Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin [2. Aufl.] 9783662589526, 9783662589533

Table of contents :
Front Matter ....Pages I-X
Front Matter ....Pages 1-1
Der Wirkstoff Botulinumtoxin (Peter Arne Gerber, Said Hilton)....Pages 3-13
Botulinumtoxin-Präparate (Peter Arne Gerber, Said Hilton)....Pages 15-18
Rechtliches (Gwendolyn Gemke, Said Hilton)....Pages 19-25
Organisatorisches für die Praxis (Said Hilton)....Pages 27-36
Botox-Mythen: Medizinische und Laien-Vorurteile (Said Hilton)....Pages 37-40
Die Muskulatur des Gesichtes (Timm Filler, Sebastian Cotofana)....Pages 41-53
Front Matter ....Pages 55-55
Spezielle Indikationen Im Detail (Said Hilton, Claudia Roth, Peter Arne Gerber)....Pages 57-148
Back Matter ....Pages 149-157

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Said Hilton · Peter Arne Gerber Hrsg.

Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin 2. Auflage

Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin

Said Hilton · Peter Arne Gerber (Hrsg.)

Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin 2. Auflage

Hrsg. Said Hilton Privatpraxis Dr. Hilton & Partner Düsseldorf, Deutschland

Peter Arne Gerber Dermatologie am Luegplatz Düsseldorf, Deutschland

ISBN 978-3-662-58952-6 ISBN 978-3-662-58953-3  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-58953-3 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Ursprünglich erschienen im UNI-MED Verlag, Bremen 2016 © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2016, 2020 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. © master1305/stock.adobe.com Umschlaggestaltung: deblik Berlin Lektorat/Planung: Diana Kraplow Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

Vorwort

„Früher war Botox etwas für Stars und Reiche. Heute geht es den Massen unter die Haut.“, so das Süddeutsche Zeitung Magazin im Mai 2016. Tatsächlich ist Botox heute das Synonym für Schönheitsmedizin. Auch wenn in der Regenbogenpresse regelmäßig abschreckende Beispiele von Prominenten mit ausdruckslosen „Frozen Faces“ oder „aufgespritzten Gesichtern“ präsentiert werden, so gewinnen minimal invasive Eingriffe in der Bevölkerung doch zunehmend an Akzeptanz – ist es doch die kleine Zahl an offensichtlichen bzw. übertriebenen Ergebnissen die negativ auffallen, während der Großteil der verantwortlich behandelten Patienten von der Öffentlichkeit vielmehr als „frischer“ oder „gut erholt“ wahrgenommen werden. Hierbei ermöglichen das zunehmende Verständnis der funktionellen Gesichtsanatomie und ein hoher Standard von modernen und sicheren Injektionsprodukten es dem Behandler heute, reproduzierbare, natürliche Ergebnisse bei geringem Nebenwirkungsrisiko zu erzielen. Auch ökonomisch sind minimal invasive ästhetische Eingriffe von immer größerer Bedeutung. Allein in Deutschland hat sich die Zahl der ­Botulinum-Anwender zwischen 2013 und 2016 verdoppelt. Weltweit lag die Zahl mit Botulinum behandelter Patienten im Jahr 2016 bei ca. 23 Mio. Geschätzte Wachstumsraten liegen auch für die nächsten Jahre liegen konstant bei ca. 10 % per annum. Heute bieten bereits rund 90 % der deutschen Dermatologen ästhetische Botulinum-Behandlungen an. Das Feld gewinnt also dynamisch an Bedeutung. Dies zeigt sich auch daran, dass minimal-invasive, ästhetische Injektionsverfahren heute längst nicht mehr nur durch Dermatologen und plastischen Chirurgen durchgeführt werden, sondern dass entsprechende Behandlungen durch nahezu alle Spezialisierungen angeboten werden. Voraussetzung für eine sichere und effektive ästhetische B ­otulinumtoxinInjektion ist eine genaue Kenntnis der funktionellen Gesichtsanatomie und der richtigen Injektionspunkte bzw. -techniken. Dieses praxisnahe Lehrbuch richtet sich sowohl an Anfänger als auch fortgeschrittene Anwender. Wir haben uns bemüht alle Aspekte aufzugreifen, die uns im Kontext ästhetisch-medizinischer Botulinum-Injektionen relevant erschienen. Gleichzeitig haben wir versucht den Informationsgehalt zu Gunsten der Praxisnähe zu konzentrieren – viele V

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Vorwort

Informationen finden Sie deshalb in Form stichpunktartiger Aufzählungen. Praktische Tipps sind durch farbige Infokästen hervorgehoben. Einige Aussagen widersprechen ggf. der gängigen Lehrbuchmeinung, sind aber Ergebnis der Erfahrung der Autoren. Unser besonderer Dank gilt Frau Claudia Roth, die uns bei der Erstellung des Buches mit ihrer langjährigen klinischen Erfahrung unterstützt hat. Ausdrücklich ersetzt dieses Lehrbuch nicht die notwendige Spezialisierung durch intensive Workshops mit Hands-on Modulen, sondern ist vielmehr als sinnvolle Ergänzung konzipiert. Düsseldorf im Oktober 2020

Dr. med.Said Hilton Prof. Dr. med.Peter Arne Gerber

Inhaltsverzeichnis

Teil I  Theoretischer Teil 1 Der Wirkstoff Botulinumtoxin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Peter Arne Gerber und Said Hilton 2 Botulinumtoxin-Präparate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Peter Arne Gerber und Said Hilton 3 Rechtliches. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Gwendolyn Gemke und Said Hilton 4 Organisatorisches für die Praxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Said Hilton 5 Botox-Mythen: Medizinische und Laien-Vorurteile . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Said Hilton 6 Die Muskulatur des Gesichtes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Timm Filler und Sebastian Cotofana Teil II  Praktischer Teil 7 Spezielle Indikationen Im Detail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Said Hilton, Claudia Roth und Peter Arne Gerber Glossar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Stichwortverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

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Herausgeber- und Autorenverzeichnis

Über die Herausgeber Dr. med. Said Hilton  ist Facharzt für Dermatologie mit umfassender Erfahrung in der ästhetischen Dermatologie. Er leitet eine der größten dermatologischen Privatpraxen Deutschlands mit einem Team von 15 Dermatologen und über 50 Angestellten. Die Praxis beinhaltet die Abteilungen Dermatologie, Laser, Ästhetik und Pathologie. Sie hat sich als international anerkanntes Studienzentrum für klinische Studien etabliert. Dr. Hilton beschäftigt sich seit mehr als 20 Jahren wissenschaftlich und klinisch mit Botulinumtoxin und Hyaluronsäure in der Ästhetik. Im Studienzentrum der Praxis begleitet er u. a. wissenschaftliche Studien die sich mit der Haltbarkeit und Wirksamkeit von Botulinumtoxin und Hyaluronsäure bei unterschiedlichen Indikationen auseinandersetzen. Als Referent auf nationalen und internationalen Kongressen genießt er einen ausgezeichneten Ruf. Dr. Hilton ist mehrfach ausgezeichnet als bester Dermatologe und ästhetischer Arzt in Düsseldorf.

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Herausgeber- und Autorenverzeichnis

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Prof. Dr. med. Peter Arne Gerber  ist niedergelassener Dermatologe in Düsseldorf. Nach einem Forschungsaufenthalt in den USA war er von 2012 bis 2018 Oberarzt und Leiter des Bereichs Lasermedizin, Ästhetische Dermatologie und Medizinische Kosmetik an der Klinik für Dermatologie des Universitätsklinikums Düsseldorf. Er ist Autor und Co-Autor von über 200 wissenschaftlichen Publikationen und Büchern und regelmäßiger Referent auf nationalen und internationalen Kongressen. Einer seiner wissenschaftlichen und klinischen Schwerpunkte ist die ästhetische Dermatologie. Das vorliegende Buch entstand aus einer jahrelangen Zusammenarbeit mit Dr. Said Hilton.

Autorenverzeichnis Sebastian Cotofana  Department of Clinical Anatomy, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA, E-Mail: [email protected] Timm Filler  Zentrum für Anatomie und Hirnforschung & Leiter der Sektion für Klinische Anatomie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland. E-mail: [email protected] Gwendolyn Gemke Sozietät Hartmannsgruber Gemke Argyrakis & Partner, München, Deutschland. E-mail: ­­[email protected] Peter Arne Gerber Dermatologie am Luegplatz, Düsseldorf, Deutschland. E-mail: [email protected] Said Hilton Privatpraxis Dr. Hilton & Partner, Düsseldorf, Deutschland. E-mail: [email protected] Claudia Roth  Privatpraxis Dr. Hilton & Partner, Düsseldorf, Deutschland

Teil I Theoretischer Teil

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Der Wirkstoff Botulinumtoxin Peter Arne Gerber und Said Hilton

Inhaltsverzeichnis 1.1 Allgemeine Angaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2 Trivia und Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3 Wirkweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.4 Serotypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.5 Wirkeintritt und -dauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.6 Toxizität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.7 Antikörperbildung und Therapieversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.8 Indikationen in der Medizin (Auswahl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.9 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.9.1 Nebenwirkungen (medizinisch) & Nadel-bedingte Begleitreaktionen . . . . . . 10 1.9.2 Ästhetische Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.10 Absolute Kontraindikationen (nach Meinung der Autoren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.11 Relative Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

P. A. Gerber (*)  Dermatologie am Luegplatz, Düsseldorf, Deutschland E-Mail: [email protected] S. Hilton  Privatpraxis Dr. Hilton & Partner, Düsseldorf, Deutschland E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 S. Hilton und P. A. Gerber (Hrsg.), Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58953-3_1

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P. A. Gerber und S. Hilton

1.1 Allgemeine Angaben Spezifische Bezeichnung Botulinumtoxin A Synonyme Botox (Btx), Botulinum-Neurotoxin (BoNT), Botulismustoxin Ursprung Exotoxin des grampositiven, endosporenbildenden, anaerob wachsenden, spindelförmigen Bakteriums Clostridium botulinum (griechisch: closter – Spindel; lateinisch: botulus – Wurst) (Jankovic und Brin 1991, Rossetto et al. 2013, 2014). Um negative Assoziationen, wie etwa „Neurotoxin“ oder „Nervengift“, zu vermeiden, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für ästhetische ­BotulinumtoxinTherapie e. V. (DGBT e. V.) im allgemeinen Sprachgebrauch und bei der Patientenkommunikation die Bezeichnung Botulinum zu verwenden (www.dgbt.de). In diesem Lehrbuch verwenden wir der Einfachheit halber die Abkürzung Btx.

1.2 Trivia und Historie • Erste Aufzeichnungen über tödliche Lebensmittelvergiftungen durch Btx nach dem Verzehr von verdorbenen Fleischspeisen datieren zurück bis in das 18. Jahrhundert (King et al. 2010; van Ermengen 1897). • Die Assoziation des Erregers mit verdorbenen Wurstkonserven begründet die Bezeichnung der Art botulinum, von lateinisch botulus, Wurst. • In Deutschland wurden dem Robert Koch Institut zwischen 2001 und 2017 immerhin noch bis zu 24 Fälle von Botulismus pro Jahr gemeldet. In der Mehr­ zahl der Fälle handelte es sich um Lebensmittelbotulismus (Robert Koch Institut). • Episoden mit hunderten bis tausenden verstorbenen Vögeln oder Fischen nach dem Verzehr mit Btx kontaminierten Würmern, Muscheln oder Larven wurden beschrieben (Rossetto et al. 2013, 2014). • Erste Beschreibung einer experimentellen, schlaffen muskulären Lähmung nach Injektion von Btx im Jahre 1949 durch Burgen et al. (1949). • Erste medizinische Anwendungen beim Menschen ab 1980 zunächst in der Ophthalmologie zur Behandlung des Strabismus, später auch zur Behandlung von Blepharospasmus (Scott 1980; Scott und Suzuki 1988). • Seit 1984 Verwendung in der Neurologie zur der Therapie von Dystonien und anderen Muskelüberaktivitätssyndromen (Dressler 2003; Dressler et al. 2010, 2014). • Weitere Indikationen umfassen heute unter anderem Schmerzsyndrome, Hyperhidrose oder glanduläre Hypersekretionen (Jankovic und Brin 1991).

1  Der Wirkstoff Botulinumtoxin

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• Erste ästhetischen Botulinuminjektionstherapie durch Jean und Alastair Carruthers im Jahr 1992 (Publikation der Arbeit „Treatment of Glabellar Frown Lines with C. Botulinum-A Exotoxin“ im Journal of Dermatologic Surgery and Oncology). • Heute gilt die ästhetische Btx-Therapie noch vor Fillerinjektionen, Liposuktion oder Brustaugmentationen als weltweit häufigster ästhetisch-chirurgischer Eingriff. Die International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) führt für das Jahr 2016 eine Anzahl von 4.627.752 ästhetischen Btx-Behandlungen weltweit an; im Vergleich zum Vorjahr eine Steigerung von 7 %.

1.3 Wirkweise • Btx verhindert die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin aus der cho­linergern Nervenendigung und blockiert somit die Signalübertragung vom Nerv zum entsprechenden Zielorgan (Muskel, Drüse, etc.). Resultat ist ein Funktionsverlust des innervierten Organs mit der Folge einer z. B. muskulären Relaxation oder auch einer Hypo- bzw. Anhidrose. • Btx ist ein hochmolekularer Proteinkomplex von ca. 150 kDa Größe, welcher sich aus einer leichten Kette (Lc, ca. 50 kDa) und einer schweren Kette (Hc ca. 100 kDa) zusammensetzt. Die leichte Kette (Lc) bildet als Zink-Endopeptidase den eigentlichen Effektor des Toxins. • Btx vermittelt seine Wirkung über einen mehrschrittigen Prozess: 1. Bindung der schweren Kette des Toxins (Hc) an das präsynaptische Neuron. 2. Rezeptor-vermittelte Internalisierung des Toxins in die Vesikel der choli­ nergen Synpase. 3. Abspaltung der leichten Kette des Toxins (Lc) durch Zerstörung einer Disulfidbrücke durch den niedrigen pH im synaptischen Vesikel. 4. Translokation der leichten Kette (Lc) in das Zytosol der cholinergen Syn­ pase. 5. Proteolyse von Proteinen des „soluble N-ethylmaleimide sensitive factor attachement protein receptor“ (SNARE) Komplexes durch die leichte Kette (Lc). Da SNARE eine essenzielle Komponente des vesikulären Fusionsapparates ist, blockiert seine Inaktivierung die Freisetzung von Acetylcholin (Burgen et al. 1949). • Verschiedenen Botulinum-Neurotoxin-Serotypen zerstören jeweils andere Proteine des SNARE-Komplexes. Botulinumtoxin A und E spalten SNAP-25, Serotyp C Syntaxin, und die Typen B, D, F und G Synaptobrevin VAMP2. • Durch neuauswachsende Axone („Sprouting“) kommt es nach einer Latenzzeit zu einer Reaktivierung der neuromuskulären Transmission. In der Folge werden dann auch die ursprünglichen Nervenendigungen reaktiviert und die Kollateralen verschwinden (Kammerer und Benoit 2014).

P. A. Gerber und S. Hilton

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Ursprung und Wirkweise von Botulinumtoin. a Botulinum ist das Exotoxin des anaerob wachsenden, gram-negativen Bakteriums Clostridium botulinum. b Die Signalübertragung an der cholinergen Nervenendigung erfolgt über die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin; c Botulinumtoxin verhindert diese Freisetzung – die Signalübertragung vom Nerven z. B. auf Muskel wird blockiert. Es resultiert eine schlaffe Lähmung bzw. Entspannung (Abbildung erstellt durch Dr. H. Schrumpf, Düsseldorf).

• Btx verhindert die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin aus der cholinergen Nervenendigung. • Btx zerstört nicht die Synapse oder das Neuron, sondern verursacht lediglich einen vorübergehenden Funktionsverlust.

1.4 Serotypen • Bis dato wurden sieben Botulinum-Neurotoxin-Serotypen (BoNT/A – BoNT/G) sicher identifiziert (Kammerer und Benoit 2014; Rossetto et al. 2013, 2014). • Das Genom des Clostridium argentinense, welches den kürzlich beschriebenen achten Serotyps (BoNT/G) produziert, wurde unlängst sequenziert (Halpin et al. 2017). Die experimentelle Validierung des BoNT/G steht allerdings noch aus (Rossetto et al. 2013, 2014; Dover et al. 2014).

1  Der Wirkstoff Botulinumtoxin

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• Verschiedene Botulinum-Neurotoxin-Serotypen zerstören unterschiedliche Proteine des SNARE-Komplexes: BoNT/A und BoNT/E  = SNAP25; BoNT/C =  SNAP25 und Syntaxin; BoNT/B, BoNT/D, BoNT/F und BoNT/G = VAMP (Rossetto et al. 2013, 2014). • Botulinum-Neurotoxin-Serotypen unterscheiden sich in der Dauer der durch sie induzierten Paralyse. Tierexperimentelle Untersuchungen im Mausmodell zeigen die längste Wirkung für BoNT/A, gefolgt von den Serotypen C, B, D, F, G und E (Rossetto et al. 2013, 2014). 

In der ästhetischen Medizin wird ausschließlich B ­ otulinum-NeurotoxinSerotyp A (BoNT/A) verwendet.

1.5 Wirkeintritt und -dauer • Wirkeintritt: 24 bis 72 h post injectionem; in selten Fällen bis zu 12 Tage post injectionem (Tsui et al. 1986; Yamauchi und Lowe 2004). • Wirkdauer (abhängig von Indikation und Dosis): – Mimische Falten: 3 bis 6 Monaten (Rappl et al. 2013; Dailey et al. 2011). – Hyperhidrose: 4 bis 12 Monate (D’Epiro et al. 2014). – Anmerkung: In der Erfahrung der Autoren zeigt sich eine 100 %ige Wirkung in der ersten 4–6 Wochen, noch ca. 50 % nach 3 Monaten und 0 % nach ca. 6 Monaten. • Empfohlene Behandlungsintervalle: Anfangs alle 4 bis 6 Monate; später auch bis zu 1 bis 2 Jahre. • Im Verlauf der Therapie kommt es häufig zu einer Verlängerung der Therapieintervalle. Mögliche Ursachen: – Reduktion der Kontraktionsfrequenz des behandelten Muskels; hierdurch kommt es zu einem „Verlernen“ mimischer Hyperaktivität. – Eine tatsächliche, sichtbare Muskelatrophie wird nach Ansicht der Autoren auch nach mehrjähriger, konsequenter Btx-Behandlung im Gesicht nicht beobachtet (Ausnahmen: M. masseter, M. temporalis, M. corrugator supercilii). • Wirkeintritt frühestens 24 h post injectionem. • Empfohlene Behandlungsintervalle betragen anfangs 4 bis 6 Monate, später bis zu 2 Jahre.

1.6 Toxizität • Btx gilt als potentestes biologisches Gift (Arnon et al. 2001). • Letale Lebensmittelvergiftungen durch die Lähmung der Atemmuskulatur nach Aufnahme von minimalen Mengen des Toxins (Rossetto et al. 2013, 2014).

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• Dosis bei der 50 % der vergifteter Mäuse versterben (LD50) = 1  ng/kg. (Russmann 2003; Friesecke et al. 2007). • 1 LD50 = 1 Mouse Unit (MU) = 1 biologische Einheit (U) = ~1 Merz®- bzw. Allergan®-U = ~2,5 Speywood-U. • LD50, intramuskulärer Injektion beim Affen = 38 bis 42 U (entsprechend ca. 1,25 ng Btx pro kg Körpergewicht) (Scott 1980; Scott und Suzuki 1988; Schantz und Johnson 1992; Sommer et al. 2015); geschätzte analoge Dosis einem durchschnittlichen Erwachsenen (70 kg): – 87,5 ng Btx, entsprechend – 1750 Merz®- bzw. Allergan®-U, oder 4375 Speywood-U, entsprechend – 35 Ampullen Bocouture®, Vistabell® oder Azzalure®. – Empfohlene sichere, maximale Gesamtdosis pro Sitzung, Erwachsene = bis zu 1200 U; Kinder = 300 U (Heinen et al. 1997, 2006; Reichel 2002; Dressler et al. 2014; Santamato et al. 2013). – Empfohlene Gesamtdosis pro Sitzung bei neurologischer Indikation (Spastik und Extremitätendystonie des M. biceps brachii) = 40–120 U. Es sollten nicht mehr als 50 U pro Injektionsstelle appliziert werden und bei einer höheren erforderlichen Dosis diese auf mehrere Injektionsstellen verteilt werden (Wissel 2010). • Durchschnittliche Gesamtdosis pro Sitzung bei Therapie der axillären Hyperhidrosis = 100 U (50 U pro Seite). • Durchschnittliche Gesamtdosis pro Sitzung bei ästhetischer Indikation (obere Gesichtshälfte mit Glabella-, Stirn- und Perorbitalfalten) = 50–70 U. • Ungeachtet seiner hohen toxischen Potenz, gilt Btx in den Händen von Ärzten als sehr sicheres Medikament und weist eine hohe therapeutische Breite auf. • Cave: Nachweis von falschen Dosis-Angaben auf nicht-zugelassenen, importierten Btx-Präparaten aus Brasilien, China, Hongkong, Iran oder Russland (Spannbreite von „keinem Nachweis von aktivem Toxin“ bis hin zu „>4-fache Dosis“ des wirksamen Toxins, als auf dem Präparat angegeben) (Picket und Mewies 2009; Hunt und Clarke 2008). Siehe auch: Medikamentenfälschungen. • Cave: Fallbeschreibungen von iatrogenem Botulismus nach Injektion nicht-zugelassener Btx-Präparate (Chertow et al. 2006). • Wir empfehlen dringend nur in Deutschland zugelassene B ­txPräparate von Herstellern mit entsprechenden Qualitätsstandards zu verwenden! Siehe auch: Medikamentenfälschungen.

1  Der Wirkstoff Botulinumtoxin

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1.7 Antikörperbildung und Therapieversagen Antikörperbildung: Btx ist ein Fremdprotein und von daher potenziell immunogen. In welcher Häufigkeit/Prävalenz es zu einer Antikörperbildung kommt, ist ein viel diskutiertes Thema. Die Daten reichen von 4-fache Dosis“ wirksamen Toxins, als auf dem Präparat angegeben!) (Picket und Mewies 2009; Hunt und Clarke 2008). • Fallbeschreibungen von iatrogenem Botulismus nach Injektion n­ichtzugelassener Botulinum-Präparate (Chertow et al. 2006). • Fälle von gefälschten Botulinum der Firma kohlpharma GmbH in Polen (Pressemitteilung „kohlpharma“, 09/2011). • Warnung der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde (FDA) vor gefälschten Botulinum-Präparaten (10/2009). • Wir empfehlen dringend nur die in Tab. 2.1 aufgeführten, zugelassenen Präpa­ rate zu verwenden. • Präparate sollten nur über vertrauenswürdigen Quellen bezogen werden (deutsche Apotheken). • Internetpräsens/Kontakt empfohlener Hersteller: www.merz.de; www.allergan. de; www.galderma.de

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P. A. Gerber und S. Hilton

Literatur Chertow DS1, Tan ET, Maslanka SE, Schulte J, Bresnitz EA, Weisman RS, Bernstein J, Marcus SM, Kumar S, Malecki J, Sobel J, Braden CR (2006) Botulism in 4 adults following cosmetic injections with an unlicensed, highly concentrated botulinum preparation. JAMA Nov 22;296(20):2476-2479 Fachinfo: Bocouture® (Hersteller: Merz Pharma GmbH & Co. KG), Vistabel® (Hersteller: Aller­ gan Pharmaceuticals) und Azzalure® (Hersteller: Galderma Laboratorium GmbH) Hunt T, Clarke K (2008) Potency of the botulinum toxin product CNBTX-A significantly exceeds labeled units in standard potency test. J Am Acad Dermatol 58(3):517–518 Imhof M, Podda M, Sommer B (2013) AWMF-Leitlinie „Ästh BTX“/ S1 guideline aesthetic botulinum toxin therapy. German Society for Dermatosurgery; German Society for Dermato­ logy. J Dtsch Dermatol Ges Oct;11(10):e1–13. https://doi.org/10.1111/ddg.12195 Pickett A, Mewies M (2009) Serious issues relating to the clinical use of unlicensed botulinum toxin products. J Am Acad Dermatol 61(1):149–150 Sommer B, Bergfeld D, Sattler G et al (Hrsg) (2015) Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin, 5., aktual. Aufl. Thieme, Stuttgart. https://doi.org/10.1055/b-003-128226

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Rechtliches Gwendolyn Gemke und Said Hilton

Inhaltsverzeichnis 3.1 Wer darf injizieren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.2 Wo darf injiziert werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.3 Haftpflichtversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.4 Rechtsfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.5 Preise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.6 Honorarvereinbarung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.7 Rechnungen nach GOÄ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.8 Einverständniserklärungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3.1 Wer darf injizieren? • Btx ist ein verschreibungspflichtiges Medikament nach § 48 Arzneimittelgesetz i. V. m. § 1 Nr. 1 Arzneimittelverschreibungsverordnung. Es unterliegt der Apothekenpflicht und darf nur aufgrund einer ärztlichen oder zahnärztlichen Verordnung abgegeben werden. • Btx unterscheidet sich damit von dermalen oder Volumen-Fillern (z. B. auf Hyaluronsäurebasis), bei denen es sich nicht um Arzneimittel sondern um Medizinprodukte handelt nach § 3 Abs. 1 Medizinproduktegesetz. Auch moderne Filler, welche Lokalanästhetika wie Lidocain enthalten, werden

G. Gemke (*)  Sozietät Hartmannsgruber Gemke Argyrakis & Partner, München, Deutschland E-Mail: [email protected] S. Hilton  Privatpraxis Dr. Hilton & Partner, Düsseldorf, Deutschland E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 S. Hilton und P. A. Gerber (Hrsg.), Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58953-3_3

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von den Herstellern derzeit als von der Verschreibungspflicht ausgenommen behandelt. • Approbierte Humanmediziner: Nach deutschem Recht setzt die Anwendung von Btx zur Faltentherapie die Approbation als Arzt voraus, da die Injektion medizinische Fachkenntnisse erfordert und damit, auch wenn keine medizinische Indikation gegeben ist, der Heilkunde zugeordnet wird. Nach den Vorgaben des Heilpraktiergergesetzes gehört die Behandlung damit in die Hände approbierter Humanmediziner. Der Gesetzgeber differenziert nicht zwischen den einzelnen Facharztgebieten, sondern geht davon aus, dass Ärzten aller Disziplinen im Rahmen ihrer Ausbildung die notwendige Sachkunde, insbesondere die medizinisch-dermatologischen und anatomischen Kenntnisse und Fertigkeiten, vermittelt werden, sodass approbierte Humanmediziner unabhängig von ihrem Facharzttitel sowohl Btx als auch Filler anwenden dürfen. • Zahnärzte: Anders stellt sich die Situation für Zahnärzte dar. Die Approbation als Zahnarzt berechtigt nicht zur Ausübung der Heilkunde im Allgemeinen, sondern wird auf den Bereich der Zahnheilkunde beschränkt erteilt. Das Bundesverwaltungsgericht hat mit Urteil vom 17.01.2014, AZ. 3 B 48/13, entschieden dass hiervon nur Behandlungen im Bereich der Zähne, des Mundes und der Kiefer erfasst sind. Die Faltenbehandlung mit Btx oder Fillern weist jedoch in der Regel nicht den geforderten Behandlungsbezug zum Bereich der Zähne auf, vielmehr ist sie nach ihrem räumlichen Ansatz und dem Zweck des Eingriffs ausschließlich auf eine Behandlung der Gesichtshaut und der Haut des Halses gerichtet. Allenfalls im Mundbereich (also nicht über den „Lippenrotbereich“ hinaus) lässt sich also die Anwendung durch den Zahnarzt rechtfertigen. Dies gilt auch für Faltenunterspritzungen mit Fillern. Der hartnäckige Verstoß gegen dieses Verbot trotz bestandskräftiger Ordnungsverfügung und trotz strafrechtlicher Verurteilungen kann zum Widerruf der zahnärztlichen Approbation wegen Unwürdigkeit führen (OVG NRW, Beschluss vom 17.05.2017, AZ. 13 A 168/16). • Heilpraktiker: Für Heilpraktiker gelten weitere Besonderheiten. Mit der Bestallung als Heilpraktiker ist der Heilpraktiker berechtigt, Heilkunde zu betreiben und damit grundsätzlich auch, Medizinprodukte (also z. B. dermale Filler) zur Faltenunterspritzung zu verwenden. Um einem Missverständnis vorzubeugen: damit unterstellt der Gesetzgeber nicht, dass der Heilpraktiker automatisch im Rahmen seiner Ausbildung zum Heilpraktiker die notwendigen medizinisch-dermatologischen bzw. anatomischen Kenntnisse erwirbt, um Faltenbehandlungen durchführen zu können, diese Kenntnisse wird er sich gesondert aneignen müssen. Der Gesetzgeber unterstellt jedoch, dass der Heilpraktiker qua seiner Ausbildung seine Grenzen kennt und im übrigen der behördlichen Kontrolle unterliegt, so dass die zuständigen Behörden Fehlentwicklungen unterbinden können. Anders sieht es bei Btx aus. Da es sich hierbei um ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel handelt, dass nur auf ärztliche oder tierärztliche Verordnung hin abgegeben werden darf, scheidet die Anwendung durch Heilpraktiker in eigener Verantwortung aus, denn nach den Vorgaben des Arzneimittelgesetzes darf auch der Heilpraktiker das verschreibungspflichtige

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Medikament nur auf ärztliche Verordnung hin erwerben, und die Verordnung hat auf den konkreten Patienten bezogen zu erfolgen. Der Bezug über den Arzneimittelgroßhandel oder vom Hersteller als Arzneimittelmuster scheidet aufgrund des arzneimittelrechtlichen Abgabeverbotes aus. (Anmerkung der Autoren: Dies mag ein Grund sein, weswegen Heilpraktier oft vor Btx als „Gift“ warnen, wohingegen etwa Hyaluronsäure als „körpereigener“ und „natürlicher“ Wirkstoff propagiert wird.). • Kosmetikerinnen: Kosmetikerinnen dürfen weder Btx noch Filler injizieren, da die Falteninjektion medizinische Fachkenntnisse voraussetzt und damit begrifflich der Heilkunde zugeordnet wird. Dies darf daher nur durch Personen erfolgen, die über eine Approbation als Arzt oder aber, soweit es um Filler geht, über die Bestallung als Heilpraktiker verfügen. (Anmerkung der Autoren zum „Gender-Aspekt“: Auch wenn sich heute auf vielen Ebenen vor dem Hintergrund der Gleichberechtigung der Geschlechter im Sprachgebrauch Termini, wie etwa KollegInnen, HeilpraktikerInnen, FriseurInnen oder KosmetikerInnen finden und auch wenn es sicherlich vereinzelte Kosmetiker gibt, die wir hier nicht diskreminieren wollen, so haben wir aufgrund der besseren Lesbarkeit in diesem Lehrbuch bewusst auf entsprechende Konstrukte verzichtet).

3.2 Wo darf injiziert werden? • Auch bezüglich der räumlichen Voraussetzungen gibt es bindene Vorgaben. Da die Faltenbehandlung mit Btx der ärztlichen Berufsausübung zuordnen ist, gelten hierfür die Vorgaben der Berufsordnungen für Ärzte der jeweils zuständigen Ärztekammer. Diese legen den Arzt generell auf die Niederlassung in einer Praxis fest und verbieten die Ausübung der Heilkunde im Umherziehen. Zitat aus der Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte in der Fassung vom 21.11.2015: (1) Die Ausübung ambulanter ärztlicher Tätigkeit außerhalb von Krankenhäusern einschließlich konzessionierter Privatkliniken ist an die Niederlassung in einer Praxis (Praxissitz) gebunden, soweit nicht gesetzliche Vorschriften etwas anderes zulassen. (2) Die Ausübung ambulanter ärztlicher Tätigkeit im Umherziehen, in gewerblicher Form oder bei Beschäftigungsträgern, die gewerbsmäßig ambulante heilkundliche Leistungen erbringen, ist berufswidrig, soweit nicht die Tätigkeit in Krankenhäusern oder konzessionierten Privatkrankenanstalten ausgeübt wird oder gesetzliche Vorschriften etwas anderes zulassen.

Die Behandlung muß dementsprechend in einer der Ärztekammer gemeldeten Praxis oder Zweigpraxis, einem Krankenhaus oder einer Privatklinik erfolgen. Behandlungen durch Ärzte in Kosmetikinstituten, Friseur-Salons oder im Umherziehen („Botox-Partys“) sind nicht erlaubt. Zuständige Behörde sind die jeweiligen Ärztekammern, die Verstöße gegen die Berufsordnung mit disziplinarrechtlichen Maßnahmen ahnden. Auch Wettbewerber können kostenpflichtig abmahnen.

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3.3 Haftpflichtversicherung Nicht jede Berufshaftpflicht deckt ästhetische Behandlungen. Daher muss vor der ersten Behandlung geklärt werden, ob die eigene Berufshaftpflichtversicherung die Falteninjektion mit Btx oder Fillern umfasst. Die Anfrage kann formlos mit einem Einzeiler geschehen, etwa wie folgt: „…ich möchte Sie darüber informieren, dass ich zukünftig Faltenbehandlungen mit Botulinumtoxin in meiner Praxis durchführen werde und bitte um Auskunft, ob dies vom Versicherungsschutz umfasst ist. Sollte dies nicht der Fall sein, bitte ich um Unterbreitung eines entsprechenden Angebots“. Die meisten Versicherungen verlangen dann entweder die Vorlage der in der Praxis verwendeten Aufklärungsbögen und Einverständniserklärungen zur Prüfung oder aber machen den Deckungsschutz von der Verwendung bestimmter Aufklärungsbögen abhängig. Sie schicken ferner einen Fragebogen zum Leistungsangebot der Praxis. Häufig wird der Einschluss ästhetischer Behandlungen von der Erhebung eines Zuschlags zum Versicherungsbeitrag abhängig gemacht.

3.4 Rechtsfälle Da alle Wirkungen und Nebenwirkungen von Btx praktisch vollständig reversibel sind, sind uns in den letzten Jahren nur sehr wenige gerichtliche Verfahren oder gar Urteile nach Btx-Injektionen bekannt. Allerdings ist nach der neueren Rechtsprechung bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, insbesondere mit Anzeichen von Dysmorphobie, Zurückhaltung geboten. Bei diesen Patienten sollte von einer Behandlung Abstand genommen werden. Besondere Vorsicht und genaue Aufklärung wird beim perioralen Einsatz von Btx bei Personen erforderlich, die in der Öffentlichkeit stehen, oder beruflich Blasinstrumente spielen. Nebenwirkungen könnten hier zu einem Verdienstausfall führen, Aufklärungsfehler führen zu einem Schadensersatzanspruch des Patienten.

3.5 Preise Die Preisspannen für Btx-Behandlungen sind sehr unterschiedlich und reichen unserer Recherche nach von 50 bis 450 EUR für die Behandlung einer Zornesfalte. Schwierigkeiten bereitet der Umstand, dass der Arzt bei der Abrechnung ästhetischer Behandlungen wie bei medizinischen Indikationen an die Gebührenordnung für Ärzte gebunden ist. Wir möchten in diesem Zusammenhang auf die berufs- und wettbewerbsrechtlichen Implikationen von Werbung mit Rabatten und Lockvogelangeboten, z. B. in Rabattportalen hinweisen. Hier wird versucht, mit sehr niedrigen Behandlungspreisen, die z. T. unter dem Wareneinkaufspreis liegen, neue Patienten zu gewin­ nen, dies in der Hoffnung, dies zu binden und in Zukunft für andere Behandlungen zu gewinnen. Die Werbung niedergelassener Ärzten mit Rabatten verstößt jedoch

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gegen das ärztliche Berufsrecht und ist wettbewerbswidrig. Auch hier ist daher mit der kostenpflichtigen Abmahnung durch Wettbewerber oder die Verhängung disziplinarrechtlicher Maßnahmen durch die Ärztekammer zu rechnen. Sicherlich macht es Sinn, im Rahmen einer Praxispositionierung ein allgemeines Preisniveau seiner Praxis für kosmetische Leistungen zu definieren. Eine Preisempfehlung können wir aus wettbewerbsrechtlichen Gründen nicht angeben. Die Preisspannen für Btx-Injektionen in der Praxis der Autoren sind wie folgt: • Zornesfalte: 300–400 EUR • Zornesfalte und Stirn: 450–500 EUR • Zornesfalte, Stirn und Augen: 500–600 EUR Es ist üblich, das Honorar für kosmetische Leistungen direkt nach der Behandlung in Rechnung zu stellen und zu begleichen. Als sehr hilfreich erweist sich die Möglichkeit, mit ec-Karte oder Kreditkarte zu bezahlen.

3.6 Honorarvereinbarung Es empfiehlt sich, vor einer ästhetischen Btx-Behandlung mit dem Patienten eine Honorarvereinbarung zu treffen, dies bereits aufgrund der gesetzlichen und berufsrechtlichen Pflicht zur Kostenaufklärung in Schriftform, ist die Faltenbehandlung mit Btx doch eine der klassischen Behandlungen, bei denen die Krankenversicherung die Behandlungskosten nicht deckt. Darüber hinaus kann Gegenstand der Honorarvereinbarung die Vereinbarung bestimmter Steigerungssätze sein. Rein faktisch ist die Durchsetzung des Honoraranspruchs gegenüber dem Patienten, der eine schriftliche Honorarvereinbarung geschlossen hat, erheblich einfacher als wenn diese fehlt. Besonderheiten gelten beim Vertragsarzt, wenn die Leistung gegenüber einem gesetzlich Versicherten erbracht wird. Auch wenn diesem klar sein sollte, dass die gesetzliche Krankenkasse die Kosten nicht trägt, muss wie für jede andere individuelle Gesundheitsleitung (IGeL) der gesetzlich Versicherte vorab eine Abdingungsvereinbarung unterzeichnen.

3.7 Rechnungen nach GOÄ Jeder Arzt ist verpflichtet, bei Rechnungsstellung über sein Honorar für ärztlichen Leistungen die Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) einzuhalten, und zwar unabhängig davon, ob es um medizinisch indizierte oder nicht medizinisch indizierte Leistungen geht wie einige IGeL-Leistungen, ästhetische Eingriffe, etc. Wenn es für die erbrachte Leistung keine in der GOÄ abgebildeten Ziffern gibt, müssen Analogziffern herangezogen werden. Die Vereinbarung oder Abrechnung

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von Pauschalen ist niedergelassenen Ärzten dagegen verwehrt. Sie kann bei einer Betriebsprüfung durch das Finanzamt zu erheblichen Problemen führen. Viel wichtiger ist jedoch, dass in diesem Fall ein Honoraranspruch des Arztes nicht besteht und das Honorar insgesamt vom Patienten zurück gefordert werden kann. Gegebenenfalls kann der Patient sogar den Vorwurf des Abrechnungsbetrugs erheben. Im Übrigen empfehlen wir, eine genaue Dokumentation über Wareneingang und -ausgang von Btx zu führen, da diese nach unserer Erfahrung bei einer Betriebs- und Umsatzsteuerprüfung häufig Anlass für detaillierte Rückfragen seitens des Betriebsprüfers darstellen und gerne ein steuerpflichtiger Eigenverbrauch hinzugeschätzt wird. Die Nachfrage bei zahlreichen behandelnden Ärzten hat ergeben, dass es eine sehr große Variabilität im Hinblick auf die Art und Form der Rechnungsstellung gibt. Manche Kollegen rechnen nach tatsächlich injizierten Btx-Einheiten ab, manche stellen die Gesamtbehandlung z. B. nach Regionen in Rechnung. Bei der Abrechnung nach Einheiten ergibt sich die die Problematik, das jede Einheit, die im Nachhinein im Rahmen einer Nachjustierung oder Korrektur nach 2 Wochen, oder zusätzlich auch nach weiteren 2 Wochen injiziert wird, gesondert in Rechnung gestellt werden muss. Deshalb empfehlen wir eine einmalige Rechnung für die komplette Behandlung inklusive einer eventuellen Korrekturbehandlung („Touch Up“; siehe auch Abb. „Musterrechnung“). Die Preise für Btx-Behandlungen sind sehr unterschiedlich (s. Abschn. Preise). Eine Anpassung des Preises kann über die Steigerungsfaktoren oder, so die Voraussetzungen erfüllt sind, über den Zusatz von Analogziffern nach GOÄ vorgenommen werden.

Beispielrechnung Btx-Behandlung

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3.8 Einverständniserklärungen Für Behandlungen mit Btx gelten die Aufklärungspflichten, wie diese im Patientenrechtegesetz definiert wurden (§§ 630a bis 630h BGB). So ist nach § 630d BGB die Einwilligung des Patienten Voraussetzung für jeden medizinischen Eingriff. Diese Einwilligung kann jedoch nur der informierte Patient geben. Daher fordert § 630e BGB (Zitat): „Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme, sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.“ Nach § 630e BGB muss die Aufklärung mündlich, persönlich und rechtzeitig vor dem Eingriff erfolgen. Welcher zeitliche Vorlauf hier erforderlich ist, hängt von den mit der Behandlung verbundenen Risiken ab. Auf der sicheren Seite sind Arzt und Patient, wenn ein Zeitfenster von mindestens 24 h angenommen wird. Dies ist jedoch bei der Falteninjektion unrealistisch. Wichtig bleibt ein zeitliches Fenster zwischen Aufklärung und Eingriff. Der Patient muss die Möglichkeit haben, sich ohne Druck zu besinnen und sich nach der Aufklärung für oder gegen die Behandlung zu entscheiden, keinesfalls darf er den Eindruck haben, jetzt nicht mehr zurück zu können. Bei Anwendung von Btx außerhalb der Zulassungsindikationen muss der Patient auch über diesen zwar üblichen, aber nicht offiziell zugelassenen Einsatz des Medikaments („off-label-use“) informiert werden und dies sollte schriftlich dokumentiert werden. Über die Frage, wie oft die Einverständniserklärung bei wiederholten Anwendungen derselben Region oder mit demselben Präparat erfolgen muss, gibt es keine einheitliche Rechtsprechung. Im Zweifel sollte vor jeder Wiederholungsbehandlung eine dokumentierte Aufklärung erfolgen. In unserer täglichen Praxis nutzen wir lizensierte Vordrucke einschlägiger Verlage.

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Organisatorisches für die Praxis Said Hilton

Inhaltsverzeichnis 4.1 Praxispositionierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.2 Werbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.3 Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.4 Homepage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.5 Praxisausstattung, Arbeitsmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.6 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.7 Fotodokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.7.1 Was ist bei der Fotodokumentation zu beachten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.8 Beratungsgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.9 Behandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.10 Dokumentationsbogen und Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4.11 Reklamationen und Patientenführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4.1 Praxispositionierung Ein entscheidender Faktor für den Erfolg in der ästhetischen Medizin ist eine klare wirtschaftliche Positionierung. Welche Zielgruppe möchte man ansprechen? Im Allgemeinen wird hier zwischen dem 1. low 2. medium oder 3. high budget Segment unterschieden. Die Entscheidung für ein Segment und die entsprechende Ausrichtung sollten bewusst erfolgen, hängt aber auch von folgenden Faktoren ab: 1. Standort bzw. Lage der Praxis; 2. bestehende Patientenstruktur; 3. Ausstattung der Praxis; 4. Service-Aspekte (Wartezeiten; Öffnungszeiten etc.); 5. Persönlichkeit des Praxisinhabers. High budget-Patienten sind z. B. bereit, mehr für eine Behandlung zu bezahlen, stellen aber hohe Ansprüche in Bezug

S. Hilton (*)  Privatpraxis Dr. Hilton & Partner, Düsseldorf, Deutschland E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 S. Hilton und P. A. Gerber (Hrsg.), Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58953-3_4

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auf die Praxiseinrichtung, das Verhalten des Praxispersonals, die Öffnungs- und Wartezeiten. Einen hohen Einfluss auf die Zielgruppe hat die Lage der Praxis. Erfolgreiche high budget-Praxen liegen in der Regel zentral oder haben ein großes Einzugsgebiet mit finanzstarken Patienten. Einrichtung und Servicequalität müssen an die Zielgruppe angepasst werden. Rabatte und „Aktionen“ sind in der Regel bei low ­budget-Patienten beliebt, können aber wiederum high budgetPatienten abschrecken. Entscheidend ist, die festgelegte Positionierung konsequent zu verfolgen.

4.2 Werbung Die wichtigste Werbung in der ästhetischen Medizin ist die M ­ und-zu-MundPropaganda. Die persönliche Empfehlung eines Arztes bleibt unersetzlich. Nichts desto trotz kann gezielte Werbung den Erfolg der Praxis positiv beeinflussen. Unserer Erfahrung nach ist Werbung in Printmedien wie Zeitschriften oder Zeitungen wenig erfolgreich und kostspielig. Der Inhalt der Werbung muss sich nach den Bestimmungen des Heilmittelgesetztes richten. Hier verweisen wir auf die im Jahr 2012 stattgefundenen Gesetzesneuerungen: seitdem sind ­Vorher-Nachher-Bilder (wichtige Ausnahme: plastisch-chirurgische Eingriffe) und Krankengeschichten (sog. testimonials) erlaubt, vorausgesetzt, sie sind nicht missbräuchlich, abstoßend oder irreführend. Seitdem ist außerdem Werbung mit Ärzten in Berufskleidung erlaubt. Im Zweifel ist es immer ratsam, einen erfahrenen Rechtsanwalt zu konsultieren.

4.3 Internet Die Positionierung einer Praxis im Internet wird immer wichtiger. Immer mehr Patienten benutzen z. B. Bewertungsportale, um einen Arzt zu finden. Von daher können zufriedene Patienten daran erinnert werden, dass sie über die positive Erfahrung im Internet berichten. Schlechte Bewertungen aufgrund von niedriger Servicequalität (lange Wartezeit, etc.) sollten in der ästhetischen Medizin vermieden werden. Kontrovers in der Medizin werden Plattformen wie Facebook oder Twitter gesehen, weil die dortige Interaktionen schwer zu kontrollieren sind und sich sogar kontraproduktiv auswirken kann. Sinnvoll ist auch eine Suchmaschinenoptimierung der eigenen Homepage. Taucht die Praxis bei den entsprechenden Suchbegriffen (etwa „Düsseldorf“ und „Faltenbehandlung“) auf der ersten Seite bzw. unter den Top 10 auf, kann dies einen starken Effekt auf die Patientenrekrutierung haben. Unumstrittener Marktführer bei den Suchmaschinen ist mit großem Abstand Google, sodass die Optimierung auf den Suchalgorithmus des Internetgiganten abgestimmt werden sollte.

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4.4 Homepage Ein professionelles Auftreten im Internet ist heute unabdingbar. Die wichtigsten Informationen (Adresse, Öffnungszeiten, Telefonnummer) müssen sofort auf den ersten Blick auffindbar sein. Eine optisch klare Seite mit den wichtigsten Informationen wird von den Patienten in der Regel positiver wahrgenommen, als eine Seite auf der sehr viele Informationen auf kleinem Raum gedrängt sind. Patienten reagieren positiv, wenn die Seite persönlich wirkt. Dies erreicht man vor allem mit Bildern der Praxis und des Personals. Diese sollten aber unbedingt hochwertig wirken – hier lohnt sich durchaus die Investition in ein professionelles Praxisshooting. Kommerzielle Bilder aus dem Internet erzielen meist einen gegenteiligen Effekt. Nützlich sind auch Aufklärungstexte auf der Homepage. Viele Patienten informieren sich online über den geplanten Eingriff und man erleichtert sich damit die Aufklärungsarbeit in der Praxis. Da Internetseiten immer häufiger von Handys aufgerufen werden, ist eine Mobilversion der Homepage sinnvoll. Die Darstellung von Preisen im Internet ist umstritten. Bei der Erstellung einer neuen oder der Überarbeitung der alten Homepage ist es zu empfehlen, auf professionelle Hilfe (Fotograf, Webdesigner, IT-Spezialist) zurückzugreifen.

4.5 Praxisausstattung, Arbeitsmaterialien Die Einrichtung der Praxis sollte so gestaltet sein, dass der Patient gerne in die Praxis kommt. Dazu gehören ein ansprechender Wartebereich, ein diskreter und aufmerksamer Empfang und ein gut organisierter Praxisablauf. Für den Patienten zählt oft nicht nur die einzelne Behandlung, sondern das Gesamtbild. Ein angenehmes Ambiente beginnt bereits beim Betreten der Praxis mit einer freundlichen Begrüßung, setzt sich fort im Arzt-Patientengespräch und der genauen Dokumentation und reicht bis zur eigentlichen Behandlung. Patienten kommen nur dann gerne wieder, wenn sie sich gut und kompetent behandelt fühlen und das Ergebnis stimmt. Eine Wartezeit von mehr als 15 min sollte vermieden werden. Für einen reibungslosen und professionellen Ablauf sind neben den ­Injektions-Utensilien, eine gute Kamera, eine Fotowand für standardisierte Aufnahmen, einen gut verstellbare und komfortable Behandlungsliege und eine entsprechende Lichtquelle hilfreich.

4.6 Dokumentation Bei der Dokumentation werden alle für die Behandlung notwendigen Patientendaten erhoben und in der Akte festgehalten – Behandlungswunsch, Anamnese, Befund, Fotos. Auch Injektionspunkte, Dosierung und Präparat müssen aufgezeichnet werden. Nur so ist ein reproduzierbares Behandlungsergebnis möglich.

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Die meisten Btx-Lieferanten stellen gute Dokumentationsbögen kostenlos zur Verfügung. Alternativ können eigene Bögen entworfen werden.

Dokumentationsbogen (Beispiel)

4.7 Fotodokumentation 4.7.1 Was ist bei der Fotodokumentation zu beachten? • Standardisiert • Gleiche Position (frontal, rechts und links im 30°-Winkel) • Haltung des Patienten beachten: Kinn und Stirn auf einer Linie • Aufnahmen in Kontraktion und Relaxation • Gleiche Kamera/-einstellung • Gleicher Hintergrund (Fotowand)

Standardisierten Fotodokumentation (Beispiel)

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4.8 Beratungsgespräch Das Ziel eines jeden Beratungsgespräches ist es, das genaue Problem des Patienten zu erfassen und ihn über eine empfohlene Behandlung zu informieren und aufzuklären, sodass am Ende eine gemeinsame Entscheidung getroffen werden kann. Die Basis für jede Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient ist das beidseitige Vertrauen. Der Patient muss sich darauf verlassen können, dass der Arzt ihm alle relevanten Informationen über Wirkung, Nebenwirkungen und langfristige Wirkungen einer Behandlung ausführlich und offen darstellt. Dies setzt ein hohes Fach- und Detailwissen des Arztes voraus. Im Zusammenhang mit Btx sind die Themen Toxizität, die Natürlichkeit und Langfristigkeit von Ergebnissen und Nebenwirkungen die wichtigsten Punkte vonseiten der Patienten. Dazu gehört auch bei Neu-Patienten, Ängste und Vorurteile, die im Zusammenhang mit Btx bestehen, zu identifizieren und abzubauen (Abschn. 7.1). Achten Sie beim Gespräch auf eine vertrauensvolle und ruhige Atmosphäre bei der der Patient im Mittelpunkt steht. Eine laienverständliche Erklärung ohne viele medizinische Fachausdrücke ist dabei ebenso von Bedeutung, wie das „Wording“. • Es ist besser von „Medikament“, „Protein“oder „Wirkstoff“ zu sprechen als von „Gift“ oder „Toxin“. • Statt „Muskellähmung“ sollten eher Begriffe wie „Muskelentspannung“ und „Muskelrelaxation“ verwenden werden. Als besonders wichtig hat sich die Aufklärung über die Dauer des Effektes von Btx gezeigt, weil dieser Punkt einer der häufigsten Reklamationsgründe darstellt. In der Presse wird immer wieder berichtet, dass Btx 6 Monate lang „hält“. Dies mag erklären, dass die Erwartungshaltung der Patienten häufig eine 6 Monate lange, vollständige Entspannung der behandelten Muskeln ist. Dies entspricht aber nicht der Realität und muss genau erklärt werden. So ist es eben nicht so, dass der Muskel genau 6 Monate entspannt ist und dann am nächsten Tag schlagartig wieder bewegt werden kann. Der Btx-Abbau und die wieder einsetzende Muskelaktivität zeigen sich schleichend und individuell sehr variabel; nach ca. 3 Monaten beobachtet man in der Regel eine Wiederherstellung von 50 %, nach 4 Monaten 80 % und nach 6 Monaten schließlich von 100 % der Muskelaktivität.

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Nota bene Eine häufige Frage der Patienten lautet: „Muss ich für eine dauerhafte Entspannung meiner Falten Btx ein Leben lang alle 6 Monate injizieren lassen?“ Die Antwort lautet: Nein. Tatsächlich hat sich gezeigt, dass die Behandlungsabstände mit der Zeit immer länger werden, manchmal ein Mal jährlich oder sogar nur alle 2 bis 3 Jahre. Der Grund dafür mag darin liegen, dass Btx langfristig die Frequenz der Muskelkontraktionen des injizierten Muskels senkt. Der Patient „verlernt“ also die Bewegung. In unserer Praxis haben sich eigene, authentische Vorher-Nachher-Bildern zur Visualisierung geplanter Eingriffe bewährt. Der Patient sieht an Hand der Bilder, welchen Stil und welche Qualität die Ergebnisse des Arztes haben und hat einen „Beweis“, dass der Arzt seine Behandlungsversprechen auch technisch umsetzen kann. Dazu gehört im Übrigen auch, Bilder von möglichen NW und deren Verlauf zu zeigen. So fühlt der Patient sich umfassend und ehrlich beraten. Nur wenn der Patient dem Arzt am Ende vertraut und sich sicher ist, dass der Arzt sowohl sein ästhetisches Anliegen versteht und technisch in der Lage ist, das Problem zu behandeln, wird er sich für eine Behandlung entscheiden und nicht einen anderen Arzt aufsuchen. Eine absolute Transparenz über die entstehenden Kosten sollte eine Selbstverständlichkeit sein. In diesem Zusammenhang sollte allerdings auch erwähnt werden, dass das Budget des Patienten mit der Preisstruktur der Praxis korrelieren muss. Sollte ein Patient mit einem kleinen Budget eine high budget-Praxis aufsuchen, wird die beste und ausführlichste Beratung nicht zu einer Behandlung führen. Wie in allen anderen Dienstleistungen erspart es allen Beteiligten viel Zeit, wenn für die Patienten klar ist, ob es sich bei der konsultierten Praxis um eine low-, medium- oder high-budget-Praxis handelt. Der Arzt wiederum muss sich darauf verlassen können, dass der Patient die Aufklärung wirklich verstanden hat und compliant ist. Wie gut der Patient die Aufklärung verstanden und behalten hat, macht sich spätestens beim Auftreten von NW bemerkbar. Reagiert er hysterisch und wütend oder ruhig und kooperativ? An dieser Stelle möchten wir darauf hinweisen, dass es durchaus Patienten gibt, die zwar medizinisch für eine Behandlung sehr gut geeignet sind, bei denen wir die Behandlung aber trotzdem nicht durchführen, weil sich im Beratungsgespräch ein Charakterbild des Patienten abzeichnet, dass dem Arzt langfristig nicht zur Freude gereicht, sondern ihn viel Zeit und Nerven kosten wird. Insbesondere bei Menschen, die sich durch Unzuverlässigkeit und/oder Persönlichkeitsstörungen (Dysmorphophobie) „auszeichnen“, sollte gut überlegt sein, ob der Beginn einer Zusammenarbeit wirklich wünschenswert ist.

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Sehr hilfreich sind spezielle Anamnesebögen, die zum Beispiel von den Herstellern der Botulinumpräparate zur Verfügung gestellt werden und die nicht nur eine medizinische Anamnese inklusive Allergien etc. erfassen, sondern auch die Vorgeschichte in Bezug auf ästhetische Vorbehandlungen, den Erfolg sowie die Zufriedenheit der Patienten mit dem Ergebnis und den die Behandlung durchführenden Ärzten. Besondere Vorsicht gilt bei solchen Patienten, die mit keinem der bisherigen Ärzten und/oder Behandlungen zufrieden waren. Ein durchschnittliches Beratungsgespräch eines Btx-naiven Patienten dauert ca. 30 min, das Beratungsgespräch mit einem vorbehandelten und erfahrenen Patienten ca. 5–10 min. Ein durchschnittlicher erster Behandlungstermin eines naiven Patienten dauert inklusive der Fotodokumentation und erneuter Erklärung mindestens 30 min, ein Folgetermin desselben Patienten nach ca. 6 Monaten nur noch ca. 10–15 min.

4.9 Behandlungsplan

Der Behandlungsplan umfasst • die genaue Dokumentation der Behandlung selbst (Dokumentationsbogen) • die Fotodokumentation (im entspannten Zustand und bei maximaler Muskelkontraktion) • Termine zur Nachschau und ggf. Nachbehandlung nach 2 Wochen inkl. Fotodokumentation • Termin für eine Folge-Behandlung nach 6 Monaten. Da die Wirkung von Btx meist eher schleichend eintritt (1–4 Tage) und es durchaus Patienten gibt, die eher später auf die Behandlung ansprechen (voller Effekt nach ca. 14 Tagen), sollte man Neu-Patienten frühestens 10 Tage post injectionem zur Verlaufskontrolle einbestellen. Bei erfahrenen Patienten („die Profis“) reicht der Hinweis bei Bedarf bzw. unzureichendem Effekt telefonisch einen Termin zur Nachinjektion zu vereinbaren. Nach der ersten Btx-Injektion (dies gilt sowohl für den Patienten, die noch keine Injektion mit Btx hatten, als auch für die erste Injektion von Btx-Patienten als neuer behandelnder Arzt) sollten Patienten immer zur Beurteilung des Resultates nach spätestens 14 Tagen einbestellt werden. Diese Verlaufskontrolle schafft nicht nur Vertrauen im Arzt-Patienten-Verhältnis, sondern dient auch der eigenen Erfolgskontrolle, da das individuelle Zusammenspiel der mimischen Muskelgruppen oft nicht vorhersehbar ist. Oft reagiert die nicht behandelte mimische Muskulatur mit einer kompensatorischen Überaktivität sobald der Gegenspieler (Antagonist) ausgeschaltet ist. Dies trifft insbesondere auf Patienten mit hyperaktiver Mimik zu. So entstehen z. B. Mephisto-Brauen oder

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Nasenfalten (bunny lines) nach Behandlung der Zornesfalte und Kommafalten nach Behandlung der Stirn. Auch noch nicht ausreichend entspannte Bereiche oder Restaktivitäten am Rande des Injektionsbereichs können jetzt identifiziert werden. Diese Begleiterscheinungen können zumeist leicht durch zusätzliche Injektionspunkte behandelt werden. Die Behandlung wird somit individualisiert oder „nachjustiert“. Sprechen Sie deshalb in diesem Zusammenhang nie von Korrektur, sondern eher von Anpassung oder Feinjustierung. Zusätzliche Injektionspunkte sollten immer sofort in das individuelle Behandlungsschema des Patienten aufgenommen und bei der nächsten Behandlung dann von vorneherein mitberücksichtigt werden.

4.10 Dokumentationsbogen und Behandlung Im Dokumentationsbogen, der im Normalfall durch den Btx-Hersteller kostenlos zur Verfügung gestellt wird, werden sowohl die Injektionspunkte, als auch die entsprechende Dosierung pro Punkt festgehalten. Am Tag der Behandlung wird die Patientin nochmals nach Kontraindikationen gefragt: • Liegt eine Schwangerschaft vor? • Nehmen Sie z. Zt. Antibiotika? • Haben Sie kürzlich Blutverdünner (ASS) eingenommen? (Cave: erhöhtes Hämatomrisiko!) Die Behandlung erfolgt mit ausreichender Beleuchtung am besten in sitzender Position, um Schwerkrafteffekte auszuschießen. Nach der Behandlung lässt man die Patienten kurz und sanft auf die Injektionsstellen drücken, um Blutungen zu vermeiden. Eine Kühlung ist nicht erforderlich. Die injizierten Stellen an der Stirn und im Augenbereich werden vom Arzt massiert, sodass die Einstichstellen und leichten Erhebungen binnen Minuten nicht mehr sichtbar sind. Der Glabellabereich darf nicht massiert werden. Patienten sollen selbst nicht massieren. Drei Verhaltensregeln werden mit auf den Weg gegeben: • Vier Stunden lang nicht auf die Seite legen (kein Mittagsschlaf), damit es nicht zu einer asymmetrischen Diffusion kommt • Am selben Tag: Kein Sport, keine Sauna • Am selben Tag: Keine (Gesichts-)Massage; Waschen und Abschminken des Gesichts sind erlaubt • Am nächsten Tag gibt es keine Einschränkungen mehr.

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4.11 Reklamationen und Patientenführung Wie bei jedem medizinischen Eingriff, jeder Medikamentenverordnung und jeder Operation können auch nach Injektionen mit Btx Komplikationen auftreten. Unserer Erfahrung nach handelt es sich allerdings in den wenigsten Fällen um echte NW, wie z. B. eine Lidptose oder Sprachstörungen. In den meisten Fällen sind die Patienten unzufrieden, weil der gewünschte und erwartete Effekt nicht zu 100 % eingetreten ist. Das kann sich auf sein Aussehen, die Dauer der Haltbarkeit des Effekts oder auf mögliche Kosten beziehen, oder es handelt sich um ästhetische Kleinigkeiten wie ein kurzeitiges, minimales Absacken der seitlichen Augenbraue nach der Behebung der vorher sehr störenden „Komma-Falten“. Auch wenn diese Begleitreaktionen vor der Behandlung deutlich kommuniziert wurden, können sie zu Reklamationen führen, weil die Patienten diese NW entweder nicht richtig verstanden oder verdrängt haben. In jeden Fall ist eine beruhigende Herangehensweise empfehlenswert, zumal alle Btx-Nebenwirkung immer reversibel und praktisch immer von kürzerer Dauer als die Wirkung selbst sind. Die meisten Diskussionen gibt es um das Thema der Haltbarkeit des Effekts (Abschn. 4.9). Anbei einige Bespiele für die in unserer Erfahrung häufigsten Reklamationen und Empfehlungen zum Management: Reklamation 1 Einige Patienten kommen 3 Monate nach der Behandlung wieder und reklamieren „Der Effekt ist ganz weg. Ich kann alles wieder bewegen!“. Lösung  Das Behandlungsergebnis wird mit dem Patienten anhand der Vorher-Bilder in Kontraktion demonstriert. Hierbei sollte sich im Normalfall ­ zeigen, dass zwar wieder eine Bewegung möglich ist, dies allerdings nur zu ca. 50 % des Ausgangsbefundes. Dies ist für einen 3 Monatszeitpunkt normal! Die meisten Patienten sind nach dieser Erklärung zufrieden und kommen dann erst wie vereinbart 6 Monate nach der Erstinjektion zur Folgeinjektion. Wünscht der Patient aber trotzdem zu diesem Zeitpunkt wieder eine 100 %ige Wirkung, so muss die Behandlung erneut bezahlt werden. Um entsprechende Konflikte und Diskussionen zu vermeiden, ist es wichtig, diese Thematik schon im Aufklärungsgespräch ausführlich zu erörtern, klare Behandlungszeiträume vorzugeben und dies auch schriftlich zu fixieren. In unserer Praxis beträgt die Frist für eventuelle Nachinjektionen bzw. Feinjustierungen („Touch-Up“) 2–4 Wochen. Die nächste Injektion dann erst nach 6 Monaten. Eine Ausnahme stellen die Augenfalten dar, die in 4-monatigen Abständen behandelt werden können.

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Reklamation 2 „Meine Falten sind noch da!“ – trotz optimaler Muskelrelaxation. Lösung  Meist handelt es sich um tiefe Glabella-Falten, die trotz Muskelrelaxation so tief eingegraben sind, dass eine zusätzliche Auffüllung mit Hyaluron-Fillern angezeigt ist. Dies kann man schon vor der Behandlung daran erkannt werden, dass sich beim Spannen der Haut im Bereich der Falte eine „narbige“ Einziehung zeigt. Btx adressiert hier zwar die Ursache der Falte, also die jahrzehntelangen Angewohnheit die Augenbrauen zusammenzuziehen, für ein rasches Verschwinden der persistenten Einziehung aber ist eine kombinierte Behandlung unter Verwendung von Hyaluron-Fillern notwendig. Um dem Patienten dieses Vorgehen zu veranschaulichen, sind auch hier Verlaufsfotos ähnlicher Befunde mit entsprechendem Behandlungserfolg äußerst hilfreich. Ist der Patient sehr unzufrieden und besteht die Gefahr das Vertrauen des Patienten zu verlieren, kann eine kostenneutrale Injektion der Zornesfalte mit Hyaluronsäure erwogen werden. Diese sollte in diesem Hautareal allerdings nur streng oberflächlich und in Mikroinjektionstechnik erfolgen. Hier verweisen wir auf die einschlägigen Lehrbücher zur Hyaluron-Injektionstherapie. Reklamation 3 „Meine Augenbrauen haben sich verändert!“ Lösung  Insbesondere Stirnfalten in Augenbrauennähe (z.  B. Kommafalten oder Mephistofalten) lassen sich nur durch eine Entspannung des M. frontalis behandeln. Dies kann immer eine, wenn auch nur kurzzeitige, Veränderung der Augenbrauenform oder ein kurzzeitiges Absacken der Oberlidhaut nach sich zie­ hen. Dies macht sich vor allem darin bemerkbar, dass beim Schminken der Ober­ lider die Haut nicht in gewohnter Weise von der Stirn nach oben gezogen werden kann. Über diese möglichen Begleiterscheinungen ist der Patient im Aufklärungsgespräch, idealerweise wiederum unter Demonstration eigener Verlaufsfotos ähnlicher Befunde, zu informieren!

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Botox-Mythen: Medizinische und Laien-Vorurteile Said Hilton

Inhaltsverzeichnis 5.1 Medizinische Vorurteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5.2 Laien-Vorurteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Botulinumtoxin wird in der Laienpresse häufig noch vollkommen unwissenschaftlich und unsachlich dargestellt und auch unter Ärzten halten sich immer noch hartnäckig viele Vorurteile.

5.1 Medizinische Vorurteile 1. Atrophie: „Durch Inaktivierung des Muskels mit Btx kommt es einer sichtbaren Atrophie des Muskels.“ Dies trifft auf mimische Muskeln nicht zu. Mimische Gesichtsmuskeln reagieren auf Inaktivität nicht mit einer klinisch sichtbaren Atrophie, Was jedoch häufig über die Zeit beobachtet werden kann ist eine Abnahme der Kontraktionsfrequenz, die dazu führt, dass die Falte immer weniger wiederkommt. Dies wird oft fehlinterpretiert als Wirkungsverlängerung des Btx. Eine Ausnahme bilden der M. masseter und der M. temporalis (der extrem selten behandelt wird). In diesen Fällen kommt es zu einem gewünschten Rückgang der Muskelmasse und einer echten Atrophie. Warum diese Muskeln sich anders auf Btx reagieren ist nicht geklärt.

S. Hilton (*)  Privatpraxis Dr. Hilton & Partner, Düsseldorf, Deutschland E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 S. Hilton und P. A. Gerber (Hrsg.), Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58953-3_5

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2. „Die Haut darf nicht mit Alkohol desinfiziert werden, weil Btx sonst denaturiert wird.“ Diese Aussage ist falsch. Btx wird intramuskulär injiziert. Eine alkoholische Desinfektion der Hautoberfläche hat auf die Wirkung keinen Einfluss. 3. „Man darf nicht lateral der Pupillenlinie injizieren.“ Diese veraltete Empfehlung ist der häufigste Grund für die Entstehung von Mephistofalten durch eine kompensatorische Überaktivierung des lateralen Anteils des M. frontalis (s.  Abschn.  7.2.2 „Horizontale Stirnfalten“ NW4: ­„Spock-Phänomen“) und ist nicht mehr zu halten. 4. „Die Btx-Ampulle darf nach Rekonstituton nicht geschüttelt werden, weil Btx sonst denaturiert.“ Früher ging man davon aus, dass Botulinumtoxin sehr instabil ist und bei mechanischen Beanspruchung denaturiert. Studien belegten jedoch inzwischen, dass selbst starkes Schütteln nicht zu einer Beeinträchtigung der Wirksamkeit führt. 5. „Je länger man injiziert, desto kürzer und schwächer die Wirkung von Btx durch einen Gewöhnungseffekt.“ Das Gegenteil ist der Fall. Bei den meisten Patienten werden die Injektionsintervalle immer länger und die Injektionsdosis geringer.

5.2 Laien-Vorurteile 1. „Durch Btx bekommt man ein maskenhaftes Gesicht.“ Btx selbst macht kein „frozen face“, sondern der Arzt, der zu viel davon injiziert. Perfekte Btx-Ergebnisse zeichnen sich dadurch aus, dass es zu einer Entspannung störender Falten ohne Verlust der Gesichtsmimik kommt. Das zeigt sich sich insbesondere an der Beweglichkeit der Augenbrauen und der Augenpartie. Motto ist: „Weniger ist mehr“, „Schritt-für-Schritt“ und „mehr machen kann man immer, weniger nicht“. Ein guter Arzt injiziert so, dass man nach der Behandlung nur frischer und nicht injiziert oder verändert aussieht. 2. „Botox ist ein Gift, ein Nervengift.“ Dies ist eines der am häufigsten genannten Bedenken gegen Btx. Es ist wichtig, dem Patienten verständlich zu erklären, warum Btx in der Presse als Nervengift bezeichnet wird. Dazu muss man die Historie von Btx verstehen. In den letzten Jahrhunderten ist es bei Patienten zu Lebensmittelvergiftungen durch verdorbene Wurstwaren in Konserven gekommen. Als Ursache wurde das Bakterium

5  Botox-Mythen: Medizinische und Laien-Vorurteile

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Clostridium botulinum identifiziert, dass ein Nervengift, Botulinimtoxin (Btx), in sehr hoher Konzentration produzierte. Der Verzehr dieses stärksten bekannten biologischen Giftes in dieser hohen Konzentration konnte zu einer Atemlähmung und zum Tod führen. Die Wissenschaft hat aber auch die Chance und den Nutzen der muskelrelaxierenden Wirkung von Btx in der Therapie von Erkrankungen mit muskulärer Verspannung oder Verkrampfung erkannt, z. B. bei der Behandlung von Spastiken. Hier hat sich die krampflösende Wirkung von Btx in geringer und definierter Konzentration als Segen erwiesen, was zur Zulassung von Btx gegen zahlreiche spastische Erkrankungen vor ca. 30 Jahren führte. So wurde Btx als Medikament zugelassen und wird in einer Dosierung (auch bei Kindern) eingesetzt, die den Patienten in der Regel nicht gefährdet. Bei Kindern mit Spastiken werden sogar über 40-fach höhere Dosen als bei der Behandlung der Gesichtsfalten verwendet, ohne die Kinder zu gefährden. In der Medizin gilt der Leitspruch des Paracelsus: Die Dosis macht das Gift. In Anbetracht der Tatsache, dass Kinder mit Spastiken mit sehr viel höheren Dosen als Erwachsene bei der Faltentherapie behandelt werden, ist ersichtlich, warum Btx als muskelrelaxierende Substanz und nicht als Gift bezeichnet werden sollte. 3. „Es gibt keine Langzeitstudien über die langfristige Wirkung von Btx.“ Btx wurde in den vergangenen 30 Jahren bei Kindern und bei Erwachsenen zuerst in der Neurologie, seit Anfang der neunziger Jahre auch in der ästhetischen Dermatologie millionenfach erfolgreich eingesetzt. Diese Erfahrung hat gezeigt, dass die Wirkung von Btx immer zu 100 % reversibel ist. Seit dem ersten Einsatz von Btx zur kosmetischen Faltenbehandlung in 1989 wurden ca. 4.000 Studien und mehr als 14.000 Publikationen zu diesem Thema veröffentlicht. 4. „Mit Btx behandelte Muskeln werden langfristig dünner und atroph.“ Diese Sorge ist unberechtigt. Die mimische Muskulatur atrophiert auch nach jahrelanger Btx-Therapie in der Regel allenfalls minimal. Eine (gewünschte) Ausnahme bildet der M. masseter. 5. „Hinterher sind die Falten schlimmer als vorher, weil die Haut ausleiert.“ Eher das Gegenteil ist der Fall. Durch die Relaxation kann der Muskel nicht mehr mechanisch auf die Haut einwirken, sodass selbst bereits tief in die Haut eingekerbte Falten nach regelmäßigen, wiederholten Btx-Behandlungen verschwinden können. Die Haut leiert also eher nicht aus, sondern entspannt sich.

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6. „Man muss die Btx-Behandlung ein Leben lang alle 6 Monate wiederholen.“ Das ist falsch. Die Behandlungsabstände werden immer länger bis hin zu Intervallen von 2–3 Jahren. Bei jungen Patienten kommt es sogar zu einer langfristigen Beruhigung des Muskels (s. Abschn. 4.8). 7. „Botox macht süchtig.“ Btx kann nicht süchtig machen, seine faltenglättende Wirkung hingegen schon, und es gibt sicherlich Patienten, die durch das gute Btx-Ergebnis motiviert, zu Übertreibungen im Bezug auf ästhetische Eingriffe aller Art neigen. Vor diesem Hintergrund ist eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung wichtig, um Exzesse zu verhindern, die weder dem Aussehen des Patienten noch dem Ruf des Arztes zum Vorteil gereichen. 8. „Btx kann zu einer permanenten Lähmung des Gesichts führen.“ Das ist unmöglich. Botox wirkt immer nur temporär; Wirkung und Nebenwirkungen sind immer reversibel. Eine dauerhafte Lähmung ist ausgeschlossen. 9. „Btx kann in das Gehirn wandern.“ Die Aussage ist falsch. Hintergrund für diese Befürchtung war eine 2008 in Italien von Btx durchgeführte und im Journal of Neuroscience veröffentliche Studie zur Anwendung an Ratten, bei denen nach intramuskulärer Injektion von Btx im Bereich der Schnauze Btx-Bestandteile im Gehirn nachgewiesen wurden. Bei der Aufabreitung und Verbreitung der Daten völlig unterschlagen von den populären Medien allerdings wurde die Tatsache, dass es sich bei der verwendeten Substanz weder um ein handelsübliches Präparat handelte, noch dass das Btx in sehr hohen Dosen in Gehirnnähe am Siebbein der Nase injiziert wurde und der eigentliche Nachweis eher unspezifisch war.

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Die Muskulatur des Gesichtes Timm Filler und Sebastian Cotofana

Inhaltsverzeichnis 6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6.2 Allgemeiner Aufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 6.3 Obere Gesichtsregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 6.4 Mittlere Gesichtsregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 6.4.1 Nase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 6.4.2 Zentrales Gesichtsoval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 6.4.3 Kaumuskulatur (ausgewählt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 6.4.4 Untere Gesichtsregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

6.1 Einleitung Die Muskeln des menschlichen Gesichtes entstammen embryologisch dem 2. Pharyngealbogen und werden entsprechend allesamt vom motorischen Anteil des Nervus fazialis (Hirnnerv Nr. 7) innerviert. Sie dienen hauptsächlich der Kommunikation mit der Außenwelt und haben im Bereich des Mundes weitere Funktionen, unter anderem für Nahrungsaufnahme und Artikulation. Verglichen mit anderen Muskeln des menschlichen Körpers weist die mimische Muskulatur

T. Filler (*)  Zentrum für Anatomie und Hirnforschung & Leiter der Sektion für Klinische Anatomie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland E-Mail: [email protected] S. Cotofana  Department of Clinical Anatomy, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 S. Hilton und P. A. Gerber (Hrsg.), Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58953-3_6

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vielerlei Besonderheiten auf. Dazu gehört, dass die Funktion dieser Muskeln nicht mittels der klassischen axialen Richtungsangaben (Extension/Flexion oder Abduktion/Adduktion) beschrieben wird, sondern viel mehr mit dem jeweiligen Gesichtsausdruck, den die Kontraktion der Muskelfasern in der entsprechenden Zugrichtung zur Folge hat, beispielsweise zornig, lachend, ekelnd usw.. Eine weitere Besonderheit ist, dass diese Muskeln keine Muskeleigenfaszie i.e. kein Perimysium besitzen. Der Grund dafür könnte sein, dass an jeder Stelle des Muskels bindegewebige Fasern ansetzen und ausstrahlen können, die den Muskel mit der darüber liegenden Schicht bzw. mit der Haut verbinden. Dadurch ist eine feine Graduierung des jeweiligen Effektes i.e. des jeweiligen Gesichtsausdrucks möglich. Eine Ausnahme hiervon stellt der Musculus buccinator dar, der eine sehr starke, ihn überziehende Faszie besitzt. Diese Faszie ist Teil der Faszia buccopharyngealis und beinhaltet das Juxtaorale Organ. Untersuchungen lassen vermuten, dass dieses Organ als eine Art Dehnungsrezeptor fungiert und mit dem zentralen Nervensystem verknüpft ist. Darüber hinaus haben histologische Untersuchungen gezeigt, dass mimische Muskeln einen geringeren Anteil an Dehnungsrezeptoren haben, was für manche Autoren als Erklärungsversuch für das Vorhandensein einer schlaffen Fazialisparese im Vergleich zu einer spastischen Fazialisparese nach einem ischämischen zerebralen Insult dient. Im Alter kommt es bei den mimischen Muskeln zu einer zunehmenden Rigidität, sowie zu einer verminderter Kontraktilität, welche auch nicht durch gezieltes Muskeltraining behandelt werden kann, wie einige rezente Studien belegen. Diese speziellen Eigenschaften heben die Muskeln des Gesichtes zu einer besonderen Muskelgruppe hervor, die entsprechende Merkmale aufweist.

6.2 Allgemeiner Aufbau Das mehrschichtig aufgebaute menschliche Gesicht kann grob in fünf übereinanderliegende Schichten unterteilt werden. Das Verständnis dieser Schichten ist essenziell, da jede davon besondere Eigenschaften besitzt und entsprechend spezifisch darin befindliche Strukturen. Neben dem zweidimensionalen Aufbau (Wo liegt der Muskel?) ist auch entscheidend in welcher Tiefe der jeweilige Muskel anzutreffen ist (Wie tief liegt der Muskel?). Kenntnis darüber ist bei der Applikation von Neuromodulatoren von großer Bedeutung und damit auch für das jeweilige Therapieergebnis. Eine Applikation in einer Schicht superfiziell/profund zum gewünschten Muskel kann einen verminderten bzw. kurzfristigen oder gar keinen Effekt nach sich ziehen. Die Schichten der Haut können wie folgt unterteilt werden: Haut (Schicht 1), superfizielles (subkutanes) Fettgewebe (Schicht 2), superfizielles muskulo-aponeurotisches System (SMAS) (Schicht 3), profundes Fettgewebe (Schicht 4) und tiefe Faszie bzw. Periosteum (Schicht 5). Betrachtet man die mimische Muskulatur, so stellt man fest, dass fast alle Muskeln einen Ursprung am Knochen oder am Knorpel haben d. h. alle Muskeln haben einen Anteil in Schicht 5. Im Verlauf ziehen die meisten in Richtung Haut

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(Schicht 1), in die sie mit elastischen Fasern einstrahlen und dadurch fest mit ihr verbunden sind. Manche Muskeln jedoch strahlen nicht selbst in die Haut ein, sondern verbinden sich mit anderen Muskeln zu Muskelkomplexen und strahlen dann über den jeweiligen Komplex in die Haut ein: Orbicularis occuli Muskelkomplex und Orbicularis oris Muskelkomplex. Bei genauer anatomischer Kenntnis von Lage und Tiefe, kann eine gezielte Applikation eines Neuromodulators den gewünschten Effekt haben.

Musculus corrugator supercilii Musculus orbicularis oculi Pars: palpaebralis Musculus nasalis

Musculus frontalis Musculus procerus Musculus orbicularis oculi Pars: orbitalis Musculus levator labii superioris

Musculus levator labii superioris alaeque nasi

Musculus zygomacus major Modiolus Musculus masseter Platysma M. mentalis

Anatomische Präparation der linken Gesichtshälfte eines männlichen Körperspenders. Die mimische Gesichtsmuskeln sind dargestellt. Der Musculus zygomaticus major ist klar zu identifizieren. Ein Musculus zygomaticus minor findet sich bei diesem Spender nicht (anatomische Variation). Die Lagebeziehung zur Glandula parotis, den Ästen des N. facialis und dem Ductus parotideus (Stensen) sind ersichtlich.

6.3 Obere Gesichtsregion Musculus frontalis Ursprung: Orbicularis occuli Muskelkomplex Ansatz: Galea aponeurotica Innervation: Rami temporales nervi facialis Tiefe: Schicht 3 Besonderheiten: Der Muskel ist der vordere Anteil des Musculus occipitofrontalis. Der hintere Anteil wird als Musculus occipitalis bezeichnet. Gemeinsam mit dem Musculus temporoparietalis bezeichnet man diese Muskeln als Musculus epicranius. Etwa 2 cm oberhalb der Augenbraue wird dieser Muskel durch ein senkrecht zum Schädelknochen ziehendes Septum mit dem Periost verbunden.

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Dadurch kann man bei der horizontalen Faltenbildung eine zentrale Falte erkennen auf den sich der darunter und der darüber befindlichen Anteil der Haut bei Muskelkontraktion hin bewegt.

Musculus depressor supercilii Musculus corrugator supercilii Musculus procerus Musculus orbicularis oculi Pars: palpaebralis

Musculus orbicularis oculi Pars: orbitalis (eleviert)

Musculus orbicularis oculi Pars: orbitalis

Musculus levator labii superioris alaeque nasi Musculus zygomacus minor Musculus levator anguli oris Modiolus M. risorius

Anatomische Präparation der linken Gesichtshälfte eines männlichen Körperspenders. Die mimische Gesichtsmuskeln sind dargestellt einmal mit dem Musculus orbicularis oculi in regelhafter Position (linke Darstellung) und einmal mit dem Musculus orbicularis oculi nach oben geklappt (rechte Darstellung). Tief des Musculus orbicularis oculi, kann der Musculus zygomaticus minor erkannt werden, welcher mit dem Musculus levator labii superior alaeque nasi fusioniert.

Musculus orbicularis occuli Ursprung: Processus frontalis maxillae, Crista lacrimalis anterior, Lig. palpaebrale mediale Ansatz: Lig. palpaebrale laterale, Os zygomaticum, Raphe palpaebralis lateralis Innervation: Rami temporales nervi facialis, Rami zygomatici nervi facialis Tiefe: Schicht 3 (Schichtwechsel im Bereich des medialen Augeninnenwinkels, dort als Horner’scher Muskel bezeichnet) Besonderheiten: Der Musculus orbicularis occuli besteht aus der Pars orbitalis, Pars septalis und der Pars praeseptalis. Letztere wird im Bereich des medialen Augeninnenwinkels als Horner’scher Muskel bezeichnet. Die Unterscheidung der Pars orbitalis von der Pars septalis erfolgt an dem Margo orbitalis und wird durch das Lig. suspensorium musculi orbicularis occuli (engl. orbicularis retaining ligament) gekennzeichnet. Die Pars orbitalis kann bis weit über den Jochbogen und in das Mittelgesicht hineinragen. In distalen Randbereichen ist der Muskel keine einheitliche Muskelplatte; hier finden sich zahlreiche Distensionen, durch die Fett- und Bindegewebe aus tieferen Schichten prolabieren kann.

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Musculus depressor supercilii Ursprung: Processus frontalis maxillae Ansatz: Haut im mittleren Drittel der Augenbraue, Orbicularis occuli Muskelkomplex Innervation: Rami temporales nervi facialis Tiefe: Schicht 3 (zieht im mittleren Drittel der Augenbraue nach superfiziell und strahlt in die Haut ein [Schicht 1]) Besonderheiten: Der Musculus depressor supercilii wird auch als vierter Anteil des Musculus orbicularis occuli beschrieben. Er befindet sich in derselben Schicht wie letztgenannter und kann makroskopisch schwer von diesem getrennt werden. Musculus corrugator supercilii Ursprung: Arcus superciliaris, Os frontale (oberhalb der Sutura frontomaxillaris) Ansatz: Haut im mittleren Drittel der Augenbraue, Orbicularis occuli Muskelkomplex Innervation: Rami temporales nervi facialis Tiefe: Schicht 5 (zieht im mittleren Drittel der Augenbraue nach superfiziell und strahlt in die Haut ein [Schicht 1]) Besonderheiten: Der Musculus corrugator supercilii hat seinen Ursprung am Knochen medial des gut tastbaren Foramen supraorbitale, wird allerdings von lateral innerviert. Dieser Muskel durchzieht alle Schichten im Bereich der Augenbraue. Musculus procerus Ursprung: Os nasale, Musculus nasalis pars transversa Ansatz: Haut der Glabella Innervation: Rami zygomatici nervi facialis Tiefe: Tiefe: Schicht 5 (zieht im Bereich der Glabella nach superfiziell und strahlt in die Haut ein [Schicht 1]) Besonderheit: Der Musculus procerus entspringt am Knochen und durchzieht bis zu seinem Ansatz alle Schichten. Im zentralen Bereich des Muskels verläuft horizontal die Arteria dorsalis nasi, während in seinen lateralen Anteilen Äste der Vena angularis, sowie der Arteriae supratrochlearis, supraorbitalis und infratrochlearis in vertikaler Verlaufsrichtung zu finden sind. Seine Fasern strahlen in das superfizielle Fettkompartiment i.e. Glabellarer Fettkörper ein und verankert diesen dort.

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Das Zusammenspiel von Musculus frontalis, orbicularis occuli, procerus, depressor und corrugator supercilii kann im Bereich der peri-orbitalen Region als Orbicularis occuli Muskelkomplex bezeichnet werden. Alle Muskeln haben einen Effekt auf die Bewegung der Augenbraue und die Mimik in diesem Bereich und wirken synergistisch. Gezielte Behandlungen sind hierbei von entscheidender Bedeutung.

6.4 Mittlere Gesichtsregion 6.4.1 Nase Musculus nasalis Ursprung: Jugum alveolare caninis, Fossa canina maxillae Ansatz: Aponeurose des Nasenrückens, Haut der Nasenflügel Innervation: Rami zygomatici nervi facialis Schicht: Am Nasenrücken Schicht 3 (oberflächlich) je weiter lateral, desto tiefer (Schicht 5) Besonderheiten: Der Musculus nasalis kann weiters in die Pars transversa und in die Pars alaris unterteilt werden. Entwicklungsgeschichtlich spielen beide eine größere Rolle, als sie es beim heutigen Menschen tun. Der Ursprung der Muskelanteile kann auch als ein „Modiolus der Nase“ angesehen werden, von dem aus der Muskelapparat des Nasenflügels angesteuert wird. Musculus depressor septi nasi Ursprung: Processus alveolaris incisivis Ansatz: Septum nasi Innervation: Rami zygomatici nervi facialis, Rami buccales nervi facialis Tiefe: Schicht 5 (je nach Variation auch Schicht 3) Besonderheiten: Der paarige Musculus depressor septi nasi hat seinen Ursprung nicht immer am Knochen, sehr häufig entspringt er dem Orbicularis oris Muskelkomplex. Bei Aktivierung seiner Muskelfasern reduziert sich der ­ Lippen-NasenspitzenAbstand, was eine Verkürzung der Oberlippe, wie auch eine diskret nach unten geneigte Nasenspitze zur Folge hat.

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6.4.2 Zentrales Gesichtsoval Musculus levator labii superioris alaeque nasi Alternativer Name: Caput angulare des Musculus quadratus labii superioris Ursprung: Processus frontalis maxillae, Margo infraorbitalis medialis Ansatz: Cranialer Anteil des Orbicularis oris Muskelkomplex, Haut der Nasenflügel, Medialer Anteil des Sulcus nasolabialis, Lateraler Anteil des Modiolus Innervation: Rami zygomatici nervi facialis Tiefe: Am Ursprung Schicht 5, je weiter nach caudal, umso oberflächlicher i.e. Schicht 1 Besonderheiten: Der Musculus levator labii superioris alaeque nasi kann in einen Labii superiors Anteil (alternativer Name Caput infraorbitale des Musculus quadratus labii superioris) und einen Alaequae nasi Anteil unterteilt werden. Beide Anteile haben die gleiche Verlaufsrichtung. Je weiter man medial in Richtung Nase gelangt, desto mehr Fasern strahlen in den Nasenflügel ein, und je weiter lateral man gelangt, desto mehr Fasern strahlen in den Modiolus ein. In seinem oberen Drittel wird der Muskel von der Vena angularis überkreuzt, während der Muskel mit seinem mittleren Drittel das Foramen infraorbitale bedeckt.

Musculus temporalis Musculus nasalis

Musculus depressor sep nasi

Musculus orbiculars oris Musculus depressor labii inferioris Musculus mentalis

Musculus zygomacus minor Musculus zygomacus major Musculus levator anguli oris Musculus masseter Musculus masseter Platysma (Anteile)

Anatomische Präparation der linken Gesichtshälfte eines männlichen Körperspenders. Die mimische Gesichtsmuskeln sind dargestellt. Der Musculus masseter ist dargestellt und kann in seinem Verlauf betrachtet werden. Das Platysma ist teilweise resiziert worden.

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T. Filler und S. Cotofana

Musculus zygomaticus major Ursprung: Os zygmaticum, anterior der Sutura zygomaticotemporalis Ansatz: Modiolus, Orbicularis oris Muskelkomplex, Sulcus nasolabialis Innervation: Rami zygomatici nervi facialis Tiefe: Am Ursprung Schicht 5, je weiter nach caudal, umso oberflächlicher i.e. Schicht 1 Besonderheiten: Der Ursprung des Musculus zygomaticus major befindet sich knapp unterhalb des McGregors Patch, welcher den Beginn des Lig. zygomaticum darstellt. Er bildet mit seinem breitbasigen und flächigen Ansatz am Knochen und am Ursprungsbereich des Musculus masseter die untere und laterale Grenze des tiefen lateralen Fettkompartimentes im Mittelgesicht. In seinem mittleren Drittel überkreuzt er die Vena angularis und vermag diese bei Kontraktion zu komprimieren. Mit seinen Faser strahlt er kräftig im Bereich des Sulcus nasolabialis in die Haut ein und bildet damit den Boden des oberflächlichen (subkutanen) nasolabialen Fettkompartimentes. Musculus zygomaticus minor Alternativer Name: Caput zygomaticum des Musculus quadratus labii superioris Ursprung: Os zygmaticum medial des Musculus zygomaticus major Ansatz: Modiolus, Orbicularis oris Muskelkomplex, Sulcus nasolabialis Innervation: Rami zygomatici nervi facialis Tiefe: Am Ursprung Schicht 5, je weiter nach medial, umso oberflächlicher i.e. Schicht 1 Besonderheiten: Der Musculus zygomaticus minor entspringt dem Knochen, verbindet sich aber zügig mit Fasern des Musculus orbicularis occuli, der in Schicht 3 zu finden ist. Dadurch dass der Musculus orbicularis occuli in seinen Randbereichen nicht eine durchgehende Muskelplatte ist und der Musculus zygomaticus minor dünn und sehr variabel aufzufinden ist, wird er manchmal als weiterer Anteil des Musculus orbicularis occuli aufgeführt. Auch kann er manchmal als Anteil des Musculus levator labii superioris aufgefunden werden. Musculus levator anguli oris Alternativer Name: Musculus caninus Ursprung: Fossa canina inferior des Foramen infraorbitale Ansatz: Modiolus, Orbicularis oris Muskelkomplex Innervation: Rami zygomatici nervi facialis Tiefe: Am Ursprung Schicht 5, je weiter nach caudal, umso oberflächlicher i.e. Schicht 1

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Besonderheiten: Der Musculus levator anguli oris hat seinen Ursprung unterhalb des Foramen infraorbitale und bildet den Boden des tiefen mittleren Fettkompartimentes im Mittelgesicht. In seinem distalen Drittel bildet er das Dach des Ristow’schen Raumes, eines weiteren Fettkompartimentes im Mittelgesicht. Musculus risorius Ursprung: Fascia masseterica, SMAS, Haut (sehr variabel) Ansatz: Modiolus Innervation: Rami buccales nervi facialis Tiefe: Schicht 5 (bei Ursprung an der Fascia masseterica), Schicht 3 bei Ansatz am SMAS, je weiter medial desto oberflächlicher (Schicht 1) Besonderheit: Der Musculus risorius hat die breiteste Variation in Bezug auf Ursprung und Verlauf. Eine sichere Bestimmung ist selten möglich und häufig ist er nicht vorhanden. Musculus buccinator Ursprung: Processus alveolaris maxillae, Crista pterygomandibularis Ansatz: Modiolus, Orbicularis oris Muskelkomplex Innervation: Rami buccales nervi facialis Tiefe: Schicht 5

buccinatoria,

Raphe

Besonderheiten: Der Musculus buccinator enthält drei Hauptfaserverläufe (obere, mittlere und untere Faseranteile), die sich im Bereich des Modiolus überkreuzen. Dadurch dass der Muskel medial nur durch die Mundschleimhaut von der Cavitas oris getrennt ist, bildet er im Bereich des Mundes die tiefe Schicht des Orbicularis oris Muskelkomplexes. Der Muskel hat einen lockeren Grundtonus, der sich bei Öffnung und Schließung des Mundes der entsprechenden Entfernung von Maxilla und Mandibula anpassen muss. Dem Muskel liegt in seinem lateralen Anteit das Corpus adiposum buccae (Wangenfettpfropf) und im medialen Anteil die Arteria facialis auf. Die Ligg. masseterica sind in seinem mittleren Bereich mit seiner Faszie fest verbunden und bieten Schutz für die Äste des Nervus facialis zum Schichtwechsel von Schicht 5 nach Schicht 3. Der Ductus parotideus durchbricht den Muskel lateral der Ligg. masseterica.

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6.4.3 Kaumuskulatur (ausgewählt)

Musculus frontalis Musculus corrugator supercilii

Musculus orbicularis oculi Pars: palpaebralis

Musculus procerus Musculus orbicularis oculi Pars: orbitalis Musculus nasalis Musculus levator labii superioris alaeque nasi Musculus orbicularis oris

A. angularis Musculus zygomacus major Musculus levator angulis oris Modiolus Musculus masseter

Musculus mentalis

Musculus depressor anguli oris

Anatomische Präparation der linken Gesichtshälfte eines männlichen Körperspenders in der Frontalansicht. In Ergänzung zu den weiteren Ansichten zur besseren Einschätzung der Verläufe und Ausdehnungen. Der Musculus zygomtaticus major ist klar zu identifizieren. Ein Musculus zygomaticus minor findet sich bei diesem Spender nicht (anatomische Variation).

Musculus masseter Ursprung: Facies temporalis ossis zygomatici (Pars profunda) und Facies inferior ossis zygomatici (Pars superficialis) Ansatz: Facies lateralis Ramus mandibulae (Pars profunda) und Tuberositas masseterica anguli mandibulae (Pars superficialis) Innervation: Nervus massetericus des Nervus mandibularis des Nervus trigeminus Tiefe: Schicht 6 (unterhalb der Fascia parotideomasseterica, welche im lateralen Mittelgesicht als Schicht 5 angesehen wird) Besonderheit: Der Musculus masseter spielt eine entscheidende Rolle in der Formgebung des Gesichtes und kann damit im Rahmen von Bruxismus entscheidend das äußere Erscheinungsbild beeinflussen. Die Äste des Nervus facialis laufen auf seiner Oberfläche nach medial, sind aber selten im Bereich eines Radius von 1 cm um einen Ansatzes am Kieferwinkel anzutreffen. An seiner Vorderkante ist die Vena facialis in einer eigenen Faszie auffindbar. Am Ansatz am Ramus mandibulae findet sich regelhaft die Arteria facialis, die dort vom Hals- in den Gesichtsbereich wechselt, nebst der Vena facialis und dem Ramus marginalis nervi facialis.

6  Die Muskulatur des Gesichtes

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6.4.4 Untere Gesichtsregion Musculus orbicularis oris Alternativer Name: Musculus incisivus labii superioris bzw. Musculus incisivus labii inferioris für seine am Ober- und Unterkiefer entspringenden Anteile. Ursprung: Jugum alveoare caninus superior et inferior Ansatz: Haut der Ober- und Unterlippe, Vermillion Innervation: Rami zygomatici nervi facialis, Rami buccales nervi facialis, Ramus marginalis mandibulae nervi facialis Tiefe: Schicht 3 Besonderheit: Der Musculus orbicularis oris besteht aus einem oberflächlichen und einem tiefen Anteil. Der tiefe Anteil wird von den Faserzügen des Musculus buccinator gebildet, während der oberflächliche Anteil Fasern der mimischen Muskulatur aufnimmt. Der Aufhängeapparat der Muskulatur, welcher auch als Umlenkpunkt dient i.e. als Hypomochlion ist der Modiolus. Der Modiolus ist eine muskuläre Säule und liegt 0,7–1,5 cm lateral des Mundwinkels und reicht von Schicht 2 bis nach Schicht 5. Alle mimischen Muskeln in diesem Bereich geben Faseranteile an den Modiolus ab, der als eine Schaltstelle der perioralen Gesichtsmuskulatur verstanden werden kann. Die Arteria facialis ist mit dem Modiolus fest verbunden. Sie kann oberflächlich des Musculus buccinator gefunden werder, hat unterschiedliche Verläufe im Bereich der Lippen in Relation zum Muskel: subkutan, intramuskulär und submukös. Musculus depressor anguli oris Alternativer Name: Musculus triangularis Ursprung: Basis mandibulae Ansatz: Modiolus Innervation: Ramus marginalis mandibulae nervi facialis, Rami buccales nervi facialis Tiefe: Schicht 3 Besonderheit: Der Musculus depressor anguli oris entspringt am Knochen in Schicht 5, zieht aber oberhalb des Musculus depressor labii inferioris in Richtung des Modiolus. Lateral befindet er sich in derselben Schicht (Schicht 3) wie das Platysma. Musculus depressor labii inferioris Alternativer Name: Musculus quadratus inferioris Ursprung: Basis mandibulae, cranial des Musculus depressor anguli oris und unterhalb des Foramen mentale Ansatz: Modiolus, Haut der Unterlippe

T. Filler und S. Cotofana

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Innervation: Ramus marginalis mandibulae nervi facialis Tiefe: Schicht 3 Besonderheit: Der Musculus depressor labii inferioris liegt in seinem unteren Drittel tiefer als der Musculus depressor anguli oris und sein Faserverlauft ist um 90° dazu versetzt. Dadurch sind die beiden Muskeln makroskopisch gut voneinander zu trennen. Stellt man sich eine imaginäre Linie vom Mundwinkel senkrecht nach unten vor ist medial davon der Musculus depressor labii inferioris und lateral davon der Musculus depressor anguli oris zu finden. Musculus mentalis Ursprung: Jugum alveolare incisivii mandibulae unterhalb des Septum transversum menti Ansatz: Haut des Kinns Innervation: Ramus marginalis mandibulae nervi facialis Tiefe: Schicht 5 bis Schicht 1 Besonderheit: Der Musculus mentalis kann als zweiköpfiger oder als einköpfiger Muskel von der Mandibula entspringen. Dies kann klinisch an der Form der Kinns bzw. am Vorhandensein einer Fovea mentis (Kinngrübchen) überprüft werden. Er strahlt in die Haut ein und durchzieht damit den Kinnfettkörper. Kontraktion des Muskels bewirkt eine Anhebung dieses Fettkörpers sowie klinisch sichtbare Einziehungen der Haut.

Musculus nasalis Musculus levator labii superioris Musculus levator anguli oris

Musculus frontalis Musculus procerus Musculus orbicularis oculi Pars: orbitalis Musculus zygomacus major Modiolus

Musculus depressor labii inferioris

Musculus masseter

Musculus depressor anguli oris

Anatomische Präparation der linken Gesichtshälfte eines männlichen Körperspenders. Die mimische Gesichtsmuskeln sind dargestellt. Der Musculus zygomaticus major ist klar zu identifizieren. Ein Musculus zygomaticus minor findet sich bei diesem Spender nicht (anatomische Variation). Die Lagebeziehung zur Glandula parotis, den Ästen des N. facialis und dem Ductus parotideus (Stensen) sind ersichtlich.

6  Die Muskulatur des Gesichtes

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Platysma Ursprung: Mimische Muskeln der perioralen Region Ansatz: Haut der oberen Brustregion Innervation: Ramus colli nervi facialis Tiefe: Schicht 3, ohne Schichtwechsel Besonderheit: Das Platysma ist die Leitstruktur der Schicht 3 im Hals- und im unteren Gesichtsbereich. Es strahlt in den Modiolus ein und ist kontinuierlich mit dem superfiziellen muskulo-aponeurotischen System (SMAS) im Mittelgesicht. In der Medianebene sind die beiden Muskeln nicht miteinander verbunden, sodass eine klinisch sichtbare Lücke bei Kontraktion entsteht. Auch ist das Platysma über längsverlaufende Haltebänder im Bereich des Halses mit der darüber liegenden Haut verbunden, ebenso wie im Mittelgesicht über Adhäsionen mit der Mandibulakante. Diese Verbindungen sind allerdings im Bereich zwischen dem Lig. mandibulare und dem medialen Rand des Musculus masseter nicht vorhanden, sodass Fettgewebe nach unten prolabieren kann, was klinisch als Hamsterbäckchen imponieren kann.

Teil II Praktischer Teil

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Spezielle Indikationen Im Detail Said Hilton, Claudia Roth und Peter Arne Gerber

Inhaltsverzeichnis 7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 7.2 Oberes und mittleres Gesichtsdrittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 7.2.1 Glabella-Falten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 7.2.2 Horizontale Stirnfalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 7.2.3 Augenfalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.2.4 Spezifische Nebenwirkungen im Detail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 7.2.5 Anheben der Augenbrauen (Augenbrauen-Lift) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 7.2.6 Nasenfalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.3 Unteres Gesichtsdrittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7.3.1 Zahnfleischlächeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 7.3.2 Oberlippenfalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 7.3.3 Marionettenfalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 7.3.4 Pflastersteinkinn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 7.3.5 Masseter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 7.4 Platysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 7.5 Anhebung der Nasenspitze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 7.6 Botulinumtoxin A beim Mann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 7.7 Hyperhidrosis axillaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

S. Hilton (*) · C. Roth  Privatpraxis Dr. Hilton & Partner, Düsseldorf, Deutschland E-Mail: [email protected] P. A. Gerber  Dermatologie am Luegplatz, Düsseldorf, Deutschland E-Mail: [email protected] © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 S. Hilton und P. A. Gerber (Hrsg.), Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58953-3_7

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7.1 Einleitung Seit dem ersten Einsatz von Btx zu ästhetischen Zwecken durch Ärzte haben sich die Indikationen stark erweitert und die Behandlungsempfehlungen verfeinert. Der Trend geht weg von starren Injektionsschemata hin zu individuell zugeschnittenen Behandlungskonzepten. Im Rahmen eines Lehrbuchs ist es allerdings nicht möglich, alle Injektionsschemata zu einer Indikation vorzustellen. Deswegen haben wir uns bemüht, das unserer Meinung nach beste Injektionsschema in puncto Effizienz und Sicherheit zu darzustellen. Nach unserer Erfahrung wird die Anwendung der von uns empfohlenen Schemata bei einem Großteil der Patienten zu guten bis sehr guten Ergebnissen führen, während bei Patienten mit seltenen, starken anatomischen Abweichungen ein individualisiertes Schema zur Anwendung kommen muss. Wir verweisen in diesem Zusammenhang auf Publikationen, die auch Sonderfälle mit den entsprechenden Therapieempfehlungen adressieren. Äußerste Vorsicht ist in jedem Falle bei Injektionen im Bereich sogenannter Danger Zones angeraten! Je erfahrener der Anwender ist und je bewanderter er in der Beurteilung der individuellen Anatomie des vor ihm sitzenden Patienten wird, desto eher wird er Punkte und Dosis variieren bzw. das Injektionsschema an die Gegebenheiten des Patienten anpassen. Ziel bleibt aber hierbei immer, die Ausdruckfähigkeit und Natürlichkeit des Gesichts zu erhalten. Der Trend geht – auch in den USA – weg von maskenhaften, ausdrucklosen und starren Gesichtszügen, hin zu natürlichen, frischen und lebendigen Gesichtern. Danger-Zones

Danger-Zones. Besondere Vorsicht ist geboten bei Botulinuminjektionen im Bereich 1. über der Pupille / im Oberlid-Orbita-Bereich, 2. des Mundwinkels (Modiolus) und 3. des Philtrums.

7  Spezielle Indikationen Im Detail

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7.2 Oberes und mittleres Gesichtsdrittel 7.2.1 Glabella-Falten Syn: „Zornesfalte“ 

Schwierigkeitsgrad: Sehr niedrig (1 von 5) Zufriedenheitsfaktor: Sehr hoch (5 von 5)

Allgemeine Hinweise Die Behandlung der Zornesfalte ist die häufigste ästhetische Anwendung für Btx. Sie war auch die erste Indikation für die Btx auf dem Gebiet der Faltenbehandlung seine Zulassung erhielt: 2002 in den USA und 2006 in Deutschland. Die Zornesfalte ist die ideale Starterindikation, weil die Fehlerquellen bei der Markierung der Injektionspunkte sehr gering sind und das Ergebnis in der Regel ausgezeichnet ist. Besonders bei Patienten mit Btx-Angst, sollte bei der ersten Behandlung nur die Glabella-Falte injiziert werden, weil es praktisch keine Nebenwirkungen und meist ein sehr gutes Ergebnis gibt. Die hohe Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis nimmt die Angst vor Btx, schafft Vertrauen in die Kompetenz des Arztes und bildet die beste Grundlage für die Behandlung weiterer, mitunter herausfordernder Indikationen. Tiefe Glabella-Falten führen häufig dazu, dass diesen Patienten ein grimmiger oder zorniger Charakter zugeschrieben wird, was aber nicht mit der Selbstwahrnehmung der Betroffenen korrespondiert, sodass die Motivation, diese Falte zu entfernen häufig darin besteht, nicht jünger, sondern freundlicher und netter auszusehen. Die Zornesfalte (wie auch die Stirnfalten) entstehen häufig schon ab dem 25. Lebensjahr und sind Ausdruck einer Überaktivierung der Muskeln, die manchmal sogar zu einer Dauerkontraktion führt. In diesen Fall berichten viele Patienten, dass sie nach der Behandlung mit Btx nicht nur entspannter aussehen, sondern sich auch entspannter fühlen, weil sich die Verkrampfung zwischen den Augenbrauen gelöst hat. Auch (Spannungs-) Kopfschmerzen können sich merklich reduzieren. Gerade sehr tiefen Zornesfalten, die, vergleichbar mit einer Narbe, auch deutlich sichtbar bleiben, wenn man die Haut mit den Fingern auseinander zieht,

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können den Behandler vor eine besondere Herausforderung stellen. Diese tiefen Falten zeigen sich auch nach einer effektiven Entspannung der Muskeln mit Btx persistent und brauchen eine additive Behandlung mit einem Filler (Hyaluronsäure). Btx behandelt die Ursache dieser Faltenbildung: die andauernde, häufige Muskelkontraktion; Hyaluronsäure behandelt die Folge der meist jahrelangen Hyperkinetik des Muskels – den tiefen Knick in der Haut.

Zornesfalte, Behandlung mit Btx. a Zornesfalte vor Therapie, relaxiert; b Zornesfalte vor Therapie, kontrahiert; c Zornesfalte 2 Wochen nach Btx, relaxiert. Nota bene: Restaflte noch sichtbar.

Zornesfalte, kombinierte Behandlung mit Btx und einem HA-Filler. a Zornesfalte vor Therapie, relaxiert; b Zornesfalte 2 Wochen nach Btx und ­HA-Filler, relaxiert.

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Injektionsschema Zornesfalte

Zielmuskeln M. Procerus, M. corrugator supercilii Injektionsschema Insgesamt: 5 Punkte Injektionspunkte M. procerus Ein Punkt auf der Kreuzungslinie zwischen der Augenbraueninnenseite und der medialen Kanthuslinie. Dieser Punkt ist in der Regel ca. 0,5 cm oberhalb der Querfalte auf der Nasenwurzel. M. corrugator supercilii Jeweils links und rechts: 1. Punkt: Dieser Punkt wird auf der medialen Kanthuslinie gesetzt und zwar 1 cm oberhalb des knöchernen Orbitarandes (muss mit dem Finger getastet werden). Der Punkt findet sich meist knapp über der Augenbraue. 2. Punkt: 0,5 cm nach cranial und 0,5 cm nach lateral von Punkt 1.

Injektionsdosis 5 × 4 E = 20 E (5 × 0,1 ml = 0,5 ml)

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Injektionstechnik • Tiefe Injektion: Die Corrugator-Muskeln befinden sich tief auf dem Knochen. Deswegen sollte, um auch wirklich im tiefen Muskel zu injizieren, beim Vorschieben der Injektionsnadel sanft der Knochenkontakt gesucht werden (das ist für den Patienten nicht schmerzhaft), dann die Nadel 1 mm zurückziehen und langsam injizieren. • Die Nadel sollte im 90 Grad Winkel oder schräg nach oben geführt werden, um eine Injektion in die Orbita zu vermeiden. Hilfreich ist es außerdem, den Finger der freien Hand an die Orbitakante zu legen, um eine Diffusion des Btx in die Orbita zu verhindern. • Bei der Injektion sollte eine subcutane Wölbung, die dem injizierten Volumen entspricht, sichtbar werden. Kommt es nicht zu einer Erhebung, erfolgte die Injektion höchstwahrscheinlich in ein Gefäß. In diesem Fall muss die Injektion sofort gestoppt und ein benachbarter Injektionspunkt gewählt werden. • Keine Massage.  Cave: 1. Nadel nie in Augenrichtung vorschieben, um eine Diffusion des Btx in die knöcherne Orbita zu vermeiden; als mögliche Nebenwirkungen drohen Doppelbider oder Akommodationsstörungen durch die Wirkung des Btx auf die Augenmuskeln. 2. Nach operativen Eingriffen im Orbitabereich sollte eine Injektion von Btx in diesem Bereich für mindestens 2 Monate ausgesetzt werden. Es besteht eine erhöhte Gefahr für eine ungewünschte Diffusion in benachbarte Muskelgruppen.

Nota bene • Injektionen in Arterien erkennt man an einer weißlichen Verfärbung des von dieser Arterie versorgten Areals („Blanching“) der Stirn. Natürlich muss die Injektion sofort gestoppt werden und eine leichte Kompression mithilfe einer Kompresse für ca. eine Minute erfolgen, um die Blutung zu stoppen. Anders als bei Injektionen mit Fillern sind Folgen im Sinne einer Embolisation oder Nekrose nicht zu erwarten. Injektionen in Venen erkennt man nur daran, dass es zu keiner subcutanen Quaddel kommt. Ein „Blanching“ tritt nicht auf. • Beide Gefäßverletzungen bleiben bis auf ein eventuelles Hämatom ohne Folgen. • Sollte es beim Herausziehen der Nadel bluten, reicht ein sanfter Druck für 30–60 s um die Blutung zu stoppen. Eine Massage darf nicht erfolgen, um eine ungerichtete Diffusion des Btx zu vermeiden.

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Tiefe Zornesfalten, Behandlung mit Btx (schwieriger Befund). a Zornesfalte vor Erstbehandlung, relaxiert; b Zornesfalte vor dritter Behandlung, relaxiert; c Zornesfalte nach ca. 2 Jahren vor fünfter Behandlung, relaxiert.

Medizinische Nebenwirkungen • Sehr selten: Kopfschmerzen • Sehr selten: Lidptose (– > durch Injektion/Diffusion in Orbitabereich in den M. levator palpebrae) • Extrem selten: Sehstörungen/Doppelbilder (meist nur wenige Tage anhaltend, durch Injektion in Orbitabereich (motorische Augenmuskeln) Ästhetische Nebenwirkungen • Keine oder geringe Reduktion der Faltentiefe • Haut-Ptose im Glabellabereich („Klingonen-Zeichen“ oder „glabellabroadening“) • Mephisto-Falten • Falten verschwunden, aber noch Restbewegung des lateralen M. corrugator • Lidptose • Bunny-Lines • Positiver Nebeneffekt: Linderung von Spannungskopfschmerzen und Migräne Spezifische Nebenwirkungen im Detail Spezifische Nebenwirkung 1: Keine oder zu geringe Reduktion des Faltentiefe. Reklamation des Patienten: „Meine Falte ist immer noch da!“ Fehleranalyse 1. Nicht tief genug injiziert, dadurch nicht am Zielmuskel (Injektions-Fehler). 2. Tief genug, aber zu wenig Einheiten injiziert (Einschätzungs-Fehler). 3. Genügend und tief genug injiziert, aber den Patienten nicht darauf hingewiesen, dass die Falte sehr tief eingegraben war. Hier kann die verbleibende Restfalte in mehreren Sitzungen mit einem Filler (oberflächlich injizieren) verringert bzw. beseitigt werden.

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 Tipp: Vor der Injektion Falte bzw. Haut auseinanderziehen und schauen,

ob sich Falte schon wie eine Narbe in der Haut eingegraben hat; falls ja: Falte verschwindet nicht durch alleinige Btx-Injektion, zusätzliche Fillerbehandlung notwendig.

Therapie Zu 1: Lassen Sie den Patienten die Muskeln kontrahieren: • wenn eine Bewegung noch möglich ist:→ Nachinjektion, manchmal auch nur einseitig erforderlich – bei starker Muskelkontraktion: gleiche Dosis injizieren (häufig bei Männern aufgrund größerer Muskelmasse); – bei schwacher Muskelkontraktion: die halbe Dosis nachinjizieren. 

Häufiger Anfängerfehler Aus Angst erfolgt die Injektion nicht tief genug, sondern nur oberflächlich. Dadurch erreicht das Btx nicht den Zielmuskel, der sich in der Tiefe befindet.

• wenn Bewegung nicht möglich ist: → Keine Nachinjektion mit Btx; ggf. kombinierte Behandlung mit einem HA-Filler (Cave: Risikoareal mit kritischen Gefäßen)

Tiefe Zornesfalten, Behandlung mit Btx. a Zornesfalte vor Behandlung, relaxiert; b Zornesfalte 2 Wochen nach Btx, relaxiert; Nota bene: Keine Veränderung der Faltentiefe; Indikation zur kombinierten Therapie HA-Filler.

Tiefe Zornesfalte, kombiniert Behandlung mit Btx (Zornesfalte und Stirn) und einem HA-Filler (Zornesfalte). a Zornesfalte vor Therapie, relaxiert; b Zornesfalte 2 Wochen nach Btx, relaxiert; allenfalls geringe Befundbesserung – daraufhin zusätzliche oberflächliche Injektion eines HA-Fillers; c Befund nach dreimaliger Behandlung mit einem HA-Filler; Zornesfalten fast vollständig verschwunden; Nota bene: Verbesserte Symmetrie der Augenbrauen.

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Zustand nach tiefer Zornesfalte, regelmäßige Behandlung mit Btx und einem HA-Filler. Gleiche Patientin sechs Jahre nach der ersten Btx-Behandlung.

Tiefe Zornesfalte, Behandlung mit Btx. a Zornesfalte vor Therapie, relaxiert; b Zornesfalte vor Therapie, kontrahiert; c Zornesfalte 2 Wochen nach Btx, relaxiert. Nota bene: Patientin will kontrahieren, kann es aber nicht mehr. Trotzdem hat sich der Befund nicht wesentlich verbessert –> Fillerindikation.

Überkorrektur der rechten Glabellafalte mit einem HA-Filler (selbstlimitierend). Cave: Injektionen mit Fillern im Bereich der Glabella gelten als Risikoindikation und sollten stets nur streng oberflächlich und mit minimalen Volumina erfolgen.

Spezifische Nebenwirkung 2: Hautptose im Glabellabereich („Klingonen-Stirn“ oder „glabella-broadening“) Als „Klingonen-Stirn“ bezeichnet man ein Absacken der medialen Augenbrauen und der medialen Stirn nach einer Btx-Behandlung. Einen ähnlichen, allerdings dauerhaften Befund kann man bei Patienten beobachten, die in der Vergangenheit mit Silikon oder anderen permanenten Fillern im Glabella-bereich injiziert wurden.

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„Klingonen-Stirn“ nach Btx. Als Nebenbefund zeigt sich eine Lidptose links.

„Klingonen Stirn“ nach Behandlung mit permanenten Fillern (Silikon). Durch die Verdickung der Haut muss sehr tief (ggf. mit längerer Nadel) injiziert werden, um die Zielmuskulatur (M. corrugator und M. procerus) zu erreichen.

Fehleranalyse Die Injektionspunkte wurden zu weit cranial gesetzt (–> statt des M. corrugator wurden die caudalen Fasern des M. frontalis entspannt. Der M. frontalis fungiert als einziger Brauenheber. Kommt es zu einer Entspannung der caudalen Anteile des Muskels, resultiert ein Absacken der medialen Augenbrauen und des medialen Stirnbereichs. Therapie Versuch einer richtig platzierten Injektion in den M. corrugator oder Abwarten bis die Wirkung abgeklungen ist (2–3 Monate und dann erneut injizieren). Spezifische Nebenwirkung 3: „Spock-Phänomen“ Syn: „Mephisto-Augenbrauen“ „Mephisto-Falten“

Spock-Phänomen, vor und nach Korrektur. a Spock-Phänomen 2 Wochen nach Btx (nebenbfeundlich: Lidptosis rechts); b Korrekturpunkte Spock (rot) und Orientierungslinie; c Befund 3 Wochen nach Korrektur. Nota bene: Lidptose fast nicht mehr sichtbar).

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Bei einem „Spock-Phänomen“ werden die seitlichen Augenbrauen sehr stark nach oben gezogen, wodurch der Patient ein diabolisches Aussehen bekommt. Auch bei entspannter Stirn bleibt die Elevation der seitlichen Augenbrauen bestehen. Dies ist die am häufigsten sichtbare Nebenwirkung einer Btx-Injektion. Die Ursache für die Entstehung eines „Spock“ ist eine kompensatorische Überaktivierung der lateralen Anteile des M. frontalis. Wird diese physiologische Funktion nun durch eine Entspannung medialen Anteils des Muskels mittels Btx ausgeschaltet, versucht der mitunter nicht ausreichend mitbehandelte laterale Muskelanteil die medial verminderte Aktivität zu kompensieren und die Augenbrauen trotzdem anzuheben. Dies tut er nun sogar stärker als vor der Behandlung.

Spock-Phänomen. Einseitiges Spock-Phänomen (rechts) nach Btx-Behandlung von Zornesfalte und Stirn sowie Korrekturpunkt (rot)

Spock-Phänomen bei therapienaiver Patientin. a Einseitiges Spock-Phänomen (rechts) bei Btx-naiver Patientin, relaxiert; b Befund bei Kontraktion der Mm. corrugatores; c Befund bei Kontraktion des M. frontalis. Nota bene: Wie empfehlen eine standardisierte Fotodokumentation vor jeder Behandlung, um bereits vor der Behandlung bestehende Asymmetrien zu dokumentieren.

Fehleranalyse 1. Korrekte Injektionspunkte: Auch bei der korrekten Behandlung der Zornesfalten kann es zu einem sog. Spock kommen. Der Grund liegt darin, dass bei manchen Patienten schon vor der Behandlung die Tendenz dazu bestand, die seitlichen

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Augenbrauen verstärkt zu heben. Dies beobachten wir besonders häufig bei Patienten mit starken lateralen Schlupflidern. Bei ihnen ist das laterale Gesichtsfeld durch den Hautüberschuss eingeschränkt. Kompensatorisch heben sie die lateralen Augenbrauen an. Bei einer von uns gewünschten Entspannung der Glabella-Muskeln kommt es dann zu einer Überaktivierung von Anteilen des M. frontalis und damit zu einem Spock-Phänomen. 2. Die Injektionspunkte waren fehlerhaft und wurden zu weit cranial und damit in den M. frontalis gesetzt, anstatt etwas caudaler in den M. corrugator supercilli. Weil der mediale Anteil des M. fontalis entspannt wird kommt es zu einer kompensatorischen Überaktivierung der lateralen Anteile M. frontalis. Dies äußert sich in einem Spock-Phänomen. Diese Ursache eines Spock ist relativ häufig, da die Übergänge von M frontalis zu M. corrugator fließend sind und auch die Ausprägung des M. corrugator stark variieren kann. Therapie der Spock-Falten • Bei einseitigem Spock: einseitige Behandlung • Bei zweiseitigem Spock: zweiseitige Behandlung • Auf Mittellinie zwischen Augenbrauen und Haaransatz ca. 0,5 cm lateral der lateralen Kanthuslinie • 2–4 E/Punkt = 0,05–0,1 ml

Nota bene Ein „Spock-Phänomen“ unterscheidet sich von den „Kommafalten“ über den seitlichen Augenbrauen dadurch, dass beim Spock-Phänomen oft der gesamte laterale M. frontalis bis hin zum Haaransatz aktiv ist und sich die unnatürliche laterale Brauenelevation meist auch bei komplett entspannter Stirn abzeichnet. Deswegen muss der Korrekturpunkt hoch, auf Höhe der Stirnmitte gesetzt werden. Bei den in der Regel nur bei Bewegung sichtbaren „Kommafalten“ ist nur der caudale Anteil des M. frontalis unterhalb der Mittellinie aktiv. In diesem Fall werden die Korrekturpunkte tiefer, ca. 1 cm über der Augenbraue, allerdings sehr oberflächlich gesetzt. (siehe auch spezifische Nebenwirkung 5, Kommafalten, S. 82) Spezifische Nebenwirkung 4: Zornesfalte verschwunden, aber noch Restaktivität der lateralen Anteile des M. corrugator supercilii Obwohl praktisch alle Patienten ein natürliches Ergebnis wünschen und betonen, nicht frei von Mimik oder gar starr aussehen zu wollen, bemängeln manche Patienten zwei Wochen nach der Injektion, dass eine Bewegung und Kontraktion der seitlichen Corrugatoren noch möglich ist, auch wenn es nicht mehr zu einer Faltenbildung im Glabellabereich kommt.

7  Spezielle Indikationen Im Detail

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Diesen Patienten muss man erklären, dass eine vollständige Lähmung der Muskulatur mit einem unnatürlichen Behandlungsergebnis einhergeht („frozen face“). Wenn der Patient aber trotzdem eine vollständige Lähmung wünscht, kann man eine Injektion des seitlichen Muskels mit 2–4 E durchführen, sollte aber darauf hinweisen, dass diese Region eine „high-risk-area“ für das Absacken des Augenlides darstellt (und diesen Hinweis bzw. Aufklärung entsprechend dokumentieren!). Aber Vorsicht: wenn es zu einer Lid-Ptose kommt, vergessen die Betroffenen sehr schnell, dass sie es selbst so entschieden haben und werden die Schuld beim Behandler suchen. Spezifische Nebenwirkung 5: Lidptose

Lidptose des rechten Auges. Nebenbefund: Spock-Falten bei entspannter Stirn.

Lidptose des linken Auges. Lidptose 8 Tage nach Btx (Glabella, Stirn, Augebrauenlift).

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Lidptose des linken Auges nach Btx im Verlauf. Von links oben nach rechts unten: Beginn der Ptose an Tag 12 nach Btx bis Restitutio ad integrum 6 Wochen nach Btx (eigene Dokumentation der Patientin mittels Selbstportraits/„Selfies“).

Eine Lidptose, die schwerwiegendste Komplikation nach einer BTX-Behandlung des oberen Gesichtsdrittels, tritt selten und fast immer nur einseitig, und häufig erst 10 bis 14 Tage nach der Injektion auf. Fehleranalyse Verschiedene Ursachen können dazu führen, dass das Btx in den M. levator palpebrae (Lidheber-Muskel) diffundiert: 1. Die Injektion erfolgte zu nah am Orbitarand. 2. Die Nadelspitze war zur Orbita gerichtet. 3. Die Injektion erfolgte zu weit caudal auf der Mediopupillarlinie in den lateralen Muskelanteil. 4. Der Patient hatte zeitnah (20–30 mg/Axilla/ Min.  Cave: • Variable Referenzwerte • Anfallsartiges Auftreten der Hyperhidrose

Nota bene Die höchste Konzentration der Schweißdrüsen in der Achsel findet sich im behaarten Areal, sodass durch eine Randmarkierung des behaarten Areals bzw. der nach der Rasur noch sichtbaren Follikel mit einem Kajalstift in praktisch allen Fällen das Ergebnis eines qualitativen Tests (z. B. ­Jod-Stärke-Test) widerspiegelt. Wirkbeginn Nach ca. 1–5 Tagen Wirkdauer Der schweißmindernde Effekt der Btx-Therapie verlängert sich mit zunehmender Dauer bzw. Zahl der Behandlungen. So hält der Effekt in der Regel an: – nach der 1. Behandlung für ca. 6 Monate – nach der 2. Behandlung für ca. 9 Monate – ab der 3. Behandlung für 9-12 Monate. Rekonstitution  Cave:  Anders als bei Indikationen im Gesicht wird zur stärkeren Verdünnung das doppelte Rekonstitutionsvolumen eingesetzt: 100 Einheiten in 5 ml NaCl 0,9 % auflösen

Injektionsmenge/Seite 50 E = 2,5 ml Gesamtmenge für beide Achseln: 100 E = 5,0 ml

7  Spezielle Indikationen Im Detail

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Injektionstechnik • 50 Injektionspunkte mit gleichmäßigem Abstand einzeichnen oder direkt gleichmäßig in das Schweißdrüsen- / behaarte Areal der Axilla injizieren. • Menge pro Injektionspunkt: 1E = 0,05 ml • Streng oberflächlich quaddeln (obligate, kurzzeitige Aufhellung der Haut); bei subkutaner Injektion diffundiert das Btx in die Subkutis. Es resultiert eine verminderte Wirksamkeit. Procedere • Rasur der Achsel durch den Patienten vor der Behandlung. • Bei Wunsch: Applikation einer lokalanästhesierenden Creme unter Okklusion (z. B. mit Frischhaltefolie) für 30–40 min. • Abwischen der Creme und Desinfektion. • Einzeichnen des behaarten Areals und der Injektionspunkte mit einem Kajalstift. • Injektion von Quaddeln im Abstand von 1–2 cm. • Kleiner Verband.

Injektionsschema und -technik bei Hyperhidrose. a Übersicht; b Detailaufnahme.

Medizinische Nebenwirkungen Keine. Ästhetische Nebenwirkungen Unzureichende Wirkung. Fehleranalyse Zu tiefe Injektion in die Subcutis statt intradermaler Injektion.  Cave:  Bei privaten Krankenversicherungen sollte vor der Behandlung eine Anfrage auf Kostenübernahme mit einer medizinischen Begründung gestellt werden. Die Krankenversicherungen fordern bei Erstattungsfragen häufig das Ergebnis der gravimetrischen Untersuchung. Bei rein kosmetischer Indikation, ohne Krankheitswert, ist die Behandlung mehrwertsteuerpflichtig.

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S. Hilton et al.

Nota bene Die Wirkung ist hier deutlich länger als beim kosmetischen Einsatz von Btx und kann bis zu 12 Monate anhalten. Nicht wenige Patienten berichten, dass bereits nach 1–2 Behandlungen die vorher störend übermäßige Achselschweißbildung sich normalisiert hat und keine weiteren BtxBehandlungen mehr notwendig sind. Fazit Bei richtiger Anwendung werden bei der Btx-Behandlung der axillären Hyperhidrose 100 % Wirkung und 0 % Nebenwirkungen erzielt; deutlich schlechtere Wirksamkeit bei erhöhter Nebenwirkungsrate an Händen und Füßen.

Glossar

Abo-Botulinum:  Btx-Präparat der Fa. Ipsen/Galderma (Azzalure) Anhidrose:  stark verminderte bzw. aufgehobene Schweißbildung. Antidot:  Gegenmittel Barcode Lines:  periorale Falten; Raucherfältchen Bunny Lines:  Nasenfalten; entstehen durch Kontraktion des M. nasalis Blanching-Effekt:  Weißfärbung der Haut. Mögliche Ursachen: 1) Durch intraarterielle Injektion eines Fillers in eine Endarterie kommt es zur Unterbrechung der Blutzufuhr und Weißfärbung der Haut (meist mit starken Schmerzen bei / nach der Injektion verbunden; erfordert sofortiges Notfallmanagement); 2) eine sehr oberflächliche Injektion der Btx-Lösung hat einen erhöhten Gewebsdruck zur Folge, der wiederum eine Kompression der Kapillaren in diesem Hautareal nach sich zieht, was wiederum zu einer reversiblen Weißfäbung der Haut führt (ähnlich wie beim Druck mit dem Finger auf einen Sonnenbrand). Blepharochalasis:  Erschlaffung der Oberlidhaut Botulismus:  lebensbedrohliche, meist durch den Genuss von verdorbenem Fleisch oder Konserven hervorgerufene Vergiftung mit Botulinumtoxin Brauenptosis:  Absinken der Augenbrauen unter den oberen Orbitarand durch altersbedingte Elastose der Gewebsschichten der Stirn oder Entspannung / Lähmung des Stirrnmuskels (M. frontalis); oft zusammen mit Pseudo-Schlupflidern nach caudaler Btx-Injektion der Stirn auftretend Bruxismus:  Zähneknirschen Cell Based Potency Assay (CBPA):  Zell-basierter in-vitro-Test zur Feststellung der biologischen Potenz eines Wirkstoffs

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 S. Hilton und P. A. Gerber (Hrsg.), Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58953-3

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Glossar

Chemical Brow Lift:  diskrete Anhebung der Augenbrauen durch Btx-Injektion in die Brauen-Depressoren Clostridium botulinum:  anaerobes Bakterium, das Botulinumtoxin produziert; es gehört zur gleichen Familie von Bakterien wie der Auslöser von Wundstarrkrampf (Clostridium tetanii) Compliance:  Therapietreue; kooperatives Verhalten des Patienten im Rahmen der Behandlung Crow’s Feet:  Syn: Augenfalten; Lachfalten; Krähenfüße Dermatochalasis:  Erschlaffung der Haut; meist im Zusammenhang mit Oberund Unterlidern verwendet Dermis:  Lederhaut DGBT:  Deutsche Gesellschaft für Ästhetische Botulinumtoxin-Therapie e. V. Diffusion:  (lat. diffundere = ausbreiten) passiv Ausbreitung eines Stoffes oder Flüssigkeit im Gewebe Downtime:  engl. für Ausfallzeit; d. h. die Zeit, die ein Patient braucht, um nach einem Eingriff wieder arbeitsfähig bzw. gesellschaftsfähig zu sein (Abheilungszeit) Dynamische oder mimische Falten:  Falten, die durch aktive Muskelbewegung entstehen Dysmorphophobie:  Störung der Wahrnehmung des eigenen Körpes und Aussehens, welches als makelhaft empfunden wird. Diese pathologische Selbsteinschätzung weicht stark vom tatsächlichen Aussehen ab. Die Patienten haben ein subjektives Gefühl der Hässlichkeit oder der körperlichen Missgestaltung (trotz normalen Aussehens). Ektropium:  spastisch, narbig oder mechanisch bedingte Auswärtsdrehung des unteren Lidrandes; engl. „scleral show“ Elastose:  Degeneration der elastischen Fasern im Korium, meist verursacht durch Einwirkung von UV-Strahlung; Kennzeichen sind vermehrte Faltenbildung sowie Verdickung von Hautpartien; die Verdickung entsteht durch die Degeneration der Kollagenfasern. Eye-Opener:  Injektionspunkt mittig direkt unterhalb des Unterlidrandes; durch die Schwächung des Augenringmuskels unter der Augenbraue wirkt das Auge offener, weshalb dieser Injektionspunkt ‚Eye opener‘ genannt wird.

Glossar

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Filler:  Materialien, die zur Unterspritzung von Falten, Volumendefekten oder zur Lippenformung eingesezt werden. Goldstandard ist vernetzte Hyaluronsäure (Hyaluronan). „Frozen Face“:  mimische Starre; ausdruckloses Gesicht nach Über-Behandlung mit Btx Gummy Smile:  Zähnfleischlächeln, auch „gingiva showing“ genannt; übermäßiges Sichtbarwerden des Zahnfleisches beim Lachen Gingiva Showing:  komplettes Sichtbarwerden des Zahnfleisches beim Lachen. Glabella:  „Stirnglatze“; Region zwischen den Augenbrauen Glabella Broadening:  Syn: „Klingonenstirn“; extreme Verbreiterung der Glabella-Region nach Btx- Injektion durch die Ptose des M. frontalis (siehe auch „Klingonen- Stirn“) Hamsterbäckchen:  Absacken der Wangenhaut und Fettkompartimente nach caudal, wodurch die Unterkieferkontur verschwindet; auch „Jowling“ genannt Heavy Brow:  Schweregefühl und Absacken der Augenbrauen; oft nach BtxInjektion zu weit caudal oder bei kurzer Stirn Hyaluronsäure:  Hyaluron-säure (auch Hyaluronan oder Hyaluron) ist ein körpereigenens Polysaccharid, welches große Mengen an Wasser binden kann. HA ist für die Glätte, Geschmeidigkeit und Elastizität der Haut verantwortlich. Im Alter nimmt der Anteil der körpereigenen Hyaluronsäure ab, wodurch die Haut an Elastizität und Feuchtigkeit verliert und es zur Entstehung von Fältchen kommt. Hyperhidrose:  krankhaft gesteigerte Schweißproduktion, die generalisiert oder lokal auftreten kann Hypohidrose:  verminderte Schweißbildung Inco-Botulinum:  Btx-Präparat der Fa. Merz (Bocouture) Kanthus:  Augenwinkel Kanthopexie:  Operation zur Straffung des Unterlid-Aufhängeapparates; wird als ergänzende Maßnahme bei der Entfernung des Hautüberschusses am Unterlid eingesetzt, um einem Ektropium vorzubeugen Klingonen-Stirn:  Verbreiterung des Glabellabereiches und Absacken der medialen Brauenpartie – erinnert an die Physiognomie von „Klingonen“ (fiktive Rasse aus dem „Star Trek“-Universum); wird auch als „Glabella-Broadening“

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Glossar

(engl. Ausdehnung, Verbreiterung) bezeichnet. Ursache: Injektionspunkte wurden zu weit cranial gesetzt (→ statt des M. corrugator wurden die unteren Fasern des M. frontalis entspannt. Der M. frontalis ist der Antagonist des M. corrugator und sorgt für die Anhebung der Augenbrauen. Wenn er versehentlich gelähmt wurde, kommt es zum Absacken der medialen Augenbrauen und des medialen Stirnbereichs. Komma-Falten:  superfizielle, horizontale Stirnfalten oberhalb der lateralen Augenbrauen; treten nach Btx-Behandlung der Stirn auf und sind auf eine Kontraktion der caudalen M. frontalis-Anteile zurückzuführen; sie sind nur in Bewegung sichtbar Malar Bags:  Ödem Neigung der oberflächlichen Wangenfett-Kompartimente im Bereich des Jochbogens bzw. an der Unterkante der Augenhöhle. Malar bags werden auch als Festoons (engl. Girlande) bezeichnet. Mediale Kanthuslinie:  senkrechte, gedachte Linie durch den Augeninnnenwinkel Medio-pupillar-linie:  senkrechte gedachte Linie durch die Pupille Maus-Letalitätsassay:  Dieses Verfahren nennt man auch LD 50-Test. Um die biologische Potenz bzw. die Toxizität von Btx zu prüfen und zu quantifizieren, wird jede einzelne Charge mittels eines In-vivo-Tests an etwa hundert Mäusen oder Ratten getestet; das Btx-Präparat wird in die Bauchhöhle der Tiere gespritzt; der Versuch wird abgebrochen sobald 50 % der Tiere verendet sind. Modiolus:  Muskelknoten im Bereich des Mundwinkels, in dem sich die Fasern verschiedener Gesichtsmuskeln miteinander vermischen. Dazu zählen unter anderem: M.orbicularis oris, M.levator anguli oris, M. buccinator, M.depressor anguli oris, M. zygomaticus major, M.risorius Lid-Ptose:  teilweise oder vollständige Paralyse des Lidhebermuskels (M. levator palpebrae) LD50-Test:  Siehe „Maus-Letalitätstest“ Meso-Botox:  zahlreiche, sehr superfizielle, intradermale Injektionen von Btx in niedriger Dosierung; wird zum Beispiel im Bereich der Krähenfüße angewandt Mephisto-Braue auch Mephisto-Phänomen:  mögliche Nebenwirkung nach unzureichender Entspannung der seitlichen Stirnregion im Zuge einer Behandlung mit Btx; weil es dabei zu einem „teuflisch aussehenden“ Hochziehen der seitlichen Augenbrauenpartie kommt auch als Mephisto (benannt nach dem Teufel in Goethes Faust) bezeichnet; auch als „Mr.-SpockPhänomen“ bekannt (fiktiver Charakter „Mister Spock“ aus dem „Star Trek“Universum). Manche Patienten wünschen – in abgeschwächter Form – einen solchen Effekt, weil er die seitliche Brauenpartie eleviert.

Glossar

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Mouse Units:  Maß-Einheit (auch als „biologische Einheit“ bezeichnet) für die biologische Potenz eines Wirkstoffs. 1MU (=1E) entspricht der Menge an Toxin, die 50 % einer Gruppe von weiblichen Swiss-Webster-Mäusen von 18–20 g Körpergewicht tötet (LD 50). Nefertiti-Lift auch Nofretete-Lift:  nach der altägyptischen Königin Nofretete benannt. Schwächung der „Depressoren“ (Platysma, DAO) mit Btx; dadurch soll mithilfe der Elevatoren (Mm. zygomaticii) ein leichter Lifting-Effekt erreicht werden, sichtbar durch eine verminderte Ausprägung der sog. „Hamsterbäckchen“ und damit Konturierung der Kiefer-Linie (engl. Jaw Line). „Off-Label-Use“:  Verordnung oder den Einsatz eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb des von den nationalen oder europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Gebrauchs hinsichtlich der Anwendungsgebiete (Indikationen), der Behandlungsdauer oder Dosierung. Ona-Botulinum:  Btx-Präparat der Fa. Allergan (Vistabel; Botox) Open Eye Look:  Erweiterung der Augenöffnung im Unterlidbereich durch BtxInjektionen Paradoxes Lachen:  beim Lachen werden die Mundwinkel statt nach oben nach unten gezogen Pflasterstein-Kinn:  unruhiges Hautrelief und Faltenbildung am Kinn durch eine Überaktivität des M.mentalis Pseudo-Schlupflider:  Auch nach korrekt durchgeführter Therapie der Krähenfüße kann durch den reduzierten Tonus des inferioren M. frontalis die Augenbraue nach unten sinken; optisch entsteht der Eindruck von Schlupflidern. Pseudo-Tränensäcke:  Auch nach korrekt durchgeführter Therapie der Krähenfüße, kann die Haut am Unterlid nach unten absinken und durch den reduzierten Tonus des inferioren M. orbicularis oculi das intraorbitale Fettgewebe prolabieren; optisch entsteht der Eindruck von „Tränensäcken“. Sialorrhoe:  unwillkürlicher Speichelfuß Schlupflider:  auch als Blepharochalase bezeichnet; kosmetisch störende, selten auch das Gesichtsfeld einschränkende, Hauterschlaffung am Oberlid Septum orbitale:  Dünne Bindegewebsschicht (Faszie), die unter dem Augenschließmuskel (Musculus orbicularis oculi) liegt und vom knöchernen Rand der oberen und unteren Augenhöhle zum Rand des Tarsus (kleine schmale Knorpelplatte knapp über den Wimpern des Ober- und Unterlids gelegen) zieht. Das Septum orbitale kann bereits in jungen Jahren – konstitutionell bedingt – oder üblicherweise erst ab 40 Jahren erschlaffen, sodass das intraorbitale Fett prolabiert.

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Glossar

Spock-Phänomen:  siehe „Mephisto-Braue“ Speywood-Units:  Mass-Einheit für biologische Aktivität von Abo-Botulinum (Azzalure®) Snap-Test:  Gibt Auskunft über die Hautelastizität am Unterlid; mit Daumen und Zeigefinger wird das Unterlid für 3 s nach unten und vom Augapfel weggezogen und losgelassen. Schnellt das Lid schnell wieder in die ursprüngliche Position (weniger als eine Sekunde), ist die Elastizität gut. Ist dies nicht der Fall, muss zusätzlich zur Straffung des Unterlides (also bei der Beseitigung von Hautüberschuss) eine Raffung des Bandapparates (Canthopexie) durchgeführt werden, um die fehlende Elastizität zu kompensieren und einem Ektropium vorzubeugen. Sprouting:  Wiederaussprossen von neuen Axonen Statische Falten:  Falten, die auch in Ruhe sichtbar sind, d. h. wenn alle Muskeln entspannt sind Tränensäcke:  Schwellung im Bereich des Unterlids durch eine Erschlaffung des Bindegewebes und /oder Prolaps des retrobulbären Fettes – oft verbunden mit einer Ödemneigung. Therapeutische Breite:  Verhältnis von Heildosierung zur toxischen Dosierung Vermillion:  Lippenrot Vermillion Border:  Lippenrot-Rand Xerostomie:  Mundtrockenheit

Stichwortverzeichnis

A Acetylcholin, 5 Analfissur, 10 Anhebung der Nasenspitze, 138 Antikörperbildung, 9 Arbeitsmaterialien, 29 Arzneimittelgesetz, 19 ästhetische Medizin, 9 ästhetischer Zweck, 58 Aufbau, 42 Aufklärung, 31 Augenbrauen-Lift, 103 Augenfalten, 91 Azzalure, 15, 16

Brauenptose, 11 Bruxismus, 10 Btx Siehe Botulinumtoxin, 4 Bunny Lines, 107

B barcode lines, 113 Begleiterscheinung, 10 Behandlungsabstand, 40 Behandlungsplan, 33 Beratungsgespräch, 31 Berufsordnung, 21 Bindung, 5 Blepharospasmus, 10 Bocouture, 15, 16 BoNT/A, 6 Botox, 16 Botox-Mythen, 37 Botox-Party, 21 botulinum, 4 Botulinum-Neurotoxin-Serotypen, 7 Botulinumtoxin, 4 Botulinumtoxin A beim Mann, 140 Botulinumtoxin-Antikörper, 9 Botulinumtoxin-Injektionstherapie, 5 Botulinumtoxin-Präparat, 15, 17 Botulismus, 8

E Einverständniserklärung, 25

C Chemical-Brow-Lift, 103 D Dokumentation, 29, 34 Dysport, 16 Dystonie, 10

F Fotodokumentation, 30 G Glabella, 59 Glabella-Falte, 59 gummy smile, 110 H Haftpflicht, 22 Haltbarkeit, 17 Harninkontinenz, 10 Heilpraktiker, 20 Homepage, 29 Honorarvereinbarung, 23 horizontale Stirnfalte, 74

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020 S. Hilton und P. A. Gerber (Hrsg.), Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58953-3

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Stichwortverzeichnis

156 Humanmediziner, 20 Hyperhidrose, 7, 8, 10 Hyperhidrosis axillaris, 144

Musculus zygomaticus major, 48 Musculus zygomaticus minor, 48 Muskulatur, 41

I individuell zugeschnittenes Behandlungskonzept, 58 Internalisierung, 5 Internet, 28

N Nasenfalten, 108 Nasenspitze, 138 Natürlichkeit, 58 Nebenwirkung, 10

K Komplexproteine, 9 Kontraindikation, 11 Kopfschmerzen, 10 Kosmetikerin, 21 Krähenfüße, 91 krankhaftes Schwitzen, 144

O obere Gesichtsregion, 43 Orbicularis-oris-Muskelkomplex, 48 orbicularis retaining ligament, 44

L Lähmung, 40 LD50, 8 Lebensmittelbotulismus, 4 Lymphödem, 11 M Marionettenfalte, 121 Masseter, 129 Medikamentenfälschung, 8, 17 Migräne, 10 mimische Falten, 7 mimische Muskulatur, 42 Modiolus, 51 Mundwinkelfalte, 118 Musculus buccinator, 49 Musculus corrugator supercilii, 45 Musculus depressor anguli oris, 51 Musculus depressor labii inferioris, 51 Musculus depressor septi nasi, 46 Musculus levator anguli oris, 48 Musculus levator labii superioris alaeque nasi, 47 Musculus masseter, 50 Musculus mentalis, 52 Musculus nasalis, 46 Musculus occipitofrontalis, 43 Musculus orbicularis oculi, 44 Musculus orbicularis oris, 51 Musculus procerus, 45 Musculus risorius, 49

P paradoxes Lachen, 119 Patientenführung, 35 Patientenrechtegesetz, 25 periorale Falten, 113 periorbitale Falten, 91 Pflastersteinkinn, 125 Platysma, 53, 134 Platysmabänder, 134 Platysmastränge, 134 Praxispositionierung, 27 Preise, 22 Proteolyse, 5 R radiäre Lippenfalten, 113 Raucherfalten, 113 Rechnung, 23 Rechtsfälle, 22 Reklamation, 35 Rekonstitution, 16 S Schwangerschaft, 11 SMAS, 42, 53 SNAP-25, 5 SNARE, 5 Sorgenfalten, 74 Spastik, 8 Spastizität, 10 Speywood, 8, 15, 16 Sprouting, 5 Square Face, 129

Stichwortverzeichnis Stillzeit, 11 Strabismus, 10 T therapeutische Breite, 8 Therapieversagen, 9 Tic, 10 Translokation, 5 V vermehrtes Schwitzen, 144 Vistabel, 15, 16 Vorurteile, 37

157 W Werbung, 28 Wirkdauer, 7 Wirkeintritt, 7 X Xeomin, 16 Z Zahnarzt, 20 Zahnfleischlächeln, 110 Zornesfalte, 59, 74