antecubital y poplítea.

Dermatitis autoinmunitaria por progesterona La dermatitis autoinmunitaria por progesterona (DAIP) es una enfermedad infrecuente que se

Se han descrito diversas características morfológicas, como eccema (v. figura 2.6)13-15, eritema multiforme (v. figuras 2.7 y 2.8)10,15-18, urticaria (v. figura 2.9)11,15,19-21, ponfólix15-22, estomatitis23 y una erupción similar a la dermatitis herpetiforme (v. figura 2.10)7 (v. tabla 2.3). Otras variantes infrecuentes incluyen casos similares a eritema anular centrífugo y episodios cíclicos de púrpura con petequias24,25. Las erupciones no parecen diferir desde el punto de vista morfológico ni histológico de las variantes no cíclicas. Esta enfermedad está limitada a mujeres que tienen ovulación. Habitualmente comienza al principio de la vida adulta, ocasionalmente después de una gestación normal, y la duración es muy variable, produciéndose remisiones espontáneas. Dos tercios de las pacientes han estado expuestas a progesterona exógena en forma de anticonceptivos orales antes de la erupción15. Típicamente la dermatitis parece empeorar durante la segunda

Dermatitis autoinmunitaria por progesterona 17

Figura 2.6 Dermatitis autoinmunitaria por progesterona. Eccema liquenizado en las flexuras.

Figura 2.9 Dermatitis autoinmunitaria por progesterona. Lesiones urticariales policíclicas. Figura 2.7 Dermatitis autoinmunitaria por progesterona.

diagnóstico puede ser difícil cuando los ciclos menstruales sean irregulares y cuando se asocie a endometriosis26.

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Mecanismo de sensibilización

Figura 2.8 Eritema multiforme.

mitad del ciclo menstrual, alcanza su máximo en el período premenstrual y regresa espontáneamente con el flujo menstrual. Las lesiones cutáneas son menos floridas, o la piel puede estar limpia de lesiones, durante la primera mitad del ciclo. Por definición, la erupción recurre clínicamente en todos los ciclos ovulatorios, aunque el

Se desconoce el mecanismo mediante el cual las mujeres se sensibilizan a su propia progesterona. Una hipótesis que se cita con frecuencia es que el uso previo de progestágenos exógenos induce la alergia a la progesterona endógena. Se ha propuesto que la progesterona sintética es suficientemente antihigiénica como para actuar como estímulo para la síntesis de anticuerpos, que a su vez dan reacción cruzada con la progesterona natural y perpetúan la respuesta inmunitaria en el período premenstrual15. Sin embargo, no todas las mujeres con DAIP han estado expuestas a progestágenos sintéticos. Schoenmakers y cols.27 propusieron que la reactividad cruzada a los esteroides podría ser un mecanismo de sensibilización alternativo después de demostrar en estudios cutáneos sensibilidad cruzada entre la

2

Erupciones cutáneas perimenstruales, dermatitis autoinmunitaria por progesterona y dermatitis…

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Tabla 2.3 Dermatitis autoinmunitaria por progesterona Eccema Eritema multiforme Urticaria/angioedema Ponfólix Estomatitis Dermatitis herpetiforme Eritema anular centrífugo Eritema papular inespecífico

la concentración de cortisol que se produce. También es posible que el aumento gradual de las concentraciones hormonales durante la gestación produzca desensibilización hormonal en algunas mujeres.

Datos sobre la sensibilidad a la progesterona Figura 2.10 Dermatitis autoinmunitaria por progesterona. Pápulas escoriadas sobre los codos, similares a la dermatitis herpetiforme.

hidrocortisona y la 17-hidroxiprogesterona en cinco de 19 mujeres sensibles a los corticoides, dos de las cuales tenían datos de DAIP. Sin embargo, Stephens y cols.28 no pudieron demostrar sensibilidad cruzada a los esteroides en cinco pacientes con DAIP, y no encontraron reacciones positivas a la 17-hidroxiprogesterona.

Gestación En tres casos se ha descrito el inicio o el empeoramiento de la erupción durante la gestación18,29,30, además de los empeoramientos premenstruales. Esto no es inesperado porque las concentraciones de progesterona y estrógenos aumentan de forma continua durante toda la gestación. Dos casos se asociaron a aborto espontáneo. Sin embargo, en otros casos se ha descrito mejoría o resolución espontánea durante la gestación13,19,20. Se sabe que la gestación mejora muchos estados alérgicos; por tanto, se ha propuesto que hay una reactividad inmunitaria materna baja durante la gestación, probablemente debido al aumento de

Todas las pacientes con DAIP tienen empeoramientos premenstruales cíclicos de la erupción (v. figura 2.11), que, con el uso de diarios exactos, se puede mostrar que corresponden al aumento de la concentración sérica de progesterona posterior a la ovulación. Además, la erupción con frecuencia es resistente al tratamiento convencional, independientemente del tipo clínico, aunque responde a fármacos anovulatorios. Esto implica sensibilidad a las hormonas sexuales, aunque no necesa-

Gravedad del eccema

Capítulo

10 9

Menstruación

8 7 6 5 4 3 2 1 0

Diciembre 1985

Enero 1986

Febrero 1986

Figura 2.11 Dermatitis autoinmunitaria por progesterona. El diario de la paciente confirma los empeoramientos premenstruales recurrentes del eccema.

Dermatitis autoinmunitaria por progesterona 19

riamente implica una reacción a la progesterona mediada por anticuerpos. Se puede demostrar la hipersensibilidad a la progesterona con pruebas intradérmicas controladas, con provocación intramuscular u oral con progesterona, o mediante la demostración de anticuerpos circulantes frente a la progesterona14,31 o frente al cuerpo lúteo19,31. Dos casos se han asociado a un factor de unión sérica a la 17-hidroxiprogesterona32,33.

Pruebas intradérmicas con progesterona Se ha descrito que las pruebas intradérmicas con progesterona sintética producen una reacción urticarial positiva inmediata en algunos casos, aunque con más frecuencia se produce una reacción de hipersensibilidad tardía. Aunque se utilizan con frecuencia, en la experiencia de los autores las pruebas intradérmicas son impredecibles porque la progesterona es insoluble en agua y los diluyentes son muy irritantes. Con frecuencia es difícil interpretar las reacciones, y se pueden producir reacciones falsamente positivas (v. figura 2.12). Además, con frecuencia se produce necrosis cutánea en los puntos de prueba, produciéndose cicatrices (v. figura 2.13). Sin embargo, una reacción tardía persistente limitada a los puntos de prueba implica sensibilidad a la progesterona.

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Técnica recomendada para las pruebas intradérmicas con progesterona

Se inyectan por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo varias diluciones de 0,2 mL de solución de progesterona, más testigos del diluyente solo, para producir una vesícula elevada bien definida. Se solubiliza polvo de progesterona puro utilizando una mezcla de etanol al 60% en suero salino para producir soluciones de prueba al 1%, al 0,1% y al 0,01%. Se deben utilizar como testigos una solución de etanol en suero salino (60%) solo y suero salino normal. Se puede investigar simultáneamente la sensibilidad a los estrógenos utilizando etinilestradiol y el mismo diluyente. Las lecturas se deben realizar cada 10 minutos durante media hora y después cada 30 minutos las primeras 4 horas, y después a las 24 y las 48 horas. Puede producirse una reacción irritativa inmediata al diluyente solo, en cuyo caso se deben descartar todas las reacciones tempranas en los puntos de prueba. Se considera que se ha producido una reacción positiva a la progesterona si hay una reacción persistente de habón y enrojecimiento exclusivamente en los puntos de prueba de la progesterona, entre 24 y 48 horas (v. figura 2.14).

Figura 2.12 El estudio intradérmico con progesterona mostró reacciones irritantes con necrosis en los puntos estudiados. No se pueden interpretar estos resultados.

Provocación oral e intramuscular con progesterona Se ha descrito la provocación con progesterona intramuscular en seis casos, y se produjo empeoramiento de la erupción en las seis pacientes. El estudio se debe realizar en la primera mitad del ciclo menstrual, cuando normalmente la erupción estaría quiescente, y se debe observar cuidadosamente a la paciente porque, aunque son muy infrecuentes, se han descrito empeoramientos graves de la urticaria con angioedema. Los autores han utilizado progesterona 25 mg/mL con éxito para la provocación intramuscular.

Capítulo

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Figura 2.13 Dermatitis autoinmunitaria por progesterona. Con frecuencia se produce necrosis cutánea en los puntos de estudio intradérmico con progesterona.

También puede ser de utilidad la provocación oral controlada con un placebo, una vez más si se realiza en la primera mitad del ciclo menstrual. Se puede utilizar dihidrogesterona 10 mg al día durante 7 días o levonorgestrel 30 µg en cápsulas de 500 mg con lactosa, una al día durante 7 días, seguido por 7 días de cápsulas sólo con lactosa. La provocación oral es menos fiable, porque puede que la erupción no empeore de forma llamativa y, por tanto, puede resultar difícil de interpretar.

Provocación después de la ovariectomía química La prueba óptima para la DAIP, que se debe recomendar sólo si la paciente tiene una afectación tan grave como para plantearse la ovariectomía quirúrgica, es realizar una ovariectomía química utilizando inyecciones subcutáneas de un antagonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) durante un período de 6 meses, y documentar la desaparición de la erupción junto a la confirmación hormonal de ausencia de ovulación. Con este fin se puede utilizar goserelina 3,6 mg en inyección subcutánea. Si la provocación con progesterona posteriormente produce un brote de la erupción, es un dato importante de sensibilidad a la progesterona.

Tratamiento La mayoría de las pacientes con DAIP a las que se ve habitualmente no responde a las modalidades terapéuticas convencionales, aunque la predniso-

Figura 2.14 Resultados positivos de la prueba intradérmica con progesterona. Habón y eritema persistentes en dos puntos de prueba con progesterona.

na (prednisolona) oral en dosis moderadamente elevadas puede producir el control13,17,22. Sin embargo, muchas pacientes responden bien a los estrógenos conjugados, probablemente como consecuencia de la supresión de la ovulación y, por tanto, del aumento postovulatorio de la concentración de progesterona. Sin embargo, en la práctica el tratamiento con estrógenos con frecuencia no es adecuado a la vista de la edad de la paciente. Cuando el tratamiento con estrógenos no resulta eficaz, se puede probar el fármaco anovulatorio antiestrogénico tamoxifeno. El tamoxifeno de 30 mg ha producido remisión completa13,18,34, aunque con la consiguiente amenorrea. Se alcanzó una dosis menor en una paciente, con reinicio de la menstruación pero no del exantema. No se observaron efectos adversos. El andrógeno anabólico danazol (200 mg dos veces al día comenzado 1-2 días antes de la fecha esperada de la menstruación, y continuando durante 3 días posteriormente) ha sido muy eficaz en dos pacientes35.

Bibliografía

En los casos graves, en los que la paciente no tolera el tratamiento médico, la ovariectomía elimina la erupción y cura la enfermedad12,36. Se ha descrito la supresión de la urticaria por DAIP mediante ovariectomía química utilizando el análogo de la LHRH buserelina37. En la experiencia de los autores, muchos casos de DAIP ceden lentamente de forma espontánea después de un período de tratamiento con éxito.

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Dermatitis autoinmunitaria por estrógenos Se sabe que la sensibilidad a los estrógenos puede producir un síndrome clínico muy similar a la DAIP. La gama de expresión clínica incluye erupciones papulovesiculares, eccema, urticaria, prurito localizado (vulvar o anal) y prurito generalizado. La enfermedad es menos frecuente que la DAIP, pero el dato fundamental de la dermatitis autoinmunitaria por estrógenos es el empeoramiento premenstrual cíclico2. En algunos casos, las papulovesículas inflamatorias están localizadas en el cuello, la parte superior del tronco y los brazos. Esta localización puede reflejar la densidad de receptores estrogénicos, que es mayor en la piel de la cara y de las zonas circundantes38. Son necesarias pruebas intradérmicas para establecer el diagnóstico. Es esencial inyectar por vía subepidérmica los materiales de prueba intradérmicos para elevar una ampolla superficial y minimizar la eliminación rápida por los linfáticos. Shelley y cols.2 recomiendan utilizar suspensiones acuosas estériles de estrona pura (0,1 mL en una dilución de 1:1.000), que se deben inyectar con una jeringa de tuberculina con una aguja de calibre 27. Se considera que la persistencia de una pápula durante más de 24 horas es un resultado positivo de la prueba. También se puede realizar provocación oral con etinilestradiol, aunque un resultado positivo puede únicamente confirmar el concepto de dermatitis agravada por estrógenos. Para demostrar una sensibilización verdadera son necesarias pruebas cutáneas intradérmicas. Se ha demostrado dermatitis autoinmunitaria por estrógenos en una paciente que tuvo urticaria al comienzo de la gestación39. Igual que en la DAIP, se ha tratado con éxito la dermatitis autoinmunitaria por estrógenos con tamoxifeno (10 mg dos veces al día), y puede ser necesario administrarlo únicamente de forma intermitente para controlar la erupción. En último término es probable que la enfermedad entre en remisión.

Bibliografía 1. Herzberg, A. J., Strohmeyer, C. R., and Cimillo-Hyland, V. A. Autoimmune progesterone dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 1995; 32: 335–338. 2. Shelley, W. B., Shelley, E. D., Talanin, N. Y., et al. Estrogen dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 1995; 32: 25–31. 3. Strickler, R. C. Endocrine hypothesis for the aetiology of premenstrual syndrome. Clin. Obstet. Gynaecol. 1987; 30: 377–383. 4. Dalton, K. The Premenstrual Syndrome and Progesterone Therapy. 2nd edn. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1984. 5. Maxson, W. S. The use of progesterone in the treatment of PMS. Clin. Obstet. Gynaecol. 1987; 30: 465–477. 6. Anonymous. Starting oral contraceptives – which, when and how? Drug Ther. Bull. 1992; 30: 41–44 (erratum in Drug Ther. Bull.1992; 30: 56). 7. Leitao, E. A. and Bernhard, J. D. Perimenstrual nonvascular dermatitis herpetiformis. J. Am. Acad. Dermatol. 1990; 22: 331–334. 8. Holmes, R. C. and Black, M. M. The specific dermatoses of pregnancy – a reappraisal with specific emphasis on a proposed simplified clinical classification. Clin. Exp. Dermatol. 1982; 7: 65–73. 9. Géber, H. Einege Daten zur Pathologie der Urticaria menstruationalis. Dermatol. Z. 1921; 32: 143–150. 10. Zondek, B. and Bromberg, Y. M. Endocrine allergy: allergic sensitivity to endogenous hormones. J. Allergy 1945; 16: 1–16. 11. Guy, W. H., Jacobs, F. M., and Guy, W. B. Sex hormone sensitisation (corpus luteum). Arch. Dermatol. 1951; 63: 377–378. 12. Shelley, W. B., Prencel, R. W., and Spoont, S. S. Autoimmune progesterone dermatitis: cure by oophorectomy. J.A.M.A. 1964; 190: 35–38. 13. Stephens, C. J. M., Wojnarowska, F. T., and Wilkinson, J. D. Autoimmune progesterone dermatitis responding to tamoxifen. Br. J. Dermatol. 1989; 121: 135–137. 14. Jones, W. N. and Gordon, V. H. Autoimmune progesterone eczema: an endogenous progesterone hypersensitivity. Arch. Dermatol. 1969; 99: 57–59. 15. Hart, R. Autoimmune progesterone dermatitis. Arch. Dermatol. 1977; 113: 426–430. 16. Stone, J. and Downham, T. Autoimmune progesterone dermatitis. Int. J. Dermatol. 1981; 20: 50–51. 17. Torras, H., Fenaudo, H., and Mallolas, J. Postovulation dermatitis (dermatitis caused by progesterone). Med. Cutan. Ibero Lat. Am. 1980; 8: 15–21. 18. Wojnarowska, F., Greaves, M. W., and Peachey, R. D. Progesterone induced erythema multiforme. J.R. Soc. Med. 1985; 78: 407–408. 19. Farah, F. S. and Shbaklu, Z. Autoimmune progesterone urticaria. J. Allergy Clin. Immunol. 1971; 48: 357–361. 20. Georgouras, K. Autoimmune progesterone dermatitis. Aust. J. Dermatol. 1981; 22: 109–111. 21. Tromovitch, T. and Heggli, W. Autoimmune progesterone urticaria. Calif. Med. 1967; 106: 211–212. 22. Anderson, R. H. Autoimmune progesterone dermatitis. Cutis. 1984; 33: 490–491. 23. Berger, H. Ulcerative stomatitis caused by endogenous progesterone. Ann. Intern. Med. 1955; 42: 205–208. 24. Halery, S., Cohen, A. D., Lunenfield F., et al. Autoimmune progesterone dermatitis manifested as erythema annulare centrifugum. J. Am. Acad. Dermatol. 2002; 47: 311–313. 25. Wintzen, M., Goor-van Egmond, M. B. T., and Noz, K. C. Autoimmune progesterone dermatitis presenting with purpura and petechiae. Clin. Exp. Dermatol. 2004; 29: 316. 26. Baptist, A. P. and Baldwin, J. L. Autoimmune progesterone dermatitis in a patient with endometriosis.: case report and review of the literature. Clin. Mol. Allergy 2004; 2: 10–15. 27. Schoenmakers, A., Vermorken, A., Degreef, H., et al. Corticosteroid or steroid allergy. Contact Dermatitis 1992; 26: 159–162. 28. Stephens, C. J. M., McFadden, J. P., Black, M. M., et al. Autoimmune progesterone dermatitis. Absence of contact sensitivity to glucocorticoids, oestrogen and 17-OHprogesterone. Contact Dermatitis 1994; 31: 108–110.

21

Capítulo 22

2

Erupciones cutáneas perimenstruales, dermatitis autoinmunitaria por progesterona y dermatitis…

29. Mayou, S. C., Charles-Holmes, R., Kenney, A., et al. A premenstrual eruption treated with bilateral oophorectomy and hysterectomy. Clin. Exp. Dermatol. 1988; 13: 114–116. 30. Bierman, S. M. Autoimmune progesterone dermatitis of pregnancy. Arch. Dermatol. 1973; 107: 896–961. 31. Veda, T., Matuda, M., Yambe, H. et al. Two cases of autoimmune progresterone dermatitis. In Wilkinson, D. S., Mascaro, J. M., and Orfanos C. E. (eds). Clinical Dermatology. The CMD Case Collection, pp. 214–215. Schattauer Stuggart, New York, 1987. 32. Pinto, J. S., Sobrinho, L., da Silva, M. B., et al. Erythema multiforme associated with autoreactivity to 17 hydroxyprogesterone. Dermatologica 1990; 26: 159–162. 33. Cheesman, K. L., Gaynor, L. V., Chatterton, R. T.Jr., et al. Identification of a 17-hydroxyprogesterone-binding immunoglobulin in the serum of a woman with periodic rashes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1982; 55: 597–599.

34. Nabai, H. and Rahbari, H. Autoimmune progesterone dermatitis treated with tamoxifen. Cutis 1994; 54: 161–162. 35. Shahar, E., Bergman, R. and Pollack, S. Autoimmune progesterone dermatitis: effective prophylactic treatment with danazol. Int. J. Dermatol. 1997; 36: 708–711. 36. Ródenas, J. M., Herranz, M. T., and Tercedor, J. Autoimmune progesterone dermatitis: treatment with oophorectony. Br. J. Dermatol. 1998; 139: 508–511. 37. Yee, K. C. and Cunliffe, W. J. Progesterone-induced urticaria: response to buserelin. Br. J. Dermatol. 1994; 130: 121–123. 38. Hasselquist, M. B., Goldberg, N., Schroeter, A. et al. Isolation and characterisation of the estrogen receptor in human skin. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1980; 50: 76–82. 39. Lee, A. Y., Lee, K. H. and Lim, Y. G. Oestrogen urticaria associated with pregnancy. Br. J. Dermatol. 1999; 141: 774.

PARTE I: Obstetricia

CAPÍTULO 3

Cambios cutáneos fisiológicos de la gestación Samantha Vaughan-Jones

La gestación induce diversos cambios en la piel, el cabello y las uñas que se consideran fisiológicos. Es importante reconocer que se producen estos cambios para no confundirlos con enfermedades cutáneas verdaderas. Los cambios fisiológicos se pueden dividir en varias categorías (v. tabla 3.1).

Hiperpigmentación

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Se produce hiperpigmentación localizada o generalizada en cierta medida en el 90% de las mujeres gestantes. Estos cambios son más llamativos en pacientes de piel con pigmentación oscura, aunque aparecen en cierto grado en mujeres de piel clara. Tal vez el ejemplo más familiar es el oscurecimiento de la línea media abdominal inferior, la línea alba. Esto se describe en los libros de texto de obstetricia como un cambio temprano de la gestación, aunque puede no ser evidente hasta que hayan transcurrido varios meses de embarazo, especialmente en una primera gestación. La estría de la línea media habitualmente se extiende desde la sínfisis del pubis hasta la apófisis xifoides (v. figuras 3.1-3.4). Tiende a aparecer antes en las gestaciones posteriores. Se pigmentan los pezones y las aréolas (v. figuras 3.2-3.4), igual que los genitales externos y las axilas (v. figura 3.5). El oscurecimiento del cuello es particularmente molesto para algunas pacientes (v. figura 3.6), aunque desaparece gradualmente después del parto, junto a los otros cambios pigmentarios. Las estrías («marcas de distensión») son frecuentes, y se pueden oscurecer en mujeres susceptibles (v. figura 3.7), junto a otras cicatrices, nevos y pecas, aunque estos cambios pigmentarios tienden a regresar después del parto. También puede producirse melanosis vulvar durante la gestación

Tabla 3.1 Cambios fisiológicos en piel, cabello y las uñas Hiperpigmentación

Cambios de cabello y uñas

Melasma

Cambios vasculares

Estrías por distensión

Actividad de glándulas apocrinas/ecrinas

Prurito gravídico

Cambios cutáneos inmunitarios

Capítulo

3

Cambios cutáneos fisiológicos de la gestación

24

malar o mandibular), dependiendo de la distribución de la pigmentación. Aunque se considera que el patrón malar es típico, en la mayoría de las pacientes se afecta toda la parte central de la cara, incluyendo la frente, las mejillas, el labio superior, la nariz y el mentón. Aparece en el segundo trimestre en las tres cuartas partes de las mujeres restantes y en un tercio de las que toman anticonceptivos orales (ACO). Se piensa que el melasma se debe a influencias hormonales, y empeora por la exposición al sol. Habitualmente ha desaparecido en el año siguiente a la gestación o la interrupción de los ACO. Histológicamente se ve un depósito excesivo de melanina en la epidermis o en los macrófagos dérmicos2. El melasma es persistente en aproximadamente el 30% de las pacientes, ya sea inducido por la gestación o por ACO que contienen estrógenos. El pigmento epidérmico (acentuado por la exploración con lámpara de Wood) responde bien al blanqueamiento con cremas de hidroquinona tópicas y a tretinoína después de la gestación. Durante la gestación el tratamiento debe incluir pantallas solares potentes y evitar la radiación ultravioleta y los cosméticos irritantes.

Estrías por distensión Figura 3.1 Hiperpigmentación. Oscurecimiento de la línea alba desde la sínfisis del pubis hasta la apófisis xifoides durante la gestación. (Reproducido a partir de C. M. Lawrence and N. H. Cox Color Atlas and Text of Physical Signs in Dermatology (Fig. 6-28), Wolfe, London, 1993.)

(v. figura 3.8). Se piensa que este aumento de la melanogenia es la consecuencia de un aumento de la concentración de la hormona estimulante de los melanocitos (MSH) alfa y beta, beta-endorfinas, estrógenos y progesterona1. Algunas personas de piel oscura (varones y mujeres) tienen líneas pigmentadas de delimitación (también denominadas líneas de Voigt o Futcher) a lo largo de la porción externa de los brazos y/o en la cara posterior de las piernas. La paciente puede no haber observado estas líneas hasta que el oscurecimiento general por pigmento durante la gestación hace que sean más llamativas (v. figuras 3.9 y 3.10).

Las denominadas estrías, que aparecen en casi todas las mujeres gestantes durante el segundo y el tercer trimestres, son líneas atróficas lineales de color rosa a púrpura que aparecen en ángulos rectos respecto a las líneas de tensión de la piel en el abdomen, las mamas, las nalgas, los muslos y las ingles (v. figuras 3.12 y 3.13). Son las mismas que se ven en pacientes con síndrome de Cushing, tratamiento con corticoides y cambios rápidos de peso corporal. Son infrecuentes en mujeres negras o asiáticas y puede haber predisposición familiar3. La coloración roja típicamente se vuelve del color de la piel o pálida con el tiempo (con o sin cremas tópicas de diversos tipos), pero, aunque las líneas atróficas pueden hacerse más finas después del parto, no desaparecen completamente. Todavía hay debate sobre los efectos de la tretinoína tópica en crema al 0,1% o al 0,025%, con resultados contradictorios en la literatura médica4,5. Como es un retinoide tópico, está contraindicado durante la gestación y también resultar irritante.

Melasma El melasma (denominado previamente cloasma, o «máscara de la gestación»), es una hiperpigmentación macular simétrica de la cara (v. figura 3.11). Puede aparecer en tres patrones (centrofacial,

Cambios en el cabello y en las uñas Se ve hirsutismo (crecimiento profuso del vello corporal) en la mayoría de las mujeres gestantes. Es

Cambios en el cabello y en las uñas 25

Figuras 3.2-3.4 Hiperpigmentación. Tres patrones diferentes de oscurecimiento cutáneo en afroamericanas, inmediatamente después del parto. Obsérvense las diferencias en la formación de estrías en el abdomen y las mamas, así como los patrones de pigmentación de la línea negra, los pezones y las aréolas.

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Figura 3.6 Hiperpigmentación. Oscurecimiento del cuello en una mujer afroamericana. Esto es molesto desde el punto de vista cosmético para algunas pacientes, aunque desaparecerá lentamente.

Figura 3.5 Hiperpigmentación. Pigmentación seudoacantósica de la axila en otra mujer afroamericana, que también tenía oscurecimiento de la vulva.

Figura 3.7 Estrías por distensión. Pigmentación de las nuevas estrías que se han formado durante la gestación; las estrías antiguas son pálidas.

Capítulo

3

Cambios cutáneos fisiológicos de la gestación

26

Figura 3.8 Melanosis vulvar. Este cambio benigno se produjo durante la gestación y no precisó tratamiento.

Figura 3.10 Líneas pigmentadas de delimitación. Estas líneas, también conocidas como líneas de Voigt o Fuchter, se pueden ver en la cara posterior de los muslos. La paciente no las había observado hasta que se oscurecieron durante la gestación.

Figura 3.9 Línea pigmentada de delimitación. Esta línea se puede ver en el brazo. Se ha hecho más llamativa durante la gestación.

más evidente en mujeres con vello corporal oscuro y/o abundante. Se piensa que se debe a un aumento de la producción de andrógenos por los ovarios durante la gestación. Los cabellos cortos del lanugo dan a la piel un aspecto «peludo»; sin embargo, desaparecen en el posparto, con la aparición del efluvio telógeno. Se deben excluir otros diagnósticos, como síndrome del ovario poliquístico y tumores ováricos secretores de andrógenos, si persiste un hirsutismo marcado después del parto. El tratamiento es tranquilizar a la paciente y, si es necesario, la eliminación cosmética (cremas depilatorias, electrólisis o láser de rubí) después del parto. El efluvio telógeno produce pérdida de los cabellos del cuero cabelludo terminal aproximadamente 1-5 meses después del parto; esta pérdida de cabello puede durar hasta 1 año o más antes de que vuelva a producirse nuevo crecimiento6 (v. figura 3.14). La mejor explicación de este fenómeno es que la gestación interrumpe el ciclo normal de caída del cabello, de modo que una mayor

Cambios en el cabello y en las uñas 27

Figura 3.12 Estrías por distensión. Son estrías sobre un abdomen de piel clara. (Reproducido a partir de G. M. Levene and C. D. Calnan Color Atlas of Dermatology (Fig. 464), MosbyWolfe, London, 1994.)

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Figura 3.11 Melasma. «Máscara de la gestación» en una distribución típica en la parte central de la cara. (Reproducido a partir de C. M. Lawrence and N. H. Cox Color Atlas and Text of Physical Signs in Dermatology (Fig. 6-27), Wolfe, London, 1993.)

proporción de cabellos permanece en la fase de anágeno (crecimiento) durante la gestación. La proporción de cabellos que entran en la fase de telógeno (caída) está reducida, lo que produce un crecimiento más espeso del cabello hasta el parto6. Después del parto los folículos pilosos reinician rápidamente su patrón normal de pérdida de cabello (telógeno), lo que da lugar a una pérdida excesiva de cabello. En la mayoría de los casos esta pérdida de cabello es en general difusa, aunque puede aparecer en un patrón frontoparietal, con la denominada alopecia de patrón masculino. Sin embargo, para tranquilizar a las pacientes, se les puede comentar que no se producirá calvicie. Los cambios en las uñas habitualmente comienzan en el primer trimestre. Se puede ver fragilidad o reblandecimiento, igual que un crecimiento más rápido. Durante la gestación se ha observado la aparición de surcos transversales y longitudinales y onicólisis distal, aunque no está clara la patogenia de estos cambios. También se ha descrito melanoniquia longitudinal7.

Figura 3.13 Estrías por distensión. Estrías no pigmentadas en una mujer afroamericana.

Figura 3.14 Efluvio telógeno.

Capítulo 28

3

Cambios cutáneos fisiológicos de la gestación

Cambios vasculares El sistema vascular de una mujer gestante experimenta cambios profundos para adaptarse al feto y a su crecimiento. Hay un marcado aumento del volumen sanguíneo, dilatación vascular, permeabilidad capilar y neovascularización8. Pueden aparecer granulomas piógenos en membranas mucosas (v. figuras 3.15 y 3.16) o en los dedos. Aparecen varicosidades en casi la mitad de todas las gestaciones (v. figura 3.17), y son particularmente problemáticas en la zona perianal (hemorroides) y en las piernas. Es frecuente el edema en las piernas y en los tobillos, y también se puede acompañar de tumefacción de las manos y los párpados. Para las varicosidades y la tumefacción de las piernas se recomiendan medidas generales con elevación de

las piernas y medias elásticas. Las pacientes deben evitar estar de pie o sentadas durante períodos prolongados. Los hemangiomas en araña (nevos aracniformes, nevos en araña) habitualmente aparecen en el primer y el segundo trimestres. Se reconocen fácilmente por un punto rojo central con ramas irradiadas en la parte superior del cuerpo, y se pueden ver en dos tercios de las mujeres blancas gestantes (v. figura 3.18). El eritema palmar también es frecuente en aproximadamente el mismo número de pacientes, localizado en las eminencias tenares o hipotenares (v. figura 3.19). Se desconoce la etiología de ambas alteraciones, aunque se piensa que se asocian a los estrógenos o a factores angiogénicos. Estos cambios habitualmente desaparecen después del parto. El síndrome de telangiectasia nevoide unilateral es una acumulación de nevos aracniformes en la distribución de un dermatómero, con frecuencia en la cara y el cuello, y se ha descrito en la gestación, las hepatopatías alcohólicas y el tratamiento con anticonceptivos orales9,10.

Figura 3.15 Granuloma piógeno del labio.

Figura 3.16 Granuloma piógeno de la encía. (Reproducido a partir de W. R. Tyldesley Color Atlas of Oral Medicine (Fig. 146), Mosby-Wolfe, London, 1994.)

Figura 3.17 Hemorroides y varicosidades vulvares que aparecieron durante la gestación.

Cambios del sistema inmunitario 29

Figura 3.18 Araña vascular.

Actividad de las glándulas ecrinas/ apocrinas La actividad de las glándulas ecrinas está aumentada en la gestación, lo que da lugar a un aumento de la hiperhidrosis y del eccema dishidrótico, mientras que la actividad de las glándulas apocrinas está reducida, por lo que la enfermedad de Fox-Fordyce y la hidrosadenitis supurativa con frecuencia mejoran. Hay aumento de la actividad de las glándulas sebáceas, especialmente en el tercer trimestre, lo que puede desencadenar el inicio o un empeoramiento del acné vulgar. La velocidad de excreción de sebo aumenta en la gestación y se normaliza después del parto11. En el 30%-50% de las mujeres gestantes aparecen pápulas marrones en las aréolas en fases tempranas de la gestación. Son los tubérculos de Montgomery, que se deben a la hipertrofia de las glándulas sebáceas pero no persisten después del parto.

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Cambios del sistema inmunitario Durante la gestación se producen cambios fundamentales en el sistema inmunitario de la mujer que permiten la supervivencia del feto. Estos cambios pueden ayudar a explicar los efectos de la gestación sobre la piel y el aumento de la susceptibilidad a algunas enfermedades cutáneas durante la gestación12. El patrón de citocinas de los linfocitos Th2 (subconjunto de linfocitos CD4+) se asocia a respuestas humorales, lo que indica que las citocinas de tipo Th2 predominan en la regulación de la respuesta inmunitaria materna. Las interleucinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-10 y IL-13) son todas ellas

Figura 3.19 Eritema palmar.

citocinas de los linfocitos Th2. Estudios en animales han mostrado que estas citocinas se pueden detectar en la placenta en los tres trimestres de la gestación. La IL-10 suprime la inmunidad celular mediada por los linfocitos Th1. El cambio del perfil de citocinas Th1 a Th2 dentro de la placenta permite la tolerancia fetal a pesar de la presencia de antígenos del complejo principal de histocompatibilidad paterno12. También hay retroalimentación positiva, de modo que las citocinas Th2 suprimirán la producción de citocinas Th1 (v. figura 3.20). Por tanto, durante la gestación la respuesta inmunitaria está sesgada hacia la producción de anticuerpos y alejada de la inmunidad celular para permitir que el feto (aloinjerto) sobreviva y para prevenir el rechazo fetal. Esto puede explicar el aparente aumento de las enfermedades cutáneas autoinmunitarias y el aumento de la incidencia de infecciones cutáneas. También puede explicar por qué con frecuencia hay mejoría de la psoriasis (mediada por Th1), mientras que hay empeoramiento del eccema atópico (mediado por Th2).

Capítulo

3

Cambios cutáneos fisiológicos de la gestación

30

Bibliografía

Células dendríticas presentadoras de antígenos

DC1

DC1

pre-Th

pre-Th

?

IL-12

IL-12

IL-4

Th1

TNF-β

IFN-γ

Th2

IL-4 IL-10

IL-5 IL-13

Macrófagos

Linfocitos B

Inmunidad celular e inflamación

Inmunidad humoral

Figura 3.20 Diagrama que muestra las vías de los linfocitos Th1 y Th2 con retroalimentación negativa. (Reproducido de jkimball.ultranet.)

1. Wong, R. C. and Ellis, C. N. Physiologic skin changes in pregnancy. J. Am. Acad. Dermatol. 1984; 10: 929–940. 2. Sanchez, N. P., Pathak, M. A., Sato, S., et al. Melasma: A clinical, light microscopic, ultrastructural and immunofluorescent study. J. Am. Acad. Dermatol. 1981; 4: 698–710. 3. Chang, A. L. S., Agredano, Y. Z., and Kimball, A. B. Risk factors associated with striae gravidarum. J. Am. Acad. Dermatol. 2004; 51: 881–885. 4. Elson, M. L. Treatment of striae distensae with topical tretinoin, Dermatol. Surg. Oncol. 1990; 16: 267–270. 5. Pribanich, S., Simpson, F. G., Held, B. et al. Low dose tretinoin does not improve striae distensae: a double blind, placebocontrolled study. Cutis 1994; 54: 121–124. 6. Winton, G. B. Skin diseases aggravated by pregnancy J. Am. Acad. Dermatol. 1989; 20: 1–13. 7. Fryer, J. M. and Werth, V. P. Pregnancy-associated hyperpigmentation: longitudinal melanonychia. J. Am. Acad. Dermatol. 1992; 26: 493–494. 8. Chanco Turner, M. L. The skin in pregnancy. In Burrow, G. N. and Duffy, T. P. (eds) Medical Complications During Pregnancy, 5th edn, pp. 453–468. W. B. Saunders, Philadelphia, 1999. 9. Woollons, A. and Darley, C. R. Unilateral naevoid telangiectasia syndrome in pregnancy. Clin. Exp. Dermatol. 1996; 21: 459–460. 10. Wilkin, J. K., Smith, J. G., Cullison, D. A. and et al Unilateral dermatomal superficial telangiectasia. Nine new cases and a review of unilateral dermatomal superficial telangiectasia, J. Am. Acad. Dermatol. 1983; 8: 468–477. 11. Graham-Brown, R. A. C. Pregnancy, childbirth and the puerperium. In Rook, A., Wilkinson, D. S., and Ebling, F. J. G. Textbook of Dermatology, 6th edn. pp 3268–3275 Oxford: Blackwells; 1998. :3268–3275. 12. Garcia Gonzales, E., Ahued-Ahued, R., Arrayo, E., et al. Immunology of the cutaneous disorders of pregnancy. Int. J. Dermatol. 1999; 38: 721–729.

PARTE I: Obstetricia

CAPÍTULO 4

Abordaje sistemático de las dermatosis de la gestación Christina M. Ambros-Rudolph Martin M. Black

Introducción Los síntomas y signos cutáneos no son infrecuentes durante la gestación. Los signos fisiológicos de la gestación (v. capítulo 3) con frecuencia afectan a la piel y las membranas mucosas, y algunas veces pueden aportar datos indicativos de gestación. Aunque el prurito es el principal síntoma cutáneo en la gestación, el prurito en sí mismo no es útil desde el punto de vista diagnóstico. Por tanto, es esencial realizar una historia clínica completa y una exploración clínica exhaustiva para confirmar o excluir la presencia de alguna dermatosis o infestación coexistente. Las implicaciones clínicas del prurito durante la gestación se esbozan en la tabla 4.1. El capítulo 10 describe el efecto de la gestación sobre otros trastornos cutáneos. Este capítulo plantea la difícil nomenclatura de las dermatosis específicas de la gestación.

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Introducción histórica Las dermatosis específicas de la gestación representan un grupo heterogéneo de dermatosis inflamatorias muy pruriginosas relacionadas estrechamente con la gestación y/o el período posparto inmediato. Durante décadas ha habido mucha confusión diagnóstica. Antes de 1982 la terminología se confundía cada vez más, utilizando varios nombres para las mismas enfermedades clínicas1-10 (v. tablas 4.2 y 4.3). Los autores han revisado de forma extensa toda la literatura médica sobre estas dermatosis y han estudiado a un gran número de pacientes de forma exhaustiva, abordando todas las enfermedades existentes. Holmes y Black realizaron un trabajo similar antes de publicar en 198211 y 198312 sus propuestas de clasificación clínica simplificada de las dermatosis específicas de la gestación. Esta clasificación subdividía las dermatosis específicas de la gestación en cuatro grupos: 1) penfigoide (herpes) gestacional (PG); 2) erupción polimorfa de la gestación (EPG; sinónimos: pápulas y placas urticariales pruriginosas de la gestación, PPUPG); 3) prurigo de la gestación (PGe), y 4) foliculitis pruriginosa de la gestación (FP). Aunque en EE. UU. todavía se prefieren los términos «herpes gestacional» y PPUPG,

Capítulo 32

4

Abordaje sistemático de las dermatosis de la gestación

Tabla 4.1 Implicaciones clínicas del prurito en la gestación Piel normal («prurito gravídico») Enfermedad cutánea preexistente Enfermedad cutánea adquirida de forma coincidente en la gestación Dermatosis específicas de la gestación Penfigoide gestacional (PG) Erupción polimorfa de la gestación (EPG) Colestasis intrahepática de la gestación (CIG) Erupción atópica de la gestación (EAG)

en Europa están aceptados de forma generalizada los nombres PG (señala la patogenia autoinmunitaria y evita cualquier posible asociación con el virus del herpes) y EPG (señala el espectro morfológico). Lamentablemente, excepto para el PG, no hay criterios fiables que permitan diferenciar las dermatosis específi cas de la gestación13. De vez en cuando se han descrito en la literatura médica «nuevas» enfermedades, aunque hasta la fecha han sido esencialmente descripciones anecdóticas de casos únicos. Por ejemplo, actualmente se considera que el impétigo herpetiforme es una variante de psoriasis pustulosa (v. también capítulo 10). Alcalay y cols.14 propusieron el término «dermatosis por depósitos lineales de IgM de la gestación», y describieron un único caso de una erupción papular muy pruriginosa que se produjo en el tercer trimestre. Se observó depósito lineal de IgM en la unión dermoepidérmica, aunque desapareció después del parto. Sin embargo, según datos clínicos su caso habría encajado bien en la categoría de la FP. No obstante, la clasificación clínica simplificada propuesta por Holmes y Black se ha aceptado a nivel internacional13. Por ejemplo, un estudio prospectivo de 3.192 mujeres gestantes con prurito encontró que no se podía clasificar en un subgrupo particular a tan sólo siete casos, de acuerdo con dicha clasificación15. En 1998 Shornick16 propuso una adaptación adicional de la clasificación de Holmes y Black. Propuso que la FP pertenecía al grupo de PGe, porque clínicamente se pensaba que todas las pacientes con FP del trabajo inicial17 tenían dermatitis papular y se consideró que eran diferentes únicamente por los datos histopatológicos (es decir, foliculitis estéril). Desde la descripción ori-

Tabla 4.2 Lista histórica de las dermatosis específicas de la gestación descritas por diversos autores Trastorno

Referencia bibliográfica

Año

Herpes gestacional

Milton1

1872

Herpes impetigiforme (impétigo herpetiforme)

Hebra2

1872

Prurigo gestacional

Besnier y cols.3

1904

Eritema multiforme

Gross4

1931

Prurigo anular

Davis5

1941

Exantema toxémico de la gestación

Bourne6

1962

Dermatitis papular de la gestación

Spangler y cols.7

1962

Prurigo de la gestación de inicio temprano y tardío

Nurse8

1968

Pápulas y placas urticariales pruriginosas de la gestación

Lawley y cols.9

1979

Foliculitis pruriginosa de la gestación

Zoberman y Farmer10

1981

ginal sólo se han descrito algunos casos más de FP y actualmente se sabe que la dermatitis papular pertenece al grupo del PGe. Lo que es más importante, Shornick incluyó además en su esquema de clasificación la colestasis intrahepática de la gestación (CIG; sinónimo: colestasis obstétrica)16. Esta entidad habitualmente se había excluido de las clasificaciones de las dermatosis de la gestación porque no es una dermatosis primaria, sino que se asocia únicamente a lesiones cutáneas secundarias debidas al rascado. Shornick planteó la hipótesis de que el hecho de no detectar CIG en una gestante con prurito y pápulas escoriadas probablemente explicaba parte de la confusión terminológica16. La importancia de incluir la CIG en una clasificación de las dermatosis de la gestación también ha recibido el apoyo de Roger y cols.15, que en su serie observaron una elevada incidencia de CIG asociada a un riesgo significativo para el feto y peor evolución de la gestación. Por tanto, parece razonable incluir la CIG en esta clasificación porque es una consideración importante en el diagnóstico diferencial asociada a posible riesgo para el feto, que puede aumentar si el diagnóstico se demora o se pasa por alto.

Introducción histórica 33

Tabla 4.3 Diagnóstico diferencial de las dermatosis específicas de la gestación Hallazgos de laboratorio

Riesgos/ complicaciones

Diagnóstico

Signos clínicos

Tratamiento

Penfigoide gestacional (PG) (v. capítulo 5)

Eritema, habones y ampollas en abdomen (afectación periumbilical), palmas, plantas, otras localizaciones

IFD positiva (ZMB de la piel y el amnios)

Prednisolona Madre: molestia y aumento del riesgo de (0,5-2 mg/kg al día), plasmaféresis otras enfermedades autoinmunitarias Feto: ampollas, fetos pequeños para la edad gestacional

Erupción polimorfa de la gestación (EPG) (v. capítulo 6)

Exantema papulourticarial en abdomen (frecuente en las estrías, respeta la zona periumbilical), posteriormente características polimorfas

IFD negativa

Ninguno aparte de Corticoides tópicos molestia para la madre moderadamente potentes, ± antihistamínicos orales

Colestasis intrahepática de la gestación (CIG) (v. capítulo 7)

Prurito con cambios cutáneos secundarios debidos a rascado (escoriacioneslesiones de prurigo)

IFD negativa Elevación de la concentración sérica total de ácidos biliares

Ácido Madre: molestia Feto: sufrimiento fetal, ursodesoxicólico prematuridad, muerte (15 mg/kg del día) intrauterina

Erupción atópica de la gestación (EAG) (v. capítulo 8)

20% exacerbación de eccema atópico preexistente; 80% primera manifestación de lesiones cutáneas atópicas (tipo E, tipo P)

IFD negativa ± elevación de la concentración sérica total de IgE

Ninguno, aparte de Corticoides tópicos molestia para la madre moderadamente potentes, ± antihistamínicos orales

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IFD, inmunofluorescencia directa; IgE, inmunoglobulina E; ZMB, zona de la membrana basal.

Aunque todos los autores estaban de acuerdo en que PG, EPG e CIG eran entidades diferenciadas con hallazgos inmunopatológicos, clínicos o de laboratorio típicos, el grupo del PGe sigue sin estar claro. Aun cuando de forma repetida se ha propuesto, desde la primera descripción de Besnier y cols.3, que podría haber una asociación con la atopia, Holmes y Black12 fueron los primeros que plantearon que el PGe podría ser simplemente la consecuencia del prurito en mujeres gestantes atópicas, más que una entidad diferenciada. Tiene interés señalar que un estudio prospectivo sobre enfermedades cutáneas pruriginosas en la gestación demostró una elevada prevalencia de eccema atópico18. Fue el problema cutáneo más frecuente durante la gestación que se encontró en esta serie de 200 pacientes, lo que hace que sea una consideración crucial en el diagnóstico diferencial que no se ha reconocido en ninguna de las clasificaciones hasta ahora. Un reciente estudio retrospectivo de más de 500 pacientes gestantes con prurito permitió

demostrar una superposición generalizada de las manifestaciones clínicas y los hallazgos histopatológicos entre las pacientes gestantes con eccema en la gestación, PGe y FP (en conjunto el 50% del total del grupo de pacientes)19. De acuerdo con estas observaciones, se incluyó a todas las pacientes con eccema, PGe y FP en un nuevo complejo de enfermedad, al que los autores denominaron «erupción atópica de la gestación» (EAG), según el patrón del término «erupción polimorfa de la gestación». El término EAG parece preferible a «eccema en la gestación» o a los simples términos descriptivos PGe y FP, porque describe con mayor exactitud las manifestaciones variables de esta enfermedad que se encuentran en el embarazo. Esto da lugar a una nueva clasificación racional de las dermatosis específicas de la gestación, que es la siguiente: • • • •

Penfigoide gestacional. Erupción polimorfa de la gestación. Colestasis intrahepática de la gestación. Erupción atópica de la gestación.

Capítulo 34

4

Abordaje sistemático de las dermatosis de la gestación

Hay otros diversos trastornos cutáneos que pueden manifestarse durante la gestación y que pueden simular a las dermatosis específicas de la gestación (v. tabla 4.4). Estos trastornos siempre se deben plantear en el diagnóstico diferencial.

Abordaje algorítmico de la gestante que consulta por prurito El prurito es el principal síntoma de las dermatosis específicas de la gestación, aunque tam-

Tabla 4.4 Trastornos cutáneos frecuentes que pueden simular a las dermatosis de la gestación Trastorno

Detalles clínicos

Alérgicos

Urticaria

No produce ampollas, lesiones transitorias

Erupción medicamentosa

Ingesta de fármacos

Dermatitis de contacto

Patrón, antecedente de alérgeno

Erupciones cutáneas frecuentes

Pitiriasis rosada

Placas ovales ligeramente descamadas en el tronco; una «placa heraldo» puede preceder al exantema en 1-2 semanas. Puede simular a la sífilis secundaria; plantear prueba sérica para detectar sífilis

Eritema nudoso

Nódulos rojos y sensibles en las espinillas y las piernas, que ocasionalmente se ven en la gestación

Miliaria

Exantema por calor, vesículas minúsculas en las extremidades o el tronco durante el tiempo cálido

Picaduras de insecto y sarna

Las picaduras de pulga están la mayoría de las veces en las piernas, a veces se forman ampollas en pacientes sensibles. La sarna produce pápulas lineales en membranas interdigitales, codos y aréolas

bién puede aparecer en otras dermatosis que coinciden por casualidad con la gestación, como urticaria, erupción por fármacos, dermatitis de contacto, pitiriasis rosada, miliaria y sarna, que se deben excluir primero. Después se deben diferenciar las cuatro dermatosis específicas de la gestación. Sólo se dispone de pruebas diagnósticas inequívocas, inmunofl uorescencia y estudios de laboratorio para el PG y la CIG. Sin embargo, en una mujer gestante con prurito intenso y lesiones cutáneas es necesaria una correlación clinicopatológica urgente sobre su situación además de los posibles riesgos asociados para el feto, idealmente en la primera visita, antes de disponer de los informes de los estudios de laboratorio y de la biopsia. Un análisis retrospectivo de un gran grupo de pacientes mostró las siguientes diferencias significativas que facilitan su discriminación19. Las primigrávidas y las gestaciones múltiples son particularmente frecuentes en pacientes con EPG. Un antecedente de gestaciones previas afectadas por cambios cutáneas similares típicamente se obtiene en pacientes con CIG, que es la única enfermedad en la que el prurito es el único síntoma inicial, seguido por lesiones cutáneas exclusivamente secundarias en todas las pacientes. Aunque el PG, la EPG y la CIG característicamente se manifiestan al final de la gestación, la EAG comienza significativamente antes, y el inicio antes del tercer trimestre se produce en el 75% de las pacientes. Finalmente, la afectación abdominal por las lesiones cutáneas es típica del PG y de la EP, mientras que los efectos predominantes en las extremidades se observan en pacientes con CIG, en comparación con una afectación homogénea del tronco y las extremidades en la EAG.

Conclusión Es evidente que todavía queda mucho por hacer para determinar la patogenia de las dermatosis específicas de la gestación. Hasta que esto suceda, los autores proponen utilizar la clasificación clínica simplificada que se ha propuesto más arriba. Los autores han diseñado un algoritmo que constituye una guía para el diagnóstico diferencial, el estudio y el tratamiento de las dermatosis específicas de la gestación (v. figura 4.1)19. Este algoritmo habitualmente proporcionará información diagnóstica clínica suficiente para aconsejar y tratar a la paciente. Los capítulos siguientes tratan con más detalle cada una de las dermatosis específicas de la gestación.

Conclusión 35 Lesiones cutáneas exclusivamente secundarias por rascado (escoriaciones/prurigo)

Prurito en la gestación

Sin exantema

CIG

IMF: inespecífica H&E: inespecífica LAB: elevación de la concentración sérica total de ácidos biliares Sufrimiento fetal, prematuridad, muerte fetal intrauterina Corticoides, antihistamínicos, ácido ursodesoxicólico

Con exantema

No específico de la gestación Enfermedades cutáneas coincidentes

Específico de la gestación

Inicio temprano (