Bases Para La Atencion Farmaceutica Del Acne Vulgar

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

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Francisco Sánchez Alonso Purificación Gómez La Mayor

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉTICA DEL ACNÉ VULGAR

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© Francisco Sánchez Alonso y Purificación Gómez La Mayor, 2000

Reservados todos los derechos No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Díaz de Santos, S. A., 2000 Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid España E-mail: [email protected] Internet: http://www.diazdesantos.es ISBN: 978-84-7978-453-9 Depósito legal: M. 34.530-2000 Fotocomposición: Fernández Ciudad, S. L. Impresión: Fernández Ciudad, S. L. Encuadernación: Rústica-Hilo, S. L.

A nuestros hijos: Curro y Hugo

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a las farmacéuticas D.a María José Ferrer Martín, D.a Inmaculada Martínez Marín y D.a María Rosario Vílchez Iglesias, del Centro de Información del Medicamento del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada, la amabilidad y disposición que siempre nos dispensaron.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN.................................................................................................

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PRIMERA PARTE GÉNESIS, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ACNÉ VULGAR 1. ETIMOLOGÍA, CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA ......................................

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2. FISÍOPATOLOGÍA ......................................................................................... 2.1. El folículo pilosebáceo ........................................................................... 2.1.1. Glándula sebácea y sebo .............................................................. 2.1.1.1. Regulación hormonal de la secreción sebácea .............. Andrógenos .................................................................... Estrógenos...................................................................... Progesterona .................................................................. Hormonas suprarrenales ............................................... Hormonas tiroideas ....................................................... Hormonas hipofisiarias ................................................. 2.1.1.2. Otros factores que influyen en la secreción y excreción sebácea ....................................................................... Ciclo menstrual.............................................................. Contraceptivos hormonales ........................................... Dieta............................................................................... Edad y sexo .................................................................... Topografía cutánea ........................................................ Variación diurna ............................................................ 2.2. Fisiopatología del acné........................................................................... Incremento en la producción de sebo........................................... Alteración en la queratinización del canal pilosebáceo...............

3 3 5 6 7 7 8 8 8 8

XI

9 9 9 10 10 10 10 11 11 13

XII

ÍNDICE

Alteración en la flora microbiana del canal pilosebáceo............. Reacción inflamatoria ..................................................................

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3. ESTUDIO CLÍNICO ........................................................................................ 3.1. Morfología de las lesiones ..................................................................... Lesiones no inflamatorias ....................................................................... Lesiones inflamatorias ............................................................................ Lesiones residuales .................................................................................. 3.2. Diagnóstico y evaluación ....................................................................... 3.3. Factores implicados en la evolución del acné vulgar .......................... Factores genéticos ................................................................................... Ciclos menstruales .................................................................................. Factores psicológicos .............................................................................. Factores dietéticos................................................................................... Factores climáticos .................................................................................. 3.4. Edad del paciente................................................................................... 3.5. Acnés inducidos...................................................................................... 3.5.1. Acnés inducidos por causas físicas .............................................. Acné mecánico ............................................................................. Acné inducido por radioterapia ................................................... Acné estival o acné Mallorca ....................................................... Acné tropical ................................................................................ 3.5.2. Acnés inducidos por la acción de factores químicos exógenos.... Acné cosmética ............................................................................. Acné detergicans .......................................................................... Acné ocupacional ......................................................................... Acné dórica o cloracné ............................................................... 3.5.3. Acné inducido por medicamentos................................................. Antibióticos .................................................................................. Anticonvulsivos............................................................................. Antihipertensivos .......................................................................... Antituberculosos ........................................................................... Ciclosporinas ............................................................................... Halógenos..................................................................................... Hormonas ..................................................................................... Psicotrópicos ................................................................................ Vitaminas ......................................................................................

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4. TERAPÉUTICA DEL ACNÉ ......................................................................... 4.1. Terapéutica tópica.................................................................................. 4.1.1. Sustancias con acción eminentemente comedolítica.................... 4.1.1.1. Retinoides ....................................................................... Tretinoína, ácido retinoico o vitamina A acida .............

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ÍNDICE

Isotretinoína ................................................................... Motretinida..................................................................... Adapaleno ...................................................................... Tazaroteno ...................................................................... 4.1.1.2. Alfahidroxiácidos (AHA) ................................................ 4.1.1.3. Acido salicílico............................................................... 4.1.2. Sustancias con acción eminentemente antibacteriana .................. 4.1.2.1. Peróxido de benzoilo ...................................................... 4.1.2.2. Acido azelaico ................................................................ 4.1.2.3. Antibióticos..................................................................... Clindamicina.................................................................. Eritromicina ................................................................... Tetraciclina .................................................................... Otros antibióticos........................................................... Efectos adversos de los antibióticos............................... 4.1.2.4. Terapia combinada.......................................................... 4.1.3. Sustancias con acción eminentemente antiinflamatoria ............... 4.1.3.1. Niacinamida o nicotinamida .......................................... 4.1.4. Otras sustancias ............................................................................ 4.1.4.1. Antiandrógenos tópicos .................................................. 4.1.4.2. Corticoides tópicos......................................................... 4.1.4.3. Lactato de etilo............................................................... 4.2. Terapéutica sistémica ............................................................................ 4.2.1. Antibióticos sistémicos ................................................................ 4.2.1.1. Ciclinas........................................................................... Tetraciclina .................................................................... Minociclina .................................................................... Doxiciclina..................................................................... Contraindicaciones y precauciones en el uso de ciclinas.. Efectos adversos de las ciclinas ..................................... Interacción de las ciclinas con otros medicamentos...... 4.2.1.2. Macrólidos ..................................................................... Contraindicaciones y precauciones en el uso de la eritromicina .................................................................... Efectos adversos de la eritromicina............................... Interacciones medicamentosas e interferencias analíticas .............................................................................. 4.2.1.3. Otros tratamientos antibacterianos................................ Sulfametoxazol/Trimetoprim .......................................... Dapsona ......................................................................... Ampicilina...................................................................... 4.2.1.4. Resisitencia bacteriana.................................................. 4.2.2. Hormonas y derivados ..................................................................

XIII

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XIV

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4.2.2.1. Estrógenos y anticonceptivos orales .............................. Mecanismo de acción ..................................................... Contraindicaciones y precauciones ............................... Efectos adversos ............................................................ Interacciones medicamentosas e interferencias analíticas .............................................................................. 4.2.2.2. Glucocorticoides ............................................................ 4.2.2.3. Antiandrógenos sistémicos ............................................. Acetato de ciproterona................................................... Espironolactona ............................................................. Otros antiandrógenos .................................................... 4.2.3. Ácido 13 cis-retinoico o isotretinoína........................................... Farmacocinética............................................................................ Mecanismos de acción.................................................................. Indicaciones y pautas terapéuticas .............................................. Efectos teratógenos y embriotóxicos ............................................ Efectos adversos de tipo clínico ................................................... Efectos adversos de tipo bioquímico ............................................ Efectos adversos sobre el tejido óseo ........................................... Interacciones medicamentosas .................................................... 4.2.4. Otros tratamientos ........................................................................ 4.2.4.1. Sales de Zinc ..................................................................

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SEGUNDA PARTE ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR 5. JUSTIFICACIÓN, CONCEPTO Y OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA ..................................................................................................

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6. EL PROCESO DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA .................................

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7. ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR................................ 7.1. Identificación del acné vulgar ............................................................. 7.1.1. El proceso de identificación ......................................................... La lesión........................................................................................ La localización ............................................................................. La edad ......................................................................................... 7.1.2. El proceso de diferenciación ........................................................ 7.1.2.1. Edad y sexo del paciente como indicadores ................... VARÓN ADULTO ......................................................... Acné conglóbala.............................................................

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ÍNDICE

7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

7.6.

Foliculitis por Gramnegativos ...................................... Sicosis de la barba ........................................................ Síndrome de Favré-Racouchot ....................................... MUJER ADULTA ......................................................... Acné cosmética.............................................................. Acné estival o Mallorca................................................. Acné por estrés y acné perimenopáusico........................ Acné rosácea ................................................................. Dermatitis perioral........................................................ Pioderma facial .............................................................. Síndrome SAHA y de los ovarios poliquísticos ............. VARÓN ADOLESCENTE ............................................ Acné fulminans .............................................................. MUJER ADOLESCENTE............................................. Acné excoriado de la mujer joven .................................. LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA...................... Acné del neonato ............................................................ Acné infantil .................................................................. 7.1.2.2. Farmacoterapia, ocupación y hábitos del paciente como indicadores de algunas formas de acné .................... FARMACOTERAPIA RECIBIDA POR EL PACIENTE. OCUPACIÓN DEL PACIENTE.................................... HÁBITOS DEL PACIENTE.......................................... Evaluación del acné vulgar................................................................... Criterios de derivación del paciente al médico ................................... Pacientes susceptibles de prescripción farmacéutica ......................... Entrevista con el paciente. Aspectos generales .................................... Lugar de la entrevista.............................................................................. Rasgos deseables en el entrevistador...................................................... Tipo de entrevista .................................................................................... Contenido esencial de la entrevista inicial .............................................. Elaboración de la ficha de paciente..................................................... Datos identificativos del paciente........................................................... Datos útiles para la identificación del acné............................................ Criterios complementarios de derivación al médico ............................... Evaluación clínica inicial del acné facial ............................................... Tratamiento actual para el acné............................................................. Tratamientos anteriores para el acné...................................................... Antecedentes generales............................................................................ Hábitos dietéticos y físicos...................................................................... Reacciones adversas a medicamentos..................................................... Parámetros físicos y control analítico..................................................... Embarazo, lactancia, contracepción.......................................................

XV

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X VI

ÍNDICE

Seguimiento del cumplimiento terapéutico .............................................. Seguimiento de la evolución clínica......................................................... 7.7. Prescripción farmacéutica ..................................................................... 7.7.1. Especialidad farmacéutica............................................................. Queratolíticos suaves.................................................................... Acido salicílico ........................................................................ Azufre precipitado.................................................................... Bioazufre.................................................................................. Resorcinol................................................................................ Queratolíticos fuertes ................................................................... Acido azelaico ......................................................................... Peróxido de benzoilo ............................................................... 7.7.2. Producto dermofarmacéutico........................................................ 7.7.2.1. Clasificación de los productos dermofarmacéuticos faciales .............................................................................. 7.7.2.2. Componentes de los productos dermofarmacéuticos .............................................................................. Función de los excipientes ............................................. Agentes estructurales ................................................ Agentes estabilizantes o viscosizantes ...................... Colorantes y perfumes .............................................. Conservantes ............................................................. Disolventes adicionales ............................................ Emulsionantes ........................................................... Humectantes.............................................................. Reguladores de pH .................................................... Sustancias quelantes ................................................. Clasificación de los excipientes atendiendo a su naturaleza .......................................................................... Lipófilos .................................................................... Emulsiones ................................................................ Hidrófilos .................................................................. Polvos ........................................................................ Elección de los excipientes atendiendo al lugar donde deben ejercer su acción cosmética ............................ Capas de la piel ........................................................ Elección de los excipientes ....................................... Superficie de la piel .................................................. Estrato córneo........................................................... Epidermis viva y dermis ............................................ Glándulas sudoríparas ............................................. Folículo pilosebáceo .................................................

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ÍNDICE

7.7.2.3. Características generales de los tipos más usuales de preparados dermofarmacéuticos utilizados en la higiene, limpieza y tratamiento facial .................................... Jabones ..................................................................... Syndets ...................................................................... Emulsiones................................................................ Tónicos...................................................................... Geles ......................................................................... Preparados descamantes .......................................... 7.7.2.4. Dermocompatibilidad .................................................... 7.7.2.5. Ingredientes y principios activos utilizados en los productos dermofarmacéuticos para prevenir y tratar el acné vulgar leve ......................................................... Sustancias con acción exfoliante y queratolítica ........... Ácido azelaico........................................................... Acido salicílico ......................................................... Alfahidroxiácidos (ácido glicólico) .......................... Azufre y Bioazufre..................................................... Sustancias con acción antiandrógenica ........................ Sustancias con acción antiseborreica............................ Sustancias con acción antiséptica ................................. Sales de amonio cuaternario .................................... Clorhexidina y derivados .......................................... Ácidos kójico y mandélico ........................................ Triclosán ................................................................... Sustancia con acción antiinflamatoria........................... Azuleno y alfa-bisabolol ........................................... Aloe vera................................................................... Acido glicirrético, glicirretínico o glicirrizínico ...... Niacinamida.............................................................. 7.7.2.6. Listado de productos dermofarmacéuticos que coadyuvan o son útiles para la prevención y tratamiento del acné vulgar leve ......................................................... Criterios de inclusión..................................................... Criterios de exclusión .................................................... Listado............................................................................ 7.7.3. Preparado dermofarmacéutico ...................................................... 7.7.4. Producto fitofarmacéutico ............................................................ 7.7.4.1. Ficha de las plantas más específicas.............................. Bardana..................................................................... Pensamiento .............................................................. Diente de León.......................................................... Caléndula.................................................................. Zarzaparrilla.............................................................

XVII

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XVIII

ÍNDICE

7.8. Información y educación sanitaria del paciente................................... 7.8.1. Causas que originan el acné .......................................................... 7.8.2. Curso de la enfermedad................................................................. 7.8.3. Factores relacionados con el proceso acnéico ............................... Alimentación ................................................................................. Cosméticos .................................................................................... Higiene de la piel.......................................................................... Manipulación de las lesiones........................................................ Tensión emocional y estrés............................................................ Sol y acné ...................................................................................... Sexo y acné................................................................................... 7.9. Ayudando al paciente a cumplimentar el tratamiento ......................... 7.9.1. Aspectos generales ........................................................................ 7.9.2. Aspectos específicos...................................................................... La comprensión de las instrucciones ............................................ Instrucciones generales para los tratamientos de aplicación tópica ............................................................................................ Instrucciones generales para los tratamientos sistémicos ........... Antibióticos ............................................................................. Tratamientos hormonales........................................................ Isotretinoína .............................................................................

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APÉNDICES APÉNDICE I: VADEMÉCUM............................................................................

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A) Especialidades farmacéuticas con un solo principio activo incluidas en el grupo DIO (medicamentos contra el acné) de la Clasificación Anatómica de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo que requieren receta médica para su dispensación ............................................................. 161 B) Especialidades farmacéuticas con más de un principio activo incluidas en el grupo DIO (medicamentos contra el acné) de la Clasificación Anatómica de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo que requieren receta médica para su dispensación .............................................. 162 C) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen tazaroteno......................................................................................... 163 D) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta que contienen los antibióticos del grupo de las ciclinas descritos en el epígrafe 4.2.1.1 ...... 164 E) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los antibióticos del grupo de los macrólidos descritos en el epígrafe 4.2.1.2 166 F) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los antibióticos descritos en el epígrafe 4.2.1.3 ............................... 167

ÍNDICE

G) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los principios activos descritos en el apartado 4.2.2.1.................... H) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los principios activos descritos en el apartado 4.2.2.2 I) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los principios activos descritos en el epígrafe 4.2.2.3 .....................

XIX

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APÉNDICE II: FORMULACIÓN MAGISTRAL .............................................

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II. 1. Introducción ............................................................................................ II. .2. Formas farmacéuticas de las preparaciones magistrales dermatológicas II..2.1. Formas líquidas ............................................................................ II.2.1.1. Soluciones verdaderas .................................................. Soluciones acuosas....................................................... Soluciones hidroalcohólicas ......................................... Otras características galénicas .................................... II.2.7.2. Soluciones coloidales. Geles ......................................... Tipos de geles ............................................................... Otras características .................................................... II.2.1.3. Suspensiones.................................................................. II.2.2. Formas semisólidas....................................................................... Emulsiones .................................................................................. Emulsiones O/A ...................................................................... Emulsiones A/S....................................................................... Bases hidrófilas ........................................................................... II.2.3. Formas sólidas .............................................................................. II.3. Formulación magistral antiacnéica .......................................................... II.3.1. Prescripción de la fórmula............................................................ II.3.2. Elaboración de formas líquidas .................................................... II.3.2.1. Soluciones .................................................................... II.3.2.2. Suspensiones .................................................................. II.3.3. Elaboración de formas semisólidas .............................................. II.3.3.1. Hidrogeles...................................................................... II.3.3.2. Emulsiones O/A ............................................................. II.3.3.3. Emulsiones A/S .............................................................. II.3.3.4. Pastas acuosas............................................................... II.3.4. Fichas y fórmulas de los principios activos antiacnéicos ............. II.3.4.1. Ácido azelaico .............................................................. II.3.4.2. Ácido glicólico .............................................................. II.3.4.3. Ácido salicílico .............................................................. II.3.4.4. Adapaleno .................................................................... II.3.4.5. Azufre precipitado ........................................................

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XX

ÍNDICE

II.3.4.6. II.3.4.7. II.3.4.8. II.3.4.9. II.3.4.10. II.3.4.11. II.3.4.12. II.3.4.13. II.3.4.14. II.3.4.15. II.3.4.16. II.3.4.17.

Bioazufre ....................................................................... Clindamicina................................................................. Eritromicina .................................................................. Espironolactona ............................................................ Flutamida...................................................................... Isotretinoína.................................................................. Niacinamida o Nicotinamida......................................... Peróxido de benzoilo..................................................... Resorcina ...................................................................... Tretinoína ...................................................................... Zinc, acetato.................................................................. Zinc, otras sales ............................................................

205 206 208 210 212 213 215 216 218 219 222 223

BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................

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Adenda bibliográfica.............................................................................................

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LAMINARIO ICONOGRÁFICO Lámina I: Acné comedónico ................................................................................. Lámina II: Acné inflamatorio (I) ........................................................................... Lámina III: Acné inflamatorio (II)........................................................................ Lámina IV: Acné vulgar papuloso y nódulo-quístico............................................ Lámina V: Acné conglobata, foliculitis por gram- y síndrome de Favré-Racouchot............................................................................................................. Lámina VI: Acné cosmética, rosácea y dermatitis perioral ................................... Lámina VII: Acné fulminans y excoriado ............................................................. Lámina VIII: Acné neonatal e infantil................................................................... Lámina IX: Acné inducido por corticoides y por aceite mineral ........................... Lámina X: Bardana ............................................................................................... Lámina XI: Pensamiento....................................................................................... Lámina XII: Diente de león ...................................................................................

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I N T R O D U C C I Ó N

La Oficina de Farmacia es un establecimiento sanitario en el que se aconseja e informa a los pacientes sobre los medicamentos que se les dispensan, en el que se elaboran las fórmulas magistrales y los preparados oficinales, y desde el que se colabora con los pacientes y con las Administraciones públicas en el uso racional del medicamento y en ciertos servicios de interés general como son la promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad y la educación sanitaria. Adicionalmente, la Oficina de Farmacia garantiza una adecuada adquisición, custodia y conservación de los medicamentos y, en muchos casos, proporciona servicios complementarios sobre nutrición, dietética y determinaciones de distintos parámetros analíticos y físicos, actividades y aspectos que, en su conjunto, conforman la prestación de un servicio sanitario de primer orden, regulado, fiable y seguro. Sin embargo, la Oficina de Farmacia tiene un potencial de servicio sanitario mucho mayor que el que generalmente rinde en la actualidad. Su aprovechamiento conlleva, necesariamente, la implantación y desarrollo de lo que se ha dado en llamar Atención Farmacéutica («Pharmaceutical Care»). El concepto y desarrollo de esta nueva filosofía de ejercicio profesional se establece y asienta en la última década del siglo XX y se sustenta, fundamentalmente, en la constatación clínica de la falta de un adecuado control de los riesgos inherentes a las terapéuticas farmacológicas, es decir, en la existencia de problemas relacionados con el uso de los medicamentos. Diversos estudios realizados en Europa y en Estados Unidos durante los últimos años han puesto de manifiesto la existencia de numerosos problemas relacionados con el uso de los medicamentos que originaron, en los pacientes afectados, la necesidad de prestarles una asistencia sanitaria adicional que incluyó visitas a consultas médicas ordinarias y de urgencia, ingresos hospitalarios y aumentos del tiempo de hospitalización. En general, los problemas relacionados con los medicamentos originan en los pacientes XXI

XXII

INTRODUCCIÓN

afectos resultados de ineficacia, toxicidad o contraindicación, que desvirtúan los objetivos de una esperada y deseada eficacia terapéutica. La gran novedad que introduce la Atención Farmacéutica radica en que propugna la Oficina de Farmacia como un establecimiento sanitario adecuado, a nivel ambulatorio, para poder llevar a cabo la detección, resolución o prevención —mediante la adecuada colaboración con el médico prescriptor, en su caso—, de los problemas relacionados con los medicamentos. Y ello lo basa en la cualificación profesional del propio farmacéutico como técnico especialista en el medicamento, en la gran accesibilidad de la Oficina de Farmacia y en la periodicidad con que el usuario la visita, ya sea solicitando la dispensación de una prescripción médica, de una prescripción farmacéutica o de una especialidad autoprescrita. El imparable incremento de las Especialidades Farmacéuticas Publicitarias (E.F.P.) y, en general, de las especialidades dispensables sin receta médica, contribuye a asentar sólidamente la idoneidad de la Oficina de Farmacia como establecimiento sanitario adecuado para llevar a cabo un control ambulatorio de los posibles riesgos de las terapéuticas farmacológicas. Y así lo están entendiendo las distintas Administraciones, tanto central como autonómicas, en sus recientes normativas de Ordenación farmacéutica. En concreto, la última normativa estatal, la Ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia, dispone en los puntos 5 y 6 de su artículo primero, respectivamente, como funciones de las Oficinas de farmacia: «la información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes» y «la colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos, a fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia». La implementación de un servicio general de Atención Farmacéutica supone un tremendo valor añadido para el ciudadano, quien tendrá así instaurado un efectivo control sobre su terapéutica farmacológica que permitirá eliminar o reducir al máximo posible los problemas relacionados con los medicamentos y, muy particularmente, aquellos derivados de la existencia de varios prescriptores (duplicidades, interacciones, etc.) y de la propia automedicación. Sin embargo, con ser enorme el incremento de calidad que para la asistencia sanitaria, no sólo de un paciente habitual, sino de un usuario cualquiera, supone la instauración de un servicio general de Atención Farmacéutica, el potencial de servicio de la Oficina de Farmacia no termina ahí. Un segundo escalón en esta nueva filosofía de ejercicio profesional estará constituido por la prestación de un servicio más específico de Atención Farmacéutica a grupos concretos de pacientes (hipertensos, diabéticos, etc.), que aunque también puede constituir el inicio de esta nueva actividad, como segundo escalón debe llevar un mayor valor añadido que el proceso general, y que se concretará en adquirir con el paciente un compromiso muy específico de seguimiento de su terapia farmacológica, y en desarrollar para él actividades programadas de educación sanitaria y de promoción de la salud.

INTRODUCCIÓN

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Por último, un tercer escalón estaría constituido por ofertar al usuario algún servicio de Atención Farmacéutica altamente especializado que involucre una patología o síntoma donde el farmacéutico pueda ejercer una labor significativa en el campo de la prescripción, es decir, en la que pueda prescribir, además de productos parafarmacéuticos, especialidades farmacéuticas que no requieran receta médica. Se prestaría así al ciudadano un servicio más amplio que incluiría, inicialmente, las fases de identificación, evaluación, prescripción, seguimiento clínico y farmacológico de la sintomatología o patología abordada, información y educación sanitaria del paciente, y ayuda para la adecuada cumplimentación del tratamiento, siendo precisamente en éste tercer escalón de la Atención Farmacéutica donde se ubica el trabajo que ahora presentamos. Bases para la Atención Farmacéutica del Acné Vulgar es un trabajo que conjuga un riguroso y documentado estudio monográfico sobre el acné vulgar, con una práctica y detallada guía de Atención Farmacéutica de alto nivel. Aunque inicialmente concebido y dirigido al farmacéutico de Oficina, su contenido es igualmente idóneo para el profesional de la medicina y para cualquier sanitario o investigador que busque una aproximación científica a los distintos aspectos de ésta patología. La obra consta de dos partes nítidamente diferenciadas que se complementan con un ilustrativo laminario iconográfico y con dos amplios apéndices. La primera parte está constituida por una actualizada revisión bibliográfica que se centra, fundamentalmente, en el estudio de la epidemiología, fisiopatología, clínica, y terapéutica del acné vulgar, desarrollando con especial hincapié en éste último apartado lo concerniente a los efectos adversos, precauciones, contraindicaciones e interacciones de los fármacos antiacnéicos. La segunda está dedicada a la Atención Farmacéutica del acné vulgar. Su estructura responde a los criterios que deben conformar, de acuerdo con lo anteriormente indicado, el tercer escalón de la Atención Farmacéutica. El Apéndice I contiene un moderno y actualizado Vademécum de todas aquellas especialidades farmacéuticas con principios activos mencionados a lo largo de la obra, y que necesitan receta médica para su prescripción. El Apéndice II contiene un verdadero curso de formulación magistral antiacnéica, útil igualmente para el farmacéutico, sea o no elaborador, como para el médico prescriptor. De acuerdo con lo que nosotros conocemos éste libro es un pionero en su género y abre nuevos caminos que deberán ser secundados por otros farmacéuticos. Con su publicación pretendemos contribuir a clarificar, asentar y estimular el concepto y la praxis de lo que hemos definido como el tercer escalón de la Atención Farmacéutica: la participación activa del farmacéutico en la identificación, evaluación y prescripción de una determinada patología, junto con el seguimiento clínico y farmacológico de la misma, y la realización de las pertinentes funciones de información, educación sanitaria, y ayuda para la correcta cumplimentación del tratamiento prescrito. Su estructura y conteni-

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INTRODUCCIÓN

do están concebidos como una rigurosa monografía científica que lanza, no obstante, un profundo desafío de modernización a la profesión farmacéutica. Su objetivo fundamental es poner en manos del farmacéutico de Oficina una herramienta de excelencia que le permita desarrollar el tercer escalón de la Atención Farmacéutica con la calidad y el nivel que la profesión requiere en estos momentos. Una herramienta de excelencia, decimos, constituida por una metodología de trabajo que le permitirá ofertar al ciudadano un servicio profesional sanitario con un mayor valor añadido que el que viene prestando en la actualidad y que, a medida que se haga extensivo a otras patologías, permitirá acrecentar en la sociedad el firme convencimiento de que el servicio que presta la farmacia, —frente al que ofertan y ofertarán en un futuro inmediato otros canales de distribución meramente comerciales, ajenos por completo al entorno profesional del cuidado de la salud—, es un verdadero servicio sanitario, con un tremendo valor añadido, preocupado y ocupado en mantener y elevar la salud y la calidad de vida del ciudadano, y desligado totalmente de los intereses meramente comerciales de quienes pretenden hacer del medicamento un simple objeto de consumo y sacar al paciente, precisamente de su condición de paciente, para convertirlo en un consumidor obnubilado por el señuelo publicitario del precio y de la oferta, contribuyendo a estimular en él el consumo de medicamentos, y privándole totalmente de la debida supervisión y control sanitario que toda automedicación consumida requiere, así como de su derecho a una información profesional y objetiva, libre de intereses comerciales, que únicamente en la Oficina de Farmacia se puede llevar a cabo con las suficientes garantías. Esperamos que la publicación de ésta obra, y el desafío que contiene, sirva, en la medida en que lo valga, no sólo de referente y estímulo para impulsar éste tipo de publicaciones, sino también como motor que dinamice y otorgue un mayor valor añadido al ejercicio profesional del farmacéutico de Oficina en los albores de éste siglo XXI que acaba de comenzar. Los AUTORES. Granada, marzo 2000.

PRIMERA

PARTE

GÉNESIS, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ACNÉ VULGAR

1.

ETIMOLOGÍA, CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

La palabra «acné» procede del griego y significa «eflorescencia», también «el mejor momento de la vida». Hace referencia por tanto a un suceso que aparece preferentemente en la adolescencia y primera juventud de los seres humanos y, asimismo, a los diferentes estadios evolutivos en que se pueden presentar sus manifestaciones morfológicas. Aunque existen diferentes clases de acnés, en este trabajo nos centraremos fundamentalmente en el tipo denominado «Acne Vulgaris», el cual lo podemos conceptuar como una enfermedad de origen multifactorial que afecta a los folículos pilosebáceos y a los tejidos perifoliculares. Se caracteriza por la formación de comedones, pápulas y pústulas foliculares y, en los casos más graves, nodulos y quistes que pueden dejar cicatrices deprimidas o hipertróficas (Strauss, 1979). Sus manifestaciones clínicas se localizan fundamentalmente en la cara y parte superior del tronco, precisamente en las zonas donde hay mayor número de glándulas sebáceas. Sin embargo y, a pesar del gran número de glándulas sebáceas que existen en el cuero cabelludo, aquí no se producen lesiones debido a que el cabello impide la obstrucción de la unidad pilosebácea, requisito necesario para que se manifieste la lesión acnéica (Cunliffe y Coterril, 1975). El acné vulgar es un trastorno que se asocia en ambos sexos fundamentalmente a la fase puberal pero que tiene una continuación significativa una vez concluida esta. Es la enfermedad más común de la piel y afecta a una inmensa mayoría de individuos en algún momento de su vida (Cunliffe y Gould, 1979). De acuerdo con Rook (1973) la incidencia máxima en las chicas se produce entre los 14 y 17 años, y en los chicos entre los 16 y 19 años. Sin embargo, Burton et al. (1971) y Cunliffe y Gould, 1979) demostraron que el acné vulgar no es una enfermedad confinada a los adolescentes, sino 1

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

que existen grupos de adultos de cualquier edad que lo padecen en forma significativa, dándose siempre una incidencia mayor en la mujer que en el hombre a partir de los 30 años. Por el contrario, hacia los 18 años de edad, la incidencia es mucho mayor en los varones. Tabla 1.1 Prevalencia del acné con la edad

El acné en periodo neonatal e infantil es poco frecuente y se suele presentar en mayor grado en niños del sexo masculino. La erupción incluye los elementos característicos del acné, aunque los comedones abiertos y elementos inflamatorios, sobre todo las pústulas, no suelen ser frecuentes. Se localiza de modo selectivo en los pómulos, y más excepcionalmente en la frente y el mentón. Suele remitir entre los 6 y 12 meses después del nacimiento, aunque a veces puede persistir hasta los 3 y 4 años de edad. Los estudios realizados por Chew et al. (1990) parecen indicar que aquellos sujetos que han padecido este tipo de acné tienen una mayor predisposición a padecer acné vulgar en etapas posteriores de la vida y en forma más severa que los demás. La adolescencia es la etapa de la vida en la que se produce la mayor incidencia del acné, afectando según Kligman (1974) a la práctica totalidad de los adolescentes en algún momento de su desarrollo. En un estudio longitudinal llevado a cabo por Fellowes et al. (1981) en sujetos de ambos sexos desde la edad de 9 años hasta que alcanzaron los 18 años, se constató que el acné vulgar facial aparece más tempranamente en las mujeres, con una prevalencia máxima del 75-80% para el periodo de edad comprendido entre los 15 y 16 años. En los varones la prevalencia máxima era del 90-95% para el periodo comprendido entre los 17 y 18 años. Para estos autores la prevalencia del acné vulgar depende más del nivel de maduración sexual que de la edad misma.

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El porcentaje de sujetos que sufre una remisión espontánea después de que se haya instaurado el acné vulgar es relativamente pequeño. Por ello, y por los problemas de tipo psicológico que sufren estos enfermos (Koo, 1995), se hace necesario instaurar un tratamiento farmacológico cuyo coste económico se presupone elevado. De acuerdo con Bergfeld (1995), el 17 % de los pacientes que en 1990 visitaron a un dermatólogo en EE UU fue por problemas de acné, y sólo la venta de productos OTC (over the counter) —productos de libre dispensación que no requieren receta médica— destinados a combatir el acné, sin contabilizar las recetas médicas al efecto, superaron los 100 millones de dólares. En España, en el año 1995, la venta de productos destinados a combatir el acné alcanzó los 3.050 millones de pesetas, de los cuales 1.310 correspondieron a especialidades farmacéuticas y, el resto, a productos de dermofarmacia (Prats, 1996). Según Yonkosky y Pochi (1986), en EE UU había unos 17 millones de personas con acné vulgar. Alrededor del 85 % de las mismas se encontraban entre los 12 y 25 años, un 8 % entre los 25 y 34 años, y un 3 % entre los 35 y 44 años, detectándose muy pocos casos a partir de los 60 años. Aproximadamente un 70% de las mujeres experimentan un empeoramiento de su acné entre 2 y 7 días antes de la menstruación, lo que evidencia la influencia hormonal sobre este padecimiento. Por otro lado, Kligman (1992) ha verificado que muchas mujeres adultas que padecen acné trabajan fuera de casa y, en base a ello, ha propuesto una relación directa entre este tipo de acné y una sobreproducción adrenérgica de andrógenos originada como resultado de un estrés crónico. Asimismo, este autor ha señalado que el acné comedónico observado en mujeres perimenopáusicas estaría relacionado con la producción de andrógenos en el ovario. Por último, indicar que aunque el acné vulgar es padecido por todas las razas humanas, diversos estudios han puesto de manifiesto que la raza blanca es la más susceptible al mismo.

2. FISIOPATOLOGIA 2.1. El folículo pilosebáceo El acné es una enfermedad del folículo pilosebáceo, estructura de la piel con anatomía y función propia que, a los fines del presente libro, consta esencialmente de un folículo piloso que nace en la dermis y una glándula sebácea a él asociada (Figura 1.1). Está conectado con la superficie de la piel mediante un conducto que recibe el nombre genérico de canal pilosebáceo y a través del cual pasa el tronco del pelo. La parte de este conducto situada por encima de la desembocadura que a él tiene la glándula sebácea —el canal sebáceo—, se denomina infundíbulo y, a su vez, consta de dos partes: a) parte superior o acroinfundíbulo que está en la zona epidérmica, y b) parte inferior o infrainfundíbulo situado en la dermis.

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Figura 1.1. Unidad pilosebácea.

En el hombre se encuentran tres tipos diferentes de unidades pilosebáceas: los folículos vellus, los terminales y los sebáceos (Figura 1.2). Los primeros son muy numerosos y pequeños, tienen un pelo delgado y una glándula sebácea normalmente desarrollada; son importantes para la producción del sebo, pero no en la patogenia del acné. Los folículos terminales poseen un pelo largo y robusto cuyo crecimiento continuo limpia el canal piloso eliminando el sebo y los detritus celulares. El folículo es largo y profundo, la glándula sebácea tiene dimensiones normales y vierte su producción en el canal piloso mediante

un breve conducto excretor. Este tipo de folículos son casi los

Figura 1.2. Diferentes tipos de unidades pilosebáceas.

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únicos que existen en el cuero cabelludo, zona que como ya se dijo anteriormente, no padece el desarrollo de lesiones acnéicas debido a que el pelo impide la obstrucción del canal pilosebáceo. Los folículos sebáceos poseen un canal largo y amplio con un pelo que sólo suele ocupar una décima parte de su longitud y una glándula sebácea hipertrófica y multilobulada. Este tipo de folículo se encuentra en el rostro, la nuca, parte superior del tórax y hombros, zonas estas donde se localiza el acné en la inmensa mayoría de los casos. Por ello están considerados como la estructura anatómica original del acné. Aparecen en la pubertad debido, probablemente, a la acción de las hormonas androgénicas sobre algunos de los folículos vellus, que responden aumentando el tamaño de sus glándulas sebáceas y haciéndose polilobuladas, mientras que el pelo no experimenta alteraciones sensibles, es decir, transformándose en folículos sebáceos (Strauss y Pochi, 1966). 2.1.1.

Glándula sebácea y sebo

La glándula sebácea está situada en la parte media de la dermis y constituida por lóbulos y canales que desembocan en el canal piloso. Tiene forma de saco y está repleta de células con un pequeño núcleo central y abundante citoplasma, las cuales, a nivel microscópico, se pueden clasificar en indiferenciadas, células en vía desarrollo y células maduras. Las células diferenciadas poseen la capacidad de producir lípidos y por ello se denominan sebocitos. Las células maduras emigran hacia el canal excretor del lóbulo sebáceo y allí se rompen originando una secreción carente de células que se denomina sebo. El volumen de la glándula sebácea depende de la diferenciación de los sebocitos y de la cantidad de sebo que estos tengan. Las glándulas sebáceas se encuentran distribuidas por toda la piel excepto en las palmas de las manos y pies. Su tamaño y número varía de una zona a otra. Así, por ejemplo, alcanzan su mayor concentración, alrededor de 900/cm2, en la frente, cuero cabelludo, mentón y tórax, bajando dicha concentración hasta alrededor de 100 glándulas/ cm2 en el resto del cuerpo (Strauss, 1979). Las glándulas sebáceas de las mucosas no están asociadas al elemento piloso y, por ello, se denominan glándulas sebáceas libres. Se encuentran en el párpado superior, zona roja del labio, pezones, prepucio, glande, labios menores y región anal. La glándula sebácea es una glándula holocrina, por lo que su secreción, el sebo, está constituida por la desintegración completa de las células glandulares, incluyendo el núcleo, citoplasma y membranas de las mismas. El sebo se acumula en el canal pilosebáceo para ser excretado a la superficie de la epidermis donde se mezcla con los lípidos epidérmicos, y representa el 95% de los lípidos cutáneos de la superficie. Su composición aparece reflejada en la Tabla 1.2, donde puede apreciarse que el sebo glandular (el obtenido directamente de las glándulas sebáceas) no contiene ácidos grasos libres, los cuales sólo se producen por la acción

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Tabla 1.2 Composición del sebo

lipolítica que los microorganismos residentes en el folículo piloso y en la superficie de la epidermis, particularmente el Propionibacterium acnés, ejercen sobre los triglicéridos de la secreción sebácea (Shalita, 1974). Alguno de estos ácidos grasos libres así generados, en concreto el linoléico, parece jugar, como luego veremos, un importante papel en el origen del acné (Downing et al., 1986). Al sebo se le ha asignado tradicionalmente el papel de protector de la piel contra la sequedad. Al tomar contacto con el sudor forma una capa hidrolipídica que contribuye a mantener una hidratación correcta en la capa córnea coadyuvando al mantenimiento de su función barrera y proporcionando la función cosmética de mantener la piel con un aspecto agradable a la vista y al tacto. Diversos investigadores le han atribuido también al sebo un papel como agente antimicrobiano, como agente inmunomodulador, y como vehículo de transmisión de olores en un particular y sensual sistema de comunicación olfativa en la raza humana. Durante mucho tiempo se ha creído que la secreción sebácea respondía a estímulos intermitentes relacionados con el espesor de la capa de lípidos, de forma que si esta disminuía como consecuencia de lavados o de otros factores, aumentaba la secreción de grasa. Sin embargo, hoy se sabe que la producción de sebo es un proceso continuo y no intermitente, sin que exista mecanismo alguno de realimentación por el cual su producción dependa de la película hidrolipídica del exterior. 2.1.1.1.

Regulación hormonal de la secreción sebácea

Son varios los factores que influyen sobre la secreción sebácea pero, sin lugar a dudas, son los factores hormonales los más directamente implicados en este proceso. La glándula sebácea es un receptor hormonal de andrógenos y, por la tanto, un órgano dependiente de ellos, pero su funcionalidad también está determinada por otras hormonas como veremos a continuación.

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Androgénos Los andrógenos ejercen el control de la proliferación de las glándulas sebáceas y del aumento de su lipogénesis. En el hombre la síntesis de andrógenos se efectúa en los testículos y, en menor grado, en las glándulas suprarrenales. En la mujer, los andrógenos circulantes provienen de los ovarios, glándulas suprarrenales, y de un mecanismo de interconversión periférica. La glándula suprarrenal segrega, entre otros, los llamados andrógenos débiles: dehidroepiandrosterona (DHA), sulfato de dehidroepiandrosterona (DHAS) y delta-4androstenediona, incapaces de mantener los caracteres sexuales secundarios masculinos dado su débil poder androgénico. Algo menos del 50% de la testosterona circulante en la mujer proviene del ovario y de la glándula suprarrenal; el resto, de la transformación periférica de los precursores delta-4-androstenediona y dehidroepiandrosterona (DHA). El DHA y el DHAS, precursores androgénicos de la testosterona, son secretados en forma directa y circulan por la sangre en forma libre, sin estar unidos a proteínas plasmáticas. Esta particularidad les permite entrar fácilmente en los sebocitos, donde la enzima 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa transforma la DHA en delta-4-androstediona, que por acción de la 17-hidroxiesteroide-deshidrogenasa pasa a testosterona. Sin embargo, la mayor parte de la testosterona circula unida a una proteína plasmática, la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), y sólo la pequeña fracción que circula libre es la que puede penetrar dentro del sebocito. Una vez dentro, la testosterona es reducida por la acción de la enzima 5-alfa-reductasa a dihidrotestosterona que es la verdadera forma activa de los andrógenos, y la que unida a un receptor citosólico penetra en el núcleo del sebocito y desencadena los efectos biológicos de estas hormonas. Por último, la dihidrotestosterona es transformada en 3-alfa y 3-beta-androstenediol, metabolitos inactivos que vuelven a la circulación y se eliminan por orina (Verschoore, 1987). La influencia de los andrógenos sobre la secreción sebácea está fundamentada en el aumento del tamaño y número de glándulas sebáceas que se observan tanto en chicos como en chicas en periodo prepuberal y puberal y que coincide con un importante aumento de la concentración plasmática de testosterona (Genazzani et al., 1978; Lee, 1974). Por otro lado y según indica Verschoore (1987), diversos estudios han confirmado que la castración conlleva una importante disminución de la secreción sebácea, y que la administración de testosterona a eunucos y a jóvenes en edad prepuberal, aumentan el volumen de las glándulas sebáceas y estimulan su función. La administración de andrógenos de origen suprarrenal produce resultados análogos, igual que un exceso de andrógenos suprarrenales endógenos provocado por tumoraciones en las referidas glándulas. Estrógenos Cuando se administran sistemáticamente disminuyen el tamaño y la secreción de las glándulas sebáceas tanto en hombres como en mujeres (Pochi y Strauss, 1966; Jarret,

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1969). Sin embargo estos efectos sólo se alcanzan con dosis suprafisiológicas que producen feminización en los hombres. Pochi y Strauss (1974), entre otros, han comprobado la existencia de un doble mecanismo de acción. Por un lado aumentan la síntesis de la proteína transportadora de la testosterona, lo que hace que disminuya la fracción libre de la hormona y su entrada en el sebocito. Por otro, y ya dentro del sebocito, bloquean la conversión de testosterona a dihidrotestosterona. Progesterona La progesterona a dosis fisiológicas no tiene ninguna acción sobre la glándula sebácea de la especie humana, pero a dosis de 1-10 mg es estrogénica. Su carácter antiandrogénico ha sido puesto de manifiesto por Voigt y Hsia (1973) al comprobar in vitro que la progesterona inhibe la actividad de la 5-alfa-reductasa y, por tanto, la conversión citosólica de testosterona en dihidrotestosterona. Hormonas suprarrenales Lo concerniente a los andrógenos segregados por la corteza suprarrenal ha sido referido en el apartado correspondiente. No se tienen evidencias claras sobre el papel que pudieran jugar sobre la secreción sebácea las hormonas segregadas por la médula suprarrenal. Hormonas tiroideas No existen datos acerca de la influencia de estas hormonas sobre la glándula sebácea humana. Sin embargo, Thody y Shuster (1972) comprobaron que la tiroxina incrementaba significativamente la secreción sebácea en ratas castradas e hipofisectomizadas. Asimismo se sabe que el sujeto hipotiroideo posee una secreción sebácea disminuida. Hormonas hipofisiarias Desempeñan un importante papel debido al control que ejercen sobre gónadas y glándulas suprarrenales y tiroides. La Hormona Adrenocorticotropa (ACTH) al estimular el crecimiento y secreción de la corteza suprarrenal, estimula la producción de los andrógenos de origen suprarrenal y, en consecuencia, la secreción sebácea. Pochi et al. (1962 y 1963) observaron que la

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estimulación de la ACTH podía producir hiperplasia de las glándulas sebáceas, y que la adrenolectomía, practicada a personas aquejadas de síndrome de Cushing, producía una notable reducción de la secreción sebácea. La Hormona Somatotropa (STH) parece ejercer una acción indirecta a través de los andrógenos estimulando la secreción sebácea. Shuster y Thody (1974) hallaron un aumento de la secreción sebácea en ratas castradas e hipofisectomizadas tratadas con esta hormona. Sin embargo no se ha encontrado ni disminución de la producción sebácea en enanos con déficit de STH (Pochi y Strauss, 1974), ni aumento de STH en pacientes con acné vulgar (Stafford et al. 1969). No conocemos evidencias directas sobre la relación entre la Hormona Tireotropa (TSH) y la secreción sebácea. Sin embargo, se sabe que esta hormona ejerce un papel sebotrófico en la rata ya que, como se dijo antes, la tiroidectomía produce una disminución de la secreción sebácea. Las Hormonas Gonadotropas actúan indirectamente sobre la secreción sebácea a través de la regulación que ejercen tanto sobre las gónadas masculinas como sobre las femeninas. La Hormona Estimulante de los Melanocitos (MSH) también parece ejercer un efecto positivo sobre el incremento de la secreción sebácea (Verschoore, 1987). 2.1.1.2.

Otros factores que influyen en la secreción y excreción sebácea

Existen diversos factores, además de los hormonales, que influyen sobre la producción y excreción del sebo. Entre ellos citaremos los siguientes: Ciclo menstrual Las evidencias experimentales que existen acerca de la influencia de este factor son absolutamente contradictorias. Mientras que algunos autores han encontrado un mínimo de secreción sebácea hacia la mitad del ciclo, otros han encontrado un máximo y, otros, no han encontrado variación. En cualquier caso conviene resaltar que estos contradictorios resultados han sido obtenidos mediante técnicas distintas de medida. Contraceptivos hormonales Hace más de 30 años que se observó que el uso de anticonceptivos orales con determinadas combinaciones de estrógenos y progestágenos aliviaban el acné. Strauss y Pochi (1964) y Pochi y Strauss (1967) confirmaron los efectos clínicos de tales com-

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binaciones y demostraron que eran debidos al contenido en estrógeno, el cual disminuía significativamente la secreción sebácea, especialmente cuando su dosis superaba los 50 µg, efecto este que también ha sido comprobado por Pye et al. (1977). Si el componente progestágeno tiene un marcado carácter antiandrogénico, como ocurre en el caso del acetato de progesterona, la secreción sebácea puede verse también sensiblemente disminuida (Miller et al., 1986).

Dieta Setchell et al. (1965) comprobaron en animales la existencia de una relación directa entre mala alimentación y disminución en la síntesis testicular de andrógenos. Este hecho sugiere que una dieta poco adecuada debería disminuir la secreción sebácea. En esta línea, Downing et al. (1972) evidenciaron que un ayuno a lo largo de un periodo comprendido entre 7 y 14 días reduce significativamente la secreción sebácea.

Edad y sexo En una investigación llevada a cabo sobre 139 personas de edades comprendidas entre 10 y 70 años, Cunliffe y Shuster (1969) encontraron que los hombres tenían una excreción sebácea significativamente superior a la de las mujeres, excepto en el grupo de edad comprendido entre los 10 y 15 años, excepción esta que se debe a que la mujer inicia el desarrollo de la pubertad antes que el hombre. Después de la pubertad, la producción sebácea continúa su aumento hasta llegar a un máximo situado entre los 30 y 40 años de edad en ambos sexos, periodo a partir del cual comienza a decrecer.

Topografía cutánea No existen diferencias sensibles en la fisiología de las glándulas sebáceas ubicadas en las distintas partes del cuerpo, pero sí las hay en cuanto a la densidad con que se distribuyen y a su tamaño. Estos factores determinan que algunas zonas de la piel (cuero cabelludo, cara y parte superior del tronco) sean más ricas en sebo que otras. Variación diurna Cotterill et al. (1973) hallaron que las glándulas sebáceas variaban su actividad a lo largo del día, produciéndose un aumento de la excreción sebácea hacia media mañana y una disminución hacia media tarde.

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2.2. Fisiopatología del acné En la enfermedad acnéica se suelen conjugar fundamentalmente los siguientes factores:

Incremento en la producción de sebo Está generalmente aceptado que el acné va acompañado de un incremento en la producción sebácea. Los resultados contradictorios que a veces se han obtenido en este punto parecen ser debidos, según Verschoore (1987), a que las muestras poblacionales objeto del estudio no tenían, en algunos casos, el tamaño estadísticamente requerido. Según el autor antes indicado, existe una indudable correlación positiva significativa entre seborrea y acné. El papel que la glándula sebácea juega en el origen y desarrollo del acné se basa en los siguientes hechos experimentales:

Sin embargo, una elevada producción y excreción sebácea no son factores suficientes para desarrollar por sí solos el acné. Cunliffe y Shuster (1969b) comprobaron que aquellas personas que habían padecido acné en el pasado seguían manteniendo, varios años después de la desaparición de los signos clínicos, una alta tasa de producción sebácea. Este hecho pone de manifiesto que el acné vulgar es debido a la interrelación de diversos factores y no, exclusivamente, a una sobreproducción de sebo. Los resultados obtenidos en los trabajos que han abordado el análisis y estudio de la composición de los lípidos superficiales de sujetos acnéicos han sido contradictorios

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pero, en cualquier caso, está bien establecido que suele haber un incremento de ceras y escualeno y, al contrario de lo que dicen algunas revisiones que hemos tenido oportunidad de leer (Panadero, 1996, y Borbujo et al. 1996), una disminución de los ácidos grasos libres, lo cual, dado el carácter irritante e incluso comedogénico de estos compuestos, no deja de ser paradójico. La explicación que da Cunliffe (1989) a este hecho radica en que el gran volumen de sebo producido disminuiría el tiempo de acción de las lipasas bacterianas y de las esterasas del canal pilosebáceo sobre los triglicéridos producidos por la glándula sebácea, que son el sustrato de los ácidos grasos libres superficiales. Tal y como ya hemos descrito anteriormente, la actividad de las glándulas sebáceas está controlada por los andrógenos. Sin embargo no está claro el papel que juegan estas hormonas como responsables de la hipersecreción sebácea, y ello a pesar de que el acné se inicia en la etapa puberal o prepuberal, coincidiendo con un aumento de las tasas de andrógenos sanguíneos. Aunque existen muchos resultados contradictorios en lo que a determinaciones hormonales se refiere, Verschoore (1987) afirma que hoy día se admite que no hay diferencias significativas entre los niveles séricos de testosterona total de varones acnéicos y no acnéicos. En el caso de la mujer pueden haber variaciones debidas a desarreglos menstruales y a determinadas endocrinopatías, pero suele permanecer invariable si el acné no va acompañado de ninguna otra alteración fisiológica. Asimismo la mayoría de los trabajos parecen coincidir en que los sujetos varones que padecen acné vulgar no poseen alteraciones significativas ni en la fracción sanguínea de testosterona libre (la que no se une a proteínas plasmáticas), ni en la dihidrotestosterona (forma activa de las testosterona). Sí parecen producirse, no obstante, en las formas acnéicas muy severas. En lo que a mujeres se refiere, los resultados son también contradictorios. Sin embargo parece haber un considerable número de jóvenes adolescentes acnéicas en las que se han apreciado incrementos de testosterona libre y de dihidrotestosterona. En la mujer se han apreciado también incrementos en los andrógenos de origen suprarrenal, sobre todo de sulfato de dehidroepiandrosterona. Pero en la mayoría de los casos se corresponden con formas muy severas de acné. Tal y como ya comentamos en la página 3, la acción de este incremento de andrógenos suprarrenales, originados por un aumento de ACTH segregado como respuesta a un proceso de estrés, constituye la causa, según Kligman (1992), del acné padecido por algunas mujeres adultas que trabajan fuera de casa. Sin embargo, la respuesta de las glándulas sebáceas a los andrógenos séricos depende de la capacidad de aquellas para transformarlos en su forma activa: la dihidrotestosterona, reducción esta que como ya se dijo está catalizada por una 5-alfa-reductasa. Sansone y Reisner (1971) y Hay y Hodgins (1974) hallaron que la piel de los pacientes acnéicos tenían una actividad 5-alfa-reductasa entre 2 y 20 veces superior a la

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piel normal, y que la actividad de esta y de la 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa (que cataliza la transformación periférica cutánea de dehidroepiandrosterona —DHA— en delta-4-androstenediona) se concentran, fundamentalmente, en el ámbito de las glándulas sebáceas. Estos hechos confirmarían la hipótesis de que la acción hormonal androgénica como desencadenante de la seborrea se daría únicamente a nivel local y no estaría reflejada, por tanto, por los valores hormonales séricos, lo que se ve corroborado por el hecho de que los receptores citosólicos de los andrógenos son más numerosos en la población acnéica (Bonne et al., 1977). Aunque la sensibilidad de la glándula sebácea a la acción de los andrógenos juega un importante papel en el desarrollo del acné, permanece desconocido el mecanismo y la naturaleza exacta del proceso, ya que no toda seborrea origina un proceso acnéico, e incluso cuando este está instaurado no todos los folículos se ven afectados. Para que un proceso de hiperseborrea determine la aparición de un acné se requiere que se produzca una alteración en el proceso de queratinización del folículo piloso. Alteración en la queratinización del canal pilosebáceo Como ya dijimos anteriormente, únicamente los folículos sebáceos son los que sufren este tipo de alteración que, básicamente, consiste en un ensanchamiento del canal piloso debido al acumulo de material córneo procedente de la descamación celular del propio conducto, y a un volumen creciente de sebo que ve impedida su salida al exterior al taponarse el ostium folicular. Esta lesión recibe el nombre de comedón, y al proceso que la desarrolla se le denomina comedogénesis. Los ya clásicos estudios de Strauss y Kligman (1960) pusieron de manifiesto que la lesión inicial, llamada microcomedón, sólo visible con microscopía óptica, se origina en la zona infrainfundibular del canal pilosebáceo a consecuencia de un trastorno de la queratinización del mismo. Se caracteriza por haber un aumento en el número de células córneas y una mayor cohesión entre ellas, debido tanto al incremento de la actividad mitótica y de la cinética celular en la pared del folículo, como a un aumento de la adherencia de las células córneas (Plewig et al, 1971). Estas células no se desintegran, permanecen intactas, y poseen membranas citoplasmáticas engrosadas y abundantes inclusiones lipídicas intracelulares. Tal y como puede observarse en la Figura 1.3, el microcomedón o comedón precoz crece por aporte de sebo y de numerosas células queratinizadas, dilata el canal pilosebáceo y pasa a comedón cerrado, que se evidencia como una minúscula prominencia cutánea blanquecina. El comedón abierto o punto negro resulta de la producción continua de células córneas y sebo, lo que lleva a la dilatación del ostium folicular. El color negro es debido a la melanina. La rotura de los comedones provoca lesiones de tipo inflamatorio cuya descripción y características abordaremos posteriormente.

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Figura 1.3. Comedogénesis. Estadios evolutivos de la lesión.

Las causas que determinan la hiperqueratinización del epitelio del folículo piloso no están bien establecidas. Son diversos los factores que parecen influir sobre este proceso, pero el mecanismo íntimo del mismo sigue siendo desconocido. A continuación veremos algunos de ellos. Cunliffe y Forster (1987), entre otros, encontraron evidencias indirectas que permiten suponer que, al igual que las glándulas sebáceas, el canal pilosebáceo está sometido a regulación androgénica. Estas suposiciones fueron corroboradas posteriormente al encontrar en el infrainfundíbulo del canal pilosebáceo las enzimas del metabolismo androgénico que permiten la síntesis de dihidrotestosterona a partir del sulfato de dehidroepiandrosterona. Thiboutot et al. (1998) han demostrado que la 5-alfa-reductasa (enzima que cataliza el paso de testosterona a dihidrotestosterona) y la 17-betahidroxiesteroide-deshidrogenasa (enzima que cataliza, entre otros, el paso de la androstenediona a testosterona) poseen una mayor actividad en los queratinocitos de la región infrainfundibular que en los queratinocitos epidérmicos, y esto tanto en los sujetos acnéicos como en los no acnéicos, correspondiendo a esta última enzima el mayor incremento de actividad. Sin embargo, no han encontrado diferencias estadísticas significativas entre sujetos acnéicos y no acnéicos al comparar la actividad infrainfundibular de ambas enzimas. A las modificaciones encontradas en la composición del sebo de los acnéicos también se les ha atribuido un importante papel en el proceso de hiperqueratinización folicular. Kligman y Katz (1968) demostraron las propiedades comedogénicas del sebo humano, particularmente debidas al escualeno y a los ácidos grasos libres. Estudios posteriores han atribuido a las formas oxidadas de estos compuestos el verdadero carácter comedogénico (Motoyoshi, 1983). Sin embargo, estas conclusiones estaban basadas en los resultados obtenidos en los estudios realizados en la oreja de conejo y algunos autores no las extrapolan al modelo humano. Así, Meynadier (1985), concluye que existen diversos estudios que prueban que las concentraciones de estos compuestos

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en el sebo no son suficientes para desarrollar un efecto comedogénico significativo y que, por otro lado, no existen diferencias cualitativas ni en estos compuestos ni en su poder comedogénico entre personas acnéicas y no acnéicas. Directamente relacionado con esto está la tesis mantenida por Kligman acerca del papel que el Propionibacterium acnés, un microorganismo residente en el folículo piloso, podría jugar en la hiperqueratinización folicular, el cual se llevaría a cabo interviniendo en la formación de ácidos grasos libres merced a la acción de lipasas bacterianas sobre los triglicéridos del sebo. Sin embargo, estudios posteriores han puesto de manifiesto que el proceso de hiperqueratinización no se inicia por la acción de las lipasas bacterianas, si bien las sustancias producidas por su acción sí que pueden desarrollar un importante papel en el desarrollo de la enfermedad (Cunliffe, 1989). En este sentido cabe destacar la importancia que en los últimos años se le ha dado al papel que puede desempeñar en este proceso la disminución en la concentración de ácido linoléico encontrada en el sebo de los pacientes acnéicos (Downing et al, 1986). Parece ser que este ácido, al igual que sucede en el estrato córneo epidérmico, juega un importante papel en el mantenimiento de la integridad, cohesión y funcionalidad del estrato córneo del epitelio folicular. De acuerdo con Cunliffe (1989), existe una relación inversa entre volumen de sebo segregado y el contenido en ácido linoléico. Una vez que se inicia la síntesis de sebo, los lípidos de la sangre no llegan ya a los sebocitos, de manera que cuanto mayor sea la cantidad de sebo sintetizado por cada célula, más diluido estará el contingente inicial de ácido linoléico, siendo este déficit el que provoca o contribuye a la hiperqueratinización del folículo. Otra alternativa propuesta como causa desencadenante de este proceso sería la existencia en el epitelio del canal piloso de un déficit de vitamina A originado por la sobreproducción de sebo (Cunliffe, 1989). En última instancia cabe citar los recientes e importantes hallazgos realizados por Guy y Kealey (1998), que se concretan en la evidencia experimental de que la interleuquina-1-alfa, que también puede ser producida por el Propionibacterium acnés, a determinadas dosis, produce en el infundíbulo los mismos cambios que el proceso comedogénico. Estos investigadores también han encontrado que otras citoquinas como el Factor de Crecimiento Epidémico (EGF) y el Factor-alfa Transformante del Crecimiento (TGF-alfa), promueven la rotura del infundíbulo. Alteración en la flora microbiana del canal pilosebáceo La microflora que habita el folículo piloso está constituida, esencialmente, por un coco aerobio, Staphylococcus epidermidis, por una levadura lipófila de comportamiento anaerobio facultativo, Pityrosporum orbiculare, y una bacteria difteroide anaerobia facultativa, Propionibacterium acnés, que es la que desempeña el papel más importante en el acné, coloniza fundamentalmente las regiones inferiores del folículo pilosebáceo, que son las de menor contenido en oxígeno, y posee un importante sistema enzimático (Marples et al., 1974).

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Ley den et al. (1998) describen en sujetos con piel normal, la existencia de diferencias significativas en las poblaciones de Propionibacterium acnés en función de la edad de los sujetos y de las zonas del cuerpo estudiadas, existiendo una marcada correlación positiva entre las zonas de mayor producción de sebo y los niveles de Propionibacterium acnés hallados. En sujetos afectados de acné existe una gran diferencia en función de su edad o quizás, más bien, de su estadio de maduración sexual. Así, en los microcomedones de preadolescentes con acné no inflamatorio no se encontró rastro de Propionibacterium acnés, lo que indica que este microorganismo no es un prerequisito para que se inicie la comedogénesis. Sin embargo, existe una gran diferencia entre los niveles de Propionibacterium acnés hallados entre grupos de adolescentes con acné y sin acné, pero estas diferencias no parecen darse en jóvenes de más de 20 años, entre los que se pueden encontrar sujetos no acneicos con niveles similares a los de adolescentes acneicos. En las lesiones inflamatorias suelen encontrarse muy a menudo niveles significativos de esta bacteria, pero existen casos en los que no se detecta o en los que sus niveles no justifican su participación en el proceso (Cunliffe, 1989). Ello conduce a pensar que el microorganismo coloniza los comedones y las lesiones inflamatorias después que el proceso patológico haya sido iniciado. A este respecto, Saint-Légèr et al. (1986) indicaron que el escualeno producido por la glándula sebácea sería oxidado en el folículo y el producto resultante produciría la comedogénesis. Además, este proceso oxidativo reduciría el oxígeno del folículo e incrementaría su colonización por el Propionibacterium acnés. Las porfirinas producidas por la bacteria catalizarían una ulterior oxidación del escualeno que disminuiría aún más el oxígeno del folículo y posibilitaría una mayor colonización folicular, lo que conllevaría la inflamación del mismo.

Reacción inflamatoria La inflamación es un proceso que no se da ni en todos los acneicos ni en todos los folículos. Su aparición da lugar a la formación de pápulas, pústulas y lesiones noduloquísticas que describiremos posteriormente. Generalmente se inicia a partir de comedones cerrados. A medida que el microcomedón se desarrolla las paredes del folículo se vuelven más finas. En este estadio puede desarrollarse una inflamación primaria de la pared del folículo, con disrupción del recubrimiento epitelial e infiltración de leucocitos dentro y alrededor de la pared folicular. Posteriormente, si la pared del folículo se rompe y su contenido se vierte a los tejidos circundantes, tiene lugar un proceso inflamatorio más acusado. Los linfocitos y los neutrófilos desempeñan un papel fundamental en las fases tempranas del proceso inflamatorio. En una fase posterior actúan macrófagos e incluso células gigantes. También desarrollan un papel determinante toda una serie de sustancias que no actúan a nivel de mecanismos inmunológicos. En todos estos procesos el Propionibacterium acnés juega un papel trascendental. Las evidencias que así lo demuestran son las siguientes (Leyden et al., 1991):

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Respecto a la causa que inicia la lesión acnéica, Holland et al. (1998) han elaborado la siguiente hipótesis: La deficiencia de ácido linoléico causada por una elevada producción de sebo afecta la pared del folículo y determina una mayor entrada de agua procedente de la dermis, lo que conllevaría un notable incremento en la población bacteriana folicular. Si esto ocurre cuando aún hay pocas capas queratinizadas en la pared del folículo, entonces aumenta la posibilidad de que los queratinocitos liberen citoquinas de acción proinflamatoria que, al difundirse en la dermis, iniciarían el proceso inflamatorio a través de un mecanismo convencional. El proceso podría seguir las siguientes fases: • Las alteraciones de la pared folicular originadas por la deficiencia de ácido lino léico inducirían cambios apreciables en la presión parcial de oxígeno del conducto piloso, la producción de porfirinas por parte de P. acnés y la ulterior aparición de radicales libres, lo que conllevaría a un mayor daño folicular. • P. acnés, a través de un mecanismo de autoregulación desconocido, pero com probado en otras bacterias, aumentaría la producción y segregación de sustancias con actividad biológica tales como lipasas, proteasas, hialuronidasas y neuramidasas, entre otras, que tienen un efecto negativo tanto sobre la integridad de los

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queratinocitos como sobre la función de barrera de la pared folicular. Este mecanismo parece activarse cuando la bacteria sobrepasa una determinada densidad poblacional. • Una producción adicional de citoquinas tendría como causa el estrés nutricional ocasionado por el aumento de la población bacteriana dentro del folículo piloso, situación que provocaría en P. acnés la síntesis y posterior liberación de unos péptidos específicos que serían los agentes desencadenantes del proceso. En la revisión de Cunliffe (1989) ya se indica que los queratinocitos son una conocida fuente de citoquinas y que, tanto aquellos, como P. acnés o sus productos extracelulares, pueden ser el origen de los mediadores que inician el proceso inflamatorio, incógnita que aún no ha sido resuelta satisfactoriamente. Abrahamsson et al. (1978) han encontrado una sustancia segregada por P. acnés que posee actividad prostaglandínica. Tal y como ya se ha dicho anteriormente, la teoría que adjudicaba a los ácidos grasos libres generados en el conducto folicular el origen de la lesión inflamatoria, está prácticamente abandonada. Lo que sí se sabe con certeza es que, en contra de lo que antes se creía, el inicio del proceso inflamatorio no requiere la rotura del saco folicular. De hecho, más del 80% de las fases iniciales inflamatorias se desarrollan sin que se produzca dicha rotura. Ello sugiere que este proceso inicial es debido a sustancias de relativamente bajo peso molecular que pasan a la dermis desde el folículo y cuyo origen debe ser alguno, o varios, o incluso todos los enumerados en el párrafo anterior. También parece estar sólidamente establecido que los primeros infiltrados que se producen en la lesión acnéica corresponden a linfocitos y, luego, a neutrófilos. Ambos son atraídos por factores quimiotácticos producidos por P. acnés, denominados genéricamente citotoxinas, y que no requieren factores plasmáticos ni activación del complemento. El pequeño tamaño de estas moléculas les permite difundirse a través del epitelio folicular y atraer los leucocitos hacia el canal pilosebáceo, lugar donde los neutrófilos liberan enzimas de tipo hidrolítico que dañan el tejido folicular, a lo que también contribuye otras enzimas liberadas por P. acnés tales como lipasas y proteasas. (Leyden, 1995). Simultáneamente con el proceso anterior y esquematizado de forma sencilla en la Figura 1.4, P. acnés también produce otros factores denominados citotaxígenos que requieren de la activación del complemento para desarrollar sus funciones quimiotácticas. En presencia de suero humano P. acnés activa el complemento tanto por la vía clásica como por la alternativa, produciendo factores quimiotácticos de leucocitos, aumentando la permeabilidad capilar y los procesos de fagocitosis y aumentando la producción de enzimas lisosomiales. La severidad de la inflamación se correlaciona muy bien con los títulos de anticuerpos contra P. acnés, los cuales son necesarios para la activación de la vía clásica del complemento. En estos pacientes se han encontrado elevados índices de transforma-

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Figura 1.4. P. acnés y proceso inflamatorio.

ciones linfocitarias como respuesta ante los antígenos de P. acnés. Webster (1998) indica que en los pacientes con acné inflamatorio verdaderamente severo los altos títulos de anticuerpos son específicos contra P. acnés, y no se encuentra una respuesta inmunitaria significativa dirigida contra los productos extracelulares que genera la bacteria. Estos hechos, en unión a la evidencia ya comentada de que la inyección intradérmica de P. acnés produce una intensa inflamación en pacientes acnéicos y sólo una leve reacción en los sujetos control, pone de manifiesto la importancia de P. acnés en el proceso inflamatorio que se desarrolla después de la rotura del folículo, momento en el que como ya se ha indicado, el contenido folicular penetra en la dermis produciéndose un gran incremento de la quimiotaxis —los factores citotaxígenos encuentran al complemento y las citotoxinas atraen más leucocitos— y del proceso inflamatorio, al que coadyuva la difusión de sustancias inflamatorias de origen microbiano, y las queratinas, sebo y pelo del saco folicular, combinándose así reacciones inflamatorias de origen inmunológico y no inmunológico. Ingham et al. (1987) encontraron que la inmunoglobulina tipo IgG es la que predomina en los casos de acné severo, mientras que la IgM es la principal en los casos más livianos. Ello sugiere que el acné severo está asociado a una respuesta inmunológica duradera, lo que demuestra una marcada hipersensibilidad a P. acnés por parte de aquellos individuos que lo padecen. 3.

ESTUDIO CLÍNICO

El acné vulgar, también llamado acné multiforme juvenil, es la forma más común de acné y, como ya ha sido dicho, la incidencia más alta se sitúa en la pubertad, entre los 14 y 17 años en la mujer y entre los 16 y 19 años en el hombre. Posteriormente disminuye con la edad, pero a partir de los 25-30 años todavía se encuentra en un número significativo de personas, sobre todo en mujeres.

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3.1. Morfología de las lesiones El acné vulgar se localiza preferentemente en el rostro y, en menor cuantía en espalda, pecho, cuello y hombros. Se caracteriza por una gran variedad de lesiones clínicas y, aunque puede predominar un determinado tipo, la observación rigurosa suele mostrar la coexistencia de varios tipos (Strauss, 1979). La aparición del acné suele ir precedida de un proceso seborreico que, después, siempre lo acompaña. Las distintas clases de lesiones se pueden agrupar como se indica en la Tabla 1.3. Tabla 1.3 Lesiones acnéicas

Lesiones no inflamatorias (Lámina I) Son los elementos más precoces y se originan debido a la oclusión del canal pilosebáceo por parte de los corneocitos. Están formados por queratina, sebo y restos pilosos, y colonizados por P. acnés. La lesión visible es el comedón propiamente dicho. Se describen dos tipos (Figura 1.3, pág. 14). El comedón cerrado, llamado también punto blanco o microquiste, es una lesión pequeña, palpable y sin dilatación del ostium folicular. El comedón abierto, llamado también punto negro o espinilla, presenta dilatación del orificio folicular. El color negro es debido a la melanina (Kaidbey y Kligman, 1974). En ambos casos el tamaño suele oscilar entre 0,1 y 3 mm de diámetro. Lesiones inflamatorias (Láminas II, III y IV)

• Pápulas: Son elevaciones sólidas y eritematosas de la piel. Su tamaño oscila entre 1 y 5 mm y en ellas no se aprecia líquido. Son persistentes y con frecuencia se transforman en pústulas. Traducen la respuesta inflamatoria que se produce en la dermis cuando el sebo retenido rompe el canal folicular y se desparrama en ella.

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LÁMINA I

Acné comedónico: Arriba, comedones cerrados o puntos blancos; en medio, comedones abiertos o puntos negros; abajo, coexisten ambos tipos.

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LÁMINA II

Acné inflamatorio (I): Arriba, detalle de pápulas activas; en el centro, detalle de pústulas activas; abajo, detalle de un típico acné pápulo-pustuloso.

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LÁMINA III

Acné inflamatorio (II): Arriba, detalle de nodulos; en el centro, detalle de quistes; abajo, acné nodulo-quístico.

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LÁMINA IV

Acné vulgar papuloso

Acné vulgar nodulo-quístico

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Figura 1.5. Lesiones inflamatorias y residuales.

Pústulas: Son elevaciones cutáneas llenas de pus. Suelen ser blanquecinas o amarillentas, aunque pueden ser rojizas si contienen sangre con pus. Su tamaño también es inferior a los 5 mm. Nodulos: Son lesiones inflamatorias profundas que afectan a la dermis y al tejido subcutáneo. Se palpan más allá de sus límites visibles. Su aspecto es semejante al de las pápulas, pero son macizas, más grandes y con carácter persistente. Son dolorosos y suelen dejar cicatriz. Su tamaño supera los 5 mm de diámetro. Pueden llegar a tener carácter supurativo o hemorrágico. Quistes: Se producen al confluir los nodulos, miden varios centímetros y constituyen el acné noduloquístico. Persisten varios meses y dejan cicatriz. Lesiones residuales Se deben a una pérdida de sustancia que la piel sustituye con tejido conectivo, sin embargo, la sustitución no siempre se completa. Las cicatrices del acné vulgar se deben a lesiones que han afectado a la dermis, tales como nodulos o pústulas profundas (Figura 1.5).

3.2. Diagnóstico y evaluación Para establecer el diagnóstico del acné es suficiente con las manifestaciones clínicas obtenidas mediante la atenta observación y palpación de las lesiones. Sin embargo, el establecimiento de una metodología que permita clasificar y cuantificar el grado de padecimiento de la enfermedad de manera objetiva y, por consiguiente, en forma estan-

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darizada y reproducible, que permita establecer la significación estadística a los diferentes tratamientos utilizados no es tarea fácil. El problema principal es que el acné vulgar es una enfermedad altamente polimórfica en la que suelen coexistir distintos tipos de lesiones en distintos estadios evolutivos. Son muchos los métodos de conteo y gradación que a este fin han sido propuestos. No obstante, suelen ser de difícil objetivación. De otra parte, los métodos fotográficos propuestos también han tenido críticas referidas a posibles inducciones a errores por variables tales como el color de la piel del sujeto o de la fotografía, ausencia de discriminación entre máculas y lesiones prominentes, etc. Entre los distintos métodos propuestos destacamos, en primer lugar, el de Allen y Smith (1982), quienes hallaron excelentes correlaciones entre los diagnósticos de diferentes jueces utilizando únicamente una escala de severidad global de 5 puntos que se reproduce a continuación.

En 1991, la American Academy of Dermatology publicó un sistema de clasificación graduando sólo las lesiones de tipo inflamatorio en tres niveles: Leve, moderado y severo (Tabla 1.4; la cuantificación está tomada de Gollnick y Schramm, 1998). Se consideró que las lesiones no inflamatorias raramente pueden ser clasificadas como severas y, en tal caso, suelen tener una denominación propia como sucede con el cloracné.

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Tabla 1.4 Escala de severidad del acné inflamatorio según la AAD.

La Academia Americana concluye lo siguiente: • La variabilidad de las lesiones no permite cuantificar estrictamente el grado de se veridad del acné. • El acné será clasificado como severo siempre que aparezca alguna de las si guientes circunstancias: a) nodulos persistentes o recurrentes; b) inflamación papulopustular extendida; c) desarrollo de cicatrices; d) lesiones supurativas y e) recidivas periódicas. • Factores adicionales tales como circunstancias psicosociales, dificultades laborales y respuesta inefectiva al tratamiento, deben ser tenidas en cuenta a la hora de la clasificación. En esta misma línea se definen Kaminer y Gilchrest (1995), quienes proponen nueve clasificaciones basadas en el tipo principal de lesión: comedones, papulopústulas y nodulos o quistes, y estableciendo tres gradaciones dentro de cada una de ellas. 3.3.

Factores implicados en la evolución del acné vulgar

El acné vulgar es una enfermedad de carácter crónico que se mantiene durante varios años y que en un importante número de sujetos, y sin causa conocida, remite espontáneamente. No obstante, existen sujetos que lo padecen a lo largo de casi toda su vida. Entre los factores que afectan su evolución destacamos los siguientes: Factores genéticos El acné vulgar parece ser un trastorno con predisposición genética que se configura, como ya ha quedado dicho anteriormente, como una respuesta exagerada de la unidad pilosebácea a los niveles de andrógenos en circulación y/o una hipersensibilidad a determinados antígenos del microorganismo P. acnés.

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De acuerdo con Cunliffe y Williams (1975), el 82% de los pacientes con acné vulgar han tenido al menos un familiar directo que haya padecido acné, y el 60% han tenido dos familiares. Ciclos menstruales Cerca de un 70% de las mujeres que padecen acné vulgar sufren un empeoramiento del mismo hacia los 5 o 6 días anteriores a la menstruación (Cunliffe y Cotterill, 1975), y no se sabe a ciencia cierta la causa que lo desencadena. Los anticonceptivos orales, dado el papel inhibitorio de los estrógenos sobre las glándulas sebáceas, ejercen un efecto beneficioso sobre el acné vulgar, el cual varía de sujeto a sujeto y según la dosis de estrógenos que contengan los anticonceptivos utilizados (Pochi y Strauss, 1973). El embarazo ejerce una influencia poco clara y contradictoria; en algunas pacientes se observa una mejoría del acné vulgar durante la gestación y en cambio, en otras, se agrava durante ese periodo. Factores psicológicos La mayoría de los autores consideran únicamente los factores fisiológicos ya descritos como la única causa del acné vulgar. Sin embargo, se admite que haya una serie de causas psicológicas, fundamentalmente estrés y ansiedad, que ejercen un papel importante en la evolución de la enfermedad (Albers, 1985; Dobson, 1986). Asimismo, la repercusión psicológica que ocasiona en algunas personas el perjuicio estético propio de esta dolencia, puede llegar a establecer un circulo vicioso que agrave el padecimiento y requiera una atención específica (Cunliffe, 1989). Factores dietéticos El papel que desempeña la dieta en la evolución del acné vulgar no está completamente claro. Durante mucho tiempo se creyó que la ingestión de ciertos alimentos demasiado grasos o azucarados eran factores agravantes del acné. El consumo de chocolate ha sido considerado tradicionalmente como una causa que induce y agrava el acné. Sin embargo, un estudio a doble ciego realizado por Fulton et al. (1969) demostró que la ingesta de chocolate enriquecido no afectaba la severidad del acné. Aunque son mayoría los especialistas que opinan que la dieta no tiene influencia negativa sobre la aparición y desarrollo del acné, hay otros que opinan que en el ámbito individual sí puede desarrollar efectos dignos de ser tenidos en cuenta y, en particular,

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Hoehn (1997) mantiene que las grasas saturadas constituyen el mayor enemigo de esta dolencia. Factores climáticos Cunliffe (1989) ha reportado que la atmósfera caliente y húmeda agrava el acné en el 20% de los casos y que el sol produce mejoría en un 60% de pacientes, sobre todo en aquellos que padecen acné inflamatorio, y siempre que no se tome en exceso. Recientemente, Sigurdsson et al. (1997) han demostrado que todas las frecuencias que componen la luz visible mejoran las lesiones del acné vulgar. 3.4.

Edad del paciente

El aspecto epidemiológico de prevalencia a lo largo de las distintas edades de la vida fue comentado en el apartado correspondiente, sin embargo, conviene matizar ahora algunos detalles que pueden ser importantes a la hora de abordar la terapia o, simplemente, a la hora de aconsejar al paciente. El acné neonatal se puede llegar a observar en un porcentaje apreciable de bebés. Suele ser bastante benigno y quedar localizado preferentemente en los pómulos, nariz y frente. La lesión más frecuente suelen ser los comedones cerrados o microquistes. Su origen parece ser hormonal y consistiría en una respuesta exagerada de los folículos pilosebáceos a los andrógenos plasmáticos de origen materno. Suele resolverse espontáneamente antes de los tres meses (Kaminer y Gilchrest, 1995). El acné infantil no suele aparecer antes de los 3 meses de vida y desarrolla mayor número de lesiones que el acné neonatal. Al contrario que antes, las pápulas y pústulas suelen ser bastante comunes. Su causa no es bien conocida aunque se sospecha que pueda haber una secreción precoz transitoria de andrógenos de origen gonadal o suprarrenal. Si el acné es especialmente resistente convendría investigar la existencia de algún síndrome adrenogenital. En el hombre adulto el acné suele ser una perpetuación del acné surgido en la adolescencia que se ha hecho crónico y que se caracterizará por revestir una cierta gravedad. Abundarán las lesiones nodulares con clara sobreinfección. En otros casos, las lesiones tendrán alguna causa exógena y serán revisadas en el siguiente apartado. En el caso de la mujer adulta el acné puede tener el mismo origen que el indicado para el hombre pero, en otros casos, puede ser un típico cuadro de hiperandrogenismo, que en determinadas ocasiones puede estar causado por tumores suprarrenales, deficiencias enzimáticas u ovaritis poliquísticas. Algunos de los signos cutáneos mayores son: acné severo, hirsutismo y/o virilismo, alopecia androgenogenética. Entre los signos extracutáneos cabe destacar trastornos menstruales, obesidad e hipertensión arterial.

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3.5.

Acnés inducidos

3.5.1. Acnés inducidos por causas físicas Acné mecánico Mills y Kligman (1975) observaron la aparición de erupciones acneiformes después de un trauma físico repetido de la piel, tal como frotamiento, rozamiento o presión. Estas lesiones son siempre de tipo inflamatorio y no poseen elementos de retención. Se han observado como causas desencadenantes: cascos deportivos, cintas en la frente, roces de ropa o de otros elementos, cepillado excesivo del cabello a nivel de la nuca, etc. Acné inducido por radioterapia Han sido descritos diversos casos de acné comedónico, sobre todo, después de aplicar cobaltoterapia (Cunliffe, 1989). Este tipo de acné suele estar limitado al sitio donde se aplicó la radiación. Acné estival o acné Mallorca Fue descrito por Hjorth (1972) al observar que muchas turistas nórdicas que habían estado de vacaciones en el Mediterráneo estaban aquejadas de múltiples erupciones monomorfas de carácter papuloso que se presentaban preferentemente en las zonas expuestas al sol: rostro, hombros, brazos, cuello y pecho. Se da con preferencia en mujeres después de una exposición solar prolongada. Las causas desencadenantes parecen ser la combinación de una prolongada exposición a los rayos ultravioletas y a la acción de los aceites solares. Acné tropical Se producen erupciones severas en el tronco y nalgas, con nodulos inflamatorios. Se observó durante campañas militares en medios calurosos y húmedos (Novy, 1949). Las lesiones se resuelven al abandonar el medio ambiente que las indujo. Suele constituirse como una agravación de un acné activo o como un rebrote grave en aquellas personas que en su día padecieron acné vulgar. 3.5.2. Acnés inducidos por la acción de factores químicos exógenos Acné cosmética Kligman y Mills (1972) indicaron que el acné persistente, leve, fundamentalmente con comedones cerrados, que se da en la cara de algunas mujeres de edad comprendida entre 20 y 50 años, podía deberse al uso de cosméticos.

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Este tipo de acné se resuelve lentamente una vez que se dejan de aplicar los cosméticos que lo originan, tardando en desaparecer unos 7-8 meses. En su desarrollo e instauración influye, tanto la sensibilidad de la unidad pilosebácea, como las sustancias incorporadas en el cosmético, de tal forma que el poder comedogénico del cosmético vendrá marcado no sólo por la naturaleza de sus ingredientes, sino también por la concentración de los mismos y por los vehículos en que se formulen. En su trabajo de revisión Carbajo et al. (1994) indican que, en el acné cosmética, dada la rapidez con la que sobreviene, hay que descartar el incremento de producción sebácea como causa inicial del mismo, centrando su origen en la alteración microbiana y en la anormal queratinización del folículo. En este sentido, y aunque está demostrado que los cosméticos pueden alterar la flora microbiana cutánea, lo más razonable es aceptar que el inicio de la comedogenia cosmética sea debido a un exceso de oclusividad del cosmético que condicionaría una excesiva humectación del estrato córneo, su hinchamiento y el consiguiente taponamiento del ostium folicular. En la Tabla 1.5 se muestran algunos de los ingredientes cosméticos más comedogénicos (escala: 0-5) probados por Fulton (1989) y otros investigadores y, en la Tabla 1.6, el porcentaje de oclusividad de diversos emolientes de uso común (Cubero, 1993) en una concentración de 5 mg/cm2, salvo para la cera de abeja y emolientes sintéticos (2 mg/cm2). Tabla 1.5

Tabla 1.6

Máximos de comedogenia

Oclusividad de emolientes

Aceite de coco Acetato de cetilo Ácido láurico Alcohol cetoestearílico Alcohol isocetílico Alcohol láurico POE (4) Alcohol oléico POE (3) Alcohol de lanolina acetilada Diisoestearato de glicerilo Fosfato de cetilo Heptanoato de estearilo Isoestearato de isopropilo Lactato de miristilo Linoleato de isopropilo Manteca de cacao Miristato de isopripilo Miristato de miristilo Palmitato de etilhexilo Palmitato de isopropilo

4/5 4/5 4/5 4/5 4/5 5/5 4/5 4/5 4/5 4/5 4/5 5/5 5/5 4/5 4/5 5/5 5/5 4/5 4/5

Aceite de germen de trigo Aceite de girasol Aceite mineral Ácido esteárico Cera de abejas Ceresina Dimeticona Eicosapent de cerotilo Escualeno Lanolina Lanolina acetilada Linoleato de cerotilo Linoleato de estearilo Linoleato de miricilo Oleato de cerotilo Oleato de estearilo Oleato de miricilo Oleth-5 Vaselina

49,7 45,9 46,9 37,8 84,2 59,5 36,0 75,0 32,1 75,6 12,7 83,2 38,9 76,8 80,2 35,0 81,4 6,0 65,2

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En 1989 la Academia Americana de Dermatología propuso que el término acnegénico englobara, tanto a las sustancias estrictamente comedogénicas —las que inducen la formación de comedones—, como a aquellas otras que provocando inflamaciones papulopustulosas no producen comedones. No obstante, sigue siendo usual utilizar el término comedogénico en lugar de acnegénico, y denominar «erupciones acneiformes» a las que carecen de verdaderos comedones. Otras formas de acné cosmética descritas por Cunliffe (1989) son las llamadas «acné de las brillantinas» y «pomade acné» que son formas comedónicas de incidencia ya más bien pretérita, resultantes de la aplicación de brillantinas y cuerpos grasos de mala calidad. Acné detergicans Fue descrito por Mills y Kligman (1975) y es debido al empleo abusivo de jabones y detergentes antisépticos. Acné ocupacional Distintos productos químicos o productos industriales, tales como aceites minerales, derivados del petróleo, alquitranes de hulla, breas y resinas e incluso aceites grasos de cocina son responsables de la aparición de un acné florido que aunque suele ser de tipo comedónico, también puede desarrollar elementos inflamatorios. Las lesiones se suelen desarrollar en las partes del cuerpo expuestas al agente desencadenante. Acné dórica o cloracné Es un tipo de acné originado por contacto externo o por inhalación de compuestos aromáticos halogenados tales como clorobencenos, clorofenoles, dibenzofuranos clorados, difenilos clorados y cloronaftalenos. La posición del halógeno en la molécula aromática es un factor de toxicidad más importante que el propio grado de halogenación (Cunliffe, 1989). La lesión es básicamente comedónica y está localizada en ambos lados de la cara. Se suelen ver afectados un gran número de folículos y no suelen aparecer elementos inflamatorios. La resolución de las lesiones es un proceso muy lento que puede tardar varios años. A veces se asocian otras manifestaciones cutáneas (pigmentación, eritema, etc.), oftalmológicas (conjuntivitis, blefaritis, etc.) y sistémicas (disfunción hepática, porfiria, afectación del sistema nervioso, bronquitis, etc.). 3.5.3. Acné inducido por medicamentos Este tipo de acné yatrogénico puede presentarse a cualquier edad y, generalmente, tanto en hombres como en mujeres. Las formas clínicas que predominan son las de ca-

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rácter inflamatorio, sobre todo las papulopustulosas, siendo bastante infrecuente que el elemento preponderante sea comedónico. La primera y en muchos casos única medida a adoptar cuando se detecta este tipo de acné es la supresión o sustitución del medicamento que lo induce; si ello no fuera posible habrá que intentar el tratamiento paliativo adecuado al grado de severidad del mismo. En la Tabla 1.7 se recoge, de acuerdo con la bibliografía consultada, un listado alfabético de aquellos principios activos, ordenados según su D.C.I., que se han descrito como inductores de erupciones acneiformes, aunque sólo sea en forma muy esporádica y en pacientes con una idiosincrasia muy particular.

Tabla 1.7 Principios activos descritos como productores de algún acné yatrogénico Aciclovir Alprazolam Amineptina Amitriptilina Amobarbital Amoxapina Ampicilina Aprobarbital Auranofina Azatioprina Betaxolol Betametasona Bisoprolol Bupropión Buspirone Butabarbital Butalbital Carteolol Cefamandol Cefpodoxima Ceftazidima Cianocobalamina Ciclosporina Ciprofloxacina Clofazimina Clomipramina Cortisona Danazol Dantroleno

Demeclociclina Desipramina Dexametasona Dialtazem Diazepam Disulfiram Espironolactona Estanozolol Estazolam Etambutol Etionamida Fenilbutazona Fenitoína Fenobarbital Fenoprofén Fenotiazina Fluoxetina Halógenos Haloperidol Halotano Interferón Isoniazida Isosorbida Isotretinoína Litio Maprotilina Medroxiprogesterona Mercurio (sales) Mesalazina

Metotrexato Metroxaleno Nabumetona Nimodipino Norgestrol Olsalazina Oro (sales) Paroxetina Piridoxina Prednisona Primidona Progesterona Psoraleno Quinidina Quinina Ramiprilo Riboflavina Rifampicina Secobarbital Sertralina Tacrina Testosterona Tetraciclina Trioxsalén Valproico ácido Verapamilo Vinblastina Zidovudina Zolpidem

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A continuación detallamos la acción de algunos de estos principios activos en función de su acción o indicación terapéutica. Antibióticos Determinados antibióticos pueden inducir o agravar el desarrollo del acné. Así, se ha comprobado especialmente con tetraciclina (Bean, 1971) que una antibioterapia oral prolongada destinada a combatir el acné puede terminar empeorándolo, paradójicamente, al provocar una serie de cambios en la microflora cutánea. Lo que se traduce en un incremento del número de microorganismos gram-negativos y el desarrollo o exacerbación de una foliculitis pustulosa. Efectos similares de exacerbación han sido descritos para la eritromicina y declomicina (Weary et al, 1969). También se han observado acnés yatrogénicos tras la administración de ampicilina (Weary et al., 1970), rifampicina (Nwokolo, 1974), ciprofloxacino (Campoli-Richards, 1988) y de las diversas cefalosporinas recogidas en la Tabla 1.7. Anticonvulsivos Los barbitúricos y las hidantoínas inducen acné yatrogénico y agravan el preexistente. Según relata Cunliffe (1989) hasta un 35% de pacientes epilépticos tratados en la década de los 70 eran susceptibles de desarrollar algún grado de acné. Incluso en pacientes comprendidos entre los 51-60 años llegaba a encontrarse hasta un 11% de acnéicos. Las modificaciones terapéuticas introducidas en el tratamiento de la epilepsia parece ser que han disminuido la incidencia del acné en estos pacientes (Greenwood et al. 1983). Sin embargo, más recientemente, Swart y Lochner (1992) siguen encontrando mayor incidencia de acné e hirsutismo en mujeres tratadas con diferentes combinaciones de antiepilépticos. Antihipertensivos Stern y Khalsa (1989) revisaron los efectos cutáneos adversos producidos por algunos bloqueadores de canales de calcio, entre ellos: nifedipino, verapamilo y diltiazem, y encontraron que aunque tales efectos no se producen muy frecuentemente, en ocasiones pueden originar algunas reacciones severas y, entre ellas, reacciones acnéicas, las cuales suelen aparecer dentro de las dos primeras semanas de iniciar el tratamiento. Efectos similares han sido descritos también en algunos beta-bloqueantes como el propranolol, y en algunos inhibidores de la angiotensina-convertasa como el ramiprilo.

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Antituberculosos En la década de los años 60 se observó que el tratamiento con isoniazida exacerbaba y extendía el acné que previamente padecían algunos de los pacientes. Las erupciones características solían ser comedónicas al principio, para después pasar a ser de naturaleza inflamatoria. La inducción acnéica no atañe sólo a la isoniazida, otros antiturbeculosos que la producen son: rifampicina (Nwokolo, 1974; Punnotok et al, 1995), fluoroquinolonas (Campoli-Richards, 1988), Etambutol (Bork, 1988). Ciclosporinas Bencini et al. (1986) han encontrado un alto porcentaje de efectos adversos cutáneos en pacientes transplantados sometidos a tratamiento con ciclosporinas, estableciéndose en un 15% los casos de acné yatrogénico contabilizados. Abundan en la literatura científica casos de acnés de distinta gravedad inducidos por inmunosupresores. El tratamiento con isotretinoína se ha manifestado adecuado en dichos pacientes (Hazen et al, 1993; Abel, 1991). Halógenos La absorción prolongada de los compuestos que contienen halógenos puede inducir una reacción de tipo acneiforme o agravar un acné preexistente. La aparición del acné es casi inmediata. El elemento comedónico suele ser infrecuente, siendo común la aparición de lesiones inflamatorias, especialmente pústulas. Ioduros y bromuros son los compuestos que más característicamente desarrollan esta acción (Cunliffe, 1989), la cual suele afectar a la cara y espalda y, también, a los miembros inferiores. Yodo y bromo forman parte constitutiva de bastantes fármacos utilizados en la terapéutica actual (antitiroideos, antiarritmícos, ansiolíticos, expectorantes, uricosúricos, medios de contraste, etc.). Hormonas Los corticoides y la hormona adrenocorticotropa (ACTH) pueden inducir un acné yatrogénico que sólo se suele manifestar después de la pubertad. Comienza algunas semanas o meses después de la toma del medicamento y se extiende con rapidez. La erupción es, generalmente, monomorfa y está constituida por pápulas rojizas. Se localiza en el rostro, espalda, pecho y, a veces, en los brazos. Monk et al. (1993) han descrito varios casos de acné inducido por la inhalación de corticoides en pacienres asmáticos. Los esteroides anabolizantes y la testosterona pueden provocar un acné que en muchos casos se caracteriza por una degeneración del epitelio folicular que se traduce en la

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

aparición de pápulas inflamatorias. Traupe et al. (1988) han descrito la aparición de acné ulcerativo fulminante en chicos adolescentes tratados con testosterona por problemas de estatura. Estos autores opinan que la adición del tratamiento a los altos niveles de testosterona propios de la pubertad constituyen el disparador que justifica la aparición de este tipo de acné fulminante, y el hecho de que sea casi exclusivo de adolescentes masculinos. En las chicas se suele producir un acné muy similar al acné vulgar, que suele estar originado por la hiperplasia de las glándulas sebáceas. Hosea et al. (1980) han descrito que los tratamientos prolongados con danazol, un derivado de la etiniltestosterona utilizado en el tratamiento de la endometriosis y del angioedema hereditario, pueden inducir acné y otros efectos no deseados hasta en un 10% de los pacientes tratados. Los anticonceptivos orales también pueden inducir o agravar un acné, así como los estrógenos minidosificados (Kligman, 1972). Psicotrópicos Son bastantes los casos descritos acerca de la observación de erupciones acneiformes consecutivas a tratamientos con diversos antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, y con sales de litio, fundamentalmente carbonato. A nuestro juicio, los mejor documentados son los casos concernientes a la amineptina y a las sales de litio. En el primer caso se produce un acné explosivo de carácter comedónico, con quistes excepcionalmente voluminosos y que suelen afectar, además de los territorios habituales del acné, a zonas tales como genitales, nalgas y miembros. En el segundo caso, la administración prolongada de litio induce una erupción de tipo inflamatorio, con carácter extensivo a antebrazos y piernas. Vitaminas Las vitaminas del grupo B son las que se encuentran involucradas en la producción o exacerbación de este tipo de acné y, fundamentalmente, la B6 y B12 (Sherertz, 1991). La erupción característica inducida por la vitamina B12 está constituida por pápulas y pústulas sumamente inflamatorias asociadas a seborrea acentuada. El acné aparece con las primeras inyecciones y desaparece espontáneamente en pocos días al cesar el tratamiento (Dupre et al., 1979). La hidroxicobalamina parece ser un inductor acnéico más potente que la cianocobalamina. 4.

TERAPÉUTICA DEL ACNÉ

El tratamiento del acné está encaminado a corregir los factores etiológicos que lo determinan, esto es, a regular la secreción sebácea, evitar la obstrucción folicular y formación del comedón, y a disminuir la población bacteriana. Se puede realizar por vía tópica y/o por vía sistémica. El tratamiento tópico está indicado en los casos leves y mo-

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derados. En los casos graves se puede utilizar asociado a un tratamiento sistémico, o como continuidad de este para evitar recidivas (Gollnick, 1992).

4.1.

Terapéutica tópica

Está indicada en pacientes con lesiones no inflamatorias, es decir, en el acné comedónico, y en pacientes con lesiones inflamatorias catalogadas como leves o moderadas. Atendiendo a su acción principal, los principios activos utilizados por vía tópica se pueden clasificar en:

4.1.1.

Sustancias con acción eminentemente comedolítica

4.1.1.1. Retinoides Bajo este nombre se agrupan una serie de compuestos, naturales y sintéticos, derivados de la vitamina A o retinol, denominación de la que reciben su nombre. A continuación se indican los más utilizados en la terapia del acné.

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Tretinoína, ácido retinoico o vitamina A acida (Apéndice I, A y B. Apéndice II.3.4.15) Es el comedolítico más eficaz que se conoce y constituye el fármaco de primera elección para el tratamiento de este tipo de acné, estando también indicado en las formas leves del acné papulopustuloso con múltiples comedones. Posee una fuerte capacidad anticomedogénica y comedolítica. Su acción antiinflamatoria es muy pequeña y no tiene acción sebosupresora. Su aplicación tópica reduce muy sensiblemente el número de comedones y microcomedones (Kligman et al., 1969). Actúa disminuyendo la cohesión entre las células epiteliales del folículo pilosebáceo e incrementando su descamación, modificando los desmosomas y reduciendo los tonofilamentos. No ejerce acción alguna sobre la glándula sebácea. Resulta así una descamación queratinocítica a nivel del tapón córneo del microcomedón, que asociada a la aceleración del recambio o «turnover»de las células epidérmicas, permite la expulsión del contenido del comedón. La actividad de los retinoides, y en particular la de la tretinoína, requiere su fijación a unos receptores nucleares que son los encargados de iniciar los procesos biológicos y farmacológicos propios de estos compuestos, de tal forma que la potencia de los retinoides naturales y sintéticos está en relación con su afinidad a dichos receptores. El transporte hasta el núcleo celular se realiza mediante la unión a un grupo de proteinas citosólicas denominado genéricamente CRABP (Cytosolic Retinoic Acid Binding Proteins) que funcionan sinérgica y complementariamente con los receptores nucleares (Guerra Tapia, 1997). La tretinoína produce un marcado efecto irritante que alcanza su punto álgido hacia las dos semanas de tratamiento y que se caracteriza, dependiendo de la dosis y concentración utilizada, por la aparición de irritación local y descamación cutánea, con sensación de quemadura, prurito y escozor. Es importante prevenir al enfermo para que no abandone el tratamiento recién empezado y proceda a espaciar las aplicaciones en días alternos, o aún más, hasta que evalúe la tolerancia al producto. En la mayoría de los casos la irritación desaparece espontáneamente unas semanas después de iniciado el tratamiento, lo que puede permitir seguir el tratamiento incluso con un preparado más concentrado. A veces, entre la semana 2 y la 4, puede ocurrir una exacerbación transitoria del proceso acnéico que se caracteriza por un empeoramiento de las lesiones existentes y por la aparición de nuevas lesiones, a menudo de carácter pustuloso. Esta exacerbación o «flare-up» puede llegar a afectar hasta a un 9,6% de los pacientes (Cunliffe, 1989). La tretinoína posee un cierto efecto sensibilizante, común al resto de retinoides, disminuyendo la tolerancia a la luz y aumentando el riesgo de quemadura solar, por lo que siempre se suele prescribir en aplicación nocturna. Si el paciente va a estar muchas horas expuesto a la luz diurna es conveniente la prescripción de un filtro solar. Los retinoides son teratógenos a las dosis farmacológicas habituales. No obstante,

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dado que la aplicación local de tretinoina sólo consigue una penetración máxima del 20% de la dosis administrada, ha hecho que su aplicación se considere siempre segura y sin riesgos. Sin embargo, Camera y Pregliasco (1992) encontraron una malformación característica de retinoides en una niña recién nacida cuya madre había empleado una crema de tretinoina al 0,05% durante el primer trimestre de gestación, por lo que parece conveniente desaconsejar su uso durante el embarazo. En el momento de redactar este trabajo en el mercado español existen preparaciones en forma de crema que contienen tretinoina al 0,01%, 0,025%, 0,05%, 0,1% y 0,4%, siendo la concentración del 0,05% la que se emplea con mayor frecuencia. De acuerdo con Gaudio et al. (1993) se pueden dar las siguientes reglas de utilización:

La concentración se elige de acuerdo con la zona que se va a tratar y con la tolerancia individual. Así, aunque puede ser conveniente empezar directamente con las concentraciones más bajas, una vez superada la irritación inicial, para la cara se suele utilizar la concentración de 0,05% y para el tronco la de 0,1%. La duración del tratamiento varía entre individuos pero, en cualquier caso, es largo y los efectos no se suelen apreciar antes de que transcurran 2-3 meses. Hay que evitar la interrupción brusca del tratamiento, por lo que se aconseja, una vez alcanzado el resultado apetecido, sustituir por un preparado de menor concentración e ir espaciando las aplicaciones, antes de abandonar definitivamente el tratamiento. Hay que tener cuidado con las preparaciones magistrales de tretinoina dada la facilidad de degradación de la molécula frente al calor, luz y oxígeno atmosférico. Por otro lado, indicar que la tretinoina no se utiliza por vía oral porque la dosis necesaria para obtener los efectos deseados provocaría un cuadro tóxico similar al de la hipervitaminosis A. Isotretinoína (Apéndice I, A y B. Apéndice II.3.4.11) Pertenece a la 1a generación de derivados de la vitamina A, es el ácido 13-cis-retinoico. Como veremos posteriormente, su utilización por vía oral es de obligado cum-

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plimiento para resolver los casos de acné grave, siendo sus efectos por esta vía muy distintos a los obtenidos por aplicación tópica. En España se comercializó en 1994 una forma para uso tópico en forma de gel al 0,05%. Sus indicaciones y modo de empleo son similares a los de la tretinoína, si bien es de destacar que causa una menor irritación de la piel, razón esta por la que puede emplearse como régimen inicial en el tratamiento del acné comedónico, o del acné papulopustuloso leve, de personas con piel sensible (Chalker et al., 1987). Motretinida Es un retinoide monoaromático de segunda generación cuyo uso, de momento, está limitado a pocos países. Actúa en forma similar a la tretinoína y es menos irritante. Adapaleno (Apéndice I, A. Apéndice II.3.4.4) Es un retinoide sintético poliaromático de tercera generación. Deriva del ácido naftoico y posee propiedades antiinflamatorias y queratolíticas. Se une a los receptores nucleares del ácido retinoico modificando el proceso de queratinización y diferenciación epidérmica, disminuyendo la formación del comedón al evitar que las células córneas se unan entre sí. Su acción reguladora sobre la cornificación compacta del infrainfundíbulo del folículo pilosebáceo parece ser más específica que la llevada a cabo por la tretinoína. Posee una notable acción antiinflamatoria debido a que inhibe el metabolismo oxidativo del ácido araquidónico por la vía de la lipooxigenasa (Cunliffe et al., 1997). Su acción irritativa es muy inferior a la mostrada por la tretinoína. Aunque no se han observado efectos fototóxicos ni fotoalérgicos, se aconseja evitar la exposición excesiva a la luz solar. Se han observado efectos teratogénicos en los ensayos llevados a cabo en animales, por lo que no se aconseja su utilización por mujeres embarazadas ni por mujeres en edad de procrear que no estén utilizando un método anticonceptivo eficaz. Asimismo, es conveniente evitar su uso en periodo de lactancia y, si llega a emplearse, debe observarse la precaución de no aplicarlo en el pecho de la mujer. La presentación en gel acuoso al 0,1% parece ser la más adecuada (Griffiths et al., 1993). Tazaroteno (Apéndice I, C) Es un nuevo retinoide acetilénico que ha demostrado ser efectivo en diversos ensayos clínicos utilizado en forma de gel al 0,1% y 0,05% (Shalita et al, 1993, 1999).

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4.1.1.2.

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Alfahidroxiácidos (AHA) (Listado 7.7.2.6. Apéndice II.3.4.2)

Son ácidos carboxílicos que se caracterizan por llevar un grupo hidroxilo en el carbono inmediato (carbono a) al grupo carboxílico. Son muy abundantes en la naturaleza, particularmente en determinadas frutas. El menor de la serie y uno de los más utilizados es el ácido glicólico. Su acción va encaminada a la eliminación de las capas más superficiales del estrato córneo. Desarrollan su acción exfoliativa descohesionando los queratinocitos y estimulando la renovación celular. Al mismo tiempo aumentan el contenido de agua y la plasticidad del estrato córneo. A nivel dérmico el ácido glicólico aumenta la síntesis de colágeno y de otras macromoléculas del tejido conjuntivo. Estas propiedades lo han convertido en un producto estrella de los tratamientos antienvejecimientos y antiarrugas. El pH del medio en que se formulan es fundamental para poder obtener el efecto deseado. Se ha demostrado que un pH 3 es el más idóneo y que un pH 5 reduce sensiblemente su actividad, mientras que a pH 7 no ejercen prácticamente acción alguna. Dado que el pH 3 que el ácido glicólico confiere a sus preparados puede originar picor e irritaciones cutáneas, dichas preparaciones suelen tamponarse a pH comprendido entre 3,5 y 4,5. Para ello es usual emplear una base orgánica débil como la trietanolamina, o un sistema tampón constituido por ácido láctico-lactato amónico, o por ácido glicólico-glicolato amónico. De acuerdo con Gibson (1996) las concentraciones de ácido glicólico comprendidas entre el 5 y el 15% son capaces de producir algún tipo de efecto descamativo sobre el estrato córneo. Sin embargo, Draelos (1997) ha sugerido que concentraciones inferiores al 10% sólo afectan a las dos o tres primeras capas del mismo. Se utiliza en forma de cremas, lociones y geles a concentraciones que suelen variar entre el 8 y el 15% cuando son de autoaplicación. Aunque con la asistencia del especialista se aplican incluso a concentraciones de un 70% para conseguir un sustancial y rápido efecto «peeling». Parra y Pons (1995) opinan que puede reducir sensiblemente la secreción sebácea, y Atzori et al. (1999) manifiestan que el ácido glicólico es un tratamiento efectivo para todos los tipos de acné, desde el comedónico hasta el nodulo-quístico. No produce prácticamente ni irritación ni sequedad y no es fotosensibilizante. 4.1.1.3.

Ácido salicílico (Tabla 2.1, pág. 107. Apéndice II.3.4.3)

Actualmente está considerado como un agente de segunda línea en el tratamiento del acné. Dado que ejerce una cierta acción queratolítica sobre la epidermis interfolicular y sobre el acroinfundíbulo, su uso resulta apropiado en aquellos pacientes que experimentan una gran irritación en la piel al usar tretinoína, si bien, es menos efectivo que ésta.

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Se emplea a concentraciones comprendidas entre el 1%, a partir de la cual desarrolla su acción queratolítica, y el 5%. Posee también propiedades antisépticas, antiparasitarias y una cierta acción antiinflamatoria, razón por la que además de estar indicado para el acné comedónico coadyuva en la resolución de lesiones inflamatorias leves y moderadas (Shalita, 1981). 4.1.2. 4.1.2.1.

Sustancias con acción eminentemente antibacteriana Peróxido de benzoilo (Tabla 2.2, pág. 109. Apéndice II.3.4.13)

Es el antiacnéico más empleado en todo el mundo y su experiencia se remonta a cerca de 30 años. Su acción principal, la bacteriostática frente a Propionibacterium acnés, la ejerce merced a su poder oxidante, el cual se manifiesta por la liberación de oxígeno dentro del folículo pilosébaceo y el consiguiente cambio de las condiciones anaerobias del ducto folicular, factores estos que inhiben la población del citado microorganismo. Consecuentemente con esta acción produce una reducción de hasta el 50% de los ácidos grasos superficiales, y aunque ya se dijo que actualmente se duda acerca de que estos compuestos ejerzan por sí mismos un papel importante en el desarrollo del acné, su concentración superficial constituye un buen refrendo de la actividad bacteriana. Posee una cierta acción descamativa y comedolítica, marcadamente inferior a la obtenida con la tretinoína, que se ejerce gracias a su poder oxidante, mediante la disolución de los puentes disulfuros de la queratina superficial y folicular. Existe una cierta controversia sobre si ejerce algún tipo de poder sebosupresor, pero la realidad es que hasta ahora tal efecto no ha sido demostrado (Gollnick y Schramm, 1998). Por el contrario sí que existen evidencias de que ejerce un cierto efecto antiinflamatorio directo (Schutte et al., 1982). Existen formulaciones farmacéuticas en forma de gel, crema o lociones en concentraciones del 2,5%, 5% y 10%, utilizándose también en forma de gel coloreado a modo de maquillaje. El efecto secundario más frecuente consiste en una moderada sequedad y eritema de la piel que, en general, es de menor intensidad que el producido por la tretinoína. Es especialmente frecuente al inicio del tratamiento y se minimiza utilizando formulados no alcohólicos de concentraciones bajas en una única aplicación diaria. En pocas semanas se manifiesta una buena tolerancia al producto pudiendo incrementar la concentración del mismo y aplicarlo 2 veces al día. Otro efecto secundario poco frecuente, afecta sólo a un 1% de los casos, es la posibilidad de desarrollar un eczema alérgico de contacto, situación que determina la suspensión del tratamiento. Existen formulados farmacéuticos en los que el peróxido de benzoilo se asocia a otros principios activos. La combinación con miconazol al 2% ofrece mejores resultados que el uso monocomponente del mismo (Suárez Martín, 1995).

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Finalmente, la utilización del peróxido de benzoilo está indicado desde los casos leves de acné papulopustuloso, hasta en las formas más severas del acné inflamatorio en combinación con una medicación sistémica. 4.1.2.2. Ácido azelaico (Tabla 2.2, pág. 109. Apéndice II.3.4.1) El ácido azelaico es un ácido alifático dicarboxílico, con 9 átomos de carbono, que se produce de forma natural en la película hidrolipídica cutánea por la oxidación que Pityrosporum ovale lleva a cabo sobre el ácido oleico de la superficie lipídica de la piel. Posee propiedades bacteriostáticas y bactericidas sobre algunos de los microorganismos residentes en el tejido cutáneo. La aplicación tópica de ácido azelaico al 20% origina una amplia reducción de los micrococos cutáneos y de los Propionibacterium acnés intrafoliculares, así como en el contenido de ácidos grasos libres superficiales. No altera significativamente ni la producción ni composición del sebo, ni la morfología de las glándulas sebáceas (Fitton y Goa, 1991). Asimismo, inhibe significativamente la queratinización de pieles acnéicas y de pieles normales, acción que se lleva a cabo disminuyendo la síntesis de las filagrinas, proteinas agregantes de queratina, y evitando o disminuyendo la hiperqueratinización folicular. Usualmente se formula al 20% y cuando se usa como monoterapia se suele aplicar dos veces al día. La absorción percutánea es alrededor de un 3,6% de la cantidad administrada. Aunque ocasionalmente puede producir una cierta irritación al principio del tratamiento, su tolerancia general es buena. Su plazo de acción es prolongado y requiere cerca de 4 semanas para observar sus efectos. No se han descrito reacciones alergizantes ni fotosensibilizantes. Su uso como monoterapia está indicado tanto en el acné comedónico como en las formas leves del acné papulopustuloso. En las formas severas se puede utilizar en combinación con medicación sistémica. La ventaja de la terapia con ácido azelaico consiste en que presenta menos efectos adversos que otros tópicos. 4.1.2.3. Antibióticos Su acción fundamental está basada en que reducen la población de Propionibacterium acnés tanto sobre la superficie de la piel como en el interior del folículo. Como consecuencia de ello, al disminuir la fuente de lipasas y, en general, de factores quimiotácticos e irritativos que, tanto directa como indirectamente, representa Propionibacterium acnés, se constituyen como importantes agentes antiinflamatorios. Su indicación terapéutica se centra en el acné inflamatorio leve o moderado y no ejercen actividad práctica en el acné comedónico. Los más utilizados son clindamicina, eritromicina y tetraciclina.

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Clindamicina (Apéndice I, A y B. Apéndice II.3.4.7) Es un antibiótico del grupo de los lincosánidos. Produce buenos resultados en el acné inflamatorio leve o moderado. Se ha observado que reduce muy significativamente la concentración superficial de ácidos grasos libres, y que aunque no parece afectar en exceso a la microflora cutánea, sí que reduce considerablemente la ubicada en la parte inferior del conducto pilosebáceo (August, 1985). Se utiliza en forma de fosfato o clorhidrato al 1% dos veces al día sin problemas especiales de tolerancia. No obstante deberá observarse un riguroso control en pacientes con antecedentes de enfermedades gastrointestinales, especialmente colitis. El tratamiento debe suspenderse inmediatamente si el paciente presenta algún episodio de diarrea, dolor abdominal o hipersensibilidad. Eritromicina (Apéndice I, A y B. Apéndice II.3.4.8) Es un antibiótico del grupo de los macrólidos. Su acción parece estar fundamentada tanto en la reducción de las lipasas liberadas por P. acnés como en la de los factores quimiotácticos segregados por los neutrófilos, más que en una acción de carácter bactericida. La adición de zinc aumenta su actividad terapéutica, lo que se traduce en una mayor disminución de las lesiones inflamatorias. Se ha comprobado que la adición de zinc reduce significativamente la población de P. acnés, lo que sugiere que el conjunto de la preparación puede ejercer directamente una cierta acción bactericida (Toyoda y Morohashi, 1998). Se formula en solución, gel y toallitas al 2%, practicándose 2 aplicaciones diarias. Al igual que en la clindamicina los efectos suelen empezar a observarse después de un mes de tratamiento. Tetraciclina Su mecanismo de acción es parecido al descrito para la eritromicina, habiéndose comprobado una buena disminución de los factores quimiotácticos liberados por los leucocitos en aquellas áreas de la piel que han sido tratadas con tetraciclina. No ejerce efectos significativos sobre el contenido superficial de ácidos grasos libres ni sobre la composición y excreción sebácea. Los efectos beneficiosos duran al menos un año pero es menos efectiva que la clindamicina. Se obtiene una pobre respuesta en el acné comedónico y en las formas graves (August, 1985). Se utiliza generalmente en forma de crema al 1% dos veces al día. Sus cualidades cosméticas no son muy buenas y requiere un agente que favorezca su penetración en la unidad pilosebácea. Puede dejar residuos coloreados en la cara y causa picor y escozor en un 36% de los pacientes.

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Otros antibióticos (Apéndice I, A) La meclociclina es un antibiótico bacteriostático del grupo de las tetraciclinas, se formula en crema al 1%, realizándose 2 aplicaciones diarias. Sus efectos adversos suelen ser de tipo dermatológico, especialmente dermatitis y sensación de quemazón cutánea. Un derivado sintético de las fluoroquinolonas, el nadifloxacino, disminuye significativamente la población de P. acnés en el folículo piloso y parece desarrollar un potente efecto bactericida contra P. acnés y contra los estafilococos sin apenas generar resistencia bacteriana (Vogt et al, 1995). Efectos adversos de los antibióticos Los efectos adversos dermatológicos se suelen circunscribir a irritaciones locales poco usuales y poco importantes, a no ser que se produzca una verdadera alergia al medicamento. Los efectos sistémicos, al ser de aplicación tópica, son raros. Sin embargo, Milstone et al. (1981) y Parry y Rha (1986) han descrito la aparición de sendos casos de colitis pseudomembranosa después de la aplicación tópica de clorhidrato y fosfato de clindamicina, respectivamente. Sin embargo, el principal riesgo de los antibióticos tópicos es que inducen la aparición de cepas de P. acnés resistentes no sólo al antibiótico aplicado, sino que manifiestan también un efecto de resistencia cruzada frente a otros antibióticos, estando bien establecida la que se produce entre eritromicina y clindamicina. También resulta preocupante la posibilidad, al menos teórica, de que a través de la flora saprofita de la piel o por cualquier otro mecanismo, se pueda transferir la resistencia a otros microorganismos donde estos antibióticos juegan un importante papel terapéutico (Toyoda y Morohashi, 1998). 4.1.2.4.

Terapia combinada

La utilización de estos antibióticos junto a peróxido de benzoilo y/o tretinoína, ya sea asociados en un mismo preparado, ya sea en aplicación secuencial, parece ser más beneficiosa que la aplicación individual de los mismos y disminuyen los casos de resistencia bacteriana. Tucker et al. (1984) llevaron a cabo un estudio comparativo entre la aplicación tópica de clindamicina frente a peróxido de benzoilo y a una combinación de ambas sustancias, obteniendo la mayor reducción de lesiones y el menor efecto irritante con la terapia combinada. La asociación de eritromicina y peróxido de benzoilo en una misma formulación alcanza en algunos pacientes una efectividad similar a la obtenida con el uso de antibióticos por vía sistémica; además de aunar la acción antibacteriana y anti-

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quimiotáctica de ambas sustancias al efecto queratolítico del peróxido de benzoilo, esta asociación induce una menor resistencia bacteriana (Harkaway et al. 1992). La asociación de eritromicina con zinc es superior a la de cualquiera de los dos productos por separado y, también, a la de la clindamicina tópica. Parece ser que el zinc potencia la acción bacteriostática de la eritromicina (Schachner et al, 1990). Aunque según hemos visto la tretinoína no es activa en el acné inflamatorio, sin embargo, al utilizarla conjuntamente con otros agentes tópicos incrementa la absorción de estos. Rietschel y Duncan (1983) encontraron que el uso conjunto de tretinoína y clindamicina era superior al obtenido con el uso individual de cada una de estas dos sustancias cuando se tenían en cuenta todos los tipos de lesiones del paciente, y que la citada combinación disminuía los efectos irritantes de la tretinoína. Asimismo, el uso secuencial de tretinoína y eritromicina tópica es más efectivo que cualquiera de las dos monoterapias en el tratamiento del acné inflamatorio moderado, y produce mejoría en pápulas, pústulas y comedones. La combinación es mejor tolerada y actúa más rápidamente que cualquiera de los dos agentes por separado. Los efectos antiinflamatorios de la eritromicina disminuye el «fiare up» que a menudo produce la tretinoína. En algunos pacientes se evita así la necesidad de recurrir al uso de antibioterapia oral. (Berson y Shalita, 1995). El peróxido de benzoilo y la tretinoína tienen un efecto aditivo y sinérgico sobre el acné inflamatorio cuando se utilizan conjuntamente aplicados, el primero por la mañana y el segundo por la noche. Una terapia secuencial consistente en la aplicación nocturna de tretinoína y en la aplicación diurna de un formulado de eritromicina/peróxido de benzoilo al 3%/5%, respectivamente, demuestra una gran eficacia terapéutica y, a menudo, se erige en el tratamiento de elección para el acné inflamatorio moderado (Mills y Berger, 1992). Algunos de los puntos más interesantes sobre la antibioterapia tópica se condensan en el siguiente cuadro:

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4.1.3.

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Sustancias con acción eminentemente antiinflamatoria

4.1.3.1. Niacinamida o nicotidamida (Listado 7.7.2.6. Apéndice II.3.4.12) Es la forma activa del ácido nicotínico (vitamina B3). El mecanismo de acción no está totalmente aclarado, pero se sabe que la niacinamida posee propiedades antiinflamatorias en virtud de su capacidad in vitro de inhibir la quimiotaxis de neutrófilos, suprimir la transformación linfocítica e impedir la degranulación del mastocito. Además, posee in vivo la capacidad de evitar la formación de pústulas en seres humanos sometidos al test de inflamación cutánea inducida por ioduro potásico, efecto que es superior al observado con la tetraciclina (Griffiths, 1995). El tratamiento con niacinamida al 4% en forma de gel proporciona un eficaz método alternativo al uso de antibioterapia tópica para los casos de acné inflamatorio leve y moderado, con una eficacia de resolución comparable al uso de clindamicina al 1% (Shalita et al, 1995), y que evita la aparición de las resistencias bacterianas, cada día más comunes, consecuentes a la utilización tópica de los antibióticos. Se aplica dos veces al día, mañana y noche. Es bien tolerado por la piel. En algunas personas puede provocar una ligera sensación de picor y sequedad que desaparece al poco tiempo.

4.1.4. Otras sustancias 4.1.4.1. Antiandrógenos tópicos (Apéndice II.3.4.9 y 3.4.10) Se han hecho verdaderos esfuerzos por desarrollar alguna sustancia de aplicación tópica dotada de efecto antiandrogénico sin que desarrolle efectos sistémicos, pero no se han obtenido resultados notables. Sólo el estradiol posee una acción antiandrógeno proporcional a la dosis aplicada, pero su paso transcutáneo provoca en el hombre una disminución de la testosterona plasmática, y en la mujer puede inducir hiperestrogenismo a nivel de la mama y del endometrio, que debe ser compensado administrando un progestágeno por vía oral (Cunliffe, 1989).

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Algún efecto sebolítico se ha observado con el prometrieno que inhibe competitivamente la unión de la dihidrotestosterona a su receptor citoplasmático, y con la progesterona natural que inhibe, también competitivamente, la 5-alfa-reducción de los andrógenos a nivel del receptor sebáceo. Con la espironolactona existe una cierta controversia al existir estudios que ponen de manifiesto su eficacia usada en forma de crema al 2% y 5%, y otros que no corroboran tal eficacia (Gollnick y Schramm, 1998). Messina et al. (1990) han probado su eficacia antiacnéica a las dosis indicadas, tanto en hombres como en mujeres, sin encontrar ningún efecto adverso de tipo sistémico y menos de un 9% de reacciones locales moderadas y leves. Algunas sales de zinc ejercen una cierta acción sebostática inhibiendo, probablemente, la enzima 5-alfa-reductasa e impidiendo la formación de dihidrotestosterona (Suárez Martín, 1995; Carbajo, 1996). 4.1.4.2.

Corticoides tópicos

Se han utilizado sólo ocasionalmente. La hidrocortisona suprime los efectos adversos propios de la tretinoína sin interferir su eficacia. Algunas lociones antiacnéicas incorporan metilprednisolona en su composición. Algunos corticoides de alta potencia se han utilizado en casos de acné fulminante inducido por isotreinoína. Sin embargo, el uso continuo de los mismos puede producir más problemas que beneficios (August, 1985). 4.1.4.3.

Lactato de etilo

Esta sustancia es convertida por P. acnés en ácido láctico, el cual acidifica el medio hasta un pH alrededor de 3 que dificulta enormemente la supervivencia de la bacteria. En estudios realizados in vivo se ha obtenido una significativa reducción tanto de P. acnés como de la concentración superficial de ácidos grasos libres (Cunliffe, 1989). George et al. (1983) consideraron que su efectividad era similar a la del peróxido de benzoilo y que carecía de los efectos secundarios de aquél. En la Tabla 1.8 y a modo de resumen, se presentan los principales mecanismos de acción de los productos antiacnéicos tópicos. Para ello se ha tomado como base los datos de Gollnick y Schramm (1998). La mujer embarazada debería abstenerse de usar: tretinoína, isotretinoína, adapaleno, tazaroteno y tetraciclinas. 4.2. Terapéutica sistémica Los tratamientos antiacnéicos por vía oral están indicados en aquellos sujetos que padecen un acné moderado de cierta extensión o un acné grave. También puede ser con-

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Tabla 1.8 Espectro de acción de las sustancias antiacnéicas tópicas

++ = fuerte;

+ = moderado;

(+) = leve; — = ninguno

veniente su instauración en aquellas personas que aun padeciendo un acné considerado leve, adopta actitudes psicológicas inadecuadas ante el mismo. Los medicamentos que se utilizan en la terapia sistémica son fundamentalmente: a) antibióticos, b) hormonas y antiandrógenos, y c) retinoides, siendo usualmente este orden, de acuerdo con la gravedad del caso, el que debe seguirse en la correspondiente prescripción médica.

4.2.1. Antibióticos sistémicos Los antibióticos por vía oral ejercen una acción más rápida que cuando se aplican tópicamente; en general, dos semanas después de iniciado el tratamiento comienza a percibirse una cierta mejoría (Sykes y Webster, 1994). De un lado, los antibióticos actúan directamente reduciendo el número de gérmenes, tanto en el caso de Staphylococus epidermidis como en el de Propionibacterium acnés. De otro, actúan sobre los leucocitos polimorfonucleares, incluso a pequeñas dosis, disminuyendo su quimiotaxis. Asimismo, modifican la vía clásica y la vía alternativa del complemento e inhiben la síntesis proteica. Como consecuencia de ello, tanto las tetraciclinas como los macrólidos, disminuyen los factores quimiotácticos segregados por los neutrófilos y las lipasas producidas por P. acnés, lo que se traduce también en una disminución de los ácidos grasos libres de la superficie cutánea (Meynadier y Alirezai, 1998).

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4.2.1.1.

Ciclinas (Apéndice I, D)

Son los antibióticos de primera elección y, en consecuencia, los más usados en el tratamiento del acné. En general, reducen muy considerablemente las lesiones inflamatorias del acné, sobre todo los elementos papulopustulosos. Actúan, según se ha indicado, reduciendo el número de P. acnés e inhibiendo las lipasas y los factores quimiotácticos del microorganismo y de los neutrófilos (Humbert et al., 1991). Su actividad sistémica suele ser bastante superior a la que desarrollan por vía tópica. Entre las más usadas destacamos las siguientes:

Tetraciclina De acuerdo con Cunliffe (1989) es el antibiótico de primera elección y se debe administrar a razón de 1 gramo diario, preferiblemente en dos tomas de 500 mg cada una. Si al cabo de tres meses el paciente no ha mejorado se le cambiará el antibiótico, suministrándole entonces eritromicina o una tetraciclina de segunda generación tal como doxiciclina o minociclina. Debe ser ingerida con el estómago vacío, una media hora antes de las comidas con la ayuda de agua. El hierro y los productos lácteos interfieren su absorción.

Minociclina La dosis usual suele ser de 100 mg diarios en una sola toma, aunque algunos autores aconsejan una dosis inicial de 200 mg diarios. Se absorbe mucho mejor que la tetraciclina y se puede tomar incluso después de las comidas. Es un potente agente antibacteriano que penetra bien en la glándula sebácea y que inhibe con efectividad el crecimiento de P. acnés dentro del folículo (Berson y Shalita, 1995). Algunos estudios indican que tiene una efectividad superior a la de la tetraciclina y un menor número de recaídas al cesar la medicación. Todo ello ha incrementado muy notablemente su uso en la terapéutica del acné utilizándola incluso, en los últimos años, como antibiótico de primera elección.

Doxiciclina La dosis usual suele ser de 100 mg al día y su efecto, absorción y poder antibacteriano es similar al de la minociclina (Cunliffe, 1989), sin embargo, tiene el inconveniente de producir más a menudo reacciones de fotosensibilidad (Berson y Shalita, 1995).

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Contraindicaciones y precauciones en el uso de las ciclinas Como es natural están absolutamente contraindicadas si existe algún antecedente de reacción alérgica a estas sustancias. Asimismo, tampoco deberían ser administradas a niños menores de 8 años ya que, debido a su capacidad quelante del calcio, pueden causar decoloración permanente de los dientes, hipoplasia del esmalte dentario e inhibición del crecimiento óseo. Poliak et al. (1985) han observado efectos de discromía dental incluso en jóvenes adultos tratados con minociclina. Por las razones indicadas, y dado que las ciclinas atraviesan la placenta, tampoco se aconseja su uso durante el embarazo, fundamentalmente en la segunda mitad del mismo. Las ciclinas son excretadas con la leche materna, pero forman quelatos inadsorbiles con el calcio lácteo y por esta razón no se detectan en la sangre del niño. Generalmente, las monografías de las ciclinas suelen desaconsejar su uso en madres lactantes por temor a que su capacidad quelante del calcio pueda provocar en el lactante los daños antes descritos, sin embargo, no existen evidencias claras a este respecto (Meynadier y Alizerai, 1998). Las ciclinas poseen un cierto riesgo de que el paciente pueda experimentar mareos y/o cefalea, por lo que en general no se recomienda la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria peligrosa durante el tratamiento. Aunque estos efectos no son muy usuales a las dosis utilizadas para combatir el acné, es en el caso de la minociclina, y concretamente en mujeres, donde se presenta la mayor incidencia de los mismos (Meynadier y Alizerai, 1998). De otro lado cabe citar que algunas ciclinas y otros antibióticos de amplio espectro pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales, originando un riesgo de embarazo no deseado (Cuéllar, 1989). Efectos adversos de las ciclinas En general se puede decir que la tolerancia de las ciclinas es bastante buena, ya que aunque los efectos adversos son variados, no son muy frecuentes. De acuerdo con Cunliffe (1989) y con Meynadier y Alizerai (1998), describimos los siguientes: — Efectos adversos cutáneos. Las ciclinas tienen un poder fototóxico que varía según la molécula, siendo la doxiciclina la que provoca reacciones de fotodermatosis con más asiduidad e intensidad que las otras dos, lo que determina que se utilice menos que la minociclina. Asimismo puede ser aconsejable prescribir la toma vespertina del medicamento y el uso de algún protector solar. Otra serie de efectos cutáneos adversos están relacionados con diversas pigmentaciones tanto en uñas como en lesiones cicatrizales del acné o en las zonas fotoexpuestas. Son debidas generalmente al uso de minociclina y se supone que están causadas por depósitos de hierro, acumulaciones de formas oxidadas de minociclina, combinaciones de ambos, e

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incluso melanina. Las pigmentaciones también pueden afectar a los labios y a la cavidad oral. Incluso se ha descrito un caso de ennegrecimiento de la leche materna tras tomar 150 mg diarios de minociclina durante 3-4 semanas (Hunt et al., 1996). Sin embargo, este tipo de reacciones no es frecuente y, en general, se requieren grandes dosis y tratamientos muy largos para que se puedan evidenciar significativamente (Goulden et al, 1996). Diversas toxidermias caracterizadas por prurito, eritema, urticaria, eczema, exantema o edema también pueden ser incluidas en este tipo de efectos adversos. Así, se han descrito casos de exantemas, eritemas multiformes o incluso lupus eritematoso inducidos por estas ciclinas, sobre todo por doxiciclina y minociclina, que tienden a desaparecer al suspender el tratamiento. — Efectos adversos digestivos. Son probablemente los efectos adversos más frecuentes aunque suelen ser generalmente de naturaleza leve. Los más usuales son gastralgias, náuseas y, más rara vez, diarrea. La incidencia es mayor al inicio del tratamiento y no siempre obligan a suspenderlo. Se ha descrito la aparición de algunas esofaguitis y úlceras esofágicas que se han asociado con la ingesta de tetraciclina y doxiciclina inmediatamente antes de acostarse y tomadas con poca o ninguna agua. — Efectos adversos hematológicos. Son bastante raros pero podrían dar lugar a al gún caso de anemia hemolítica, trombopenia, leucopenia y eosinofilia. — Efectos adversos hepáticos y renales. Las funciones renal y hepática son sus ceptibles de verse alteradas por el uso de estos antibióticos. Sin embargo, las dosis empleadas en el tratamiento del acné resultan insuficientes, generalmente, para poder apreciar tales efectos. No obstante, algún caso de hepatitis fulminante ha sido asociada con el uso de minociclina. Deben utilizarse con precaución en pacientes con las funciones hepática o renal alterada. Las embarazadas son más susceptibles de ver incrementados este tipo de efectos adversos. — Otros efectos adversos. Algún caso de hipertensión intracraneal ha sido asocia do también al uso de las ciclinas utilizadas en el tratamiento del acné y, más par ticularmente, a la minociclina, efecto que se potencia al asociar el antibiótico con isotretinoína, y que remite al suspender el tratamiento. En algunas mujeres suele aparecer una candidiasis vaginal favorecida por la destrucción de la flora bacteriana, que suele responder bien a los antifúngicos sin necesidad de suspender el tratamiento antibiótico. Interacciones de las ciclinas con otros medicamentos Los antiácidos, las sales de hierro y de zinc, antiulcerosos anti-H2 y antiepilépticos pueden interferir su absorción.

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Las ciclinas pueden potenciar el efecto y la toxicidad de los anticoagulantes orales, antidiabéticos, digoxina, metoxiflurano y sales de litio. Por el contrario, pueden reducir la eficacia terapéutica de los antibióticos bactericidas y de los anticonceptivos orales. Por último, pueden interferir las determinaciones analíticas de catecolaminas y glucosa en orina. 4.2.1.2.

Macrólidos (Apéndice I, E)

La eritromicina es con mucho el macrólido más usado en la terapéutica del acné. De acuerdo con Cunliffe (1989) y con Meynadier y Alizerai (1998) es tan efectiva como las ciclinas y se debe tomar a razón de 1 gramo al día, generalmente repartida en dos dosis. En general, su absorción por vía oral está poco inhibida por los alimentos, y no presenta los efectos secundarios propios de las ciclinas sobre la dentición y el desarrollo óseo. Su mecanismo de acción es similar al descrito para las ciclinas (Berson y Shalita, 1995). La conjunción de algunos de estos factores, unida a que no presentan efectos de fotosensibilización, determina que Cunliffe (1989) lo describa como antibiótico de primera elección en determinados pacientes. Contraindicaciones y precauciones en el uso de la eritromicina Se desaconseja su uso en pacientes que tengan antecedentes de respuesta alérgica a cualquier antibiótico de este grupo. Dado que la eritromicina atraviesa sin mayor dificultad la barrera mamaria, se desaconseja su uso en madres lactantes. Siendo su metabolismo eminentemente hepático, deben observarse precauciones y, probablemente reajustar la dosis, en pacientes con insuficiencia hepática u obstrucción biliar. Se administra en forma de esteres, alguno de los cuales como el estearato puede ver disminuida su absorción intestinal por acción de los alimentos, en cuyo caso aumenta su eficacia si se administra en ayunas. Efectos adversos de la eritromicina En general la tolerancia a este antibiótico es muy buena, siendo transitorios y leves los efectos adversos que se pudieran presentar. Las alteraciones digestivas, dermatológicas y hepatobiliares son las más comunes. Aunque se conocen casos de ictericia colestática asociados con el estolato de eritromicina, también, aunque raros, se han descrito algunos casos de colitis pseudomembranosa, pancreatitis, colestasis y hepatitis, consecutivas al tratamiento con otros esteres de

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eritromicina (Meynadier y Alizerai, 1998). Siempre que el paciente experimente algún episodio de coloración amarillenta de la piel, dolor abdominal intenso, coloración oscura de la orina, cansancio o heces pálidas, se deberá suspender el tratamiento.

Interacciones medicamentosas e interferencias analíticas La eritromicina puede inhibir el metabolismo hepático de una serie de fármacos dando lugar a un incremento en los niveles plasmáticos de los mismos, y originando riesgo de toxicidad. Este efecto está bien documentado con: teofilina y derivados (aminofilina y teofílinato de colina); anticonvulsivantes (carbamazepina); inmunosupresores (ciclosporina A, tacrolimo); digoxina; ergotamina y dihidroergotamina; corticosteroides (metilprednisolona); benzodiazepinas (midazolam, triazolam); hipnóticos (zopiclona); antipsicóticos (clozapina); anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol); antihistamínicos Hl (astemizol, terfenadina); hipolipemiantes (lovastatina); ortopramidas procinéticas (cisaprida). La eritromicina interfiere la actividad antibacteriana de penicilinas y lincosánidos (clindamicina y lincomicina). La cimetidina parece incrementar los niveles plasmáticos de eritromicina. La eritromicina interfiere con la determinación analítica de transaminasas en sangre y de catecolaminas y esteroides en orina.

4.2.1.3.

Otros tratamientos antibacterianos (Apéndice I, F)

Sulfametoxazol/Trimetoprim Esta asociación es útil en los casos en que se manifiesta resistencia tanto a las ciclinas como a la eritromicina. La dosificación correcta consiste en dos tomas al día, conteniendo cada una de ellas 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprim (Sykes y Webster, 1994). Aunque hay ciertos autores que no son partidarios de su uso por la posibilidad de producir, aunque sea raramente, efectos adversos graves tales como necrolísis epidérmica tóxica, eritema multiforme mayor, síndrome de Stevens-Jhonson o algunas discrasias sanguíneas (Meynadier y Alizerai, 1998), lo cierto es que resulta ser de utilidad en los casos de resistencia indicados donde es posible que se haya desarrollado una foliculitis por bacilos gram-negativos (Berson y Shalita, 1995). Esta asociación medicamentosa está contraindicada en pacientes alérgicos a las sulfamidas, sulfonilureas antidiabéticas, diuréticos tiazídicos o inhibidores de la anhidrasa carbónica. También está contraindicada en embarazadas, madres lactantes, niños

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menores de dos meses y pacientes con déficit congénito de glucosa-6-fosfato. Se desaconsejan exposiciones prolongadas al sol. Potencia el efecto de los anticoagulantes y antidiabéticos orales, así como de la fenitoína, por lo que hay que vigilar estrechamente para que no se produzcan problemas de sobredosificación si llegan a utilizarse conjuntamente. Los efectos adversos que se suelen presentar con el uso de este medicamento pueden llegar a afectar hasta a un 15% de los pacientes. En general son leves y transitorios aunque, en algunos casos, como ya se ha indicado, pueden ser de carácter grave. Los más característicos son alteraciones digestivas y alérgico-dermatológicas. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente si el paciente llega a presentar algún episodio de erupción extensa, palidez cutánea, fiebre o hemorragias. Precisamente para evitar la incidencia de los efectos adversos, algunos autores han propuesto el uso de trimetoprím sin ningún tipo de asociación a razón de 300 mg dos veces al día (Bottomley y Cunliffe, 1993). Dapsona Aunque este principio activo tiene una indicación específica como leprostático, sin embargo, es efectivo en el tratamiento del acné vulgar a razón de una toma diaria de 100 mg en una sola dosis. A pesar de ello, su uso está bastante restringido debido a los efectos adversos hematológicos que puede ocasionar (Sykes y Webster, 1994), entre los que destaca el riesgo de producir anemia hemolítica, el cual aconseja la determinación previa del nivel de glucosa-6-fostato-deshidrogenasa eritrocitaria y, una vez instaurado el tratamiento, se deben realizar determinaciones periódicas de esta enzima. Ampicilina La ampicilina, a razón de 1 g diario, fue utilizada con éxito por Shaw (1983) en un grupo de adolescentes femeninos con acné papuloso, sin apenas obtener efectos adversos. Otros antibióticos como algunas cefalosporinas y fluoroquinolonas han sido también utilizados con éxito en el tratamiento del acné. Sin embargo, razones de precio, y la consideración de que deberían ser usados en infecciones más graves (Sykes y Webster, 1994) no han extendido su uso.

4.2.1.4. Resistencia bacteriana La antibioterapia prolongada puede llegar a establecer resistencia bacteriana no sólo sobre el bacilo que se trata de combatir, el P. acnés, sino también, e incluso en mayor

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grado, sobre la flora cutánea habitual como puede ser el caso del S. Epidermidis, con el grave peligro de que esa resistencia pueda ser pasada posteriormente al S. Aureus. Existen evidencias experimentales acerca de que las cepas de P. acnés que se hacen resistentes a la tetraciclina, presentan resistencia cruzada a la doxiciclina, aunque afortunadamente parecen ser sensibles a la minociclina a dosis de 100 mg/día (Meynadier y Alizerai, 1998). Aunque los antibióticos orales se suelen administrar a lo largo de periodos que oscilan generalmente entre 4-6 meses, sus efectos adversos, incluidas las posibles resistencias bacterianas, se pueden disminuir no sólo ajustando eficazmente la dosis, sino realizando un tratamiento conjunto de tretinoína por vía tópica, el cual, de acuerdo con Berson y Shalita (1995), incrementa la eficacia del antibiótico y la rapidez de la respuesta debido a que se favorece la penetración del antibiótico. En algunas ocasiones la antibioterapia oral falla porque existe una foliculitis asociada al proceso acnéico o derivada del propio tratamiento antibiótico. Se debe a una sobreinfección por bacilos gram-negativos del género Enterobacter, Klebsiella, Proteus o Pseudomona, que se caracteriza por abundantes pústulas superficiales localizadas en la cara. En estos casos la ampicilina ha dado muy buenos resultados. En caso contrario puede ser conveniente la realización de un antibiograma (Lever y Marks, 1990).

4.2.2.

Hormonas y derivados

Como ya se dijo en su momento, la hiperactividad de la glándula sebácea es un proceso necesario para que se pueda instaurar la patología acnéica y, estando regulada dicha glándula por mediación de los andrógenos, cualquier sustancia que, directa o indirectamente, inhiba o reduzca la concentración de estos, o su unión a los receptores específicos que poseen los sebocitos, estará contribuyendo decididamente a la resolución del proceso acnéico al reducir la producción de sebo. Sin olvidar de otra parte que, como ya dijimos, los andrógenos también parecen intervenir en el inicio del proceso de hiperqueratinización del folículo pilosebáceo (Cunliffe y Foster, 1987). Los compuestos hormonales están dirigidos preferentemente hacia el paciente femenino ya que su finalidad terapéutica estriba en disminuir la concentración o la actividad de los andrógenos. Aunque ocasionalmente llegaron a utilizarse en pacientes masculinos, con la aparición de la isotretinoína su uso en estos ha dejado de tener justificación clínica salvo, generalmente, la utilización de glucocorticoides en casos de acne fulminans, de ciertos síndromes adrenogenitales o de procesos inflamatorios muy agudos. Con independencia de que estos compuestos tienen su principal indicación en aquellas pacientes con manifestaciones dermatológicas de androgenización o Síndrome SAHA (Seborrea, Alopecia, Hirsutismo y Acné), ciñéndonos al acné, diremos que su

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empleo debe considerarse cuando hayan fracasado los tratamientos tópicos y la antibioterapia oral, y antes de usar retinoides orales, terapia en la que, de cualquier forma, hay que asegurar la anticoncepción de la mujer fértil dado el potencial teratogénico de la isotretinoína. Las terapias hormonales se suelen prescribir para un periodo comprendido entre 612 meses durante el que se puede continuar aplicando tratamiento tópico. Al igual que ocurre con la antibioterapia oral, la respuesta es lenta y no comienza a apreciarse hasta que haya transcurrido el primer mes de tratamiento (Cunliffe, 1989). En la práctica se pueden considerar que existen tres opciones de tratamiento (Berson y Shalita, 1995): a) estrógenos, que reducen los andrógenos de origen oválico; b) glucocorticoides, que reducen los andrógenos de origen suprarrenal; y c) antiandrógenos sistémicos, que actúan fundamentalmente a nivel periférico. 4.2.2.1.

Estrógenos y anticonceptivos orales (Apéndice I, G)

Mecanismo de acción Los estrógenos disminuyen la secreción sebácea compitiendo con los andrógenos en varios niveles (Beylot et al., 1998): — Elevan el nivel de la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), proteína encargada del transporte plasmático de la testosterona, con lo cual disminuye la fracción libre de la hormona, forma activa de la misma que se encuentra a dis posición del receptor sebáceo. — Reducen la secreción ovárica de andrógenos por acción antigonadotropa. — Realizan una acción antiandrogénica moderada a nivel del metabolismo periférico, es decir, dentro del sebocito. Aunque los estrógenos en dosis adecuadas poseen una alta capacidad sebosupresora, pueden producir efectos adversos de carácter grave que no justifican su uso como tratamiento exclusivo del acné. Por ello se suelen utilizar como componentes de anticonceptivos hormonales en forma de etinilestradiol, combinado con un progestágeno. Para que el etinilestradiol pueda ejercer un efecto sebosupresor significativo se requieren 50 microgramos del mismo por unidad de formulado (Pochi y Strauss, 1973). Sin embargo, y de acuerdo con López González (1998), en el mercado español sólo existen actualmente tres especialidades que contienen tal dosificación: Neogynona®, Ovoplex ® y Neolyndiol ®, el resto contiene 30 microgramos, salvo el Suavuret ® y el Harmonet ® que contienen 20, por lo que su utilidad práctica en el tratamiento del acné no está asegurada. Además hay que tener en cuenta que la mayoría de los progestágenos que incorporan los anticonceptivos hormonales orales son derivados de la tes-

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tosterona y poseen un efecto androgénico débil pero significativo que determinan que, en muchos casos, determinadas píldoras anticonceptivas no sólo no benefician, sino que incluso pueden agravar el acné. Por ello es extremadamente útil elegir bien no sólo la dosificación adecuada de estrógeno, sino también el tipo de progestágeno que lleva asociado. El levonorgestrel y el norgestrel son, según August (1985), los progestágenos con mayor efecto androgénico. El desogestrel y el gestodeno carecen prácticamente de actividad androgénica. Beylot et al. (1998) citan algunos trabajos recientes en los que se pone de manifiesto la eficacia frente al acné vulgar de dos píldoras anticonceptivas que combinan cada uno de estos progestágenos con 30 microgramos de etinilestradiol. Mención aparte merece la especialidad farmacéutica Diane 35 ®, que combina 35 microgramos de etinilestradiol con 2 mg de acetato de ciproterona, un significado antiandrógeno que la hace muy efectiva contra el acné y el síndrome SAHA. Por último, decir que cabe la posibilidad de tratar a las mujeres acnéicas postmenopáusicas con parches de estradiol dos veces por semana (Suárez Martín, 1995). Para evitar una excesiva hiperplasia endometrial se requiere añadir un suplemento intermitente de gestágenos. Contraindicaciones y precauciones en el uso de los anticonceptivos orales En general y, como en cualquier medicamento, su uso está contraindicado en mujeres alérgicas a cualquiera de sus componentes, así como en caso de enfermedad cardiovascular, carcinomas hormonodependientes, diabetes, hiperlipidemia, embarazo y madres lactantes. Se deben recomendar controles médicos generales cada seis meses y, más particularmente, a aquellas mujeres cuya edad supere los cuarenta años o que padezcan hipertensión, varices o sean fumadoras. Efectos adversos Los efectos adversos que se manifiestan más frecuentemente son: — Cardiovasculares: edemas, complicaciones varicosas, hipertensión, procesos tromboembólicos. — Dermatológicos: acné (según se indicó antes), erupciones cutáneas. — Endocrinos y metabólicos: metrorragias ocasionales, pérdidas menstruales intercíclicas, amenorrea, pérdida de peso, hiperlipidemias. — Gastrointestinales: anorexia, náuseas, calambres abdominales — Neuropsiquiátricos: cefaleas, ansiedad, mareos, depresión.

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Si se producen cefaleas de tipo jaquecoso, alteraciones visuales, hipertensión manifiesta, signos de tromboflebitis, ataques epilépticos, ictericia, o se prevé una cercana intervención quirúrgica, se procederá a la suspensión del tratamiento.

Interacciones medicamentosas e interferencias analíticas Los anticonceptivos hormonales pueden potenciar el efecto de algunos medicamentos inhibiendo, generalmente, el metabolismo hepático de tipo oxidativo de los mismos. Entre ellos citamos: antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes, benzodiazepinas, cafeína, corticoesteroides y teofilina. Frente a los anticoagulantes orales pueden dar lugar a una disminución del efecto de aquellos, con el consiguiente riesgo de formación de trombos. Pero también se ha descrito el efecto contrario, con el consiguiente riesgo de hemorragias. En general, reducen el efecto de antidiabéticos, antiepilépticos y paracetamol. El efecto de los anticonceptivos hormonales puede ser reducido por ampicilina y derivados, antiepilépticos, griseofulvina, rifampicina y tetraciclinas, originándose así un riesgo de posible embarazo no deseado. Por el contrario, la administración conjunta de cimetidina puede incrementar la toxicidad de aquellos. Los anticonceptivos hormonales pueden interferir, entre otras, las determinaciones analíticas en sangre de protrombina, fibrinógeno, triglicéridos, aldosterona, amilasa y albúmina.

4.2.2.2.

Glucocorticoides (Apéndice I, H)

Como ya ha quedado dicho, los corticoides no suelen constituir un grupo de medicamentos de primera elección para el tratamiento del acné, quedando su uso restringido, generalmente, para algunos casos concretos y periodos de tiempo relativamente cortos. Así ocurre en el caso del acné fulminans, una reacción inmunológica exarcebada a los antígenos de P. acnés, en la que se recomienda prednisolona a razón de 40 mg/día durante una semana, para ir reduciendo posteriormente la dosis hasta cero y abandonarla hacia la sexta semana (Cunliffe, 1989). Los corticoides, además de ejercer una acción antiinflamatoria, suprimen la producción de los andrógenos de origen suprarrenal, lo que se traduce en una disminución de la actividad de la glándula sebácea, y en una notable mejoría en determinados pacientes acnéicos, la cual se suele alcanzar suministrando dosis bajas equivalentes a 20 mg/día de hidrocortisona o 5 mg/día de prednisolona (August, 1985).

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Aunque se han utilizado con cierto éxito terapias combinadas de anticonceptivos orales (50 microgramos de estrógeno) con 5 mg diarios de prednisolona para combatir algunos casos de acné (Cunliffe, 1989; Sainhan y Burton, 1980), sin embargo, hoy día lo más usual es que la utilización sistémica de los glucocorticoides no responda a tratamientos específicos de acné sino, entre otros, a síndromes de naturaleza adrenogenital cuya etiología (tumores suprarrenales, deficiencias enzimáticas, ovaritis poliquísticas), aun cursando con hiperandrogenismo, no se corresponde con el objeto del presente libro. Por último, citar que, en algunos casos de acné (nodular, quístico), se puede recurrir excepcionalmente a infiltraciones intralesionales de corticoides (acetónido de triamcinolona) para solucionar urgentemente problemas de tipo estético.

4.2.2.3.

Antiandrógenos sistémicos (Apéndice I, I)

En este apartado englobamos aquellas sustancias que ejercen una acción significativa inhibiendo, competitivamente, la forma activa de la testosterona, es decir, la dihidrotestosterona, a su receptor citosólico, sin excluir el que también puedan ejercer por otros mecanismos una acción antiandrogénica suplementaria.

Acetato de ciproterona En el tratamiento del acné se suele utilizar con buen resultado a bajas dosis en píldorass de 35 mg de etinilestradiol y 2 mg de ACP (acetato de ciproterona), que se corresponde con la especialidad farmacéutica Diane 35 ®, tomadas a lo largo de 21 días desde el primer día del ciclo, descansando una semana y repitiendo durante varios ciclos. Las dosis altas de ACP, 50 o más mg diarios, sólo se aplican en casos de acné muy grave o cuando hay evidentes signos de virilización. Dado el alto efecto anties-trogénico del ACP, se requiere la administración conjunta de estrógenos de acuerdo con protocolos establecidos al efecto tales como los de Hammerstein o Kutten (Beylot et al., 1998). Como contraindicaciones destacamos el embarazo, los antecedentes de flebotrombosis y los factores de riesgo de ateroma. Los trastornos de la función hepática son una contraindicación relativa (Suárez Martín, 1995). Se deben adoptar precauciones en mujeres obesas, fumadoras y mayores de 35 años (August, 1985). La astenia y el aumento de peso son los efectos secundarios más frecuentes. Conviene vigilar el posible aumento de la presión arterial, la aparición de migrañas o las complicaciones de un estado venoso deficiente, así como las tasas sanguíneas de lípidos y glucosa.

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Espironolactona (Apéndice II.3.4.9) Aunque la espironolactona es conocida fundamentalmente por su efecto antialdosterona y su utilización como diurético ahorrador de potasio, posee una clara acción antiandrogénica que le permite ser utilizada en el tratamiento del acné (Goodfellow et al, 1984). La actividad antiandrogénica se realiza a diversos niveles. Así, posee una cierta afinidad por los receptores específicos de la dihidrotestosterona; disminuye el contenido microsomial del citocromo P-450 inhibiendo la biosíntesis de testosterona en gónadas y suprarrenales, y desarrolla una acción inhibitoria directa sobre la enzima 5-alfa-reductasa (Schmidt, 1998). Mejora sensiblemente el acné y reduce la secreción sebácea en ambos sexos después de tres meses de tratamiento a dosis comprendidas entre 50 y 200 mg diarios, si bien la dosis más efectiva es la más alta. A partir del tercer mes la dosis puede ser rebajada a 100 mg diarios. Se suele usar en mujeres en las que la terapia con anticonceptivos orales tenga algún tipo de contraindicación. En los hombres puede producir algún efecto antiandrogénico tales como desarrollo de los pechos o pérdida de la libido, aunque no contrastado a dosis bajas. Un alto porcentaje de los pacientes tratados con espironolactona llega a presentar algún tipo de efecto adverso. Dosis superiores a 200 mg diarios producen en un 20 % de pacientes síndromes de mastalgia, ginecomastia, amenorrea, metrorragia y sequedad de piel. Dosis prolongadas superiores a 100 mg diarios pueden ocasionar en un reducido porcentaje de pacientes cuadros de impotencia sexual. Es importante destacar también que se pueden producir hiperpotasemias en aquellos pacientes que poseen alterada la función renal o que están siendo tratados con suplementos de potasio. También se pueden producir con relativa frecuencia episodios de dispepsia, somnolencia, confusión mental y erupciones exantémicas. Está contraindicado en embarazo y lactancia. Su uso a altas dosis está limitado por los efectos adversos y se suele implementar cuando no hay una respuesta adecuada a otros antiandrógenos.

Otros antiandrógenos (Apéndice II.3.4.10) Existe un apreciable número de sustancias de carácter no esteroideo que poseen una notable acción antiandrogénica. Entre ellas se pueden destacar las siguientes: Flutamida: La verdadera acción antiandrogénica, o al menos la más potente, la realiza el metabolito 2-hidroxi-flutamida, el cual inhibe la unión de la 5-alfa-hidroxitestosterona a los receptores específicos citosólicos y su transporte al núcleo. También parece ejercer

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una acción inhibitoria sobre la producción de sulfato de dehidroepiandrosterona en mujeres postmenopáusicas y, de esta misma sustancia, androstenediona y 3-alfa-androstenediol glucurónido en mujeres jóvenes con ovario poliquístico (Schmidt, 1998). En España se utiliza preferentemente en el tratamiento del carcinoma de próstata metastático, pero en la bibliografía su uso aparece también indicado para mujeres con hirsutismo severo, acné y seborrea asociado a síndromes de ovario poliquístico. Su marcada acción antiacnéica se ha observado, fundamentalmente, en pacientes que presentaban cuadros de hirsutismo y acné asociado. La dosis más efectiva se corresponde con dos tomas diarias de 250 mg, aunque estudios recientes han demostrado la misma efectividad utilizando dos tomas diarias de 125 mg cada una (Moderris et al, 1997). Los efectos son apreciables a partir de los tres meses de tratamiento y superan con mucho a los obtenidos con espironolactona. En general, y a las dosis indicadas, no se observan efectos adversos de carácter grave. Se suele apreciar una cierta coloración verdoso-azulada en la orina y una cierta sequedad de la piel. Es bastante común un incremento en el valor de las transaminasas durante los seis primeros meses del tratamiento. Las alteraciones hepáticas graves que se pueden producir con la ingesta de esta sustancia corresponden a dosis superiores a 750 mg diarios, propias de los cuadros de cáncer de próstata (Schmidt, 1998). Su uso no está aconsejado en embarazadas y madres lactantes. Cimetidina: Su acción más conocida es la antiulcerosa debido a que reduce la secreción acida gástrica inducida por histamina, mediante el bloqueo selectivo de los receptores H2 de la histamina, en las células parietales gástricas. La acción antiandrogénica requiere dosis comprendidas entre 1.200 -1.500 mg/día y consiste en bloquear la unión de los andrógenos a sus receptores citosólicos y el transporte de estos hacia el núcleo. Aunque se han obtenido buenos resultados en el tratamiento de casos de hirsutismo, existe alguna controversia en cuanto a su acción antiacnéica específica (Schmidt, 1998). Ketoconazol: es un antifúngico del grupo de los imidazólicos, con acción fungistática, que cuando es utilizado en hombres por periodos largos de tiempo puede dar lugar a efectos adversos consistentes en pérdida de la libido, ginecomastia, oligoespermia y disminución de los niveles de testosterona. Ha mostrado una acción bastante aceptable en casos de hirsutismo y acné a dosis de 400-600 mg/día, pero también una incidencia alta de efectos secundarios tales como cefalea y molestias digestivas que inducen el abandono del tratamiento (Schmidt, 1998). 4.2.3. Ácido 13 cis-retinoico o isotretinoína (Apéndice I, A y B. Apéndice II.3.4.11) La isotretinoína es un derivado sintético de la vitamina A cuya introducción, en 1979, supuso una auténtica revolución en la terapéutica del acné consiguiendo curar en

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periodos relativamente coitos de tiempo, generalmente unos cuantos meses, el acné noduloquístico y aquellas formas graves de acné inflamatorio no resueltas con la terapia antes indicada. Farmacocinética Posee una biodisponibilidad de un 25%, que puede llegar a doblarse por acción de las grasas debido a su carácter intensamente lipófilo, situación esta que aconseja su toma con el estómago lleno o con algo de grasa, por ejemplo con leche. La máxima concentración plasmática se alcanza hacia las tres horas de su ingesta. El transporte plasmático de la isotretinoína se realiza mediante su unión a la albúmina, no existiendo una molécula específica al efecto. La concentración epidérmica es más bien baja, y no se ha encontrado una acumulación progresiva en el suero, epidermis o en el tejido subcutáneo (Rollmann y Vahlquist, 1986). Una vez suspendido el tratamiento es necesario un periodo de tiempo comprendido entre 2-4 semanas para que desaparezca totalmente del suero y de la piel. Por ello, dado su carácter teratogénico, un embarazo antes de que hayan transcurrido 4 semanas desde que se suspendió el tratamiento, conlleva un elevado riesgo de que se produzcan malformaciones congénitas. Mecanismos de acción Acción sebosupresora: Reduce el tamaño de la glándula sebácea hasta en un 90% debido a que decrece la velocidad de la producción y renovación de los sebocitos, con lo que estos aumentan sus células indiferenciadas y la glándula sebácea entra en fase de reposo, lo que termina suprimiendo la producción de sebo (Strauss et al, 1980). La inactividad de la glándula sebácea es específica y continúa después de suspender el tratamiento. La isotretinoína modifica también la composición de los lípidos cutáneos retornándola a la época prepuberal. Se produce un aumento de los triglicéridos y colesterol y una disminución de las ceras y de los escualenos (Orfanos y Zouboulis, 1998). La acción sebosupresora no está bien aclarada pero, en cualquier caso, no parece ser debida a un efecto antiandrógeno. La inhibición de la secreción sebácea, al igual que la persistencia de la misma una vez suspendida la toma de isotretinoína, depende generalmente de la dosis total ingerida que, de acuerdo con Layton y Cunliffe (1992), debe alcanzar como mínimo, los 120 mg por Kg de peso corporal, lo que equivale a tratar a un paciente de 75 Kg de peso con 60 mg diarios de isotretinoína durante 5 meses. Inhibición de la queratinización infundibular: La isotretinoína, al igual que los demás retinoides, disminuye la queratinización infundibular destruyendo la cohesión del

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estrato córneo y alterando la permeabilidad del conducto pilosebáceo, lo que termina favoreciendo la expulsión de la masa córnea. Inhibición del crecimiento de P. acnés: Es un efecto indirecto de la isotretinoína derivado de su acción inhibitoria sobre la producción de sebo, que se concreta en una modificación del ecosistema infundibular, y que determina una significativa disminución en la población de P. acnés. Acción antiinflamatoria: En primer lugar ejerce una acción antiinflamatoria indirecta debida a que inhibe el crecimiento de P. acnés y, como consecuencia, la liberación de enzimas y factores quimiotácticos producidos por el microorganismo. Pero, además, reduce la quimiotaxis de los polimorfonucleados y de los monocitos, produce determinados efectos sobre los linfocitos T y B, y sobre el complemento (Cunliffe, 1989).

Indicaciones y pautas terapéuticas La introducción de la isotretinoína en el tratamiento del acné ha supuesto un verdadero hito terapéutico, permitiendo la resolución satisfactoria de casos muy graves y, a veces desesperados, y acortando, generalmente, el tiempo de resolución y las secuelas cicatriciales en otros muchos. Con independencia de su indicación como medicamento de elección en las seborreas de carácter grave, la isotretinoína, como ya ha sido dicho, está específicamente indicada en los casos muy graves de acné (acné conglobata, noduloquístico y fulminante). Sin embargo, actualmente muchos dermatólogos tienden a usarla, además, en otros casos concretos. Así, y de acuerdo con Cunliffe (1989) y Cunliffe et al. (1997), su uso se extendería a aquellos pacientes que:

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No existe un criterio claramente establecido acerca de la posología y duración óptima del tratamiento. Algunos autores indican una dosis de 0,5 mg/Kg/día durante 4 meses, o incluso por periodos de 8 y hasta 12 meses. Otros en cambio, comienzan con 1 mg/Kg/día durante los 4 o 6 primeros meses, disminuyendo la dosis en los 4 meses siguientes. López González (1998) indica como dosis inicial usual la de 0,5 mg/Kg/día y la de 1 mg/Kg/día como la máxima aconsejable y sólo durante un corto periodo de tiempo, siendo 0,1 mg/Kg/día el escalón inferior de la dosis de mantenimiento. Tal y como ya se dijo anteriormente, el alcanzar una dosis acumulada de 120 mg/kg hace descender significativamente el porcentaje de recaídas. Sin embargo, Orfanos y Zouboulis (1998), proponen dosis de 0,5-1 mg/Kg/día durante periodos de tiempo comprendidos entre 6 y 12 meses, con la finalidad de alcanzar una dosis acumulada superior a 150 mg/Kg, en aquellos casos de verdadera gravedad y, sobre todo, cuando se desarrolla una verdadera exacerbación del acné en pecho y espalda. Últimamente parece imponerse un cierto consenso en prescribir dosis redondeadas de 1 mg/kg/día hasta alcanzar, como mínimo, una dosis acumulada de 120 mg/kg para casos no extremadamente graves. A veces, durante el primer mes del tratamiento, se puede producir un proceso de «fiare up», es decir de exacerbación del acné, que desaparece en algunas semanas y de cuya posibilidad conviene prevenir al enfermo.

Efectos teratógenos y embriotóxicos La isotretinoína atraviesa la barrera placentaria y está reconocida como una sustancia altamente teratógena (Sulik y Alles, 1991). Aunque es durante el primer mes de la gestación cuando existe un riesgo máximo de malformaciones, hasta el punto de que a menudo hacen inviable el desarrollo embrionario y se produce un aborto espontáneo, el riesgo de teratogenicidad persiste a lo largo de todo el embarazo, incluso en el tercer trimestre. Asimismo existe riesgo de malformación fetal si el embarazo se produce antes de que transcurran 4 semanas desde que se suspendió el tratamiento. El riesgo de malformaciones es de un 40% (Cunliffe, 1989) y las más usuales afectan al sistema nervioso central, sistema auditivo, corazón, timo y diversas malformaciones craneofaciales. Por ello, su uso está absolutamente contraindicado durante el embarazo y antes de instaurar el tratamiento se debe descartar tal posibilidad, realizando la prueba pertinente y adoptando medidas anticonceptivas seguras y fiables hasta transcurridas 2-4 semanas desde la suspensión del mismo.

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Efectos adversos de tipo clínico La mayoría de los pacientes tratados con isotretinoína desarrollan algún tipo de efecto secundario o adverso, generalmente dependiente de la dosis y de la idiosincrasia del individuo, muchos de los cuales remiten rápidamente al cesar o modificar el tratamiento. Entre ellos destacamos los siguientes: — Efectos adversos sobre piel y mucosas: Son una serie de efectos relacionados con la sequedad generalizada de la piel y mucosas que se produce como consecuencia de una drástica reducción en la secreción de sebo. En mayor o menor extensión (Cunliffe, 1989) la piel se puede ver afectada en forma de xerosis, prurito, eritema facial, fragilidad cutánea, descamación palmoplantar, alopecia o adelgazamiento del pedículo piloso y crisis de acné en las primeras semanas de tratamiento. En cuanto a las mucosas puede aparecer sequedad bucal, queilitis fisural, sequedad nasal con o sin epistaxis, blefaroconjuntivitis, y sequedad de la mucosa vaginal o del meato uretral. Todos los efectos descritos suelen tener una incidencia superior al 20%. Con una incidencia bastante menor pueden aparecer episodios de fotosensibilización, acné fulminante y seudogranulomas piógenos. — Sintomatología ocular adversa: Con independencia de las afecciones ya indicadas, la sequedad de la conjuntiva ocular desaconseja el uso de lentillas durante el tratamiento con isotretinoína a fin de evitar una ulceración de la córnea por insuficiencia lagrimal. Aunque poco frecuentes, en la bibliografía se encuentran descritos casos de aparición de opacidades corneales y catara tas, edemas, neuritis óptica y lesiones retinianas. También se encuentran antecedentes bibliográficos de aparición de seudotumores cerebrales en pacientes a los que se les ha administrado dosis de tretinoína superiores a 1 mg/Kg/día, sobre todo si se hacía conjuntamente con tetraciclinas (Orfanos y Zouboulis, 1998). — Artralgias y mialgias: Según Cunliffe (1989) estos síntomas pueden llegar a afectar hasta un 35% de los pacientes y afectan a diversas articulaciones y músculos. Según (Manos y Zouboulis (1998) sólo afectan significativamente a un 2-5% que reciben isotretinoína a dosis superiores a 0,5 mg/Kg/día pudiendo llegar a producirse calcificaciones en ligamentos. En algunos casos se producen dolores musculares severos e incapacidad pasajera de movimientos. A veces se produce malestar y fiebre y se han llegado a encontrar valores séricos elevados de la enzima creatinfosfoquinasa. — Otros efectos adversos: Aparte de algunas alteraciones digestivas de carácter leve, puede decirse que, quizás, los efectos más destacables sean las posibles

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manifestaciones neurológicas y, entre ellas, la hipertensión craneal, cuyos primeros signos de alerta son: cefaleas, náuseas, vómitos y trastornos visuales. La administración conjunta de tetraciclinas parece aumentar el riesgo de padecer hipertensión intracraneal (Saurat, 1992). También puede haber insomnio, vértigos, zumbidos de oídos, pérdida de memoria y concentración e incluso, en algún caso poco frecuente, depresión.

Efectos adversos de tipo bioquímico — La hiperlipidemia es una de las alteraciones bioquímicas más usuales de los pa cientes tratados con isotretinoína. La hipertrigliceridemia es la alteración que afecta a un mayor número de pacientes, alrededor del 19%, mientras que la hipercolesterolemia, aumento de la fracción LDL y disminución de la HDL, afecta a un 12% de los mismos (Barth et al., 1993). En general estas alteraciones se correlacionan bastante bien con la dosis administrada y revierten al suspender el tratamiento. La hiperlipidemia parece darse con mayor intensidad en pa cientes que tienen algún factor de predisposición tal como alcoholismo, diabetes, sobrepeso, consumo de medicamentos, especialmente estroprogestágenos de síntesis, o hiperlipidemia familiar. Dependiendo de los casos podría ser necesario la administración concomitante de algún hipolipemiante o la suspensión del tratamiento. — Hepatopatías: Aunque no se ha encontrado ninguna biopsia que corrobore la producción de lesión hepática (Saurat, 1992) en el curso de tratamientos largos con isotretinoína, sí se han observado elevaciones de transaminasas y bilirrubina que pueden justificar el seguimiento de las pruebas de función hepática.

Efectos adversos sobre el tejido óseo La alteración del tejido óseo es una complicación severa asociada con dosificaciones altas mantenidas por largos periodos de tiempo, en general superiores a dos años (Orfanos y Zouboulis, 1998). Se han observado hiperostosis esqueléticas difusas que pueden llevar asociadas calcificaciones ligamentarias y tendinosas, así como calcificaciones vertebrales y extravertebrales. La isotretinoína parece mostrar una cierta predisposición a producir calcificaciones en la zona raquídea, produciendo riesgo de compresión medular por estrechamiento del canal raquídeo por calcificación del ligamento espinal longitudinal posterior. Otras alteraciones de este tipo son la consolidación prematura de las epífisis por maduración acelerada del cartílago epifisario, alterando así el desarrollo normal del creci-

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miento; la producción de una desmineralización ósea difusa y calcificaciones de los ligamentos inter y retroclinoideos. Interacciones medicamentosas Ya se ha indicado que aquellos pacientes que toman suplementos de vitamina A tendrán mayor riesgo de sufrir una hipervitaminosis, y aquellos que toman tetraciclinas o sus derivados tendrán mayor riesgo de sufrir hipertensión intracraneal. La Tabla 1.9, tomada de Suárez Martín (1995), recoge algunas interacciones de la isotretinoína con otros fármacos: Tabla 1.9 Interacciones medicamentosas de la isotretinoína

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4.2.4. 4.2.4.1.

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Otros tratamientos Sales de Zinc (Apéndice II.3.4.16 y 3.4.17)

La eficacia antiacnéica del Zinc, y en concreto del sulfato y acetato de zinc radica, por un lado, en que ejercen una acción sebolítica por inhibición de la enzima 5-alfa-reductasa, y por otro, en que ejerce una acción antilipasa sobre P. acnés y actúa en la reacción inflamatoria inhibiendo la función de los neutrófilos (Carbajo, 1996). En este sentido Dreno et al. (1992) han sugerido que la función quimiotáctica desarrollada por los leucocitos polimorfonucleares en la génesis del proceso inflamatorio acnéico está relacionada con una disminución de los niveles de zinc dentro de los propios granulocitos, e indican que la ingesta diaria de 200 mg de gluconato de zinc durante dos meses revierte significativamente el proceso inflamatorio. Por otro lado, Michaelsson y Ljunghall (1990) encontraron que los pacientes acnéicos tienen disminuida la concentración de zinc epidérmico a pesar de tener una concentración sérica normal. Su uso está indicado, por tanto, en el tratamiento del acné inflamatorio. En general las sales de zinc no tienen contraindicaciones ni efecto secundarios severos, si bien las sales inorgánicas, sobre todo el sulfato, no suele tener buena tolerancia digestiva, por ello se suele tomar en forma de gluconato y con el estomago vacío para evitar posibles quelaciones del metal.

SEGUNDA PARTE

ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

5. JUSTIFICACIÓN, CONCEPTO Y OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA El papel tradicional del farmacéutico de Oficina como elaborador artesanal del medicamento empezó a perder pujanza a medida que la industria farmacéutica se fue desarrollando. El progresivo abandono de esa función fue dando paso a una actividad eminentemente dispensadora, carente de un verdadero contenido profesional, que potenció, debido a la gran expansión adquirida por la industria farmacéutica en los últimos decenios y a la culminación en nuestro país de la cobertura sanitaria universal, la consideración de la Oficina de Farmacia como una actividad de un elevado contenido empresarial en detrimento del profesional, cada vez más alejada de su fundamentación primigenia. El intento de potenciar el único aspecto profesional que se consideraba quedaba al alcance del farmacéutico de Oficina, esto es, la información del medicamento, es lo que dio origen al nacimiento y desarrollo de lo que vino en llamarse Farmacia Clínica, cuya finalidad estaba centrada en el medicamento, y cuyo proceso consistía en la adecuada dispensación e información al paciente acerca de las características, indicaciones, interacciones, administración y posología del medicamento dispensado. Sin embargo, la labor de control y de verificación de prescripción que se podía llevar a cabo en la Oficina de Farmacia, si bien únicamente con carácter de advertimiento al paciente, y nunca con carácter ejecutivo o informativo oficialmente consolidado, dada la pobreza de competencias que la Ordenación farmacéutica atribuía al farmacéutico de Oficina, comenzó a ser puesta en duda y a considerarse innecesaria, siendo quizás el artículo de Brown (1994) el que causó mayor conmoción en la profesión. En esencia, éste autor fundamentaba su tesis en las siguientes premisas: a) Hoy día carece de sentido mantener obligatoriamente separadas prescripción y dispensación. 71

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b) Los errores de prescripción y dispensación son raros y de poca significación. c) El farmacéutico no tiene el aprendizaje, entrenamiento o experiencia necesarios para llevar a cabo el diagnóstico diferencial y prescribir el tratamiento apropiado. d) Si los medicamentos de prescripción vienen envasados y contienen prospectos, y los medicamentos que no requieren receta son suficientemente seguros para tomarlos sin la prescripción de un médico, ¿qué papel realiza el farmacéutico que no pueda ser realizado por la publicidad u otros medios de comunicación? e) La profesión farmacéutica ejerce un monopolio poco fundamentado cuya desaparición supondría un riesgo sanitario mínimo y un alto beneficio económico para el paciente. El desarrollo de la percepción en determinados sectores de la profesión farmacéutica de que el tradicional ejercicio en Oficina de Farmacia carecía de un verdadero y nítido contenido profesional que podía llegar a comprometer incluso su propio futuro, junto a la cada vez más acuciante necesidad y empeño de las distintas administraciones en frenar el gasto farmacéutico; la imperante tendencia hacia la absoluta y total liberalización de todos aquellos sectores que tengan algún tipo de regulación que se oponga a la libre competencia; las presiones ejercidas por colectivos de farmacéuticos en paro y asociaciones de consumidores; el carácter economicista que ha ido adquiriendo la sanidad ante la irremediable necesidad de controlar el desorbitado gasto sanitario y, consecuentemente con esto, la búsqueda de la efectividad, tratando de conocer qué elementos del sistema sanitario son realmente efectivos y cuales consiguen los mejores resultados con la aplicación de unos recursos que se saben limitados, han sido factores determinantes que han coadyuvado a generar un movimiento preocupado y ocupado en buscar un verdadero contenido profesional al farmacéutico de Oficina y a demostrar a la administración y a la sociedad que el ejercicio de éste cometido es un verdadero valor añadido, no sólo bajo el punto de vista sanitario y social, sino también bajo el punto de vista económico, es decir, que su implementación y desarrollo mejorará la calidad de vida de los ciudadanos y supondrá un ahorro económico a la administración. El camino hacia éste objetivo fue marcado por la constatación creciente de que un importante y significativo porcentaje de pacientes que acudían a consulta médica, a urgencias e incluso a admisiones hospitalarias tenían, como causa común, problemas derivados de los tratamientos farmacológicos en sus distintas facetas de idoneidad, efectividad, seguridad y cumplimiento de la prescripción, lo que sugería que los pacientes se beneficiarían realmente de un seguimiento continuo de los tratamientos farmacológicos. Este enfoque centrado en el paciente, en lugar de en el medicamento, es lo que constituye la base principal de la Atención Farmacéutica.

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La expresión Atención Farmacéutica es la traducción española de su equivalente inglés «Pharmaceutical Care» conceptuada por Hepler y Strand (1990) como la acción de dispensar medicamentos a los pacientes, estableciendo objetivos terapéuticos definidos dirigidos a mejorar su calidad de vida, haciendo un seguimiento de los tratamientos y asumiendo la responsabilidad de los resultados y de las actuaciones profesionales del farmacéutico. Es decir, la Atención Farmacéutica se constituye como un servicio profesional añadido a los que ya proporciona la Oficina de Farmacia (consejo y educación sanitaria, prevención y asistencia), en el que la función del farmacéutico es ayudar al paciente previniendo, identificando y resolviendo los problemas potenciales o reales, relacionados con la utilización de medicamentos prescritos por el médico, indicados por el farmacéutico o derivados de una automedicación asistida (medicamentos OTC en éstos dos casos). La última regulación estatal sobre Ordenación Farmacéutica, la Ley de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia, de 25 de abril de 1997, introduce por primera vez a nivel nacional, en el punto 5 de su artículo 1, el concepto central de la Atención Farmacéutica como un servicio específico del farmacéutico, en los siguientes términos: Punto 5. La información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes. 6.

EL PROCESO DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA

La Atención Farmacéutica puede llevarse a cabo de manera universalizada, es decir, aplicada a todos y cada uno de los pacientes que solicitan o consienten éste tipo de ser-

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vicio y que, en consecuencia, se comprometen a entregar, facilitar y actualizar toda la información personal que se requiere para la correcta ejecución del mismo, o bien sobre determinados grupos de enfermos o sobre pacientes que sufren una determinada dolencia o afección, que en nuestro caso sería el acné vulgar. En éste segundo caso que es el que nos incumbe, el proceso constaría de los siguientes pasos: a) Documentarse adecuadamente y adquirir conocimientos claros y amplios sobre la patología y sobre su farmacoterapia, aspecto éste que ha constituido el objetivo de la primera parte del presente libro. b) Identificación de pacientes candidatos a participar en el programa de Atención Farmacéutica. c) Explicar a los candidatos el objetivo que persigue el programa, las ventajas que pueden obtener del mismo, los compromisos que adquieren las partes y la dinámica del proceso. d) A los pacientes que decidan participar en el programa se les abrirá la correspondiente ficha de paciente y se formalizará con ellos la actualización de la misma y las entrevistas pertinentes para seguir adecuadamente su evolución. e) Se informará y educará al paciente acerca de los aspectos básicos de su enfermedad y de todo lo que contribuya a la superación de la misma o a mejorar su calidad de vida, tanto si es en relación con el tratamiento como con hábitos o formas de vida que deba abandonar, sustituir o potenciar. f) Se realizará un seguimiento del tratamiento farmacológico del paciente y de la evolución de su dolencia, realizando una evaluación periódica de la situación y adoptando las medidas que la misma aconseje, derivando el enfermo al médico cuando así lo aconseje la situación o cuando las actuaciones requeridas sobre pasen las competencias del farmacéutico. 7.

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Cuando se establece un programa de Atención Farmacéutica sobre una determinada patología, es el propio farmacéutico quién elige a los pacientes que considera adecuados o convenientes para llevar a cabo la atención personalizada de los mismos y, generalmente, los pacientes ya están diagnosticados y prescritos por el médico. No obstante lo anterior, el proceso de actuación es susceptible de ser aplicado en cualquier momento a cualquier persona que, directa o indirectamente, así lo solicite o acceda a nuestro ofrecimiento, haya sido o no diagnosticada y tratada por un médico. Por ello consideramos que, en nuestro caso, la primera fase del proceso sería la que recoge la figura siguiente:

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7.1. Identificación del acné vulgar 7.1.1. El proceso de identificación

La lesión La lesión básica elemental del acné vulgar es el comedón y se origina por la oclusión del canal pilosebáceo debido a un proceso de hiperqueratinización de su pared interna. La rotura del «saco» pilosebáceo origina las distintas lesiones inflamatorias: pápulas, pústulas, nodulos y quistes (páginas 20 a 25). Aunque el acné vulgar es una enfermedad altamente polimórfica en la que pueden y suelen coexistir varios o todos los distintos tipos de lesiones descritas, en general, la atenta observación de las mismas es suficiente para su correcta identificación.

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Muchas personas utilizan el término acné para referirse al acné vulgar pero, con frecuencia, se utiliza la palabra acné seguida de un adjetivo para referirse a un determinado subtipo o a la causa que lo origina. En cualquier caso, y para diferenciarlo de otras dermatosis acneiformes, conviene tener muy presente que no es acné si no existen comedones (Vilaplana y del Pozo, 1995). Es decir, aquellas patologías que comienzan con lesiones inflamatorias en lugar de empezar por la fase comedónica son erupciones acneiformes y no constituyen un verdadero acné. En estos casos, la aplicación de la terapéutica específica del acné vulgar puede ser de escaso valor (Kaminer y Gilchrest, 1995). La localización Es una referencia importante ya que se localiza preferentemente en aquellas áreas de la piel donde existe una mayor densidad de glándulas sebáceas. La zona más preferente es el rostro y, en menor cuantía, cuello y hombros, y parte superior de espalda y pecho. La edad Normalmente aparece con la pubertad, aunque puede hacerlo alrededor de un año antes de iniciarse ésta. Para las chicas la incidencia más alta se sitúa entre los 14 y 17 años, y para los chicos entre los 16 y 19 años. Afecta a un mayor porcentaje de varones. El acné puede permanecer desde unos meses a varios años. Cuando empieza en la pubertad no suele perdurar más allá de los 22 o 23 años. En bastantes casos se produce una remisión espontánea, sin embargo, en otros, se alarga durante varias décadas. Aunque en mucha menor escala, esta patología también se da en adultos, teniendo una mayor incidencia en la mujer que en el hombre a partir de los 30 años de edad. 7.1.2.

El proceso de diferenciación

Existen algunos subtipos de acné y algunas erupciones acneiformes que pueden producir una cierta confusión y que por tener en ocasiones una etiología específica, conviene saber diferenciar para poder ser tratadas o aconsejadas correctamente. Aunque muchas de ellas pueden aparecer a cualquier edad, sin embargo, son más frecuentes a unas edades que a otras y, también a veces, más frecuentes en un sexo que en el otro. Estas patologías pueden tener un origen exógeno o endógeno, y su correcta identificación y diferenciación requiere un cuidadoso proceso de observación y de anamnesis que abarque aspectos ocupacionales, farmacoterapéuticos, usos, costumbres, alimentación y utilización de cosméticos y accesorios.

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LÁMINA V

Acné conglobata

Foliculitis por Gramnegativos

Síndrome de Favré-Racouchot

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7.1.2.1.

Edad y sexo del paciente como indicadores de algunas formas de acné o de otras patologías acneiformes

Indicamos a continuación algunas formas clínicas, tipos o subtipos de acné que, sin tener carácter exclusivo, en la mayoría de los casos son más específicos de hombre o mujer, y de una determinada edad o de un determinado periodo de la vida. A) VARÓN ADULTO (Lámina V) Acné conglóbala Es una forma muy grave de acné cuya lesión son nodulos y quistes muy inflamados. Constituye la máxima expresión del acné vulgar. Se da preferentemente en varones de 18 a 30 años. Las lesiones se desarrollan también ampliamente por pecho y espalda. Foliculitis por gramnegativos Realmente es una erupción acneiforme y no un verdadero acné, ya que no se observa la fase comedónica. Se suele presentar con mayor asiduidad en pacientes varones comprendidos entre 18 y 30 años cuyo acné vulgar ha sido tratado durante largos periodos de tiempo con antibioterapia oral, preferentemente con tetraciclinas (Kaminer y Gilchrest, 1995). Se desarrolla como un empeoramiento de un acné vulgar que ha estado bajo control. Suele evidenciarse alrededor de la nariz y la boca. Existen dos tipos. El tipo I se manifiesta como pequeñas pústulas acuosas y se debe a la acción de bacterias del género Enterobacter, Klebsiella o Escherichia. El tipo II está caracterizado por pústulas profundas y nodulos y suele estar originado por Proteus. Sicosis de la barba Es una pseudofoliculitis que se origina debido a que el pelo de la barba forma un ángulo excesivamente agudo y tiene tendencia a crecer hacia el interior cuando es afeitado. Si llega a romper el folículo origina una reacción dérmica por cuerpo extraño que se traduce en la aparición de pápulas y pústulas. Es bastante más común en la raza negra que en la blanca. Dejarse barba, reducir la frecuencia del afeitado o afeitarse a contrapelo suelen ser medidas prácticas muchas veces más efectivas que un tratamiento farmacológico. A veces este tipo de pseudofoliculitis se puede dar en la nuca y originar la formación de queloides. Síndrome de Favré-Racouchot La mayor incidencia se produce entre los 60 y 80 años, aunque se puede presentar en personas jóvenes que se expongan muy asiduamente a radiación ultravioleta (Ka-

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LÁMINA VI

Acné cosmética

Acné rosácea

Dermatitis perioral

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miner y Gilchrest, 1995). Es un acné típicamente comedónico, sin lesiones inflamatorias, que suele incorporar pequeñas lesiones quísticas de color amarillento. Aparece en el área periorbital y nasal, sienes, frente y mejillas. Realmente es una elastoidosis que provoca una desestructuración de la morfología normal del ducto pilosebáceo (Puig y Romaní, 1995). Es decir, que la enfermedad no se debe a una hiperfunción de la glándula sebácea, sino a una retención de material córneo y sebáceo por un engrosamiento cutáneo derivado de una excesiva y continua irradiación solar. B) MUJER ADULTA (Lámina VI) Acné cosmética La lesión predominante es el comedón, sobre todo el cerrado. Apenas existen elementos inflamatorios. Se localiza en la barbilla, frente y mejillas. Es de carácter leve pero persistente. Se suele desarrollar en mujeres de mediana edad como una reacción a la aplicación de cosméticos. Su remisión, que es lenta, pasa por el abandono de los cosméticos. Ha sido descrito en las páginas 30 y 31. Acné estival o Mallorca Se da preferentemente en mujeres de edades comprendidas entre los 25 y 40 años. Puede iniciarse en primavera, se acentúa en el verano y suele desaparecer con el término de éste (Kaminer y Gilchrest, 1995). Ha sido descrito en la página 30. Acné por estrés y acné perimenopáusico El primero de ellos puede producirse en determinadas mujeres que trabajan fuera de casa y están sometidas a un considerable grado de estrés. El segundo, en mujeres que bordean la menopausia. Es fundamentalmente de carácter comedónico y parece ser debido a un incremento en el nivel de andrógenos (Kligman, 1992). Acné rosácea No es un verdadero acné. Realmente es una alteración vascular cutánea que se caracteriza por la aparición de eritema y telangiectasias en la zona de los pómulos, mejillas y nariz, que posteriormente puede extenderse a toda la cara. Puede tener o no tener componentes acneiformes tales como pápulas y pústulas. En ningún caso presenta elementos comedónicos. Las mujeres lo padecen más frecuentemente que los hombres. Suele aparecer entre los 30 y 50 años.

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Dermatitis perioral Se considera desde hace ya bastantes años como una entidad distinta del acné (Cunliffe, 1989). No se aprecian comedones. Se caracteriza por la existencia de discretas pápulas y pústulas de carácter pruriginoso, marcadamente monoformas, sobre una cierta base eritematosa, que se distribuyen simétricamente alrededor de la boca. Se da casi exclusivamente en mujeres de edades comprendidas entre 20 y 35 años. Es resistente al tratamiento tópico y, aunque la causa de su origen no está aclarada, parece ser que la corticoterapia tópica, especialmente la fluorada, es un desencadenante de la misma (Puig y Romaní, 1995). Pioderma facial Es una afección grave que se puede considerar una variante del acné conglobata que afecta preferentemente a mujeres entre 20 y 40 años de edad. La lesión consiste en nodulos eritematosos localizados en la cara. Es característica la ausencia de comedones. En bastantes ocasiones se presenta como un desencadenamiento súbito de un acné moderado. Parece estar asociado a episodios de fuerte estrés emocional. Síndrome SAHA y síndrome de los ovarios poliquísticos El síndrome SAHA (Seborrea, Acné, Hirsutismo y Alopecia) se ha de sospechar en mujeres, generalmente entre 20 y 30 años, que presentan acné y otros signos de hiperandrogenismo. Las ovaritis poliquísticas se suelen caracterizar por conjugar amenorrea, obesidad, hirsutismo, acné e hiperglucemia con alteraciones morfológicas del ovario. C) VARÓN ADOLESCENTE (Lámina VII) Acné fulminans Es un acné raro pero extremadamente severo que se desarrolla en adolescentes jóvenes del sexo masculino. Se caracteriza por la aparición súbita de lesiones nodulares y quísticas, apreciándose abundantes comedones que drenan pus y líquido sanguinolento, y grandes abscesos con tendencia ulcerativa y cicatricial. Las lesiones se inician preferentemente en la parte superior del tronco, pudiéndose extender también a las nalgas. A menudo, la cara no se ve afectada. Casi siempre el paciente presenta fiebre, mialgias, artralgias, leucocitosis y alteración del estado general. La causa que lo desarrolla parece ser una reacción de hipersensibilidad a ciertos antígenos de P. acnés (Cunliffe, 1989).

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LÁMINA VII

Acné fulminans

Acné excoriado

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LÁMINA VIII

Acné neonatal

Acné infantil

Acné infantil persistente

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D) MUJER ADOLESCENTE (Lámina VII) Acné excoriado de la mujer joven Se puede observar tanto en adolescentes como en mujeres adultas, preferentemente jóvenes. Se trata de un acné facial leve que es sometido a constante manipulación física por la paciente, quien no cesa de rascar y apretar las lesiones, transformando éstas en áreas inflamadas y costrosas. En la mayoría de los casos el elemento comedónico inicial es desproporcionado frente a la lesión inflamatoria e incluso puede llegar a desaparecer, pero las excoriaciones persisten. De acuerdo con Cunliffe (1989), las pacientes que presentan este tipo de acné tienen un rasgo psicológico obsesivo o depresivo. Si las lesiones excoriadas son de tipo secundario, consecuencia de la manipulación de lesiones acnéicas primarias, responderán a la terapia que se imponga. Por el contrario, si las lesiones son primarias, originadas por la manipulación neurótica de la cara, no lo harán. E) LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA (Lámina VIII) Acné del neonato Un significativo porcentaje de recién nacidos presenta una acné de tipo leve caracterizado por la presencia de comedones cerrados en nariz, frente y mejillas, sin presencia de elementos inflamatorios. Parece ser debido a la acción de andrógenos de origen materno. Suele resolverse espontáneamente antes de los tres meses de edad (Kaminer y Gilchrest, 1995). Acné infantil Suele aparecer en un periodo comprendido entre los 3 y 6 meses de vida. Las lesiones son más numerosas que en el acné neonatal y comprenden las de tipo inflamatorio. Puede persistir incluso hasta los 5 años de edad. Los niños lo padecen en mayor grado que las niñas. No se conoce con exactitud la causa que lo origina, aunque se piensa que está relacionado con una secreción precoz de andrógenos. Una vez deshechada una reacción local a la aplicación de aceites y cremas, y cuando el acné persiste sin responder adecuadamente al tratamiento, es conveniente la búsqueda de alguna endocrinopatía. 7.1.2.2. A)

Farmacoterapia, ocupación y hábitos del paciente como indicadores de algunas formas de acné o de otras patologías acneiformes

FARMACOTERAPIA RECIBIDA POR EL PACIENTE (Lámina IX)

La ingestión de determinados medicamentos puede inducir la aparición, fundamentalmente, de erupciones acneiformes yatrogénicas que han sido descritas en las páginas 32

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LÁMINA IX

Acné inducido por corticoides

Acné inducido por aceites minerales

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a 36. Pueden ocurrir a cualquier edad, sin preferencia de sexo, y se suelen caracterizar por la aparición directa de una reacción folicular inflamatoria de carácter papulopustuloso en la que suelen estar ausentes los elementos comedónicos. En ocasiones, la reacción yatrogénica se puede manifestar agravando un cuadro de acné preexistente. La solución del problema pasa, irremisiblemente, por la supresión o sustitución del medicamento. La aplicación tópica de determinados medicamentos también puede producir el mismo efecto. Los corticoides, sobre todo las formas fluoradas, parecen ser los más activos en éste sentido. También se han atribuido la inducción de erupciones acneiformes al minoxidilo y a los preparados sulfurosos. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los excipientes con los que se formulan los preparados tópicos pueden ser los causantes directos de las erupciones (Ver Tablas 1.5 y 1.6, página 31). B)

OCUPACIÓN DEL PACIENTE (Lámina IX)

Este aspecto fue descrito en la página 32. La ocupación o trabajo del paciente en determinadas industrias puede favorecer la aparición de algún tipo de acné, unas veces por contacto obligado con la sustancia que lo induce y, otras, por intoxicación originada por su inhalación. Las lesiones se suelen desarrollar en las partes del cuerpo expuestas al agente contaminante y suelen ser de tipo comedónico, siendo también frecuente la existencia de lesiones pruriginosas. En otros casos, la propia actividad del paciente determina la aparición de un acné inducido por causas físicas como, por ejemplo, fricciones. Es el caso del llamado acné del violinista, que se puede desarrollar en cuello y mentón por el roce continuado del instrumento. C)

HÁBITOS DEL PACIENTE

Generalmente determinan erupciones acneiformes producidas por elementos mecánicos tales como frotamiento, rozamiento o presión. En ocasiones, tal y como hemos visto van ligadas a la profesión u ocupación del paciente, otras veces, son debidas al uso de determinadas prendas de vestir o a la utilización de ciertos complementos (cintas, cascos, correas, etc.). En éste mismo apartado tiene cabida importante el acné cosmética referido en las páginas 30, 31 y 32, y el acné detergicans, citado en la página 32. 7.2.

Evaluación del acné vulgar

Como ya dijimos, el principal problema que se plantea a la hora de evaluar y clasificar la gravedad o severidad de las lesiones del acné vulgar, es el elevado grado de polimorfismo que presentan las mismas, coexistiendo distintos tipos de lesiones en distintos estadios evolutivos. Sin embargo, para conseguir los fines que nos interesan, suele ser sufi-

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cíente la directa y atenta observación de las lesiones, a una distancia aproximada de un palmo. Caso de ser necesario mayor detalle se puede recurrir a la utilización de una lupa. La escala de clasificación que nos parece más adecuada para los fines de la presente obra es la adoptada por la Academia Americana de Dermatología en 1991, y que se recoge en las páginas 26 y 27. Por razones obvias, la observación de lesiones, su contaje, evaluación y gradación, estarán referidas básicamente a las observadas en el rostro. Si se considera necesario, se inspeccionará su posible extensión a otras zonas del cuerpo. La descripción de la morfología de las lesiones se realiza en las páginas 20 a 25. En el siguiente cuadro concretamos los criterios iniciales de evaluación y clasificación.

7.3.

Criterios de derivación del paciente al médico

Como norma general, los pacientes afectados por acné vulgar considerado como grave o muy grave serán derivados directamente al médico si es que aquellos no hubiesen requerido ya sus servicios. Asimismo, deben ser remitidos al médico aquellos casos de acné leve y moderado en los que transcurrido un tiempo prudencial de tres meses desde que se instauró un tratamiento adecuado y bien cumplimentado por el paciente, no se haya obtenido alguna mejoría.

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Si se verifica o sospecha que el acné o la erupción acneiforme que sufre el paciente es de origen medicamentoso y debe seguir tomando el citado medicamento, será remitido al médico con independencia de cual sea su grado de severidad. Idéntico proceder se adoptará cuando se sospeche que la causa del acné es debida a una intoxicación o procede del contacto con alguna sustancia química o industrial. Toda mujer y niño o niña que aun padeciendo un acné leve presentase algún signo de hiperandrogenismo y/o trastornos de la menstruación en el primer caso, será remitida al médico. 7.4.

Pacientes susceptibles de prescripción farmacéutica

Todos aquellos pacientes no incluidos en el apartado anterior y que presenten un acné leve o leve-moderado, serán susceptibles de prescripción farmacéutica siempre que la medicación más idónea para su caso no requiera de receta médica. La tendencia actual a aumentar el número de medicamentos dispensables sin receta médica abre nuevas e interesantes posibilidades al desarrollo de la prescripción farmacéutica y a dotar de mayor contenido profesional al farmacéutico de Oficina. Sin embargo, el desarrollo responsable de ésta actividad, requiere una mejor y continua formación sobre la patología de la enfermedad y sobre la utilización de los medicamentos más idóneos para su erradicación. Por otro lado, requiere la adquisición de unas técnicas efectivas de comunicación con el paciente que hoy día, tal y como dicen Zardaín y Llavona (1994), no están incluidas en la formación académica del farmacéutico y sólo se fundamentan en la habilidad o predisposición natural del mismo. 7.5.

Entrevista con el paciente. Aspectos generales

Los procesos descritos anteriormente, identificación y evaluación del proceso acnéico, y criterios de derivación hacia el médico o susceptibilidad de prescripción farmacéutica, suponen una interactuación con el paciente que puede ser catalogada como una verdadera entrevista clínica y que, como tal, debe realizarse de una manera profesionalizada atendiendo no sólo a los aspectos clínicos y terapéuticos, sino también al aspecto asistencial y psicológico del paciente. La entrevista con el paciente es un acto que se repetirá a lo largo del tiempo. En primer lugar, y si nuestro servicio comienza en la fase inicial del proceso, se realizará para identificar y evaluar su proceso acnéico. Podrá continuar o no en la misma sesión si se decide la prescripción farmacéutica, o se reiniciará, a fin de obtener la ficha de paciente, cuando éste haya sido prescrito por el médico. Continuará para suministrar al paciente los conocimientos, pautas, comportamientos y consejos apropiados para el mejor efecto de su medicación y de la resolución de su acné y, finalmente, se llevará a cabo para controlar los aspectos relacionados con su enfermedad que hemos decidido tomar bajo nuestra competencia o que así hemos acordado o contratado con él.

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Lugar de la entrevista Al igual que en el caso de cualquier otro profesional, la entrevista clínica, que singularizada al farmacéutico podríamos llamar «entrevista farmacéutica», debe realizarse en un entorno de total privacidad. Ello conlleva la existencia de un recinto o despacho apropiado y separado del recinto de dispensación. Es aconsejable disponer de una buena fuente de luz y de una lupa para el examen e identificación de las lesiones. Rasgos de comunicación deseables en el entrevistador De acuerdo con Borrel y Bosch (1995) estos rasgos son los siguientes: Calidez: Proximidad afectiva entre los participantes, tanto en el aspecto verbal como en el lenguaje no verbal. Empatia: Capacidad para comprender las emociones y pensamientos del paciente y que así lo note aquél. Respeto: Preservación de los valores ideológicos y éticos del consultante. Concreción: Capacidad para delimitar y compartir objetivos mutuos. Asertividad: Capacidad para desempeñar plenamente y con seguridad la función sanitaria ejercida. Tipo de entrevista La identificación y evaluación del acné vulgar es perfectamente objetivable sin el concurso activo del paciente, razón por la cual la entrevista puede ser, esencialmente, estructurada, aunque es deseable que el paciente pueda expresar opiniones y sentimientos libremente, sobre todo en lo que respecta al posible impacto psicológico que le pudiera proporcionar el padecimiento del acné. Contenido esencial de la entrevista inicial De acuerdo con lo expuesto en los apartados precedentes, la entrevista inicial estará destinada a establecer: 1. Si el simple aspecto o cuantificación de las lesiones observadas aconsejan de rivar el paciente al médico. 2. En los pacientes no incluidos en el punto anterior, averiguar si existe alguno de los motivos de derivación especificados en el apartado 7.3.

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3. En pacientes prescritos por médico o que no precisan derivación se procederá a elaborar la ficha de paciente. 7.6.

Elaboración de la ficha de paciente

La ficha de paciente es el documento que reúne toda la información que tenemos sobre el paciente, su enfermedad y los posibles factores relacionados con ella. Como ya quedó dicho anteriormente, su cumplimentación se hará en una o más veces, dependiendo de la situación del paciente y del momento en que le comenzamos a prestar nuestro servicio de atención farmacéutica. De acuerdo con Casanova et al. (1995), la historia clínica dermatológica no necesita ser muy extensa puesto que la mayor parte de la información se obtiene del examen clínico de las lesiones. La información inicial básica que se debe recoger para adoptar los criterios de derivación que se expusieron anteriormente, queda resumida así:

Sin embargo, para poder llevar a cabo el proceso de Atención Farmacéutica del paciente acnéico, la ficha de paciente debe completarse con otros registros, ya que el servicio de Atención Farmacéutica que se puede ofertar al paciente incluye los siguientes aspectos:

A la vista de ello es perfectamente comprensible y deseable que la ficha de paciente contenga una información más amplia que la de una simple historia dermatológica. De acuerdo con los objetivos señalados, sería deseable que contuviera la siguiente información:

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Con estos datos se trata de tener identificado y localizado tanto al paciente como a su médico y/o dermatólogo. También recabamos los datos de su Centro de Salud o Ambulatorio por si necesitamos consultar o contactar allí con los citados profesionales cualquier problema, generalmente relacionado con la medicación, que afecte a nuestro cliente.

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De acuerdo con lo expuesto anteriormente, tratamos de identificar el proceso acnéico examinando, en primer lugar, el tipo de lesión, su localización y la edad del paciente. Es importante recordar que la existencia de comedones tiende a indicarnos la presencia de un verdadero proceso acnéico, mientras que su ausencia nos hará pensar en la posibilidad de una erupción acneiforme etiológicamente inducida. Si la información obtenida no nos indica claramente una probable identificación del acné, buscaremos factores potenciales atendiendo a la fecha de inicio del proceso, a si es la primera vez que se padece o si, por el contrario, se trata de un nuevo episodio. El conocimiento de su profesión, de la medicación actual o reciente consumida, y la investigación de sus hábitos cosméticos o de otra naturaleza, según ya ha sido descrito, nos pueden aportar pistas fundamentales acerca del factor desencadenante del proceso.

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La observación detenida del proceso acnéico del paciente nos dará la primera indicación acerca de si procede su derivación al médico. Si la derivación es dudosa, haremos una evaluación semicuantitativa del grado de severidad del acné atendiendo a lo indicado en las páginas 86 y 87 en concordancia con la página 27. Si el grado de severidad es levemente moderado, o incluso leve-moderado, remitiremos el paciente al médico siempre que se den algunos de los supuestos indicados en el apartado 7.3 y recogidos en el cuadro precedente.

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Una vez que se ha resuelto sobre la conveniencia de derivar el paciente al médico o de no hacerlo y, en cualquier caso, una vez que se ha adquirido el compromiso de la prestación del servicio de Atención Farmacéutica, procederemos a registrar cuantitativamente el número y tipo de lesiones de nuestro cliente, así como la catalogación de la severidad de su proceso y cuantas observaciones consideremos oportunas reflejar. La descripción de la morfología de las lesiones se hizo en las páginas 20 a 25. Este registro nos permitirá conocer con detalle el estado del paciente cuando comenzamos nuestro servicio, y la evolución del proceso a lo largo del tiempo.

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Este apartado tiene por finalidad conocer la medicación o los productos que el cliente utiliza actualmente, tanto para corregir su proceso acnéico, como para cualquier otra indicación. Podremos verificar así un control dinámico acerca de todos los aspectos relacionados con la correcta utilización de los medicamentos, prestando especial atención a dosis, duplicidades, contraindicaciones e interacciones. Nos interesa también conocer cualquier otro producto que el paciente esté utilizando para evaluar la procedencia del mismo y su correcta aplicación. Asimismo, es interesante conocer las medidas higiénicas que lleva a cabo en relación con el acné, a fin de poder complementarlas e instruir adecuadamente al paciente acerca de las mismas.

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Este registro nos permitirá conocer la efectividad de otros tratamientos anteriores y el grado de su cumplimiento. La información que nos proporcione puede ser de suma importancia para determinar las medidas terapéuticas que se deben adoptar o para soslayar los factores que determinaron que otras terapias anteriores no dieran el resultado apetecido.

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Este registro pertenece al servicio de Farmacovigilancia integrado dentro de la Atención Farmacéutica que prestamos al cliente. Nos permite detectar la incompatibilidad de un medicamento con las enfermedades, alergias e intolerancias del paciente. Las contraindicaciones de los medicamentos utilizados en la terapia acnéica han sido convenientemente detalladas en la primera parte del presente estudio.

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Este apartado ayudará al farmacéutico a orientar sus actuaciones como educador sanitario. Se trata de averiguar regímenes dietéticos y hábitos de vida que lleva a cabo el paciente, bien para potenciarlos, bien para aconsejar su supresión, o bien para aconsejar su implementación. El registro incluye algunos datos específicos relativos al consumo excesivo de grasas saturadas, chocolate y repostería, porque, como ya indicamos en la página 28, y volveremos a ver posteriormente, a pesar del trabajo de Fulton et al. (1969), algunos autores mantienen la tesis de que el factor dietético, a nivel individual, puede potenciar la persistencia de un proceso acnéico.

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En este registro anotaremos las reacciones adversas a los medicamentos que haya experimentado el paciente, haciendo hincapié en la fecha, medicamento que la provocó, dosis y duración del tratamiento, síntomas ocasionados y medidas necesarias para la resolución de los mismos. Igualmente, dejaremos constancia de los posibles efectos adversos que se puedan presentar en la actualidad, información ésta que, lógicamente, nos debe ser facilitada por el paciente que usa nuestro servicio de Atención Farmacéutica. Las reacciones adversas más usuales ocasionadas por la terapia antiacné han sido expuestas en la primera parte.

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La recogida de datos sobre parámetros físicos y de control analítico se dirige, preferentemente, a vigilar determinados efectos adversos que pueden originar los fármacos utilizados en el tratamiento del acné y que ya han sido descritos en la primera parte. A título de ejemplo podemos indicar que la talla y el peso de un paciente, en éste caso femenino, nos pueden informar acerca de la existencia de un cuadro de obesidad consecutivo a un tratamiento prolongado con antiandrógenos sistémicos como el acetato de ciproterona. O que, tanto colesterol como triglicéridos y transaminasas, son parámetros que conviene vigilar cuando se instauran tratamientos sistémicos prolongados con ciclinas, anticonceptivos orales e isotretinoína. O que la hipertensión es un factor de riesgo que se debe controlar en diversos grupos de mujeres sometidas a tratamiento con anticonceptivos orales.

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El embarazo es un estado en el que se ve reducido muy significativamente el arsenal terapéutico antiacnéico. Así, por las causas expuestas al abordar el estudio de la terapia tópica del acné, la mujer embarazada no debería usar medicamentos de aplicación tópica que contengan alguno de los siguientes principios activos: tretinoína, isotretinoína, adapaleno, tazaroteno y tetraciclina. También está contraindicada la siguiente medicación sistémica: ciclinas, sulfametoxazol/trimetoprim, estrógenos y anticonceptivos, acetato de ciproterona y, por supuesto, isotretinoína. Respecto a la lactancia conviene recordar que, en general, no está aconsejada la ingesta de ciclinas, aunque existe una cierta controversia a éste respecto según indicamos en la página 51. Tampoco se aconsejan los tratamientos con macrólidos, sulfametoxazol/trimetoprim, estrógenos y anticonceptivos e isotretinoína. Instaurar una contracepción segura es un requisito imprescindible en mujeres tratadas con isotretinoína.

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El adecuado cumplimiento terapéutico y/o de las medidas higiénico-sanitarias que lo acompañen, es un requisito imprescindible para obtener el éxito buscado. Por ello, y como veremos posteriormente, hay que asegurarse de que el paciente ha comprendido perfectamente todas las instrucciones que al respecto se le hayan dado. Un registro como el que antecede puede ser de innegable utilidad para conocer el grado de cumplimiento del paciente, así como para saber si las dosis diarias que utiliza o ingiere son las adecuadas.

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Nuestro compromiso con el paciente se extiende hasta conseguir la resolución de su proceso, por ello, debemos registrar la evolución del aspecto clínico del mismo. Para ello, es conveniente volver a cuantificar el tipo y número de lesiones en la misma forma que hicimos en la evaluación inicial del paciente, página 94, a los tres meses de realizada aquella y, si todo marcha bien, repetirla sucesivamente a estos intervalos o como máximo cada seis meses, pues como ya se ha indicado, el acné es una afección que se resuelve lentamente. Junto a la cuantificación de las lesiones conviene seguir la evolución de otros factores que pueden estar relacionados con la intensidad del proceso acnéico, y cuyo conocimiento puede ser útil para acelerar su solución o mitigar su severidad. Con esta finalidad se han incluido los ítems correspondientes.

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La ficha de paciente que hemos conformado está inspirada en el sistema de registros que se recoge en el Programa de Atención Farmacéutica del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid (1997). Algunos de los contenidos de los apartados de carácter general son modificaciones de los adoptados por García-López (1995) y MartínezRomero (1996) quienes, a su vez, han seguido las especificaciones de OBRA'90. Cualquier proceso de Atención Farmacéutica se agiliza enormemente si se tiene adecuadamente informatizado e interconectado a una buena base de datos, siendo deseable que una vez alimentado con la información necesaria, el programa sea capaz de automatizar y, por tanto de advertir por sí solo, acerca de las contraindicaciones, interacciones, duplicidades, dosificación de medicamentos, etc., y de cuantos otros parámetros le indiquemos. Es también conveniente que entre sus prestaciones incluya la emisión de informes, cuyos destinatarios naturales serán el médico o el propio paciente.

7.7. Prescripción farmacéutica

Entendemos por Prescripción Farmacéutica: 1) Cualquier especialidad farmacéutica cuya dispensación no requiera receta médica; 2) Cualquier producto de dermatología cosmética que posea Código Nacional de Parafarmacia, asignado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos para identificar las presentaciones comerciales de los productos de Parafarmacia que pueden entrar en el canal de Distribución Farmacéutica; 3) Cualquier preparado de dermatología cosmética susceptible de ser elaborado o manufacturado por el farmacéutico para su venta en la propia Oficina de Farmacia; 4) Cualquier especie vegetal medicinal manufacturada que posea indicaciones terapéuticas destinada al uso interno o externo de un paciente, dado su carácter de especialidad farmacéutica publicitaria, y cualquier otro producto que contenga las citadas especies vegetales, aunque carezca de indicaciones terapéuticas. Todas ellas prescritas o aconsejadas por el farmacéutico para, en nuestro caso, tratar o coadyuvar en el tratamiento del acné vulgar. Según Cunliffe (1994) éste tipo de prescripción OTC (over the counter) puede llegar a solucionar el 85% de los casos de acné en los adolescentes.

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7.7.1. Especialidad Farmacéutica Las especialidades farmacéuticas comercializadas en España y destinadas a combatir el acné se incluyen en el grupo DIO de la Clasificación Anatómica de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo y de la del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. De acuerdo con el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, sólo son dispensables sin receta aquellas especialidades que contienen uno o varios de los siguientes principios activos:

Queratolíticos suaves Los agentes queratolíticos disuelven la queratina y producen una cierta desagregación entre los queratinocitos que, dependiendo de su fortaleza, se traduce en una mayor o menor exfoliación del estrato córneo de la epidermis. Cuando ésta acción se lleva a cabo sobre los corneocitos de las paredes de los folículos pilosebáceos, se favorece el vaciado del saco piloso y la reducción del comedón o la desaparición del microcomedón. Ácido salicílico Su acción y propiedades han sido comentadas en el epígrafe 4.1.1.3 Azufre precipitado (Apéndice I, B. Apéndice II.3.4.5) Se utiliza a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 10%, siendo a partir del 5% cuando manifiesta sus propiedades queratolíticas. Ejerce también una acción antiséptica y antiseborreica aunque, según Cunliffe (1989), esta última no se ha contrastado adecuadamente.

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Está más pulverizado que el azufre sublimado por lo que tiene un mayor grado de dispersabilidad y solubilidad y es más activo. Puede producir inflamación cutánea caracterizada por la formación de vesículas intraepidérmicas y el subsiguiente desprendimiento de la capa córnea. Bioazufre (Apéndice I, B. Apéndice II.3.4.6) Es una forma de azufre que ya tiene mayor implantación que la anterior. Se comercializa en forma fluida y en polvos. El fluido contiene un derivado hidrófilo de ácidos grasos que le confiere una buena solubilidad. El bioazufre en polvo tiene mejores condiciones de dispersabilidad y de difusión que el azufre precipitado. Las indicaciones son las mismas que las del azufre, pero se utiliza a concentraciones inferiores que oscilan entre el 0,5 y el 3%, siendo el 2% la más usual. Resorcinol (Apéndice I, B. Apéndice II.3.4.14) Se utiliza a concentraciones comprendidas entre el 1 y el 10%, comportándose como antiséptico y queratolítico. A partir del 5% desarrolla una cierta acción irritante. Su acción exfoliante se concreta en la producción de inflamación y edema intraepidérmico en el estrato de Malpigio y el subsiguiente desprendimiento del estrato córneo. Al igual que sucede con el ácido salicílico se puede llegar a dar una cierta absorción sistémica. Estas sustancias no se suelen presentar como especialidades monocomponentes. En la Tabla 2.1 se indican aquellas que son dispensables sin receta. Tabla 2.1 Especialidades farmacéuticas con queratolíticos suaves que no precisan receta

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Tabla 2.1 (Continuación)

Queratolíticos fuertes La acción queratolítica es superior a la ejercida por los productos anteriores, pero producen una mayor irritación de la piel, sobre todo el peróxido de benzoilo. Ambos medicamentos se comercializan en especialidades monocomponentes. En la Tabla 2.2 se recogen las especialidades que actualmente existen en el mercado y que son dispensables sin receta médica.

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Tabla 2.2 Especialidades farmacéuticas que contienen queratolíticos fuertes y que no precisan receta

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Las indicaciones y características de la utilización del peróxido de benzoilo y del ácido azelaico fueron descritas en las páginas 42 y 43. 7.7.2. Producto Dermofarmacéutico El Real Decreto 1.599/1.997, de 17 de octubre, sobre Productos Cosméticos, establece en su artículo 2,1 la definición de Producto Cosmético como: "Toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con las diversas partes superficiales del cuerpo humano (epidermis, sistemas capilar y piloso, labios, uñas, órganos genitales externos) o con los dientes y las mucosas bucales, con el fin exclusivo o principal de limpiarlos, perfumarlos, modificar su aspecto, y/o corregir los olores corporales, y/o protegerlos o mantenerlos en buen estado". "Son productos cosméticos decorativos los que, en virtud de poseer sustancias coloreadas y por su poder cubriente, se aplican sobre diferentes zonas del cuerpo, con el fin de acentuar temporalmente su belleza o enmascarar o disimular diversas imperfecciones cutáneas". La dermatología cosmética incluye, por tanto, todos aquellos productos destinados a limpiar y proteger la piel, así como a mantener su buen estado o a modificar determinados aspectos de la misma. Dentro de ésta acepción, tal y como hemos indicado anteriormente, denominamos Producto Dermofarmacéutico a todo aquél producto dermocosmético que tiene asignado Código Nacional de Parafarmacia por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. 7.7.2.1.

Clasificación de los productos dermofarmacéuticos faciales

El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España asigna, en su Catálogo de Parafarmacia, la letra F al grupo terapéutico constituido por cosméticos, y el subgrupo F 5000 a los Productos Faciales, el cual, a su vez, se divide en los siguientes subgrupos:

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El conocimiento general de los constituyentes que conforman un producto dermofarmacéutico cualquiera de los grupos anteriormente enumerados, así como de sus propiedades y del papel que desarrollan en el mismo, es básico y necesario para comprender con criterio propio la acción e idoneidad del producto y, de ésta manera, poder realizar plena y libremente un consejo, una indicación o una prescripción farmacéutica con el alto nivel de calidad y profesionalidad que los tiempos actuales requieren. Tiempos en los que, sin duda alguna, la única salida válida que tiene la profesión farmacéutica es ofertar a la sociedad un servicio de salud de alto valor añadido con una gestión de medios y de conocimiento tal, que sea capaz de crear en la población el firme convencimiento de que el servicio que presta la farmacia, frente al que prestan y prestarán en un futuro bastante inmediato otros canales de distribución meramente comercial, ajenos por completo a cualquier inquietud y formación relacionada con la salud, es un servicio de verdadera excelencia sanitaria que incrementa la seguridad y la calidad de vida del ciudadano, y no una mera distribución comercial con la única finalidad de alienar a un consumidor previamente obnubilado por el señuelo publicitario del precio y de la oferta, que se queda así sin contrapartida sanitaria alguna. Por ello consideramos necesario exponer en los siguientes apartados, siquiera de una manera genérica, las bases que nos permitan comprender y elegir por conocimiento y

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convencimiento propio, aquellos productos dermofarmacéuticos cuya prescripción, o consejo, consideremos como la más adecuada para resolver, o al menos coadyuvar en la resolución, de los procesos de acné vulgar leve que aquejen a nuestros clientes o pacientes. 7.7.2.2.

Componentes de los productos dermofarmacéuticos

Cualquier producto dermofarmaceútico está constituido, generalmente, por distintos ingredientes cosméticos, es decir, por distintas sustancias de origen sintético o natural que pueden ser agrupadas en dos grandes categorías: Ingredientes activos: Sustancias que producen una acción o un efecto específico de acuerdo con la finalidad buscada por el producto dermofarmaceútico. Los dedicados a combatir el acné vulgar son descritos en el apartado 7.7.2.5. Excipientes: Sustancias que posibilitan la preparación y estabilidad de la fórmula cosmética y de sus características fisicoquímicas. Al mismo tiempo, regulan y facilitan la cesión de los ingredientes activos y mejoran su eficacia. El papel que juegan los excipientes en los formulados farmacéuticos y, particularmente en los productos dermofarmacéuticos, es de tan vital importancia que justifica sobradamente que se dediquen algunas líneas a recordar muy sucintamente su función y características, así como algunas de las formas de aplicación más usuales. Función de los excipientes De acuerdo con su actividad pueden ser clasificados en los siguientes grupos: Agentes estructurales Son las sustancias que determinan la forma cosmética (emulsión, gel, solución o suspensión). Atendiendo a su naturaleza química se pueden clasificar en: — Hidrofílicos: ácido algínico, agar, alcohol polivinílico, avicel (celulosa microcristalina), bentonita, carbopol (ácido poliacrílico), carboximetilcelulosa, goma de tragacanto, hidroxietilcelulosa, metilcelulosa, pectina, polietilenglicol, trietanolamina, veegum, etc. — Hidrofóbicos: aceites vegetales (almendras, cacahuete, ...), alcoholes (cetílico, estearílico, láurico,...), ceras, colesterol, dióxido de silicio, escualeno, esteres (miristato de glicerilo y de isopropilo, palmitato de isopropilo, monoestearato de glicerilo...), lanolina, parafina, siliconas, vaselina, etc.

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Agentes estabilizantes o viscosizantes Realizan las siguientes funciones:

Los más empleados suelen ser los siguientes componentes hidrofílicos: agar, celulosas, goma de tragacanto, polímeros carboxivinilícos (carbopol, etc.), silicatos (bentonita, veegum,...), etc. Colorantes y perfumes La misión de estos componentes suele ser estética y comercial. Es bastante usual utilizar la denominación genérica «esencia hipoalergénica» y obviar la denominación propia. Conservantes Se pueden clasificar en dos grupos: — Antimicrobianos: Su misión general es preservar el producto dermofarmaceútico de una posible contaminación bacteriana. Deben cumplir las siguientes características:

Entre ellos cabe citar los siguientes: Ácidos (benzoico, sórbico), alcoholes (bencílico, fenilpropanol, ...), compuestos de amonio cuaternario (bromuro de cetrimonio, cloruro de benzalconio y cloruro de cetilperidinio), compuestos fenólicos (clorocresol, parahidroxibenzoatos —metilparaben, etilparaben y propilparaben—), clorhexidina base y sus sales (sobre todo, gluconato)... — Antioxidantes: Evitan la oxidación de los componentes grasos por la acción de la luz y el calor. Dejamos citados los siguientes: ácido cítrico y sus sales, compuestos fenólicos (butilhidroxianisol —BHA—, butilhidroxitolueno —BTH—, propilgalatos), hidroquinona, alfa-tocoferoles...

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Disolventes adicionales Son sustancias miscibles con el agua que se emplean para facilitar la incorporación de determinados ingredientes activos. Con este fin se utiliza: alcohol etílico, glicerina, polietilenglicol (PEG) y propilenglicol. Emulsionantes Son sustancias cuya molécula presenta una parte polar y otra apolar. En función de su tendencia hidrófila o lipófila orientan, respectivamente, la formación de la emulsión hacia un sistema de fase externa acuosa (O/A) u oleosa (A/O). Forman emulsiones (O/A), entre otras: alcohol polivinílico, laurilsulfato sódico y, en general, alquilsulfatos y alquilsufonatos, jabones alcalinos y de aminas, y esteres de sorbitán polioxietilenados (Tweens ®). Forman emulsiones (A/O), entre otras: jabones de metales polivalentes, esteres de ácidos grasos con polialcoholes, alcoholes alifáticos superiores, esteroles (colesterol,..), lanolina y sus derivados, y esteres grasos de sorbitán (Spans®). Humectantes Su finalidad es evitar la pérdida de agua por evaporación en excipientes con una elevada proporción de fase acuosa y en hidrogeles. Se utilizan sustancias higroscópicas como glicerina, propilenglicol y sorbitol. Reguladores de pH Se utilizan soluciones tampón en las que, dependiendo del pH que se quiera ajustar, se suelen emplear los siguientes ácidos y sus sales: cítrico, láctico y fosfórico. Sustancias quelantes Son sustancias que forman complejos con iones de metales pesados y evitan la acción catalizadora y desestabilizante de los mismos. Los más usuales son el ácido cítrico y el EDTA (ácido etilendiaminotetracético). Clasificación de los excipientes atendiendo a su naturaleza Se pueden distinguir cuatro grandes grupos: Lipófilos Son sustancias de carácter apolar (aceites, ceras, esteres grasos, parafinas, siliconas y vaselina) que pueden utilizarse individualmente o mezcladas entre sí. Incrementan la hidratación de la piel merced a su carácter oclusivo. Mantienen una capa acuosa de cierto espesor en la interfase vehículo-piel que está originada por la acumulación del agua interna y del sudor.

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El carácter oclusivo de los mismos favorece la hidratación del estrato córneo de la piel y produce una disminución de sus funciones como barrera limitante que favorece la penetración del ingrediente activo. Son aptos, por tanto, para vehiculizar activos poco lipófilos incorporados a ellos en forma de suspensión. La inclusión de un ingrediente activo moderamente lipófilo los convierte en sustancias adecuadas para tratamientos superficiales por realizar una cesión lenta y constante del mismo. Se suelen utilizar como aceites para baño, masajes, etc. Emulsiones Están constituidas por una fase oleosa, una fase acuosa y un sistema emulsionante. — Emulsiones A/O: Son cremas acuo-oleosas con un carácter menos oclusivo que el presentado por los excipientes lipófilos. La fase oleosa continua se deposita directamente sobre la piel y produce una marcada hidratación de la misma, re tardando la evaporación y aumentando la permeabilidad a los ingredientes activos. — Emulsiones OÍA: Son menos oclusivas que las anteriores ya que en éste caso la capa acuosa, que constituye el medio dispersante, es la más externa. Contienen una menor proporción de sustancias grasas y permiten una cierta evaporación del agua de la piel. Hidrófilos Sus componentes son sustancias de naturaleza polar que conforman soluciones verdaderas o coloidales a las que se les incorporan los ingredientes activos. Soluciones acuosas hidrosolubles, soluciones hidroalcohólicas y sustratos a base de alcohol polivinílico, glicerina y polietilenglicoles, son los más usuales. Se pueden formular también como hidrogeles, es decir, como preparaciones con un alto contenido en agua pero con una viscosidad propia de formas semisólidas. Al contrario que los componentes anteriores no sólo no evitan la evaporación, sino que la favorecen. Como consecuencia pueden producir deshidratación y disminuir la permeabilidad cutánea. Polvos Se suele utilizar carbonato de magnesio, óxido de zinc, talco, etc. Son empleados por sus propiedades adsorbentes y, en otras ocasiones, como diluyentes o agentes de carga para la incorporación de sustancias colorantes. Favorecen la evaporación del agua y disminuyen la permeabilidad de la piel.

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Elección de excipientes atendiendo al lugar donde deben ejercer su acción cosmética Capas de la piel La piel, como es bien sabido, está formada por dos capas claramente diferenciadas: la epidermis y la dermis. La primera está constituida exclusivamente por células yuxtapuestas sin vascularización alguna y, la segunda, contiene principalmente fibras y una sustancia fundamental no estructurada y ampliamente vascularizada: el tejido conectivo. La piel alberga, como también es conocido, los llamados anejos cutáneos: aparato glandular y aparato pilífero. Las glándulas son estructuras que se encuentran en la zona dérmica, mientras que los pelos están ubicados en una invaginación de la epidermis que se prolonga en profundidad hasta la dermis y, a veces hasta la hipodermis, constituyendo el folículo piloso. En la epidermis se pueden distinguir diferentes estratos como consecuencia de la actividad reproductora y altamente diferenciada del epiteliocito, que desde el exterior hacia el interior son los siguientes:

El estrato basal está constituido por células cilíndricas que se disponen en una sola hilera. Son los queratinoblastos, células que dan origen a los queratinocitos, y las únicas que desarrollan una acción germinativa. Entre las células básales se distinguen otras de morfología dendrítica llamadas melanocitos. Sintetizan melanina, sustancia que se transfiere al interior de los queratinocitos por las prolongaciones citoplasmaticas de los melanocitos que contactan directamente con ellos, y cuya función es la coloración de la piel y la protección frente a los rayos ultravioleta. Como ya se ha indicado, la melanina es la responsable del color negro que presentan los comedones abiertos. El estrato espinoso es el mayor constituyente de la epidermis y forma el cuerpo mucoso de Malpighi. Las células se disponen en capas de varias filas de espesor. Tienen una forma poliédrica en la parte inferior que se va aplanando a medida que suben. En su citoplasma tienen haces de queratina. Entre estas células, los queratinocitos, se encuentran otras de aspecto dendrítico llamadas células de Langerhans que desarrollan una función inmunológica. El estrato granuloso, de pocas capas de espesor, está formado por células alargadas que contienen abundantes granos de querato-hialina en su citoplasma.

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El estrato córneo, a diferencia de los anteriores, está formado por más de quince capas de células que no contienen núcleo y que están completamente queratinizadas. Se denominan corneocitos y su aspecto es similar a los ladrillos de un muro. El manto superficial hidrolipídico tiene la estructura de una emulsión de aceite en agua. Entre los queratinocitos existe un espacio extracelular en el que se encuentran los puentes de unión entre las células, que permite la llegada de substancias desde el espacio vascular de la dermis y la entrada de determinadas substancias de aplicación tópica. Además de esta vía de entrada transepidérmica, denominada vía intercelular, existe la posibilidad de que los compuestos penetren intracelularmente a través de los queratinocitos. Otra posibilidad es la ofrecida por la vía de los anejos cutáneos. Sin embargo, la vía sudorípara está vedada a la mayoría de las substancias cosméticas y sólo permite el paso de moléculas o iones hidrófilos de bajo peso molecular. La vía pilosebácea es un buen camino de penetración hacia la dermis para un amplio número de moléculas, pero su importancia es relativamente pequeña, alrededor de un 10%, frente al volumen de difusión que representa la penetración transepidérmica. Elección de los excipientes El lugar de acción de los productos dermofarmacéuticos puede estar en las siguientes zonas

Estando constituida la epidermis viva por los estratos granuloso, espinoso y basal. SUPERFICIE DE LA PIEL

Los excipientes de estos productos, ya sean hidrófilos o lipófilos, deben tener un nulo poder de penetración. Entre los primeros cabe mencionar a los polietilenglicoles (PEG) y, entre los segundos, a los aceites minerales, ceras, parafina y vaselina. El ingrediente activo debe tener una mayor afinidad por la piel que la manifestada por el excipiente, debiendo éste poseer una buena adherencia cutánea y ejercer sobre ella una acción protectora. Los productos dermofarmacéuticos que ejercen su acción sobre este sustrato son, fundamentalmente:

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— Cosméticos decorativos y de camuflaje. — Desodorantes: Su objetivo es reducir el número de microorganismos presentes en la piel con la finalidad de evitar los malos olores. Cloruro de benzalconio y cloruro de metilbencetonio son sustancias comúnmente usadas. — Protectores frente a agresiones químicas y actínicas. Entre los primeros destaca la dimeticona. Entre los segundos, dióxido de titanio y óxido de zinc por su capacidad de reflejar la radiación visible, y otros como el ácido para-aminobenzoico y sus derivados, esteres del ácido salicílico, cinamatos, etc., por su poder de absorción de diversas longitudes de onda. ESTRATO CÓRNEO

Deben ser sustancias capaces de alcanzar éste estrato y ceder allí la sustancia activa o facilitar que ésta lo alcance por sí misma. En muchas ocasiones, y particularmente en los productos hidratantes, son los propios excipientes los que ejercen como principios activos. Los productos dermofarmaceúticos que actúan sobre este estrato son: — Hidratantes. Pueden hidratar por ser higroscópicos y, en consecuencia, por producir captación de agua. En este grupo están: Glicerina, propilenglicol, sorbitol, urea, pantenol, ácido hialurónico y aloe vera, entre otros. — Como ya se ha indicado anteriormente, las sustancias de naturaleza grasa hidratan por oclusión. Al ser aplicadas sobre la piel forman una película aislante que impide la evaporación del agua contenida en el estrato córneo. A menor poder de penetración cutánea mayor poder de hidratación. Entre estas sustancias destacamos: Hidrocarburos (escualeno, vaselinas, etc.), lanolina anhidra, siliconas no volátiles y, en menor extensión: aceites vegetales, alcoholes grasos y ceras. Otras dos características de este tipo de sustancias hidratantes son su acción emoliente y su poder protector frente al frío y el viento. — Queratolíticos: su misión es la eliminación del exceso de corneocitos de las capas más superficiales del estrato córneo de la piel. Se suelen formular como lociones y emulsiones O/A y se verán posteriormente con mayor detalle. EPIDERMIS VIVA Y DERMIS

Los excipientes que proporcionan un mayor poder de penetración son las emulsiones A/O, .unto por los agentes tensioactivos que incorporan, como por la naturaleza de su fase grasa (lípidos de origen animal o vegetal) que puede influir significativamente en el poder de penetración del excipiente. También se puede acudir a la utilización de los llamados «promotores», sustancias como la urea y el propilenglicol, entre otras, que de forma temporal y reversible disminuyen la función de barrera del estrato córneo.

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A este substrato cutáneo van orientados productos dermofarmaceúticos del tipo: Antiarrugas, bioestimulantes, revitalizantes, etc. GLÁNDULAS SUDORÍPARAS

La secreción excesiva de las glándulas sudoríparas puede tratarse por la aplicación local de sustancias que disminuyen la cantidad de sudor excretado, entre las que destacan diversas sales de aluminio, formol y glutaraldehído. El empleo de emulsiones A/O parece favorecer la acción de estos activos cosméticos frente a otros excipientes tales como geles hidrófilos, emulsiones O/A, etc. Los productos dermofarmaceúticos objeto de este anejo cutáneo son los antitranspirantes. FOLÍCULO PILOSEBÁCEO

Soluciones o suspensiones a base de alcohol y propilenglicol favorecen la penetración de determinados activos cosméticos, así como emulsiones O/A y geles hidrófilos. Los productos destinados a ejercer su acción sobre el folículo pilosebáceo son, de un lado, los productos capilares y, de otro, los destinados a combatir ciertas alteraciones como el acné vulgar. 7.7.2.3. Características generales de los tipos más usuales de preparados dermofarmaceúticos utilizados en la higiene, limpieza y tratamiento facial La piel normal está cubierta por una película hidrolipídica que constituye una verdadera emulsión: la emulsión epicutánea. Su fase externa es acuosa y se forma a expensas del agua de la perspiración y del sudor. La fase oleosa tiene su origen en los componentes grasos de la secreción sebácea. Sin la existencia de este manto hidrolipídico la piel tendría un aspecto blanquecino y una cierta aspereza al tacto. Las variaciones de esta capa respecto al contenido en agua y lípidos determinan la suavidad, flexibilidad e hidratación de la piel. Dichas variaciones están relacionadas con la edad y el nivel de andrógenos, con los factores climáticos y las agresiones químicas de productos utilizados para la higiene u otros usos y, también, con factores psicológicos. Constituye el soporte donde se regula el pH ácido de la piel, verdadero sistema amortiguador que protege frente a las agresiones químicas alcalinas y al desarrollo de microorganismos. La continua descamación del estrato córneo, la secreción de las glándulas sebáceas, el sudor, las bacterias acumuladas a lo largo del día y los pigmentos o sustancias procedentes de los maquillajes o del medio entorno donde se desarrolla la actividad de la persona, determinan la necesidad de una limpieza profunda de la piel para que esta pueda mantenerse fresca y saludable.

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El agente limpiador básico de la piel es el agua, pero su ineficacia para eliminar substancias grasas requiere limpiadores faciales más complejos como: jabones, syndets, emulsiones, tónicos, geles y preparados descamantes.

Jabones Junto al agua constituyen el agente de limpieza más extendido. Son sales procedentes de la reacción entre ácidos grasos superiores, fundamentalmente esteárico, palmítico y oléico, con bases inorgánicas (sosa o potasa), u orgánicas como la trietanolamina. El hidróxido sódico da origen a los jabones duros o de tocador y, el hidróxido potásico, a los blandos con consistencia de ungüento. Al entrar en contacto con el agua liberan la base que los constituye produciendo un incremento del pH que puede llegar hasta valores comprendidos entre 8 y 10 y, aunque normalmente el sistema regulador del pH que reside en el manto hidrolipídico de la piel se encarga de restablecer rápidamente el pH fisiológico de la misma (5-6), la alcalinidad producida es suficiente para que termine ejerciendo una considerable acción irritante en personas de piel seca y sensible que presentan una actividad sebácea disminuida. Sin embargo, su acción desengrasante y deshidratante no resulta perjudicial para personas con piel grasa, o normal con tendencia grasa, debido a que la mayor producción sebácea de las mismas es suficiente para restituir el manto hidrolipídico de la piel en un corto periodo de tiempo. Como medida de protección contra la resecación y los otros daños causados por el exceso de álcali, los jabones se suelen sobreengrasar con lanolina y sus derivados, resultando entonces desaconsejables su uso para la limpieza de una piel grasa. Asimismo, los jabones se formulan con productos antioxidantes y antimicrobianos (conservantes) y con perfumes y colorantes.

Syndets Aunque se utilizan en lugar de los jabones clásicos para evitar los efectos negativos de estos, bajo un punto de vista químico no son verdaderos jabones. Son productos sólidos (panes dermatológicos) o líquidos (jabones líquidos) elaborados con detergentes sintéticos (synthetic detergens) constituidos por tensioactivos aniónicos y anfóteros que tienen como principal ventaja la de poseer, en solución acuosa, un pH de 5,5 próximo al de la piel. Suelen formularse con sobreengrasantes, conservantes, perfumes y colorantes y, en su caso, con soluciones reguladoras de pH. Por ello, tampoco resultan adecuados para la limpieza de las pieles grasas.

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Emulsiones Las emulsiones de limpieza facial (leches o cremas) son productos destinados a eliminar de la superficie de la cara restos de maquillaje, polvo o suciedad. La naturaleza y composición de estos preparados los convierte en productos más adecuados para la limpieza facial que los citados anteriormente ya que poseen un buen poder limpiador y ninguno de sus incovenientes. Además de conservar sobre la piel un residuo protector ligeramente graso, se formulan específicamente para cada tipo de piel. Cuando la finalidad de estos preparados no es sólo la limpieza, sino también subsanar las deficiencias del manto hidrolipídico de la piel, entonces se denominan emulsiones de tratamiento facial. Dentro de estas se puede distinguir las emulsiones de mantenimiento, destinadas al restablecimiento del equilibrio de la película hidrolipídica de la piel, y las emulsiones de tratamiento especiales, destinadas a combatir ciertas anomalías no relacionadas directamente con el citado manto, como podría ser el caso del acné vulgar. En general, el efecto de las emulsiones dermofarmaceúticas no va ligado o encomendado exclusivamente a la presencia de un único y determinado ingrediente o principio activo, sino que es la composición y proporción de cada una de las fases acuosa y oleosa, y la propia naturaleza del emulsionante, quienes le confieren un determinado comportamiento global responsable de sus propiedades. Las leches y cremas limpiadoras llevan a cabo su acción disolviendo y emulsionando la suciedad y restos acumulados en la piel. Se prefiere que la fase continua, es decir, el medio dispersante, sea acuosa para que pueda ser eliminado fácilmente mediante un simple enjuague con agua. Esta fase constituye aproximadamente entre un 65 y un 75% de la emulsión, siendo usual que se conforme, en un 5%, con un humectante como glicerina, propilenglicol o sorbitol, y con conservantes como metil y propil-paraben y agua desionizada. La fase oleosa suele incorporar algún aceite no penetrante, como aceite de vaselina o de silicona, en una proporción que puede llegar hasta el 20%; alcoholes grasos (octildodecanol), esteres (oleato de decilo, monoestearato de glicerilo o miristato de isopropilo). Como emulsionantes se pueden incluir tensioactivos amónicos (tipo jabones como el estearato sódico o de trietanolamina, o tipo alcoholes grasos sulfatados y sus derivados como lauril sulfato sódico o alquil éter sulfato sódico, Texapón ® N40, lauril sulfato de trietanolamina y alcohol cetílico); tensioactivos catiónicos (sales de amonio cuaternario como el cloruro de benzalconio) y tensioactivos no iónicos como esteres de sorbitán y ácidos grasos (Spans ®), o esteres de sorbitan y ácidos grasos polioxietilenados (Tweens®).

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Una emulsión O/A destinada a la higiene facial podría ser la siguiente:

Es necesario advertir que el lauril sulfato sódico y, también el amónico, tienen un carácter muy irritante según los tests más clásicos de dermocompatibilidad. Por ello, y dependiendo del tipo de piel al que vaya dirigida el preparado es más aconsejable la utilización de otro tensioactivo menos irritante. Sin embargo, y a pesar de lo indicado en los jabones, los estearatos sódico y de trietanolamina pueden utilizarse sin gran temor ya que a pesar de lo indicado sobre su alcalinidad, las leches o cremas limpiadoras únicamente suelen permanecer sobre la piel durante un corto periodo de tiempo que no permite la consumación irritativa propia de un pH excesivamente alcalino. Además, hay que tener en cuenta que la utilización de estas emulsiones va seguida de la aplicación de un tónico facial de carácter ácido que no sólo garantiza una completa limpieza final, sino que ayuda a restaurar el pH ácido de la piel. Tónicos Son productos que, al igual que las emulsiones, se pueden utilizar con fines higiénicos o para tratar algún aspecto concreto de la piel. Dependiendo del tipo de piel al que vayan dirigidos se constituyen como soluciones acuosas, hidroalcohólicas o hidroalcoholicoglicéricas en las que esencias y extractos vegetales de distintas plantas medicinales suelen ser los ingredientes activos habituales de las mismas. Sus principales funciones son eliminar los últimos restos del preparado limpiador utilizado, normalizar la fisiología cutánea y preparar la piel para los tratamientos posteriores.

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El alcohol etílico proporciona un cierto grado de astringencia que se puede reforzar con extractos vegetales o con otros astringentes (metálicos: sales de zinc y aluminio; orgánicos: ácido tánico, alantoína; vegetales: castaño, caléndula, manzanilla, salvia y sobre todo hammamelis). La proporción en que se utiliza varía desde el 0% para pieles sensibles y muy secas, al 1-5% para pieles secas, el 5-10% para pieles normales y llegar a un 10-20%, e incluso porcentajes superiores, para pieles grasas. Su formulación puede incluir sustancias humectantes como las ya mencionadas (glicerina, propilenglicol y sorbitol), conservantes, colorantes y perfumes. Asimismo, para dar tersura, suavidad y flexibilidad a la piel pueden incluir sustancias emolientes de naturaleza vegetal como el jugo fresco de aloe, de naturaleza grasa y carácter hidrofílico como el abil grass (silicona hidrófila) y los polioles arriba indicados. También pueden incluir sustancias antiinflamatorias y descongestivas como el ácido glicirricínico, azuleno y alfa-bisabolol (componentes ambos de la esencia de manzanilla); agua termal de avene que disminuye la reactividad de las pieles sensibles, y protectores de la microcirculación capilar como extractos hidroglicólicos de ruscus, caléndula, castaño de indias, ginko, hipérico y mirtilo. Los aceites esenciales tienen una discreta acción estimulante y antiséptica. Ciertos derivados aromáticos como alcanfor y mentol se suelen utilizar con bastante asiduidad en tónicos destinados a pieles grasas con tendencia acnéica debido a que, además de las funciones indicadas, ejercen también una cierta acción antiseborreica.

Geles Son preparaciones formadas por materiales poliméricos que poseen una gran avidez por el agua y son capaces de retener una gran parte de la misma en su estructura. El contenido en agua de estos hidrogeles llega a ser de hasta un 80-90%, e incluso algo más. Además del agua, están formados básicamente por un agente gelificante que puede ser natural (gelatina, goma arábiga, goma de tragacanto, alginatos, almidón, gelatina, bentonita, etc.) o sintético (derivados de la celulosa: metilcelulosa, hidroxietilcelulosa y carboximetilcelulosa; polímeros vinílicos: alcoholes polivinílicos y polivinilpirrolidona; polímeros carboxivinílicos: carbomer —Carbopol®—), por humectantes como glicerina, propilenglicol o sorbitol, cuya misión es evitar que se desequen rápidamente una vez que se apliquen sobre la piel, por conservantes antimicrobianos y por los ingredientes activos. Son bien tolerados, producen sensación de frescor sobre la piel y no manchan la ropa.

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Preparados descamantes Su función consiste en facilitar la eliminación de las células de las capas más superficiales del estrato córneo sin producir fenómenos irritativos. Esta acción se puede conseguir por medio de distintos agentes: AGENTES MECÁNICOS

Están constituidos por películas adhesivas que una vez puestas en contacto con la piel retiran por estiramiento los corneocitos más superficiales. AGENTES ABRASIVOS

La eliminación de las capas más superficiales del estrato córneo se realiza por frotamiento. Los preparados cosméticos que se utilizan con esta finalidad suelen ser cremas con un marcado carácter emoliente que intenta contrarrestar el efecto irritativo causado por materias primas tales como: — Almidón de arroz. — Anhídrido silícico. — Gránulos plásticos de polietileno. — Piedra pómez en polvo. — Tierra de diatomeas. También se suelen formular en forma de polvos vehiculizados con bentonita y caolín. AGENTES QUERATOLÍTICOS

Las sustancias con acción queratolítica que se utilizan como ingredientes activos de los preparados dermofarmaceúticos para los fines propuestos son, fundamentalmente: — Alfahidroxiácidos en concentraciones no superiores al 15%. — Ácido salicílico en concentraciones no superiores al 2%. Se suelen aplicar en forma de loción, emulsión y geles utilizando, a veces, soportes auxiliares. 7.7.2.4.

Dermocompatibilidad

En la página 122, al hablar de las emulsiones, se comentó el potencial irritativo del lauril sulfato sódico. Este punto es importante porque existen muchos y buenos agentes tensioactivos que, sin embargo, ejercen una marcada acción irritante sobre la piel que

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suele iniciarse como aspereza y, pasando por un proceso descamativo, llegar a una lesión eczematosa. Por ello, la utilización de los mismos pudiera estar desaconsejada. La acción irritativa puede estar ocasionada por las siguientes acciones: — Eliminación de lípidos cutáneos. — Modificación del pH. — Eliminación de sustancias hidrosolubles. — Desnaturalización de proteínas y alteración enzimática. — Penetración hasta la epidermis viva. Las cuales, a su vez, dependen del comportamiento cutáneo de los distintos grupos funcionales que conforman su estructura. En cuanto a tensioactivos amónicos, tenemos que: — La cadena grasa laúrica es más irritante que el resto de cadenas utilizadas. — Los aniones sulfato y sulfonato son los grupos polares aniónicos más irritantes y los carboxilatos los menos. — En cuanto a los cationes, los de mayor capacidad irritante son los alcalinos y el amonio; los más dermocompatibles son trietanolamina y magnesio. Los tensioactivos catiónicos (cadena grasa con amonios cuaternarios) poseen propiedades antisépticas. No se suelen utilizar en productos meramente dedicados a la higiene. Los tensioactivos anfóteros son poco o nada irritantes pero, como contrapartida, son caros y poco espumantes. La presencia de un grupo carboxilíco y de otro amino, unido a la ausencia del grupo sulfato, determina su buena dermocompatibilidad, que se realza con formulaciones de pH comprendido entre 5 y 6. Carboxiglicinatos y betaínas son de los más utilizados. Los tensioactivos no iónicos tienen un comportamiento heterogéneo. Además de evitar la utilización de las moléculas más irritantes, proceso que a veces puede resultar caro, se les puede adicionar a las mismas otra serie de sustancias, aditivos antiirritantes, que neutralicen la acción no deseada. Así, para reducir la agresivad potencial de los alquil sulfatos se suelen utilizar, entre otros, los aditivos siguientes: Aniónicos: — Acil glutamatos. — Alquil éter carboxilatos oxietilenados. — Alquil éter fosfatos. — Cocoil polipéptidos salificados. — Lauril éter hemisulfosuccinatos.

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Anfóteros: — Alquil amido betaínas. — Alquil carboxiglicinatos. No iónicos: — Alcoholes de lanolina oxietilenados. — Alquil éter glucosa. — Cocoatos de glicerina. — Derivados de polímeros celulósicos. — Dimeticona. — Monolaurato de sorbitán polioxietilenado. 7.7.2.5. Ingredientes y principios activos utilizados en los productos dermofarmacéuticos para prevenir y tratar el acné vulgar leve Los ingredientes utilizados para esta finalidad suelen ejercer más de una acción farmacológica. Este distinto comportamiento terapéutico depende, a veces, de la dosis a la que se utilicen, en cambio, otras, es debido a que realizan simultáneamente esas distintas acciones. A efectos de clasificación sólo los encuadraremos en aquella que consideramos más característica a los fines de la presente obra. Sustancias con acción exfoliante y queratolítica Las más usuales quedan recogidas en el siguiente cuadro:

Acido azelaico Fue descrito en el epígrafe 4.1.2.2. Además de su poder antibacteriano realiza una apreciable función queratolítica reduciendo el grosor del estrato córneo y el grosor y el número de gránulos de queratohialina. Se utiliza también como agente despigmentante en concentraciones inferiores al 10%. Se puede emplear asimismo en lesiones acnéicas inflamatorias.

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Acido salicílico Fue comentado en el epígrafe 4.1.1.3. Para que ejerza acción queratolítica debe emplearse a concentraciones superiores al 1%.

Alfahidroxiácidos (ácido glicólico) Fue comentado en el epígrafe 4.1.1.2. Para que el ácido glicólico ejerza una acción queratolítica significativa debe ser utilizado en concentraciones iguales o superiores al 10%.

Azufre y bioazufre Fue comentado en el epígrafe 7.7.1 (páginas 106 y 107). Para que ejerza acción queratolítica debe emplearse a una concentación superior al 5% en el caso del azufre, y superior al 0,5-1% para el bioazufre.

Urea Hidrata notablemente el estrato córneo debido a su capacidad para retener agua. Cuando la concentración supera el 10% la hidratación es tan intensa que desintegra el citado estrato y actúa como un agente queratolítico. Sin embargo, una hidratación excesiva puede llegar a favorecer el incremento de la población de P. acnés (pág. 17, Hoagland et al.) y el taponamiento del ostium folicular (pág. 31, Carbajo et. al.).

Sustancias con acción antiandrogénica En este apartado destacamos el extracto lipoesterólico del fruto de sabal que ejerce una clara acción antiandrogénica inhibiendo las dos isoenzimas de la 5 alfa reductasa. Actúa reduciendo la conversión de testosterona en dihidrotestosterona e interfiriendo de forma competitiva la entrada de ésta en los receptores citosólicos. Por otro lado, y según ya se indicó en el epígrafe 4.2.4.1. (página 69), las sales de zinc poseen también la capacidad de inhibir la acción de la enzima 5-alfa-reductasa. Aunque utilizando mecanismos diferentes, ambas sustancias ejercen un significativo efecto antiinflamatorio, que en el caso del zinc parece concretarse en una inhibición de las lipasas generadas por Propionibacterium acnés.

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Sustancias con acción antiseborreica Incluimos en este apartado al azufre y a una serie de moléculas azufradas constituidas por aminoácidos y derivados a los que se les supone la capacidad de disminuir o regular la secreción sebácea, pero cuyo mecanismo de acción no está bien determinado. El bioazufre, que es como realmente se utiliza, cede el azufre más fácilmente que otros tipos de azufre y es más eficaz. Cuando se formula a concentraciones comprendidas entre el 0,5 y 3% posee una gran compatibilidad cutánea. Algunas moléculas azufradas ya clásicas utilizadas como antiseborreicos son: Tioxolona, N-acetilcisteína, carboximetilcisteína, metionina, ácido tiazolidín carboxílico (formulados en concentraciones del 0,2-0,5%), tricopéptidos, etc. Otras moléculas más recientes patentadas por algunos laboratorios son: Tiolisina complex®, Asebiol ®, S-bencil cisteamina, etc. Entre los extractos vegetales que se pueden caracterizar por una cierta acción antiseborreica tenemos los obtenidos de hamamelis virginiana y arctium majus que se suelen emplear en concentraciones del 10-15%. Determinados aceites esenciales como los de lavanda, romero y tomillo en concentraciones del 0,5-1% coadyuvan también disolviendo el sebo. Estos componentes vegetales no desarrollan por sí mismos una actividad antiseborreica suficientemente significativa, por ello, se deben utilizar conjuntamente con otros componentes.

Sustancias con acción antiséptica Es usual la utilización de agentes antimicrobianos para combatir la flora pilosebácea, particularmente, Propionibacterium acnés. Pueden ser las substancias normalmente utilizadas en las fórmulas como agentes conservantes aplicadas en concentraciones apropiadas al efecto, o expresamente adicionadas para tal fin. Entre ellos, tenemos, además de la capacidad antiséptica y antimicrobiana ejercida por azufre, ácido salicílico, determinados aceites esenciales de naturaleza fenólica como timol (tomillo) y eugenol (clavo), mentol y las propias del alcohol etílico e isopropílico: Sales de amonio cuaternario Entre ellos tenemos el cloruro de benzalconio y el bromuro de cetil trimetil amonio (CTAB). Junto a propiedades similares a las de otros detergentes catiónicos unen su acción antiséptica y bactericida. Se suelen usar en concentraciones que oscilan entre el 0,1 y el 0,2% el primero, y hasta el 1% el segundo.

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Clorhexidina y derivados Desarrolla una muy buena acción bactericida frente a gérmenes gram+ y gram-. El alcohol incrementa su eficacia. Se suele utilizar en concentraciones hasta el 1%. Las sales más comunes son gluconato y acetato. Ácidos kójico y mandélico Ambos ácidos tienen un significativo efecto antibiótico que los hace indicados para el tratamiento del acné a pesar de que el primero de ellos, por su acción inhibidora sobre la melanogénesis, sólo se suele usar como despigmentante en concentraciones que van del 2 al 5%. El ácido mandélico es un alfahidroxiácido (C6H5—CHOH—COOH) con propiedades bacteriostáticas, efectivo contra infecciones leves causadas por bacterias gram- y algunas gram-K Se suele emplear en concentraciones del 5%. Tal y como se indicó en la página 48 con respecto al lactato de etilo, hay que reseñar que los alfahidroxiácidos, particularmente glicólico y láctico, así como sus sales, originan un medio ácido de pH próximo a 3, que cuando no está tamponado a pH superior, dificulta enormemente la supervivencia de Propionibacterium acnés. Triclosán Es bastante potente y realiza una buena acción bacteriostática frente a gram+ y la mayoría de gram-. Se suele utilizar en concentraciones no superiores al 1%.

Sustancias con acción antiinflamatoria Además de las indicaciones realizadas para el sabal y el zinc, citamos las siguientes: Azuleno y alfa-bisabolol Son componentes de la esencia de manzanilla (Matricaria chamomilla) que, en concentraciones del 0,1 al 2% se emplean como antiinflamatorios, descongestivos y calmantes. Aloe vera La aplicación tópica tiene efectos hidratantes y antiiflamatorios. Actúa a nivel celular provocando la reparación del tejido. Se utiliza en concentraciones muy variables. Requiere una concentración superior al 2%.

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Ácido glicirrético, glicirretínico o glicirrizínico Posee propiedades antiinflamatorias y epitelizantes. Desarrolla cierta acción a concentraciones iguales o superiores al 1%. Niacinamida Posee unas muy notables propiedades antinflamatorias que fueron descritas en el epígrafe 4.1.3.1 (página 47).

7.7.2.6. Listado de productos dermofarmacéuticos que coadyuvan o son útiles para la prevención y tratamiento del acné vulgar leve. El listado que presentamos a continuación se ha confeccionado tomando como referencia el Catálogo de Parafarmacia editado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España, en base a los siguientes criterios: Criterios de inclusión a) Indicación/composición del producto En función de lo comentado en el epígrafe 7.7.2.5 exigimos que cada producto dermofarmacéutico, aunque esté específicamente indicado contra el acné por el fabricante, tenga una concentración mínima en, al menos, uno de los ingredientes activos allí relacionados que, con la salvedad del ácido azelaico y de la niacinamida, concretamos en:

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b) Productos con una concentración de alfahidroxiácidos superior al 10% aunque no tengan indicación específica para prevenir o tratar el acné vulgar leve. Excluimos los productos con indicación despigmentante adicionados con hidroquinona. Una gran parte de los productos dermofarmacéuticos que hemos revisado no indican el porcentaje de sus componentes, ni siquiera el de sus ingredientes activos. Aún con ésta carencia nos hemos decidido a incluirlos en función de las indicaciones del propio producto y de su formulación cualitativa, si bien, realmente desconocemos su efectividad potencial y remitimos al lector a una ulterior verificación cuantitativa de los ingredientes activos listados. Criterios de exclusión Además de los productos que no cumplen con alguno de los requisitos acabados de referir, se han desechado todos aquellos que incluyen en su formulación alguno de los componentes comedogénicos y de los más oclusivos indicados en las Tablas 1.5 y 1.6 y, también, por razones de comedogenicidad, los que incluyen: estearato de isocetilo y de octilo, cloruro potásico, cloruro sódico, lauril sulfato sódico y aceite de germen de trigo.

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Para confeccionar la lista que antecede se han evaluado más de 1.000 Productos Dermofarmacéuticos. Los componentes comedogénicos que con más asiduidad han determinado la exclusión de algún producto han sido:

La gran variabilidad con que se formulan los distintos ingredientes activos no permite indicar unas pautas específicas de utilización. Por ello, atendiendo a las propiedades individuales de los ingredientes activos presentes y al conjunto del preparado, así como a las características del acné y del paciente, se escogerá el producto dermofarmacéutico que se considere más apropiado.

7.7.3.

Preparado dermofarmacéutico

A efectos de la presente obra entendemos por preparado dermofarmacéutico cualquier formulado elaborado y dispensado por el farmacéutico en su propia oficina de farmacia, al amparo de lo establecido en la normativa vigente sobre productos cosméticos, y que tenga cierta utilidad para prevenir o tratar el acné vulgar leve. Asimismo quedarían englobados en esta definición todos los preparados obtenidos por manipulación o reetiquetaje de los preparados dermocosméticos adquiridos previamente a granel. La normativa acabada de referenciar está constituida por el Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre (B.O.E. número 261, de 31 de octubre), por la Orden de 4 de junio de

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1998 por la que se adaptan por primera vez al progreso técnico los anexos del Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre productos cosméticos (B.O.E. número 140, de 12 de junio), por la Orden de 26 de abril de 1999 por la que se adaptan por segunda vez al progreso técnico los anexos del Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre productos cosméticos (B.O.E. de 6 de mayo de 1999), y por la Circular 2/99, de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, de desarrollo del Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre productos cosméticos. Los Anexos II, III, IV y VI del Real Decreto contienen respectivamente: — Lista se sustancias prohibidas en la composición de los productos cosméticos. — Lista de sustancias que no pueden contener los productos cosméticos en concentraciones superiores y en condiciones diferentes a las establecidas. — Lista de colorantes que pueden contener los productos cosméticos. — Lista de agentes conservadores que pueden contener los productos cosméticos. La opción que tiene el farmacéutico de elaborar sus propios preparados dermofarmacéuticos, regulada específicamente en la Disposición Adicional Tercera del citado Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, le permite desarrollar una Atención Farmacéutica Global y general sobre todos y cada uno de los eslabones que constituyen la cadena dermofarmacéutica:

Formación continuada sobre la legislación específica y sobre los continuos avances en nuevos productos y técnicas de formulación y fabricación, marketing, comunicación y venta, son aspectos ineludibles para un correcto desarrollo de ésta actividad.

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7.7.4.

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Producto fitofarmacéutico

A efectos de la presente obra entendemos por producto fitofarmacéutico todo producto constituido por plantas medicinales, o partes de ellas, que tenga utilidad para prevenir y tratar el acné vulgar. En el apartado 7.7.2 dedicado al producto dermofarmacéutico hemos referido algunos componentes de naturaleza vegetal, generalmente extractos hidroglicólicos o alcohólicos de algunas plantas como Arctium majus o Arctium lappa y Hamamelis virginiana, por su acción antiseborreica y antiséptica, y Sabal serrulata por su acción antiandrogénica. Sin embargo, ahora, nos referimos muy concretamente a las plantas medicinales como verdaderos medicamentos destinados a combatir el acné vulgar. La utilización de estos productos la centramos en el uso tópico como aplicación directa, o mediante gasas o compresas, de una infusión o decocción de la planta entera o de alguna de sus partes, o al uso interno de éstos o de otros extractos líquidos, o de sus extractos secos. A este respecto parece conveniente dejar citada la Orden de 3 de octubre de 1973, por la que se establece el registro especial para preparados a base de especies vegetales medicinales (B.O.E. de 15 de octubre), y se dispone que los preparados para su uso inmediato a base de extractos, tinturas, destilados, cocimiento u otras preparaciones galénicas, obtenidas de especies vegetales medicinales tienen, a todos los efectos, la consideración de especialidades farmacéuticas. Asimismo, la Orden de 17 de septiembre de 1982 (B.O.E. de 29 de septiembre), por la que se desarrolla el Real Decreto 2730/1981, de 19 de octubre, sobre el registro de especialidades farmacéuticas publicitarias establece, como principios activos de especialidades publicitarias, todas las especies vegetales medicinales y/o sus extractos, tinturas, cocimientos u otras preparaciones galénicas. Los preparados con una sola especie vegetal medicinal de las incluidas en el anexo de la citada Orden de 3 de octubre de 1973, sólo necesitan una anotación en la Dirección General de Farmacia y en sus envases, de acuerdo con la Orden de 10 de diciembre de 1985, por la que se regulan los mensajes publicitarios referidos a medicamentos y determinados productos sanitarios (B.O.E. de 18 de diciembre), pueden inscribirse indicaciones terapéuticas. Las plantas incluidas en el Registro de especies vegetales para infusión de uso en alimentación están reguladas por el Real Decreto 3176/1983, de 16 de noviembre, por el que se aprueba la Reglamentación Técnico-Sanitaria para elaboración, circulación y comercio de especies vegetales para infusiones de uso en alimentación (B.O.E. de 28 de diciembre), y tienen prohibido incluir en su material cualquier indicación terapéutica. Los preparados dietéticos en cuya composición pueden entrar plantas con ligeras acciones farmacológicas se encuentran regulados por el Real Decreto 2685/1976, de 16 de

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octubre, por el que se aprueba la Reglamentación Técnico-Sanitaria para la elaboración, circulación y comercio de preparados alimenticios para regímenes dietéticos y/o especiales (B.O.E. de 26 de noviembre). Su registro es competencia de la Dirección General de Salud Alimentaria y/o de la Comunidad Autonómica de referencia. De acuerdo con lo establecido en el artículo 4o de la Directiva 77/94/CEE, el etiquetado, presentación y publicidad no deben atribuirles propiedades de prevención, ni de tratamiento o curación de una enfermedad humana ni citar dichas propiedades. Por otro lado, el artículo 42 de la Ley del Medicamento, dedicado a los medicamentos de plantas medicinales, establece que las plantas y sus mezclas, así como los preparados obtenidos en forma de extractos, liofilizados, destilados, tinturas, cocimientos o cualquier otra preparación galénica que se presente con utilidad terapéutica, diagnóstica o preventiva seguirán el régimen de las fórmulas magistrales, preparados oficinales o especialidades farmacéuticas, según proceda y con las especifidades que reglamentariamente se establezcan. También indica que el Ministerio de Sanidad y Consumo establecerá una lista de plantas cuya venta al público estará restringida o prohibida por razón de su toxicidad. Y, finalmente, permite la venta libre al público de las plantas consideradas tradicionalmente como medicinales siempre que se ofrezcan sin referencia a propiedades terapéuticas, diagnósticas o preventivas, prohibiendo su venta ambulante. Dicho artículo permanece aún sin desarrollar. En general, se puede decir que existe una escasa y no muy concisa implantación de la fitoterapia dedicada al tratamiento de las patologías cutáneas. El Vademécum de Prescripción de Plantas Medicinales editado por CITA y en el que colaboran la Asociación Española de Médicos Naturistas y el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Vizcaya, indica que las plantas que llevan a cabo una acción antiacnéica son las siguientes:

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De ellas, Aristoloquia es altamente tóxica, Saponaria es tóxica y Cayeput es potencialmente tóxica. Sin embargo, otras publicaciones especializadas como, la Enciclopedia de las Plantas Medicinales de Editorial Safeliz, señala las siguientes:

La enciclopedia de Ediciones Editors titulada El Maravilloso Mundo de las Hierbas apunta que las plantas adecuadas para combatir el acné son:

Y el tratado de Fitoterapia Aplicada editado por el M.I.C.O.F. de Valencia atribuye propiedades antiacnéicas a las siguientes:

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Por otro lado, el Catálogo de Plantas Medicinales del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos recoge las siguientes especialidades (PM), todas ellas de ingestión oral, con indicación específica para el acné: (Cuando no se indica nada, el nombre científico de la planta corresponde a la clasificación de Linneo)

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7.7.4.1.

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Ficha de las plantas más específicas

De acuerdo con la bibliografía consultada, las tres plantas más comunes en el tratamiento fitoterapéutico del acné son, fundamentalmente, la Bardana, el Pensamiento y el Diente de León. Bardana Recibe también el nombre de Lampazo mayor. Su nombre científico es Arctium lappa Lo Arctium majus Bernh. Se utiliza preferentemente la raíz y las hojas. La arctiopicrina contenida en raíz y hojas, le confiere propiedades antibióticas, y su riqueza en taninos la hace especialmente astringente y cicatrizante. Además, posee propiedades depurativas, diuréticas e hipoglucemiantes. Externamente se suele aplicar en forma de cataplasmas, compresas o lociones. Las compresas se aplican con infusiones o decocciones, sobre todo de raíz, obtenidas a partir de 100 g por 1 litro de agua, aplicadas de 2 a 6 veces diarias durante 10 minutos. Las cataplasmas se hacen con hojas frescas machacadas en un mortero, o con raíz hervida, aplicadas sobre la cara varias veces al día durante 10 minutos. Las lociones se aplican con el jugo fresco de la planta. La administración interna se hace a partir de decocciones obtenidas hirviendo 30-40 g de raíz en 1 litro de agua durante 10 o 15 minutos y tomando dos o tres tazas diarias. Las formas secas que se comercializan preparadas, son verdaderas especialidades farmacéuticas que se presentan en forma de cápsulas que contienen, generalmente, polvo criomolido. Los laboratorios o casas que comercializan presentaciones simples son: Acofarma, Alvit, Arkochim, Artesanía Agrícola, Bromatos, Dietakes, Dr. Vinyals, Eladiet, Inverni della Beffa, La Pirenaica, Phinter-Heel, Phytonat, Planta-Pol, Soria Natural.

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LÁMINA X

Bardana

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Pensamiento Se le denomina también Trinitaria. Su nombre científico es Viola tricolor L. Se utiliza la planta florida, preferiblemente seca. Entre sus componentes destaca ácido salicílico y derivados de éste. Externamente actúa como antiinflamatorio y cicatrizante. Internamente, como depurativa y diurética entre otras aplicaciones. Es una planta destinada, fundamentalmente, a tratar afecciones cutáneas. Externamente se suele aplicar como una loción obtenida por decocción de 50-60 g de planta seca por litro de agua durante 10 minutos. Su uso interno se circunscribe a la ingesta de 3 tazas diarias del preparado anterior, o a la ingesta de las especialidades comercializadas en cantidades comprendidas entre 0,5 y 1,5 g de polvo criomolido. Los laboratorios o casas que comercializan presentaciones simples son: Arkochim, Authex, Bromatos, Dr. Vinyals, Planta-pol, Soria Natural. Diente de León Se le denomina también Amargón. Su nombre científico es Taraxacum officinale Weber. Se utilizan las hojas y la raíz. Entre sus componentes tenemos triterpenos derivados del taraxastano, fitosteroles, inulina, carotenoides, mucílagos, etc. Posee acción colerética-colagoga, laxante, diurética y depurativa que la hace indicada para enfermedades de la piel como el acné. Suele ser de aplicación interna mediante la ingestión diaria de tres tazas, obtenida cada una de ellas por la decocción durante dos minutos de una cucharada sopera de raices y hojas. También, tomando de 40 a 60 gotas de extracto fluido, tres o cuatro veces al día, o de 0,5 a 2 gramos por día de extracto seco (5:1) repartidos en 2-3 tomas. Se puede tomar, asimismo, el jugo fresco obtenido por trituración de sus hojas y raíces, o tomar las hojas como un ingrediente de ensaladas. Los laboratorios o casas que comercializan presentaciones simples son: Alvit, Arkochim-España, Artesanía Agrícola, Bellsola, Bromatos, Dietakes, Dr. Vinyals, Eladiet, Fitodiet, Laboratorios A.C.P.G., Phinter-Heel, Planta-Pol, Santiveriy Soria Natural. En un segundo escalón se podrían citar, entre otras, las siguientes plantas: Caléndula Su nombre científico es Caléndula officinalis L.

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LÁMINA XI

Pensamiento

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Las flores son las partes utilizadas. Junto a otros de sus componentes, como alcoholes y lactonas terpénicas que le confieren acción antibiótica y fungicida, destaca el ácido salicílico. Su aplicación externa se caracteriza por sus propiedades antiinflamatorias, antisépticas y cicatrizantes. Internamente también actúa como emenegagoga, espamolítica, colerética e hipotensora. Externamente se utiliza preferentemente como compresas y lavados a partir de una decocción obtenida con 60-80 g por litro de agua. También se puede utilizar como cataplasmas realizadas con pétalos de flores frescas. Internamente se utiliza infundiendo durante 15 minutos el contenido equivalente a una cucharadita de postre por taza tres veces al día. Se presenta también en forma de tintura y extracto fluido. Los laboratorios o casas que comercializan presentaciones simples son: Alvit, Bromatos, Dietakes, Dr. Vinyals, Eladiet, Euromed, Fitodiet, Inverni della Beffa, Laboratorios A.C.P.G., Planta-Pol, Santiveri, Soria Natural. Zarzaparrilla Su nombre científico es Smilax áspera L. Las partes utilizadas son el rizoma y la raíz. No se recomienda el consumo de las bayas. Posee acciones diuréticas, sudoríficas y depurativas. Además de estar indicada para problemas relacionados con el aparato excretor urinario, lo está también específicamente para problemas cutáneos como el acné. Parece desarrollar una cierta acción hemolítica, por lo que su uso está contraindicado en personas anémicas. Puede incrementar la absorción de digitálicos. Su uso es interno. Se administra como infusión o decocción o en forma de extractos líquidos. Los laboratorios o casas que comercializan presentaciones simples son: Artesanía Agrícola, Authex, Bellsola, Dr. Vinyals, Eladiet, Euromed, Fitodiet, Planta-Pol, Prodiet, Robis, Sandoz Nutrición, Santiveri, Soria Natural.

7.8.

Información y educación sanitaria del paciente

El paciente puede desarrollar un papel activo que favorezca el proceso de resolución de su acné pero, para ello, es conveniente suministrarle información acerca del mismo y de aquellas medidas que pueden favorecer o acelerar su curación. En éste sentido consideramos adecuado abordar los siguientes aspectos:

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LÁMINA XII

Diente de león

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7.8.1.

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Causas que originan el acné

Es conveniente explicarle al paciente que el acné es una enfermedad del folículo pilosebáceo no contagiosa, que puede estar originada por múltiples causas, entre ellas:

El desarrollo del acné, por tanto, no puede ser achacado a una higiene defectuosa, razón en ocasiones argumentada por algunas personas al observar los puntos negros característicos del mismo. Hay que explicar que tales puntos no son suciedad, sino que se originan por la acumulación de pigmento melánico. Una vez que conozcamos la causa, o bien el tipo y/o subtipo del acné, estaremos en condiciones de aconsejar las oportunas medidas que favorezcan o coadyuven en su resolución. Por ejemplo, y si ese fuera el caso, sustitución de una medicación, abandono o sustitución de un cosmético, etc., remitiendo el paciente al médico siempre que sea necesario. Si el paciente es un adolescente, y nos encontramos ante un acné vulgar juvenil, habrá que explicarle que el incremento de hormonas (andrógenos) que se producen en su fase vital de maduración sexual contribuye a su proceso acnéico, y que la intensidad del mismo también está supeditada a la mayor o menor colonización de sus folículos pilosebáceos por un microorganismo (Propionibacterium acnés), y por su mayor o menor hipersensibilidad genética al mismo. 7.8.2.

Curso de la enfermedad

Es conveniente dejar claro desde el principio que la resolución del acné es, en general, un proceso bastante largo, que puede llegar a durar varios años. Esta indicación se debe hacer para fijar en el paciente la idea de una gran perseverancia en la cumplimentación de su tratamiento, pues de ella va a depender en buena medida el resultado que se obtenga. De acuerdo con Cunliffe (1989), en el primer mes de tratamiento no llega

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prácticamente a notarse mejoría alguna, pudiendo obtenerse alrededor de un 40% al cabo de dos meses si el tratamiento funciona bien, y alrededor de un 80% hacia los seis meses. En el acné juvenil se indicará que por el hecho de ir ligado al proceso de maduración sexual del joven, suele comenzar una tendencia a la mejoría una vez alcanzada aquella, mejoría que se hace evidente alrededor de los 20 años. Sin embargo, puede extenderse hasta cerca de los 25 años. 7.8.3.

Factores relacionados con el proceso acnéico

Alimentación Aunque generalmente se acepta que la alimentación no modifica significativamente la actividad de la glándula sebácea y que, en consecuencia, no influye en el curso del acné, sin embargo, como ya indicamos en las páginas 28 y 98, existen algunos autores que siguen manteniendo que, al menos individualmente, la alimentación es un factor que no debe ser desdeñado y, en cualquier caso, sí está demostrado científicamente, tal y como hicimos constar en la página 10, que una dieta hipocalórica disminuye la secreción sebácea. Insistimos en que Hoehn (1997) mantiene la tesis de que las grasas saturadas, muy particularmente las de origen lácteo, contribuyen en forma significativa al mantenimiento, empeoramiento e, incluso, a la aparición del acné. Este mismo autor señala que en el célebre estudio de Fulton, Plewig y Kligman (1969), en el que se determinó que el chocolate no influía negativamente sobre el acné, los pacientes que constituyeron el grupo control utilizaron un placebo que contenía una riqueza en grasas hidrogenadas similar a la del chocolate y que, por ello, no hubo diferencias significativas entre ambos tratamientos. De acuerdo con las precisiones expuestas y con las formuladas por otros autores, hemos considerado conveniente recoger en la ficha del paciente (páginas 98 y 104), entre otros, sus hábitos alimenticios con el fin de intentar establecer alguna correlación entre los mismos y su acné, de tal forma que si ésta se hace evidente, se debería aconsejar el correspondiente cambio alimenticio o en aquél otro hábito o factor correlacionado que se detecte. Una dieta equilibrada es siempre el mejor punto de partida. Cosméticos Pueden constituir por sí mismos, como ya ha sido suficientemente indicado, la causa primordial del acné, en cuyo caso, debe desecharse su uso. Sin embargo y, en general, un acnéico puede utilizar productos cosméticos (cremas hidratantes, maquillaje, cremas para el sol, etc.) siempre que el citado producto sea ade-

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cuado, es decir, no tenga componentes grasos ni comedogénicos. En el apartado correspondiente a la prescripción dermofarmacéutica aparecen listados distintos productos orientados a finalidades diversas pero, siempre, útiles para el tratamiento o para coadyuvar en el tratamiento del acné vulgar. En el caso de encontrarnos ante la petición de productos no recogidos en el mencionado listado, habrá que aconsejar atendiendo cuidadosamente a la composición de los distintos preparados dentro de la gama o línea solicitada. Higiene de la piel Aunque el acné no se produce por falta de higiene, sin embargo, el tratamiento tópico es más efectivo si se procede a lavarse la cara y zonas afectadas un par de veces al día, antes de la aplicación tópica, con jabones o productos equivalentes no irritantes ni comedogénicos. Algunos autores opinan que los lavados excesivos y frecuentes pueden originar un efecto rebote y producir un incremento de la secreción y excreción sebácea, además, si son enérgicos y se realizan con elementos abrasivos, pueden provocar la rotura del saco folicular y agravar o incrementar las lesiones inflamatorias del acné. No obstante, la limpieza bien ejecutada, con alguno de los productos indicados al efecto, lociones, toallitas, etc., no sólo ejercerán un efecto de limpieza en la piel retirando el exceso de sebo y productos de deshecho, sino que también pueden ejercer un efecto desincrustante en los poros y comedones que favorecerá la posterior acción del tratamiento tópico propiamente dicho. Además pueden llevar a cabo una acción antimicrobiana nada desdeñable. Como norma general, los productos de tratamiento o los medicamentos tópicos, deben ser aplicados alrededor de 20 minutos después de haber realizado el proceso de higiene descrito y de haber secado correctamente la zona limpiada, realizando un masaje suave para favorecer su absorción. Con bastante frecuencia el roce del cabello y, sobre todo el del flequillo, es un factor que contribuye a empeorar las lesiones acnéicas, particularmente las de la frente. Por ello, es conveniente mantener una adecuada higiene del cabello y cuero cabelludo mediante un lavado y cepillado apropiado, así como cortar el flequillo o llevarlo siempre echado hacia atrás. A los varones hay que advertirles que no deben usar cualquier producto para antes y después del afeitado. Estos deben ser seleccionados atendiendo a que su composición sea la más idónea posible. Manipulación de las lesiones Hay que desaconsejar radicalmente cualquier intento de manipulación de las lesiones acnéicas, pues ello es una causa frecuente de complicación, perpetuamiento y

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agravamiento del acné, pudiendo dar origen a la formación de quistes y cicatrices permanentes. Tensión emocional y estrés Está comprobado que el estrés emocional puede aumentar la producción de andrógenos y llegar, incluso, a producir un episodio acnéico. Una relación directa entre acné y sobreproducción de andrógenos suprarrenales fue la propuesta por Kligman (1992) para explicar el acné que había observado en algunas mujeres estresadas que trabajan fuera de casa y que ya recogimos en la página 3. Albers (1985) en su artículo de revisión cita suficientes evidencias acerca de que el estrés emocional produce un claro empeoramiento en el proceso acnéico y que, en determinados pacientes, esto puede constituir un círculo vicioso porque, a su vez, es el propio acné empeorado el que puede desarrollar un estado de tensión emocional por el miedo al rechazo social que llega a sentir el paciente. En estos casos hay que indicarle la visita al médico, psicólogo, o incluso al psiquiatra para que imponga una terapia y/o medicación paralela adecuada. No obstante, aconsejar un adecuado descanso y la práctica de técnicas de relajación, siempre será útil. Sol y acné En general se considera que el sol mejora el acné aunque, en algunos casos, se ha descrito un empeoramiento tras la mejoría inicial que se ha asimilado a una especie de efecto rebote. En cualquier caso parece claro que, como ya indicamos en la página 29, el sol mejora sobre todo el acné inflamatorio, y que en éste proceso intervienen todas las frecuencias que componen la luz visible. Por el contrario, la asociación del sol con un alto grado de humedad contribuye a empeorar el proceso acnéico. El «efecto peeling» que sobre la piel ejerce el sol, unido a su capacidad secante y desengrasante, son las acciones que posiblemente determinan su acción beneficiosa. Sexo y acné Son numerosas las revisiones bibliográficas sobre el acné que, de forma mimética, introducen un apartado sobre los «mitos» o tópicos acerca del acné y, entre ellos incluyen, además del consabido sobre el chocolate, el relativo al sexo. En todas estas revisiones se dice que la actividad sexual, o la falta de ella, es absolutamente neutra con relación al proceso acnéico, pero en ninguna de las que nosotros hemos visto se cita trabajo experimental o epidemiológico alguno que apoye tal aseveración.

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7.9.

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

Ayudando al paciente a cumplimentar el tratamiento

7.9.1. Aspectos generales Gene y Font (1995) describen el cumplimiento de la prescripción como «el grado en que la conducta del paciente, en términos de ingesta de medicamentos, seguimiento de dietas o cambios de estilos de vida, coincide con la prescripción clínica». En realidad no existe método alguno que nos permita conocer el grado de cumplimiento, si bien, el recuento del consumo del medicamento o el tiempo transcurrido entre dispensaciones sucesivas, nos pueden ayudar en nuestro propósito, siendo ésta la finalidad del registro de la ficha del paciente que presentamos en la página 103. Los autores antes señalados indican que la falta de cumplimiento no se correlaciona con factores sociodemográficos que caractericen al paciente no cumplidor sino que, más bien, lo hace con determinados aspectos psicológicos y creencias del paciente y, con objeto de mejorar el grado de cumplimiento, indican que se deben establecer estrategias orientadas a conocer y actuar sobre los mismos. A tal fin, se considera conveniente conocer y trabajar sobre los siguientes aspectos en relación con el paciente:

7.9.2. Aspectos específicos Ciñéndonos a las estrategias específicas concernientes al tratamiento del acné vulgar, Katsambas (1998) las resume así:

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Algunos de estos aspectos los hemos incluido en el epígrafe correspondiente a «Información y educación sanitaria del paciente» por ser ésta una función claramente delimitada y perfectamente separable del proceso de prescripción, el cual puede haber sido previamente realizado por el médico, y porque aquella debe estar comprendida en el servicio de Atención Farmacéutica que ofertemos al paciente. Por esta razón exponemos los aspectos de ayuda a la cumplimentación del tratamiento por el paciente, partiendo de la base de que éste ya conoce todo lo relativo a una adecuada información y educación sanitaria respecto al acné. La comprensión de las instrucciones como requisito imprescindible para una correcta cumplimentación del tratamiento.. Aunque éste es un requerimiento común a cualquier terapia establecida, es conveniente incluirlo aquí porque de él puede depender la propia curación del acné o el tiempo invertido en conseguirla. Hay que asegurarse que el paciente entiende, comprende y recuerda, al menos en lo esencial, la información que se le suministra y las instrucciones que se le dan. Para ello, Draelos (1995) recoge un conjunto de estrategias destinadas a los enfermos acnéicos que, convenientemente modificadas y adaptadas, sumarizamos a continuación:

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Instrucciones generales para los tratamientos de aplicación tópica Previa observación y cumplimiento de las medidas de higiene ya indicadas, nos referimos ahora a lo concerniente a la aplicación del medicamento prescrito atendiendo a las indicaciones de Cunliffe (1989 y 1994) y a lo expuesto en el apartado 4.1.

Cuando el tratamiento produce un efecto irritativo o una sequedad notable sobre la piel, puede aconsejarse el uso de una crema hidratante que suavice y rehidrate la zona afectada. En éste caso se debe observar lo ya reiterado, el producto elegido no debe contener componentes comedogénicos ni oclusivos. Draelos (1995) aconseja emulsiones hidratantes a base de derivados de silicona, particularmente aquellos que contienen dimeticona o ciclometicona. Instrucciones generales para los tratamientos sistémicos Es necesario recalcar la importancia que tiene la continuación del tratamiento sin olvidarse de ingerir el medicamento ningún día. ANTIBIÓTICOS

Tetraciclina y eritromicina deben ser ingeridas media hora antes de las comidas con agua, nunca con leche o bebidas lácteas. Doxiciclina, minociclina y trimetoprim pueden ser tomadas después de las comidas. Si se olvida una ingesta, hay que tomar el antibiótico tan pronto como se recuerde (Cunliffe, 1994).

ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

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Conviene acomodarse a las costumbres o necesidades del paciente. Por ejemplo, si tenemos un paciente que come frecuentemente, o tiene dificultades para tomar la medicación con el estómago vacío, no debe ser prescrito con tetraciclina, en éste caso la minociclina puede ser la más aconsejable. Los tratamientos con antibióticos deben ser prolongados, al menos, entre seis y ocho meses, hasta que se obtenga una buena respuesta, y luego se debe continuar con productos de aplicación tópica (Cunliffe, 1994). No es infrecuente que algunos pacientes requieran ulteriores tratamientos con antibióticos. La tetraciclina puede producir reacciones de fototoxicidad, por lo que se deben adoptar las oportunas precauciones, y la minociclina puede provocar dolores de cabeza y mareos. En general, los antibióticos pueden producir algunas alteraciones gastrointestinales. Los efectos secundarios de los antibióticos fueron descritos más ampliamente en el apartado 4.2.1. Si la paciente es una mujer que toma anticonceptivos orales hay que avisarle que las ciclinas disminuyen el efecto de los mismos y que debe adoptar otras medidas para evitar un posible embarazo. TRATAMIENTOS HORMONALES

Se instauran en aquellos pacientes femeninos que no han respondido adecuadamente al tratamiento antibiótico. Cunliffe (1994) se ciñe prácticamente al medicamento equivalente al «Diane 35» ® y aconseja una duración de dieciocho meses para el mismo, complementándolo con terapia de aplicación tópica. Los efectos adversos y contraindicaciones fueron descritos en las páginas 58 y 59. ISOTRETINOÍNA

Es el último escalón en el tratamiento ambulatorio del acné. Su absorción no interfiere con los alimentos. Como ya se indicó en la página 65, es una sustancia altamente teratógena, por lo que las mujeres a las que se les haya prescrito este medicamento deben adoptar medidas anticonceptivas seguras y fiables hasta transcurridas cuatro semanas desde la suspensión del mismo. Entre sus efectos adversos, aunque ligados a la dosis, conviene advertir al paciente acerca de los cutáneos, sobre todo los relacionados con la sequedad de piel y mucosas. En éste sentido es necesario advertir que si usa habitualmente lentillas, deje de hacerlo, ya que en caso contrario correrá el riesgo de sufrir una ulceración de la córnea. También es necesario advertir al paciente que puede sufrir dolores en articulaciones y músculos, y que no es aconsejable que tome suplementos de vitamina A durante el tratamiento con isotretinoína, ni que ingiera tetraciclinas. El resto de efectos adversos fueron descritos en las páginas 66 y 67.

A P É N D I C E S

APÉNDICE

I

VADEMÉCUM A)

Especialidades farmacéuticas con un sólo principio activo incluidas en el grupo DIO (medicamentos contra el acné) de la Clasificación Anatómica de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo que requieren receta médica para su dispensación, extractadas del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España.

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

B) Especialidades farmacéuticas con más de un principio activo incluidas en el grupo DIO (medicamentos contra el acné) de la Clasificación Anatómica de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo que requieren receta médica para su dispensación, extractadas del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España.

APÉNDICE I

C)

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Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen tazaroteno.

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D)

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

Especialidades farmacéuticas dispensables con receta que contienen los antibióticos del grupo de las ciclinas descritos en el epígrafe 4.2.1.1 (Se indica la sal de la molécula activa y los excipientes de declaración obligatoria)

APÉNDICE I

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E)

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los antibióticos del grupo de los macrólidos descritos en el epígrafe 4.2.1.2. (Se incluye la sal del principio activo y los excipientes de declaración obligatoria).

APÉNDICE I

F)

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Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los antibióticos descritos en el epígrafe 4.2.1.3. (Se especifica la sal del principo activo y los excipientes de declaración obligatoria).

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

G) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los principios activos descritos en el apartado 4.2.2.1. (Se indica la cantidad de estrógeno expresada en microgramos -¿u-, así como el tipo de progestágeno que contiene y los excipientes de declaración obligatoria).

APÉNDICE I

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H) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los principios activos descritos en el apartado 4.2.2.2. (Se indican los excipientes de declaración obligatoria).

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

I) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los principios activos descritos en el epígrafe 4.2.2.3. (Se indican las sales de los mismos y los excipientes de declaración obligatoria).

APÉNDICE I

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APÉNDICE

II

FÓRMULAS MAGISTRALES Y PRODUCTOS OFICINALES DESTINADOS AL TRATAMIENTO DEL ACNÉ VULGAR

II.1. INTRODUCCIÓN El artículo 8.9 de la Ley del Medicamento define la Fórmula Magistral como el medicamento destinado a un paciente individualizado que, preparado por el farmacéutico o bajo su dirección, según las normas técnicas y científicas del arte farmacéutico, para cumplimentar expresamente una prescripción facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, es dispensado en su farmacia o servicio farmacéutico con la debida información al usuario y en los términos previstos en el artículo 35.4 de la citada ley. El artículo 8.10 de la misma ley define el Preparado o Fórmula Oficinal como aquel medicamento que estando enumerado y descrito por el Formulario Nacional, es elaborado y garantizado por un farmacéutico o bajo su dirección, y es dispensado directamente en su oficina de farmacia o servicio farmacéutico a los enfermos que allí se abastecen. A primera vista se podría deducir que el Preparado Oficinal puede ser dispensado sin receta médica, pero el artículo 31.1 de la Ley del Medicamento se encarga de deshacer el posible equívoco. En efecto, en él se indica que, como norma general, los medicamentos sólo serán dispensados con receta, estableciéndose en el apartado 4 del mismo artículo la posibilidad de dispensar sin receta determinadas especialidades farmacéuticas que cumplan ciertos requisitos. Dado que las fórmulas magistrales y los preparados o fórmulas oficinales son medicamentos, pero no son especialidades farmacéuticas, queda perfectamente claro que su dispensación requiere la presentación de la correspondiente receta médica. De acuerdo con el artículo 1 del Real Decreto 294/1995, de 24 de febrero (B.O.E. de 12 de abril) —por el que se regula la Real Farmacopea Española, el Formulario Nacional y los órganos consultivos del Ministerio de Sanidad y Consumo en esta mate173

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

ria—, el Formulario Nacional (que aún no ha sido publicado) es el libro oficial que contiene, en forma de monografías, las fórmulas magistrales tipificadas y los preparados oficinales reconocidos como medicamentos, sus categorías, indicaciones y materias primas que intervienen en su composición y preparación, así como las normas de correcta preparación y control de aquellos. No obstante lo anterior y, ocasionado en parte por la citada ausencia del Formulario Nacional, existe un terreno difuso, particularmente en la utilización de determinados principios activos que son apropiados para el tratamiento del acné vulgar leve, que permite al farmacéutico la elaboración propia de algunos preparados a la luz de la Disposición Adicional Tercera del Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre Productos Cosméticos tal y como ya fue comentado en el apartado 7.7.3. Por otro lado, aunque podría pensarse que la fórmula magistral es algo obsoleto y pretérito, existen suficientes razones que justifican su vigencia hoy en día. En primer lugar hay que decir que la fórmula magistral es básica para una medicación personalizada del enfermo por cuanto permite la adaptación concreta a cada caso. Además, permite solucionar problemas derivados de tratamientos de consumo reducido que, por tal circunstancia, no son rentables para la industria farmacéutica. Permite, asimismo, la elaboración de medicamentos no registrados en España, la utilización de dosificaciones no usuales o el empleo de vías de administración alternativas para determinados principios activos. Permite, por último, la posibilidad de utilizar sustancias todavía no comercializadas como especialidades y sirve, también, para evitar la automedicación. Nuestra intención al dedicar éste apéndice a la formulación magistral del acné vulgar, no es sólo la de proporcionar al farmacéutico de Oficina una mayor información y conocimiento sobre ésta faceta terapéutica de la patología acnéica, sino también, la de presentar al médico, que es en definitiva quien debe realizar la prescripción, una fuente de información suficiente que le estimule a prescribir estos medicamentos. Y ello, no sólo por las razones enunciadas más arriba, sino también, porque son más baratos que las especialidades correspondientes y, sobre todo, porque dado el gran polimorfismo de la patología acnéica, la fórmula magistral permite en muchos casos, mediante la formulación conjunta de las asociaciones de sustancias más idóneas, cubrir mejor que la especialidad farmacéutica la gran variabilidad de las lesiones observadas.

II.2. FORMAS FARMACÉUTICAS DE LAS PREPARACIONES MAGISTRALES DERMATOLÓGICAS En general, las formas farmacéuticas se clasifican en líquidas, semisólidas y sólidas, siendo las semisólidas y las líquidas las más usuales en el tratamiento del acné vulgar.

APÉNDICE II

II.2.1.

175

Formas líquidas

Las soluciones son mezclas homogéneas en las que las partículas del componente que se encuentra en menor proporción, llamado soluto, se encuentran dispersadas entre las partículas del o de los componentes mayoritarios, llamado/s disolvente/s. Aunque, en general, tanto el soluto como el disolvente pueden ser de naturaleza sólida, líquida o gaseosa, las soluciones a que nos referimos se caracterizan por tener solutos sólidos, algunas veces líquidos, dispersos en disolventes líquidos. Atendiendo al tamaño de las partículas del soluto se clasifican en:

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II.2.1.1.

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

Soluciones verdaderas

Se clasifican según el tipo de disolvente utilizado. Las más usuales son: — Soluciones acuosas. El disolvente es agua. — Soluciones alcohólicas. El disolvente es alcohol. — Soluciones hidroalcohólicas. El disolvente es agua y alcohol. A veces, dependiendo de la naturaleza de los principios activos o del carácter que se le quiera dar a la solución, se hace necesario el uso de cosolventes. Cuando se desea aumentar la solubilidad de algunos principios activos o la extensibilidad e higroscopicidad de la solución, se utilizan cosolventes como glicerina, propilenglicol, Tween ® o siliconas, que no suelen modificar la tolerancia del formulado. Otras veces, cuando los cosolventes citados no son capaces de solucionar la falta de solubilidad de los principios activos, se hace necesario recurrir a cosolventes como acetona, éter o cloroformo que, en éste caso, sí son irritantes y deslipidizan la piel. Soluciones acuosas Las soluciones acuosas presentan algunos incovenientes inherentes a su propia naturaleza. En primer lugar, la extensibilidad y humectación de las mismas son inferiores a otras soluciones en las que el disolvente tenga una tensión superficial inferior a la del agua. Por otro, los principios activos así preparados pueden sufrir hidrólisis y otros procesos de degradación susceptibles de generar interacciones entre ellos y tiempos de caducidad breves. Soluciones hidroalcohólicas Las soluciones alcohólicas no se formulan con un título fijo de alcohol. El resecamiento del estrato córneo producido por el alcohol de 96° irrita y dificulta la penetración de algunos principios activos. Por ello, la concentración de etanol debe ser la mínima requerida para una correcta solubilización de los principios activos, si bien ha sido bastante usual utilizar un alcohol de 70°. A veces, la adición de algún poliol o silicona puede ser útil para aumentar la extensibilidad de la solución. Otras características galénicas Las soluciones resultan útiles en la resolución de procesos inflamatorios porque además de la acción ejercida por los principios activos que incorporan tienden a evaporar-

APÉNDICE II

177

se después de ser aplicadas, y éste fenómeno físico absorbe calor de la piel, absorción que es directamente proporcional al calor específico del disolvente.

II.2.1.2.

Soluciones coloidales. Geles

Las soluciones coloidales que aquí nos interesan son los geles, sistemas de consistencia similar a la gelatina que se obtienen floculando sustancias de elevado peso molecular, generalmente polímeros, dispersadas previamente en un disolvente, siendo el agua y las soluciones hidroalcohólicas los más comunes. Las sustancias coloidales tienen la particularidad de que no cristalizan. Sus partículas mantienen entre sí uniones de carácter débil que permite la libre circulación entre ellas de las moléculas de disolvente. Cuando se introducen diversas modificaciones en el medio como variaciones de pH, presencia de electrolitos, etc., muchos de estos coloides adquieren una estructura tridimensional rígida, a modo de esqueleto, que aprisiona y fija las partículas de disolvente alrededor de las del coloide, privándolas de su movilidad. A este proceso se le llama gelificación. Los geles tienen, por tanto, el carácter interno de una solución y la textura de una forma semisólida. Los principios activos van disueltos en el disolvente, siendo normalmente inactivo bajo el punto de vista terapéutico el agente gelificante, o coloide, propiamente dicho.

Tipos de geles Los clasificamos de acuerdo con su origen o procedencia: • Origen animal: El más conocido es la gelatina. Sólo se emplea para la prepara ción de cápsulas. • Origen mineral: Bentonita y Veegum®. Su uso suele estar restringido a la elaboración de ciertos preparados destinados a pieles grasas. • Origen microbiano: El de mayor utilidad es la goma xanthan. • Origen vegetal: No tienen vigencia en la formulación magistral actual. • Semisintéticos — Derivados de la celulosa: Carboximetilcelulosa, etilcelulosa, hidroxietilcelulosa, metilcelulosa, etc. Se caracterizan por: - Ser estables en un amplio margen de pH. - Poseer cierta incompatibilidad con metales.

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

– Dejar algún residuo en la piel. – Ser adhesivos. – Son de elección si se desea un gel adhesivo o cuando no pueden utilizarse los carbómeros. — Derivados de la goma-guar: Son similares a los derivados de la celulosa. • Sintéticos — Carbomer: Es un polímero del ácido acrílico y es el más utilizado en formulación magistral. Su nombre comercial es Carbopol ®. Estos geles se caracterizan por: – Tener muy buena extensibilidad y transparencia. – Ser poco adhesivos y no dejar residuo sobre la piel. – Ser estables a pH comprendidos entre 6 y 11. – Ser incompatibles con metales y electrolitos. – Son geles de elección siempre que no existan incompatibilidades con los componentes o el pH de la fórmula.

Otras características La ausencia de contenido graso los hace un vehículo idóneo para pieles con exceso de grasa. Además, tienen un aspecto agradable y permiten su aplicación en zonas muy concretas. Como están constituidos en su mayor parte por agua son muy refrescantes, sin embargo, y como consecuencia de ello, pueden presentar cierta tendencia a resecar la piel si no se adicionan con humectantes. Por otro lado, son frecuentes las incompatibilidades con ciertos principios activos debido a la capacidad de estos para modificar el pH o la carga iónica de la disolución.

II.2.1.3.

Suspensiones

Se caracterizan por la imposibilidad de solubilizar los principios activos en los disolventes compatibles con su aplicación en la piel. Por ello tienden a separase en dos fases y requieren ser agitadas antes de su uso. La estabilidad se puede aumentar adicionando tensioactivos o partículas que rodean las partículas sólidas y que sean solubles en agua, como los esteres de sorbitán o los derivados hidrofílicos de la silicona. También se puede conseguir micronizando el ta-

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maño de las partículas o aumentando la viscosidad del disolvente por ejemplo con bentonita, polímeros acrílicos, celulósicos, etc. Los principios activos en suspensión se absorben peor que los disueltos ya que el tamaño de las partículas hace que éstas se depositen en la superficie del estrato córneo y tengan una penetración escasa en el mismo. Sin embargo, las suspensiones, debido a la evaporación del líquido, añaden un efecto antiflogístico al efecto de una aplicación tópica en forma de polvos. La loción de calamina es una de las suspensiones más utilizadas. II.2.2. Formas semisólidas Tienen como características comunes una viscosidad superior a la de los líquidos y una plasticidad que permite su extensión por la superficie cutánea. Distinguimos seis grupos cuyas características principales mostramos en la Tabla II.1, a los que adicionamos las pastas. El carácter descendente de la agrupación está en función de la hidrofilia de los formulados que es nula arriba y máxima abajo. Tabla II.1

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

Tabla II.l (Continuación)

A continuación comentamos las formas que más nos interesan. Emulsiones Son los semisólidos más ampliamente utilizados, particularmente, las emulsiones O/A. Están constituidas por dos fases, una acuosa y otra oleosa, encontrándose una de ellas, llamada fase interna, dispersada homogénea y establemente en el seno de la otra, llamada fase externa.

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Para su formación requieren aporte energético y la presencia de unos agentes llamados emulsionantes que favorecen el proceso. En la fase acuosa, constituida por agua destilada, se incorporan las substancias que sean fisicoquímicamente estables en ese medio (humectantes, electrolitos, etc.). En la fase oleosa se incorporan todos los productos lipófilos requeridos. Los emulsionantes son sustancias que, tienendo grupos polares y apolares en su molécula, disminuyen la tensión superficial entre ambas fases y estabilizan la emulsión. Son tensioactivos que, en general, de acuerdo con su naturaleza química pueden ser aniónicos (el grupo polar se ioniza en solución acuosa y queda cargado negativamente, como por ejemplo: jabones alcalinos y de aminas, alquilsulfonatos [R-SO3Me], alquilsulfatos [R-SO4Me]), catiónicos (el grupo polar queda cargado positivamente al ionizarse, como por ejemplo ciertos compuestos de amonio cuaternario y quats de siliconas), anfóteros (su comportamiento en uno u otro sentido depende del pH de la solución, como son por ejemplo: alquilamino-propionatos y alquil-betaínas) y no iónicos, que son los más utilizados en la formulación farmacéutica por su compatibilidad y estabilidad, destacando entre ellos: Alcoholes de cadena larga (láurico, cetílico, esteárico); esteres del glicerol con ácidos grasos de cadena larga; esteres de dichos ácidos con otros polioles como sorbitol y polietilenglicol; monoamidas de ácidos grasos y derivados polioxietilenados. El HLB (balance hidrófilo-lipófilo) es un valor adimensional propuesto por Griffin que clasifica a los emulsionantes no iónicos según su capacidad para formar emulsiones O/A o A/O, de acuerdo con su solubilidad en la fase acuosa o en la oleosa, respectivamente. El valor del HLB es una propiedad aditiva que permite calcular las proporciones en que deben mezclarse dos o más emulsionantes para obtener un determinado valor de éste parámetro. Para formar emulsiones O/A debe usarse un emulsionante con un HLB superior a 8.

Emulsiones O/A El agua constituye la fase externa de estas emulsiones y es el componente mayoritario. El contenido graso de las mismas varía de unas a otras de tal manera que ofrecen un amplio arco de opciones, desde bases muy ligeras como las lociones O/A, hasta otras de consistencia similar a las emulsiones A/O. Son preparados adecuados para ejercer su acción en el estrato córneo de la piel y en el folículo pilosebáceo. Su efecto lubrificante es graduable y permiten el paso de agua y exudados, por lo que tienen un cierto carácter secante cuya intensidad depende del contenido graso de la fórmula. Debido a su facilidad para perder agua es recomendable que lleven adicionado algún humectante que evitará modificaciones en su consistencia y la formación de costras. Por otro lado, la proporción de las fases facilita la coloniza-

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ción microbiana de estos peparados, lo que motiva la necesidad de añadir conservantes para mejorar y ampliar la vida útil del formulado.

Emulsiones A/S Son emulsiones formadas por una fase interna acuosa y una fase externa constituida por uno o varios componentes de naturaleza silicónica. La gran novedad que representan es que son productos completamente exentos de componentes grasos, con una excelente extensibilidad, sin capacidad irritante y sensibilizante de la piel y no absorbibles. La fase lipídica está constituida por una ciclosilicona que puede llevar más componentes o ir sola. La fase acuosa incorpora un electrolito que actúa como estabilizante. El emulsionante es una dimeticona copoliol, usualmente di suelta en ciclometicona, o una alquil dimeticona copoliol que puede requerir el concurso adicional de un emulsionante tipo A/O. La consistencia de la preparación está en función de la proporción en que se encuentre la fase interna acuosa. Cuando ésta es mayor del 80% es una crema y, cuando es menor del 70%, una emulsión fluida. La introducción de estos compuestos en la formulación es bastante reciente, sin embargo, sus características, los hacen ser idóneos para el tratamiento de pieles grasas y procesos acnéicos.

Bases hidrófilas Los hidrogeles fueron descritos anteriormente en el apartado correspondiente a las formas líquidas. En los geles anhidros hay que citar los polietilenglicoles (PEG), polímeros del etilenglicol que en función del grado de polimerización pueden ser líquidos (PEG 300, 400, ...), semisólidos (PEG 1.540, ...) o sólidos (PEG 3.350, 4.000,...). Se suelen formular con una consistencia similar a la de la vaselina y, para ello, se efectúan mezclas entre los líquidos y los sólidos en proporciones adecuadas. En estas mezclas, obtenidas por fusión, el esqueleto del gel corresponde al PEG de mayor densidad, estando representada la fase líquida por el de menor densidad. Poseen una alta higroscopicidad que puede llegar a deshidratar el estrato córneo y dificultar la absorción de los principios activos. Su poder higroscópico los hace ser buenos humectantes en emulsiones, pastas y suspensiones, mejorando las propiedades plásticas de las mismas y confiriendo viscosidad. Poseen carácter bactericida y sus formulaciones no precisan conservantes. No son irritantes ni oclusivos, pero tienen poca evanescencia. Son especialmente útiles en dermatosis húmedas con abundante secreción y en algunas formulaciones antiacnéicas de naturaleza sólida como por ejemplo los «sticks». Existen resultados contradictorios acerca de la posible comedogenicidad del PEG 300 (Fulton et al., 1984).

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APÉNDICE II

II.2.3. Formas sólidas Se suelen restringir a la utilización de cápsulas para la ingestión oral de determinadas sustancias. II.3.

FORMULACIÓN MAGISTRAL ANTIACNÉICA

La etiopatología del acné vulgar —secreción sebácea aumentada, hiperqueratinización y oclusión folicular con sobrecolonización bacteriana—, requiere que los principios activos destinados a la aplicación tópica se formulen con excipientes no grasos, o con un contenido graso muy bajo, y exentos de sustancias comedogénicas y oclusivas. Por ello, dependiendo de sus características, y atendiendo a la viscosidad de los excipientes en que se vehiculizan, estos principios activos se formularán en:

Las formas sólidas se corresponderán, generalmente, con formas de ingestión oral y se suelen preparar como cápsulas. II.3.1. Prescripción de la fórmula En general, la prescripción se puede hacer de diversas formas: a) Indicando la composición cualitativa y cuantitativa de los componentes. Por ejemplo: Ácido glicólico (al 70%) Clindamicina, clorhidrato Alcohol 96oTrietanolamina csp Agua destilada csp

14,2 g 1g 25 g pH = 4,5 100 g

F-1

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b) Indicando el tipo de base a utilizar, Clindamicina Base F-5 AIS (fase grasa) Agua destilada csp

2g 20 g 100 g

F-2

(La base F-5 A/S se comercializa elaborada) O simplemente, Clindamicina Crema F-5 A/S csp

2% 100 g

F-3

c) Dejando que sea el farmacéutico quien elija libremente el excipiente. Por ejemplo: Niacinamida Gel csp

4% 100 g

F-4

El gel diseñado dependerá de la compatibilidad con el principio activo formulado y con los cosolventes, coadyuvantes u otras sustancias auxiliares utilizadas. II.3.2.

Elaboración de formas líquidas

El estudio inicial de la fórmula conlleva, en general, la evaluación previa de la misma, tanto en lo que se refiere a la posología y acción farmacológica de los principios activos, como a sus propiedades físicas (solubilidad, facilidad de ser reducido a polvo fino,...) y químicas (procesos redox, otras incompatibilidades,...), o a las características de los excipientes y a su debida adecuación a la fórmula y finalidad. II.3.2.1.

Soluciones

Los solventes más utilizados son, como se ha dicho, el agua y el etanol. Cuando la fórmula contenga un solo principio activo, o cuando sean dos y sean solubles en agua o en etanol, o en ambos, no existe ningún problema de elaboración. Cuando exista más de un principio activo y más de un disolvente, o no se indique el tipo de disolvente deseado, entonces se disolverá cada principio activo en el disolvente de mayor solubilidad y se mezclarán entre sí. Por ejemplo: Eritromicina estolato Acetato de zinc Alcohol (96°-) Agua destilada csp

4% 1,2% 80% 100 g

F-5

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APÉNDICE II

Eritromicina estolato Acetato de zinc Solución csp

4% 1,2% 100 g

F-8

La eritromicina se disolvería en el alcohol y el acetato de zinc en el agua. La solución final se obtendría al agregar, poco a poco, la acuosa sobre la alcohólica y agitando. Algunos principios activos como la eritromicina, muy poco solubles en agua (1:1.000), una vez disueltos en alcohol, toleran sin problemas la presencia de determinados volúmenes de agua, hasta un 25-30%, aproximadamente, y viceversa. Sin embargo, con el fin de evitar una excesiva resecación de la piel debido a una alta graduación alcohólica y, dado que no es aconsejable incrementar el porcentaje acuoso de la disolución, se suele adicionar un cosolvente como el propilenglicol. La fórmula quedaría entonces así: Eritromicina estolato Acetato de zinc Alcohol (96°-) Propilenglicol Agua destilada csp

4% 1,2% 65% 15% 100 g

F-7

La eritromicina se disuelve en la solución propilén-alcohólica y a ésta se le añade, poco a poco, la solución acuosa de acetato de zinc. Es necesario destacar que el estolato de eritromicina, aunque se disuelve en alcohol peor que la eritromicina base, sin embargo, tiene la ventaja de que sus soluciones son débilmente acidas. Se evita así que el zinc precipite en forma de hidróxido, hecho que suele ocurrir cuando se utiliza otra eritromicina, particularmente eritromicina base, y no se acidifica la solución. Acidificación ésta que, aunque necesaria, resulta contraproducente para la vida útil del preparado por reducir sensible y gradualmente la actividad del mismo. II.3.2.2.

Suspensiones

Cuando uno o más principios activos constituyentes de una fórmula son insolubles en los disolventes prescritos nos encontramos ante una suspensión. Entonces, los principios activos insolubles se pulverizan finamente, se hace una pasta con glicerina o con otro excipiente hidromiscible y se incorporan, si éste es el caso, al líquido que lleve disueltos los otros principios activos. Tratamos de evitar así que la falta de humectación entre los principios activos y el líquido dispersante origine pequeños aglomerados en la superficie o en el seno del mismo, es decir, los conocidos fenómenos de flotación y floculación de las partículas dispersas. Además de la glicerina, otros agentes humectantes son el propilenglicol, sorbitol, tweens (tensioactivos no iónicos formados por esteres de sorbitán y ácidos grasos polioxietilenados), derivados hidrofílicos de silicona y polietilenglicoles.

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Otra forma de aumentar la estabilidad de la suspensión evitando la sedimentación rápida de sus partículas, consiste en incrementar la viscosidad del disolvente mediante la adición de agentes suspensores tales como alginatos, magma de bentonita, veegum, derivados de la celulosa (metilcelulosa, carboximetilcelulosa ...), carbomer (polímero del ácido acrílico), etc. Como ejemplo de algunas preparaciones base para vehiculizar principios activos en suspensión podemos citar: Tween 80 Agua destilada csp

5g 100 g

F-8

Carece de agente suspensor y sólo contiene el humectante, por eso las partículas en suspensión sedimentarán rápidamente después de ser agitada. Otro ejemplo puede ser la loción de calamina con agua de cal: Calamina Óxido de zinc Glicerina Magma de bentonita Agua de cal csp

8g 8g 2g 25 g 100 g

F-9

La calamina es carbonato básico de zinc coloreado con óxido de hierro. La fórmula presentada es la más indicada para pieles grasas, posee una ligera viscosidad y una acción secante y descongestiva. Si el pH del preparado final es ácido la bentonita disminuye su capacidad para captar agua y disminuye la viscosidad. El magma de bentonita es una dispersión en agua al 5%. Una suspensión simple de bentonita al 5%, con glicerina o cualquier otro humectante en concentración superior a la anteriormente indicada, permite obtener una viscosidad bastante más notable: Bentonita Glicerina Agua destilada csp

5g 5-10 g 100 g

F-10

Como agentes suspensores importantes tenemos también los derivados de la celulosa y algunos polímeros del ácido acrílico como el Carbopol ®. Estos agentes, formadores de geles hidrófilos, y adicionados con propilénglicol como humectante, son usados en concentraciones inferiores a las requeridas para la formación del gel con el fin de obtener compuestos menos viscosos, es decir, con el fin de obtener geles fluidos.

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APÉNDICE II

Carboximetilcelulosa Na Propilenglicol Agua destilada csp

< 2% < 10% 100 g

F-11

Carbopol 940 Propilenglicol Agua destilada csp

< 0,5% 5% 100 g

F-12

II.3.3. Elaboración de formas semisólidas Tal y como ya se dejó indicado, desechamos las bases hidrófobas, bases de absorción y emulsiones A/O por su elevado carácter graso y, con frecuencia, comedogénico. II.3.3.1. Hidrogeles Un gel muy usual de carbomer, que también se puede encontrar comercializado, es el formado neutralizando con trietanolamina una solución acuosa de Carbopol 940 ® al 1% o algo superior. Esta técnica de gelificación lo hace incompatible con sustancias acidas que necesitan éste medio para ejercer su acción ( ácido azelaico, glicólico, láctico, salicílico, ...). Al tratarse de un gel aniónico, al igual que la carboximetilcelulosa y el Jaguar CMHP, es incompatible con sustancias catiónicas y con electrolitos porque producen la ruptura del gel. Los iones metálicos, particularmente Fe y Cu, producen una acción despolimerizante tal, que para evitarla, se aconseja la adición de agentes secuestrantes como el EDTA. Los principios activos se incorporan, preferentemente, disueltos en la solución a gelificar. Sin embargo, debido a que la solución acuosa de carbopol tiene carácter ácido, puede ser conveniente adicionar los principios activos sobre el gel ya neutralizado si éstos se ven afectados por un pH ácido y, en tal caso, deben ser previamente neutralizados para que no reduzcan la viscosidad del gel. En el caso de que sean fácilmente solubles en medio alcalino se pueden añadir disueltos en la trietanolamina. El gel así obtenido es consistente, extensible, muy evanescente, no sensibilizante, de excelente apariencia cosmética y de una absoluta tolerancia para pieles grasas. La fórmula base para un gel de éste tipo sería: Carbopol 940 Trietanolamina csp Agua destilada csp

1g pH = 7 100 g

F-13

Los geles de carbomer, por ser acuosos, necesitan la adición de conservantes (por ejemplo, Dowícil 200) y, aunque son estables en medio alcohólico, concentraciones de

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

alcohol de 96° superiores al 30-35% decaen considerablemente la viscosidad de los mismos. La adición de propilenglicol, según ya indicamos antes, permite la obtención de geles hidroalcohólicos, como los de eritromicina, sin problema alguno: Carbopol 940 Propilenglicol Alcohol 96oEritromicina Trietanolamina csp Agua destilada csp

1g 15 g 20 g ≤4 g pH=7 100 g

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La eritromicina se disuelve en la mezcla formada por el alcohol y el propilenglicol, y se añade sobre el gel ya formado poco a poco y con agitación suave. El carbomer puede gelificar también sin necesidad de neutralizarlo. En este caso el mecanismo consiste en la formación de puentes de hidrógeno y requiere concentraciones de propilenglicol o de glicerina de alrededor del 30-35% hasta el 60%, en lugar de la neutralización con trietanolamina. La concentración de carbopol se debe incrementar hasta un 2-3%. Así, por ejemplo, un gel de ácido salicílico utilizando carbopol sería: Carbopol 940 Ácido salicilico Alcohol 96oPropilenglicol Agua destilada csp

2g 4g 12 g 55 g 100 g

F-15

Estos geles son más untuosos que los anteriores y puede ser conveniente aumentar su pH ajustándolo a 5 para que no pierdan viscosidad. No obstante, y como norma más usual, los principios activos de carácter marcadamente ácido se suelen formular mediante geles celulósicos. Entre los geles derivados de la celulosa tenemos, entre otros, el de carboximetilcelulosa sódica, el de hidroxipropilcelulosa y el de metilcelulosa. La carboximetilcelulosa tiene carácter aniónico. Sus geles son neutros, estables para un rango de pH entre 3 y 11, y resisten temperaturas de hasta 100 °C. Es incompatible con ácidos que originen soluciones de pH inferior a 3 y con sales solubles de Fe, Al, Hg y Zn. Admite pequeñas cantidades de alcohol, no más del 15%, que aceleran el proceso de gelificación. Como conservante se puede utilizar un parahidroxibenzoato. Como fórmula base tenemos: Carboximetilcelulosa Na Alcohol 96oPropilenglicol Agua destilada csp

4g 10 g 10 g 100g

F-16

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Es algo untuoso, no sensibilizante, y con menor apariencia cosmética que el gel de carbopol. El gel de hidroxipropilcelulosa es de carácter no iónico y de elevada resistencia a los electrolitos. Es incompatible con aluminio, admite altas cantidades de alcohol y es estable en un amplio rango de pH. Su formulación base sería: Hidroxipropilcelulosa Propilenglicol Agua destilada csp

2g 5g 100 g

F-17

Es un gel consistente, hipoalérgico y con una excelente apariencia cosmética. Es poco evanescente y deja un cierto residuo. El gel de metilcelulosa es no iónico, admite hasta un 50-60 % de alcohol de 96°, es estable ante la presencia de la mayoría de los electrolitos y en un amplio intervalo de pH (2 a 12). Es compatible con la mayoría de los principios activos a excepción de la resorcina o resorcinol. Debe llevar conservantes tipo nipagín. Su formulación base sería: Metilcelulosa Agua destilada csp

5g 100 g

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Es un gel transparente, consistente, hipoalergénico y con moderada apariencia cosmética. Resulta algo pegajoso y deja un cierto residuo. Al igual que el anterior, permite solventar los problemas de vehiculización que puedan presentar sustancias insolubles en agua y solubles en alcohol. Los derivados de la goma guar forman los productos llamados Jaguar. Entre ellos citamos el gel Jaguar HP 8 que es de naturaleza no iónica. Gelifica de forma instantánea a pH ácido. En muchas ocasiones, si el principio activo es de naturaleza acida, él mismo provoca la gelificación. El pH debe ser ajustado a un rango comprendido entre 4 y 6. Es insensible a los electrolitos y soluble en agua fría. Es incompatible con sustancias de carácter fuertemente alcalino. Su formulación base sería: Jaguar HP 8 Ácido láctico csp Agua destilada csp

2g pH = (4-6) 100 g

F-19

Es un gel bastante evanescente, no sensibilizante y con buena apariencia cosmética. En general, a la hora de formular un gel hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: a) Los geles amónicos (carbopol, carboximetilcelulosa, Jaguar CMHP, etc.) son incompatibles con sustancias catiónicas, y los catiónicos (Jaguar C13S) con las amónicas. Los geles no iónicos (hidroxipropilcelulosa, metilcelulosa, ...) son compatibles con ambas.

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b) Si hay cationes metálicos di o trivalentes se debe recurrir a un soporte como el magma de bentonita o a bases tipo Jaguar, insensibles a los electrolitos. c) Si se desea un formulado ácido, con pH igual o inferior a 5, se debe recurrir a una base celulósica o al Jaguar HP8. Si se desea que la base sea de carbopol hay que proceder a obtener un gel ácido haciendo una gelificación por puentes de hidrógeno y no por neutralización. d) Si el pH del formulado no ha de ser inferior a 5, lo más usual es una base de carbopol. II.3.3.2. Emulsiones O/A Las emulsiones O/A se han utilizado bastante profusamente en los tratamientos antiacnéicos pero, desde hace tiempo, tienden a ser sustituidas por formas ausentes de grasa como son las emulsiones A/S, geles, soluciones y suspensiones. En general, las emulsiones utilizadas deben tener un contenido bajo, o muy bajo, en grasa y ausencia de productos comedogénicos. Por ello serían de elección, caso de optar por ésta forma galénica, las lociones O/A, —emulsiones que debido a su escasa proporción de grasa tienen consistencia fluida—, o las cremas gel o cremigeles, que son lociones en las que para obtener una mayor consistencia se ha gelificado la fase acuosa. Sin embargo, ha sido y sigue siendo todavía bastante usual la utilización de algunas cremas bases como la de Beeler, y otras de fase grasa ligera con práctica ausencia de aceites que, en principio, y por la proporción de sus fases, son las más idóneas para ser aplicadas en zonas faciales y formular principios activos antiacnéicos. La crema base de Beeler es una emulsión O/A aniónica, incompatible con electrolitos fuertes, tensioactivos y sustancias orgánicas de tipo catiónico, que puede dar problemas de estabilidad a pH inferior a 5. Su fórmula base es: Alcohol cetílico Cera blanca Propilenglicol Lauril sulfato sódico Agua destilada csp

15 g 1g 10 g 2g 100 g

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Tiene un contenido graso del 16%, y aunque sigue siendo recomendada por algunos autores para formular preparados antiacnéicos, nosotros consideramos que su contenido en lauril sulfato sódico desaconseja radicalmente su uso con ésta finalidad. Este tensioactivo no sólo tiene el valor de comedogenicidad más alto en la escala de Fulton (5/5), sino que ha sido imputado como el probable responsable del carácter comedogénico que determinados estudios atribuyeron al azufre precipitado (Fulton et al, 1984). Por ello, si se quiere utilizar éste tipo de excipiente convendría sustituir el tensioactivo, bien por otro de naturaleza aniónica no comedogénico y mucho menos irritante, o bien por otro u otros

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de naturaleza anfótera o no iónica con un valor de HLB alto adecuado al sistema que se quiere formular. En el mercado existen una serie de bases O/A, iónicas y no iónicas, que vienen preparadas para formar la correspondiente emulsión con sólo añadirles la cantidad precisa de agua a la temperatura adecuada, que generalmente suele ser alrededor de 70°C. Lamentablemente, los fabricantes no ofrecen una información rigurosa acerca de la composición de las mismas, por lo que hay que prestar una especial atención y desechar aquellas que incluyan sustancias clasificadas como comedogénicas. A título de ejemplo, y sin que sirva de aval para cualquier otra base autoemulsionable no citada, dejamos indicado que los preparados «Lanette» también están formulados con lauril sulfato sódico y que, otras, como la « Crema Base Eucinerum O/A» y la «Crema Base PFC» llevan sustancias comedogénicas tales como el palmitato de isopropilo y el miristato de miristilo, respectivamente. Las bases de naturaleza no iónica se pueden utilizar para obtener cremas-gel utilizando carbopol como agente gelificante. La fórmula base de estos compuestos sería la siguiente: Base autoemulsionable O/A Propilenglicol Carbopol 940 Trietanolamina csp Agua destilada csp

17 g 5g 1g pH = 7 100 g

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Las emulsiones O/A deben contener un 5% de humectante o incluso algo más. Los más empleados son propilenglicol, glicerina y sorbitol al 70%, también PEG 400. Requieren una cuidadosa elaboración para que no se produzca la ruptura de las mismas. Entre estas medidas son importantes aspectos como no sobrepasar los 80° en el calentamiento de las fases, unirlas a la misma temperatura, agitación cuidadosa y regular, y no enfriar ni unir las fases rápidamente. Las bases no iónicas (contienen emulsionantes no iónicos) presentan una buena compatibilidad con la mayoría de los principios activos. Cuando éstos son termoestables y solubles en agua se disuelven en la fase acuosa. Si son insolubles, termolábiles o volátiles se incorporarán en frío, una vez preparada la emulsión en forma de pasta, pulverizados con glicerina o propilenglicol. Si se precisa modificar el pH de una emulsión es aconsejable ajustarlo en la fase acuosa antes de realizar la emulsión. Precisan la adición de antimicrobianos tales como parabenes o dowicil 200 y de antioxidantes para evitar su enranzamiento. II.3.3.3. Emulsiones AIS Presentan un tacto seco, sedoso y no enfriante que junto a su escasísimo poder comedogénico y naturaleza no oclusiva, las hacen muy adecuadas para tratar la patología acnéica.

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BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

Los emulsionantes silicónicos permiten la elaboración en frío siempre que la fase oleosa —silicónica— sea líquida. Si no lo es, basta con calentar y fundir la misma para poder elaborar la emulsión con los componentes acuosos a temperatura ambiente. La adición inicial de la fase acuosa sobre la silicónica debe realizarse muy lentamente y con agitación enérgica. Cuando la emulsión ha adquirido un tono lechoso y comienza a espesarse pueden ya incorporarse cantidades mayores de agua sin que exista peligro de separación de fases. La fase acuosa debe tener un pH comprendido entre 4 y 7,5. Fuera de estos límites la viscosidad, que es directamente proporcional al porcentaje en que se encuentre ésta fase acuosa, desciende rápidamente. Existen pocas incompatibilidades para los componentes de éstas emulsiones que, por otro lado, precisan la adición de electrolitos (cloruro sódico, sulfato de magnesio,...) y glicoles (glicerina, propilenglicol,...) para lograr una vida media adecuada de las mismas. Una formulación básica para estas emulsiones sería: Abil WS09 Ciclometicona Glicerina Cloruro sódico Conservante Agua destilada csp

5g 15 g 3g 2g c.s. 100 g

F-22

El Abil WS09® es un compuesto silicónico autoemulsionable que junto a la ciclometicona da lugar a la emulsión silicónica. Los principios activos que sean solubles se disolverán en la fase acuosa cuidando de que el pH de la misma se mantenga dentro de los márgenes antes indicados. Los que sean solubles en disolventes orgánicos se añadirán a la fase silicónica antes de realizar la emulsión. Si el principio activo es soluble en un disolvente hidromiscible y susceptible de ser usado por vía tópica, entonces se disolverá en la menor cantidad posible del mismo, y se añadirá a la fase acuosa o a la emulsión cuando ésta ya tenga añadida la mitad de la fase acuosa. Si queda algún principio activo insoluble, como por ejemplo peróxido de benzoilo, se dispersa en un poco de dimeticona copoliol o ciclometicona y se incorpora a la emulsión cuando se haya añadido a la misma la mitad de la fase acuosa. El cloruro sódico tiene atribuidas también propiedades comedogénicas. Por ello consideramos conveniente sustituirlo por otro electrolito. II.3.3.4. Pastas acuosas Sirven de base, junto a algunas de las fórmulas vistas en el apartado dedicado a las suspensiones, para la elaboración de mascarillas antiacnéicas que por poseer una acción astringente y ligeramente antiséptica se pueden utilizar incluso sin el concurso de un

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principio activo, aunque también se emplean como vehículos de antibióticos como eritromicina y clindamicina, y de la solución de Vlemincks cuya fórmula se indicará más adelante. Son características, la mascarilla caolínica hidroalcohólica: Caolín Talco Óxido de zinc Alcohol y agua (a.a.) csp

18 g 10 g 10 g 100 g

F-23

y la pasta de óxido de titanio: Talco Dióxido de titanio Glicerina Agua destilada

25 g 25 g 20 g 20 g

En ambos casos se pulverizan finamente los polvos y se añaden los líquidos homogeneizando bien hasta que quede una pasta fina. II.3.4.

Fichas y fórmulas de los principios activos antiacnéicos

Las fórmulas que se presentan en éste epígrafe no pretenden ser una recopilación exhaustiva de las mismas, cuya variedad, por otro lado, sólo está limitada por el número de principios activos, sus incompatibilidades y la mayor o menor idoneidad de los excipientes, sino una muestra de las que pueden ser más usuales. Con objeto de no repetir lo ya indicado en el apartado anterior, sólo se desarrollará la fórmula base cuando la misma no haya sido comentada anteriormente o se quiera destacar algo específico. El criterio de signos adoptado para la representación de las solubilidades ha sido el siguiente: +++ = Soluble-muy soluble (hasta 1 parte en 10 partes). ++ = Soluble (hasta 1 en de 10 a 30). Poco soluble + = (hasta 1 en de 30 a 100). Ligeramente soluble (+) = (hasta 1 en de 100 a 1.000). − =1 en a partir de 1.000.

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II.3.4.1.

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

ÁCIDO AZELAICO

Uso terapéutico: Solubilidad:

Ver epígrafe 4.1.2.2. Agua caliente: +++; alcohol: +++

Incompatibilidades: Gel neutro de carbopol. Emulsiones no iónicas.

FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: El ácido azelaico se disuelve en la fase acuosa cuando ésta se encuentra próxima al punto de ebullición. La emulsificación se realiza con ambas fases a la temperatura antes indicada Acido azelaico Antioxidante Antimicrobiano Base O/A iónica csp Geles:

≤ 20% es. es. 60 g

F-25

El agente gelificante debe ser estable a pH ácido y a la temperatura indicada. Ácido azelaico Carboximetilcelulosa Alcohol 96oPropilenglicol B.H.T. (antioxidante) Phenopip (antimicrobiano) Agua destilada csp

≤ 20% 4% 10% 10% 0,03% 0,2% 60 g

APÉNDICE II

195

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Comenzar con una aplicación diaria y pasar a dos al cabo de unos días. • En las primeras aplicaciones puede aparecer algún enrojecimiento, escozor o descamación que remiten relativamente pronto. • Debe evitarse su contacto con la mucosa nasal, bucal y ocular y, si se produce, lavar la zona afectada con abundante agua. • Está catalogado por la FDA en la categoría B para el embarazo. No existen datos para contraindicar su uso ni en mujeres embarazadas ni en madres lactantes. • Las fórmulas tienen un mes de periodo de caducidad. FORMULACIONES COMPUESTAS Algunos autores manifiestan que la asociación con antibióticos tópicos posee un efecto superior que la aplicación individual de los correspondientes principios activos. No es aconsejable asociarlo con eritromicina base o con las sales de ésta que en solución acuosa saturada, o en suspensión acuosa, tienen pH básico, como es el estearato y, en menor escala, etilsuccinato y lactobionato. Por el contrario, el estolato de eritromicina, dado el pH moderadamente ácido de su suspensión, presenta una incompatibilidad muy reducida.

196

II.3.4.2.

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

ÁCIDO GLICÓLICO

Uso terapéutico:

Ver epígrafe 4.1.1.2.

Solubilidad:

Agua: ++; alcohol: ++; propilenglicol: ++

Incompatibilidades: A pH ≥ 5 reduce marcadamente su actividad. A pH = 7 pierde prácticamente toda actividad. FORMULACIONES SIMPLES Emulsión O/A: El pH de la fórmula suele estar ajustado entre 3,5 y 4,5 para evitar irritaciones. Se necesita una emulsión O/A que sea estable a pH ácido, como por ejemplo, con las reservas antes indicadas sobre el conocimiento exacto de su composición, la base autoemulsionable Neo PCL O/A. Ácido glicólico Trietanolamina Base O/A no iónica

15% c.s. pH=3,5-4,5 100 g

F-27

Emulsión A/S Ácido glicólico Trietanolamina Base AIS c.s.p.

15% c.s. (pH4-5) 100 g

F-28

Geles: Se disuelve en agua y se gelifica con un gel estable a pH ácido. Igualmente, conviene ajustar el pH. Ácido glicólico Gel resistente pH ácido csp

15% 100 g

F-29

Soluciones: Se disuelve directamente en los solventes elegidos. Pueden prepararse soluciones acuosas, hidroalcohólicas o hidro-propilén-glicoalcohólicas igual que antes, se suele ajustar el pH.

197

APÉNDICE II

Acido glicólico Alcohol 96oPropilenglicol Agua destilada csp

15% hasta 70% 10% 100 mi

F-30

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Limpiar previamente la piel y dejarla secar. No aplicar sobre mucosas ni zonas perioral, periorbital ni aletas nasales. • Empezar con una aplicación diaria y subir a dos cuando la tolerancia sea buena. • En las primeras aplicaciones se puede notar algún escozor que suele desaparecer rápidamente. • No está contraindicado en mujeres embarazadas ni madres lactantes. • En condiciones adecuadas mantiene una caducidad de seis meses. FORMULACIONES COMPUESTAS No es aconsejable la formulación conjunta con eritromicina por el carácter básico de ésta. Pero, al igual que se indicó en el caso del ácido azelaico, si se ajusta convenientemente el pH de la preparación alrededor de 4.5, se obvia la incompatibilidad y se puede formular, por tanto, con estolato de eritromicina. La asociación con clorhidrato de clindamicina debe tener ajustado un pH ≥ 4 con el fin de evitar la hidrólisis del antibiótico.

198

II.3.4.3.

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

ÁCIDO SALICÍLICO

Uso terapéutico:

Ver epígrafe 4.1.1.3.

Solubilidad:

Agua: (+); alcohol: +++

Incompatibilidades: Sales férricas, álcalis y sales alcalinas. Acetato de plomo. A concentraciones superiores al 2% presenta problemas con emulsiones no iónicas. FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: Se añade a la emulsión previamente formada una vez que se ha reducido a polvo fino. Se puede humectar con algún tensioactivo como Tween 80. También se puede disolver en alcohol y añadir sobre la emulsión.

Geles:

Acido salicílico Base O/A csp

≤ 2% 100 g

F-31

Acido salicílico Base OÍA iónica csp

> 2% 100 g

F-32

Una vez solubilizado en alcohol, o en una mezcla de propilén-alcohol, se añade sobre el gel previamente elaborado. Es incompatible con el gel neutro de carbopol. Acido salicílico Gel ácido de carbopol csp

≤ 5% 100 g

F-33

Acido salicílico Gel celulósico csp

≤ 5% 100 g

F-34

Un ejemplo de preparado en forma de «stick» usando PEG 4.000, lo constituye la siguiente fórmula de aplicación dermocosmética:

199

APÉNDICE II

Acido salicílico Timol Alcohol 96° Propilenglicol PEG 4000 Alcohol cetílico csp

Soluciones:

2g 0,1 g 2g 30 g 50 g 100 g

F-35

Las alcohólicas se obtienen directamente. Las hidroalcohólicas se obtienen añadiendo agua a las alcohólicas, y las hidro-propilen-alcohólicas por disolución del ácido salicílico en la solución propilenalcohólica y el posterior añadido del agua. Acido salicílico Solución hidroalcohólica csp

≤ 5% 100 g

F-36

Suspensiones: Se reduce a polvo fino y se añade al líquido dispersante. Puede ser conveniente formar previamente una pasta con algunas gotas de Tween 80. La loción de calamina no es un vehículo recomendable, al menos la que contiene agua de cal. Ácido salicílico Propilenglicol csp

≤ 5% 100 g

F-37

200

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Es conveniente comenzar con una sola aplicación diaria e ir incrementando paulatinamente, según respuesta irritativa, hasta llegar a un máximo de tres aplicaciones diarias. Puede ocasionar dermatitis. • Debe aplicarse en áreas localizadas no muy extensas para evitar, dada su facilidad de absorción, riesgos de intoxicación sistémica. Asegurarse de que el paciente no es alérgico a los salicilatos. • No se conocen efectos teratógenos inducidos por su aplicación tópica, por lo que no parece haber contraindicación en mujeres embarazadas. Sin embargo, es conveniente cierta precaución en madres lactantes. • Los preparados tienen una caducidad de seis meses. FORMULACIONES COMPUESTAS Es muy común su formulación conjunta con otros principios activos como azufre, resorcina y tretinoína, entre otros, no sólo por su acción propia, sino también porque favorece y aumenta la absorción de éstas sustancias. Sin embargo, no se recomienda su asociación con peróxido de benzoilo debido al carácter oxidante del mismo.

201

APÉNDICE II

II.3.4.4. ADAPALENO Uso terapéutico:

Ver epígrafe 4.1.1.1. (página 40)

Solubilidad:

Agua: -; etanol: (+); tetrahidrofurano: ++

Incompatibilidades: Es un producto original de Laboratorios Galderma que se encuentra protegido por patente y del que aún no se dispone para su uso en formulación magistral. FORMULACIONES SIMPLES Gel: En España se formula como especialidad farmacéutica, con el nombre de «Differine», en forma de gel acuoso de carbopol que no contiene alcohol ni antioxidantes y que utiliza metilparaben como conservante. Lleva propilenglicol como emoliente y humectante y Polaxamer 182, un tensioactivo no iónico con enlace éter, como agente suspensor y mojante del adapaleno. Dado el carácter ácido del adapaleno, el pH de la mezcla se ajusta con hidróxido sódico hasta un valor de 5. Adapaleno Gel acuoso de carbopol c.s.p.

0,1% 30 g

F-38

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Se suele realizar una sola aplicación al día, preferentemente por la noche, sobre la piel previamente lavada y seca. • Puede producir algunas reacciones adversas, aunque en mucha menor escala que las producidas por otros retinoides, caracterizadas por una cierta irritación, se quedad de piel y, en ocasiones, prurito. • Su uso no está permitido ni en mujeres embarazadas ni en madres lactantes. • Según el laboratorio la caducidad del preparado es de 2 años.

202 II.3.4.5.

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

AZUFRE PRECIPITADO

Uso terapéutico:

Ver epígrafe 7.7.1. (página 106).

Solubilidad:

Agua: -; alcohol: (+); sulfuro de carbono: +++

Incompatibilidades: Con agentes oxidantes como clorato, nitrato y permanganato potásico. También con peróxido e hipoclorito sódico. Compuestos de mercurio. FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: Se incorpora en frío, una vez realizada la emulsión, haciendo una pasta con unas gotas de Tween 80 o con algún poliol: glicerina, propilénglicol o sorbitol. Azufre precipitado Base OÍA no iónica csp Geles:

5-10 g 100 g

F-39

Se reduce a polvo fino y se añade sobre el gel previamente elaborado. También se puede disolver en sulfuro de carbono y añadirlo sobre el gel. Azufre precipitado Gel celulósico csp

5-10 g 100 g

F-40

Azufre precipitado Pasta al agua csp

5-10 g 100 g

F-41

Pastas:

Preparación: La pasta la podemos preparar, por ejemplo, con talco, glicerina y agua a partes iguales. Se reduce el azufre a polvo fino y se le añade el talco. Se mezcla y tamiza y se le va añadiendo el agua destilada. Por último, se le añade la glicerina removiendo hasta total homogeneidad.

La llamada Solución de Vlemincks, de la que existen varias fórmulas, siendo una de ellas:

203

APÉNDICE II

Agua de cal Azufre precipitado

5,7 g 0,3 g

F-42

se utiliza vehiculizada como pasta de titanio por su acción antiseborreica y antiséptica: Solución de Vlemincks Alcohol alcanforado Tween 20 Pasta de óxido de titanio csp

Soluciones:

6% 7% 0,5% 100 g

F-43

Requieren la solubilización previa en sulfuro de carbono y su añadido posterior sobre solución alcohólica. Azufre precipitado Alcohol 90° csp

5-10% 200 ml

F-44

Suspensiones: Se reduce el azufre a polvo fino y se forma una pasta con un tensioactivo con un HLB alto como el Tween 80 y, posteriormente, se añade el líquido dispersante. Azufre precipitado Tween 80 Agua destilada csp

5-10 g 5g 100 g

F-45

204

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Puede producir irritación de la piel y su aplicación prolongada suele dar lugar a sequedad cutánea. • No utilizar en la misma zona de aplicación ningún preparado de uso tópico que contenga mercurio. • Debe evitarse el contacto con ojos, boca y mucosas. • Las preparaciones pueden manchar las ropas y metales incluyendo las joyas. • No se ha demostrado que la aplicación tópica de azufre tenga efectos teratógenos ni que deba ser evitada en madres lactantes. • Los preparados tienen una caducidad de seis meses. Los envases deben mantenerse bien cerrados y en lugar seco para evitar su fácil oxidación por el oxígeno atmosférico. FORMULACIONES COMPUESTAS Es muy usual utilizarlo en formulación conjunta con otras sustancias sinérgicas como ácido salicílico y/o resorcinol. En éste caso, y debido a la absorción sistémica de las dos sustancias citadas, no debe ser aplicado sobre áreas extensas ni sobre piel erosionada. Según Fulton et al. (1984), el azufre realza la acción terapéutica del peróxido de benzoilo.

APÉNDICE II

II.3.4.6.

205

BIOAZUFRE (fluido y en polvo)

Uso terapéutico:

Ver página 107.

Solubilidad (fluido): Agua: ++; alcohol: ++ Solubilidad(polvos): Agua: -; alcohol: Incompatibilidades: Con agentes oxidantes FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones:

Ambos, fluido y en polvo, se añaden sobre la emulsión previamente elaborada. El bioazufre fluido tiene que ser compatible con los emulsionantes de la base elegida.

Ge les:

Añadir sobre geles celulósicos previamente elaborados.

Pastas:

Añadir sobre la pasta previamente elaborada.

Soluciones:

Para las acuosas, el bioazufre fluido se disuelve directamente en el agua. Para las hidroalcohólicas se disuelve primero en alcohol y se le añade el agua.

Suspensiones:

El bioazufre en polvo, reducido a grano fino, se añade al líquido dispersante.

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Básicamente son las indicadas para el azufre precipitado. FORMULACIONES COMPUESTAS Sirve igualmente lo indicado para el azufre precipitado. Es bastante común su asociación con tretinoína, en cuyo caso la caducidad de la fórmula será de un mes.

206

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

II.3.4.7. CLINDAMICINA Uso terapéutico:

Ver epígrafe 4.1.2.3.

Solubilidad:

Agua: +++; alcohol: (+)

Incompatibilidades: Antagoniza el efecto de la eritromicina. Se hidroliza a pH < 4. FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: Se disuelve en una pequeña porción de agua de la emulsión y, dado su carácter termolábil, se añade a ésta previamente elaborada. En emulsión A/S se incorpora directamente a la fase acuosa.

Geles:

Clindamicina Base O/A csp

1-2% 100 g

Clindamicina Base AIS csp

1-2% 100 g

Disolver en una parte del agua del gel y añadir sobre éste una vez elaborado. Clindamicina Gel neutro de carbopol csp

1-2% 100 g

Soluciones: Son, quizás, las formas más utilizadas. Las acuosas se preparan disolviendo directamente en agua. Las hidroalcohólicas, disolviendo en agua y, luego, añadiendo el alcohol. Las hidro-propilén-alcohólicas disolviendo en agua y añadiendo la solución propilén-alcohólica. Pastas:

Se puede aplicar, a las concentraciones indicadas, en forma de mascarillas: caolínica hidroalcohólica , de óxido de titanio y vehiculizada en loción de calamina

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Se realizan dos aplicaciones diarias y, generalmente, son bien aceptadas. • Su uso está permitido tanto en mujeres embarazadas como en madres lactantes. • Se aplica después de lavar y secar bien la zona a tratar.

APÉNDICE II

207

• Los antibióticos tópicos pueden originar resistencias y sobreinfección. • Hay que advertir sobre la suspensión inmediata del tratamiento si aparecen dolores abdominales y/o cuadros diarréicos. El fosfato de clindamicina tiene un índice de absorción sistémica inferior al del clorhidrato. • No debe ser aplicada en mucosas ni zona periorbital. • Los preparados tienen una caducidad de seis meses. FORMULACIONES COMPUESTAS Es bastante usual formularla con tretinoína, con peróxido de benzoilo, con ácido azelaico o con ácido glicólico (pH ajustado a 4-4,5). No debe formularse conjuntamente con eritromicina.

208 II.3.4.8.

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

ERITROMICINA

Uso terapéutico:

Ver epígrafe 4.1.2.3.

Solubilidad:

Agua: (+); alcohol: +++

Incompatibilidades: Ácido bórico, fenol y óxido de mercurio. Eritromicina base, con medios ácidos. Antagoniza el efecto de la clindamicina. FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: Se disuelve en la cantidad de alcohol necesaria y se añade sobre la emulsión ya preparada (es sensible a temperaturas altas). Eritromicina Emulsión OÍA csp Geles:

1-4% 100 g

El sistema solubilizante que se emplea suele ser el formado por alcohol y propilénglicol. Se añade ya disuelta y sobre el gel elaborado. Para gel de carbopol ver. La fo. La formulación en gel de carboximetilcelulosa requiere no sobrepasar un 15% de alcohol e incrementar la concentración de propilénglicol: Eritromicina Carboximetilcelulosa Alcohol 96° Propilénglicol Agua destilada csp100 g

1-2 g 2g 10 g 25 g

Pastas: A concentraciones comprendidas entre el 1-4%, en la misma forma que lo indicado para clindamicina, como mascarilla caolínica hidroalcohólica de loción de calamina o de óxido de titanio .

_APÉNDICE II

209

Soluciones: En las alcohólicas o propilén-alcohólicas se procede a disolverla directamente. En las hidro-propilen-alcohólicas se disuelve directamente en la mezcla constituida por alcohol y propilenglicol, y se añade agua en cantidad adecuada para evitar la precipitación de la eritromicina . UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Se recomienda el lavado de la zona a tratar una media hora antes de la aplicación, mañana y noche. • Su uso, al igual que el de clindamicina, aunque no suelen producir reacciones ad versas, pueden provocar sobreinfecciones de gérmenes resistentes. • No está contraindicada en mujeres embarazadas y madres lactantes. • No debe ser aplicada ni en mucosas ni en zona periorbital. • Tiene una caducidad de seis meses. FORMULACIONES COMPUESTAS Dada la naturaleza básica de las disoluciones de muchas de sus sales no se aconseja la formulación conjunta de éstas con sustancias acidas (ácido azelaico, ácido glicólico —ni otros alfahidroxiácidos—, ácido salicílico o tretinoína —ácido retinoico—), debido a la pérdida paulatina de actividad del preparado.

210

II.3.4.9.

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

ESPIRONOLACTONA

Uso terapéutico:

Ver epígrafes 4.1.4.1.y4.2.2.3.

Solubilidad:

Agua: -; alcohol: +; cloroformo: +++

Incompatibilidades: Cloruro amónico

FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: Espironolactona Emulsión O/A csp

2-5% 60 g

Soluciones: Se hidroliza con facilidad dando lugar a compuestos azufrados de olor desagradable. Se utiliza un excipiente hidroalcohólico constituido por 85 partes de alcohol de 96° y 15 partes de agua. Espironolactona Solución hidroalcohol. csp

2-5% 100 c.c.

Cápsulas: Se recomienda una dosis diaria que oscila entre 100 y 200 mg diarios fraccionada en dos tomas y comenzando con la dosis más baja. Espironolactona para 1 cápsula.

50 mg

APÉNDICE II

211

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • La facilidad con que se hidrolizan las soluciones ha motivado su sustitución, en algunas ocasiones, por un metabolito suyo de menor poder antiandrogénico de nominado canrenona. • Según Messina et al. (1990), la aplicación tópica de espironolactona no presenta efectos adversos de tipo sistémico, y sólo un 9% de pacientes padece alguna re acción adversa local de tipo eritematoso en el área de aplicación. • El efecto adverso más común originado en la mujer por la toma oral de espironolactona es la mayor incidencia de menstruaciones, aproximadamente una cada dos semanas, incidencia que puede ser obviada con la toma concomitante de anticonceptivos. Otros efectos adversos menos comunes son nauseas, dispepsia, fatiga y pérdida de ternura y sensibilidad. • Con relación a su uso en el embarazo, la espironolactona por vía oral se clasifica en la categoría D de la FDA y no está recomendado. • La canrenona se excreta en la leche materna. Sin embargo, la Academia Americana de Pediatría considera que es compatible con la lactancia materna. • Las preparaciones tópicas se deben conservar protegidas de la luz, bien cerradas y en lugares secos y frescos. Tienen una caducidad de un mes.

212

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

II.3.4.10. FLUTAMIDA Uso terapéutico:

Ver epígrafe 4.2.2.3. (página 61)

Solubilidad:

Agua: -; alcohol: ++

FORMULACIONES SIMPLES Soluciones: Se prepara en forma de solución hidroalcohólica con la suficiente proporción de alcohol para evitar su precipitación. Flutamida Soluc. Hidroalcohólica csp

2% 100 c.c.

Aunque no tenemos referencias acerca de otras formulaciones, en principio no hay ningún inconveniente para la obtención de formas semisólidas. Cápsulas: Se recomienda una dosis diaria de 125 mg dos veces al día, acompañada o no, con la toma de anticonceptivos orales, ya que no parece haber diferencias de eficacia entre esta dosis y otra equivalente al doble de la misma (Muderris et al, 1997). Flutamida para una cápsula.

125 mg

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • El efecto secundario más grave, aunque sólo se da en menos del 0,5% de los pa cientes y a dosis bastante superiores a la indicada (750 mg/día, en el tratamiento del carcinoma de próstata), es la posibilidad de desencadenar una alteración he pática aguda. Otros efectos menos importantes son sequedad cutánea, pérdida de la libido e incremento del apetito. • Su uso está contraindicado en mujeres embarazadas y madres lactantes. • El alto precio de las especialidades farmacéuticas, que ha desaconsejado su utilización en tratamientos rutinarios antiacnéicos, es bastante más moderado en los preparados magistrales.

APÉNDICE II

213

II.3.4.11. ISOTRETINOÍNA Uso terapéutico: Solubilidad:

Ver epígrafes 4.1.1.1. (página 39) y 4.2.3. Agua: -; alcohol: +

Incompatibilidades: Inestable frente a oxidantes fuertes Debe almacenarse en recipientes herméticos, protegida de la luz y en atmósfera de nitrógeno. FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: Se reduce a polvo fino y, por su carácter termolábil, se añade a la emulsión previamente elaborada.

Geles:

Isotretinoina Conservante Antioxidante Emulsión O/A c.s.p.30 g

0,01-0,05% c.s. c.s.

Isotretinoina Antioxidante (B.H.T.) Emulsión AIS c.s.p.

0,01-0,05% 0,03% 30 g

La isotretinoina se disuelve en alcohol y se vierte sobre el gel previamente preparado. Isotretinoina 0,01-0,05% Gel hidroxipropilcelul. c.s.p. 30 g

Soluciones: En las hidroalcohólicas se disuelve en alcohol y después se añade el agua. En las propilen-alcohólicas se disuelve directamente. Isotretinoina Antioxidante Propilenglicol Alcohol 96e

0,01-0,05% c.s. aa csp

60 g

Cápsulas: Por vía oral es un medicamento que tiene la consideración de Especial Control Médico y sólo deber ser prescrito por un dermatólogo. Se formula hasta 50 mg/cápsula utilizando algún aceite vegetal como excipiente para mejorar la estabilidad del preparado.

214

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

hotretinoina Aceite de soja Almidón

≤ 50 mg

c.s. c.s.

para una cápsula.

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Se debe trabajar con rapidez evitando exposiciones prolongadas a la luz y el calor. • Por vía tópica sus efectos son similares a los de la tretinoina aunque parece ser algo menos irritante que aquella. • Se aplica inicialmente por la noche habiendo limpiado y secado perfectamente la zona a tratar. Después se puede pasar a dos aplicaciones diarias. Se debe evitar su aplicación sobre mucosas, zona periorbital y bucal y aletas de la nariz. También en zonas donde la piel esté erosionada. • Puede ocasionar eritema, prurito y cierta inflamación inicial que haga aconsejable reducir la concentración del preparado. • Puede producir exacerbación inicial de los comedones. Sus efectos se empiezan a apreciar una vez transcurridas 6-8 semanas de iniciado el tratamiento. • Los preparados tópicos tienen una caducidad de un mes. • Por vía oral es altamente teratogénica, tiene asignada la categoría X por la FDA. Aunque no se conoce con exactitud su paso a la leche materna, se desaconseja también su uso en madres lactantes. FORMULACIONES COMPUESTAS En general, idénticas consideraciones que para tretinoina.

215

APÉNDICE II

II.3.4.12.

NIACINAMIDA O NICOTINAMIDA

Uso terapéutico: Ver epígrafe 4.1.3.1. Solubilidad: Agua: +++; alcohol: +++ Incompatibilidades: Álcalis y ácidos minerales. FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: Se puede añadir directamente a la fase acuosa, disuelta en una parte del agua de la misma.

Geles:

Niacinamida Emulsión O/A c.s.p.

4% 60 g

Niacinamida Emulsión AIS c.s.p.

4% 60g

Sobre gel de carbopol se añade una vez formado éste. Sobre gel celulósico se puede añadir disuelta en agua durante el proceso de gelificación. Niacinamida Gel c.s.p.

Soluciones:

4% 60 g

Se disuelve directamente tanto en las acuosas como en las hidroalcohólicas. Se puede añadir glicerina o propilenglicol para proporcionar humectación y emoliencia.

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Algunos pacientes pueden tener una cierta sensación de prurito al inicio del tratamiento, que desaparece rápidamente. No se suelen producir reacciones adversas de consideración y su tolerancia es francamente buena. • Se aplica dos veces al día, mañana y noche, directamente sobre la superficie de la piel a tratar, una vez limpia y seca, dando un suave masaje hasta su completa absorción. • No tiene efectos sistémicos. • No está contraindicado ni en embarazo ni en madres lactantes. • Los preparados tienen una caducidad de seis meses. FORMULACIONES COMPUESTAS Si el pH se mantiene relativamente cercano a la neutralidad no presenta inconvenientes.

216

II.3.4.13.

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

PERÓXIDO DE BENZOILO

Uso terapéutico:

Ver epígrafe 4.1.2.1.

Solubilidad:

Agua: -; alcohol: -; metilidenglicerol: ++; acetona:++ Cloroformo: ++

Incompatibilidades: Por ser una sustancia oxidante es incompatible con sustancias fácilmente oxidables como tretinoína y muchas grasas y aceites. Puede explotar si se calienta por encima de 60°, se golpea o se pulveriza. FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: Se disuelve en la cantidad necesaria de cloroformo o metilidenglicerol y se incorpora a la autoemulsión o a la emulsión previamente preparada. Peróxido de benzoilo Emulsión OÍA c.s.p. Geles:

2,5-10% 100 g

Debido a la insolubilidad del peróxido de benzoilo se añade un tensioactivo como el Brij 35 ®, un polioxoetilenlaurileter soluble en agua, alcohol y propilénglicol. El peróxido de benzoilo se puede añadir en la misma forma que se indicó anteriormente. Peróxido de benzoilo Brij 35 Gel de carbopol c.s.p.

2,5-10% 6% 100 g

Peróxido de benzoilo Brij 35 Gel celulósico c.s.p.

2,5-10% 6% 100 g

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Limpieza previa de la zona a tratar. Se recomienda empezar con una sola aplicación diaria del preparado de concentración más baja y subir, en unos días, a dos aplicaciones. Paulatinamente se irán utilizando concentraciones superiores de peróxido de benzoilo.

APÉNDICE II

217

• Evitar el contacto con los ojos, mucosas, piel inflamada y erosionada. Tener en cuenta su efecto de decoloración en ropa y cabello. • Suele provocar una cierta sequedad y descamación de la piel después de varios días de tratamiento. Es aconsejable el uso de fotoprotectores. • Se produce una cierta absorción sistémica a través de la piel, pero su uso no está contraindicado en mujeres embarazadas. No se dispone de datos acerca de su paso a la leche materna. • Los envases se deben conservar bien cerrados, en lugares frescos y al abrigo de la luz. Su caducidad es de seis meses.

FORMULACIONES No se recomienda su asociación en una misma fórmula con sustancias fácilmente oxidables como tretinoína, ácido salicílico o resorcina. La asociación con antibióticos ha demostrado ser útil y efectiva. Chu et al. (1997) han verificado que un gel compuesto por la asociación «peróxido de benzoilo al 5% y eritromicina al 3%» es más efectivo que la solución formada por «eritromicina al 4% y acetato de zinc al 1,2%».

218

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

II.3.4.14.

RESORCINA

Utilidad terapéutica: Ver epígrafe 7.7.1 (página 107). Solubilidad: Agua: +++; alcohol: +++ Incompatibilidades: Con sales de hierro y álcalis cáusticos. Mentol, alcanfor y fenol. Fácilmente oxidable. FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: Debido a su carácter termolábil se añade, disuelta en la cantidad necesaria de agua, a la emulsión previamente elaborada. Precisa antioxidante. Resorcina B.H.T. (antioxidante) Emulsión O/A c.s.p.

1-10% 0,02% 100 g

Soluciones: Acuosas, alcohólicas e hidroalcohólicas por disolución directa. Conviene envasar los preparados en frascos opacos y añadir un antioxidante (por ejemplo metabisulfito sódico al 0,2%). Resorcina Agua Glicerina Antioxidante Alcohol 96° c.s.p.

1-10 g 60g 5g c.s. 100 g

UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Puede llegar a producir sensibilización cutánea. • Si se aplica durante un tiempo prolongado sobre áreas extensas de la piel, o sobre zonas ulceradas, puede llegar a producir alteraciones tiroideas y metahemoglobinemia debido a su absorción sistémica. • Puede causar hiperpigmentación en pacientes con pieles oscuras. • No existen evidencias que contraindiquen su uso tanto en mujeres embarazadas como en madres lactantes. • Debe conservarse en envases bien cerrados y protegidos de la luz. FORMULACIONES COMPUESTAS Es muy usual su asociación con sustancias tales como azufre y ácido salicílico.

219

APÉNDICE II

II.3.4.15.

TRETINOINA

Uso terapéutico:

Ver epígrafe 4.1.1.1.

Solubilidad:

Agua: -; alcohol: (+)

Incompatibilidades: Agentes oxidantes FORMULACIONES SIMPLES Emulsiones: Debido a su termolabilidad se añade en frío sobre la emulsión previamente elaborada formando una pasta con un poco de propilenglicol, glicerina o sorbitol. Requiere el uso de un antioxidante como, por ejemplo, B.H.T. o metabisulfito sódico. Hay que trabajar rápido y procurar que la tretinoina esté poco tiempo expuesta a la luz.

Geles:

Tretinoína Emulsión O/A c.s.p.

0,01-0,4% 30 g

Tretinoína Emulsión AIS c.s.p.

0,01-0,4% 30 g

Se disuelve en alcohol o en solución propilen-alcohólica y se añade sobre el gel previamente elaborado que, en este caso, puede ser celulósico o de carbopol. Tal y como ya ha quedado dicho, se debe añadir un antioxidante. Tretinoína Gel c.s.p.

Cremi-gel:

0,01-0,05% 30 g

Se trata, como ya se indicó en su momento, de una emulsión en la que se ha gelificado la fase acuosa. Tretinoína Carbopol 940 Trietanolamina c.s.p. Conservante(Phenonip) Propilenglicol Soft-care 1722 Antioxidante(B.H.T.) Agua destilada c.s.p.

0,01-0,05% 1g pH = 7 0,4 g 5g 17 g 0,03 g 100 g

220

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

Soluciones: En las alcohólicas, se disuelve directamente. En las hidroalcohólicas se disuelve en el alcohol y se añade el agua. En las hidro-propilen-alcohólicas, se disuelve en la solución propilen-alcohólica y se añade el agua. Tretinoína 0,01-0,05% Alcohol 96o30 g Antioxidante c.s. Propilenglicol 30 g UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • Se aconseja la aplicación nocturna del preparado comenzando con una fórmula de concentración baja. La zona de aplicación debe ser lavada previamente con cier ta antelación. • Se desaconseja la exposición al sol y es recomendable el uso de fotoprotectores. • Puede producir una cierta irritación, inflamación y prurito que desaparecen rápidamente al abandonar el tratamiento. Es normal la aparición de una cierta se quedad y descamación de la piel. • Durante las primeras semanas se puede producir un proceso de exacerbación del acné que, luego, desaparece espontáneamente. Por ello, la eficacia del trata miento no se debe juzgar antes de transcurridos un par de meses.

APÉNDICE II

221

• No debe emplearse cerca de ojos, boca y nariz ni sobre heridas abiertas o afecciones cutáneas que lleven consigo la desaparición del epitelio. • La tretinoína pertenece a la categoría C de la FDA y aunque es metabolizada rápidamente por la piel, su uso está totalmente desaconsejado, sobre todo, en el primer trimestre del embarazo. Asimismo, aunque la absorción sistémica después de la aplicación tópica es mínima, se desconocen los efectos en el lactante y, por ello, se desaconseja su uso en periodo de lactancia. • Los preparados se deben conservar al abrigo del aire y de la luz, manteniendo los envases bien cerrados y a temperatura inferior a 25 °C. Tienen una caducidad de un mes. FORMULACIONES COMPUESTAS Deben evitarse, como ya ha sido indicado, las asociaciones en una misma fórmula con peróxido de benzoilo y con eritromicina. Sin embargo, tal y como ya quedó dicho en el epígrafe 4.1.2.4, el uso secuencial con cada uno de estos dos agentes, aplicando el mismo por la mañana y la tretinoína por la noche, se ha revelado más efectivo que la aplicación individual de la monoterapia en cuestión.

222

_BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

II.3.4.16. ZINC, ACETATO Uso terapéutico: Solubilidad:

Ver epígrafe 4.2.4 (página 69). Agua: +++; alcohol: ++

Incompatibilidades: Carbonates, fosfatos, taninos. En soluciones alcalinas precipita hidróxido de zinc. FORMULACIONES SIMPLES Soluciones: En soluciones acuosas se disuelve directamente y, en las hidroalcohólicas, se disuelve en el agua y después se le añade el alcohol. Acetato de zinc Soluc. hidroalcohólica csp

0,5-2% 60 mi

FORMULACIONES COMPUESTAS Su formulación conjunta con eritromicina potencia sensiblemente la acción de ésta alargando el tiempo de permanencia del antibiótico y reduce significativamente la excreción sebácea del paciente.

APÉNDICE II

223

II.3.4.17. ZINC: OTRAS SALES El gluconato y sulfato de zinc están descritas por diversos autores como sustancias que poseen una apreciable acción antiacnéica debido a que inhiben la acción de la enzima 5-alfa-reductasa. GLUCONATO: Se administra por vía oral a razón de 200 mg por día. SULFATO: Vía tópica: Solubilidad: Agua: +++; alcohol: Incompatibilidades: Sales de calcio, bórax, taninos y carbonates alcalinos. En soluciones alcalinas precipita hidróxido de zinc. FORMULACIONES SIMPLES Soluciones: En las acuosas se procede a disolver directamente. En las hidroalcohólicas se disuelve en agua y, posteriormente se añade el alcohol en cantidad apropiada para no forzar su precipitación. Vía oral: Es irritante de la mucosa gástrica y posee acción emética. Por ello debe ser sumistrado en cápsulas entéricas o gastrorresistentes, o en forma entérica: sulfato de zinc Diffucaps ®, a razón de 200 mg diarios. UTILIZACIÓN Y CONSIDERACIONES • La conservación de estos preparados no requiere condiciones especiales. • La administración oral de compuestos de zinc no debe realizarse conjuntamente con alimentos ricos en fibra como salvado, cereales y panes integrales, ni con le che o aves de corral. Tampoco se deben tomar conjuntamente con suplementos de fósforo, hierro o cobre. Hay que separar las tomas en, al menos, dos horas. • Tampoco deben ingerirse conjuntamente con antibióticos como la penicilamina o la tetraciclina. • La ingesta de zinc suele empeorar la deficiencia preexistente de cobre. • No existen contraindicaciones para la ingesta de suplementos de zinc durante el embarazo y lactancia, pero debe evitarse la toma de grandes cantidades en tales circunstancias.

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ADENDA

BIBLIOGRÁFICA

ERRNVPHGLFRVRUJ Para el desarrollo de los apartados 7.7.2.2 a 7.7.2.5, 7.7.4 y Apéndice II se ha consultado, con independencia de la bibliografía antes mencionada, las siguientes obras: Allec J; Chatelus A; Wagner N. Skin distribution and pharmaceutical aspects of adapalene gel. J Am Acad Dermatol, 1991,36, S119-S125. Alía Fernández-Montes E. Formulario Magistral de Medicamentos de uso Farmacológico. Ed. Ciencia 3. Madrid, 1993. Alía Fernández-Montes E. Formulación de Preparados Dermocosméticos. Ed. E Alía. Madrid, 1995. Alía Fernández-Montes E. Manual de Formulación Magistral Dermatológica. Ed. E Alía. Madrid, 1998. Archete A; Güenecha JI; Uñarte C; Vanaclotxa B. Fitoterapia. Vademécum de Prescripción Plantas Medicinales, segunda edición. Ed. Cita. Bilbao, 1994. Asín Llorca M; González Rodríguez S (Editores). Vademécum Dermatología Cosmética. Ed. Garsi. Madrid, 1998. Bonadeo I. Cosmética. Ciencia y Tecnología. Ed. Ciencia. Madrid, 1988. Castaño García MT; Ruiz Rubi L; Vidal Aliaga JL. Monografías Farmacéuticas. Ed. Colegio Oficial de Farmacéuticos de la Provincia de Alicante. Alicante, 1998. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Cosmetología Teórico-Práctica. Tercera Edición. Madrid, 1985. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Formulario Farmacéutico. Vol. I. Madrid, 1995. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid, 1999. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Parafarmacia. Madrid, 1999. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Plantas Medicinales. Madrid, 1999. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Base de Datos del Medicamento. http://www.cof.es/bot/.

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LÁMINARIO ICONOGRÁFICO

LÁMINA I

Acné comedónico: Arriba, comedones cerrados o puntos blancos; en medio, comedones abiertos o puntos negros; abajo, coexisten ambos tipos.

LÁMINA II

Acné inflamatorio (I): Arriba, detalle de pápulas activas; en el centro, detalle de pústulas activas; abajo, detalle de un típico acné pápulo-pustuloso.

LÁMINA III

Acné inflamatorio (II): Arriba, detalle de nódulos; en el centro, detalle de quistes; abajo, acné nodulo-quístico.

LÁMINA IV

Acné vulgar papuloso

Acné vulgar nodulo-quístico

LÁMINA V

Acné conglobata

Foliculitis por Gramnegativos

Síndrome de Favré-Racouchot

LÁMINA VI

Acné cosmética

Acné rosácea

Dermatitis perioral

LÁMINA VII

Acné fulminans

Acné excoriado

LÁMINA VIII

Acné neonatal

Acné infantil

Acné infantil persistente

LÁMINA IX

Acné inducido por corticoides

Acné inducido por aceites minerales

LÁMINA X

Bardana

LÁMINA XI

Pensamiento

LÁMINA XII

Diente de león