Caiet documentar recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizical-kinetice Recuperare Neurologica [2]

Citation preview

MINISTERUL SANATATII

INSTITUTUL DE MEDICINA FIZICA, BALNEOCLIMATOLOGIE $I RECUPERABE MEDICALA

I

CAIET DOCUMENTAR

RECUPERAREA NEURO-MOTO-RIE FRIN MIJLOACE F'IZTCAL-ISINETICE !

or. IARosLAv

KISS

PARTEA a II-a

Principii gi milloaoe de tratament fizicalkinetic ln afecliunile sistemului nervos

EDII]URA MDDICAI..A Bucuregtl, 1989

CUPRINS

Pag,

L Kinetoterapia in reerl,ucalea neuro.motorie a afectriuni'lor sirgtemuLui Dsrifcric si central neuro-motorie : +;;;i;-""upationa15 in recuperarea e Oit"ir.". ii recuperarea neuro-motorie qi recuperarea neuroamotorie .i triarofinetoterapia neuro-motorie I iirJi,ii piecti"terapia recuperarea ln e O- C"iote"apia itt tucupetare.a neuro-motorie

nervos 5

to J'

44 49 67

-!

KI|\E"IOTERAPI,A

A

iN

ITEEDUCAREA NEULO-MOTOIUE

AFECTTUN,TLOR STSTEMULI-II NERVOS PELTFERIC

gI CENTRAL

hnportan{a deosebita a miscdrii in tratamentul gi recuperarea deficitului motor ce apare in diferite afec{iuni ale sistemului nervos central ;i periferic este cunoscutA din cele mai vechi timpuri. Sugestivd, in acest sens,-este urmdrirea in tirr-rp a felului in care a fost privit tratamentul prin :"::iscare in recuperarea sechelelor irrotorii din hemiplegie. Hipocra'te ;i m-ulti care i-ar-r unnat au utiiizat exercifiul {izic pen'tru ionifierea rnuschilor slabi.

caeiius Arrrelianr"rs (sec. v) foloseqte in tratarnentul parezelor miqcarea activir gi miqcarea asistatS, in ap5 si pe uscat. in anul 1760, Joseph Clem,ent Tissot, deqi'incearcd si ar:gumenteze -;tiin{ific modul in care trebuie inleles rolul exerciliului fizic in recirpe-

rarea hemiplegicilor, nu reuqeEte sd impresioneze gi sd-gi impund punctele de vedere. La jumdtatea secolului trecut, cel mai cunoscut ,,physicianit din Londra era clinicianul Robert Bentley Todd. in tratatul sau ,,clinical lectures cn paralysis( scrie : ,,nitnic nn aduce rrai n-rult beneficiti pentru membrele paraiizate decit un sistem regulat de exercilii fizice-active, daci bolnavul este capabil ,- sd le eiecute pasive, in celelalte cazuri(. Todd a rdmas un nume cunoscut in lumea medicala nu atit pentru valoarea deosebitd a recornandarilor facute in ceea ce priveste exerciliuI fizic in tratamentul boinavilor neurologici, ci mai ales pentru descriere,a clinici magistralS a m,ersului hemiplegic, nlers cunoscut mult timp ca ,,mersul Toddi'.

I

In urmdtorii 30 de ani nu a mai a,pdrut nimic nou in recuperarea moiorie a hemiplegicilor. observatiile unui bolnav care s-a autorecuperat, Heinrich Sebastian Frenkel, duc Ia sistematizarea unei nietodclogii de recuperare in suferin.tele neurologice cronice. Frenkel rec,omandd gedinle frecvente de exerciliu fizic in timpul cirora bolnavul tre,buie sd incerce activ sd-Ei corecteze funcliile motorii alterate. pind la reciqtigarea functiei norn:raie, furic{ie pe care o va fixa prin repetifii. Prin rezulta,tele deo-

sebite pe care le obfine, Frenkel atrage atenlia marelui neuroiog Wil_ helm Erb care ii recunoaqte deschis maritele si il recomantli pa?ienqi*,

Ior

sdi.

In anul 1892, Rubens Hirschberger introduce la spitalul cochin din Paris metodologra de recuperare a lui Frenhel. puens Ray-r'ond,-;;;;sorul lui chitrcot la spitalul Satrpetriere it inr ita pe trrenket sA tini pre_ legeri studen{ilor sdi. " Acelagi F. Raym.ond sug.ereazi termenurl de .,redducation de mouvement( gi creeazd ptimul spital in care baza tralamentului o constituie Brissaud sugereazd instituirea precoce a exerciliului " lt 1903,(dacd hemiplegici este posibil, chiar din piima saptirnind 'de

fizic la boald, in

ritm _de doud gedinfe zilnic). El spunea : ,,piimbafi bolnavul. si determina{i-l sd-qi foloseasca rnembrul su,perior cu'scop bine definit(.. Drgu..primul.rdzboi mondial apar foarte pu{ine noutd{i in dorneniul recuperdrii motorii a hemiplegicilor. ln s.u.A., Tiiney uttlizeaza atele cu dublu lcop i men{inerea- segnientelor paralizate in frzitii funclionale qi prevenirea instaldrii redorilor articulare. in Germania,'Hoffa utilizeazl atele cu bandd elasticd .pentru a reduce deficitul de flexie al genunchiului. De, asemenea, recomandd posturi cu sdculete ae niiip i"tr-" pentru a preveni retraclia adductorilor. Recomandd reluarea cit s-";"[i irai pre-

ta!

6{

'!n

rii ser

ter piil

der

sin ralr loar

tori defi ;)eci

coce a tnersului.

tera

. A urmlt apoi o perioadd destul de lung5 in care Oppenheim (prin autoritatea in materie de care se bucura) a interzis cu desAvirEire mobilizarea prec,oce a hemiplegicului acuzind mobilizarea ca generatoare de

care

contracturi rnuscular.e. Astfel, pind in deceniile II gi chiar II;I al secolului nostru recuperarea prin miqcare a hemiplegicilor este consideratd in intreaga lurne ca ,,inadecvatd(..

In anul

Rilek prezinta o lucrare in fala congresului american de terapie fizicalb in care lanseazd termenul cle',,reabifitationi prg:um qi un program indrSzne! de recuperare prin mijloice fizical-ki-

i.'otn

cafe tice

1936, samuel

c?ea

netice.

'I

{l {.

l, !

Herrnan Kabat, pe baza cercetdriior de neurofiziologie, ci principiile cunoscute ale kinetoterapiei folosite in ,e"upe.Luu afirnrd *rs"t ito. hipotoni normal inervali sau in lezlunile neuronului ;"i;; p"r;T;;,';; au fundamentare qtiinfificd in cazurile de leziuni ate sistemului nervos qi imagoineazd o noui. tehnicd de aplicare u fizic in 191t1at aceste cazuri. In anul 1945 lanseaza ideea facilitdrii"**."l1irrlui proprioceptice in recuperarea paraliziitor, initiat in sct;".;; ;rttiodi";;i in hemip'l,egie. ci{iva ani mai tirziu (1951), Twitchel susline propurrerile teoretice'-ate iui.f{abat prin o serie de observalii clinice'gi oonfirrnd-valoarea facili_ tdrii neuro-musculare in recuperarea deficituiui motor in b;-;;i;'"*;;;nului motor central. crede cd tehnicire de facilitare proprioceptivi -loareDenny-Brown in recuperare datoritd. faptului cd redesteapta p"i*"]"';{;; au va;;luljarg, esentiale pentru viitorul funclional ai bolnavrrlui. odatd declanqat5 rniscarea. bolnavul iqi furniz,eazd in continuare sti:nulii propriocel:tivi i necesari realizirii actr-rlui rnotor r,,o!un{ar. '

r. Tf,

1

*orrn torat boiilc rm:lt

,reffirp

dener educe

tradir

se dfr{

lgesir mmuwu[r

I

Valoarea terapeutici a kitretoterapiei ce utilizeazd tehnici de facilitare proprioceptiva degi a fost demonstrat6 ciinic qi electromiografic nu esle unanim recunoscutE nici in .prezetlt. 1\'Iu1!i au,tori nu-i recunosc nici in avantaj fala de tehnicile clasice de kinetoterapie in r€ea ce priveqte '.-iitorul func{ional al bolnavului. Ar.ind in vedere faptul cA in ultimii ani au apdrut Ia noi in lar5 o serie de lucrAri referitoare la biomecanica aparatului locomotor, kinetoterapie, culturir fizici n-redicald etc., o sutnar6 trecere in revisti a principiilor fundar-nentale a1e kinetoterapiei este justificati din punctttl de vedere al econotliei cle spaliu a cerietului documentar. I)iite sultlit'r-rentare sirt accesibile tuturor celor care doresc sd aprofundeze problerlele generrrle ale lii netoterirl)ie'. Exista la ora actuala o unanintitate de pireri in ceea ce lrriveqte vaicarea kinetoterapiei aplicate cu discerndmint in rect-lperarea neuro-moiu1

t.rri

cu

e.

Elaborarreii unui program judicios de kinetoterapie in recLrperarea deficitulr,ri motor ce apare in suferinlele sistemului nervos reclami res;ectarea urnrittoarelor reguli generrle _- stnrea generalir a bolnavului dicteaza nlolnentul inceperii kinetoterapiei ; -- parametrii de lucru se elaboreazi nutnai in funclie de datele pe :are le oferi evaluarea completd a restantului funclional neuro-motor al L:-'olnavului 1i evalnarea prognostica realista a liniteior fr-rnclionale pe care Ie va putea atinge bolnavul; reeveiluare periodicii gi, readaptare perrnanenti a rniiloacelor kinetice folosite. In principai, kinetoterapia are Lrn num6r de obiective bine definit in ceea ce prive;fe recuperarea neuro-lnotorie.

;i

rzit

iu-

:

chi

aca

iui )nt6

ki1. RECUPERAREA TORTEI DE CONI'RACTIE MUSCULARA

ca

:ilor nu OS

in in ale

ilirovavoanivi

I

ln mod norntal, orice rnuschi care nu dezvolt6 o forla de contraclie rormala este susceptibil de recuperare. Dacd deficitul de forld este datorat imobilizlrii, recul)errrea nu ridici nici un fel de problerne. in cazul bolilor neurologice, recuperarea fortpi musculare reclamA un discernd:nint serios din perterr reculleratorului. Nu orice rnugchi slab va putea fi recuperat pentru o forlA de contrac{ie normalA. DacS este cazul unei denervari partiale prin mecanism traumatic, exerci{iul fizic progresiv va iduce, mai repede sau rlai tirziu, rnr-rgchiul respectiv la o forla de contraclie apropiata de normal sau normald. Dacd insd deficitul de for!5 se datoreiizti unei leziuni pri,mi'tiv mlrsculare, acelaSi exercitiu fizic progresir,' poate arreel rezultate dezlrstru(;ase pentrn funclia ntotorie a boln-tvr"t1:r i.

2. BECUPERABEA REZISTENTEI MUSCULARE

ln:cazurile in care se lucreazd pe o musculaturi cu for{d qi rezisten!5 s^ub; ,"arrtl,- Jur inervafia este pastrati, num5rul de repetilii cu efori ia efort rezistenla pentru a recuper'a mare mai -aximat trebuie sd fie cit a. muschiuliui. In 'cazul leziunilor neurologice, acest gen 'd:e antrenatrnent fi folosit decit in momentul in care muEchiul gi-a_r'edo;;;rii;;;" "" epuizdm substra' i;ilait io,rta de contraclie norma16. Astfel, riscdm sd celui scontat' invers rezultat cu rnuschiului al energetic tul metabolic Ei

:r:

-i

1rltl-T

I t: :':r::

3. RECUPERAR,EA COORDONARII tr{T'SCULARE

' :-1

:i

f.-,,t=

De inrdatd ce forla de contra,ctie qi rezistenla la efort a muEchiuiui tratat au fost recuperate, se impune valorificarea cigtigului oblinut prin incadrarea activit5fii muqchiului recuperat in activitdli funclionale reaiizate in cola,borare cu ceilalti muqchi ai lantului cinetic respectiv. Printr-u,n numdr suficient de mare de repetitii' fArd incdrcare, se asimiqcdrii complexe' Mii qi mii de re'petilii ale unei gurd netezi.ei, "r*onia pot ,corect reaiiza stereotipul dinarnic necesar' miEcdri efectqa'te

'

t"a

:.:

-'- :Nr''-

a

"::. - -t

4. RECUPERAEEA UNEI AMPLITUDINI NORMALE DE MI$CARE

Este evident ci prin recuperarea unei forle de eontraclie normal6, *ig.u"eu activd tr,ebuie sd parcurgd intreaga ampiitu'dine de mobilitate. Acesta ,e,ste s,copul recuperdrii in majoritatea cazudior. In cazul bolilor neurologice unde forla de contracli,e 9i rezistenfu mus'culard nu pot atinge intotdea"una valo,rile normale, este bin'e si orientdm acest obiectiv al kinetoterapiei spre obliner,ea unui unghi de miqcare in care sh se dezvolte o forld de contraclie qi o rezistenla ta efort cu valoare funclionald firS a tenia ob{inerea unghiului m,axim de rnobilitate, unghi la care fo'rta ce o dezvoltd muqchiul este insufici'entd funclional.

.

5. RECUPERAREA VITEZET DE EXECUTIE

A MI$CARTI

Recuperarea vitezei de executie poate fi consideratd ca obiectiv final a1 kinetoierapiei in recuperarea leziunilor neuronului motcr periferic' Desigur, prin antrenam,ent progresiv, se ajunge la performarea unui nu-

mar-din te in ce mai mare de miqcdri pe unitatea de timp cu

eon'suln

energetic rninim.

In leziunile neuronului motor central acest ultim oblectiv este atins foarte rar, de cele mai multe ori el fiind exprimat corect prin ,,gdsirea vitezei optime de execulie cu conswn energetic minim qi randament

maximg. Nerespe.ctarea vitezei proprii de execulie pentru fi'ecare bolnav B

-

J: -l

Entd

s-lb-

gcrt

nent evjot,td-

m:at.

rtn r€a1SII

::r parte are ca rezultat activarea reflexului muscular de intindere, e.r eragerarea spasticit5lii qi limitarea consecutivii ar miqcdrii ini{iale. Din acelea;i motive de economie de spaliu, tehnicile clasice de'kinetoterapie vor fi prezentate succint, acordind o aten{ie deosebita tehnicilor :: facilitare neuro-lnusculard. Migcarea,'instrumentul principal de lucru aI kinetoterapiei poate fi :tilizati sub una sau mai multe din urrndtoarele fonne : activi-asistatS, activ5, activd cu rezistentS. triiscarea pasivA constA din mobilizarea segnrentelor realizatA de i;inetotera,peut sau aparate electromecanice, fird a se dezvoita forla de :lntraclie rnoluntari de cdtre pacient. foIis;carea activd-asistati se realizeazb prin conjugarea fortei de con',racfie pe care o dezvolta pacientul cu for{a exterioard pe care o aduce i.;ne toterapeutul sau aparatul electromecani c. Migcarea activd este miqcarea in care intreaga ar-nplitudine este asigurati de forla muscularS pe care o dezvolt{ pacientul. Miqcarea activd cu rezisten!5 reclami o forfi de conti'acfie mai lnare, .a migcar'ea activS, pe carc o iniliazd pacientul se opune o for!6 exte"icard (manual5 sau electro-mecanicd). MArirnea acestei forte poate fi egalA, mai micd sau mai mare decit for{a pe care o dezvolti. pacientul. -n funclie de mdrimea for{ei, contrac{ia voluntard va fi izometric5, izotoricA excentrici sau izotoirici concent.rica Kinetoterapia pasiud.

aJ

:ior o a

o

Obiec:tivul principai ai kinetoterapiei pasive in recu,perarea neuro-,mo;orie il reprezinti profilaxia contracturii musculare, a retractiilor capsuloiigamentare cu cons,ervarea unor articulafii suple, mobiie in arnplitudini :l':rmale. Acest gen de terapie este de maximd utiiitate in stadiile de paraiizie muscularA qi stadiile inrediat unrrAtoare de recuperare cind for{a de cont.racfie muscu]ari nu depiqeste valoarea L Mobilizarea pasir'f, este simpl6, accesibilS pacientului qi membrilor iamiliei care trebuie sf, participe activ la recuperarea bolnavului. in toatl simplitatea ei, trebuie respectate insi unele per:cepte fir6"de care rir. ::rine inoperanti sau poate duce la leziuni traumatice nedorite. Aceste percepte sint : articula{iei proximale qi sus{in€rea segm€n.fului distal ; - stabiiizarea pragului durerii ce apare fie in cursul mobiiizdrii. fie - respectarea incetarea ei ; - efectuarea mobilizdrii lent, in amplitudine completS, cu tensio:-ari la sfirqitul cursei iliqcArii. Efectele rnobilizSbii pasive sint bine cunoscute : previne instalarea clntracturilor musculare qi a retrac{iilor capsulo-iigamentare, intdre,,ste ::iformalia pro,prioceiptivS, stimnrleazA reflexele de flexie-extensie, pre.eiegte terenul vascular $i meiabolic pentrq kinetoterapla activi,

Kin et ot er a pi s a ctiu d rtsistat d Aceasta tehnica de lcsibit rniinii ,

;i antebrafului 41

de mina trebuie sa fie suficient de lunga (2/3 din lungimea - ortezadar antebrafului) si nu stinjeneascd rnigcdrile cotului ; orteza trebuie sd asigure cele 15-30 de grade de extensie a pum- in funclie de corrdi{iile parti,culare Ei s,copul ortezarii ; nului, ldlimea piesei de la nivelul antdbra{ului, fie ca este volari, fie ci este -dorsalS, trebuie sA fie suficient de mare pentru a permite stabilitatea ortezei; . -- tr)roeminenfele osoase trerbuie protejate de presiunea directA ; vor respecta areurile anatomice ale miinii ; - se degetele vor fi plasate intotdeauna in pozitie functionald ; - piesele pentru degete si police trebuie sd fie suficient de lungi - a :rsigura un suport adecvat dar sa nu itnpiedice pensele nornraie ])entru qi nici sa nu exercite presiuni anormale ; p,olicele va fi plasat intotdeauna in abduclie gi opozitie cu indexul- ; de prindere aI ortezei trebuie si fie usor manevrabil. -Pe sistemLrl tingd aceste principii generale, recuperatorul care r-rtilizeazb orteza in scopul recuperdrii func{ion'ale a r"r'riinii trebuie si urmAreasci o serie de aspecte legate dirrsg; de ace's,t. act'terapeutic. Votn enutnera zece intrebiri la care trebuie sd se rAspun'dir in momentul aplicarii ortezei de mini qi pe .parcursul utilizarii ei : 1. orteza ale,asi este cea n-rai ir{icatd pentru bolnav ; 2. aceestd orteza asigurd maxitnurn de func{ionalitate ; 3. dupa 30 de rrrinute de purtare a ortezei se observa sau ,nu zone de oitem pe tegunentul subiacent; ' 4. eritemul prezent dispare dupa 15 minute de Ia indepdrtarea ortezei

;

5. forla de tracliune a sistemului dinarnic al ortezei este sau nu perpendiculari pe segmentul a cdrui activitate voluntara este asistatS; 6. forta de tractiune este sau nu bine dozata (asigurd sau nu o arnplitudine ce depdqegte ugor amplittudinea nor.maid a articulaliei in cauzd) ; 7.'forla de trac{iune se distribuie pe c'ea rrrai largd suprafald posibild Jau este limitata pe o zond resrtrinsd ; B. modificarea periodica a forlei de tractiune are sau nu influenle "-it favorabile in creEterea an-rplitudinii articulare ; 9. prin ortezare se obline sau nu relaxarea miinii in pozilie funcfio. -

nalS

;

10. prin ortezare se ciEtigi posibilitatea unei prehensiuni globale sau de finefe. Complexitatea problemelor ce stau in fati ortezdrii corecte a miinii rezidi nu nllrnai din aspectele 'medi:ale prezentaLe partial ci, rnai ales, din alegerea materialelor folosite. A,ceste materiale tr:ebuie sd intrunerascd o serie intreaga de condilii pentru a fi utilizabile in ortezare. Termomodelabilitate, toleran{d cutanati perfectS, rezisten!5 qi elasticitate particulare, posibilitEli de intrelinere din punct de vedere igienic etc. La ora actuald, rnaterialul cel mai bun (dintre cele cunoscute de noi) este i:olysar-ul cqre ras,prinde la toate cerin{ele tehnico-nediqale ale ortepdrii, 4Z

{iont

PVC

si

ale

rr

c

ina

t6tii ade exter

Ll lipsa acestuia,. prin artificii tehnice, se pot confec{iona orteze func{ionale, atit statice qi dinami;;, };rq;*ru;;;;i;1t'il nura foria de PVC g.oasi. de 2-3,cit m'r qi o r.rr*'a" ortu rnai*.iui",.*rrirr"r-rtare (burete gi pent'r,r capitonai, b"tr";J; --'-- l:e't.u articurarea partiror rrorbile I ale'ragini ortezei, curele pentru fixare). Din acest materiar am confecfionat- patru tipuri de orteza ut'izab,ire in asistai'ea corsiflexiei p,r,nt*ni ii-uliu"tier poricelui, srufinerea activi* tafii aparatutui extensor al pumn"i"i ur'u"ti",_,ruiiito;-;!;;;".pofalangiene a'degeteror II-v, coinbaterea ;;;t*;L.ii.fh;;;iilr'^a*gut"ro., stcparea extensie articr-ria{iiior ]VICF in pareza muscuiaturii i'tri'seci a miinii.

MASAJUL SI HIDROKINETOTERAPIA NEURO-J\{OTORIE

tra tat toate sajtrlu

L,

iN RECTTPERARBA

Iar si i

Itr bir aotive=

sai

mdresl,

citatii.

is

sajr-ri

MASAJUL IN RECUPERARBA NEURO-MOTORIE

I;r ccca c,' rrri'e5te utiiizarea nrusirjul.ui i' r.cc,upcr.area,cLiro_motc'io. cxistA .r r b#*i^";; ,lr',.,t.!oi.io,ri'i i;;;:;'a aceea a recul:eratorurui. 'i",.,ra borr.rar_urr_ri si 'utir;.a"_r; Borna;;i vrele de

'rasa

j

cd pri' marfe_ rnuscuiatura'.r" i"*tir"ta "o,",vi.rgere" se ?a;i;;'; cere cu insis_ acest trata,'i",.i Ru",p;,";;,r,-lu,i'".,,."u5te

fiilit,,li,i"[ ;t::': :iift .Ty JiJ,

l'o l?

l'f

efec_

i' l'?:" ;i

l

";i x;i:,' :"d i .:':i:i'

:rufl

"" :

:::*

tl:

Pe'trri bornav este explicabit si prefere,masajul in scop recuperator de,arccc osre o terapit, prii.lj"i"'"li"u,,r.rrebrrio rJ"",.'trirr"ie,decit

;iiJ,!; fl:,::[i:i'Ti:l,l:,i'i;f:l,y;l"i;iii"i',','i..,'i,;.#

,ecc,sar).

pri'

;i

sa

Efecrolc arrtarpicc rrc rrranovr"i". a" m,sai r)rccum si cregterea bio_ troficitarii rocale ,i,,-, ."g'-,",",rtare i'tir"r., u""nlti';;;;;L;; -_"rri a bolnavului. " ...Recrrltcri_rtorul stio cli p.i,.t

i:::lji:i:,;,,';li:l:Jl,i'.rii ru,,i.ilo.';ffi;i:":Yli: ::iii;,i;:l

;ffi,iill

*ri,,,t,,u.lu'"',.*:'ily;;ll?,?11"";,li:,lriii:-*.fr:::"1.:1.:,.,ili:*Tilx'd}:

ffIffi:

fortei de contrnctic muscutari volr,rnrarti,,rlro.t,_,i masaiului

este

n acorda" masajului credit nelimitat 1u.i o l' t i;;:l:['J : :::iX' J ;:il: H " "'''*; l: J] :il: if ' programele ,"Ot:l:: :i :" ff :.:','"" dc L: r.ecnt;erar" ,;;_;";".::: "'^"

:'

il::':: ;T;-il::"::,.1111j.

",,-

;;;i;'";::,isciri,na,ruaie

sau

estetic I;"",1::::,":"i:::::::11i',_n,etodic sau igienic_sltortiv. -{bordaretr sumarA a cfc_.ctelor faptul cit efectclc acestr-ti trartarmentr.r.rasaiulni lre permite sA remarcdn.r fiztcal ilu se rezumd la segmentul

'";";;il';;;;1"i:T:,"::#i:'rJ:":,il

44

t\ a-:

jocaie.: ,gi

circu.;

pei rnu.: masaj.

in

r,

de ncr.,.i tulburAr: tehniciir,r saj, r,ibr_ litarea a:: clasice s: 'Asocierc,a VA CIES:E

kinetoir:ra: Dir_i

,torie rer j:: = neuro_a r:: ,,C_ic.i:.

pe tegu:lc_-:

fi:?,rljit:,:ll:?,,j:.:,:l Ltl

c,i

tatea::: lui l3 '-,; ceea a-: poate j: mai ale__

voase sel:zcare in ci-l

terii

fo;:ci_;,

sint inf.iL;.:-.: ,,A_t:i:. cubul de :,i] evoca r€ r,.

in pr.::: prag crb, :.tlD de qr:.:.. _

lremiDlea;.'l

utila.

f

ratart

ci

rrrr ,.

J;';;;i;;.i,.1",i ?"ii'l;l;J ,ra, siLo.aJ, cf. ai ;;;JJi;i:1". .u,

sirr favorab',, i,, ;:;::il,"of:*,"^,,,s(,i,(,r,1re Lcti'(' lndlcaliiie si coirtrairdlc"itT,"'i"l]

llli:li"rui sinr

;ff+*Hil'!i{!Ii:i;.:"fi''ffte r . irt,s to

t{'gu

ac,t i veaza,_)o"",^,,a_1,..

"" ",t,l,fji ;:jiui",,rnrr'*1,;,t;;:a,;ili:,::ffi i

"i

ra niver tegum'entar' muscur 1r

e rr

tc I o r

ikT]:i"":.H.:i3; ;i :?i;n

crc$tcrcu L:ii[,,:fl tntrt"tuti';i"il?:i: Asupru ,.,r-",,,-,],','- .* ,' .c'u i. scholet i.c saj trI

.

parliarr"ci;JJi:i;f;l::il;,::,,rl,ij

"r"lt.l,.J!1i^"'tlt'ri l:1"," n,u,"',,i,'#ce

r\ra_ asigu'i r'".i,Lju' l,l^,^:ll,rtiprc. i;';;q;;i-l::i" m5', 4" "lfese-ara ".'',s;hi'' poarc "ii"ir;il*r1:?iliii"li'i[::: fi m.rira te.,,i n fl uerrl";";""JJ],"',,"3,. ;i;;i''"';:ptt 3i i:il r, *. iT ;'ffi

,*;r+*{i

!r;;i; ; *I;l:lir**,1i,'rll' ; ;, [T i," J, ff ; ":"iljlll *i;::" m pera tu ri i il.';:#r iili[:r:,lJ ;;;; L;'i;'TrJ$,1ll,, oil',i;;il:i i","ii', in. '"';';l:i:'-;l:l,I"T; """' "",i ii,i ff"; stoarcerc po caro "";fl1: ii In , :l

;

recupor.rer

,

I

re

;

"",,:"'"::

l}:iii*,ffi lffi

,

";rjii i:::i:r; t ri:.r :H *, +rI,, 'tortravi .pricarea

i'll.Jiti:J1,1,,1i1. ,,.'?Ji;lresitrni 'r;"on,l"" i,?.f ,ll:'"i',I' 'u.il,l,,.ll:l .o , o. "",;;::;il::tJl:il;i'ijji,li::* ;i"dr:',"tr-,'li",,,."^,1:: -'n"*'ilr" 'opiae ni-c fiif:' ii afectati' y:'T-"J'TJT:i",xt'tt i{{:iiili,1'{J;T'; r:ae

n:uscu

motor. In Iosind un

q

r

corespunz5 In lezl

neinlocuit In iezi mai mcdesi Pe lin; cuperarea

element

de

loacele.

4 - eaiet doer

ELEC?ROTERAPIA

TTv

nncupnnAREA NEUR0-MOT0RIE

. prin dcfinit. mii]oace,e rizioterapice :il:i.:f,T j:illil,,l[:ij|': ?,ii1,iiifli:,beazA deelect.ic' adica a rtunrpo]{ui=uiiT pcate fi fr_,lositaii.-dc1:irsarc *'u"^ol't f * n, * jj* X :i r,ir,;,, i:" :*, .i.,.ffi1i* a s u di:l

i".ffi

*:t*'''*; nrrtalgice.

:i'

:H*,1#

m ffit

r ; n{:* r:",,H i;t; ,- cel de catel,ectrotonus oferi.efecte Coittr'overscje tnari .pe carc lc_a pr.r.,o.o | ^1^^t "' T"

n

"''

"

i'

l' "'' i" f, J ll::. ::" :',i " j Tf :i, ;fiT ; upri"uiii;;'Hil;;:; ff;'#t:Jl1l:l:rl. . .,,.u,t,i,i ut'izat ci :1? "i", mai cti substratui anato*i" discordanfd uneori ii";;;; ii ir,."rr#""^"^"'-]" ;i: i, rf' ::1::

:1

:1,

o

" "

"0

i.l"i#, ul";:: f :il: tr,rea ,

esac,lir a tnc

t jij

ffi ',x;h:ffi1:i ffi ",

neuro-fizioiogice tioi m.,r.,ui;,.; ;;'"u"tsmeior ti;;;;ce mec.nismreior fiziopatologice **"..-i,-' losind

"

ale contrac_ g",.";urouru de deficit un muschi - 'aJ\/!r'r rlldqecvat sauoi*;" parametrii de stimulare rone_

"l;';,Jrr" ;; ;;;";;'"*;;'l,i:,:lTJ:::::..-

corespunzatori.

#

;ffi;_

,.'",",tJ..,1:'ili 'i';,],:'llJ'H::";H,tor.., perire'ric erect.csri'rurarea este de poate contracta In lezi''ire,r;;;;i,;'*::j-":t^ voluntar. :e mai

mcdest ;;; "ent,ar "";';;;'-,l"i"n,""uoiei este lingir terapia ete"Irice exciio_m cuperarca nuu.o,"-t-;,"^;;r;;:tt:-::t":*' cea mai importantd dure.ca poate consiirui pr.in -,irurur,1u in r,eele':cr.rr ;.: ,;;,;;;;otorie, c rr_rnr.iicnrla Fi trebuie ei un loat,clr,.

;;Hl]"il',:J""'

"*"lr,"ir.f.irl

-

toutu ,i3_

Caiet docunlen1al._ Reeuper.area neuro-motorie pt.in nijloaee flzic!_klnetlc€ __ ed.

49 g60

r $ T

t fl

ELECTROTERAPTA ANTALGICA

Efectul antalgic al cureirl,ilor dc joasir frec'or{i dcpc^dent de efectele poiare ale acestor c'urenJi (hiperpolarizare, inactivaley cu blocaj catodic sau anodic, este folosit in 'cliferite variante tehniJe de aplitare. Acestor curenli li sc adaugir curentii diadinamici 9i in ultimii ani cur-entii de medie frecvenlir intcr:fbrentiali. Pcntru realizarea blocajului catodic snr,r anodic se folosesc curenti 'S'tj d.e _j9|sti .frec','ent[ cle foluA rcctarngularir cu frecvettt" variaUil" l"i"500 stin-ruii/secundd. l'rc'cl'enta si intensitatea sinl alese in funclie ae ;i tehnica folo:ita (Pc punotc dureroase, p(-1 zone dureroase, pe zone rellcxe ctc.). ExistA unele fomc fixe, curn sitrt cur:er-itii 'l-raebert, Leduc, Adan, a ciror frecvcnti:r este constantd si debitata aulomat de unele aparate de electroterapie. Efectul antalgic cste dc.pendent de iltelsitate mo-tiv pentru care o vom clegte progr,esiv irr timpui aplicatiei ;i de durata ;edii-rfcj. in fun;fie de toleranta cutar-ratir a forn-rei de cr-rrent, se preferi durate rlari, peste 30 de rlinutc. substratul dr,rrerii fiind legat de anr_rmite condilii biologice - uneori, spasm, (inflamalie, contractura etc.) sc va face trata,mentul patogenil al durerii qi nu sirnptomatic ca mai sus. pentrn aceasta .ro* foiosi alte forme de inpulsuri (triunghir,rlare, exponentiale) si arte frecvenle. uncie sr.rbstratul veqetativ este recunoscut se ^ In algon,eurodistrofii incearca ganglionara sau vcgetativir locala cu stimuli exponen_blocarc'a liaii cu durata de 10 r11 sec., frecvenfir rarir (6-B)/sec., intensitate micir qi durata dc aplicare cr.csculi 20-30 ninutc. Reiaxare qi efecte sir-npaticolitice sc' ito't obline prin stimularea optica folosind curenlii trapezoidali. Prin aplicaiea biocularA ;i ceryicaiA a electrozilor la intensitat,ea prag dc stimr-rlare ilpare fosfena. se s,lie cd repelarea regulatd, cu o annmita frecvenld a unr-ri stimul senzorial, ducc- lir un proc€s de inhibitic corticalit activa. l)eci, atur-tci cind nrrrirrinr efec'te sin-rpaticolitice vorn aplica clectrodul actir.' in formd de ocheiari pe a,rrrbii ochi iar cel pasirr sub formei de placir, ccrvicerl. Parametrii cle stimular'e sir-tt urnrAtorii : cr-rrcnli tr.apczoidali cu panta de.10-20 rnsec., durata impulsului 20-30 rrisec. si frecventA oe g1O/sec. la intensjtatea prag de aparilie a fosfenei. Dnrata Sedintei este de 20-30 rnrnute. ElaboriLtA itr luntina datelor moderne de neuro-fiziologie a durerii, de o larga rzispindire se bucula tehnica stinrularii electiice rlervoase tratlscutanaie, cuhoscutA sub rrumele de TENS (transcutaneous electrical nerv stimulzrtion). Durerea este un fenomen subiectiv greu de cuantificat, variabilA de la individ la individ. Ecoul siu afectiv, conse:intere reflectate pe mul.tiple planr-rri, riclicd problema ins5gi a senrnificatiei ei functionale. Nu existi inci o terapie unitari asLrpra 'n-r,ecanisrnuiui cle producere a durerii. una din teorii, ceir a 1ui wali qi rlelzacli. degi nu este adrnisr de to{i speciali;tii, prezir"rta ala,turi de sernnificalii fiziologice interesante, o -'erie de inlplicatii terapeutice deosebit de eficace in controlul durerii. Acqti autori atribuie substanlei gelatinoase Rolando, rolul unei ,,por{i de contro}r' (gate control system) asupra impuisurilor dureroase 50

ie

rrir

r-rnei

I

declai cep{ia noase

riabila de fl.e L:

tipuri

mielir: t.:!:.

brelor. Fibrele

care s: discrin: sc.r-rsib.:

Tr neLiro]l ,,si s te::: sr,rperi,,

A:: gelatir. brelp rt

noasa F ncrnenu

fibrelcr

tul inhi

(deschi::

inhibi::= cJrl Pr.r decit ce

influrul

r\1e-i

vos cstc

prin

ac:i

ternica

liri.

s

\-a

Pqarta .ri mrna ai:, rezultine acfiune..

I

Polis

il,^lti'. ?i. rr lnchie:

Stir:.: zintd, ur:a

prin ceea trical ner'.

yl":';i':"aJ::il;::: ff;;

r *i::l;Htliii

noase Rr.,lrnoo

confbrn, accstei teorii, inrruxur du, ur.roS este supus i ..ii.l il"',T;i"T","" ca stimtiui':T "-utu moduleazd

fi4

E

"o.1t'Sdulatca-'l-'a;'$':t^t':

*rff*lm'*:ffi fil**i,rulfi,lffi l1?el,,i:ii*rqt*rii#it{ii;:f h"^,jjr l:l.r"li: i-j",,f

fdi:q+ffi

it#f'l I

Fif;l.?i;

,:ili:':.::H

cic vrreza dc conducclc. e1 ," .uJor:i'ic '^ insasi cxpresie a caribrutui

rirlbre arra, beta samlna si derta

;1*:x;ij,,*.f;tTiij**,j,:t#*:n

"'"',?j,j;:1:JixTil:x{it,*:lt:ffil*i[,q$ii]lt1i,;h"f, t.f,li

l.:l;l l"l1?i i,:*::,:ii[T:r'f'K'?.:],t"'v' sisrem p;;fi;;: .,,n"':J.^,

mdduvei spindrii cu un

;"i::Ti,Xill

^,_Atb",u.grupuri dc fibre i$i trirnir

:t*.;?rif#;"ll#f "yr s cs{l Lrll

ra celulere substanlei ::?i'??:::"o""'3i$:"fiyr,* "lit1"'1,11;;,colaterale . are acliune oir"riii.'i:il $rup oasa Rolando are .;utl iol ""r" i"uii.ir'e tnacliveazd' substanla^6r;i-

ornenul de .,inirjbitil-"t :'r.,;ii;;."#,i;;"" p':"'i!oreror ,,reroT,groase incit . efectul faciiitalor .115r',"ri*i";:";3,rx:"'l;l,fto-iil:l:,'11rg, sroase va ...!i^ creqte ;ri""",

i.:t? tI

Dl

j:',ilf

tiet

r(.

,,

.l"i^fifl.l.. l"i'oJ:i;"',.IiJ;ilT;i+,. j,#tHJ;**iif

So -^-r;-- ^ se.reaiizeaza

aI

:t"ir,l,l,ffi -." 11'ru'ur!ld

astfel sis,temul. de contror nrr,mi+ *^rPrintrc fibrele srr ^it cea o rin..io..;:l::_," ca'or virez;ltiTris,""""":l,,J"l".,1.n};

t'i'' cen tri i super: u*ui o'-i"'J.' ?i t i;il;;r"-.1i;,:i:"jr',,jlrd;r,"J5:r, "iii "i5 ajungd Ia ei. ' Merzack si \\_air \\-alt .^li:::l: considcrd ," este Y_u^k:Sk cii, lu o ,r,l]t,,.t trartsmis 's nun

i"ui"t"iJ

t*it:nixij*:-nitinil*:'?'#*::;f{,m,r""$r{}1,ff r ,:l,ac{iune e;te pu_ r. va r.ozurtu ,,,,

utii}in"r*j",;"jj:T:i?"!} rrbrele groase cit 9i cele sita.ra gi cele ce u"rrn1lli"t".,-11i1 intrc'activiar in seri-ui';#"',iid#:ii: t""';fi, Y;liTlJil ?.?.l"tt.,-;i, uttind a""i ":i;;"Jill-:?-zi pentru cA fibr groase se epuizeaza p*tii"",r-'fi"'" rune(( qi rearjzarea ""u"r#DFri .""nri, ,,lo--9i*,'u r fi,:ar ioc a ,,sistemurui._il __*-,rJLrLcprrrer dureroas,e. Fororsinrr a,ih..r:: ";;;:;pjl"itffJ._&Jl stimulii ,.Folosind intensitats ugr,. acegtia vor fi ,r"1,^ltt9l "; t I i p;;;;i -; inrh i d ere r p",t ii ; Jh i:' " ""1 r.1," -.s...,.1, Ia

;

il,;" :r ii""T,:? #j|]

una din implicati

:,T:?"":,;,"";iiffi

i*

;:,fifllli.l: i ::*:u.o,"' ";t,::r uiil aii,

: a,

1

"

l"':.,"JrHfiihT"'ilirillif,

p

",i

r",i

u.

*:1,+il:"J:,:?* 51

T ri,.

ri

w

t

iil.

s

Apirratul lornirnt,sc ..c'ALMosrl\1,( produs dc IEIR conrcrcializat prin unitdtile tehnico-rnedicale, permite efectuarea acestui;i tratament antalgic la domiciliu. Acest aparai a fost testa,t clinic in IN{FBRM Bucure,gti. Pentru inforrnar,e preieirtdm unele obs.erv:rlii ce permit orientarea celor interesali ia metodologia de tratament. Preluind datele din literaturS, am piasat -elec-trozii pe regiunea tegumenlarA ce acoperd trunchiu.l nervului periferic cu r."hic.riiaza impirlsurile durercase din periferie. Pentru cazurile in care durenea era de origine votebralA am plasat o pcrccht' suplinlcntarii de clectrozi (circuitui II), paravertebral, in dreptul rAdAcinii nervoase in-rplicate : apofiz6 spinoasd

c7 D3 D6

DB D10 D 1i1 D 1,2

racldcina nervoasd

DI D6 D8

D

1,0

L7-L2 I) ,)-l) + L5-L4 t, 1 L 1-S 2-S 3 S4S5 Petltru controlul dr-trcrii articula{iei cotului plasAm electrozii celui de al cloilea circuit de excitalie ia nivel paraveriebral C4--C6, pentru articulallilE pumnului ;i miinii. paravertebral C5-D2, pen,tru Eold L3T,5, pentru genunchi 1112-L3 ;i pentru picior S1-S4. Zonele ,,trigger(( cel mai ades interceptate prin piasarea electrozilor in dr'eptul 1or, sint.: fala dorsaia a miinii, fala anterioara a antebralulr-ri, epicondilii humerali, fata posterioala a bralului pentru ,membrul superior gi fala dorsalir a piciorr,rlui, loia zrntero-externit a gambei, fala pos-

tero-externii a coapsei, fe.sier ;i inghinal, pen,tru mem,brul inferior. ., It-t circuitul aplicat pc zoneLe dur'ero;rse se prefera intcnsitAfi irnediate sub ]rragul ciurerii pc cind in circui'tul par;ivertebral intensita,iea depagei;te ugr)r pragul corrtracliei mnsculare, atunci cind lucram cu frecven!e joase. excitoerotorii. I)urerile c1c intc'rtsltatc mai n-ricd sint foarte bine influenlate, pina la elirnirrarca lor p(' parcLlrsrrl lrplic'atici. Cel rnai'slab ciect sc ob!ine irr paresteziile dureroase din stadiile de reinervare a nervilor perifcrici traumatizanti. Tolerarrti-r tcgutrreritarA cste foarte bur-rA pentrri electrozii de Cauciuc (I:t rrn bolnav la care electrozii au rinras pe loc 22 de ore nu s-a observat nicl o leziunc tegurnentari). Astfel. aplicaliile foarte h-rngi, pes,te o or5.'sau douA, atit de necesare itr asigurarea unui confort in aplicarea progranrelor de kinctoterapie, siirt posibile, fiirir riscul arsurii cutanate. Folosirea pe scali largl a curenlilor intcrferenfiali de medie frecventa se dltoreaza efectelor fiziologice nrr.rlt a1;ropi;rte de conditiile ideale de inducere arlificiaia a contracfiei ;mnsculare gi datoritA efectelor antalgice pe care le induce prin efectul de acoperire (dupd Lulies). Curenfii interferenliali de imedie frecr..en!5 modifica perceplia dureroash prin dirlinuaLea excitabilitafii dureroase (efectul de acoperire) dar ;i prin combaterea hipoxiilor generatoare de durere (deci prin acliune vasodilatatcare). 52

Abor

tului de-

in

foriria

100 Hz

cular.

i:

Efe.-:.

conditiiicr Acest efe: culatur.:i i. nismul o: 7'' ; catie s:.c: frecventaplicatie ;. -

se alege

ir

70-_10f H T'-.-_ ttt _ai

{inut p:::r

practica, ; continui: :

_

In te.-;_.:

tatnenturu: mod obi5n-_ variazA .de pauza de

it

ELECTROTEX -:i.:...-f.atlirae,=.- :: { f'!: r n; uvlrd

Tr D

partea cea I cedeu parti; farmaccdira voase

in cee t5lilor ii:o::r declangeaz-

pioprietatii:: Fara . i trebuie sa -r l'Ierespect:i: Dlicit pen:r: O stii::t numitd se:t: de diversi fa_

,DUn in _ felql

ucti{ termot:r;.:i*

se realizeazd grar i e efec,,O^U^"^111:".:...p. :l:g"li"a a dureri i somatice ur decontracturant medii (12_g5 Hz)';i mai ales de aplicalie"b|Illgy_{recverr{e ,,SpECTIiU(r unde frecvenia ,rurtnlili a" U 0Ia Io,1*? Hz induce arter;nan,ta ritmica a stimuiiiiimlls-

9i;i";;;iiGr"ili"i

Efeclui vascuiotrofic, hiperemiza^t ;i resorbtiv, prin imbundtdtirea itiilor circulatorii si mctibolice rocale intervine in reducereffi;;;;; t c'fect.se iealizeaza datorlita-;"til;ii u"*to, curenli direct pe mustura- vaselor gi indirect pe struciurire prin ,reca'eurovegetative Ei 1ul dg pompi musculard datoratf, efectului excito_motor.' In dorinfa- oblinerii efectuiui a";[-"tu se preferir terrnica de aplistabili, cu etectrozii plasatl in aEatel i'cit c.ei d;i *;;;ii de medie enta sa se incruciseze in mijlocul zonei ,tratate. pentru ro.-i o" rtie c. frecvenfa constantd, i;rb i;;;;;i"i i"',ivrawuAt-( ege frecventa de 100 Hz, cea"it"oruta rnai anargeii"a, ru"--tr-"or]J,.,i['iix" ir.rtr" ---:- 100 IUU H:2. H:2.

In c.azul .aplicatiei cu frecvc'fe variabile, efectui anargetic estc ob: prin utiliza'ea unci varia{ii de frecven![ in pra;a o'--ioO Hz. ln iicd, dupii u' prirn timp de aplicare a formei ;;'f;n;"";ia ri"a o"

ir-iud cr: frecvenfe variabile.

lntensitertea curentuhli trebuie crescutd progresiv pe parcursul ,traprogresiv sfirgit.'Dr]rata qidt,;t"I", este i' l!l:i ,!i de :"r1.Tt? -spre obig'uit 20 de'rinute (1O-ptus iOj iar totai de qedinle za de l. bolnav la bor'av i'tr:e ti ri 16 crup6 ''marul care se recomanaa o de doua saptimini. $edin{ele pot li efectuate zirnic sau ra dou6 zile, in fuirclie de nece-

PIA EXCITO.MOTOBIE

pi

litt:.jtij-?r.+t:';t,:=.i,-:.ji.

*:.a;':==3*,:€+:F:=1€.rr:

Dumouline qi Bischop, Bischop, srvL!i vLsr qlJrd caulL(r_IIloL0rle y, electroterapia excito-motorie constituie constl -.*g"r"r t a. electroterapiei.' Ea_ constiiui* pro:::_,T.1i, -i 3:illit? r11f t1yii. fizice ce nLr' poo,u ffijt-:1ii inamici. Aceasti terapie,'nae ia--i; "n-prr"t"",il;;J#; t:-:::aq,.: glveSte activilatea musculari si p.e,ri,-,e fripolrofiu notorii active. cu cre;tereer numrrului 'roi, .",, ir"^"a"'l" ii.tu, ""i_ ,_-,lrit?ti motorii denervate in scopul menlinerii ii?,plllT|-1,1! talilor contractiie ale fibrelor ;"r;;1;;;'rtr:Ii" "f!;;"i;. i a intra in detarii de neuro-fiziologie a contracfiei musculare sd amintirn parametrii de baza ai-3ir'ruurll -elecirice'l"orecte. rectareq lor poate avea efecte dezastruoas; p;;il;i"ii qi i*pen,tru funclia motorie. stimulare electricr simpla provoacr o contraclie muscura.rd fugace -inftuentat secusS. Rdspu'sul muscuiar la sti,mulur electric este ,xi i f-^f^-: ,.1:.^r-^ -factori din,tre care relineim pe cei maiimportanli : muEchiuluii_:. voltt obfine un rdspuns muscular maj con ffir rllre 1r1 care rnuschiur stimurat a fost preincalzit fie prin papie localai fie prin dia,tertlie sar; ,,,liraio"ol*ropi* ;

ii ;;;;iil;-;";;;ii'fu;

-

53

aprecierea intensitalii stimu-

si linem seama de fenornenele fiziologice de suma{ie spaq:i tennporald. Dacd apli,cim pe un muqchi sau-rfn nerv itimuli eILctrici distanfali in timp (1 sau 2- pe secundb) Ei rnodificdm intensitatea

lului liaH

e

aces,tor s,timuli izorali, vom obline rdspunsuri musculane ce se inscriu pe o curbd. Analizind aceastd curbi vori obserVa ,cd pentru o intensitate miia a stimulului nu oblinem contraclie musculard^. La un anumit nivel de intensitate contracfia muscularS. apare este intensitatea liminari. pe

- electric, rdspunsul muscular rndsurS ce creqtem inte'nsitatea stimulului creEte in amplitudine pini la un anumit nivel de la care creEterea supli,m'entard a intensitdlii nu rnai este urrmatd de cr'eEterea amplituclinii cbntracliei, aceasta riminind in platou. Deci pentru electrostimularea cu stimuli izolafi putem stabili trei plaje de intensitatc : subliminal6, submaximald Ei supramaximald. se constatd cd in plaja de intensitate suibmaximalS exista o relalie directi intre intensitatea stimulului gi mdrimea rdspunsului muscular. Aceastd observalie este certd pentru un grup muscular dar nevalabild pentru fibra musculard izo1at5. Conform legii ,,toi sau ni,mic( o fibrd musculard rdspunde la un stimul sup'raliminar prin o contraclie maximi. Dacd stimularea cste subtiminalA nu vom obline-rispuns mus,cular. Mdrimea rispunsului muscular este in funcfie de numirul fibrelor musculare excitate. La muEchiul normal iirervat, cresterea intengit5lii stimului,determind. recrutarea unui numdr mai mare de fibre musculare. Este de fapt, sumalia spafiald. Se stie cd marimea rdspunsului muscular la excitatia electricd esle de p ende n t5 Ei d e &#{pfth,.iju,,'deie,,ffi t";fliadtCatrrffi-p acd i n tervalul c'e separi stirnulii etectiici este rela,tiv marle (ex. 5 stimuli/sec.), sg constati cd aI doilea rdspuns este mai rnare de,cit primul, al treilea mai mare decit aI doilea etc.... Acest lucru se datoreazd fenornenului scirii a tui Bowdich. Un stimul izolat de intensitate subliminara poate dever,i eficace prin repeti{ie prin fenomenul de sumafie 1atent6. Dacd stimulii sint foarte apropiali, vom obs,erva o fuziune mai mult sau mai pulin completd a secuselor elementare. Apare tetanos-ul numit ,,fizio1ogic". Acest tetanos poate fi incomplet sau complet. in tirnpul te'tanos-ului cficienfa contracfiei musculare poate fi in functie de : a) frecvenld : cr'eEterea frecvenlei determind o tensiune mai mare raportat la o stimulare izolatd ; b) durata te'tanosului : tetanosul complet este nefiziologic deoarece in timpul contracliei musculare a unui muqchi normal inervat, nu toate unitSlile motorii intri sincron in,contraclie ; c) dacd pauza dintre stimuli este prea scu,r'ti, al doilea stirnul nu mai este eficient deoareoe cade pe perioada refractari a mugchiului. muqchiul scheletic poate fi excitat electric -> *tgfri:e.;:sti.ry14tlilorf fie direct, fie prin intermediul nervului sdu trnotor. 'i=ri aprecierea rdspun'sfiui"firi$ular trebuie s[ se lind seama de conducerea undei de depolarizare de-a lungul nervului. Excitalia se naEte la-,c-ato-d Ia inchidereE.-qfgp,qjtului 9i la;rngd la {S-,gseidee"*lui. Este legea secusef 4 .lui Chaveau gi Pfluger, ln caZffile a4

tn cart secusa

tensi*

a)

ib)

c) d)

D(

'Fc

mai su I +

rite fol

StimuLr

;i

erg,

Im

tere br gular c

tul

mo

decit

li

reobaza

devine corttrac -Da

descrie

truao ntare

cL

cendent seama i 1n

fiecvenr

tric

5i

gradulu Electros func!ion sI tinen -conexiu:

rent bio

rente. ct €t _t

+.'l

nervai

€

reobaza)

I{od

denervat de crestr de electr

care se practicS eleotrostimularea muEchiului prin metoda monopolarS, usa muscq'lar1 in ordinea ,"*jiouou (pe mdsurd ce creqtem inlqg" tea cureutului) : a) secusi de inchidere cind erectrodur activ este cer'egativ; b) secusa de l'chidere cind electrodui activ este cer pozitiv; c) secusd de deschidere cind erec,trodul a"fi" i""iti" ; d) secusd de deschidere-cind electrodul acfiv LslL este ""i i"gutr". Schernatic -- NI>pI> PD>ND ""i Fol.si'd tehnica cie- elecirostimulare bipolard relaliile prezentate i ty.l :" ff !-gTpea?a facilitind erlorm electrostimularea. uti,riii1l.frw::rel^eettl;e.lr*:1$r electrostimulare puterm folosi dife_ ;-l^Ti,-' forme ale curentutni eteitiii.' '"''" :mulu'ea electricd cu impulsari izla,te

erpttergiald

cl,e

formd rectangulard.

Impulsul eiectric rectangular are o panti de cregtere gi de descresbrusc5 si un timp plr-zu in p)aiou. Aplicind un curent";i#{q r cu durati lunga (1.00-r otjo *rdtip. tegumentul u".r:ura punc*1: "" fi!' .11.:3p:tele muqchiului nu oblinem ;";rt;li""iiruEchiuiui t la o anumite-iriLnsi,tate

u

",rr"',,tri;ii'',iiilir*;-ffii;:Hti'"7 de ,trecere a curentuirli etectric, p.ug,,rt limi,nar li"?;^S;:*iT1,tt^rl!"1 ne inefi'cient 9i estb necesard o i;;-Iil;;t*a b5#f;i a induce rac{ia rmllsculari. "t"qi"r" Daca panta de cregte.e.a curentului. i* roc sa fie perpe'dicurard abscisa,^va,trefui sa meri"ii"i!,r*Jli"t"u ,q Lgq pu,._ u:lla:'-;*1i,:1s:l_j::ll!it-:y ob{ir-re contrac{ia nrusculari. 'c.ester*u intensitalii ;;t; l,i;titffi; a stim,utulni este mai ,mare. Deci, panra as_ i.:i_"t_t-,Yf.-q? enti trebuie 9.* si :f:lgl". constituie un p"ii"i"i." ;;-;#';;#;;; sa tinem ta in electrostimularea musculaid terapeuticd. In Sycuperarea reuro-notorie, ur*"iio'sir.r.urarea cu curenli de ioasi '-en{:a. trebuie sa porneascr de ta rarior-rata ce permite ;.;;1;",,ptinri asupra :1,.:ti:::f ,.:,rj,e:.u.,,1T-" lui "pr"rilri 1i 1ruru,',"'utrirlr dc .lez,iunii electrosti;iiJr-l .areg-ere, 'osilrmularea ra_tioirald trebuie s5 tind seama de anatomo_ iouali. I' cazril u'ei Leziuni complete de tip realitatea ira trebui -i'idtFdifr de. u'natoarere elemente'egative "";;i;;; perea L:':1,.r-"-1n]u riunii neuro-mbtorii ce priveazd fibrefe r?rui""f"*'i"'#iutrUinterbiotrofic si functionar qi r.otonenronui periferil a. rilp"i*rile "f"_ afecu urrnAto:rrele consecinle : ct'eq.ierea reobazei ; ' creqterea cronaxiei; pierdelea capacit6tii de acornodare a muschiului (mugchiul de_. este tetanizat de curer-rfii a cdror intensitate depdEeEte cu pufin

exa-e,rJl""iiii;ilii;,J '#::

).

if i q3lg.q-.,9.qomod51ii permite s timuiare a selectivd a mugchiului ar priii' utiTiiaiea' Crjrentifbi'eipoii"rritrii pantd selectivd. panta tere optimald este dat* d€i.euro"a, ctirnanZ?:i"u (vezi Caiet documentar troterapie IMFBRM i gBg),

od

55

I I

,. '=**

disparilia posibilithlii stimulirii indirecte a mugchiului prln in-

'term,ediul punc,tului motor I +":z pdstrarea posibiiitafii de stimulare directd, dar ,nurnai prin muEchiul traversat in totalitate de curent ; r-* disparilia posibilitdfii de stimulare cu curenli de duratd scurtd (sub 1 msec.). - Revenirea progresivd a acestor modificdri electrice este legata direct de reinervare, care la rindul ei, este fav,g;!Eg,t+ de mai rnulli fictori : sutura pre.coce a nervuliri, persistentr tecii de (axonotmesis), tropismul axonulr"ri cdtre periferic, rezistcnfa mrre 'rierina a piacii neuromotorii la degenerare .9i posibiiitatea refacerii unei noi pldci neuro-motorii; cregterea axonald cu 1-2 rnm/zi, reversibilitatea raocl.iflcarilor histo-chiinice ale muqchiului denervat (in special per-rtru muqchii i,.rroximali) in primele 12 luni. De aici, impor,tanla precocitdfii tratamentului. Pe lingd acegti factori favorabili recuperarii neuro-motorii trebuie sd linem scama permanent de-fa.etorji defivorabili_.: imposibilitatea str_ turii nervului, Iocalizarea distaldl a "ieiiunii nelvuh-ii qi intirzierea program:;1ui de recuperare. Airofia musculard este progresivd, mai intensd in primele 3_luni, dupd carg incepe pr,olif,erarea iesutului muscuiar prin lesut fibros. Incd din lazele injlial^e dL denervare se instalee.zi modificiri biochiniice ale leir-rtului rnuscular precllm gi rnodificdri ale extensi,J:ilitaiii cu cre;'terea colagenului in dauna proteinelor contractile. Toa-te aceste modificdri se intensificd progresiv cresciird gradul de dificultate al recuperdrii n,euro-motorii Ei reaucind pcsibili,tafiiE funclionirle a.lc l:olnavului. Necesit:Ltea instituirii unei terapii de electrostimuldre musculard precoce este evidenta in vederea : prevenirii musculare ; - cregterea lnatrofiei *volum a fibrei musculare ; merrfinerea cla.sticitSlii mus:ulare ; - inhibarea Drocesului de fibrozare musculard .; frinarea deteriordrii proteinelor muscrrlare cu pdstrarea cvasinornald- a activitSlii ATP-azei E1 prevenirea inversirii ionice (potasiu/sodiu)

din micfibrile

fati ce.

s6

fr.1

:

Reiese

succes;_--

l:r

leziu::i toareie

-

--.

p

s'cdzuti.

{

durai: -:

r,ilor rle !.

;

crcltelea eficicnfei pompei muscuiare asupra circulaliei veno-Iim-

Efcctul electrostimulSrii musculatuiii clenervate a fost demonstrat Kowarschick, care incd din 192g, a ardtat cd este posibild excitagia selectivd a nlusculaturii denervate folosind irnpulsuri exporren{iale cu durat6 lungd qi cu pantd de creq,tere fo,arte lind. Muqchiul total denervat a pierdut capacitatea de acomodare astfel cd el va fi stimulat de impulsurile exponenliale cu panti iind cle creqter'e si duratd mare._Ia intensitAti mai mici decit mugchir-rl cu inervalie normali sau decit fibrele senzitive integre ce vehiculeazd durerea, care se acomodeaza qi nu mai rdspund. Electrostimularea corectf, impuire respectarea unor norlre teh.nice bine determinate. Ineficien{a electrostimr,ridrii poate fi imputatd in egal6 mdsurd medicului care a elaborat o prescriplie incorect5 6it gi elec,trotede-

rapeu!;-.

Sc.l-ii:-c.

gtiind c5 i:-_

intilniti fr-

O al:a pozltia cea : cu perfo:::::_

Aceasta i::-=.

in afara fone

in

ldener

lare monc;::dui indifere:: spin:ile ir::-:

+ panta u, cu

cu]'clrtul ";"" ; ;;; ; i

i

i,#,:,nr % fi li^," li:r,i:, ": ::+ rnstalarea :T,Tl:::l,l::":ll,:s;l:#*lri: procesrrui,de i t

t,t

i

:,ji:; n :?: J;' X';,.1 ::i'i',", u, n, :: : reinervare este sesizab, pri,r obri'sr,,a".arelora;i;;;lr;,;:"r.i o" .c

"

'ap:ut

'1' :=. in ;1":[;";: t_nOnfentUlii]]':,: ir

I

".iilirl*","u_ rrrusiulara [a rrllclrbrritle irrterrsir,r* d. jrnurare ; e€i sr StttlUlafe

rir,. corrrrar,lii,

v1a.rr

l::la-i'"'1i""";;

;

i,i.f,".,,XTi1f .1il" j*,iTJH:i:',i::?i:.i:":ffJti,i, jJ,,iX,";.ffi U' mu;clri derre'r-at obosestc foiir.rc ulr-lr,d rcli frecvcrrta iinpulsir_ inclicar ca durata pauzei .1,.i1,"r,l:"j.=r;"^_,D_,]l prrfin cle J-_'5 or, Dn!,7pi sd