Capítulo-20. Hipoglucemias. Diabetes Solution. Dr Bernstein

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Capítulo 20. CÓMO PREVENIR Y CORREGIR HIPOGLUCEMIAS El uso de medicamentos como la insulina o las obsoletas sulfonilureas, y de los más recientes agentes hipoglucemiantes orales (OHAs) que provocan un aumento de la producción de insulina, nos exponen a la siempre presente posibilidad de que nuestros niveles de azúcar puedan descender muy por debajo de nuestro objetivo1 . Dado que nuestro cerebro necesita glucosa para poder funcionar de forma adecuada, un déficit de la misma (o hipoglucemia) puede producir extraños síntomas mentales ocasionales, pudiendo ocasionar incluso la muerte en casos extremos. La gravedad de las hipoglucemias severas no impide que éstas puedan prevenirse y tratarse. Sería interesante que nuestros familiares, amigos más cercanos y compañeros de trabajo leyeran este capítulo para que poder ayudarnos en caso de sufrir una hipoglucemia en la que no podamos actuar nosotros mismos. En este capítulo haré continuas referencias a los OHAs debido al riesgo de hipoglucemia que ocasionan. Recuerda que, en lo que a la medicación oral se refiere, recomiendo el uso de agentes sensibilizadores de insulina (ISAs) e insulino-miméticos frente a la utilización de los OHAs, que desaconsejo. HIPOGLUCEMIA: LO ESENCIAL En el presente capítulo utilizaremos el término «hipoglucemia» para designar un nivel de azúcar que está en más de 10 mg/dL por debajo de nuestro objetivo. Estaremos ante una hipoglucemia «moderada» cuando los niveles de azúcar se encuentren en 10-20 mg/dL por debajo del objetivo. Conforme vaya descendiendo será cada vez más severa, pudiendo ocasionar, si no es corregida a tiempo, una neuroglucopenia, es decir, «demasiada poca glucosa en el cerebro». Si bien la glucosa entra y sale lentamente del cerebro, el nivel de azúcar en el resto del cuerpo puede descender a cero en una hora tras una sobredosis intramuscular de insulina rápida. Muchos diabéticos desarrollan señales o síntomas físicos que les permiten reconocer una hipoglucemia y pensar con la suficiente claridad para verificar el nivel glucémico y corregirlo. Cuando el nivel de azúcar comienza a descender lentamente, puede tener lugar una neuroglucopenia al mismo tiempo que aparecen los síntomas físicos. Puede ocurrir que no seamos conscientes de tales síntomas porque el cerebro, seriamente privado de glucosa, tiene menor capacidad para interpretarlos. La falta de reconocimiento de la hipoglucemia (la reducción o ausencia de la capacidad para reconocer sus primeros síntomas) es también habitual en individuos que han experimentado recientemente hipoglucemias frecuentes, a causa de la regulación a la baja de los receptores adrenérgicos (ver apartado «Falta de conciencia de la hipoglucemia» en este mismo capítulo). En teoría, también puede ser ocasionada por un tipo de medicamentos para el corazón (beta bloqueantes) que lo ralentizan y disminuyen la presión

Se ha afirmado que los fármacos que sensibilizan a la insulina no pueden causar niveles anormalmente bajos de azúcar. Esto no es así. Tal y como se ha comentado en el capítulo 15, he visto como esto sí ha ocurrido en personas que sufren una diabetes leve y que los utilizaban para facilitar la pérdida de peso. Sin embargo, son episodios que raramente tienen lugar. 1

arterial. Sin embargo, esto puede que no sea del todo cierto. Si no eres capaz de identificar estos síntomas físicos, no serás capaz de pensar de forma clara para darte cuenta de que tus niveles de azúcar están demasiado bajos, ocasionando un posible deterioro cognitivo. Progresión de los síntomas de la neuroglucopenia Se recoge a continuación una lista parcial de las señales y síntomas de la hipoglucemia conforme va avanzando, desde la ligera a la severa, y que ocasionan la neuroglucopenia. •

Reacción retardada. Por ejemplo, tardar demasiado en reducir la velocidad del coche.

•

Comportamiento obstinado, irritable y falta de reconocimiento de los síntomas de una hipoglucemia (ver cuadro del apartado Cómo tratar una hipoglucemia de leve a moderada sin excederse).

•

Confusión, torpeza, dificultad para hablar, debilidad.2

•

Somnolencia o falta de reacción o respuesta.

•

Pérdida de consciencia (muy raro si no se usa insulina).

•

Convulsiones (extremadamente raro si no se usa insulina).

•

Muerte (extremadamente raro si no se usa insulina).

Algunas causas habituales de la hipoglucemia En varios capítulos, especialmente en los que se trata el tema de la insulina, hemos comentado las posibles causas de los niveles bajos de azúcar. Se citan a continuación algunas de ellas. •

No esperar al menos 5 horas tras una previa dosis de insulina rápida antes de corregir un nivel alto de azúcar en sangre. Es especialmente peligroso a la hora de acostarse.

•

Demasiada demora en comer tras aplicar insulina rápida o los clásicos OHAs, como las antiguas sulfonilureas o nuevos agentes similares.

•

Retraso en el vaciado estomacal tras una comida (ver capítulo 22 sobre gastroparesia).

•

Reducida actividad de las hormonas contrarreguladoras durante ciertas fases del ciclo menstrual.

•

Finalización repentina de la resistencia a la insulina tras una enfermedad o período de estrés que requiere dosis más altas de lo habitual de insulina o de los clásicos OHAs.

Un estudio ha demostrado que estos síntomas aparecen cuando los niveles de azúcar descienden hasta 45-65 mg/dL. Además, se ha descubierto que los síntomas continúan durante 45 minutos después de que el nivel de azúcar se haya normalizado. 2

•

Inyectarse insulina de un vial nuevo, tras haberse aplicado insulina de un vial viejo donde la insulina había perdido su potencia progresivamente, por lo tanto se usaron dosis progresivamente crecientes de una insulina “vieja” y de repente se utiliza una insulina “nueva” con toda su potencia.

•

Pasar de usar bomba de insulina a inyecciones sin bajar la dosis.

•

Pensar erróneamente que las insulinas de acción rápida son equivalentes en potencia a las insulinas regulares (ver capítulo 19).

•

Comer menos cantidad de carbohidratos o proteínas de lo inicialmente planeado en una comida o tentempié.

•

Aplicarse demasiada insulina u OHA.

•

Realizar actividad física no planeada o no cubrir una actividad física con la cantidad de carbohidratos necesaria.

•

Beber demasiado alcohol, especialmente antes o durante una comida.

•

No agitar enérgicamente los viales de insulina de NPH antes de utilizarlos.

•

Inyectarse insulina rápida o lenta en el músculo de forma accidental.

•

Inyectarse cerca de un músculo que se va a someter a un ejercicio intenso.

•

Tratamientos a largo plazo con gammaglobulina intravenosa, lo que causa una recuperación intermitente y aleatoria de las células beta en la diabetes tipo I.

•

Utilizar insulina que contiene protamina (NPH; ver capítulo 17).

•

Tomar grandes dosis de aspirinas, anticoagulantes, barbitúricos, antihistamínicos u otro tipo de medicamentos que puedan reducir el nivel de azúcar o inhibir la producción de glucosa por el hígado (ver apéndice C).

•

Cambio brusco de tiempo frío a caluroso.

Síntomas y señales habituales de hipoglucemia Hambre. Este es uno de los síntomas tempranos más habituales. Un diabético bien alimentado y controlado no debería sentirse excesivamente hambriento a menos que esté en hipoglucemia. No se debería pasar por alto este síntoma aunque, por otra parte, tener hambre puede ser señal de tensión o ansiedad; no debería tomarse de forma automática por un síntoma de hipoglucemia. Puede que la mitad de las llamadas “reacciones insulínicas” reflejen simplemente hambre porque es la hora de comer, factores emocionales, o incluso por niveles altos de azúcar en la sangre. Cuando esto último ocurre, las células del cuerpo

están siendo privadas de glucosa, por lo que podemos sentir hambre. Sentir hambre es muy habitual en los diabéticos con un mal control de la enfermedad. Si tienes hambre, ¡mide tus niveles glucémicos! Disminución de la agudeza visual. Incluso una ligera hipoglucemia puede dificultar la lectura de letreros de la calle o de letra pequeña. Una hipoglucemia severa puede provocar visión doble. Frecuencia cardiaca alta. Lleva siempre un reloj con segundero. Conoce tu pulso máximo en reposo. Si aparecen síntomas de una posible hipoglucemia y no tienes forma de verificar tu nivel de azúcar en sangre (lo que sería una gran negligencia), mide tu pulso en reposo. Mucha gente prefiere medirse el pulso en la zona temporal (en la sien, en el lateral de la cabeza, entre la ceja y la línea de nacimiento del cabello) o en la carótida (en el lateral del cuello, justo bajo el borde inferior de la mandíbula y entre 2-7 centímetros por delante de la vertical de la oreja) en lugar de en la muñeca. Si tu pulso en reposo excede tu pulso máximo en reposo en más de un tercio, la hipoglucemia es casi segura. Es normal que el resultado sea elevado si has estado caminando los 10 minutos previos. Tu médico puede enseñarte a medirte el pulso. De todos modos, nada de esto será necesario si se tiene siempre a mano el glucómetro. Nistagmo. Este síntoma puede observarse moviendo los ojos de lado a lado y manteniendo la cabeza inmóvil. Si tienes el azúcar bajo, una persona que te observe mientras lo realizas se dará cuenta de que tus ojos se moverán brevemente en el sentido contrario, o a golpes, en lugar de hacerlo de manera regular y suave. Puedes observar este efecto mirando el segundero de tu reloj. Si parece que en ocasiones da un pequeño salto hacia adelante, estás experimentando el nistagmo (en realidad, cuando tus ojos saltan hacia un lado durante unos breves instantes, estás perdiendo de vista instantes del recorrido del segundero). Ausencia de erecciones. Para un hombre, una señal clara de hipoglucemia es despertarse por la mañana sin una erección, suponiendo que lo normal en él sea experimentarlas cada mañana. Ser incapaz de tener una erección siendo sexualmente estimulado sugiere también estar en hipoglucemia, siempre y cuando este no sea un problema habitual. Negación. Muchos pacientes estarán seguros de que sus niveles glucémicos son correctos cuando estén sufriendo una hipoglucemia severa, o en caso de que el azúcar haya estado descendiendo de forma paulatina. Si observamos síntomas de hipoglucemia en una persona diabética, deberemos instarla a que se mida la glucosa antes de aceptar su negación.

TRATAMIENTO DE UNA HIPOGLUCEMIA LEVE Ó MODERADA SIN APLICAR UNA SOBREDOSIS DE AZÚCAR Tradicionalmente, el consejo para corregir niveles bajos de azúcar ha sido consumir líquidos o sólidos moderadamente dulces, como barras de caramelo, frutas, galletas, caramelos, zumo de naranja, leche y refrescos. Ese tipo de tratamiento nunca ha funcionado adecuadamente por motivos que probablemente adivinarás, sabiendo lo que sabes sobre cómo afectan a los niveles de azúcar este tipo de alimentos. Estos alimentos moderadamente dulces contienen una mezcla de carbohidratos de acción rápida y lenta. Si, por ejemplo, consumes una cantidad de carbohidratos rápidos que eleve tu nivel de glucosa de 40 mg/dL hasta tu objetivo de 83 mg/dL en unos 30 minutos, quizá habrás consumido los suficientes carbohidratos lentos para que tus niveles de azúcar lleguen a los 300 mg/dL unas cuantas horas después. Hace tiempo, antes de aprender a mantener mis niveles de azúcar en rangos normales, mis médicos insistían en que los niveles muy altos de azúcar tras una hipoglucemia se debían a un supuestamente inevitable efecto rebote, o fenómeno Somogyi3. Yo, desde que aprendí a evitar los alimentos típicos para tratar las bajadas de azúcar, nunca más volví a experimentar un rebote. Sin embargo, la bibliografía científica también habla de una ocasional resistencia moderada a la insulina que dura hasta 8 horas tras un episodio de niveles muy bajos de azúcar; esto no es lo mismo que el drástico rebote causado por comer el alimento equivocado para subir el azúcar. Una hipoglucemia puede ser peligrosa, tal y como lo demuestra la lista de su progresión recogida al inicio del presente capítulo. Por lo tanto, es necesario corregirla lo antes posible. Los carbohidratos complejos, la fructosa, la lactosa e incluso la sacarosa, que se utiliza en la mayor parte de golosinas, deben ser digeridos o procesados por el hígado antes de que afecten por completo a los niveles de azúcar. Este retraso metabólico es la razón de que este tipo de carbohidratos sean malas elecciones para tratar una hipoglucemia. Además, es necesario saber exactamente cuánto se incrementará la glucemia cuando se consume algo con esa intención. Con la mayor parte de los tratamientos convencionales deberás verificar continuamente durante horas tu nivel de azúcar para evaluar su efecto impredecible. Subir el nivel de azúcar en sangre de forma predecible ¿Qué podemos utilizar entonces para subir los niveles de azúcar obteniendo un resultado predecible? La respuesta es, evidentemente, glucosa.

Si tu médico continúa creyendo en lo que aprendió en la facultad sobre este fenómeno ficticio, pídele que lea “The Somogyi Phenomenon—Sacred Cow or Bull?” Archivos de Medicina Internacional 1984; 144:781-787. 3

La glucosa no necesita ser digerida ni convertida por el hígado en ninguna otra cosa. A diferencia de los dulces, es absorbida directamente a través de las mucosas y las membranas del estómago y del intestino, pasando directamente a la sangre. Además, tal y como se comentó en el capítulo 14, «El ejercicio como herramienta para mejorar la sensibilidad a la insulina y ralentizar el envejecimiento», podemos calcular de forma precisa cuánto nos va a subir el azúcar en sangre una cantidad fija de glucosa. Si padeces diabetes tipo 2 y pesas sobre unos 65 kilos, un gramo de glucosa pura te subirá el azúcar en sangre en unos 5mg/ dL, suponiendo que tu azúcar esté por debajo del punto en el que tu páncreas comienza a secretar insulina para hacerlo descender. Si pesas esos 65 kilos pero tienes diabetes tipo 1, un gramo de glucosa te subirá el azúcar en sangre en unos 5 mg/dL sin importar cuál fuese tu nivel de azúcar en ese momento, porque tu cuerpo no puede producir nada de insulina para hacer descender esa glucosa. Señales y síntomas de una hipoglucemia Las señales y síntomas de una hipoglucemia incluyen las siguientes:

•

Confusión (por ejemplo, incapacidad

•

Irritabilidad

•

Agresividad

•

Ansiedad o pánico

•

Golpear las mesas o paredes o dar

para ver la hora o encontrar algo) • •

Dolor de cabeza Temblor de manos

•

Hormigueo en dedos o lengua

•

Zumbido en los oídos

•

Pulso elevado

•

Pupilas dilatadas

patadas al suelo o a objetos. •

Problemas de visión diversos como visión borrosa o doble, ver puntos, alucinaciones visuales (por ejemplo, letras o números que parecen escritos en chino)

•

Gran sensación de hambre •

•

•

Extensiones, estiramiento o

Sensación de opresión en la garganta o

movimientos incontrolados de piernas

cerca de la parte posterior de la lengua

y brazos

Labios o lengua dormidos o con

•

sensación extraña

Pobre coordinación física (por ejemplo, chocar contra las paredes y dejar caer cosas)

•

Torpeza

•

Disminución en la capacidad para

•

Cansancio

detectar sabores dulces

•

Convulsiones

•

Terquedad

•

Debilidad

•

Bromas o risas inapropiadas o fuera de

•

Despertarse de repente

lugar

•

Gritar mientras se está dormido (o

•

Inquietud

•

Insomnio

•

Pesadillas

•

Palidez

•

Náuseas

•

Balbuceo

•

Nistagmo (tratado en el apartado

despierto) • • • • • •

Respirar de forma profunda y rápida Nerviosismo Mareos Desmayos Sensación de calor Piel fría o húmeda, especialmente en

anterior)

el cuello

Pueden darse varios de estos síntomas al mismo tiempo. Un solo síntoma puede ser el único indicador. En algunos casos, puede que los síntomas iniciales sean poco claros o incluso no existan.

Si pesas el doble, unos 130 kilos, 1 gramo te subirá el azúcar, como mucho, la mitad. Por el contrario, un niño diabético que pese casi 32 kilos verá incrementado su nivel de azúcar en el doble, en unos 10 mg/dL por gramo de glucosa ingerido. Así, vemos cómo el efecto en la sangre de la ingestión de glucosa es inversamente proporcional a tu peso. La tabla 20-1 muestra un efecto aproximado de 1 gramo de glucosa, en caso de tener el azúcar bajo, para distintos pesos. TABLA 20-1 EFECTO DE 1 GRAMO DE GLUCOSA EN CASO DE NIVEL BAJO DE AZÚCAR

Peso corporal

1 gramo de glucosa subirá un nivel bajo de azúcar en

16 kilogramos

20 mg/dL

32

10

48

7

64

5

80

4

95

3.3

111

3

128

2.5

143

2.2

Si tocas tabletas de glucosa, lávate las manos antes de verificar de nuevo tu nivel de azúcar. Si no fuese posible, chupa el dedo en el que te pincharás para eliminar cualquier residuo de glucosa. Puedes secarte el dedo limpiándolo contra tu ropa o con un pañuelo. ¡No dejes tabletas de glucosa cerca de tu glucómetro o de las tiras reactivas! En muchos países podemos encontrar golosinas en las que la práctica totalidad de los ingredientes son glucosa. Estas tabletas de glucosa se suelen vender en farmacias; algunos países venden incluso tabletas especialmente indicadas para tratar las hipoglucemias de los diabéticos. La tabla 20-2 muestra una serie de productos que pueden resultar familiares.

TABLA 20-2 TABLETAS DE GLUCOSA UTILIZADAS PARA TRATAR LA HIPOGLUCEMIA EN DIABÉTICOS País de fabricación

Nombre del

Gramos de glucosa

1 pastilla subirá aproximadamente el

producto

por pastilla

nivel de azúcar en sangre en una persona de unos 63,5 kilos en

USA, Canadá

Dex4 bits

1

5mg/dL

USA

S w e e TA RT S o

2*

10

0.4

2

Wacky Wafers USA, Canadá

Smarties

o

Winkies** USA, Canadá

Dex4

4

20

USA, Canadá

Dextro Energy

3

15

USA, Alemania

Dextro Energen

4

20

* El tamaño de la pastilla puede variar. ** Opción ideal para niños por su pequeño tamaño

De la lista de tabletas de glucosa personalmente prefiero las Dex4 bits porque son fáciles de mascar, suben el azúcar bastante rápido, saben bien, están adecuadamente empaquetadas y no son caras. Además, son lo suficientemente pequeñas como para que no sea necesario partirlas en mitades o cuartos para hacer ajustes de glucosa pequeños (excepto para niños). Los productos Dex4 están disponibles en la mayor parte de las farmacias de Estados Unidos, Canadá y posiblemente en el Reino Unido. Las pastillas vienen en frascos de 60. Otras pastillas más grandes de Dex4, que contienen 4 gramos de glucosa, vienen empaquetados en viales de 10 y en botes de 50. Son los adecuados para personas que pesen

más de 100 kilogramos. Para niños más pequeños prefiero los Smarties o Winkies4, por su pequeño tamaño. La mayor parte de las pastillas de glucosa comienzan a subir el azúcar en unos 3 minutos y finalizan en unos 45 minutos, siempre y cuando no se padezca gastroparesis (si es tu caso consulta el capítulo 22). Teniendo todo esto presente, ¿cómo debes proceder en caso de tener una bajada de azúcar? CÓMO UTILIZAR LAS PASTILLAS DE GLUCOSA Si experimentas alguno de los síntomas de hipoglucemia señalados anteriormente (especialmente el hambre), verifica tus niveles de azúcar. Si están 5 mg/dL o más por debajo de tu objetivo, toma suficientes pastillas de glucosa para alcanzarlo. Si no tienes síntomas pero una verificación rutinaria te muestra niveles bajos, toma suficiente glucosa para alcanzar tu nivel objetivo. El hecho de no tener síntomas no justifica no tomar glucosa. Una bajada de azúcar sin síntomas es más peligrosa que otra que sí los tiene. Si pesas unos 65 kilos y estás en 60 mg/dL siendo tu objetivo 83 mg/dL, deberías tomar 5 pastillas de Dex4. De este modo elevarás tu nivel de azúcar, según la tabla 20-2, en 25 mg/dL, alcanzando así los 25 mg/dL. Si tomas Dextro Energen, toma entonces una sola. Tan sencillo como eso. En caso de que estés con niveles bajos por haberte inyectado demasiada insulina o por los OHA, tus niveles pueden seguir bajando tras tomar glucosa si la insulina o los OHA todavía están activos y no han terminado de surtir efecto. Por lo tanto, deberás verificar tus niveles unos 45 minutos tras la toma de la glucosa, a fin de averiguar si te has estabilizado en tu nivel objetivo. Si los niveles de azúcar en sangre continúan siendo bajos, toma más glucosa y vuelve a verificar niveles cada 45 minutos (o antes en caso de el azúcar en sangre baje de forma rápida). Si tienes retraso en el vaciado de estómago, quizás tengas que esperar 2 horas o más para comprobar el efecto total de la glucosa ingerida5. ¿Qué haremos en caso de no estar en casa o en el lugar de trabajo y no tenemos con nosotros nuestro glucómetro? (Enorme error, como ya hemos dicho anteriormente). Si piensas que estás en hipoglucemia, ve a lo seguro y toma suficientes pastillas para elevar tu azúcar en 40 mg/dL (2 pastillas de Dex4, por ejemplo). Quizás te preocupe que esto pueda elevar demasiado tus niveles; si estás con tratamiento de insulina no habrá problema, simplemente tienes que verificar cómo estás en cuanto tengas a mano tu glucómetro. Si estás por encima de tu objetivo aplícate suficiente insulina para corregirlo, pero asegúrate de que hayan pasado 5 horas tras tu última inyección de insulina rápida. Si no estás con tratamiento de insulina, tus niveles descenderán solos, ya que tu páncreas continúa siendo

4 Ambos

están disponibles en tiendas kosher (las de alimentos para judíos ortodoxos) Kosher stores. Los Winkies se pueden adquirir en la Farmacia Rosedale, (888) 796-3348; los Smarties, en www.smartiesstore.com. 5

Este periodo de tiempo puede reducirse mucho si se toma glucosa para beber (ver capítulo 22).

capaz de producir algo. Puede llevar desde unas horas hasta un día, dependiendo de lo rápido que trabaje tu páncreas. De cualquier modo, habrás evitado una situación desastrosa. ¿QUÉ HACER SI TUS NIVELES ESTÁN BAJOS JUSTO ANTES DE UNA COMIDA? Toma tus pastillas de glucosa igualmente. Si no lo haces te entrará mucha hambre, comerás demasiado y estarás demasiado alto unas horas después. La medicación que tomas para una comida tiene por finalidad mantenerte en tus niveles adecuados. De modo que si estabas demasiado bajo antes de comer y no tomas las pastillas, seguirás estándolo después, aunque hayas comido lo necesario. ¿QUÉ HACER SI LOS SÍNTOMAS PERSISTEN TRAS HABER CORREGIDO LA HIPOGLUCEMIA? Muchos de los efectos de una hipoglucemia son en realidad causados por la hormona epinefrina (que conocerás con el nombre de adrenalina). En caso de no tener los síntomas enumerados en la sección «Hipoglucemia sin síntomas» que aparece posteriormente en este capítulo, tus glándulas adrenales responderán a la hipoglucemia produciendo epinefrina. La epinefrina, como el glucagón, ordena al hígado que convierta el glucógeno almacenado en glucosa. Es la epinefrina la que causa síntomas como el pulso acelerado, los temblores, la palidez, etc. (Los medicamentos beta bloqueadores pueden interferir con la capacidad de la epinefrina para producir estos síntomas). La epinefrina tiene un periodo de vida en la sangre de, más o menos, 1 hora, lo que significa que una hora después de que tus niveles de azúcar hayan alcanzado el objetivo, la mitad de la epinefrina continuará en tu torrente sanguíneo. De ahí que se puedan seguir experimentando los síntomas a pesar de que ya estemos en niveles adecuados. Así que si hace una hora desde que has tomado las pastillas de glucosa y los síntomas persisten, verifica tus niveles de nuevo. Si estás en tu objetivo intenta controlar la tentación de comer más. Si tus niveles continúan bajos, una nueva toma de glucosa estará justificada. HIPOGLUCEMIA: CAUSA FRECUENTE DE UNA INTENSA SENSACIÓN DE HAMBRE Una hipoglucemia entre leve y moderada puede producir una sensación intensa de hambre y de pánico, de ahí que las ganas de tomar grandes cantidades de dulce puedan ser casi incontrolables. Mis nuevos pacientes me han contado que, antes de comenzar nuestro régimen, llegaron a tomarse una tarta entera, un bote de mantequilla de cacahuete, un litro de helado o de zumo de naranja para dar respuesta a la hipoglucemia. Yo mismo hice cosas muy parecidas antes de monitorizar mis niveles de azúcar y de aprender a tomar las pastillas de glucosa. La consecuencia era, por supuesto, niveles de azúcar extremadamente altos unas cuantas horas después.

El pánico desaparece gracias a lo fácil que es predecir los efectos de las pastillas de glucosa. Desafortunadamente, el hecho de corregir rápidamente los niveles de azúcar no siempre hace desaparecer esa sensación de hambre. Creo que esto tiene que ver con el largo periodo de semivida que tiene la epinefrina en el torrente sanguíneo y la persistencia de los síntomas una vez corregidos los niveles de azúcar. Mis pacientes y yo hemos logrado poner fin con éxito a este problema de una forma muy sencilla; puedes usar el mismo truco que nosotros. Antes de nada, toma la cantidad de tabletas de glucosa que necesites. Si la inmensa sensación de hambre persiste, piensa en qué podría satisfacerte. Las opciones más habituales suelen ser una comida entera, la mitad de una comida o un cuarto de una comida. Una comida completa significaría exactamente la cantidad de carbohidrato y de proteína que normalmente tomarías en una comida. La mitad significaría exactamente la mitad de carbohidrato y de proteína. Incluso si tu nivel de azúcar no ha alcanzado todavía el objetivo, a pesar de haber consumido la cantidad adecuada de glucosa para lograrlo, puedes inyectarte con confianza la cantidad de insulina o tomar tu dosis de OHA que normalmente utilizarías para cubrir dicha comida. Para la mitad de una comida, toma la mitad de la dosis; para un cuarto, un cuarto de la dosis. No te frustres esperando los habituales 40-45 minutos tras inyectarte la insulina regular, los 20 minutos tras la insulina rápida o los 60-120 minutos tras tomar los OHA. Simplemente pínchate y come. Una comida extra de vez en cuando no te hará engordar ni te causará daño alguno. Siempre que lo hagas de manera controlada y no te dejes llevar por los dulces o por cantidades ilimitadas de comida estarás respetando la ley de los números pequeños. Si sabes cuánta insulina u OHA utilizas habitualmente para cubrir un tentempié, será mejor que elijas el tentempié en lugar de la comida. CÓMO TU FAMILIA Y AMIGOS PUEDEN AYUDARTE A CORREGIR UN EPISODIO DE HIPOGLUCEMIA SIN ENFRENTAMIENTOS La irritabilidad, un comportamiento desagradable y el hecho de no reconocer los síntomas, efectos todos ellos habituales de una hipoglucemia, pueden convertir la tarea de ayudarte en difícil y desagradable. Mis nuevos pacientes y sus familias me suelen comentar la existencia de violencia durante episodios de hipoglucemias. El escenario más habitual es de este tipo: «En el momento en el que me doy cuenta de que está bajo le llevo un vaso de zumo de naranja y le digo que se lo tome, pero él me lo tira y, a veces, me lanza incluso el vaso». La verdad es que nada de esto me sorprende, porque cuando yo era un adolescente solía tirarle el zumo de naranja a mi madre y, cuando me casé, le hacía lo mismo a mi mujer. ¿Por qué tienen lugar estas situaciones y cómo podemos prevenirlas?

Antes de nada, es importante entender qué es lo que ocurre en tu mente y en la de tu familia o pareja durante un episodio de hipoglucemia. Las dificultades cognitivas que acompañan una hipoglucemia severa pueden convertir la más ligera de las frustraciones o irritaciones en algo imposible de controlar. Niveles bajos de azúcar pueden hacerte actuar de manera extraña, como si estuvieras embriagado (y, en cierto modo, lo estás). Como tu capacidad de razonamiento está dañada, serás incapaz de darte cuenta de que tus niveles de azúcar están bajos. No es casualidad que estas circunstancias se asemejen a la embriaguez, ya que los centros cognitivos del cerebro, encargados de controlar el comportamiento racional, están afectados en ambos casos. Probablemente te han enseñado que hay que evitar niveles altos de azúcar, cosa que recuerdas a pesar de tu hipoglucemia, e incluso te aferras a ella. Si alguien intenta convencerte para que comas algo dulce, probablemente pensarás que es la otra persona la que está siendo irracional, sobre todo si la otra persona ha hecho lo mismo cuando tenías niveles de azúcar normales o incluso altos. Esa autodefensa contra la invitación a comer algo dulce, que consideramos irracional, puede volvernos violentos de forma instintiva. Lo más habitual es que esto ocurra cuando intentan ponerte comida o bebida en la boca, ya que puedes llegar a considerar tal acción como una especie de ataque. En momentos en los que el raciocinio esté todavía más afectado puedes incluso llegar a pensar, ya que sabes que los niveles altos de azúcar son peligrosos, que tu cónyuge o tus familiares están tratando de matarte. El familiar que está intentando ayudarte, generalmente el cónyuge o los padres, estará aterrado ante un comportamiento semejante. Es probable que si ya han presenciado estas situaciones decidan, por propia protección, poner caramelos u otro tipo de dulces por casa con la esperanza de que los ingieras y evitar de este modo tales situaciones. El miedo puede llegar a ser exacerbado si te han visto inconsciente a causa de una hipoglucemia o son conscientes de las graves consecuencias que puede acarrear. En otras ocasiones, cuando tus niveles de azúcar no eran realmente bajos, quizá te hayan sugerido erróneamente tomar algo dulce, lo que puede suceder a menudo durante las disputas familiares. Suelen tener pensamientos del tipo «me está gritando porque debe de tener el azúcar bajo». Tu pariente apostará sobre seguro y te ofrecerá algo dulce, aunque tu nivel de azúcar no esté bajo. Existe una solución para este aparente dilema. Antes de nada, ambas partes deben reconocer que, por regla general, la mitad de las veces en las que los familiares piensan que estás en hipoglucemia será cierto, y la otra mitad, no. Nadie me ha contradicho cuando he sugerido esto. Animar a una persona diabética a tomar algo dulce cuando sospechamos que está en hipoglucemia puede hacer, a pesar de lo que habitualmente se enseña, tanto daño como bien. Quizás lo más adecuado sería proponerle algo así: «Me preocupa que tu azúcar esté

bajo. Por favor, compruébalo y dime el resultado para que esté menos inquieto». Como paciente, es preciso que te des cuenta de que convivir con una persona diabética puede ser tan estresante o más que padecer la propia enfermedad; debes entender las necesidades de los que te rodean. Considera la petición de verificar tu azúcar no como una intrusión, sino como tu obligación para aliviar el miedo o preocupación que sufre quien está contigo. Con esta idea en mente deberías comprobarlo de forma automática si te lo piden, tan solo para hacer que la otra persona se sienta mejor. No importa si tus niveles son bajos o adecuados. De ser el primer caso podrás corregirlo y averiguar por qué ha ocurrido; si, por el contrario, los niveles son normales, la situación probablemente se habrá resuelto y podrás continuar con lo que estabas haciendo. Si observas tu azúcar como un reloj, como algo que puedes ajustar (y reajustar), le restarás importancia y podrás disminuir la carga emocional inherente. Si no tienes a mano tu glucómetro, toma suficientes pastillas de glucosa para elevar tu azúcar unos 40 mg/dl (de nuevo, para tranquilizar a la otra persona). Es lo menos que puedes hacer por alguien que se preocupa por ti días tras día. Te lo creas o no, esta forma tan simple de afrontar la situación ha sido útil tanto para mí como para muchos de mis pacientes. Como ya comenté anteriormente, lo he vivido tanto con mis padres como con mi esposa. Los cónyuges confiesan que les libera de un gran peso. Algunas esposas me lo han agradecido incluso llorando. CÓMO PUEDEN AYUDAR LA FAMILIA Y LOS AMIGOS CUANDO ESTÁS CONSCIENTE PERO ERES INCAPAZ DE VALERTE POR TI MISMO En este caso se trata de una hipoglucemia más seria que se caracteriza, frecuentemente, por un cansancio extremo e incapacidad para comunicarse. Puede que estés sentado golpeando tu mano contra la mesa, que estés caminando aturdido o que apenas logres responder preguntas. Es importante que las personas que te rodean en casa y en el lugar de trabajo sean conscientes de que están en presencia de una hipoglucemia severa; la probabilidad es tan alta que intentar comprobar tus niveles es una pérdida de tiempo. Es muy posible que, en caso de darte pastillas de glucosa, no las mastiques o que incluso las escupas. El tratamiento adecuado en este caso consiste en administrarte gel de glucosa por la boca. La glucosa preparada como un jarabe o gel se vende en Estados Unidos bajo diversas marcas comerciales. Al menos uno de estos productos no es glucosa pura (dextrosa) pero contiene una mezcla de azúcares de acción lenta y rápida, lo que hará que sus efectos no sean tan rápidos como nos gustaría. Hoy en día aconsejo a mis pacientes que compren Dex4 gel. Viene en un tubo de plástico (como la pasta de dientes) con un tapón de rosca reemplazable. Cada tubo contiene 15 gramos de glucosa. En la tabla 20-1 vimos cómo esta cantidad elevará tu azúcar en sangre, en una persona de unos 65 kilos, en 75 mg/dl (15 x 5).

Una dosis adecuada para la mayor parte de los adultos en estas condiciones sería, más o menos, un tubo entero. Algunos de los tubos de azúcar glaseado utilizados para escribir en las tartas de cumpleaños contienen glucosa casi pura (dextrosa), y posiblemente te salgan más baratos. Mira en la sección de tartas del supermercado, pero fíjate bien en el contenido y el peso. Para convertir onzas en gramos no tienes más que multiplicar por 30. Asegúrate de que la glucosa es el ingrediente principal, ya que la mayor parte de las marcas contienen sobre todo sacarosa, que produce efectos muy lentamente. Recomendamos colocar dos tubos de gel de glucosa, unidos con una goma, en lugares estratégicos de casa, del trabajo y en la maleta cuando viajes con alguien más. No deben colocarse en la nevera porque se vuelven más duros con el frío. Para administrártelo alguien debe colocar la punta del tubo en la comisura de tus labios, entre la encía inferior y la mejilla, y apretar suavemente para que salga una pequeña cantidad. Probablemente la tragues. Después se repetirá el proceso con un poco más de cantidad. Una vez ingerido todo el tubo, antes de 5 minutos deberías ser capaz de responder preguntas. Cuando te hayas recuperado por completo verifica y corrige tus niveles para alcanzar tu objetivo. Si te has limpiado el gel de la boca con los dedos, lávatelos antes de pincharte. A pesar de que puede que los geles de glucosa no estén disponibles en muchos países, sí se pueden conseguir a través de internet. La mayor parte de los países industrializados tiene farmacias y proveedores de productos médicos que envían bebidas de glucosa de sabores a los doctores para realizar pruebas orales de tolerancia a la glucosa. Generalmente vienen en botellas de tapón de rosca de 10 onzas (296 ml) que contienen 100 gramos de glucosa. Una dosis líquida de 2 onzas (60 ml) ofrece 20 gramos de glucosa, suficiente para elevar el azúcar de una persona de 65 kilos en 100 mg/dL. Pueden también administrarse pequeñísimas cantidades con la ayuda de una botella exprimible. La administración del líquido o del gel debe realizarse con sumo cuidado, ya que es posible que se inhale parte y esto provoque asfixia. La utilización del líquido es mucho más peligrosa que la del gel, por lo que aconsejo administrar solo una cantidad mínima (un cuarto de cucharadita) de cada vez. CÓMO TRATAR LA HIPOGLUCEMIA SI ESTÁS INCONSCIENTE La hipoglucemia no es la única causa de la pérdida de consciencia. Un trombo, un ataque de corazón, una caída repentina de la tensión arterial e incluso un golpe en la cabeza pueden tener la misma consecuencia. De hecho, tener el azúcar muy alto (más de 400 mg/dL) durante varios días, especialmente cuando se está deshidratado, puede causar también una pérdida de consciencia. De todos modos, entendemos que si sigues las indicaciones de este manual no permitirás tener semejantes cifras de forma prolongada.

Si alguien que sabe cómo verificar tus niveles de forma rápida te encuentra inconsciente, puede hacerlo, pero no se debe retrasar la aplicación de un tratamiento por dar vueltas en busca del glucómetro. El tratamiento adecuado para estos casos es una inyección de glucagón, una hormona que sube rápidamente el azúcar forzando al hígado y a los músculos a convertir el glucógeno almacenado en glucosa. Por lo tanto, es fundamental que los que convivan contigo sepan cómo aplicarte dicha inyección. Si utilizas insulina, pueden practicar poniéndote inyecciones. El glucagón se vende en las farmacias de muchos países en un kit de glucagón de emergencia. Es una pequeña caja de plástico con una jeringuilla con una solución acuosa inerte y un pequeño vial con un polvo blanco (glucagón). El kit también contiene un manual de instrucciones ilustrado que tu familia debe leer antes de que se presente una situación de emergencia. Hay que inyectar el agua en el vial, extraer la aguja, agitar el vial para disolver el polvo en el agua y succionar la solución de nuevo con la jeringuilla. Debe sumergirse la aguja larga en el líquido. Si se trata de adultos inyectaremos todo el contenido de la jeringuilla, ya sea mediante inyección intramuscular o subcutánea; en el caso de niños utilizaremos una dosis menor. La inyección puede realizarse tanto en cualquiera de los lugares que muestra la imagen 16-1 (capítulo 16) como en el músculo deltoides (imagen 19-2, capítulo 19), en la parte exterior del muslo o incluso en la pantorrilla. En el caso de elegir las nalgas es importante tener en cuenta que la inyección debe aplicarse en el cuadrante superior externo para no dañar el nervio ciático. La inyección puede realizarse incluso a través de la ropa si no es muy gruesa (por ejemplo, a través de una camisa o de un pantalón, pero no atravesando un abrigo, una chaqueta o el bolsillo de un pantalón). Bajo ninguna circunstancia debe administrarse nada por la boca en caso de estar inconsciente, ya que al no ser capaz de tragar, la glucosa oral te asfixiaría. En caso de no encontrar el glucagón, tus acompañantes deben llamar al teléfono de urgencias médicas (061 en España, 112 en toda la UE y otros países, o el que corresponda a tu país) o llevarte a un servicio de urgencias. Cuando se pierde la consciencia a causa de una hipoglucemia es habitual sufrir convulsiones, cuyos síntomas incluyen salivación, rechinado de dientes y mordedura de lengua. A pesar de que esto último puede causar daños permanentes en la boca, no se debe intervenir para evitarlo; tu heroico salvador no podrá seguir ayudándote si le arrancas los dedos de un mordisco. Si es posible, se debe tumbar al paciente sobre su costado, con la cabeza también de lado, ya que de este modo la boca queda hacia abajo y esto ayuda a echar fuera el exceso de saliva y evitar la asfixia. Deberían apreciarse señales de recuperación en los 5 minutos siguientes tras la inyección de glucagón, recuperando la consciencia y siendo capaz de hablar en un máximo de 20 minutos. Si no se aprecia mejora durante los primeros 10 minutos, la única solución es el

servicio de emergencias del hospital, que aplicará una inyección de 40 cm3 de una solución al 50% de dextrosa (glucosa) en vena. Para las personas con un peso inferior a 45 kilos se reducirá de forma proporcional dicha cantidad (por ejemplo, para un niño de 32 kilos se aplicarán 20 cm3 de la solución de dextrosa). El glucagón puede producir náuseas o vómitos en algunas personas, por lo que la cabeza del paciente debe girarse hacia un lado para evitar que trague el posible vómito. Se aconseja tener una botella de 120 ml de jarabe de metoclopramida atado con una goma al kit de emergencia de glucagón. Un trago de este jarabe una vez que el paciente esté sentado y sea capaz de hablar eliminará casi inmediatamente la sensación de náusea. No se debe tomar más de la cantidad indicada, ya que dosis mayores pueden causar efectos secundarios desagradables (capítulo 22). En los Estados Unidos la metoclopramida solo puede adquirirse con receta médica. Una dosis de glucagón puede elevar el azúcar en unos 300 mg/dl, dependiendo de cuánto glucógeno hubiese almacenado en el hígado en el momento de la inyección. Una vez que se haya recuperado por completo la consciencia se deben verificar los niveles de azúcar. Si han pasado por lo menos 5 horas desde la última inyección de insulina rápida, hay que volver a aplicar la suficiente (intramuscular o subcutánea) para alcanzar tu objetivo. Se trata de un paso importante porque si tu nivel de azúcar es el normal en las 24 horas siguientes, el hígado restablecerá su provisión de glucógeno. Esta reserva de glucógeno es de gran valía para protegerte frente a posibles sucesivos episodios de hipoglucemia. Por cierto, una segunda inyección de glucagón en el mismo día puede que no aumente los niveles de azúcar, ya que las reservas de glucógeno no se habrán restablecido por completo tras inyección previa. Por tanto, tras el uso del glucagón será preciso monitorizar y corregir el nivel de azúcar cada 5 horas durante las siguientes 24 horas. Además, deberá verificarse el azúcar cada dos horas y media para asegurase de que no se padece de nuevo una hipoglucemia. Ahora bien, no se deben corregir unos niveles altos cada dos horas y media; es preciso esperar 5 horas desde la última inyección de insulina rápida (ver capítulo 19). A pesar de que leer acerca de la posible pérdida de consciencia puede asustar, recuerda que es un acontecimiento que no es habitual y que sucede cuando una persona diabética de tipo 1 comete un error importante, como alguno de los mencionados en la lista recogida al principio de este capítulo. No conozco ningún caso de hipoglucemia severa de un tipo 2 que tome la medicación oral que aquí se aconseja. CÓMO DETECTAR UNA HIPOGLUCEMIA DURANTE LA NOCHE Los síntomas de una hipoglucemia mientras se duerme incluyen frío, piel húmeda, especialmente en el cuello, respiración irregular y desasosiego. La verdad es que ayuda

tener al lado a alguien con el sueño ligero. Los padres deben verificar los niveles de azúcar de los hijos por las noches y comprobar si sus cuellos están húmedos. SABER POR QUÉ SE ESTABA EN HIPOGLUCEMIA Es importante revisar el gráfico del glucómetro tras los episodios de hipoglucemia, incluso los leves, a fin de reconstruir los hechos que nos condujeron a sufrirla, aunque no se tuvieran síntomas. Esta es una de las razones por las que recomendamos (ver capítulo 4) que las personas diabéticas con tratamiento de insulina guarden los registros de sus niveles de azúcar y especificamos con detalle en el capítulo 5 cómo aprender a grabar los datos. No hay que olvidar que los episodios de hipoglucemias severas pueden ocasionar amnesia respecto a hechos acontecidos en las horas previas, por lo que esta información se convierte en verdaderamente valiosa. Ayuda mucho registrar las horas de los pinchazos de insulina, la toma de pastillas de glucosa, las comidas y el ejercicio, así como dejar constancia si se come en exceso o demasiado poco, etc. Registrar únicamente los niveles de azúcar no ayudará a averiguar cuál fue la causa del problema. Si has vivido un episodio severo de hipoglucemia o varios de gravedad moderada y eres incapaz de saber cómo prevenirlos, muéstrale el gráfico de tu glucómetro a tu médico, y probablemente se le ocurrirán razones que a ti te pueden pasar desapercibidas. ESTAR PREPARADO Provisiones para una hipoglucemia Las tabletas de glucosa, el gel de glucosa y el glucagón pueden llegar a salvarte la vida. De nada servirán si no los tienes a mano o dejas que se deterioren. Estas son algunas reglas básicas: •

Coloca estas provisiones en lugares cómodos tanto en casa como en el trabajo.

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Muestra a otras personas dónde los has colocado.

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Ten tabletas de glucosa en el coche, en el bolsillo y en la cartera.

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Cuando viajes lleva las provisiones en el equipaje de mano y en el facturado, para el caso de que se pierda o te roben alguno de ellos.

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Será buena idea reemplazar el glucagón antes de la fecha de caducidad mostrada en el vial. De todos modos, en caso de urgencia, es un dato del que no nos preocuparemos. En los Estados Unidos el glucagón se vende generalmente con un periodo de caducidad muy corto. Alguna gente vende kits de emergencia con una fecha de caducidad de tan solo unos meses. No te preocupes. El glucagón se vende como un polvo liofilizado que probablemente conserve todas sus propiedades cinco

años después de la supuesta fecha de caducidad (a menos, claro está, que haya sido expuesto a humedad o temperaturas extremas, como por ejemplo en un coche cerrado en el verano). Conserva sobre todo sus propiedades si se mantiene refrigerado. Una vez diluido, solamente será consumible dentro de las 24 horas siguientes. •

Repón siempre las provisiones utilizadas, no permitas que se te agoten. Ten muchas pastillas extra de glucosa y tiras reactivas a mano.

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A las bacterias les encanta comer glucosa. A los seis meses de haber abierto tu botella o tableta de glucosa aparecerán unos puntitos negros en cada pastilla; son colonias de bacterias. Incluso los que no han sido abiertos pueden presentarlas un año después de haber sido producidos. En tal estado, si bien no serán perjudiciales para tu salud, sí pueden tener un sabor desagradable o resultar difíciles de masticar.

Tu kit de hipoglucemia Para asegurarte de que una hipoglucemia no te coge desprevenido, deberás tener a mano, tanto en casa como en el trabajo, las siguientes provisiones. Si tomas OHAs o incluso ISAs: o

1-3 botellas de pastillas de glucosa; lleva siempre pastillas de glucosa contigo.

Si usas insulina y no vives solo, también necesitas: •

Un paquete de 3 tubos de gel de glucosa.

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Un kit de emergencia de glucagón.

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Una botella de 100 ml de jarabe de metoclopramida.

Verifica periódicamente su estado.

Placas de identificación Si utilizas insulina u OHAs deberías llevar una placa de identificación con un claro emblema médico, como por ejemplo una serpiente roja enroscada en un báculo. La placa, que debe llevarse en la muñeca o al cuello, debe tener algún tipo de grabado que informe de tu diabetes. Si tomas insulina, debe poner «Diabético con toma de insulina». Personalmente prefiero las pulseras, ya que es más fácil que el personal médico repare en ellas.

Las placas se pueden encontrar en farmacias y en joyerías. El precio varía en función del material. En Estados Unidos existe una fundación que puede enviarte tu historial médico junto con una chapa grabada (www.medicalert.org). En estas placas también se puede añadir otra información, como tu nombre y domicilio, o el número de teléfono de una persona cercana. Las personas diabéticas que no tomen medicación que pueda causar una hipoglucemia deben llevar igualmente una chapa identificativa, aunque solo sea para evitar que te apliquen automáticamente sueros de glucosa, práctica habitual por parte del personal de urgencias en casos de accidentes de coche, ataques al corazón, etc.

Servicio de alarma Si vives solo, quizá te sea útil usar un sistema de alarma. Generalmente es un collar con un botón que al pulsarlo llama automáticamente a un amigo, familiar o servicio de emergencias. También se puede activar de tal manera que llame si no se pulsa cada determinado intervalo de tiempo, en caso de perder la consciencia. Consulta esta posibilidad en tu centro de salud, pues varía según países.

La monitorización continua de glucosa (MCG) La mayoría tenemos trabajos en los que estamos en contacto con otras personas a lo largo del día y familias con las que estamos fuera del trabajo. Gracias a ello tenemos cierta protección en caso de sufrir hipoglucemias severas, ya que pueden intervenir si comenzamos a chocar contra las paredes o a decir tonterías. Una persona que duerma contigo puede despertarte para que verifiques tus niveles de azúcar en caso de detectar síntomas de hipoglucemia como respiración irregular, piel húmeda o tener el pijama mojado. Si vives o duermes solo, o si el sueño de tu pareja es extremadamente profundo, careces de protección por la noche 6. Sin embargo, sí existe algo que puede ayudarte. Actualmente muchas compañías venden medidores continuos de glucosa 7. Un MCG funciona con un sensor diminuto implantado bajo la piel y utiliza una técnica muy similar a la de la bomba de insulina. El sensor está midiendo continuamente la concentración de glucosa en el tejido líquido subcutáneo y está asociado a una fuente de energía y a un Muchas personas que tienen tratamiento con insulina se despiertan automáticamente cuando los niveles de azúcar son muy bajos, por lo que poseen una especie de autoprotección. 6

7

Busca en internet «sistemas continuos de medición de glucosa» para comparar diferentes modelos.

trasmisor implantado en la piel o en la ropa. El transmisor envía a un pequeño receptor portátil, que puedes llevar en el bolsillo, cientos de lecturas de glucosa a lo largo del día. La cifra que muestra es aproximadamente igual a tu nivel de azúcar 20 minutos antes de la lectura. De modo que si has verificado tu azúcar con el método tradicional hace 20 minutos, este será prácticamente el mismo que el que muestre el MCG justo ahora. Estos dispositivos también muestran una flecha con dirección ascendente o descendente para indicar si la tendencia del azúcar en los próximos minutos será en un sentido o en otro. Lo más valioso es una alarma que puede programarse para que suene en el nivel de azúcar que se elija, así como en caso de caídas rápidas de azúcar. Existen, sin embargo, algunos problemas con estos aparatos, por lo que no son adecuados para todo el mundo: •

Ha habido casos en que el sensor del MCG se ha roto dentro de la piel y ha sido necesaria intervención médica para extraerlo.

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El sensor está bajo la piel unos 3 días. Durante este tiempo está siempre presente la posibilidad de inflamación o infección (el riesgo es bajo).

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Con el tiempo (aunque aún no se sabe cuánto exactamente) puede aparecer una fibrosis, o cicatriz, en el lugar en el que se coloca el sensor, ocasionando lecturas menos precisas.

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Las mediciones no son tan exactas como las obtenidas con los lectores tradicionales, por lo que hay que calibrar los aparatos dos veces al día contra un medidor habitual. Yo recomiendo que cualquier corrección del nivel de azúcar se realice basándose en un pinchazo en el dedo.

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Tanto el aparato como los sensores desechables son caros y puede que no los cubra el seguro médico.

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La publicidad de estos productos a veces sugiere falsamente (aunque no de modo explícito) que una bomba de insulina conectada a dicho sensor monitorizará e inyectará de modo automático la cantidad necesaria de insulina para mantener los niveles objetivo de azúcar en sangre en todo momento (**actualmente posible con los sistemas “DIY” Do It Yourself).

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Generalmente el sensor se implanta en el abdomen, pero puede tener cierto volumen en el exterior.

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El sensor suele funcionar unos 3 días, porque tras este periodo la enzima utilizada se agota.

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La puesta en marcha requiere formación especial, generalmente impartida por el vendedor.

Si bien es cierto que los MCG tienen actualmente una utilidad limitada, es muy probable que con el tiempo sean ampliamente mejorados, llegando incluso a poder actuar como un páncreas artificial. Dicho esto, no voy a esperar sentado, pues esta tecnología lleva décadas en el mercado y las empresas han hecho mucho dinero ofertando algo mediocre. De todos modos, uno puede seguir soñando con que un brillante emprendedor desarrolle un sistema de alta precisión que provea constantemente lecturas de azúcar exactas.

Un fabricante ya ha presentado una

solicitud ante la FDA para que aprueben su sistema en los Estados Unidos. Sospecho, sin embargo, que presentará los mismos problemas que las bombas de insulina y no ofrecerá la precisión que conseguimos con las inyecciones y los glucómetros tradicionales. Si viviese solo utilizaría un MCG para protegerme por las noches de las hipoglucemias y me olvidaría de utilizar una bomba de insulina. INCAPACIDAD DE DETECTAR HIPOGLUCEMIAS Algunas personas diabéticas carecen total o parcialmente de la capacidad para detectar los síntomas que alertan de una hipoglucemia. Ocurre bajo 6 circunstancias que han sido documentadas en la bibliografía científica: •

Provisión defectuosa de glucosa en el cerebro.

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Neuropatía severa (lesión, causada por niveles crónicamente altos de azúcar, en los nervios que controlan las funciones involuntarias del cuerpo).

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Fibrosis de la médula suprarrenal (destrucción, por niveles crónicamente altos de azúcar, de las células de las glándulas suprarrenales que producen la epinefrina). Es especialmente habitual en sujetos con un mal control de la enfermedad durante periodos largos de tiempo.

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Niveles de azúcar crónicamente demasiado bajos.

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La utilización de betabloqueadores para tratar la hipertensión o dolor cardiaco en el pecho. Un reciente estudio lo desmiente, pero yo no estoy seguro de su validez universal.

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El uso de grandes cantidades de insulina (no fisiológica), habitual en sujetos que siguen una dieta alta en carbohidratos.

Todas estas situaciones implican una disminución de la producción de la epinefrina o una reducción de la sensibilidad a la misma. La epinefrina es la hormona que causa los temblores, la palidez, el pulso acelerado y otros signos que identificamos con una hipoglucemia. Resulta irónico que la producción de dicha hormona o la sensibilidad a ella se vea disminuida en individuos que han tenido, de forma crónica, tanto niveles muy altos como muy bajos de azúcar. Las lesiones del sistema nervioso autónomo causadas por el azúcar alto se tratan en el capítulo 2. Las personas cuya variación del ritmo cardiaco en el estudio del intervalo RR se vea seriamente disminuida son especialmente propensas a sufrir este problema. Las personas que tienen frecuentes episodios de hipoglucemia o niveles crónicos bajos de azúcar tienden adaptarse a esta situación. Parece que son menos sensibles a los efectos de la epinefrina, la cual, cuando se libera de manera repetida en grandes cantidades, regula a la baja sus propios receptores. Esta situación no se puede predecir con estudios del intervalo RR. De todos modos, puede detectarse si verificas con frecuencia tus niveles de azúcar. Si está causada por tener habitualmente el azúcar bajo, la solución consistiría en adoptar las medidas necesarias para asegurarse de que está en los niveles óptimos. El no ser consciente de una hipoglucemia te priva de la capacidad para detectar los síntomas, capacidad que te podría salvar la vida. Para compensarlo, es necesario verificar el azúcar en sangre con más frecuencia. En el caso de algunas personas que utilizan insulina puede ser necesario, por ejemplo, medir el azúcar cada hora durante 5 horas tras las comidas, en lugar de hacerlo una o dos veces después de cada comida. Afortunadamente tenemos las herramientas necesarias para sortear este problema, solo tenemos que utilizarlas de forma adecuada. Me encuentro con frecuencia con pacientes que no toman pastillas de glucosa cuando están bajos porque «se encuentran bien» o «están a punto de comer». Se trata, justamente, de los candidatos ideales para perder la consciencia o tener un accidente de tráfico. Estés o no en hipoglucemia, es fundamental que verifiques tus niveles antes de conducir y, tras encontrar un lugar seguro donde aparcar, repitas el procedimiento cada hora mientras estés conduciendo. HIPOTENSIÓN POSTURAL: LA GRAN IMPOSTORA Tener un síncope, o desmayarse, es bastante habitual conforme nos hacemos mayores, siendo especialmente común entre las personas diabéticas. Y lo que se produce con más frecuencia son los presíncopes: te desmayarás si no te tumbas de inmediato. Al mismo

tiempo lo verás lo verás todo gris y puede que empieces a perder la visión. Hay muchas causas para el síncope o el presíncope, tales como problemas cardiacos y neurológicos, ciertos medicamentos o la deshidratación. Estas causas no son tan comunes en personas diabéticas como lo son las repentinas caídas de la presión arterial originadas por neuropatías autonómicas o por el uso inapropiado de medicamentos para la hipertensión (especialmente diuréticos y bloqueadores alfa 1 como la prazosina y la terazosina). Cuando nos levantamos tras estar sentados o en cuclillas el cerebro envía un mensaje a los vasos sanguíneos de nuestras piernas para que se constriñan de forma automática e instantánea. De este modo se evita que la sangre se acumule en las piernas, lo que privaría al cerebro de sangre y oxígeno. Si has tenido niveles altos de azúcar durante muchos años, los nervios que avisan a las venas de las piernas enviarán el mensaje de forma mediocre (señal de una neuropatía autonómica). Una caída de la presión arterial al levantarse, llamada hipotensión postural u ortostática, ocurre cuando se acumula la sangre en las piernas. En algunos casos el corazón restablecerá la presión sanguínea aumentando su ritmo y la cantidad de contracciones. Desafortunadamente esto no siempre ocurre en personas diabéticas que sufren neuropatía autonómica. Si tomas una comida abundante, la sangre se concentrará en tu sistema digestivo, lo que implicará una nueva privación para el cerebro. Los mecanismos normales que lo protegen frente a estas desviaciones de la sangre suelen estar dañados en casos de neuropatía autonómica. Calibrar la probabilidad de estas reacciones es uno de los motivos por los que hago mediciones de intervalo RR y de presión sanguínea en posición tumbada y de pie en todos mis pacientes con diabetes. Un estudio realizado en Estados Unidos con pacientes con tratamientos ambulatorios (la mayor parte no diabéticos) sugiere que el 20% de los pacientes de más de 65 años y el 30% de más de 70 tienen hipotensión postural documentada. En el caso de las personas diabéticas la incidencia es mucho mayor. Una situación típica para un síncope o presíncope es aquella en la que el diabético se levanta de noche a orinar y se desploma de camino al baño. Una manera simple de evitarlo consiste en sentarse en el borde de la cama durante unos minutos, con los pies colgando, antes de ponerse de pie. Otra situación típica consiste en ir al baño y desmayarse al intentar defecar u orinar. De nuevo, los reflejos que previenen la caída de la presión están disminuidos por una neuropatía autonómica. Si el síncope está causado por una baja presión sanguínea cerebral transitoria, resultante de una neuropatía autonómica, se debe tumbar al paciente sobre una superficie plana y

elevar sus piernas por encima de su cabeza. Debería recuperar la consciencia de forma casi inmediata. Los síntomas del síncope son similares a los de una hipoglucemia moderada o severa. En ambos casos se priva al cerebro de un nutriente básico: el oxígeno en el caso del síncope, y la glucosa en el caso de una hipoglucemia. Además, una hipotensión postural puede ser consecuencia de una hipoglucemia. Algunos de los síntomas de un presíncope son debilidad, alteraciones en la visión y desorientación. Sea cual fuere la causa de desmayo o del presíncope, será necesario verificar los niveles de azúcar para descartar una hipoglucemia. Si el nivel de azúcar es el adecuado, ninguna cantidad de glucosa solucionará el problema. Las personas con hipotensión postural recurrente encontrarán alivio utilizando medias elásticas quirúrgicas de 30 o 40 mm de compresión. En el caso de no ser las apropiadas, se usarán pantis quirúrgicos hasta la cintura. ALGUNOS DATOS NUEVOS En 2011 se publicó en el Journal of Allergy and Immunology mi descubrimiento de que al menos el 20% de las personas diabéticas (de tipo 1 y 2) padecen un trastorno hereditario llamado inmunodeficiencia común variable (CVID), lo que implica niveles inadecuados en sangre de inmunoglobulinas (anticuerpos). 1 de cada 10 de ellos están tan severamente afectados que desarrollan infecciones o malignidades que no curan. El tratamiento para los CVID es la gammaglobulina intravenosa, habitualmente varias veces al mes. Todos mis pacientes insulinodependientes que usan gammaglobulina experimentan con frecuencia unos niveles peligrosamente bajos de azúcar o una disminución en sus requerimientos de insulina. Esto se atribuye a una recuperación parcial pero transitoria de las células beta que producen la insulina. Los pacientes que sufran CVID deben verificar su nivel de azúcar en sangre cada hora o dos horas, especialmente durante la primera semana tras una terapia intravenosa con suero. Deben incluso poner una alarma una o dos veces por noche para despertarse y realizar la misma operación. Aunque esta situación no es común, teóricamente puede afectar, al menos, al 2% de los enfermos de diabetes. NOTA FINAL Si has oído historias horrorosas acerca de la frecuencia y la gravedad de las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1, es muy probable que se trate de personas que se aplican cantidades industriales de insulina para cubrir las grandes cantidades de carbohidratos que contiene su dieta. En nuestro régimen, este riesgo es casi nulo; para que sucedieran estos peligrosos episodios habría que cometer un error importante, como ponerse la dosis de insulina dos veces o no esperar 5 horas completas

(o 6 horas si te vas a acostar) para corregir unos niveles elevados de azúcar. Muchos diabéticos tipo 1 me buscan a causa de sus frecuentes hipoglucemias, y no por sus elevados niveles de azúcar. Nuestro régimen se ocupa de ambos casos. Por favor, no olvides pedir a otras personas que lean este capítulo. En los momentos más difíciles de una hipoglucemia quizá no puedas valerte por ti mismo, así que muestra este capítulo a tus familiares, amigos y compañeros de trabajo y pídeles que lo lean. Ellos se sentirán con más confianza ante este tipo de situaciones y a ti te puede reportar un gran beneficio. Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminarregistration/