Basiswissen Urologie [7. Aufl. 2019] 978-3-662-58076-9, 978-3-662-58077-6

Table of contents :
Front Matter ....Pages I-XVII
Front Matter ....Pages 1-1
Symptome und Diagnostik (Thomas Gasser)....Pages 3-6
Urologische Diagnostik (Thomas Gasser)....Pages 7-19
Front Matter ....Pages 21-21
Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane (Thomas Gasser)....Pages 23-36
Entzündungen (Thomas Gasser)....Pages 37-49
Harnsteinerkrankung (Urolithiasis) (Thomas Gasser)....Pages 51-63
Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren) (Thomas Gasser)....Pages 65-90
Störungen der Harnentleerung und -speicherung (Thomas Gasser)....Pages 91-105
Sexualpathologie des Mannes (Thomas Gasser)....Pages 107-114
Urologie und Sexualpathologie der Frau (Thomas Gasser)....Pages 115-118
Urologische Erkrankungen im Kindesalter (Thomas Gasser)....Pages 119-123
Verletzungen der Urogenitalorgane (Thomas Gasser)....Pages 125-130
Besondere urologische Behandlungsmaßnahmen (Thomas Gasser)....Pages 131-140
Dringliche Sprechstundensituationen in der Urologie (Thomas Gasser)....Pages 141-154
Front Matter ....Pages 155-155
MC-Fragen (Thomas Gasser)....Pages 157-164
MC-Antworten (Thomas Gasser)....Pages 165-170
Klinische Fälle (Thomas Gasser)....Pages 171-181
Lösungen zu den Übungsfragen (Thomas Gasser)....Pages 183-187
Back Matter ....Pages 189-197

Citation preview

Thomas Gasser

Basiswissen Urologie 7. Auflage

Springer-Lehrbuch

Weitere Bände in der Reihe: http://www.springer.com/series/1183

Thomas Gasser

Basiswissen Urologie 7. Auflage

Prof. Dr. Thomas Gasser Praxis Basel - Praxis Liestal Urologie Nordwestschweiz Liestal, Schweiz

ISSN 0937-7433     ISSN 2512-5214 (electronic) Springer-Lehrbuch ISBN 978-3-662-58076-9    ISBN 978-3-662-58077-6 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998, 2002, 2006, 2009, 2011, 2015, 2019 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Umschlaggestaltung: deblik Berlin Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

Basiswissen Urologie 128

Kapitel 13 · Dringliche Sprechstundensituationen in der Urologie

13.1

rechts

Hämaturie

links

Die Hämaturie ist ein Alarmsymptom, das sich weisen kann (

Tab. 13.1).

-

Makro- und Mikrohämaturie sind tumorverdächtig bis zum Ausschluss bzw. bis zum Nachweis einer anderen Blutungsursache.

Merke: Das Wichtigste auf den Punkt gebracht

rapie mit Albendazol.

-

b

a

Therapie

Unterbindung bzw. Embolisierung der V. sper matica. Abb. 4.3 Typische Erkrankungsstellen bei Urogenitaltuberkulose mit Hinweisen auf die Folgen der Erkrankung

13

c Abb. 4.2 a Niere. b, c Pyelonephritische Parenchymnarben und Kelchverplumpungen

ulzerokavernöse Nieren-Tbc Kelchhalsstenose fi Kelchausschluss Striktur am pyeloureteralen Übergang fi Hydronephrose fi Kittniere

Schrumpfblase Striktur am ureterovesikalen Übergang fi Hydroureter

Prostata-Tbc Epididymitis-Tbc fi Sterilität

Übungsfragen am Kapitelende: Fragen zur Selbstkontrolle. Auflösung in der Sektion Prüfungsteil

129

9.1 · Pubertätsentwicklung

13 9

Klinische Fälle

Übungsfragen 1. Wie kann der Arzt bei einem Hämaturiepatienten schon bei der Aufnahme der Anamnese erste Hinweise auf die Lage der Blutungsquelle erhalten? 2. Wann spricht man von Anurie, und an welchen 3 Stellen kann die Ursache (grundsätzlich) liegen? 3. Was ist der Unterschied beim Einnässen wegen kongenitaler extrasphinkterieller Dystopie der Harnleitermündung und wegen Enuresis nocturna?

16.1

Fall 1: Gerötetes, schmerzhaftes Skrotum

Ein 63-jähriger, etwas verwahrloster ehemaliger Knecht sucht Sie im Notfalldienst am Samstagabend auf und berichtet über eine Rötung am Skrotum und Schmerzen. Sie stellen den Befund aus Abb. 16.1 fest. Die Leukozyten im Blut betragen 22.000/ml, das C-reaktive normal.

Prüfungsteil

Frage 1: Was fällt Ihnen auf?

MC-Fragen und Antworten 16. Welche therapeutischen Optionen sind für den obigen Patienten bei histologisch bewiesenem Prostatakarzinom sinnvoll, nachdem lumbale Metastasen nachgewiesen wurden?

A. Radikale Prostatektomie B. Perkutane Strahlentherapie der Prostataregion C. TUR-P D.

16. Metastasiertes Prostatakarzinom: Richtige Antwort D. Es liegt ein metastasiertes Prostatakarzinom vor. A: Die radikale Prostatektomie ist nur bei lokalisiertem, nicht aber bei metastasiertem Prostatakarzinom indiziert. B: Das Gleiche gilt für die Radiotherapie in kurativer Absicht. C: Der Patient hat keine Miktionsbeschwerden angegeben,

tes Leiden mehr vorliegt.

-

Frage 2: Welche weiteren diagnostischen Schritte leiten Sie ein, und welche Diagnose stellen Sie? Antwort 1: und Rötung des Skrotums. Bei genauer Betrachtung sieht man eine kleine Nekrose rechts unterhalb der Peniswurzel. Auch die suprapubische Gegend ist gerötet. Die Befunde lassen an einen Infekt oder Abszess denken. Antwort 2: Die Anamnese und die kleine Nekrose sind praktisch pathognomonisch für die Diagnose einer Fournier-Gangrän, einer hochaggressiven, nekrotisierenden Gangrän des männlichen Genitales. Eine weitere Diagnostik ist nicht nötig.

Frage 3: Wie beurteilen Sie Dringlichkeit und Prognose? Frage 4: Welche therapeutischen Maßnahmen sind indiziert?

Hintergrundinformation: Interesssante Zusatzinfos zu ausgewählten Themen

Prüfungsteil: Für eine optimale Vorbereitung auf MC-Fragen und klinische Fallstudien

VIII

Vorwort zur 7. Auflage Sie halten die 7. Auflage des 1997 von Prof. G. Rutishauser begründeten „Basiswissen Urologie“ in den Händen. Das ganze Buch wurde wieder überprüft, aktualisiert, modernisiert und präzisiert. Allen Unkenrufen zum Trotz, die im Zeitalter des Internets das Ende des Buches prophezeit hatten, erfreut sich das „Basiswissen“ nach wie vor großer Beliebtheit. Über die Gründe kann man spekulieren. Sicher hat in jüngster Zeit eine Veränderung des Lernens stattgefunden. Während die herkömmliche Aufgabe von Lehrbüchern war, v. a. Wissen zu vermitteln, ist dieser Aspekt heute in den Hintergrund gerückt. Dank dem Internet mit seinen zahlreichen medizinischen Plattformen ist jegliches Wissen immer und für alle zugänglich. Allerdings ist das Internet unkontrolliert, ungeordnet und unsystematisch. Sich in diesem „Informationssmog“ zurechtzufinden und richtig zu gewichten, wird immer schwieriger. Hier mag ein kleines, kompaktes Kompendium wie das „Basiswissen“ willkommene Hilfestellung leisten. Einzelne Kapitel wurden stärker überarbeitet, wie etwa dasjenige zum Prostatakarzinom. Es wurden neue Tabellen zur vereinfachten Darstellung und Memorisierung eingefügt. Das Inhaltsverzeichnis wurde erweitert und aktualisiert. Das Klinische Fälle wurde um einen „Fall“ erweitert und umfasst nun die häufigsten, klinisch relevanten urologischen Probleme. Die Überprüfungsfragen sind so formuliert, dass die Antwortmöglichkeiten eindeutig sind und mehr dem gewohnten Prüfungsablauf entsprechen. Im Antwortteil wird jeweils begründet, weshalb eine Antwort richtig oder falsch ist. Die Erklärungen der Antworten sind so gestaltet, dass sie auch ohne mühsames Hin- und Herblättern verständlich sind und für sich genommen ein kleines Repetitorium darstellen. Den modernen medialen Konsumgewohnheiten entsprechend, wurde wieder ein Farbdruck gewählt. Die Abbildungen sind vierfarbig, und es wurden wieder mehr Fotografien, die die Memorisierung erleichtern sollen, eingebaut. Die konsequentere Unterteilung zwischen Text, den Überprüfungsfragen am Ende der Kapitel, den MC-Fragen und dem Klinische Fälle erlaubt es, zu „zappen“ und sich mehr dem einen oder anderen Lernweg zuzuwenden. Am Grundaufbau des Basiswissens wurde nichts verändert. Der Grundsatz der Beschränkung auf das absolut Notwendige wurde konsequent weiterverfolgt. Die Urologie ist nach wie vor ein dynamisches und innovatives Fach. Der Trend zu vermehrter ambulanter Tätigkeit und mehr Technik für geringere Invasivität wird sich fortsetzen. Mit der zunehmenden Überalterung der Gesellschaft werden urologische Leistungen vermehrt gefragt sein. Die Patientinnen und Patienten brauchen mehr denn je eine menschliche Begleitung und eine Führung durch den Informationsdschungel. Sie müssen vermehrt auch vor unnötiger Diagnostik und Therapie bewahrt werden. Das „Basiswissen“ will sich all diesen Veränderungen anpassen. Entsprechend sind Rückmeldungen – Anregungen wie Kritik – sehr willkommen. Das „Basiswissen“ ist nicht Selbstzweck, sondern soll Ihnen – geschätzte Leserinnen und Lesern – dienen. Möge dieses kleine Büchlein in Zeiten der übermäßigen Informationsflut als Orientierungshilfe dienen und vielleicht da und dort die Freude an diesem spannenden Fach wecken.

IX Vorwort zur 7. Auflage

Ich danke dem Zentrum für Bilddiagnostik, Basel, für die Bilder und PD Dr. M. Mayr für die Durchsicht einzelner Tabellen. Dem Springer Verlag danke ich für die wie immer sehr angenehme und problemlose Zusammenarbeit. Thomas Gasser

Liestal Frühjahr 2019

XI

Inhaltsverzeichnis I Grundlagen 1

Symptome und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   3

1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.2 1.3 1.4

Schmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   4 Kolik (Nieren-, Harnleiterkolik). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   4 Nierenschmerzen („mal aux reins“). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   4 Blasenschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   4 Prostataschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   4 Hoden- bzw. Nebenhodenschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   5 Veränderungen der Harnmenge und Harnzusammensetzung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   5 Miktionsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   5 Symptome aus dem Sexualbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   6

2

Urologische Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   7

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.5 2.5.1 2.5.2

Klinische Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   8 Nieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   8 Blase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   8 Penis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   8 Skrotum und Testes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   8 Rektalstatus (Prostatabeurteilung). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   9 Vaginalstatus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   9 Neurourologische Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   9 Wichtige urologische Laboruntersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   9 Serum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   9 Urin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  10 Weitere Urinuntersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  10 Beurteilung der Nierenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  10 Bildgebende Untersuchungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  11 Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  11 Konventionelle Uroradiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  11 Nuklearmedizinische Untersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  12 Computertomographie (CT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  12 Kernspintomographie/Magnetresonanztomographie (MRT, MRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  13 Positronenemissionstomographie (PET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  13 Instrumentell endoskopische Untersuchung und Endourologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  13 Katheterismus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  14 Blasenspülung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  15 Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  16 Urodynamische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  17 Blasendruck- und Sphinkterdruckmessung (Zystomanometrie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  17 Harnflussmessung (Uroflowmetrie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  17

Inhaltsverzeichnis XII

II Krankheitsbilder 3

Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  23

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9 3.1.10 3.1.11 3.1.12 3.2 3.2.1 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.3.8 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.5.6 3.5.7

Nierenanomalien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  26 Variationen von Größe, Zahl, Lage und Form der Nieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  26 Hypoplasie (kleiner als 50 %) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  26 Mehrfachbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  26 Rotationsanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  27 Verschmelzungsanomalien (Hufeisennieren). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  27 Dystopien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  27 Nierengefäßanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  27 Zystische Nierenfehlbildungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  27 Polyzystische Nierenfehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  28 Markschwammniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  28 Nephroptose („Senkniere“, „Wanderniere“, Ren mobilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  29 Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  29 Anomalien des Nierenhohlsystems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  30 Hydronephrose („Sackniere“). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  30 Ureteranomalien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  31 Zahlenmäßige Anomalien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  31 Lageanomalien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  31 Strukturelle Anomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  31 Anomalien an der ureterovesikalen Einmündung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  31 Reflux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  32 Ektopische Uretermündung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  33 Ureterozele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  33 Retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  34 Blasenanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  34 Urachusfistel/Urachuszyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  34 Blasenekstrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  34 Blasendivertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  34 Anomalien der Urethra und der Genitalorgane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  34 Harnröhrenstenosen und -klappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  34 Hypospadie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  35 Epispadie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  35 Phimose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  35 Paraphimose (Notfall) (7 Abb. 13.8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  35 Deszensusanomalien des Hodens (. Abb. 3.9). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  35 Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  36  

 

4 Entzündungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  37 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2

Unspezifischer Harnwegsinfekt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  38 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  38 Infektionswege und pathogenetische Faktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  38 Allgemeine Infektdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  39 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  40 Akute Infekte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  40 Chronische Infekte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  41

XIII Inhaltsverzeichnis

4.3.3 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.5 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.6.5 4.6.6

Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  42 Unspezifische Entzündungen der Urethra und der Adnexe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  42 Urethritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  42 Prostatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  42 Epididymitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  44 Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  44 Medikamente zur Behandlung von Harnwegsinfekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  44 Spezifische Entzündungen des Urogenitalsystems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  45 Harnwegs- und Genitaltuberkulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  45 Bilharziose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  48 Echinokokkenerkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  48 Gonorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  48 Lues (Syphilis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  48 Spitze Kondylome (Condylomata acuminata). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  49

5

Harnsteinerkrankung (Urolithiasis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  51

5.1 5.1.1 5.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5.4 5.4.1

Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  52 Harnsteinbildung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  52 Zusammensetzung, Form und Lage der Harnsteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  53 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  54 Steinkolik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  54 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  55 Therapie und Metaphylaxe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  57 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  57

6

Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  65

6.1 6.2 6.2.1

Gutartige Tumoren des Nierenparenchyms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  68 Bösartige Nierentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  68 Nierenzellkarzinom (Adenokarzinom, „Hypernephrom“, engl. „renal cell carcinoma“ [RCC]) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  68 Nephroblastom (Wilms-Tumor). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  70 Liposarkom, Fibrosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  70 Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  71 Tumoren des Urothels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  71 Nierenbeckentumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  71 Uretertumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  72 Blasentumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  72 Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  76 Prostatakarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  76 Ätiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  76 Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  77 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  78 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  78 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  80 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  84 Fallbeispiel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  84 Fallbeispiel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  85 Hodentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  85

6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.4.7 6.4.8 6.5

Inhaltsverzeichnis XIV

6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5 6.6 6.7

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  86 Therapie und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  87 Seminome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  88 Nichtseminomatöse Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  88 Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  88 Peniskarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  89 Skrotalkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  90

7

Störungen der Harnentleerung und -speicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  91

7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.6.1 7.6.2 7.6.3 7.6.4 7.6.5 7.6.6 7.6.7 7.6.8

Prostatahyperplasie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  92 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  93 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  96 Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  98 Prostatakarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  99 Neurogene Blasenfunktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  99 Harnröhrenstrikturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Angeborene Harnröhrenerkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Inkontinenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Belastungsinkontinenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Dranginkontinenz (engl. „urge“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Mischinkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Harninkontinenz bei chronischer Harnretention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Extraurethrale Inkontinenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Sonderformen der Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Fallbeispiel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Fallbeispiel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

8

Sexualpathologie des Mannes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

8.1 8.1.1 8.1.2 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.6.1 8.6.2

Erektile Dysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Infertilität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Varikozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Vasektomie (einschließlich No-Scalpel-Vasektomie) und Familienplanung. . . . . . . . . 111 Climacterium virile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Orgasmus- und Ejakulationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Vorzeitiger Samenerguss (Ejaculatio praecox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Verzögerter oder fehlender Samenerguss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

9

Urologie und Sexualpathologie der Frau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6

Infektionen und Reizsyndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Interstitielle Zystitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Harnröhrenerkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Inkontinenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Fistelbildungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Sexualpathologie mit urologischen Bezügen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

XV Inhaltsverzeichnis

10

Urologische Erkrankungen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

10.1 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4 10.2.5 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9

Allgemeine Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Angeborene Abflussbehinderungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Abflussbehinderung aus der Niere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Abflussbehinderung im terminalen Ureter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Abflussbehinderung in der Blase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Abflussbehinderung in der Harnröhre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Distale Urethrastenose beim Mädchen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Primärer vesikoureteraler Reflux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Blasenekstrophie, Epi- und Hypospadie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Kryptorchismus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Phimose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Torsion des Hodens und seiner Anhangsgebilde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Tumoren des Urogenitalsystems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Enuresis (nocturna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

11

Verletzungen der Urogenitalorgane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

11.1 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.2 11.2.1 11.3 11.4 11.5 11.5.1 11.6

Klinik der Urogenitalverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Hämaturie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Anurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Nierenverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Harnleiterverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Harnblasenverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Harnröhrenverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Verletzungen des Genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

12

Besondere urologische Behandlungsmaßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.5.1 12.5.2 12.6 12.6.1 12.6.2 12.6.3 12.7 12.8 12.9

Nephrektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Nierenbeckenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Perkutane Nierenoperationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Blasenoperationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Harnumleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Vorübergehende Harndeviation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Definitive Harndeviation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Leichennierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Lebendspendernierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Urologische Komplikationen nierentransplantierter Patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Radikale Prostatektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Endoskopische (transurethrale) Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Laparo-, Retroperitoneoskopie und roboterassistierte Chirurgie in der Urologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

12.10

Inhaltsverzeichnis XVI

13

Dringliche Sprechstundensituationen in der Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5 13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.3.6 13.4 13.5 13.6 13.6.1 13.6.2 13.6.3 13.6.4 13.6.5 13.6.6 13.6.7 13.6.8 13.7 13.8 13.9 13.10 13.10.1 13.10.2 13.10.3 13.10.4

Hämaturie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Makrohämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Mikrohämaturie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Lokalisatorische Differenzialdiagnose der Blutungsquelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Oligurie und Anurie, Harnverhaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Ausscheidungsstörung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Supravesikale Transportstörung (Nierenbecken → Blase). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Entleerungsstörungen der Blase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Vesikale Funktionsstörung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Infravesikale Harnröhrenverlegung (akute Harnverhaltung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Unfreiwilliger Harnabgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Belastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Mischinkontinenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Harninkontinenz bei chronischer Harnretention (früher Überlaufinkontinenz) . . . . . . 147 Extraurethrale Harninkontinenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Sonderformen der Harninkontinenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Akute Urogenitalinfekte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Steinkolik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Einseitige Volumenzunahme des Skrotalinhaltes, Hodenschmerzen . . . . . . . . . . . . . 149 Hodentumor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Hydrozele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Spermatozele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Hernia inguinalis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Varikozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Epididymitis/Orchitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Hodentorsion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Spezielle Differenzialdiagnose: Hodentorsion/Epididymitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Induratio penis plastica (Morbus Peyronie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Priapismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Paraphimose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Psychosomatische Aspekte der Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Blase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Verhalten bei Verdacht auf psychosomatische Beteiligung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

III Prüfungsteil 14 MC-Fragen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 15 MC-Antworten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

XVII Inhaltsverzeichnis

16

Klinische Fälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9 16.10

Fall 1: Gerötetes, schmerzhaftes Skrotum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Fall 2: Flankenschmerzen und rezidivierendes Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Fall 3: Starke Koliken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Fall 4: Flankenschmerzen mit hohem Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Fall 5: Verdacht auf Nierentumor bei Beschwerdefreiheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Fall 6: Unklare PSA-Erhöhung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Fall 7: Ständiger Harndrang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Fall 8: Schmerzlose Makrohämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Fall 9: Juckender Penis mit Miktionsbeschwerden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Fall 10: Tumor im Unterbauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

1 7

Lösungen zu den Übungsfragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 17.10 17.11 17.12

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kap. 1 und 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Kap. 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Kap. 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Kap. 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Kap. 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Kap. 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Kap. 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Kap. 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Kap. 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Kap. 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Kap. 12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Kap. 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Serviceteil Weiterführende Internetseiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Urologische Anatomie (.Abb. A.1 und A.2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Stichwortverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

1

Grundlagen Inhaltsverzeichnis Kapitel 1

Symptome und Diagnostik – 3

Kapitel 2

Urologische Diagnostik – 7

I

3

Symptome und Diagnostik 1.1

Schmerzen – 4

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5

 olik (Nieren-, Harnleiterkolik) – 4 K Nierenschmerzen („mal aux reins“) – 4 Blasenschmerzen – 4 Prostataschmerzen – 4 Hoden- bzw. Nebenhodenschmerzen – 5

1.2

 eränderungen der Harnmenge V und Harnzusammensetzung – 5

1.3

Miktionsstörungen – 5

1.4

Symptome aus dem Sexualbereich – 6

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_1

1

4

1

Kapitel 1 · Symptome und Diagnostik

Leitsymptome, die auf urologische Erkrankungen hinweisen, sind: 55 Schmerzen, 55 Veränderungen der Harnmenge und Harnzusammensetzung, 55 Miktionsstörungen und 55 Symptome aus dem Sexualbereich. 1.1

Schmerzen

Schmerzen, die ihre Ursache in den oberen Harnwegen haben, sind praktisch immer Kolikschmerzen. Echte nierenbedingte lumbale Dauerschmerzen sind selten (z. B. starke entzündliche Schwellung des Nierenparenchyms). Die Schmerzen in Blase, Prostata und Genitale haben keinen Kolikcharakter. Sie sind „dumpf “, evtl. krampfartig oder brennend. 1.1.1

Kolik (Nieren-, Harnleiterkolik)

zz Vorkommen

Akute Verlegung der oberen Harnwege → Überdruck, evtl. Spasmus. zz Klinik

„Vernichtender“, einseitiger Dauerschmerz von wechselnder Intensität, verbunden mit Übelkeit, Erbrechen, Kollaps, Darmlähmung („vegetatives Gewitter“), Ausstrahlung in Richtung Genitalien und Oberschenkel. Im Intervall oft schmerzfrei. zz Therapie

Rasche Therapie hat Vorrang vor ausführlicher Diagnostik! Intravenös! Analgetika (z. B. Metamizol), evtl. Opiate. 1.1.2

 ierenschmerzen („mal aux N reins“)

>> Chronische Rückenschmerzen sind kaum je nierenbedingt (→ orthopädische Abklärung, Wirbelsäulenmetastasen?).

zz Klinik

Konstantes lumbales Druckgefühl im kostovertebralen Winkel.

zz Vorkommen

Möglich bei Tumor (Nierenzellkarzinom, Hydronephrose, Zystennieren), bei Entzündung (Pyelonephritis, Paranephritis) und bei beginnender Steinkolik.

zz Differenzialdiagnose

Orthopädische, gynäkologische, rheumatologische, metastasenbedingte (Prostatakarzinom) Rückenschmerzen.

1.1.3

Blasenschmerzen

zz Klinik/Vorkommen

Akute Retention: heftiger suprapubischer Dauerschmerz; akute bakterielle Zystitis: brennender Schmerz in der Urethra; Blasenkrämpfe (Tenesmen).

1.1.4

Prostataschmerzen

zz Klinik

Schmerzhafte Defäkation und dumpfes Druckgefühl im Dammbereich.

zz Vorkommen

Bei akuter abszedierender Prostatitis, selten bei subakut chronischer Prostatitis.

>> Uncharakteristische Beschwerden im Unterbauch bzw. im Dammbereich genügen nicht für die bequeme Schnelldiagnose „chronische Prostatitis“.

zz Differenzialdiagnose

Hämorrhoiden, Proktalgie. Nicht selten psychosomatische Überlagerung.

5 1.3 · Miktionsstörungen

1.1.5

Hoden- bzw. Nebenhodenschmerzen

zz Klinik/Vorkommen

Bei Infekt, nach Trauma: akut, heftig bis „vernichtend“, oft ausstrahlend; bei Varikozele, Hydrozele, Tumor: dumpf, wenig intensiv, „ziehend“. 1.2

Veränderungen der Harnmenge und Harnzusammensetzung

zz Anurie (IMPP GK-2:10.2)

Als Anurie wird die fehlende Urinausscheidung (> Eine Hämaturie muss immer abgeklärt werden. Sie ist so lange tumorverdächtig, bis das Gegenteil bewiesen ist.

zz Oligurie (IMPP GK-2:10.11)

Verminderte Harnausscheidung (5000 ml/24 h). zz Pyurie (IMPP GK-2:10.1, 10.8)

Leukozyten im Urin in unterschiedlicher Menge, in der Regel gleichzeitige Bakteriurie, Leukozytenzylinder bei Nierenbeteiligung. Urin meist übel riechend, trüb. „Sterile“ Pyurie: bei Tuberkulose, nach Antibiotikabehandlung, bei Chlamydien, Mykoplasmen. >> Keine Zystitis ohne Bakteriurie und Leukozyturie (Pyurie), Pollakisurie und Nykturie!

1.3

Miktionsstörungen

zz Akute Harnverhaltung (IMPP GK-2:10.9)

Entleerungsunmöglichkeit mit qualvollem Harndrang → urologische Notfallsituation. Therapie: Sofortige Entlastung mit Katheter oder suprapubischer Ableitung. zz Schmerzhafte Miktion (Algurie) (IMPP GK-2:10.15)

Krampfartige, schmerzhafte Miktion bei Entzündungen (Zystitis, Urethritis, Prostatitis). zz Dysurie (IMPP GK-2:10.4)

Mit Missempfindungen verbundene verzögerte Entleerung; schwacher Strahl (bei Entzündungen und Abflussbehinderung). zz Enuresis

Enuresis nocturna („Bettnässen“): meist psychosomatische Erkrankung (Kinderurologie, 7 Abschn. 10.9).  

6

1

Kapitel 1 · Symptome und Diagnostik

zz Imperativer Harndrang (engl. „urge“)

Unbeherrschbarer Drang zu – oft schmerzhafter – Entleerung bei Zystitis, nach Blasenoperationen und nach Strahlentherapie; kann bis zu Inkontinenz führen. Typisches Symptom bei gutartiger Prostatavergrößerung. zz Initiales Warten

Verzögerter Miktionsbeginn. Meist Prostatavergrößerung. zz Harninkontinenz (unfreiwilliger Harnabgang) (IMPP GK-2:10.6)

Verschiedene Ursachen und Schweregrade. Belastungsinkontinenz: defekter Verschlussapparat; Dranginkontinenz („Urge“-Inkontinenz): neurologischer Defekt → reflektorische Entleerung; totale Inkontinenz: Missbildung (7 Abschn. 7.6)  

zz Nykturie (IMPP GK-2:10.10) Häufiges nächtliches Wasserlassen meist in

kleinen Portionen. Zu unterscheiden von nächtlicher Polyurie bei Herzinsuffizienz. zz Pollakisurie (IMPP GK-2:10.12) Häufige Entleerung kleiner Portionen (bei Bla-

1.4

 ymptome aus dem S Sexualbereich

zz Blutiges Ejakulat (Hämatospermie oder Hämospermie) (IMPP GK-2:12.1)

Meist ohne große Bedeutung; wird gelegentlich beobachtet bei Entzündungen von Prostata und Samenblasen, sehr selten bei Tumoren. Die Patienten sind in der Regel sehr verängstigt und müssen beruhigt werden. „Nasenbluten an der falschen Stelle“. zz Fehlende Ejakulation

Nach ausgedehnten paraaortalen Lymphadenektomien (bei Hodentumoren) oder nach Prostataoperationen (retrograde Ejakulation in die Blase).

zz Erektile Dysfunktion (früher „Impotenz“, Impotentia coeundi)

Länger dauerndes Unvermögen, eine für den Geschlechtsverkehr taugliche Erektion zu erzielen (7 Abschn. 8.1).  

zz Infertilität (Sterilität, Impotentia generandi) (IMPP GK-2:11.4)

Zeugungsunfähigkeit (7 Abschn. 8.2).  

senentzündungen oder Abflussbehinderung).

zz Ausfluss aus der Harnröhre (IMPP GK-2:10.3)

zz Tenesmen

Physiologisch bei starker sexueller Erregung (sog. „Liebestropfen“). Sonst meist Zeichen einer Urethritis. Bei miktionsunabhängigem, eitrigem Ausfluss an Gonorrhö denken. Bei Chlamydien-/ Mykoplasmainfekten oder bei unspezifischen Urethritiden ist der Ausfluss weißlich, glasig.

Blasenkrämpfe im Anschluss an die Miktion, z.  B. bei Zystitis oder Fremdkörpern in der Blase → imperativer Harndrang.

zz Veränderungen des Harnstrahls

Zweiteilung, Drehung, dünner Strahl z. B. bei Urethraerkrankungen (Entzündungen) oder Narbenbildung (Strikturen).

Übungsfragen zu dieseKapitel 7 Kap. 2  

7

Urologische Diagnostik 2.1

Klinische Untersuchung – 8

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7

Nieren – 8 Blase – 8 Penis – 8 Skrotum und Testes – 8 Rektalstatus (Prostatabeurteilung) – 9 Vaginalstatus – 9 Neurourologische Untersuchung – 9

2.2

Wichtige urologische Laboruntersuchungen – 9

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4

Serum – 9 Urin – 10 Weitere Urinuntersuchungen – 10 Beurteilung der Nierenfunktion – 10

2.3

Bildgebende Untersuchungsverfahren – 11

2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5

Sonographie – 11 Konventionelle Uroradiologie – 11 Nuklearmedizinische Untersuchungen – 12 Computertomographie (CT) – 12 Kernspintomographie/Magnetresonanztomographie (MRT, MRI) – 13 Positronenemissionstomographie (PET) – 13

2.3.6

2.4

I nstrumentell endoskopische Untersuchung und Endourologie – 13

2.4.1 2.4.2 2.4.3

Katheterismus – 14 Blasenspülung – 15 Endoskopie – 16

2.5

Urodynamische Untersuchung – 17

2.5.1 2.5.2

 lasendruck- und Sphinkterdruckmessung (Zystomanometrie) – 17 B Harnflussmessung (Uroflowmetrie) – 17

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_2

2

8

Kapitel 2 · Urologische Diagnostik

2.1  Klinische Untersuchung

2

2.1.1  Nieren zz Inspektion

Tumoren sind höchstens bei Kindern zu erkennen. zz Palpation

Bimanuell am Patienten in Rückenlage. Bei tiefer Inspiration ist bei mageren Patienten der untere Nierenpol, evtl. die ganze Niere palpierbar (. Abb. 2.1). Klopfschmerz bei Pyelonephritis.  

zz Auskultation

Darmgeräusche vermindert bei Koliken. Bei > Jede schmerzlose Volumenzunahme des Skrotalinhalts ist zunächst einmal tumorverdächtig.

zz Inspektion

Hauterkrankungen, Rötung, Hodengröße und -lage (Leistenhoden, Pendelhoden, Kryptorchismus).

>> Bei Hodenhochstand im Kleinkindesalter ist die rechtzeitige Behandlung angezeigt (Zeugungsfähigkeit).

zz Palpation ..      Abb. 2.1  Nierenuntersuchung, bimanuelle Palpation der Niere in Inspiration

Bimanuell, ohne Druck, Beurteilung von Hoden und Nebenhoden: Abgrenzbarkeit, Schmerzhaftigkeit usw.

9 2.2 · Wichtige urologische Laboruntersuchungen

..      Abb. 2.2 Ultraschallbild in 2 Ebenen zur Restharnbestimmung. a Querschnitt. b Sagittalschnitt

a

zz Sonographie

Zur Differenzialdiagnose Tumor  – Hydrozele – Spermatozele. 2.1.5  Rektalstatus (Prostatabe-

urteilung)

zz Inspektion

Anorektale Erkrankungen (Hämorrhoiden, Fissuren, Condylomata acuminata). zz Palpation 55 Rektum: Sphinktertonus, Rektumkarzi-

nom.

55 Prostata: Konsistenz, Begrenzung, Oberflächenbeschaffenheit, Schmerzhaftigkeit, Größe (die Größe erlaubt keinen Schluss auf das Ausmaß einer Abflussbehinderung). 55 Samenblasen: sind nur selten tastbar. >> Die Rektaluntersuchung dient der Früherkennung des Prostatakarzinoms. Sie ist obligater Bestandteil der Allgemeinuntersuchung bei Männern jenseits des 50. Lebensjahres.

2

b

2.1.6  Vaginalstatus zz Inspektion

Vulva (Ausfluss), Urethramündung (Tumor, Karunkel, Entzündung, Schleimhautatrophie). zz Palpation

Blasenhals und Urethra (Divertikel, Abszess). 2.1.7  Neurourologische

Untersuchung

55 S2–S4-Sensibilität: perianaler Bereich. 55 S2–S4-Reflexe: Achillessehnenreflex und Bulbokavernosusreflex (Pressen der Glans → Kontraktion des Analsphinkters). 2.2  Wichtige urologische

Laboruntersuchungen

2.2.1  Serum zz Kreatinin und Harnstoff

Wichtige Parameter zur Beurteilung der Nierenfunktion.

10

Kapitel 2 · Urologische Diagnostik

zz Serumelektrolyte

2

Dyselektrolytämie bei Nierenfunktionseinschränkung. Kalzium (Hyperparathyreoidismus), Harnsäure, Zitrat, Oxalat bedeutungsvoll bei rezidivierender Urolithiasis. zz Tumormarker Bei Hodentumoren:

55 AFP (α-Fetoprotein), 55 β-HCG (humanes Choriongonadotropin). Beim Prostatakarzinom: 55 PSA (prostataspezifisches Antigen) (7 Abschn. 6.4)  

2.2.2  Urin >> Die Urinbeurteilung gehört obligat zum Allgemeinstatus des urologischen Patienten. Nur frischen Urin untersuchen.

zz Urinentnahme

Die Uringewinnung ist von Alter und Geschlecht abhängig: 55 Männer: Mittelstrahlurin, 55 Frauen: in der Regel steriler Einmalkatheterismus, ausnahmsweise Mittelstrahlurin, 55 Kinder: Mittelstrahlurin, beim Mädchen evtl. Katheter, 55 Kleinkinder: steriler Klebebeutel. zz Beurteilung

Die chemische Diagnostik mit Teststreifen ist für die Praxis vollauf genügend: 55 Nitrit (Infektion mit Escherichia coli, unzuverlässig), 55 pH, 55 Protein, 55 Glukose, 55 Ketonkörper, 55 Leukozyten, 55 Urobilinogen, 55 Bilirubin, 55 Hämoglobin.

Die Untersuchung mit dem Mikroskop kann Hinweise geben auf: Erythrozyten, Leukozyten, Bakterien, Spermien, Kristalle, Zylinder. Die Objektträgerkultur gestattet eine bakteriologische Diagnose am Krankenbett: 55 > 100.000 Keime = Infekt, 55 ~ 10.000 Keime = Infektverdacht, 55 > Antibiotische Therapie resistenzgerecht nach Antibiogramm. Keine Ex-juvantibus-Behandlung.

2.2.3  Weitere Urinuntersuchungen zz Urinzytologie

Zur Diagnose von Urotheltumoren und zur Verlaufskontrolle.

zz 24-h-Urin

Zur Messung der Elektrolytausscheidung (Kalzium, Oxalat, Zystin) v.  a. bei rezidivierender Harnsteinerkrankung.

zz Phasenkontrastmikroskopie des Urinsediments

Gestattet Unterscheidung zwischen glomerulären Erythrozyten und Erythrozyten aus den ableitenden Harnwegen. 2.2.4  Beurteilung der

Nierenfunktion

zz Spezifisches Gewicht des Urins

Konzentration möglich bis ca. 1030  g/ml (50-jährig), bis 1040 g/ml (20-jährig). Bei fortschreitendem Nierenschaden Absinken der Konzentrationsfähigkeit bis 1006/1010 g/ml.

zz Proteinurie

Bis 100  mg/24  h physiologisch. Beurteilung sollte immer im Zusammenhang mit dem spe-

11 2.3 · Bildgebende Untersuchungsverfahren

zifischen Gewicht erfolgen. Ursache v.  a. glomeruläre Nephropathien. zz Serumkreatinin

2

thoden ist nach wie vor ein wichtiges diagnostisches Verfahren in der Urologie, auch wenn ihre Bedeutung stark abgenommen hat.

50–120 μmol/l (0,6–1,2 mg %).

zz Abdomenübersichtsaufnahme im Liegen ohne Kontrastmittel (Leeraufnahme)

zz Clearanceuntersuchungen

2.3  Bildgebende

Beurteilt werden: 55 Psoasschatten (gestattet Beurteilung der Qualität der Aufnahme), 55 Nierenschatten (Achsenstellung, Lage, Größe, Form), 55 Ureterverlauf, 55 kalkdichte Verschattungen (Harnsteine, Phlebolithen, verkalkte Lymphome), 55 Skelett (Anomalien, Metastasen).

2.3.1  Sonographie

>> Harnsäuresteine sind nicht „röntgendicht“ (nicht schattengebend!).

Endogene Kreatininclearance gestattet approximative Beurteilung der glomerulären Filtration (70–140  ml/min  =  normal, > Kontrastmittel bei Nierenfunktionseinschränkung nephrotoxisch! Zuvor Serumkreatinin bestimmen!

zz Retrograde Urographie (retrogrades Ureteropyelogramm)

Kontrastdarstellung der oberen Harnwege über einen zystoskopisch eingelegten Ureterenkatheter. Vorteil: Entnahme von Material

12

2

Kapitel 2 · Urologische Diagnostik

aus den oberen Harnwegen für Bakteriologie oder Zytologie. Nachteil: Gefahr der iatrogenen Infekteinschleppung. zz Deszendierende Urographie (antegrades Pyelogramm)

Nach Punktion und Fistelung von Harnstauungsnieren durch die Haut: zur Beurteilung der Abflussbehinderung. Meist bei transplantierten Nieren. zz Zystographie

Kontrastdarstellung der Harnblase über einen Katheter bei Verdacht auf Tumor, Divertikel, Reflux (Miktionszystourethrogramm [MCUG]): bei Verdacht auf vesikoureteralen Reflux. zz Retrograde Urethrographie

Kontrastmittelfüllung der Harnröhre zur Darstellung von Strikturen und Divertikeln. Bei Harnröhrentrauma: zur Prüfung der Harnröhrenkontinuität (Abriss? Kontrastmittelaustritt?). zz Nierenangiographie

Vor allem zur Beurteilung von Nierenverletzungen und bei Verdacht auf renale ­Hypertonie. zz Selektive Penisangiographie, Kavernosographie

Seltene uroradiologische Untersuchungen bei erektiler Dysfunktion oder rezidivierendem Priapismus. 2.3.3  Nuklearmedizinische Unter-

suchungen

zz Prinzip

Eine radioaktive Substanz wird intravenös injiziert. Nachdem sich das Radionuklid angereichert hat, wird die Strahlung mit einer Gammakamera gemessen. Es lassen sich sowohl statische als auch dynamische Prozesse messen. zz Skelettszintigramm (Knochenszintigramm)

Zur Suche von Knochenmetastasen. Sehr zuverlässig. 99mTechnetiumphosphat wird intra-

venös injiziert und reichert sich an Stellen erhöhten Knochenumbaus an. zz Nierenszintigramm (Isotopennephrogramm)

Zur Beurteilung von Nierenfunktion, Ob­ struktion und Narbenbildungen der Nieren. Das früher verwendete 131J-Hippuran ist heute weitgehend durch 99mTechnetium ersetzt. Es lassen sich 3 Phasen beurteilen: 55 Durchblutungsphase, 55 Sekretionsphase, 55 Entleerungsphase. Bei der dynamischen Untersuchung wird 99mTechnetium-Mercaptoacetyltriglycin (MAG ) 3 verwendet. Es wird überwiegend renal ausgeschieden und kann zur Beurteilung einer Harntransportstörung im oberen Harntrakt verwendet werden. Erlaubt die Unterscheidung zwischen Dilatation (z. B. refluxbedingt) und Obstruktion (z.  B. durch Ureterabgangsstenose) sowie den relativen Funktionsvergleich zwischen den beiden Nieren (. Abb. 2.3). Bei der statischen Untersuchung wird 99mTechnetium-Dimercaptosuccinicacid (99mTcDMSA) verwendet, das sich in intaktem Nierengewebe anreichert. Es ist deshalb geeignet zur Beurteilung von renalen Narben und zur Darstellung von dystopen Nieren. Kommt v.  a. bei Kindern zur Anwendung.  

2.3.4  Computertomographie (CT)

Radiologisches Untersuchungsverfahren, das axiale Querschnittbilder des Körpers vermittelt. Moderne Geräte lassen dreidimensionale Rekonstruktionen zu. Die Untersuchung ohne Kontrastmittel wird in der Steindiagnostik eingesetzt (viel schneller als Urogramm). Mit Kontrastmittel zur Beurteilung des Parenchyms (Tumorstadium) und von Metastasen: 55 Infiltration in benachbarte Strukturen (Blase, Prostata, Nieren), 55 Befall regionaler Lymphknoten, 55 Fernmetastasen.

13 2.4 · Instrumentell endoskopische Untersuchung und Endourologie

2

..      Abb. 2.3  Isotopennephrogramm. Praktisch funktionslose Niere links. Funktion rechts und Anflutung in Blase normal

2.3.5  Kernspintomographie/

Magnetresonanztomographie (MRT, MRI)

Im Englischen „magnetic resonance imaging“ oder MRI.  Auf der magnetischen Kernresonanz beruhendes Untersuchungsverfahren, das Schnittbilder des Körpers in beliebiger Ebene (axial, sagittal und frontal) vermittelt. Vorteil: keine ionisierende Strahlung, verschiedene Schnittebenen. Diagnostische Wertigkeit bei urologischen Erkrankungen: Der Computertomographie (CT) vergleichbar, dieser nur ausnahmsweise überlegen. 2.3.6  Positronenemissionstomo-

graphie (PET)

Auf Anregung von Positronen beruhende neuere, nuklearmedizinische Schnittbildmethode.

Meist kombiniert mit CT (sog. PET-­CT). Noch relativ teuer. Geeignet zur Rezidiv- und Metastasensuche bei malignen Tumoren. Zunehmende Bedeutung in der Urologie, aber Stellenwert noch nicht genau definiert. Zur Anwendung kommt v. a. das Cholin-PET. Einsatz bei Hodentumoren, Blasentumoren, Nierenzellkarzinom. Bei Prostatakarzinom zunehmend PSMA(prostataspezifisches Membranantigen)-PET. 2.4  Instrumentell endoskopische

Untersuchung und Endourologie

Die Instrumentation der Harnwege verlangt eine aseptische Technik. Sie sollte deshalb  – mit Ausnahme des Katheterismus – nur unter sterilen Kautelen vorgenommen werden. Die unsachgemäße Einführung der Instrumente ist nicht nur sehr unangenehm, sondern kann auch gravierende Spätfolgen (Strikturen) nach

14

2

Kapitel 2 · Urologische Diagnostik

sich ziehen. Instrumentelle und endoskopische Maßnahmen beim Mann sind deshalb die Domäne der Urologinnen und Urologen. 2.4.1  Katheterismus

 

U = 2r ´ p

zz Indikationen

55 Blasenentleerung bei Abflussbehinderung. 55 Freihaltung und Überwachung der Urinausscheidung (postoperativ, Trauma, Schock). 55 Restharnbestimmung (ausnahmsweise). 55 Uringewinnung zur bakteriologischen Untersuchung bei der Frau. zz Instrumente

π  =  ungefähr 3; → Durchmesser  =  U/π, also etwa = U/3. >> Charrière = Umfang. Charrière durch 3 ergibt in etwa den Durchmesser in mm.

Die wichtigsten Kathetertypen sind die geraden „Nelaton“-Katheter und die „Tiemann“(oder „Mercier“-)Katheter mit aufgebogener Spitze (. Abb. 2.4).  

Einmalkatheter (aus Kunststoffmaterial). Dauerkatheter (meist Silikon mit Ballon). Latexkatheter sind günstiger, wegen zunehmender Allergieproblematik aber nur noch selten in Gebrauch. Sonden und Bougies (aus Kunststoffmaterial) zur Beurteilung des Harnröhrenkalibers und zur Erweiterung von Strikturen. zz Kaliber und Typ

Die Kaliberbezeichnung erfolgt traditionsgemäß in Charrière (Charr), im Angelsächsi-

..      Abb. 2.4 Gebräuchliche Kathetertypen

schen French (F) genannt (. Abb. 2.4). Mit der Charrière-Zahl meint man den Umfang (U) in mm. Davon ausgehend, ergibt sich der Durchmesser (= 2r) wie folgt:

>> Das Instrument der Wahl für die Behebung der Harnverhaltung des Prostatapatienten ist ein Tiemann-­Katheter, Charrière 16–20 (. Abb. 2.5).  

zz Durchführung Unter sterilen Kautelen (Sicherheitsvorkehrungen)! Man benötigt: Katheter, Desinfekti-

onsmittel, Tupfer, Gleitmittel, Klemme, Schale, Handschuhe auf steriler Unterlage.

Nase Kaliber Pavillon

Kaliber: 1 Charr. = 1/3 mm Ø

Tiemann-Spitze (Einmalkatheter)

Ballon

Ballonfüllstutzen mit Ventil

Nelaton-Spitze (Dauerkatheter)

15 2.4 · Instrumentell endoskopische Untersuchung und Endourologie

..      Abb. 2.5  Tiemann-Katheter bei der Einführung in die Blase. Die gekrümmte Katheterspitze passt sich der Biegung der hinteren Harnröhre im Prostatabereich an. Dadurch werden Verletzungen vermieden

2

..      Abb. 2.6 Katheterismus. Haltung des Katheters für die sterile Einführung in die Blase. Die Katheterspitze wird mit einer sterilen Pinzette fixiert. Das Katheterende wird zwischen dem 4. und 5. Finger der Katheterhand gehalten

zz Vorgehen

Patient in Rückenlage, evtl. Beckenbereich unterlegen. Streng aseptisches und atraumatisches Vorgehen. Desinfektion der Urethramündung. Instillation eines anästhesierenden Gleitmittels (Einmalgebrauchspackung). Katheter mit Hand (sterile Handschuhe!) oder Klemme 5–7 cm hinter der Spitze fassen. Katheterende zwischen 4. und 5. Finger der gleichen Hand klemmen (. Abb.  2.6). Harnröhre mit genügend mit Lokalanästhetikum versetztem Gleitmittel anästhesieren (steril verpackte Einwegkathetergels). Katheter einführen und 15–20  cm vorschieben. Pavillon loslassen. Mit der Hand vorsichtig vollständig einführen (. Abb. 2.7).  

 

>> Niemals Gewalt anwenden (Verletzungs-/Strikturgefahr)! Infektprophylaxe ist nur ausnahmsweise notwendig. Bei Einführungsproblemen (z. B. vergrößerte Prostata) → suprapubische Blasendrainage (7 Kap. 12).  

..      Abb. 2.7  Ballonkatheter. Funktionsgerechte Lage des Ballonkatheters mit aufgefülltem Ballon

2.4.2  Blasenspülung

55 Gelegentlich zur mechanischen Reinigung der Blase bei Dauerkatheterträgern mit Tendenz zur Steinbildung, z. B. mit Ringer-Laktat. Eine dem Blasenvolumen entsprechende Flüssigkeitsmenge wird unter

16

2

Kapitel 2 · Urologische Diagnostik

Verwendung einer Blasenspritze und mit kräftigem Stempeldruck mehrfach instilliert. 55 Zur Gewinnung von Zellmaterial bei Verdacht auf Urothelkarzinom. Identisches Vorgehen, aber mit 50–100 ml physiologischer NaCl-Lösung. 2.4.3  Endoskopie

Die endoskopische Untersuchung der unteren und oberen Harnwege ist aus der urologischen Diagnostik und Therapie nicht wegzudenken. Durch kontinuierliche technische Verbesserung der Instrumente, Optiken und Monitore ist heute der gesamte Harntrakt der direkten Sicht zugänglich geworden. Die starren Instrumente werden mehr und mehr durch flexible Endoskope ergänzt oder durch diese ersetzt. Das Prinzip ist bei allen urologischen Endoskopien gleich. Das Instrument verfügt über eine Optik, einen Kanal zur kontinuierlichen Spülung und einen Arbeitskanal, durch den verschiedene Instrumente (Zangen, Schlingen etc.) eingeführt werden können. Das Licht wird über ein Glasfaserkabel von der externen

Lichtquelle zum Endoskop und durch dieses an den Beobachtungsort geleitet. Das Bild wird meist mit einer Kamera registriert und auf einen Monitor übertragen. zz Untersuchung von Harnröhre und Blase (Zystoskopie oder Urethrozystoskopie) (Examen ●)

Für die Diagnostik und die Tumornachsorge (bei Blasentumoren) werden heute aus Komfortgründen fast ausschließlich flexible Zystoskope (. Abb.  2.8) verwendet (v.  a. bei Männern, da die flexiblen Instrumente sich der Harnröhre des Mannes anpassen). Dazu wird die Harnröhre mit einem ein Lokalanästhetikum enthaltenden Gel unempfindlich gemacht. Das Einführen der Instrumentes erfolgt unter Sicht und erlaubt die Beurteilung der Harnröhre (Einengungen, Via falsa, Tumoren), der Prostata (Obstruktion, Größe) und der Blase (Divertikel, Tumoren, Fremdkörper, Lage der Ostien). Für Interventionen werden in der Regel starre Instrumente verwendet, und der Patient erhält eine Analgosedierung oder eine Anästhesie. Mögliche zystoskopische Maßnahmen sind: Einführen von Kathetern in die oberen  

..      Abb. 2.8 Flexible Zystoskopie

Auge oder Kamera

Licht Blase

Hebel Zur Bewegung der Instrumentenspitze Wasser

Prostata

2

17 2.5 · Urodynamische Untersuchung

Harnwege zur Diagnostik (retrograde Röntgendarstellung, Entnahme von seitengetrenntem Urin für bakteriologische oder zytologische Untersuchungen) und Therapie (Sicherung des Harnabflusses durch Einlage von Ureterschienen, z.  B.  Doppel-J-Katheter). Für transurethrale chirurgische Eingriffe an und in der Blase und an der Prostata ist eine Anästhesie (spinal oder Vollnarkose) nötig. zz Untersuchung der Harnleiter (Ureterorenoskopie [URS])

Mit speziellen, dünnen (7–11 Charr), starren (zunehmend auch flexiblen) Instrumenten, die im Prinzip gleich aufgebaut sind wie die Urethrozystoskope. Die Ureterorenoskopie ist angezeigt bei Harnleitersteinen, Tumoren und unklaren Befunden in Harnleiter und Nierenbecken. Anästhesie notwendig (. Abb. 2.9).  

zz Perkutane Nephro- oder Renoskopie

Dazu wird nach perkutaner Punktion des Nierenbeckens (unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle) und langsamer Erweiterung des Punktionskanals durch diesen ein Instrument direkt ins Nierenbecken eingeführt, mit dem der Nierenhohlraum inspiziert und Operationen (Steinentfernungen, Tumorabtragungen) durchgeführt werden können. 2.5  Urodynamische Untersuchung 2.5.1  Blasendruck- und

Sphinkterdruckmessung (Zystomanometrie)

Druckregistrierung in Blase und hinterer Harnröhre bei langsamer Füllung; wird oft mit Röntgendarstellung kombiniert. Indiziert ist die Zystomanometrie zur Beurteilung von neurogenen und myogenen Blasenerkrankungen und bei Schäden am Verschlussapparat (Differenzialdiagnose verschiedener Inkontinenzformen). Zur Beurteilung des Sphinkterschlusses wird ein Messkatheter, aus dem eine Spüllö-

..      Abb. 2.9 Ureterorenoskopie

sung in konstantem Fluss ausströmt, langsam durch die hintere Harnröhre gezogen und ein „Druckprofil“ aufgezeichnet (. Abb. 2.10).  

2.5.2  Harnflussmessung

(Uroflowmetrie)

Die Uroflowmetrie ermöglicht die objektive Messung des Harnflusses in ml/s und ist indiziert zur Beurteilung der Abflussbehinderung bei Prostataerkrankungen und Harnröhrenstrikturen.

18

Kapitel 2 · Urologische Diagnostik

..      Abb. 2.10 Urethradruckprofil

cm H2O

2 maximaler Urethraverschlussdruck

maximaler Urethradruck

funktionelle Urethralänge Blasendruck mm

Normale Harnflussrate: 15–40 ml/s. Werte unter 15 ml/s sind pathologisch. Die Messungen müssen mehrfach vorgenommen werden und sind nur verwertbar, wenn die entleerte Urinmenge mindestens 150–200 ml beträgt (. Abb. 2.11).

Fluss (ml)

 

!! Cave: Die Urinflussrate kann auch bei schwachem Detrusor erniedrigt sein (nicht nur bei Obstruktion).

Übungsfragen zu den 7 Kap. 1 und 2 1. Was verstehen Sie unter „imperativem Harndrang“, und an welche Erkrankungen denken Sie bei diesem Symptom? 2. Was ist der Unterschied zwischen Pollakisurie und Polyurie? 3. Wie prüfen Sie, ob bei einem Rückenmarkverletzten eine Kaudaläsion vorliegt? 4. Nennen Sie wichtige Indikationen für eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Harnwege!  

Normal

Harnröhrenstriktur

Funktionelle Obstruktion Zeit (s) ..      Abb. 2.11  Charakteristische Miktionsbilder

19 2.5 · Urodynamische Untersuchung

5. Was ist das typische am Nieren-, Harnleiterkolikschmerz? 6. Warum führen Sie bei einem 60-jährigen Mann eine Rektaluntersuchung durch? 7. Wie viele Keime müssen auf einer Urinobjektträgerkultur vorhanden sein, damit Sie die Diagnose „Infekt“ stellen?

8. Was verstehen Sie unter einem „Urogramm“, „Computertomogramm“, „MRT“? 9. Mit welchem Kathetertyp beheben Sie die Harnverhaltung eines 70-Jährigen? 10. In welchen Einheiten notieren Sie das Ergebnis einer Harnflussmessung? (Lösungen Anhang)

2

21

Krankheitsbilder Inhaltsverzeichnis Kapitel 3

Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane – 23

Kapitel 4

Entzündungen – 37

Kapitel 5

Harnsteinerkrankung (Urolithiasis) – 51

Kapitel 6 Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren) – 65 Kapitel 7 Störungen der Harnentleerung und -speicherung – 91 Kapitel 8

Sexualpathologie des Mannes – 107

Kapitel 9

Urologie und Sexualpathologie der Frau – 115

Kapitel 10

Urologische Erkrankungen im Kindesalter – 119

Kapitel 11

Verletzungen der Urogenitalorgane – 125

Kapitel 12 Besondere urologische Behandlungsmaßnahmen – 131 Kapitel 13 Dringliche Sprechstundensituationen in der Urologie – 141

II

23

Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane 3.1

Nierenanomalien – 26

3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9 3.1.10 3.1.11 3.1.12

 ariationen von Größe, Zahl, Lage und Form der Nieren – 26 V Hypoplasie (kleiner als 50 %) – 26 Mehrfachbildungen – 26 Rotationsanomalien – 27 Verschmelzungsanomalien (Hufeisennieren) – 27 Dystopien – 27 Nierengefäßanomalien – 27 Zystische Nierenfehlbildungen – 27 Polyzystische Nierenfehlbildungen – 28 Markschwammniere – 28 Nephroptose („Senkniere“, „Wanderniere“, Ren mobilis) – 29 Fallbeispiel – 29

3.2

Anomalien des Nierenhohlsystems – 30

3.2.1

Hydronephrose („Sackniere“) – 30

3.3

Ureteranomalien – 31

3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.3.8

Zahlenmäßige Anomalien – 31 Lageanomalien – 31 Strukturelle Anomalien – 31 Anomalien an der ureterovesikalen Einmündung – 31 Reflux – 32 Ektopische Uretermündung – 33 Ureterozele – 33 Retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond) – 34

3.4

Blasenanomalien – 34

3.4.1 3.4.2 3.4.3

Urachusfistel/Urachuszyste – 34 Blasenekstrophie – 34 Blasendivertikel – 34

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_3

3

3.5

Anomalien der Urethra und der Genitalorgane – 34

3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.5.6 3.5.7

 arnröhrenstenosen und -klappen – 34 H Hypospadie – 35 Epispadie – 35 Phimose – 35 Paraphimose (Notfall) (7 Abb. 13.8) – 35 Deszensusanomalien des Hodens (. Abb. 3.9) – 35 Fallbeispiel – 36  

 

25 Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane

zz Ursache

>> Etwa ein Drittel der Fehlbildungen des menschlichen Körpers entfällt auf die Urogenitalorgane. Diese haben damit die höchste Fehlbildungsquote aller Organsysteme (. Abb. 3.1).

3

Komplexe Embryologie. Die Nierenentwicklung durchläuft mehrere ontogenetische Phasen: 55 Vereinigung der Ureterknospe des Wolff-Ganges mit dem Nierenblastem, 55 verschiedene Verschiebungs-, Reduktionsund Rotationsprozesse.

 

Hydronephrose (kongenital order sekundär) Ureterabgangsstenose

Megaureter

Doppelureter

Ostiumstenose

Blasendivertikel Ureterozele

Sphinktersklerose

Urethraklappen ektopische Uretermündung

..      Abb. 3.1  Wichtige Anomalien in der Übersicht

26

Kapitel 3 · Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane

zz Ursache

Blase und Genitalien entwickeln sich unter Teilnahme aller 3 Keimblätter.

Fehlen des Wolff-Ganges bzw. der Ureterknospe, Ausbleiben der Differenzierung des metanephrogenen Gewebes. In ca. 40 % mit anderen Fehlbildungen assoziiert (vesikoureteraler Reflux, Megaureter, Ureterabgangsstenose).

zz Bedeutung

3

Der größere Teil der Anomalien sind Normvarianten ohne pathogenetische Folgen (z. B. Nierenbeckenvariationen). Manche Anomalien sind aber echte Missbildungen mit entsprechend schweren Konsequenzen für den Betroffenen (z. B. Blasenekstrophie). Einige sind mit dem Leben gar nicht zu vereinbaren (z. B. Nierenagenesie, frühkindliche Form der polyzystischen Nierendysplasie).

>> Keine Entfernung einer verletzten oder erkrankten Niere ohne vorherige Beurteilung des Schwesterorgans!

3.1.2  Hypoplasie (kleiner als 50 %) zz Ursache

zz Entdeckung

Oft zufällig (Ultraschall), evtl. pränatal oder bei der Abklärung von Nierenfunktionsstörungen, Harnwegsinfekten, Hypertonie.

Asymmetrische Verteilung des Nierenblastems, reduzierte Blutversorgung → reduzierte Funktion (. Abb. 3.3). DD: entzündliche Schrumpfniere.

3.1  Nierenanomalien

3.1.3  Mehrfachbildungen

Grundsätzlich lassen sich folgende Arten von Anomalien unterscheiden (. Abb. 3.2): 55 zahlen- und größenmäßige Anomalien, 55 Lage- und Formanomalien, 55 Gefäßanomalien, 55 zystische Nierenfehlbildungen.

zz Ursache

 

Spaltung der Ureterknospe  → dendritisches Nierenbecken → Ureter fissus → Ureter duplex (2 Ostien).

 

zz Meyer-Weigert-Regel

Kranial-laterales Ostium (mit kurzem intramuralem Ureter) gehört zum kaudalen ableitenden System (. Abb. 3.7b).

3.1.1  Variationen von Größe, Zahl,

Lage und Form der Nieren

 

zz Klinik

55 Bilaterale Agenesie: Sehr selten; letal. 55 Unilaterale Agenesie: Bei gesunder Restniere bedeutungslos (1:1000).

Bei Ureter duplex findet sich gehäuft Reflux, gelegentlich auch Stauung (z. B. durch Uretero-

..      Abb. 3.2  Verschiedene Nierenund Ureteranomalien. a, b Verschmelzungsnieren: a Hufeisenniere, b gekreuzte Dystopie. c Rechts: Ureter fissus, links: Beckenniere

a

b

c

27 3.1 · Nierenanomalien

3

zz Klinik

Häufigkeit 1:400. Häufig ist der Abfluss aus dem Nierenbecken behindert (Hydronephrose), dadurch vermehrte Steinbildung (30 %) und Infektdisposition. Zwei Drittel der Hufeisennieren bleiben symptomlos.

zz Diagnostik

Ultraschall, CT, Urographie: typisch kaudalwärts konvergierende Nierenachsen. 3.1.6  Dystopien

Beckenniere, Thoraxniere, gekreuzte Dystopie (Niere liegt auf der Gegenseite, Uretermündungen normal). 3.1.7  Nierengefäßanomalien ..      Abb. 3.3  Nierenhypoplasie rechts. Niere rechts ist geschrumpft, aber funktionsfähig

zelenbildung). Es handelt sich in der Regel aber um harmlose – bei der urographischen Untersuchung entdeckte – Zufallsbefunde. 3.1.4  Rotationsanomalien

Zum Beispiel: „Kuchenniere“ mit ventral gelegenem Nierenbecken, ähnlich den Hufeisennieren. Meist ohne Bedeutung.

Variationen der Gefäßversorgung (z. B. Polarterien) sind sehr häufig und in der Regel bedeutungslos. Gelegentlich sind sie die Ursache von Hydronephrosen, weil sie den pyeloureteralen Übergang kreuzen. Intrarenale Gefäßmissbildungen (Aneurysmen, arteriovenöse Fisteln) können angeboren oder erworben (Punktionen) sein. Die fibromuskulöse Hyperplasie der Nierenarterienwand engt das Gefäßlumen ein und ist eine Ursache der renalen Hypertonie. 3.1.8  Zystische

3.1.5  Verschmelzungsanomalien

(Hufeisennieren)

(Examen ••) zz Ursache

Fusion beider Nierenblasteme, kaudal der A. mesenterica inferior, häufig kombiniert mit weiteren Anlagestörungen: asymmetrische Verlagerung (L-Nieren), Hypoplasie eines Nierenanteils, Gefäßanomalien, Malrotation, unvollständige Aszension. Männliches Geschlecht bevorzugt (2:1).

Nierenfehlbildungen

Mit der zunehmenden Verwendung von Ultraschall und CT und der sich ständig verbessernden Auflösung werden vermehrt zystische Raumforderungen in der Niere gefunden. Diese werden heute nach den Kriterien von Bosniak (aufgrund des CT-Bildes) in 4 Kategorien eingeteilt (. Tab. 3.1).  

>> Banale Zysten (Bosniak I und II) sind häufig und müssen nicht behandelt werden.

28

Kapitel 3 · Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane

..      Tab. 3.1  Einteilung der zystischen Nierenfehlbildungen nach Bosniak

3

Kategorie

Charakteristika

Klinische Konsequenz

I

Glatt begrenzt, dünne Wand, keine Kontrastmittelanreicherung

Gutartige, banale Zyste; kein Behandlungsbedarf

II

Wie I, aber dünne Septen, minimale Verkalkungen, leicht erhöhte Dichtewerte

Gutartige Zyste; kein Behandlungsbedarf

IIF

Wie II, aber Verkalkungen können dicker oder nodular sein, minimales Anreichern der Septen

Maligner Tumor selten; Kontrolle nach 6 bis 12 Monaten

III

Komplizierte Zyste, dickere Wand, mehr Verkalkungen, dickere Septen. Meist gutartig, aber Tumor nicht ausgeschlossen

Tumorverdacht; chirurgische Freilegung und/oder Entfernung

IV

Irreguläre Zysten mit dicker Wand, solide Anteile, Kontrastmittel anreichernd

Zystisches Nierenzellkarzinom; chirurgische Entfernung

3.1.9  Polyzystische

Nierenfehlbildungen

Angeboren, vererbbar, bilateral, progredient, oft kombiniert mit Zysten anderer Organe, v. a. der Leber. 55 Infantile Form: unmittelbar letal (autosomal-rezessiv vererbt). 55 Adulte Form: manifestiert sich in der Regel zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr (autosomal-dominant vererbt). zz Klinik

Schmerzlos, gelegentlich lumbales Völlegefühl oder intestinale Verdrängungserscheinungen, evtl. Hämaturie, Steinbildung, Infekt, später: Niereninsuffizienz.

zz Diagnostik

Im Urogramm typische lang ausgezogene, auseinandergedrängte Kelche. Im Sonogramm/ CT: stark vergrößerte Nieren (teilweise bis 2  kg) mit rundlich-zystischen Hohlräumen unterschiedlicher Größe (. Abb. 3.4).

..      Abb. 3.4  Zystennieren beidseits. Große, das ganze Nierenparenchym verdrängende Zysten (Pfeile) in beiden Nieren. Die übrigen Bauchorgane sind verdrängt

im Hinblick auf eine Transplantation chirurgisch entfernt werden. zz Prognose

In der Regel vergehen vom Zeitpunkt des Auftretens klinischer Erscheinungen bis zur Niereninsuffizienz 5 bis 10 Jahre.

 

zz Therapie

Eine kausale Behandlung gibt es nicht. Optimale Blutdruckeinstellung. Im Spätstadium: Dialyse → Transplantation. Gelegentlich müssen eine oder beide Nieren aus Platzgründen

3.1.10  Markschwammniere

Charakteristisch sind pfefferkorngroße Zysten im Bereich der Papillen, ein- oder doppelseitig auftretend; evtl. sind nur Teile einer Niere befallen. Angeboren, aber nicht hereditär.

3

29 3.1 · Nierenanomalien

zz Klinik

Die Krankheit ist häufig kombiniert mit Hyperkalziurie und Tendenz zur Steinbildung in den Zysten: rezidivierende Uretersteine.

Die Nephroptose ist Ausdruck einer allgemeinen Enteroptose durch Lockerung der renalen Fixierung. In der Regel symptomlos, in Einzelfällen vorübergehende Abflussbehinderung mit Druckgefühl möglich (. Abb. 3.5). Betroffen ist vorwiegend die rechte Niere, besonders bei grazilen Frauen (oder nach starker Gewichtsabnahme). Keine Behandlungsnotwendigkeit.  

zz Diagnostik

Multiple, pfefferkornartige Verschattungen im Papillenbereich auf der Leeraufnahme. Im Urogramm sind die erweiterten Sammelrohre mit kleinen Zysten gelegentlich deutlich erkennbar. zz Therapie

Meist keine. Bei partiellem Befall der Niere evtl. Teilresektion. 3.1.11  Nephroptose („Senkniere“,

„Wanderniere“, Ren mobilis)

Abnorme Beweglichkeit der Niere. Die normale Niere verschiebt sich um 1 bis 2 Wirbelkörper (Liegen  → Stehen). Die rechte Niere steht immer tiefer. ..      Abb. 3.5  Nephroptose: Senkung und Kippung der Niere. Zug am Gefäßbündel. Vorübergehende Abflussbehinderung aus dem Nierenbecken möglich

>> Rückenschmerzen („mal aux reins“) sind selten nierenbedingt. Daher keine voreiligen, die Nieren involvierenden Diagnosen. Vorsicht mit Nephropexie (chirurgische Fixierung der Niere).

3.1.12  Fallbeispiel zz Anamnese

Eine 55-jährige Frau konsultiert wegen Oberbauchbeschwerden, v.  a. Druck- und VöllegeNormale Nierenachse

Pathologische Achsenstellung bei Ptose

Stauung durch Gefäße oder Bindegewebes

30

3

Kapitel 3 · Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane

fühl, den Hausarzt, der zuerst symptomatisch behandelt. Wegen einer Hypertonie von 150/95  mmHg wird eine blutdrucksenkende Therapie eingeleitet. Als einige Wochen später eine rechtsseitige Nierenkolik mit Hämaturie auftritt, wird eine Serumprobe entnommen, die eine Kreatininerhöhung auf 150 μmol/l ergibt. Im Urinstatus finden sich nur leicht vermehrt Erythrozyten. zz Weitere Abklärungen

Erstmals wird nun der Oberbauch der Patientin inspiziert. Er ist aufgetrieben, man denkt an eine Lebervergrößerung. Zur Abklärung wird eine Computertomographie veranlasst, die beidseits massiv vergrößerte Zystennieren ergibt. Retrospektiv erfolgt nun auch eine genauere Familienanamnese. Diese ergibt, dass eine Tante mit 50 Jahren an Urämie gestorben ist.

zz Diagnose

Polyzystische Nierenerkrankung vom Erwachsenentyp, möglicherweise mit rechtsseitiger Steinepisode.

zz Beurteilung

Unheilbar fortschreitende Nierenerkrankung, die letztlich zum Nierenversagen führt.

zz Therapie

zz Ätiologie

Abflussbehinderung aus dem Nierenbecken durch Kompression von außen (Gefäße, Bindegewebsstränge). Andere Ursachen: kongenitale subpelvine Harnleiterstenose (sog. Ureterabgangsstenose) oder sekundäre Stenosierung des pyeloureteralen Übergangs z.  B. durch Konkremente. zz Pathophysiologie

Senkung des effektiven Filtrationsdrucks  → Sammelrohr- und Tubuluserweiterung  → Durchblutungsverminderung  → Parenchymatrophie → atrophische Sackniere. zz Klinik

Die Entwicklung verläuft häufig symptomlos. Bei großen Hydronephrosen gelegentlich lumbales Druckgefühl und gastrointestinale Verdrängungserscheinungen. Symptome manifestieren sich in der Regel erst beim Auftreten von Komplikationen (Schmerzen, Hämaturie, septische Erscheinungen).

zz Diagnostik

Sonographie (. Abb. 3.6), Urogrammbefunde je nach Stadium, im Spätstadium keine Darstellung („stumme“ Niere) und Verdrängung des Darms. Weitere Abklärung durch CT. DD: große Zyste.  

Symptomatisch, Eiweißrestriktion, Blutdruckbehandlung, letztlich Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantation). Vor einer evtl. Transplantation muss manchmal aus Platzgründen im Abdomen einseitig nephrektomiert werden.

3.2  Anomalien des

Nierenhohlsystems

3.2.1  Hydronephrose

(„Sackniere“)

Normalerweise fasst das Nierenbecken 4–5 ml. In hydronephrotisch erweiterten Sacknieren finden sich bis zu 1000 ml Urin.

..      Abb. 3.6  Hydronephrose im Sonogramm. Massiv dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem (Pfeil)

31 3.3 · Ureteranomalien

3

zz Therapie

Das Ziel ist die Erhaltung der vorhandenen Nierenfunktion. Sehr oft bleibt auch nach erfolgreicher Therapie eine Restaufweitung bestehen, die in der Regel nicht Ausdruck eines Therapieversagens ist. Bei funktionstüchtigem Organ Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes (7 Abb.  12.3): Resektion des pyeloureteralen Übergangs und Verkleinern des aufgeweiteten Nierenbeckens; Neueinpflanzung des Harnleiters in das verkleinerte Nierenbecken an tiefster Stelle. Die offene Nierenbecken- oder Pyelonplastik ist weitgehend durch einen laparoskopischen oder retroperitoneoskopischen Eingriff ersetzt. Gleiches Prinzip, aber technisch anspruchsvoll. Die minimalinvasive endoskopische Schlitzung des pyeloureteralen Übergangs, die sog. „Endopyelotomie“, wird wegen schlechterer Resultate immer seltener angewendet. Entfernung der Niere nur bei schwerer Schädigung.  

>> Grundprinzip der Nieren- und Harnwegschirurgie: funktionstüchtiges Nierenparenchym soll erhalten werden, wann immer es klinisch sinnvoll und technisch möglich ist.

3.3  Ureteranomalien

55 Zahlenmäßige Anomalien (Agenesie, Mehrfachanlagen). 55 Lageanomalie (retrokavaler Ureterverlauf). 55 Strukturelle Anomalien (Megaureter). 55 Anomalien an der ureterovesikalen Einmündung (Obstruktion, Reflux, Ureterozele). 55 Retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond). 3.3.1  Zahlenmäßige Anomalien zz Doppelanlagen (. Abb. 3.7)  

55 Ureter fissus: 1 Ostium. 55 Ureter duplex: 2 Ostien, nicht selten vesikorenaler Reflux mit Infektkomplikationen, Ureterozelenbildung, ektopische Mündung eines Ureters; 7 Abschn. 3.3.1 (Mehrfachbildungen).  

a

b

..      Abb. 3.7  Doppelanlagen. a Ureter fissus. b Ureter duplex (Meyer-Weigert-Regel: Das kraniale System mündet distal in der Blase)

3.3.2  Lageanomalien zz Retrokavaler Ureter

Sehr selten. Erweiterung von proximalem Ureter und Nierenbecken. 3.3.3  Strukturelle Anomalien

zz Megaureter

Rein deskriptiver Begriff für angeborene Uretererweiterung, oft ohne sicheres Abflusshindernis an der vesikoureteralen Einmündung, mit oder ohne Reflux. Gelegentlich kombiniert mit Blasen- bzw. Blasenhalsanomalien und Urethrastenosen. 3.3.4  Anomalien an der

ureterovesikalen Einmündung

zz Obstruktiver Megaureter (Hydroureter)

Angeborenes stenotisches Segment oder erworbene Stenose an der ureterovesikalen Einmündung (iatrogen, Stein, Tumor).

32

Kapitel 3 · Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane

zz Therapie

Operative Behebung der Abflussbehinderung, Vorgehen je nach Ursache und Ausmaß; evtl. Neueinpflanzung.

3

3.3.5  Reflux zz Antirefluxmechanismus

Die Längsmuskelfasern der Uretermündung, die ins Trigonum einstrahlen, werden während der Miktion durch die Trigonummuskulatur blasenhalswärts gespannt. Dadurch verengt sich das Lumen des terminalen Ureters zum virtuellen Spalt. Gleichzeitig wird der intramural-intravesikale Abschnitt durch den Miktionsdruck der Blase (bis zu 50 mmHg) auf der Muskelunterlage komprimiert.

zz Vesikoureteraler Reflux (Examen •)

Der ureterovesikale Einmündungsbereich ist funktionell ein Einwegventil. Bei Versagen tritt vesikoureteraler Reflux auf.

zz Ätiologie

Die Ursachen sind vielfältig: Entwicklungsstörungen der Trigonumarchitektur, neurogene Erkrankungen, subvesikale Abflussbehinderung. Sie legen eine Einteilung in primären und sekundären Reflux nahe: 55 Primärer Reflux: Beruht auf einer anlagemäßigen Fehlbildung des ureterovesikalen

Übergangs. Nach „Reifung“ dieser Strukturen kann der Reflux verschwinden. Häufigkeit >10 % aller Kinder. Bei Kindern mit Harnwegsinfekt findet sich Reflux in bis zu 70 % (Neugeborene 70 % → 4-Jährige 25 %). 55 Sekundärer Reflux: 55 Obstruktiv: kongenitale Urethraanomalien, Prostataerkrankungen, Urethrastrikturen. 55 Neurogen: neurogene Blasen nach Rückenmarktrauma bzw. -erkrankung. 55 Entzündlich: bei chronischer Zystitis, interstitieller Zystitis und bei aktinischer Blasenschädigung. 55 Postoperativ-iatrogen: nach Ostiumoperationen wegen Ureterozele oder Uretersteinen. zz Einteilung In 5 Grade:

55 Grad I: Reflux in den distalen Ureter, 55 Grad II: Reflux in den proximalen undilatierten Ureter und die Nierenbecken, 55 Grad III: Reflux mit moderater Dilatation bei (fast) normalen Kelchen, 55 Grad IV: Reflux mit zunehmender Dilatation und Verplumpung der Kelche, 55 Grad V: Reflux mit massiver Dilatation des gesamten Systems und Schlängelung des Ureters, plumpen Kelchen (. Abb. 3.8).  

..      Abb. 3.8  Internationale Klassifikation des vesikoureteralen Refluxes. Schemazeichnung der Refluxgrade

I

II

III

IV

V

3

33 3.3 · Ureteranomalien

>> Steriler, unkomplizierter Reflux führt nicht zu Nierenparenchymschädigung und verschwindet oft mit der normalen Entwicklung des ureterovesikalen Übergangs. Harnwegsinfekte mit Reflux können zu progredienten Nierenschäden und Parenchymnarben führen.

Das Aufsteigen von Bakterien aus den unteren Harnwegen ins Nierenbecken ist die Hauptursache der chronischen Pyelonephritis. zz Klinik

Symptome bei Neugeborenen oft unspezifisch (Lethargie, Fieber), bei älteren Kindern suggestiv für Harnwegsinfekt (Fieber, Dysurie, übelriechender Urin, Pollakisurie, Übelkeit, Erbrechen). zz Diagnostik (Examen ••)

Diagnostisch beweisend ist das Miktionszystourethrogramm (MCUG). Es ist indiziert beim ersten pyelonephritischen Schub, bei unklarer Uretererweiterung und bei ungeklärten Lumbalbeschwerden während der Miktion. Immer sollte auch eine Urinbakteriologie angelegt werden.

zz Therapie

Je geringer der Refluxgrad und je jünger der Patient, desto konservativer die Behandlung! Die meisten Refluxgrade I und II und etwa 50 % der Grade III heilen spontan aus. Da aber auch von den Graden IV und V einige ausheilen, ist oft – v. a. bei sehr kleinen Kindern – ein konservatives Vorgehen zu rechtfertigen. 55 Konservativ: v. a. bei Kleinkindern. Möglichst häufige und vollständige Entleerung der Harnwege nach der Uhr. Zur Verhinderung von Infekten (Refluxgrade III bis V): Niederdosis-Langzeit-Antibiotikaprophylaxe bis zur Ausheilung des Refluxes. Bei septischen Symptomen sofortige Harnableitung und hoch dosierte Antibiotikagabe. Regelmäßige Kontrolle von Urin, Nierenentwicklung und -funktion.

55 Chirurgisch: oft – aber nicht routinemäßig – bei hohen Refluxgraden (IV und V). Indiziert bei progredienter Nierenfunktionsverschlechterung, „Durchbruchsinfekten“ trotz Antibiotikaprophylaxe und persistierendem Reflux bei älteren Kindern. 55 Behandlung von Refluxursachen wie Abflussbehinderung. 55 Ausgleich der Funktion bei neurogener Blase (z. B. durch intermittierenden Selbstkatheterismus). 55 „Reparatur“ des Antirefluxventils: Unterspritzung des Ostiums mit „bulking agents“ (z. B. Silikone oder Kollagen) oder antirefluxive Neueinpflanzung des Ureters. 55 Entfernung des infektiösen Herdes bei einseitigem Befall und gesunder Gegenniere durch Nephrektomie. 3.3.6  Ektopische Uretermündung

Im Trigonum (Ureter duplex), in der Urethra (vor oder hinter dem Sphinktersystem), in Vagina, Samenblasen und Rektum (sehr selten). Gemäß der Meyer-Weigert-Regel handelt es sich immer um den zum kranialen Teil der Niere gehörenden Doppelureter (. Abb. 3.7).  

zz Klinik

Kontinuierliches Harnträufeln („Inkontinenz“), sofern die Mündung außerhalb des Verschlussapparates liegt. 3.3.7  Ureterozele

Kongenitale Ostiumstenose: ballonartige Vorwölbung des submukösen Ureterabschnitts mit punktförmigem Ostium, gelegentlich Hydroureter. zz Klinik

Stauungsschmerzen, Steinbildung, Infekt → Pyelonephritis.

34

Kapitel 3 · Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane

3.3.8  Retroperitoneale Fibrose

(Morbus Ormond)

(Examen ••)

3

Seltene Form der Abflussbehinderung im Bereich der Harnleiter durch eine pathogenetisch bisher unvollständig geklärte, langsam fortschreitende retroperitoneale Bindegewebeneubildung. Möglicherweise Zusammenhang mit Atherosklerose. Betroffen sind v.  a. Männer im mittleren Alter (Geschlechtsverhältnis 4:1). Differenzialdiagnostisch kommen infrage: 55 Trauma (organisiertes Hämatom, Urinextravasat), 55 Entzündung (Divertikulitis, Kolitis), 55 Infiltration durch retroperitoneale Tumoren. Die Erkrankung manifestiert sich durch Ureterkompression meist auf Höhe L4/L5 mit zunehmender Ektasie und Medialverlagerung der betroffenen Harnleiter-Nierenbecken-Einheit.

zz Klinik

Unterschiedlich starke, uncharakteristische, lumbale Druckbeschwerden. Die Behandlung besteht in der „Ausschälung“ und intraperitonealen Verlagerung des betroffenen Ureters. Bei fortgeschrittenen, doppelseitigen Fällen kann eine Harnumleitung notwendig werden. Kortikosteroide und Immunsuppressiva können im Anfangsstadium (gelegentlich durchaus mit Erfolg) versucht werden. 3.4  Blasenanomalien 3.4.1  Urachusfistel/Urachuszyste

Selten. Vollständige bzw. partielle Persistenz des Urachusganges. zz Klinik

Zystenbildung in der Medianlinie, Urinaustritt in der Nabelgegend.

3.4.2  Blasenekstrophie

Sehr selten, häufiger bei Knaben. Blase plattenartig, mit der Haut kommunizierend, kombiniert mit Anomalien der Bauchdeckenmuskulatur und des Beckenskeletts (fehlender Symphysenschluss). Es sind unterschiedliche Schweregrade möglich (→ Epispadie). zz Klinik

Inkontinenz, lokale Entzündungen und Pyelonephritis, gehäuft Tumoren der Blasenschleimhaut. Verschlussoperationen sind selten erfolgreich: Kontinenz lässt sich kaum je erreichen; deshalb wird häufig eine supravesikale Harnumleitung durchgeführt (7 Abschn. 10.4).  

3.4.3  Blasendivertikel

Häufig. Die Disposition – eine lokale Schwäche der Detrusormuskulatur  – kann angeboren sein. Die ballonartige Ausstülpung der Schleimhaut durch die Blasenwand erfolgt besonders oft im Bereich der Uretereinmündungsstellen und wird durch subvesikale Abflusshindernisse (meist obstruktive Prostata) und neurogene Dysfunktion gefördert. zz Klinik

Schwacher Harnstrahl, chronische Blaseninfekte manchmal mit Steinbildung.

3.5  Anomalien der Urethra und

der Genitalorgane

3.5.1  Harnröhrenstenosen und

-klappen

Lokalisation meist am Blasenhals, in der Pars membranacea und in der Fossa navicularis. Manifestation im Säuglings- oder Kleinkindalter mit Harnstauung und Infekt. Die Behandlung besteht in der transurethralen Resektion der Klappen- bzw. Blasenhalsverengung.

3

35 3.5 · Anomalien der Urethra und der Genitalorgane

3.5.2  Hypospadie

Ventrale Verschlussstörung der Urethralrinne (Hypospadia glandis, penis, penoscrotalis). Meist besteht ein distaler Bindegewebestrang (Chorda), der eine Peniskrümmung nach unten zur Folge hat (7 Abb. 10.1). Nach Exzision der Chorda wird die Urethralrinne plastisch verschlossen. Die operative Korrektur sollte bis zum Schuleintritt abgeschlossen sein.  

3.5.3  Epispadie

Viel seltener als Hypospadie! Offenbleiben des Urethraldaches (dorsal) meist mit Sphinkterdefekt. Extreme Ausbildung →  Blasenekstrophie. Auch hier wird die offene Urethralrinne plastisch verschlossen. Bei fehlendem Sphinktermechanismus (Inkontinenz): supravesikale Harnumleitung. 3.5.4  Phimose

Angeborene oder erworbene Enge der Vorhautöffnung → Smegmaretention → Balanitis → narbige Verengung (→ Peniskarzinom). Die Behandlung erfolgt durch Zirkumzision. Bei Verengung des Meatus (Meatusstenose) ist die chirurgische Erweiterung (Meatotomie oder Meatusplastik) notwendig.

Paraphimose gehäuft bei Dauerkatheterträgern. Deshalb immer darauf achten, dass bei liegendem Katheter die Vorhaut nach vorne reponiert ist. >> Bei liegendem Katheter Vorhaut nach vorne!

3.5.6  Deszensusanomalien des

Hodens (. Abb. 3.9)  

55 Kryptorchismus: Hoden ist nicht tastbar; retroperitoneale Retention. 55 Leistenhoden: Hoden ist im Leistenkanal zu tasten. 55 Pendelhoden (Examen •): Hoden liegt normalerweise im Skrotum, kann in den Inguinalkanal hinaufrutschen (meist ohne Krankheitswert). 55 Hodenektopie: Hoden liegt außerhalb der normalen Deszensusroute (z. B. im Dammbereich). Auswirkungen und Behandlung 7 Abschn. 10.5.  

Hodenretention

Hodenektopie

c

d

b

e

a

3.5.5  Paraphimose (Notfall)

(7 Abb. 13.8)  

Nicht reponierbare, hinter die Glans zurückgezogene verengte Vorhaut: → Ödem → Einengung →  Nekrosen im Bereich des Vorhautrings („Schnürring“). Die manuelle Reposition ist oft nicht mehr möglich und zudem sehr schmerzhaft, daher in der Regel sofortige Inzision des Schnürrings in der Längsrichtung auf dem Dorsum penis in Lokalanästhesie → urologischer Notfall.

f

..      Abb. 3.9  Hodendystopie. a-c Hodenretentionen: a präskrotal, b inguinal, c abdominell. d-f Hodenektopien: d suprafaszial-­inguinal, e, f femoral

36

Kapitel 3 · Wichtige Anomalien der Urogenitalorgane

zz Deszensusanomalien im Erwachsenenalter (Examen ••)

3

Bei Deszensusanomalien ist das Risiko für die spätere Entwicklung eines Hodentumors um ein Vielfaches (bis zu 10-mal) größer als bei orthotoper Hodenlage. Diese Feststellung gilt auch für operativ reponierte Hoden (Orchidopexie). Nach der Pubertät werden deshalb unvollständig deszendierte Hoden am besten entfernt. 3.5.7  Fallbeispiel zz Anamnese

Bei der Rekrutenmusterung wird festgestellt, dass bei einem 19-jährigen Lehrling der rechte Hoden fehlt. Er wird deshalb an die urologische Poliklinik gewiesen.

zz Weitere Abklärung

Das rechte Hemiskrotum ist hypotroph und leer. Der äußere Leistenring ist tastbar. Ein Samenstrang oder Hoden lässt sich im bzw. unterhalb des Leistenrings nicht finden. Hormonstatus und Spermiogramm sind unauffällig. Deshalb wird ein Magnetresonanztomogramm (MRT) durchgeführt, in dem der Hoden retroperitoneal rechts oberhalb der Beckengefäße zur Darstellung kommt. Er ist stark hypoplastisch.

zz Diagnose

Retroperitoneal-abdominelle Hodenretention rechts bei 19-jährigem Mann.

zz Beurteilung

Wegen der hohen Lage und der Hypoplasie des kryptorchen Hodens ist eine Orchidopexie weder möglich noch sinnvoll. In kryptorchen Hoden besteht zudem ein stark erhöhtes Risiko für maligne Entartung. Eine Selbstkontrolle ist selbstverständlich nicht möglich. Es wird dem

Patienten deshalb die Entfernung des rechten Hodens empfohlen. zz Therapie

Laparoskopische, selten retroperitoneale Revision und Orchiektomie rechts. Histologisch handelt es sich um weitgehend sklerosiertes Hodengewebe mit angedeuteter Kanälchenbildung ohne erkennbares Samenepithel. zz Empfehlung

Regelmäßige Selbstkontrolle des linken Hodens. Übungsfragen 1. Was versteht man unter einer Hufeisenniere? 2. Was ist der Unterschied zwischen einem Ureter fissus und einem Ureter duplex? 3. Wo mündet beim doppelt angelegten Ureter der die obere Kelchgruppe ableitende Harnleiter in die Blase? 4. Was ist der Unterschied zwischen einer Nierenzyste und einer Hydronephrose? Überlegen Sie sich die Behandlung der genannten Erkrankungen! 5. Wie werden Nierenzysten eingeteilt? Welche Konsequenzen ergeben sich? 6. An welche Ursachen denken Sie, wenn Sie auf einer Seite einen erweiterten Ureter feststellen? 7. Wie diagnostizieren Sie einen Reflux? 8. Kennen Sie den Unterschied zwischen Hypospadie und Epispadie? Wie steht es mit der Harnkontinenz bei diesen Fehlbildungen? 9. Wie beraten Sie einen jungen Mann, bei dem nur auf einer Seite ein (normaler) Hoden tastbar ist? (Lösungen Anhang)

37

Entzündungen 4.1

Unspezifischer Harnwegsinfekt – 38

4.2

Pathophysiologie – 38

4.2.1 4.2.2

I nfektionswege und pathogenetische Faktoren – 38 Allgemeine Infektdiagnostik – 39

4.3

Klinik – 40

4.3.1 4.3.2 4.3.3

 kute Infekte – 40 A Chronische Infekte – 41 Fallbeispiel – 42

4.4

 nspezifische Entzündungen der Urethra U und der Adnexe – 42

4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4

 rethritis – 42 U Prostatitis – 42 Epididymitis – 44 Fallbeispiel – 44

4.5

 edikamente zur Behandlung von M Harnwegsinfekten – 44

4.6

 pezifische Entzündungen des S Urogenitalsystems – 45

4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.6.5 4.6.6

 arnwegs- und Genitaltuberkulose – 45 H Bilharziose – 48 Echinokokkenerkrankung – 48 Gonorrhö – 48 Lues (Syphilis) – 48 Spitze Kondylome (Condylomata acuminata) – 49

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_4

4

38

4.1

4

Kapitel 4 · Entzündungen

Unspezifischer Harnwegsinfekt

Im Gegensatz zu den „spezifischen“ Entzündungen der Harnwege (z. B. Tuberkulose, Bilharziose usw.) werden „unspezifische“ Harnwegsinfekte in der Regel durch gramnegative Keime verursacht, seltener durch grampositive Kokken. Die Keime stammen meist aus dem Darm, seltener aus Vagina oder perinealer Haut. Das Keimspektrum in Praxis und Krankenhaus zeigt beachtliche Unterschiede: Escherichia (E.) coli sind für 85 % der Infekte in der Praxis und für 50 % der Infekte im Krankenhaus verantwortlich. Dagegen sind im Krankenhaus sog. „Problemkeime“ wie Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia und vermehrt auch multiresistente Keime verbreiteter. >> E. coli ist der mit Abstand häufigste Keim bei Harnwegsinfekten (ca. 70 %).

Sofern keine zusätzlichen Krankheitsfaktoren wie Harnabflussbehinderung, Funktionsstörungen der Blase, Fremdkörper u. a. hinzukommen (= komplizierte Harnwegsinfekte [HWI]), haben bakteriell bedingte Infektionen (= banale oder unkomplizierte HWI) eine bemerkenswerte Tendenz zur Selbstheilung. >> Komplizierter Harnwegsinfekt: Vorliegen einer strukturellen oder funktionellen Abnormalität des Harntraktes.

Komplizierte HWI lassen sich durch Antibiotika allein meist nicht zur definitiven Ausheilung bringen (→ chronische HWI). Hier muss auch der den Infekt unterhaltende Faktor ausgeschaltet werden. Entzündungen der parenchymatösen Urogenitalorgane, also der Nieren, der Prostata, der Nebenhoden und der Hoden, verursachen in der Regel Fieber und eine starke Beeinträchtigung des Allgemeinzustands, während Infekte der Hohlorgane wie der Blase oder der Urethra häufig afebril verlaufen.

4.2

Pathophysiologie

4.2.1

Infektionswege und pathogenetische Faktoren

55 Aszendierend: Urethra → Blase → Nierenbecken. Häufigster Infektionsweg, besonders bei Frauen (>90 %), begünstig durch die kurze weibliche Harnröhre. Die meisten Infektepisoden entwickeln sich ohne äußeren Anlass „spontan“. Gelegentlich Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr („Honeymoon-Zystitis“). 55 Hämatogen: gesichert für Nierenabszesse, Nierentuberkulose und für Mumpsorchitis. zz Infektentwicklung

Es ist verständlich, dass sich Bakterien in erkrankten oder funktionsgestörten Harnwegen festsetzen und einen HWI verursachen können. Unklar ist, weshalb sich ein Infekt auch in anatomisch und funktionell „gesunden“ Harnwegen etabliert und gelegentlich sogar chronisch wird, obwohl die Abwehrsysteme funktionieren. Hier spielen verschiedene Virulenzfaktoren (Haftungsfähigkeit von Bakterien auf der Mukosa durch Fimbrien und sog. Adhäsine, Motilität, Zytotoxin- und Ureaseproduktion) eine pathogenetische Rolle. Abwehrsysteme sind: 55 Klärmechanismus: anhaltende Spülung der Harnwege durch den Urin, 55 endogenes Abwehrsystem: antibakterielle Faktoren in der Harnwegsmukosa und in den Drüsensekreten (z. B. im Prostatasekret). Grundlage des Klärmechanismus ist der regelmäßige Urinaustausch. Die Bakterienpopulation verdoppelt sich in geometrischer Reihe alle 30  min, während das Urinvolumen wesentlich langsamer zunimmt.

39 4.2 · Pathophysiologie

>> Die infektbegünstigende Wirkung von Abflusshindernissen beruht auf der Beeinträchtigung des Gleichgewichts zwischen Urinaustausch und Bakterienvermehrung. Entscheidend für den Spüleffekt in der Blase sind Miktionsvolumen, Miktionsfrequenz und Restharn.

Nach physiologischer Miktion bleibt kein Urin in der Blase zurück. Die Bakterien sind den endogenen Abwehrfaktoren intensiv ausgesetzt. Durch den neu ausgeschiedenen Urin wird ihre Konzentration zudem reduziert. Der Zeitfaktor ist allerdings in Bezug auf die Bakterienverdünnung nur linear, in Bezug auf die Bakterienvermehrung aber im Quadrat wirksam. Deshalb sind Diuresesteigerung und häufige Miktionen die Grundlage der Infekttherapie. Im Ureter wirken angeborene Anomalien wie Megaureter und vesikoureteraler Reflux infektfördernd. Das Gleiche gilt für das Nierenbecken (infizierte Hydronephrose). In den Sammelrohren ist eine verminderte Urinbildung gleichbedeutend mit mangelhafter Durchspülung. Der aufsteigende Infekt etabliert sich in einer Kelchnische, breitet sich in der Medulla aus und führt schließlich zu Herden im Parenchym. Die Tatsache, dass (trotz Spülmechanismus) in der Blase zurückbleibende Bakterien normalerweise in kurzer Zeit unschädlich gemacht werden, deutet auf in der Mukosa lokalisierte Abwehrsysteme hin, deren Wirkungsmechanismus unvollständig geklärt ist. Frauen haben eine starke Tendenz zu Infektrezidiven. Dabei bestehen 2 Möglichkeiten: 55 Nach Behandlungsabschluss manifestiert sich erneut der ursprünglich identifizierte Keim = Rückfall (englisch „relapse“) → Therapieversagen! 55 Es lässt sich ein neues, bisher nicht nachgewiesenes Bakterium isolieren = Reinfektion (Defekt im Abwehrmechanismus?). >> Rezidivierende Harnwegsinfekte: Rückfall (engl. „relapse“) = gleicher Keim; Reinfekt = neuer Keim

4

zz Begünstigende Faktoren: Restharn in der Blase (Prostataerkrankungen, Divertikel)

Abflussbehinderung in den oberen Harnwegen durch Fehlbildungen (Hydronephrose, Megaureter) oder Erkrankungen (Kompression durch Tumor) begünstigen die Entwicklung eines Harnweginfekts. Vesikoureteraler Reflux wirkt wie Restharn. Blasendauerkatheter oder Nephrostomiedrains führen immer zur bakteriellen Besiedelung des Hohlorgans. Die antibiotische Behandlung solcher Bakteriurien ist sinnlos, solange die Ableitungen belassen werden müssen und einwandfrei funktionieren.

4.2.2

Allgemeine Infektdiagnostik

zz Harngewinnung

Grundsätzlich Mittelstrahlurin nach vorheriger Reinigung der Harnröhrenmündung. Bei pathologischem Mittelstrahlurinbefund der Frau → Katheterismus. Die diagnostische Blasenpunktion wird kaum noch verwendet.

zz Teststreifenuntersuchung

Zur raschen semiquantitativen Bestimmung von pH, Proteinurie, Glukosurie, Hämaturie, Ketonkörpern, Urobilinogen, Bilirubin. Auch Erythrozyten oder Leukozyten lassen sich erfassen, zudem vermittelt die Nitritprobe erste Hinweise auf einen Infekt. Teststreifen sind sehr sensitiv. Negative Befunde sind zuverlässig! Ein pathologischer Befund sollte durch eine Sediment- und allenfalls bakteriologische Untersuchung bestätigt werden.

zz Sedimentuntersuchung

In zentrifugiertem (400  g/5  min) Urin findet man (40er-Objektiv, 10er-Okular) normalerweise 0 bis 2 Erythrozyten und 3 bis 5 Leukozyten pro Gesichtsfeld; mehr als 5 Erythrozyten und mehr als 10 Leukozyten sind pathologisch, ebenso Leukozytenzylinder (Pyelonephritis). Heute zunehmend automatisierte Bestimmung. Normal Keine antibiotische Therapie nur aufgrund eines Streifentestes; Klinik mit einbeziehen!

Typische Erreger sind: E. coli, Proteus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, seltener Streptococcus faecalis (Enterokokken), Klebsiellen.

4.3.1

Akute Infekte

zz Akute Zystitis

Pollakisurie, Algurie, Tenesmen. Manchmal Hämaturie. Gelegentlich subfebrile Temperaturen.

zz Akute Pyelonephritis

Hohes Fieber, Schüttelfrost, lumbales Druckgefühl, Übelkeit, Erbrechen, ausgeprägtes Krankheitsgefühl.

>> Der akute pyelonephritische Schub kann in der Regel schon aus der Anamnese diagnostiziert werden: hohes Fieber, Schüttelfrost, Beeinträchtigung des Allgemeinzustands, klopfdolente Nierenloge. Häufigste Fehldiagnose: „Grippe“.

zz Behandlung (resistenzgerecht)

Kann das Resultat der bakteriologischen Resistenzprüfung nicht abgewartet werden, emp-

..      Abb. 4.1 Anfertigung einer Objektträgerkultur

Urin

Papiertuch

4

41 4.3 · Klinik

fiehlt sich ein Medikament, das die häufigsten uropathogenen Keime abdeckt: 55 Trimethoprim/Sulfamethoxazol (= Cotrimoxazol), 55 Ciprofloxacin, 55 Amoxicillin, evtl. mit Clavulansäure, 55 Nitrofurantoin.

tioneller Abklärung. Die Identifikation der Keime ist bei solchen Patienten nur der erste diagnostische Schritt. Unterhaltende Faktoren sind: 55 Reflux, 55 Nephrolithiasis, 55 Diabetes, 55 Abflussbehinderung.

Bei unkomplizierten Blasenentzündungen der Frau Kurzzeitbehandlung über 3  Tage. Die Einmalbehandlung zeigt geringere Heilungsraten und wurde wieder verlassen. Bei Frauen mit häufigen, unkomplizierten Reinfektionen ist die Selbstbehandlung eine gute Alternative zu häufigen Arztbesuchen. Eine weitere Möglichkeit ist die Langzeitprophylaxe (z. B. 1/2 Tablette Cotrimoxazol abends). Besteht ein Zusammenhang mit dem Geschlechtsverkehr, können 1  Dosis eines wirksamen Medikaments unmittelbar anschließend sowie die sofortige Blasenentleerung empfohlen werden. Komplizierte HWI, mit Fieber (das auf Nierenbeteiligung hinweist) bei bekannten Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes) sowie bei Männern, müssen in voller Dosierung während 7 bis 10  Tagen behandelt werden. Schwangere erhalten ein nichtteratogenes Antibiotikum (z.  B.  Amoxicillin 3-mal 375  mg/ Tag) während 1 Woche. Behandlungsabschluss erst, wenn negative Kulturen vorliegen. Bei Therapieresistenz und anamnestischen Hinweisen auf komplizierende Faktoren ist eine uroradiologische Abklärung angezeigt.

Die Klinik ist häufig symptomarm; evtl. leichte Blasenreizung, trüber, übel riechender Harn, Müdigkeit, Kopfschmerz, Inappetenz, sekundäre Anämie, leichte Proteinurie. Leukozytenzylinder sind beweisend für Pyelonephritis. In fortgeschrittenen Fällen finden sich radiologisch asymmetrisch verkleinerte, unregelmäßig konturierte Nieren mit plumpen Kelchen (. Abb. 4.2). Die Behandlung ist ursachenzentriert: Sanierung der Harnwege (Abflussbehinderung, Reflux, Divertikel usw.). Des Weiteren ist eine gezielte antiinfektiöse Chemotherapie notwendig, ggf. als „Langzeitbehandlung“ über Monate (in verminderter Dosierung im symptomfreien Intervall). Bei Nierenfunktionseinschränkung muss die Dosis angepasst werden.

>> Wiederholte Schüttelfrostanfälle sind dringend verdächtig auf Urosepsis und machen sofortige Krankenhauseinweisung notwendig. Bei Hinweis auf Stauung → notfallmäßige Entlastung (Ureterkatheter, Nephrostomie, Blasenkatheter).

4.3.2

Chronische Infekte

Chronische Bakteriurie und Pyurie sind Ausdruck einer chronischen Pyelonephritis und verlangen nach sorgfältiger radiologischer und funk-

 

rechts

links

b

a

c ..      Abb. 4.2  a Gesunde, radiologisch unauffällige Niere. b, c Pyelonephritische Parenchymnarben und Kelchverplumpungen

42

Kapitel 4 · Entzündungen

>> Antibiotikaresistenzen sind weltweit ein zunehmendes, ernst zu nehmendes Problem. Deshalb keine „blinde“, „probatorische“ oder sequenzielle Antibiotikatherapie! Bei fehlendem Ansprechen fachärztliche Beurteilung.

4

4.3.3

Fallbeispiel

zz Anamnese

Eine 30-jährige Lehrerin muss immer wieder einmal wegen „grippaler Erkrankung“ dem Unterricht fernbleiben. Angeblich ist sie seit vielen Jahren empfindlich für Erkältungen aller Art. Jetzt konsultiert sie einen Arzt, weil sie sich gegen Grippe impfen lassen möchte. zz Befund

Der Hausarzt macht einen Urinstatus und findet eine massive Leukozyturie. Gleichzeitig stellt er erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) fest. Im Urin finden sich in der Objektträgerkultur >105 E. coli pro ml. zz Weitere Abklärung

Es wird eine Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel durchgeführt, die eine schwer entzündlich destruierte rechte Niere mit Papillennekrosen und hydronephrotischer Aufweitung des Hohlsystems zeigt. Auch der rechte Ureter ist segmentartig erweitert. Die linke Niere ist vergrößert und das Nierenbeckenkelchsystem unauffällig. Ein Isotopennephrogramm ergibt eine Funktionsverteilung von 30 zu 70 zugunsten der linken Niere. Eine Refluxabklärung findet nicht statt. zz Beurteilung

Schwere chronisch entzündliche Infektnephropathie rechts mit massiver Funktionseinbuße möglicherweise auf der Basis von vesikoureteralem Reflux rechts. zz Therapie

Nephroureterektomie rechts.

zz Verlauf

Drei Monate nach dem Eingriff ist bei einer Kontrolle der Urin steril und das CRP normal. Die Patientin hat an Gewicht zugenommen und fühlt sich völlig gesund.

4.4

Unspezifische Entzündungen der Urethra und der Adnexe

4.4.1

Urethritis

(Examen ●)

Harnröhrenausfluss, Brennen, Rötung und Verklebung des Meatus urethrae. Grampositive oder gramnegative Erreger im Ausstrich → Kultur- und Resistenzprüfung. An die Möglichkeit einer Gonorrhö, einer Harnröhrenstriktur oder eines Fremdkörpers denken. Bei negativer Kultur Abklärung auf Trichomonaden, Chlamydien, Mykoplasmen. Behandlung der Wahl: Quinolone, evtl. Erythromycin. Bei Trichomonaden: Metronidazol.

4.4.2

Prostatitis

„Prostatitis“ wird oft als Verlegenheitsdiagnose missbraucht für unklare, manchmal auch psychosomatisch bedingte Urogenitalbeschwerden. Die Diagnose muss deshalb durch einen Urologen gesichert oder ausgeschlossen werden. Keine vorschnelle Diagnose und „probatorische“ oder Ex-juvantibus-­Antibiotikagabe. Es gibt verschiedene Klassifikationen. Die heute gebräuchlichste ist die gemäß dem amerikanischem National Institute of Health (NIH), 1998 (. Tab. 4.1).  

>> Nie Verlegenheitsdiagnose „Prostatitis“ bei unklaren urogenitalen Beschwerden oder perinealen Schmerzen. Urologische Abklärung.

Chronisch bakterielle Prostatitis

Chronisches Beckenschmerzsyndrom (engl. „chronic pelvic pain syndrome“ [CPPS]).

II

III

IV

Akut bakterielle Prostatitis

I

Asymptomatisch inflammatorische Prostatitis

IIIB (Prostatodynie)

IIIA (chronisch abakterielle Prostatitis)

Bezeichnung

Kategorie

Keine

Symptome unspezifisch. Meist Schmerzen im Damm-, Blasen- oder Genitalbereich. Irritative Miktionsbeschwerden. Gelegentlich Schmerzen bei der Ejakulation

Oft Ursache rezidivierender Harnwegsinfekte. Symptome weniger spezifisch: Dammbeschwerden, Blasenreizung, Miktionsbeschwerden Kein Fieber

Eindrückliche, typische Klinik: perineale oder suprapubische Schmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit, imperativer Harndrang, Pollakisurie, manchmal Harnverhalt

Symptome

..      Tab. 4.1  Klassifikation der Prostatitis

Keine

Prostata oft nicht druckdolent

Prostata manchmal – aber nicht immer – druckdolent

Extrem schmerzhafte, geschwollene Prostata

Klinik

Oft Zufallsbefund in Biopsien oder Prostataresektaten. Nachweis von Entzündung in Prostatagewebe oder durch PSA-Erhöhung

Keine Leukozyten im Prostatasekret

Leukozyten im Prostatasekret

Kein Bakteriennachweis

Im Prostatasekret Leukozyten und Bakterien Positive Urinbakteriologie nur in 5 %

Im Blut Infektzeichen Urin pathologisch

Labor

Meist keine Therapie nötig, evtl. Antibiotikaprophylaxe vor endoskopischen Eingriffen

Oft wenig erfolgreich! Keine Antibiotika, Antiphlogistika, Alphablocker Evtl. Prostatamassage

Antibiotika resistenzgerecht (meist Quinolone) Ausreichend lange (4 bis 12 Wochen)

Antibiotika gemäß Resistenzprüfung Analgetika Bettruhe

Therapie

4.4 · Unspezifische Entzündungen der Urethra und der Adnexe 43

4

4

44

Kapitel 4 · Entzündungen

4.4.3

Epididymitis

Meist kanalikulär aszendierend bei Prostatitis oder Zystitis, durch Dauerkatheter, nach Prostatektomie. Akute, stark schmerzhafte einseitige Skrotalschwellung, oft hohes Fieber. Wichtigste Differenzialdiagnose bei Adoleszenten ist die Hodentorsion. Die Behandlung besteht in Antibiotikaverabreichung, Bettruhe, Hodenhochlagerung, evtl. kühle Umschläge. Selten operative Revision wegen Abszedierung nötig. 4.4.4

Fallbeispiel

Antiphlogistika zur Fiebersenkung. Alpha-Blocker zur Linderung der Miktionsbeschwerden. Ableitung der Harnblase mit einer suprapubischen Zystostomie. zz Verlauf

In den folgenden 2 Tagen entwickelt der Patient immer wieder Fieberzacken. Ab dem 3. Tag fühlt er sich deutlich besser. Bei restharnfreier Miktion wird die Zystostomie entfernt. Entlassung des Patienten und Weiterführen der peroralen Antibiose für 10  Tage. Eine Kontrolle nach 6  Wochen zeigt einen wieder gesunden Patienten. Er berichtet noch über leichte Miktionsbeschwerden. Der PSA-Wert beträgt noch 18 ng/ml und hat sich nach weiteren 3 Monaten wieder auf 2,6 ng/ml normalisiert.

zz Anamnese

Ein 64-jähriger Weinhändler auf der Durchreise meldet sich auf der Notfallstation mit Fieber. Er berichtet, dass 3 Tage zuvor eine Biopsie aus der Prostata wegen einer PSA-­Erhöhung durchgeführt worden sei. Er habe hohes Fieber und einmal Schüttelfrost gehabt und fühle sich nun abgeschlagen. Zudem habe er ständigen Harndrang und das Gefühl, er könne die Blase nicht vollständig entleeren. zz Befund

Der Patient macht einen kranken Eindruck. Im Urinstatus findet sich eine massive Leukozyturie. Die Leukozyten im Blut betragen 16.000/μl und das CRP 184 mg/l. Im Ultraschall finden sich rund 100 ml Restharn. Die oberen Harnwege sind nicht dilatiert. Eine rektale Untersuchung ist wegen Schmerzen nicht möglich. zz Beurteilung

Es liegt eine akut bakterielle Prostatitis vor, wohl als Folge der Biopsie. Gefahr von Urosepsis und Prostataabszess. zz Therapie

Hospitalisation. Bettruhe. Abnahme von Urinbakteriologie und Blutkulturen. Intravenöse Antibiose mit einem Breitspektrum-­ Ce­ phalosporin bis zum Eintreffen der Bakteriologie, danach resistenzgerecht. Analgetika und

4.5

 edikamente zur BehandM lung von Harnwegsinfekten

zz Sulfamethoxazol-Trimethoprim 2-mal 2 Tbl. oder 2-mal 1 forte Tbl. Spektrum:

grampositive und -negative Keime, ohne Pseudomonas. Indikation: akute Infekte der oberen und unteren Harnwege. Nicht bei Neugeborenen (Kernikterus) und Schwangeren. zz Norfloxacin

2-mal täglich 400  mg p.  o. Spektrum: alle gramnegativen Keime, inklusive Pseudomonas. Weniger gut gegen Enterokokken. Indikation: Infektionen der oberen und unteren Harnwege. Nicht bei Kindern und Schwangeren. zz Ciprofloxacin

2-mal täglich 500 mg p. o., bei schweren Infekten 2-mal 750 mg p. o. Spektrum: wie Norfloxacin, aber höhere Gewebespiegel, kann auch intravenös gegeben werden (intravenös 10-mal teurer!). Indikation: bei Pyelonephritis angezeigt. zz Nitrofurantoin

3-mal täglich 100 mg p. o. Spektrum: viele grampositive und -negative Keime, ohne Pseudomonas und einige Klebsiella, Enterobacter, Proteus. Indikation: unkomplizierte Harnwegsinfekte.

4

45 4.6 · Spezifische Entzündungen des Urogenitalsystems

zz Amoxicillin

3-mal täglich 375–750  mg p.  o. Spektrum: grampositive und -negative Keime, nicht β-Laktamase-stabil. Indikation: akute Infekte der oberen und unteren Harnwege. Als Endokarditisprophylaxe geeignet.

die weltweite Mobilität auch in Industrieländern häufiger. Daran denken! Aids-Patienten sind besonders gefährdet. >> Weltweit betrachtet, ist Tuberkulose die häufigste opportunistische Infektion von Aids-Patienten!

zz Clavulansäure-Amoxicillin

3-mal täglich 375–625 mg p. o. Spektrum: wie zz Pathologie Amoxicillin, aber erweitert, da β-Laktamase-­ Der Primärherd liegt in der Regel in der Lunge. stabil. Evtl. auch intravenös. Von dort erfolgt eine hämatogene Streuung, häufig im Zusammenhang mit der postprimären zz Cephalosporine Frühgeneralisation (Pleuritis, Erythema nodoDosierung je nach Medikament. Spektrum: sum). Dabei bilden sich multiple disseminierte breit. Indikation: schwere Infektionen der obe- Herde im Nierenparenchym („parenchymatöses ren Harnwege. Meist intravenöse Verabrei- Initialstadium“), die vollständig oder teilweise abchung. Nicht Medikament der ersten Wahl. heilen oder aber lokale Destruktion verursachen. Konglomerattuberkel brechen ins Nierenbecken zz Tobramycin durch und führen zur offenen Nierentuberkulose 3-mal 80 mg i. v. Spektrum: sehr breit, meist („ulzerokavernöses Stadium“ – Stadium 2). grampositive und -negative Keime inklusive Nun besteht die Möglichkeit zur „PseudoPseudomonas. Wenige Resistenzen. Indika- heilung“ durch Abriegelung oder aber zum tion: schwere Infektionen, Urosepsis. Nur in weiteren Umsichgreifen der Krankheit bis zur Kombination mit anderen Antibiotika totalen Destruktion (tuberkulöse Pyoneph(z. B. Amoxicillin). Vorsicht bei Niereninsuffi- rose, „tuberkulöse Kittniere“ – Stadium 3). zienz, Vestibularisschäden. Die Krankheit breitet sich je nach Immunitätslage auch deszendierend weiter aus: Niezz Carbapeneme renbecken →  Harnleiter →  Blase →  Prostata Reserve-Breitspektrumantibiotika. Nur intra- → Nebenhoden (. Abb. 4.3). venöse Applikation. Spektrum: sehr breit, inklusive Pseudomonas. Indikation: sehr schwere zz Klinik grampositive und gramnegative Mischinfekti- Im Initialstadium (Stadium  I) bestehen nur onen. In hohen Dosen nephrotoxisch. Nur in Allgemeinerscheinungen und Tuberkelbakteausgewählten Fällen verwenden. riurie. Bei lang dauernden, wenig spezifischen urogenitalen Symptomen ohne gute Erklärung daran denken! Im ulzerokavernösen Stadium  II findet 4.6 Spezifische Entzündungen man eine abakterielle Leukozyturie („sterile des Urogenitalsystems Pyurie“), Mikrohämaturie und lokal begrenzte Destruktionen. Subjektiv besteht oft eine the4.6.1 Harnwegs- und Genitalturapieresistente Zystitis. Im destruierenden berkulose Stadium  III finden sich ausgedehnte, gravieWichtigste und immer noch häufigste spezifi- rende Veränderungen von mindestens 2  Kelsche Entzündung des Urogenitaltrakts. Rund chen oder zwei Dritteln der Niere (. Abb. 4.4).  

 

7  % der Fälle betreffen den Urogenitaltrakt. Weltweit wird seit 1985 wieder eine Zunahme registriert, v. a. in Entwicklungsländern. Durch

>> Jede „sterile Pyurie“ und jede chronisch therapieresistente Zystitis sind verdächtig auf Harnwegstuberkulose.

46

Kapitel 4 · Entzündungen

..      Abb. 4.3  Typische Erkrankungsstellen bei Urogenitaltuberkulose mit Hinweisen auf die Folgen der Erkrankung

ulzerokavernöse Nieren-Tbc Kelchhalsstenose fi Kelchausschluss Striktur am pyeloureteralen Übergang fi Hydronephrose fi Kittniere

4

Schrumpfblase Striktur am ureterovesikalen Übergang fi Hydroureter

Prostata-Tbc Epididymitis-Tbc fi Sterilität

..      Abb. 4.4 Stadieneinteilung der Nierentuberkulose mit Hinweisen für eine kombinierte medikamentös-­ chirurgische Therapie

parenchymatöses Stadium 1 Chemotherapie

ulzerokavernöses Stadium 2 Teilresektion Kavernotomie Strikturbehandlung Blasenerweiterung

destruierendes Stadium 3 Nephroureterektomie

Blasenerweiterung

47 4.6 · Spezifische Entzündungen des Urogenitalsystems

Die Diagnose wird gesichert durch Nachweis von Tuberkelbazillen im Urin im D ­ irektpräparat (Ziehl-Neelsen) oder mit Löwenstein-Kultur. Resultat nach 6 bis 8 Wochen erhältlich. Morgenurin verwenden, mindestens 3  Untersuchungen, da Tuberkelbakterien intermittierend ausgeschieden werden. Radiologische Hinweise für das Vorliegen einer chronischen Harnwegstuberkulose ergeben sich oft schon aus einer Leeraufnahme (typische Verkalkungen). Wichtig für die Beurteilung des Stadiums sind CT und konventionelle Urographie. Befall der Prostata zeigt sich evtl. im Urethrogramm (Kavernenbildungen). zz Therapie

Grundlage der Behandlung der Urogenitaltuberkulose ist die tuberkulostatische Chemotherapie mit mehreren Medikamenten. Antituberkulotika der ersten Wahl sind Rifampizin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol. Initial wird eine 3-fach-Kombination für 2 bis 3 Monate verabreicht, dann wird zur Stabilisierung während 3 bis 4 weiteren Monaten mit einer 2-fach-Kombination weitergefahren. Bei Einschränkung der Nierenfunktion muss die Dosierung angepasst werden. Die antituberkulöse Behandlung benötigt strenge Kontrollen und dauert minimal 6 Monate (wenn während der ganzen Behandlungsdauer Rifampizin und Isoniazid verabreicht werden konnte), sonst verlängert sich die Therapiedauer auf 9 bis 12 Monate. Eine chirurgische Zusatzbehandlung ist selten notwendig. Sie erfolgt in der Absicht, die „Herdsanierung“ zu unterstützen. Darunter versteht man die Entfernung des zerstörten Nierenabschnitts oder einer evtl. total zerstörten Niere. Funktionstüchtiges Parenchym wird nach Möglichkeit erhalten. Patienten mit behandelter Urogenitaltuberkulose sollten zunächst alle 3  Monate, später halbjährlich bis jährlich nachkontrolliert werden. Die Rezidivhäufigkeit im Verlauf der anschließenden 2 bis 8 Jahre beträgt 10–15 %. Für die Praxis ist im Hinblick auf die Urogenitaltuberkulose bedeutsam, dass man bei

4

chronischen, therapieresistenten Pyurien die Tuberkulose in die Differenzialdiagnose mit einbezieht. Mischinfekte mit banalen Keimen sind durchaus möglich (ca. 20 %). In der Nachsorge dürfen urographische Kontrollen nicht vergessen werden. Die tuberkulostatische Therapie bewirkt „eine erwünschte Vernarbung, aber oft am unerwünschten Ort“ → Strikturen → Abflussbehinderung → Nierenschaden durch Stauung.

Fallbeispiel zz Anamnese

Ein 46-jähriger Facharbeiter aus dem Balkan wird vor dem Abschluss einer Lebensversicherung ärztlich untersucht. In der Familie keine erwähnenswerten Erkrankungen. Der Patient fühlt sich gesund und hat mit Ausnahme des Abganges eines kleinen Ureterkonkrementes rechts vor 3 Jahren in der letzten Zeit keine Gesundheitsstörung bemerkt. zz Befund

Im Urin finden sich ca. 20  Leukozyten und ca. 10 Erythrozyten pro Gesichtsfeld. Der bakteriologische Objektträgerkulturbefund ist negativ. Das C-reaktive Protein beträgt 15. Nach einer ungezielten 2-wöchigen Behandlung mit Ciprofloxacin ist die Pyurie unverändert nachweisbar. zz Weitere Abklärung

Ein Computertomogramm ergibt eine rosettenartige Ausweitung der unteren Kelchgruppe rechts, wobei der unterste Kelch mit lockeren Verkalkungen gefüllt ist. Der Hauptkelch der unteren Kelchgruppe ist stenosiert. Bei der Blasenspiegelung finden sich Rötungen im Bereich des rechten Ostiums. Sonst ist die Blase unauffällig. Ebenso sind Hoden und Nebenhoden beidseits unauffällig. Auch die Prostatabetastung ergibt keine Besonderheiten. Tuberkelbazillennachweis im Urin positiv. zz Diagnose

Ulzerokavernöse Nierentuberkulose rechts, Stadium 2.

48

Kapitel 4 · Entzündungen

zz Therapie

4

3er-Kombinationsbehandlung mit Rifampicin, Isoniazid und Ethambutol 3 Monate lang. Anschließend ist eine 4- bis 5-monatige „Stabilisierungstherapie“ mit einer 2er-Kombination geplant. Vorerst besteht keine chirurgische Indikation etwa zu einer Teilresektion. Der Verlauf wird regelmäßig, vorerst in kürzeren und dann in längeren Abständen kontrolliert. 4.6.2

Bilharziose

Bei chronisch therapieresistenter Zystitis lohnt sich die Aufnahme einer „Reiseanamnese“. Bei Aufenthalten in Endemiegebieten sind parasitäre Infestationen möglich. Bei der Schistosomiasis verursachen die aus kleinen Blutgefäßen durch Ulzera in die Blase entleerten Eier von Schistosoma haematobium entzündliche Symptome (terminale Dysurie) und Hämaturie. Narbenbildungen und Verkalkungen führen schließlich zu Blasenschrumpfungen und Stauung bzw. Reflux, später auch zu Blasenkarzinomen. Zystoskopisch lassen sich tuberkelähnliche Knötchen oder Ulzera erkennen. Die Histologie bestätigt die Vermutungsdiagnose. Der Allgemeinzustand ist durch Fieber und Schüttelfröste beeinträchtigt, und im Blutbild findet sich eine Eosinophilie. zz Therapie

Die Behandlung erfolgt mit Praziquantel (20 mg/ kg 2- bis 3-mal täglich) und wird, wenn notwendig, durch chirurgische Maßnahmen ergänzt. 4.6.3

Echinokokkenerkrankung

Die Infektion mit Echinococcus multilocularis (auch granulosus) kann zu Zystenbildungen in der Niere führen, die typischerweise ringförmige Kalkeinlagerungen zeigen und bei raumverdrängenden Prozessen differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden müssen. Meist oligosymptomatisch (dumpfer Flankenschmerz). Diagnose durch CT.  Gelegentlich serologische Bestätigung notwendig.

zz Therapie

Chirurgische Resektion, medikamentöse Therapie mit Albendazol. 4.6.4

Gonorrhö

Die Gonorrhö manifestiert sich bei Mann und Frau mit einer eitrigen Urethritis und wird deshalb ab und zu auch in der urologischen Praxis beobachtet. Bei der Frau führt sie überdies zu aufsteigenden Infektionen der inneren Genitale. Beim Mann kann sie eine Prostatitis oder Epididymitis zur Folge haben. Der verursachende gramnegative intrazelluläre Diplococcus führt typischerweise nach 3- bis 10-tägiger Inkubation zu starkem Brennen bei der Miktion, kann aber auch (bei Frauen häufiger: 50–60  %) klinisch weitgehend symptomfrei vorhanden sein. Die Diagnose ist im Direktpräparat mit Gramfärbung oder in der Kultur problemlos möglich. Urethraler Abstrich und spezielle Nährböden notwendig. zz Therapie

Die Behandlung ist einfach und erfolgreich. Die früher gebräuchlichen Penizilline sind wegen hoher Resistenzraten obsolet. Mittel der Wahl ist die intramuskuläre Einmaldosis von Ceftriaxon. Alternativen sind Ciprofloxacin oder Doxycyclin per os. >> Abklärung und Behandlung des Partners! An Aids denken (ungeschützter Geschlechtsverkehr).

4.6.5

Lues (Syphilis)

(Examen ●)

Durch Treponema pallidum verursachte Geschlechtskrankheit. In jüngster Zeit wieder deutliche Zunahme der Fälle. Im Primärstadium singuläres, induriertes Ulkus. Da dieses schmerzlos ist, wird es oft verpasst (daran denken!). Unbehandelt verschwindet das Ulkus oft, nicht aber die Erkrankung (latentes Stadium). Im Sekundärstadium (nach 4 bis 10  Wochen)

49 4.6 · Spezifische Entzündungen des Urogenitalsystems

kutane und Schleimhautmanifestationen. Tertiäres Stadium = generalisierte Erkrankung, die jedes Organ befallen kann, ohne typische Zeichen („großer Imitator“). Diagnose mit Dunkelfeldmikroskopie und serologischen Tests. Behandlung mit Penizillin G intramuskulär. 4.6.6

Spitze Kondylome (Condylomata acuminata)

Virusbedingte (durch Sexualkontakt übertragbare) warzenförmige Haut- und Schleimhauteffloreszenzen an Penisschaft, Vorhaut, Glans und Meatus, gelegentlich auch in der vorderen Urethra (. Abb. 4.5). Analer Befall nicht selten →  Inspektion Analgegend. Sehr kleine Effloreszenzen können mit Essigsäurelösung erkennbar gemacht werden.  

..      Abb. 4.5  „Spitze Kondylome“: Condylomata acuminata. Warzenförmige Veränderungen an der Glans

4

Unbehandelt können spitze Kondylome wachsen und mit der Zeit ein tumorartiges Aussehen annehmen (Buschke-Löwenstein-­ Tumor). Differenzialdiagnostisch muss an ein Peniskarzinom gedacht werden. Es kann eine Behandlung mit Podophyllin- oder Fluorouracil-­Lösungen versucht werden. Besser ist die Elektro- oder Laserkoagulation. Rezidivierungstendenz!

Übungsfragen 1. Was verstehen Sie unter einem „komplizierten“ Harnwegsinfekt? 2. Welches ist der häufigste uropathogene Keim bei einer einfachen Zystitis? 3. Welche Methode benutzen Sie zur Uringewinnung beim Mann, wenn es um die Frage geht, ob ein Harnwegsinfekt vorliegt? 4. Und bei der Frau? 5. Wie lange benötigt eine banale Zystitis zur Abheilung? 6. Zu welchen Überlegungen bezüglich Pathogenese und Therapie veranlasst Sie das Auftreten von Schüttelfrostanfällen im Rahmen der Betreuung eines Patienten mit Harnwegsinfekt? 7. Nennen Sie 2 gebräuchliche Medikamente zur Behandlung von Harnwegsinfekten! 8. Bei welchem Harnbefund denken Sie an die Möglichkeit einer Harnwegstuberkulose? (Lösungen Anhang)

51

Harnsteinerkrankung (Urolithiasis) 5.1

Pathophysiologie – 52

5.1.1

Harnsteinbildung – 52

5.2

 usammensetzung, Form und Lage Z der Harnsteine – 53

5.3

Klinik und Diagnostik – 54

5.3.1 5.3.2

S teinkolik – 54 Diagnostik – 55

5.4

Therapie und Metaphylaxe – 57

5.4.1

Therapie – 57

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_5

5

52

5.1

Kapitel 5 · Harnsteinerkrankung (Urolithiasis)

Pathophysiologie Harnsteinbildung

5.1.1

5

Die Konkremententstehung wird heute als Kristallisationsprozess aufgefasst, der in einem mit steinbildenden Substanzen übersättigten Urin (Ionenprodukt über der Löslichkeitsgrenze) abläuft. Die Kristalle lagern sich zusammen. Man spricht von Aggregation und anschließender epitaktischer Auflagerung neuer Kristalle auf die Oberfläche der Aggregate, wodurch die typische Schichtung der Harnsteine zustande kommt (. Abb. 5.1). Die Rolle eines – vermutlich organischen – Kristallisationszentrums (Matrix) als Ausgangspunkt der Steinbildung ist umstritten. Unumstritten ist aber, dass die Übersättigung des Urins mit steinbildenden Ionen (Ca, NH4, PO4, Oxalat, Urat) eine fördernde und die Anwesenheit von „Inhibitoren“ (Zitrat, Pyrophosphat, saure Mukopolysaccharide u.  a.) eine hemmende Wirkung haben. Weitere, den Kristallisationsvorgang beeinflussende Faktoren sind: 55 pH des Urins: Phosphate sind bei niedrigem Urin-pH besser löslich, für Harnsäure gilt das Gegenteil; die Löslichkeit der Oxalate lässt sich durch pH-­ Verschiebungen nicht beeinflussen (. Abb. 5.2). 55 Urinvolumen: Größere Urinmengen bedeuten einen geringeren Sättigungsgrad. 55 Komplexbildner: Sie vereinigen sich mit steinbildenden Ionen zu leicht löslichen  

 

..      Abb. 5.1  Zeichnung eines Blasensteins mit typischer Schichtung. Im Zentrum des schalenförmigen Steins die organisches Material enthaltende „Matrix“

Verbindungen (Ca-Zitrat, Mg-Oxalat) und behindern die Kristallisation. Die Konzentration der steinbildenden Sub­ stanzen im Urin wird, abgesehen von der Diurese, bestimmt durch: 55 die Zufuhr mit der Nahrung (Kalzium in Milchprodukten; Oxalat in gewissen Pflanzen wie Spinat, Rhabarber, Kakao; Purinkörper in gewissen Fleischwaren usw.). Es kommt aber nicht nur auf die Menge, sondern auch auf das Verhältnis an: So vermindert vermehrte orale Kalziumzufuhr bei hoher Oxalatbelastung das Steinrisiko durch Bildung eines intestinal schwer resorbierbaren Kalziumoxalates; 55 den Grad der intestinalen Absorption (z. B. Ca-Hyperabsorber); 55 die endogene Freisetzung von steinbildenden Substanzen (z. B. Oxalsäure und Harnsäure als Stoffwechselendprodukte, Kalzium durch vermehrte Resorption aus dem Knochen wie etwa bei Hyperparathyreoidismus). Für rund 20  % der Harnsteine kennt man die Entstehungsursache oder zumindest wesentliche kausalgenetische Faktoren. Beim verbleibenden Teil spricht man von idiopathischer (ungeklärter) Steinbildung. In der Regel wirken bei der Steinentstehung mehrere Faktoren zusammen. Geklärt ist die Steinbildung bei

55 primärem Hyperparathyreoidismus (2–3 %): gesteigerte Parathormonsekretion → Hyperkalzämie → Hyperkalzurie und verminderte tubuläre Phosphatreabsorption;

5

53 5.2 · Zusammensetzung, Form und Lage der Harnsteine

spalten → Alkalisierung des Urins → verminderte Löslichkeit für Phosphate → Ca-Phosphat- und Struvitsteine.

Sättigungsgrad

8 6

Harnsäure / Zystin

Phosphate

4 2 1 0

Oxalat ungesättigt 5

6

pH 7

8

..      Abb. 5.2  Löslichkeit steinbildender Salze und Urin-pH (schematische Darstellung). Hoher Sättigungsgrad begünstigt Steinbildung

55 Oxalose (sehr selten): angeborene Störung des Oxalatstoffwechsels → Nephrokalzinose im Kindesalter; 55 Markschwammnieren (> Die bildgebenden Verfahren der Wahl bei Harnsteinverdacht sind Ultraschall und Computertomographie ohne Kontrastmittel. Urogramm nur noch selten.

5

zz Spezielle Abklärungsuntersuchungen

..      Abb. 5.7  Harnsäurestein: 3-D-CT-Rekonstruktion eines linksseitigen Uretersteins (Pfeil). Die rote Färbung lässt auf einen Harnsäurestein schließen

55 Endoskopische Untersuchungen: praktisch immer im Zusammenhang mit Therapiemaßnahmen → z. B. Einlage einer Ureterschiene (Doppel-J-Katheter) oder zur ureteroskopischen Steinentfernung. 55 Gelegentlich: Abdomenleeraufnahme im Liegen: Zeigt rund 80 % der Konkremente als röntgendichte Schatten im Bereich der Harnwege. Geeignet zur Verlaufsbeobachtung (z. B. nach extrakorporaler Stoßwel-

Bei der ersten Steinepisode genügt eine Basisabklärung der Stoffwechselsituation. Bei Steinrezidiv oder doppelseitigem Befall der normalen, nicht infizierten Harnwege ist eine erweiterte Stoffwechselabklärung empfohlen. Dazu sind die in . Tab. 5.2 aufgeführten Abklärungen nützlich.  

zz Komplikationen und Verlauf

Die Stauung durch ein abflussbehinderndes Konkrement führt zur Ausweitung des proximal gelegenen Harnwegsabschnitts. Stauungen leichteren Grades sind ohne Weiteres reversibel und können über (wenige) Wochen toleriert werden. Eine über Monate anhaltende Stauung kann eine Druckatrophie und eine entsprechende Funktionsminderung der betroffenen Niere zur Folge haben.

..      Tab. 5.2  Abklärungsuntersuchungen bei Steinleiden Episode

Anamnese

Urin

Serum

Stein

Erste

Familienanamnese Trinkmenge Fleisch-/Salz- und Kalziumkonsum

pH (3-bis 4-mal morgens nüchtern) Leukozyturie

Kalzium Kreatinin Harnsäure

Analyse

Rezidiv

Vertiefte Ernährungsanamnese Evtl. Essensprotokoll

2-mal 24-h-Urinsammlung (u. a. quantitative Bestimmung von Kalzium, Oxalat und Zitrat) Sediment bei Zystinstein (Kristalle)

Parathormon Vitamin D Blutgasanalyse

Analyse

57 5.4 · Therapie und Metaphylaxe

5

Infizierte Steine (meist Ausgusssteine) unterhalten eine chronische Pyelonephritis und führen im Lauf der Jahre letztlich zur Zerstörung des Organs. >> Ohne Entfernung des Steins kann der Infekt nicht zur Ausheilung gebracht werden.

Septische Komplikationen sind bei Harnwegsinfekt und steinbedingter Stauung jederzeit möglich. Gefürchtet ist der septische Schock. Betroffene Patienten müssen sofort eingewiesen werden (→  Doppel-J-Katheter, . Abb.  5.8 oder perkutane Entlastungsnephrostomie, . Abb. 5.9).  

..      Abb. 5.9  Perkutane Nephrostomie (PCN)

 

5.4

Therapie und Metaphylaxe

5.4.1

Therapie

zz Kolik

Analgetika: Metamizol-Natrium 2–5  ml langsam i. v., Pethidin 80–100 mg i. v. Nichtsteroidale Analgetika (z.  B.  Ibuprofen) fördern den Steinabgang. Bei distalen Steinen beschleunigen α-Blocker (z.  B.  Tamsulosin) den Steinabgang (sog. „medical expulsive therapy“ [MET]). Analgetika müssen bei Koliken intravenös verabreicht werden. Wenn notwendig „Entlastung“ durch Doppel-J-Katheter (. Abb. 5.8) oder Nephrostomie (. Abb. 5.9).  

 

>> Bei Koliken hat die rasche intravenöse Analgesie Vorrang vor einer langwierigen Diagnostik.

zz Konkremente

Zurückhaltend, abwartend. Symptomlose Parenchymverkalkungen und Kelchsteine bedürfen in der Regel keiner Behandlung. Mehr als 80 % aller Steine gehen spontan ab! Die Wahrscheinlichkeit des Spontanabganges hängt von der Steingröße ab (. Tab. 5.3) Distale Steine gehen häufiger ab (ca. 70 %) als proximale (ca. 25 %). Bei abgangsfähigen Steinen korrekte Analgesie im Kolikfall, Bewegung. Medikamentöse Unterstützung des Abganges auf natürlichem Wege (sog. MET) durch Gabe von Analgetika/Antiphlogistika (z.  B.  Ibuprofen) oder α-Blocker  

..      Abb. 5.8  Doppel-J-Katheter. Einlage via Blase über Führungsdraht an Hindernis vorbei. Selbsthaltende Fixation in Nierenbecken und Blase durch beidseitige Krümmung

58

Kapitel 5 · Harnsteinerkrankung (Urolithiasis)

..      Tab. 5.3  Spontanabgangsrate in Abhängigkeit der Steingröße Steingröße (mm)

Wahrscheinlichkeit für Spontanabgang (%)

8

5

Nierenstein

5

Wasser

(z. B. Tamsulosin). Die früher gängige forcierte Diurese gilt heute als obsolet, da sie Koliken verstärken und eine Kelchruptur induzieren kann. Generator

>> Kein endoskopischer und chirurgischer Hyperaktivismus! Primum nil nocere!

zz Interventionell

Nur bei persistierenden, therapieresistenten Koliken, bei persistierender Stauung, bei Hinweisen auf Infekt oder bei wegen der Größe nicht spontan abgangsfähigen Steinen (ca. 5 mm). Für im Nierenbecken und im oberen Harnleiter gelegene Steine (2  cm), die mehrere URS- oder ESWL-­Behandlungen benötigen würden, können erfolgreich auf perkutanem Weg angegangen werden. Dazu wird das Nierenbecken durch die Haut (unter Röntgen- oder Ultraschall­ kontrolle) angestochen und der Stichkanal anschließend so aufgeweitet, dass er ein Endoskop aufnehmen kann, durch das sich der Stein nach  

 

59 5.4 · Therapie und Metaphylaxe

..      Abb. 5.11  Großer Pyelonstein (Pfeil) a vor und b nach extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL). In b ist der Stein nicht mehr sichtbar

a

5

b

Blasensteine entstehen in der Blase aufgrund einer Abflussbehinderung (meist Prostatahyperplasie) und sind nicht „heruntergekommene“ Nierensteine. Sie werden je nach Größe endoskopisch mit einer Zange oder mit einer Laser- oder Ultraschallsonde zerkleinert und ausgespült. In der Regel erfolgt in gleicher Sitzung die Sanierung der Abflussverhältnisse (z.  B. transurethrale Resektion der Prostata [TUR-P]). Harnleitersteine, die nicht spontan abgehen, werden heute – wenn nicht z. B. ein intravesikal entwickeltes Prostataadenom den Zugang zum Ostium behindert – ureteroskopisch zertrümmert und entfernt (. Abb. 5.13). Auch für Harnleitersteine gilt das „primum nil nocere“. Eine vorerst konservative Grundhaltung gegenüber symptomarmen Harnleitersteinen ist deshalb nie falsch. Nierensteine können ebenfalls auf endoskopischem Weg entfernt werden. Chirurgische Steinoperationen sind praktisch verschwunden. Indiziert sind sie (selten) beim Vorliegen von komplizierenden chirurgischen Nierenerkrankungen, die z. B. eine Pyelonplastik oder eine Teilresektion notwendig machen. Auch große, nicht voroperierte Ausgusssteine sind eine gelegentliche chirurgische Indikation geblieben. Eine Steinauflösung durch peroral zugeführte Medikamente ist bei (röntgendichten)  

..      Abb. 5.12 „Steinstraße“ (Pfeile). Mehrere Desintegrale im Ureterverlauf rechts. Zur Entlastung musste eine Nephrostomie eingelegt werden

Zertrümmerung mit Zangen entfernen bzw. ausspülen lässt. Dieses „perkutane Litholapaxie“ genannte Verfahren hat durch die Verbreitung der extrakorporalen Steinzertrümmerung und der URS an Bedeutung eingebüßt (. Abb. 5.14). Gelegentlich werden große Steinmassen auch kombiniert ureteroskopisch und perkutan angegangen („Sandwich-Therapie“).  

60

Kapitel 5 · Harnsteinerkrankung (Urolithiasis)

..      Abb. 5.13  a Starre Ureteroskopie. b Flexible Ureteroskopie. c Flexibles Ureteroskop mit ausgefahrenem Körbchen

5 b

a

Fallbeispiel: Anamnese Eine 52-jährige Hausfrau meldet sich wegen Flankenschmerzen in der urologischen Poliklinik. Seit einigen Monaten bemerkt sie dumpfe Flankenschmerzen, die teilweise auch etwas stärker sind. Fraglich bemerkt sie auch immer wieder Blut im Urin, v. a. nach dem Joggen. Außer 2 normalen Geburten und einer Blinddarmoperation war sie immer gesund. ..      Abb. 5.14  Perkutane Litholapaxie eines Nierenbeckensteins

kalziumhaltigen Steinen unmöglich. Anders bei Harnsäurekonkrementen, die durch Harnalkalisierung auf pH 6,4–6,7 und Diuresesteigerung aufgelöst werden können.

Fallbeispiel: Befund Im Urinstatus findet sich eine Mikrohämaturie, Bakterienwachstum lässt sich keines nachweisen. Im Ultraschall lässt sich auf der rechten Seite eine große schattengebende Formation im Pyelon feststellen. Mit Verdacht auf Pyelon­ stein wird deshalb ein Computertomogramm (CT) angefertigt. Es zeigt einen 3  cm großen

61 5.4 · Therapie und Metaphylaxe

Pyelonstein. Die Niere selbst erscheint unauffällig.

Fallbeispiel: Beurteilung Großes Pyelonkonkrement rechts. Empfehlung zur perkutanen Entfernung, da bei einer Steinzertrümmerung mit mehreren Behandlungen zu rechnen ist.

Fallbeispiel: Weiteres Vorgehen Die Patientin wünscht eine Behandlung. Sie wünscht zunächst nur einen minimalinvasiven Eingriff und entschließt sich zur ESWL.  Eine Kontrolle danach zeigt, dass kaum eine Fragmentation des Steins eingetreten ist. Sie entschließt sich deshalb schließlich doch zur perkutanen Nephrolitholapaxie (PNL). In einem rund 1 1/2-stündigen Eingriff in Narkose kann der Stein vollständig zertrümmert und entfernt werden.

Fallbeispiel: Verlauf Ein Röntgenbild und ein antegrades Pyelogramm via der noch liegenden Nephrostomie am 3. postoperativen Tag bestätigt die Steinfreiheit und zeigt einen guten Ablauf. Entfernung der Nephrostomie und Entlassung am Folgetag. Empfehlung: Diuresesteigerung. Kontrolle nach 1 Jahr.

Fallbeispiel: Rezidivprophylaxe (Metaphylaxe) Die Steinentfernung bedeutet in der Regel nur den Abschluss einer Episode des Harnsteinleidens. Bei 30–50  % der Patienten manifestiert sich die Steinkrankheit innerhalb der folgenden 10 Jahre erneut. Rezidive sind umso häufiger, je mehr prädisponierende Faktoren vorhanden sind. Die Metaphylaxe ist deshalb ein wesentlicher Teil der Behandlung.

Fallbeispiel: Allgemeine Richtlinien Diuresesteigerung auf mehr als 1,5 l Urin täglich. Das spezifische Gewicht sollte unter 1'015 g/ml liegen. Für den täglichen Gebrauch genügt es, wenn der Patient darauf achtet, hellen oder gar „wasserklaren“ Urin zu haben.

5

Normale, körperlich aktive Lebensweise. Gezielte Behandlung von Infekten durch resistenzgerechte Antibiose und Ansäuerung des Harns. Keine einseitige Diät (z.  B. zu proteinhaltige Nahrung). Auch hier ist die sog. „mediterrane“ Diät empfehlenswert (viel Gemüse, wenig Fleisch und tierische Fette). Salzkonsum beschränken. Für ausreichend Ballaststoffe sorgen, Abführmittel vermeiden. Erhöhung der Zitratausscheidung (Hemmstoff ). Voraussetzung für die Empfehlung spezifischer Metaphylaxemaßnahmen ist das Vorliegen einer Steinanalyse.

 raktische Empfehlungen bei P Kalziumoxalatsteinen (Etwa 65 % aller Steine) (Examen •) 55 Diuresesteigerung: Trinken 2,5–3 l gleichmäßig über den Tag verteilt. Besonders geeignet: bikarbonathaltige Mineralwasser und Zitrussäfte. 55 Ausgewogene Ernährung: Beschränkung von Eiweiß (Fleisch) auf 0,8 g/kg Körpergewicht. Reduzierung der Salzzufuhr auf 6 g pro Tag. Kein Meiden von Milchprodukten. Oxalataufnahme beschränken (Tomaten, Spinat, Rhabarber, Schokolade, Nüsse) oder mit kalziumhaltigen Produkten kombinieren (Kalziumoxalat ist im Darm schwer resorbierbar) („Rhabarberkuchen mit Schlagsahne“). 55 Medikamentöse Metaphylaxe (nur bei speziellen Indikationen): Senkung des Kalziums im Urin bei idiopathischer Hyperkalzurie durch Thiazide zur Steigerung der tubulären Kalziumrückresorption. Normale Kalziumausscheidung beim Mann bis 300 mg/24 h, bei der Frau bis 250 mg/24 h. Alkaliverabreichung zur Anhebung der Zitratausscheidung.

 raktische Empfehlungen bei P Harnsäuresteinen (Etwa 15 % aller Steine) 55 Diuresesteigerung: Trinken 2,5–3 l gleichmäßig über den Tag verteilt.

62

5

Kapitel 5 · Harnsteinerkrankung (Urolithiasis)

Frucht- und Gemüsesäfte, Zitronenwasser, Kräutertee, alkalisierende Mineralwasser zur Erhöhung des Urin-pH. Weniger empfehlenswert: Bohnenkaffee, Kakao, schwarzer Tee, Alkohol. 55 Ernährung: Bei Übergewicht Gewichtsabnahme anstreben. Zurückhaltung mit stark harnsäurebildenden (purinreichen) Nahrungsmitteln wie Wurstwaren, Innereien, Fleisch, dafür mehr pflanzliche Lebensmittel (Gemüse, Salat, Obst). Zwei fleischlose Tage pro Woche. Reduzierung der Salzzufuhr auf 6 g pro Tag. 55 Medikamentöse Prophylaxe (und Steinauflösung): Einstellung des Urin-pH auf 6,8–7,2 mit Alkalizitrat unter Kontrolle des Urin-pH mit Indikatorpapier. Allopurinolverabreichung bei erhöhter Serumharnsäure.

 raktische Empfehlungen bei P Phosphatsteinen (Meist Infektsteine, etwa 20 % aller Steine) 55 Diuresesteigerung: Trinken 2,5–3 l gleichmäßig über den Tag verteilt. Bikarbonathaltige Mineralwasser, Preiselbeersaft. 55 Ausgewogene Ernährung: Beschränkung von Eiweiß (Fleisch) auf 0,8 g/kg Körpergewicht. Reduzierung der Salzzufuhr auf 6 g pro Tag. Kein Meiden von Milchprodukten. Phosphataufnahme beschränken (Käse, Hülsenfrüchte, Schokolade, Nüsse, Leber). 55 Medikamentöse Metaphylaxe (bei speziellen Indikationen): Thiazide, Magnesium. Infektbehandlung, evtl. Dauerantibiose.

 raktische Empfehlungen bei P Zystinsteinen (Etwa 1 % aller Steine) 55 Massive Diuresesteigerung: Trinken deutlich mehr als 3 l/Tag, gleichmäßig über den Tag – und die Nacht – verteilt.

55 Ernährung: Reduzierung der Salzzufuhr auf 6 g pro Tag. 55 Medikamente: Bei Rezidiven: sog. Chelatbildner (z. B. Tiopronin). Wegen hoher Rezidivneigung lebenslange Kontrollen sinnvoll. Fallbeispiel Ein 30-jähriger Kaufmann leidet seit 12  h an zunehmend starken Nierenkoliken links. Er sucht im Kolikintervall die Notfallstation auf.

Fallbeispiel: Anamnese Der Kolikschmerz ist dem Patienten nicht unbekannt. Seit dem 20. Lebensjahr hat er gelegentlich Steinkoliken durchgemacht. Es sind 3 Uretersteine abgegangen (links und rechts). Eine Steinanalyse fand bisher nicht statt. In den letzten Stunden hat sich der Schmerz nach unten in die linke Leistengegend verlagert und strahlt gegen das Skrotum aus. Fieber besteht nicht.

Fallbeispiel: Beurteilung Vierte Steinepisode bei ätiologisch unabgeklärter Urolithiasis beidseits.

Fallbeispiel: Weiteres Vorgehen Aktuelle Steinepisode: notfallmäßige Stein-CT (ohne Kontrastmittel) im Kolikintervall. Diese zeigt einen leicht erweiterten Ureter links mit einem prävesikalen pfefferkorngroßen Konkrement. Die Nieren sind sonst unauffällig, abgesehen von einer pfefferkorngroßen Verkalkung im Bereich der rechten Niere. Es ist demnächst mit dem spontanen Abgang des Konkrements zu rechnen. Sollten nochmals Koliken auftreten, so lässt sich der Patient eine Ampulle Metamizol-Natrium (2 ml, evtl. 5 ml) i. v. spritzen. Das abgehende Konkrement wird er, wenn möglich, abfangen.

Fallbeispiel: Abklärung des Steinleidens Analyse des Konkrements. Es handelt sich um einen Oxalat-Phosphat-Mischstein. Bestimmung der Serumelektrolyte, besonders Kal-

63 5.4 · Therapie und Metaphylaxe

zium und Phosphor. Die Werte sind im Normbereich. Ein Hyperparathyreoidismus ist daher unwahrscheinlich. Auch das Serumkreatinin und Urinelektrolyte im 24-h-Urin sind im Normbereich. Die Abklärung der Essgewohnheiten des Patienten ergibt, dass er eine normale Mischkost zu sich nimmt.

Fallbeispiel: Empfehlungen für die Rezidivprophylaxe Diuresesteigerung wenn möglich auf 1,5 l/Tag. Keine Diätvorschriften. Vermehrte körperliche Aktivität wird empfohlen.

Übungsfragen 1. Welche Harnsteinarten kennen Sie bezüglich ihrer chemischen Zusammensetzung und wie beurteilen Sie ihre relative Häufigkeit?

2. Charakterisieren Sie aufgrund von Lage und Form 4 verschiedene Steinsituationen in den oberen Harnwegen! 3. Nennen Sie 3 kausalgenetische Teilfaktoren, die die Bildung von Harnsteinen begünstigen! 4. Welche Harnsteinart kann man allenfalls medikamentös auflösen? 5. Welches ist die wichtigste Empfehlung in der Harnsteinrezidivprophylaxe? 6. Nennen Sie 3 Methoden zur Steinbehandlung? 7. Wie kann eine obstruierte Niere entlastet werden? (Lösungen Anhang)

5

65

Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren) 6.1

Gutartige Tumoren des Nierenparenchyms – 68

6.2

Bösartige Nierentumoren – 68

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4

Nierenzellkarzinom (Adenokarzinom, „Hypernephrom“, engl. „renal cell carcinoma“ [RCC]) – 68 Nephroblastom (Wilms-Tumor) – 70 Liposarkom, Fibrosarkom – 70 Fallbeispiel – 71

6.3

Tumoren des Urothels – 71

6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4

 ierenbeckentumoren – 71 N Uretertumoren – 72 Blasentumoren – 72 Fallbeispiel – 76

6.4

Prostatakarzinom – 76

6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.4.7 6.4.8

 tiologie – 76 Ä Pathologie – 77 Klinik – 78 Diagnostik – 78 Therapie – 80 Prognose – 84 Fallbeispiel 1 – 84 Fallbeispiel 2 – 85

6.5

Hodentumoren – 85

6.5.1 6.5.2

 iagnostik – 86 D Therapie und Prognose – 87

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_6

6

6.5.3 6.5.4 6.5.5

S eminome – 88 Nichtseminomatöse Tumoren – 88 Fallbeispiel – 88

6.6

Peniskarzinom – 89

6.7

Skrotalkarzinom – 90

6

67 Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

Die wichtigsten Tumoren des Urogenitalsystems sind in . Abb. 6.1 schematisch dargestellt. Nach den Angaben zentraleuropäischer Krebsregister ist das Prostatakarzinom mit ca. 20 % vor dem Lungenkarzinom (17,6  %) und dem Kolonkarzinom (13  %) das häufigste Malignom der männlichen Bevölkerung. Das Blasenkarzinom folgt mit 6 % an 5. Stelle. Sowohl das Prostatakarzinom (rektale Untersuchung, PSA) wie auch das Urothelkarzinom (Hämaturieabklärung)  

..      Abb. 6.1 Wichtige Neoplasmen des Urogenitalsystems

Nierenzellkarzinom

Nierenbeckenkarzinom

sind der Früherkennung durchaus zugänglich. Die TNM-Klassifikation mit Einschluss des histologischen Differenzierungsgrades (G1–G3) ermöglicht eine überall verständliche Charakterisierung der Tumorausdehnung und des Malignitätspotenzials, was angesichts der modernen multidisziplinären Krebstherapie, an der neben dem Allgemeinpraktiker der Urologe, Onkologe und Radioonkologe maßgeblich Anteil nehmen, große Vorteile bietet.

Gutartige Nierentumoren (Adenom, Onkozytom etc.) nicht-invasives Urothelkarzinom Nierenbecken (»Papillom«)

nicht-invasives Urothelkarzinom Ureter (»Papillom«) invasives Ureterkarzinom

invasives Blasenkarzinom

nicht-invasives Urothelkarzinom Blase (»Papillom«)

Prostatakarzinom

Hodenkarzinom Peniskarzinom

68

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

>> TNM-Klassifikation:

55 T = Primärtumor 55 N = Regionäre Lymphknoten 55 M = Fernmetastasen

6

Tumoren des Urogenitalsystems haben gewisse Gemeinsamkeiten: 55 Leitsymptom: (intermittierende) Hämaturie. Hämaturie ist immer verdächtig auf ein malignes Geschwulstleiden in der Blase bzw. in den oberen Harnwegen. Beim Nierenzellkarzinom tritt die Hämaturie leider oft erst in einer späten Erkrankungsphase auf. 55 Meist geringe und erst spät auftretende subjektive Beschwerden. Tumoren der Nieren, der Harnwege, der Prostata oder des Hodens machen in frühen Erkrankungsphasen kaum Beschwerden. 55 Bevorzugt lymphogene Metastasierung. Vom Adenokarzinom der Nieren und vom Chorionkarzinom des Hodens abgesehen, die früh hämatogene Metastasen setzen können, breiten sich die Urogenitaltumoren vorwiegend lymphogen im Becken und im Retroperitoneum aus. >> Tumoren des Urogenitaltraktes metastasieren lymphogen iliakal und retroperitoneal. Ausnahme: Peniskarzinom → inguinal.

6.1

Gutartige Tumoren des Nierenparenchyms

(Examen ●●) Gutartige Nierentumoren sind selten,

meist klein und symptomlos; häufig handelt es sich um Zufallsbefunde. Meist sind es Adenome mit tubuluszellähnlichem Gewebebild. Diese sind wahrscheinlich Ausgangspunkte der Nierenzellkarzinome. „Adenome“ mit einem Durchmesser von über 2 cm sind deshalb nicht mehr als gutartig zu betrachten. Daneben gibt es Fibrome, Lipome, On-

kozytome, Hämangiome, Hamartome, Angiolipoleiomyome (gehäuft bei tuberöser Sklerose). 6.2

Bösartige Nierentumoren

6.2.1

Nierenzellkarzinom (Adenokarzinom, „Hypernephrom“, engl. „renal cell carcinoma“ [RCC])

Häufigster Nierentumor des Erwachsenen, aber insgesamt doch ein seltener Tumor (1–2 % aller Tumoren). Männer sind häufiger betroffen (2:1), Altersgipfel 50 bis 70 Jahre. zz Ätiologie

Grawitz (1884) glaubte an eine Entstehung aus in der Niere liegenden, versprengten Nebennierenzellen →  Bezeichnung „Hypernephrom“. Diese Hypothese hat sich als unrichtig erwiesen. Die Bezeichnung ist indessen weiterhin gebräuchlich. Wahrscheinlich entstehen ­Nierenzellkarzinome aus Adenomen. Gehäuft bei von Hippel-Lindau-Erkrankung.

zz Pathologie

Die Tumoren entwickeln sich meist in einem Nierenpol → konzentrisches Wachstum („raumfordernder Prozess“ im Sonogramm/CT). Verdrängung des Hohlsystems → Einbruch in Nierenbecken und in Nierenvenen →  Einwachsen in Nierenhauptvene und in V. cava (→ „symptomatische“ Varikozele durch Behinderung des Blutabflusses aus der V. spermatica). Metastasierung nach dem Hohlvenentyp →  Lunge (60  %), Skelett (30  %), Leber, Hirn. Lymphogene Metastasierung →  lumbale Lymphknoten (30  %). Frühe Metastasierung ist nicht die Regel, aber spätes Auftreten von Metastasen, viele Jahre nach Entfernung des Primärtumors, ist möglich.

zz Klinik

Im Frühstadium meist symptomlos. Oft Zufallsbefund bei Sonographie oder CT. Makro-

69 6.2 · Bösartige Nierentumoren

hämaturieepisoden ohne Schmerzen sind Leitsymptom, aber meist nicht Frühsymptom des Nierenkarzinoms. Weniger häufig: lumbales Druckgefühl, tastbarer Flankentumor. Weitere Symptome: ungeklärtes remittierendes Fieber, Polyzythämie, CRP-Erhöhung, Müdigkeit, Kachexie. Zeichen einer Leberschädigung (paraneoplastisches Syndrom). >> Nierenkarzinome sind oft symptomlos, können sich aber in relativ frühen Stadien mit einem paraneoplastischen Syndrom manifestieren.

6

a

b

zz Diagnostik

Die meisten Nierentumoren werden zurzeit bei der Ultraschalluntersuchung des Abdomens (häufig zufällig) entdeckt. Andere werden im Rahmen der Hämaturieabklärung gefunden. 55 Ultraschalluntersuchung: Entscheidung Zyste/solider Tumor mit Ultraschall fast immer (95 %) möglich. 55 Computertomographie (. Abb. 6.2) sichert Diagnose (nahezu 100 %) und erlaubt Ausdehnungsbeurteilung. Einwachsen in Nierenvene und V .cava kann erkannt werden. 55 Angiographie (Arteriographie und Kavographie) wird nur ausnahmsweise benötigt (z. B. Operationsplanung bei Einzelniere). Die früher übliche invasive Angiographie ist heute weitgehend durch die MR-Angiographie ersetzt. 55 Biopsie: Da die Diagnose von malignen Tumoren fast immer aufgrund der Bildgebung möglich ist, der Befund meist sowieso chirurgisch entfernt werden muss und die (geringe) Gefahr der Tumorverschleppung besteht, ist die Biopsie von Raumforderungen der Niere von untergeordneter Bedeutung. Ausnahmen: Unterscheidung zwischen Primärtumor und Metastasen bei bekanntem Zweittumor (z. B. Raumforderung bei bekanntem Melanom).

c

 

..      Abb. 6.2  a Großer Nierentumor ventral rechts (Pfeil). b Kleines Nierenkarzinom (Pfeil) rechts an der dorsalen Nierenseite im CT-Bild, c intraoperativer Befund (b und c = derselbe Patient)

zz Differenzialdiagnose

Sie ist mit Ultraschall und CT problemlos. Infrage kommen im Wesentlichen: 55 Angiolipoleiomyome, 55 Onkozytome (trotz des Namens gutartig!), 55 solitäre Nierenzysten und 55 Hydronephrosen.

70

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

zz Behandlung (Examen ●●●)

6

Die chirurgische Therapie ist Behandlung der Wahl und hängt im Wesentlichen von der Tumorgröße und -lokalisation ab: Bei kleinen, peripheren Geschwülsten ist meist die Nierenteilresektion möglich, ohne die Prognose zu beeinträchtigen. Man versucht, so viel Nierenparenchym wie möglich zu erhalten. Große oder zentral wachsenden Tumoren benötigen eine En-bloc-Entfernung von Niere, perirenalem Fett, Faszie und gelegentlich der Nebenniere. Je nach Tumorlage und -ausdehnung kann der Eingriff laparoskopisch (oft roboterassistiert) oder offen-chirurgisch von einem abdominalen oder gar thorakoabdominalen Zugang aus durchgeführt werden. Der kurative Wert der Lymphadenektomie ist umstritten, dagegen ist die Exzision solitärer Metastasen (Lunge, Hirn) sinnvoll. Eine palliative Nephrektomie (sog. zytoreduktive Nephrektomie) ist auch bei metastasierenden Nierenkarzinomen meist indiziert (Diagnosesicherung, Entfernen von möglichst viel Tumorgewebe, Verhinderung lokaler Komplikationen, bessere Prognose). Sie wird praktisch immer vor einer Chemotherapie verlangt. Sehr selten kommt eine Embolisierung über die Nierenarterie infrage.

>> Das Nierenzellkarzinom spricht auf Strahlen- und Hormontherapie nicht an. In jüngster Zeit wird bei metastasiertem Leiden vermehrt eine wirksame Chemotherapie mit Angiogenesehemmern verwendet.

zz Chemotherapie

Bis vor Kurzem galt das Nierenkarzinom als „Chemotherapie-resistent“. In der letzten Dekade wirksame Chemotherapie mit verschiedenen neu entwickelten Substanzen. Die Immuntherapie mit Zytokinen und Interleukinen hat die Erwartungen nicht erfüllt (Ansprechraten von ca. 5  %) und wird kaum noch angewandt. Man verwendet heute Tyrosinkinasehemmer (Hemmer der Angiogenese; z.  B.  Sunitinib), VEGF(„vascular endothelial

growth factor“)-Antikörper (z.  B.  Bevacizumab) und mTOR(„mammalian target of rapamycin“)-Inhibitoren (z.  B.  Everolimus). Ansprechraten bis 40  % und Verbesserung des tumorfreien Überlebens. Relativ toxisch. Zurzeit sind mehr als 25 Wirkstoffe für die Behandlung des fortgeschrittenen oder metastasierten Nierenzellkarzinoms zugelassen. Der genaue Stellenwert dieser Medikamente (Erstund Zweitlinientherapie, Kombinationstherapie, adjuvanter oder neoadjuvanter Einsatz) ist noch nicht geklärt und Gegenstand zahlreicher Studien. zz Prognose

In Frühfällen günstig. Bei organbegrenzten Tumoren 70–90 % Überlebende nach 5 Jahren, bei Infiltration der Fettkapsel ca. 50 %. Kleine Nierentumoren (T1) können durch Nierenteilresektion oder Nephrektomie in 80– 90 % der Fälle definitiv geheilt werden. Lymphknotenbefall (N+) verschlechtert die Prognose deutlich: 5-Jahres-Überlebensrate maximal 25 %. Bei multiplen Fernmetastasen (M+) überleben weniger als 10 % 5 Jahre. Spontanremissionen sind extrem selten (50  %). Bei den muskelinvasiven Tumoren

dagegen handelt es sich um aggressive, relativ rasch metastasierende Tumoren. In rund 5  % finden sich Plattenepithelanteile. Eine Zwischenstellung nimmt das sog. Carcinoma in situ (CIS) ein. Es ist ein oberflächlich wachsender Tumor mit Metastasierungspotenzial. Es ist genetisch den invasiven Tumoren näher. Sehr selten sind Adenokarzinome. Am häufigsten ist die Blase befallen (>90 %), dann in abnehmender Häufigkeit die Nierenbecken, die Ureteren und die hintere Urethra. 6.3.1

Nierenbeckentumoren

Nierenbeckentumoren machen rund 10 % aller Nierentumoren aus und sind fast immer (90 %) papilläre Urothelkarzinome. Oft treten die Geschwülste multipel auf (30–40 %) oder führen zu Ablegern in Ureter und Blase. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. zz Ätiologie

Neben der unspezifischen, chronischen Entzündung gibt es seltene, regional auftretende Nephritiden mit erhöhtem Tumorrisiko (Balkannephritis). Eine wichtige Ätiologie in Westeuropa war der Phenacetinabusus (Kopfschmerztabletten). Nikotinabusus ist ein wichtiger Risikofaktor. Weitere ätiologische Hinweise 7 Abschn. 6.3.3.  

zz Pathologie

Die dünne Wand der oberen Harnwege ist rasch durchwachsen → Infiltration ins peripelvine Fettgewebe und Metastasierung in lumbale Lymphknoten. zz Klinik

Hauptsymptom (80 %) und (im Gegensatz zum Nierenzellkarzinom) auch Frühsymptom ist die Mikro- oder gelegentlich Makrohämaturie. In der CT und im Urogramm manifestiert sich der Tumor durch Kontrastmittelaussparung. Gelegentlich sind ein retrogrades Pyelogramm, mit dem der Füllungsdefekt besser dargestellt werden kann, oder eine flexible Ureteroskopie notwendig. Differenzialdiagnostisch

72

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

kommen infrage: Gefäßimpressionen, röntgennegative Konkremente, evtl. Tuberkulose. Hilfreich sind Urinzytologie, evtl. Biopsie bei der ­Ureterorenoskopie. zz Therapie

Nephroureterektomie unter Mitentfernung der Uretermündung. Die vollständige Entfernung des Ureters ist notwendig wegen der Gefahr einer späteren Geschwulstentwicklung im zurückgebliebenen Ureterstumpf (bis 30 %).

6

zz Prognose

Je nach Tumortyp und Stadium: bei bedingt malignen Tumoren 80  %, bei infiltrierenden Karzinomen 25 % Überlebende nach 5 Jahren.

6.3.2

Uretertumoren

Diese sind seltener (ca. 3 % aller Urotheltumoren) und entwickeln sich in der Regel im distalen Abschnitt. zz Klinik

Ähnlich wie bei den Nierenbeckentumoren. Im intravenösen oder retrograden Kontrastbild erkennt man eine tumorbedingte Kon­ trastaussparung und in der Regel eine mehr oder weniger starke Stauung. zz Therapie (Examen ●)

Nephroureterektomie. Bei gutartigen distalen Geschwülsten ist gelegentlich eine Teilresektion mit Neueinpflanzung in die Blase möglich. Bei infiltrierendem Karzinomwachstum ist die Prognose ungünstig; nur wenige Prozent Überlebende nach 5 Jahren.

6.3.3

Blasentumoren

Der Blasentumor ist nach dem Prostatakarzinom der zweithäufigste Urogenitaltumor. Befallen sind vorzugsweise Männer (3:1) in der Altersgruppe von 50 bis 80 Jahren.

zz Ätiologie

Bereits 1895 hat der Chirurg Rehn einen Zusammenhang zwischen Blasentumoren und einer Exposition mit Farbstoffen nachgewiesen. Seine Bezeichnung „Anilinkrebs“ ist allerdings unzutreffend. In Wirklichkeit sind es aromatische Amine (Amingruppe in Orthostellung), die im Tierversuch Blasentumoren verursachen. Gefährdet sind die Arbeiter in gewissen Sparten der Textil-, Leder-, Farb- und Gummiindustrie. Zur Tumorinduktion ist eine gewisse Expositionszeit notwendig (2 Jahre). Das Auftreten der Tumoren erfolgt nach einer Latenzzeit, die je nach Expositionsdauer und Intensität zwischen 5 und 40 Jahren beträgt. Heute selten. Auch das Zigarettenrauchen ist als blasentumorinduzierender Faktor gesichert. Die Konzentrationen der Tryptophanmetaboliten im Urin liegen bei Rauchern bis zu 50 % höher. Weiter können chronische Entzündungen (besonders Bilharziose, evtl. Steine) zur Tumorbildung Anlass geben (→ Plattenepithelkarzinome). Urinstase und Restharn (in Divertikeln) begünstigen vermutlich die Tumorentstehung (auch in den oberen Harnwegen). zz Pathologie (. Tab. 6.1) (Examen ●)  

Es handelt sich in der Regel (>90  %) um Tumoren vom Übergangsepitheltyp (Urothelkarzinome). Vom Wachstumstyp her unterscheidet man papilläre Tumoren, nicht(muskel)invasive (pTa-Tumoren, Carcinoma in situ) und muskelinfiltrierende Karzinome unterschiedlicher T-Stadien (. Abb.  6.3). Das Carcinoma in situ (CIS) der Harnblase ist vermutlich eine Vorstufe der invasiven Tumoren.  

>> Für die Klinik ist die Unterscheidung zwischen nichtinvasiven (meist relativ gutartigen) und muskelinvasiven (aggressiv wachsenden und metastasierenden) Urothelkarzinomen hilfreich.

zz Klinisches Verhalten (. Tab. 6.1)  

Das Wachstum erfolgt meist exophytisch, papillomatös und häufig multizentrisch. Die frü-

73 6.3 · Tumoren des Urothels

6

..      Tab. 6.1  Blasentumoren. Schematische Übersicht über Diagnostik, Prognose und Therapie in Abhängigkeit vom Stadium Klinische Bezeichnung

Pathologische Einteilung

Diagnostik

Therapie

Prognose

„Papillom“, „Tumor mit niedrigem Malignitätspotenzial“

pTa

TUR-B

TUR-B (Diagnostik = Therapie)

Gut. Rezidive in >50 %

„Cis“

Carcinoma in situ

TUR-B, Zytologie (90 % pathologisch)

BCG-­Instillation, selten Zystektomie

Behandelt: günstig (>90 % tumorfreies 5-Jahres-Überleben)

„T1-Tumoren“

pT1

TUR-B

TUR-B und BCG-Instillation oder Zystektomie

Mit frühzeitiger, aggressiver Therapie günstig

„(Muskel)invasive Tumoren“

≥pT2

TUR-B, evtl. Re-TUR-B

Zystektomie

Ungünstig. Mit aggressiver Therapie 50–70 % tumorfreies 5-Jahres-­ Überleben

TUR-B transurethrale Resektion der Blase, BCG Bacillus-Calmette-Guerin

T3a

T2 T1

T3b

Ta Tis

T4b T4a

..      Abb. 6.3  Blasentumorstadien im TNM-System. Ta, Tis (= CIS), T1–T4 bedeuten unterschiedliche Infiltrationstiefe, N0–N+ beurteilen die lymphogene Metastasierung, M0–M+ beurteilen die Fernmetastasierung

her gebräuchliche Zusammenfassung von pTaund pT1-Tumoren zu sog. „oberflächlichen“ Blasentumoren ist obsolet, da es sich um unterschiedliche Tumoren handelt. Sie sollte deshalb nicht mehr verwendet werden. Die oberflächlichen pTa-Tumoren („Papillome“, „Tumoren mit niedrigem Malignitätspotenzial“) metastasieren praktisch nie, zeigen aber eine hohe Rezidivierungstendenz (>50 %). Die muskelinvasiven (≥pT2) Blasenkarzinome verhalten sich aggressiv, metastasieren früh und haben eine ungünstige Pro­ gnose. Geschätzte 50  % der Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Mikrometastasen. Die Metastasierung geschieht vorwiegend lymphogen →  Beckenlymphknoten →  paraaortokavale Lymphknoten →  Lunge, Leber, Knochen (hämatogene Fernmetastasen). pT1-Tumoren sind früh entdeckte, muskelinvasive Tumoren. Eine besondere Stellung nimmt das sog. Carcinoma in situ (CIS) ein. Es wächst ganz oberflächlich, ist manchmal

74

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

schwierig zu diagnostizieren, hat aber unbehandelt ein hohes Malignitätspotenzial (ca. 50  % werden muskelinvasiv). Genetische Untersuchungen zeigen, dass es den invasiven Tumoren verwandt ist. >> Das Carcinoma in situ (CIS) spricht gut auf BCG-Instillationen an.

zz Klinik

6

Haupt- und Frühsymptom: schmerzlose Mikrohämaturie mit Makrohämaturieepisoden (80 %); seltener Pollakisurie und „Zystitis“ (20  %). Beginn schleichend, ohne Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens. Die Erscheinungen werden daher vom Patienten, gelegentlich aber auch vom Arzt (zu Unrecht) bagatellisiert. >> Mikro- und Makrohämaturie sowie therapieresistente Zystitiden sind immer tumorverdächtig.

zz Diagnostik (. Tab. 6.1) (Examen ●) 55 Die Urethrozystoskopie, manchmal ergänzt durch eine Urinzytologie, zeigt  

den Typ, die Ausdehnung und die Anzahl der Tumoren. Gesichert wird die Diagnose mit einer transurethralen Resektion der Blase (TUR-B) (. Abb. 6.4). Durch die Anwendung der sog. photodynamischen  

Diagnostik (PDD) kann die Detektionsrate

von flachen, schwer sichtbaren Blasentumoren verbessert werden. Hexaminolävulinsäure wird ca. 2 h vor der TUR-B in die Blase instilliert und reichert dort in sich rasch vermehrenden Zellen an. Befallene Stellen leuchten rot und können mit speziellen Fluoreszenzzystoskopen gut gesehen werden. Kommt insbesondere bei Verdacht auf CIS zur Anwendung. → Klinische Fälle, Fallbeispiel. 55 CT oder Urographie: Füllungsdefekte in der Harnblase, gelegentlich einseitige Stauung der oberen Harnwege durch infiltratives Wachstum im ­Trigonumbereich. Eine CT-Untersuchung oder (selten) eine Urographie ist bei Hämaturie und anders motiviertem Tumorverdacht obligatorisch (. Abb. 6.5).  

>> „Schmerzlose Makrohämaturie“ = Blasenkrebsverdacht.

Die Beurteilung der lokalen Ausdehnung (Infiltration in benachbarte Strukturen) und des Lymphknotenbefalls erfolgt durch die Computertomographie oder auch Magnetresonanztomographie (. Abb.  6.6). Zur Suche nach Fernmetastasen in Lunge, Leber und Skelettsystem eignen sich Thoraxaufnahmen, Computertomogramm und Skelettszinti 

gramm.

..      Abb. 6.4  Zwei papilläre Harnblasentumoren. Mit der elektrischen Metallschlinge wird der Tumor abgetragen und zur histologischen Untersuchung gesandt

..      Abb. 6.5  Kugeliger, papillär wachsender Tumor der linken Harnblasenwand. Kontrastmittelaufnahme. Kein Hinweis auf Infiltration

75 6.3 · Tumoren des Urothels

Die Zystektomie ist nur sinnvoll, wenn kein offensichtlicher Befall der regionalen Lymphknoten besteht (präoperatives CT, Schnellschnittuntersuchung). Der Urin wird meist nach außen umgeleitet. Zur Harnumleitung am gebräuchlichsten ist ein sog. Ileumconduit mit äußerlich aufgeklebtem Auffangbeutel (7 Abb. 12.8). Alternativ lässt sich ein inneres Darmbeutelreservoir („Ersatzblase“, „Neoblase“, „Pouch“) bilden, das „kontinent“ ist. Bevorzugt wird beim Mann, vermehrt auch bei der Frau, die Verbindung dieser Neoblase mit der Urethra, sofern diese tumorfrei ist („orthotoper Blasenersatz“; 7 Abb. 12.7). Diese Patienten haben eine mehr oder weniger „normale“ Pressmiktion. Seltener wird ein kontinenter Blasenersatz mit Verbindung zur Bauchhaut (meist im Nabelbereich) gewählt, der regelmäßig durch Katheterismus entleert werden muss. 55 Chemotherapie: Die Zytostatikabehandlung ist zu einer wichtigen Zusatztherapie geworden, die die Prognose des Blasenkarzinoms günstig beeinflusst. 55Die intravesikale Instillationsbehandlung (in Kombination mit der TUR-B) bei diffusem nichtinvasivem Tumorbefall (Epirubicin, Doxorubicin, Mitomycin C [vorwiegend in den USA verwendet]) senkt die Rezidivrate und verlangsamt die Entstehung histologisch bösartiger, infiltrierender Rezidive. Die Instillation von BCG (Bacillus-Calmette-Guerin = Tbc-­Bakterien) ist für das gefürchtete CIS erste Behandlungsoption. Bei ­infiltrativem Tumorwachstum (T2) sind Instillationsbehandlungen wertlos. 55Die systemische Chemotherapie mit verschiedenen Zytostatikakombinationen wird in chirurgischen Grenzfällen prä- und postoperativ („neoadjuvant“ und „adjuvant“) mit Erfolg eingesetzt. Auch in der Behandlung des metastasierenden Blasenkarzinoms lassen sich zumindest partielle Remissionen erreichen. Die wichtigsten Medikamente  

..      Abb. 6.6  Magnetresonanztomogramm eines Blasentumors. Man sieht einen diffus wachsenden Tumor (Pfeil), der die Blasenwand aber noch nicht überschritten hat

zz Therapie (. Tab. 6.1)  

Bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen sind Stadium, histologischer Typ, Malignitätsgrad, Alter, Allgemeinzustand, familiäre Situation u. a. zz Behandlungsmöglichkeiten (Examen ●●●) 55 Transurethrale Resektion der Blase (TUR-B): Erster diagnostischer Schritt und

Basis für die Beurteilung des weiteren Vorgehens. Ist gleichzeitig die definitive Therapie bei nichtinvasiven, gut differenzierten und lokalisierten Tumoren (Ta, T1, evtl. T2 immer mit Nachresektion einige Wochen später). Vorteile: kleines Operationstrauma, geringe postoperative Beschwerden, kurze Krankheitsdauer, jederzeit wiederholbar. 55 Blasenteilresektion: Sehr selten indiziert: z. B. bei einem für die TUR-B ungünstigen Tumorsitz in der Blasenkuppe bzw. an der Blasenhinterwand und beschränkter Lebenserwartung; Gefahr der Tumorzellverschleppung. 55 Zystektomie + Lymphadenektomie + Harndeviation: Für alle infiltrierenden und multizentrisch wachsenden Tumoren, die die Möglichkeiten der TUR-B übersteigen und bei denen Heilung angestrebt wird (therapieresistentes Cis, T2/T3, N0, M0).

6

 

76

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

(mit ihren objektiven Ansprechraten) sind Cisplatin (30 %), Gemcitabin (25 %), Methotrexat (30 %), Adriamycin (18 %) und Vinblastin (18 %). Das früher übliche M-VAC-­Schema wurde zugunsten einer Kombination aus Cisplatin und Gemcitabin verlassen. Gleich gute Ansprechraten (ca. 40 %), aber deutlich weniger Nebenwirkungen. zz Prognose (. Tab. 6.1)  

6

Die Prognose hängt ab von der Infiltrationstiefe (T-Kategorie) und vom Malignitätsgrad (G). Die 5-Jahres-Überlebensrate bei wenig invasivem Tumorwachstum (T1/T2) liegt bei rund 60 % oder weniger (bei niedrigem Differenzierungsgrad); bei fortgeschrittener Infiltration der Harnblasenwand (T3/T4) 10 % oder weniger.

6.3.4

Fallbeispiel

(Examen ●) zz Anamnese

„Hämorrhagische“ Zystitis bei einem 61-jährigen Magazinverwalter (Nichtraucher). Nach Behandlung mit Norfloxacin über 2  Wochen gehen die Beschwerden nur teilweise zurück. Besonders die Pollakisurie bleibt, und im Urin kann weiterhin eine Mikrohämaturie nachgewiesen werden. Bakterien finden sich aber bei wiederholter Untersuchung nicht.

zz Weitere Abklärung

Im CT unauffällige Nieren und unauffällige obere Harnwege. In der Blase vereinzelte Aussparungen im Kontrastbild (Koagula?). In der Urinzytologie vereinzelt unregelmäßige Urothelien, ohne dass eine sichere Maligni­ tätsdiagnose gestellt werden kann. Deshalb wird eine flexible Zystoskopie durchgeführt, die 3 nebeneinander liegende exophytische Wucherungen über dem rechten Ostium ergibt. Die übrige Blase ist unauffällig.

zz Diagnose

Multiple exophytisch wachsende Urotheltumoren der Blase.

zz Therapie

Transurethrale Abtragung der Geschwülste mit Hochfrequenzschlinge (TUR-B). Histologisch handelt es sich um nichtinvasive Karzinome pTa (ohne Durchbruch durch die Lamina propria der Submukosa).

zz Weiteres Vorgehen

Sechs Wochen später Nachresektion im Operationsgebiet. Bei tumorfreiem Präparat kann von Heilung ausgegangen werden. Anschließend sind aber Kontrollen in zunächst 3-, dann 6und schließlich 12-monatigen Abständen notwendig (Urinzytologie und Zystoskopie), da bei multiplen Tumoren mit einer hohen Rezidivhäufigkeit (bis 70 %) gerechnet werden muss. 6.4

Prostatakarzinom

Es ist das häufigste Urogenitalkarzinom des Mannes und ein ausgesprochenes „Alterskarzinom“. Klinisch nicht in Erscheinung getretene „latente“ (gelegentlich auch fälschlicherweise als „indolent“ bezeichnete) Karzinome finden sich anlässlich der Autopsie von über 70-jährigen Männern in rund 40 % der Fälle. In Deutschland ca. 40.000 neue Fälle pro Jahr und ca. 12.000 Todesfälle am Tumor. Es ist zudem die häufigste Krebserkrankung des Mannes überhaupt. Die jährliche Prostatakrebsinzidenzrate pro 100.000  Män­ ner beträgt zurzeit in Basel um die 85. Die Stadieneinteilung ist in . Tab. 6.2 dargestellt.  

>> „Nur“ jeder 3. bis 4. Mann, der an Prostatakarzinom erkrankt, stirbt daran → Gefahr der Überbehandlung.

6.4.1

Ätiologie

Die Krankheitsursachen sind unbekannt. Risikofaktoren: Alter („Alterskarzinom“), hormonale

77 6.4 · Prostatakarzinom

..      Tab. 6.2  Prostatakarzinom. Vereinfachte TNM-Klassifikation (UICC 2002). Bis und mit Tumorstadium T2cN0M0 sind die Tumoren lokal begrenzt (potenziell heilbar) (Examen ●●) T-­Stadium

Definition

6

len eine Rolle. Es besteht eine höhere Inzidenz in den Industrieländern, vermutlich durch die Umweltfaktoren (Ernährung zu fett und zu viele tierische Eiweiße!). Daneben spielt die genetische Disposition eine Rolle. Bei erstgradig Verwandten (Vater, Bruder) Risiko 2- bis 3-mal höher.

T – Primärtumor T1

Tumor klinisch nicht erkennbar (Abtasten, Bildgebung)

   T1a

Zufälliger histologischer Befund (z. B. bei TUR-P), ≤5 % des untersuchten Gewebes befallen

   T1b

Wie T1a, aber >5 % des untersuchten Gewebes befallen

   T1c

Tumor durch Biopsie diagnostiziert, z. B. wegen PSA-Erhöhung

T2

Tumor begrenzt auf Organ

   T2a

Befall ≤50 % eines Lappens

   T2b

Befall >50 % eines Lappens

   T2c

Befall beider Lappen

T3

Tumor durchbricht Prostatakapsel

   T3a

Extrakapsuläre Ausbreitung

   T3b

Infiltration Samenblasen

T4

Tumor ist fixiert oder infiltriert benachbarte Strukturen (z. B. Rektum)

N – Regionäre Lymphknoten (LK) Nx

LK nicht beurteilbar, nicht bekannt

N0

Keine regionären LK

N1

Regionäre LK-Metastasen

M – Fernmetastasen Mx

Fernmetastasen nicht beurteilbar

M0

Keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen

Faktoren (Androgene stimulieren möglicherweise das Tumorwachstum) und Rasse (Asiaten seltener, Afroamerikaner häufiger betroffen) spie-

6.4.2

Pathologie

Fast immer von Drüsenepithelien ausgehend (Adenokarzinom). Selten Sarkome. Das Prostatakarzinom entwickelt sich in der Prostata entlang der Lymphspalten, durchbricht die anatomische Kapsel und infiltriert lokal zunächst die Samenblasen. Später metastasiert es in die regionalen (= iliakalen und obturatorischen) Lymphknoten und streut hämatogen bevorzugt in das Skelett (Becken, LWS). Der Tumor entwickelt sich vollständig unabhängig von – aber häufig gleichzeitig mit – einer benignen Prostatahyperplasie (BPH). Das histologische Wachstumsmuster wird nach Gleason differenziert. Dabei wird die Drüsenmorphologie vom Pathologen in Kategorien (Grading) von 1 bis 5 eingeteilt. Die 2 (gelegentlich 3) dominanten Muster werden zum sog. Gleason-Score addiert (minimal 2, maximal 10). Bei einer Konsensuskonferenz 2013 wurden die von Dr. Gleason beschriebenen Gradingkategorien 1 und 2 eliminiert. Heute geht der Score deshalb nur noch von 6 bis 10. Ein tiefer Gleason-Score (6) bedeutet eine günstige, ein hoher (8–10) eine ungünstige Prognose. Ein Gleason-Score von 7 liegt dazwischen. Für Patienten und Angehörige ist es verwirrend, dass auf einer Skala von 2 bis 10 der Wert  6 die günstigste Prognose hat. Deshalb wurden die Gleason-Scores neu in pro­ gnostische Gruppen zusammengefasst (engl. „prognostic grading groups“ [PGG]). Das System wurde 2016 von der WHO anerkannt und wird deshalb meist als WHO-­Grading-­System bezeichnet. Es setzt sich zunehmend auch im klinischen Alltag durch und hat nicht nur prognostische, sondern auch therapeutische Bedeutung (. Tab. 6.3)  

78

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

..      Tab. 6.3  Neue WHO-Einteilung der prognostischen Gruppen, basierend auf dem Gleason-Score

6

Prognostische Gruppe

Gleason-­ Score

Biochemisch rezidivfreies 5-Jahres-Überleben

Behandlungsoptionen (7 Abschn. 6.4.5)

1

3 + 3 = 6

97,5 %

Aktive Überwachung („active surveillance“)

2

3 + 4 = 7

93,1 %

Radikale Prostatektomie „Active surveillance“ bei ausgewählten Patienten

3

4 + 3 = 7

78,1 %

Radikale Prostatektomie oder Bestrahlung

4

4 + 4 = 8

63,6 %

Radikale Prostatektomie oder Bestrahlung, evtl. mit antiandrogener Therapie

5

9 und 10

48,9 %

Radikale Prostatektomie oder Bestrahlung, evtl. mit antiandrogener Therapie

6.4.3

Klinik

(Examen ●●●)

Initial liegen meist keine Symptome vor. „Klinisch-manifest“ wird ein Prostatakarzinom durch sein abflussbehinderndes Tumorwachstum oder selten durch Metastasenschmerzen („Lumbago“, „Ischias“) als erstes Krankheitssymptom überhaupt. Beim „okkulten“ Karzinom werden zuerst Metastasen nachgewiesen (z.  B. durch Röntgenaufnahmen). Das „inzidentelle“ Karzinom findet sich unerwarteterweise bei der histologischen Untersuchung von Prostatagewebe nach TUR bei vermeintlich gutartiger Vergrößerung (ca. 10 %). Von der Patientengruppe, die wegen Dysurie einen Arzt aufsucht, haben ca. 10  % ein Prostatakarzinom. Bei rund der Hälfte dieser Patienten sind zu diesem Zeitpunkt bereits Metastasen vorhanden. Heutzutage werden die meisten Prostatakarzinome (>95 %) nicht aufgrund von Symptomen entdeckt, sondern wegen einer PSA-Erhöhung.

>> Chronische Lumbalgien bei über 60-jährigen Männern sind metastasenverdächtig.

6.4.4

 

Diagnostik

zz Rektaluntersuchung

Im peripheren, dorsalen Anteil der Prostata entwickeln sich 70 % der Karzinome und können deshalb oft vom Rektum aus getastet werden. Seitdem die Bestimmung des PSA (prostataspezifisches Antigen) weite Verbreitung gefunden hat, ist der Anteil der tastbaren Karzinome stark zurückgegangen. Beurteilt werden: 55 Begrenzung → unscharfe Begrenzung bedeutet Infiltration, 55 Konsistenz → jede Induration ist karzinomverdächtig, 55 Oberflächenbeschaffenheit → die glatte Oberfläche des Adenoms wird durch Karzinomknoten unregelmäßig.

zz Laboruntersuchungen Das prostataspezifische Antigen (PSA) ist der

wichtigste Parameter für die Früherkennung des Prostatakarzinoms, für die Beurteilung von dessen Aktivität und für die Erkennung eines Rezidivs nach der Behandlung. Über den genauen Stellenwert des PSA beim Prostatakarzinomscreening herrscht eine

79 6.4 · Prostatakarzinom

Kontroverse, ebenso über den Norm- oder Grenzwert. Das PSA sollte deshalb stets im Kontext (Verlauf über die Zeit, Tastbefund, Alter des Patienten und therapeutische Optionen) bestimmt und beurteilt werden. Generell werden folgende Werte angenommen: 55 „Normwert“: bis 3 ng/ml (= 3 mg pro Liter), 55 „Graubereich“: 3–10 ng/ml, 55 abklärungsbedürftig: >10 ng/ml. Erhöhte Werte in der Regel kontrollieren. Steigende Werte sind abklärungsbedürftig. PSA-Erhöhung auch bei gutartiger Prostatahyperplasie, Entzündungen, transurethralen Manipulationen. Im Zweifel Beurteilung durch den Urologen. Unbestritten und sehr wertvoll ist das PSA in der Tumornachsorge. Bei diagnostiziertem Prostatakarzinom sind steigende PSA-Werte mit einem Rezidiv oder einer Progression gleichzusetzen. >> Das PSA ist organ-, nicht aber karzinomspezifisch. Es ist deshalb kein eigentlicher Krebstest.

Die sehr unspezifische alkalische Phosphatase (AP) spricht, wenn sie beim Prostatakarzinom erhöht ist, für eine Skelettmetastasierung. Die saure Prostataphosphatase wird nicht mehr gemessen. zz MRI der Prostata

Das MRI der Prostata (. Abb. 6.7) hat in jüngster Zeit an Bedeutung gewonnen. Durch bessere Bildgebung (meist keine für die Patienten unangenehme Rektalsonde mehr nötig) und vermehrtes Verständnis in der Bildinterpretation hat die Anzahl der MRI-­Untersuchungen der Prostata stark zugenommen. Die Interpretation der MRI-­Aufnahmen ist nicht einfach. Zur einheitlichen Befundung setzt sich immer mehr das sog. PI-­RAD-­System (Prostate Imaging  – Reporting and Data System) durch (. Tab.  6.4). Dabei werden verschiedene Zonen der Prostata nach einheitlichen Kriterien beurteilt und mit Punkten zwischen 1 und 5 versehen. Daraus kann ein Gesamtscore („overall PI-RADS“) erstellt werden, der Konsequenzen für die weitere Abklärung hat.  

 

zz Biopsie

Mit rektaler Palpation und PSA kann ein Prostatakarzinom vermutet werden. Die Sicherung der Diagnose erfolgt jedoch nur durch die

..      Tab. 6.4  PI-RADS-Klassifikation von MRI-Befunden der Prostata (Version 2) Risiko für Vorliegen Prostatakarzinom

Karzinomwahrscheinlichkeit (%)

1

Sehr gering

Für Therapie und Prognose ist entscheidend, ob der Tumor noch organbegrenzt (≤T2) ist („prognostische Wasserscheide“).

Die radikale Prostatektomie ist nur in Frühstadien (bis T2N0) wirklich sinnvoll. Sie bedeutet ein Risiko für die Erhaltung der Erektionsfähigkeit und der Kontinenz (Belastungsinkontinenz) und für Strikturbildungen an der vesikourethralen Anastomose. Die radikale Prostatektomie kann auf retropubischem, perinealem und laparoskopischem Weg, in jüngster Zeit vermehrt laparoskopisch-roboterassistiert durchgeführt werden. Das Prinzip ist bei allen 3  Zugängen

82

6

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

..      Abb. 6.10  Schematische Darstellung der radikalen Prostatektomie. a Prostata mit organbeschränktem Tumor. b Entfernung der gesamten Prostata mit Samenblasen und Endstücken der Ductus deferentes. Oft gleichzeitiges Entfernen der iliakalen und obturatorischen Lymphknoten zu diagnostischen Zwecken. c Anastomose zwischen Blasenhals und Urethrastumpf. (Examen ●●)

Samenblasen

Blase

Tumor

Prostata Sphinkter a

Urethra

c

b

geringere Nebenwirkungen v. a. auf die Sexualfunktion zu sein. Die Brachytherapie wird in jüngster Zeit immer mehr durch die aktive Überwachung verdrängt. Die Verlaufsbeobachtung ohne Behandlung ist in ausgewählten Fällen durchaus gerechtfertigt und wird zunehmend angewandt. Hochdifferenzierte Tumoren bleiben oft jahrelang stationär und dürfen deshalb durchaus vorerst einmal ohne Behandlung beobachtet werden. Da Prostatakarzinome oft sehr langsam wachsen, kann die Abschätzung der verbleibenden Lebenserwartung hilfreich sein (. Tab.  6.6). In der Vergangenheit wurden zu viele Niedrigrisikotumoren behandelt (Überbehandlung). Generell wird das beobachtende Zuwarten („watchful waiting“ [WW]) eher älteren Patienten mit beschränkter Lebenserwartung empfohlen, die aktive Überwachung („active surveillance“ [AS]) eher jüngeren mit gut differenzierten Tumoren. Die Kontrolle erfolgt mit Abtasten der Prostata und PSA-Bestimmungen. Bei der aktiven Überwachung handelt es sich um eine intensi 

..      Tab. 6.6  Mittlere Lebenserwartung für Männer 2012. (Quelle: Bundesamt für Statistik der Schweiz) Alter

Ø Lebenserwartung

50

31,8

60

23,2

65

19,1

70

15,2

75

11,6

80

8,4

85

5,7

vierte Überwachung mit zusätzlichen Biopsien in regelmäßigen Abständen (alle 6 bis 12  Monate). Sie ist nach anfänglicher Skepsis heute eine etablierte und weitverbreitete Managementoption. Sie kommt v.  a. für gut differenzierte Prostatakarzinome (Gleason-­Score 6, prognostische Gruppe 1; bei ausgewählten Patienten auch

83 6.4 · Prostatakarzinom

Gleason-Score  7, prognostische Gruppe  2) infrage. Bei Tumorprogression (z. B. höherer Gleason-Score in der Rebiopsie)  – manchmal auch auf Patientenwunsch  – wird eine Therapie in kurativer Absicht angeboten. Mit AS kann rund zwei Dritteln der Betroffenen bei gleicher Pro­ gnose eine Behandlung (und damit auch deren Nebenwirkungen) erspart werden. Sie wird deshalb v. a. bei jüngeren Patienten vorgeschlagen und setzt eine gewisse Differenziertheit und eine gute Compliance voraus. Eine engmaschige, einfühlsame Begleitung ist notwendig, da die AS psychologisch belastend sein kann („Ich habe einen Krebs in mir, der nicht behandelt wird“). Die Indikationsstellung und Durchführung der Therapie verlangen aus den angeführten Überlegungen große Erfahrung und enge Zusammenarbeit der beteiligten Disziplinen (Urologie, Strahlentherapie, Onkologie) sowie die positive Mitwirkung des über sein Leiden aufgeklärten Patienten. zz Behandlungsgrundsätze für das metastasierende Prostatakarzinom (M+) (Examen ●●●) Endokrine Therapie: Ausschaltung der

wachstumsanregenden Wirkung der Androgene auf den Primärtumor und die Metastasen. Dazu gibt es 2 Möglichkeiten: 55 Orchiektomie (chirurgische Androgensuppression): Entfernung des Hodenparenchyms unter Belassung des Nebenhodens (evtl. der Tunica albuginea). Der Patient fühlt sich nicht vollständig „kastriert“ → Plasmatestosteron fällt jedoch auf Kastrationswerte (einfach, kostengünstig). 55 Medikamentöse Androgensuppression („medikamentöse“ Kastration) 55LH-RH-Analoga: Die regelmäßige Verabreichung von LH-RH-Analogen erniedrigt – nach einer initialen Stimulationsphase – den Androgenspiegel auf Kastrationsniveau. 55Antiandrogene: Es gibt steroidale (Cyproteronacetat) und nichtsteroidale (Flutamid, Bicalutamid) Antiandrogene, die sich in gewissen Nebenwirkungen unterscheiden. Antiandrogene blockie-

6

ren die zellulären Androgenrezeptoren an Prostatazellen. Neuere Medikamente wie Abirateron (Inhibitor des Cyp17A1-Enzyms) und Enzalutamide (Hemmung des Signalweges des Androgenrezeptors) wirken auf Ebene des Androgenrezeptors und sind auch bei sog. „kastrationsresistenten“ Prostatakarzinomen wirksam. Letztere bringen eine wesentliche Verbesserung von Prognose und Lebensqualität. Teuer. 55Östrogene wirken zentral antigonadotrop. Sie blockieren die LH-Sekretion und damit die Androgenausscheidung. Wegen kardiovaskulärer Nebenwirkungen werden Östrogene zurzeit wenig eingesetzt. >> Antiandrogene Therapie (= Hormonentzugsbehandlung) bei fortgeschrittenen Prostatakarzinomen.

In der Planung der endokrinen Therapie gibt es offene Fragen: 55 Soll die Androgensuppression unmittelbar nach der Feststellung von PSA-Anstieg oder Metastasen eingeleitet werden oder soll das Auftreten von Beschwerden abgewartet werden? Nach derzeitigem Wissen ist der frühzeitige Behandlungsbeginn nicht besser. 55 Soll eine „komplette“ Androgenblockade (zur Blockierung der 5 % Testosteron aus der Nebenniere) durch zusätzliche Verabreichung eines Antiandrogens durchgeführt werden? Nach aktuellem Wissensstand ist die routinemäßige komplette Androgenblockade nicht indiziert. Bei einzelnen Patienten kann aber durchaus ein positiver Effekt erzielt werden. Gelegentlich auch Ansprechen des Tumors auf späteres Wiederabsetzen des Antiandrogens (sog. „Antiandrogenentzug“). 55 Wann ist der optimale Zeitpunkt für die neueren Androgenrezeptorsignalinhibitoren? Nach der Chemotherapie? Oder schon primär vor der normalen Androgensuppression?

84

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

Chemotherapie: Bis vor kurzem galt das hor-

6

monrefraktäre Prostatakarzinom als weitgehend „chemotherapieresistent“ und somit „austherapiert“. Neuere Behandlungsmodalitäten mit Taxanen (Docetaxel) und Kortikosteroiden verbessern aber nicht nur das Überleben, sondern haben v. a. einen günstigen Effekt auf die Lebensqualität. Bisphosphonate: Bei generalisierter Knochenmetastasierung werden erfolgreich Bisphosphonate eingesetzt. Sie inhibieren die Osteoklastenaktivität und verringern skeletale Komplikationen (Frakturen) und Schmerzen eindrücklich. Cave: Bei nicht sanierten Zähnen erhöhte Gefahr von Unterkieferosteonekrosen.

zz Strahlentherapie

Bei Metastasierung mit lokalen Metastasenschmerzen „am Ort der Not“ ist die Strahlentherapie sehr wirkungsvoll. zz TUR

Bei Harnabflussbehinderung palliative transurethrale Prostataresektion. 6.4.6

Prognose

Dank vermehrter frühzeitiger Diagnosestellung, verbesserter chirurgischer und radiotherapeutischer Technik und v.  a. wegen der neuen, sehr wirksamen Medikamente hat sich die Prognose von Patienten mit Prostatakarzinom deutlich verbessert. Viele Betroffene werden definitiv geheilt. Aber auch bei nicht mehr kurativer Situation ist die Behandlung bei guter Verträglichkeit effizienter geworden. Patienten können Jahre und Jahrzehnte mit einem Prostatakarzinom leben. Es ist oft zu einer „chronischen Erkrankung“ geworden. Bei stadiengerechter Behandlung: 55 T1: ± normale Lebenserwartung, 55 T2: nach 5 Jahren 80 % Überlebende, nach 10 Jahren 60 % Überlebende, 55 T3/M0: nach 5 Jahren 40 % Überlebende, nach 10 Jahren 25 % Überlebende, 55 T3/T4/M+: Lebenserwartung unterschiedlich, meist einige Monate bis wenige Jahre.

Leider befinden sich zum Zeitpunkt der Dia­ gnose viele Patienten bereits im Stadium T3/T4/ M+ und können nur noch palliativ behandelt werden. Die Suche nach Frühfällen ist deshalb sinnvoll. Frühe Erkennung gestattet es bei einem Großteil der Karzinomträger, die Therapie in einem noch lokalisierten, von der Prognose her aussichtsreichen Stadium einzuleiten. Die Mithilfe bei der Früherkennung ist deshalb – neben der Beratung des Patienten und ggf. der Durchführung und Überwachung der antiandrogenen Therapie – eine sehr wichtige Aufgabe des Hausarztes (Rektaluntersuchung, PSA-Bestimmung). 6.4.7

Fallbeispiel 1

zz Anamnese

Ein 50-jähriger Chemiker unterzieht sich einer Check-up-Untersuchung, anlässlich derer – auf seinen Wunsch – auch das PSA bestimmt wird. Miktionsbeschwerden bestehen nicht. Anlass der Untersuchung war, dass sein älterer Bruder an einem Prostatakarzinom erkrankt war.

zz Befund

PSA 8 ng/ml, bei der rektalen Untersuchung erweist sich die Prostata als etwa 30 g schwer. Der rechte Lappen ist leicht asymmetrisch vergrößert und zeigt eine etwas vermehrte Konsistenz.

zz Weitere Abklärung

Das MRI der Prostata zeigt rechts einen verdächtigen Befund (PI-RADS 4). Es erfolgt eine mit rektalem Ultraschall gezielte Biopsie, bei der 12  Gewebeproben (6 aus jedem Lappen) entnommen werden. Vier der 6  Proben aus dem rechten Lappen sind von einem Adenokarzinom (Gleason-Score 7) durchsetzt.

zz Diagnose

Prostatakarzinom im rechten Lappen (Stadium T2; Gleason-Score 7).

zz Therapie

Radikale Prostatektomie unter Schonung des „neurovaskulären Bündels“ links in der Hoffnung auf Erhaltung der Potenz.

85 6.5 · Hodentumoren

zz Verlauf

Nach Katheterentfernung ist der Patient kontinent. Es besteht noch eine Belastungsinkontinenz, die sich aber in den ersten 3 Monaten bessert und nach 1 Jahr verschwunden ist. Die Kontrolle des PSA-Wertes nach 3 Monaten ergibt unmessbare Werte (> Bei gestörtem Hodendeszensus (auch nach reparativer Orchidopexie) ist das Risiko für die Entwicklung einer Geschwulst rund 10-mal höher als bei normotopem Hoden.

zz Pathologie

Es gibt verschiedene histologische Klassifikationsschemata. Die WHO hat versucht, diese zu vereinheitlichen. Ohne auf Einzelheiten einzugehen, gibt die . Tab. 6.7 einen Überblick.  

86

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

..      Tab. 6.7  Einteilung der Hodentumoren (nach WHO) Keimgewebetumoren (95 %)

Seminome (>50 %) Teratome/Teratokarzinome Embryonale Karzinome (> Für die Klinik wird im Hinblick auf Therapie und Prognose grob vereinfachend unterschieden zwischen Seminomen und Nichtseminomen.

Die Metastasierung erfolgt lymphogen oder/ und hämatogen: 55 Lymphogen: Entlang dem Lymphabfluss des Hodens zur Nierengefäßkreuzung. Inguinale Metastasierung ist nur nach vorausgegangenen inguinalen Operationen zu erwarten. 55 Hämatogen: Rasche hämatogene Metastasierung besonders bei Tumoren mit Trophoblastanteilen (Chorionkarzinome). 6.5.1

Diagnostik

Die Frühdiagnose ist an sich leicht, wird aber nicht selten durch den Patienten (weil kaum schmerzhaft) und gelegentlich auch durch den Arzt (der zu wenig an diese gefährliche Erkrankung denkt) verzögert. Der typische Hodentumor ist hart („holzhart“) und indolent.

>> Eine schmerzlose oder wenig schmerzhafte derbe Hodenschwellung ist so

lange tumorverdächtig, bis das Gegenteil erwiesen ist. Die Abklärung hat notfallmäßig zu erfolgen.

Hilfreich bei der Erstbeurteilung sind neben der Anamnese, Inspektion und Palpation die Ultraschalluntersuchung oder, wenn nicht möglich, die Diaphanoskopie („Durchleuchtung“ des erkrankten Skrotalinhalts mit einer starken Lichtquelle). Differenzialdiagnostisch kommen infrage:

55 Epididymitis/Orchitis (Rötung, Schmerz, Fieber, Harnwegsinfektzeichen), 55 Hydrozele/Spermatozele (bei der Diaphanoskopie erkennbar, positiv durchscheinend), 55 Hodentorsion (akuter, hochschmerzhafter Beginn). Wichtige Abklärungen: 55 Onkofetale Tumormarker (Blutentnahme vor Orchiektomie!): α-Fetoprotein (AFP) bei Seminom nicht erhöht; β-HCG (humanes Choriongonadotropin) bei Seminom nur ausnahmsweise erhöht. Bei 80–90 % der Träger einer nichtseminomatösen Hodengeschwulst sind α-Fetoprotein oder β-HCG oder beide Marker erhöht. Die Kontrolle der Tumormarker ist für die Nachsorge sehr bedeutungsvoll. 55 Gynäkomastie spricht für einen hormonaktiven (Stroma-)Tumor (meist Leydig-­ Zell-­Tumor) → Hormonstatus. 55 Computertomographie des Abdomens und der Thoraxorgane: zur Beurteilung der lymphogenen Metastasierung im Retroperitoneum und in den Lungen (Stadiumdiagnostik). Beurteilt werden: 55 Tumorausdehnung im Orchiektomiepräparat: pT-Stadium, 55 computertomographische Beurteilung der lymphatischen Ausbreitung: N-Stadium, 55 Thoraxaufnahmen (bzw. Thorax-CT): M-Stadium, 55 histologische Diagnose und Ergebnis der Tumormarkerbestimmungen.

87 6.5 · Hodentumoren

6

Organmetastasen

Stadium III

Lymphknoten oberhalb Zwerchfell Retroperitoneale Lymphknoten A - solitär - max.5 Lymphknoten 2 cm C - »Bulky Disease« - >5 cm - nicht operabel

Tumor nur in Hoden

Stadium I ..      Abb. 6.11  Stadien des Hodentumors

Im Hinblick auf die Therapie werden die folgenden klinischen Stadien unterschieden (. Abb. 6.11): 55 Stadium I: Tumor auf Hoden beschränkt, keine Metastasen, 55 Stadium II: Lymphknotenmetastasen unterhalb des Zwerchfells (. Abb. 6.12), 55 Stadium III: Metastasen oberhalb des Zwerchfells und Fernmetastasen.  

 

6.5.2

Therapie und Prognose

(Examen ●●) zz Inguinale Orchiektomie (­ „Semicastratio“)

Bei allen Hodentumoren ist die erste Therapiemaßnahme die Entfernung des Hodens von einem Inguinalschnitt aus, wobei der Samenstrang am inneren Leistenring durchtrennt wird. Der entfernte Hoden liefert die histologische Diagnose und das pT-Stadium.

..      Abb. 6.12  Hodentumor. Große retroperitoneale Lymphknotenmetastasen (Pfeile) bei nichtseminomatösem Hodentumor. Die linke Niere wird verdrängt

zz Spermienasservierung

Da die Hodentumortherapie die Fertilität beinträchtigen kann, wird diesen meist jungen Patienten (mit oft nicht abgeschlossener Familienplanung) die Spermienasservierung mit-

88

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

tels Kryokonservierung empfohlen. Daran denken! Heutzutage wird in enger Zusammenarbeit mit Onkologen und Strahlentherapeuten ein für den individuellen Erkrankungsfall geeigneter Therapieplan erstellt. Da sich die Behandlungsmöglichkeiten kontinuierlich weiterentwickeln, werden hier nur einige grundsätzliche Aspekte dargestellt. 6.5.3

6

Seminome

55 Seminome sind sehr strahlensensibel. 55 Klinisches Stadium I(–II): Bestrahlung des Lymphabflussgebietes der Hoden entlang der großen Gefäße bis zum Zwerchfell. In letzter Zeit vermehrt 2 Zyklen Carboplatin (geringeres Risiko von Zweittumoren). 95–100 % 5-Jahres-­ Heilungen. 55 Klinisches Stadium II(–III): Eventuell Zusatzbestrahlung des Mediastinums, zytostatische Chemotherapie, meist im Sinne einer Kombinationsbehandlung mit Cisplatin, Etoposid, Bleomycin (PEB). 5-Jahres-Überlebensrate je nach Tumormasse und Lokalisation der Metastasen im Stadium II 95 %, im Stadium III 70–90 %. 6.5.4

Nichtseminomatöse Tumoren

(Examen ●) 55 Klinisches Stadium I: 5-Jahres-­

Überlebensrate: 95–100 %. Es bestehen 3 Möglichkeiten: 55sorgfältige Nachkontrollen in kurzen Zeitabständen ohne weitere Therapiemaßnahme (Überwachung oder „wait and see“), 55adjuvante Chemotherapie (PEB), 55seltener retroperitoneale Lymphadenektomie. 55 Klinisches Stadium II: 5-Jahres-­ Überlebensrate bis 95 %. Zur Diskus-

sion stehen Lymphadenektomie gefolgt von Chemotherapie (PEB) und umgekehrt. 55 Klinisches Stadium III: 5-Jahres-­ Überlebensrate 70–90 %. Chemotherapie (PEB) evtl. kombiniert mit tumorreduktiver Metastasenchirurgie. Bei Chorionkarzinomen und malignen Teratomen mit Trophoblastanteilen ist die Prognose in fortgeschrittenen Stadien ungünstig. Die sich laufend weiterentwickelnde zyto­ statische Chemotherapie hat die Prognose der Hodentumorträger massiv verbessert, allerdings um den Preis von wiederholten, für den Patienten unangenehmen Chemotherapiebehandlungsphasen (mit Stomatitis, gastrointestinaler Symptomatik, Leukopenie und Haarausfall). Mit moderner antiemetischer Therapie sind Übelkeit und Erbrechen viel seltener geworden. Hodentumorrezidive haben eine ungünstige Prognose. In geeigneten Fällen können sie mit Hochdosischemotherapie und Stammzelltransplantation – durchaus mit Erfolg – behandelt werden. Diese Therapie ist belastend und teuer. Während der Therapie bedarf der durch sein Tumorleiden auch psychisch unter Druck stehende Patient einer sehr engen ärztlichen Führung, an der selbstverständlich auch der Hausarzt wichtigen Anteil hat. 6.5.5

Fallbeispiel

zz Anamnese

Ein 24-jähriger Bäcker, Mitglied eines Fußballclubs, wird wegen linksseitiger kaum schmerzhafter Hodenschwellung 4  Wochen lang antibiotisch behandelt und konsultiert nun einen Arzt, weil er keine Besserung bemerkt hat. Zwei Brüder und eine Schwester sind gesund, ebenso die Eltern. In der persönlichen Anamnese keine Besonderheiten im Urogenitalbereich. zz Befund

Der linke Hoden ist auf knapp Hühnereigröße angeschwollen, von derber Konsistenz, aber

6

89 6.6 · Peniskarzinom

glatter Oberfläche. Kein Durchschimmern der Lichtquelle bei der Diaphanoskopie. Im Ultraschall solide Verschattung. Von den Tumormarkern im Serum ist das α-Fetoprotein mit 7 U/l normal und das β-HCG mit 10 U/l nur wenig über der Norm. Das Thoraxbild ist unauffällig, ebenso das CT des Abdomens, wo sich insbesondere im Nierenbereich keine Lymphknotenpakete finden. zz Verdachtsdiagnose

Markernegativer Hodentumor links, klinisches Stadium  I.  Vor der chirurgischen Therapie wird für den Patienten die Spermienasservierung (Kryokonservierung) organisiert. zz Therapie

Hohe Ablatio testis (Absetzung des Samenstranges am äußeren Leistenring). Gleichzeitig wird aus dem rechten Hoden eine Probebiopsie entnommen (intraepitheliale Neoplasie?). zz Histologie

Seminomatöse Hodengeschwulst von ca. 2,5 cm Durchmesser mit Infiltration des Rete testis. Samenstrang und Tunica albuginea testis tumorfrei (Stadium pT1). Die Biopsie des rechten Hodens ist unauffällig. zz Weitere Behandlung

ment kanzerogene Wirkung. Eine Phimose kann einen Tumor zudem lange verbergen. Zirkumzision ist eine wichtige tumorprophylaktische Maßnahme. Das Risiko erhöht sich mit zunehmender Zahl der Sexualpartner (wahrscheinlich durch Übertragung von humanem Papillomavirus [HPV]). zz Pathologie

Die Erythroplasie Queyrat, die Leukoplakie, die Balanitis xerotica obliterans und der Morbus Bowen (Carcinoma in situ) werden als Präkanzerosen aufgefasst. Der Morbus Bowen führt  – unbehandelt  – häufig zum Karzinom. Peniskarzinome entwickeln sich langsam und sind zu 95 % Plattenepithelkarzinome. Die Metastasierung erfolgt zunächst in die inguinalen Lymphknoten. >> Inguinale Lymphknoten sind häufig palpierbar, aber nicht jede palpierbare Schwellung ist gleichbedeutend mit Metastasierung, besonders dann nicht, wenn eine ausgeprägte Balanitis besteht.

zz Klinik

Peniskarzinome manifestieren sich kaum vor dem 5. bis 6. Lebensjahrzehnt. Sie befallen vorwiegend Glans und Präputium (. Abb.  6.13).  

Da die Seminome sehr strahlenempfindlich sind, wird eine adjuvante Strahlentherapie des Retroperitoneums durchgeführt. Anschließend kann sich der Patient als geheilt betrachten. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 100 %. 6.6

Peniskarzinom

zz Häufigkeit

Rund 0,5  % aller Karzinome der Männer in Europa. zz Ätiologie

Deutlich gehäuftes Auftreten in Gebieten mit geringer Genitalhygiene: offensichtlicher Zusammenhang zwischen Smegmaretention und Tumorbildung. Smegma hat im Tierexperi-

..      Abb. 6.13  Verhornendes Plattenepithelkarzinom des Penis

90

6

Kapitel 6 · Neubildungen des Urogenitalsystems (Tumoren)

Der Patient konsultiert den Arzt in der Regel wegen einer „Entzündung“. Die Erkrankung wird vom Patienten nicht selten über längere Zeit verdrängt und somit verschleppt. ­Differenzialdiagnostisch an gutartige Condylomata acuminata (Buschke-Löwenstein-Tumor) denken. Bei zweifelhaftem Befund ist eine Biopsie indiziert, evtl. auch im Bereich des inguinalen Lymphabflussgebiets (Wächterlymphknoten, „sentinel lymph node“). Die Therapie richtet sich nach dem Stadium. Bei kleinem Primärtumor: Exzision im Gesunden (Zirkumzision), evtl. Laserbehandlung, evtl. Lymphknotenbiopsie. Bei größeren Tumoren Penisteilamputation und inguino(iliakale) Lymphadenektomie. Bei sehr großen Tumoren bleibt oft nur die vollständige Penektomie mit perinealer Urethrostomie (sog. Boutonnière). Die Patienten lösen im Sitzen Wasser, sind aber kontinent (Sphinkter nicht betroffen). Als Zusatzbehandlung (evtl. auch als Primärtherapie sehr kleiner Tumoren) kommen die Strahlentherapie und evtl. eine adjuvante zytostatische Chemotherapie (v.  a. mit Bleomycin) infrage. zz Prognose

In Frühstadien ohne Lymphknotenmetastasierung günstig: 70–90 % 5-Jahres-Heilungen. Bei Vorliegen von Lymphknotenmetastasen ungünstig: 20–50 % Überlebende nach 5 Jahren. 6.7

Skrotalkarzinom

Heute in Westeuropa seltener Hautkrebs (Plattenepithelkarzinom), verursacht durch chronischen Kontakt mit Karzinogenen bei mangelhafter Hygiene. Medizinhistorisch interessant als „Kaminfegerkrebs“. Übungsfragen 1. Was ist charakteristisch für die Metastasierung der wichtigsten Urogenitaltumoren (Blase, Prostata, Hoden)?

2. Bei welchen Urogenitaltumoren ist eine Chemotherapie besonders aussichtsreich und bei welchen weitgehend erfolglos? 3. Welcher Zusammenhang besteht zwischen dem Symptom „Hämaturie“ und Tumoren des Harnapparates? 4. Welche Überlegungen machen Sie, wenn in einem CT ein „raumverdrängender zystischer Prozess“ der Niere festgestellt wird, und wie klären Sie den Befund weiter ab? 5. Wie „übersetzen“ Sie den Angehörigen den Bericht, dass bei einem Ihrer Patienten ein Urothelkarzinom der Harnblase vom Stadium T4, N+, M?/G3 vorliegt, bezüglich der Behandlungsmöglichkeiten und der Prognose? 6. Wie beurteilen Sie das Rezidivrisiko bei „gutartigen“ Blasenpapillomen (Ta/G1) 55 wenn ein solitäres Papillom entfernt wurde? 55 wenn mehrere Papillome entfernt wurden? 7. Welche Erkrankungen können zu einer Konsistenzvermehrung und zu einer Veränderung der Oberflächenbeschaffenheit der rektal tastbaren Prostataabschnitte führen? 8. Welche Untersuchungen veranlassen Sie, wenn Sie ein Prostatakarzinom vermuten? 9. Welche Behandlungsmöglichkeiten bestehen grundsätzlich im Anfangsstadium (T2) eines Prostatakarzinoms? 10. Was bedeutet ein Gleason-Score von 9? 11. Nennen Sie 3 Erkrankungen, die eine einseitige Schwellung des Skrotalinhaltes verursachen können! 12. Welche Erkrankung begünstigt eindeutig die Entstehung eines Peniskarzinoms? (Lösungen Anhang)

91

Störungen der Harnentleerung und -speicherung 7.1

Prostatahyperplasie – 92

7.1.1 7.1.2 7.1.3

 linik – 93 K Therapie – 96 Fallbeispiel – 98

7.2

Prostatakarzinom – 99

7.3

Neurogene Blasenfunktionsstörungen – 99

7.4

Harnröhrenstrikturen – 101

7.5

Angeborene Harnröhrenerkrankungen – 101

7.6

Inkontinenz – 101

7.6.1 7.6.2 7.6.3 7.6.4 7.6.5 7.6.6 7.6.7 7.6.8

 elastungsinkontinenz – 102 B Dranginkontinenz (engl. „urge“) – 103 Mischinkontinenz – 103 Harninkontinenz bei chronischer Harnretention – 103 Extraurethrale Inkontinenz – 104 Sonderformen der Harninkontinenz – 104 Fallbeispiel 1 – 104 Fallbeispiel 2 – 105

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_7

7

92

Kapitel 7 · Störungen der Harnentleerung und -speicherung

..      Abb. 7.1 Ursachen der Behinderung des freien Harnabflusses aus der Blase

Blasenhalsstenose Blasenhals- oder Sphinktersklerose Blasenhalsbarre Prostataadenomyomatose Prostatakarzinom Urethraklappen

Harnröhrenstrikturen

7 Meatusstenose/Phimose

Verschiedene Pathologien sub- oder infravesikaler Abflussbehinderung führen zu gleichen Symptomen und Folgeerscheinungen. Die wichtigsten Ursachen für eine erschwerte Blasenentleerung sind (. Abb. 7.1): 55 gutartige Prostata- und Blasenhalserkrankungen (benigne Prostatahyperplasie, Sphinktersklerose), 55 Prostatakarzinom (7 Abschn. 6.4), 55 neurogene Blasendysfunktion, 55 Harnröhrenstrikturen, 55 angeborene Harnröhrenerkrankungen (Klappen, Stenosen).  

 

7.1

Prostatahyperplasie

Die wichtigste und häufigste Behinderung der Blasenentleerung ist zweifellos die sog. benigne Prostatahyperplasie (BPH). Der Begriff ist im klinischen Alltag etabliert, auch wenn er semantisch inkorrekt ist (es handelt sich eigentlich um eine histologische Diagnose). Sie kann bei praktisch allen Männern über 50 Jahren nachgewiesen werden, verursacht jedoch nur bei einem kleinen Teil davon behandlungsbedürftige Symptome.

zz Anatomie

Die Prostata ist ein fibromuskuläres Drüsenorgan mit dünner Bindegewebskapsel von der Form einer Kastanie. Länge: ca. 3 cm, Gewicht: 15–20 g.

zz Physiologie

Die Prostata entwickelt sich hormonal gesteuert, parallel zur geschlechtlichen Reifung. Die Drüse nimmt in der Pubertät stark an Größe zu. Kastration hat Atrophie zur Folge. Das Prostatasekret ist zusammen mit dem Samenblasensekret ein wichtiger Bestandteil der Samenflüssigkeit. Es enthält physiologische Ionen, Fruktose, Zitronensäure, Zink, Phosphatasen und eiweißspaltende Enzyme, da­ runter das PSA. Diese bewirken die Auflösung der Spermienagglutination und sind mitverantwortlich für die Mobilität der Samenfäden.

zz Pathologie

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist ein gutartiger, aus verschiedenen histologischen Komponenten zusammengesetzter Tumor, eigentlich eine Fibroadenomyomatose. Die Bezeichnung „Prostatahyperplasie“ ist deshalb nicht korrekt, aber sehr gebräuchlich.

7

93 7.1 · Prostatahyperplasie

..      Abb. 7.2 Schema der formalgenetischen Entwicklung der Prostataadenomyomatose

Endzustand

Blase periphere Zone Zentrale Zone

anatomische Kapsel

zz Formalgenese

Ausgangspunkt des Tumorwachstums ist das submuköse Gewebe der sog. Übergangszone am Blasenhals (. Abb.  7.2). Bisher wenig geklärte Faktoren induzieren dort – etwa ab Mitte 30 – die Proliferation von Drüsenzellengruppen.  

zz Kausalgenese

Als kausalgenetische Risikofaktoren sind lediglich das Alter und die intakte Androgeninkretion bewiesen. Sowohl Androgene wie auch Östrogene scheinen in der komplizierten, vermutlich mehrstufigen kausalen Genese der BPH eine Rolle zu spielen. Auch altersbedingte Änderungen im Androgen-Östrogen-­Verhältnis werden als krankheitsauslösende Faktoren diskutiert. >> Die BPH ist als Geschwulstbildung an sich völlig harmlos. Krankheitsverursachend sind die Rückwirkungen dieser Geschwulst auf die Harnwege und später auf die Nierenfunktion.

7.1.1

Entwicklung

Initialzustand

Klinik

Prostatabedingte Miktionssymptome werden oft als „Prostatismus“ bezeichnet. In letzter Zeit wird zunehmend auch das Akronym LUTS („lower urinary tract symptoms“) verwendet. Der Begriff ist umständlicher, aber korrekter, weil auch andere Erkrankungen (z. B. Urethrastriktur, Zystitis usw.) ähnliche Miktionsbeschwerden hervorrufen können.

Durch das Wachstum der Die periphere Zone ist Zentralen Zone wird die stark zusammengepresst periphere Zone zusammenund wird so zur sog. gepresst. Einengung der »chirurgischen Kapsel« prostatischen Harnröhre

Wichtige Symptome sind: 55 verzögerter Miktionsbeginn („initiales Warten“), schwacher Strahl, verlängerte Miktionsdauer, Nachträufeln, plötzlicher Harndrang (imperativer Harndrang), 55 Pollakisurie, Nykturie (durch Herabsetzung der Reizschwelle des Blasenmuskels), 55 selten Hämaturie (aus kongestionierten Prostatarandvenen), 55 nächtliche Inkontinenz (bei chronischer Harnretention), 55 Durst, Gewichtsabnahme (Zeichen einer beginnenden Niereninsuffizienz). Die „Belästigung“ durch die BPH-­Symptome wird gerne in einem Symptomen- und Lebensqualitätsindex festgehalten, der die Beurteilung des Verlaufs und der Behandlung erleichtert (. Tab. 7.1).  

zz Diagnostik

Neben der genauen Erhebung der Anamnese ist die sorgfältige klinische Untersuchung nach wie vor bedeutungsvoll. Folgende Untersuchungen sollten bei jedem Patienten durchgeführt werden: 55 Körperliche Untersuchung: 55 Inspektion, Palpation und evtl. Perkussion Unterbauch. Bei chronischer Harnretention ist bei der Inspektion des Abdomens gelegentlich eine Vorwölbung erkennbar und tastbar, die der überdehnten Blase entspricht.

0 0 0 0 0 Niemals (0)

Wie oft mussten Sie innerhalb von 2 h ein zweites Mal Wasser lassen?

Wie oft mussten Sie beim Wasserlassen mehrmals aufhören und wieder neu beginnen (Harnstottern)?

Wie oft hatten Sie Schwierigkeiten, das Wasserlassen hinauszuzögern?

Wie oft hatten Sie einen schwachen Strahl beim Wasserlassen?

Wie oft mussten Sie pressen oder sich anstrengen, um mit dem Wasserlassen zu beginnen?

Wie oft sind Sie im Durchschnitt nachts aufgestanden, um Wasser zu lassen? Maßgeblich ist der Zeitraum vom Zubettgehen bis zum Aufstehen am Morgen

Zufrieden (1)

Einmal (1)

1

1

1

1

1

1

Seltener als in einem von 5 Fällen ( Eine große Prostata allein ist noch keine Indikation zur Behandlung.

Für die Behandlung ist eine Stadieneinteilung nützlich (. Abb. 7.3):  

a

b

c

..      Abb. 7.3  Stadien der benignen Prostatahyperplasie. a Durch zunehmende infravesikale Obstruktion entsteht eine Hypertrophie des Blasenmuskels mit sog. „Balkenblase“. b Bei vermindertem Harnabfluss Entstehen von Restharn. c Bei lang andauernder Obstruktion Rückstau in die oberen Harnwege mit Hydronephrose und möglicher Nierenschädigung

55 Stadium I: Initialstadium (Reizstadium); kompensierte Abflussbehinderung, Restharn wenige ml; keine Behandlungsnotwendigkeit, evtl. Medikamente (Phytotherapie), 55 Stadium II: Restharnstadium; Restharnwerte zwischen 50 und 150 ml, zunehmende subjektive Beschwerden, Behandlung notwendig. Behandlungsversuch mit Medikamenten (α-Rezeptorenblocker, 5α-Reduktasehemmer), 55 Stadium III: Stadium der chronischen Harnretention; der Restharn übersteigt 150–200 ml. Es manifestieren sich Zeichen zunehmender Blasenschädigung (Divertikel, Überdehnung). Anstieg des Serumkreatinins deutet auf zunehmenden Nierenschaden. Operative Behandlung dringlich. Eine akute Harnretention kann in jedem Stadium der Prostatahypertrophie auftreten und lässt sich nicht voraussagen.

96

Kapitel 7 · Störungen der Harnentleerung und -speicherung

7.1.2

Therapie

55 Laserbehandlung der Prostata (verschiedene Methoden), 55 suprapubisch-transvesikale (oder prävesikale) Prostatektomie (TVP).

zz Medikamentöse Behandlung (Examen ●●●)

7

In den Stadien I und II Beeinflussung der Symptome durch Dekongestion der Prostata, körperliche Betätigung und leichte Laxanzien (Phytotherapeutika: dekongestionierende Wirkung). Neuere Medikamente, die den Abfluss durch Tonussenkung oder Volumenverkleinerung des Adenoms verbessern, sind 55 α-Rezeptorenblocker: Sie senken den muskulären Tonus am Blasenhals und in der Prostata, verbessern den Harnabfluss und mildern die irritativen Symptome. In der Regel gut verträglich. Häufigste Nebenwirkungen: Blutdruckabfall, retrograde Ejakulation; 55 5α-Reduktasehemmer: Sie reduzieren das Prostatavolumen durch Blockierung der Testosteron- in die Dihydrotestosteronumwandlung. Langzeitbehandlung notwendig. Wirksam v. a. bei größeren Adenomen (> 30–40 g). Reduzieren den PSA-Wert um 50 % (Cave: falsche Sicherheit). Häufige Nebenwirkungen: Libidoabnahme und erektile Dysfunktion; 55 Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-­5-­ Inhibitoren): Medikamente zur Behandlung der erektilen Dysfunktion (7 Kap. 8) haben auch eine günstige Wirkung auf die Blasenentleerung. Sie können als Alternative zu α-Rezeptorenblockern eingesetzt werden, v. a. wenn gleichzeitig Erektionsstörungen vorliegen.  

Die Operationsmethoden sind, was die Entfernung des Adenoms betrifft, grundsätzlich gleichwertig. Weitaus am häufigsten (in 80– 90 % der Fälle) erfolgt die Prostatektomie auf transurethralem Wege (. Abb.  7.4). Bei der transurethralen Prostatektomie (TUR-P) wird unter Sicht das hyperplastische, obstruierende Gewebe mit einer elektrischen Schlinge in kleinen Portionen abgetragen und ausgespült. Trotz einer größeren Anzahl an alternativen Methoden ist die TUR-P  – dank erheblicher Fortschritte bei den Instrumenten, den Stromgeneratoren und den Optiken – nach wie vor die Methode der Wahl in der operativen Therapie der Prostatahyperplasie. Ob die Resektion mit monopolarem oder bipolarem Strom durchgeführt wird, ist für das Operationsresultat unbedeutend.  

>> Es gibt keine „beste“ Operationsmethode für alle Patienten mit operationsbedürftiger BPH. Sehr wohl gibt es aber für einen bestimmten Patienten und für eine bestimmte Situation ein optimal geeignetes Verfahren.

Die postoperative Mortalität der Prostataoperationen liegt heute auch bei breiter Indikationsstellung unter 0,5 %. Dabei ist der oft ungünstige Allgemeinzustand alter Patienten, die,

Antiandrogene, die ebenfalls eine Volumenreduktion bewirken, kommen wegen ihrer Nebenwirkungen (Potenzverlust) als Dauertherapie nicht infrage. Bei inoperablen Patienten und bei akuter Harnverhaltung: Dauerkatheter oder suprapubische Ableitung. zz Operative Behandlung

Methoden der operativen Behandlung sind: 55 transurethrale Prostatektomie (TUR-P),

..      Abb. 7.4  Schematische Darstellung der transurethralen Prostataresektion (TUR-P)

97 7.1 · Prostatahyperplasie

Blase

ausresezierte Prostataloge mit offenem Blasenhals Ejakulationsrichtung

Sphinkter

Samenbläschen

..      Abb. 7.5  Retrograde Ejakulation. Durch den nach der Operation weit offenen Blasenauslass nimmt das Ejakulat den Weg des geringsten Widerstandes in die Blase und wird bei der nächsten Miktion ausgeschieden. Das Orgasmusgefühl bleibt erhalten

wenn immer möglich, von ihrem Katheter befreit werden möchten, in Rechnung zu stellen. Die Erektionsfähigkeit bleibt nach transurethraler und auch nach transvesikaler Prostatektomie im Prinzip erhalten. In der Gruppe, die eine ungünstige Beeinflussung der Potenz beklagt (10–20 %), finden sich Patienten mit psychischen Auffälligkeiten (erhöhte Ängstlichkeit, depressive Lebenseinstellung) und v.  a. auch Patienten, die ungenügend über den Eingriff und seine Auswirkungen informiert wurden. Unabhängig von der Operationsmethode ist aber die Fertilität nach der Prostatektomie in der Regel erloschen, da nach der Entfernung des Adenoms die Ejakulation retrograd in die Blase erfolgt (. Abb. 7.5).  

Alternativ-instrumentelle Behandlung Trotz sehr geringer Mortalität dürfen die Morbidität nach TUR-P (15–20  %) und die Notwendigkeit von Zweiteingriffen (innerhalb von 5 Jahren) nicht bagatellisiert werden. Diese Fakten sind u. a. Ursache für das anhaltende Interesse an alternativen Behandlungsverfahren. Diese zielen auf eine Verbesserung des Harnflusses unter Vermeidung der Risiken

7

der Prostatektomie und, wenn immer möglich, auch der Anästhesie. Als etabliert bei Hochrisikopatienten (z. B. nicht absetzbare Antikoagulation) gilt die Laserabtragung des obstruierenden Prostatagewebes. Es kommen dabei verschiedene Lasertypen mit unterschiedlichen Energien zur Anwendung. Folgende grundsätzliche Techniken werden angewandt: 55 transurethrale Enukleation des Adenoms: Mit einem „schneidenden“ Laser (z. B. Holmium) wird das Adenom entlang der chirurgischen Kapsel enukleiert. Das Adenom fällt in die Blase zurück und wird mit einem „Morcellator“ zerkleinert und abgesaugt. Vorteil: geringe Blutungsneigung, histologische Untersuchung des Gewebes möglich. Nachteil: technisch anspruchsvoll, oft lange Operationsdauer; 55 transurethrale Vaporisation: Mit einem seitlich abgelenkten Laser wird das obstruierende Gewebe vaporisiert („verdampft“), (z. B. KTP-Laser, bekannt als „Grünlichtlaser“). Vorteil: geringe Blutungsneigung, technisch relativ einfach durchführbar. Nachteil: keine histologische Aufarbeitung des Gewebes. Weitere alternative Verfahren werden in rascher Folge entwickelt. Praktisch alle haben das gleiche Ziel, nämlich die Destruktion des obstruktiven Prostatagewebes bei gleichzeitiger Reduktion der Invasivität und Morbidität.

Die Verfahren sind teilweise noch experimentell und ohne Langzeitdaten. Die Zeit wird zeigen, welche sich in der Klinik etablieren werden. Folgende Verfahren sind zurzeit auf dem Markt:

55 Inzision des Blasenhalses bei kleiner, obstruktiver Prostata (transurethrale Inzision [TUIP]), 55 Thermotherapie mit Mikrowellenenergie („transurethrale Mikrowellentherapie“ [TUMT]), 55 transurethrale Nadelablation (TUNA), 55 mechanische Kompression des Prostatagewebes, 55 Ablation des Prostatagewebes mit Wasserstrahl.

98

Kapitel 7 · Störungen der Harnentleerung und -speicherung

>> Bei der transurethralen und der transvesikalen Prostatektomie wird nur das obstruierende Gewebe innerhalb der sog. „chirurgischen Kapsel“ entfernt. Nicht zu verwechseln mit der radikalen Prostatektomie bei Krebs, bei der auch die periphere Zone und die Samenblasen sowie die Endstücke der Samenleiter entfernt werden.

7

7.1.3

Fallbeispiel

zz Anamnese

Der 67-jährige, mit einer Freundin zusammenlebende Witwer bemerkt seit Jahren eine Abnahme der Kraft des Harnstrahls. Er muss in letzter Zeit nachts 1- bis 2-mal aufstehen und kann dabei die Blase nur unbefriedigend entleeren. Tagsüber verspürt er häufig Harndrang, den er oft kaum zurückhalten kann. Die zz BPH in der Praxis Die Aufgaben des praktischen Arztes bei der Selbstbehandlung mit verschiedenen BlasenAbklärung und Behandlung von BPH-­ tees hat keine Besserung gebracht. Patienten sind vielfältig: zz Befunde 55 Wichtig ist die Beurteilung des RektalbeDer Symptomenindex beträgt 20, der Lebensfundes: Handelt es sich allenfalls um ein qualitätsindex 4. Der Patient ist also erheblich Karzinom? symptomatisch und in seiner Lebensqualität 55 Die Prostatektomie (Adenomresektion) bringt keine Sicherheit im Hinblick auf die eingeschränkt. Der Allgemeinzustand ist gut, der Urinstatus normal. Serumkreatinin und spätere Entwicklung eines ProstatakarziPSA (3,7  ng/ml) sind normal. Rektal spürt noms. Da das Karzinom meist vom man eine mandarinengroße glatte, gut beperipheren Drüsengewebe ausgeht, von grenzte von der Konsistenz her prall elastische der sog. „chirurgischen Kapsel“, ist trotz Prostata. Bei mehreren Untersuchungen misst Prostataresektion die Entstehung eines man immer wieder einen Restharn von rund Prostatakarzinoms möglich. 100 ml. Der Harnfluss ist bei zweimaliger Untersuchung mit einem Blaseninhalt von etwa >> Prostatakrebs ist auch nach Prostatekto200 ml auf maximal 8 ml pro Sekunde verminmie möglich. dert. Endoskopisch finden sich ein obstrukti55 Beratung und Betreuung des nicht ves, dreilappiges Prostataadenom (Mittellapoperationsbedürftigen Patienten; medikapen!) sowie eine deutliche Balkenzeichnung mentöse Behandlung. der Blase. 55 Mitberaten des Patienten über die Prostatektomie und ihre Folgen. zz Diagnose 55 Nachbehandlung und Kontrolle des PatienObstruktives Prostataadenom, klinisches Staten in der postoperativen Phase. Die nach dium II. der Operation obligate Leukozyturie verschwindet 2 bis 3 Monate nach dem Eingriff zz Therapie spontan. Antibiotika und Chemotherapie In einem ausführlichen Aufklärungsgespräch sind deshalb bei der Nachbehandlung des wird dem Patienten die transurethrale Prosafebrilen Prostatikers selten notwendig. Bei tataresektion empfohlen. Im Gespräch wird länger anhaltender Pyurie und bei erneutem besonders auch auf die Konsequenzen des Auftreten dysurischer Erscheinungen ist eine Eingriffs für das Sexualleben (retrograde Ejaurologische Kontrolle unumgänglich. kulation, möglicherweise Abnahme der Potenz) 55 Betreuung inoperabler Prostatiker mit eingegangen. Eine medikamentöse Therapie Dauerkatheter. Katheterwechsel in 4- bis mit α-Blockern oder 5α-Reduktasehemmern 6-wöchigen Abständen; Blasenspülungen scheint in dieser Situation wenig Erfolg verspreund andere Maßnahmen der Blasenhygichend. Der Patient ist mit dem Therapievorene (Instillationen) je nach Befund. schlag einverstanden.

99 7.3 · Neurogene Blasenfunktionsstörungen

zz Operation

Anlässlich der etwa einstündigen Operation in Spinalanästhesie werden insgesamt 47  g Gewebe entfernt, das sich histologisch als Prostataadenomyomatose mit Infarkt und Entzündungsherden erweist. zz Verlauf

Bei der vereinbarten Kontrolle 3 Monate nach der Operation findet man eine restharnfreie Entleerung der Blase mit gutem Harnstrahl und unauffälligem Urinstatus. Die Beschwerden sind völlig verschwunden, und die Lebensqualität hat sich normalisiert. Eine Abnahme der Potenz hat der Patient nicht beobachtet. Er ist mit seinem Zustand zufrieden und fühlt sich geheilt. 7.2

Prostatakarzinom

(7 Abschn. 6.4)  

7.3

Neurogene Blasenfunktionsstörungen

7

die den Harn zurückhaltende Verschlussmuskulatur am Blasenauslass sympathisch. Die Blasenentleerung ist ein durch das ZNS konditionierter (bewusst ablaufender und beeinflussbarer) Reflexvorgang: Die Detrusorkontraktion führt zur Steigerung des Blaseninnendrucks und zum Tiefertreten des Blasenauslasses, gleichzeitig erschlaffen Verschlussmuskulatur und Beckenbodenmuskulatur, womit die Miktion beginnt. zz Pathophysiologie Neurogene Entleerungsstörungen treten auf

bei 55 Systemerkrankungen: multiple Sklerose, diabetische Neuropathie, Parkinsonismus, Neurolues, Zerebralsklerose, 55 Querschnittsyndrom: Trauma, Tumor, 55 verschiedenen anderen Erkrankungen des ZNS: Myelomeningozelen, Diskushernien.

Der Typ der Entleerungsstörung ist verschieden je nach Lage und Ausdehnung der Läsion und je nach Ausmaß des neurologischen Funktionsdefizits.

Typische Beispiele sind die Querschnittsyndrome (. Abb.  7.6). Eine supranukleäre  

zz Physiologie Die Blasenfunktion ist zweiphasig und steht

unter willkürlicher Kontrolle. Die Miktionsanamnese (Entleerungsfrequenz und Menge) gibt wichtige diagnostische Hinweise. In der Speicherphase füllt sich die Blase bei nahezu konstantem niedrigem Druck bis zur Kapazitätsgrenze (300–500  ml). Die Füllung führt zum Anstieg der Wandspannung, die von Spannungsrezeptoren registriert wird. Diese „melden“ nach Erreichen der Kapazitätsgrenze dem zerebralen Zentrum Harndrang, dem stattgegeben wird, der aber auch unterdrückt werden kann. Der Blasenverschluss oder die Kontinenz ist garantiert durch ein Geflecht g­ lattmuskeliger Schlingen um den Blasenauslass und um die hintere Harnröhre sowie durch die muskulären Strukturen des Beckenbodens. Der harnaustreibende Detrusor ist ein glatter Muskel und vorwiegend parasympathisch innerviert,

Läsion (oberhalb des im Sakralmark gelegenen Miktionszentrums) lässt den Reflexbogen intakt. Es entwickelt sich eine Reflexblase mit automatischer Entleerung. Die zentralen, regulierenden Impulse zur Erhaltung des Gleich-

supranukleäre Läsion (Reflexblase)

S2

Miktionszentrum

S4 infranukleäre Läsion (autonome Blase)

..      Abb. 7.6  Schema der Blaseninnervation und der typischen neurogenen Funktionsstörungen

100

7

Kapitel 7 · Störungen der Harnentleerung und -speicherung

gewichts zwischen Füllung und Entleerung können sich aber nicht mehr auswirken. Die Folgen sind Restharn und häufige spastische Miktionen. Die nukleäre bzw. infranukleäre Läsion betrifft das sakrale Miktionszentrum selbst bzw. die von dort in die Peripherie verlaufenden Nerven. Hier ist der Reflexbogen zerstört, sodass eine reflektorische Miktion nicht mehr möglich ist. Es besteht eine schlaffe, sog. autonome Blase, d. h. das Organ ist vollständig abgekoppelt vom Reflexzentrum und von zen­ tralnervösen Einflüssen. Eine Entleerung ist nur durch Bauchpresse oder Katheter möglich. Diese Form der neurogenen Dysfunktion sieht man z. B. nach Nervenschädigung in der Peripherie im Zusammenhang mit Eingriffen im kleinen Becken (Rektumamputation). zz Klinik Die Diagnose des Funktionstyps beruht auf

der Beurteilung der neurologischen Ausfälle. Bei der Reflexblase sind Bulbokavernosusreflex und Analreflex (somatisch) erhalten. Der Eiswassertest (autonom) ist positiv (spontane Ausstoßung des Katheters nach Füllung der Blase mit eiskaltem Wasser). Bei der Zystometrie sieht man einen meist raschen Anstieg der Druckkurve und das Auftreten von ungehemmten (reflektorischen) Druckwellen. >> Hohe intravesikale Drücke schädigen die oberen Harnwege!

Bei der autonomen Blase sind sämtliche Reflexe erloschen. Bei der Zystometrie resultiert eine flache Kurve ohne Druckwellen. Die Behandlung strebt ein tolerables Verhältnis zwischen Restharn und Blasenkapazität an. Zur Beurteilung des Funktionszustandes dient der Restharn-Kapazitäts-Test: Durch Addition von Restharn und unmittelbar vorher entleertem Harnvolumen erhält man die Kapazität. Toleriert werden die folgenden Restharnmengen (ausgedrückt in Prozent der Kapazität): 55 Reflexblase 25 %, 55 autonome Blase 10 %.

Höhere Restharnwerte bedeuten auf Dauer Gefahr für die oberen Harnwege und Nieren (chronische Rückstauung → zunehmende Nierenschädigung). Weitere notwendige Untersuchungen zur Beurteilung der Harnwegsfunktion sind: 55 CT oder intravenöses Urogramm (Stauung, Steine, Pyelonephritis), 55 Zystogramm (Reflux in die oberen Harnwege, Divertikel der Blase), 55 Urethrozystoskopie (Verhältnisse am Blasenausgang, Konkremente). zz Therapie Durch Blasentraining während und nach Ab-

schluss der initialen Dauerkatheter-/suprapubischen Ableitung wird eine ausgeglichene Blasenfunktion angestrebt: 55 ein großes Glas Flüssigkeit jede Stunde, 55 regelmäßige Entleerung nach der Uhr, wobei darauf zu achten ist, dass die entleerten Mengen nicht größer sind als die physiologische Blasenkapazität (etwa 250 ml), 55 wenn möglich, regelmäßige Kontrolle durch „sauberen“ Selbstkatheterismus, im Spital durch Ultraschall.

Medikamente: Bei hypotonem Detrusorfunktionstyp, z.  B.  Bethanecholchlorid (4-mal täglich 25 mg per os); bei spastischem Funktionstyp z. B. Tolterodin (1-mal täglich 4 mg retard per os), Oxybutynin (3-mal 5 mg täglich per os oder als transdermales Pflaster) oder Solifenacin (1-mal täglich 5  mg per os). Gelegentlich wirkt auch ein trizyklisches Antidepressivum wie Imipramin günstig. Wirkungsmechanismus unklar. Zur Verbesserung der Entleerung durch Relaxation des Blasenhalses (α-Blocker oder Myorelaxanzien), z. B. Tamsulosin (1-mal 400 μg retard täglich per os), Terazosin (5–10 mg täglich per os), Alfuzosin (1-mal 10 mg retard täglich per os) oder Baclofen (4-mal täglich 25 mg per os). Medikamente werden oft schlecht vertragen oder lassen in der Wirkung nach. Die Alternative ist der saubere (nicht aseptische) Selbstkatheterismus (3- bis 4-mal täglich).

101 7.6 · Inkontinenz

Chirurgie: Bei zusätzlicher BPH oder Sphinktersklerose → transurethrale Resektion des Blasenhalses; bei spastischem Beckenboden → transurethrale Inzision oder Resektion des Sphincter externus. 7.4

Harnröhrenstrikturen

Das maximale Kaliber der Harnröhre beim Mann beträgt 24–26 Charr, bei der Frau 28– 30 Charr. Harnröhrenstrikturen haben oft eine traumatische Ursache. Nicht selten sind sie Folge iatrogener Verletzungen durch Katheter und Instrumente. >> Beim Katheterisieren von Bewusstlosen und Narkotisierten ist größte Vorsicht angezeigt. Niemals Kraft anwenden. Bei Schwierigkeiten → perkutane suprapubische Ableitung.

Gonorrhoische Strikturen, die früher häufig waren, sind heute kaum mehr anzutreffen. Unspezifische Entzündungen allein führen äußerst selten zur Ausbildung einer Striktur. Unbehandelt führen Strikturen zu Harnrückstau (Blasenüberdehnung, Divertikelbildung) und begünstigen damit die Steinentwicklung sowie die Entstehung von Harnwegsinfekten. Sie manifestieren sich durch einen dünnen, gedrehten, oft auch geteilten Strahl sowie durch zunehmende Dysurie. Verdacht auf eine Harnröhrenstriktur besteht, wenn beim Katheterismus ein elastischer Widerstand auftritt. In solchen Situationen darf niemals Gewalt angewendet werden. Die Vermutungsdiagnose wird vielmehr durch eine vorsichtige Urethrographie gesichert. Die Behandlung erfolgt durch Bougierung mit Sonden (aus dem französischen Bougie = Kerze) von steigendem Kaliber: 10–22  Charr. Manchmal sind sog. „filiforme“ Sonden, auf die stärkere Kaliber nach Wahl aufgeschraubt werden, notwendig. Wirkung: Dehnung der verengten Harnröhrenabschnitte; Vorteil: geringe Nebenwirkungsrate, beliebig wiederholbar. Nachteil: starke Wiedervernarbungstendenz.

7

Eine andere Möglichkeit ist die innere Urethrotomie unter Sicht (sog. Sachse-­Ure­ throtomie). Instrumentelle Spaltung der Strik-

tur, evtl. über einem Führungskatheter mit einem durch das Instrument vorschiebbaren Messer. Wirkung: glatter Schnitt, geringere Wiedervernarbungstendenz. >> Urethrastrikturen haben eine große Rezidivtendenz.

Definitive Heilung ist nur von plastischen Operationen zu erwarten: 55 einzeitige Operationen: 55 Resektion des verengten Abschnitts und Reanastomose der Stümpfe (höchste Erfolgsrate), 55 Erweiterung des verengten Abschnitts durch Implantation rautenförmiger gestielter Hautlappen (sog. Insellappen) oder freier Transplantate (z. B. Mundschleimhaut); 55 zweizeitige Operationsverfahren (heute selten angewendet): 55 Freilegung, Spaltung und Marsupialisation des verengten Urethraabschnitts (künstliche Hypospadie), 55 einige Monate später plastischer Verschluss. 7.5

Angeborene Harnröhrenerkrankungen

(7 Abschn. 10.2)  

7.6

Inkontinenz

Als Urininkontinenz wird jeder unwillkürliche Harnverlust bezeichnet. Sie ist ein Symptom für ätiologisch sehr unterschiedliche Affektionen des Detrusors oder des Verschlussapparates der Blase. Letzterer garantiert beim Gesunden die Kontinenz. Wird der Verschlussapparat durch Blasenerkrankungen überlastet oder ist er selbst geschädigt, resultiert Inkontinenz. Inkontinenz ist ein immer noch tabuisiertes Thema, das die Betroffenen, aber auch die

102

Kapitel 7 · Störungen der Harnentleerung und -speicherung

..      Tab. 7.2  Relative Häufigkeit der wichtigsten Inkontinenzformen bei Mann und Frau

7

Inkontinenzform

Frau (%)

Mann (%)

Belastungsinkontinenz

49

> Bei persistierender, therapieresistenter überaktiver Blase immer an ein Carcinoma in situ der Harnblase denken!

7

zz Therapie

In der Regel medikamentös. Anticholinergika (Tolterodin, Oxybutynin, Solifenacin). Bei Versagen: transurethrale Injektion von Botulinumtoxin (100–200 IE) in den Detrusor. Oft sehr erfolgreich, sicher, aber meist nur von beschränkter Dauer (3 bis 6 Monate). Nach Möglichkeit behandeln der Ursache (z. B. TUR-­P). 7.6.3

Mischinkontinenz

Es handelt es sich um eine Mischung von Belas­ tungs- und Dranginkontinenz. Unwillkürlicher Harnverlust, der von imperativem Harndrang begleitet ist und auch bei körperlicher Belastung auftritt. Mischformen unterschied­ licher Ausprägung sind relativ häufig. zz Diagnostik

Inspektion, Zystoskopie, Zystomanometrie (wie bei Belastungs- und Dranginkontinenz).

zz Therapie

Zurückhaltung mit Operation. Manchmal gute Erfolge durch Operation und medikamentöse Behandlung (Anticholinergika). 7.6.4

Harninkontinenz bei chronischer Harnretention

Wurde früher als Überlaufinkontinenz bezeichnet. Sie betrifft meist Männer mit großen Restharnmengen und äußert sich durch tropfenweisen Urinverlust. zz Diagnostik

Vorwiegend Männer betroffen. Unfreiwilliger, meist kontinuierlicher Harnverlust bei übervoller, durch infravesikales Abflusshindernis passiv stark überdehnter Blase. Diese imponiert manchmal als „Tumor“ im Unterbauch und kann leicht perkutiert werden. Im Gegensatz zur akuten Harnretention („Harnverhaltung“) kaum Harndrang. Diagnosesicherung mit Ultraschall.

104

Kapitel 7 · Störungen der Harnentleerung und -speicherung

zz Therapie

Dauerableitung der Blase mit transurethralem Blasenkatheter. Meist Ableitung über viele Wochen oder gar Monate nötig. Deshalb immer schon initial suprapubische Ableitung erwägen, da die Einlage nach Entlastung der Blase viel schwieriger ist (kollabierte Blase). Beheben der Ursache (z. B. TUR-P). 7.6.5

7

Extraurethrale Inkontinenz

Inkontinenz durch Pathologie außerhalb der Harnröhre. Der Verschlussapparat ist intakt. Die Inkontinenz tritt durch „Umgehung“ des Schließmuskels auf, z.  B. durch einen unterhalb des Sphinkters mündenden ektopischen Harnleiter, aber auch bei Harnleiter-Scheidenoder Blasen-Scheiden-Fisteln. Gekennzeichnet durch kontinuierlichen Urinverlust. zz Diagnostik Zystoskopie: Eine Fistel kann gelegentlich direkt

gesehen oder vermutet werden (umschriebene Rötung). Zystogramm: Füllen der Blase mit wässrigem Kontrastmittel; manchmal kann der Fistelgang dargestellt werden. CT mit Kontrastmittel und dreidimensionaler Rekonstruktion.

zz Therapie

Ursächlich. Fistelverschluss. Neueinpflanzung Ureter. 7.6.6

 onderformen der HarninS kontinenz

Dazu rechnet man die anderweitig nicht klassifizierbaren und in keine der oben genannten Kategorien passenden Formen der Inkontinenz. Dazu gehören z. B.: 55 Harnröhrenrelaxation ohne intraabdominellen Druckanstieg oder Detrusorkontraktion, 55 Fehlbildungen mit Sphinkterdefekt bei ausgeprägter Epispadie, 55 Reflexinkontinenz („Reflexblase“, Examen ●). Verlust der zerebralen

Kontrolle des sakralen Reflexbogens, z. B. bei Querschnittsyndrom, deshalb kein Harndrang (7 Abschn. 7.3), 55 Enuresis nocturna bei Kindern, 55 Inkontinenz bei Demenz.  

zz Diagnostik

Ausschlussdiagnose.

zz Therapie

Ursachenorientiert und situationsangepasst (medikamentös, Vorlagen, Kondomurinal etc.). 7.6.7

Fallbeispiel 1

zz Anamnese

Ein 68-jähriger Rentner kommt mit seiner Gattin in die Sprechstunde, weil er den Urin nicht mehr halten kann. Das ist für ihn und v. a. für die Partnerin aus hygienischen Gründen ein großes Problem. Zudem berichtet sie, dass er wegen seiner fast stündlichen Nykturie kaum durchschlafen könne und deshalb dauernd müde sei. Der Patient dissimuliert eher, berichtet aber, dass er oft starken Harndrang verspüre und es ihm deshalb manchmal nicht zur Toilette reiche, da er etwas gehbehindert ist. Er nehme einen α-Blocker ein, der aber keine wesentliche Wirkung mehr zeige.

zz Befund

Der Urinstatus ist blande. Im Ultraschall findet sich eine mittelgroße Prostata mit einem großen, in die Blase hineinragenden Mittellappen. Es finden sich ungefähr 120 ml Restharn. Der PSA-Wert beträgt 2,3 ng/ml.

zz Beurteilung

Es liegt wahrscheinlich eine Dranginkontinenz bei Prostatahyperplasie vor. Die großen Restharnmengen verbieten den Einsatz von Anticholinergika.

zz Therapie

Dem Patienten wird die transurethrale Resektion der Prostata in Spinalanästhesie empfohlen.

105 7.6 · Inkontinenz

zz Verlauf

Nach 3 Monaten bestehen noch Pollakisurie und imperativer Harndrang, die Inkontinenz ist aber schon wesentlich besser. Der Restharn ist verschwunden. Eine Kontrolle nach 6 Monaten zeigt, dass die Nykturie auf 1- bis 2-mal zurückgegangen ist und der imperative Harndrang bis zur Inkontinenz nur noch ausnahmsweise vorkommt. Der Patient fühlt sich wieder viel besser ausgeruht. 7.6.8

Fallbeispiel 2

zz Anamnese

Eine 50-jährige sportliche Hausfrau beklagt sich beim Hausarzt über häufigen Harndrang und unfreiwilligen Urinverlust, besonders beim Sport. Sie hat gehört, dass man mit einer Operation, bei der die erschlafften Bänder wieder gerafft werden, die lästige Harninkontinenz beheben könnte. Im Rahmen des Gesprächs gibt sie an, schon als Schulmädchen „eine schwache Blase“ gehabt zu haben. Die Schwangerschaften verliefen normal, die Patientin hat 3 gesunde Kinder. zz Befund

Die Patientin trägt eine Einlage, die sie 1-mal täglich wechselt. Der Urin ist unauffällig. Die Blase ist nach der Miktion leer. Beim Pressen erkennt man eine leichte Zystozele. zz Differenzialdiagnose

Liegt hier eine Belastungsinkontinenz vor, als deren Ursache man sich einen durch 3 ­Geburten geschwächten Beckenboden vorstellen könnte? Was hat es auf sich mit der „schwachen Blase“ im Schulalter? Der unfreiwillige Urinverlust erfolgt offenbar nur bei größerer Anstrengung, und die abgehende Urinmenge scheint recht gering (Grad I). zz Weitere Abklärung

Zur Abklärung des Inkontinenztyps wird der Patientin eine Zystourethromanomentrie empfohlen: Bei langsamer kontinuierlicher Füllung der Blase wird der in der Blase herrschende Druck registriert. Dabei werden mehrfach kurze

7

Druckspitzen erkennbar, die unwillkürlichen Detrusorkontraktionen entsprechen. Die Blasenkapazität ist mit 250 ml relativ niedrig, und die anschließende Urethradruckmessung zeigt eine Kontinenzzone an der unteren Normgrenze. zz Diagnose

Eine reine Belastungsinkontinenz kann ausgeschlossen werden. Vermutlich handelt es sich um eine gemischte Inkontinenz mit Belastungsund Drangkomponente. zz Indikationsstellung und Behandlung

Zurückhaltung mit einer Suspensionsoperation. Versuch mit Beckenbodentraining unterstützt durch Spasmolytika. Reevaluation in einem halben Jahr. Übungsfragen 1. Welche Auswirkungen hat die Behinderung der Harnentleerung 55 an der Blase? 55 an den oberen Harnwegen? 55 an der Niere? 2. Nennen Sie 3 Symptome, die bei prostatahyperplasiebedingter Entleerungsstörung beobachtet werden! 3. Gibt es medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten bei Prostatahyperplasie? 4. In welcher Beziehung steht die anlässlich der Rektaluntersuchung festgestellte Größe der Prostata zum Ausmaß der Behinderung der Harnentleerung? 5. Kann nach der operativen Behandlung eines Prostataadenoms trotzdem später noch ein Prostatakarzinom auftreten? 6. Welches ist die wichtigste Ursache von Harnröhrenstrikturen? 7. Nennen Sie 3 Ursachen für neurogene Entleerungsstörungen der Blase. 8. Welche Formen der Urininkontinenz kennen Sie? Häufigkeit bei Mann und Frau? (Lösungen Anhang)

107

Sexualpathologie des Mannes 8.1

Erektile Dysfunktion – 108

8.1.1 8.1.2

T herapie – 109 Fallbeispiel – 109

8.2

Infertilität – 110

8.3

Varikozele – 111

8.4

 asektomie (einschließlich No-Scalpel-Vasektomie) V und Familienplanung – 111

8.5

Climacterium virile – 112

8.6

Orgasmus- und Ejakulationsstörungen – 113

8.6.1 8.6.2

 orzeitiger Samenerguss (Ejaculatio praecox) – 113 V Verzögerter oder fehlender Samenerguss – 113

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_8

8

108

8

Kapitel 8 · Sexualpathologie des Mannes

Die Sexualfunktion des Mannes beruht auf den 4 Teilaspekten Libido (sexuelles Verlangen), Erektion (Versteifung des Gliedes), Ejakulation (Samenerguss) und Orgasmus (lustvolles Emp­ finden des Höhepunktes). Diese sind zwar eng aneinander gekoppelt, aber mindestens teil­ weise unabhängig. So ist etwa eine Erektion auch ohne Libido möglich (z. B. durch mecha­ nische Stimulation), eine Ejakulation ohne Erektion (bei Erektionsstörungen) und ein Or­ gasmus ohne Ejakulation (z.  B. nach radikaler Prostatektomie). Die ungestörte Sexualfunktion ist  – zusammen mit normaler Fertilität  – Vo­ raussetzung für eine Fortpflanzung auf natürli­ chem Weg. Störungen der sexuellen Gesundheit beinträchtigen nicht nur die Lebensqualität, sondern können auch Vorboten oder Symptom einer bislang nicht bekannten Erkrankung sein.

8.1

Erektile Dysfunktion

Erektile Dysfunktion (ED) (früher Impotentia

coeundi) ist die andauernde Unfähigkeit, eine für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion zu bekommen und auf­ rechtzuerhalten. Der Begriff „Impotenz“ sollte nicht mehr verwendet werden, da er negativ be­ setzt und wenig spezifisch ist. Ein einmaliges oder gelegentliches Versagen – wie es bei jedem Mann vorkommt  – genügt nicht für die Dia­ gnose einer ED. Erektionsstörungen sind häufig und finden sich in unterschiedlichem Ausmaß bei rund der Hälfte der Männer in der Altersgruppe zwischen 40 und 70 Jahren. Dabei ist der Uro­ loge zu Recht der zuerst konsultierte Spezialist. Er hat zu beurteilen, ob eine organische Ursa­ che vorliegt (70–80 %) oder ob sich eine psy­ chische Konfliktsituation in der Sexualsphäre auswirkt und eine entsprechende Behandlung notwendig wird. Bei der ED ist die Libido in der Regel er­ halten. Die Hormonwerte im Serum sind in den meisten Fällen normal. Nur 1,5–3  % der Fälle von ED haben eine endokrine Ursache (z. B. ein Prolaktinom der Hypophyse).

>> Rauchen verursacht Erektionsstörungen.

zz Diagnose

Wichtig ist der Ausschluss organischer Ursa­ chen, wie z. B.: 55 Diabetes mellitus (50 % der Diabetiker haben eine ED), 55 multiple Sklerose und andere neurologi­ sche Erkrankungen, 55 vaskuläre Erkrankungen (Hypertonie, Arteriosklerose und Thrombosen der Beckengefäße), 55 Peniserkrankungen wie Induratio penis plastica (bindegewebige Plattenbildung und Deformation) oder Verletzungsfolgen, 55 sekundäre ED (nach Zystoprostatektomie, Ablatio testium, Bestrahlung im Prostata-­ Blasen-­Bereich), 55 Toxikomanien (Nikotin- und Alkoholab­ usus), 55 Medikamente, insbesondere Tranquilizer, Antidepressiva und Antihypertensiva. Solche organischen bzw. „exogenen“ Ursachen sind auszuschließen, bevor eine psychische oder emotionale Ursache der ED angenom­ men wird. Auf die nichtorganischen Ursachen von ED und ihre psychiatrisch-sexologische Behand­ lung kann in diesem Rahmen nicht eingegan­ gen werden. Wichtig sind eine verständnisvolle Aufnahme der Anamnese, eine vollständige Aussprache über mögliche Ursachen, das Aus­ räumen falscher Vorstellungen und der Ver­ zicht auf die unkritische Substitution von An­ drogenen. Die Abklärung und die Indikationsstellung bei organisch bedingten Erektionsstörungen benötigen spezielles Wissen und technische Hilfsmittel. Sie ist deshalb Sache einer in die­ sem Bereich spezialisierten Institution. Erektionsstörungen stellen nicht nur eine Einschränkung der Lebensqualität dar, son­ dern gehen oft anderen Gefäßerkrankungen, z.  B. der koronaren Herzkrankheit, um Jahre voraus. Sie sind deshalb immer ernst zu neh­ men.

109 8.1 · Erektile Dysfunktion

>> Erektionsstörungen können Hinweise auf andere Gefäßerkrankungen sein (sog. Markerkrankheit).

8.1.1

Therapie

Grundlage jeder Therapie ist eine genaue Dia­ gnosestellung. Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen lohnt sich, da die Erekti­ onsfähigkeit verbessert werden kann (z. B. gute Einstellung eines Diabetes mellitus, Behand­ lung des Prolaktinoms, Nikotinstopp etc.). Die Therapie der ED hat in den vergange­ nen 20 Jahren eine gewaltige Entwicklung er­ lebt. Der therapeutische Nihilismus hat einer effizienten, nebenwirkungsarmen und indivi­ dualisierten Behandlung Platz gemacht. Paral­ lel zur Einführung wirksamer Medikamente hat das Verständnis der normalen Erektion und ihrer Störungen in gleichem Maße zuge­ nommen, wie das ganze Gebiet der Sexual­ funktionsstörungen enttabuisiert wurde. Je nach Situation stehen heute folgende therapeutische Optionen zur Verfügung: 55 Orale Medikation (Examen ●●): Die sog. Phosphodiesterase-5-Hemmer, haben die Behandlung revolutioniert und die Abklärung vereinfacht. Sildenafil, Varde­ nafil und Tadalafil gehören zur selben Substanzklasse und erleichtern die Erektion durch Senken der Reizschwelle. Sexuelle Stimulation nötig. Gewisse Unterschiede bestehen im Wirkungsein­ tritt und der Wirkdauer. Die Medika­ mente sind sicher und werden in der Regel gut vertragen. Wichtigste Kontrain­ dikation: nitrathaltige (Herz-)Medika­ mente. 55 Intrakavernöse Injektion: Vasoaktive Substanzen – meist Prostaglandin E1 – werden mit feinen Nadeln direkt in den Schwellkörper injiziert. Die Erektion entsteht unabhängig von sexueller Stimulation. Nach Anleitung als Selbstbe­ handlung (Schwellkörperautoinjektions­ therapie [SKAT]). Gewisse Gefahr der verlängerten Erektion (→ Priapismus).

8

55 Prothesen: Schwellkörperimplantate mit kompliziertem Mechanismus. Auslösen der Erektion durch Druck auf Ventil im Skrotum. In den USA relativ beliebt, in Europa seltener. 55 Gefäßchirurgische Maßnahmen (selten indiziert). 55 Endokrine Therapie (nur bei nachgewie­ senem Hypogonadismus). Bei sorgfältiger Indikationsstellung sowie ge­ nauer Instruktion und Überwachung der Pati­ enten, kann der Mehrzahl der Betroffenen eine zweckmäßige und wirkungsvolle Behandlung angeboten werden. 8.1.2

Fallbeispiel

zz Anamnese

Ein 71-jähriger, nicht insulinpflichtiger Diabe­ tiker, Nichtraucher, seit 5 Jahren Witwer, mit 55-jähriger Partnerin, konsultiert wegen Erek­ tionsschwäche, die einen normalen Ge­ schlechtsverkehr verunmöglicht.

zz Befunde

Erhaltene Libido, keine morgendlichen Spon­ tanerektionen. Bei Stimulation Auftreten einer gewissen Tumeszenz ohne Rigidität. Unauffäl­ liger neurologischer Reflexstatus im Urogeni­ talbereich (Bulbokavernosusreflex und Anal­ reflex).

zz Verdachtsdiagnose

Diabetisch-arteriosklerotische ED.

zz Therapie

Mehrere Behandlungsversuche mit einem PDE-5-Hemmer (Sildenafil) schlugen fehl. Der Patient entscheidet sich für eine intrakavernöse Pharmakotherapie mit Prostaglandin E1. Nach­ dem die benötigte Dosis unter ärztlicher Kon­ trolle eruiert ist (in diesem Fall 15 μg), erlernt der Patient die Selbstinjektion in die Corpora cavernosa, um eine Erektion, wenn erwünscht, selbst auslösen zu können (Schwellkörperauto­ injektionstherapie [SKAT]).

110

Kapitel 8 · Sexualpathologie des Mannes

Der Patient bleibt unter regelmäßiger Kon­ trolle und würde sich bei einer prolongierten Erektion (mehr als 2 h) sofort melden.

8.2

Infertilität

Infertilität (früher Impotentia generandi) be­

8

deutet Zeugungsunfähigkeit. Auch bei der Ab­ klärung und Behandlung männlicher Infertili­ tätsstörungen hat die Urologie eine wichtige Aufgabe. Mit dem Erfolg der hochtechnisier­ ten (und entsprechend teuren) Reproduktions­ medizin wird die genaue Abklärung der männ­ lichen Infertilität oft umgangen. Dabei wird vergessen, dass viele der Störungen, z.  B.  Va­ rikozelen oder Infekte, recht einfach zu be­ handeln sind. Zudem können ohne genaue Evaluation schwerwiegende Erkrankungen wie Hodentumoren oder Hypophysentumoren übersehen werden. Primäre Infertilität wird bei rund 15  % aller Paare mit Kinderwunsch beobachtet. In 30–40 % der kinderlosen Ehen liegt die Ursache beim Mann, weshalb die Grundzüge der Abklärung und Behandlung männlicher Fertilitätsstörungen auch dem All­ gemeinarzt geläufig sein sollten. Eine Fertilitätsstörung liegt vor, wenn bei Kinderwunsch und einer Koitusfrequenz von 2- bis 4-mal pro Woche innerhalb eines Jahres keine Schwangerschaft eintritt. Findet der Gy­ näkologe dafür bei der Frau keine hinreichende Erklärung, so muss die Ursache beim männli­ chen Partner (mit-)vermutet werden.

zz Diagnose (Examen ●●●)

Die Abklärung beinhaltet eine gezielte

Anamnese: familiäre Vorgeschichte (Kinder

aus früherer Beziehung), Kryptorchismus, Torsion, Mumps, genitale Infektionen, Sucht­ mittel, Medikamente usw. Neben einer gezielten körperlichen Untersuchung (Behaarung, Körperentwicklung, Hinweise auf genetische Ursachen oder Endo­

krinopathien, Operationsnarben, Hodengröße, Nebenhoden und Samenstrang, Prostata, Urinstatus, Urinbakteriologie) sind der Hormonstatus (Testosteron, FSH, LH, SBGH, Schilddrüsentests, Prolaktin) und das Spermiogramm (nach mindestens 2- bis maximal 7-tägiger Abstinenz) entscheidend. Das Ejaku­ lat ist weißlich-grau, gelartig und verflüssigt sich in 15–30 min. Es gibt verschiedenen Me­ thoden der Beurteilung des Spermiogramms, teilweise mit computerassistierter Analyse. Die gebräuchlichste Einteilung erfolgt nach den Kriterien der WHO (. Tab. 8.1).  

>> Wichtig 55 Oligospermie = verminderte Spermienzahl (≤15 Mio./ml) 55 Azoospermie = fehlende Spermien 55 Asthenospermie = verminderte Beweglichkeit 55 Teratospermie = vermehrt abnorme Spermaformen 55 Oft kombiniert: Oligoasthenoteratospermie (OAT-Syndrom)

Wichtig ist auch der Fruktosegehalt der Sper­ maflüssigkeit. Da Fruktose fast ausschließlich ..      Tab. 8.1  Spermiogramm. Referenzwerte der WHO (2010) Volumen

≥ 1,5 ml

pH

≥ 7,2

Spermienkonzentration

≥ 15 Mio./ml

Totale Spermienzahl

≥ 39 Mio. Spermatozoen/Ejakulat

Beweglichkeit

≥ 40 %

Morphologie

≥ 15 % normale Formen (strikte Kriterien)

Lebende Spermien

≥ 58 %

Leukozyten

≤ 1 Mio./ml

111 8.4 · Vasektomie (einschließlich No-Scalpel-Vasektomie) und Familienplanung

8

Vasektomie (einschließlich No-Scalpel-Vasektomie) und Familienplanung

in den Samenblasen gebildet wird, schließt ihr Nachweis einen Verschluss der Samenwege distal davon praktisch aus.

8.4

zz Therapie

Die Vasektomie ist ein sicherer, einfacher Bei­ trag des Mannes zur Verhütung. Sie gewinnt zur definitiven Empfängnisverhütung weiterhin an Bedeutung, seit gewisse Probleme der langfristi­ gen hormonalen Kontrazeption und des Intra­ uterinpessars bei der Frau offensichtlich gewor­ den sind. Als Eingriff ist sie – im Gegensatz zur Tubensterilisation  – risikoarm und kann ohne Weiteres ambulant in Lokalanästhesie durchge­ führt werden (. Abb. 8.1). Bei der sog. „No-Scal­ pel-Vasektomie“ wird die Skrotalhaut nicht mit einem Skalpell inzidiert, sondern mit einer spit­ zen Klemme punktiert und auseinanderge­ drängt. Der Eingriff danach ist identisch. Am Ende des Eingriffes zieht sich die elastische Haut wieder zusammen, und eine Naht ist nicht nötig. Die Vasektomie setzt Volljährigkeit und volle Einsicht in die grundsätzliche Endgültigkeit des Eingriffs voraus. Die ausführliche Vor­ besprechung hat folgende Punkte zu berück­ sichtigen: 55 Die Vasektomie bewirkt keine Verände­ rung des Hormonstoffwechsels und beeinträchtigt deshalb weder die Attribute der „Männlichkeit“ noch die Erektionsoder Orgasmusfähigkeit. Da Spermien nur etwa 1–3 % des Ejakulates ausmachen, ist diesem der Zustand nach Unterbindung nicht anzusehen.

Die Möglichkeiten einer kausalen medikamentösen Therapie beim Oligoasthenoterato­ spermie(OAT)-Syndrom sind sehr begrenzt (allenfalls bei Infekten als Ursache). Die empi­ rische Behandlung mit Humangonadotro­ pinen oder Antiöstrogenen ist selten erfolgreich und wird nicht mehr durchgeführt. Chirur­ gisch kommt bei Verschlussazoospermien (Zustand nach Vasektomie) die Vasovasosto­ mie oder Vasoepididymostomie infrage, oft kombiniert mit der sog. TESE (testikuläre Spermienextraktion). Mit mikrochirurgischer Technik sind diese Operationen in einem hohen Prozentsatz er­ folgreich (Durchgängigkeit bei Vasovasosto­ mie bis 90  %). Leider liegt die Schwanger­ schaftsrate wesentlich tiefer, v.  a. weil sich im Anschluss an eine Vasektomie Antikörper ge­ gen die eigenen Spermien bilden können (in ca. 30 %). In therapieresistenten Fällen wird heute immer häufiger versucht, die Ovozyste extra­ korporell durch Injektion eines einzelnen Spermiums zu befruchten → intrazytoplasma­ tische Injektion von Samenzellen in die Eizelle (ICSI). 8.3

Varikozele

Eine Varikozele kann möglicherweise die Spermaqualität beeinträchtigen und Ursache eines OAT-Syndroms sein. Bei ausgeprägter Varikozele und Kinderlosigkeit wird die re­ troperitoneale Durchtrennung (oder die in­ travenöse Sklerosierung mit Alkohol) der V. spermatica oberhalb des inneren Leistenrin­ ges empfohlen. Damit lässt sich die Qualität des Spermas in vielen Fällen etwas verbessern. Die Schwangerschaftsrate wird allerdings nur unwesentlich erhöht (10–40  %), wes­ halb die Therapie kontrovers diskutiert wird (7 Abschn. 13.6).  

 

..      Abb. 8.1  Vasektomie. Entfernung eines Stückes vom Vas deferens und Verschluss der Faszie über einem Stumpf

112

Kapitel 8 · Sexualpathologie des Mannes

55 Die Aussichten für eine erfolgreiche Reanastomose liegen bei ca. 90 %. Die Chance für eine Konzeption hängt von der Zeit seit der Unterbindung (>10 Jahre → Chancen gering) ab (mögliche Spermienresorption mit Antikörperent­ wicklung gegen eigene Spermien). 55 Die 20 bis 25 ersten Ejakulate nach dem Eingriff enthalten noch Spermien. Auf Verhütungsmaßnahmen kann deshalb erst verzichtet werden, wenn bei einer ­Kontrolluntersuchung des Ejakulats keine (oder nur sehr wenige und unbe­ wegliche) Samenfäden mehr nachweisbar sind.

8

Von den Akutkomplikationen müssen die (manchmal erheblichen) Hämatombildungen (ca. 2 %) und lokale Infekte (2–3 %) beachtet werden, ebenso die Entwicklung von (evtl. schmerzhaften) Spermagranulomen (1–2  %). Als Spätfolgen können lokale Druckempfind­ lichkeit und selten Hodenschmerzen persis­ tieren. 8.5

Climacterium virile

Der Mann hat eine gegenüber der Frau um rund 8 Jahre verkürzte Lebenserwartung. In jüngster Zeit gibt es deshalb vermehrt Dis­ kussionen, ob hormonale Unterschiede dafür verantwortlich sind, und in der Folge auch, ob es ein männliches Pendant zum Klimakte­ rium der Frau gibt. Die große Anzahl synony­ mer Begriffe ist Ausdruck der unscharf defi­ nierten Veränderungen des älter werdenden Mannes: Climacterium virile, Andropause,

„late onset hypogonadism“ (LOH), (partielles) Androgendefizit des alternden Mannes (ADAM oder PADAM). PADAM ist von allen

Begriffen der korrekteste, da er rein deskrip­ tiv ist. Während der Hormonabfall bei der Frau in der Menopause abrupt erfolgt, sind die Verände­ rungen beim Mann langsamer und kontinuierli­ cher. Der Testosteronspiegel nimmt ab dem 30. Lebensjahr ca. 2 % pro Jahr ab, weist aber große

individuelle Schwankungen auf. Die typischen tageszeitlichen Schwankungen (mit höchsten Testosteronwerten am frühen Morgen) verlieren sich mit zunehmendem Alter. Verschiedene al­ tersbedingte Veränderungen lassen sich auch bei Testosteronmangel finden: 55 Libidoverlust, 55 Antriebslosigkeit, 55 depressive Verstimmung, 55 Muskelschwund, 55 Osteoporose, 55 Konzentrationsmangel. Der Schluss lag deshalb nahe, dass Testosteron eine entscheidende Rolle spielen könnte. Bei der Komplexität der Alterungsvorgänge ist es aber unwahrscheinlich, dass ein einzelner Fak­ tor ursächlich ist. Andere Veränderungen wie Abnahme von Wachstumshormon, Dehydro­ epiandrosteron (DHEA), Melatonin etc. spie­ len möglicherweise ebenfalls eine Rolle. Während beim hypogonaden Mann die Testosterongabe angezeigt ist, bleibt umstrit­ ten, ob die supraphysiologische Androgenver­ abreichung beim normogonaden Mann sinnund wirkungsvoll ist. Die Androgengabe ist nämlich mit gewissen Risiken verbunden, die bedacht werden müssen: 55 Propagierung eines latenten oder manife­ sten Prostatakarzinoms (hypothetisch, nicht bewiesen), 55 Exazerbation einer gutartigen Prostataver­ größerung, 55 Polyzythämie, 55 Schlafapnoe. Bis jetzt fehlen zuverlässige Studien über Nut­ zen, Dosierung, Dauer und Langzeitrisiken der Testosterongabe. In jüngster Zeit eher etwas liberalere Haltung gegenüber der Testosteron­ gabe bei älteren Männern. >> Keine unkritische Testosterongabe bei älteren Männern.

Während bei einzelnen Patienten mit typi­ schen Zeichen des PADAM und nachgewiese­ nem Hormonmangel (hypophysäre Ursachen ausgeschlossen) die Androgengabe sinnvoll ist,

113 8.6 · Orgasmus- und Ejakulationsstörungen

muss vor einer unkritischen Verabreichung als „Lifestyle-Medikament“ bis zum Vorliegen zu­ verlässiger Daten gewarnt werden. In jedem Fall ist vor einer Androgengabe ein Prostata­ karzinom auszuschließen (rektale Palpation, PSA, evtl. Biopsie). Während der Behand­ lungsdauer sind regelmäßige urologische Kon­ trollen angezeigt. Testosteron kann intramuskulär (auch als 3-Monats-Depot) oder als Hautgel verabreicht werden. Orale Formen sind nicht empfohlen (ungenügende Resorption, schwer steuerbar).

8.6

Orgasmus- und Ejakulationsstörungen

Orgasmusstörungen sind häufig; über den Orgasmus und seine Störungen ist aber wenig bekannt. Die WHO erkennt Orgasmusstörun­ gen mittlerweile als Krankheit an.

8.6.1

Vorzeitiger Samenerguss (Ejaculatio praecox)

Angeblich eine der häufigsten Sexualfunkti­ onsstörungen des Mannes. Geschätzte Präva­ lenz 25–40 % bei Männern jeden Alters, aber große Dunkelziffer. Keine einheitliche Definition. Folgende Definitionen sind gebräuchlich: 55 Unfähigkeit, den Samenerguss für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr hinauszuzögern, 55 intravaginale Latenzzeit > Die Differenzialdiagnose des „akuten Skrotums“ erfolgt am freigelegten Hoden. Im Zweifel immer operieren! (Examen ●)

Fallbeispiel: Anamnese Ein 16-jähriger Schüler auf einer Fahrradtour wird frühmorgens von plötzlich aufgetretenen massiven Schmerzen im rechten Hoden geweckt. Der zurate gezogene Arzt konstatiert einen leichten Hochstand des geschwollenen und beim Anheben sehr schmerzhaften Hodens. Das Skrotum ist gerötet. Der Urinstatus ist normal.

Fallbeispiel: Überlegungen des Notfallarztes Am wahrscheinlichsten ist eine Hodentorsion. Gegen eine Entzündung sprechen der normale Urinstatus und das plötzliche Auftreten der Symptome. Er entscheidet deshalb, den Patienten sofort (3 h nach Beginn der Schmerzattacke) in ein Spital einzuweisen.

Fallbeispiel: Therapie Die sofortige Revision des rechten Hodens in Narkose und innerhalb der 6-h-Grenze bestätigt die Vermutungsdiagnose. Der Hoden ist dunkelblaurot verfärbt und innerhalb der Hodenhüllen um 270° verdreht. Die Lösung der Torsion führt zur raschen Besserung des Befundes. Die Durchblutung normalisiert sich. Es erfolgt nun eine Orchidopexie, die ein Rezidiv verhüten wird.

123 10.9 · Enuresis (nocturna)

Da in solchen Fällen das Gubernaculum testis vielfach beidseits ungenügend ausgebildet ist, erfolgt in gleicher Sitzung auch eine prophylaktische Orchidopexie auf der Gegenseite.

Fallbeispiel: Verlauf Komplikationslose Heilung, keine Kontrollen notwendig.

10.8  Tumoren des

Urogenitalsystems

Sind bei Kindern selten. Am häufigsten ist der Wilms-Tumor (ein maligner Mischtumor der Niere mit mesenchymalen und epithelialen Anteilen, 5–6 % aller malignen Tumoren beim Kind). Er manifestiert sich häufig als einseitige abdominale Schwellung oder mit allgemeinen Symptomen (Gewichtsabnahme, allgemeine Krankheitserscheinungen). Der Wilms-Tumor und seine Metastasen sind sehr strahlensensibel und sprechen gut auf zytostatische Chemotherapie an. Die Behandlung richtet sich nach dem Stadium und ist in der Regel kombiniert chirurgisch-­strahlentherapeutisch-­ zytostatisch. In der Mehrzahl der Fälle (mehr als 80 %) ist heute eine Heilung möglich. Weitere seltene bis sehr seltene maligne Tumoren im Kindesalter sind das retroperitoneale (Katecholamin produzierende) Neuroblastom, Sarkome von Blase und Prostata (alle mit ungünstiger Prognose) sowie Hodentumoren. 10.9  Enuresis (nocturna)

Unter Enuresis versteht man tagsüber, v.  a. aber nachts (Enuresis nocturna) auftretenden (portionsweisen) unkontrollierten Harnabgang. Bis zum Abschluss des dritten (evtl. vierten) Lebensjahres physiologisch. Im Alter von 5 Jahren sind noch etwa 15 % der Kinder nachts nicht trocken. Bis zum 15. Lebensjahr vermindert sich diese Zahl auf 1 %. Die Ursachen der verspäteten nächtlichen Blasenkon­

10

trolle sind multifaktoriell und im Detail nicht bekannt. Psychosoziale Faktoren sind möglicherweise seltener als bisher angenommen. Es gibt vermehrte Evidenz, dass ein Missverhältnis von relativ großer nächtlicher Urinproduktion bei relativ kleiner Blase, verbunden mit sehr tiefem Schlaf die Enuresis nocturna begünstigt. zz Therapie

Durch Verhaltenstraining (Urinalarmsysteme), gelegentlich unterstützt durch Medikamente (antidiuretisches Hormon als Nasenspray zur Reduktion der nächtlichen Urinmenge). In Zweifelsfällen müssen zuvor mögliche organische Ursachen ausgeschlossen werden (ektopische Uretermündung, Entzündungen, Entleerungsstörungen der Blase, neurologische Defekte). Übungsfragen 1. Was ziehen Sie ursächlich in Erwägung, wenn Sie ein zweijähriges Mädchen wiederholt wegen Harnwegsinfekten behandeln müssen? 2. Wenn bei diesem Mädchen ein vesikoureteraler Reflux (Grad 2) als Ursache für die rezidivierenden Harnwegsinfekte nachgewiesen wurde, halten Sie eine Spontanheilung für möglich? 3. Nennen Sie 4 Fehlbildungen im Nieren-, Ureter- und Blasenbereich! 4. Ein kleiner Patient von Ihnen hat eine Hypospadia penis. Bis wann, raten Sie den Eltern, sollte diese Fehlbildung spätestens korrigiert sein? 5. Was verstehen Sie unter einem Pendelhoden? Was ist eine geeignete Therapie? 6. Wie heißt der typische Nierentumor des Kindesalters und wie ist seine Prognose? (Lösungen Anhang)

125

Verletzungen der Urogenitalorgane 11.1

Klinik der Urogenitalverletzungen – 126

11.1.1 11.1.2 11.1.3

S chmerz – 126 Hämaturie – 126 Anurie – 126

11.2

Nierenverletzungen – 126

11.2.1

Fallbeispiel – 128

11.3

Harnleiterverletzungen – 128

11.4

Harnblasenverletzungen – 128

11.5

Harnröhrenverletzungen – 128

11.5.1

Fallbeispiel – 129

11.6

Verletzungen des Genitale – 130

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_11

11

126

Kapitel 11 · Verletzungen der Urogenitalorgane

Verletzungen der Urogenitalorgane sind oft ein Teilaspekt von abdominalen Traumen (Nierenverletzung, Blasenruptur), von Beckenfrakturen (Harnröhrenverletzungen) und seltener von Thoraxtraumen (Nierenverletzungen). Rund 5  % der Mehrfachverletzungen haben eine ins Gewicht fallende Mitverletzung im Bereich des Urogenitalapparates. 11.1  Klinik der

Urogenitalverletzungen

Die wichtigsten Symptome der Urogenitalverletzungen sind Schmerz, Hämaturie und Anurie.

zz Untersuchung

Die allgemeine Untersuchung interessiert sich für Schocksymptome (Hypotonie, Anstieg der Pulsfrequenz, Zeichen der Kreislaufzentralisation) und lokale Erscheinungen (Hämatome, Prellungen, Flankentumor) sowie für den Urinstatus (Hämaturie).

>> Bei Verdacht auf Harnröhrenverletzung darf nicht katheterisiert werden. Suprapubische Harnableitung!

Die Hämaturie ist meist eine Makrohämaturie, seltener eine Mikrohämaturie (Nierenkontusion). Eine Urethrablutung spricht für Harnröhrenverletzung außerhalb des Verschlussapparates. Kontinuierlicher Austritt von blutigem Urin aus einer Hautwunde (bei penetrierender Verletzung) spricht für Nieren- oder Blasenmitverletzung. Nachweis: Kreatininbestimmung in der Wundabsonderung (Wert um ein Vielfaches höher als im Serum!).

Eine zentrale Stellung bei der Beurteilung von Urogenitalverletzungen in der akuten Phase haben heute die Ultraschalluntersuchung und die Computertomographie. Sie orientieren über den Zustand der Nieren (Rupturen) und zeigen intra- und extraperitoneale Flüssigkeitsansammlungen. Wichtig ist immer noch die intravenöse Urographie. Das Kontrastmittel kann sofort, nachdem ein venöser Zugang angelegt ist, infundiert werden. Bereits die orientierende Abdomenleer­ aufnahme ergibt Hinweise auf eine mögliche Mitbeteiligung der Niere. Weitere Fragen beantworten die Kontrastaufnahmen: Sind beide Nieren vorhanden? Extravasate? Die Nierenangiographie als digitale Subtraktionsangiographie hat eigentlich nur noch eine Bedeutung bei gestörter Nierendurchblutung (Thrombose?). Die Endoskopie mit re­ trograder Darstellung ist sehr selten indiziert (Ureterabriss?). Bei Verdacht auf Harnröhrenverletzung ist das retrograde Urethrogramm die Untersuchungsmethode der Wahl, bei Verdacht auf Blasenruptur kann eine Zystographie indiziert sein.

11.1.3  Anurie

11.2  Nierenverletzungen

Die Anurie kann einen Blutungsschock zur Ursache haben. Bei Blasenruptur besteht eine blutige „Anurie“, d. h. ein Miktionsversuch ergibt lediglich einige Tropfen blutiger Flüssig-

Die Nieren sind bei 1–2 % aller Unfallverletzten mit beteiligt. Rund 25 % der Nierenverletzten sind Jugendliche; 90–95 % der V ­ erletzungen erfolgen stumpf (Kontusionen).

11.1.1  Schmerz

11

keit. Bei vollständigem Abriss der Urethra entleert sich trotz miktionsbedingter Erleichterung kein Urin nach außen.

Bei Nierenverletzungen → Lumbalschmerz durch subkapsuläres oder perirenales Hämatom, selten Ureterkoliken durch Blutgerinnsel. Bei Blasenverletzungen → Tenesmen (krampfartiger Harndrang) durch abflussbehindernde Koagula in der Blase. 11.1.2  Hämaturie

11

127 11.2 · Nierenverletzungen

Grade II

Grade I

Grade IV ..      Abb. 11.1  Einteilung des Nierentraumas Grad I–V (adaptiert nach der American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury). Grad I: Kontusion, subkapsuläres Hämatom ohne Parenchymverletzung. Grad II: begrenztes perirenales Hämatom, Parenchymverletzung 1 cm ohne Einriss des

Grade III

Grade V Hohlraumsystems. Grad IV: Parenchymverletzung mit Beteiligung des Hohlraumsystems, Verletzung der Nierenarterie oder -vene mit begrenztem Hämatom. Grad V: schwerste Nierenverletzung (sog. „shattered kidney“), Nierenhilusverletzung mit devaskularisierter Niere

Beim häufigen stumpfen Trauma können Parenchymschäden verschiedener Schwergrade resultieren: unbedeutende Kontusionen bis lebensbedrohliche Organrupturen (. Abb.  11.1 und  11.2). Operationsindikation sehr zurückhaltend stellen; nur bei Kreislaufinstabilität. Weniger als 10  % der Verletzungen müssen operativ versorgt werden. Die Operationstaktik ist organerhaltend. Nephrektomien lassen sich aber nicht immer vermeiden. Penetrierende Verletzungen (Schuss, Stich) sind selten und müssen rasch revidiert werden. Erst durch die Freilegung werden das volle Ausmaß und die etwaige Mitbeteiligung anderer Organe (Darm, Pankreas, Milz, Leber) überhaupt beurteilbar. Auch hier ist die Operationstaktik organerhaltend.  

..      Abb. 11.2  Nierentrauma links. Großes subkapsuläres, perirenales Hämatom (weißer Pfeil). Die Niere ist nach ventral verdrängt (gestrichelter Pfeil)

128

Kapitel 11 · Verletzungen der Urogenitalorgane

11.2.1  Fallbeispiel

11.4  Harnblasenverletzungen

zz Anamnese

(Examen ••)

Ein 26-jähriger Motorradfahrer wird nach einem Sturz zur Kontrolle auf die Notfallstation gebracht. Er kommt zu Fuß, klagt aber über diffuse Rücken- und Bauchschmerzen. zz Befund

Eine genaue Untersuchung inklusive Röntgenbilder ergibt keine Hinweise auf Frakturen. Im Bereich der linken Flanke Kontusionsmarke. Der Urinstatus zeigt eine Mikrohämaturie. Im CT mit Kontrastmittel zeigt sich eine Lazeration der linken Niere mit einem eindrücklichen perirenalen Hämatom, aber ohne Beteiligung des Hohlraumsystems. Die linke Niere scheidet etwas verzögert aus, der Abfluss ist aber unbehindert. zz Beurteilung

Nierenverletzung Grad III bei Kontusionstrauma, großes perirenales Hämatom.

11

zz Therapie

Hospitalisation. Regelmäßige Kreislaufüberwachung (Gefahr der zweizeitigen Milzruptur). Regelmäßige Ultraschallkontrollen der Niere.

Harnblasenverletzungen sind dagegen nicht allzu selten bei Beckentrauma. Ein Schlag auf die gefüllte Blase kann zur Ruptur führen. Andererseits kann die Blase bei Beckenfrakturen durch Knochensplitter verletzt werden (in 5–10 %) und schließlich natürlich auch durch ein penetrierendes Trauma (z. B. Stich). Meist liegen relativ schwere Zerreißungen vor: Die gefüllte Blase „explodiert“ bei abrupter Drucksteigerung. Die Ruptur kann extraoder intraperitoneal liegen: Im Zusammenhang mit Beckenfrakturen sind 80  % der Rupturen extraperitoneal. Verständlicherweise treten sie besonders leicht bei vorgeschädigter Blase auf (Retentionsblase, Tumorblase). Hauptsymptom der Blasenruptur ist Harndrang ohne Miktion („blutige Anurie“). Bei leichteren Verletzungen Hämaturie. Bei intraperitonealer Ruptur oft Schulterschmerz (Peritonealreizung durch Urin), später Peritonitiszeichen. Bei extraperitonealer Ruptur droht eine Urinphlegmone (. Abb. 11.3). Die Behandlung besteht im Verschluss der verletzten Blase, in der Drainage des perivesikalen Raumes und zuverlässiger Urinableitung.  

zz Verlauf

11.5  Harnröhrenverletzungen

11.3  Harnleiterverletzungen

Bei den Harnröhrenverletzungen muss unterschieden werden zwischen 55 Einriss oder vollständiger Durchtrennung, 55 im Diaphragma urogenitale (häufig bei Beckentrauma) oder weiter distal gelegener Ruptur, 55 einfacher oder kombinierter Verletzung (Mitbeteiligung von Beckenskelett und/ oder Genitale).

Harnleiterverletzungen im Zusammenhang mit einem stumpfen Abdominaltrauma sind eine Rarität. Nicht selten haben sie eine ­iatrogene Ursache (Eingriffe im kleinen Becken).

Harnröhrenverletzungen äußern sich durch Blutaustritt aus der Urethra, ggf. durch eine für den Patienten erleichternde Miktion ohne Urinaustritt. Ist die Urethra im Beckenboden durchtrennt, so werden Blase und Prostata durch das Häma-

Nach 4 Tagen kann der Patient, der immer kreislaufstabil war, wieder entlassen werden. Eine Intervention war nicht notwendig. Sportverbot für 6 Wochen. Eine Abschlusskontrolle nach 6 Monaten zeigt, dass das Hämatom vollständig resorbiert ist und die Niere normal arbeitet.

129 11.5 · Harnröhrenverletzungen

11

a

b

..      Abb. 11.4  Urethraruptur bei Beckentrauma. In typischer Weise erfolgt die Ruptur im Sinne einer Abscherung, proximal vom Diaphragma urogenitale. Es bildet sich ein großes Hämatom, das die Prostata kranialwärts verdrängt

..      Abb. 11.3  a Extraperitoneale Blasenverletzung bei Beckenringfraktur (schematisch). b intraperitoneale Blasenverletzung, ebenfalls bei Beckenfraktur (schematisch von der Seite)

tom kranialwärts verlagert, was bei der rektalen Palpation getastet werden kann: Die Prostata ist „beweglich“ geworden. Im retrograden Urethrogramm zeigt das Kontrastmittelbild Lage und Ausmaß der Verletzung (. Abb. 11.4).  

zz Therapie

Die Behandlung sorgt vorerst für eine sichere suprapubische Urinableitung durch Punktionsdrainage. Bei geringfügigen Einrissen genügt

die vorübergehende Harnumleitung. Bei schweren Verletzungen (Abriss) richtet sich das Vorgehen nach der Situation (Nebenverletzungen, Allgemeinzustand). Die primäre Versorgung der Urethraverletzung scheint mit einer höheren Rate an Erektionsstörungen und schlechteren Resultaten einherzugehen als die sekundäre. Deshalb zunächst meist suprapubische Drainage und abwartendes Vorgehen. Allenfalls „Auffädeln“ der Urethra über einen Katheter im Rahmen der notfallmäßigen operativen Versorgung der Beckenfraktur (sog. Realignement). Spätkomplikationen: Strikturen (Harnröhrenplastik, Bougierung, Sichturethrotomie) und erektile Dysfunktion bei Mitverletzung des N. pudendus und seiner Ausläufer sowie bei Gefäßverletzungen. 11.5.1  Fallbeispiel zz Anamnese

Ein 34-jähriger Bankangestellter wird auf die Notfallstation gebracht. Bei einem Go-Kart-­

130

Kapitel 11 · Verletzungen der Urogenitalorgane

Rennen während eines Betriebsausfluges hat er ein perineales Trauma erlitten. Aus der Urethra entleere sich etwas Blut. zz Beurteilung

Verdacht auf Urethraverletzung, allenfalls Beckenfraktur. zz Befund

Es findet sich ein perineales Hämatom. Die Röntgenbilder zeigen keine Hinweise auf Beckenfraktur. Eine Miktion ist dem sehr verängstigten Patienten nicht möglich. zz Therapie

Es wird eine suprapubische Kathetereinlage durchgeführt. Antibiotische Abschirmung. Ein retrogrades Urethrogramm zeigt ein Extravasat im Bereich der bulbären Harnröhre, möglicherweise ein Abriss. zz Verlauf

11

Der immer kreislaufstabile Patient wird kurzzeitig hospitalisiert. Ein Urethrogramm nach 6 Wochen zeigt eine hochgradige Striktur an der Stelle des ehemaligen Extravasates. Nach 3 Monaten wird dem Patienten die Urethraplastik durch eine Resektion des betroffenen Abschnittes und eine End-zu-End-Anastomose empfohlen. Nach weiteren 3 Monaten ist der Patient beschwerdefrei. Die aufgrund des Traumas befürchtete Erektionsstörung ist nicht eingetreten. Die Urinflussmessung ergibt einen maximalen Fluss von 31 ml/s und einen durchschnittlichen Fluss von 18  ml/s. Es liegt kein Restharn vor. Der Patient kann als geheilt betrachtet werden.

11.6  Verletzungen des Genitale

Offene und stumpfe Penisverletzungen sind selten. Als offene Verletzung sieht man im Zusammenhang mit Unfällen gelegentlich ein Décollement der Penishaut (Schindung). Stumpfe

Traumen führen zu Hämatomen. Eine typische Kohabitationsverletzung ist die Penisfraktur (keine eigentliche „Fraktur“, sondern Riss der derben Tunica albuginea der Schwellkörper bei erigiertem Glied). Ihre Entstehung ist in aller Regel von einem (oft peitschenartigen) Frakturgeräusch begleitet, gefolgt von sofortigen Schmerzen und einem sich rasch entwickelnden großen Hämatom. Die Abknickung ist unschwer erkennbar („Saxofon-artige“ Verformung des Penis) und muss operativ versorgt werden (Naht der Tunica albuginea). Kontrolle der Urethra, da gelegentlich mitbeteiligt. Verletzungen des Skrotums und des Skrotalinhaltes sind vorwiegend Folge direkter Gewalteinwirkung (Fußtritt, Ballwurf usw.). Bei den offenen Verletzungen kommt es häufig zur Ablederung der Haut, wodurch die Hoden freigelegt werden. Stumpfe Traumen können zu massiven Hämatomen führen. Die Behandlung besteht in Ruhigstellung und Kälteapplikation, allenfalls Ausräumung einer Hämatozele. Bei offenen Verletzungen wird nach den Prinzipien der Wundversorgung vorgegangen. Verletzte Hoden werden, wenn möglich, erhalten. Übungsfragen 1. Was interessiert Sie am Urinstatus eines Unfallverletzten? 2. An was denken Sie, wenn ein Patient mit Schambeinfraktur Harndrang verspürt und nicht urinieren kann? 3. Bei Verdacht auf Urethraabriss ist eine diagnostische Maßnahme kontraindiziert. Welche? Hingegen kann Ihnen unter Umständen die Rektaluntersuchung weiterhelfen. Warum? 4. Was ist das Prinzip der Behandlung von Nierenverletzungen beim kreislaufstabilen Patienten? (Lösungen Anhang)

131

Besondere urologische Behandlungsmaßnahmen 12.1

Nephrektomie – 132

12.2

Nierenbeckenplastiken – 132

12.3

Perkutane Nierenoperationen – 133

12.4

Blasenoperationen – 133

12.5

Harnumleitung – 134

12.5.1 12.5.2

Vorübergehende Harndeviation – 134 Definitive Harndeviation – 135

12.6

Nierentransplantation – 136

12.6.1 12.6.2 12.6.3

Leichennierentransplantation – 137 Lebendspendernierentransplantation – 137 Urologische Komplikationen nierentransplantierter Patienten – 137

12.7

Radikale Prostatektomie – 138

12.8

Endoskopische (transurethrale) Eingriffe – 138

12.9

L aparo-, Retroperitoneoskopie und roboterassistierte Chirurgie in der Urologie – 138

12.10 Fallbeispiel – 139

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_12

12

132

Kapitel 12 · Besondere urologische Behandlungsmaßnahmen

12.1  Nephrektomie

Hauptindikation zur Entfernung einer Niere sind Tumoren des Nierenparenchyms (Nierenzellkarzinome), Urotheltumoren des Nierenbeckens, infizierte Steinnieren und Hydronephrosen. Teilresektionen sind bei kleinen und mittelgroßen, der chirurgischen Entfernung zugänglichen Geschwülsten sinn­ voll und müssen selbstverständlich bei Tu­ moren in Einzelnieren versucht werden (. Abb. 12.1). Bei Infekten wird der extraperitoneale Zu­ gang durch einen lumbalen Schrägschnitt be­ vorzugt, bei Tumoren ein transperitonealer Rippenbogenrandschnitt (. Abb.  12.2). Zu­ nehmend auch Nierenoperationen auf laparo­ skopischem und retroperitoneoskopischem Weg. Das chirurgische Prinzip ist gleich; aller­ dings werden zuerst die Gefäße aufgesucht und durchtrennt und dann der Rest der Niere be­ freit. Besonders sorgfältig muss bei der (extrape­ ritonealen) Nierenentnahme von Lebendspen­ dern präpariert werden, um z.  B. die Durch­ blutung des Ureters nicht zu gefährden. Bei Urotheltumoren muss der Harnleiter bis zur Blase (mit einer Blasenmanschette) ent­ fernt werden (wegen Rezidivgefahr im Rest­ ureter).

schlechter als bei laparoskopischer oder offener Chirurgie, deshalb nur noch selten durchge­ führt.

a

 

 

12

b

c

12.2  Nierenbeckenplastiken

Sie erfolgen über einen extraperitonealen Zu­ gang, heute meist laparo- oder retroperito­ neoskopisch. Das erweiterte Nierenbecken wird reseziert, evtl. Steine werden entfernt, und der Harnleiter wird an der tiefsten Stelle des Nie­ renbeckens eingepflanzt (. Abb.  12.3). Ure­ terabgangsstenosen können auch endosko­ pisch behandelt werden: retrograd (durch die Blase) oder anterograd (perkutan). Erfolgsrate  

..      Abb. 12.1 Nephrektomietechnik: a Lagerung, b stumpfe Freipräparation der Nierenstielgefäße, c Ligatur und Durchtrennung der Gefäße nach Anlegen von Stielklemmen

12

133 12.4 · Blasenoperationen

..      Abb. 12.2 Schnittführung für urologische Operationen

Rippenbogenrandschnitt Flankenschnitt

Pararektalschnitt Medianschnitt Pfannenstielschnitt

..      Abb. 12.3  Nierenbeckenplastik nach Anderson-­ Hynes. a Resektion des verengten pyeloureteralen Übergangs. b Spatulieren des Ureters und Vorlegen

der Fäden am höchsten und tiefsten Punkt. c Fertige Anastomose zwischen Nierenbecken und Ureter. Der Abfluss ist frei

12.3  Perkutane

12.4  Blasenoperationen

Nierensteine, die sich für eine extrakorpo­ rale Steinzertrümmerung nicht eignen, werden über eine perkutane Nephrostomie instrumentell zertrümmert und entfernt (7 Abb.  5.12 ).

Die meisten Eingriffe in der Blase (bei Steinen und Tumoren) erfolgen endoskopisch. Es kann aber notwendig werden, die Blase über einen suprapubischen Medianschnitt freizulegen und zur Entfernung eines Steines oder eines Fremd­ körpers zu eröffnen (Sectio alta). Auch Diver­

Nierenoperationen

 

134

Kapitel 12 · Besondere urologische Behandlungsmaßnahmen

tikeloperationen und Harnleiterneueinpflan­ zungen erfolgen auf diesem Wege. Bei ausgedehnten Blasentumoren (T2/T3) muss die Blase mit den Samenblasen und der Prostata (u.  U. auch mit der Urethra) entfernt werden (Zystektomie). Bei der Frau werden auch Uterus und Tuben mit entfernt (vordere Exenteration). Immer wird auch eine sorgfältige Lymphadenektomie entlang der iliakalen Ge­ fäße und der Fossa obturatoria durchgeführt.

55 kein Reflux in die oberen Harnwege, 55 Infektfreiheit. 12.5.1  Vorübergehende

Harndeviation

zz Nephrostomie

Vor allem bei Verlegung des Harnleiters z.  B. durch einen infizierten Stein. Nephrostomien werden heute fast ausschließlich auf perkuta­ nem Wege angelegt (7 Abb. 5.6). Einlage meist in Lokalanästhesie möglich.  

12.5  Harnumleitung

12

Mit der Zystektomie entfällt das Harnspeicheror­ gan, und der Urin muss definitiv umgeleitet wer­ den. Harnumleitungen können aber auch als vorü­ bergehende Maßnahme bei verschiedenen anderen Harnwegserkrankungen notwendig werden. Für die definitive Harnumleitung sind ver­ schiedene Verfahren gebräuchlich. Keines kann allen Anforderungen an einen idealen Harnbla­ senersatz voll genügen. Diese sind: 55 volle Erhaltung der äußeren Integrität des Körpers, 55 Speicherfunktion mit Füllungssensibilität, 55 Kontinenz, 55 keine Resorption des Ersatzblaseninhalts, a

b

..      Abb. 12.4  Suprapubische Blasendrainage mit dem Zystofixpunktionssystem; schematische Darstellung der Punktionstechnik. a Punktieren der gefüllten Blase mit Hohlnadel. b Vorschieben des Katheters durch die

zz Ureterokutaneostomie

Als definitive Harndeviation nur bei starker Uretererweiterung und voraussichtlich gerin­ ger Lebenserwartung zweckmäßig. Heutzutage kaum noch angewandt. In diesem Falle evtl. über ein einziges Stoma (mit Einpflanzung des gegenseitigen Harnleiters in den zur Haut he­ rausgeleiteten) oder nach Unterbindung des Ureters der funktionell schlechten Niere.

zz Zystostomie (Examen ∙)

Nach Harnröhrenverletzungen oder -ope­ rationen (. Abb. 12.4).  

c

Nadel. c Vorsichtiges Zurückziehen der Nadel und Auseinanderbrechen an der Sollbruchstelle. Fixation des Katheters mit Faden oder Ballon

12

135 12.5 · Harnumleitung

12.5.2  Definitive Harndeviation

nente Stuhlableitung durch einen Anus praeter in Kauf genommen werden (. Abb.  12.6). Diese Form der Urinumleitung ist heute fast vollständig ersetzt durch sog. Darmbeuteler­ satzblasen („Pouches“ oder „Neoblasen“).  

zz Ureterosigmoidostomie

Älteste gebräuchliche Form der definitiven Harndeviation, indiziert z. B. bei Blasenekstro­ phie oder nach Zystektomie. Voraussetzung für diese Harnumleitung ist ein funktionstüch­ tiger Sphincter ani. Ihre Gefahren liegen v. a. in der Resorption von Harnelektrolyten (→ hy­ perchlorämische Azidose) und im Reflux von Darminhalt in die oberen Harnwege (→ pyelo­ nephritische Schübe). Durch Bildung eines „Darmbeutels“ am Übergang des Sigmas zum Rektum können die Speicherkapazität erhöht und der Druck im Darm in erwünschter Weise gesenkt werden (. Abb.  12.5). Problematisch sind Harnwegsinfekte und als Spätfolge Karzi­ nominduktion im Einpflanzungsbereich der Ureteren. Heute kaum noch verwendet.

zz Ersatzblasen (Pouches, Darmbeutelreservoir)

Diese ist der Ureterosigmoidostomie inso­ fern überlegen, als Stuhl und Urin getrennt ab­ geleitet werden. Als Nachteil muss die inkonti­

Zum Blasenersatz nach Zystektomie werden aus dem terminalen Ileum oder dem ileozöka­ len Darm – nach Ausschaltung aus der Konti­ nuität und antimesenterialer Eröffnung  – Beutel konstruiert, die entweder orthotop auf den Urethrastumpf aufgepflanzt oder im Na­ belbereich herausgeleitet werden. Es gibt dazu verschiedene Techniken, die sich alle ähnlich sind. Die Ureteren werden in diese Pouches eingeleitet, wobei versucht wird, Reflux von Urin in die Nierenbecken zu vermeiden. Durch die Bauchdecke abgeleitete Darmer­ satzblasen müssen regelmäßig katheterisiert werden. Orthotope Ersatzblasen (. Abb. 12.7) können mit der Bauchpresse entleert werden.

..      Abb. 12.5 Ureterosigmoidostomie

..      Abb. 12.6 Rektumblase

 

Rektumblase

 

136

Kapitel 12 · Besondere urologische Behandlungsmaßnahmen

..      Abb. 12.7 Orthotope Darmersatzblase aus dem Ileum. a Isolierung von 60–70 cm terminalen Ileums und antimesenteriale Detubularisierung. b W-förmige Lagerung. c, d Beutelbildung und Anastomose mit dem Harnröhrenstumpf

a

12

c

Problematisch sind neben der nicht seltenen nächtlichen Inkontinenz Entleerungsstörun­ gen, Reflux und Störungen des Elektrolyt­ haushaltes. In der Regel aber gute Lebensqua­ lität. zz Ileumconduit und Kolonconduit

Eine immer noch häufig verwendete Harnum­ leitungsmethode ist das seit Jahrzehnten be­ währte komplikationsarme Ileumconduit, viel seltener das Kolonconduit (. Abb.  12.8). Das in die Haut eingepflanzte Darmstück hat keine Reservoirfunktion, sondern dient der Verhin­ derung von Strikturen auf Hautniveau (Strik­ turen bei Ureterokutaneostomie häufig).  

b Urethra

d

Nachteilig ist hier das inkontinente, „nasse“ Hautstoma („Urostoma“). Der Urin wird mit einem auf die Haut geklebten Beutel aufgefan­ gen. Die Beutelsysteme sind jedoch heute so perfekt, dass eine vollständige soziale Rein­ tegration der Patienten die Regel ist. 12.6  Nierentransplantation

Die Nierentransplantation stellt die beste (auch kostengünstigste) Therapie des chronischen Nierenversagens dar. In den letzten Jahren Aus­ dehnung der Indikation zur Transplantation (jüngere und ältere Empfänger, Diabetiker usw.).

137 12.6 · Nierentransplantation

12

..      Abb. 12.8  a Ileum­conduit (sog. Bricker-Blase), b Sigma-(kolon-)conduit

a

b

12.6.1  Leichennierentransplanta-

Niere ist der Urologe dazu besonders geeignet. Besseres Überleben des Transplantates durch optimales Timing und kurze warme und kalte Bei frisch Verstorbenen transperitoneale En-­ Ischämie. Nach heutigem Wissensstand keine bloc-­Entnahme beider Nieren mit Aorten- und nachteiligen Folgen für den Spender. Wegen Cava-Manschette („Patch“) sowie langem Ure­ der geringeren Belastung für den Spender ter. Transplantation in 2 immunologisch kom­ werden heute die meisten Lebendspenderne­ phrektomien auf Laparoskopie-assistiertem patible Empfänger. Wege durchgeführt.

tion

12.6.2  Lebendspendernierentran-

splantation

Wegen des chronischen Mangels an Leichen­ nieren weltweite Zunahme der Nierentrans­ plantation zwischen Verwandten oder emo­ tional verbundenen Personen. Setzt sehr sorgfältige Abklärung und Information von Spender und Empfänger voraus. Auf die Transplantation selbst kann hier nicht einge­ gangen werden. Die Nierenentnahme beim gesunden Lebendspender stellt eine Besonder­ heit dar, da es sich um eine Operation ohne primären Nutzen für den Operierten handelt, weil altruistische Beweggründe im Vorder­ grund stehen. Entsprechend haben die Sicher­ heit für den Spender und das Organ höchste Priorität. Die Lebendspendernephrektomie soll nur von erfahrenen Chirurgen vorgenom­ men werden. Durch die Vertrautheit mit der

zz Prinzip

Die Niere wird ohne Fettkapsel, aber mit ge­ nügend Ureterfett allseitig frei präpariert, ohne die vaskuläre Versorgung zu beeinträchtigen. Getrennte Darstellung von Nierenvene und -arterie. Absetzen über Klemmen und soforti­ ges Spülen mit kalter Konservierungslösung. Unmittelbare Transplantation in den von ei­ nem zweiten Team vorbereiteten Empfänger. Sorgfältige Versorgung der Nierengefäße. 12.6.3  Urologische

Komplikationen nierentransplantierter Patienten

Die urologischen Komplikationen des Trans­ plantates sind dank verbesserter Operations­ technik auf wenige Prozent zurückgegangen.

138

Kapitel 12 · Besondere urologische Behandlungsmaßnahmen

Folgende Komplikationen können auftreten: 55 Ureterstenose (meist an der Ureter-Blasen-­ Anastomose), 55 Ureternekrosen, 55 Urinleck, 55 Steine im Transplantat, 55 Tumoren in Transplantat oder nativen Urogenitalorganen des Empfängers.

Blasensteine werden mechanisch mit Zan­ gen oder aber mit über Sonden an den Stein he­ rangebrachter Energie (z.  B.  Ultraschall- oder Laserenergie u. a.) zertrümmert und ausgespült. Steine im Ureter und in der Niere können über entsprechend dünne und lange starre und flexible (aktiv biegbare) Endoskope extrahiert oder zertrümmert und ausgespült werden (7 Abschn. 5.4). Häufig wird anschließend (zur inneren Harnableitung) ein sog. Doppel-J-­ Katheter in den Harnleiter eingelegt, der dank seiner Krümmung im Nierenbecken fixiert bleibt und dieses mit der Blase kurzschließt (7 Abb. 5.8). Gelingt die Einlage nicht, so muss gelegent­ lich vorübergehend eine perkutane Nephrosto­ mie angelegt werden.  

Viele der urologischen Komplikationen kön­ nen minimalinvasiv behandelt werden, z.  B. mit 55 Blasenkatheter bei Urinleck, 55 Doppel-J-Katheter bei Ureterstenose oder Ureterleck, 55 perkutaner Transplantatnephrostomie bei Ureterobstruktion, 55 offen chirurgischer Versorgung (Ureter­ neueinpflanzung); selten notwendig. 12.7  Radikale Prostatektomie

(7 Abschn. 6.4)

 

12.9  Laparo-,

Retroperitoneoskopie und roboterassistierte Chirurgie in der Urologie

 

12

12.8  Endoskopische

(transurethrale) Eingriffe

Erkrankungen und Unfallfolgen im Bereiche der Harnröhre, Prostata und Blase werden heute in den meisten Fällen endoskopisch in­ strumentell behandelt. Harnröhrenstrikturen werden unter Sicht mit einem im Instrument integrierten, beweg­ lichen Messer gespalten (7 Abschn. 7.4). Vergrößerungen der Prostata, insbeson­ dere die benigne Prostatahyperplasie, gelegent­ lich auch obstruierende Prostatakarzinome, werden mit einer beweglichen Drahtschlinge mit Hochfrequenzstrom schichtweise abgetra­ gen (TUR-P) (7 Abschn. 7.1). Tumoren der Blase werden in gleicher Weise aus der Blasenwand herausgeschnitten (TUR-B).  

 

Nachdem die Laparoskopie in der Urologie lange Zeit von untergeordneter Bedeutung war, ist sie nun als minimalinvasive Methode bei verschiedenen urologischen Eingriffen etabliert. Da es sich meist um technisch an­ spruchsvolle Eingriffe handelt, bleibt sie spe­ zialisierten Zentren vorbehalten. Bei der Laparoskopie wird der von anderen chirurgischen Gebieten her bekannte intraperitoneale Zu­ gang verwendet. Nach Anlegen eines Pneu­ moperitoneums können die Nieren, die Harn­ leiter, die Blase und die Prostata erreicht werden. Immer häufiger wird auf diesem Weg z.  B. die radikale Prostatektomie durchge­ führt. Zunehmend wird auch die Lebendnierenspende laparoskopieassistiert durchge­ führt. Oft wird auch der retroperitoneale Zu­ gang (sog. Retroperitoneoskopie) verwen­ det. Dabei wird das Retroperitoneum (das einen virtuellen Raum darstellt) mit Expan­ dern „entwickelt“ und dann mit Gas gefüllt.

139 12.10 · Fallbeispiel

Auf diesem Weg ist der direkte Zugang auf die Niere und die Harnleiter möglich. Vorteil: keine Behinderung durch Darmschlingen, geringe Verletzungsgefahr der inneren Or­ gane. Nachteil: enge Platzverhältnisse. In ge­ übten Händen eignet sich die Retroperito­ neoskopie für Eingriffe an der Niere, am Nierenbecken (z.  B. Nierenbeckenplastik) und am Harnleiter. Heutzutage werden laparoskopische und retroperitoneoskopische Eingriffe zunehmend mithilfe sog. „Operationsroboter“ (DaVinci) durchgeführt (. Abb.  12.9). Der Begriff ist in­ sofern irreführend, da nicht eine Maschine selbsttätig operiert, sondern diese die Bewe­ gungen des Chirurgen von einer Operations­ konsole präzise in den Patienten überträgt (sog. Master-Slave-Prinzip). Die Urologie war pionierhaft im Einsatz von roboterassistierter Chirurgie, die sich nun rasch verbreitet. Vor­ teile: mehr Freiheitsgrade der Instrumente, dreidimensionale Sicht, gutes Teaching mög­ lich. Nachteile: lange Lernkurve, hohe An­ schaffungs- und Unterhaltskosten.  

..      Abb. 12.9 Schema der Roboterchirurgie mit dem Operationsroboter

12.10  Fallbeispiel zz Anamnese

Eine 26-jährige Friseuse wird mit Verdacht auf Pyelonephritis hospitalisiert. Sie klagt über rechtsseitige Flankenschmerzen, Fieber bis 40 °C und Abgeschlagenheit. zz Befund

Fieber 39,6 °C. Massive Leukozyturie. Im Ult­ raschall zeigt sich ein stark dilatiertes Nieren­ beckenkelchsystem rechts. Ein Stein kann nicht identifiziert werden. zz Beurteilung

Es wird eine obstruktive Pyelonephritis rechts angenommen. Gefahr der Urosepsis. zz Therapie

Notfallmäßige Einlage eines Doppel-J-­ Ka­ theters rechts. Es entleert sich trüber Urin. Nach 3 Tagen kann die fieber- und beschwer­ defreie Patientin mit liegendem Doppel-J-­ Katheter entlassen werden. Nach 3 Wochen

Operationseinheit am Patienten mit 3-4 Armen

Chirurg an Konsole

12

Überwachungs- und Aufzeichnungseinheit, Zusatzmonitor

140

Kapitel 12 · Besondere urologische Behandlungsmaßnahmen

Entfernen des Doppel-J-Katheters und Durch­ führen einer CT mit Kontrastmittel. Diese zeigt eine Aufweitung des Nierenbeckenkelch­ systems mit etwas verplumpten Kelchen; der Ureter ist schlank. Ein Isotopennephrogramm bestätigt die vermutete Obstruktion im Be­ reich des pyeloureteralen Überganges. Der Pa­ tientin wird die retroperitoneoskopische Nierenbeckenplastik empfohlen. Nach einer 4-tägigen Hospitalisation wird die Patientin wieder entlassen. Eine Kontrolle mit i. v.-Uro­ gramm nach 6 Monaten zeigt freie Abflussver­ hältnisse mit einer leichten Restdilatation der betroffenen Seite.

12

Übungsfragen 1. Nierensteine werden kaum mehr offen operiert. Wie heißen die gängigen Verfahren zur minimalinvasiven Behandlung von Nierensteinen? 2. Wie werden Ureterabgangsstenosen behandelt? 3. Nennen Sie 2 Möglichkeiten für eine definitive Harnumleitung nach Blasenentfernung! 4. Wie werden Harnröhrenstrikturen endoskopisch behandelt? (Lösungen Anhang)

141

Dringliche Sprechstundensituationen in der Urologie 13.1

Hämaturie – 143

13.1.1 13.1.2 13.1.3

Makrohämaturie – 143 Mikrohämaturie – 143 Lokalisatorische Differenzialdiagnose der Blutungsquelle – 143

13.2

Oligurie und Anurie, Harnverhaltung – 145

13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5

Ausscheidungsstörung – 145 Supravesikale Transportstörung (Nierenbecken → Blase) – 145 Entleerungsstörungen der Blase – 146 Vesikale Funktionsstörung – 146 Infravesikale Harnröhrenverlegung (akute Harnverhaltung) – 146

13.3

Unfreiwilliger Harnabgang – 146

13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.3.6

 elastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz) – 146 B Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz) – 146 Mischinkontinenz – 147 Harninkontinenz bei chronischer Harnretention (früher Überlaufinkontinenz) – 147 Extraurethrale Harninkontinenz – 147 Sonderformen der Harninkontinenz – 147

13.4

Akute Urogenitalinfekte – 147

13.5

Steinkolik – 148

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_13

13

13.6

Einseitige Volumenzunahme des Skrotalinhaltes, Hodenschmerzen – 149

13.6.1 13.6.2 13.6.3 13.6.4 13.6.5 13.6.6 13.6.7 13.6.8

Hodentumor – 149 Hydrozele – 149 Spermatozele – 150 Hernia inguinalis – 150 Varikozele – 150 Epididymitis/Orchitis – 150 Hodentorsion – 151 Spezielle Differenzialdiagnose: Hodentorsion/Epididymitis – 152

13.7

Induratio penis plastica (Morbus Peyronie) – 152

13.8

Priapismus – 152

13.9

Paraphimose – 153

13.10 Psychosomatische Aspekte der Urologie – 153 13.10.1 13.10.2 13.10.3 13.10.4

Niere – 153 Blase – 153 Prostata – 154 Verhalten bei Verdacht auf psychosomatische Beteiligung – 154

143 13.1 · Hämaturie

13

13.1  Hämaturie

13.1.2  Mikrohämaturie

Die Hämaturie ist ein Alarmsymptom, das sich bei vielen Nieren- und Harnwegsaffektionen findet und auf ernsthafte Erkrankungen hinweisen kann (. Tab. 13.1).

Erhöhte Erythrozytenzahl (Ec) im Urinsediment; bei der „Harnschau“ nicht erkennbar; aber nachgewiesen durch Teststreifen und mikroskopische Sedimentbeurteilung: (>5 Ec/Gesichtsfeld; >30 Ec/Mikroliter Urin). Cave: Teststreifen zuverlässig für Ausschluss, aber nicht für Diagnostik einer Hämaturie → Sediment!

 

13.1.1  Makrohämaturie

Durch Blutbeimengung leicht erkennbar rot gefärbter Urin; verifiziert durch mikroskopischen Erythrozytennachweis oder durch Teststreifen. Die Hämaturie kann schmerzlos oder schmerzhaft sein (. Abb. 13.1). Auszuschließen sind: 55 Blutbeimengungen von außerhalb der Harnwege (weibliches Genitale), 55 Rotfärbung des Urins durch Nahrungsmittel (Randen/rote Bete) und Medikamente (Pyridium, Laxanzien der Anthrachinonreihe, Pyrazolone), 55 Rotfärbung des Urins durch Urate (Ziegelmehlsediment), 55 Hämoglobinurie, Porphyrie.  

>> Makro- und Mikrohämaturie sind tumorverdächtig bis zum Ausschluss bzw. bis zum Nachweis einer anderen Blutungsursache.

13.1.3  Lokalisatorische

Differenzialdiagnose der Blutungsquelle

zz Makroskopisch

Größere Koagula mit Blasentenesmen sprechen für die Blase als Blutungsquelle. Ist die Blase mit Gerinnseln ausgefüllt, spricht man von einer Blasentamponade.

..      Tab. 13.1  Ursächliche Differenzialdiagnose der Hämaturie Ursprung der Blutung

Urologische Ursachen

Internistische Ursachen

Niere und obere Harnwege

Tumoren, Steine, Trauma, Tuberkulose

Allgemeinerkrankungen: hämorrhagische Diathese, Hämoblastosen, Antikoagulanzienbehandlung, Periarteriitis nodosa, nephrotoxische Medikamente u. a.

Missbildungen, polyzystische Nierendegeneration

Nierenparenchymerkrankungen: Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis, Pyelonephritis/Papillennekrosen, Analgetikanephropathie, Niereninfarkt und Nierenvenenthrombose

Blase

Tumoren, Fremdkörper, Zystitis, Divertikel, Steine, Endometriose

Hämoglobin- und Myoglobinurie: schwere hämolytische Anämie, Vergiftungen, schwere Infekte, Muskelverletzungen

Adnexe

Prostatahypertrophie, Prostatitis

Urethra

Tumoren, Verletzungen, Fremdkörper

144

Kapitel 13 · Dringliche Sprechstundensituationen in der Urologie

Schmerzlose Makrohämaturien

Schmerzhafte Makrohämaturien

Nierenzelltumor Nierenstein Nierenbeckentumor Tbc Aortenaneurysma Uretertumor Ureterstein Endometriose

Blasentumor

13

Blasenstein hämorrhagische Zystitis

submuköse Prostatavenen Harnröhrenruptur

Harnröhrenstein Harnröhrenpapillom

..      Abb. 13.1  Häufigste Ursachen und Lokalisationen schmerzloser und schmerzhafter Makrohämaturien

145 13.2 · Oligurie und Anurie, Harnverhaltung

>> Blasentamponade → Klinikeinweisung!

Wurmförmige Koagula (Ureterausguss) werden gelegentlich bei Blutungen aus den Nieren beobachtet. Meist bestehen auf der betroffenen Seite kolikartige Schmerzen. Blutaustritt aus der Harnröhre unabhängig von der Miktion spricht für eine Blutungsquelle unterhalb des Blasenverschlusses. zz Mikroskopisch

Erythrozytenzylinder stammen aus den Sammelrohren und sprechen für eine Blutungsquelle im Nierenparenchym. Mit dem Phasenkonstrastmikroskop lassen sich morphologische Unterschiede zwischen „glomerulären“ (renal-parenchymatösen) und „urologischen“ (Nierentumoren, Harnwegserkrankungen) Erythrozyten erkennen. 13.2  Oligurie und Anurie,

Die Ätiologie einer Oligurie/Anurie muss dringlich geklärt werden, da sich die Prognose des Patienten rasch verschlechtert. Überlegungen zur Differenzialdiagnose und Therapie der Oligo-/Anurie finden sich in . Tab. 13.2.  

13.2.1  Ausscheidungsstörung zz Sicherung der Diagnose

Traumatischer, septischer, hämorrhagischer Schock? Vergiftung? Gefäßprozess (Embolie, Thrombose)?

zz Therapie

Ausschaltung der Schockursache; Volumenersatz, Hämodialyse. 13.2.2  Supravesikale

Transportstörung (Nierenbecken → Blase)

Harnverhaltung

>> Oligurie Harnwegsinfekte, die nicht innerhalb von 3 Wochen vollständig abheilen, benötigen eine urologische Abklärung.

Bei Pyelonephritis mit Abflussbehinderung auf der betroffenen Seite (Stein, nekrotische Papille) entwickelt sich u. U. das akut lebensbedrohliche Krankheitsbild der Urosepsis, das notfallmäßig behandelt werden muss: perkutane Nephrostomie evtl. transvesikale Doppel-­ J-­Katheter-Einlage. Symptome: septische Tem­ peraturen, Tachykardie, Blutdruckabfall (bei Verdacht sofortige Klinikeinweisung!). Im Zusammenhang mit einer schweren Pyelonephritis kann sich ein paranephritischer Abszess bilden, der sofort drainiert werden muss.

148

Kapitel 13 · Dringliche Sprechstundensituationen in der Urologie

Ein heute seltenes, aber schweres septisches Zustandsbild bietet auch die akute Prostatitis/Prostataabszess. Die Prostata ist ex­ trem schmerzhaft und prall. Bei Verdacht sofortige Einweisung zur chirurgischen Drainage. Eine seltene, aber besonders dramatische Form eines akuten Urogenitalinfekts ist die sog. Fournier-Gangrän. Es handelt sich um eine gangränöse, nekrotisierende Fasziitis des männlichen Genitale, bedingt durch eine Streptokokkeninfektion. Ausgangspunkt ist oft eine kleine Verletzung oder eine Operation im Genitalbereich. Prädisponierende Faktoren: Diabetes mellitus, Alkoholismus mit Verwahrlosung, perirektale oder perianale Infektionen. Oft Gasbildung (Krepitation bei Palpation, Luft im Röntgenbild). Dramatische Ausbreitung von kleiner Eintrittspforte zu großflächiger Phlegmone innerhalb von Stunden möglich. Sofortiges, ausgiebiges Débridement und i. v.-Antibiotikagabe entscheidend. Mortalität 20 % (Klinische Fälle 1)

13

>> Die Fournier-Gangrän ist ein echter Notfall: daran denken! Sofortige Hospitalisation! Notfallmäßiges ausgedehntes Débridement!

13.5  Steinkolik

Äußerst eindrücklicher akuter Schmerz auf der betroffenen Seite. Körperliche Unruhe, Meteorismus, Darmatonie. Differenzialdiagnose: „akutes Abdomen“, Gallenkolik, Gefäßembolie, Appendizitis, Pankreatitis (. Abb. 13.2). Sobald die Diagnose feststeht, Analgetika verabreichen: 55 Metamizol 2–5 ml langsam i. v., 55 Pethidin 75–100 mg i. v.  

Sofortige Klinikeinweisung zur evtl. Entlastung der Niere bzw. Steinbehandlung. >> 80 % der Uretersteine sind spontan abgangsfähig.

..      Abb. 13.2 Schmerzausstrahlung im Bereich des Abdomens bei abdominellen Erkrankungen

Gallenkolik

Pankreatitis

Cholezystitis

Nierenkolik

Appendizitis

149 13.6 · Einseitige Volumenzunahme des Skrotalinhaltes, Hodenschmerzen

13

..      Abb. 13.3  Hydrozele a der Tunica vaginalis testis, b der Tunica vaginalis communis und c der Tunica funiculi

a

b

c

13.6  Einseitige Volumenzunahme

des Skrotalinhaltes, Hodenschmerzen

Ohne Schmerzen:

55 Hodentumor, 55 Hydrozele/Spermatozele, 55 Hernia inguinalis.

Mit leichten Beschwerden:

55 Hodentumor (Schweregefühl), 55 Varikozele (typischer Inspektionsbefund im Stehen), 55 Hernia inguinalis (inguinale Schwellung, ziehende Unterbauchbeschwerden). Akut stark schmerzhaft:

55 Hodentorsion und Torsion von Hodenanhangsgebilden, 55 Hodentumor (bei Blutung in die Geschwulst mit intratunikaler Drucksteigerung), 55 Hodentrauma (Hämatozele), 55 Hernia inguinalis (bei Inkarzeration – Ileus), 55 Epididymitis acuta (Infektanamnese, pathologischer Urinbefund). 13.6.1  Hodentumor 7 Abschn. 6.5.  

13.6.2  Hydrozele

Langsam zunehmende Flüssigkeitsansammlung innerhalb der Tunica vaginalis testis (Hydrocele

..      Abb. 13.4  Intraoperative Aufnahme einer Hydrozele. Die Tunica vaginalis testis ist eröffnet und gibt den Blick frei auf Hoden (weißer Pfeil) und Nebenhoden (schwarzer Pfeil). Beachte die gelblich-­ klare Flüssigkeit der Hydrozele

testis), seltener im Bereich des Samenstrangs (Hydrocele funiculi) (. Abb. 13.3 und 13.4). Bei der idiopathischen Hydrozele ist die Ursache unbekannt. Eine symptomatische Hydrozele kann sich entwickeln nach Trauma, bei Hodentumoren sowie bei entzündlichen Erkrankungen („Begleithydrozele“). Bei Durchleuchtung mit einer starken punktförmigen Lichtquelle (Diaphanoskopie) schimmert der Lichtstrahl rötlich durch. Die Ultraschalluntersuchung eignet sich gut für die Differenzialdiagnose. Die Entleerung der Hydrozele durch Punktion in Lokalanästhesie ist meist nur vorübergehend erfolgreich. Eine sichere Heilung ist nur durch Operation möglich (Abtragung bzw. Umstülpung des Hydrozelensackes). Bei Tumorverdacht immer chirurgische Revision veranlassen.  

150

Kapitel 13 · Dringliche Sprechstundensituationen in der Urologie

13.6.3  Spermatozele

V.cava

Es handelt sich um ein Konglomerat von multiplen Zysten, gefüllt mit milchig-trüber Flüssigkeit, das tumorartig oberhalb und hinter dem Hoden gelegen imponiert. Pathologisch-­ anatomisch sind es zystisch erweiterte Gänge des Nebenhodenkopfes (Retentionszysten). Die differenzialdiagnostische Abgrenzung von Tumoren geschieht mit Ultraschall. Bei Beschwerden: Amputation des Nebenhodenkopfes mit der Spermatozele.

V. renalis

V. spermatica

13.6.4  Hernia inguinalis

Typisch die offene Bruchpforte und der in der Regel reponierbare Bruchsackinhalt. Peristaltik im Skrotum gelegentlich erkennbar oder hörbar. Bei Inkarzeration: schmerzhafte Ileuserscheinungen. 13.6.5  Varikozele

Krampfaderartige Erweiterung des Plexus pampiniformis, meist links (90 %). Bei etwa 5 % aller

13

Männer mehr oder weniger eindrücklich ausgebildet. Verursacht gelegentlich „dumpfe“, ziehende, linksseitige Hodenschmerzen oder wird bei der Abklärung einer Fertilitätsstörung entdeckt. Ursache sind insuffiziente Klappen der V. spermatica und ihre (hämodynamisch ungünstigere) rechtwinklige Einmündung in die V. renalis (. Abb. 13.5). Selten als symptomatische Varikozele bei tumorbedingter Verlegung der V. renalis bzw. der V. cava. Bei der idiopathischen Form führt die venöse Stase zu einem Temperaturanstieg im Skrotum und dadurch zu einer Verminderung der normalen Temperaturdifferenz Hoden-­ Körperhöhle (von bis zu 2,5  °C). Diskutiert werden auch andere Mechanismen der Hodenschädigung wie Hypoxie oder Regurgitation von Nebennierenblut mit spermiziden Hormonmetaboliten.  

..      Abb. 13.5  Venöser Hauptabfluss des Hodens; rechts direkt in die V. cava, links in die V. renalis. Die ungünstigen Abflussverhältnisse links disponieren zur Entstehung einer Varikozele. Die typische Behandlung der Varikozele besteht in der retroperitonealen Unterbindung (+) der V. spermatica

zz Therapie

Unterbindung bzw. Embolisierung der V. spermatica. 13.6.6  Epididymitis/Orchitis

Akute (kanalikulär deszendierende) Nebenhodenentzündung (7 Abschn. 4.4, . Abb. 13.6).  

 

13

151 13.6 · Einseitige Volumenzunahme des Skrotalinhaltes, Hodenschmerzen

Gefährdet sind ältere Patienten mit Harnwegsinfekten (besonders Dauerkatheterträger). In der Regel akuter Beginn mit Schmerzen, Fieber und lokaler Schwellung. Im Vollbild der Erkrankung kann der Nebenhoden nicht vom Hoden abgegrenzt werden. Eine Orchitis liegt aber nur ausnahmsweise vor (Hodenabszess). Anheben des befallenen Hodens bringt Erleichterung. Es bestehen ein typisch entzündliches Harnsediment und eine positive Urinkultur.

des Nebenhodens kann mehrere Wochen anhalten. Echte Orchitiden sieht man im Zusammenhang mit Mumps, Varizellen und Mononukleose. Behandlung: symptomatisch (7 Abschn. 4.4).  

13.6.7  Hodentorsion

(Resistenzgerechte) Antibiotikatherapie, Hochlagerung, kühle Umschläge. Die Schwellung

Die Hodentorsion (. Abb.  13.7) führt, wenn sie nicht oder zu spät erkannt wird, zum Verlust des betroffenen Organs. Ursache ist eine meist doppelseitige kongenitale Anomalie: ein strangförmiges Mesorchium. Deshalb erfolgen Hodentorsionen prak-

..      Abb. 13.6  Schwere Epididymitis. Das Skrotalfach ist geschwollen, gerötet. Beginnende Abszedierung

(postpubertäres Hodenwachstum) und fast immer innerhalb der Tunica vaginalis testis. Extravaginale Samenstrangtorsionen sind selten (evtl. bei Deszensusstörung). Auslösender Faktor kann eine Bewegung beim Spiel oder Sport sein, aber auch eine Drehung im Schlaf. Ein eigentliches Trauma wird äußerst selten angegeben. Die Torsion führt zur Durchblutungsstörung: Zuerst sind die Venen gestaut (Ödem), in der Folge kommt es auch zur Drosselung der arteriellen Blutzufuhr und zur Gangrän. Der anoxische Schaden ist in der Regel nach 6 h irreversibel. Klinisch manifestiert sich die Hodentorsion durch plötzlich auftretende, heftige Schmerzen verbunden mit Skrotalschwellung,

zz Therapie

..      Abb. 13.7  a Intravaginale Hodentorsion. b Intraoperative Aufnahme einer Hodentorsion. Der Samenstrang ist torquiert und der Hoden livide verfärbt

a

b

 

tisch nur im Kindes- und Adoleszentenalter

152

Kapitel 13 · Dringliche Sprechstundensituationen in der Urologie

nach Stunden evtl. leichtes Fieber und Leukozytose. Viel zu häufig wird in dieser Situation differenzialdiagnostisch die Diagnose „Epididymitis“ vorgezogen, obwohl der Urinstatus völlig blande ist. Dadurch wird die Behandlung, die in der sofortigen Hodenfreilegung und Detorsion besteht, mit fatalen Folgen verzögert. >> Die chirurgische Revision bei einem torsionsverdächtigen Hoden ist nie falsch; zur Prophylaxe wird die Revision mit der Orchidopexie auch auf der Gegenseite abgeschlossen.

13.6.8  Spezielle

Differenzialdiagnose: Hodentorsion/Epididymitis

Torsion:

55 55 55 55 55

13

perakut, ohne erkennbaren Anlass, afebril, Urinsediment unauffällig, bei Anheben des Hodens Zunahme der Beschwerden.

>> Grob vereinfachend: „Der junge Mann hat keine Epididymitis, der alte keine Torsion!“

Epididymitis acuta:

55 55 55 55 55

akut, in der Anamnese oft Harnwegsinfekt, oft febril bis hochfebril, oft Leukozyturie, Pyurie, bei Anheben des Hodens Rückgang der Beschwerden.

zz Therapie

Falls Torsion nicht zuverlässig ausgeschlossen → chirurgische Revision innerhalb der 4- bis 6-h-Grenze. Bei Jugendlichen mit akuter schmerzhafter Hodenschwellung ohne urologische Anamnese und ohne Urinbefund liegt fast mit Sicherheit eine Torsion vor. Sofortige Klinikeinweisung. Die Unterlassung der sofortigen Revision in Verdachtsfällen ist fahrlässig.

13.7  Induratio penis plastica

(Morbus Peyronie)

Es handelt sich um eine lokalisierte fibröse Verhärtung in der Schwellkörperwand mit (oft schmerzhafter) Verkrümmung des erigierten Penis und Kohabitationsbehinderung. Die Ätiologie ist unbekannt. Vermutet werden Mikrotraumen beim Geschlechtsverkehr. Gelegentlich nach länger dauernder intrakavernöser Injektionsbehandlung bei ED.  Die Erkrankung tritt gelegentlich kombiniert mit Dupuytren-Kontrakturen der Hohlhandfaszie auf. Die Betroffenen sind meist über 45 Jahre alt, der Palpationsbefund ist eindeutig: Differenzialdiagnostisch kommt ein Zustand nach schwerem Penistrauma infrage. Diagnostik und Operationsplanung: Bild des erigierten Gliedes in 3 Ebenen durch den Patienten. zz Therapie

Die medikamentöse Behandlung ist im Ganzen unbefriedigend, spontane Besserungen sind selten. Versuchsweise werden Vitamin E p. o. und die lokale Injektion von Kortikoiden angewendet. Oft sind die chirurgische Exzision der Narbenplatte und Deckung mit freien Unterhauttransplantaten oder die Anbringung einer Plikatur (eines „Abnähers“) auf der Gegenseite notwendig (Operation nach Nesbit). 13.8  Priapismus

Unter Priapismus versteht man eine schmerzhafte Dauererektion, die länger als 2 h anhält. Solche Patienten müssen sofort in eine urologische Abteilung eingewiesen werden. Eine spezifische Ursache ist in der Mehrzahl der Fälle nicht eruierbar. Symptomatisch tritt der Priapismus gehäuft bei Bluterkrankungen (Leukosen, Sichelzellenanämien) und Neoplasien auf. In jüngerer Zeit gelegentlich als Folge der Schwellkörperinjektionstherapie bei erektiler Dysfunktion (7 Abschn. 8.1).  

153 13.10 · Psychosomatische Aspekte der Urologie

>> Der unbehandelte idiopathische Priapismus führt zum irreversiblen Verlust der Erektion durch hypoxische Schädigung des Schwellkörpergewebes.

13

a

zz Therapie

Die Behandlung besteht in der Punktion der Corpora cavernosa, Aspiration von Blut, Spülung mit NaCl 0,9 % und Adrenalin (unter anästhesiologischer Überwachung). Bringt diese Maßnahme keinen Erfolg, so wird eine Anastomose zwischen Corpus cavernosum einerseits und Corpus spongiosum angelegt, wofür verschiedene Verfahren beschrieben wurden.

b

c

13.9  Paraphimose

Die Paraphimose entsteht durch Strangulation der Glans durch eine enge, zurückgestreifte Vorhaut. Bei der Einlage von Kathetern muss die Vorhaut zur Paraphimoseprophylaxe immer reponiert werden. Die Zirkulationsstörung durch den Schnürring führt zum Ödem der Glans und später zu Nekrosen im Bereich des Sulcus coronarius. Ist ein Repositionsversuch (. Abb. 13.8a) – nach Verabreichung eines kräftigen Analgetikums (z. B. Morphin 10 mg i. v.) – erfolglos, so muss der Schnürring auf dem Dorsum penis in Lokalanästhesie ausgiebig gespalten werden, bis die Reposition möglich ist (. Abb.  13.8b). Als definitive Therapie muss später eine Zirkumzision erfolgen.  

 

13.10  Psychosomatische Aspekte

der Urologie

Obwohl sich die klassischen psychosomatischen Syndrome in erster Linie an den Kreislauf- und Atemorganen, an der Haut und am Magen-Darm-Trakt manifestieren, gibt es gar nicht so selten auch an den Urogenitalorganen Erscheinungen, die einen psychosomatischen Hintergrund vermuten lassen.

..      Abb. 13.8  a Manuelle Reposition einer Paraphimose. b Dorsale Längsinzision des Präputiums. c Quere Vernähung

13.10.1  Niere

Bei der Niere ist eine affektiv ausgelöste Polyurie bekannt. Auch eine anfallartig auftretende Phosphaturie wird beschrieben. Sie soll auf der psychischen Ebene mit Affektlabilität und Introvertiertheit einhergehen. Gelegentlich besteht auch bei „Nierenschmerzen“ Veranlassung, an einen psychosomatischen Hintergrund zu denken (Nephroptose). 13.10.2  Blase

Die rasche und empfindliche Reaktion der Blase auf psychische Einflüsse ist auch dem Laien geläufig: Kältereiz oder plätscherndes

154

Kapitel 13 · Dringliche Sprechstundensituationen in der Urologie

Wasser führen zu Harndrang, ganz besonders bei „nervösen“ Menschen. Pollakisurie und andere Reizblasensymptome sind bei emotionell labilen Menschen nicht selten. Gelegentlich mögen sie Ausdruck von Konflikten im sexuellen Bereich sein; manchmal verbirgt sich hinter ihnen eine uneingestandene Karzinophobie oder Angst vor venerischen Erkrankungen. Letzteres besonders bei Patienten, bei denen ein bestimmter sexueller Kontakt Schuldgefühle hervorgerufen hat. Nicht ganz selten persistieren bei jüngeren Patientinnen nach Abheilung echter, bakterieller Zystitiden infolge hypochondrischer Fixierung (dann nur noch psychogen bedingte) Miktionsbeschwerden. Oligurie, verursacht durch Umweltbedingungen, wird von ängstlichen, psycholabilen Persönlichkeiten gelegentlich als Harnsperre interpretiert. 13.10.3  Prostata

13

Ein erheblicher Teil der Erkrankungen an sog. chronischer bakterieller Prostatitis sind in Wirklichkeit Prostataneurosen („Prostatosen“) und stehen im Zusammenhang mit Partnerproblemen, Potenzstörungen oder uneingestandener Angst vor Geschlechtskrankheiten. Erektile Dysfunktion (besonders bei jüngeren Patienten) ist häufig psychogen mitverursacht und vielfach Ausdruck von Minderwertigkeits-, Schuld- oder Angstgefühlen, etwa Versagerangst, Angst vor sexueller Überforderung, aber auch Ausdruck durchaus unspezifischer psychischer Stresssituationen. 13.10.4  Verhalten bei Verdacht auf

psychosomatische Beteiligung

In allen Verdachtsfällen ist ein ausführliches Gespräch mit dem Ziel, dem Patienten behutsam Einsicht in mögliche psychologische Hin-

tergründe seiner Erscheinungen zu vermitteln, von großer Bedeutung. Die Verschreibung von Psychopharmaka kann höchstens in akuten Fällen – und auch dann nur als Begleitmedikation – kurzfristig und gut überwacht von Nutzen sein. >> Die für den vielbeschäftigten Arzt bequeme „Somatisierung“ von unklaren Urogenitalsyndromen mit vielfach offensichtlichem psychosomatischem Hintergrund (z. B. der „Prostatitis“) und ihre nutzlose Behandlung mit Antibiotika ist eine ernst zu nehmende und oft folgenreiche Fehlbehandlung.

Übungsfragen 1. Wie kann der Arzt bei einem Hämaturiepatienten schon bei der Aufnahme der Anamnese erste Hinweise auf die Lage der Blutungsquelle erhalten? 2. Wann spricht man von Anurie, und an welchen 3 Stellen kann die Ursache (grundsätzlich) liegen? 3. Was ist der Unterschied beim Einnässen wegen kongenitaler extrasphinkterieller Dystopie der Harnleitermündung und wegen Enuresis nocturna? 4. Was denken Sie, wenn ein Harnwegsinfekt trotz korrekter Behandlung nach 3 Wochen immer noch (oder wieder) nachweisbar ist? 5. Können Uretersteine auch spontan abgehen? Wenn ja, wie viel Prozent schätzen Sie, sind abgangsfähig? 6. Nennen Sie 2 Ursachen für eine nicht bzw. kaum schmerzhafte einseitige Volumenzunahme des Skrotalinhaltes! 7. Was unternehmen Sie bei einem Patienten mit Paraphimose? 8. Was ist ein Priapismus? 9. Nach welcher Zeit sprechen Sie bei einer Dauererektion von Priapismus, und was unternehmen Sie (in der Praxis)? (Lösungen Anhang)

155

Prüfungsteil Inhaltsverzeichnis Kapitel 14

MC-Fragen – 157

Kapitel 15

MC-Antworten – 165

Kapitel 16

Klinische Fälle – 171

Kapitel 17

Lösungen zu den Übungsfragen – 183

III

157

MC-Fragen

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_14

14

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Kapitel 14 · MC-Fragen

Bei einigen Fragen sind Mehrfachnennungen möglich. 1. Ein 63-jähriger Bankier sucht Sie auf. Der Hausarzt hat anlässlich eines „Check-ups“ Nierenzysten festgestellt. Welche Aussagen sind richtig?

2.

14

3.

A. Einfache Nierenzysten sind häufige und harmlose Veränderungen. B. Multiple Nierenzysten gelten per se als kompliziert. C. Die Bosniak-Klassifikation ermöglicht aufgrund sonographischer Kriterien (Multiplizität, Echogenität, Verkalkungen) die Unterscheidung zwischen einfacher und komplizierter Zyste. D. Mithilfe der Bosniak-­Klassifikation können Zysten aufgrund computertomographischer Eigenschaften (Kontrastmittelaufnahme, Septierung, Verkalkungen) in 4 Grade eingeteilt werden. Bei einer Frau im mittleren Alter wurde eine adulte polyzystische Nierenerkrankung (APKD) diagnostiziert. Sie kommt mit ihrer 26-jährigen Tochter und will sich über die Krankheit orientieren. Welche Antworten sind richtig? Die APKD:

A. Ist eine Krankheit mit autosomal-­ rezessivem Erbgang B. Führt praktisch nie zu terminaler Niereninsuffizienz C. Führt in rund 10–15 % der Fälle nach Auftreten klinischer Symptome zur terminalen Niereninsuffizienz D. Sollte im Kindesalter erfasst werden und gehört deshalb zum Screening im Vorschulalter Bei einer 23-jährigen Medizinstudentin wird im Rahmen des Ultraschallkurses eine Hydronephrose rechts festgestellt. Sie ist überrascht und schaut im Lehrbuch nach. Was kann sie dort nachlesen?

A. Eine Hydronephrose ist meistens sehr schmerzhaft.

4.

5.

B. Eine Hydronephrose muss nur behandelt werden, wenn die Nierenfunktion beeinträchtigt wird. C. Eine Hydronephrose ist bei Obstruktion und gleichzeitiger Infektion der beteiligten Niere (Pyelonephritis) als Notfall zu beurteilen und bedarf einer Harnableitung (perkutan oder transurethral). D. Eine Hydronephrose deutet häufig auf eine Nierenbeckenerkrankung (Uretersteine, Tumoren etc.) hin.

Bei der Untersuchung eines Neugeborenen können Sie einen Hoden nicht tasten. Was ist richtig?

A. Kryptorchismus ist mit lebenslang erhöhter Tumorgefahr (10-fach) dieses Hodens assoziiert, auch wenn eine zeitgerechte Therapie durchgeführt wurde. B. Kryptorchismus ist oft doppelseitig. C. Kryptorchismus tritt bei 3–5 % aller männlichen Neugeborenen auf. D. Kryptorchismus ist spätestens in der Pubertät aktiv zu behandeln, da durch die hohe Spontandeszensusrate eine Operation meist erspart werden kann.

Eine 45-jährige, attraktive Geschäftsfrau konsultiert Sie beunruhigt wegen immer wiederkehrender Blasenentzündungen. Welche der folgenden Auskünfte sind richtig?

A. Wiederkehrende Blasenentzündungen sind meistens unkompliziert, da ihnen keine strukturelle oder funktionelle Abnormität zugrunde liegt. Sie sind harmlos und echte Reinfektionen. B. Wiederkehrende Blasenentzündungen haben als Ursache die Bakterienpersistenz im Bereich der Vagina. Verwenden Sie mehr Vaginalsprays. C. Die Infekte werden oft chronisch und führen zu Pyelonephritis. D. Wiederkehrende Blasenentzündungen kommen meist bei sexuell aktiven Frauen vor.

159 MC-Fragen

6.

7.

8.

Ein 78-jähriger, rüstiger Bewohner eines Altersheims hat vom Hausarzt nun schon die 3. Antibiotikakur bekommen. Trotzdem stellt man immer wieder Bakterien im Urin fest. Was sind die häufigsten Gründe dafür?

A. Es liegt wahrscheinlich ein Harnwegsinfekt mit multiresistenten Bakterien vor. B. Der Mann hat wahrscheinlich die Tabletten nicht richtig eingenommen. C. Es liegt vermutlich eine strukturelle oder funktionelle Ursache (z. B. Prostatavergrößerung mit Restharnbildung) vor, die nach resistenzgerechter Behandlung des Infektes behoben werden muss. D. Der Mann braucht eine „richtige“ Behandlung über mindestens 3 Wochen. Eine 28-jährige brasilianische Tänzerin wird am Freitagabend mit Fieber (38,7 °C) und linksseitigen Flankenschmerzen hospitalisiert. Was entscheiden Sie als Stationsärztin?

A. Sie vermuten einen grippalen Infekt und verordnen Bettruhe und kühle Wickel. B. Sie vermuten eine Zystitis, legen einen Blasenkatheter und verordnen Antibiotika. C. Sie vermuten eine vorbestehende Nierenpathologie, entlassen die Patientin mit Schmerzmitteln und veranlassen für Montag einen Ultraschall und entscheiden dann je nach Befund. D. Sie vermuten eine beginnende Urosepsis, veranlassen sofort einen Ultraschall und organisieren die „Entlastung“ der Niere. Ein junger Mann kommt wegen heftigster Schmerzen in der linken Flanke auf die Notfallstation. Aktuell ist er gerade schmerzfrei. Welche der folgenden von Ihnen veranlassten Maßnahmen waren richtig?

9.

14

A. Es handelt sich um eine Nierenkolik. Sie verordnen Schmerzmittel, viel Flüssigkeit (Schwemmen) und warten, bis der Stein abgegangen ist. B. Da der Mann wieder beschwerdefrei ist, organisieren Sie ihm für die folgende Woche eine extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) zur Steinzertrümmerung. C. Sie legen einen intravenösen Zugang, damit Analgetika bei Bedarf rasch verabreicht werden können. Sie organisieren ein Computertomogramm und bestimmen dann das weitere Procedere. D. Nachdem Sie kein Fieber und keine Infektzeichen festgestellt haben, entlassen Sie den Mann und empfehlen ihm, gelegentlich den Hausarzt aufzusuchen.

Bei einer 47-jährigen Busfahrerin mit rezidivierenden, jeweils Antibiotika-­ bedürftigen Harnwegsinfektionen führen Sie wegen unspezifischer Bauchschmerzen ein Abdomen leer durch. Überraschenderweise finden Sie einen Nierenbeckenausgussstein rechts. Welche Antworten stimmen?

A. Übermäßige Antibiotikaeinnahme führt zu Nierensteinen. B. Die Patientin trinkt zu wenig und hat darum Harnwegsinfekte und Nierensteine. C. Beta-Lactamasen produzierende Bakterien sind häufig Ursache von Harnwegsinfekten und damit von Infektsteinen. D. Ausgusssteine sind häufig Infektsteine und bestehen aus Struvit.

10. Ein 55-jähriger Lehrer hat schon längere

Zeit Rückenschmerzen. Ein Freund ist kürzlich an Krebs erkrankt, und er befürchtet nun bei sich einen Nierentumor. Welche der folgenden Auskünfte sind richtig? Ein Nierentumor manifestiert sich meist:

A. Mit Makrohämaturie B. Durch Skelettmetastasen

160

Kapitel 14 · MC-Fragen

C. Als Zufallsbefund im Rahmen einer radiologischen Abklärung (US, CT) D. Durch Niereninsuffizienz

11. Der Redakteur Ihrer Lokalzeitung will

einen Bericht über das Prostatakarzinom schreiben. Vor der Publikation will er sich aber noch bei Ihnen absichern. Welche der geplanten Aussagen sind falsch?

A. Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor des Mannes. B. Weiße sind doppelt so häufig betroffen wie Schwarze oder Asiaten. C. Das Prostatakarzinom ist der Tumor des alternden Mannes. D. Beim Prostatakarzinom kommt eine familiäre Häufung vor.

12. Ein gerade 50 gewordener Uhrmacher, dessen Vater an einem Prostatakarzinom verstorben sei, meldet sich zur Vorsorgeuntersuchung. Welche Untersuchungen sind korrekt?

A. Rektalpalpation und Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) B. Magnetresonanztomographie mit Kontrastmittel C. Transrektale Ultraschallaufnahme D. Knochenszintigramm

13. Bevor der oben erwähnte Uhrmacher

14

sich untersuchen lässt, möchte er noch mehr Informationen über das prostataspezifische Antigen (PSA). Er habe gehört, man könne damit den Prostatakrebs nachweisen. Welche Aussagen sind richtig?

A. Das PSA ist der wichtigste Bluttest bei der Prostatakarzinomvorsorge, ist aber nicht krebsspezifisch. B. Ein erhöhtes PSA ist beweisend für ein Prostatakarzinom. C. Ein PSA-Anstieg nach einer radikalen Prostatektomie bedeutet sicher ein Rezidiv. D. Die PSA-Derivate (gesamtes und freies PSA, komplexiertes PSA, PSA-­Verdoppelungszeit, PSA-Dichte u. a. m.) sind bezüglich Aussagekraft

des PSA betreffend Prostatakarzinom viel besser.

14. Ein 79-jähriger pensionierter Lehrer

meldet sich für eine zweite Meinung. Bei ihm wurde auf sein Drängen eine Prostatabiopsie durchgeführt, die nun ein Prostatakarzinom (Gleason-Score 3 + 3 = 6) ergeben hat. Welche von seinem Urologen vorgeschlagenen Optionen sind korrekt?

A. Radikale Prostatektomie. Ein lokalisiertes Prostatakarzinom kann nur mittels Totalentfernung sicher geheilt werden. B. Nichts tun („wait and watch“) C. Perkutane, externe Strahlentherapie D. Hormontherapie (LH-RH-­Agonisten)

15. Ein 65-jähriger, wegen lumbaler

Rückenschmerzen behandelter und ansonsten gesunder Straßenarbeiter wird vom Hausarzt zur urologischen Beurteilung zugewiesen. Er hat eine vergrößerte und höckrige Prostata getastet sowie einen PSA-Wert von 89,3 ng/ml festgestellt. Welche diagnostischen Schritte sind richtig?

A. PSA wiederholen B. Urinuntersuchung (Streifentest, Urinstatus und/oder evtl. Bakteriologie) C. Prostatabiopsie D. Knochenszintigraphie

16. Welche therapeutischen Optionen sind für den obigen Patienten bei histologisch bewiesenem Prostatakarzinom sinnvoll, nachdem lumbale Metastasen nachgewiesen wurden?

A. Radikale Prostatektomie B. Perkutane Strahlentherapie der Prostataregion C. TUR-P D. Antiandrogene Therapie

17. Ein 17-jähriger Gymnasiast meldet sich

am frühen Morgen telefonisch bei der Sprechstundenhilfe und berichtet über Hodenschmerzen seit ca. 2 h mit plötzlichem Beginn. Sie sind stark

161 MC-Fragen

beschäftigt. Welche Empfehlungen sind richtig?

A. Er solle Eis auflegen und sich in 2 Tagen wieder melden, da solche Schmerzen in der Pubertät häufig seien. B. Es solle in der Praxis vorbeikommen und ein Rezept für ein Antibiotikum abholen, da wahrscheinlich eine Epididymitis vorliege. C. Er solle unverzüglich die nächste Notfallstation aufsuchen, da eine Hodentorsion vorliegen könnte. D. Er solle nächste Woche vorbeikommen, damit ein maligner Tumor ausgeschlossen werden könne.

18. Ein 51-jähriger gesunder Bereiter

(Pferdedressur) beklagt eine langsam zugenommene, prallelastische Hodenschwellung der linken Seite, die permanent vorhanden ist. Trotz seines Berufes ist er eigentlich nicht eingeschränkt. Im Ultraschall finden Sie viel Flüssigkeit um den Hoden. Welches Vorgehen ist richtig?

A. Sie empfehlen dringend eine operative Revision bei Verdacht auf malignen Hodentumor. B. Sie führen eine Punktion des Inhaltes zu zytologischen Untersuchung durch (Ausschluss Malignität). C. Sie beruhigen ihn und empfehlen Zuwarten, da Sie eine Hydrozele vermuten. D. Sie verschreiben 10 Tage Antibiotika unter der Verdachtsdiagnose Epididymitis.

19. Ein 26-jähriger Eishockeyspieler meldet

sich wegen einer schmerzlosen, einseitigen Hodenschwellung. Er vermutet, er habe einmal unbemerkt einen Tiefschlag bekommen. Sie stellen einen leicht vergrößerten, harten, aber schmerzlosen Hoden rechts fest. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

A. Eine Epididymitis B. Ein Hodentumor

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C. Ein altes Hämatom, wahrscheinlich traumatisch. Zuwarten und Kontrolle in 6 Wochen D. Normalbefund. Ein Hoden ist meist härter. Sie beruhigen den Patienten und schließen die Behandlung ab.

20. Der diensttuende Notfallassistent ruft Sie am Sonntagmorgen um 5 Uhr an und berichtet über einen 45-­jährigen italienischen Kellner, der behauptet, seit 4 h eine Erektion zu haben. Es werde nun langsam schmerzhaft. Welche Anweisungen sind richtig?

A. Patienten beruhigen. Er solle froh sein. Viele Männer würden ihn darum beneiden. Er solle zuwarten und sich – falls das Problem nicht verschwindet – am Montag beim Hausarzt melden. B. Der Patient solle versuchen zu ejakulieren, dann fällt die Erektion zusammen. C. Er solle unverzüglich ins Krankenhaus kommen. Eine frühzeitige chirurgische Therapie verhindert Schäden am Schwellkörper. D. Der Patient solle ein Beruhigungsmittel (Diazepam) und ein Schmerzmittel einnehmen.

21. Der 69-jährige Witwer will wieder

einmal seine Prostata kontrollieren lassen. Das Wasserlassen sei „nicht mehr wie früher“. Welche typischen Symptome treten bei einer Prostatahyperplasie auf?

A. B. C. D.

Algurie und Polyurie Hämaturie und Oligurie Pollakisurie und Nykturie Pneumaturie

22. Bei obigem Witwer stellen Sie neben

den Symptomen eine leicht vergrößerte, unverdächtige Prostata und ca. 50 ml Restharn fest. Welche medikamentöse Therapie empfehlen Sie als Erstes?

A. α-Rezeptorenblocker B. β-Rezeptorenblocker

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Kapitel 14 · MC-Fragen

C. 5α-Reduktasehemmer D. PDE-5-Hemmer

23. Ein 66-jähriger, immer noch berufstäti-

ger Fahrlehrer konsultiert, da ihn die Pollakisurie und der imperative Harndrang beim Unterrichten stören. Die lange α-Rezeptorenblocker-Therapie verliert die Wirkung. Sie empfehlen die transurethrale Resektion der Prostata. Was kann der Patient von diesem Eingriff erwarten?

A. Verbesserung des Harnflusses B. Verhinderung der Entwicklung eines Prostatakarzinoms C. Muss keine α-Rezeptorenblocker mehr einnehmen D. Bessere Lebensqualität durch weniger Pollakisurie und imperativen Harndrang

24. Auf einem Transatlantikflug kann ein

63-jähriger Geschäftsmann der ersten Klasse trotz quälendem, s­ chmerzhaftem Harndrang die Blase nicht entleeren. Sie werden als zufällig mitfliegender Arzt zu ihm gerufen. Der Patient hat Schmerzen und schwitzt. Es steht ihnen der Notfallkoffer der Fluggesellschaft zur Verfügung. Welche Handlungen sind korrekt?

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A. Sie geben ein Diuretikum, um die Diurese anzuregen. B. Sie lassen dem Kapitän ausrichten, eine Harnverhaltung sei ein urologischer Notfall. Er müsse den nächsten möglichen Flughafen ansteuern. C. Sie legen einen transurethralen Dauerkatheter. D. Sie spritzen ein Schmerzmittel und ein Entspannungsmittel (Diazepam).

25. Ein 84-jähriger Bewohner eines Altenheims wird gebracht, da er den Urin nicht halten kann. Welche Ursachen kommen infrage?

A. Zerebrovaskulärer Insult B. Subklinische Diskushernie mit Wurzelkompression thorakal 12; Entwicklung einer „autonomen Blase“ C. Demenz

D. Multiple Sklerose mit Beteiligung des Miktionszentrums S2–S4

26. Ein 24-jähriger Medizinstudent meldet

sich bei Ihnen. Er hat Schwierigkeiten, die verschiedenen Inkontinenzformen zu unterscheiden. Welche seiner Fragen sind richtig?

A. Wird die Überlaufinkontinenz auch als Reflexinkontinenz bezeichnet? B. Können unkontrollierte Detrusormuskelkontraktionen zur Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz) führen? C. Kann eine infravesikale Obstruktion zur Überlaufinkontinenz führen? D. Ist bei der Belastungsinkontinenz die Blasenspeicherfunktion gestört?

27. Eine 46-jährige Verkäuferin mit einer

milden Form von multipler Sklerose klagt über Dranginkontinenz. Die Blasenentleerung ist restharnfrei möglich, eine Belastungsinkontinenz liegt nicht vor. Welche Therapieempfehlungen sind richtig?

A. α-Rezeptorenblocker zu Hemmung der Detrusorkontraktionen B. Anticholinergika zur Verbesserung der Symptomatik der hyperaktiven Blase C. Blasentraining. Sie soll versuchen, die Miktion so lange wie möglich hinauszuzögern. D. Botulinumtoxin-Injektionen zum Verbessern der Blasenspeicherfunktion

28. Eine 55-jährige, 3-fache Mutter möchte

wieder mit Sport beginnen. Sie leidet aber unter unwillkürlichem Urinverlust bei Anstrengung. Welche Möglichkeiten können Sie ihr anbieten?

A. Blasensuspension (z. B. nach Marshall-Marchetti) B. Beckenbodentraining, denn vor der operativen Therapie der Inkontinenz sollten die konservativen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft worden sein.

163 MC-Fragen

C. Die Implantation eines künstlichen Sphinkters wäre wahrscheinlich Erfolg versprechend. D. Ein TVT („tension free vaginal tape“) wäre wahrscheinlich Erfolg versprechend.

29. Ein 61-jähriger, etwas übergewichtiger

Malermeister mit eigenem Geschäft hat kürzlich einen Koronarstent erhalten. Seit dieser Intervention habe er Erektionsstörungen. Er vermutet, man habe „etwas verletzt“. Welche Aussagen sind richtig?

A. Die Ursache der erektilen Dysfunktion (ED) ist vermutlich durch Medikamente (Nebenwirkungen) bedingt, die er wegen seiner koronaren Herzkrankheit einnehmen muss. B. Die ED ist vermutlich vaskulär bedingt und eine andere Spielform der kardiovaskulären Erkrankung. C. Rauchen ist ein wesentlicher Risikofaktor für ED. D. Die ED ist vermutlich psychogen bedingt.

30. Ein 58-jähriger Börsenhändler kommt in die Sprechstunde. Er ist geschieden und hat eine neue, viel jüngere Freundin. Er habe nun zunehmend Mühe, die Erektion aufzubauen. Den Nikotinabusus hat er schon auf 1 Packung pro Tag reduziert. Ein kürzliches „Check-up“ sei in Ordnung gewesen. Was können Sie ihm anbieten?

A. Behandlung bei einem Psychosomatiker, der ihn beim Stressabbau und bei der Raucherentwöhnung unterstützt B. PDE-5-Hemmer (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) C. Testosteronpflaster, da eine erektile Dysfunktion meist Ausdruck von Hormonmangel ist D. Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT) mit Prostaglandin E1

31. Ein kürzlich in seinem Heimatland

wegen einer Prostatavergrößerung transurethral resezierter 63-jähriger Bauarbeiter berichtet in gebrochenem

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Deutsch, dass er keine Ejakulationen mehr habe. Welche Erklärungen sind richtig?

A. Nach einer transurethralen Resektion der Prostata (TUR-P) erfolgt der Samenerguss meist retrograd in die Harnblase. B. Nach einer transurethralen Prostatek­ tomie kommt es nie zu einem Orgasmus. C. Häufig kommt es zu einem Samenerguss bevor oder kurz nach Einführen des Penis in die Vagina. D. Häufig leiden die Patienten an einer verzögerten Ejakulation.

32. Ein 23-jähriger Sportstudent ist beim

Mountainbiken mit der Flanke auf den Lenker gestürzt. Er berichtet über erhebliche Schmerzen. Der Urin ist blutig, das Hämoglobin (Hb) beträgt 12,3 g%. Was unternehmen Sie?

A. Entlassung nach Hause, da das Hb gut ist und keine penetrierende Nierenverletzung vorliegt B. Ambulantes CT des Abdomens, um allfällige Läsionen zu dokumentieren (forensische Gründe) C. Hospitalisation und Überwachung für 24 h. Kontrolle von Blutdruck und Hb. CT mit und ohne Kontrastmittel D. Rasche chirurgische Revision planen wegen der Gefahr der Nierenruptur. Das Hb ist für den jungen Sportler zu tief

33. Ein 44-jähriges Unfallopfer mit Beckenfraktur wird auf die Notfallstation gebracht. Es tritt Blut aus der Urethra aus, und er kann nicht Wasser lösen. Was unternehmen Sie aus urologischer Sicht korrekterweise?

A. Ich versuche, vorsichtig transurethral zu katheterisieren. B. Ich lege einen suprapubischen Katheter. C. Ich plane ein retrogrades Urethrogramm. D. Ich führe eine rektale Untersuchung durch.

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Kapitel 14 · MC-Fragen

34. Ein 68-jähriger Architekt berichtet über

immer wiederkehrende Infekte der Blase. Gegen Ende des Wasserlösens „zische und stottere“ der Urin; er glaube, es komme Luft. Er fragt: „Ist das normal, Frau Doktor?“ Welche Antworten sind richtig?

A. Die Pneumaturie ist eine seltene physiologische Manifestation und daher nicht weiter abklärungsbedürftig. B. Die Pneumaturie ist pathognomonisch für eine vesikointestinale Fistel. C. Es liegen wahrscheinlich gasbildende Bakterien vor, die man antibiotisch behandeln muss. D. Es handelt sich um eine optische Täuschung, denn Urin schäumt stark.

35. Sie werden auf die Intensivstation zu einem 71-jährigen Mann mit akuter

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Pneumonie gerufen. Er ist seit 2 Tagen dort. Die betreuende Pflegeperson kann die Vorhaut des katheterisierten Patienten nicht mehr nach vorne streifen. Welche Schlussfolgerungen sind richtig?

A. Es liegt eine Paraphimose vor (Einklemmung der Vorhaut hinter der Glans im Sulcus coronarius, wodurch es zunächst zu einer Schwellung des inneren Präputialblattes kommt). B. Durch sofortige Vorhautreposition nach Manipulationen (nach dem Waschen) hätte die Paraphimose verhindert werden können. C. Man sollte eine manuelle Reposition versuchen. D. Es ist eine operative Sanierung (Spaltung in Lokalanästhesie) indiziert.

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MC-Antworten

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6_15

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Kapitel 15 · MC-Antworten

Nierenzysten: Richtige Antwort A, D. A: Banale Nierenzysten sind häufig und harmlos. B: Auch multiple Zysten können banal sein. C, D: Die Bosniak-­ Klassifikation ist heute am gebräuchlichsten. Sie erfolgt aufgrund radiologischer (nicht sonographischer) Kriterien in der CT, wobei Grad I für die einfache Zyste und Grad IV hochverdächtig für das Nierenzellkarzinom steht. Polyzystische Nierenerkrankung: Richtige Antwort C. A: Autosomal-­ dominant vererbt. B, C: Endet meist in terminaler Niereninsuffizienz nach rund 10 Jahren Latenz. D: Frühe Erfassung zur optimalen Überwachung, Blutdruckeinstellung usw. und kann Niereninsuffizienz hinauszögern, gehört aber nicht zum generellen Screening, sondern nur bei direkten Nachkommen Betroffener. Hydronephrose: Richtige Antwort C. A: Hydronephrose meist schmerzlos oder schmerzarm. B: Einseitiger Nierenfunktionsverlust führt nicht zu Niereninsuffizienz, da Gegenniere übernimmt → Behandlung einer Hydronephrose (Erhalten der Restfunktion) auch bei normaler Nierenfunktion. C: Schmerzen und Fieber sind Hinweis auf die Gefahr der Urosepsis bei Infekt und Obstruktion → sofortige Entlastung. D: Eine Hydronephrose (Aufweitung des Nierenbeckens) kann Ausdruck eines infrarenalen Hindernisses oder von Reflux sein. Kryptorchismus: Richtige Antwort A, C. A: Kryptorchismus erhöht Risiko für Hodentumor 10-fach. B: In 95 % unilateral. C: Kryptorchismus bei ca. 3 % aller Knaben. D: 70 % spontaner Deszensus in ersten 3 Lebensjahren; Behandlung bis Ende erstes Lebensjahr. Rezidivierender Harnwegsinfekt: Richtige Antwort A. A: Falls strukturelle oder anatomische Abnormität ausgeschlossen ist → echte Reinfektionen („lästig, aber harmlos“). B: Keime stammen meist aus Perineum, Vaginalbakterien schützen → keine Vaginal-

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sprays, die die natürliche Flora beeinträchtigen. C: Zystitis führt in der Regel nicht zu Pyelonephritis. D: Gelegentlich rezidivierende Infekte gehäuft bei sexueller Aktivität, betreffen aber alle Alter.

Rezidivierender Harnwegsinfekt: Richtige Antwort A, C. A: Multiresistente

Bakterien werden häufiger → Behandlung gemäß Antibiogramm. B: Compliance oft ein Problem, weniger aber in Altersheimen. C: Komplizierter Infekt = Vorliegen einer funktionellen oder strukturellen Abnormität, im vorliegenden Fall BPH wahrscheinlich. D: Keine „blinde“ Langzeitbehandlung! Urosepsis: Richtige Antwort D. A: Obstruktive Pyelonephritis oft als „grippaler Infekt“ missgedeutet. B: Zystitis praktisch immer afebril. C: Fieber und Flankenschmerzen immer verdächtig auf Harnwegsinfekt und Obstruktion. D: Urosepsis lebensgefährlich → bei Obstruktion notfallmäßige Ableitung der Niere (Doppel-J-­Katheter oder Nephrostomie). Ureterstein: Richtige Antwort C. Es liegt vermutlich ein Ureterstein vor. A: „Schwemmen“ ist obsolet, da durch die Flüssigkeitsbelastung oft Koliken ausgelöst oder verstärkt werden. B: Uretersteine oft einer extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) nicht zugänglich. C: Patient im schmerzfreien Intervall, aber Kolik jederzeit wieder möglich → i. v. Zugang, CT ohne Kontrastmittel fast 100 % spezifisch. D: Gefahr der erneuten Kolik groß. Ausgussstein: Richtige Antwort D. Nierenbeckenausgusssteine sind meist Infektsteine. A: Die Patientin hat Antibiotika als Folge der Infekte eingenommen, sie sind sicher nicht Ursache. B: Infektsteine sind Folge von Infekten und haben nur beschränkt mit der Flüssigkeitszufuhr zu tun. C: β-Lactamasen führen zu bakteriellen Resistenzen, aber nicht zu Steinen. D: Ausgusssteine sind meist

167 MC-Antworten

Infektsteine und bestehen aus Struvit; entstehen durch die Spaltung von Harnstoff durch ureaseproduzierende Bakterien, wie z. B. Proteus mirabilis → Infekt- und Steinsanierung parallel. 10. Nierentumor: Richtige Antwort C. A: Makrohämaturie bei ­Nierentumor selten → gelegentlich in fortgeschrittenen Stadien. B: Nierentumoren metastasieren vorwiegend in die Lunge, können aber auch jedes andere Organ befallen. C: Die meisten Nierentumoren sind völlig symptomlos und werden zufällig entdeckt. D: Nierenfunktion bei gesunder Gegenniere normal. 11. Prostatakarzinom: Richtige Antwort B. A: Prostatakarzinom = häufigster maligner Tumor des Mannes. B: Schwarze sind häufiger als Weiße betroffen; Asiaten entwickeln am seltensten ein Prostatakarzinom. C: Autopsiestudien haben gezeigt, dass rund 50–60 % der 60-Jährigen und mit zunehmendem Alter rund 80 % der 80-Jährigen ein Prostatakarzinom aufweisen. D: Genetische Komponente heute erwiesen. Das Krankheitsrisiko steigt mit der Anzahl der direkten Angehörigen mit Prostatakarzinom. 12. Prostatakarzinom-­Screening: Richtige Antwort A. A: Als erste Untersuchungen werden der PSA-Wert im Blut bestimmt und eine Rektalpalpation durchgeführt. Damit kann mit genügend guter Sicherheit ein Prostatakarzinom ausgeschlossen werden. Zwischen dem 50. und 70. Altersjahr sinnvoll. B, C: MRT und Ultraschall bieten zwar eine ausgezeichnete Bildgebung der Prostata, können aber nicht sicher zwischen gutartiger und maligner Veränderung unterscheiden. D: Szintigramm nur bei gesichertem Prostatakarzinom zum Staging. 13. PSA: Richtige Antwort A, C. Das PSA ist organ-, aber nicht krebsspezifisch A: Trotz einiger Schwächen und neuer Marker ist das PSA der wichtigste Bluttest zu Prostatakrebsfrüherkennung. B:

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PSA-­Erhöhung auch bei benigner Prostatahyperplasie, Prostatitis, Samenerguss u. a. m. C: Ein erneuter PSA-Anstieg nach kurativer Therapie gilt als biochemisches Rezidiv. Nach totaler Prostataentfernung fällt das PSA unter die Nachweisgrenze ab und ist anschließend als Tumormarker hoch sensitiv. D: Derivate verbessern die Aussagekraft von PSA etwas, ersetzen dieses aber nicht.

14. Prostatakarzinom: Richtige Antwort B, C. Es liegt ein wahrscheinlich insignifikantes Prostatakarzinom bei einem Mann im fortgeschrittenen Alter vor. A: Eine radikale Prostatektomie kann lokalisierte Tumoren heilen, es profitieren aber v. a. jüngere Männer (105 Keime/ml Proteus mirabilis, empfindlich auf Ciprofloxacin. Sie veranlassen weiter ein CT (ohne, evtl. mit Kontrastmittel) und bitten den Radiologen, er möchte sagittale und koronare Rekonstruktionen anfertigen. Das CT zeigt den Befund aus . Abb. 16.2.  

vv Frage 3: Welche Diagnose stellen Sie? ?? Frage 4: Welche therapeutischen Maßnahmen besprechen Sie mit dem Patienten?

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vv Antwort 3: Es liegt ein (partieller) Ausgussstein rechts vor. Aufgrund der Steingröße und der Urinbakteriologie ist ein infektbedingter Struvitstein wahrscheinlich. Urease produzierende Bakterien (zu denen der Proteus gehört) spalten den Urinharnstoff in Ammoniak und Bikarbonat. Im nun alkalischen Milieu fallen Phosphate aus und bilden Kalziumphosphat- und Struvitsteine. Der Infekt führt zur (oft raschen) Steinbildung, aber die Steine unterhalten wiederum den Infekt. Die Sanierung des einen gelingt nicht ohne das andere. vv Antwort 4: Der Stein ist sicher behandlungsbedürftig. Ziel ist die vollständige Steinfreiheit, u. U. in mehr als einer Sitzung. Am erfolgversprechendsten ist die perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) evtl. in Kombination mit einer Ureteroskopie. Aufgrund der großen Steinmasse wird eine extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) wohl kaum zum Erfolg führen. Eine offene Steinentfernung ist zwar nicht falsch, wird aber heute kaum mehr durchgeführt. Über die Steinsanierung hinweg ist eine resistenzgerechte, konsequente antibiotische Therapie notwendig.

Der weitere Verlauf: Der Patient entschloss sich zu einer PNL.  In einer ersten Sitzung konnten in einem mehrstündigen Eingriff praktisch alle Steine entfernt werden. Ein kleines Restkonkrement wurde nach ein paar Wochen mittels flexibler Ureteroskopie entfernt. Der Patient wurde während 2 Wochen mit Ciprofloxacin behandelt. Seither ist er infektund beschwerdefrei. 16.3  Fall 3: Starke Koliken

..      Abb. 16.2  Koronare Rekonstruktion eines CT ohne Kontrastmittel

Der Hausarzt schickt einen 43-jährigen Flugkapitän, der starke Schmerzen auf der linken Seite hat, in die Notfallambulanz. Der Patient ist mittlerweile praktisch beschwerdefrei. Er verspürt nur noch ein Ziehen in der linken Flanke. Doch noch während der Untersuchung

174

Kapitel 16 · Klinische Fälle

berichtet er über erneut auftretende, heftigste Schmerzen. Der Patient windet sich, wird unruhig und erbricht.

vv Antwort 3: Es liegt ein Ureterstein auf der linken Seite vor (kleiner weißer Fleck vor dem M. psoas).

?? Frage 1: Welche Sofortmaßnahmen leiten Sie ein?

vv Antwort 4: Der Stein ist an sich spontan abgangsfähig (Wahrscheinlichkeit 80 % bei Steinen 2 h ohne sexuelle Erregung. Notfall → Punktion der Corpora cavernosa oder Shunt zwischen Corporae cavernosae und Glans. 9. Nach mehr als 2 h. Sofortige Einweisung zur Punktion der Corpora cavernosa, allenfalls Shuntanlage.

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Serviceteil Weiterführende Internetseiten – 190 Urologische Anatomie (Abb. A.1 und A.2) – 191 Stichwortverzeichnis – 193

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 T. Gasser, Basiswissen Urologie, Springer-Lehrbuch, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58077-6

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Weiterführende Internetseiten

Weiterführende Internetseiten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU); Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): 7 www.­awmf.­org Guidelines der Europäischen Urologen Gesellschaft (EAU): 7 www.­uroweb.­org/nc/pro 

 

fessional-resources/guidelines/online/ European Board of Urology: 7 www.­ebu.­ com  

Guidelines Amerikanische Urologengesellschaft (AUA): 7 www.­auanet.­org/guidelines Amerikanisches National Institute of Cancer (NCI): 7 www.­cancer.­gov/ Literaturdatenbank des amerikanischen National Center for Biotechnology Information (NCBI); PubMed: 7 www.­ncbi.­nlm.­nih.­  

Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU):

7 www.­dgu.­de  

Schweizerische Gesellschaft für Urologie (SGU): 7 www.­urologie.­ch Österreichische Gesellschaft für Urologie und Andrologie (ÖGU): 7 www.­uro.­at Societé Internationale d’Urologie (SIU):  

 

7 www.­siu-urology.­org  

European Group of Robotic Urology:

7 www.­gfmer.­ch/EGRU/Index.­htm  

Deutsche Kontinenzgesellschaft: 7 www.­ kontinenz-gesellschaft.­de/daten_fakten.­htm  

Selbsthilfegruppe Blasenkrebs in Deutschland:

 

 

gov/sites/entrez

Digital Urology Journal: 7 www.­duj.­com Krebsinformationsdienst (KID) des Deutschen Krebsforschungszentrums Heidelberg:

7 https://www.­blasenkrebs-shb.­de; 7 https://www.­ forum-blasenkrebs.­net Förderverein Interstitielle Zystitis: 7 www.­ ica-ev.­de  

 

Weltgesundheitsorganisation

 

7 www.­krebsinformationsdienst.­de  

 

7 www.­who.­int  

(WHO):

191 Urologische Anatomie (Abb. A.1 und A.2)

Urologische Anatomie (. Abb. A.1 und A.2)  

..      Abb. A.1 Übersicht urologische Anatomie

Nebenniere Parenchym

12.Rippe

Pyelon

Gerota-Faszie pyelo-ureteraler Übergang Ureter

Fettkapsel

Gefäßüberkreuzung

Ostium Trigonum Urethra

Samenblasen Prostata

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Urologische Anatomie (Abb. A.1 und A.2)

..      Abb. A.2 Untere Harnwege

Prostata

Blase

Colliculus seminalis

Urethra

Samenblasen Sphincter externus

Meatus

Uterus

Blase Rektum

Urethra Damm Vagina

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A-H

Stichwortverzeichnis

A Abgangsstenose –– pyeloureterale 120 Abszess –– paranephritischer 147 Adenokarzinom 68 Adnexe –– Entzündung 42 After-loading-Technik 81 Algurie 5 Allen-Test 102 Androgendefizit –– partielles, des alternden Mannes (PADAM) 112 Androgengabe –– Risiken 112 Androgensuppression 83 Anomalie –– urogenitale 25 Antigen –– prostataspezifisches (PSA) 78 Antituberkulotika 47 Anurie 5, 126, 145 –– blutige 128 Asthenospermie 110 Azoospermie 110

B Bakteriurie 5, 39 –– asymptomatische 116 –– chronische 41 Balkenblase 95 Ballonkatheter 15 Beckenschmerzsyndrom –– chronisches 43 Begleithydrozele 149 Belastungsinkontinenz 102, 146 Bilharziose 48 Bilirubinurie 5 Blase 100 –– autonome 100 –– Blutung 143 –– Entleerungsstörung 146 –– Operation 133 –– Sonographie 9 –– transurethrale Resektion (TUR-B) 74 –– Untersuchung 8 –– Verletzung 128 Blasendivertikel 34

Blasenekstrophie 34, 121 Blasenfunktion 99 Blasenkrampf 4 Blasenschmerz 4 Blasenspülung 15 Blasenstein 52, 59, 138 Blasentamponade 143 Blasentraining 100 Blasentumor 72 –– Diagnostik 74 –– Klinik 74 –– Stadien 73 –– Therapie 75 Bosniak-Nierenzysten 27 Buschke-Löwenstein-Tumor 49

C Charrière 14 chronic pelvic pain syndrome (CPPS) 43 Climacterium virile 112 Computertomographie 12, 126 Condylomata acuminata 49

D Diagnostik –– photodynamische (PDD) 74 Diaphanoskopie 149 Doppel-J-Katheter 57 Dranginkontinenz 103, 116, 146 Dysfunktion –– erektile (Siehe erektile Dysfunktion) Dyspareunie 117 Dysurie 5

E Echinococcus multilocularis 48 Eiswassertest 100 Ejaculatio praecox 113 Ejakulation 108 –– fehlende 6 –– retrograde 97 Endoskopie 16, 126, 138 Enuresis nocturna 5, 123 Epididymitis 44, 150 –– acuta 152 Epispadie 35 erektile Dysfunktion (ED) 6, 108

–– Diagnose 108 –– Therapie 109 Erektion 108 –– Dysfunktion 154 –– prolongierte 110 Ersatzblase 135 Escherichia coli 38 ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) 58 extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) 58

F Fibrosarkom 70 Fibrose –– retroperitoneale 34 Fistel –– vesikovaginale 117 Fournier-Gangrän 148 Fusionsbiopsie 80

G Genitaltuberkulose 45 Gleason-Score 77 Gonorrhö 6, 48

H Hämatospermie 6 Hämaturie 5, 126 –– Differenzialdiagnostik 143 Harnblase. Siehe Blase Harndeviation –– definitive 135 –– vorübergehende 134 Harndrang –– imperativer 6 Harninkontinenz 146. Siehe auch Inkontinenz Harnleiter –– Fistelbildung 117 Harnleiterkolik 4 Harnleiterstein 59 Harnretention –– akute 5, 95, 146 –– chronische 103 Harnröhrenstriktur 101 Harnröhre. Siehe Auch Urethra Harnsäurestein 11, 56, 61

194

Stichwortverzeichnis

Harnstein –– Zusammensetzung 53 Harnsteinerkrankung 59. Siehe Auch Urolithiasis Harnstottern 94 Harnumleitung 135. Siehe Auch Harndeviation Harnverhaltung 145–146. Siehe Auch Harnretention Harnwegsinfekt –– bei der Frau 116 –– Diagnostik 39 –– Diuresesteigerung 39 –– Klinik 40 –– komplizierter 38 –– Medikament 44 –– Pathophysiologie 38 –– Reinfektion 39 –– unspezifischer 38 Harnwegstuberkulose 45 Hernia inguinalis 150 Hodenektopie 35 Hodenschmerz 5 Hodenschwellung 149 –– schmerzhafte 149 Hodentorsion 151 –– beim Kind 122 Hodentumor 85, 87 –– Diagnostik 86 –– Einteilung nach WHO 86 –– nichtseminomatöser 88 –– Therapie 87 Honeymoon-Zystitis 38 Hufeisenniere 27 Hunner-Ulkus 116 Hydronephrose 27, 30, 120 Hydroureter 31 Hydrozele 149 Hypernephrom 68 Hyperplasie –– fibromuskulöse 27 Hyperurikämie 53 Hyperurikosurie 53 Hypospadie 35, 121

I Ileumconduit 136 Impotenz 6 Induratio penis plastica 8, 108, 152 Infektstein 53 Infertilität 6, 110 Inkontinenz 6, 101, 104, 146 –– extraurethrale 104 –– Formen 102 Isotopennephrogramm 12

K

N

Kalziumoxalatstein 61 Karunkel 116 Katheter 14 –– Doppel-J 57 Katheterismus 14–15 Knochenszintigramm 12 Koagel 143 Kolik 4 Kolikschmerz 54 Kolonconduit 136 Kondylome –– spitze 49 Kreatinin 11 –– Clearance 11 Kryptorchismus 35, 122

Nebenhodenschmerz 5 Nephrektomie 132 Nephroblastom 70 Nephropexie 29 Nephroptose 29, 153 Nephroskopie 17 Nephrostomie 134 –– perkutane 57 Niere –– Agnesie 26 –– Anomalie 26 –– Dystopie 27 –– Echinokokkuszyste 48 –– Embryologie 25 –– Gefäßanomalie 27 –– Hypoplasie 26 –– Mehrfachbildung 26 –– Palpation 8 –– Untersuchung 8 Nierenangiographie 12, 126 Nierenbeckenplastik 133, 139 Nierenbeckentumor 71 Nierenfehlbildung –– polyzystische 28 –– zystische 28 Nierenfunktion 10 Nierenkolik 4 Nierenschmerz 4 Nierenstein 59 Nierenszintigramm 12 Nierentransplantation 136 –– Komplikation 137 Nierentrauma –– Schweregrade 127 Nierentuberkulose 45 –– Stadien 46 Nierenzellkarzinom 68, 71 No-Scalpel-Vasektomie 111 Nykturie 5, 6, 93

L Labordiagnostik –– Serum 9 –– Urin 10 Laparoskopie 138 Leistenhoden 35 Leitsymptom –– urologisches 4 Leukozytenzylinder 41 Leukozyturie 5 Libido 108 –– Dysfunktion 117 Liposarkom 70 L-Nieren 27 Lower urinary tract symptoms (LUTS) 93 Lues 48

M Magnetresonanztomographie (MRT) 13 –– Prostata 79 Makrohämaturie 144 Markschwammniere 28, 53 Megaureter 31 –– primärer 120 Meyer-Weigert-Regel 26 Mikrohämaturie 143 Miktionsanamnese 99 Miktionszystourethrogramm (MCUG) 33 Mischinkontinenz 103 Morbus –– Ormond 34 –– Peyronie 152 Mumpsorchitis 38

O Objektträgerkultur 40 Oligoasthenoteratospermie (OAT-Syndrom) 110 Oligospermie 110 Oligurie 5, 145, 154 Operationsroboter (DaVinci) 139 Orchiektomie 83 –– inguinale 87 Orchitis 150 Orgasmus 108 –– Dysfunktion 117 –– Störung 113 Oxalose 53

195 Stichwortverzeichnis

P Paraphimose 35, 153 –– beim Kind 122 partielles Androgendefizit des alternden Mannes (PADAM) 112 Pendelhoden 35, 122 Penis –– Untersuchung 8 Penisangiographie –– selektive 12 Penisfraktur 130 Peniskarzinom 89 Phimose 35 Phosphatstein 62 Phosphaturie 153 photodynamische Diagnostik (PDD) 74 PI-RADS 79 Pneumaturie 5 Pollakisurie 5, 6, 93, 116 Polyurie 5, 153 Positronenemissionstomographie (PET) 13 Priapismus 152 prognostische Gruppen bei Prostatakarzinom 77 Prostata –– Biopsie 80 –– Untersuchung 9 Prostataabszess 148 Prostatahypertrophie –– benigne 92 –– Harnretention, akute 95 –– Klinik 93 –– Laserabtragung 97 –– Pathologie 92 –– Stadieneinteilung 95 –– Symptomindex 94 –– Tastbefund, rektaler 95 –– Therapie, medikamentöse 96 –– Therapie, operative 96 Prostatakarzinom 76 –– Diagnostik 78 –– Fallbeispiel 84 –– Gleason-Score 77 –– Klinik 78 –– metastasierendes 83 –– Pathologie 77 –– Prognose 84 –– prognostische Gruppen 77 –– Therapie 81 –– TNM-Klassifikation 77 Prostataneurose 154 Prostataresektion –– transurethrale (TUR-P) 96 Prostataschmerz 4 prostataspezifisches Antigen (PSA) 78

Prostatektomie –– radikale 81, 138 Prostatismus 93 Prostatitis 42, 148 –– akute, bakterielle 43 –– asymptomatisch inflammatorische 43 –– chronische, abakterielle 43 –– chronische, bakterielle 43 Prostatodynie 43 Proteinurie 10 Psychosomatik 153 psychosomatisches Syndrom 153 Pyelonephritis –– akute 40 –– chronische 41 –– Diagnostik, radiologische 41 Pyelonstein 55, 59, 60 Pyurie 5 –– chronische 41 –– rezidivierende 120 –– sterile 45

R Realignement 129 Reflexblase 99, 104 Reflux –– vesikoureteraler 32 –– vesikoureteraler, Klassifikation 32 –– vesikoureteraler, primärer 121 Reizblase 154 –– bei der Frau 116 Rektalsonde 11 Rektum –– Untersuchung 9 Rektumblase 135 Renoskopie 17 Restharn 100 Retentionszyste 150 Retroperitoneoskopie 138

S Sachse-Urethrotomie 101 Sackniere 30 Samenerguss –– fehlender 113 –– verzögerter 113 –– vorzeitiger 113 Schistosomiasis 48 Schock –– septischer 57 Schrumpfblase 116 Schwangerschaftspyelonephritis 116 Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT) 109

H-U

Sectio alta 133 Seminom 88 Senkniere 29 shattered kidney 127 Skelettszintigramm 12 Skrotalkarzinom 90 Sonographie 11 –– Blase 9 Spermatozele 150 Spermienasservierung 87 Spermiogramm 110 Steinbildung 52 Steinkolik 54, 148 Steinstraße 59 Sterilität 6 Stoßwellenlithotripsie –– extrakorporale (ESWL) 58 Syndrom –– psychosomatisches 153 Syphilis 48

T Tenesmen 4, 6 Teratospermie 110 Tiemann-Katheter 15 TNM-Klassifikation 68 Transobturator tape (TOT) 103 transurethrale Prostataresektion (TUR-­P) 96 transurethrale Resektion der Blase (TUR-B) 74 Transvaginal tension-free tape (TVT) 103 Tumormarker 10 TUR-B (transurethrale Resektion der Blase) 74 TUR-P (transurethrale Prostataresektion) 96

U Ultraschalluntersuchung 126 Untersuchung –– neurologische 9 –– nuklearmedizinische 12 Urachusfistel 34 Urachuszyste 34 Ureter –– Abgangsstenose 30, 120 –– duplex 26, 31, 33, 120 –– fissus 31 –– Mündung, ektopische 33 –– Reflux 32 –– retrokavaler 31 Ureterokutaneostomie 134

196

Stichwortverzeichnis

Ureterorenoskopie 17 Ureterosigmoidostomie 135 Ureterozele 33, 120 Uretertumor 72 Urethra 34 –– Blutung 126 –– Entzündung 42 –– Stenose 34 –– Verletzung 128 Urethradivertikel 116 Urethradruckprofil 18 Urethrakarzinom 116 Urethraklappe 34, 120 Urethraruptur 129 Urethritis 42 Urethrographie –– retrograde 12, 126 Urethrozystoskopie 16 Urin –– Beurteilung 10 –– braun verfärbter 5 –– 24-h-Urin 10 –– pH-Wert 53 –– schaumiger 5 –– spezifisches Gewicht 10

Urinentnahme 10 Urinphlegmone 128 Urinsediment 10 Urinzytologie 10 Uroflowmetrie 17 Urogenitalverletzung 126 Urographie 11, 56, 74 –– deszendierende 12 –– intravenöse 126 –– retrograde 11 Urolithiasis –– Diagnostik 55 –– Entzündungen 57 –– Klinik 54 –– Konkrementzusammensetzung 53 –– Spontanabgangsrate 58 –– Steinauflösung 59 –– Therapie 57 Uroradiologie 11 Urosepsis 147 Urostoma 136 Urothelkarzinom –– papilläres 71

V Vagina –– Untersuchung 9 Varikozele 111, 150 Vasektomie 111

W Wanderniere 29 Wilms-Tumor 70, 123

Z Ziegelmehlsediment 143 Zystenniere 28 Zystinstein 53, 62 Zystitis –– akute 40, 147 –– therapieresistente 45 Zystographie 12, 126 Zystomanometrie 17 Zystoskopie 16 Zystostomie 134