Att förstå flyktingar, invandrare och deras barn en psykologisk modell 9144025017, 9789144025018

1,209 95 2MB

Swedish Pages 1 PDF-fil (534 s) [534] Year 2006

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Polecaj historie

Att förstå flyktingar, invandrare och deras barn en psykologisk modell
 9144025017, 9789144025018

Citation preview

Binnie Kristal-Andersson

Att förstå flyktingar, invandrare och deras barn – en psykologisk modell Översättning: Kerstin Hallén

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av Lagen om upphovsrätt! Kopiering är förbjuden utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och högskolor/universitet. Förbudet gäller hela verket såväl som delar därav och inkluderar lagring i elektroniska medier, visning på bildskärm samt bandupptagning. Den som bryter mot Lagen om upphovsrätt kan enligt 53 § åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Art.nr 7527 eISBN 91-44-02501-7 © Binnie Kristal-Andersson och Studentlitteratur 2001 Omslag: Staty av en stor cyklad. Från Editions Hannibal, 46 Kiffissododa street, Aten 11825, Grekland Omslagslayout: Pernilla Eriksson Foto av författaren: Helen Lindfors Printed in Sweden Studentlitteratur, Lund Webbadress: www.studentlitteratur.se Tryckning/år 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

05 04 03 02 2001

Innehåll

Förord 7

Del 1 En begreppsmässig referensram 11 1

Inledning 13 Behovet av forskning 14 En översikt av innehållet 14 Klientfallen 16

2

Forskningsprogram 17 Erfarenhet och förtrogenhet med problemkomplexet 17 En klinisk metod 18

3

Presentation av den begreppsmässiga referensramen 20 Fastställande av viktiga nyckeldimensioner 22 Utvecklingen av den begreppsmässiga referensramen 23 Förslag till tillämpning av den begreppsmässiga referensramen 25 Referensramens syften och funktioner 26 Relevanta studier och litteratur 27 Definitioner av terminologin 44

4

Flykting-/invandrarsituationen 79 Yttre förändringar 79 Medföljande inre förändringar 80

5

Aspekt ett – tillvarotillstånd 83 Tillvarotillstånd: främlingskap 85 Fallbeskrivningar – tillvarotillståndet främlingskap 86 Tillvarotillstånd: ensamhet 89 Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: ensamhet 89 Tillvarotillstånd: saknad 92 Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: saknad 92 Tillvarotillstånd: längtan 95 Tillvarotillstånd: skuld 98 Fallbeskrivning – tillvarotillstånd: skuld 99

© Studentlitteratur

3

Tillvarotillstånd: skam 102 Tillvarotillstånd: separation och förlust 106 Fallbeskrivning – tillvarotillståndet: separation och förlust 107 Tillvarotillstånd: sorg 110 Fallbeskrivning – tillvarotillstånd: sorg 111 Tillvarotillstånd: degradering av modersmålet 114 Tillvarotillstånd: degradering av hemlandets värderingar 119 Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: degradering av hemlandets värderingar 120 Tillvarotillstånd: underlägsenhet 123 Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd underlägsenhet 124 Tillvarotillstånd: identitetslöshet 128 Tillvarotillstånd: rotlöshet 135 Tillvarotillstånd: bitterhet 140 Tillvarotillstånd: misstänksamhet 145 Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: misstänksamhet 146 Tillvarotillstånd: fördomar 149 Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: fördomar 153 Tillvarotillstånd: syndabocken – ett syndrom 155 Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: syndabocken – ett syndrom 157 6

Aspekt två – adaptionscykeln 163 Stadium 1 – ankomst 164 Stadium 2 – möte 165 Stadium 3 – tillbakablick 165 Fallbeskrivningar – adaptionscykeln 166

7

Aspekt tre – barndomsupplevelser 171 Den psykodynamiska profilen 171 Fallbeskrivningar – barndomsupplevelser 173

8

Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter 177 Omständigheterna 177 Fallbeskrivningar – relevanta bakgrundsomständigheter 186

9

Aspekt fem – skälet 190 Flyktingen 191 Invandraren 192 Fallbeskrivningar – skäl 195

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter 209 Flyktingen 210 Invandraren 220 Fallbeskrivningar – övergångsrelaterade omständigheter 224 11 Sammanfattning av del 1 229

4

© Studentlitteratur

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete 235 12 Referensramens tillämpning i psykoterapi och stödarbete – inledning 237 Psykoterapeuten och stödarbetaren 238 Processen 239 13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna 244 De inledande intervjuerna – bedömningen 244 Bedömningsintervjuer 245 Bedömningsprotokoll 256 14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren 265 Inledningsfasen 265 Mittfasen 273 Slutfasen 280 Fallbeskrivningar 286 15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete 296 Trauma och tortyr 296 Att arbeta med trauma och tortyrupplevelser 297 Inledningsfasen 300 Mittfasen 304 Slutfasen 308 Fallbeskrivningar 311 16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren 320 Flykting- och invandrarfamiljen 320 Bedömningsintervjuer 322 Särskilda teman 333 Processen 337 Inledningsfasen 337 Mittfasen 338 Slutfasen 339 Den traumatiserade/torterade flykting-/invandrarfamiljen 339 Inledningsfasen 343 Mittfasen 343 Slutfasen 343 Fallbeskrivningar 343 17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar 352 Flykting- och invandrarbarn och tonåringar 352 Traumatiserade/torterade flyktingbarn/tonåringar 368

© Studentlitteratur

5

Andra svårigheter att uppmärksamma 369 Det ensamkommande barnet/tonåringen 374 Fallbeskrivningar 378 18 Gruppterapi och gruppstödarbete – flyktingen och invandraren 392 Gruppterapi och gruppstödarbete 392 Flyktinggrupper 393 Flykting- och invandrargrupper 393 Barn- och tonårsgruppen 395 Blandade grupper med individer hemmahörande i landet 398 19 Referensramen i samhället 407

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet 417 20 Ett utbildningsprogram 419 Bakgrund 419 Programmet planeras 420 Utbildningsprogrammets struktur 421 Utbildningsprogrammet genomförs 428 Handledningen 429 21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet 433 Sammandrag och utdrag ur fallbeskrivningar 436 Diskussion 486 22 Slutord 489 Litteratur 493

Bilagor 517 Bilaga 1 519 Om författaren och hennes kliniska arbete 519 Bilaga 2 521 Schema för utbildningsprogrammet 521 Bilaga 3 523 Litteratur i utbildningsprogrammet 523 Sakregister 525

6

© Studentlitteratur

Förord Det har länge funnits ett behov av att förstå och vinna insikt i de inre svårigheterna hos flyktingar, invandrare och deras barn. Dessa svårigheter orsakas, påverkas och kompliceras av flykten eller flyttningen från hemlandet och de förändringar och konflikter de upplever när de bor i det nya landet och anpassar sig till det.

På senare år har medvetandet växt om hur nödvändigt det är att förstå flyktingarnas (särskilt de traumatiserade flyktingarnas), invandrarnas och deras barns inre värld. Dessa grupper har kommit i allt större antal till Skandinavien och i mottagarlandet har många för övrigt säkra och kompetenta yrkesmänniskor inom alla områden av psykisk hälsovård och socialt arbete känt sig otillräckliga i arbetet med dem. Efter många år av kliniskt arbete och som handledare insåg jag att det fanns ett akut behov av en behandlingsmodell som tar hänsyn till den speciella psykologin hos dessa grupper. Enligt min åsikt är det nödvändigt med processorienterad specialiserad utbildning i psykoterapi och näraliggande fält samt i stödarbete för att nå psykologisk förståelse för deras svårigheter och samtidigt bygga upp kunskap, insikt och självförtroende hos fackfolk och andra som arbetar med dem. Att utforma en referensram och organisera en specialiserad form av utbildning för olika kategorier av fackfolk har varit huvudsyftet i mitt forskningsarbete och den därpå följande doktorsavhandling på vilken denna bok är grundad (Kristal-Andersson, 2000). Syftet med forskningen och med denna bok är att presentera en begreppsmässig referensram för förståelse, avsedd för psykoterapeutiskt och därmed sammanhängande stödarbete. Del 1 ger en sammanfattning av över tjugofem år av mitt kliniska arbete och stödarbete med flyktingar och invandrare. Här beskrivs först vanligen förekommande psykologiska och andra svårigheter som individen/familjen ställs inför i det nya landet. För det andra presenteras en begreppsmässig referensram eller behandlingsmodell, utvecklad under många års kliniskt arbete, handledning och konsultation. Modellen är uppbyggd i ett samspel mellan litteraturstudier, empirisk forskning och klinisk utvärdering.

© Studentlitteratur

7

Del 2 beskriver referensramens tillämpning i individuell, familje- och gruppsykoterapi med flyktingar, traumatiserade och torterade flyktingar, invandrare och deras barn. Del 3 beskriver ett årslångt utbildningsprogram för fackfolk inom den psykiska hälsovården, baserat på referensramen, och sammanfattar speciella delar av arbetet med klientfall. Utbildningen utformades för att vidga den psykologiska förståelsen och självförtroendet hos den medverkande vårdpersonalen. Det främsta syftet med denna bok är att förmedla mer kunskap och förståelse för flykting- och invandrargruppernas speciella psykologiska och yttre svårigheter och verka för ett större intresse för detta område inom psykologin. Ett annat syfte är att beskriva en praktisk metod och ett arbetssätt inom psykoterapi och stödarbete för flyktingar och invandrare. Rent praktiskt är det min förhoppning att den ska kunna hjälpa till att utveckla pedagogiska, kurativa och preventiva program för att trygga en god psykisk hälsa och förbättrade sociala villkor för flyktingar, invandrare och deras barn. Detta bör i sin tur leda till en förbättrad anpassning och en förbättrad social situation för dem i deras nya land. Förhoppningsvis ska slutligen också den psykologiska kunskap som utvinns hjälpa till att förhindra och motverka diskriminering, fördomar och spänningar och leda till en öppnare och känsligare attityd mot dessa grupper i det samhälle där de nu hör hemma. Jag hoppas att resultatet av min forskning och denna bok ska kunna användas för att fortsätta att behandla, handleda och utbilda andra. Jag hoppas ha ökat kunskapen om psykologin hos flyktingar, invandrare och deras barn, och jag ser fram mot en fortsatt långsiktig forskning på området. Binnie Kristal-Andersson

8

© Studentlitteratur

Till flyktingen, invandraren och deras barn

Till mina söner Jason och Danjel och deras familjer

© Studentlitteratur

9

10

© Studentlitteratur

1

Del 1 En begreppsmässig referensram

Del 1 beskriver en teoretisk referensram för praktisk tillämpning i psykoterapeutiskt och näraliggande stödarbete med flyktingar, traumatiserade och/eller torterade flyktingar, invandrare och deras barn; referensramens bakgrund och grunddragen i dess utformning; dess praktiska tillämpning, användningsområden och mål. Varje komponent i referensramen förklaras och illustreras med tre fallbeskrivningar. Del 1 avslutas med en diskussion angående 1) referensramens begreppsformulering och utformning, 2) fall utvalda att beskriva och illustrera varje komponent och dess praktiska tillämpning.

© Studentlitteratur

11

Del 1 En begreppsmässig referensram

12

© Studentlitteratur

1 Inledning

1 Inledning Detta kapitel beskriver utvecklingen av en begreppsmässig referensram avsedd att hjälpa professionella vårdgivare i deras arbete med flyktingar (särskilt traumatiserade och torterade flyktingar), invandrare och deras barn. Referensramen är baserad på författarens mer än 25-åriga erfarenhet på området. De fall på vilka referensramen är uppbyggd beskrivs ur en mångfald perspektiv.

Att människor lämnar ett land för ett annat, av fri vilja eller av tvång, är något som har skett i alla tider. Folk har flytt från förföljelse, fattigdom och hungersnöd eller utvandrat med drömmen om ett bättre liv för sig själva, sin familj eller den grupp de tillhör. Hur påverkar en sådan förändring flyktingens, invandrarens och deras barns inre och yttre värld? Kan flyktingens och invandrarens erfarenheter systematiseras på ett sätt som kan vara vägledande för terapeutisk behandling och stödarbete? Det främsta syftet med forskningen för den doktorsavhandling (Kristal-Andersson, 2000) som ligger till grund för den här boken är att söka finna ett svar på dessa frågor. I avsikt att göra det beskrivs en begreppsmässig referensram, utvecklad och systematiserad av författaren, för att underlätta förståelsen av flyktingars, traumatiserade och torterade flyktingars, invandrares och deras barns yttre och inre värld. Referensramen har utvecklats i flera steg och bygger på författarens samlade kliniska erfarenhet. Ett andra syfte är att ställa frågan: ”Vilka gemensamma och specifika problem möter flyktingar, respektive invandrare?” Meningen med den begreppsmässiga referensramen är att göra det möjligt för psykoterapeuter och andra stödarbetare att effektivare kunna utnyttja sin erfarenhet och sina teoretiska kunskaper för att hjälpa dessa grupper. Dess tillämpning i kliniskt arbete och stödarbete beskrivs här, samt ett ettårigt utbildningsprogram, baserat på referensramen, för psykoterapeuter, psykiatrisk vårdpersonal och stödarbetare.

© Studentlitteratur

13

Del 1 En begreppsmässig referensram

Behovet av forskning Flyktingens/invandrarens psykologiska svårigheter har inte alltid beaktats eller blivit förstådda, och inte heller problem hos barn födda i det nya landet. De flesta flyktingar, invandrare och deras barn undviker att söka hjälp tills de befinner sig i en djup eller akut kris. De som får psykoterapi, psykisk hälsovård och annat stöd, stannar sällan kvar och fullföljer behandlingen. Därmed känner sig psykoterapeuten, vårdgivaren eller stödarbetaren otillräcklig och flyktingen/invandraren missnöjd. Författaren har under årens lopp mött många människor som arbetar med och försöker stödja de här grupperna och också många flyktingar och invandrare som bekräftar sitt behov av sådan hjälp. Det är för närvarande av största vikt att komma fram till en större förståelse av flyktingars och invandrares yttre (ekonomiska, kulturella, miljömässiga och sociala) och inre (särskilda psykologiska) svårigheter. De yttre svårigheterna anses i stort sett gälla sådant som anpassningen till ett nytt levnadssätt (kanske rentav bara klimatet) och de inre tros ha med särskilda psykiska tillstånd att göra (som till exempel känslor av främlingskap eller ensamhet). Många länder som en gång var ganska homogena är nu mer olikartade. Det finns följaktligen ett akut behov av kliniskt baserad, strukturerad kunskap om flyktingens och invandrarens specifika psykologiska och yttre svårigheter och problem. I enlighet med detta bör metoder utvecklas för att arbeta med dessa grupper i psykoterapi och stödarbete samt i preventiva och pedagogiska program.

En översikt av innehållet Del 1 (kapitel 3–11) beskriver och illustrerar den begreppsmässiga referensramen. Del 2 (kapitel 12–19) beskriver den begreppsmässiga referensramens tilllämpning i kliniskt arbete och stödarbete. Del 3 (kapitel 20–21) diskuterar den begreppsmässiga referensramen i ljuset av ett utbildningsprogram grundat på den. Del 1 handlar om utvecklingen och systematiserandet av den begreppsmässiga referensramen, dess bakgrund och tillämpning i klinisk behandling, individuellt och familjevis, av flyktingar, invandrare och deras barn. Särskild tonvikt har lagts på traumatiserade och torterade flyktingar. Varje komponent i referensramen beskrivs i separata kapitel och exemplifieras med utdrag ur 69 fallbeskrivningar (rörande män, kvinnor och barn i olika åldrar, med olika bakgrund och kultur). Alla fallbeskrivningar har hämtats ur författarens kliniska verksamhet och arbete som handledare. Dokumen14

© Studentlitteratur

1 Inledning

tationen till del 1 består av anteckningar och bandinspelade möten mellan terapeut och patient samt muntliga och skriftliga rapporter (av författaren och av psykoterapeuter/stödarbetare under hennes handledning). Del 2 beskriver referensramens tillämpning i individuell, familje- och gruppterapi samt stödarbete med flyktingar, invandrare och deras barn. Här diskuteras också speciella viktiga överväganden i vården och behandlingen av traumatiserade och/eller torterade flyktingar samt barn och ungdomar. Del 3 presenteras som ett stöd för den begreppsmässiga referensramens tillämpning genom att granska behandlingar som andra kliniker arbetat med. Här beskrivs ett årslångt utbildningsprogram, baserat på referensramen, för psykoterapeuter, psykologer, psykiatrer och annan vårdpersonal och stödarbetare. Det genomfördes i Finland 1992–1993 och organiserades av Fortbildningscentralen vid Åbo Akademi. I utbildningen deltog femton personer (från flera olika yrkesområden), två handledare och flera gästföreläsare. Den bestod av 100 lektionstimmar och 70 timmars handledning av arbeten med klientfall. Tjugotvå fall som omfattade arbete med vuxna, barn, familjer och grupper blev föremål för handledning. Tio av fallen gällde kort- eller långtidspsykoterapi och tolv stödjande arbete med klientfall. Metoder för dokumentation och utvärdering inkluderade bandinspelade rapporter och skriftlig utvärdering av utbildningen, handledningen och arbetet med klientfallen, både under arbetets gång och sedan det avslutats. Kapitelvis är boken indelad enligt följande. Varje kapitel presenteras med en kort sammanfattning i kursiv text. Kapitel 1 ger en samlad inledning till boken. Kapitel 2 beskriver författarens erfarenheter och de metodologiska grunder på vilka den tidigare avhandlingen och denna bok baserats. Kapitel 3 är en introduktion till del 1, d.v.s. den begreppsmässiga referensramen och dess bakgrunder och mål. Den terminologi som används förklaras, relevanta studier och litteratur redovisas och metoder för insamling av information och dokumentation presenteras. Syftet med fallstudiernas material och hur det används belyses. Kapitel 4 förklarar begreppet flykting-/invandrarsituationen. Kapitel 5 beskriver den begreppsmässiga referensramens första aspekt, tillvarotillstånden. Kapitel 6 illustrerar referensramens andra aspekt, adaptionscykeln. Kapitel 7 behandlar referensramens tredje aspekt, barndomsupplevelser. Kapitel 8 förklarar referensramens fjärde aspekt, relevanta bakgrundsomständigheter. Kapitel 9 illustrerar referensramens femte aspekt, skälet till att individen eller familjen tvingades fly eller valde att utvandra till det nya landet. © Studentlitteratur

15

Del 1 En begreppsmässig referensram

Kapitel 10 går igenom referensramens sjätte aspekt, de övergångsrelaterade omständigheter som kan påverka individen eller familjen i det nya landet. Kapitel 11 summerar och diskuterar resultaten av del 1. Kapitel 12 presenterar del 2, referensramens tillämpning i psykoterapeutiskt och näraliggande stödarbete. Kapitel 13 beskriver hur referensramen tillämpats på inledande intervjuer med flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar och invandrare i individuell, familje- och gruppterapi och stödarbete – vuxna, ungdomar och barn. Kapitel 14 visar hur referensramen flätas in i processen under individuell psykoterapi/stödarbete med med flyktingen/invandraren. Kapitel 15 förklarar referensramens tillämpning i psykoterapi/stödarbete med en individ som har överlevt trauman och tortyr, och hur dessa upplevelser bearbetas med referensramen som grund. Kapitel 16 redogör för referensramens tillämpning i familjeterapi och näraliggande stödarbete med flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar och invandrarfamiljer. Kapitel 17 beskriver speciella svårigheter för flykting-/invandrarbarn och ungdomar och hur dessa flätas in i terapi och stödarbete baserat på referensramen. De traumatiserade/torterade barnen/ungdomarna, barn till föräldrar som överlevt sådana erfarenheter och barn som reser ensamma till det nya landet diskuteras. Kapitel 18 visar hur referensramen används i gruppterapi och stödarbete. Kapitel 19 visar referensramens användning i samhället. Kapitel 20 fungerar som inledning till del 3 och till utbildningsprogrammet, dess bakgrund, planering och genomförande. Kapitel 21 beskriver arbetet med klientfall i utbildningsprogrammet; belysande exempel ges. Kapitel 22 innehåller författarens slutsatser och reflektioner. Referenser och bilagor.

Klientfallen Urvalet av fallbeskrivningar har gjorts från hela den population ur vilken referensramen skapats (se tabeller 2.1–2.3). Främsta syftet med detta urval är att illustrera de begrepp som omfattas av referensramen och hur dessa används. Fallbeskrivningarna är numrerade kapitelvis. Fallbeskrivning nummer 1 och 2 i kapitel 4 betecknas till exempel ”4.1” och ”4.2”, och så vidare.

16

© Studentlitteratur

1 Forskningsprogram

2 Forskningsprogram Detta arbete är grundat både på praktisk klinisk erfarenhet och ett specifikt metodteoretiskt förfarande. Följande korta kapitel är indelat i tre sektioner. Först återges en redovisning av författarens kliniska erfarenheter. Därpå presenteras vad som beskrivs som ”en kvalitativ-klinisk metod” vid analysen av dessa erfarenheter. För det tredje ges en bakgrund till hur erfarenheterna av referensramens tillämpning utvärderats.

Erfarenhet och förtrogenhet med problemkomplexet Författaren har arbetat som psykolog/psykoterapeut och handledare med flyktingar (många traumatiserade och torterade), invandrare och deras barn sedan 1975. Hon har arbetat kliniskt med människor från 104 länder runt om i världen som alla sökt asyl eller invandrat till Sverige eller andra skandinaviska länder (se bilaga 1). De människor som erhållit terapi eller stöd har varit i varierande ålder, av olika kön, olika religion och nationalitet, haft olika kulturell, politisk och socioekonomisk bakgrund samt olika utbildning. De talar många olika språk och har haft varierande skäl för att söka politisk, religiös, etnisk asyl eller uppehållstillstånd och har utvandrat under olika skeden av sitt liv (se tabell 2.1). Tabell 2.1 Flyktingar (ej traumatiserade eller torterade), traumatiserade flyktingar, torterade flyktingar och invandrare som behandlats under åren 1975– 1998, typ av klientfall. Typ av klientfall

Flyktingar

Individuell Familj Grupp

74 28 3

Traumatiserade flyktingar 132 40 5

Torterade flyktingar 110 39 4

Invandrare 129 44 3

Totalt 445 151 15

Från 1975 till 1998 ägnade författaren 920 veckor (ca 40 veckor om året) och 18 920 timmar åt att arbeta med flyktingar och invandrare (behandling eller handledning av andra). Detta omfattade ungefär 14 720 möten i psykoterapi eller andra typer av behandling och stödarbete; 2 760 timmar

© Studentlitteratur

17

Del 1 En begreppsmässig referensram

som handledare, i grupp och individuellt; och 1 444 timmar som pedagog för olika kategorier av yrkesmän då hon arbetade med dessa grupper i behandling och stödarbete. I hennes kliniska praktik och handledning har 903 flyktingar (varav somliga traumatiserade och/eller torterade) och invandrare erhållit behandling individuellt, familjevis eller i grupp, några endast ett fåtal gånger, andra kontinuerligt i månader eller år. Över 500 personer erhöll behandling i två år eller mer, vanligtvis vid cirka 40 möten om året. Några hade vistats bara ett par veckor eller månader i det nya landet, andra i många år, medan åter andra var födda i det nya landet (av flykting- eller invandrarföräldrar). Se tabell 2.2. Tabell 2.2 Typ och varaktighet av klientfall (1975–1998). Typ av klientfall

Antal personer

Antal möten

Varaktighet

Individuell Familj Grupp Totalt

445 360 (151 familjer) 98 (15 grupper) 903

11 911 2 145 664 14 720

1 vecka – 5 år 1 vecka – 2 år 6 månader – 2 år 1 vecka – 5 år

Anledningarna till varför dessa personer sökte psykologiskt stöd har varierat mycket, från inre emotionella och existentiella konflikter, individuella problem och familjeproblem, till neurotiska och psykotiska känslor eller tillstånd. Mest efterfrågad, eller det som oftast uppgavs, var hjälp på grund av någon svår situation eller kris – antingen psykologisk eller baserad på den aktuella verklighet de mötte i sina liv, speciellt som flyktingar eller invandrare. Arbetet utfördes både privat och i regi av stat, kommun och frivilliga organisationer och institutioner i Skandinavien.

En klinisk metod Under hela utvecklandet av referensramen användes en kvalitativ-klinisk metod. Berg Brodén beskriver termen ”klinisk metod” med ett citat från International Society for the Psychoanalytic Study of Organization i en kallelse till konferens 1990 på följande sätt: ”Termen ’klinisk metod’ beskriver en specifik forskningsmetod som syftar till att nå en djup förståelse av individer och organisationspsykologiska situationer genom direkt kontakt och interaktion med försökspersonen/personerna och genom en psykobiografisk studie av andra data som rör dessa individer” (Berg Brodén, 1992, s. 23).

18

© Studentlitteratur

1 Forskningsprogram

Den begreppsmässiga referensramen som presenteras i denna bok utvecklades genom ett samspel mellan litteraturstudier, empirisk forskning (baserad på klinisk praktik) och klinisk utvärdering. Dessa tre element utvecklades i en parallell process under mer än 25 år och resulterade slutligen i de här beskrivna forskningsresultaten. En metod med fallstudier för utvärdering används här. House (1980) hävdar att en sådan metod är mycket lovande och värd att utveckla. En väl uppbyggd fallstudie är ett synnerligen verksamt instrument för utvärdering om den är trovärdig för sin avsedda publik. Den medger framställning av olika synpunkter i komplicerade situationer. I det avseendet kan det vara en av de mest demokratiska metoderna. Å andra sidan drar det med sig en serie egna problem. Att framställa händelser på ett så personligt sätt resulterar i frågor om förtroende, ärlighet och rättvisa. För att skydda individen och bevara förtroendet och anonymiteten har viss underordnad information ändrats eller uteslutits ur fallbeskrivningarna och några av dem har kombinerats. Del 2 och 3 beskriver hur referensramen används i praktiken. Del 2 visar referensramens tillämpning i psykoterapi och annan behandling och vård. Del 3 redogör för ett årslångt utbildningsprogram grundat på referensramen för psykoterapeuter, psykoanalytiker och stödarbetare. Här visas hur referensramen tillämpas i olika typer av behandling och lärs ut till en grupp personer med olika yrken och med klinisk erfarenhet av olika slag.

© Studentlitteratur

19

Del 1 En begreppsmässig referensram

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen Detta kapitel består av en introduktion till den begreppsmässiga referensramen och grunddragen i dess utformning och användning. En översikt av relevant litteratur presenteras och definitioner ges av terminologin. Former för insamlande av data och dokumentation beskrivs.

Av rapporter i fallstudiematerialet och i den litteratur som presenteras framgår att flyktingen och invandraren – antingen det rör sig om ett barn, en tonåring eller en vuxen – som bor i ett nytt land kommer in i en period av frågeställningar betingade av de förändringar han/hon upplever. Dessa frågeställningar rör både enkla och komplicerade sidor av liv och beteende, från att anpassa sig till ett annat klimat till att förstå den inre drivkraften i ett nytt samhälle och en ny kultur. Frågorna tycks infinna sig oberoende av individens hemland eller skälet till att vederbörande invandrat eller sökt asyl. De kommer oberoende av kön eller ålder, hudfärg eller rastillhörighet och utan hänsyn till landskap, miljö, kultur och religiöst ursprung. Oavsett språk eller utbildning, socioekonomisk eller politisk bakgrund eller vad han/hon har gått igenom tycks en period börja då man inom sig och utåt börjar ställa frågor om de nya förhållandena. Det kan ske medvetet eller omedvetet och kan komma till uttryck eller inte. Flyktingen/invandraren verkar leva mellan två världar. Han/hon har bytt land och kultur. Språket och sederna är olika. Värderingar, religioner och moralkoder, till och med sättet att tänka kan skilja sig. Han/hon kan se annorlunda ut än invånarna i det nya landet. Hos individen tycks en process börja där han/hon jämför sina upplevelser som barn och vuxen i hemlandet med livet i det nya landet. Han/hon verkar tvungen att se, minnas, ifrågasätta och jämföra det gamla med det nya. Det är en lång, svår och ibland smärtsam psykologisk process då man börjar ifrågasätta sig själv och sitt liv, sin livsstil och sina värderingar, och den kan upplevas på olika sätt. Detta medvetna eller omedvetna tillstånd av ifrågasättande kan leda till en positiv utveckling och förändring och en integrering av de två världarna. Men om de båda världarna inte kan kombineras, kan det leda till en identitet som plågas av konflikter och motsägelser.

20

© Studentlitteratur

© Studentlitteratur

– Yttre förändringar – Medföljande inre förändringar

Flykting/invandrar– situationen

– – – – – – –





– – – – – – –

Främlingskap Ensamhet Saknad Längtan Skuld Skam Separation och förlust Degradering av hemlandets språk Degradering av hemlandets värderingar Underlägsenhet Identitetslöshet Rotlöshet Bitterhet Misstänksamhet Fördomar Syndabocken

1 Tillvarotillstånd

– Psykodynamisk profil

3 Barndomsupplevelser

– – – – – – – –

– – – – – – – –

5 Skälet

Ålder – Till flykten eller Kön flyttningen från Hemland hemlandet Miljö – Till valet av det Landskap nya landet Klimat Kultur Religiös bakgrund Politisk bakgrund Hudfärg Etnisk bakgrund Samhälle Språk Utbildning Anställning Socioekonomisk bakgrund

4 Relevanta bakgrundsomständigheter

Individuell anpassning och familjens anpassning

– Ankomst – Möte – Tillbakablick

2 Adaptionscykeln

Aspekten

REFERENSRAMEN

Tabell 3.1 En schematisk modell, härledd ur omfattande klinisk praktik, för förståelse av flyktingar/invandrare, avsedd att tillämpas i psykoterapi och stödarbete.

Invandraren – Tidigare upplevelser i hemlandet – Väntan på uppehållstillstånd – Följdverkningar av väntan – Minskad självaktning – Förlust av samhälle – Ambivalens – Drömmen om att återvända – Valet att återvända

Flyktingen – Tidigare upplevelser i hemlandet – Traumatiska upplevelser i anslutning till ovan – Väntan på asyl – Följdverkningar av väntan – Minskad självaktning – Förlust av samhällsgemenskap – Ambivalens – Drömmen om att återvända – Flyktingen ”blir” invandrare

6 Övergångsrelaterade omständigheter

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

21

Del 1 En begreppsmässig referensram

Referensramen som presenteras här visar en väg att se på och vinna insikt i individens värld under denna process. Den erbjuder en metod att strukturera och systematisera den inre och yttre världen hos flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar eller invandrare genom att beakta hans/hennes tidigare upplevelser i hemlandet och för närvarande i det nya landet, och hur kombinationen av dessa kan påverka hans/hennes nuvarande symtom och problem (se tabell 3.1). Den fundamentala skillnaden mellan flyktingen och invandraren är att flyktingen tvingades lämna hemlandet medan invandraren valde att göra det. Det finns klara skillnader mellan flyktingens och invandrarens situation (vilket ständigt påpekas i detta arbete), men distinktionen är inte så entydig som man till en början kunde tro. I en flyktingfamilj kan det till exempel finnas vuxna eller barn som kommit till det nya landet för andra familjemedlemmars skull och inte själva varit tvungna att fly från hemlandet. Barn och ungdomar i flykting-/invandrarfamiljer kan vara födda och/eller uppväxta i hemlandet eller det nya landet. De inre följderna av sådana viktiga distinktioner framhålls fortlöpande i detta arbete.

Fastställande av viktiga nyckeldimensioner Referensramens nyckeldimensioner klarnade så småningom och formulerades i etapper under författarens år av kliniskt arbete, handledning och utbildning rörande flyktingar (inklusive traumatiserade och/eller torterade flyktingar), invandrare och deras barn. En översikt av referensramen visas i tabell 3.1. Referensramen består av ett antal viktiga nyckeldimensioner, definierade i termerna flykting-/invandrarsituationen och sex aspekter. Aspekterna är: 1. tillvarotillstånden; 2. adaptionscykeln; 3. barndomsupplevelser; 4. relevanta bakgrundsomständigheter; 5. skälet till att individen/familjen sökte asyl eller invandrade; 6. övergångsrelaterade omständigheter. Varje aspekt har flera komponenter och varje komponent i varje speciell aspekt beskriver en ny faktor. Aspekterna och deras komponenter har inre och yttre följdverkningar på flykting-/invandrarsituationen och individens livssituation. En eller alla dessa kan orsaka, påverka eller komplicera inre och yttre svårigheter och det sätt på vilket problem, konflikter, livskriser och livsförändringar uthärdas och hanteras i det nya landet. flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter påverkar individens och familjens anpassning till och sociala omständigheter i det nya landet.

22

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

Utvecklingen av den begreppsmässiga referensramen Den begreppsmässiga referensramen utvecklades i ett samspel mellan kliniskt arbete och litteraturstudier om flyktingar och invandrare. Författarens erfarenheter fann ekon i många författares arbeten, både tidigare och nu levande. Följaktligen presenteras referensramens aspekter och den relevanta litteraturen jämsides. I början på 1970-talet då referensramen började utformas kom flyktingar och invandrare i stora skaror (i varje fall med historiska mått) till Skandinavien. Flyktingar från många delar av världen flydde från politiskt och religiöst förtryck. Invandrare sökte bättre arbetstillfällen. När personer från dessa grupper behövde behandling för olika symtom och svårigheter, var det inte många yrkesmänniskor inom den psykiatriska vården och hithörande stödverksamhet som insåg eller tänkte på vilka skillnader som kan finnas mellan flyktingar, invandrare och majoriteten av befolkningen beträffande uppkomsten av eller orsaken till deras symtom och svårigheter. Referensramens nyckeldimensioner fokuserar på dessa skillnader, men också på likheter mellan människor. Det föreföll väsentligt att kliniker och stödarbetare lärde sig beakta dessa nyckeldimensioner för att bättre förstå på vilket sätt de orsakade, påverkade eller försvårade de symtom och problem som flyktingen/invandraren och/eller familjen sökte hjälp för. De yttre förändringar flyktingen/invandraren hade gått igenom för att komma till det nya landet och på vilket sätt han/hon kunde ha påverkats av dessa, togs till exempel sällan under övervägande. Termen flykting-/invandrarsituationen konstruerades av författaren för att framhäva dessa yttre förändringar och de inre förändringar som kan åtfölja dem. Den framhäver dem båda i kombination. Yttre förändringar omfattar sådana variabler som klimat, landskap, miljö, kultur, etniska/rasbetingade olikheter, religion, språk, anställning, politik, samhälle, socioekonomiska omständigheter, utbildning och hur det nya landet fungerar. Samtidigt som begreppet flykting-/invandrarsituationen formulerades blev det tydligt att många flyktingar, invandrare och deras barn befann sig i ett eller flera inte ovanliga tillvarotillstånd (som vem som helst kan gå igenom, men som verkade mer utbredda bland dem). Termen tillvarotillstånd, referensramens första aspekt, formulerades för att beteckna sjutton sådana tillstånd: främlingskap, ensamhet, saknad, skuld, skam, separation och förlust, sorg, degradering av hemlandets språk, degradering av hemlandets värderingar, underlägsenhet, känslor av identitetslöshet, rotlöshet, bitterhet, misstänksamhet, fördomar – att bli utsatt för fördomar, att hysa fördomar – och syndabockssyndromet – att vara syndabock, att känna sig som syndabock. © Studentlitteratur

23

Del 1 En begreppsmässig referensram

Anpassningen till ett nytt land är unik för varje individ och varje familj. I början av författarens kliniska arbete undersöktes denna dimension av flyktingens/invandrarens liv, trots att den vanligen inte beaktades i behandling av och stödarbete med dessa grupper. Den andra aspekten, adaptionscykeln, togs med i referensramen för att betona denna process och dess svårigheter. Den tar hänsyn till hur länge individen/familjen har varit i det nya landet och hur han/hon och familjen har anpassat sig till det. Den tredje aspekten, barndomsupplevelser, har varit en nyckeldimension allt sedan den formulerades. Individens tidiga upplevelser har visat sig vara synnerligen betydelsefulla när det gäller förståelsen av mänskligt beteende. Dessa upplevelser är gemensamma, men antar en form som är unik för var och en av oss. Under arbetet med referensramen stod det klart att det fanns många andra bakgrundsvariabler att ta hänsyn till för att förstå hela skalan av influenser på de framförda symtomen och problemen. Den fjärde aspekten, relevanta bakgrundsomständigheter, inkluderar sådana komponenter som ålder vid ankomsten till det nya landet och för närvarande, kön och könsroller, ursprungsland, miljö, klimat, landskap och kulturella rasbetingade/etniska, politiska, utbildningsmässiga och socioekonomiska faktorer i hemlandet och i det nya landet. Tidigt under utformningen av referensramen uppmärksammades att skälet till att individen/familjen söker asyl i eller utvandrar till ett annat land, och hur och varför man valt (eller inte valt) det nya landet, påverkar flykting-/invandrarsituationen och de fyra aspekterna, samt även de aktuella symtomen och problemen. En femte aspekt, skälet, blev en viktig dimension att inkludera. Den sista nyckeldimensionen, referensramens sjätte aspekt – definierad som övergångsrelaterade omständigheter – formulerades för att belysa nödvändigheten av flera betydelsefulla komponenter i flyktingens, invandrarens och deras barns liv. Det finns många övergångsrelaterade omständigheter men de kan indelas i tre kategorier: – Tidigare upplevelser i hemlandet av förtryck och våld – kriget och dess grymheter; förlust, död och/eller försvinnande av familj, vänner, kolleger; fängelse och tortyr; förlust av ägodelar; naturkatastrofer. – Traumatiska upplevelser i samband med någon av dessa upplevelser i hemlandet. – Upplevelser i det nya landet – väntan på tillstånd att stanna; förlust av samhällelig och politisk eller religiös hemvist; minskad självaktning; ambivalens i förhållande till det nya landet; drömmen om att återvända till hemlandet; flyktingen som ”blir” invandrare när situationen i hemlandet förändras och han/hon kan återvända utan risk; valet att återvända till hemlandet. 24

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

Vilken som helst av dessa faktorer kan föranleda, påverka eller komplicera symtom och problem.

Förslag till tillämpning av den begreppsmässiga referensramen När referensramen tillämpas i arbetet med barn/ungdomar och föräldrar i flykting- och invandrarfamiljer kan deras svårigheter systematiseras så att man kan ta itu med de allvarligaste hindren för utveckling och välbefinnande på ett effektivare sätt. När referensramen tillämpas i behandling och stödarbete förefaller den att underlätta behandlingen och förbättra behandlingsresultaten. flykting-/invandrarsituationen och aspekterna gör det möjligt att systematiskt undersöka de viktigaste delarna av tidigare och nuvarande livserfarenheter. Genom att studera varje del av referensramen i relation till individen går det lättare att förstå vilka livserfarenheter som kan ha orsakat, påverkat eller komplicerat de aktuella symtomen och problemen. Hur flykting-/invandrarsituationen har påverkat individen i det nya landet kan till exempel stå i samband med att individen/familjen söker hjälp. Varje tillvarotillstånd kan influeras av flykting-/invandrarsituationen och de andra aspekterna, som till exempel adaptionscykeln, skälet eller någon av komponenterna i de övergångsrelaterade omständigheterna. På liknande sätt kan individens barndomsupplevelser och adaptionscykeln inverka på hur han/hon hanterar tillvarotillstånden (som till exempel främlingskap, ensamhet och underlägsenhet). Varje relevant bakgrundsomständighet, d.v.s. ålder vid ankomsten till det nya landet eller etnisk och politisk bakgrund, kan inverka på flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden och adaptionscykeln och komplicera de aktuella symtomen och problemen. Skälet kan påverka flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden och adaptionscykeln. Övergångsrelaterade omständigheter som tidigare upplevelser i hemlandet av våld och förtryck kan påverka flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden och adaptionscykeln. Referensramen och det inbördes sambandet mellan dess komponenter utreddes grundligt. De viktigaste delarna klarlades, speciellt de som kan stå i samband med det aktuella problemet. Detta gör det möjligt att bearbeta problemet på ett effektivare sätt. Det borde vara möjligt att integrera referensramen i olika typer av individuell, familje- och gruppterapi, korttids- och långtidspsykoterapi, psykoanalys och stödarbete, samt i lek-, konst- och dramaterapi. Den bör också gå att använda i större skala på institutioner och ute i samhället för att starta preventiva, kurativa och pedagogiska program.

© Studentlitteratur

25

Del 1 En begreppsmässig referensram

Referensramen skapades främst med tanke på behandling och stödarbete för flyktingar (inklusive traumatiserade och/eller torterade flyktingar), invandrare och deras barn. Den kan emellertid också användas för individer som inte har denna bakgrund, d.v.s. sådana som har flyttat från ett område till ett annat i sitt eget land; sådana som har varit med om viktiga yttre förändringar inom sitt eget land; eller sådana som har levt och arbetat utomlands under en längre tid och sedan återvänt till sitt hemland. flykting-/invandrarsituationen tar hänsyn till yttre förändringar med åtföljande inre förändringar. Många av dessa förändringar kan också äga rum inom ett land. Tillvarotillstånden är själstillstånd som vem som helst kan uppleva. Adaptionscykeln kan användas för att studera en individ som har bytt hemvist och livsstil inom ett land. Barndomsupplevelser är naturligtvis tillämpliga på alla. Komponenterna i den fjärde aspekten, relevanta bakgrundsomständigheter, kan studeras för att bättre förstå vissa infödda personer, med tanke på etniskt ursprung, eller förändrad dialekt, förändrad miljö och religiös eller socioekonomisk bakgrund. Skälet till att en person frivilligt flyttar eller tvingas lämna ett område i landet för att bo i ett annat, eller lämna hemlandet och återvända dit, kan också studeras. Flera komponenter i den sista aspekten, övergångsrelaterade omständigheter är också relevanta när det gäller dessa andra grupper, till exempel tidigare upplevelser i hembygden, trauman i samband med dessa, ambivalens inför det nya området i hemlandet, drömmen om och/eller valet att återvända till hembygden.

Referensramens syften och funktioner Avsikten med en praktisk tillämpning av den begreppsmässiga referensramen i psykoterapi och näraliggande stödarbete är att underlätta uppnåendet av följande mål: – Flyktingen/invandraren – vuxen, barn, tonåring – kan acceptera sig själv och sin kulturella, religiösa och etniska identitet i det nya landet. – Flyktingen/invandraren – vuxen, barn, tonåring – kan leva ett tillfredsställande liv och förverkliga sig själv i det nya landet, trots olyckliga upplevelser (som han själv eller någon familjemedlem har utstått) i hemlandet. – Flyktingen/invandraren – vuxen, barn, tonåring – kan om han/hon så vill förkasta de attityder, seder, värderingar, den religion eller livsstil han/hon ogillar och inte kan acceptera eller ta till sig i det nya landet. – Flyktingen/invandraren – vuxen, barn, tonåring – kan om han/hon så vill befria sig från de attityder, seder, värderingar, den religion och livsstil som hör ihop med hemlandet och dess kultur. 26

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

– Flyktingen/invandraren – vuxen, barn, tonåring – kan integrera tidigare och nuvarande kultur, språk, attityder, seder, värderingar och livsstil till ett harmoniskt helt och en friare identitet som omfattar både det förflutna och nuet.

Relevanta studier och litteratur Utvandring och landsflykt och följderna av dem har studerats flitigt under de senaste hundra åren. Sociologer, historiker och antropologer har utfört omfattande undersökningar på området. I början av arbetet med referensramen fanns det emellertid få systematiska undersökningar på de områden av psykologi och psykiatri som ägnade sig åt speciella inre svårigheter hos flyktingar, traumatiserade eller torterade flyktingar, invandrare och deras barn. Nedan följer en belysande genomgång av den litteratur som varit mest relevant för referensramens utveckling. Den bärande principen för urvalet är att verket står i samband med en eller flera komponenter och/eller aspekter i den begreppsmässiga referensramen allteftersom den utvecklades, och hur den kom att tillämpas i psykoterapeutiskt och näraliggande stödarbete med vuxna, barn och tonåringar. Först presenteras några viktiga studier inom ämnesområdena sociologi, antropologi och filosofi, följda av littertur inom psykiatri och psykologi. Definitioner av flyktingen, den traumatiserade och/eller torterade flyktingen, invandraren och deras barn ges före genomgången av den specifika litteratur som handlar om dem. Flera speciella studier kring flyktingar och invandrare diskuteras, inklusive de som tar upp psykiska störningar och kulturella konflikter. Olika aspekter på utvandring och exil granskas. Böcker om psykisk vård för både barn och vuxna, särskilt i relation till referensramen, inklusive sådana som handlar om tortyr och trauma, diskuteras. Några exempel på relevant litteratur om individuell och gruppsykoterapi samt stödarbete för dessa grupper gås igenom. Viktig nyare litteratur, publicerad efter skapandet av referensramen, granskas också.

Studier inom ämnesområdet sociologi, antropologi och filosofi Den grundläggande filosofiska synen på referensramen hämtades från många författares tankar och studier. Tillich (1972) talade till exempel om ”modet att finnas till” (s. 2) trots ångest, förtvivlan och längtan – de prövningar och dilemman det innebär att vara människa. Han trodde att det var nödvändigt för individen att lära sig leva positivt ”trots” (s. 4) livets prövningar och vedermödor. Psykoterapins och stödarbetets mål med refe© Studentlitteratur

27

Del 1 En begreppsmässig referensram

rensramen är att försöka skapa en atmosfär där flyktingen eller invandraren finner att han/hon kan tala om sina upplevelser i hemlandet för att till sist lära sig acceptera dessa upplevelser som en del av sitt liv och kunna fortsätta att leva ”trots” dem. Samtidigt uppmuntras han/hon också att möta och övervinna problemen med livet i det nya landet ”trots” dem. Till dags dato förefaller Tillichs hållning alltjämt vara den mest relevanta i behandlingen och vården av dessa grupper.

Vanliga mänskliga villkor blir tillvarotillstånd I det kliniska arbetet talar flyktingar och invandrare, oavsett hemland, ålder, kön eller bakgrund, ofta om vanliga mänskliga villkor som ensamhet, saknad, längtan, sorg och om att känna sig som en främling eller outsider. Ibland tycks dessa vanliga mänskliga villkor bli sinnestillstånd eller ”tillvarotillstånd”. Personens tillvaro i det nya landet och hans/hennes psykologiska och andra svårigheter verkar domineras av dessa specifika mänskliga villkor eller tillstånd. Många författare har under årens lopp diskuterat allmänna eller universella sinnestillstånd. Heidegger (1949) formulerade och belyste uttrycket ”Dasein” (s. 12), det att ”vara-i-världen” (s. 26). Rollo May (1983) hänvisade till ”Dasein som det väsentliga attributet hos den person som ’är där’” (s. 96–97), som är medveten om och därför ansvarig för sin existens. Dessa filosofiska tankar influerade uppkomsten av begreppet tillvarotillstånd, den första av referensramens aspekter. Varje tillvarotillstånd har åtminstone delvis rötter i litteraturen från den ena eller andra vetenskapsgrenen (se nedan). Wilsons studie (1956) till exempel, om outsiderns personlighet i samhället, beskrev denna person som en som kände sig alienerad, ensam och ur stånd att känna någon samhörighet med samhället. Wilsons forskning är ett exempel på de studier som ledde till uppkomsten av begreppet tillvarotillstånd: främlingskap. Så tidigt som 1872 förutsatte Darwin allmängiltigheten av emotionellt uttryck. Långt senare studerade Ekman och hans kolleger (1972, 1982; Ekman och Friesen, 1975; Ekman o.a., 1987) på vilka sätt ansiktsuttrycket förmedlar känslor som förvåning, rädsla, vrede, avsmak, glädje och sorg. Ekman och andra som stöder Darwins tidiga teori har också visat att medlemmar i grupper från mycket olika kulturer visar samstämmighet när de associerar ansiktsuttryck med känslor (Deaux o.a., 1993, s. 122). Dessa senare studier tycks bekräfta åsikten i denna bok att det finns vissa specifika mänskliga villkor.

28

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

Social identitet I kliniskt arbete och stödarbete framgick att flyktingens, invandrarens och deras barns sociala identitet tycks påverka deras psykologiska svårigheter. Under referensramens utformning tydde flera studier på att den sociala identiteten kan inverka på individens välbefinnande. Cooley (1902) och Mead (1934) var bland de första som erkände jaget som en produkt av social interaktion och att vi ser oss själva som andra ser oss. Cooley använde termerna ”jag-begrepp” och ”spegel-jag” för att uttrycka idén att jag-begreppen speglar värderingar hos andra människor i omgivningen. Jenkins (1996) framförde en sociologisk och socialantropologisk syn på den sociala identiteten och hävdade att detta nyckelbegrepp skulle ses som både individuellt och kollektivt. Jenkins syn, liksom andras som undersöker detta begrepp, är inkorporerad i referensramen. Individens/familjens sociala identitet i hemlandet och i det nya landet beaktas i flera av referensramens aspekter: tillvarotillstånden, adaptionscykeln, de relevanta bakgrundsomständigheterna, skälet och de övergångsrelaterade omständigheterna.

Kultur När en terapeut/stödarbetare känner till flyktingens eller invandrarens kultur förefaller detta att underlätta behandlingen och stödet. I ett tidigt skede av referensramens utformning aktualiserades denna fråga. Det finns många olika definitioner av vad som menas med kultur. För somliga forskare består kultur av de värderingar, motiv och moraliska/etiska regler och innebörder som utgör en del av ett socialt system. För andra omfattar kultur inte bara värderingar och idéer utan hela den uppsättning institutioner inom vilka människor lever. Somliga uppfattar kultur som de lärdas sätt att tänka och bete sig, medan andra framhåller genetisk påverkan på listan över kulturella särdrag. En del forskare ser slutligen kulturen som uteslutande bestående av tankar och idéer, medan andra vidhåller att kulturen består av tankar och idéer plus därmed sammanhängande aktiviteter (Harris, 1999). Durham (1991) och en majoritet av samtida antropologer insisterar på att man måste dra en gräns mellan kultur och mänskligt beteende. Kulturen består uteslutande av gemensamma och socialt överförda föreställningar eller andliga enheter som värderingar, trosföreställningar och liknande ”i människornas sinnen” (id. s. 3). Kultur är ”den struktur av mening vari människor tolkar sina erfarenheter och styr sina handlingar” (Geertz, 1973, s. 144–145). Men Harris egen åsikt ”att en kultur är det socialt inlärda sättet att leva som man finner i mänskliga samhällen och som omfattar alla aspekter av socialt liv, inklusive både tankar och beteende” (1999, s. 19) speglar den definition av kultur som används i denna bok.

© Studentlitteratur

29

Del 1 En begreppsmässig referensram

Under referensramens utveckling blev kulturen en komponent i den fjärde aspekten, relevanta bakgrundsomständigheter.

Kulturförändring I det kliniska arbetet och stödarbetet framgick det att en kulturförändring kunde orsaka psykologiska dissonanser hos vuxna och barn. Redan 1947 diskuterade Mead i en antropologisk studie konsekvenserna av en kulturförändring för personlighetsutvecklingen och antydde att invandraren är en kulturellt desorienterad person, utsatt för speciell stress som förstärker psykiska konflikter, samtidigt som han/hon är berövad de kulturella medel som kunde minska stressen. I kliniskt arbete med flyktingar och invandrare tycks Meads observationer stämma med den verklighet som uttrycks av personer tvingade att fly och/eller bosätta sig i en ny kultur. Den kulturella desorienteringen förefaller vara tillfällig men upplevs ibland permanent av varje individ, oberoende av ålder, på ett unikt och speciellt sätt under olika perioder av hans/hennes liv i det nya landet. Kulturell desorientering tycks också komplicera och förstärka andra psykologiska konflikter. Genom åren fram till våra dagar tycks Meads forskningsrön vinna bekräftelse i de speciella studier av flyktingar och invandrare som redovisas längre fram i detta kapitel, liksom också i kliniskt arbete med dessa grupper. Kulturförändring blev en viktig faktor att beakta vid användandet av referensramen i psykoterapi och stödarbete. Novak (1971) undersökte till exempel vad han kallade ”osmältbara etniska drag” (s. 2) i Förena staterna, d.v.s. det envisa kvardröjandet av etniska mönster i vita grupper och deras sociala, ekonomiska, psykologiska och filosofiska konsekvenser. Han drog slutsatsen att om man vill skapa tolerans och undvika agg och konflikter mellan olika etniska grupper, är det av största betydelse att förstå och respektera den etniska identiteten hos individer och grupper. Senare har Jenkins (1997) diskuterat det kulturella innehållet i den etniska tillhörigheten och kommit fram till att kultur är ett viktigt begrepp om man vill förstå den etniska identifikationen. Barth (1994) och Hughes (1994) fann emellertid att kulturella drag inte utgör någon etnisk skillnad. I motsats till dem hävdade Cornell (1996) och Handelman (1977) att den kulturella aspekten inte är ovidkommande när det gäller etnisk identifikation. I denna bok hävdas Jenkins åsikt: ”Vår kultur – språket, icke-verbala uttryck, kläder, mat, rumslig struktur etc. – så som vi möter och upplever den under socialisationen och senare är för oss helt enkelt bara någonting som är. När identiteten problematiseras under interaktionen över gränserna, måste vi uttryckligen förklara – för oss själva precis lika mycket som för andra – detta som vi fram till nu har känt till utan att veta något om” (Jenkins, 1997, s. 76–77). 30

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

Dessa och andra liknande undersökningar har lett till och tycks bekräfta vikten av ett införlivande av den kulturella och etniska bakgrunden som komponenter i referensramens fjärde aspekt, relevanta bakgrundsomständigheter. Språk Svårigheter med det nya språket och därmed följande komplikationer av flyktingens och invandrarens problem som visade sig under det kliniska arbetet ledde till ett studium av litteraturen om språk. Henle (1972) har till exempel granskat flera undersökningar om på vilket sätt språket och språkbruket influerar tanken och kulturen och kommit fram till att det – på ett både medvetet och omedvetet plan – påverkar båda. Condon och Fathi (1975) har analyserat verbal och icke-verbal kommunikation mellan personer av olika kultur och dragit slutsatsen att man alltid måste ta hänsyn till ett mänskligt komplex baserat på flera variabler – som värderingar och bakgrund. Språkforskaren Searle (1965) lade fram fem huvudpunkter som människor vill förmedla genom språket: 1) att beskriva något, 2) att påverka någon, 3) att uttrycka känslor och åsikter, 4) att göra en utfästelse och 5) att utföra något genast. För att utföra en uppgift, vilken som helst, håller sig folk till en mängd underförstådda regler och överenskommelser som delas i samhället – en gemensam grund. Deltagarna måste hysa vissa föreställningar och antaganden som gör det möjligt för dem att samordna sina kommunikativa ansträngningar (Deaux m.fl., 1993, s. 118). Dessa och andra studier om språkets effekt på individen och hans/hennes familj användes för att definiera och formulera speciella faktorer som bör beaktas i fråga om individens grundspråk och hans/hennes andra-språk. De förekommer i flera av referensramens aspekter och komponenter, inklusive flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden – speciellt i degradering av hemlandets språk, adaptionscykeln, barndomsupplevelser och övergångsrelaterade omständigheter. Psykiatri och psykologi Allmänna teorier och referensramen Referensramens föreställningar och uppbyggnad har inspirerats av teorier från ett stort antal psykologer och psykoanalytiker. Den redovisning som görs här väljer att fokusera på flera av de specifika teorier som använts och som kan vara av betydelse för att främja den psykologiska förståelsen av flyktingen/invandraren. Den grundläggande kliniska synpunkten på referensramen utformades för att underlätta för terapeuten/stödarbetaren att leda flyktingen/invandraren till att acceptera och lära sig leva ett konstruktivt liv för sig själv och © Studentlitteratur

31

Del 1 En begreppsmässig referensram

andra, trots de plågsamma, ibland förfärliga tidigare upplevelser han/hon har fått utstå, till och med att utvecklas vidare som människa på grund av de här upplevelserna. Här följer några exempel på skrifter som bidragit till detta synsätt. Victor Frankl (1959, 1963, 1976) skapade logoterapin, en existentiell psykoterapi som framhåller människans förmåga att transcendera lidandet och finna mening i livet. Bruno Bettelheim (1960) studerade offer och överlevande från koncentrationslägren och kom till slutsatsen att de människor som var bäst ägnade att överleva förfärliga situationer var de som hade en stark identitet och en stark tro på något. Rollo May (1967, 1969, 1972, 1977) understryker i alla sina skrifter om psykologi och psykoterapi individens möjlighet att använda den inre smärta han/hon upplever på ett konstruktivt sätt. Ett av referensramens syften är att mer effektivt kunna identifiera de omständigheter som orsakat lidande hos flyktingen/invandraren – så att han/hon kan bearbeta detta och bli i stånd att använda tidigare erfarenheter på ett konstruktivt sätt för både sig själv och andra. Referensramens aspekter och komponenter är delvis inspirerade av dessa belysande exempel. Referensramens första aspekt, speciellt tillvarotillstånden underlägsenhet, separation och förlust och degradering av hemlandets språk har inspirerats inte bara av ovannämnda författare utan också av följande belysande studier. Alfred Adler (1927) diskuterade vemod och sorg som affekter som inträffar när man inte kan trösta sig själv över en förlust eller försakelse. Han konstaterade att känslor av underlägsenhet, otillräcklighet och osäkerhet bestämmer individens livsmål. Graden och beskaffenheten av den sociala känslan hjälper till att bestämma det ”dominerande målet” (s. 25). Bibring (1953) undersökte depressionens mekanismer och diskuterar separation och förlust som en komponent av dessa. Likaledes Bowlby (1969, 1973, 1980), som framhöll att separation och förlust också orsakar ångest, vrede och sorgsenhet. Greenson (1950) studerade modersmålet och modern och Erikson (1950) skeendet och följderna av växa upp i en mångfald kulturella och sociala miljöer. Alla dessa undersökningar har haft ett indirekt inflytande på uppkomsten av begreppen tillvarotillstånd och flykting-/invandrarsituationen. Referensramen grundar sig främst på en psykoanalytisk syn på människan. Den tredje aspekten tar upp barndomsupplevelser. Vid formuleringen av denna aspekt har Freuds verk (1917) givetvis varit av betydelse. Men många andra har understrukit de tidiga barndomsupplevelsernas betydelse för personlighetsutvecklingen.1

1

32

Bland dem Bibring, 1953; Bowlby, 1969, 1973; Erikson, 1950, 1968; Fairbairn, 1943; Fenichel, 1946; Fromm, 1959, 1973; Jung, 1917; Kernberg, 1972, 1976, 1984; Klein, 1932; Kohut, 1977; Mahler et. al., 1975; Mitchell och Black, 1995; Piaget, 1929; Sullivan, 1953; Winnicott, 1958, 1965, 1971. © Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

För referensramens utveckling i behandlingsarbetet har speciell uppmärksamhet förutom åt tidigare nämnda allmänna studier ägnats åt följande: Jacobsons arbete (1943) och hennes studier av depression och effekten av besvikelse på formandet av jaget och överjaget (1964, 1971); Guntrips undersökning (1961) av personlighetsuppbyggnad och mänsklig interaktion; Laings skrifter (1961) om jaget och andra; Searles (1965) samlade texter om schizofreni; McDougalls (1969, 1989) undersökningar av själ och kropp; Kernbergs (1976) objektrelationsteori; Blanck och Blanck (1974) och deras studie av objektrelationspsykologi; Kohuts arbeten, speciellt hans undersökning av jagets återupprättande (1977); Bollas (1987, 1989) analyser av objektets skugga och ödets krafter i psykoanalys och psykoterapi; samt Cullbergs (1975) beskrivning av kris och utveckling. Senare har studier liknande McWilliams (1994) bekräftat effektiviteten i den psykoanalytiska synen och behandlingsmodellen. Buccis teori (1997) om psykoanalys och kognitiv vetenskap och Ryles presentation av kognitiv-analytisk terapi (1977) hävdar att den psykoanalytiska synen väl kan förenas med kognitiv psykologi för en effektivare behandling och vård av individen/familjen. Referensramen som presenteras i denna bok var avsedd att användas i alla typer av behandling och vård. Nu används den även i kognitiv-analytisk terapi.

Studier av barndom och ungdom Referensramens utformning påverkades såväl av nämnda teorier och studier som av följande författare och andra i fråga om synen på barn och ungdomar. Melanie Kleins (1932) forskning om psykoanalys med barn och Anna Freuds skrifter (1937, 1965) har haft speciellt stort inflytande på begreppsbildningen och användningen av referensramens komponenter och aspekter när det gäller barn. Den senares studie, om barn och krig, som utfördes tillsammans med Burlingham (1943) användes vid utformningen av komponenterna i den sjätte aspekten, övergångsrelaterade omständigheter, och speciellt tidigare upplevelser i hemlandet och traumatiska upplevelser i samband med dessa. Erikson (1950, 1968) studerade inflytandet från samhälle och kultur samt skilda religiösa och ekonomiska faktorer på barns och ungdomars personlighet och identitet. Han underströk att man måste ta hänsyn till och förstå en lång rad av faktorer. Flera av komponenterna i referensramens fjärde aspekt, relevanta bakgrundsomständigheter, är uppbyggda i linje med Eriksons teorier. Piaget och Weil (1951) diskuterade mer detaljerat barns utveckling av föreställningen om hemlandet och om relationer till andra länder.

© Studentlitteratur

33

Del 1 En begreppsmässig referensram

Flera studier har influerat synen på uppväxtåren som presenteras i referensramen. Speciellt viktiga var Jakobsons studie (1961) om tonåringars sinnesstämningar, Blos psykoanalytiska tolkning (1962) av dessa år, Mastersons studie (1967) om det psykiatriska dilemmat under denna fas av livet, Offers studie (1973) om tonåringens psykologiska värld, Esmans studier om ungdomstiden (1975) och Coles undersökningar (1964, 1986a, 1986b) av barns dilemma i samhället och hur deras uppbyggnad av moraliska och politiska attityder påverkas av barndomsupplevelser. Han analyserade genom intervjuer och frågeformulär hur barn i grundskolan över hela USA påverkades av familj, religion, kultur och andra faktorer och drog slutsatsen att en persons grundläggande moraliska och politiska inställning bildas under barndomens första tio år. Sylvander (1982) undersökte identitetsutvecklingen hos ungdomar i riskzonen och orsaker till varför ungdomar kan bli destruktiva mot sig själva och andra. Hon beskrev flykting- och invandrarungdomars speciella svårigheter genom en presentation och diskussion av den introducerade referensramens komponenter och aspekter. Sylvander avslutade, i överensstämmelse med uppfattningen i denna bok, med att säga att ungdomar från dessa grupper måste kunna välja och till slut integrera båda kulturernas värderingar och levnadssätt i sin egen identitet. Tillåts de inte eller kan de inte göra det, kan de bli kvar i riskzonen.

Familje- och parstudier Referensramen verkar ha en speciell tillämpning i familje- och parterapi/stödarbete. Flera av referensramens aspekter är starkt influerade av Ackermans studie (1958) om familjelivets psykodynamik, Haley och Hoffmans (1967) grunddrag i familjeterapins praktiska teknik, Luthman och Kirschenbaums (1974) undersökning av familjens dynamiska aspekter, Richters (1974) undersökning av familjen i behandling och – i synnerhet – ett arbete av Minuchin et al. (1967) med familjer från slummen (ofta med flykting-/invandrarbakgrund). Dessa familjers sammansättning och behandling analyserades och man fann att nya metoder och grepp måste prövas. Minuchin och Fishman presenterade sitt koncept till familjeterapi år 1981. Konceptet verkar vara effektivare om det används inom referensramen. Då blir det möjligt att systematisera varje familjemedlems bakgrund och aktuella problem och dem som terapeuten borde prioritera för att lindra familjens svårigheter. Behandlingsmetoderna och bedömningen av äktenskapliga konflikter som presenterades av Guerin et al. (1987) användes inom referensramen och förefaller underlätta terapeutens arbete. Först på senare år har sociala och politiska sammanhang inom familjeterapi diskuterats. Mirkin (1990) kom fram till att sociala och politiska sam34

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

manhang måste beaktas i behandlingen och vården av familjer, vilket sammanfaller med den inställning som presenteras i denna bok. Ett ämne som våldtäkt på kvinnor och män (i krig och konflikter) och dess följdverkningar har likaså först nyligen diskuterats öppet och blivit föremål för forskning. Detta är mycket viktigt för att utveckla behandlingsmodeller för familjen och individuell terapi för våldtäktsoffer. Cwik (1996) har diskuterat våldtäktens följdverkningar på offret, hans/hennes familj och viktiga andra personer och framfört förslag till en terapi som kan integreras i olika modeller av familjeterapi. Cwik undersökte myterna kring, reaktionerna på och behandlingen av trauman som beror på våldtäkten, behovet av socialt stöd till våldtäktsoffer och deras familjer och viktiga andra personer, samt implikationerna för familjeterapeuter. Cwiks förslag till familjeterapi för våldtäktsoffer har vävts in i handledningen och utbildningen för referensramen. Ruszczynski (1993) rapporterade om olika teoretiska metoder som använts i par- och familjeterapi vid Tavistock Institute of Marital Studies. De gemensamma elementen i de olika metoderna betonas emellertid. De omfattar: överföring och motöverföring; det undermedvetnas betydelse för bestämningen av nuvarande erfarenheter och beteende; vikten av objektrelationer både ur det förflutna och i det närvarande; utnyttjandet av nuvarande tillfällen och relationer för att på nytt bearbeta olösta problem ur det förflutna samt åsikten att äktenskapet är en arena där dessa fenomen upplevs och kan eller måste bearbetas. Dessa nyare och mer anpassade tekniker för par- och familjeterapi förefaller synnerligen effektiva. Referensramens tillämpning på nyare familjeterapikoncept och metoder som presenterats av Nichols och Schwartz (1995) tycks också bekräfta detta. Ryle (1997) beskrev tillämpningen av en kognitiv-analytisk terapi (CAT) för att arbeta med par och presenterade en Procedure Sequence Model (PSM) ”som framhåller hur sekvensen är sammansatt av inre mentala händelser, förväntningar, handlingar och uppfattningen av handlingarnas följder. När man beskriver växelspelet inom ett par, identifierar man sammankopplingen av två uppsättningar rollspel (med en psykoanalytisk term: identifierar de ömsesidiga projektiva identifikationerna)” (s. 177). Ryle slöt sig till att tillämpningen av CAT i arbete med par innebar en direkt förlängning av dess bärande principer och metoder.

Självuppfattning och identitet I kliniskt arbete och stödarbete med flyktingar, invandrare och deras barn blev det på ett tidigt stadium i referensramens utveckling klart att det tycktes finnas ett samband mellan självuppfattning, identitet och välbefinnande. En förvirrad självuppfattning och en disharmonisk identitet rapporterades ofta. Psykologiska svårigheter verkade kompliceras av skilda © Studentlitteratur

35

Del 1 En begreppsmässig referensram

aspekter i personens självuppfattning liksom också av den individuella och gruppidentitet som är utmärkande för invandrings- och exilprocessen. Det syntes viktigt att förstå och begrunda orsakerna till dessa avvikelser och på vilket sätt individens självuppfattning och identitet komplicerade hans/hennes psykologiska svårigheter. James (1890) till exempel trodde att alla referenser till ens jag påverkar ens känsla av välbefinnande och egenvärde. Han trodde också att självuppfattning i mycket är en social erfarenhet och beskrev de identitetshotande följdverkningar det skulle få om våra relationer till andra människor blev mycket förändrade eller eliminerades. Deaux et al. (1993) hävdade att de flesta samtida psykologer är överens om att självet inkluderar många element och att nästan alla erfarenheter kan påverka vår självuppfattning. Proshansky (1978) och tillsammans med kollegerna Fabian och Kaminoff (Proshansky et al., 1983) framkastade att en del av ens jag-känsla inkluderar fysiska miljöer som har en mening för oss alla – hemmet, omgivningarna, arbetsplatsen, etc. Kognitiva psykologer som Markus och Zajonc (1985) beskriver inre representation som hur en händelse eller erfarenhet representeras i sinnet. Ett schema är en ordnad kärna av kunskap om tidigare erfarenheter som används för att tolka de nuvarande. Ur ett socialt-kognitivt perspektiv fann Kihlström och Kantor (1984) självuppfattningen vara en av många typer av kognitiva strukturer. Markus (1977) definierade jag-scheman som ”kognitiva generaliseringar av jaget, härledda ur erfarenhet, som ordnar och leder bearbetningen av jag-relaterad information som finns i individens sociala erfarenheter” (s. 64). 1986 använde Markus och Nurius termen ”arbetande självuppfattning” (s. 954) för att ange de specifika aspekter av ens identitet som aktiveras av den roll man spelar i varje givet ögonblick. Dessa studier tycktes relatera till de erfarenheter av självuppfattningen hos flyktingar, invandrare och deras barn som de då gav uttryck åt i det kliniska arbetet och stödarbetet. Bedömningen och behandlingen av individen/familjen blev effektivare när man betraktade individens/familjens självuppfattning jämsides med referensramens aspekter. Tajfel (1978, 1981) framförde en teori om social identitet och hävdade (1982) att grupptillhörighet blir en framträdande del av vår självuppfattning. Individens/familjens erfarenheter av gruppidentitet omsattes i kliniskt arbete och användes i utformandet och tillämpningen av referensramens aspekter. Tyler et al. (1999) studerade forskningen om det sociala jagets psykologi och förklarade att önskan att höja det sociala jaget motiverar människors attityd och beteende i gruppsituationer. Människor vill maximera värdet av den grupp de tillhör därför att detta värde påverkar deras sociala jag. Det sociala jaget i sin tur påverkar känslor av egenvärde och självuppskattning. 36

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

Hänsynstagande till individen och individens gruppidentitet inkluderas i flera av referensramens aspekter som en förutsättning för djupare förståelse av personen eller familjen. Identitet eller känslan av brist på identitet är ett av tillvarotillstånden och tas upp i den andra och tredje aspekten, adaptionscykeln och barndomsupplevelserna. Den fjärde aspekten, relevanta bakgrundsomständigheter, tar upp flera komponenter som kan orsaka identitetsproblem.

Trauma och tortyr Referensramen är utformad för att vara speciellt lämpad för behandling och stödarbete med individer och familjer som har upplevt trauma eller tortyr. Det är jämförelsevis ont om litteratur bland det psykologiska och psykoanalytiska tänkandets pionjärer om effekterna av trauma och tortyr orsakade av yttre våld. Men vid uppkomsten och utvecklandet av referensramen har många av deras arbeten blivit föremål för studium – och i viss mån bearbetats – för att sättas i relation till trauma och tortyr orsakade av organiserat våld. Viktiga källor är Freuds skrifter i allmänhet och hans analys av förtryck (1915) och sorg och melankoli (1917); Jacobsons arbeten i allmänhet och om självet och objektvärlden (1964); Fairbairns studier (1943) av förtryck; Kleins arbeten, speciellt (1948) om ångest och skuld; Bowlbys skrifter (1969, 1973, 1980) om bindningar, separation och förlust; Kernbergs redogörelse (1975) för borderlinetillstånd och patologisk narcissism och hans undersökning (1979) av den inre världen och den yttre verkligheten; Millers studie (1983) om grymhet i barnuppfostran och våldets rötter; samt Winnicotts skrifter, speciellt hans undersökningar av lek och verklighet (1971) och den mänskliga naturen (1988). Ett av referensramens syften är att göra terapeuten/stödarbetaren medveten om effekten av trauma/tortyr på individen/familjen och hans/hennes grupp och få vederbörande att förstå hur dessa kan komplicera de angivna svårigheterna. Detta tas upp i flera av referensramens aspekter och komponenter och har påverkats av Bettelheims studie (1943) om individens och massans beteende i extrema situationer, Reichs studie av fascismen (1946), Bions skrifter om gruppbeteende (1961) och Fromms studie (1973) om den mänskliga förstörelselustans anatomi. Referensramens syn på överlevande offer för tortyr och trauma byggdes upp genom åren med tidigare nämnda författare i minnet samt också med Frankls inställning till existentialismen och dess användande i kliniskt arbete och Casements uppsats (1982) om analytikerns roll i arbetet med trauma. Sett ur ett psykoanalytiskt perspektiv fick Krystals analys (1988) av det psykiska traumat utomordentligt viktiga utvecklingsmässiga, dynamiska, biologiska och kliniska konsekvenser. Han ställde samman en © Studentlitteratur

37

Del 1 En begreppsmässig referensram

omfattande översikt av de viktigaste bidragen på området och redovisade sina egna möten med 1 000 överlevande från den nazistiska förföljelsen. Han fastställde den psykiska verklighetens betydelse för psykoanalytisk förståelse av traumat samt även olika sätt att terapeutiskt behandla trauman. Ochberg samlade (1988) studier om posttraumatisk terapi (PTT) med våldsoffer. Han drog slutsatsen att PTT inte bara är en serie tekniker utan snarare en klinisk filosofi som kräver empatisk förståelse för offret, samarbete mellan terapeut och klient och insikt om att godkännande är ett terapeutiskt instrument. Fem kritiska aspekter på offrets upplevelse räknas upp: smärtsam förlust, diskriminering, aktivering av det autonoma nervsystemet, dödsföreställningar och negativ intimitet. Ochbergs fem aspekter har använts vid tillämpningen av referensramen och tycks erbjuda ett effektivt sätt att arbeta med trauman hos flyktingar och invandrare. 1992 föreslog J. Herman en modell för psykoterapi med traumatiserade människor, grundad på tjugo års forskning och kliniskt arbete i USA med offer för sexuellt våld och våld i hemmet, krigsveteraner och offer för politisk terror. Hon antydde att traumatiserade människors syndrom har vissa gemensamma grunddrag och att återhämtningsproceduren också följer gemensamma vägar. I psykoterapi har läkningsprocessen flera grundläggande stadier: att skapa trygghet; att rekonstruera traumaberättelsen; och att återställa förbindelsen mellan de överlevande och deras umgänge. Men Hermans forskning tog inte upp trauma och tortyrupplevelser hos människor som lever i exil. Hermans modell integrerades i tillämpningen av den begreppsmässiga referensramens komponenter och aspekter. Individens svårigheter som orsakades av livet i exil, barndomsupplevelser och traumatiska upplevelser samt de aktuella psykologiska problemen kunde särskiljas. I kombination med referensramen föreföll Hermans kliniska modell effektiv när det gällde behandlingen av överlevande landsflyktiga offer för tortyr och trauma. Andra författare, som Aberbach (1989), har undersökt trauma och smärtsamma förluster och deras integrering och väckt tanken att bearbetningen av ett trauma kan leda till kreativitet. Caruth beskrev (1995) olika typer av trauman och behandlingsmetoder utifrån en psykoanalytisk och samtida teoretisk syn. Hon hävdade att det inte finns en enda metod att lyssna på traumatiska upplevelser. Horowitz framförde (1997) teori, forskning och fallbeskrivningar rörande stressframkallade syndrom: posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), sorg och anpassningsstörningar. Horowitz kom fram till att faktorer i personligheten och tidigare konflikter formar patientens reaktion på en stressande livshändelse. Dessa åsikter förefaller bestyrkta i kliniskt arbete med flyktingar och invandrare, baserat på referensramen. De tycktes göra det lättare att förstå 38

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

på vilket sätt individens reaktion på en aktuell livshändelse påverkas. Ett viktigt mål när man arbetar med referensramen är att leda individen/familjen mot en integrering av tidigare traumatiska upplevelser och öppna en möjlighet att leva ett konstruktivt och meningsfullt liv. Auerbachs förslag att trauma kan leda till kreativitet och Caruths slutsats att traumatiska upplevelser kan delas på många vis såg ut att vinna bekräftelse i behandlingen och vården av traumatiserade flyktingar/invandrare. Barns upplevelser av trauman studerades av Anthony (1986) och presenterades i en beskrivning av barns reaktioner på svår stress. Terr (1988, 1991) studerade de tidiga minnena av trauma och diskuterade 1989 behandling av psykiskt trauma hos barn. Terr delar upp de traumatiska tillstånden hos barn i följande kategorier: traumatiska upplevelser som kommer som ett enda plötsligt oväntat slag (typ 1); traumatiska upplevelser som består av långvariga, upprepade och därför väntade pärser (typ 2); och trauman som verkar placera sig mellan de ovannämnda huvudtyperna (t.ex. ett slag som skapar en långvarig serie av svårigheter i barndomen). Oavsett i vilken ålder de traumatiserade barnen blivit offer, har de följande karakteristiska drag: starkt visualiserade eller på annat sätt ofta upprepade minnen, repetitivt beteende, trauma-dikterad rädsla och förändrad inställning till människor, livsutsikter och framtid. Terr drog slutsatsen att barn som led av oförutsedda enstaka traumatiska händelser (typ 1) har andra symtom än barn som led av en mer långvarig traumatisering, och att behandling och vård skulle ta hänsyn till dessa olikheter. Dessa belysande studier om trauma hos barn sammanfaller med de synpunkter och den tilllämpning av referensramen på behandlingen som presenteras i denna bok. Osofsky och Fenichel presenterade (1994) studier av spädbarn och småbarn i våldspräglad miljö och menade att barn mellan 0–3 år svarar på trauma med reaktioner av kränkning, läkning och hopp. Det verkar som om de undersökta spädbarnen och småbarnen inte utvecklade samma låsta mönster och symtom som trauman kan orsaka hos äldre barn och vuxna. Osofsky och Fenichel framhöll att spädbarns och småbarns positiva återhämtningsförmåga inte har uppmärksammats i behandlingen och vården av traumatiserade personer. Denna synpunkt har integrerats i användningen av referensramen och dess tillämpning på individen/familjen.

Psykoterapi och stödarbete Den begreppsmässiga referensramen är utformad för att användas i psykoterapi, näraliggande fält och stödarbete samt i handledning. Här följer några exempel på litteratur som har varit av betydelse för referensramens praktiska tillämpning i behandling och vård:

© Studentlitteratur

39

Del 1 En begreppsmässig referensram

Tabell 3.2 Litteratur av betydelse för referensramen. Författare

Utgivnings- Ämne år

Sullivan

1947, 1953 Synpunkter på den psykiatriska intervjun i bedömning och diagnos.

Fromm-Reichman Dewald

1959 1964 1987 1962, 1965 1961 1962 1970 1967

Allmänna principer för intensivpsykiatri. Psykiatri: metoder. Handledning: metoder. Uppsatser och handledning. Studie om grupper. Om att lära av erfarenheten i behandlingssituationen. Om uppmärksamhet och tolkning. Förklaring av teknik och praktik inom psykoanalysen.

1978 1979 1979

Undersökning av lyssnarprocessen. Erfarenheter som handledare. Tankar om metoden att arbeta med drömmar.

Malan Luborsky

1979 1984

Studie i individuell psykoterapi. Undersökning av principerna för psykoanalytisk psykoterapi.

Casement Meissner

1985 1991

Att lära av patienten. Studie av ”samtida idéer inom psykoanalysen om personlighetsförändringens natur i den psykoanalytiska processen, länkad framför allt till analytikerns roll och hans interpretativa verksamhet, som leder till autentisk insikt för patientens del” (s. 4).

Searle Bion

Greenson Langs Ullman och Zimmerman

Senare forskning har ökat referensramens användning och utbildningen och handledningsprocessen i samband med den. Till dessa studier hör en undersökning av Sandler et al. (1992) av den nya kunskapen om kliniska begrepp inom psykoanalysen, den psykoanalytiska processen och den kliniska situationen, och McWilliams utveckling (1994) av en psykoanalytisk diagnos som underlättar förståelsen av personlighetsorganisationen i den kliniska processen. Under 1990-talet fanns en tendens att kombinera olika psykoterapeutiska tekniker. Vid referensramens utformande och i det kliniska arbetet och stödarbetet med flyktingar och invandrare visade det sig ibland vara nödvändigt för terapeuten/stödarbetaren att införa en mer eklektisk behandlingsmetod för individens/familjens bästa. Horowitz diskuterade (1993) utvecklingen av en allmän teori för integrerad psykoterapi, som stöder sig på teorierna om sinnestillstånd, personschema och kontrollprocesser och implikationerna för både teori och intervention. Han hävdade att 40

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

var och en av dessa successivt djupare formuleringar omfattade frågor om känslighet, relationer, självkontroll och utveckling. Horowitz kom fram till att uppmärksamheten på dessa tre områden kan leda till utvecklingen av ett gemensamt språk och en rörelse bort från ”märkesnamnen” (s. 85) inom psykoterapin. Bucci undersökte (1997) nyare verk om känslor, barns utveckling och neurovetenskap och integrerade dessa olika områden av forskning och teori i en mångfaldig nyckelteori som länkar samman den psykoanalytiska teorin med den kognitiva vetenskapen. När det gäller stödarbete influerades referensramens tillämpning på socialt arbete av Reynolds redogörelse (1942) av inlärning och undervisning i praktiserandet av socialt arbete, Hollis beskrivning (1964) av arbete med klientfall som psykosocial terapi och Mays bok (1967) om konsten att ge råd. I avhandlingen som ligger till grund för den här boken betonas nödvändigheten av och målet att förbättra möjligheten att hjälpa människor som socialvården sörjer för, som t.ex. flyktingar och invandrare. Denna inställning verkar få stöd i en översikt som lades fram av Cameron et al. (1997) om stödprogram och forskning för arbete med utsatta barn och familjer i USA. Cameron och hans kolleger bekräftade behovet av en öppen diskussion om de problem och organisatoriska realiteter som kan leda till antagandet av mer löftesrika vägar att stödja och hjälpa barn inom socialvården och i andra sammanhang. Tidsbegränsat arbete och krisarbete Flera källor kom till användning för att anpassa referensramen till behandling och handledning i tidsbegränsat arbete och krisarbete. De omfattar: Tabell 3.3 Litteratur av betydelse för tidsbegränsat arbete och krisarbete. Författare

Utgivnings- Ämne år

Sifneos

1972

Studie om användningen av korttidspsykoterapi i emotionella kriser.

Mann Malan Bellak och Small Budman Bauer och Kobos

1973 1976 1978 1981 1987

Beskrivning av tidsbegränsad psykoterapi. Studie och förklaring av korttidspsykoterapi. Kristerapi och korttidsterapi. Beskrivning av olika former av korttidsterapi. Undersökning av korttidsterapi och korttids psykodynamisk intervention.

Crits-Christoph och Barber

1991

Undersökning (1991) av dynamisk korttidspsykoterapi.

Messer och Warren

1995

Undersökning av nutida teorier och forskning och deras förslag till en jämförande syn på utövandet av psykodynamiskt orienterad korttidsterapi.

© Studentlitteratur

41

Del 1 En begreppsmässig referensram

För närvarande diskuteras och genomförs en konsolidering av teoretiska modeller och behandlingsmodeller också inom tidsbegränsat arbete och krisarbete. Ryle integrerade (1997) kognitiv-analytisk terapi i korttidspsykoterapi. Donovan diskuterade (1998) de motstridiga åsikter som råder om olika modeller av korttidsterapi med par. Han drog slutsatsen att den nuvarande korttidsterapin med par medför stora teoretiska och tekniska dilemman, men hävdade att ur dessa dilemman kan kunskap vinnas om att korttidsterapi med par kan fortskrida in i en fas av konsolidering. Inte desto mindre kan referensramens komponenter vävas in i kombinerade behandlingsmodeller.

Handledning Annan litteratur som är relevant för undervisning och handledning om referensramen: Tabell 3.4 Litteratur av betydelse för undervisning och handledning. Författare

Utgivnings- Ämne år

Ekstein och Wallerstein

1958

Fleming och 1966 Benedek

Beskrivning av psykoterapeutens utbildning. Metod för psykoanalytisk handledning.

Bibring Szecsödy

1968 Redovisning av undervisningen i dynamisk psykiatri. 1974, 1981, Uppsatser och forskning om tillvägagångssätt vid handled1990 ning i psykoterapi.

Mead Grinberg

1990 1990

Förslag till effektiv handledning. Studier som hans diskussion om psykoanalysens mål och svårigheterna med projektiv identifikation och projektiv motidentifikation, identitet och handledning tycks bekräfta nödvändigheten av utbildning och handledningsprogram kring terapeuters/stödarbetares tillämpning av referensramen i arbetet med flyktingar och invandrare.

Holloway

1995

På senare tid har många skribenter föreslagit en kombinerad modell som integrerar de olika typerna av handledning. En av de studier som haft betydelse för handledning och utbildning i relation till referensramen har varit hans presentation av en ny modell för klinisk handledning. Den omfattar olika teoretiska typer av rådgivning och tar avstånd från modeller som begränsas till en enda metod.

42

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

Nyligen (1999) har Altfeld presenterat en erfarenhetsmässig gruppmodell av handledning avsedd både för gruppterapi och individuell terapi, som lägger tonvikten vid begrepp från objektrelationsteori och gruppen-som-helhet-dynamik. Den fokuserar på intrapsykiska, interpersonella och systemprocesser och betonar gruppaspekten i handledningsproceduren. Den centrala tesen är att material som presenteras inom ramen för handledningen stimulerar medvetna och omedvetna parallella processer hos gruppmedlemmarna. Genom svar, associationer och interaktion här och nu mellan deltagarna i handledningen kan frågor om motöverföring, som undgått den som presenterar fallet, klarna och bearbetas både på ett emotionellt och ett kognitivt plan. Observera att utbildningsprogrammet och handledningen av arbetet med klientfall genom referensramen som presenteras i denna bok omfattar en gruppmodell som är uppbyggd för genomgång både av gruppterapi, individuell terapi och stödarbete. Altfelds observationer och slutsatser ser ut som en bekräftelse av denna utbildning och denna typ av handledning. Ladany et al. presenterade (1999) en översikt över de mest framträdande etiska riktlinjerna för verksamheten som handledare och diskuterade resultaten i en undersökning som granskade etisk praxis bland 151 handledare. De kom fram till att de riktlinjer som oftast överträds gällde nöjaktigt utförd utvärdering, konfidentiella frågor i samband med handledningen och förmågan att arbeta med alternativa perspektiv. Ett åsidosättande av de etiska riktlinjerna stod betecknande nog i relation till en sämre kontakt mellan handledare och handledda och en lägre tillfredsställelse hos de sistnämnda. Undersökningen var viktig genom att bidra till förståelsen av hur handledare (och handledda) kan reagera på de etiska frågor som de ständigt ställs inför i kliniskt arbete och stödarbete med flyktingar/invandrare.

Utbrändhet Under utbildningen och handledningen av terapeuter/stödarbetare som arbetade med flyktingar/invandrare talades ofta om utbrändhet. En genomgång av litteraturen bekräftar att utbrändhet är ett vanligt fenomen i hjälpande yrken. Många författare har försökt definiera, studera och beskriva utbrändhetssyndromet. Cherniss studie (1995) av folk i människovårdande yrken i USA och hennes motgift mot utbrändhet har lett till en djupare förståelse av syndromet och har kommit till nytta i utbildningen och handledningen i samband med referensramen. Brown och O’Briens undersökning (1998) av stress och utbrändhet hos dem som arbetar med krisintervention och andra vårdgivare i utsatta lägen är också viktig. Deras slutsats att människor med hög arbetsrelaterad stress och lågt © Studentlitteratur

43

Del 1 En begreppsmässig referensram

socialt stöd verkar mest utsatta för utbrändhetssyndrom förefaller att bestyrkas vid handledningen av terapeuter/stödarbetare som arbetar med flyktingar och invandrare. Brown och O’Brien föreslår att psykologer som arbetar med klinisk eller rådgivande verksamhet för dessa grupper bör understryka vikten av att skapa en stödjande arbetsmiljö, utveckla en känsla av personligt resultat i samband med sitt arbete samt forma och lära ut användbara strategier för att hjälpa dem att klara av det. Brown och O’Briens förslag har varit till stor nytta under utbildningen och handledningen av terapeuter/stödarbetare som arbetat med referensramen. I Spanien studerade Gonzales-Roma et al. (1998) faktorer i samband med utbrändhet hos 209 manliga och kvinnliga sjuksköterskor och läkare. Man kom fram till att det finns olika faktorer som leder till utbrändhet, som till exempel brist på självbestämmande i arbetet och privat, eller brist på socialt stöd. Stress i arbetet, opersonlighet, känslotorka, personlig kompetens och avsikt att sluta på arbetet är också faktorer som leder till utbrändhet. Dessa faktorer verkar också vanliga hos terapeuter/stödarbetare som arbetar med flyktingar och invandrare och de tas numera med i beräkningen vid utbildning och handledning i referensramens tillämpning.

Definitioner av terminologin Flyktingen Flyktingen definieras som en person med välgrundad rädsla för förföljelse – på grund av till exempel ras eller etnisk bakgrund och/eller religiös eller politisk åskådning. Flyktingen är tvingad att resa eller fly på grund av rädsla för eller verklig förföljelse, förtryck, fängelse, tortyr eller förintelse eller på grund av krig och dess grymheter. Familjemedlemmar kan tvingas att resa eller fly tillsammans med personen, i förväg eller efteråt. Flyktingen och familjen vill inte lämna sitt hemland och kan inte återvända dit. Ibland kan familjemedlemmar återvända, men det skulle innebära separation från varandra. När flyktingen kommer till det nya landet söker han/hon beskydd, en fristad och asyl. En kvotflykting är en person som har fått flyktingstatus i exillandet före sin ankomst eller vid ankomsten. En asylsökande är en person som söker tillstånd att uppehålla sig i landet först vid ankomsten. Den traumatiserade/torterade flyktingen tvingas resa eller fly av samma skäl som flyktingen, men har också haft svåra traumatiska upplevelser (vanligen orsakade av mänsklig ondska). Trauma kommer av det grekiska ordet för ”sår”. Det definieras i Webster’s New World Dictionary (1984) som en

44

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

”kroppsskada orsakad av våld och/eller emotionell chock eller skada som ofta lämnar bestående psykisk effekt” (s. 636). Den traumatiserade eller torterade flyktingen så som han/hon definieras i samband med denna bok, har utstått något eller flera av följande: – –



en psykologisk chock, intensiv och ofta oförutsebar, som bryter igenom personens psykologiska försvar, t.ex. mordförsök, våldtäkt, bortförande; upprepad psykisk och fysisk stress som går över individens toleransnivå, t.ex. krig, terrorism, andra påfrestningar orsakade av organiserat våld; en extrem situation som överstiger individens förmåga att uthärda antingen fysiskt eller psykiskt, t.ex. tortyr, fängelse, deportation (Roche, 1987, s. 232).

Alla former av individuellt trauma (tortyr, våldtäkt, bortförande, etc.) och kollektivt trauma (krig, terrorism, etc.) kränker den mänskliga integriteten. De personer som orsakar yttre trauman förnekar medvetet eller är okunniga om grundläggande mänskliga rättigheter och villkor. De individer som tvingas utstå dessa trauman måste genomleva perioder då de förnekas grundläggande mänskliga rättigheter och villkor, erfarenheter som kan orsaka en förlust av ”jag-känslan” eller känslan av att tillhöra mänskligheten och livet.

Invandraren Invandraren har lämnat sitt hemland frivilligt för att komma till ett annat land och kan återvända dit. Skälen kan vara personliga eller ekonomiska eller resultat av naturkatastrofer. Han/hon kan vara på flykt från svår fattigdom, förtryck och missförhållanden inom familjen eller i samhället. Invandraren är en individ som söker efter en bättre tillvaro.

Flyktingen ”blir” invandrare När situationen i hemlandet förändras och flyktingen kan återvända utan risk, ”blir” han/hon invandrare. Inom referensramen anses flyktingen nu befinna sig i invandrarens yttre och inre värld.

Hemlandet, fosterlandet, ursprungslandet Hemlandet, fosterlandet, ursprungslandet, det egna landet är ord som används i denna bok för att beteckna det land där flyktingen eller invandraren är född eller har sina rötter.

© Studentlitteratur

45

Del 1 En begreppsmässig referensram

Det nya landet För flyktingen är det nya landet – värdlandet, dit han är omlokaliserad – det land där han/hon har sökt asyl och lever i exil. För invandraren är det nya landet det land dit han/hon har utvandrat eller flyttat för att finna en bättre tillvaro.

Flyktingens och invandrarens yttre och inre värld Den yttre världen I referensramens sammanhang betraktas den yttre världen som den som innehåller samtliga faktorer i individens yttre liv i hemlandet och i det nya landet, som folk, kultur, religion, språk, levnadssätt och miljö (Altman och Rogoff, 1987; Lewin, 1936, 1938; Saegert och Winkel, 1990).

Den inre världen I den inre världen finns individens tankar, idéer, dagdrömmar, fantasier och drömliv, som kan vara både medvetet och omedvetet. I den inre världen finns också ”självet” som betraktas som ”sammansatt” av barndomsupplevelser, kultur och värderingar, religiösa och moraliska koder samt också ett sätt att tänka och tala (Abrams och Hogg, 1999; Deaux et al., 1993; Erikson, 1950; Markus och Nurius, 1986; Tajfel, 1982).

Psykiska tillstånd Flyktingens och invandrarens inre värld kan omfatta upplevelser av inre svårigheter, problem, en inre och/eller existentiell konflikt, förvirring, neurotiska eller psykotiska känslor, neuros eller psykos, en livskris eller en livsförändring. Dessa uthärdar man på samma sätt som alla andra människor (Kristal-Andersson, 1976). Uttrycken för psykiska tillstånd, som inre svårigheter, problem, att känna förvirring, ha neurotiska eller psykotiska känslor, en neuros eller psykos är avsedda att förstås som sådana som kan variera i betydelse, grad, intensitet och omfattning. Existentiell konflikt är en term som används för att referera till de frågor om livets mening som kan uppstå hos en person under skilda perioder av livet (May, 1967). En livsförändring definieras här som en övergång mellan olika naturliga skeden i livet, d.v.s. från barndom till pubertet eller från de vuxna åren genom medelåldern till ålderdomen. Det kan också referera till sådana händelser i livet som äktenskap, graviditet och barnfödsel, menopaus eller förändringar i skola, arbete och miljö, osv. En livskris definieras här som separation, skilsmässa, oväntad eller plötslig död, olycka eller en yttre förändring i livet eller miljön 46

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

(Cullberg, 1990). I de flesta fall används uttrycket ”inre svårigheter” för att ange ovan nämnda tillstånd, om inget specifikt psykiskt tillstånd åberopas. Att bli flykting kan vara en livsförändring eller livskris eller en kombination av bådadera, beroende på omständigheterna kring tvånget att resa eller fly från hemlandet. Vanligen är det dock en livskris och/eller en kombination av livsförändring och kris. Att bli invandrare är vanligen en livsförändring men kan för somliga bli en livskris, beroende på omständigheterna kring invandringen samt också individens ålder och andra bakgrundsomständigheter. Allmänt förekommande känslor som rädsla, sorgsenhet, vrede, avsmak, glädje och överraskning verkar sträcka sig utanför kulturens gränser. De upplevs oavsett människans bakgrund i fråga om kön, ålder, land, landskap, klimat, miljö, kultur, etniskt ursprung, religion, samhälle, samhällsklass, ekonomi, politik och språk (Darwin, 1872; Ekman, 1972, 1982; Ekman och Friesen 1975; Ekman et al., 1987; May, 1969). ”Grundad på verkligheten”, ”överdriven upplevelse av verkligheten” och ”inbillning” är uttryck som används i denna bok. Grundad på verkligheten kan vara en känsla eller ett förhållande som grundar sig på en verklig händelse i hemlandet eller det nya landet. En överdriven upplevelse av verkligheten är något som grundar sig på en verklig händelse i hemlandet eller det nya landet, men förstoras eller stundom förvrängs. En inbillning uppstår av en illusion om eller en fabricering av en händelse i hemlandet eller det nya landet.

Tidsangivelser i det nya landet Varje person är unik och går igenom känslor, upplevelser och skeden i livet på olika individuella sätt. Särskilda skeden eller tidsperioder som flyktingen eller invandraren går igenom i det nya landet och de förändringar som följer på grund av dessa är medvetet inte definierade i boken. Men vissa tidsangivelser används: vid ankomsten – den tidsperiod då individen anländer till det nya landet; en kort tid efteråt – tidsperioden efter ankomsten och en kort tid framåt; efter en tid – tidsperioden efter ankomsten och bosättningen och början på tillvaron i det nya landet; efter någon tid – tidsperioden efter bosättningen och när de har kommit i gång med sitt nya liv; efter en lång tid eller många år – tidsperioden långt efter bosättningen och etableringen i det nya landet.

Psykoterapeuten/stödarbetaren = vårdgivaren Vårdgivaren (engelskans ”carer”) omfattar psykoterapeut och stödarbetare. Psykoterapeuten har auktoriserad utbildning i en speciell metod (speciella metoder) av psykoterapi och/eller psykoanalys. Stödarbetaren är en auktori© Studentlitteratur

47

Del 1 En begreppsmässig referensram

serad fackman, till exempel psykiatriker, psykolog, socialarbetare, läkare, sjuksköterska eller pedagog. Stödarbetaren kan också vara antingen fackman eller lekman, som lärare, präst, advokat eller frivillig.

Speciella studier av flyktingar och invandrare I litteraturen om dessa grupper har det fram till nyligen inte gjorts någon skillnad mellan deras svårigheter. I följande översikt ges således belysande exempel på en del av den forskning som har samband med boken och rör tvärkulturell psykologi, psykiska störningar och kulturkonflikter, psykiska störningar som kan orsakas eller försvåras av invandring och exil och kulturellt betingad psykisk hälsovård och behandlingsmetoder. I de flesta fall handlar de citerade studierna och litteraturen om flyktingar, traumatiserade och/eller torterade flyktingar, invandrare och deras barn. Det påpekas när en studie gäller någon speciell undergrupp. Från slutet på 1980-talet har litteraturen om dessa grupper ökat kraftigt – särskilt på områden som psykologi, psykiatri, sociologi, etnografi och utbildning. Förutom nämnda ämnen har behandlingen av tortyr och trauma – särskilt det posttraumatiska stressyndromet (PTSD) – samt barn till flyktingar och invandrare ägnats speciell uppmärksamhet. Men även på senare år tenderar studierna att ställa grupperna bredvid varandra. I en del av litteraturen redogör man för olika typer av behandling. Det ser emellertid inte ut att finnas någon enda modell som är jämförbar med referensramen när det gäller syftet att uppnå ändamålsenlig vård och behandling. Här följer en presentation av exempel som är speciellt relaterade till denna bok.

Tvärkulturell psykologi Under utvecklandet av referensramens behandlingsmodell ansågs kulturen inte vara någon betydelsefull komponent för förståelsen av mänskligt beteende. I de flesta fall diskuterades inte kulturens roll och kulturella olikheter vid behandling och vård av individer med flykting-/invandrarbakgrund. Intresset för tvärkulturell psykologi uppstod på 1960-talet i många artiklar i olika tidskrifter. Segal et al. (1998) definierar tvärkulturell psykologi i allmänhet som innefattande ”många sätt att studera kulturen som ett viktigt sammanhang för mänsklig psykologisk utveckling och mänskligt beteende ... Tvärkulturell psykologi består huvudsakligen av olika former av jämförande forskning (ofta klart uttryckt och alltid åtminstone underförstått) i avsikt

48

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

att urskilja inflytandet av olika kulturella faktorer, många i relation till etnicitet, på dessa former av utveckling och beteende” (s. 1102). Berry och Dasen diskuterade (1974) tre kompletterande mål föreslagna för för tvärkulturell psykologi: 1) att överföra och testa gängse psykologisk kunskap och psykologiska perspektiv genom att använda dem i andra kulturer; 2) att utforska och upptäcka nya aspekter på fenomenet medan det studerades i lokala kulturella termer; och att integrera det man lärt sig från de här första två försöken i avsikt att utveckla en mer närmast universell psykologi, en psykologi med allmänmänsklig giltighet. Fram till nu är dessa de mål som oftast dryftas (s. 12–20). Allwood har nyligen (2000) diskuterat olika definitioner på kulturellt och socialt inflytande på individen i ett mångkulturellt samhälle och hävdat att möjligheten till integration mot en universell psykologi är en fråga utan något givet svar. Några andra exempel på termer med vilka den tvärkulturella psykologin kan betecknas är ”kulturell psykologi” (Shweder & Sullivan, 1993, s. 497), ”etnopsykologi” (Diaz-Guerrero, 1975, s. 3), ”interkulturell psykologi” (Camilleri och Vinsonneau, 1996, s. 10) och ”transkulturell psykiatri” (Al-Issa, 1995, s. 54). Forskningen i tvärkulturell psykologi har inriktats på företeelser av grundläggande betydelse i allmän psykologi med särskild tonvikt på klinisk psykologi, kognitiv psykologi, utvecklingspsykologi och social psykologi (Segal et al., 1998). Ett belysande exempel på litteratur i ämnet är handboken i sex band i tvärkulturell psykologi av Triandis et al. (1980). Senare (1991) kom Bleichrodt och Drenth med sina samlade artiklar om aktuella ämnen i tvärkulturell psykologi. Ämnen som togs upp inom den psykiska hälsovården var följande: arbete i psykoterapi med anpassningssvårigheter, definition och förekomst av psykisk sjukdom i olika kulturer, bedömning och diagnostik samt psykometriska och mätproblem vid tvärkulturella jämförelser. Författarna fann att tvärkulturell psykologi har blivit ett betydelsefullt självständigt kunskapsområde inom psykologin, en åsikt som delas av författaren till denna bok. Det är emellertid av största vikt att gå vidare med forskningen på detta område och framför allt att definiera dess mål och metoder.

Psykiska störningar och kulturella konflikter Bland de tidiga författarna studerade Hallowell (1934, 1936) inverkan av kulturen på psykiska störningar och kom fram till att det spelar en viktig roll hur individen upplever och tar itu med detta fenomen. Beaglehole tittade på kultur och psykos i Nya Zeeland (1939) och drog slutsatsen att psykosens svårighetsgrad och varaktighet kunde påverkas av kulturella konflikter. © Studentlitteratur

49

Del 1 En begreppsmässig referensram

Edgerton och Karno undersökte (1971) den mexikanska-amerikanska tvåspråkigheten och dess samband med perceptionen av psykisk sjukdom. Man drog slutsatsen att inverkan av individens kulturella identifiering påverkade varseblivningen av psykiska störningar. Vahia diskuterade (1962) kulturella skillnader i klinisk schizofreni och hysteri i Indien samt även i USA. Han menade att de kulturella skillnaderna måste övervägas för att förstå patienten och ställa diagnos. Kiev förskte (1972) att formulera ett koncept för transkulturell psykiatri och påstod att kulturen avgör på vilket sätt individen varseblir och föreställer sig omgivningen och att den har stor inverkan på de typer av konflikt, beteende och psykopatologi som inträffar bland medlemmar av alla kulturer. Senare (1990) jämförde Florsheim österländska och västerländska uppfattningar av självet vid behandlingen av psykiska sjukdomar. Han föreslog att kulturella variationer i fråga om det sätt på vilket sjukdomen tar sig uttryck och behandlas hängde samman med kulturellt dikterade myter om jaget. I Indien uppfattas jaget till exempel som flytande och beroende av andra; i Västerlandet uppfattas det som mer solitt och autonomt. Florsheim hävdade att de terapeutiska metoder som tillämpas av västerländskt utbildade psykoanalytiker och psykoterapeuter använde sig av den västerländska myten om jaget, medan läkeprocessen vid psykisk sjukdom i Indien stämde överens med myten om jaget där. Senare (1991, 1994) har Marcus och Kitayama arbetat vidare på den kulturella uppbyggnaden av jaget i relation till både kognition och emotion. Florsheims jämförelser och Marcus och Kitayamas kulturella uppbyggnad av jaget stämmer med synen på behandling i denna bok och referensramens tillämpning på olika former av behandling som tar hänsyn till individens/familjens medvetna/omedvetna kulturellt betingade sätt att varsebli och förhålla sig till psykisk sjukdom. Al-Issa samlade (1995) uppsatser med ett internationellt perspektiv på kultur och psykisk sjukdom för att förse forskare med information om sociokulturella skillnader både inom och utom de egna ländernas gränser. Al-Issa hävdade att ”västerländska begrepp och teorier om psykisk sjukdom, antingen de är sociokulturella eller biologiska, saknar giltighet om de inte grundar sig på vittnesbörd från hela mänskligheten och historisk och samtida psykiatrisk information med en sociokulturell referensram från olika delar av världen” (s. 2). Al-Issas mål var, liksom målet för detta arbete, att ”demonstrera mänsklighetens biologiska enhet” (ibid). Kulturen blev, som tidigare sagts, en viktig komponent av referensramen och ägnas särskild uppmärksamhet i flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden, adaptionscykeln och relevanta bakgrundsomständigheter. Vid användandet av referensramen studeras och diagnostiseras individens psykiska svårigheter med respekt för, och i sammanhang med, vilket infly50

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

tande hans/hennes kultur har haft på dessa. Man studerar också på vilket sätt den kultur där han/hon nu lever kan ha påverkat störningarna.

Utbredningen av psykiska störningar I början av det kliniska arbetet med flyktingar och invandrare på vilket detta arbete grundar sig visade det sig att kulturella disharmonier föreföll ge upphov till eller öka de psykiska störningarna hos flyktingar och invandrare. I en tidig studie av den psykiska hälsan hos spansk-amerikaner i Texas visade Jaco (1939) att denna grupp hade större psykologiska svårigheter än den icke-spanska befolkningen. Tsung-Yi studerade (1953) förekomsten av psykiska störningar hos kineser och andra som nyligen hade invandrat till Förenta staterna och kom till slutsatsen att denna grupp hade en högre frekvens av psykiska störningar. I Frankrike samlade Devereux (1956) litteratur om kultur och psykiska störningar och räknade upp flera sätt på vilka olika kulturer upplever och behandlar psykiska störningar. Han diskuterade också termerna ”normal” och ”abnorm” (s. 3–48) i ett kulturellt perspektiv och framhöll att vad som ansågs abnormt i en kultur kunde anses normalt i en annan. I en studie om finska invandrare i Sverige fann Haavio-Mannila och Stenius (1973) att det psykiska hälsotillståndet hos denna grupp är sämre än hos den svenska befolkningen i sin helhet. Mostwin diskuterade (1976) omplantering av människor och hur det ger upphov till olika grader av ångest. Epstein intervjuade (1979) barn till överlevande från förintelsen och skildrade den andra generationens känslighet och psykiska svårigheter. Nesdale et al. presenterade (1997) en modell av psykologiska svårigheter hos landsflyktiga, där etnisk identitet förutsades påverka de personliga resurserna att klara sig (d.v.s. självaktning, självbehärskning, tillit till andra) och de yttre resurserna att klara sig (d.v.s. reell uppskattning, respekt och en känsla av tillhörighet, socialt stöd), som sades påverka invandrarens psykologiska välbefinnande. Modellen testades genom frågeformulär på 270 manliga och kvinnliga vietnamesiska invandrare i Australien. Resultatet visade att etnisk identitet var en viktig indikator på flyktingars och invandrares svårigheter, via självkänslan. De ovannämnda belysande exemplen på studier (samt även de som följer här) tycks stödja åsikten att man bör ta hänsyn till vissa speciella variabler när man arbetar med flyktingar och invandrare. Idén till referensramen och dess utformande motiverades delvis av den här typen av undersökningar, särskilt i fråga om flykting-/invandrarsituationen, några aspekter av tillvarotillstånden (framför allt främlingskap; separation och förlust; skuld; skam; degradering av hemlandets värderingar; degradering av hemlandets språk; underlägsen© Studentlitteratur

51

Del 1 En begreppsmässig referensram

het; identitetslöshet; rotlöshet; misstänksamhet och fördomar) samt relevanta bakgrundsomständigheter (som etnisk tillhörighet; kultur; värderingar; socioekonomiska förändringar), skälet och övergångsrelaterade omständigheter.

Kulturellt betingade behov i behandling och vård Under det kliniska arbetet som ledde fram till utformandet av referensramen framstod det som klart att det fanns kulturbetingade behov som man borde ta hänsyn till vid behandling och vård av flyktingar och invandrare. På 1970-talet belyste Hartog (1971) transkulturella aspekter på allmän psykiatri och underströk att man måste ta hänsyn till dessa aspekter i arbetet med olika kulturer. Giordano skrev (1973) om nödvändigheten av att beakta den etnokulturella faktorn vid tjänstgöring inom psykisk hälsovård. Gaw studerade (1976) psykisk hälsovård för den kinesiska kolonin i Boston och drog slutsatsen att man måste ta hänsyn till gruppens kultur och värderingar för att nå bättre behandlingsresultat. Vargás studerade (1977) behovet av psykisk hälsovård hos de spanska befolkningsgrupperna i Förenta staterna. Förutom den etniska bakgrunden måste man också ta hänsyn till individens skäl för att lämna hemlandet och till separation och förluster. Gelfand studerade (1976) etnisk bakgrund, åldrande och psykisk hälsa. Han kom fram till att man måste ta hänsyn till den etniska bakgrunden i den psykiska hälsovården för gamla. Senare studier som Markus et al. (1996) anlägger ett kulturellt perspektiv på emotion och framför argumentet att ”termen psykologiska störningar måste omvandlas till kulturellt gemensamma idiom och tillämpningar och psykoterapeuterna måste placera sina klienter och deras problem i ett vidare kulturellt sammanhang” (s. 226). Markus och hennes kolleger menade att ”emotioner är ett urval av socialt gemensamma och kollektivt framförda manuskript, sammansatta av fysiologiska, subjektiva och beteendemässiga komponenter som finns lagrade i den omedelbara sociokulturella semiotiskt bildade omgivningen. De förmedlas socialt och det omedvetna självförsvaret är i själva verket kulturens sätt att socialt och kollektivt reglera emotionella reaktioner” (s. 225). En sådan kulturell syn på emotion antyder att emotion tillhandahåller ett sätt att uppleva inre känslor genom att integrera dem med yttre situationer. Markus et al. slöt sig till att emotion formas och möjliggörs av kulturella seder, idéer och institutioner. När man arbetar med psykiska störningar hos flyktingar och invandrare bör terapeuter/stödarbetare och program för psykisk hälsa därför ta hänsyn till kultur och kulturella olikheter. Den inställningen stämmer med den som läggs fram i denna bok. Tabora och Flaskeruds studie (1997) bekräftade kulturens betydelse för att bestämma inriktningen på psykisk hälsovård. Syftet med studien var 52

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

att skildra kinesisk-amerikanska invandrarkvinnors åsikter och seder när det gäller psykisk hälsa. Både kvalitativa och kvantitativa tekniker användes i intervjuer med 86 kvinnor (mellan 25 och 65 år) för att kartlägga deras åsikter, seder och kunskap om psykisk hälsa. Vid en innehållsanalys av de kvalitativa uppgifterna fann man att det kulturella värde som sätts på att undvika skam, en pragmatism som resulterar i användandet av både västerländska och traditionella kinesiska praktiker och behandlingar, och den västerländska vårdens bristande förmåga att tillgodose den kinesisk-amerikanska invandrarbefolkningens behov fungerar som en barriär mot att ta dess tjänster i bruk. Författarna ansåg att kulturens betydelse när det gäller att bestämma hur en adekvat psykisk hälsovård bör byggas upp fick stöd av upptäckten att en högre nivå av kulturella hänsyn står i relation till ett större utnyttjande av den psykiska hälsovårdens tjänster. Referensramen har utformats för att tillämpas vid terapi och stödarbete. Men sedan den blev färdig har den också använts för att hjälpa till att bygga upp program för psykisk hälsovård med flyktingar och invandrare i flera länder. Referensramen verkar göra det lättare att kartlägga speciella kulturella behov i behandlingen och vården.

Psykiska störningar och invandring och exil Referensramen skapades delvis på grund av tron att det kunde finnas samband mellan invandring/exil och uppkomsten av psykiska störningar. Denna tro bekräftades bland annat vid studerandet av litteratur i ämnet. I USA redogjorde Malzberg och Lee (1956) för en studie av förstagångsintagningar på flera sjukhus. Proportionen av sådana var betydligt högre bland den nyligen invandrade befolkningen. Seguin diskuterade (1956) folkförflyttningens effekter på psykosomatisk missanpassning bland peruvianska indianer. Första året kännetecknades av depression och ångest samt ett antal symtom på cirkulationsrubbningar, andningssvårigheter, neurologiska och gastrointestinala besvär. Murphy diskuterade (1934) effekten på psykiska störningar av kulturen anpassningen till det nya samhället. Deutsch och Won diskuterade (1956) några faktorer i utländska medborgares anpassning. Sådana faktorer som alienation, isolering och förvirring undersöktes. Garza-Guerro utforskade följderna av kulturchock – speciellt sorg och identitetsförändringar. Fitzpatrick undersökte (1975) de vita etniska samhällenas roll i nykomlingarnas urbana anpassning och påvisade att ett välkomnande av nykomlingarna föreföll att underlätta anpassningen. Weinberg utredde (1949) de judiska invandrarnas anpassningssvårigheter i Israel. 1961 studerade han invandring i relation till psykisk hälsa och personlig anpassning. I båda Weinbergs undersökningar baserade han sina © Studentlitteratur

53

Del 1 En begreppsmässig referensram

slutsatser på forskning i Israel och de sammanföll också med Fitzpatricks studie från USA. Eitinger beskrev (1960) symtomatologin för psykisk sjukdom bland judiska flyktingar i Norge och slöt sig till att det fanns ett samband mellan deras tidigare erfarenheter och den föreliggande störningen. Grünfeld och Eitinger studerade (1966) psykoser hos flyktingar. De fann i sina studier att förekomsten av funktionella psykoser är högre hos flyktingar än hos den bofasta befolkningen och att det paranoida syndromet är en av dess vanligaste manifestationer. Grinbergs publicerade (1989) i Spanien en psykoanalytisk studie av normala och patologiska reaktioner på invandring och exil som kunde formuleras med tre typer av ångest: förföljelseångest inför förändringen, depressiv ångest där man sörjer de andra som lämnats kvar och de förlorade delarna av självet samt förvirringsångest över oförmågan att skilja mellan det gamla och det nya. Denna ångest i förening med de symtom och försvarsmekanismer den kan framkalla ingår i vad Grinbergs kallade ”migrationens psykopatologi” (s. 1). Grinbergs studerade också sambandet mellan migration och individens språk och ålder, dess effekt på individens identitetskänsla samt de speciella problem som hör ihop med exilen. De kom fram till att förmågan att övervinna denna ångest och dessa problem och tillfriskna bidrar till att berika egot och utveckla en starkare identitetskänsla. Grinbergs publicerade sin studie flera år efter referensramens utformning. Många av deras slutsatser ser ut att sammanfalla med formuleringen av referensramens komponenter och aspekter, dess mål för behandling och de kliniska forskningsresultaten i denna bok. På senare år (1994) har Marlin i likhet med Grinbergs redogjort för speciella frågor i den analytiska behandlingen av invandrare, som till exempel de psykologiska problem de ställs inför, och terapeuternas tendens att se uttryck för kulturella olikheter som patologiska. Invandraren möter kriser av överbelastning och förlust. Att sörja förlusten av den gamla kulturen ses som ett nödvändigt steg mot att verkligen anpassa sig till den nya omgivningen, hellre än att anpassa sig snabbt och ytligt. En misslyckad anpassning kan sätta spår i form av en långvarig depression. En lycklig utgång av invandringen är då man åstadkommit en konsolidering och förvandling av identiteten. Marlins syn på en misslyckad anpassning förefaller att bestyrkas av de data som presenteras i detta arbete. I kontrast till ovan nämnda studier presenterade Roth och Ekblad (1993) flera frågor rörande forskningen om migration och psykisk hälsa. De förklarade att många studier i ämnet hade visat på en högre grad av psykopatologi bland migranter, men resultaten var inte entydiga. Författarna intog ståndpunkten att tvetydigheten hade med metodologiska problem att göra, inklusive definitioner och nyckelbegrepp och/eller den komplicerade 54

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

relationen mellan migration och psykisk hälsa. Förslag till fortsatt forskning på området innefattar utvecklande av giltiga tvärkulturella värderingsinstrument, studier med relevanta kontrollgrupper och fler baslinjedata samt framåtblickande longitudinella studier i vilka psykopatologin och dess växelspel med variabler som mäter anpassningsprocessen används. I USA forskade också Gaines (1998) i psykisk sjukdom och invandring. Han hävdade att ett stort antal störningar som i USA betraktas som psykiatriska kan uppstå i samband med invandring – problem som stress, vissa psykologiska störningar, stigmatisering, ackulturation, fysiska brister och trauma, samt dålig kommunikation. Gaines har visat hur västerländsk psykiatri har (miss)uppfattat fall av psykiska störningar i invandrarpopulationer. I Sverige jämförde Sundquist (1994) skillnader i psykologiska svårigheter hos flyktingar och invandrare och visade på den etniska tillhörighetens inflytande på psykisk hälsa jämfört med materiella faktorer och livsstil. Författaren koncentrerade sig på skillnader i hälsa mellan latinamerikanska flyktingar, finsk och sydeuropeisk invandrad arbetskraft och motsvarande svenska kontrollgrupper. De undersöktes via frågeformulär (Swedish Annual Level-of-Living Survey). Sundquist kom till resultatet att den största enskilda riskindikatorn på vad de tillfrågade själva uppgav som psykologiska svårigheter var att komma som flykting från ett utomeuropeiskt land, d.v.s. Latinamerika. Postero beskrev (1992) de processer som asylsökande flyktingar måste gå igenom och de emotionella hinder de stöter på. Hon konstaterade att flyktingar möter ett rättsligt system som är okänsligt för de emotionella problem de vanligen upplever. De behandlas ofta mer som kriminella än som offer för politiskt våld. Många upplever terrorn på nytt och blir ur stånd att berätta om de fakta som krävs för att de ska få asyl. Författaren kom fram till att praktiker inom den psykiska hälsovården kan hjälpa till att förklara de psykologiska symtomen på trauma för advokater, domare och andra statliga tjänstemän genom att utfärda ett kortfattat skrivet omdöme om flyktingens psykiska tillstånd. Hulewat (1996) såg den nya bosättningen som en kulturell och psykologisk livskris. Hon beskrev de spörsmål som är nödvändiga att ta upp, när man vill hjälpa en familj att klara av påfrestningarna vid en omplacering, som inflyttningens olika stadier, kulturmönstren och den psykologiska dynamiken hos den population som flyttade in, samt familjens individuella dynamik. Inflyttningen av sovjetiska judar till USA används som exempel för att visa hur förståelsen och identifieringen av dessa element medan de pågår visar hur man kan inrätta tjänster som hjälper klienterna att klara personliga kriser medan de anpassar sig till sitt nya liv. Socialarbetarens uppgift borde vara att snabbt och effektivt ta itu med de praktiska © Studentlitteratur

55

Del 1 En begreppsmässig referensram

och emotionella frågorna. Hulewat delade upp invandrargrupperna i tre kategorier: ”hjälp mig att komma i gång”, ”ta hand om mig” och ”ni måste göra det på mitt sätt” (s. 129). Hulewats åsikt att socialarbetaren bör ta itu med de nyinflyttades praktiska och emotionella frågor snabbt och effektivt delas av författaren till denna bok. Inflyttningen kan emellertid betraktas antingen som en kris eller en livsförändring. De frågor som Hulewat tar upp används också i arbetet med klientfall inom referensramen. flykting-/invandrarsituationen tar till exempel upp de yttre processerna av förändring och de medföljande inre förändringarna; den andra aspekten, adaptionscykeln, räknar med hur flyktingen/invandraren har omlokaliserat samhället; den tredje aspekten, barndomsupplevelser, tar upp den individuella dynamiken hos varje familjemedlem; den fjärde aspekten, relevanta bakgrundsomständigheter, tar hänsyn till kulturen och många andra komponenter, liksom den sjätte aspekten, övergångsrelaterade omständigheter. Vidare verkar det som om tillämpningen av referensramen förebygger bruket av sådana generaliseringar av erfarenheterna från omflyttningen som Hulewat gör i denna uppsats. Allotey undersökte (1999) de problem som kvinnliga flyktingar ställdes inför under inflyttningen i Västaustralien och ansåg att de ofta är svårare än de som frivilliga invandrare upplever. Allotey påpekade att även om problemen vanligen tros hänga samman med tidigare traumatiska upplevelser, är detta inte alltid fallet. Det finns många flyktingkvinnor som inte personligen har upplevt tortyr eller trauma men som inte desto mindre uttrycker behov som tyder på en känsla av marginalisering från befolkningen i övrigt. Allotey gjorde en sammanfattning av de hälsoproblem som fastställdes i en bedömning av vårdbehoven hos 67 vuxna flyktingkvinnor från Latinamerika som bodde i Perth i Västaustralien. Försökspersonerna uppgav sig lida av sömnlöshet, depression, social isolering och andra hälsoproblem. Liknande symtom rapporterades i de data på vilka referensramens uppbyggnad grundades. Haasen et al. studerade (1999) den etniska tillhörighetens inverkan på förekomsten av psykiska störningar bland migranter i Tyskland. Intagningsuppgifter för 408 migranter (8,1 procent av alla intagna) som tagits emot på en psykiatrisk klinik mellan 1993 och 1995 granskades för diagnos, symtomatologi och behandling. Av dessa fick 38,7 procent diagnosen schizofren störning, betydligt fler än andra patienter på kliniken. Språkproblemen stod i relation till diagnosen på schizofren störning. Haasen och hans kolleger hävdade att resultaten av denna undersökning väckte frågor för vidare forskning rörande den psykiatriska vårdens användbarhet när det gäller migranter och den diagnostiska säkerheten av psykopatologiska fenomen i relation till etniska faktorer. De ansåg att den högre frek56

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

vensen av schizofreni hos migranter mycket väl kunde bero på ett växelspel av etiologiska faktorer och feldiagnos av affektiva störningar. Referensramen skapades i själva verket för att göra den professionella vårdgivaren medveten om de många variabler, inklusive etniska faktorer, som man måste ta hänsyn till i diagnostik och behandling av flyktingar och invandrare.

Psykoterapi och stödarbete Följande litteratur har haft betydelse för referensramens uppbyggnad och tillämpning när det gäller att försöka förstå de specifika faktorer och behandlingsmetoder som är viktiga att tänka på vid behandling och stödarbete med flyktingar, traumatiserade och/eller torterade flyktingar, invandrare och deras barn. Hsu och Teng förklarade (1972) de många aspekter av interkulturell psykoterapi och föreskrivna metoder där en terapeut och en patient från en annan kultur kan fungera. Genom att respektera de kulturella skillnaderna vinner terapeuten patientens förtroende och kan bygga upp den nödvändiga arbetsgemenskapen. Abel visade (1956) på vilka sätt kulturella mönster påverkar den psykoterapeutiska proceduren. Han förklarade att om man inte tar hänsyn till dessa kan processen avbrytas. Carrillo definierade (1976) olikheterna i psykoterapi med individer av mexiko-amerikansk bakgrund. Hon påpekade att det är nödvändigt att räkna med såväl kultur, socioekonomisk bakgrund och språkförmåga som livsinställning och omständigheter. I en uppsats från början av 1950-talet diskuterade Devereux (1953) kulturella faktorer i psykoanalytisk terapi och underströk att psykoterapeuten alltid måste ta hänsyn till dessa. De kulturella faktorernas viktigaste inflytande på den psykoanalytiska psykoterapin är terapeutens eget intresse för dem. Patienten är vanligen känslig för terapeutens intresse och belönar det antingen genom diskussion eller genom att använda det som ett medel till mer öppet motstånd. Devereux betonade att psykoterapeuten måste vara uppriktigt intresserad av patientens kulturella bakgrund och försöka förstå hans/hennes yttringar av den genom att skaffa sig kunskap om individens kultur. Devereux åsikt att terapeuten måste visa intresse och respekt för patientens kultur har bekräftats under det kliniska arbete och den handledning som bildat grundval för denna bok. Thomas diskuterade (1961) reaktioner av pseudoöverföring som beror på kulturell stereotypering och kom fram till slutsatsen att kulturellt dikterade, förklenande, stereotyperade attityder hos terapeuten – baserade på kön, ras, religion eller socioekonomisk status – kan hos patienten framkalla störda negativa reaktioner som av terapeuten felaktigt tolkas som ett © Studentlitteratur

57

Del 1 En begreppsmässig referensram

neurotiskt överföringsfenomen. Det kan inträffa en betydande förvrängning av den diagnostiska och terapeutiska processen när varken terapeuten eller patienten är medveten om de här reaktionernas natur. I terapin kan en patients störda, sjukliga svar bero på en sådan förvrängning och är följaktligen inte någon indikator på neuros. Patienter kan vara särskilt känsliga för sådana attityder hos terapeuten, eftersom de uppfattas som en repetition av otaliga liknande erfarenheter i yttervärlden. Vontress undersökte (1969, 1970) kulturbarriärer i den rådgivande relationen och framhöll att dessa kan vara medvetna eller omedvetna och öppet måste redas ut i terapiarbete. Han fastslog att det kan vara svårt för terapeuten att skapa empati med personer som är olika honom/henne själv. Den terapeut som tar med sig sina egna personliga fördomar mot etniska minoriteter till det terapeutiska mötet kan inte känna någon empati. Rasistiska attityder kommer direkt eller indirekt att hindra terapeuten från att använda sin yrkeskunskap för att hjälpa klienterna. Den infödda terapeuten kan identifiera sig för mycket med patienten och känna sig alltför deltagande för att vara till någon hjälp. Å andra sidan kan terapeuten behålla något av majoritetens fördomar, känna sig skyldig och vara ur stånd att hjälpa individen. Milliken studerade (1965) fördomar och effektiv rådgivning. Han visade att terapeuten eller patienten medvetet eller omedvetet kunde ha en fördomsfull inställning till den andra, något som inverkar på situationens effektivitet. Ticho studerade (1971) de kulturella aspekterna på överföring och motöverföring och konstaterade att terapeuten alltid måste ha dessa aspekter i åtanke och vid behov ta upp dem och reda ut dem. Davidson undersökte (1987) vad hon kallade det ”tvärkulturella terapeutiska tvåtalet” (s. 659) och hävdade att förekomsten av kulturella faktorer som man inte känns vid kan försena, haka upp eller göra slut på terapin om de inte analyseras. 1988 framhöll hon att det fanns en tydlig brist på intresse för tvärkulturella och subkulturella faktorer i det psykoanalytiska arbetet. Dahl rapporterade (1989) om olika problem i den tvärkulturella psykoterapin. Ämnen som diskuterades var arbetsallians, överföring, terapeutisk neutralitet, kommunikation, somatisering och behandlingsmål. Dahl kom fram till att om en arbetsallians grundad på en tillitsfull relation kan skapas och om terapeuten kan utveckla en kulturell empati (dvs acceptera patientens kulturella självbild), då kan han/hon arbeta terapeutiskt inom psykoanalysens paradigmer och psykoanalytisk psykoterapi, oavsett kulturell inriktning. Slutsatserna i de ovannämnda exemplen på studier i psykoterapeutiska behandlingsmetoder tycks sammanfalla med resultaten av det kliniska arbete och den forskning på vilka denna bok grundar sig. Här följer några exempel på senare studier. 58

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

Kareem och Littlewood identifierade (1992) några av nyckelproblemen med terapeutiskt arbete över kulturgränserna; de ställde samman olika teorier och tekniker i interkulturell terapi så som de utvecklats av flera specialister. Altman studerade (1995) den psykoanalytiskt orienterade klinikens behandlingsarbete vid de allmänna klinikerna i New York och på vilket sätt patientens och klinikerns hudfärg, kultur och socialgrupp kunde påverka den terapeutiska processen. Altman konstaterade att när man tar hänsyn till dessa variabler i psykoanalys och näraliggande behandlingsmetoder, kan dessa metoder vara relevanta och nyttiga i vårt alltmer skiftande och mångkulturella samhälle. Eleftheriadou utforskade (1997) en existentiell metod i tvärkulturell rådgivning och belyste svårigheterna att anpassa sig till ett annat land än sitt eget samt också hur somliga människor förlorar en känsla för självet när de har flyttat från sin välbekanta inramning av kultur och familj. Eleftheriadou anåg att detta skapade en inre förvirring som noggrant måste utforskas vid mötet med rådgivaren innan en person kan känna sig i stånd att relatera till det nya sammanhanget och faktiskt till sig själv igen. Synpunkterna i denna bok sammanfaller med Eleftheriadous iakttagelser. Att tilllämpa referensramen på en existentiell metod i terapi och stödarbete syntes ge goda behandlingsresultat. Opaku et al. sammanställde (1998) aktuella kliniska metoder i transkulturell psykiatri och psykoterapi. I översikten beskrevs olika metoder av bedömning, diagnostik och psykoterapeutisk behandling av flyktingar och invandrare, inklusive specialiserad diagnostik och behandlingsmetoder för män, kvinnor och barn, särskilt de som hade upplevt trauma och tortyr. Referensramen som presenteras i denna bok tycks lämpligen kunna integreras i dessa aktuella kliniska metoder.

Familjeterapi McGoldrik et al. samlade (1982, 1996) in studier i etnisk tillhörighet och familjeterapi i Förenta staterna. Tillvägagångssätt som användes av terapeuter vid behandlingen av flykting-/invandrarfamiljer med olika etnisk bakgrund undersöktes och diskuterades. McGoldrik och hennes kolleger drog slutsatsen att etnisk tillhörighet är en social realitet som fordrar att terapeuten är mer insatt i kulturella frågor vid ingången till 2000-talet. ”Ras, kön, religion, samhällsklass, invandrarstatus, ålder, sexuell läggning och invaliditet är också kritiska identitetsfrågor som vi måste ta hänsyn till för att förstå våra klienter. Lägg till detta familjelivets snabbt föränderliga karaktär och det står klart att vi måste ompröva vårt terapeutiska synsätt i ett större mångkulturellt sammanhang” (s. 25). © Studentlitteratur

59

Del 1 En begreppsmässig referensram

Daneshpour undersökte (1998) tillämpligheten av de angloamerikanska modellerna för familjeterapi på muslimska invandrarfamiljer i USA. De viktigaste skillnader som rapporterades mellan muslimska och angloamerikanska familjer gällde värderingssystemen, de muslimska familjerna föredrog större sammanhållning i släkten, en mindre flexibel och mer hierarkisk familjestruktur och ett mer underförstått sätt att kommunicera. Daneshpour förklarade att den systemteori inom familjeterapin som handlar om relationsmönster verkade giltig för alla familjer oavsett kulturella skillnader. Den föreslagna ändringen rörande muslimska familjer bör dock integreras i bedömningen och målen för familjeterapi. Liknande slutsatser drogs av McGoldrik och hennes kolleger. De inkluderar emellertid möjligheten att använda fler av de aktuella formerna av familjeterapi som till exempel psykodynamisk familjeterapi, strukturell familjeterapi, narrativ familjeterapi, osv.

Gruppsykoterapi och stödarbete Olika element som diskuteras i studier av gruppsykoterapi – kultur, språksvårigheter, socioekonomisk bakgrund, socialgrupp, kultur och psykopatologi samt behandling – kan relateras till flyktingar, invandrare och deras barn. I de skilda former av gruppsykoterapi och stödarbete med grupper som presenteras i forskningsmaterialet till denna bok föreföll referensramen vara ett användbart instrument för att bedöma och bearbeta varje gruppmedlems svårigheter. Här följer några belysande exempel på relevanta studier i olika former av gruppbehandling där de nyssnämnda elementen tas upp. I USA diskuterade Maas (1956) de kulturella elementens inflytande i gruppsykoterapi. Han menade att dessa alltid måste beaktas för att förstå gruppdynamik och spänningar inom gruppen. Dinnen redogjorde (1977) för en gruppterapi med grekiska invandrarpatienter med låg socioekonomisk status och med kronisk psykisk sjukdom som pågått i tre år och hur man övervunnit språk-, kultur- och klassbarriärer. En analys av dessa barriärer gavs. Flera påståenden rörande kulturens effekter på psykopatologi och behandling diskuterades också. Man konstaterade att det går att arbeta med gruppsykoterapi om man tar hänsyn till olikheter i språk, kultur och samhällsklass hos gruppmedlemmar och terapeuter. Kinzie et al. beskrev (1988) sin ettåriga erfarenhet av gruppterapi med sydostasiatiska flyktingar och kom också fram till att terapin fungerar om man tar hänsyn till kulturen och respekterar den. Kulturell påverkan, socioekonomisk bakgrund, språk och samhällsklass är komponenter som tas upp i referensramens fjärde aspekt, relevanta bakgrundsomständigheter. Kultur och språk tas också upp i den första aspekten, 60

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

tillvarotillstånd, speciellt degradering av hemlandets värderingar, degradering av hemlandets språk och identitetslöshet. I Tyskland redogjorde Roeder och Opalic (1997) för en psykoterapigrupp med turkiska patienter som använde en existentiell analytisk metod för att övervinna språk- och kulturbarriärer. De två viktigaste faktorerna i den här terapigruppens verksamhet var konstant samarbete med tolken och en skapande rörlighet i fråga om terapeutiska betingelser och sökandet efter bättre lösningar. I enlighet med synpunkterna i den här boken ansåg Roeder och Opalic också att terapi på det interkulturella fältet inte bara är möjlig utan också berikande. I Förenta staterna ledde Feinberg (1996) en undersökning för att studera det kollektiva minnets inflytande på individuell anpassning och återupprättande av identiteten. Åtta äldre ryska invandrare (mellan 70 och 83 år) deltog i en kontrollintervju och var med om 4–6 gruppdiskussioner. Resultaten avslöjade fyra framträdande teman i de erfarenheter försökspersonerna uppgav: förlust, förtryck, motstridig självuppfattning och minnessvårigheter. Medlemmarna i gruppen blev medvetna om en brist på kontinuitet i självuppfattningen på grund av omplanteringen genom invandring sent i livet och om ett behov av att stärka sin identitet i ett samlat försök att integrera sitt liv som helhet i det sista psykosociala stadiet. Denna medvetenhet skapades genom interaktion i gruppen. Feinberg ansåg att gruppmodellen stärkte minnesaktiviteten och gav deltagarna en viktig ram där de kunde sammanfoga sitt livs historia och skapa mening i sitt nuvarande liv. Feinbergs samt Roeders och Opalics slutsatser att gruppterapi och stödarbete är verksamma terapeutiska instrument i arbetet med flyktingar och invandrare stämde med forskningsresultaten i denna bok från grupparbete med män, kvinnor och barn i olika åldrar. Battegay och Yilmaz (se Husemann, 1997) beskrev de psykodynamiska och psykopatologiska aspekterna hos turkiska invandrare i Schweiz som var medlemmar i psykoterapigrupper. En grupp på 29 män (mellan 29 och 58 år) och en grupp på 28 kvinnor (mellan 24 och 47 år) behandlades mellan 1991 och 1994. Alla patienterna var antingen depressiva eller hade psykosomatiska symtom. Battegay och Yilmaz rapporterade att de turkiska patienterna ofta visade elementärt motstånd mot förändringar från det kollektiva livet som var karakteristiskt för deras kultur till det individualistiska livet och följaktligen en ovilja eller oförmåga att anpassa sig till vanorna i den nya omgivningen. Med tiden rapporterades terapigrupperna se ut att förvandlas till ett substitut som förkroppsligade den tidigare familjen och det gamla samhället. Samvaron av på liknande sätt delaktiga människor tycktes uppmuntra patienterna att fortsätta bortom den regressiva fasen av livet i det nya landet och lära sig ett mer anpassat beteende utan att känna skuld eller skam på grund av lojalitetskonflikter. © Studentlitteratur

61

Del 1 En begreppsmässig referensram

Husemann kritiserade (1997) Battegays och Yilmaz rapport och invände att dessa inte kände till det faktum att deras patienters invandring hade föregåtts av traumatiska upplevelser som kunde ha varit dolda för medvetandet och sedan projicerats vidare till traumat att korsa kulturbarriärer. Husemann menade också att Battegay och Yilmaz inte lyckats inse att den aktuella kulturkrocken kanske inte handlade om norr och söder utan snarare om en extremt fattig, medeltida underklasskultur och en urban medelklasskultur. Husemanns argument stämmer med synpunkterna i denna bok. Terapeuten/stödarbetaren måste alltid noga överväga de traumatiska upplevelser som individen/familjen kan vara i stånd att öppet berätta om eller kan finna alltför svåra att tala om, tänka på eller minnas. Dessa upplevelser i förening med andra variabler som den socioekonomiska bakgrunden, kultur och miljö i hemlandet och det nya landet undersöks vid referensramens tillämpning på individen/familjemedlemmen.

Tortyr och trauma Här följer en översikt av studier och litteratur som behandlar ämnet trauma och tortyr i sammanhang med flyktingar och invandrare samt vikten av medicinsk och psykologisk specialistvård av offer för organiserat våld. De nämnda verken har varit betydelsefulla för en mera utbredd förståelse av de psykiska följderna av trauma och tortyr och tillkomsten av de olika behandlingsmetoder på vilka referensramen i denna bok kan tillämpas.

Behandling och forskningsmetoder På 1980-talet rapporterade Amnesty International (1984, 1987) om tortyr och beskrev metoder för undersökning av tortyroffer. Efter den grundläggande utformningen av referensramen och i samarbete med dessa och andra rapporter samt författarens kliniska erfarenhet av att behandla tortyroffer som lever i exil, framhävdes trauma och tortyr som en viktig komponent i referensramens övergångsrelaterade omständigheter. Flera andra studier och litteratur om tortyr och trauma orsakade av yttre våld publicerades i mitten av 1980-talet och framåt. Miserez samlade (1987) uppsatser om exilens trauma och dess följdverkningar på den psykiska hälsan. De ämnen som togs upp var upplösning, att ryckas upp med rötterna, flykt; ankomsten till värdlandet och de asylsökandes problem; stödformer; anpassning och integrering; svårigheter för barn, kvinnor och äldre. Scarry undersökte (1985) tortyren och dess följdverkningar. Westin studerade (1989) tortyrens inverkan på identiteten och den psykologiska, existentiella och sociala tillvaron samt dess betydelse som samhällsproblem. Bland de begrepp och ämnen som diskuterades var 62

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

definitioner av tortyren, dess historia, plågan och dess mening, maktens, viljans, integritetens och kunskapens struktur. Westermeyer presenterade (1989) en guide till psykiatrisk vård av migranter och undersökte – tillsammans med Wahmenholm (1989) – bedömningen av diskriminerade psykiatriska patienter. Van der Veer (1992, 1998) definierade de psykologiska problemen hos offer för krig, tortyr och förtryck och beskrev olika metoder för rådgivning och terapi. Efter referensramens konstruktion och sedan den börjat användas i kliniskt arbete, handledning och utbildning, började litteratur och studier komma ut om behandlingen av offer för tortyr och trauma orsakat av yttre våld. Det urval som följer omfattar några relevanta exempel på klinisk och empirisk forskning på området. Referensramens aspekter och komponenter som presenteras i boken går att tillämpa på dessa specialiserade behandlingsformer. Hithörande arbeten omfattar Stover och Nightingales studier (1985) i psykisk och fysisk tortyr, dess bakgrund, följdverkningar och behandling; Figleys studier (1985) i traumatisk stressteori, forskning och intervention; Suedfelds samlade studier (1990) i psykologi och behandling av tortyr och (1991) en klinisk guide till posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) av Peterson et al. Författarna redovisade olika teoretiska förklaringar till utvecklingen av PTSD, de viktigaste symtomen och syndromets förlopp samt metoder för diagnos, bedömning och behandling. Inom samma fält finns Basoglus beskrivning (1992) av behandlingsmetoder för tortyr och dess följdverkningar; en samling arbeten av Kleber et al. (1995) om rådgivning och terapi vid trauma och dess kulturella och samhälleliga dynamik samt Klains samlade uppsatser (1992) om psykologi och psykiatri för krigsoffer i det forna Jugoslavien. Bland de ämnen som tas upp är människors beteende i krig, stressreaktioner på krig, posttraumatiska stressyndrom, psykosomatiska reaktioner, inducerade psykoser och utagerande beteende, gruppbeteende i krig, alkoholism och drogberoende i krig och sårade soldater. Sedan mitten på 1980-talet har det kommit många rapporter om behandlingsarbete med överlevande tortyroffer från institutioner överallt i världen. Några av dem som är relevanta för denna bok följer här. Jakobsson och Brandell-Forsberg undersökte (1991) de medicinska och psykologiska aspekterna på flykt, exil och tortyr i sina skildringar av psykiska och fysiska svårigheter hos flyktingar som lever i exil i Sverige. Malmström et al. redogjorde (1997) för behandlingsarbete vid Centrum för tortyr- och traumaskadade (vid Karolinska sjukhuset) i Stockholm. Lavik et al. sammanställde (1994) uppsatser om det kliniska arbetet vid Psykososialt Senter for Flyktninger i Oslo. Ett historiskt-psykologiskt perspektiv på organiserat våld och psykisk hälsa, brott mot de mänskliga rätttigheterna samt behandlingsmetoder av tortyrens följdverkningar skildras. © Studentlitteratur

63

Del 1 En begreppsmässig referensram

Cunningham och Cunningham redovisade (1997) frekvensen av psykologisk och medicinsk symtomatologi, tortyr och därmed sammanhängande trauma hos 191 klienter (mellan 15 och 75 år) vid Service for the Treatment and Rehabilitation of Torture and Trauma Survivors (STARTTS) i New South Wales i Australien. En analys av STARTTS klientregister gjorde det möjligt att koda närvaron/frånvaron av 41 medicinska och psykologiska symtom och 33 tortyr- och traumaupplevelser. Den första symtomfaktor man fann för både symtom och traumaupplevelser kallades ”kärnpunkt PTSD” (s. 555), emedan det att vara utsatt för hotelser och förödmjukelser och att tvingas se på när andra torterades var den säkraste förutsättningen för denna faktor. Trots att kärnpunkt PTSD är den dominerande faktorn i symtomatologin, var sjukligheten samtidigt hög. Cunningham och Cunninghams typfall av symtomatologi och deras typfall av tortyr syntes stämma med fallbeskrivningarna av tortyroffer som skildras i denna bok. Ämnet tortyr och trauma och behandlingen av detta har lett till många uppsatser. Apitzsch undersökte (1985) effekterna av extrema trauman hos andra generationens flyktingar i Sverige, tortyrens beskaffenhet (1987) och posttrauma och drömarbete (1995). Apitzsch förklarade att drömarbete är ett viktigt psykoterapeutiskt instrument för att bearbeta posttraumatiska upplevelser. Hans slutsats sammanföll med resultaten av denna forskning när det gäller drömarbete. Cernovsky hävdade (1997) att återkommande mardrömmar är ett viktigt diagnostiskt riktmärke vid bedömningen av PTSD. Statistisk forskning återges om innehållet och de emotionella aspekterna i några tjeckoslovakiska flyktingars mardrömmar om flykt (de intervjuade är mellan 17 och 71 år och lever nu i exil) från den del av Europa som en gång kontrollerades av det gamla Sovjetunionen. I dessa studier om flyktingar inom de två första åren efter flykten uppgav mer än 50 procent att de drömde mardrömmar om flykt. Efter tio år i värdlandet uppgav mer än 80 procent att de drömt mardrömmen om flykt minst en gång. Den högsta frekvensen var under de första fyra åren efter flykten, därefter föll den gradvis till mycket låga nivåer. Cernovskys påstående att återkommande mardrömmar är ett viktigt diagnostiskt instrument bekräftas också i Apitzschs tidigare nämnda studie (1995) om PTSD och drömarbete. Resultaten i dessa studier ser ut att bestyrkas av de dokumenterade fallbeskrivningarna som bildar forskningsunderlag till denna bok. Apitzsch beskrev (1994) tillsammans med Ramos-Ruggiero en metod för att bedöma psykologiskt trauma vid en undersökning av 45 asylsökande i Sverige och kom fram till att PTSD var vanligt. Problemen vid bedömning och behandling skildrades också. Bustos diskuterade (1987) psykisk traumatisering hos flyktingar, terapeuters och terapeutiska institutioners reaktioner på tortyroffer (1989) och 64

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

psykodynamiska metoder vid behandling av överlevande tortyroffer (1992). I den sistnämnda artikeln lade Bustos fram en psykodynamisk formulering av psykologisk respons på tortyr, en beskrivning av en psykodynamisk terapimodell och en diskussion av behandlingsvägar, speciellt motöverföring. I Danmark diskuterade Agger et al. (1985) och Somnier och Genefke (1986) psykoterapi med flyktingar som varit utsatta för tortyr. Agger och Jensen analyserade (1989) encounterterapi vid trauma och dess innebörd och signifikanta begrepp i transkulturell psykoterapi med politiska flyktingar. Författarna kom fram till att många av dessa flyktingar lider av PTSD och kan bli hjälpta av posttraumatisk terapi. Det är viktigt för patient och terapeut att hitta förklaringar som ger mening åt patientens traumatiska upplevelser. Weine et al. (1998) beskrev användningen av vittnesmetoden i psykoterapi med en grupp på 20 traumatiserade flyktingar (mellan 23 och 62 år) från folkmord i Bosnien-Hercegovina. Alla försökspersonerna hade i medeltal sex möten i vittnespsykoterapi och fick fylla i standardiserade dokument för PTSD, depression, traumatiska händelser, samlade funktioner och tidigare psykiatrisk historia. Dokumenten delades ut före och efter behandlingen och en uppföljning gjordes efter två respektive sex månader. Utvärderingen efter behandlingen visade en betydande minskning av antalet PTSD-dignoser, svårighetsgraden av PTSD-symtom, en samling symtom som återupplevande av traumat, undvikande av aktiviteter som påminner om traumat och överdrivna reaktioner på yttre stimuli. Depressiva symtom minskade betydligt. Utvärderingen av uppföljningarna efter två och sex månader visade en ytterligare minskning av alla symtom. Denna pilotstudie ger preliminära belägg för att vittnespsykoterapi kan leda till förbättringar av PTSD och depressiva symtom, liksom också till förbättrade funktioner, hos överlevande från statligt regisserat våld. De ovannämnda författarnas, speciellt Aggers och Jensens slutsatser och deras förslag till behandling tycks sammanfalla med det forskningsmaterial som presenteras i denna bok. I arbetet med klientfall som redovisas här har flera olika behandlingsmetoder övervägts, varav några kommit till användning med tillämpning av referensramen.

Religiös tro Shrestha et al. undersökte (1998) följdverkningarna av tortyr hos 526 bhutanesiska flyktingar (mellan 21 och 87 år) i Nepal. Intervjuerna leddes av lokala läkare och omfattade demografi, frågor i samband med den upplevda tortyren, en checklista med 40 medicinska åkommor och mått på PTSD, ångest och depression. Resultaten visade att de torterade flykting© Studentlitteratur

65

Del 1 En begreppsmässig referensram

arna som grupp hade fler symtom på PTSD och högre grad av ångest och depression än kontrollgruppen av flyktingar som inte varit utsatt för tortyr. Data visade också att genomlevd tortyr förutsade symtom på PTSD, depression och ångest. Överlevande tortyroffer som var buddister visade sig mindre benägna att känna ångest. Torterade flyktingar hade också fler muskel- och skelettrelaterade besvär och sjukdomar i andningsvägarna än vad kontrollgruppen hade. Shresthas slutsats att buddistiska överlevande tortyroffer kände minst ångest förefaller bestyrkt i redogörelsen för de fallbeskrivningar som ingår i forskningsunderlaget för denna bok. Det tycks förhålla sig så att personer med en religiös övertygelse verkar kunna uthärda och övervinna de psykologiska och fysiska följderna av trauma, tortyr och exil i större utsträckning än de som inte har någon sådan tro.

Kvinnor och behandling Axelsen och Sveaass skrev (1994) om psykoterapeutisk förståelse av kvinnor – numera i exil i Norge – som utsatts för för sexuellt våld i politiska interneringsläger. Den psykologiska reaktionen på sexuell tortyr, inklusive medverkan, maktlöshet, skuld, meningslöshet, avståndstagande, negativ självbild och psykologiska symtom (som anpassningsmekanismer) identifieras. Åtta terapeutiska mål och principer beskrivs: 1) arbeta med självaktningen, 2) skuld, 3) kroppsuppfattning, 4) avsluta oavslutade upplevelser och ge ny mening åt traumat, 5) se traumat i den nya tillvarons perspektiv, 6) klargöra reaktionernas mening, 7) stärka självkontrollen, 8) arbeta med motivation genom den terapeutiska relationen. Författarna menade slutligen att terapeuten måste låta kvinnan fortsätta i sin egen takt och själv styra sin förvandlingsprocess. I USA skildrade Chester (1992) terapi med kvinnliga flyktingar och överlevande offer för politisk tortyr samt presenterade en översikt och en kombination av metoder för att undersöka behandlingens implikationer för den kulturellt olikartade grupp av kvinnliga tortyroffer som för närvarande lever i exil. Chester konstaterade att stödgrupper bestående av kvinnliga flyktingar och tortyroffer är en lovande utväg för dem att återfå kontakten med sin egen inre styrka. Att de verkar i grupp gör det möjligt för dem att hämta styrka från andra kvinnor som har haft liknande erfarenheter. Young beskrev (1998) de karakteristiska fysiska och psykiska följdsjukdomar som konstaterats hos kvinnliga överlevande tortyroffer och undersökte aktuella kliniska metoder för bedömning, diagnos och behandlingssätt när det gäller rehabiliteringen av kvinnliga tortyröverlevande. En översikt över aktuella tortyrmetoder och -mål presenterades och därmed också tortyrens sociopolitiska sammanhang. Eventuell utbrändhet bland 66

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

terapeuter som arbetar med kvinnliga överlevande tortyroffer diskuterades. Young ansåg avslutningsvis att metoderna inom den empiriska och kliniska forskningen måste förbättras.

Familjen Chambon diskuterade (1989) flyktingfamiljers erfarenheter rörande tre familjeteman i behandlingsarbete: upplösning, våldsamt trauma och ackulturation. Hon kom fram till att institutionella responser till flyktingfamiljer bidrar till familjesplittring och trauma samt även till konflikter inom familjen om kulturella förändringar. Chambons slutsatser om flyktingfamiljer i USA verkar stämma med forskningsresultaten av arbetet med klientfall i denna bok.

Att söka behandling Priebe och Esmaili undersökte (1997) skillnaderna hos 34 iranska tortyroffer (mellan 28 och 47 år), som levde i Tyskland och led av långvariga psykiska sviter av tortyr, mellan dem som sökte behandling och dem som inte gjorde det. 12 fanns i den behandlingssökande gruppen och de återstående 22 i den icke-behandlinssökande gruppen. Enligt DSM-III-R fanns depressiva, ångestladdade och somatoforma störningar tillsammans med en hög frekvens av ohälsa och PTSD (i båda grupperna?). Hos de behandlingssökande fanns en högre grad av psykopatologi, speciellt PTSD-symtom på att vara utsatt för intrång samt överretbarhet och sämre kunskaper i tyska. Man drog slusatsen att skillnaderna mellan de båda grupperna kunde spegla en mer eller mindre lyckad anpassning till omständigheterna i värdlandet och kanske bidrog till motiveringen att söka behandling. Priebes och Esmailis åsikt att anpassningen till värdlandet kan ha betydelse för om man söker behandling förefaller att stämma med de behandlingssökandes uppgifter i det kliniska arbetet och handledningen under forskningarbetet för denna bok. De offer för tortyr och trauma på grund av krig och politiska omvälvningar som lyckats börja om på nytt i värdlandet föreföll mera sällan söka professionell hjälp för att bearbeta dessa upplevelser.

Barn till flyktingar och invandrare Under 1980-talet och framåt har litteraturen och undersökningarna om psykiska svårigheter hos barn till flyktingar och invandrare mest koncentrerat sig på barn och ungdomar i flyktingfamiljer. 1986 gav Westermeyer och Williams ut en samling uppsatser om den psykiska hälsan hos flyktingbarn och ungdomar i mottagarländer för att © Studentlitteratur

67

Del 1 En begreppsmässig referensram

belysa deras speciella svårigheter. Gustafsson och Lindkvist studerade (1987, 1989) barn som upplevt krig och deras behandling och beskrev sina egna erfarenheter och metoder i arbetet med dem. Bustos och Ruggiero undersökte (1984) ungdomar i exil och dennas effekter på frigörelseprocessen. Bendler-Lindqvist och Palm beskrev (1988) psykoterapeutiskt arbete med flyktingbarn och deras familjer. De frågor som undersöktes var småbarns och tonåringars posttraumatiska reaktioner; med lek, konst och andra terapitekniker; med användande av tolk; samt ensamma barn/tonåringar i terapi. Ahearn och Athey utgav (1991) en antologi över teorier, forskning och tjänster tillgängliga för flyktingbarn. I ett av bokens kapitel lämnar Berry en översikt över flyktingbarns anpassning i mottagarländer och förebyggande åtgärder för att minska insjuknande (primärprevention). Boyd Webb samlade (1991) uppsatser för praktiker om lekterapi med barn i kris. Angel och Hjern belyste (1992) behandlingsmetoder för flyktingbarn och deras familjer från olika länder som lever i exil i Sverige. Obradovic et al. samlade (1993) in data om den psykiska statusen hos 102 barn (mellan 8 och 19 år) som var flyktingar från Bosnien, Herzegovina och Kroatienoch bodde i flyktingförläggningar. Det visade sig att dessa barn kände sorg, oro, spänningar och förlust av glädjeämnen och hade neurovegetativa symtom som brist på aptit, sömnstörningar, överdriven svettning, huvudvärk samt hjärtbesvär och andningssvårigheter. Weine et al. studerade (1995) tonåringar som överlevt ”etnisk rensning” (s. 1153) under deras första år i USA. I 25 procent av fallen löd diagnosen på PTSD och 17 procent led av depressiva störningar. Man ansåg att den låga frekvensen av PTSD kunde bero på en normal tidigare utveckling, tidsbegränsade olyckor och frånvaron av fysiska och sexuella trauman. Grundin intervjuade (1994) 20 flyktingbarn och tonåringar från åtta länder och deras fosterfamiljer som bodde i en förort utanför Stockholm. Hon kartlade fosterhemsplaceringens funktion för det ensamma barnet och dess problem. Hon rapporterade att fosterhemmen blev en förlängning av barnens föräldrar och kulturmönster. Hon noterade att alla de intervjuade barnen var besvikna på sina biologiska föräldrar för att de hade skickat dem i exil och att de led av en stark fruktan för att bli övergivna. Almqvist och Brandell-Forsberg studerade (1995) 50 iranska flyktingbarn som bodde i Sverige och följdverkningarna av organiserat våld och tvångsmigration på dessa barn. En jämförelse av barnens sätt att leka och föräldrarnas beskrivning av det organiserade våldet avslöjade stora likheter vilket tydde på att barnen spelade ut sina traumatiska upplevelser. Liknande slutsatser kunde dras i Gruenbaums fallstudie (1998) av en sexårig flyktingflicka, vars mor hade torterats och vars far hade avrättats. Gruenbaum hävdade att ”barn i flyktingfamiljer som överlevt tortyr ofta har 68

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

emotionella, psykosomatiska och beteendeproblem liksom också problem med inlärning. För att förstå dessa barns svårigheter måste vi inse den komplicerade interaktionen mellan ackumulerad traumatisk stress och att flera gånger utsättas för chockerande våld. Barnets traumatiska upplevelser i hemlandet äger rum i ett vidare sammanhang av ständig fara och förföljelse, som ofta fortsätter i exillandet både med upprepad stress i familjen och socialt främlingskap. I överföring kan denna komplicerade blandning av upprepat trauma och kronisk stress visa en genomgripande tendens att vika undan för defensiva försvarsstrategier i kombination med en ständig upprepning av mer specifika spår av traumats inverkan på individen” (s. 442). Denna uppsats fokuserade på hur de spelade överlevnadsstrategierna i beteende och lek kan tas emot och förstås i överföringen. ”I sinom tid kan den tvångsmässiga upprepningen ges mening som en förutsättning för bättre integration genom symboliskt tänkande och självförståelse” (ibid, s. 451). Adjukovic och Adjukovic undersökte (1998) inverkan på barns välbefinnande av en av krig föranledd tvångsförflyttning. Tre indikatorer på barns psykiska hälsotillstånd diskuteras: 1) mödrarnas bedömning av barnens stressreaktioner; 2) tidigare traumatiska stressreaktioner hos barnen; 3) barnens depressionsnivå under förflyttningen. Data insamlades från ett program som gav psykologisk hjälp till barnfamiljer i ett kollektivt flyktingcenter i Zagreb i Kroatien. Tvångsförflyttade mödrar och barn intervjuades tre gånger under en treårsperiod. Resultaten bekräftade än en gång familjens betydelse och det stöd den ger barnet under den långa påfrestande vistelsen i flyktingcentret. Data avslöjade också att även i sådana situationer där en mångfald stressfaktorer har en ackumulativ effekt med tiden, minskar förekomsten av stressrelaterade reaktioner hos barnen. ”Dock måste man hålla i minnet att hos barn som utsätts för extremt starka stressorer kan det få fördröjda effekter och orsaka svårigheter i vuxenlivets psykosociala funktioner” (ibid, s. 194). Montgomery intervjuade (1998) asylsökande flyktingföräldrar och barn från Mellanöstern i Danmark för att kartlägga förekomsten av tortyroffer bland föräldrarna och förekomsten av krigsupplevelser och andra erfarenheter av organiserat våld. Hon fann att barnen ofta visade ångest och andra symtom på emotionell obalans. Ångestsymtomen stod i relation till både tidigare levnadsförhållanden och den nuvarande familjesituationen. Att leva under långvarigt inflytande av krig och andra former av organiserat våld befanns vara en starkare indikator på ångest än specifika händelser eller förändringar i levnadsvillkoren. Almqvist och Broberg undersökte (1999) betydelsen av olika risker och skyddsfaktorer för psykisk hälsa och social anpassning hos 50 iranska förskolebarn till flyktingar (medelålder 5,2 år) som bedömdes 12 månader © Studentlitteratur

69

Del 1 En begreppsmässig referensram

efter ankomsten till Sverige. Av dessa granskades 39 på nytt vid en uppföljande bedömning 2,5 år senare. Man undersökte följdverkningarna på barnens välbefinnande och anpassning av att utsättas för organiserat våld, deras ålder, kön, individuella sårbarhet, föräldrarnas funktion och relationer till jämnåriga. Författarna konstaterade att det att utsättas för krig och politiskt våld samt individuell sårbarhet inför traumatisk stress var viktiga riskfaktorer för en långvarig posttraumatisk stressymtomatologi hos försökspersonerna. Vidare var moderns emotionella hälsa en prognos för barnens emotionella hälsa, medan barnens sociala anpassning och egenvärde huvudsakligen förutskickades av kvaliteten på deras relationer med jämnåriga. De upptäckter som gjorts av Adjukovic och Adjukovic, Montgomery och Almqvist och Broberg tycks likna vad som kommit fram i rapporterna från arbetet med klientfall som presenteras här. Det visar sig att utvecklingen till psykisk hälsa hos barn och tonåringar som upplevt krig och politiskt våld och nu lever i exil beror på familjen och i synnerhet på modern. I det material som samlats i denna studie visar det sig dessutom att barnets emotionella välbefinnande kan påverkas av fadern och syskonen samt andra stödsystem i närheten, i gemenskapen och samhället. Dessa faktorer kan också vara viktiga att ta hänsyn till. Vidare forskning om de faktorer som skapar emotionell trygghet hos barn och tonåringar i exil är synnerligen nödvändig. Berger beskrev (1996) ett program i Garden City i New York utformat som grupparbete med invandrade tonåringar från det forna Sovjetunionen. Hon hävdade att dessa ungdomar har speciella behov eftersom de är snärjda i en unik situation där de befinner sig i ett utvecklingsmässigt och sociokulturellt övergångsstadium. Berger som var grupphandledare i programmet ansåg att grupparbete är en effektiv modalitet för att hjälpa invandrare i tonåren. I grupparbetet med flyktingar och invandrare där referensramen har tillämpats stämmer Bergers argument väl med den forskning som presenteras i denna bok. Användningen av konstterapi undersöktes av Kalmanowitz och Lloyd (1999) i två pilotprogram i konstterapi i flyktingcentren i Hrastnik i Slovenien och Prvic i Kroatien. Beskrivningen av programmet i Slovenien skisserade hur konsten antog så många former som behövdes för att närma sig olika åldersgrupper på olika vis. Man hade främst inriktat sig på barnen, som var det största gruppen i lägret. I Kroatien hade man en tidsram på tre veckor utan några framtida möten i sikte och det var svårt att uppehålla en regelbunden struktur, men ändå var det möjligt att erbjuda konsttimmar dagligen där individerna uppmanades att pröva sina egna teman. I programmet ingick ett ansvar att bära vittnesbörd och dela de traumatiska krigsupplevelserna med andra och hur vittnesakten blir en aktiv interven70

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

tion samt utvecklingen av en portabel studio vari konstterapeutens inre struktur kan ge utrymme för arbete på insidan och utsidan. Studien kom fram till att båda konstprogrammen spelade en roll som subtil intervention. Vid handledning, konsultation och utbildning av konstterapeuter förefaller det vara möjligt att effektivt tillämpa referensramen på denna behandlingsform. Rousseau et al. undersökte (1998) specialfallet med ensamma flyktingbarn som av tradition anses stå i farozonen när det gäller psykisk hälsa. De kollektiva mekanismerna i en specifik kultur och det pastorala samhället i norra Somalia analyseras. Med hjälp av etnografiska data från ostrukturerade och halvstrukturerade intervjuer med unga somaliska flyktingar (mellan 13 och 18 år) och lokala sagesmän (representanter för värdsamhället i Canada) visade författarna hur unga flyktingar från Somalia är relativt skyddade av den kollektiva innebörd som tillskrivs separationer i deras egen nomadkultur och av uppehållandet av kontinuiteten genom härkomst och åldersgruppstrukturer. Denna kontinuitet grundar sig inte enbart på det eventuella ersättandet av stamfäder med ett utbrett socialt nätverk utan också på en mycket stark identifikation med den jämnåriga åldersgruppen. Hur värdlandet kan betrakta antagandet av traditionella nomadiska strategier både som ett attribut inom den sociala somaliska strukturen och avvikande eller brottsligt beteende demonstreras. Rousseaus och hans kollegers forskning tar upp de positiva elementen i en specifik kultur när det gäller återhämtningsförmågan hos ensamma minderåriga från norra Somalia. Också Coll och Magnusons studie (1997) fokuserar på de positiva psykologiska effekterna på barns migration. Tidigare har klinisk och empirisk forskning koncentrerat sig på migrationens negativa följder. Syftet med denna studie var att presentera en grundligare och mer balanserad syn. Författarna har försökt räkna med de eventuella fördelarna med en migration, utvecklingsstadiets inflytande på anpassningsprocessen, de komplicerade förlopp som är inblandade och det avgörande inflytandet från nuvarande historiska, politiska, ekonomiska och utbildningsmässiga sammanhang. Barns reaktioner på stress och migrationens stressfaktorer och PTSD diskuteras. Coll och Magnuson ansåg att migrationen kan leda till positiva psykologiska effekter på barnet som till exempel utvecklingen av en tvåfaldig referensram som inkluderar dubbla kulturer och tvåspråkighet samt en vidgad identitet och jag-styrka. Vid tillämpning av behandlingsramen i föreliggande arbete är Coll och Magnusons slutsats det yttersta målet för referensramens kliniska tillämpning på både barn och vuxna, d.v.s. en vidgad identitet och jag-styrka. Rousseaus och hans kollegers undersökning av återhämtningsförmågan hos ensamma minderåriga flyktingar från norra Somalia på grund av vissa specifika mekanismer i deras kultur och Coll och Magnusons studier av © Studentlitteratur

71

Del 1 En begreppsmässig referensram

migrationens positiva psykologiska effekter är en lovande inriktning på forskningen om invandrar- och flyktingbarn. Som författarna framhållit har den kliniska och empiriska forskningen mestadels koncentrerat sig på negativa psykologiska följdverkningar av migration och exil. I forskningen och vid referensramens tillämpning i olika typer av terapi och stödarbete med flyktingar/invandrare, deras barn, tonåringar och föräldrar, kan däremot de konstruktiva resurserna tas upp, såväl som svårigheterna, som kan systematiseras så att de svåraste hindren för utveckling och välbefinnande hanteras på ett effektivare sätt.

Behandlingsmodeller och referensramar I litteraturstudier före och under referensramens utformning fanns inga rapporter om specifika kliniska modeller eller referensramar för behandling och vård av flyktingar och invandrare. I senare arbeten, sedan referensramen i denna bok tagit form, har några få specifika modeller rörande dessa gruppers psykologi och/eller deras behandling och vård presenterats. Men det verklar inte finnas någon referensram för behandling och vård av flyktingar och invandrare liknande den som presenteras i denna bok. En möjlig anledning till detta kan vara att de kliniker som arbetar med dessa grupper inte har samlat eller publicerat sitt material. Här följer en översikt av behandlingsmodeller. Bemak et al. presenterade (1996) en psykoterapimodell på flera nivåer (multilevel – MLM), speciellt utformad för flyktingpopulationer rörande frågor i samband med flyktingens upplevelser som är kritiska att ta upp i terapeutiska interventioner. Författarna hävdade att ”varje flyktings kulturella dynamik och historia har unika drag som går tillbaka dels på kulturen i ursprungslandet och dels på det nya landets kultur. Skillnaden mellan dessa måste förstås och inkorporeras i terapeutiska förbindelser på flera plan, inklusive individ, familj, grupp och samhälle” (s. 243). En interventionsmetod som integrerar västerländska metoder med inhemska inkorporerades i modellen. En holistisk ram presenterades också som en integrerad strategi för att möta flyktingarnas komplicerade behov. Man utgick från sex teman: 1) kulturella system och trossystem; 2) utnyttjande av traditionell psykisk hälsovård; 3) ackulturering och psykisk hälsa; 4) psykosocial anpassning och adaption; 5) inflyttningspolitikens inverkan på den psykiska hälsan; 6) en modellmetod på flera nivåer för rådgivning och psykoterapi med flyktingar (s. 261). Bernaks och hans kollegers behandlingssätt som integrerar västerländska och inhemska metoder granskas och kommenteras nedan tillsammans med Streits studie (1998) av Tobie Nathans etnopsykoanalytiska terapi. I 72

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

Bernaks med fleras modell på flera nivåer, som integrerar västerländska metoder med inhemska, tar man hänsyn till både individen och samhället. Man studerar personens svårigheter tillsammans med de relevanta frågor i samhället som man bör ta hänsyn till. Synpunkterna i denna bok är i linje med tanken på en specifik behandlingsmodell och en ram där man försöker integrera de societala och kulturella frågor som bör beaktas i arbetet med flyktingen och invandraren. Medan en för övrigt kvalificerad psykoterapeut och rådgivare kan få handledning vid tillämpningen av en specifik behandlingsmodell för flyktingen och invandraren, kanske han/hon saknar kunskap om de nämnda societala och kulturella frågorna. Ramirez lade (1999) fram en mångkulturell modell för psykoterapi och rådgivning. ”Den mångkulturella modellens tekniker och strategier speglar en eklekticism som sträcker sig från en intensiv studie av klientens levnadshistoria och förmågan att utnyttja sin insikt till användandet av kognitiv beteendeterapi och humanistiska och tvärkulturella synsätt. Mångkulturell terapi är emellertid unik med sina teoretiska begrepp och sin målsättning i förändring” (Ramirez, s. XI). De teoretiska begreppen omfattar ”en kulturell och kognitiv flexibel personlighetsteori som är känslig för de traditionella och moderna kulturella kognitionssätten. Dessa begrepp är användbara för att förstå mångkulturell personlighetsutveckling och personlighetsstruktur” (s. 31). Den mångkulturella psykoterapimodellens mål uppnås etappvis. Målen är: 1) att minska alienation och känslor av hjälplöshet och förtvivlan; 2) att erkänna och acceptera det unika självet; 3) att nå kognitiv och kulturell flexibilitet genom att erkänna fördelarna med ett mångkulturellt samhälle för personlig utveckling och hjälp att utveckla kulturell och kognitiv flexibilitet, vilket underlättar utveckling av självet och självförverkligande 4) att göra det möjligt för klienter att bidra till förändring, bli jämbördiga rådgivare och mångkulturella ambassadörer. Dessa mål beror på uppfyllandet av en serie underordnade mål: 1) att identifiera sambandet mellan tvånget att inordna sig och låta sig assimileras och valet av kulturella och kognitiva stilar; 2) att identifiera möjliga attityder och värderingar som hör ihop med etnocentrism och utvecklingen av negativa stereotyper som har hindrat klienter från att ta del i och lära sig av mångfalden. Den terapeutiska processen består vanligen av 16 sessioner och uppföljningar. Varje möte fokuserar på ett bestämt mål (s. 50). Ramirez ambitiösa mångkulturella modell till korttidspsykoterapi och rådgivning försöker på bara 16 möten beakta och ta hand om alla de personliga, samhälleliga och politiska faktorer som ingår i livet för flyktingar och invandrare i USA. Referensramen och de över 25 års arbete med klientfall som utgör forskningsunderlaget till denna bok väger tungt mot Ramirez tro att målen för den multikulturella psykoterapimodellen kan nås på så kort tid. Den refe© Studentlitteratur

73

Del 1 En begreppsmässig referensram

rensram som presenteras i boken kan också användas i korttidsterapi. Målet borde vara att lindra eller lätta de symtom och problem som presenteras. Streit (1998) och Freeman (1998) beskriver etnopsykoanalytisk psykoterapi och etniskt orienterad rådgivning för invandrarfamiljer i Frankrike, baserad på arbetet med en grupp som leddes av den psykoanalytiska psykologen Tobie Nathans i hans kliniska arbete med migranter (som har vunnit allt större erkännande i Frankrike under de senaste 15 åren). På grundval av George Devereux teoretiska arbete (1953, 1956) om kulturens relation till psykiatrin utvecklade en grupp under Tobie Nathans ledning stora mångkulturella gruppkonsultationer för att reda ut de komplicerade problem som förelades dem av patienter från icke-västerländska samhällen. Deras arbete i klinisk inramning har utvecklats till Centre George Devereaux vid l’Université Paris Nord, där utbildning bedrivs i konsultations- och medieringsmetoder för invandrarsamhällen. Deras tänkande har ofta utmanat de etablerade psykiatriska teorierna och praktikerna som grundar sig på västerländska samhällsnormer. ”De viktigaste förutsättningarna och terapeutiska implikationerna av detta mångteoretiska tillvägagångssätt försöker integrera terapeutiska tekniker som används i icke-västerländska kulturer med psykodynamisk terapi genom att införa tre parametrar: 1) patientens modersmål; 2) traditionella etiologiska teorier (förklarande modeller) utmärkande för patientens hemlandskultur; 3) en gruppsammansättning med en mångkulturell grupp av terapeuter. Nathans fokusering på teknik gör det möjligt att identifiera viktiga element av den terapeutiska processen; det materiella arrangemanget av den terapeutiska miljön (som illustrerar den bärande terapeutiska idén) och specifika logiska processer som analogiskt tänkande, mediering och reversal”(s. 1363). Nathans modell, samt även Bernak med fleras, att kombinera terapeutiska tekniker som används i ”icke-västerländska” kulturer och psykoterapi verkar intressant. Men det kan leda till svårigheter och komplikationer i den terapeutiska processen och behandlingen om man inte har tillgång till duktiga terapeuter från olika kulturer. Silove undersökte (1999) om nuvarande begrepp om trauma och särskilt fokuseringen på typen PTSD är adekvata vid bedömningen av de skiftande effekterna på flyktingars upplevelser. Han presenterade en integrerad begreppsmässig referensram för att förstå och behandla de psykosociala effekterna av tortyr, masskränkningar av de mänskliga rättigheterna och flyktingtrauman. En referensram lades fram med förslaget att tortyr och besläktade övergrepp kunde sägas utmana fem centrala adaptiva system för funktionerna ”trygghet”, ”tillgivenhet”, ”rättvisa”, ”identitetsroll” och ”existentiell mening” (s. 200). I sammanhanget hävdas att en tydligare 74

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

beskrivning av ett sådant adaptivt system skulle ge en konvergenspunkt som bättre länkar samman behandlingsarbete och forskning med de överlevandes subjektiva erfarenheter och utreder vilka typer av kliniska interventioner som bör förekomma i behandlingen av trauman. Siloves tvivel på att det nuvarande traumabegreppet och särskilt PTSD skulle räcka till för att bedöma effekterna av flyktingens erfarenheter sammanfaller med åsikten hos författaren till denna bok. Varje individ är unik. Därför kan det vara omöjligt att effektivt bedöma alla patienters symtom och problem och skilja ut vad som orsakats av flyktingupplevelsen. Många och noggranna intervjuer krävs för att kunna göra detta. Siloves centrala adaptiva system som tas upp i hans referensram verkar vara möjliga att tilllämpa inom den referensram som presenteras här i boken. Med andra ord, den ena referensramen behöver inte förkasta den andra. Berry skisserade (1997) en begreppsmässig referensram för att undersöka flyktingars och invandrares ackulturering och adaption, där hänsyn togs till påverkan av sociala och personliga variabler som gäller i hemlandet och det nya landet samt fenomen som funnits tidigare och uppstår under ackultureringen. Han diskuterade förbindelserna mellan det kulturella sammanhanget, utvecklingen av det individuella beteendet och de långtidspsykologiska följderna av ackultureringsprocessen. Generella reflektioner och slutsatser grundade på ett antal empiriska studier presenterades. Förslag väcktes om att man skulle vända sig till det allmänna och utbildningsverksamheten samtidigt som man beräknade de sociala och psykologiska kostnaderna och fördelarna med att genomföra en pluralistisk och integrerande inriktning åt dessa studier. Berrys modell kritiserades av flera författare. Lazarus (se Berry, 1997) invände att Berrys analys av ackultureringen visserligen var imponerande men att den var för vidsträckt och abstrakt samt att den borde införliva påverkan av mer specifika faktorer av stress, känsloliv och anpassningsstrategi. Lazarus framförde också några begränsningar av begreppet ackulturering som huvudsaklig referensram för undersökning av omflyttningsprocessen. Schoenpflug ifrågasatte även (1997) nyttan av Berrys stresshanteringsparadigm och dess nonchalerande av identitetsförändringar. Triandis ifrågasatte dessutom (1997) nöjaktigheten i Berrys terminologi och hävdade att Berrys modell skulle vara mer komplett om flera kända dimensioner av kulturella varianter hade funnits med. Horeneczyk påstod (1997) att även om Berry undersöker betydelsen av kontextuella samhälleliga faktorer och deras inverkan på individuell anpassning, behövs det en mer differentierad syn på dessa attityder hos den stora massan för att helt förstå deras effekter på invandrarnas ackulturering och adaption. ”Det underförstådda antagandet i Berrys modell om ett enda monolitiskt majoritetssamhälle, i vars kulturmönster invandrarna växer in och till vilket de © Studentlitteratur

75

Del 1 En begreppsmässig referensram

utvecklar attityder av ackulturering, kan glömma att räkna med den sociala komplexiteten i många moderna samhällen” (s. 34). Kagitcibasi (1997) tvivlade på Berrys påstående att integration är den bästa ackultureringsstrategin och påpekade att det mångkulturella samhället i sig inte är någon garanti för tolerans. Pick (1997) menade att en potentiell begränsning av Berrys teoretiska modell är att varje del passar perfekt ihop med de andra delarna i ett funktionellt förhållande, liksom bitarna i ett Lego-spel (s. 49), och resultatet blir en modell som bortser från mångfalden i invandrarpopulationer. Pick föreslog ”en metod som integrerar den sociala aktören med den reciproka effekten av ackulturering på individuell nivå och gruppnivå” (s. 51). Lazarus ifrågasättande av begreppet ackulturering som den huvudsakliga referensramen för att utreda de inre och yttre konsekvenserna av migration och exil tycktes på nytt bekräfta utformningen och tillämpningen av flera aspekter och komponenter i den begreppsmässiga referensramen som presenteras här. Picks kommentarer stämmer med synpunkterna i denna bok speciellt vad det gäller de olika flykting-/invandrarpopulationerna och vikten av att studera ackultureringens dubbla effekt på individen och gruppen. Berry svarade (1997) på de ovannämnda författarnas kommentarer och menade att fast många av kommentarerna avsåg att betona, närmare utveckla eller göra tillägg till den ursprungliga texten och statistiken, ”kan ingen text eller statistik bli helt representativ” (s. 363). Vad han ville ha var ”en referensram för ackulturering som kan utökas med nya rön, snarare än en inklusiv modell” (s. 68). De här författarnas kritik av Berrys modell för adaption och ackulturering som ett medel att förstå de psykologiska och sociala konsekvenserna av migration understryker bara behovet av en begreppsmässig referensram som är flexibel och inte gör några förhastade antaganden. Under hela utvecklingsprocessen av den begreppsmässiga referensramen och den därpå följande tillämpningen hade den här beskrivna litteraturen ett avsevärt inflytande. Som tidigare nämnts utvecklades referensramen i något som kan beskrivas som en ”interaktion” mellan klinisk praktik och litteraturstudier. Den litterära tillförseln kan sägas vara till övervägande del konceptuell. Rent allmänt har den hjälpt författaren att göra nyckeldistinktionerna mellan inre och yttre världar, mellan flyktingars och invandrares separata situationer och mellan olika förändringsprocesser på vilka referensramen bygger (se bokens syften som finns återgivna i inledningen till kapitel 1).

76

© Studentlitteratur

3 Presentation av den begreppsmässiga referensramen

Data och dokumentation De data på vilka referensramens utformning grundats består av terapeutiskt arbete och stödarbete med totalt 903 flyktingar, traumatiserade flyktingar, torterade flyktingar, invandrare – vuxna, tonåringar, barn, familjer och grupper – i långtids- och korttidspsykoterapi med individer, familjer och grupper samt stödarbete och behandlingarna har varat från 1 vecka till 5 år. Denna population beskrivs i många olika hänseenden i kapitel 2. Data har samlats från skrivna anteckningar och rapporter samt bandinspelade möten eller sammanfattningar nedskrivna under och/eller direkt efter mötena. Bandinspelningarna skrevs ut och det skrivna materialet klassificerades och sammanfattades. Eftersom det skulle ha varit omöjligt att ta med fallbeskrivningar av hela populationen (903 personer och 619 behandlingar) inom ramen för denna publikation, har författaren valt utdrag av 69 fallbeskrivningar (64 individer och 5 familjer) som på bästa möjliga sätt illustrerar referensramens aspekter och underaspekter. Då nära två tredjedelar av populationen var flyktingar, illustreras referensramens komponenter och aspekter med vardera två fallbeskrivningar av flyktingar och en fallbeskrivning av invandrare. Med undantag av en aspekt och en komponent, där den ena presenteras med enbart fallbeskrivningar av flyktingar och den andra med två fallbeskrivningar av invandrare och en fallbeskrivning av en flykting, detta på grund av deras mer illustrativa värde. I varje fallbeskrivning anges individens ålder, kön, ursprungsland, tid i det nya landet och typ av behandling, dess varaktighet och antalet möten. En översikt av bakgrundskarakteristika hos de belysande exemplen ges i tabell 3.5. Tabell 3.5 Några grunddrag i de belysande exemplen. Flykting eller invandrare

44 flyktingar (plus 1 andra generation) av vilka 20 traumatiserade/torterade och 20 invandrare (plus 1 andra generation)

Kön Ålder

35 män och 29 kvinnor 17 under 30 år, 25 mellan 30 och 40 år, 21 40 år eller mer (1 ålder okänd)

Yrkesstatus (hemland

41 yrkesarbetare (inklusive studerande) och 23 andra (kroppsarbetare etc.)

Yrkesstatus (nya landet)

39 yrkesarbetare (inklusive studenter) och 25 andra (kroppsarbetare, arbetslösa etc.)

Ursprungsland

Europa 15; Latinamerika 14; Mellanöstern 16; Afrika 7; Asien 7; Andra länder 5

© Studentlitteratur

77

Del 1 En begreppsmässig referensram

Anledningen till att söka behandling var (enligt de sökandes uppgift) mycket varierande (se tabell 3.6). I de fem familjernas fall hänvisade man till våld inom familjen, fysiska övergrepp, koncentrationssvårigheter, aggressivitet och familjekonflikter. Tabell 3.6 Anledning till behandling. Orsak

Antal

Orsak

Antal

Aggressivitet – kriminellt beteende

1

Sömnlöshet – koncentrationssvårigheter

2

Aggressivitet – depression

1

Sömnlöshet – mardrömmar isolering

1

Alienation

1

Manodepressiv personlighetsstörning

1

Ångest Apati Smärta i rygg/axlar (psykosomatisk)

1 1 2

Psykisk utmattning Tvångstankar – dödstankar Tvångstankar – sömnlöshet, koncentrationssvårigheter

1 1 1

Koncentrationssvårigheter – relationsproblem

1

Panik – kan inte arbeta

1

Koncentrationssvårigheter – aggressivitet, saknar hemlandet

1

Panik – sjukligt grubbel, koncentrationssvårigheter, sömnlöshet, depression

1

Förvirring, sorgsenhet, rastlöshet

1

Fysisk misshandel

3

Ständig melankoli, mardrömmar Depression – allmän Depression – sömnlöshet Depression – mardrömmar

1 4 2 2

Psykos – känslor Psykos – beteende Svår depression Svår depression med psykotiska känslor

1 1 8 1

Depression – självmordstanker Drog/spritmissbruk

6 2

Självmord – verkligt försök Självmord – tankar på, förvirring, mardrömmar

3 1

Trötthet, likgiltighet inför arbetet och livet

2

Vill försöka förstå mig själv

1

Hysteri Jag vet inte vem jag är

1 1

Olycklig, känslor av ensamhet Våldsam aggressivitet

1 4

78

© Studentlitteratur

1 Flykting-/invandrarsituationen

4 Flykting-/invandrarsituationen Detta kapitel förklarar termen ”flykting-/invandrarsituationen”, d.v.s. de yttre och inre förändringar som flyktingen, den traumatiserade och torterade flyktingen, invandraren och deras barn kan uppleva. Det beskriver hur flykting-/invandrarsituationen kan ge upphov till, påverka eller komplicera de uppgivna symtomen och svårigheterna.

Uttrycket flykting-/invandrarsituationen används genomgående i beskrivningen av referensramen för att visa hur de yttre förändringar personen går igenom vid flykten eller flyttningen till ett nytt land kan påverka den inre världen. I termen innefattas de yttre förändringarna och de medföljande inre förändringarna.

Yttre förändringar Vid flykten eller flyttningen från ett land till att annat upplever personen många yttre förändringar som rör landet, klimat, landskap, miljö, kultur, etniska skillnader, religion, språk, sysselsättning, politik. Han/hon kan ha kommit från en viss samhällsnivå, vissa socioekonomiska villkor och en viss utbildningsnivå i ursprungslandet och ha eller bli erbjuden helt andra i det nya landet. Det nya landets sätt att fungera och människorna där är också yttre förändringar som möter individen (Garza-Guerro, 1974; Kristal-Andersson 1976; Mostwin 1976). Termen flykting-/invandrarsituationen omfattar också: – de yttre skälen till att personen kom till det nya landet (småningom eller plötsligt, planerat eller ej) och deras inflytande på den inre världen; – hur personen möter och tar itu med de yttre förändringar han/hon konfronteras med i det nya landet; – hur personen tas emot i det nya landet.

© Studentlitteratur

79

Del 1 En begreppsmässig referensram

Medföljande inre förändringar Medföljande inre förändringar definieras som de medvetna och omedvetna effekterna av dessa yttre skeenden på den inre världen och hur de påverkar personens liv. Från början i det nya landet baseras flykting-/invandrarsituationen på varje persons unika och särskilda erfarenhet av de yttre förändringarnas verklighet. Till en början kan dessa grunda sig på verkligheten, personens upplevelse av denna verklighet, till och med en överdriven upplevelse av verkligheten, eller på inbillning. Hur individen hanterar sin flykting-/invandrarsituation kan också grunda sig på andra aspekter av referensramen. Följande utdrag ur några fallbeskrivningar visar hur flykting-/invandrarsituationen kan orsaka eller komplicera symtom och svårigheter. I fall 4.1 påverkas konflikten mellan mor och dotter av moderns flykting-/invandrarsituation. Fallbeskrivning 4.1 En invandrarfamilj, 21 år i Sverige, från ett land i Mellanöstern med varmt klimat; modern, 42 år, är hemmafru; fadern, 49 år, är fabriksarbetare; de har 2 barn, en dotter, 19 år, och en son, 17 år. Anledning till behandlingen: våldsamma konflikter mellan tonårsdottern och hennes mor. Form av behandling: familjeterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 3 månader. Utdrag ur fallbeskrivning (från första mötet, behandlingens början): På terapeutens fråga förklarar dottern varför hon blir så arg på sin mamma: ”Jag bråkar med mamma för att jag måste hjälpa henne med nästan allt, jag måste jämt gå och handla.” T: ”Varför måste du jämt handla?” P: ”Hon vill inte gå ut 7 månader om året. Det är för kallt, säger hon, och hon är rädd för att halka på isen. Det har alltid varit så här. Mina vänner tycker synd om mig. Jag är mammas vårdare – och det vill jag inte.” T: ”Tycker du att du måste vara det?” P: ”Hur ska mamma klara sig utan mig?” T: ”Vi kan väl prata om det –”

I fallbeskrivning 4.2 kompliceras symtomen för vilka individen sökt behandling genom flykting-/invandrarsituationen. Fallbeskrivning 4.2 En manlig flykting, 55 år, 15 år i Sverige, affärsman, gift; hustrun, 45 år, är sekreterare; de har 2 barn, 13 och 17 år. Anledning till behandlingen: aggressivitet. Form av behandling: individuell stödterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 6 månader.

80

© Studentlitteratur

1 Flykting-/invandrarsituationen

Utdrag ur fallbeskrivning (från fjärde mötet, efter en månads behandling): P: ”Jag bestämde mig för att ta bussen i dag och lämna bilen hemma. Men på vägen hit blev jag så arg på bussföraren. Han frågade vart jag skulle åka. Jag svarade och han sa att han inte förstod. Kunde jag upprepa vart jag skulle? Jag blev arg. Förstår du inte svenska, skrek jag. En gammal dam som satt där såg rädd ut. Jag sa namnet på gatan igen. Jag betalade men kände att jag skakade invärtes. Jag har bott i det här landet i 15 år. Jag är en duktig affärsman och bussföraren förstår inte en enkel mening som jag säger på svenska. Ja, jag kanske bryter lite, men än sen då. Det är ingen som brukar klaga. Så är det mitt eller hans fel?” T: ”Har det nån betydelse?” P: ”Ja, jag vet att jag pratar bra svenska.” T:”Varför betyder det så mycket då?” P: ”Varför ska jag jämt påminnas om att jag är utlänning – ska jag visa upp mitt svenska pass för alla?” T: ”Tror du att det behövs?” P: ”Ibland känns det så.” T: ”När känns det så?” P: ”Jag måste tänka efter.” T: ”Gör det, ta god tid på dig, det kan vara viktigt för dig att förstå vad det är som gör dig så arg.”

Fallbeskrivning 4.3 visar hur flykting-/invandrarsituationen kan komplicera anledningen till varför individen går i behandling, särskilt när han/hon ännu inte har bearbetat trauman i hemlandet. Fallbeskrivning 4.3 En kvinnlig traumatiserad flykting, 41 år, 12 år i Sverige, hemspråkslärare, gift, bor i en norrländsk småstad; hennes man, 45 år, är ingenjör; de har 2 barn, 18 och 20 år. Trauman i hemlandet: hennes man fängslades och torterades vid flera tillfällen innan de flydde. Hon utsattes för svår fysisk misshandel sista gången mannen greps. Anledning till behandlingen: svår depression, ur stånd att fortsätta sitt arbete. Form av behandling: individuell psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Utdrag ur fallbeskrivning (från tolfte mötet, efter 4 månaders behandling): Under den första månaden av sin psykoterapi återgick hon till lärarjobbet, men tre månader senare fick hon en ny allvarlig depression och kunde inte klara hemmet och skolarbetet. Hon förklarade att depressionen kom tillbaka när hon såg ett nyhetsreportage i teve om en nyss inträffad serie våld och hotelser riktad mot flyktingar av en grupp nynazister i Stockholm. Hon förklarade för terapeuten: P: ”Människorna här har alltid varit vänliga och snälla mot mig och min familj. Men jag är rädd att det kan hända här också.” T: ”Det som hände i Stockholm är hemskt, men det har inte hänt här. Är det någon som har visat en rasistisk hållning mot dig och din familj under alla år du har varit här?” P: ”Nej, här har alla accepterat oss.” T: ”Kan det då inte vara rädslan inom dig snarare än det faktiska livet här som ligger bakom den nya depressionen?” P: ”Men eftersom det hände i Stockholm, kan det

© Studentlitteratur

81

Del 1 En begreppsmässig referensram

hända här också.” T: ”Kanske, men tror du inte att dina vänner och grannar skulle ställa upp för dig, om någon sa eller gjorde någonting sånt?” P: ”Jo, det tror jag.” T: ”Jag försöker inte övertyga dig om att det inte kan hända här också. Precis som att vem som helst kan bli påkörd av en bil i Sverige. Men de flesta blir inte det, eftersom bilförarna är försiktiga trots att det finns så mycket bilar.” P: ”Du menar att de flesta inte är rasister trots det som nyligen hände?” T: ”Ja, det menar jag.” P: ”Jag hoppas det.” T: ”Jag med – men att oroa sig för det hjälper varken dig eller någon annan.” P: ”Nej – mina barn är arga på mig.” T: ”Kan du berätta lite mer om det?” P: ”De säger att vi gick igenom mycket värre ting i vårt eget land och att vi inte behöver vara rädda här. De står inte ut med att se mig så deprimerad.” T: ”Du har berättat att när de grep din man sista gången blev du själv så svårt misshandlad att du måste föras till sjukhus och sedan djupt deprimerad tills du och din familj kunde fly från landet.” P: ”Ja.” T: ”Kan det vara så att de nyss inträffade händelserna i Sverige påminner dig om allt som hände innan du flydde?” P: ”Ja.” T: ”Du misshandlades precis som människorna i tevenyheterna.” P: ”Ja. Jag låg på sjukhus i två veckor på grund av det.” T: ”Vad gjorde de med dig?” P: ”De kom in i huset –” (Kvinnan fortsätter med en detaljerad beskrivning av händelsen och inser till slut att det är minnet av denna och andra ogärningar som hon upplevt i hemlandet och inte hennes nuvarande liv i Sverige som framkallat depressionen.)

De ovan återgivna fallen är några exempel på hur flykting-/invandrarsituationen tycks påverka individens symtom, problem och svårigheter och referensramens skilda aspekter.

82

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd Detta kapitel redogör för referensramens första aspekt, tillvarotillstånd. Termen tillvarotillstånd vill definiera de känslor, tankar och förhållanden som som kan omge personens liv och tillvaro i det nya landet och orsaka, påverka eller komplicera hans/hennes inre och yttre svårigheter. Varje tillvarotillstånd definieras och illustreras av tre fall valda ur fallbeskrivningarna.

Ordet tillstånd (state) avser att definiera en viss uppsättning känslor, tankar och betingelser. Det definieras i The New Shorter Oxford English Dictionary on Historical Principles (Brown, 1993) som ”en kombination av omständigheter eller attribut som för närvarande tillhör en person eller ett ting; ett särskilt sätt att vara som utmärks av vissa omständigheter eller attribut; en betingelse som framför allt gäller själen eller kroppen ...” (s. 3036) Ordet tillvaro (being) används för att beteckna föreställningar om livet och tillvaron (Frankl, 1976; Heidegger, 1949; May, 1967). I förordet till den engelska utgåvan av Heideggers ”Sein und Dasein” – ”Existence and Being” – skriver Werner Brock följande: ”Enligt Heidegger är begreppet ’vara’ det mest universella ... Vi använder det i all kunskap, i alla våra framställningar, i allt vårt beteende mot något som ’är’ i vår attityd mot oss själva” (Heidegger, 1949, s. 12–13). Ordet tillstånd avser att definiera en viss uppsättning känslor, tankar och omständigheter. Uttrycket tillvarotillstånd är ett försök att definiera de tankar, känslor och omständigheter som tycks omge personens liv och tillvaro i det nya landet och orsaka, påverka eller komplicera hans/hennes inre och yttre svårigheter. Tillvarotillstånden är främlingskap, ensamhet, saknad, längtan, skuld, skam, separation och förlust, sorg, nedvärdering av modersmålet, nedvärdering av hemlandets värderingar, underlägsenhet, rotlöshet, bitterhet, misstänksamhet, fördomar – att hysa fördomar, att bli utsatt för fördomar, syndabocken – att utses till eller att känna sig som en syndabock. Det är givetvis inte bara flyktingar och invandrare som upplever sådana negativa tillvarotillstånd och det är också logiskt möjligt för en person att aldrig uppleva något av dem. Inte desto mindre visar följande fallbeskrivningar att de tycks vara karakteristiska för vissa erfarenheter som flyktingar och invandrare gör. Det ska inte förnekas att det också kan ha sina positiva sidor att leva i ett nytt land, men dessa är inte huvudämnet för denna bok.

© Studentlitteratur

83

Del 1 En begreppsmässig referensram

Någon gång i livet går nästan varje människa igenom de känslor, tankar och erfarenheter som kan leda till ett radikalt förändrat tillvarotillstånd. Så gott som alla har till exempel – vid någon tidpunkt – upplevt känslan av att vara en främling eller en outsider (Josephson och Josephson, 1962). Vi har alla haft känslor av ensamhet, av att sakna en kär person eller en plats. Vi kan ha haft känslor av underlägsenhet eller saknat ord för att uttrycka något vi tror eller vill säga och känt oss dumma och mindervärdiga, förödmjukade eller nedvärderade. Vi kan någon gång ha känt oss misstänksamma eller fördomsfulla, också mot vår vilja, eller ha känt att någon diskriminerat oss eller har fördomar mot oss. Vi kanske en eller annan gång har känt oss som syndabockar för en annan person, i en grupp eller institution eller ute i samhället. Men när någons tillvaro domineras av ett eller flera av dessa tillstånd på ett medvetet och/eller omedvetet plan – i en sådan utsträckning att det dominerar hans/hennes inre och yttre värld – då befinner sig personen i ett tillvarotillstånd. Individen upplever sitt liv som styrt av tillvarotillståndet. Känslan av främlingskap kan till exempel växa – för att slutligen utvecklas till tillvarotillståndet främlingskap (Wilson, 1956). Sådana tillvarotillstånd upplevs oavsett hemland, ålder, kön, kultur, religion, hudfärg eller etniskt ursprung; språk eller socioekonomisk, utbildningsmässig, yrkesmässig eller politisk bakgrund; och oavsett av vilket skäl eller för hur länge sedan vederbörande kom till landet. Varje tillvarotillstånd kan: – vara medvetet eller omedvetet; – grunda sig på verkligheten, en överdriven upplevelse av verkligheten eller på inbillning; – orsaka, påverka eller komplicera aktuella symtom eller inre och yttre svårigheter; – bli mer framträdande under ett emotionellt och/eller existentiellt ifrågasättande, konflikter, i en livskris eller en förändring av livssituationen; – påverka aktuella symtom och svårigheter och hur de upplevs, beroende på flykting-/invandrarsituationen samt på andra aspekter i modellen; – upplevas samtidigt som ett eller flera andra tillvarotillstånd; – orsaka skilda grader av lidande – från förvirring och inre och yttre konflikter, genom neurotiska och psykotiska känslor till neuros och psykos; – utgöra en sammansmältning av aktuella symtom och svårigheter, tillvarotillstånd och aspekter i referensramen som gör dessa svåra att särskilja diagnostisera och behandla; – orsakas och ytterligare kompliceras av andra faktorer som:

84

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

hos flyktingen: – tidigare upplevelser i hemlandet av förtryck, krig och dess grymheter, tortyr, naturkatastrofer och av människor orsakade katastrofer; – traumatiska upplevelser i samband med det ovannämnda; – omöjlighet att besöka hemlandet eller återvända för att bo där; hos invandraren: – tidigare upplevelser i hemlandet – personliga, socioekonomiska eller orsakade av naturkatastrofer och avsiktligt våld; – traumatiska upplevelser i samband med det ovannämnda; – möjlighet att när som helst återvända till hemlandet; hos barnet: – att identifiera sig med föräldrarnas och syskonens tillvarotillstånd och gå igenom dessa på liknande sätt. Varje tillvarotillstånd förklaras separat och belyses av tre fallbeskrivningar valda ur hela populationen av flyktingar/invandrare för att på bästa sätt illustrera det enskilda tillvarotillståndet.

Tillvarotillstånd: främlingskap Flyktingen, invandraren och deras barn är ”främlingar” när de anländer till det nya landet. Först är så gott som allt och alla faktiskt okända och annorlunda. Familjen/individen måste ofta på nytt lära sig sådant som var självklart i hemlandet, från det enkla till det mer komplicerade: elementära uppgifter, vanor, språket, den fysiska miljön – de yttre villkoren i det nya landet. Det kan vara ännu svårare att lära sig det nya landets inre kännetecken, som psykologiska och sociokulturella attityder, rätt och fel, levnadssätt. Flyktingen och invandraren är i själva verket en främling eller outsider. Varje dag påminns han/hon om detta – från små oviktiga incidenter till större händelser som påverkar hans/hennes framtid i det nya landet. Känslan av främlingskap uppges komma antingen plötsligt eller gradvis och vara några sekunder, några minuter eller under längre perioder – beroende på vad flyktingen eller invandraren går igenom i sitt nuvarande liv. Den kan uppstå av vitt skilda yttre orsaker – från till synes banala till allvarliga sådana – som att en växeltelefonist inte förstår hans/hennes accent eller att han/hon inte får ett arbete de är kvalificerade för. Detta är påmin-

© Studentlitteratur

85

Del 1 En begreppsmässig referensram

nelser som kan upprepas under de första månaderna och åren eller vid speciella tillfällen i livet eller kanske för resten av livet – beroende på hur personen har anpassat sig till det nya landet. Frågan om han/hon förblir en främling och dessa känslor blir ett tillvarotillstånd tycks inte bero på hur länge de har varit i det nya landet utan på vilket sätt han/hon möter (och bemöts av) det nya landet. Är personen isolerad? Har han/hon någon kontakt med invånarna i det nya landet? Har han/hon lärt sig språket, sederna, levnadssättet i det nya landet? Många flyktingar och invandrare lever många år i det nya landet och har fortfarande en klichéartad uppfattning om befolkningen som helhet. Det kan leda till bestående främlingskap. Den yttre situationen speglas inåt; han/hon känner sig som en främling och präglas av det. Det blir en del av personligheten och ett permanent tillvarotillstånd. Han/hon är en främling, en outsider. Upplevelser i det förflutna som krig och dess grymheter, tortyr och förtryck tycks orsaka starka känslor av alienation och misstänksamhet mot andra människor och stundom mot själva livet (Fanon, 1967; Miserez, 1987). På grund av upplevelserna i hemlandet tycks den traumatiserade och/eller torterade flyktingen lida mer av känslan av att vara en främling eller tillvarotillståndet främlingskap.

Fallbeskrivningar – tillvarotillståndet främlingskap Det första fallet är ett exempel på tillvarotillståndet främlingskap när det uppstår på grund av en konkret eller verklig händelse. Fallbeskrivning 5.1 En kvinnlig flykting, 50 år, 20 år i Sverige, affärsbiträde (revisor i hemlandet), skild; hon har 2 barn, 15 och 18 år. Anledning till behandlingen: svår depression. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 1 år. Utdrag ur fallbeskrivning (från tredje mötet, efter 3 veckors behandling): Hon säger att hon känner sig som en främling i samhället. Hon har haft den känslan i många år, förklarar hon, men den återuppväcktes av ett formulär hon fick med posten som hon inte kunde förstå. Det var skrivet på svår, byråkratisk svenska. Hon måste be sin tonårsdotter som var född i Sverige att hjälpa henne att tyda det, vilket hon gärna gjorde. En kort tid efter det gick hon in i en svår depression. Hon kunde inte arbeta och inte ta hand om sina barn och fann livet meningslöst. Då började hon med psykoterapi. Genom att hon så småningom blev medveten om sina känslor av främlingskap och hur de uppstod men insåg att hon faktiskt tillsammans med sin familj och sina vänner tillhörde samhället, började depressionen

86

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

lätta. Den verkliga inre orsaken avslöjades då, en livskris (menopaus). Hon kunde se, vinna insikt i och förstå sin känsla av att vara en främling i det svenska samhället och även sina ambivalenta känslor mot sin ”alltför svenska” tonåring (som hon uttryckte sig). Till slut kunde hon också acceptera sitt tidigare beroende av dottern (fast hon kände att detta stred mot den kulturella attityden både i hennes hemland och i Sverige) och göra sig fri från känslan av skuld och avundsjuka mot dottern. Depressionen lyfte när hon kunde särskilja tillvarotillståndet främlingskap från de psykologiska svårigheter hon gick igenom samtidigt med sin livskris, som vi nu kunde ägna oss åt under den fortsatta psykoterapin.

Följande fallbeskrivning visar tillvarotillståndet främlingskap då det grundar sig på en överdriven verklighetsupplevelse av personens liv i det nya landet. Fallbeskrivning 5.2 En manlig invandrare, 25 år, 6 år i Sverige, kom till landet för att söka arbete; för närvarande arbetslös. Orsak till behandlingen: missbruk av hasch. Behandlingsform: motivationsstöd tillsammans med en socialarbetare, 2 gånger i månaden. Varaktighet: 2 månader. Sammanfattning (efter avslutad behandling): Han var 19 år när han kom till Stockholm från en fattig lantlig bakgrund. Han arbetade ett tag med diverse ströjobb, men är nu arbetslös och bor i ett hyresrum. Han har dåliga språkkunskaper i svenska. Han började röka hasch med några bekanta från sitt eget land första tiden han var här. Sedan fortsatte han att göra det ensam ”för att glömma ensamheten”. Nu sitter han i sitt rum och röker hasch hela dagarna. Han har levt utanför det nya samhället ända sedan han kom. Han beskriver sig själv som ”främmande” och ”isolerad” från allt och alla i Sverige. Han hatar folket och levnadssättet, men kan inte fara hem nu när han går på hasch, säger han. Han vill inte tala om sin situation och vägrar att ta emot hjälp och behandling för sitt missbruk.

Känslor av främlingskap behöver inte alltid grunda sig på den konkreta verkligheten och de kan vara svåra för individen själv och andra att förstå. Dessa känslor kan vara resultatet av något i det förflutna som har förträngts. Fallbeskrivning 5.3 är ett exempel på tillvarotillståndet främlingskap som saknar verklighetsgrund. Fallbeskrivning 5.3 En torterad flykting, 36 år, 13 år i Sverige, socialarbetare, gift; han har 2 barn, 8 och 12 år. Trauma i hemlandet: 20 år gammal fängslades han och torterades under sex månader. Anledning till behandlingen: svåra känslor av utanförskap. Behandlingsform: stödjande psykologiska samtal 1 gång i veckan. Varaktighet: 6 månader. © Studentlitteratur

87

Del 1 En begreppsmässig referensram

Sammandrag av fallbeskrivning: Han var universitetsstudent när han kom till Sverige och är nu socialarbetare som ägnar sig åt tonåringar från hemlandet med gravt asocialt beteende. Han söker professionell hjälp för känslor av utanförskap, han känner sig som en outsider. Han vill inte berätta något för sina vänner och sin familj, för att inte oroa dem. Han har ingen riktig orsak att känna på detta sätt, förklarar han. Han har en familj som han älskar och är nöjd med sitt arbete. Han har haft dessa känslor av utanförskap i flera månader. Han kan inte sova och drömmer mardrömmar om han gör det. Han är intellektuell och har lätt för att uttrycka sig, men efter några möten visar det sig att han har mycket få ord för sina känslor och inte heller tar dem på allvar. Psykologen försöker tränga igenom den intellektuella barriären. Han blir förargad och vägrar att infinna sig till 2 möten. Utdrag ur fallbeskrivning (från femte mötet, efter 5 veckors behandling): Han kommer till mottagningen med en hotande och aggressiv attityd. P: ”Det påminner mig om fängelset”. T: ”Fängelset? Har du varit i fängelse?” P: ”Sex månader under hård mental och fysisk tortyr. Jag var 20 år.” Han gick tillbaka till den tiden och beskrev de omänskliga villkor han ställdes inför och den mentala och fysiska tortyr han utsattes för. Vi arbetade igenom detta i möte efter möte. Till slut bröt tårar och gömda känslor fram som om de aldrig ville ta slut. Sen kom han en dag och sa att ”de” inte förstod. T: ”Vilka de?” P: ”Mina egna barn och ungdomarna jag arbetar med. De vet inte varför de är i Sverige. Varför deras föräldrar måste leva i exil. Jag var inte mycket äldre än ungarna jag arbetar med när jag blev torterad. Jag var omkring 12 år, lika gammal som min son, när jag började arbeta politiskt. Det enda min son gör är att lyssna på sin stereo.” T: ”Vet de inte om att du har suttit i fängelse och blivit torterad för dina politiska åsikters skull?” P: ”Nej!” T: ”Varför inte det?” P: ”Jag ville glömma.” T: ”Men det kunde du inte ... Och nu är du här ...” P: ”Menar du att jag ska berätta det för dem?” T: ”Det är en viktig del av vem du är. Varför behöver du förneka det? Varför behöver du dölja det?” Efter ytterligare ett par möten behövde han inte min hjälp längre, sa han. Nu kunde han sova utan mardrömmar och han kände sig inte längre utanför. P: ”Jag har berättat det för alla ungdomarna jag arbetar med. En av dem sa att han visste det. Du är så tuff mot oss och mot dig själv, sa han. Sen berättade jag det för mina egna barn. Min 8-åriga dotter sa: ’Pappa, jag kan pussa bort det onda.’ Min son vill att jag ska hjälpa honom att läsa mina böcker på vårt språk om vårt lands politiska historia.”

88

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Tillvarotillstånd: ensamhet Flyktingen och invandraren kan få en känsla av stor ensamhet under olika perioder av sitt liv i det nya landet, baserad på allt som inte finns där (Deutsch och Won, 1956). Sådana känslor kan överväldiga individen och slutligen leda till tillvarotillståndet ensamhet. Ensamheten kan grunda sig på en konkret verklighet i livet i det nya landet (Feldstein och Costello, 1974; Malzberg och Lee, 1956). Flyktingen eller invandraren lever i familjens isolerade värld, om de har en sådan, eller ensamma. Det kan bli allvarligare med tiden. Han/hon kan bli ännu mer isolerad för att undvika att bli påmind om sin ensamhet. Hos den traumatiserade och/eller torterade flyktingen kan känslorna och tillvarotillståndet orsakas eller fördjupas av trauma. Han/hon kan ha tvingats att fly från hemlandet plötsligt eller under svåra förhållanden. Han/hon har vanligen haft erfarenheter i hemlandet av plötslig och våldsam separation och förlust av nära anhöriga. Tillvarotillståndet tycks försvåras när personen upplever det i kombination med traumat så som det återges här nedan i fallbeskrivning 5.4.

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: ensamhet Följande fallbeskrivning illustrerar tillvarotillståndet ensamhet, grundat på verkligheten i individens livssituation. Fallbeskrivning 5.4 En traumatiserad kvinnlig flykting, 59 år, 39 år i Sverige, bibliotekarie, ogift. Trauma i hemlandet: överlevande från koncentrationsläger under andra världskriget. Hon kom ensam till Sverige som 20-åring. Hennes familj hade dött i tyska koncentrationsläger. Orsak till behandlingen: svår depression. Behandlingsform: stödsamtal 1 gång i veckan. Varaktighet: 7 veckor. Sammandrag av fallbeskrivning: Kvinnan hade arbetat på samma bibliotek i 15 år. Hon talade med stark brytning. Hon var artig och skötte sitt arbete väl men höll sig för sig själv och störde ingen. En enda person hade frågat henne varför hon kommit till Sverige. Hon bodde i en enrumsläghet i ett gammalt område i en stor stad. Hon hade inga vänner och inget umgänge. Under behandlingens gång begick hon självmord genom att hänga sig. Hon hade varit död i tre dagar då hon hittades. Någon av dem hon arbetade med hade undrat varför hon inte kommit till arbetet och inte hade ringt. Det var så olikt henne.

Även om det finns ett nätverk av familj och vänner kan flyktingen/invandraren ibland uppleva en känsla av stor ensamhet. En sådan ensamhet kan © Studentlitteratur

89

Del 1 En begreppsmässig referensram

vara en följd av flykting-/invandrarsituationen – allt som inte finns där eller förefaller att inte finnas. Fallbeskrivning 5.5 illustrerar tillvarotillståndet ensamhet, grundat på en överdriven upplevelse av verkligheten. Fallbeskrivning 5.5 En manlig flykting, 57 år, 37 år i Sverige, affärsman, gift med 3 vuxna barn, 1 son och 2 döttrar, 27, 25 och 22 år. Anledning till behandlingen: svår depression, oförmögen att arbeta i över 2 månader. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 8 månader. Utdrag ur fallbeskrivning (från första mötet): Han beskrev depressionen som ”en känsla av ensamhet som kom över honom”. Han kände att han inte kunde klara tillvaron längre. Han ville inte gå hemifrån och kände likgiltighet för allt och alla omkring sig. Hans son hade just döpt sin lilla pojke efter sin far i enlighet med hemlandets traditioner. Det var en stor glädjedag för honom och hela hans familj. Det hade firats på många vis och en av hans bröder som han inte hade sett på många år hade kommit resande från ett annat land för att vara med om dopet. Det var strax efter broderns avresa som han blivit deprimerad, förklarade han. Han hade börjat minnas, längta och känna sig ensam. Han tänkte på sina döda föräldrar, sina syskon och släktingar som nu var skingrade över hela världen och på kriget och fattigdomen som hade skilt dem åt. Han längtade omedvetet efter sina släktingar och sitt land och det var därför han kände sig ensam. Under den här glada tiden och när han återförenades med sin bror gick han in i en omedveten sorgeprocess som han inte arbetat sig igenom i det förflutna – som upptagen och framgångsrik affärsman. Nu hade han allt, vilket framkallade fler omedvetna skuldkänslor och självförakt som slutligen ledde till en depression, desto svårare eftersom han kände att han inte hade någon rätt att vara ledsen och deprimerad. Sammanfattning: Efter flera möten med psykoterapeuten blev han medveten om sin längtan och sin känsla av ensamhet. Han kunde slutligen utan skuldkänslor acceptera att han kunde känna längtan, känna sig ensam och deprimerad, något som han aldrig tillåtit sig själv förut – och att man kunde hysa sådana känslor även i stunder av glädje. När han accepterade att han fortfarande, efter 37 år i Sverige, kunde längta efter sina anhöriga och sitt land och känna smärta över att han tvingats skiljas från dem, försvann hans ensamhet.

Ensamhetskänslor och tillvarotillståndet ensamhet hos flyktingar och invandrare kan kompliceras av vanligen förekommande känslor av existentiell ensamhet – som delvis beror på den inre och yttre verkligheten i 90

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

flykting-/invandrarsituationen. Fallbeskrivning 5.6 belyser tillvarotillståndet ensamhet baserat på känslor av existentiell ensamhet. Fallbeskrivning 5.6 En kvinnlig invandrare, 24 år, 17 år i Sverige, medicine studerande; fadern, 54 år, är affärsman; modern, 52 år, sjuksköterska; hennes bror, 21 år, universitetsstuderande. Hon är förlovad med en studentkamrat, 25 år. Anledning till behandlingen: hon har varit olycklig i flera veckor och har nu hoppat av sista terminen på universitetet före examen; hon klagar på en ständig känsla av ensamhet. Behandlingsform: kristerapi, 2 gånger i veckan, följd av långtidspsykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Hon talar flytande svenska plus sitt eget språk. Hon hade goda familjeförhållanden som barn med varma kärleksfulla och hårt arbetande föräldrar samt en yngre bror med vilka hon hade goda relationer. Hon har vänner, är omtyckt och aktiv. Det tycks inte finnas något i hennes yttre situation som orsakar hennes sorg. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 1 och 9): Möte 1: Hon klagar över en känsla av ensamhet. Hon gråter ofta, säger hon. Hon tycker att livet är meningslöst. Vi ska ändå dö. Vi dör ensamma. Hon kom till Sverige som 7-åring, förklarar hon. Hon började skolan utan att kunna svenska, men lärde sig snabbt språket och var duktig i skolan. Hon blev inte mobbad men mindes de två första månaderna i skolan då hon inte kunde kommunicera eftersom hon inte kunde tala svenska och den ensamhet hon kände under den tiden. Hade det annalkande slutet på studieåren och början på arbetslivet blivit en påminnelse om det nya livet i Sverige då hon var sju år och den ensamhet hon kände då, kombinerat med den existentiella ensamhet många människor kan gå igenom inför en förändring i livet? undrade jag efter vårt första möte. Den unga kvinnan började gå i kristerapi, eftersom hon var rädd för att inte kunna ta sin examen. Möte 9: När hon kunde minnas sina känslor av ensamhet som barn och förstå att det var känslorna hos en ensam 7-åring och barn till invandrare, och att dessa känslor alltjämt var en del av henne – när hon kunde erkänna och acceptera dem och känna dem, men se att hennes nuvarande verklighet var en helt annan – försvann känslorna av barnets ensamhet. Då kunde hon arbeta sig igenom den existentiella ensamheten som orsakades av den förändrade livssituationen. Hon återvände till studierna och beslöt att fortsätta med långtidspsykoterapi.

© Studentlitteratur

91

Del 1 En begreppsmässig referensram

Tillvarotillstånd: saknad Flyktingen/invandraren kan under hela sitt liv i varierande grad sakna något, någon eller någon plats i hemlandet. En känsla av saknad uppges förekomma i mindre eller högre utsträckning under skilda perioder av livet i det nya landet. Invandraren kan resa tillbaka på besök eller återvända till hemlandet. Flyktingen kan det inte. Livet i exil kan vara svårare och mer komplicerat för flyktingen som inte har valet att besöka eller slutligen återvända till hemlandet. De trauman som han/hon kan ha upplevt kan också påverka känslan av saknad. Under tider av förvirring, förändringar och kriser tycks saknaden efter något, någon eller någon plats i hemlandet orsaka stort inre lidande trots att personen är medveten om varför. Dessa känslor tycks bli ännu mer komplicerade när man inte kan definiera vad det är som saknas. De är vanligen grundade på verklighet men kan också vara grundade på en överdriven verklighet. De är sällan grundade på inbillning. Att uppleva sådana känslor är smärtsamt och tycks orsaka, påverka eller komplicera individens svårigheter och gradvis leda fram till tillvarotillståndet.

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: saknad Följande fallbeskrivningar är ett exempel på tillvarotillståndet saknad när det grundar sig på verkligheten. Fallbeskrivning 5.7 En kvinnlig politisk flykting, 37 år, 5 år i Sverige, hemspråkslärare, skild. Hon har en son, 10 år. Anledning till behandlingen: depression som har varat i flera månader. Livet var utan mening, hon kände sig likgiltig för arbetet, sonen och livet i allmänhet. Behandlingsform: psykologiskt stödarbete, 1 gång i veckan. Varaktighet: 7 månader. Sammanfattning: Under samtalen kunde hon slutligen medge för sig själv hur mycket hon saknade sitt hemland, sin familj, sina vänner och sitt språk, som hon inte kunde återvända till. Hon hade hittills inte tillåtit sig själv att ha dessa känslor. P: ”Vad tjänar det till att sakna dem. Jag kan inte resa tillbaka ... och jag tänker inte tycka synd om mig själv.” Hon gav luft åt sin inre smärta i långa beskrivningar av den värld och de människor hon hade tvingats lämna, men kunde till sist ge uttryck åt sin saknad med känslor och tårar.

92

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Genom att kännas vid och acceptera och tillåta sig att känna smärtan över saknaden, kunde hon nå en katharsis av denna känsla utan att tycka synd om sig själv. Känslor och tårar gav inte tillbaka hennes hemland och vänner, hennes egen värld – men de befriade henne från den psykologiska bördan av tillvarotillståndet saknad som hon bar inom sig, som gjorde henne deprimerad och kom henne att känna sig likgiltig inför sitt nuvarande liv.

Flyktingen/invandraren kan vara omedveten om att han/hon saknar något från sin föregående värld. Tillvarotillståndet saknad kan bli ännu svårare och mer komplicerat. Följande fallbeskrivning är ett exempel på tillvarotillståndet saknad när det är omedvetet. Fallbeskrivning 5.8 En traumatiserad kvinnlig flykting, 36 år, 14 år i Sverige, kontorsanställd, gift med en svensk. De har två barn, 8 och 10 år. Trauma från hemlandet: bombningar av hennes by med omgivningar. Anledning till behandlingen: diagnos från en psykiater på djup depression och uppmaning att lägga in sig på sjukhus eftersom det fanns risk för självmord. Behandlingsform: psykologiska stödsamtal 2 gånger i veckan. Varaktighet: 13 månader. Sammanfattning: Behandlingen inleddes på våren då en psykolog tillkallades för att tala med henne. Det tycktes inte finnas några påtagliga yttre svårigheter, men patienten var så djupt deprimerad att hon inte kunde arbeta eller ta hand om sina barn. Efter flera möten mindes hon att det var på våren kriget hade brutit ut i hennes land. Då var hon i de tidiga tonåren. Skogen där hon hade älskat att vandra som barn fanns inte mer. Den hade bombats ut, förklarade hon. Hennes familj blev tvungen att fly till olika länder och det hade gått många år sedan hon träffade de familjemedlemmar som hade överlevt kriget. Psykologen trodde att hennes djupa depression berodde på det omedvetna tillvarotillståndet saknad, hon saknade sin familj och landskapet som hon hade växt upp i och älskat. Hennes förträngda minnen väcktes av våren i Sverige. Hon hade inte tillåtit sig att minnas medvetet, eftersom det var alltför smärtsamt att tänka tillbaka på allt hon älskade och saknade. Under samtalen mindes hon sin barndom och de ting och människor hon längtade efter och saknade. När hon blev medveten om vad hon saknade, och varför, och blev i stånd att uttrycka sina känslor, lyfte den djupa depressionen. Hon kunde fungera igen och återvände till jobbet och familjen. Mötena fortsatte under flera månader. Hon kändes vid saknaden och kunde ta sig själv och sina känslor på allvar så att hon äntligen bestämde sig för att företa en dyr med emotionellt nödvändig resa till sin bror och syster i ett annat land för att tala med dem och dela erfarenheter från de många år de gått miste om på grund av separationen. © Studentlitteratur

93

Del 1 En begreppsmässig referensram

Följande fallbeskrivning är ett exempel på tillvarotillståndet saknad, grundat på en överdriven uppfattning av verkligheten och påverkat av andra inre konflikter som varit svårare för personen att medge för sig själv. Fallbeskrivning 5.9 En manlig invandrare, 29 år, 5 år i Sverige, dataingenjör, gift med en svensk kvinna, 27 år, sjuksköterska (barnledig). De har ett barn, 7 månader. Anledning till behandlingen: koncentrationssvårigheter, aggressivitet, längtan till hemlandet och ”det liv han kunde ha haft där”. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 14 månader. Utdrag ur fallbeskrivningen (från möte 1 och 4): Möte 1: Patienten förklarade att han var lyckligt gift, hade ett bra arbete och ett bra liv i Sverige och ”ingen orsak att sakna hemlandet, men att han gjorde det ändå”. Hans föräldrar hade nyligen besökt Sverige och han hade besökt sitt hemland några månader efter sin sons födelse. Möte 4 (efter 1 månads behandling): P: ”Jag försäkrar att jag inte kunde ha haft samma levnadsstandard i mitt eget land som jag har här. Här har jag allt som jag hade där och mer till, ändå saknar jag mitt land så mycket att jag inte kan tänka på någonting annat. Ibland blir jag så överväldigad av de där känslorna att jag blir arg på min fru och pojken.” T: ”Menar du att du längtar hem så mycket att du blir arg på din fru och barnet?” ”Det var för hennes skull jag kom till Sverige och nu stannar jag här för hans skull.” T: ”Och inte för din frus skull?” P: ”Jo, jag är naturligtvis här för hennes skull också.” T: ”Varför blir du så arg då?” P: ”Det sa jag ju, för att jag längtar hem.” T: ”Och det låter du gå ut över din fru?” P: ”Jag gör väl det. Jag menar det inte, men jag gör det ändå.” T: ”Eller är det något annat hos henne som stör dig?” P: ”Vad då? Hon är min fru. Han är min son.” T: ”Trots det kan det ju finns något hos dem som plågar dig.” Patienten tiger en stund. Sedan säger han: ”Hon är hos babyn hela tiden. Hon pratar med babyn hela tiden. Det är som om jag inte fanns längre.” T: ”Kan du berätta lite mer om det ...” Han talade mer om sitt förhållande till hustrun sedan barnet föddes och om sin egen del i den nya familjen. Han kände sig utelämnad. Hon var inte intresserad av att sätta sig ner och prata med honom eller vara tillsammans med honom och visade ingen önskan till samliv. När deras son grät var det bara efter mamman. P: ”Jag har ingen plats i hennes liv längre. Och jag har ingen plats i hans liv.” T: ”Du måste känna dig mycket ensam.” P: ”Ja, det gör jag.” T: ”Kan det vara en bidragande orsak till att du saknar ditt hemland?” P: ”Jag vet inte. Kanske.” T: ”Ska vi gå närmare in på det ...” Terapeutens och patientens samtal om detta ämne fortsatte i flera veckor. Till slut kunde han tala ut med sin fru om de svårigheter han upplevde i

94

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

det nya familjelivet. Hon sa att hon inte hade märkt att hon var annorlunda mot honom än innan pojken föddes och att hon älskade honom och ville att deras förhållande skulle fungera. Han började kommunicera mer med sin fru och son. Terapin fortsatte i flera månader. Han klagade inte längre över att han saknade sitt hemland.

Tillvarotillstånd: längtan Att ”längta” betyder vanligen att känna att man inte kan möta en speciell person eller komma till en plats. Känslan upplöses oftast av ett möte med det man längtar efter eller genom att man accepterar att det inte är möjligt just nu, men kan bli möjligt senare. Att längta efter något man känner till är en smärtsam process i sig. Kan man inte definiera vad det är man längtar efter, kan det bli ännu svårare. Flyktingen/invandraren kan längta efter någon eller något i hemlandet som förlorats eller blivit kvar där. Invandraren vet att han/hon någon gång kan möta den eller det efterlängtade. Flyktingen gör det inte. De trauman en flykting kanske utstått kan orsaka eller försvåra dessa känslor. Sådana känslor kan upplevas vid ankomsten till det nya landet, efter en tid, eller i vissa fall livet ut. Sådana känslor kan leda till tillvarotillståndet längtan.

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: längtan Följande fallbeskrivning är ett exempel på tillvarotillståndet längtan, grundat på verkligheten. Kanske det efterlängtade representerade någonting annat. Fallbeskrivning 5.10 En manlig flykting, traumatiserad/torterad, 35 år, 6 månader i Sverige, en välkänd journalist i hemlandet; gift, hans hustru, 32 år, är advokat. De har 2 barn, 10 och 7 år. Trauma från hemlandet: 11 månaders fängelse, svår fortlöpande tortyr, 6 månaders isolering. Orsak till behandlingen: tvångstankar, sömnlöshet, koncentrationssvårigheter. Behandlingsform: psykologiskt stödarbete. Varaktighet: 2 möten på flera timmar vardera. Sammandrag av fallbeskrivning (från första mötet): P: ”Jag avskyr psykologer. Det fanns en sådan på fängelset som försökte manipulera mig med ord för att övertyga mig, som han kallade det, och få mig att ändra åsikt. Det var värre än falangen (en form av tortyr). Jag har läst en del om psykologiska teorier. Några av dem stämmer. De kan brukas på många sätt.” De talade ett tag om allt möjligt. Han var en mycket intellektuell, kultiverad, välunderrättad person. Till slut frågade hon varför han hade ringt henne. Han började skratta. © Studentlitteratur

95

Del 1 En begreppsmässig referensram

P: ”Det är så dumt. Jag kan inte ens prata om det. Om jag sa det till mina vänner skulle de skratta åt mig.” T: ”Det kan hända, men jag kommer inte att göra det.” P: ”I mitt land är maten annorlunda”, förklarade han. ”Här kan man få nästan allt. När jag kom hit längtade jag efter en speciell sötsak. Man kan inte få tag på den här, sa en av mina vänner. Sen glömde jag det. Men så började jag drömma om den här sötsaken, känna lukten av den, längta efter den. Jag frågade efter den igen. Nej ingredienserna till den finns inte i Europa, förklarade en annan vän. Jag började tänka på den här sötsaken hela tiden, dag och natt. Inte ens i fängelset hade jag längtat så mycket efter någonting, inte ens efter fru och barn. Jag har viktigare saker att tänka på än sötsaker. Tidningen vi håller på att starta i exilen, till exempel. Jag arbetar dygnet runt på den. Ändå har jag den där sötsaken på hjärnan och kan inte koncentrera mig på nånting annat. Jag tänker på den jämt. Håller jag på att bli galen?” frågade han. T: ”Du har visat mig så mycket smärta.” Han såg förvånad ut. P: ”Jag längtar efter en sötsak. Jag sitter inte i fängelse, jag är inte utsatt för tortyr”, svarade han. T: ”Så du torterar dig själv.” P: ”Hur så?” T: ”För att du längtar. Du längtar efter nånting som inte kan få.” P: ”Jag har min frihet”, svarade han. T: ”Det kanske inte räcker”, föreslog terapeuten. Han såg på henne. T: ”Vad heter den där sötsaken?” frågade hon. Han sa det. Hon upprepade namnet på den. T: ”Brukade din mamma göra den?” P: ”Nej. Min mamma dog när jag var liten. Det var min syster som gjorde den”, förklarade han. T: ”Du längtar efter en sötsak och skrattar åt dig själv för att du anser att du borde koncentrera dig på allvarligare saker”. P: ”Ja, jag har inte tid.” T: ”Att längta? Att känna? Att gråta?” Han såg in i hennes ögon med en sådan förtvivlan att hon började gråta. Han stirrade på henne. Han började gråta. Han sa ingenting. T: ”Ingen, inte ens du med allt vad du är och allt vad du har gjort och gör för ditt land, är fri från längtan. Du längtar. Det har du rätt att göra. Skratta inte åt dig själv.” Han skakade hjärtligt hand med henne och gick. De träffades ännu en gång, veckan därpå. Han förklarade att tvångstankarna hade lättat. Nu kunde han gråta, sa han. P: ”Jag kan tillåta mig att gråta. Åtminstone över den där sötsaken jag längtar efter. Och första numret av tidningen kommer ut den här veckan.”

Följande fallbeskrivning återger tillvarotillståndet längtan grundat på en överdriven uppfattning om verkligheten. Fallbeskrivning 5.11 En kvinnlig invandrare, 31 år, 2 år i Sverige, universitetslärare; hennes man, 35 år, är professor. Orsak till behandlingen: trötthet, likgiltighet för arbetet och livet. Behandlingsform: psykoterapi 1 gång i veckan. Varaktighet: 3 år.

96

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Utdrag av fallbeskrivningen (från möte 9, efter 3 månaders behandling): P: ”Ingenting har förändrats. Jag är precis lika trött som jag var när jag började här. Det känns meningslöst. Jag vet att det inte är något fysiskt fel på mig och ändå vill jag bara sova hela tiden. Jag har inte lust att undervisa eller göra någonting. Det enda jag tänker på är staden där jag växte upp.” T: ”Vad är det du tänker på?” P: ”På mitt liv när jag bodde där. Jag längtar efter det.” T: ”När var du där senast?” P: ”För några månader sen. Vi var där ett par veckor hos några vänner till mig.” T: ”Skulle du vilja vara där nu?” P: ”Ja, jag längtar efter det liv jag lämnade. Det liv mina vänner lever.” T: ”Du har sagt att du kom till Sverige för att gifta dig. Ångrar du ditt beslut?” P: Jag älskar min man. Vi har det bra tillsammans. Men jag längtar tillbaka till det liv jag levde förut.” T: ”Förstod du att livet i Sverige, som gift, skulle bli så annorlunda?” P: ”Jag tänkte på det, men för mig var det viktigaste att få vara tillsammans med min man.” T: ”Du kanske längtar efter något som du inte längre kan få – ditt förflutna – om du vill leva med din man.” P: ”Vad menar du?” T: ”Det liv du levde tidigare, som ensamstående kvinna.” P: ”Men jag älskar min man.” T: ”Du kan älska din man och ändå längta tillbaka till det förflutna.” P: ”Jag kan alltid gå tillbaka till det.” T: ”Men vill du det?” P: ”Nej ...” T: ”Låt oss tala om vad det är du längtar efter i ditt förflutna liv ... och varför.” Det var kvinnans överdrivna längtan till sitt liv som ogift i hemlandet som var anledningen till hennes trötthet och likgiltighet. När hon kunde tillstå sin längtan men inse att hon faktiskt ville ha det liv hon hade tillsammans med sin man, avtog tröttheten och likgiltigheten. Några månader senare blev hon gravid och såg fram mot att låta sitt barn växa upp i det svenska samhället.

Att längta, men inte alltid veta vad man längtar efter, är en känsla som vem som helst kan få under svåra perioder i livet. Det kan leda till förändring och utveckling, men också till självömkan och resignation (May, 1967; Tillich, 1972). Flyktingen/invandraren kan uppleva en existentiell längtan som möjligen försvåras av flykting-/invandrarsituationen. Fallbeskrivning 5.12 utgör ett exempel på en sådan existentiell längtan. Fallbeskrivning 5.12 En manlig flykting, 50 år, 20 år i Sverige, förman på en stor fabrik; gift men en svenska, 49 år, kontorsanställd. De har 3 söner, 25, 23 och 21 år. Orsak till behandlingen: Han ville inte arbeta längre. Företagets läkare har gett honom en kort sjukskrivning och lugnande medicin. Hans son hade föreslagit att han skulle gå till en psykolog. Behandlingsform: korttidsterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 8 månader.

© Studentlitteratur

97

Del 1 En begreppsmässig referensram

Utdrag av fallbeskrivning (från möte 1): P: ”Min son oroar sig för mig och tycker att jag bara klagar på livet och Sverige. Min fru går mig på nerverna. Hon vet det och undviker mig.” T: ”Är dina söner födda i Sverige?” P: ”Ja, min fru är svenska.” T: ”Men du kom hit på grund av Juntan i Grekland?” P: ”Ja, jag var studerande. Jag var mycket tacksam mot Sverige då. Men nu avskyr jag landet. Sverige har varit hyggligt mot mig, men jag längtar efter någonting annat. Jag vet inte vad.” T: ”Kan du inte återvända till Grekland nu när socialisterna har tagit över?” P: ”Jo, det kan jag, och jag har tänkt på det varje sommar sen socialisterna tog över, men mitt liv är här. Pojkarna är gifta allihop och arbetar här.” T: ”Så det är inte ditt land du längtar efter?” P: ”Nej, det är inte det. Jag vet inte vad jag längtar efter, nånting som inte finns.” T: ”Det måste vara svårt att längta efter något som inte finns.” P: ”Jag kan ingenting göra på grund av det.” T: ”Du har arbetat hårt i hela ditt liv. Dina barn är vuxna och klarar sig bra. Du har gjort ett fint jobb.” P: ”Vad är det jag längtar efter då?” T: ”Det kan jag inte ge dig svaret på. Du måste fråga dig själv.” P: ”Det är inte för att få den sortens svar jag har gått till en psykolog!” skrek han. T: ” ... eller tagit lugnande tabletter, eller gått till en doktor som sjukskrivit dig”, svarade terapeuten lite för utmanande. P: ”Du tror alltså att jag tycker synd om mig själv?” T: ”Det har jag inte sagt, det är du som säger det. Men jag säger att du måste försöka förstå vad det är du längtar efter i stället för att kväva de där känslorna med sjävmedlidande eller mediciner.” P: ”Jag är trött på livet.” T: ”Kan du försöka säga mig varför?” Samtalen fortsatte i flera månader. Han var i själva verket i en medelålderskris och måste undersöka vad som återstod för honom under resten av livet. När han blev medveten om tillvarotillståndet längtan och kunde arbeta sig igenom det, ledde detta till en insikt om vad han ville göra. I stället för att ge upp valde han förändring och utveckling och öppnade en egen liten import- och exportfirma i Sverige och Grekland.

Tillvarotillstånd: skuld Flyktingen och invandraren kan hysa skuldkänslor av samma anledning som alla andra. Dessutom kanske han/hon erfar dessa känslor på grund av tidigare upplevelser i hemlandet (Scarry, 1985; Zung, 1969). Flyktingen kan känna skuld över att han har möjlighet att leva i fred i exilen. Några kan försöka hjälpa sitt hemland och människorna där. Det kan lätta skuldkänslorna. Andra kan känna att de inte förmår hjälpa eller att de inte hjälper tillräckligt mycket. Tillvarotillståndet skuld tar form. Flyktingen/invandraren som känner skuld verkar aldrig tillfredsställd eller nöjd med sig själv och kan ställa stora krav på sig själv och andra – för att känna sig värd att

98

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

överleva. Eller också kan han/hon bli passiv och resignerad. Svåra skuldkänslor kan komma individen att ifrågasätta rätten att överleva (Bettelheim, 1943; Frankl, 1963; Freud, 1915; Klein, 1948). Skuldkänslorna kan komma strax efter ankomsten till det nya landet, eller någon tid efteråt. De kan bestå under hela livet i det nya landet.

Fallbeskrivning – tillvarotillstånd: skuld Detta fall beskriver tillvarotillståndet skuld när det är medvetet och grundat på verkligheten (dvs grundat på en verklig händelse i hemlandet eller det nya landet så som beskrivs i kapitel 3), och upplevs efter en tid i det nya landet. Fallbeskrivning 5.13 En kvinnlig flykting, 20 år, 5 år i Sverige, studerande, hennes mor, 44 år. Hon har 2 bröder och 1 syster, 22, 23 och 28 år. Anledning till behandlingen: självmordsförsök. Behandlingsform: kristerapi 2 gånger i veckan. Varaktighet: 6 månader. Tidigare behandlingsform: familjeterapi, 13 månader. Sammanfattning: Det unga kvinnan gick på en internatskola där hon klarade sina studier bra och talade flytande svenska. Det var en öppen, glad flicka med många svenska vänner och vänner från hemlandet. Hon gjorde ett allvarligt självmordsförsök genom att skära sig i handlederna. Hon kom till Sverige med sin mor och 2 äldre bröder. Hennes far hade dödats i kriget som hemlandet var inblandat i. När terapeuten träffade henne hade hon bara 3 fingrar kvar på höger hand. Hon hade varit ute och köpt bröd i hemlandet när hon var 12 år och skadades av en bomb. Familjen flydde när hennes äldste bror kallades in till militärtjänst. Terapeuten arbetade med familjen i drygt ett år sedan de kommit till Sverige. De hade ännu inte accepterats som flyktingar och mamman var djupt deprimerad och rädd att de skulle tvingas resa tillbaka till sitt krigshärjade land. Terapeuten tog emot familjen i stödjande psykoterapi 1 gång i veckan tills de äntligen fick flyktingstatus och i flera månader efteråt, eftersom modern och yngste brodern var oroliga under lång tid sedan familjen fått uppehållstillstånd i Sverige. En äldre syster, gift med man och 2 barn, levde kvar i staden de hade flytt från. Det var fortfarande krig i landet. Systern kom på besök till Sverige men ville inte lämna hemlandet, främst därför att hennes man led av en allvarlig sjukdom och inte kunde flyttas. Familjen började anpassa sig väl till livet i Sverige och under de närmast följande åren hade terapeuten nästan ingen kontakt med dem. Då och då ringde den unga kvinnan och berättade hur de hade det. Hennes äldste bror hade gift sig med en

© Studentlitteratur

99

Del 1 En begreppsmässig referensram

svensk flicka. Den yngste brodern arbetade på en fabrik. Mamman arbetade på ett kontor och själv gick hon i gymnasiet och planerade att fortsätta vid universitetet. Hennes bror ringde till terapeuten och berättade vad som hänt då den unga kvinnan försökte begå självmord några månader efter deras senaste telefonsamtal. Hon såg ett nyhetsprogram på teve i skolan tillsammans med några av sina klasskamrater. Hennes land och det område där systern bodde visades på teveskärmen. En plats nära systerns hem visades. Den hade bombats och många människor hade blivit lemlästade och dödats. Hon började skaka, berättade klasskamraten, och rusade till telefonen och försökte komma fram till systern. Men det var omöjligt, eftersom de flesta telefonlinjerna var brutna. Hon satt vid telefonen under de närmaste tio timmarna och försökte nå sin syster. Det gick inte. Hon var övertygad om att systern och hennes familj var sårade eller döda. ”Och här sitter jag i det trygga Sverige och kan ingenting göra”, skrek hon förtvivlad till sina vänner. Hon gick till sitt rum och skar sig i handlederna med ett rakblad. Några timmar senare kunde brodern få kontakt med deras syster. Ingenting hade hänt dem eller någon annan som bodde i huset. Den unga kvinnan överlevde självmordsförsöket, men det dröjde flera månader innan hon kunde börja leva som vanligt igen.

När flyktingen/invandraren är omedveten om skuldkänslorna eller tillvarotillståndet, kan det verka oförklarligt för honom/henne och andra. Följande fallbeskrivning är ett exempel på detta. Fallbeskrivning 5.14 En traumatiserad kvinnlig flykting, 29 år, 8 år i Sverige, läser svenska på heltid. Hon har 2 barn, 7 och 8 år; skild sedan 1 år, hennes tidigare man var också flykting. Orsak till behandlingen: en anmälan från grannarna för att hon misshandlade sina barn. Behandlingsform: psykologiskt stödarbete, 1 gång i veckan. Varaktighet: 1 år. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 1): Hon är mycket arg och försvarsinställd i början av mötet. P: ”Det är min sak vad jag gör med mina barn. Jag slog dem, men det brukar jag inte göra. Just nu gör jag det”, förklarade hon. T: ”Varför just nu?” P: ”Jag vet inte. Jag har inget tålamod med dem.” Terapeuten frågade om hennes hemland. Hon visste att det var i krig och förekom i tidningarna så gott som dagligen. T: ”Har du anhöriga där?” P: ”Ja, hela min familj bor där.” T: ”Hör du något från dem?” P: ”De försöker skriva en gång i månaden. Jag skriver varje vecka, men nu har jag ingenting hört från någon av dem på över tre månader.”

100

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Terapeuten frågade om hennes familj. Hon förklarade att hon hade 2 systrar och 1 bror där, plus föräldrarna. De bodde i ett område där våldsamma ogärningar och bombardemang ägde rum. T: ”Det måste kännas oroligt för dig.” P: ”Jag kan ingenting göra. T: ”Nej ... men du oroar dig i alla fall.” P: ”Jag har det så bra här i Sverige. Jag går i skolan, och mina barn också. Jag skickar paket hem, men jag vet inte om de kommer fram.” T: ”Du måste känna dig mycket olycklig och skuldmedveten, annars tror jag inte att du skulle slå dina barn.” P: ”Vad har det med saken att göra? Mina barn har allting. De vet inte vad krig är!” T: ”Det kanske är därför. De har allting. Din familj har ingenting och de har det svårt. Du känner dig skyldig. Skuldkänslan förvandlas till vrede och våld mot dina barn”, föreslog terapeuten. Kvinnan såg bestört på henne. Samtalen fortsatte. Hon blev medveten om sin känsla av skuld ”för att hon levde i trygghet medan hennes familj led”. Hon slutade slå barnen. Tre veckor senare fick hon ett brev från sin syster. Hon lyste över hela ansiktet: ”De mår bra.”

Följande fallbeskrivning är ett exempel på tillvarotillståndet skuld när det grundar sig på en överdriven upplevelse av verkligheten. Fallbeskrivning 5.15 En manlig invandrare, 30 år, 5 år i Sverige, fabriksarbetare. Anledning till behandlingen: aggressivitet, alkoholmissbruk. Behandlingsform: kristerapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 5 månader. Sammanfattning: Mannen råddes av sin arbetsgivare att gå till psykologen. Han hade vid flera tillfällen varit fysiskt aggressiv mot sina manliga kolleger. Under de 3 senaste månaderna hade han kommit för sent till arbetet. Han hade aldrig träffat någon psykolog och var mycket spänd. Utdrag ur fallbeskrivningen (från möte 2, andra veckan): P: ”Det är inget fel på mig. Jag är här bara för att de tvingade mig att komma. Annars skulle jag mista jobbet.” T: ”Din förman är orolig för dig. Han tycker mycket bra om dig, sa bolagets sekreterare till mig.” P: ”Jag vet, men han kan inte hjälpa mig. Det kan ingen.” T: ”Varför inte?” P: ”För att jag oroar mig för min syster hemma i mitt eget land. Jag tror att hennes man är elak mot henne.” T: ”På vilket sätt?” P: ”Jag vet inte säkert. Det är allt min mamma sa. I mitt land kan det betyda vad som helst från att han inte ger henne tillräckligt mycket pengar till hushållet till att han slår henne.” T: ”Det måste vara svårt för dig att vara här i Sverige när det är svårigheter i din familj och du inte är där.” P: ”Ja, det är

© Studentlitteratur

101

Del 1 En begreppsmässig referensram

det.” T: ”Har din syster några andra familjemedlemmar som hon kan vända sig till?” P: ”Mina äldre bröder finns där.” T: ”Men du verkar inte tro att de kan hjälpa henne.” P: ”Jo då, det kan de lika bra som jag.” T: ”Men du oroar dig och känner skuld för att du inte är där.” P: ”Ja. Jag är här. Hon är där. Jag har ett bra liv. Hennes liv är en mardröm.” T: ”Och du känner skuld för det.” P: ”Ja. Jag kan inte göra något för henne härifrån.” T: ”Och ändå vet du att dina bröder försöker hjälpa henne.” P: ”De försöker.” T: ”Men ändå har du skuldkänslor för att du inte är där.” P: ”Ja.” T: ”Skulle du kunna göra mer än dina bröder om du vore där?” P: ”Nej, inget mer.” T: ”Trots att du vet att det är så, tycks det påverka ditt arbete. Din förman tror att du dricker för mycket.” P: ”Ja, det gör jag. Men jag kan inte tänka på någonting annat. Jag dricker för att försöka glömma det.” T: ”Låt oss tala om det ...” Samtalen fortsatte. Terapeuten uppmuntrade honom att prata om sin syster, sin familj och om skuldkänslorna för att han inte kunde hjälpa till. De diskuterade också hans alkoholvanor. Halvvägs genom behandlingstiden beslöt han att fara på besök till hemlandet under semestern. Då skulle han bestämma om han skulle flytta tillbaka till sitt land. Om han kände att han kunde hjälpa sin syster, skulle han göra det, förklarade han. Alkoholkonsumtionen minskade, hans aggressivitet mot arbetskamraterna upphörde och han började arbeta igen, utan att komma för sent. De avslutande samtalen ägde rum efter hans resa till hemlandet. Han förklarade för terapeuten att han skulle stanna i Sverige ytterligare några år. Hans syster hade separerat från sin man och han och hans bröder skulle hjälpa henne ekonomiskt. Han hade slutat dricka.

Tillvarotillstånd: skam Flyktingen och invandraren kan känna skam av samma anledning som alla andra. Dessutom kan flyktingen och somliga invandrare pinas av skamkänslor eller tillvarotillståndet skam på grund av något som hänt i hemlandet som han/hon inte kan förlåta sig själv. Det kan vara en händelse eller en situation eller en serie sådana som han/hon är medveten om eller har glömt och förträngt. Han/hon kan till exempel känna skam över att ha tvingats lämna kvar andra i krig, fängelse eller fattigdom, eller över något som han/hon tvingats göra och aldrig skulle ha gjort under normala omständigheter. Flyktingen kan känna skam över något som han/hon tvingades göra i fängelset eller under tortyr, som att lämna upplysningar om släktingar, vänner eller kolleger, eller över flykten (Bettelheim, 1943; Jacobson, 1943; Kristal-Andersson, 1978; Krystal, 1988; Roche, 1987; Scarry, 1985). Han/hon tänker i sin vuxna identitet på det förflutna med överjagskoder från perioder i den tidiga barndomen. Dessa koder är inre 102

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

åklagare och domare för händelser i det förflutna och innesluter individen i tillvarotillståndet skam. Om en flykting-/invandrare har gjort något som han/hon anser är oförlåtligt, kan psykoterapi/stödarbete hjälpa honom/henne att acceptera sig själv i nuet – och fortsätta utan att förneka sitt förflutna. Det förflutnas börda kanske inte helt och hållet lättar, men den går att acceptera som en del av det förflutnas historia. Följande fallbeskrivning är ett exempel.

Fallbeskrivning – tillvarotillstånd: skam Fallbeskrivning 5.16 En manlig flykting, 28 år, 5 år i Sverige, arbetslös ingenjör. Orsak till behandlingen: suicidal depression. Behandlingsform: stödjande psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 15 månader. Sammanfattning: Han hade kommit till Sverige som gäststudent men när en fascistisk regim tog makten i hans land sökte han och fick flyktingstatus. Han inledde psykoterapin sedan han i ett års tid fått starka mediciner för en djup suicidal depression. I början av den stödjande psykoterapin upprepade han ofta för den kvinnliga terapeuten: P: ”Det är så mycket jag inte kan berätta.” T: ”Jag hoppas att du en dag ska känna dig så väl till mods att du kan göra det. Det kan hända att jag förstår dig.” Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 24, efter 6 månaders psykoterapi, ungefär vid mitten av behandlingen): Patienten berättade en återkommande dröm: P: ”Jag hör ljud av fotsteg. Rummet omkring mig mörknar. Jag hör mina barndomsvänner skrika. Jag vaknar upp våt av svett ... Jag har haft den här drömmen gång på gång sedan jag lämnade mitt land.” T: ”Har drömmen någonting med verkligheten att göra?” P: ”Det är en dröm.” T: ”Drömmar kan spegla verkligheten.” P: ”Det gör den ...” (Lång tystnad). T: ”På vilket sätt speglar den verkligheten?” P: (Lång tystnad) ”... Jag har aldrig berättat att jag satt i fängelse innan jag kom till Europa. Jag var 14 år. Jag var där i 6 månader. Då trodde jag på mänskliga rättigheter, men var inte särskilt politisk. Jag greps och torterades så mycket att jag berättade allt jag visste om mina vänner och mina lärare ... (Lång paus) ... Du är den första jag berättar det för.” T: ”Tack för att du litar på mig.” P: ”Hur kan jag vilja leva när jag vet att jag angav mina vänner och mina lärare ... de sattes i fängelse ... de kanske dödades på grund av mig.” T: ”Du var 14 år ... Din bror har en son som är 14 år ... skulle han kunna utstå den tor-

© Studentlitteratur

103

Del 1 En begreppsmässig referensram

tyren?” P: ”Nej ... han är bara ett barn.” T: ”Det var du också. Tror du att du hade kunnat utstå tortyren utan att ge efter för dem ...” P: ”Jag har inte tänkt på saken på det viset.” T: ”Du tänker på det som en 28-årig man, men då var du 14 år, en pojke ... kan du förlåta en pojke?” P: ”Jag vet inte ...”

Flyktingen/invandraren kan se på situationer i hemlandet med en överdriven verklighetsuppfattning dikterad av stränga överjagskoder. Det kan ge upphov till skamkänslor eller till tillvarotillståndet skam. Det är den vårdgivandes roll att korrigera sådana hårda budskap. Fallbeskrivning 5.17 är ett exempel på tillvarotillståndet skam grundat på överdriven uppfattning om verkligheten. Fallbeskrivning 5.17 En manlig flykting, traumatiserad/torterad, 26 år, 6 år i Sverige, universitetsstuderande. Anledning till behandlingen: koncentrationssvårigheter, relationsproblem. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Under tiden i exil hade den unge mannen trots att han var intelligent haft svårt för att koncentrera sig, lära sig det nya språket och umgås med andra människor, även med landsmän. En socialarbetare föreslog honom att tala med en psykoterapeut. I inledningsskedet och vid mitten av terapin berättade patienten om sina skamkänslor. Han hade talat med terapeuten om sin familj med 2 äldre systrar och en bror som dödades när han var 13 år. Då var han själv 17 år. Kort efter broderns död greps han och fängslades i tre år, under vilken tid han utsattes för tortyr otaliga gånger tills han blev 20 år, då han frigavs. Lite senare kom han till Sverige. Utdrag ur fallbeskrivningen (från möte 12, efter 3 månaders behandling): T: ”Du tvingade inte din lillebror att dela ut pamfletter tillsammans med dig. Han trodde också att det du arbetade för var viktigt.” P: ”Min mor lägger skulden på mig. Hon säger att han alltid såg upp till mig och följde mig.” T: ”Yngre bröder i den åldern brukar se upp till sina äldre bröder. Han kunde ha vägrat att följa med dig om han inte ville. Du har sagt till mig att han alltid hade en egen vilja och att han var starkare än du.” P: ”Ja, det var han.” T: ”Då valde han det själv.” P: ”Ja, det gjorde han. Jag minns det nu. Jag ville inte att han skulle följa med mig den där dagen. Jag försökte hindra honom. Jag blev arg på honom. Vi visste alla att polisen skulle försöka hindra oss. Men vi trodde inte att de skulle skjuta på oss – på unga pojkar ...” T: ”Men det gjorde de ...” P: ”När min lillebror föll och blodet strömmade ur honom, la jag mig över honom för att försöka skydda honom mot kulorna, men han var redan död ...”

104

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Den unge mannen ville inte att hans yngre bror skulle vara politiskt aktiv och försökte hindra honom från att följa med den där dagen. Han berättade om den händelsen redan i början av psykoterapin. När han till sist kunde gå igenom samma berättelse gång på gång och sluta döma sig själv för broderns död, kunde han för första gången under exilen kontakta sin familj i hemlandet, som han trodde hatade honom och inte ville kännas vid honom. Hans mor grät av glädje när hon hörde hans röst och ville fortsätta att prata med honom i telefon. Nu ringer han sin familj en gång i veckan. Mot slutet av terapin kom han in en dag. P: ”Jag frågade mamma om hon fortfarande gav mig skulden för min brors död. Jag var tvungen att fråga henne. Jag visste att det inte var mitt fel, men jag visste också att hon tänkte så den gången. Mamma blev förvånad över frågan och det blev alldeles tyst i telefonen en stund. Jag visste inte om hon hade lagt på luren. Jag sa ’Mamma, Mamma’. Då grät hon och svarade: Nej, min son! Det var inte ditt fel! Han gick med dig för att han själv ville det. Jag kunde inte hejda honom. Jag bad honom, sa hon. Jag talade om för henne att jag också hade försökt hindra honom, men att jag inte heller hade lyckats, inte ens när jag blev arg. Jag vet, jag vet, sa hon. Jag visste det då med. Han var bara en pojke. Han fick inte ens chansen att bli vuxen. Nu har jag åtminstone dig, min son. Jag har åtminstone dig. Det sa hon om och om igen.” (Den unge mannen grät när han berättade för terapeuten om telefonsamtalet.) T: ”Din mamma älskar dig väldigt mycket.” P: ”Jag vet det nu.” Lite senare började han skolan igen, arbetade på deltid och fick kontakt med andra människor, både från hemlandet och Sverige.

Flyktingen/invandraren kan uppleva tillvarotillståndet skam, grundat på inbillning i relation till något i det förflutna. Fallbeskrivning 5.18 En manlig invandrare, 47 år, 37 år i Sverige, restaurangägare, gift; hans hustru, 41 år, är hemmafru. De har 2 barn, 18 och 20 år. Orsak till behandlingen: remitterad från en psykiatrisk klinik på grund av en djup depression som hindrat honom från att arbeta. En psykiatriker har övertygat mannen om att det är bättre för honom att tala sig själv ut ur depressionen än att fortsätta med de mediciner han tagit under en längre tid. Behandlingsform: psykoterapi, 2 gånger i veckan. Varaktighet: 1 år. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 6, efter 3 veckors behandling): Först var mannen ovillig eller inte motiverad att arbeta med sina problem och besviken på läkaren som vägrade fortsätta att skriva ut de antidepressiva läkemedlen. P: ”Jag vill vila mig och sova. De där tabletterna hjälper mig att göra det. Du vill att jag ska försöka förstå mig själv. Det vill jag inte. Jag kom hit för © Studentlitteratur

105

Del 1 En begreppsmässig referensram

30 år sedan och är fortfarande en utlänning. Jag kom hit för att få ett bättre liv – och visst fick jag det, jag har ett fint hus och bil och en familj som jag tycker om – men tänk på mina syskon där hemma. Först var det fattigdomen och nu är det krig.” T: ”Det kan inte ha varit lätt för dig att lämna dina närmaste när du var så ung (17 år) och resa till Sverige.” P: ”Då var det ett äventyr. Min mor ville att jag skulle fara till Sverige. Hennes kusin hade kommit hit och han var redan ’en rik man’, som hon sa. Jag började skicka pengar hem till dem kort efter det jag kommit hit och fått jobb på en fabrik. Och jag har aldrig slutat skicka pengar till dem.” T: ”Ville dina syskon följa med dig?” P: ”Nej. De stannade i vår by och byggde upp vår gård och vårt jordbruk, men de är fortfarande fattiga.” T: ”Och det är inte du.” P: ”Nej, jag har allt. Mina barn har allt. Och nu krigar de där hemma.” T: ”Vad känner du när du tänker på det?” P: ”Jag skäms över att jag är här och de är där, att jag har allt och de ingenting.” T: ”Men du har alltid delat dina inkomster med dem.” P: ”Ja. Men jag skäms ändå. Det är inte rättvist att jag är här och de är där.” T: ”Men de kunde också ha kommit hit. När du kom, behövdes det arbetskraft i Sverige. Det var nästan öppet för alla som behövde arbete.” P: ”Inte nu.” T: ”Nej, inte nu. Men skulle de vilja komma nu?” P: ”Jag har redan frågat. Jag har pratat med dem nästan varje dag nu sen kriget bröt ut. Nej. De vill inte komma.” T: ”Och de kom inte när du kom hit. Så varför skulle du skämmas för det liv du har lyckats bygga upp åt dig här? Din mor ville att du skulle resa. Hela familjen är stolt över dig, säger du.” P: ”Ja.” T: ”Varför ska du då behöva skämmas för det liv du har skapat dig och lever här?” P: ”Jag vet inte.”

Tillvarotillstånd: separation och förlust Sorgen och den inre smärtan över separation från och förlust av en person och/eller en miljö kan upplevas speciellt under svåra tider i livet (Bibring, 1953; Bowlby, 1969, 1973). Flyktingen/invandraren har vanligen gått igenom många separationer och förluster (McGoldrick, 1982; Vargás, 1977), och är kanske eller kanske inte medveten om att han/hon sörjer. När man inte inser eller erkänner sådana separationer och förluster kan det ge upphov till tillvarotillståndet separation och förlust. I stället för att tillåta sig att sörja och, om också bara för tillfället, finna det inre accepterande som sorgen kan medföra, tycks personen uppleva en ständig melankoli, tungsinthet, letargi och depression. Dessa känslor påverkar hans/hennes yttre och inre värld och omsluter livet så att ett tillvarotillstånd utvecklas. För invandraren kan besök i hemlandet vara ett sätt att lindra känslorna av separation och förlust. Tillvarotillståndet kan bli svårare för flyktingen som inte kan återvända till hemlandet. Den traumatiserade flyktingen har ofta upplevt plötsliga och våldsamma separationer och förluster. De medvetna 106

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

eller förträngda minnena av dessa kan orsaka en inre ångest och leda till eller försvåra tillvarotillståndet.

Fallbeskrivning – tillvarotillståndet: separation och förlust Det följande illustrerar tillvarotillståndet separation och förlust grundat på verklighet. Fallbeskrivning 5.19 En manlig flykting, 28 år, 6 år i Sverige, universitetsstuderande och taxiförare. Orsak till behandlingen: sömnlöshet, mardrömmar, isolering. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Mannen flydde från sitt land för att han varit aktiv i ett förbjudet politiskt parti. En kusin till honom hade fängslats och dött i fängelset. Han flydde ensam. Hans föräldrar, syskon och andra anhöriga är kvar i hemlandet. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 8, efter 2 månaders behandling): P: ”Min familj är så glad för att jag är i säkerhet här. Jag skulle bli dödad, säger de alltid när jag ringer och vill komma hem.” T: ”Du vill fara hem.” P: ”Ja, här har jag ingenting. Hela min familj finns i mitt land.” T: ”Du har frihet. Du får utbildning. En dag kanske situationen förändras i ditt land.” P: ”Ja, och då kan jag fara tillbaka. Men jag är ensam nu.” T: ”Jag vet, men du nämnde att du har många vänner från ditt eget land och Sverige.” P: ”Ja. Men de är inte min familj.” T: ”Nej, det är de inte.” P: ”Jag pratar ofta med familjen i telefon men när jag gör det, saknar jag dem ännu mer. Det är så svårt att höra om deras liv och inte kunna ta del i det.” T: ”Kan du tala mer om det?” P: ”Mamma klagar över sin hälsa. Pappa håller på att bli gammal. Jag skulle vilja vara där så att jag kunde hjälpa dem.” T: ”Du riskerar livet om du reser tillbaka.” P: ”Jag vet det, så jag tänker på dem hela tiden. Jag drömmer jämt om dem.” T: ”Vad tänker du då när du tänker på dem?” Terapin fortsatte i 2 år. Han avslutade sina universitetsstudier och började arbeta och träffade en kvinna från sitt hemland som också levde i exil. Hans familj var glad åt att han gifte sig. Han hoppas att situationen ska förändras så att de kan åka hem tillsammans.

Följande fallbeskrivning är ett exempel på hur separation och förluster som man inte erkänner och sörjer slutligen kan leda till tillvarotillståndet separation och förlust.

© Studentlitteratur

107

Del 1 En begreppsmässig referensram

Fallbeskrivning 5.20 En kvinnlig invandrare, 42 år, socialarbetare, 19 år i Sverige; frånskild. Hon har en dotter, 17 år. Orsak till behandlingen: ständig melankoli, skrämmande drömmar och mardrömmar, missnöjd med sig själv, rädd för förhållande till män. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Kvinnan sökte behandling hos en psykoterapeut med privat praktik. Hon förklarade vid de inledande intervjuerna att hon fungerade bra utåt. Hon var nöjd med sin anställning, hade kvinnliga och manliga vänner och hennes dotter var en ”typisk tonåring”, besvärlig ibland, men hon tyckte att hon klarade av det. Hon och hennes dotter hade god kontakt med hennes före detta man, en svensk affärsman som är omgift men som alltid tagit del i vårdnaden av och ansvaret för sin dotter. Hon hade träffat honom under en semester i utlandet med sina föräldrar som nu båda var döda. De brevväxlade och hon kom till Sverige där de gifte sig. De skildes för nio år sedan. ”Vi var för olika”, förklarade hon. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 30, efter 8 månaders behandling): P: ”Jag känner mig mycket bättre nu. Jag är mer tillfreds med mig själv, men jag är fortfarande lika ledsen hela tiden och jag vet inte varför. Jag har ingenting att vara ledsen för. Härom natten hade jag en ny skrämmande dröm.” T: ”Kan du berätta den för mig?” P: ”Jag var i huset där jag växte upp. Mina föräldrar var där och mina syskon, till och med mina fastrar och mostrar, farbröder och morbröder och de bägge hundarna jag hade som barn innan jag reste från mitt land. Det var ingen fest utan ett slags släktmöte. Jag var en liten flicka i drömmen, men jag var också mig själv som jag är nu som stod bredvid och tittade på, en främling och outsider som ingen kände igen. Jag var i rummet och försökte påkalla de vuxnas uppmärksamhet. Några ansikten log mot mig som man ler mot ett barn som man känner men inte vill tala med eller leka med. Jag var accepterad men ingen tog mig på allvar. Jag börja dra i deras kläder och sprang från den ena till den andra. Ju mer jag försökte desto mindre brydde de sig om mig. Jag var så ensam. Jag grät och skrek. Sen vaknade jag.” T: ”Vad kände du när du vaknade?” P: ”Jag var rädd. Jag grät. Jag visste att jag skulle gå hit och träffa dig och jag kunde inte stiga upp ur sängen för att jag visste det.” T: ”Drömmen kanske vill säga dig eller kanske oss båda någonting. Låt oss försöka ta reda på vad det är. Du har talat om din familj under våra senaste möten.” P: ”Det är samma årstid som när jag lämnade mitt land för att komma till Sverige och vara hos min förre man. Jag ville så gärna komma, men jag insåg inte hur mycket jag skulle förlora.” T: ”Förlora ...” P: ”Min familj, mina vänner där ...” T: ”Du reser dit en gång om året.” P: ”Ja, men för varje år känner jag mig alltmer främmande för mina anhöriga. Och nu när mina föräldrar är döda känns det ännu svårare.” T: ”Kan du berätta lite mer om de där känslorna?” P:

108

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

”Vi har alltid hållit ihop i vår släkt. Vi träffas allesammans några gånger om året. De gör det fortfarande. Allt det där har jag gått miste om, den ständiga dagliga kontakten. Efter skilsmässan ville mina föräldrar att jag skulle komma hem med min dotter. Men då skulle hon ha förlorat sin pappa. Jag är säker på att jag har rätt i fråga om det. Så jag stannade. För varje år som gick blev jag mer främmande för min egen familj. Nu när mina föräldrar är döda tycker jag att jag har förlorat dem alla.” T: ”Din dröm speglar dina känslor, din rädsla för att förlora kontakten med dina anhöriga.” P: ”Ja.” T: ”Kan du försöka säga lite mer om den där rädslan ...” P: ”Jag kan försöka.” Kvinnan talade om sina anhöriga och under de följande mötena grät hon och sörjde över de separationer och förluster hon hade fått utstå. Efter några månader lättade melankolin. Hon kunde förstå varför dessa separationer och förluster hade orsakat hennes melankoliska tillvarotillstånd. Sedan arbetade hon en längre tid med att jämföra sitt liv i Sverige med det liv hon kunde ha haft och skulle få i framtiden om hon reste tillbaka till sitt land. När hon slutade med sin psykoterapi hade hon inlett ett förhållande och hennes dotter hade börjat på universitetet. P: ”Jag lever från dag till dag. Vi får se vart det leder.”

Fallbeskrivning 5.21 är ett exempel på tillvarotillståndet separation och förlust hos den traumatiserade flyktingen när en livsförändring i det nya landet kompliceras av en traumatisk förlust i hemlandet. Fallbeskrivning 5.21 En traumatiserad kvinnlig flykting, 39 år, 11 år i Sverige, affärsbiträde, gift; hennes man, 45 år, är affärsman. De har 4 barn, 20, 18, 16 och 9 år. Orsak till behandlingen: depression sedan hennes 18-årige son lämnat hemmet för att gå på universitet i en annan stad. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 1 år. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 8, efter 2 månaders behandling, och möte 28, efter 9 månader): P: ”Jag oroar mig för min son som bor så långt borta från oss nu.” T: ”Han är i en annan stad, här i Sverige, och läser på universitet.” P: ”Ja, och jag är stolt över honom, men jag blev så ledsen när han for hemifrån. Jag blev så rädd när han for.” T: ”Vi kan försöka förstå varför du blev så rädd.” P: ”Jag vet inte. Jag började tänka på min syster när han sa att han skulle flytta till en annan stad för att studera. Jag var 6 år gammal när min syster dödades inför mina ögon. Hon var 16 år. Hon skulle snart sluta gymnasiet. De brydde sig inte om något, de sköt rakt in i lägret. Jag minns det som om det hände i går. Mamma skrek i flera dagar och kastade sig i min systers grav. De måste dra upp henne. Jag var skräckslagen. Jag minns inte om jag grät eller inte. Jag var bara rädd att mamma också

© Studentlitteratur

109

Del 1 En begreppsmässig referensram

skulle bli kvar i graven. Jag älskade min syster så mycket. Jag var alltid tillsammans med henne ... men jag minns inte hur jag var efter hennes död. De sa att jag alltid var en snäll flicka. Jag var duktig i skolan. Jag försökte jämt att vara som hon.” Terapeuten lyssnade under tystnad. T: ”Du blev påmind om din systers död när din son for hemifrån för att studera.” P: ”Ja, jag är så rädd att det ska hända honom något, jag är så orolig för alla mina barn.” T: ”Låt oss prata mer om det ...” Möte 28 (mot psykoterapins slutskede): P: ”Tårarna över min syster kommer aldrig att torka. Den sorg jag känner över hennes olevda liv kommer aldrig att ta slut. Jag har ett liv här i Sverige. Jag har mina barn, mina vänner, min man. Mina barn lever ett tryggt och bra liv i Sverige. Men när jag tänker på min syster och det liv hon aldrig fick leva och det sätt hon mördades på, känner jag bara sorg och hat. Hat mot kriget, inte mot människor. Bara mot kriget.”

Tillvarotillstånd: sorg Under vissa tider i livet i det nya landet kan flyktingen/invandraren sörja över det som lämnats kvar och gått förlorat. Sorg över hemlandet tycks drabba personen – i korta sekunder eller ögonblick, eller dagar, månader och långa år. Individen kan känna sorg på olika sätt – beroende på sin bakgrund och sin anledning att komma till det nya landet (Adler, 1927; Bowlby, 1980; Freud, 1917; Jacobson, 1943; Klein, 1932). En invandrare kan känna sig förvirrad över någon eller något i hemlandet – även om det ”inte finns nånting att sörja över. Jag kan resa tillbaka om jag vill”. Känslan verkar obefogad. Ändå kan den vara en del av invandrarens inre värld. Eftersom flyktingen inte kan återvända till hemlandet, kan han/hon hysa medvetna eller omedvetna känslor av sorg över vad han/hon tvingats lämna bakom sig. Dessa känslor kan bli en del av hans/hennes inre värld och upplevelsen av livet i det nya landet (Fairbairn, 1943; Kristal-Andersson, 1975). Känslor av sorg förefaller vara grundade på verklighet eller en överdriven upplevelse av verkligheten och kan leda till tillvarotillståndet. Det verkar vara viktigt att låta flyktingen eller invandraren sörja. Tillvarotillståndet sorg kan lindras av sörjandet. Sorgearbetet kan ta många år. Till slut kan individen förmå sig till att acceptera och kanske kompromissa om förluster och separationer. Tillvarotillståndet sorg väcks eller kan väckas på nytt när individen går igenom emotionella eller existentiella svårigheter. Flyktingen/invandraren kan vara omedveten om att han/hon känner sorg över allt som lämnats kvar eller gått förlorat. I stället kan han/hon visa symtom som trötthet, koncentrationssvårigheter, aggressivitet, nedstämdhet och depression. Vanligtvis kan individen och hans/hennes

110

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

familj och personerna i omgivningen inte förstå varför. Detta kan få negativa inre och yttre konsekvenser. Även med kvalificerat terapeutiskt stöd kan det vara svårt för personen att bli medveten om och förstå anledningen till sina aktuella symtom och svårigheter.

Fallbeskrivning – tillvarotillstånd: sorg Följande fallbeskrivning är ett exempel på tillvarotillståndet sorg när det är medvetet, grundat på verkligheten och kompliceras av flykting-/invandrarsituationen. Fallbeskrivning 5.22 En manlig politisk flykting, 33 år, 7 år i Sverige, förman på en fabrik i hemlandet samt även i Sverige; gift, hans hustru, 28 år, är hemmafru. De har två döttrar, 9 och 7 år. Orsak till behandlingen: depression, trötthet, ”orkade inte ens gå upp ur sängen”. Behandlingsform: korttidsterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 3 månader. Sammanfattning: Han var aktiv som organisatör av fackföreningar i sitt land och måste fly när fackföreningar blev förbjudna där. Han arbetar nu inom den svenska fackföreningsrörelsen där han informerar folk om sitt land. Hans vänner uppmuntrade honom att gå till en psykolog. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 1): Mannen är ovan vid att tala om sig själv. Han och psykologen talar om hans land, den politiska situationen där, hans liv i exilen och om svårigheten att arbeta politiskt för sitt land i Sverige. Han är mycket öppen och klartänkt i fråga om sitt politiska arbete. Efter ett tag försöker psykologen byta samtalsämne. T: ”Jag har hört av din goda vän att du känner dig mycket nere och inte har haft någon energi i flera veckor nu.” P: ”Ja, just i dagarna är det flera av våra fackligt organiserade kamrater som ska avrättas. Jag har inte lyckats få de svenska myndigheterna att inlägga en officiell protest.” T: ”Har du försökt med det?” P: ”Ja, i månader.” T: ”Och nu har du gett upp?” P: ”Jag vet inte. Jag kan inte göra mer. Jag vet att de kommer att dö. Det känns som om jag ville gråta hela tiden.” T: ”Varför gör du inte det då?” P: (argt) ”Jag kan inte gråta! Tårar hjälper inte. Jag måste fortsätta att kämpa för mina landsmän.” T: ”Du fortsätter ju.” P: ”Jag gör inte tillräckligt mycket.” T: ”Du gör vad du kan.” P: ”Nej, det gör jag inte! Jag kan inte övertala den svenska regeringen att protestera officiellt mot avrättningarna.” T: ”Då ger du alltså upp, menar du, lägger dig till sängs och ger upp?” P: ”Nej! Jag har inte gett upp!” Han blev arg och så teg han.

© Studentlitteratur

111

Del 1 En begreppsmässig referensram

Tårarna som han ”kände att han ville gråta hela tiden” kom. Han grät så mycket, med en sådan förtvivlan att det skulle ha varit meningslöst för psykologen att säga något. P: ”De är döda, jag vet det. Jag känner det. Snart är nyheten ute”, konstaterade han. Några dagar senare bekräftades hans farhågor i alla tidningarnas rubriker. Han kamrater hade blivit avrättade. Man citerade honom då han beskrev de politiska grymheter som förekom i hans land. På fotot i tidningen sågs han tillsammans med en känd svensk före detta fackföreningsledare. ”Vi fick slåss för våra fackföreningar i Sverige. Jag ska hjälpa till så att de fackföreningsmänniskor som lever i exil i Sverige också kan göra det.”

Följande fallbeskrivning är ett exempel på tillvarotillståndet sorg när individen själv och andra i hans/hennes närhet är omedvetna om att det kan vara orsaken till destruktivt beteende. Fallbeskrivning 5.23 En traumatiserad manlig politisk flykting, 58 år, 9 år i Sverige, f.d. advokat och f.d. parlamentsledamot i sitt eget land innan fascisterna tog över, anställd i Sverige som kontorsstädare; hans hustru, 54 år. De har 2 barn, 33 och 31 år gamla, som lever i exil i olika länder. Trauma: 6 månaders fängelse och tortyr efter det fascistiska maktövertagandet i hemlandet innan han släpptes och flydde till Sverige. Orsak till behandlingen: svårt fysiskt våld mot hustrun. Behandlingsform: stödjande psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 16 månader. Sammanfattning: Han hade gått med på att träffa psykologen på förslag av de sociala myndigheterna. Han hade misshandlat sin fru svårt, som vägrade att polisanmäla honom. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 2, 8 och 10, i andra, åttonde och tionde behandlingsveckan): Möte 2: P: ”Jag älskar mig fru. Jag har aldrig slagit henne förut. Tro mig.” T: ”Jag tror dig.” P: (tvekande) ”Gör du det?” T: ”Din fru har sagt det också, både till polisen och de sociala myndigheterna. Hon säger att det är för att du är så olycklig som det hände.” P: ”Det påstås att männen från mitt land misshandlar sina fruar. Det är inte sant.” T: ”Jag vet att det är en generalisering om din kultur.” P: ”Men jag slog nästan ihjäl henne ... nu vill jag bara dö.” T: ”Jag förstår att det kan kännas så för dig, men det vore ju meningslöst. Din fru och dina barn säger att de älskar och beundrar dig.” P: ”Jag hatar mig själv.” T: ”Din fru förlåter dig. Du måste försöka förlåta dig själv. Vi måste försöka förstå varför det hände.”

112

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Möte 8: Efter flera möten började han tala om det viktiga arbete han hade för regeringen i sitt land och det städarbete han har nu. Många av hans vänner och kolleger sitter antagligen ännu i fängelse och utsätts för tortyr. Hans bror hade blivit mördad. T: ”Du måste känna en stor sorg.” P: ”Nej, bara vrede.” T: ”Det förstår jag, men känner du inte också sorg?” P: ”Bara vrede.” T: ”Arbetar du politiskt här?” P: ”Inte mycket. Det är så lite jag kan göra här!” T: ”Och här i Sverige städar du på kontor?” P: ”Ja.” T: ”Det måste kännas väldigt otillfredsställande.” (Till slut kunde han medge det och att han kände sig värdelös.) Möte 10: Psykologen frågade honom om hans bror. Han hade också varit advokat, förklarade han. T: ”Ni arbetade bägge hårt för mänskliga rättigheter. Din bror gav sitt liv, och du fick lämna ditt land.” P: ”Och vad spelar det för roll? Han är död, jag städar kontor i Sverige. Och slår min fru.” Han såg arg ut. T: ”Tar du ut din sorg och smärta på henne, med vrede i stället för med tårar?” frågade psykologen försiktigt. P: ”Vem tar du mig för?” skrek han. T: ”Du är arg, men jag tror att du är försänkt i djup sorg.” P: ”Det är jag inte ...” men så började han gråta. Sammanfattning: Under flera möten uppmuntrade psykologen honom att gå in i sin sorg över hemlandet, sina anhöriga och sina kolleger. Han kunde nu visa djupa känslor med tårar, i ord och med vrede. Till sist talade de om hans liv i Sverige och de förändringar som måste till för att han skulle finna en mer tillfredsställande plats i sitt nya land. Samtalen fortsatte i över ett år. Han arbetar nu i en frivillig organisation för flyktingar från sitt hemland, lär sig svenska och får användning för sina internationella juridiska kunskaper som biträde på en svensk advokatbyrå. Han föreläser på engelska om sitt land och känner att han äntligen gör något meningsfullt.

När flyktingen/invandraren är omedveten om eller inte erkänner skälen till sin känsla av sorg eller tillvarotillståndet – även om det är en överdriven upplevelse av hans/hennes verklighet – kan det öka på de redan existerande psykologiska svårigheterna med förvirring och smärta. Följande fallbeskrivning är ett exempel på detta. Fallbeskrivning 5.24 En kvinnlig invandrare, 26 år, 5 år i Sverige, fysiker; gift med en svensk, 29 år, också fysiker; två barn, 2 år och 2 månader gamla. Orsak till behandlingen: svår depression, risk för självmord efter det andra barnets födelse. Behandlingsform: stödjande psykoterapi, 2 gånger i månaden. Varaktighet: 2 år.

© Studentlitteratur

113

Del 1 En begreppsmässig referensram

Sammanfattning: Hon träffade mannen i sitt hemland och kom till Sverige efter bröllopet. Några veckor efter det andra barnets födelse blev hon deprimerad. Hon fick antidepressiv medicin, eftersom läkaren trodde att det rörde sig om en allvarlig amningsdepression. Hon uppmanades också att sluta amma. Hennes man ringde till psykologen och förklarade situationen. Psykologen föreslog att hans fru skulle ringa upp henne. När hon gjorde det bad hon om hjälp. ”Jag vill fortsätta att amma, jag vill inte ta tabletter.” Den kvinnliga psykologen lovade att försöka hjälpa henne. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 3, 4 och 10, efter 6, 8 och 20 veckors behandling): Möte 3: P: ”Jag känner mig så ensam i Sverige, som en främling. Jag älskar min man och mina barn, men jag ser ingen mening i livet.” Hon förklarade att hon inte hade varit hemma i sitt eget land sedan hon kom till Sverige för 5 år sedan. P: ”Det är för dyrt att resa dit. Vi har just kommit på fötter ekonomiskt.” Möte 4: Hon fick frågor om sitt hemland. Hennes ansikte lyste upp när hon talade om staden där hon föddes, om sin familj och sina vänner. T: ”Du måste sakna dem.” P: ”Ja.” T: ”Kan du inte resa hem och hälsa på?” P: ”Nej” (hon började gråta). T: ”Är det därför du ville dö?” P: ”Jag längtar hem, men vi har vårt liv här.” T: ”Det förstår jag, men du säger att du vill dö. Varför?” P: (ropar upprört) ”Jag vet inte!”. Hon börjar gråta förtvivlat. T: ”Kan det vara för att du sörjer din familj, dina vänner och ditt land?” P: ”Vi har inte råd att resa!” T: ”Jag förstår.” Under de följande mötena talade hon om sitt hemland, om människor hon saknade och längtade efter och nu sörjde. Möte 20: Hon kom in glad och lycklig. P: ”Jag kan inte träffa dig på hela juni månad. Vi ska åka till mitt land en månad. Vad det än kostar så är det bättre än att ta livet av sig!” sa hon halvt på skämt. T: ”Och all kärlek som jag är säker på att du möter där kommer att göra dig frisk.”

Tillvarotillstånd: degradering av modersmålet ”Identitet och jag-begrepp” – en term som Markus och Nurius (1986, s. 954) använder om vissa aspekter på identiteten – byggs i stor utsträckning upp kring föräldrarnas språk, den socioekonomiska omgivningen och utbildningen. Nyanser, den rätta rytmen och intonationen, gester och underförstådda innebörder i språket byggs upp från barndomen (Mahler et al., 1975). Forskningen visar att språket har en avgjord inverkan på vår identitet, självuppfattning, självkänsla och vårt självförtroende (Baker, 1983; Casement, 1982; Condon och Fahti, 1975; Edgerton och Karno, 1971; Greenson, 1950). 114

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Man har faktiskt hävdat att det ”utan språket inte finns någon utpräglat mänsklig inre värld; utan stimulansen av växelspel med andra skulle det inte finnas något att tala om eller tänka” (Jenkins, 1996, s. 38). Flyktingen/invandraren måste lära sig att tala och uttrycka sig på ett nytt språk. Förmågan att lära sig nya språk har mycket att göra med ålder, tidigare utbildning, motivation och språknivå på modersmålet (Henle, 1972). Att lära sig ett nytt språk är en långsam process som kan ta flera år och kan vara svår för flyktingen/invandraren av olika skäl. Också sedan en person har lärt sig det nya språket och bott i flera år i det nya landet, kan det vara svårt för honom/henne att förstå antydningar eller uttrycka sig med de rätta nyanserna, rytmerna, tonfallen och gesterna. Personen kanske inte kan uttrycka sina känslor och åsikter eller sin sinnesstämning på det rätta sättet (eller överhuvudtaget). Han/hon kanske inte kan uttrycka sig intellektuellt med de abstraktioner de kan använda i sitt eget språk. Han/hon kanske talar det nya språket flytande, men saknar rytmer och tonfall som gör det svårt att lyssna på och förstå dem. Det kan ta många år för individen att slutligen bemästra det nya språket, om han/hon någonsin gör det. Vuxna och äldre barn kanske aldrig förlorar sin brytning och kan ständigt påminnas om detta när de inte gör sig förstådda. Under tider av emotionella svårigheter och kriser kan individen tappa förmågan att uttrycka sig rätt på det nya språket och till och med i somliga fall på sitt eget modersmål. Den traumatiserade/torterade flyktingen kan lida av symtom och svårigheter från bestående trauman som också kan orsaka hinder i språkinlärningen. Barn och ungdomar kan också skämmas över sina föräldrar om de är flyktingar/invandrare och talar med brytning eller har andra språksvårigheter. Allt det ovan nämnda kan leda till starka mindervärdeskänslor, minskad självaktning och känslor av nedvärdering i det nya landet. Känslor av degradering av hemlandets språk och tillvarotillståndet tycks sammanfattningsvis ha flera orsaker: – den yttre verkligheten och inre upplevelsen att ens modersmål inte är lika användbart, värdefullt eller viktigt i det nya landet; – en relativ brist på skicklighet i det nya språket; – en brist på nyanser, den rätta rytmen och tonfallet och den underförstådda meningen; – brytning – också sedan flyktingen eller invandraren har lärt sig bemästra det nya språket kan brytningen vara en ständig påminnelse för en själv och andra att man är en outsider (Kristal-Andersson, 1975); – insikten att man aldrig kommer att kunna uttrycka sig lika väl på det nya språket.

© Studentlitteratur

115

Del 1 En begreppsmässig referensram

Rapporter tyder på att bristande förmåga att tala eller uttrycka sig på ett nytt språk inte kan lindras med att man enbart talar sitt hemlands språk i det nya landet, eftersom detta kan leda till isolering och dålig anpassning (Giordano, 1973; Hartog, 1971). Barn kan beröras av föräldrarnas tillvarotillstånd nedvärdering av modersmålet.

Särskilda språkliga omständigheter Förutom de ovannämnda skälen finns det särskilda omständigheter i samband med språket som kan leda till känslor av degradering av modersmålet och tillvarotillståndet:

Vägran att använda modersmålet Stundom uppges flyktingen/invandraren vägra att använda sitt hemlands språk: – för att uppgå i det nya landet; – på grund av svåra och smärtsamma minnen i hemlandet (Deutsch och Won, 1956; Fairbairn, 1943); – för att förneka sin bakgrund. Somliga personer uppger sig tro att de skulle lära sig det nya landets språk snabbare och effektivare om de inte fortsätter att tala sitt modersmål. De tar för givet att det går lättare för dem att uppgå i det nya landet om de enbart talar det nya språket (Hoffman och Zak, 1969; Kristal-Andersson, 1975). Somliga flyktingar/invandrare kan vägra att tala sitt modersmål i det nya landet på grund av svåra minnen från det förflutna. Hemlandets språk är en medveten eller omedveten påminnelse om dessa. Han/hon tycks vilja förtränga något om sig själv. Att förneka modersmålet kan komplicera och förlänga en persons inre svårigheter (Fairbairn, 1943; Greenson, 1950; Henle, 1972; Ochberg, 1988).

Förlust av förmågan att tala modersmålet En person kan mista förmågan att tala sitt modersmål emedan: – – – –

han/hon inte har någon att tala det med; han/hon inte håller sig à jour med det; han/hon talar en blandning av hemlandets språk och det nya språket; han/hon har en bristfällig förmåga att uttrycka sig, både på modersmålet och det nya språket.

116

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: degradering av modersmålet Följande fallbeskrivning illustrerar tillvarotillståndet degradering av modersmålet: Fallbeskrivning 5.25 En kvinnlig invandrare, 29 år, 4 år i Sverige, universitetsstudent; gift med en svensk man. De har 2 barn, 3 år och 5 månader gamla. Orsak till behandlingen: ett allvarligt självmordsförsök. Behandlingsform: insiktsterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 18 månader. Utdrag ur fallbeskrivningen (från möte 1): Kvinnan förklarar varför hon försökte ta livet av sig. P: ”Jag arbetade som journalist i mitt hemland och ville göra samma sak här i Sverige. Jag läser svenska på universitetet. Jag kom till Sverige för min mans skull. Vi träffades i ett annat land där vi båda arbetade. Jag skulle aldrig ha flyttat till Sverige – inte ens för kärleks skull – om jag hade vetat att det var så svårt att komma i gång med det arbete jag hade. Strax efter mitt andra barns födelse skrev jag en artikel om barnafödande. Jag skrev på engelska, ett språk som jag behärskar. En stor tidning antog den för publicering. Jag fick ett brev från chefredaktören. Han bad mig ringa och diskutera mitt honorar och andra artiklar som jag kunde vara intresserad av att skriva för dem. Jag var överlycklig, och min man också, som oroade sig över att jag var så missnöjd med mina möjligheter i Sverige. Vi var båda överens om att vi inte kunde flytta utomlands nu efter våra barns födelse. Vi hoppades att den här artikeln kunde bli en viktig början för mig.” Hon beslöt att ringa till chefredaktören och ”försöka tala riktig affärssvenska i telefon”. Hon brukade alltid tala engelska i telefon för att inte känna sig otillräcklig, förklarade hon. Nu ville hon testa sin svenska. P: ”Jag bad min man att lyssna på samtalet för att kontrollera att jag talade riktig svenska. Det lovade han. Jag slog numret. Redaktörens sekreterare svarade och sa mycket artigt: ’Han är upptagen i den andra telefonen just nu. Kan ni vänta?’ På min allra bästa svenska och så affärsmässigt jag kunde, svarade jag som jag trodde: ’Ja, jag väntar gärna tills samtalet är slut.’ Men sekreteraren brast i skratt. Jag hörde henne upprepa vad jag sagt för någon annan och båda skrattade. Min man gapskrattade bakom mig. Jag la på luren. När min man som jag nu var väldigt ond på äntligen slutade skratta, förklarade han vad jag hade sagt: ’Jag väntar gärna tills samlaget är slut!’ ’Det är inte möjligt!’ skrek jag förtvivlad. ’Du sa samlag i stället för samtal’...” Rytmen och tonfallet i de båda svenska orden är nästan identiska.

© Studentlitteratur

117

Del 1 En begreppsmässig referensram

P: ”Jag var så spänd under telefonsamtalet att jag inte hörde vad jag själv sa.” Några dagar senare gjorde hon sitt självmordsförsök.

Följande fallbeskrivning visar hur tillvarotillståndet degradering av modersmålet, orsakat av en brist på nyanser i det nya språket, kan komplicera vårdgivarens förståelse av en persons svårigheter. Fallbeskrivning 5.26 En manlig flykting, 43 år, 12 år i Sverige, affärsman; nyligen skild från sin svenska fru som har vårdnaden om de två barnen, 5 och 8 år gamla. Orsak till behandlingen: självmordsförsök. Behandlingsform: kristerapi, 2 gånger i veckan. Varaktighet: 6 månader. Sammanfattning: Patienten var inlagd på sjukhus. Han talade skenbart god svenska, nästan utan brytning. Han kunde emellertid inte förklara varför han försökt begå självmord. En psykiatriker diagnostiserade honom som schizoid eller oförmögen att uttrycka känslor. Han fick medicin men inga stödsamtal, eftersom psykiatern som ställt diagnosen ansåg att det vore meningslöst. Två veckor senare, en vecka efter att han lämnat sjukhuset, gjorde han ett nytt allvarligt självmordsförsök. Han vaknade upp på sjukhuset och talade sitt modersmål. En tolk kallades in. Under en intensiv intervju tillsammans med en annan psykiater, uttryckte mannen via tolken sin inre smärta och fruktan för att bli lämnad ensam efter skilsmässan och sin rädsla för att mista den nära kontakten med sina barn. Samtalen fortsatte. Han träffade psykiatern som poliklinikpatient och talade både svenska och sitt hemlands språk med hjälp av tolken. Mannen gick igenom en livskris och fick först fel diagnos eftersom han bara kunde uttrycka sina känslor och sin förtvivlan på sitt modersmål.

Följande fallbeskrivning visar hur insikten om det omöjliga i att lära sig det nya språket kan leda till tillvarotillståndet degradering av modersmålet: Fallbeskrivning 5.27 En manlig flykting, 50 år, 20 år i Sverige, kontorsanställd; gift med en svenska, 45 år, sjuksköterska. De har 2 söner, 18 och 21 år. Orsak till behandlingen: depression. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 14 månader. Sammanfattning (av de tidiga mötena med terapeuten): Han talar flytande svenska och är författare på sitt eget språk, han har till och med publicerat flera saker på svenska. Han ber att få tala med terapeuten för att han känner sig deprimerad, som en outsider, förklarar han, han känner sig ensam fast han inte lever ensam, frustrerad och utan det

118

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

inre lugn han behöver för att skriva boken han planerat. Han arbetar för närvarande på en bok på svenska, förklarar han, ”men jag saknar mitt eget språk”. Hans son har just blivit antagen på universitetet för att utbilda sig till journalist, förklarar han stolt. Efter några möten framgår det att han känner en stark mindervärdeskänsla när han försöker skriva på svenska, jämfört med hur han kan uttrycka sig på sitt eget språk. ”Till och med efter 20 år i Sverige, uttrycker jag mina tankar bättre på mitt modersmål”, medger han slutligen efter flera möten. När han väl kunde tillstå detta för sig själv och terapeuten, blev det möjligt för honom att leta efter utvägar att ta itu med dessa svårigheter. Han beslöt att först skriva ner sina tankar på sitt eget språk och sedan översätta dem till svenska. En tidsödande och tröttsam procedur, men ett sätt att lätta på det inre trycket. Efter en längre tids möten kunde han erkänna känslor av avund mot sin son som uppnått vad han själv inte lyckats med i Sverige; det vill säga kvalificerade kunskaper i svenska. Den avundsjuka han kände mot sonen hade intensifierat hans djupa depression. Han var skuldmedveten och ond på sig själv för att han kände avund mot sin egen son. Depressionen lättade gradvis när han började skriva den nya boken på sitt eget språk och accepterade att han kanske aldrig skulle uppnå samma skicklighet i svenska som han hade i hemlandets språk. Han bearbetade sin avundsjuka mot sonen. Och när den ventilerats var han på allvar stolt över sonen och kunde till och med be honom att hjälpa till att översätta hans nya bok till svenska. Sonen blev förtjust och sa till sin far att han hade så mycket att lära av honom som kollega. Deras relation förbättrades och mannen är nu helt återställd.

Tillvarotillstånd: degradering av hemlandets värderingar Flyktingen/invandraren kommer vanligen till det nya landet med ett värdesystem som formats från barndomen. När han/hon ställs inför ett nytt värdesystem som kanske skiljer sig från hans/hennes eget, tvingas vederbörande på ett medvetet eller omedvetet plan att jämföra och ifrågasätta värderingar. Det kan stundom leda till förvirring och svårigheter. Känslor av värdedegradering kan bli ett tillvarotillstånd om personen inte kan hantera detta skeende (Erikson, 1950, 1976; Kristal-Andersson, 1980; Marsella et al., 1985; Mezey, 1960). Han/hon ställs inför otaliga medvetna värdekonflikter vid konstaterandet att hemlandets värderingar och traditioner har liten eller ingen mening för invånarna i det nya landet och ibland till och med anses löjliga eller orätta. När konflikter mellan hemlandets och det nya landets värdesystem är medvetna, kan de bearbetas. Men om per© Studentlitteratur

119

Del 1 En begreppsmässig referensram

sonen är omedveten om att han/hon går igenom en värdekonflikt, kan det ibland orsaka stora svårigheter.

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: degradering av hemlandets värderingar Följande fallbeskrivning är ett exempel på hur en medveten värdekonflikt kan bearbetas i psykoterapi. Fallbeskrivning 5.28 En kvinnlig flykting med muslimsk bakgrund, 26 år, 3 år i Sverige, hemmafru; hennes man, 35 år, städar på kontor. De har 2 barn, en pojke och en flicka, 5 och 7 år gamla. Orsak till behandlingen: svår depression, nära-psykotiska känslor. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 3 år. Sammanfattning: Symtomen utvecklades efter 2 års väntan på uppehållstillstånd med det ständiga hotet att detta skulle förvägras. Patientens man hade varit byggnadsarbetare i hemlandet, aktiv i en nybildad fackförening som då var förbjuden, och de måste fly. De kom från en medelstor stad där de båda hade blivit uppfostrade i en strängt traditionell och religiös atmosfär. Kvinnan var fortfarande klädd i sitt lands dräkt (en sari) i Sverige men hade slutat bära slöja när hon kom hit. Sammanfattning och utdrag ur fallbeskrivning (från möte 44, efter 1 år i terapi): Familjen hade beviljats politisk asyl flera månader tidigare. Deras 7-åriga dotter skulle just börja skolan. P: ”Jag har köpt en baddräkt!” Den vackra unga kvinnan som bar en scarf om håret strålade av glädje när hon kom in på mottagningen. T: ”Underbart! Du har köpt dig en baddräkt!” P: (argt) ”Nej! Inte till mig! Jag kan aldrig klä mig i baddräkt. Det är inte tillåtet i vår kultur. Det borde du veta!” Hon lät förvånad. T: ”Nu vet jag det. Jag tänkte bara ... unga kvinnor som du i Sverige går i baddräkt.” P: ”Inte jag.” Sen fnittrade hon. P: ”Det är min dotter ... jag köpte den åt henne. Hon ska börja skolan. Pojkar och flickor ska bada tillsammans i bassängen och lära sig simma. Min dotter också!” sa hon stolt. Först förstod terapeuten inte det viktiga som hänt. Inte ens i det nya landet där de flesta människor badar och simmar kunde den unga kvinnan tillåta sig att bryta mot de värderingar hon var uppvuxen med i ett land där kvinnor inte tillåts visa sig i baddräkt eller bada offentligt. Men hon kunde tillåta sin 7-åriga dotter att ta på sig en baddräkt och ”bada tillsammans med pojkar och flickor”.

120

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Hon var villig att göra en medveten förändring i sitt hemlands värdesystem för sin dotter, men inte för sig själv. Hon ville tillåta sin dotter att börja i den svenska skolan och vara som alla andra barn. Hon kunde tilllåta sin dotter att börja livet i det svenska samhället utan skuldkänsla eller lojalitetskonflikt mellan två olika kulturer och utan att redan från början tvinga henne att känna sig eller uppträda annorlunda än andra barn i den svenska klassen. Det var en viktig medveten förändring av värderingarna från det förflutna. Under tidigare samtal hade hon uttryckt sin harm över att aldrig få gå hemifrån ensam som barn. Samtidigt berättade hon om sin rädsla för att låta barnen växa upp i Sverige ”där barnen är så fria”. Under många möten lyssnade terapeuten på hennes rädsla för det svenska samhället och kunde slutligen hjälpa henne att inse att barn kan välja vad som är rätt och fel för dem om de får frihet att göra det. De väljer vanligen det som är rätt för dem själva och andra. Det är bättre att inte vara så strängt hållen som hon själv varit. Att hon kunde gå och köpa en baddräkt till sin dotter och tillåta henne att lära sig simma med de andra barnen var ett resultat av de här samtalen. Terapeuten frågade henne när hon tänkte köpa en baddräkt åt sig själv. Hon fnittrade och övergav det tydligen mycket skrämmande samtalsämnet.

Följande fallbeskrivning visar en konflikt mellan olika värderingar som individen varit omedveten om och hur den slutligen löstes. Fallbeskrivning 5.29 En manlig flykting, 29 år, 4 år i Sverige, civilingenjör i hemlandet, högskolestuderande i Sverige för att ta en svensk examen inom sitt ämnesområde. Orsak till behandlingen: inlagd på sjukhus för svår depression och självmordstankar, oförmögen att fortsätta studierna. Behandlingsform: medicin och psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 6 månader. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 1): I början av samtalet: P: ”Jag har ingen lust att leva. Jag vet inte varför.” Terapeuten lyssnar utan kommentarer. Under intervjun: T: ”Varför kom du till Sverige?” P: ”Jag var tvungen. Jag sysslade med politik i mitt land. Jag arbetade aktivt i ett socialistiskt parti. Sen tog den högerorienterade militären makten.” T: ”Jag förstår. Har du familj där borta?” P: ”Min mor, far och 2 systrar.” Han förklarade att hans familj var mycket ”gammaldags”. Han var uppfostrad enligt sträng muslimsk tradition. Men han hade övergett den, sa han. T: ”Varför det?” P: ”Jag tror på sexuell frihet lika väl som politisk.” T: ”Är du inte gift?” P: ”Nej, jag kom till Sverige på egen hand” T: ”Det måste kännas ensamt för dig här.” P: ”Ja.”

© Studentlitteratur

121

Del 1 En begreppsmässig referensram

Sedan sa han att han hade många manliga vänner från sitt land, ”flyktingar som jag själv”, och ibland gick de ut och dansade. T: ”Så då träffar du kvinnor också?” P: ”Men jag tänker inte göra det mer.” T: ”Varför?” P: ”Jag tycker inte om de flickor jag träffar på danserna.” T: ”Varför inte?” P: ”För det räcker med att jag dansar med dem några gånger och sedan frågar om de vill ligga med mig. De flesta säger ja.” T: ”De flesta män skulle tycka att det var bra.” P: ”Det gjorde jag i början. Men jag är trött på det.” T: ”Är du trött på kvinnor och sex?” P: ”Nej, det är den sortens kvinnor jag är trött på.” T: ”Men du sa ju att du tror på sexuell frihet.” P: ”Jag vet. Nu när jag vet vad det är, tror jag inte längre att det är något större fel på den uppfostran jag fick. Där får man inte ha sex förrän man gifter sig.” T: ”Kan det ha något med saken att göra när du säger att du inte vill leva?” föreslog terapeuten. ”Du gick emot en kulturell värdering som du i själva verket tycks tro på.” P: ”Jag har aldrig tänkt på det så. De kvinnor jag träffade och låg med äcklade mig efteråt. Jag kände avsmak för mig själv också.” T: ”Ibland kan man känna sig mer ensam och olycklig när man överträder en värdering djupt inom sig som byggdes upp i barndomen.” P: ”Ibland tänkte jag på min mor efteråt. Hur ledsen hon skulle bli om hon såg mig på det viset. Jag känner en sådan skuld.” T: ”Skuldkänslor kan göra en ännu mer deprimerad.” Samtalen fortsatte i flera månader. Han blev mindre deprimerad och talade inte längre om att han ville dö. Han blev presenterad för en väns syster, en ung bildad kvinna från hans kultur som nyligen hade kommit till Sverige. Efter några månader beslöt de att gifta sig. Han sa strax efteråt att han inte behövde gå i terapi längre. Han hade tagit sin svenska civilingenjörsexamen och fått ett jobb i norra Sverige, dit de skulle flytta efter bröllopet.

Nästa fallbeskrivning illustrerar hur omedvetna värdekonflikter ytterligare kan försvåra individens symtom och svårigheter. Fallbeskrivning 5.30 En kvinnlig flykting från ett katolskt land, 25 år, 10 år i Sverige, servitris. Orsak till behandlingen: manodepressiv personlighetsstörning. Behandlingsform: medicin och stödsamtal, 2 gånger i månaden. Varaktighet: 4 år. Sammanfattning: Den unga kvinnan kom till Sverige när hon var 15 år efter flera års skilsmässa från föräldrarna som var politiska flyktingar. Hon är manodepressiv och ofta inlagd på sjukhus. Hon är tilldragande och under sina maniska perioder är hon sexuellt promiskuös. Under sina depressiva skov har hon intensiva skuldkänslor som har resulterat i flera självmordsförsök. Som liten lämnades hon hos farföräldrarna, då hennes föräldrar gick

122

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

under jorden för att arbeta politiskt tills fadern greps och försvann i fängelse, där han troligen torterades och dödades. Modern flydde till Sverige. Hennes farföräldrar som var gamla och bräckliga skickade flickan till en strängt katolsk skola i hemlandet till dess modern kunde skicka efter henne flera år efter sin egen flykt. Flickan var då 15 år och började i en svensk skola. På grund av sin strängt religiösa uppfostran var hon emotionellt yngre än sina svenska klasskamrater och kände sig isolerad och annorlunda. När hon var 19 år hade hon sin första sexuella kontakt och blev i det närmaste våldtagen. Vid 21 års ålder, då hon haft flera sexuella kontakter där droger varit inblandade, greps hon av mani, lades in på sjukhus och skrevs ut först sedan hon på sjukhuset hade gått igenom en djup suicidal depression. Sedan dess har hon gått igenom flera manodepressiva tillstånd med självmordsförsök. Hon har fått mediciner men vägrar att ta itu med det förflutna. Katolska kyrkan förbjuder sex före äktenskapet. Tillsammans med andra svårigheter i bakgrunden, de katolska värderingarna och hennes känsliga ålder då hon kom till Sverige för att möta ett helt annorlunda värdesystem, ledde detta till en djup men omedveten förvirring och inre konflikt rörande hennes egen moralkod och de religiösa värden hon fått inpräntade i sitt hemland.

Tillvarotillstånd: underlägsenhet Känslor av underlägsenhet kan ofta uppstå hos flyktingen/invandraren när han/hon försöker komma in i det nya samhället (Kristal-Andersson, 1980; Moynihan, 1975; Murphy, 1964; Offer, 1971). Dessa känslor kan först grunda sig på den reella situationen att befinna sig i ett nytt land och kan sedan gradvis bli en del av individen och i åratal påverka hans/hennes identitet i och anpassning till det nya landet. Ens eget språk, ens sätt att leva, ens arbets- och fritidsvanor får till exempel kanske inte samma betydelse eller användbarhet. Viktiga uppgifter som att få tillgång till sjukvård är svåra. Enkla uppgifter kan bli problem, till och med att handla mat, betala räkningar och veta hur man klär sig lämpligt. Efter en tid anpassar sig individen på sitt eget unika sätt till det nya landet. Det kan ta veckor, månader eller år innan han/hon upphör att känna sig underlägsen och sådana känslor han dyka upp även efter en lång tids vistelse i det nya landet. Dessa känslor kan sätta i gång en kedjereaktion hos övriga familjemedlemmar. Ständiga känslor av underlägsenhet kan leda till tillvarotillståndet. Känslor av underlägsenhet och tillvarotillståndet som inte är baserat på flykting-/invandrarsituationen kan stå i relation till något i individens barndomsupplevelser och/eller relevanta bakgrundsomständigheter (Erikson, 1974; Hunter, 1964; Jacobson, 1964; Klein, 1957). Det kan vara svårt för den som © Studentlitteratur

123

Del 1 En begreppsmässig referensram

känner underlägsenhet relaterad till orsaker i bakgrunden att börja på nytt i det nya landet. Han/hon har redan en låg självkänsla och kan ha svårt för att hantera inre/yttre förändringar. Den traumatiserade och/eller torterade flyktingen kan ha känslor av underlägsenhet eller tillvarotillståndet av exakt samma anledning. Dessa kan orsakas, spädas på och kompliceras av trauma i barndomen eller senare i livet och av erfarenheter av fängelse, tortyr, förtryck eller krig (Bowlby, 1969; Eitinger, 1960; Kristal-Andersson, 1976; Mezey, 1960; Terr, 1988).

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd underlägsenhet Följande fallbeskrivning är en sammanfattning av en årslång psykoterapi som visar att mindervärdeskänslor kan orsakas av realiteter i livet i exil. Fallbeskrivning 5.31 En manlig politisk flykting, 37 år, 5 år i Sverige, fabriksarbetare (universitetslärare i hemlandet); gift, hans hustru, 30 år, är hemmafru (lärare i hemlandet). De har 2 barn, pojke och flicka, 8 och 6 år gamla. Orsak till behandlingen: depression. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 16 månader. Sammanfattning: Han var professor i arkitektur, en aktad intellektuell och socialist i sitt eget land. Han tvingades fly med sin familj sedan den högerstyrda militärregimen tagit makten i landet. Han arbetade på fabrik i Sverige. På grund av olika skäl, främst byråkratiska faktorer i det svenska samhällssystemet, kunde han inte arbeta i sitt eget yrke. Han protesterade inte mot detta beslut eftersom han var tacksam över att ha fått politisk asyl. Han hade alltid ansett att kroppsarbete är lika viktigt som intellektuellt arbete, men hade aldrig sysslat med det förr. Han sökte upp psykoterapeuten på uppmaning av en vän som var orolig för honom. Han var djupt deprimerad och talade om självmord. Under de första mötenas långa och intensiva dialoger lärde han känna psykoterapeuten och lita på henne, i varje fall intellektuellt – genom ”diskussioner” – känslor nämndes inte. Hans depression och självmordstankar togs inte upp, fast han själv visste varför han hade tagit kontakt med psykoterapeuten. Han hade ett intellektuellt språk, men inget språk för känslor. Efter ännu ett antal möten var han i stånd att medge att han avskydde det arbete han utförde här. Han kände avsky mot sig själv för att han inte kunde ”acceptera” manuellt arbete. Terapeuten frågade varför han måste acceptera det då han ju var utbildad för sitt eget yrke och hade ägnat sig åt det i flera år i hemlandet. En lång intellektuell och politisk analys

124

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

följde då han försvarade det manuella arbetet. Eftersom terapeuten visste att han hade förtroende för henne efter deras tidigare ”diskussioner”, kunde hon slutligen avbryta honom och säga: ”Men du är deprimerad och tänker på självmord? Varför gör du det?” Då gav han uttryck åt sitt djupa självförakt i rollen som underlägsen kroppsarbetare och åt sin besvikelse och vrede mot det svenska systemet som erbjöd honom ett sådant jobb i exilen. Nu kunde han medge att han faktiskt kände sig orättvist behandlad av arbetsförmedlingen. Denne man som var en aktad fredlig revolutionär i sitt eget land tyckte inte att han kunde protestera mot ett byråkratiskt beslut i Sverige. Sedan kom det fram att han hade lidit av tunghäfta och känt sig dum under intervjun på förmedlingen. Eftersom samtalet fördes med hjälp av en tolk var han osäker på om det var den svenske tjänstemannen som fick honom att känna sig dum, men han tyckte att denne kanske behandlade honom nedlåtande. Hur som helst blev han stressad och kunde inte förklara sig eller beskriva det kvalificerade arbete han utförde i sitt hemland, inte ens med tolkens hjälp. Efter flera månaders psykoterapi upphörde intellektualiserandet. Känslor kom till uttryck, först med vrede, sedan med tårar och djup förtvivlan. Det var tydligt att den underlägsna ställning han placerats i hade bidragit till att skapa depressionen och självmordstankarna. Han hade förlorat sin inre styrka, sitt självförtroende. Tillvarotillståndet underlägsenhet hade blivit en del av honom och han upplevde bara vad han inte kunde göra, baserat på hans verkliga situation här och hur han faktiskt tvingats av en okänslig representant för det nya samhället att känna sig underlägsen. Han hade självmordstankar därför att han, på grund av sina politiska ideal, kände sig som en hycklare för att han inte klarade av att utföra ett manuellt arbete utan att klaga. När han slutligen lyckades uttrycka sin förtvivlan, skuldkänsla och vrede i ord, och sedan terapeuten uppmanat honom att vara helt och hållet sig själv igen i det nya landet – en person som kunde slåss för sina egna och andras rättigheter – kunde han gå tillbaka till arbetsförmedlingen och begära ny rådgivning (mer avancerade språkkurser och tillfälle att diskutera med svenska kolleger i samma yrke) om hur hans kunskaper bäst kunde komma till användning i Sverige. Hans djupa depression lyfte så småningom. För närvarande arbetar han som avlönad praktikant med svenskar i sitt eget yrke. Han är omtyckt och hoppas en dag få möjlighet att uträtta samma arbete som de när hans språkkunskaper förbättrats och han har lärt sig alla de nödvändiga facktermerna på svenska. Hans svenska kolleger behandlar honom som en jämlike och han upplever sin underlägsenhet som tillfällig, utan att den ska behöva leda till ett tillvarotillstånd.

© Studentlitteratur

125

Del 1 En begreppsmässig referensram

Nästa fallbeskrivning visar hur flyktingens barndomsupplevelser och relevanta bakgrundsfaktorer påverkar tillvarotillståndet underlägsenhet. Fallbeskrivning 5.32 En manlig politisk flykting, 33 år, 3 år i Sverige, arbetslös (doktorand i hemlandet). Orsak till behandlingen: ständigt aggressivt beteende. Behandlingsform: stödjande psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 1 år. Sammanfattning och utdrag ur fallbeskrivning (möte 1 och 9): Personen uppmanas av en socialassistent att gå till en kvalificerad psykoterapeut. Han är ond på allt och alla. Han tror att alla har fördomar mot honom. Han är mörkhyad och kortväxt och hans arga min är nästan inristad i hans ansikte. Möte 1: Han möter psykologen med misstro. P: ”Jag ville träffa en psykolog, men nu när jag är här har jag inget att säga.” Hon frågar honom lugnt och mjukt om hans hemland och livet där. P: ”Du har läst min pärm.” T: ”Nej, det har jag inte.” P: ”Läs den då. Där står allt om vem jag är.” T: ”Kan du inte berätta det själv?” P: ”Alla vet vem jag är, men jag vet det inte.” T: ”Vi kan prata om det.” P: ”Om vad då? Jag är i Sverige. Alla ser på mig med avsmak. Jag är liten och mörk. De tycker inte om såna som mig.” T: ”Alla? Nu generaliserar du allt.” P: ”Alla! Jag kan inte ens få ett jobb.” Terapeuten frågade om hans familj. Han förklarade att han hade 2 bröder. P: ”De är långa och snygga. Men inte jag.” T: ”Lever de i exil?” P: ”Nej. Jag var den som var radikal. De är gifta bägge två. Inte jag. Jag träffar inga flickor här. Jag är för kort och mörk. Svenskar hatar mörka människor. Det vet du, som är mörk själv.” T: ”Jag hatar ingen för att de har en annan hudfärg. Jag försöker se människan bakom det yttre.” Samtalen fortsatte på samma vis. Terapeuten kände sig allt mer attackerad när han blev ännu argare och tyckte att hon också var lika full av fördomar som alla andra i Sverige. Möte 9: T: ”Det ligger kanske någon sanning i allt du säger. Men jag tror att ditt sätt att se på människorna i Sverige har mer att göra med ditt förflutna i hemlandet än hur du verkligen har det här. Det verkar som om du växte upp med en känsla av att dina bröder var bättre än du. Du verkar känna dig underlägsen dem till och med nu, trots din utbildning och dina politiska värderingar.” Denna kommentar gjorde honom så arg att han utblev från 2 möten. Sen kom han tillbaka och de fortsatte att tala om hans barndom och hans låga självkänsla på grund av den, till och med här i Sverige. Efter några månader fick han arbete på en firma som tog hans utbildning på allvar.

126

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

En svensk kollega där var vänligt inställd och bjöd hem honom. Medan tiden gick under terapin minskade kritiken av Sverige och svenskarna.

Följande fallbeskrivning visar hur tillvarotillståndet underlägsenhet kan påverka en andra generationens invandrare som har identifierat sig med sina föräldrars verklighet i flykting-/invandrarsituationen. Fallbeskrivning 5.33 En flicka, 17 år, född i Sverige av invandrade föräldrar, studerande; modern, 39 år, städar på kontor, fadern, 45 år, är handikappad och får sjukpension. Hon har en bror, 13 år. Orsak till behandlingen: apati. Behandlingsform: stödterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Den unga flickan ville sluta skolan och skaffa ett heltidsarbete, trots höga betyg och stort intresse för naturvetenskap. Sedan barndomen hade hon velat bli forskare och understöddes av sina lärare , men vid 17 års ålder beslöt hon att sluta skolan. Hon uppmanades av sin lärare i naturvetenskap att tala med skolpsykologen. Psykologen träffade henne flera gånger och föreslog att hon skulle vända sig till en psykoterapeut. Föräldrarna som ville att hon skulle fortsätta i skolan uppmuntrade henne att göra det. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 1 och 9): Möte 1: P: ”Jag vill inte sitta här och tala med dig. Jag gör det bara för deras skull.” T: ”Vilka?” P: ”Mina föräldrar. Jag vet att de oroar sig för att jag har bestämt att sluta skolan. Men jag kan helt enkelt inte fortsätta.” T: ”Varför det?” P: ”Det är ingen idé. Jag kommer ändå inte att kunna göra det jag vill ... arbeta som forskare.” T: ”Varför inte?” P: ”Jag har alltid varit intresserad av naturvetenskap. Mina lärare har stött mig. Jag har varit bäst i klassen under hela skoltiden. Och jag vet att jag kan klara universitetet ... men sedan? Vad för slags arbete kommer jag att kunna få, med mitt utseende och mitt efternamn? Det finns inget arbete och inga pengar för vetenskaplig forskning nu, och hur kommer det att vara om några år? Och vilka kommer att erbjudas arbete i första hand? Inga ungdomar med utländska efternamn.” T: ”Du verkar väldigt säker på det.” P: ”Läs bara tidningarna.” Under de följande mötena fortsätter den unga kvinnan att uttrycka sina farhågor men beslutar att uppskjuta beslutet om att lämna skolan. Hon talar mer om sina föräldrar. Möte 9: P: ”Min mamma lever för min bror och mig. När hon var lika gammal som jag ville hon bli sjuksköterska. Hon hade också fina betyg, men hon måste arbeta. Nu har hon två städjobb. Pappa skadades vid en

© Studentlitteratur

127

Del 1 En begreppsmässig referensram

olycka på jobbet. De hade kommit till Sverige för att få det bättre, men de har fortfarande ingenting. Inga pengar, inga släktingar, inga vänner, ingenting. Min bror håller på att bli kriminell. Han greps när han försökte stjäla ett par jeans i en butik. Jag kan inte låta det hända. Mamma har inte pengar så det räcker att köpa de kläder han behöver. Jag vill börja arbeta för att hjälpa henne.” I fortsättningen talade den unga flickan mer om sin mamma och pappa. De kom till Sverige som mycket unga. Mamman hade börjat utbilda sig till sjuksköterska i hemlandet och de planerade att stanna ett år eller så och hoppades kunna spara pengar så att de kunde resa hem. Men politiska oroligheter i hemlandet tvingade dem att stanna i Sverige. Hennes mamma tyckte inte att hon talade tillräckligt bra svenska för att börja studera igen och utbilda sig till sjuksköterska här. T: ”Tror du att hon kunde ha klarat det?” P: ”Ja. Hon talar svenska med brytning, men hon förstår allt hon läser. Hon kunde ha gjort det. Hon var bara rädd, hon tyckte inte att hon dög, hon kände sig underlägsen svenskarna.” T: ”Varför det? Jag tycker det verkar som om dina föräldrar vore väldigt duktiga som vågade lämna sitt eget land för att arbeta här. Det krävs mod till det.” P: ”De tappade modet när de kom hit. Mamma fick ta vad för arbete som helst för att tjäna pengar. Sen föddes jag. Och så började oroligheterna i vårt hemland. Och pappa råkade ut för den där olyckan.” T: ”Är inte det här ditt land? Du är ju född här.” P: ”Men jag känner mig som en främling. Jag känner mig som min mamma” T: ”Men du är inte din mamma, du är du.” P: ”Jag måste hjälpa henne. Hon kan inte fortsätta med att ha två jobb.” T: ”Är du rädd, känner du dig inte god nog, känner du dig underlägsen svenska ungdomar med svenska namn?” P: ”Jag vet inte. Kanske.” T: ”Låt oss gå närmare in på det där ’kanske’ och ta reda på varför du känner dig underlägsen.” De följande samtalen koncentrerades på den unga flickans känslor av underlägsenhet, som verkade grunda sig mer på föräldrarnas verkliga situation, särskilt moderns, än på hennes egen. När hon lyckades inse det, började hon titta på sin egen verklighet och sina egna resurser. Hon fortsatte med studierna och kom sedan in på universitetets naturvetenskapliga linje.

Tillvarotillstånd: identitetslöshet Identiteten och den därmed sammanhängande självuppfattningen kan betraktas på olika vis. Social identitetsteori, som vanligen tillskrivs Tajfel (1978, 1972), förutsätter att en persons självuppfattning är starkt beroende av, till och med sammansmält med hans/hennes grupptillhörighet. Och E. H. Eriksons begrepp ”jag-identitet” (1968, s. 211) tar upp individens

128

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

barndomsupplevelser, samhällsförhållanden och ”jagets oföränderlighet genom tiden” (Ibid s. 19) – med växlande känslor och tankar i olika situationer, men alltjämt samma beständiga person med ett förflutet, ett nu och en emotsedd framtid. Denna definition innefattar också den kultur, de attityder, den moralkodex och religion som individen har växt upp med. Flyktingen/invandraren har en jag-identitet som formats i hemlandet, en kombination av tidiga barndomsupplevelser, sociala omständigheter och det individuella ”jagets oföränderlighet genom tiden”. Han/hon möter ett nytt samhälle och människorna där – som ibland är mycket olika dem där hans/hennes identitet formades. Han/hon verkar tvingas att jämföra och ifrågasätta identiteten från hemlandet. Ett stadium av oförenligheter synes uppstå. Identiteten från hemlandet ifrågasätts, något som troligen aldrig hänt förut. En medveten och/eller omedveten process tycks börja och förefaller att ta många år med olika skeden och växlingar. Var gång en ny jämförelse måste göras kan han/hon känna förvirring och ångest – en förlust av ”jagets oföränderlighet”. Här är en konflikt mellan två världar – den gamla, som flyktingen/invandraren inte längre tillhör och den nya som han/hon ännu inte blivit en del av. Han/hon kan då förlora känslan av ”jagets oföränderlighet genom tiden” som är så vital för den personliga identiteten. Med åren kan en sammansmältning av båda identiteterna och levnadssätten äga rum. Men om personen inte kan hantera denna process, kan det leda till förlust av ”jagets oföränderlighet genom tiden” och tillvarotillståndet identitetslöshet. Sammansmältningen av hemlandets identitet med den nya kan försvåras ytterligare om flyktingen/invandrarens barn växer upp och blir en del av det nya samhället och identifierar sig med det. Varje barn, tonåring och vuxen i samma familj kan gå igenom separata och olika identitetskonflikter. Dessa kan bli inte bara en persons konflikter utan hela familjens och kan orsaka förvirring, ångest och missämja inom familjen. Den traumatiserade/torterade flyktingen kan uppleva identitetskonflikter, känslor av identitetslöshet och tillvarotillståndet av samma skäl. Dessa kan emellertid också vara orsakade av trauma/tortyr vilket kan komplicera känslan och tillvarotillståndet. Varje svårt trauma, kan väntas orsaka en känsla eller ett tillstånd av att ”inte veta vem man är” och temporärt uppdykande eller permanenta känslor av förlust av ”jagets oföränderlighet genom tiden”. Detta kan vara under kortare eller längre perioder eller bli permanent. Under och efter ett trauma tycks ett tillstånd av ”icke-identitet” vara ett försvar eller ett sätt uthärda och överleva traumat och dess minnen: ”Om jag inte är jag, känner jag inte misshandeln. Om jag inte är jag, känner jag inte smärtan. Jag är inte jag.” (Ett utdrag ur en fallbeskrivning där en traumatiserad flykting talar om sina erfarenheter av tortyr.) © Studentlitteratur

129

Del 1 En begreppsmässig referensram

”Syftet med tortyr är den avsiktliga destruktionen av fysisk och psykisk integritet. Då kroppen är det huvudsakliga målet för attack, är den torterarens ingångspunkt till offrets identitet och tanke – och varje fysiskt ärr har ett emotionellt är.” (Schlapobersky och Bamber, 1987, s. 207).

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: identitetslöshet Nästa fallbeskrivning visar hur tillvarotillståndet identitetslöshet kan komplicera livssituationen för en ung människa som går ingenom en livsförändring och slits mellan två kulturer. Fallbeskrivning 5.34 En ung man, 23 år, född i Sverige, son till flyktingar, som nyss tagit en universitetsexamen; ogift, har en bror och en syster, 25 och 20 år. Orsak till behandlingen: ”Jag vet inte vem jag är”. Behandlingsform psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 18 månader. Sammanfattning: Han föddes i Sverige en kort tid efter föräldrarnas flykt från hemlandet där en fascistisk militärregim hade tagit över makten. Den unge mannen har nyss tagit ingenjörsexamen och söker arbete. Han förklarade vid det första mötet att han haft samma känsla av att ”han inte visste vem han var” ända sedan han var barn. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 1 och 12): P: ”Jag vet inte om jag är ... eller svensk. Jag föddes i Sverige. Det är det enda land jag känner till. Men jag är mörk och kan tala ett annat språk så alla tror att jag ljuger när jag säger att jag är född här. Så där har det varit ända sedan jag var barn. Ibland tar jag fram min födelseattest för att bevisa för mig själv att jag är svensk. Svenska är mitt modersmål, fast jag kan tala ... okej, men inte lika flytande som svenska. Jag är stolt över mina föräldrar och min bakgrund, för det mesta. Pappa var gruvarbetare och aktiv i fackföreningen för att förbättra arbetarnas villkor när de flydde till Sverige. Han hade suttit i fängelse och de fruktade för hans liv. Men jag har inte lärt mig så mycket om deras kultur. Jag känner mig mer som svensk.” T: ”Du är född här.” P: ”Och jag vill arbeta här, men det är svårare för mig att få jobb än för mina vänner med svenska namn.” T: ”Jag vet att det kan vara så här.” P: ”Det är hårt. Jag är också svensk, men på grund av mitt namn och mitt utseende, betraktas jag inte som svensk.” T: ”Är det därför du känner dig som om du inte vet vem du är?” P: ”Om det bara vore det, men så är det inte.” T: ”Vill du vara snäll och förklara dig.” Under de första mötena förklarade den unge mannen sina olika skäl till varför han inte vet vem han är, vad han har för identitet. P: ”Mina föräld-

130

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

rar säger att jag är ... Men jag är född här. Svenskarna frågar jämt var jag är född, därför att jag är mörk. När jag säger att jag är född i Sverige tror de oftast att jag ljuger. Jag ser ut som en ..., men jag känner mig mest som svensk, eller att jag inte riktigt vet om jag är ... eller svensk, eller vad? Oftast känner jag mig som ingenting – inte svensk och inte ... Som ingenting.” T: ”Förklara hur det är att känna sig som ingenting.” Samtalen fortsatte att kretsa kring den unge mannens känsla av att vara ”ingenting”. Hans känsla av att varken tillhöra föräldrarnas hemland eller Sverige. Och som en följd av det att inte tillhöra livet. Han förklarade varför han kände sig underlägsen sina vänner med ljust hår och svenska namn. Han talade om sin avundsjuka inför deras lätthet att få arbete och en plats i samhället. Den manlige terapeuten teg för det mesta så att den unge mannen fick förklara sina inre svårigheter. Efteråt uppmanade han honom att se på sina egna resurser och vilka möjligheter som låg öppna för honom. Efter 3 månader (från möte 12): P: ”Jag fick jobbet! Det var 20 sökande, men jag fick det!” T: ”Grattis!” P: ”Jag fick det på mina betyg och mitt språk och mina ’kulturella’ talanger, som de sa. Jag ska vara ute och resa. Jag kan inte komma hit varje vecka.” T: ”Det gör ingenting. Vi kan lägga våra möten så att de passar dina resor.” P: ”De väntar sig väldigt mycket av mig ... och jag är inte så bra på ... språk som de tror jag är.” T: ”Jag är säker på att du kan bättra på dina språkkunskaper ju mer du sätter dig in i arbetet.” P: ”Jag är lite rädd.” T: ”Låt oss gå närmare in på din rädsla...” Terapin fortsatte i 18 månader. Den koncentrerades på den unge mannens känsla av rotlöshet och sedan på integreringen av hans båda identiteter. Hans affärsresor förde honom flera gånger till föräldrarnas hemland. Till sist kunde han säga: ”Nu vet jag vem jag är. Först och främst är jag jag, bara mig själv. För det andra är jag svensk, men inte bara svensk, utan svensk- ... , och jag är stolt över att vara båda delarna. Men mest stolt är jag över att jag kan vara den jag är – bara mig själv.”

Följande fallbeskrivning visar på vilket sätt en del av livsstilen i det nya landet kan utgöra en konflikt för individen från en annan kultur och bakgrund och leda till ett ifrågasättande av hans/hennes identitet och rentav till tillvarotillståndet identitetslöshet. Fallbeskrivning 5.35 En kvinnlig flykting, 25 år, 7 månader i Sverige; gift, hemmafru, hennes man, 31 år, läser svenska (högstadielärare i hemlandet). De har tre barn, 5, 3 och 1 år gamla. Orsak till behandlingen: svår sömnlöshet, koncentrationssvårigheter. Behandlingsform: stödjande samtal, 2 gånger i månaden. Varaktighet: 9 månader.

© Studentlitteratur

131

Del 1 En begreppsmässig referensram

Sammanfattning: Kvinnan kom till Sverige med sin familj på hösten. På våren sökte hon hjälp hos en allmänläkare för symtom som hade varat en månad. Hon kom till en medicinsk avdelning i sällskap med sin man som förklarade att hon var så trött och apatisk efter att ha varit sömnlös en månad, att hon inte längre kunde ta hand om barnen. Läkaren skrev ut medicin och föreslog att hon skulle tala med en kvinnlig psykolog, med hjälp av tolk. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 1 och 3, efter 1 och 3 veckors behandling): Möte 1: Kvinnan berättade att hon och familjen hade tvingats fly från sitt land för att hennes man hade varit öppet kritisk mot regeringen. Någon i skolan hade angett honom. Han förhördes och torterades av polisen. Hans far och bröder fruktade för hans liv och så flydde de till Sverige. De hade nyligen fått politisk asyl. Själv hade hon inte fått någon utbildning och var inte inblandad i politiken. De hade lämnat sitt hemland inom några få dagar. Hon saknade sina anhöriga och det liv de hade levat där. P: ”Sverige är så olikt vårt land.” T: ”Tycker du det?” P: ”Ja, vädret och maten och sättet att leva. Ja, nästan allt.” Kvinnan förklarade att innan de kom till Sverige hade hon alltid burit en sjal om huvudet och gått med en slöja för ansiktet. P: ”När vi kom till fram till flygplatsen sa min man att jag inte behövde bära slöja längre. Jag protesterade. Jag sa att jag skulle känna mig så naken utan den. Han sa att det skulle bli lättare för mig i Europa om jag inte bar slöja. Jag lydde honom. Nu förstår jag varför han sa det. Kvinnor här är så annorlunda. Man får visa varje del av kroppen utan rädsla.” T: ”Det måste vara en stor förändring för dig att se hur kvinnorna klär sig och uppträder här.” P: ”Ja, för det mesta tycker jag det är bra. Jag vet inte om det skulle vara bra för mig eller mina döttrar, men för det mesta är det bra.” T: ”Är det något du har invändningar mot?” P: ”Jag vet inte ...” Möte 3: T: ”Låt oss försöka gå tillbaka till den veckan då du började få svårt att sova. Det var i början av april. Hände det något då?” P: ”Nej, vi har en trevlig lägenhet, min man läser svenska. Det ska jag också göra, snart. Vår familj där hemma mår bra. Ja, nu minns jag, solen sken och det var varmt för första gången sen jag kom hit. Det var härligt. Nej, det hände ingenting ... Jag gick på en promenad genom stan med barnen.” T: ”Ja, allt förändras hastigt i Stockholm när våren kommer ...” (Det uppstod en lång tystnad. Terapeuten såg att kvinnan var djupt försjunken i tankar.) P: ”Nu minns jag ... det var nånting jag såg, nånting som oroade mig. Jag ville inte att barnen skulle se det ...” T: ”Vad var det?” P: ”Vi gick förbi en park. Två unga kvinnor låg och solade sig i gräset. De hade tagit av sig sina tröjor och behå ... och låg där i solen med bara bröst.” (Lång tystnad.) T: ”Det måste ha varit en riktig chock för dig.” P: ”Ja. Jag vände

132

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

med barnen och sprang. Jag tror inte de såg dem. Men jag skrämde barnen, för allting hände så plötsligt!” T: ”Du ville inte att de skulle se kvinnor med nakna bröst.” P: ”Nej! Inte min son och inte mina döttrar. Det är förbjudet. I mitt land skulle en kvinna bli piskad, till och med stenad till döds om hon uppförde sig så. Vi får inte visa någon del av kroppen offentligt. Inte ens ansiktet. I Sverige kan en kvinna visa sig naken offentligt utan att det händer henne något.” T: ”Här är allting helt annorlunda än i ditt land.” P: ”Medan jag sprang därifrån tänkte jag hela tiden att jag inte vill att mina barn ska se sånt.” T: ”Jag förstår, eftersom din kultur är så olik vår.” P: ”Ja. Men vad är rätt och vad är fel? Allting är så tvärtom här. I hela mitt liv har jag fått lära mig att dölja min kropp och mitt ansikte.” T: ”Det är bara några månader sedan du tog av dig slöjan.” P: ”Och sen sa min man åt mig att jag inte behövde bära min sjal heller. Jag tycker inte som han. Jag tänker alltid bära den. Det är vår kultur.” T: ”Som om han ville att du skulle ändra på ditt sätt att vara.” P: ”Ja, jag vet inte längre vem jag är. Jag har aldrig behövt tänka så här förut.” T: ”Hur menar du då, kan vi tala om det?” Sammanfattning: Samtalen fortsatte under flera månader. Efter 6 möten kunde kvinnan sova utan medicin. Under behandlingen fokuserade terapeuten på kvinnans hotade identitet och hjälpte henne att lära sig hantera olikheterna i det nya samhället och att slutligen finna styrka att välja de värderingar i livsstil och identitet som hon kände sig mest obesvärad med.

Följande fallbeskrivning illustrerar de sociala och psykologiska konsekvenser som tillvarotillståndet identitetslöshet kan leda till. Fallbeskrivning 5.36 En manlig invandrare, 16 år, 12 år i Sverige, arbetslös; hans far, 40 år, fabriksarbetare, hans mor, 36 år, hemmafru. Orsak till behandlingen: aggressivt och kriminellt beteende. Behandlingsform: stödterapi, 2 gånger i veckan. Varaktighet, 2 1/2 år. Sammanfattning: Ynglingen har varit i delo med polisen sedan han var 10 år. Han försvinner ofta hemifrån och sover utomhus eller i portgångar. Det går dåligt för honom i skolan och han har svårt för att läsa och skriva svenska. Han talar sitt modersmål med svårighet och kan inte skriva det. Fadern har alltid varit sträng mot pojken och hans tre yngre syskon och slår dem ibland. Han kräver att barnen ska följa hemlandets religion och traditioner. Pojken vägrar att göra det. Hans mor är analfabet och isolerad. Hon lider av ett antal somatiska åkommor. Båda föräldrarna har dåliga kunskaper i svenska.

© Studentlitteratur

133

Del 1 En begreppsmässig referensram

När mötena med tearpeuten började hade den yngre brodern nyligen börjat sniffa och stjäla. Pojken uttryckte sig på flytande men enkel svenska. Under mötena var han snabb, intuitiv och känslig – nästan ”ett steg före” terapeuten många gånger. I början uppträdde han tufft och var på defensiven, men så småningom uppstod förtroende och vänskap mellan terapeuten och pojken. Hans fasad av ”tuff kille” bröts snart, och terapeuten och pojken ”talade samma språk”, d.v.s. det uppstod ett ömsesidigt utbyte. Efter flera möten gick pojken in på sina barndomsupplevelser. Han var 4 år när han kom till Sverige med sin mamma. Fadern hade kommit ett år tidigare. Under de fortsatta mötena avslöjade sig pojken för terapeuten som en känslig men sårad och bitter ung man – och inte som den tuffa, förhärdade kriminella person som de sociala myndigheterna hade beskrivit. Han talade om sina första minnen i Sverige. Hans mamma grät ofta när pappan gick till arbetet. Han mindes att han inte gått ut mycket och inte haft många leksaker. Familjen skickade hem pengar, förklarade han. Han mindes att han kände sig dum och hjälplös när han började skolan, eftersom han nästan inte talade någon svenska. Han blev utskrattad av de andra barnen som drev med honom och började redan i första klass försvara sig och ansågs som en bråkmakare. När han var 10 år började han stjäla. Det rapporterades varje gång till familjen, hans mamma grät och hans pappa slog honom. Han kunde inte minnas när han senast gråtit. De hade rest tillbaka till hemlandet på två semesterbesök. Då var han tillsammans med sin familj och sina farföräldrar, som pappan hjälpte ekonomiskt. Han älskade hemlandet, men kände sig som en utländsk turist där. Han kunde inte kommunicera med släkten, eftersom hans kunskaper i hemlandets språk var ofullständiga. Han gillade inte många av dess seder och traditioner. Jag gillar det moderna livet i Sverige bättre, förklarade han. Hans föräldrar drömmer om att återvända till hemlandet när de har sparat ihop tillräckligt mycket pengar. Men han vill stanna i Sverige. P: ”Jag kanske ser ut som en ... på utsidan. Men jag är svensk inuti. Jag tror det åtminstone.” Han talade om sin känsla av att inte veta om han var svensk eller ... ”Jag vet inget om min egen kultur. Jag vill inte följa deras religion. Jag känner bara till den mat mamma lagar från det gamla landet och de religiösa helgdagarna. Jag förstår vad mina föräldrar säger på sitt språk, men jag kan knappast svara. Vi firar inga svenska helgdagar. När jag var liten ljög jag och hittade på historier om de jular och påskfester vi hade hemma. För det mesta gick jag ute på gatorna och tittade in hos andra familjer som firade svenska helger. Jag kände mig så ensam, jag var inte svensk och jag kände mig inte som en ...” Samtalen fortsatte i många månader. Ynglingen var djupt förvirrad, hade lojalitetskonflikter och kände skuld för att han inte följde sina föräldrars kultur och religion. Han tyckte inte att han hörde hemma någonstans.

134

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Terapeuten trodde att han hade agerat ut de konflikter han gick igenom under åren med aggressivitet på grund av sin egen och sina föräldrars flykting-/invandrarsituation och på grund av sitt eget tillvarotillstånd identitetslöshet, som han inte kunde hantera eller arbeta sig igenom på egen hand. Efter 2 års individuell terapi och flera möten med föräldrarna och med sin lärare har pojken inte begått några kriminella handlingar på över 22 månader. Han har börjat intressera sig för skolan. Han lär sig läsa och skriva både sitt eget språk och svenska. Hans föräldrar har blivit mer förstående och de yngre syskonen verkar mer harmoniska. Fadern har slutat slå barnen. Den yngre brodern har slutat sniffa och stjäla.

Tillvarotillstånd: rotlöshet Upplevelsen av rotlöshet och tillvarotillståndet beskrivs som en känsla av utanförskap, en känsla av osäkerhet om att man finns till och behövs, är älskad och efterfrågad av andra människor, av livet självt. Rotlöshet beskrivs som en känsla av att ”sakna fotfäste eller grund”. Det tycks vara en omedveten, ordlös känsla som förefaller skapa en stark mental ångest. Rotlöshet verkar vara något som upplevs framför allt under en depression eller andra kriser. Att känna djup och kontinuerlig rotlöshet kan vara ett nära-psykotiskt sinnestillstånd. Känslan av rotlöshet kan ytterligare kompliceras av barndomsupplevelser och andra bakgrundsomständigheter och dessutom av vad individen fått utstå i livet och under sina nuvarande svårigheter (Erikson, 1950; Frankl, 1976; Sartre, 1962). En person som går igenom svårigheter av olika slag kan vanligen få stöd i kontakten med sin familj, sina vänner och kanske i sin barndoms landskap eller miljö, d.v.s. sina rötter. En person går ofta tillbaka till sina ”naturliga rötter” när han/hon ”känner sig nere”. Detta kan i sig själv ha en helande eller terapeutisk verkan och räcker ofta för att komma över mindre svåra emotionella och existentiella osäkerhetstillstånd eller kriser. Men vad händer om vederbörande inte har detta viktiga naturliga terapeutiska stöd? Då kan en svårighet bli vanskligare att ta itu med och lösa. Sådana gånger, då en person behöver den känsla av tillhörighet och tröst som hans/hennes rötter kan ge, kanske en flykting eller invandrare saknar dem och vid något tillfälle i det nya landet kan uppleva känslor av rotlöshet – till en början grundade på den verkliga flykting-/invandrarsituationen (Eitinger och Grünfeld, 1966; Feldstein och Costello, 1974; Mostwin, 1976). Vid ankomsten till det nya landet kan personen känna att han/hon saknar rötter och en säker grund att stå på. Känslan av rotlöshet kan komma över individen plötsligt eller gradvis och den kan vara i kortare © Studentlitteratur

135

Del 1 En begreppsmässig referensram

eller längre perioder. Upplevelsen blir ett tillvarotillstånd när han/hon sveps in i rotlöshet och hela tillvaron tycks vackla mellan smärtsam verklighet och psykotiska känslor eller psykos. Flyktingen kan ha blivit traumatiskt bortförd eller tvingats fly på ett sådant vis att han/hon plötsligt ryckts upp från sina rötter. Han/hon kan ha upplevt situationer och händelser som lett till känslor av rotlöshet. Flyktingen vet att han/hon under en obestämd tid inte kan återvända till sina rötter. Tillvarotillståndet rotlöshet kan kompliceras och upplevas svårare av en flykting som haft traumatiska och/eller tortyrupplevelser i hemlandet. Dessutom kan känslor av rotlöshet eller tillvarotillståndet upplevas som en effekt av trauma.

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: rotlöshet Följande fallbeskrivning utgör ett exempel på vad som sker när flyktingen/invandrarens aktuella problem och hans/hennes faktiska verklighet att sakna rötter, eller en överdriven uppfattning av den verkligheten, blandas med tillvarotillståndet rotlöshet. Det kan ge upphov till allvarligare problem. Något som endast kunde ha varit en livsförändring i individens egen omgivning med människor av samma kultur och bakgrund har utvecklats till en allvarlig psykologisk störning i det nya landet. Fallbeskrivning 5.37 En kvinnlig flykting, 29 år, 6 år i Sverige, kontorsanställd; nyligen skild. Hon har 1 barn, 5 år. Orsak till behandlingen: psykotiskt beteende, följt av självmordsförsök. Behandlingsform: stödterapi, 2 gånger i veckan i 2 år, 2 gånger i månaden i 4 år. Varaktighet: 6 år. Sammanfattning: Kvinnan läggs in på sjukhus efter ett allvarligt självmordsförsök. Hon kommer från ett land med mycket få andra flyktingar i Sverige. Hon talar sitt hemlands språk som förstås av få, men har goda kunskaper i svenska och engelska. Nio månader före självmordsförsöket skildes hon och hennes man, som också var flykting från samma land. Han beslöt att emigrera till ett annat land och hon stannade med deras barn i Sverige. Men hon kände sig ensam, osäker och oförmögen att klara sig själv. Hon längtade efter sin familj, sitt land som hon inte kunde återvända till och sitt språk som hon inte kunde tala med någon. Omkring 3 månader efter skilsmässan glider hon in i ett maniskt-psykotiskt tillstånd. Hon återvänder till sin barndoms religiösa tro, men tror att hon själv är Guds dotter. Hon finner den trygghet och de rötter hon för-

136

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

lorat i den barnsliga tron att Gud ska ordna allt. Hon ger bort sina pengar och tar inte längre hand om sitt barn. Bakom denna euforiska oansvarighet ligger en djup rotlöshet. När hon inte tillhör sitt hemland och inte det nya landet, tillhör hon sin barndoms Gud, en Gud som gav henne den enda tryggheten som barn mot de ständiga bombningarna av hennes land. Hennes mor var mycket ofta ute och arbetade. Hennes far var soldat och hennes övriga släktingar hade redan dött. I en intensiv dialog med terapeuten under flera månader blir hon medveten om sin egen aktuella situation i Sverige och om sin rotlöshet. Hon börjar förstå hur hennes barndom och hennes förflutna i ett krigshärjat land påverkat hennes djupa känsla av otrygghet och rädsla i det nya landet, särskilt efter separationen och skilsmässan. Under lång tid inser hon och bearbetar allt detta och försöker börja ta ansvar för sig själv och sitt barn. Hon förmår inse sin osäkerhet och försöker rota sig på nytt och upptäcka de rötter hon redan har i sitt nya land: sitt barn, några vänner och möjligheten att leva i en fri och fredlig omgivning. Detta kunde hon förstå när hon en gång blivit medveten om sin rotlöshet. Hennes väg är lång och svår. De första sex åren i hennes liv har lämnat djupa emotionella ärr inom henne. Under de åren upplevde hon nästan oavbrutet flygräder och bombningar och hur soldater invaderade hennes by. Hennes släktingar hade mördats inför hennes ögon. Hennes egen kultur är mycket olik den svenska, hennes språk talas av mycket få människor i Sverige. Vetskapen om att en del av hennes anhöriga fortfarande har det svårt i hemlandet ökar hennes skuldkänslor. Hennes ensamhet, inre smärta och skuld är så verkliga att det psykotiska tillstånd hon ibland återvänder till är hennes försvar mot rotlöshetens verkliga och existentiella smärta. Tidvis måste hon lämna sitt barn i fosterhem, vilket orsakat ännu djupare skuldkänslor och känslor av rotlöshet.

Nästa fallbeskrivning visar tillvarotillståndet rotlöshet när det orsakas av flykting-/invandrarsituationen, förträngda minnen av yttre traumatiska händelser och en livsförändring. Fallbeskrivning 5.38 En manlig flykting, 41 år, 20 år i Sverige, direktör i ett affärsföretag; gift, hans svenska fru, 39 år, är lärare. De har 3 barn, 18, 12 och 10 år. Orsak till behandlingen: känslor av panik, morbida tankar, sömnlöshet, depression. Behandlingsform: korttidsterapi, 2 gånger i veckan. Varaktighet: 1 år. Sammanfattning: Han har ett bra jobb och är accepterad i det svenska samhället. När han bad personalläkaren om sjukledighet och medicin för sina symtom, föreslog hon att han skulle gå till en psykolog. Han samtyckte.

© Studentlitteratur

137

Del 1 En begreppsmässig referensram

Vid det första mötet med terapeuten förklarade han att symtomen började när hans son kallades in till militärtjänst i Sverige. Han hade själv kommit till Sverige ensam för att undvika militärtjänst i hemlandet som fortfarande styrs av en militärregim. Efter ett år i Sverige träffade han sin svenska fru. De har byggt upp ett konstruktivt liv tillsammans med 3 barn, ett trevligt hus i en förort och ett framgångsrikt yrkesliv. Hans son som nu är 18 år har alltid velat bli pilot och beslöt sig för att söka militär utbildning. Mannen försökte övertala sin son att utbilda sig till pilot utanför militärtjänsten. Sonen vägrade. Det var då hans minnen från det gamla hemlandet kom tillbaka, från uppväxten under militärdiktaturen, och ansiktena av hans barndomsvänner som dödats i krig eller fängelser pinade hans tankar dag och natt. Han hade sluppit undan deras öde för att hans föräldrar hade sålt allt de ägde och skickat honom till tryggheten i Sverige. Det skulle troligen ha varit omöjligt för honom att stanna i det nya landet om han inte hade gift sig med en svenska. Samtidigt, och trots att han hade ett bra liv här, började han längta till sitt hemland, sina föräldrar och vänner och det liv han kunde ha levt där. Han började känna sig främmande för sin fru, sina barn och medarbetare. Han isolerade sig. Han berättade att när han tittade på fotografier av sin släkt i hemlandet, insåg han att han inte kände sina syskonbarn. Han tyckte att han inte kände sina egna anhöriga, sina egna rötter. När terapeuten frågade varför han inte kunde besöka sitt hemland, förklarade han att det alltjämt var för farligt för honom, men att hans fru hade varit där flera gånger med barnen. Han kände sig inte som en del av sitt hemland och inte heller av Sverige. Han hade aldrig känt eller tänkt på det viset förut. Nu känner han sig bara rotlös, rädd, ängslig för sin son och ensam, trots att han har en fru och barn som älskar honom. Han hade utvecklat en allvarlig depression sedan en affärskollega frågat honom om hans hemland. Terapeuten bestämde sig för att fokusera psykoterapin på hans känslor av rotlöshet. Efter en månads behandling återvände han till arbetet. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 44, i mitten av behandlingen): P: ”Du säger att jag ska klä mina känslor i ord. Men jag tycker det är svårt. Känslan av panik slår till plötsligt, till och med på arbetet. Bilderna av hemlandet som jag har i huvudet stör mig dag och natt. Jag ser de två landskapen, det svenska och mitt fosterlands landskap, och jag får en känsla av panik. Jag hör inte hemma någonstans. Min sons vackra glada ansikte förvandlas till ansiktet på min bäste vän som sköts ner. Jag kan inte andas. Det känns som om jag skulle kvävas. Jag tycker jag har förlorat dem båda. Att jag inte har någon längre, inga rötter, ingen familj varken här eller där. Jag saknar dem så.” T: ”Men de finns. De älskar dig, det säger du jämt.” P: ”Ja. Det gör de. Min mor och far är stolta över mig och kommer och hälsar på oss i Sverige. Men jag har inte träffat mina syskon på nästan 20 år. Jag har aldrig sett deras barn eller besökt deras hem.” T:

138

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

”Men de finns där.” P: ”Jag vet, men jag känner mig ensam och rotlös utan dem.” T: ”Kan du förklara det?” P: ”Som om jag inte är en del av livet eller verkligheten. Fast jag vet att jag är det, känns det så ibland. Som om min familj, både här och där, inte är min. Jag tillhör inte dem och inte mig själv. Då känner jag panik eller ligger sömnlös.” T: ”Men du har rötter.” P: ”Jag vet det när jag känner mig bra, men inte när jag blir ängslig som då min son beslöt att göra militärtjänst.” T: ”Nu förstår jag bättre. Berätta varför du är orolig för din son.” Samtalet går in på hans ängslan för sonens säkerhet. Att han inte längre kan beskydda honom nu när han är vuxen. Terapin fortsätter. Mannen accepterar sin känsla av rotlöshet och de symtom den har förorsakat. Symtomen går tillbaka och försvinner slutligen när han åter börjar kunna se vad han har byggt upp i sitt liv, vilka rötter han har skapat och vilka som finns i hans fosterland.

Nästa fallbeskrivning handlar om en person som lider av tillvarotillståndet rotlöshet beroende på en överdriven uppfattning av verkligheten. Fallbeskrivning 5.39 En kvinnlig invandrare, 40 år, 11 år i Sverige, översättare; gift med en svensk, 1 barn, 7 år. Orsak till behandlingen: depression med självmordsrisk. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Hon klagar över att hon inte hör hemma någonstans och nästan oavbrutet tänker på att vilja dö. Hennes äktenskap är bra. Hon tycker om sitt arbete. Hon har goda vänner och mannens familj. Hon kan resa på besök till sitt hemland och gör det med några få års mellanrum. Känslan av att inte höra hemma någonstans och att inte ha någon att vända sig till kom plötsligt när hennes sjuåriga barn sa ett ord på svenska som hon inte förstod. När barnet såg att mamman inte förstod, gick hon över till en svensk person i rummet. Det var då självmordstankarna kom, berättade hon. Hon ifrågasatte inte bara sin existens och själva livet utan också livet i Sverige och kände att livet skulle ha varit lättare för henne om hon aldrig hade kommit hit. Under samtalen som följde kunde hon tala om sin ambivalenta inställning till Sverige och även till sin man och sitt ”svenska” barn. Självmordstankarna skingrades och försvann till sist när hon fick insikt i den överdrivna verklighetsuppfattningen av rotlöshet. Depressionen lättade när hon fick arbeta sig igenom flera andra aspekter inom referensramen och till slut kunde koncentrera sig på de psykologiska svårigheter hon upplevde, nämligen en medelålderskris som också inkluderade beslutet om hon ville ha ännu ett barn eller inte.

© Studentlitteratur

139

Del 1 En begreppsmässig referensram

Tillvarotillstånd: bitterhet Känslor av bitterhet kan orsakas av barndomsupplevelser eller andra erfarenheter i livet (Becker, 1962; Bibring, 1953; Erikson, 1950; Fromm, 1941; May, 1967, 1972). Den bittra människan sägs känna sig djupt sviken eller lurad av andra eller av livet i allmänhet. Han/hon vet eller känner att hans/hennes livssituation inte kan förändras. Han/hon är missnöjd och ond. Bitterhet tycks ofta vara förstärkt av djup besvikelse och sorg, som individen är omedveten om eller inte kan ge uttryck åt, eftersom det skulle vara för smärtsamt att göra det. En person kan bli innesluten i bitterhet. Med tiden kan dessa känslor växa till ett tillvarotillstånd. Att befinna sig i en bitter människas närhet kan komma någon att känna sig olycklig och otillräcklig, känslor som den bittra människan projicerar på andra. Han/hon kan vanligen inte nås av andra och vägrar att gå i behandling eller stanna kvar i behandling. Men om han/hon börjar med psykoterapi eller stödarbete, måste vederbörande lära sig att uttrycka den djupa besvikelse och förtvivlan som känslan av bitterhet representerar. Det kan ta lång tid och vara svårt också för den tålmodigaste och skickligaste psykiska vårdgivare. Flyktingen och invandraren kan uppleva känslor av bitterhet och tillvarotillståndet av samma anledning som alla andra. Dessutom kanske han/hon går igenom dessa känslor och tillvarotillståndet på grund av: – flykting-/invandrarsituationen; – en ambivalent inställning till livet i det nya landet; – tidigare upplevelser i hemlandet. Invandraren kan välja att återvända till hemlandet på besök eller till och med permanent. Flyktingen har inte samma val. Han/hon kan fortsätta att känna bitterhet mot livet i landsflykt, särskilt under svåra perioder. Flyktingen kan känna att det är omöjligt att vara politiskt eller religiöst aktiv i exilen. Han/hon kan känna sig besviken, till och med förrådd av sina barn, som inte är intresserade av hans/hennes politiska eller religiösa tro.

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: bitterhet Denna fallbeskrivning illustrerar svårigheterna i behandlingen av en person som lider av tillvarotillståndet bitterhet. Fallbeskrivning 5.40 En kvinnlig flykting, 55 år, 20 år i Sverige, kontorsanställd (universitetslärare i hemlandet); hennes man, 62 år. De har 2 barn, 29 och 25 år gamla. Orsak till behandlingen: aggressivitet, depression. Behandlingsform: stödterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 7 månader.

140

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Sammanfattning: Hon uppmanas av personalchefen att träffa en psykolog. Vid flera tillfällen på sista tiden har hon uppträtt hotfullt med aggressiva utbrott mot sina kolleger. Hon har alltid ansetts som en duglig medarbetare och varit omtyckt av dem. Nu är de rädda för hennes utbrott som verkar komma utan anledning. Utdrag ur fallbeskrivning (möte 3, efter 3 veckors behandling): P: ”Om jag visste varför jag blir arg, skulle jag inte sitta här. Jag har gått hit för att inte mista jobbet.” T: ”Det är ingen fara med ditt arbete. Personalchefen är orolig för dig, men du är inte här för att ditt jobb står på spel.” P: ”Varför är jag då här?” T: ”För att försöka förstå dig själv och varför du blir så arg på ditt arbete.” P: ”Hemma också ...” T: ”Då kan vi titta på det också.” P: ”Vill du lägga dig i mitt privatliv också?” T: ”Nej, jag vill inte lägga mig i, utan försöka få människor att förstå sig själva och sitt beteende.” P: ”Jag blir arg när folk inte förstår mig. Jag blir arg när de är dumma. Jag blir arg för att jag har ett arbete som jag är överkvalificerad för. Jag borde undervisa i sociologi på ett universitet.” T: ”Varför gör du inte det då?” P: ”Du fattar ingenting. Du är svensk. Jag kom hit som flykting. Jag kunde inte språket. Jag blev tvungen att börja om från början, lära mig språket, ert sätt att leva, allting. Jag kunde inte lära mig svenska tillräckligt bra för att ens söka en tjänst på universitetet.” T: ”Försökte du?” P: ”Nej, jag visste att det var lönlöst. Att tävla med svenskar. Jag kunde läsa tidningarna. Jag visste att jag inte hade en chans. Läser du inte tidningarna, flyktingar som kommer hit med yrkesutbildning arbetar för det mesta som städare eller kontorsbiträden som jag. Om de kan språket tillräckligt bra.” T: ”Jag tror säkert att du känner det så, och så är det i de flesta fall, men det finns undantag.” P: ”Jag är inget sånt. Och nu när jag är äldre, har jag ingen möjlighet att göra något. Jag ser kolleger som klättrar uppför karriärstegen, men jag har blivit stående där jag är.” T: ”Du verkar bitter.” P: ”Ja, ja, det är jag. Och kan du bota mig från det? Det tror jag inte.” Terapin fortsatte med fokusering på flykting-/invandrarsituationen och hennes ambivalenta inställning till livet i det nya landet. Även om det hade gått bra för barnen, kände hon sig övergiven. Hon talade om sina tidigare upplevelser i hemlandet och varför hon hade flytt därifrån med sin man, som hade varit politiskt aktiv, fängslad och torterad. Hon var inte politisk, sa hon. Han arbetade på ett bibliotek i Sverige och var tacksam över att vara här. Kvinnan blev för det mesta provocerad och tyst eller bytte samtalsämne när terapeuten försökte ta upp hennes aggressiva beteende. Hon trodde att det alltid orsakades av andra människors dumhet. Efter 7 månader slutade hon komma till behandlingen. Hon uppgav ingen orsak till varför hon slutade.

© Studentlitteratur

141

Del 1 En begreppsmässig referensram

Om tillvarotillståndet bitterhet förblir omedvetet, kan det orsaka många problem och familjetragedier. Följande fallbeskrivning är ett exempel. Fallbeskrivning 5.41 En manlig politisk flykting, 54 år, 10 år i Sverige, städare på sjukhus (advokat och parlamentsledamot i den socialistiska regeringen i sitt land); hans fru, 49 år, hemspråkslärare. De har 2 barn, 17 och 19 år gamla. Orsak till behandlingen: fysisk misshandel. Behandlingsform: familjeterapi, 3 gånger i veckan, följd av individuell stödterapi, 2 gånger i veckan. Varaktighet: 1 månad, respektive 6 månader. Sammanfattning: En högerregering övertog makten i mannens hemland. Han fängslades och utstod 7 månaders svår tortyr innan han släpptes och flydde till Sverige. Hans familj kom efter lite senare. Båda barnen var små när de kom till Sverige och är nu tonåringar. Han arbetar som städare på ett sjukhus och är politiskt aktiv i exilen för socialistpartiet i sitt hemland. Psykologen blev uppringd en sen kväll av en vän till honom som förklarade att han gripits av polisen och behövde psykologisk hjälp. Han hade misshandlat sin son svårt. Pojken låg på sjukhus och pappan satt hos polisen. Nästa dag fick psykologen träffa honom i häktet. Sonen hade flera brutna revben och hade måst sys över ena ögat. Mannens hustru var chockad. Den 17-åriga dottern förklarade vad som hänt. Hon var öppen, intelligent och mycket ledsen. P:s dotter: ”Pappa älskar min bror. Han blev bara så ond på honom. Han har varit ond på honom i ett par år! Det verkar som om han låter allting gå ut över min bror. Ibland kan man inte klandra honom. Min bror är väldigt uppkäftig. I vår kultur får man inte svara emot sina föräldrar som svenska barn gör. Men min bror tycker att han är en svensk grabb och uppträder som om pappa vore dum. Pappa var ledare för socialistpartiet i vårt land. Han utformade många av den regeringens idéer.” T: ”Vad var det som hände?” P:s dotter: ”Det var omkring midnatt. Vi skulle just gå till sängs, mamma, pappa och jag. Vi skulle arbeta nästa dag allihop. Min bror kom in och stank av öl. Han hade en cocacolaburk i handen. Pappa avskyr cocacola, det representerar allt som är kapitalism för honom. Han är arg för att Sverige har blivit mer och mer amerikaniserat sen vi kom hit. Pappa är övertygad om att CIA hjälpte juntan att störta socialistregeringen i vårt land.” Många av faderns bästa vänner hade mördats eller torterats till döds. Flickan var mycket upprörd och försvarade sin far och deras land.

142

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

P:s dotter: ”Pappa arbetar här på att återupprätta socialistregeringen i vårt land. Min bror tycker att ’allt det där är bara skit’. Det säger han ofta till pappa. Min bror gillar allt amerikanskt, kapitalismen också. Han snäser ofta åt pappa. Pappa bryr sig oftast inte om honom. Men i går kväll var han så trött. Han hade arbetat hela dagen och just kommit hem från ett politiskt möte. Pappa har trott i alla år att den fascistiska regeringen inte blir långlivad. Han tycker att vi bägge två har blivit ’för amerikaniserade’ i Sverige. Han är besviken på dubbelmoralen i det svenska systemet. Han säger att det är mer kapitalistiskt än socialistiskt, och han är trött på Sverige. Pappa sa åt honom att slänga cocacolaburken. Min bror vägrade. Det är lite kvar i den, sa han. Pappa sa att jag vill inte ha nån cocacola i mitt hem. Min bror började skratta och sjöng den engelska annonstexten för cocacola. Pappa sa åt honom att gå till sitt rum. Min bror vägrade. Jag är 19 år, sa han. Jag göra vad jag vill. Pappa kallade honom en odåga. Han är besviken för att min bror slutade skolan och håller ihop med ett gäng grabbar som pappa inte gillar, mest barn till invandrare och flyktingar som spelar tuffa. De är inte dåliga, de har bara sett en massa amerikanska tuffingar på teve. Sen knuffade pappa till min bror. Min bror slog tillbaka. Det var så det gick till. Pappa kunde inte sluta slå min bror. Mamma och jag försökte dra isär dem, men kunde inte. Pappa var som galen, ett elakt odjur. Jag har aldrig sett honom sån.” Hon grät. T: ”Din pappa måste vara väldigt olycklig. Jag är säker på att han inte är galen och inget elakt odjur, bara en mycket plågad man.” P:s dotter: ”Ja, han vill flytta tillbaka till vårt land. Men han kan inte. Han skulle riskera livet.” I fängelsecellen samma kväll träffade psykologen en djupt olycklig och skuldbelastad man. Han sa inte mycket utan satt med huvudet lutat i händerna nästan hela tiden. Hon frågade honom om hon fick ta med sig hans son nästa gång hon kom. Han svarade ja. Efter fem dagar på sjukhuset skickades pojken hem men såg fortfarande mycket dålig ut. Han hade bandage över ena ögat. Fadern fick en chock när han såg pojken, men visade ingenting. De började prata med varandra. Efter fem minuter var de inne i en politisk dispyt. Psykologen teg. Då och då ställde hon sig mellan dem när någon lyfte knytnäven eller gjorde en hotfull åtbörd. Den dagen fungerade hon mer som en ringdomare än en terapeut. Replikerna blev högljuddare och häftigare. Efter 2 timmars ropande, skrikande och tystnad, började fadern gråta av frustrering. Sonen såg häpen ut. Han hade aldrig sett sin far gråta. Sen började han också gråta. De slog armarna om varandra och grät mot varandras axel. Flera möten följde medan mannen ännu satt häktad. Pojken och pappan började kommunicera med varandra på ett positivt sätt. Några dagar senare släpptes pappan. Advokaten hoppades att förundersökningen inte skulle leda till rättegång. Psykologen talade med pappan

© Studentlitteratur

143

Del 1 En begreppsmässig referensram

om tonåringars beteende och förklarade att det är under den perioden de ofta ifrågasätter sina föräldrars ideal och åsikter. P: ”Det gjorde jag också. Min pappa var välbärgad och tillhörde högerflygeln. Kommer min son att göra det också?” undrade han. T: ”Låt honom själv bestämma den saken. Du älskar honom och har gett honom dina värderingar. Du har fått offra så mycket i livet för de där värderingarna. Det vet han. Han kanske bara vill testa dig och ditt sätt att leva.” Fadern hade låtit sin son få umgälla den bitterhet han kände över livet i exil (och kanske också sina föräldrars konservatism). Som en typisk tonåring i färd med att försöka hitta sin egen identitet provocerades sonen av sin pappa. Psykologen fortsatte att träffa pappan i flera månader. Pojken talade några gånger med en annan psykolog men ville inte fortsätta. Detta var för flera år sen. Pojken återvände till skolan och fortsatte vid universitetet och är nu socialarbetare bland tonåringar från sitt hemland och arbetar med fadern i samma politiska parti.

Följande fallbeskrivning visar hur tillvarotillståndet bitterhet kan leda till destruktiva symtom och beteenden. Fallbeskrivning 5.42 En manlig invandrare, 37 år, 9 år i Sverige, tekniker; han är skild och har 2 barn, 8 och 6 år gamla. Orsak till behandlingen: sömnlöshet, koncentrationssvårigheter. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Mannen sökte hjälp för sömnlöshet. Han var mest intresserad av medicinering, men psykiatern föreslog att han skulle bearbeta sina problem i psykoterapi. Han gick med på det. P: ”Den enda anledningen till att jag är i Sverige är mina barn. Jag har inga vänner här, det enda är mina barn och mitt jobb.” Han hade varit skild från sin svenska fru i 2 år. P: ”Hon blev trött på mig.” T: ”Trött på dig, hur menar du?” P: ”Hon sa att hon var trött på att höra mig klaga på livet här och så hittade hon en annan man. Först sa hon att hon skulle följa med mig till mitt land. Men sen vägrade hon då hon träffade en annan. Jag hatar Sverige. Men om jag reser tillbaka till mitt eget land får jag aldrig träffa barnen mer.” T: ”Är du säker på det?” P: ”Ja, hon skulle aldrig låta dem komma till mitt land, ens på besök. Hon litar inte på mig. Jag hotade att behålla dem där. Jag var arg. Nu kan jag inte sova, jag kan inte koncentrera mig. Jag tänker bara på allt jag har förlorat när jag kom hit för att leva med henne.” T: ”Kan vi tala om det?” P: ”Vad tjänar det till? Det blir inte lättare för mig att tycka

144

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

om Sverige eller att stanna här genom att prata, men jag är tvungen.” T: ”Vi kan försöka.” P: ”Varför?” Efter många samtal då han uttryckte sin bitterhet och vrede, kunde han slutligen börja ge uttryck åt sin djupa besvikelse och sorg över att äktenskapet hade misslyckats. Han kunde äntligen gråta och sörja. Sedan började han kunna tala om sin ensamhet och sin fruktan för framtiden i Sverige. Han tog mer aktiv del i sina barns liv och hans före detta hustru gick med på att de skulle dela vårdnaden. Han började umgås med andra och träffa kvinnor. Samtidigt sökte han, och fick, en bättre anställning i företaget där han arbetade. När behandlingen avslutades hade han träffat en kvinna som kan kände att han kunde leva med.

Tillvarotillstånd: misstänksamhet Vem som helst kan känna misstänksamhet inför det som är nytt, okänt och annorlunda. Misstänksamhet kan vara en verksam och nödvändig försvarsattityd för att skydda sig själv och andra. En person kan känna sig extra misstänksam vid mötet med det okända, eftersom det kan verka hotande och farligt. Flyktingen och invandraren möter otaliga okända situationer och människor i det nya landet. Detta kan skapa konflikter och förvirring. Till en början kan han/hon känna sig misstänksam också utan att vilja det. Hur en människa möter det nya landet tycks också bero på tidigare upplevelser i hemlandet, flykting-/invandrarsituationen, olika aspekter i referensramen och dessutom på hur han/hon bemöts av invånarna i det nya landet. Det kan ta många år att helt övervinna känslor av misstänksamhet i det nya landet, och de kan dyka upp vid mötet med något nytt – från det alldagliga till det svåra. Småningom blir det nya välbekant och misstänksamheten försvinner. Om personen fortfar att se invånarna i det nya landet i strikt ”svart och vitt”, kan han/hon fortsätta att hysa misstänksamhet mot dem. Han/hon isolerar sig och familjen från det nya samhället. Det nya landet kan fortsätta att vara hotande och omöjligt att acceptera. Dessa känslor kan bli ett tillvarotillstånd. Inställningen till flyktingar och invandrare hos det nya landets invånare och samhället i allmänhet kan mildra eller försvåra känslan av misstänksamhet och tillvarotillståndet. När han/hon möts av en välkomnande öppen attityd, kan det bli lättare för honom/henne att hantera sina känslor av misstänksamhet vid mötet med det nya och okända. Men om invånarna visar sig misstänksamma, kan invandrarens och flyktingens känsla av misstänksamhet mot dem bli bestående. Misstänksamhet verkar alstra ny misstänksamhet. Folk undviker och misstror varandra i stället för att lära känna varandra. Flyktingen/invandraren kan isolera sig eller tvingas till isolering, och känslor av misstänksamhet kan bli ett tillvarotillstånd. © Studentlitteratur

145

Del 1 En begreppsmässig referensram

Känslor av misstänksamhet och tillvarotillståndet kan också gå tillbaka på upplevelser i barndomen, i det gamla hemlandet eller på den kollektiva historien. Hos barn kan de också grunda sig på föräldrarnas flykting-/invandrarsituation. Den traumatiserade och/eller torterade flyktingen kan uppleva känslor av misstänksamhet och tillvarotillståndet av samma skäl. Känslorna kan dessutom påverkas och kompliceras av trauman i det förflutna eller uppstå enbart till följd av dessa. På grund av upplevelser i hemlandet kan den traumatiserade/torterade flyktingen förbli misstänksam i det nya landet. Svår paranoid misstänksamhet, ibland kallad ”flyktingparanoia”, är svår att behandla. Den kan uppträda hos personer som har upplevt långvariga och ständiga grymheter under ett krig, vistelse i koncentrationsläger eller svår fysisk och psykisk tortyr och/eller långvarig fängelsevistelse.

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: misstänksamhet De två följande fallen har valts för att illustrera hur tidigare upplevelser i hemlandet kan påverka känslor av misstänksamhet eller tillvarotillståndet hos flyktingar och invandrare – antingen strax efter ankomsten till eller ibland under hela livet i det nya landet. Fallbeskrivning 5.43 En kvinnlig flykting, 29 år, 5 månader i Sverige, advokat och politisk aktivist (i hemlandet). Orsak till behandlingen: depression, sömnlöshet. Behandlingsform: stödterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 9 månader. Sammanfattning: Den välutbildade, i hemlandet politiskt aktiva kvinnan hade varit i Sverige i flera månader när hon sökte hjälp på en psykiatrisk klinik för sina symtom. Hon gick på en intensivkurs i svenska och planerade att läsa internationell rätt på universitetet. På sista tiden hade hon känt sig deprimerad och varit sömnlös. Kvinnan ville tala engelska och svenska med socialarbetaren, men när man föreslog henne en tolk, tackade hon ja. Vid det första mötet med stödarbetaren förklarade hon: ”Jag vet att jag är deprimerad på grund av allt jag har varit med om, men jag behöver någon att tala igenom saken med.” Under de första samtalen berättade kvinnan emellertid ingenting om sig själv och sina tidigare upplevelser i hemlandet eller sina svårigheter. Den psykoterapeutiska handledaren föreslog att socialarbetaren skulle träffa kvinnan utan tolk som hon först hade begärt. Under samtalen utan tolk

146

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

uttryckte hon sin misstänksamhet mot tolken, en annan kvinna från hennes hemland som hade vistats här i över 10 år. Denna var en erfaren och meriterad tolk som andra politiska flyktingar från hennes hemland litade på och tyckte om, men den nyligen anlända kvinnliga flyktingen anförtrodde socialarbetaren på engelska att hon misstänkte tolken för att vara en agent från hennes land som rapporterade allt hon sa till den militära regering hon hade flytt från. Vid nästa genomgång med handledaren diskuterade socialarbetaren sitt föregående möte med kvinnan och hennes förflutna i hemlandet. Socialarbetaren var villig att byta tolk, trots att hon var övertygad om tolkens pålitlighet. Handledaren föreslog att detta skulle diskuteras öppet med tolken och kvinnan. Vid detta möte berättade tolken om sina egna erfarenheter av politiskt förtryck och fängelsevistelse i hemlandet och om sin egen flykt till Sverige. Den kvinnliga flyktingen trodde på hennes berättelse. Tolken blev kvar.

Följande fallbeskrivning visar hur tillvarotillståndet misstänksamhet kan orsakas eller försvåras av trauman som inträffat i hemlandet. Fallbeskrivning 5.44 En manlig traumatiserad flykting, 38 år, 10 år i Sverige, fabriksarbetare. Orsak till behandlingen: ständig värk i rygg och axlar under flera år, men vägrar att söka läkare. Behandlingsform: stödterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 5 månader. Sammanfattning: Han hade överlevt kriget och rymt från fängelset efter 2 års ständig fysisk och psykisk tortyr. Han isolerar sig, med undantag för en svensk vän. Mannen uppmanades av sin svenska vän och arbetskamrat att tala med ortens präst. Så småningom gick han med på att träffa prästen och tala med honom. Efter det första mötet samtyckte han till att träffa honom igen. Utdrag ur fallbeskrivning (från de första samtalen och möte 10): Det var första gången flyktingen avlöjat för någon att han varit fängslad och torterad. P: ”Du är präst, du kan förstå.” När pastorn frågade varför han inte ville söka läkare för sitt onda, svarade han: ”Det var läkare med under seanserna som stoppade tortyren i sista ögonblicket före döden. Läkarna var närvarande då mina vänner och jag torterades med elektricitet, med vatten, med prygel och hängning. Jag litar inte på några läkare, varken där eller här. De använder sina kunskaper till att förstöra, döda och förödmjuka människor.” T: ”Men de flesta läkare är inte såna. Jag vet att de inte är såna i Sverige.” P: ”Jag tror att de alla är lika. Man kan inte lita på dem.”

© Studentlitteratur

147

Del 1 En begreppsmässig referensram

Under de första samtalen berättade flyktingen om sina erfarenheter av tortyr. Först beskrev han vad ”hans vänner” hade fått utstå. Sedan avslöjade han att han själv hade torterats flera gånger med två olika läkare närvarande i rummet. Till sist, mot slutet av den inledande fasen, kunde han beskriva sina egna erfarenheter. Under mittperioden av stödterapin insåg han hur dessa erfarenheter hade påverkat hans känslor och hans inställning till läkarvården i det nya landet. Han kunde äntligen söka hjälp för sina ryggsmärtor. Möte 10: P: ”Det var inga svenska läkare som hjälpte torterarna ... men de kanske skulle kunna göra det.” T: ”Vi kan säga att inga svenska läkare tvingas ta beslutet om att hjälpa torterare ... de där läkarna kanske inte hade något val.” P: ”Å, visst kunde de välja – att själva bli torterade och dö i fängelse ... som en doktor jag kände. Han torterades till döds för att han vägrade att delta i tortyren av andra.” T: ”Kan vi säga att läkare är som alla andra människor. Somliga är dåliga och somliga är bra, somliga är goda, somliga är svaga och somliga är modiga ...” P: ”Så kan man också säga. Jag gick tillbaka till den här läkaren som du rekommenderade. Jag berättade för honom om smärtorna i ryggen och axlarna, och vad jag trodde de berodde på ... Eftersom jag hade berättat det för dig kunde jag tala med honom om det också, en främmande människa som ville hjälpa mig. Jag kunde berätta om misshandeln och hur de upprepade gånger hängde upp mig i axlarna i timmar i sträck, den sortens tortyr som jag vet måste ha skadat min rygg. Jag ska röntgas nästa vecka. Vet du, den här äldre svenska läkaren kunde inte behärska sin vrede när jag berättade om tortyren och om läkarna som var med. Han sa att han är med i en internationell läkargrupp som protesterar mot tortyr överallt i världen. Han försäkrade att röntgenläkaren som han skickat mig till är som han ... med i samma grupp som arbetar för mänskliga rättigheter.”

Nästa fallbeskrivning illustrerar hur individens tillvarotillstånd misstänksamhet, som grundar sig på det okända i det nya landet, kan påverka hans/hennes attityd till familjen, vänner och andra. Fallbeskrivning 5.45 En kvinnlig invandrare, 32 år, 7 år i Sverige, städare på kontor; hon är frånskild med 1 barn, 9 år. Orsak till behandlingen: barnets koncentrationssvårigheter, aggressivitet i skolan, familjekonflikter. Behandlingsform: familjerådgivning, 2 gånger i månaden. Varaktighet: 8 månader. Sammanfattning: Mamman och sonen uppmanades av hans lärare att söka familjerådgivning. Pojken är intelligent men hade svårt för att koncentrera sig och var aggressiv mot andra barn. Trots 7 år i Sverige var kvinnan ännu isolerad. Efter några möten förstod rådgivaren att många av konflikterna mellan

148

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

mamman och pojken berodde på bristande kunskaper om det svenska samhället; mamman hade kommit att inta en misstänksam hållning mot sin son. På ett möte i skolan med pojkens lärare uppmanades mamman till exempel att se till så att pojken gjorde sina läxor och inte tittade så mycket på teve. Hon lovade försöka, och det gjorde hon. En dag lite senare blev pojken mycket arg för att han inte fick titta på teve förrän han hade gjort alla sina läxor. Mamman förklarade att hon hade trott att pojken ljög när han sa att de var lediga från skolan dagen därpå. Det är en svensk helgdag, sa han. Hon måste arbeta nästa dag, och det gick dåligt för pojken i skolan. Hon hörde efter med sin svenska granne. Grannen bekräftade att det var skollov dagen därpå, men att de flesta kontor och industrier arbetade som vanligt. De två senaste åren hade den här helgdagen infallit på en lördag och en söndag, så skolbarnen hade inte haft någon extra ledighet. Hon hade misstänkt sin son. Han ljög inte. Det skulle aldrig ha hänt i hennes eget land, sa hon. Där kände hon till helgdagarna, precis som svenskarna känner till sina. Familjerådgivaren inriktade samtalen på att bygga upp ett mer förtroendefullt förhållande mellan mor och son. Mamman fick rådet att lära sig mer om det svenska samhället och om sin sons värld, särskilt skolsystemet. Hon fick flera alternativ hur hon skulle gå till väga. Under den fortsatta behandlingen förbättrades pojkens uppmärksamhet i skolan och han blev mindre aggressiv mot de andra barnen.

Tillvarotillstånd: fördomar – Att vara utsatt för fördomar – Att hysa fördomar Man kan hysa fördomar eller uttrycka fördomar i någon form mot en person eller grupp av annat kön, från ett annat land, med en annan religion eller tro, hudfärg eller ras. Det kan uttryckas verbalt eller genom handling – som en ytlig generalisering eller en djupt rotad övertygelse – på olika sätt, från skämt till öppen diskriminering, hat och övergrepp. Fördomar får inte ursäktas, men man bör förstå dem (Allport, 1954). Hos flyktingen/invandraren tycks fördomar eller tillvarotillståndet fördomar grunda sig på två begrepp: – Individen kan komma till det nya landet med fördomar mot andra, eller få fördomar i det nya landet, vilket här omnämns som tillvarotillståndet fördomar – att hysa fördomar. – Individen kan tvingas att hantera andra människors fördomsfulla inställning till honom/henne, vilket här omnämns som tillvarotillståndet fördomar – att utsättas för fördomar. © Studentlitteratur

149

Del 1 En begreppsmässig referensram

Trankell (1971) studerade fördomar beträffande invandrare i Sverige. Han hävdade att fördomsfullhet är ett speciellt exempel på ett fundamentalt mänskligt beteende som personer ibland kan använda i sitt uppträdande mot andra. Fördomarnas patologiska idiosynkrasier (deras irrationella innebörd, deras oresonliga och fientligt inställda karaktär) kan hänföras till en både social och ekonomisk otrygghet och en brist på erfarenhet och kunskap om andra kulturer. Trankell trodde att fördomarnas roll är att försvara personens eller gruppens primära intressen, som boende, familjenormer och sociala normer, ekonomi, sysselsättning, etc. Fördomarnas oförsonlighet (varigenom en individ håller fast vid dem bortom allt förnuft och all realism) är ett försvar mot den ångest som ett hot väcker hos personer vilkas egna levnadsvillkor och jobb är otrygga. Den otrygghet ur vilken fördomarna stiger är det onda som måste identifieras och rättas till. Fördomar kan också vara rotade i en otrygghet på grund av okunnighet. Brist på insikt i oss själva och andra gör oss till hjälplösa offer för vidskepelse och alla slags villfarelser. Allport (1954) definierade fördomar som: – att tänka illa om andra utan tillräcklig grund, – att känna välvilja eller motvilja mot en person eller sak på förhand eller utan att det är grundat på aktuell erfarenhet. Etniska fördomar ser Allport som ”antipati grundad på felaktiga och stelbenta generaliseringar. Det kan vara en känsla eller komma till uttryck. Det kan riktas mot en hel grupp eller mot en individ som är medlem av denna grupp” (s. 9). Allport definierar den fördomsfulla personen ur flera olika perspektiv: – Ett historiskt perspektiv, enligt exploateringsteorin. Individen ses i ett samhälleligt sammanhang. Rasfördomar är en samhällelig attityd som överförs till allmänheten av en exploaterande klass i syfte att stigmatisera en grupp som underlägsen, så att exploatering av antingen själva gruppen eller dess resurser kan motiveras. I detta perspektiv finns historiska stereotyper som zigenare, judar och kurder. – Ett kultursociologiskt perspektiv. Fördomar utvecklas inom hela det samhälleliga sammanhanget, d.v.s. traditioner och åsikter som kan leda till fientligheter och konflikter (och kan flytta med migranter), uppåtgående rörlighet av grupper, befolkningstäthet och olika typer av kontakt mellan grupper. – En situationistisk syn, d.v.s. tidigare mönster ger rum för aktuella attityder. I detta fall är det atmosfären i en miljö som alstrar fördomar – ekonomisk tävlan mellan grupper, social rörlighet; typer av kontakter och relativ täthet av olika etniska grupper och folkgrupper. 150

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

– Ett psykologiskt perspektiv och den psykodynamiska ståndpunkten. Den fördomsfulla personen är frustrerad på grund av grundläggande fysiska, biologiska eller psykologiska behov som inte blir tillfredsställda och detta kan leda till fientliga impulser riktade mot minoriteter (Bettelheim och Janowitz, 1950; Freud, 1915; Fromm, 1941, 1959, 1973; Reich, 1946). Teorin om den frustrerade eller syndabocken beskriver fördomar som hat, vrede och destruktiv aggressivitet som flyttats över på ett logiskt omotiverat offer. Destruktiv aggression och hat kan projiceras på någon annan i stället för på en själv (Freud, 1915, 1930). Fördomar har också tillskrivits försvaret av egot (Dollard m.fl., 1939) och satts i relation till begreppet ”auktoritär personlighet” (Adorno m.fl., 1950, s. 1) samt senare till den ”högerorienterade auktoritära personligheten” (Altemeyer, 1993, s. 131). Enligt teorin om karaktärens uppbyggnad är det en viss sorts människa som har en tendens att få fördomar. Det hävdas att han/hon har en otrygg och ängslig personlighet och klamrar sig fast vid ett auktoritärt och utestängande levnadssätt (Reich, 1946). Allport (1954) har beskrivit olika grader av passiva och aktiva fördomar och hur de kan ta sig uttryck: – förtal – de flesta personer som har fördomar talar om dessa, men många går aldrig längre än till denna milda form av antipatisk handling; – undvikande – om fördomen är mer intensiv, leder den personen i fråga att undvika den illa omtyckta gruppen, men också detta är mer passivt än aktivt; – diskriminering – den fördomsfulla personen gör negativ åtskillnad på ett aktivt vis. Han/hon utesluter alla medlemmar av en viss grupp från vissa typer av anställning, bosättning inom ett visst område, politiska rättigheter, etc.; – fysiskt angrepp – under vissa starkt känslomässiga betingelser kan fördomar leda till våldshandlingar av mer eller mindre allvarlig natur; – förintelse – den fördomsfulla personen kan slutligen mörda eller utrota människor av annan ras eller annan religiös eller politisk övertygelse. ”Samtida teorier om fördomar i socialpsykologin framhåller särskilt faktorer som hör ihop med det sociala växelspelet och finns hos individen ... flera komponenter bidrar till att förklara fördomarna” (Jones, 1997, s. 145). Jones hänvisar i detta avseende till forskning som utförts i Kanada av Zanna (1994), som antyder fyra faktorer som påverkar utvecklingen av fördomar: ”stereotypa föreställningar (dvs tanken att typiska medlemmar av målgruppen har vissa egenskaper eller karaktärsdrag), symboliska föreställ-

© Studentlitteratur

151

Del 1 En begreppsmässig referensram

ningar (dvs tanken att typiska medlemmar av gruppen kränker traditionella seder och värderingar som omhuldas av majoriteten), känslor som väcks av en eller flera medlemmar av gruppen och tidigare erfarenheter av medlemmar av gruppen (Jones, 1997, s. 146). Jones diskuterar också Solomons m.fl. teori om terrorregimen (1991). I det avseendet utvecklar folk vad man kallar en ”kulturell ångestbuffert” (s. 93) som svar på dödsfruktan. ”Enligt denna teori kan de som konfronteras med rädslan för döden genom sociala jämförelser, kognitiva och emotionella processer stärkas i sitt engagemang i en kulturell världsåskådning genom att ansluta sig till dem som delar den och stöta bort dem som hotar den” (Jones, 1997, s. 147). Jones förklarar att på senare år har: ” ... socialpsykologiska idéer om fördomar vidgats från de tidigare, en fast övertygelse om fördomarnas avsiktliga självbevarande natur, till åsikten att fördomar mycket väl kan vara oavsiktliga och rentav omedvetna ... Denna förskjutning från individuell motivation till omedveten kognitiv bearbetning av fördomsfull social information erkänner underförstått att fördomarna kan ha sitt ursprung utanför den individuella fördomsfulla personen även om de uttrycks som en direkt återspegling i individuellt beteende” (ibid ss. 149–150).

Flyktingar och invandrare kan som alla andra hysa fördomar eller vara utsatta för fördomar antingen på grund av personliga faktorer eller på grund av tidigare eller nuvarande samhällelig påverkan.

Fördomar – att hysa fördomar Flyktingar och invandrare kan komma till det nya landet med sina tidigare fördomar. Många flyktingar har flytt från de blinda fördomarna i religiöst och politiskt förtryck, tortyr och krig med dess grymheter. I exilen kan flyktingen hysa fördomar mot de individer, grupper eller nationer som på något sätt har varit eller antas ha varit inblandade i det som orsakat de tidigare upplevelserna i hemlandet. Om en flykting eller invandrare ger uttryck åt sina fördomar mot någon annan minoritetsgrupp i samhället, kan det vara viktigt att förstå den historiska bakgrunden till fördomarna. En person kan komma till det nya landet med positiva eller negativa generaliseringar och fördomar mot invånarna där. De första intrycken av invånarna i det nya landet eller deras handlingar kan påverka vederbörandes attityd mot andra människor i det nya landet och leda till fördomar mot dem. De omständigheter som ger upphov till fördomsfullhet kan omsluta en persons hela existens och bli tillvarotillståndet fördomar – att hysa fördomar.

152

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Fördomar – att utsättas för fördomar Vad händer med den flykting eller invandrare som måste leva med fördomarna hos invånarna i det nya landet? May (1972) diskuterar flera steg som kan leda till våld som resultat av att utsättas för andras fördomar. När en individ eller grupp känner att de förvägras rätten att förverkliga sina möjligheter på grund av fördomsfulla attityder, kan de bli passiva, självmordsbenägna eller aggressiva. Om deras aggressivitet inte leder till någon positiv förändring, kan den orsaka ett destruktivt beteende. Utan bejakande kan individen eller gruppen bli aggressiv. Om denna aggressivitet inte uppmärksammas och åtgärdas genom försök att förändra villkoren, kan den följas av våld i samhället. Vrede och aggressivitet används destruktivt mot samhället i stället för att användas konstruktivt för förändringar. Följden av att utsättas för fördomar uppges av flyktingar och invandrare i denna undersökning stundom ta överhand över deras liv så att det utvecklas till tillvarotillståndet fördomar – att utsättas för fördomar.

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: fördomar Följande fallbeskrivning visar hur individens kollektiva och historiska bakgrund kan påverka hans/hennes medvetna eller omedvetna fördomar – att hysa fördomar eller tillvarotillståndet. Fallbeskrivning 5.46 En kvinnlig invandrare, 31 år, 2 år i Sverige, hemmafru; hennes man, 38 år. De har 4 barn, 14, 12, 10 och 6 år gamla. Orsak till behandlingen: hysteri, vägran att söka medicinsk hjälp. Behandlingsform: stödjande samtal, 1 gång i veckan. Varaktighet: 3 timmar. Sammanfattning: Kvinnan var ute och köpte mat när hon kollapsade i svåra magsmärtor. Hon fördes i ambulans till ortens sjukhus. När den jourhavande kvinnliga läkaren ville undersöka henne, blev kvinnan hysterisk och vägrade. Hon talade ingen svenska eller något annat språk på vilket hon kunde kommunicera med sjukhuspersonalen. Någon tolk fanns inte tillgänglig. När hennes man kom och talade med henne, förklarade han för sköterskan att hans fru var rädd för att den mörkhyade kvinnliga läkaren var från ... , ett land som deras eget land legat i krig med i många år. Sjukhuset var litet och läkaren var den enda specialist som fanns att tillgå. Hon försökte förklara för kvinnan att trots att hennes föräldrar kommit från detta land, var hon inte någon fiende utan ville bara hjälpa henne. Sjukhuspsykologen besökte kvinnan 3 gånger. Kvinnan talade om sitt lands historia och de grymheter de fått utstå från fiendelandet. T: ”Men dok© Studentlitteratur

153

Del 1 En begreppsmässig referensram

torn du träffade är född i Sverige och hon vill bara hjälpa dig.” Den kvinnliga läkaren besökte kvinnan flera gånger och talade med henne. Slutligen gick hon med på att låta sig undersökas.

Följande fallbeskrivning visar en persons fördomar mot invånare i det nya landet, grundade på hur en av dem handlat mot honom. Fallbeskrivning 5.47 En manlig flykting, 35 år, 6 år i Sverige, hemspråkslärare (universitetslärare i hemlandet). Orsak till behandlingen: depression, mardrömmar. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Under de inledande samtalen berättade patienten att han hade flytt från nästan konstanta trakasserier av polisen i sitt hemland i Afrika. När han kom till Sverige möttes han på flygplatsen av en ovänlig svensk polisman. Han kvarhölls i flera dagar i ett litet låst rum. Efter det var han misstänksam mot alla representanter för de svenska myndigheterna, inklusive advokaten som hade hand om hans asylärende. Han fick asyl i Sverige, men han litar inte på någon. Han tror att alla svenskar är negativa eller hyser fördomar mot personer med svart hud. Efter de inledande samtalen kom psykoterapeuten fram till att mannens depression utvecklats på grund av flera tillvarotillstånd: saknad, längtan, sorg och bitterhet. Men tillvarotillståndet fördomar hindrade honom från att arbeta sig igenom depressionen som var en följd av de andra tillvarotillstånden. I stället var han ständigt arg och klagade på svenskarna. Det förefaller som om hans första realistiska intryck av den ovänliga polismannen format en stereotyp av ”ovänliga svenska myndigheter” och lett till en generalisering av hans attityd mot de flesta svenskar och slutligen till fördomar mot dem. Han hade samtyckt till att gå i psykoterapi endast hos någon ”som inte var svensk”. Behandlingen fokuserades på tillvarotillstånden och de trauman han upplevt i hemlandet och vid ankomsten till Sverige.

Nästa fallbeskrivning visar tillvarotillståndet fördomar – att utsättas för fördomar som uppstår hos flyktingen eller invandraren till följd av extremt fördomsfullt beteende hos en liten men farlig krets av människor. Fallbeskrivning 5.48 En manlig flykting, 45 år, 17 år i Sverige, kontorsanställd (jurist i hemlandet); hans fru, 39 år, undersköterska. De har 2 barn, 19 och 15 år. Orsak till behandlingen: fysisk misshandel. Behandlingsform: kristerapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 6 månader.

154

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

Sammanfattning: Mannen, hans fru och deras första barn kom till Sverige sedan han frigivits efter 5 år i fängelse med upprepad tortyr. De hade byggt upp ett bra liv i landsflykten, medan han fortsatte sin politiska aktivitet för att hjälpa till att uppnå en demokratisk förändring i sitt hemland. Han och hans familj hade snabbt blivit accepterade av många svenskar, men han var medveten om en växande ovilja mot flyktingar. Under deras 17 år i Sverige hade ingen i hans familj varit utsatt för diskriminering eller fördomar. Så en kväll när han var på väg hem, attackerades han och misshandlades av ett gäng svenska ungdomar. ”Ut ur Sverige. Åk tillbaka till ditt eget land”, skrek de medan de sparkade och slog honom. De lämnade honom medvetslös på en isig vintergata. När han vaknade låg han på sjukhus. Någon hade ringt polisen om överfallet. Flera veckor senare började mannen lida av sömnlöshet och mardrömmar, han blev aggressiv mot familjen och sjukskrev sig. En vän föreslog att han skulle träffa en psykolog som han kände. Fängelsevistelsen och tortyren han fått utstå i hemlandet nämndes. Efter flera samtal berättade mannen för terapeuten om sin förtvivlan och vrede och slutligen också om den rädsla han kände. Han var för uppskakad för att återvända till arbetet men fortsatte behandlingen. Efter flera månader kunde han börja arbeta igen. Hans förträngda trauman från tiden för 17 år sedan hade väckts till liv av händelsen.

Tillvarotillstånd: syndabocken – ett syndrom – Att vara syndabock – Att känna sig som en syndabock Syndabocken definieras som en individ, en grupp eller en kultur som drivs till svaghet och maktlöshet av andra och tvingas bära skulden och lida för andras misstag, fruktan och otillräcklighet. Det kan gå så långt att syndabockarna slutligen själva tror att de är svaga och maktlösa. De personer som utser syndabockar är rädda för att tillstå sin egen svaghet och maktlöshet. I stället projicerar eller tvingar de sina känslor på andra. Eftersom syndabocken speglar deras egen ofullkomlighet, hatar de, misshandlar eller massakrerar honom. Genom att göra så försöker de som utser syndabockar att utplåna de sidor hos sig själva som de mest fruktar och som speglas hos syndabocken. Att utse en person, en grupp eller en kultur till syndabock och att vara eller känna sig som en syndabock sker av olika ekonomiska, sociala och/eller psykologiska skäl (Adler, 1927; Bettelheim och

© Studentlitteratur

155

Del 1 En begreppsmässig referensram

Janowitz, 1950; Deaux m.fl., 1993; Erikson, 1950; Freud, 1921, 1930; Fromm, 1959; Jones, 1997). Ett syndrom är något som påverkas av någonting annat. Det är en progressivt pågående process eller ett händelseförlopp. Tillvarotillståndet syndabocken – ett syndrom är resultatet av en dubbelsidig rädsla – å ena sidan rädslan hos dem som utser syndabockar, å andra sidan syndabockarnas rädsla (eller rädslan hos dem som känner sig som syndabockar). Syndabocken – att vara syndabock Flyktingar och invandrare blir lätt syndabockar i sina nya samhällen (Fromm, 1959; Gans, 1962; Hunter, 1964; Kristal-Andersson, 1981; May, 1967, 1972; Wong, 1962; Wurmser, 1994). Som fallbeskrivningarna i denna undersökning visar, vittnar de om känslor av sårbarhet beroende på flykting-/invandrarsituationen, de tillvarotillstånd de går igenom och andra aspekter av referensramen. De kanske redan har brist på självförtroende, nedsatt självkänsla, känner passivitet, hjälplöshet och avsky mot sig själva, vilket rollen som syndabock förstärker. På grund av detta förefaller de att vara mer känsliga för andras negativa attityder och handlingar. Redan vid ankomsten till det nya landet kan flyktingar och somliga invandrare lida av känslan av att vara eller tillvarotillståndet syndabock. De kan tidigare ha tvingats bli eller känna sig som syndabockar – i barndomen och/eller på grund av andra personliga eller kollektiva erfarenheter i hemlandet. Sådana erfarenheter kan leva kvar hos individen och kan få honom/henne att känna sig som ett offer eller en syndabock i det nya landet, även om han/hon inte är det. Men om denna person också får utstå mentalt eller fysiskt översitteri från invånarna i det nya landet, kan han/hon drabbas hårt (eftersom han/hon kanske också påminns om det förflutna). Detta tycks framför allt vara fallet för sådana personer som har överlevt traumatiska upplevelser. Hur flyktingen, den traumatiserade eller torterade flyktingen, invandraren och deras barn hanterar rollen som syndabock kan också bero på andra aspekter av referensramen. Syndabocken – att känna sig som syndabock Nästan alla kan någon gång i sitt liv uppleva känslan av att vara syndabock – t.ex. genom att bli orättvist beskylld, kritiserad eller dömd; eller orättvist behandlad utan att kunna försvara sig. Vederbörande kan känna sig svag och hjälplös mot angreppet från andra eller känna fruktan. Man kan tycka synd om sig själv och ur stånd att klara sig (Bion, 1961; Eisenberg och Cialdini, 1984; Fromm, 1959, 1973). Om någon ständigt känner sig som en syndabock kan det leda till tillvarotillståndet syndabock – att känna sig som syndabock. Det omsluter hela människan. Nu dömer, beskyller, kritiserar 156

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

och angriper han/hon sig själv, med eller utan dessa angrepp utifrån. Hos somliga individer kan känslan av att vara syndabock eller tillvarotillståndet bero på speciella barndomsupplevelser. En flykting-/invandrare kan samtidigt uppleva båda sidorna av syndromet i tillvarotillståndet syndabocken.

Fallbeskrivningar – tillvarotillstånd: syndabocken – ett syndrom Följande fallbeskrivning är ett exempel på tillvarotillståndet syndabocken – att vara syndabock, när det grundar sig på verkligheten. Fallbeskrivning 5.49 En flyktingfamilj; en man, 35 år, fabriksarbetare, hans hustru, 34 år, arbetar på daghem. 13 år i Sverige. De har 2 söner, 16 och 17 år gamla. Orsak till socialarbetarens besök: offer för fördomsfulla handlingar. Behandlingsform: familjerådgivning. Varaktighet: 2 veckor. Sammanfattning: Mannen satt fängslad i ett år och utsattes för svår tortyr innan han släpptes och fick asyl i Sverige genom påtryckningar från Amnesty. Han var då 22 år. Hans fru var 21 år och arbetade på ett daghem i hemlandet när militärpolisen mördade flera föräldrar i barnens åsyn. Familjen togs väl emot av de svenska myndigheterna när de anlände. De fick genast en lägenhet och plats för barnen på ett daghem så att föräldrarna kunde läsa svenska och sedan börja arbeta. Tidigt en kväll var kvinnan på väg hem med sina söner som då var 3 och 4 år gamla. Två män kom fram till henne och kallade henne ”jävla svarta hora”. En av männen försökte gripa henne om brösten och den andre sparkade henne mellan benen. Hon knuffade dem ifrån sig. Barnen började skrika. Männen blev rädda och sprang från platsen. Hon var chockad över att detta ”kunde hända i Sverige” men gjorde ingen polisanmälan. Grannarna och daghemspersonalen var förfärade och fulla av deltagande. Händelsen inträffade för 13 år sedan. Nyligen kunde familjen efter många års sparande köpa ett litet hus i ett villaområde i samma stad. Två dagar efter inflyttningen i sitt nya hem fick de ett kuvert med mänskliga exkrementer och en lapp med texten ”Försvinn” genom brevlådan. En vecka senare fick de ett nytt brev med exkrementer och en hotelse att om de inte lydde skulle man sätta eld på huset. Mannen gjorde polisanmälan. Polisen visade deltagande men kunde inte göra mer än kontakta de sociala myndigheterna. En socialarbetare besökte familjen. Kvinnan förklarade att hennes man var sömnlös, isolerade sig, var djupt deprimerad och undvek hustrun och barnen. De erbjöds familjerådgivning. Han ville inte gå med på någon form av behandling. ”Det är deras problem, inte mitt”, sa han till socialarbetaren.

© Studentlitteratur

157

Del 1 En begreppsmässig referensram

Följande fallbeskrivning visar vilka psykologiska konsekvenser tillvarotillståndet syndabock – att känna sig som en syndabock kan få när det grundar sig på den verkliga flykting-/invandrarsituationen. Fallbeskrivning 5.50 En kvinnlig flykting, 27 år, från ett land i Mellanöstern, 2 år i Sverige, arbetslös (chefssekreterare på ett internationellt företag i hemlandet). Orsak till behandlingen: depression, självmordstankar. Behandlingsform: psykoterapi, 2 gånger i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Hon tvingades fly från sitt land när mannen hon sammanlevde med, en jurist, greps av regeringssoldater och avrättades strax därpå. Hon lämnade efter sig kärleksfulla, modernt tänkande föräldrar och en syster, bröder och deras familjer och kom ensam till Sverige. I sitt eget land var hon oberoende, trygg, öppen och glad och hon älskade livet. Efter omkring 9 månader i exil började hon känna sig som en syndabock – med minskad självkänsla och minskat självförtroende, hon tyckte synd om sig själv, blev deprimerad och kunde inte klara sig själv längre. Flera händelser ledde till detta. När hon kom till Sverige sökte hon genast arbete i en internationell firma. Hon var säker på sina kvalifikationer som sekreterare med goda språkkunskaper. Hon talade flytande engelska och franska och höll redan på att lära sig svenska. När hon intervjuades för en anställning på det första stora företaget, fick hon nej för att hon var ”muslim”. Personalchefen förklarade för henne att det serverades fläskkött i lunchrummet minst en gång i veckan. Hon skrattade för sig själv när hon lämnade intervjun. Senare berättade hon under våra samtal att hennes familj aldrig varit religiösa muslimer och att hon själv ätit fläskkött. Efter 9 månader i Sverige hade chocken efter landsflykten, hennes älskades död och ensamheten i det nya landet lett till att hon hamnade i en djup depression. Hon kunde inte gå upp ur sängen, inte företa sig någonting och ville inte leva, förklarade hon. P: ”Jag hade tappat lusten att fortsätta att kämpa ... och att skratta!” Hon gick till den psykiatriska avdelningen på ortens sjukhus och träffade en psykolog som talade lika bra engelska som hon själv. Men psykologen ville inte tala med henne om hennes depression och ensamhet och självmordstankar, eftersom hon tyckte att hon ”inte kunde förstå henne” därför att hon kom från ”en annan kultur”. I det läget kände hon sig ännu mer förtvivlad och ensam och tyckte ännu mer synd om sig själv. Hon tyckte att hon kände sig ”dålig och annorlunda” för att hon råkade ”komma från Mellanöstern”. Trots att hon

158

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

kunde förklara sina problem på perfekt engelska för den svenska psykologen och fast hennes känslor grundade sig på en verklighet som vilken känslig människa som helst kunde förstå och lyssna på, fick hon ingen behandling och lämnades ensam att sörja över sin älskades plötsliga och traumatiska död och sin brådstörtade flykt från familj, vänner och ett hemland som hon älskade och saknade. Så småningom började hon umgås och skaffa sig vänner från Sverige, andra länder och sitt eget hemland. Hon var i grunden vänlig och öppen, men i stället för att få ge uttryck åt sin sorg, längtan och saknad inför en kvalificerad och känslig yrkesman, började hon skriva ner sin inre smärta i en dagbok och tala om det med sina nya vänner. Hon hade också telefonkontakt med sin familj varje vecka. Allt detta höll henne uppe utåt. Men inom sig var hon alltjämt lika förtvivlad med en smärta som gav henne självmordstankar. Tidigt en kväll när hon väntade på bussen inne i centrum för att åka hem kom en blond blåögd man i 30-årsåldern fram till henne och frågade ilsket vad hon hade i Sverige att göra, ”du, din jävla svarta hora”, sa han. Hon svarade inte. Han tog henne i armen och körde fram ansiktet mot henne och sa med hög röst: ”Ge dig iväg från det här landet, din svarta hora!” och så knuffade han omkull henne och gick därifrån. Ingen på den livligt trafikerade gatan försökte hjälpa henne. Hon reste sig. Hon var chockad men inte fysiskt skadad. Hon tog sig hem till lägenheten och grät och ropade inom sig gång på gång: Svarta hora, svarta hora, svarta hora. Hennes självmordstankar omsattes i handling. Hon tog tabletter men ringde sedan till en vän som genast kom. En kort tid efter detta träffade hon en ny psykolog. När kvinnan mötte den nya psykologen talade hon mycket god svenska, nästan utan brytning. Hon var på defensiven. P: ”Jag tycker inte om psykologer.” Kvinnan förklarade varför. Psykologen försökte skapa en trygg atmosfär så att hon kunde ge uttryck åt sin vrede, besvikelse och frustrering över sin tidigare behandling. P: ”Hon hade fel, eller hur?” T: ”Hon erkände sin begränsning för dig. Men det hjälpte ju inte dig. Kan du säga hur du känner dig här tillsammans med mig? Jag är också psykolog.” P: ”Jag vet inte.” T: ”Du kanske känner någonstans inom dig att jag också kan säga att jag inte förstår och att jag inte vill hjälpa dig,” P: ”Kanske ...” T: ”Men så är det inte. Ibland kanske vi missförstår varandra på grund av våra olikheter. Men jag ska alltid försöka att lösa problemen tillsammans med dig.” P: ”De hatar mörka människor här. Jag står inte ut med det.” T: ”Låt oss prata mer om det.”

© Studentlitteratur

159

Del 1 En begreppsmässig referensram

Tillvarotillståndet syndabocken grundade sig på den verklighet hon hade mött. Hon var så sårbar på grund av allt hon gick igenom, d.v.s. tillvarotillstånden främlingskap, sorg, ensamhet, längtan, saknad och degradering av värderingar, underlägsenhet, rotlöshet, bitterhet, misstänksamhet, fördomar – att utsättas för fördomar, att hysa fördomar. Kvinnan sökte först professionell hjälp men vägrades behandling. Att utses till syndabock av en berusad svensk skulle inte ha vållat så stora svårigheter och lett till ett självmordsförsök om hon hade gått i psykologisk behandling. Hon började känna sig som en syndabock på grund av sin flykting-/invandrarsituation, de tillvarotillstånd hon gick igenom, alla grundade på verkligheten, och dessutom en traumatisk livskris som hon inte hade bearbetat. Hon försökte möta allt detta på ett positivt sätt, men hejdades först i varje instans. Under den första perioden av sin terapi började kvinnan umgås med andra människor igen och tänka på att söka arbete eller börja studera på universitetet. P: ”Jag tänker inte längre på att ta livet av mig. Jag ville i varje fall inte dö. Jag vet att min familj älskar mig. Jag måste finna ett sätt att leva här. Jag måste.” Vid slutet av terapin hade kvinnan bearbetat tillvarotillståndet syndabocken och förstod hur det hade försvårat hennes livssituation. Hon bearbetade också sina trauman och de andra tillvarotillstånden, som tillvarotillståndet fördomar. P: ”Jag kan inte vara rädd för varje blond man jag står bredvid på gatan eller på bussen. Sen det där hände har jag träffat många trevliga svenskar. Jag kan fortfarande känna ett styng av fördomar inom mig – när ska han knyta den där näven mot mig! Det är löjligt. På bussen stelnar jag till ibland och blir rädd. Jag såg faktiskt en man härom dagen som var ohövlig mot en utländsk kvinna. Han trängde sig före henne. Då sa en annan man till honom: ’Hon har lika stor rätt att komma med bussen som du!’ Vet du, jag gick fram och tackade honom. Han såg förvånad ut. Då berättade jag för honom vad som hade hänt mig en gång. Han sa: ’Jag är så ledsen och skäms över mina landsmän som gör sånt!’ Så nu vet jag att det finns alla sorters människor här i världen, till och med i Sverige.” Arbetet fortsatte ända in i det sista stadiet av tillvarotillståndet syndabocken. Nu kunde hon sammanfatta och sluta sig till hur det hade påverkat andra tillvarotillstånd, de andra aspekterna och de företedda symtomen, svårigheterna och problemen. P: ”Jag ska aldrig glömma de där upplevelserna. De har kvarlämnat ett ärr inom mig. Ett ärr som jag inte behövde efter min fästmans död och sedan jag ryckts iväg från min familj och livet därhemma. Men jag inser nu att det bara var en psykolog som inte visste eller kunde tillräckligt

160

© Studentlitteratur

5 Aspekt ett – tillvarotillstånd

mycket för att hjälpa mig och en man som knuffade mig. De andra – de likgiltiga som såg honom göra mig illa, de finns överallt ... och så finns det andra som bryr sig om och förstår och som försöker ändra på sig själva och sin omgivning.” T: ”Du gör det nu.”

Följande fallbeskrivning illustrerar tillvarotillståndet syndabocken – att känna sig som en syndabock när det grundar sig på verkligheten i det förflutna och nuet. Fallbeskrivning 5.51 En manlig invandrare, 23 år, 11 år i Sverige, arbetslös. Orsak till behandlingen: tvångsmässiga tankar på döden. Behandlingsform: terapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Han kom till Sverige från Mellanöstern med sina föräldrar som bytte till ett svenskt efternamn kort efter ankomsten. Han är mörkhyad. Han är arbetslös men har sökt arbete i flera månader sedan han avslutade sina högskolestudier. Under det första samtalet berättade han att han brukade kallas till intervju när han sökte ett arbete, men när arbetsgivarna fick se honom och hans mörka hud, sa de alltid att platsen redan var tillsatt. Detta hade hänt flera gånger och nu ville han inte söka fler jobb inom sitt ämnesområde. Hans tidigare liv i Sverige hade varit svårt. Han blev inte mobbad när han började skolan som 12-åring, men de andra barnen undvek honom. Han var den enda invandraren i klassen. Han var isolerad och hade inga vänner, men älskade att läsa och var mycket duktig i skolan. Hans föräldrar hade aldrig funnit sig till rätta med livet i det nya landet och bägge var olyckliga och deprimerade under alla åren. De drömde hela tiden om att flytta tillbaka till hemlandet, men gjorde det inte. För tre år sedan när han var 20 år hade ett fyllo på tunnelbanan kallat honom ”nigger”. Han svarade på flytande svenska att han inte var någon neger och till och med hade ett svenskt efternamn. Den berusade mannen sa att han ljög, knuffade honom och började slåss. Två andra svenskar gav sig in i slagsmålet, med resultat att den unge mannen tillbringade 3 dygn på sjukhus. Sjukhuset rapporterade händelsen till polisen, men hans familj ville inte göra någon anmälan. De var rädda och ville att han skulle glömma hela saken och inte ställa till med bråk. Han gjorde själv polisanmälan. De 3 männen fick en reprimand av rätten, men inga straff utmättes, eftersom rätten framhöll att han hade slagit tillbaka. Till en början tog terapin fasta på hans dödstankar och varför han hade dem. Han fick bearbeta tillvarotillståndet syndabocken och de andra tillvarotillstånd han gick igenom, speciellt identitetslöshet och underlägsenhet, © Studentlitteratur

161

Del 1 En begreppsmässig referensram

under hela psykoterapiperioden. Efter 2 månaders behandling hade han återfått så mycket av sitt självförtroende att han kunde börja söka arbete igen. En kort tid senare fick han en plats där hans kunskaper i tre språk och hans akademiska bakgrund sågs som en stor tillgång på en internationell firma. När behandlingen avslutades hade han flyttat från föräldrarnas bostad till en egen lägenhet och umgicks med både män och kvinnor.

162

© Studentlitteratur

6 Aspekt två – adaptionscykeln

6 Aspekt två – adaptionscykeln Referensramens andra aspekt är ”adaptionscykeln”. Den beaktar den tidsperiod individen har vistats i det nya landet och effekterna av den. Det är ett sätt att bestämma hur väl han/hon har lyckats bli en del av det nya landet, vad detta har för inflytande på andra aspekter i referensramen och nuvarande svårigheter. Processen kan slutligen leda till att personen införlivas med det nya landet. Inom en familj kan olika medlemmar befinna sig på olika stadier och gå igenom adaptionscykeln på olika sätt.

Adaptionscykeln handlar om den tid individen har vistats i det nya landet och effekterna härav. Adaption är ett ord som används för att beskriva den process som sker då flyktingen/invandraren accepterar sig själv i det nya landet. Adaption är en process av pågående samspel mellan individen och hans/hennes omgivning, som karakteriseras av en ömsesidig växling och modifiering av beteenden och situationer så att konflikter mellan rivaliserande inre och yttre krafter kan elimineras på det ena eller andra sättet (Trankell, 1971). Enligt Westin (1971, 1975) är adaption en dynamisk, aldrig statisk process som bör undersökas utifrån psykologiska och sociala förändringar. En cykel är en tidsperiod under vilken vissa händelser och fenomen upprepar sig (Webster’s, 1974, 1984). Westin (1971) har beskrivit en adaptionscykel baserad på den tidslängd då individen vistats i det nya landet och effekterna av den. Det finns tre stadier i denna cykel: ankomst, möte och tillbakablick. I varje stadium har flyktingen/invandraren vissa känslor och en viss relation till det nya landet och hemlandet. De jämförs och står tidvis i konflikt med varandra. Dessa stadier inträffar genom åren i det nya landet, för längre eller kortare tidsperioder, och leder till att individen antingen blir delaktig i det nya landet eller förblir en outsider. Redan i början av sitt kliniska arbete märkte författaren att tidslängden i det nya landet och individens anpassning till detta tycktes ha en avgörande betydelse i psykoterapi och stödarbete. De föreföll att påverka flyktingens eller invandrarens (och hans/hennes familjs) sätt att hantera aspekterna i referensramen och det sätt på vilket svårigheterna löstes. Författaren började använda strukturen i diagnostik och behandling och kallade den ”adaptionscykel”. Den hjälpte till att bestämma hur väl individen/familjen hade anpassat sig till det nya landet, vad detta hade för inflytande på aspekterna i referensramen och på aktuella svårigheter.

© Studentlitteratur

163

Del 1 En begreppsmässig referensram

Adaptionscykeln visas i nedanstående tabell: Tabell 6.1 Adaptionscykeln. Stadium

Relation till det nya landet

Relation till hemlandet

1. Ankomst 2. Möte 3. Tillbakablick

Det okända Det nya Det annolunda

Det frånvarande Det självklara Det saknade

Stadium 1. Ankomst innehåller alla kontraster, jämförelser och konflikter mellan det frånvarande hemlandet och det okända nya landet. Stadium 2. Möte innehåller kontraster, jämförelser och konflikter mellan det självklara tidigare hemlandet och det nya i det nya landet. Stadium 3. Tillbakablick innehåller kontraster, jämförelser och konflikter mellan det saknade i det tidigare hemlandet och det annorlunda i det nya.

I varje stadium av adaptionscykeln möter individen det nya landet i kontrast till hemlandet. Varje stadium innehåller jämförelser som görs på en medveten eller omedveten nivå. Jämförelserna kan leda till konflikter inom honom/henne och med andra. Om han/hon kommer över dessa, går han/hon vidare till nästa stadium av anpassning eller förblir – om också bara på insidan – en del av sitt gamla hemland. Denna process leder slutligen till att personen införlivas med det nya landet. I rapporteringen från populationen i hela undersökningen framgår det att varje person går igenom dessa stadier på olika sätt. Somliga stiger upp från ett stadium till ett annat på kort tid, medan andra stannar kvar i ett stadium under många år och kanske aldrig förmår lämna det. Stadierna förefaller att kompliceras ytterligare när de ingår i en cykel, d.v.s. upprepas gång på gång. En person kan lyckas gå igenom ett stadium och fortsätta till nästa, bara för att falla tillbaka igen.

Stadium 1 – ankomst Under denna period står det okända i det nya landet i kontrast till det frånvarande i det tidigare hemlandet. Flyktingen/invandraren möter den konkreta okända yttre världen och den känslomässigt okända inre världen i det nya landet. Förtrogenheten med det gamla hemlandet är frånvarande. För att komma fram till stadiet möte tycks man bli tvungen att acceptera tomheten i det frånvarande och förmå bearbeta den personliga betydelsen i detta så att man kan öppna sig för det okända. Detta sker genom jämförelser och konflikter mellan det okända och det frånvarande. I det okända finns 164

© Studentlitteratur

6 Aspekt två – adaptionscykeln

en osäkerhet, medan det frånvarande innehåller det välkändas trygghet. Om flyktingen/invandraren undviker mötet med det okända kan han/hon bli kvar på ankomststadiet för att aldrig nå längre. Han/hon förblir en outsider i det nya landet, också efter många år. Livet förefaller kretsa kring det frånvarande. Han/hon drömmer om att återvända till det gamla hemlandet och stannar kvar på ankomststadiet. Men om han/hon kan möta det okända i det nya landet och acceptera det frånvarande i det gamla hemlandet, om också bara tillfälligtvis, tycks han/hon vara i stånd att fortsätta till nästa stadium.

Stadium 2 – möte I det andra stadiet kan det okända betraktas som det nya. Personen säger sig möta det nya som står i kontrast mot det självklara i hemlandet. Han/hon tycks uppfatta och bedöma det nya genom det självklara. Han/hon måste revidera och acceptera sitt personliga referenskomplex som fortfarande finns i det självklara. Tidvis uppges detta vara en svår och förvirrande omställningsprocess där både det nya och det självklara ifrågasätts. Under mötesstadiet förefaller han/hon att vara mer sårbar i sina relationer med människor både från det gamla hemlandet och det nya landet. Det uppstår många situationer som kan förefalla absurda och orsaka ångest. Individen kan falla tillbaka till ankomststadiet. Omställningsprocessen inom mötesstadiet verkar ta många år, ibland en livstid, och upprepas gång på gång genom åren. De flesta flyktingar och invandrare tycks aldrig bli i stånd att ta steget fullt ut till nästa stadium, det sista: tillbakablick. De kan inte klara av alla konflikter i det nya. I stället stannar de kvar på mötesstadiet för resten av livet. Men om individen förmår konfrontera det självklara med det nya, kan han/hon lyckas anpassa sig och nå fram till stadiet tillbakablick.

Stadium 3 – tillbakablick Under detta stadium tänker personen tillbaka på det förflutna. Det saknade i hemlandet står i kontrast till allt som förblir annorlunda i det nya landet. Hur väl individen fungerar i det nya landet och blivit en del av det tycks inte göra någon större skillnad i det tillbakablickande stadiet. Tillbakablickandet fortsätter i form av tysta funderingar eller melankoli över det saknade i hemlandet, som har ändrat innebörd. Individen säger sig uppleva ögonblick då han/hon ser tillbaka på sitt föregående liv i hemlandet. Dessa tycks inträffa då och då eller ständigt under det sista stadiet. Han/hon upplever inte den tillfälliga tomheten av det frånvarande som under ankomst© Studentlitteratur

165

Del 1 En begreppsmässig referensram

stadiet. Under det tillbakablickande stadiet finns saknaden alltid med. Tillbakablickandet sägs övermanna allt annat hos vederbörande och kan slutligen förvandlas till den existentiella otrygghet som förefaller vara så karakteristisk för detta sista stadium. Då tycks det saknade bli något oundvikligt. Det kan upplevas som att inte helt och hållet tillhöra det nya landet eller som en existentiell otrygghet. Om den existentiella otryggheten håller i sig under en längre tid, kan den förvandlas till existentiell tomhet, något som kan leda till en långvarig period av djup förtvivlan och ifrågasättande av livet. Det annorlunda sägs vara något som man ständigt observerar under det tillbakablickande stadiet och som hindrar personen från att helt och hållet bli en del av det land där han/hon lever. Ett införlivande av det nya har ägt rum, men han/hon kan känna att det inte tillhör honom/henne. Han/hon kan aldrig riktigt bli en del av det – trots att han/hon talar språket, känner till hur saker och ting fungerar och har accepterat många av landets värderingar och förhållningssätt. Han/hon kan vara förtrogen med hur samhället fungerar, också i hemmet. Men ändå tycks det annorlunda alltid finnas med, det känns i allt som han/hon inte kan hantera eller acceptera. Han/hon kan alltid fås att känna sig ovälkommen. Det kan upplevas på många vis – från en banal replik eller folk som stirrar i tunnelbanan och på bussen till verkligt diskriminerande handlingar och fördomar. Det land som personen tillhört i många år kan plötsligt återigen bli annorlunda. Under det tillbakablickande stadiet förefaller det inte att finnas någon nöjaktig lösning på svårigheterna i adaptionsprocessen. De konflikter som ännu återstår mellan det annorlunda i det land där han/hon nu lever och det saknade i hemlandet kan inte bearbetas förrän han/hon kan återvända – om ens det hjälper. Invandraren kan ha möjlighet att resa tillbaka. Men flyktingen har det inte. I detta stadium är det annorlunda kanske inte längre någonting okänt för honom/henne, men somliga individer kan inte acceptera det och deras reservationer kan ta sig uttryck i isolering och ibland depression. Det tillbakablickande stadiet förefaller att vara jämförbart med sorgen över en älskad människas död och all den inre smärta som hör ihop med accepterandet av döden. Om han/hon kan arbeta sig igenom denna period, kan det saknade bli en källa till inspiration och liv.

Fallbeskrivningar – adaptionscykeln Följande fall har valts för att illustrera adaptionscykelns olika stadier och hur de kan påverka flyktingen/invandraren och hans/hennes familj. Det första är ett exempel på ankomststadiet och hur varje medlem av familjen kan gå igenom detta första stadium på olika sätt.

166

© Studentlitteratur

6 Aspekt två – adaptionscykeln

Fallbeskrivning 6.1 En flyktingfamilj; 2 vuxna, mannen, 35 år, är fabriksarbetare; hustrun, 33 år, hemmafru, studerar svenska; 2 barn, flicka och pojke, 10 och 12 år gamla, går i skolan. Ett år i Sverige. Anledning till terapin: att få hjälp med den praktiska och sociala anpassningen. Behandlingsform: hembesök, 1 gång i månaden. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Mannen är politisk flykting. Han har gått igenom en intensivkurs i svenska och arbetar på fabrik. Han saknar sina släktingar som är kvar i hemlandet och oroar sig för vänner som fortfarande sitter i fängelse. Han är politiskt aktiv för deras räkning i Sverige. Han accepterar det frånvarande och försöker vara öppen mot det okända. Han drömmer om att en dag kunna återvända. Detta kanske eller kanske inte håller honom kvar på ankomststadiet. Men han verkar villig att möta det okända och acceptera det faktum att det frånvarande just nu är frånvarande. Kvinnan har gått på flera kurser i svenska men kan inte koncentrera sig på att lära sig det nya språket och talar det illa. Hon går alltjämt på språkkurs och tycker om sina studiekamrater och läraren men saknar hemlandet. Hon saknar nästan allt och alla som är frånvarande. Hon har inte försökt betrakta det okända. Barnen har börjat skolan i Sverige. De har redan lärt sig språket och har fått vänner i skolan. Barnen säger att de tycker om att bo i Sverige men de saknar sina vänner och släktingar i hemlandet och en del av maten. Men annars gillar de Sverige. Barnen möter det okända öppet. De har accepterat det okända. Utdrag ur fallbeskrivning (möte 13, efter 1 år): Familjen är nu bekant med socialarbetaren. Den här gången är barnen upprörda när hon kommer på besök och ber henne hjälpa dem. En svensk helg närmar sig och de vill klä ut sig som andra barn och måla sig i ansiktet och gå omkring i grannhusen, ringa på dörrarna och bli bjudna på godis och annat. Föräldrarna vägrar att låta dem göra det. Barnen har försökt förklara att alla andra barn gör det, men deras föräldrar ser det som tiggeri. ”I vårt land är det bara fattiga stackare som ber om mat”, säger mamman. Socialarbetaren försöker förklara att det inte är tiggeri utan barnens traditionella sätt att fira helgen. Mamman låter sig inte övertygas trots att pappan går med på att låta dem följa med. Konflikter börjar uppstå inom familjen. Barnen är öppna för nästa steg i adaptionen, mötet. Mannen kan så småningom gå in i mötesstadiet, men hustrun är kvar i ankomststadiet, utan att kunna öppna sig för eller acceptera det okända. Socialarbetaren misstänker att konflikter kan uppstå mellan dem då de olika familjemedlemmarna fortsätter eller stannar kvar i det första stadiet. © Studentlitteratur

167

Del 1 En begreppsmässig referensram

Nästa fallbeskrivning skildrar en person i det andra stadiet, mötet. Fallbeskrivning 6.2 En manlig flykting, 39 år, 5 år i Sverige, i kvalificerat yrkesarbete (liknande det han hade i hemlandet), samboende med en svensk kvinna. Orsak till behandlingen: okontrollerad aggressivitet. Behandlingsform: krispsykologiska samtal, följda av psykoterapi, 2 gånger i veckan i 6 veckor, sedan 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Han gick in i en djup depression efter ett gräl med sin sambo, då han slog henne. Han ringde till psykoterapeuten och bad om behandling ”eller att få tala om det. Jag känner en sådan skuld att jag vill dö”, sa han. Mannen har goda kunskaper i svenska. Vid det första mötet förklarade han att han skulle vilja återvända till sitt land någon gång, men att han inser och accepterar att det kan dröja många år till dess. Efter några samtal stod det klart att mycket av hans personliga referenser alltjämt var kvar i det självklara, formade i hans förra hemland. Han försökte möta det nya på ett medvetet plan men kunde inte alltid göra det omedvetet. Det avslöjades under samtalen. Till en början var det svårt för honom att inse eller medge. Han kunde uttrycka sig både på svenska och engelska och var öppen när det rörde hans inre tankar, eftersom han ville bli hjälpt. Hans svenska sambo betydde mycket för honom. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 3, efter 3 veckors behandling): P: ”Jag vill inte förlora henne för att jag sitter fast i mitt hemlands traditionella mansroll. Det vill jag inte!” ”Det kanske du inte vill, men ibland kan det helt enkelt ’dyka upp’. Du uppfostrades till man i din kultur”, påpekade psykologen när mannen förklarade för honom vad som hade lett fram till att han slog sin sambo. Det var ett skenbart banalt gräl om möbler som de tänkte köpa. Han hade sagt nej till en ganska dyr soffa. Hon höll inte med honom. Han blev ursinnig. Han förstod inte varför. ”Det hände nåt inom mig och jag slog henne. Hon blev så chockad, hon har inte sagt något om det. Nu kanske hon går ifrån mig.” T: ”Hon kanske försöker glömma det. Hon älskar dig. Hon vet att du försöker ändra dig.” P: ”I mitt land är mannens ord lag. Min pappa var sån. Men jag är emot den sortens tankar.” T: ”Du kanske är emot det intellektuellt och medvetet, men vårt omedvetna kan spela oss ett spratt, och ibland kan de värderingar vi uppfostrats med dyka upp så där som under grälet med din sambo. Det hade troligen mer med Sverige och ditt förhållande till henne att göra än bara ’det där grälet’. ” P: ”Kommer jag nånsin att kunna ändra mig?” T: ”Ja, eftersom du vill det. Intellektuellt och medvetet förkastar du en del av ditt hemlands attityder och traditioner. Det är inte lätt. Du är uppfostrad med

168

© Studentlitteratur

6 Aspekt två – adaptionscykeln

dem.” P: ”Allt är inte fel. Jag är stolt över min kultur.” T: ”Och det bör du vara! Men du reviderar och förkastar en del av den också, liksom du möter allt som är nytt och annorlunda.” P: ”Det låter väldigt förvirrande.” T: ”Det är det också. Det är antagligen därför du slog någon som du verkligen älskar, men som har en så annorlunda kultur än du.” P: ”När ska det sluta? När ska de här jämförelserna ta slut?” T: ”Det tar tid, som alla förändringar. Till sist kan du plocka ihop de delar av den nya kulturen som du vill behålla och förkasta eller återta delar av den gamla kulturen. Du kan integrera det gamla och det nya i en helhet, en vanligen mycket intressant och skapande helhet!” P: ”Hur lång tid tar det?” T: ”Det förefaller mig som om du vill möta det som är nytt och annorlunda. Det är ett skeende. Du måste låta det ta tid och ha tålamod med dig själv.” Samtalen fortsatte under mer än ett år. Man tog upp många aspekter av hans mötesstadium liksom andra faktorer i hans liv. Han kände att han ”började bli gammal” och inte hade uppnått det han ville i sitt politiska liv och sitt privatliv. Han ville ha barn. Till slut kunde han lägga fram det för sin sambo. När samtalen upphörde hade han just blivit stolt far till en dotter och börjat ge ut ett informationsblad om den politiska situationen i sitt land. Det publicerades på engelska, tyska, svenska och på hans eget språk.

Den sista fallbeskrivningen i detta kapitel illustrerar den typ av svårigheter som uppges vara vanliga hos flyktingar och invandrare under det tredje stadiet, tillbakablick. Den här mannen kom som flykting till det nya landet men är nu fri att återvända till sitt eget land. Fallbeskrivning 6.3 En manlig flykting, 58 år, 25 år i Sverige, anställd i ett akademiskt yrke; gift med en svensk kvinna, 52 år, ekonomisk konsult. De har 2 barn, 19 och 21 år gamla. Orsak till behandlingen: svår depression och självmordstankar. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 1 år. Sammanfattning: Han kom till Sverige som politisk flykting. Sedan dess har den tyranniska regim han flydde från ersatts av demokrati. Han beskriver sig själv som utan livsvilja. Han tänker ständigt på det förflutna, sin barndom och studentåren i hemlandet innan han tvingades fly. ”Vid de mest bisarra tillfällen, då jag borde koncentrera mig på annat”, förklarar han. Han känner sig ständigt deprimerad och sorgsen. Han är öppen och direkt då han talar om sitt liv och sina känslor. Efter några samtal berättar han om sin ambivalenta inställning till mycket av livet i Sverige. Han är upprörd över att hans dotter som läser medicin bor ihop med sin pojkvän. P: ”Jag tycker de borde gifta sig, men det kan jag © Studentlitteratur

169

Del 1 En begreppsmässig referensram

inte säga till henne. Min fru tycker att hon är för ung och skulle bli arg om jag föreslog det. Hon tror att jag fortfarande följer moralkoden i mitt hemlands kultur ... Det är inte bara det. Det är så mycket annat jag tänker på i fråga om min kultur och min religion. Jag lämnade det för så längesen och nu kan jag inte sluta att tänka på det. Min far och mor är döda nu. Jag saknar dem så. Jag saknar mitt land, själva landskapet, ljuset, människorna, också sättet att leva, hur efterblivet det än var. Min far var bara en enkel fiskare. Han kunde varken läsa eller skriva.” I samtal efter samtal klädde han all sin saknad och längtan i ord. Han skrattade och grät, han tänkte nästan högt. Psykoterapeuten teg för det mesta och försökte vara en spegel för hans tankar. Hans djupa depression började lätta. Han talade inte längre om att ta livet av sig, men kunde inte finna ”någon mening med det hela”. Efter mycket funderande och samtal med sin fru beslöt han att återvända ensam på besök till sitt hemland och byn där han föddes ”för att se tillbaka på det förflutna och alltings början. Då kanske jag förstår mig själv bättre.” Han kom tillbaka efter en månad. Han var glad som ett barn då han berättade för terapeuten att de flesta människorna i byn kom ihåg honom, att det hade varit många välkomstfester och många långa samtal med skratt och tårar om det förflutna och historier om hans mor och far och honom själv som barn och tonåring. T: ”Fann du vad du sökte?” P: ”Meningen med livet, menar du? Ja, den finns här hos min fru och mina barn. Vi har ett bra liv.”

170

© Studentlitteratur

7 Aspekt tre – barndomsupplevelser

7 Aspekt tre – barndomsupplevelser Detta kapitel beskriver tredje aspekten i referensramen, ”barndomsupplevelser”. Insikt i individens barndomsupplevelser i kombination med flykting-/invandrarsituationen och övriga aspekter i referensramen bör kunna alstra en djupare förståelse för nuvarande emotionella svårigheter och på vilket sätt dessa kan behandlas.

Sett ur psykodynamisk synvinkel tenderar människor omedvetet att återupprätta och upprepa vissa barndomsupplevelser och relationer. Det har varit aktiva eller passiva upplevelser, sådana som varit lugna, fridfulla och kärleksfulla eller tvärtom frustrerande, motsägelsefulla, smärtsamma och traumatiska. Erfarenheter varierar och är unika för varje individ. Han/hon påverkas av sina barndomsupplevelser livet ut. Tidvis kan en person förefalla att omedvetet regrediera till dessa, speciellt under perioder av svårigheter, kris och förändring (Bowlby, 1969; Erikson, 1950, 1968, 1976; Fairbairn, 1943; Fenichel, 1946; Freud, 1917; Jacobson, 1943; Klein, 1932). I psykoterapi och stödarbete med flyktingar och invandrare kan kompletta psykodynamiska och miljöbetingade faktorer vara viktiga att beakta. Personen kommer till det nya landet med sin unika konstitutionella och genetiska läggning. Han/hon ser och griper sig an med livet i det nya landet genom erfarenheter gjorda under tidig barndom i hemlandet (Mezey, 1960). I kombination med flykting-/invandrarsituationen och andra aspekter i referensramen kan ett beaktande av personens barndomsupplevelser leda till djupare förståelse av nuvarande emotionella svårigheter och det sätt på vilket dessa bör behandlas.

Den psykodynamiska profilen Kliniska observationer baserade på den psykodynamiska uppfattningen ger vid handen att stommen till karaktärsdaningen utformas under spädbarns- och småbarnsperioden. Den psykodynamiska uppfattningen understryker att föräldragestalternas vård och den trygga eller otrygga miljön kring spädbarnet och barnet påverkar den vuxna personligheten – den totala karaktärsuppbyggnaden och grundläggande trygghetskänslan (Freud, 1917; Klein, 1932; Mahler m.fl., 1975; Piaget, 1929).

© Studentlitteratur

171

Del 1 En begreppsmässig referensram

Kön Barnets kön kan avgöra hans/hennes sätt att se, förstå, överleva och bana sig väg senare i livet. Inställningen till ett manligt eller kvinnligt spädbarn och hur han/hon sköts och behandlas av modern eller den första vårdaren och senare av andra i omgivningen bestämmer hans/hennes uppfattning om sig själv liksom också hans/hennes könsroll senare i livet. Barnet kan ha fostrats med kärlek till en speciell könsroll eller också kan rollen ha avkrävts eller påtvingats honom/henne (de Beauvoir, 1953; Coles, 1954, 1986 a, 1986 b; Deutsch, 1945).

Ålder vid tiden för en speciell upplevelse Åldern och de speciella upplevelser som inträffar med tiden har en stor betydelse för det växande barnet. Traumatiska upplevelser som separationer, plötsliga förändringar i omgivningen, naturkatastrofer, katastrofer förorsakade av människor, krig och dess grymheter kan påverka barnets personliga utveckling. Beroende på ålder och mental utveckling tolkar han/hon dessa upplevelser, reagerar på dem och har medvetna eller omedvetna minnen av dem (Bibring, 1953; Bowlby, 1973; Mostwin, 1976).

Förstärkning En annan faktor i den totala karaktärsuppbyggnaden – och det sätt på vilket barnet (som vuxen) kommer att reagera på och lösa psykologiska och yttre svårigheter – är den förstärkning barnet får av sin omgivning. När föräldrar och människor kring barnet har varit stränga, hårda och straffande, eller öppna, vänliga, tillåtande och rättvisa, kommer hans/hennes överjagskoder senare i livet att gå i samma riktning (Miller, 1983).

Medfödda och ärftliga faktorer Oberoende av kultur har varje människa en unik medfödd och nedärvd uppsättning egenskaper som påverkar hela hans/hennes personlighet. Medfödda faktorer och hur de hanteras och tillfredsställs i tidiga år påverkar senare personligheten (Erikson, 1950, 1968; Fenichel, 1946; Mahler m.fl., 1975). Miljö I redovisningen av hela undersökningens population framstår den yttre miljön där individen tillbringat sin barndom som viktig för terapeuten och stödpersonen. Är vederbörande född i staden eller på landet? Har 172

© Studentlitteratur

7 Aspekt tre – barndomsupplevelser

han/hon växt upp under primitiva eller moderna förhållanden? Var området där han/hon föddes utsatt för naturkatastrofer? Växte han/hon upp i en fredlig atmosfär utan yttre spänningar eller var det en miljö med krig eller revolution? Var omgivningarna utsatta för både naturkatastrofer och avsiktligt vållade katastrofer? Om landet befann sig i krig eller revolution, var folket eller familjemedlemmarna direkt inblandade? Förekom det polisrazzior eller militära räder i området där han/hon föddes och växte upp? Blev människor förvisade, våldtagna, torterade, lemlästade eller dödade? Förekom flygräder och bombningar? Hur mycket av detta hörde och såg han/hon som barn? För att förstå flyktingar och en del invandrare förefaller det vara mycket viktigt att känna till det yttre kaos och det våld de tog del av innan de kom till det nya landet.

Fallbeskrivningar – barndomsupplevelser Följande fallbeskrivning illustrerar barndomsupplevelsernas inflytande på andra aspekter i referensramen. Den första ger exempel på hur ett trauma i barndomen kan påverka en aktuell livsförändring – ett svårt sorgearbete. Fallbeskrivning 7.1 En traumatiserad manlig flykting, 38 år, 10 år i Sverige, kioskägare; hans hustru, 32 år, hemmafru. Det har 2 söner, 12 och 8 år gamla. Orsak till behandlingen: sjukhusvistelse i nära nog psykotiskt tillstånd. Behandlingsform: samtal med psykolog, 2 gånger i veckan. Varaktighet: 5 månader. Sammanfattning: Han är en djupt religiös muslim. Han lever i exil i Sverige för att han och hans 2 bröder har arbetat aktivt för sitt folks rättigheter. Flera månader innan han togs i på sjukhuset hade han fått bud om att hans mor hade dött i ett läger i den ockuperade delen av landet där han var född och uppvuxen. Han kunde inte resa tillbaka till begravningen eftersom det skulle ha varit för farligt för honom. Han sörjer sin mor och tillbringar dagarna i ständig bön. Han kan inte arbeta. Flera månader senare efter en resa med inrikesflyget för att besöka vänner går han in i ett stadium av nära nog psykos och läggs in på sjukhus. Han familj ringer till psykologen som han träffade några gånger när han just kommit till Sverige. Då var han rastlös, kunde inte koncentrera sig och var osäker på om han skulle kunna stanna i Europa borta från sitt folk och den direkta politiska kampen. Men han riskerade livet om han återvände. Under dessa möten, tio år tidigare, minns psykologen att han med djup kärlek och beundran talade om sin mor som hade uppfostrat sina 3 söner ensam, sedan fadern dödats av soldater under en razzia i lägret. Han var 7 år den gången. Han såg sin pappa dödas och efteråt den blodiga kroppen

© Studentlitteratur

173

Del 1 En begreppsmässig referensram

full med kulor. Han berättade att hans mor hade offrat allt för att sönerna skulle få mat och utbildning och om möjligt ett liv i frihet. Tio år tidigare hade samtalen förts på engelska. Nu talade han flytande svenska, så gott som utan brytning. Han hälsade på psykologen när hon kom och besökte honom på sjukhuset. Sedan förklarar han vad som hänt. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 1): P: ”Jag var rädd och nervös på planet. Jag är van vid att flyga, men jag var rädd. Jag tillbringade veckohelgen med mina vänner och när jag flög tillbaka stormade det. Planet skakade. Jag mådde illa. Flygvärdinnan försökte hjälpa mig, men jag måste knipa ihop munnen för att inte skrika av skräck och hålla händerna för öronen för att inte höra bullret.” T: ”Vad var det för buller?” P: ”Planet skakade. Jag tänkte på min mor. Jag skulle vara nära henne om jag dog, tänkte jag. Och så tänkte jag på mina barn och ville gråta. Men jag satt ju i ett flygplan. Jag saknade min mor så oerhört. Det gör jag nu också.” T: ”Du var en rädd liten pojke där på planet, och kanske nu också.” Han skrattade. P: ”Jag är vuxen. Jag har egna barn. Jag har slagits för mitt folks rättigheter.” T: ”Jag vet, och nu är du rädd. Du längtar efter din mor. Du vill komma till henne. Du känner skuld för att du tänker så. Det tror jag du gör nu. Det är därför du är här.” P: ”Jag kan inte arbeta. Inte på flera månader. Inte sen hon dog. Varför var jag så rädd? Varför är jag rädd nu?” T: ”Jag vet inte. Vi måste försöka ta reda på varför. Var du rädd som liten pojke?” P: ”Nej! Jag började arbeta för mitt folk när jag var 11 år.” T: ”Jag vet, men du kan ha varit rädd i alla fall.” P (argt): ”Nej!” Han är inte den första flykting som arbetat politiskt som barn och som förnekar, åtminstone medvetet, den rädsla som en 11-åring måste känna när han springer genom kulspruteeld eller bombningar för att lämna meddelanden eller hämta mat. T: ”Det där bullret? Vad kan det ha påmint dig om?” P: ”Jag vet inte.” T: ”Du hörde så mycket buller som barn ... bomber, flygplan, kulsprutor ...” Han höll händerna för öronen och skrek. P: ”Min far, min far ...”, på svenska och sen på arabiska. Sedan snyftade han och grät. P: ”Nu är jag föräldralös ... Föräldralös. Jag har ingen.” Han snyftade och grät som en rädd 7-åring – en vuxen man som hade arbetat i ett gerillakrig under extremt osäkra förhållanden största delen av sitt liv. Samtalen fortsatte under flera möten på sjukhuset tills han kunde skrivas ut. Han sörjde djupt sin mor, det förflutna och livet i exil. En kort tid efter det att han lämnat sjukhuset kunde han börja arbeta. Samtalen med psykologen fortsatte i flera veckor tills han kom in en dag och sa: ”Nu klarar jag mig med Gud. Han ger mig styrka. Jag är inte ensam. Jag har Honom, mitt folk och min familj. Tack ska du ha.”

174

© Studentlitteratur

7 Aspekt tre – barndomsupplevelser

Nästa fallbeskrivning visar hur barndomens könsroller i hemlandet kan påverka flyktingen/invandraren i det nya landet. Fallbeskrivning 7.2 En traumatiserad kvinnlig flykting, 33 år, 5 år i Sverige, läkare. Anledning till behandlingen: självmordstankar, förvirring, mardrömmar, fruktan för depression. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 3 år. Sammanfattning: Kvinnan tvingades söka asyl i Europa på grund av sitt arbete för kvinnors jämställdhet i hemlandet. Hon hade kämpat för mänskliga rättigheter under studieåren och senare. Hon hade fängslats flera gånger och torterats. Under den senaste fängelsevistelsen hade hon blivit våldtagen. Hon berättade det inte för någon. Sedan hon frigivits, insisterade hennes familj på att hon skulle fly från landet. Hennes bror levde redan i exil i Sverige. Terapeuten mötte kvinnan ett år efter det att hon börjat arbeta som läkare i Sverige. Under de första samtalen berättade hon att hon tyckte om sitt arbete på sjukhuset och kände sig accepterad av patienterna och personalen. Hon hade börjat sällskapa med en kollega, en svensk läkare. Han var mycket artig, förklarade hon, och fast de tyckte väldigt mycket om varandra, hade de inga sexuella kontakter. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 8, efter 2 månaders behandling): P: ”I mitt land betraktas en våldtagen kvinna som värdelös, oren, oacceptabel att gifta sig med, ovärdig att ens leva. Fast det är olagligt dödar familjerna dessa kvinnor för att försvara familjens heder. Jag arbetade för att ändra på den traditionen i mitt land. Jag försökte skapa ett skydd för dessa flickor och kvinnor. Varken min familj eller någon annan vet att jag blivit våldtagen. Du är den första jag har berättat det för. De har alltid varit emot mitt politiska arbete. Min bror som också arbetade för de mänskliga rättigheterna i mitt land var ett dåligt exempel för mig, sa min far alltid. Han är lärare och har alltid hållit sig borta från politiken. Om han fick veta att jag hade blivit våldtagen, vet jag inte vad han skulle ha gjort med mig. Han håller hårt på traditionerna.” T: ”Du har behållit det här för dig själv i många år.” P: ”Ja, och nu har jag träffat en man som älskar mig och som jag älskar. Han vill gifta sig med mig. Men det kan jag inte.” T: ”Varför det? För att han är svensk?” P: ”Nej ... det tror jag min far skulle acceptera, eftersom jag är så gammal nu ... i deras ögon.” T: ”Vad beror det på då?” P: ”Jag har blivit våldtagen.” T: ”Så du känner dig värdelös, oren, oacceptabel att gifta sig med, ovärdig att ens få leva. Jag upprepar bara dina egna ord ...” Kvinnan började gråta. Hon nickade: ”Ja”. Många av de följande mötena fokuserades på den sexuella, mentala och fysiska tortyr hon hade fått

© Studentlitteratur

175

Del 1 En begreppsmässig referensram

utstå i fängelset, men också på kvinnorollen och den kvinnliga sexualiteten i hennes kultur. Terapeuten lyssnade mestadels tyst. Efter 13 månaders behandling gifte kvinnan sig. Vid slutet av terapin hade hon fött ett barn. Hon planerar att fortsätta med sitt arbete efter barnledigheten.

Följande fallbeskrivning har valts för att visa på vilket sätt flyktingens och invandrarens barndomsmiljö kan påverka de uppgivna svårigheterna och/eller andra aspekter inom referensramen. Fallbeskrivning 7.3 En kvinnlig invandrare, 37 år, 12 år i Sverige, anställd som portvakt; hon är frånskild och har en dotter, 11 år. Orsak till behandlingen: panikkänslor, oförmåga att arbeta. Behandlingsform: psykodynamiskt krisstöd, 2 gånger i veckan. Varaktighet: 5 månader. Sammanfattning: Kvinnan hade varit gift med en svensk som träffat henne när han var på semester i hennes land. De hade skilt sig för flera år sedan. Hon hade svåra panikkänslor, så svåra att hon inte kunde fortsätta arbeta. Det fanns ingen anledning för henne att känna panik, förklarade hon för läkaren som uppmuntrade henne att söka upp en psykolog. Efter flera terapitimmar var psykologen förbryllad över de bakomliggande orsakerna till kvinnans panik. Hon diskuterade fallet med sin handledare, som bad om kvinnans psykodynamiska profil. Hon var nummer fyra av sju syskon. Hennes far var fiskare. Som barn hade hon levt under primitiva förhållanden i ett område som ofta drabbades av åskväder, storm och översvämningar. Övervakaren nämnde att vädret på sista tiden hade varit mycket dåligt och undrade om det kunde ha bidragit till kvinnans panikkänslor. Det var säkert inte den enda orsaken till dessa, men det kunde ha bidragit till att utlösa dem, förklarade hon. Vid nästa samtal uppmanade terapeuten kvinnan att tala om sin yttre barndomsmiljö och undrade om det dåliga vädret nyligen kunde ha erinrat henne om den. Kvinnan funderade länge. P: ”Jag minns hur rädd jag var för blixten som liten och översvämningarna och stormarna. Jag var alltid rädd för att pappa inte skulle komma hem. En dag för några veckor sen väntade jag på min dotter när åskvädret bröt ut. Jag var nervös tills hon kom hem. Hon cyklade och jag var rädd för att hon skulle träffas av blixten. Det kanske var då panikkänslorna började.” T: ”Du blev lika rädd för att mista henne som du var för att förlora din far.” P: ”Ja.” T: ”Låt oss tala mer om det.”

176

© Studentlitteratur

8 Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter

8 Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter Detta kapitel beskriver referensramens fjärde aspekt, ”relevanta bakgrundsomständigheter”. Den socialpsykologiska undersökningen tycks visa hur viktigt det är att beakta relevanta bakgrundsomständigheter, och hur varje sådan kan påverka individen och familjemedlemmen i det nya landet. Detta synes underlätta förståelsen av individens och/eller familjens flykting-/invandrarsituation, andra aspekter av referensramen samt symtom och anförda svårigheter.

Från rapporter i undersökningen blev det tydligt att flyktingen/invandraren – vid sidan om barndomsupplevelser – också kan påverkas av något som kan kallas relevanta bakgrundsomständigheter. I denna fjärde aspekt av referensramen beaktas följande betingelser: ålder vid ankomsten till det nya landet och för närvarande, kön och könsroller, hemland, miljö, landskap, klimat, kultur, religiös och politisk bakgrund, hudfärg och etnisk bakgrund, samhälle, språk, utbildning, anställning och socioekonomisk nivå i hemlandet och i det nya landet. För att förstå individens och/eller familjens symtom och anförda svårigheter, flykting-/invandrarsituationen och de andra aspekterna i referensramen är det viktigt att beakta relevanta bakgrundsomständigheter och hur var och en av dessa kan påverka individen och varje familjemedlem i det nya landet.

Omständigheterna Ålder för närvarande och vid ankomsten till det nya landet Ålder är en faktor lika för alla. Men hur en person ser på sin ålder kan bero på konstitutionella och ärftliga faktorer, barndomsupplevelser och andra relevanta bakgrundsomständigheter. Människor med olika bakgrund kan bedöma ålder olika. I somliga länder och kulturer kan en person anses vara äldre eller yngre än i andra. Följaktligen kan man uppleva sig själv som äldre eller yngre. En 24-årig kvinna från en kultur kan till exempel uppleva sig som gammal och tveka att räkna med vidare utveckling eller förändring, medan en annan kvinna i samma ålder från en annan kultur inte gör det; en 13-åring i en kultur är politiskt aktiv och tar del i politiska konflikter, medan ett barn i samma ålder i en annan kultur alltjämt går i skolan och leker.

© Studentlitteratur

177

Del 1 En begreppsmässig referensram

Individens ålder vid ankomsten till det nya landet kan påverka varje aspekt i referensramen och hans/hennes fortsatta liv där. Till exempel: – individens sätt att känna och uppleva sig själv; – den nuvarande inre och yttre livssituationen; – individens möjligheter och begränsning i den nya omgivningen. Individens fysiska och mentala ålder och hur den uppfattas av invånarna och samhället i det nya landet tycks också inverka på hur flyktingen/invandraren känner sig (Adler, 1927; Brody, 1967; Condon och Fathi, 1975; Deaux et al., 1993; Ellemers et al., 1999; Tyler et al., 1999).

Kön och könsroller Individens kön och könsroller och attityder i den miljö där han/hon föddes och växte upp förefaller alltid vara viktiga faktorer att beakta. De kan påverka hans/hennes tankemönster, känslor och handlingar. Vid svårigheter i det nya landet kan även de flyktingar och invandrare som reviderat sin syn på könsrollerna återfalla i en attityd som de tagit med sig från hemlandet. För att fullständigt förstå flyktingen/invandraren bör sådana könsroller beaktas (Gaw, 1976; Hartog, 1971; Kaplan, 1961).

Hemland Hemlandet definieras som det land där individen föddes. Invånarna i ett land må ha skiftande bakgrund och levnadssätt och olika grupper må ha begränsad eller ingen kontakt med varandra. En person som kommer till det nya landet kan ha en annan bakgrund än majoriteten av befolkningen i sitt hemland. Han/hon kan känna sig lika främmande för någon från hemlandet som för människorna i det nya landet. Han/hon kan acceptera och tolerera andra från sitt land eller hysa passiva eller aktiva fördomar mot dem. Om en persons inställning till sitt hemland eller det nya samhällets syn på det har påverkat honom/henne i det nya landet, kan han/hon bli i stånd att inse effekterna av detta under en psykoterapi eller ett stödarbete som grundar sig på den beskrivna referensramen.

Miljö Hemlandsmiljön och de sociala omständigheterna kring en persons barndom och vuxna liv fortsätter att påverka honom/henne längre fram. Möjligheten att hantera den yttre miljön i det nya landet kan mycket väl bero på erfarenheter i tidigare miljöer (Peterson, 1967; Vargàs, 1977).

178

© Studentlitteratur

8 Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter

Landskap I samma land kan det finnas olika landskap (landsbygd, berg, öar, öken, djungel, hav, småstad, storstad). En person som är född och uppvuxen i ett visst landskap tycks vara formad och påverkad av det i vissa hänseenden. Även en person som har tillbringat många år i ett visst landskap påverkas av detta genom att han/hon vant sig vid ett speciellt levnadssätt och vissa attityder. När dessa förändras är personen vanligen inte medveten om hur det kan påverka hans/hennes inre värld (Durkheim, 1968; Handlin, 1951).

Klimat På samma sätt som med landskapet kan det klimat vi vant oss vid inverka på vår inre värld när det gäller vad kropp och själ tycks kunna klara av. Det kan intensifiera känslor och sinnesstämningar som redan finns inom en person eller orsaka och skapa dem. En individ som blir deprimerad i ett klimat som han/hon inte är van vid kan uppleva en djupare depression på grund av kyla eller värme, ljus eller mörker. Det är en viktig faktor att hålla i minnet (Durkheim, 1968; Handlin, 1951). Kultur Individen tar med sig sitt hemlands speciella kultur till det nya landet. Beroende på sin unika personlighetsuppbyggnad kan han/hon vara öppen för olikheterna i det nya landet eller inte. Olikheterna är många och kanske måste konfronteras i en många gånger livslång process, vilket kan leda till förvirring och skuldkänslor men också till konflikter. Varje familjemedlem tycks vara tvungen att konfrontera och kompromissa mellan hemlandets och det nya landets kultur, förkasta en del av olikheterna i sin egen kultur som är svåra eller omöjliga att integrera i det nya landet, och vice versa. Varje person tycks lösa dessa kulturella konfrontationer på sitt eget unika sätt. Under tider av personlig förvirring kan en individ, för att finna trygghet och en känsla av tillhörighet vilja återvända, eller gör det, till den kulturella bakgrund där han/hon föddes och växte upp. I arbetet med flyktingar/invandrare är det viktigt att inse och respektera detta för att också kunna inse överensstämmelsen mellan oss alla. Den vårdgivare vinner en djupare förståelse som har vetskap om kulturen i individens hemland och hur han/hon handskas med den i det nya landet (Deane, 1957). Edward Stewart (1971) utvecklade en referensram (i ett antal dimensioner) för att förstå komponenterna i den kulturella verklighet som en person tar med sig till en ny och annorlunda kultur. Han förklarar att kulturen förser oss med en uppsättning antaganden och värderingar av oss själva och världen omkring oss. Varje person bär med sig dessa antaganden © Studentlitteratur

179

Del 1 En begreppsmässig referensram

och värderingar och de tjänstgör som det sammanhang vari vi relaterar till oss själva, till andra och till den fysiska omgivningen. Eftersom de ofta är omedvetna, tar personen gärna för givet att hans/hennes egna kulturella antaganden är riktiga och naturliga. Individen förstår inte att de ingalunda är gemensamma för alla människor. ”Forskning om kultur och jag-begrepp har givit vid handen att medlemmar av östliga och västliga kulturer uppskattar jaget på radikalt olika sätt (s. 106). Forskare som Triandis (1989) och Markus och Kitayama (1991) har anfört att medan västliga kulturer stimulerar människor att anta en individualistisk jag-orientering, är det många andra kulturer (särskilt östliga) som stimulerar människor att anta en kollektivistisk jag-orientering (Tyler m.fl., 1999).

Kulturella olikheter Om flyktingen/invandrarens kulturella olikheter möts med tolerans i det nya landet, kan hans/hennes möte med den nya kulturen underlättas. Om inte, kanske han/hon inte känner sig accepterad och får svårt att ta emot eller kompromissa med den nya kulturen (Berry och Kim, 1988; Callao, 1973). På utsidan kan människor från olika kulturer förefalla olika. Men på insidan visar de sig ha liknande grundbehov och känslor som överskrider de kulturella gränserna. Det sätt på vilket vi uttrycker och hanterar dessa behov och känslor kan emellertid skilja sig från en kultur till en annan. Hur vi uttrycker och hanterar smärta, sorg och vrede kan vara olika inom olika kulturer. Dessa olikheter börjar utvecklas när skilda kulturer möts och påverkar varandra.

Inre konflikter, livsförändringar och livskriser Människor med olika bakgrund kan ha olika kulturellt betingade sätt att uppfatta mentala störningar. En person som anses psykotisk i en kultur kan uppfattas som nära Gud och anses som helig i en annan. I ännu en annan kultur skulle denna person kunna ses som besatt av djävulen eller onda makter och behandlas därefter – som en häxa om det är en kvinna eller injaga skräck om det är en man (Campbell, 1970). Hur vi reagerar på livsförändringar kan variera allt efter kultur.

Religiös/politisk bakgrund En del invandrare kan ha lämnat sitt hemland på grund av passiva fördomar och andras tyranniska attityder. Flyktingar har tvingats fly på grund av öppet förtryck, fördomar och våld. Dessa flyktingar/invandrare är en blandad grupp som omfattar högutbildade människor med kvalificerade 180

© Studentlitteratur

8 Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter

yrken och/eller ekonomiska resurser att investera i det nya landet, människor från medelklass och arbetarklass och de outbildade fattiga. De flesta av dem har på ett eller annat sätt fått lida för sin politiska eller religiösa övertygelse. Många har upplevt krig och våld, mental och fysisk tortyr, fängelse, förlust av egendom och anhöriga och vänner som försvunnit eller dödats. Många har upplevt trauman på grund av dessa erfarenheter.

Religiös bakgrund Den religion med vilken en person är född och uppvuxen kan påverka vederbörande livet igenom. Somliga är uppfostrade i en sträng, ibland fundamentalistisk religiös atmosfär som följer religiösa traditioner och värderingar genom bön, riter, ceremonier, föreskrifter och helgdagar. Andra är det inte och kan i stället vara påverkade av religionen i sin omgivning och i samhället och ha både medveten och omedveten kunskap om den. Tolkningen av samma religion kan variera mycket från person till samhälle till land (Johnson, 1959). Varje person kan uppfatta, följa och påverkas av religionen på olika och unika sätt.

Olika religiösa/politiska övertygelser – och deras följder Enligt uppgifter i fallbeskrivningarna kan religiösa och politiska övertygelser leda till en stärkt identitet eller en förvirrad sådan. Dessa förefaller att komplicera flykting-/invandrarsituationen i lika hög grad som andra aspekter i referensramen. Ibland kan de ge personen styrka under hela hans/hennes livstid utanför hemlandet (Bettelheim, 1960; Epstein, 1979; Erikson, 1968; Lichenstein, 1977). Enligt individernas berättelser i undersökningen kan människor vid ankomsten och under en kort tid efteråt, oavsett andra bakgrundsomständigheter och erfarenheter, bli överväldigade vid mötet med en annan religion eller ett annat politiskt system. De kan känna sig förvirrade av den nya religiösa miljön och/eller det politiska systemet. Det kanske inte berör personen eller hans/hennes familj på annat sätt än genom att de noterar de yttre kännetecknen på gudstjänstlokaler, traditioner, ceremonier, sedvänjor, helgdagar o.s.v. i det nya landet. Detta gäller också politiska flyktingar och invandrare som noterar ett annorlunda politiskt system och det levnadssätt det för med sig. Efter en tid kan flyktingen/invandraren och varje familjemedlem bli påverkad av religiösa och politiska skillnader. Det är här individens utbildning och tidigare erfarenheter kan hjälpa honom/henne att analysera, tolerera och acceptera olikheterna. Det kan personen göra antingen på en yttre, ytlig nivå, eller djupare. Religiösa och politiska olikheter kan emel© Studentlitteratur

181

Del 1 En begreppsmässig referensram

lertid ta lång tid att tolerera. Efter en tid i det nya landet kan en flykting-/invandrare bli ännu mer religiös eller politiskt troende än han/hon var i hemlandet. Det kan bero på en önskan att hålla fast vid hemlandet eller att hitta en identitet i det nya landet. Det kan också inträffa därför att personen nu på allvar förstår sin tro och finner visdom och styrka i den på avstånd. Ett barn som föds i det nya landet eller växer upp där kan vända sig till föräldrarnas och tidigare generationers religion och politiska övertygelse som en del i sitt sökande efter en identitet eller på grund av sin egen religiösa och politiska övertygelse. Av andra skäl kan ett annat barn göra det motsatta i det nya landet, nämligen vända sig mot föräldrarnas religiösa/politiska tro.

Hudfärg Det framgår klart av undersökningen att hudfärgen kan påverka livet i det nya landet. Det kan framkalla ett tillfälligt första intryck av liten eller ingen betydelse. Men det kan också leda till rädsla, generalisering, passiva och aktiva fördomar, förtryck, förföljelse och våld. När en person av en viss hudfärg kommer till en omgivning där han/hon på ett avgörande sätt skiljer sig från invånarna, kan det påverka honom/henne – vid ankomsten, en kort tid efteråt eller under hela hans/hennes livstid i det nya landet. Detta grundar sig främst på flykting-/invandrarsituationen som orsakas av personens annorlunda utseende eller en överdriven uppfattning om denna verklighet. I sitt sökande efter identitet kan ett barn som skiljer sig till utseendet från majoriteten av befolkningen och som kommer till det nya landet eller har vistats där i många år (kanske till och med är född där) överidentifiera sig med majoritetens utseende. Det kan ske på både destruktiva och konstruktiva sätt (Sluzki, 1979; Sylvander, 1982).

Etnicitet och etnisk bakgrund Det finns ”en grundläggande social tolkningsmodell av etniciteten som förtjänar ansenligt stöd inom antropologin” … Modellens fyra element är följande: – etnicitet lägger tonvikten på kulturell differentiering (även om identitet alltid är en dialektik mellan likhet och olikhet); – etnicitet är kulturell – byggd på gemensamma betydelser – men den uppstår och fortplantas i social interaktion; – etnicitet är i viss utsträckning möjlig att variera och manipulera, inte definitivt fixerad eller oföränderlig; och

182

© Studentlitteratur

8 Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter

– etnicitet som social identitet är både kollektiv och individuell, utåtriktad och internaliserad” (Jenkins, 1997, s. 40). En individs etniska bakgrund kan påverka hela hans/hennes identitet. Ordet ”etnisk” har många betydelser. I denna bok används det för att beteckna en medlem av en minoritet eller nationalitetsgrupp som är en del av ett större samhälle. En etnisk grupp definieras sociologiskt som en samling människor som är besläktade rasmässigt eller historiskt och har en gemensam utmärkande kultur. Glazer och Moynihan (1975) förklarar att socialvetare har en benägenhet att bredda termen ”etnisk grupp” till att inte bara syfta på undergrupper och minoriteter utan på alla grupper i ett samhälle som karakteriseras av en tydlig känsla av olikhet på grund av kultur och härkomst. Detta i sig speglar den något vidare innebörd etniciteten fått på senare år. Människor med samma etniska bakgrund kan tillhöra olika kulturer, samhällen och länder. Flyktingar/invandrare från olika delar av världen kan stamma från samma etniska bakgrund, som till exempel kurderna. Flyktingens/invandrarens etniska bakgrund kan vara en annan än invånarnas i det nya landet. Han/hon kanske aldrig har vistats i en omgivning där det finns människor med annan etnisk bakgrund än den egna och aldrig har behövt känna sig som olik andra. Hur vederbörande klarar dessa konfrontationer beror på vilka erfarenheter han/hon gör i det nya landet, hans/hennes barndomsupplevelser, andra relevanta bakgrundsomständigheter, tidigare erfarenheter i hemlandet och hans/hennes livssituation i det nya landet.

Samhälle En individ är en del av det samhälle där han/hon föddes och växte upp. Från arbetet med dessa grupper framstår det som väsentligt att förstå vilken betydelse deras tidigare och nuvarande samhälle har för dem. Samhället definieras på flera inbördes besläktade sätt. I Oxford Dictionary (1961) förklaras det som en ”samling människor förenade av gemensamma mål eller intressen eller principer” (s. 1023). Det kan finnas flera kulturer och etniska grupper inom ett samhälle. Varje samhälle kan ha olika struktur och olika tillvägagångssätt, medel och mekanismer för att fungera i fråga om rätt och orätt, lagar, byråkrati och institutioner m.m. Olika samhällen kan till exempel handskas med mentalt avvikande individer på olika sätt. I många fall är vården av de psykiskt sjuka så grym att individen är rädd för att söka hjälp. Flyktingen/invandraren känner till det samhälle där han/hon föddes och växte upp. Sedan ställs han/hon inför uppgiften att lära känna ett nytt © Studentlitteratur

183

Del 1 En begreppsmässig referensram

samhälle. Varje individ tar itu med den inlärningsprocessen på olika vis. Det kan ta kortare eller längre tid, ibland en hel livstid, att fullt förstå ett annat samhälle. När både vårdgivaren och individen är medvetna om detta, kan det gå lättare för individen att möta det nya samhället – när det behövs.

Språk För att förstå flyktingen/invandraren kan det vara betydelsefullt att ta hänsyn till en sådan bakgrundsomständighet som hemspråket. Det är bra att veta att det kan finnas olikheter inom ett och samma språk som kan skapa missförstånd och konflikter även mellan människor som talar samma språk (Casement, 1984; Edgarton och Karno, 1971; Henle, 1972; Kristal-Andersson, 1978). Vid ankomsten och en kort tid efteråt i det nya landet kan hemspråket och individens sätt att använda det inverka på hur han/hon möter det nya språket. Det kan också påverka hans/hennes sätt att uttrycka sig på det nya språket.

Utbildning Utbildningen kan definieras som konventionell skolgång eller skolning men den kan också omfatta informell handledning, lärlingskap och privatundervisning. Utbildningen i hemlandet kan inverka på individens värld i det nya landet, särskilt med tanke på hur han/hon möter och uppfattar människorna där och på vilket sätt de möter honom/henne.

Anställning Undersökningen avslöjar hur viktigt det är att känna till vad flyktingen/invandraren hade för anställning i hemlandet liksom också vad han/hon för närvarande sysslar med i det nya landet. De flesta invandrare kommer till landet med en chans att få anställning – av samma slag som de hade i hemlandet eller något annat. Flyktingen har vanligen tvingats lämna sin anställning. Det är ovisst om han/hon får möjlighet att utföra samma slags arbete i det nya landet. Detta kan ha en allvarlig inverkan på individen.

Socioekonomisk bakgrund Det framgår av undersökningsmaterialet att människor från olika ekonomisk och social bakgrund i samma land ibland uttrycker och hanterar inre svårigheter på olika vis. Någon som kommer från en lägre socioekonomisk 184

© Studentlitteratur

8 Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter

bakgrund kan till exempel kanske inte ge ord åt sin ångest på samma sätt som den som växt upp under bättre förhållanden. Det tycks inte finnas mycket utrymme för att tala om känslor när verkligheten består av en yttre kamp för tillvaron genom att sörja för så grundläggande behov som mat och vatten eller tak över huvudet. I alla händelser verkar somliga känslor delas av alla, men de uttrycks på olika vis inom de olika ekonomiska och sociala skikten i ett land. En person som levt i förtryck eller under svåra ekonomiska villkor har en tendens att utstå psykisk ångest utan ord. Han/hon förefaller inte att ta sina känslor på allvar förrän de blir så outhärdliga att de leder till en kris. Han/hon förnekar sina känslor och de kan ta sig uttryck i psykosomatiska symtom eller destruktivitet (d’Ardenne och Mahtani, 1989; Baker, 1983; Brody, 1967; Feldstein och Costello, 1974; Freire, 1972; Hunter, 1964; Martinez, 1973; Minuchin m.fl., 1967; Reissman m.fl., 1964). Flyktingar och invandrare från samma land har olika socioekonomisk bakgrund. En persons ekonomiska och sociala status är ofta nära förbundna med varandra, men inte alltid. I somliga områden kan en person av sociala eller religiösa skäl leva under dåliga ekonomiska villkor och ändå vara högt ansedd i samhället eller kulturen. Detta är till exempel fallet i hinduiska och muslimska länder. Utan hänsyn till tidigare socioekonomisk bakgrund är flyktingar och även många invandrare oftast tvungna att ta lågavlönade, okvalificerade arbeten. De ofta drastiska förändringar de konfronteras med, både socialt och ekonomiskt, förefaller att påverka de andra aspekterna i referensramen, särskilt tillvarotillstånden och adaptionscykeln. Det kan leda till minskad självaktning, som kan hålla i sig tills anställningssituationen förbättras. Socioekonomisk förändring till det sämre i det nya landet Flyktingar kan komma från en relativt hög social och ekonomisk nivå i hemlandet. Särskilt politiska flyktingar kan ha levt i överflöd som barn men arbetat politiskt i hemlandet för de fattiga och arbetarna. Följaktligen kan den vuxna flyktingen identifiera sig med dessa grupper i det nya landet. Men under svåra tider kan en person regrediera till barndomen som en utväg att lösa livets dilemman. Han/hon kan då dessutom känna självförakt och skuld för sin längtan efter barndomens ekonomiska och sociala välstånd. Socioekonomisk förändring till det bättre i det nya landet Efter en tid i det nya landet kan flyktingen/invandraren arbeta sig upp till en högre ekonomisk nivå och bättre sociala villkor än han/hon hade i hemlandet. Undersökningen ger vid handen att detta kan leda till skuldkänslor och känslor av självförakt – ”Allt går bra för mig, men hur är det © Studentlitteratur

185

Del 1 En begreppsmässig referensram

med de andra som är kvar därhemma?” Sådana ibland omedvetna konflikter beror på den förbättrade ekonomiska situationen i det nya landet och kan djupna till en emotionell kris. Tidigare ekonomiska och sociala omständigheter bör beaktas för att förstå flyktingen/invandraren. Det förefaller också viktigt att bedöma förändringarna i flyktingen/invandrarens ekonomiska och sociala ställning i det nya landet och på vilket sätt den har påverkat honom/henne och familjen. Han/hon kan behålla samma reaktionsmönster i det nya landet som uppstått genom tidigare socioekonomiska omständigheter i hemlandet.

Fallbeskrivningar – relevanta bakgrundsomständigheter De relevanta bakgrundsomständigheternas inverkan på individen/familjen i det nya landet beaktas i fallbeskrivningarna genom hela undersökningen. Här följer tre exempel. Det första visar hur en persons religiösa bakgrund kan förorsaka eller försvåra de framförda symtomen och problemen. Fallbeskrivning 8.1 En kvinnlig flykting, 29 år, 7 år i Sverige, psykologistuderande; hennes man, 31 år, är socialarbetare. De har 2 barn, 5 och 3 år gamla. Orsak till behandlingen: hennes första anledning till att söka psykoterapi var för att få professionell övning. ”Men det är så mycket jag behöver ta reda på om mig själv.” Hon hade också depressiva känslor, kände likgiltighet inför studierna och tidvis för sin familj, och umgicks med självmordstankar. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 3 år. Sammanfattning: Kvinnan och hennes man hade flytt till Sverige när de gick på universitetet i ett latinamerikanskt land. Flera av deras vänner hade redan fängslats eller försvunnit för att de var inblandade i politiska aktiviteter. Deras barn var födda i Sverige. Äktenskapet verkade harmoniskt och fungerade väl. Hon skulle snart vara utbildad psykolog. Kvinnan hade haft en trygg barndom i en medelklassfamilj. Hennes mor var hemmafru. Hon var yngst av 3 barn. Vid den tiden befann sig hemlandet inte i politisk jäsning. P: ”Jag minns mest kärlek, omvårdnad och skratt. Min mor var religiös, hon var katolik, och pappa följde hennes exempel. De älskade varann och oss. De förstod aldrig riktigt varför jag blev politiskt aktiv på universitetet, men de stödde oss när vi måste fly. De tyckte om och respekterade min man ända från början. Vi var mycket unga båda två. De har tillbringat två sommarsemestrar här. De älskar sina barnbarn.”

186

© Studentlitteratur

8 Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter

Terapeuten hade svårt att förstå kvinnans depression och självmordstankar. Hon kände att kvinnan hade fått en god start och hade ett bra äktenskap. Studierna gick bra. Barnen var på ett svenskt/latinamerikanskt daghem och trivdes där. Omkring ett år innan hon började sin psykoterapi hade hon gjort abort. Hon förklarade detta. P: ”Jag var tvungen. Jag var mitt uppe i studierna. Vi hade båda studielån. Två barn räcker. Det var vi överens om. Vi diskuterade det först för oss själva och sedan med en socialarbetare på sjukhuset. För oss var det ett förnuftigt och realistiskt beslut.” T: ”Det låter förnuftigt.” (Terapeuten funderade på det material som samlats under terapitimmarna och formade en hypotes: Kunde aborten på något vis hänga samman med kvinnans depression och självmordstankar? Abort är förbjudet i den katolska kyrkan. Terapeuten visste att kvinnans föräldrar hade besökt henne på sommaren innan psykoterapin inleddes, en kort tid efter aborten.) T: ”Berättade du för dina föräldrar om aborten?” P: ”O nej! Det skulle jag inte kunna säga till dem och inte till min mans föräldrar heller – Min mor är katolik. Och hans föräldrar också. De skulle inte förstå.” T: ”Varför inte?” P: ”Abort är emot deras religion. Jag vet inte hur min mor skulle reagera. Hon har aldrig ifrågasatt den religiösa läran. Den enda gång jag kommer ihåg att hon blev arg på mig var när jag inte ville läsa alla ’Ave Maria’ jag skulle efter bikten. Jag var 6 år då. När jag sa det till henne, blev hon röd i ansiktet av vrede. Jag minns det än. Jag blev rädd. Hon slog min bror en gång när han inte ville gå i kyrkan. När hon är i Sverige går vi allihop i den katolska kyrkan på söndagarna. Det är så vackert där.” T: ”Du går tillbaka till dina traditioner när dina föräldrar kommer hit?” P: ”Ja, det är ett sätt att visa dem respekt, även om jag inte tror på det.” Terapeuten insåg att depressionen och självmordstankarna kunde vara baserade på de religiösa värderingarna under hennes uppväxt. Att göra abort hade resulterat i skuldkänslor. Trots att hon inte längre var religiös, hade hon handlat i strid mot sin religiösa bakgrunds attityder och värderingar. Hennes självmordstankar kanske var hennes sätt att straffa sig själv. Terapeuten prövade sin hypotes. T: ”Var det strax sedan de hade lämnat Sverige som du började känna dig deprimerad?” P: ”Ja. Jag trodde det var för att jag saknade dem så.” T: ”Jag tror säkert att det delvis var därför, men –” P: ”Bara delvis?” T: ”Dina självmordstankar. Det verkar som om du vill straffa dig själv för nånting.” P: ”Jag skulle aldrig ta livet av mig. Det är bara som jag tänker.” T: ”Jag vet, men det måste vara smärtsamt att tänka så i alla fall.” P: ”Ja. Jag vet inte vad det är. Mina föräldrar älskar mig så mycket. Jag saknar dem.” T: ”Kan det möjligen vara så – att du straffar dig själv för en handling som du inte kan förlåta dig själv för?” P: ”Vad då?” T: ”Aborten – du © Studentlitteratur

187

Del 1 En begreppsmässig referensram

struntade i kyrkans inställning, och dina föräldrars.” P: ”Jag tror inte på allt det där. Det har jag redan sagt.” T: ”Men dina föräldrar gör det och den katolska kyrkan förbjuder fortfarande aborter .” P: ”En inställning från medeltiden!” T: ”Och ändå går du i kyrkan med dina föräldrar när de kommer till Sverige.” P (argt): ”Av respekt för dem!” T: ”Jag vet, men du kan alltjämt vara den lilla flickan som tror att om hon inte gör bot, så blir hon inte förlåten. Och kyrkan förlåter inte abort – så du kan inte förlåta dig själv, i stället plågar du dig med ’det strängaste straffet’, självmordstankar.” Kvinnan teg länge, sedan började hon gråta. I mitten av psykoterapin blev kvinnan medveten om hur hennes kultur och religion omedvetet hade bidragit till hennes depression och självmordstankar. Hon fortsatte sedan att granska värderingar och attityder i sin egen kultur och hur dessa kunde påverka och ha påverkat hennes liv i exilen. I avslutningsskedet kunde hon göra några viktiga val och dra några viktiga slutsatser beträffande sig själv och sina barn. P: ”Jag ska aldrig mer ta nånting för givet efter det arbete som vi har genomfört. Jag som alltid haft sakliga svar, åsikter och omdömen om den kultur och religion jag växt upp med – och andra – jag tyckte jag visste vad som var rätt och fel, bra och dåligt o.s.v. Det gör jag inte längre – sen jag sett hur min kultur och religion påverkar mig. Förr när barnen frågade mig om Gud och så, sa jag att det inte finns nån. Nu när jag sett in i mig själv, är jag inte så säker på om jag borde svara på det viset. Jag kanske inte instämmer med katolicismen, men jag är inte så säker på att jag har lämnat den bakom mig. Jag har lättare för att acceptera mig själv nu. Jag är inte längre rädd för att uttrycka mina känslor och visa mitt humör så som jag var i början när jag kom till Sverige och såg hur behärskade de flesta människor är. Jag kan vara mig själv! Skratta högt, gråta, bli arg och strunta i om jag avviker från de lugna svenskarna – Jag tror faktiskt de gillar det!”

Nästa fallbeskrivning visar vilken förvirring och vilka konflikter som kan uppstå hos individen och hans/hennes omgivning genom samhälleliga olikheter. Fallbeskrivning 8.2 En manlig invandrare, 31 år, 2 år i Sverige, arbetslös. Orsak till behandlingen: aggressivitet. Behandlingsform: stödjande psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 9 månader. Sammanfattning: Han uppmanades att börja i terapi sedan han upprepade gånger uppträtt aggressivt på socialbyrån och arbetsförmedlingen. Hans egen motivering för att han började var: ”Om jag inte gör det, sätter de mig snart i fängelse!” Han kom från ett samhälle där köpslående med och manipulering av tjänstemän var en metod att ta sig fram.

188

© Studentlitteratur

8 Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter

Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 12, efter 4 månaders behandling): P: ”Jag blir arg när de inte vill höra på mig. Först försökte jag vara vänlig. Jag tycker om svenskarna. De är så lugna. Och så erbjuder jag dem något – en present, eller pengar – jag erbjöd till och med min första månadslön till mannen på arbetsförmedlingen om han hjälpte mig att få ett jobb.” T: ”Vad hände då?” P: ”Han sa att så gör vi inte här. Då blev jag arg.” T: ”Och du hotade att slå honom.” P: ”Ja. Jag är så trött på deras inställning här. I mitt land visste jag hur jag skulle gå till väga – en present, lite pengar – det hjälpte till slut. Här finns det ingenting – bara väntan – och väntan –” T: ”Det måste kännas frustrerande att du inte kan få folk att göra samma saker för dig här som i ditt eget land.” P: ”Ja! Det är därför jag blir så arg.” T: ”Jag kan förstå det, men du skrämmer folk när du blir det.” P: ”Jag börjar fatta det nu. Som en barnunge som inte får sin vilja fram.” T: ”Ja.”

Den sista fallbeskrivningen i detta kapitel visar hur den tidigare socioekonomiska bakgrunden kan påverka livet i det nya landet. Fallbeskrivning 8.3 En kvinnlig flykting, 37 år, 5 år i Sverige, kokerska på ett daghem; hon är änka med 2 barn, 13 och 11 år gamla. Orsak till behandlingen: ångest. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 1 år. Sammanfattning: Hon föddes och växte upp i ett slumområde i en latinamerikansk stad och hade varit aktivist i fackföreningsrörelsen. Hennes man som också var aktivist försvann sedan han gripits av polisen. Hon arbetar nu på ett daghem i Sverige. Hon är konstant orolig för att pengarna inte ska räcka till maten och att betala räkningarna. Denna oro skapar så mycket ångest hos henne att hon inte kan arbeta eller tänka på någonting annat. I hemlandet hade hon sällan pengar till mat, för barnens behov eller till räkningar. Det var en del av hennes dagliga verklighet ända sedan hon var liten och den äldsta av 5 barn. I Sverige är hennes ekonomiska ångest inte grundad på verkligheten. Hon har anställning och får barnbidrag. Om hon inte skulle kunna köpa mat och betala sina räkningar, skulle hon få hjälp från socialbyrån. Hon vet att hon har rätt till detta i Sverige liksom alla andra människor. Men hennes ångest är onormal, den ligger inbäddad djupt inom henne och grundar sig på hennes bakgrund som barn och vuxen i hemlandet. Efter flera månaders terapi började hon känna mindre ångest för sin ekonomi. Hon blev till sist medveten om att hennes nuvarande ångest inte grundade sig på hennes faktiska verklighet i Sverige utan på den ångest, rädsla och hunger hon upplevt som barn och vuxen i sitt hemland.

© Studentlitteratur

189

Del 1 En begreppsmässig referensram

9 Aspekt fem – skälet – till flykten eller flyttningen från hemlandet – till att man valde det nya landet Detta kapitel presenterar referensramens femte aspekt, ”skälet” till att flyktingen eller invandraren lämnade hemlandet och till att man valde det nya landet. De inre följderna av detta avhandlas (först för flyktingen och sedan för invandraren). En redovisning ges av likheter och olikheter mellan flyktingar och invandrare i detta avseende. De sätt på vilka skälet kan ge upphov till och försvåra individens eller familjens svårigheter och påverka flykting-/invandrarsituationen och andra aspekter i referensramen diskuteras också.

För att förstå flyktingens och invandrarens värld framgår det av de lämnade redogörelserna hur viktigt det är att känna till skälet (skälen) till att han/hon lämnade hemlandet och skälet till att man valde det nya landet (Allodi och Rojas, 1985; Baker, 1983; Berry och Kim, 1988; Callao, 1973; Eitinger och Grünfeld, 1966; Hathaway, 1991; Jönsson, 1995; Malzberg och Lee, 1956; Mostwin, 1976; Murphy, 1964; Sluzki, 1979; Weinberg, 1961). Två ytterst viktiga skillnader mellan flyktingen och invandraren bör beaktas för att förstå referensramens femte aspekt, skälet. Nämligen att flyktingen tvingas lämna hemlandet och kanske inte har kunnat välja asylland och att han/hon inte kan återvända till hemlandet. Medan däremot invandraren väljer det land dit han/hon emigrerar och kan besöka hemlandet och återvända dit för gott. Följderna av dessa båda faktorer beträffande skälet kan inverka på eller komplicera individens och familjens sätt att – vid ankomsten och under hela sitt liv i det nya landet –hantera sin flykting-/invandrarsituation och de aspekter som referensramen ger en föreställning om. Varje familjemedlem påverkas olika av skälet och detta kan skapa spänningar och konflikter. För att förstå skälet är det flera frågor som bör ställas: Varför lämnade flyktingen/invandraren sitt hemland? Ingick han/hon i en grupp, flydde eller emigrerade han/hon ensam? Varför? Vilka var de omständigheter som ledde till detta?

190

© Studentlitteratur

9 Aspekt fem – skälet

Flyktingen När man känner till skälet varför en individ måste lämna sitt hemland bör omständigheterna kring hans/hennes ankomst till det nya landet noga gås igenom – först den allmänna situationen för den etniska/rasmässiga grupp som flyktingen tillhör; och för det andra individens och varje familjemedlems särskilda skäl att fly. Personen kanske inte nämner det, men det är nödvändigt för vårdgivaren som arbetar med honom/henne att få kunskap om detta och ännu fler speciella detaljer om den politiska situationen i landet när vederbörande vistades där, om den nuvarande situationen och om olika religiösa och politiska fraktioner.

Flyktingen som individ och flyktingfamiljen Efter att ha konstaterat till vilken del av hemlandets befolkning flyktingen/familjen hör, är det nödvändigt att ta reda på skälet till att individen och varje familjemedlem tvingades fly. Flydde de från religiöst eller politiskt förtryck? Tvingades de fly på grund av våld, tortyr, fängelse, förlust av ägodelar eller försvinnanden och mord på släktingar, vänner och kolleger? Var landet i krig? I så fall, när började kriget? På vilket sätt var de inblandade? Fallbeskrivningarna i föreliggande undersökning tyder på att det kan vara viktigt att ställa följande frågor: Flydde individen ensam eller med familjen eller i en grupp? Hur flydde han/hon? Under vilka omständigheter och förhållanden? Var det planerat? Hände det hastigt eller fanns det någon tid att planera? I så fall, hur mycket tid? Kunde vederbörande ta med sig ägodelar eller låta sända dem till exillandet? Visste han/hon om att flykten skulle ske? Visste människor i omgivningen något? Visste de andra personerna som flydde med honom/henne att de skulle bli tvungna att fly från hemlandet? Somliga flyktingar har haft tid att planera och förbereda flykten, andra har det inte. Ett fåtal kan ha vetat i åratal att de förr eller senare måste fly från hemlandet, medan andra inte insett det. Var flyktingen eller andra familjemedlemmar fängslade, utsatta för tortyr eller gömde de sig i landet innan de flydde? I så fall, under hur lång tid och under vilka omständigheter och förhållanden? Hade flyktingen varit skild från sina närmaste? Hur länge? Hållit sig gömd? Hur var levnadsförhållandena under separationen och tiden i gömstället? I vissa situationer får inte alla familjemedlemmar veta att de måste fly förrän en kort tid före eller omedelbart i samband med avresan. Det kan vara för att skydda dem från information som de oavsiktligt kunde avslöja eller som kunde tvingas ur dem genom förhör, fysiskt och psykiskt våld

© Studentlitteratur

191

Del 1 En begreppsmässig referensram

eller tortyr. Olyckligtvis kan en sådan brist på information leda till inre svårigheter längre fram. I flyktingfamiljer har vanligtvis inte alla varit politiskt aktiva. Den som är aktiv måste fly och de andra måste följa med antingen de vill det eller inte, på grund av den risk de löper om de skulle stanna. För det mesta finns det inga alternativ annat än att splittra familjen (om detta inte redan skett). Att förlora allt för en annan människas skull utövar ett starkt tryck på familjebanden i det nya landet (Eitinger och Grünfeld, 1966; Malzberg och Lee, 1956; Murphy, 1964). Om familjemedlemmarna redan varit skilda från varandra i hemlandet på grund av fängelsevistelse eller för att man hållit sig gömd, och återförenats i samband med flykten eller efteråt i det nya landet, måste de också gå igenom den glada men ibland svåra och smärtsamma processen att ”lära känna varandra igen”. Kom flyktingen och familjen direkt till exillandet? I så fall hur? Under vilka omständigheter och förhållanden? Var det en skrämmande och/eller traumatisk upplevelse? I så fall, på vilket sätt? Om han/hon och familjen inte kom direkt till exillandet, vart reste de först? Höll de sig gömda? Bodde de hos främlingar, hos vänner, på hotell eller i hyresrum? Hur länge innan de kom till exillandet? Var de i ett flyktingläger? Under vilka omständigheter och förhållanden? Hur länge, innan de kom till exillandet?

Valet av det nya landet Varför valdes det nya landet som exilland? Var det flyktingen som valde det? I så fall, varför? Om inte, vem valde det? Varför valdes det landet? Om familjen kom tillsammans, var de alla överens om valet av exilland? Om inte, varför?

Invandraren En del invandrare har lämnat sitt land av liknande skäl som flyktingen. I så fall är följderna av livet i det nya landet liknande dem som beskrivits för flyktingarna. Andra söker ett bättre liv än det som var möjligt i hemlandet. Under åren som gått har invandrarpolitikens öppenhet varierat från land till land. Vanligen har den varit restriktiv. Men invandringen mellan de skandinaviska länderna har varit öppen i många år. När detta skrivs tillåter den Europeiska unionen öppen invandring för folk från medlemsländerna, men begränsar tillträdet för folk utifrån.

192

© Studentlitteratur

9 Aspekt fem – skälet

Personliga skäl för invandring En person kan komma till det nya landet av personliga skäl, d.v.s. på grund av en närstående person, giftermål eller av äventyrslust, sökande efter någonting nytt eller den utopi man drömmer om att finna. Giftermål En del människor emigrerar för att de vill dela sitt liv med en person från det nya landet eller en invandrare som bor där. Giftermål mellan personer från olika kulturer kan vara svårt och komplicerat. Ofta är folk inte medvetna om i hur hög grad bakgrunden och hemlandsmiljön kan påverka ett nära förhållande. Svårigheter och konflikter kan uppstå som i alla äktenskap, men när dessa beror på olikheter i bakgrunden kan de leda till djupa och ofta till synes oförklarliga komplikationer. De kan grunda sig på olika inställning till könsroller, till ekonomiska och religiösa värderingar, till barnuppfostran och andra plikter. Makarnas språkskillnader kan skapa missförstånd. Den part som går igenom svårigheter i det nya landet kan missförstås av sin make/maka som aldrig har behövt jämföra sin kultur med någon annans, eftersom han/hon är en del av landet. Sådana konflikter leder till spänningar och ibland till separation eller skilsmässa. Om separation eller skilsmässa blir nödvändig, står valet att återvända till hemlandet öppet för invandraren, men det kan försvåras – särskilt om han/hon har tillbringat många år i det nya landet. Om det är barn inblandade måste den av föräldrarna som flyttar – med eller utan barnen – noga överväga valet att återvända till hemlandet. Om invandraren som har varit gift med en person från det nya landet skiljer sig och beslutar att stanna, måste han/hon återfinna sin identitet utan partnern som – troligen – har varit en brygga till det nya landet. Det kan vara en svår process. En identitetskris kan bli följden. Dessa är ännu allvarligare och mer komplicerade för invandraren som nu måste finna sin egen plats i det nya landet. Denna allvarliga ”dubbla” identitetskris kan missförstås av vårdgivaren i arbetet med en invandrare som är omedveten om dessa betingelser.

Äktenskap mellan invandrare Efter en tid i det nya landet kanske en invandrare återvänder till sitt hemland för att träffa någon som han/hon vill dela sitt liv med. Denna person kommer sedan till det nya landet för att leva med invandraren som har bott där någon tid. De kanske undgår svårigheten att komma från olika bakgrund. Men invandraren som har bott i det nya landet är vanligen omedveten om på vilket sätt han/hon har förändrats till det inre. För att tala med referensramens termer befinner sig de båda på olika nivåer i adap© Studentlitteratur

193

Del 1 En begreppsmässig referensram

tionscykeln. Det kan vara förvirrande och leda till konflikter. Den person som har levt i det nya landet en tid kan ha svårt att förstå sin partners situation. Det kan vara för utmanande eller smärtsamt att se och återuppleva något hos den andre som han/hon redan har gått igenom. Han/hon kanske försöker bagatellisera den andres svårigheter i det nya landet genom att inte ta dem på allvar. Eller också kanske han/hon identifierar sig med den andre och upplever dem på nytt. Sedan delar de på en ömsesidig känsla av olycka som blir destruktiv för deras förhållande och nuvarande liv. Invandraren kan känna ett sådant medlidande för sin partner som går igenom tillvarotillstånden och adaptionscykeln att han/hon hjälper sin partner för mycket och därigenom gör den nyss anlända individen överdrivet beroende och ur stånd att klara sig i det nya landet utan hjälp. Dessa olika situationer kan leda till missförstånd och konflikter, rentav hat, och slutligen separation och återvändande till hemlandet med eller utan barn.

Studerande Bestämmelserna varierar från land till land för utlänningar som studerar i olika länder. Trots det faktum att studenterna vistas i ett annat land endast för en begränsad tid, kan de också uppleva alla en invandrares svårigheter som beskrivits här.

Inre konsekvenser av frivillig invandring Vad är de psykiska konsekvenserna för invandraren och/eller familjen som har lämnat fattigdom, hunger och arbetslöshet för att söka ett bättre liv och slutligen funnit det? Man kan förmoda att det ger en känsla av tillfredsställelse. För många invandrare kan det vara fallet. De har arbetat hårt för vad de byggt upp i det nya landet och gläder sig åt och accepterar livet där. Det leder till en känsla av tillhörighet i det nya landet. Men somliga invandrare som funnit yttre materiell trygghet i det nya landet kan aldrig riktigt övertyga sig om att de har lämnat sitt fattiga förflutna bakom sig. De kan leva i ekonomiskt och materiellt välstånd men ändå ständigt oroa sig och frukta att deras standard ska förändras och att de kan förlora den. Medlemmar av denna grupp ställer höga krav på sig själva, fysiskt och mentalt, och når ofta en hög levandsstandard men är aldrig riktigt nöjda. Dessa invandrares familjer kan leva ett materiellt bra liv men har ofta inre svårigheter. Barnen kan identifiera sig med föräldrarna men ställer orealistiska krav på sig själva och tycker aldrig att de är duktiga och framgångsrika nog. Detta kan slutligen leda till en kris. Invandrare ur denna grupp kan känna skuld för att de lyckats lämna sin tidigare fattiga tillvaro och lämnat släktingar och vänner kvar i den. Fram194

© Studentlitteratur

9 Aspekt fem – skälet

gång kan leda till självanklagelser och skuldkänslor. Personen kan försöka hjälpa dem som blivit kvar ekonomiskt så gott han kan, men kan känna att det inte räcker. Det kan leda till tillvarotillståndet skuld. Det påverkar också invandrarens familj och andra. Slutligen kan han/hon avsky och fördöma sig själv och andra i det nya landet för att han/hon och de har det som människorna i hemlandet inte har. Han/hon kan då bli bitter, aggressiv eller deprimerad och reserverad och isolera sig från just det liv han/hon har byggt upp. En del av de invandrare som rest från fattigdom i hemlandet och nu uppnått en högre materiell levnadsstandard kanske rentav förnekar det förflutna. Förnekande av den tidigare miljön kan ta sig uttryck i förträngning, vägran att tillmäta det förflutna någon betydelse eller ett blankt förnekande av ett förflutet i fattigdom. Invandraren kan stundom visa likgiltighet, intolerans och till och med hat och avsky mot fattiga människor och länder. Andra invandrare från denna grupp kan överkompensera sig för den fattiga bakgrunden i hemlandet genom att tillfredsställa sina behov och önskningar med ett överflöd av materiella ägodelar. Dessa människor verkar sällan nöjda och samlar antingen på hög eller är överdrivet generösa (Cannon, 1977; Deutsch och Won, 1956; Gelfand, 1976).

Fallbeskrivningar – skäl Här följer en ingående beskrivning av ett fall som gäller en flykting; skälet till att hon kom till det nya landet och hennes svårigheter där är emellertid jämförliga med andra flyktingars och invandrares. Fallet visar hur skälet påverkar de nuvarande svårigheterna samt komplicerar flykting-/invandrarsituationen och aspekterna. Det beskrivs tämligen utförligt eftersom det ger en god illustration av hur komponenterna i referensramen används i psykoterapi. Fallbeskrivning 9.1 En kvinnlig flykting, 34 år, 6 år i Sverige, studerar på lärarhögskolan (grundskolelärare i hemlandet); skild, 3 barn, 12, 10 och 5 år. Orsak till behandlingen: utmattning. Behandlingsform: psykoterapi, 2 gånger i veckan. Varaktighet: 3 år. Sammanfattning: Kvinnan kom till Sverige 2 år efter sin dåvarande man. Han hade varit politiskt aktiv i hemlandet och efterspanades av polisen när han flydde till Sverige. Hon lämnade sitt arbete, sin familj och sina vänner och tog med sig barnen för att förena sig med honom här. Efter några månader

© Studentlitteratur

195

Del 1 En begreppsmässig referensram

när hon var gravid med deras tredje barn, upptäckte hon att mannen hade ett förhållande med en svensk kvinna. När hon hotade att resa tillbaka till sitt hemland, misshandlade han henne fysiskt. Hon var nära att mista sitt ofödda barn. Babyn klarade sig och hon fick som hon sa ”ett sammanbrott”. Hon ”blev tyst” och ”kom till mentalsjukhuset för första gången – i 3 veckor”. Hennes man lovade att bryta förbindelsen med den svenska kvinnan. När babyn var i 1-årsåldern och hon hade börjat i en svensk språkkurs, upptäckte hon att han fortsatte att träffa den svenska kvinnan. Med stöd av flera flyktingvänner och svenska vänner beslöt hon att skilja sig från honom. När hon försökte göra det, misshandlade han henne igen. Hon gick till polisen. Till slut gick han med på skilsmässan. Tiden gick och barnen trivdes i den lugna svenska omgivningen och tyckte om skolan, så hon beslöt att stanna. Terapeuten träffade henne 4 år efter skilsmässan. Hon var snart färdig med lärarutbildningen där hon skaffat sig specialkunskaper i att undervisa barn från sin egen bakgrund om deras kultur, språk och historia. Hon sökte psykoterapi sedan en svensk professor som hon litade på och tyckte om hade föreslagit det. Hon hade haft ett ”nervöst sammanbrott” en vecka före den examen som skulle ha gett henne rätt att undervisa i Sverige. Hon hade lagts in på sjukhus i några dagar, ordinerats lugnande medicin och ”vila”. Psykiatrikern hade sagt till henne att ”du har helt enkelt för mycket att göra”, vilket delvis var sant. Men hennes känslige professor förstod att hennes symtom och svårigheter var mer än bara en följd av ”överansträngning”. Hon fick statligt bidrag till 2 psykoterapitimmar i veckan. Utdrag ur fallbeskrivning (från de inledande samtalen): P: ”Jag vet egentligen inte varför jag är här. Det enda jag vet är att jag skulle vilja förstå vad som hände när jag bröt samman, och varför. Det var i närvaro av barnen. Jag skrämde både dem och mig själv. Jag blev som galen, skrek och slog på väggarna och grät. Jag kunde inte sluta.” T: ”Har du reagerat så någon gång förut?” P: ”Nej, inte så att någon har sett det. När jag var tonåring slog jag huvudet i väggen tills jag började blöda. Jag försökte plugga och kunde inte koncentrera mig. Mamma stoppade mig i säng som om jag hade varit ett litet barn.” T: ”Det kanske du behövde.” P: ”Kanske, men nu är jag en ensam mor med 3 barn. Jag kan inte göra så där längre. När jag var gravid här i Sverige och fick reda på att min man var otrogen, kände jag mig galen, men visade ingenting. Jag blev bara tyst och sen låg jag på sjukhus i 3 veckor.” Under de inledande samtalen förstod terapeuten att kvinnan oroade sig för en livsförändring (att få sin lärarexamen). P: ”Jag oroar mig för att få jobb. Det måste bli i närheten av det område där vi bor. Barnen tycker om stan och skolan de går i. Om jag inte kan få

196

© Studentlitteratur

9 Aspekt fem – skälet

arbete här, vet jag inte hur det ska gå. Jag kan inte rycka upp dem med rötterna gång på gång, först genom att lämna mitt land och så skilsmässan från deras pappa … Jag vet inte vad jag ska ta mig till. Jag har inte ens tagit min examen. Jag har inte behörighet som lärare. Jag kan i varje fall inte få något arbete.” Bedömning av fallet med hjälp av referensramen (grundad på de inledande samtalen): Terapeuten förstod att kvinnan måste arbeta sig igenom en livskris, inklusive en skilsmässa och ett trauma från barndomen. (Hon hade sett sin far dödas.) Flera av referensramens komponenter visade sig tillämpliga och kunde ha orsakats eller komplicerats av skälet (dvs att hon lämnat hemlandet för att resa till sin man i Sverige): Anförda svårigheter: ”ett nervöst sammanbrott” (patientens ord) en vecka före en högskoleexamen som skulle ha gett henne behörighet som lärare i det nya landet (en livsförändring). Tidigare livskris: separation och skilsmässa. Flykting-/invandrarsituation: Under 4 år i exillandet hade hon trots ansvaret för 3 barn lärt sig det nya språket så bra att hon blev antagen till en lärarhögskola. Hon försörjde sig och sin familj med ett studielån och tillfällighetsjobb (mest kontorsstädning – kvällar, helger och semestertid) och sommarjobb. Utåt föreföll hon att acceptera livet i Sverige och ha anpassat sig till det, hon hade några svenska väninnor och några väninnor bland flyktingar. Hon undvek män, till och med lärarna på skolan som var vänliga och respektfulla. Hon led av ensamhet eventuellt grundad på hennes flykting-/invandrarsituation, komplicerad av skälet. Tillvarotillstånd: kvinnan gick igenom flera tillvarotillstånd: främlingskap, ensamhet, saknad, längtan, sorg, skuld, underlägsenhet, misstänksamhet; och dessa komplicerades av skälet. Saknad – grundad på verklighet. Längtan – grundad på verklighet. Saknad och längtan hade komplicerat de anförda symtomen och svårigheterna och påverkat kvinnans livskris. Svårighetsgrad: tidvis nära-psykotiska känslor, grundade på flykting-/invandrarsituationens verklighet, skälet och dess samspel med andra aspekter. Sorg – grundad på verkligheten i livet i exil, skilsmässan och komplicerad av hennes barndomsupplevelser och ett tidigt trauma. Saknad, längtan, sorg måste arbetas igenom djupare i psykoterapins mittperiod. Hon måste formulera tillvarotillstånden, acceptera sina känslor av © Studentlitteratur

197

Del 1 En begreppsmässig referensram

saknad, längtan och sorg och finna vägar att slutligen försöka kompensera separationerna och förlusterna och förstå hur dessa komplicerats av skälet, och förmå skilja nuvarande känslor av saknad, längtan och sorg från sina tidiga traumatiska upplevelser. Ensamheten orsakades först av den verkliga situationen, exilen, och skälet för att komma till det nya landet – att lämna yrke, familj och vänner för att förena sig med sin man. Hon upptäckte därefter att han hade en förbindelse med en svensk kvinna medan hon var isolerad med barnen i en lägenhet i ett nytt och främmande land. Tillvarotillstånden saknad, längtan och sorg, baserade på verkligheten, och skälet gjorde tillvarotillståndet ensamhet smärtsammare och mer komplicerat. Individens barndomsupplevelser, särskilt den traumatiska upplevelsen när hon plötsligt miste sin far, väcktes under krisen vid separationen och skilsmässan. Senare grundades hennes överdrivna upplevelse av ensamhet i det nya landet på den tidigare verkligheten, barndomsupplevelserna och skälet. Tillvarotillståndet sorg komplicerat av skälet och sörjandet över separationen och förlusten av hemlandet blandades också med det tidiga traumat då hon miste sin far, kombinerat med en livskris, separationen och skilsmässan från mannen, vilket komplicerade den aktuella livsförändringen – att avsluta högskoleutbildningen. Adaptionscykeln: Hon var i det andra stadiet: mötet. Det komplicerades ibland av skälet. Det föreföll som om hon var villig, både medvetet och omedvetet, att möta det nya och ta itu med kontrasterna, jämförelserna och konflikterna med det självklara i hemlandet. Stundom uppstod emellertid svårigheter i hennes möte med det nya på grund av skälet. Hon var positiv till sina barns sätt att möta och acceptera det nya landet och människorna där, och hon uppskattade den i stort sett vänliga attityd från svenskarnas sida som hon och barnen hade mött. Hon var stolt över sitt hemlands kultur och att den accepterades i Sverige. Hennes svårigheter att gå vidare på det här stadiet grundades huvudsakligen på hennes ambivalenta inställning till det nya landet, som berodde på skälet, det vill säga att hon motvilligt hade flyttat till Sverige. Barndomsupplevelser: Under det inledande skedet av terapin hade terapeuten fått veta att hon hade växt upp i ett flyktingläger med sin 3 år äldre bror och mamman som var änka. Pappan dödades när hon var 3 år gammal. I början av terapin berättade kvinnan om sin traumatiska upplevelse som 3-åring då hon såg sin far skjutas i huvudet och dö. ”De sa att jag inte talade på ett år efter det. Jag minns inget. Han tyckte så mycket om mig, har mamma alltid sagt.” Hon talade också om det våld och de grymheter hon sett som barn och ung i flyktinglägret. Terapeuten förstod att dessa upplevelser måste bearbetas och förstås som sammanhörande med den ångest som omgav andra separationer i kvinnans liv (exilen, skilsmässan, universitetet). Skälet: Hon förklarade varför hon kom till Sverige: ”Jag kom hit för min före detta mans skull, jag lämnade ett jobb som jag

198

© Studentlitteratur

9 Aspekt fem – skälet

älskade, min familj och mina kolleger – För vad? – Han förstörde mitt liv.” Övergångsrelaterade omständigheter: I bedömningsfasen och under inledningen av psykoterapin förstod terapeuten att kvinnans tidigare upplevelser i hemlandet och de traumatiska upplevelserna i samband med dessa: de grymheter hon bevittnat, hennes barndom, uppväxt och den första tiden som ung kvinna i flyktinglägret, traumat vid mordet på fadern och hennes degradering av självkänslan i det nya landet som grundade sig på skälet, måste bearbetas, liksom andra känslor på ett medvetet och omedvetet plan: hennes känsla av förlust av samhällsgemenskap, hennes ambivalens i det nya landet och hennes dröm om att återvända till hemlandet. Vidare bedömning av fallet under den inledande behandlingen: I detta skede kunde terapeuten nu bedöma hur djupt integrerade tillvarotillstånden komplicerade av skälet hade blivit hos henne, och vad som måste bearbetas. Främlingskapet – kanske grundat på den omedelbara verkligheten vid hennes ankomst, men nu grundat på ”inbillning” eller på den existentiella upplevelsen att känna sig som ”en främling” i tillvaron, som uppstått av livet i exil och skälet. Detta tillvarotillstånd kan också ha grundat sig på den tidiga förlusten av fadern och den djupa depressionen efteråt. Svårighetsgrad: en existentiell konflikt som hon tycktes vara omedveten om, som ledde till hennes förvirring och som hon behövde bli medveten om eftersom den komplicerade hennes svårigheter. Ensamhet – Under bedömningsskedet trodde terapeuten att ensamheten som kvinnan klagade över kunde grunda sig på verkligheten på grund av skälet till hennes ankomst till Sverige, livet i exil och skilsmässan. Men i inledningsskedet av terapin upptäckte terapeuten att ensamheten också grundade sig på en överdriven upplevelse av verkligheten, med tanke på att kvinnan efter 4 år i Sverige hade en del goda vänner och ett socialt nätverk kring sig och sina barn. Under denna inledande fas förstod terapeuten också att tillvarotillståndet ensamhet kunde ha att göra med hennes barndomsupplevelser och det tidiga traumat kring faderns död. Svårighetsgrad: neurotiska och ibland nära-psykotiska känslor – hennes djupa och förträngda smärta över ensamheten, komplicerad av skälet, hade påverkat hennes inre och yttre värld och symtomen. Terapeuten förstod att kvinnan måste bli medveten om och i stånd att inse när hennes upplevelse av ensamhet i det nya landet var grundad på verkligheten och när den var grundad på en överdriven uppfattning av verkligheten, samt varför och hur detta kunde inverka på och försvåra hennes möjlighet att inse det verkliga förhållandet.

© Studentlitteratur

199

Del 1 En begreppsmässig referensram

Skuld – grundad på verkliga och inbillade uppfattningar av verkligheten. Det kunde tänkas att kvinnans krav på sig själv (och på barnen) hade med hennes etniska identitet att göra och hennes skuldkänsla över att ha lämnat sitt folk, den politiska kampen och sitt arbete i hemlandet. Underlägsenhet – grundad på verkligheten i hennes flykting-/invandrarsituation, överdrivna känslor av verkligheten i detta och inbillning, komplicerad av skälet. Verklighet: Hon förlorade sitt läraryrke och upplevde en temporär förlust av sin identitet under första året här. Sedan trodde hon att hon aldrig skulle kunna lära sig språket och bli lärare och hon kände sig (outtalat) underlägsen svenska kvinnor på grund av sin mans förbindelse med en svensk kvinna. Överdriven uppfattning av verkligheten: Hennes nuvarande känsla av underlägsenhet grundar sig delvis på nämnda symtom och problem samt på de höga krav hon ställer på sig själv att klara sin examen. Detta är mycket överdrivet, eftersom hon är en framgångsrik student och har läst svenska och andra ämnen på högskolenivå. Svårighetsgrad: Neurotiska känslor som måste bearbetas för att förhindra allvarligare konsekvenser och vinna insikt i hur underlägsenheten påverkar och komplicerar hennes symtom, svårigheter och livssituation. Hon måste bli medveten om och förstå varför hon känner sig underlägsen. Underlägsenheten har bidragit till att orsaka och komplicera symtomen och svårigheterna, hennes tidigare liv (även i hemlandet), hennes livskris och livsförändring i det nya landet. Underlägsenheten tycks också försvåras av skälet. Hon måste bearbeta underlägsenheten och kunna skilja mellan dess verklighet som grundar sig på flykting-/invandrarsituationen och sina överdrivna känslor av verkligheten, grundade på de höga krav hon ställer på sig själv, något som kan ha med hennes etniska identitet att göra. Det kan också ha med hennes barndomsupplevelser att göra och hennes bild av sig själv som kvinna – som närmast grundar sig på inbillning, eftersom hon är en tilldragande kvinna. Den tidiga förlusten av fadern kan bidra till hennes dåliga självbild som kvinna och hennes brist på självkänsla på grund av separation och skilsmässa. Misstänksamhet – grundad på verklighet, nu grundad på överdriven uppfattning av verkligheten och inbillning, komplicerad av skälet. Misstänksamheten hade en verklig orsak i början av hennes vistelse i det nya landet, ankomststadiet. Hennes man ljög för henne. Hon kände det utan att kunna få någon bekräftelse på det och kände sig därför misstänksam, svartsjuk och aggressiv. Hennes man sa att hon var ”galen” och hon började känna sig sådan. När hon fick reda på sanningen, avtog misstänksamheten men generaliserades till att rikta sig mot alla svenska kvinnor (överdriven verklighetsuppfattning). Trots att hon i vanliga fall var en person som inte såg allt i svart och vitt, var hon rädd för svenska kvinnor

200

© Studentlitteratur

9 Aspekt fem – skälet

och kände att hon inte kunde lita på dem, bortsett från de vänner hon hade fått, och de var undantagen. Svårighetsgrad: Förvirring som kunde leda till neurotiska känslor och konflikter i hennes liv i Sverige. Terapeuten som var en svensk kvinna kände att detta kunde bearbetas i relationen dem emellan. Hon var beredd på känslor av överföring. Utdrag ur fallbeskrivning (från terapins inledningsskede, möte 20, efter 10 veckors behandling, vid bearbetandet av tillvarotillståndet främlingskap och skälet): P: ”Jag känner mig som en outsider. Ibland kan jag inte gå in i klassrummet fast jag vet att jag har vänner där. Jag kan inte gå in. Ibland gör det så ont i mig att jag måste sätta mig ner i korridoren.” T: ”Kan du inte gå in i klassrummet tillsammans med dina klasskamrater eller tillåter du inte dig själv att gå in?” P: ”Menar du att jag inte skulle tillåta mig att gå in?” T: ”Vad tycker du om det – att du inte tillåter dig själv att gå in?” P: ”Att höra till, att vara en del av allt, att leva. Jag trodde jag skulle bli dödad när min pappa dog. Jag var rädd. När de dödade honom, kunde de döda mig.” T: ”Din rädsla för att bli dödad – skulle den kunna stöta bort dig från alla andra till och med nu?” P: ”Är jag rädd för att bli dödad till och med nu?” T: ”Kanske inte med en kulspruta, men dödad invärtes …” P: ”Liv och död har alltid funnits så nära mig.” T: ”Det är väl så när man lever mitt i ett krig.” P: ”Jag har alltid känt mig utanför livet, som om jag inte hade rätt att leva, fast min mamma tyckte om mig och jag vet att pappa gjorde det.” T: ”Men han fanns inte där och kunde visa det. Då är det svårt att känna sig älskad.” P: ”Och nu kan jag inte gå in i ett rum fullt med människor som jag vet tycker om mig, för den sakens skull?” T: ”För att längst in är du fortfarande ibland den lilla flickan som såg sin pappa mördas.” P: ”Att jag var rädd då betyder inte att jag måste vara det nu …” T: ”Jo, det gör det. Det är det jag menar.” P: ”Jag kände mig inte som någon outsider i flyktinglägret. Jag hade aldrig såna här problem. Jag borde inte ha kommit hit.” T: ”Vad menar du?” P: ”Jag kom till Sverige bara för min före detta mans skull. Annars skulle jag inte ha lämnat mitt eget land.” T: ”Kan du förklara det?” P: ”Du vet att jag kom hit för att vara hos honom, och vad jag kom till var – en mardröm.” T: ”Berätta om det …” Utdrag och kommentarer från mittskedet av psykoterapin: Utdrag av fallbeskrivning (från möte 118, efter 59 veckors behandling, under bearbetandet av tillvarotillstånden ensamhet, saknad, längtan, sorg och skälet): Terapeuten kunde hjälpa kvinnan att skilja verkligheten från den överdrivna verklighetsuppfattningen av ensamheten och hur den påverkade © Studentlitteratur

201

Del 1 En begreppsmässig referensram

de andra tillvarotillstånden. Kvinnan blev i stånd att gräva djupare när hon arbetade sig igenom skälet. Genom detta terapeutiska arbete hoppades terapeuten att allvarligare svårigheter kunde förhindras i framtiden. P: ”Jag kände mig så ensam det året jag kom hit. Jag satt hemma nästan jämt. Jag hade alltid varit en självständig och aktiv kvinna. Undervisningen betydde mycket för mig. Min mor hjälpte mig alltid med barnen. Min man hade gjort allt för att få hit oss och brukade skriva och tala om hur mycket han längtade efter oss. När jag kom hit förstod jag inte språket eller någonting. Men han var aldrig hemma. Jag kände att något var fel. Jag kände det utan att veta det. Han sa alltid att jag var galen. När jag blev gravid var jag helt beroende av honom. Jag hade inget språk och inga vänner och hittade ingenstans.” T: ”Du måste ha känt dig mycket ensam när du kom.” P: ”Jag hade aldrig varit ensam förut. Så som vi lever har vi folk omkring oss hela tiden, familj, vänner, barn. När jag kom till Sverige satt jag ensam i en lägenhet ett helt år. Jag var så ensam.” T: ”Och du saknade och längtade efter din familj och ditt hem.” P: ”Ja.” T: ” Det var en svår början. Du hade lämnat allt, din familj, ditt arbete, ditt hemland, för din mans skull och så visste du innerst inne att något var fel. Och han ljög och sa att du var galen. Nu vet du att du inte var det.” P: ”Jag behövde honom så väl då. Jag hade saknat honom så mycket. Så kom jag hit och han talade knappt med mig, rörde knappt vid mig, och jag hade ingen att vända mig till …” T: ”Du måste ha saknat och längtat mycket efter din familj och dina vänner.” P: ”Det gör jag nu också – (hon gråter) … Jag känner mig så ensam utan dem ibland. Jag vet inte vad jag ska ta mig till.” (En lång paus.) T: ”Du har vänner här också …” P: ”Ja, och mina vänner i skolan ringde när jag inte kom till examen. Min lärare ringde också. Han sa att jag kan ta min examen när jag blir bättre – och att jag inte skulle oroa mig.” T: ”Du är inte ensam nu.” P: ”Jag förstår det. Men det känns ensamt ibland i alla fall.” T: ”Du är så långt borta från många av dina närmaste.” P: ”Ja …” (Hon gråter länge.) Kommentar, tillvarotillståndet skuld och skälet : Tillvarotillståndet skuld i kombination med skälet har komplicerat de framförda symtomen och hennes föregående livskris samt den aktuella livsförändringen. I början av terapins mittskede förstod terapeuten att kvinnan måste bli medveten om sin skuldkänsla som försvårades av skälet och hur den påverkat hennes situation. Terapeuten skulle försöka uppmuntra henne att använda den konstruktivt i sin bearbetning. Efter att ha tagit del av kvinnans historia vid slutet av inledningsskedet, trodde terapeuten att de krav som kvinnan ställde på sig själv och hennes ångest att inte kunna uppfylla dem hade varit en bidragande orsak till de framförda svårigheterna, hennes ”sammanbrott”. Terapeuten hade goda kunskaper om kvinnans kultur och visste hur starkt hon identifierade sig med den. Hon trodde därför att kvinnan troligen led av skuld, grundad

202

© Studentlitteratur

9 Aspekt fem – skälet

på verkligheten och försvårad av skälet, för att hon inte längre befann sig mitt uppe i sitt folks kamp. Detta tillvarotillstånd blev en överdriven verklighetsuppfattning. Kvinnan måste lyckas och nå framgång eftersom hon på ett medvetet och omedvetet plan är en representant för sin grupp och känner att hon måste kompensera (skälet) sitt fridfulla liv i en exil som hon faktiskt inte själv har valt. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 125, efter 63 veckors behandling, under bearbetningen av tillvarotillståndet skuld och skälet): P: ”Mitt folk har lidit så mycket.” T: ”Det har du också.” P: ”Sverige är ett fredligt paradis, inga soldater, inga gevär, inga bombanfall. Jag växte upp med det. Mina barn får åtminstone växa upp i fred. Men de andra – min bror, mina kusiner, mina vänner och deras barn. De lever mitt i det. För två månader sedan var det nya mord, en ny räd.” T: ”Du är fortfarande i hög grad med om det.” P: ”Ja naturligtvis, teven, tidningarna, telefonen.” T: ”Jag menar i ditt inre.” P: ”Jag står inte ut med att se hur mitt folk lider hela tiden.” T: ”Kan det vara därför du tvingar dig själv att lida? Du står inte ut med deras lidande – på grund av skuldkänslor tvingar du dig själv att lida också.” P: ”Genom att inte ta min examen?” T: ”Vad anser du om det?” P: ”Jag var rädd för att jag inte kunde tillräckligt mycket.” T: ”Att du inte skulle kunna allt.” P: ”Jag tycker inte om att göra fel.” T: ”Alla gör fel.” T: ”Jag kunde misslyckas.” T: ”Tror du det? Det går mycket bra för dig på högskolan.” P: ”Det måste gå bra. Jag vill undervisa. Jag kan i varje fall undervisa barn från mitt hemland som bor här i Sverige att vara stolta över sitt arv och inte glömma vilka de är – vårt folk, vår kamp.” T: ”Är du rädd för att glömma det?” P: ”Jag vet inte. Det verkar så långt borta – här i det tysta och fridfulla Sverige.” T: ”Och du känner en sådan skuld att du måste vara perfekt, och det kan du inte vara.” P: ”Jag har aldrig tänkt på det på det viset. Jag pluggade så hårt och var ändå för rädd att gå upp i examen – och nu har jag inte den behörighet som krävs för att arbeta med barn här i Sverige.” T: ”Kan det vara så att den skuld du känner för att du inte deltar i ditt folks kamp hindrar dig från att skaffa dig behörighet?” P: ”Ja … Kanske … Jag plågade mig själv med tanken att jag inte skulle klara mig … Ja … Kanske.” T: ”Så då kan vi säga att om du ställer mindre krav på dig själv, kan du lyckas ändå och då kan du undervisa barnen om deras egen kultur.” Kvinnan teg länge. Några veckor senare kom hon in. P: ”Jag klarade min examen. Min lärare höll ett muntligt förhör. Det var lätt. Jag kan börja undervisa i september.” Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 142, efter 72 veckors behandling): Genom kvinnans fria associationer förstod terapeuten att hon hade en djup känsla av underlägsenhet som kvinna som hon hade redan innan © Studentlitteratur

203

Del 1 En begreppsmässig referensram

hon kom och som blev särskilt framträdande i det nya landet och komplicerades av skälet. P: ”Jag trodde inte att jag skulle klara mig. Alla var så mycket duktigare än jag.” T: ”Det verkar som om du ofta tycker att andra är bättre än du.” P: ”Det har inte varit så lätt att lära sig språket och folks sätt att vara här i Sverige. Jag måste pressa mig och kämpa hela tiden. Allting var lättare där hemma. Här är ingenting lätt. Jag var inte tvungen att komma hit. Jag valde inte att lämna mitt land. Jag lämnade både mitt hem och mitt liv där borta för hans skull.” T: ”Och ändå har du bara varit här i 4 år och är snart färdig med högskolan och får din svenska behörighet att undervisa.” P: ”Jag tvivlar jämt på mig själv.” T: ”Men varför gör du det?” P: ”Jag fick lära mig det från barndomen. Jag har aldrig trott att jag dög. Att jag var tillräckligt söt. I skolan brukade jag gömma mig för att jag inte ville bli sedd.” T: ”Du måste ha varit mycket söt som barn.” P: ”Jag tittar på bilder. Ja, jag var söt. Men jag kände mig ful. Jag trodde mamma ljög för mig när hon sa att jag var söt – jag trodde hon sa det för att trösta mig för att jag inte hade någon pappa.” T: ”Det måste ha varit svårt att växa upp utan honom.” P: ”Vi saknade honom allihop. Jag minns honom knappt. Min bror gjorde det. Jag brukade bli avundsjuk när de andra flickornas pappor kramade dem och smekte dem. Fast jag hade min bror och mina farbröder längtade jag efter min pappa.” T: ”En liten flicka kan känna det så. Ingen är god nog att ta pappans plats och få en att känna sig älskad och accepterad – och söt.” P: ”Då ja – men nu? Varför känner jag likadant nu?” T: ”Vad tror du själv om det?” P: ”Jag minns att min man brukade skratta och säga: du kommer aldrig att tro att du är vacker, men det är du. Men jämfört med en svensk kvinna …” T: ”Varför säger du det?” P: ”Han lever med en sådan kvinna nu – blond och blåögd. Jag kan inte ändra på mina ögon och min hud.” T: ”Varför skulle du göra det?” P: ”Jag känner mig ful här i Sverige … Inte lika bra som de.” T: ”Du sa att du kände dig ful förut också …” P: Då och nu. Då på grund av min pappa – nu på grund av min man. Jag menar min förra man.” T: ”Ja … Men din pappa lämnade dig för att han blev mördad och redan då hade du svårt för att du tro att du var begåvad och vacker – för att du inte hade en pappa som kunde säga det till dig. Din före detta man var otrogen. Det var du som lämnade honom, inte sant?” P: ”Jo.” T: ”Ändå tycker du att det känns som om han lämnade dig på grund av en kvinna som du nu känner dig underlägsen för att hon ser annorlunda ut än du.” P: ”Redan som barn tyckte vi alla om ljushåriga och blåögda dockor. Alla tycker bättre om ljushåriga och blåögda kvinnor. En del utländska sköterskor såg ut så.” T: ”Och du kände dig underlägsen där?” P: ”Ja.” T: ”Mot blonda och blåögda kvinnor, som du nu känner dig inför somliga svenska kvinnor … Men du är du – du är vacker som du är … Men jag tycker det verkar som om du inte ens nu accepterar dig själv som du är.” P: ”Nej!” T: ”Då måste det vara svårt för

204

© Studentlitteratur

9 Aspekt fem – skälet

dig att tro att någon annan kan acceptera dig.” P: ”Ja.” T: ”Låt oss försöka förstå varför du inte kan acceptera dig som du är.” Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 149, efter 75 veckors behandling, arbete genom överföring och skälet): P: ”Du är precis som svenskorna, när allt kommer omkring.” T: ”Varför tycker du det?” P: ”Du tänker som de. Du säger aldrig något. Och när du gör det, väger du varje ord. Du är inte ärlig. Du är aldrig bara dig själv.” T: ”Jag förstår inte vad du menar.” P: ”Jag vet varifrån jag kommer. Det bombades och hamrades in i huvudet på oss. Min pappa mördades för den sakens skull. Jag vet vem jag är, men svenskarna vet inte vilka de är.” T: ”För oss har livet varit annorlunda, men jag försöker förstå vad du har gått igenom.” P: ”Jag är stolt över vem jag är. Ni struntar i det. Ni vet inte vilka ni är. Annars skulle ni inte stjäla varandras män.” T: ”Tror du att jag skulle stjäla en man från en annan kvinna som du tycker att hon gjorde från dig?” P: ”Det kan hända.” T: ”För att jag har ljust hår och blå ögon?” P: ”Jag vet inte. Det verkar löjligt.” T: ”Du sa att jag är som alla andra svenska kvinnor. Jag tänker som de. Jag är inte ärlig. Jag är aldrig mig själv, för jag vet inte vem jag är. Svenskarna vet inte vilka de är. Om vi hade blivit slagna och bombade och mördade, skulle vi veta det. Då skulle vi inte stjäla varandras män.” P: (Hon börjar skratta). T: (Hon tiger). P: ”Sa jag verkligen det?” T: ”Ja.” P: ”Det låter löjligt. Det är löjligt. Svart och vitt. Andra ord, andra beskrivningar, men samma sak …” Kommentar: Under mittfasen av psykoterapin blev terapeuten på det klara med arbetets viktigaste mål i fråga om flykting-/invandrarsituationen. skälet, tillvarotillstånden, patientens existentiella känsla av främlingskap, misstänksamhet, ensamhet och hur dessa hade påverkat hennes saknad, längtan, sorg och skuld, och hur känslan av underlägsenhet hade orsakat och komplicerat de framförda symtomen och svårigheterna. Nu var det möjligt att se hur skälet sammanhängde med flykting-/invandrarsituationen, de speciella tillvarotillstånden, adaptionscykeln, barndomsupplevelserna och vissa delar av de övergångsrelaterade omständigheterna: tidigare upplevelser i hemlandet, traumatiska upplevelser i samband med dessa, ambivalens, minskad självkänsla, förlust av samhällsgemenskap, drömmen om att återvända till hemlandet, valet. Terapeuten meddelade inte patienten denna teoretiska vetskap men en bättre förståelse av vad tillvarotillstånden grundade sig på och hur allvarliga de var, gjorde det lättare att bearbeta de andra aspekterna. Patienten måste särskilt bearbeta sina barndomsupplevelser och tidigare upplevelser i hemlandet samt de traumatiska upplevelserna i samband med dessa; det tidiga traumat då hon miste sin far och andra trauman som resultat av hennes tidiga miljö som barn och ung flicka i interneringsläger och hur

© Studentlitteratur

205

Del 1 En begreppsmässig referensram

dessa har påverkat och påverkar hennes livssituation och hennes relationer med andra människor, speciellt män; flykting-/invandrarsituationen, där hon bör bli medveten om hur skillnaden mellan de båda världarna berör henne; skälet och vad det har haft för inverkan på aspekterna. Trots att hon har accepterat livet i Sverige, känner hon sig kluven. När det gäller övergångsrelaterade omständigheter måste hon fortsätta att bearbeta tidigare upplevelser i hemlandet och traumatiska upplevelser i samband med dessa : krigets grymheter som hon växte upp med och genomlevde och hennes nuvarande minskade självkänsla.. Terapeuten trodde att hon skulle få bättre självförtroende nu när hon hade tagit sin examen och kunde söka ett lärarjobb. Trots att hon nu befinner sig i adaptionscykelns andra stadium – möte, känner terapeuten att hon har de inre resurserna att gå vidare till stadium 3 – tillbakablick. Med kvinnans egna ord: P: ”Mina barn har rätt att växa upp i en fredlig omgivning. Jag vet hur uppväxten i ett flyktingläger har påverkat mig. Och nu när jag kan se vilken skillnad det är att växa upp i en fredlig omgivning, vill jag ge dem den chansen. Då kan de välja var de vill leva. Och jag ska följa dem. Mitt politiska syfte och mål i livet under kommande år är att göra mina barn och andra stolta över deras arv och identitet i Sverige, ett fredligt land som accepterar oss som individer. De får tillfälle att växa upp i fred och själva avgöra om de vill fortsätta att kämpa där hemma eller här i Europa.”

Följande fallbeskrivning illustrerar en invandrare vars skäl för att komma till det nya landet påverkade hennes livssituation, flykting-/invandrarsituationen och aspekterna. Eftersom hon hade sökt terapi för att ”försöka förstå sig själv”, dröjde det fram till mittfasen av behandlingen innan terapeuten förstod detta. Fallbeskrivning 9.2 En kvinnlig invandrare, 35 år, 8 år i Sverige, lärare i engelska; frånskild, en son, 6 år. Orsak till behandlingen: ”att försöka förstå sig själv”. Behandlingsform: psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 2 år. Sammanfattning: Hon kom till Sverige sedan hon blivit kär i en svensk man som hon separerade från för 3 år sedan. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 42 efter 1 års behandling): P: ”Jag ville att han skulle komma till mitt land. Han ville att jag skulle komma till hans – och jag kom hit. Nu är jag här och avskyr det, men en pojke behöver sin far. Vi har delad vårdnad om honom. Men jag vantrivs här.” T: ”Du väljer att stanna här efter separationen på grund av din son, men du vantrivs här.” P: ”Ja.” T: ”Varför det?” P: ”Det är svårt att få vän-

206

© Studentlitteratur

9 Aspekt fem – skälet

ner. Jag är för det mesta ensam med pojken efter jobbet. Jag tycker inte om klimatet. Jag vänjer mig aldrig vid det.” T: ”Är det något du tycker om här?” P: ”Landsbygden och livsstilen – ja.” T: ”Du kom till Sverige för hans skull. Nu har ni separerat och du vantrivs här, men du stannar för din sons skull, för att han ska vara i närheten av sin pappa. Är det så?” P: ”Ja.” T: ”Kan det vara därför du är så olycklig här? Jag tycker det verkar som om du skulle behöva ett eget skäl för att stanna, annars kommer du alltid att känna dig otillfredsställd med livet här och vantrivas.” P: ”Ja, jag vet.” T: ”Kan vi inte försöka ta reda på om det finns något sådant skäl eller inte …”

Denna fallbeskrivning visar hur skälet kan komplicera en livsförändring. Fallbeskrivning 9.3 En manlig invandrare, 65 år, 40 år i Sverige, nyligen pensionerad förman på fabrik; hans hustru, 63 år, sömmerska. De har 2 söner, 28 och 30 år gamla, och 4 barnbarn. Orsak till behandlingen: förvirring, sorgsenhet, oro. Behandlingsform: stödterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 9 månader. Sammanfattning av fallbeskrivning: Han hade alltid levt ett aktivt liv. Fram till pensioneringen nyligen hade han arbetat på samma fabrik sedan han kom till Sverige för 40 år sedan. Han var förman för den största avdelningen på fabriken. Vid det första mötet förklarade han att han kände sig förvirrad, olycklig och orolig. ”Jag har aldrig haft tid att tänka på mig själv förut, jag har alltid haft så mycket att göra. Nu är det enda jag har tid att tänka. Och jag tänker på allt – det förflutna, nutiden och framtiden.” Och: ”Jag måste reda ut mina tankar.” Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 17, efter 4 månaders behandling, i mittfasen av stödterapin): Vid det här mötet insåg terapeuten att skälet för hans invandring till Sverige påverkade symtomen. P: ”Jag kom till Sverige för att få ett bättre liv. Jag har huset, bilen och möblerna jag drömde om. Jag har arbetat hårt för det. Men det jag förlorat kan inte ersättas med materiella ting. Jag förlorade min släkt och mitt land. Jag håller på att förlora mitt språk.” T: ”Du kom till Sverige för att få det bättre. Du fick vad du ville ha, men du tycker att du förlorade på det också – din släkt, ditt land, ditt språk.” P: ”Ja, och jag kan inte resa hem. Mina barn är gifta här. Jag har barnbarn.” T: ”Skulle du lämna ditt land om du kunde göra det om igen?” P: ”Nej, men jag flydde från fattigdom och korruption.” T: ”Det är ett bra skäl att söka sig till en ny plats att leva på.” P: ”Men tänk på vad jag förlorade.” T: ”Låt oss se på det tillsammans …”

© Studentlitteratur

207

Del 1 En begreppsmässig referensram

Under de följande mötena talade mannen om skälet till invandringen och bearbetade det och om vad han hade förlorat och vad han sörjde från sitt hemland. Senare kunde han börja se vad han hade vunnit – ett bra liv för sig själv, sin fru och sina barn – genom att lämna det gamla landet. Utdrag ur fallbeskrivningen (från möte 30, efter 7 månaders behandling): T: ”Det känns som i går då jag lämnade mitt hemland och min familj. Men det var 40 år sedan! Jag är förvånad över hur mycket jag minns. Att tala med dig har hjälpt mig att komma ihåg alltsammans – allt jag förlorat, allt jag saknat, bröllop, begravningar, familjefester… Jag vet inte om jag skulle ha lämnat mitt hemland om jag då hade förstått hur mycket jag skulle förlora. Men jag vann på att slippa fattigdomen, korruptionen och eländet. Vi har det bra här och jag har kunnat hjälpa mina föräldrar till ett drägligare liv. Jag kunde ge min fru och mina barn – och mig själv bättre möjligheter. Jag har ju min familj här också. Mina barn och barnbarn. Äntligen kan jag säga att … är mitt hemland, men Sverige är mitt hem. Nu kan jag glädja mig åt min pensionering!” T: ”Vad har du för planer?”

208

© Studentlitteratur

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter I detta kapitel beskrivs referensramens sjätte aspekt, ”övergångsrelaterade omständigheter”. Dessa är: tidigare upplevelser i hemlandet; traumatiska upplevelser i samband med dessa; väntan på asylbeslut; efterverkningar av väntan på asylbeslut; minskad självkänsla i det nya landet; förlust av samhällsgemenskap; ambivalens, eller var det värt allt detta?; drömmen om att återvända till hemlandet och hur den påverkar livet i det nya landet; flyktingen ”blir” invandrare på grund av förändrade förhållanden i hemlandet; valet att återvända (när alternativet blir möjligt). De sätt på vilka varje omständighet kan påverka individen och familjen diskuteras.

Övergångsrelaterade omständigheter utgörs av flera komponenter. Dessa är specifika för flyktingens och invandrarens värld. Var och en av dem kan påverka individen och familjen på olika sätt. De övergångsrelaterade omständigheternas komponenter redovisas separat för flyktingar och invandrare i tabell 10.1. Tabell 10.1 Övergångsrelaterade omständigheter för flyktingar och invandrare. För flyktingar

För invandrare

Tidigare upplevelser i hemlandet

Tidigare upplevelser i hemlandet

Traumatiska upplevelser i samband med dessa

Traumatiska upplevelser i samband med dessa

Väntan på asylbeslut

Väntan på uppehållstillstånd

Efterverkningar av väntan på asylbeslut

Efterverkningar av väntan på uppehållstillstånd

Minskad självkänsla i det nya landet

Minskad självkänsla

Förlust av samhällsgemenskap

Förlust av samhällsgemenskap

Ambivalens, var det värt allt detta?

Ambivalens

Drömmen om att återvända till hemlandet och hur den påverkar livet i det nya landet

Drömmen om att återvända

Flyktingen ”blir” invandrare beroende på förändrade förhållanden i hemlandet Valet, när alternativet blir möjligt, att återvända till hemlandet

© Studentlitteratur

Valet att återvända till hemlandet

209

Del 1 En begreppsmässig referensram

Flyktingen Flyktingen kan lida svårt av effekterna av olika komponenter i de övergångsrelaterade omständigheterna. Den traumatiserade och/eller torterade flyktingen kan uppleva effekterna av dessa ännu svårare.

Tidigare upplevelser i hemlandet Flyktingen kan ha haft en, flera eller alla av följande upplevelser i hemlandet, av politiska, religiösa, etniska eller rasbetingade orsaker: förtryck, och våld; fysiskt och mentalt övervåld och tortyr; fängelse; krigiska övergrepp; förlust, död och försvinnanden av vänner och släktingar; förlust av egendom. Dessa kan ha varit traumatiska eller ej, de kan ha upplevts som trauman av flyktingen. En flykting kan till exempel ha flytt på grund av förtryck mot hans/hennes grupp eller av fruktan för hotande våld och fängelse. Han/hon kan vara från ett krigshärjat land men kan ha blivit förskonad från krigets grymheter eller kan komma från en del av landet som ännu inte berörts av skrämmande skottlossning, bombningar, soldater etc. (Alludi och Rojas, 1985; Amnesty International, 1975, 1984, 1987).

Traumatiska upplevelser i samband med ovannämnda händelser i hemlandet Förtryck och våld Förtryck kan vara passivt eller aktivt. Metoderna för våld och förtryck kan växla, liksom också erfarenheterna av detta – från individ till grupp till land (Amnesty International, 1975, 1984, 1987). Men följderna av förtryck och våld är i sista hand gemensamma för alla. Det är olyckligtvis ett mänskligt villkor som känns och upplevs oberoende av bakgrunden (Bettelheim, 1943, 1960; Fanon, 1967; Fromm, 1973; May, 1972; Miserez, 1987).

Krigets grymheter Känslor och upplevelser av krigets grymheter, förlust av anhöriga, kolleger och vänner, deras död och försvinnande, liksom förlusten av ägodelar delas också av alla.

Fängelse Fängslande och tortyr av en flykting kan vara ett hot eller verklighet. Villkoren för fängslandet kan vara olika – fängelsevistelse i hemmet, att leva 210

© Studentlitteratur

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter

flera år totalt isolerad i en liten cell eller vistas i ett läger tillsammans med tusentals andra. Det är omöjligt att göra något allmänt uttalande om fängelsevistelse eller fängelser och levnadsvillkoren inom dessa (Amnesty International, 1987).

Fängelse på grund av religiös eller politisk bakgrund Psykoanalytikern Bruno Bettelheim (1943) – en överlevande från koncentrationsläger – konstaterade att individer med en djup religiös eller politisk övertygelse bättre klarade av att genomleva och överleva de förfärliga förhållandena i andra världskrigets koncentrationsläger. I sitt psykoterapeutiska arbete med flyktingar konstaterade han också att de som var i stånd att överleva fängelsevistelse och tortyr mestadels var de som hade en tro och inte ifrågasatte sin övertygelse. Detta tycks stämma oberoende av kön och ålder och andra relevanta bakgrundsomständigheter.

Krigsfångar Dessa omfattar också soldater som är barn och tonåringar. De kan även vara människor i ockuperat land. De kan tvingas att stanna inom ett visst område under svåra betingelser och hållas kvar under olika lång tid – från veckor till månader och år. I interneringsläger inträffar försvinnanden, tortyr och avrättningar.

Övergrepp och tortyr Övergrepp och tortyr förekommer i över hundratjugo länder i världen. Sådana övergrepp inkluderar prygel, behandling med tårgas och anhållanden utan förklaring, förhör och tvång att underteckna redogörelser, samt fängelse, i vissa fall under flera år, där vederbörande kan utsättas för olika former av tortyr. För det mesta utförs tortyren för att få fram upplysningar och/eller krossa offrets integritet med vilka medel som helst – från de mest primitiva metoder till komplicerade sådana. Tortyren kan utföras på personer i alla åldrar. Hur en individ uthärdar tortyren kan aldrig sägas i allmänna ordalag. Många överlever inte svår tortyr. Tortyrens offer har nära relationer som också påverkas – under hans/hennes fängelsevistelse och tortyr och efteråt. Dessa upplevelser kan ha glömts eller förträngts. Individen eller familjemedlemmarna kanske inte inser hur det påverkar livet i exil (Kristal-Andersson, 1981; Scarry, 1985; Somnier och Genefke, 1986). Ett sår kan läkas. En själ kan läkas. Även om ärren finns kvar. Men det händer inte alltid när individen har varit med om den totala förlusten av jaget och identiteten som dessa upplevelser kan orsaka. Han/hon kan © Studentlitteratur

211

Del 1 En begreppsmässig referensram

drabbas av en total förlust av integritet eller vilja att överleva (Barudy och Vieytes, 1985; Eitinger och Grünfeld, 1966; Fairbairn, 1943; Figley, 1985; Krystal, 1988; Miserez, 1987; Scarry, 1985; Terr, 1988, 1989).

Psykoterapi och stödarbete Den traumatiserade/torterade flyktingen behöver modet att dra sig till minnes, beskriva och bearbeta sina upplevelser. Det kräver tid och tålamod av terapeuten/stödarbetaren att lyssna på och ta del av de lidanden som vederbörande har gått igenom och överlevt. Individen måste kännas vid dessa sår och göra det möjligt att läka dem genom att äntligen tillåta sig att beskriva och ge uttryck åt sina trauman på olika sätt, så detaljerat som möjligt. Terapeuten/stödarbetaren kan visa vägen till vad som kan bli en livslång läkningsprocess. Ärren kommer alltid att finnas kvar, men individen kan lära sig att ge akt på när de påverkar honom/henne och att ”klara av dem”. Minnen av traumatiska upplevelser kan dyka upp, särskilt under tider då han/hon går igenom en känslomässig konflikt, en livsförändring eller livskris. Sådana upplevelser uppges stundom orsaka en tillfällig, återkommande eller till och med permanent förlust av självkänsla eller identitet (Freud, 1930). För att arbeta med en traumatiserad och/eller torterad flykting bör terapeuten/stödarbetaren ha förmågan att skapa en atmosfär som gör det möjligt för vederbörande att återge sina upplevelser och hjälper honom/henne att lära sig att ”klara av traumat”, det vill säga inse att det är en del av honom/henne själv, en skugga i det förflutna, men ingen skugga över själva livet. Genom att skaffa sig så stor kunskap som möjligt om tidigare traumatiska upplevelser blir terapeuten/stödarbetaren bättre rustad att förstå individen och vad han/hon kan ha fått utstå, även om han/hon inte kan tala om det. Kunskap om följande förhållanden är nödvändig: – Traumats psykologi och de psykologiska följderna av olika traumatiska upplevelser, särskilt sådana som orsakats av organiserat våld, samt hur man närmar sig och bearbetar dessa. – Situationen i landet när individen bodde där med hänsyn till grundläggande levnadsomständigheter som bostad, mat, vatten och utbildning. – Den typ av förtryck, konflikt och krigshandlingar som vederbörande varit utsatt för i hemlandet. – Upplysningar om det fängelse där individen förvarades och om förhållandena där. Sådana upplysningar kan ibland fås av Amnesty International eller Internationella Röda korset.

212

© Studentlitteratur

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter

Vid behandling av torterade flyktingar är det viktigt att äga kunskap om ovannämnda faktorer samt också: – De exakta tortyrmetoder som använts i individens land inom och utanför fängelset. – Om möjligt de exakta tortyrmetoder som användes i det fängelse där han/hon förvarades. Dessa upplysningar kan ibland fås av Amnesty International eller Internationella Röda korset. Psykoterapi och stödarbete med den traumatiserade/torterade flyktingen diskuteras vidare i del 2, kapitel 15 (sid 296–319). Väntan på asylbeslut Var individen en kvotflykting eller en asylsökande? Länder som tar emot flyktingar har olika procedurer för utredning av ärenden och olika bestämmelser kan tillämpas i fråga om var i landet individen/familjen kan bo under tiden som asylärendet utreds och vad de har rätt att göra under denna tid. De skiljer sig också i fråga om den sjukvård och det sociala och ekonomiska stöd som erbjuds under väntetiden. I vissa länder kan de asylsökandes levnadsvillkor i interneringslägren vara nära nog omänskliga. Detta tycks påverka individen och familjemedlemmarna på olika sätt längre fram. Omständigheterna Under åren har procedurerna rörande både kvotflyktingar och asylsökande förändrats. Det är därför viktigt att ta reda på följande: Vilket var ankomståret? Hur fungerade de byråkratiska procedurerna och sättet att behandla de här grupperna vid den tiden? Kom de till landet med flyktingstatus? I så fall, hur behandlades de av myndigheterna och andra institutioner och byråer vid sin ankomst och under sin första tid i landet? Var de asylsökande, hur kom de till landet och vilka var de officiella procedurerna vid ankomsten? Hur länge måste de vänta på tillstånd att stanna? Var tillbringade de väntetiden? Vad hade individen/familjen för levnadsvillkor under denna tid? Hur behandlades de asylsökande av myndigheterna och andra människor i sin omgivning? Hur upplevdes väntetiden av individen och varje enskild familjemedlem? Vilka är de möjliga följdverkningarna? Kvotflyktingar Den officiella flyktingkvoten eller det antal flyktingar ett land tar emot grundar sig på Förenta Nationernas rekommendation fastställd i enlighet © Studentlitteratur

213

Del 1 En begreppsmässig referensram

med storleken på landets befolkning (Hathaway, 1991; Jönsson, 1995). Kvotflyktingen har flytt direkt från hemlandet eller har vistats i ett läger i ett annat land. Närstående familjemedlemmar till kvotflyktingen tas emot i landet samtidigt eller kort tid efteråt. Vid ankomsten till exillandet får dessa flyktingar vanligen socialhjälp.

Asylsökande Den största gruppen av asylsökande är känd som ”spontana” sökande utanför den officiella flyktingkvoten. De kommer direkt från sina hemländer utan att i förväg söka eller få asylrätt och kan anlända utan pass eller andra officiella resehandlingar. I de flesta länder görs en omedelbar utredning av polis eller statliga myndigheter. Om en individ/familj inte tas emot i landet, skickas han/hon/de tillbaka till hemlandet eller avreselandet. Om de tillåts söka asyl, beviljas individen/familjen en minimal summa i ekonomiskt stöd och sjukvård. Den officiella asylproceduren i ett land kan ta dagar, veckor eller år. Under denna tid kan individen/familjen i vissa länder välja var han/hon/de vill bo eller studera som medlemmar av samhället. I andra länder placeras de i interneringsläger tillsammans med andra asylsökande från olika länder och med olika skäl att söka asyl. Varje läger sköts för sig med olika inkvartering och arrangemang för barn och vuxna. Asylsökande tillåts vanligen inte att ta anställning eller gå i skola under väntan på beslut.

Inre och yttre följder Individen har offrat en hel del för att komma till det nya landet och har vanligen lämnat mycket kvar. Nu befinner han/hon sig mellan två världar – inte här och inte där – med det ständiga hotet att vägras asyl. Individen och varje enskild familjemedlem påverkas också av andra som väntar på asyl; att antingen beviljas flyktingstatus eller få avslag och utvisas. Dessa omständigheter orsakar ständig spänning, stress och betryck som påverkar individen/familjen. Olika sätt att reagera kan vara med tålamod, tystnad, förtröstan, i bön; eller med stress, oförmåga att koncentrera sig eller tänka på något annat, med ständiga diskussioner, vädjanden och böner; eller med passivitet, depression, sömnlöshet, fruktan, ångest, självmordstankar och till och med självmordsförsök; eller med vrede, aggressivitet och smädelser; eller med mental och fysisk sjukdom. Väntetiden kan orsaka personliga kriser och familjekriser, samt även spända förhållanden och allvarliga konflikter mellan personal och asylsökande, liksom också mellan de asylsökande själva. Men där kan också finnas sympati och gemenskap mel214

© Studentlitteratur

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter

lan dem. Den individ/familj som har upplevt trauman i hemlandet kan lida svårt av allt det ovannämnda. Under väntetiden kan individen och varje enskild familjemedlem bygga upp vissa positiva och negativa attityder mot det nya landet, baserat på de människor han/hon/de möter i lägret och ute i samhället. De negativa attityder och fördomar man möter kan ge upphov till liknande känslor hos individen/familjen gentemot alla invånare i det nya landet.

Följdverkningar av väntan på asyl På grund av de komplikationer som uppstår under den här perioden kan det ta längre tid för individen/familjen att anpassa sig till livet i det nya landet. En person som har levt i interneringsläger kan finna livet mycket annorlunda ute i samhället. Under varierande tider har han/hon levt i en isolerad, segregerad värld, vilket kan leda till minskad självkänsla. På grund av den passiva omgivningen kan han/hon ha förlorat självförtroendet och känna sig mer tveksam om sin förmåga att börja om i det nya landet än vad han/hon annars skulle ha gjort. Om individen känner att han/hon behandlades med misstro och förakt under den tiden, kan han/hon möta invånarna på samma sätt. Känslorna generaliseras till att omfatta personer som arbetar i alla allmänna institutioner, till och med dem som vill stödja individen och familjen, som socialtjänsten och sjukvården, skolan m.m. Det gör starten i det nya landet svår. Följdverkningarna inkluderar misstro, misstänksamhet, fördomar, passivitet, aggressivitet, brist på motivation, förlust av självförtroende och minskad självaktning. De här följdverkningerna kan bestå i flera år, ibland en hel livstid, och inverka negativt på flykting-/invandrarsituationen och aspekter av referensramen, särskilt tillvarotillstånden, adaptionscykeln och andra komponenter av de övergångsrelaterade omständigheterna. Om föräldrarna har dessa känslor, kan barnen också ha dem. Detta är en svår tid för de flesta människor. Även om man inte talat om det, kan det vara viktigt att terapeuten/stödarbetaren tänker på att fråga individen/familjen om det och sedan bearbetar de följdverkningar som uppstått.

Minskad självaktning Flyktingen kan känna minskad självaktning vid ankomsten till det nya landet och någon tid efteråt. En del flyktingar får aldrig tillbaka den självaktning de hade före livet i exil. Barn påverkas på olika sätt av föräldrarnas minskade självaktning (Callao, 1973; Deutsch och Won, 1956; DeVos, 1983; © Studentlitteratur

215

Del 1 En begreppsmässig referensram

Feldstein och Costello, 1974; Garza och Guerro, 1974; Hallowell, 1936; Lidz, 1968; Mostwin, 1976; Sluzki, 1979).

Vid ankomsten När individen kommer fram till exillandet antingen som kvotflykting eller asylsökande, konfronteras han/hon med det nya. Vid flykten från hemlandet och tidigare har han/hon redan mött många nya och osäkra omständigheter. Beroende på hur individen eller familjen möts vid ankomsten och vad som hänt tidigare, kan detta leda till minskad självaktning.

Någon tid efteråt Det finns flera orsaker till varför flyktingen känner minskad självaktning också en tid efter ankomsten till det nya landet. Detta beror på: – följdverkningarna av väntan på asyl; – flykting-/invandrarsituationen; – besvikelse vid upptäckten att han/hon som redan har en utbildning eller ett yrke kanske inte kan få arbete inom detta; – att yrkesutbildningen i hemlandet inte kan fortsätta; – svårighet att finna en bostad med samma standard som den man hade i hemlandet; – vad individen/familjen kan gå igenom i vardagslivet i det nya landet; – emotionella och existentiella konflikter; – rotlöshet genom att sakna det självklara, hemmet; – traumatiska upplevelser i det förflutna som dyker upp i minnen, plågsamma känslor, lynneskast och beteenden som man inte vill vidkännas som en del av sig själv.

Som ett permanent livslångt tillstånd En del flyktingar upplever minskad självaktning som ett permanent livslångt tillstånd både på grund av ovannämnda orsaker och på grund av följdverkningarna av vad de alla gått igenom i hemlandet. Många utbildade flyktingar som arbetat i åratal inom sitt eget fack i hemlandet kan aldrig mer arbeta med detta. Äldre flyktingar kan lida av permanent minskad självaktning emedan processen blir allt svårare ju äldre de är när de omplanteras. Den traumatiserade och/eller torterade flyktingen kan vara mer benägen att uppleva minskad självaktning som ett permanent, livslångt tillstånd.

216

© Studentlitteratur

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter

Förlust av samhällsgemenskap Den flykting som upplever detta tillstånd uppger sig känna att han/hon inte hör hemma eller är delaktig i någonting någonstans – vare sig i hemlandet eller i det nya landet. En del av livets mening har gått förlorad och kan inte återfås i den nya omgivningen. Förlust av samhällsgemenskap kommer efter en kort tid i det nya landet eller senare. Åtminstone i början av livet i det nya landet brukar de flesta individer/familjer vara inställda på att i någon mån försöka bli en del av det nya samhället. Men både hemlandet och det nya samhället verkar vara utom räckhåll. Flyktingen kan isolera sig och avstå från att aktivt försöka ingå i det nya samhället. Detta kan leda till svåra problem för många människor, speciellt dem som aktivt tagit del av sitt hemlands samhällsliv. Upplevelsen förlust av samhällsgemenskap kan försvåra kontakten mellan familjemedlemmarna om den bara drabbar en del av dem (Adler, 1954; Garza-Guerro, 1974; Josephson och Josephson, 1962; Mostwin, 1976).

Ambivalens Individen/familjen kan pinas av ambivalens – ”Gjorde jag/vi rätt som flydde från eller lämnade hemlandet?” Också med de mest positiva levnadsvillkor i det nya landet kan individen/familjen efter en tid börja fråga sig om han/hon/de gjorde rätt (Feldstein och Costello, 1974; Novak, 1971; Vargás, 1977; Westermeyer, 1989; Westin, 1975). Ambivalens och ifrågasättande av det som skett kan göra de andra aspekterna i referensramen svårare att uthärda.

Drömmen om att återvända till hemlandet Drömmen om att återvända till hemlandet kan vara ett hopp för den individ/familj som längtar efter att återvända eller ett hot för den flykting eller familjemedlem som inte vill resa tillbaka. Flyktingen hoppas återvända till hemlandet i dagdrömmar, fantasier och planer. Men drömmen att återvända till hemlandet kan förbli en illusion. Flyktingen kanske aldrig blir i stånd att uppfylla den och den kan bidra till hans/hennes och familjens svårigheter. Eller också kan drömmen om att återvända till hemlandet till slut förverkligas och blir en fråga om att välja. Flyktingen ”blir” invandrare, åtminstone känslomässigt. Det förklaras längre fram i detta kapitel. Den traumatiserade och/eller torterade flyktingen med familj kan också drömma om att återvända till hemlandet, trots allt han/hon fått utstå där. Svårigheterna i livet i exil föranleder den traumatiserade och/eller torterade flyktingen att drömma om att återvända till hemlandet, särskilt om det förflutnas trauman

© Studentlitteratur

217

Del 1 En begreppsmässig referensram

har förträngts. Hans/hennes familj kan då gå igenom samma svårigheter som flyktingen.

Vid ankomsten Drömmen om att återvända till hemlandet föds vid ankomsten till det nya landet. Det beror på individens bakgrund och skälet till att han/hon flydde om drömmen om att återvända till hemlandet redan finns där (Feldstein och Costello, 1974; Novak, 1971). Vid ankomsten kanske flyktingarna överhuvdtaget inte har, eller vågar ha drömmen om att återvända till hemlandet på ett medvetet plan (Eitinger, 1964; Frankl, 1959).

Efter en tid Efter en tid kan drömmen om att återvända till hemlandet ta nya, annorlunda former. Drömmen om att återvända till hemlandet som uppstått redan vid ankomsten växer med tiden och medan livet i exil fortsätter och sedan man förverkligat gårdagens önskningar, kompromissat med dem eller sett dem krossas. Flyktingen börjar drömma om hur det skulle vara om han/hon kunde återvända. Det går inte, men han/hon drömmer ändå om det. Om flyktingens dröm om att återvända till hemlandet är medveten, kan det leda till att inte ens flyktingens familj tillåts bli en del av det nya landet. Han/hon kanske isolerar sig och lever i drömmen om att återvända en dag. Varje medlem i en familj påverkas olika av drömmen om att återvända till hemlandet och kanske inte har samma känslor för den. Det kan skapa skuld och lojalitetskonflikter hos barnen och andra familjemedlemmar som vill bo i det nya landet. När drömmen om att återvända till hemlandet är mer omedveten, kan flyktingen ägna sig åt att ständigt klaga över livet i det nya landet och kritisera allt och alla där. Det kan inkludera hans/hennes egna barn, som kanske blivit en del av det nya samhället. Flyktingen kan känna sig skamsen eller skuldbelastad över dessa känslor och bli passiv och isolerad, eller förvandlas till en bitter och oupphörlig felfinnare eller en öppet aggressiv person. Han/hon inser inte att drömmen om att återvända till hemlandet gör honom/henne olycklig i det nya landet.

Drömmen om att återvända som en möjlig realitet För flyktingen som lever i exil kan situationen i hemlandet och möjligheten att återvända dit förändras från dag till dag. Sådana förändrade situationer ger flyktingarna något att hoppas på. Men att arbeta för en möjlig 218

© Studentlitteratur

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter

återkomst till hemlandet (som kan ta månader, år eller ett helt liv) innebär att flyktingen/familjen kanske aldrig försöker att bli delaktig av det nya samhället. Drömmen om att återvända till hemlandet som en möjlig realitet kan ge upphov till samma svårigheter hos den traumatiserade/torterade flyktingen och familjen, speciellt om de traumatiska upplevelserna har förträngts. För individen och familjemedlemmarna som inte har förträngt trauman i det förflutna kan drömmen om att återvända till hemlandet som en möjlig realitet väcka frågor och konflikter. Plågsamma minnen från det förflutna kan dyka upp och än en gång ge upphov till symtom på trauma. Var gång drömmen om att återvända till hemlandet som en möjlig realitet kommer upp på grund av yttre politiska förändringar eller bara i en diskussion, kan den traumatiserade/torterade flyktingen och hans/hennes familjemedlemmar gå tillbaka till de traumatiska händelserna i sina minnen, känslor och drömmar.

Efter många år – insikten om att han/hon kanske aldrig kan återvända Efter många år i exil kommer individen/familjen till insikt om att en återkomst kanske aldrig blir möjlig. Åren har gått och individen/familjen har skapat sig ett liv i det nya landet. Flyktingen har kanske levt där lika länge som i det gamla landet. Barnen har växt upp eller är födda i exillandet. Flyktingen accepterar att exillandet är hemma, att hemmet är vad man gör det till, eller också blir han/hon resignerad, besviken, plågad och deprimerad. Denna insikt kan medföra antingen ett tillstånd av ständig melankoli eller sinneslugn.

När drömmen om att återvända blir verklighet Redan efter en kort tid i det nya landet kan skilda reaktioner uppstå då individen/familjen får veta att ett återvändade är möjligt – från misstro, glädje, upprördhet på grund av blandade känslor, rädsla och kanske till och med insikten att familjen inte vill återvända. Om familjemedlemmarna har olika känslor inför återvändandet, kan det leda till familjekonflikter, separation och skilsmässa. Efter någon tid i exillandet är det ännu mer komplicerat. Val måste träffas som kan skapa ångest. Till och med hos den individ/familj som äntligen får möjlighet att göra något de länge har längtat efter, kan en djup inre konflikt uppstå. Varje familjemedlem måste se på det liv han/hon har byggt upp i det nya landet och det liv han/hon skulle bli tvungen att bygga upp på nytt i hemlandet. Åren har gått och han/hon är äldre. Barnen har växt upp i det nya landet. Vad skulle återvändandet till hemlandet få för konsekvenser för flyktingen och barnen? Drömmen om att återvända © Studentlitteratur

219

Del 1 En begreppsmässig referensram

till hemlandet kan bli verklighet. Men den kan förvandlas till en mardröm beroende på hur den planeras och genomförs. Den traumatiserade/torterade flyktingen som inte har glömt eller förträngt sina trauman kan på ett plågsamt vis återuppleva dessa när han/hon överväger att återvända till hemlandet. De traumatiska upplevelserna i det förflutna kan väckas också hos den person som har förträngt dem. När vederbörande beslutar eller väljer att återvända till hemlandet, måste han/hon tänka igenom hur dessa upplevelser kan beröra honom/henne själv och familjen igen.

Flyktingen ”blir” invandrare Individen och familjen förvandlas till eller ”blir” invandrare, åtminstone känslomässigt, när politiska och sociala förändringar inträffar i hemlandet som gör det möjligt för dem att återvända, fast de ändå stannar kvar i exillandet. Enligt referensramen förvandlas flyktingens värld till invandrarens med alla dess psykiska och yttre följder, speciellt när det gäller ambivalens och valet att återvända till hemlandet.

Invandraren De övergångsrelaterade omständigheter som invandraren och hans/hennes familj kan ställas inför liknar dem som redan berörts i fråga om flyktingen. Många invandrare har genomgått liknande prövningar som flyktingar, även om de inte klassificerats som sådana. De kan ha kommit till det nya landet som invandrare eller fått invandrarstatus i stället för flyktingstatus. Därför är det viktigt för terapeuten/stödarbetaren att ta reda på skälet till invandringen och omständigheterna bakom den för att sedan kunna behandla och bearbeta individens/familjens problem. I invandrarens fall är det följande komponenter i de övergångsrelaterade omständigheterna som bör beaktas.

Tidigare upplevelser i hemlandet Individen/familjen kan ha utsatts för eller riskerat att utsättas för förtryck. Dessutom kan individen och familjen ha lämnat hemlandet på grund av svår fattigdom eller en brist på naturliga förutsättningar att livnära sig. Det är svårt för dessa grupper att bli insläppta till de flesta länder enbart på grund av sådana orsaker. Individen/familjen kan ha utsatts för trauman i samband med upplevelser i hemlandet. 220

© Studentlitteratur

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter

Väntan på uppehållstillstånd Om individen saknar arbetstillstånd vid ankomsten kan väntan på uppehållstillstånd skapa liknande svårigheter för honom/henne som de som beskrivits för flyktingarna. Om individen/familjen har lämnat hemlandet av liknande skäl som flyktingen, men inte kan bevisa detta på samma sätt som flyktingen, kan denna individ/familj lida svårt under sin väntan på uppehållstillstånd. Om han/hon inte har förklarat eller lyckats bevisa ”en välgrundad rädsla för förföljelse” (UNHCR, 1970, s. 12–13), skickas vederbörande tillbaka till hemlandet efter sin väntan på uppehållstillstånd.

Följdverkningar av väntan på uppehållstillstånd Invandraren och familjemedlemmarna påverkas på liknande sätt som flyktingen av följdverkningarna av väntan på uppehållstillstånd.

Minskad självaktning Trots att invandraren/familjen valt att lämna hemlandet och komma till det nya landet, kan han/hon/de uppleva minskad självaktning vid ankomsten och efteråt.

Förlust av samhällsgemenskap Detta tycks upplevas på samma sätt av invandrare som av flyktingar, särskilt i de fall då han/hon varit socialt aktiv i hemlandet.

Ambivalens På liknande sätt som flyktingen kan invandraren/familjen känna ambivalens inför livet i det nya landet. Invandraren/familjen lämnade sitt hemland för att söka en bättre ekonomisk och materiell levnadsstandard. Även om detta uppnås, kan invandraren/familjen inse att mycket annat har gått förlorat, som till exempel kontakt med släkt och vänner, hemlandets miljö o.s.v. Flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden, adaptionscykeln och de övergångsrelaterade omständigheterna har påverkat den inre världen hos invandraren och var och en av familjemedlemmarna. Även med de bästa och mest positiva yttre omständigheter i det nya landet kommer därför invandraren och/eller familjemedlemmarna att fråga sig om det hela var mödan värt. I motsats till flyktingen kan han/hon återvända till hemlandet på besök eller stanna för gott, om denna ambivalens håller i sig. Alternativet eller valet att återvända till hemlandet finns alltid.

© Studentlitteratur

221

Del 1 En begreppsmässig referensram

Under de första åren kan ambivalensen dämpas genom besök i hemlandet. Invandraren/familjen jämför kulturer och livsstilar och ser vad man vunnit och förlorat. Sådana besök i hemlandet är känslomässigt viktiga för familjemedlemmarna. Med åren går invandraren/familjen igenom känslomässiga problem. Ambivalensen gentemot det nya landet kan göra problemen plågsammare, mer komplicerade och svårare att komma över. Barnen växer upp. Invandraren blir äldre och ifrågasättandet eller ambivalensen består. Han/hon kan ha familj, vänner och ett framgångsrikt liv i det nya landet, men alltjämt störas av ambivalens. Barn till invandrare identifierar sig ofta med föräldrarnas ambivalens i fråga om livet i det nya landet, och på så vis kan det fortsätta till nästa generation.

Drömmen om att återvända till hemlandet Invandraren och varje familjemedlem kan uppleva drömmen om att återvända till hemlandet på liknande sätt som flyktingen. Men invandrarens dröm kan i motsats till flyktingens bli verklighet. Det vill säga, valet att återvända finns alltid kvar. Till en början accepterar invandraren/familjen livet borta från hemlandet och återvänder dit på besök eller permanent. Men efter en tid kan drömmen om att återvända till hemlandet ge upphov till olika känslor. Att diskutera och stundom planera att återvända kan lätta på de svåra, ibland plågsamma känslor som drömmen om att återvända till hemlandet väcker. Om denna dröm efter flera år i det nya landet ännu inte gått i uppfyllelse, kan den fortsätta att komplicera invandrarens och familjens svårigheter. Alternativt kan drömmen om att återvända till hemlandet slutligen förverkligas och förvandlas till valet att återvända.

Valet att återvända Ska jag/vi resa tillbaka till hemlandet eller inte? Denna möjlighet att välja kan leda till ständiga och plågsamma inre konflikter hos invandraren och varje familjemedlem. Valet att återvända till hemlandet finns alltid närvarande. Invandraren och familjen må arbeta och bo i det nya landet för att kunna återvända. Men med åren förändras det gamla hemlandet liksom också invandraren och familjemedlemmarna som har blivit delaktiga av det nya samhället. Valet att återvända kan alltjämt vara en verklighet eller också har det övergått till drömmen om att återvända till hemlandet. Valet att återvända blir allt svårare att hantera och kan leda till ångest hos invandraren och varje familjemedlem samt även till konflikter mellan generationerna. Detta kan ha positiva och negativa effekter:

222

© Studentlitteratur

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter

Positiva effekter – Man vet att man kan besöka eller återvända för gott till hemlandet och man har alltid något att se fram mot och arbeta för. – Det är möjligt att resa tillbaka till hembygden och träffa och umgås med släkt och vänner. Svårigheterna i det nya landet kan kompenseras med dessa besök. – Besöken och kontakterna med hemlandets miljö stärker ens förmåga att klara livet i det nya landet. – Om man inte kan bli delaktig av det nya landet eller inte önskar det, är det alltid möjligt att återvända till hemlandet för gott.

Negativa effekter – I medvetande om alternativet som alltid finns att besöka hemlandet eller återvända dit för gott, kanske man inte bryr sig om att försöka bli delaktig av det nya landet, relatera till dess invånare, lära sig deras språk och levnadssätt. – Trots att man har bott i det nya landet i många år, lever man i sin egen värld och drömmer om att besöka hemlandet eller flytta tillbaka dit. – Alla ekonomiska resurser går åt till att spara för nästa resa eller ett permanent återvändande till hemlandet. – Man isolerar sig från livet i det nya landet med ursäkten att man sparar alla tillgångar för att återvända till hemlandet. – Man kompenserar sig för vad man förlorat när man lämnade sin gamla miljö genom att överdriva för släkt och vänner i hemlandet hur bra man har det materiellt i det nya landet. – Man kanske planerar att återvända för gott, men med åren förändras både man själv och hemlandet. Man kan känna sig som en outsider i den omgivning och hembygd där man en gång levde. – Man inser att det slutgiltiga beslutet att återvända för gott till hemlandet inte kan fattas. Kombinationen av att man inte längre är en del av det gamla och inte har blivit en del av det nya samt oförmågan att träffa valet att återvända kan leda till känslomässiga konflikter som komplicerar flykting-/invandrarsituationen och de aktuella svårigheterna. Valet att återvända finns alltid kvar, men det kan i sig själv leda till ångest och inre smärta.

© Studentlitteratur

223

Del 1 En begreppsmässig referensram

Att träffa valet Det kan komma en dag då valet att återvända till hemlandet måste träffas. Om man fattar det slutgiltiga beslutet att återvända för gott till hemlandet, kan det leda till ett konstruktivt planerande som tar hänsyn till varje familjemedlems nuvarande och framtida liv. Å andra sidan kan det leda till besvikelser och svåra kompromisser och separation mellan man och hustru, föräldrar och barn.

Fallbeskrivningar – övergångsrelaterade omständigheter Följande fallbeskrivning är ett exempel på den övergångsrelaterade omständigheten: tidigare upplevelser i hemlandet. Ett förträngt trauma från hemlandet väcks i det nya landet. Fallbeskrivning 10.1 En manlig traumatiserad flykting, 39 år, 18 år i Sverige, civilingenjör; frånskild med 1 son, 15 år. Orsak till behandlingen: svår ryggvärk i över ett år som tros vara psykosomatisk. Behandlingsform: stödterapi 1 gång i veckan. Varaktighet: 1 år. Sammanfattning: Han skickades till terapeuten av en sjuksköterska. Han hade haft fysiska ryggsmärtor i över 1 år, som behandlats med medicin, lugnande tabletter, sömntabletter och fysisk terapi. Han använde mycket tabletter när terapeuten började behandla honom och denne ansåg att det skulle vara omöjligt att behandla honom av denna anledning. När han sa detta till patienten gick denne med på att minska medicineringen. Han hade svårt att sova utan tabletter, sa han. Han förklarade att ryggvärken hade börjat för ett år sedan men att han hade haft sömnsvårigheter i ett år dessförinnan. Han hade redan berättat för terapeuten att han varit skild i två år. Terapeuten frågade om patienten trodde att det kunde ha med saken att göra. Han svarade att det trodde han inte. Men det var svårt för honom att leva ensam i ett hyresrum efter att ha varit gift. Det påminde honom om hemlandet, sa han. På vilket sätt? frågade terapeuten. Han teg länge. T: ”Jag måste ha ställt en svår fråga.” P: ”Nej. Jag funderar bara.” T: ”Kan du tala om för mig vad du tänker på?” P: (Efter en lång paus) ”Det påminner mig om en fängelsecell. Jag känner mig lika ensam som jag gjorde i fängelset.” T: ”Varför satt du fängelse?” Han teg. P: ”Jag var bara en pojke. Jag var 14 år. Jag var aktiv i en förening för mänskliga rättigheter i mitt land.” Han lämnade mottagningen den dagen. Terapeuten förstod att han troligen hade undergått någon form av tortyr. Han sa ingenting om detta på flera månader.

224

© Studentlitteratur

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter

Mannen slutade ta sömntabletter och lugnande medel. Han började tala om en ofta återkommande mardröm om att vara övergiven. Han återvände gång på gång till den. Terapeuten antog att drömmen syftade på hans skilsmässa. En dag kom mannen in. P: ”Jag tänker berätta en sak för dig som jag aldrig har sagt till någon. Jag blev våldtagen av män. Jag tvingades att se på när en 15-årig flicka som jag arbetade tillsammans med blev våldtagen. Jag hörde en av mina vänner skrika tills han slutligen tystnade. Jag förstod att han var död. De våldtog mig gång på gång. De hängde upp mig. De ville ha upplysningar. Till slut gav jag dem det.” Terapeuten lyssnade. Patienten såg tårar av vrede i terapeutens ögon. Till slut grät han också själv. Jag måste gå nu, sa han. Terapeuten sa ingenting. Vid nästa möte började han berätta detaljer från sina sex månader i fängelset. I över 25 år hade han behållit sitt trauma och sin skuldkänsla över att ha givit efter för torterarna inom sig utan att säga något. Han visste inte om det hade lett till att andra torterades och dödades. Under de följande månaderna beskrev han den den tortyr han hade fått utstå. Han beskrev de andra pojkarna och flickorna som hade arbetat i organisationen. Han skrattade och grät åt sina minnen. Terapeuten fortsatte att fråga ut honom i detalj om tortyrmetoderna, om hans vänner och om de som han fruktade hade gripits på grund av vad han kallade sin ”feghet”. Utdrag ur fallbeskrivningen (från mittperioden av terapin, efter 6 månaders behandling): T: ”Skulle du säga att din egen son var feg om han fick gå igenom detsamma som du gjorde?” P: ”Han skulle inte överleva. Han är ju bara barnet.” T: ”Du var yngre än han är nu.” Mannen teg. När terapeuten bad honom berätta vad han tänkte på, svarade han att han aldrig hade tänkt på sig själv som ett barn när han tänkte tillbaka på den tiden. P: ”Jag tänker på mig själv som en feg stackare och en angivare.” T: ”Du var bara 14 år.” P: ”Jag var 14 år. Jag ville inte leva efter det, men jag överlevde. Jag ville inte gå tillbaka till skolan. Mina föräldrar visste ingenting om vad jag hade gått igenom. Till slut skickade de mig till en skola i ett annat land. Jag trodde att jag skulle kunna glömma. Det gjorde jag i många år.” T: ”Men din kropp glömde inte.” P: ”Du menar ryggvärken. Ja. Jag har aldrig berättat för läkarna att det berodde på att jag blivit upphängd timme efter timme, dag efter dag.” T: ”De kan inte hjälpa dig om de inte får veta vad din kropp blivit utsatt för.” Sammanfattning: Han gick kvar i behandlingen länge. Under tiden gick han tillbaka till samma läkare som hade behandlat hans ryggvärk och berättade om den

© Studentlitteratur

225

Del 1 En begreppsmässig referensram

fysiska tortyren som han trodde var orsak till smärtorna. Han skickades vidare till en specialist och är nu fri från sin fysiska värk. En dag mot slutet av behandlingen kom han in: P: ”Du vill att jag ska förlåta mig själv. Det vet jag. Jag lyssnar på dig. Jag ser på dina ögon. Nej … Nej … Jag kan aldrig förlåta mig själv för att jag gav dem namnen på mina vänner. Men jag förlåter pojken. Han kunde inte göra annat.”

Följande fallbeskrivning visar på vilket sätt den övergångsrelaterade omständigheten: följdverkningar av väntan på asyl kan påverka individen. Fallbeskrivning 10.2 En manlig traumatiserad flykting, 28 år, 5 år i Sverige, arbetslös. Orsak till behandlingen: våldsamt uppträdande. Behandlingsform: stödjande psykoterapi, 1 gång i veckan. Varaktighet: 18 månader. Sammanfattning: Han kom från ett land i Mellanöstern och hade tillbringat 2 år i fängelse, 1 år i isoleringscell. Han hade väntat på asyl i 1 år i flyktingförläggning och ytterligare 8 månader på att bli placerad i ett område i Sverige där han kunde få arbete. Han hade levt i exil i 5 år och arbetat på fabrik men nu var han arbetslös efter att ha överfallit en svensk förman. Han led av alkoholmissbruk (och troligen hasch) och hade gått på avvänjningscenter men lämnat det efter en kort tid ”eftersom de inte förstår sig på utlänningar”. Han går nu i stödterapi som han var motiverad att börja ”för om jag inte gör det får jag ingen ekonomisk hjälp av socialbyrån, och jag kan inte få något jobb efter det jag gjorde.” Under de inledande mötena talade han med bitterhet om sin tid i flyktingförläggningen medan han väntade på asyl. Terapeuten drog slutsatsen att hans aggressiva uppträdande mot svenskarna, särskilt mot dem han var beroende av (förmannen på hans senaste jobb) kunde ha något att göra med hans väntan på asyl. Men han tog inte upp det i början av terapin. Ungefär i mittperioden beslöt terapeuten att fråga honom om detta. Framträdande tillvarotillstånd: bitterhet. Andra tillvarotillstånd: främlingskap, ensamhet, saknad, längtan, underlägsenhet, misstänksamhet, syndabock. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 32, efter 8 månaders behandling): P: ”Jag får alltid vänta, vänta, vänta. Ibland känns det som om jag vore tillbaka i fängelset.” T: ”Två år där. En lång tid för en ung pojke.” P: ”Ett år ensam i isoleringscell. Det var den värsta tortyren. Jag var så glad för att det fanns myror i cellen. Jag tittade på dem och hjälpte dem

226

© Studentlitteratur

10 Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter

att bygga. Jag hade ingenting att göra.” T: ”Kändes det likadant i flyktingförläggningen i Sverige också?” P: ”Ja, ibland. Jag satt och satt. Det var ett slöseri med tiden, precis som i fängelset.” T: ”Du satt ett år i isoleringscell för att du hade slagit en vakt.” P: ”Ja. Vi var unga båda två. Men han var vakt. Han gillade att köra med mig. Jag klippte till honom.” T: ”Kändes det likadant på fabriken?” P: ”Ja. Jag kunde inte tåla att han körde med mig och sa åt mig vad jag fick göra och inte fick göra. Det var samma sak i flyktingförläggningen. Jag visste att jag inte fick säga emot dem eller bli arg. Jag kanske blir utsparkad ur Sverige.” T: ”Så du höll inne med det.” P: ”Det lärde jag mig i fängelset.” T: ”Då blir det undertryckt och så kommer allt ut på en gång.” P: ”Medan jag väntade på asyl i förläggningen brukade jag slå knytnävarna i väggen för att inte ge mig på folket som arbetade där. Jag hatade dem. Man måste ha tålamod. Allting tar tid här i Sverige, brukade de säga. När man äntligen får tillstånd att stanna, tar det tid att få en bostad och ett arbete – det tog åtta månader!” T: ”Ja, jag vet. Åtta månader att sitta i förläggningen – som en fånge.” P: ”Jag hatade dem allesammans när jag for därifrån.” T: ”Det var ingen bra början.” P: ”Nej. Jag hatade dem. De hatade mig. De var väldigt glada att bli av med mig. En av de svenska männen som jobbade där sa det också.” T: ”Det måste ha fått dig att känna att alla svenskar var såna.” P: ”Är de inte det då?” T: ”Är de?” P: ”Du är annorlunda. Och några få andra.” T: ”Kan det vara den vrede du kände mot vakterna i fängelset i ditt eget land och sedan mot personalen i förläggningen i Sverige som gör att du känner vrede mot alla i din omgivning, särskilt mot dem som bestämmer?” P: ”Så har jag aldrig tänkt på det.” T: ”Låt oss försöka utgå från det – tills vidare.” P: ”Okej.”

Nästa fallbeskrivning illustrerar den övergångsrelaterade omständigheten: valet att återvända till hemlandet och hur det kan påverka en tonåring. Fallbeskrivning 10.3 En invandrarflicka, 16 år, 10 år i Sverige; fadern, 42 år, är kioskägare, modern är 40 år. Hon har 2 bröder, 9 och 7 år gamla, födda i Sverige. Orsak till behandlingen: depression. Behandlingsform: rådgivning hos skolpsykologen, 1 gång i veckan. Varaktighet: 7 månader. Sammanfattning: Hon är mycket duktig i skolan men ständigt deprimerad. En av hennes lärare har föreslagit att hon ska tala med skolpsykologen. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 5, efter 5 veckors rådgivning): P: ”Jag minns knappast mitt hemland. Jag har rest tillbaka två gånger, och även om mina släktingar och de vänner jag har fått där är underbara människor, skulle jag aldrig kunna leva som de. Det vet jag. Men mina

© Studentlitteratur

227

Del 1 En begreppsmässig referensram

föräldrar vill återvända dit. De håller på och planerar det.” T: ”När tänker de flytta tillbaka?” P: ”När de har tillräckligt med pengar för att bygga ett hus och dra sig tillbaka.” T: ”Hur känns det för dig?” P: ”Jag vill inte flytta tillbaka för gott. Men jag vill inte mista mina föräldrar och bröder. Jag känner mig så ensam och ledsen hela tiden.” T: ”Hela tiden?” P: ”Mina föräldrar har alltid pratat om det.” T: ”Alltid? Du måste tycka att det är meningslöst att tycka om Sverige.” P: ”Ja. Men jag gör det. Jag har mina vänner här. Jag tycker om flickornas liv här. Jag vill stanna. Jag blir så ledsen när jag tänker på det och det har jag alltid gjort, ända sedan jag var liten. (Hon gråter) … Jag vill känna mig hemma någonstans, men det gör jag inte.” T: ”Dina föräldrar är ännu för unga för att dra sig tillbaka. Det kan dröja många år till dess.” P: ”Det tycker inte de. Det är en tidsfråga, säger de alltid.” T: ”En tidsfråga. Vad tror du de menar med det?” P: ”Det vet de inte. De arbetar mycket hårt båda två, men vi (barn) kostar så mycket och så skickar de hem pengar till sina föräldrar. De har inte råd att gå i pension.” T: ”Så det vet du.” P: ”Jag vet inte – jag tror det, men jag vet inte.” T: ”Men du känner det på dig, och du ser hur det är i verkligheten.” P: ”Ja, det gör jag.” T: ”Och du känner på dig vad som är rätt för dig. Du tycker om Sverige. Du tycker om skolan. Och du vet att de inte kan flytta tillbaka ännu. När den tiden kommer är du vuxen, eller nästan vuxen och kan välja själv hur du vill ha det.” P: ”Jag är 16 år.” T: ”Just nu verkar det som om du själv vill tillhöra Sverige. Du har bott här största delen av ditt liv, så varför inte?” P: (leende) ”Så har jag inte tänkt förut.”

228

© Studentlitteratur

11 Sammanfattning av del 1

11 Sammanfattning av del 1 I det följande diskuteras huvudsyftet med del 1, forskningsmetoderna, avsikten med utformningen av nyckeldimensionerna, likheter och olikheter mellan flyktingar och invandrare, samt en praktisk tillämpning av referensramen. Här diskuteras också om referensramen skulle kunna tillämpas på majoriteten av befolkningen, d.v.s. när det gäller människor som flyttat från ett område till ett annat i sitt eget land eller som har bott och arbetat utomlands en längre tid och sedan återvänt.

Huvudsyftet med forsknignen som denna bok är grundad på att diskutera frågan ”På vilket sätt kan flyttningen, frivillig eller påtvingad, från ett land till ett annat påverka den inre och yttre världen hos flyktingar, invandrare och deras barn?” Ett syfte var också att formulera en referensram genom vars praktiska tillämpning det kan bli möjligt för psykoterapeuter och andra stödarbetare att mer effektivt utnyttja sin erfarenhet och sina teoretiska kunskaper för att hjälpa dessa grupper. Del 1 upptar en teoretisk beskrivning av en begreppsmässig referensram som sedan 1975 vuxit fram ur författarens kliniska arbete, verksamhet som handledare och teoretiska studier. Vid denna tid verkade behovet av klinisk forskning för att vinna större kunskap om flyktingens och invandrarens psykologi fundamentalt. Det fanns få systematiska forskningsstudier inom psykologi och psykiatri som rörde de inre svårigheterna hos flyktingar, traumatiska och/eller torterade flyktingar, invandrare och deras barn. Största delen av den omfattande litteratur och de studier som nu rapporteras inom detta område är baserad på korttidsstudier. Referensramens struktur utformades i en långsiktig klinisk forskningsstudie under en period på 28 år. Den grundar sig på en stor population av 903 flyktingar och invandrare – vuxna, ungdomar och barn – från 104 länder i alla delar av världen. Individerna och familjerna hade sökt asyl eller utvandrat till Skandinavien under olika skeden av sitt liv och av olika anledningar. En beskrivande klinisk-kvalitativ metod användes för att försöka uppnå en djupare förståelse av dessa gruppers psykologi. I behandlingar, handledning av andra och studier av hithörande forskning undersöktes och belystes deras varierande symtom och svårigheter i psykoterapeutiskt och närbesläktat stödarbete – individuellt, familjevis och i grupper.

© Studentlitteratur

229

Del 1 En begreppsmässig referensram

Referensramens nyckeldimensioner formulerades i stadier (som tidigare sagts: i samspel mellan klinisk praktik och litteraturstudier). Det stod framför allt klart att flyktingens och invandrarens inre svårigheter förefaller speciella och påtagliga och inte alltid tycks bli beaktade eller förstådda. Vidare tycks man sällan ta hänsyn till de inre problemen hos barn som är födda i det nya landet. Terapeuten/stödarbetaren ställs ofta inför en mångfald problem och svårigheter som är förvirrande att reda ut och hantera. Författaren fann det viktigt att terapeuten/stödarbetaren lär sig beakta de här nyckeldimensionerna för att bättre förstå hur de ger upphov till, påverkar och komplicerar flyktingens, invandrarens och deras familjers symtom och problem. Nyckeldimensionerna utformades med tanke på att utveckla en begreppsmässig referensram som skulle underlätta för terapeuten/stödarbetaren att ta hänsyn till och respektera individens unika personlighet, oavsett hans eller hennes bakgrund; och för att kunna känna igen och fastställa flyktingens och invandrarens gemensamma svårigheter, beteende och handlingar. Det främsta syftet med formuleringen av varje nyckeldimension var att försöka identifiera de komponenter som föreföll vara utmärkande för flyktingen/invandrarens inre och yttre värld och känna igen det sätt på vilket de påverkar varandra (på ett medvetet och omedvetet plan) i relation till framförda symtom och svårigheter. Referensramen – som den kom att utvecklas – gjorde det möjligt att finna systematiska mönster i flyktingens och invandrarens världar. Den insikt man vunnit tycks ge en viss preliminär vägledning till särskilda former av vård och behandling. Dessa behandlas i del 2 och 3. Andra syften var att försöka upptäcka likheter och olikheter mellan dessa grupper (samt mellan dem och majoriteten av befolkningen), och att förse terapeuten/stödarbetaren med ett praktiskt instrument som hjälp att klassificera och ordna de komplicerade problemställningarna bland de här individerna och familjerna. Terapeuten/stödarbetaren får då möjlighet att koncentrera sig på de speciella delar inom referensramen som kan ha orsakat eller påverkat de problem som han/hon konfronteras med. Referensramens mål är att peka på de mest framträdande erfarenheter och händelser som flyktingen och invandraren kan stå inför. Det finns ingenting som säger att alla individer i de här grupperna har alla dessa erfarenheter eller går igenom händelserna på samma sätt. Referensramens nyckeldimensioner och deras praktiska tillämpning illustreras av 69 fallbeskrivningar sammanställda ur den totala populationen (903). Varje komponent illustreras av tre fallbeskrivningar – två flyktingar och en invandrare (utom när det varit befogat att frångå denna regel av illustrativa skäl). De flesta fallbeskrivningarna visar vuxna och ungdomar i individuell terapi, familjeterapi och stödterapi. Dessa har valts ut för att ge läsaren en tydlig beskrivning av referensramens komponenter i prak230

© Studentlitteratur

11 Sammanfattning av del 1

tisk tillämpning. Men den totala populationen bestod också av barn. Referensramen kan tillämpas på deras vård och behandling på motsvarande sätt, så som beskrivs i del 2. Den första nyckeldimensionen, flykting-/invandrarsituationen, används för att beskriva hur de yttre förändringsprocesser individen går igenom i det nya landet kan påverka den inre världen. De tycks påverka både flyktingar och invandrare på liknande sätt. De kanske också påverkar en person ur majoritetsbefolkningen som varit med om liknande yttre förändringar inom sitt eget land. Fallbeskrivning 4.1 återger till exempel en typisk familjekonflikt mellan generationerna i flykting- och invandrarfamiljer, orsakade av denna komponent. En andra nyckeldimension, referensramens första aspekt – tillvarotillstånden – har utvecklats ur omständigheter som hela populationen i undersökningen uppgav sig uppleva på liknande sätt i det nya landet. Fallbeskrivningarna har sammanställts i ett försök att illustrera de specifika sätt på vilka man tycks ha upplevt en eller flera av dessa återberättade känslor, tankar och omständigheter under olika tidsperioder – var och en för sig eller samtidigt – och i varierande svårighetsgrad. Ännu en dimension, adaptionscykeln, granskar vistelsetiden i det nya landet och dess verkningar. Flyktingar, invandrare och deras familjer uppger sig alla vara påverkade av denna andra aspekt. Varje individ tycks påverkas på olika sätt, och det har inte varit möjligt att generalisera likheter och skillnader i påverkan mellan grupperna. Adaptionscykeln kanske också kan tillämpas på personer ur majoritetsbefolkningen som företagit yttre förändringar inom sitt eget land. Syftet med adaptionscykeln är att tillhandahålla ett instrument för att bestämma de inre effekterna av vistelsetiden i det nya landet. Det bör användas som en abstrakt konstruktion som framställer olika skeden i livet. I litteraturen som rör dessa grupper har många försök gjorts att definiera stadier/etapper av adaption, grundade främst på den tidsperiod individen/familjen vistats i det nya landet. Författaren anser att det är omöjligt att diskutera adaption på det sättet. Enligt hela hennes kliniska erfarenhet har det visat sig att varje persons adaptionsprocess i det nya landet är högst personlig. Följaktligen bör stadierna i adaptionscykeln betraktas som en abstraktion och inte någon verklighet. Fallbeskrivningarna har valts för att illustrera stadierna ankomst, möte och tillbakablick i det nya landet och de skilda jämförelser, konflikter och svårigheter som uppges påverka flyktingen/invandraren/familjen. Redan från början antogs en psykodynamisk synvinkel och den tredje aspekten – barndomsupplevelser – var härvid en nyckelfråga. Barndomsupplevelsernas inverkan på vårt liv är unik för var och en av oss. Fallbeskrivningarna utvaldes för att ge exempel på hur barndomsupplevelserna inverkat på flyktingars och invandrares liv i det nya landet. © Studentlitteratur

231

Del 1 En begreppsmässig referensram

I populationens berättelser framgick att individen och familjen kan påverkas av en fjärde aspekt – jämte barndomsupplevelserna – nämligen relevanta bakgrundsomständigheter. Beroende på vars och ens personlighet uppgav flyktingen/invandraren – vuxen, tonåring eller barn – att de på ett eller flera sätt berörts av komponenter i denna aspekt. Det blev till en nyckeldimension i referensramen när det framgick att det fanns många andra variabler viktiga att studera för att förstå individer i dessa grupper. Flera komponenter av aspekten kunde också tillämpas i behandling och vård av individer ur majoritetsbefolkningen som varit med om yttre förändringar inom sitt eget land (som till exempel ålder vid ankomsten till en ny plats, miljö, klimat, landskap, samt utbildningsmässiga och socioekonomiska förändringar). Ett flertal fallbeskrivningar illustrerar de olika effekter av relevanta bakgrundsomständigheter som återgetts och de svårigheter och konflikter dessa kan ge upphov till. Ännu en betydelsefull nyckeldimension ligger i referensramens femte aspekt – skälet till att individen/familjen flydde eller lämnade sitt hemland, och skälet till att man valde det nya landet. Denna aspekt formulerades i ett tidigt skede av undersökningen när det stod klart att de inre konsekvenser skälet hade för individen/familjen i det nya landet, sällan beaktades av psykologiska vårdgivare. De inre konsekvenserna av skälet har utförligt diskuterats. Den aspekten kanske också kan användas för att bättre förstå personer ur majoritetsbefolkningen som varit med om yttre förändringar. En ingående fallbeskrivning visar hur skälet till att en person kom till det nya landet påverkade de aktuella svårigheterna samt komplicerade flykting-/invandrarsituationen och aspekter av referensramen. Där beskrivs också i detalj den praktiska tillämpningen av referensramen inom psykoterapin. Den sista nyckeldimensionen, den sjätte aspekten, övergångsrelaterade omständigheter, innehåller flera komponenter. Skillnader och likheter diskuteras i det sätt på vilket var och en av dessa påverkar flyktingen och invandraren. En del komponenter i denna aspekt kan också tillämpas på personer i majoritetsbefolkningen som varit med om yttre förändringar, t.ex. tidigare upplevelser i hemorten, traumatiska upplevelser i samband med dessa, minskad självaktning, förlust av hemortens samhällsgemenskap, ambivalens, drömmen om att återvända och valet att återvända. Fallbeskrivning 10.1 illustrerar till exempel den övergångsrelaterade omständigheten: tidigare upplevelser i hemlandet och traumatiska upplevelser i samband med dessa. Om psykologen inte hade undersökt dessa omständigheter, hade man inte förstått eller kunnat behandla svårigheterna. Från slutet på 1980-talet har forskningen ökat betydligt när det gäller flyktingar, traumatiserade och/eller torterade flyktingar, invandrare och deras barn. Men studierna tycks inte vara grundade på långsiktig klinisk 232

© Studentlitteratur

11 Sammanfattning av del 1

forskning och är inte helt jämförbara med referensramen och dess syfte att bidra till kvalificerad behandling och vård. På senare år har kliniska projekt och forskningsarbeten för att hjälpa flyktingar inletts i hela Skandinavien. I en del av dessa har referensramen använts som ett instrument för att planera och realisera dessa. Med tiden har det visat sig att ett särskilt specialistprogram med referensramen som grund behövs för att fläta samman aktuell handledning och teoretiska studier till en enhet. Del 2 beskriver hur referensramen tillämpas i kliniskt arbete och stödarbete.

© Studentlitteratur

233

Del 1 En begreppsmässig referensram

234

© Studentlitteratur

12

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Denna del beskriver referensramens tillämpning i psykoterapi och stödarbete med flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar, invandrare och deras barn.

© Studentlitteratur

235

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

236

© Studentlitteratur

12 Referensramens tillämpning i psykoterapi och stödarbete – inledning

12 Referensramens tillämpning i psykoterapi och stödarbete – inledning Detta kapitel inleder del 2. Här förklaras också psykoterapeutens och stödarbetarens olika roller och de speciella komplikationerna i arbetsprocessen med flyktingar/invandrare. Språk och användande av tolk diskuteras också.

Del 2 (kapitlen 13–19) beskriver referensramens tillämpning i psykoterapi och därmed sammanhörande områden och stödarbete med individ, familj och grupp. Flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar och invandrare – vuxna, ungdomar och barn – ingår i redovisningen. Fallbeskrivningar används för att illustrera referensramens tillämpning i följande sammanhang: – – – – – – – –

bedömningsintervjuer (kapitel 13); processen vid individuell psykoterapi/stödarbete med vuxna flyktingar/invandrare (kapitel 14); familjeterapi och därmed sammanhörande stödarbete med flyktingens/invandrarens familj; den traumatiserade/torterade flyktingen och invandraren (kapitel 16); särskilda svårigheter för flyktingars/invandrares barn och tonåringar och hur dessa införlivas i terapi och stödarbete. De traumatiserade/torterade barnen/tonåringarna, barn till föräldrar som överlevt sådana erfarenheter samt ensamma barn diskuteras också (kapitel 17); – gruppterapi och stödarbete (kapitel 18); – användning i samhällsprojekt (kapitel 19). Det främsta målet för referensramens tillämpning är att minska och/eller lindra de symtom och svårigheter för vilka familjen har sökt hjälp. Andra lika betydelsefulla mål för dess praktiska tillämpning anges i del 1, kapitel 3, sid 25–27. Referensramen kan integreras i de flesta former av långtids- och korttidspsykoterapi, därmed sammanhörande områden och stödarbete – inklusive konst, drama, dans, lek, drömmar, etc. Genom hela processen räknar man © Studentlitteratur

237

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

med betydelsen av de första sex levnadsåren, d.v.s. det psykodynamiska synsättet. Dess inflytande på individens sätt att uthärda och ta itu med rådande svårigheter och livet i det nya landet samt varje aspekt och komponent i referensramen granskas. Referensramen läggs till den typ av psykoterapi eller stödarbete som används. Terapeuten/stödarbetaren lär sig att först på ett medvetet plan och – senare – på ett förmedvetet och/eller omedvetet plan integrera referensramen i processen. Referensramen är en vägledare för psykoterapeuten/stödarbetaren och diskuteras vanligen inte med individen/familjen. I stödarbete med grupper kan referensramens komponenter och aspekter användas som diskussionstema.

Psykoterapeuten och stödarbetaren Skilda roller Termen ”vårdgivare” omfattar både psykoterapeuten och stödarbetaren. Men det finns vissa bestämda skillnader mellan psykoterapeuten och stödarbetaren som bör betonas när det gäller användandet av referensramen. Psykoterapeuten definieras här som en vårdgivare med erkända kvalifikationer i psykoterapi och psykoanalys. Terapeuten har den utbildning och förmåga som krävs för att tränga djupare in i, ta del av, ta emot och bearbeta orsakerna till individens/familjens aktuella svårigheter, komplikationerna inom referensramen och upplevelsen av trauma/tortyr. Stödarbetaren definieras som en utbildad fackman, till exempel psykiater, psykolog, socialarbetare, läkare, sjuksköterska eller pedagog. Stödarbetaren kan också vara en fackman eller icke-fackman som försöker hjälpa flyktingen/invandraren, som till exempel en lärare, präst, advokat eller volontär. Stödarbetaren hjälper individen/familjen att förstå och lösa deras aktuella svårigheter genom att hjälpa dem att inse på vilka sätt dessa svårigheter kompliceras av referensramens komponenter och aspekter. Stödarbetaren bör vara medveten om gränserna för sitt arbete och inte försöka tränga djupare än nödvändigt in i individens/familjens tidigare och nuvarande upplevelser. De yttre och inre egenskaper som krävs av psykoterapeuter/stödarbetare i arbetet med flyktingar/invandrare diskuteras vidare i del 3, kapitel 20 – referensramen i utbildningsprogrammet – särskilda faktorer att beakta, sid 432– 434.

238

© Studentlitteratur

12 Referensramens tillämpning i psykoterapi och stödarbete – inledning

Processen Referensramens tillämpning på olika processer inom individuell psykoterapi, familje- och gruppterapi samt stödarbete diskuteras i olika kapitel i hela del 2. På närmast följande sidor diskuteras de vanliga komplikationer som kan uppstå under processen vid behandling och vård av dessa grupper.

Komplikationer i processen I all psykoterapi och allt stödarbete kan komplikationer uppstå som leder till att individen/familjen slår av på takten eller avbryter processen. Terapeuten/stödarbetaren måste kunna uppfatta dessa komplikationer, ta upp dem och försöka reda ut dem. I arbetet med flyktingar/invandrare måste terapeuten/stödarbetaren också ständigt vara medveten om de kulturella spärrar som diskuteras i del 3 (kapitel 20 – medvetande om kulturella spärrar, sid 425). Under hela processen måste hänsyn tas till de medvetna och omedvetna komplikationer som kan uppstå i all psykoterapi och allt stödarbete, tillsammans med följande faktorer: individens vilja och motivation; hans/hennes rädsla för beroende eller överdrivet beroende; reaktioner orsakade av projektion, motstånd och överföring. Terapeutens/stödarbetarens egna försvarsreaktioner och känslor av positiv och/eller negativ motöverföring måste också undersökas. Flyktingens/invandrarens vilja och motivation kan fluktuera under påverkan av kulturella olikheter och missförstånd. Flyktingen/invandraren har upplevt många, ibland svåra och plötsliga separationer och förluster i det förflutna. På grund av detta kan individen känna sig hotad av eller vara rädd för att bli beroende av en annan person. Den terapeutiska/stödjande relationen och processen i sig kan väcka känslor av beroende. Härtill kommer att de medvetna och/eller undertryckta och omedvetna minnena av tidigare separationer och förluster också kan orsaka beroende. Flyktingen/invandraren kan känna sig överdrivet beroende av terapeuten/stödarbetaren på grund av sin livssituation och sina svårigheter i det nya landet. Det kanske är första gången han/hon har berättat om detta för en annan person. Individen kan hastigt fluktuera fram och tillbaka mellan rädslan för beroende och överdrivet beroende. Flyktingen/invandraren kan projicera sina egna positiva och negativa känslor, tankar, fantasier, impulser och drifter i samband med sig själv och andra på en annan individ, andra människor, en grupp eller ett helt samhälle. Negativa projektioner är särskilt svåra att hantera när dessa riktas

© Studentlitteratur

239

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

mot terapeuten/stödarbetaren, mot andra människor och/eller hela samhället i det nya landet. Flyktingens/invandrarens motstånd kan också orsakas av kulturella spärrar. Överföring kan ske vid vilket möte som helst och i vilken förbindelse som helst med en terapeut/stödarbetare. Vid vissa former av arbete är det ett viktigt verktyg i processen. I interkulturell psykoterapi och interkulturellt stödarbete då både individen och terapeuten/stödarbetaren kommer från olika kultur och bakgrund kan överföringen bli mer komplicerad, svårare och mer prövande (för dem båda). Individen kanske inte kan överföra sina omedvetna känslor och reaktioner på en terapeut/stödarbetare med en annan bakgrund. De ställs inför den uppenbara realiteten av sin olikhet. Individen är medvetet eller omedvetet på det klara med att terapeuten/stödarbetaren inte har utstått hans/hennes tidigare upplevelser i hemlandet eller de nuvarande i det nya landet. Individen är kanske medveten om olikheterna mellan dem och kan inte acceptera dessa. Han/hon placerar inte bara terapeuten/stödarbetaren i någon annans ställe i sina upplevelser från det förflutna, utan projicerar också de vanliga kulturella schablonbilderna av det nya landet på honom eller henne (Hsu och Teng, 1972). Vontress påpekar (1969) att även om terapeuten/stödarbetaren lyssnar, visar empati och godkännande, ”kan han/hon bli yrkesmässigt impotent när individen till slut avvisar honom/henne enbart av den orsaken att han/hon är vit eller tillhör en annan kultur. Detta kan oftast övervinnas, men ibland går inte det, och det kan vara en av de främsta anledningarna till att en person från en annan kultur plötsligt slutar eller försvinner från terapin” (s. 4). Dessa komplikationer kan vara ännu svårare att hantera när det gäller traumatiserade/torterade individer. Å andra sidan kan en terapeut/stödarbetare från en helt annan kultur och/eller med en annan etnisk identitet lättare komma att vinna individens förtroende. På grund av vårdgivarens annorlunda bakgrund påminns inte individen om sina tidigare upplevelser i hemlandet. Terapeuten/stödarbetaren med annorlunda bakgrund kan ha en neutraliserande effekt som gör att individen lättare kan anförtro sig och bearbeta det förflutna. Alltefter formen på terapi eller stödarbete kan dessa komplikationer användas för att leda individen till större självförståelse. Om de bearbetas grundläggs en närmare samverkan och tillit. Negativ och/eller positiv motöverföring från terapeutens/stödarbetarens sida kan inträffa med flyktingen/invandraren av samma anledning som med andra personer. Dessutom kanske vårdgivaren i det nya landet inte haft samma erfarenheter som flyktingen/invandraren. När individen anförtror honom/henne dessa livserfarenheter, kan en motöverföring äga 240

© Studentlitteratur

12 Referensramens tillämpning i psykoterapi och stödarbete – inledning

rum på olika sätt – som till exempel nyfikenhet; för mycket sympati och medlidande; en längtan som till och med kan övergå i handling att ”ta hand om” individen. Terapeutens/stödarbetarens egen ångest över individens upplevelser av krigets grymheter, våld och tortyr kan leda till motöverföring. Det kan inträffa när materialet blir alltför fasansfullt, smärtsamt eller svårt att lyssna till och ta emot. Vårdgivaren kan avsiktligt eller oavsiktligt hejda individen genom att komma med inpass, göra irrelevanta kommentarer, missförstå eller byta samtalsämne. Terapeutens/stödarbetarens egna personliga svårigheter, kriser och trauman kan sakna samband med individens, men ändå kan smärtan och minnena av dessa väckas till liv när individen berättar om sitt eget liv. När terapeuten/stödarbetaren lyssnar på individens svårigheter i det nya landet kan han/hon genom brist på förståelse, diskriminering, fördomar och rasism börja skämmas över sin egen identitet och sitt land eller försöka försvara det. Medvetna och omedvetna känslor av fördom kan orsaka motöverföring. Terapeuten/stödarbetaren projicerar sina egna schablonmässiga attityder och känslor, tankar och fantasier om individens kultur, kön och könsroller, etniska identitet, religion, socioekonomiska status eller politiska värderingar. En terapeut/stödarbetare med samma eller liknande flykting-/invandrarbakgrund som individen kan uppleva allt det ovannämnda. Dessutom kan han/hon i alltför hög grad komma att identifiera sig med individen och/eller finna materialet alltför näraliggande eller smärtsamt att lyssna på och bearbeta. Vårdgivarens egna upplevelser i det förflutna kan väckas till liv, även om han/hon trodde sig ha bearbetat dem. Tidigare upplevelser, speciellt av krig, trauma och tortyr, lämnar ärr. Ett ärr kan när som helst brista och än en gång förvandlas till ett öppet sår. En vårdgivare som haft sådana erfarenheter är en ”sårad helare” – med allt vad det innebär av positiva och negativa effekter. Förhoppningsvis har han/hon lärt sig att ”hantera sina upplevelser av trauma/tortyr” och kan vägleda individen att göra detsamma.

Språk Vilket språk som ska användas och/eller anlitandet av en tolk måste alltid diskuteras med individen. Det språk som används i psykoterapi och stödarbete kan vara det nya landets, individens modersmål, ett andra eller tredje språk eller en blandning av dessa. Det är alltid tillrådligt att tvåspråkiga ordböcker med de använda språken finns tillgängliga både för individen och vårdgivaren. © Studentlitteratur

241

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Även om individen talar det nya språket flytande kan han/hon vilja använda sitt modersmål. Om individen inte vill eller vägrar att använda sitt eget språk, bör han/hon inte övertalas att göra det. Det kan vara lättare och mindre hotfullt att tala om svåra upplevelser i hemlandet på ett annat/andra språk. Den ”känslomässiga distansen” i att tala ett annat språk än modersmålet kan neutralisera smärtan i minnena och göra det lättare att uttrycka dem verbalt och på andra sätt. Om det nya språket används, måste terapeuten/stödarbetaren alltid tänka på att individen uttrycker sig på ett andra språk, oberoende av hur länge han/hon har vistats i det nya landet. Han/hon kanske har ett flytande passivt ordförråd, men har svårt att minnas, hitta och uttala ord, eller talar språket på ett sätt som kan låta förvirrande. En person kan tala ett språk mer eller mindre flytande men ändå sakna den vokabulär som behövs för att uttrycka känslor, nyanser och abstrakta tankar. Missförstånd kan undvikas om terapeuten/stödarbetaren har känsla för flyktingens/invandrarens ”ordlöshet”. Många yrkesmänniskor har missbedömt och felbehandlat flyktingar/invandrare som talar det nya språket. Om flyktingen/invandraren inte kunnat uttrycka sina känslor har man helt enkelt tagit för givet att han/hon inte har några. (Eller, om individen uttryckt sig på ett förvirrat sätt, att det beror på ett förvirrat sinnestillstånd.) Terapeuten/stödarbetaren måste vara medveten om språkproblemen. Ibland är det nödvändigt att vårdgivaren är flexibel och aktiv och kan föreslå ord och uttryck för att hjälpa individen. Om orden inte är de rätta brukar individen vanligen protestera och försöka korrigera dem. Detta hjälper honom/henne att finna ord för att uttrycka sina känslor och tankar. Det kan faktiskt öka tilliten och förtroligheten mellan dem båda och leda till en förhöjd självkänsla och bättre självförtroende.

Att anlita tolk En tolk kan komma från hemlandet, från ett annat land som talar flyktingens/invandrarens språk eller vara en person i det nya landet som obehindrat talar individens språk. Med tolken kommer en tredje person in i behandlings-/stödprocessen och kan påverka delaktigheten i denna och bearbetningen av problemen. Både individen och vårdgivaren bör känna sig väl till mods i tolkens närvaro. Om någon av dem inte gör det, kan det försvåra arbetet eller rentav komma det att stagnera eller upphöra. Några grundläggande riktlinjer vid anlitandet av tolk: han/hon bör vara placerad så att den direkta kommunikationen mellan terapeuten/stödarbetaren och individen störs så lite som möjligt. I de flesta fall bör tolken vara 242

© Studentlitteratur

12 Referensramens tillämpning i psykoterapi och stödarbete – inledning

av samma kön som individen. När tolken kommer från samma kultur/land bör han/hon om möjligt tillhöra samma eller en liknande samhällsklass och ha samma politiska och/eller religiösa bakgrund; han/hon bör tala språket med en dialekt liknande individens eller på ett sätt som ”inte kan placeras”. Detta föreslås med tanke på att motverka schablonmässiga eller negativa (ibland rent paranoida) känslor, misstankar och fantasier kring tolkens person. När tolken kommer från ett annat land eller en annan kultur men talar individens språk flytande, bör han/hon fortfarande om möjligt ha samma egenskaper som de ovannämnda. Den kultur eller det land han/hon kommer ifrån bör inte nyligen ha varit i konflikt eller krig med det land eller den kultur varifrån individen kommer vars språk han/hon ska tolka. Under hela processen bör man vara uppmärksam på kroppspråk och uppträdande och hur tolkens annorlunda bakgrund påverkar arbetet. För att helt förstå referensramens tillämpning i psykoterapi och därmed sammanhörande stödarbete med flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar, invandrare och deras barn, bör man noga gå igenom vart och ett av kapitlen i del 2 innan man tar itu med nästa.

© Studentlitteratur

243

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna Detta kapitel beskriver inledningen till psykoterapeutiskt och därmed sammanhörande stödarbete – referensramens tillämpning på de inledande intervjuerna och bedömningen av flyktingar, traumatiserade och torterade flyktingar, invandrare och deras barn, både individuellt (vuxen, tonåring, barn) och i familje- och grupparbete.

De inledande intervjuerna – bedömningen Flyktingar, invandrare och traumatiserade/torterade flyktingar bedöms på liknande sätt. I detta kapitel inkluderas i definitionen av termen ”individ” den vuxne, tonåringen, barnet, familjemedlemmen och/eller gruppdeltagaren. En bedömning görs av symtom och/eller svårigheter och hur dessa förefaller att påverka livssituationen. Flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter beaktas i relation till deras inverkan på individen, varje familjemedlem eller gruppdeltagare och på beslutet att söka hjälp.

Trauma och tortyr Den traumatiserade och/eller torterade individen/familjen och flyktingen/invandraren bedöms på liknande sätt. I de inledande intervjuerna vet man inte alltid om individen eller familjemedlemmen har varit utsatt för tortyr eller trauma. Först kan det vara svårt att skilja den flykting-/invandrare som har upplevt tortyr och trauma från den som inte har det eftersom de framförda symtomen och svårigheterna inte tycks skilja sig på något avgörande vis. Individen kan minnas eller kan ha förträngt dessa upplevelser. När som helst under individens liv kan psykiska och fysiska följdverkningar göra sig gällande. Typiska symtom hos den traumatiserade/torterade individen/familjen är sömnlöshet, mardrömmar, koncentrationssvårigheter, isolering, somatiska symtom ”utan förklaring” (som överkänslighet för ljus och/eller ljud), värk och smärtor, psykosomatiska symtom, självmordstankar och självmordsförsök. Han/hon kan klaga över förlust av självidentitet, inre styrka och förmåga att reda sig.

244

© Studentlitteratur

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna

Om individens bakgrund är känd på förhand eller om symtomen kommer fram under de inledande mötena, räknar man med upplevelsen av trauma och tortyr vid bedömningen.

Bedömningsintervjuer Intervjuerna har två grundläggande funktioner: att skapa en god stämning och att samla in nödvändig information för en lämplig behandlingssplan. Man uppskattar styrkan och omfattningen av symtom och svårigheter samt också på vilket sätt dessa förefaller att ha påverkats av tidigare upplevelser i hemlandet, ett nytt liv i ett annat land, flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter och aspekter. Individens integritet respekteras i alla hänseenden. Hur mycket och på vilket sätt varje individ väljer att berätta är alltid olika. Individen bör tillåtas gå fram i sin egen takt. Vid slutet av de inledande intervjuerna görs en preliminär diagnos; behandlingsmetoder och mål skisseras; avtalet om terapi/stödarbete diskuteras.

Tillvägagångssätt vid de första intervjuerna Det är viktigt att använda individens för- och efternamn, rätt uttalat. Presentera er och visa in personen/familjen till mottagningen, visa honom/henne till en stol, uppträd vänligt och säkert utan att småprata. Förslagsvis bör terapeuten/stödarbetaren inte ta i hand. Många kulturer är inte förtrogna med vanan att skaka hand. I vissa kulturer kan det vara förbjudet. För att undvika eventuella missförstånd och/eller komplikationer bör kroppskontakt undvikas. Inledningsvis kan det vara viktigt att förklara att missförstånd och svårigheter kan uppstå på grund av språket, anlitandet av tolk eller något som hör ihop med särskilda bakgrundsomständigheter som till exempel kultur, religion, etnisk identitet, samhälleliga, politiska eller sociala värderingar eller en speciell kulturs symboler, arketyper och metaforer. Terapeuten/stödarbetaren bör försäkra individen/familjen att dessa missförstånd kan tas upp och diskuteras och vanligen övervinnas. Den första intervjun eller de första intervjuerna kan föras på olika vis, beroende på vad som faller sig lämpligast för terapeuten/stödarbetaren. Men en längre inledande intervju eller flera reguljära intervjuer rekommenderas. Om man anlitar tolk kan en längre tidsperiod behövas (vanligtvis dubbelt så lång). Tolkens roll i mötet bör förklaras. Att föra anteckningar eller ställa frågor från ett formulär är inte tillrådligt eftersom det © Studentlitteratur

245

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

kan väcka misstankar eller rädsla. Terapeuten/stödarbetaren kan lämpligen göra minnesanteckningar efter mötet. Det kan vara lämpligt att terapeuten/stödarbetaren lyssnar under största delen av mötet och ställer direkta frågor endast för att klarlägga sådan information som individen/familjen önskar ge. Men det är viktigt för vårdgivaren att skaffa sig en detaljerad och noggrann bild av individens/familjens aktuella problem som han/hon/de upplever dem. Stundom kan det vara nödvändigt för vårdgivaren att börja med en allmän förfrågan och sedan ställa mer specifika frågor. Om det känns nödvändigt och passande kan varje område som individen/familjemedlemmen tar upp fullföljas på det här viset tills symtomen och svårigheterna framstår med större tydlighet, liksom också hur de påverkar det nuvarande livet, flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter och komponenter.

Den traumatiserade/torterade flyktingen Upplevelser av trauma och tortyr bedöms – om dessa upplevelser är anledningen till att individen/familjen söker hjälp; – för att avgöra om dessa upplevelser orsakar, påverkar eller komplicerar de nuvarande symtomen och svårigheterna; – för att se om de nuvarande symtomen och svårigheterna kan lindras eller lätta om de tidigare upplevelserna av trauma och/eller tortyr bearbetas; – för att rätt förstå och/eller diagnostisera följdverkningarna av dessa upplevelser på nuvarande liv och svårigheter; – för att föreslå den lämpligaste psykologiska och/eller fysiska behandlingen och/eller socialvården eller en kombination av dessa båda för att bearbeta upplevelserna. Innan en komplett bedömning, diagnos eller behandlings- och vårdplan kan göras, bör uppgifter om tidigare upplevelser av trauma och tortyr inhämtas. De traumatiska upplevelser och/eller den tortyr som varje person har fått utstå gås igenom samt också på vilket sätt detta tycks orsaka, påverka eller komplicera symtomen och svårigheterna, var och en av referensramens komponenter och aspekter samt livssituationen i sin helhet. Det kan dock vara omöjligt eller olämpligt att skaffa sig en fullständig redogörelse för dessa upplevelser under de första mötena. Om det är osäkert huruvida individen/familjen har gått igenom sådana upplevelser, kan det visa sig vid den inledande bedömningen eller under senare möten.

246

© Studentlitteratur

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna

Även om bara en eller två medlemmar av en familj har torterats eller gått igenom ett trauma, måste effekten av detta på hela familjen övervägas. Den eller de familjemedlemmar som varit med om dessa upplevelser kan vara medvetna eller omedvetna om att de påverkas av dem på olika sätt under resten av sitt liv. Andra familjemedlemmar kan påverkas av de här upplevelserna i sina tankar, känslor och fantasier och i sitt sätt att reagera på och identifiera sig med den eller de traumatiserade/torterade personerna. Tidigare upplevelser av trauma och/eller tortyr kan i sig själva orsaka spänningar och konflikter mellan familjemedlemmar. Om det är känt att individen/familjen har varit med om upplevelser av detta slag kan terapeuten/stödarbetaren börja med att ställa frågor mycket försiktigt – särskilt om man misstänker att detta påverkar de framförda svårigheterna och problemen, referensramen eller den nuvarande livssituationen. Frågorna bör formuleras på ett sådant sätt att de inte väcker större inre smärta än nödvändigt för att göra en bedömning. Ibland bör frågor undvikas, särskilt om det inte verkar nödvändigt för bedömningen eller om det är alltför hotande och smärtsamt för individen/familjen. När det gäller vissa individer kan en komplett bedömning lämnas öppen i början av processen. Sedan man skapat tillit och inlett en arbetsgemenskap brukar berättelsen om trauma och/eller tortyr vanligen komma fram. Då kan bedömning, diagnos och behandlingsplan fastställas. Svar på följande frågor kan inhämtas för den slutliga bedömningen och behandlingsplanen: – Vilken typ av trauma och tortyr har individen/varje familjemedlem överlevt? (Detta bör beskrivas så detaljerat som möjligt under bedömningen och upprepas under hela processen.) – När inträffade detta? – Var? – Hur? Hur länge? – Vid vilken ålder? – Vid vilken ålder upplevde individen trauma/tortyr för första gången och hur länge pågick det? – Hur påverkades individens barndom och uppväxtår av dessa upplevelser? – Finns det fysiska skador? Finns det fysiska vittnesbörd (som ärr, fysisk/sexuell oförmåga, stympning, etc.)? Var? I vilken utsträckning? – Har individen känt av några psykiska men på grund av dessa upplevelser? I så fall vad? – Finns det andra medlemmar av släkten, nära vänner eller kolleger som har dött på grund av trauma och tortyr? Notera i så fall de av ovanstående frågor som kan vara relevanta.

© Studentlitteratur

247

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Det är viktigt att upprepa att individens/familjens integritet måste respekteras. Individen/familjen måste besluta om han/hon/de vill och kan stå ut med att bearbeta dessa upplevelser. I den första intervjun bör följande frågor bedömas:

Symtom och svårigheter – Vad har individen och/eller varje familjemedlem för symtom? – Vad anser individen/familjen om dessa symtom och svårigheter? – Vilken är den nuvarande livssituationen och hur tycks den påverka och påverkas av de framförda symtomen och svårigheterna? – Går individen/familjen igenom eller har man nyligen upplevt en livskris, en livsförändring, en inre eller yttre konflikt? På vilket sätt kan detta i så fall inverka på eller komplicera anledningen till att man sökt hjälp? – Vad väntar sig individen/familjen för stöd och hjälp? Dessutom, om individen/familjen upplevt trauma eller tortyr: – På vilket (vilka) sätt verkar symtomen och svårigheterna ha orsakats, komplicerats eller påverkats av trauma och/eller tortyr? – Hur har individens tidigare emotionella och/eller existentiella konflikter, livskriser och livsförändringar påverkats av detta?

Referensramen Beträffande referensramen: – Hur påverkas individens/familjemedlemmens livssituation av flykting-/invandrarsituationen och varje komponent och aspekt i referensramen? – På vilket (vilka) sätt orsakas, påverkas och kompliceras de framförda symtomen och problemen av flykting-/invandrarsituationen och varje komponent och aspekt av referensramen? – Vilken del (vilka delar) av referensramen kan ha orsakat, påverkat eller komplicerat tidigare emotionella eller existentiella konflikter, livskriser eller livsförändringar? På vilka sätt? – Vad för inverkan tycks varje aspekt och komponent av referensramen ha på de andra aspekterna och komponenterna? Inom familjen: – Vad har varje aspekt och komponent av referensramen för inverkan på varje familjemedlem individuellt och på familjen som helhet? 248

© Studentlitteratur

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna

Dessutom, när det gäller traumatiserade/torterade individer/familjer: – På vilket sätt verkar varje komponent och aspekt av referensramen ha påverkats, orsakats eller komplicerats av upplevelsen av trauma och/eller tortyr?

Flykting-/invandrarsituationen – Hur påverkas individens/familjens inre och yttre värld av yttre olikheter? Faktorer som inbegriper byte av land, klimat, miljö, landskap, kultur, etniska olikheter, religion, politik, anställning, utbildning, språk, socioekonomisk nivå och anledningen till att individen kom till det nya landet och hur han/hon (och familjen) mötte det och togs emot.

Aspekt ett: tillvarotillstånden Det följande kan vara känslor eller ha blivit tillvarotillstånd. Dessa är: främlingskap, ensamhet, saknad, längtan, skuld, skam, separation och förlust, sorg, degradering av hemlandets språk, degradering av hemlandets värderingar, underlägsenhet, identitetslöshet, rotlöshet, bitterhet, misstänksamhet, fördomar – att hysa fördomar, att utsättas för fördomar, syndabocken – ett syndrom: att vara syndabock, att känna sig som en syndabock. Deras svårighetsgrad och det sätt på vilket de påverkar individen och/eller varje familjemedlem bedöms. Vart och ett bör noga undersökas: – – – –

Vilket (vilka) är mest framträdande? Är detta känslor eller har de blivit tillvarotillstånd? På vad sätt inverkar de på den nuvarande livssituationen? Kan behandling/vård hjälpa till att lätta eller lindra dem?

För att svara på ovanstående bör man också ta hänsyn till följande: – Är individen medveten eller omedveten om att han/hon går igenom detta? – Hur uttrycker individen dessa känslor och/eller tillvarotillståndet? – Är det grundat på verkligheten, en överdriven upplevelse av verkligheten eller inbillning? – Finns det speciella skäl eller omständigheter i det nya landet eller hemlandet som kan ha lett till dessa känslor eller tillvarotillstånd? Hur och när uppstod de? – Har de lett till inre/yttre förvirring, ångest, neurotiska eller psykotiska känslor, neuros eller psykos? – Har de bidragit till att orsaka eller komplicera tidigare inre emotionella eller existentiella konflikter, livskriser eller livsförändringar? På vilka sätt? © Studentlitteratur

249

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

– Har de lett till svårigheter och komplikationer i flykting-/invandrarsituationen, de andra tillvarotillstånden och/eller de andra aspekterna? På vilka sätt? – Har känslorna och/eller tillvarotillstånden orsakat eller komplicerat de framförda symtomen, problemen och svårigheterna? I så fall, på vilka sätt? – Kan de yttre orsakerna, händelserna och omständigheterna som ledde till känslorna och/eller tillvarotillstånden förbättras eller lätta? – Kan den inre smärtan och lidandet som orsakas av känslorna och/eller tillvarotillstånden minskas eller lätta? Dessutom bör man ta hänsyn till följande:

Separation och förlust Förutom att drabbas av flyktingens/invandrarens separationer och förluster har den traumatiserade/torterade individen vanligen fått uppleva plötslig och/eller våldsam separation och förlust.

Skuld och skam Om skuld och/eller skam över det förflutna kommer till uttryck, bör terapeuten/stödarbetaren försöka bedöma den totala inverkan detta har på individen/familjen. Orsakerna till att individen erfar dessa känslor eller detta tillvarotillstånd utsägs sällan helt och hållet, men vårdgivaren bör kunna få något begrepp om dem. Om individen är omedveten om den känsla av skuld och/eller skam han/hon förmedlar, bör terapeuten/stödarbetaren bedöma om och när den kan tas upp under processens gång. Den individ som har utstått och överlevt trauma och/eller tortyr kan vara medveten om ett inre lidande eller kan ha förträngt känslor av skuld och/eller skam. Dessa kan ha blivit ett tillvarotillstånd. Degradering av hemlandets språk – Hur har individen/familjen påverkats av att använda det nya språket – hemma, på arbetsplatsen, ute i samhället? – Verkar det som om individen/familjemedlemmen har förlorat sin självaktning på grund av degradering av hemlandets språk? – Talar individen/familjemedlemmen med brytning? På vilket sätt påverkas han/hon av detta? – Kan individen/familjemedlemmen uttrycka sig med abstrakta tankar och nyanseringar på sitt modersmål och/eller på det nya språket? Vad tycks detta ha för inverkan på individen och familjen? 250

© Studentlitteratur

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna

– Vägrar individen/familjemedlemmen att tala sitt modersmål eller det nya landets språk? Varför?

Degradering av hemlandets värderingar Om individen/familjemedlemmen verkar ha en känsla av eller tillvarotillståndet degradering av hemlandets värderingar bör följande frågor uppmärksammas: – Vilka kulturella, religiösa eller andra värderingar anser individen/familjemedlemmen är eller har varit nedvärderade i det nya landet eller i hemlandet? Varför?

Identitetslöshet och rotlöshet Vid bedömningen och senare är det viktigt att förstå anledningen till att individen och varje familjemedlem har dessa känslor eller tillvarotillstånd. Känslorna av eller tillvarotillstånden identitetslöshet och rotlöshet kan orsakas av byte av miljö, kultur eller språk, d.v.s. av flykting-/invandrarsituationen. Dessutom kan den traumatiserade/torterade individen lida av identitetslöshet och rotlöshet som följd av krig, trauma och/eller tortyr. Identitetslöshet och rotlöshet kan orsakas av en kombination av svårigheterna i livet i exil och följdverkningarna av trauma/tortyr. Tillvarotillståndet eller känslorna som orsakats av tidigare upplevelser kan uppträda en kort tid efter traumat eller när som helst i individens liv. Känslorna förefaller att dyka upp till ytan speciellt under en emotionell eller existentiell konflikt, en livskris eller en livsförändring. De kan vara tillfälliga, permanenta eller återkommande känslor eller tillvarotillstånd och kan orsaka nära-psykotiska eller psykotiska känslor eller tillstånd.

Fördomar – att hysa fördomar/att vara utsatt för fördomar Att hysa fördomar – Har individen/familjemedlemmen känslan av eller tillvarotillståndet fördomar på grund av sina egna fördomar? Mot vem? Varför? – Hyser den traumatiserade/torterade individen/familjemedlemmen fördomar mot vissa personer, grupper och/eller länder på grund av orsaken till och omständigheterna och händelserna kring de traumatiska upplevelserna?

© Studentlitteratur

251

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Att vara utsatt för fördomar – Har individen/familjemedlemmen känslan av eller tillvarotillståndet fördomar därför att han/hon har varit utsatt för andras fördomar i hemlandet eller det nya landet? Vilka? På vilket sätt? – Känner den traumatiserade/torterade individen/familjen fördomar från andra i det nya landet på grund av sina upplevelser i hemlandet? – På vilket sätt har individens eller familjens upplevelser av fördomar i hemlandet ytterligare komplicerats av fördomsfulla attityder och handlingar från människor i det nya landet? Det är viktigt att tänka på att svåra minnen av tidigare trauma/tortyr kan väckas och kompliceras när befolkningen i det nya landet är fördomsfull och/eller uppträder fördomsfullt mot individen/familjen. Syndabocken – att känna sig som en syndabock – att vara syndabock – Har individen/familjen varit med om att utses till syndabock i hemlandet eller det nya landet? Medvetet eller omedvetet kan sådana tidigare erfarenheter från hemlandet påverka individen i det nya landet, men framför allt om han/hon utses till syndabock av en person eller en grupp i det nya landet eller känner sig som en sådan. Individen pinas av det och återupplever ofta de smärtsamma händelserna och erfarenheterna från det förflutna, och givetvis i ännu högre grad om dessa händelser inkluderade trauma eller tortyr. När en individ har utsetts till syndabock i sitt gamla hemland kan han/hon fortfarande känna sig som ett offer eller en syndabock i det nya landet, också när han/hon inte är det.

Aspekt två – adaptionscykeln Man bör bedöma hur individen och/eller varje familjemedlem anpassar sig och har anpassat sig till det nya landet. Man bör också ta hänsyn till på vilka sätt anpassningsprocessen påverkar de framförda symtomen och svårigheterna, flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter. – I vilken etapp av adaptionscykeln förefaller individen/varje familjemedlem befinna sig? – Av vilka anledningar? – Har anpassaningsprocessen orsakat/komplicerat tidigare emotionella eller existentiella konflikter, livskriser och livsförändringar? På vilka sätt? – På vilka sätt har anpassningsprocessen påverkats av individens/varje familjemedlems upplevelser av trauma/tortyr? 252

© Studentlitteratur

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna

Aspekt tre – barndomsupplevelser Att samla information om individens och varje familjemedlems tidiga levnadsår är lika viktigt under bedömningsintervjuerna som när man arbetar med andra människor. Så mycket information som möjligt bör inhämtas om de tidiga åren, särskilt beträffande familjens sammansättning och släktskapsförhållanden och de yttre miljömässiga omständigheterna där individen och/eller varje familjemedlem växte upp. Dessutom är det viktigt att ta reda på följande när det gäller traumatiserade och/eller torterade individer och varje familjemedlem: – Inträffade traumat och/eller tortyren under den tidiga barndomen eller ungdomsåren? Vid vilken ålder? Hur länge? – Hur påverkades individens och/eller varje familjemedlems barndom och ungdom av dessa upplevelser?

Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter De relevanta bakgrundsomständigheter man bör ta hänsyn till är följande: nuvarande ålder; ålder när individen och/eller varje familjemedlem kom till det nya landet; hemland; klimat; landskap; miljö; samhälle; könsroller, då och nu; kulturell och religiös bakgrund och nuvarande värderingar och trosföreställningar; språk; etnisk, socioekonomisk, politisk, utbildningsmässig och yrkesmässig bakgrund. Relevanta är också de förändringar som ägt rum i det nya landet rörande någon eller alla dessa bakgrundsomständigheter och hur detta kan påverka individen och/eller varje familjemedlem. Så mycket information som möjligt bör inhämtas om individens och/eller varje familjemedlems relevanta bakgrundsomständigheter och hur han/hon kan påverkas av dem nu.

Aspekt fem – skälet Vilka var omständigheterna och skälet (skälen) till flykten/flyttningen? Varför togs beslutet, hur planerades och genomfördes det? Skälet bör man inte forska i om individen/familjen verkar ovillig att gå in på det.

Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter Komponenterna i de övergångsrelaterade omständigheterna inkluderar: tidigare upplevelser i hemlandet av förtryck och våld, krigets grymheter, fängelse, tortyr, försvunna, saknade eller mördade närstående, vänner, kolleger; förlust av ägodelar; traumatiska upplevelser i samband med detta; väntan på beslut om asyl eller uppehållstillstånd; följdverkningar av väntan;

© Studentlitteratur

253

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

minskat självförtroende; förlust av samhällsgemenskap; ambivalens; drömmen om att återvända till hemlandet och hur den påverkar livet i det nya landet; flyktingen ”blir” invandrare, beroende på ändrade förhållanden i hemlandet; valet när det blir möjligt att återvända till hemlandet. Varje komponent av de övergångsrelaterade omständigheterna bör bedömas med utgångspunkt från det sätt på vilket den förefaller att påverka de framförda symtomen och svårigheterna och den nuvarande livssituationen. Särskild uppmärksamhet bör ägnas följande: – traumatiska upplevelser i samband med tidigare upplevelser i hemlandet (under de inledande intervjuerna kan individen/familjemedlemmarna ha berättat om detta eller inte), – drömmen om att återvända till hemlandet och hur den påverkar livet i det nya landet; – flyktingen ”blir” invandrare på grund av ändrade förhållanden i hemlandet; – valet att återvända när detta blir möjligt. Uppgifter bör insamlas om attityder och känslor hos individen och varje familjemedlem beträffande drömmen att återvända till hemlandet och/eller valet att återvända, samt även de realiteter, problem och förändringar man måste ställa in sig på. Möjligheten att återvända till hemlandet finns alltid för invandraren och hans/hennes familj. Det är viktigt att bedöma på vilket sätt invandraren och varje familjemedlem kan påverkas av drömmen och/eller valet som en konstant möjlighet.

Den asylsökande Asylärenden kan ta från veckor till år och hanteras olika från land till land med hänsyn till typen av undersökning, den tid detta kan ta, var individen/familjen får bo och hur de tillbringar sin tid medan de väntar. Under denna prövande byråkratiska procedur testas de mest kvalificerade personers uthållighet och själsstyrka. De framförda symtomen och svårigheterna kan vara komplicerade och förvirrande på grund av den stressade och ångestfyllda situationen, men kan försvinna sedan ett beslut har fattats. Därför är det svårt och ofta omöjligt att bedöma den asylsökandes och/eller familjemedlemmarnas symtom och svårigheter. Den asylsökande och familjemedlemmarna bör betraktas som om de befann sig i en öppen eller förträngd krissituation med de emotionella och konkreta svårigheter människor i kris går igenom – som till exempel plöts-

254

© Studentlitteratur

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna

liga förändringar i beteendet, depression, passivitet, sömnlöshet, letargi, psykosomatiska symtom, självmordstankar och självmordsförsök, paranoia, minnesförlust, nära-psykotiskt och rentav psykotiskt beteende. Personliga konflikter och familjekonflikter, kriser och tragedier kan vara en del av de asylsökandes ”krissyndrom”. Om individen/familjen har upplevt krigets grymheter, våld eller psykisk och fysisk tortyr, kan dessa traumatiska upplevelser komplicera situationen och de framförda symtomen. Eftersom individen/familjen befinner sig i kris är det omöjligt att göra en långsiktig bedömning. Bedömningsintervjuer Första intervjun De flesta människor och särskilt flyktingar och invandrare kommer spända och ängsliga till den inledande intervjun, fyllda av en blandning av förväntningar och fantasier. Några minuters ”småprat” brukar lätta på stämningen. Sen kan intervjun börja med en ganska allmänt hållen formulering som ”berätta vad ni har för svårigheter”. Terapeuten/stödarbetaren bör vara lyhörd för individens/familjens verbala och icke-verbala tecken på obehag. Man kan till exempel märka att individen/familjemedlemmen känner obehag när man ser direkt på honom/henne. I många kulturer har man svårt för direkt ögonkontakt. Vårdgivaren kan märka att individens/familjens ängslan stiger alltför mycket på grund av samtalsämnet. I så fall kan man byta samtalsämne eller ta upp det på ett annat sätt. Om individen/familjemedlemmen inte förmår uttrycka sina svårigheter eller fortsätter att tiga och förhålla sig passiv, kan man ställa några få direkta frågor om de aktuella symtomen och svårigheterna. Under det första mötet kan det hända att terapeuten/stödarbetaren inte inhämtar all den information som behövs för en bedömning. Men det kan ändå ha bidragit till att skapa en mer obesvärad stämning inför kommande möten så att personen/personerna inte känner sig tveksamma eller rädda för att komma tillbaka nästa gång.

Andra intervjun Terapeuten/stödarbetaren har haft möjlighet att fundera på saken och tala med en handledare eller kollega efter den första intervjun och den information som erhållits. Han/hon borde ha ett klarare begrepp om symtomen och svårigheterna, livssituationen och problemen, om flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter samt individens reaktioner på detta. Den andra intervjun skulle kunna fokusera på den information som behövs för att få tillräckligt stor förståelse för svårigheterna för att kunna © Studentlitteratur

255

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

bedöma och/eller diagnostisera individen/familjen och föreslå en lämplig behandlingsplan.

Den slutliga intervjun Vissa synpunkter har utformats på grundval av det insamlade materialet. Svårighetsgraden av individens/familjens symtom och svårigheter har uppskattats och de sätt på vilka referensramens komponenter och aspekter kan påverka dessa och livssituationen i sin helhet. En sammanfattning av svårigheterna och ett förslag till den lämpligaste behandlingen/stödarbetet ges (ibland på försök). Typen av behandling/stödarbete och målet för detta diskuteras, liksom kontraktet. När man kommit överens om detta, definieras arbetets form, struktur, inriktning och gränser.

Bedömningsprotokoll Följande fallbeskrivningar har valts ut för att illustrera referensramens tilllämpning vid bedömningen av en flykting, en invandrare och en flykting som ”blivit” invandrare med familj. Den första bedömningen av en fallbeskrivning, 13.1, visar bedömningen av en kvinnlig flykting. Efter dessa intervjuer kom det fram att hon hade överlevt svåra krigstrauman. Den andra beskrivningen, 13.2, visar bedömningen av en svårt deprimerad manlig invandrare. Den tredje beskrivningen, 13.3, visar bedömningen av vuxna och barn i en flyktingfamilj som ”blivit invandrare” och nyligen fått möjlighet att återvända till hemlandet. Under de första mötena visade det sig att fadern hade fängslats och torterats i hemlandet. Bedömningsprotokoll 13.1 visar en kvinnlig traumatiserad flykting som tidigare fått diagnosen svår och varaktig psykisk sjukdom. Efter bedömningen och tillämpningen av referensramen på hennes liv och aktuella situation, nåddes en något annorlunda slutsats. Terapeuten ansåg att personens livskris och psykiska svårigheter komplicerades av barndomsupplevelser av traumatiska krigserfarenheter. Hennes psykiska tillstånd föreföll inte lika svårt eller varaktigt som den tidigare diagnosen sagt. Denna fallbeskrivning sammanfattas i kapitel 5, fallbeskrivning 5.37 (s. 136–137). Den stödjande psykoterapiprocessen illustreras i kapitel 15, fallbeskrivning 15.1 (s. 311–315).

256

© Studentlitteratur

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna

Bedömningsprotokoll 13.1. En kvinnlig flykting, 29 år, 6 år i Sverige; arbetslös; från ett litet krigshärjat land; kom till Sverige med sin man på flykt från kriget; skild för 6 månader sedan; 1 barn, 4 år. Framförda symtom, svårigheter och problem: självmordsförsök, diagnostiserad som psykotisk av sjukhuspsykiater. Tidigare livskriser och konflikter: Hon var omkring 9 år då fadern dödades som soldat i kriget; nyligen inträffad skilsmässa. Upplevelser av trauma/tortyr: Trauman orsakade av krigsupplevelser som barn och tonåring; flykt från hemlandet. Hon är båtflykting. Flykting-/invandrarsituation: Bor isolerat utan någon nära kontakt med svenskar eller personer från sitt hemland. Språkkunskaper: Sedan mannen lämnade Sverige och flyttade till ett annat land har hon ingen utom barnet att tala sitt modersmål med; hon talar svenska och engelska. Hon var kontorsanställd i hemlandet och även under en kort tid i Sverige.

Tillvarotillstånd, mest framträdande Rotlöshet – grundat på verklighet. Hon skars av från sina rötter – familj, miljö, levnadssätt, språk – när hon tvingades fly. Separationen och skilsmässan från mannen innebar förlusten av de rötter hon hade i exilen. Skuld – grundat på verklighet. Flera familjemedlemmar och nära släktingar finns kvar i hennes alltjämt krigshärjade land. ”Jag skickar det mesta av mina pengar till dem. Jag är inte ens säker på att de får dem. Jag vill inte leva om de blir dödade.” Främlingskap – grundat på verklighet. Hon har bott i Sverige i 6 år men har fortfarande så gott som ingen kontakt med svenskarna eller det svenska samhället, eftersom hennes man tog över kontakterna med yttervärlden under deras år i exil. Andra tillvarotillstånd: Saknad – grundat på verklighet. Längtan – grundat på verklighet. Degradering av hemlandets språk – grundat på verklighet. Få människor i Sverige talar hennes språk. Det finns inga böcker, veckotidningar eller dagstidningar tillgängliga på hennes språk. Degradering av hemlandets värderingar – grundat på verklighet. Sorg – grundat på verklighet.

© Studentlitteratur

257

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Adaptionscykeln: hon förefaller att vara i stadierna 1 och 2: ankomst och möte. Ännu efter 6 år i exil i Sverige är hon i ankomststadiet i sina relationer till det nya landet. Hon beskriver sitt hemland och sina nära anhöriga som om hon helt nyss hade lämnat dem. Hon verkar vilja möta det nya landet men tycks inte förstå hur hon ska börja. Barndomsupplevelser: Tidiga yttre traumatiska upplevelser av krig (överflygningar, bombräder, infanterisoldater som invaderade byn). Hon lämnades ofta ensam eftersom modern arbetade på fälten. Fadern var ute i kriget. Relevanta bakgrundsomständigheter: Kulturell och etnisk bakgrund skiljer sig mycket från den svenska. Skälet: Flydde från hemlandet kort efter bröllopet och lämnade sin familj i det alltjämt krigshärjade landet. Övergångsrelaterade omständigheter: Under barndom och ungdom traumatiska erfarenheter av oroligheter och krig; vuxenliv under samma omständigheter fram till flykten och exilen. Behandlingsform: Stödterapi (på engelska), eventuellt insiktsterapi, en gång i veckan. Efter bedömningen trodde terapeuten inte att psykosen var något permanent tillstånd. Hon föreslog stödterapi. Behandlingens mål var att den unga kvinnan skulle vinna insikt om de troliga skälen till sitt självmordsförsök (sin rotlöshet, skuld och känslan av främlingskap) och hur de ovannämnda aspekterna och komponenterna i referensramen och hennes tidgare trauman och den nyligen inträffade skilsmässan påverkat henne. Ett annat mål var att hon skulle få tillräckligt självförtroende för att kunna börja om i det nya landet – lära sig språket, ta kontakt med människor, få ett arbete.

Följande fallbeskrivning, 13.2, är ett bedömningsprotokoll för en medelålders manlig invandrare. Han sökte terapi för en svår depression som det inte tycktes finnas någon speciell orsak till. Efter bedömningen av hans referensram framstod orsakerna till depressionen och kunde bearbetas. Psykoterapiprocessen beskrivs i kapitel 14, fallbeskrivning 14.2 (s. 290–295). Bedömningsprotokoll 13.2 En manlig invandrare, 45 år, 23 år i Sverige, affärsman, fabriksägare; gift med en svenska, 44 år, hemmafru; 3 barn, 19, 17 12 år. Framförda symtom och svårigheter: tvångstankar om barndomsminnen, likgiltig för nuvarande liv och arbete, deprimerad, vill isolera sig från alla människor. Han förklarar att han alltid trivts med att umgås med de flesta, men just nu känner han sig likgiltig för familjen, vänner, kolleger och personal. ”Jag vill inte tala med någon.”

258

© Studentlitteratur

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna

Tidigare livskriser och konflikter: ”Jag har fått kämpa för allt jag har i livet – en gång var jag nära att gå i konkurs – men jag skulle inte vilja kalla den perioden eller några av motgångarna i livet för en livskris.” Flykting-/invandrarsituationen: Begränsad skriftlig språkkunnighet både på hemlandets språk pch det nya språket – även om han talar det flytande, med stark brytning. Han är en accepterad samhällsmedlem med svenska vänner och kolleger. Tillvarotillstånd: Han förefaller att gå igenom: saknad, längtan, degradering av hemlandets språk, rotlöshet och identitetslöshet. Saknad – grundad på överdriven uppfattning av verkligheten. Längtan – grundad på verkligheten. Degradering av hemlandets språk – grundad på verkligheten. Han kan inte uttrycka känslor och verkar undvika abstrakta ord. Eftersom han inte har någon kontakt med sitt modersmål förklarar han att han har förlorat förmågan att uttrycka sig på hemlandets språk. Han känner sorg över att förlora sitt språk. Rotlöshet – grundad på verkligheten. Hans föräldrar är döda och han har mist kontakten med de flesta av sina anhöriga i hemlandet. Han tycker det är svårt att återvända dit. Han känner inte att Sverige är hans hem trots att han har byggt upp en tillvaro och en familj här. Det har skapat en känsla av rotlöshet hos honom. Han säger att ”det känns inte som om jag hör hemma någonstans. Som om jag vore ett träd med avhuggna rötter. Men det har jag själv gjort.” Identitetslöshet – grundad på verkligheten. Han säger att han inte har någon användning för sitt hemlands kultur, religion eller seder och tilllägger att ”det svenska folket inte har någon kultur”. Adaptionscykel: Han befinner sig i andra och tredje stadiet: möte och tillbakablick, men verkar oförmögen att hantera jämförelserna och konflikterna i tillbakablick. Barndomsupplevelser: uppfostrad i fattigdom av modern; under största delen av hans barndom och ungdom arbetade fadern i en annan del av landet. Relevanta bakgrundsomständigheter – socioekonomiska: i hemlandet fattigdom. I det nya landet, efter 23 år, övre medelklass. Behandlingsform: tidsbegränsad stödterapi (på svenska), cirka 1 år, en gång i veckan. Följande visar bedömningen av en flyktingfamilj. Under de inledande mötena framkom det att en familjemedlem (fadern) hade fängslats och

© Studentlitteratur

259

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

torterats i hemlandet. Efter 12 år i exil kunde familjen nu återvända till hemlandet. Bedömningsprotokoll 13.3 En flyktingfamilj, mannen 42 år, kroppsarbetare; kvinnan 35 år, sjukvårdsbiträde; 3 barn varav 2 pojkar 15 och 11 år, 1 flicka 9 år; 12 år i Sverige. Bakgrund: Familjen uppmanades av socialvården att gå i behandling på grund av faderns misshandel av den 15-årige sonen. En granne hade tagit kontakt med socialvården sedan hon vid upprepade tillfällen hört ”skrik och gråt och plötsligt buller som om möbler eller människor vräktes omkull”. Några gånger under skrikandet och oväsendet såg hon den äldste sonen i trappuppgången då han gråtande sprang hemifrån. En gång höll han för ena ögat som smärtade. En annan gång blödde pojken näsblod och grät. ”Jag tog hand om hans blödande näsa och beslöt att jag måste göra något.” När socialvården tog kontakt med familjen vägrade de att ta emot något stöd, särskilt fadern. Då de fick klart för sig att socialvården måste rapportera klagomålen till polisen om de inte fick träffa familjen, gick de med på att komma till bedömningsintervjuer och eventuell behandling/vård. Intervjuerna genomfördes på svenska med hela familjen. Socialarbetarna (utbildade familjeterapeuter) beslöt att det skulle underlätta processen och vara enklast för hela familjen att träffa dem i hemmet. Vid bedömningsintervjuerna framkom följande information: Framförda symtom och svårigheter: mannens misshandel av den 15-årige sonen. Tidigare livskriser och konflikter: Kvinnan förklarade att hon föregående år hade varit deprimerad och sjukskriven i flera veckor. ”Jag vet inte varför. Det fanns ingen anledning. Allt blev bara svart.” Hon fick antidepressiv medicin men ingen annan behandling. ”Jag tog tabletterna ett tag, sen slutade jag ta dem. De hjälpte inte. Jag är fortfarande deprimerad, men det är ingen idé att ta tabletter.” Pojken, 15 år: Två år tidigare hade hans lärare tagit kontakt med föräldrarna. Det gick dåligt för honom i skolan. Han kunde inte koncentrera sig och var aggressiv mot klasskamraterna. ”Hon ville träffa oss, men vi vägrade”, berättade modern. ”Jag talar inte tillräckligt bra svenska och min man blev bara arg.” Upplevelser av trauma/tortyr: Mannen, kvinnan och äldsta sonen föddes och levde under etniskt förtryck i hemlandet.

260

© Studentlitteratur

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna

Mannen: Vid olika tillfällen i ungdomen och som vuxen hade han fängslats och utsatts för psykisk och fysisk tortyr. Han visade ett finger på högra handen som stympats som ett resultat av tortyr. Kvinnan: Hon var 13 år gammal när hennes äldre bror torterades och avrättades. Hon var gift med sin man och gravid då han fängslades. Han satt i fängelse under den äldsta sonens första 2 levnadsår. Pojken, 15 år: Han var 6 år när de flydde till Sverige. Som liten hade han sett och upplevt förtryck och hot och våldshandlingar från polis och soldater och varit skild från fadern i långa perioder. Terapeuternas/stödarbetarnas kommentarer: ”Vi beslöt att inte fråga honom för mycket om de här upplevelserna under de första mötena. Barnen verkade ointresserade när deras far talade om sitt förflutna och visade oss sitt stympade finger. Hustrun tittade i golvet, synbarligen berörd, men teg.” Flykting-/invandrarsituationen: Mannen känner sig otillfredsställd i det nya landet, misstrogen mot myndigheterna, troligen på grund av sin långa väntan på asyl (cirka 18 månader). ”Jag förlåter dem aldrig för att de antog att jag ljög om mitt förflutna. Jag fängslades och torterades för att jag försökte hjälpa andra i mitt hemland – och vad har jag för det här i exilen – barnen känner jag inte ens – de är svenskar och inte … och min fru bryr sig inte om vår kultur längre.” Han talar bra svenska men med stark brytning. Kvinnan: Hon verkar nöjd med livet i Sverige, trots att hon är deprimerad. ”Jag tänker på hur mitt liv skulle ha varit där borta i … och jag är tacksam, men jag saknar mitt land.” Hon talar ganska bra svenska, men verkar blyg eller rädd för att tala ut. Pojken, 15 år: ”Jag talar bättre svenska än … Mamma säger att jag var den första som kunde tala svenska i vår familj … Jag var bara sex år när vi kom hit. Jag har mina vänner här. Jag tycker det mesta är bättre här, fast mamma lagar godare mat.” Pojken, 11 år: ”Jag har aldrig varit i … Jag har aldrig träffat min farmor eller de andra släktingarna där. Hon skriver till oss och vi pratar i telefon. Men jag förstår nästan inte vad hon säger – och hon gråter mycket och säger att hon vill träffa mig. Jag gillar skolan och att spela fotboll. Jag är en av de bästa i laget. Vår tränare säger att jag kan bli proffs om jag vill. Men det tar så mycket tid och pappa vill inte att jag ska gå ut när det blir mörkt. Han säger att svenskarna inte tycker om oss, men så känns det inte för mig.” Flickan, 9 år: ”Jag tycker som mina bröder.” Tillvarotillstånd: Familjemedlemmarna förefaller att gå igenom tillvarotillstånden på olika sätt och inte alltid av samma anledning. © Studentlitteratur

261

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Mannen: främlingskap, saknad, längtan, skam, separation och förlust, degradering av hemlandets språk, degradering av hemlandets värderingar, bitterhet, misstänksamhet, fördomar (att hysa fördomar), underlägsenhet. Kvinnan: saknad, längtan, degradering av hemlandets värderingar, separation och förlust, sorg. Pojken, 15 år: identitetslöshet, degradering av hemlandets värderingar. Pojken, 11 år: verkar inte gå igenom några tillvarotillstånd. Flickan, 9 år: underlägsenhet. Adaptionscykeln: Varje familjemedlem förefaller att befinna sig i det andra stadiet, möte, men på olika sätt. Ibland verkar också de yngre barnen, som båda är födda i Sverige, identifiera sig med sina föräldrar i deras sätt att möta Sverige. Ibland uttrycker sig mannen, men framför allt kvinnan, som om de bägge befann sig i tredje stadiet – tillbakablick. Barndomsupplevelser: Mannen kommer från en jordägande familj, han är den näst äldste sonen.”Vi hade allt vi önskade oss, alltför mycket. Jag kände mig skuldmedveten mot de fattiga människorna i vår omgivning när jag växte upp. Vår mor älskade oss mycket. Jag träffade knappt min far.” Kvinnan är också från en jordägande familj i samma trakt, yngst av fyra syskon, en bror avrättad. Pojken, 15 år: Under sina första levnadsår i hemlandet fick han mycket kärlek och uppmärksamhet från sin mamma och sina far- och morföräldrar. Men under denna tid var fadern oftast borta hemifrån, upptagen med politiskt arbete eller i fängelse. Pojken, 11 år: Modern var gravid med honom när de flydde till Sverige och han föddes medan familjen väntade på asyl. Han kom in på daghem när han var 4 år och modern började läsa svenska. ”Han skrek oavbrutet under de första månaderna i livet och jag hade nästan ingen mjölk åt honom och var jämt orolig. Han blev ofta sjuk. När han fick börja på dagis blev han mycket gladare. Flickan, 9 år: Hon var på daghem från ettårsåldern, pratar perfekt svenska ”och har alltid varit en lättskött och snäll flicka”, enligt mamman. Relevanta bakgrundsomständigheter: Mannen var högskoleutbildad civilingenjör i hemlandet, från en aktad religiös muslimsk medelklassfamilj. I Sverige är han kroppsarbetare, trots att han har gått igenom en specialkurs för utländska civilingenjörer. ”Det finns inga jobb för utbildade utlänningar”, säger han. ”Arbetsförmedlingen skickade mig till massor av anställningsintervjuer. Till slut tog jag det arbete jag kunde få. Det gör detsamma. Jag arbetar vid ett monteringsband på en fabrik. Jag avskyr

262

© Studentlitteratur

13 Psykoterapi och stödarbete – de inledande bedömningsintervjuerna

det.” Han utövar sin religion och följer traditionerna, ”men inte så noga”. ”Barnen har respekt för sina föräldrar i vårt land, men inte i Sverige.” Kvinnan växte upp i en traditionell religiös muslimsk medelklassfamilj i hemlandet. ”Jag lärde mig läsa och skriva, men inte mycket mer. Jag slutade skolan när jag var 15 och gifte mig när jag var 17.” I Sverige har hon kompletterat sin utbildning med vuxenstudier för mellanstadiet och gymnasiet och är anställd som sjukvårdsbiträde. Hon förklarar att hon är ”muslim” men att hon inte följer religionen strikt. Hon bär västerländska kläder. ”Jag tycker om Sverige. Vi blev fria här”, säger hon. Pojken, 15 år: Det går inte bra för honom skolan, men han säger att ”en dag ska jag bli civilingenjör, men först vill jag arbeta och tjäna egna pengar.” ”Jag tänker på mig själv som muslim, men jag ber inte så mycket eller går till moskén, och därför blir pappa arg.” Pojken, 11 år: Han är duktig i skolan och har många vänner, både svenska och med invandrarbakgrund. ”Jag tycker om julen, fast vi inte tror att Kristus är Gud, menar jag. Vi får ha julgran för mamma och hon köper julklappar åt oss.” Flickan, 9 år: Hon tycker om skolan och har vänner, men ”jag hoppas jag aldrig blir stor – om jag måste gifta mig som mamma gjorde.” (Är det hennes sätt att uttrycka sin rädsla för de pågående konflikterna i familjen eller tvånget som hon redan känner från sin religion/kultur?) Skälet: Familjen tvingades lämna hemlandet på grund av mannens politiska aktiviteter och hotet om fortsatt fängelsevistelse/tortyr och/eller avrättning. Kvinnan var inte på något sätt inblandad i det politiska arbetet, men följde sin man till Sverige. Pojken, 15 år: ”Jag var 6 år gammal. Jag minns inget utom att det var så kallt i Sverige när vi kom – och jag saknade mina far- och morföräldrar väldigt mycket.” Pojken, 11 år, och flickan 9 år: Pojken förklarade stolt på bådas vägnar att ”jag och min syster är födda i Sverige. Vi är svenskar!” Övergångsrelaterade omständigheter: Mannen i hemlandet – etniskt förtryck, fängelse, tortyr; fängelse/tortyr, avrättning av släktingar, vänner och kolleger; förlust av egendom, traumatiska upplevelser i samband med tidigare erfarenheter i hemlandet. I Sverige – förlust av samhällsgemenskap, minskad självaktning; ambivalens, väntan på asyl och dess följdverkningar; drömmen om att återvända, flyktingen ”blir” invandrare; valet. Kvinnan i hemlandet – etniskt förtryck, förlust av egendom; fängelse/tortyr/avrättning av släktingar och vänner, traumatiska upplevelser i samband

© Studentlitteratur

263

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

med tidigare erfarenheter i hemlandet. I Sverige – väntan på asyl: ”jag led för min mans skull under den tiden.” Valet: Pojken, 15 år: valet. Pojken 11 år: valet. Flickan, 9 år: valet. Fokusering i behandling/stödarbete: symtom – misshandeln och dess orsaker. Form för behandling/stödarbete: stödjande familjesamtal som kan övergå till terapeutiskt arbete, varannan vecka. Mål för behandling/stödarbete: att leda varje familjemedlem till bättre förståelse sinsemellan så att de kan fatta konstruktiva beslut individuellt och som familj.

Under bedömningen blev det känt att familjens hemland nu blivit ”demokratiskt”. Den konservativa regimen från vilken familjen hade flytt var störtad. Många människor som drivits i exil återvände. Ingen av familjemedlemmarna hade nämnt deras möjlighet att återvända. Detta kunde dock vara anledningen till spänningen och konflikterna inom familjen. Man kom fram till att mannen led svårt av livet i exil och tog ut sin besvikelse på de andra familjemedlemmarna som hade anpassat sig bättre till sitt nya liv, särskilt den äldsta sonen och (kanske) hustrun. När nu var och en visste att det var möjligt att återvända till hemlandet, hade spänningen och konflikterna tilltagit.

264

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren Detta kapitel beskriver psykoterapi och stödarbete med tillämpning av referensramen för individer med flykting-/invandrarbakgrund. Två fallbeskrivningar illustrerar processen.

Vid individuell psykoterapeutisk behandling och stödarbete med flyktingar och invandrare är processen ungefär densamma som vid arbete med andra personer. Den principiella skillnaden är att referensramen tillämpas under hela processen. Här följer en beskrivning av inledningsfasen, mittfasen och slutfasen i psykoterapi och stödarbete med flyktingar och invandrare och en förklaring av hur referensramen tillämpas. Familjen beaktas också men beskrivs mera i detalj i kapitel 16.

Inledningsfasen Huvudsyftet i inledningsfasen av psykoterapi och stödarbete med flyktingar/invandrare är: – att skapa en samverkan som gör det lättare att kommunicera och samspela. Ett annat lika viktigt mål är: – att utveckla förtroende mellan individen och terapeuten/stödarbetaren. Individen får förtroende för vårdgivaren och arbetsprocessen och öppnar sig så att han/hon kan berätta om sin inre och yttre värld. Terapeuten/stödarbetaren utvecklar sitt förtroende för individens resurser. Eftersom varje flykting-/invandrare är unik och annorlunda, kan tidsrymden innan man når målen variera på grund av kulturella olikheter, språksvårigheter och/eller användandet av tolk. Det kan ta längre tid att utveckla med individer som har upplevt trauma och/eller tortyr. Detta diskuteras vidare i kapitel 15. Andra mål är: © Studentlitteratur

265

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

för individen att vinna djupare självkännedom och förståelse för – sin nuvarande livssituation och det sätt på vilket tidigare upplevelser i hemlandet kan påverka livet i det nya landet; – de eventuella orsakerna till symtomen och svårigheterna samt om dessa kan vara påverkade, orsakade eller komplicerade av tidigare upplevelser i hemlandet och/eller den nuvarande livssituationen; för terapeuten/stödarbetaren att vinna större kunskap och förståelse för – individen och hans/hennes livssituation; – flykting-/invandrarsituationen, referensramens aspekter och komponenter och de sätt på vilka dessa kan påverka individens liv i det nya landet; – de eventuella orsakerna till de framförda symtomen och svårigheterna och hur dessa kan ha orsakats, påverkats och komplicerats av referensramens aspekter och komponenter. Processen I psykoterapi och stödarbete med flyktingar och invandrare är processens inledningsfas ungefär densamma som vid arbete med andra personer. Därtill kommer att – flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter och sex aspekter alltid tas med och vävs in i den terapeutiska processen. I vissa fall kan delar av referensramen börja bearbetas; – man bör hålla i minnet de särskilda faktorer som ska beaktas i behandlingen/stödarbetet med flyktingen/invandraren. Genom att skaffa sig mer detaljerade upplysningar under inledningsfasen försöker terapeuten/stödarbetaren fördjupa sin förståelse av hur referensramens aspekter och komponenter påverkar individens liv i det nya landet och de nuvarande svårigheterna. Samarbetet och förtroendet utvecklas under terapeutens/stödarbetarens passiva lyssnande, empatiska attityd och försök att förstå individens värld så som han/hon uppfattar den. Terapeuten/stödarbetaren bör också kunna ifrågasätta materialet för bedömning och få fram nya upplysningar. Fri association, skapande uttryck och drömarbete kan användas. Också under den inledande fasen kan terapeuten/stödarbetaren försiktigt börja leda individen till självkännedom och insikt och kanske börja lindra de nuvarande svårigheterna. 266

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

Den tid som anslås till inledningsfasen varierar från individ till individ och/eller i enlighet med den typ av terapi och den teknik som används.

Referensramen Genom hela inledningsfasen kan individens flykting-/invandrarsituation och varje aspekt och komponent ytterligare studeras och bearbetas. Till och med under denna fas (och genom hela processen) används de frågor i bedömningen som gäller referensramen (se kapitel 13). Fördjupad kunskap och förståelse nås av svaren på dessa frågor. Man överväger inflytandet av varje aspekt och komponent och hur de påverkar varandra. Deras inverkan på individens aktuella symtom och svårigheter bör klarna. Dessutom bör man uppmärksamma följande.

Flykting-/invandrarsituationen De inre effekterna av de yttre förändringsprocedurerna.

Aspekterna Varje komponent och aspekt undersöks noga och bearbetas.

Aspekt ett: tillvarotillstånden Varje känsla eller tillvarotillståndet undersöks. Svårighetsgraden av de mest framträdande bedöms. Dessutom studeras de specifika tillvarotillstånden.

Separation och förlust Flyktingen/invandraren har skilts från hemlandet, från nära umgänge med familjen och andra människor. På grund av naturliga eller av människor vållade katastrofer har somliga flyktingar/invandrare förlorat några eller många personer. Varje flykting-/invandrare har gått igenom och hanterat dessa separationer och förluster på sitt eget unika sätt. När terapeuten/stödarbetaren bearbetar separation och förlust måste han/hon samtidigt tänka på andra aspekter i referensramen, särskilt barndomsupplevelser och de separationer och förluster individen gick igenom under den perioden; de relevanta bakgrundsomständigheterna och hur dessa separationer och förluster upplevdes, hanterades och accepterades; samt de övergångsrelaterade omständigheterna av tidigare upplevelser i hemlandet.

© Studentlitteratur

267

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Skuld och skam Så småningom yppar personen lösryckta delar av orsaken till att han/hon upplever känslor av eller tillvarotillståndet skuld eller skam. Individen kan vara medveten om orsaker begravda i det förflutna till sin skam eller skuld. Långsamt och vanligen med stor svårighet kan han/hon börja uttrycka detta i ord och/eller på andra sätt (genom konst, drömmar, drama o.s.v.). Från början och genom hela den terapeutiska processen beskrivs dessa händelser, situationer eller omständigheter och känslorna kring dem. De upprepas vanligen, ofta med allt fler detaljer, gång på gång. Under bearbetandet av skuld och skam lyssnar terapeuten/stödarbetaren utan kommentarer och utan att döma. Ju mer individen kan minnas och beskriva omständigheterna och känslorna kring skuld och skam, desto bättre är det. Han/hon bör uppmuntras att klä sina känslor i ord. En lyssnare kan hjälpa till att lätta individens inre börda. Det kan räcka för individen att berätta om orsakerna till skam och skuld för att framkalla katharsis. Att dela med sig av dessa erfarenheter kan vara det första steget till en självuppgörelse och en början på läkningsprocessen. Gradvis kan han/hon ledas till att försöka förlåta sig själv och/eller acceptera dessa erfarenheter som en del av det förflutna. Det gör det möjligt för individen att gå vidare i livet. En del individer har förmågan att börja på nytt. Andra måste acceptera bördan från det förflutna som de bär med sig och lär sig att leva med, men inte tillåta den att orsaka mer lidande för dem själva eller andra. Redan i inledningsfasen är det viktigt att förstå om de här känslorna eller tillvarotillstånden är grundade på verkligheten, en överdriven uppfattning av verkligheten eller på inbillning.

Skuld och skam – grundat på verklighet En verklig handling eller händelse bör inte kommenteras och inte heller individens svar på den i form av skuld och/eller skam. Ibland har individen gjort sådant som han/hon aldrig kan förlåta sig själv. Terapeuten/stödarbetaren kan lyssna och låta förstå sitt accepterande av individen nu, trots vad han/hon har gjort i det förflutna. Medvetet eller omedvetet kan det bli möjligt för individen att acceptera sig själv i nuet och fortsätta – utan att förneka det förflutna. Det förflutnas börda är inte helt borta, men accepterad som en del av individens historia. Han/hon lär sig att fortsätta i nuet, trots det förflutna. Det är det slutliga tecknet på hälsa eller en viss grad av hälsa hos den som upplever skuld och skam, grundad på verklighet. Genom hela processen är det individen som ska gå före och visa vägen.

268

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

Skuld och skam – grundad på en överdriven uppfattning av verkligheten På grund av normerna hos överjaget kan individen reagera strängt på det förflutna och uppleva överdrivna reaktioner av skam och/eller skuld. Dessa stränga budskap kan börja korrigeras under denna fas och genom hela den terapeutiska processen. Individen leds att ompröva sina tidigare handlingar och korrigera sitt sätt att se på och döma sin delaktighet i dem.

Skuld och skam – grundad på inbillning Ibland kan flyktingar och en del invandrare och/eller deras barn uppleva känslor eller tillvarotillstånd av skuld eller skam för handlingar och händelser som de inte ens tagit del i. Detta ska hanteras på samma sätt som personliga upplevelser som inte är grundade på verkligheten.

Fördomar – att hysa fördomar/att utsättas för fördomar I inledningen till den terapeutiska processen kan terapeuten/stödarbetaren upptäcka att individen går igenom en kombination av att hysa fördomar och att utsättas för fördomar. Om så är fallet bör största delen av tiden ägnas åt att bearbeta det senare alternativet. Medan detta sker kan individen också få insikt i sina egna fördomar.

Aspekt två – adaptionscykeln Vidare information fås om i vilket stadium av adaptionscyeln individen befinner sig och vilka yttre och inre konflikter han/hon upplever.

Aspekt tre – barndomsupplevelser Hur djupt barndomsupplevelserna bearbetas beror på vilket tillvägagångssätt och vilken teknik som används i psykoterapin och stödarbetet, samt också målen för detta arbete och om de här upplevelserna tros ha orsakat, påverkat eller komplicerat de framförda symtomen och svårigheterna.

Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter Så mycket som möjligt inhämtas om relevanta bakgrundsomständigheter och om de förändringar som inträffat i någon av dessa.

© Studentlitteratur

269

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Aspekt fem – skälet Skälet för att komma till och skälet för att välja det nya landet tas upp, och hur detta inverkar på individens nuvarande liv och hans/hennes inställning, attityder och känslor. Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter Vidare information utvinns om de relevanta övergångsrelaterade omständigheterna, särskilt de som tros påverka de nuvarande svårigheterna. Under inledningsfasen kan nya övergångsrelaterade omständigheter komma i dagen.

Tidigare upplevelser i hemlandet Känslorna kring tidigare upplevelser i hemlandet har diskuterats och man kan börja bearbeta dem. Traumatiska upplevelser i samband med dessa kan komma fram (se kapitel 15).

Väntan på asyl och följdverkningar av detta Vidare detaljer ges om de yttre omständigheterna och de inre svårigheterna som är resultatet av väntan på beslut om asyl eller uppehållstillstånd; dess följdverkningar.

Minskad självaktning I den inledande fasen kan individens minskade självaktning eventuellt komma till synes, eventuellt inte. De flesta flyktingar och invandrare lider medvetet eller omedvetet av minskad självaktning. Detta bör bearbetas, särskilt om man tror att den minskade självaktningen påverkar de aktuella svårigheterna, andra komponenter och aspekter eller livssituationen. Om individen erkänner och får insikt i varför han/hon lider av detta, kan vederbörande få tillbaka sin självaktning. De destruktiva effekterna kan börja försvinna.

Ambivalens Under besvärliga perioder av livet i det nya landet, särskilt under de svåra tiderna, kan en medveten eller omedveten ambivalens inför det nya landet komplicera individens problem, livssituation och de beslut och val han/hon fattar för egen del och för sin familj. Ibland känner flyktingen/invandraren ambivalens inför det nya landet för att motså eller undvika att ta itu med andra svårigheter i sin livssituation. Är denna ambi270

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

valens verkligen en del av individens svårigheter eller utnyttjas den för att undvika något annat? Individen bör göras uppmärksam på vad han/hon gör. Ambivalens mot det nya landet kan bedömas eller avslöjas under den här fasen. Om den erkänns och definieras kan individen komma att acceptera livet i det nya landet. När det gäller invandraren kan ambivalensen vara mer komplicerad. Att alltid ha möjlighet att återvända till hemlandet kan bereda individen/familjen svårigheter som avtecknar sig i referensramen och i livssituationen. Under den inledande fasen bör man samla så mycket information som möjligt om de yttre och inre orsakerna till ambivalens mot det nya landet. Drömmen om att återvända till hemlandet Det är viktigt att ta reda på vad individen tänker och känner i samband med drömmen om att återvända till hemlandet; om den kan infrias och när; om den har hindrat individen/familjen från att anpassa sig i det nya landet; eller om han/hon tänker på drömmen om att återvända för att undvika att försöka lösa svårigheterna i det nya landet. Flyktingen ”blir” invandrare Under den här fasen kan terapeuten/stödarbetaren få veta att flyktingen har ”blivit” invandrare. Individen berättar om skälen till varför han/hon och familjen har valt att stanna i det nya landet och/eller berättar om han/hon eller någon av familjemedlemmarna kämpar med drömmen om att återvända till hemlandet. Valet Terapeuten/stödarbetaren vet vanligen om individen/familjen vill diskutera valet. Individen/familjen kan ha sökt hjälp för att göra valet, eller det kan vara den underliggande orsaken till de framförda symtomen och svårigheterna. I inledningsfasen bör man skaffa sig information om de möjliga alternativen, lösningarna och följderna av valet för individen och varje medlem av hans/hennes familj. Individens (och hans/hennes familjs) känslor inför valet bör tas upp. Målet när man arbetar med valet är att göra det möjligt för individen/familjen att ta de nödvändiga stegen för att återvända till hemlandet eller att acceptera sitt beslut att stanna i det nya landet. Att bearbeta valet tillsammans med individen kan vara ångestfyllt och mödosamt. Under den inledande fasen (och genom hela den terapeutiska processen) måste terapeuten/stödarbetaren vara på sin vakt mot att inte på minsta sätt påverka detta beslut. © Studentlitteratur

271

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Individer med valet att återvända till hemlandet reagerar på olika sätt, beroende på sina tidigare upplevelser i hemlandet och/eller hur lång tid de har tillbringat i det nya landet.

Efter en kort tid i det nya landet De måste tänka på de reella svårigheter de får möta i hemlandet, sådant som olösta konflikter, problemet att skaffa arbete, bostad, etc. Deras känslor för hemlandets attityder, värderingar och seder kan ha förändrats av erfarenheterna från ett annat levnadssätt.

Efter några eller flera år Individen (och familjen) möter samma frågor som de skulle ha mött efter en kort tid i det nya landet. Därtill kommer att ju längre individen (och familjen) är borta från hemlandet, desto svårare kan det bli att återanpassa sig till det, både reellt och emotionellt (se kapitel 16).

Slutresultat av inledningsfasen Vid slutet av inledningsfasen går man på nytt igenom arbetets mål i sammanhang med symtomen och svårigheterna och framskridandet av den terapeutiska/stödjande processen, särskilt beträffande utvecklingen av samarbete och förtroende. Terapeuten/stödarbetaren bör ha – en fördjupad kunskap om referensramen; – och, i sammanhang med individen, en förbättrad känsla för de specifika faktorer man bör ta hänsyn till i arbetet med människor från andra kulturer. Individen bör – ha börjat göra vissa framsteg på grund av ökad självkännedom och större förståelse för hur hans/hennes nuvarande situation kan ha påverkats av den tidigare och nuvarande livssituationen. Slutet på inledningsfasen är antingen strukturerat som i tidsbegränsad terapi och stödarbete eller också kan det bestämmas genom det trygga samspel eller samarbete som utvecklats mellan terapeuten/stödarbetaren och individen.

272

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

Mittfasen När processen går in i mittfasen klarnar materialets innehåll. De främsta målen för denna fas är för individen – att nå större självförståelse; – att få djupare kunskap och insikt i flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter och komponenter och hur dessa kan ha påverkat det förflutna och nuet; – att förstå hur vissa delar av referensramen kan ha orsakat eller komplicerat de nuvarande symtomen och problemen och andra svårigheter i livssituationen; – de specifika mål för referensramen i psykoterapi och stödarbete som beskrivs i del 1 (s. 26–27) bör börja förverkligas; – och som ett resultat av detta bör vissa inre och yttre förändringar ha ägt rum så att de aktuella symtomen och svårigheterna förbättrats eller till och med försvunnit. för terapeuten/stödarbetaren – att leda individen fram till de ovannämnda målen.

Den terapeutiska processen Det förtroendefulla samarbetet bör vara väl grundat. Om det är nödvändigt och lämpligt bör terapeuten/stödarbetaren vara tillräckligt säker på sig själv för att ändra den vanliga passiva rollen (i de flesta psykoterapier och stödarbeten) som han/hon intagit från början till en mer aktiv sådan. Medan arbetet framskrider och relationen mellan terapeuten/stödarbetaren och individen djupnar, går den terapeutiska processen in i en mer komplicerad och svårare fas. De båda deltagarna börjar uppfatta varandra tydligare och på ett mer för fördjupat sätt och kan bli medvetna om svårigheter och kulturbarriärer. Speciella problem i samband med arbetet med flyktingen/invandraren kan komplicera processen: språksvårigheter, användandet av tolk och de missförstånd som kan uppstå på grund av brist på kunskap om något som hör ihop med individens hemland (som kultur, religion, etnisk identitet, samhälle, socioekonomisk standard, politiska värderingar eller kulturella symboler, arketyper och metaforer). Dessa svårigheter blandas med de psykologiska komplikationer som kan uppstå, speciellt under mittfasen av behandlings-/stödprocessen – det vill säga individens rädsla för beroende eller överberoende, motstånd, överfö-

© Studentlitteratur

273

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

ring, projektion och de psykologiska kulturbarriärerna mellan dem, liksom också terapeutens/stödarbetarens egna känslor och motöverföringar. När dessa svårigheter och psykologiska komplikationer uppstår bör vårdgivaren vara i stånd att känna igen dem och göra individen medveten om dem samt försöka lösa och övervinna dem. Ibland kan det vara individen som först upptäcker dem och tar upp dem. Om så är fallet, bör vårdgivaren titta på svårigheterna, ta itu med dem och lösa dem tillsammans med individen. Man bör undersöka hur de framförda symtomen och problemen påverkas av de ovannämnda svårigheterna.

Referensramen I mittfasen fortsätter terapeuten/stödarbetaren att tillämpa referensramen både underförstått och öppet. Individen uppmuntras att kännas vid flykting-/invandrarsituationen och varje aspekt och komponent av referensramen och hur dessa påverkar livssituationen.

Flykting-/invandrarsituationen Individens flykting-/invandrarsituation framstår klarare. Individen börjar erkänna effekterna av ett annat levnadssätt i det nya landet och hur dessa har påverkat hans/hennes värld. Individen får hjälp att skilja mellan den verklighet, den överdrivna uppfattningen av verkligheten och de inbillningar som påverkar flykting-/invandrarsituationen. Terapeuten/stödarbetaren kan nu visa samband mellan de olika sätt på vilka flykting-/invandrarsituationen har påverkat tidigare och nuvarande kriser, förändringar och svårigheter.

Aspekterna Förbindelser mellan det förflutna och det nuvarande undersöks i relation till aspekterna och hur dessa kan ha påverkat de framförda symtomen och svårigheterna och individens livssituation.

Aspekt ett – tillvarotillstånden Känslorna och/eller tillvarotillstånden definieras tydligare, granskas och förstås. Tillsammans med terapeuten/stödarbetaren undersöker individen orsakerna till dem. Individen inser vanligen om de är grundade på verkligheten, en överdriven uppfattning av verkligheten eller inbillning. Terapeuten/stödarbetaren förstår nu hur integrerade de är hos individen och hur 274

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

pass allvarliga de är. Om så krävs gör vårdgivaren en ny utvärdering av bedömningen och arbetets mål. Individen blir medveten om och får insikt i på vilka sätt tillvarotillstånden har orsakat eller komplicerat de framförda symtomen och svårigheterna, flykting-/invandrarsituationen och de andra tillvarotillstånden och referensramens aspekter och komponenter. Separation och förlust De separationer och förluster individen har drabbats av beskrivs vanligen mer detaljerat. Individen kan gå in i en sorgeprocess och/eller få insikt i orsaken till att separation och förlust har utvecklats till ett tillvarotillstånd. Vid slutet av denna fas har flyktingen/invandraren lyckats berätta om, beskriva, uttrycka och sörja över sina separationer och förluster. Att klä känslorna i ord eller uttrycka dem på annat vis är en del av läkningsprocessen och hjälper individen att sörja. Till slut blir han/hon i stånd att gå vidare med sitt nuvarande liv. Om de här känslorna har orsakat eller komplicerat symtomen och svårigheterna, börjar individen inse det och förstå varför det är så. Under bearbetandet av separationer och förluster och tillvarotillståndet bör terapeuten/stödarbetaren fortsätta att visa empati och förståelse och mestadels tiga. – Flyktingen Flyktingen måste kämpa med livet i exil och tidigare och nuvarande separationer och förluster. Han/hon kan inte återvända till hemlandet för att sörja sina kära där. Vid den här tiden har flyktingen vanligen berättat om de separationer och förluster som orsakats av behovet att lämna landet och av andra naturliga grunder. Nu beskriver han/hon och går djupare in i känslorna kring dessa separationer och förluster och sin smärta över att inte kunna återvända till hemlandet med sin sorg. – Invandraren Invandraren kan resa tillbaka till hemlandet. Kan han/hon acceptera och leva med separationen från familj, vänner och omgivning? Har han/hon återvänt till hemlandet under åren i det nya landet för att sörja över förlusten av familj och vänner? Bör man uppmuntra honom/henne att göra det, eller kan han/hon sörja inom den terapeutiska/stödjande processen? För en invandrare som plågas av separation och förlust eller tillvarotillståndet kan det vara en form av katharsis att återse hemlandet – familjemedlemmaras gravar, platsen där han/hon föddes och växte upp och att träffa släktingar och vänner. Är det något individen tänker på? Är ett besök i hemlandet, eller till och med en hemresa för att stanna för gott, slutet på hans lidande? Dessa frågor bearbetas under mittfasen. © Studentlitteratur

275

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Skuld och skam Individen kan gå djupare in i varför han/hon känner skuld eller skam och berättar vanligen om de mer pinsamma och förbjudna minnena kring detta. Terapeuten/stödarbetaren kan aktivt leda individen till att förstå sin skuld och/eller skam. Vårdgivaren bör bibehålla sin icke-dömande attityd.

Degradering av värderingar Individen bör nu kunna se på vilket sätt hemlandets annorlunda värderingar har påverkat livet i det nya landet.

Identitetslöshet Individen har gett uttryck åt sin känsla av eller tillvarotillståndet identitetslöshet. Han/hon fortsätter att förstå orsakerna till sin identitetslöshet. Han/hon undersöker och omdefinierar sin identitet. Han/hon tillåter sig själv att arbeta på att förena delar av den gamla och den nya kulturen.

Syndabocken – ett syndrom – Att vara syndabock Om individen har sagt sig vara syndabock för andra, uppmuntrar terapeuten/stödarbetaren honom/henne att i detalj beskriva omständigheterna och uttrycka sina känslor över att vara syndabock. Om så krävs uppmuntrar vårdgivaren individen att inse att det inte är något som är fel eller olämpligt med honom/henne. Vårdgivaren kan försöka göra individen medveten om anledningen till varför somliga väljer att göra andra till syndabockar. Han/hon får hjälp att hitta möjliga lösningar. – Att känna sig som en syndabock Om individen säger att han/hon känner sig som en syndabock har terapeuten/vårdgivaren i denna fas fått större kännedom om varför individen ger uttryck åt sådana känslor och om de är grundade på verkligheten, en överdriven uppfattning av verkligheten eller inbillning. Individen får hjälp att försöka komma över dessa känslor.

Aspekt två – adaptionscykeln Terapeuten/stödarbetaren gör en ny bedömning av individens adaptionscykel. De aktuella konflikterna i adaptionscykeln kan komma upp till ytan. Vårdgivaren hjälper individen att kännas vid dessa och bearbeta orsakerna 276

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

till varför han/hon har blivit kvar i, regredierat till eller fluktuerat fram och tillbaka inom detta stadium av adaptionscykeln. Det gör det möjligt för individen att fortsätta till nästa stadium. Förändringen kan skapa ångest och nya konflikter som han/hon måste kämpa med. Individen uppmuntras att ta itu med denna kamp på ett konstruktivt vis. Eftersom individens adaptionscykel har en betydande inverkan på de andra familjemedlemmarna, bör terapeuten/stödarbetaren ta reda på hur individens adaptionscykel påverkar var och en av familjemedlemmarna. Då kan individen få hjälp att inse hur hans/hennes kamp påverkar resten av familjen och att göra konstruktiva val, kompromisser och förändringar.

Aspekt tre – barndomsupplevelser Individen har fått större kunskap och förståelse för hur hans/hennes barndomsupplevelser inverkar på livet i det nya landet, särskilt om de har påverkat de framförda symtomen och problemen. Om individen har upplevt tidiga trauman inom familjen eller på grund av andra omständigheter som fattigdom, krig eller naturkatastrofer, börjar han/hon förstå hur dessa har inverkat på och kanske efterlämnat ärr i hans/hennes inre och yttre liv (se också kapitel 15–17).

Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter Individen bör förvärva djupare insikt i varje relevant bakgrundsomständighet för att bli medveten om hur den kan påverka hans/hennes liv i det nya landet. Han/hon begrundar, ifrågasätter och omvärderar de olika komponenterna i de relevanta bakgrundsomständigheterna. Under denna fas görs medvetna jämförelser och val. En djupnande känsla av självidentitet bör formas, där delar av det gamla och det nya integreras harmoniskt och utan skuld. Individen börjar acceptera sig själv och komponenter av den identitet han/hon har valt.

Aspekt fem – skälet Skälen till varför individen har flytt/flyttat från hemlandet har konstaterats och utreds mer utförligt.

Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter Varje komponent i de övergångsrelaterade omständigheterna bör noga granskas och bearbetas, särskilt om man tror att de påverkar de framförda symtomen och svårigheterna och den nuvarande livssituationen. © Studentlitteratur

277

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Tidigare upplevelser i hemlandet Individen har berättat om tidigare upplevelser i hemlandet. Han/hon bör uppmuntras att minnas detaljer i dessa händelser. I denna fas bör individen känna sig tillräckligt obesvärad för att i ord och/eller på annat sätt beskriva sina upplevelser och uttrycka sina känslor inför dem. Han/hon kan vara i stånd att sörja och kanske känna katharsis och lindring. Under hela denna process är terapeuten/stödarbetaren passiv och inkännande.

Traumatiska upplevelser Traumatiska upplevelser i samband med händelser kan avslöjas för första gången eller berättas mer utförligt (se också kapitel 15).

Väntan och dess följdverkningar Mer information vinns om de yttre omständigheterna och de inre svårigheterna i samband med väntan på asyl eller uppehållstillstånd och de följdverkningar av detta som påverkar individens liv i det nya landet.

Minskad självaktning Om individen inte har sagt något om minskad självaktning kan terapeuten/stödarbetaren ta upp frågan eller ställa den i samband med det material som bearbetas.

Förlust av samhällsgemenskap Under denna fas blir det tydligt om individen (medvetet eller omedvetet) lider av förlusten av sitt hemlands samhällsgemenskap. Detta bör tas upp och bearbetas. Om individen kan sörja över den tillfälliga/permanenta förlusten av hemlandets samhällsgemenskap, kan han/hon bli i stånd att känna sig delaktig av det nya landets.

Ambivalens Ambivalens definieras och bearbetas. Drömmen om att återvända Individen uppmuntras att bearbeta drömmen och dess tidigare och nuvarande konsekvenser. Realistisk insikt vinns om drömmen och hur den påverkar hans/hennes liv i det nya landet. Individen kan nu lättare tillåta 278

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

sig och familjen att bli delaktig av det nya landet trots eller på grund av hoppet om ett eventuellt återvändande. Flyktingen ”blir” invandrare Denna komponent bearbetas om den påverkar individens nuvarande svårigheter och livssituation. Valet Man fortsätter att behandla valet på samma sätt som i inledningsfasen. Under denna fas och under slutfasen bör individen, vilket val han/hon än gör, ledas att arbeta med de känslor av separation och sorg som hör ihop med beslutet att stanna i det nya landet eller återvända till hemlandet. Detta är nödvändigt om individen ska lyckas acceptera och/eller förverkliga sitt val. Slutresultat av mittfasen Terapeuten/stödarbetaren har underförstått och öppet vävt in referensramen i psykoterapin och stödarbetet och fortsätter att göra detta under slutfasen. Individen kan nu förstå hur flykting-/invandrarsituationen och de relevanta aspekterna och komponenterna har påverkat hans/hennes liv i det nya landet. flykting-/invandrarsituationens inverkan på individen bearbetas. I viss utsträckning bör han/hon nu kunna ta ansvar för sina handlingar, känslor och val. Individen har nu känts vid och fått insikt i de känslor eller tillvarotillstånd som han/hon har gått igenom och varför, samt hur dessa har påverkat hans/hennes inre värld och yttre val i det nya landet. Om individen tidigare var omedveten om dessa, har han/hon vid slutet av mittfasen blivit medveten om dem och vad de har för effekter. En del inre och även yttre förändringar kan redan ha inträffat. Konflikterna i adaptionscykeln har utretts och bearbetats. Individen har lärt sig konstruktiva sätt att hantera dessa och uppmuntras att fortsätta med det under slutfasen. Individen har fått djupare förståelse för sina barndomsupplevelser, de relevanta bakgrundsomständigheterna, skälet och dessas inverkan på hans/hennes nuvarande liv. De relevanta övergångsomständigheterna bör ha gåtts igenom och bearbetats. Individen har en djupare förståelse för och insikt i sin tidigare och nuvarande livssituation och orsakerna till symtomen och svårigheterna. Därigenom kan hans/hennes lidande ha minskat eller försvunnit. Han/hon bör nu vara i stånd att ompröva sin förmåga och sina resurser och hur de kan användas i det nya landet. Redan vid slutet av mittfasen bör individen kunna bejaka och acceptera sig själv och livet i det nya landet. © Studentlitteratur

279

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Slutfasen Arbetets mål omprövas. Har de uppnåtts? Vad återstår att bearbeta? Har de framförda symtomen och svårigheterna lindrats eller eliminerats? Slutet av psykoterapin/stödarbetet och individens känslor inför detta är viktiga. Medvetet och omedvetet är dessa känslor sammanflätade med hans/hennes känslor och minnen av tidigare separationer och förluster och det sätt varpå dessa upplevdes och hanterades. Under slutfasen kan dessa tidigare separationer och förluster väckas till liv. Individen fortsätter att bearbeta den inre smärtan och sorgen över tidigare separationer och förluster som han/hon påminns om genom att något återigen avslutas. Han/hon kan känna och hantera slutet på behandlings-/stödprocessen på liknande sätt som han/hon har hanterat tidigare avslutningar. Terapeuten/stödarbetaren bör vara medveten om och förstå dessa strategier. Somliga individer kan vilja sluta tvärt och rationalisera detta på olika sätt. Motståndet mot att bearbeta den sista fasen kan bero på ett smärtsamt återupplivande av tidigare separationer och förluster. Genom arbetets hela slutfas slingrar sig en känsla av separation och förlust och minnen av tidigare förluster. Det är en svår process som bör ägnas ansenlig tid. De viktigaste målen för denna fas är för individen – att de framförda symtomen och svårigheterna lindrats eller försvunnit; – att individen förstår på vilket sätt referensramens komponenter och aspekter har påverkat honom/henne; – att individens tidigare historia och nuvarande livssituation ”bildar ett förnimbart helt” då insikt i fragmenten av hans/hennes inre och yttre världar har fått dem att falla på plats. Han/hon kan se sina resurser, möjligheter och begränsningar och är i stånd att använda dem på ett mer konstruktivt sätt. för terapeuten/stödarbetaren – att leda individen genom denna fas.

Den terapeutiska processen Genomarbetningen av referensramens komponenter och aspekter och de framförda svårigheterna fortsätter och avslutas. Individen bör inte behöva lika mycket ledning längre. Genom hela denna fas görs kopplingar mellan det förflutna och det närvarande och slutsatser dras. Man diskuterar känslan av separation och förlust på grund av att slutet på den terapeutiska/stödjande processen närmar sig. Terapins mål och ett definitivt slut

280

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

på de framförda svårigheterna kan inte alltid uppnås. Terapeuten/stödarbetaren kan diskutera med individen om målen var realistiska och varför de inte nåddes.

Referensramen Referensramen granskas på nytt och tillämpas och bearbetas även i fortsättningen. Varje komponent och aspekt bearbetas och sammanfattas till en konstruktiv slutsats – särskilt de förhärskande komponenter och aspekter som har påverkat individens liv i det nya landet och de framförda symtomen och svårigheterna.

Flykting-/invandrarsituationen Individen förstår nu flykting-/invandrarsituationen och de inre och yttre förändringar som inträffat på grund av den och som kan ha orsakat konflikt och förvirring i livet i det nya landet.

Aspekterna De aspekter som orsakat de svårigheter för vilka individen sökt hjälp är nu utredda och kan bearbetas vidare.

Aspekt ett – tillvarotillstånden Individen har blivit medveten om vilka tillvarotillstånd han/hon har gått igenom. I viss utsträckning kan han/hon fortfarande lida av ett eller flera av dessa. Men individen har vunnit insikt i vad som menas med verklighet, en överdriven uppfattning av verkligheten och inbillning och hur dessa påverkar hans/hennes liv, flykting-/invandrarsituationen och aspekter av referensramen. Också under denna fas fortsätter bearbetningen av de tillvarotillstånd som är relevanta för individen.

Eftersom en betydande del av slutfasens arbete gäller separation och förlust kan känslorna av och/eller tillvarotillstånden ensamhet, saknad, längtan och sorg väckas och/eller uppträda på nytt.

Separation och förlust Om separation och förlust har varit ett dominerande tillvarotillstånd förstår individen nu på vilket sätt det har påverkat livet i det nya landet. Separationer och förluster kan aldrig läkas men de kan sörjas och eventuellt accepteras som en del av det förflutna, så att individen förmår leva ett konstruktivt liv i nuet. Också under © Studentlitteratur

281

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

denna fas fortsätter terapeuten/stödarbetaren att förhålla sig passiv men inkännande. Om individen ännu inte har blivit medveten om hur tillvarotillståndet har påverkat honom/henne, kan vårdgivaren dock försöka förklara, knyta ihop det förflutna med nuet och visa hur han/hon medvetet/omedvetet påverkas av tillvarotillståndet under sitt liv i det nya landet. Som tidigare sagts kan avslutningen av relationen och samarbetsprocessen i terapin/stödarbetet på ett medvetet eller omedvetet plan återuppväcka tidigare separationer och förluster.

Skuld och skam Man fortsätter att bearbeta orsakerna till skuld och/eller skam, sammanfatta och dra slutsatser. Individen bör vara bättre rustad att leva med, acceptera och/eller förlåta sig själv.

Identitetslöshet Individen bör ha fått insikt i de identitetskonflikter som ledde till hans/hennes känsla av eller tillvarotillstånd identitetslöshet. Han/hon har lyckats göra de nödvändiga kompromisserna och valen för att tillåta sig att omdefiniera sin identitet och integrera aspekter av den gamla och den nya identiteten i en mer tillfredsställande helhet.

Syndabocken – ett syndrom – Att vara syndabock Individen har berättat omständigheterna och om sin känsla av att vara syndabock. Han/hon brukar vanligen hitta den inre styrkan att försöka förbättra eller förändra den yttre situationen. – Att känna sig som en syndabock Individen bör ha fått insikt i varför han/hon känner sig som en syndabock i det nya landet och hur det påverkar honom/henne. Om han/hon började känna sig som en syndabock efter att ha varit det, förstår vederbörande nu hur de yttre omständigheterna har påverkat hans/hennes inre känslor och kan han/hon hantera dessa? Har insikten gett individen den inre styrkan att försöka förbättra eller förändra de yttre omständigheterna? Om dessa känslor varit grundade på en överdriven uppfattning av verkligheten eller på inbillning bör individen nu vara i stånd att skilja mellan verkligheten, en överdriven uppfattning av verkligheten och inbillningen att känna sig som en syndabock.

282

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

Aspekt två – adaptionscykeln Individens adaptionscykel granskas på nytt. I vilket stadium befann han/hon sig i början och i vilket stadium befinner han/hon sig nu? Har arbetet hjälpt honom/henne att göra framsteg inom adaptionscykeln? I så fall på vilket sätt? Om inte, vad beror det på? Många av de inre och yttre jämförelserna, kontrasterna och konflikterna mellan hemlandet och det nya landet som hindrade honom/henne från att känna sig delaktig av det nya landet har diskuterats, granskats och vanligen bearbetats. Han/hon förstår nu att dessa jämförelser och konflikter, även om de ibland kan vara stressande och skapa förvirring, ångest och svårigheter, slutligen kan leda till större självkännedom och vidare utveckling. Han/hon har lärt sig att hantera dessa konflikter på ett mer konstruktivt sätt och bör vara i stånd att fortsätta med det livet ut. Individen kan ha lyckats gå framåt i adaptionscykeln. Under slutfasen fortsätter detta arbete och individen kan fortsätta att göra framsteg inom adaptionscykeln. Han/hon kan nu skapa sammanhang och dra slutsatser (om så krävs med terapeutens/stödarbetarens hjälp). Ibland kan individen tillfälligt gå tillbaka i adaptionscykeln på grund av sorg och ångest över separationen och förlusten av sin relation till terapeuten/stödarbetaren och den terapeutiska processen. Om detta sker måste man peka på anledningen och leda individen till att återta sin plats i adaptionscykeln, vilket sker med hjälp av vårdgivarens uppmuntran och tro på individens resurser.

Aspekt tre – barndomsupplevelser Individen har fått insikt i sina barndomsupplevelser och hur dessa har påverkat hans/hennes liv i det nya landet och de framförda symtomen och svårigheterna. Dessa upplevelser kan fortfarande bearbetas med ska också granskas på nytt och summeras.

Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter Individen har nu fått insikt i de specifika relevanta bakgrundsomständigheter som har påverkat hans/hennes liv i det nya landet. Dessa bearbetas fortfarande, summeras och leds fram till konstruktiva kompromisser och lösningar. Aspekt fem – skälet Individen har bearbetat skälet och insett hur det påverkat livet i det nya landet. © Studentlitteratur

283

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter Individen har fått insikt i de komponenter av de övergångsrelaterade omständigheterna som kan ha påverkat livet i det nya landet.

Tidigare upplevelser i hemlandet Individen har beskrivit och, om det är nödvändigt, sörjt över tidigare upplevelser i hemlandet. Han/hon har kommit till insikt om hur de har påverkat livet i det nya landet och lyckats välja att fortsätta med sitt liv trots dem.

Väntan på asyl och dess följdverkningar Individen är nu medveten om på vilket sätt väntan på asyl har påverkat hans/hennes känslor, attityder och handlingar i det nya landet. Han/hon har blivit i stånd att fortsätta med sitt liv i det nya landet utan negativa följdverkningar av detta.

Minskad självaktning Individen har förstått anledningen till varför han/hon har känt minskad självaktning och insett följderna av detta. Han/hon har fått det nödvändiga stödet för att återfå eller vinna självaktning.

Förlust av samhällsgemenskap Om individen har kunnat sörja över och acceptera den tillfälliga/permanenta förlusten av samhällsgemenskap före eller under slutfasen, kan han/hon bli i stånd att börja känna sig mer delaktig av det nya samhället. Han/hon bör ges möjlighet att ställa samman de olika sätt på vilka förlusten av samhällsgemenskap har påverkat hans/hennes livssituation och tilllåta sig att välja och skapa möjligheter som gör honom/henne mer delaktig av det nya landet.

Ambivalens Orsakerna till ambivalens mot det nya landet har undersökts, blivit förstådda och genomarbetade. Individen bör ha insett vad ambivalensen representerade och upptäckt vilka svårigheter som han/hon har förnekat eller inte lyckats hantera på grund av den. Han/hon är nu bättre rustad att acceptera livet i det nya landet.

284

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

Drömmen om att återvända Individen förstår på vilket sätt drömmen om att återvända har påverkat livet i det nya landet. Om ett återvändande är möjligt, har individen tittat på alternativen och konsekvenserna för honom/henne själv och familjen. Även om det inte är möjligt att förverkliga drömmen inom en nära framtid, på många år eller överhuvudtaget, har den i alla fall diskuterats och bearbetats. Man har uttryckt sin sorg och förtvivlan. Denna diskussion och utlösning av känslor och insikten att drömmen ännu inte eller eventuellt aldrig kan uppfyllas kan kanske tillåta individen att börja uppfatta och acceptera livet i det nya landet på ett nytt och mera öppet sätt. Detta arbete fortsätter. Hoppet om ett möjligt återvändande är inte borta, men han/hon kan nu dra mer realistiska slutsatser och göra nya val.

Flyktingen ”blir” invandrare Individen bör nu förstå hur denna komponent påverkars hans/hennes liv.

Valet Om detta var anledningen till att individen sökte hjälp eller om det kom upp i behandlings-/stödprocessen, bör individen ha bearbetat valets realiteter samt också sina egna känslor inför det. Alternativen och de positiva och negativa konsekvenserna av ett återvändande till hemlandet har diskuterats. I slutfasen bör individen känna sig tillräckligt säker för att fatta konstruktiva beslut för sig själv och sin familj. Det kan ha framkommit att svårigheter med valet har använts för att undvika att ta itu med andra komponenter/aspekter av referensramen. I slutfasen bör individen ha kommit underfund med detta och blivit i stånd att inse och bearbeta det aktuella problemet.

Slutresultat av slutfasen Avslutningen av terapi-/stödprocessen och samarbetet har bearbetats och accepterats. Individen har kommit att inse att han/hon inte kan skiljas från eller förlora den självförståelse, kunskap och insikt som han/hon var vunnit och kan ha nytta av livet igenom. Under hela processen har referensramens aspekter och komponenter vävts in. Individen har större insikt i sitt liv i det nya landet och hur det har påverkats av det förflutna. Om arbetet har fortskridit som det ska, bör individens självförståelse leda till en förmåga att leva mer konstruktivt.

© Studentlitteratur

285

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Fallbeskrivningar Följande fallbeskrivningar är utvalda för att illustrera på vilket sätt referensramen tillämpas i psykoterapiprocessen och därmed sammanhängade stödarbete med en flykting och en invandrare. Fallbeskrivning 14.1 beskriver psykoterapiprocessen med en flykting. De symtom hon framförde orsakades av följdverkningar av livet i exil. Fallbeskrivning 14.1 En kvinnlig flykting, 35 år, 4 år i Sverige, anställd på ett daghem för barn från hennes hemland (politiskt aktiv universitetslärare i sitt hemland); mannen, 41 år, transportarbetare (professor vid universitet i hemlandet); en dotter, 10 år. Anledning till behandlingen: sömnlöshet, ångest, hopplöshet, okontrollerbara känslor och aggressiva handlingar. Behandlingsform: psykoterapi (på hemlandets språk) en gång i veckan. Varaktighet: 1 år. Sammanfattning: Individen var mycket intellektuell och rationell. Terapeuten studerade kvinnans ansiktsuttryck och kroppsspråk medan hon talade och lyssnade på den kvinnliga tolken. I bedömningsintervjuerna förklarade hon att hennes svårigheter började för cirka 7 månader sedan, kort efter hennes mors död. Hennes kolleger hade föreslagit att hon skulle söka psykologisk hjälp eftersom ”hon hade blivit så svår att samarbeta med – hon var alltid så arg”. Hon kände ständig ångest för att hon var rädd att förlora sin kultur och sitt språk. P: ”Det är det enda jag tänker på – Jag är tacksam för att vi lever i fred i ett demokratiskt land, men vi förlorade så mycket när vi flydde hit.” Hon och hennes man tvingades fly sedan flera av deras närmaste medarbetare blivit fängslade och torterade. Två hade inte överlevt. Polisen hade besökt deras hem två gånger och tagit mannen till förhör. Deras familjer uppmanade dem att fly. Sedan de rest hade hennes mor varit sjuk. För 8 månader sedan dog hon. Familjen ansåg att hon skulle riskera livet om hon reste hem till begravningen. Hon fick det första beskedet om moderns död av sin syster, efter begravningen. Bedömning: De framförda symtomen och svårigheterna kunde ha orsakats av moderns död. Detta borde stå i fokus för behandlingen. Svårigheter inom referensramen innefattar:

286

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

Flykting-/invandrarsituationen: – grundad på verklighet. Hon var inte med på moderns begravning i hemlandet (en livsförändring som kan ha orsakat en livskris, eftersom hon inte kunde sörja tillsammans med familjen i hemmiljö). – grundad på en överdriven uppfattning av verkligheten. Rädslan för att hon skulle ”förlora” sin kultur och sitt språk. Sedan hon kom till det nya landet har hon använt sitt eget språk och sin kultur i arbetet. Tillvarotillstånd: Sorg, separation och förlust, saknad, längtan, skuld, degradering av hemlandets språk, degradering av hemlandets värderingar, underlägsenhet, bitterhet. Sorg: Förträngd sorg efter modern och återuppväckta känslor av andra separationer och förluster. Saknad och längtan: Grundat på verklighet – familj, vänner, miljö – just nu orsakat av moderns död. Skuld: Grundat på verklighet – hon hade inte kunnat besöka modern under hennes sjukdom. Degradering av hemlandets språk: Hon kände sig som ”en annan person i det nya språket”. Hon kunde inte undervisa i sitt hemlands språk på ett svenskt universitet eftersom hon inte hade tillräckligt goda kunskaper i svenska. Degradering av hemlandets värderingar: hon tyckte att familjen hade förödmjukat henne genom att inte underrätta henne om moderns död. Underlägsenhet: Arbete på ett daghem i stället för på ett universitet. Hennes man klagar inte, men tycker också illa om sitt nuvarande arbete. Bitterhet: Som uttrycks i vrede, aggressivitet och hopplöshet vid den omedvetna/medvetna emotionella insikten om konsekvenserna av livet i exil. Detta tycks ha inträffat när hon inte kunde bevista sin mors begravning. Vrede och aggressiva känslor (till synes omedvetna) mot familjen som riktar sig mot andra. Barndomsupplevelser: Hon är yngst av 5 syskon. Blev hon överbeskyddad av dem när de beslöt att inte berätta för henne om moderns död förrän efter begravningen? Relevanta bakgrundsomständigheter: Rädsla för att förlora språk och kultur, förändringar i de socioekonomiska villkoren och arbetsvillkoren. Skälet: Hon tvingades fly med mannen till det nya landet på grund av risken för fängelse (och tortyr); den emotionella insikten av livet i exil. Övergångsrelaterade omständigheter – tidigare upplevelser i hemlandet: Minnen av tidigare förtryck och övergrepp, fängelse, tortyr och avrättning av © Studentlitteratur

287

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

kolleger på grund av deras politiska idéer; sorg över moderns död som återuppväckte sorg och ensamhetskänslor på grund av kollegernas öden; insikten om förlust av samhällsgemenskap och miljö; hennes dröm om att återvända.. Inledningsfasen Terapeuten intog en passiv hållning. De få frågor hon ställde rörde individens mor och deras förhållande samt även livet i Sverige. Kvinnan grät ofta när hon talade om sin mor. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 4, 6, 7–12): Möte 4: P: ”Jag var familjens ’lilla prinsessa’. Mamma var gammal när jag föddes. Hon kunde knappt läsa och skriva. Hon var alltid stolt över mig men förstod inte varför jag var politiskt aktiv. Hon blev sjuk när vid reste. Det kan jag aldrig förlåta mig själv. Trots att familjen sa att det inte var mitt fel, vet jag att det var det.” Möte 6: Terapeuten frågade om hennes liv i Sverige. Hon hade uträttat en hel del på de 4 åren här. Hon höll sin utmärkta kunskap i hemlandets språk vid liv genom kontakt med många andra flyktingar från sitt land och genom att översätta och skriva dikter och berättelser. Hon undervisade om hemlandets kultur och språk på daghemmet. Möte 7–12: Individen fortsatte att sörja sin mor. Hon kunde börja formulera den vrede (och avund) hon kände mot sina opolitiska syskon på ett mindre intellektuellt och rationellt sätt. De kunde stanna i sitt land. Hon blev tvungen att fly. De kunde vara tillsammans med hennes mor. Hon kunde det inte. Det bekräftades att de inre förändringar som inträtt på grund av hennes flykting-/invandrarsituation var orsak till att flera av referensramens komponenter och aspekter hade dykt upp på ett smärtsamt sätt, komplicerat den aktuella livsförändringen och förvandlat den till en livskris. Hennes ångest för att förlora sin kultur och sitt språk var en överdriven uppfattning av verkligheten i samband med situationen. Mot slutet av inledningsfasen lättade några av de framförda symtomen, sömnlösheten och aggressiviteten avtog, men hon fick fortfarande vredesutbrott ”utan anledning” och kände hopplöshet inför livet i exil. Mittfasen Fokuseringen på moderns sjukdom och död fortsatte och även på de tankar detta väckte hos henne om livet i exil. Hennes referensram granskades kontinuerligt. Terapeuten uppmuntrade kvinnan via tolken att uttrycka sina känslor på ett enklare och mer direkt sätt. Hennes aggressivitet hade övergått i sorgsenhet och förtvivlan och hon sörjde sin mor

288

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

och sitt hemland. Hon kunde sova och använde sina drömmar i terapin – en viktig läkande faktor för hennes del. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 14): Hon kunde slutligen medge för sig själv att hennes aggressiva känslor och handlingar mot andra i det nya landet hade mer att göra med hennes egen vrede (och avund) mot familjen i hemlandet. Även om hon förstod logiken i deras resonemang tyckte hon att valet borde ha varit hennes. P: ”Jag ringde till min syster. Jag kunde äntligen uttrycka min vrede. Jag sa att hon skulle ha låtit mig veta om mammas död. Jag borde ha fått lov att välja själv om jag skulle resa eller inte. Jag är inte er lillasyster. Jag är en vuxen kvinna. Min syster svarade inte. Hon bytte samtalsämne. När hon ringde mig två dagar senare sa hon: ’Jag lovar att jag alltid ska berätta för dig när det händer nånting i familjen.’” Under hela denna fas växlade hennes känslor av hopplöshet och ångest, avtog och kom tillbaka igen. Det var svårt för henne att hitta ord för de här känslorna. Hon förstod att hennes ångest delvis hade med moderns död att göra och att hennes sorg hade väckt sorgen och ensamhetskänslorna efter kollegernas fängelse, tortyr och död (de övergångsrelaterade omständigheterna – tidigare upplevelser i hemlandet och skälet till hennes flykt), samt dessutom insikten om exilens följder, ”förlust” av samhällsgemenskap och miljö, vilket var grundat på verkligheten och den överdrivna uppfattningen av verkligheten i hennes flykting-/invandrarsituation). Hon började inse att ångesten för att förlora sitt språk och sin kultur hade mer att göra med förlusten och sorgen över hennes mor och att hon inte fått lov att sörja henne i hemlandets miljö. Hon förstod att hennes undertryckta vrede mot familjen för att de inte hade underrättat henne – som hon förut inte medvetet kunde erkänna för sig själv – hade förvandlats till inre ångest och yttre aggression mot andra. Slutfasen Hon kunde nu skilja på verkligheten och den överdrivna verkligheten i sin flykting-/invandrarsituation. Arbetet fokuserades på att hjälpa henne att dämpa sin känsla av hopplöshet inför livet i exil och acceptera sitt nuvarande liv. Det var svårt för henne. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 30): P: ”Jag kan aldrig finna mig i livet här. Det är därför jag arbetar på daghemmet. Jag har inte ens försökt få något arbete i den akademiska världen. Trots att jag är väl medveten om att kampen för demokrati kan ta många år i vårt land. Min dotter skriver och talar svenska lika bra som hon talar vårt språk. Hon har svenska vänner och tycker om Sverige och känner sig som en del av det. Men min man och jag vill resa hem. När vi kan.”

© Studentlitteratur

289

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

T: ”Det kan dröja många år, som du säger. Varför vill du inte fundera på vad du har för möjligheter här?” Slutfasen fortsatte. Mot slutet av terapin klagade hon inte längre över sömnlöshet och aggression. Hon talade mindre om sin hopplöshet. Hon hade diskuterat med sin man och sina vänner hur de skulle kunna använda sin akademiska bakgrund. På det sista mötet nämnde hon att de båda höll på att skriva sina meritförteckningar för att skicka dem till universitet och andra institutioner.

Fallbeskrivning 14.2 illustrerar psykoterapi med en manlig invandrare som lider av depression. (Se bedömningsprotokoll 13.2, kapitel 13, s. 258). Efter bedömningen rekommenderade terapeuten korttidspsykoterapi (omkring 1 år). Fallbeskrivning 14.2 Inledningsfasen Anledningen till individens depression, apati och isolering undersöktes i denna fas liksom också referensramen: hans tvångstankar om barndomsminnen, flykting-/invandrarsituationen och de mest framträdande tillvarotillstånden – saknad, längtan, degradering av hemlandets språk, rotlöshet, identitetslöshet. Vid slutet av inledningsfasen avslöjades känslor av skuld, sorg och underlägsenhet. Skuld därför att familjemedlemmar lämnats kvar i hemlandet; 2 systrar som han knappast hade någon kontakt med. Hans föräldrar och en bror var döda. Han var 22 år när han kom till Sverige. Som fjortonåring hade han lämnat den lilla fattiga bergsbyn och arbetat i sitt eget land i många år innan han emigrerade till Sverige. Först arbetade han på fabrik. Efter 7 år startade han sin egen lilla fabrik. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 5 ,7, 9 och 12): Möte 5: Han har alltid varit positivt inställd till Sverige. P: ”Jag har fått en chans till ett bättre liv. Jag tänkte aldrig på vad jag lämnat bakom mig. Jag skickade pengar till familjen. Det var allt.” För en kort tid sedan hade han återvänt till hemlandet. P: ”Min by var övergiven. De flesta hade gett sig av, flytt från fattigdomen. De gamla var döda – allihop.” Han hade ingen lust att någonsin återvända. Ändå kunde han inte sluta tänka på det. Möte 7: Minnena från barndomen överflyglade allt annat. P: ”Jag tänker på min familj och byborna. Jag minns nöden och svälten och tristessen. Mamma försökte skrapa ihop mat åt oss. Min bror dog i

290

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

hennes armar för att det inte fanns nån doktor och ingen medicin. Det gör så ont i mig att minnas och veta var jag är nu.” Han slutade skolan när han var 13 år. P: ”När jag talar min hemlands språk talar jag en dialekt från min by. Om jag talar det med någon från mitt land som bor här, börjar de skratta. Det är därför jag helst talar svenska, fast mina barn alltid driver med mig för min brytning. Jag har två BMW, en villa i Stockholms finaste förort och ett företag som svenskar ser på med aktning, men när jag öppnar munnen och talar mitt hemlands språk hörs det genast på rösten att jag var en fattig bypojke.” Möte 9: Individen tycktes ha ett behov av att ständigt påpeka – för sig själv och för terapeuten – sin nuvarande livssituation i kontrast till sina barndomsminnen. P: ”Mina barn går i Stockholms bästa privatskola. De är omtyckta och har många vänner i skolan. Jag går på föräldramöten och sitter med berömda och rika och fina svenskar som är mycket artiga mot mig trots mina språksvårigheter. Men jag känner mig som om jag just har klivit av åsnan jag red på när jag var barn och hjälpte min mamma på åkern. Jag känner mig dum och klumpig och blyg.” Under denna fas lyssnade terapeuten för det mesta, samlade material och fick insikt i individens barndomsupplevelser, degradering av hemlandets språk, flykting-/invandrarsituationen – den yttre förändringen av språk och klassbakgrund och de inre förändringarna på grund av detta, samt underlägsenhet, skuld och sorg, relevanta bakgrundsomständigheter och skälet. Möte 12: Individen började må lite bättre, men blev misstänksam mot processen och terapeuten. P: ”Hjälper det verkligen att prata? Vad har du gått igenom i livet egentligen? Du låter som en av föräldrarna i mina barns skola. Jag borde kanske bara ha tagit medicin. Det var min fru som tvingade mig att komma hit.” Terapeuten mötte motståndet genom att försäkra individen att han hade hjälpt andra människor genom att ”prata”. Och att han förstod hans bakgrund och hur smärtsamt det måste kännas för honom att berätta om den. Då verkade individen motiverad att fortsätta fram till mittfasen. Terapeuten började inta en mer aktiv roll. Mittfasen Under mittfasen började mannen erkänna verkligheten i flykting-/invandrarsituationen – hans begränsade kunskaper i hemlandets och det nya landets språk inverkade speciellt på tillvarotillstånden rotlöshet, identitetslöshet, degradering av språket och underlägsenhet. Dessutom insåg terapeuten att han befann sig i en medelålderskris. © Studentlitteratur

291

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Utdrag ur fallbeskrivningar (från möte 15, 20, 23, 29 och 50): Möte 15: P: ”Ibland när jag talar svenska med folk som inte känner mig förstår de inte vad jag säger. När jag träffar folk från mitt eget land förstår de inte min dialekt.” T: ”Det måste kännas förödmjukande när folk inte förstår din dialekt eller skrattar åt den.” P: ”Ja, det gör det, men jag låtsas inte om det. Ofta är de avundsjuka. De vet vilket liv jag har skapat mig här. De flesta är politiska flyktingar från fina och rika familjer som flydde till Europa senare. De lärde sig politiska teorier på universitetet och fick för sig att de trodde på dem. Fattigdomen blir så synlig för de rika när de börjar läsa om den. De kan respektera mig för vad jag har gjort av mitt liv här, de kan till och med tycka om mig, men när de gör narr av min dialekt blir jag arg, fast jag inte visar det.” T: ”Du kanske känner dig som den fattiga bypojken som vill ge igen.” Mannen skrattar. P: ”Ja, men jag får hålla knytnävarna i styr.” T: Ändå accepterar de dig som sin jämlike.” P: ”Ja!” T: ”Men du kan inte acceptera dig själv som deras jämlike.” P: ”Jag förstår inte vad du menar?” T: ”Du känner dig som en bypojke tillsammans med dem, säger du. Men de vill inte att du ska känna dig på det viset. Det är du själv som gör det. Du gör så mot dig själv.” P: ”Varför det, i så fall?” T: ”Låt oss försöka svara på den frågan tillsammans.” Möte 20: Individen börjar förstå på vilket sätt barndomsupplevelserna har påverkat tillvarotillståndet underlägsenhet också i det nya landet . Som barn uppfostrades han och hans syskon av mamman ensam. Hans far arbetade i en stad i en annan del av landet. Pojkarna i byn retade honom för att han ”inte hade någon pappa”. När fadern kom hem var han 10 år. Hans äldre bror hade nyss dött. P: ”Jag accepterade honom aldrig. Han var ingen far. Han var elak mot min mor. Han brukade slå henne. Jag försökte hindra honom. Då slog han mig. Han sa alltid till mig att jag var värdelös. Men jag har visat honom, inte sant?” T: ”Du nämnde att han är död.” P: ”Det är många år sen nu. Jag for inte ens till hans begravning. Vad skulle det tjäna till? – Inte till min mammas heller.” T: ”Varför gjorde du inte det?” P: ”Jag kunde inte lämna firman. Jag hade alltid skickat dem pengar. De byggde sig ett fint hus.” T: ”Men varför åkte du inte till deras begravningar?” Då började mannen gråta och äntligen släppa ut sin inre smärta. Det blev tyst en lång stund. P: ”Jag kunde inte fara tillbaka till den där byn, den där eländiga världen.” T: ”Och nu är du där i dina tankar.” Mannen grät länge.

292

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

Möte 23: Några möten senare kunde han erkänna det. P: ”Jag skämdes alltid över varifrån jag kom.” Vid mitten av denna fas hade han berättat om och bearbetat känslorna och tillvarotillstånden sorg, saknad, längtan. Han förstod bättre på vilket sätt de relevanta bakgrundsomständigheterna och skälet påverkade hans liv. När han nu hade berättat om sin skuld rörande det förflutna kunde han också konfrontera och bearbeta de andra och tredje stadierna i adaptionscykeln, möte och tillbakablick. Han hade inte längre några tvångstankar kring det förflutna och kunde koncentrera sig mer på familjen och firman, men isolerade sig fortfarande. P: ”Fabriken betyder inte allt för mig längre, som den gjorde förut.” Terapeuten förstod att individen också befann sig i en medelålderskris – han ifrågasatte och tycktes vilja omdefiniera vad som kändes viktigt i livet för honom. Detta var inte behandlingens huvudsyfte och hade inte heller tagits upp vid bedömningen, även om det kunde ha något med den framförda svårigheten att göra – depressionen. Terapeuten var osäker på om han skulle uppmuntra individen att gå igenom det svåra och smärtsamma arbete det innebär att omdefiniera sitt livsmål. De hade kommit överens om ett års behandling. Den återstående tiden var begränsad. Terapeuten beslöt att inte ta upp det. Han trodde inte att individen skulle ha den motivation och vilja som krävdes för att stå ut med detta arbete. Hans livssituation var sådan att dessa frågor kunde orsaka yttre och inre kaos. Men individen återkom gång på gång till ämnet. Möte 29: Mot slutet av mittfasen kunde han ge ord åt sina känslor av vrede som grundades på underlägsenhet. Han kom in med en kort dröm: P: ”Jag står i ett rum och håller ett nyfött barn i famnen. Jag ser ut genom ett stort öppet fönster på ett landskap som har både mitt hemlands träd och berg och Sveriges granar och snötäckta fjäll. Det är strålande sol. Jag känner mig hel och lycklig.” Han sa att drömmen hade kommit honom att inse det. P: ”Jag håller på att vakna till liv. Ett nytt liv. Jag vet inte vad det blir –” Sedan frågade han om han kunde gå djupare in i det terapeutiska arbetet genom att komma oftare, det vill säga två gånger i veckan. Terapeuten samtyckte och insåg att den slutsats han hade kommit till under mittfasen var fel. Individen var mycket motiverad. Detta arbete tog flera månader och förlängde mittfasen med närmare ett år. Vid slutet av detta och inledningen till slutfasen kom han in en dag. Möte 50: P: ”Jag har anmält mig som helårsstuderande. Jag börjar i höst, just sedan vi slutat.” Terapeuten blev överraskad.

© Studentlitteratur

293

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

P: ”Först börjar jag läsa svenska i grundskolan och så har jag anmält mig till en kvällskurs för att lära mig tala och skriva mitt eget språk korrekt.” T: ”Hur går det med firman då?” P: ”Ja, här har jag ju fått lära mig att jag kan lita på andra människor också, inte sant? Vice direktören får ta över några år tills jag blir färdig med skolan. Jag kanske går tillbaka till firman, kanske inte. Mina barn har blivit större. De har det bra ordnat för sig ekonomiskt. Min fru och jag behöver inte leva som vi gör nu. Jag ska gå ut grundskolan och gymnasiet och fortsätta på universitetet. Det har jag alltid velat göra. Min fru vill också gå i skolan igen! – Och jag har äntligen pratat med mina systrar. I sommar ska vi hälsa på dem, hela familjen. Det är första gången min fru och mina barn får träffa mina systrar och se var jag föddes.” Slutfasen Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 85): Genom att begrunda separation och förlust med terapeutens hjälp kunde han bearbeta rotlösheten. P: ”Du har hjälpt mig igenom så mycket. Men när det här är över hoppas jag det varar.” T: ”Vad menar du?” P: ”Du är den enda jag någonsin sagt det till att jag inte längre visste vem jag var eller var jag hörde hemma. Det sa jag till dig första gången gången vi träffades. Trots framgången i företaget och kärleken från min fru och mina barn och allt jag äger, tyckte jag inte att jag visste vem jag var eller att jag hörde hemma någonstans. Jag var misstänksam mot dig länge. Det vet du. Jag ifrågasatte dina kvalifikationer och jag ville sluta. Men du pratade igenom det med mig – eller drev igenom det hos bypojken inom mig. Tack vare dig förstår jag nu att om jag inte känner mig hemma inom mig själv, kommer jag aldrig att känna mig hemma någonstans. Det kommer jag inte att tillåta mig. Det gjorde jag inte då. Nu tycker jag att jag gör det. Men jag träffar dig fortfarande. Vad kommer att hända när jag inte har dig? Kommer jag att återfalla i den där känslan att jag inte hör hemma någonstans?” T: ”Det verkar som om du tror det.” P: ”Vi pratade så mycket under hela den här tiden om varför jag kände det så. Nu vet jag det. Jag kan prata med bypojken inom mig. Jag har blivit vän med honom. Jag skäms inte över honom längre. Han är bra. Han har uträttat så mycket. Han har rätt att känna sig hemma – att vara en del av mig nu.” T: ”Varför är du då rädd för att känna dig sådan igen?” P: ”Jag är väl rädd för hur jag ska klara mig utan dig. Jag har ändrat så mycket på mitt liv på grund av vårt arbete tillsammans.” T: ”Låt oss titta på det.”

Han analyserade på vilket sätt hans barndomsupplevelser påverkade hans känslor av underlägsenhet gentemot andra människor, speciellt andra män från hemlandet och det nya landet. Han hade kunnat berätta för en annan man om anledningen till sina känslor av underlägsenhet och hur dessa hade 294

© Studentlitteratur

14 Individuell psykoterapi och stödarbete – flyktingen och invandraren

komplicerat hans liv. I slutfasen gjorde han förändringar i sin livssituation för att försöka komma över dessa känslor. Han hade fått insikt i de av referensramens aspekter och komponenter som påverkade de framförda symtomen och svårigheterna. När han slutligen hade bearbetat medelålderskrisen lättade de framförda symtomen.

© Studentlitteratur

295

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete Detta kapitel beskriver referensramens tillämpning på den psykoterapeutiska och stödarbetsprocessen med traumatiserade och/eller torterade flyktingar. Två fallbeskrivningar skildrar faserna.

Det huvudsakliga målet för behandling av och/eller stödarbete med den flykting och invandrare som har upplevt trauma och/eller tortyr är att lindra de symtom och svårigheter för vilka han/hon har sökt hjälp. Man bör först läsa de föregående kapitlen (13 och 14) för att helt förstå referensramens tillämpning i psykoterapi- och/eller stödprocessen med den traumatiserade/torterade individen. Detta kapitel koncentrerar sig på den familjemedlem som har överlevt trauma och/eller tortyr, medan nästa kapitel ger en detaljerad beskrivning av behandling/stödarbete med deras familjer.

Trauma och tortyr En definition av trauma och tortyrupplevelser orsakade av yttre omständigheter ges i del 1 av kapitel 3 (s. 44–45). Överlevande efter trauma och tortyr lever i exil på samma sätt som andra flyktingar och invandrare. Men medvetet eller omedvetet överskuggas individens liv av erfarenheterna i det förflutna. För dem av oss som inte varit med om krigets grymheter och/eller fysisk eller psykisk tortyr är det kanske inte alltid möjligt att helt förstå de inre lidanden som dessa upplevelser orsakar. I tider av revolt, krig eller revolution blir individens, familjens och gruppens liv drastiskt förändrat eller krossat. Den traumatiserade/torterade överlevande tvingas börja om på nytt. Tortyrens syfte är att utplåna individens eller gruppens integritet och identitet. Den som överlevt tortyr kan bli tvungen att återupptäcka sin förlorade integritet eller innersta identitet. Den traumatiserade och/eller torterade individens kropp och själ måste behandlas sakta och varsamt, med tålamod och accepterande. Hur han/hon förmår hantera dessa upplevelser kan bero på hans/hennes tidigare erfarenheter och bakgrund. Svårighetsgraden och varaktigheten av den psykolo296

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

giska skada som upplevelserna vållar kan bero på hur tidigt i livet och under hur lång tid de uthärdades. Medvetna och omedvetna minnen av trauma och/eller tortyr och den inre smärta som orsakades kan återkomma en kort tid efter upplevelsen eller upprepade gånger när som helst i livet. Det förflutna kan inte strykas ut, men med den rätta behandlingen/stödet kan individen lära sig att se de möjligheter som ännu finns kvar i livet ”trots” dessa upplevelser (Tillich, 1972, s. 53). Terapeuten/stödarbetaren som arbetar med den som överlevt trauma/tortyr måste äga mod, djup erfarenhet och förmåga att hjälpa individen att övervinna sitt inre lidande på grund av upplevelserna i det förflutna och att acceptera dem som en del av sin tidigare historia. Individen blir då i stånd att leva ett konstruktivt liv i nuet trots det förflutna.

Livet i det nya landet Den traumatiserade och/eller torterade individen måste ta itu med livet i det nya landet under liknande omständigheter som den flykting-/invandrare som inte har gått igenom trauma och/eller tortyr. Referensramen används på samma sätt. Den viktigaste skillnaden är att man tar hänsyn till dessa erfarenheter under hela processen och deras fysiska och psykiska inverkan på det nuvarande livet.

Att arbeta med trauma och tortyrupplevelser Man måste alltid tänka på i vilken omfattning dessa erfarenheter bör bearbetas. Har individen viljan och motivationen att bearbeta dem? Kommer individen att kunna klara den inre kamp det innebär? Det är alltid viktigt att tänka på vad som kan hända i individens nuvarande liv när minnena återuppväcks – hans/hennes nuvarande livssituation kan påverkas av den yttre och inre smärta det innebär att bearbeta dessa erfarenheter. Varje person är unik och har överlevt och fortsatt på olika vis – genom att reagera till exempel med fruktan, skuld, vrede, förödmjukelse, skam, hat, likgiltighet, cynism, bitterhet, tillfällig psykos, känslostumhet, tankestumhet – men också ibland med kättja och skratt. Alla eller somliga av dessa erfarenheter kan ha förvandlats till mardrömsaktiga bilder (som återkallas i ord eller av ljud) och minnen, eller ordlösa, bildlösa känslor eller förträngda minnen och känslor som orsakar olika psykiska och somatiska problem. Om individen kan och har viljan och motivationen att bearbeta dessa erfarenheter, kommer han/hon att framföra detta till terapeuten/stödarbetaren. © Studentlitteratur

297

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Det är mycket viktigt att ta hänsyn till och rätta sig efter individens önskningar, motivation och yttre och inre resurser. Terapeuten/stödarbetaren bör acceptera individens medvetna eller omedvetna val, även om hans/hennes erfarenheter tros vara orsak till eller komplicera svårigheterna.

Samarbetet Det kan vara svårt att vinna den traumatiserade och/eller torterade individens förtroende och upprätta ett fungerande samarbete med honom/henne. En vanlig följd av sådana erfarenheter är oförmågan att lita på andra människor och rädslan för närhet (på grund av fruktan för svek eller förlust). Individen kan vara extremt rädd för att lita på någon yrkesman. Läkare, sjuksköterskor, psykologer, annan medicinsk/social personal, till och med lärare har varit och är alltjämt inblandade i förtryck, våld och tortyr. Även om individen skulle vilja lita på terapeuten/stödarbetaren kan han/hon medvetet eller omedvetet inte klara av eller tillåta sig att göra det. Detta måste man hålla i minnet under hela den terapeutiska processen. Samarbetet kan sättas på prov, särskilt under inledningsfasen. Med tålamod, empati, öppenhet och en icke-dömande inställning från terapeutens/stödarbetarens sida kan samarbetet förverkligas. Man måste alltid respektera individens integritet och samtidigt den tid och distans han/hon behöver för att slutligen kunna känna förtroende för terapeuten/stödarbetaren, samarbetet och behandlings-/stödprocessen.

Bedömningen Under bedömningen eller inledningsfasen kan individen börja med att hänvisa till sina erfarenheter. I så fall kan man få något begrepp om hur dessa påverkar individens liv, de framförda svårigheterna och referensramens komponenter och aspekter.

Den terapeutiska processen Det kan vara känt i förväg att individen har utstått trauma eller tortyr, men detta kanske inte har nämnts under bedömningen eller den inledande fasen. Terapeuten/stödarbetaren bör tänka på hur detta kan påverka individen. Vid någon tidpunkt under den terapeutiska processen när individen känner sig tillräckligt säker kan dessa erfarenheter tas upp.

298

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

Fria associationer, drömarbete, skapande uttryck Trauma och tortyr är lättare att avbilda, beskriva, ge uttryck åt och bearbeta genom att använda fria associationer, drömarbete och kreativa uttryck. Dessa är viktiga redskap som kan användas för att föra fram upplevelserna till en medveten nivå och/eller göra det möjligt för individen att uttrycka dem och på så sätt börja bearbetningsprocessen. Fria associationer gör det möjligt för individen att gradvis bli medveten om hur dessa upplevelser påverkar honom/henne. Individen får leda de fria associationerna i sin egen takt. Det är ett mindre hotande sätt att ge ord åt, klä in och begränsa smärtsamma erfarenheter och känslor som kan ha förblivit nakna och ordlösa. Skapande uttryck jämsides med stödjande eller terapeutiska samtal uppmuntrar individen att ta upp och bearbeta erfarenheterna. När så krävs kan terapeuten/stödarbetaren eller individen föreslå och välja tema. Drömarbete kan också hjälpa individen att lätta bördan av smärtsamma erfarenheter. Individen får ledning att betrakta och förstå drömmens innehåll, något som kan ha en läkande effekt.

Språk Användandet och valet av en tolk måste alltid diskuteras med individen. När man inte använder tolk och individen talar ett andra eller tredje språk händer det ibland att han/hon återgår till hemlandets språk för att beskriva traumatiska upplevelser. Sådana gånger spelar det ingen roll om terapeuten/stödarbetaren inte förstår språket. Om det överhuvudtaget behövs kan terapeuten/stödarbetaren vid lämpligt tillfälle fråga individen om han/hon vill förklara vad han/hon sagt.

Terapeuten/stödarbetaren Kunskaper bör inhämtas i förväg om individens land, dess historia och nuvarande situation. Terapeuten/stödarbetaren bör också informera sig om krigföringsmetoder, bortförande, fängelse och tortyr. (Se också kapitel 10 – traumatiska upplevelser i samband med tidigare erfarenheter i hemlandet – psykoterapi och stödarbete, s. 212–213.) Alla försök måste göras att skapa en atmosfär där individen känner sig obesvärad. Terapeuten/stödarbetaren bör ordlöst kunna förmedla att han/hon kan ”lyssna till” och ”ta emot” upplevelserna. Under hela processen, så länge individen talar om dem, bör vårdgivaren förhålla sig passiv och kommentera och fråga så lite som möjligt. Han/hon visar empati och medkänsla, men inte medömkan. När det blir nödvändigt och lämpligt uppmuntras indivi-

© Studentlitteratur

299

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

den att beskriva sina upplevelser alltmer detaljerat – de yttre omständigheterna och sina känslor när de inträffade och i nuvarande tid. Den viktigaste egenskapen hos terapeuten/stödarbetaren som arbetar med överlevande offer för trauma och tortyr är att kunna förmedla att ingenting som en människa går igenom eller utstår i sitt liv är oåterkalleligt eller omöjligt att reparera. Ärr kan finnas, kanske fysiska men för livet. Men en människas tankar och innersta, hennes själ och ande kan aldrig helt förkvävas och stympas av ondskan.

Handledning Sakkunnig handledning rekommenderas – för att hjälpa terapeuten/stödarbetaren att orka med att ta emot dessa upplevelser, att undvika och/eller bearbeta motöverföringar och utbrändhet och att om möjligt försöka objektifiera och se bortom upplevelsen av trauma och tortyr i syfte att hjälpa individen att göra detsamma.

Bedömningen Bedömningen av den traumatiserade/torterade individen, familjen, gruppmedlemmen – vuxen, tonåring, barn – beskrivs i kapitel 13.

Inledningsfasen De viktigaste målen för individen, terapeuten/stödarbetaren och den terapeutiska processen under inledningsfasen är desamma som beskrivs i behandling/stödarbete med flyktingar och invandrare (kapitel 14). Bedömningsfrågorna och de specifika erfarenheterna av trauma och tortyr utreds vidare. Dessa erfarenheter kanske ännu inte nämnts, men tros påverka de framförda symtomen och svårigheterna. Sedan grunden lagts till ömsesidigt förtroende och samarbete kan terapeuten/stödarbetaren försiktigt förklara att dessa upplevelser kan inverka på individens svårigheter och att de skulle kunna undersöka dem tillsammans. Om individen vägrar att göra det, är han/hon nu medveten om vårdgivarens åsikt. Längre fram kanske han/hon vågar närma sig och berätta om upplevelserna och få insikt i hur de kan påverka honom/henne.

Referensramen Erfarenheten av trauma och/eller tortyr med dess inre och yttre följdverkningar kan göra att individen möter ännu större komplikationer och svå300

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

righeter i det nya landet än en person som inte varit med om detta. Det gäller särskilt flykting-/invandrarsituationen; tillvarotillstånden; speciellt skuld och skam, separation och förlust, identitetslöshet, rotlöshet, degradering av hemlandets språk, fördomar och syndabockssyndromet; adaptionscykeln; barndomsupplevelser; vissa relevanta bakgrundsomständigheter, skälet och flera av komponenterna i de övergångsrelaterade omständigheterna. I inledningsfasen observerar man ständigt på vilket sätt trauma och/eller tortyr påverkar de framförda svårigheterna och referensramens aspekter och komponenter. Om möjligt kan man börja bearbeta dessa. Man bör notera de speciella punkter som gäller den traumatiserade/torterade individen vid bedömningen (kapitel 13) samt terapi-/stödprocessen med flyktingar och invandrare (kapitel 14). Beträffande referensramen bör man dessutom observera följande: Aspekt ett – tillvarotillstånden Fördomar – att hysa fördomar/utsättas för fördomar Att hysa fördomar På grund av erfarenheter av trauma och/eller tortyr kan fördomar finnas inpräntade hos individen som är svåra att påverka eller ändra. Terapeuten/stödarbetaren lyssnar utan att döma och med så få kommentarer som möjligt och försöker samtidigt vinna insikt i orsakerna till individens förutfattade känslor, attityder och/eller handlingar, även om han/hon själv inte kan acceptera de fördomsfulla åsikter och känslor som kommer till uttryck. Djupt rotade fördomar som orsakats eller komplicerats av upplevelser i hemlandet av trauma och/eller tortyr kan vara svåra, till och med omöjliga att diskutera och bearbeta. När grunden lagts för ett samarbete kan terapeuten/stödarbetaren avgöra om detta överhuvudtaget är möjligt eller nödvändigt. Att utsättas för fördomar I inledningsfasen samlar man in så mycket material som möjligt rörande de händelser, omständigheter, känslor, attityder och handlingar hos andra i hemlandet och det nya landet som har lett till dessa känslor eller tillvarotillståndet. På vilket sätt har de orsakats eller komplicerats av upplevelser av trauma/tortyr? Individen får hjälp att förstå på vilket sätt han/hon har påverkats i sitt nuvarande liv av fördomar hos andra i det nya landet, i kombination med påverkan av fördomar i hemlandet och upplevelser av trauma och/eller tortyr. Han/hon får sedan hjälp att leva ett konstruktivt liv i exilen trots andras fördomar. © Studentlitteratur

301

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Syndabocken – ett syndrom: att känna sig som en syndabock/att vara syndabock I denna fas försöker terapeuten/stödarbetaren förstå på vilket sätt upplevelserna av trauma/tortyr kan ha lett individen till att bli en syndabock eller känna sig som en sådan.

Aspekt tre – barndomsupplevelser När barndomsupplevelserna tycks påverka de framförda svårigheterna bearbetas dessa på samma sätt som med flyktingen/invandraren. Om trauma och/eller tortyr förekom under barndomsåren bör dessa bearbetas som nämnts ovan. Den information som är nödvändig (enligt bedömningen, kapitel 13) granskas.

Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter Väntan på asyl och dess följdverkningar Terapeuten/stödarbetaren bör försöka förstå hur väntan på asyl har påverkat individen. Upplevelsen av trauma och/eller tortyr i hemlandet kan påverka väntan. På grund av den stress som väntan innebär kan dessa upplevelser återuppväckas på ett medvetet eller omedvetet plan och kan orsaka och allvarligt komplicera stressen i väntan och andra symton och svårigheter. Individens problem kan förvärras en kort tid, några år eller många år efter väntan och detta kan leda till olika inre och yttre följdverkningar i individens/familjens liv. Minskad självaktning Den traumatiserade/torterade individen kan känna minskad självaktning i det nya landet av samma skäl som flyktingen/invandraren. Det bearbetas på samma sätt. Dessutom kan individens upplevelser av trauma och/eller tortyr i sig ha resulterat i minskad självaktning. Individen leds att berätta om sina känslor av minskad självaktning, undersöka skälen till dessa känslor och slutligen kunna skilja minskad självaktning orsakad av dessa upplevelser från minskad självaktning orsakad av livet i exil. Ambivalens Också den individ som har upplevt trauma/tortyr i hemlandet kan känna ambivalens inför det nya landet. Först är han/hon vanligen lättad och tacksam över att kunna leva där. Men till och med efter sådana fruktansvärda upplevelser kan en person längta efter och sakna sitt hemland och ha ambivalenta känslor beträffande det nya landet. Samtidigt kan han/hon 302

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

fördöma och hata sig själv för dessa känslor och för att han/hon inte är nöjd och tillfreds i exillandet. Denna reaktion komplicerar hans/hennes känslor av ambivalens. Medvetna eller omedvetna minnen och känslor från de tidigare upplevelserna gör ambivalensen mycket smärtsam. Individen kanske inte vill känna sig ambivalent, kanske inte kan hantera dessa känslor eller känner skuld och skam på grund av dem. Ambivalensen bearbetas på samma sätt som med flyktingen/invandraren, frånsett att man alltid tar hänsyn till traumats och/eller tortyrens inverkan på individen.

Drömmen om att återvända Den traumatiserade/torterade flyktingen och hans/hennes familj ”blir” emotionellt invandrare när situationen i hemlandet förändras och de kan återvända dit men beslutar att stanna i exillandet. Medvetet och/eller omedvetet kan tidigare upplevelser av trauma och/eller tortyr ha resulterat i deras beslut. Dessa upplevelser kan återuppväckas när flyktingen ”blir” invandrare. Detta samt också det sätt på vilket beslutet har påverkat honom/henne och/eller familjen kommer vanligen fram under bedömningen eller inledningsfasen. Denna komponent är svår för individen/familjen att hantera och bearbeta.

Valet Under bedömningen och inledningsfasen försöker terapeuten/stödarbetaren förstå vad individen/familjen har för inställning till och hur han/hon uttrycker sig apropå valet och om vederbörande är medveten om hur upplevelserna av trauma och/eller tortyr påverkar honom/henne nu eller kan göra det i framtiden. Valet kan skapa stor ångest hos individen/familjen som har varit med om traumatiska upplevelser. Individen/familjen måste ifrågasätta valet på samma sätt som flyktingen/invandraren. Men de smärtsamma minnen och känslor som kanske är glömda eller förträngda och som man för en tid (eller kanske i åratal) har slutat tänka på kan väckas på nytt när individen ser på den eventuella realiteten att återvända till hemlandet – dess möjligheter, alternativ och konsekvenser. I sådana fall bör dessa känslor och minnen bearbetas så att de tidigare upplevelserna accepteras som en del av individens historia och så att man kan överväga valet. Kan individen börja på nytt i hemlandet, återanpassa sig till det, känna sig som en del av det igen, trots det trauma och/eller den tortyr han/hon tidigare utsatts för där? Kommer individens förflutna att återuppväckas på ett destruktivt sätt som kommer att påverka återvändandet och ett framtida liv i hemlandet? © Studentlitteratur

303

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Slutresultat av inledningsfasen Inledningsfasen av psykoterapin/stödarbetet med den traumatiserade/torterade individen/familjen summeras på samma sätt som när det gäller flyktingar/invandrare. Vårdgivaren går igenom referensramen, de framförda symtomen och svårigheterna och eventualiteten av kulturbarriärer och andra speciella faktorer som räknas in i arbetet med dessa grupper. Upplevelserna av trauma/tortyr granskas också på nytt – vad har blivit sagt och vad har inte blivit sagt om dem, och slutligen orsakerna till detta. Terapeuten/stödarbetaren bör nu ha en djupare kännedom om upplevelserna och på vilket sätt de kan påverka individen/familjen. Vikten av att bearbeta dem och individens inre och yttre förmåga att göra det omprövas också. När man kommer till mittfasen har förtroendet och samarbetet vanligen utvecklats. Individen är i stånd att börja berätta mer detaljerat om traumat och/eller tortyren.

Mittfasen Den terapeutiska processens mål under mittfasen är desamma som i arbetet med flyktingar och invandrare. Dessutom tas upplevelserna av trauma/tortyr kontinuerligt upp och bearbetas jämsides med referensramens aspekter och komponenter. I denna fas bör individen få en djupare förståelse för och insikt i sig själv och sitt livs historia, för andra människor och det sätt på vilket upplevelserna av trauma/tortyr har påverkat och påverkar honom/henne för närvarande. Mittfasen är svår både för individen och terapeuten/stödarbetaren. Individen har berättat om sina känslor och reaktioner inför upplevelserna då de inträffade och efteråt. Han/hon fortsätter att klä sina känslor i ord eller uttrycka dem på annat vis. Också under den här fasen är vårdgivarens viktigaste roll att lyssna, ta del av, visa empati och förmå ta emot berättelsen. Individens sätt att bevittna, utstå och överleva traumat och/eller tortyren, och hur han/hon ser på det nu kan inte undersökas med hjälp av terapeutens/stödarbetarens klarlägganden, hypoteser, frågor, tolkningar, konfrontationer, analyser eller förslag. Få om ens några sådana bör förekomma. Varför? Emedan den ondska, förstörelse och grymhet människor är kapabla till aldrig kan förstås helt och hållet, speciellt inte av den person som har blivit lidande av det och inte ens av en lyssnare. Under historiens gång har många försökt förstå den förstörelse och den ondska människor är i stånd att utsätta andra för. Vårdgivaren som möter en individ som har genomlevt sådana fruktansvärda prövningar bör inte försöka sig på det. 304

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

Individen kan själv kanske slutligen dra några slutsatser om vad han/hon har varit med om och varför. Till och med då bör terapeutens/stödarbetarens enda syfte vara att hjälpa individen att berätta om sina upplevelser för någon annan (vårdgivaren). Samarbetet, förtroendet och vårdgivarens öppna inställning och villighet att lyssna och dela smärtan – med empati, medkänsla och förmågan att ta emot dessa upplevelser – är nog. Denna attityd ger individen möjlighet att på ett emotionellt och intellektuellt plan inse att han/hon inte behöver känna sig eller vara ensam om sina upplevelser och att han/hon faktiskt har genomlevt och överlevt dem. De kan nu bli en del av hans/hennes livs historia, ett sår som kan läka och ärras. Ett ärr som kanske aldrig helt försvinner, men ändå har läkt. Under mittfasen kan individen börja uppfatta och acceptera sina upplevelser som en del av det förflutna – och ge sig själv möjligheten att äntligen känna och kanske tro att livet trots allt kan fortsätta. Om individen inte har berättat om sina upplevelser i denna fas, bör terapeuten/stödarbetaren då ta upp dem? Om de inte tycks vara orsak till de framförda symtomen och svårigheterna eller målet för terapin/stödarbetet, blir beslutet ännu svårare att fatta. Detta ämne har ofta diskuterats och debatterats bland terapeuter/stödarbetare som arbetar med dessa grupper. I ordinarie psykoterapeutiskt/stödarbete kan uppväckandet av förträngda traumatiska upplevelser få både positiva och negativa följder. Om man bör ta upp erfarenheter av trauma och/eller tortyr är en fråga som avgörs av flera faktorer: – individens yttre och inre resurser; – terapins/stödarbetets form och teknik; – arbetets tidsbegränsning och mål; förnyad genomgång av bedömning och utvärdering; – materialets innehåll från terapins/stödarbetets första fas; – effekten på de framförda symtomen och svårigheterna.

Komplikationer i mittfasen Komplikationer och kulturella stötestenar i mittfasen kan vara ännu svårare att hantera och komma till rätta med när det gäller individer som har utstått trauma och/eller tortyr. Under denna fas är det individer som slutar eller försvinner från behandlings-/stödprocessen av samma skäl som flyktingen/invandraren. Men när det gäller individer som har överlevt trauma och tortyr kan detta inträffa därför att det kan vara för smärtsamt eller svårt att bearbeta problem som orsakats eller komplicerats av dessa upplevelser, eller också finner individen det meningslöst att försöka.

© Studentlitteratur

305

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Den terapeutiska processen På samma sätt som vid arbetet med flyktingar/invandrare leder terapeuten/stödarbetaren individen längre in i den terapeutiska processen. Det latenta innehållet i det som lämnats osagt, och varför det lämnats osagt, bör undersökas. Om individen har börjat berätta, fortsätter detta till djupare känslo- och uttrycksnivåer. Han/hon kan känna sig tillräckligt oförhindrad att ägna sig åt fria associationer, drömarbete och skapande uttryck i samband med upplevelserna av trauma och/eller tortyr. Individen börjar få insikt i hur dessa erfarenheter har påverkat hans/hennes referensram, livssituation och anledningen till att han/hon har sökt hjälp. Om individen ännu inte har berättat om sina erfarenheter, gör han/hon det vanligen under denna fas. Terapeuten/stödarbetaren iakttar individens motivation medan arbetet blir mer komplicerat och krävande. Den kan svänga hastigt fram och tillbaka då det material som ska bearbetas blir allt smärtsammare och svårare. Terapeuten/stödarbetaren har fått större kunskap om och insikt i individens yttre och inre värld och börjar kunna koppla samman, klargöra, korrigera, fråga, konfrontera, tolka och framställa hypoteser om hans/hennes förflutna och närvarande, liksom också om individens destruktiva och konstruktiva tankemönster, känslor och problemlösningar. Men även i denna fas och under hela den återstående processen bör vårdgivaren behålla sin lyssnande, empatiska och passiva ”mottagar”-attityd. Under mittfasen börjar den terapeutiska processens medvetna/omedvetna komplikationer (om de inte redan i viss mån har börjat). De kan vara ännu smärtsammare och orsaka nya svårigheter. Rädslan för beroende kan vara särskilt svår att uthärda för den traumatiserade/torterade individen. Han/hon har vanligen upplevt många separationer och förluster, av vilka somliga har varit plötsliga och våldsamma. Några kan ha gällt förlusten av familjemedlemmar eller andra nära relationer. Medvetna eller förträngda och omedvetna minnen av dessa kan vakna i nuet genom beroendekänslor gentemot en annan person (terapeuten/stödarbetaren). Individen kan medvetet/omedvetet frukta nya separationer och förluster. Han/hon kan känna att han/hon varit orsak till dessa separationer och förluster och känna skuld eller skam över detta. Att känna sig beroende av en ny person kan vara skrämmande och hotande. Individen vill inte eller kan inte stå ut med den inre smärtan av ännu en separation och förlust. Individen kan hastigt svänga fram och tillbaka mellan rädslan för beroende och alltför stort beroende. Alltför stort beroende kan orsakas av erfarenheten av trauma/tortyr i sig och det kan också uppstå när individen börjar berätta för terapeuten/stödarbetaren om sina upplevelser. Det kan

306

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

vara första gången han/hon berättar om det eller detta att han/hon känner sig helt förstådd av en annan människa. Alltför stort beroende kan uppstå när individen går djupare in i materialet och medvetet eller omedvetet är rädd för att inte orka bearbeta sina upplevelser. Överföringsfenomenet kan vara svårt och komplicerat att hantera både för den traumatiserade/torterade individen och för terapeuten/stödarbetaren. Förutom de vanliga implikationerna kan individen överföra sina känslor, tankar och fantasier om den person/grupp som var ansvarig för traumat/tortyren till andra människor i sitt nuvarande liv. Han/hon kan tragiskt nog överföra dessa uppfattningar om fienderna och/eller torterarna till en eller flera personer som han/hon skulle vilja acceptera. Han/hon misstror dem, misstänker dem eller är rädd för dem. Dessa komplikationer kan orsaka svårigheter i behandlings/stödprocessen eller leda till att den bryter samman. Men om man lyckas bearbeta svårigheterna kan det leda till ökat förtroende och ett bättre samarbete. Referensramen Referensramen bearbetas på samma sätt som med flyktingar och invandrare. Samtidigt granskas på vilket sätt traumat/tortyren har påverkat referensramens olika delar, livssituationen och de framförda symtomen och svårigheterna. Upplevelser av trauma/tortyr I mittfasen signalerar individen vanligen medvetet eller omedvetet genom fria associationer, drömarbete eller skapande arbete att han/hon är redo att beskriva traumat/tortyren och gå in i närmare detalj på detta. Terapeuten/stödarbetaren leder individen så att det blir möjligt för honom/henne att strukturera de ofta förträngda, diffusa och kaotiska känslorna och minnena. Detta arbete flätas försiktigt in i arbetet med referensramen. Individen blir slutligen i stånd att se, förstå och skilja mellan dessa upplevelser och att se på vilket sätt de påverkar de andra komponenterna och aspekterna i referensramen och livet i det nya landet. Vid slutet av denna fas bör individen kunna se sin livssituation på ett mer kreativt och omväxlande sätt och förstå hur upplevelserna av trauma/tortyr kan ha orsakat eller komplicerat de framförda symtomen och svårigheterna. Slutresultat av mittfasen Slutresultaten av mittfasen bör i mycket vara desamma som i arbetet med flyktingen/invandraren. Dessutom har man gått igenom och bearbetat © Studentlitteratur

307

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

upplevelserna av trauma/tortyr. Individen har vanligen fått insikt i hur dessa upplevelser har påverkat honom/henne.

Slutfasen Slutfasen följer i stort sett samma mönster som arbetet med flyktingen/invandraren. Dessutom slutförs bearbetandet av trauma/tortyrupplevelserna och vävs in i avslutningsprocessen. Individen bör nu inte längre behöva förtränga dessa upplevelser och han/hon är för det mesta i stånd att skilja mellan deras påverkan, eller ”inre ärr”, och hur dessa verkar på hans/hennes liv.

Separation och förlust Psykoterapeutens/stödarbetarens kapacitet är mycket viktig när det gäller att hantera individens sätt att klara av separation och förlust och behandlings/stödprocessen. Denne/denna har varit med om plötsliga och stundom våldsamma separationer och förluster av människor och miljöer. När processen går mot sitt slut påminns individen än en gång medvetet eller omedvetet om tidigare separationer och förluster. Det kan vara svårt, ibland omöjligt att bli påmind om dessa. Individen kan försöka undvika smärtan av ännu en separation och förlust genom att vilja avsluta processen före den aktuella tiden eller tvinga sig själv och vårdgivaren att återuppleva en plötslig separation och förlust – genom att tvärt göra ett slut på processen. Om man lyckas bearbeta separation och förlust under slutfasen kan detta leda individen till ny insikt om på vilket sätt tidigare separationer och förluster påverkar honom/henne. Individen accepterar separationen och förlusten av terapi/stödrelationen och processen. Individen har på ett konstruktivt sätt lyckats skilja sig från och förlora en person och en miljö som varit betydelsefull. Han/hon kommer att inse att det alltid går att behålla det väsentliga hos en person och en miljö inom sig. Det är en djup och vanligen läkande insikt för den individ som har utsatts för smärtsamma separationer och förluster. Både vårdgivaren och individen behöver tid och överseende under slutfasen. Terapeuten/stödarbetaren bör alltid hålla i minnet på vilka sätt traumat/tortyren och de tidigare separationerna och förlusterna kan inverka på denna fas. Slutligen bör individen vinna insikt i på vilket sätt de tidigare separationerna och förlusterna påverkar hans/hennes känslor inför avslutningen av den terapeutiska processen.

308

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

Den terapeutiska processen Slutfasen av psykoterapi-/stödarbetet fortsätter på samma sätt som i arbetet med flyktingen/invandraren.

Referensramen Inledningsfasen och mittfasen granskas på nytt, särskilt när det gäller hur traumat/tortyren har påverkat referensramens aspekter och komponenter, livet i det nya landet och de framförda symtomen och svårigheterna. Individen blir så småningom i stånd att inse vad traumat/tortyren haft för effekt och inflytande på hans/hennes liv i det nya landet. Han/hon kan skilja mellan dessa upplevelser och deras effekt på referensramens komponenter och aspekter, sin livssituation och de framförda symtomen och svårigheterna. I slutfasen fortsätter detta arbete och slutförs.

Aspekt ett – tillvarotillstånd Skuld och skam Individen har förmått ”tänka det otänkbara”, ”säga det osägbara” och ”uttrycka det som inte går att uttrycka” inför en annan människa. Han/hon är på väg att eller kan acceptera, försona sig med och förlåta sig själv och kanske andra i sitt tidigare liv. Om han/hon inte kan det, har han/hon ändå lärt sig att leva i nuet trots det förflutna. Tillvarotillstånden skuld och/eller skam kan inte längre förmörka nuet på samma sätt.

Identitetslöshet Individen fortsätter att förstå orsaken till sin känsla av eller tillvarotillståndet identitetslöshet. Han/hon kan skilja på ”ärren” efter traumat/tortyren, förlusten av ”identitetskänsla” och/eller känslan av att ”inte känna sig själv” som har orsakats av de här upplevelserna. Han/hon har också berättat om och bearbetat upplevelsen av identitetslöshet i det nya landet och har fått insikt i hur dessa känslor eller tillvarotillståndet komplicerades av upplevelsen av trauma och/eller tortyr.

Rotlöshet Individen har fått insikt i hur traumat/tortyren gett upphov till känslorna eller tillvarotillståndet. Nu kan dessa erfarenheter skiljas från den rotlöshet som orsakats av livet i exil. När individen väl blivit medveten om hur upplevelsen av trauma/tortyr har orsakat eller komplicerat känslan av rotlös-

© Studentlitteratur

309

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

het eller tillvarotillståndet, kan han/hon börja se, känna och acceptera de rötter som håller på att bildas eller redan vuxit ut i hans/hennes liv i exil. Aspekt två – adaptionscykeln Återuppväckandet av separation och förlust vid slutet av psykoterapi/stödarbetet kan komma individen att temporärt gå tillbaka i adaptionscykeln. Detta behandlas på samma vis som med flyktingen/invandraren. Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter När bearbetningen av de övergångsrelaterade omständigheterna avslutas, genomförs slutfasen på samma sätt som med flyktingen/invandraren. När man bearbetar slutfasen med komponenterna i de övergångsrelaterade omständigheterna bör man dessutom tänka på följande: Minskad självaktning På samma sätt som tidigare beskrivits i slutfasen av arbetet med flyktingen/invandraren har den traumatiserade/torterade flyktingen fått liknande insikter i orsakerna till varför han/hon känt minskad självaktning i det nya landet. Han/hon kan nu skilja den minskade självaktning som orsakats av trauma/tortyr och den minskade självaktning som framkallats av livet i det nya landet. Flyktingen ”blir” invandrare Eftersom individen har talat om effekterna av traumat/tortyren och bearbetat dem tillsammans med terapeuten/stödarbetaren, kan han nu förstå deras inverkan på denna komponent. Han/hon kan nu hantera följdverkningarna av sina tidigare upplevelser speciellt när det gäller det eventuella valet att återvända till hemlandet. Valet När valet ska göras kan individen som har upplevt trauma och/eller tortyr nu tänka igenom på vilket sätt detta kan påverka orsakerna till hans/hennes val. Med sina erfarenheter i minnet kan han/hon nu tänka igenom de positiva och negativa följderna av ett återvändande till hemlandet.

Slutresultat av slutfasen Individen kan fortsätta sitt liv i vetskap om att han/hon har förmått genomleva, överleva och höja sig över våld, förstörelse och smärta orsakade av 310

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

yttre omständigheter. Traumat/tortyren i det förlutna blir en del av individens historia och förmörkar inte längre ständigt hans/hennes tillvaro. Individen har förmågan att skilja det förflutnas lidanden från sin nuvarande situation. Förhoppningsvis har han/hon vid processens slut fått kraft att se lite ljus bryta igenom mörkret. Det förflutna kan inte glömmas eller strykas ut, men det får inte skymma och förstöra individens nya liv.

Fallbeskrivningar Följande två fallbeskrivningar illustrerar psykoterapin/stödprocessen med traumatiserade/torterade individer. Fallbeskrivning 15.1 återger stödarbete med en torterad manlig flykting. Fallbeskrivning 15.2 beskriver processen av långtidspsykoterapi med en kvinnlig flykting som upplevt krigstrauman från sin tidiga barndom tills hon flydde från hemlandet. Stödarbetsprocessen – psykologiska samtal – med en torterad manlig flykting presenteras i fallbeskrivning 15.1 och beskrevs först i kapitel 5, fallbeskrivning 5.3 (s. 87–88). Fallbeskrivning 15.1 Sammanfattning: Den manlige socialarbetaren arbetade med ungdomar från sin egen kultur. Han sökte hjälp för svåra känslor av alienation. Under bedömningsintervjuerna föreföll han att gå igenom flera tillvarotillstånd förutom främlingskap. Dessa var ensamhet, saknad och bitterhet. Man kom emellertid överens om att koncentrera arbetet på alienation (främlingskap), eftersom han tyckte att hans liv ”fungerade bra” bortsett från de här känslorna. Trots att han ständigt drömde mardrömmar ville han inte pröva drömarbete. Inledningsfasen Under de första mötena talade han överhuvudtaget inte om sig själv, bara om de svårigheter han hade i sitt arbete med tonåringar. Psykologen försökte fokusera på anledningen till att han sökte hjälp – hans svåra känslor av alienation från alla, till och med sin egen familj. Det påpekades att han intellektualiserade, kanske för att undvika att konfrontera sina egna svårigheter. Han försvann fram till möte 5. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 5 och 7): Möte 5: Han kom in i rummet. Det uppstod en lång tystnad. Sen förklarade han att han som 20-årig student suttit fängslad i 6 månader och torterats svårt så gott som dagligen. P: ”Jag talar inte om det. Min fru blir orolig om jag gör det. Och svenskarna förstår inte. Mina landsmän har alla gått igenom det. Det finns inte

© Studentlitteratur

311

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

mycket att säga.” T: ”Det låter så enkelt, så sakligt.” P: ”Det var det inte, men vad ska jag göra – gråta?” T: ”Varför inte?” Individen ryckte på axlarna och försökte byta samtalsämne. Psykologen insisterade. T: ”Berätta för mig om tiden i fängelset.” P: ”Det var så länge sedan. Vad har det att göra med hur jag känner mig 13 år senare?” T: ”Jag vet inte. Mardrömmarna kanske –?” Han bytte samtalsämne igen. Inledningsfasen kunde ha fortsatt på ett ytligt plan. Man började emellertid bearbeta tortyrupplevelserna. Det var svårt för honom. Han beskrev den fruktansvärda fysiska och psykiska tortyr han hade överlevt. Han kunde inte rationalisera de här upplevelserna, men visade sällan några känslor. Inte förrän psykologen kom in en dag i en mörkröd byxdress. Möte 7: Under första delen av mötet var han ovanligt tyst. Sedan blev han upprörd över en ändrad tid som de redan hade diskuterat och kommit överens om. Vid mitten av mötet sa han att han inte gillade hennes byxdress. Hon blev förvånad. T: ”Vad är det du inte gillar?” P: ”Jag vet inte. Kanske – färgen. Den klär dig inte. Du ser så hård ut.” T: ”Den är mörkröd – ” P: ”Jag tycker inte om färgen –” T: ”Det är en vanlig färg.” P: (Han tiger länge… ) ”Det är samma färg som militärens uniformer i mitt land.” T: ”Kan du gå närmare in på det?” P: ”Dödens färg, tortyrens färg, färgen på kvinnan som förhörde mig, färgen på männen som slog mig – och våldtog mig.” Sen började han gråta, han släppte ut den emotionella smärta som han hållit instängd så många år. P: ”Jag har aldrig berättat för nån att de våldtog mig.” Nu förstod psykologen varför han ända från början varit så misstänksam mot henne och hennes kontor. En kvinna hade förhört honom och sett på när han misshandlades och våldtogs. Mittfasen Individen förstod fortfarande inte på vilka sätt upplevelserna i fängelset och tortyren som han utstod för många år sedan men aldrig hade talat om hade påverkat känslan av alienation (främlingskap) i det nya landet. Det nära samarbete som hade utvecklats mellan honom och terapeuten gjorde det möjligt för honom att berätta om sina mardrömmar. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 13): P: ”Det var svårt att tro att de mardrömmar jag haft under alla dessa år kunde ha ett budskap till mig och att jag inte skulle ha varit så rädd för

312

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

dem om jag hade försökt dechiffrera dem. När du sagt det gick jag hem och tänkte: ’Nu har hon gått för långt’. Nu när vi har tittat på dem är jag inte längre rädd för att somna och få tillbaka dem. Jag kan fortfarande vakna svettig och skrikande. Men det håller på att bli bättre. I drömmen kan det hända att jag jagar mig själv. Det sa jag till dig och du höll med om det. Men vilken del av mig själv är det som jagar mig med samma vapen som jag blev torterad med i fängelset? … Revolutionen fortsätter i mina drömmar här i exilen i ett fredligt land. Hur kan det komma sig? Jag trodde på vad jag gjorde. Jag ångrar mig inte att jag gjorde det.” T: ”Kan det finnas någon del av dig som gör det?” P: ”Jag känner skuld mot mina vänner som inte överlevde.” T: ”Så i drömmen torterar du fortfarande dig själv för deras skull?” P: ”En del av mig själv gör det. Den andra delen springer bort från beslutet om jag verkligen förtjänar att bli torterad och från att övertyga torteraren om att jag är oskyldig.” T: ”Oskyldig?” P: ”Ja. Jag gjorde vad jag måste göra. Jag trodde på det.” T: ”Varför måste du då fortsätta att tortera dig själv i drömmen?” P: ”Det håller på att bli bättre. I min senaste dröm var det inte lika många som jagade mig och deras vapen såg inte lika farliga ut. Jag kände att jag inte måste springa lika fort.” Han började förstå att hans alienation och ensamhet berodde på att han kände sig olik alla andra för att han hade fängslats och torterats och blivit våldtagen. De andra tillvarotillstånden togs upp och bearbetades: ensamhet, saknad och bitterhet. Han började berätta om sina barndomsupplevelser. Han kände sig som en främling i grundskolan därför att han tyckte om att studera och de andra barnen retade honom. Under skoltiden hade han bara två nära vänner. De hade delat samma fängelsecell. Båda avrättades under hans fängelsevistelse. Slutfasen Han hade fått insikt i hur hans tidigare upplevelser i hemlandet av fängelse och tortyr påverkade anledningen till att han hade sökt hjälp – alienation – samt dessutom de andra aktuella aspekterna och komponenterna av referensramen. Utdrag av fallbeskrivning (från möte 15, 16, 19 och 23): Möte 15: Hemlandets språk (degradering av hemlandets språk) P: ”Jag träffade några personer från mitt land häromdagen och berättade för dem om min tid som politisk fånge. Först när jag kom hem på kvällen upptäckte jag att det var första gången jag kunde tala om det på mitt eget språk. Det kändes som om jag hade blivit befriat från ett språkfängelse – vad jag kan tala om och inte kan tala om – på mitt eget språk.”

© Studentlitteratur

313

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Möte 16: Exillandets språk: T: ”Nu när jag har talat om vad jag har gått igenom, all skräcken, känns det som om jag kan säga vad som helst på svenska. Jag är inte längre rädd för språket och att vara mig själv i det.” Han kunde ge uttryck åt sin bitterhet i samband med arbetet. P: ”Det är inte lätt att se dagens unga i Sverige i dag, som är så påverkade av amerikanska värderingar.” T: ”Särkilt inte för dig – som kämpade mot de där värderingarna, de är ju anledningen till att du måste fly.” P: ”Du själv då?” T: ”Jag har inte blivit torterad eller suttit i fängelse och gått i exil för den sakens skull.” P: ”Bli inte arg, du också.” T: ”Det stör mig att reklamen kan manipulera våra ungdomar. Men samtidigt inser jag att barn väljer sina egna värderingar.” P: ”Hur kan de göra det i det här samhället?” T: ”Det är svårt men jag tror att om man talar med sina barn om sina värderingar och de är konstruktiva och mänskliga, kommer de så småningom också att välja de värderingarna.” P: ”Det är inte lätt att beskriva sexuell tortyr för dig som är kvinna.” T: ”Jag vet.” P: ”De tvingade mig att masturbera i en cocacolaflaska medan de såg på. De hotade att slå sönder flaskan och kastrera mig med den. Jag avskyr när mina barn vill dricka den där smörjan.” T: ”Du kanske skulle kunna tala om för dem varför du avskyr det på ett sätt som de kan förstå.” Möte 19: P: ”Jag berättade för min son att de använde en cocacolaflaska i tortyren.” T: ”Hur reagerade han på det?” P: ”Han sa inte mycket. Han tittade på mig och rörde vid min axel och gick ut ur rummet. Men det har inte förekommit några cocacolaflaskor hemma efter det.” T: ”Du insåg nånting, och det gjorde han tydligen också.” Efter ännu ett par möten ville han avsluta stödarbetet. Vi bestämde ett datum för det sista mötet. Möte 23: (från det sista mötet). P: ”När jag började räkna hur många möten som återstod måste jag tvinga mig själv att gå hit. Jag ville inte. Jag ville ringa och avbeställa resten.” T: ”Jag vet – du ringde en gång.” P: ”Men du föreslog att vi skulle tala om det, och det gjorde vi – du påpekade att mina svårigheter med avslutningen hade med mina två bästa vänners död i fängelset att göra. Då jag vaknade en morgon och upptäckte att de hade blivit bortförda och avrättade … Först tyckte jag det verkade långsökt … Vad har avslutningen av det här med dem att göra? Men sen kom jag på att jag har berättat så mycket för dig – precis som jag gjorde för dem, när vi delade cell så länge – och sen var de döda.” T: ”Du delade inte bara cell med dem, ni hade varit vänner sedan barndomen … De kände till ditt liv och din familj …” P: ”Ja – precis som du – vi brukade prata om barndomen i cellen – och skratta och gråta … T: ”Som vi har gjort?” P: ”Ja, och ibland minns jag deras tankar och ord och deras skratt –” T: ”Som om de var en

314

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

del av dig?” P: ”Ja.” T: ”De kanske – deras innersta – är en del av dig, och det kanske jag också kan bli.” P: ”Vårt arbete tillsammans har redan blivit en del av mig. Jag förstår nu varför jag var så deprimerad.” T: ”Ja – och kanske mitt innersta, mina tankar och ord, är en del av dig …” P: ”Och ditt skratt tillsammans med mig – och dina tårar.”

Fallbeskrivning 15.2 illustrerar en stödjande långtidspsykoterapiprocess med en traumatiserad kvinnlig flykting. För att helt förstå processen hänvisas till fallbeskrivning 5.37 (s. 136–137) i kapitel 5 och bedömning av bedömningsprotokoll 13.2 (s. 258–260) i kapitel 13. Fallbeskrivning 15.2 Inledningsfasen Tre månader före behandlingen samt under bedömningen och de inledande mötena låg kvinnan på sjukhus efter ett allvarligt självmordsförsök. Hon var misstänksam och rädd för alla människor. De första mötena koncentrerades på att vinna hennes förtroende och etablera ett samarbete. Kvinnan talade utan uppehåll och blandade historier från det förflutna i sitt krigshärjade hemland och nuet i exil. Hennes känslor växlade oavbrutet – från manisk upprymdhet till djup förtvivlan. Hon vandrade fram och tillbaka i rummet eller satt passiv med slutna ögon. Terapeuten kände att hon hade kommit fram till en bedömning av de främsta orsakerna till hennes lidande och försökte nu ta reda på mer om kvinnans referensram och hennes självdestruktiva beteende. I förhoppningen om att kunna leda henne till ett rum inom henne själv där hon kunde bearbeta de tidigare och nuvarande orsakerna i sitt liv som lett till att hon försummade sitt barn, till psykosen och självmordsförsöket. Det var svårt att pussla ihop bitarna i den biografi som kvinnan gav henne på engelska, svenska och ibland på sitt eget språk (som terapeuten inte kunde ett ord av). Terapeuten lyssnade och försökte skapa en lugnande stämning. De svåra psykologiska problemen föreföll att ha orsakats av en livskris (separation och skilsmässa), hennes psykotiska rotlöshet, grundad på verklighet och hennes flykting-/invandrarsituation – efter 6 års exil och isolering, osäkerhet och rädsla, vållad både av hennes före detta man och av livet i det nya landet. Kvinnan avslöjade att hon ständigt blivit psykiskt och fysiskt misshandlad av mannen. Fram till skilsmässan hade hon levt totalt isolerad med barnet i en lägenhet i en förort till en medelstor stad. Hennes äktenskap hade arrangerats av hennes familj och hon hade bara känt honom en kort tid när de flydde från sitt krigshärjade hemland. Det var första gången hon lämnade sin by och sitt land. Efter skilsmässan hade hon arbetat som maskinskriverska i 3 månader. Sedan gick hon in i ett manodepressivt psykotiskt tillstånd och barnet placerades i ett fosterhem. Strax efteråt försökte hon ta livet av sig.

© Studentlitteratur

315

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Inledningsfasen bekräftade bedömningen. Förutom av det framträdande tillvarotillståndet rotlöshet och hennes flykting-/invandrarsituation komplicerades referensramens aspekter av flera andra tillvarotillstånd: främlingskap, saknad, längtan, degradering av hemlandets språk, degradering av hemlandets värderingar, skuld, sorg. Det blev klart att referensramens komplikationer, särskilt rotlöshet och hennes livskris hade utlöst ett återuppvaknande av hennes traumatiska tidiga barndomsupplevelser av kriget och dess grymheter (ständiga flygräder, bombningar och soldater som invaderade byn). Kaoset, skräcken och den ordlösa ångesten från de där tidiga upplevelserna hade svårt komplicerat hennes rotlöshet, de andra aspekterna och komponenterna samt symtomen och svårigheterna. Mot slutet av inledningsfasen kände sig kvinnan mer förtrogen och tryggare med terapeuten och processen. Hennes berättelser från förr och nu blev mer sammanhängande och begripliga. Terapeuten frågade henne inte om hennes tidigare liv. Kvinnan tog själv upp det. Hon talade om sin familj och sin skuldkänsla gentemot dem. Hon tyckte att hon hade ”lämnat dem kvar i det alltjämt krigsdrabbade landet”. Hon berättade sina barndomsminnen av krigets grymheter. Hennes minnen blandades ofta med psykotiska tankar. Under den här fasen och i början av mittfasen talade terapeuten mest om ”här och nu”. Kvinnan släpptes ut från sjukhuset. Barnet var alltjämt kvar hos fosterföräldrarna. Mittfasen Arbetet under inledningsfasen hade hjälpt kvinnan att lämna sin psykotiska värld. Hon kunde arbeta mer aktivt på orsakerna till sin rotlöshet som grundade sig på hennes förflutna och nuvarande liv och hennes relation till barnet. Hon berättade hemska minnen från sina krigsupplevelser alltifrån barndomen, sitt arrangerade äktenskap och slutligen från livet i exil. Nu var hennes beskrivningar helt sammanhängande. Hon började kunna skilja ut de verkliga minnena från de inbillade (eller psykosen). I viss mån kunde hon gå in på dem och uppleva smärtan – ångest, skräck, vrede, sorg. Hon började förstå vad som var orsaken till hennes rotlöshet. Samtidigt arbetade hon på de andra tillvarotillstånden och sin livskris och på vad sätt dessa komplicerades av de traumatiska upplevelserna, till exempel skuldkänslan över familjen som alltjämt var kvar i det krigsdrabbade landet, samt också hur hon försummat sitt barn. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 38, 51 och 75): Möte 38: P: ”Jag kunde inte ta hand om min dotter här i Sverige – jag var alltid arg på henne och ibland slog jag henne – för att min familj var kvar i kriget,” T: ”Vad menar du med det?” P: ”Strax innan min före detta man reste kom han på att jag hade försökt skicka pengar till min familj. Han slog mig. Under åren som gått brukade han säga att jag inte förtjänade att leva här i ett fredligt land och att han

316

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

skulle skicka tillbaka mig. Efter skilsmässan var jag säker på att han skulle skicka tillbaka mig. Jag blev tokig. Jag kunde inte ta hand om varken mitt barn eller mig själv. Då var det en socialarbetare på sjukhuset som tog reda på saken åt mig. Han hade inte rätt till det.” T: ”Du var kanske inte tokig, bara skräckslagen för att skickas tillbaka till kriget. Du blev själv ett 5-årigt barn. Rädd för flygräder och soldater. En 5-åring kan inte ta hand om en annan 5-åring.” P: ”Ja! Ja! Det var allt jag såg som barn – krig och bomber, soldater som slogs, tanks. Det hjälpte inte att min familj hade det bra ställt. Mamma var alltid nervös. Hon slog oss ibland – Vi förlorade allt vi ägde. Nu lever de som fattiglappar där.” T: ”Och du känner dig skyldig.” P: ”Ja, men nu vet jag att när jag får kontakt med dem ska jag försöka göra vad jag kan – varken mer eller mindre – tack vare våra samtal.” Terapeuten uppmuntrade henne att tala om sitt barn. Det behövdes bara några möten innan kvinnan förstod att hennes vrede mot barnet och att hon försummade det berodde på hennes skuldkänslor för att hon och barnet levde i fred medan hela hennes familj bodde kvar i det krigsdrabbade landet. P: ”Jag lät det gå ut över henne, min egen dotter.” Tillvarotillståndet grundades på hennes år i exil och den förträngda skuldkänslan som hon vände i vrede och försummelse av barnet. P: ”Hon vet inte vad krig är.” Efter en tid blev kvinnan inte bara medveten om sin vrede utan också om sin avund och bitterhet mot barnet. Hon blev deprimerad när hon förstod att hon hade känt på det viset och låtit sina egna svårigheter gå ut över barnet. Gradvis insåg hon också att hon hade försummat sin dotter och ”blivit arg på” henne för att hon saknade sin far. Hennes vrede och besvikelse över den före detta mannen som övergav dem när han reste till ett annat land tog sig uttryck i försummelsen och vreden mot barnet, psykosen och självmordsförsöket. När hon förstod detta gick hon in i en djup depression som varade i flera veckor. Terapeuten befarade ett återfall i självmordstankarna. I stället kom kvinnan in en dag. Möte 51: P: ”Jag har sagt till myndigheterna att jag är bra nu. Jag vill ha tillbaka mitt barn. De sa att min dotter får komma hem om du går med på det.” Efter några veckor fick barnet komma hem till henne på heltid. När arbetet började befann hon sig fortfarande i det första stadiet av adaptionscykeln: ankomst, trots att hon vistats i det nya landet i 6 år. Vid mittfasen flyttade hon in i det andra stadiet, möte. Flera av jämförelserna och konflikterna mellan hemlandet och det nya landet hade bearbetats och granskades fortfarande under slutfasen. Detta hade en positiv inverkan på relationen till hennes dotter.

© Studentlitteratur

317

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Möte 75: P: ”När min dotter började skolan, började hon säga emot mig och jag blev sårad. Jag blev arg. En dag skrek hon till mig: ’Min fröken låter oss säga emot’. ’Vad menar du?’ frågade jag. ’Du måste alltid lyda din fröken.’ ’Nej!’ sa min dotter, ’hon säger att vi kan diskutera om allt i skolan och hemma.’ Jag tänkte på det. I Sverige kan barnen ifrågasätta det som sägs. Det tillåter inte min kultur. Sedan dess försöker jag prata med henne. Vet du, jag har upptäckt att hon är klyftig – och ofta har rätt!” Kvinnan fortsatte att bearbeta de aktuella svårigheterna inom referensramen och sin livskris och blev medveten om hur aspekterna och komponenterna hade komplicerats av traumat och slutligen gett upphov till hennes symtom och svårigheter. Hennes ångest och skräck för att leva i en helt främmande och annorlunda omgivning hade försvunnit. Nu gav hon uttryck åt ambivalens inför det nya landet och åt drömmen om att återvända. Terapeuten uppmuntrade henne att uttrycka sina känslor och tankar om ambivalensen och drömmen om att återvända. Yttre förändringar började inträffa under mittfasen som fortsatte under en period av år. Det vill säga, hon började skaffa sig rotfäste i livet med dottern. Hon började lära sig språket, få vänner och arbeta. Men tidvis upplevde hon en stark inre smärta och förvirring på grund av komplikationerna i sin referensram, speciellt rotlösheten som orsakats av livet i exil i kombination med de traumatiska barndomsupplevelserna och familjen som alltjämt fanns kvar i det krigshärjade landet. Hon blev djupt deprimerad och gick in i ett temporärt psykotiskt stadium och kunde inte längre ta hand om sitt barn. Eftersom hon inte hade något nätverk av släktingar placerades dottern i fosterhem. Slutfasen Hon fick större insikt i hur de traumatiska krigsupplevelserna hade påverkat henne. Hon lärde sig känna igen när ”ärren från barndomen värkte” och hon var på väg att gå in i en djup depression eller ett psykotiskt stadium. Hon hade en förståelsefull kontakt med fosterföräldrarna som bodde i närheten. När det blev nödvändigt kunde hennes dotter få bo hos dem. Hon hade också fått insikt i sina symtom, sin livskris och sin referensram. Hon kunde skilja mellan den rotlöshet som orsakades av livet i exil och den som orsakats av krigstrauman. Hon fortsatte att bygga upp livet i exil för sig själv och sin dotter. Hon bearbetade referensramens olika komponenter och aspekter och började acceptera livet i exil trots sin ambivalens och drömmen om att återvända.

318

© Studentlitteratur

15 Trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete

Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 125): P: ”Innan jag gick i terapi kunde jag inte acceptera mina tvivel om livet i Sverige. Det gjorde för ont eftersom jag visste att jag lever här utan rädsla för att kriget ska komma. Det finns tillräckligt med mat. Min dotters skola kommer inte att bli bombad. Och ändå var jag olycklig och deprimerad över att vara här och jag avskydde mig själv. Nu kan jag medge för mig själv och för dig och andra att jag saknar mitt land, trots kriget. Det finns fortfarande saker där som jag gillar bättre än här. Ibland är jag inte säker på att det är värt allt jag förlorade. Ja, ibland känns det så, men jag kan åtminstone säga det och inte låta det äta mig inifrån.” Till slut fann hon med hjälp av Internationella Röda korset några av sina skingrade familjemedlemmar i hemlandet och i exil i andra länder. Hon återföll fortfarande (fast mindre ofta och under kortare perioder) i ett depressivt eller psykotiskt stadium – som alltjämt syntes vara hennes försvar mot rotlöshetens smärta. En positiv yttre förändring var att hon blev antagen till ett vuxengymnasium. Det terapeutiska arbetet kunde ha fortsatt, men terapeuten kunde inte det, av personliga skäl. Flera år senare ringde kvinnan till terapeuten som nu bodde i en annan del av landet och berättade att hon blivit färdig med sin utbildning och arbetade med gamla i kommunens tjänst. Hon tyckte mycket bra om arbetet, sa hon, och det gick bra i skolan för hennes dotter som nu var 11 år. P: ”Vi har vänner båda två. I sommar ska vi träffa min bror och hans familj. Jag har inte sett honom på 15 år. Jag har aldrig träffat hans barn. De bor i Kanada. Min mamma mår bra. Hon ville inte flytta från vårt land. Jag skickar henne lite pengar varje månad. Jag talar med henne i telefon. En dag kanske vi kan ses igen.”

© Studentlitteratur

319

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren Detta kapitel beskriver referensramens tillämpning i terapi och stödarbete med flyktingfamiljer, traumatiserade/torterade flyktingfamiljer och invandrarfamiljer. Sådana delar av referensramen som är unika i sammanhang med familjen diskuteras i detalj. Två fallbeskrivningar illustrerar processen.

Flykting- och invandrarfamiljen Det kan verka svårare för en terapeut/stödarbetare att arbeta med en familj från en annan kultur eller ett annat land eftersom det finns otaliga yttre och inre kulturella skillnader. Samarbetet och förtroendet kan verka svårare att uppnå. I familjelivet finns det emellertid fler likheter än skillnader. Alla familjer har vissa relationer, vissa roller intas av familjemedlemmarna, och de har ett särskilt sätt att uttrycka sig sinsemellan. Varje familj är unik i sin allmänna enighet och samhörighet, sina dispyter och maktspel. Det kan finnas familjeregler för vad familjemedlemmen kan säga och inte säga och göra och inte göra inom familjen och ute i samhället. Varje familj är unik i sitt sätt att ansluta sig till, strunta i eller protestera mot kollektivets förhärskande livsstil och traditioner. Inom ett land eller en kultur kan vidden av familjens nätverk och det psykologiska och ekonomiska ansvaret variera. I vissa kulturer definieras den närmaste familjen som föräldrarna och deras barn. I andra räknas också far- och morföräldrar och ibland fastrar och mostrar, farbröder, morbröder och kusiner till den närmaste familjen. Redan vid ankomsten till det nya landet kan familjerollerna börja förändras. I ett interneringsläger kan familjer med olika bakgrund leva tillsammans i en instängd miljö, som leds och organiseras av andra. Under obestämd tid är alla familjemedlemmarna beroende av andra för sina elementära behov. Faderns och moderns beslutsfattande roll kan ha ändrats. Barnen kan bli mer oberoende av sina föräldrar. Effekten av dessa förändrade roller kan kvarstå länge efteråt och skapa förvirring och konflikter. Komplikationer och svårigheter i det nya landet kan ge upphov till motsättningar och konflikter inom familjen under åratal. 320

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

Missförstånd och kommunikationssvårigheter kan uppstå mellan familjemedlemmar, mellan familjen och människor i yttervärlden och även under psykoterapins/stödarbetets gång (Ackerman, 1958; Winnicott, 1965; Richter, 1974; Minuchin och Fishman, 1981). Men om terapeuten/stödarbetaren kan identifiera och förstå familjens symtom och problem och genomskåda de ytliga skiljaktigheterna, känner han/hon igen likheterna i familjestrukturen och svårigheterna inom den. Med respekt för och kunskap om kulturella olikheter kan vårdgivaren se de underliggande likheterna. Han/hon kan då arbeta med och försöka avhjälpa familjens svårigheter.

Målen Målen för familjeterapi/stödarbete med flykting-/invandrarfamiljen ska vara desamma som för alla andra familjer, det vill säga att förbättra familjens förmåga att kommunicera med varandra på ett öppet, konstruktivt sätt.

Processen Beroende på vilken familjeterapimetod som används följer processen samma vägar som för andra familjer. Flyktingens och invandrarens referensram integreras i den familjeterapeutiska/stödjande processtekniken i stort sett på samma vis som beskrivs i kapitlen 13-15 och 17. Terapeuten/stödarbetaren bör alltid hålla i minnet de faktorer som beaktas i arbetet med människor från andra kulturer.

Referensramen Referensramen tillämpas på varje familjemedlem på samma sätt som tidigare beskrivits i relation till individen. För att få insikt i orsakerna till familjens symtom och svårigheter kartlägger man varje familjemedlems flykting-/invandrarsituation och referensramens komponenter och aspekter. Detta görs under bedömningen och inledningsfasen och beaktas under hela processen.

Symtom och svårigheter Först tittar man på de allmänt förekommande symtom och svårigheter familjen förefaller att gå igenom. Sedan undersöker man det sätt på vilket varje familjemedlem hanterar flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter och aspekter samt varje familjemedlems speciella sätt att ge uttryck åt familjens problem. © Studentlitteratur

321

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

I arbetet med traumatiserade/torterade familjer är det viktigt att tänka på att varje familjemedlem har gått igenom och överlevt dessa erfarenheter på olika vis. Några familjemedlemmar har kanske inte någon direkt erfarenhet av trauma/tortyr. Men följdverkningarna kan drabba alla familjemedlemmar. Arbetet med den traumatiserade/torterade familjen diskuteras i ett särskilt avsnitt nedan. Speciellt när det gäller referensramen är det viktigt att tänka på följande: – Varje familjemedlem upplever flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter och aspekter på olika sätt. – Varje familjemedlem kan påverkas av de andra familjemedlemmarnas flykting-/invandrarsituation och komponenter och aspekter i referensramen. De svårigheter som en familjemedlem har på grund av flykting-/invandrarsituationen, komponenterna och aspekterna kan orsaka och komplicera de andra familjemedlemmarnas svårigheter. – En eller flera familjemedlemmar kan ha svårigheter inom olika delar av referensramen. – Familjemedlemmar som inte upplever några svårigheter kanske inte vet hur de ska umgås med familjemedlemmar som gör det; de kanske undviker dem eller hyser blandade känslor av oro, sorg och/eller aggressivitet gentemot dem. – En del familjemedlemmar kan känna skuld och illojalitet för att de inte delar de andra familjemedlemmarnas svårigheter inom referensramen. – Eller också identifierar de sig med dem. – Familjemedlemmar som går igenom svårigheter kanske inte fungerar som de ska i familjen eller hyser blandade känslor mot dem som inte har några svårigheter. – Allt som nämns ovan kan leda till missförstånd, dispyter, allvarliga konflikter, misshälligheter inom familjen och kan leda till separation eller skilsmässa. – När det gäller den traumatiserade/torterade familjen kan flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter och aspekter ytterligare kompliceras av dessa upplevelser.

Bedömningsintervjuer Bedömningsintervjun med varje familj liknar den intervju som beskrivs för individuell terapi (se kapitel 13). Symtom och problem bedöms för varje familjemedlem. Det sätt varpå svårigheterna påverkar familjen som helhet fastställs, särskilt med tanke på av vilken anledning de har sökt hjälp.

322

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

Familjemedlem(mar) som upplevt trauma/tortyr bedöms individuellt på samma sätt. Jämsides med bedömningen av varje familjemedlem bör man också notera följande:

Symtom och svårigheter – På vilket sätt orsakar eller komplicerar den enskilda familjemedlemmens symtom och svårigheter de andra familjemedlemmarnas och hela familjens sådana? – På vilket sätt har den enskilda familjemedlemmens tidigare emotionella och/eller existentiella ifrågasättande, livsförändringar eller livskriser påverkat de andra och familjen som helhet? – På vilket sätt har varje familjemedlems symtom och svårigheter orsakat eller komplicerat skälen till att familjen sökt hjälp? – I en familj med tidigare upplevelser av trauma/tortyr, hur påverkar dessa upplevelser hela familjens svårigheter och anledningen till att de sökt hjälp?

Referensramen Varje komponent och aspekt av varje familjemedlems nuvarande livssituation och svårigheter granskas noga i samband med hela familjens symtom och problem, särskilt sådana för vilka de sökt hjälp. – På vilket sätt kan de komponenter och aspekter som varje familjemedlem går igenom påverka andra familjemedlemmar? – Kan en eller flera familjemedlemmars komponenter och aspekter orsaka eller komplicera familjens symtom och svårigheter och/eller anledningen till att de sökt hjälp? – På vilket sätt orsakar de komponenter och/eller aspekter som en eller flera av familjemedlemmarna går igenom spänningar och konflikter inom familjen? Är dessa konflikter öppna eller gömda, dolda och/eller omedvetna? – Kan familjen göras medveten om olikheterna i fråga om varje familjemedlems komponenter och aspekter i referensramen? – Kan några sådana konflikter mildras?

Flykting-/invandrarsituationen Varje familjemedlem kan uppleva flykting-/invandrarsituationen på olika sätt. Som en följd av dessa olikheter kan missförstånd och konflikter uppstå.

© Studentlitteratur

323

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Aspekterna Aspekt ett – tillvarotillstånden I fråga om följande tillvarotillstånd bör man tänka på:

Skuld och skam Inom en familj känner en medlem skuld och/eller skam över något i samband med tidigare upplevelser i hemlandet som de andra familjemedlemmarna känner till eller inte känner till. Sådana känslor av skuld och/eller skam, eller tillvarotillståndet, kan komplicera familjelivet. Om några familjemedlemmar vet om orsaken till känslan av skuld och/eller skam, kan var och en reagera olika mot individen på grund av detta (från omsorg och omtanke till agg och motvilja). Om familjemedlemmarna inte känner till orsaken till individens skuldkänsla och han/hon bär på den under tystnad och i hemlighet, kan det komplicera både hans/hennes och de andra familjemedlemmarnas nuvarande livssituation. Både kända och okända känslor av skuld och skam kan skapa svårigheter inom familjen.

Separation och förlust Varje familjemedlem kan gå igenom känslan av eller tillvarotillståndet separation och förlust på olika sätt. De kan vara ur stånd att hjälpa varandra därför att de själva lider, eller inte lider alls. Detta kan orsaka konflikt och svårigheter inom familjen.

Degradering av hemlandets språk Varje familjemedlem accepterar och använder modersmålet och det nya landets språk på olika sätt. Varje familjemedlem kan påverkas av degradering av språket på olika sätt, i båda språken. Det kan äga samband med barndomsupplevelser, relevanta bakgrundsomständigheter samt även med vid vilken ålder han/hon lärde sig hemlandets språk och det andra språket. Barn kan skämmas över sina föräldrars språk och vice versa. Brist på språkförståelse i endera språket orsakar feltolkningar och missförstånd mellan familjemedlemmar, vilket kan leda till dispyter och även allvarligare konflikter.

Degradering av hemlandets värderingar Varje familjemedlem kan uppleva degradering av värderingar individuellt eller som familj, på olika sätt. En familjemedlem kan av de andra anses vara orsak till eller komplicera familjens degradering av värderingar, det vill

324

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

säga den tonåring eller vuxne som inte rättar sig efter familjens livsstil, religion, traditioner och/eller politiska åsikter.

Underlägsenhet Det kan finnas spänningar eller konflikter mellan den familjemedlem som känner sig underlägsen eller går igenom tillvarotillståndet och dem som inte känner på det viset och som fått en bra start i det nya samhället.

Identitetslöshet En familjemedlem som lider av känslan eller tillvarotillståndet identitetslöshet kan orsaka allvarliga svårigheter för andra familjemedlemmar.

Rotlöshet Känslan och upplevelsen av rotlöshet eller det tillvarotillstånd som en familjemedlem upplever kan allvarligt påverka andra familjemedlemmar.

Bitterhet Om en familjemedlem upplever känslor av bitterhet eller tillvarotillståndet är det påfrestande för de andra. Det kan komplicera deras egna problem och/eller leda till att de undviker den bittra individen, eller till konflikt.

Misstänksamhet Genom åren i det nya landet kan varje familjemedlem hysa tankar av misstänksamhet, grundade på allt som är nytt och annorlunda. Men om det leder till tillvarotillståndet hos en eller några familjemedelmmar, kan det orsaka missämja inom familjen, konflikt eller separation.

Fördomar – att hysa fördomar En eller flera familjemedlemmar kan hysa fördomar som en följd av upplevelser i hemlandet eller i det nya landet. Om andra familjemedlemmar inte har fördomar, kan det skapa missämja inom familjen. – att utsättas för fördomar Varje familjemedlem påverkas av fördomsfulla attityder/handlingar ute i samhället som en annan familjemedlem utsätts för. Det kan leda till att de © Studentlitteratur

325

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

själva blir fördomsfulla mot invånarna i det nya landet och/eller att de isolerar sig. En familjemedlem kanske inte vill erkänna de fördomar man har. Å andra sidan kan en annan familjemedlem ha en överdriven uppfattning om fördomarna ute i samhället eller också kan det rentav vara inbillning. På grund av samhällets fördomar kan en familjemedlem förneka sin bakgrund på olika sätt. De här olika attityderna till och upplevelserna av fördomar kan skapa svårigheter mellan familjemedlemmarna.

Syndabocken: ett syndrom – att vara syndabock Familjemedlemmarna kan uppleva och reagera på att vara syndabock på liknande sätt som när det gäller känslan av eller tillvarotillståndet fördomar. – att känna sig som en syndabock Somliga familjemedlemmar känner sig inte som en syndabock i det nya landet, medan andra gör det; det kan leda till missämja och konflikter inom familjen.

Aspekt två – adaptionscykeln Det är viktigt att kartlägga i vilket stadium av adaptionscykeln varje familjemedlem befinner sig och effekterna av vars och ens cykel på de andra och på familjen som helhet. Varje familjemedlem anpassar sig till det nya landet på sitt eget sätt och går igenom adaptionscykelns stadier på olika vis. Ändå påverkas varje familjemedlem av de andras adaptionscykel. Om de befinner sig på olika stadier kan de olika adaptionscykler i sig själva orsaka konflikter i familjen. Adaptionscykeln komplicerar också de andra delarna av referensramen och familjens svårigheter.

Aspekt tre – barndomsupplevelser Att samla in så mycket information som möjligt om varje familjemedlems barndomsupplevelser kan underlätta att förstå familjen och dess uppbyggnad och dynamik. Varje persons barndomsupplevelser påverkar hans/hennes reaktioner på familjelivet. Var och en har haft sina unika barndomsupplevelser. Föräldrar i flykting-/invandrarfamiljer kan ha haft helt annorlunda barndomsupplevelser och andra relevanta bakgrundsomständigheter än sina barn. Detta kan komplicera flykting-/invandrarsituationen och varje familjemedlems komponenter och aspekter. Olika barndomsupplevelser kan i sig själva leda till brist på förståelse och konflikter inom familjen.

326

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter Vid sidan av barndomsupplevelserna är det också viktigt att ta hänsyn till varje familjemedlems relevanta bakgrundsomständigheter i hemlandet och det nya landet. De förändringar varje person har upplevt efter ankomsten till det nya landet och hur dessa förändringar påverkar relationerna inom familjen bör också beaktas. Olikheter i de relevanta bakgrundsomständigheterna kan framkalla svårigheter inom familjen. – Respekterar och förstår familjemedlemmarna varandra när det gäller de relevanta bakgrundsomständigheterna? – Behandlas olikheterna i familjemedlemmarnas relevanta bakgrundsomständigheter på ett konstruktivt vis? – Eller orsakar de spänningar och konflikter? Beträffande de relevanta bakgrundsomständigheterna är det nödvändigt att känna till följande:

Varje familjemedlems ålder vid ankomsten och för närvarande Varje familjemedlems ålder vid ankomsten och för närvarande kan på olika sätt påverka varje individ och familjen som helhet under hela deras livstid i det nya landet. Familjemedlemmarna kan ha olika perspektiv på livet i det nya landet på grund av detta.

Kön och könsroller Varje familjemedlems könsroll i hemlandet och eventuella förändringar i det nya landet är viktiga faktorer vid bedömningen. Barn och tonåringar identifierar sig lätt med könsrollerna i det nya landet (McGoldrick, 1982; Sylvander, 1982). Detta kan orsaka konflikter och kriser i familjen (Sluzki, 1979).

Hemland Några av familjens barn kan ha kommit till det nya landet som små eller är födda där. Vilket land är deras hemland? Vad har de för inställning till hemlandet? Diskussioner om hemlandet kan orsaka konflikter inom familjen.

Miljö Det kan ta tid för en familjemedlem som vant sig vid en viss miljö att vänja sig vid levnadsomständigheterna i en ny miljö. Till en början och

© Studentlitteratur

327

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

kanske under en längre period kan detta leda till missförstånd och konflikter inom familjen.

Landskap En familjemedlem kan vara van vid ett annat landskap och påverkas av scenförändringen när han/hon möter ett annat land och börjar ett nytt liv där.

Klimat En del familjemedlemmar anpassar sig lätt till en klimatförändring, andra gör det inte. En familjemedlem kan påverkas negativt av ett kallt eller varmt klimat eller klimatförändringar om de inte har växt upp med dem. Barn som växer upp eller är födda i det nya landet kan ha svårt för att förstå föräldrar och syskon som inte kan anpassa sig till klimatförändringen.

Kultur Varje familjemedlem måste finna sig i de kulturella skillnaderna mellan hemlandet och det nya landet. Det är en livslång process. Var och en måste göra personliga kompromisser och kompromisser inom familjen som kan leda till missämja och konflikter.

Religiös bakgrund Den religiösa övertygelsen kan vara olika mellan familjemedlemmarna och stundom leda till allvarliga konflikter, speciellt om religiöst förtryck var skälet till att familjen måste fly från hemlandet. Varje familjemedlem kan ha olika inställning till religionen och sättet att tillämpa den. Yngre familjemedlemmar kan vara mer öppna för eller indirekt påverkade av majoritetsbefolkningens religiösa tro. De kan börja förlora intresset för, vara likgiltiga för eller rentav opponera sig mot föräldrarnas tro.

Politisk bakgrund På samma sätt som när det gäller religionen kan varje familjemedlem ha andra politiska åsikter eller ha skaffat sig sådana i det nya landet, vilket kan leda till konflikter inom familjen. Om politiska idéer är skälet till att familjen tvingades fly från hemlandet, kan det påverka deras inbördes relationer.

328

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

Hudfärg och utseende Familjer som kommer till ett land vars majoritetsbefolkning har en annan hudfärg och/eller annat utseende kan uppleva sig själva som avvikande. Detta påverkar familjemedlemmarna på olika sätt. Beroende på flykting-/invandrarsituationen och hur varje person bemöts av invånarna kan olikheter i utseendet bli mindre betydelsefulla eller påverka varje familjemedlem negativt – speciellt om en familjemedlem har otillräckliga kunskaper om sitt land och sitt kulturella utsprung. Familjemedlemmarna kan isolera sig och undvika kontakt med invånarna. Barn och ungdomar kan acceptera sin annorlunda hudfärg och/eller utseende eller känna sig förbittrade på sig själva eller sina föräldrar.

Etnisk bakgrund En familj vars etniska identitet skiljer sig från det nya landets kan möta de ovan beskrivna problemen. Barn och ungdomar som växt upp i ett homogent samhälle med en annan etnisk bakgrund och har en etnisk identitet som de är stolta över har lättare för att acceptera sig själva och sitt annorlunda utseende i det nya landet. Men det kan uppstå svårigheter om familjemedlemmarna har olika inställning till etniska frågor.

Samhälle Varje familjemedlem kommer till det nya landet med ett visst sätt att uppträda, format av samhället i hemlandet. Varje familjemedlem måste lära sig hur det nya samhället fungerar. En familjemedlem kanske uppträder olämpligt i det nya samhället. En annan kan utnyttja det nya landets resurser på ett konstruktivt sätt. Detta kan leda till missämja inom familjen.

Språk Varje familjemedlem kan ha olika färdigheter i modersmålet och i det nya språket. Detta kan leda till misstolkningar som skapar konflikt (Greenson, 1950; Kaplan, 1961).

Utbildning Olikheter i utbildningen mellan familjemedlemmarna kan leda till missförstånd och konflikter.

© Studentlitteratur

329

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Arbete Familjemedlemmarna kan ha haft en viss typ av arbete eller yrke i hemlandet. Det kan vara omöjligt att få samma slags arbete i det nya landet. De familjemedlemmar som arbetade i hemlandet kanske inte kan hitta något jobb i det nya landet. En familjemedlem kanske får en passande anställning men andra får det inte. Det kan skapa rollförändringar och en familjemedlem kan känna minskad självaktning och bli avundsjuk på en annan.

Socioekonomisk bakgrund De vuxna i alla familjer kan ha olika social och ekonomisk bakgrund. Också när det gäller flykting-/invandrarfamiljen måste man tänka på detta för att förstå deras reaktioner mot varandra i det nya landet, särskilt i tider av svårigheter då individen kan regrediera till tidigare beteendemönster.

Aspekt fem – skälet I många år efter ankomsten kan skälet påverka det inbördes förhållandet mellan medlemmarna i flykting-/invandrarfamiljen. Var och en kan reagera positivt eller negativt vid olika tider till de två viktigaste komponenterna i skälet: varför han/hon lämnade hemlandet och varför man valde det nya landet. Beroende på flykting-/invandrarsituationen och referensramen samt också vars och ens livssituation kan skälet ge upphov till svårigheter både i sig och mellan familjemedlemmarna. Medlemmar i invandraroch flyktingfamiljer som kan besöka eller återvända till hemlandet kan ständigt påverkas av skälet. Det kan bli orsaken till separation eller skilsmässa.

Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter Tidigare upplevelser i hemlandet Alla familjemedlemmar, även de barn som anlände som små och som föddes i det nya landet, kan under hela livet påverkas av tidigare upplevelser i hemlandet och speciellt av upplevelser av trauma/tortyr i samband med dessa. De här upplevelserna kan föra medlemmarna i en familj närmare varandra eller skapa svårigheter och kaos. De yttre ärren kan vara en ständig påminnelse om det förflutna. Även utan ärren kvarstår upplevelserna som skuggor som hemsöker nuet. En del familjemedlemmar kan vilja lägga det förflutnas upplevelser bakom sig och börja på nytt. De vill vanligen inte berätta om dessa upplevelser för andra människor. De vill inte påminnas

330

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

om dem eller betunga andra, inklusive familjemedlemmar som inte direkt varit med om dem. De döljer en del av sin livserfarenhet, en del av sig själva, som kan påverka dem negativt medvetet eller omedvetet i lynneskast, depressioner, och så vidare, och dessutom i överbeskydd av andra. Ingenting av detta verkar begripligt för andra familjemedlemmar som inte vet något om de tidigare upplevelserna i hemlandet. Å andra sidan, när alla familjemedlemmarna känner till fakta, kan den som utsatts för de här upplevelserna väcka oro, skuldkänslor, överbeskydd och en överdriven känsla av ansvar hos de andra. De kan hysa tankar och fantasier kring upplevelserna och påverkas av dem på samma sätt som de familjemedlemmar som verkligen har varit utsatta för dem.

Ambivalens Inom flyktingfamiljen kan det finnas känslor av ambivalens mot det nya landet. Man har ofta flytt för en eller två familjemedlemmars skull. Pressen som livet i exil har tvingat på dem kan ibland komma en familjemedlem att bli förbittrad på den/de andra för vars skull han/hon flydde. Konflikter, separation och skilsmässa kan bli följden. En eller flera familjemedlemmar kan återvända till hemlandet och splittra familjen, skilja barn och föräldrar åt i många år, ibland för alltid. I invandrarfamiljen kanske det bara var en familjemedlem som beslöt att man skulle lämna hemlandet och leva i det nya landet. De andra kan känna sig ambivalenta och förbittrade och detta kan leda till konflikter, separation och skilsmässa.

Drömmen om att återvända (Se också kapitlen 14–15 och 17 – Drömmen om att återvända.) Drömmen är olika för flyktingen och invandraren. Flyktingen kan inte återvända till hemlandet, men invandraren kan det. Inom flyktingfamiljen kan det emellertid finnas en eller flera medlemmar som kan besöka eller återvända till hemlandet. För invandrarfamiljen finns alltid möjligheten att återvända på besök eller för gott. Det är inte säkert att varje medlem av flykting-/invandrarfamiljen drömmer om att återvända till hemlandet. Drömmen har inte samma betydelse för alla. Under årens lopp handskas varje familjemedlem på sitt eget sätt med drömmen. Det är sällan alla familjemedlemmar har samma känslor för hemlandet. En kan ständigt drömma om att återvända, klaga på det nya landet och känna förakt mot de familjemedlemmar som låter sig uppgå i det. En annan familjemedlem kan leva enbart för drömmen och ägnar mesta delen av sin tid åt att tänka tillbaka på hemlandet. Ännu en familje© Studentlitteratur

331

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

medlem lever i nuet och försöker skapa sig ett liv i det nya landet. Barn och ungdomar påverkas på olika sätt, beroende på vilken av föräldrarna eller syskonen de identifierar sig med. Drömmen om att återvända orsakar spänningar inom familjen samt rädsla för separation och övergivande, lojalitetskonflikter, upproriskhet och rotlöshet. Särskilt under tider av svårigheter inom familjen kan varje familjemedlem känna rädsla för separation och övergivande på grund av vars och ens dröm om att återvända. Varje familjemedlems dröm bör bedömas och bearbetas under hela processen. Hänsyn bör tas till varje individs tankar, känslor, attityder och fantasier: rädslan, oron, glädjen och förhoppningarna; och alternativen, kompromisserna, möjligheterna och följderna för individen och för familjen som helhet. – Känner familjemedlemmarna till varandras dröm? – Orsakar drömmen spänningar och konflikter inom familjen? Hur tar sig dessa uttryck?

Drömmen om att återvända som en möjlig verklighet Allt det ovannämnda intensifieras när återvändandet blir möjligt. Också den väl fungerande familjen känner sig pressad när man diskuterar möjligheten att återvända och vad det för med sig. Om det har gått flera år har varje familjemedlem på olika sätt blivit en del av det nya landet. Möjligheten att återvända innebär ett avbrott i allas liv. Varje individ har olika känslor inför detta steg, som är av stor betydelse och kan ha långtgående verkningar på livet i framtiden. Det hopp som drömmen innebär för en familjemedlem kan kännas som ett hot för en annan: ett yttre hot om avbrott i karriären, i studier, vänskapsförhållanden och så vidare, och ett inre hot om övergivande och separation.

När drömmen blir verklighet Familjen måste försöka se längre än till glädjen och upprymdheten över att kunna återvända till hemlandet och undersöka vad återvändandet innebär för varje familjemedlem. Familjemedlemmarna blir nu tvungna att tänka igenom och diskutera drömmens förverkligande. Var och en måste inse drömmens konsekvenser för sig själv och varje familjemedlem. Det är ingen lätt procedur. Vanligtvis måste var och en kompromissa med sin dröm av hänsyn till de andra familjemedlemmarna. Det kan ske när man har förståelse och respekt för varandra och varandras nuvarande livssituation. Det kan leda till konstruktivt planerande och ändrade planer, där man tar hänsyn till varje familjemedlems nuvarande och framtida liv.

332

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

Å andra sidan kan det leda till spänningar och konflikter, besvikelse och separation. Det beror på hur varje individ och familjen som helhet har fungerat tidigare.

Valet Att bestämma sig för valet är en pressande tid som varar i längre eller kortare perioder, beroende på familjen. Det kan leda till samhörighet eller konflikt och söndring medan man granskar varje familjemedlems nuvarande och framtida liv. Var och en måste individuellt tänka igenom och sätta sig in i vilka förändringar återvändandet till hemlandet kan innebära. Var och en måste fundera på sitt liv i det nya landet och sina tidigare upplevelser i hemlandet och hur dessa kan påverka hans/hennes liv vid återvändandet till hemlandet. Om man inte har berättat om dessa upplevelser, gör det valet svårare. I psykoterapi/stödarbete med familjer som står inför drömmen och valet är det viktigt att terapeuten/stödarbetaren ger sig tid att låta varje familjemedlem lufta sina känslor och åsikter om dessa komponenter. Detta bearbetas under hela processen, speciellt om det förefaller påverka familjens svårigheter eller är orsaken till att familjen har sökt hjälp.

Flyktingen ”blir” invandrare Varje familjemedlem som stannar kvar i exillandet sedan det har blivit möjligt att återvända till hemlandet blir invandrare enligt de inre konsekvenserna av referensramens aspekter och komponenter.

Särskilda teman Särskilda teman i fråga om kris och förändring, separation och skilsmässa samt återförening av familjer diskuteras nedan. Dessa teman diskuteras också i kapitel 17 i samband med flykting-/invandrarbarn.

Kris och förändring Varje familjemedlem kan påverkas på olika sätt av personliga kriser och/eller familjekriser och förändringar. Förutom kris och/eller förändring måste var och en också kämpa med flykting-/invandrarsituationens svårigheter och referensramens komponenter och aspekter, personligen och familjevis. Därför kan en personlig kris/förändring eller en som drabbar hela familjen bli ännu allvarligare. © Studentlitteratur

333

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

– Är det en personlig kris/förändring, eller drabbar den hela familjen? – Orsakas eller kompliceras familjens framförda symtom och svårigheter av individens eller familjens kris/förändring? – På vilka andra sätt påverkas de övriga familjemedlemmarna av individens personliga kris/förändring? – Har familjen kommunikationssvårigheter eller är familjemedlemmarna i konflikt med varandra på grund av individens eller familjens kris/förändring? I så fall, på vilket sätt? – Är meningsskiljaktigheterna och konflikterna öppna eller hemliga, dolda eller omedvetna men spänningsskapande?

Separation och skilsmässa Om separation och/eller skilsmässa är anledningen till att flykting-/invandrarfamiljen söker hjälp, görs bedömningsintervjuerna på samma sätt som med andra familjer. Varje familjemedlems referensram granskas, speciellt med hänsyn till: – De sätt på vilka separationen och skilsmässan påverkar varje familjemedlems nuvarande liv samt referensramens komponenter och aspekter. – Varje familjemedlems inställning, känslor, rädsla och ångest inför separationen och skilsmässan. Familjen kan ha sökt hjälp för andra svårigheter förutom separationen och skilsmässan. Under inledningsfasen kan separationen och skilsmässan komma upp. Om detta tycks ha påverkat orsaken till att de sökt hjälp, bör det bearbetas under hela processen tillsammans med familjens övriga symtom och svårigheter. Medlemmar i flykting-/invandrarfamiljer kan lida svårare av separation och skilsmässa än andra familjer på grund av upplevelser i hemlandet av tidigare separationer och förluster. Det kan förvärras ytterligare av de svårigheter varje familjemedlem går igenom inom referensramen. Individen måste hitta sin identitet igen, utan maken/makan. Det kan vara en mödosam process. Det kan resultera i en identitetskris till följd av kombinationen att klara separationen eller skilsmässan samtidigt med svårigheterna i livet i det nya landet. Barn och tonåringar får utstå den rädsla, ovisshet och de lojalitetskonflikter som alltid uppstår när föräldrar separerar eller skiljs samtidigt med sina svårigheter i det nya landet. Föräldrar som håller på att separera eller skiljas är sällan i stånd att stödja sina barn. Rädslan för separation och att bli övergiven kan påverka dem alla och medföra stor ångest. För varje

334

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

familjemedlem kan minnen av tidigare separationer och förluster komplicera den pågående och i sig själv smärtsamma processen. Alltefter familjemedlemmarnas ålder kan denna ångest och rädsla för att bli övergiven ta sig uttryck på olika sätt. Tidigare upplevelser av trauma/tortyr som en, flera eller alla familjemedlemmar gått igenom kan ytterligare komplicera separationen eller skilsmässan. Efter separationen eller skilsmässan kan den ena föräldern besluta att återvända till hemlandet med eller utan barnen. En av föräldrarna lämnas med ansvaret för barnen; den andra skiljs från dem. I frånskilda familjer måste föräldrarnas/förälderns och/eller barnens val att återvända noga granskas. Den av föräldrarna som planerar att återvända till hemlandet med eller utan barnen bör väga beslutet mot vad som är rätt för honom/henne själv och för vart och ett av barnen/tonåringarna om de lever tillsammans och även om de inte gör det. Man bör ta hänsyn till barnens ålder och till hur länge de har vistats i det nya landet, hur de identifierar sig med det och möjligheten till fortsatt kontakt med båda föräldrarna.

Återförening med familjen Efter varierande perioder av separation från varandra kan flykting-/invandrarfamiljen äntligen återförenas i det nya landet. Återförening med familjen är en tid av glädje och upprymdhet, men också en tid då man måste lära känna varandra på nytt och delge varandra tidigare erfarenheter.

Flyktingen Medlemmar av flyktingfamiljer kan ha levt gömda, varit i krig, fängslats och/eller torterats, medan andra lärt sig att ta itu med livet i det nya landet. En förälder eller ett syskon kan ha rest till det nya landet före resten av familjen. När familjen återförenas måste de som varit skilda från denna familjemedlem lära känna honom/henne på nytt. Under väntetiden på återföreningen har varje familjemedlem förväntningar på att få träffa den efterlängtade på nytt och på livet i det nya landet. Återföreningsfasen är betecknande för hur familjen så småningom kommer att fungera tillsammans under kommande år, som helhet och i sina individuella relationer till varandra. Det är en tid full av hopp och förväntningar men det kan också vara en tid av rädsla, vanmakt och besvikelse. Till stor del kan återföreningsprocessens natur bero på: hur länge separationen har varat; vilka familjemedlemmarna är; vad var och en har gått igenom; vars och ens inre och yttre förändringar. © Studentlitteratur

335

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Återföreningen är en unik tid för varje familj och familjemedlem. Det är omöjligt att generalisera kring denna process. Varje familjemedlem kan ha förändrats utseendemässigt på grund av vad han/hon har gått igenom eller helt enkelt på grund av tiden. Barn och ungdomar har utvecklats och mognat. Familjemedlemmarnas roller och relationer kan ha förändrats. Efter återföreningens första glädje kan komplikationer uppstå. Det kan bero på livet i det nya landet, ansträngningen att lära känna varandra igen och acceptera varandras erfarenheter och hur mycket var och en har förändrats. Det kan leda till sammansatta känslor hos varje individ, komplicerade av allt vad det innebär att vara flykting-/invandrare. För en tid kan den familjemedlem som levt i det nya landet ta ansvar för de nyanlända. De kan bli överdrivet beroende av honom/henne. Han/hon kanske klarar det, kanske finner det prövande och/eller retar sig på det, på grund av sin flykting-/invandrarsituation och sina svårigheter inom referensramen. Det kan leda till konflikter i familjen och separationer.

Invandraren Invandrarfamiljens erfarenheter liknar flyktingfamiljens. En eller flera familjemedlemmar kan ha invandrat till ett annat land. Vanligen är det fadern som lämnat familjen och hemlandet för att stanna i det nya landet under skiftande perioder. Han har levt ensam i det nya landet medan hans fru och barn bor kvar i hemlandet. Tiden och vad varje familjemedlem gått igenom har förändrat dem. Under separationen har de haft förväntningar på varandra och livet i det nya landet som kan leda till besvikelser. Det är med invandrarfamiljen som med flyktingfamiljen, återföreningen är ofta en glädjens tid, men det kan också vara en tid av bedrövelse och konflikter. Föräldrar och barn måste lära känna varandra på nytt. Barnen har växt och förändrats. Någon av dem kanske till och med har övertagit faderns roll i förhållandet till modern och de andra syskonen. Det kan inte vara lätt för fadern som har levt i det nya landet att anpassa sig till förändringen att de småbarn han reste ifrån nu är större barn eller tonåringar. För barnen kan det kännas som om fadern är en främling.

Processen Om familjen har sökt hjälp eller uppmanats söka hjälp på grund av svårigheter i samband med återföreningen, bedömer man symtom och svårigheter samt vars och ens referensram. Dessutom granskas separationens och återföreningens följder för varje familjemedlem. Även om familjen inte söker hjälp i samband med återföreningen, bör information om den inhämtas ifall den ser ut att påverka familjens svårigheter. 336

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

– Vilken (vilka) familjemedlem(mar) har symtom eller svårigheter på grund av återföreningen? Varför? Hur tar de sig uttryck? – På vilket sätt förefaller varje familjemedlems nuvarande livssituation vara påverkad och/eller komplicerad av återföreningen? – På vilket sätt har tidigare upplevelser i hemlandet påverkat återföreningsprocessen för varje familjemedlem? – Vilka var – och är – vars och ens förväntningar, förhoppningar, drömmar, fantasier, känslor av rädsla och ångest, besvikelser i samband med återföreningen?

Asylsökande familjer Varje familjemedlem borde betraktas som i en öppen eller förträngd krissituation under den här perioden. Den asylsökande familjen borde behandlas på samma sätt som andra familjer i kris. Var och en kan gå igenom de emotionella och konkreta svårigheter som är gemensamma för individer i kris. Kompetensen hos den mest välrustade familj sätts på prov under den här perioden. De aktuella symtomen och svårigheterna kan vara komplicerade på grund av den ångestfyllda tiden. Varje familjemedlem kan lida av hastigt växlande beteenden och symtom av alla slag. Familjekonflikter och tragedier är en del av den asylsökandes krissyndrom. Om en, flera eller alla familjemedlemmar har utstått trauma/tortyr kan det försvåra situationen. Under den här perioden och någon tid efter det att väntan på asyl är över, är det omöjligt att göra någon långtidsbedömning av varje familjemedlem och familjen som helhet. Om en bedömning är absolut nödvändig, måste man försöka differentiera de symtom som är speciellt relaterade till denna krissituation från varje familjemedlems vanliga kompetens.

Processen I enlighet med den teknik som används vid familjeterapi eller stödarbete bearbetas flykting-/invandrarfamiljens symtom och svårigheter på samma sätt som med andra familjer. Dessutom granskas varje familjemedlems referensram kontinuerligt och flätas in i processens inledningsfas, mittfas och slutfas enligt beskrivningen i föregående kapitel.

Inledningsfasen Familjemedlemmarna uppmuntras att lyssna på och berätta för varandra om sin nuvarande livssituation, sin flykting-/invandrarsituation och refe© Studentlitteratur

337

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

rensramens komponenter och aspekter. Olikheterna i deras referensramar undersöks och kan börja bearbetas, särskilt i relation till hur de påverkar anledningen till att familjen har sökt hjälp. Terapeuten/stödarbetaren lyssnar mestadels, precis som under inledningsfasen vid individuellt arbete, för att skaffa sig insikt i varje familjemedlems referensram. Längre fram i processen leder vårdgivaren familjemedlemmarna, om de inte kan göra det själva, till att få kunskap om och förståelse för varandras svårigheter i deras respektive flykting-/invandrarsituation och de relevanta aspekterna och komponenterna i referensramen, särskilt de som påverkar anledningen till att familjen har sökt hjälp.

Mittfasen Mittfasen av familjeterapiprocessen med flyktingar/invandrare och även dess komplikationer liknar de som beskrivs i psykoterapi och stödarbete med individer. Anledningen till att familjen har sökt hjälp bearbetas grundligt. Varje familjemedlems särskilda besvärligheter inom referensramen som förefaller att orsaka eller komplicera familjens svårigheter läggs i dagen och bearbetas. Var och en uppmanas att berätta om sina egna problem och vilka han/hon tycker har orsakats/komplicerats av de andra familjemedlemmarna. Att öppet berätta om sina känslor för varandra i närvaro av terapeuten/stödarbetaren kan resultera i konflikter och uttryck för vrede eller sorg, men också skratt och glädje, och slutligen aha-upplevelsen när man kan inse, erkänna och acceptera varandras olikheter. Redan i mittfasen kan detta leda till läkning. Var och en får reda på och får arbeta med sina inbördes olikheter i det nya landet (inom referensramen). Familjemedlemmarna avslöjar sig öppet för varandra och försöker komma fram till kompromisser. Om det blir nödvändigt får en familjemedlem (eller flera) förkasta en annan familjemedlems livsstil, värderingar och åsikter. Detta är ingen lätt procedur vare sig för de vuxna eller barnen. Men med objektivt stöd av terapeuten/stödarbetaren kan man titta på olikheterna och förhoppningsvis lösa dem på bästa möjliga sätt. Under mittfasen får familjemedlemmarna möjlighet att hitta lösningar som kan bidra till att minska eller lindra de symtom och svårigheter som de har sökt hjälp för – och att förstå och lösa andra olikheter inom sina respektive referensramar som har kommit fram under processen.

338

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

Slutfasen Slutfasen av referensramens tillämpning i familjeterapiprocessen utförs på ungefär samma sätt som beskrivs när det gäller den individuella psykoterapin och stödarbetet. Under mittfasen har familjen berättat om och och fått kunskap om aspekter och komponenter i vars och ens referensram och hur dessa kan ha påverkat symtomen och svårigheterna. Arbetet fortsätter. I bästa fall har vars och ens insikter hjälpt till att minska familjens svårigheter. De har lärt sig att berätta och lyssna på varandras upplevelser i hemlandet och i det nya landet. Terapeuten/stödarbetaren har låtit familjen söka och finna sina egna lösningar genom att leda varje familjemedlem till att lyssna, erkänna och försöka förstå de andra. Familjen bearbetar separationen och förlusten inför processens avslutning. Varje individs känslor och inställning till separationen och förlusten av processen och den terapeutiska/stödjande relationen bearbetas. Tidigare separationer och förluster och hur dessa påverkat varje familjemedlem gås igenom, speciellt om de inte kommit upp och bearbetats under processen.

Den traumatiserade/torterade flykting-/invandrarfamiljen Man arbetar med familjen vars medlemmar utstått trauma/tortyr på samma sätt som med flykting-/invandrarfamiljen. Traumat/tortyren beaktas under hela processen. Särskilt med hänsyn till på vilket sätt dessa upplevelser orsakar eller komplicerar familjens aktuella svårigheter och anledningen till att de sökt hjälp.

Upplevelser av trauma/tortyr De familjemedlemmar som har överlevt trauma/tortyr kan påverkas av det på olika sätt under hela livet. Hela familjen kan också påverkas av dessa upplevelsers psykiska och/eller fysiska följdverkningar, antingen det är bara en eller flera familjemedlemmar som utsatts för dem. De familjemedlemmar som inte drabbats kan påverkas: i sina tankar, känslor och fantasier kring de här upplevelserna; i sina vardagliga reaktioner på den traumatiserade/torterade familjemedlemmen; genom att identifiera sig med den familjemedlem som har utstått upplevelserna; genom att de tycker sig uppleva liknande inre och yttre svårigheter som den traumatiserade/torterade individen. Dessa upplevelser kan i sig själva framkalla påfrestningar mellan familjemedlemmarna: spänningar; undertryckta känslor, behov och önskningar; © Studentlitteratur

339

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

dold kommunikation; olika inåtriktade och utåtriktade konflikter, oftast grundade på lojalitet, skuldkänslor och medlidande. Varje familjemedlem måste också ta itu med livet i exil och sina egna svårigheter inom referensramens aspekter och komponenter.

Målen Målen för familjeterapi/stödarbete är desamma som för flykting-/invandrarfamiljen. Ytterligare ett mål är att: – varje familjemedlem lär sig att leva konstruktivt, både som individ och som familjemedlem, trots dessa upplevelser.

Samarbetet Det kan vara svårare och ta längre tid att komma fram till ett samarbete och vinna varje familjemedlems förtroende. Familjemedlemmar som har upplevt trauma/tortyr kan ha svårt för att lita på en okänd person. Detta kan också gälla familjemedlemmar som inte själva har utstått trauma/tortyr (se även kapitel 15).

Bedömningen Intervjuerna görs på samma sätt som med flykting-/invandrarfamiljen. Dessutom bedöms varje familjemedlems upplevelse av trauma/tortyr (se även kapitel 13). Man överväger på vilket sätt dessa upplevelser förefaller att påverka varje familjemedlem. – Vilka familjemedlemmar har upplevt trauma/tortyr? – Vid vilken ålder? Hur länge? Omständigheterna? – På vilket sätt har varje familjemedlems barndom, tonårstid och vuxna liv påverkats av dessa upplevelser? – På vilket sätt påverkas varje familjemedlem nu av dessa upplevelser? – Har det förekommit spänningar och konflikter i familjen på grund av dessa upplevelser? – I så fall, är dessa öppna, hemliga, dolda eller omedvetna? Beträffande familjemedlemmar som inte själva upplevt trauma/tortyr: – På vilket sätt har trauma/tortyr som en del familjemedlemmar har utstått och överlevt drabbat de andra familjemedlemmars barndom, tonårstid och vuxna liv?

340

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

– Vilka är deras fantasier, attityder och tankar om de upplevelser som andra familjemedlemmar har utstått? – Hur reagerar de mot de familjemedlemmar som varit med om dessa upplevelser? – Identifierar sig de här familjemedlemmarna med den traumatiserade/torterade individen (individerna)? I så fall vem? På vilket sätt? – Har dessa upplevelser orsakat eller komplicerat de svårigheter inom familjen för vilka de sökt hjälp?

Symtom och svårigheter Förutom det material man erhåller vid bedömningen av flykting-/invandrarindividen och familjen tas hänsyn till följande: – På vilket sätt förefaller familjens symtom och svårigheter att ha orsakats eller komplicerats av upplevelsen av trauma/tortyr? – På vilket sätt har trauma/tortyr som en, flera eller alla familjemedlemmar gått igenom påverkat varje familjemedlems tidigare emotionella och/eller existentiella förvirring, livsförändringar och livskriser? – På vilket sätt förefaller dessa upplevelser att påverka varje familjemedlems nuvarande livssituation i dess helhet?

Referensramen Varje familjemedlems referensram bedöms. Dessutom inhämtar man under de inledande intervjuerna eller den första fasen information om på vilket sätt trauma/tortyr förefaller att ha påverkat och/eller alltjämt påverkar: – flykting-/invandrarsituationen och varje komponent och aspekt av referensramen för varje familjemedlem; – det sätt på vilket dessa upplevelser kan påverka eller komplicera de andra familjemedlemmarnas svårigheter inom flykting-/invandrarsituationen och varje komponent och aspekt; – familjen som helhet.

Kris och förändring – På vilket sätt förefaller individens och/eller familjens kris eller förändring att ha orsakats eller komplicerats av trauma/tortyr? – På vilket sätt berörs varje familjemedlem av den kris eller förändring som orsakades eller påverkades av dessa upplevelser?

© Studentlitteratur

341

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Separation och skilsmässa Att gå igenom en separation eller skilsmässa kan vara smärtsammare och svårare för en familj med erfarenheter av trauma/tortyr. Bedömningen görs på samma sätt som med andra familjer. Dessutom redovisas upplevelser av trauma/tortyr hos en, flera eller alla familjemedlemmar. På vilket sätt berör dessa erfarenheter varje familjemedlem, särskilt i fråga om deras känslor, inställning, rädsla och ångest kring separationen och skilsmässan? Under hela det terapeutiska arbetet tar man upp och bearbetar följdverkningarna av dessa upplevelser på varje familjemedlem i samband med separationen och skilsmässan.

Familjen återförenas Förloppet vid en återförening av familjer som beskrivits tidigare tillämpas också när det gäller familjer vars medlemmar har överlevt trauma/tortyr. De psykiska och fysiska effekterna av dessa upplevelser både när det gäller de familjemedlemmar som har gått igenom dem och andra familjemedlemmar kan komplicera återföreningen på olika sätt. En familjemedlem kan ha ändrat utseende på grund av sina upplevelser. Han/hon kan ha känslor av skam och skuld, identitetslöshet och eller förlorat integritet. Varje familjemedlem kan påverkas av dessa förändringar. Om familjen har sökt hjälp på grund av återföreningsproblem fokuseras processen på samma sätt som när man arbetar med flykting-/invandrarfamiljer. Varje familjemedlems upplevelser av trauma/tortyr bör ha konstaterats under de inledande intervjuerna eller i den första fasen. På vilket sätt påverkar dessa upplevelser för närvarande och hur har de tidigare påverkat den traumatiserade/torterade individen och andra familjemedlemmar i samband med familjens återförening? Om familjen har sökt hjälp på grund av andra svårigheter, men upplevelser av trauma/tortyr förefaller att beröra familjens återförening, bör detta tas upp och bearbetas.

Asylsökande familjer Denna krissituation försvåras genom upplevelser av trauma/tortyr. Följdverkningarna på familjen bedöms och beaktas under hela processen. Man arbetar på samma sätt med en asylsökande familj som överlevt trauma/tortyr som med andra asylsökande familjer. Processen Den terapeutiska/stödjande processen fortgår på samma sätt som i behandlingen av flykting-/invandrarfamiljen. 342

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

Upplevelserna av trauma/tortyr och deras följdverkningar på varje familjemedlem beaktas och bearbetas fortlöpande.

Inledningsfasen Den trauma/tortyr som en, flera eller alla familjemedlemmar utsatts för och överlevt kan uppenbaras i denna fas. Det sätt på vilket dessa erfarenheter förefaller att påverka symtom och svårigheter samt referensramen för varje familjemedlem och familjen som helhet granskas och kan börja diskuteras.

Mittfasen När samarbetet och det ömsesidiga förtroendet har etablerats går det lätttare att diskutera och bearbeta symtom och svårigheter samt referensramen för varje familjemedlem och familjen som helhet. Man fortsätter att tala om upplevelserna av trauma/tortyr och deras följdverkningar på varje familjemedlem.

Slutfasen Terapeuten/stödarbetaren måste tänka på att separationen och förlusten kan bli svårare för medlemmar av traumatiserade/torterade familjer när processen och relationen upphör. Detta hanteras på samma sätt som i arbete med individer som gått igenom dessa upplevelser (se kapitel 15). I slutfasen har varje familjemedlem haft tillfälle att berätta om och förhoppningsvis få insikt i hur dessa upplevelser inverkat på dem och deras svårigheter. Den familjemedlem som har överlevt dessa upplevelser blir nu i stånd att förlåta sig själv och/eller acceptera dem som en del av det förflutna. Varje familjemedlem får det stöd som krävs för att han/hon ska kunna acceptera de här upplevelserna som en del av familjens historia och att trots dem leva ett konstruktivt liv som individ och som en del av familjen.

Fallbeskrivningar De två följande fallbeskrivningarna illustrerar familjeterapiprocessen med en flyktingfamilj och en invandrarfamilj. Fallbeskrivning 16.1 beskriver behandlingsprocessen med en invandrarfamilj. För att förstå processen, se bedömning av fallbeskrivning 13.3 (s. 260–263).

© Studentlitteratur

343

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Fallbeskrivning 16.1 Sammanfattning av fallbeskrivning: Arbetets mål var att avbryta faderns övergrepp mot familjemedlemmarna, som föreföll att ha orsakats av svårigheterna under hans 12 år i exil. Det framkom att han under de gångna åren hade låtit sin frustration gå ut över hustrun och barnen genom fysisk och psykisk misshandel. Behandlingen skulle koncentreras på detta och på att vägleda varje familjemedlem att lära sig lyssna på och kommunicera med de andra. Förhoppningen var att kunna genomföra detta om varje familjemedlem fick kännedom om och förståelse för de andras aktuella svårigheter och komplikationerna i varandras referensramar. Familjen hade nyligen förvandlats till att ”bli” invandrare från att ha varit flyktingar. Den högerstyrda regimen i deras hemland, som hade drivit så många på flykt, hade fallit. Nu stod familjen inför valet att återvända dit, och detta tycktes ge upphov till nya spänningar. Inledningsfasen Under och efter bedömningen var familjemedlemmarna i stort sett samarbetsvilliga och föreföll att acceptera terapeuternas hembesök. Vid dessa möten visade terapeuterna intresse för var och en av familjens medlemmar men speciellt för fadern. Han hade visat sig misstänksam mot dem. Men detta ändrades tack vare deras genuina intresse och förståelse för hans tidigare upplevelser i hemlandet och hans svårigheter under livet i exil. Under de första 5 mötena uppmuntrades familjemedlemmarna att lyssna på varandra. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 5): Fadern beskrev fängelset där han vistats och den tortyr han tvingats utstå. Familjemedlemmarna och terapeuterna lyssnade. Efter en stund började modern gråta tyst. De mindre barnen stirrade på henne och teg. Tonårspojken såg på sin far. Pojken, 15 år: ”Men du behöver ju inte tortera oss för att du själv blev torterad.” Fadern: ”Va? Vad menar du?” Pojken: ”Du vet. Dom vet.” Han pekade på terapeuterna. Pojken: ”Det är därför dom är här!” Fadern: ”Det är inte tortyr! Det är disciplin! Jag försöker uppfostra er på rätt sätt.” Pojken: ”Rätt? Det är mot lagen i Sverige att slå barn.” Fadern: ”Inte i vårt land!” Pojken: ”Men här är det. Vi bor här!” Modern började gråta och vädja. Modern: ”Sluta! Sluta! Sluta, snälla du!” Pojken skrek åt sin mamma. Pojken: ”Och du säger ingenting ens när han slår dig – eller mig – eller min lillebror!” Fadern: ”Hon kan inte hindra – det hon vet är rätt … Det tycker hon också.”

344

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

Modern skakar häftigt på huvudet, men hennes man ser det inte. Pojken skriker: ”Du ser, du törs inte ens säga nej så han hör det!” Den kvinnliga terapeuten (FT1) frågar modern: ”Är det så? Vågar du inte säga emot din man?” Kvinnan svarar först genom att skaka på huvudet. Nej. Det blir tyst en lång stund. Modern: ”Nej! Jag kan inte säga nåt …” FT1: ”Tycker du att din man ska slå dina barn?” Modern: ”Vi är uppfostrade så. Det är ett annat slags liv.” Pojken: ”Blir det rätt för det?” Modern: ”Nej … Nej, min son, men det är vårt sätt.” Pojken: ”Och om vi åker tillbaka. Hur blir det då? Kan ni slå oss då? Välja våra kamrater – arrangera våra äktenskap? Ska ni bestämma över oss i hela vårt liv? Är det det ni båda vill?” På detta bakvända sätt nämndes valet första gången. Fadern ville inte höra på sin pojke. Han reste sig upp och satte sig igen. Vid ett tillfälle skulle han ha slagit honom i terapeuternas närvaro om inte den manlige terapeuten (FT2) hade hindrat honom genom att barskt ropa: ”Säg det! Säg det med ord! i stället för att slåss!” Fadern vände sig rasande om mot sonen och skrek. ”Du tycker att du är så stor! Så svensk att du kan säga vad som helst till mig och göra som du vill utan att fråga mig om lov!” Pojken: ”Nej! Men det är annorlunda här. Barn får säga vad dom tycker. Jag har respekt för dig. Jag tycker om dig, men jag vet bäst vad som är rätt för mig. Jag är nästan vuxen.” Fadern lyssnade och teg. Det här mötet blev en vändpunkt. Fadern började intressera sig för vad hans barn sa. Han reagerade mindre aggressivt men var fortfarande arg. Mittfasen Familjen fortsatte att vara motiverad. När terapeuterna kom på besök var alla hemma. Mannens svårigheter med livet i exil och valet att återvända till hemlandet stod fortfarande i fokus. Dessutom fortsatte man att uppmuntra varje familjemedlem att berätta om och diskutera sina aktuella svårigheter och komplikationer i referensramen. Modern och de yngre barnen blev mer aktiva. Modern gav uttryck åt saknad och längtan, men särskilt sorg och ambivalens gentemot Sverige, men också mot att återvända till hemlandet. Modern: ”Jag kan inte glömma vad de gjorde mot min man och min döde bror innan de avrättade honom – och mot alla de andra. Och vad har vi egentligen att resa tillbaka till? Våra pappor är döda. Våra mammor är väl omhändertagna. Här har vi byggt upp något. Men jag längtar efter mina systrar och byn.” Fadern kände samma saknad och längtan och ”jag tänker dag och natt på att kunna återvända hem. Det har jag drömt om ända sen vi for.” Den 12-åriga flickan talade om sin rädsla för att vara flicka ”i det där landet” och ”bli tvungen att gifta mig så ung och så. Jag känner mig svensk.” Under hela processen hade barnen och särskilt den 15-årige pojken på olika sätt sagt till sina föräldrar att de inte ville återvända till hemlandet.

© Studentlitteratur

345

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 10): Pojken: ”Om ni reser tillbaka stannar jag och ni kan inte hindra mig!” Pappan: ”Jag slår ihjäl dig.” Pojken: ”Nej det gör du inte. Jag rymmer.” Den yngre pojken, 9 år: ”Jag med! Jag rymmer med min bror – jag med!” Av någon underbar och okänd anledning började fadern skratta åt den lille pojkens ord. Fadern: ”Min egen lilla ’jag-med’-pojke!” Hela familjen brast i skratt. Sen började fadern gråta. Hans hustru la sin hand över hans. Och så pratade fadern än en gång om sina upplevelser i fängelset och om tortyren. Fadern: ”Min lillebror var också en ’jag-med’-pojke. Han följde efter mig överallt. Hade jag sprungit in i en eld hade han följt med. Han var i fängelset med mig. Det var som att dö invärtes att höra hur de slog och torterade honom. Du vet inte, min son. Du vet helt enkelt inte.” Tonårspojken började gråta och sedan hans syster. Då erkände fadern för de andra och för sig själv: ”Jag är inte säker på att kan åka tillbaka i varje fall.” Slutfasen Efter inledningsfasen hade det inte förekommit någon fysisk misshandel. Kommunikationen mellan familjemedlemmarna hade förbättrats. Deras diskussioner var hetsiga, men nu kunde de lyssna och till och med visa varandra respekt. Misshandeln stod fortfarande i fokus. Fadern kunde nu medge för sig själv och för familjen att han hade låtit sin frustration gå ut över dem och särskilt över den äldste sonen. Valet var också i fokus. Faderns tidigare upplevelser i hemlandet av trauma och tortyr hade diskuterats öppet och varje familjemedlem kunde förstå hur dessa erfarenheter påverkade deras liv. Vars och ens referensram och svårigheter bearbetades så långt det gick. Viktiga lösningar och kompromisser togs fram för var och en och för familjen som helhet. Utdrag ur fallbeskrivning (från näst sista mötet 13): Modern försäkrade att hon skulle stanna i Sverige och inte återvända till hemlandet för gott. Hon hade lyssnat på sina barns protester. Om de ville stanna här så ville hon det också. Barnen var hennes rötter. Hennes hem var där de bodde. Hon kunde också säga att om hennes man fortsatte att göra barnen och hennes själv illa, skulle hon lämna honom. Hon såg sin man i ögonen som en jämlike för första gången och sa: ”Jag tänker lämna dig fast jag älskar dig. Nu måste du förstå hur illa du gör mot dem som älskar dig.” Fadern började gråta. Fadern: ”Lämna mig inte. Jag har ingenting utan dig och barnen. Jag ska aldrig röra dig eller dem igen. Jag förstår nu att jag gjorde det för att jag var så olycklig.”

346

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

Den tonårige sonen slog armarna om sin pappa. Pojken: ”Snälla pappa, säg att vi får stanna här. Det är bättre för dig också. Du har ju oss – och nu kan vi resa och hälsa på alla människor och platser du saknar – men vi kan bo här.” Fadern: ”Ja, du har rätt, allt jag har i livet finns här – min familj.” Fadern och pojken kramade varandra. Man talade om separationer och förluster och det uppstod många stunder av saknad och sorg. Den 9-åriga flickan talade om sina – och kanske hela familjens – farhågor inför slutet på familjeterapin. Hon sa till terapeuterna: ”Ni kan väl komma och bo hos oss – så vi inte bråkar.” FT1: ”Är du rädd för att det ska hända?” Fadern gjorde en varm gest mot den manliga terapeuten: ”Det behöver hon inte vara, om jag rör någon av dem igen kommer jag att höra honom ropa rätt upp i ansiktet på mig: ’ SÄG DET! SÄG DET MED ORD i stället för att slåss!’” Alla skrattade. Modern: ”Ja – ja – vad ska vi ta oss till utan er båda – vill ni följa med oss och besöka vårt hemland?” FT1: ”Jag skulle gärna vilja, men det gör jag inte.” FT2: ”Jag också!” Alla skrattade igen, men den lilla flickan envisades: ”Varför kan ni inte följa med oss dit och hälsa på?” FT1: ”Ni ska själva hälsa på era släktingar tillsammans – och vi har egna släktingar som vi ska hälsa på.” Den lilla flickan lutade sig tillbaka i stolen.

Nästa fallbeskrivning 16.2 berättar om en invandrarfamilj som sökte behandling sedan deras 17-årige son gripits av polis för andra gången för stöld. Fallbeskrivning 16.2 En invandrarfamilj, mannen, 49 år, företagare; hustrun, 45 år, anställd i mannens firma; 3 barn, 2 pojkar 21 och 17 år; 1 flicka, 16 år; 19 år i Sverige. Orsak till behandlingen: den 17-årige sonen gripen för andra gången för stöld, misstänkt narkotikamissbruk. Behandlingsform: stödarbete med familjen, 1 gång i veckan. Varaktighet: 6 månader. Sammanfattning av fallbeskrivning: De sociala myndigheterna, polisen och skolpsykologen föreslog att familjen skulle söka behandling. Föräldrarna kom till Sverige för att fly från fattigdomen i ett europeiskt land och skapa sig ”ett bättre liv”. Den äldste sonen, 21 år, var 3 år när de invandrade. Under de första åren i Sverige hade fadern 2 jobb. Sen startade han sitt eget företag. Först var hustrun hemma med barnen, sedan arbetade hon med honom i firman. ”Vi hade ingen tid över för våra barn eller någonting annat”, förklarade hon.

© Studentlitteratur

347

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Den äldste sonen deltog inte i behandlingen. Han hade flyttat till en annan stad för tre år sedan. Han bor ihop med en svensk flicka och har en son som är 1 år. Den 17-årige pojken som anklagas för stöld är född i Sverige, liksom den 16-åriga flickan. Kvinnan: ”När han föddes kallade vi honom ’vår lilla svensk’.” Mannen: ”Affären har gått bra. Nu har vi allt vi behöver men vi drömmer fortfarande om att resa tillbaka. Vi har en bit jord där. Vi planerar att bygga ett hus.” Bedömning Flykting-/invandrarsituationen: Mannen verkade positiv om sitt liv i Sverige: ”Det har gett oss allt, men när vi går i pension vill jag bo i mitt hemland.” Kvinnan: Positiv om sitt liv i Sverige, men ”jag har inga nära vänner här – och ibland tycker jag inte jag förstår hur de tänker.” ”Jag ville resa tillbaka till vårt land när vi går i pension, men nu har vi en sonson. Hans mamma är svenska. Jag vet inte …” Pojken, 17 år: ”Jag är född här men jag pratade inte svenska när jag började skolan – Dom retade mig, fast läraren försökte hindra dom – Och då lärde jag mig det väldigt fort. En del svenskar är hyggliga. Andra hatar jag – särskilt när dom skriker ’jävla utlänning’ åt mig fast jag är lika svensk som dom.” Flickan, 16 år: ”Jag har vänner. Jag älskar det. Sverige är mitt land.” Tillvarotillstånden: Mannen: Ensamhet, skuld. Kvinnan: Främlingskap, ensamhet, degradering av hemlandets värderingar. Pojken, 17 år: Främlingskap, ensamhet, identitetslöshet, att känna sig som en syndabock. Flickan tycks inte gå igenom några tillvarotillstånd. Adaptionscykeln: Pappan och mamman tycks befinna sig i stadium 2: möte och stadium 3: tillbakablick. Barndomsupplevelser: Pojken tycks identifiera sig med föräldrarna i deras känslor av främlingskap och ensamhet. Han ser upp till sin bror, ”men vi lekte aldrig med varandra. Han knuffade alltid undan mig. Han ville inte leka med mig eller nån annan.” Relevanta bakgrundsomständigheter: Kvinnan: religiös. Mannen: likgiltig för religionen. Barnen: ointresserade av religion.

348

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

Skälet: Mannen och kvinnan: jakten på ”ett bättre liv”. De arbetade hårt för att uppnå familjens nuvarande medelklasstandard. Oavsiktligt gav de inte barnen den tid och uppmärksamhet de behövde. Övergångsrelaterade omständigheter: Drömmen om att återvända; valet. Under bedömningen nämndes inte anledningen till att familjen gick i behandling, som om de var djupt generade och skamsna över pojkens handlingar. Han teg nästan hela tiden. Familjen var alltför artig och hänsynsfull. Inledningsfasen Efter bedömningen uppehöll terapeuten (FT) en mer passiv hållning. Familjen verkade illa till mods. Kvinnan bröt tystnaden. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 4, 5 och 6): Möte 4: Modern: ”Vi har försökt göra allt för våra barn. De har fått allt de har bett om – och mer ändå – det är därför jag inte kan förstå min son.” FT: ”Hur menar du?” Modern: ”Han har ingen anledning att stjäla. Han behöver bara be om pengar så får han det.” Terapeuten vänder sig till tonårspojken: ”Är det så?” Pojken: ”Ja – dom ger mig vad jag ber om. Det har dom alltid gjort.” Modern: ”Varför stal du de där sakerna då?” Pojken: ”För att jag ville – det var roligt!” Fadern: ”Roligt? Stal du för att det var roligt? Jag svalt som grabb, men jag stal inte.” Möte 5: Pojken: ”Så där är det jämt – visst får vi saker – men vi måste komma ihåg hur fattiga han och morsan var och hur fattiga våra släktingar är som bor kvar därborta.” FT: ”Det verkar som om du menar att han vill få er att känna er skyldiga för att ni har det så bra här i Sverige.” Pojken: ”Ja …” FT: ”Och då går du ut och stjäl?” Pojken: ”Nej – Nej! Det är bara för skojs skull, spännande!” Efter de här mötena förstod terapeuten att föräldrarna alltid hade inpräntat i barnen att de hade varit mycket fattiga, men de hade aldrig beskrivit sin fattiga barndom. De uppmuntrades att berätta konkreta minnen av den fattigdom de hade upplevt som barn. Mot slutet av denna fas började familjemedlemmarna lyssna på varandra med större deltagande. Möte 6: FT: ”Ni vet att era föräldrar var fattiga. Men har de talat om för er vad de fick utstå på grund av det?” Pojken: ”Dom har bara sagt att dom var väldigt fattiga. Dom vill glömma. Det var för hemskt att prata om det.” Då beskrev fadern hur de alltid gick hungriga och iskalla vintrar när de aldrig hade tillräckligt med kläder. Hans fru talade om sin 12-åriga syster som hade tynat bort och dött av hunger och köld. De berättade hur © Studentlitteratur

349

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

mycket de saknade och längtade efter sina släktingar i hemlandet. Terapeuten fick uppfattningen att pojken sedan barndomen omedvetet gick igenom känslor av skuld och främlingskap och speciellt identifierade sig med sin mor. Mittfasen Familjen fortsatte att arbeta med behandlingens centrala fråga, orsaken till pojkens stölder, samt också de mest framträdande svårigheterna inom varje familjemedlems referensram. Varje familjemedlem deltog aktivt i olika delar av samtalen. Följande utdrag illustrerar bearbetningen av flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden, adaptionscyklerna och de relevanta bakgrundsomständigheterna.. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 12): Fadern: ”Ni skulle aldrig få samma frihet där som ni har här. Jag började jobba när jag var 13 år …” Flickan: ”Vi vet det, pappa, men jag är 16 och du vill inte låta mig ta ett jobb efter skolan.” Fadern: ”Det är en annan sak. Du behöver inte arbeta. Du får pengar av mig. Jag vill inte att du ska jobba. Jag vill att du ska studera.” Flickan: ”Jag kan göra båda delarna.” Fadern: ”Din mamma vill inte att du ska arbeta.” Flickan: ”Ni håller mig hemma som om det var i det gamla landet.” Modern: ”Vi är oroliga för dig, det är bara det …” Flickan: ”Att jag ska träffa pojkar.” Mamman: ”Ja.” FT: ”Vad är ni oroliga för?” Modern: ”Flickorna är så fria här. Dom går ut med pojkar så tidigt.” FT: ”Menar du sexuellt?” Modern: ”Det också. Min son är pappa. De är inte ens gifta.” Pojken: ”Dom vill inte gifta sig … Man måste inte gifta sig i Sverige.” Modern: ”Det är mot Guds vilja att leva tillsammans utan att vara gifta. Deras son är inte ens döpt.” Pojken: ”Så han kommer till helvetet precis som jag – för att jag klår upp folk och stjäl.” Modern: ”Det har jag inte sagt.” Pojken: ”Men du tänker det.” FT: ”Hur kan du veta vad din mamma tänker?” Pojken: ”Det vet jag … Hon vill att vi ska gå i kyrkan och sitta hemma och läsa hela tiden och hålla henne sällskap för att hon är så ensam.” Terapeuten frågar modern: ”Är det så?” Modern: ”Nej! Jag vill att vi ska vara en familj – det är bara det.” Pojken: ”Vill du veta varför jag slår folk på käften och stjäl? För att jag inte bryr mig om den här jävla familjen. Min bror avskydde den. Han stack för att slippa lyssna i ett kör på hur det var där och hur det ska bli när vi åker tillbaka. Han tänker inte sätta sin fot där, och det vet du, och inte jag heller! Jag är svensk som du säger, men svenskarna tycker inte det. Dom kallar mig en jävla svartskalle och när jag var liten retade dom mig alltid.” FT: ”Och så hämnas du på svenskarna genom att stjäla från dem?” Pojken: ”Ja! Om du vill veta sanningen, JA! Jag hatar dom allihop!” FT: ”Och mig också?” Pojken: ”Ja! Ja, dig också!” Pojken reser sig för att gå. FT: ”Gå inte nu! Tala om för oss vad du känner i stället! Försök!” Pojken: ”Jag känner, jag känner mig som skit. Jag gör ingenting rätt varken

350

© Studentlitteratur

16 Familjeterapi och familjestödarbete – flyktingen och invandraren

hemma eller för dom – Jag är inte svensk och jag är absolut inte från deras land. Jag är ingenting.” FT: ”Och för att du känner dig på det viset stjäl du och röker hasch?” Pojken: ”Ja – Leva fort och dö ung – det är vad jag vill.” Modern börjar gråta: ”O Gud! O Gud!” Fadern: ”Vad har vi gjort för fel?” Flickan säger argt: ”Fattar ni inte? När har ni nånsin satt er ner och bara pratat med oss? Min kompis pappa sitter varje kväll tillsammans med familjen. När har vi nånsin åkt nånstans tillsammans? Utom ’dit hem’, och då sitter du med karlarna och pratar. VI KÄNNER INTE VÅR EGEN PAPPA. JAG VET INTE – HAN KÄNNER INTE DIG. DET ÄR DÄRFÖR HAN STJÄL – FATTAR NI INTE?” Pojken ser på sin syster. Han sätter sig. Under återstoden av den här fasen gick pojken in på orsakerna till sitt kriminella beteende. Föräldrarna lyssnade. Sen medgav han att han hade rökt hasch: ”Jag provade bara några gånger. Jag tycker inte ens om det.” Flickan kunde nu ge uttryck åt sin besvikelse över att föräldrarna jämt var upptagna och dessutom andra emotionella behov. Pojken kunde lyssna på de andra familjemedlemmarna. Han berättade om komplikationerna i sin referensram. Föräldrarna fortsatte att berätta om sina känslor av ensamhet och skuld och om orsakerna till dem. Det kom fram mycket smärta och sorg, tårar men också skratt, när barnen och föräldrarna berättade för varandra om sina känslor. Slutfasen Varje familjemedlem försökte hitta ett sätt att förändras. Föräldrarna försökte tillbringa mer tid med sina barn. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 19): Möte 19: Modern: ”Nu vet vi vad vi gjorde för fel. Vi försökte ge er allt som vi själva inte hade fått. Saker. Och vi gav er inte det ni verkligen behövde.” Pojken: ”Mamma, jag är ledsen för det jag gjorde.” Modern: ”Ja, jag vet att du är det.” Pojken: ”Jag önskar min bror vore här! Jag önskar han kunde höra er båda två. Se hur ni är mot oss nu.” Modern: ”Vi kommer att få mer tid för honom och hans familj också.” Fadern: ”När ska vi gå på bio tillsammans?” Pojken: ”När ni vill.” Flickan: ”Jag vill också följa med!” Fadern: ”Får jag gå med dig på disko också?” Alla började skratta. Möte 20: Pojken: ”Jag har inte rökt sen vi började med det här. Om jag inte kan sluta själv, ska jag gå på en avvänjningskur. I skolan är jag bara mig själv – jag lyssnar. Det finns några få kompisar jag gillar. Dom gillar mig också.” Omkring 6 månader senare kom ett vykort från New York till terapeuten från den nu 18-årige pojken. ”Tuff stad! Pappa och jag är här! Jag klarade alla skrivningarna. Vi har kul ihop! Tack!”

© Studentlitteratur

351

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar Detta kapitel förklarar de svårigheter som möter flykting- och invandrarbarn och tonåringar. Referensramen och dess tillämpning vid terapi och stödarbete med barn/tonåringar beskrivs och illustreras med utdrag ur tre fallbeskrivningar.

Flykting- och invandrarbarn och tonåringar Referensramen tillämpas på liknande sätt för flykting-/invandrarbarn och tonåringar. Den kan lätt anpassas till psykoterapi och stödarbete avsett för barn och tonåringar (Sylvander, 1982; Kristal-Andersson, 1985). Detta kapitel beskriver de svårigheter som dessa barn och tonåringar kan uppleva. Det förklarar också referensramens tillämpning på behandling/vård. Hur den används med traumatiserade/torterade barn/tonåringar och sådana som reser utan sällskap diskuteras också. De föregående kapitlen bör studeras för att fullt förstå referensramens tillämpning i arbetet med barnet och tonåringen. Följande viktiga punkter bör också iakttas: – Barn/tonåringar går igenom flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter och aspekter på liknande sätt som vuxna. – Man måste alltid tänka på hur föräldrar och syskon hanterar flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter och aspekter. – Barnet/tonåringen kan påverkas av eller identifiera sig med föräldrarnas och syskonens sätt att hantera flykting-/invandrarsituationen och vilken som helst av referensramens komponenter och/eller aspekter. – Barnet/tonåringen kan gå igenom en kombination av erfarenheter inom sin egen och föräldrarnas eller syskonens referensramar. – Barnet/tonåringen kan förtränga svårigheter som beror på flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter och aspekter. Då tar de sig uttryck på annat sätt. – Barnet/tonåringen kan förtränga föräldrarnas eller syskonens svårigheter. – Barnet/tonåringen kan uppleva känslor av skuld och lojalitetskonflikt därför att han/hon inte upplever flykting-/invandrarsituationen och refe-

352

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

rensramens komponenter och aspekter på samma vis som föräldrar eller syskon. – I högre grad än vuxna upplever och reagerar barn/tonåringar på ett icke-verbalt sätt på följderna av flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter och aspekter. – Skillnaderna mellan de olika familjemedlemmarnas sätt att hantera känslor och upplevelser i flykting-/invandrarsituationen och referensramen kan ge upphov till svårigheter inom familjen och allvarliga kriser.

Psykoterapi och stödarbete Man arbetar med flykting-/invandrarbarn eller tonåringar på samma sätt som med andra barn. Dessutom bedöms varje komponent och aspekt i referensramen utifrån det sätt på vilket de kan ha gett upphov till eller komplicerat symtomen och svårigheterna. Detta underlättar diagnosen och behandlingsplanen. Om någon del av referensramen misstänks komplicera barnets eller tonåringens svårigheter, kan dessa bearbetas verbalt eller på annat sätt om barnen är tillräckligt gamla. Han/hon uppmuntras att tala eller uttrycka sig om dessa upplevelser och sina föräldrars eller syskons upplevelser. Barnets eller tonåringens förmåga (och gåva) att leva i nuet, trots det förflutna – en läkande inställning i sig – bör uppmuntras.

Målen Målen för arbetet med referensramen är ungefär desamma som för vuxna (kapitel 3, s. 26–27). Barnet/tonåringen leds fram till att kunna välja vad han/hon vill förkasta eller acceptera av de kontrasterande kulturerna. Detta görs för att försäkra sig om att han/hon inte ständigt ska utsättas för lojalitetskonflikter och skuldkänslor. Terapeuten/stödarbetaren bör inte ge några råd utan låta barnet/tonåringen själv bygga upp den identitet som han/hon känner sig mest till freds med. Detta görs genom att lyssna och uppmuntra barnet/tonåringen att uttrycka sig med ord och/eller på annat sätt. Om det behövs kan vårdgivaren ibland komma med enkla opartiska förklaringar.

Processen I enlighet med den speciella formen av psykoterapi/stödarbete följs processen på liknande sätt som med vuxna när det gäller barn/tonåringar med flykting-/invandrarbakgrund. Dessutom integreras referensramen under inledningsfasen, mittfasen och slutfasen och bearbetas på liknande sätt som med vuxna. © Studentlitteratur

353

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Symtom och svårigheter – Vilka är barnets/tonåringens symtom och svårigheter? – Kan han/hon uttrycka dessa svårigheter? I känslor? I ord? På annat sätt (genom teckningar, lek, etc.)?

Referensramen Symtomen och svåigheterna bedöms och bearbetas i sammanhang med flykting-/invandrarsituationen och referensramens komponenter och aspekter. – Vilka komponenter och aspekter verkar orsaka eller påverka svårigheterna? – Grundar sig svårigheterna på verkligheten, en överdriven uppfattning av verkligheten eller inbillning?

Flykting-/invandrarsituationen Barnet/tonåringen kan uppleva flykting-/invandrarsituationen och dess komplikationer på samma sätt som den vuxne. Dessutom påverkas han/hon av eller kan identifiera sig med föräldrarnas och syskonens flykting-/invandrarsituation. Barnets/tonåringens och föräldrarnas och syskonens flykting-/invandrarsituation bör bedömas och observeras under hela processen.

Aspekterna Aspekt ett – tillvarotillstånden Barnet/tonåringen kan uttrycka känslor och tillvarotillstånd i passivitet, sorg, depression, utanförskap och isolering, men också i överaktivitet, vrede, aggressivitet och till och med våld och andra former av utagerande. Tillvarotillstånden kan vara särskilt svåra för barn som inte har ord. Det är svårt för föräldrar och andra i omgivningen som kanske inte förstår eller inte kan hantera det/den barn/tonåring som upplever dessa känslor eller tillvarotillstånd. Det är viktigt att bedöma och noga urskilja om barnet/tonåringen är olycklig på grund av allmänna svårigheter i flykting-/invandrarsituationen eller om dessa har blivit tillvarotillstånd. Liksom när det gäller vuxna, men alldeles särskilt i fråga om barn och tonåringar, är det viktigt att bedöma om detta grundar sig på verklighet, en överdriven uppfattning av verkligheten eller inbillning. Varje tillvarotillstånd bör noga övervägas vid bedömningsintervjuerna och genom hela processen. Om man inser och bearbetar dessa, kommer han/hon att kunna accepetra och fortsätta sitt liv i det nya landet på ett sätt som är konstruktivt både för honom/henne själv och andra. 354

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Främlingen Flykting-/invandrarbarnet/tonåringen kan känna främlingskap i det nya landet. Det kan vara en svår känsla eller ett tillvarotillstånd som är svårt att uppleva, oftast utan ord för de känslor som väcks av det främmande och nya. Yngre barn kan inte som vuxna resonera förståndsmässigt kring det främmande och nya och förstå att det är en tillfällig upplevelse som kommer att förändras.

Ensamhet Flykting-/invandrarbarn/tonåringar saknar ofta släktingar och vänner, sin hemvanda omgivning och saker som de inte fått med sig – leksaker, djur, etc. Barnet/tonåringen kan oroa sig över föräldrarnas ensamhet och uppleva sådana känslor och tillvarotillstånd på grund av detta. När föräldrarna och/eller människorna i barnets/tonåringens närhet inte förstår eller han/hon inte kan berätta om sina känslor, kan det ge upphov till svåra känslor av ensamhet eller ett tillvarotillstånd som kan bli varaktigt (Blos, 1962; Winnicott, 1971).

Saknad Känslor av att sakna någon eller något från hemlandet kan vara smärtsamma för barnet/tonåringen som inte kan uttrycka dem eller inte gör det. Det kan vara svårt för föräldrarna och/eller andra i omgivningen som kanske inte förstår att barnet/tonåringen går igenom detta. Denna brist på förståelse kan bli orsaken till att barnet/tonåringen upplever tillvarotillståndet.

Skuld och skam Det äldre barnet och tonåringen som har kommit till det nya landet efter småbarnstiden kan ha något i sin bakgrund som han/hon känner skuld och/eller skam över. Men de flesta barn har den konstruktiva förmågan att leva i nuet. Därför behöver de kanske inte lida av den förlängda känsla av skuld och/eller skam som vuxna kan uppleva (Klein, 1932, 1948; Blos, 1962; Esman, 1975). Anledningen till att barnet/tonåringen upplever dessa känslor eller tillvarotillståndet bör bedömas. – Beror upplevelsen av skuld och skam på barnets eller tonåringens egna tidigare erfarenheter? – Beror den på tidigare erfarenheter hos en familjemedlem som barnet/tonåringen identifierar sig med?

© Studentlitteratur

355

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Om det är barnets eller tonåringens egna erfarenheter eller om han/hon identifierar sig med föräldrarnas eller syskonens skuld eller skam, försöker terapeuten/stödarbetaren skapa en atmosfär som gör det lättare att berätta om dessa händelser. Så småningom kan vårdgivaren ingripa för att hjälpa barnet/tonåringen att förstå att han/hon inte behöver bära sin skuld eller skam ensam. Barnet/tonåringen uppmuntras att försöka acceptera och/eller förlåta sig själv för dessa tidigare erfarenheter och fortsätta med livet i det nya landet. Vanligen brukar föräldrar/syskon som själva upplever skuld och skam inte vilja att barnet/tonåringen ska lida på grund av det.

Separation och förlust Flykting-/invandrarbarnet/tonåringen kan ha utstått många separationer och förluster. Om de inte erkänns kan det bli ett tillvarotillstånd. Eftersom barn lever i nuet kanske de inte vill tänka på eller sörja över alla separationer (Winnicott, 1958; Bowlby, 1969, 1973). Barn/tonåringar kanske inte förstår att allt de skildes ifrån när de lämnade hemlandet kan påverka dem i nuet. Andra familjemedlemmar lider av separationer och förluster eller tillvarotillståndet och kan vara så fulla av sorg att de inte vill tillåta sina barn att uttrycka sina känslor över den. De andra familjemedlemmarna och personer i barnets/tonåringens omgivning kanske inte förstår att han/hon går igenom inre svårigheter orsakade av känslor av eller tillvarotillståndet separation och förlust. Dessa känslor kommer inte till uttryck. Flyktingbarn/tonåringar kan också ha upplevt traumatiska separationer och förluster. Dessa kan orsaka tillvarotillståndet och leda till allvarliga svårigheter. Eller också kan de uppenbaras när barnet växer upp eller i vuxenlivet om de inte bearbetats tidigare i en kvalificerad behandling. Dessa känslor kan leda till bestående melankoli och depression (Bowlby, 1980; Erikson, 1968; Epstein, 1979). Barnet/tonåringen som upplever känslor orsakade av separationer och förluster eller tillvarotillståndet bör tillåtas och uppmuntras att ge uttryck åt och sörja över dem under hela behandlingsarbetet.

Sorg Barnet/tonåringen kanske inte förstår att han/hon känner sorg över det förflutna (Freud, 1917; Klein, 1932; Jacobson, 1961, 1964; Bowlby, 1969, 1973, 1980; Mostwin, 1976). Om barnet/tonåringen upplever sorg men är omedveten om orsakerna till varför han/hon sörjer, bör terapeuten/stödarbetaren leda honom/henne till att förstå dessa. Känslor av sorg eller tillvarotillståndet bearbetas i stort sett på samma vis som separation och förlust. 356

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Degradering av språket En del barn har lättare för att lära sig ett nytt språk än andra, det beror på ålder, utbildning och personlighet. Små barn har lätt för att lära sig ett nytt språk. Ju äldre barnen blir, desto svårare kan det vara. När små barn kommer till ett nytt land begriper de kanske inte att andra inte förstår deras eget språk. Det kan vara en svår upptäckt. Barn kan bli frustrerade, arga eller tysta när de inser att folk inte förstår vad de säger. När barnet inser att modersmålet inte är till någon större nytta i det nya landet, kan det bli mindre viktigt för honom/henne. När han/hon behärskar det nya språket kan modersmålet bli ännu oväsentligare. Detta kan orsaka svårigheter inom familjen. När barnet/tonåringen börjar tala det nya språket kan folk tro att han/hon förstår mycket mer än vad han/hon egentligen gör. Ibland vill han/hon inte låtsas om att han/hon inte förstår det som sägs. Barnet/tonåringen kan fortsätta att känna sig osäker på det nya språket för att han/hon påverkas av sina föräldrar och andra familjemedlemmar (Greenson, 1959; Henle, 1972). För det äldre barnet och tonåringen kan det vara svårare att lära sig ett nytt språk. Han/hon kanske talar med en brytning och missförstås av andra. Eller också kan barnet/tonåringen tala nästan flytande, utan brytning men utan att kunna uttrycka nyanser, tonfall, rytm och innebörd i det nya språket. Han/hon uttrycker sig på ett sätt som misstolkas och får honom/henne att verka mindre intelligent än vad han/hon är eller mer aggressiv, vulgär eller passiv. På grund av detta kan barnet/tonåringen uppleva känslor av underlägsenhet eller tillvarotillståndet. Barn och tonåringar har vanligen lättare för att lära sig det nya språket än vuxna. Om barnet/tonåringen inte gör det, kan det vara ett tecken på att han/hon har svårigheter som beror på någonting annat i det förflutna eller nuet som han/hon inte klarar av. Degradering av språket hämmar barnet/tonåringen både i hans/hennes eget språk och/eller i det nya språket. Terapeuten/stödarbetaren uppmuntrar barnet/tonåringen att uttrycka sina inre och yttre svårigheter i ord eller på annat sätt (genom teckning, lek, teater, etc.). Vårdgivaren är noga med att inte rätta barnets/tonåringens sätt att uttrycka sig. Degradering av hemlandets värderingar Under åren måste flykting-/invandrarbarnet/tonåringen kompromissa och välja i fråga om de värderingar som passar honom/henne. Det kan leda till inre konflikter och/eller konflikter mellan honom/henne själv och familjemedlemmarna. Om han/hon väljer sina egna värderingar, som kan skilja sig från föräldrarnas och syskonens, kan han/hon känna skuld och upp© Studentlitteratur

357

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

leva det som en lojalitetskonflikt. Detta komplicerar skuldkänslorna eller andra tillvarotillstånd, särskilt identitetslöshet, misstänksamhet, fördomar och främlingskap. Om barnet/tonåringen inte kan göra dessa val och kompromisser kan tillvarotillståndet degradering av hemlandets värderingar leda till allvarliga svårigheter (Kaplan, 1961; Hsu och Tseng, 1972). Barnet och tonåringen upplever känslan av degradering av hemlandets värderingar eller tillvarotillståndet på olika sätt, beroende på ålder.

Underlägsenhet Flykting-/invandrarbarns och tonåringars känslor av underlägsenhet eller tillvarotillståndet kan ge upphov till otaliga svårigheter. Barnet/tonåringen kan vara underpresterande och inte försöka använda sina resurser. Han/hon kan känna sig ur stånd att uppfylla de krav som ställs på honom/henne i hemmet eller i skolan. Eller tvärtom, han/hon kan anstränga sig för mycket och ställa stora krav på sig själv för att lyckas. Han/hon blir överpresterande och tycker aldrig att det han/hon gör är tillräckligt bra. Barnet/tonåringen kan identifiera sig med föräldrarnas/syskonens känslor av underlägsenhet eller tillvarotillståndet. Barnet/tonåringen som upplever känslor av underlägsenhet eller tillvarotillståndet kan bli tyst, ledsen, arg, aggressiv eller känna förakt för sig själv eller människor i omgivningen (Erikson, 1950, 1968; Gaw, 1976). Underlägsenhetskänslor bör bedömas och bearbetas under hela processen. Terapeuten/stödarbetaren uppmuntrar barnet/tonåringen att förstå vad de grundar sig på och hur barnets uppfattning om sig själv och livssituationen är ett resultat av detta.

Identitetslöshet Den identitet och självaktning som barnet/tonåringen utvecklar grundar sig på en trygg situation i hemmet och hur han/hon behandlas i samhället (Masterson, 19676; Erikson, 1950, 1968; May, 1972). Ett flykting-/invandrarbarn eller en tonåring kan betrakta sin annorlunda hudfärg och/eller utseende, sin kultur och sitt språk som tecken på att han/hon inte är lika bra som kamraterna som är födda i det nya landet. Det beror på personerna i omgivningen om dessa känslor bekräftas eller inte. Minskad självaktning kan leda till känslor av identitetslöshet och tillvarotillståndet. Barn brukar klara identitetskriser på ett mer försonligt och opartiskt vis än vuxna och anpassar sig med större lätthet till det nya landet. Ju yngre barnet är, desto lättare går det för honom/henne att lära sig språket och levnadssättet och att smälta ihop hemlandets identitet med den nya. Barn är vanligen öppnare för den nya kulturen än deras föräldrar är. Om de vuxna 358

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

i familjen fortsätter att genom åren endast acceptera sitt hemlands levnadssätt kan det uppstå allvarliga identitetskonflikter hos barn och tonåringar nu eller till och med senare i livet (Erikson, 1968; Marsella, DeVos och Hsu, 1985; Kristal-Andersson, 1985; Sylvander, 1985). Terapeuten/stödarbetaren bör ha kunskap om barnets eller tonåringens kultur, etniska bakgrund, religion och den miljö han/hon kommer ifrån. Om det blir nödvändigt kan vårdgivaren då förklara för barnet/tonåringen på ett sätt som lämpar sig för hans/hennes ålder vilka skillnader han/hon kan uppleva som orsakar känslor av eller tillvarotillståndet identitetslöshet.

Rotlöshet Eftersom känslor av rotlöshet och tillvarotillståndet är djupt smärtsamma erfarenheter, kan barn/tonåringar som går igenom dessa bete sig som om de vore allvarligt störda. Han/hon kan uppleva dessa känslor eller tillvarotillståndet emedan han/hon lider av rotlöshet, eller för att han/hon redan lider av en allvarlig inre smärta av någon annan orsak och inte kan ge uttryck åt det.

Bitterhet Små barn kan ha känslor av bitterhet men går sällan igenom tillvarotillståndet. De äldre barnen kan dock uppleva tillvarotillståndet på grund av tidigare upplevelser i hemlandet eller livet i det nya landet. De barn/tonåringar som upplever känslor av bitterhet eller tillvarotillståndet kan behandlas på liknande sätt som vuxna. När man bearbetar bitterhet är det viktigt att terapeuten/stödarbetaren försöker genomskåda cynismen, sarkasmerna och aggressiviteten. Det är svårt att arbeta med sådana barn/tonåringar. Men de kan ofta lättare än vuxna nå de känslor av sorg och smärta som ligger bakom dessa känslor eller tillvarotillståndet.

Misstänksamhet Barnet/tonåringen kan uppleva känslor av misstänksamhet eller tillvarotillståndet på grund av sina egna eller sina föräldrars och syskons upplevelser i hemlandet eller det nya landet. Det är viktigt att bedöma vad de grundar sig på och att hjälpa barnet/tonåringen att förstå vad han/hon går igenom och varför.

© Studentlitteratur

359

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Fördomar – att hysa fördomar – att utsättas för fördomar Barnets/tonåringens fördomsfulla inställning kan vara deras egen, eller föräldrarnas och familjemedlemmarnas i det gamla eller nya landet. Om han/hon kan förklara de fördomar han/hon hyser för terapeuten/stödarbetaren, kan han/hon sedan få vägledning att bättre förstå anledningen till sina känslor. Om barnet/tonåringen lider på grund av andras fördomar bör man försöka få honom/henne att förstå och ge uttryck åt vilken effekt de har på honom/henne. Om detta kan genomföras, kan det leda till att barnet/tonåringen blir i stånd att försöka leva konstruktivt trots andra människors fördomar.

Syndabocken – ett syndrom – att vara syndabock – att känna sig som en syndabock Man bör bedöma om upplevelsen av att vara en syndabock eller känna sig som en sådan grundar sig på verkligheten, en överdriven uppfattning av verkligheten eller inbillning. Barnet/tonåringen som har blivit syndabock eller känner sig som en sådan måste lära sig att uttrycka sina känslor av maktlöshet, rädsla, vrede, indignation, skam – och slutligen ledas att försöka fungera i det nya landet trots fördomarna kring honom/henne som har gett upphov till de här känslorna eller tillvarotillståndet. Kan man företa några yttre förändringar för att förbättra situationen? Om han/hon lider av att känna sig som en syndabock, har dessa känslor eller tillvarotillståndet orsakats eller komplicerats av andra tillvarotillstånd eller någon annan del av referensramen? Barnet/tonåringen uppmuntras att uttrycka varför han/hon känner sig som en syndabock.

Aspekt två – adaptionscykeln Attityder till anpassningen i det nya landet och hur föräldrar och syskon klarar av de olika stadierna i adaptionscykeln kan underlätta eller försvåra den här cykeln för barn/tonåringar. Det kan leda till familjesvårigheter. Föräldrarna kan till exempel bli kvar på ett stadium medan barnet/tonåringen har fortsatt till nästa. Stadium 1 – ankomst: De flesta barn är villiga att möta det okända, acceptera det frånvarande och lyckas med att gå igenom ankomststadiet. Stadium 2 – möte: Det kan ta flera år, till och med en livstid, för barn/tonåringar liksom för vuxna att nå upp till det här stadiet.

360

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Stadium 3 – tillbakablick: Några barn/tonåringar kan gå igenom stadiet tillbakablick, huvudsakligen de äldre. De övriga kan slutligen lyckas gå igenom detta sista adaptionsstadium när de blir vuxna. – I vilket stadium av adaptionscykeln befinner sig barnet/tonåringen? Föräldrarna/syskonen? – Finns det familjekonflikter på grund av variationerna i familjemedlemmarnas adaptionscykel? – Hur uttrycker och hanterar barnet/tonåringen motsatser, jämförelser och konflikter i det stadium där han/hon befinner sig? – Har han/hon stannat kvar i ett stadium? Har han/hon gått tillbaka till ett tidigare stadium? I så fall varför? Terapeuten/stödarbetaren uppmuntrar barnet/tonåringen att uttrycka sina svårigheter inom adaptionscykeln och hjälper honom/henne att möta konflikterna så att han/hon till slut kan välja vad som är bäst för honom/henne själv. Om barnet/tonåringen klarar av att göra det, är han/hon i stånd att möta de återstående konflikterna i detta stadium och fortsätta till nästa.

Aspekt tre – barndomsupplevelser Barnet/tonåringen uppmuntras att bearbeta de barndomsupplevelser som förefaller att orsaka eller komplicera de aktuella svårigheterna.

Aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter Barnets/tonåringens och föräldrarnas/syskonens relevanta bakgrundsomständigheter och förändringar i dem bedöms och iakttas under hela processen. – Barnets/tonåringens och föräldrarnas/syskonens ålder vid ankomsten till det nya landet och nu. – Könsroller, hemland, miljö, landskap, klimat i det land varifrån barnet/tonåringen och föräldrarna kommer och hur de nu lever i det nya landet. – Den etniska bakgrunden och utseende, hudfärg, färg och form på ögonen, etc. bör observeras i fråga om hur han/hon skiljer sig från majoritetsbefolkningen i det nya landet och vad det har för effekt på hans/hennes inställning till sig själv och andra. – Kulturen kan innebära olika traditioner, regler och riter när det gäller barn/tonåringar. – Religionen kan ha olika traditioner, regler och riter i fråga om barn/tonåringar.

© Studentlitteratur

361

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

– Samhället som föräldrarna och barnet/tonåringen tillhörde i hemlandet och nu. – Barnets/tonåringens/familjens socioekonomiska bakgrund i hemlandet kan påverka barnet/tonåringen såväl som föräldrarnas inställning och uppfostringsmetoder. – Förändringar i föräldrarnas yttre liv i det nya landet kan orsaka förändringar i barnets/tonåringens attityd till föräldrarna. Deras socioekonomiska livsföring kan till exempel ändras i det nya landet. – Föräldrarnas anställningsform och/eller yrke i hemlandet och det arbete de utför i det nya landet påverkar föräldrarnas attityd till sig själva såväl som barnets/tonåringens attityd till föräldrarna. – Föräldrarnas/syskonens politiska ideologi och/eller religion och vad de har kämpat med, vågat och stått ut med för detta; hur det har påverkat barnet/tonåringen.

Aspekt fem – skälet Det är viktigt att bedöma skälet till att barnet/tonåringen med eller utan sina föräldrar flydde från/lämnade sitt hemland. Om han/hon föddes i det nya landet är det viktigt att ta reda på skälet till att föräldrarna kom dit. Ett barn eller en tonåring väljer vanligen inte själv att lämna hemlandet. Några av de yngre barnen kanske inte vet varför familjen flydde eller lämnade landet. Och ändå är det en erfarenhet som de kommer att bära med sig livet igenom. När barn/tonåringar anländer till ett nytt land kan miljöförändringen ge upphov till koncentrationssvårigheter, sömnproblem, rädsla och ångest, överberoende och regression till tidigare stadier i barndomen. För att kunna förstå och acceptera livet i det nya landet bör barnet/tonåringen vara i stånd att uttrycka skälet till att familjen flydde från eller lämnade hemlandet. Om han/hon inte vet skälet bör familjen uppmuntras att tala om det. Under hela processen bör barnet/tonåringen ledas att uttrycka sina känslor kring skälet och hur det har påverkat honom/henne och familjen.

Aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter (Se också kapitel 16 – familjen – övergångsrelaterade omständigheter.) Det är viktigt att bedöma varje övergångsrelaterad omständighet för barnet/tonåringen och familjemedlemmarna, och det sätt på vilket var och en av dessa förefaller att påverka barnets eller tonåringens aktuella problem.

362

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Tidigare upplevelser i hemlandet Barnet/tonåringen kan själv ha varit om en eller alla de tidigare upplevelserna i hemlandet. Barn som inte upplevt detta i hemlandet eller som är födda i det nya landet kan ändå påverkas av familjemedlemmarnas erfarenheter (Epstein, 1979). Man bör bedöma om deras erfarenheter är grundade på verkligheten, en överdriven uppfattning av verkligheten eller inbillning. Barnet/tonåringen som har utstått upplevelser av trauma/tortyr i samband med tidigare upplevelser i hemlandet diskuteras i ett särskilt avsnitt nedan. När man bearbetar tidigare upplevelser i hemlandet bör terapeuten/stödarbetaren inta en passiv, lyssnande och inkännande hållning. Barnets eller tonåringens förklaringar av dessa upplevelser bör inte ifrågasättas även om de låter fruktansvärda och otroliga. Det kan vara svårt för terapeuten/stödarbetaren att lyssna på flyktingbarns och tonåringars upplevelser, att acceptera dem och i vissa fall att tro på dem. När barnet/tonåringen kan berätta om dem, känner sig han/hon inte längre så ensam med dem och är bättre skickad att hantera och leva med minnena och fortsätta att leva i nuet.

Väntan på asyl och dess följdverkningar Barnet/tonåringen som kommer med eller utan familj har upplevelser under väntan på asyl som kan påverka honom/henne omedelbart och i åratal framåt. Barn och familjer som söker asyl bör betraktas som om de befinner sig i kris under hela den tid de väntar på myndigheternas beslut. De omständigheter som barnet/tonåringen och familjen har upplevt under väntan bör bedömas. Om följdverkningarna av väntan tros påverka barnet/tonåringen och/eller föräldrarna och syskonen, bör de undersökas. (Se också kapitel 16 – familjen – väntan och dess följdverkningar.)

Minskad självaktning Barnet/tonåringen kan känna minskad självaktning på grund av sin egen bakgrund och sina upplevelser och/eller på grund av föräldrarnas/syskonens känsla av minskad självaktning i det nya landet. Även om han/hon kanske är född där eller kom dit som mycket liten, kan han/hon leva med minskad självaktning mycket länge, ibland under hela livet. Det beror på hans/hennes flykting-/invandrarsituation och referensramens övriga komponenter och aspekter.

© Studentlitteratur

363

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Förlust av samhällsgemenskap Ett barn/en tonåring kan identifiera sig med föräldrarnas förlust av samhällsgemenskap och känna att han/hon inte hör hemma någonstans trots att han/hon är född i det nya landet eller har levt där största delen av sitt liv. En del barn/tonåringar som har deltagit i hemlandets politiska eller kulturella aktiviteter kan uppleva en förlust av samhällsgemenskap. Ett av arbetets mål bör vara att barnet/tonåringen får lära sig att hitta ”ett hem inom sig själv”.

Ambivalens Ett barn/en tonåring kan känna sig ambivalent mot det nya landet och vara förbittrad på föräldrar eller familjemedlemmar som är orsaken till att de lämnat hemlandet. Det kan leda till konflikter mellan barn och vuxna. Äldre barn/tonåringar kan ifrågasätta föräldrarnas skäl att resa. Men hos äldre barn/tonåringar kan detta också vara uttryck för frigörelse snarare än tvivel på föräldrarnas politiska eller religiösa åsikter. Om föräldrarna inte förstår detta kan de bli djupt besvikna och tolka barnets/tonåringens tvivel som ett svek. Orsakerna till barnets/tonåringens ambivalens mot det nya landet bör bedömas. Terapeuten/stödarbetaren uppmuntrar honom/henne att uttrycka dessa känslor och inte känna sig skyldig för att han/hon hyser dem, och att slutligen inse orsaken till sina känslor. Då kan barnet/tonåringen trots dessa känslor inse vad han/hon har för möjligheter i sin nuvarande livssituation.

Drömmen om att återvända De flesta flykting-/invandrarbarn/tonåringar vill tillhöra det nya landet. Men andra vill det inte och använder drömmen om det möjliga återvändandet till hemlandet eller det eventuella valet som förevändning för att inte delta i livet i det land där de är födda eller bor. Flykting-/invandrarbarn/tonåringar kan vanligtvis inte återvända till hemlandet utan föräldrarna, även om det är deras dröm att göra det. Barnet/tonåringen kan ha sin egen dröm om att återvända till hemlandet vid ankomsten och under vissa perioder av barndomen och tonårstiden. Så snart spänningen över allt det nya börjar gå över efter ankomsten kan barnet/tonåringen ställa frågan: ”När ska vi åka hem?” Föräldrar och familjemedlemmar kan försöka svara uppriktigt eller ljuga, undvika frågan eller bli provocerade.

364

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Efter en tid gestaltas drömmen om att återvända på olika sätt hos olika barn/tonåringar. Drömmen om att återvända kan vara starkt påverkad av föräldrarnas känslor och inställning. På grund av drömmen kanske han/hon inte tillåter sig själv att engagera sig i det nya landet. Han/hon kan använda drömmen om att återvända när han/hon är missnöjd med livet i det nya landet, antingen som ett alternativ eller som flyktväg från sitt nuvarande liv. Barnet/tonåringen förblir en främling i det land han/hon kanske känner bäst. Slutligen kan barnet/tonåringen känna sig som om han/hon inte hör hemma någonstans. Det kan leda till känslor av identitetslöshet och rotlöshet eller tillvarotillståndet. Barn kan tröttna på sina föräldrars dröm om att återvända och det kan leda till svårigheter för honom/henne själv och mellan familjemedlemmarna. Barn kan se drömmen om att återvända som en möjlig realitet, ett hopp eller ett hot. Drömmen om att återvända och möjligheten att den en dag blir verklig kan leda till lojalitetskonflikter, upproriskhet och rotlöshet hos barnen (Blos, 1962; Coles, 1964; Erikson, 1968; Esman, 1975; Sylvander, 1982; Kristal-Andersson, 1985). Barn/tonåringar kan ha andra känslor inför drömmen än sina föräldrar och syskon. Det kan orsaka gräl inom familjen och disharmoni hos barnet/tonåringen. När drömmen om att återvända blir en realitet, kan varje barn/tonåring och familjemedlem redan mycket snart visa sig hysa olika känslor vid tanken på att återvända till hemlandet. Barnet/tonåringen har prövat på att leva i ett nytt land och kan till och med känna sig tillhöra det nya landet mer än sitt ursprungsland. Efter en tid kanske familjen äntligen kan återvända till hemlandet. Ångest och svårigheter uppstår. Tonåringen har större möjligheter att välja om han/hon vill återvända eller inte. Följderna av detta val måste noggrant övervägas under hela processen. Valet att återvända kan skapa svårigheter för barnet/tonåringen, familjekonflikter och separationer. Detta diskuteras närmare nedan. Drömmen om att återvända bearbetas på liknande sätt för flykting- och invandrarbarn/tonåringar. Drömmen om att återvända bör bedömas, särskilt om den förefaller att påverka de framförda symtomen och svårigheterna. Hans/hennes ålder och den tid de tillbringat i det nya landet är ytterst betydelsefull. – Är det hans/hennes egen dröm om att återvända eller är det föräldrarna/syskonen som påverkat honom/henne? – På vilket sätt har familjemedlemmarnas dröm om att återvända påverkat barnet/tonåringen? – Är det verkligen barnets eller tonåringens egen dröm om att återvända eller har han den för att vara till lags, bli accepterad eller omtyckt av de andra familjemedlemmarna?

© Studentlitteratur

365

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

– Har barnet/tonåringen kunnat uttrycka sin dröm om att återvända för föräldrarna? Om inte, varför det? – På vilket sätt har drömmen om att återvända påverkat eller påverkar för närvarande livet i det nya landet? Barnet/tonåringen bör uttrycka drömmen om att återvända verbalt eller på annat sätt och inse vad som är hans/hennes egen dröm om att återvända och på vilket sätt det kan ha påverkats av andra. Sedan leder man honom/henne att definiera och förstå sin egen dröm om att återvända och vad den har för inverkan på livet i det nya landet. Om drömmen om att återvända blir en möjlig realitet – eller en realitet för barnet/tonåringen och/eller familjen: – Vad innebär denna förändring för barnet/tonåringen och för varje familjemedlem? – Hur blir situationen för barnet/tonåringen i hemlandet? Det kan vara svårt för barnet/tonåringen att veta vad han/hon vill göra och/eller att uttrycka det för sina föräldrar, särskilt om det skiljer sig från deras planer. Först kanske han/hon måste bearbeta detta individuellt. Han/hon får hjälp att förstå vad han/hon vill göra och att uttrycka det för föräldrarna. Familjen bör uppmuntras att diskutera drömmen om att återvända tillsammans och att tänka på var och en av de andra familjemedlemmarnas känslor inför detta. (Se också kapitel 16 – familjen – drömmen om att återvända.)

Valet att återvända För invandrarfamiljen och flyktingfamiljen som har ”blivit” invandrare finns alltid valet att återvända till hemlandet. Detta har både positiva och negativa följder för barnet och tonåringen. Positiva följder: Vanligtvis har barnet/tonåringen varit på besök i hemlandet. Det bidrar till att utveckla hans/hennes identitet och inre styrka att få lära känna sina rötter. Det kan också öka barnens och föräldrarnas förmåga att klara av svårigheterna med att leva i ett annat land. Dessa besök kan också ge barnet/tonåringen och föräldrarna det inre och stundom yttre stöd de behöver för att hantera och klara av sina svårigheter. Negativa följder: Föräldrarna kanske aldrig försöker anpassa sig i det nya landet. De kanske inte har uppmuntrat eller tillåtit sina barn att bli en del av det, även om de är födda där eller har växt upp där. Och barnet/tonåringen blir förvirrad för att hans/hennes föräldrar alltid drömmer om ett framtida besök eller permanent återvändande till hemlandet. Barnet/ton-

366

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

åringen kanske har glädje av dessa besök, men kanske inte har samma emotionella band till hemlandet som föräldrarna. Även om de har försökt att anpassa sig till det nya landet, om barnet/tonåringen tror eller får det medvetna/omedvetna budskapet att valet att återvända så småningom ska göras, kanske han/hon aldrig tillåter sig att känna tillhörighet i det nya landet. Men barnet/tonåringen får aldrig klart för sig vad som menas med ”småningom”. Det kan betyda månader, år eller en livstid.

Att välja Barnet/tonåringen påverkas av valet som föräldrarna står i begrepp att göra. Det kan skapa mycken rädsla och ångest eller orealistiska förhoppningar. Föräldrarnas val borde betingas av åldern hos var och en av barnen/tonåringarna, var han/hon för närvarande befinner sig i livet och hur länge han/hon har vistats i det nya landet. Man måste ta hänsyn till hans/hennes nuvarande och framtida liv när det gäller utbildning, anställning och socialt nätverk. När flyktingföräldrar som ”blivit” invandrare eller invandrarföräldrar bestämmer sig för att stanna i det nya landet ”för barnens/tonåringarnas skull” och sedan känner sig olyckliga och otillfredsställda med valet under årens lopp, kan det orsaka svårigheter för barnet/tonåringen när han/hon växer upp och i vuxenlivet. Det kan komplicera barnens/tonåringarnas liv med skuldkänslor. Vid bedömningen och i inledningsfasen bör man tänka på följande: – Vad är barnets/tonåringens val? – Påverkas barnet/tonåringen av föräldrarnas val? I så fall, på vilket sätt? – Inverkar valet på de aktuella svårigheterna? Terapeuten/stödarbetaren hjälper barnet/tonåringen att kunna berätta om sina egna känslor kring valet och hans/hennes skäl för dessa. Barnet/tonåringen uppmuntras att tala med föräldrarna om sina känslor kring valet. Om det blir nödvändigt bör man rekommendera familjeterapi/stöd så att varje barn, tonåring och vuxen öppet kan tala om sina känslor kring valet och diskutera dess eventuella följder. (Se också kapitel 16 – familjen – valet.)

© Studentlitteratur

367

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Traumatiserade/torterade flyktingbarn/tonåringar I många länder har barn och ungdomar under arton år gått igenom samma upplevelser av trauma och tortyr som vuxna (Krystal, 1978; Amnesty International, 1974, 1985, 2000). Dessutom kan det traumatiserade/torterade barnet/tonåringen: – ha tvingats se föräldrar, syskon eller andra släktingar och vänner bli torterade; – ha blivit födda i fängelse eller levt med någon förälder där; – ha varit soldat i krig, fängslats och/eller torterats; – leva i exil med släktingar eller vårdnadshavare, sedan föräldrarna fängslats, försvunnit eller blivit avrättade; – även om han/hon inte själv gått igenom dessa upplevelser ha en förälder eller föräldrar som varit med om och överlevt dem. Barn/tonåringar kan vara medvetna om dessa upplevelser i det förflutna eller kanske inte minns dem. De som utstått sådana upplevelser kan vara sårbara i sina relationer till andra människor. Barn/tonåringar som inte själva utsatts för detta men har föräldrar eller familjemedlemmar som varit med om sådana upplevelser kan påverkas av dem. Barnet/tonåringen kan identifiera sig med dessa familjemedlemmar och de svårigheter de utstår på grund av sina upplevelser och kan vara överkänsliga i sina relationer till andra. De kan bli beskyddande mot föräldrar och andra familjemedlemmar. De kanske inte får den trygghet och ledning de behöver från föräldrarna för att de ”inte vill belasta dem” med sina egna svårigheter. Somliga barn/tonåringar kan vilja förtränga fruktansvärda upplevelser som de eller deras föräldrar gått igenom. De kan undvika sina föräldrar och förtränga sina egna minnen. De kan bli överaktiva eller ledsna och deprimerade ”utan orsak” vissa tider (Epstein, 1979; Kristal-Andersson, 1985; Scarry, 1985; Terr, 1988).

Psykoterapi och stödarbete I arbete med traumatiserade/torterade barn/tonåringar används referensramen på samma sätt. De traumatiska upplevelserna beaktas ständigt med tanke på hur de orsakar eller komplicerar barnets eller tonåringens referensram, livssituation och de aktuella svårigheterna. Barnet/tonåringen kan också vara påverkad av föräldrarnas och syskonens upplevelser av trauma och tortyr och följdverkningarna av dessa.

368

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Hur man hanterar dessa upplevelser kan växla beroende på barnets eller tonåringens ålder och den form av terapeutiskt/stödjande arbete som bedrivs. De bearbetas på liknande sätt som beskrivs i kapitel 15 (Trauma och tortyr – individuellt psykoterapeutiskt och därmed sammanhängande stödarbete). Under hela behandlingen/vården uppmuntras barnet/tonåringen att med ord eller andra uttrycksmedel berätta om de upplevelser han/hon eller någon familjemedlem gått igenom och om sina känslor kring detta.

Andra svårigheter att uppmärksamma Att skämmas över föräldrarna Under olika tidsperioder i det nya landet kan flykting-/invandrarbarn och tonåringar skämmas över sina föräldrar. Det händer särskilt under utvecklingsstadier när de inte vill skilja sig från andra människor. Barnet/tonåringen kan skämmas över att hans/hennes föräldrar: – har svårt att anpassa sig och problem som uppstår till följd av det; – lever kvar i hemlandets kultur – i fråga om klädsel, religiösa riter, familjeroller (som kan skilja sig från dem i det nya landet); – inte talar det nya språket på grund av sina språksvårigheter; – saknar utbildning som läskunnighet på hemlandets språk och det nya språket; är annorlunda. Hos det traumatiserade/torterade barnet/tonåringen tillkommer följande faktorer: – upplevelsen av trauma/tortyr i sig; – de inre och yttre följdverkningarna av dessa upplevelser hos föräldrarna. Barnet/tonåringen kan isolera sig från sina jämnåriga eller undvika att låta kamraterna träffa föräldrarna. Han/hon hyser ambivalenta känslor för dem och upplever också lojalitetskonflikter, skam och skuld. Detta kan i sista hand leda till allvarliga personliga kriser och kriser i familjen. Komplikationer på grund av dessa känslor kan bli ännu svårare hos traumatiserade/torterade barn/ungdomar. Dessa är medvetna om vad deras föräldrar har gått igenom och skäms ändå över dem. Detta kan leda till svåra inre konflikter hos det traumatiserade/torterade barnet/tonåringen. Under arbetet kan barnet/tonåringen antyda att han/hon skäms över någon förälder. Han/hon bör då ges tillfälle att uttrycka sina känslor i fråga

© Studentlitteratur

369

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

om detta och varför han/hon känner så. Barnets eller tonåringens skuld och skam på grund av dessa känslor bör undersökas och lindras då han/hon får hjälp att inse och acceptera de annorlunda sidorna hos sina föräldrar. Förhoppningsvis kan barnet/tonåringen slutligen förstå att han/hon är en fristående individ gentemot sina föräldrar och syskon och accepteras som sådan. När barnet/tonåringen förstår det upphör han/hon ofta att skämmas över sina föräldrar.

Föräldrar i kris och/eller förändring Föräldrar i kris/förändring är inte alltid i stånd att hantera sina barns problem. Flykting-/invandrarföräldrar går igenom många kriser/förändringar i det nya landet och kan vara på upptagna med sina egna svårigheter att de inte kan ta itu med barnens. Barn/tonåringar kan identifiera sig med sina föräldrar i kris/förändring och känna att de måste ta hand om dem, eller också är de inte i stånd att hantera deras personlighetsförändringar. Barnets/tonåringens liv blir svårt och komplicerat när föräldrarna inte kan klara sig. Barnet/tonåringen har ingen att gå till med sina egna problem. I stället behåller han/hon dem tigande inom sig eller uttrycker dem utåt med ett passivt, depressivt eller destruktivt beteende. När traumatiserade/torterade föräldrar befinner sig i kris/förändring kan barnet/tonåringen lida ännu mer. Han/hon kan frukta att föräldrarna inte klarar av en ny kris/förändring på grund av sina upplevelser eller att minnet av dessa kan väckas på nytt. Känslor kring barnets/tonåringens egna upplevelser av trauma/tortyr kan vakna på nytt under föräldrarnas period av kris/förändring och allvarligt försvåra barnets egna aktuella problem. Till och med hos barn/tonåringar som inte upplevt några direkta trauman men vars föräldrar har det, kan föräldrarnas kris/förändring vålla barnet stort lidande och komplicera något han/hon redan går igenom. Föräldrarnas kris/förändring kan orsaka stort inre lidande barnet/tonåringen, inklusive känslor av rotlöshet eller tillvarotillståndet. Attityden hos andra familjemedlemmar och vuxna i barnets/tonåringens omgivning som inte befinner sig i kris/förändring är betydelsefull för hur barnet klarar av den här perioden (Jacobson, 1964; May, 1967; Lidz, 1968; Bowlby, 1980; Terr, 1988). Genom hela processen uppmuntras barnet/tonåringen att uttrycka hur han/hon upplever föräldrarnas kris/förändring. Han/hon kanske ”tar ansvar” för dem, identifierar sig med föräldrarnas situation eller tar på sig skulden för krisen/förändringen. Terapeuten/stödarbetaren försöker leda barnet/tonåringen till att inse att föräldrarnas liv och deras problem är något som de själva ansvarar för. Eftersom de är vuxna och han/hon är ett 370

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

barn, bör de försöka lösa krisen/förändringen själva utan barnets hjälp, identifikation eller del i lidandet. Om terapeuten/stödarbetaren deltar i familjeterapi med föräldrarna leds föräldrarna och familjen tillsammans fram till denna insikt så att barnet/tonåringen kan lära sig att leva vidare inom föräldrarnas kris/förändring och trots den. Man arbetar på liknande sätt med det traumatiserade/torterade barnet/tonåringen.

Separation och skilsmässa Flykting-/invandrarbarn/tonåringar reagerar i stort sett på samma vis som andra barn när föräldrarna separerar och skils. Men under denna tid kan flyktingbarn och ibland också invandrarbarn och -tonåringar känna sig otryggare än andra barn emedan de redan har gått igenom separationer och förändringar i sitt liv. För en del av dem, särskilt flyktingbarn/tonåringar kan dessa ha varit plötsliga och traumatiska. Under denna period kan barnets/tonåringens svårigheter som beskrivs i referensramen komma honom/henne att lida mer än andra barn. De kan till och med öka och bli allvarligare. Flykting-/invandrarbarnets eller -tonåringens rädsla för separation och övergivenhet känns ännu mer hotfull när den ena av föräldrarna planerar att lämna det nya landet. Detta kan vålla honom/henne ännu större ångest under separationen eller skilsmässan. Det traumatiserade/torterade barnet/tonåringen går igenom samma svårigheter som flyktingen/invandraren. Dessutom kan han/hon påverkas av tidigare upplevelser av trauma/tortyr. Hans/hennes värld kan hotas ännu mer genom separationen från och förlusten av en förälder. Efter skilsmässan kan barnets eller tonåringens svårigheter med livet i det nya landet orsakas eller kompliceras av den.

Lojalitetskonflikter Flykting-/invandrarbarn/tonåringar går, beroende på ålder, igenom samma ångest, otrygghet och lojalitetskonflikter som alla barn/tonåringar ställs inför när deras föräldrar separerar och skiljs. Han/hon måste också hantera sin egen referensram och sina aktuella svårigheter. Han/hon kanske plågas av allvarliga lojalitetskonflikter i sina känslor kring mamman och pappan, eftersom han/hon också är känslig för och lättare kan identifiera sig med sina föräldrars rädsla och osäkerhet, särskilt den av föräldrarna som lämnar hemmet, eftersom barnet/tonåringen redan har gått igenom det själv vid flykten eller avresan från hemlandet.

© Studentlitteratur

371

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Den ena av föräldrarna kommer från hemlandet Om en av föräldrarna är flykting-/invandrare och den andra är från det nya landet, kan barnet/tonåringen känna ansvar för eller bli tvungen att ta hand om den som är flykting-/invandrare. Å andra sidan kan flykting-/invandrarbarnet/tonåringen söka trygghet hos den av föräldrarna som är från det nya landet, men känna skuld mot flykting-/invandrarföräldern. Vanligtvis brukar barnet/tonåringen med en flykting-/invandrarförälder och en från det nya landet ha lättare för att identifiera sig med den av föräldrarna som är från det land där han/hon bor. Barnet/tonåringen lever i nuet, hans/hennes värld är det nya landet och det är lättare för honom/henne att känna sig som en del av det om han/hon förlitar sig på och identifierar sig med den av föräldrarna som är tryggare i det nya landet. Det är vanligen den som är född där. flykting-/invandrarföräldern kan då känna sig ännu mer otrygg och ensam och lida ännu mer av flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden och de andra aspekterna och svårigheterna i livet. Barnet/tonåringen känner skuld och blir antingen överdrivet hjälpsam mot flykting-/invandrarföräldern (en omvänd föräldraroll) eller undviker denne/denna. I båda fallen kan det leda till svårigheter för barnet/tonåringen.

En av föräldrarna återvänder till hemlandet En av föräldrarna kan planera eller besluta att återvända till hemlandet med eller utan barnen. En av föräldrarna lämnas kvar med omsorg om och ansvar för barnet/tonåringen eller barnen, medan den andra lever skild från dem. På grund av avståndet till den frånvarande föräldern kan det kännas som om barnet/tonåringen har förlorat honom/henne, eller också bryts kontakten. Eller den av föräldrarna som barnet bor hos kan bestämma sig för att äntligen återvända från exilen till hemlandet, medan den andra stannar i det nya landet. – Har barnets eller tonåringens svårigheter orsakats eller komplicerats av föräldrarnas separation eller skilsmässa? Också efter föräldrarnas skilsmässa är det viktigt att undersöka om det påverkar de aktuella symtomen och svårigheterna. I så fall på vilket sätt? Varför? – Påminner separationen och förlusten av den ena föräldern barnet/tonåringen om tidigare separationer och förluster? I så fall vem? Vilka? Varför? – Plågas barnet/tonåringen av lojalitetskonflikter som han/hon inte längre klarar? Vilka? Varför? – Måste barnet/tonåringen välja den ena eller andra av föräldrarna, eller känner han det bara så inom sig? I så fall varför? 372

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Under hela processen leds barnet/tonåringen att uttrycka sina känslor kring föräldrarnas separation och skilsmässa, speciellt om det förefaller att påverka hans/hennes nuvarande svårigheter. Barnet/tonåringen bör uppmuntras att berätta om tidigare separationer och förluster som han/hon kan ha blivit påmind om, samt också om sina känslor kring separationen från och förlusten av föräldern. Han/hon leds att tillåta sig själv att känna sig fri från den skuld som splittrade lojaliteter kan framkalla – och att göra de val som är bäst för honom/henne själv. Om en av föräldrarna planerar att återvända till hemlandet, eller om barnet/tonåringen och föräldern planerar att göra det, bör man föreslå familjemöten. De skulle kunna äga rum under eller efter barnets/tonåringens individuella arbete, då han/hon är i stånd att uttrycka sina egna känslor och val i samband med detta. Man kan arbeta med barn/tonåringar som har haft upplevelser av trauma/tortyr, eller vars föräldrar har haft det, på liknande sätt som med flykting-/invandrarbarn. Dessa upplevelser övervägs hela tiden och hur de påverkar och komplicerar barnets/tonåringens reaktioner på föräldrarnas separation och skilsmässa och hans/hennes egna nuvarande svårigheter.

Familjens återförening Familjens återförening påverkar barnet/tonåringen på många sätt. Familjen kan återförenas i det nya landet eller strax före resan dit. Han/hon kan ha varit skild från den ena eller båda föräldrarna under olika tidsperioder. Redan i hemlandet kan flyktingbarnet/tonåringen ha varit skild från en eller båda föräldrarna under långa perioder på grund av krig eller för att föräldern/föräldrarna tvingats hålla sig gömda eller suttit i fängelse. På grund av tiden och de personliga upplevelser föräldrar och barn har gått igenom kan deras separation från varandra i hemlandet ha orsakat inre/yttre förändringar hos var och en. Barnen kan ha växt upp med och fostrats av en förälder eller av andra personer. Barnet/tonåringen, föräldrarna och syskonen måste också ta itu med livet i exil och allt vad det innebär. Han/hon kan känna sig närmare den förälder som han/hon har varit hos i hemlandet och måste ”lära känna” den andra som han/hon har återförenats med. Han/hon kan uppleva den återförenade föräldern som en främling, till och med som en inkräktare i gemenskapen med den förälder som han/hon har varit hos i hemlandet. Barnet/tonåringen kan ha omhändertagits av andra människor än föräldrarna i hemlandet eller det nya landet. Han/hon har nu återförenats med föräldrarna men kan sörja förlusten av sina vårdare. Samtidigt måste han/hon ”på nytt lära känna” de föräldrar från vilka han/hon kan ha varit skild under långa tider och ta itu med livet i det nya landet. Barnet/tonår© Studentlitteratur

373

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

ingen kan ha ambivalenta och komplicerade känslor för föräldrarna, vilket kan orsaka eller försvåra flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter och de aktuella problemen. Barn/tonåringar från en traumatiserad/torterad familj kan gå igenom allt det ovan nämnda och måste dessutom hantera följderna av dessa upplevelser både personligen och som familjemedlemmar. Invandrarbarn/tonåringar upplever återföreningen med den ena eller båda föräldrarna på liknande sätt. – Har de nuvarande symtomen och svårigheterna orsakats eller komplicerats av familjens återförening? I så fall på vilket sätt? Varför? Under hela processen bör barnet/tonåringen uppmuntras att uttrycka vad han/hon upplever och känner kring återföreningen – glädjen, förväntningarna, fantasierna, ambivalensen, rädslan – och hur det inverkar på den konkreta situationen i kombination med allt det han/hon möter i det nya landet. Han/hon bör ges tillfälle att uttrycka framför allt svårigheterna: att acceptera de inre/yttre förändringarna hos sina föräldrar/syskon; att lära känna dem på nytt; och att förnya relationen till föräldrar/syskon. Barnet/tonåringen bör också bearbeta: – de sätt på vilka hans/hennes tidigare liv påverkades av separationen från förälder/föräldrar/syskon; – sin sorg över förlusten av de personer som tog hand om honom/henne under separationen; – sitt beroende av den förälder han/hon bodde hos i hemlandet; och nu den förälder som har levt i exil; – hur de vuxna kring honom/henne reagerar på beroendet. I individuellt arbete med traumatiserade/torterade flyktingbarn/tonåringar vilkas familj är eller nyligen har blivit återförenad är det nödvändigt att låta honom/henne ge uttryck åt sina egna känslor och erfarenheter av återföreningen med en eller båda föräldrarna och/eller syskonen. Samtidigt bearbetas hans/hennes referensram och upplevelserna av trauma/tortyr som han/hon eller föräldrar/syskon gått igenom och hur dessa påverkar honom/henne och familjens återförening (se också kapitel 16 – familjens återförening).

Det ensamkommande barnet/tonåringen ”Ensamkommande” barn/tonåringar kallar man de asylsökande och/eller flykting-/invandrarbarn/tonåringar som kommer ensamma till ett annat 374

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

land. Han/hon kan ha tvingats fly från hemlandet av olika anledningar, oftast på grund av förtryck och krig. Det finns flera skäl till varför föräldrarna inte kan resa med sina barn. Det kan bero på personliga eller politiska skäl eller åtaganden, eller att det endast är möjligt för en familjemedlem att fly. Eller också kan föräldrarna sitta i fängelse, vara ute i kriget eller ha blivit dödade eller avrättade; de kan också vara helt ur stånd att ta hand om barnet/tonåringen. Han/hon kan ha skickats ensam till det nya landet för att slippa militärtjänst och krig i hemlandet, för att han/hon redan utstått traumatiska upplevelser, fängelse eller tortyr, eller för att det finns risk för detta. Varje barn och tonåring som kommer ensam för att leva i exil är en unik person och hanterar ankomsten och livet i ett nytt land på olika sätt. Plötsligt är han/hon utan föräldrar, familj och/eller det sociala nätverk och den miljö han/hon är van vid. Flykten till ett annat land och den nya omgivningen kan vara en chock i sig själv. Han/hon kan ha haft traumatiska upplevelser i barndomen eller under loppet av flykten till en fristad. Vid ankomsten och efteråt är det ensamma barnet/tonåringen mer sårbar på alla sätt i sina relationer till det nya landets invånare och miljö. Han/hon är mer beroende av människorna i sin omgivning. Man bör bedöma och arbeta med honom/henne på samma sätt som man arbetar individuellt med det traumatiserade/torterade barnet/tonåringen.

Symtom och svårigheter Det är svårt att bedöma och bearbeta det ensamma barnets eller tonåringens aktuella symtom och problem, särskilt om han/hon söker asyl. Innan dessa barn kan återförenas i exilen med sina nära anhöriga är det omöjligt att diagnostisera eller behandla de aktuella symtomen och svårigheterna. Dessa symtom och svårigheter lättas och/eller avtar när familjen återförenas i sin fristad i det nya landet.

Referensramen Referensramens aspekter och komponenter bedöms och bearbetas på samma sätt som med andra flykting-/invandrarbarn. Dessutom bör man ta hänsyn till följande.

Flykting-/invandrarsituationen Hur barnet/tonåringen reagerar på flykting-/invandrarsituationens yttre förändringsprocesser och de åtföljande inre förändringarna beror i stor utsträckning på hans/hennes barndomsupplevelser och vad han/hon har © Studentlitteratur

375

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

gått igenom före ankomsten till det nya landet. Hur barnet/tonåringen först möter det nya landet och tas emot av andra kan påverka hans/hennes framtida liv där. Ett ensamt barn eller en ensam tonåring kan vara misstänksam och passiv en lång tid efter ankomsten. Det kan vara svårt för honom/henne att lita på vuxna, även om han/hon skulle vilja det, särskilt om de ser annorlunda ut och talar på ett annat sätt än vad han/hon är van vid. De personer som har kontakt med det ensamma barnet/tonåringen från hans/hennes ankomst och framdeles kan lindra eller orsaka komplikationer i hans/hennes flykting-/invandrarsituation.

Aspekterna Aspekt ett – tillvarotillstånden Eftersom det ensamma barnet/tonåringen inte kan söka stöd hos föräldrar eller i något nätverk inom släkten, kan han/hon uppleva tillvarotillstånden på ett svårare sätt.

Aspekt två – adaptionscykeln Det ensamma barnet/tonåringen måste anpassa sig till det nya landet utan föräldrar. Därför kan hans/hennes adaptionscykel i hög grad komma att påverkas av andra personer i hans/hennes omgivning, från hemlandet eller det nya landet.

Aspekt tre – barndomsupplevelser Det är nödvändigt att bedöma barnets/tonåringens barndomsupplevelser och särskilt relationen till föräldrar, syskon och en vidare familjekrets, samt upplevelser av krig, våld och avsiktliga katastrofer eller naturkatastrofer.

Aspekt fyra – skälet Det ensamma barnet/tonåringen kanske vet eller inte vet skälet till att han/hon skickades bort ensam för att leva i exil. – Vet det ensamma barnet/tonåringen skälet till att han/hon skickades ensam till det nya landet? – Vet han/hon skälet till att man valde det nya landet?

376

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Aspekt fem – övergångsrelaterade omständigheter Varje komponent i de övergångsrelaterade omständigheterna bör noga observeras. Dessutom:

Tidigare upplevelser i hemlandet Det är mycket viktigt att bedöma och försöka bearbeta det ensamma barnets/tonåringens tidigare upplevelser i hemlandet och de traumatiska upplevelserna i samband med dem.

Minskad självaktning Det ensamma barnet/tonåringen kan lida av starkt minskad självaktning utan sina föräldrar, sin släkt och sitt sociala nätverk. Han/hon kan reagera på olika sätt som kan leda till komplikationer i flykting-/invandrarsituationen och referensramens andra komponenter och aspekter. Han/hon kan bli passiv, överaktiv, ur stånd att koncentrera sig, ställa höga krav på sig själv, vara ur stånd att göra någonting eller agera ut på ett destruktivt sätt.

Ambivalens Att känna sig ambivalent gentemot det nya landet är smärtsamt för det ensamma barnet/tonåringen. Han/hon kan lida av det därför att beslutet att lämna hemlandet inte var hans/hennes eget. När han/hon tycker att livet i exillandet är ensamt och/eller svårt, kan han/hon känna sig lurad, sviken och/eller övergiven av sina föräldrar och sin släkt. Han/hon kan bli besviken, deprimerad och passiv eller arg, aggressiv och agera ut på ett destruktivt sätt.

Drömmen om att återvända Drömmen om att återvända till hemlandet och återförenas med föräldrar och andra familjemedlemmar finns inbäddad hos det ensamma barnet/tonåringen och påverkar hans/hennes liv i det nya landet.

Psykoterapi och stödarbete Psykoterapeuten/stödarbetaren som träffar det ensamma barnet/tonåringen blir en mycket betydelsefull person. Det är ett stort ansvar. Vårdgivaren måste kunna stödja barnet/tonåringen i flera år om så krävs. Det ensamma barnet/tonåringen är helt hänvisad till de vuxna omkring sig

© Studentlitteratur

377

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

och kan därför bli beroende av vårdgivaren. Det är viktigt att terapeuten/stödarbetaren ständigt tänker på sina egna känslor för barnet/tonåringen så att relationen kan förbli professionellt stödjande med barnets/tonåringens bästa för ögonen. Vårdgivaren bör försöka ”hålla en terapeutisk distans” och undvika att bli ett substitut för det ensamma barnets/tonåringens föräldrar eller nätverk. Terapeuten/stödarbetaren bör hellre leda och tillåta barnet/tonåringen att lita på och fästa sig vid andra personer i sin omgivning, som till exempel fosterföräldrar eller grupphemspersonal som kan ge honom/henne stöd i livet när det behövs. Slutligen bör vårdgivaren uppmuntra barnet/tonåringen att hitta sin egen inre styrka för att få ett tillfredsställande liv i det nya landet trots separationen från föräldrarna och hemlandsmiljön.

Processen Med allt det ovan nämnda i minnet arbetar man med det ensamma barnet/tonåringen på liknande sätt som med flykting-/invandrarbarn och tonåringar. Referensramen integreras i den arbetsform som används. Om han/hon har upplevt trauma och/eller tortyr, tas detta upp och bearbetas.

Fallbeskrivningar Psykoterapi och stödarbete med tonåringar illustreras i del 1, kapitel 5, fallbeskrivningarna 5.13 (s. 99–100), 5.36 (s. 133–135), och i kapitel 10, fallbeskrivning 10.3 (s. 227–228). I del 3, kapitel 20, fallbeskrivning 20.1 (s. 475– 485) beskrivs en krispsykoterapi med barn. De tre följande fallbeskrivningarna visar psykoterapi och stödarbete med tonåringar med flykting- och invandrarbakgrund och ett flyktingbarn. Fallbeskrivning 17.1 skildrar ett årslångt stödarbete med en 15-årig pojke med flyktingbakgrund. Fallbeskrivning 17.1 En flyktingpojke, 15 år, studerande; han kom till Sverige för 13 år sedan med sin mor, 38 år, hemspråkslärare, och sin syster, 20 år, studerande. Fadern, 40 år, släppt efter 12 år i fängelse i hemlandet, arbetslös (lärare före fängslandet). Anledning till behandlingen: aggressivt beteende, depression, ofta borta från skolan. Behandlingsform: stödarbete en gång i veckan. Varaktighet: nästan 1 år.

378

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Sammanfattning av fallbeskrivning: Pojken var 2 år när han kom till Sverige med sin mor och äldre syster, som då var 5 år. Fadern fängslades 6 månader innan de flydde. Efter 12 år släpptes fadern från fängelset i hemlandet och återförenades med sin familj. Pojken hade inte träffat sin pappa sedan han var liten. ”Min pappa är en främling”, förklarade han för den manlige socialarbetaren. ”Mamma och pappa grälar jämt. Han lever som dom levde i den gamla världen. Hon har varit ensam med oss i Sverige tills han kom. Hon är olyckligare nu än hon nånsin har varit. Det tog så många år för henne att acceptera livet här, men hon gjorde det. Nu ger han henne order och hon måste lyda dom – det är så dom är uppfostrade. Men mamma har förändrats. En gång var han nära att slå henne, men jag hindrade honom.” Under bedömningen fick socialarbetaren reda på att pojkens aktuella svårigheter började under familjens återförening med fadern. Dessförinnan gick det bra för honom i skolan, han idrottade och hade många vänner. Nu isolerade han sig, skolkade från skolan och växlade mellan aggressivt beteende och apati och depression. Han föreföll inte att ha många svårigheter i samband med referensramen. Han och hans mor och syster tycktes inte ha några större svårigheter inom flykting-/invandrarsituationen eller några andra aspeketer och komponenter i referensramen. Hans far som nu varit 2 år i Sverige efter 12 år i fängelse hade svårigheter med livet i exil och att komma överens med sin ”svenska” familj. Pojken hade uppfostrats enbart av modern ända sedan han var liten. När hon och barnen kom till exillandet var hon motiverad att lära sig det nya språket och bli delaktig av det nya samhället. Hon hade fått styrka och uppmuntran i sitt liv som ensamstående kvinna i Sverige. När barnen var små studerade hon och blev hemspråkslärare. Medan mannen satt i fängelse i hemlandet, ”fick pappa bara 20 av dom 100 brev hon hade skrivit till honom under åren”. Trots att äktenskapet var arrangerat av deras familjer, förklarade han att föräldrarna hade varit djupt förälskade. Efter bedömningsintervjuerna med pojken föreslogs familjeterapi. Familjen vägrade. Men pojken gick med på att fortsätta att träffa socialarbetaren (SA) en gång i veckan. Arbetets mål skulle fokuseras på pojkens symtom och dessutom på att han skulle återfå sitt gamla intresse för skolan och livet i allmänhet. Inledningsfasen Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 2 och 8): Möte 2: Pojken berättade att när han blev äldre i Sverige hade han fått (eller tagit på sig) rollen som ”mannen i huset”. Hans mamma och syster hade alltid varit självständiga men de vände sig till honom när det gällde praktiska saker. För det mesta hade han accepterat (och glatt sig åt) denna vuxenroll. När familjen återförenades med fadern var pojken 13 år. Hans © Studentlitteratur

379

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

pappa hade senast sett hon när han var liten och nu var han tonåring och nästa lika lång som han. Han hade inga minnen av sin pappa. Systern mindes honom nästan inte alls. Åren hade förändrat deras föräldrar både till utseendet och sättet. Fadern såg äldre ut än sina 40 år. Åren i exil hade förändrat hans mor. Nu var hon en modern yrkesarbetande kvinna. Hon och barnen hade ett väl fungerande förhållande. Alla hjälptes åt med hemarbetet. Från början försökte fadern återta sin ursprungliga roll som ”familjens överhuvud”. I hemlandet lydde hustrun honom och gjorde allt han bad om utan att protestera. Hon skötte hemmet och barnen och hade inget yrkesarbete på den tiden. Han kunde inte förstå att sonen hjälpte till lika mycket som dottern. Efter en tid ville han inte gå med på att hustrun arbetade och inte han – och att hon ofta bad honom göra saker och ting själv. Det pågick ständiga dispyter och konflikter mellan dem. ”Mamma blir tyst och ledsen”, förklarade han. Pojken började gråta men hejdade sig. P: ”Vi hade det bra utan honom. Vi längtade efter honom allihop, men nu när han är här har det blivit som en mardröm. Jag är den enda som vågar säga emot honom. Mamma verkar skrämd. Jag ser det. Hon har aldrig varit rädd för någon innan han kom. Det är som att leva med en främling, säger hon.” Möte 8: P: ”Jag har aldrig slagit någon förr. Nu känns det som jag håller på att koka över mot kamraterna i skolan och min lärare. Eller min pappa. Jag måste behärska mig. Men det kan jag inte alltid. Första gången jag blev deprimerad var när jag blev så arg på min pappa och inte kunde göra nåt. Han körde med mig. Mamma försöker hjälpa mig att förstå honom, men varför ska jag göra det? Han måste förstå att han lever i andra tider nu. Och i ett annat land. Jag kunde inte koncentrera mig på nånting – så jag struntade i att gå till skolan. Jag kunde inte sova. Jag brydde mig inte om nånting längre. Skolan. Mina kompisar. Jag var arg på min mamma och min syster som försökte göra som han ville. Han var inte värd det, tyckte jag. Men då tänkte jag på att han varit i fängelse i 12 år och blivit torterad. Han pratar inte om det. Men jag vet det. Jag hatar honom i alla fall, vad han än har gått igenom.” Vid slutet av denna fas var det tydligt att pojken vid sidan om svårigheterna under återföreningsprocessen med sin far behövde bearbeta tillvarotillstånden saknad och längtan, några barndomsupplevelser och den relevanta bakgrundsomständigheten kultur samt skälet till att han kom till Sverige. Mittfasen Socialarbetaren förstod att vad pojken främst behövde var en annan person som han kunde anförtro sina svårigheter samt dessutom lära sig att hantera sin far och den förändrade familjesituationen på ett konstruktivt sätt. Hans symtom hade redan avtagit något och han gick regelbundet i skolan.

380

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Under denna fas talade han om sin saknad och längtan efter fadern under de gångna åren. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 12, 23 och 27): Möte 12: P: ”Jag saknade honom så. Jag längtade efter honom. Jag var avundsjuk på alla de andra barnen som hade pappor. Till och med när de klagade på sina pappor av en eller annan anledning var jag avundsjuk på dem.” SA: ”Din pappa var så långt borta – i fängelse.” P: ”Så långt borta. Det var inte alla mina kamrater som trodde på att min pappa hade suttit i fängelse så länge bara för att han var en lärare som lät eleverna diskutera andra regeringar. För några år sedan slogs jag med en som började retas med mig. Han sa att jag inte hade nån pappa. Jag hittade bara på det. Jag har aldrig berättat om det slagsmålet för mamma. Hon saknade honom också så mycket.” SA: ”Du måste ha varit väldigt glad när du träffade honom.” P: ”Vi var mer än glada! – Det är därför det är så jobbigt. Han är inte den pappa jag väntade på. Det är inte han!” SA: ”Han är inte den pappa du väntade på?” P: ”Nej! Hur kan en man som tror på demokrati och har suttit i fängelse i 12 år för det vara en tyrann? Tyrannisera min mamma och min syster och mig.” SA: ”Det går inte ihop, tycker du.” P: ”Nej!” SA: ”Han var kanske inte nån tyrann när han fängslades.” P: ”Du menar att han blev det.” SA: ”Kanske. Fängelserna i det landet är kända för att var omänskliga.” P: ”Och så blev han tuff med åren.” SA: ”Kanske.” P: ”Det är ingen ursäkt för att tyrannisera oss.” SA: ”Nej, men du kan tänka på det.” Möte 23: Ynglingen bearbetar barndomsupplevelser och den relevanta bakgrundsomständigheten kultur. P: ”Jag minns honom inte. Jag känner inget för honom.” SA: ”Du var bara 2 år när du kom hit.” P: ”Mamma var så ensam här. Hon grät på nätterna. Jag försökte jämt få henne att sluta gråta genom att hålla om henne eller försöka skoja. Till slut brukade hon skratta när jag gjorde grimaser. När jag blev större pratade jag med henne om honom. Hon hade alltid så mycket fint att säga om honom.” SA: ”Så du hade inte väntat dig honom sån som han var, bara en vanlig människa som hade varit utelåst från livet i 12 år.” P: ”Han kom hit och ville att allting skulle vara likadant som förr mellan mamma och honom.” SA: ”Och det var inte lätt att acceptera. Deras tillvaro är så annorlunda där.” P: ”Ja.” SA: ”Ska vi försöka se det med hans ögon?” P: ”Hans ögon? I så fall har han rätt. Deras kultur är sån. Han kommer till Sverige sen han har varit instängd i helvetet. Och så träffar han oss! Min syster är en kvinna – inte den lilla flickdocka han lämnade. Jag är en man, inte den lilla babyn han knappt lärde känna. Mamma är så annorlunda. På tolv år, hennes kläder, hennes sätt att vara. Men jag vet att hon fortfarande älskar honom.”

© Studentlitteratur

381

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Möte 27: P: ”Jag minns dina ord hela tiden. Jag försöker se saker och ting med hans ögon. Det fungerar. Jag börjar förstå honom. Jag förklarar saker om Sverige. Han lyssnar. Han verkar så stolt över mig när jag pratar.” SA: ”Jag är säker på att han är stolt över dig och älskar dig.” Skälet bearbetas varför han kom till Sverige. P: ”Vi skulle inte vara i Sverige om det inte vore för pappa. Hans vänner hjälpte oss ut ur landet. Mamma var inte intresserad av politik. Jag har inte förstått vad han kämpade för förrän nu när han förklarar det. Min syster har börjat studera för att bli läkare. Det hade hon aldrig kunnat om vi hade växt upp där. Jag vet inte än vad jag vill göra, men jag kan åtminstone välja. Det skulle jag inte ha kunnat där.” Slutfasen Förhållandet förbättrades mellan sonen och pappan. Pojken berättade att pappan började acceptera livet i Sverige och förändringarna hos sin fru och läste svenska på heltid. Pojkens aggressiva beteende och depression hade försvunnit. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 38): P: ”Mamma talar om att separera från pappa. Hon är fortfarande olycklig. Jag försöker att inte bli för inblandad. Jag förstår henne och jag förstår honom. Jag hoppas dom kan finna en utväg tillsammans. Jag vet att dom älskar varann.” SA: ”De kanske kan klara upp det tillsammans. De kan få hjälp.” P: ”Jag har sagt det till dom.” SA: ”Och hur är det med dig?” P: ”Jag har i varje fall accepterat pappa. Jag försöker att inte bli inblandad i mina föräldrars liv. Jag vill få bra betyg. Det vill dom också. Jag får mer tid att plugga när vi blir färdiga.” SA: ”Hur känns det för dig?” P: ”Bra!” SA: ”Låt oss prata lite mer om dina känslor apropå att vi inte ska träffas mer –” Följande fallbeskrivning 17.2 berättar om en tvåårig stödjande psykoterapi med en kvinnlig tonåring, född i Sverige av invandrade föräldrar. Fallet har tidigare återgetts i del 1, kapitel 5, fallbeskrivning 5.33 (s. 127– 128). Fallbeskrivning 17.2 Under bedömningen framkom det att 17-åringens apati kunde ha påverkats av föräldrarnas liv och familjens situation. Fast hon var född i Sverige tycktes hon ha svårigheter med sin flykting-/invandrarsituation och flera andra delar av referensramen. De mest framträdande tillvarotillstånden tycktes vara underlägsenhet, främlingskap, degradering av språket, identitetslöshet. Hon var i stadium två av adaptionscykeln och identifierade sig med föräldrarnas möte med det svenska samhället. Hennes barndomsupplevelse att vara född i Sverige av nykomlingar i det svenska samhället komplicerade hennes känslor av tillhörighet och självförtroende. Det kunde hänga samman med hennes aktuella tillva-

382

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

rotillstånd underlägsenhet. Hon föreföll att skämmas över föräldrarnas skäl till invandring. I den tredje intervjun förklarade hon: ” – att fly från fattigdom är inget legitimt skäl att emigrera till Sverige. Ibland ljuger jag och säger att min pappa var aktiv i en fackförening och att mina föräldrar måste fly för att den nya regimen kom och förbjöd dem. Annars kanske nån säger att jag inte har rätt att vara här. Fast jag är född här.” Inledningsfasen Utdrag ur denna fas (möte 1 och 9) återges i fallbeskrivning 5.33. Förutom att hon berättade att hon kände underlägsenhet i skolarbetet fast hon var en duktig elev, kände hon sig också underlägsen i förhållande till andra tonåringar. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 17, 19 och 20): Möte 17: P: ”Jag håller mig för mig själv.” T: ”Du säger att det finns en flicka som har varit din vän under åren.” P: ”Ja. Jag har känt henne sen vi träffades i förskolan.” T: ”Har du inga andra vänner?” P: ”Nej. Jag har aldrig blivit vän med andra flickor.” T: ”Varför inte det?” P: ”Jag vill inte berätta för dom om mina föräldrar. Min mamma är städerska. Min pappa är invalid.” T: ”Du verkar arg.” P: ”Ja. Ja. Det är jag.” Möte 19: T: ”Du pratar aldrig om pojkar.” P: ”Det är inget att prata om.” T: ”Varför det?” P: ”Jag vet inte.” T: ”Gillar du inte pojkar?” P: ”Det har jag inte sagt …” T: ”Är det svårt att prata om pojkar?” P: ”Ja. Pojkarna i min klass retade mig när jag var liten – och nu för att jag brukade tycka om skolan. Jag försöker svara på frågorna. Dom retas med mig när jag gör det.” T: ”Allesammans?” P: ”Nej. Det finns en pojke som är snäll mot mig, men jag pratar inte med honom. Han tillhör en annan värld. Bägge hans föräldrar är läkare.” T: ”Spelar det nån roll?” P: ”För mig gör det det.” Vid slutet av inledningsfasen hade de gått igenom flykting-/invandrarsituationen, främlingskap och identitetslöshet. Hon började förstå på vilket sätt hennes mammas svårigheter med adaptionscykeln kunde ha påverkat hennes eget liv. Möte 20: P: ”Min mamma kunde ha försökt lära sig språket och till och med blivit sjuksköterska här. Hon hade bara tänkt stanna ett år i Sverige och spara pengar och resa tillbaka till sitt land och fortsätta med sköterskeutbildningen där. Det var helt och hållet pappas idé att resa hit. Hon ville inte. Men hon var så kär i pappa. Till slut gick hon med på att komma hit ett år och spara pengar. Just när dom skulle fara tillbaka blev det ny regim i deras land. Fascisterna tog över. Universitetet stängdes. Dom vågade inte fara tillbaka. Och så blev mamma gravid med mig. Hon fortsatte bara att städa på kontor och försökte inte ens lära sig svenska eller komma in i samhället.”

© Studentlitteratur

383

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Mittfasen Denna fas fortsatte nästan ett år. Ett nära samarbete uppstod mellan terapeuten och flickan. Det framförda symtomet: apati hade lättat något. Hon hade gått tillbaka till skolan och studierna gick bra. Men hon isolerade sig fortfarande. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 29, 37, 48 och 55): Hon började förstå att orsaken till hennes apatiska inställning till livet kunde ha påverkats av hennes familjesituation. Möte 29: P: ”Mamma har inte accepterat att vi bor i Sverige, inte ens efter alla dessa år. Hon är alltid ledsen. Men hon försöker att inte visa det. Efter pappas olycka på fabriken för så länge sen sitter han bara hemma och tittar ut genom fönstret eller ser på teve. Min lillebror och jag vet och känner att dom är olyckliga. Han springer ifrån det. Han är aldrig hemma. Nu har han råkat illa ut. Jag vet inte vad jag ska göra. Jag har försökt hjälpa dom allihop. Men jag kan inte.” T: ”Så du ger upp. Till och med för egen räkning.” P: ”Jag vet inte vad jag ska göra.” T: ”Och så ger du upp …” P: ”Vad menar du?” T: ”Du är 17 år. Du har livet framför dig. Du vill bli forskare.” P: ”Det är bara en dröm. Jag måste tänka på min familj. Mamma och pappa och min bror.” T: ”Kan du förklara dig lite närmare?” P: ”Hur ska jag kunna fortsätta studera när mamma har två städjobb, pappa är handikappad och min bror håller på att bli kriminell?” T: ”Jag förstår fortfarande inte vad deras liv har med din utbildning och framtid att göra?” P: ”Min familj är jag.” T: ”Nej, det är den inte. Du är du, och du ansvarar först och främst för dig själv – i andra hand för andra.” Den unga flickan teg länge. P: ”Menar du att jag kan hjälpa dom om jag först tar hand om mig själv?” T: ”Ja. Genom att vara dig själv och allt du kan bli.” Möte 37: Terapeuten uppmuntrar flickan att bearbeta tillvarotillståndet identitetslöshet. P: ”Ibland känns det som jag inte vet vem jag är. Som om jag vore en massa småbitar som inte passar ihop.” T: ”Småbitar som inte passar ihop. Vad menar du med det?” P: ”Jag känner mig som två pussel som har blivit ihopblandade i samma låda, några bitar passar ihop och andra inte. Jag är född i Sverige. Jag borde känna mig som svensk, men det gör jag inte. Och jag tycker inte att jag tillhör mina föräldrars hemland. Så vem är jag?” T: ”Du är du.” P: ”Det har du sagt så många gånger!” T: ”Det är viktigt. Det är därför.” P: ”Men om man inte vet vem man är?” T: ”Du är dig själv.” P: ”Vad är jag själv?” T: ”Någonting inuti dig som finns där – det är du.” P: ”Menar du som när man inte behöver tänka på vad man ska göra. Man bara gör det. Man vet med sig vad man ska göra.” T: ”Ja just så – när hjärtat och huvudet är ett

384

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

– då är man sig själv.” P: ”När jag inte bryr mig om ifall jag är svensk eller någonting annat – när jag bara är .” T: ”Ja.” P: ”Som att komma hem till en varm säng när man är trött.” T: ”Ja.” Möte 48: Terapeuten konfronterar den unga kvinnan med hennes självvalda isolering som förefaller vara orsakad av svårigheter inom hennes referensram och på ett omedvetet plan av att hon identifierar sig med svårigheterna i föräldrarnas referensramar. T: ”När du talar om skolan säger du aldrig något om de andra eleverna.” P: ”Det finns inget att säga. Jag har inga vänner i skolan.” T: ”Varför inte det?” P: ”Det har jag ju sagt. Jag vill inte prata med dom om min familj. Mitt liv. Det är så annorlunda än deras. Mina föräldrar är fortfarande utlänningar efter så många år i Sverige. Dom talar med hemsk brytning och det är svårt att förstå dom.” T: ”Vad har det med dig att göra?” P: ”Ibland känner jag mig så osäker när jag pratar. Som om jag inte kunde hitta ord. Ord som jag kan. Jag tror jag känner mig som mamma när hon pratar svenska. Som om jag inte kunde säga det jag vill till dom andra. Så jag är tyst.” T: ”Ingen kan lära känna en som tiger.” P: ”Nej – det är en annan flicka och en pojke som är lika tysta som jag.” T: ”Nån måste vara den som bryter isen…” Möte 55: P: ”Jag gick fram till den andra tysta flickan i klassen och började prata med henne. Hon är trevlig. Vi äter lunch ihop varje dag nu. Sen gick jag fram till pojken i klassen som aldrig säger ett ord. Han ska äta lunch med oss i morgon. Han blev så glad!” Längre fram vid samma möte: P: ”Jag börjar acceptera vem jag är.” T: ”Det låter bra!” P: ”Jag trodde du skulle tycka det. Jag börjar gilla mina utländska namn. Jag är annorlunda, exotisk – säger min väninna. Jag vet att en del människor inte gillar osvenska namn och bakgrunder – men det är deras problem. Eller hur? Inte mitt.” T: ”Ja.” P: ”Jag är född här också. Och jag tillhör också Sverige. En man sa någonting åt mig på gatan härom dagen. Vet du vad jag gjorde? Jag skrattade åt honom och sa: ’På sig själv känner man andra’. Han tittade på mig och stack.” Slutfasen Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 63, 70 och 79): Möte 63: P: ”Min sista termin i skolan och den sista här.” T: ”Hur känns det?” P: ”Bra. Jag är trött på att gå hit. Jag vet inte vad jag ska prata om – pojken i min klass som jag brukar äta lunch med vill gå ut med mig. Jag visste inte att han tyckte om mig på det viset! Men varför berättar jag det för dig. Det känns som om du vore min mamma, och det är du inte.” T: ”Hur menar du?” P: ”En mamma mister man inte förrän hon dör. Jag mister dig när jag slutar komma hit. Du är inte min mamma. Men ibland

© Studentlitteratur

385

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

känns det som om du är min svenska mamma, och jag vet att jag kommer att mista dig. Det stör mig.” T: ”På vilket vis?” P: ”Jag behöver dig.” T: ”Tror du det?” Hon byter samtalsämne. P: ”Han är väldigt rar. Jag gillar honom också.” Under slutfasen fick den unga kvinnan insikt om orsakerna till sin apati. Symtomen som hon hade sökt hjälp för lättade. Hon hade bearbetat de flesta svårigheterna i sin referensram. Men nu började hon tala om skuldkänslor för att livet kändes så bra för henne, jämfört med hennes bror och föräldrar. Hon hade försökt uppmana sina föräldrar att söka psykologisk hjälp för brodern. Möte 70: P: ”Dom har inte ringt till barnpsykologen. Jag försökte beställa tid åt min bror, men dom sa att mina föräldrar måste ringa.” T: ”Du har gjort vad du kunde.” P: ”Jag vet. Han hänger ihop med tuffa killar. Lärarna säger att han är mycket begåvad men han gillar inte skolan.” T: ”Han ser upp till dig. Det kan räcka för att han ska vilja ändra sig en dag.” P: ”Jag vet att han ser upp till mig.” T: ”Desto större anledning för honom att följa ditt exempel.” P: ”Jag hoppas det.” Möte 79: T: ”När du började här var du ointresserad av allting, skolan och livet. Nu är du snart klar med studierna och vill börja på universitetet. Du har vänner i skolan och en pojkvän. Tycker du fortfarande att du behöver mig?” P: ”Inte behöver – utan vill ha. Jag vill veta att du finns här i fortsättningen också.” T: ”Ja, det gör jag. Och allt som du har lärt dig här om dig själv finns inom dig.” P: ”Alla pusselbitarna är på plats. Jag vet det nu. Du är du! Jag är jag!”

Följande fallbeskrivning illustrerar en barnterapi med en 10 år gammal flyktingpojke. Fallbeskrivning 17.3 En flyktingpojke, 10 år, 3 år i Sverige; pappan, 36 år, är fabriksarbetare, mamman, 28 år, saknar anställning. Han har två systrar, 8 och 6 år gamla. Anledning till behandlingen: aggressivt uppträdande mot lärare och klasskamrater; koncentrationssvårigheter; ”lever i en drömvärld”; misstänksam mot och rädd för svenska vuxna; misstänkt fysisk misshandel av en av föräldrarna. Behandlingsform: barnterapi, en gång i veckan; parterapi för föräldrarna. Varaktighet: 9 månader. Sammanfattning: Skolledningen föreslog att pojken skulle träffa en psykolog när de hade informerats om att polisen hade skjutsat hem pojken sent på natten vid två tillfällen. Föräldrarna samtyckte. Föräldrarna tillhörde en etnisk och religiös minoritet. Fadern var högskoleutbildad, fabriksarbetare i Sverige;

386

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

modern, som knappt kunde läsa och skriva på sitt eget språk, var hemmafru. Terapeuten hade kunskaper om barnets land, kultur och religion och visste att barn i allmänhet uppfostrades strängt i hemmet och skolan. Pojken levde med sina föräldrar tills han var 4 år. Då greps pappan som var advokat och arbetade för fackföreningarna och sattes i fängelse tillsammans med sina 2 bröder. Mellan 4 och 7 års ålder var pojken skild från båda föräldrarna. Han bodde hos sina farföräldrar, medan mamman och systrarna bodde hos morföräldrarna i en annan by. Farfadern var en religiös muslimsk landägare och lantbrukare. Landet var krigshärjat och pojken hade blivit vittne till militära räder, grymheter och mord under de här åren. En av hans farbröder sköts till döds i hans åsyn, en annan satt fortfarande i fängelse. Hans föräldrar flydde med barnen till Sverige en kort tid efter det att pappan släpptes från fängelset. De fick vänta i flyktingförläggningen i Sverige nära ett år medan deras asylansökan behandlades. Pojken talade nästan flytande svenska och var öppen, intelligent och mycket aktiv. Under bedömningsintervjuerna träffade den kvinnliga psykologen både föräldrarna och pojken. En tolk anlitades. Psykologen samlade in så mycket information som möjligt om pojkens och föräldrarnas tidigare och nuvarande liv. Föräldrarnas äktenskap var arrangerat. Pojkens mamma såg upp till sin man och föreföll att respektera honom. Men terapeuten märkte att det inte tycktes finnas mycket värme och förståelse mellan dem. Man föreslog samlevnadsterapi och en manlig terapeut med liknande kulturell bakgrund som de själva. I den individuella barnterapin ingick samtal, teckningar, lek och teater. Efter bedömningen beslöts att pojken måste bearbeta sin flykting-/invandrarsituation; tillvarotillstånden saknad, längtan, separation och förlust och sorg; adaptionscykeln: ankomst och möte; vissa barndomsupplevelser; relevanta bakgrundsomständigheter: kultur, och de övergångsrelaterade omständigheterna: tidigare upplevelser i hemlandet och traumatiska upplevelser i relation till dessa; väntan och dess följdverkningar. Inledningsfasen Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 8): Han kommer in och är arg. T: ”Du verkar väldigt arg!” P: ”Ja! Jag ville inte komma! Jag ville spela fotboll. Jag måste komma hit.” T: ”Jag förstår.” P: ”Hur kan du förstå? Du spelar inte fotboll. Du är en flicka.” T: ”Ja, det är jag. Men jag gillar också fotboll! Jag spelar det ibland.” P: ”Kvinnor kan inte gilla fotboll.” T: ”Varför inte det?” P: ”Om min mamma och syster gjorde det skulle alla skratta åt dom. Dom skulle inte kunna gilla det.” T: ”Du kom hit i alla fall.” ”Jag blev tvungen. Mamma slog mig och sa att hon skulle tala om det för pappa – och han skulle göra nåt värre.” T: ”Vad skulle han göra?” P: ”Slå mig hårdare.” T: ”Hur då?”

© Studentlitteratur

387

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Hon räcker pojken en docka. Pojken använder dockan för att visa hur pappan brukar slå honom. T: ”Det måste göra väldigt ont.” P: ”Ja, det gör det – men jag visar det inte.” T: ”Hur känns det då?” P: ”Jag hatar honom. Det gör ont först. Men jag gråter inte. Det vill jag inte. Sen känner jag inget. Jag bara hatar honom – Men han slår mig i alla fall inte lika hårt som farfar gjorde. Om jag inte lydde och läste Koranen fast det var sånt buller utanför.” T: ”Vad då för buller?” P: ”Skriken och skottet och blodet som jag såg på gatan efteråt. Jag kunde inte läsa Koranen. Jag var rädd. Jag försökte rymma … en gång för att hitta mamma – och han slog mig så hårt att jag inte kunde röra mig på en hel dag. Farmor grät också.” T: ”Det gjorde henne ont att se när du blev slagen. Precis som det gör mig ont att veta att du måste gå hit för att inte få stryk.” Senare under samma möte. Pojken ritar sin farmor. P: ”Det där är min farmor.” T: ”Du har ritat ett hjärta omkring henne.” P: ”Det visar vad jag tycker om henne.” T: ”Du vet att hon älskar dig trots att hon inte är här.” P: ”Jag antar det.” T: ”Du måste sakna henne väldigt mycket.” P: ”Ja.” T: ”Vi kan skicka teckningen till henne.” P: ”Kan vi?” När man verifierat föräldrarnas fysiska misshandel fokuserade den terapeut som arbetade med dem på detta. Misshandeln upphörde nästan genast. Mittfasen Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 12, 16, 20, 23, 24 och 26): Möte 12: P: ”Min lärare är så dum. Jag hade en manlig lärare i … (hemlandet).” T: ”Hurdan var han?” P: ”Han var inte som henne. Vi måste höra på – annars.” T: ”Annars?” P: ”Annars klippte han till oss eller också talade han om det för farfar och han slog mig.” T: ”Gör inte din lärare här så?” P: ”Nej! Hon pratar och pratar och ser ledsen ut om jag gör nåt som hon inte vill.” T: ”Tycker de andra barnen att hon är dum?” P: ”En del av mina kompisar tycker det.” T: ”Och de andra?” P: ”Dom lyssnar och pratar och säger emot …” T: ”Det är också ett sätt att lära sig saker och ting – som när du pratar här – med mig. Tycker du jag är dum?” P: ”Jag tycker du är dum ibland också. Men då säger jag det. Henne kan jag inte säga det till. Hon är lärare.” T: ”Vad är det som är dumt med mig?” P: ”Du är tjej.” T: ”Det är hon också, och lärare.” P: ”Hon är i alla fall tjej, och män lyssnar inte på kvinnor.” T: ”På det viset?” P: ”Min farfar lyssnade inte på farmor när hon ville att han skulle sluta slå mig. Då slog han henne också. Min pappa lyssnar inte på mamma.” Nu förstår terapeuten varför pojken är aggressiv mot sin kvinnliga lärare. Under hela denna fas uppmuntrar hon pojken att uttrycka sina känslor om de grymheter han såg i sin yttre omgivning och den fysiska och psykiska misshandel han upplevde i hemmiljön. Möte 16: P: ”Dom sköt min farbror så här –”

388

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

Pojken pekar på terapeuten och skjuter med leksakspistolen. P: ”– Och då föll han.” Pojken faller omkull. P: ”Och det var blod överallt – till och med på mig – på kläderna och händerna och över hela ansiktet …” Möte 18: P: ”Ja, jag drömmer mycket, men jag drömmer inte, jag tänker.” T: ”Vad tänker du på?” P: ”Jag vet inte. Fängelse. Tortyr. Bägge mina farbröder var i samma fängelse som pappa. Dom slog en och spottade på en. Dom lurade en att tro att man skulle dö och så skrattade dom för att man sket på sig eller pissade.” T: ”Tänker du på det när du är i skolan?” P: ”Ja … och hemma.” T: ”Din pappa hade det väldigt svårt i fängelset.” P: ”Ja – men han gav inte upp, och inte mina farbröder heller. Pappa tänker på min döda farbror och oroar sig för den andra som är kvar i fängelset. Han tänker på det hela tiden.” T: ”Och du också.” P: ”Ja.” T: ”Kan du berätta mer om fängelset och dina farbröder.” Pojken beskriver fängelset. Han talar om sina farbröder. Då ber terapeuten honom att rita en bild. Han ritar en man bakom galler och en pojke med en hund och ett träd bredvid fängelset. P: ”… det är min hund. Jag har haft honom sen han var valp. Jag hoppas att soldaterna inte har dödat honom.” T: ”Berätta om din hund …” Möte 20: T: ”Du är inte hemma så mycket om dagarna.” P: ”Varför skulle jag vara det?” T: ”För att det är ditt hem.” P: ”Gatorna är mitt hem.” T: ”Varför känns det så?” P: ”Mina kamrater lyssnar på mig – hemma pratar mamma bara om släktingar. Pappa tjurar hela tiden. Luften är så svart och tjock kring dom, som rök … Jag kan lika gärna vara ute på gatan. Dom bryr sig i alla fall inte om det. Dom är för ledsna eller arga för att bry sig om mig eller nån av oss.” Möte 23: Pojken bearbetar kriget och dess följdverkningar. Han berättade att första gången polisen plockade upp honom på gatan sent på kvällen blev han hysterisk av rädsla och skrek: ”Nej, nej, ta mig inte –” P: ”Dom körde mig bara hem. Men jag var rädd så jag skakade. Men polisen var okej. Jag var för ung för att vara ute så sent, sa han.” Pojken berättade att familjen hade bott i flyktingförläggningen nästan ett år medan de väntade på asylbeslutet. Han och hans familj träffade flera andra familjer som de hade lärt känna från sitt eget och andra länder och som nekades asyl och tvingades ut från förläggningen och Sverige. Mot två familjer hade polisen brukat våld. P: ”Min vän … skrek och grät när polisen kom för att hämta dom. Jag ropade hans namn. Han såg på mig med ögonen fulla av tårar men fortsatte bara att skrika. Han var min bästa vän. Hans pappa låg på golvet. Han ville inte stiga upp. Polisen bar ut honom. Hans mamma också. Hon skrek och slog en polisman tills två av dom drog hennes händer bakom ryggen på henne … Hon brukade baka kakor åt oss …” T: ”Du blev också © Studentlitteratur

389

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

rädd.” P: ”Ja. Jag trodde det skulle hända oss också. Jag vågade inte fråga pappa och mamma. Jag vet att dom också tänkte det.” T: ”Men ni får stanna.” P: ”Ja, jag vet.” T: ”Vet du verkligen det?” P: ”Jag tror det det. Jag skriker på nätterna när jag drömmer att nån jagar mig.” T: ”Vem är det då?” P: ”Svenska poliser – eller soldater från mitt land.” T: ”Hur många då?” P: ”En eller två, tror jag.” T: ”Inte en hela massa? Kan det vara så att du blev rädd för poliserna som skjutsade dig hem för den där drömmens skull?” P: ”Och det jag såg.” T: ”Ja.” P: ”Dom där poliserna gjorde illa min kompis pappa och mamma. Dom kanske skulle ha gjort illa min kompis eller mig.” T: ”Men det var inte samma poliser som körde dig hem.” P: ”Nej!” T: ”Och inte dina lärare – eller några andra svenskar.” P: ”Nej – men ibland blir jag rädd.” T: ”Det kan jag förstå – när du såg din vän och hans pappa och mamma föras bort så där. Jag skulle också ha blivit rädd. Jag skulle också ha gråtit.” P: ”Jag saknar min kompis.” T: ”Berätta om honom –” Han berättar för terapeuten om sin vän och om vänner som han hade när han bodde hos sina farföräldrar. P: ”Jag saknar dom så.” T: ”Jag förstår.” Möte 24: Pojken bearbetar saknad. P: ”Jag kommer fortfarande ihåg kudden som jag brukade krama. Jag hade den tills vi for. När vi kom hit vaknade jag på natten och skrek att jag ville ha den. Pappa blev arg. Jag slutade. Men ibland tänker jag fortfarande på den där kudden. Den var gjord av riktiga fjädrar.” Genom teckningar, lek och slutligen med ord ger han uttryck åt hur mycket han saknar sina farföräldrar och längtar efter dem. P: ”Men det kan jag inte säga till mamma och pappa. Det vill jag inte. Dom kan tro att jag inte tycker om dom – det gör jag, men jag tycker ännu mer om farmor och farfar till och med. Det kan jag inte säga till dom.” Han gråter. Slutfasen Pojkens föräldrar fortsatte att gå i samlevnadsterapi i flera månader. Hemmiljön förbättrades. Föräldrarna hade upphört att slå barnen som de förut hade gjort i uppfostringssyfte. De hade lärt sig att diskutera saker och ting med barnen. Hans mamma hade börjat studera på en speciell kurs för invandrarkvinnor med lässvårigheter. Pojken är inte längre aggressiv i skolan. Han har ett bättre förhållande till sina klasskamrater. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 27 och 34). Möte 27: P: ”Jag fick en kram av lärarinnan i dag!” T: ”Jaså? Kändes det bra att få en kram av en lärare?” P: ”Ja – det var för att jag hjälpte henne.” T: ”Hur då?” P: ”Jag berättade för klassen om mitt land och varför det är krig där. Jag berättade till och med att pappa satt i fängelse och vad dom gjorde med honom där. Hon kramade mig och sa att jag hade kurage. Jag

390

© Studentlitteratur

17 Psykoterapi och stödarbete – flykting- och invandrarbarn och tonåringar

förstod inte vad hon menade. Hon sa att hon tyckte jag var väldigt stark inuti – det är kurage, sa hon och kramade mig.” Hemmiljön har blivit så mycket bättre att pojken inte längre vill gå ut hela tiden. Möte 34: P: ”Mina föräldrar är annorlunda nu. Dom är lugnare och snälllare mot varann och mot oss. Dom ser inte så ledsna ut hela tiden. Pappa ska gå med mig på en fotbollsmatch!” Under de senaste mötena har pojken varit rastlös men glad. Han gjorde en teckning av sin familj i Sverige på utflykt i skogen tillsammans. P: ”När jag var liten gjorde vi utflykter hemma. Jag saknar mina farföräldrar och min farbror och mina kusiner. Men pappa säger att det snart blir förändringar där och då kan vi fara och hälsa på dom.”

© Studentlitteratur

391

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

18 Gruppterapi och gruppstödarbete – flyktingen och invandraren I detta kapitel beskrivs referensramens tillämpning i gruppterapi och gruppstödarbete med flyktingar/traumatiserade flyktingar/invandrare – vuxna, tonåringar och barn. Utdrag ur fallbeskrivningar av en vuxengrupp och en barngrupp presenteras.

Gruppterapi och gruppstödarbete Gruppterapi och gruppstödarbete kan vara ett konstruktivt sätt för flyktingar och invandrare – vuxna, tonåringar, barn – att bearbeta tidigare upplevelser och svårigheterna i livet i det nya landet. Referensramen kan införlivas med alla slags tekniker av gruppterapi och/eller gruppstödarbete.

Målen De viktigaste målen för dessa grupper är: – att deltagaren får möjlighet att berätta för andra om sina tidigare upplevelser i hemlandet och inte längre känner sig så ensam om dessa; – att deltagaren kan ge uttryck åt sina inre och yttre svårigheter med livet i det nya landet och får hjälp av de andra deltagarna i gruppen att inse och söka alternativ och/eller lösningar till dessa; – att deltagaren får möjlighet att uppnå målen för arbetet med referensramen (kapitel 3). Grupparbetet kan inledas vid ankomsten till det nya landet eller när som helst efteråt. Grupperna kan delas upp i flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar och/eller invandrare, eller också kan de förbli blandade grupper av flyktingar och invandrare, beroende på arbetets syften.

392

© Studentlitteratur

18 Gruppterapi och gruppstödarbete – flyktingen och invandraren

Flyktinggrupper Deltagarna i en flyktinggrupp kan diskutera och tillsammans bearbeta erfarenheterna av flykten från hemlandet och livet i exil. Deltagarna kan vara från samma kultur och/eller land eller från olika länder och kulturer. Särskilda grupper kan bildas med traumatiserade och/eller torterade flyktingar, eller med skilda manliga/kvinnliga grupper. Traumatiserade och/eller torterade individer bör placeras i särskilda grupper tillsammans med personer som har liknande erfarenheter av trauma/tortyr, speciellt om de inte redan haft tillfälle och berätta om och bearbeta dessa individuellt. Manliga/kvinnliga grupper kan träffas separat för att slutligen träffas tillsammans, eller de kan förbli separata. Dessa grupper kan vara från samma land och kultur eller från olika länder och kulturer. Även om deltagarna kommer från olika kulturer och länder har de överlevt upplevelser av trauma och/eller tortyr och kan tala om dessa och bearbeta dem tillsammans, liksom svårigheterna med livet i exil.

Flykting- och invandrargrupper Flyktingen, den traumatiserade/torterade flyktingen och invandraren delar många likartade erfarenheter i det nya landet och kan träffas i ”blandade” grupper för att bearbeta dem – speciellt när det gäller flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter och komponenter. Det bör understrykas att varje individs tidigare erfarenheter noga måste beaktas och respekteras. När det gäller individer som har en komplicerad bakgrund i hemlandet och/eller erfarenhet av trauma/tortyr är det nödvändigt att dessa bearbetats i individuell terapi eller i grupp med andra flyktingar med liknande erfarenheter, innan individen kommer till den ”blandade” gruppen.

Urval och struktur Vid urvalet av gruppdeltagare bör man noga uppmärksamma vars och ens aktuella svårigheter, referensramens aspekter och komponenter, och speciellt ursprungsland, kultur och bakgrund. Deltagarna kanske har ett gemensamt språk eller tolk kan användas. Gruppernas struktur bör se ut ungefär på följande sätt: flyktingar med liknande eller olika bakgrund i en grupp; invandrare med liknande eller olika bakgrund i en annan grupp; och individer som överlevt trauma och/eller tortyr i separata grupper (med separata manliga/kvinnliga grupper); eller ”blandade” grupper. Separata manliga/kvinnliga grupper i alla de ovannämnda kategorierna är idealiskt till en början, men inte alltid nödvändigt.

© Studentlitteratur

393

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

En grupp kan bestå av personer med samma eller liknande bakgrund, eller olika men inte oförenliga bakgrunder. En erfaren gruppledare som har arbetat många år med flyktingar och invandrare kan våga sig på att blanda människor med motstridig politisk, religiös eller etnisk bakgrund. Men det kan bli lättare för alla berörda och för arbetets syften med en grupp personer av olika men inte motsatt bakgrund eller individer med samma eller liknande bakgrund. Efter en tid när man har bearbetat invandrarens, flyktingens och den traumatiserade/torterade flyktingens tidigare upplevelser och hur dessa påverkar livet i det nya landet, kan grupperna förenas. Dessa ”blandade” grupper kan koncentrera sig på liknande upplevelser i det nya landet så som de beskrivs i referensramen. Syftet med dessa blandade grupper är att ge varje deltagare möjlighet att diskutera sina inre och yttre svårigheter i det nya landet med de andra. För att slutligen upptäcka att han/hon inte är totalt ensam med dessa svårigheter. Flyktingen, den traumatiserade/torterade flyktingen och invandraren kommer att känna sig närmare varandra när de går igenom liknande erfarenheter i det nya landet, trots olikheter i fråga om hemland, kultur och bakgrund eller skälet till att de har kommit dit. Mot slutfasen kan en del personer från det nya landet inbjudas att delta i vissa grupper. Också här ska målet vara att upptäcka att vi är mer lika varandra än olika. I enlighet med den form av gruppterapi/stödarbete som används, bör grupparbetets fokusering, mål, omständigheter, gränser och varaktighet bestämmas på förhand eller i samarbete med deltagarna. Språk Det språk som används i en grupp kan variera. Det kan vara deltagarnas modersmål, det nya landets språk, ett gemensamt språk som deltagarna kan tala, eller rentav en blandning av språk. Man kan använda tolk. Detta kan bestämmas av gruppens ledare innan man börjar. Eller också kan gruppdeltagarna komma överens om vilket språk som ska användas och om det är nödvändigt med tolk. Varaktighet Hur lång tid som anslås beror på omständigheterna och formen av gruppterapi och/eller gruppstödarbete. Terapeuten/stödarbetaren Den psykoterapeut/stödarbetare som tar initiativ till och/eller leder dessa grupper bör vara väl förtrogen med den begreppsmässiga referensramen. 394

© Studentlitteratur

18 Gruppterapi och gruppstödarbete – flyktingen och invandraren

De egenskaper som krävs hos terapeuten/stödarbetaren har diskuterats i kapitel 12.

Bedömning Innan någon antas som medlem i gruppen bör individuell(a) bedömningsintervju(er) göras. Hans/hennes aktuella svårigheter och komplikationer inom referensramens komponenter och aspekter bör bedömas (se kapitel 13). Detta görs för att försöka ta reda på om individen kan fungera i gruppen.

Processen Processen i den speciella grupparbetsteknik som används leds på sedvanligt sätt. Referensramen införlivas i inledningsfasen, mittfasen och slutfasen av grupprocessen på liknande sätt som det som beskrivs i terapi/stödarbete individuellt och familjevis. Under hela processen har gruppens ledare referensramens komponenter och aspekter i minnet. När en deltagare ger uttryck åt någon av dessa, uppmuntrar gruppledaren de andra deltagarna att också fokusera på detta. Fria associationer, kreativa uttryck och drömarbete kan användas. Kreativa uttryck och/eller berättande om drömmar är intressanta och icke-hotande sätt för den traumatiserade/torterade individen att uttrycka sina känslor och erfarenheter. I en grupp med deltagare som har utstått trauma och/eller tortyr diskuteras och bearbetas dessa erfarenheter under hela processen på samma sätt som tidigare beskrivits i terapi/stödarbete med den traumatiserade/torterade individen och familjen. I alla grupper bör man påpeka att ingen ska känna sig tvungen att berätta mer än han/hon vill rörande sina tidigare upplevelser i hemlandet, sitt tidigare och nuvarande liv i det nya landet och sina nuvarande svårigheter. Tystnadspliktsregeln bör understrykas. (Se också nedan, barn- och tonårsgruppen – processen, och kapitel 14 – processen.)

Barn- och tonårsgruppen Terapi och stödarbete i grupp kan användas på liknande sätt för barn och tonåringar med flyktingbakgrund, bakgrund bland traumatiserade/torterade flyktingar och invandrare. När man använder en speciell form av terapi/stödarbete med barn och/eller tonåringar, bedöms och tillämpas referensramen på var och en på samma sätt som när det gäller vuxna. © Studentlitteratur

395

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Dessa gruppers mål, fokusering och struktur måste noga bestämmas i förväg. För yngre barn kan grupperna vara ”lekgrupper” eller grupper ”där man gör nånting tillsammans” med möjlighet till olika uttryckssätt – teckning, spel, charader, drama, att berätta drömmar/mardrömmar, skriva och/eller göra olika slags utflykter. Grupperna kan fungera som de är, kombineras med ”pratstunder” eller alternera mellan samtal och aktiviteter, och föras utan särskilda teman eller med sådana. Sådana grupper kan också användas för äldre barn och tonåringar med kortare eller längre pratstunder eller enbart samtal eller drömarbete i grupp. Man bör bestämma om gruppen ska vara enbart för barn/tonåringar med flyktingbakgrund eller om den kan inkludera invandrarbarn. Separata flykting-/invandrargrupper gör det lättare för barn/tonåringar att berätta om sina speciella tidigare upplevelser i hemlandet, övergångsrelaterade omständigheter samt skälet till att de flydde/lämnade hemlandet. Invandrarbarnet/tonåringen och flyktingbarnet/tonåringen valde emellertid inte själva att komma till det nya landet.

Speciella grupper Traumatiserade/torterade barn/tonåringar Dessa barn/tonåringar borde erbjudas en miljö och en atmosfär där de kan berätta om och bearbeta sina upplevelser så snart som möjligt efter ankomsten. När som helst efteråt under barnets/tonåringens liv i det nya landet kan dessa upplevelser bearbetas i grupp. Åtminstone för någon tid bör barn/tonåringar som har gått igenom trauma/tortyr eller har familjemedlemmar som överlevt detta samlas i grupp tillsammans med andra som haft liknande erfarenheter. Detta för att undvika den smärtsamma känslan att berätta för andra barn som inte haft sådana erfarenheter och kanske inte förstår dem. Annars kan det leda till att barnet/tonåringen som varit utsatt för dem känner sig ännu mera ensam och annorlunda. En särskild grupp skulle kunna bestå av barn/tonåringar med föräldrar eller syskon som utstått trauma/tortyr.

Ensamkommande barn/tonåringar Regelbundna möten i en grupp med terapi/stödarbete kan vara ett konstruktivt och tryggt sätt för ”ensamkommande” barn/tonåringar – asylsökande eller flyktingar – att berätta för varandra om sitt tidigare liv och sin nuvarande upplevelse av att vara ensam i det nya landet. Denna typ av grupp kan leda till stödjande sammanhållning och ett vidare nätverk. 396

© Studentlitteratur

18 Gruppterapi och gruppstödarbete – flyktingen och invandraren

Gruppen kan träffas enbart i kontinuerliga möten eller i kombination med andra aktiviteter. Alltefter fokuseringen i barn/tonårsgrupperna kan kultur och ursprungsland vara desamma, likna varandra eller blandas. Grupperna kan vara av samma kön och/eller ålder, eller av olika kön och/eller något olika ålder. Det språk som används i gruppen kan variera: om barnen/tonåringarna talar samma språk eller om de talar det nya språket tillräckligt bra. En gruppledare kan tala hemlandets språk och en annan det nya landets språk. Om det blir nödvändigt kan man använda tolk. Grupperna bör fortsätta att mötas så länge att barnen/tonåringarna lär känna varandra och gruppledaren/ledarna och känner sig tillräckligt frimodiga för att berätta om sig själva. Terapeuten/stödarbetaren I alla typer av grupparbete är det lämpligt att barnens/tonåringarnas terapeut/stödarbetare uppträder mer som en vägledare än som en ledare. Han/hon bör ha god kunskap om den begreppsmässiga referensramen. I speciella grupper med ensamkommande och/eller traumatiserade/torterade barn/tonåringar bör vårdgivaren ha insikt i deras speciella svårigheter och hur man arbetar med dessa. På vilket sätt referensramen och trauma/tortyrupplevelserna ska integreras i den typ av gruppterapi/gruppstödarbete som används bör planeras i förväg.

Processen Processen leds på samma sätt som med andra barn/tonåringar, enligt den typ av gruppterapi/stödarbete som används. I arbetet med flykting-/invandrarbarn och tonåringar bör terapeuter/stödarbetare ge dem största möjliga frihet och självbestämmanderätt att lära känna varandra och anförtro sig åt varandra, samt att söka lösningar. Detta innebär att gruppledaren/ledarna har en mer passiv roll och ingriper när så krävs för att vägleda, stödja eller sätta gränser för en deltagare eller gruppen. Referensramen observeras medan barnen/tonåringarna pratar och/eller gör någonting tillsammans. Ett föreslaget samtalsämne eller till och med ett spontant tillfälle kan bli upptakten till något som rör någon sida av livet i det nya landet. Gruppledaren/ledarna lägger märke till när ett barn/tonåring med ord eller på annat sätt ger uttryck åt en svårighet inom någon av referensramens komponenter eller aspekter. Slutligen svarar var och en på de andras teckningar eller charader eller skämt eller ord som anspelar på något han/hon känner sig förvirrad över eller plågas av inom flykting-/invandrarsituationen och referens© Studentlitteratur

397

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

ramen. Då kan barnen tala om detta, utbyta erfarenheter och ingen behöver längre känna sig ensam om problemet. Dessa känslor eller situationer kan då påverkas av gruppen och om det blir nödvändigt av terapeuten/stödarbetaren. I speciella grupper undersöks och bearbetas de traumatiserade/torterade och/eller ensammkommande barnens/tonåringarnas särskilda problem under hela processen. När dessa upplevelser kommer fram kan ledaren uppmuntra barnet/tonåringen att ge uttryck åt dem på det sätt barnet vill och sluta när han/hon vill. De andra barnen i gruppen relaterar till upplevelsen på sina olika sätt. Ledaren är passiv, intresserad, ”finns där” och har förmågan att skapa en trygg atmosfär där dessa upplevelser kan uttryckas. Barnen bör gå före och visa vägen när det gäller att berätta om och bearbeta dessa upplevelser så att de blir i stånd att hantera sina känslor och minnen i det nya landet.

Blandade grupper med individer hemmahörande i landet Man kan bilda grupper med vuxna, tonåringar och barn från värdlandet och sådana med flykting-/invandrarbakgrund. Målen bör vara klart angivna. ”Lära känna varandra”-grupper Dessa grupper kan vara diskussionsgrupper och/eller en ”göra någonting tillsammans”-grupper där vuxna/tonåringar/barn lär sig varandras seder, lekar, kultur, och så vidare. En grupp kan organiseras där deltagarna får diskutera olika ämnen som rör deras liv. Teman kring flyktingen/invandrarens liv i det nya landet kan tas upp. Denna typ av grupper kan hjälpa deltagarna att inse och acceptera sina olikheter, men också att upptäcka sina likheter. En ”vädra ut”-grupp kan också vara ett konstruktivt sätt för vuxna/tonåringar/barn att berätta om sina klichéartade åsikter om och attityder till varandra. Denna typ av grupper kan leda deltagarna till att förstå att vi alla bara är människor.

Konfliktlösande grupper Konfliktlösande grupper kan bestå av vuxna eller tonåringar eller barn som är misstänksamma mot eller hyser fördomar om varandra och har gett uttryck åt eller agerat ut det. Deltagarna får möjlighet att uttrycka sina 398

© Studentlitteratur

18 Gruppterapi och gruppstödarbete – flyktingen och invandraren

känslor inför gruppterapeuten/terapeuterna eller stödarbetaren/stödarbetarna, som är i stånd att hantera det hat och de stridiga känslor som uppstår. Samtidigt, och trots de känslor som kommer fram, lär deltagarna gradvis känna varandra och börjar vanligen förstå att de är mer lika varandra än de hade trott. De börjar se varann som individer och inte som flyktingar, invandrare eller representanter för sin bakgrund och sitt land. Ibland kan en sådan grupp bli oerhört aggressiv och svår även för en erfaren terapeut/stödarbetare att hantera, dirigera och leda. Men när deltagarna i en sådan grupp slutligen lyckas finna varandra är det väl värt mödan. Om någon, vuxen, tonåring eller barn, i alla dessa grupper signalerar allvarlig och kontinuerlig inre smärta, bör psykoterapeuten/stödarbetaren i gruppen rekommendera individuell psykisk hälsovård.

Exempel Följande exempel visar utdrag ur fallbeskrivningar från en vuxengrupp och en barngrupp för att åskådliggöra hur man bearbetar olika delar av referensramen. (Se också del 3, exemplen 21.1 och 21.2, s. 485–487). Exempel 18.1 Gruppen bestod av 6 manliga flyktingar (P1-6) med samma etniska bakgrund men från olika länder; ålder mellan 24 och 38 år, mellan 3 och 7 år i Sverige; 2 studerande, 1 sjukvårdsbiträde, 1 kontorsbiträde, 2 arbetslösa (tidigare lärare och civilingenjör). Orsak till behandlingen: varje deltagare hade svårigheter med livet i exil. Behandlingsform: stödjande grupparbete. Språk som användes: svenska, arabiska och engelska. Varaktighet: 1 år, 35 möten. Två manliga gruppterapeuter, 32 och 40 år, ledde gruppen. Den ene (T1) hade samma etniska bakgrund som gruppdeltagarna och den andre (T2) kom från det nya landet. Inledningsfasen De första mötena ägnades åt att lära känna varann och terapeuterna och att skapa en trygg atmosfär. Gruppdeltagarna pratade om sina familjer i Sverige och i hemlandet och om sina anställningar och/eller studier i hemlandet och Sverige. Under inledningsfasen tog man upp deltagarnas flykting-/invandrarsituation, adaptionscykel, relevanta bakgrundsomständigheter, barndomsupplevelser och skälet. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 4, 6, 7 och 9): Under möte 4 bearbetades flykting-/invandrarsituationen och adaptionscykeln.

© Studentlitteratur

399

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Möte 4: P1: ”Jag står inte ut med mörkret och kylan på vintrarna här.” P2: ”Det gör inte ens svenskarna.” P1: ”Jag går nästan aldrig ut, inte ens för att promenera. Vi har växt upp med solen och värmen.” P3: ”Du menar hettan, den brinnande hettan som tog vattnet och skördarna.” P4: ”Jag minns att mamma grät för hon hade inget vatten åt oss.” P2: ”Vi är fria.” P1: ”Vi är fria och vi har rätt att tala och läsa böcker på vårt eget språk.” P3: ”Så varför klagar du på kylan och mörkret?” P1: ”Jag vet inte.” P4: ”Bara för att klaga?” P1 (småskrattar): ”Bara för att klaga –” Stadium 2 – möte – i adaptionscykeln diskuterades. En deltagare (P6) vänder sig till terapeuten (T2). P6: ”Jag har vänner som bor i exil här, men du är den första svensk jag sitter och pratar med efter advokaten som hjälpte mig med papperen när jag sökte asyl. Jag försöker vara vänlig mot svenskarna men det hjälper inte. Det är så annorlunda här, och det accepterar jag. Men jag undrar varför det är så svårt att lära känna svenskar.” P1: ”Vädret.” P4: ”Överallt där det är kallt, i andra länder också, är det svårt att lära känna människorna – Tyskland, Österrike, England.” P6: ”Kan det vara så enkelt?” P2: ”Bo här själv med familjen i 200 år – så får du se!” P6 (skrattar): ”Måste jag vänta så länge för att förstå?” P5: ”Våra kulturer är olika. Det måste vara annorlunda i svenska småstäder än här i storstaden. Tänk på våra länder – det är likadant där. Folk är vänligare – eller mer nyfikna – i småstäder.” En deltagare beskriver hur det är att känna sig som en främling. Möte 6: P6: ”Vi har varit outsiders i våra länder. Vi måste resa därifrån för att vi föddes till kurder. Jag är så tacksam över att leva i frihet. Jag kan tala vårt språk utan att vara rädd för fängelse eller tortyr. Utan att vara rädd för barnens skull. Ändå är jag främling här på ett annat sätt. Jag ser annorlunda ut. Jag uppträder annorlunda. Jag känner mig annorlunda än svenskarna. Och de behandlar mig annorlunda än de behandlar varandra. Jag ser det. Och känner det.” De andra lyssnar tyst instämmande. En annan deltagare bryter tystnaden och talar om sin ensamhet i exilen. P3: ”Min fru och mina barn är här. Det är jag tacksam för. Men ibland går jag på de kalla, mörka, tomma gatorna i stan och blundar och går fortare för att hejda känslorna inom mig, hejda tårarna av ensamhet. Och jag minns. Jag minns staden jag kommer ifrån, männen på kaféerna, butiksägarna som står i sina dörrar, torgen. Jag hatar mig själv för att jag känner mig ensam. Jag är tacksam för att jag är här. Jag blir arg på min fru när hon gråter för att hon saknar sin familj och längtar efter dem.” P5: ”Varför blir du arg på din fru. Du känner likadant som hon, men du gråter ensam.” P6: ”När min fru längtar hem och saknar dem, blir jag också arg.” T1: ”Det kanske påminner dig om din egen längtan och saknad?” P6: ”Kanske …” P3: ”Jag tror att min frus tårar påminner mig om mina egna – men ingen vet att jag gråter

400

© Studentlitteratur

18 Gruppterapi och gruppstödarbete – flyktingen och invandraren

för att jag längtar och saknar och för att jag är ensam. Det är första gången jag säger det.” Känslorna och tillvarotillstånden underlägsenhet, degradering av språket, minskad självaktning diskuteras. Möte 7: P2: ”Jag var etta i fysik i studentklassen i mitt hemland. Nu läser jag det här. Här får jag sitta uppe på nätterna och plugga för att klara en examen – om jag gör det. Jag har gått upp i 4 prov och misslyckats med 2. Jag vet att det beror på min svenska, det är inget fel på mitt förstånd. Men jag gick till en psykiater för jag trodde att det var något fel på huvudet. Han föreslog att jag skulle börja i den här gruppen. Han säger att jag inte är snurrig, jag känner mig bara underlägsen. Och det skulle jag inte ha gjort i mitt eget land när jag läser på mitt eget språk. Det hjälper inte att jag vet det. Jag känner mig underlägsen mina studentkamrater. De flesta av dem är yngre än jag. Det är svårare att plugga om man inte tror att man klarar det.” P1: ”Det där har jag också varit med om. Jag blev tvungen att göra om min lärarexamen på svenska. Jag var äldre. Jag hade varit lärare. De frågade om vi slog barnen i våra skolor – som om vi inte ens levde i samma århundrade. Och inte hade samma mänskliga känslor. Jag kände mig inte underlägsen när jag kom hit, jag blev sån av folk jag träffade och ute i samhället. Jag har fortfarande inte fått något jobb. Man känner sig så utanför samhället. Så ensam. Jag fortsätter att söka lärarjobb. Jag undervisade i språk i 12 år i mitt eget land. Nu har jag klarat alla proven på svenska. Jag måste ha skickat ut min meritförteckning till 30 skolor. Jag kallades till 3 intervjuer.” Man fortsätter att diskutera de ovannämnda komponenterna och aspekterna i referensramen och dessutom flera andra tillvarotillstånd och de relevanta bakgrundsomständigheterna, socioekonomiska, religiösa och utbildningsmässiga. Möte 9: P5: ”Jag växte upp i ett hem med tjänstefolk. Jag gick på det bästa universitetet i USA. Jag träffade min fru när vi studerade där. Hon kom från en annan del av vårt land. Min fru och jag bodde i ett stort hus i en fin del av staden. Vi arbetade båda. Vi hade anställda som skötte hemmet och barnen. Nu bor vi i en lägenhet – nästan i slummen – utanför stan. Här är vi båda studerande. I vårt land var vi advokater. Familjen i våningen intill är också kurder, från en by i bergen. Jag får hjälpa dem att skriva brev hem. Han bockar för mig när vi möts. Jag försöker hindra honom. Jag lever på studielån. Han tjänar mer pengar än jag på att städa kontor.” P6: ”Jag saknar närvaron av vår religion överallt – böneropen över stan, att kunna ta en paus och be var som helst, bönerummen. Det känns som om jag håller på att förlora min religion. Mina barn är inte särskilt intresserade av den. De är små nu – hur blir det när de blir tonåringar?” Gruppen tiger. P2: ”Religionen har jag i hjärtat. Det räcker för mig.” P4: ”Det räcker inte.” P2: ”Du låter som min mamma när jag var

© Studentlitteratur

401

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

liten och inte ville be.” P6: ”Du ser, du kommer att förlora viljan att fortsätta med din religion och din kultur.” P2: ”Jag vill bara vara mig själv.” P6: ”Du låter som en av dem.” P2: ”Kanske det, än sen då?” P4: ”Jag håller med, än sen då. Leva och låta leva. Han har religionen i sitt hjärta. Du vill ha den både på insidan och utsidan. Jag tror inte på någonting. Varför skulle Gud tillåta så mycket lidande?” Mot slutet av inledningsfasen börjar man mer ingående tala om de övergångsrelaterade omständigheterna tidigare upplevelser i hemlandet, barndomsupplevelser och skälet. Mittfasen Man fortsätter att utbyta erfarenheter om de komponenter och aspekter som togs upp under inledningsfasen, särskilt tidigare upplevelser i hemlandet, tillvarotillstånden främlingskap, underlägsenhet, degradering av hemlandets språk och andra svårigheter i livet i exil. Andra delar av referensramen diskuteras och bearbetas. Tidigare upplevelser i hemlandet diskuteras mer ingående. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 13, 15 och 19): Möte 13: P5: ”Jag förlorade allt för att jag trodde på lika rättigheter för alla. Jag bodde i ett vackert hus, nu bor jag i slummen.” T1: ”Saknar du det?” P5 svarar inte och tiger länge medan de andra diskuterar sin bakgrund. Efter en stund börjar han tala. P5: ”Ja, ibland saknar jag allt jag har förlorat. För det mesta är jag tacksam för att min fru och barnen och jag lever. För det mesta.” T2: ”För det mesta är okej.” T1: ”Ja, för det mesta är ärligt. Vi måste få sakna det vi har förlorat, de materiella tingen, familjen, vännerna, våra städer. Ja, för det mesta är ärligt.” Vid möte 15 bearbetar man skälet och tillvarotillståndet fördomar. Möte 15: P2: ”Det spelar ingen roll vilka vi och våra familjer är i våra hemländer, vi är här av samma skäl. Vi är alla kurder.” P1: ”Jag träffar människor som inte ens vet vad kurder är. När jag gick på lärarhögskolan fanns det några personer som inte hade en aning om vår historia, förtrycket och varför vi lever i exil.” P1: ”Jag blev överfallen på gatan en gång av ett gäng svenska tonåringar. Det är därför jag har kommit hit. Jag trodde jag höll på att bli tokig efteråt. Jag höll på att sluta på universitetet. Studierådgivaren föreslog den här gruppen. Hon skämdes över att vara svensk, sa hon, när såna saker kunde hända. De fick mycket stränga domar. De fick fängelsestraff. Jag vet att det finns många svenskar som slåss mot fördomar – men när man får ansiktet hopsytt på grund av andras hat är det svårt att glömma de fördomar som finns här och överallt. Vi flyr från en typ av fördomar och kommer till en annan. Inte som kurder utan som utlänningar.” T2: ”Jag lyssnar på dig. Jag är tacksam för att du kommer ihåg att det finns människor som slåss mot hatet. Och det gör du också genom att hitta en plats i Sverige – skaffa dig utbildning.” Man diskuterar väntan på asyl och dess följdverkningar.

402

© Studentlitteratur

18 Gruppterapi och gruppstödarbete – flyktingen och invandraren

Möte 19: P6: ”Jag bodde på flyktingförläggningen i 14 månader.” P5: ”Jag bodde där nära 2 år.” P2: ”Jag var där i 7 månader. Jag var så ensam. Jag saknade min familj. Jag hade så mycket tid att tänka.” P1: ”Ja, det kommer jag ihåg. Att tänka och grubbla och de sömnlösa nätterna.” Deltagarna nickar instämmande. P4: ”Jag fick vänta på mina papper i 3 år. Jag trodde jag skulle bli galen. Jag hade huvudvärk och ont i magen. Till slut blev doktorn så arg på alla symtom som han trodde hörde ihop med det, så han skrev ett brev till myndigheterna. Då blev jag antagen.” P6: ”Min fru och jag bråkade jämt. Hon var beredd att lämna mig. Vi var nervösa bägge två.” P2: ”Jag drömmer fortfarande mardrömmar om att bli utkastad ur Sverige.” P6: ”Det gör min fru också.” P3: ”Jag misstror dem fortfarande allesammans, polisen och folket på migrationsverket. Jag vaknar på natten och kommer ihåg en familj som skulle skickas tillbaka till sitt land och hur polisen kom och förde bort dem med hjälp av personalen på förläggningen. Jag misstror dem allesammans.” P4: ”Inte alla. En i personalen på förläggningen ordnade så jag fick gå till en läkare regelbundet.” P2: ”När jag blev överfallen av svenskar kom tiden på förläggningen tillbaka. Jag minns hur de satt och drack kaffe i personalrummet och skrattade. Medan vi var utanför deras stängda dörr allihop, för det mesta deprimerade.” P5: ”Jag försöker glömma väntan på asyl. Vi klarade det. Vi lever i frihet. Vi kan arbeta här i landsflykten för vårt folk. Våra barn är fria. Det finns goda och dåliga människor överallt.” T1: ”Det kanske är något för oss alla att tänka på.” Slutfasen Under slutfasen leds deltagarna att hitta lösningar och/eller slut på de svårigheter inom referensramen som har kommit till uttryck under grupparbetets inledningsfas och mittfas. Deltagarna talar öppet med varandra om sina tankar och känslor. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 24, 32 och 35): Terapeuten nämner att gruppen har 12 möten kvar. Ingen lägger märke till påpekandet i början av slutfasen. Men terapeuterna arbetar medvetet på att närma sig ett avslutningsdatum. flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden, adaptionscykeln, de relevanta bakgrundsomständigheterna och skälet bearbetas. Möte 24: T1: ”Det börjar bli lika mörkt och kallt som när vi började.” P2: ”Det är svårt att tro att snart ett år har gått. Jag kommer ihåg när du berättade vad din 6-årige son hade sagt.” T1: ”Vad var det?” P1: ”Jag minns det också! Det är inte vädret, pappa. Det är dina kläder. Kallt väder, varma kläder. Det är det enda som behövs.” P2: ”Jag har till och med mössa nu!” P1: ”Jag också. När jag känner mig ensam på mina promenader går jag hem och sitter hos min fru eller ringer till en vän, en kurd, någon från ett annat land, eller en svensk.” P6: ”Jag ringde till min advokat och han bjöd hem mig. Min fru och hans är goda vänner. Jag äter ofta lunch med honom. Det var du som uppmuntrade mig till det.” © Studentlitteratur

403

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Han tittar på T2. P6: ”Du sa att ni är blygare och mer tillbakadragna än vi. Så jag ringde till honom – och han blev verkligen glad! Jag börjar förstå ert sätt att vara. Tränger man igenom kylan så finner man värmen. Den finns där.” En deltagare pratar om om skälet. P6: ”Våra skäl för att leva i exil är olika. Mycket olika. Men det var bra att tala om det. Vi är alla kurder. Vi sökte alla friheten. Det var bra att tala om det. Vårt enda fängelse nu finns inom oss. Vi måste befria oss själva för att bli en del av Sverige.” P2: ”Du har rätt.” P5: ”Ja.” Deltagarna fortsatte att diskutera tillvarotillstånden under varje möte. På möte 32 tog man upp underlägsenhet, ensamhet och längtan. P2: ”Nu ser jag att fysikläraren och mina klasskamrater behandlar mig som en jämlike. Jag inbillade mig att jag var underlägsen dem genom att känna mig sån. När jag insåg det märkte jag att en del av mina kamrater och läraren såg upp till mig. Vi hade en lång diskussion om flyktingar i Sverige.” P3: ”Jag går inte omkring och tiger och känner mig bitter längre när jag längtar efter någon eller något där borta. Jag försöker tala om det. Jag ringer eller skriver brev. Det är inte detsamma som att vara där, men det hjälper.” På det här mötet, det tredje från slutet, säger en av deltagarna (P5) att han ska sluta i gruppen. P5: ”Det känns för smärtsamt att komma hit. Jag vet inte varför.” T2: ”Påminner det dig om andra avsked?” P5: ”Vad menar du?” T2: ”Du lämnade så många människor när du flydde.” P5: ”Vad har det med det här att göra?” T2: ”Kan det vara så att det påminner dig om andra separationer?” P5: ”Jag vet inte – men jag har inte tid att komma på de sista mötena. Det är bara det.” Möte 35, det näst sista, var det svåraste för deltagarna och terapeuterna. Man fortsatte att diskutera aspekterna och deras komponenter, särskilt den övergångsrelaterade omständigheten tidigare upplevelser i hemlandet och barndomsupplevelser. Möte 35: T2: ”Hur känns det nu när det är vårt näst sista möte?” P4: ”Det känns som att resa hemifrån. Jag behöver inte fly, men det gör ont på samma sätt som när jag skildes från folk som jag brydde mig om för att gå i exil.” P6: ”Jag ska börja arbeta, så jag hade ändå inte kunnat fortsätta. Men jag kommer att sakna er allihop.” P4: ”Vi har sagt så mycket till varann.” P1: ”Vi kan fortsätta att träffas – som goda vänner. Det kan vi väl?” P3: ”Varför inte?” T2: ”Det får ni bestämma. Ni har kommit en bra bit på väg allesammans.” T1: ”Det är inte lätt att leva i exil. Det vet jag – det vet vi alla, men man lär sig massor om sig själv och andra.” P1: ”Ja.” Rummet fylldes av en lång tystnad.

I barn-/tonåringsgruppen kan någon deltagare ge uttryck åt något som förvirrar honom/henne inom referensramens komponenter och aspekter – 404

© Studentlitteratur

18 Gruppterapi och gruppstödarbete – flyktingen och invandraren

flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden, eller att han/hon inte kan komma ur ett stadium av adaptionscykeln på grund av sin inre och yttre förvirring över konflikterna mellan det gamla och det nya, eller sina föräldrars/syskons konflikter som kanske hindrar honom/henne från att gå vidare till nästa stadium. Terapeuten/stödarbetaren märker det i en teckning, under lek eller av barnets/tonåringens ord och hjälper honom/henne att undersöka dessa känslor. De andra barnen i gruppen kan ha liknande känslor och ge uttryck åt dem. Exempel 18.2 nedan illustrerar hur en grupp flykting-/invandrarbarn arbetade med svårigheter inom adaptionscykeln och tillvarotillstånden saknad och fördomar – att utsättas för fördomar. Exempel 18.2 Gruppen bestod av 5 flykting- och invandrarbarn, 2 pojkar och 3 flickor, 9–12 år, mellan 2 och 5 år i Sverige. Orsak till behandlingen: varje barn hade enligt skolan svårigheter med livet i det nya landet. Behandlingsform: stödjande terapeutiskt grupparbete 1 gång i veckan. Språk: svenska. Varaktighet: 5 månader, 18 möten. Inledningsfasen Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 5): Ett barn i gruppen har på olika sätt signalerat att hon har svårt att klara jämförelser och konflikter i adaptionscykelns första stadium ankomst. Den kvinnliga terapeuten (T) uppmuntrar barnet (P1) att berätta om sina känslor. Ett annat barn (P2) hjälper henne. P1: ”Jag vet hur man leker alla lekar hemma. Men här kan jag inga. Jag är dum.” T: ”Tror du att du är dum?” P1: ”Ja.” P2: ”Nej! Nej! Du är inte dum, men du vet inte än hur dom leker här. Så var det för mig också! Nu kan jag leka både deras och min lekar!” Mittfasen Trots att barnen har olika bakgrund kan de så småningom känna sig tillräckligt obesvärade för att ge uttryck åt skillnaderna mellan det gamla och det nya och leda varandra till att acceptera sig själva. Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 8, 12 och 13): Möte 8: P3: ”Jag har inte blå ögon.” P4: ”Du har bruna ögon som jag.” P3: ”Jag vill ha blå ögon.” P5: ”Varför det?” P3: ”Man ser bättre med blå ögon.” P2: ”Nej, det gör man inte. Man ser likadant.” P3: ”Varför har så många människor blå ögon här då?” P5: ”Jag vet inte – kanske det finns lika många som har bruna ögon någon annanstans.” De andra komponenterna och aspekterna diskuteras och bearbetas på liknande sätt, till exempel skälet.

© Studentlitteratur

405

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Möte 12: P4: ”Vi var fattiga. Vi hade inte ens teve. Pappa hade bara en åsna. Nu har vi bil och teve, men han jobbar hela tiden och säger att han saknar vår by.” Möte 13: P2: ”Mamma och pappa ville inte att jag skulle växa upp i kriget som dom gjorde, det är därför vi är här, men jag har inte min mormor och farmor här. Jag saknar dom.” P1: ”Jag med. Jag skickar teckningar till dom.” P4: ”Jag saknar min faster och farmor.” T: ”Vad gör du när du saknar nån?” P1: ”Jag gråter.” P2: ”Jag tänker på dom och ber för dom.” P5: ”Mamma pratar jämt i telefon med sin syster där hemma. Pappa blir arg. Det kostar så mycket pengar, säger han.” P5: ”Jag skriver till mina kusiner.” T: ”Kan vi göra nåt idag för alla vi saknar?” P1: ”Vi kan rita nåt.” P2: ”Okej!” P5: ”Kan vi skicka teckningarna?” P2: ”Kan vi gå till posten och skicka dom?” T: ”Ja! Om ni ber era föräldrar om adressen. Jag har frimärken och kuvert. Sen kan ni gå till posten tillsammans och skicka dem. Nästa gång kan ni berätta för mig hur det var att gå till posten!” Gruppen ritar bilder. P1 ritar en liten pojke med en hund och ett träd. P1: ”– det är min hund. Jag hade honom sen han var liten. Jag hoppas soldaterna inte har dödat honom.” T: ”Vad heter han?” P1: (säger hundens namn). T: ”Han ser väldigt snäll ut.” P4: ”Jag saknar min moster.” T: ”Vad heter hon?” P4: (säger hennes namn). ”Vi bodde på samma gata. Jag fick leka med hennes baby.” T: ”Är det därför du saknar henne?” P4: ”Nej, för att mamma gråter och saknar henne – och det gör jag med.” Slutfasen Ett ämne som föreslås eller till och med ett spontant tillfälle kan ge upptakt till någonting som rör en sida av livet i det nya landet. Barnen kan då uttrycka sig om det, berätta om sina erfarenheter och behöver inte längre känna sig ensamma om dem. Då kan dessa känslor eller situationer få svar av gruppen eller, om så krävs, av terapeuten/stödarbetaren. Utdrag av fallbeskrivning (från möte 15): Alla barnen ritar en bild av ett barn som blir kallad ”svartskalle”. De visar teckningarna för varandra och pratar om dem. T: ”Vad ser ni på Esmets (P3) teckning?” P1: ”Två ljushåriga pojkar som skriker åt en svarthårig pojke.” T: ”Hur tror ni att den lilla pojken känner sig?” P4: ”Ledsen.” P2: ”Så arg att han tänker klå upp dom där ljusa pojkarna!” P5: ”Men dom är två mot en.” P3 (pojken som ritade bilden): ”Han är så stark så han kan klå dom!” P5: ”Tänk om han inte är det då?” P3: ”Han går hem och sätter på teven. Det är inte mer med det.” T: ”Skulle ni göra det?” P2: ”Nej! Nej! Jag skulle säga vitskallar åt dom – men jag skulle inte slå dom.” P1: ”Jag skulle säga åt dom att hålla käften!” P4: ”Jag skulle bara stänga öronen och inte höra dom.”

406

© Studentlitteratur

19 Referensramen i samhället

19 Referensramen i samhället I detta kapitel framläggs förslag och presenteras ett exempel på hur referensramen kan användas i samhället.

Referensramen och dess mål kan utnyttjas på olika sätt i samhället. Den kan anpassas för att användas i alla sammanhang där kunskap om flyktingar/invandrare krävs, som till exempel i utbildnings- och behandlingsprogram samt preventiva program och projekt i närheten, i samhället eller landet. Den kan inkorporeras i existerande program och samhällsservice och den kan användas av sysselsättningsorgan, fritidsorgan och intresseorganisationer. Kunskap om referensramen möjliggör förståelse på ett strukturerat sätt av de många och stundom komplicerade olikheterna människor emellan. Samtidigt understryker den de universella likheterna mellan mänskliga varelser oavsett bakgrund. Referensramen tillhandahåller ett kollektivt språk för medicinska, psykologiska, sociala, pedagogiska och andra stödarbetare på olika institutioner och organisationer och gör det möjligt för dem att diskutera och planera behoven hos flyktingar/invandrare som individer, i familj och grupp och underlättar utvecklingen av preventiva och kurativa åtgärder. Utbildning och handledning i referensramen och dess psykologiska insikter och metoder för förståelse av flyktingar/invandrare kan hjälpa till att bygga upp kunskaper och självförtroende hos människor som är engagerade i dessa grupper så att de bättre kan använda sin kapacitet och sina resurser. Beroende på i vilken form och utsträckning den används kan kunskap om referensramen erbjudas på olika sätt – som föreläsningar, seminarier, korta och längre kurser, handledning och utbildningsprogram.

Utbildningssystemet På olika nivåer inom utbildningssystemet, inklusive studerande i alla åldrar, lärare och personal, kan kunskap om referensramen underlätta en bättre förståelse av flyktingar/invandrare.

© Studentlitteratur

407

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Studenter Referensramen kan anpassas för att användas på olika sätt för studerande i alla åldrar, från lågstadiet och uppåt i skolorna till akademiska och yrkesutbildande program vid högskolor och universitet.

Lärare Lärare kan använda referensramen för att lättare kunna förstå och arbeta med elever med flykting-/invandrarbakgrund. Den kan också hjälpa lärare att utbilda studerande i alla åldrar i förståelse och tolerans för människor med annan bakgrund.

Annan personal Att lära sig förstå referensramen kan på olika sätt erbjudas alla som arbetar inom utbildningssystemet och har med flyktingar/invandrare att göra.

Hälso- och sjukvårdsprogram Referensramen och dess mål kan användas för att utveckla och bygga upp särskilda psykiska och fysiska hälso- och sjukvårdsprogram för flyktingar/invandrare och deras familjer. Det kan också inkorporeras med redan existerande hälso- och sjukvårdsprogram. Beroende på hur mycket kunskap som krävs för olika personalkategorier kan man anordna föreläsningar, seminarier, kortare och längre kurser och utbildningsprogram om referensramen och dess användning.

Särskilda hälso- och sjukvårdsprogram för flyktingar/invandrare och deras familjer På en institution, i en stadsdel, ett samhälle eller ett land är det ibland nödvändigt att utveckla speciella hälso- och sjukvårdsprogram för flyktingar/invandrare. Somliga flyktingar/invandrare kan behöva hälso- och sjukvårdsprogram som ägnar sig speciellt åt deras fysiska och psykiska svårigheter och vårdbehov med specialiserad personal. Att använda kunskaper om referensramen för att beskriva vårdbehoven hos flyktingar/invandrare och deras barn/tonåringar kan vara till hjälp för att formulera och utveckla sådana program. Den kan också användas för att bedöma personal och andra redan befintliga resurser och räkna ut vilken specialiserad personal som behövs. Utbildning och handledning av personal för att förstå och arbeta med referensramen hjälper till att skapa en kollektiv ram för att uppfatta, disku408

© Studentlitteratur

19 Referensramen i samhället

tera och förstå flyktingens/invandrarens svårigheter och behov. Detta leder också till ett konstruktivt samarbete mellan olika personer som arbetar inom sjuk- och hälsovården och andra som ägnar sig åt flyktingar/invandrare.

Socialvård Genom utbildning och handledning av personal kan referensramen inkorporeras i redan existerande socialvård.

Särskild socialvård Inom vissa områden måste speciella socialtjänster inrättas för flyktingar/invandrare. Referensramen gör dessa bättre rustade att beakta och förstå de svårigheter som drabbar flyktingar/invandrare och deras barn och att vidta lämpliga förebyggande och kurativa åtgärder. Socialarbetare och annan personal kan använda referensramens kunskaper i sitt arbete med individen och familjen och har en kollektiv struktur där de kan samarbeta för att stödja flyktingen/invandraren av den anledning för vilken han/hon sökt deras hjälp.

Annan statlig, kommunal eller lokal service De olika serviceinrättningarna i landet, samhället eller kvarteret kan underlätta sitt arbete med flyktingar/invandrare och deras barn genom att ge personalen utbildning och övning i referensramen och tillämpa den med handledare. Relevanta institutioner omfattar migrationsverkets kontor, flyktingmottagningar, arbetsförmedlingar, rehabilitionscentra, domstolar och kriminalvårdsanstalter, daghem och förskolor, fritids- och ungdomsgårdar, pensionärshem, etc. Under vissa omständigheter kan speciella socialtjänster upprättas som riktar sig direkt till flyktingar/invandrare.

Migrationsverk och statliga institutioner Personal som ägnar sig åt asylsökande, flyktingar, invandrare och deras barn får möjlighet att bättre förstå deras uppträdande och svårigheter.

Rättsliga instanser Statlig och icke-statlig juridisk personal kan lättare förstå, hantera och/eller värna flyktingens, invandrarens och deras barns behov individuellt och/eller som grupp. © Studentlitteratur

409

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

Yrkesorganisationer Kunskap om referensramen kan användas på olika sätt på arbetsplatser där flyktingar/invandrare är anställda och underlättar förståelsen för dessa bland arbetsgivare och andra anställda.

Fritidsorganisationer Organisationer som erbjuder vuxna och barn fritidsaktiviteter kan använda referensramen för att bättre kunna förbereda sig för och arbeta med flyktingar/invandrare och deras barn.

Frivilliga organisationer Referensramen kan användas i arbetet med flyktingar/invandrare och deras barn av anställda och frivilliga i organisationer som Röda Korset, Rädda barnen, Amnesty International, m.fl.

Referensramen används för att förhindra och motverka fördomar Kunskap om referensramen kan användas i kampen mot fördomar, diskriminering och rasism. Genom att förstå flyktingens och invandrarens inre och yttre värld kan det bli lättare att hindra och motverka diskriminering, fördomar och rasism. På somliga platser räcker det med förebyggande arbete i närmiljön, samhället eller landet för att undvika eller minska diskriminering och rasism. Att sprida kunskap om referensramen på olika nivåer, för olika åldrar, i alla ovannämnda delar av samhället före eller strax efter flyktingens/invandrarens ankomst kan räcka för att skapa förståelse för individen från en annorlunda bakgrund. Diskriminering och fördomar växer gradvis och kan motverkas med kunskap som ges på ett sätt som mottagaren kan acceptera. Referensramen är lätt att förstå och tillämpa. Den strukturerar och förklarar olikheter och likheter mellan människor. Om det finns rasistiska attityder i samhället är det inte säkert att kunskap och resonemang räcker för att åstadkomma en förändring. Men det är nödvändigt att försöka.

Samarbete i närmiljö, samhälle, land När olika serviceinrättningar och organisationer samarbetar om projekt för sjuk- och hälsovård, kan användandet av referensramen för förståelse av flyktingar/invandrare få positiva följder.

410

© Studentlitteratur

19 Referensramen i samhället

Konstruktivt samarbete Användandet av referensramen leder till konstruktivt samarbete mellan de olika organisationer som ägnar sig åt flyktingar/invandrare. Detta samarbete skulle kunna inledas med utbildning, övning och handledning av medicinska och andra servicegrupper tillsammans. De olika deltagare som är inblandade lär då känna och lita på varandra och det arbete som var och en uträttar. Umgänget mellan expertis från skilda yrkeskategorier leder till ökad kreativitet och gör att det går fortare att hitta konstruktiva lösningar och bra sätt att tillgodose flyktingens/invandrarens behov. Referensramens kollektiva språk i kombination med detta samarbete mellan olika yrkeskategorier leder till snabbare åtgärder och minskad byråkrati. Det erbjuder också tillfällen att kollektivt genomföra förslag och handlingar i fråga om förebyggande åtgärder och vård m.m. av flyktingen/invandraren. Den speciella utbildningen och behovet av handledare för varje fackman och andra arbetsgrupper måste givetvis också beaktas.

Att bygga nätverk De olika fackmän och lekmän i närmiljön, samhället och landet som har lärt känna varandra under den gemensamma utbildningen och handledningen kan använda referensramens kollektiva språk. När man bygger upp en sådan samverkande attityd kan ett eller flera nätverk bildas. Medlemmarna i nätverket kan samarbeta för att genomdriva konstruktiva förslag, projekt och samhällsprogram för flyktingar/invandrare. Det kan vara ett litet lokalt nätverk eller ett nätverk på kommunal eller statlig nivå. Det kan vara en kombination av nätverk som samarbetar på olika nivåer i samhället. Särskilt när det gäller arbete med flyktingar, där vid vissa tillfällen en snabb kollektiv insats inom behandling och socialvård kan vara nödvändig, är dessa nätverk med olika yrkeskategorier av stor betydelse. Förslag En varierad sakkunskap i det nätverk som använder sig av referensramens gemensamma språk gör det möjligt att konstruera välformulerade, relativt kostnadsbesparande och högkvalitativa förebyggande lösningar och förslag till behandling och stöd åt flyktingar/invandrare och deras barn som helt täcker olika behov.

Projekt och program Nätverksprojekt och program kan skapas i närmiljön, samhället och landet som kan omfatta de olika yrkeskategorierna samt även utnyttja anställda © Studentlitteratur

411

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

inom de berörda offentliga organisationerna. Denna samordning av mänskliga och materiella resurser leder till effektivare projekt och program.

Åtgärder Nätverket av olika personer som arbetar med flyktingar/invandrare kan lättare ta initiativ till eller hjälpa till med skilda åtgärder och manifestationer från samhällets sida för flyktingens/invandrarens bästa. När fackmän och lekmän från skilda yrkeskategorier förenas i ett nätverk för att formulera och stödja förslag och åtgärder som rör flyktingar/invandrare, tas de på större allvar av samhället.

Ett exempel på referensramens användning i samhället En förort till en större stad beslöt att ta emot en grupp flyktingar från ett visst land. En föreläsning om referensramen arrangerades för anställda inom den psykiska hälsovården och socialarbetare i området. Efteråt kom flera ur den psykiatriska vårdpersonalen och bad om kontinuerlig handledning. En lärarinna, gift med en av psykologerna som hört föreläsningen, läste det skrivna materialet. Hon visade det för skolans rektor. Man ordnade en studiedag för samhällets lärare med föreläsningar och diskussioner om referensramen och hur den används. Efteråt kom en grupp lärare och bad om handledning en gång i veckan under sitt arbete med de flyktingbarn/tonåringar som väntades och i arbetet med att skapa en öppen, vänlig kontakt med barnen/tonåringarna i skolan. När den erfarna medelålders skolsköterskan föreslog att också den övriga personalen skulle få kunskap om flyktingar, ordnade rektorn ett endagsseminarium kring referensramen för hela skolans personal. Skolans kokerska som snart skulle pensioneras hade redan tagit reda på vad flyktinggruppen hade för matvanor och vad de fick äta. Hon hade också hittat flera recept som hon trodde barnen skulle tycka om. Barnen i de olika klasserna, 6–15 år gamla, uppmuntrades att diskutera flyktingar/invandrare, läsa böcker och se filmer passande för deras ålder. Skolan och det lokala biblioteket hjälptes åt att hitta lämplig litteratur och arrangerade ett föredrag för allmänheten. De båda högstadieskolorna i området med elever mellan 15 och 20 år följde efter med liknande aktiviteter för elever och personal. Skolorna ordnade föredrag för föräldrarna om flyktinggruppen som skulle komma till samhället. Man redogjorde för referensramen. Flera föräldrar erbjöd sig att ha kontakt med flyktingföräldrarna och hjälpa dem att förstå skolschemat, vad som kunde komma upp i barnens läroplan, föräldramöten, lovdagar, etc.

412

© Studentlitteratur

19 Referensramen i samhället

En grupp socialarbetare ville ha ett längre utbildningsprogram i socialt arbete med referensramen och hur man använder den ute i samhället. Det startade en kort tid efter det att referensramen hade introducerats i samhället. Lite senare ordnade en socialarbetare en föreläsning för personalen på daghem och fritidsgårdar. Efter det följde 3-dagarskurser för all daghemspersonal om hur man använder referensramen. En grupp socialarbetare talade med den lokala arbetsförmedlingen. Ett 3-dagarsseminarium ordnades för den personal som skulle arbeta med flyktingarna. Man beslöt att dessa socialarbetare skulle ha kontinuerliga möten med de anställda på arbetsförmedlingen som arbetade med flyktinggruppen. Ett konstruktivt samarbete inleddes. En grupp socialarbetare beslöt att tala med folk i grannskapet då man planerade att erbjuda flyktingarna lägenheter. Ett kvällsmöte arrangerades för hyresgäster som bodde i området. Referensramen diskuterades. Socialarbetarna inbjöd till öppen diskussion om åhörarnas känslor och attityder visavi flyktingar. De flesta var positiva men flera personer uttalade sin tveksamhet apropå att få människor som var så annorlunda till grannar och undrade hur det skulle påverka deras barn. Socialarbetarna kunde lugna dessa personer och erbjöd fortsatta diskussioner om så krävdes, ifall det skulle uppstå några missförstånd. Universitetet i området ordnade en föreläsning som var öppen för alla studenter. Efteråt arrangerades föreläsningar och seminarier på flera av universitetets institutioner. En lokal terapimottagning arrangerade en föreläsning. Ett år efter föreläsningen bad man om ett kursprogram som skulle hjälpa terapeuterna att arbeta med flyktingar/invandrare. Man diskuterade inrättandet av en speciell läkarmottagning för flyktingar som kom till orten, men beslöt i stället använda de resurser som redan fanns i samhället. En ung men uppskattad läkare ansåg att ”separat men likvärdig” sjuk- och hälsovård för flyktinggruppen kunde leda till en form av segregation. I stället föreslog hon att läkare och sköterskor, psykologer och annan personal skulle få handledning i arbetet med flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar och deras barn. Hon trodde att de olika personalkategorierna skulle kunna utbildas och handledas tillsammans. Deras tystnadsplikt diskuterades och hur man skulle övervinna svårigheten att personalen har olika regler för detta. De olika behov som fanns i gruppen diskuterades. Några medlemmar i gruppen för psykisk hälsovård ville ha individuell handledning, och man kom överens om att detta var viktigt särskilt i fråga om långtidspsykoterapi/stödarbete. Samtidigt kunde man ha laghandledning för andra kategorier som såg till flyktingarnas behov av fysisk och psykisk hälsovård. Ett långtidsprogram för utbildning diskuterades, men man beslöt att börja med kortare kurser och handledning.

© Studentlitteratur

413

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

En advokat på orten lyssnade på föreläsningen i biblioteket. Han diskuterade den med sina kolleger och man arrangerade en föreläsning om referensramen för samhällets jurister. En grupp bildades för att forska i nationell och internationell lagstiftning om flyktingar och försöka utarbeta ett kompendium om dessa lagar. Ett förslag ställdes om att försöka beskriva dessa lagar på ett språk som var begripligt för alla. Den lokala polischefen var sårad för att han inte tillfrågats tidigare. Han hade hört talas om föreläsningarna om referensramen och ville ordna en studiedag för det lokala polisfacket. En kort tid efter beslutet att ta emot flera flyktingfamiljer i samhället tog flera fritidsorganisationer kontakt med socialbyrån och uttalade sitt intresse för att erbjuda flyktingfamiljerna ett urval av fritidsaktiviteter som fotboll, ishockey, bordtennis, gymnastik, simning, sömnad och vävning. Flera medlemmar av det lokala Röda Korsets flyktingkommitté, Rädda barnens distriktsförbund, Amnesty International och kyrkan uttryckte sitt intresse för att få kontakt med de väntade flyktingarna. Den lokala Amnestygruppen hade arbetat i flera år för att få en politisk fånge från flyktingarnas hemland frigiven. För några månader sedan hade de fått den första nyheten om hans frigivning i ett tackbrev till folk runtom i världen som hade hjälpt honom, och sedan ett personligt brev med tack till den lokala Amnestygruppen. Under den tid som gruppen hade arbetat för hans frigivning hade de lärt sig mycket om kulturen, religionen och det sociala och politiska livet i hans land och var villiga att dela med sig av sina kunskaper till alla som var intresserade. En läkare bad en Amnesty-medlem, en pensionerad sjuksköterska, att tala på distriktsläkarmottagningen. Hon fortsatte med sina föreläsningar om flyktinggruppen på flera skolor och andra platser. Hon hade förmågan att tala till alla åldersgrupper. När referensramen väl introducerats i samhället hölls ett informellt möte med några personer från de serviceinstanser och organisationer i samhället som hade med flyktinggruppen att göra. Där ingick läkare, psykologer, sjuksköterskor, socialarbetare, lärare, en advokat, en kvinnlig polis, en präst och flera medlemmar från olika frivilligorganisationer. Eftersom det är ett litet samhälle, kände de flesta varandra och det var inte lika svårt att nå målet för deras samarbete som det skulle ha varit i ett större samhälle eller en stad. Referensramens kollektiva språk gjorde det möjligt för dem att diskutera flyktinggruppens behov som individer och som grupp, och samhällets resurser. Några erbjöd sig frivilligt att formulera ett förslag till de lokala politikerna om vilka ytterliga mänskliga och materiella resurser som behövdes för att möta flyktinggruppens behov och underlätta deras ankomst till samhället. Ett fåtal av invånarna motsatte sig flyktingarnas ankomst. De var i minoritet men uttalade sig i lokaltidningen och på alla andra ställen där de fann gehör. En av de första samordnade åtgärderna av de personer

414

© Studentlitteratur

19 Referensramen i samhället

som arbetade med flyktingarnas ankomst var att försöka motverka rädslan och de verbala attackerna från denna handfull negativa röster. En av de frivilliga Röda Kors-arbetarna och en lärare beslöt att ta kontakt med en av männen i denna grupp, en far med två barn i skolan. Han hörde på hennes resonemang men ändrade inte inställning. Hon var upprörd över detta tills hon tog upp det i handledningen som hade inletts med lärarna, där hon insåg att hans fördomsfulla inställning kunna ha mer med hans egen känsla av otillräcklighet att göra. Så småningom förstod hon att en attitydförändring, om den blir av, inte sker över en natt. Detta ledde till en diskussion om att söka efter utvägar att förebygga och motverka alla fördomar, all diskriminering och rasism som kunde spridas i samhället. Man beslöt att varje individ skulle gå till sina kolleger och diskutera eventuella förebyggande metoder. Utan att någon av dem märkte det, höll ett nätverk på att bildas. Några få månader senare när man fått ökad kunskap och erfarenhet och större självförtroende bildades formellt ett nätverk av människor som arbetade med flyktingar och invandrare i samhället. Det har lett till många konstruktiva förslag, projekt och program i området. Nätverket har lyckats organisera och påverka flera appeller till de statliga myndigheterna när det gäller behandlingen av flyktingar. En ung mans asylansökan avslogs till exempel. Majoriteten av medlemmarna i nätverket trodde att hans skäl för att ansöka om asyl var välgrundade. Ytterligare bevis kunde samlas genom olika kanaler i nätverket. Samtidigt skrevs och distribuerades en petition till hans förmån. På en vecka hade nära tusen namnunderskrifter samlats in av de olika personer, institutioner och organisationer som ingick i nätverket. Efter en tid ogillades avslaget i högre rätt. Han beviljades asyl. Hans advokat förklarade att beslutet ändrades på grund av den nya bevisning som samlats ihop genom kombinerade ansträngningar av nätverkets olika medlemmar och trycket från allmänna opinionen som kom till tals i listorna med namnunderskrifter. Omkring ett år efter introduktionen i området organiserade det lokala universitetet ett årslångt utbildningsprogram baserat på referensramen för personer som ägnade sig åt psykoterapi/stödarbete med flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar och invandrare. Det omfattar föreläsningar, seminarier, grupparbete och handledning av psykoterapeuter/stödarbetare som arbetade med individer, grupper och familjer. En sjuksköterska och en psykolog med psykoterapeutisk utbildning uppvaktade universitetets avdelning för klinisk psykologi med förslaget att starta programmet. Flykinggruppen, 14 familjer, har nu vistats i samhället omkring 2 år. De har olika bakgrund. Genom att använda referensramen för att kartlägga varje individs behov vid ankomsten gick det lättare att vidta de erforderliga åtgärderna för varje barn/tonåring och vuxen i gruppen. Deras olika behov tillgodosågs. Hittills har det inte rapporterats några missförstånd eller negativa händelser som inte gått att klara upp. Varje vuxen i grup© Studentlitteratur

415

Del 2 Referensramen i psykoterapi och stödarbete

pen har antingen ett arbete eller går i någon typ av utbildning. Barnen/tonåringarna går i skolan. Flera individer och familjer har fått olika former av fysisk och psykisk behandling på läkarmottagningen sedan de anlände. Alla medlemmar i flyktinggruppen har sociala kontakter och fritidskontakter av olika slag med individer ute i samhället. En incident har rapporterats om två män som trakasserat en manlig flykting. De körde upp honom mot en vägg, vred om armen på honom och sa till honom att ge sig iväg från deras land. Han hade aldrig sett dem i trakten förut. Polisen tror att de kan ha varit från någon annan ort. Flyktingen hade överlevt fängelse och tortyr i sitt hemland. Vid den här tiden gick han i psykoterapi på läkarmottagningen och kunde bearbeta sina känslor kring händelsen där. Många människor i samhället var upprörda över det inträffade och tog kontakt med flyktingen. Han sa i ortens tidning att han aldrig förr hade upplevt så mycken vänlighet och mänsklighet och att samhällets invånare tog mera allvarligt på händelsen än vad han själv, hans familj och grupp gjorde.

416

© Studentlitteratur

20

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Del 3 innehåller en beskrivning av ett årslångt utbildningsprogram kring referensramen för psykoterapeuter, psykoanalytiker och stödarbetare. Programmet genomfördes i Finland 1992–1993, i samarbete med Fortbildningscentralen vid Åbo Akademi.

© Studentlitteratur

417

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

418

© Studentlitteratur

20 Ett utbildningsprogram

20 Ett utbildningsprogram Detta kapitel beskriver ett utbildningsprogram, dess bakgrund, planering, utformning och genomförande.

Författaren hade kommit till insikt om att ett specialiserat utbildningsprogram grundat på referensramen skulle vara av stort värde för psykoterapeuter, stödarbetare och annan vårdpersonal. Dess syfte skulle vara att bidra till större förståelse av flyktingar, invandrare och deras familjer samt att öka kunskapen, insikten och självtilliten hos yrkesmän och andra som arbetar med dessa grupper. Utbildningens mål var följande: – Det specialiserade utbildningsprogrammets viktigaste mål var att undervisa om referensramen och dess tillämpning i olika former av psykoterapeutiskt och liknande stödarbete. – Ett annat viktigt mål var att utbilda psykoterapeuten/stödarbetaren i hur man bäst utnyttjar sitt yrkeskunnande, tidigare kunskaper och erfarenheter i behandling och vård av flyktingar/invandrare och deras barn. – Det slutliga målet var att ge psykoterapeuten/stödarbetaren insikt i hur hans/hennes egen kulturella identitet och attityd till personer med annan bakgrund kan påverka den psykoterapeutiska och stödjande processen. Utbildningsprogrammet hade femton deltagare och genomfördes 1992– 1993 i Finland i samarbete med Fortbildningscentralen vid Åbo Akademi. Genom föreläsningar, seminarier, litteratur och handledning fick deltagarna insikt i hur referensramen fungerar och hur den används i behandling och stödarbete. Andra relevanta teman togs upp i studiematerial och föreläsningar.

Bakgrund 1991 fick författaren ett brev från Christina Saraneva, en psykoanalytiker från Finland som hade översatt hennes publicerade arbeten om referensramen till finska. Hon föreslog att man skulle starta ett utbildningsprogram © Studentlitteratur

419

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

speciellt avsett för psykoterapeuter och psykoanalytiker som arbetade med flyktingar och invandrare i Finland. Fortbildningscentralen vid Åbo Akademi var villig att finansiera och administrera programmet. Kerstin Sundman, kursplanerare vid Fortbildningscentralen, skickade ut förfrågningar till psykoterapeuter, psykoanalytiker och olika institutioner i Finland för att ta reda på om det fanns något intresse för ett sådant program. På hösten 1992 hade man fått in tillräckligt många ansökningar. De flesta sökande hade arbetat med flyktingar och invandrare i Finland och/eller internationellt, medan några hade liten eller ingen erfarenhet av dessa grupper. Flera arbetade uteslutande med sådana, andra både med finska medborgare och flykting-/invandrargrupper. De kom från hela Finland och var av olika ålder med olika yrken och arbetslivserfarenhet, anställda vid olika typer av institutioner. Några hade ingen formell utbildning i psykoterapi eller psykoanalys (se kapitel 21).1

Programmet planeras En preliminär skiss till programmet gjordes. Efter det första mötet med deltagarna måste följande problem lösas, innan några planer kunde formuleras: individuella behov och förväntningar samt olika gruppers behov och förväntningar; typer av terapifall; metoder för handledning; lokaler.

Finland Finland har en lång och smärtsam historia av krig och förtryck – både under 1800- och 1900-talen. Projektledaren (författaren) ansåg att finsk sjukvårdspersonal genom sin arbetslivserfarenhet och sin egen person- och familjehistoria måste ha insikt i följdverkningarna av krig, förtryck, fattigdom och utvandring och de trauman och påfrestningar de orsakar. Sådana erfarenheter måste på något sätt ha satt spår i varje deltagares personliga bakgrund. Detta kunde vara deras viktigaste instrument när det gällde att lära sig förstå flyktingen/invandrarens värld. När programmet byggdes upp

1

Redan tidigare hade författaren nått positiva resultat med handledning av grupper i skilda arbetskategorier och med skilda erfarenheter. Med detta i åtanke beslöt man att fortsätta med utbildningsprogrammet. Både detta och handledningen av fallbeskrivningarna leddes och utfördes av psykoanalytikern Christina Saraneva och författaren. Forskningsprojektet leddes av författaren under handledning av professor Alf Nilsson vid den psykologiska institutionen på Lunds universitet. Kerstin Sundman, kursplanerare vid Fortbildningscentralen Åbo Akademi administrerade och samordnade programmet.

420

© Studentlitteratur

20 Ett utbildningsprogram

föreslog författaren därför att man skulle söka upp och använda de kunskaper och resurser och den expertis som redan fanns i Finland. Detta blev ett betydelsefullt mål.

Föreläsningar, seminarier, grupparbeten, kursmaterial, arbete med klientfall och handledning Utbildningsprogrammet skulle omfatta föreläsningar, seminarier, grupparbeten, litteraturstudier och arbete med klientfall. En viktig del var arbetet med klientfallen som kontinuerligt övervakades av handledare. Olika typer av handledning övervägdes med hänsyn till de sökandes skilda yrken och arbetserfarenhet, samt de olika områden i Finland varifrån de kom, nämligen individuell handledning, handledning i små grupper eller i en stor grupp.

Forskningprojektets mål Forskningsprojektets främsta mål var att beskriva och utvärdera de psykoterapier grundade på referensramen som utfördes under utbildningsprogrammets gång. Eftersom de sökande till kursen hade olika yrken, vidgades detta mål till att omfatta dokumentering och utvärdering av referensramens tillämpning på psykoterapi och stödarbete.

Utbildningsprogrammets struktur Utformning Utbildningsprogrammet utformades med forskningsprojektets mål för ögonen; ämnen för föreläsningar och seminarier skulle väljas så att de stämde med deltagarnas behov som de själva definierade dem samt med gruppens studietakt och handledningsproceduren. Man planerade utbildningsprogrammet i tre stadier, anpassade efter deltagarnas behov. Varje deltagare skulle ha en aktiv roll i programmets utveckling. Följaktligen planerades endast ett fåtal föreläsningar och seminarier, en del av kurslitteraturen och annat material i förväg, liksom ett preliminärt tidsschema.

Varaktighet Utbildningsprogrammet skulle pågå under en trettonmånadersperiod på veckohelgerna med tre eller fyra veckors mellanrum. Det skulle bestå av 100 timmars teoretiska studier och 70 timmars handledning med en före-

© Studentlitteratur

421

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

läsning om referensramen och dess tillämpning vid varje handledarmöte. Föreläsningar skulle också ges vid fem litteraturseminarier och under fyra tredagars seminarier/grupparbeten. (Se Bilaga 2). Betygsättning Utbildningsprogrammet ansågs motsvara tolv studieveckor vid Åbo Akademi, vilket kunde räknas in i olika högre akademiska betyg. En deltagare måste bevista 80 % av kursen för att tillgodoräkna sig den.

Kurslitteratur och material Det fanns 1 600 sidor obligatorisk kurslitteratur (inklusive del 1 av denna bok i preliminär manuskriptform) samt en del audiovisuellt material. Ytterligare böcker, artiklar och annat material förordades. De inbjudna föreläsarna och deltagarna ombads att föreslå litteratur och annat material. Deltagarna uppmanades också att läsa romaner och poesi och se teater och film om flyktingar och invandrare. Litteratur och material diskuterades under litteraturseminarierna (se Bilaga 3).

Litteraturseminarier Teman för litteraturseminarierna planerades provisoriskt men fastställdes under utbildningens gång. Flera gästföreläsare medverkade på dessa seminarier. Ämnen på kursplanen De planerade ämnena för föreläsningar, seminarier och grupparbeten: Referensramen Föreläsningar om referensramen skulle ges under hela utbildningsprogrammet – med hänsyn till dess tillämpning i olika former av psykoterapi och psykoanalys, och i psykoterapiformer som konst, rollspel och drama, i stödarbete samt också i sociala projekt. Referensramens tillämpning skulle illustreras i olika skeden av kriser, insikts- och stödterapi under kortare och längre tid, psykoanalys och stödarbete med individ, familj och grupp. Likheter och olikheter mellan referensramens tillämpning i behandling och vård av flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar, invandrare, vuxna, tonåringar och barn skulle också illustreras. Under hela handledningen skulle deltagarna lära sig att tillämpa flykting-/invandrarsituationen och aspekter av referensramen på sina egna och andras klientfall. 422

© Studentlitteratur

20 Ett utbildningsprogram

Metoder inom psykoterapi och stödarbete Förutom föreläsningarna om referensramen skulle det också hållas föreläsningar om metoder inom psykoterapi och stödarbete och om olika ”verktyg” i behandlingen som till exempel överföring och motöverföring, och så vidare. Man skulle också arbeta med dessa under handledningen. Olika psykodynamiska teorier och andra psykologiska ståndpunkter skulle diskuteras, liksom också andra metoder som tillämpas i behandlingen och vården av flyktingar/invandrare, vuxna, tonåringar och barn. Två föreläsningar skulle ägnas åt drömanalys, följda av ett grupparbete med deltagarnas egna drömmar. Därpå skulle man gå igenom drömmar hos flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar och invandrare, samt bearbetandet av traumatiska erfarenheter i drömmen. Drömanalys skulle ingå i handledningen i samband med genomgången av klientfallen.

Inre och yttre egenskaper som krävs I början av programmet skulle en föreläsning hållas om vilka egenskaper som krävs för att arbeta med flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar och invandrare. Under handledningen skulle dessa egenskaper diskuteras i anslutning till arbetet med klientfall.

Personlig och kollektiv historia Från början och under hela utbildningsprogrammet skulle deltagarna uppmanas att se på sin egen personliga historia och sitt lands kollektiva historia i fråga om krig, förtryck, etc. I grupparbetet och handledningen skulle deltagarna fortsätta att diskutera dessa erfarenheter och vad de haft för inflytande på deras liv, samt hur de kan användas för att bättre förstå flyktingen/invandraren. Man skulle återvända till detta ämne i en sista föreläsning om den finska personalen, den kollektiva identiteten och dess inre konsekvenser.

Fördomar, diskriminering och rasism Fördomar finns i viss grad hos oss alla och kan påverka känslor, attityder och handlingar även hos den mest kvalificerade terapeut/stödarbetare (Becker, 1975; Bettelheim, 1943, 1960 och Janowitz, 1950; Kristal-Andersson 1986). Därför skulle man noga definiera, diskutera och bearbeta fördomar under den inledande delen av utbildningsprogrammet och innan man ägnade sig åt klientfallen och handledningen.

© Studentlitteratur

423

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Under det första tredagarsseminariet skulle man ägna en dag åt olika teorier om fördomar, diskriminering och rasism, hur de uppstår hos individen och/eller gruppen, och individens och/eller gruppens olika sätt att uppleva och reagera på fördomar. I grupparbetet skulle deltagarna lägga fram och diskutera konkreta exempel på diskriminering mot individer eller grupper etc. i samhället och i landet. Som avslutning på seminariet skulle deltagarnas egna fördomar diskuteras – hur de uppstått och utvecklats och hur de skulle kunna påverka behandlingen och vården av flyktingar/invandrare. Denna dag lades i början på programmet för att upplåta ett forum för de ambivalenta eller negativa attityder som terapeuten/stödarbetaren kunde ha mot vissa personer med annan bakgrund och för att låta detta komma fram utan skuldkänslor och fördömande. Förhoppningsvis skulle detta skapa en öppenhet som kunde fortsätta genom hela utbildningsprogrammet. Under handledningen skulle deltagarnas fördomsfulla attityder som de avslöjades i sammanhang med klientfallen diskuteras – liksom också de fördomar i samhället som påverkade terapeuten/stödarbetaren och/eller individen, familjen eller medlemmarna av en grupp som var föremål för behandling/vård. Hur man i behandling och stödarbete tar itu med och bearbetar individens fördomsfulla och rasistiska attityder och/eller handlingar skulle diskuteras i samband med individens referensram.

Kulturell identitet Terapeuten/stödarbetaren kanske inte är medveten om eller har tänkt på sin egen kulturella identitet förrän han/hon står i begrepp att ta hand om personer från andra kulturer. I arbetet med flyktingar/invandrare måste terapeuten/stödarbetaren förstå vilket inflytande hans/hennes egen kulturella identitet kan ha. Han/hon måste kunna hantera frågor, missförstånd och konflikter rörande sitt eget land, dess kultur och invånare. Därför måste terapeuten/stödarbetaren ha insikt både i sin egen kulturella identitet och i andras. En föreläsning och ett grupparbete i detta ämne planerades i början av programmet. Det skulle sedan kontinuerligt tas upp under hela utbildningen. I handledningen skulle deltagarna ständigt göras uppmärksamma på hur deras egen kultur kunde påverka dem och de personer de behandlade/vårdade.

Kunskap om olika kulturer Den terapeut/stödarbetare som behandlar en flykting-/invandrare bör ha viss kunskap om individens och/eller familjens hemland, bakgrund och kultur. Efter utbildningens början, då man fått veta vilka länder och kultu424

© Studentlitteratur

20 Ett utbildningsprogram

rer deltagarna arbetade med, skulle föreläsningar och/eller studiematerial tas fram som gällde dessa speciella grupper. Eftersom kulturella olikheter kan komplicera behandlingen, bör terapeuten/stödarbetaren inhämta kunskap om den speciella kultur från vilken individen/familjen i hans/hennes vård kommer, de meningsskiljaktigheter som kan uppstå mellan dem och hur dessa kan påverka psykoterapin och stödarbetet. I utbildningen och handledningen hade man planerat att låta deltagarna lära sig inse de kulturella olikheterna och förstå, respektera och om möjligt acceptera dem. Det ansågs synnerligen viktigt att vara i stånd att urskilja likheten hos alla individer och familjer, trots de kulturella olikheterna. Medvetande om kulturella spärrar Under hela utbildningen och framför allt under handledningen i samband med klientfallen skulle deltagarna lära sig att bli medvetna om missförstånd och kulturella spärrar, vilka komplikationer som kan uppstå på grund av dessa och hur de kan påverka processen. De skulle lära sig att utskilja och bearbeta dem hos sig själva och tillsammans med flyktingen/invandraren som gick i behandling. Följande kulturella spärrar har beskrivits av Barna (1973) som ”stötestenar” (s. 35) i den interkulturella kommunikationen: 1 Språket – med eller utan tolk – sättet att uttrycka saker och ting kan missförstås. 2 Icke-verbal kommunikation – brist på förståelse för självklara verbala tecken och symboler som gester, kroppsställning och vokalisering är en klar kommunikationsspärr. 3 Förutfattade meningar och klichéer – terapeuten/stödarbetarens alltför generaliserade föreställningar om en etnisk grupp, en kultur, en person med annan hudfärg, o.s.v. 4 En tendens att värdera – gilla eller ogilla andras uttalanden och handlingar i stället för att försöka förstå de tankar, känslor och handlingar som kommer till uttryck. 5 Stark spänning eller ångest – som vanligen uppstår vid möten mellan olika kulturer på grund av föreliggande osäkerhet.

Deltagarnas seminarium kring en speciell kultur Varje deltagare skulle få i uppgift att välja ut och studera en speciell kultur som förekom i klientfallen och leda ett seminarium om den. Detta kulturprojekt skulle utföras individuellt, parvis eller i grupp. Deltagarna skulle organisera och genomföra seminariet på det sätt de själva önskade. Här © Studentlitteratur

425

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

förekom en obligatorisk djupintervju med någon från kulturen i fråga, synpunkter på och en förklaring av hur man borde arbeta i psykoterapi och stödarbete med en individ eller familj från denna kultur och resonemang om den i relation till flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter. Avsikten var att utveckla olika delar i ett ”verktyg” för behandlingen genom denna process och att leda till alternativa terapeutiska prognoser. Trauma – följdverkningar och behandling Olika typer av traumatiska upplevelser och deras följdverkningar skulle förklaras och diskuteras under hela utbildningsprogrammet, speciellt i handledningen av klientfallen. Olika behandlingsmetoder inom psykoterapi, psykoanalys och stödarbete skulle beskrivas, analyseras och tillämpas i anslutning till med referensramen. I en föreläsning under det första tredagarsseminariet skulle definitioner av trauman introduceras samt i deltagarnas presentation av sig själva genom de personliga och kollektiva trauman de hade upplevt. Under handledningen skulle olika metoder att bearbeta traumatiska upplevelser tas upp och illustreras i samband med klientfallen och i anslutning till referensramen. Tortyrmetoder – fysisk och psykisk rehabilitering Tortyrens psykologi och följdverkningar skulle studeras under hela utbildningsprogrammet i samband med handledning av klientfallen och under den teoretiska delen av utbildningen. Tortyrmetoder, olika typer av fängelser, förtryck och krig och dess fysiska och mentala följdverkningar – särskilt i de behandlade flyktingarnas och familjernas hemland – skulle granskas. Olika typer av specialiserad fysisk och psykisk hälsovård för dessa grupper skulle diskuteras. En föreläsning och ett seminarium på detta tema (med gästföreläsare) var inplanerade för det andra tredagarsseminariet. Under handledningen skulle man ständigt vara uppmärksam på trauman och erfarenheter av tortyr, hur de upptäcks, deras symtom och möjliga komplikationer som skulle kunna uppstå både för terapeuten/stödarbetaren och individen/familjen. Referensramens tillämpning i psykoterapi och stödarbete med dessa individer/familjer belystes kontinuerligt. Användande av tolk i psykoterapi och stödarbete Ett seminarium om användande av tolk planerades på ett så tidigt stadium av utbildningen som möjligt. Under handledningen skulle användande av tolk i psykoterapi och stödarbete diskuteras i samband med klientfallen. 426

© Studentlitteratur

20 Ett utbildningsprogram

Utbrändhetssyndromet Det bedömdes som viktigt att terapeuter/stödarbetare skulle ha kunskap om utbrändhetssyndromet och dess förlopp. Utbrändhet diskuterades under hela utbildningen. Under handledningen skulle deltagarna få lära sig att undvika utbrändhet och upptäcka tecken på detta hos sig själva och sina kolleger (Farber, 1980). Att bygga nätverk I kontrast mot vad som är fallet i vanlig psykoterapi och vissa former av stödarbete måste den som arbetar med flyktingar/invandrare tidvis ta itu med individens/familjens yttre värld på annat sätt. I det sammanhanget är kontaktnät mellan yrkesfolk och andra som har med flyktingen/invandraren att göra mycket viktigt. En dag av det sista tredagarsmötet skulle ägnas åt begreppet nätverk i klientarbetet och ute i samhället – med tillämpning av referensramen för att förbättra kommunikationen mellan en mängd olika terapeuter/stödarbetare. Två föreläsningar skulle hållas i ämnet. I sitt grupparbete skulle deltagarna formulera konkreta sätt att kontinuerligt samarbeta i klientfall och frågor rörande flyktingen/invandraren på deras orter och i samhället i stort. Deltagarna skulle uppmanas att bilda egna nätverk. Andra föreläsningar, seminarier och grupparbeten som tillkom under utbildningsprogrammets gång Medan utbildningen framskred och deltagarnas individuella behov och behov som grupp definierades, ordnades flera andra föreläsningar och seminarier. Stödarbete, kristerapi och begränsad terapi I början av programmet var en erfaren socialarbetare av den åsikten att utbildningsprogrammet fokuserade för mycket på långtidsterapi. Flera deltagare arbetade som socialarbetare och med begränsad terapi och kristerapi. Efter en gruppdiskussion beslöt man att vissa föreläsningar och en del av varje handledning skulle ägnas åt att tillämpa referensramen i stödarbete, begränsad terapi och kristerapi. Flera föreläsningar, seminarier och grupparbeten ägnades sedan åt dessa ämnen. Flykting-/invandrarlagstiftning och policy Under handledningen lärde sig terapeuter/stödarbetare att i relation till fallbeskrivningarna förstå och bearbeta de negativa effekter som flykting-/invandrarlagar och policy kunde ha haft på individens/familjens väl© Studentlitteratur

427

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

befinnande. Men vid mitten av programmet gav en av deltagarna uttryck åt sitt behov av att lära sig mer om flykting-/invandrarlagstiftning och policy i Finland. Flera andra deltagare instämde. En föreläsning och ett seminarium ordnades, lett av en jurist som specialiserat sig på nationell och internationell flykting-/invandrarlagstiftning.

Gruppterapi och stödarbete i grupp En mentalsköterska som arbetade med flyktingar i grupp föreslog att man skulle ägna mer tid åt att tillämpa referensramen på gruppterapi och stödarbete i grupp. En föreläsning och ett seminarium anordnades.

Barn och tonåringar i terapi och stödarbete En barnpsykiater framförde sin önskan att, samtidigt med handledningen av hennes arbete med barn, mer tid skulle ägnas åt föreläsningar och seminarier om arbete med flykting-/invandrarbarn och tonåringar, och hur referensramen tillämpas på dessa grupper. Ytterligare föreläsningar och seminarier ordnades i enlighet med hennes önskan.

Stödarbete i flyktingläger En finsk psykolog som nyligen återvänt från arbete i ett flyktingläger i Malawi inbjöds att berätta om sina erfarenheter.

Utbildningsprogrammet genomförs Det inledande tredagarsmötet och det därpå följande var betydelsefulla. Utbildningens mål och forskningsprojektet förklarades och de potentiella deltagarna tillfrågades om de ville vara med under dessa förutsättningar. Vid det andra mötet valdes utformning, lokal och typ av handledning. Förhoppningen var att dessa möten skulle skapa en demokratisk miljö och en typ av kommunikation som skulle hålla i sig under lektionerna och handledningen.

Det inledande tredagarsmötet Detta bestod av en inledande föreläsning om referensramen samt föreläsningar om vilka egenskaper som krävs för att arbeta med flyktingar/invandrare, personlig och kollektiv historia samt trauma. Sedan följde grupparbete om deltagarnas egen kultur samt föreläsning och 428

© Studentlitteratur

20 Ett utbildningsprogram

grupparbete om fördomar. Man ägnade tid åt att kartlägga varje deltagares förväntningar och behov rörande den teoretiska delen av programmet och typen av handledning.

Presentation av deltagare och gruppledare En halv dag ägnades åt en detaljerad personlig presentation av deltagarna och gruppledarna. Varje deltagare ombads att presentera sig för gruppen och uppmanades att, i den mån han/hon kunde göra detta utan obehag, berätta om sina personliga trauman – speciellt apropå Finlands kollektiva historia om krig, förtryck, fattigdom och utvandring.

Presentation av forskningsprojektet Forskningsprojektet, dess syften, dokumentation och utvärdering, samt deltagarnas frivilliga bidrag till detta diskuterades.

Andra mötet – beslut om typ av handledning, utformning, tidsschema och lokaler Det andra mötet bestod av handledning i grupp (med alla deltagarna och de två handläggarna) samt en föreläsning om tillämpning av referensramen i psykoterapi/stödarbete. Alternativa former av handledning diskuterades och fastställdes, samt datum och lokaler för utbildningsprogrammet. Detta skulle cirkulera mellan tre städer, Åbo, Helsingfors och Vasa. Handledningen skulle försiggå i en stor grupp. Varje möte skulle inkludera fem timmars handledning och två timmars föreläsningar. Dessutom inplanerades fyra tredagarsseminarier och fem litteraturseminarier om vart och ett fyra timmar.

Protokoll Ett protokoll över utbildningsprogrammet och tidsschema över föreläsningar, seminarier och handledning återfinns i Bilaga 2.

Handledningen Syften Handledningens syften med avseende på psykoterapi och stödarbete för flyktingar och invandrare var att deltagarna skulle lära sig att:

© Studentlitteratur

429

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

– – – – – – – – –

använda sin tidigare utbildning och arbetslivserfarenhet; identifiera gemensamma svårigheter; hantera flyktingars/invandrares speciella svårigheter; inse och ta hänsyn till inte bara olikheter utan också likheter; hantera komplikationer under terapi och stödarbete som kan uppkomma på grund av olikheter; inse och hantera kulturella spärrar; använda tolk och andra former av kommunikation; känna självförtroende; undvika utbrändhet.

Ännu ett syfte var att utveckla handledningen enligt gruppens behov och förväntningar samt också speciella sådana hos en enskild deltagare. Under hela handledningsproceduren skulle deltagarna uppmanas att definiera sådana behov och förväntningar. I möjligaste mån skulle den teoretiska delen av utbildningsprogrammet utvecklas i samband med handledningen. Under handledningen skulle deltagarna lära sig att: – förvärva och bedöma information om flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter; – kartlägga och bearbeta de mest framträdande symtomen och svårigheterna; – inse följderna av symtomen och svårigheterna för flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter; – fokusera den terapeutiska processen på dessa och bearbeta dem tillsammans med individen/familjen; – välja den lämpligaste psykoterapimetoden eller annan form av behandling/stöd.

Särskilda faktorer att beakta Det finns flera särskilda faktorer att beakta vid handledning av psykoterapeuter/stödarbetare som ägnar sig åt flyktingar/invandrare, individer och/eller familjer. Ett av de viktigaste målen för deltagarna är att få insikt i de känslor och situationer som kan uppstå – sådana som de vanligen aldrig ställts inför eller hanterat förut. För att kunna göra detta på ett tillfredsställande vis bör terapeuten/stödarbetaren ha vissa inre och yttre egenskaper. Crafoord (1988) framhåller egenskaper som är viktiga för psykoterapeuten. Dessa innefattar: – att själv ha gått i psykoterapi eller psykoanalys; – teoretiska och praktiska kunskaper; 430

© Studentlitteratur

20 Ett utbildningsprogram

– förmågan att använda insikter vunna ur ovanstående; – förmågan att dela, förstå, ta till sig och leva sig in i andra personers känslor och erfarenheter; – förmågan att förstå och tolka en situation; – förmågan att konfrontera och låta sig konfronteras; – förmågan att möta aggressivitet och kritik; – flexibilitet; – fantasi; – mod; – uthållighet. Förutom ovannämnda egenskaper antyder referensramen att vissa inre egenskaper är nödvändiga i arbetet med flyktingar, traumatiserade/torterade flyktingar och invandrare: – medvetande om effekten av ens kroppsspråk, ögonkontakt, uppträdande och klädsel på en person med annan bakgrund; samt förmågan att visa: respekt för olikheter, ödmjukhet, öppenhet och varsamhet – så att individens ångest vid minnet av tidigare upplevelser i hemlandet inte väcks förrän han/hon är redo att klara av den; och förmågan att förstå och känna: – vidsynthet – baserad på tron att människor innerst inne är lika med liknande behov och oftast lider av samma orsaker. Samt för att få djupare förståelse för flyktingen/invandraren förmågan att utnyttja: – sin egen personliga och kollektiva historia; – vetskapen om sin egen kulturella identitet; – medvetandet om kulturella spärrar. Nödvändiga yttre egenskaper är kunskap om: – – – –

flyktingen/invandrarens land, kultur, samhälle och bakgrund; kulturella olikheter; skilda metoder i psykoterapi/stödarbete; traumats psykologi, de psykologiska följdverkningarna och behandlingen av sådana upplevelser; – tortyrens psykologi, psykologiska följdverkningar och behandling;

© Studentlitteratur

431

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

– tortyrmetoder, fängelse, förtryck, konflikt och krig i individens/familjens hemland; – användande av tolk; – nationell och internationell lagstiftning och policy rörande flyktingar/invandrare.

Typ av handledning Gemensam handledning i en stor grupp Man kom överens om att handledning av klientfallen i en stor grupp av kostnadsskäl var det mest realistiska alternativet. Till en början önskade ett fåtal deltagare individuell handledning, medan andra ville ha handledning i små grupper på sin hemort för att slippa resa. Endast ett fåtal hade erfarenhet av handledning i stora grupper. Sedan kostnaderna och inlärningsprocessen för de olika typerna av handledning diskuterats, beslöt man att genomföra handledningen i en stor grupp under hela utbildningsprogrammet. En annan faktor som man tog hänsyn till var det faktum att Finland officiellt är tvåspråkigt (med invånare som till största delen talar finska, men också svenska). Programmet skulle genomföras på engelska och svenska.

432

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet I detta kapitel beskrivs arbete med klientfall i ett utbildningsprogram som grundar sig på referensramens begrepp. Det bildar bakgrund till urvalet av klientfall och dokumentationsmetoderna. Sex klientfall och två exempel har dokumenterats i detalj för att illustrera aspekter i referensramen och hur de tillämpas. Kapitlet avslutas med en diskussion kring arbetet med klientfall.

Deltagarna började arbeta med klientfall under det andra mötet och fortsatte med detta så länge utbildningsprogrammet pågick. Tjugotvå klientfall genomfördes med handledare.

Deltagare Utbildningsprogrammets femton deltagare bestod av: – en psykoanalytiker – privatpraktiserande, arbetar med psykoanalys, psykoterapi och handledning; – två barnpsykiatriker – arbetar vid barnsjukhus, en av dem också engagerad i handledning; – fem psykologer – en privatpraktiserande; en arbetar på en psykiatrisk klinik för vuxna och tonåringar vid ett stort sjukhus; en tredje biträdande professor i psykologi; en fjärde chef för en flyktingmottagning; en femte tjänstgör på arbetsförmedling; – fyra psykriatrisjuksköterskor – tre tjänstgör vid psykiatriska kliniker; en fjärde vid en flyktingmottagning; en anställd vid Röda korset; – tre socialarbetare – en arbetar på ett kriscentrum för flyktingar; en annan på ett socialkontor för flyktingar; den tredje är forskningsassistent.

Klientfall Finland har stränga regler för att ta emot flyktingar och invandrare och bevilja dem asyl. Personer som söker flyktingstatus och sådana som har fått det har ofta svåra, komplicerade och traumatiska upplevelser bakom sig i hemlandet. Dessa personer behöver vanligen psykisk och fysisk © Studentlitteratur

433

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

behandling/vård vid ankomsten och efteråt. Finland har få invandrare och de som bor där är vanligtvis högutbildade och/eller lever tillsammans med eller är gifta med en finsk medborgare. Fem av kursdeltagarna arbetade med flyktingar som väntade på asyl, de andra arbetade med flyktingar och invandrare som redan hade fått uppehållstillstånd. Man föreslog att varje deltagare skulle börja eller fortsätta att arbeta med ett eller två fall och kontinuerligt beskriva dem under handledningen för att illustrera den pågående utvecklingen. Men de som önskade diskutera ett speciellt fall vid något tillfälle under handledningen kunde göra detta. Fallen skulle röra vuxna, barn och tonåringar och/eller familjer i kris, i kort eller långvarig psykoterapi, psykoanalys och/eller stödarbete. Somliga av deltagarna var anställda vid institutioner och kunde lätt ta fram klientfall för handledning. När det blev känt att de deltog i utbildningsprogrammet, fick de remisser från psykiatriska kliniker, sjukhus och andra institutioner i närheten. En deltagare fick en individ med invandrarbakgrund i psykoterapi remitterad från den statliga sjukförsäkringsmyndigheten. Tre deltagare hade inga fall vid kursens början. Två av dem kunde på grund av personliga omständigheter inte ta sig an några klientfall under utbildningen. Deltagarnas arbete med klientfall bedrevs på de platser där de arbetade och bodde. Flera statliga och kommunala projekt diskuterades, organiserades och inleddes. De tjugotvå klientfallen och de skilda typerna av behandling finns upptagna i tabell 21.1 på nästa sida. Sex fallbeskrivningar och två exempel presenteras. Vissa faktiska beskrivningar har ändrats för att skydda klienternas anonymitet.

Handledning av arbete med klientfall Handledningen genomfördes i femtimmarsblock – var tredje, fjärde vecka under tretton månader. Vid varje möte behandlades fyra eller fem klientfall. Ett fall fick ta 45–60 minuter. Varje deltagare fick ta upp sitt/sina fall för genomgång med handledarna samt synpunkter och diskussion med de övriga deltagarna. I början av varje handledning gav deltagarna korta rapporter om utvecklingen av de fall som man gått igenom under föregående handledning (i fall dessa inte skulle diskuteras denna dag). Man började med psykoterapibehandlingarna och övergick sedan till stödarbetet. Några av fallen övervakades kontinuerligt under hela utbildningsprogrammet av handledarna, medan andra togs upp en eller flera gånger. Vid slutet av varje handledning hade man avsatt tid för spegling, tankar och förslag till förbättringar.

434

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

Tabell 21.1 Typ av arbete med klientfall, behandlare, symtom/svårighet. Typ

Behandlare

Klientfall

Symtom/svårighet

Psykoterapi Kris Vuxen

Psykiatrisjuksköterska, psykiatrisk klinik

Kvinnlig flykting., 29, Bosnien

Hallucinationer, panik

Barn

Barnpsykiater, sjukhus

Flyktingflicka, 4 år, Somalia

Passiv, regression

Familj

Psykiatrisjuksköterska

Kvinnlig flykting, 26, 2 barn, 3, 5 år, Psykotiska känslor, aggressivt och mor, 53, Somalia beteende

Tidsbegränsad Vuxen

Psykiatrisjuksköterska, flyktingmottagning

Kvinnlig flykting, 39, 3 barn, 12, 10, 5 år, Bosnien

Depression

Barn

Barnpsykiater, sjukhus

Flyktingsyskon, 11, 8, Vietnam

Psykotiskt beteende

Stödterapi Långtids Vuxen

Psykiatrisjuksköterska, flyktingmottagning

Manlig flykting, 38, Bosnien

Depression, sömnlöshet

Vuxen

Psykiatrisjuksköterska, sjukhus

Kvinnlig flykting, 27, Somalia

Psykotiskt beteende, fysiskt aggressiv

Insiktsterapi Korttids Vuxen

Psykolog, psykiatrisk klinik

Manlig flykting, 20, kurd, Irak

Panik, rädsla

Vuxen

Psykolog, psykiatrisk klinik

Kvinnlig flykting, 33, Iran

Depression

Vuxen

Psykoanalytiker, privatpraktik

Manlig flykting, 28, Egypten

Fysiskt aggressiv, efterföljande depression

Stödarbete Kris Vuxen

Psykiatrisjuksköterska, flyktingmottagning

Manlig flykting, 29, Bosnien

Psykotiska känslor, panik

Vuxen

Socialarbetare, flyktingmottagning

Manlig flykting, 28, kurd, Irak

Psykotiskt beteende, självmordsförsök, depression

Ungdom Psykolog, arbetsförmedling

Manlig flykting, 18, Somalia

Depression, passivitet

Familj

Psykolog, flyktingmottagning

Flyktingfamilj, man 35, kvinna 29, 3 barn, 7, 9, 11, Bosnien

Fadern vägrar att låta barnen gå i skolan

Familj

Psykolog, flyktingmottagning

Flyktingfamilj, man 30, kvinna 25, Somalia

Depression

Ungdom Psykolog, arbetsförmedling

Manlig flykting, 19, Vietnam

Passivitet, brist på intresse

Grupp

Psykolog, arbetsförmedling

Manliga flyktingar, 17–21 år

Svårigheter att komma igång i det finska samhället

Grupp

Socialarbetare och psykiatrisjuksköterska, kommunalt projekt

Kvinnliga flyktingar, 20–23 år

Svårigheter med livet i exil

Vuxen

Psykolog, flyktingmottagning

Manlig flykting, 30, Somalia

Aggressiv, sedan deprimerad

Vuxen

Socialarbetare, socialbyrå

Manlig flykting, 29, Rwanda

Fysiskt aggressiv

Vuxen

Socialarbetare, kriscentrum

Manlig flykting, 30, kurd, Iran

Depression

Familj

Psykolog, flyktingmottagning

Flyktingfamilj, kvinna 31, 2 barn, 13 och 8

Depression, äldsta sonen aggressiv

Tidsbegränsad

Långtids

© Studentlitteratur

435

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Sammandrag och utdrag ur fallbeskrivningar Sammandrag och utdrag ur åtta exempel på arbetet med klientfall från utbildningsprogrammet följer här, inklusive tre förkortade exempel på deltagarnas skrivna mötesrapporter (fallbeskrivningarna 21.1, 21.2 och 21.3 nedan). Alla utdrag är från bandinspelningar under handledningen. De har valts ut av författaren för att ge exempel på aspekterna i referensramen och varierar i längd beroende på vilken sorts förklaringar som krävs. Fallbeskrivning 21.1 – insiktsterapi, korttids Varaktighet: 12 månader, 1 gång i veckan Terapeut: Kvinnlig psykolog/psykoterapeut för vuxna och ungdomar, 30 år. Patient: Manlig flykting, 20 år Sammanfattning av terapeutens tre mötesrapporter Första rapporten (efter möte 1): Sammanfattning: En manlig flykting från Irak/Kurdistan, 20 år, ogift, studerar svenska, lärare i hemlandet, högskoleutbildad, politiskt aktiv. Han kom till Finland för ett år sedan, status som kvotflykting; familj i hemlandet: far (modern dog när han var 5 år), 3 systrar, en i fängelse på grund av hans flykt. Symtom (hans egen beskrivning): ”Andningssvårigheter, hjärtklappning, ångestattacker, panik i stressituationer både ensam och tillsammans med andra, när jag blir arg eller ledsen; mardrömmar som jag inte kan minnas, jag vaknar svettig; glömska. Symtomen började för 4 år sedan när jag var 16 år efter ett terroristanfall i min hemby. Nu kommer attackerna mindre ofta, men är fortfarande ett stort problem för mig.” Remiss: Från en distriktläkarmottagning. Tidigare hjälp för problemen: Besökte först en lokal vårdcentral och skickades till en distriktsläkarmottagning där han fick mediciner av en psykiatriker, men tyckte inte att de hjälpte. Beslut att gå i terapi och motivation: Han vet inte riktigt vad terapin innebär eller vad han ska säga under mötena med terapeuten. Han hoppas att symtomen ska lätta när han förstår dem psykologiskt. Terapeuten förklarade att psykoterapi handlar om vad som sker inom en själv och att lära sig förstå sina känslor. Han svarade: ”Men jag vet inte vad du vill.” Typiska kommentarer och påståenden vid det första mötet: ”Jag vill leva i lugn och ro och undvika konflikter.” ”Jag skulle vilja studera och sedan återvända till mitt hemland och hjälpa mitt folk.” ”Jag oroar mig för min

436

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

familj – men jag försöker låta bli att tänka på dem, eftersom det ger mig ångest.” Indikationer för en tidsbegränsad psykoterapi: Han är intelligent och har lätt för att uttrycka sig, och han kommer att kunna gå i behandling omkring ett år (behandlingen kan vara stödjande, utredande och inte för djup). Individens mål för behandlingen: Att lindra symtomen; att försonas med sig själv; att kunna studera och bli bättre skickad att hjälpa sitt folk i hemlandet. Terapeutens mål för behandlingen: Att lindra symtomen; han vill utbilda sig och så småningom kunna återvända till hemlandet för att hjälpa sitt folk. Jag försöker visa att han kan arbeta för att nå sitt mål och samtidigt bli en del av Finland också. Jag skulle vilja hjälpa honom att fungera bättre i sitt nya land. Andra rapporten (möte 2 och 3): Huvudpunkt vid mötena: Svåra minnen från tidigare upplevelser väcker ångest och panik hos honom. Han vill försöka glömma dem för att kunna fungera i det dagliga livet; han har känslor av förvirring, hat, vrede och sorg. Dessa upplever han i sina drömmar och mardrömmar som han inte kan komma ihåg. Vikten av att han vågar möta de här känslorna inom sig själv. Hans vilja att fortsätta kampen. Hans identitet som vuxen i Finland. Hur förhåller sig individen eller hur påverkas han av referensramens komponenter: flykting-/invandrarsituationen: Han känner sig som en andra klassens medborgare, omedvetet redo att ge upp en del av sin identitet när han säger till terapeuten: ”Det är enklare för dig att kalla mig Esko”, som är ett finskt namn, i stället för hans kurdiska namn. 1. Tillvarotillstånd: främlingskap, ensamhet, saknad, längtan, underlägsenhet, skuld, sorg, identitetslöshet. 2. Adaptionscykeln: Förefaller befinna sig på alla stadierna – ankomst, möte (mestadels), tillbakablick. 3. Barndomsupplevelser: Moderns plötsliga död när han var 5 år. Sedan dess känslor av ensamhet och av att vara en outsider, till och med i sin egen familj. Han blev tidigt tvungen att ta hand om sig själv och ”vara vuxen”. Näst yngst av 4 barn. Fadern fortfarande i livet. En syster i fängelse för att han flydde till Finland. För övrigt vet han ingenting om sin familj. 4. Relevanta bakgrundsomständigheter: kultur – han tillhör en förtryckt grupp, har kämpat för det kurdiska folkets rätt till sin kultur och sitt språk. Som 9-åring valdes han ut av byns lärare att fortsätta studera. Sex månader innan han tvingades fly gick han i en speciell utbildning för kurdiska lärare. 5. Skälet: Aktiv som lärare i kurdiska språket och kulturen, tvingad att fly; kan inte återvända. 6. Övergångsrelaterade omständigheter: Omständigheter under vilka han flydde, tvingad att fly från sin hemby; flydde till Turkiet, sedan till Finland, traumatiska upplevelser: tidig förlust av modern; upplevelser av tortyr, fängelse, förlust av anhöriga och vänner: familjemedlemmar och vänner © Studentlitteratur

437

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

fängslade; konflikter med andra kurdiska grupper; minskat självförtroende: ”en andra klassens medborgare”; ambivalens: ”Jag kunde inte göra annat”; förlust av samhällsgemenskap: skuldkänslor, sorg; drömmen om att återvända: ”– för att hjälpa mitt folk”. Terapeutens tankar genast efter mötet: Det här blir svårt på grund av olikheterna i vår kultur; kommer jag att kunna förstå, tygla och hantera de svårigheter han har haft i sitt hemland och som flykting i Finland? Blandade känslor. Hypoteser om ”kärnproblemet”: Förlusten av modern vid fem års ålder, ensamhet och känslan av att vara en outsider sedan dess; känslor av ångest och panik i utsatta situationer; oklar indentitet, särskilt i relation till kvinnor; intellektuell, fick tidigt i livet ta ansvar och handla som en vuxen; främlingskap som flykting i Finland; har lämnat sitt hemland, sin familj och sina anhöriga, ”men vill inte tänka på det, eftersom det ger mig ångest.” Tredje rapporten (efter det sista mötet): I. Kärnproblem: A. Grundläggande önskan/rädsla: Beroende/rädsla för beroende; inget nära förhållande till någon efter moderns död då han var fem år gammal. Svårt för att visa känslor och acceptera svagheter, sårbarhet och smärtsamma känslor: vrede, besvikelse, hat och sorg, som i sin tur skapar panik, ångest och andningssvårigheter. B. Organiserande av självintegrerande försvar för att bibehålla självkänslan: stark kulturell identitet och känsla av att tillhöra ”sitt eget folk”; förmåga att kämpa, tro och hoppas; att intellektualisera; att undertrycka svåra känslor och konflikter (kan uttrycka dem i poetisk form). C. Känslor/sinnesstämningar som individen ger uttryck åt och som verifieras av terapeuten: Främlingskap, att vara en outsider, en andra klassens medborgare, mindervärdeskänslor, förtryckt som kurd i sitt eget land, som utlänning i Finland. Att vara utsatt för fara; skuldkänslor för att han lämnat hemlandet, för sitt folk och för sin systers fängslande. Han har svårt för att verbalisera sina känslor – speciellt när vi talar finska, kanske på grund av bristande språkkunskaper, men skriver poesi och kan uttrycka känslor på kurdiska. D. Hur påverkar flykting-/invandrarsituationen det neurotiska komplexet: känslor av främlingskap, ensamhet, övergivenhet, ångest, panik och andningssvårigheter, både i Finland och hemlandet; han kämpar för att anpassa sig och överleva i en främmande kultur och ett okänt samhälle och är öppen för det nya; men han känner sorg över förlusten av det gamla och välbekanta, han undertrycker svåra känslor och konflikter.

438

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

E. Vilka av referensramens sex komponenter ökar eller fortsätter att påverka kärnproblemet? 1. Tillvarotillstånden: främlingskap, ensamhet, saknad, längtan, underlägsenhet, misstänksamhet, skuld, skam. 2. Adaptionscykeln, andra stadiet: möte, tillbakablick på det han saknar. 3. Barndomsupplevelser: moderns plötsliga död när han var barn. 4. Relevanta bakgrundsomständigheter: kultur – kurdisk. 5. Skälet: han tvingades fly, mot sin vilja. 6. Övergångsrelaterade omständigheter: traumatiska upplevelser: förlust av modern, förlust av hemland, familj och vänner; anhöriga och vänner i fängelse; konflikter med andra kurdiska grupper; drömmen om att återvända. II. Förbättring av symtomen i kombination med en viss förbättring av kärnproblemet: Lindring av panik och andningssvårigheter; bättre förmåga att urskilja, möta, uttrycka och verbalisera känslor kring det förflutna och nuvarande och att se sambandet mellan känslor från det förflutna i nuvarande situationer apropå sina barndomsupplevelser och sin historia – och att göra jämförelser mellan då och nu; bättre förmåga att förstå sin identitet som flykting och kurd i det finska samhället och att undersöka sitt förhållande till kvinnor. Orsak till att psykoterapin avslutades: Han kom in på ett universitet i en annan stad. III. Terapeutens utvärdering av terapin (skala 1 – 4): 3 nu, kortare tidsbegränsad psykoterapi; 4 om längre tid i terapi hade varit möjlig.

Utdrag ur den bandinspelade dokumentationen av handledningen Från inledningsfasen av psykoterapin: Följande utdrag beskriver klientens känsla av identitetslöshet som skulle kunna leda till tillvarotillståndet: T: ”Vid vårt första möte frågade jag vad jag skulle kalla honom. Han uppgav det finska namnet Esko. Det kändes konstigt, eftersom han inte hette Esko utan hade ett kurdiskt namn. Han sa att det var enklare i Finland där alla kan säga Esko och för honom spelade det ingen roll, därför att han ändå vet vem han är. I början hade jag svårt för att uttala hans kurdiska namn, men jag envisades med att använda det. Det kändes omöjligt för mig att kalla honom Esko. Det kunde jag inte.” Handledare 1 (H1): ”Hans identitet och hur han känner sig i Finland är något du kunde gå närmare in på. Han gör precis som många flykting-/invandrarbarn och vuxna ofta gör när de börjar skolan eller börjar på ett nytt jobb. De ber att få bli kallade något som är typiskt inhemskt för det nya landet. Läraren eller arbetsgivaren går med på det för att han/hon ska känna sig väl till mods och för att det känns lättare för dem själva också. Barnet eller © Studentlitteratur

439

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

den vuxne försöker omedvetet bli upptagen i det nya samhället. Han säger att han vet vem han är, men det förefaller mig som om han någonstans inom sig är osäker på vem han är i det nya landet. Det är medvetet eller omedvetet ett sätt att förneka sin identitet.” T: ”Rent intuitivt kändes det fel att kalla honom Esko. Jag noterade att han ville bli kallad Esko men sa att jag hellre ville använda hans kurdiska namn. Han gick med på det. Vi har inte diskuterat saken sedan dess, men det är något som finns med hela tiden.” H1: ”Det kommer säkert upp igen. En man som största delen av sitt liv varit så engagerad i att undervisa om kurdisk kultur, språk och identitet och omedvetet börjar förneka det.”

Terapeuten samlade information om klientens barndomsupplevelser speciellt i sammanhang med de tidigare nämnda symtomen: T: ”Han fortsatte att tala om hur han hade det i sin familj. Efter moderns död uppfostrades han av sina systrar. Han kände sig alltid annorlunda och som en outsider, eftersom han var den enda som var politiskt aktiv.” Barndomsupplevelser ett kärnproblem i livet i exil: H1: ”Den paniska ensamhetskänslan när mamman dog då han bara var 5 år har kommit tillbaka, liksom den gjorde då han var tonåring i hemlandet. Det kanske ni skulle ta itu med när du arbetar med honom.”

Komponenter i flykting-/invandrarsituationen: Social situation i exilen: T: ”Han uppträder som en person som vill bli delaktig av det finska samhället och är öppen för finska människor.” H1: ”Har han några vänner?” T: ”Han har en kurdisk vän, men han har förklarat hur full av konflikter kontakten kan vara mellan kurder här. Han har en verklig vän, säger han.” H1: ”Bor han ensam?” T: ”Ja.” Handledare 2 (H2): ”Har han någon flickvän?” T: ”Nej, det har han inte, och jag tror det är ett stort och svårt problem – flickor och sexualitet har inte berörts. Han har förklarat att man ser ner på kvinnor i hans hemland och det har han alltid reagerat emot. Han blev förvånad över den första fråga han fick från andra kurder – vad han tyckte om finska kvinnor. Han blev provocerad. Vad kunde han veta om dem?” H1: ”Vi måste komma ihåg att jämfört med Skandinavien är sexualitet nästan tabu i andra länder. Jag är försiktig när jag tar upp ett ämne med en person från en annan kultur och är jag osäker, försöker jag tänka efter vad det kan framkalla för reaktion hos honom/henne.” Finskt ungdomsgäng går till attack: T: ”Han hade fått telefon hemifrån och läst ett brev från sin syster om och om igen ensam i sin lägenhet och sen gick han ut för att ta en öl. På hemvägen hejdades han av ett gäng ungdomar mitt i stan. De frågade vad han hade i Finland att göra och varför han gick på deras gator. Han svarade att han var på hemväg. Han brukade alltid gå den vägen, sa han. Han trodde att de skämtade. Det här är mitt

440

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

land, sa en av dem. Jag är på hemväg. Jag går nu, sa han. Det är jag som bestämmer när och vart du går, sa en i gänget. Sen slog han ner honom. Det var folk i närheten. En finsk man kom fram och försvarade honom och sa till ynglingen att lämna honom i fred. Då blev han också nerslagen. Andra människor kom fram och stoppade bråket. Det som gjorde honom mest upprörd, berättade han, var att den finske mannen som försvarade honom också blev nerslagen, det gick han hela tiden och tänkte på. Han hade stött på fördomar förr, sa han, men inte våldsamma fördomar och vad han inte kunde förstå var att den finske mannen också fick stryk. Efter den händelsen hade han isolerat sig mer och mer. Men det skulle inte hindra honom från att fortsätta studera och göra upp planer för framtiden, sa han.” H1: ”Vad kände du när han sa det?” T: ”Jag blev arg och ledsen och jag skämdes. För att de här fördomarna är en realitet i Finland och något som händer hela tiden. Det är en sak att veta det, men det är en annan sak när någon man känner berättar hur det känns att drabbas av det. Jag skämdes över att mina landsmän hade burit sig åt på det viset. Jag förstår inte riktigt mina egna känslor.” H1: ”Han säger att han blev mest upprörd över att den finske mannen som försvarade honom blev angripen. Kunde han på något vis sätta det i samband med dig?” T: ”Nu förstår jag. Det har någonting med vår relation att göra. Jag hjälper honom också.” H2: ”Det är nånting tragiskt som upprepas. Han utsätter dig för fara på samma sätt som han utsatte sin familj för fara.” H1: ”Du borde kanske gå närmare in på det och göra honom medveten om det när han tror och litar på den terapeutiska förbindelsen. Hur många människor svävar verkligen i fara på grund av mig, min identitet och min politiska övertygelse; och hur mycket av det här kan vara inbillning?”

Individens känslor av att vara en främling och en outsider både som barn och nu, vilket skulle kunna leda till ett tillvarotillstånd, diskuteras: H1: ”Han får ett telefonsamtal och ett brev hemifrån, sen misshandlas han av ett gäng finska ungdomar. Denna händelsekedja får honom att känna sig som en främling och en outsider. Sedan avslöjar han att han har känt sig som en outsider sedan han var barn. Händelsekedjan förstärker de psykologiska känslorna av alienation och skulle kunna leda till att han upplever tillvarotillståndet främlingskap. Han ger uttryck åt sin psykologiska alienation; samtidigt tycks han ha ett behov av att vara en outsider. Varför?” Deltagare (D):”Hans känsla av att vara en outsider i hemmet kanske ledde till att han blev den enda i familjen som är politiskt aktiv.” När flyktingen känner misstänksamhet: T: ”Han är rädd för att någon från hans hemland som befinner sig här vill skada honom.” H1: ”Ibland är det svårt att avgöra om en flyktings känsla av att vara förföljd har någon grund i verkligheten. Är det en känsla som grundar sig på det okända i livet i exil, flykting-/invandrarsituationen eller tillvarotillståndet misstänksamhet eller grundar sig känslan på hans verklighet nu eller i det för© Studentlitteratur

441

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

flutna? Vi måste acceptera hans misstänksamhet och vänta tills han kan eller vill ge oss mer detaljer om vad hans arbete gick ut på och varför han är så rädd, om vi ska kunna avgöra om hans rädsla har någon grund i verkligheten, om det är en överdriven upplevelse av verkligheten eller inbillning. Men det är oerhört viktigt att respektera flyktingens upplevelse av sin verklighet åtminstone tills vi vet mer om den.” Bearbeta i första hand de framförda problemen: H1: ”Det är viktigt att du som terapeut ställer upp för honom och att han berättar så mycket han vill berätta för dig så att du kan hjälpa honom att uttrycka sig och lindra hans symtom. Går ni igenom hans nuvarande problem i Finland, till exempel hans kurdiska identitet här, leder det till att han får förtroende för dig och kan besluta om han vill berätta mer för dig om sin politiska bakgrund och sitt liv. En lyssnande, accepterande inställning hos terapeuten i början av terapin är det bästa sättet att hantera situationen. Det du inte vet spelar ingen roll ännu. Det kan få sin förklaring senare, då han litar på dig. Det kan vara svårare att arbeta i psykoterapi med flyktingar därför att sådant som låter som paranoid rädsla i själva verket kan visa sig vara berättigat.” Psykoterapins mittfas: T: ”Beträffande flykting-/invandrarsituationen har han svårigheter med livet i det nya landet på grund av situationen i sitt hemland. Han har talat om den sorg och smärta han känner över det som sker i hans hemland nu när han försöker börja på nytt i Finland genom att utbilda sig och finna en plats här. Han har också börjat jämföra livet här i staden med livet i sitt eget land. Under ett möte satt han länge tyst och när jag bad honom dela sina tankar med mig, sa han att han tänkte på skillnaden mellan våren här och i hans eget land. Där är det redan varmt på våren. Han beskrev bergen, landsbygden och den rena luften. Jag frågade vad som gjort det största intrycket på honom i Finland. Han svarade de sex månaderna av mörker och kyla och att det hade något med kontakten mellan människorna att göra. I Finland vänder människorna sig bort från varandra och är misstänksamma mot varandra.”

Psykoterapins slutskede: Klienten berättar för terapeuten om sina övergångsrelaterade omständigheter: tidigare traumatiska upplevelser i hemlandet: T: ”Han talade för första gången om sin fängelsevistelse som 16-åring tillsammans med två vänner, en pojke och en flicka. Han tvingades att se på när flickan våldtogs av flera män. Han kunde inte hindra det och kände att det var hans fel. Han rymde och fick veta att hans vänner slutligen lyckades rymma också. Sen talade han om vad han gjorde som tonårsrevolutionär. Symtomen började då, men han trodde att det var någonting

442

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

somatiskt. Han var inte medveten om att han var rädd. Flera gånger under de här mötena sa han att det var så mycket som väcktes upp inom honom när han mindes den här perioden av sitt liv och att han inte ville minnas. Samtidigt gör han det nu och är i stånd att tänka på det och tala om det. Jag säger mycket lite, eftersom jag vet att terapin går mot sitt slut.” H1: ”Han är så ung och jag har förstått att han har varit tvungen att undertrycka tidigare traumatiska upplevelser, minnen, förluster och känslor för att överleva. Samtidigt har han använt sin energi på ett konstruktivt sätt också här i Finland, och nu har han kommit in på universitetet. Han kan uttrycka sig intellektuellt och i poesi, och jag tror att du gjorde rätt som inte drev honom att gå djupare in i sina känslor, speciellt eftersom det inte är någon långtidsterapi. Det kunde ha väckt djup förtvivlan och ångest hos honom. Jag är ännu inte säker på om han skulle klara det. Om det funnits mera tid kunde du ha gått längre in i hans sexualitet och blyghet visavi kvinnor, som nu är ännu mer komplicerad när man vet att han såg sin kvinnliga vän bli våldtagen gång på gång. Han klandrar sig själv och det kan ge honom negativa känslor när det gäller hans egen manlighet. Men under terapin har han fått flera kvinnliga (och manliga) finska och kurdiska vänner, och det är en konstruktiv utveckling.” H2: ”Talar han fortfarande om symtomen?” T: ”Nej, men han beskriver hur han kände sig innan han började med terapin, när han först kom till Finland och hörde i ett radioprogram att en partiledare skjutits ihjäl under ett möte i Europa där han diskuterade den kurdiska situationen. Det var en man som han respekterade och beundrade, som alltid hade ingjutit hopp och tro hos hans folk. När han hörde nyheten svimmade han och låg medvetslös i 6 timmar. Sen vaknade han upp med panikkänslor och andningssvårigheter och de andra symtomen som han så småningom sökte hjälp för. Nu förstår han att budet om ledarens död hade återuppväckt vad han måste ha känt när han förlorade sin mor.” Det sista mötet: T: ”Han kom tidigt. Vi satt tysta tillsammans de första minuterna. Sen sa han att det här var sista gången och att det var svårt för honom att säga hur ledsen han kände sig över det. Samtidigt vet han att han är på väg mot nånting nytt och utmanande. Han talade om att flytta och sa att det var lättare än de andra gångerna då han lämnade sitt hem och sin familj och sedan sitt land. Nu känner han sig fri och vet att han kan och ska komma tillbaka och hälsa på sina vänner. Det känns inte på samma sätt som att resa sin väg för gott. Och så kom han ihåg att han aldrig sagt adjö till sin familj och att det var en ofrivillig resa som han inte ens kunde förbereda, helt annorlunda än den flyttning han nu stod i begrepp att företa. Jag försökte tala om för honom hur stimulerande det var för mig att arbeta med honom och att han alltid kommer att ha sin inre styrka, sin begåvning och sin kapacitet med sig vart han än måste bege sig. Det

© Studentlitteratur

443

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

känns tomt för mig nu på ett sätt, men också hoppfullt att livet utvecklas positivt för honom. Jag känner att han kommer att klara sig, och att den här kontakten har varit bra för honom.”

Projektledarens (författarens) kommentarer Detta var första gången terapeuten hade arbetat med en traumatiserad flykting. Hon hade begränsade kunskaper om kurdisk kultur. Den unge mannens symtom var typiska för en traumatiserad/torterad flykting. Terapeuten tillämpade referensramen på psykoterapin och fokuserade den på flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden, adaptionscykeln och övergångsrelaterade omständigheter. Genom att kartlägga mannens flykting-/invandrarsituation och referensramens aspekter kunde terapeuten använda informationen till att binda ihop barndomsupplevelser, övergångsrelaterade omständigheter: tidigare upplevelser i hemlandet och trauman på grund av dessa och drömmen om att återvända med nuvarande händelser i det nya samhället. Under handledningsprocessen kunde terapeuten bearbeta sina känslor av motöverföring. Behandlingens mål var uppnådda både för terapeuten och klienten, det vill säga att lindra symtomen och göra det möjligt för honom att fungera bättre i det nya samhället.

Fallbeskrivning 21.2 – Insiktsterapi, korttids Varaktighet: 10 månader, 1 gång i veckan Terapeut: Kvinnlig psykolog/psykoterapeut för vuxa, 43 år Klient: Kvinnlig flykting, 33 år, gift, 1 barn Sammanfattning av terapeutens mötesrapporter Första rapporten (efter möte 1): Sammanfattning En kvinnlig flykting från Iran, 33 år, gift, en son, 12 år, status som kvotflykting, 2 år i Finland, grundskoleutbildning, butiksinnehavare, bosatt med sin man i en medelstor stad, tvungen att fly på grund av sin kurdiska bakgrund. Remiss: från en distriktsläkare till en psykiatrisk klink. Symtom (patientens beskrivning): Ledsen, gråter ofta; hjärtbesvär; andningssvårigheter; svårt att röra ena axeln och besvär efter en operation; lättirriterad, ”särskilt av min son”; oroar sig för familjens ekonomiska situation i Finland; svårigheterna förvärrades när en syster i Finland flyttade till en annan stad. De talar i telefon (men telefonräkningarna oroar henne också). Ständig längtan efter anhöriga i hemlandet, ”kan inte tänka på något annat”.

444

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

Tidigare behandling: I Iran och Finland, tillfällig hjälp genom medicinering. Beslut att gå i psykoterapi och motivation: Hon har haft en svår tid sen hon kom till Finland. Nu vet hon inte vad hon ska göra – ”jag behöver all hjälp jag kan få”, säger hon, ”medicin kan hjälpa för tillfället, men läkarna och socialbyrån kan inte hjälpa mig. Vad är det för fel på mig?” Betecknande kommentarer och anmärkningar under det inledande mötet: ”Det vore bättre att fara tillbaka till Iran eller kanske flytta nån annanstans i Finland, eller till ett annat land.” Hennes mor dog när hon var 6 år. Fadern gifte om sig. Hon har nära kontakt med sin andra familj. Kontakten mellan henne och hennes man förefaller god. Han tjänstgör som hennes tolk. Det är ännu oklart om hon vill ha en utomstående tolk eller ej. Hon vill vänta innan hon bestämmer sig. Indikationer för tidsbegränsad psykoterapi: Hon verkar ha resurser för terapi, uppriktig och i stånd att uttrycka känslor och tankar. Behöver återvinna sin självaktning och sin framtidstro. Patientens mål för behandlingen: Lindring av symtomen; att bli frisk utan ständig psykisk och fysisk smärta, att inte vara ledsen jämt och gråta, att kunna arbeta. Terapeutens mål för terapin: Att ge henne tid och utrymme till att bearbeta sin sorg och smärta över flykten från hemlandet och att anpassa sig i Finland; att se henne kunna fungera i vardagslivet igen. Andra rapporten (möte 2 och 3): Patientens status vid de första mötena med terapeuten: Hon kommer tillsammans med sin man; hon ser både ledsen och förväntansfull ut; försöker tala för sig så gott hon kan på finska och engelska; mannen hjälper till som tolk. Fokusering på mötena: Skillnader mellan Finland och Iran; känslor av ensamhet – systern har flyttat till en annan stad; smärtan i axeln gör det omöjligt för henne att arbeta; irritation över sonen – hon vill ha ordning och reda; hennes trötthet; hon vill vara i fred och tänka under tystnad. Hon tänker mest på sina anhöriga i Iran och värken i axeln. Hur förhåller sig kvinnan till eller påverkas av referensramens komponenter? Flykting-/invandrarsituationen: Skillnader mellan Iran och Finland. 1. Tillvarotillstånd: hon går igenom dem nästan alla, längtan och saknad är svåra. De flesta tillvarotillstånden grundar sig på verkligheten, några är en överdriven uppfattning av den. 2. Adaptionscykeln: ankomst, möte. 3. Barndomsupplevelser: moderns död när hon var 6 år. Familjesammanhållningen hade varit ett viktigt stöd. 4. Relevanta bakgrundsomständigheter: kultur – kurdisk. 5. Skälet: kurdisk bakgrund, mannen politiskt aktiv. Omständigheterna kring kvinnans flykt: snabbt och plötsligt, inom 24 timmar flydde hennes och systerns familj. © Studentlitteratur

445

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

6. Övergångsrelaterade omständigheter: tidigare traumatiska upplevelser: hennes bror sköts ihjäl för 5 år sedan för att han motsatte sig myndigheternas behandling av kurder; ambivalens: hon vill återvända till hemlandet; minskat självförtroende: saknar självförtroende, förstår ingenting i det nya landet, kan inte klara av det dagliga livet här; förlust av samhällsgemenskap: allt är nytt och annorlunda; drömmen om att återvända: den hindrar henne från att vilja försöka lära känna det nya samhället. ”Vad skulle du göra om du reste tillbaka till Iran?” frågade jag. Hon har svårt att tänka sig något annat alternativ än att återvända till sina anhöriga i Iran som alltid har stött och hjälpt henne. Nu har till och med hennes enda syster i Finland flyttat från stan. Terapeutens tankar genast efter mötet: Det här är svårt; många inre och yttre problem, det ena ovanpå det andra. Men den här kvinnan borde kunna få hjälp genom terapi, att finna sig själv i det nya landet och ta itu med vardagen igen. Hypoteser om ”kärnproblemet”: Tidigare och nuvarande förlust – av mor, bror, anhöriga och hemland (som orsakar sorg – smärta, depression, ångest); förlust av systern i Finland; förlust av arbetsförmåga; förlust av identitet, hela sitt jag (då familjen är så viktig för hennes identitet); känslor av ensamhet och av att ingen förstår. Tredje rapporten (efter sista mötet): I. Kärnproblem: Tillvarotillstånden separation och förlust, ensamhet. A. Grundläggande önskan/fruktan: Att återvända till hemlandet, till familjens trygga nätverk; att inte kunna klara sig; att helt släppa taget och sluta fungera, vara ingen och ingenting ha, falla ner i det tillstånd där hon befann sig för några månader sedan. B. Organiserande av självintegrerade försvar för att bibehålla självkänslan: Kontroll: att bli i stånd att bry sig om och strukturera allt och alla i sin omgivning. ”Här är jag sjuk och kan ingenting göra.” Tänker på hurdan hon var i Iran. Där kunde hon göra allt. ”Här i Finland har jag en känsla av att allt jag gör är fel. Här kan jag inte göra någonting.” C. Känslor/sinnestillstånd som kvinnan upplever och som verifieras av terapeuten: Sorg; bedrövelse; ångest; depression; förvirring (”vad är det för fel på mig?”); fysisk smärta; oro för framtiden (”hur ska jag klara mig?”). D. Hur påverkar flykting-/invandrarsituationen det neurotiska komplexet? Tillvarotillstånden separation och förlust är alltid närvarande. Hon känner att hon har förlorat allt och är nu djupt missnöjd med sig själv som mamma och hustru i den enda familj hon har kvar. E. Vilken av referensramens sex komponenter ökar eller påverkar fortfarande kärnproblemet? Alla! 1. Tillvarotillstånd: Alla, men särskilt främlingskap, rotlöshet, identitetslöshet, separation och förlust, sorg, saknad, längtan. 2. Adap-

446

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

tionscykeln, stadierna ankomst och möte. Stora svårigheter med anpassningen. 3. Barndomsupplevelser: moderns död då hon var 6 år gammal. 4. Relevanta bakgrundsomständigheter: kultur – kurdisk. 5. Skälet: Mannens politiska verksamhet. Övergångsrelaterade omständigheter, traumatiska upplevelser: Förlusten av modern, mordet på brodern (de första symtomen: depression, ångest); ambivalens: Var det värt alla förändringarna och förlusten av de anhöriga? ; minskad självaktning; förlust av samhällsgemenskap; drömmen om att återvända. II. Lindring av symtomen i kombination med en viss förbättring i fråga om kärnproblemet. De fysiska symtomen har lättat och hon har större förståelse för kärnproblemet. Tillvarotillstånden separation och förlust och ensamhet; depressionen och sorgsenheten har avtagit något. Hon blir ledsen, men kan tänka på annat, inte bara sin familj i Iran och sitt tidigare liv där. Hon är inte längre lika otålig och irriterad på sin son, och deras konflikter har minskat. Hon har börjat arbeta igen och fungerar i vardagslivet. Hon och hennes man har hyrt en kemtvätt som de driver. Hon har fått nya kontakter med andra människor och verkar mindre deprimerad. Anledning till att avlsuta terapin: Hon och hennes familj har beslutat flytta närmare hennes syster i Finland och skaffa sig ett liknande arbete där. III. Terapeutens utvärdering av psykoterapin (skala 0–4): 2–3 (”Jag värderar den till mellan 2 och 3, närmare 3.”).

Utdrag ur den bandinspelade dokumentationen av handledningen Från inledningsfasen av psykoterapin: Individens referensram i samband med de framförda symtomen: Flykting-/invandrarsituationen: H1: ”På vilket sätt har flykting-/invandrarsituationen påverkat henne?” T: ”Hon har förlorat sin yrkesidentitet och sin självaktning. Hon och hennes man hade en stor butik i sin hemstad. När hon talar om den lyser hon upp. Den gick bra och hon hade god kontakt med sina kunder. Hon var aldrig ensam som hon är nu. Hon säger att hon miste allt när de flydde. Vi har ingenting. Vi levde bra där. Jag hade hela min familj där. Jag saknar dem så. Vi hade ett stort modernt hus och bil. Nu bor vi i ett rum utan kök och jag oroar mig för pengar hela tiden. Jag kan inte ens arbeta längre. Jag har så ont i axlarna.” Skälet. T: ”Jag tror att skälet till flykten och hur den gick till påverkar hennes symtom och problem, flykting-/invandrarsituationen och de tillvarotillstånd hon går igenom. Hon berättade att alltsammans hände på en natt. Hon hade inte tid att förbereda någonting eller att ens säga adjö, eftersom den hemliga polisen kom till butiken och hotade att sätta hennes man i fängelse om han inte ville ge dem upplysningar om ’de kurdiska © Studentlitteratur

447

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

terroristerna’ i området. Fem år tidigare hade de skjutit ihjäl hennes bror. Det var då hennes depression och ångest började, förklarade hon.” H1: ”Vad tänkte du när du hörde det?” T: ”Jag blev rädd. Det svåra för mig var att avgöra om den rädsla och osäkerhet jag kände var mina egna känslor eller en reflex av hennes.” H1: ”Hon är deprimerad på grund av allt hon har gått igenom tidigare. Vilken är deras situation i Finland?” T: ”Båda är arbetslösa. Han har tagit de föreskrivna kurserna i finska och placerats som praktikant i flera butiker, men de vill inte ha utlänningar. Hon har varit så deprimerad och haft en sådan värk att hon inte kunde fortsätta i språkkursen. Hon gick där några månader. Deras tolvåriga son tycker om skolan, det går bra för honom och han har fått kamrater. Men han är alltid arg på henne, säger hon.” Terapeuten understryker att kvinnans flykting-/invandrarsituation påverkar symtomen. Nästa handledning: T: Jag tror att hennes depression har en del att göra med hennes flykting-/invandrarsituation. Stämningen har varit tung och hopplös under våra senaste möten. Hon är rädd för att hon aldrig ska klara livet här och bli tillräckligt frisk för att arbeta. Ibland uppstår det pauser och vi sitter tysta.” Gm (gruppmedlem): ”Har hon självmordstankar?” T: ”Inte direkt, men hon har sagt att det vore bäst för henne och hennes familj om hon fick dö. Hon skulle slippa ifrån sitt fysiska och psykiska lidande, och de kunde fortsätta med sitt liv. Hon har det så svårt.” H2: ”Är det möjligt för dig att tala om för henne att du tror att hon har resurser för att klara livet till och med här så som hon klarade det i Iran? Eller är hon för deprimerad för att höra det?” T: ”Jag har försökt att säga henne det, men jag vet inte om hon accepterar det.” H1: ”Det verkar inte vara någon överhängande risk för självmordsförsök, men det är viktigt för henne att ge uttryck åt känslan att hon vill ge upp och att du finns där och lyssnar.” T: ”Ibland kommer hon in och bara gråter. Jag sitter mitt emot henne och känner hennes inre smärta och djupa sorg. Jag känner närhet mellan oss. Hon känner bara att jag är nära. Jag behöver inte säga något.” H1: ”Hur känns det för dig?” T: ”Det känns mycket svårt och ibland hopplöst. Hon är en duktig kvinna som har förlorat så mycket genom att lämna sitt hemland. Varken hon eller hennes man verkar kunna komma i gång med livet här. De får inget arbete. De bor i en omodern etta och hade en stor modern villa i Iran. Det är en av anledningarna till att hon jämt blir irriterad på sin son, han har inget utrymme att röra sig på.” T: ”Hennes man följer inte längre med henne till terapin. I början var hon rädd att hon inte skulle kunna komma ensam med buss och tåg. Men nu åker hon kommunalt och har bestämt sig för att börja läsa finska igen.” H1: ”Din tro på hennes kapacitet, din respekt och din vilja och beslutsamhet att förstå och stödja henne har gjort henne mer självstän-

448

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

dig och öppen för det nya samhället. Du har blivit en kvinnlig vän samtidigt som du är en möjlig representant för ditt samhälle, kanske en rollmodell samtidigt som du är hennes terapeut.”

Terapeutens roll i nätverket med andra stödarbetare: H1: ”Tycker du att hon överdriver nackdelarna med sina levnadsvillkor?” T: ”Nej, faktiskt inte.” H1: ”Kan man göra nånting åt det?” T: ”Familjen har en flyktingsamordnare som ska organisera deras praktiska liv. Jag skulle kunna ta kontakt med honom, men i psykoterapiutbildningen fick vi lära oss att inte blanda oss i patientens yttre värld, eftersom det skulle kunna leda till komplikationer i den terapeutiska processen.” H1: ”Jag håller med om att det är en allmän regel. Men om du känner att det är ett yttre problem som påverkar hennes inre svårigheter, kan det vara bra att ta skriftlig eller muntlig kontakt med samordnaren och föreslå en förändring i deras levnadsvillkor.” (Terapeuten ringde och träffade sedan samordnaren som i sin tur talade med bostadsförmedlingen. Några veckor senare erbjöds familjen en modern 3-rumslägenhet som de flyttade till.)

Mittfasen av psykoterapin: På grund av de yttre förändringarna i klientens liv och den förbättrade flykting-/invandrarsituationen lättar hennes symtom och problem i viss mån. Anställning. T: ”Efter några månader återvände hon till lektionerna i finska och fick tillfälligt arbete några timmar om dagen i en lokal butik. Hon blev omtyckt och stannade kvar i 2 månader till dess hon och hennes man beslöt hyra en kemtvätt. Psykoterapin fortsatte under denna period, liksom också besöken hos en sjukgymnast. Värken i axeln avtog och hon fick tillbaka rörligheten i axeln och armen.” T: ”Hon talar om sin son och hans aggressivitet mot henne och den fortsatta konflikten dem emellan. ’Han klagar för att jag jämt gråter och är ledsen. Det går bra för honom i skolan och alla tycker om honom. Men hemma är han alltid arg på mig och kan inte sitta stilla.’ ’Han är inte vad vid att se dig så deprimerad’, sa jag. ’Jag har varit så här i två år, ända sen vi kom. Han var bara 10 då.’ ’Han minns hurdan du var’, svarade jag. ’Du kanske har rätt. Det har inte varit lätt för honom.’ ’Men det går bra för honom’, påminde jag. ’Ja.’ ’Snart är han tonåring. Har ni problem med tonåringar i Iran?’ frågade jag. Hon log och sa: ’De kan vara precis lika gåpåiga där som här.’ ’Det kan vara det också. Det är naturligtvis inte lätt för ett barn att se sin mamma så deprimerad som du har varit’, påpekade jag. ’Men jag är väl inte lika dålig nu längre?’ frågade hon. ’Nej’, sa jag.”

© Studentlitteratur

449

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Den övergångsrelaterade omständigheten minskat självförtroende på grund av flykting-/invandrarsituationen har också förbättrats: T: ”Ibland kommer hon in och är upprymd för att hennes liv i Finland artar sig så bra. Det går bra för henne i skolan och hon gillar jobbet hon går till två timmar om dagen. Hon har börjat sköta hushållet men hennes man och sonen hjälper fortfarande till – och det tänker hon låta dem fortsätta med ’precis som finska kvinnor gör’, säger hon och skrattar.”

Slutfasen av psykoterapin: T: ”Familjen har bestämt sig för att flytta till samma stad i Finland där hennes syster bor med sin familj.” H1: ”Hur känns det?” T: ”Hon flyttar till en stor stad. Det är svårt att få tag på bostad och arbete där, men de har bestämt sig. Hon säger att hon ville flytta från första början, fast hon visste att det skulle bli lättare för henne här på många vis. Men det är viktigt för henne att vara nära sin syster. Det respekterar jag.”

Diskussion om de mål som uppnåtts under handledningen: T: ”Hon tackade mig för vår tid tillsammans. Men jag tror inte hon är säker på att psykoterapin har varit av något egentligt värde, och det är inte jag heller. Men hon har börjat arbeta, hon klarar av vardagslivet igen och har fått styrka att inse att hon vill flytta. Hon verkade mindre ledsen och deprimerad mot slutet av våra samtal.” H2: ”Tycker du att du har uppnått målen för behandlingen?” T: ”Jag tror att jag har gjort det i viss mån. De fysiska symtomen lättade. Hennes depression och sorgsenhet har minskat något. Hon fungerar i hemmet, tillsammans med familjen, och hon arbetar. Hon är mer tolerant och omtänksam mot sin son och har fått större förståelse för sin flykting-/invandrarsituation, särskilt tillvarotillstånden separation och förlust och ensamhet. Hon tänker fortfarande mycket på sin familj i hemlandet, men inser att hon måste bygga upp ett liv här. Hon vet att de skulle vilja det.”

Projektledarens kommentarer Genom att följa referensramen var det möjligt att fokusera arbetet på framför allt flykting-/invandrarsituationen och hur den inverkade på individens symtom och problem. Dessutom kunde man också ta itu med tillvarotillstånden, adaptionscykeln, skälet och flera komponenter av de övergångsrelaterade omständigheterna. Trots att terapeuten var medveten om komplikationerna i individens barndomsupplevelser, koncentrerade hon sig på hennes aktuella livssituation. I kontrast till vad som är fallet i traditionell psykoterapi, är det ibland nödvändigt för terapeuten som arbetar med flyktingar/invandrare att nätverksplanera och/eller ta kontakt med människor som arbetar eller har förbindelse med individen/familjen. Detta togs upp i handledningen med tanke på eventuella konsekvenser för den terapeu450

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

tiska processen. Efteråt tog terapeuten kontakt med flyktingsamordnaren för att diskutera familjens bostadsförhållanden och på vilket sätt dessa förvärrade individens symtom.

Fallbeskrivning 21.3 – psykoterapi, tidsbegränsad Varaktighet: 8 månader, 1 gång i veckan Terapeut: Kvinnlig psykiatrisjuksköterska/terapeut, 46 år Patient: Kvinnlig flykting, 39 år Sammanfattning av terapeutens rapporter Första skrivna rapporten (efter möte 1): Sammanfattning: En kvinnlig flykting från f.d. Jugoslavien, biologiprofessor, mannen är forskare, de har tre barn, 12, 10 och 5 år gamla; familjen har vistats i Finland i sex månader. De har ett års uppehållstillstånd, beroende på situationen i hemlandet. Symtom (patientens beskrivning): ”Jag tänker ständigt på de veckorna då jag greps av polisen, förhördes och torterades.” Det var då depressionen och ångesten började. Sedan dess har hon lidit av depression, sömnlöshet, mardrömmar, skräck och panik, trötthet, koncentrationssvårigheter, retlighet och brist på energi. Hon fick nyligen reda på att hennes universitetskollega och bästa vän som greps samtidigt som hon själv hade dött i fängelset. Han torterades troligen till döds. Efter det har hon inte kunnat sova och klarar inte längre av sin depression och sorg på egen hand. Remiss: Från flyktingmottagningen. Beslut att gå i terapi och motivation: Ingen tidigare erfarenhet av psykisk hälsovård men vill gärna försöka med psykoterapi hellre än enbart medicinering. Hon tror att den psykiska ångesten kan lätta om hon får tala om sin situation och vad hon varit med om. Viktiga kommentarer och påpekanden under det inledande mötet: Hon känner att hela hennes jag sårades och förödmjukades av tortyren. Indikationer på tidsbegränsad psykoterapi: Patienten har 1-årigt uppehållstillstånd. Behandlingsform: Psykoterapi i sex månader, därefter en utvärdering av resultaten. Eventuell fortsättning i långtidsterapi beroende på utvärderingen och en förlängning av uppehållstillståndet. Individens mål för behandlingen: Lindring av symtomen; att bli fri från sin ”sjukdom” som hon kallar det; hon känner sig motiverad att försöka med behandlingen och ser inget annat alternativ än en fortsatt och starkare medicinering.

© Studentlitteratur

451

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Terapeutens mål för behandlingen: Lindring av symtomen; att kunna ge henne hopp, livsvilja, en känsla av att hon är accepterad i Finland och kan bygga upp en meningsfull tillvaro här. Just nu lever hon i ett vakuum. Andra rapporten (möte 2 och 3): Individens status vid de inledande mötena: Stillsam, lite nervös, undviker ögonkontakt; vänder sig till tolken; talar tyst, visar föga tecken på upprördhet; ledsen, deprimerad. Fokus för samtalen: Låter individen ta upp det hon känner är viktigast, nämligen erfarenheten av tortyren. Vill koncentrera sig på dessa, trots att det är svårt och väcker ångest hos oss båda och hos tolken. Ett annat huvudtema är kollegans död som inträffade några veckor tidigare. Han satt i fängelse och dog troligen av tortyren, förklarar hon. Hon finner samband mellan det som hänt och sitt eget mentala tillstånd. Hur förhåller sig individen till eller påverkas av referensramens komponenter? Flykting-/invandrarsituationen: hon kan inte fungera i det nya landet på grund av erfarenheten av tortyren. 1. Tillvarotillstånd: skuld, sorg, identitetslöshet. 2. Adaptionscykeln: hon tycks befinna sig på alla stadier, men främst möte. 4. Relevanta bakgrundsomständighetert: kultur. 5. Skälet: hennes eget och mannens liv var i fara. 6. Övergångsrelaterade omständigheter: erfarenheten av tortyr, fängelse, förlust av anhöriga och vänner; kolleger fängslade och dödade; minskad självaktning, förlust av samhällsgemenskap. Terapeutens tankar omedelbart efter mötet: Framför allt obehag som uppstått efter beskrivningen av tortyren; frågan hur man ska kunna hjälpa någon som gått igenom sådana erfarenheter; känslan av att tolken är ett hinder i kommunikationen, men hon har inget val; det känns bra att kvinnan är motiverad att fortsätta i psykoterapin. Hon behöver sin egen identitet, speciellt sin yrkesidentitet, för att bli accepterad i det nya landet samt också för att ”spegla” förlusten av sin kollektiva gruppidentitet. Hon har kunskaper och intelligens som hon ännu inte kan använda i det nya landet på grund av språksvårigheter och sin plötsligt nya livssituation, som komplicerar flykting-/invandrarsituationen. Flera av referensramens komponenter är relevanta, speciellt tillvarotillstånden och de övergångsrelaterade omständigheterna, d.v.s. erfarenheten av tortyren och fängelsevistelsen, både hennes egen och kollegernas och särskilt den kollega som nyligen dog av tortyr. Hypoteser om ”kärnproblemet”: Reaktion på tortyren och flykting-/invandrarsituationen; mötesstadiet i adaptionscykeln; tillvarotillstånden skuld och skam har ännu inte kommit till uttryck men finns där, speciellt med tanke på kollegans död; brist på energi och oförmåga att hjälpa sig själv eller göra något åt familjens situation i det nya landet; frustration och ny ångest för att hon inte kan övervinna sina psykiska och fysiska symtom.

452

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

Tredje rapporten (efter det sista mötet): I. Kärnproblem: A. Grundläggande önskan/fruktan: Att bli fri från depression och ångest; att få tillbaka sin styrka och förmåga att fungera. B. Organiserande av självintegrerande försvar för att bibehålla självkänslan: Förträngningar; somatiska symtom; rationalisering. C. Känslor/sinnestillstånd som individen upplever och som verifieras av terapeuten: Sorg; skuld; skam; upplevd personlighetsförändring; förödmjukelse; mindervärdeskänsla i det nya landet. D. Hur påverkar flykting-/invandrarsituationen det neurotiska komplexet? Hon måste fly plötsligt och mot sin vilja från hemlandet. Att bearbeta detta kommer att ta lång tid. Samtidigt går hon igenom ankomst- och mötesstadierna. E. Vilken av referensramens sex komponenter ökar eller påverkar fortfarande kärnproblemet? 1. Tillvarotillståndens org, skuld , skam och underlägsenhet. 2. Adaptionscykeln: ankomst och möte. 5. Skälet: tvungen att fly, fara för livet. 6. Övergångsrelaterade omständigheter: erfarenhet av tortyr och förödmjukelsen i samband med detta. F. Hur påverkas flykting-/invandrarsituationen och referensramens sex aspekter av traumat i samband med tortyren? Hon upplever sig själv som ”sårad” och ”hjälplös” på grund av det. Hon uppfattar livet och sin personlighet ”före och efter” som mycket olika. II. Lindring av symtomen utan förbättring av kärnproblemet: Hon fungerar bättre i det dagliga livet, men smärtan och sorgen finns kvar och kan ”aktiveras” när som helst, särskilt i samband med händelser i hemlandet. Skäl till avslutning av terapin: Heltidsanställning; omöjligt att träffa terapeuten som arbetade på den psykiatriska kliniken en dag i veckan. III. Terapeutens utvärdering av psykoterapin (skala 1–4): 3.

Utdrag ur den bandinspelade dokumentationen av handledningen Från inledningsfasen av psykoterapin: Individens barndomsupplevelser: T: ”Beträffande barndomsupplevelserna var hon yngst av 3 barn med en äldre syster och bror, far (civilingenjör) och mor (hemmafru). Fadern insisterade på att döttrarna skulle ha jämlik tillgång till utbildning. Hon blev professor i biologi, gift.” Aspekterna skälet och de övergångsrelaterade omständigheterna och det sätt på vilket detta påverkar individens symtom: © Studentlitteratur

453

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

T: ”I början märkte jag hur skälet och de övergångsrelaterade omständigheterna med fängelse och tortyr påverkade hennes nuvarande symtom. Hon kom till Finland på grund av sina politiska åsikter. Hon arbetade i en organisation som var i opposition mot regimen. Hon greps flera gånger av polisen innan hon sattes i fängelse och torterades. När hon släpptes ur fängelset sista gången (på grund av påtryckningar mot regimen av flera kolleger), flydde hon till Finland tillsammans med sin familj. När jag diskuterade behandlingen med henne och frågade vilka som var hennes största svårigheter, svarade hon ’depression och rädsla’. Hon känner skräck i Finland, speciellt när hon ser en polisman eller någon i uniform. Fast hon vet att det inte är någon fara för henne här, blir hon rädd. Hon har huvudvärk och sömnsvårigheter; om hon kan sova, drömmer hon mardrömmar och vaknar skrikande och svettig. Hennes man säger att hon talar i sömnen. Ibland börjar hon darra i hela kroppen, utvärtes och invärtes, utan anledning.” T: ”Hon var aktiv i motståndsrörelsen, mer engagerad än sin man som inte var inblandad i någon politisk aktivitet, säger hon. Hon for ut i byarna och talade till folk om rörelsen och delade ut trycksaker. Hon var på universitetet när polisen tog henne till förhör första gången. De sa att de visste allt om henne och hennes arbete i rörelsen. Men hon visste att det inte var sant. De förhörde henne igen och hotade med att hon och hennes kolleger skulle torteras. Hon avslöjade ingenting. Efter detta förhör torterades hon av fyra män som slog henne över hela kroppen från fötterna och upp; en man var utan huva, de andra hade huvor för ansiktet. Hon förlorade medvetandet och vet inte vad de gjorde med henne efter det, om de gav henne sprutor, använde elektricitet eller vad. Det plågar henne att hon inte vet vad de gjorde när hon var medvetslös. Dagen därpå vaknade hon i en cell. Det stod ett fat med vatten där så att hon kunde tvätta sig i ansiktet. Sedan togs hon till nya förhör. De hotade med att något skulle hända hennes familj om hon inte avslöjade vad hon visste. Efter förhöret fördes hon tillbaka till cellen, men förhördes sedan på nytt igen. Till slut en dag förklarade ett befäl att hon skulle släppas men att de kunde gripa henne när som helst igen. Hon fortsatte sitt motståndsarbete också efter detta. Hon och två kolleger från universitetet var på väg till en by. De hade trycksaker med sig. Bilen stoppades av polisen. Hon hade en väska med material vid fötterna. Hennes kollega bad henne ge honom den. Det gjorde hon. Allt hände så snabbt. Polisen sökte igenom bilen och öppnade väskan. Kollegan sa att väskan var hans. De tog trycksakerna. ’De slog oss.’ Hon föll omkull. Hon visade mig ett djupt ärr på halsen. De två andra, bilföraren och hennes vän, fördes bort av polisen. En av dem var kollegan som senare dog i fängelset. Innan poliserna lämnade henne på den ensliga vägen, tvingade de häst- eller kodynga i munnen och ner i halsen på henne. Efter det vågade hon inte återvända hem utan höll sig gömd i tre eller fyra dagar. Inte ens hennes man visste var hon var. Under tiden ordnade motståndsrörelsen deras flykt. De tog

454

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

med sig barnen och lite kläder. Sedan dess har hon varit deprimerad, och det sätter hon i samband med tortyren och att hon och hennes familj måste fly och lämna allt bakom sig. För några veckor sedan fick hon veta att hennes kollega dött i fängelset. Hon tror att han torterades till döds. När hon talade om det visade hon sig upprörd för första gången och började gråta.”

Tillvarotillståndet skuld diskuteras: T: ”Jag har träffat henne 3 gånger sedan förra handledningen. Jag förstår att tillvarotillståndet skuld förmörkar hennes liv här i Finland. Hon sa att hon tänkte på sin döde vän hela tiden. Jag frågade om honom och om hur länge hon hade känt honom. Hon sa att hon hade känt honom sedan de studerade tillsammans på universitetet och började arbeta politiskt i motståndsrörelsen. De senaste åren hade de arbetat intensivt tillsammans. När hon sa det började hon gråta. Jag bad henne berätta mer om honom. Hon beskrev hans utseende och sa att han alltid var glad, positiv, ambitiös och en optimistisk person. Sen sa hon att hon inte borde ha gett väskan med trycksakerna i till sin vän. Hon kände att om hon inte hade gett honom väskan skulle hon ha varit död och inte han. Hon sa att ibland tycker hon att det hade varit bättre om hon också hade dött. Men det hade varit hemskt för hennes man och barnen, tillade hon. De behöver henne, men hon känner ändå på det viset ibland.”

De övergångsrelaterade omständigheterna som tortyren diskuteras. Andra traumatiska upplevelser diskuteras också. Några möten senare: T: ”Hon sover bättre sedan terapin började och kan koncentrera sig på att läsa finska. Hon säger att jag hjälper henne att förstå sig själv. Men hon är rädd för att allt hon berättar för mig om sitt liv och sitt hemland är för deprimerande för en finsk människa att höra.” H1: ”Är det det?” T: ”Jag tror inte det. Så många äldre människor i Finland har varit med om krig med all smärta och förlust det innebär. Jag hör talas om det fortfarande i mitt arbete med finska patienter. Min pappa sårades i kriget. Han har ännu mardrömmar och talar i sömnen, säger mamma.” Gruppmedlem (Gm): ”Jag tror att flyktingen frågar sig om terapeuten som inte har erfarenhet av några traumatiska upplevelser eller tortyr kan förstå och lyssna på hennes berättelser. Det är därför hon inte berättar allting för terapeuten, för att ”skona” henne från sånt som är upprörande.” H1: ”Ja, det är ganska vanligt när man behandlar torterade eller traumatiserade flyktingar. Vederbörande vill ’kontrollera’ om terapeuten kan hantera beskrivningar och känslor som rör sådana förfärliga erfarenheter. ’Är det inte för svårt för dig som alltid har levt i ett fredligt land?’ kan personen fråga eller antyda utan ord. Därför kan det ibland vara vik-

© Studentlitteratur

455

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

tigt att låta förstå att man kan ta emot, lyssna på, förstå och känna empati (inte medlidande), trots att man är född i ett land som just nu lever i fred. När jag lyssnar på vad min patient har sett eller upplevt och överlevt, kan jag få tårar i ögonen av smärta eller vrede; jag försöker göra klart för honom/henne att jag finns där för att ta del av dessa upplevelser. Han/hon är inte ensam längre. Som terapeuter/stödarbetare kan vi visa känslor om vi måste och ändå behålla personens förtroende, kanske i ännu högre grad. Han/hon måste uppmuntras att beskriva tortyr och traumatiska upplevelser in i minsta detalj så att han/hon inte längre behöver bära på och leva med dessa erfarenheter ensam. Många människor i många kulturer hoppas kanske kunna glömma sina erfarenheter om de tiger om dem, eller tror kanske inte att de kan klara av sin vardag om de minns och talar om dem, eller också tror de att ingen annan är stark nog att lyssna på dem. Detta hände många människor som satt i koncentrationsläger under andra världskriget. Men sinnen och kroppar minns i många år efteråt, och det påverkar personen medvetet och omedvetet livet ut till dess traumat kan berättas och bearbetas. Var bara ert professionella jag och lyssna. Verbala eller intellektuella kommentarer om dessa händelser behövs inte och är för det mesta inte ens lämpliga. Terapeutens roll är att ha förmågan att lyssna och terapeutiskt behålla dessa förfärliga händelser. Varken mer eller mindre.”

Mittfasen av psykoterapin: Efter flera handledningstillfällen: T: ”Hon säger gång på gång när vi träffas att hon har svårt för att tala om tortyren. Hon säger att hon känner en sån vrede under våra möten och efteråt; det enda sätt hon kan uttrycka det på är att gråta.” H1: ”Om hon inte vill tala om det eller hindrar dig från att ställa frågor, är det viktigt att respektera hennes integritet i frågan. Men det finns olika åsikter om huruvida man bör återuppliva minnen av dessa erfarenheter. Tortyr och/eller traumatiska upplevelser är oerhört plågsamma och ångestframkallande att minnas och bearbeta. Om personen inte kan eller vill det, tror jag terapeuten bör respektera detta, även om det vore bäst för vederbörande att tala om dessa erfarenheter och bearbeta dem. Av någon anledning kan hon inte gå in på detaljer mer än hon gör. Det kan finnas många orsaker som har med henne att göra, med situationen eller något annat. Så småningom kanske du får veta det. Kanske inte. Det är en tidsbegränsad psykoterapi och det är upp till individen hur långt hon vill gå på de 6 månaderna.”

Vid flera tillfällen diskuteras och bearbetas individens flykting-/invandrarsituation: T: ”Hon säger att hon tycker det är svårt att se folk gå till arbetet och komma hem från det. Förut hade hon ett yrke som hon älskade. Nu kän-

456

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

ner hon sig överflödig i Finland och kan ingenting göra annat än att tänka på det förflutna och oroa sig för situationen i sitt hemland för folket och för alla sina vänner, sina anhöriga och kolleger. Jag sa att jag förstår att hon önskar att det inte förhöll sig på det här viset, men att hon måste arbeta sig igenom det, känna sig bättre och bli stark nog att börja fungera igen. Jag sa att jag tror att hennes vän också skulle ha önskat att hon blev bättre.” H1: ”Reagerade hon på din uppmuntran?” T: ”Nej.” H1: ”Den kanske kom för tidigt i ert gemensamma arbete.” Vid ett senare möte: T: ”Jag frågade vad hon tänker göra i Finland. Hon sa att hon skulle vilja finna samma slags arbete, som universitetslärare. Hon tror att situationen bara kan bli sämre i hennes hemland, så hon skulle också vilja lära sig finska så bra att hon kan läsa tidningarna och kunna förklara situationen i sitt land för finska människor.” H1: ”Kan den planen förverkligas?” T: ”Jag vet inte. Det är svårt att få arbete på universitetet. Hon är professor. Hon talar engelska. Kanske. Hon förklarar läget i sitt land så enkelt och klart när hon talar om konflikterna där. Jag tror att hon skulle vara en tillgång i Finland på det viset också, genom att hålla föreläsningar om sitt land för olika grupper. Ämnet är så förvirrande för många människor.” H1: ”Kan det ordnas på något sätt?” T: ”Jag skulle kunna höra mig för om hon kan få arbeta på universitetet. Hon skulle kunna föreläsa om före detta Jugoslavien också. Hon skulle kunna göra det på engelska till dess hon har lärt sig finska.” H1: ”Hjälp med den yttre situationen skulle i så fall också kunna lindra de inre svårigheterna. Du kan inte ta bort hennes sorg och smärta över förlusten av hennes kollega och hemland, men du kan hjälpa till att göra livet i det nya landet och därmed hennes flykting-/invandrarsituation lättare.”

Flykting-/invandrarsituationen påverkas av massmedia: T: ”Hon börjar känna sig bättre, men sedan ser hon, hör eller läser nyheter om före detta Jugoslavien på TV, i radio eller i tidningen, och då blir hon deprimerad igen.”

Individen fortsätter att bearbeta flykting-/invandrarsituationen, de övergångsrelaterade omständigheterna, de traumatiska upplevelserna av fängelse och tortyr och tillvarotillståndet skuld genom drömarbete: T: ”Hon sa att jag ger henne styrka. Det känns alltid bättre efter våra möten. Hon kan koncentrera sig på språkstudierna och sover bättre, men hon drömmer mycket. På kvällen när hon går och lägger sig känner hon sig starkare, men på natten kommer mardrömmarna. Hon är svag och rädd när hon vaknar på morgonen. Sedan är hon rädd hela dagen efteråt. Om hon ser en polisman, vet hon att han är finsk, men hon går automatiskt över till andra sidan av gatan. Jag föreslog att hon skulle skriva ner

© Studentlitteratur

457

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

sina drömmar och gå igenom dem på våra möten. När hon talar om sina drömmar är det utan tecken på känslor. Dröm ett: Hon går på en gata i Finland och polisen börjar jaga henne. Poliserna bär hennes hemlands uniformer. Hon springer men kan inte komma undan. Hon vaknar i panik. Dröm två: Hon går på en gata i hemlandet med sin döda kollega. Polisen kommer och skjuter på dem. Hennes vän träffas och faller. Hon grips av polisen men försöker slå sig fri för att hjälpa sin döende kollega. Hon kan inte komma loss. Hon vaknar skrikande. Dröm tre: Tilldrar sig i Finland. Flera polismän i hennes hemlands uniformer bankar på dörren till hennes våning. Hennes barn skriker och gråter men hon kan inte se dem eller komma till dem. Poliserna slår in dörren och griper henne och hennes man. Hon hör grannarna ropa: ’Ta dem inte. Ta dem inte.’ Hon vaknar och skriker dessa ord. Jag frågade vad hon tänkte och kände om drömmarna. De hade med upplevelserna i hennes hemland att göra, sa hon. Jag sa ingenting. Det fanns inget jag kunde tillägga. Jag förstår att hon bearbetar sitt trauma i de här drömmarna. Jag märker att möjligheten att beskriva dem är terapeutisk i sig själv.” T: ”Hon talar om en återkommande dröm om tortyren, och att hon där ger upplysningar om sina kolleger som leder till att de fängslas och dör. I verkligheten vet hon att hon inte gjorde det. Hon vaknar i panik. Den känslan blir kvar hos henne hela dagen.” H1: ”Gav hon några upplysningar under tortyren? Det är möjligt att hon gjorde. Många flyktingar plågas av djupt liggande skuldkänslor för att de kan ha sagt eller gjort något under tortyren som skadat deras familj och/eller kolleger. Kan det vara detta som kommer fram i hennes drömmar?” T: ”Jag tror att hon bearbetar sin skuldkänsla över kollegan som dog i fängelse. Men jag tror inte hon gav några upplysningar under tortyren, åtminstone inte så länge hon var vid medvetande. Det plågar henne att hon inte vet vad som hände när hon var medvetslös.” H1: ”Du kanske bör gå mera in på det – vad hennes rädsla, tankar och fantasier handlar om och vad hon kan ha sagt eller gjort när hon var medvetslös.” T: ”En annan återkommande dröm är att hon blir torterad. Polismännen är i rummet precis som de var i verkligheten. Hon känner att hon vill kräkas men håller tillbaka tills hon inte står ut längre. Hon vaknar gråtande med en känsla av att hon måste kräkas.” H1: ”Vad har hon för associationer kring den här drömmen?” T: ”Hon håller inne med upplysningar men klarar det knappast och är panikslagen av rädsla att hon ska ’kasta upp’ och röja sina kolleger.” H1: ”Individen själv är ofta den klokaste och intressantaste uttolkaren av sina drömmar. Det finns naturligtvis andra tolkningar. Det kan vara vrede eller andra känslor som hon håller tillbaka. Det kan vara ett återupplevande av hennes känslor under tortyren. Jag tror emellertid att individen bör säga sista ordet om vad hans/hennes dröm kan betyda. Men terapeuten kan fundera över olika möjligheter och bör kunna ta upp dessa och använda dem under arbetets gång.”

458

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

Individen talar det nya språket under psykoterapin. Det hjälper till att förbättra flykting-/invandrarsituationen och förhindra känslor av eller tillvarotillstånden degradering av språket och underlägsenhet: H1: ”Även om hennes känsloliv fortfarande är kaotiskt, visar hon tecken på förbättring och oberoende. Hon kan tillräckligt mycket finska för att använda telefonen. Vid två tillfällen när tolken inte kunde komma, sa hon att hon ville träffa dig ändå och försöka tala finska. Jag tror att om du träffar henne utan tolk, kanske hon även med sin begränsade finska berättar mer för dig än i närvaro av tolken.” T: ”Tolken kunde inte komma. Hon ringde och sa att hon kände sig dålig och bad att få träffa mig ändå. Hon sa att hon kände sig dålig på grund av de senaste händelserna i hennes hemland. Hon drömde mardrömmar igen. Hon sa att hon klarade av vardagslivet nu. Barnen trivs bra i skolan och på barndaghemmet och hon har träffat någon på biologiska institutionen på universitetet. Hon kanske kan få börja där. Vi pratade finska. Hon sa att hon gärna ville fortsätta med psykoterapin och försöka tala finska utan tolk.” H1: ”Hur kändes det att prata finska med henne?” T: ”Det kändes bra. Men hon kan inte uttrycka sina känslor på finska lika bra som när tolken är med. Jag föreslog att vi skulle fortsätta med tolken på grund av det.” H1: ”Jag minns det mål du har satt upp för ditt arbete: att ge henne hopp och att få styrkan och viljan att börja ett nytt liv i Finland. Hennes försök att tala finska betyder att hon försöker börja om på egen hand i Finland. Hon verkar mindre rädd och mer positivt inställd till livet. Du kanske borde fundera på det och varför hon vill tala på finska och utan tolken.” T: ”Hon tycker att hon börjar fungera bättre i vardagslivet. Hon är till exempel inte rädd för poliser längre, säger hon. Men jag förstår inte riktigt vad du menar med att prata finska.” H1: ”Om du respekterar hennes önskan, fast det blir svårare, respekterar du också hennes självbestämmanderätt och hennes försök att klara sig själv i det nya landet. Hon kan ännu inte uttrycka sina känslor i ord på finska, men det kommer med lite tålamod och med hjälp av ett lexikon, om det behövs.”

Bearbetning av tillvarotillståndet skuld: T: ”Varje gång vi träffas talar hon om sin kollega, när de greps och om sin egen flykt och sina skuldkänslor för att han blev kvar i fängelset och hon kunde fly.” H1: ”Det är viktigt att hon återvänder till de där händelserna gång på gång och beskriver dem i detalj. Du kan ställa detaljfrågor, till exempel om vilken tid på dagen det var, om vädret och landskapet, hur väskan och trycksakerna såg ut, vad hon tänkte just då och så vidare, så att hon beskriver de där ögonblicken och sina känslor och vad hon såg och gjorde så detaljerat hon kan. De där minnena kommer att väcka hennes känslor. På det sättet kan du hjälpa henne att bearbeta sina djupa nästan självmordsbenägna skuldkänslor mot sin kollega.”

© Studentlitteratur

459

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Slutfasen av psykoterapin: Mot slutfasen: T: ”Hon säger att hon fortfarande drömmer men inte har några mardrömmar. Hon börjar drömma vanliga drömmar om det dagliga livet här och i hemlandet. Hon har blivit mer aktiv i språkstudierna och arbetar några timmar om dagen på universitetet. De har bett henne att hålla en föreläsning om den aktuella situationen i före detta Jugoslavien. Det ska hon göra, på engelska eller med hjälp av en tolk. Hon har inte bestämt sig.” H1: ”Folk som är aktiva i hemlandet blir ofta aktiva i exilen också. Några personer tycks bli motiverade av att leva i exil. Kanske är det ett sätt att komma ifrån den inre ångesten. Det vet vi. Men i det här fallet är det positivt.” T: ”De sista två månaderna av terapin var utan tolk. Hon vill hellre försöka tala finska. Jag försöker uppmuntra henne till det. … En dag berättade hon att hon sjöng en folkvisa med sina barn om en blomma som är den första på våren i hennes hemland. Blomman är en symbol för friheten. Sången säger: Plocka den inte, låt den leva kvar i jorden. Ta bara doften med dig. Och så började hon gråta. Det var första gången hon kunde visa känslor och gråta inför barnen, sa hon. Hon kunde inte sjunga mer för sina tårar, men barnen kramade henne och fortsatte att sjunga. De sjöng sången gång på gång. De förstår så mycket, sa hon. De klagar inte och tycks finna sig till rätta i Finland. Hon slutade i terapin för att hon fick erbjudande om en heltidstjänst på universitetet. Hon skulle fortsätta sina finska språkstudier men föreläsa om före detta Jugoslavien på flera institutioner här och på andra universitet. Till dess hon lärt sig tala bättre finska skulle hon arbeta tillsammans med en professor på biologiska institutionen. Hon sa att det var omöjligt för henne att komma till kliniken den enda dag i veckan jag är där, eftersom det skulle innebära att hon måste ta ledigt en hel dag på grund av kommunikationerna. Hon var mycket tacksam för terapin.”

Projektledarens kommentarer Terapeuten kände sig tveksam inför arbetet med en person som hade utstått svår tortyr. Trots sin erfarenhet kände hon sig otillräcklig, eftersom hon aldrig hade arbetat med tortyroffer förut. Psykoterapin koncentrerades på att bearbeta dessa upplevelser och hur de påverkade individens symtom, nuvarande livssituation och referensramens olika aspekter, framför allt flykting-/invandrarsituationen, tillvarotillstånden, adaptionscykeln och skälet. Behandlingens mål var för både terapeuten och patienten att lindra symtomen och göra det möjligt för henne att börja ett nytt liv i Finland. Handledningen inriktades på att uppmuntra terapeuten att använda sin långa kliniska erfarenhet och sina inre resurser, samt att hantera sin inre smärta och svårigheterna att ta emot den torterades upplevelser. Terapeu460

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

ten lärde sig hur man leder personen att tillåta sig själv att beskriva dessa upplevelser i detalj, uttrycka sina känslor kring dem och få insikt i på vilket sätt de påverkat livet i exil. Motöverföring diskuterades under hela handledningen. När behandlingen avslutades hade individens symtom lindrats något, liksom också komplikationerna inom de olika aspekterna. Hon kunde fungera tillräckligt bra för att börja arbeta på heltid. Utdrag ur dokumentationen av fallbeskrivningarna 4–6 följer här utan rapporter från patientens möten med terapeuten. Fallbeskrivning 21.4 – insiktsterapi, korttids Varaktighet: 7 månader, 2 gånger i veckan Terapeut: Manlig psykoanalytiker, 51 år Patient: Manlig invandrare, 28 år

Utdrag från den bandinspelade dokumentationen av handledningen Från inledningsfasen av psykoterapin: Sammanfattning: T: ”Patienten kommer från en stor stad i Egypten, han är läkare och emigrerade till Finland sedan han gift sig med en finsk kvinna. Han sökte terapi på grund av depression efter deras skilsmässa. Han hade varit aggressiv och slagit sin fru vid flera tillfällen. Han oroade sig för sig själv, han hade aldrig slagit någon förut.” T: ”Han mötte sin före detta fru i Egypten när hon besökte landet som turist. De blev ett par nästan genast. Han kom på besök till Finland en vecka, sedan ringde de och skrev till varandra. Det fanns konflikter mellan dem redan då. De beslöt gifta sig för tre år sedan. Han lämnade sin läkarpraktik och kom till Finland i hopp om att kunna öppna en ny praktik här eller börja arbeta på sjukhus, eftersom han talar engelska flytande. Men han kunde inte börja praktisera genast. Han måste lära sig finska först. De grälade mesta tiden under den där första perioden. Han kände sig beroende av henne på grund av språket. Nu talar han god finska. Vi talar finska under våra möten. Han är intelligent och ambitiös och arbetar nu som sjukhusläkare här.”

Individens barndomsupplevelser: T: ”Han är yngst av 2 barn, enda sonen i en välbärgad egyptisk familj. Hans far var affärsman och modern hemmafru med kroniska hjärtbesvär. De första fem åren av hans liv låg hon till sängs och kunde inte ha honom hos sig. Han har alltid haft nära kontakt med sin mor och står närmare henne än någon annan, säger han.”

© Studentlitteratur

461

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Utdrag ur fallbeskrivning (från möte 1 och2) Möte 1: T: ”Första gången jag träffade honom var han deprimerad. Han stirrade på väggen tills han sa: jag har slagit min fru. Vad tycker du om det? Jag svarade: Jag är inte här för att döma dig utan för att du ska försöka förstå dig själv och ditt beteende. Han blev mer avspänd sedan jag sagt det. Han sa att hans äktenskap var svårt. Det hade varat i över 2 år. Hans fru hade inte talat med honom på ett halvår. Om han frågade henne om något, svarade hon inte. Han provocerades av tigandet. Han förstår att finska kvinnor är mycket självständiga och fattar sina egna beslut. Han ville till exempel att hans fru skulle hjälpa honom med några papper på finska. Hon ville inte. Sedan de gift sig sa hon att hon aldrig hade velat gifta sig och att hon ångrade att hon gjort det. Före och under äktenskapet hade hon haft affärer med andra män. Han säger att han är ledsen för att han slog sin f.d. fru. Han vet att det var fel, men han kunde inte hejda sig. När hon blev arg svor hon över hans mor och hans föräldrar och det sårade honom så djupt att han slog henne.” Möte 2: T: ”Han har börjat tala om vad som verkligen hände i förhållandet. Han förklarade att hon för det mesta var elak mot honom och inte lagade mat eller städade. Han fick göra allting.”

Vikten av att först studera de allmängiltiga komponenterna i flyktingens/invandrarens personlighet och beteende, innan man tittar på referensramen: H1: ”Innan vi diskuterar de olika aspekterna i individens referensram, vill jag be gruppen att titta på de allmängiltiga komponenterna i det här fallet. Tror ni att en finsk man skulle handla annorlunda om han upptäckte att hans fru hade varit otrogen mot honom före och under deras äktenskap?” Gm: ”Jag tror att vem som helst i någon annan kultur skulle bli provocerad av det.” H1: ”Ser ni några andra allmängiltiga drag och beteenden?” T: ”Han har idealiserat henne. Det kan en man från vilken kultur som helst göra. ’Jag kommer aldrig att hitta någon fru som är så vacker och representativ. Hon vet hur man klär sig och hur man uppträder’, sa han att han tänkte. Gm: ”Bägge är kära i en inbillning om hur de tror att en man eller kvinna ska vara, och deras fantasier kan vara kulturellt betingade. Bägge ser varandra som objekt, det handlar inte så mycket om verklig kärlek. Narcissistiska störningar är inte särskilt kulturella.” H1: ”Han har ett mycket starkt överjag. Han reser till och med hem till sitt land under julhelgen för att ta reda på vad hans familj och vänner anser om hans handlingar. Det förefaller mig som om du måste arbeta både med hans överjag och hans aggressivitet. Alla har rätt att bli arga när de blir förödmjukade, men han kunde inte kontrollera sina primitiva känslor.”

462

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

Förhållandet till föräldrarna. H1: ”Har han gått in på sitt förhållande till föräldrarna?” T: ”Nej vi har inte talat om det ännu. Fast han nämnde att hans mor ville separera från hans far i början av äktenskapet, men de gjorde inte det.” H1: ”Varför inte? Var det på grund av otrohet?” T: ”Ja, i början på deras äktenskap hade fadern andra kvinnor.” H1: ”Då kanske han identifierade sig med sin mor på det planet.” T: ”Ja.” H1: ”Var fadern hänsynslös mot modern?” T: ”Nej.” H1: ”Omedvetet kanske han blir arg på sin mor när en kvinna gör honom besviken, när hon inte lagar mat eller städar eller pysslar om honom, så som hans mor inte kunde göra under de fem första åren i hans liv, även om hon tycks ha kompenserat honom för det längre fram i barndomen.” Våld. H1: ”Var det upprepat våld?” T: ”Nej, han slog henne när hon svor över hans familj. Han blev mycket arg och tappade kontrollen.” H1: ”Det förefaller mig som om han vore i färd med att upptäcka sina aggressiva sidor snarare än att han är en hustrumisshandlare. Jag tror inte att våldet är så betecknande i det här fallet. Han måste göras medveten om att han inte hade några ord för sin förödmjukelse. Han blev så djupt sårad. Det skulle kunna hända en finsk man eller kvinna också. Han måste lära känna sina mörka destruktiva sidor och hur han kan använda dem på ett konstruktivt sätt.” T: ”Ja, han sa att han kände sig så hjälplös för att han inte kunde uttrycka sina känslor i ord – Jag tror att den som blir så våldsam som han var då blir sådan när han/hon inte har någon kontakt med sin aggressivitet. Han arbetar på det nu.” H1: ”Det är viktigt att se skillnaden mellan en man som är våldsam av naturen och en som blir så arg och förödmjukad och saknar ord så att han tillgriper våld för första gången. Han skulle naturligtvis lätt kunna bli våldsam om förbindelsen fortsätter som förut. Nu har han bestämt sig för att separera från henne. Jag tror att det är ett bra beslut i det här läget, till dess han förstår var hans aggressivitet kommer ifrån och varför.” H2: ”Vem som helst skulle känna sig förödmjukad i hans kläder. Och som brukligt är i psykoanalytisk psykoterapi borde vi tänka på det faktum att han är enda sonen, mycket yngre än sin syster och född sent i sin mammas liv. Under de första fem åren kunde mamman inte hålla honom i famnen. Depressionen kan också ha sin orsak i den här tidiga förlusten av symbiotisk närhet; och eftersom den skedde så tidigt kanske han inte har några ord för det. För övrigt låter det ganska typiskt för många par som jag har i terapi. Den finska flickan reser utomlands och inleder ett förhållande med en man från en annan kultur, och sen blir det många problem när mannen kommer till Finland. Dessutom svor hon över hans mamma. Också en finsk man skulle känna sig förödmjukad. Mödrar betyder mycket överallt.” T: ”Om du tänker på hans narcissistiska personlighet tycks det inte finnas några kulturella skillnader här heller. Narcissismens problem förefaller likadana överallt.” H1: ”Det är mycket i det här fallet som inte direkt har något speciellt med invandrare och flyktingar att göra.”

© Studentlitteratur

463

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Behandlingens mål: H1: ”Har du och han funderat över psykoterapins mål?” T: ”Han vill arbeta med sin aggressiva sida för att lindra depressionen och med sin separationsångest på grund av skilsmässan … Det finns en narcissistisk störning här men den måste behandlas i långtidsterapi eller psykoanalys.” H1: ”Tror du att separationsångesten också kan ha med separationen från hans hemland, familj, vänner och arbete att göra, och speciellt med hans mor? Hans relation till henne kan hänga ihop med de svårigheter han har med kvinnor. Jag skulle koncentrera mig mer på det. Om vi ser psykodynamiskt på det, misstänker jag att det är frigörelsen från modern som han inte lyckats genomföra. Det psykologiska bandet till modern som vi upplever det kan i viss mån vara kulturellt betingat men kan ha mer att göra med moderns klena hälsa, som han har fått leva med i hela sitt liv. Han har också blivit läkare, kanske omedvetet på grund av en önskan att ta hand om eller bota sin sjuka mor. Det är också universellt. Det är alltid viktigt att tänka på de allmängiltiga komponenterna inom den individ vi arbetar med, inte enbart de kulturella. Det gör det lättare att förstå individen.”

Referensramen: H1: ”Hur skulle du bedöma det som din patient går igenom mot bakgrund av referensramen?” T: ”Vad flykting-/invandrarsituationen beträffar är det mycket i Finland som han har svårigheter med. Framför allt det faktum att han inte kunde bli den ansedda läkare han var i sitt hemland utan måste börja om genom att avlägga en ny läkarexamen på finska språket; men också levnadssättet och attityden till främlingar, kulturella olikheter och olika könsroller och så vidare. De tillvarotillstånd han verkar gå igenom är: främlingskap, ensamhet, saknad, degradering av språket, degradering av hemlandets värderingar. Hans barndomsupplevelser, speciellt förhållandet till modern, påverkar symtomen. Hans skäl för att komma till Finland, som invandrare, för en kvinnas skull, påverkar också symtomen. Övergångsrelaterade omständigheter: minskad självaktning, ambivalens. Som invandrare ligger valet att återvända öppet för honom.” H1: ”Med tanke på flykting-/invandrarsituationen och de olika aspekterna, särskilt separationen från hans eget land, vore det kanske också bra att under processen bearbeta allt han har förlorat genom att flytta till Finland. Jag tror att du kan hjälpa honom att bestämma om det vore bättre för honom att bo och arbeta i Egypten eller i Finland.” Flykting-/invandrarsituationen: H1: ”Han kunde inte arbeta som läkare, d.v.s. i sitt yrke, när han kom till Finland förrän han hade lärt sig språket och kunde göra om sin läkarexamen här. Det är en intressant aspekt på hur vi behandlar många flyktingar och invandrare i Skandinavien. De får inte eller kan inte få arbete i de yrken de är utbildade till i sitt hemland. Han kan inte vara samma person som han var i hemlandet. Han känner

464

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

sig kanske omedvetet kastrerad både av sin fru och av samhället. Hans våldshandling var kanske inte bara riktad mot henne personligen utan också mot att hon representerade Finland.” Språksvårigheter och tillvarotillståndet degradering av modersmålet. H1: ”Han kommer från en förmögen överklassbakgrund. Han har gått i internationella skolor. Han talar engelska flytande. Han och hans fru talade engelska med varandra. Är du säker på att hon kan uttrycka sig lika bra som han på engelska?” T: ”Nej.” H1: ”Jag ska förklara hur tillvarotillståndet degradering av modersmålet kan ha påverkat individens flykting-/invandrarsituation liksom också andra aspekter i referensramen. Svåra missförstånd och problem kan uppstå när ett par inte kan tala med varandra på sitt eget språk, arabiska och finska i det här fallet, även om de verkar tala obehindrat på sitt gemensamma andraspråk, engelska. Primitiva känslor kan vakna genom oförmågan att uttrycka sig nyanserat och ett otillräckligt ordförråd. Det är inte ovanligt att man blir mer aggressiv och kan övergå till kroppsspråk. Han har upptäckt sitt primitiva jag och det tycks ha gett honom en chock … Kanske reste han också tillbaka till sitt hemland för att finna sina rötter igen och tala sitt eget språk.” Kulturella jämförelser och olikheter. T: ”Det är första gången jag har arbetat med någon från Mellersta östern. Men han är mycket bra på att förklara deras levnadssätt. Han säger att när han är förvirrad som tillsammans med sin före detta frus familj, som han beskriver som typiskt finsk, verkar det som om de inte pratar med varandra. De bara tiger och ser på varandra eller tittar på TV. Så är det aldrig i en egyptisk familj. Där pratar folk hela tiden och diskuterar saker och ting med varandra. Det dagliga livet delas av alla.” H1: ”När man arbetar med flyktingar och invandrare och frågar dem på ett ödmjukt objektivt sätt om sådant man är osäker på i deras kultur, svarar de ofta positivt. Personen förklarar och märker att du är intresserad. Det skapas en generös atmosfär och det leder till förtroende och fördjupat samarbete. Hur reagerar du när du hör en invandrares syn på det finska sättet att leva, den finska kulturen och familjelivet?” T: ”Det är sant, många familjer diskuterar inte. I stället gör vi saker och ting tillsammans.” H1: ”Förklarade du det för honom?” T: ”Jag sa att det finns olika sorters familjer i Finland precis som i Egypten. Jag tror inte vi är så olika här i Finland heller, ifråga om kvinnomisshandel. Vi kan till och med döda våra hustrur här, eller hela familjen! (Gruppen skrattar.) Ibland är det viktigt att förklara hur samhället fungerar. Man kan få höra hård kritik av samhället, sett genom flyktingens eller invandrarens ögon. Det kan ibland vara lustigt, ibland svårt, förödmjukande och pinsamt. Man kan iaktta sig själv och sina egna begränsningar sådana gånger, man kan också bli provocerad av åsikter och kritik som är ytterligt överdriven och osann.”

© Studentlitteratur

465

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Mittfasen av psykoterapin: Individens skilsmässa och följderna av den: T: ”Skilsmässan går bra. Han isolerar sig inte längre. Han har fått insikt i sina aggressiva känslor mot sin före detta fru. Hon ringde och ville träffa honom. Han sa att han var upptagen. Hon ville träffa honom och lämna tillbaka en del av hans tillhörigheter, men han bad henne ordna det på något annat sätt. Hon kom i alla fall och började bråka med honom. Han blev arg och tog hennes glasögon och kastade dem på golvet. De gick inte sönder. Efteråt gick hon med sin pappa till polisen och anmälde honom. Polisen talade med honom men ansåg att det inte var någon polissak … Den här kvinnan hade berättat allt som hänt mellan dem under åren för polisen. Under de senaste månaderna har frun och hennes pappa hotat med att de skulle göra allt för att få honom utvisad ur landet, men polisen sa att han inte behövde oroa sig för det.” H1: ”Det var bra att polisen stödde honom. Det kan vara mycket annorlunda. Polisen kunde till exempel ta hennes version av historien på allvar och inte ens lyssna på honom eller bry sig om hans version.” Gm: ”Vill han fortsätta med psykoterapin nu när separationen har gått igenom?” T: ”Ja, det vill han. Jag tog upp det så snart jag märkte att hans ångest över separationen och skilsmässan hade gått över. Han vill fortsätta och gå djupare in i sig själv, sin aggressivitet och grundläggande personlighet. Det var inte möjligt tidigare då han befann sig i en så djup depression. Han litar på mig, jag förstår honom, säger han.” H1: ”Du har vunnit hans förtroende genom din yrkesmässiga förståelse av det som är mänskligt allmängiltigt, samtidigt som du visar respekt för kulturella olikheter och ödmjukhet när du uppehåller dig vid dem.” Flykting-/invandrarsituationen. T: ”Nu förstår han att vistelsen i Finland var den första utanför hans eget land och han hade inte insett hur annorlunda livet skulle bli och hur svårt det skulle vara att bo här med hänsyn till språket, miljön, klimatet, levnadssättet och kulturen. Allt det där förstår han nu. Den här våren när hans depression började vika, märkte han att det berodde på att vädret och ljuset påminde mer om det i Egypten. Han skulle inte gifta sig med en finsk kvinna igen, eller någon överhuvudtaget från någon annan kultur än sin egen, nu när han vet vad det har inneburit för honom att bo utomlands. Han är nästan säker på att han inte vill fortsätta att bo här.”

Barndomsupplevelser och deras inverkan på individens nuvarande liv i det nya landet: T: ”Nu arbetar vi med hans relation till modern och till kvinnor. Han har börjat umgås mest med finska kvinnor, men han säger att han ska resa hem till sitt land när han vill gifta om sig och välja en kvinna från sin egen kultur.” Gm: ”Har han förklarat varför?” T: ”Det är lättare att förstå

466

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

sig på dem, säger han. Fast han är mycket intelligent, är han väldigt omogen och ytlig känslomässigt. Han verkar se på livet och rollerna i livet på ett barnsligt vis.” H1: ”Det förefaller mig som om han kan få svårigheter med en kvinna från sin egen kultur också, eftersom han inte har gjort sig fri känslomässigt från sin mor. Ibland verkar det som om han föraktar kvinnor när han beskriver dem och inte kan se dem som individer. Han har en så ytlig bild av kvinnor. Han kanske borde få mer insikt i det. Ett sätt att gå till väga kunde vara att uppmana honom att säga vad han tror att det för skillnad mellan kvinnorna i hans kultur och finska kvinnor, för att på så vis leda honom att betrakta kvinnan som en individ.” T: ”Det var efter en internationell läkarkonferens i Egypten när han träffade sina föräldrar igen som han insåg hur hon påverkar honom. Hon har kroniska hjärtbesvär, men han är inte säker på hur allvarliga de är eller om hon bara använder dem för att få uppmärksamhet. Hon klagade för honom och frågade vad hon skulle göra. Ändå har hon levt med detta så länge han kan minnas och har alltid fått den bästa tänkbara läkarvård. Hon har till och med blivit undersökt i USA. Det var något som slog honom under det besöket. Han insåg att hon försökte manipulera honom med sin sjukdom. Hon är i så stort behov och är så beroende av hans kärlek, säger han. Jag älskar henne, säger han, men inte på det sätt hon vill. Hon vill äga mig. Jag måste leva mitt eget liv. Jag såg alltsammans framför mig, hela min barndom, när jag var där. Min ständiga skuldkänsla när jag ville leka med mina vänner eller göra någonting utanför hemmet. Nu förstår jag varför jag måste lämna Egypten och gifta mig med någon som var så olik min mor, det var för att frigöra mig från hennes krav på mig. Och plötsligt, mitt i min födelsestad, fick jag en känsla av att jag kände mig väldigt hemma i Finland.” H1: ”Är det på grund av dig och terapin han känner på det viset?” T: ”Terapin har gjort det möjligt för honom att se sig själv på ett annat sätt. Han säger att det är första gången han inte behöver känna sig beroende av någon annan.” H2: ”Men är han inte beroende av dig och terapin?” T: ”Jo, just nu. Samtidigt håller han på att lösgöra sig från sitt förflutna och verkar vara på väg att lösgöra sig från mig. Han har beslutat genomföra sin specialistutbildning i England. Han säger att han uppfattar sig själv så annorlunda nu, på grund av psykoterapin.”

Slutfasen av psykoterapin: T: ”Han har träffat sin före detta fru och det blev inget gräl. Han ska snart resa till England och fortsätta sin utbildning. Han tänker inte komma tillbaka till Finland. Han har bestämt sig för att återvända till Egypten och öppna sin privatpraktik igen och undervisa på universitetet. Han har redan blivit erbjuden en lärarbefattning där. Han har träffat olika kvinnor här och roat sig på ett mer avspänt vis tillsammans med dem. Han är mycket tacksam för det arbete vi har uträttat tillsammans. Nästa vecka

© Studentlitteratur

467

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

blir vårt sista möte. Jag är glad att det har gått så bra för honom. Han verkar vara fri att välja det liv han vill ha och planerar att fortsätta med psykoterapin i England.”

Projektledarens kommentarer Mannen hade invandrat frivilligt på grund av sin förbindelse med en finsk kvinna. Psykoterapin fokuserades på att lindra symtomen på depression och att för individens räkning nå insikt i hans aggressivitet. Under de första veckorna valde terapeuten som är en erfaren psykoanalytiker att vinna individens förtroende och att sedan med avseende på referensramen fokusera på flykting-/invandrarsituationen, barndomsupplevelserna, skälet och de övergångsrelaterade omständigheterna minskat självförtroende och ambivalens. Handledningen baserades på att förklara referensramens tillämpning i psykoanalytisk psykoterapi.

Fallbeskrivning 21.5 – stödarbete, långtids Varaktighet: 11 månader, ca 1 gång i veckan; planer att fortsätta kontakten 2–3 år. Stödarbetare: Kvinnlig socialarbetare, 31 år Patient: Manlig flykting, 29 år

Utdrag ur den bandinspelade dokumentationen av handledningen Bakgrund till stödarbetet: Första mötet: Socialarbetaren (SA): ”En manlig flykting, 29 år, från ett afrikanskt land som väntat på asyl i 2 år. Han är svart, lång och muskulös och bär alltid en hög gul hatt, även inomhus. Han har en 8 månader gammal son med en finsk kvinna. Deras förhållande är svårt. Jag skulle vilja diskutera honom och mina känslor inför honom och hans hotfulla, aggressiva attityd. Först vill jag säga att i Finland brukar man avdela en socialarbetare för en period av upp till 3 år för den individ eller familj som har fått flyktingstatus. Det är vår uppgift att hjälpa dem att anpassa sig i samhället. När receptionisten på socialkontoret gav den här mannen en första besökstid hos mig var han ovänlig och hotfull mot henne. Hon brukar vanligtvis inte klaga på folk. Jag vet inte vad som hände. Han kom sent till vårt första sammanträffande. Jag hade hört att han verkade hotfull, men jag tyckte han såg osäker ut, till och med rädd. Jag mötte honom i väntrummet och skakade hand med honom innan vi gick in i mitt arbetsrum. Där finns ett första frågeformulär som alla måste fylla i. Han skrev omsorgsfullt ner svaren och vi kom överens om att träffas igen dagen därpå, eftersom han hade många frågor om ekonomiska saker och annat.”

468

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

Andra mötet: SA: ”Vid nästa möte blev han arg. ’Jag vill ha allting!’ skrek han och trängde sig tätt inpå mig. Han var hotfull och arg. Han ändrade helt utseende. Han verkade inte vara samma människa som jag hade träffat dagen förut. Jag sa att han skulle lugna sig och att allt skulle ordna sig. Jag måste lära känna honom och få veta vad han behövde. Han sa att han hade svårt för att behärska sig. Jag tyckte det var bra att han kunde säga det. Jag försökte diskutera ekonomi med honom och vilka bestämmelser vi har. Jag föreslog att han skulle ta med sin flickvän nästa gång. Han blev arg och gick sin väg, men nästa gång hade han med sig henne och barnet. Men han kom utan avtalad tid. Ytterdörren till socialkontoret är låst, som en säkerhetsåtgärd. Jag öppnade dörren och han skrek: ’Var är chefen? Var är chefen?’ Hans flickvän såg på mig och undrade vem jag var. Jag presenterade mig som socialassistenten och så gick vi in i mitt rum. Kvinnan var omkring 25 år, lågmäld och undfallande, hans raka motsats. Jag ville skapa en avspänd stämning och tittade ner på den då sovande babyn i vagnen. Mannen valde en stol i ett hörn av rummet så att han kunde se oss båda. Då började babyn skrika. Han reagerade skarpt och ryckte upp pojken ur vagnen, nästan med våld, och satte ner honom på golvet så att han kunde krypa omkring. Några veckor dessförinnan hade en annan socialassistent sett att kvinnan hade blåmärken på armarna och i ansiktet. Jag hade inte hand om fallet då. Hans hotfulla attityd skärpte spänningen i rummet. Han har olika sidor. Han kan vara artig, väluppfostrad och osäker, som första gången, eller arg, rentav rasande.” Tredje mötet: SA: ”De kom utan avtalad tid. Han gick mot sin vilja med på den summa pengar vi kunde erbjuda. Han tyckte det var för lite. Det finns andra som får mer, sa han. Det här mötet avlöpte bra, men jag märkte att de hade svårt att komma överens om sin gemensamma ekonomi. Hon sa att hon förstod varför vi hade våra bestämmelser om ekonomiska bidrag. Allt som allt verkar det som om hans relationer med myndigheterna och med kvinnor är komplicerade och svåra.”

Skälet: H1: ”Varför kom han till Finland?” SA: ”Han berättar olika historier. Hans barndom och ungdom var inte trygg och bra, har han sagt. Han har inte sagt något om sina anhöriga. Han gick på universitetet när han flydde från landet på grund av det överhängande inbördeskriget. Han reste just innan det bröt ut. Han hade politiska idéer men var inte aktiv, har han sagt. Det hände något innan han flydde som han inte ville tala om. Jag är inte säker på om något han säger är sant. Han har nyss börjat på universitetet här, men språket är svårt för honom, det är också en stressfaktor.” H1: ”Vad talar du för språk med honom?” SA: ”Finska, men vi talar engelska också.” H1: ”I det här fallet tänker vi inte bara på att han är flykting

© Studentlitteratur

469

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

utan också en man som du tror eller vet kan bli våldsam. Du sa att du hörde av en kollega att han hade misshandlat sin sambo och du såg att han var hård och nästan våldsam mot sin lilla son i din närvaro. Jag undrar vad det väcker för känslor hos dig?” SA: ”En känsla av hot. Kvinnan han lever ihop med behöver stöd, men det behöver han också. Jag känner ängslan för att arbeta med honom samtidigt som jag känner sympati och vill stödja honom.” H1: ”Orsaken till individens problem och symtom kan vara svår att förstå när referensramen inte kan tillämpas.”

Individen är ovillig att tala om sitt förflutna, men man misstänker den övergångsrelaterade omständigheten tidigare traumatiska upplevelser: H1: ”Så småningom hoppas jag att du kan få reda på mer om vad som har hänt honom i det förflutna. En person blir vanligen våldsam när han/hon själv har blivit utsatt för våld. Han land var invecklat i en konflikt och det är något han inte vill tala om. Du kan så gott som utgå ifrån att han har blivit utsatt för våld. Om det yppar sig något tillfälle till det, skulle jag föreslå att du frågar honom mer om hans förflutna.”

Referensramen: H1: ”Låt oss försöka se på hans flykting-/invandrarsituation och referensramens aspekter. Flykting-/invandrarsituationen och de övergångsrelaterade omständigheterna: väntan på asyl samt också eventuella traumatiska upplevelser och hur dessa kan ha påverkat hans aktuella beteende. Han väntade i över 2 år på asyl. Han fick nej först. Det är en lång väntetid och det kan ta flera år för en person att komma över denna emotionellt prövande erfarenhet. Den kan lämna djupa ärr efteråt, ibland misstänksamhet för flera år framåt mot de lokala invånarna, speciellt statliga och kommunala tjänstemän. Ett annat viktigt faktum som man bör tänka på är att han kan ha haft traumatiska upplevelser i det förflutna. I fall som gäller traumatiska och/eller torterade flyktingar kan uttryck för aggression och våld stamma från tidigare traumatiska upplevelser som ofta inte har bearbetats. Jag anar detta hos honom; för att han är en svart man i en vit värld. Han försöker kanske hålla fast vid sin identitet, något som är svårt för honom i ett övervägande vitt samhälle. Han kanske till och med överdriver sitt yttre eller klamrar sig fast vid sin identitet med den där stora gula hatten som han jämt har på sig.”

Överföring/motöverföring: H1: Tjänstemän som arbetar med asylsökande, flyktingar och invandrare i Skandinavien kan ofta vara unga tilldragande kvinnor som du själv. Vad väcker detta för känslor hos män som inte är vana vid kvinnor på sådana poster. Jag tror att det ibland kan vara mycket provokativt för en del män att möta tilldragande kvinnor som har maktbefogenheter över dem. För

470

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

en svart man kan det faktum att kvinnan är vit påverka honom medvetet eller omedvetet, precis som det faktum att han är svart kan påverka dig. Det behöver emellertid inte ha något med fördomar att göra. Att ha med människor att göra som är olika oss själva kan väcka medvetna eller omedvetna känslor både inom individen och vården.” Följande handledning: SA: ”Jag har träffat honom 3 gånger efter vår senaste handledning. Han är mindre aggressiv och hör på vad jag säger. Jag är mycket tacksam för all feedback och alla förslag. Det gör att jag känner mig helt annorlunda tillsammans med honom och han är mer avspänd när vi träffas. Vid mötet efter handledningen sa jag att jag ville diskutera hur vi skulle fortsätta vårt arbete tillsammans. Jag tog inte upp några ekonomiska frågor eller några av de praktiska problem som är en del av mitt jobb. Det är svårt då jag har två olika roller att uppfylla. Som socialarbetare måste jag organisera saker och ting och dessutom diskutera hans liv och hans känslor. När vi diskuterade fortsättningen på vårt arbete passade jag på att säga att jag trodde det var viktigt för oss båda att försöka klara av det. Jag gjorde klart för honom att jag bryr mig om honom och vill att det ska gå bra för honom i Finland. Han var vänlig och det rådde en lugn stämning i rummet. Jag har märkt att han blir skrämd när han känner sig pressad. Då lyssnar han inte. Jag var nöjd med mötet och det tror jag att han också var.” H1: ”Det är mycket bra att ni har kommit fram till ett avtal som kan leda till samarbete, trots hans aggressiva inställning till dig. Och du bereder honom tillfälle att kanske delge dig sina tidigare upplevelser i hemlandet.” SA: ”Det är ganska intressant när man vågar vara sig själv, då går det bra.”

Individens svårigheter sedda genom referensramen: H1: ”Hur skulle du vilja kartlägga hans problem med tillämpning av referensramen, nu när du har bekantat dig med honom?” SA: ”I fråga om flykting-/invandrarsituationen måste han acceptera livet i Finland och sitt förhållande till flickvännen och sonen. Som afrikan känner han sig ensam och annorlunda i vår finska småstad, en av ett litet fåtal. För att fortsätta med tillvarotillstånden tror jag att han går igenom främlingskap, degradering av hemlandets språk, underlägsenhet, rotlöshet, misstänksamhet, fördomar och att känna sig som en syndabock, baserade både på verkligheten och på en överdriven känsla av verkligheten. Vad beträffar adaptionscykeln befinner han sig nu på mötesstadiet med faller ofta tillbaka till ankomststadiet, särskilt när han känner sig hotad och ängslig. Jag är inte säker på någonting som rör hans barndom. Skälet till att han kom till Finland har jag ännu inte klart för mig. Beträffande den sjätte aspekten, övergångsrelaterade omständigheter, vet jag inte vilka hans tidigare upplevelser i hemlandet är när det gäller förtryck, våld eller kriget och dess grymheter, och inte heller om något av detta var traumatiskt. Han väntade på asyl i © Studentlitteratur

471

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

över 2 år, en lång tid, och jag har fått reda på att den enda anledningen till att han slutligen beviljades asyl var att hans flickvän väntade barn.” H1: Vi vet som du säger så lite om hans bakgrund och tidigare upplevelser i hemlandet. Om vi tittar på tillvarotillståndet att känna sig som en syndabock ser vi att det återkommer hela tiden och det leder till att han blir både passiv och aggressiv. Många flyktingar och invandrare kan känna sig som syndabockar eller bli det och isolera sig eller bli destruktiva mot sig själva eller ute i samhället.”

Arbetets mål: H2: ”Vad är målet för ditt arbete med honom?” SA: ”Det är min uppgift att hålla kontakt med honom så länge som 3 år och se till att han anpassar sig i det finska samhället. Nu när jag känner honom bättre, skulle jag vilja att han fick en bättre relation till sin flickvän och sonen och att han kan leva ett meningsfullt liv i Finland.”

Sammanfattning av det bandinspelade materialet: Efter sex månader: Mötena fortsatte. Han kom ensam eller i sällskap med sin flickvän. Under de möten då han kom ensam talade han mer öppet om sitt förflutna och vad han hoppades av framtiden i Finland. Han ville försöka se till så att hans förhållande fungerade. Han fortsatte med studierna. Under de möten då hans flickvän var närvarande, talade socialarbetaren med dem om svårigheterna i ett kulturellt blandat förhållande, på ett enkelt och ofta roande sätt, vilket ledde paret närmare varandra. Kvinnan blev mindre passiv under samtalen. Hon började på sitt tidigare arbete när barnet kom in på daghem. De planerar att bo ihop när de får en lägenhet.

Projektledarens kommentar Den kvinnliga socialarbetaren hade lång erfarenhet men hade aldrig arbetat med någon svarthyad människa förut. Hon hade träffat klienten flera gånger innan hon började i utbildningsprogrammet. På grund av hans aggressiva hållning hade hon inte vågat ställa några frågor. Det är svårt att arbeta med en flykting eller invandrare och deras familj utan att veta något om deras bakgrund, speciellt om individen eller familjen uppträder på ett sätt som stödarbetaren/terapeuten inte förstår. Därför bör man skaffa sig kunskap om individens referensram, särskilt flykting-/invandrarsituationen, skälet och andra aspekter under de första mötena. Men denna information kan man också få under arbetets gång, vilket var fallet i det här exemplet. Under handledningen uppmanades socialarbetaren att bygga upp kunskapen om individens sätt att klara sin flykting-/invandrarsi-

472

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

tuation och aspekterna, speciellt barndomsupplevelserna och skälet samt komponenter inom de övergångsrelaterade omständigheterna, medan man gick igenom tillvarotillstånden och adaptionscykeln. Handledningen gick också ut på att socialarbetaren skulle vinna insikt i anledningen till individens aggressiva beteende, att hantera det och att förstå överföringen och motöverföringen.

Fallbeskrivning 21.6 – krispsykoterapi med barn/vuxen Varaktighet: 12 månader, därefter psykoterapi Terapeuter: Två kvinnliga psykoterapeuter, en barnpsykiater, 39 år, en psykiatrisjuksköterska, 47 år. Patienter: Två kvinnliga flyktingar, mor, 53 år, och dotter, 26 år, 2 barn, 3 och 5 år gamla.

Utdrag ur den bandinspelade dokumentationen av handledningen Bakgrund till behandlingen: Barnpsykiater (T1): ”Jag träffade familjen en gång. En 3-årig pojke och hans mor, 25 år. De hade flytt från Somalia. Man bad mig bedöma barnets psykiska tillstånd och ge min åsikt om fosterhemsplacering. Två veckor tidigare hade modern hotat att döda barnet och begå självmord. De kom till Finland för omkring ett år sedan efter 2 år i olika flyktingläger i Afrika. Modern var i dåligt skick när hon kom till Finland och hade gjort ett självmordsförsök. Hon lades in på ett mentalsjukhus och diagnostiserades som manodepressiv med paranoida tendenser. Hon lades in på sjukhuset mot sin vilja och släpptes ut efter 2 veckor. Några dagar senare togs hon in igen, ofrivilligt. Jag ombads då att titta på barnet. Under vistelsen på flyktingförläggningen hade modern inte tagit hand om barnet på rätt sätt. Man beslöt att placera barnet i en finsk fosterfamilj till dess hon fått besked om asyl i Finland. Barnet vistades där i 2 månader och fäste sig vid familjen. Modern motsatte sig fosterhemsplaceringen. Hon fruktade att barnet skulle tycka bättre om familjen än om henne. Hon tog ifrån dem barnet när hon kände sig bättre, trots att hon fortfarande bodde på flyktingförläggningen. När jag träffade dem ett år senare, hade de fått flyktingstatus och bodde nu i en liten enrumslägenhet. Barnet hade börjat på ett daghem, men hans mamma motsatte sig det. Han bodde tillsammans med sin psykiskt sjuka mamma utan någon annan kontakt med yttervärlden än en assistent från hemtjänsten som kom dit flera gånger i veckan. Detta var situationen när jag träffade dem i närvaro av en manlig tolk. Hon kom till min mottagning med barnet och assistenten. De kom 20 minuter för sent. Barnet skrek och grät och ville bara vara hos assistenten. Han brydde sig inte om sin mamma. Hon tog honom ur assistentens armar, © Studentlitteratur

473

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

men han protesterade. Han ville inte att mamman skulle hålla honom. Det var en förfärlig situation. Under de första 15–20 minuterna gick mamman fram och tillbaka med pojken i famnen och han försökte slita sig lös. Under tiden försökte vi samtala. Det var mycket egendomligt. Jag kände mig hjälplös och visste inte vad jag skulle ta mig till. I vanliga fall brukar jag veta det. Först försökte jag småprata. Jag frågade hur barnet utvecklades; vad kan han göra? Kan han tala? Det var för att försöka få nån sorts kontakt med henne. Plötsligt slutade hon vandra och satte sig ner och började prata om honom. Hon lugnade sig, pojken också, och sen började han leka med några leksaker, fast utan att egentligen leka, han tittade på dem och vände och vred på dem. Han lyssnade på vad hans mamma sa och observerade hennes tonfall och reaktioner. Pojken verkade mycket ängslig. Mamman visste att jag var läkare och frågade mig om en del vaccinationer för hans räkning. Plötligt sa hon: ’Ta hit min mor.’ Hon förklarade att hon hade en mor och ännu en son på 5 år, 2 år äldre än pojken hon hade med sig. De hade flytt från Somalia för över ett år sedan och bodde i ett grannland. Hon sa att hon ville att de skulle komma till Finland och att det var det enda som skulle kunna förbättra hennes mentala tillstånd. Hon sa att hon hade haft ’den här sjukdomen’ länge, redan i Somalia och hennes mor hade alltid hjälpt henne där. Ibland känner hon sig så sjuk, hon avskyr alla människor och blir arg på alla. Sådana gånger vill hon bara vara ensam med sitt barn. Hon behöver honom och vill vara i fred med honom, sa hon. Jag hade tänkt titta på barnet ensam men efter den här diskussionen beslöt jag att låta det vara så länge. Jag föreslog att vi skulle träffas igen. Hon ville inte komma. Jag sa att om jag kunde finna en utväg att hjälpa hennes mor att komma till Finland, skulle jag göra det. Jag visste inte hur det skulle gå till men förstod att det var enda lösningen för hennes psykiska bästa. Jag kände mig förvirrad och orolig när jag gav henne ett löfte som jag inte var säker på att jag kunde hålla. Så slutade vårt möte. Barnet ville stanna och leka. Mamman försökte få honom att lämna leksakerna och följa med henne. Det var en hård kamp. Efteråt talade jag med socialarbetaren och psykoterapeuten (T2) som arbetade med mamman och vi skrev till några regeringstjänstemän och föreslog att hennes mor och den äldre pojken skulle få komma till Finland. Barnet fick jag aldrig träffa igen. Mamman vägrade. Men för en tid sen hörde jag att mormodern och den andra pojken har kommit. Jag är fortfarande orolig för den yngre pojken. Jag kan inte släppa tanken på honom och det är därför jag talar om honom nu. Pojken var väldigt ängslig och jag tror att hans utveckling är i fara på grund av det symbiotiska förhållandet. Han existerade bara för moderns skull. Han kunde inte leva för sig själv. Han fick inte utvecklas som ett normalt barn. För henne var han ett objekt. Det var mitt intryck efter vårt möte. Jag tror att hon inte kom tillbaka för att hon var rädd för att jag skulle ta barnet ifrån henne.” H1: ”Det hade hon rätt i. Eller hur?” T1: ”Ja, man hade bett mig

474

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

att ge ett utlåtande om honom för en eventuell placering i fosterhem. Jag var tvungen att tänka i de banorna … Det kanske hon kände. Jag nämnde att jag skulle bedöma pojkens psykiska tillstånd och hur det gick för honom i Finland, men jag vet inte hur hon tolkade det.”

Den begreppsmässiga referensramen: T1: ”Efter det första seminariet om referensramen och när jag hade lärt mig mer om de olika aspekterna och hur var och en av dem kan påverka individens och familjens symtom, beslöt jag råda de andra som arbetade med fallet att vänta tills mormodern kommer och se om hennes närvaro kan lätta den symbiotiska situationen och barnets utveckling. Om inte, måste vi göra någonting åt det. Borde vi ha placerat pojken i ett fosterhem? Det är min del av fallet. Nu får mina kolleger ta över.” H1: ”Var det några särskilda komponenter i referensramen du tänkte på?” T1: ”Jag hade knappast fått någon bakgrundsinformation över huvud taget om mamman och pojken när jag blev ombedd att ge ett omdöme om dem. Men jag försökte tänka på att använda referensramen apropå flykting-/invandrarsituationen. Hon är en ung svart kvinna i en vit värld – det skulle kunna orsaka misstänksamhet och paranoia om hon inte förstod vårt sätt att leva. Hon föreföll att gå igenom flera tillvarotillstånd. Jag är inte säker på om de grundade sig på verkligheten, en överdriven uppfattning av verkligheten eller inbillning. Det verkade vara en blandning, men jag träffade henne bara en gång. Jag ansåg att hon gick igenom främlingskap, ensamhet, separation och förlust, rotlöshet och misstänksamhet. I fråga om adaptionscykeln befann hon sin alltjämt på ankomststadiet. När det gäller barndomsupplevelser hade jag inga upplysningar om hennes bakgrund. Dem fick jag flera månader senare. Beträffande relevanta bakgrundsomständigheter hade jag inte mycket information om henne. Hon var klädd i västerländska kläder när hon kom för att träffa mig. Vid den tiden visste jag inte mycket om skälet till att hon sökte asyl eller vad hon hade gått igenom i flyktinglägren innan hon kom till Finland, det vill säga så gott som ingenting om den sjätte aspekten, komponenterna i de övergångsrelaterade omständigheterna. Hade det varit nu skulle jag bett att få så mycket information som möjligt om barnets och moderns referensramar innan jag träffade dem.” Psykiatrisjuksköterska/psykoterapeut som arbetar med modern (T2): ”Flyktingmottagningen för asylsökande kontaktade mig angående mamman. De sa att hon inte tog hand om pojken som hon borde. Hon går ut och lämnar honom ensam i flera timmar eller försvinner i flera dagar och ber någon annan se efter honom. Ingen vet vart hon tar vägen.” Första mötet: ”Jag hade skaffat en tolk till det första mötet, men hon sa att det bara var en hon litade på. Jag försökte få tag på den tolken, men det var omöjligt. Hon vägrade att tala med någon annan, så vi beslöt att tala engelska för© Studentlitteratur

475

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

sta gången, och sedan ville hon fortsätta utan tolk. Jag tyckte att jag hade fått riktigt bra kontakt med henne. Hon tycktes acceptera mig utan vidare. Språksvårigheterna lägger hinder i vägen men vi klarar oss ganska bra. Kvinnan berättade att hon kommer från en stor familj med 11 barn. Hon lämnade Somalia när hon var 17 år för att arbeta i ett grannland och kom tillbaka för att gifta sig ett par år senare. När kriget bröt ut hade hon två små söner. Hennes man blev soldat. En natt kom terrorister till deras hem och dödade hennes man och brände hans kropp i hennes åsyn. Sedan våldtog de henne och brände henne på flera ställen på kroppen. Hon flydde till flyktingläger i grannländerna och sedan till Finland. ’Jag kom för att ta reda på om ni kan hjälpa mig att få hit min mor och min son till Finland’, sa hon. Vi diskuterade det. Jag frågade varför hon ville att modern skulle komma. Hon förklarade: ’Jag är sjuk. Ibland blir jag väldigt deprimerad. Jag äter inte. Jag dricker inte. Jag sitter bara inne i mitt rum. Det finns ingen medicin som hjälper. Det är bara min mor som kan ta hand om mig, eller andra somalier.’ Hon verkade helt okej vid det här mötet. Jag försökte göra upp om en ny tid med henne. Då blev hon arg. ’Om ni inte hjälper mig att få hit min mor, så behöver jag er inte.’ Hon reste sig och gick. Några veckor senare tog en socialarbetare på flyktingmottagningen kontakt med mig och sa att kvinnan var villig att komma tillbaka.” Följande möten: ”Hon var öppen och förklarade varför hon var deprimerad. En kort tid därefter ringde socialarbetaren igen och sa att kvinnan hotade att döda sig själv och barnet. Hon bodde hos en somalisk familj. Jag gjorde ett hembesök. Hon satt i ett hörn av rummet klädd i svarta somaliska kläder och en sjal. De andra gångerna jag träffat henne bar hon finska kläder, vita långbyxor och en blus. Hon hade inte ätit och druckit något på flera dagar. Det var som om hon bar sorg. Ingen kunde få kontakt med henne. Jag tyckte att hon borde vara på sjukhus. Jag satte mig bredvid henne. Vi satt tysta en lång stund. Sedan sa hon:’Jag minns inte när jag åt senast. Jag är mycket ledsen.’ Jag sa att jag hade kommit för att hjälpa henne. Jag sa att jag tyckte hon borde in på sjukhus. Jag hade en tolk med mig, men vi talade engelska. Vi talade omkring en timme och till slut gick hon med på att lägga in sig. När hon kom fram, ville hon inte gå in och togs till slut in mot sin vilja och sövdes ner. Jag oroade mig för att vår terapeutiska förbindelse skulle förstöras. Jag besökte henne andra dagen hon var på sjukhuset. Hon blev glad när jag kom, kramade mig och rörde vid mig och klängde sig till och med fast vid mig och sa tack. Det verkade som om hon var glad åt att vara där. Hon låg kvar i omkring 10 dagar och fick sedan gå hem. Jag har träffat henne regelbundet ett par tre gånger i månaden sedan dess.” H1: ”Talar hon om sin pojke?” T2: ”Hon talar om tiden på sjukhuset utan honom. Hon säger att hon behöver ha honom hos sig när hon känner sig dålig. Under den perioden då hon isolerade sig med honom försökte jag

476

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

förklara för henne hur viktigt det var för honom att vara på daghemmet och leka med andra barn så att han kunde utvecklas normalt. Men hon brydde sig inte om mina råd: ’Nej, nej. Jag måste ha honom hos mig när jag känner mig dålig.’”

Information om individens referensram samlas och övervägs fortlöpande under mötena: H1: ”Har du tänkt på henne i anknytning till flykting-/invandrarsituationen och referensramens aspekter?” T2: ”Ja. Men jag önskar att de som sysslade med hennes fall hade känt till och arbetat med referensramen när hon kom till Finland. Jag tror att vi skulle ha kunnat förstå hennes beteende och hela situationen bättre. Jag håller med min kollega beträffande flykting-/invandrarsituationen och de traumatiska upplevelser hon gick igenom i Somalia. Det är inte lätt att vara en svart kvinna i Finland. Folk stirrar på henne och hon kan bli ovänligt behandlad enbart på grund av sin hudfärg. Levnadssättet i Somalia är helt annorlunda än här. Att bo på flyktingmottagningen i väntan på asyl är att lämnas utanför livet i Finland. De tillvarotillstånd hon går igenom är främlingskap, ensamhet, saknad, längtan, skuld, separation och förlust, sorg, rotlöshet, misstänksamhet. De flesta av dessa är grundade på verklighet, utom misstänksamhet. Hon är både i och utanför ankomststadiet i adaptionscykeln. Ibland öppnar hon sig för mötesstadiet, men sedan faller hon tillbaka till ankomststadiet. Jag har talat om hennes barndomsupplevelser. Jag känner bara till de yttre omständigheterna kring dem och kan endast föreställa mig hur det känns att vara ett av 11 barn i ett enkelt hem och lämna sitt land som sjuttonåring för att söka arbete. Hon säger att depressionerna började efter sönernas födelse. Jag har inte fått reda på mycket om hennes bakgrund. Hon gick i skolan tills hon var 17 år och tycks inte ha varit politiskt engagerad på något sätt. Hon flydde för att hennes man blivit mördad och hon själv våldtagen. Hon säger inte mycket om hur livet var i flyktinglägren i Afrika utom att det var hemskt. De övergångsrelaterade omständigheter jag har övervägt är de traumatiska upplevelserna kring mordet på hennes man, våldtäkten och tortyren, förlusten av familj, vänner och ägodelar.” H1: ”Var barnen närvarande då hennes man mördades och hon blev våldtagen?” T2: ”Jag vet inte.”

Behandlingens mål: H1: ”Vilka mål har du satt upp för ditt arbete med henne?” T2: ”På det här stadiet vet jag inte. Det finns så många svårigheter.” H1: ”Sammanfattningsvis har det föreslagits att du väntar och ser hur det går. Jag håller med om det, eftersom ni båda arbetar med olika familjemedlemmar. Jag hoppas du försöker ta reda på mer om mammans verkliga känslor för sina barn. Det låter inte psykologiskt giltigt när hon säger att hon behöver sitt barn när hon är sjuk – men det kanske låter värre än det är på

© Studentlitteratur

477

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

grund av hennes sätt att uttrycka sig på engelska, eller på grund av flykting-/invandrarsituationen som gör att hon känner sig så annorlunda och isolerad i Finland. Det kommer att förändras nu när hennes mor och den andre sonen har beviljats asyl och är på väg hit. Därför tycker jag man bör vänta.”

Symtomen går tillbaka efter återföreningen med familjemedlemmarna: Några veckor senare: T2: ”Hennes mor har nyligen kommit. Jag träffade henne när de båda kom till min mottagning. Hon lyste av glädje. ’Det här är min mor!’ sa hon. Modern verkade vara en rar äldre dam, men hon var inte glad. ’Varför måste jag resa till Finland bara för att hjälpa min dotter?’ sa hon. ’Jag har 11 barn i USA, Tyskland och några som är kvar i Somalia. Varför måste jag komma hit bara för min dotters skull?’ Jag märkte att de äldre pojken relaterade till mormodern som om hon var hans mamma. Vi talade inte så mycket om det. Men det är ingen bra situation. Hon verkar lugnare och gladare men hennes mor är olycklig. Den yngre pojken är nu öppen och glad åt att ha både sin mor och sin mormor hos sig, men den äldre pojken var passiv och behandlades av dem båda som den misslyckade.” H1: ”Hur gammal är den här pojken?” T2: ”Omkring 6 år. Han var mycket stillsam och passiv och stirrade på den äldre kvinnan. Nu överlämnar min patient ansvaret för bägge barnen till sin mor. Hon lämnar dem hos henne och reser runt i Finland på besök till andra somalier. Hon förklarade: ’Det är den här månaden dåliga saker händer, och varje år vid den här tiden brukar jag bli sjuk.’ ’Vad då för dåliga saker?’ frågade jag. Det var under den här månaden hennes man mördades och hon själv våldtogs.”

Traumatiska upplevelser, flykting-/invandrarsituationen och skälet i samband med individens symtom och beteende. Gm: ”Det verkar kaotiskt.” H1: ”Hur längesen är det hennes man mördades?” T2: ”Tre år.” H1: ”Vi kan anta att hon hela tiden i Finland har försökt på alla möjliga vis att få ut sin mor och pojke från flyktinglägret. Hon lyckades med det nästan omöjliga företaget att få tillstånd för sina familjemedlemmar att bo i Finland. Naturligtvis har hon neurotiska problem och är kanske manodepressiv. Men hon hade rätt när hon sa att hon inte trodde att situationen kunde bli bättre förrän hennes mor och pojken kom till Finland. Nu måste vi se hur det går för henne och resten av familjen.” H2: ”För att förstå situationen måste vi utgå ifrån att hennes nuvarande svårigheter med familjen har sin rot i det förflutna. Det känns som om hon vill fly från allt – både det förflutna och det närvarande.” H1: ”Vi måste se på kvinnans beteende ur olika perspektiv. När man är osäker på hur man ska arbeta med människor från andra kulturer, kan man försöka tänka sig in i deras situation. Hur skulle ni känna er ensam i ett främmande land, där mycket av det yttre livet är annorlunda,

478

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

er hudfärg och era traditioner är annorlunda? När ni har sett er man mördas och brännas inför era ögon i hemlandet. Ni blev torterade och våldtagna av hans mördare och måste fly från ert land, leva under svåra förhållanden i olika länders flyktingläger och till slut komma till Finland. Hon är 25 år gammal i ett främmande land. Hon vill få hit sin mor och sitt barn, eftersom hon vet under vilka förhållanden de lever i ett flyktingläger någonstans i Afrika. Finska fackmän anser att hon är manodepressiv; hon har till och med sagt dem att hon var sådan också i Somalia. Så hennes aktuella beteende kan ha med hennes tidigare psykologiska profil att göra. Hon har försökt övertyga andra om sitt behov av att modern kommer till Finland, och hon har använt det enda medel som stod henne till buds i det nya landet, att uttrycka sin desperation till människorna i sin omgivning. Hon skulle döda sig själv och barnet om inte modern och den andra sonen fick tillstånd att komma. Medvetet eller omedvetet gjorde hon bruk av den enda strategi hon hade tillgång till för att få sin vilja fram. I själva verket har hon visat stor viljestyrka.”

Terapeutens roll: H1: ”Har du definierat målet för ditt arbete med henne i din roll som terapeut? Förstår hon din roll? Undviker hon sina barn för att försöka fly minnet av sina egna traumatiska upplevelser? Hon lämnar barnen och ger sig i väg för att söka tröst hos sina vänner. Är det så ovanligt? Det skulle väl en finsk person också kunna göra?”

Återföreningsprocessen betraktas i anslutning till skälet: H1: ”Den äldre sexåriga sonen uppfattar henne inte som sin mamma. De har varit skilda åt i över 3 år. En sexåring kan mycket väl misslyckas med att känna igen sin mamma efter 3 års separation. Så långt är det ingenting som tyder på en neurotisk förvirrad familj, utan snarare en familj som skilts åt under traumatiska omständigheter och slutligen återförenats. De psykologiska komplikationerna med återföreningen är tydliga. Jag skulle vilja påpeka att det i många kulturer inte är ovanligt att mormordern eller farmodern uppfostrar barnen. Var det inte så i Finland tidigare? Jag tror att stödarbetaren/terapeuten i första hand alltid måste försöka se på och förstå flyktingfamiljen i ett vidare perspektiv och i andra hand psykologiskt. Det är ett symbiotiskt förhållande som inleddes i hemlandet och fortsätter i exilen, eller verkar det kanske symbiotiskt därför att modern är osäker på sig själv i det nya landet och kompenserar sig för sin förlust av familjen? De traumatiska upplevelser hon utsattes för för 3 år sedan kan påverka både modersrollen och hennes nuvarande beteende. Vid den tiden var hon 22 år gammal. Hur skulle det kännas för er om ni hade sett er man mördas och brännas inför era ögon och om ni sedan blivit våldtagna av hans mördare? Det är en svår upplevelse i vilken ålder som helst. Jag tycker vi bör vara mycket generösa mot henne.

© Studentlitteratur

479

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Jag skulle vilja försöka få henne att förstå vad hon kan göra av sitt liv i Finland, oavsett hennes tidigare liv. Hon kommer naturligtvis att känna sig paranoid och psykotisk vissa tider efter vad hon var varit med om. Om hon var depressiv före mordet på mannen och våldtäkten, kan dessa händelser senare leda till en ännu djupare depression. Att växa upp i en familj med 11 barn i en ekonomiskt fattig omgivning är inte lätt i något land. Hur mycket uppmärksamhet kan några föräldrar ge 11 barn? Allt detta kanske kommer upp nu när hon och hennes mor har så lite att ägna sig åt i Finland.” T2: ”Ja. Det håller jag med om. Hon har ännu inte kommit i gång med livet här.”

Relevant bakgrundsomständighet: utbildning H1: ”Har hon någon utbildning?” T2: ”Hon gick i skolan tills hon var 17 år.” H1: ”Är det nånting hon vill göra?” T2: ”Jag vet inte. Hon gick på finska språkkurser men kunde inte koncentrera sig, så hon slutade.” H1: ”Det är ofta svårt för flyktingar som har upplevt svåra trauman att koncentrera sig på språkstudier när de kommer till det nya landet. Hon är ung och verkar intelligent och företagsam. En del av vårt arbete som terapeuter/stödarbetare är att uppmana flyktingar att utnyttja vårt samhälle på ett konstruktivt sätt – som att fortsätta sin utbildning. Du kan sätta upp det som mål medan du arbetar med traumat och sorgearbetet kring det, liksom också med relationen till hennes mor och barnen.”

Behandlingen av den övergångsrelaterade omständigheten traumatiska upplevelser hos den vuxna och barnet: H1: ”I initialskedet skulle jag försöka definiera för mig själv och patienten vad vi ska koncentrera oss på. Det är smärtsamt för henne att gå in i sorgearbetet på årsdagen av sin mans död. Hon väljer i stället att besöka vänner. Kan hon tala med dem om detta och finna någon tröst? Eller flyr hon från sina minnen? Vad gäller barnen skulle jag vänta och se hur det går. Det skenbart symbiotiska förhållandet till yngsta sonen kanske mest var en kompensation för förlusten av de andra familjemedlemmarna. Sexåringen har just anlänt. Hans passivitet kanske förändras när han känner sig mer hemmastadd med familjen och den nya yttre omgivningen. Jag skulle ge dem tid att återförenas och se vad som händer.” Gm: ”Reser hon omkring i Finland och letar efter en man att gifta om sig med?” H2: ”Jag har också tänkt på det. Så var det på flyktinglägret i Malawi. De kvinnor vilkas män blivit dödade letade efter nya män – kanske för att komma ifrån sorgearbetet eller för att hitta någon som kunde hjälpa dem ekonomiskt.” H1: ”Jag har träffat kvinnor från många olika länder, inklusive Somalia. När de ser hur kvinnor kan leva i de skandinaviska länderna och Europa är de inte längre säkra på att de vill gå tillbaka till sina traditionella kvinnoroller. Som hennes terapeut är du den hon kommer att delge sådana tankar. Kanske är det som några av deltagarna

480

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

tror så att hon flyr från sorgearbetet för att försöka träffa en man. Allt detta kommer fram i det terapeutiska arbetet. Många kvinnor väljer att inte gifta om sig när de blivit änkor eller skilt sig. De bestämmer sig för att utbilda sig och skaffa en anställning. Speciellt en individ/familj som går i terapi brukar lära sig att bestämma vad han/hon/de vill och börja förstå att att det finns många olika möjligheter och val. Genom psykoterapi kan personen lära sig vad hon vill ha ut av sitt liv i Finland och att hon kan välja. Det är inte alltid säkert att en individ från en annan kultur vill fortsätta att leva samma liv som förut. Terapins mål är att motivera patienten att använda den terapeutiska situationen för att tillåta sig att finna egna svar. ’Bör jag följa min kultur och gifta mig igen så snart som möjligt, eller vill jag göra nånting annat, som till exempel påbörja en utbildning?’ Hon har en hel del styrka och vilja. Hon fick de finska myndigheterna att låta modern och pojken komma hit – det visar en enorm viljestyrka!” H2: ”Det första målet är alltså att motivera henne att gå i terapi så hon kan lära sig att välja.” H1: ”Ja, och det förefaller mig som om du (T2) gör det, eftersom kvinnan litar på dig och ni tycks ha förutsättningar för att samarbeta.” T2: ”Ja, jag har arbetat på att vinna hennes förtroende. Hon har börjat uttrycka sina känslor öppet, på sitt eget vis.”

Behandlingen fortsätter vid slutet av handledningen och utbildningsprogrammet: T2: ”Jag har träffat kvinnan två gånger i månaden. Det är mer stödarbete än psykoterapi, än så länge i varje fall. Det hjälper att träffas på det här viset, säger hon. Längre fram, när hon kommit i gång med sitt liv i Finland vill hon komma oftare. Just nu vill hon inte det. Hon läser finska varje dag i skolan. Hon talar ofta om hur hon var första gången vi möttes, för snart ett år sedan, då hennes mor och den äldre pojken inte var här. Hon litade inte på någon och alla missförstod henne. ’Du och barnpsykiatern var de enda som verkade förstå min svåra situation. Jag var inte galen. Jag var orolig för min son och min mor.’” H1: ”Det är ingenting ovanligt att traumatiserade flyktingar är på sin vakt mot djup och varaktig kontakt. Förbindelsen mellan er har under de här åren växt till en förtroendefull relation av ett slag som hon har prövat många gånger. Vad talar du för språk med henne nu?” T2: ”Vi talar engelska och lite finska.” H1: ”Du har visat respekt för henne och hennes upplevelse av verkligheten just nu, även om den kan vara paranoisk. Det är viktigt. Känns det bra för dig?” T2: ”Ja, jag är mycket glad för att hon litar på mig.” H2: ”Har hennes symtom förbättrats?” T1: ”Mycket. Hon har inte visat några tecken på depression eller paranoia på flera månader.” H1: ”I början när du arbetade med henne övervägde du hennes flykting-/invandrarsituation och referensramens aspekter, speciellt den övergångsrelaterade omständigheten traumatiska upplevelser i det förflutna. Har det inträtt några förändringar?” T1: ”Att hon har kunnat tala om sina traumatiska upplevelser med mig tror jag har hjälpt henne att hämta sig psykiskt och gjort det möjligt © Studentlitteratur

481

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

för henne att se vad hon har i livet, inte bara vad hon har förlorat. Det har inte allid varit lätt för mig att lyssna på vad en ung flicka har gått igenom, trots att jag har arbetat med flyktingar under lång tid. Det går bättre för mig att ta emot hennes upplevelser och känna empati utan att tycka synd om henne. Det är viktigt. Hon måste leva vidare trots allt. Det trodde hon inte att hon kunde göra, det var därför hon försökte begå självmord flera gånger. Vad beträffar flykting-/invandrarsituationen har hon berättat att hon och hennes mor rör sig mycket mer i yttervärlden – går och handlar, åker buss och tåg ensamma till olika platser. De umgås mest med somaliska familjer här, men hon håller på att lära sig finska och försöker hjälpa sin mor att lära sig det. Hennes mor kan inte läsa och skriva. Den unga kvinnan är vänlig mot folk på min mottagning nu. Förut var hon aggressiv och misstänksam. Hon talar om livet i Finland på ett mer positivt vis än förut. Under våra möten har jag försökt bearbeta de tillvarotillstånd hon går igenom, särkilt skuld, separation och förlust, sorg, rotlöshet och misstänksamhet. Det tycks ha inträtt förbättringar hela vägen. Hon befinner sig nu avgjort mer i mötesstadiet på adaptionscykeln än när vi först träffades och har till och med närmat sig det tillbakablickande stadiet när det gäller hennes man och tidigare liv.”

Förverkligande av behandlingens mål: Den vuxna: H1: ”Anser du att behandlingens mål har förverkligats?” T1: ”Läget var så kaotiskt när jag började arbeta med henne att jag inte ens kunde sätta upp något mål, annat än att försöka få henne lugn. Nu kan jag säga att målet för mitt arbete med henne, och det är också hennes mål, är att hon ska kunna fortsätta att leva i Finland med samma rättigheter och möjligheter som andra kvinnor i Skandinavien.” Barnen: H1: ”Hur är det med barnen nu?” Barnpsykiatern (T1): ”Jag har inte längre någon direktkontakt med dem, men jag handleder personalen på deras daghem. Båda pojkarna verkar glada, de leker med andra barn och har lärt sig finska. Mormodern går dit med dem varje dag och mamman hämtar dem när hon kommer från skolan och de verkar glada åt att se henne. Den yngsta pojken verkar inte längre onormalt bunden till sin mamma. Personalen beskriver familjen som ’normal’.” H1: ”Jag undrar fortfarande om barnen såg sin pappa dödas och mamman våldtas och torteras? I så fall måste det tas upp och bearbetas.” T2: ”Jag kan fråga.” T1: ”Ja och jag skulle kunna bearbeta de där händelserna med dem. Jag har nu arbetat med andra flyktingbarn i lekterapi i kombination med hänsyn till deras flykting-/invandrarsituation och aspekter i referensramen, och jag har också behandlat andra traumatiska händelser och sammanflätat all denna kunskap, och jag har lyckats bra med både korttids- och långtidspsykoterapi med barn.”

482

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

Projektledarens kommentarer Detta är ett fall med en störd mor och hennes barn som först togs om hand och diagnostiserades av personal som inte förstod de inre följderna av krigstrauma och upplevelser av tortyr och hur de kan ageras ut i olika beteenden av en desperat person som lever i exil. Det var när de här två terapeuterna kopplades in som man förstod familjens symtom och beteende. Trots att en av terapeuterna medgav att familjemedlemmarnas beteende förvirrade henne, lyssnade hon på kvinnas böner och vädjade till regeringen att bevilja hennes mor och den äldre sonen permanent uppehållstillstånd i Finland. När de anlände, ett år efter denna appell, lindrades familjemedlemmarnas symtom och försvann sedan. Genom tillämpning av referensramen på varje familjemedlem blev symtomen förståeliga. Vars och ens flykting-/invandrarsituation och aspekter i referensramen samt trauman i det förflutna och nuet diskuterades under handledningen. Handledarna och gruppmedlemmarna var positiva till terapeutens reaktion på individens desperata försök att återförena familjen genom att respektera den och skriva en gemensam appell. Betydelsen av sådana handlingar och deras konsekvenser för familjemedlemmarnas förbättrade psykiska tillstånd diskuterades i denna handledning. Behovet bland psykiatrisk vårdpersonal att lära sig avfatta behöriga skriftliga appeller och intyg togs upp.

Exempel 21.7 – kvinnogrupp: tidsbegränsat stödarbete Varaktighet: en termin Stödarbetare: Kvinnlig socialarbetare, 31 år; kvinnlig psykiatrisjuksköterska, 34 år Deltagare: Sju kvinnliga flyktingar från olika länder i åldern 20–33 år Sammanfattning: En socialassistent och en psykiatrisjuksköterska organiserade en grupp med kvinnliga flyktingar i olika åldrar och med skilda bakgrunder från flera olika länder. Man använde referensramen för att planera och genomföra grupparbetet. Gruppen leddes på finska. Nio möten hölls, vart och ett på 2 timmar, en gång varannan vecka. Varje möte tog upp ett ämne valt av gruppdeltagarna. Mötena innehöll följande: Möte 1: Förklaring av syftet; presentation av gruppmedlemmar och ledare; barndomsminnen; hur finländare uppfattas av utlänningar. Möte 2: Saknaden efter familj och vänner; finländarnas attityd till sina föräldrar och den äldre generationen.

© Studentlitteratur

483

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Möte 3: Uppdelningen av hemarbetet i Finland; äktenskap; en god makes egenskaper; hur bröllop arrangeras i olika länder; matlagning i olika länder. Möte 4: Barn; valet av namn och deras betydelse i olika kulturer; förhållanden i hemlandet. Möte 5: Finsk lagstiftning; kvinnornas rättigheter och möjligheter i Finland. Möte 6: Religion; vad som är tillåtet, speciellt i den islamiska och kristna religionen; pilgrimsfärder; frivilligt och påtvingat beteende i fråga om religion, krig och dess grymheter. Möte 7: Rädslan för att möta nya människor; framtiden i Finland; hem, studier och arbete. Möte 8: Önskad föreläsning och diskussion: Möjligheter och begränsningar för kvinnan i det finska samhället; diskussion om kvinnans status i olika samhällen. Möte 9: Önskad föreläsning och diskussion: Jämlikhet och barnuppfostran i det finska samhället; diskussion om tankar som föreläsningen väckt. Gruppledarnas anmärkningar: Eftersom vi valde att tala finska och inte använda tolk, måste vi formulera oss tydligt, exakt och enkelt. Det var svårt att uppnå kontinuitet och trygghet inom gruppen på grund av medlemmarnas varierande bakgrund. Men trots att de kom från mycket olika bakgrund och förhållanden, fungerade det bra. Som ett experiment var det givande och värdefullt. Vi insåg båda hur mycket alla kvinnor har gemensamt.

Projektledarens kommentar Efter en föreläsning om grupparbete med tillämpning av referensramen planerade och ledde två av utbildningsprogrammets deltagare den här kvinnogruppens möten. Under handledningen diskuterades syftet, innehållet och formen för dessa möten och deras egen roll i gruppen. De uppmanades att själva tillämpa referensramen på varje gruppmedlem, allteftersom de lärde känna dem. De lyssnade och berättade i viss utsträckning om sina egna känslor men koncentrerade sig på att reda ut missuppfattningar om det finska samhället snarare än att komma med tolkningar och råd.

484

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

Exempel 21.8 – ungdomsgrupp: tidsbegränsat stödarbete Varaktighet: 1 termin Stödarbetare: Manlig psykolog, 28 år Deltagare: Fem ensamma manliga unga flyktingar, mellan 17–21 år, från olika länder Sammanfattning: Under en handledning föreslog en psykolog som arbetade på arbetsförmedlingen att man skulle starta en grupp med manliga flyktingungdomar som skulle fatta beslut rörande utbildning och/eller anställning med tanke på sin framtid i Finland. Gruppens storlek, dess mål och innehåll diskuterades. Stödarbetaren ville ge gruppmedlemmarna ett forum där de kunde prata om sina svårigheter i Finland. Man skulle använda referensramen som utgångspunkt. Gruppens språk skulle vara finska. Gruppledare skulle vara psykologen och en socialassistent. Gruppens mål formulerades: ”mot en konstruktiv anpassning till livet i Finland”. Under handledningen diskuterade psykologen följande frågor: typ av lämpliga ungdomar; hur stödarbetarna skulle intressera dessa för att vara med i gruppen. I vilken utsträckning skulle gruppledarna uppmuntra ungdomarna att gå in på sin bakgrund? På vilket sätt skulle andra terapeuter/stödarbetare som arbetade med ungdomarna bli delaktiga? Man diskuterade också de nödvändiga resurserna med avseende på finansiering och tid; hur gruppen skulle sättas samman; tider, lokaler, etc. Under en annan handledning diskuterade man olika sätt att motivera ungdomarna för att vara med. Man föreslog att stödarbetarna skulle söka upp ungdomarna individuellt och så enkelt som möjligt förklara mål och mening med en sådan grupp. Efteråt tog psykologen kontakt med tänkbara deltagare i gruppen. Han tog också kontakt med berörda skolor och socialbyråer och diskuterade deras del i stödet åt ungdomarna genom att främja deras val av utbildning eller anställning. Gruppen bestod av 5 ungdomar. Tre av dem deltog regelbundet i den. Stödarbetarna tillämpade referensramen på varje deltagare och fokuserade gruppens arbete på deras kollektiva svårigheter. De möttes en gång varannan vecka (1 1/2 timme). Grupparbetet pågick i en termin. Psykologen ansåg att det var konstruktivt för ungdomarna att lära känna varandra, tala om sitt liv i Finland och upptäcka likheter sinsemellan, trots att de kom från olika bakgrund. En av ungdomarna började som lärling i ett litet byggföretag, 2 andra fortsatte i program för yrkesutbildning.

© Studentlitteratur

485

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

Projektledarens kommentarer Handledningen fokuserade på de yttre komponenterna hos en stödgrupp som erbjudits vid en statlig arbetsförmedling och vad som kunde tas upp och vad man borde undvika. Man övervägde varje deltagares referensram. Trots att ungdomarna kom från olika länder och hade olika bakgrund skapades närhet och frigjordes känslor när de diskuterade sina erfarenheter av livet i Finland med varandra. Stödarbetarens erfarenhet av motöverföring behandlades, speciellt med hänsyn till gruppmedlemmarnas liknande erfarenhet av fördomar och svårigheten att bli accepterad i det finska samhället.

Diskussion På grund av Finlands stränga inrese- och asylregler har personer som söker eller har fått flyktingstatus skiftande bakgrund och svåra traumatiska upplevelser i hemlandet bakom sig. I motsats till dem är det fåtal invandrare som bor i Finland högutbildade och/eller gifta med finländare. Ett fall illustrerar en invandrare som har bott fem år i landet. Under utbildningsprogrammet arbetade deltagarna med tjugotvå svåra fall som remitterats till dem från hela Finland av institutioner som arbetar med dessa grupper (inklusive sjukhus, psykiatriska kliniker och de statliga sjukförsäkringsmyndigheterna). Flyktingarna/invandrarna, vuxna, tonåringar, barn och hela familjer, kom från olika delar av världen, hade varierande och svåra symtom och problem och behandlades i olika typer av psykoterapier och stödarbete (se tabell 21.1). Projektledaren (författaren) hade följande synpunkter på hur väl exemplen från fallbeskrivningarna gjorde det möjligt för deltagarna i utbildningen att utnyttja referensramen. Några av likheterna och olikheterna mellan flyktingar och invandrare – som tas upp i del 1 (kapitlen 3–11) i denna bok – illustrerades. De flesta fallen gällde emellertid flyktingar och personer som sökte inresetillstånd och asyl. Därför finns långtidseffekterna på båda dessa gruppers inre och yttre värld utförligt återgivna i föreläsningar och litteratur om referensramen samt i annat material. Deltagarna arbetade med ett eller två fall vardera och beskrev dessa fortlöpande under programmets gång. Målet för referensramens tillämpning är att göra det lättare för terapeuten/stödarbetaren i hans/hennes psykoterapi och stödarbete med dessa grupper. Under utbildningsprogrammet lärde sig deltagarna att uppmärksamma och tillämpa referensramens komponenter på sina fall – för att bättre kunna förstå, fokusera på och bearbeta framförda symtom och svårigheter. Det är dock alltid svårare att handleda deltagarna i ett utbildningsprogram när de är engagerade i komplicerade fall.

486

© Studentlitteratur

21 Arbete med klientfall i utbildningsprogrammet

I detta kapitel har åtta exempel på fallbeskrivningar dokumenterats ganska utförligt i syfte att illustrera referensramens tillämpning på flyktingar och invandrare i arbetet med vuxna, ungdomar, barn och familjer. De har valts ut för att visa på vilket sätt behandling, vård och förebyggande vård kan underlättas genom att använda referensramen. Fallbeskrivning 21.1 utgör ett exempel på tidsbegränsad psykoterapi. Psykoterapeuten var erfaren men hade aldrig tidigare arbetat med en traumatiserad flykting. Med hjälp av referensramen kunde den osäkra, men för övrigt kvalificerade terapeuten kartlägga individens svåraste problem (i anslutning till anförda symtom) och bearbeta dem. De symtom för vilka individen hade sökt hjälp föreföll att lätta. Fallbeskrivning 21.2 är ett exempel på psykoterapi med en traumatiserad flykting. Hennes symtom och svårigheter var svåra att förstå och tyda. Var de somatiska, psykosomatiska eller psykiska? En tillämpning av referensramens komponenter hjälpte terapeuten att organisera och fokusera behandlingen i detta komplicerade fall. Vid behandlingens slut föreföll symtomen att ha lättat. Fallbeskrivning 21.3 dokumenterar psykoterapi med en torterad flykting. Psykiatrisjuksköterskan/terapeuten tvekade om hon skulle åta sig fallet eftersom hon inte hade arbetat med tortyroffer tidigare. Tillämpning av referensramen gjorde det möjligt för terapeuten att skilja mellan symtom orsakade av tortyren och sådana som var en följd av problem under livet i exil. Hon kunde förstå och bearbeta upplevelserna under tortyren och på vilket sätt de orsakade kvinnans symtom. Samtidigt kunde terapeuten arbeta med hennes nuvarande svårigheter att finna sig tillrätta. Vid behandlingens slut hade kvinnan bearbetat och lärt sig hantera minnena av sina tidigare upplevelser i hemlandet och verkade bättre i stånd att fungera konstruktivt i livet i exil. Fallbeskrivning 21.4 rör sig om en invandrare som går i psykoterapi hos en psykoanalytiker som inte tidigare arbetat med flyktingar/invandrare. Referensramen gjorde det möjligt för psykoanalytikern att först ta reda på de allmänna komponenterna i mannens beteende och problem och sedan fokusera på de specifika svårigheterna i tillvaron som invandrare. Fallbeskrivningen illustrerar oron hos en flykting som förvandlats till invandrare när han måste välja mellan att stanna i ett annat land eller återvända till hemlandet (en valmöjlighet som flyktingen eller den asylsökande inte har). Mot slutet av terapin föreföll individen ha fått större självförståelse och verkade kunna göra viktiga val i livet. Fallbeskrivning 21.5 utgör ett exempel på långtids stödarbete. Den erfarna socialarbetaren hade inte tidigare arbetat med människor av annan ras, kultur och bakgrund. Genom den fortgående handledningen lärde hon sig att acceptera och klara av den sortens överföring/motöverföring © Studentlitteratur

487

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

som uppstår under arbetet med individer ur dessa grupper. Fallbeskrivningen illustrerar hur en stödarbetare med begränsad kännedom om individens förflutna och upplevelser i hemlandet gradvis kan kartlägga viktiga komponenter i referensramen allteftersom förtroendet i samarbetet växer. Enligt socialarbetarens åsikt gick det sedan bättre att förstå och bearbeta individens beteende och symtom. Fallbeskrivning 21.6 utgör ett exempel på stödarbete med barn/vuxen och psykoterapi med två terapeuter – den ena behandlade den vuxna, den andra barnet. Fallet verkade kaotiskt och komplicerat. Genom att tillämpa referensramen på den vuxna och barnet kunde terapeuterna förstå symtom och svårigheter som hängde samman med respektive nuet och det förflutna. En del av den vuxnas akuta och svåra psykotiska problem verkade lätta när terapeuterna gjorde ett gemensamt försök att hjälpa till att återförena familjen (genom att skriva en appell och förklara situationen för regeringen). Efteråt kunde de två patienterna i separata terapier bearbeta de traumatiska upplevelser i det förflutna som påverkade deras liv i exilen. Exempel 21.7 och 21.8 beskriver grupparbeten på en termin, ett med kvinnor och ett med ungdomar. Båda hade kurativa och preventiva syften. Stödarbetarna använde referensramen som grund för att kartlägga svårigheter i livet i exil och fokusera på de frågor som gruppmedlemmarna ville ta upp. Trots att exemplen kommer från en varierande och sammansatt grupp individer, illustrerar dokumentationen av deltagarnas behandling och stöd hur tillämpningen av den begreppsmässiga referensramen kan underlätta arbetet med flyktingar och invandrare.

488

© Studentlitteratur

21 Slutord

22 Slutord Sista kapitlet sammanfattar tillvägagångssättet vid bokens tillkomst och diskuterar både den begreppsmässiga referensramen och utbildningsprogrammet.

Boken bygger på ett övergripande forskningsprojekt som ligger på gränsen mellan klinisk psykologi och pedagogik – och har tre huvudsyften: 1) att beskriva och illustrera komponenterna i en begreppsmässig referensram för att förstå flyktingens och invandrarens inre och yttre värld och vars praktiska tillämpning bör bidra till bättre förståelse i psykoterapeutiskt och därmed sammanhörande stödarbete med flyktingar, invandrare och deras barn, 2) att ge vägledning i referensramens tillämpning och 3) att använda resultatet av ett utbildningsprogram som ett medel att utvärdera och validera referensramen. I del 1 ges en teoretisk beskrivning av flyktingens och invandrarens erfarenheter med belysande fallbeskrivningar i ett försök att ge vägledning, samlad i en begreppsmässig referensram, som kan användas i behandling och stödarbete. Begreppen har formulerats på grundval av fallbeskrivningar från 903 individer som förefaller att bestyrka riktigheten av att de allmänna och specifika problem som möter dessa grupper i det nya landet leder till vissa gemensamma psykologiska och existentiella erfarenheter. Dessa erfarenheter kan komplicera individens och/eller familjens liv i det nya landet och deras framförda svårigheter. I del 2 illustreras referensramens praktiska tillämpning i psykoterapi och stödarbete. En metod beskrivs för att strukturera och systematisera flyktingens, den traumatiserade/torterade flyktingens och invandrarens inre och yttre världar genom att ta hänsyn till hans/hennes tidigare upplevelser i hemlandet, aktuella upplevelser i det nya landet och hur en kombination av båda kan påverka hans/hennes nuvarande symtom eller problem. I del 3 beskrivs ett utbildningsprogram som bygger på referensramen. Ett viktigt syfte med utbildningsprogrammet var att både deltagarna och handledarna skulle ta del av utformningen. Innan programmet inleddes samarbetade handledarna för att fundera på vilka teman som var mest angelägna att ta upp. I diskussioner med kursdeltagarna valde man sedan ut de teman som var viktigast för dem. Under hela utbildningsprogrammet uppmuntrades och tillvaratogs deltagarnas förslag till förbättringar. Deras © Studentlitteratur

489

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

rekommendationer införlivades med de två utbildningsprogram som sedan följde. Jag hade i många år varit av den åsikten att ett utbildningsprogram av detta slag för psykoterapeuter och stödarbetare var nödvändigt för att lära sig, och lära på nytt, att använda ”redan befintliga instrument”. Genom att göra detta skulle den utbildade vårdpersonalen förhoppningsvis bli bättre rustad att helt förstå den teoretiska kunskapen om flyktingars och invandrares psykologi och dessutom bli i stånd att hjälpa individen/familjen att hantera och bearbeta sina svårigheter med livet i exil och/eller sina upplevelser av tortyr och krigstrauma.

Den begreppsmässiga referensramen och utbildningsprogrammet Vad hade referensramen för inflytande på deltagarna och deras arbete med klientfall, på handledarna och på utbildningsprogrammet i dess helhet? Från starten påverkades utbildningsprogrammet av referensramens struktur och innehåll. Att samtidigt bedriva teoretiska studier om referensramen med annan relevant kunskap ledde till effektivare inlärning och förbättringar i deltagarnas arbete med klientfall. Deltagarna rapporterade framsteg i psykoterapi och stödarbete med dessa grupper. Teoretiska studier i förening med handledning medger ett enhetligt, strukturerat sätt att angripa dessa problemkomplex. Implicit och explicit kunskap och tillämpning av referensramen och det andra teoretiska materialet gjorde det möjligt för deltagarna och handledarna att använda sina professionella redskap mer konstruktivt i behandling och stöd, samt även i olika förebyggande och kurativa åtgärder ute i samhället. Ytterligare två årslånga utbildningsprogram har följt på det första i Finland. Med tanke på att Finland har en av världens strängaste asyl- och invandringspolicyn, har också de flesta som väntar på asyl där eller som fått det, några av de mest tragiska öden författaren har sett. Terapeuter och stödarbetare, som försöker lappa ihop eller hela de inre och yttre spåren av tidigare upplevelser och stödja individer och familjer som ska börja ett nytt liv i ett främmande land, utsätts för hård press. Därför är det också betydelsefullt att projektet genomfördes i Finland. Efter att under många år ha mött dessa gruppers inre och yttre svårigheter, som delvis orsakats av deras tidigare yttre omständigheter men också av deras aktuella svårigheter i det nya landet, kom jag till insikt om att det fanns ett trängande behov av att bilda nätverk som för deras talan och lägger upp en policy för att möta deras behov. De skulle kunna byggas upp av fackfolk från samma eller olika sektorer i samhället. Ett syfte med utbildningsprogrammet var att skapa nätverk vilkas medlemmar lär känna varandra och respekterar varandras kompetens, kan utbyta erfarenheter samt 490

© Studentlitteratur

21 Slutord

planera och genomföra projekt tillsammans inom sina institutioner, samhällen och städer, och på statlig nivå.

Vidare användningsområden Referensramen och dess syften skulle kanske också kunna användas på olika sätt ute i samhället. Den skulle till exempel kunna anpassas för att användas var som helst och med alla åldersgrupper där kunskap om flyktingar/invandrare behövs i närmiljön, samhället eller landet och inkorporeras i redan existerande program, tjänster och utbildningar. Referensramen kanske kan användas som ett instrument för att skapa förståelse på ett strukturerat sätt för de många tidvis komplicerade svårigheterna människor emellan. Samtidigt betonar den likheten mellan mänskliga varelser, oavsett bakgrund. Genom att främja förståelsen av flyktingens/invandrarens inre och yttre värld kan den hjälpa till att förebygga eller motverka diskriminering, fördomar och rasism. Referensramen skulle kunna erbjuda ett kollektivt språk för medicinska, psykologiska, sociala, pedagogiska och andra stödarbetare inom olika institutioner och organisationer, och på så vis göra det möjligt för dem att diskutera och planera hur man bäst möter behoven hos flykingar/invandrare – vuxna, barn, tonåringar och/eller familjer och grupper. I kapitel 3 visades en översikt över andra modeller/ramar som används i arbete med dessa grupper och andra program som erbjuder olika typer av utbildning. Men ingen av dessa modeller bygger på långvarig klinisk forskning. Följaktligen verkar det svårt att jämföra dessa modeller med den begreppsmässiga referensramen eller dess syften i kvalificerat psykoterapeutiskt och därmed sammanhängande stödarbete och utbildning. Min avsikt med att konstruera referensramen var att skapa en klar struktur som kan tillämpas på och användas i behandlingsmetoder, stödarbete och pedagogiska, kurativa och förebyggande projekt och program. Utbildningsprogrammets mål var att skapa en kvalificerad, föga kostsam processorienterad utbildning i ett svårt, beklämmande, ibland plågsamt ämne som påverkar vårdgivaren såväl som alla andra inblandade, till och med i deras privata dagliga liv. Sammanfattningsvis skulle jag vilja likna den begreppsmässiga referensramen vid ett användbart grundrecept. Liksom alla andra recept på hur man tillagar en viss rätt, får man lära sig det av den kreativa kocken. Först tydligt och sen underförstått kan referensramen förbättras av extra kryddor och ingredienser. Klinikern eller stödarbetaren och handledaren eller pedagogen, alla kan förbättra den genom att lägga till sin egen personliga erfarenhet och insikt.

© Studentlitteratur

491

Del 3 Referensramen i utbildningsprogrammet

En negativ följdverkning är att den begreppsmässiga referensramen kan bli en ny psykologisk ”sanning” att följa, administrera eller ansluta sig till, som så många andra före den. Det är inte avsikten. Referensramen formulerades som en öppen teoretisk struktur som medger inlemmandet av tilllägg. Den ska inte ses som fix och färdig, utan en konstruktion som fortsättningsvis kan omfatta nya insikter och erfarenheter och ny forskning.

492

© Studentlitteratur

Litteratur

Litteratur

Abel, T. (1956). Cultural patterns as they affect psychotherapeutic procedures. American Journal of Psychotherapy, 10, 728–739. Aberbach, D. (1989). Surviving trauma: loss, literature and psychoanalysis. Yale University Press, Connecticut. Abrams, D. och Hogg, M. (eds.) (1999). Social identity and social cognition. Blackwell Publishers, Malden, Massachusetts. Ackerman, N. (1958). The psychodynamics of family life. Basic Books, New York. Adler, A. (1927). Understanding human nature. Fawcett Publications, Greenwich Connecticut, 1954. Adler, A. (1954). Social interest: a challenge to mankind. Capricorn Books, New York. Adorno, T., Frenkel-Brunswik, E., Levinson, D. och Sanford, N. (1950). The authoritarian personality. Harper, New York. Agger, I., Duarte, A., Genefke, I. och Lunde, I. (1985). Torturofre: om psykoterapi af flygtninge, der har været udsat før tortur. Nordisk Psykologi, 37 (3), 177–192. Agger, I. och Jensen, S. (1989). Traume, mode og mening: Sentrale begreber i transkulturel psykoterapi for politiske flygtninge. Nordisk Psykologi, 41 (3), 177–192. Ahearn, F. och Athey, J. (eds.) (1991). Refugee children: theory, research, and services. Johns Hopkins University Press, Baltimore, Maryland. Ajdukovic, M. och Ajdukovic, D. (1998). Impact of displacement on the psychological well-being of refugee children. International Review of Psychiatry, 10 (3), 186–195. Al-Issa, I. (ed.) (1995). Handbook of culture and mental illness: an international perspective. International Universities Press, Madison, Connecticut. Allodi, F. och Rojas, A. (1985). The health and adaptation of victims of political violence in Latin America. In Pichot, P., Berner, R., Wolf, K. and Thau, F. (eds.) Psychiatry: the state of the art. Plenum Press, New York. Allotey, P. (1999). Travelling with ”excess baggage”: health problems of refugee women in Western Australia. Women and Health, 28 (1) 63–81. © Studentlitteratur

493

Litteratur

Allport, G. (1954). The nature of prejudice. Addison-Wesley, Cambridge, Massachusetts. Allwood, C. M. (2000). Kulturell och social påverkan på individen – förutsättningar för psykologers arbete i det mångkulturella samhället. I Allwood, C. M. och Franzén, E. (eds.) Grundbok för psykologer och socialarbetare. Natur och Kultur, Stockholm. Almqvist, K. och Brandell-Forsberg, M. (1995). Iranian refugee children in Sweden and the effects of organized violence and forced migration on preschool children. American Journal of Orthopsychiatry, 65 (2), 225– 237. Almqvist, K. och Broberg, A. (1999). Mental health and social adjustment in young refugee children 3 1/2 years after their arrival in Sweden. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38 (6), 723–730. Altemeyer, R. (1993). Reducing prejudice in right-wing authoritarians. In Zanna, M. och Olson, J. (eds.) The psychology of prejudice: the Ontario symposium, 7, 131–148. Erlbaum Associates, Hillsdale, New Jersey. Altfeld, D. (1999). An experiential group model for psychotherapy supervision. International Journal of Group Psychotherapy, 49 (2), 237–254. Altman, I. och Rogoff, B. (1987). World views in psychology: trait, interactional, organismic, and interactional perspective. In Stokols, D. and Altman, I. (eds.) Handbook of environmental psychology. Vol. 1, 7–40. Wiley, New York. Atman, N. (1995). The analyst in the inner city – race, class, and culture through a psychoanalytic lens. Analytic Press. Hillsdale, New Jersey. Amnesty International (1975). Report on torture. Farrar, New York. Amnesty International (1984). Torture in the eighties. Amnesty International, New York. Amnesty International (1987). Examining torture survivors. Amnesty International, Köpenhamn. Amnesty International (2000). Amnesty International Report 2000. Amnesty International Publications 2000, London. Angel, B. och Hjern, A. (1992). Att möta flyktingbarn och deras familjer. Studentlitteratur, Lund. Anthony, E. (1986). Children’s reactions to severe stress. The response to overwhelming stress: some introductory comments. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25, 299–305. Apitzsch, H. (1985). Det upprepade traumat. Stockholms läns landsting, Stockholm. Apitzsch, H. (1987). Tortyrens väsen. Psykisk Hälsa, 4, 259–272. Apitzsch, H. (1995). Posttraumatiska drömmar – ”en kungsväg till det omedvetna”. PsykologTidningen, 18, 7–10. 494

© Studentlitteratur

Litteratur

Apitzsch, H. och Ramos-Ruggiero, L. (1994). Bedömning av psykiska traumaskador. Klinisk-psykologisk undersökning av 45 asylsökande till Sverige. Nordisk Psykologi, 46 (2), 108–123. d’Ardenne, S. och Mahtani, J. (1989). Transcultural counseling in action. Sage, London. Axelsen, E. and Sveaass, N. (1994). Psychotherapeutic understanding of women exposed to sexual violence in political detention. Nordisk Sexologi, 12 (1), 1–12. Baker, R. (ed.) (1983). The psychosocial problems of refugees. The British Refugee Council and European Consultations on Refugees and Exiles, London. Barna, A. (1973). Stumbling blocks in intercultural communication. In Ruitenbeek, H. (ed.) Varieties of modern social theory, 35–46. Dutton, New York. Barth, F. (1994). Enduring and emerging issues in the analysis of ethnicity. In Vermeulen, H. and Govers, C. (eds.) The anthropology of ethnicity: beyond ethnic groups and boundaries, 104–120. het Spinhuis, Amsterdam. Barudy, J. och Vieytes, C. (1985). El dolor invisible de la tortura. Franja, Brussels. Basoglu, M. (ed.) (1992). Torture and its consequences: current treatment approaches. Cambridge University Press, Cambridge, England. Bauer, G. och Kobos, J. (1987). Brief therapy: short-term psychodynamic intervention. J. Aronson, Northvale, New Jersey. Beaglehole, E. (1939). Culture and psychosis in New Zealand. Journal of Polynesia Society, 48, 144–55. de Beauvoir, S. (1976). Det andra Könet. AWE/Geber, Stockholm. Becker, E. (1962). The birth and death of meaning. Free Press, New York. Becker, E. (1973). The denial of death. Free Press, New York. Becker, E. (1975). The structure of evil. Free Press, New York. Bellak, L. och Small, L. (1978). Emergency psychotherapy and brief psychotherapy. Grune and Stratton, New York. Bemak, F., Chung, R. och Bornemann, T. (1996). Counseling and psychotherapy with refugees, 243–265. In Pedersen, P., Draguns, J., Lonner, W. and Trimble, J. Counseling across cultures (4th. ed.). Sage Publications, Thousand Oaks, California. Ben-Menachew, E. och M. (1970). Swedish citizens – a social psychological investigation of immigrants in Sweden. Research Report, 1. Department of Psychology, University of Uppsala. Bendler-Lindqvist, M. och Palm, T. (1988). Psykoterapeutiskt arbete med flyktingbarn och deras familjer. Rädda Barnen, Stockholm.

© Studentlitteratur

495

Litteratur

Berg Brodén, M. (1992). Psykoterapeutiska interventioner under spädbarnsperioden. Förlagshuset Swedala, Trelleborg. Berger, R. (1996). Group work with adolescent immigrants. Journal of Child and Adolescent Group Therapy, 6 (4), 169–179. Berry, J. (1997). Immigration, acculturation, and adaptation. Applied Psychology: An International Review, 46 (1), 5–34. Berry, J. (1997). Constructing and expanding a framework: opportunities for developing acculturation research. Applied Psychology: An International Review, 46 (1), 62–68. Berry, J. och Dasen, P. (1974). Introduction. In Berry, J. och Dasen, P. (eds.) Culture and cognition, 1–20. Methuen, London. Berry, J. och Kim, U. (1988). Acculturation and mental health. In Dasen, P. (ed.) Health and cross-cultural psychology: toward application. Sage, London. Bettelheim, B. (1943). Individual and mass behavior in extreme situations. Journal of Abnormal and Social Psychology, 38, 417–452. Bettelheim, B. (1960). The informed heart. Free Press, Glencoe, Illinois. Bettelheim, B. och Janowitz, M. (1950). The dynamics of prejudice: a psychological and sociological study of veterans. Harper, New York. Bibring, E. (1953). The mechanism of depression. In Greenacre, P. (ed.) Affective disorders, 13–45. International University Press, New York. Bibring, E. (1968). The teaching of dynamic psychiatry. International University Press, New York. Bion, W. (1961). Experiences in groups. Basic Books, New York. Bion, W. (1962). Learning from experience. Basic Books, New York. Bion, W. (1970). Attention and interpretation. Basic Books, New York. Blanck, G. och Blanck, R. (1974). Ego psychology: theory and practice. Columbia University Press, New York. Bleichrodt, N. och Drenth, P. (1991). Contemporary issues in cross-cultural psychology. Swets and Zeitlinger, Amsterdam. Blos, P. (1962). On adolescence – A psychoanalytic interpretation. Free Press, New York. Bollas, C. (1987). The shadow of the object. Psychoanalysis of the unthought known. Free Association Books, London. Bollas, C. (1989). Forces of destiny: psychoanalysis and human idiom. Free Association Books, London. Bowlby, J. (1969). Attachment: attachment and loss. Vol. I. Basic Books, New York. Bowlby, J. (1973). Separation: anxiety and anger. Vol. II. Basic Books, New York. Bowlby, J. (1980). Loss: sadness and depression. Vol. III. Basic Books, New York. 496

© Studentlitteratur

Litteratur

Boyd Webb, N. (ed.) (1991). Play therapy with children in crisis: a casebook for practitioners. Guilford Press, New York. Brandell-Forsberg, M. (1991). Flykt, exil, tortyr: medicinska och psykologiska aspekter på flyktingar. Weeth Nordiska, Sollentuna. Brody, E. (1967). Transcultural psychiatry, human similarities and socioeconomic evolution. American Journal of Psychiatry, 124 (5), 616–622. Brown, C. och O’Brien, K. (1998). Understanding stress and burnout in shelter workers. Professional Psychology: Research and Practice, 29 (4), 383–395. Brown, L. (ed.) (1993). The new shorter Oxford English dictionary on historical principles. Clarendon Press, Oxford. Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and cognitive science: a multiple code theory. Guilford Press, New York. Budman, S. (ed.) (1981). Forms of brief therapy. Guilford Press, New York. Bustos, E. och Ramos Ruggiero, L. (1984). Exilungdomars frigörelseprocess. Stockholms läns landsting, Stockholm. Bustos, E. (1987). Psykisk traumatisering hos flyktingar. Psykisk Hälsa I, 24–34. Bustos, E. (1989). Dealing with the unbearable: reactions of the therapist and therapeutic institutions to victims of torture. In Suedfeld, P. (ed.) Psychology and torture, 143–163. Hemisphere Publications, New York. Bustos, E. (1992). Psychodynamic approaches in the treatment of torture survivors. In Basoglu, M. (ed.) Torture and its consequences: current treatment approaches, 333–347. Cambridge University Press, Cambridge, England. Callao, J. (1973). Culture shock – west, east, and west again. Personnel Guidance Journal, 51 (6), 78–83. Cameron, G., Vanderwoerd, J. och Peirson, L. (1997). Protecting children and supporting families: promising programs and organizational realities. Aldine De Gruyter, New York. Camilleri, C. och Vinsonneau, G. (1996). Psychologie et culture: concepts et méthodes (Psychology and culture: concepts and methods). Armand Colin/Masson, Paris. Campbell, J. (1970). Myths, dreams and religion. Dutton, New York. Cannon, A. (1977). Mental health programs for minorities? Conference of mental health programs for minorities. Howard University, USA. Carrillo, C. (1976). Chicano psychotherapy. Mimeograph. Caruth, C. (1995). Trauma. Explorations in memory. Johns Hopkins University Press, Baltimore, Maryland. Casement, P. (1982). Some pressures on the analyst for physical contact during the reliving of an early trauma. International Review of Psycho-Analysis, 9, 279–86. © Studentlitteratur

497

Litteratur

Casement, P. (1982). Samuel Beckett’s relationship to his mother tongue. International Review of Psycho-Analysis, 9, 35–44. Casement, P. (1984). The reflective potential of the patient as mirror to the therapist. In Raney, J. (ed.) Listening and interpreting: the challenge of the work of Robert Langs, 125–151. J. Aronson, New York. Casement, P. (1985). Learning from the patient. Guilford Press, New York. Cernovsky, Z. (1997). Traumatization in refugees. In Miller, T. (ed.) Clinical disorders and stressful life events, 71–85. International Universities Press, Madison, Connecticut. Chambon, A. (1989). Refugee families’ experiences: three family themes-family disruption, violent trauma and acculturation. Journal of Strategic and Systemic Therapies, 8, 3–l3. Cherniss, G. (1995). Beyond burnout. Routledge, London. Chester, B. (1992). Women and political torture: work with refugee survivors in exile. Women and Therapy, 13 (3), 209–220. Coles, R. (1964). Children of crisis. Delta, New York. Coles, R. (1986a). The political life of children. Houghton Mifflin, Boston, Massachusetts. Coles, R. (1986b). The moral life of children. Houghton Mifflin, Boston, Massachusetts. Coll, C. och Magnuson, K. (1997). The psychological experience of immigration: a developmental perspective. In Booth, A., Crouter, A. and Landale, N. (eds.) Immigration and the family: research and policy on U.S. immigrants, 91–131. Lawrence Erlbaum, Mahwah, New Jersey. Cooley, C. (1902). Human nature and the social order. Scribner’s Sons, New York. Condon, J. och Fathi, Y. (1975). An introduction to intercultural communication. Bobbs-Merrill, New York. Cornell, S. (1996). The variable ties that bind: content and circumstances in ethnic processes. Ethnic and Racial Studies, 19, 265–289. Crafoord, C. (1988). En bok om borderline. Natur och Kultur, Stockholm. Crits-Christoph, P. och Barber, J. (eds.) (1991). Handbook of short-term dynamic psychotherapy. Basic Books, New York. Cullberg, J. (1990). Kris och utveckling. Natur och Kultur, Stockholm. Cunningham, M. och Cunningham, J. (1997). Patterns of symptomatology and patterns of torture. Australian and New Zealand Jounral of Psychiatry, 31 (4), 555–565. Cwik, M. (1996). The many effects of rape: the victim, her family, and suggestions for family therapy. Family Therapy, 23 (2), 94–116. Daneshpour, M. (1998). Muslim family and family therapy. Journal of Marriage and family counseling, 24 (3), 355–368.

498

© Studentlitteratur

Litteratur

Darwin, C. (1872). The expression of emotions in man and animals. John Murray, London (1987). Davidson, L. (1987). The cross-cultural therapeutic dyad. Journal of Contemporary Psychoanalysis, 23 (4), 659–675. Deane, W. (1957). The culture of the patient: an underestimated dimension in psychotherapy. Journal of Mental Science, 3, 285–292. Deaux, K., Dane, F. och Wrightsman, L. (1993). Social psychology in the ‘90s. Brooks/Cole, Pacific Grove, California. Deutsch, H. (1945). Psychology of women. Vols. I and II. Grune and Stratton, New York. Deutsch, S. och Won, G. (1956). Some factors in the adjustment of foreign nationals in the US. Journal of Social Issues, 2, 205–218. Devereux, G. (1953). Cultural factors in psychoanalytic therapy. International Journal of Psychoanalysis, I, 629–653. Devereux, G. (1956). Normal and abnormal: the key problem of psychiatric anthropology. In Casagrande, J. och Gladwin, T. (eds.) Some uses of anthropology: theoretical and applied, 3–48. Anthropological Society of Washington, Washington, D.C. Devereux, G. (ed.) (1956). Culture and mental disorders. Thomas, London. DeVos, G. (1983). Ethnic identity and minority status: some psycho-cultural considerations. In Jacobsson-Widding, A. (ed.) Identity: personal and socio-cultural. Almqvist och Wiksell International, Stockholm. Dewald, P. (1964). Psychotherapy. A dynamic approach. Blackwell Scientific Publications, Oxford. Dewald, P. (1987). Learning process in psychoanalytic supervision: complexities and challenges. International University Press, New York. Diaz-Guerrero, R. (1975). Psychology of the Mexican. University of Texas Press, Austin. Dinnen, A. (1977). No speak much English: or how I stopped worrying about the theory and began treating the indigent Greek. Mental Health and Society, 4 (1–2), 26–35. Dollard, J., Doob, L., Miller, N., Mowrer, O. och Sears, R. (1939). Frustration and aggression. Yale University Press, New Haven, Connecticut. Donovan, J. (1998). Brief couples therapy: lessons from the history of brief individual treatment. Psychotherapy, 35 (1), 116–129. Durham, W. (1991). Coevolution: genes, culture, and human diversity. Stanford University Press, Stanford, California. Durkheim, E. (1968). Självmordet (Suicide). Argos Förlags, Uppsala. Edgerton, R. och Karno, M. (1971). Mexican-American bilingualism and the perception of mental illness. Archives of General Psychiatry, 24, 286–290.

© Studentlitteratur

499

Litteratur

Eisenberg. N. och Cialdini, R. (1984). The role of consistency pressures in behavior: a developmental perspective. Academic Psychology Bulletin, 6, 115–126. Eitinger, L. (1960). The symptomatology of mental disease among refugees in Norway. Journal of Mental Science, 106, 947–966. Eitinger, L. (1964). Concentration camp survivors in Norway and Israel. Universitetsförlaget, Oslo. Eitinger, L. och Grünfeld, D. (1966). Psychoses among refugees in Norway. Acta Psychiatrica Scandinavica, 42, 365–383. Ekman, P. (1972). Universals and cultural differences in facial expressions of emotion. In Cole, J. (ed.) Nebraska symposium on motivation. Vol. 19. University of Nebraska Press, Lincoln, Nebraska. Ekman, P. (ed.) (1982). Emotion in the human face. Cambridge University Press, Cambridge, Massachusetts. Ekman, P. och Friesen, W. (1975). Constants across cultures in the face and emotion. Journal of Personality and Social Psychology, 17, 124–129. Ekman, P., Friesen, W., O’Sullivan, M., Chan, A., Diacoyanni-Tarlatzis, I., Heider, K., Krause, R., LeCompte, W., Pitcairn, T., Ricci-Bitti, P., Scherer, K. och Tomita, M. (1987). Universals and cultural differences in the judgments of facial expressions and emotion. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 712–717. Ekstein, R. och Wallerstein, R. (1958). The teaching and learning of psychotherapy. International University Press, New York. Eleftheriadou, Z. (1997). The cross cultural experience – integration or isolation? In du Plock, S. (ed.) Case studies in existential psychotherapy and counseling, 59–69. Wiley, Chichester, England. Ellemers, N., Spears, R. och Doosje, B. (eds.) (1999). Social identity. Blackwell, Oxford. Epstein, H. (1979). Children of the holocaust: conversations with sons and daughters of survivors. Putman, New York. Erikson, E. (1950). Childhood and society. Norton, New York. Erikson, E. (1968). Identity: youth and crisis. Norton, New York. Erikson, E. (1974). Dimensions of a new identity. Norton, New York. Erikson, E. (ed.) (1976). Adulthood. Norton, New York. Esman, A. (ed.) (1975). The psychology of adolescence. International Universities Press, New York. Fairbairn, D. (1943). The repression and the return of bad objects. British Journal of Medical Psychology 19, 327–341. Fanon, F. (1967). Black skin, white masks. Grove Press, New York. Farber, B. (1980). Introduction: a critical perspective on burnout. In Farber, B. (ed.) Stress and burnout in the human service professions, 1–20, Pergamon Press, New York. 500

© Studentlitteratur

Litteratur

Feinberg, R. (1996). Use of reminiscence groups to facilitate the telling of life stories by elderly Russian Jewish immigrants. Smith College Studies in Social Work, 67 (1), 39–51. Feldstein, S. och Costello, L. (eds.) (1974). The ordeal of assimilation. Anchor books, New York. Fenichel, O. (1946). The psychoanalytic theory of neurosis. Routledge and Kegan Paul, London. Figley, C. (ed.) (1985). Traumatic stress theory, research and intervention. Vols I and II. Brunner and Mazel, New York. Fitzpatrick, J. (1975). The role of white ethnic communities in the urban adjustment of newcomers, Working Papers, 2. Institute on Pluralism and Group Identity, New York. Fleming, J. och Benedek T. (1966). Psychoanalytic supervision: a method of clinical teaching. Grune and Stratton, New York. Florsheim, P. (1990). Cross-cultural views of self in the treatment of mental illness. Disentangling the curative aspects of myth from the mythic aspects of cure. Psychiatry, 53 (3), 304–315. Frankl, V. (1959). From death camp to existentialism: a psychiatrist’s path to a new therapy. Beacon Press, Boston. Frankl, V. (1963). Man’s search for meaning. Pocket Books, New York. Frankl, V. (1976). Psychotherapy and existentialism. Simon and Schuster, New York. Freeman, P. (1998). Ethnopsychiatry in France, Transcultural Psychiatry, 34 (3), 313–319. Freire, P. (1972). Cultural action for freedom. Penguin, Middlesex, England. Freud, A. (1937). The ego and mechanisms of defense. Hogarth Press, London. Freud, A. (1965). The writings of Anna Freud. Vol. VI. International Universities Press, New York. Freud, A. och Burlingham, D. (1943). War and children. Hogarth Press, London. Freud, S. (1915). The unconscious. Standard Edition, 14, 159–215. Freud, S. (1915). Repression. Standard Edition, 14, 143–158. Freud, S. (1917). Mourning and melancholia. Standard Edition, 19, 3–66. Freud, S. (1921). Group psychology and the analysis of the ego. Standard Edition, 18, 67–143. Freud, S. (1930). Civilization and its discontents. Standard Edition, 21, 59– 145. Fromm, E. (1941). Escape from freedom. Holt, Rinehart and Winston, New York. Fromm, E. (1959). The sane society. Routledge and Kegan Paul, London. © Studentlitteratur

501

Litteratur

Fromm, E. (1973). The anatomy of human destructiveness. Holt, Rinehart and Winston, New York. Fromm-Reichmann, F. (1959). Principles of intensive psychotherapy. University of Chicago Press, London. Gaines, A. (1998). Mental illness and immigration. In Loue, S. (ed.) Handbook of immigrant health, 407–421. Plenum Press, New York. Gans, H. (1962). The urban villagers. Free Press, New York. Garza-Guerro, A. (1974). Culture shock: its mourning and the vicissitudes of identity. Journal of American Psychoanalytic Association, 22–29. Gaw, A. (1976). Mental health care for the Boston Chinese community. Paper presented at the conference on ethnicity and the delivery of mental health services. Institute on Pluralism and Group Identity, New York. Geertz, C. (1973). The interpretation of cultures. Basic Books, New York. Gelfand, D. (1976). Ethnicity, aging and mental health. Paper presented at the conference on ethnicity and social welfare. Institute on Pluralism and Group Identity, New York. Giordano, J. (1973). Ethnicity and mental health. Institute on Pluralism and Group Identity, New York. Glazer, N. och Moynihan, D. (eds.) (1975). Ethnicity, theory and experience. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts. Goin, M. och Kline, F. (1974). Supervision observed. Journal of Nervous and Mental Diseases, 158, 208–213. Gonzalez-Roma,V., Ripol, P., Caballer, A., Ferreres, A., Gil, P. och Peiro, J. (1998). Comparación de modelos causales sobre la experiencia de burnout: un estudio mulimuestra (Comparison of causal models on the burnout experience: a multi-sample study). Ansiedad-y-Estres, 4 (1), 81–95. Greenson, R. (1950). The mother tongue and the mother. International Journal of Psychoanalysis, 31, 540–552. Greenson, R. (1967). The technique and practice of psycho-analysis. Hogarth Press, London. Grinberg, L. (1990). The goals of psychoanalysis: identification, identity and supervision. Karnac Books, London. Grinberg, L. och Grinberg, R. (1989). Psychoanalytic perspective on migration and exile. Yale University Press, New Haven, Connecticut. Gruenbaum, L. (1998). Psychotherapy with children in refugee families who have survived torture: containment and understanding of repetitive behavior and play. Journal of Child Psychotherapy, 23 (3), 437–452. Grundin, I. (1994). Att vara både flyktingbarn och fosterbarn. Rinkeby kommun, Stockholm. Guerin, P., Fay, I., Burden, S. och Kautto, J. (1987). The evaluation and treatment of marital conflicts: a four-stage approach. Basic Books, New York. 502

© Studentlitteratur

Litteratur

Guntrip, H. (1961). Personality structure and human interaction. International Universities Press, New York. Gustafsson, L. och Lindkvist, A. (1987). Barn i krig, röster och fakta. Verbum Gothia, Stockholm. Gustafsson, L. och Lindkvist, A. (1989). Våga lyssna: att möta flyktingbarn. Utbildningsradion, Stockholm. Haasen, C., Lambert, M., Mass, R. och Krausz, M. (1999). Impact of ethnicity on the prevalence of psychiatric disorders among migrants in Germany. Ethnicity and Health, 3 (3), 159–165. Haavio-Mannila, A. och Stenius, K. (1973). Immigration and mental health. Institute of Sociology, University of Helsinki. Haley, J. och Hoffman, L. (1967). Techniques of family therapy. Basic Books, New York. Hallowell, I. (1934). Culture and mental disorder. Journal of Abnormal Social Psychology, 29, 1–9. Hallowell, I. (1936). Psychic stresses and culture patterns. American Journal of Psychiatry, 1292–1310. Handelman, D. (1977). The organization of ethnicity. Ethnic Groups, 1, 187–200. Handlin, O. (1951). The uprooted. Grosset and Dunlap, New York. Harris, M. (1999). Theories of culture in postmodern times. AltaMira, Walnut Creek, California. Hartog, J. (1971). Transcultural aspects of community psychiatry. Archives of General Psychiatry, 55, (1), 35–44. Hathaway, J. (1991). The law of refugee status. Butterworths, Toronto. Hawkins, P. och Shohet, R. (1994). Supervision in the helping professions: an individual, group and organizational approach. Open University Press, Bristol, Pennsylvania. Heidegger, M. (1949). Existence and being. Henry Regnery, Chicago. Henle, P. (ed.) (1972). Language, thought and culture. University of Michigan Press, Ann Arbor, Michigan. Herman, J. (1992). Trauma and recovery. Basic Books, New York. Hjern, A. (ed.) (1995). Diagnostik och behandling av traumatiserade flyktingar. Studentlitteratur, Lund. Hoffman, J. och Zak, I. (1969). Interpersonal contact and attitude change in a cross-cultural situation. The Journal of Social Psychology, 78, 165– 171. Hollis, F. (1964). Casework – a psychosocial therapy. Random House, New York. Holloway, E. (1995). Clinical supervision: a systems approach. Sage, London.

© Studentlitteratur

503

Litteratur

Horenczyk, G. (1997). Immigrants’ perceptions of host attitudes and their reconstruction of cultural groups. Applied Psychology: An International Review, 46 (1), 34–38. Horowitz, M. (1993). States, schemas, and control: general theories for psychotherapy integration. Journal of Psychotherapy Integration, 1, 85– 102. Horowitz, M. (1997). Stress response syndromes: PTSD, grief, and adjustment disorders. J. Aronson, Northvale, New Jersey. House, E. (1980). Evaluating with validity. Sage, London. Hsu, J. och Tseng, W. (1972). Intercultural psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 27, 700–705. Hughes, E. (1994). On work, race and the sociological imagination. University of Chicago Press, Chicago. Hulewat, P. (1996). Resettlement: a cultural and psychological crisis. Social Work, 41(2), 129–135. Hunter, D. (1964). The slums. Free Press, New York. Husemann, K. (1997). Discussion on paper by Raymond Battegay and Ali Tarik Yilmaz. Group Analysis, 30 (2), 228–232. Jaco, E. (1939). Mental Health of the Spanish-American in Texas. In Opler, M. (ed.) Culture and mental health, 215–225. Macmillan, New York. Jacobson, E. (1943). Depression: the Oedipus conflict in the development of depressive mechanisms. Psychoanalytic Quarterly, 12, 541–560. Jacobson, E. (1961). Adolescent moods and the remodeling of psyche in adolescence. Psychoanalytic Study of the Child, 16, 164–183. Jacobson, E. (1964). The self and the object world. International Universities Press, New York. Jacobson, E. (1971). Depression. International Universities Press, New York. James, W. (1890). The principles of psychology. Vols. 1 and 2. Holt, New York. Jenkins, R. (1996). Social identity. Routledge, London. Jenkins, R. (1997). Rethinking ethnicity. Sage, London. Johnson, P. (1959). Psychology of religion. Abington Press, New York. Jones, J. (1997). Prejudice and racism. McGraw-Hill, New York. Josephson, E. och Josephson, M. (eds.) (1962). Man alone: alienation in modern society. Dell, New York. Jung, C. (1917). On the psychology of the unconscious. Two essays on analytical psychology. Routledge and Kegan Paul, London (1953). Jönsson, K. (1995). Asylrätt i teori och pratik. Rädda Barnen, Stockholm. Kagitcibasi, C. (1997). Whither multiculturalism? Applied Psychology: An International Review, 46 (1), 44–49.

504

© Studentlitteratur

Litteratur

Kalmanowitz, D. och Lloyd, B. (1999). Fragments of art at work: art therapy in the former Yugoslavia. Arts in Psychotherapy, 26 (1), 15–25. Kaplan, B. (1961). Studying personality cross-culturally. Peterson, Evanstone, Illinois. Kareem, J. och Littlewood, R. (1992). Intercultural therapy. Themes, interpretations and practice. Blackwell Science, Oxford. Kernberg, O. (1972). Early ego integration and object relations. Annals of the New York Academy of Science, 193, 223–247. Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. J. Aronson, New York. Kernberg, O. (1976). Object relations theory and clinical psychoanalysis. J. Aronson, New York. Kernberg, O. (1984). Severe personality disorders. Yale University Press, New Haven, Connecticut. Kiev, A. (1972). Transcultural psychiatry. Free Press, New York. Kihlström, J. och Cantor, N. (1984). Mental representatives of the self. Advances in Experimental Psychology, 17, 2–47. Kinzie, D., Fleck, J., Leung, P., Bui, A. och Ben, R. (1988). Group therapy with Southeast Asian refugees. Community Mental Health Journal, 24 (2), 157–166. Klain, E. (ed.) (1992). Psychology and psychiatry of a war. Faculty of Medicine. University of Zagreb, Croatia. Kleber, R., Figley, C. och Gersons, B. (eds.) (1995). Beyond trauma: cultural and societal dynamics. Plenum Press, New York. Klein, M. (1932). The psycho-analysis of children. Norton, New York, (1989). Klein, M. (1948). On the theory of anxiety and guilt. In Riviere, J. (ed.) (1952) Developments in psychoanalysis, 271–291. Hogarth Press, London. Klein, M. (1957). Envy and gratitude. Basic Books, New York. Kohut, H. (1977). The restoration of the self. International Universities Press, New York. Kristal-Andersson, B. (1975). Svenska för invandrare. Dikter. Immigrant-Institutet, Borås. Kristal-Andersson, B. (1976). Client-centered encounter group therapy and the immigrant: Application to intercultural and interracial relations in Sweden – Report for psychology examination (B.A.). Psykologiska inst., Stockholms universitet. Kristal-Andersson, B. (1976). Kan encounter-grupper lösa kulturella motsättningar? PsykologTidningen, 1, 76, 6–8. Kristal-Andersson, B. (1976). Att byta språk. Författaren, I, 13–15.

© Studentlitteratur

505

Litteratur

Kristal-Andersson, B. (1978). Psychotherapy and social change – Can they be integrated? Parts I and II, Report for clinical pyschology examination (M.A.). Kristal-Andersson, B. (1980). Psykoterapi och social förändring – går det att integrera? Wahlström och Widstrand, Stockholm. Kristal-Andersson, B. (1981). Mot förståelsen av invandrarens och flyktingens inre värld. Socialmedicinsk tidskrift, 10. 573–542. Kristal-Andersson, B. (1981). Ett annat språk. Dikter. Rabén och Sjögren, Stockholm. Kristal-Andersson, B. (1981). Mot förståelse av flyktingens och invandrarens inre värld. Ur antologin: Att leva med mångfalden, 134–173. Liber Förlag, Stockholm. Kristal-Andersson, B. (1984). Hem (Home). Alfabeta, Stockholm. Kristal-Andersson, B. (1985). Mot förståelse av flyktingens inre värld. Ur antologin, Eriksson, L-G. (red) Att ta emot flyktingar, 101–126, Statens invandrarverk, Norrköping. Kristal-Andersson, B. (1985). Att möta och arbeta med flyktingar. Ur antologin, Eriksson, L – G. (red) Att ta emot flyktingar. 140–160. Statens invandrarverk, Norrköping. Kristal-Andersson, B. (1985). Flykting. Dikter. Invandrarförlaget, Borås. Kristal-Andersson, B. (1985). Akin hittar hem – Ett flyktingbarn berättar. Utbildningsradion, Stockholm. Kristal-Andersson, B. (1986). Mot förståelse av flyktingens inre värld, Tidskrift för Psykoterapi, 10, 7–25. Kristal-Andersson, B. (1986). Rör inte min kompis. Tala med barnen om …, 2. Bibliotekstjänst, Lund. Kristal-Andersson, B. (1989). Flyktingbarn – att förstå deras värld. Utbildningsradion, Stockholm. Kristal-Andersson, B. (1992). Fördomar, främlingsfientlighet, rasism. Tala med barnen om …, 3. Bibliotekstjänst, Lund. Kristal-Andersson, B. (1993). När omvärlden tränger på under den psykoterapeutiska processen med traumatiserade flyktingar. (Föredrag vid sjunde nordiska konferensen för psykoterapeuter, flyktingmottagningen, Karlstad.) Kristal-Andersson, B. (1993). Fördomar, främlingsfientlighet, rasism – Hur kan vi möta, bekämpa och övervinna dem? Stockholms läns landsting/IPIK. Kristal-Andersson, B. (1993). Flyktingens och invandrarens inre och yttre värld – en referensram för psykoterapeutiska samtal. Psykisk Hälsa, 3, 203–211. Kristal-Andersson, B. (2000). Psychology of the refugee, the immigrant and their children – development of a conceptual framework and applica506

© Studentlitteratur

Litteratur

tion to psychotherapeutic and related support work. Avhandling (Fil. dr.). Psykologiska institutionen, Lunds universitet. Krystal, H. (1988). Integration and self-healing, affect, trauma and alexthymia. Analytic Press, New Jersey. Ladany, N., Lehrman-Waterman, D., Molinari, M. och Wolgast, B. (1999). Psychotherapy supervisor ethical practices: adherence to guidelines, the supervisory working alliance, and supervisee satisfaction. Counseling Psychologist, 27 (3), 443–475. Laing, R. (1961). The self and others. Tavistock, London. Lambert, M. (1980). Research and the supervisory process. In Hess, A. (ed.) Psychotherapy supervision: theory, research and practice, 125–136. Wiley, New York. Langs, R. (1978). The listening process. J. Aronson, New York. Langs, R. (1979). The supervisory experience. J. Aronson, New York Lavik, N., Nygård, M., Sveaass, N. och Fannemel, E. (eds.) (1994). Pain and survival – human rights violations and mental health. Scandinavian University Press, Oslo. Lichenstein, H. (1977). The dilemma of human identity. J. Aronson, New York. Lidz, T. (1968). The person: his development throughout the life cycle. Basic Books, New York. Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy. Basic Books, New York. Luthman, S. och Kirschenbaum, M. (1974). The dynamic family. Science and Behavior Books, Palo Alto, California. Maas, H. (1956). Cultural elements in group psychotherapy: Some problems for study. Mental Hygiene, 40, 44–52. Mahler, M., Pine, F. och Bergman, A. (1975). The psychological behavior of the human infant. Basic Books, New York. Malan, D. (1959). On assessing result in psychotherapy. British Journal of Medical Psychology, 32, 86–105. Malan, D. (1976). The frontier of brief psychotherapy. Plenum, New York. Malan, D. (1976). Toward a validation of dynamic psychotherapy. Plenum. New York. Malan, D. (1979). Individual psychotherapy and the science of psychodynamics. Butterworths, London. Malmström, K., Ramos-Ruggiero, L. och Søndergaard, H. (eds.) (1997). Med livet i behåll. Centrum för Behandling av Tortyrskadade (CTD), Stockholm. Malzberg, B. och Lee, E. (1956). Migration and mental disease. A study of first admissions to hospitals for mental disease. Social Science Research Council, New York. © Studentlitteratur

507

Litteratur

Mann, J. (1973). Time-limited psychotherapy. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts. Markus, H. (1977). Self-schemata and processing information about the self. Journal of Personality and Social Psychology. 35, 63–78. Markus, H. och Kitayama, S. (1991). Culture and the self: implications for cognition, emotion, and motivation. Psychological Review, 98, 224– 253. Markus, H. och Kitayama, S. (1994). The cultural construction of self and emotion: implications for social behavior. In Kitayama, S. and Marcus, H. (eds.) Emotion and culture: empirical studies of mutual influence, 89–132. American Psychological Association, Washington, D.C. Markus, H., Kitayama, S. och VandenBos, G. (eds.) (1996). The mutual interactions of culture and emotion. Psychiatric Services, 47 (3), 225–236. Markus, H. och Nurius, P. (1986). Possible selves. American Psychologist, 41, 954–969. Markus, H. och Zajonc, R. (1985). The cognitive perpective in social psychology. In Lindzey, G. and Aronson, J. (eds) Handbook of social psychology, 3rd ed.,Vol.1, 137–230. Random House, New York. Marlin, O. (1994). Special issues in the analytic treatment of immigrants and refugees. Issues in Psychoanalytic Psychology, 16 (1), 7–16. Marsella, A, DeVos, G. och Hsu, F. (1985). Culture and self: Asian and Western perspectives. Tavistock Publications, New York. Martinez, C. (1973). Community mental health and the Chicano movement. American Journal of Orthopsychiatry, 12, 220–229. Masterson, J. (1967). The psychiatric dilemma of adolescence. Linda Brown, Boston. May, R. (1967). Psychology and the human dilemma. Van Nostrand Reinhold, New York. May, R. (1967). The art of counseling. Abingdon, Nashville, Tennessee. May, R. (1967). Man’s search for himself. New American Library, New York. May, R. (1967). Existence: a new dimension in psychiatry and psychology. Simon and Schuster, New York. May, R. (1969). Existential psychology. In May, R. (ed.) Studies in psychology, 2nd rev. ed.,10–40. Random House, New York. May, R. (1972). Power and innocence. A search for the sources of violence. Norton, New York. May, R. (1977). The meaning of anxiety. Norton, New York. May, R. (1983). The discovery of being. Norton, New York. McDougall, J. (1969). Theaters of the mind. Free Association Books, London. McDougall, J. (1989). Theaters of the body. Free Association Books, London. 508

© Studentlitteratur

Litteratur

McGoldrick, M. (ed.) (1982). Ethnicity and family therapy. Guilford Press, New York, (1996). McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic diagnosis: understanding personality structure in the clinical process. Guilford Press, New York. Mead, E. (ed.) (1990). Effective supervision. Bruner/Mazel, New York. Mead, G. (1934). Mind, self and society. University of Chicago Press, Chicago. Mead, M. (1947). The implications of culture change for personality development. American Journal of Orthopsychiatry, 17, 636–645. Meissner, W. (1991). What is effective in psychoanalytic therapy: the move from interpretation to relation. J. Aronson, New York. Messer, S. och Warren, S. (1995). Models of brief psychodynamic therapy: a comparative approach. Guilford Press, London. Mezey, A. (1960). Personal background, emigration and mental disorder in Hungarian refugees. The Journal of Mental Science, 1, 106–113. Miller, A. (1983). For your own good. Farrar, Straus, and Giroux, New York. Milliken, R. (1965). Prejudice and counseling effectiveness. Personnel and Guidance Journal, 710–712. Minuchin, S., Montalvo, B., Guerney B., Rosman, B. och Schumer, F. (1967). Families of the slums. Basic Books, New York. Minuchin, S. och Fishman, H. (1981). Family therapy technics. Harvard University Press. Cambridge, Massachusetts. Mirkin, M. (1990). The social and political contexts of family therapy. Allyn and Bacon, Boston. Miserez, D. (ed.) (1987). Refugees: the trauma of exile. Martinus Nijhoff, Vitznau, The Netherlands. Mitchell, S. och Black, M. (eds.) (1995). Freud and beyond. Basic Books, New York. Mollica, R. och Caspi-Yavin, Y. (1996). The assessment of events and their related symptoms in torture and refugee trauma. In Miller, T. (ed.) Theory and assessment of stressful life events, 273–293. International Universities Press, Madison, Connecticut. Montgomery, E. (1998). Refugee children from the Middle East. Scandinavian Journal of Social Medicine, suppl. 54, 1–152. Mostwin, D. (1976). Uprootments and anxiety. International Journal of Mental Health, 5 (2), 205–211. Moynihan, P. (1975). Ethnicity theory and experience. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts. Murphy, H. (1934). Culture, society, and mental disorder. Journal of Abnormal Social Psychology, 29, 1–9. Murphy, H. (1964). Cross-cultural inquiry into the symptomology of depression. Transcultural Psychiatric Research, 1, 5–21. © Studentlitteratur

509

Litteratur

Nesdale, D., Rooney, R. och Smith, L. (1997). Migrant ethnic identity and psychological distress. Journal of Cross Cultural Psychology, 28 (5), 569–588. Nichols, M. och Schwartz, R. (1995). Family therapy concepts and methods. Allyn and Bacon, Boston. Novak, M. (1971). The rise of the unmeltable ethnics. Macmillan, New York. Obradovic, B., Kanazir, V., Zalisevskij, G. och Popadic, K. (1993). A threat to mental health of children and young people in exile. Psihijatrija-Danas, 25 (1–2), 91–98. Ochberg, F. (ed.) (1988). Post-traumatic therapy and victims of violence. Brunner/Mazel, New York. Offer, D. (1971). Rebellion and antisocial behavior. American Journal of Psychoanalysis, 31, 13–19. Offer, D. (1973). Psychological world of the teenager: a study of normal adolescent boys. Harper and Row, New York. Olsson, G. (2000). Får vetenskap beröra? Insikten, 5, (9), 59–64. Opaku, S. (ed.) (1998). Clinical methods in transcultural psychiatry, 391– 411. American Psychiatric Press, Washington, D.C. Osofsky, J. och Fenichel, E. (eds.) (1994). Caring for infants and toddlers in violent environments: hurt, healing and hope – zero to three. National Center for Clinical Infant Programs, Arlington, Virginia. Oxford Dictionary (1961). Oxford University Press, London. Peterson, K., Prout, M. och Schwarz R. (1991). Posttraumatic stress disorder, a clinicians’ guide. Plenum, New York. Peterson, R. (1967). Rehabilitation of the culturally different: a model of the individual in cultural change. Personnel and Guidance Journal, 1001–1007. Piaget, J. (1929). The child’s conception of the world. Routledge and Kegan, London. Piaget, J. och Weil, A. (1951). The development in children of the idea of the homeland and of relations with other countries. International Social Science Bulletin, 3, 570. Pick, S. (1997). Berry in Legoland. Applied Psychology: An International Review, 46 (1), 49–52. Postero, N. (1992). On trial in the promised land: seeking asylum. Special issues: refugee women and their mental health: shattered societies, shattered lives. Women and Therapy, 13 (1–2), 155–172. Price-Williams, D. (1969). Cross-cultural studies. Penguin Books, Middlesex, England.

510

© Studentlitteratur

Litteratur

Priebe, S. och Esmaili, S. (1997). Long-term mental sequelae of torture in Iran – who seeks treatment? Journal of Nervous and Mental Disease, 185 (2), 74–77. Proshansky, H. (1978). The city and self-identity. Environment and Behavior, 10, 147–169. Proshansky, H., Fabian, A. and Kaminoff, R. (1983). Place identity: physical world socialization of the self. Journal of Environmental Psychology, 3, 57–83. Ramirez, M. (1999). Multicultural psychotherapy: an approach to individual and cultural differences. Allyn and Bacon, Needham Heights, Massachusetts. Reich, W. (1946). The mass psychology of fascism. Noonday Press, New York, (1972). Reissman, F., Cohen, J. och Pearl, A. (1964). Mental health of the poor. Collier-Macmillan, London. Reynolds, B. (1942). Learning and teaching in the practice of social work. Rinehard, New York. Richter, E. (1974). The family as patient. Farrar, Strauss, and Giroux, New York. Roche, J-L. (1987). Multidimensional approach to exiles: persecution experiences. In Miserez, D. (ed.) (1987) Refugees: the trauma of exile, 223– 235. Martinus Nijhoff, Vitznau, The Netherlands. Roeder, F. och Opalic, P. (1997). A psychotherapy group for Turkish patients using an interpreter. Group Analysis, 320 (2), 233–240. Roth, G. och Ekblad, S. (1993). Migration and mental health: current research issues. Nordic Journal of Psychiatry, 47 (3), 185–89. Rousseau, C., Said, T., Gagne, M. och Bibeau, G. (1998). Resilience in unaccompanied minors from the north of Somalia. Psychoanalytic Review, 85 (4), 615–637. Ruszczynski, S. (ed.) (1993). Psychotherapy with couples. Theory and practice at the Tavistock Institute of Marital Studies. Karnac Books, London. Ryle, A. (1997). Cognitive-analytic therapy: active participation in change. A new integration in brief psychotherapy. Wiley, New York. Saegert, S. och Winkel, G. (1990). Environmental psychology. Annual Review of Psychology, 41, 441–477. Sandler, J., Dare, C. och Holder, A. (1992). The patient and the analyst. Karnac Books, London. Sartre, J-P. (1962). Existential psychoanalysis. Henry Regnery, Chicago. Scarry, E. (1985). The body in pain: the making and unmaking of the world. Oxford University Press, New York. Schein, H. (1989). The clinical perspective in fieldwork. Sage, London.

© Studentlitteratur

511

Litteratur

Schlapobersky, J. och Bamber, H. (1987). Rehabilitation work with victims of torture. In Miserez, D. (ed.) Refugees: the trauma of exile, 206–222. Martinus Nijhoff, Vitznau, The Netherlands. Schoenpflug, U. (1997). Acculturation: adaptation or development? Applied Psychology: An International Review, 46 (1), 52–55. Searle, H. (1962). Problems of psycho-analytic supervision. Science and Psychoanalysis, 5, 157–166. Searle, H. (1965). The informational value of the supervisor’s emotional experiences. In Searle, H. (ed.) Collected papers on schizophrenia and related subjects, 135–146. International Universities Press, Madison, Connecticut. Segall, M., Lonner, W. och Berry, J. (1998). Cross-cultural psychology as a scholarly discipline. American Psychologist, 53 (10), 1101–1110. Seguin, A. (1956). Migration and psychosomatic disadaptation. Psychosomatic Medicine, 18, 404–409. Shrestha, N-M., Sharma, B., Van-Ommeren, M., Regmi, S., Makaju, R., Komproe, I., Shrestha, G-B. och de-Jong, J. (1998). Impact of torture on refugees displaced within the developing world; symptomatology among Bhutanese refugees in Nepal. Journal of the American Medical Association, 280 (5), 443–448. Shweder, R. och Sullivan, M. (1993). Cultural psychology: who needs it? Annual Review of Psychology, 44, 497–527. Sifneos, P. (1972). Short-term psychotherapy and emotional crisis. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts. Silove, D. (1999). The psychosocial effects of torture, mass human rights violations, and refugee trauma: toward an integrated conceptual framework. Journal of Nervous and Mental Disease, 187 (4), 200–207. Sluzki, C. (1979). Migration and family conflicts. Family Process, 18, 370– 383. Solomon, S., Greenberg, J. och Pyszczynski, T. (1991). A terror management theory of social behavior: the psychological functions of self-esteem and cultural worldviews. In Zanna, M. (ed.) Advances in experimental social psychology, 24, 93–159. Academic Press, San Diego, California. Somnier, F. och Genefke, K. (1986). Psychotherapy for victims of torture. British Journal of Psychiatry, 149, 323–329. Stenlund, G. (1996). Dynamisk korttidsterapi. En utfallsstudie. Rapportserie: Psykologi i tillämpning, Lunds universitet, 14 (3). Stewart, E. (1971). American cultural patterns: a cross-cultural perspective. Intercultural Communications Network, Pittsburgh, Pennsylvania. Stover, E. och Nightingale, E. (eds.) (1985). The breaking of minds and bodies. Freeman, New York. 512

© Studentlitteratur

Litteratur

Streit, U. (1998). Nathan’s ethnopsychoanalytic therapy: characteristics, discoveries and challenges to Western psychotherapy. Transcultural Psychiatry, 34 (3) 321–343. Suedfeld, P. (1990). Psychology and torture. Hemisphere Publications, New York. Sullivan, H. (1947). The psychiatric interview. Norton, New York, (1970). Sullivan, H. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. Norton, New York, (1971). Sundquist, J. (1994). Refugees, labor migrants and psychological distress: a population-based study. Journal of Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 29 (1) 20–24. Sylvander, I. (1982). Identitetsutveckling – ungdom i riskzon. Socialstyrelsen, Stockholm. Szecsödy, I. (1974). Handledning i psykoterapi. Psykisk Hälsa, 1, 23–32. Szecsödy, I. (1981). The supervisory process. Theory and research in psychotherapy supervision. Report 3, Department of Psychotherapy, Karolinska Institutet, Stockholm. Szecsödy, I. (1990). The learning process in psychotherapy supervision. Doktorsavhandling. Department of Psychiatry, Karolinska Institutet, S:t Görans sjukhus, Stockholm. Tabora, B-L. och Flaskerud, J. (1997). Mental health beliefs, practices, and knowledge of Chinese American immigrant women. Issues in Mental Health Nursing, 18 (3), 173–189. Tajfel, H. (1978). Differentiation between social groups. Studies in the social psychology of intergroup relations. Academic Press, London. Tajfel, H. (1981). Human groups and social categories. Cambridge University Press, Cambridge, England. Tajfel, H. (1982). Social psychology of intergroup relations. Annual Review of Psychology, 33, 1–39. Terr, L. (1988). What happens to early memories of trauma? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 96–104. Terr, L. (1989). Treating psychic trauma in childhood: a preliminary discussion. Journal of Traumatic Stress, 2, 3–20. Terr, L. (1991). Childhood traumas: an outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10–20. Thomas, A. (1961). Pseudo-transference reactions due to cultural stereotyping. American Journal of Psychology, 894–900. Ticho, G. (1971). Cultural aspects of transference and counter-transference. Meninger Clinic, 35, 530–541. Tillich, P. (1972). The courage to be. Yale University Press, New Haven. Trankell, A. (ed.) (1971). Fem IMFOstudier. IMFO-gruppen, Pedagogiska inst., Stockholms universitet. © Studentlitteratur

513

Litteratur

Triandis, H., Lambert, W., Berry, J., Lonner, W., Heron, A., Brislin, R. and Draguns, J. (eds.) (1980). Handbook of cross-cultural psychology. Allyn and Bacon, Boston. Triandis, H. (1989). Self and social behavior in differing cultural contexts. Psychological Revew, 96, 269–289. Tsung-Yi, L. (1953). A study of the incidence of mental disorder in Chinese and other cultures. Psychiatry, l6, 313–336. Tyler, T., Kramer, R. och John, O. (1999). The psychology of the social self. Lawrence Erlbaum, Mahwah, New Jersey. Ullman, M. och Limmer, C. (eds.) (1987). The variety of dream experience. Continuum Publishing, New York. Ullman, M. och Zimmerman, N. (1979). Working with dreams. Delacorte Press, New York. UNHCR (United Nations High Commissioner for Refugees) (1979). Handbook on procedures and criteria for determining refugee status. Office of the High Commissioner for Refugees, Genève. Vahia, N. (1962). Cultural differences in the clinical picture of schizophrenia and hysteria in India and the United States. Report. Postgraduate Center for Psychotherapy, New York. Van der Veer, G. (1992). Counseling and therapy with refugees. Wiley, New York, (1998). Vargás, R. (1977). Mental health needs of the Hispanic community. Testimony before the President’s Commission on Mental Health, Washington, D.C. Vargás, R. (1977). Policy and intent statement regarding mental health services to minorities. California Conferences of Local Mental Health Directors. Mimeograph. Vontress, C. (1969). Cultural barriers in the counseling relationship. Personnel and Guidance Journal, 11–17. Vontress, C. (1970). Counseling blacks. Personnel Guidance Journal, 40, 9, 713–719. Wallerstein, R. (1981). Becoming a psychoanalyst. A study of psychoanalytic supervision. International University Press, New York. Webster’s Dictionary (1974). Ottenheimer Publishers, New York. Webster’s New World Dictionary (1984). Warner Books, New York. Weinberg, A. (1949). Psychosociology of the immigrant: an investigation into the problems of adjustment of Jewish immigrants into Palestine. Social Studies 2, Institute of Folklore and Ethnology, Jerusalem. Weinberg, A. (1961). Migration and belonging. A study of mental health and personal adjustment in Israel. Martinus Nijhoff, Haag. Weine, S., Becker, D., McGlashan, T. och Vojvoda, D. (1995). Adolescent survivors of ”ethnic cleansing”: observations on the first year in Amer514

© Studentlitteratur

Litteratur

ica. Journal of the American Academics of Child and Adolescent Psychiatry, 34 (9), 1153–1159. Weine, S., Kulenovic, A., Pavkovic, I. och Gibbons, R. (1998). Testimony psychotherapy in Bosnian refugees: a pilot study. American Journal of Psychiatry, 155 (2), 1720–1726. Wertz, F. (1986). The question of the reliability of psychological research. Journal of Phenomenological Psychology, 17 (2), 181–206. Westermeyer, J. (1989). Psychiatric care of migrants: a clinical guide. American Psychiatric Press, Washington, D.C. Westermeyer, J. och Wahmenholm, K. (1989). Assessing the victimized psychiatric patient. Journal of Hospital and Community Psychiatry, 40 (3), 245–249. Westermeyer, J. och Williams, C. (eds.) (1986). Refugee mental health in resettlement countries. Hemisphere Publishing, Washington, D.C. Westin, C. (1971). Invandrares problem belysta av invandrare i svårigheter. Rapport Nr. 1. Diskussion av anpassningsbegreppet. Bakgrund och teoretisk referensram. Pedagogiska inst., Stockholms universitet. Westin, C. (1975). Existens och identitet. Bokförlaget Korpen, Göteborg. Westin, C. (1989). Tortyr och existens. Bokförlaget Korpen, Göteborg. Wilson, C. (1956). The outsider. Delta, New York. Winnicott, D. (1958). Collected papers. Through pediatrics to psychoanalysis. Tavistock, London. Winnicott, D. (1965). The family and individual development. Tavistock, London. Winnicott, D. (1971). Playing and reality. Tavistock, London. Winnicott, D. (1988). Human nature. Free Association Books, London. Wong, T. (1962). Racial prejudice, interpersonal attraction and assumed dissimilarity of attitudes. Journal of Abnormal and Social Psychology, 65, (4) 246–254. Wurmser, L. (1994). Aggressionens ursprung. SFPH monografiserie, 38. Young, M. (1998). Psychological consequences of torture: clinical needs of refugee women. In Opaku, S. (ed.) Clinical methods in transcultural psychiatry, 391–411. American Psychiatric Press, Washington, D.C. Zanna, M. (1994). On the nature of prejudice. Canadian Psychology, 35, 11–23. Zung, K. (1969). A cross-cultural survey of symptoms in depression. American Journal of Psychiatry, 126, 1, 155–158.

© Studentlitteratur

515

Litteratur

516

© Studentlitteratur

Bilagor

Bilagor

© Studentlitteratur

517

Bilagor

518

© Studentlitteratur

Bilagor

Bilaga 1 Om författaren och hennes kliniska arbete Författaren är född och uppvuxen i en multinationell/mångkulturell omgivning i Brooklyn, New York. Hennes föräldrar var barn till flyktingar och hennes intresse för migration, exil och följderna av detta började redan i barndomen på grund av de människor hon växte upp med och deras erfarenheter som flyktingar och invandrare i USA. Hon kom själv som invandrare till Sverige år 1966 och har bott och arbetat i flera länder. Hon har också skrivit om sina erfarenheter i diktsamlingar och berättelser, teater och film samt i facklitterära tidskrifter och böcker. Flyktingar-/invandrare som gått i behandling hos författaren eller andra personer med författaren som handledare (1976–1998) kommer från följande (74 länder). Flyktingar (74 länder) Afghanistan Albanien Algeriet Angola Argentina Armenien Bangladesh Bhutan Bolivia Bosnien-Herzegovina Bulgarien Burundi Chile Columbia Cuba Egypten El Salvador Eritrea Estland Etiopien Gambia Ghana Grekland Indien Jugoslavien (forna) © Studentlitteratur

Indonesien Iran Irak Israel, Västbanken Jordanien Kenya Kina Kongo Kroatien Laos Lettland Libanon Liberia Libyen Malawi Marocko Moçambique Namibia Nigeria Pakistan Peru Polen Rumänien Rwanda Ryssland

Senegal Serbien Sierra Leone Somalia Sydafrika Sri Lanka Sudan Syrien Tanzania Tchad Thailand Tjeckien Tunisien Turkiet Tyskland Uganda Ukraina Ungern Uruguay USA Vietnam Zaire Zambvia

519

Bilagor

Invandrare (54 länder) Algeriet Australien Bahamas Barbados Belgien Canada Chile Cuba Danmark Egypten England Filippinerna Finland Frankrike Gambia Grekland Haiti Holland

Honduras Island Indien Iran Irak Irland Israel Italien Jamaica Japan Jugoslavien (forna Libanon Malaysia Marocko Mexico Nigeria Norge Peru

Poland Ryssland Saudiarabien Schweiz Senegal Spanien Sverige (återvändande) Sydafrika Sydkorea Thailand Trinidad Turkiet Tyskland Ungern USA Venezuela Zambia Österrike

Personer med flykting- och/eller invandrarstatus(18 länder) Chile Cuba Gambia Grekland Indien Iran

520

Irak Jugoslavien (forna) Morocko Nigeria Peru Polen

Ryssland Senegal Sydafrika Turkiet Tyskland USA

© Studentlitteratur

Bilagor

Bilaga 2

Schema för utbildningsprogrammet Möte 1

Tredagars inledande seminarium

Psykologi för flyktingar, invandrare och deras barn – en referensram och dess tillämpning i psykoterapeutiskt och därmed sammanhängande stödarbete

presentation

– av deltagare och handledare

föreläsningar

– referensram och dess användning – inre och yttre egenskaper som krävs – trauma – fördomar, diskriminering, rasism

grupparbete

– vår kultur och hur den – våra medvetna och omedvetna fördomar och deras inverkan

Möte 2

Handledning föreläsning

Möte 3

– bedömning/utvärdering med användande av referensramen

Litteraturseminarium handledning föreläsningar

– referensramens användning i inledningsfaserna av psykoterapi och stödarbete – referensramens användning i arbete med barn och tonåringar

Möte 4

Tredagarsseminarium litteraturseminarium handledning föreläsning seminarium

– behandling av torterade flyktingar – användande av tolk

Möte 5

Litteraturseminarium föreläsning

– kulturella olikheter i psykoterapi

handledning föreläsning Möte 6

Handledning föreläsning

Möte 7

– referensramens användning i arbete med traumatiska flyktingar – referensramens användning i tidsbegränsad terapi och stödarbete

Litteraturseminarium föreläsning

– en psykologisk teori om exilen

handledning

© Studentlitteratur

521

Bilagor

föreläsning Möte 8

– referensramens användning i mittfasen av de psykoterapeutiska processen

Tredagars seminarium handledning kulturpresentation föreläsningar och seminarier

– drömarbete – stödarbete – den terapeutiska processen – överföring/ motöverfäring och andra komponenter

Möte 9

Handledning föreläsning

Möte 10

– referensramens användning vid slutet av den psykoterapeutiska processen

Litteraturseminarium föreläsning handledning föreläsningar

– referensramens användning i familjeterapi – i gruppterapi

Möte 11

Handledning föreläsning

Möte 12

– referensramens användning i slutskedet av den psykoterapeutiska processen och stödprocessen

Föreläsning och seminarium kulturpresentationer handledning frågor/diskussion

Möte 13

– kring referensramen

Tredagars seminarium kulturpresentationer handledning

522

föreläsning och seminarium

– om nätverk och referensramens användning i samhället

seminarium

– identitet och självkänsla

© Studentlitteratur

Bilagor

Bilaga 3

Litteratur i utbildningsprogrammet Böcker Bettelheim, B. (1985). Det upplysta hjärtat (The informed heart). Norstedt, Stockholm. Cullberg, J. (1990). Kris och utveckling (Crisis and development). Natur och Kultur, Stockholm. Frankl, V. (1986). Livet måste ha en mening (Man’s search for himself). Natur och Kultur, Stockholm. Fromm, E. (1982). Det glömda språket (The forgotten language). Natur och Kultur, Stockholm. Grinberg, L. and Grinberg, R. (1989). Psychoanalytic perspectives on migration and exile. Yale University Press, New Haven, Connecticut. Kristal-Andersson, B. (1990). Psychology of the refugee, the immigrant and their children – A framework and its application to psychotherapeutic and related support work. Manuscript. Kristeva, J. (1991). Främlingar för oss själva (Strangers to ourselves). Natur och Kultur, Stockholm (1992). Muuklaisisa itsellemme (Strangers to ourselves). Karisto, Helsinki. Krystal, H. (1988). Integration and self-healing, affect, trauma and alexthymia. Analytic Press, New Jersey. Suedfeld, P. (1990). Psychology and torture. Hemisphere Publishing, New York. Ullman, M. and Limmer, C. (eds.) (1989). Drömmen löser problem (The variety of dream experience). Natur och Kultur, Stockholm. Ullman, M. and Zimmerman, N. (1981). Använd dina drömmar (Working with dreams). Natur och Kultur, Stockholm. (1982). Paljastavat unet (Working with dreams). Karisto, Helsinki. Westermeyer, J. (1989). Psychiatric care of migrants: A clinical guide. American Psychiatric Press, Washington, D.C.

© Studentlitteratur

523

Bilagor

Artiklar Kristal-Andersson, B. (1981). Mot förståelse av flyktingens och invandrarens inre värld. Ur antologin: Att leva med mångfalden, 134–173. Liber Förlag, Stockholm. Kristal-Andersson, B. (1985). Mot förståelse av flyktingens inre värld. Ur L-G. Eriksson (red.). Att ta emot flyktingar, 101–126. Invandrarverket, Norrköping. Kristal-Andersson, B. (1985). Att möta och arbeta med flyktingar. Ur L.G. Eriksson, (red.). Att ta emot flyktingar, 140–160. Invandrarverket, Norrköping. Kristal-Andersson, B. (1993). Flyktingens och invandrarens inre och yttre värld – referensram för psykoterapeutiska samtal. Stencil.

524

© Studentlitteratur

Sakregister

Aberbach 38 adaptionscykeln definition 164–165 stadier 164–166 fallbeskrivningar 166–170 Adler 32 Al-Issi 50 Allport 149, 150–151 ambivalens inför livet i det nya landet 217, 221, 270–271 Amnesty International 62 anställning 184 se relevanta bakgrundsomständigheter Apitzsch 64 aspekt nyckeldimensioner 22–25 aspekt ett – tillvarotillstånd 85– 162 aspekt två – adaptionscykeln 163–170 aspekt tre – barndomsupplevelser 171–176 aspekt fyra – relevanta bakgrundsomständigheter 177–189 aspekt fem – skälet 190–208 aspekt sex – övergångsrelaterade omständigheter 209–228 asylsökande 218–220 bedömningen 254–255 familjer 337–344, 342

© Studentlitteratur

barn och tonåringar, flykting- och invandrarindividuell psykoterapi och stödarbete 352–391 – andra svårigheter att uppmärksamma 376–380 – att skämmas över föräldrar 369–370 – föräldrar i kris och/eller förändring 370–371 – separation och skilsmässa 371–374 – bedömning 354 – ensamkommande 374–378 – fallbeskrivingar 378–391 – familjens återförening 373– 374 – mål 353 – processen 353 – referensramen 354–367 – symtom och svårigheter 354 – traumatiserade/torterade 368–369 – viktiga punkter att iaktta 352–353 gruppterapi och gruppstödarbete 395–398 studier och litteratur – allmänna teorier 33–34 – speciella studier av flyktingar och invandrare 67–72

525

Barna 425 barndomsupplevelser 171–176 se psykodynamisk profil fallbeskivningar 173–176 definition 171–173 bedömningen bedömningsintervjuer 244–264 – andra intervjun 255–256 – asylsökande 254–255 – första intervjun 255 – protokoll 256–264 – referensramen 248–254 – symtom och svårigheter 248 – tillvägagångssätt vid de första intervjuerna 245– 246 – tredje och slutliga intervjun 256 – upplevelser av trauma och tortyr 246–248 behandlingsmodeller och referensramar studier och litteratur 72–76 Berg Brodén 18 beroende 239–240, 306 rädsla för att bli 239, 306 överdrivet 239–240, 306 Berry 75 Bettelheim 32, 37, 99 Brown 44 Bowlby 32 Caruth 38 Cherniss 43 Chester 66 Coll 71 Cooley 29 Crafoord 430–431 Cullberg 33 Cwik 35

526

data och dokumentation 77–78 Deaux 28, 36 Devereux 51, 57, 74 drömmen om att återvända till hemlandet se övergångsrelaterade omständigheter drömarbete 299 Ekman 28 Ekstein 42 Erikson 33, 128–129, 135 etnicitet studier och litteratur – etnisk tillhörighet 30 och etnisk bakgrund 182–183 familjen allmänna studier och litteratur – familje- och parterapi och stödarbete 34–35 familjen, flykting- och invandrarfamiljen 320–321 familjeterapi och familjestödarbete 320–351 – bedömningsintervjuer 322–333 – fallbeskrivningar 344–351 – inledningsfasen 337–338 – mittfasen 338 – referensramen 323–333 – slutfasen 339 – symtom och svårigheter 321–322 – traumatiserade/torterade familjer 339–343 – särskilda teman 333–337 – asylsökande familjer 337 – kris och förändring 333– 334, 370–371 – separation och skilsmässa 334–335, 371–373 © Studentlitteratur

Sakregister

– återförening med familjen 335–337, 373–374 skälet: asylsökande 214–215, 254–255, 337, 343–344 flyktingfamiljen 191–192 invandrarfamiljen 192–195 studier och litteratur – familjeterapi 59–60 Fenichel 39 flyktingen 191–192, se barn och tonåringar, flykting- och invandrar, se familjen, flyktingoch invandrar, se grupparbete, flyktingen och invandraren, se psykoterapi och stödarbete, flyktingen och invandraren, se trauma och tortyr, se övergångsrelaterade omständigheter definition 44–45 kvot- 213–214 skälet 190–192 speciella studier av flyktingar och invandrare 48–76 flykting/invandrarsituationen 79– 82 flykting- och invandrarfamiljen se familjen, flykting- och invandrarflyktingen "blir" invandrare se övergångsrelaterade omständigheter definition 45 forskning behovet av 14 data och dokumentation 77–78 klinisk metod 18–19 forskningsprogram 17–19 fosterlandet 45, 178 Frankl 32, 37, 83 Freud, A. 33 Freud, S. 32, 37 © Studentlitteratur

fria associationer 299 följdverkningar av väntan på uppehållstillstånd se övergångsrelaterade omständigheter flyktingen 215 invandraren 221 barnet/tonåringen 364 förlust av samhällsgemenskap se övergångsrelaterade omständigheter Genefke 65 Glazer 183 Greenson 32 Grinberg 54 grupparbete, flyktingar och invandrare 392–407 barn och tonåringar 395–396 – speciella grupper 396–399 – ensamkommande 396– 397 – traumatiserade/torterade 396 – terapeuten/stödarbetaren 397 gruppterapi och gruppstödarbete 392–407 – bedömning 395 – blandade grupper med individer hemmahörande i landet 398–399 – exempel 399–407 – flyktinggrupper 393 – flykting- och invandargrupper 393 – konfliktlösande grupper 398–399 – "lära känna varandra"– grupper 398 – målen 392–393 – processen 395, 397–398 527

– språk 394 – terapeuten/stödarbetaren 394–395 – urval och struktur 393–394 – varaktighet 394 handledning 429–433 syfte 429–430 särskilda faktorer att beakta 430–432 studier och litteratur 42–43 Heidegger 28, 83 hemlandet 45, 178 se relevanta bakgrundsomständigheter Henle 31 Herman 38 Horowitz 38 hudfärg 182 se relevanta bakgrundsomständigheter identitet studier och litteratur – kulturförändring 30–31 – självuppfattning 35–37 – social 29 invandrare se barn och tonåringar, flykting- och invandrar se familjen, flykting- och invandrar se grupparbete, flyktingar och invandrare se psykoterapi och stödarbete, flyktingen och invandraren se övergångsrelaterade omständigheter definition 45 inre konsekvenser av frivillig invandring 194–208 personliga skäl för invandring 193–194 skäl 192–194 studerande 194

528

Jacobson 33, 37 James 36 Jenkins 29, 30, 115, 182–183 Jones 151–152 Josephson 84 Klein 33 klientfall i utbildningsprogrammet 433– 488 klientfallen 16 klimat 179 se relevanta bakgrundsomständigheter klinisk metod 18–19 komplikationer i processen 239– 241 se processen Krystal 37 kultur kunskap om 424–425 relevant bakgrundsomständighet: kultur 179–180 studier och litteratur – kultur, definition 29–30 – kulturförändring 30–31 – kulturella och etniska identiteten 30–31 kulturell identitet 424 spärrar 425 kön och könsroller 178 se relevanta bakgrundsomständigheter landskap 179 se relevanta bakgrundsomständigheter Magnusson 71 Malan 41 Mann 41 Markus 36, 52, 114 May 28, 32, 41, 46, 83, 97 McWilliams 40 Mead 29, 30 © Studentlitteratur

Sakregister

miljö 172–173, 179 se psykodynamisk profil se relevanta bakgrundsomständigheter Minuchin 34 Mirkin 34 motstånd 239 motöverföring 240–241 Moynihan 183 Nathan 74 Nurius 36, 114 nyckeldimensioner 22–25 O'Brien 44 Ochberg 38 Osofsky 39 processen 239–241, 266–267, 273–274, 280–281, 298, 306– 307, 309, 321, 337, 342–343, 353, 378, 395 komplikationer i processen 239–241 – motöverföring 240–241 – beroende 239–240 – rädslan för 239 – överdrivet 239 – språk 241–242 – motstånd 239 – överföring 240–241 psykiska tillstånd definition 46–47 den inre världen 46 psykodynamisk profil 171–173 – kön 172 – ålder vid tiden för en speciell upplevelse 172 – förstärkning 172 – medfödda och ärftliga faktorer 172 © Studentlitteratur

– miljö 172–173 synvinkel 171 psykoterapeuten 238 psykoterapi och stödarbete allmänna studier och litteratur 39–42 – barn och ungdom 33–34 – familje- och par- 37–38 – handledning 42–43 – tidsbegränsat arbete och krisarbete 41–42 – trauma och tortyr 37–39 psykoterapi och stödarbete, flyktingen och invandraren bedömningsintervjuer 244–264 se bedömningen se referensramen individuell psykoterapi och stödarbete 265–295 – fallbeskrivningar 286–295 – inledningsfasen 265–272 – processen 266–267 – referensramen 267–272 – mittfasen 273–279 – processen 273–274 – referensramen 274–279 – slutfasen 284–290 – processen 280–281 – referensramen 281–285 barn och tonåringar, flyktingoch invandrar– individuell psykoterapi och stödarbete 353–392 se barn och tonåringar, flyktingoch invandrar– traumatiserade/torterade 368–369 – ensamkommande 374–378 – grupp 395–396 – speciella grupper 396–397 familjeterapi och familjestödarbete 320–351 se 529

familjen, flykting- och invandrar- gruppterapi och gruppstödarbete 392–407 se grupparbete, flyktingen och invandraren speciella studier av flyktingar och invandrare 48–76 – kulturellt betingade behov i behandling och vård 52– 53 – familjeterapi 59–60 – gruppsykoterapi och stödarbete 60–62 – psykoterapi och stödarbete 57–59 trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete 296–319 se trauma och tortyr psykoterapeuten och stödarbetaren 238 referensramens tillämpning i psykoterapi och stödarbete – inledning 237–243 se referensramen förslag till tillämpning av 25 referensramen allmänna teorier och 31–33 data och dokumentation på 77–78 förslag till tillämpning av 25 grundläggande filosofisk syn 27–28 i familjeterapi och familjestödarbete 321–333, 341 i gruppterapi och gruppstödarbete 392, 397 – med barn- och tonåringar 395–398 i psykoterapi och stödarbete 237–238 530

– bedömningsintervjuer 248–254 – inledningsfasen 265–272 – mittfasen 273–279 – slutfasen 280–285 – med barn och tonåringar 352–369, 374– 378 i samhället 408–416 – exempel 413–416 – för att förhindra och motverka fördomar 410 – hälso- och sjukvårdsprogram 408–409 – socialvård 409 – statlig, kommunal eller lokal service 409–410 – utbildningssystemet 407– 408 i utbildningsprogrammet 490– 491 presentation 20–78 relevanta studier och litteratur 27–76 schematisk modell 21 syften och funktioner av 26–27 trauma och tortyr – individuell psykoterapi och stödarbete – inledningsfasen 300–304 – mittfasen 304–308 – slutfasen 308–311 utvecklingen av 23–25 vidare användningsområden 491 Reich 37 relevanta bakgrundsomständigheter 177–189 anställning 184 etnicitet och etnisk bakgrund 182–183 fallbeskrivningar 186–189 hemland 178 © Studentlitteratur

Sakregister

hudfärg 182 klimat 179 kultur 179–180 kön och könsroller 178 landskap 179 miljö 178 religiös/politisk bakgrund 180– 182 samhälle 183–184 socioekonomisk bakgrund 184– 185 språk 184 utbildning 184 ålder för närvarande och vid ankomsten till det nya landet 177–178 religiös/politisk bakgrund 180– 182 se relevanta bakgrundsomständigheter Roche 45 Rousseau 71 samhälle 183–184 se relevanta bakgrundsomständigheter referensramen i samhället se referensramen samhällsgemenskap, förlust av se övergångsrelaterade omständigheter Schlapobersky 130 Searle 31 Sifineos 41 Silove 74–75 självaktning, minskad se övergångsrelaterade omständigheter skapande uttryck 299 skälet 190–208 fallbeskrivningar 195–208 flyktingen 191–192 invandraren 192–195

© Studentlitteratur

socioekonomisk bakgrund 184–185 se relevanta bakgrundsomständigheter förändring 185–186 se relevanta bakgrundsomständigheter språk degradering av modersmålet, tillvarotillståndet 114–119 i grupparbete 394 komplikationer i processen 239–241, 299 relevanta bakgrundsomständigheter 184 studier och litteratur 31 Stover 63 studerande se invandraren studier och litteratur 27–76 sociologi, antropologi, filosofi 27–31 – grundläggande filosofisk syn på referensramen 27– 28 – kultur 29–30 – kulturell och etnisk tillhörighet 30–31 – kulturförändring 30–31 – social identitet 29 – språk 31 – vanliga mänskliga villkor blir tillvarotillstånd 28 psykiatri och psykologi 31–44 – allmänna teorier och referensramen 31–42 – familje- och parstudier 34– 35 – handledning 42–43 – psykoterapi och stödarbete 39–42 – självuppfattning och identitet 35–37 – studier av barn och ungdom 33–34 531

– tidsbegränsat arbete och krisarbete 41–42 – trauma och tortyr 37–39 – utbrändhet 43–44 speciella studier av flyktingar och invandrare 48–77 – att söka behandling 67 – barn till flyktingar och invandrare 67–72 – behandlingsmodeller och referensramar 72–76 – kuturellt betingade behov i behandling och vård 52– 53 – psykiska störningar och exil 53–57 – psykiska störningar och kulturella konflikter 49–51 – psykiska störningar, utbredningen av 51–52 – psykoterapi och stödarbete 57–59 – familjeterapi 59–60 – grupp- psykoterapi och stödarbete 60–62 – tortyr och trauma 62–67 – behandling och forskningsmetoder 62–65 – religiös tro 65–66 – kvinnor och behandling 66–67 – familjen 67 – tvärkulturell psykologi 48– 49 stödarbetare 238 se vårdgivare stödarbete se psykoterapi och stödarbete Sylvander 34, 352 symtom och svårigheter 248 se trauma och tortyr Szecsödy 42

532

Tajfel 36, 128 terminologi, definitioner av 44– 48 den inre världen 46 den yttre världen 46 det nya landet 46 flyktingen 44–45 hemlandet, fosterlandet, ursprungslandet 45 invandraren 45 psykiska tillstånd 46–47 tidsangivelser i det nya landet 47 vårdgivaren/psykoterapeuten/ stödarbetaren 47–48, 238 Terr 39 Tillich 27, 97 tillvarotillstånd 83–162 bitterhet 140–145 definition 83–85 degradering av hemlandets värderingar 119–123 degradering av modersmålet 114–119 ensamhet 89–91 främlingskap 85–88 fördomar 149–155 identitetslöshet 128–135 längtan 95–98 misstänksamhet 145–149 rotlöshet 135–139 saknad 92–95 separation och förlust 106–110 skam 102–106 skuld 98–102 sorg 110–114 syndabocken – ett syndrom 155–162 underlägsenhet 123–128 tolk 242–243 tonåringar se barn och tonåringar tortyr se trauma och tortyr © Studentlitteratur

Sakregister

Trankell 150, 163 trauma och tortyr definition 44–45 psykoterapi och stödarbete 296–319 – att arbeta med trauma och tortyrupplevelser 212–213, 297–298 – bedömningsintervjuer 244–264, 246–248 – barn och tonåringar – individuell 368–369 – grupp 396 – familjen 339–343 – individuell psykoterapi och stödarbete 296–319 – drömarbete 299 – fallbeskrivningar 311– 319 – fria associationer 299 – inledningsfasen 300–304 – mittfasen 304 –308 – skapande uttryck 299 – slutfasen 313–316 symtom och svårigheter 244– 245, 248 studier och litteratur – allmänna studier 37–39 – speciella studier av flyktingar och invandrare – att söka behandling 67 – behandling och forskningsmetoder 62–68 – familjen 67 – kvinnor och behandling 66–67 – religiös tro 65–66 – tortyr och trauma 62–67 traumatiska upplevelser i samband med händelser i hemlandet 210–212 se © Studentlitteratur

övergångsrelaterade omständigheter Triandis 49, 75–76 upplevelser i hemlandet, tidigare se övergångsrelaterade omständigheter ursprungslandet 45, 178 utbildning 184 utbildningsprogram 419–432 bakgrund 419–420 genomförande 428–429 handledningen i 429–432 handledning av arbete med klientfall 434 klientfall i 433–488 litteratur i 523–524 planering 420–421 schema 521–522 struktur 421–428 utbrändhet studier och litteratur 43–44 valet att återvända se övergångsrelaterde omständigheter Vontress 58 vårdgivaren definition 47–48, 238 i gruppterapi och gruppstödarbete 394, 404 i psykoterapi och stödarbete 266, 273, 280, 285, 299–300, 353, 361, 394–395, 397 kulturell identitet 424 kunskap om olika kulturer 424– 425 väntan på asylbeslut 213–215 uppehållstillstånd 221 världen den inre världen 46 533

– psykiska tillstånd 46–47 den yttre världen 46 Wallerstein 42 Westin 62–63, 163 Winnicott 37 ålder för närvarande och vid ankomsten till det nya landet 177–178 se relevanta bakgrundsomständigheter vid tiden för en speciell upplevelse 172 se barndomsupplevelser överföring 240 övergångsrelaterade omständigheter 209–228 definition 209 fallbeskrivningar 224–228 invandraren 220–224 – ambivalens 221–222 – drömmen om att återvända till hemlandet 222 – följdverkningar av väntan på uppehållstillstånd 221

534

– förlust av samhällgemenskap 221 – minskad självaktning 221 – tidigare upplevelser i hemlandet 220 – valet att återvända 222– 224 – väntan på uppehållstillstånd 221 flyktingen 210–220 – ambivalens 217 – ”blir” invandrare 220 – drömmen om att återvända till hemlandet 217–220 – förlust av samhällsgemenskap 217 – följdverkningar av väntan på asyl 215 – minskad självaktning 215– 216 – tidigare upplevelser i hemlandet 210 – traumatiska upplevelser i samband med händelser i hemlandet 210–212 – väntan på asylbeslut 213– 215

© Studentlitteratur