Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten: Ein fallbasierter Leitfaden zur Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen 3031451341, 9783031451348

Dieses Buch umfasst Diagnostik, Behandlung und Vorbeugung von unerwünschten Ergebnissen und Komplikationen im Zusammenha

108 93 22MB

German Pages 354 [347] Year 2024

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Polecaj historie

Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten: Ein fallbasierter Leitfaden zur Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen
 3031451341, 9783031451348

Table of contents :
Geleitwort
Vorwort
Danksagungen
Inhaltsverzeichnis
Herausgeber- und Autorenverzeichnis
1 Allgemeinheiten
1.1 Einführung
1.2 Definitionen
1.3 Daten
1.4 Patientenbewertung
Literatur
2 Anästhesiekomplikationen
2.1 Einführung
2.2 Endotrachealbezogene Komplikationen
2.3 Respiratorische Depression
2.4 Atemwegsobstruktion
2.5 Aspirationssyndrom
2.6 Atemwegsinfektionen
2.7 Andere Anästhesiekomplikationen
Literatur
3 Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie
3.1 Einführung
3.2 Assoziiert mit präoperativer Kieferorthopädie
3.2.1 Aspiration von Abdruckmaterial
3.2.2 Hautreizungen und Druckgeschwüre
3.2.3 Nasen- und intraorale Blutungen
3.2.4 Störung des Gesichtswachstums
3.2.5 Assoziierte Infektionen
3.2.6 Vorzeitiges Durchbrechen der Oberkiefer-Schneidezähne
3.2.7 Schmerzen, Stress und Unbehagen bei Kindern
3.3 Postoperative Wundblutung
3.4 Postoperative Wundinfektion
3.5 Postoperative Spaltlippen-Dehiszenz
3.6 Hypertrophe Narbe
3.7 Keloide Narbe
3.8 Granulom
3.9 Komplikationen im Zusammenhang mit der primären Spalten-Rhinoplastik
3.10 Prolabium-Nekrose
3.11 Granulom
Literatur
4 Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie
4.1 Einführung
4.2 Bezogen auf die Verwendung des Mundöffners
4.3 Blutung
4.4 Atemwegsobstruktion
4.5 Infektion
4.6 Nekrose des Gaumenlappens (Abb. )
4.7 Premaxilla-Nekrose
4.8 Mit der Operation der velopharyngealen Insuffizienz verbundene Komplikationen
4.9 Komplikationen bei Alveolarknochentransplantationen
4.10 Komplikationen bei kieferorthopädischen Operationen
4.10.1 Rückfall
4.10.2 Blutung
4.10.3 Aseptische Kiefernekrose
4.10.4 Andere Komplikationen
Literatur
5 Andere Komplikationen
5.1 Störungen der Körpertemperatur
5.2 Schmerzen
5.3 Erbrechen
5.4 Durchfall
5.5 Appetitlosigkeit
5.6 Hypoglykämie
5.7 Anfälle
5.8 Hörstörungen
5.8.1 Otitis media
5.8.2 Cholesteatom
5.8.3 Hörverlust
5.9 Dentoskelettale Komplikationen
5.9.1 Zahnkaries
5.9.2 Parodontalerkrankung
5.9.3 Zahnfehlbildungen
5.9.4 Maxilläre Hypoplasie und Fehlbiss
5.10 Trauma (Abb. )
5.11 Psychosoziale Störungen
5.12 Tumoren
5.13 Gefäßerkrankungen
5.14 Tod
Literatur
6 Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie
6.1 Einführung
6.1.1 Geradlinige Techniken (Abb. und )
6.1.2 Rotationsfortschrittstechniken (Abb. , , und )
6.1.3 Z-Plastik-Techniken (Abb. und )
6.1.4 Techniken mit gekrümmten Linien (Abb. )
6.2 Lippenasymmetrien
6.2.1 Kurze Lippe
6.2.2 Lange Lippe
6.2.3 Nasale Philtrum-Asymmetrien
6.3 Schlechte Ergebnisse des Lippenrots
6.3.1 Weißrollen-Nachfolger
6.3.2 Vermilion-Nachfolger
6.3.3 Rote-Rollen-Fortsetzungen
6.4 Schlechte Ergebnisse im Zusammenhang mit Muskelreparatur
6.5 Sekundäre Nasendeformitäten
6.5.1 Nasenspitze
6.5.2 Nasenflügel
6.5.2.1 Nasenflügel in unterer Position
6.5.2.2 Nasenflügel in oberer Position
6.5.2.3 Weitere Alar-Basis
6.5.2.4 Schmalere Alar-Basis (Abb. )
6.5.2.5 Verkürzung der Nasenflügel
6.5.3 Columella
6.5.4 Nasenboden
6.5.5 Nasenvorhof
6.6 Narbenfolgen der Lippe
Literatur
7 Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie
7.1 Einführung
7.1.1 Millards Technik der bilateralen Cheiloplastik-Reparatur (Abb. )
7.1.2 Manchesters Technik der bilateralen Cheiloplastik-Reparatur (Abb. )
7.2 Sekundäre Philtrum-Deformitäten
7.2.1 Bilaterale Pfeifer-Deformität
7.2.2 Lange Lippen
7.3 Lippenasymmetrien
7.4 Schlechte Ergebnisse der Lippenrot
7.4.1 Lippenrot-Mangel
7.4.2 Überschüssiges Vermillion
7.5 Schlechte Ergebnisse in Verbindung mit Muskelreparatur
7.6 Sekundäre Nasendeformitäten
7.6.1 Nasenspitze
7.6.2 Nasenflügel
7.6.3 Columella
7.6.3.1 Kurze Columella
7.6.3.2 Breite Columella
7.6.4 Nasenboden
7.6.5 Nasen-Vorhof
7.7 Schlechte Ergebnisse in Verbindung mit der Reparatur des Labialsulkus
7.8 Narben-Sequelae
Literatur
8 Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie
8.1 Einführung
8.2 Palatenfisteln
8.2.1 Diagnose und Klassifikation von Gaumenfisteln
8.2.2 Behandlung von Gaumenfisteln
8.2.2.1 Anteriore Fisteln (A)
Vordere einseitige Gaumenspalten-Fisteln
Vordere bilaterale Gaumenspalten-Fisteln
8.2.2.2 Mittlere Fisteln (H)
8.2.2.3 Weiche Gaumenfisteln (S)
8.3 Palatale Dehiszenz
8.3.1 Diagnose und Klassifikation der Gaumenspalten-Dehiszenz
8.3.1.1 Anteriore Gaumenspalten-Dehiszenz
8.3.1.2 Dehiszenz des harten Gaumens (Abb. , , und )
8.3.1.3 Weichgaumen-Dehiszenz (Abb. und )
8.3.1.4 Gesamte Gaumen-Dehiszenz (Abb. )
8.3.2 Behandlung der Gaumen-Dehiszenz
8.3.2.1 Behandlung der Dehiszenz des harten Gaumens
8.3.2.2 Behandlung der Gaumensegel-Dehiszenz (Abb. und )
8.3.2.3 Behandlung der totalen Gaumenspalten-Dehiszenz (Abb. , , und )
8.4 Nekrose des Gaumenlappens
8.4.1 Diagnose der Gaumennekrose
8.4.2 Behandlung der Gaumenlappen-Nekrose
8.5 Velopharyngeale Insuffizienz
8.5.1 Diagnose und Klassifikation der velopharyngealen Insuffizienz
8.5.2 Behandlung der velopharyngealen Insuffizienz
Literatur
9 Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Chirurgie
9.1 Einführung
9.2 Diagnose und Prävention von schlechten zahn-skelettalen Ergebnissen bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
9.3 Behandlung von dentoskelettalen Sequenzen bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
Literatur

Citation preview

Percy Rossell-Perry   Hrsg.

Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von Lippen-KieferGaumenspalten Ein fallbasierter Leitfaden zur Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen

Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten

Percy Rossell-Perry (Hrsg.)

Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von Lippen-KieferGaumenspalten Ein fallbasierter Leitfaden zur Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen

Hrsg. Percy Rossell-Perry San Martin de Porres University of Lima Lima, Peru

ISBN 978-3-031-45134-8 ISBN 978-3-031-45135-5  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-031-45135-5 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Übersetzung der englischen Ausgabe: „Spirituality in Systemic Family Therapy Supervision and Training“ von Suzanne M. Coyle, © Springer Nature Switzerland AG 2022. Veröffentlicht durchSpringer International Publishing. Alle Rechte vorbehalten. Dieses Buch ist eine Übersetzung des Originals in Englisch „Spirituality in Systemic Family Therapy Supervision and Training“ von Coyle, Suzanne M., publiziert durch Springer Nature Switzerland AG im Jahr 2022. Die Übersetzung erfolgte mit Hilfe von künstlicher Intelligenz (maschinelle Übersetzung). Eine anschließende Überarbeitung im Satzbetrieb erfolgte vor allem in inhaltlicher Hinsicht, so dass sich das Buch stilistisch anders lesen wird als eine herkömmliche Übersetzung. Springer Nature arbeitet kontinuierlich an der Weiterentwicklung von Werkzeugen für die Produktion von Büchern und an den damit verbundenen Technologien zur Unterstützung der Autoren. © Der/die Herausgeber bzw. der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Planung/Lektorat: Erica de Cassia Ferraz Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer Nature Switzerland AG und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland Das Papier dieses Produkts ist recyclebar.

Ich möchte dieses Buch meinem Herrn Jesus Christus widmen, der all meine Werke leitet. An meine unterstützende Frau Patti und meine Eltern Blanca und Percy. Meinem Freund, Dr. William Carter, in Dankbarkeit für seine großzügige Hilfe als Chirurg und Professor, die ihr Bestes für das Wohl der armen Kinder Perus geben. Meinen Professoren, Drs. Daniel und Claudio Kirschbaum, die meine berufliche Entwicklung in der plastischen Chirurgie ermöglicht haben. Schließlich ist dieses Buch all meinen Patienten und ihren Eltern gewidmet, die mir viel über die Liebe zu anderen beigebracht haben.

Geleitwort

Es gibt drei Arten von Chirurgen, die sich rühmen, nie schlechte Ergebnisse oder Komplikationen zu haben: 1. Chirurgen, die nicht operieren 2. Praktiker, die ihre Patienten nicht betreuen 3. Offene Lügner Ich bedaure diese unglückliche Gruppe, weil sie eine große Chance verpasst, zu lernen und zukünftige Patienten besser zu behandeln. Ein Buch, das sich ungünstigen Ergebnissen und Komplikationen widmet, wie es Dr. Rossell-Perry zusammengestellt hat, enthält eine Fülle von Material zur Behandlung von Patienten, die mit Spaltbildungen der oralen Strukturen geboren wurden. Angefangen bei der Anästhesie bis hin zur abschließenden Behandlung skelettaler Wachstumsdefizite deckt er die gesamte Bandbreite der Hindernisse auf dem Weg zum idealen Ergebnis ab. Obwohl sich niemand über schlechte Ergebnisse freut, habe ich die Herausforderung, unerwünschte Ergebnisse zu korrigieren, immer als intellektuelle Lernerfahrung empfunden. Sie regen dazu an, über den Tellerrand hinauszuschauen, um eine Lösung zu entwickeln und zu formulieren. Durch die Weitergabe seiner umfangreichen Erfahrungen bietet Dr. Rossell-Perry dem Leser eine ausgezeichnete Plattform, um eine Lösung zu finden. Es müssen mehr Bücher über unerwünschte Wirkungen geschrieben werden. Der Leser und vor allem die Patienten werden reichlich belohnt werden. Ich gratuliere Dr. Rossell-Perry, dass er seine enorme Erfahrung mit uns geteilt hat. Henry K. Kawamoto Jr. Clinical Professor, Emeritus U.C.L.A. Division of Plastic Surgery Los Angeles, CA, USA

VII

Vorwort

Der Atlas der unerwünschten Ergebnisse bei der Reparatur von Lippen- und Gaumenspalten ist mein achtes Buch und repräsentiert eine lebenslange Hingabe an dieses Feld, unterstützt durch 25 Jahre Erfahrung und mehr als 3000 operierte Patienten. Dieses auf illustrativen Bildern von Spaltlippen- und Gaumensequenzen nach primärer Reparatur basierende Buch ist ein nützliches Bildungswerkzeug für jeden Bewohner oder Chirurgen mit Interesse an Spaltchirurgie. Die Verhinderung von Sequenzen und die verwendeten chirurgischen Techniken zur sekundären Korrektur sind gut beschrieben und mit Langzeitergebnissen präsentiert. Die Bewertung eines operierten Patienten mit Komplikationen oder schlechtem Ergebnis muss eine sorgfältige Identifizierung der Ätiologie und der damit verbundenen Ereignisse berücksichtigen. Ein besseres Verständnis der sekundären Deformität hat zu einer Zunahme der erfolgreichen Reparatur dieser Probleme geführt. An dieser Stelle möchte ich auf die Worte von Victor Veau hinweisen, einem der größten Beiträger zur Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Chirurgie, der sagte: „Ich fühle mich in gewisser Weise geneigt, mit meinen Fehler zu prahlen, denn wenn ich in irgendetwas weiter fortgeschritten bin als meine Kollegen, verdanke ich es fast ausschließlich meinen Misserfolgen.“ Niels Bohr, dänischer Wissenschaftler und Nobelpreisträger, definierte einen Experten als „eine Person, die jeden möglichen Fehler in ihrem Fachgebiet gemacht hat“. Die Wahl einer geeigneten Strategie (chirurgische Technik) zur Behandlung der sekundären Deformitäten von Lippen- und Gaumenspalten und die Fähigkeiten und Erfahrung des Chirurgen sind gleichermaßen wichtig. Eine angemessene unterstützende Behandlung muss ein interdisziplinäres Management einschließlich kieferorthopädischer und sprachtherapeutischer Behandlung berücksichtigen. Teamarbeit wird ein konsistenteres und zufriedenstellenderes Ergebnis erzielen. Das Management von schlechten Ergebnissen und Komplikationen im Zusammenhang mit der Operation von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten hat sich über einen Zeitraum von 25 Jahren entwickelt. Während dieser Zeit wurden verschiedene chirurgische Techniken entwickelt. Die doppelte unilimb Z-Plastik für die einseitige Pfeifer-Deformität und die Konversionsmethode für die Reparatur IX

X

Vorwort

der beidseitigen Pfeifer-Deformität sind gute Beispiele. Ihre Nützlichkeit und Wirksamkeit wurden durch verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen, die vom Autor durchgeführt und in hochrangigen Zeitschriften veröffentlicht wurden, bewertet und nachgewiesen. Dieses Buch präsentiert unsere Arbeit, basierend auf der Erfahrung einer Gruppe von Experten im Management von Komplikationen und schlechten Ergebnissen, die bei operierten Patienten mit Lippen-KieferGaumenspalten beobachtet wurden. Ich bin dankbar für die lebensverändernde Erfahrung, die ich während meines internationalen Stipendiums am Institut für Rekonstruktive Plastische Chirurgie an der New York University und der University of California Los Angeles unter der Leitung von Dr. Joseph Mc Carthy und Dr. Henry Kawamoto Jr. jeweils gemacht habe. Ich schulde William Carter, MD, einen besonderen Dank für seine Lektionen während meiner ersten Jahre, in denen ich an chirurgischen Eingriffen in Peru beteiligt war, und ich bin meinem Bruder Luis Rossell-Perry zutiefst dankbar, der die wunderschönen Illustrationen in diesem Buch gemacht hat. Lima, Peru

Percy Rossell-Perry

Danksagungen

Ich möchte meinem Bruder Luis Rossell-Perry meine Dankbarkeit für seinen Beitrag zu den hervorragenden Illustrationen in diesem Buch ausdrücken.

XI

Inhaltsverzeichnis

1 Allgemeinheiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Percy Rossell-Perry 2 Anästhesiekomplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Percy Rossell-Perry und Mision Noriega-Ambulodegui 3 Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie . . . . . . . . . 29 Percy Rossell-Perry 4 Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . 55 Percy Rossell-Perry 5 Andere Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Percy Rossell-Perry 6 Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Percy Rossell-Perry 7 Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Percy Rossell-Perry 8 Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie. . . . . . . . . . . 215 Percy Rossell-Perry 9 Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Carlos Estrada Vitorino, Rossell-Perry Percy und Omar Cotrina Rabanal

XIII

Herausgeber- und Autorenverzeichnis

Über den Herausgeber Percy Rossell-Perry MD, PhD, FACS Geboren in Lima, Peru, studierte er Humanmedizin an der Universität San Marcos in Lima und schloss 1993 ab. Danach absolvierte er eine Ausbildung in Plastischer Chirurgie am Kirschbaum-Institut zwischen 1993 und 1996 und am Militärzentralhospital zwischen 1996 und 1999, unterstützt von der Universität San Marcos in Lima. Er schloss sein Visiting Scholar Fellowship an der Emori University in Atlanta im Jahr 2004 und an der UCLA und der New York University im Jahr 2006 (unter Drs. Henry Kawamoto und Joseph Mc Carthy) als Gewinner des Plastic Surgery Education Foundation Stipendiums 2005 ab. Seine Lehrtätigkeit begann 1987 im Department of Human Anatomy, School of Human Medicine, University of San Marcos, die bis zum Jahr 2000 andauerte. Er hat Fachkurse an den Universitäten San Marcos und Cayetano Heredia und durch die Peruvian Society of Plastic Surgery unterrichtet. Tatsächlich ist er Professor für postgraduale Studien an der Fakultät für Humanmedizin an der San Martin de Porres Universität in Lima, Peru. Obwohl er in vielen Aspekten der plastischen Chirurgie tätig ist, konzentriert sich seine Haupttätigkeit jetzt auf die Chirurgie für Patienten mit Lippen- und Gaumenspalten. Seit 2016 ist Dr. Percy Rossell-Perry Assistenzarzt für plastische Chirurgie am Edgardo Rebagliatti Martins Hospital von ESSALUD, wo er pädiatrische rekonstruktive plastische Chirurgie durchführt. Er war Beratender Plastischer Chirurg am Casimiro Ulloa Hospital (2004–2008) und Cayetano Heredia Hospital (2009). Darüber hinaus hat er in den letzten Jahren als Beratender Plastischer Chirurg in anderen Krankenhäusern von Lima, Peru, gearbeitet, wie dem San Bartolome Hospital von Lima, den Alberto Sabogal und Guillermo Almenara Krankenhäusern von ESSALUD und dem Naval Hospital von Peru. Im Jahr 2011 erwarb er einen Master-Abschluss in Hochschullehre und 2014 einen Doktortitel (PhD) in Humanmedizin von der Universität XV

XVI

Herausgeber- und Autorenverzeichnis San Marcos in Lima. Er hat auch ein Diplom in klinischer Forschung von der Harvard University, USA. Während seiner beruflichen Laufbahn wurde Dr. Percy Rossell-Perry mehrfach ausgezeichnet. Im Jahr 2002 wurde er mit dem KAELIN National Award für wissenschaftliche Forschung von ESSALUD ausgezeichnet. Später erhielt er 2003 den Humanitarian Award von der Interplast Foundation, USA. Dann, im Jahr 2005, gewann er das Plastic Surgery Educational Foundation Stipendium, das von der Pierr Foundation der USA vergeben wurde. In Peru erhielt er dreimal den Hipolito Unanue National Award für die beste wissenschaftliche Ausgabe in den Jahren 2010, 2013 und 2019 für die Bücher Behandlung der Lippen- und Gaumenspalte, Grundlegende Behandlung chronischer Hautläsionen auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse und Schlechte Ergebnisse und Komplikationen in der Lippen- und Gaumenspaltenchirurgie. Er hat viele Bücher und wissenschaftliche Artikel geschrieben. Dr. Percy Rossell-Perry ist der Hauptautor der folgenden Bücher: Behandlung von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten (2009), Operation bei einseitiger Lippen-KieferGaumenspalte (2011), Grundlegende Behandlung chronischer Hautläsionen auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse (2012), Operation bei beidseitiger Lippen-KieferGaumenspalte (2013), Operation bei Gaumenspalte (2015), Schlechte Ergebnisse und Komplikationen bei der Operation von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten (2018) und Atlas der Operationstechniken bei der primären Reparatur von LippenKiefer-Gaumenspalten (2020). Er hat die folgenden Kapitel verfasst: „Prinzipien der Gaumenspaltenreparatur in der globalen Gaumenspaltenversorgung in ressourcenarmen Umgebungen“ (Herausgeber: David Low und Jordan Swanson) und „Mukoperiostale Nekrose nach Gaumenspaltenoperation“ im Lehrbuch Chirurgischer Atlas der Gaumenspalten und Gaumenfisteln (Herausgeber: Ghulam Fayyaz). Seit 2006 hat er mehr als 50 wissenschaftliche Artikel in indizierten Zeitschriften veröffentlicht. Dr. Percy Rossell-Perry ist Mitglied des Redaktionsausschusses der Zeitschrift Plastic Reconstructive Surgery GO und Journal of Craniofacial Surgery. Er ist Gutachter der wichtigsten plastisch-chirurgischen Zeitschriften der Welt (wie Plastic Reconstructive Surgery Journal, Aesthetic Plastic Surgery Journal, Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery und Journal of Craniofacial Surgery). Er ist ein bekannter internationaler Vortragender und hat seine Erfahrungen in Ländern wie Chile, Brasilien, Mexiko und den USA präsentiert und wurde als Mitglied des wissenschaftlichen Komitees des IX. und X. Internationalen Kongresses der Stiftung für Lippen-Kiefer-Gaumenspalten (CLEFT 2009 in Brasilien) und (2013 in den USA) gewählt. Ebenso war er Vorsitzender des Symposiums „Operationen bei Lippen-KieferGaumenspalten in Entwicklungsländern“ während des CLEFT

Herausgeber- und Autorenverzeichnis

XVII

2013 in Orlando, USA. Er ist Mitglied der Task Force für das CLEFT 2022 in Edinburgh. Dr. Percy Rossell-Perry war von 2018 bis 2020 Präsident der Lateinamerikanischen Gesellschaft für Kraniofaziale Chirurgie (LATICFA). Er ist Fellow des American College of Surgeons und Mitglied der American Society of Plastic Surgery und anderer internationaler medizinischer Vereinigungen. Dr. Percy Rossell-Perry war medizinischer Direktor des Outreach Surgical Center Program Lima, einem von ReSurge International und der Smile Train Foundation aus den USA unterstützten Programm für Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, das seit 1994 mehr als 3000 Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten in Peru und anderen Ländern betreut hat. Derzeit ist er wissenschaftlicher Direktor des Smile Train South American Medical Advisory Council (SAMAC) und Mitglied des Smile Train Global Research and Innovation Advisory Council (STRIAC).

Autorenverzeichnis Percy Rossell-Perry San Martin de Porres University of Lima, Lima, Peru Mision Noriega-Ambulodegui Departament of Anesthesiology, Guillermo Almenara Irigoyen Hospital ESSALUD, Lima, Peru Omar Cotrina Rabanal Department of Dental, ARMONIZAR Foundation, Lima, Peru Carlos Estrada Vitorino CIRMAX Institute, Lima, Perú

Kapitel 1

Allgemeinheiten Percy Rossell-Perry

1.1 Einführung Die erwarteten Ergebnisse einer chirurgischen Intervention können nicht zu 100 % garantiert werden. Die multifaktorielle Natur der menschlichen Körperreaktion und damit verbundene perioperative Ereignisse machen es schwierig, mit Sicherheit die Entwicklung zu prognostizieren, die ein chirurgischer Eingriff nehmen wird. Aus chirurgischer Sicht sind die wichtigsten Faktoren, die mit der Qualität der Ergebnisse verbunden sind, der Chirurg, die chirurgische Technik und die Eigenschaften der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. Der Chirurg wird in verschiedenen Studien [1] als der wichtigste Faktor in Verbindung mit der Qualität des chirurgischen Ergebnisses betrachtet. Seine Leistung hängt von der Wahl einer geeigneten Strategie zur Behandlung des Problems (chirurgische Technik) und deren ordnungsgemäßer Durchführung ab. Dies wird durch seine manuelle Geschicklichkeit, Ausbildung und chirurgische Erfahrung (Anzahl der Fälle, die er in seiner beruflichen Praxis operiert hat) unterstützt. Die Leistung von Chirurgen ist aufgrund der Verschiedenheit der Einzelnen variabel, da der Chirurg als Mensch seine Leistung auf seinem physischen und mentalen Zustand gründet. Die chirurgische Technik wird als die ausgewählte Strategie zur Korrektur des Problems definiert, und sie ist vielfältig. Verschiedene chirurgische Techniken zur Behandlung von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten wurden beschrieben, und es gibt keine klaren Beweise für die Überlegenheit einer über die anderen. Es kann angenommen werden, dass der Erfolg der Methode von einer angemessenen Auswahl und Ausführung durch den Chirurgen abhängt. Es gibt wenige vergleichende

P. Rossell-Perry (*)  San Martin de Porres University of Lima, Lima, Peru © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 P. Rossell-Perry, Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von LippenKiefer-Gaumenspalten, https://doi.org/10.1007/978-3-031-45135-5_1

1

2

P. Rossell-Perry

Studien zu Cheiloplastik-Techniken, und daher besteht kein Konsens darüber, dass eine Technik besser ist als eine andere. Nach Meinung des Autors sind einige Techniken vorteilhafter als andere [2]. In Bezug auf die Reparatur von Gaumenspalten gibt es viele vergleichende Studien (einschließlich systematischer Überprüfungen), die nicht gezeigt haben, dass ein chirurgisches Protokoll heute besser ist als ein anderes [3]. Die Eigenschaften der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte müssen gut berücksichtigt werden, um deren Schweregrad zu spezifizieren und zu entscheiden, wie sie behandelt werden wird. Eine Beschreibung der Schwere der Deformität ist obligatorisch. Aktuelle Klassifikationen von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sind zahlreich, und es gibt keinen Konsens darüber, welche Technik besser ist als andere. Eine häufige Ursache für schlechte Ergebnisse ist die Verwendung einer begrenzten chirurgischen Technik zur Korrektur einer bestimmten Form oder Schwere der Spalte. Darüber hinaus gibt es zusätzliche Faktoren wie Heilung, Ernährungszustand, Immunantwort und assoziierte Pathologien. Diese können für schlechte Ergebnisse und Komplikationen verantwortlich sein, selbst nachdem eine chirurgische Technik ordnungsgemäß von einem qualifizierten Chirurgen durchgeführt wurde. In Bezug auf Komplikationen können Ereignisse oder unerwartete Umstände vor, während oder nach dem chirurgischen Eingriff das Ergebnis beeinflussen. Zum Beispiel ist während der Operation eines der häufigsten Ereignisse die Blutung. In Bezug auf den anästhetischen Akt sind Komplikationen, die mit dem Atmungssystem verbunden sind, die wichtigsten und am häufigsten bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten zu beobachten [4]. Atemwegsspasmus ist bei Kindern relativ häufig und kann auftreten, wenn der Patient intubiert oder extubiert wird, sowie während der Anästhesie. Unfälle im Zusammenhang mit der Position des Endotrachealtubus können ebenfalls beobachtet werden, und der Patient kann Verdrehungen, Kompressionen oder sogar unbeabsichtigte Extubationen erleiden. Es gibt auch Komplikationen in der postoperativen Phase. Eine mangelhafte Pflege der Operationswunde ist ebenso häufig zu sehen wie Traumata durch das Handling des Kindes oder Stürze oder Stöße. Ereignisse im Zusammenhang mit der Ernährung können schwerwiegender sein. Die Aspiration von Nahrung ist die erste Ursache für ernsthafte postoperative Komplikationen in dieser Periode und ist mit Atemnot verbunden. Laut der Smile-Train-Datenbank ist die postoperative Aspiration die häufigste Ursache für ein „Sentinel-Ereignis“ (schwere Komplikation).

1.2 Definitionen Schlechte Ergebnisse können eine Folge von Komplikationen sein (Ereignisse, die im Verlauf und der Entwicklung eines chirurgischen und anästhetischen Aktes auftreten, die von den üblichen Manifestationen dieses Aktes abweichen und mit den

1 Allgemeinheiten

3

durch ihn verursachten Verletzungen verbunden sind) [5]. Daher kann es schwierig sein zu schätzen, ob ein Ereignis eine Komplikation oder ein schlechtes Ergebnis ist oder ob das eine die Ursache für das andere ist. Zum Beispiel könnte die Entwicklung von Granulomen oder hypertrophen Narben als Folge von chirurgischen Schnitten und Stichen während der Cheiloplastik als chirurgische Komplikation eingeschätzt werden. Gleichzeitig kann ein Problem sowohl eine Komplikation als auch ein schlechtes Ergebnis sein. So ist eine Dehiszenz nach einer Lippenspaltenoperation eine Komplikation, wenn sie durch eine Infektion verursacht wird, und sie ist auch ein schlechtes Ergebnis, wenn sie durch einen Lippenverschluss unter Spannung entsteht. Manchmal ist es schwierig zu bestimmen, ob das unerwünschte Ereignis eine Komplikation oder ein schlechtes Ergebnis ist. Zum Beispiel könnte eine hypertrophe Narbenkontraktur in der operierten Nase, die eine Atemwegsobstruktion verursacht, durch eine Prädisposition des Patienten zur Bildung dieser (Komplikation) entstehen; aber sie könnte auch auf eine lineare Narbe zurückzuführen sein, die der Chirurg in der Nase hinterlassen hat. In diesem Fall könnte das Ereignis als schlechtes Ergebnis betrachtet werden. Schlechte Ergebnisse werden in der Regel als Folge einer schlechten Ausführung der chirurgischen Technik oder einer unzureichenden postoperativen Wundpflege beobachtet. Die Mängel der chirurgischen Technik oder Heilungsstörungen des Patientengewebes sind Einschränkungen, die zu schlechten Ergebnissen führen können, trotz einer angemessenen Ausführung der Technik durch den Chirurgen. Das schlechte Ergebnis kann als das Resultat der folgenden Faktoren in der Formel betrachtet werden: Schlechtes Ergebnis: Angeborene Hypoplasie + Operation + Wachstumseffekt Zusammenfassend müssen die Begriffe Komplikation und schlechtes Ergebnis unterschieden werden. Also: Komplikation Es handelt sich um ein Ereignis, das im Verlauf eines chirurgisch-anästhetischen Aktes auftritt, das von den üblichen Manifestationen dieses Aktes abweicht und eine Folge der durch ihn verursachten Effekte ist [5]. Diese Ereignisse verschlimmern und verlängern in der Regel die postoperative Erholung oder können zu einer dauerhaften Folge oder zum Tod des Patienten führen. Sie sind nicht sehr häufig, können aber trotz der Verwendung einer chirurgischen Technik und einer angemessenen Anästhesie auftreten. Schlechtes Ergebnis Es handelt sich um eine unerwünschte Wirkung eines anästhetischen chirurgischen Eingriffs, der die vor der Operation gesetzten Ziele nicht erreicht. Im Gegensatz zur Komplikation ist es oft auf einen Mangel im chirurgisch-anästhetischen Verfahren oder auf eine unzureichende Leistung des medizinischen Fachteams zurückzuführen. Faktoren, die dem Patienten zuzuschreiben sind, sollten nicht der Grund für ein schlechtes Ergebnis sein, da die Identifizierung des Zustands des Patienten vor dem Eingriff und eine angemessene Planung solche Ergebnisse vermeiden können.

4

P. Rossell-Perry

Zu diesem Zeitpunkt scheint die Unterscheidung zwischen dem, was als Komplikation und was als schlechtes Ergebnis betrachtet wird, wie eine byzantinische Diskussion; jedoch wird die Klärung dieses Zustands sehr wichtig, um den richtigen Umgang mit dem Ereignis zu bestimmen. So sollte eine unerwünschte Narbenbildung, die durch eine Prädisposition des Patienten zur Entwicklung derselben entsteht, nach einem konservativen Protokoll behandelt werden und würde eine Operation kontraindizieren. Auch eine Narbenkontraktur, die durch eine schlecht positionierte Narbe (schlechtes Ergebnis) entstanden ist, könnte eine chirurgische Korrektur erfordern, um das Ergebnis zu verbessern. Dies ist die wichtigste Anwendung, um eine Komplikation von einem schlechten Ergebnis zu unterscheiden. Darüber hinaus müssen wir dies berücksichtigen: Das schlechte Ergebnis kann verhindert werden, aber nicht alle Komplikationen können verhindert werden.

1.3 Daten Hier wird die Erfahrung des Autors über 25 Jahre vorgestellt, in der er eine Reihe von Komplikationen und schlechten Ergebnissen beschreibt, die bei der Behandlung von Lippenspalten- und Gaumenspaltenoperationen beobachtet wurden. Sein erstes Lehrbuch, das 2009 veröffentlicht wurde [6], enthielt Beschreibungen von 166 chirurgischen und anästhetischen Komplikationen bei 585 Patienten mit Lippenspalten (28,37 %). Die Hypertrophie war die häufigste chirurgische Komplikation nach der Lippenspaltenreparatur (44 Patienten). Bei der Gaumenspaltenoperation wurden 95 chirurgische und anästhetische Komplikationen beobachtet (20,74 %), die häufigste Komplikation war Erbrechen bei 19 Patienten und Atemdepression bei 15 Fällen. Reoperative Hämostase wurde bei sechs Patienten beobachtet. Eine Beobachtungsstudie des Autors stellte 5,54 % der reoperativen Hämostase nach primärer Gaumenspaltenreparatur fest [7]. Eine andere vergleichende Studie beobachtete eine größere Anzahl von Komplikationen, und schlechte Ergebnisse wurden bei den Patienten beobachtet, die nach dem Modell der chirurgischen Missionsversorgung operiert worden waren, obwohl sie vom gleichen Chirurgen operiert wurden [8]. Diese Ergebnisse können durch operative Bedingungen wie Wetter, Höhe, technologische Probleme, Anzahl der Operationen und andere erklärt werden [8]. In dieser Studie wurden 6,47 % der Fälle von Wunddehiszenz bei Lippenspalten- und Gaumenspaltenoperationen beobachtet, die in einem Referenzzentrum durchgeführt wurden. Darüber hinaus wurden 1,5 % der Blutungen und 1,3 % der Wundinfektionen nach der Lippenspaltenreparatur beobachtet. Bei der Gaumenspaltenreparatur wurden 2,3 % der reoperativen Hämostase beobachtet. Andere Studien zeigen ähnliche Ergebnisse mit einer erhöhten Rate von Komplikationen und schlechten Ergebnissen, die mit dem Modell der

1 Allgemeinheiten

5

chirurgischen Missionsversorgung verbunden sind [9, 10]. Eine von Schonmeyr et al. in Indien durchgeführte Studie stellte fest, dass reisende Chirurgen ein Risikofaktor für die Entwicklung von postoperativen Komplikationen sind [11]. In unserer Funktion als Referenzzentrum betrug die Rate der Revision der einseitigen Lippenspalte 10,1 % und 21,6 % für die beidseitige Lippenspalte. Bei der Gaumenspaltenoperation beobachteten wir 3,8 % der Gaumenfisteln und 9,4 % der velopharyngealen Insuffizienz [8]. Die maxilläre Hypoplasie wurde von unserem Team in einer randomisierten klinischen Studie bewertet, und es wurde festgestellt, dass nur 6,94 % der Patienten eine schlechte Okklusion hatten (Atack’s 5-Jahres-Skala Grade 4 und 5) [12]. In einer Zusammenstellung der vom Autor zwischen 2001 und 2017 durchgeführten Primäroperationen (einschließlich einer Gesamtzahl von 1640 operierten Fällen) wurden die folgenden schlechten Ergebnisse und Komplikationen erzielt (Abb. 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 und 1.5). Primäre Reparatur der einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte; Reparatur/ große Revisionen: 45 (7,22 %) Primäre Reparatur der beidseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte; Reparatur/ große Revisionen: 78 (19,40 %) Primäre Reparatur der Gaumenspalte; Revisionen: 67 (10,89 %)

1.4 Patientenbewertung Der erste Schritt im interdisziplinären Management der Sekundärdeformitäten von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten ist die körperliche Untersuchung und Diagnose der Folgeerscheinungen sowie die angemessene Zeit für deren Korrektur. Der betroffene Bereich sollte sowohl in Bewegung als auch in Ruhe sorgfältig untersucht werden, wobei seine Anatomie in der dritten Dimension berücksichtigt wird. Die Lippenfunktion sollte bewertet werden, wenn der Patient zum Lächeln und Zucken der Lippen aufgefordert wird. Die Palpation der Lippe ermöglicht die Bestimmung der Eigenschaften der Lippennarbe. Diese Informationen müssen fotografisch dokumentiert werden. Die wichtigsten Aspekte bei der Bewertung der Lippe sind: a) Eigenschaften der Lippennarbe b) Symmetrie der Oberlippe c) Funktion des Labionasalmuskels d) Eigenschaften des Oberlippenrots e) Form der Amorbogen f) Symmetrie der Philtrumsäulen g) Kontinuität der weißen und roten Lippenrolle h) Veränderungen der Lippenfurche i) Position der Prämaxilla bei bilateralen Fällen

P. Rossell-Perry

6 250

200

150

100

50

0

Depression der Atemwege 155 (9,45%)

Spasmus der Endotrachealtubus im Atemwege Zusammenhang mit 187 (11,4%) 216 (13,7%)

Aspirationssyndrom 77 (4,69%)

Anaphylaxie 3 (0,12%)

Abb. 1.1  Anästhesiekomplikationen (n: 38/640 – 38,90 %)

100

80

60

40

20

0

Postoperative Blutung 7 (1,12%)

Dehiszenz 5 (0,8%)

Infektion 10 (1,60%)

Hypertrope Narbe 93 (14,92%)

QueloidNarbe 1 (0,16%)

Granulom 21 (3,37%)

Abb. 1.2  Schlechte Ergebnisse und Komplikationen bei der Reparatur von einseitigen LippenKiefer-Gaumenspalten (n: 183/623 – 29,37 %)

1 Allgemeinheiten

7

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Postoperative Dehiszenz Blutung 35 (10,43%) 10 (2,48%)

Infektion Hypertrophe 5 (1,24%) Narbe 79 (19,65%)

Granulom Nasennebenhöh- Prolabiale 18 (4,47%) lenverengung Nekrose 29 (7,21%) 1 (0,24%)

Abb. 1.3  Schlechte Ergebnisse und Komplikationen bei der Reparatur von beidseitigen LippenKiefer-Gaumenspalten (n: 207/402 – 51,49 %) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Postoperative Dehiszenz Infektion Blutungen 21 (3,41%) 3 (0,48%) 28 (4,55%)

Lappenne- Fisteln VPI Oberkieferkrosen 22 (3,57%) 52 (8,45%) hypoplasie 2 (0,32%) 45 (7,31%)

Abb. 1.4  Schlechte Ergebnisse und Komplikationen bei der Reparatur von Gaumenspalten (n: 173/615 – 28,13 %)

P. Rossell-Perry

8 800 700 600 500 400 300 200 100 0

Infektion der Atemwege 315 (19,20%)

Hyperthermie 723 (44,08%)

Unterkühlung 25 (1,52%)

Dingman Offener Mund bezogen auf 310 (18,90%)

Erbrechen 57 (3,47%)

Diarrhöe 10 (0,60%)

Akute Mittelohrentzündung 17 (1,03%)

Chronische Mittelohrentzündung 322 (19,63%)

Tod 1 (0,06%)

Abb. 1.5  Andere Komplikationen in Verbindung mit der Operation von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten (n: 1640)

Auf der Ebene der rekonstruierten Nase sollte beachtet werden: a) Projektion der Nasenspitze b) Symmetrie der Nase c) Eigenschaften der Nasensäule d) Symmetrie und Breite der Nasenbasis e) Eigenschaften des Nasenvorhofs f) Vorhandensein von Narbenkontrakturen und Synechien g) Eigenschaften des Nasenseptums h) Nasenklappenfunktion durch Nasometrie Die Gaumenbewertung muss berücksichtigen: a) Körperliche Untersuchung zur Beurteilung des Vorhandenseins von Fisteln und/ oder Dehiszenzen b) Sprachbewertung zur Bestimmung der velopharyngealen Dysfunktion und/oder kompensatorischen Artikulationen c) Ergänzende diagnostische Bewertung durch Nasoendoskopie und Fluoroskopie d) Bewertung der Mittelohrfunktion Die zahnärztliche Skelettbewertung sollte durch die körperliche Untersuchung und ergänzende Untersuchungen wie Röntgen und 3D-CT-Scan abgeschätzt werden. Der Zeitpunkt, zu dem der Patient behandelt werden sollte, hängt von vielen Faktoren ab, wie dem Alter des Patienten und der Schwere der Folgeerscheinungen, unter Berücksichtigung der ästhetischen Auswirkungen und der funktionellen Natur dieser sowie ihrer psychosozialen Implikationen. Eine Narbenrevision nach dem Alter von 5 Jahren ist mit einer erhöhten Rate von hypertrophen Narben verbunden, und jede Revision nach diesem Alter sollte sorgfältig überlegt und mit den Eltern besprochen werden.

1 Allgemeinheiten

9

Es ist bereits festgelegt, dass man ästhetische und funktionelle Ergebnisse in jungen Jahren anstrebt, um eine umfassende Rehabilitation des Patienten mit Schwerpunkt auf seiner Integration in die Gesellschaft zu ermöglichen. Die Diagnose muss in Schweregraden spezifiziert und im Patientenakt diagrammiert werden, damit sie zur Abschätzung der Entwicklung der bereitgestellten Behandlung verwendet werden kann. Der Zeitpunkt, zu dem der Patient behandelt werden sollte, hängt von folgenden Faktoren ab: a) Auswirkungen der Anästhesie b) Funktionelle Natur der Deformität c) Schweregrad der ästhetischen Deformität d) Psychologische Auswirkungen der Deformität und der Operation e) Auswirkungen der Operation auf das Gesichtswachstum f) Potenzielle Komplikationen im Zusammenhang mit der Sekundärbehandlung Es sollte eine individuelle Beurteilung vorgenommen werden, bei der die ästhetischen Konsequenzen nicht gegenüber den funktionellen minimiert werden sollten, aufgrund ihrer psychologischen Auswirkungen. Ich bevorzuge es, ästhetische und funktionelle Defekte frühzeitig zu korrigieren, um psychologische Probleme zu vermeiden, insbesondere während der Schulzeit. Dies steht im Gegensatz zu traditionellen Schemata, die empfehlen, auf die Reife des Patienten zu warten, um diese Folgen zu behandeln. Daher gibt es keinen Konsens über das optimale Alter zur Korrektur dieser unerwünschten Ergebnisse.

Literatur 1. Ozawa T, Dutka J, Garib D, Lauris R, et al. Influence of surgical technique and timing of primary repair on interarch relationship in UCLP: a randomized clinical trial. Orthod Craniofac Res. 2020;24(2):288–95. 2. Rossell-Perry P. A 20-year experience in unilateral cleft lip repair: from Millard to the triple unilimb Z-plasty technique. Indian J Plast Surg. 2016;49(3):340–9. 3. Rossell-Perry P. New diagram for cleft lip and palate description: the clock diagram. Cleft Palate Craniofac J. 2009;46(3):305–13. 4. Desalu I, Adeyemo W, Akintimoye M, Adepoju A. Airway and respiratory complication in children undergoing cleft lip and palate repair. Ghana Med J. 2010;44(1):16–20. 5. Sokol DK, Wilson J. What is a surgical complication? World J Surg. 2008;32(6):942–4. 6. Rossell-Perry P, Hrsg. Tratamiento de la fisura labio palatina. Lima: Universidad San Marcos; 2009. 7. Rossell-Perry P, Schneider WJ, Gavino-Gutiérrez AM. A comparative study to evaluate a simple method for the management of postoperative bleeding following palatoplasty. Arch Plast Surg. 2013;40(3):263–6. 8. Rossell-Perry P, Segura E, Salas-Bustinza L, Cotrina-Rabanal O. Comparison of two models of surgical care for patients with cleft lip and palate in resource challenged settings. World J Surg. 2015;39(1):54.

10

P. Rossell-Perry

9. Roldán J, Pape H, Koch H, Koller M. Ten year cleft surgery in Nepal: achievements and lessons learned for better cleft care abroad. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4(5):e711. 10. Maine RG, Hoffman WY, Palacios-Martínez JH, et al. Comparison of fistula rates after palatoplasty for international and local surgeons on surgical missions in Ecuador with rates at a craniofacial center in the United States. Plast Reconstr Surg. 2012;129:319e–26e. 11. Schonmeyr B, Wendby L, Campbell A. Surgical complications in 1408 primary cleft palate repairs operated at a single center in Gwahati Assam India. Cleft Palate Craniofac J. 2016;53(3):278–82. 12. Rossell-Perry P, Cotrina-Rabanal O, Figallo-Hudtwalcker O, Gonzalez-Vereau A. Effect of relaxing incisions on the maxillary growth after primary unilateral cleft palate repair in mild and moderate cases: a randomized clinical trial. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5(1):e1201.

Kapitel 2

Anästhesiekomplikationen Percy Rossell-Perry und Mision Noriega-Ambulodegui

2.1 Einführung Unerwartete Ergebnisse sind mit jedem chirurgischen Eingriff verbunden, auch wenn eine Operation erfolgreich durchgeführt wird. Eine Komplikation gilt als ein unerwartetes Ereignis, das im Verlauf eines chirurgischen Aktes auftritt, das sich von den üblichen Manifestationen dieses unterscheidet und eine Folge der durch ihn verursachten Auswirkungen ist. Eine Reihe von perioperativen Ereignissen kann vom Chirurgen nicht vollständig verhindert werden, und nur eine angemessene Nachsorge der operierten Patienten kann ihre Diagnose und ordnungsgemäße Behandlung garantieren. Häufige Komplikationen, die in Verbindung mit der Operation von LippenKiefer-Gaumenspalten beobachtet werden, sind Atemdepression, Atemwegsobstruktion, Aspirationssyndrom, Atemwegsinfektionen, Wundinfektion, Dehiszenz und Blutung, hypertrophe Narben und andere. Eine frühe Diagnose und Intervention ist der Schlüssel für den erfolgreichen Umgang mit diesen Problemen. In diesem Kapitel werden die häufigsten Komplikationen, die mit der Operation von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten verbunden sind, und ihre diagnostische und interdisziplinäre Behandlung vorgestellt. Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten haben ein höheres Risiko für anästhesiologische Komplikationen im Vergleich zur Normalbevölkerung [1, 2], aufgrund der Eigenschaften der angeborenen Atemwegsdeformität [3]. Diese Patienten haben eine besondere Bedingung, die bei der Planung des anästhesiologischen Aktes berücksichtigt werden muss. Darüber hinaus erschwert das mögP. Rossell-Perry (*)  San Martin de Porres University of Lima, Lima, Peru M. Noriega-Ambulodegui  Departament of Anesthesiology, Guillermo Almenara Irigoyen Hospital ESSALUD, Lima, Peru © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 P. Rossell-Perry, Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von LippenKiefer-Gaumenspalten, https://doi.org/10.1007/978-3-031-45135-5_2

11

12

P. Rossell-Perry und M. Noriega-Ambulodegui

liche Vorhandensein von assoziierten Fehlbildungen (kardial, neurologisch und andere) das Szenario und erfordert eine sorgfältige präoperative Bewertung. Daher sollte die präoperative Bewertung Folgendes berücksichtigen: • Vorherige Operationen und Anästhesien: Art, Komplikationen etc. • Aktuelle Atemwegsinfektionen und ihre Behandlung • Chronische Atemwegserkrankungen, wie Asthma oder andere, Ausschluss von assoziierten angeborenen Problemen • Entwicklung des Kindes gemessen an den Wachstumskurven • Informationen über den Ernährungszustand und mögliche Störungen (akute oder chronische Mangelernährung) • Assoziierte Bedingungen wie Herzerkrankungen, Allergien etc. • Familiengeschichte von längerer Lähmung, plötzlichem Tod, maligner Hyperthermie, genetischen Krankheiten, medizinischen Störungen, allergischen Reaktionen und Drogenabhängigkeit Atemwegsprobleme bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sind häufig und wurden von verschiedenen Autoren beschrieben [3–5]. Eine in Nigeria durchgeführte Studie beobachtete Atemwegskomplikationen bei etwa 40 % der untersuchten Patienten [6]. McQueen berichtete in einer anderen Studie von 31 % dieser Komplikationen [7]. Andere Studien berichteten von 4–8 % schweren Komplikationen [8, 9]. Die häufigsten Atemwegskomplikationen im Zusammenhang mit der Anästhesie zur Reparatur von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sind Probleme mit dem Endotrachealtubus, Atemdepression, Atemwegsspasmus und Aspiration.

2.2 Endotrachealbezogene Komplikationen Die endotracheale Intubation ist bei der Intubation von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten schwierig durchzuführen und erfordert Erfahrung, um sie erfolgreich zu erreichen [3, 4]. Die Verwendung von Larynxmasken wurde ebenfalls beschrieben, obwohl sie anscheinend eher bei syndromischen Fällen angezeigt ist, bei denen die Intubation extrem schwierig ist (z. B. Robin-Sequenz). Allerdings beschrieb Bordet [10] eine erhöhte Rate von Komplikationen bei der Verwendung von Larynxmasken bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Eine von Arteu-Gauthier et al. veröffentlichte Studie kam zu dem Schluss, dass die Robin-Sequenz ein höheres Risiko für eine schwierige Intubation hat; darüber hinaus wurde beobachtet, dass eine Vorgeschichte von Fütterungsproblemen und die Breite des Gaumenspaltes Prädiktoren für eine schwierige Intubation bei diesen Patienten sind [11]. Die Cormack-Lehane-Skala wird verwendet, um den Grad der Sichtbarkeit des Kehlkopfes zu bewerten; somit entsteht durch eine geringere Kehlkopfsichtbarkeit (Grade III und IV dieser Skala) und ein frühes Alter eine größere Wahrscheinlichkeit, Schwierigkeiten bei der Intubation zu haben [12].

2 Anästhesiekomplikationen

a

13

b

Abb. 2.1  Die Verwendung von Faseroptik ermöglicht die endotracheale Intubation unter direkter Sicht des Patienten a Bildansicht zur Illustration der Intubation mit Hilfe eines Endoskops. b Bild der Intubation unter direkter Sicht

Abb. 2.2  Das Bild zeigt die Stelle der Kompression des Endotracheal Tubus unter dem Zungendrücker

Fiberoptische Unterstützung kann notwendig sein, um die Intubation unter direkter Sicht durchzuführen [13, 14] (Abb. 2.1). Komplikationen wie fehlgeschlagene Intubation, Trennung und versehentliche Extubation des Endotrachealtubus können in einem Bereich von 2–10 % beobachtet werden [15–17]. Diese Komplikationen scheinen stärker mit Gaumenspaltenoperationen verbunden zu sein, aufgrund der Verwendung von Instrumenten wie dem Dingman-Mundöffner [15, 18]. Dieses Instrument komprimiert häufig die Tuben mit dem Zungendrücker (Abb. 2.2). Manchmal ist es notwendig, den Endotrachealtubus seitlich auf Höhe der Mundwinkel zu fixieren, um dies zu verhindern.

14

P. Rossell-Perry und M. Noriega-Ambulodegui

Diese anästhesiologischen Komplikationen, die während der Gaumenspaltenoperation beobachtet werden, können leicht durch Überwachung der Vitalfunktionen und Kapnographie erkannt werden, was eine schnelle Korrektur ohne weitere Beeinträchtigung des Patientenzustands ermöglicht. Die Nackenstreckung während der Gaumenspaltenoperation kann auch eine Verschiebung des Endotrachealtubus verursachen. Fehlgeschlagene und wiederholte Intubationsversuche sind mit Atemkomplikationen wie der Entwicklung einer Lungenentzündung oder sogar eines Pneumothorax verbunden [19]. Fall 1 Ein 2-jähriger Patient mit Vorgeschichte von einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der in Huaraz, Peru, zur Verschlussoperation der Gaumenfistel vorgesehen ist. Präoperative Untersuchungen im normalen Bereich. Nach Überwachung mit EKG, nichtinvasiver Blutdruckmessung und Pulsoximetrie wurde der Patient mit Sevofluran ohne neuromuskuläre Relaxans induziert und mit einem Endotrachealtubus der Größe 4,5 ohne Manschette intubiert, wobei der Tubus 12 cm vom Mundwinkel entfernt positioniert wurde. Nach der Auskultation wurde der Endotrachealtubus in guter Position bestätigt. Eine Kapnographie war nicht verfügbar. Die gesamte Zeit war die Beatmung spontan und mit dem Mapleson-Reis-System unterstützt. 45 Minuten nach Beginn der Operation fiel die Sauerstoffsättigung von 98 auf 91 % (FiO2 100 %). Das vesikuläre Murmeln war gut und ein leichter Stridor war zu hören. Die Beutelbewegungen des Beatmungssystems und die beutelunterstützten Brustbewegungen waren geeignet. Der Chirurg bemerkte ein Luftleck und ein Gurgeln vom Operationsfeld; daher wurde die Operation gestoppt, und dann entschied der Anästhesist, eine direkte Laryngoskopie durchzuführen, und stellte fest, dass der Endotrachealtubus außerhalb der Glottis verschoben worden war. Der Tubus wurde entfernt und der Patient wurde erneut intubiert, die Operation wurde fortgesetzt und ohne Probleme beendet. Der Patient entwickelte sich ohne Komplikationen. Diagnose: Extubation des Endotrachealtubus. Prävention: Eine ständige Überprüfung der Position des Endotrachealtubus wird während der Operation empfohlen, da die Bewegungen des Chirurgen und die Kopfposition während der Operation wechseln und den Patienten versehentlich extubieren können. Fall 2 Ein 5 Monate alter Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der in Chimbote, Peru, zur primären Cheiloplastik vorgesehen ist. Präoperative Untersuchungen im normalen Bereich.

2 Anästhesiekomplikationen

15

Es gab keine Kontraindikation für die Anästhesie nach der präoperativen Bewertung. Der anästhesiologische Akt beginnt mit der Überwachung mit EKG, nichtinvasiver Blutdruckmessung und Pulsoximetrie, der Patient wurde dann mit Sevofluran und Propofol ohne neuromuskuläres Relaxans induziert. Der Patient wurde mit einem 4,0 Endotrachealtubus ohne Manschette intubiert, der Tubus war 10 cm vom Mundwinkel entfernt positioniert. Die Auskultation beider Lungenfelder war gleichmäßig. Die Beatmung wurde mit dem Mapleson-Reis-System unterstützt. Etwa 20 min nach Beginn der Operation fiel die Sättigung auf 89 % mit FiO2 100 %. Der Anästhesist stellte fest, dass der Endotrachealtubus 12 cm vom Mundwinkel verschoben war. Der Tubus wurde korrekt positioniert, und eine alveoläre Rekrutierung wurde mit dem Beatmungsbeutel durchgeführt. Die Sättigung verbesserte sich auf 91–92 % und die Operation wurde fortgesetzt. Nach der Operation zeigte ein Röntgenbild eine Atelektase der linken Lunge. Der Patient wurde auf die Intensivstation aufgenommen und am nächsten Tag in gutem Zustand entlassen. Intraoperative Atelektasen können mit einer Hernie der Endotrachealtubusmanschette, unbeabsichtigter endobronchialer Intubation oder signifikanter Obstruktion durch Sekrete oder Blut im Endotrachealtubus in Verbindung gebracht werden. Diagnose: Lungenatelektase in Verbindung mit unbeabsichtigter endobronchialer Intubation während des inhalativen Allgemeinanästhesieverfahrens. Prävention: Die Sicherung der Position des Kopfes des Patienten und des Endotrachealtubus, um unerwünschte Bewegungen während der Operation zu verhindern, kann eine Verschiebung der Tubusposition verhindern. Eine ordnungsgemäße Bestätigung der Tiefe des Endotrachealtubus ist obligatorisch.

2.3 Respiratorische Depression Sie kann als der Zustand eingeschätzt werden, in dem die durch Oximetrie gemessene Sauerstoffsättigung unter 80 % liegt [4]. In einer von Wood veröffentlichten Studie mit 39 Patienten wurde beobachtet, dass 42 % der untersuchten Patienten innerhalb von 48 Stunden postoperativ Episoden von Hypoxämie (weniger als 92 % Sättigung) hatten. Diese Beobachtung kann durch das Atemmuster der Spaltenpatienten erklärt werden, das im Gegensatz zu Kindern ohne Spalte, bei denen das Muster nasal ist, überwiegend oral ist [20]. Eine Studie von Hairfield et al. [21] zeigte, dass 68 % der untersuchten Spaltenpatienten ein orales Atemmuster hatten. Daher kann der Verschluss der Lippenfalte zu einem gewissen Grad an Atemschwierigkeiten führen, ein Fakt, der von einigen Autoren beschrieben wurde [22, 23]. Diese Schwierigkeit ist mit der Reduzierung der Atemwege verbunden, wenn die Lippe repariert wird. Sie ist nicht schwerwiegend und wird nach einer Kompensationsphase spontan korrigiert.

16

P. Rossell-Perry und M. Noriega-Ambulodegui

Atemdepression als Komplikation hat eine andere Ätiologie und erfordert aufgrund ihrer Schwere und Prognose dringende Aufmerksamkeit. Diese Komplikation kann in jeder der verschiedenen Stadien des Anästhesieakts auftreten: Induktion, Intubation, Extubation und Erholung. Die Diagnose erfolgt durch die körperliche Untersuchung und anästhesiologische Überwachung; das Atemmuster kann in Frequenz und Amplitude abnehmen. Eine erhöhte Herzfrequenz kann mit einem kompensatorischen Mechanismus verbunden sein; jedoch kann es in schweren Fällen zu einer Herzdepression kommen. Der Sauerstoffsättigungswert unter 80  % bestätigt die Diagnose. Atemdepression während des Anästhesieakts wird normalerweise vom Anästhesisten diagnostiziert und effektiv behandelt, da der Patient unter Intubation und Überwachung steht. Diese Komplikation birgt ein höheres Risiko, wenn sie während des Erholungsprozesses auftritt. Daher sind  die ordnungsgemäße Einrichtung des Aufwachraums und eine geschulte professionelle Teamversorgung für das Management dieser Komplikation unerlässlich. Einige der während der Aufrechterhaltung der Anästhesie und Analgesie verwendeten Medikamente (wie Benzodiazepine und Opioide) können diesen Effekt auf den Patienten während der Erholungszeit trotz der kurzen Dauer ihrer Wirkungen haben. Atemdepression aufgrund von Opioidgebrauch wurde bei 3/97 Patienten von Fillies et al. [19] mit Atemstillstand in einem Fall beobachtet. Das Management der internen Umgebung ist auch wichtig aufgrund der mit Hypoxämie verbundenen Azidose. Anämie durch signifikanten Blutverlust während der Operation ist keine Ursache für Atemdepression, kann aber die Entwicklung dieser Komplikation verschlechtern. Bei Gaumenspaltenoperationen mit übermäßiger Blutung kann die Verwendung von Bluttransfusionen notwendig sein, um die Atmungsbedingungen zu verbessern. Das Management von Atemdepression basiert auf der Verabreichung von Sauerstofftherapie und der Identifizierung der Ätiologie, die normalerweise obstruktiv (Atemwegsspasmus) oder medikamentenbedingt (pharmakologisch) ist. Die Verwendung von EV-Bikarbonat ist ebenfalls angezeigt zur Behandlung der mit Hypoxämie assoziierten metabolischen Azidose. Die Grundversorgung zur Behandlung von Atemdepression besteht auch darin, den Patienten in Seitenlage zu bringen, sowie einer ordnungsgemäßen Positionierung des Kopfes und des Kiefers, um Sauerstoff durch eine Venturimaske zu liefern. Die Seitenlage während der unmittelbaren postoperativen Periode verhindert das Einatmen von Blut und Mageninhalt, und der Zugang zu Opioid-Antagonisten-Medikamenten, wie Naloxon, sollte als Teil des Grundbestands an Medikamenten in Betracht gezogen werden, wenn während der postoperativen Periode Opioid-Medikamente verwendet wurden. Es gibt berichtete Fälle von tödlichem Ausgang bei Patienten, die mit Opioiden als postoperative Analgetika aufgrund von Atemdepression behandelt wurden.

2 Anästhesiekomplikationen

17

Ähnliche Effekte können beobachtet werden, wenn Benzodiazepine in der postoperativen Erholungsphase verwendet werden, wenn keine angemessene postoperative Überwachung vorhanden ist. Atemdepression, die auf die Grundbehandlung nicht anspricht, erfordert eine Beatmungsunterstützung in pädiatrischen Intensivstationen. Es ist wichtig, ein effektives System für den Zugang zu dieser Art von medizinischer Hilfe rechtzeitig zu haben. Fall 3 Ein 6 Monate alter Patient wurde ohne Zwischenfälle während des chirurgischen Eingriffs wegen Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur in der  PACU aufgenommen. Intraoperativ verwendete der Anästhesist Fentanyl 15 mcg und Sevofluran zur Induktion und Lysin-Clonixinat 80  mg zur postoperativen Analgesie. In der PACU verordnete der Kinderarzt 0,5 mg Midazolam. Nach 20 min teilt die Krankenschwester mit, dass der Patient zyanotisch ist. Der Patient wurde in den Operationssaal zurückgebracht und wegen Depression und Hypoventilation erneut intubiert; nach 30 min erholte sich der Patient und kehrte in den Aufwachraum zurück. Nach Überprüfung der in der PACU verabreichten Medikation wurde festgestellt, dass es 10-cc-Ampullen mit 50 mg Midazolam gab und versehentlich 2,5 mg Midazolam verabreicht wurden, was eine Atemdepression beim Patienten verursachte. Vorfälle, bei denen ein falsches Medikament verabreicht wurde, betreffen Ampullen und Spritzen. Der häufigste Fehler besteht darin, das falsche Medikament aus einer korrekt beschrifteten Spritze zu geben, wie im vorgestellten Fall. Die Hauptursachen für Fehler waren ähnliches Aussehen, Unaufmerksamkeit und Eile. Diagnose: Postoperative medikamentenassoziierte Atemdepression Prävention: Eine ordnungsgemäße Teamkommunikation und erneute Überprüfung der Spritze und der Medikamentenampulle vor der Verabreichung des Medikaments können dieses Ereignis verhindern. Darüber hinaus wird die Verwendung von standardisierten Protokollen zur Medikamentenlagerung und -überprüfung empfohlen. Fall 4 Ein 3 Monate alter Patient wurde zur Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur angesetzt. Die präoperative Bewertung ergab keine Kontraindikationen für die Operation und Anästhesie. Es wurde nur Sevofluran zur Induktion und Aufrechterhaltung bei 3 % verwendet. Der Patient wurde beim ersten Versuch mit einem 3,5-Endotrachealtubus ohne Manschette intubiert. Während der Operation verabreichte der Anästhesist Fentanyl 15 mcg und schließlich Metamizol (30 mg/kg) als postoperative Analgesie.

18

P. Rossell-Perry und M. Noriega-Ambulodegui

Das Kind wird wach extubiert und geht in gutem Zustand mit einer Sättigung von 98  % zur Erholung. 30  Minuten später stellt die Krankenschwester fest, dass das Kind zyanotisch, unansprechbar ist, den Kopf gebeugt hat und keinen Puls hat. Das Team begann mit fortgeschrittenen pädiatrischen Wiederbelebungsmaßnahmen. Es wurden mehr als 100 Kompressionen pro min durchgeführt, und das Kind wurde in weniger als 10 s intubiert. Eine Dosis Epinephrin 0,01 mg/kg wurde verabreicht und mit Kompressionen fortgesetzt; nach 3 min kommt der Patient aus dem Herzstillstand heraus und wurde auf der pädiatrischen Intensivstation aufgenommen. Die Ätiologie dieser Komplikation bleibt unklar; jedoch könnte vermutet werden, dass die Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstands die Restwirkung von Opioiden und die Atemwegsobstruktion durch den Fall der Zunge in der gebeugten Position des Kopfes in der Pflege der Mutter war. Diagnose: Wahrscheinlich medikamentenassoziierte Atemdepression. Prävention: Postoperative Überwachung in der PACU unter Aufsicht des Personals und gut implementierte Geräte sind nach dem chirurgischen Anästhesieakt obligatorisch, um jedes tödliche Ereignis zu verhindern, das auftreten kann.

2.4 Atemwegsobstruktion Diese anästhetische Komplikation ist hauptsächlich auf eine Atemwegsreaktivität (Spasmus) zurückzuführen, eine häufige Erkrankung bei Kindern und bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte [3, 4]. Andere Ursachen für eine Atemwegsobstruktion sind das Einatmen von Nahrung, Anaphylaxie und  das Vorhandensein eines Fremdkörpers (Gaze, Sekretionen). Die häufigste Ursache für eine Atemwegsobstruktion während der Anästhesie ist der Laryngospasmus. Die meisten von ihnen sind selbstlimitierend, aber wenn sie anhalten, haben sie eine hohe Morbidität und Mortalität; daher ist ihre frühzeitige Erkennung und Behandlung von Bedeutung. Die Inzidenz von Laryngospasmus und Bronchospasmus kann bis zu 40 % der Komplikationen bei der Kinderanästhesie ausmachen [24, 25]. Es ist bekannt, dass sie häufiger in der postinduktiven und postextubativen Phase auftreten und stärker mit der Verwendung von inhalativer Induktion im Vergleich zur intravenösen Induktion in Verbindung stehen, aufgrund der reizenden Wirkung von Anästhesiegasen. Das Vorhandensein von Atemwegsinfektionen erhöht die Reaktivität der Atemwege und die Möglichkeit eines Spasmus [26]. Patienten mit milden oder beginnenden Atemwegserkrankungen, die eine Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation erhalten, haben im Vergleich zu gesunden Kindern eine höhere Chance, Atemwegskomplikationen zu entwickeln [27]. Die Behandlung ist symptomatisch und basiert auf ventilatorischer Unterstützung mit Sauerstoff und der Verwendung von entzündungshemmenden Medikamenten. Darüber hinaus sollten Sekretionen entfernt und der Auslösepunkt

2 Anästhesiekomplikationen

19

der Unterbrechung des Spasmus (bimanualer retroaurikulärer Druck) und die endotracheale Intubation stimuliert werden. Wenn dies nicht möglich ist, kann eine Tracheostomie in Betracht gezogen werden. Eine klinische Studie von Kundra et al. aus dem Jahr 2008 kam zu dem Schluss, dass das Tragen einer Larynxmaske die Möglichkeit eines Laryngospasmus im Vergleich zur endotrachealen Intubation verringert [28]. Fall 5 Eine 6 Monate alte weibliche Patientin, die zur primären Verschlussoperation einer bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte vorgesehen war. Die präoperative Bewertung wurde ohne offensichtliche Veränderungen abgeschlossen. Nachdem die Operation ohne Probleme abgeschlossen war, wurde die Patientin im Schlaf extubiert. Eine Minute danach sinkt die Sättigung allmählich auf 80 % bei FiO2 100 %, und es wird ein exspiratorischer Stridor wahrgenommen. Es wurde eine Beatmung mit positivem Druck verwendet, die einen Verdampfer bei 8 % einschloss, und es wurden 10 mg Propofol verabreicht. Trotzdem sinkt die Sättigung weiter, und es entwickelt sich ein Herzstillstand. Es wurden 0,01 mg/kg Epinephrin verabreicht, Herzdruckmassagen wurden mit 100 pro min begonnen, und die Beatmung mit positivem Druck wurde fortgesetzt. Bei der Auskultation gab es eine stille Brust und wenig Pfeifen. Es wurde eine direkte Laryngoskopie durchgeführt, und es wurde ein Gazeverband entdeckt. Der Fremdkörper wurde mit einer Magill-Zange entfernt. Alle Vitalzeichen normalisierten sich. Bei der Auskultation verschwinden das Pfeifen und die Rasselgeräusche, und das Kind wurde in den Aufwachraum gebracht. Diagnose: Atemwegsobstruktion durch eine Gaze und Herz-Stillstand. Prävention: Eine ordnungsgemäße Teamkommunikation und Überprüfungsprotokolle werden empfohlen. Die Registrierung der „Pack in“- und „Pack out“Ereignisse durch die zirkulierende Krankenschwester ist wichtig, um diese häufige Komplikation zu verhindern. An die im Mund verwendete Gaze kann ein langer sichtbarer Faden angebracht werden, um ihr Vergessen nach der Operation zu vermeiden. Fall 6 Ein 17-jähriger männlicher Patient, der für eine Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenrevision vorgesehen war. Anamnese von Asthma, sein letzter Anfall vor 3 Monaten. Verwendet gelegentlich den Inhalator. Während des anästhetischen Aktes wurde die Induktion mit 120 mg Propofol, 150 mcg Fentanyl und 50 mg Distensil durchgeführt. Es wurde eine Überwachung mit EKG, NIBP und Pulsoximetrie durchgeführt. Nach der Intubation wurden die Lungenfelder auskultiert und es konnte kein vesikuläres Murmeln gehört werden. Trotz erhöhten positiven Drucks war die Thoraxexpansion schlecht, und diese Komplikation wurde als schwerer

20

P. Rossell-Perry und M. Noriega-Ambulodegui

Bronchospasmus diagnostiziert. Daher wurden 500 mg Hydrocortison und 8 mg Dexamethason verabreicht, und das Anästhesieniveau wurde mit Sevofluran erhöht. Dann wurden 150 mg Aminophyllin und eine zusätzliche Dosis Muskelrelaxans (Vecuronium) 4 mg plus eine Dosis Ketamin 50 mg verwendet. Die Beatmung verbesserte sich nicht; die Sättigung sinkt auf 85 % bei FiO2 100 %. Unter diesen Umständen wurde Adrenalin verabreicht. 40 Minuten später verbessert sich sein Atemmuster, und das Team beschloss, die chirurgische Intervention nicht fortzusetzen. Der Patient wurde in die PACU gebracht und am nächsten Tag entlassen. Diagnose: Atemwegsobstruktion aufgrund eines schweren Bronchospasmus in Verbindung mit Asthma. Prävention: Asthma ist eine häufig unterdiagnostizierte Erkrankung mit einer höheren Prävalenz und Inzidenz in der Bevölkerung. Das US National Asthma Education and Prevention Program empfiehlt, dass das Niveau der Asthmakontrolle, die in den letzten 6 Monaten verwendeten Medikamente und die Lungenfunktion vor der Operation überprüft werden. Unkontrolliertes Asthma gilt als Haupt-Risikofaktor für Bronchokonstriktion während der Operation [29].

2.5 Aspirationssyndrom Diese Komplikation stellt die häufigste Ursache für ein Sentinel-Ereignis (schwere Komplikation im Zusammenhang mit dem anästhesie-chirurgischen Akt bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) dar, laut der Datenbank der Smile Train Foundation [30]. Lebensmittel-Aspirationspneumonie wurde in bis zu 35 % berichtet [31]. Dies tritt hauptsächlich postoperativ auf, oft im Zusammenhang mit Aspiration oder Erbrechen von Nahrung oder Mageninhalt. Daher spielen der Zeitpunkt der Fütterung und die Art und Weise, wie sie verabreicht wird, eine wichtige Rolle. Der Patient kann 2 bis 3 Stunden nach Beendigung der Anästhesie mit der oralen Ernährung beginnen. Diese Regel unterliegt individuellen Überlegungen des Anästhesisten in Bezug auf die Dauer der Operation und die Dosen der verwendeten Medikamente. Ich empfehle gerne die Verwendung eines Teelöffels oder einer Fütterungsflasche. Besondere Vorsicht ist bei der Verwendung von Spritzen geboten, die bei unsachgemäßer Anwendung eine Aspiration verursachen können. Stillen ist eine weitere Option; eine veröffentlichte systematische Überprüfung hat keine Probleme im Zusammenhang mit dem Stillen gezeigt [31]. Die Entwicklung einer Aspirationspneumonie durch die Verwendung von jodierten Lösungen wurde auch bei Operationen zur Gaumenspaltenkorrektur beschrieben [32]. Die Diagnose dieser Komplikation wird in der Regel gestellt durch die damit verbundene Hypoxämie und den Verdacht auf einen Fremdkörper oder das Vorhandensein von Blut oder Mageninhalt. Stridor, Zischen und Knistern bei der Auskultation können damit einhergehen. Eine Beeinträchtigung des basalen Bereichs

2 Anästhesiekomplikationen

21

der rechten Lunge ist ein Hinweis; jedoch kann eine Trübung beider Lungenfelder beobachtet werden, wenn eine schwere Atemnot eingetreten ist [33]. Die Behandlung dieser Komplikation erfordert die Positionierung des Patienten in Seitenlage, die Reduzierung der Aspirationsrate, das Absaugen von Mageninhalt und Mundhöhle sowie die Sicherstellung, dass die Atemwege durchgängig sind und der Patient parenteral ausreichend hydratisiert wird, bis er die orale Aufnahme toleriert. Sauerstofftherapie wird verabreicht, und Kortikosteroide werden zur Kontrolle der damit verbundenen entzündlichen Erkrankung und des Kehlkopfkrampfes eingesetzt. Eine ergänzende Antibiotikabehandlung ist notwendig, da diese Zustände oft durch Pneumonie und Pneumonitis kompliziert werden [34]. Fall 8 Ein 1 Jahr und 8 Monate alter Patient, der für eine primäre Lippen-KieferGaumenspaltenkorrektur vorgesehen war. Nach einem chirurgischen Eingriff ohne Zwischenfälle wurde der Patient extubiert und in die PACU verlegt. 30 Minuten später zeigte der Patient eine signifikante Blutung. Nach der Beurteilung durch den Chirurgen wird der Patient in den Operationssaal zurückgebracht für eine erneute Blutstillung. Das Kind wurde nach drei Versuchen intubiert, aufgrund schlechter Sicht, und der Monitor zeigt eine Sättigung von 92 % bei FiO2 100 %, NIBP 65/40 mmHg und Herzfrequenz 168 pro min. Nach der Lungenauskultation wurden disseminierte Rasselgeräusche und Pfeifen festgestellt. Nach Kontrolle der Blutung zeigt ein Röntgenbild Infiltrate in beiden Lungenfeldern, die mit einer Aspiration vereinbar sind. Der Patient wird auf der Intensivstation behandelt und mit Antibiotika und entzündungshemmenden Medikamenten behandelt und am dritten Tag entlassen. Diagnose: Aspirations-Syndrom. Prävention: Die präoperative Beurteilung des Patienten ist wichtig, um eine mögliche Gerinnungsstörung zu erkennen. Eine sorgfältige Blutstillung während der Gaumenspaltenkorrektur ist der wichtigste Faktor, der bei der Prävention von postoperativen Blutungen und einem möglichen Aspirationssyndrom berücksichtigt werden muss. Jede Aspiration von Blut während der Operation kann vom Anästhesisten abgeschätzt werden, um damit verbundene Komplikationen zu verhindern. Patienten nach einer Gaumenspaltenoperation sollten nicht am Tag der Operation entlassen werden, um die Überwachung zu gewährleisten und Komplikationen wie diese umgehend zu behandeln.

2.6 Atemwegsinfektionen Die Faktoren, die die Entwicklung von Atemwegsinfektionen begünstigen, sind Alter, Unterernährung, bronchiale Hyperreaktivität und Immunsuppression [35]. Die häufigsten sind die oberen Atemwegsinfektionen, die bei 40 % der betroffenen

22

P. Rossell-Perry und M. Noriega-Ambulodegui

Patienten beobachtet werden, gefolgt von unteren Atemwegsinfektionen (25 %) [35]. Eine andere Studie beobachtete 0,7 % der Patienten, die mit einer oberen Atemwegsinfektion und 0,4 % mit Bronchopneumonie kompliziert waren [18]. Diese Komplikationen erfordern eine Krankenhausbehandlung und können mit anderen Komplikationen wie Pneumothorax verbunden sein [35]. Atemwegsinfektionen, die mit inhalativer Allgemeinanästhesie verbunden sind, sind auf die Handhabung der oberen Atemwege, die Veränderung der physiologischen Reflexe, Hypothermie, schwierige Intubation und den durch den chirurgischen Eingriff und Medikamente verursachten Entzündungsprozess zurückzuführen. Die Verwendung von prophylaktischen Antibiotika wird in diesen Fällen empfohlen [36]. Besondere Aufmerksamkeit muss der Anwesenheit von akuten Atemwegsinfektionen und der Indikation für den chirurgisch-anästhesiologischen Eingriff gewidmet werden. Diese Störungen sind häufig (es wird geschätzt, dass ein normales Kind 3 bis 8 Episoden pro Jahr hat, mit einer Auflösungsperiode der bronchialen Hyperreaktivität von 6 bis 8 Wochen) [37]. Angesichts des elektiven Charakters der Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenoperation und des Risikos potenzieller Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung von inhalativer Allgemeinanästhesie wird empfohlen, die Operation zu verschieben.

2.7 Andere Anästhesiekomplikationen Es gibt andere Komplikationen, die mit dem anästhesiologischen Akt verbunden sind und die weniger häufig zu beobachten sind. Diese sind: Anaphylaxie. Sie kann als Reaktion auf jedes Medikament auftreten, das während des anästhesie-chirurgischen Eingriffs oder in der postoperativen Zeit vom Team verabreicht wird. Ihr Auftreten wurde bei 1 von 5000 bis 10.000 Anästhesien berichtet [38]. Rund 60 % dieser Patienten sind allergisch, und die beobachtete Sterblichkeitsrate liegt bei 3–9 % [39]. Eine symptomatische Behandlung ist erforderlich, um die überempfindliche Reaktion des Patienten zu stabilisieren und zu kontrollieren. Die Verwendung von Adrenalin und EV-Flüssigkeiten sowie von Kortikosteroiden wird empfohlen. Pneumothorax. Es handelt sich um eine weitere seltene Komplikation. Fälle von Pneumothorax wurden während der Allgemeinanästhesie bei Patienten mit akuten Atemwegsinfektionen berichtet, die vor der Operation nicht diagnostiziert worden waren [35]. Die Ansammlung von Sekreten aufgrund des Entzündungsprozesses kann zur Entwicklung von Atelektasen mit Pneumothorax und schwerem Atemversagen führen. Die mechanische Beatmung kann zu erhöhter Insufflation und Barotrauma mit der daraus resultierenden Ruptur und Luftleckage führen, die den Pneumothorax erzeugt. Dies tritt in der Regel während des chirurgischen Eingriffs nach der Intubation auf und ist durch eine niedrige Sauerstoffsättigung gekennzeichnet. Bei der

2 Anästhesiekomplikationen

23

körperlichen Untersuchung fehlen Atemgeräusche auf der betroffenen Seite und es gibt ein Giemen auf der gegenüberliegenden Seite. Die Diagnose wird durch die thorakale Punktion, das Auftreten von Blasen und die Verbesserung der Sauerstoffsättigung nach der Behandlung bestätigt. Die Absaugung der Sekrete aus den Atemwegen und eine Thoraxdrainage mit Wasserverschluss werden als Behandlung empfohlen. Ein Röntgenbild bestimmt das Ausmaß des Problems und dient als Referenz für die Entwicklung der Komplikation. Subkutanes Emphysem. Es wurde in Verbindung mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen beobachtet [40]. Dies befindet sich in der Regel im Gesicht, Hals und oberen Thorax. Bei der Untersuchung ist dies durch subkutanes Knistern gekennzeichnet. Die Komplikation entsteht durch Verletzungen des Atmungs- oder Verdauungstrakts in Verbindung mit der endotrachealen Intubation oder dem Barotrauma, das durch manuelle oder mechanische Beatmung verursacht wird. Wenn es in geringer Menge produziert wird, ist keine Behandlung erforderlich, und es wird in der Regel in den ersten 48 Stunden resorbiert. In schweren Fällen, wenn Unbehagen und Atemnot auftreten, ist es notwendig, die Luft mit Kathetern oder chirurgischen Schnitten zu entfernen. Kognitive Störungen. Diese Komplikation zeichnet sich dadurch aus, dass sie höhere neurologische Funktionen mit langfristigen Manifestationen beeinträchtigt. Obwohl die wissenschaftlichen Beweise derzeit nicht ausreichen, um einen Zusammenhang zwischen dieser Komplikation und der Anwendung von Allgemeinanästhesie bei Kindern herzustellen, kann sie unterdiagnostiziert sein. Einige vorläufige Studien deuten auf das Auftreten von langfristigen kognitiven Störungen bei Kindern hin, die chirurgischen Eingriffen mit Allgemeinanästhesie unterzogen wurden (laut der Studie von Ing et al., die 2012 in Pediatrics veröffentlicht wurde) [41]. Diese Studie weist auf die Entwicklung von Problemen in der rezeptiven Sprache (Verständnis, Schlussfolgerung und Sprachgebrauch) und Kognition bei Kindern, die in jungen Jahren eine Allgemeinanästhesie erhalten haben, hin. Eine kürzlich durchgeführte Kohortenstudie von Clausen et al. konnte keinen Zusammenhang zwischen der Anwendung von Allgemeinanästhesie bei LippenKiefer-Gaumenspalten-Operationen und der schulischen Leistung der Patienten in ihrer Jugend feststellen [42]. Zurzeit wird empfohlen, präventiv die Operationszeiten und die Dauer der Anästhesie und Operationen zu reduzieren. Maligne Hyperthermie. Es handelt sich um eine weitere seltene Komplikation, die auf eine genetische Störung des Chromosoms 19 zurückzuführen ist, die durch Anästhesie ausgelöst wird und sich als Hypermetabolismuskrise äußert. Ihre Inzidenz liegt zwischen 1:10000 und 1:50000 Anästhesieverfahren [43]. Die Behandlung erfolgt mit Dantrolen-Natrium, das die Sterblichkeit um 80–90 % reduziert hat [44]. Diese Komplikation zeigt folgende Merkmale: Muskelsteifheit, erhöhte Temperatur nach Anästhesie (über 40 Grad), erhöhte

24

P. Rossell-Perry und M. Noriega-Ambulodegui

CO2-Werte (ein sensibles Zeichen), Tachykardie, Arrhythmie, Laktat- und Atemazidose, Hyperkaliämie und Muskelschmerzen [43]. Die Prävention ist wichtig, indem der Patient durch die Familienanamnese identifiziert wird. Eine ergänzende Behandlung der Komplikation besteht aus der Verabreichung von Anästhetika und der Hyperventilation des Patienten. Dann sollten kalte Lösungen auf verschiedene Weisen verabreicht werden, um die Temperatur zu kontrollieren. Zusätzlich ist die Behandlung der Elektrolytstörung und der metabolischen Azidose erforderlich [45]. Ramasamy et al. veröffentlichten einen Fall eines 10-jährigen Jungen, der wegen eines Alveolarknochentransplantats eine Allgemeinanästhesie erhielt und eine maligne Hyperthermie entwickelte [46]. In diesem Fall wurde das Problem frühzeitig diagnostiziert und Dantrolen wurde mit einer günstigen Entwicklung des Patienten eingesetzt. Dempsey et al. veröffentlichten 1978 einen weiteren Fall. Es handelte sich um einen 6 Monate alten Jungen mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der eine Operation mit Allgemeinanästhesie hinter sich hatte, diese Komplikation entwickelte und mit rechtzeitiger Behandlung günstig verlief [47]. Pädiatrisches Emergenzdelirium. Es wird definiert als der psychomotorische Erregungszustand, der sich durch verändertes Bewusstsein und Verhalten in der postoperativen Zeit nach Allgemeinanästhesie bei Kindern auszeichnet [48]. Es ist häufig und scheint bis zu 70 % der Kinder zu betreffen, die eine Allgemeinanästhesie erhalten haben. Die Komplikation wurde in Verbindung mit LippenKiefer-Gaumenspalten-Operationen beschrieben [49, 50]. Diese Komplikation äußert sich durch Verwirrtheit, psychomotorische Unruhe, Weinen, Angst, Reizbarkeit, Unfähigkeit, die Umgebung zu erkennen, unkooperatives Verhalten, Enuresis und Albträume [51]. Beschriebene assoziierte Faktoren sind Inhalationsanästhesie, schnelles Erwachen, präoperative Angst und die Verwendung einiger Medikamente wie Anticholinergika und Naloxon [52]. Zur Prävention oder sobald der Zustand ausgelöst wurde, ist die Verwendung von Sedativa angezeigt. Midazolam ist eines der am häufigsten verwendeten Medikamente (0,1 mg/kg) [53]. Komplikationen im Zusammenhang mit der Venenkanülierung. Es ist relativ häufig, dass Patienten mit bestimmten Merkmalen, wie weiblich, unterernährt, dehydriert, frühgeboren, langes Fasten, dicke Fettpolster und anatomische Varianten ihres peripheren Venensystems, beobachtet werden. Dieses Problem steht in Zusammenhang mit einer Reihe weiterer Komplikationen, wie folgt: Blutergüsse, Ekchymosen, Phlebitis, Zellulitis und Aussetzung des chirurgischen Eingriffs. Die Technologie hat nützliche Instrumente zur Verfügung gestellt, um diese Situationen zu bewältigen, die es ermöglichen, die Lage der Venengefäße zu visualisieren [54] (Abb. 2.3).

2 Anästhesiekomplikationen

25

Abb. 2.3  Einsatz der Transilluminations-Technologie zur Lokalisierung peripherer Venen

Literatur 1. Von Ungern-Sternberg B, Boda K, Chambers N, Rebmann C, et al. Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet. 2010;376:773–83. 2. Mamie C, Habre W, Delhumeau C, Argiroff C, Morabia A. Incidence and risk factors of perioperative respiratory adverse events in children undergoing elective surgery. Paediatr Anaesth. 2004;14:218–24. 3. Kulkarni KR, Patil MR, Shirke AM, Jadhav SB. Perioperative respiratory complications in cleft lip and palate repairs: an audit of 1000 cases under «Smile Train Project». Indian J Anaesth. 2013;57(6):562–8. 4. Law R, De Klerk C. Anesthesia for cleft lip and palate surgery. Updat Anesth. 2002;14:27–30. 5. Takemura H, Yasumoto K, Toi T, Hosoyamada A. Correlation of cleft type with incidence of perioperative respiratory complications in infants with cleft lip and palate. Paediatr Anaesth. 2002;12:585–8. 6. Desalu I, Adeyemo W, Akintimoye M, Adepoju A. Airway and respiratory complications in children undergoing cleft lip and palate repair. Ghana Med J. 2010;44(1):16–20. 7. McQueen K, Magee W, Crabtree T, Romano C, Burkle F. Application of outcome measures in international humanitarian aid: comparing indices through retrospective analysis of corrective surgical care cases. Prehosp Disaster Med. 2009;24:39–46. 8. Sandberg D, Magee W, Denk M. Neonatal cleft lip and cleft palate repair. AORN J. 2002;75:490–8. 9. Adhikari M, Mukherjee P, Mukherjee P. Anesthetic management of cleft lip and palate. Indian Pediatr. 1992;29(3):337–41. 10. Bordet F, Allaouchiche B, Lansiaux S, et al. Risk factors for airway complications during general anaesthesia in paediatric patients. Pediatr Anesth. 2002;12:762–9. 11. Arteau-Gauthier I, Leclerc J, Godbout A. Can we predict a difficult intubation in cleft lip/ palate patients? J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;40(5):413–9. 12. Gunawardana R. Difficult laryngoscopy in cleft lip and palate surgery. Br J Anaesth. 1996;76:757–9.

26

P. Rossell-Perry und M. Noriega-Ambulodegui

13. Griesdale D, Liu D, McKinney J, Choi P. Glidescope video laryngoscopy vs direct laryngoscopy for endotracheal intubation: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth. 2012;59(1):41–52. 14. Frei F, Wengen D, Rutishauser M, Ummenhofer W. The airway endoscopic mask: useful device for fibreoptic evaluation and intubation of the paediatric airway. Paediatr Anaesth. 1995;5:319–24. 15. Xue FS, Zhang GH, Li P, et al. The clinical observation of difficult laryngoscopy and difficult intubation in infants with cleft lip and palate. Pediatr Anesth. 2006;16:283–9. 16. Tay C, Tan G. Critical incidents in paediatric anaesthesia: an audit of 10.000 anaesthetics in Singapore. Pediatr Aesth. 2001;11:711–8. 17. Kwari DY, Chinda JY, Olasoji HO, Adeosun OO. Cleft lip and palate surgery in children: Anaesthetic considerations. Afr J Paediatr Surg. 2010;7:174–7. 18. Kalpana R, Mohan R, Abasaheb M, Shivaji B. Perioperative respiratory complications in cleft lip and palate repairs: an audit of 1000 cases under Smile Train Project. Indian J Anaesth. 2013;57(6):562–8. 19. Fillies T, Homann C, Meyer U, Reich A, y col. Perioperative complications in infant cleft repair. Head Face Med. 2007;3(9):1–5. 20. Wood F. Hypoxia: another issue to consider when timing cleft repair. Ann Plas Surg. 1994;32(1):15–9. 21. Hairfield M, Warren D, Seaton D. Prevalence of mouthbreathing in cleft lip and palate. Cleft Palate J. 1988;25(2):135–8. 22. Murat I, Constant I, Maud’Huy H. Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of 24.165 anaesthetics over a 30-month period. Pediatr Anesth. 2004;14:158–66. 23. Lees V, Pigott R. Early postoperative complications in primary Cleft lip and palate surgery. Br J Plast Surg. 1992;45(3):232–4. 24. Jindal P, Khurana G, Gupta D, Sharma J. A retrospective analysis of anesthetic experience in 2917 patients posted for cleft lip and palate repair. Anesth Essays Res. 2013;7(3):350–4. 25. Hatch D. Airway management in cleft lip and palate surgery. Anesth. 1996;76:755–6. 26. Kwari DY, Chinda JY, Olasoji HO, Adeosun OO. Cleft lip and palate surgery in children: Anaesthetic considerations. Afr J Paediatr Surg. 2010;7(3):174. 27. Lee SH, Choi YW, Jeon SC, Park CKU, Ki. Aspiration pneumonia in patients with cleft palate. J Korean Radiol Soc. 2013;48(3):289–93. 28. Kundra P, Supraja N, Agrawal K, Ravishankar M. Flexible laryngeal mask airway for cleft palate surgery in children: a randomized clinical trial on efficacy and safety. Cleft Palate Craniofac J. 2009;46(4):368–73. 29. Liccardi G, Salzillo A, De Blasio F, D’Amato G. Control of asthma for reducing the risk of bronchospasm in asthmatics undergoing general anesthesia and/or intravascular administration of radiographic contrast media. Curr Med Res Opin. 2009;25:1621–30. 30. Patient safety guidelines and recommendations. The smile train anaesthesia guidelines. 2005. http://www.medpro.smiletrain.org. 31. Duarte GA, Ramos RB, Cardoso AF. Feeding methods for children with cleft lip and/or palate: a systematic review. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82(5):602–9. 32. Sukwha K, Hyo H, Seok E, Cheol J, Ji, Ung P, Hyun T, Choi. Aspiration pneumonia caused by Povidone-iodine (betadine) in Cleft Palate patient. Arch Craniofac Surg. 2013;14(1):50–2. 33. Borland L, Sereika S, Woelfel S, Saitz E, y col. Pulmonary aspiration in pediatric patients during general anesthesia: incidence and outcome. J Clin Anesth. 1998;10:95–102. 34. Marik P. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001;344(9):665–71. 35. Sheeja Rajan TM, Krishnakumar KS. Early postoperative complications and duration of hospital stay after primary Palatoplasty. J Evid Based Med Healthc. 2014;1(2):36–40.

2 Anästhesiekomplikationen

27

36. Joel Massari Rezende TSA, Silveira BR. Acute respiratory failure during pediatric anesthesia: Atelectasia and hypertensive pneumothorax. Case report. Rev Bras Anestesiol. 2012;62(1):80–7. 37. Módolo NSP-IVAS e anestesia: deve-se adiar a cirurgia? Atualização em Anestesiologia, Volume VI. Editores Auler Junior JOC, Iwata NM, Pereira RIC-São Paulo. Office Editora, 2001, S. 13–25. 38. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, et al. Perioperative anaphylaxis. Med Clin North Am. 2010;94:761–89, 2. 39. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. World Allergy Organization. 2012 update: World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12:389–99. 40. Vijayakumar B, Ganessan R, Anbalagan V. A case of severe subcutaneous emphysema in the post-operative period following cleft lip surgery. Indian J Anaesth. 2010;54(2):163–5. 41. Ing C, DiMaggio C, Whitehouse A, Hegarty M, Brady J, et al. Long-term differences in language and cognitive function after childhood exposure to anesthesia. Pediatrics. 2012;130(3):e476. 42. Clausen N, Pedersen D, Pedersen J, Møller S, Grosen D, et al. Oral Clefts and academic performance in adolescence: the impact of anesthesia-related neurotoxicity, timing of surgery, and type of oral clefts. Cleft Palate Craniofac J. 2017;54(4):371–80. 43. Miller R. Malignant hyperthermia. 4.ª Aufl. Harcourt Brace; 1996. 44. Kolb ME, Horne ML, Martz R. Dantrolene in human malignant hyperthermia. Anesthesiology. 1982;56(4):254–62. 45. Britt BA. A etiology and pathophysiology of malignant hyperthermia. In: Malignant hyperthermia. Springer U.S; 1987. S. 11–42. 46. Ramasamy S, Lee CY, Nabil S, Nazimi AJ, Nordin R, Ramli R. Malignant hyperthermia in a cleft lip and palate patient: a case report. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2015;27(4):533–5. 47. Dempsey WC, Mayhew JF, Metz PS, Southern TE. Malignant hyperthermia during repair of a cleft lip in a 6-month-old infant, with survival. Ann Plast Surg. 1978;1(3):315–8. 48. Silva L, Braz L, Mbdolo N. Emergence agitation in anesthesia; current features. J Pediatr. 2008;84:107–13. 49. Hao X, Xiao-Peng M, Li-Xian X. Cause analysis, prevention and treatment of postoperative restlessness after general anesthesia in children with cleft palate. J Dent Anesth Pain Med. 2017;17(1):13–20. 50. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait A. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2003;96:1625–30. 51. Lu Y, Xu D, Zhou J, Ji F, Cao M. Risk factors analysis of emergence agitation in children after general anesthesia and surgery. J Sun Yat Sen Univ. 2013;34:240–3. 52. Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale. Anesthesiology. 2004;100:1138–45. 53. Tang L. A small dose of midazolam for prevention of children’s emergence agitation during postoperative recovery period. Contemp Med. 2011;17:6–8. 54. Shahzad A, Naufal M, Walter N, Saeed A, Meriaudeau F. A review on subcutaneous veins localization using imaging techniques. Curr Med Imag. 2014;10(2):125–39.

Kapitel 3

Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie Percy Rossell-Perry

3.1 Einführung Komplikationen im Zusammenhang mit der Operation sind nicht häufig; sie können jedoch ernst sein. Studien, die von Conway et al. und Fillies et al. veröffentlicht wurden [1, 2], beobachteten eine höhere Sterblichkeit im Vergleich zu Operationen bei Gaumenspalten. Eine Studie, die von Paine et al. veröffentlicht wurde [3], stellte fest, dass die meisten perioperativen Komplikationen im Zusammenhang mit Operationen bei Lippen-Kiefer-Spalten atemwegsbedingt sind. Obwohl es einen funktionalen Aspekt gibt, ist die Reparatur der LippenKiefer-Spalte eng mit dem ästhetischen Erscheinungsbild verbunden, wobei psychologische Komplikationen beobachtet werden, die die soziale Inklusion und Entwicklung des Patienten beeinflussen. Die folgenden sind die häufigsten damit verbundenen Komplikationen, die während unserer Erfahrung mit der Behandlung von Lippen-Kiefer-Spalten beobachtet wurden.

3.2 Assoziiert mit präoperativer Kieferorthopädie Die präoperative Kieferorthopädie ist eine Alternative zur Behandlung von Lippen-Kiefer-Spalten, die dazu dient, die Alveolarsegmente und die Prämaxilla zu positionieren und bei der Behandlung von schweren bilateralen Lippen-KieferGaumenspalten von großer Bedeutung ist. Eine der derzeit am häufigsten verwendeten Methoden ist die nasoalveoläre Modellierung (NAM), die von Grayson beschrieben wurde [4] und aus der Verwendung von starren Platten besteht, die das Formen der Spaltsegmente und der P. Rossell-Perry (*)  San Martin de Porres University of Lima, Lima, Peru © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 P. Rossell-Perry, Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von LippenKiefer-Gaumenspalten, https://doi.org/10.1007/978-3-031-45135-5_3

29

30

P. Rossell-Perry

Nasendeformität ermöglichen. Diese Methode ist nicht frei von Komplikationen, von denen die folgenden berichtet wurden.

3.2.1 Aspiration von Abdruckmaterial Dies ist eine der schwerwiegendsten, wenn auch seltenen Komplikationen. Wenn dieses Verfahren angezeigt ist, müssen die Eltern eine informierte Einwilligung unterzeichnen, in der die damit verbundenen Komplikationen (einschließlich Tod) beschrieben werden. Wenn diese Komplikation eintritt, benötigt der Patient dringend Hilfe aufgrund von Atemnot, was für ein kleines Kind eine ernsthafte Situation ist. Diese Komplikation kann eine Beatmungsunterstützung auf der Intensivstation erfordern. Derzeit wird der orale Abdruck in der Praxis durchgeführt, und es gibt nicht immer effektive Überweisungs- und Unterstützungsmechanismen für die pädiatrische Intensivpflege. Die Verwendung von 3D-Technologie für das Design der Platten könnte diese Komplikation vermeiden [5].

3.2.2 Hautreizungen und Druckgeschwüre Es ist häufig verbunden (bis zu 36 %) [6] mit der Verwendung dieser Technologie. Fälle von Nasendruckgeschwüren und Hautnekrosen wurden ebenfalls durch die Wirkung des Nasenformers berichtet (Abb. 3.1). Hautreizungen sind mit der gleichzeitigen Verwendung von Tapes verbunden.

Abb. 3.1  Patient, der eine Behandlung mit NAM-Kieferorthopädie zur Behandlung von LippenKiefer-Gaumenspalten durchführt. Eine durch die Verwendung von Tapes auf der Wange verursachte Kontaktdermatitis kann erkennbar sein

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

31

3.2.3 Nasen- und intraorale Blutungen Es ist verbunden mit Druck der NAM-Platte und des Nasenformers sowie Geschwürbildung.

3.2.4 Störung des Gesichtswachstums Verschiedene Studien (insbesondere die von Samuel Berkowitz veröffentlichten) [7] haben die negative Auswirkung der langfristigen NAM-Kieferorthopädie auf das Wachstum des Oberkiefers beobachtet. Die durch die präoperative Kieferorthopädie verursachte Retroposition der Vomero-Prämaxillar-Junction wurde mit einer Störung der anteroposterioren Entwicklung des Oberkiefers aufgrund der Vomero-Prämaxillar-Synostose in Verbindung gebracht. Dieser Autor stellt fest, dass die Ventroflexion, die bei der Lippenadhäsion beobachtet wird, weniger schädlich ist als der Effekt, der durch die NAM erzeugt wird [7].

3.2.5 Assoziierte Infektionen Candidiasis und ein höheres Risiko für die Entwicklung von Karies wurden mit der Verwendung der präoperativen nasoalveolären Modellierungsapparatur in Verbindung gebracht [8, 9].

3.2.6 Vorzeitiges Durchbrechen der OberkieferSchneidezähne

3.2.7 Schmerzen, Stress und Unbehagen bei Kindern Diese sind verbunden mit den oben genannten Komplikationen, die zu Stress bei Kindern führen, dessen Auswirkungen auf ihre Gesundheit noch nicht gut abgeschätzt wurden.

32

P. Rossell-Perry

3.3 Postoperative Wundblutung Postoperative Blutung ist keine seltene Komplikation nach einer Lippen-KieferGaumenspalten-Operation aufgrund des Weinens des Kindes. In unserer Erfahrung beobachteten wir eine Rate von 1,12 % bei einseitigen und 2,48 % bei beidseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Der Blutverlust während der Operation kann mit der Erfahrung des Chirurgen, der Operationstechnik, dem Alter und dem Geschlecht (erhöht bei Männern) in Verbindung gebracht werden. Fillies [2] beobachtete einen durchschnittlichen Blutverlust von 21 ml in Bezug auf die Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operation. Doyle und Hudson [10] berichteten über die Notwendigkeit einer Bluttransfusion bei etwa 10 % der operierten Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Patienten, und Fillies berichtete von 0,2 % der Fälle [2]. In unserer Erfahrung wurde eine signifikante postoperative Blutung nach der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Reparatur in 3 Fällen von 585 Operationen (0,51 %) beobachtet [11]. Einige Ursachen für postoperative Blutungen nach der Lippen-KieferGaumenspalten-Reparatur sind schlechte Blutstillung, übermäßiges Weinen, Gerinnungsstörungen und Infektionen sowie eine damit verbundene Dehiszenz der Operationswunde. Unkontrollierte postoperative Schmerzen sind ebenfalls eine Ursache für erhöhte Blutungen. Aus diesem Grund wird eine Schmerzkontrolle dringend empfohlen, und in hartnäckigen Fällen kann eine Sedierung als Ergänzung empfohlen werden, obwohl diese Maßnahme eine angemessene Überwachung des Patienten erfordert. Eine sanfte Kompression der Operationswunde ist normalerweise ausreichend, und eine erforderliche Blutstillung im Operationssaal ist selten notwendig.

3.4 Postoperative Wundinfektion Diese Komplikation wird verursacht durch ein Ungleichgewicht zwischen den Geweben und dem Erreger, als Folge einer Abnahme der natürlichen Abwehrkräfte des Gewebes (Immunsuppression) und/oder einer Vermehrung des Erregers. Es handelt sich um eine seltene Komplikation, so wurde in einer Überprüfung von mehr als 3000 Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen in Indien eine postoperative Infektionsrate von 1,1 % festgestellt [12]. Eine weitere Veröffentlichung von Nagy aus dem Jahr 2011 berichtete von 2,6 % postoperativen Infektionen [13]. In unserer Erfahrung wurde diese Komplikation bei 1,6 % der einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und 1,24 % der beidseitigen LippenKiefer-Gaumenspalten beobachtet.

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

33

Eine häufige Ursache für Immunsuppression ist die Mangelernährung, die den Patienten für Infektionen anfällig macht. Angeborene Immunsuppression kann in Verbindung mit Spalten auftreten. Eine hämatologische Störung namens zyklische Neutropenie wurde in der Literatur von Desai et al. [14] in Verbindung mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten beschrieben. Ferne Infektionsherde müssen ebenfalls vor der Operation diagnostiziert und behandelt werden, da sie eine häufige Ursache für Infektionen in der Operationswunde sind. Häufige Quellen bei diesen Patienten sind die Atemwege, der Verdauungstrakt, der Harntrakt und die Haut. Grampositive Keime sind häufiger [15, 16]. Staphylococcus aureus und B-hämolysierende Streptokokken wurden in Abstrichen aus Nase, Rachen und Ohr von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten gefunden [17]. Die Sorgfalt bei der Operation hängt mit der Händehygiene (Grundstein der Prävention), angemessenen aseptischen Bedingungen und der ordnungsgemäßen Sterilisation des Operationsmaterials zusammen. Ein kurzer Krankenhausaufenthalt des Patienten verhindert Infektionen durch nosokomiale Keime. Diese Infektionen werden in der Regel durch nicht im Krankenhaus erworbene Keime verursacht, die empfindlich gegenüber Erstlinien-Antibiotika sind. Wir haben empirisch eine Prädisposition für Infektionen beobachtet, wenn die Operationswunde mit Klebebändern abgedeckt wird. Anscheinend kann die Retention von Sekreten und Blutungen die Ursache für dieses Phänomen sein, obwohl es keine wissenschaftlichen Belege für diese Behauptung gibt. Eine veröffentlichte klinische Studie kam zu dem Schluss, dass es keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen gibt, die einen Verband verwenden, der die Wunde abdeckt oder nicht (bei operierten Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Patienten). Daher scheinen diese Abdeckungen nicht notwendig zu sein [18]. Die Diagnose wird gestellt, indem eine lokale Entzündungsreaktion und ein Ödem beobachtet werden, das 3 bis 4 Tage nach der Operation beginnt und sich entwickelt, mit eitriger Drainage und Dehiszenz der Operationswunde (Abb. 3.2). Fieber kann hinzukommen, während das Leukozytenbild eine Leukozytose mit Linksverschiebung zeigt, die für die akute Natur der Infektion charakteristisch ist. Die Behandlung der Infektion beinhaltet die Behandlung der infizierten Wunde und die Anwendung von topischen und systemischen Antibiotika [18]. Die infizierte Wunde kann 2 oder 3 Tage lang mit verdünnten Antiseptika gereinigt werden, danach reicht eine Kochsalzlösung aus. Das devitalisierte Gewebe sollte durch physiologische Autolyse debridiert werden, was für pädiatrische Patienten besser geeignet ist. Die Anwendung von topischen Antibiotika ist angezeigt für kurze Zeiträume (4 bis 5 Tage). Empirisch verwenden wir Bacitracin oder Mupirocin-Salbe zu diesem Zweck. In Bezug auf die systemische Antibiotikatherapie wurde in den letzten Jahren eine Zunahme von Infektionen mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) beobachtet, die in der Gemeinschaft erworben wurden [19].

34

P. Rossell-Perry

Abb. 3.2  Patient mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und Nase, der am vierten postoperativen Tag eine Operationswund-Infektion hatte und eine kleine Dehiszenz entwickelte

Etwa 25–50  % der Hautinfektionen sind auf MRSA und Methicillinempfindliche Staphylococcus-aureus-Infektionen (MSSA-Infektionen) zurückzuführen [19]. Antibiogramme sollten empfohlen werden, um die Art des systemischen Antibiotikums auszuwählen; jedoch ist es in der Praxis nicht immer möglich, auf das Labor zurückzugreifen, und die Behandlung beginnt empirisch zum Wohl des Patienten. Wir verwenden oral Amoxicillin oder Dicloxacillin für die Erstbehandlung der Infektion. Wenn das Antibiogramm eine Infektion durch MRSA-Bakterien meldet, sollte eine spezifische Antibiotikabehandlung eingeleitet werden [19]. Der parenterale Weg ist für Patienten mit oraler Intoleranz vorbehalten. Schließlich ist ein weiterer Aspekt, der im Zusammenhang mit der Infektion zu berücksichtigen ist, die Antibiotikaprophylaxe. Verschiedene Veröffentlichungen haben gezeigt, dass es keine wissenschaftlichen Belege gibt, die die Wirksamkeit dieser präventiven Behandlungen belegen [20]. Wir verwenden die präoperative Prophylaxe nicht routinemäßig, und diese wird in Fällen wie schwieriger Intubation, Vorgeschichte von wiederkehrenden Atemwegsinfektionen und anderen Situationen, die zu Infektionen prädisponieren, empfohlen. Zu diesem Zweck wird das präoperative Antibiotikaprotokoll der UCLA empfohlen, das eine Dosis Cephalosporin der ersten Generation 1 h vor dem operativen Schnitt und Cefazolin (25 mg/Kg) vorsieht, und bei allergischen Patienten ist Vancomycin eine Alternative (15 mg/Kg).

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

35

Der Gebrauch von prophylaktischen Antibiotika in der postoperativen Phase ist sehr verbreitet; jedoch gibt es keine wissenschaftlichen Belege, die diese Praxis unterstützen. Der antimikrobielle Anwendungsbericht des Greater Glasgow and Clyde Committee empfiehlt die Anwendung von 5 Tagen postoperativer Antibiotika mit Amoxicillin-Clavulansäure oder Clindamycin (bei allergischen Patienten) [21]. Eine kürzlich durchgeführte Literaturübersicht und Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass weitere Studien erforderlich sind, um den Nutzen der Antibiotikaprophylaxe in der plastischen Chirurgie zu verstehen [21–23].

3.5 Postoperative Spaltlippen-Dehiszenz Dies ist eine häufigere Komplikation, die mit schweren bilateralen Spaltlippen und -gaumen verbunden ist. Verschiedene Autoren berichteten von Spaltlippen-Dehiszenzen zwischen 0,4 und 3,2 %. In unserer Erfahrung wurde diese Komplikation in 1,3 % der Fälle beobachtet [2, 24–26] (Abb. 3.3 und 3.4). Dieses unerwünschte Ereignis wird zu einer Komplikation, wenn es infolge einer Infektion oder eines Traumas (Sturz, Schlag) auftritt. Eine Dehiszenz kann als schlechtes Ergebnis angesehen werden, wenn die Dehiszenz das Produkt eines Verschlusses unter Spannung ist. Eine präoperative Beurteilung der Schwere des Spalts ist wichtig, um eine rechtzeitige Behandlung der skelettalen Fehlposition zu ermöglichen und die Spannung des chirurgischen Lippenverschlusses zu reduzieren. Daher kann bei

Abb. 3.3  Patient mit bilateraler Spaltlippe und -gaumen, der eine primäre Cheiloplastik durchlief und ein stumpfes Trauma mit der daraus resultierenden Wunddehiszenz am dritten postoperativen Tag erlitt. Die Wunde heilte durch sekundäre Intention mit Weichgeweberetraktion

36

P. Rossell-Perry

Abb. 3.4  Patient mit bilateraler Spaltlippe und -gaumen, der eine primäre Cheiloplastik durchlief und mit partieller Dehiszenz der Operationswunde fortschritt. Die Prämaxilla ist durch die Lippen-Dehiszenz positioniert

schweren bilateralen Spaltlippen und -gaumen eine frühzeitige Diagnose und rechtzeitige präoperative orthopädische Behandlung diese Komplikation verhindern. Der frühe Versuch zu schließen hat in der Regel schlechte Ergebnisse, da die Gewebe entzündet sind, mit einer Neigung zur Infektion und einer neuen Dehiszenz, obwohl der Chirurg diese Option unter Druck der Eltern, die eine schnelle Lösung fordern, akzeptieren kann. Eine konservative Behandlung, bei der die Wunde zur spontanen Schließung übergehen darf, wird besonders empfohlen, wenn eine Wundinfektion vorliegt. Die funktionellen und ästhetischen Folgen, die durch diesen sekundären Verschluss entstehen, werden später korrigiert (nicht weniger als 6 Monate und idealerweise in 1 Jahr). Der Hauptnachteil dieser konservativen Methode besteht darin, dass das Gewebe infolge des Narbenprozesses zurückgeht, was die sekundäre Rekonstruktion erschwert.

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

37

3.6 Hypertrophe Narbe Dies ist wahrscheinlich die häufigste postoperative Komplikation nach einer Spaltlippen-Operation [11, 26]. Sie wird definiert als übermäßiges Wachstum von Narbengewebe innerhalb der Grenzen der Operationswunde und kann mit Symptomen wie Rötung, Schmerzen oder Juckreiz verbunden sein [27]. Diese Störung ist auf ein Versagen in der Heilungsperiode der Proliferation mit fibroblastischer Hyperaktivität und übermäßiger Produktion von Kollagenfasern und Narbengewebe zurückzuführen. Sie sind in der Regel erhöhte, rote oder rosa Läsionen aus Typ-III-Kollagenfasern [28, 29] (Abb. 3.5). Die häufigsten Ursachen für hypertrophe Narben sind idiosynkratische Reaktionen, Infektionen der Operationswunde und Wundverschluss unter Spannung [28, 29]. Die Verwendung von langfristig resorbierbaren Nähten ist ebenfalls eine Ursache für hypertrophe Reaktionen der Narbe. Die Empfehlung ist, schnell resorbierbare Nähte zu verwenden. Eine prospektive randomisierte Studie, die 1983 von Holtmann veröffentlicht wurde, beobachtete eine erhöhte Chance, hypertrophe Narben nach der Verwendung von linearen Verschlusstechniken (wie Millard und Mohler der geraden Linienmethode) zu entwickeln [30] (Abb. 3.6). Eine weitere Studie, die von Soltani et al. veröffentlicht wurde [31], beobachtete rassische Unterschiede in Bezug auf die erhöhte Rate von hypertrophen Narben. Eine höhere Inzidenz wurde bei Asiaten (36,3 %) im Vergleich zu Kaukasiern (11,8 %) beobachtet. Eine Studie, die von Wilson et al. durchgeführt wurde, verglich die Verwendung von

Abb. 3.5  Patient mit bilateraler Spaltlippe, der eine hypertrophe Narbe entwickelte

38

P. Rossell-Perry

Abb. 3.6 Längerfristige hypertrophe Narbenkontraktur in Verbindung mit der Rotationserweiterungstechnik

Tapes mit Wundverschlussklebstoff und kam zu dem Schluss, dass keine Unterschiede in Bezug auf die Entwicklung von hypertrophen Narben nach einer Spaltlippen-Operation beobachtet wurden [32]. Es gibt wenige oder keine Beweise für die präventive Wirkung der Entwicklung hypertropher Narben durch den Einsatz von Wundverschlussklebstoffen wie Octylcyanoacrylat, obwohl wir Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung dieser Produkte beobachtet haben (Abb. 3.7). Die Verhinderung der Bildung von hypertrophen Narben basiert hauptsächlich auf der Vermeidung von gespannten chirurgischen Verschlüssen und der Platzierung der chirurgischen Schnitte entlang der Lippen-Spannungslinien [27]. Lineare Narben (obwohl sie ästhetischer erscheinen, wenn sie zwischen ästhetischen Einheiten der Lippe liegen) scheinen ebenfalls die Entwicklung hypertropher Narben zu begünstigen [30]. Eine von Raposo-Amaral et al. veröffentlichte Studie beobachtete eine hohe Häufigkeit von hypertrophen Narben in den ersten drei postoperativen Monaten. Allerdings wurde eine vollständige Remission durch konservative Behandlung zwischen 9 und 12 Monaten nach der Operation beobachtet [33] (Abb. 3.8). Es ist wichtig zu beachten, dass ihre Patientengruppe mit einer linearen Technik (Mohler) operiert wurde. Eine angemessene chirurgische Technik mit nichttraumatischer Gewebehandhabung scheint die Entwicklung besserer Narben zu begünstigen. Der frühe Einsatz von Tapes oder Silikongel oder -folien wurde in der Literatur weitgehend

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

39

Abb. 3.7  Längerfristige postoperative Narbenkontraktur in Verbindung mit der Verwendung von Wundverschlussklebstoff

a

b

Abb. 3.8 Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte Lippe, der 2 Monate nach der primären Cheiloplastik eine Narbenkontraktur entwickelte und nach 1 Jahr die vollständige Remission dieser Retraktion beobachtet wurde. a Postoperativer Blick nach 3 Monaten zeigt Narbenkontraktur und Lippenkürze. b Postoperativer Blick nach einem Jahr zeigt Verbesserung der Lippenlänge

als präventive Methode zur Verhinderung der Entwicklung hypertropher Narben beschrieben [27, 28]. Die endgültige Einschätzung der Narbe nach einer LippenKiefer-Gaumenspalten-Reparatur sollte nach 1 Jahr erfolgen.

40

P. Rossell-Perry

Die Behandlung dieser Komplikation ist in der Regel konservativ und sollte begonnen werden, wenn die Narbe noch unreif ist. Dies basiert auf den folgenden Prinzipien: • Verwendung von Silikon Diese Methode ist wirksam bei der Prävention und Behandlung von hypertrophen Narben und kann in schweren und refraktären Fällen mit Kortikosteroiden kombiniert werden [34, 35]. Seine Wirkung wäre eher mit der Hydratation der Narbe als mit der Drucktherapie verbunden. Das Verfahren besteht aus der Anwendung von adhäsivem Silikon (Folie oder Gel) über Zeiträume bis zur Remission der Läsion; die Behandlung beginnt in der dritten postoperativen Woche und wird ein- oder zweimal täglich angewendet, bis die Läsion abgeklungen ist (Abb. 3.9). Eine Studie verglich die Wirksamkeit von Silikonfolie gegenüber Silikongel und stellte keine Unterschiede fest. Allerdings haben wir bessere Ergebnisse mit Silikongel beobachtet [36]. Während des zweiten postoperativen Monats sollte die Reaktion auf diese Behandlung bewertet werden. Wenn die Narbe sich nicht verbessert oder schlechter wird, sollte eine Infiltration mit Kortikosteroiden in Betracht gezogen werden. Die Verwendung von Silikon wird bis zum achten oder neunten postoperativen Monat fortgesetzt, und wenn es keine Anzeichen für eine hypertrophe Reaktion gibt, kann die Behandlung abgebrochen werden. Die meisten labialen Narben entwickeln sich zufriedenstellend um den 9. Monat herum [33]. Schließlich wird die Verwendung von feuchtigkeitsspendenden Cremes mit sanfter Massage für die Erholung der Heilgewebe bis zum Abschluss eines postoperativen Jahres empfohlen. • Verwendung von Kortikosteroiden Diese Behandlung reduziert den entzündlichen Prozess und verringert gleichzeitig die Kollagenbildung [27]. Triamcinolon in Lösung zur intradermalen Anwendung wird für diesen Zweck empfohlen, ob in Verbindung oder nicht mit Lidocain. Obwohl es nur wenige randomisierte klinische Studien gibt, ist seine Anwendung weit verbreitet und in unserer Erfahrung ist diese Behandlung auf schwere Fälle beschränkt, die sich nicht durch die Verwendung von Silikon verbessern (Abb. 3.10) [37]. Eine feine Nadel (Nummer 26 oder 30) wird verwendet, und die Kortikosteroidlösung wird in das Narbengewebe injiziert, wobei die Weißfärbung der Narbe beobachtet wird. Die gesamte Narbe sollte infiltriert werden, wobei gesunde Ränder vermieden werden sollten. Wir verwenden eine Kombination aus Lidocain 2 % und Triamcinolon im Verhältnis 1:1, und das Volumen hängt von der Größe der Narbe ab. Die Reaktion auf dieses Schema ist variabel, aber es ist üblich, dass eine einzelne Anwendung möglicherweise unzureichend ist, und es wird empfohlen, sie zu wiederholen und Behandlungsmethoden zu kombinieren.

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

a

41

b

c

Abb. 3.9 Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der mit der Millard-Technik operiert wurde. 3 Monate nach der Operation wurde die Entwicklung einer hypertrophen Narbe beobachtet (a). Die Verbesserung der Narbe kann im Laufe der Monate (6 Monate (b) und 1 Jahr (c)) in Reaktion auf die Behandlung mit Silikongel beobachtet werden

Einige Nebenwirkungen, die mit dieser Behandlung verbunden sind, sind Hypopigmentierung, Hautatrophie und Teleangiektasien. Die topische Anwendung von Kortikosteroiden (Pflaster, Cremes) wird nicht durch wissenschaftliche Beweise gestützt [38]. • Chirurgische Resektion der Läsion Wenn es eine wichtige ästhetische und funktionelle Beeinträchtigung aufgrund der hypertrophen Narbe gibt und keine Reaktion auf die konservative Behandlung nach 1 Jahr postoperativer Entwicklung, sollte eine chirurgische Narbenresektion in Betracht gezogen werden. Die Narbenbewertung muss nach einer Periode von 1 Jahr erfolgen, da es während dieser Zeit zu einer zeitlichen Hypertrophie und Retraktion kommen kann. Jede chirurgische Resektion muss nach dieser Zeit und nicht vorher in

P. Rossell-Perry

42

a

b

Abb. 3.10 Ein 3 Monate alter Patient mit schwerer hypertropher Narbenkontraktur nach primärer Lippen-Kiefer-Gaumenspalten- und Nasenreparatur (links) (a). Die Kontraktur wurde durch lokale Infiltration von Steroiden in Kombination mit Silikongel nach 2 Monaten verbessert (rechts) (b)

Betracht gezogen werden. Die Narbe wird reseziert, indem eine Dissektion der Ränder in der subkutanen Ebene durchgeführt wird, und es muss ein spannungsfreier Verschluss durchgeführt werden. Es ist ratsam, durch Infiltration von Kortikosteroiden und/oder Silikon zu ergänzen, wenn Anzeichen und Symptome einer frühen hypertrophen Reaktion (Rötung, erhöhte Narbe und Juckreiz) auftreten. Bei der Resektion der Narbe sollte darauf geachtet werden, keine längere Lippe zu erzeugen. Der gekrümmte Schnitt, der außerhalb der Narbe gemacht wird, lässt die Lippenhöhe zunehmen. Eine erhöhte Rate der Entwicklung von hypertrophen Narben wurde von uns bei Patienten nach dem Alter von 5 Jahren beobachtet, und wir empfehlen, jede chirurgische Narbenrevision nach diesem Alter sorgfältig in Betracht zu ziehen.

3.7 Keloide Narbe Diese Komplikation wird als übermäßiges Wachstum von Narbengewebe außerhalb der Grenzen der ursprünglichen chirurgischen Wunde definiert. Sie geht in der Regel mit Symptomen wie starken Schmerzen und Juckreiz einher. Keloide sind häufiger bei afrikanischen, asiatischen oder hispanischen Patienten [27]. Es handelt sich um eine sehr seltene Komplikation bei der Lippen-KieferGaumenspalten-Operation. Wir haben einen Fall nach 25 Jahren Erfahrung beobachtet, und dies wird durch ein Versagen während der Heilungs- und Kontraktionsperiode verursacht [27].

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

43

Die häufigste Ursache für keloide Narben ist die idiosynkratische Reaktion des Patienten, und die Behandlung dieser Erkrankung ist oft refraktär [29]. Die für Keloide verwendeten Behandlungen sind die gleichen wie für hypertrophe Narben, aber die chirurgische Resektion des Keloids muss für spezielle Fälle reserviert werden, da sie einen schlechteren Zustand erzeugen kann [30]. Basierend auf unserer Erfahrung kann die Behandlung mit konservativem Management (Kombination aus Silikon und Kortikoiden) während einer 3- bis 6-monatigen Periode beginnen, nach der wir eine teilweise Remission beobachten können. Sie kann mit zeitlich gestaffelten Behandlungsperioden fortgesetzt werden, bis die Reaktion vollständig kontrolliert ist. Es wird empfohlen, die Behandlung frühzeitig zu beginnen, da eine verminderte Reaktion bei älteren Keloiden beobachtet wurde [28]. Die langfristige Anwendung von Kortikosteroiden sollte begrenzt werden, um das Auftreten von Nebenwirkungen zu vermeiden, und die Verwendung von feuchtigkeitsspendenden Cremes wird ebenfalls empfohlen, um die Symptome von Keloiden zu verbessern. Chirurgische Resektionen dieser Läsionen sind auf schwere Fälle mit großer Deformität und refraktärer konservativer Behandlung beschränkt. Wir empfehlen die Resektion, wobei ein dünner Keloidrand (1–2 mm) belassen wird, um die Wahrscheinlichkeit einer Keloidreaktion und eines Rezidivs zu verringern. Dann werden die Ränder in der subkutanen Ebene disseziert, und schließlich wird die Wunde ohne Spannung geschlossen. Andere Behandlungen wurden beschrieben, benötigen aber mehr wissenschaftliche Beweise, um bei Kindern angewendet zu werden. Dazu gehören Heparin, Bleomycin, Interferon alfa, 5-Fluorouracil, Laser, gepulstes Licht, Botulinumtoxin, hyperbarer Sauerstoff, Kryotherapie, Radiofrequenz und Strahlentherapie.

3.8 Granulom Diese Komplikation ist im Allgemeinen mit der Verwendung von chirurgischen Nähten verbunden. Es ist gekennzeichnet durch einen blutenden Tumor auf der Ebene, wo die Naht liegt. Per Definition wird es als ein Tumor aus Granulationsgewebe (Kollagenfasern, Fibroblasten und Blutgefäße) verstanden, der normalerweise als Reaktion auf eine Infektion oder das Vorhandensein eines Fremdkörpers entsteht [39]. Das Granulom zeigt sich als leuchtend rote, blutende Masse (Abb. 3.11). Die Behandlung ist konservativ, da das Granulom verschwindet, wenn die Naht resorbiert wird, obwohl es in seltenen Fällen notwendig ist, die Naht zu entfernen. Die Nahtentfernung wird notwendig sein, wenn das Granulom mit nichtresorbierbaren Materialien, wie Nylon, verbunden ist. Die Verwendung von Silbernitratstäben kann nützlich sein, um das Granulom zu veröden und die damit verbundenen Symptome wie Blutungen zu reduzieren, bis das Granulom sich auflöst.

44

P. Rossell-Perry

Abb. 3.11  Ein Fall von Granulom nach primärer Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Nasenkorrektur. Die Läsion entwickelte sich 4 Tage nach der Operation und war mit der Verwendung von transkutanen resorbierbaren Fäden verbunden. Der Fall löste sich spontan nach der Resorption der Naht (3 Wochen) auf

3.9 Komplikationen im Zusammenhang mit der primären Spalten-Rhinoplastik Dieser Eingriff ist nicht ohne Komplikationen und die wichtigsten sind: • Blutung Die Nase hat eine reiche Vaskularität; daher ist die Blutung eine häufig zu beobachtende Komplikation. Das Ausmaß dieser Komplikation steht in Zusammenhang mit dem Umfang der Nasenoperation. Sie kann mit anderen Komplikationen wie Hämatomen, Aspiration, Erbrechen und Blutergüssen verbunden sein. Ein Hämatom ist nach einer primären Nasenoperation nicht häufig zu beobachten, und wenn es sich entwickelt, ist es klein und wird vollständig resorbiert. Eine primäre Septoplastik (beschränkt auf den vorderen Teil des Septums) wird in der Literatur beschrieben, und ihre Anwendung kann ein größeres Risiko für Blutungen nach der primären Rhinoplastik mit sich bringen.

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

45

Jede chirurgische Technik, die erweiterte Nasenschnitte verwendet, kann eine Nasentamponade erfordern, um postoperative Blutungen zu verhindern. • Hypertrophe Narbe Die Wahrscheinlichkeit, eine hypertrophe Narbe nach einer primären Rhinoplastik zu entwickeln, hängt von der verwendeten Technik und der individuellen Reaktion des Patienten ab. Techniken wie die von Mulliken und Tajima, die Nasenspitzenschnitte und Hautresektionen verwenden, haben eine größere Chance, diese Komplikation zu entwickeln, im Vergleich zu konservativen Techniken [40, 41]. Die Verwendung von subnasalen Schnitten, wie von Millard beschrieben, ist mit dieser Komplikation verbunden, und sie sind sehr schwer zu korrigieren (Abb. 3.12). Lineare vestibuläre Schnitte neigen dazu, Hypertrophie und Retraktion zu erzeugen; daher ist es wichtig, deren Verwendung zu vermeiden. Narbenretraktion kann eine ernsthafte Komplikation wie eine Nasenstenose verursachen (Abb. 3.13). Die Entwicklung von Nasenkeloiden ist bei diesen Patienten recht selten. • Fremdkörper Aufgrund der Eigenschaften der Anatomie der Nase, ist es leicht möglich, dass nach der Operation eine Gaze in der Nase verbleibt und einige Zeit unbemerkt bleibt. Die operative Blutung kann den Fremdkörper maskieren und würde dann vom Chirurgen nicht erkannt werden.

Abb. 3.12 Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der nach primärer LippenKiefer-Gaumenspalten-Reparatur mit der herkömmlichen Millard-Technik eine hypertrophe Narbe entwickelte. Beachten Sie das Vorhandensein einer subnasalen hypertrophen Narbe

46

P. Rossell-Perry

Abb. 3.13  Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der nach primärer Lippen- und Nasenreparatur mit der Rotationsfortschrittsmethode und nasaler Randinzision eine schwere Narbenkontraktur entwickelte

Die Einführung und Entfernung jeder Tamponade muss von allen im Operationssaal anwesenden Personen überprüft werden. Es sollte Teil der Vor- und Nachoperations-Checkliste sein. Wenn diese Komplikation auftritt, äußert sie sich durch einen schlechten Geruch durch die Nase und kann mit Infektion und Blutung verbunden sein. Die Diagnose kann mit einem Rhinoskop bestätigt werden. Die Behandlung besteht in der Entfernung des Fremdkörpers, welche leicht durchgeführt werden kann, wenn die Diagnose früh gestellt wird. Im Falle von Fremdkörpern, die länger in der Nase positioniert waren (mehr als einen Monat), wäre die Entfernung aufgrund der umgebenden Gewebeadhäsion schwieriger. Der Fremdkörper haftet stark an den Geweben, und die Entfernung ist mit erheblicher Blutung verbunden. In dieser Situation wird empfohlen, die Entfernung des Fremdkörpers im Operationssaal unter Vollnarkose durchzuführen. So kann die Gaze entfernt und jede damit verbundene Blutung kontrolliert werden. Weitere damit verbundene Komplikationen sind Septumperforationen, Synechien, Sinusitis und toxisches Schocksyndrom in Verbindung mit Nasentamponaden, obwohl sie nicht häufig sind [42–44]. Die Verwendung von systemischen Antibiotika ist in diesen Fällen für 5 bis 7 Tage notwendig. Andere Arten von Fremdkörpern sind weniger häufig, wie Rückstände von Material aus Abdrücken und Fixationsdrähten [45]. • Infektion

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

47

Diese Komplikation ist selten. Alef et al. beobachteten 4,6 % Infektionen nach primärer Rhinoplastik [46]. Das Ereignis tritt 3 bis 5 Tage nach der Operation auf und zeigt Entzündung, Geruch und Schmerzen (Abb. 3.14). Späte Infektionen können im Allgemeinen in Verbindung mit einem Fremdkörper auftreten, wie zuvor beschrieben. Die Behandlung erfolgt mit systemischen Antibiotika und verläuft ohne Folgen. Aufgrund der reichlichen Blutversorgung der Nasenumgebung muss diese Komplikation jedoch schnell behandelt werden, da sie in schweren Fällen mit schwerwiegenden Komplikationen wie Venensinusthrombose, Meningitis und Sepsis verbunden sein kann [47]. • Nasale Stenose Dies ist eine Komplikation, die tatsächlich häufiger auftritt, aufgrund der zunehmenden Beliebtheit der primären Nasenchirurgie bei Spaltpatienten (Abb. 3.15 und 3.16). Die Stenose kann auf vestibulärer Ebene auftreten (die Nasenklappen betreffend). Daher ist das Hauptbegleitsymptom eine funktionelle Nasenobstruktion mit Atemnot. Diese Komplikation ist mit Narbenstörungen und der Verwendung von linearen vestibulären Inzisionen verbunden, die bei Retraktion die Fläche des Nasenvorhofs reduzieren und die Atemwege blockieren. Eine frühzeitige konservative Behandlung ist angezeigt, aber wenn das Problem anhält, ist eine Operation angezeigt. Wir verwenden die V-Y-Z-Technik, um die durch die Narbe verursachte Retraktion zu lösen [48]. Die Verwendung von postoperativen Nasenkonformern wird empfohlen, um eine Narbenretraktion auf dieser Ebene zu verhindern [49].

Abb. 3.14  Ein 4 Monate alter Patient mit einseitiger Lippenspalt, der nach der primären LippenNasen-Reparatur am fünften postoperativen Tag eine Infektion entwickelte. Die Komplikation wurde nach 1 Woche lokaler und systemischer Antibiotikabehandlung gelöst

P. Rossell-Perry

48

a

b

Abb. 3.15  Patient mit Spaltlippe und -gaumen, der nach primärer Rhinoplastik eine vestibuläre Narbenkontraktur und Synechien entwickelte (a). Die Kontraktur wurde mit der V-Y-Z-Methode gelöst, die postoperative Nasenkonformer während mindestens 6 Monaten erforderte (b)

a

b

Abb. 3.16 Ein weiterer einseitiger Spaltlippenpatient mit schwerer nasaler Synechie (a). Die Kontraktur wurde mit der V-Y-Z-Technik gelöst, und Nasenkonformer waren während 6 Monaten erforderlich (b)

• Hautnekrose Nach der primären Rhinoplastik besteht ein Risiko für Ischämie und Nekrose aufgrund von Faktoren wie Kompression oder aggressiver chirurgischer Technik. Einige Chirurgen verwenden gerne Klebebänder über der Nasenspitze und postoperative Nasenformgeber. Diese wurden mit Ischämie und Nekrose der Haut in Verbindung gebracht. Eine postoperative Infektion kann in schweren Fällen Hautnekrose verursachen, obwohl dies selten zu beobachten ist. Diese Komplikation ist gekennzeichnet durch Blässe des betroffenen Bereichs und anschließende Verdunkelung in Ver-

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

49

bindung mit dem Verlust der Lebensfähigkeit des Hautsegments. Die Folge ist in der Regel schwerwiegend und hinterlässt ästhetische und funktionelle Deformitäten. Wir empfehlen eine anfängliche konservative Behandlung mit topischen Antibiotika (Bacitracin, Mupirocin oder Nitrofurazon). Dann wird die Größe des betroffenen Bereichs abgegrenzt und später durch Narbenkontraktion reduziert. Besondere Aufmerksamkeit erfordert die Nekrose der Alar und Columella, da diese nach der Heilung einen offensichtlichen Defekt erzeugen. • Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung von Implantaten Derzeit ist die Verwendung von Implantaten (Silikon oder Füllmaterialien) wie Hyaluronsäure populär geworden, weil sie die Rekonstruktion vereinfacht. Hyaluronsäure ist ein biologisch abbaubares Material mit geringem Komplikationsprozentsatz und wird bei der Behandlung von sekundären Deformitäten eingesetzt. Eine andere Situation tritt bei der Verwendung von Silikonimplantaten auf, und es gibt verschiedene Berichte über damit verbundene Komplikationen in der Literatur. Dazu gehören Infektionen, Granulome und Extrusion [50–52]. Ihre Verwendung erleichtert die Nasenrekonstruktion bei Spaltpatienten; jedoch haben langfristige Erfahrungen eine erhöhte Komplikationsrate gezeigt, und ihre Verwendung wird nicht empfohlen (Abb. 3.17).

3.10 Prolabium-Nekrose Dies ist eine seltene Komplikation, die mit der Reparatur der bilateralen Spaltlippe verbunden ist. Es könnte eher als schlechtes Ergebnis als eine Komplikation betrachtet werden. Die Nekrose dieses Hautsegments hängt mit einer unzureichenden chirurgischen Behandlung zusammen. Einige Techniken wie das Mulliken-Design, ein sehr kleines Prolabium in Kombination mit der primären Rhinoplastik, und können mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit auf Nekrose verbunden sein [53]. Die Methode von Trott kombiniert die primäre Lippenreparatur und die offene Rhinoplastik, wodurch die Blutversorgung des distalen Segments des Lappens (Prolabium) verringert wird [54]. Schwere Infektionen und unzureichende chirurgische Manipulation der Gewebe sind weitere zu berücksichtigende Faktoren (Abb. 3.18). Jede schwere Form von bilateraler Spaltlippe und -gaumen sollte vor der primären Reparatur eine vorschirurgische Behandlung oder Lippenadhäsion erhalten, um diese Komplikation zu vermeiden. Der Verlust dieses Lippensegments erzeugt eine offensichtliche ästhetische Deformität der Oberlippe, und der Abbe-Lappen ist eine der am häufigsten verwendeten Techniken zur Reparatur der Oberlippe (siehe Kap. 3).

P. Rossell-Perry

50

a

c

b

d

e

Abb. 3.17 Eine 23-jährige Frau mit einseitiger Spaltlippe und -gaumen, die im Alter von 18 Jahren einer sekundären Rhinoplastik unterzogen wurde (a, b). Der Chirurg verwendete ein Stück Silikon, um die Nasenspitze zu verbessern. Die Patientin kam in die Praxis zur Beratung wegen Entzündung und Schmerzen sowie wiederkehrender Nasendeformität. Während der tertiären Rhinoplastik wurde das Silikonimplantat identifiziert und entfernt (c, d). Die Nasendeformität wurde schließlich durch Verlängerung des Nasenvorhofs korrigiert (e)

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

51

Abb. 3.18 Patient mit bilateraler Spaltlippe und -gaumen, der sich einer primären bilateralen Cheiloplastik unterzogen hat und einen Verlust des Prolabiums aufgrund schlechter Manipulation und postoperativer Infektion in Verbindung mit der Spannung des chirurgischen Verschlusses erlitt

3.11 Granulom Diese Komplikation wurde in Verbindung mit der Verwendung von transkutanen Nähten beobachtet. Seine Lage ist häufiger in der Nase und um die supraalare Falte herum. Die Behandlung ist konservativ, da das Granulom verschwindet, wenn die Naht resorbiert wird, obwohl es in seltenen Fällen notwendig ist, die Naht zu entfernen (Abb. 3.19). Die Nahtentfernung wird notwendig sein, wenn das Granulom mit nichtresorbierbaren Nähten verbunden ist oder wenn die Naht lange Zeit zur Resorption benötigt oder wenn eine damit verbundene Infektion vorliegt, da diese Bedingungen eine hypertrophe Reaktion der Lippennarbe hervorrufen können.

P. Rossell-Perry

52

a

b

Abb. 3.19 Zwei Fälle von Granulom bei bilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Nasenkorrektur. Die Läsionen entwickelten sich 3 Tage nach der Operation und standen in Verbindung mit der Verwendung von transkutanen resorbierbaren Nähten (a). Beide Fälle lösten sich spontan auf, nachdem die Naht der Naht resorbiert wurde (3–4 Wochen) (b)

Literatur 1. Conway H, Bromberg B, Hoehn R, Hugo N. Causes of mortality in patients with cleft lip and palate. Plas Recons Surg. 1966;37(1):51–61. 2. Fillies T, Homann C, Meyer U, Reich A, et al. Perioperative complications in infant cleft repair. Head Face Med. 2007;3(9):1–5. 3. Paine K, Tahiri Y, Wes A, Wink J, et al. An assessment of 30-day complications in primary cleft lip repairs: a review of the 2012 ACS NSQIP pediatric. Cleft Palat Craniof J. 2016;53(3):283–9. 4. Grayson B, Santiago P, Brecht I, Cutting C. Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palat Craniofac J. 1999;36(6):486–98. 5. Ahmed MK, Ahsanuddin S, Retrouvey JM, Koka KS, Qureshi H, Bui AH, Taub PJ. Fabrication of Nasoalveolar molding devices for the treatment of cleft lip and palate, using stereolithography additive manufacturing processes and computer-aided design manipulation software. J Craniofac Surg. 2019;30(8):2604–8. 6. Levy-Bercowski D, Abreu A, DeLeon E, Looney S, Stockstill J, Weiler M, Santiago P. Complications and solutions in Presurgical Nasoalveolar Molding therapy. Cleft Palate Craniofac J. 2009;46(5):521–8. 7. Berkowitz S. Why hasn’t Cutting and Grayson done a longitudinal study to show why Nasoalveolar Molding should not be used? Cleft Palate Craniofac J. 2019;56(1):141. 8. Yilmaz HN, Hatipoglu S, Erdem B, Can B, Kadir T. Adherence frequency of candida albicans on nasoalveolar molding appliances. J Stomat Oral Maxillofac Surg. 2020;121(5):473–7. 9. Hassani H, Chen J-W, Zhang W, Hamra W. Comparison of microbial activity among infants with or without using Presurgical Nasoalveolar Molding appliance. Cleft Palate-Craniofac J. 2020;57(6):762–9. 10. Doyle E, Hudson I. Anaesthesia for primary repair of cleft lip and cleft palate: a review of 244 procedures. Pediatr Anesth. 1992;2(2):139–45.

3  Komplikationen bei der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie

53

1 1. Rossell-Perry P. Tratamiento de la fisura labio palatina. Lima: Ed. San Marcos; 2009. 12. Gopalakrishna A, Agrawal K. A status report on management of cleft lip and palate in India. Ind J Plas Surg. 2010;43(1):66–75. 13. Nagy K, Mommaerts M. Postoperative wound management after cleft lip surgery. Cleft Palate Craniofac J. 2011;48(5):584–6. 14. Desai A, Gopalkrishnan K, Joshi V, Bhasker R. Cyclic neutropenia in a cleft lip and palate patient: a case report. Cleft Palat Craniof J. 2011;48(6):776–8. 15. Costa B, Oliveira Lima J, Gomide M, Silva Rosa O. Clinical and microbiological evaluation of the periodontal status of children with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2003;40(6):585–9. 16. Cocco J, Antonetti J, Burns J, Heggers J, Blackwell S. Characterization of the nasal, sublingual, and oropharyngeal mucosa microbiota in cleft lip and palate individuals before and after surgical repair. Cleft Palate Craniofac J. 2010;47(2):151–5. 17. Chuo C, Tommons M. The bacteriology of children before primary cleft lip and palate surgery. Cleft Pal Craniofac J. 2005;42(3):272–6. 18. Olalere Omoyosola G, Stella Amiede O, Babatunde Babasola O. Randomized controlled trial comparing dressing and no dressing of surgical wound after cleft lip repair. J Contemp Dental Prac. 2015;16(7):554–8. 19. Stevens D, Bisno A, Chambers H, Patchen Dellinger E, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147–59. 20. Smyth A, Knepil G. Prophylaxis antibiotics and surgery for primary clefts. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46(2):107–9. 21. Mankowski P, Cherukupalli A, Slater K, Carr N. Antibiotic prophylaxis in plastic surgery correlation between practice and evidence. Plastic Surg. 2021; https://doi. org/10.1177/2292550321997005. 22. Olawoye OA, Michael AI. Olusanya A perioperative antibiotic therapy in orofacial cleft surgery. What is the consensus? Annals of Ibadan. Postgrad Med. 2020 Jun;18(1):S51–7. 23. Richardson C, Mattison G, Roring J. The optimal duration of antibiotic prophylaxis in plastic surgery: a meta-analysis of 32 publications running head: optimal duration of antibiotics in plastic surgery. Health Sci J. 2016;10(2):24–9. 24. Wilhelmsen H, Musgrave R. Complications of cleft lip surgery. Cleft Palate J. 1996;3:223–31. 25. Lees V, Pigott R. Early postoperative complications in primary cleft lip and palate surgery. Br J Plast Surg. 1992;45(3):232–4. 26. Rossell-Perry P, Segura E, Salas-Bustinza L, Cotrina-Rabanal O. Comparison of two models of surgical care for patients with cleft lip and palate in resource challenged settings. World J Surg. 2015;39(1):54. 27. Rabello F, Souza C, Júnior J. Update on hypertrophic scar treatment. Clinics. 2014;69(8):565–73. 28. Yagmur C, Akaishi S, Ogawa R, Guneren E. Mechanical receptor-related mechanisms in scar management: a review and hypothesis. Plas Recons Surg. 2010;126(2):426–34. 29. Bayat A, McGrouther D, Ferguson M. Skin scarring. BMJ. 2003;326:88–92. 30. Holtmann B, Wray C. A randomized comparison of triangular and rotation advancement unilateral cleft lip repairs. Plas Recons Surg. 1983;71(2):172–8. 31. Soltani A, Francis C, Mohamed A, Kratsonyi A, et al. Hypertrophic scarring in cleft lip repair: a comparison of incidence among ethnic groups. Clin Epidemiol. 2012;4:187–91. 32. Wilson A, Mercer N. Dermabond tissue adhesive vs Steri-Strips in unilateral cleft lip repair: an audit of infection and hypertrophic scar rates. Cleft Palate Craniofac J. 2008;45(6):614–9. 33. Raposo-Amaral CE, Giancolli AP, Denadai R, Marques FF, Somensi RS, et al. Lip height improvement during the first year of unilateral complete cleft lip repair using Cutting extended Mohler technique. Plast Surg Int. 2012;2012:206481.

54

P. Rossell-Perry

34. Tollefson T, Kamangar F, Aminpour S, Lee A. Comparison of effectiveness of silicone gel sheeting with microporous paper tape in the prevention of hypertrophic scarring in a rabbit model. Arch Facial Plas Surg. 2012;14(19:45–51. 35. Poston J. The use of silicone gel sheeting in the management of hypertrophic and keloid scars. J Wound Care. 2000;9(1):10–6. 36. Berman B, Flores F. Comparison of a silicone gel filled cushion and silicone gel sheeting for the treatment of hypertrophic or keloid scars. Dermatol Surg. 1999;25(6):484–6. 37. Koc E, Arca E, Surucu B, Kurumlu Z. An open, randomized, controlled, comparative study of the combined effect of intralesional triamcinolone acetonide and onion extract gel and intralesional triamcinolone acetonide alone in the treatment of hypertrophic scars and keloids. Dermatol Surg. 2008;34(11):1507–14. 38. Zurada J, Kriegel D, Davis I. Topical treatments for hypertrophic scars. J Am Acad Dermat. 2006;55(6):1024–31. 39. Adams D. The granulomatous inflammatory response: a review. Amer J Pathol. 1976;84(1):164. 40. Tajima S, Maruyama M. Reverse U incision for secondary repair of cleft lip nose. Plas Recons Surg. 1977;60:256. 41. Mulliken J. Principles and techniques of bilateral complete cleft lip repair. Plas Recons Surg. 1985;75(4):342–8. 42. Smith D, Afifi A, Jiang S, Ford M, y col. Nasal tip complications of primary cleft lip nasoplasty. J Craniofac Surg. 2009;20(5):1327–33. 43. Hull H, Mann J, Sands C, Gregg S, Kaufman P. Toxic shock syndrome related to nasal packing. Arch Otolaryngol. 1983;109(9):624–6. 44. Chuang Y, Huang Y, Lin T. Toxic shock syndrome in children: epidemiology, pathogenesis and management. Paediatr Drugs. 2005;7(1):11–25. 45. Kamat A, Taball A. Chronic foreign body of the nasal cavity and sphenoid sinus: surgical complication. Cleft Palat Craniof J. 2012;49(1):114–7. 46. Alef M, Irwin C, Smith D, Losee J. Nasal tip complications of primary cleft lip nasoplasty. J Craniofac Surg. 2009;20(5):1327–33. 47. Marshall D, Slattery P. Intracranial complications of rhinoplasty. Br J Plas Surg. 1983;36(3):342–4. 48. Rossell-Perry P. Primary unilateral cleft lip nasal deformity repair using V-Y-Z plasty: an anthropometric study. Indian J Plast Surg. 2017;50(2):180–6. 49. Menger D, Lohuis P, Kerssemakers S, Trenite G. Postoperative management of nasal vestibule stenosis: the custom-made vestibular device. Arch Fac Plas Surg. 2005;7(6):381–6. 50. Wai Pak M, Yin Chan E, Van Hasselt C. Late complications of nasal augmentation using silicone implants. J Laryng Otol. 1998;112(11):1074–7. 51. Shirakabe Y, Shirakabe T, Kishimoto T. The classification of complications after augmentation rhinoplasty. Aesthet Plast Surg. 1985;9(3):185–92. 52. Wong P, Nield D, Khoo C. The pathogenicity of coagulase negative Staphylococcus in the presence of silicone rubber implants. Br J Plast Surg. 1987;40:94–6. 53. Mulliken JB. Primary repair of bilateral cleft lip and nasal deformity. Plas Recons Surg. 2001;108(1):181–96. 54. Trott JA, Mohan N. A preliminary report on one stage open tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: the Alor Setar experience. Br J Plast Surg. 1993;46(3):215–22.

Kapitel 4

Komplikationen bei der GaumenspaltenChirurgie Percy Rossell-Perry

4.1 Einführung Im Gegensatz zur Operation bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalte hat die Reparatur einer Gaumenspalte andere Bedingungen in Bezug auf das Ausmaß der Operation und ihre Komplikationen. Obwohl es in einigen Zentren ambulant behandelt wird, wird empfohlen, eine Tageschirurgie aufgrund der Möglichkeit von Blutungen, Aspiration oder Atemwegsobstruktion bereitzustellen. Die häufigste Komplikation ist postoperative Blutung mit 4,55 % der Fälle in unserer Erfahrung. Musgrave berichtete von 2,2 % in einer 1960 veröffentlichten Studie [1]. An dieser Stelle müssen wir die häufig beobachtete postoperative Blutung aufgrund des Weinens und der Aufregung des Kindes von der signifikanten Blutung nach der Operation unterscheiden, die einen chirurgischen Eingriff erfordert. Einige Blutungen können auftreten, wenn das Kind intensiv weint, und sich auflösen, nachdem die Aufregung unter Kontrolle ist. Wenn die Menge jedoch signifikant und anhaltend ist, erfordert sie eine dringende Behandlung und erneute operative Blutstillung. Andere damit verbundene Probleme wie Fisteln, Dehiszenz oder velopharyngeale Insuffizienz sollten meist als schlechte Ergebnisse betrachtet werden. Das Versorgungsmodell wird zu einem Risikofaktor für die Entwicklung von Komplikationen und schlechten Ergebnissen. In einer von uns veröffentlichten Studie hat das chirurgische Kampagnenmodell (weit verbreitet in Ländern mit niedrigem Einkommen) eine erhöhte Anzahl von Komplikationen und schlechten Ergebnissen im Vergleich zu Patienten, die in einem Überweisungszentrum operiert wurden, obwohl beide Gruppen vom selben Chirurgen operiert wurden [2].

P. Rossell-Perry (*)  San Martin de Porres University of Lima, Lima, Peru © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 P. Rossell-Perry, Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von LippenKiefer-Gaumenspalten, https://doi.org/10.1007/978-3-031-45135-5_4

55

56

P. Rossell-Perry

Die häufigsten in unserer Erfahrung beobachteten Komplikationen im Zusammenhang mit der Operation einer Gaumenspalte werden unten vorgestellt.

4.2 Bezogen auf die Verwendung des Mundöffners Der Mundsperrer ist ein unverzichtbares Instrument für die Durchführung von Gaumenplastiken aufgrund der Art dieses Eingriffs. Der am weitesten verbreitete und verbreitete Mundöffner ist der Dingman’s. Dieses Instrument ist mit einigen der in diesem Buch erwähnten Komplikationen im Zusammenhang mit dem Endotrachealtubus verbunden. Darüber hinaus präsentiert dieses Gerät andere Komplikationen wie folgt: • Verbrennungen Aufgrund der metallischen Struktur dieses Instruments ist es üblich, Verbrennungen um die Mundwinkel herum zu beobachten, weil der Kontakt des Kauters mit den seitlichen Ästen zur Mundöffnung besteht. Manchmal können sie ernst sein, da es sich um elektrische Verbrennungen handelt (Abb. 4.1). Sie kann durch die Verwendung eines Schutzes für die Spitze des Elektrokauters verhindert werden.

Abb. 4.1 Patient mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte nach primärer Gaumenplastik, der Verbrennungen an den Mundwinkeln und unterer Lippenödem durch Kompression des Zungendrückers hatte

4  Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

57

b

Abb. 4.2  Ein 1-jähriger Patient nach primärer Reparatur einer Gaumenspalte erlitt MundwinkelVerbrennungen durch Elektrokauter (a) und entwickelte sich günstig ohne Folgen nach 1 Woche konservativer Behandlung (topische Antibiotika) (b)

Die Behandlung ist ziemlich konservativ mit Mupirocin- oder Bacitracin-Salbe. Die Verwendung von Mundöffnern zur Verhinderung von Narbenkontrakturen kann bei schweren Fällen angezeigt sein [3]. Im Allgemeinen löst sich diese Komplikation ohne Folgen auf (Abb. 4.2). • Zahnverlust oder -schaden Das Trauma, erzeugt durch die vorderen Dingman-Haken am Oberkieferbogen, kann zu Verlust oder Beschädigung der Zähne führen. Dieses Instrument sollte sorgfältig positioniert werden, um diese Komplikation zu vermeiden. • Kompression des Endotrachealtubus Wie wir bei den Komplikationen im Zusammenhang mit der Anästhesie erwähnt haben, kann die Anwesenheit des Mundsperrers und die Handlung des Chirurgen im Mundraum während der Operation Veränderungen am Endotrachealtubus verursachen. Der Zungendrücker kann den Tubus komprimieren oder abknicken, wenn dieser nicht vorgeformt ist. Manchmal muss der Tubus seitlich verlegt werden, um die Luftzufuhr durch den Tubus zu ermöglichen. Nasotracheale Intubationen werden nicht häufig verwendet und führen zu anderen Komplikationen wie Blutungen, obwohl diese Tubusposition die Leistung des Chirurgen beeinträchtigt. • Verletzungen an Lippe und Zunge Es ist nicht häufig, dass diese beobachtet werden. Dieses Problem entsteht durch die Kompression, die der Zungendrücker des Mundöffners auf dieses Gewebe während der Gaumenoperation ausübt. Die Trendelenburg-Position und die Hyperextension des Halses können ebenfalls dazu beitragen. Es ist abhängig von der Operationsdauer [4]. Die Kompression erzeugt venöse Stauungen und Ödeme. Das Problem wird am Ende der Operation oder während der Erholungsphase festgestellt (Abb. 4.3).

58

P. Rossell-Perry

Abb. 4.3 Ein 1-jähriger Patient mit unvollständiger Gaumenspalte, der nach der primären Reparatur aufgrund der Kompression durch den Mundsperrer ein Ödem an Zunge und Unterlippe entwickelte. Die Komplikation löste sich spontan gut auf

Wenn das Problem früh erkannt wird, wird eine verzögerte Extubation nach Auflösung des Zungenödems empfohlen. In schweren Fällen von Zungenödem (massive Zungenschwellung) ist eine schnelle Behandlung und endotracheale Nasopharyngealintubation oder Tracheostomie erforderlich, um die Atemwege des Patienten zu sichern [5, 6]. In nicht schweren Fällen ging die Schwellung innerhalb von 72 Stunden postoperativ mit konservativer Behandlung und Steroiden drastisch zurück. Die Verwendung von injizierbaren Steroiden scheint zur Vorbeugung von lingualen Ödemen im Zusammenhang mit Gaumenspaltenoperationen vorteilhaft zu sein [7]. • Luxation des Kiefergelenks Diese Komplikation wurde bisher nicht in der Literatur berichtet. Manchmal kommt es aufgrund der übermäßigen Öffnung des Mundöffners zu einer Luxation dieses Gelenks. Dies zeigt sich durch das anhaltende Öffnen des Mundes nach Entfernung des Mundsperrers. Die schädliche Wirkung dieser Komplikation kann von der Operationsdauer abhängen. Die Behandlung ist einfach und besteht darin, die Ausrenkung manuell zu korrigieren. • Hautläsionen auf der Brust Relativ häufig. Sie treten aufgrund des Drucks auf, der auf die Haut durch die Basis des Zungendrückers ausgeübt wird. Das Gerät erzeugt eine Druckverletzung, die sich verbessert und von selbst auflöst. Dies sollte durch Verwendung eines weichen Schutzes über der Brust verhindert werden.

4  Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie

59

4.3 Blutung Intra- und postoperative Blutungen sind eine häufige Komplikation bei der Reparatur von Gaumenspalten. Fillies [8] beobachtete im Durchschnitt 45 ml Blutverlust während dieser Operation (10 % des Blutvolumens). Der Blutverlust während der Gaumenplastik hängt von der Erfahrung des Chirurgen, der Operationstechnik, dem Alter des Patienten und dem Geschlecht (mehr bei Männern) ab [8, 9]. Doyle und Hudson [10] haben diese Komplikation bei 16 % der Patienten berichtet. Wir müssen die Blutung unterscheiden, die nach der Operation beobachtet wird und die mit der Unruhe und dem Weinen des Kindes zusammenhängt, von der kontinuierlichen und intensiveren Blutung, die eine erneute operative Blutstillung erfordert. Die erste löst sich spontan auf, nachdem die Unruhe des Kindes durch Schmerzmittel kontrolliert wurde. Hämodynamische Kompromisse und die Notwendigkeit einer Bluttransfusion sind selten. In unserer Erfahrung mit fast 3000 Gaumenplastiken nach  war diese Anforderung außergewöhnlich (5 Fälle, was 0,16 % der Gesamtzahl entspricht) [11]. Ähnliche Ergebnisse wurden von Fillies (0,2 %) berichtet. Die Häufigkeit der Notwendigkeit einer Bluttransfusion bei Gaumenplastiken beträgt laut Adeyemo in einer kleinen Patientenstichprobe 10 % [12]. Schwere Blutungen in Verbindung mit hypovolämischem Schock sind selten zu beobachten, und in der Literatur wurden keine Fälle gefunden. Aufgrund der Art der Vaskularisation des Gaumens kann die postoperative Blutung jedoch erheblich sein, und das Risiko von Hypovolämie, Aspiration und Atemwegsspasmus erfordert dringende Aufmerksamkeit. Ursachen für postoperative Blutungen sind Mängel bei der intraoperativen Blutstillung (häufiger, und dies ist eher ein schlechtes Ergebnis als eine Komplikation), Durchtrennung von Gefäßstämmen, Rückprall von hypotensiver Anästhesie, Nekrose des Gaumenlappens und Infektion der Operationswunde. Blutungen aufgrund von von Willebrand-Krankheit und angeborenen Thrombozytenstörungen wurden in der Literatur von Pang beschrieben [13]. Die Grundverwaltung für die Behandlung dieser Komplikation beinhaltet: • Aufrechterhaltung eines IV-Zugangs, der die Verabreichung von Flüssigkeiten ermöglicht • Seitenlage zur Reduzierung des Aspirationsrisikos • Manuelle Kompression der Operationswunde mit einer Mullbinde, bis der Patient vom Chirurgen untersucht werden kann, um das Ausmaß der Blutung zu bestimmen • Überprüfung der Schmerzmedikation, falls notwendig Nicht schwere Blutungen können in der Regel mit dieser Erstversorgung kontrolliert werden. Im Falle einer schweren Blutung ist eine erneute Blutstillung notwendig.

60

P. Rossell-Perry

Die Erfahrung des PACU-Personals (postanästhesiepflege Einheit) ist wichtig, um zwischen schweren und nicht schweren Fällen zu unterscheiden. Schwere Blutungen sind nicht häufig, und in unserer Erfahrung benötigten nur 6 von 458 Gaumenspaltenoperationen eine erneute Blutstillung (1,31 %) [11]. Eine kürzlich durchgeführte Studie beobachtete 5,54 % schwere postoperative Blutungen [9]. Während der erneuten Blutstillung wird die Blutungsstelle in der Regel auf Höhe der Gaumengefäße oder der Nasenschleimhaut (stark vaskularisiert) lokalisiert. Wenn die Blutung anhält und aus der Nasenschleimhaut kommt, wird empfohlen, einen Foley-Katheter (Nummer 8 oder 10) zu verwenden und den Ballon mit 5 ml Luft oder Wasser zu füllen, ihn auf Höhe des Nasenrachenraums zu belassen (Abb. 4.4). Der Katheter wird mit Klebeband auf Nasen- und Stirnhöhe fixiert. Ein kleines Stück Mull wird auf Höhe des Nasenlochrandes platziert, um eine Nasenverletzung zu verhindern. Das Gerät wird später entfernt, wenn die Blutung kontrolliert ist. Zu diesem Zweck wird zuerst der Ballon entleert und beobachtet, ob die Blutung anhält, später, wenn es keine Blutung gibt, kann es mit Vorsicht entfernt werden. Es wird empfohlen, die Nutzungsdauer nicht auf über 12 Stunden auszudehnen. Eine durchgeführte Vergleichsstudie zeigte, dass die Notwendigkeit einer erneuten Operation vermieden werden kann [9]. Die Verwendung von synthetischen hämostatischen Produkten wie Zellulosepolymer (Polyanhydroglucuronsäure) auf rohen Bereichen des operierten Gaumens in Kombination mit Vitamin K ist ebenfalls hilfreich bei der Kontrolle von Blutungen, obwohl es nicht genügend wissenschaftliche Beweise gibt [14].

Abb. 4.4 Anatomische Lage des als hinterer Nasentamponade verwendeten Foley-KatheterBallons zur Kontrolle der Blutung während der Gaumenspaltenreparatur

4  Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie

61

Die Verwendung von Medikamenten, die Blutungen reduzieren, wie Aprotinin, Aminocapronsäure und Tranexamsäure, wurde bewertet. Günstige Ergebnisse wurden von Durga berichtet [15]; jedoch sind weitere Studien notwendig, um ihren Nutzen zu schätzen. Eine andere Studie, die von Arantes veröffentlicht wurde [16], fand keine Unterschiede bei der Verwendung von Tranexamsäure während primärer Gaumenspaltenoperationen. Diese Medikamente können angezeigt sein, wenn die Blutung trotz der oben genannten Maßnahmen nicht nachlässt. Im Folgenden finden Sie eine Anleitung zur Vermeidung von postoperativen Blutungen nach der Reparatur von Gaumenspalten. • Sorgfältige Beurteilung des Patienten unter Berücksichtigung von Diagnose, assoziierten Pathologien, Vorgeschichte und Hilfsuntersuchungen. Alter, Geschlecht und chirurgische Technik sind zusätzliche zu berücksichtigende Faktoren. • Anästhetikum plus Vasokonstriktor (Epinephrin) Infiltration. • Seitliche Inzisionen, die mit Elektrokauter gemacht werden, können die Chance auf Blutungen verringern. • Die Anhebung des Mukoperiostlappens und die Dissektion der Nasenschleimhaut sollten in der subperiostalen Ebene durchgeführt werden. • Die Dissektion der Gaumenmuskulatur sollte mit mikrochirurgischen Lupen durchgeführt werden, um eine ordnungsgemäße Visualisierung und Kauterisation der Gefäße zu ermöglichen. • Die seitliche Dissektion des weichen Gaumens (Ernst’s Raum) sollte am Ende der Operation durchgeführt werden, um Blutungen während der Operation zu begrenzen, und sollte mit Kauter durchgeführt werden. Die kleineren Gaumengefäße müssen an der hinteren Grenze des Gaumenknochens kauterisiert werden. • Besondere Aufmerksamkeit sollte während des chirurgischen Verschlusses der Gingivamukosa gezollt werden; einige Gefäße können verletzt werden und eine signifikante Blutung verursachen. • Im Falle von anhaltenden Blutungen trotz dieser empfohlenen Maßnahmen wird empfohlen, den Foley-Katheter als hintere Nasentamponade zu verwenden, wie wir zuvor erwähnt haben. • Die seitlichen rohen Oberflächen können mit Zellulosepolymer als vorbeugende Maßnahme zur Kontrolle von Blutungen bedeckt werden und können in Tranexamsäure getränkt werden. • Es wird empfohlen, dass der Patient wach extubiert werden sollte. Unter diesem Zustand ist es einfacher, eine Blutung zu erkennen und zu behandeln, ohne dass eine erneute Intubation notwendig ist (immer schwierig bei Blutung und wachem Patienten). Die Verwendung von Zungenstichen zur Unterstützung während des Managements  einer  Blutung oder eines Zungenödems wurde beschrieben. Allerdings wurde in zwei Studien keine Wirksamkeit dieser Methode beobachtet

62

P. Rossell-Perry

[17, 18]. In unserer Erfahrung haben wir beobachtet, dass ihre Verwendung bei Kindern Unbehagen verursacht, und wir empfehlen ihre regelmäßige Anwendung nicht. Fall 1 Einseitiger Gaumenspalten-Patient, der für eine Gaumenspalten-Operation im Alter von 1 Jahr vorgesehen ist. Präoperativer Hämoglobinwert: 12 g/Dl. Die Gaumenplastik wurde ohne Komplikationen mit der Ein-Lappen-Technik durchgeführt. Geschätzter Blutverlust: 21 cc. Der Patient wurde in gutem Zustand in die PACU und ins Krankenhaus verlegt. Während der Nacht erfolgte ein Anruf wegen anhaltender und signifikanter Blutung aus dem Gaumen. Der Patient wurde untersucht und ein voluminöses Blutgerinnsel wurde im Mundraum gefunden. Der Patient wurde in Seitenlage gebracht und das Gerinnsel wurde vorsichtig mit sterilen Handschuhen entfernt, danach wurde der Gaumen einige Minuten lang sanft mit einer Gaze komprimiert. Diese einfachen Manöver ermöglichten die Kontrolle der Blutung. Um ein Wiederauftreten der Blutung zu verhindern, wurde eine hintere Nasentamponade mit einem Foley-Katheter verwendet. Der Ballon wurde mit 5 ml Wasser gefüllt und gezogen, um den Ballon in der Nasenrachenraum zu positionieren. Der Patient beruhigte sich nach dem Eingriff und hatte keine weitere Blutung. Kontrolle des Hämoglobins: 10,5 g/Dl.

4.4 Atemwegsobstruktion Verschiedene Autoren haben über das Auftreten von Atemwegsobstruktionen nach Gaumenspaltenreparatur berichtet [19–21]. Antony und Sloan berichteten 2002 über 5,7 % der Patienten, die innerhalb von 48 Stunden nach postoperativer Gaumenspaltenreparatur mit der Furlow-Technik Probleme mit den Atemwegen entwickelten. In 12 Fällen war diese Komplikation schwerwiegend und erforderte eine erneute Intubation der Patienten [22]. Allerdings waren 93 % der untersuchten Patienten syndromisch (die meisten von ihnen Robin-Sequenz). Ki-Bum Park berichtete über einen Fall von Atemwegsobstruktion nach Gaumenspaltenreparatur bei einem 9 Monate alten Patienten. Die Obstruktion war auf eine Glossoptose zurückzuführen und erforderte eine Tracheotomie, um den Zustand des Patienten zu verbessern [23]. Faktoren, die mit Atemwegsobstruktionen in Verbindung stehen, sind assoziierte kraniofaziale Anomalien, radikale muskuläre Retroposition, Laryngospasmus, Aspiration und Zungenödem [19]. Die radikale Retroposition des Musculus levator veli palatini kann eine leichte bis mäßige Atemwegsobstruktion aufgrund der Verengung des velopharyngealen Raums verursachen. Court Cutting hat Fälle von Atemwegsobstruktionen beschrieben, die seine Technik der intravelaren Veloplastik mit Retroposition des Levator-Muskels und Tenopexie verwenden [24].

4  Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie

63

Eine retrospektive Studie, die von van Lieshout beobachtet wurde, stellte postoperative Atemnot bei 30 % der Gaumenspaltenreparaturen bei Patienten mit Robin-Sequenz fest [25]. Sie empfahlen das initiale Management der Zungenposition bei diesen Patienten, und die Behandlung besteht aus Sauerstofftherapie, Steroiden und Beobachtung in der Intermediate Care [26]. Wenn es keine signifikante Verbesserung gibt, ist eine operative Korrektur erforderlich. Der Einsatz von Beatmungsschläuchen ist fraglich. Gallagher [17] stellte fest, dass es keinen größeren Nutzen gab, diese Schläuche nach primärer Gaumenspaltenreparatur zu verwenden. Dies ist ein gutes Beispiel dafür, warum wir eine Tageschirurgie anstelle von ambulanten Eingriffen empfehlen, damit das Problem schnell behoben werden kann. In einem Kinderkrankenhaus in Shizuoka, Japan, ist das Protokoll, Patienten nach Gaumenspaltenreparatur auf der Intensivstation (ICU) zu extubieren, um eine eventuelle Atemwegsobstruktion effektiver zu managen [27]. Es gibt keine Berichte über Atemwegsobstruktionen aufgrund von Lippenreparaturen; jedoch wurde eine unmittelbare postoperative Sauerstoffsättigung unter 80 % berichtet [26]. Dies könnte dadurch erklärt werden, dass die SpaltenPatienten ein vorherrschendes orales Atmungsmuster haben [28]. Die Reduzierung des Luftaufnahmebereichs aufgrund der Lippen- und Nasenreparatur verursacht ein gewisses Maß an Obstruktion, aber dieses Problem ist immer zeitlich begrenzt, und der Patient erholt sich nach einer Anpassungsphase gut.

4.5 Infektion Ihre Verbindung mit der Reparatur der Gaumenspalte ist nicht häufig (0,48 % in unserer Erfahrung). Die reiche Vaskularisation des Gaumengewebes bietet einen Schutz gegen die Infektion. Mangelernährung ist eine häufige Ursache für eine Verringerung der natürlichen Abwehrkräfte, die den Patienten für Infektionen anfällig macht. Andere Ursachen für Immunsuppression sind angeborene Immunitätsdefekte. Zhang berichtete über 9 Fälle von Infektionen nach primären Gaumenplastiken bei 2100 Patienten [29], und Frolova beobachtete 13 bei 153 Patienten [30]. Ferne Infektionen müssen ebenfalls diagnostiziert und vor der Operation behandelt werden, da sie eine häufige Ursache für die Entwicklung von Operationswundinfektionen sind. Häufige Quellen bei diesen Patienten sind Infektionen des Atemwegs  sowie Verdauungs- und Harnwegs- und Hautinfektionen. Gram und Keime sind häufiger [31, 32]. Staphylococcus aureus und B-hämolysierende Streptokokken wurden in Abstrichen aus Nase, Rachen und Ohr von Patienten mit Lippen- und Gaumenspalte gefunden [33]. Wir beobachteten einen Fall von schwerer Infektion nach Gaumenspaltenreparatur aufgrund eines infektiösen Fokus im Mittelohr, der vor der Operation nicht identifiziert und behandelt worden war.

64

P. Rossell-Perry

Eine weitere häufige Ursache ist das Vorhandensein von devitalisiertem Gewebe oder Fremdkörpern (Gaze). Die Infektion zeichnet sich durch einen schlechten Geruch und begleitendes Fieber aus. Die Entfernung des Fremdkörpers ist zur Kontrolle der Infektion ebenso notwendig wie der Einsatz von Antibiotika. Seltene Infektionen wie Kalzanealosteomyelitis wurden nach Gaumenspaltenchirurgie beschrieben [34]. In Bezug auf die Antibiotikaprophylaxe verwenden wir das UCLAProtokoll für präinzisionale Antibiotika in der plastischen Chirurgie sowie bei Patienten mit schwieriger Intubation und Vorgeschichte von wiederkehrenden Infektionen der Atemwege. Dies berücksichtigt eine Dosis von Cephalosporinen der ersten Generation 1 h vor dem chirurgischen Schnitt (Cefazolin 25 mg/kg wird empfohlen). Es fehlt an wissenschaftlicher Validierung für die Anwendung in der Gaumenspaltenchirurgie; daher wird es empirisch eingesetzt.

4.6 Nekrose des Gaumenlappens (Abb. 4.5) Der Verlust von Weichgewebe als Folge der Gaumenspalten-Operation ist keine häufige Komplikation. Eine verminderte Blutversorgung der Gaumenlappen kann mit der Verletzung der Arteria palatina während der Operation, aber auch mit angeborener vaskulärer Hypoplasie in Verbindung gebracht werden. Ein weiteres Ereignis, das mit dieser Komplikation in Verbindung gebracht wird, ist das Vorhandensein von Hämatomen und Infektionen. In einer von uns in drei Zentren in Lima, Peru, durchgeführten Studie wurde eine Prävalenz von 0,34 % beobachtet [35, 36]. Eine andere von Diah veröffentlichte Studie beobachtete 3,1 % [37]. Eine Fall-Kontroll-Studie beobachtete als Risikofaktoren weibliches Geschlecht, höheres Alter und Art der Spalte [38]. Der Gaumendefekt nach Lappennekrose zeichnet sich durch eine ausgedehnte Fistel im harten Gaumen aus (Abb. 4.5). Sprach-, Ernährungs- und psychosoziale Probleme sind mit dieser Komplikation verbunden. Die Nekrose des weichen Gaumens ist seltener, wurde aber in Verbindung mit der Furlow-Technik beobachtet [39]. Diese Komplikation zeichnet sich durch eine Verfärbung (anfangs blass und dann dunkel) in Verbindung mit schlechtem Geruch wenige Tage nach der Operation aus. Zeichen einer Infektion wie Entzündung, Reizbarkeit, Hyperthermie, Appetitlosigkeit und anhaltendes Weinen können beobachtet werden. Der Verlust von Gewebe mit der daraus resultierenden Dehiszenz tritt 5 bis 7 Tage postoperativ auf, und es könnte eine signifikante Blutung damit verbunden sein. Die Behandlung dieser Komplikation basiert auf der Anweisung von Antibiotika zur Verhinderung von Infektionen. In Fällen, in denen es zu einer signi-

4  Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

65

b

Abb. 4.5 Links: Ein 28-jähriger Patient mit unvollständiger Gaumenspalte Gaumen unterzog sich einer primären Gaumenplastik und wurde am sechsten postoperativen Tag beurteilt, wobei ein suspendierter nekrotischer Mukoperiostlappen (a) beobachtet wurde. Rechts: Ein 7-jähriger Patient, der mit einer unvollständigen Gaumenspalte geboren wurde und nach einer primären Gaumenplastik eine Nekrose des Gaumenlappens und eine schwere Folge (b) hatte

fikanten Blutung kommt, ist eine Überprüfung der Hämostase im Operationssaal notwendig. Folgeschäden sollten in einem späteren Alter repariert werden.

4.7 Premaxilla-Nekrose Dies ist auch eine seltene Komplikation und kann nach bestimmten Verfahren beobachtet werden, die verwendet werden, um eine bessere Position der Premaxilla bei Patienten mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte zu erreichen (Abb. 4.6). Eines der damit verbundenen Verfahren ist die manuelle Fraktur der Premaxilla, die oft vor langer Zeit verwendet wurde [40]. Vomer-Fraktur (manuell oder chirurgisch) und erweiterte Dissektion der umgebenden Gewebe während der Reparatur der beidseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte können die Blutversorgung dieses Segments beeinflussen [41, 42]. Eine Vomer-Osteotomie wird nicht häufig angezeigt und ist sehr selten während der primären Reparatur. Die Kombination von Vomer-Osteotomie und Cheilorhinoplastik ist ein riskantes Verfahren und sollte vermieden werden (siehe Kap. 3). Die Behandlung dieser Komplikation (tatsächlich ein schlechtes Ergebnis) erfordert skelettale Unterstützung und Schleimhautabdeckung mit Lappen und Transplantaten (siehe Kap. 3).

66

P. Rossell-Perry

Abb. 4.6  Patient, der mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und Gaumenspalte geboren wurde und nach der primären Lippenreparatur eine Folge mit Verlust der Premaxilla entwickelte. Der primäre Gaumendefekt kann gesehen werden

4.8 Mit der Operation der velopharyngealen Insuffizienz verbundene Komplikationen Die Hauptkomplikation, die in Verbindung mit der Operation der velopharyngealen Insuffizienz beobachtet wird, ist die Verstopfung der Atemwege. Die Verwendung von Pharynxlappen, Sphinkter-Pharyngoplastik und Implantaten führt zu einer Reduzierung des velopharyngealen Raums, und zahlreiche Studien berichteten über eine erhöhte Inzidenz dieser Komplikation [43–47]. Eine schwere und chronische Form dieses Problems ist die obstruktive Schlafapnoe [45]. Prada berichtete von 81 % Schlafapnoe bei Patienten mit Lippen-KieferGaumenspalte, die nach der Orticochea-Methode (eine Sphinkter-PharyngoplastikTechnik) behandelt wurden. Diese Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine Verstopfung der nasalen Atmung während des Schlafes aufgrund einer Retroposition der Zunge, die das Atmen durch den Mund und das daraus resultierende Schnarchen erzeugt. Eltern berichten häufig, dass das Kind Atempausen hat und nachts aufgrund des Schnarchens aufwacht. Diese Atempausen werden als Apnoen bezeichnet und machen Kinder zu chronischen Mundatmern. Dieser Zustand führt zu einer schlechten Sauerstoffversorgung und verursacht kurz- und langfristige Gesundheitsprobleme. Es können Ernährungsstörungen, schlechte Zahngesundheit, morgendliche Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Tagesmüdigkeit, Sinusitis, kognitive Störungen, verminderte schulische Leistung, Angstzustände und Depressionen beobachtet werden. Es wurde auch eine Assoziation mit HerzKreislauf-Problemen beschrieben, wie pulmonaler Hypertonie, Cor pulmonale und plötzlichem arrhythmischen Herztod in schweren Fällen [46–49]. Langfristig wurden Probleme wie eine Prädisposition für Diabetes und Nieren- und Herz-

4  Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie

67

krankheiten beschrieben. In schweren Fällen kann eine Revision oder Entfernung des Lappens erforderlich sein, um den Zustand des Patienten zu verbessern. Aus diesem Grund sollte jede Korrektur der velopharyngealen Insuffizienz sorgfältig mit den Eltern besprochen werden, wobei die Vor- und Nachteile jeder Behandlung bewertet werden sollten. Swanson beobachtete 5,3 % Komplikationen bei der Verwendung von Pharynxlappen in einer Stichprobe von 225 Patienten. Er empfiehlt besondere Vorsicht bei Patienten mit kardiologischen Risikofaktoren und Asthma [50]. Blutungen sind eine der beschriebenen Komplikationen in Verbindung mit der Operation von Pharynxlappen. Die Menge an Blutungen kann erheblich sein (mit Transfusionsbedarf) und die Atemwege durch Aspiration gefährden. Das Ereignis kann sich auch bis zu 10 Tage nach der Operation präsentieren [51, 52]. Eustachische Röhrenobstruktion und Mittelohrerkrankung wurden ebenfalls in Verbindung gebracht [53]. Die Patienten können eine chronische Otitis media entwickeln (Abb. 4.7). Long beschrieb eine Beeinträchtigung des Gesichtswachstums durch die Verwendung von Pharynxlappen [54]. In der Literatur wurden Todesfälle in Verbindung mit Pharynxlappen beschrieben [55–57]. Ralph Millard beschrieb in seinem Lehrbuch Cleft Craft das tödliche Ereignis, das Schoenborn 1886 miterlebte, der einen Todesfall in 20 operierten Fällen mit Pharynxlappen hatte. Kindler berichtete 1929 von einem weiteren Todesfall aufgrund von Mediastinitis, und verschiedene Autoren wie Schroder, Skoog und Owsley berichteten von Fällen, die in der postoperativen Phase eine Tracheostomie erforderten [55].

Abb. 4.7 Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und Gaumenspalte, der sich im Alter von 1 Jahr eine Operation mit Pharynxlappen in Verbindung mit einer primären Gaumenspaltenreparatur unterzogen hatte. Der Patient entwickelte Symptome, die mit Schlafapnoe sowie chronischer Otitis media und Sinusitis aufgrund der obstruktiven Natur dieser Operation in Verbindung stehen. Der velopharyngeale Raum wurde drastisch reduziert (sehr kleine seitliche Öffnungen können beobachtet werden)

68

P. Rossell-Perry

Eine weniger häufige Komplikation ist die Verletzung des Glossopharyngeusnervs; dies wurde in Verbindung mit Sphinkter-Pharyngoplastiken und Tonsillektomien beschrieben [51, 58]. Verletzung der Karotisarterie wurde ebenfalls bei Patienten mit Velokardiofazialem Syndrom während dieser Operation beschrieben. Die Arterie kann bei diesen Patienten in einer abnormalen Position liegen.

4.9 Komplikationen bei Alveolarknochentransplantationen Beschriebene Komplikationen im Spender- und Empfängerbereich sind: • Komplikationen, die im Spenderbereich beobachtet werden, hängen von der gewählten Stelle für die Entnahme des Transplantats ab. Die gebräuchlichsten Bereiche sind das Darmbein, die Tibia, das Olecranon und das Kinn. Seltener werden der Schädel, der Femur, die Fibula, die Rippen, der Unterkieferast, die Maxillartuberosität und der Radius verwendet. Das Darmbein ist die am häufigsten verwendete Spenderstelle, da es eine größere Menge an spongiösem Knochen liefert [59]. Die in der Literatur beschriebenen damit verbundenen Komplikationen sind Infektionen, Blutungen, Hämatome, Serome, Frakturen, Nerven- und Gefäßverletzungen, chronische Schmerzen, Hernien und Narbenstörungen [60, 61]. • Die Hauptkomplikationen, die aufseiten des Empfängers beobachtet werden, sind Infektionen, Blutungen, Dehiszenzen, Knochenexposition und Transplantatresorption. Infektionen und Wunddehiszenzen einschließlich des Verlusts des Knochentransplantats sind nicht ungewöhnlich. Diese sind eher mit Mängeln in der chirurgischen Technik verbunden. Der Verschluss muss ohne Spannung und unter Verwendung gut gestalteter Gingivoperiostallappen erfolgen. Eine Antibiotikabehandlung ist erforderlich im Falle einer Wundinfektion oder Transplantatexposition.

4.10 Komplikationen bei kieferorthopädischen Operationen Komplikationen im Zusammenhang mit der korrigierenden Operation für Zahnokklusionsstörungen bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte variieren in einem Bereich bis zu 40 % [62–64]. Die wichtigsten Komplikationen sind wie folgt:

4  Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie

69

4.10.1 Rückfall Bis zu 60 % der Rückfälle wurden von Joss in einer systematischen Übersichtsstudie beschrieben [65]. Dies ist wahrscheinlich auf Weichteilzug und/oder skelettale Instabilität zurückzuführen.

4.10.2 Blutung Dies ist wahrscheinlich die häufigste Komplikation und kann schwerwiegend sein und sogar zum Tod führen. Die Verletzung großer Gefäße wie der Arteria maxillaris interna kann mit Blutungen von größerem Ausmaß verbunden sein [66]. Diese Gefäße ziehen sich nach dem Durchtrennen zurück, was die Blutstillung sehr schwierig macht und einen Notfall darstellt. In einer Literaturübersicht, die von Silva veröffentlicht wurde, können nach Verletzung der Arteria maxillaris interna bis zu 4 l in 1 h beobachtet werden [67]. Späte Blutungen (mehr als 2 Wochen nach der Operation) wurden ebenfalls beschrieben und sind wahrscheinlich mit Pseudoaneurysmen verbunden [68]. Die vordere und hintere Nasentamponade ist die erste Maßnahme zur Blutungskontrolle; jedoch kann eine Ligatur der Arteria carotis externa oder deren Embolisation notwendig sein [66]. Kontrollierte Hypotonie während der Anästhesie kann dazu beitragen, die operative Blutung zu verringern. Eine von Choi veröffentlichte klinische Studie kam zu dem Schluss, dass die Verwendung von Tranexamsäure vor der Operation die Blutung bei Patienten, die eine bimaxilläre kieferorthopädische Operation durchlaufen, reduziert [69].

4.10.3 Aseptische Kiefernekrose Diese schwere Komplikation wurde berichtet und kann in weniger als 1 % der Fälle auftreten. Häufig beobachtete Anzeichen sind Schleimhautblässe, Zahnfleischrückgang, Zahnlockerung und Knochenexposition [70]. Die häufigsten Ursachen scheinen die Durchtrennung von Gefäßstämmen zu sein. Diese Komplikation sollte durch Aufrechterhaltung der Hygiene, Antibiotikatherapie und Heparinisierung behandelt werden. Sobald sie diagnostiziert ist, muss der Patient sofort reoperiert und das Segment neu positioniert werden. Der Verlust des Oberkiefers ist eine ernsthafte Komplikation und erfordert eine komplexe rekonstruktive Operation mit Knochentransplantaten oder vaskularisiertem FibulaLappen.

70

P. Rossell-Perry

4.10.4 Andere Komplikationen Nicht-Union von Segmenten, ungünstige Frakturen, Zahnverlust, Parodon‑ talerkrankungen, neurosensorische Defizite, Sinusitis maxillaris, Obstruktion des Tränennasengangs, Erblindung und Tod wurden von verschiedenen Autoren als Komplikationen bei kieferorthopädischen Operationen beschrieben [71, 72].

Literatur 1. Musgrave R, Bremner J. Complications of cleft palate surgery. Plast Reconstr Surg. 1960;26:180. 2. Rossell-Perry P, Segura E, Salas-Bustinza L, Cotrina-Rabanal O. Comparison of two models of surgical care for patients with cleft lip and palate in resource challenged settings. World J Surg. 2015;39(1):54. 3. Schneider P. Infant commissural burn management with reverse pull headgear. Pediatr Dent. 1988;10(1):34–8. 4. Rajesh M, Kuriakose S, Sukumar J, Ramdas E. Massive lingual swelling following cleft palate repair. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013;29(2):262–3. 5. Lee J, Kingston H. Airway obstruction due to massive lingual edema following cleft palate surgery. Can Anaesth Soc J. 1985;32(3):265–7. 6. Chan M, Chan M, Mui K, Ho B. Massive lingual swelling following palatoplasty. An unusual cause of upper airway obstruction. Anaesthesia. 1995;50(1):30–4. 7. Abdel-Aziz M, Ahmed A, Naquib N, Abdel-Khalik M. The effect of steroid injection of the tongue base on reducing postoperative airway obstruction in cleft palate repair. J Oral Maxillofac Surg. 2012;41(5):612–5. 8. Fillies T, Homann C, Meyer U, Reich A, et al. Perioperative complications in infant cleft repair. Head Face Med. 2007;3(9):1–5. 9. Rossell-Perry P, Schneider WJ, Gavino-Gutiérrez AM. A comparative study to evaluate a simple method for the management of postoperative bleeding following palatoplasty. Arch Plast Surg. 2013;40(3):263–6. 10. Doyle E, Hudson I. Anaesthesia for primary repair of cleft lip and cleft palate: a review of 244 procedures. Pediatr Anesth. 1992;2(2):139–45. 11. Rossell-Perry P. Cirugía de la fisura palatina. Lima: San Marcos; 2015. 12. Adeyemo WL, Ogunlewe MO, Desalu I, Ladeinde AL, Adeyemo TA, Mofikoya BO, et al. Frequency of homologous blood transfusion in patients undergoing cleft lip and palate surgery. Indian J Plast Surg. 2010;43:54–9. 13. Pang A, Zelken J, Dorafshar A, Strause J, et al. Congenital platelet disorder and type I Von Willebrand disease presenting as prolonged bleeding after cleft lip and palate repair. Cleft Palate Craniofac J. 2014;51(6):740–2. 14. Skoll P. Surgicel in cleft palate repair. Plast Reconstr Surg. 2001;108(4):1083. 15. Durga P, Raavula P, Gurajala I, Gunnam P, Veerabathula P, et al. Evaluation of the efficacy of tranexamic acid in the surgical field in the primary cleft palate surgery on children: a prospective randomized clinical study. Cleft Palate Craniofac J. 2015;52(5):183–7. 16. Arantes G, Pereira R, De Melo D, Alonso N, et al. Effectiveness of tranexamic acid for reducing intraoperative bleeding in palatoplasties: a randomized clinical trial. J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(5):642–8. 17. Gallagher S, Ferrera A, Spera L, Eppley BL, Soleimani T, Tahiri Y, Sood R, et al. Utility of tongue stitch and nasal trumpet in the immediate postoperative outcome of cleft palatoplasty. Plast Reconstr Surg. 2016;137(2):569–73.

4  Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie

71

18. Dorfman DW, Ciminello FS, Wong GB. Tongue suture placement after cleft palate repair. J Craniofac Surg. 2010;21(5):1601–3. 19. Robison JG, Otteson TD. Increased prevalence of obstructive sleep apnea in patients with cleft palate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137:269–74. 20. Muntz H, Wilson M, Park A, Smith M, Grimmer JF. Sleep disordered breathing and obstructive sleep apnea in the cleft population. Laryngoscope. 2008;118:348–53. 21. Smith D, Abdullah S, Moores A, Wynne S. Post-operative respiratory distress following primary cleft palate repair. J Laryngol Otol. 2013;127:65–6. 22. Antony A, Sloan G. Airway obstruction following palatoplasty: analysis of 247 consecutive operations. Cleft Palate Craniofac J. 2002;39(2):145–8. 23. Park K, Lee H, Jung H, Hong S. Airway obstruction following palatoplasty of a patient with sleep disturbance. Korean J Anesthesiol. 2013;65(6):S119–20. 24. Flores R, Jones B, Bernstein J, Kamell M, Canady J, Cutting C. Tensor veli palatini preservation, transection, and transection with tensor tenopexy during cleft palate repair and its effects on Eustachian tube function. Plast Reconstr Surg. 2010;125(1):282–9. 25. Van Lieshout M, Voshol I, Joosten K, Van der Schroeff M, et al. Respiratory distress following cleft palate repair in children with Robin sequence. Cleft Palate Craniofac J. 2016;53(2):203–9. 26. Wood F. Hypoxia: another issue to consider when timing cleft repair. Ann Plast Surg. 1994;32(1):15–9. 27. Kanazawa T, Kawasaki T, Ueta I, Park S, Horimoto Y. Postoperative complications associated with extubation strategies following palatoplasty. A single center retrospective analysis. J Anesth. 2016;30(1):20–5. 28. Hairfield M, Warren D, Seaton D. Prevalence of mouthbreathing in cleft lip and palate. Cleft Palate J. 1988;25(2):135–8. 29. Zhang Z, Fang S, Zhang Q, Chen L, et al. Analysis of complications in primary cleft lips and palate surgery. J Craniofac Surg. 2014;25(3):968–71. 30. Frolova ML, Dia C. Wound infection in the surgical treatment of children with congenital cleft palate. Stomatologiya. 1993;72(3):66–9. 31. Costa B, Oliveira Lima J, Gomide M, Silva Rosa O. Clinical and microbiological evaluation of the periodontal status of children with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2003;40(6):585–9. 32. Cocco J, Antonetti J, Burns J, Heggers J, Blackwell S. Characterization of the nasal, sublingual, and oropharyngeal mucosa microbiota in cleft lip and palate individuals before and after surgical repair. Cleft Palate Craniofac J. 2010;47(2):151–5. 33. Chuo C, Tommons M. The bacteriology of children before primary cleft lip and palate surgery. Cleft Palate Craniofac J. 2005;42(3):272–6. 34. Insalaco L, Lee A, Scott A. Osteomyelitis following palatoplasty-A rare complication. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017;94:52–3. 35. Rossell-Perry P. Flap necrosis after palatoplasty in patients with cleft palate. Biomed Res Int. 2015;2015:516375. 36. Rossell-Perry P, Cotrina-Rabanal O, Barranechea-Tarazona L, Vargas-Chanduvi R, et al. Mucoperiosteal flap necrosis after primary palatoplasty in patients with cleft palate. Arch Plast Surg. 2017;44(3):217–22. 37. Diah E, Lo L-J, Yun C, Wang R, Wahyuni LK, Chen Y-R. Cleft oronasal fistula: a review of treatment results and a surgical management algorithm proposal. Chang Gung Med J. 2007;30(6):529–37. 38. Rossell-Perry P, Figallo-Hudtwalcker O, Vargas-Chanduvi R, Calderón-Ayvar Y, et al. Risk factors leading to mucoperiosteal flap necrosis after primary palatoplasty in patients with cleft palate. J Plast Surg Hand Surg. 2017;13:1–7. 39. Furlow L. Cleft palate repair by double opposing Z plasty. Oper Tech Plast Reconstr Surg. 1995;2(4):223–32.

72

P. Rossell-Perry

40. Aburezq H, Daskalogiannakis J, Forrest C. Management of the prominent premaxilla in bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2006;43(1):92–5. 41. Freihofer HP, van Damme PA, Kuijpers-Jagtman AM. Early secondary osteotomy stabilization of the premaxilla in bilateral clefts. J Craniomaxillofac Surg. 1991;19(1):2–6. 42. Meazzini M, Lematti L, Mazzoleni F, Rabbiosi D, et al. Vertical excess of the prem axilla in bilateral cleft lip and palate patients: a protocol for treatment. J Craniofac Surg. 2010;21(2):499–502. 43. Sloan G. Posterior pharyngeal flap and sphincter pharyngoplasty: the state of the art. Cleft Palate Craniofac J. 2000;37(2):112–22. 44. Liao Y, Noordhoof M, Huang C, Chen P, et al. Comparison of obstructive sleep apnea syndrome in children with cleft palate following Furlow palatoplasty or pharyngeal flap for velopharyngeal insufficiency. Cleft Palate Craniofac J. 2004;41(2):152–6. 45. Pena M, Choi S, Boyiayan M, Zalzai G. Perioperative airway complications following pharyngeal flap palatoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109(9):808–11. 46. Paciello R, Kiemle I. Long term effects of pharyngeal flaps on the upper airways of subjects with velopharyngeal insufficiency. Cleft Palate Craniofac J. 2008;45(4):364–71. 47. Esteller E, Barceló M, Segarra F, Estivill E, Girabent-Farrés M. Neurocognitive and behavioural disturbances after adenotonsillectomy in obstructive sleep apnea. An Pediatr. 2014;80:214–20. 48. Prada J, Gómez V, Echeverri P, Londoño N. Prevalence of obstructive sleep apnea after Orticochea pharyngoplasty for VPI management. Cleft Palate Craniofac J. 2015;52(6):682–7. 49. Hirschberg J. Results and complications of 1104 surgeries for velopharyngeal insufficiency. ISRN Otolaryngol. 2012;2012:181202. 50. Swanson J, Johnston J, Mitchell B, Alcorn K, Taylor J. Perioperative complications in posterior pharyngeal flap surgery: review of the National Surgical Quality Improvement Program Pediatric Database. Cleft Palat Craniofac J. 2016;53(5):562–7. 51. Tiner B, Waite P. Surgical and nonsurgical management of obstructive sleep apnea. In: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM, Hrsg. Principles of oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: Lippincott; 1992. S. 1531–7. 52. Moore MD, Lawrence WT, Ptak JJ, Trier WC. Complications of primary palatoplasty: a twenty-one-year review. Cleft Palate J. 1988;25(2):156–62. 53. Wan T, Wang G, Yang Y, Chen Y, Zhang Y, Liang Y, Wu Y. Analysis of postoperative bleeding after posterior pharyngeal flap pharyngoplasty. J Craniofac Surg. 2017;28(3):600–3. 54. Long H, McNamara H. Facial growth following pharyngeal flap surgery: skeletal assessment on serial lateral cephalometric radiographs. Am J Orthod. 1985;87(3):187–96. 55. Millard R Jr. The cleft craft. The evolution of its surgery, vol. III. 1st ed. Boston: Little Brown. 56. Valnicek SM, Zuker RM, Halpern LM, Roy WL. Perioperative complications of superior pharyngeal flap surgery in children. Plast Reconstr Surg. 1994;93:954–8. 57. Wells MD, Vu TA, Luce EA. Incidence and sequelae of nocturnal respiratory obstruction following posterior pharyngeal flap operation. Ann Plast Surg. 1999;43:252–7. 58. Fischer I, Ludin S, Puente de la Vega K, Sturzenegger M. Neuralgia of the glossopharyngeal nerve in a patient with post tonsilectomy scarring. Case Rep Neurol Med. 2015;2015:560546. 59. Ahlmann E, Patzakis M, Roidis N, Shepherd L, Holtom P. Comparison of anterior and posterior iliac crest bone graft in terms of harvest-site morbidity and functional outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(5):716–20. 60. Younger EM, Chapman MW. Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma. 1989;3(3):192–5. 61. Amin K, Khor W, Rosich-Medina A, Beala V. Alveolar bone graft: donor site review of 100 consecutive cases in cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2017;54(2):137–41. 62. Kim YK. Complications associated with orthognathic surgery. Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2017;43(1):3–15.

4  Komplikationen bei der Gaumenspalten-Chirurgie

73

63. Van M, Groot J, Van Leeuwaarden Kroon R, F. Intra-operative complications in sagittal and vertical ramus osteotomies. Int J Oral Maxillofac Surg. 1987;16:665–70. 64. Falter B, Schepers S, Vrielinck L, Lambrichts I, Thijs H, et al. Occurrence of bad split during split osteotomy. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(4):430–5. 65. Joss C. Soft tissue profile changes after bilateral sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:1260–9. 66. Lanigan D, Hey J, West R. Major vascular complications of orthognathic surgery: hemorrhage associated with Le Fort I osteotomies. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(6):561–73. 67. Silva C, Turrini R. Complications in orthognathic surgery: a comprehensive review. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2012;24:67–74. 68. Lanigan D, Hey J, West R. Major vascular complications of orthognathic surgery: false aneurysms and arteriovenous fistulas following orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49(6):571–7. 69. Choi W, Irwin M, Samman N. The effect of tranexamic acid on blood loss during orthognathic surgery: a randomized clinical trial. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:125–33. 70. Hueto-Madrid J, Gutiérrez-Santamaría J. Complicaciones quirúrgicas de la cirugía ortognática: presentación de 3 casos y revisión de la literatura. Rev Esp Cir Oral Maxilofac. 2012;34(2):56–74. 71. Lo L, Hung K, Chen Y. Blindness as a complication of the Le Fort I osteotomy for maxillary distraction. Plast Reconstr Surg. 2002;109(2):688–700. 72. Hwang K, Choi Y. Postoperative monitoring following jaw surgery is essential. Arch Plast Surg. 2013;40(1):66–7.

Kapitel 5

Andere Komplikationen Percy Rossell-Perry

Im Folgenden sind weitere Komplikationen im Zusammenhang mit Operationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten aufgeführt.

5.1 Störungen der Körpertemperatur Die Präsenz von Hyperthermie während der postoperativen Periode nach Operationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten ist häufig und meist mit Gaumenspaltenoperationen verbunden. Hohe Raten von postoperativem Fieber wurden von verschiedenen Autoren berichtet (bis zu 70 %) [1, 2]. Leichtes Fieber kann in den ersten 72 h nach der Operation beobachtet werden, in der Regel unter 38,5 Grad Celsius. Dieses Ereignis ist eine physiologische Reaktion (erhöhte Wärmebildung durch die Wirkung von Pyrogenen, die von der Operationsstelle freigesetzt werden) und scheint mit hydro-elektrolytischen Störungen oder Lungenatelektasen verbunden zu sein [1]. Andere Ursachen für Fieber während der postoperativen Periode sind Hämatome, bakterielle Lungenentzündung und Infektionen der Harnwege und intravenösen Katheter, obwohl diese in der Regel nach 72 h auftreten. Hypothermie (Körpertemperatur unter 36 Grad Celsius) scheint mit einer direkten Hemmung der Thermoregulation durch Anästhetika, vermindertem Stoffwechsel, Verwendung von kalten intravenösen Lösungen und der Exposition des Patienten gegenüber der kalten Umgebung zusammenzuhängen. In einer Studie mit 422 Kindern, die unter Vollnarkose operiert wurden, wurde bei 43,8 % der Fälle Hypothermie beobachtet [3]. Assoziierte Probleme waren verzögerte

P. Rossell-Perry (*)  San Martin de Porres University of Lima, Lima, Peru © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 P. Rossell-Perry, Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von LippenKiefer-Gaumenspalten, https://doi.org/10.1007/978-3-031-45135-5_5

75

76

P. Rossell-Perry

thermische Emersion, Stoffwechselstörungen, verminderte Belüftung, Hypoglykämie und Bradykardie. Die Verwendung von Geräten wie Thermomonitoren und Matratzen verhindert die schädliche Wirkung dieser Komplikation bei pädiatrischen Patienten [4, 5]. Laut dem National Institute for Health and Care Excellence [6] müssen einige Maßnahmen zur Erwärmung des Körpers ergriffen werden, um die Körpertemperatur mindestens 30 min vor Betreten des Operationssaals aufrechtzuerhalten. Einige Studien zeigen, dass die nach Operationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten beobachtete Hypothermie mit dem Hydrationsdefizit des Patienten und dem verlängerten Fasten zusammenhängt. Daher wird empfohlen, die präoperative Fastenzeit so weit wie möglich zu reduzieren [7].

5.2 Schmerzen Schmerzen können als Komplikation betrachtet werden, wenn Weinen zu erhöhter Blutung nach Operationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten führt. Postoperative Dehiszenzen können mit Schmerzen und Weinen in Verbindung gebracht werden, obwohl ich diese Meinung nicht teile. Dies ist meist mit chirurgischen Mängeln verbunden, hauptsächlich mit Lippen- oder Gaumenschluss unter Spannung. Die Reaktion des Patienten auf die Operation ist unterschiedlich und individuell; jedoch manifestieren die meisten von ihnen Unruhe mit Weinen und Hyperkinesie. Dies sollte berücksichtigt werden, obwohl Weinen nicht immer durch Schmerzen verursacht wird; andere Gründe sind Hunger oder Angst. Darüber hinaus kann Weinen die Ausdrucksform anderer Komplikationen wie Hyperthermie sein, und jedes Weinen sollte gut bewertet und nicht unterschätzt werden. Postoperative Schmerzen werden mit Paracetamol in multimodaler Form (kombiniert mit intraoperativen Nervenblockaden) kontrolliert [8, 9]. Die verabreichte Dosis beträgt 10 mg/kg/Dosis alle 4–6 h und überschreitet nicht 2000 mg/Tag. Es kann bedingt nach 48 h postoperativ verwendet werden. Kocaasian berichtete über einen Fall von akutem Leberversagen und hepatischer Enzephalopathie in Verbindung mit der Verwendung von Paracetamol nach Gaumenspaltenreparatur [10]. Ein weiterer, von Iorio veröffentlichter Fall beschrieb einen 8 Monate alten Patienten mit Gaumenspalte, der nach postoperativer Verwendung von Paracetamol ein akutes Leberversagen entwickelte [11]. Die Verwendung von Opioiden ist üblich für die Schmerzbehandlung nach Gaumenspaltenreparatur [12, 13]. Allerdings hat das multimodale Schmerzmanagement erfolgreich opioidbezogene Nebenwirkungen wie Sedierung, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Atemdepression, körperliche Abhängigkeit und Tod reduziert [14–18]. Eine kürzlich von uns veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass auf der Grundlage der verfügbaren wissenschaftlichen Erkennt-

5  Andere Komplikationen

77

nisse Erbrechen und Sauerstoffentsättigung mit der Verwendung von Opioiden in Verbindung gebracht werden und definitive Schlussfolgerungen hinsichtlich der Sicherheit von Opioiden zur Behandlung postoperativer Schmerzen nach primärer Gaumenspaltenreparatur nicht gezogen werden können [19]. Aufgrund der Möglichkeit einer erhöhten postoperativen Blutung kann die Verwendung von Sedativa angezeigt sein, um Unruhe zu kontrollieren. Einzeldosen von Midazolam (nicht mehr als 1 mg/kg) in Verbindung mit Analgetika sind ausreichend für die Kontrolle der Unruhe während der postoperativen Periode [20]. Eine sorgfältige Überwachung des Atemmusters des Patienten in der PACU sollte durchgeführt werden, wenn eine Sedierung durchgeführt wird oder Analgetika wie Morphin verabreicht wurden.

5.3 Erbrechen Diese Komplikation kann mit der Allgemeinanästhesie, postoperativen Medikamenten, Blutaufnahme während der Operation, und Nichtbeachtung der präoperativen Fastenanweisungen in Verbindung gebracht werden. Eine Fastenzeit von 6 h wird regelmäßig empfohlen. In einer kürzlichen systematischen Übersichtsarbeit über die Sicherheit von Opioiden bei Gaumenspaltenoperationen war Übelkeit und Erbrechen die am häufigsten berichtete Nebenwirkung (zwischen 5 % und 25 %) in Verbindung mit der Verwendung dieses Medikaments [19]. Die Verwendung von multimodaler Analgesie kann den postoperativen Opioidbedarf reduzieren. Eine von Satoh veröffentlichte Studie beobachtete eine Inzidenz von 21,7 % [21]. Darüber hinaus identifizierte diese Studie die Operationszeit als Risikofaktor für die Entwicklung von Übelkeit und Erbrechen. Eine andere Studie aus China beobachtete neun Fälle von Erbrechen bei 2100 operierten Patienten [22]. Diese Komplikation kann mit Blutungen und Aspiration in Verbindung gebracht werden. Während der postoperativen Zeit der Gaumenspaltenreparatur ist es üblich, diese Komplikation aufgrund des Blutflusses in den Magen während der Operation zu beobachten. Die Verwendung von Rachenpackungen während der Operation kann die Entwicklung dieses unerwünschten Ereignisses reduzieren. Eine frühe Einleitung der oralen Ernährung verursacht ebenfalls Erbrechen in der postoperativen Periode. Wir empfehlen, dass das Kind etwa 2–3 h nach der Operation mit der oralen Aufnahme beginnen kann. Das Management dieser Komplikation erfordert die Seitenlage des Patienten, um das Risiko einer Aspiration des Inhalts der Mundhöhle zu verhindern, um sicherzustellen, dass die Atemwege durchgängig sind, und die parenterale Hydratation des Patienten, bis die orale Aufnahme toleriert wird. Die ergänzende Verwendung von Antiemetika und Antazida ist angezeigt.

78

P. Rossell-Perry

5.4 Durchfall Er wird definiert als die Veränderung der Konsistenz und/oder Anzahl der Stühle während der postoperativen Phase. Dies wurde verbunden mit einem unerkannten Infektionsprozess vor der Operation oder der Verwendung von postoperativen Antibiotika. Die Anwendung sollte auf wenige Tage begrenzt sein. Eine in Nigeria veröffentlichte Studie beobachtete drei Fälle von postoperativem Durchfall bei 155 untersuchten Patienten [23]. Eine weitere Fallserienstudie in China berichtete von neun Fällen bei 2100 Patienten [22]. Rajan und Krishnakumar beobachteten 2014 akuten Durchfall bei 17,9 % von 70 Patienten nach Operationen an Lippen- und Gaumenspalten [24]. Diese Komplikation erfordert eine kinderärztliche Beurteilung, um ihre Natur zu bestimmen. Die erste Behandlung basiert auf dem Ausgleich von hydro-elektrolytischen Verlusten. Angesichts der prophylaktischen Natur der Antibiotikatherapie nach der Operation können diese Medikamente abgesetzt werden, wenn sie als Ursache vermutet werden.

5.5 Appetitlosigkeit Diese Komplikation ist häufig, und es gibt keine genaue Schätzung ihres Ausmaßes aufgrund des Mangels an Berichten in der medizinischen Literatur. Darüber hinaus wird sie oft unterschätzt, da sie als Teil eines Anpassungsprozesses und als vorübergehend bei den meisten Patienten angesehen wird. Dieses unerwünschte Ereignis kann andere Komplikationen wie Hypoglykämie, Dehydratation und Gewichtsverlust verursachen. Allerdings kann Appetitlosigkeit eine zugrunde liegende Erkrankung aufdecken, die Aufmerksamkeit erfordert. Verschiedene Ursachen scheinen mit diesem Problem verbunden zu sein, einschließlich Schmerzen, Hypoglykämie und die Verwendung von Allgemeinanästhesie. Aber der durch die Operation erzeugte Stress scheint einer der wichtigsten zu sein. Wenn der Zustand anhält, muss die Hydratation durch intravenöse Dextrose ausgeglichen werden, bis die orale Zufuhr gewährleistet ist und eine kinderärztliche Beurteilung notwendig ist. Eine randomisierte Studie, die von Hughes veröffentlicht wurde, kam zu dem Schluss, dass die Ernährung über eine Nasensonde nach einer Gaumenoperation diesen Patienten ein erhöhtes Volumen an Nahrung im Vergleich zur oralen Ernährung ermöglichte [25]. Es ist jedoch selten notwendig, eine Nasensonde zur Ernährung zu verwenden. Basierend auf wissenschaftlichen Beweisen unterstützt die orale Ernährung ist physiologischer [26, 27]. Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung einer Nasensonde wurden aufgrund des Verlusts der Integrität des Verdauungstrakts und einer Reflexdysfunktion, einschließlich Aspirationspneumonie, berichtet [28].

5  Andere Komplikationen

79

Eine systematische Überprüfung, die von Albeche über die Ernährung nach der Reparatur von Gaumenspalten veröffentlicht wurde, kam zu dem Schluss, dass das Saugen von Nahrung nach der Operation möglich und angemessen ist, ohne dass Komplikationen beobachtet wurden [27]. Dies beinhaltet Druckflaschen, Spritzen und Löffel. In unserer Erfahrung wurde die Verwendung von Spritzen mit Fällen von Nahrungsaspiration in Verbindung gebracht und sollte mit Vorsicht und unter Aufsicht verwendet werden.

5.6 Hypoglykämie Hypoglykämie ist ein Zustand, der bei untergewichtigen Patienten oder solchen mit längerem Fasten beobachtet wird. Dies wird oft unterschätzt. Es gibt in der Literatur keinen Bericht über ihre Häufigkeit, aber es wird besonders bei chirurgischen Missionen beobachtet, wo Patienten länger auf eine Operation warten als sie sollten und das empfohlene Fasten verlängern. Die präoperative Fastenperiode ist wichtig, um unerwünschte Ereignisse wie Aspirationspneumonie zu verhindern. Diese Periode sollte 6 h nicht überschreiten, abhängig von der Art der verzehrten Nahrung. Die Aufnahme von Muttermilch kann bis zu 4 h vor der Operation und klare Flüssigkeiten können 2–3 h vorher akzeptiert werden [29]. Verlängerte Fastenzeiten setzen den Patienten niedrigen Blutzuckerspiegeln und damit verbundenen Komplikationen aus (schwere und lange anhaltende Hypoglykämie kann Atemnot, Unterkühlung, Hypotonie, Herzstillstand, Krampfanfälle und Hirnschäden verursachen) [30]. Die Auswirkung der Hypoglykämie auf die Physiologie des Kindes ist schädlich, da sie zu einer Stressreaktion führen kann, die die Autoregulation des Gehirns beeinträchtigt und neuronale Schäden verursacht [31]. Kinder haben die Fähigkeit, die Konzentration von Glukose nach einer akzeptablen Fastenperiode innerhalb normaler Werte zu regulieren. Chirurgischer Stress erhöht auch den Blutzucker [32, 33]. Bei Patienten mit Risiko (Frühgeburt, geringes Gewicht und verlängertes Fasten) kann eine intraoperative Glukoseüberwachung empfohlen werden. Die erste Behandlung erfolgt unabhängig von der Ursache und muss auf das Stillen und die Glukosekontrolle für 30–60 min zurückgreifen. Wenn die orale Route den Mangel nicht korrigiert (die Blutzuckerkonzentrationen sollten 50–60 mg/dL betragen), ist die intravenöse Verabreichung von Glukose angezeigt. Nach der ersten Korrektur der Blutzuckerspiegel muss die Ursache ermittelt und behandelt werden [33]. Fall 1 Ein 1-jähriger Patient mit einseitiger Lippen- und Gaumenspalte wurde während eines  chirurgischen Vorgehens zur Operation angesetzt. Die präoperative Bewertung basierte auf körperlicher Untersuchung, Labortests (Glukose nicht ent-

80

P. Rossell-Perry

halten) und Informationen der Eltern und ergab keine Kontraindikation für die Operation. Hämoglobin: 13 g/dL. Der Patient wurde beim ersten Versuch mit einem endotrachealen Tubus 4.5 ohne Manschette intubiert. Die Operation verlief reibungslos mit geringer Blutung, und 40 min nach Beginn stellte der Anästhesist einen Herzstillstand fest. Es wurden erweiterte pädiatrische Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt. Rhythmische Brustkompression wurde durchgeführt, und eine Dosis Epinephrin 0,01 mg/kg wurde verabreicht. Der Patient erholte sich schnell vom Herzstillstand (weniger als 1 min). Der chirurgische Eingriff wurde fortgesetzt und ohne weitere Komplikationen abgeschlossen. Nach der Operation war der Grund für diese Komplikation nicht klar, und wir vermuteten einen Zusammenhang mit der Verwendung von halogenierten Anästhetika. Nach einem ergänzenden Gespräch mit den Eltern gaben diese jedoch an, dass der Patient 24 h gefastet hatte. Anscheinend waren Dehydratation und Hypoglykämie die assoziierten Faktoren, die die Komplikation begünstigten. Es wurden Kontrollen der arteriellen Gase und des Hämoglobins durchgeführt, bei denen normale Werte beobachtet wurden, und der Patient entwickelte keine weiteren Komplikationen.

5.7 Anfälle Es wird definiert als plötzliche abnormale elektrische Gehirnaktivität. Es kann während der Anästhesieeinleitung oder postoperativ (bis zu 72 h später) auftreten. Es ist häufiger in der pädiatrischen Bevölkerung als in der von Erwachsenen. Diese Komplikation kann mit hypoxischen Hirnschäden, Herzrhythmusstörungen, neurogenem  Lungenödem, plötzlichem Tod, postoperativer Apnoe und Verzögerung beim Aufwachen des Patienten aus der Anästhesie in Verbindung gebracht werden. Es wurde in drei Fällen von Patienten mit Lippen-KieferGaumenspalte festgestellt, die von einer internationalen Organisation in Vietnam operiert wurden und postoperative Anfälle hatten, die zum Tod führten [34]. Postoperative Anfälle könnten mit Hypoxie während der Operation, Hypoglykämie oder Hyperpyrexie sowie Arzneimittelinteraktion (z. B. Lidocain) in Verbindung gebracht werden. Die Verwendung von Lidocain als Lokalanästhetikum wurde mit der Entwicklung von Anfällen in Verbindung gebracht, anscheinend aufgrund einer intravasalen Injektion [35]. Die Diagnose von Epilepsie (Störung, bei der die Nervenzellaktivität im Gehirn gestört ist und Anfälle verursacht) sollte bei allen Patienten, die perioperative Anfälle entwickeln, ausgeschlossen werden. Es könnte häufiger bei syndromischen Patienten auftreten, wie beim Walker-Walburg-Syndrom [36]. Die ersten Maßnahmen sind die Feststellung einer wahrscheinlichen Ursache und die Verbesserung der Belüftung durch Permeabilisierung der Atemwege sowie der Schutz des Patienten vor heftigen Bewegungen und die Überwachung der Vitalzeichen. Die Verwendung von Benzodiazepinen wird bei Anfällen empfohlen, die länger als 5 min dauern, und Phenobarbital bei refraktären Fällen.

5  Andere Komplikationen

81

5.8 Hörstörungen Die häufigsten Komplikationen sind unten aufgeführt.

5.8.1 Otitis media Assoziiert mit der Präsenz von Spalten am Gaumen. Flynn et al. berichteten von bis zu 74,7 % Otitis media mit Erguss [37], Sancho berichtete von 84,8 % [38] und Dhillon von bis zu 97 % bei Kindern mit Gaumenspalte unter 1 Jahr [39]. Die pathophysiologischen Mechanismen, die diese Komplikation erklären, sind mit den entzündlichen Veränderungen rund um die Eustachische Röhre aufgrund der Dysfunktion des Velopharyngealen Sphinkters verbunden [40, 41]. Die Inkompetenz dieses Sphinkters verändert die bakterielle Flora und begünstigt den Infektionsprozess im Mittelohr [40]. Obwohl es häufig vorkommt, scheint es bei den meisten Patienten vorübergehend zu sein, und die Auflösung der Dysfunktion der Eustachischen Röhre wird bei 50 % nach der Reparatur der Gaumenspalte beobachtet [39]. Eine von Alper et al. veröffentlichte Studie kam zu dem Schluss, dass die Auflösung dieser Komplikation bei den meisten der untersuchten Patienten beobachtet wurde [42]. Langzeit-Tympanometrie- und Audiologie-Befunde wurden von Tuncbilek et al. ausgewertet, und sie zeigten, dass die Hörfunktion bei Patienten, die keine Ohrschläuche erhielten, relativ gut ist [43]. Die Indikation für Ohrschläuche ist auf Fälle von rezidivierender Otitis media beschränkt [44, 45]. Eine von Phua et al. veröffentlichte Studie kam zu dem Schluss, dass die Verwendung von Ohrschläuchen nur bei Patienten mit symptomatischer Infektion oder signifikantem assoziierten Hörverlust empfohlen wird [46]. Dieser Zustand ist gekennzeichnet durch vermindertes Hören, Schmerzen, Fieber und Leukozytose. Schmerzen dominieren bei akuter Otitis media und Hörstörungen bei chronischen Formen. Otorrhoe kann vorhanden sein, wenn es eine Infektion gibt. Otoskopische Befunde bei akuter Otitis media sind durch Rötung und Vorwölbung mit oder ohne Sammlung gekennzeichnet. Bei komplizierter chronischer Otitis media können Perforation und Retraktion des Trommelfells beobachtet werden. Die Standardbehandlung umfasst systemische und topische Antibiotika [46]. Eine von Paradise et al. veröffentlichte Studie legt nahe, dass das Stillen einen schützenden Effekt gegen die Entwicklung von Otitis media bei Patienten mit Gaumenspalte hat [47].

82

P. Rossell-Perry

5.8.2 Cholesteatom Es handelt sich um eine Komplikation, die mit chronischer Otitis media in Verbindung gebracht wird. Bei Patienten mit Gaumenspalte wurde ein Risiko von bis zu 5,9 % für Cholesteatom berichtet [48], und es ist häufiger zwischen dem Alter von 2 und 6 Jahren [49]. Die Ansammlung von verhornender Haut-Epithel im Mittelohr ist die Ursache dieses Problems. Es ist gekennzeichnet durch eine Vorgeschichte von Gaumenspalte und wiederkehrenden Ohrinfektionen in Verbindung mit Hörverlust und gelegentlichen Ohrenschmerzen und Otorrhoe, die durch konventionelle Behandlung nicht verbessert werden. Während der otoskopischen Untersuchung können Sammlung, Otorrhoe und Trommelfellperforation gesehen werden. Eine audiometrische Bewertung kann einen leitenden Hörverlust bestätigen. Osteitis, umgebende Knochenzerstörung und andere Komplikationen wurden beschrieben, wie Taubheit, Gesichtslähmung und Meningitis [50]. Die frühzeitige Erkennung von Cholesteatomen bei Patienten mit Risiko ist wichtig, und eine CT-Untersuchung ist gerechtfertigt. Die angezeigte Behandlung ist chirurgisch.

5.8.3 Hörverlust Störungen der auditiven Funktion sind häufig in der Bevölkerung mit Gaumenspalte, wobei sie laut Dmello et al. [51] bei bis zu 75 % gemeldet werden. Die häufigste Ursache für Hörstörungen bei diesen Patienten ist akute Otitis media mit Erguss („Ohrkleber“). Es wird als leitende Hörstörung betrachtet [52]. Neurosensorische Taubheit ist selten bei Patienten mit Gaumenspalte und eher mit syndromischen Fällen verbunden. Hörstörungen werden durch Audiometrie bestätigt, und der Einsatz von Hörgeräten kann diesen Zustand verbessern.

5.9 Dentoskelettale Komplikationen Zahn- und Skelettkomplikationen sind häufig bei Patienten mit Lippen-KieferGaumenspalte. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse, die 2012 von Nivoloni veröffentlicht wurde, beobachtete eine hohe Anzahl von Zahnfehlbildungen in der bleibenden Dentition bei diesen Patienten [53]. Die häufigsten Komplikationen werden unten vorgestellt.

5  Andere Komplikationen

83

5.9.1 Zahnkaries Ein häufiges Problem aufgrund von Zahnfehlstellungen und schlechten Hygienegewohnheiten, das Prävention und Behandlung erfordert (Abb. 5.1) In einer in Großbritannien durchgeführten Studie hatten bis zu 40 % der Spaltpatienten im Alter von 5 Jahren Zahnkaries [54]. Eine Metaanalyse von Worth et al. in England hat gezeigt, dass Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte eine höhere Prävalenz von Karies haben [55]. Ähnliche Schlussfolgerungen wurden in einer anderen Metaanalyse von Antonarakis et al. in Kanada beobachtet [56]. Richards et al. fanden eine Assoziation zwischen den Gaumenfisteln und der Entwicklung von Zahnkaries bei diesen Patienten [57]. Faktoren, die mit Zahnkaries in Verbindung stehen, sind schlechte Zahnhygiene, Vorhandensein einer Gaumenspalte, Schmelzhypoplasie, Verwendung von intraoralen Platten sowie Verwendung von kieferorthopädischen Mechanismen. Zahnkaries kann mit anderen Komplikationen wie Zahnverlust, Parodontalerkrankungen und Fehlbiss in Verbindung gebracht werden. Eine angemessene zahnärztliche und parodontale Hygiene ist notwendig, um diese Erkrankung zu verhindern. Der Besuch beim Kinderzahnarzt sollte etwa im Alter von 2 Jahren beginnen, und die Behandlung sollte orale Prophylaxe, Anweisungen zur Mundhygiene und Zahnrestauration umfassen.

Abb. 5.1  Vierjähriger Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und Milchzähnen mit Karies

84

P. Rossell-Perry

Abb. 5.2 Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der eine Parodontalerkrankung und Zahnkaries entwickelt hat

5.9.2 Parodontalerkrankung Es handelt sich um eine chronische entzündliche Erkrankung des Zahnfleisches, die sich durch Blutungen und Mundgeruch auszeichnet und häufig bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte beobachtet wird (Abb. 5.2). Diese Erkrankung kann zum Zahnverlust führen aufgrund von Zahnfleischrückgang in Verbindung mit Zahnexposition und Knochenresorption [58]. Präventive Maßnahmen und eine ordnungsgemäße Zahnhygiene werden empfohlen. Bei schweren Formen kann eine chirurgische Behandlung notwendig sein, um Knochen Resorption zu verhindern.

5.9.3 Zahnfehlbildungen Abnormales Wachstum und Ausbruch der Zähne können die benachbarten Zähne beeinträchtigen. Veränderungen in Anzahl, Form, Größe, Farbe, Position und Entwicklung können bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte beobachtet werden. Anodontie oder Hypodontie ist bei diesen Patienten häufig. Eine von Konstantonis et al. in Griechenland veröffentlichte Studie zeigte Zahnagenesie bei 50 % der 154 untersuchten Patienten. Der am stärksten betroffene Zahn war der obere seitliche Schneidezahn [59].

5  Andere Komplikationen

85

Abb. 5.3 Achtjähriger Patient, geboren mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der einen ektopischen Zahn im linken Nasenloch hat

Dieser Zustand erschwert die Zahnhygiene und begünstigt die Entwicklung von Karies und Parodontalerkrankungen. Ektopischer Zahn-Ausbruch ist ebenfalls häufig. Zähne können sich im harten Gaumen oder sogar in der Nase befinden (Abb. 5.3 und 5.4).

5.9.4 Maxilläre Hypoplasie und Fehlbiss Die Häufigkeit dieser multifaktoriellen Komplikation ist variabel und wird bei bis zu 40 % der Patienten berichtet [60]. Sie ist eine Folge verschiedener Faktoren, einschließlich der Operation von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Eine schlechte Entwicklung des oberen Kiefers führt zu einer Veränderung des dentalen Bisses (Abb. 5.5). Für die Korrektur sind Kieferorthopädie und/oder Kieferchirurgie erforderlich. Die Art dieser Komplikation ist Gegenstand wissenschaftlicher Diskussionen, da sie vermutlich eine Folge der primären Gaumenspaltenreparatur in jungen Jahren ist. Es wurden verschiedene chirurgische Protokolle entwickelt, um diese Komplikation zu verhindern. Die Verwendung von zwei Stufen (häufiger in Europa) basiert auf retrospektiven Studien, die keine Bestätigung eines Zusammenhangs erlauben. Derzeit gibt es einige klinische Studien, systematische Übersichten und Metaanalysen [61–63], die darauf hindeuten, dass es keine Unterschiede zwischen einer und zwei Operationen hinsichtlich der Störung des Gesichtswachstums gibt.

P. Rossell-Perry

86

Abb. 5.4 Erwachsener Patient mit unvollständiger Gaumenspalte, der eine primäre Gaumenplastik durchgeführt hat und eine schwere Gaumenfistel entwickelt hat. Darüber hinaus präsentiert der Patient eine ektopische Lage der Dentition

a

b

Abb. 5.5  Zahnokklusion, gegossen von einem 5-jährigen Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der mit Palatoplastik ohne seitliche Entspannungsschnitte im Alter von 1 Jahr operiert wurde und einen Klasse-III-Fehlbiss entwickelte. a Seitenansicht. b Frontansicht

Mit dieser Komplikation verbundene Faktoren sind die Reparatur von LippenKiefer-Gaumenspalten, die Fähigkeiten des Chirurgen, die Zahnhygiene, die Schwere der Spalte, erbliche Faktoren und andere [60, 61]. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte klinische Studie von Ozawa et al. aus Brasilien kam zu dem Schluss, dass der Chirurg der Hauptfaktor ist, der die

5  Andere Komplikationen

a

87

b

Abb. 5.6 Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der im Alter von 1 Jahr wegen Gaumenspaltenreparatur operiert wurde. Entwickelte Wunddehiszenz aufgrund einer Vorgeschichte von Trauma, bei dem wenige Tage nach der Operation versehentlich ein Bleistift in den Mund eingeführt wurde. a Präoperative Ansicht. b Postoperative Ansicht

Entwicklung des Oberkiefers und den dentalen Biss beeinflusst. Darüber hinaus wurde diese Komplikation nicht durch die Technik der Lippen- und Gaumenspaltenreparatur oder das Alter des Patienten zum Zeitpunkt der chirurgischen Reparatur beeinflusst [64]. Auf der Grundlage der verfügbaren Beweise ist es schwierig zu behaupten, dass eine frühe primäre harte Gaumenoperation die Ursache für die maxilläre Hypoplasie ist. Eine zweistufige Palatoplastik begünstigt die Entwicklung von Fisteln und Dehiszenzen, die zusätzliche Operationen erfordern und die Entwicklung des Oberkiefers stärker beeinträchtigen [65, 66].

5.10 Trauma (Abb.  5.6) Angesichts der unruhigen Natur von Kindern und ihrer Instabilität während des Lernprozesses des Umherwanderens besteht die Möglichkeit eines Traumas an der Operationswunde. Wir haben Fälle von Unfällen und Traumata mit teilweiser oder vollständiger Dehiszenz der Operationswunde beobachtet. Das Einführen von Gegenständen in die Mundhöhle ist bei Kindern üblich und dieses Verhalten kann bei Patienten nach Gaumenspaltenreparatur Traumata und Dehiszenzen verursachen. Aus diesem Grund hat sich die Verwendung von Schienen an den oberen Gliedmaßen verbreitet, um den Kontakt der Hände oder das Einführen von Gegenständen in den Mund zu vermeiden. Verschiedene Studien (einschließlich klinischer Studien) haben den Nutzen dieser Geräte bewertet, und es konnte keine Wirksamkeit nachgewiesen werden [67, 68]. Im Gegenteil, die Verwendung von Armschienen verursacht Unbehagen

88

P. Rossell-Perry

und Stress bei Kindern. Die Behandlung dieser Komplikation hängt von der Art der durch das Trauma verursachten Wundschäden ab. In den meisten Fällen ist eine sofortige chirurgische Reparatur angezeigt.

5.11 Psychosoziale Störungen Diese sind genauso wichtig wie die meisten der hier genannten Komplikationen, da sie wahrscheinlich am schwierigsten zu behandeln sind. Selbstwertgefühl und psychosoziale Anpassung an die Umgebung scheinen am häufigsten zu sein. Verschiedene Studien haben die Bedeutung und Auswirkungen dieses Problems bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten hervorgehoben. In einer systematischen Übersicht, die von Hunt veröffentlicht wurde [69], wurde beobachtet, dass die meisten der behandelten Patienten keine größeren psychischen Probleme aufwiesen. Allerdings wurden Verhaltensstörungen, Lernprobleme, Störungen der zwischenmenschlichen Beziehungen, Mobbing in der Schule, Depressionen und Ängste beschrieben. Andere Studien fanden keine Unterschiede zwischen einer Gruppe von Spaltenpatienten und einer Kontrollgruppe in Bezug auf die Entwicklung von Depressionen [70]. Diese Komplikation erfordert den Einsatz von Protokollen, die eine optimale ästhetische und funktionelle Verbesserung der Lippe, der Nase und des Gaumens in jungen Jahren unter Berücksichtigung einer geringeren Anzahl von Operationen ermöglichen, um die Auswirkungen der Ergebnisse auf die psychosoziale Anpassung des Kindes zu verhindern.

5.12 Tumoren Neoplasien der oralen und lingualen Schleimhaut wurden mit einer Vorgeschichte von Narbenbildung in Verbindung gebracht [71]. Es gibt keine Berichte über die Entwicklung von Krebs der Mundschleimhaut in Narben von Operationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Interessanterweise gibt es jedoch einen Bericht über ein Papillom, das im Zungengewebe entwickelt wurde, das für den Fistelverschluss verwendet wurde [72]. Ein weiterer Bericht in der Literatur wurde von Desai gemacht, der einen Fall von haarigem Polyp in Verbindung mit Gaumenspalte beschrieb [73]. Diese langfristigen Komplikationen (obwohl selten) erfordern eine sorgfältige Überwachung der Patienten.

5  Andere Komplikationen

89

5.13 Gefäßerkrankungen Ein nachgewiesener Fall von Gefäßinfarkt der hinteren Schädelgrube wurde in der Literatur bei einem 1-jährigen Patienten mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ohne Syndrom berichtet. Obwohl es sich um eine seltene Präsentation handelt, ist es eine ernsthafte Komplikation, die ein tödliches Ergebnis hatte [74]. Dieser Patient wurde wegen einer Gaumenspalte mit der Furlow-Technik operiert und hatte eine unmittelbar postoperative normale Entwicklung. 14 Stunden nach der Operation entwickelte der Patient Atemnot und Krampfanfälle. Eine MRT-Untersuchung zeigte einen ausgedehnten Infarkt der hinteren Schädelgrube. Die Autoren dieses Artikels verbanden das Ereignis mit einer übermäßigen Streckung des Halses. Diese Manöver können eine Okklusion der Wirbelarterien auf Höhe des Foramen arcuatum verursachen. Daher wird empfohlen, die Streckung des Halses während der Gaumenplastiken zu begrenzen [75].

5.14 Tod Die Häufigkeit dieser Komplikation ist laut den verschiedenen überprüften Berichten gering. Das Risiko eines Todes für einen gesunden Patienten, der eine Allgemeinanästhesie durchläuft, liegt bei 1 zu 200.000–400.000; jedoch ist die Inzidenz bei Patienten mit angeborenen Krankheiten wie Lippen-Kiefer-Gaumenspalte höher. Die höchste Sterblichkeit wurde 1923 von Brophy mit 5,2 % berichtet [76]. Wilhelmsen und Musgrave berichteten 1964 über zwei Todesfälle in einer Serie von 585 Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen (0,34 %). Beide Fälle traten in der postoperativen Periode auf, und die Autopsien ergaben akute Atemwegsinfektionen [77]. Fogh-Anderson berichtete 1946 von bis zu 5 % Sterblichkeit nach Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operationen und 0,55 % Sterblichkeit nach Gaumenspaltenreparaturen. Eine Literaturübersicht von Musgrave und Bremner aus dem Jahr 1960 berichtete von einer Spanne von 0 bis 3,8 %. Die gleichen Autoren berichteten von zwei Todesfällen bei 780 Gaumenplastiken (0,26 %) [78, 79]. Der erste Fall war ein Patient mit syndromischer Gaumenspalte, und der Tod wurde mit einem nicht spezifizierten anästhetischen Problem in Verbindung gebracht. Der zweite berichtete Fall war ein 23 Monate alter Patient, der mit der Pushback-Technik und primärem pharyngealen Lappen operiert wurde. Nach der Autopsie kamen sie zu dem Schluss, dass der Tod durch das Volumen des Blutverlusts und Asphyxie verursacht worden sein könnte. Basierend auf diesen Berichten scheint die Sterblichkeit eher mit dem Alter des Kindes als mit der Art der Operation zusammenzuhängen. Diese Schlussfolgerung wird von Conway geteilt, der eine höhere Sterblichkeit in der Gruppe der Patienten mit Lippen-

90

P. Rossell-Perry

Kiefer-Gaumenspalte im Vergleich zur Gruppe der Gaumenplastiken beobachtete (1,17 % vs 0,29 %) [80]. Die in dieser Studie berichteten Ursachen waren Sepsis, Atemversagen, unbeabsichtigte Extubation mit Herzversagen, postoperative Aspiration und massive bilaterale Atelektasen. Ein Bericht von Mackeprang über mit Gaumenspaltenreparaturen zusammenhängende Todesfälle beobachtete 1838 Fälle von insgesamt 12.553 operierten Patienten, und 95 % der Fälle traten bei Kindern unter 1 Jahr auf [81]. Die gleiche Studie kam zu dem Schluss, dass ein Kind mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ein fünfmal höheres Risiko hat, im ersten Lebensjahr zu sterben, verglichen mit der Normalbevölkerung. Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht und assoziierte angeborene Fehlbildungen (insbesondere Robin-Sequenz) waren Faktoren, die mit einer höheren Sterblichkeit in Verbindung gebracht wurden. In einer Metaanalyse-Studie, die 2013 von Carlson veröffentlicht wurde, kamen sie zu dem Schluss, dass im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung Säuglinge mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ein neunmal höheres Risiko eines Todes im ersten Lebensjahr haben [82]. Kürzlich berichtete Zhang von drei Todesfällen bei 2100 operierten Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (0,14 %) [22]. In Bezug auf die Gruppe der Patienten mit syndromischer Lippen-KieferGaumenspalte beobachtete eine in den Niederlanden von Van Nunen veröffentlichte Studie eine höhere Sterblichkeit (2,09 %) nach primären Operationen [83]. Die in der Literatur berichteten Fälle scheinen darauf hinzudeuten, dass die Mehrheit der Todesfälle im Zusammenhang mit Operationen bei Lippen-KieferGaumenspalte auf Atemprobleme zurückzuführen sind, und die Risikofaktoren sind Alter, Frühgeburt, assoziierte Fehlbildungen und Geburtsgewicht. Weitere zu berücksichtigende Risikofaktoren sind akute Atemwegs-, Verdauungs- und Harnwegsinfektionen, Nichtbefolgung der Anweisungen zum präoperativen Fasten und verlängertes Fasten. Unfälle sind ein relativ häufiges Ereignis bei dieser Komplikation, zum Beispiel postoperative Aspiration von Nahrung. In unserer Erfahrung hatten wir einen Todesfall nach primärer Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur, der mit postoperativer Nahrungsmittelaspiration und Atemnot in Verbindung gebracht wurde. Fall 2 Ein 3 Monate alter Patient mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte war für eine Lippenreparatur vorgesehen. Die präoperative Bewertung wurde ohne jegliche Kontraindikation für die Operation abgeschlossen. Gewicht: 6 kg. Hämoglobin: 10 g/dL. Präoperatives Fasten wurde bestätigt. Anästhetische Induktion und endotracheale Intubation ohne Komplikationen. Die Anästhesie wurde von einem pädiatrischen Herzanästhesisten durchgeführt, und die Lippen-Kiefer-Gaumenspalte wurde ohne Komplikationen (Blutung, 9 cc) repariert. Der Patient wurde wach extubiert und in stabilem Zustand in die PACU gebracht. Die Bewertung durch den Chirurgen und den Anästhesisten erfolgte 3 h später, und der Patient befand sich in gutem Zustand. Sechs Stunden nach der Operation erhält der Chirurg einen Anruf von der Krankenschwester, die Atemnot meldet. Der Anästhesist wird informiert und

5  Andere Komplikationen

91

gibt Anweisungen zur Patientenbehandlung, einschließlich Steroiden, Bikarbonat und Sauerstofftherapie. Zwei Stunden später besucht aufgrund der fehlenden Reaktion auf die bereitgestellte Behandlung der Anästhesist den Patienten und bestätigt seinen schlechten Zustand. Ein Röntgenbild zeigt eine Verschleierung beider Lungen. Der Patient wurde intubiert und auf die Intensivstation verlegt und starb 2 h später an einem Herzstillstand, der auf die Behandlung nicht ansprach. Die Autopsie ergab eine diffuse alveoläre Schädigung und das Vorhandensein von Kohlenhydraten und Fett in den Atemwegen. Während des Gerichtsverfahrens wurde bekannt, dass der Patient während der Nahrungszufuhr durch die Krankenschwester um Mitternacht aspiriert hatte.

Literatur 1. Duffy M. Fever following palatoplasty: an evaluation based on fever volume. Plast Reconstr Surg. 1966;38(1):32–5. 2. Liang H, Zhang M, Wen Y, Xu X, Mao Z, She Y, Liu P. The incidence of and risk factors for postoperative fever after cleft repair surgery in children. J Pediatr Nurs. 2019;45:e89–94. 3. Crisóstomo-Pineda M, Hernández-Pérez A, Ordóñez-Espinoza G, Riera-Kinkel C. La hipotermia y sus efectos durante la anestesia en niños. Rev Mex Pediatr. 2011;78(4):131–8. 4. John M, Ford J, Harper M. Perioperative warming devices: performance and clinical applications. Anesthesia. 2014;69:623–8. 5. Bissonnette B. Temperature monitoring in pediatric anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 1992;30(3):63–76. 6. Radauceanu D, Dragnea D, Graig J. NICE guidelines for inadvertent peri-operative hypothermia. Anaesthesia. 2009;64(12):1381–2. 7. Yi J, Lei Y, Xu S, Si Y, et al. Intraoperative hypothermia and its clinical outcomes in patients undergoing general anesthesia: national study in China. PLoS. 2017;12(6):e0177221. 8. Ribeiro Soares P, Nivaldo A. Protocols in cleft lip and palate treatment: systematic review. Plast Surg Int. 2012;2012:562892. 9. Bandyopadhyay R, Paul A. Postoperative analgesia for cleft lip and palate repair in children. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016;32(1):5–11. 10. Kocaasian N, Tunar F, Tutar E, Celebiler O. Acute liver failure and hepatic encephalopathy after cleft palate repair. Cleft Palate Craniofac J. 2015;52(5):629–31. 11. Iorio M, Cheerharen M, Kaufman S, Reece-Stremtan S, et al. Acute liver failure following cleft palate repair: a case of therapeutic acetaminophen toxicity. Cleft Palate Craniofac J. 2013;50(6):747–50. 12. Doyle E, Hudson I. Anaesthesia for primary repair of cleft lip and cleft palate: a review of 244 procedures. Paediatr Anaesth. 1992;2:139–45. 13. Roulleau P, Gall O, Desjeux L, Dagher C, Murat I. Remifentanil infusion for cleft palate surgery in young infants. Paediatr Anaesth. 2003;13(8):701–7. 14. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78(5):606–17. 15. Michelet D, Andreu-Gallien J, Bensalah T, Hilly J, Wood C, Nivoche Y, et al. A meta-analysis of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg. 2012;114(2):393–406. 16. Thota R, Ramkiran S, Garg R, Goswami J, Baxi V, Thomas M. Opioid free onco-anesthesia. Is it time to convict opioids? A systematic review of the literature. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019;35(4):441–52.

92

P. Rossell-Perry

17. Nelson KL, Yaster M, Kost-Byerly S, Monitto CL. A national survey of American Pediatric Anesthesiologists: patient-controlled analgesia and other intravenous opioid therapies in pediatric acute pain management. Anesth Analg. 2010;110(3):754–60. 18. Justin G, Brietzke S. Cleft lip and cleft palate surgery: malpractice litigation outcomes. Cleft Palate Craniofac J. 2017;54(1):75–9. 19. Rossell-Perry P, Romero-Narvaez C, Rojas-Sandoval R, Gomez-Henao P, Delgado-Jimenez MP, Marca-Ticona R. Is the use of opioids safe after primary cleft palate repair? A systematic review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021;9(1):e3355. 20. Wilton N, Leigh J, Rosen D, Pandit U. Preanesthetic sedation of preschool children using intranasal midazolam. Anesthesiology. 1988;69(6):972–5. 21. Satoh K, Aizawa T, Kobayashi Y, Okui T, Takehara Y. Clinical study on postoperative nausea and vomiting in pediatric patients with cleft lip and/or palate. Part 1. Assessment of incidence and risk factors. Fujita Med J. 2018;4(2):42–4. 22. Zhang Z, Fang S, Zhang Q, Chen L, et al. Analysis of complications in primary cleft lips and palate surgery. J Craniofac Surg. 2014;25(3):968–71. 23. Adesina OA, Efunkoya AA, Omeje KU, et al. Postoperative complications from primary repair of cleft lip and palate in a semi-urban Nigerian teaching hospital. Niger Med J. 2016;57(3):155–9. 24. Sheeja Rajan T, Krishnakumar K. Early postoperative complications and duration of hospital stay after primary palatoplasty. J Evid Based Med Healthc. 2014;1(2):36–40. 25. Hughes J, Lindup M, Wrigth S, Nalk M, et al. Does nasogastric feeding reduce distress after cleft palate repair in infants? Nurs Child Young People. 2013;25(9):26–30. 26. Kumar Jindal M, Khan SY. How to feed cleft patient? Int J Clin Pediatr Dent. 2013;6(2):100–3. 27. Albeche G, Bossardi R, Almeida M. Feeding methods for children with cleft lip and palate: a systematic review. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82(5):602–9. 28. Gomes G, Pisani J, Macedo E, Campos A. The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6(3):327–33. 29. Rossell-Perry P. Tratamiento de la fisura labio palatina. 1. Aufl. Lima: San Marcos; 2009. 30. Ayala W, Burgstaller H, Lauber C, Noya B, López G, Monteiro K, et al. Modificaciones de glicemia y natremia en anestesia pediátrica con la administración de SLR y suero tercio salino. Anest Analg Reanim. 1996;13:40–53. 31. Nilsson K, Larsson LE, Andreasson S, Ekstron-Jodal B. Blood glucose concentration during anaesthesia in children. Br J Anaesth. 1984;56:375–9. 32. Gosche H, Bar E, Girard J, Leutenegger A, Niederer W, Oberholzer M, et al. Glucagon, insulin, cortisol and growth hormone levels following major surgery: their relationship to glucose and free fatty acid elevations. Horm Metab Res. 1978;10:465–70. 33. Hamaji M, Nakao K, Kis K. Pancreatic glucagon and insulin response during surgery. Horm Metab Res. 1979;11:488–9. 34. Link: http://www.thanhniennews.com/health/medical-charity-suspended-duringinvestigation-ofinfant-deaths-in-central-vietnam-30364.html 35. Xhang-Xian H, Yung-Chi H, Chen-Hwan C, Chun-Chieh L, et al. Grand mal seizure induced by low-dose fentanyl and lidocaine in a young child. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2015;53(3):105–8. 36. Vajsar J, Baskin B, Swoboda K, Biggar D, et al. Walker-Warburg syndrome with POMT1 mutations can be associated with cleft lip and palate. Neuromuscul Disord. 2008;18(8):675–7. 37. Flynn T, Moller C, Jonsson R, Lohmander A. The high prevalence of otitis media with effusion in children with cleft lip and palate as compared to children without clefts. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(10):1441–6. 38. Sancho M, Villafruela S, Álvarez V. Incidence and treatment of otitis with effusion in patients with cleft palate. Acta Otorrinolaringol Esp. 1996;48(6):441–5.

5  Andere Komplikationen

93

39. Dhillon R. The middle ear in cleft palate children, pre and post palatal closure. J R Soc Med. 1988;81:710–3. 40. Gopalkrishna A, Goleria K, Raje A. Middle ear function in cleft palate. Br J Plast Surg. 1984;37:558–65. 41. Sheahan P, Miller I, Sheahan J, Earley M, et al. Incidence and outcome of middle ear disease in cleft lip and/or palate. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67:785–93. 42. Alper C, Loose J, Seroky J, Mendel E, et al. Resolution of middle otitis with effusion in children with cleft palate followed through 5 years of age. Cleft Palate Craniofac J. 2016;53(5):607–13. 43. Tuncbilek G, Ozgur F, Belgin E. Audiologic and tympanometric findings in children with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2003;40:304–9. 44. Ramana Y, Nanda V, Biswas G, Chittoria R, et al. Audiological profile in older children and adolescents with unrepaired cleft palate. Cleft Palate Craniofac J. 2005;42:570–3. 45. Zheng W, Smith J, Shi B, Li U, et al. The natural history of audiological and tympanometric findings in patients with unrepaired cleft palates. Cleft Palate Craniofac J. 2009;46(1):24–9. 46. Phua Y, Salkeld L, De Chalain T. Middle ear disease in children with cleft palate: protocols for management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(2):307–12. 47. Paradise J, Elster B, Tan L. Evidence in infants with cleft palate that breast milk protects against otitis media. Pediatrics. 1994;94(6):853–60. 48. Domínguez S, Hraker L. Incidence of cholesteatoma with cleft palate. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1988;97(6):659–60. 49. Vincenti V, Marra F, Bertoldi B, Tonni D, et al. Acquired middle ear cholesteatoma in children with cleft palate: experience from 18 surgical cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014;78(6):918–22. 50. Hafidh M, Keogh I, Walsh R, Walsh M, et al. Otogenic intracranial complications: a 7 year retrospective review. Am J Otol. 2006;27(3):390–5. 51. Dmello J, Kumar S. Audiological findings in cleft patients attending speech camp. Indian J Med Res. 2007;125:777–82. 52. Goudy S, Lott D, Canady J, Smith R. Conductive hearing loss and otopathology in cleft palate patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134:946–8. 53. Nivoloni P, Oliveira C, Cople L, Vieira A, et al. Prevalence of dental anomalies in nonsyndromic individuals with cleft lip and palate: a systematic review and meta-analysis. Cleft Palate Craniofac J. 2012;49(2):194–200. 54. Williams A, Bearn D, Mildinhalls S, et al. Cleft lip and palate care in the United Kingdom: the clinical standards advisory group study. Part 2: Dentofacial outcomes and patient satisfaction. Cleft Palate Craniofac J. 2001;38(1):24–9. 55. Worth V, Perry R, Ireland T, Wills A. Are people with an orofacial cleft at a higher risk of dental caries? A systematic review and meta-analysis. Br Dent J. 2017;223(1):37–47. 56. Antonarakis G, Palaska P, Herzog G. Caries prevalence in non-syndromic patients with cleft lip and/or palate: a meta-analysis. Caries Res. 2013;47(5):406–13. 57. Richards H, van Bommel A, Clark V, Richard B. Are cleft palate fistulae a cause of dental decay? Cleft Palate Craniofac J. 2015;52(3):341–5. 58. Moreyra A, Magalhaes C, Conceicao R, De Souza N. Enfermedad periodontal en el paciente con hendidura del labio y/o paladar. Una revisión de la literatura. Rev Fundac Juan Jose Carraro. 2005;10(20):31–5. 59. Konstantonis D, Alexandropoulos A, Knostantoni N, Nassika M. A cross-sectional analysis of the prevalence of tooth agenesis and structural dental anomalies in association with cleft type in non-syndromic oral cleft patients. Prog Orthod. 2017;18(1):20. 60. Lee JC, Slack GC, Walker R, Graves L, Yen S, Woo J, Ambaram R, Martz MG, Kawamoto HK Jr, Bradley JP. Maxillary hypoplasia in the cleft patient: contribution of orthodontic dental space closure to orthognathic surgery. Plast Reconstr Surg. 2014;133(2):355–61. 61. Rossell-Perry P, Cotrina-Rabanal O, Figallo-Hudtwalcker O, González-Vereau A. Effect of relaxing incisions on the maxillary growth after primary unilateral cleft palate repair

94

P. Rossell-Perry

in mild and moderate cases: a randomized clinical trial. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5(1):e1201. 62. Rautio J, Andersen M, Bolund S, Hukki J, et al. Scandcleft randomized trials of primary surgery for unilateral cleft lip and palate. 2. Surgical results. J Plast Surg Hand Surg. 2017;51(1):14–20. 63. Reddy R, Reddy G, Vaidhyanathan A, Berge S, et al. Maxillofacial growth and speech outcome after one-stage or two-stage palatoplasty in unilateral cleft lip and palate. A systematic review. J Craniomaxillofac Surg. 2017 Jun;45(6):995–1003. 64. Ozawa TO, Dutka JCR, Garib D, Lauris RCMC, Almeida AM, Brosco TVS, et al. Influence of surgical technique and timing of primary repair on interarch relationship in UCLP: a randomized clinical trial. Orthod Craniofac Res. 2021;24(2):288–95. https://doi.org/10.1111/ ocr.12435. 65. Sommerlad B. A technique for cleft palate repair. Plast Reconstr Surg. 2003;112(6):1542–8. 66. Gundlach KK, Bardach J, Filippow D, Stahl-de Castrillon F, Lenz JH. Two-stage palatoplasty, is it still a valuable treatment protocol for patients with a cleft of lip, alveolus, and palate? J Craniomaxillofac Surg. 2013 Jan;41(1):62–70. 67. Jigjinni V, Kangesu T, Sommerlad B. Do babies require arm splints after cleft palate repair? Br J Plast Surg. 1993;46(8):681–5. 68. Oxley J. Are arm splints required following cleft lip/palate repair? Paediatr Nurs. 2001;13(1):27–30. 69. Hunt O, Burden D, Hepper P, Johnston C. The psychosocial effects of cleft lip and palate: a systematic review. Eur J Orthod. 2005;27:274–85. 70. Santos-Lima L, Nascimento Aquino S, Madalena-Volpe F, Reis D, et al. Prevalence of depressive symptoms in patients with cleft lip and palate. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81(2):177–83. 71. Kerawala C, Roques T, Jeannon J, Bisase B. Oral cavity and lip cancer. J Laryngol Otol. 2016;130(Suppl 2):S83–9. 72. Ragavan M, Haripriya U, Rajesh Kumar S. Nasal papilloma, a rare late complication of tongue flap repair of palatal fistula. Cleft Palate Craniofac J. 2013;50(4):491–3. 73. Desai A, Kumar N, Waipayee M, Jatania H. Cleft palate associated with hairy polyp: a case report. Cleft Palate Craniofac J. 2013;50(5):610–3. 74. Brown M, Verheyden C. Posterior fossa infarction following cleft palate repair and the arcuate foramen. Plast Reconstr Surg. 2009;124(5):237–9e. 75. Yu J, Park JY, Kim DH, Koh GH, Kim S, Hwang JH, Oh TS, Kim YK. Effect of neck extension on ultrasonographic optic nerve sheath diameter as a surrogate for intracranial pressure in patients undergoing palatoplasty: a prospective observational study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(2):369–75. 76. Brophy T. Cleft lip and palate. Philadelphia: Blakiston; 1923. S. 257. 77. Wilhelmsen H, Musgrave R. Complications of cleft lip surgery. Presentado en: Congreso Sociedad Americana de Cirugía Plástica San Francisco. 1964. 78. Fogh-Andersen P. Hare lip and cleft palate: 1000 patients submitted to operation. Acta Chir Scand. 1946;94:213–42. 79. Musgrave R, Bremner J. Complications of cleft palate surgery. Plast Reconstr Surg. 1960;26:180. 80. Conway H, Bromberg B, Hoehn R, Hugo N. Causes of mortality in patients with cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg. 1966;37(1):51–61. 81. Mackeprang M, Hay S. Cleft lip and palate mortality study. Cleft Palate J. 1972;9:51–63. 82. Carlson L, Hatcher K, Vander Burg R. Elevated infant mortality rates among oral cleft and isolated cleft cases: a meta-analysis of studies from 1943 to 2010. Cleft Palate Craniofac J. 2013;50(1):2–12. 83. Van Nunen D, Van den Boogaard M, Don Griot P, Ruttermann M, et al. Elevated infant mortality rate among Dutch oral cleft cases: a retrospective analysis from 1997 to 2011. Front Surg. 2014;1(8):48.

Kapitel 6

Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie Percy Rossell-Perry

6.1 Einführung Die einseitige Lippen-Kiefer-Spalte ist die häufigste Form dieser angeborenen Krankheit. Sie kann isoliert auftreten oder in Verbindung mit primären oder sekundären Gaumenspalten. Die schlechten Ergebnisse scheinen mit der Schwere der Spalte und der verwendeten chirurgischen Technik zusammenzuhängen [1, 2]. Die Erfahrung des Chirurgen ist jedoch wahrscheinlich der wichtigste Faktor in Bezug auf die Qualität der chirurgischen Ergebnisse. In der kraniofazialen rekonstruktiven Chirurgie werden die Weichteile vor dem Skelett repariert, was eine schwierige Situation schafft und die Rate unerwünschter Ergebnisse erhöht. Diese Einschränkung kann durch den Einsatz von präoperativer Orthopädie verbessert werden, die die Segmente in eine anatomisch korrektere Position bringt; jedoch hat diese Methode keine nachgewiesene Wirksamkeit auf der Grundlage wissenschaftlicher Beweise. Es gibt viele chirurgische Techniken zur Reparatur von Lippen-Kiefer-Spalten, und alle haben Vor- und Nachteile, je nachdem, wie der Chirurg sie ausführt. Die einseitige Whistler-Deformität ist das häufigste schlechte Ergebnis nach der Reparatur einer einseitigen Lippen-Kiefer-Spalte. Sie ist gekennzeichnet durch eine Asymmetrie der Lippen aufgrund einer kürzeren Lippe und scheint stärker mit Rotationsfortschrittstechniken und Narbenstörungen verbunden zu sein. Sekundäre einseitige Nasendeformitäten bei Lippen-Kiefer-Spalten sind meist mit primären Rhinoplastikdefiziten verbunden. Der Einsatz von prä- und postoperativen Nasenformungen hat keine nachgewiesene Wirksamkeit auf der Grundlage der derzeit verfügbaren wissenschaftlichen Beweise.

P. Rossell-Perry (*)  San Martin de Porres University of Lima, Lima, Peru © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 P. Rossell-Perry, Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von LippenKiefer-Gaumenspalten, https://doi.org/10.1007/978-3-031-45135-5_6

95

96

P. Rossell-Perry

Im Folgenden stelle ich eine Analyse der Vor- und Nachteile vor, die nach der Anwendung verschiedener Techniken zur Reparatur von einseitigen LippenKiefer-Spalten beobachtet wurden. Diese Analyse kann Chirurgen helfen zu verstehen, wie das schlechte Ergebnis entsteht und wie es verhindert werden kann.

6.1.1 Geradlinige Techniken (Abb. 6.1 und 6.2) Die erste geradlinige Inzision in der Literatur wurde 1568 von Ambroise Pare beschrieben [3]. In der modernen Zeit verlor diese Technik an Beliebtheit, und die

Abb. 6.1  Die geradlinige Technik zur Reparatur von einseitigen Lippen-Kiefer-Spalten

Abb. 6.2  5-jähriger Patient, geboren mit einseitiger Lippen-Kiefer-Spalte, nachdem eine Lippenreparatur mit einer geradlinigen Technik durchgeführt wurde. Das Foto zeigt die Lippenasymmetrie (A–B > a–b) (A–x > x–a) und die Entwicklung einer hypertrophen Narbe

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

97

Rotationsfortschritts- und Dreieckstechniken sind derzeit am weitesten verbreitet. Carlos Navarro, ein peruanischer plastischer Chirurg mit umfangreicher Erfahrung in der Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie, schlug den Einsatz von begrenzten Inzisionen zur Korrektur von einseitigen Lippen-Kiefer-Spalten vor, um ein besseres kosmetisches Ergebnis zu erzielen. Dieser Autor veröffentlichte seine Minimal-Inzision-Technik in einer Serie von in Peru operierten Fällen [4]. Die Methode basiert auf dem Rose-Thompson-Effekt und der muskulären Interdigitation und hat einige Vor- und Nachteile zu berücksichtigen. Ihr größter Vorteil ist die Möglichkeit, eine weniger sichtbare Narbe zu erhalten, die zwischen den ästhetischen Einheiten der Lippe liegt. Darüber hinaus erleichtert diese Inzision jede Korrektur von sekundären Deformitäten. Der Hauptnachteil ist das Opfern von Lippengewebe, um eine längere Inzision zu erhalten. Diese Methode erweitert die Lippeninzisionen, um eine ausreichende Länge der Oberlippe zu gewährleisten. In den meisten Fällen ist es nicht möglich, eine lineare Narbe zu erhalten und die Dimensionen der Oberlippe zu erhalten. Diese Technik kann eine lineare Narbe liefern, aber eine asymmetrische Lippe erzeugen. Darüber hinaus wurde bei anderen Autoren eine erhöhte Chance auf hypertrophe Narben bei linearen Inzisionen beobachtet [5, 6]. Wir müssen bedenken, dass die Narbe immer verbessert werden kann, während die Lippenasymmetrie aufgrund der Geweberesezierung nicht korrigiert werden kann.

6.1.2 Rotationsfortschrittstechniken (Abb.  6.3, 6.4, 6.5 und 6.6) Diese Methode zur Reparatur der einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte basiert auf der medialen Rotation der Lippe auf der nicht gespaltenen Seite und

Abb. 6.3  Die Millard-Technik zur Reparatur der einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

98

P. Rossell-Perry

Abb. 6.4 2-jähriger Patient, geboren mit kompletter einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, nach Lippenreparatur mit Millards Technik. Die reparierte Lippe ist kurz und asymmetrisch

Abb. 6.5  Die Mohler-Technik zur Reparatur der einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

der lateralen Vorverlagerung von der gespaltenen Seite, wobei eine vertikale gekrümmte Narbe auf der reparierten Lippe zurückbleibt. Viele Modifikationen wurden beschrieben, basierend auf dieser Methode und unter Berücksichtigung einiger Modifikationen. Millards Methode ist sicherlich die bekannteste Technik in dieser Gruppe. Ralph Millard stellte seine Methode während des Internationalen Kongresses für Plastische Chirurgie in Stockholm 1955 vor, nachdem er Le Mesuriers Technik in seinen früheren Jahren angewendet und begrenzte Ergebnisse beobachtet hatte [7]. Knezevic [8] erwähnte, dass Dr. Sercer aus Zagreb

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

99

Abb. 6.6  8-jähriger Patient, geboren mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, nach Lippenreparatur mit Mohlers Technik. Die Abbildung zeigt die gleichen Einschränkungen wie bei Millard (kurze und asymmetrische Lippe) und einen Columella-Defekt (roter Kreis)

(Kroatien) Jahrzehnte vor der ersten Beschreibung von Millard ein sehr ähnliches Verfahren durchgeführt hatte. Die Einfachheit, Reproduzierbarkeit und der Einsatz von begrenzten Inzisionen machten diese Technik zur beliebtesten Methode für einseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur über Jahrzehnte hinweg, und sie wird immer noch in vielen Zentren auf der ganzen Welt verwendet. Einige Autoren schätzen, dass sie von etwa 85 % der Chirurgen verwendet wird [9]. Die Technik wurde von verschiedenen Autoren untersucht [5, 6, 10, 11], und obwohl diese keine Unterschiede zwischen den verglichenen Methoden festgestellt haben, beobachteten sie die folgenden Vor- und Nachteile. Ein kosmetischerer Schnitt, der die ästhetischen Einheiten der Oberlippe respektiert, und die Einfachheit der Technik, die es einfacher macht, sie zu erlernen und durchzuführen, sind Vorteile der Methode. Der Hauptnachteil ist die Einschränkung, eine ausreichende Lippenhöhe zu erreichen, ohne die Breite der Lippe oder die Position der Basis der Alae zu beeinträchtigen, was zu einer asymmetrischen Lippe führt. Darüber hinaus wurden Schwierigkeiten bei der Reparatur der weißen Rolle, eine Tendenz zur Hypertrophie der Lippennarbe und die Verwendung einer subnasalen Inzision, die oft zu einer sichtbaren Narbe führt, beobachtet [5, 6]. In meiner persönlichen Erfahrung mit Millards Technik habe ich eine erhöhte Rate von Lippenasymmetrie bei kompletten Lippen-Kiefer-Gaumenspalten beobachtet (Abb. 6.4). Eine von uns im Jahr 2016 veröffentlichte vergleichende Studie beobachtete bessere Ergebnisse mit Millards Modifikation bei unvollständigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten [12]. Eine weitere Modifikation der Rotation-Advancement-Methode ist die MohlerTechnik. Sie wurde von Lester Mohler, einem rekonstruktiven Chirurgen entwickelt, der seine Erfahrung in Columbus, Ohio (USA), in den 1960er-Jahren sammelte. Diese

100

P. Rossell-Perry

Methode wurde ursprünglich 1960 und dann 1987 in der Zeitschrift Plastic and Reconstructive Surgery in einer Studie mit 57 Patienten vorgestellt [13]. Die Rotationsinzision wird leicht in Richtung des unteren Teils der Columella verschoben, um eine längere mediale Inzision zu erzeugen. Die laterale Segmentinzision ist identisch mit der bei Millard. Court Cutting vom Institute of Reconstructive Plastic Surgery der University of New York entwickelte eine zusätzliche Modifikation mit einer erweiterten Inzision der Rotationsinzision an der Nasen-Columella [14]. Beide gingen davon aus, dass der Defekt der NasenColumella im Laufe der Zeit spontan korrigiert wird. In Südamerika hat Cassio Raposo de Amaral vom SOBRAPAR-Kraniofazialzentrum in Brasilien diese Technik untersucht und gute Ergebnisse bei ihren Patienten beobachtet [15]. Als Modifikation von Millards Methode hat diese Methode ähnliche Vor- und Nachteile. Die Hauptbeschränkung besteht darin, eine Lippenhöhe zu erzielen, ohne die Breite der Lippe oder die Position der Basis der Alae zu beeinträchtigen. Die Befürworter der Rotationsfortschrittsmethoden argumentieren, dass die Verkürzung der Lippenbreite des lateralen Segments, die bei diesen Techniken beobachtet wird, mit dem Lippenwachstum spontan korrigiert wird. Darüber hinaus ist ein weiterer wichtiger Nachteil bei der Verwendung von Mohlers Modifikation der Defekt, der in der Nasenkolomelle entsteht. Beide Folgen sind sehr schwer zu korrigieren, und das ist der Grund, warum dreieckige Methoden in den letzten Jahren an Beliebtheit gewonnen haben.

6.1.3 Z-Plastik-Techniken (Abb.  6.7 und 6.8) Nichtlineare Inzisionstechniken wurden zunächst von Le Mesurier um 1945 auf der Grundlage von Beschreibungen von Hagerdon seit 1982 [3] gefördert. Einige Jahre später präsentierte Charles Tennison, ein rekonstruktiver Chirurg aus San

Abb. 6.7  Die Z-Plastik-Technik zur Reparatur der unilateralen Lippenspalte

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

101

Abb. 6.8 2-jähriger Patient, der mit einer unilateralen Lippenspalte geboren wurde und bei dem eine Lippenreparatur mit der Z-Plast-Technik durchgeführt wurde. Die Abbildung zeigt eine lange Lippe

Antonio, Texas (USA), seine Technik zur Reparatur von Lippenspalten, die er als Schablonenmethode (altes System zur Herstellung von Kopien) bezeichnete [16]. Diese Methode wurde später modifiziert und von Peter Randall, einem plastischen Chirurgen aus Philadelphia (USA), der seine Erfahrung mit Spalten im Kinderkrankenhaus von Philadelphia gesammelt hatte, gefördert. Sein Vorschlag wurde 1959 veröffentlicht [17]. Daher ist die Technik weltweit als TennisonRandall’s bekannt. Es wurde von verschiedenen Autoren ausführlich untersucht und mit der Technik von Millard verglichen [5, 6]. Verschiedene auf dem Konzept der einzelnen Z-Plastik basierende Techniken wurden von verschiedenen Autoren, einschließlich Davies, Spina, Skoog, Bardach, Pool und anderen, entwickelt. Erst vor einigen Jahren, im Jahr 2005, aktualisierte David Fisher, ein plastischer Chirurg aus Toronto, Kanada, diese Technik mit einigen Modifikationen [18]. Wie jede chirurgische Technik hat sie Vor- und Nachteile. Das Wertvolle an dieser Methode besteht darin, dass sie die Lippe verlängern kann, ohne das laterale Segment oder die Position der Nasenbasis zu beeinträchtigen, was es ermöglicht, eine Lippe mit besserer Symmetrie zu erhalten. Darüber hinaus ermöglicht das chirurgische Design eine bessere Reparatur der weißen Linie. Im Gegensatz zur Rotationsfortschrittsmethode wird bei dieser Technik die LippenSymmetrie über die Narbe bevorzugt. Der Hauptnachteil ist die gebrochene Linie, die die ästhetische Einheit der Lippe verletzt und die Narbe über dem Nasenphiltrum hinterlässt, die sichtbarer ist.

102

P. Rossell-Perry

Abb. 6.9  Die Technik mit gekrümmten Linien zur Reparatur der unilateralen Lippenspalte

Darüber hinaus sollte die Möglichkeit, eine längere Lippe zu erhalten, berücksichtigt werden. Aus diesem Grund muss die Markierung sehr präzise sein. Die Lernkurve ist im Vergleich zu linearen oder gekrümmten Inzisionstechniken langsamer, und die Methode erfordert ein mathematisches Design und eine sorgfältige und detaillierte Markierung. Schließlich ist es aufgrund der Art der erzeugten Narbe schwieriger, jede Folge zu korrigieren, die in einer mit diesen Techniken operierten Lippe entstanden ist.

6.1.4 Techniken mit gekrümmten Linien (Abb. 6.9) Diese Gruppe von Techniken ist weniger beliebt als die oben genannten. Viele chirurgische Techniken, die dieses Konzept nutzten, wurden beschrieben. Pfeifer’s ist wahrscheinlich die bekannteste Technik in dieser Gruppe. Die Wellenlinien-Inzisionsmethode zur Reparatur von Lippenspalten wurde in den 1960erJahren von Gerard Pfeifer entwickelt. Er war der Direktor der Abteilung für Kiefer- und Gesichtschirurgie an der Universität Hamburg in Deutschland [3]. Die Technik basiert auf einer gewellten Linie, um die betroffenen Segmente der Oberlippe zu verlängern. In einer von Gundlach veröffentlichten Studie wurde eine höhere Rate von kurzen Lippen bei Verwendung der Wellenlinienmethode im Vergleich zu Tennison und Le Mesurier Modifikation beobachtet [19]. Eine von Reddy veröffentlichte Outcome-Studie, die Millard’s vs Pfeifer’s Techniken verglich, beobachtete eine bessere postoperative Lippenlänge bei Verwendung von Pfeifer’s Cheiloplastik [20]. Die Vor- und Nachteile dieser Methode ähneln denen von Millard, aber die erhöhte Länge der Welleninzision kann eine Beeinträchtigung der Lippenbreite vermeiden. Allerdings erfordert die Welleninzision eine erhöhte Menge

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

103

an Geweberesektion und erzeugt eine kleinere Oberlippe, insbesondere bei kompletten Lippenspalten.

6.2 Lippenasymmetrien Die Lippenasymmetrien können als kürzere Lippen oder längere Lippen und Nasenphiltrum-Asymmetrien klassifiziert werden.

6.2.1 Kurze Lippe Sie ist bekannt als die Pfeifer-Deformität, weil sie das Aussehen einer pfeifenden Person hat. Während dieser Aktion, die durch die Kontraktion des Musculus orbicularis oris entsteht, tritt eine Verkürzung der Lippenhöhe auf. Sie wird als Mangel an Höhe der reparierten Lippe definiert (Abb. 6.10). Dieses schlechte Ergebnis hat zwei Komponenten: Lippe und Lippenrot. Die kurze Lippe wurde in Verbindung mit der Verwendung von Rotationsfortschritts- und Kurvenlinientechniken beschrieben, die auf eine unzureichende Verlängerung der Spaltsegmente mit diesen Methoden zurückzuführen sind. Darüber hinaus hat die lineare oder gekrümmte Narbe eine erhöhte Tendenz zur Hypertrophie und

Abb. 6.10 Ein 24-jähriger Patient, der nach der primären Lippenspalten-Reparatur eine unilaterale Pfeifer-Deformität entwickelte

104

P. Rossell-Perry

Retraktion [5, 6]. Eine angemessene Reparatur der muskulären Komponenten der Oberlippe ermöglicht eine angemessene Länge der Lippe. Die Integrität der reparierten Muskelebene sollte während der präoperativen Bewertung durch Beobachtung der Retraktion des Lippen-Gewebes aufgrund der Muskelkontraktion überprüft werden. Während meiner ersten Praxisjahre beobachtete ich häufig kürzere Lippen in Verbindung mit der Millard-Technik. Die Diagnose dieses schlechten Ergebnisses wird durch den Unterschied der Lippenhöhen zwischen Spalt- und Nicht-Spalt-Seite festgestellt. Die Differenzialdiagnose sollte mit einer teilweisen Dehiszenz der Oberlippe nach der Operation gestellt werden. Die Korrektur der Pfeifer-Deformität hängt von der Schwere und Art des Problems ab und sollte unter Beachtung des transversalen Durchmessers der Lippe erfolgen. Der Defekt kann auf das Lippenrot beschränkt sein, und dieser Zustand erfordert keine Lippenkorrektur. Ein häufiger Fehler ist die Verwendung der diamantförmigen Resektion der labialen Narbe mit der Absicht, die Verkürzung der Segmente zu verlängern. Dieses Verfahren hat zwei Probleme: Die endgültige Narbe ist gerade, was zu Hypertrophie und Retraktion neigt, und die Kompromittierung der Breite des lateralen Segments, was zu einer asymmetrischeren Lippe führt. Diese Einschränkung muss gut bedacht werden, da die Narbe immer verbessert werden kann, aber nicht die Lippenasymmetrie. Wir müssen beachten, dass der transversale Durchmesser der Lippe auf der Spaltseite durch die primäre Operation und/oder durch die angeborene Hypoplasie der Lippe bereits verkürzt sein kann. Die diamantförmige Resektion der Lippennarbe kann für kleinere Defizite (weniger als 3 mm) ohne größere Beeinträchtigung der Lippen-Breite verwendet werden. Für die chirurgische Korrektur der Pfeifer-Deformität hat der Autor eine Technik auf der Basis einer doppelten Z-Plastik entwickelt [21]. Diese Methode erhält die Breite der Lippe. Chirurgische Technik Die Markierungen für die doppelte Unilimb-Z-Plastik sind in Abb. 6.11 dargestellt. 1. Schnittstelle zwischen dem subalaren Sulcus und der labialen Narbe 2. Ende des Amorbogens im medialen Segment (2 mm über der weißen Rolle) 3. Mittelpunkt des Amorbogens 4. Medialer Endpunkt der roten Rolle 5. Schnittstelle der roten Linie mit dem Mittelpunkt des Amorbogens A. Punkt, der auf dem lateralen Segment in einer ähnlichen Entfernung wie 1–2 liegt B. Punkt, der in einer Entfernung ähnlich der Entfernung 2–3 von Punkt A liegt C. Punkt, der 2 mm über der Rolle auf der gleichen Höhe wie Punkt A liegt D. Punkt, der über dem lateralen Vermillion in einer ähnlichen Entfernung wie 2–4 liegt E. Punkt, der auf dem lateralen Vermillion in einer Entfernung ähnlich wie 4–5 liegt

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

105

Abb. 6.11  Markierungen für die Reparatur der unilateralen Pfeifer-Deformität mit der doppelten Unilimb-Z-Plastik

F. Punkt, der auf dem lateralen Vermillion auf der Höhe von Punkt D in einer Entfernung ähnlich wie 4–5 von Punkt E liegt Chirurgische Schnitte werden mit einer Nummer-11-Klinge entlang der Markierungen durch die Haut und das subkutane Gewebe auf beiden Seiten gemacht, danach wird das Narbengewebe reseziert. Dann wird mit feinen Scheren der muskuläre Anteil von jedem Segment disseziert. Der Wundverschluss erfolgt von der Schleimhaut bis zur Haut mit resorbierbaren Fäden für tiefe Ebenen und 6/0 oder 7/0 nicht resorbierbaren Fäden für die Haut. Sobald dies geschehen ist, werden die mediale Rotation des Amorsbogens und die Verlängerung des lateralen Segments erreicht. Mupirocin- oder BacitracinSalbe wird postoperativ auf die Wunde aufgetragen (Abb. 6.12). Eine andere Form der kurzen Lippe ist die Asymmetrie aufgrund der Asymmetrie der oberen Lippenbreite (Abb. 6.13). Obwohl es eine angeborene Defizienz des Spaltsegments gibt, kann die primäre Operation es verschlimmern. Wie ich bereits erwähnt habe, können gekrümmte oder lineare Inzisionstechniken die Breite der Spaltseite beeinträchtigen. Die Schätzung der Lippen-Asymmetrie kann durch Vergleich mit der nicht gespaltenen Seite erfolgen. Nach meinem Wissen ist die einzige wahrscheinliche Möglichkeit, ähnliche Gewebe wie die der Oberlippe bereitzustellen, die Durchführung einer Gewebetransferierung von der Unterlippe (Abbe-Lappen). Dieser Lappen, erstmals 1898 von Robert Abbe aus New York beschrieben, wird häufig für die Rekonstruktion von Sequenzen bei Patienten mit bilateralen Lippenspalten verwendet. Sein Einsatz bei unilateralen Lippenspalten ist nicht gut bekannt, wurde jedoch von Millard in seinem Buch The Cleft Craft [3] beschrieben. Der Hauptnachteil ist die Erzeugung einer sichtbaren Narbe auf der Unterlippe, die von den Patienten nicht immer gut toleriert wird. Risiko und Nutzen müssen sorgfältig bewertet und mit den Patienten oder Eltern besprochen werden, um diese Methode im Interesse des Patienten anzuwenden.

P. Rossell-Perry

106

a

b

c

d

Abb. 6.12 (a) 25-jähriger Patient, der eine Whistler-Deformität nach primärer unilateraler Lippenspaltenreparatur entwickelte. (b) Markierungen für die Technik der doppelten UnilimbZ-Plastik. (c) Sofortiges postoperatives Bild. (d) Postoperatives Bild nach Reparatur mit der Technik der doppelten Unilimb-Z-Plastik

Der Abbe-Lappen ist ein zweistufiger axialer Lappen, der auf der unteren Lippenarterie basiert. Der Hautlappen wird im mittleren Drittel der Unterlippe entworfen. Bei einseitigen Lippenspalten kann es schwierig sein, eine anatomische Untereinheit zu ersetzen, und der Lappen kann die Lippenbreite erhöhen, aber nicht das Nasenphiltrum ersetzen, wie bei beidseitigen Spalten. Nach etwa 2 Wochen kann der Stiel ohne Beeinträchtigung des Lappens durchtrennt werden. Einige Autoren haben die Durchtrennung des Stiels in kürzerer Zeit (etwa 1 Woche) beschrieben; jedoch ziehe ich es vor, konservativ zu sein, mit Ausnahme eines Patienten, der diese Prozedur nicht verträgt. Aufgrund der Komplexität des postoperativen Managements wird empfohlen, die Operation bei erwachsenen Patienten durchzu-

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

107

Abb. 6.13  18-jähriger Patient mit postoperativer Lippenasymmetrie nach primärer unilateraler Lippenspaltenreparatur. Unterschiede in der Lippenbreite zwischen Spalt- und Nicht-Spalt-Seite sind deutlich zu erkennen

führen, um damit verbundene Komplikationen wie Dehydration oder Hypoglykämie bei Kindern zu vermeiden. Chirurgische Technik Die Markierungen sind in Abb. 6.14 dargestellt. Der Mangel an Oberlippe muss durch Vergleich beider Lippenbreiten (vom Mundwinkel bis zur Spitze des Amorbogens) bestimmt werden. Die Breite des Lappens sollte dieser Differenz entsprechen (eine durchschnittliche Länge von 15–20 mm). Die Höhe des Lappens ist leichter zu bestimmen und entspricht der Höhe der Oberlippe. Der Drehpunkt des Lappens befindet sich etwa 2 mm unter der weißen Rolle der Unterlippe (Referenzebene zur Lokalisierung der Labialarterie). Da sie regelmäßig bei erwachsenen Patienten angezeigt ist, kann diese Operation unter lokaler Anästhesie und Sedierung durchgeführt werden. Wenn eine Vollnarkose notwendig ist, wird eine Nasotrachealintubation empfohlen. Zunächst wird die Lippennarbe reseziert und gesunde Ränder auf der Haut hinterlassen. Manchmal kann eine kleine Resektion gesunder Haut notwendig sein, um den Lappen zu zentralisieren und ein Nasenphiltrum zu rekonstruieren. Nach dieser Resektion können wir mit den Unterlippeninzisionen gemäß den präoperativen Markierungen und durch die volle Dicke der Lippe fortfahren (die unteren Labialgefäße müssen an dieser Stelle ligiert werden). Auf der gegenüberliegenden Seite kann der Chirurg den Stiel 2 mm unter der weißen Rolle visualisieren; jedoch ist dies nicht unbedingt notwendig, um die Gefäße zu

P. Rossell-Perry

108

a

b

c

d

Abb. 6.14  Der Abbe-Lappen für einseitige Lippenspalten-Asymmetrie aufgrund einer kürzeren Lippenbreite. (a) Lippenasymmetrie nach primärer Reparatur der einseitigen Lippenspalte (A > a). (b) Abbe-Lappen. Unterer Lippenaxiallappen basierend auf der unteren Labialarterie. (c) Transposition des Abbe-Lappens nach Resektion der Oberlippennarbe. (d) Rekonstruktion der Oberlippe nach Lappenteilung (2 Wochen später)

erhalten. Die Seite, auf der die Arterie in den Lappen eintritt, ist gleichgültig. Der Lappen wird dann gedreht und eine genaue Übereinstimmung der anatomischen Lippenlandmarken hergestellt. Schleimhaut, Muskeln und die Haut werden schließlich genäht. Nach 1 oder 2 Wochen kann der Lappen geteilt und die Lippen-Segmente repositioniert (weiße und rote Rollen) nach Ligatur der Arterie (Abb. 6.15). Die Ernährung des Patienten kann mit dicken Trinkhalmen und einer uneingeschränkten flüssigen Diät erfolgen. Die Zahnreinigung kann mit Mundspülungen erfolgen, da das Zähneputzen nicht möglich ist.

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

109

Abb. 6.15  20-jähriger Patient, der nach primärer Lippenspaltenreparatur mit Millards Technik eine Lippen-Asymmetrie entwickelte (oben links). Abbe-Lappen-Rekonstruktion (oben rechts). Postoperative Ansicht des Patienten 8 Monate nach Lappenteilung. Das Nasenphiltrum und der Amorbogen wurden wiederhergestellt (untere Ansicht)

6.2.2 Lange Lippe Dieses schlechte Ergebnis ist seltener zu beobachten als die kurze Lippe. Es wird definiert als Lippenasymmetrie aufgrund einer erhöhten Länge der Lippe im Vergleich zur nicht gespaltenen Seite (Abb. 6.16). Dies ist häufiger mit den Z-Plastik-Techniken assoziiert und tritt normalerweise auf, wenn keine angemessene präoperative Markierung durchgeführt wird. Die Einschätzung der Lippenasymmetrie erfolgt durch Vergleich beider Seiten (gespalten und nicht gespalten). So wird die Schwere bestimmt und der Operationsplan entwickelt. Die Lippen-Asymmetrie kann mit einer VermillionKomponente verbunden sein. Die vorgeschlagene operative Technik zur Korrektur basiert auf einer Raute-Resektion des Hautüberschusses auf der betroffenen Seite. Diese Resektion kann auf zwei Ebenen durchgeführt werden: subalar und oberhalb der weißen Rolle. Narbenäste der zuvor durchgeführten Z-Plastik können für Raute-Inzisionen verwendet werden.

110

P. Rossell-Perry

Abb. 6.16 8-jähriger Patient mit postoperativer Lippenasymmetrie nach primärer einseitiger Lippenspaltenreparatur in Verbindung mit der Z-Plastik-Technik. Lippenhöhendifferenzen zwischen gespaltener und nicht gespaltener Seite sind offensichtlich

Operative Technik Markierungen für die doppelte Unilimb-Z-Plastik sind in Abb. 6.17 dargestellt. 1. Schnittstelle zwischen der nasalen Philtrumsäule und der subalaren Furche auf der nicht gespaltenen Seite 2. Schnittstelle zwischen der nasalen Philtrum-Säule und dem Höhepunkt des Amorbogens auf der nicht gespaltenen Seite 3. Mittelpunkt des Amorbogens 4. Schnittstelle zwischen der nasalen Philtrumsäule und der subalaren Furche auf der gespaltenen Seite 5. Schnittstelle zwischen der nasalen Philtrumsäule und dem Höhepunkt des Amorbogens auf der gespaltenen Seite Die Inzisionen werden mit einer Skalpellklinge Nummer 11 durch die Haut und das subkutane Gewebe gemacht, und der Hautüberschuss (vorher markiert) wird reseziert. Der Verschluss erfolgt Kante an Kante mit subdermalen, nicht resorbierbaren Nähten und 6/0 schnell resorbierbarem Katgut für die Haut. Nach dieser Resektion und Verschluss ist die Höhe der gespaltenen Seite ausgeglichen und die Symmetrie der Lippen erreicht (Abb. 6.18). Schließlich wird Mupirocin- oder Bacitracin-Salbe auf die Wunde aufgetragen.

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

111

Abb. 6.17  Markierungen der operativen Technik für die Asymmetrie der Lippenhöhe; Reparatur mit der Raute-Methode. 1. Rechte Columellar-Basis. 2. Rechter Höhepunkt des Amorbogens. 3. Mittelpunkt des Amorbogens. 4. Linke Columellar-Basis. 5. Linker Höhepunkt des Amorbogens. A: Subnasale Korrektur der langen Lippe. B: Weiße Rollenkorrektur der langen Lippe

6.2.3 Nasale Philtrum-Asymmetrien Dies ist das häufigste schlechte Ergebnis nach der Lippenspaltenreparatur. Die primäre Cheiloplastik scheitert in der Regel beim Versuch, die nasale PhiltrumSäule zu reproduzieren. Diese Folge ist gekennzeichnet durch eine Abflachung auf Höhe der Operationsnarbe und aufgrund eines Volumendefizits und Narbenkontraktur. Darüber hinaus sollte die Qualität der Muskelreparatur berücksichtigt werden. Die Korrektur dieses Mangels erfolgt durch Hinzufügen von Volumen zu diesem Bereich. Das Ziel ist es, die charakteristische Erhebung der nasalen Philtrum-Säule auf der nicht gespaltenen Seite nachzuahmen. Verschiedene Techniken, basierend auf Muskelreparatur und Füllstoffen, wurden zu diesem Zweck beschrieben: Muskelklappen, Transplantate (Dermis, Fett, Faszie und Sehne) und synthetische Füllstoffe (Hyaluronsäure). Eine erfolgreiche Alternative ist die Verwendung von Sehnentransplantaten. Zu diesem Zweck wird die Sehne des Musculus palmaris longus des Unterarms verwendet (Abb. 6.19). Dies ist ein Hilfsmuskel, und seine Verwendung verursacht keinen großen funktionellen Defizit. Diese Technik wurde vom Autor von seinem Professor Dr. Henry Kawamoto Jr. während seines Fellowships an der UCLA gelernt. Chirurgische Technik Die Länge des Transplantats wird durch Messung der Länge der Lippe bestimmt. Die Sehne wird durch kleine Schnitte in der Handgelenksfalte und einer weiteren auf Höhe der Mitte der Unterarmlänge entnommen. Der Patient wird gebeten, die Hand zu beugen, damit die Erleichterung der Sehne leicht ertastet und in der

112

P. Rossell-Perry

Abb. 6.18 2-jähriger Patient mit postoperativer Lippen-Asymmetrie nach primärer einseitiger Lippenspaltenreparatur in Verbindung mit der Z-Plastik-Technik. Lippen-Symmetrie wird erreicht nach Anwendung der Raute-Methode. links: postoperativ rechts: präoperativ

Mittellinie lokalisiert werden kann. Sobald die Sehne identifiziert und durchtrennt ist, wird sie durch einen der Schnitte gezogen. Schließlich werden die Schnitte geschlossen und ein elastischer Verband angelegt, um die Entwicklung von Blutungen und Hämatomen zu verhindern. Dann wird die Sehne zur Lippe übertragen, und der Empfängerbereich sollte zuvor disseziert werden, indem ein kleiner Tunnel unter der Haut durch kleine Schnitte gemacht wird. Das Transplantat sollte vorbereitet werden, indem Falten (acht bis zehn Schichten) gemacht werden, wie nötig, um das Volumendefizit zu korrigieren.

6.3 Schlechte Ergebnisse des Lippenrots Diese Mängel sind ein weiteres häufiges Problem nach der Lippenspaltenoperation, weil dieser anatomischen Region während der Operationsplanung keine besondere Aufmerksamkeit geschenkt wird. Es kann isoliert auftreten oder mit der zuvor beschriebenen Lippenpfeifer-Deformität assoziiert sein und kann auf drei Ebenen beobachtet werden: Weißrolle, Lippenrot und Rotrolle.

6.3.1 Weißrollen-Nachfolger Diese zeichnen sich durch eine Fehlausrichtung der Weißrolle aus. Dies ist häufig zu beobachten, wenn lineare Inzisionstechniken verwendet wurden. Z-Plastik-Methoden ermöglichen eine präzisere Reparatur dieses wichtigen

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

113

Abb. 6.19 33-jähriger Patient, der nach der primären Lippenspaltenreparatur einen Volumendefizit der Philtrum-Säule hatte. Das Sehnentransplantat des Musculus palmaris longus wird angehoben und in eine subdermale Tasche auf Höhe der Lippennarbe eingebracht

Segments (Abb. 6.20). Ein häufiges Problem bei der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Reparatur ist die Identifizierung der Weißrolle. Eine Empfehlung zur Visualisierung ihrer Trajektorie ist die Lippenfärbung mit Povidon-Jod-Lösung. Die weiße Rolle kann aufgrund ihrer unterschiedlichen Farbe deutlich identifiziert werden (Abb. 6.21). Die Rekonstruktion der Weißrolle hängt von der Art des Problems ab. So erlaubt bei Fällen, in denen die Diskrepanz zwischen den Segmenten 1 und 2 mm beträgt, die rhombische Resektion eine angemessene Ausrichtung ohne größere Beeinträchtigung der Lippenbreite. Diskrepanzen von 3 mm oder mehr erfordern den Einsatz von Z-Plastiken, um eine Verkürzung der Lippenbreite, ein häufiges Problem nach rhombischer Resektion, zu vermeiden (Abb. 6.22). Ein weiteres Problem, das mit beiden Methoden verbunden ist, ist die Lippenverlängerung, die eine sekundäre Asymmetrie erzeugt. Die Korrektur muss sorgfältig geplant werden, um dieses schlechte Ergebnis zu vermeiden.

114

P. Rossell-Perry

Abb. 6.20  Einseitige Z-Plastik zur Korrektur der Fehlausrichtung der Weißrolle (Defizite gleich oder größer als 3 mm)

Abb. 6.21 Präoperative Ansicht eines Patienten mit einer reparierten einseitigen LippenKiefer-Gaumenspalte. Die Eigenschaften der weißen Linie können gut beobachtet werden nach der Anwendung von Povidon-Jod-Lösung. Diese Manöver helfen, die Weißrolle und auch die Lippennarbe zu visualisieren

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

115

Abb. 6.22 3-jähriger Patient, der nach der primären Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Reparatur eine Fehlausrichtung der weißen Rolle hatte. Das postoperative Ergebnis ist 1 Jahr nach der Korrektur mit Z-Plastik zu sehen

6.3.2 Vermilion-Nachfolger Ein häufiges schlechtes Ergebnis nach einseitiger Lippen-Kiefer-GaumenspaltenReparatur. Die Chirurgen achten in der Regel auf die Symmetrie der Lippe, indem sie die Vermillion mit einfacher Annäherung reparieren. Die schlechten Ergebnisse der Vermillion können isoliert oder assoziiert mit Lippen-Nachfolgern sein und das Problem kann auf ein Übermaß oder Defizit an Volumen zurückzuführen sein. Um die Art des Vermillion-Defizits zu bestimmen, ist ein Vergleich der VermillionHöhe auf beiden Seiten erforderlich. Die Vermillion-Höhe wird als der Abstand zwischen der weißen und roten Rolle definiert. Die Vermillion-Defizienz, gekennzeichnet durch ein Volumendefizit in diesem Segment, wird je nach Schweregrad repariert. Geringfügige Defizite (bis zu 3 mm) können mit Z-Plastiken, Muskeltransposition oder Volumenzusatz (Transplantate oder Füllstoffe) repariert werden (Abb. 6.23 und 6.24). Die Verwendung von synthetischen Füllstoffen, wie Hyaluronsäure, hat sich als nützlich zur Korrektur geringfügiger Defizite erwiesen [22]. Größere Defizite (mehr als 3 mm) können eine Zugabe von Gewebe für ihre Reparatur erfordern. Kapetansky-, Zungen- und Vermillion-Lappen  (Cross-Lip-Lappen) sind Alternativen in diesen Fällen [23]. Diese Lappen haben den Vorteil, dass sie ein ähnliches Gewebe wie der Defekt verwenden; daher sind die Ergebnisse akzeptabel. Einige Nachteile sind das patchartige Aussehen und Folgen der Entnahmestelle (Narben und Volumendefizit). Die Vermillion-Überschuss ist ein weiteres häufiges schlechtes Ergebnis und wird mit der Verwendung von Z-Plastiken während der primären Reparatur in Verbindung gebracht (Abb. 6.25). Seine chirurgische Korrektur hängt nicht von der Schwere ab, da alle Fälle durch Resektion des Überschusses korrigiert werden. Zu diesem Zweck wird eine sorgfältige Markierung durchgeführt, indem die Vermillion-Höhe auf beiden Seiten verglichen wird (Abb. 6.25). Eine Raute-

116

P. Rossell-Perry

Abb. 6.23 Technik der einseitigen Z-Plastik, basierend auf den Prinzipien von Noordhoff zur Korrektur von Vermillion-Defiziten nach Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Reparatur

Exzision wird durchgeführt, und ihr Ausmaß ist nicht wichtig, da die Narbe auf dieser Ebene sehr unauffällig ist (Abb. 6.26).

6.3.3 Rote-Rollen-Fortsetzungen Dieses schlechte Ergebnis nach einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur ist ebenfalls häufig. Es ist verbunden mit einem Rand-zu-Rand-Verschluss des Vermillions während der primären Cheiloplastik (Abb. 6.27). Die rote Linie hat auf jedem Segment eine andere Ausrichtung, was eine Drehung im medialen Segment der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte im Vergleich zum lateralen Segment darstellt. Diese Art der Reparatur lässt die Mundschleimhaut freiliegen und neigt dazu, einen ästhetischen Defekt, Trockenheit und Ulzerationen zu erzeugen. Die Verwendung von Z-Plastiken zur Vermillion-Reparatur während der primären Cheiloplastik (basierend auf den Prinzipien von Noordhoff) [24] verhindert dieses schlechte Ergebnis. Die Rekonstruktion dieser Fortsetzung wird

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

117

Abb. 6.24 21-jähriger Patient mit Vermillion-Defizienz in Verbindung mit primärer LippenKiefer-Gaumenspalten-Reparatur und zwei fehlgeschlagenen sekundären Operationen. Fotos illustrieren die chirurgischen Markierungen und das postoperative Ergebnis nach 1 Jahr mit der Methode der einseitigen Z-Plastik

ebenfalls mit einer Z-Plastik durchgeführt, um das Vermillion und die Mundschleimhaut zu transponieren (Abb. 6.28).

6.4 Schlechte Ergebnisse im Zusammenhang mit Muskelreparatur Die Rekonstruktion des muskulären Bestandteils der Lippe hat eine große Bedeutung. Die Lippe und die Nase als funktionelle anatomische Strukturen benötigen muskuläre Unterstützung, die es ihnen ermöglicht, ihre Funktionen auszuführen und gleichzeitig die Gesichtsästhetik während der Mimik zu gewährleisten.

118

P. Rossell-Perry

Abb. 6.25  Präoperative Markierungen der chirurgischen Technik zur Korrektur der Lippenasymmetrie in Verbindung mit Vermillion-Überschuss. Unterschiede zwischen den Vermillion-Höhen (x, y und z) werden zwischen der Spalten- und Nicht-Spalten-Seite identifiziert, und eine RauteExzision des Vermillion-Überschusses wird durchgeführt

Eine unzureichende Muskelreparatur zeichnet sich durch Depressionen und seitliche Ausbuchtungen in Verbindung mit Defekten in der Lippennarbe und der Länge der Lippe aus (Abb. 6.29). Die beeinträchtigten Funktionen sind die Gesichtsmimik, die Nasenflügelhebung oder -erweiterung und die Schließfunktion der Lippe. Depressionen, Asymmetrien und Ausbuchtungen können in Verbindung mit Muskelreparaturdefiziten bei Patienten mit unilateraler Lippenspalte beobachtet werden. Die Reparatur der Folgen aufgrund von Defiziten in der Rekonstruktion der Lippenmuskulatur bei Patienten mit unilateraler Lippenspalte erfolgt nach den folgenden Richtlinien. Der chirurgische Ansatz kann durch die Haut erfolgen, wenn diese nicht in gutem Zustand ist, aber wenn die Lippennarbe optimal ist, muss sie erhalten bleiben, und der Ansatz über die Mundschleimhaut kann verwendet werden. Chirurgische Technik Nach dem Haut- oder Mundschleimhautschnitt muss das Narbengewebe reseziert und die Muskelschicht disseziert werden. Nach der Dissektion können vier Muskelbündel identifiziert werden: das labiale und alare Faszikel des gemeinsamen Elevators des Nasenflügels und des oberen Lippenmuskels sowie die marginalen und peripheren Anteile des Orbicularis-oris-Muskels (Abb. 6.30). Nach dieser Identifikation wird die Muskelschicht durch Umpositionierung jedes Muskels entsprechend seiner anatomischen Position rekonstituiert (Abb. 6.31 und 6.32). Das alare Faszikel des gemeinsamen Elevators der Lippe und des Nasenflügels wird auf Höhe der Basis des kaudalen Septums eingefügt. Das labiale Faszikel des gemeinsamen Elevators der Lippe und des Nasenflügels wird in Kombination mit dem marginalen Anteil des Orbicularis-oris-Muskels

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

a

119

b

c

Abb. 6.26  Ein 1,5-jähriger Patient, der einen Überschuss der Vermillion als Folge der primären Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Reparatur hatte. Die Korrektur wurde mit einer Raute-Exzision durchgeführt, und die Ansicht 9 Monate nach der Operation wird hier dargestellt. (a) Langzeit-Postoperative Ansicht. (b) Unmittelbare postoperative Ansicht. (c) Langzeit-Postoperative Ansicht

repositioniert. Die marginalen Anteile des Orbicularis-oris-Muskels werden überlappend oder kantenbündig oberhalb der weißen Rolle vernäht. Die peripheren Anteile des Orbicularis-oris-Muskels werden kantenbündig auf Höhe des Lippenrots repariert.

6.5 Sekundäre Nasendeformitäten Die Rekonstruktion der Nase bei Patienten mit Lippenspalte und Gaumenspalte bleibt eine Herausforderung für den Chirurgen. Die Merkmale der sekundären Deformität der Nase hängen von der Art der primären Operation ab. Eine angemessene primäre Korrektur der Nase wird die Notwendigkeit für sekundäre Operationen reduzieren. Die primäre Nasenreparatur wurde lange Zeit als beein-

120

P. Rossell-Perry

Abb. 6.27 Z-Plastik-Technik zur Korrektur der roten Linien; Fehlausrichtung nach LippenKiefer-Gaumenspaltenreparatur

trächtigend für das normale Wachstum der Nase angesehen, wie Gustav Aufricht um 1946 feststellte [3]. Tatsächlich besteht ein Konsens über die Wirksamkeit und Sicherheit der primären Korrektur der Nase während der Lippen-Kiefer-GaumenspaltenReparatur. Der psychosoziale Einfluss, den Kinder mit einer Gesichtsdeformität erleiden, muss gut berücksichtigt werden. Die sekundäre einseitige Lippen-KieferGaumenspalten-Nasendeformität weist die folgenden Merkmale auf (Abb. 6.33): • Fehlposition des betroffenen Nasenflügelknorpels mit der daraus resultierenden Asymmetrie und fehlenden Nasenspitzenprojektion. Es gibt keinen KnorpelMangel, er ist nur verlagert. • „Kurze“ Columella auf der Spaltenseite als Ergebnis der seitlichen Verlagerung des betroffenen Nasenflügelknorpels. Tatsächlich ist diese nicht kurz; sie ist „in der Nase versteckt“, wie Mulliken feststellte. • Ektopische Insertion der Labionasalmuskeln. • Abweichung des Nasenseptums. • Maxilläre Hypoplasie in variablem Grad. Aufgrund dieser Bedingungen muss die chirurgische Planung sorgfältig sein, und die Nase sollte nicht als repariert betrachtet werden, bis die maxillären und septalen Deformitäten korrigiert sind. Bezüglich des Alters des Patienten für die sekundäre Rhinoplastik bin ich der Meinung, dass jede schwere ästhetische oder funktionelle Beeinträchtigung in einem frühen Alter behandelt werden sollte, das heißt vor dem Schulalter, um die psychosozialen Auswirkungen dieser Bedingungen zu verhindern. Diese Position

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

121

Abb. 6.28 10-jähriger Patient, der nach der primären Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur einen Kontinuitätsmangel der roten Rolle hatte. Eine Z- Plastik wurde zur Korrektur durchgeführt, wobei ein gutes Ergebnis beobachtet wurde

Abb. 6.29 21-jähriger Patient, der einer primären  Cheiloplastik unterzogen wurde, die ästhetische und funktionelle Folgen in Verbindung mit dem muskulären Bestandteil hinterließ. Die Lippenasymmetrie ist beim Pfeifen offensichtlich

122

P. Rossell-Perry

Abb. 6.30 Illustratives Diagramm und intraoperatives Foto der Lippenmuskeln während der sekundären Cheiloplastik. (1) Levator labii superioris alaeque nassi. (2) Alares Faszikel. (3) Labiales Faszikel. (4) Peripherer Anteil des Orbicularis-oris-Muskels. (5) Marginaler Anteil des Orbicularis-oris-Muskels. (6) Levator labii superioris

Abb. 6.31  Illustratives Diagramm und intraoperatives Foto nach Reparatur der Lippenmuskeln während der sekundären Cheiloplastik. (1) Levator labii superioris alaeque nassi. (2) Alares Faszikel. (3) Labiales Faszikel. (4) Peripherer Anteil des Orbicularis oris Muskels. (5) Marginaler Anteil des Orbicularis-oris-Muskels. (6) Levator labii superioris

steht im Gegensatz zur konventionellen konservativen Behandlung, die die Behandlung bis nach der skelettalen Korrektur (Alter der Knochenreife) verzögert. Jede kleinere Deformität kann verzögert werden, um die negative Auswirkung der Anästhesie auf die Entwicklung des Kindes zu vermeiden. Die Hauptziele der sekundären Spalten-Rhinoplastik sind die Korrektur der Nasenasymmetrie und Funktion und können durch Befolgung dieser Prinzipien erreicht werden:

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

123

Abb. 6.32 4-jähriger Patient, geboren mit unilateraler Lippenspalte und operiert für primäre Cheiloplastik. Fotos zeigen optimale Funktion der Lippenmuskulatur der Lippe in Ruhe, beim Pfeifen, Lächeln und bei Depressionen

• Reposition des betroffenen Nasenflügelknorpels • Korrektur der Position der Nasenflügelbasis • Verlängerung des nasalen Vorhofs • Korrektur der Abweichung des Nasenseptums • Rekonstruktion der Alveolarspalte

6.5.1 Nasenspitze Der Autor betont die Behandlung von sekundären Asymmetrien der Nasenspitze auf der Basis von Vorhofverlängerungen, um die Narbenkontraktion und das Wiederauftreten von Deformitäten zu verhindern.

124

P. Rossell-Perry

Abb. 6.33 Sekundäre nasale Deformität bei einem Patienten mit einer rechten einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. Dargestellte Merkmale sind (1) Fehlposition des Nasenflügelknorpels auf der Spaltenseite und Asymmetrie der Nasenspitze. (2) Verkürzung der Columella auf der Spaltenseite. (3) Asymmetrie des Nasenbodens. (4) Abweichung des Nasenseptums

Die Verkürzung des Nasal-Vorhofs wurde von verschiedenen Autoren beschrieben; jedoch war es John Potter, ein englischer Chirurg, der eine Technik zur Vorhofverlängerung mittels eines V-Y-Vorstoßlappens entwickelte [25]. Rees und Cronin modifizierten später Potters Konzept durch verschiedene Techniken [26, 27]. Diese Methoden ermöglichen es, den Nasenknorpel neu zu positionieren und der Nasenspitze Symmetrie zu verleihen. Die Nasenbasis erfordert in der Regel eine Neupositionierung und Unterstützung durch eine muskuläre Rekonstruktion. Schließlich muss bei Bedarf eine Abweichung des Septums korrigiert werden, um eine Atembehinderung zu verbessern. Knorpeltransplantate (weit verbreitet in kosmetischer und rekonstruktiver Rhinoplastik) sind darauf beschränkt, zur Verstärkung des Bereichs verwendet zu werden, aus dem der Nasenflügelknorpel mittels der V-Y-Technik medial verlagert wurde. Der chirurgische Zugang bleibt dem Ermessen des Chirurgen überlassen und kann offen oder geschlossen durchgeführt werden. Die offene Rhinoplastik hat den Vorteil, dass sie nach der Dissektion zwischen beiden medialen Crura direkten Zugang zum Septum ermöglicht (Abb. 6.34). Mein persönlicher Vorschlag basiert auf der Kombination von Potters Technik und Berkeleys lateraler Z-Plastik [25, 28] (Abb. 6.35). Chirurgische Technik (Abb. 6.35 und 6.36)

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

125

Abb. 6.34  Chirurgische Anatomie der Nase bei einem Patienten mit einseitiger Lippen-KieferGaumenspalte während einer sekundären offenen Rhinoplastik. (1) Hautlappen. (2) Fehlpositionierter Nasenflügelknorpel (Spaltenseite). (3) Nasenflügelknorpel (Nicht-Spaltenseite). (4) Abweichendes Nasenseptum

Zunächst werden die untere Grenze der lateralen Crus und die interkartilaginöse Grenze (limen nassi) markiert, die sich im Vestibül der Nase befindet. Der V-Lappen wird durch Kombination von marginalen und interkartilaginösen Inzisionen erstellt und sollte die Vestibulhaut und den Alarknorpel (chondrokutaner Vorschublappen) einschließen. Die laterale Z-Plastik wird an den Rändern des genannten Lappens entworfen. Dies hilft, die Entwicklung eines lateralen Webs aufgrund von Narbenkontraktion zu verhindern. Während des offenen Ansatzes erstreckt sich die Kolumellarinzision lateral und verbindet sich mit den marginalen Inzisionen (vordere Grenze des Alarknorpels), wodurch ein oberseitig basierter Kolumellarlappen entsteht. Durch diese Inzision wird die knorpelige Struktur der Nase freigelegt. Nach Dissektion und Retraktion des oberseitig basierten Kolumellarlappens wird die mediale Crus disseziert und getrennt, um die vordere Grenze des kaudalen Septums zu identifizieren. Dann wird mit einem 15-Klingen-Skalpell die submukoperichondriale Ebene angesprochen und disseziert. Sobald das Nasenseptum freigelegt ist, wird der abweichende Teil reseziert und dabei mindestens ein 1 cm Rahmen belassen. Der entfernte Septumknorpel dient als Transplantat zur Verstärkung des lateralen Bereichs des Vestibüls, um eine eingeklemmte Nase zu verhindern. Schließlich wird der Ansatz durch Vernähen beider medialer Crura geschlossen. Die Operation wird im Vestibül fortgesetzt, und die Inzisionen werden entsprechend den zuvor beschriebenen Markierungen gemacht. Der chondrocutane Vorschublappen wird mit feinen Scheren in der supraperiochondrialen Ebene angehoben (Abb. 6.36d). Das Knorpeltransplantat wird dann mit Nylon 5/0 an das laterale Ende des Alarknorpels genäht.

126

P. Rossell-Perry

Abb. 6.35 V-Y-Z-Technik zur sekundären Korrektur der unilateralen Lippenspaltennasendeformität

Nach Identifizierung des Alardoms wird dieser mit transkutanen Stichen mit Vicryl 5/0 positioniert. Diese Art der Verschluss verhindert die Entwicklung von Hämatomen oder Seromen zwischen den knorpeligen und kutanen Ebenen. Laterale Z-Plastik-Inzisionen werden durchgeführt und mit Vicryl 5/0 und transkutanen Stichen geschlossen. Die Operation endet mit dem Verschluss des Kolumellarlappens und der Korrektur der Position der Alarbasis, falls notwendig (Abb. 6.36e, f). Eine Nasentamponade ist am Ende der Operation in Kombination mit Mupirocin- oder Bacitracin-Salbe notwendig und muss in den folgenden Tagen entfernt werden, nachdem bestätigt wurde, dass keine aktive Blutung beobachtet wird. Ich empfehle nicht regelmäßig die Verwendung von postoperativen Nasenformern nach sekundärer Korrektur der Nase. Die Philosophie des Autors basiert auf seinen zahlreichen Studien und folgt einem chirurgischen Protokoll entsprechend der Schwere der Deformität. Daher wird die beschriebene Technik für schwere Formen verwendet (die Nasenhöhe ist geringer als auf der nicht gespaltenen Seite) (Abb. 6.37 und 6.38). Geringfügige Formen können mit einer begrenzten vestibulären Inzision korrigiert werden [29] (Abb. 6.39 und 6.40).

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

a

c

e

127

b

d

f

Abb. 6.36  Reparatur der unilateralen Lippenspaltennasendeformität mit der VYZ-Technik. (a) Unilaterale Lippenspaltennasendeformität. (b) Nasenknorpel durch offenen Rhinoplastieansatz sichtbar. (1) Alarknorpel Spaltenseite. (2) Alarknorpel Nicht-Spaltenseite. (3) Nasenrücken. (4) Nasenseptum. (c) Nasenseptoplastik. (1) Alarknorpel Spaltenseite. (2) Alarknorpel NichtSpaltenseite. (3) Nasenseptum. (d) Anheben des zusammengesetzten Lappens (V-Y-Plastik). (1) Alarknorpel Spaltenseite. (2) Alarknorpel Nicht-Spaltenseite. (3) Nasenrücken. (4) Nasenseptum. Gepunktete Linie: Interkartilaginöse Grenze. (e) Knorpelige Korrektur der Nase nach V-Y-Z und Septoplastik. (f) Postoperativer Blick

P. Rossell-Perry

128

a

c

b

d

Abb. 6.37 (a) Sekundäre unilaterale Lippenspaltennasen Deformität. (b) Nasenknorpel sichtbar durch offenen Rhinoplastieansatz (X, gespaltener Seitenflügelknorpel). (c, d) Postoperative Ansichten

6.5.2 Nasenflügel Selbst wenn die Spaltlippen-Deformität einen gewissen Grad an angeborener Mangelhaftigkeit aufweisen kann, sind die meisten der beobachteten Folgen auf Narbenstörungen oder mangelhafte chirurgische Leistung zurückzuführen. Die Asymmetrie der Nasenflügel wird durch Vergleich mit der nicht gespaltenen Seite identifiziert und kann auf ihre Position (niedriger oder höher) und Verkürzung zurückzuführen sein. Die niedrigere Position des Nasenflügels wird häufig in Verbindung mit linearen oder gekrümmten Schnitten beobachtet, wie ich zuvor erklärte. Die Chirurgen senkten bei der Verwendung dieser Techniken häufig die Basis des Nasenflügels, um eine zusätzliche Verlängerung der Oberlippe zu ermöglichen (Abb. 6.41). Dieses unerwünschte Ergebnis kann durch eine

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

a

c

129

b

d

Abb. 6.38 (a) 22-jähriger Patient mit sekundärer unilateraler Lippenspaltennasendeformität. (b) Präoperative Seitenansicht. (c) Postoperative Ansicht nach Anwendung der VYZ-Technik zeigt Nasensymmetrie. (d) Postoperative Seitenansicht zeigt Verbesserung der Nasenspitzenprojektion

angemessene präoperative Lippenmarkierung verhindert werden, die die Integrität und Position der Basis des Nasenflügels erhält. Manchmal ist die subnasale Furche nicht deutlich sichtbar; ihre Position kann leicht durch Beugung des Nasenflügels während der präoperativen Markierung lokalisiert werden. 6.5.2.1 Nasenflügel in unterer Position Häufig wurde dieses Ergebnis als erwartetes Resultat nach primärer Cheilorhinoplastik angesehen und als Folge des Fehlens von knöcherner Unterstützung (Alveolarkluft) erklärt. Ein abgesenkter Nasenflügel entsteht als Ergebnis der Verwendung von linearen Inzisionsmethoden, wenn eine optimale Lippenhöhe auf der Spaltenseite gewünscht ist und die Basis des Nasenflügels in einer

130

P. Rossell-Perry

Abb. 6.39  Die Rotationskompositlappentechnik für geringfügige sekundäre Korrekturen der unilateralen Lippenspaltennasendeformität

niedrigeren Position belassen wird, um das Lippenhöhendefizit auszugleichen. Das Problem kann durch eine angemessene präoperative Lippenmarkierung verhindert werden. Manchmal ist die subnasale Furche nicht sichtbar, und die Basis des Nasenflügels muss gebogen werden, um sie zu identifizieren und ihre korrekte Position nach der Operation zu gewährleisten. Eine weitere Ursache für dieses schlechte Ergebnis ist eine unzureichende Reparatur der Lippenmuskulatur. Der obere Teil der Oberlippenmuskulatur stützt die Basis des Nasenflügels auch bei Vorhandensein einer breiten Alveolarkluft und fehlender skelettaler Unterstützung. Das alare Faszikel des Musculus levator labii superioris alaeque nasi bietet diese Unterstützung durch seine Insertion auf Höhe der Basis des kaudalen Septums während der Lippenreparatur. Die Diagnose wird durch eine sorgfältige körperliche Untersuchung der Lippe gestellt. Der Unterschied zwischen der Position der Spalt- und Nicht-Spalt-Nasenflügelbasen bestimmt die Diagnose und das Ausmaß der Fehlposition. Chirurgische Technik Die empfohlene chirurgische Technik für ihre Korrektur ist eine einzelne Z-Plastik. Diese Methode ermöglicht die Transposition der Nasenflügelbasis an ihren korrekten Platz. Für ihr Design befindet sich der unterste Ast der Z-Plastik (externer Ast) auf der Spaltseite der Nasenflügelbasis (Ebene Y), und der innere Ast befindet sich auf Höhe der Nasenflügelbasis der Nicht-Spaltseite (Ebene X) (Abb. 6.42 und 6.43). Das Design der Z-Plastik wird vervollständigt, indem diese Äste mit einer vertikalen Linie verbunden werden, die durch die Achse der Lippennarbe verläuft. Nach lokaler Infiltration werden Inzisionen mit einer Nummer-11-Klinge für mehr Präzision gemacht. Neben der Z-Plastik wird eine kleine Inzision in die Haut der Pyriformfossa angesetzt, um die Freisetzung und mediale Verlagerung des Nasenflügels ohne Spannung zu erleichtern. Nach Freisetzung der Z-Plastik sollte der muskuläre Anteil der Oberlippe disseziert und repariert werden, um die Nasenflügelbasis zu stützen. Schließlich wird nach der Transposition der Z-Plastik der

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

a

c

131

b

d

Abb. 6.40  3-jähriger Patient, der nach primärer Spaltenrhinoplastik eine geringfügige sekundäre Nasendeformität aufwies. (a) Präoperative frontale und Wurmsaugenansichten. (b) Postoperative frontale und Wurmsaugenansichten nach Anwendung der Rotationskompositlappentechnik. (c) und (d) unmittelbare postoperative Ansichten des gleichen Patienten, der Nasen- und Lippenrotdefizite korrigiert

Hautverschluss mit 5/0- und 6/0-Fäden durchgeführt. Auf die Operationswunde wird eine antibiotische Salbe aufgetragen (Mupirocin). 6.5.2.2 Nasenflügel in oberer Position Weniger häufig beobachtet (im Vergleich zum abgesenkten Nasenflügel) und kann mit einer unzureichenden muskulären Reparatur der Lippe verbunden sein. Um dies zu verhindern, sollte die subnasale Furche präoperativ identifiziert und markiert werden. Für die Diagnose sollte ein Vergleich zwischen den Positionen der Nasenflügelbasis auf der Spalten- und Nicht-Spalten-Seite durch-

132

P. Rossell-Perry

Abb. 6.41  2-jähriger Patient, geboren mit einseitiger Spalt-Lippe und Gaumen und operiert mit der Millard-Technik, entwickelte aufgrund einer niedrigeren Position der Alar-Basis eine Nasenasymmetrie 

geführt werden, wie zuvor erwähnt. Der beobachtete Unterschied ermöglicht die Gestaltung des Hautbereichs, der entfernt werden soll, um die Nasenflügelbasis richtig zu positionieren. Chirurgische Technik Die chirurgische Technik, die für ihre Korrektur verwendet wird, ist eine geringfügige Hautresektion des Nasenbodens. Dieses Verfahren ermöglicht es, die Nasenflügelbasis auf dem gleichen Niveau wie die Nicht-Spalten-Seite zu positionieren. Zu diesem Zweck sollten zwei Linien entworfen werden: Die obere Linie wird durch die Basis des reparierten Nasenflügels gezogen und die untere Linie durch die Nasenflügelbasis auf der Nicht-Spalten-Seite (Abb. 6.44). Der Bereich der Haut, der zwischen diesen beiden Linien liegt, wird reseziert, um den Nasenflügel entsprechend den Abbildungen 6.44 und 6.45 absenken zu lassen. Nach lokaler Infiltration werden mit einer Nummer-11-Klinge für mehr Präzision Schnitte gemacht. Zusätzlich wird eine kleine Inzision in die Haut der Pyriformfossa gemacht, um die Freisetzung und Verschiebung des Nasenflügels ohne Spannung zu erleichtern. Schließlich wird der Hautverschluss mit 5/0- und 6/0-Nähten durchgeführt und eine antibiotische Salbe auf die Operationswunde aufgetragen.

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

a

133

b

c

Abb. 6.42 Chirurgische Technik zur Korrektur der Nasenasymmetrie aufgrund der unteren Position der Nasenflügelbasis. (a) Obere horizontale Linie (X) verläuft durch die Nasenflügelbasis der Nicht-Spaltseite. Untere horizontale Linie (Y) verläuft durch die Nasenflügelbasis der Spaltseite. (b) Z-Plastik basierend auf horizontalen Linien und verbunden durch vertikale Linie durch die Lippennarbe entworfen. (c) Korrektur der Nasenflügelbasis nach Transposition der Z-Plastik

6.5.2.3 Weitere Alar-Basis Dies ist ein häufiges, unerwünschtes Ergebnis nach der Reparatur einer LippenKiefer-Gaumenspalte und wird von verschiedenen Autoren berichtet. Dies scheint auf die Zug-Aktion der Gesichtsmuskeln oder durch Verbreiterung und Hypertrophie der Lippennarbe zurückzuführen zu sein. Seine Diagnose wird durch Messung und Vergleich zwischen der Spalten- und Nicht-Spalten-Alar-BasisBreiten (Punkte x, y, und z) (Abb. 6.46) gestellt.

P. Rossell-Perry

134

a

c

b

d

Abb. 6.43 3-jähriger Patient, der nach primärer Spaltenrhinoplastik eine sekundäre Nasendeformität entwickelte, die durch Fehlpositionierung der Nasenflügelbasis gekennzeichnet ist. (a) Z-Plastik wurde auf Basis von Vergleichen zwischen Spalt- und Nicht-Spaltseite der Nasenflügelbasis entworfen. (b) Präoperative Ansicht nach Transposition der Z-Plastik und Korrektur der Nasenflügelbasis. (c) Postoperative Ansicht zeigt Nasensymmetrie nach 1 Jahr. (d) Langzeitpostoperative Ansicht

Chirurgische Technik (Abb. 6.46 und 6.47) Die chirurgische Technik, die für ihre Korrektur verwendet wird, basiert auf der Resektion des überschüssigen Hautgewebes des Nasenbodens. Dieser Bereich wird durch Vergleich zwischen der Spalten- und Nicht-Spalten-Seite geschätzt und beinhaltet die Labionasalnarbe. Die Ausdehnung entspricht den Unterschieden zwischen den beiden Alar-Basis-Durchmessern (Abb. 6.46). Diese Resektion kann in Form eines Rhombus durchgeführt werden, und es muss besonders darauf geachtet werden, da diese Resektion die Lippe verlängern und eine sekundäre Lippenasymmetrie erzeugen kann. Für seine Markierung wird eine horizontale Linie platziert, die auf Höhe beider Alar-Basen (Punkte x, y, und z) verläuft, und dann, nach dem Vergleich

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

a

135

b

c

Abb. 6.44 Chirurgische Technik zur Korrektur der nasalen Asymmetrie aufgrund einer fehlpositionierten Nasenflügelbasis. (a) Untere horizontale Linie (X) verläuft durch die Nasenflügelbasis der Nicht-Spalten-Seite. Obere horizontale Linie (Y) verläuft durch die Nasenflügelbasis der Spalten-Seite. (b) Resektionsbereich zwischen den beiden horizontalen Linien abgegrenzt. (c) Symmetrie der Nase nach Hautresektion

beider Nasenbodenbreiten, wird der beobachtete Unterschied die Menge der zu entfernenden Haut sein. Es ist auch notwendig, einen kleinen Schnitt über der Pyriformfossa zu erweitern, um den Alar-Basis-Lappen zu lösen und ihn ohne Spannung medial zu verschieben. Der Hautverschluss erfolgt mit 5/0- und 6/0Fäden, und auf die Operationswunde wird eine antibiotische Salbe aufgetragen. 6.5.2.4 Schmalere Alar-Basis (Abb.  6.48) Dieses schlechte Ergebnis ist seltener zu beobachten als das vorherige.

136

P. Rossell-Perry

Abb. 6.45 20-jähriger Patient, der nach primärer Lippenspaltennasenreparatur eine NasenAsymmetrie der Nasenflügelbasen hatte (links). Postoperative Ansicht des Patienten 1 Jahr nach Nasenrevision mit der vorgeschlagenen Technik (rechts)

Obwohl es Fälle mit schwerer Hypoplasie des Alargewebes gibt, wird dieses Ergebnis meist als Folge einer schlechten Planung und Durchführung der primären chirurgischen Korrektur beobachtet. Eine sorgfältige Beobachtung der Nasenanatomie vor der primären Operation ist unerlässlich, um eine Verkürzung des reparierten Nasenbodens zu verhindern. Narbenkontraktur kann auch mit diesem schlechten Ergebnis verbunden sein. Seine Diagnose wird in ähnlicher Form wie im vorherigen Fall gestellt, indem die Position der Alar-Basen lokalisiert und ihre Durchmesserdifferenzen festgestellt werden (Punkte x, y und z). Dieses schlechte Ergebnis kann mit einer asymmetrischen Z-Plastik korrigiert werden. Eine Option wäre die Reduzierung der Alar-Basis auf der nicht gespaltenen Seite oder die Kombination beider Verfahren in schweren Formen. Chirurgische Technik (Abb. 6.49) Die empfohlene Technik ist eine asymmetrische Z-Plastik. Diese Methode ermöglicht die Mobilisierung der Alar-Basis in eine externere Position und korrigiert ihren Durchmesser. Für ihre Markierungen wird der innere Ast der Z-Plastik auf Höhe der Lippennarbe platziert, und die Achse der Z-Plastik folgt der subalaren Furche bis zu der Alar-Basis (Abb. 6.49). Schließlich wird vom vorherigen Punkt aus der äußere Ast der Z-Plastik entworfen, indem der gewünschte Punkt zur Neupositionierung der Alar-Basis lokalisiert wird (Punkt Z). Die Transposition der Z-Plastik-Aste ermöglicht es, die Alar-Basis seitlich zu verschieben. Schließlich wird der Hautverschluss mit 5/0- und 6/0-Fäden durchgeführt und eine antibiotische Salbe auf die Operationswunde aufgetragen. 6.5.2.5 Verkürzung der Nasenflügel Auch wenn es eine angeborene Hypoplasie des Alas geben könnte, ist dies selten, und dieses schlechte Ergebnis ist meist mit dem subnasalen Schnitt verbunden, der

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

a

137

b

c

Abb. 6.46 Illustration zeigt Markierungen der vorgeschlagenen Technik zur Korrektur eines breiteren Nasenbodens nach primärer Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Reparatur. (a) Horizontale Linie, die durch beide Alar-Basen (x, y, und z) verläuft, um Unterschiede zwischen beiden Seiten festzustellen. (b) Design der Haut, die reseziert werden soll (Unterschied zwischen beiden Nasenbodenbreiten). (c) Nasale Symmetrie nach Resektion des beschriebenen Bereichs

häufig in der Millard-Technik verwendet wird. Die Identifizierung der subnasalen Furche ist möglicherweise kein einfacher Vorgang. Für die richtige Visualisierung ist diese Struktur notwendig, um die Ala zu manipulieren, damit sie die Lage dieser Struktur zeigen kann. Manchmal ist die subnasale Furche nicht gut identifiziert, und der Chirurg beinhaltet einen Teil der Ala für die Lippenreparatur, was zu einem Defizit in der Länge der Ala und der daraus resultierenden Asymmetrie führt. Ein weiteres damit verbundenes Problem ist die Nekrose der Ala nach primärer Spalt-Rhinoplastik. Die Diagnose wird durch sorgfältige Beobachtung der Länge der Ala, gemessen von der Basis der Ala bis zur Nasenspitze und Vergleich beider Seiten (Abb. 6.50), gestellt. Die

138

P. Rossell-Perry

Abb. 6.47  9-jähriger Patient, geboren mit unilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und im Alter von 3 Monaten operiert. Das Mädchen entwickelte eine Nasenasymmetrie mit einem breiteren Nasenboden. Die postoperative Ansicht wird präsentiert, wobei die Symmetrie der Nase mit der vorgeschlagenen Methode beobachtet wird

Abb. 6.48 7-jähriger Patient mit Folgen der primären Lippenspaltenreparatur und schmalerer Alar-Basis

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

a

139

b

c

Abb. 6.49 Illustratives Diagramm zeigt die Markierung für die vorgeschlagene Technik zur Korrektur des kürzeren Nasenbodens. (a) Horizontale Linie, die durch beide Alar-Basen und den Mittelpunkt der Columellar-Basis verläuft, um die Menge der Differenz festzustellen. (b) Z-Plastik-Design: interner Ast, der durch die Lippennarbe, Achse der Z-Plastik, die durch die subnasale Furche verläuft, und der externe Ast, der diesen Ast mit dem Z-Punkt (gewünschte Lage der Basis des Alas) verbindet. (c) Postoperatives Ergebnis kann nach Z-Plastik-Transposition beobachtet werden

Korrektur ist herausfordernd, da sie das Hinzufügen von Gewebe erfordert, um das Defizit auszugleichen. Das Gewebe, das ähnliche Eigenschaften wie der Defekt aufweist, ist die Ohrmuschel. Die Verwendung von Verbundtransplantaten aus der Ohrmuschel wird zur bevorzugten Alternative zur Reparatur dieser Folgen. Die Entnahmestelle ist auffällig und wird von den Haaren bedeckt [30]. Der Hauptnachteil ist die Lebensfähigkeit und Kontraktur dieser Verbundtransplantate, die ihre Größe reduzieren und Farbe und Textur verändern. Es wird empfohlen, sie mit größeren Abmessungen zu entwerfen, unter Berücksichtigung der Narbenkontraktur. Eine Alternative ist die Reduzierung der nicht gespaltenen Seite; dies

140

P. Rossell-Perry

Abb. 6.50  8-jähriger Patient mit schwerer Folge nach primärer Lippenspaltenreparatur zeigt Verkürzung der Nasenflügel, die eine Atemwegsobstruktion verursacht

verändert jedoch die Anatomie der Ala und beeinträchtigt das natürliche Aussehen der Nase. Chirurgische Technik (Abb. 6.51 und 6.52) Die Markierung erfolgt auf Höhe der Spender- und Empfängerstelle. Zunächst muss die Größe des Defekts durch Vergleich der Alar-Länge beider Seiten geschätzt werden. Der Unterschied zwischen ihnen ist die Größe des Defekts, der repariert werden muss. Aufgrund der Narbenkontraktion der Transplantate muss ihre Größe größer sein als der Defekt; daher sollte das zu entnehmende Transplantat 50 % länger geschätzt werden. Der knorpelige Teil sollte einige Millimeter größer sein als der Hautanteil, um Stabilität zu gewährleisten und die Kontraktion zu verhindern. Es wird auch empfohlen, das Transplantat aus dem vordersten und obersten Teil der Helix zu entnehmen, um eine weniger sichtbare Narbe zu hinterlassen, die von den Haaren bedeckt ist. Die Operation beginnt mit einem Vollhautschnitt auf Höhe des betroffenen Alars, bei dem das Narbengewebe entfernt und gesunde Ränder belassen werden, um das Überleben des Transplantats zu optimieren. Das zusammengesetzte Transplantat wird durch einen Vollhautschnitt entnommen und die Spenderstelle geschlossen. Das Transplantat wird dann übertragen und an die Hautkanten der Empfängerstelle genäht. Auf die operative Wunde wird eine Antibiotikasalbe (Mupirocin) aufgetragen. In den ersten Wochen neigt das Transplantat dazu, zu leiden und sich mit oberflächlicher Epidermolyse zu entwickeln, ohne dass die Lebensfähigkeit des Transplantats beeinträchtigt wird. Seine Lebensfähigkeit würde nach 7 postoperativen Tagen bestätigt.

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

141

Abb. 6.51 Illustrative Darstellung der zusammengesetzten Transplantat-Technik zur Korrektur des verkürzten Nasenflügels nach primärer unilateraler Lippenspaltenreparatur

6.5.3 Columella Schlechte Ergebnisse bei der Columella sind nach der primären einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur selten, und eine Fehlposition ist oft mit einer Nasendeformität verbunden. Sekundäre Columella-Mängel können in Verbindung mit der Verwendung von Mohler’s Cheiloplastik insbesondere bei der erweiterten Modifikation, die von Cutting veröffentlicht wurde, beobachtet werden. Die Verwendung von Columella-Gewebe für die Lippenreparatur führt zu einer Verengung der Columella-Breite und hinterlässt manchmal eine Narbe, die je nach Ausdehnung sichtbar ist. Manchmal ist der Defekt gering und erfordert keine Revision, aber manchmal ist der Defekt offensichtlich und erfordert eine Korrektur (Abb. 6.53). Die Indikation für die Operation hängt von den Kriterien des Chirurgen und den Erwartungen des Patienten ab. Chirurgische Technik (Abb. 6.54) Die empfohlene Technik für die Columella-Reparatur ist der NasenspitzenVorwärts-Lappen [31]. Seitliche Hautexzisionen (wie Burows Dreiecke) werden als bilaterale Tajimas Inzisionen entworfen. Der Abstand von der Spitze dieser

P. Rossell-Perry

142

a

b

c

d

Abb. 6.52  26-jährige Frau mit Nasenasymmetrie nach primärer Lippenspaltennasenreparatur. (a) Nasenasymmetrie aufgrund der Verkürzung des Alars. (b) Zusammengesetztes Transplantat aus der Ohrmuschel entnommen. (c) Unmittelbare postoperative Ansicht zeigt Nasensymmetrie nach Verwendung des zusammengesetzten Transplantats. (d) Postoperative Ansicht nach 1 Jahr zeigt Verbesserung der Nasensymmetrie und Überleben des Transplantats

Inzisionen bis zur Spitze der Columella-Narbe sollte genauso lang sein wie die erwartete Columella-Länge. Die Columella-Narbe wird entfernt und dann werden bilaterale NasenspitzenInzisionen durchgeführt. Der Nasenspitzen-Lappen wird auf Höhe der Nasenknorpel und unter Erhaltung der Arterienperforatoren angehoben. Nach der Anhebung wird der kutane Lappen nach unten mobilisiert und mit 6/0-Nähten an der Basis der Columella, dem kaudalen Septum und den Nasenlöchern vernäht. Eine antibiotische Salbe wird auf die Operationswunde aufgetragen.

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

143

6.5.4 Nasenboden Folgen am Nasenboden nach primärer Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur sind oft mit oronasalen Fisteln verbunden; jedoch sollte ihre Anwesenheit nicht als schlechtes Ergebnis betrachtet werden, da einige chirurgische Protokolle die alveoläre Spalte später reparieren. Basierend auf unserem Protokoll, wird die alveoläre Spalte während der gemischten Dentition repariert. Ein Versäumnis, den vorderen Nasenboden zu rekonstruieren, ist im Allgemeinen mit einer Dehiszenz der Verbindung zwischen medialen und lateralen Lappen verbunden (Abb. 6.55). Der Nasenboden ist eine anatomische Struktur, die aus drei anatomischen Segmenten besteht: Nasenvorhof, harter und weicher Gaumen. Das vordere Segment des Nasenbodens (Vorhofsegment) wird während der primären Reparatur mit drei Lappen repariert: lateraler (Nasenflügel), medialer (Basis der Columella) und posteriorer Lappen (Schleimhautlappen, der von den Lippen angehoben wird) (Abb. 6.56). Darüber hinaus ist die muskuläre Reparatur notwendig, um dem vorderen Nasenboden strukturelle Unterstützung zu bieten. Zu diesem Zweck wird das alare Faszikel des gemeinsamen Hebels der Lippe und des Nasenflügels auf Höhe der Basis des kaudalen Septums eingefügt. Die Reparatur des vorderen Nasenbodens erfolgt durch Anheben der Alar-Basis und der Basis der Columella zur Rekonstruktion des vestibulären Nasenbodens und Durchführung einer angemessenen muskulären Reparatur (Abb. 6.57).

Abb. 6.53 7-jähriger Patient, der eine Columella-Sequenz nach primärer Lippen-KieferGaumenspaltenreparatur mit Mohlers Technik hatte

144

P. Rossell-Perry

Abb. 6.54  Der Nasenspitzen-Vorwärts-Lappen für die Columella-Rekonstruktion

6.5.5 Nasenvorhof Die Anatomie des Nasenvorhofs begünstigt die Entwicklung von funktionellen Problemen nach primärer Spaltenrhinoplastik. Daher können die in diesem anatomischen Segment vorgenommenen Einschnitte Narbenrückzüge oder Synechien (Abb. 6.58) verursachen. Die Entwicklung von hypertrophen Narben und die Beeinträchtigung der funktionalen Anatomie des Nasenvorhofs können mit der Idiosynkrasie des Patienten in Verbindung gebracht werden, werden aber auch durch die Verwendung von erweiterten Einschnitten durch den Nasenvorhof während der primären Spaltenrhinoplastik begünstigt. Die Diagnose erfolgt durch die körperliche Untersuchung und Symptome einer Atemwegsobstruktion. Die Behandlung dieser Zustände stellt eine Herausforderung für den rekonstruktiven Chirurgen dar, und ein Wiederauftreten ist ein häufiges Problem. Die Behandlung ist chirurgisch, und verschiedene Techniken werden zu diesem Zweck verwendet, von Hauttransplantaten bis zu lokalen Lappen. Der konservative Einsatz von Steroidinfiltration scheint zu helfen, allerdings nur in den frühen Stadien. Darüber hinaus wird aufgrund der erhöhten Rezidivrate die Verwendung von postoperativen Nasenstents für mindestens 6 Monate empfohlen. In einer kürzlich durchgeführten Studie beobachteten wir eine reduzierte Rate dieses schlechten Ergebnisses nach der Verwendung dieser Geräte. Die vorgeschlagene chirurgische Technik für ihre Korrektur ist der V-YKompositlappen plus laterale Z-Plastik in Kombination mit postoperativen Nasenformern. Der Zweck dieser Technik besteht darin, den Nasenvorhof zu verlängern, während die Narbenkontraktur aufbricht. Chirurgische Technik (Abb. 6.59 und 6.60) Markierungen sind in Abb. 6.59 dargestellt.

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

145

Abb. 6.55 Patient, geboren mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der nach primärer Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur einen Mangel an vorderer Nasenbodenreparatur aufwies

Die Gestaltung des V-Y-Kompositlappens beginnt mit der Identifizierung des interkartilaginösen Grates; auch bei Vorhandensein von Narbengewebe kann diese Struktur lokalisiert werden. Diese Struktur stellt die obere Grenze des V-Kompositlappens dar. Seine untere Grenze befindet sich entlang der unteren Kante des Alarknorpels. Diese Grenzen treffen sich zum lateralen Segment des Vestibüls und schließen den Alarknorpel ein. Die laterale Z-Plastik kann intraoperativ nach Mobilisierung des V-Lappens entworfen werden. Die Operation beginnt mithilfe eines Doppelhakens, der das Nasalvestibül freilegt und durch digitales Drücken auf die Nasenspitze hilft, die anatomischen Strukturen freizulegen. Die Inzisionen werden mit einem Skalpell mit 15 Klingen entlang der Markierungen gemacht. Der V-Kompositlappen wird mit feinen Scheren angehoben und medial mobilisiert, und dann werden die Z-Plastik-Äste auf dem linearen Segment, das vom V-Lappen übrig bleibt, erstellt. Ein Knorpeltransplantat kann erforderlich sein, um als Verstärkung im lateralen Bereich verwendet zu werden, abhängig vom Ausmaß der Verschiebung des Kompositlappens. Der Verschluss der Inzisionen erfolgt mit Vicryl 5/0 als transkutane Nähte (Abb. 6.59). Eine Nasentamponade ist nach der Operation notwendig und sollte am nächsten Tag entfernt werden. Bezüglich der Verwendung von postoperativen Nasenstents sind diese mindestens 6 Monate lang unerlässlich, um ein Wiederauftreten der Narbenkontraktur zu verhindern.

P. Rossell-Perry

146

a

b

c

Abb. 6.56 Chirurgische Technik zur Reparatur des Nasenbodens bei Patienten mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. (a) Defekt des vorderen Nasenbodens nach primärer LippenKiefer-Gaumenspaltenreparatur. (b) Lappen A: Nasenflügel. Lappen B: Columella-BasisLappen. (c) Reparierter Nasenboden nach Anwendung der vorgeschlagenen Technik

6.6 Narbenfolgen der Lippe Die Entscheidung, wann eine Lippenspaltennarbe operiert werden sollte, könnte eine der schwierigsten Entscheidungen sein. Die multifaktorielle Ätiologie macht es schwierig, ein Wiederauftreten und eine Verschlechterung zu verhindern. Die Spannung der Schließung, Spannungslinien der Haut, anatomische obere Lippenuntereinheiten, Alter, Rasse, Idiosynkrasie und assoziierte Komplikationen wie Infektionen oder Granulome sind zu berücksichtigende Faktoren. Die Art der chirurgischen Hautinzision wurde mit der Entwicklung hypertropher Narben in Verbindung gebracht; daher scheinen lineare Inzisionen (wie Millard, Mohler usw.) dieses schlechte Ergebnis zu begünstigen [5, 6]. Darüber hinaus sind einige Autoren der Ansicht, dass Techniken, die auf dreieckigen Lappen basieren, weniger zur Narbenhypertrophie neigen [32]. Sobald das Problem diagnostiziert ist, fällt die erste Entscheidung, wann die Narbe korrigiert werden soll.

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

147

Abb. 6.57 11-jähriger Patient, geboren mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der nach primärer Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur ein schlechtes Ergebnis aufgrund eines Mangels an vorderer Nasenbodenreparatur hatte (links). Postoperative Ansicht zeigt Nasenbodenreparatur mit der vorgeschlagenen Technik (rechts)

Abb. 6.58  Patient mit einseitiger Lippenspalte und Gaumenspalte, der nach primärer Spaltenrhinoplastik eine vestibuläre Synechie entwickelt hat

Das Verhalten der Narbe variiert im Laufe der Zeit, und die anfängliche Narbe verbessert sich häufig in den Monaten nach der Operation. Lippennarben sollten nicht vor 1 Jahr nach der Operation überprüft werden.

148

P. Rossell-Perry

Abb. 6.59 Illustrative Darstellung der Markierungen der vorgeschlagenen V-Y-Z-Technik zur Korrektur der Narbenkontrakturen und Synechien des Nasalvestibüls

Abb. 6.60 8-jähriger Patient mit einseitiger Lippenspalte und Gaumenspalte, der nach einer primären Rhinoplastik der Spalte eine vestibuläre Synechie entwickelte. Das unmittelbare postoperative Ergebnis wird hier gezeigt: die Öffnung des Nasalvestibüls mit der vorgeschlagenen Technik

Nach Expertenmeinung gibt es eine erhöhte Rate an hypertrophen Narbenentwicklungen bei Patienten nach dem 8. Lebensjahr und während der Adoleszenz. Unserer Meinung nach sollte jede hypertrophe Narbe, die eine Retraktion und ästhetische Deformität verursacht, frühzeitig (vor dem 5. Lebensjahr) behandelt werden, um ein Wiederauftreten und eine Beeinträchtigung der psychosozialen Entwicklung des Kindes während der Schulzeit zu verhindern. Häufige Ursachen für hypertrophe Narben nach Lippenspalten-Operation sind die Spannung der Schließung, Narben, die von Nähten hinterlassen wurden, und Retraktionen, die mit linearen Narben verbunden sind. In Bezug auf Nähte müssen der Typ und die Dauer des Verbleibs berücksichtigt werden. Das Nahtmaterial ist noch umstritten, da einige Chirurgen die

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

149

Verwendung von nichtresorbierbaren Nähten aufgrund ihrer geringeren Gewebereaktivität bevorzugen. Das Hauptproblem bei der Verwendung dieser Nähte ist die Notwendigkeit, sie zu entfernen. Einige Zentren verwenden zur Entfernung eine Vollnarkose aufgrund der schlechten Zusammenarbeit der Kinder. Dieses Unbehagen wird bei der Verwendung von resorbierbaren Materialien nicht beobachtet, aber es hängt von der Resorptionszeit ab. Wenn das Material länger als 1 Woche an Ort und Stelle bleibt, hinterlässt es wahrscheinlich eine sichtbare Narbe. Idealerweise sollte die maximale Zeit zur Entfernung oder zum Abfallen der angebrachten Nähte 5 Tage betragen. Schnell resorbierende Nähte sind am besten geeignet, obwohl sie nicht in allen Ländern erhältlich sind. Der Nahtkaliber ist ein weiterer zu berücksichtigender Faktor und normalerweise ist 6-0 oder 7-0 am besten geeignet, um damit verbundene Narbenfolgen zu verhindern. Die persönliche Strategie zur Bewältigung von Narbenfolgen basiert auf den folgenden Prinzipien. Eine konservative Behandlung sollte zunächst in Betracht gezogen werden (Silikongel oder Patch), beginnend früh (2 oder 3 Monate postoperativ) und einmal oder zweimal täglich, abhängig von der Schwere. Kortikosteroid-Infiltration ist auf schwere Fälle und  die  Behandlung mit Silikon auf unempfindliche Fälle beschränkt. Die chirurgische Behandlung ist für Fälle angezeigt, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen und eine Entwicklung von 1 Jahr oder mehr aufweisen. Verschiedene Techniken wurden für das chirurgische Management von schlechten Narben vorgeschlagen. Von Borges’  W-Plastiken bis zu Rhombenexzisionen haben die meisten von ihnen ein ähnliches Problem; sie schaffen eine längere Lippe. Diese Einschränkung sollte bei der chirurgischen Planung berücksichtigt werden. Der Autor schlägt eine chirurgische Technik vor, die auf der Verwendung einer gekrümmten Inzision basiert, die der Form der Narbe entspricht und die Spannung des Verschlusses minimiert. Um die Höhe der Lippe zu erhalten, sollte die Hautaufhängung auf einer höheren Ebene erfolgen, die sie nach oben bringt (basierend auf Lejours Prinzip für vertikale Inzisionsmammoplastik) [33]. Chirurgische Technik (Abb. 6.61 und 6.62) Markierungen werden entsprechend der Form der zu entfernenden Narbe gemacht. Ein Nervenblock kann verwendet werden, um das Löschen der Markierungen oder die Verzerrung der Narbe zu verhindern. Die Narbe kann genauer mit einer Skalpellklinge Nummer 11 durchgeführt werden. Nach der Narbenexzision wird eine subkutane Dissektion der Ränder durchgeführt, wodurch die Spannung des Verschlusses verringert wird. Der Verschluss wird dann mit 5-0 Monofilament-resorbierbaren Nähten für die subdermale Ebene und wenigen 6-0 oder 7-0 schnell resorbierbaren Nähten für die Haut begonnen. Nach dem Verschluss wird Mupirocin- oder Bacitracin-Salbe auf die Operationswunde aufgetragen.

P. Rossell-Perry

150

Abb. 6.61 Chirurgische Technik zur Narbenreparatur der Lippe. Die Methode erhält die Lippenhöhe. Die postoperative Ansicht zeigt, wie trotz Resektion der labialen Narbe mit einem Rhombus die Lippenhöhe nicht erhöht wird

a

b

c

Abb. 6.62  Illustration der chirurgischen Technik zur Narbenrevision der Lippe. (a) Der Bereich der zu resezierenden Narbe wird gezeigt. (b) Lage der Hautnähte, die versuchen, die Lippenhaut auf einer höheren Ebene zu positionieren, um die Verlängerung der Oberlippe zu verhindern. (c) Endaussehen der Lippe nach Verwendung der vorgeschlagenen Technik

6  Schlechte Ergebnisse bei der einseitigen …

151

Literatur 1. Rossell-Perry P. Nueva clasificación de severidad de fisuras labiopalatinas del Programa Outreach Surgical Center Lima-Perú. Acta Med Peru. 2006;23(2):59–66. 2. Rossell-Perry P, Gavino-Gutiérrez AM. Nuevo enfoque en el tratamiento quirúrgico de las fisuras labiales congénitas. Cir Plást Iberolatinoam. 2013;39(1):23–34. 3. Millard R. Cleft craft: the evolution of its surgery. Vol I: The unilateral deformity. 1st ed. Boston: Little Brown; 1978. 4. Navarro CE. Working in Peru: a 25-year experience with voluntary cleft missions, and a technique for the primary repair of the unilateral cleft lip and nasal deformity. J Craniofac Surg. 2021;32(Suppl 3):1231–5. 5. Holtmann B, Wray R, Chris M. A randomized comparison of triangular and rotation advancement unilateral cleft lip repairs. Plast Reconstr Surg. 1983;71(2):172–8. 6. Chowdry N, Darzi M. A comparative study of surgical results with rotation-advancement and triangular flap techniques in unilateral cleft lip. Br J Plast Surg. 1990;43(5):551–6. 7. Millard R. The primary camouflage of the unilateral hare-look. In: Transactions of the international society of plastic surgeons, first congress, Stockholm (1955). The Williams & Wilkins Company; 1957. p. 160–6. 8. Knežević P, Vuletić M, Blivajs I, Dediol E, Macan D, Virag M. The modification of rotationadvancement flap made in 1950. Acta Stomatol Croat. 2017;51(1):60–4. 9. Sitzman T, Girotto J, Marcus J. Current surgical practices in cleft care: unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 2008;121(5):261–70. 10. Reddy G, Webb R, Reddy R, Reddy L, Peter T, Markus A. Choice of incision for primary repair of unilateral complete cleft lip: a comparative study of outcomes in 796 patients. Plast Reconstr Surg. 2008;121(3):932–40. 11. Hoffman D, Dyleram D. Comparison of the Millard and Fisher technique for closure of the unilateral cleft lip. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40(10):e14. 12. Rossell-Perry P. A 20-year experience in unilateral cleft lip repair: from Millard to the triple unilimb Z-plasty technique. Indian J Plast Surg. 2016;49(3):340–9. 13. Mohler L. Unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 1987;80(4):511–7. 14. Cutting C, Dayan J. Lip height and lip width after extended Mohler unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 2003;111(1):17–23. 15. Raposo-Amaral C, Giancolli A, Denadai R, Marques F, Somensi R, Raposo-Amaral C, Alonso N. Lip height improvement during the first year of unilateral complete cleft lip repair using cutting extended Mohler technique. Plast Surg Int. 2012;2012:206481. 16. Tennison C. The repair of the unilateral cleft lip by the stencil method. Plast Reconstr Surg. 1952;9(2):115–20. 17. Randall P. A triangular flap operation for the primary repair of unilateral clefts of the lip. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1959;23(4):331–47. 18. Fisher D. Unilateral cleft lip repair: an anatomical subunit approximation technique. Plast Reconstr Surg. 2005;116(1):61–71. 19. Gundlach KK, Schmitz R, Maerker R, Bull HG. Late results following different methods of cleft lip repair. Cleft Palate J. 1982;19(3):167–71. 20. Reddy GS, Webb RM, Reddy RR, Reddy LV, Thomas P. Choice of incision for primary repair of unilateral complete cleft lip: a comparative study of outcomes in 796 patients. Plast Reconstr Surg. 2008;121(3):932–40. 21. Rossell-Perry P, Cotrina-Rabanal O. The doublé unilimb Z plasty technique for whistler deformity reapir in unilateral cleft lip patients: an anthropometric study. Ann Plast Surg. 2015;74(3):324–9. 22. Stolic D, Jankovic M, Draskovic M, Georgiev S. The surgical lips deformity corrected with hyaluronic fillers: a case report. Open Access Maced J Med Sci. 2015;3(3):423–5. 23. Kapetansky D. Double pendulum flaps for whistling deformities in bilateral cleft lips. Plast Reconstr Surg. 1971;47(4):321–3.

152

P. Rossell-Perry

24. Nordhoff S. Reconstruction of vermilion in unilateral and bilateral cleft lips. Plast Reconstr Surg. 1984;73(1):52–61. 25. Potter J. Some nasal tip deformities due to alar cartilage abnormalities. Plast Reconstr Surg. 1954;13:358. 26. Rees T, Guy C, Converse J. Repair of the cleft lip nose: addendum to the synchronous technique with full-thickness skin grafting of the nasal vestibule. Plast Reconstr Surg. 1966;37(1):47–50. 27. Cronin E, Rafols F, Shavani P, Al-Haj I. Primary cleft nasal repair: the composite V-Y flap with extended mucosal tab. Ann Plast Surg. 2004;53:102–8. 28. Berkeley W. The cleft lip nose. Plast Reconstr Surg. 1959;23:567. 29. Rossell-Perry P. Rotational composite flap technique for primary incomplete cleft nose deformity. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(6):e2870. 30. Rossell-Perry P, Romero-Narvaez C. Evaluation of the use of auricular composite graft for secondary unilateral cleft lip nasal alar deformity repair. Plast Surg Int. 2014;2014:270285. 31. Rossell-Perry P. An innovative method for nasal injury repair after use of continuous positive airway pressure in newborns. Plast Reconstr Surg. 2021;147(1):179e–80e. 32. Wihelmi B, Blackwell S, Phillips L. Langer’s lines. To use or not to use. Plast Reconstr Surg. 1999;104(1):2018–4. 33. Lejour M. Vertical mammaplasty and liposuction of the breast. Plast Reconstr Surg. 1994;94(1):100–14.

Kapitel 7

Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen Lippen-Kiefer-Spalten-Chirurgie Percy Rossell-Perry

7.1 Einführung Die bilaterale Lippen-Kiefer-Gaumenspalte hat verschiedene Formen der Präsentation und stellt eine Herausforderung für das kraniofaziale Team dar. Sie ist häufiger mit schlechten Ergebnissen und Komplikationen verbunden. Brown beschrieb die Natur der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte wie folgt: „zweimal so schwierig zu reparieren wie einseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalten mit Ergebnissen, die nur halb so gut waren“ [1]. Aufgrund ihrer geringeren Häufigkeit (im Vergleich zu einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten) benötigt der Chirurg mehr Zeit, um Kompetenz in der Behandlung dieser Pathologie zu erlangen. Ihre Komplexität hängt mit dem Mangel an weichem und skelettalem Gewebe zusammen. Sir Harold Gillies, Pionier der rekonstruktiven Chirurgie, betonte „das Skelett zuerst“, was die Wichtigkeit des Wiederaufbaus der skelettalen Struktur bei der kraniofazialen Rekonstruktion hervorhebt [1]. Dieses wichtige Prinzip der rekonstruktiven Chirurgie wird während der Spaltchirurgie aufgrund der negativen Auswirkungen der Primärchirurgie auf das maxillofaziale Skelett verletzt. Diese Änderung der Reihenfolge erklärt viele der schlechten Ergebnisse, die nach der Operation der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte beobachtet werden. Folgen werden oft nach der Operation der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte beobachtet, meist in schweren Formen und durchgeführt von unerfahrenen Chirurgen. Asymmetrien, hypertrophe Narben und dentale skelettale Folgen sind nach der primären Operation der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte aufgrund des nicht reparierten Skeletts häufig zu beobachten. Die präoperative Bewertung erfordert eine angemessene Klassifikation, um die verschiedenen Formen und insbesondere schwere bilaterale Lippen-KieferP. Rossell-Perry (*)  San Martin de Porres University of Lima, Lima, Peru © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 P. Rossell-Perry, Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von LippenKiefer-Gaumenspalten, https://doi.org/10.1007/978-3-031-45135-5_7

153

154

P. Rossell-Perry

Gaumenspalten zu typisieren und so eine effektive und zeitnahe Intervention des interdisziplinären Teams zu ermöglichen. Basierend auf der Klassifikation des Autors, ist eine schwere bilaterale LippenKiefer- und Gaumenspalte eine, die eine alveoläre Spalte hat, die breiter als 1 cm ist [2] (Abb. 7.1). Der Autor beschrieb das Uhrdiagramm, ein praktisches Schema, um diese Pathologie besser zu veranschaulichen [3, 4]. Die Behandlung in dieser Gruppe von Patienten sollte frühzeitig (in den ersten Lebenswochen) erfolgen, um die primäre Reparatur in besserem Zustand durchführen und schlechte Ergebnisse minimieren zu können. Präoperative Orthopädie ist die Methode der Wahl, um die Spaltsegmente in eine anatomischere Position zu bringen und die primäre chirurgische Reparatur bei schweren Formen zu erleichtern. Ein Lippenverschluss unter Spannung ohne Repositionierung der Prämaxilla bei schweren Formen führt zu einer erhöhten Rate von Wunddehiszenz, hypertropher Narbe, sekundärer Nasendeformität und schlechter Positionierung der Prämaxilla mit großer ästhetischer und funktioneller Beeinträchtigung. Die milden und moderaten Formen der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte können ohne vorherige Behandlung chirurgisch repariert werden, da der Musculus orbicularis oris eine ergänzende orthopädische Behandlung über die Spaltsegmente durchführen wird. Die häufigsten schlechten Ergebnisse nach der primären Operation der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte sind bilaterale Pfeifendeformität, Lippenund Nasenasymmetrien, muskuläre Reparaturdefizite und schlechte Positionierung der Prämaxilla. Die Pfeifendeformität ist gekennzeichnet durch ein postoperativ kürzeres Prolabium und schlechtes nasales Philtrum und zentrales Vermillion.

Abb. 7.1  Schwere Form der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. Die Abbildung zeigt eine alveoläre Spaltbreite, die breiter als 1 cm ist

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

155

Techniken wie Veau, Manchester und Spina sind häufig mit dieser Folge verbunden. Eine andere Art von Pfeifendeformität kann nach der Anwendung von Millards bilateraler Cheiloplastik (Methode, die den zentralen Teil der Lippe mit Hilfe von lateralen Segmenten repariert) beobachtet werden. Dies liegt an der Verwendung einer vertikalen Narbe auf dem reparierten Vermillion. Die Nasendeformität nach der primären Operation der bilateralen LippenKiefer-Gaumenspalte ist häufig, und tatsächlich wird ihre Operation von einigen Autoren noch auf ein höheres Alter der Patienten verschoben. Die präoperative Nasenformung, vorgeschlagen von einer Gruppe der Universität von New York [2], bekannt als NAM (Nasen-Alveolar-Molding), ist eine nützliche Alternative, die das Formen des Nasenvorhofs ermöglicht und die primäre Spaltenrhinoplastik erleichtert. Es fehlen jedoch wissenschaftliche Belege für ihre langfristige Wirkung, und ähnliche Ergebnisse können durch die alleinige Anwendung der primären Spaltenrhinoplastik erzielt werden [5]. Hier wird eine Analyse der Vor- und Nachteile traditioneller chirurgischer Techniken zur Reparatur der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und häufige Gründe für schlechte Ergebnisse vorgestellt, die den Chirurgen helfen, diese unerwünschten Ergebnisse zu vermeiden.

7.1.1 Millards Technik der bilateralen CheiloplastikReparatur (Abb. 7.2) Dr. Ralph Millard Jr. veröffentlichte seinen vorläufigen Bericht über seine Technik zur Reparatur bilateraler Lippenspalten in einer Fallserie im Journal Plastic and Reconstructive Surgery im Jahr 1967 [6]. Seine Technik basiert auf folgenden Prinzipien: (a) Rekonstruktion ™ zentralen Vermillions und der weißen Nasenphiltrumlinie aus den lateralen Segmenten. (b) Primäre Rekonstruktion der oberen Lippenmuskulatur. (c) Sekundäre Rekonstruktion der Nasendeformität mit Hilfe der aus dem Prolabium gehobenen gelagerten Lappen als zweistufiges chirurgisches Verfahren. Daher wurde diese Technik als die Technik des gelagerten GabelLappens bekannt [6, 7] (Abb. 7.2). Die vorgeschlagene Methode hat einige Vor- und Nachteile: (a) Vorteile: ermöglicht die Reparatur der weißen Nasenphiltrumrolle und des Vermillion-Tuberkels sowie die primäre Muskelreparatur. (b) Nachteile: das Vorhandensein einer horizontalen Narbe an der Basis des Nasenphiltrums ist oft sichtbar und die Tendenz, die Breite der Oberlippe zu reduzieren und längere Lippen zu erzeugen, sowie die verzögerte Reparatur der Nasen-Deformität und die Verwendung von subnasalen Inzisionen, die

P. Rossell-Perry

156

a

b

c

Abb. 7.2  Millards Technik der bilateralen Cheiloplastik-Reparatur. (a) Präoperative Ansicht. (b) Gelagerte Gabel-Lappen aus dem Prolabium und postoperative Ansicht der Lippenreparatur. (c) Postoperative Ansicht der Columella-Verlängerung mit Hilfe von gelagerten Gabel-Lappen

oft sichtbare Narben hinterlassen. Die von Ralph Millard Jr. vorgeschlagene Technik kann eine zentrale Pfeifendeformität durch Erzeugung einer zentralen vertikalen Narbe entwickeln. Schließlich schafft die zweistufige Nasenreparatur ein ungünstiges Szenario für eine sekundäre Lippenrevision durch Teilung der Nasen- und Lippenweichteile nach der Columella-Reparatur. John Mulliken, ein plastischer Chirurg vom Boston Children’s Hospital, beschreibt eine Modifikation von Millards Methode und schlägt eine primäre Rhinoplastik auf Basis von nasalen Randinzisionen und Hautresektion vor [8]. Deshalb sprechen einige Zentren wie das Children’s Hospital of Philadelphia von der Millard-Mulliken-Technik für die bilaterale Lippenspalten-Reparatur.  Vorteile von Mullikens Vorschlag sind die einstufige Spaltenrhinoplastik und das Design eines kleineren Prolabiums (4 mm breit), das eine zusätzliche Blutversorgung aus

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

157

dem subkutanen Gewebe des Prolabiums bietet. Beobachtete Nachteile sind die gleichen wie bei Millard, und zusätzlich würde ich die Verwendung von Randinzisionen und Hautresektion (Nasenspitze und Vestibül) als aggressive Form erwähnen, die ein ungünstiges Szenario für jede sekundäre Nasenkorrektur hinterlässt. Es würde einen funktionalen Einfluss aufgrund der Resektion des weichen Dreiecks der Nase geben und erfordert zusätzliche Studien. Nasennarben sind oft sichtbar, und die Technik entwickelt ein hochgedrehtes Aussehen der Nase.

7.1.2 Manchesters Technik der bilateralen CheiloplastikReparatur (Abb. 7.3) William Manchester, ein plastischer Chirurg aus Auckland, Neuseeland, entwickelt eine chirurgische Technik für bilaterale Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und veröffentlichte sie 1970 auf der Grundlage der von Veau beschriebenen Methode. Diese Technik verwendet vertikale Schnitte und führt keine Kante-zu-KanteMuskelreparatur wie eine konventionelle chirurgische Lippenadhäsion durch [9]. Eine ähnliche Methode wurde in Brasilien von Victor Spina popularisiert [10]. Auf der Grundlage dieser Technik wird der Lippenrotwulst mit dem Prolabium rekonstruiert, und das ist der Grund, warum diese Methode oft mit bilateraler Pfeifer-Deformität in Verbindung gebracht wird. Das Prolabium-Lippenrot ist hypoplastisch (selbst in unvollständigen Formen) und kann kaum genug Gewebe für eine optimale Rekonstruktion des zentralen weißen Wulstes und des Lippenrotwulstes liefern. Darüber hinaus berücksichtigt die Technik nicht die primäre Korrektur der Nasendeformität.

a

b

Abb. 7.3  Die Technik von Manchester zur bilateralen Cheiloplastik-Reparatur. (a) Präoperative Ansicht. (b) Postoperative Ansicht

158

P. Rossell-Perry

Die Vor- und Nachteile dieser Technik sind: (a) Vorteile: Der wichtigste ist das Fehlen einer zentralen Narbe, wie sie bei der Methode von Millard beobachtet wird. Darüber hinaus bewahrt der Vorschlag von Manchester den transversalen Durchmesser der Oberlippe. (b) Nachteile: Verschiedene Studien haben eine erhöhte Rate von bilateraler Pfeifer-Deformität aufgrund der hypoplastischen Natur des ProlabiumGewebes festgestellt. Die weiße Linie existiert nicht im bilateralen LippenKiefer-Gaumenspalten-Prolabium, und sein Lippenrot ist immer kleiner, und das reparierte nasale Philtrum neigt dazu, mit der Zeit breiter zu werden und erfordert weitere Korrekturen. Aufgrund der nicht reparierten Muskelebene erfordert die Methode immer eine sekundäre Operation zur Durchführung der Muskelreparatur. Darüber hinaus wird der Lippenfalte mit dieser Technik nicht angemessen repariert. Tatsächlich handelt es sich um eine chirurgische Lippenadhäsionstechnik, die immer eine zusätzliche Reparatur erfordert, wobei die Technik von Manchester der häufigste Grund für eine sekundäre Reparatur von bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten ist.

7.2 Sekundäre Philtrum-Deformitäten Die sekundären Lippen-Deformitäten nach primärer Reparatur von bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sind aufgrund der hypoplastischen Natur des Prolabiums am häufigsten. Praktisch gesehen können sie als kürzere (bilaterale Pfeifer-Deformität) und längere Lippe klassifiziert werden.

7.2.1 Bilaterale Pfeifer-Deformität Wie im vorherigen Kapitel beschrieben, ist diese Folge nach ihrem Aussehen einer Person beim Pfeifen benannt. Bei Patienten mit bilateralen Lippen-KieferGaumenspalten wird sie als Mangel an zentraler Höhe der reparierten Oberlippe definiert. Die Deformität hat zwei Komponenten: Lippe und Lippenrot. Es gibt zwei Arten von bilateraler Pfeifer-Deformität, die zum einen durch die Anwendungen von Manchesters Methode und zum anderen durch die Anwendung von Millards Verfahren erzeugt wird. Die erste zeichnet sich durch eine verringerte Höhe der Oberlippe im zentralen Segment, ein breites nasales Philtrum, das Fehlen einer weißen Linie, einen mangelhaften Lippenrotwulst, eine schlechte Ausrichtung der roten Rolle und eine nicht reparierte Muskelebene aus (Abb. 7.4). Die bilaterale Whistler-Deformität aufgrund der bilateralen Cheiloplastik von Millard ist gekennzeichnet durch eine kürzere Lippe im transversalen Durchmesser der Oberlippe sowie  einen  zentralen Lippenhöhen-Mangel aufgrund

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

159

Abb. 7.4 Bilaterale Pfeifer-Deformität nach primärer Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Reparatur mit Manchesters Art der Reparatur

zentraler Narben, begrenzt auf die Vermillion-Komponente. Um dieses Problem zu verhindern, müssen die Vermillion der lateralen Segmente einbezogen werden, um eine Redundanz des Gewebes zur Wiederherstellung des Vermillion-Tuberkels zu erreichen (Abb. 7.5). Die Diagnose wird durch den Unterschied zwischen der Lippenhöhe der lateralen Segmente und dem zentralen Segment festgestellt. Die chirurgische Behandlung hängt vom Typ der bilateralen Whistler-Deformität ab. Die Behandlung der Whistler-Deformität in Verbindung mit Millards Verfahren ist einfacher, und eine vertikale Narbenretraktion kann mit einer einfachen Z-Plastik korrigiert werden. Zur Korrektur der bilateralen Whistler-Deformität, die durch die Verwendung von Manchesters Typ verursacht wird (häufigste Form der Präsentation), hat der Autor eine Technik entwickelt, die auf der Umwandlung zu Millards Technik [11] basiert. Diese Technik verwendet die lateralen Segmente, um die schlecht rekonstruierte zentrale Lippe neu zu erstellen. Besondere Aufmerksamkeit muss jeder Lippenasymmetrie gewidmet werden, die häufig zu beobachten ist. Chirurgische Technik Markierungen (Abb. 7.6) Chirurgische Schnitte werden entsprechend den Markierungen mit einem Skalpell und Klinge 11 durch die Haut und das subkutane Gewebe durchgeführt. Die durch die primäre Operation entstandene Narbe wird zusammen mit dem überschüssigen Gewebe des Prolabiums entfernt, das normalerweise breiter ist.

160

P. Rossell-Perry

Abb. 7.5 Bilaterale Whistler-Deformität nach primärer Lippenspaltenreparatur mit Millards Reparaturtyp

Dann werden die Orbicularis-oris-Muskeln auf beiden Seiten mit feinen Scheren disseziert. Das Narbengewebe kann verwendet werden, um dem VermillionTuberkel bei Bedarf Volumen zu verleihen. Es ist oft notwendig, den Durchmesser der Alar-Basen zu verkürzen, die häufig breiter sind. Eine 4/0 PDS-Naht wird verwendet, um die Alar-Basen zu approximieren und ein langfristiges Ergebnis zu gewährleisten. Eine sekundäre Spaltenrhinoplastik kann bei Bedarf durchgeführt werden. Die Wundverschluss wird ausgeführt, beginnend von der Schleimhaut, dann der Muskelebene und schließlich der Haut, unter Verwendung von resorbierbaren Nähten bei Kindern und Nylon bei Erwachsenen (Abb. 7.7). Der Hauptnachteil dieser Technik ist die Reduzierung der Oberlippenabmessungen (Mikrostomie), und die präoperative Planung muss die Größe der lateralen Segmente bewerten. Besondere Sorgfalt sollte darauf verwendet werden, das Verhältnis und die Breite der Oberlippe mit dieser Technik nicht zu stark zu reduzieren, da dies zu einer kleinen Oberlippe führen kann (Abb. 7.8). Die vorgestellte Technik ist für Fälle angezeigt, bei denen die Breite der lateralen Segmente nicht weniger als 1/3 der Gesamtbreite der Unterlippe beträgt. Wenn die lateralen Segmente zu klein sind, werden andere Techniken zur Korrektur der zentralen Lippenfehlbildung empfohlen, wie Transplantate, Füllstoffe oder sogar der Abbe-Lappen bei schweren Formen. Die Verwendung von V-Y-Vorverlagerung kann als Alternative in diesen Fällen verwendet werden.

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

161

a

b

Abb. 7.6  Umwandlungstechnik für bilaterale Whistler-Deformität, erstellt nach Verwendung von Manchesters Reparaturtyp. (a). Präoperative Ansicht. (b). Postoperative Ansicht. (1) Mittelpunkt des Amorbogens. (2) Rechter Gipfel des Amorbogens. (3) Linker Gipfel des Amorbogens. (4) Schnittpunkt zwischen Columellar-Basis und labialer Narbe auf beiden Seiten. (5) Punkt, der in gleichem Abstand zu 1–2 und 1–3 über der weißen Rolle liegt. (6) Schnittpunkt zwischen dem Punkt, der 1 mm über der weißen Rolle liegt, und der labialen Narbe. (7) Schnittpunkt zwischen dem Sub-alar-Sulcus und der labialen Narbe. (8) Alar-Basen. (A und B) Mundwinkel

162

P. Rossell-Perry

Abb. 7.7  8-jähriger Patient mit bilateraler Pfeifer-Deformität nach primärer Reparatur mit der Spina-Technik (eine Manchester-Art der Reparatur). Ein breites Philtrum und Fehlen von weißer Rolle und Muskelreparatur. Die Konversionstechnik wurde verwendet und erzielte ein gutes Ergebnis

Abb. 7.8  Präoperative und postoperative Ansicht eines Patienten mit bilateraler Pfeifer-Deformität, der mit der Konversionstechnik operiert wurde und Mikrostomie entwickelte. Dies ist eine schlechte Indikation für die Konversionstechnik

Die Methode bietet zusätzliche Länge für die Lippe und verbessert die PfeiferDeformität (Abb. 7.9 und 7.10). Die schwersten Formen dieser zentralen Deformität sind mit Narbenstörungen, Verlust des Prolabiums und der Verwendung einiger chirurgischer Techniken verbunden. Die Schwere dieser Folge kann durch Vergleich der Breite der Ober- und Unterlippe abgeschätzt werden.

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

163

Abb. 7.9  Illustration zeigt die V-Y-Vorverlagerungstechnik zur Reparatur der bilateralen PfeiferDeformität

Abb. 7.10 21-jähriger Patient, der nach primärer Reparatur mit der Manchester-Technik eine bilaterale Pfeifer-Deformität entwickelte. Lippennarben wurden reseziert und V-Y-Vorverlagerung des Philtrums wurde durchgeführt, was eine Korrektur der Lippe und der ColumellarBasis ermöglichte. Die Einschränkung dieser Methode ist das Fortbestehen des Fehlens der weißen Rolle

Ein spezieller Fall, bei dem es zu einer dramatischen Reduzierung des Oberlippen-Gewebes kommt, ist der Verlust des Prolabiums (Abb. 7.11). Einige primäre bilaterale Cheilorhinoplastiken, wie die von Mulliken und Trott [12], könnten die Möglichkeit dieses Problems begünstigen. Die Form des Prolabiums wird während der Operation manipuliert, was auch zu Ischämie und Nekrose führen kann. Es wurde ein Fall beobachtet, bei dem der Patient das Prolabium aufgrund seiner unsachgemäßen Manipulation während der

P. Rossell-Perry

164

a

b

Abb. 7.11 (a) Patient, geboren mit schwerer Form von bilateraler Lippen-Kiefer- und Gaumenspalte, leidet unter Verlust des Prolabiums und operative Wunddehiszenz. (b) Anschließend wurde während der Gaumenspaltenreparatur nach prämaxillärem Rückschlag eine sekundäre Cheiloplastik zur Reparatur von Lippen und Nase durchgeführt

Operation verlor. Wenn eine Nekrose auftritt, können topische Antibiotika wie Mupirocin verwendet werden, bis das vernarbte Gewebe entfernt ist. Die Diagnose wird durch das Vorhandensein einer zentralen Narbe und das Fehlen des nasalen Philtrums (Abb. 7.11) gestellt. Die Folgen können korrigiert werden, sobald die Gewebe geheilt sind und der Heilungsprozess abgeschlossen ist. Die Behandlung dieser Defekte ist komplex, da sie das Hinzufügen von Gewebe erfordert, und die geeignetste Option, ähnliches Gewebe bereitzustellen, scheint die Transposition eines Lippensegments von der Unterlippe zu sein, bekannt als der Abbe-Lappen. Dies ist eine weit verbreitete Technik zur Rekonstruktion der Oberlippe bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. Der Hauptnachteil ist die Entstehung einer sichtbaren Narbe an der Unterlippe, die von den Patienten nicht immer gut toleriert wird. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis muss sorgfältig bewertet werden, um diese Technik zum Wohl des Patienten einzusetzen. Die Indikation für ihre Verwendung liegt vor, wenn die Oberlippe einen Verlust des Prolabiums aufweist oder es zurückgezogen ist mit sichtbaren hypertrophen Narben, wobei die Lippe klein in ihrem transversalen Durchmesser ist. Die folgenden Indikationen können genannt werden: Verlust des Prolabiums, sehr hypoplastisches Prolabium, nasales Philtrum, zurückgezogen und mit schweren hypertrophen Narben, und sekundäre bilaterale Fälle mit einer Lippenhöhe von 1/3 oder weniger der Lippenhöhe der lateralen Segmente. Das Fehlen des Prolabiums wurde in Verbindung mit einigen chirurgischen Techniken beschrieben, die für die Columella-Reparatur verwendet wurden, wie die Methode, die von Gillies beschrieben wurde [1]. Er führte eine Rekonstruktion der Nasen-Columella auf Kosten des Prolabiums durch [7]. Dieses Verfahren erzeugt ein negatives Ungleichgewicht in der Oberlippe, das durch die Verwendung eines Abbe-Lappens korrigiert werden sollte (Abb. 7.12). Der Abbe-Lappen ist ein gestielter Lappen, der auf der unteren

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

165

a

b

c

d

Abb. 7.12 Der Abbe-Lappen für die sekundäre Reparatur der bilateralen Lippen-KieferGaumenspalte. (a) Markierungen. (b) Anheben des Abbe-Lappens, wobei ein Stiel bleibt, der die Blutversorgung durch die untere Lippenarterie ermöglicht (roter Kreis). (1) Untere Lippenarterie. (c) Der Lappen wird in den Lippen-Defekt transponiert. (d) Aussehen der Oberlippe, nachdem der Stiel des Lappens durchtrennt und die Spenderstelle geschlossen wurde

Lippenarterie basiert und in zwei Stufen durchgeführt wird. Ein Halbinsel-Lappen wird im mittleren Drittel der Unterlippe entworfen und ersetzt die anatomische Untereinheit des nasalen Philtrums. Die zweite Stufe kann nach 2 Wochen durchgeführt werden und besteht aus dem Durchtrennen des Lappenstiels und Öffnen des Mundes. Diese Methode ist nur auf erwachsene Patienten beschränkt, da Kinder eine labiale Adhäsion für 2 Wochen nicht tolerieren können. Der Hauptnachteil des Abbe-Lappens ist die Entwicklung von Mikrostomie und die Anforderung einer Zeitspanne, in der der Patient den Mund wegen der Transposition des Lappens nicht öffnet, was eine übermäßige Belastung für den Patienten darstellt.

166

P. Rossell-Perry

Chirurgische Technik (Abb. 7.12) Da diese Operation hauptsächlich bei Erwachsenen durchgeführt wird, wird eine lokale Anästhesie unter Sedierung verwendet. Im Falle von Kindern verwenden wir eine Vollnarkose, und die Intubation kann endotracheal oder nasotracheal sein (vorzugsweise). Zunächst muss der Mangel der Oberlippe durch Vergleich der transversalen Durchmesser der Ober- und Unterlippe (X und Y in Abb. 7.12) abgeschätzt werden. Die Breite des Lappens entspricht der Hälfte des Unterschieds zwischen den Durchmessern beider Lippen. Sie kann als durchschnittliche Länge von 15–20 mm betrachtet werden, obwohl die Proportionen zwischen den ästhetischen Einheiten der Lippe berücksichtigt werden müssen. Die Höhe des Lappens ist leichter zu bestimmen und entspricht der Höhe der ästhetischen Untereinheit (Abstand zwischen der Basis der Columella und dem unteren Rand des Vermillions). Diese Länge kann verlängert werden, wenn es gewünscht ist, die Basis der Columella zu reparieren. Markierungen (Abb. 7.12) • Rechter Mundwinkel • Linker Mundwinkel • X. Transversaler Durchmesser der Oberlippe • Y. Transversaler Durchmesser der Unterlippe • Z. Breite des Lappens • Z: (X − Y)/2 Der Drehpunkt des Lappens befindet sich 2 mm unter der weißen Rolle der Unterlippe (wo die labiale Arterie verläuft). Die beschriebenen Inzisionen werden markiert; dann wird eine Blockade des supra- und infraorbitalen Nervs mit lokalen Anästhetika durchgeführt. Zunächst wird das Narbengewebe der Oberlippe entfernt und gesunde Ränder in der kutanen Ebene belassen. Wenn noch gesundes Gewebe vom nasalen Philtrum vorhanden ist, kann es zur Reparatur der Columellar-Basis verwendet werden. Die Inzisionen in der Unterlippe werden mit einem Skalpell und einer Klinge Nummer 15 gemäß den markierten Linien über die gesamte Dicke der Lippe gemacht. Diese Inzision muss 2 mm unter der weißen Linie auf einer Seite des geplanten Lappens gestoppt werden (die Wahl der Lappenbasis ist gleichgültig). Auf dieser Ebene kann die Anwesenheit der unteren labialen Arterie bestätigt und erhalten werden, um eine vorübergehende Blutversorgung des transponierten Lappens zu ermöglichen, bis er durchtrennt wird. Am anderen Rand muss die untere labiale Arterie ligiert werden. Nach der Lappenanhebung wird sie in genauer Übereinstimmung mit den Landmarken der Oberlippe (weiße und rote Rolle) transponiert, und die Schleimhaut-, Muskelund Hautschichten werden genäht. Der Abbe-Lappen wird vorübergehend an der Entnahmestelle (Unterlippe) für 2 Wochen befestigt; nach dieser Zeit kann der Lappen durchtrennt werden. Der Verschluss der Entnahmestelle erfolgt kantig (um eine korrekte Ausrichtung der weißen und roten Rollen zu erreichen).

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

167

Während dieser Zeit kann die Ernährung der Patienten mit dicken und starren Strohhalmen erfolgen, die ihnen eine flüssige Diät geben. Die Zahnhygiene kann durch Mundspülungen erfolgen, da das Zähneputzen schwierig ist. Der Stiel des Lappens kann 2 oder 3 Wochen später unter örtlicher Betäubung durchtrennt werden, und schließlich wird die Entnahmestelle geschlossen. Besondere Sorgfalt muss auf die korrekte Ausrichtung der weißen und roten Rollen an beiden Lippen gelegt werden. Der Rand des geteilten Lappens sollte sorgfältig an die Oberlippe genäht werden, um die weiße Rolle auszurichten und größere Dissektionen zu vermeiden, da diese Manöver den Lappen devaskularisieren können. Es ist besser, kleinere Korrekturen 1 Jahr später durchzuführen (Abb. 7.13, 7.14 und 7.15). Abbe’s Lappen ist das Arbeitspferd der sekundären Rekonstruktion der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und ermöglicht die Reparatur aller anatomischen Strukturen des zentralen Segments der Oberlippe. Dies kann erfolgen, sobald der Patient eine teilweise Mundschließung über 15 Tage tolerieren kann. Der jüngste Patient, bei dem wir diese Operation durchgeführt haben, war 10 Jahre alt.

7.2.2 Lange Lippen Dieses schlechte Ergebnis ist seltener bei bilateralen Spaltlippen zu beobachten. Dies ist meistens mit Millards Art der Reparatur verbunden (Verwendung der lateralen Segmente zur Reparatur des Philtrums und des Vermillion-Tuberkels). Zunächst ist es notwendig, eine erhöhte Länge auf Kosten des Philtrums oder durch einen längeren Vermillion-Tuberkel zu unterscheiden. Letzteres kann mit einer sekundären Korrektur mittels der Konversionstechnik zur Korrektur der bilateralen Pfeifer-Deformität verbunden sein. Es könnte ein Phänomen der Hypertrophie auftreten, ähnlich dem Problem, das nach der primären Operation von Spaltlippen beobachtet wird. Die Einschätzung dieses unerwünschten Ergebnisses erfolgt durch Vergleich der Lippenhöhe zwischen den zentralen und lateralen Segmenten; die Schwere der Deformität wird bestimmt und die chirurgische Planung wird durchgeführt. Der erste Schritt besteht darin, den transversalen Durchmesser der lateralen Segmente zu schätzen und das größte als Parameter zur Bestimmung der gewünschten Lippenhöhe zu wählen. Die Lippenhöhe sollte gleich dem größten transversalen Durchmesser der lateralen Segmente sein. Um diese Folge zu korrigieren, wird eine Hautresektion auf der oberen oder unteren Ebene der Lippe durchgeführt. Es ist kosmetischer, wenn es auf der subalaren Ebene durchgeführt wird, obwohl es ratsam ist, die untere Narbe zu verwenden, um die Durchblutung des Philtrums zu erhalten. Chirurgische Technik Die Markierung der Technik ist in Abb. 7.16 dargestellt. Der zu resezierende Bereich wird mit einem Markierungsstift abgegrenzt. Die Inzisionen werden mit einem Skalpell und einer Nummer-11-Klinge gemacht,

168

P. Rossell-Perry

Abb. 7.13 Patient mit bilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und Folgen nach primärer Reparatur. Die Fotos zeigen die Abbe-Lappen-Erhebung und -Transposition. Schließlich wird der Lappen geteilt und die Oberlippe nach 2 Wochen repariert. Eine sekundäre Spaltenrhinoplastik ist erforderlich

wobei den Markierungen durch die Haut und das subkutane Gewebe gefolgt wird. Anschließend wird mit feinen Scheren der überschüssige markierte Hautbereich reseziert und eine subkutane Dissektion um die Ränder herum durchgeführt, um die Spannungsschließung zu lösen. Die Schließung erfolgt mit PDS in der subdermalen Ebene und wenigen Stichen auf der Haut (schnell absorbierendes Kat-

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

169

Abb. 7.14 25-jähriger männlicher Patient mit kompletter bilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, bei dem in jungen Jahren eine Lippenoperation durchgeführt worden war, die die Oberlippe mit reduzierten Dimensionen und hypertrophen Narben hinterließ. Die Transposition des Unterlippenlappens und das Aussehen des Patienten sind nach 1 Jahr zu sehen, was eine bessere Proportion der ästhetischen Untereinheiten der Oberlippe und Nase zeigt

gut). Schließlich wird Mupirocin- oder Bacitracin-Salbe auf die Operationswunde aufgetragen.

7.3 Lippenasymmetrien Dieser postoperative Zustand ist sehr häufig zu beobachten, da die angeborene Hypoplasie der lateralen Segmente meist asymmetrisch ist. Primäre chirurgische Techniken zur Reparatur von bilateralen Spaltlippen verwenden symmetrische Inzisionen, die eine sekundäre Asymmetrie der Lippe verursachen (Abb. 7.17). Darüber hinaus neigt die skelettale Deformität (oft auch asymmetrisch) dazu,

170

P. Rossell-Perry

Abb. 7.15 18-jähriger männlicher Patient mit kompletter bilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, bei dem eine Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenreparatur durchgeführt worden war, die ein kleines Philtrum und eine Whistler-Deformität hinterließ. Die Transposition des Lappens und das Aussehen des Patienten sind 2 Monate nach der Durchtrennung des Lappens zu sehen, was eine bessere Proportion der ästhetischen Einheiten der Oberlippe und Symmetrie zeigt. Das kleine Philtrum wurde zur Rekonstruktion des labialen Columellawinkels verwendet

diese Unterschiede zu übertreiben. Dieses Problem wurde bereits von anderen Autoren behandelt. Yuzuriha und Mulliken haben Techniken zur Korrektur von Lippenasymmetrien bei bilateralen Spaltlippen veröffentlicht, jedoch nur für geringfügige Formen [13]. Die primäre bilaterale Spaltlippencheiloplastik, die von John Mulliken beschrieben wurde, korrigiert die angeborene Asymmetrie durch Reduzierung des längeren Segments [8]. Dieser Vorschlag neigt jedoch dazu, eine kleinere Lippe zu erzeugen. Der Autor hat eine Technik veröffentlicht, die eine Verlängerung des kürzeren Segments oder eine Kombination aus Verlängerung und Reduktion bei schweren Formen vorschlägt [14]. Die chirurgische Lippenadhäsion als Methode der orthopädischen Behandlung der Prämaxilla ermöglicht die Verbesserung der

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

a

171

b

Abb. 7.16  Markierung der chirurgischen Technik für obere Lippenfolgen von bilateralen Spaltlippen aufgrund langer Lippe nach primärer Cheiloplastik (a). Lippenhöhen sollten auf verschiedenen Ebenen identifiziert werden, um den zu exzidierenden Lippenbereich zu messen. (b) Endaussehen nach Lippenexzision

angeborenen Asymmetrien der lateralen Segmente durch Stimulation der Hautexpansion. Die Diagnose wird durch Messung der labialen Höhen auf Höhe der labialen Narbe vom nasolabialen Sulcus bis zur weißen Rolle auf jeder Seite und deren Vergleich gestellt. Bei leichten Asymmetrien ermöglicht die Verwendung von Raute-Exzision der Lippennarbe, zusätzliche Länge zur Lippe zu geben und Asymmetrien zu korrigieren. Für größere Korrekturen können wir die folgenden Optionen (oder eine Kombination davon) verwenden: Verkürzung von der längsten Seite oder Verlängerung der kürzeren Seite. Die Wahl der Strategie basiert auf der idealen Lippenhöhe. Diese entspricht dem größten transversalen Durchmesser der lateralen Segmente. Die Verkürzung der längsten Seite erfolgt durch Hautresektion (sub-alar oder oberhalb der weißen Rolle) auf Höhe der Lippennarbe. Die zu resezierende Menge wird durch die Unterschiede zwischen beiden Lippenhöhen geschätzt (Abb. 7.18). Die Verlängerung der kürzeren Seite erfolgt mittels einer einseitigen Z-Plastik (Abb. 7.19). Die Basis des Dreiecks hat den gleichen Abstand wie der Unterschied zwischen beiden Lippenhöhen und sollte nicht größer als 3 mm sein. Diese Z-Plastik kann auf der oberen oder unteren Ebene der Lippe durchgeführt werden (Abb. 7.20). Die Kombination dieser Optionen wird in Fällen empfohlen, in denen die Diskrepanz schwerwiegend ist (größer als 1 cm) (Abb. 7.21). Daher muss der Unterschied zwischen den Lippenhöhen durch Hautresektion der längsten Seite und Z-Plastik-Verlängerung der kürzesten Seite korrigiert werden.

P. Rossell-Perry

172

Abb. 7.17  Fälle von Patienten mit bilateralen Spaltlippen, die Lippenasymmetrien als Folge von primären Operationen entwickelt haben

a

b

Abb. 7.18  Chirurgische Technik zur Korrektur der Lippenasymmetrie; Verkürzung der längsten Seite. (a) 1. Rechter Nasenboden. 2. Rechter Cupid’s Bow Peak. 3. Columella. 4. Linker Nasenboden. 5. Linker Cupid’s Bow Peak. Rote Linien: Alternative Bereiche für Hautresektion. (b) Lippen-Symmetrie nach chirurgischer Korrektur. Rote Linien: Alternative Position der endgültigen Narben

Chirurgische Technik Die Markierungen dieser Techniken sind in den Abb. 7.18, 7.19, 7.20 und 7.21 dargestellt. Die Schnitte werden mit einem Markierungsstift geplant. Die Schnitte werden mit einem Skalpell und einer Nummer-11-Klinge, entsprechend den Markierungen

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

a

173

b

Abb. 7.19 Chirurgische Technik zur Korrektur der Lippenasymmetrie Verlängerung der kürzesten Seite. (a) 1. Rechter Nasenboden. 2. Rechter Cupid’s Bow Peak. 3. Columella. 4. Linker Nasenboden. 5. Linker Cupid’s Bow Peak. Markierter Bereich für Hautresektion. (b) Lippen-Symmetrie nach chirurgischer Korrektur. X − Y = 4 − 5

a

b

Abb. 7.20  Alternative chirurgische Technik zur Korrektur der Lippenasymmetrie; Verlängerung der kürzesten Seite. Die einseitige Z-Plastik kann oberhalb der weißen Rolle durchgeführt werden. (a) 1. Rechter Nasenboden. 2. Rechter Cupid’s Bow Peak. 3. Columella. 4. Linker Nasenboden. 5. Linker Cupid’s Bow Peak. Markierter Bereich für Hautresektion. (b) LippenSymmetrie nach chirurgischer Korrektur. X − Y = 4 − 5

durch die Haut und das subkutane Gewebe gemacht, und die Haut wird mit feinen Scheren reseziert, falls dies angezeigt ist. Der Verschluss erfolgt kantengleich mit PDS in der subdermalen Ebene und Katgut schnell absorbierend für die Haut.

P. Rossell-Perry

174

a

b

Abb. 7.21  Kombinierte Technik zur Korrektur von bilateralen Lippenasymmetrien. Sie wird in Fällen mit schwerwiegender Höhendifferenz (größer als 1 cm bei Erwachsenen) verwendet. (a) Präoperativ. (b) Postoperativ

7.4 Schlechte Ergebnisse der Lippenrot 7.4.1 Lippenrot-Mangel Das obere Lippenrot wird häufig mit Mängeln rekonstruiert, die auf die angeborene Hypoplasie des Prolabiums bei bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten zurückzuführen sind. Dieses Konzept unterstützt die Hypothese, dass der einzige Weg, Volumen für die Reparatur des Lippenrotwulstes zu liefern, von den lateralen Segmenten oder von der Unterlippe mit Hilfe des Abbe-Lappens kommt. Das Fehlen der weißen Rolle und der Mangel an Lippenrot charakterisieren das Prolabium, und diese Strukturen sollten während der primären Operation repariert werden. Ihre Abwesenheit ergibt das Aussehen einer Lücke im unteren Teil des Philtrums. Die rote Linie der Lippe entspricht der Übergangszone von verhorntem Epithel zu nicht verhorntem (Lippenmukosa), auch als Feuchtlinie bezeichnet, und sie befindet sich etwa 10 mm von der weißen Linie entfernt, obwohl diese Position bei Patienten variabel ist. Die Höhendifferenz zwischen Prolabium-Lippenrot und lateralem Segment erlaubt es uns, die Diagnose und Schwere der Deformität zu bestimmen und bietet drei Optionen für ihre Reparatur: (a) Rekonstruktion des Lippenrotwulstes mit Gewebe aus dem Prolabium. Diese Option ist begrenzt, um gute Ergebnisse zu liefern; jedoch kann die Verwendung von Füllstoffen zur zusätzlichen Volumenvergabe an den Wulst die Ergebnisse optimieren. Der Hauptvorteil dieser Option ist die Erhaltung der Breite der Oberlippe.

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

175

(b) Rekonstruktion des Lippenrotwulstes mit Gewebe aus den lateralen Segmenten der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. Diese Option bietet genügend Gewebe für die Wulst-Reparatur; jedoch kann es die Breite der Oberlippe in Fällen mit kurzen lateralen Segmenten beeinträchtigen. Daher sollten sie mindestens 1/3 der Breite der Unterlippe für diese Methode verwenden; sonst wird die Oberlippe erheblich reduziert, was zu einer Lippenmikrostomie führt. (c) Reparatur des Lippenrotwulstes mit beiden (Prolabium und laterale Segmentgewebe). Diese Kombination verwendet drei Lappen für die Reparatur des Lippenrotwulstes (Prolabium und zwei laterale Segmente). Die Höhe des Lippenrots kann verbessert werden und verhindert Mikrostomie; jedoch ist das Aussehen des reparierten Lippenrots nicht angemessen. Ein Beispiel für dieses Konzept ist die Technik, die von Donald Glover, einem plastischen Chirurgen aus den USA, beschrieben wurde, bei der die Verwendung von lateralem Segment und Prolabium für die Lippenreparatur kombiniert wird [7]. Die Methode vermeidet die Quernarbe, aber der Hauptnachteil ist das fleckenartige Aussehen, das die Lippe annimmt. Darüber hinaus unterscheidet sich das Lippenrot des Prolabiums in Farbe und Textur, und es fehlt die weiße Rolle (Abb. 7.22). Die Rekonstruktion des Lippenrots sollte seine drei Komponenten berücksichtigen: weiße Rolle, Lippenrotwulst und rote Rolle. Sekundäre Mängel der weißen Rolle zeichnen sich durch Abwesenheit oder Fehlausrichtung dieser Rolle aus. Dies wird häufig beobachtet, nachdem das Gewebe des Prolabiums verwendet wurde, und es ist wahrscheinlicher, dass schlechte Ergebnisse auftreten. Für diagnostische Zwecke ist der erste Schritt, den Verlauf der weißen Rolle richtig zu visualisieren und dann die Schwere der Folgeerscheinung zu bestimmen.

Abb. 7.22  Drei Fälle von bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Lippen werden gezeigt; sie wurden mit einer kombinierten Technik (laterale und Prolabium-Lappen) repariert. Aufgrund des lymphatischen Ödems entsteht ein fleckenartiges Aussehen. Darüber hinaus fehlt dem reparierten Philtrum die weiße Linie, und der Lippenrotwulst hat eine andere Farbe

P. Rossell-Perry

176

Abb. 7.23  28-jähriger Patient mit Mangel in der Ausrichtung der Weißrolle. Der Defekt wurde mit einer Rhombenresektion korrigiert, was die Position der Weißrolle verbesserte

a

b

Abb. 7.24 Illustrative Diagramm zeigt die Nützlichkeit der Konversionstechnik zur Korrektur von Weißrollendefekten. (a) Präoperative Ansicht. (b) Postoperative Ansicht

Bei milden Fällen von Weißrollenfehlausrichtung kann eine Rhombenresektion die Korrektur der Deformität ermöglichen (Abb. 7.23). Im Falle schwerer Formen oder Abwesenheit der Weißrolle ist die Rekonstruktion aus den lateralen Segmenten angezeigt, wenn sie breiter als 1/3 der Länge der Unterlippe sind, um Lippenmikrostomie zu vermeiden (Abb. 7.24 und 7.25). Wenn die lateralen Segmente kürzer sind, ist es wichtig, die Größe der Oberlippe zu priorisieren, und die Verwendung der Rhombenresektion wird empfohlen.

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

177

Abb. 7.25 Männlicher Patient zeigt Folge nach primärer bilateraler Lippenspaltenreparatur, gekennzeichnet durch Abwesenheit der zentralen weißen Rolle und sekundärer Nasendeformität. Die chirurgische Reparatur erfolgt unter Verwendung von lateralen Segmenten (Abb. 7.24) zur Rekonstruktion der Weißrolle und des Vermillion-Tuberkels

Ein häufiger Mangel bei der Reparatur der Weißrolle ist das Fehlen des Amorbogens, der mit der Millard-Reparaturmethode in Verbindung gebracht werden kann, da die zentrale Narbe dazu neigt, diese Struktur zu verzerren. Es ist gekennzeichnet durch das Fehlen der natürlichen Krümmung des Amorbogens. Seine Korrektur kann durch Resektion der Haut oberhalb der weißen Linie erfolgen, die die charakteristische Krümmung dieses anatomischen Bereichs entwirft (Abb. 7.26).

a

b

Abb. 7.26 Illustration zeigt die Amorbogen-Korrektur-Technik bei Patienten mit dieser Art von Folge nach bilateraler Lippenspaltenreparatur. (a) Präoperative Ansicht. (b) Postoperative Ansicht

178

P. Rossell-Perry

Abb. 7.27  Ein Fall der Rekonstruktion der bilateralen Lippenspalte mit der Manchester-Technik, der eine Whistler-Deformität mit kurzem Vermillion und fehlender roter Rolle entwickelt, wodurch die feuchte Schleimhaut mit einem sichtbaren kosmetischen Defekt freigelegt wird

Chirurgische Technik Die Markierungen sind in Abb. 7.26 dargestellt. Die Schnitte werden mit einem Skalpell und einer Klinge Nummer 11 gemacht, und es ist viel Präzision erforderlich, um der durch die Haut 1 mm oberhalb der Weißrolle beschriebenen Markierung zu folgen. Es wird empfohlen, mit dem oberen Schnitt zu beginnen, um die Verzerrung der unteren Markierungen aufgrund von Wundblutungen zu verhindern. Es wird nur die Haut reseziert, und eine begrenzte Dissektion wird an den Rändern durchgeführt. Die Wundverschluss erfolgt nur in der kutanen Ebene mit 6/0-CatgutSchnellabsorptionsnähten. Mängel bei der Rekonstruktion der Rotrolle werden häufig in Kombination mit Defekten der anderen Komponenten des zentralen Lippensegments beobachtet. Bei der primären Reparatur nach Manchester hat das hypoplastische Prolabium einen kurzen Vermillion; daher befindet sich die rote Rolle im Vergleich zu einem der seitlichen Segmente in einer höheren Position, was zu einer Fehlausrichtung und Exposition der feuchten Schleimhaut führt. Dieser Zustand führt zu einer Neigung zur Trockenheit und Ulzeration der Schleimhaut (Abb. 7.27). Bei der primären Reparatur nach Millard gibt es eine vertikale Narbe über dem reparierten Vermilion, und die rote Rolle neigt dazu, aufgrund von Gewebedefizit oder Narbenkontraktion kürzer zu sein. Die sekundäre Korrektur der roten Rolle erfolgt entsprechend der primären rekonstruktiven Methode.

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

179

Die Konversionstechnik sollte für Fälle angezeigt sein, die mit der ManchesterTechnik operiert wurden, wenn die seitlichen Segmente nicht klein sind (weniger als 1/3 der Unterlippe). Die rote Rolle kann mit dem Abbe-Lappen repariert werden, wenn die seitlichen Segmente zu klein sind, um eine sekundäre Mikrostomie zu verhindern. In sekundären Fällen nach der primären Reparatur nach Millard kann eine einzelne Z-Plastik oder in Kombination mit Rhombenexzisionen ausreichend sein für die Ausrichtung der roten Rolle in milden Fällen, um eine übermäßige Verlängerung des Vermillion-Tuberkels zu vermeiden. Die Verwendung von Füllstoffen und Transplantaten bietet keine Hilfe bei roten Rollendeformitäten, da sie ihre Position nicht korrigiert und die Fehlausrichtung bestehen bleibt. Im Gegenteil, es kann die Exposition der feuchten Schleimhaut übertreiben. Die Mängel am Vermillion-Tuberkel werden häufig nach der primären Reparatur nach Manchester beobachtet und oft mit roten Rollensequenzen assoziiert. Mängel am Vermillion-Tuberkel und an der roten Rolle werden diagnostiziert durch die Schätzung des Abstands zwischen der weißen und roten Rolle und dem Vergleich mit dem ähnlichen Abstand an den seitlichen Segmenten. Diese Mängel können durch lokale Lappen (Konversionstechnik in Kombination mit Muskeltransposition) und/oder Hinzufügen von Volumen durch Transplantate aus Dermis, Fett, Faszie und Sehne oder durch die Verwendung von synthetischen resorbierbaren Substanzen wie Hyaluronsäure korrigiert werden. Die bilaterale Kapetansky-Technik ist eine Option für sekundäre Deformitäten des VermillionTuberkels [15] (Abb. 7.28 und 7.29). Dies ist ein Pendellappen, der von den seitlichen Vermillion-Segmenten in einer V-Y-Fortschrittsform genommen wird und den Vorteil hat, ähnliche Gewebe zu verwenden. Der Hauptnachteil dieser Methode ist das postoperative Ödem, das dem Lappen ein Flicken-Aussehen verleiht. Chirurgische Technik Die Markierung dieser Technik ist in Abb. 7.28 dargestellt. A. Rechter Mundwinkel B. Linker Mundwinkel C. Lappenstiel X. Höhe des roten Randes der seitlichen Segmente Y. Höhe des roten Randes des zentralen Segments Z. Geschätzte Höhe der Lappen Ein roter Rand (eine Art Vermillion-Insel) wird auf beiden Seiten in dreieckiger Form (mediale Basis und lateraler Scheitelpunkt) entworfen. Das Narbengewebe von der Empfängerstelle wird entfernt und lässt die feuchte Schleimhaut darunter. Chirurgische Schnitte werden mit einem Skalpell und Klinge Nummer 15 nach den Markierungen gemacht und oberflächliche subkutane Dissektion parallel zur Haut- und Schleimhautebene in dem Maße, wie es notwendig ist, um die Mobilisierung der Lappenstiele in Richtung des Defekts zu ermöglichen.

P. Rossell-Perry

180

a

b

Abb. 7.28  Markierung von Kapetansky-Lappen für zur sekundären Korrektur von VermillionMangel bei Patienten mit bilateraler Lippenspalte. Die labialen Höhen der seitlichen Segmente (X) und die Höhe des Vermillions auf Tuberkelhöhe (Y) können geschätzt werden. Die Höhe des Lappens (Z) wird als Differenz zwischen den Abständen X und Y geschätzt. (a) Präoperative Ansicht. (b) Postoperative Ansicht

So gibt es zwei obere subkutane Lappenstiel-Insel-Lappen, die bilateral wie ein Pendel mobilisiert werden. Der Spenderbereich schließt linear auf beiden Seiten, indem die V-Lappen mobilisiert und in Y-Form geschlossen werden. Der Verschluss erfolgt mit 5/0- Vicryl, und Mupirocin- oder Bacitracin-Salbe wird auf die Wunde aufgetragen (Abb. 7.29). Es ist wichtig zu erwähnen, dass sekundäre Deformitäten des weißen und roten Randes selten isoliert auftreten. In der Regel treten sie in Kombination mit

a

b

Abb. 7.29 (a) Weibliche Patientin, 22 Jahre alt, geboren mit bilateraler Lippenspalte, entwickelt einen Defekt am Vermillion-Tuberkel nach der primären Reparatur. (b) Die Tuberkelrekonstruktion wurde mit zwei Kapetansky-Lappen durchgeführt, entsprechend der Darstellung in Abb. 7.28

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

a

181

b

c

Abb. 7.30 (a) 32-jähriger Patient mit Folge einer primären bilateralen Lippenspaltenreparatur, die sich durch einen Mangel an Philtrum und rotem Rand-Tuberkel auszeichnet. (b) Die Rekonstruktion wurde mit einem Abbe-Lappen durchgeführt. (c) Postoperative Ansicht nach 1 Jahr Entwicklung wird präsentiert

Mängeln im roten Rand-Tuberkel und im Zuge der Reparatur des roten Rands auf. Daher wird die Korrektur gleichzeitig vorgenommen. Der Abbe-Lappen (bereits in diesem Kapitel beschrieben) ist das Arbeitspferd bei der sekundären Reparatur von bilateralen Lippenspalten und eine gute Alternative bei der Rekonstruktion der schweren Formen von sekundären Deformitäten am roten Rand. Diese rekonstruktive Methode hat den großen Nachteil, dass sie eine sichtbare Narbe auf der Unterlippe hinterlässt (Abb. 7.30). Andere Transpositionslappen für die Reparatur des roten Randes sind der untere rote Rand und Zungenlappen. Ein weiteres häufiges Problem, das mit schlechten Ergebnissen des roten Randes verbunden ist, ist die Lippenöffnung nach der primären Reparatur aufgrund der Schließung unter Spannung. Es wird empfohlen, dass jeder vollständige bilaterale Lippenspalten- und GaumenspaltenPatient, dessen Alveolarspalte breiter als 1 cm ist, vor der Lippenchirurgie eine

182

P. Rossell-Perry

Art von präoperativer Behandlung erhalten muss, um dieses schlechte Ergebnis zu verhindern. Die chirurgische Behandlung erfolgt durch Reoperation mit der Konversionstechnik.

7.4.2 Überschüssiges Vermillion Dieses schlechte Ergebnis wird seltener beobachtet. Wenn es auftritt, ist es stärker mit der Reparaturart von Millard assoziiert. Manchmal kommt eine hypertrophe Komponente hinzu, möglicherweise aufgrund von Spannung und Ausdehnung des Lippengewebes (Abb. 7.31). Zur Korrektur besteht die chirurgische Technik aus der Resektion des überschüssigen Vermillions in Rautenform. Chirurgische Technik Die Markierung der Technik ist in Abb. 7.32 dargestellt. Der zu resezierende Bereich muss durch Vergleich der Vermillion-Höhen beider Lippen abgegrenzt werden, um eine Überkorrektur oder eine Exposition der feuchten Schleimhaut der Lippe zu verhindern. Es wird empfohlen, Zugnähte am Lippenrand anzubringen, um Spannung zu erzeugen und den Schnitt präzise ausführen zu können. Diese Schnitte werden mit einem Skalpell und einer Nummer-11-Klinge entlang der beschriebenen Markierungen durch die Haut und das subkutane Gewebe des

Abb. 7.31 3-jähriger Patient, geboren mit einer bilateralen Lippenspalte, der ein schlechtes Ergebnis entwickelte, das sich durch ein längeres Vermillion nach der primären Reparatur auszeichnet

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

a

183

b

c

Abb. 7.32 Markierung der chirurgischen Technik für obere Lippenfolgen einer bilateralen Lippenspalte aufgrund eines Überschusses an Vermillion nach primärer Cheiloplastik (a). (b) Vermillion-Höhen sollten auf verschiedenen Ebenen identifiziert werden, um den Bereich des zu entfernenden Vermillions zu messen. (c) Endaussehen des Vermillions nach Entfernung des Gewebeüberschusses

Vermillions durchgeführt. Dann wird der Überschuss des Vermillions mit feinen Scheren reseziert. Eine sorgfältige Blutstillung ist aufgrund der Anwesenheit der labialen Arterie und ihrer Äste notwendig. Schließlich wird die Wunde linear von Rand zu Rand mit Vicryl 5/0 geschlossen.

7.5 Schlechte Ergebnisse in Verbindung mit Muskelreparatur Das Prolabium bei Patienten mit bilateraler Lippenspalte ist immer hypoplastisch in unterschiedlichen Graden, und es fehlt die muskuläre Ebene. Dieser Zustand wurde von Victor Veau hervorgehoben, der ihn als „die muskuläre Sterilität des

184

P. Rossell-Perry

Abb. 7.33 Ein Beispiel für einen Patienten, der mit der Manchester-Technik operiert wurde und Mängel in der Reparatur der Muskelebene aufwies. Es ist gekennzeichnet durch zentrale Depression und seitliche Wölbung während der Kontraktion des Orbicularis-oris-Muskels

Prolabiums“ bezeichnete [7]. Diese Situation ist auffällig bei bilateralen Lippenspalten, die mit der Reparaturart von Manchester rekonstruiert wurden. In diesen Fällen ist die Muskelreparatur durch eine zusätzliche chirurgische Zeit erforderlich, um ein angemessenes ästhetisches und funktionelles Ergebnis zu erzielen. Es ist schwierig, eine Muskelreparatur von den lateralen Segmenten durchzuführen, insbesondere bei breiten Spalten. Aufgrund dieser Bedingung sind Mängel in der Reparatur der Muskelebene häufiger bei bilateralen Lippenspalten zu beobachten. Die assoziierten Muskeln der Oberlippe sind labial und alar fascicle des gemeinsamen Aufzugs der ala nasi und Oberlippenmuskel und marginale und periphere Teile des Orbicularis-oris-Muskels. Unzureichende Muskel-Reparatur ist gekennzeichnet durch eine zentrale Depression (auf der Ebene des Philtrums) und seitliche Wölbung (Abb. 7.33). Zu diagnostischen Zwecken wird der Patient gebeten, die verschiedenen Funktionen der Gesichtsmuskulatur auszuführen, den Mund zu öffnen und zu schließen, zu küssen, zu lächeln usw., damit jede spezifische Veränderung erkannt werden kann. Betroffene Funktionen sind die Verzerrung der Erhebung der Nasenflügel und die Erhebung der Oberlippe sowie die Schließfunktion der Oberlippe. Chirurgische Technik (Abb. 7.34 und 7.35) Die Reparatur der Folgen aufgrund von Mängeln in der chirurgischen Korrektur der Oberlippenmuskulatur bei Patienten mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte erfolgt nach den folgenden Richtlinien. Die Markierung wird auf der Lippennarbe vorgenommen (das Narbengewebe wird reseziert), gefolgt von

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

a

185

b

Abb. 7.34 (a) Illustrative Diagramm und (b) intraoperative Foto der oberen Lippenmuskulatur während der sekundären bilateralen Cheiloplastik bei einem Patienten mit Folgen aufgrund mangelhafter muskulärer Reparatur. 1. Levator labii superioris alaeque nassi. 2. Alares Faszikel. 3. Labiales Faszikel. 4. Peripherer Teil des Orbicularis-oris-Muskels. 5. Marginaler Teil des Orbicularis-oris-Muskels. 6. Levator labii superioris

a

b

Abb. 7.35 (a) Illustrative Diagramm und (b) intraoperative Foto nach Reparatur der Lippenmuskulatur während der sekundären Cheiloplastik. 1. Levator labii superioris alaeque nassi. 2. Alares Faszikel. 3. Labiales Faszikel. 4. Peripherer Teil des Orbicularis-oris-Muskels. 5. Marginaler Teil des Orbicularis-oris-Muskels. 6. Levator labii superioris

dem Zugangsschnitt, und die Muskelschicht wird unterhalb dieser Ebene beidseitig disseziert. Sobald die Muskelschicht disseziert ist, werden die vier Muskeln identifiziert. Das alare Faszikel des gemeinsamen Elevators der Lippe und der Nasenflügel kann als faseriger Sehnenansatz an der Basis des Nasenflügels visualisiert werden, und das labiale Faszikel befindet sich posterior zum Orbicularis-oris-Muskel in seinem marginalen Teil (Abb. 7.34). Der marginale Teil des Orbicularis-oris-Muskels besetzt den größten Teil der Oberlippe von der sub-alaren Furche bis zur weißen Rolle, und sein peripherer Teil besetzt den Teil

186

P. Rossell-Perry

der Oberlippe von der weißen Rolle bis zur roten Rolle. Nach ihrer Identifizierung wird die Muskelschicht durch Umpositionierung jedes Muskels entsprechend ihrer anatomischen Position wie folgt rekonstituiert (Abb. 7.35). Das alare Faszikel des gemeinsamen Elevators der Lippe und der Nasenflügel sollte an der Basis des Nasenseptums eingefügt werden, um Unterstützung für die Nasenflügelbasis zu bringen, und das labiale Faszikel wird in Kombination mit dem marginalen Teil des Orbicularis-oris-Muskels eingefügt. Die marginalen und peripheren Teile des Orbicularis-oris-Muskels werden Rand an Rand mit dem gleichen Muskel von der gegenüberliegenden Seite vernäht. Diese muskuläre Rekonstruktion wird mit einzelnen oder Matratzen-5/0- PDS-Stichen durchgeführt. Schließlich wird die Hautschicht nach sorgfältiger Hämostase Revision geschlossen. Einige Fixierungspunkte von der subkutanen Schicht zum Muskel können angewendet werden, um den nach der Muskel-Dissektion entstandenen Raum zu reduzieren und die Entwicklung von Blutergüssen oder Seromen zu reduzieren (Abb. 7.36).

Abb. 7.36 4-jähriger Patient, geboren mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte unterzog sich einer sekundären Cheiloplastik mit der vorgeschlagenen Technik. Die optimale Funktion der Lippenmuskulatur ist in Ruhe, während der Sphinkterkontraktion, beim Lächeln und bei Lippenabsenkung jeweils mit optimalen ästhetischen und funktionalen Eigenschaften zu beobachten

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

187

7.6 Sekundäre Nasendeformitäten Es scheint einen gewissen Konsens hinsichtlich der Notwendigkeit für die Durchführung einer primären Nasenreparatur zu geben. Die in verschiedenen Publikationen vorgestellten Ergebnisse zeigen eine signifikante Verbesserung der bilateralen Nasendeformität nach primärer Reparatur, was die Notwendigkeit nachfolgender Operationen reduziert und auch dazu beitragen wird, die psychologischen Auswirkungen, die Patienten mit diesen Folgen erleiden, zu minimieren [16–18]. Die sekundäre Nasendeformität bei beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte weist die folgenden Merkmale auf (Abb. 7.37): • Schlechte Position der Alarknorpel und fehlende Projektion der Nasenspitze. • Fehlen oder Verkürzung der Nasensäule. Tatsächlich ist sie in der Nase verborgen, wie Mulliken sagte. • Stumpfer labialer Columellawinkel. • Breiter Nasenboden. • Ektopische Insertion der Nasenmuskeln. • Maxilläre Hypoplasie in verschiedenen Graden.

Abb. 7.37 Sekundäre Nasendeformität bei einem Patienten mit beidseitiger Lippen-KieferGaumenspalte. Komponenten dieses schlechten Ergebnisses sind: 1. Fehlende Projektion der Nasenspitze. 2. Fehlposition der Alarknorpel. 3. Kurze Columella. 4. Breiter Nasenboden

188

P. Rossell-Perry

Häufige Fehler bei der primären Nasenreparatur wurden bei den folgenden Methoden beobachtet: Banked Fork Lappen (Millard) unter Verwendung von Lippen-Gewebe für die Nasenreparatur, was zu einem unnatürlichen Ergebnis führt, Verlängerung der Nasensäule mit Transplantaten, was zu einer zurückgezogenen Nasensäule ohne normales Aussehen führt, Verlängerung der Nasensäule mit dem Prolabium, was zu einer Diskrepanz in der Oberlippe führt, wie von Von Langenbeck vorgeschlagen [7] und Hautresektion aus dem weichen Dreiecksbereich, popularisiert von Tajima und Mulliken, was zu einem hochgezogenen Aussehen der Nase, funktionellen Störungen im Zusammenhang mit der Resektion des weichen Dreiecks und auch sichtbaren Narben führt, und schließlich das Konzept von McComb, das auf transkutaner Suspension basiert, aufgrund der hohen Rezidivrate [19] (Abb. 7.38, 7.39 und 7.40). Meine Philosophie für die sekundäre Korrektur der Nasendeformität bei beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte basiert auf den folgenden Prinzipien: • Das Ergebnis hängt von der Schwere der Spalte ab. Es ist sehr schwierig, die Nasendeformität bei einer schweren beidseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte mit der Prämaxilla in einer unpassenden Position zu korrigieren. Eine VomerOsteotomie und ein Rückschlag der Prämaxilla können in wenigen Fällen notwendig sein.

Abb. 7.38 20-jähriger Patient mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, operiert mit der Manchester-Technik und Korrektur der sekundären Nasendeformität mit Hauttransplantaten. Trotz Verbesserung der Projektion der Nasenspitze kann ein schlechtes ästhetisches Ergebnis beobachtet werden

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

189

Abb. 7.39  Zwei Nasendeformitäten bei beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, repariert mit Hauttransplantaten. Die Grenzen der Technik können mit Pigmentierung, unschönen Narben und breiter Nasenspitze beobachtet werden

Abb. 7.40  Ein Patient mit Folgen einer primären Nasenreparatur bei beidseitiger Lippen-KieferGaumenspalte. Das Prolabium wurde verwendet, um die Nasensäule zu verlängern. Die durch die Verwendung von Lippen-Gewebe in der Nase entstandene Disproportion führt zu einer kurzen Oberlippe ohne Philtrum

190

P. Rossell-Perry

• Verlängerung der Columella basierend auf der Neupositionierung des Alarknorpels und der Verlängerung des Vestibüls. • Reparatur des Nasenseptums und des Nasenbodens durch Alveolarknochentransplantation und orthognatische Chirurgie, wenn notwendig. Die Notwendigkeit einer Septumkorrektur ist im Vergleich zu einseitigen Spalten weniger häufig. Die erste Entscheidung, die in Bezug auf die sekundäre Korrektur der Nasendeformität bei beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte zu treffen ist, betrifft das Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Operation. Nach unserem Protokoll sollte jede schwere ästhetische oder funktionelle Erkrankung in jungen Jahren behandelt werden; das heißt vor dem Schulalter, um die psychosozialen und funktionellen Auswirkungen auf den Patienten zu verhindern. Jede kleinere Folgeerkrankung kann später im Erwachsenenalter korrigiert werden, um die potenziellen Auswirkungen der Anästhesie/Operation auf die Entwicklung des Kindes zu verhindern. Eine sorgfältige körperliche Untersuchung und fotografische Dokumentation werden empfohlen, um ästhetische und funktionelle Probleme festzustellen, die behandelt werden müssen. Die zu analysierenden anatomischen Bereiche sind Nasenspitze, Columella, Vestibül, Alarbasen und Septum.

7.6.1 Nasenspitze Die vorgeschlagene chirurgische Technik zur sekundären Korrektur der Nasenspitze basiert auf der medialen Reposition der Alarknorpel, die eine Verlängerung der Columella und der Projektion der Nasenspitze, eine Verlängerung des Nasenvorhofs, eine mediale Reposition der Alarbasen und eine Korrektur des Nasenseptums (falls notwendig) ermöglicht. Die verwendete Technik ist eine Kombination aus V-Y-Technik (Potter-Konzept) und lateraler Z-Plastik (BerkeleyKonzept) [20, 21]. Durch die Verlängerung des Nasenvorhofs ist es möglich, die Alarknorpel zu repositionieren und die Nasenspitzen-Projektion zu verbessern, und die laterale Z-Plastik verhindert Narbenkontraktionen der lateralen Inzisionen. Knorpeltransplantate sind erforderlich, um den Bereich des Nasenvorhofs zu verstärken, der nach der medialen Verschiebung der Alarknorpel ohne knorpelige Verstärkung bleibt. Der chirurgische Zugang kann offen oder geschlossen erfolgen; jedoch bietet die offene Rhinoplastik den Vorteil, dass sie einen direkten Zugang zum Septum ermöglicht. Chirurgische Technik (Abb. 7.41) Basierend auf dem Konzept der offenen Rhinoplastik wird die Markierung durch das Design der Hautinzisionen (transkolumellare Inzision, kolumellare und marginale) (Abb. 7.42b) vorgenommen. Im Bereich des Nasenvorhofs setzt die Markierung fort entlang der interkartilaginösen Grenze (Limen nassi) auf beiden Seiten der Nase. Die Kreuzung der marginalen und interkartilaginösen Inzisionen wird den chondro-

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

191

Abb. 7.41 Die V-Y-Z-Technik zur Korrektur der bilateralen sekundären Nasendeformität. Roter Kreis: Bereich für das Knorpeltransplantat. 1. V zusammengesetzter Lappen. 2. Laterale Z-Plastik. Schwarze Kreise: transkutane Stiche. Oben: präoperative Ansicht. Unten: postoperative Ansicht

kutanen Vorstoßlappen gestalten. Die laterale Z-Plastik wird entlang des lateralen Teils des chondrokutanen Vorstoßlappens entworfen. Der Patient wird je nach Art der Anästhesie (lokal/allgemein) vorbereitet. Eine Nasentamponade wird empfohlen, um den Blutfluss in den Rachen zu begrenzen. Die Operation beginnt mit der Durchführung der transkolumellaren Inzision, die sich seitlich ausdehnt und bilaterale Verbindungen mit den marginalen Inzisionen ermöglicht, um das Nasenknorpelgerüst freizulegen. Der Hautlappen wird mit feinen Scheren angehoben, und Alarknorpel und Dorsum werden freigelegt

P. Rossell-Perry

192

a

b

c

d

e

f

Abb. 7.42 (a) 5-jähriger Patient mit bilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und sekundärer Nasendeformität. (b) Zugang durch offene Rhinoplastik zeigt nasale knorpelige Struktur. (c) Plikation der Alardome. (d) Bilaterale V-Y-Vorstoßlappen. (e) Erscheinungsbild der Nasenspitze nach Freisetzung des Doms und Plikation. (f) Postoperative Ansicht. 1. Alarknorpel. 2. Nasenrücken. 3. Columella

(Abb. 7.42b). Wenn aufgrund einer funktionellen Störung eine Septoplastik erforderlich ist, setzt die Dissektion zwischen den medialen Crura fort, um den kaudalen Teil des Nasenseptums zu identifizieren. Sobald identifiziert, wird die submukoperichondriale Ebene vorsichtig bis zur hinteren Region des Septums angesprochen. Dann wird der abweichende Teil

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

193

a

b

c

d

e

f

Abb. 7.43  8-jähriger Patient, geboren mit bilateraler Lippenspalte und Gaumenspalte, der eine Nasendeformität mit kurzer Columella und fehlender Nasenspitzenprojektion entwickelte (a– c). Eine sekundäre Spaltenrhinoplastik wurde mit der vorgeschlagenen Technik durchgeführt, wodurch die Nasenergebnisse verbessert wurden (d–f)

reseziert, wobei ein Rahmen (mindestens 1 cm) verbleibt. Der entfernte Knorpel wird als Transplantat dienen, um den lateralen Bereich des Nasenvorhofs zu verstärken. Schließlich endet die Septoplastik mit dem Verschluss der medialen Crura der Alarknorpel.

194

P. Rossell-Perry

Die Operation setzt sich im Vorhofbereich fort, indem eine interkartilaginöse Inzision durchgeführt wird, die auf beiden Seiten das V bildet, das sich aus den Lappen zusammensetzt. Die bilateralen chondrokutanen Vorstoßlappen werden in der supraperychondrischen Ebene angehoben (Abb. 7.42b). Das Knorpeltransplantat wird dann mit PDS 5/0 am lateralen Ende des zusammengesetzten Lappens fixiert. Dieses Transplantat wird den Spenderbereich verstärken, der nach der medialen Verschiebung der zusammengesetzten Lappen ohne knorpelige Unterstützung bleibt. Nach der Lappenhebung werden transdomale Nähte mit PDS 5/0 durchgeführt und mit transkutanen Stichen für die Repositionierung des Lappens und die Korrektur der Columella und der Nasenspitze fortgesetzt (Abb. 7.42c). Die Verwendung von transkutanen Nähten verhindert auch die Möglichkeit von Hämatomen oder Seromen zwischen dissezierten Ebenen. Die chirurgische Technik endet mit dem Verschluss des kolumellaren Zugangs und der Korrektur jeglicher Verbreiterung und Asymmetrie der Alarbasen, falls notwendig (Abb. 7.42f). Eine Nasentamponade ist am Ende der Operation notwendig, die in den folgenden Tagen entfernt werden kann, wenn keine aktive Blutung beobachtet wird. Wie Sie in den vorgestellten Fällen sehen können (Abb. 7.43 und 7.44), kann die Nasenkolumella effektiv durch Verlängerung des Nasenvorhofs und Neupositionierung der Alarknorpel während der primären und sekundären Reparatur rekonstruiert werden. Eine Verzögerung der Nasendeformitätenkorrektur bis ins Erwachsenenalter (heute noch von einigen Chirurgen angewendet) setzt die Patienten dem Leiden der psychosozialen Auswirkungen der ersten Lebensjahre aus, ein Zustand, der nicht chirurgisch behandelt werden kann.

7.6.2 Nasenflügel Die häufigste Form der Präsentation des Nasenflügels bei bilateralen Lippenspalten ist die breite und asymmetrische Alarbasis. Beide Zustände werden durch Vergleich beider Seiten identifiziert. Asymmetrien aufgrund einer breiteren, höheren und tieferen Position des Nasenflügels werden häufig beobachtet. Diese unerwünschten Ergebnisse können durch eine angemessene präoperative Markierung verhindert werden. Die chirurgischen Alternativen für ihre Behandlung ähneln denen, die für einseitige sekundäre Deformitäten vorgestellt wurden. In diesem Kapitel möchte ich die häufigste Form der Präsentation hervorheben, die die Asymmetrie aufgrund der breiteren Position der Alarbasen ist. Dies scheint auf die ziehende Aktion der Gesichtsmuskulatur oder durch Verbreiterung und Hypertrophie der Lippennarbe zurückzuführen zu sein. Die Diagnose wird durch Messung und Vergleich der rechten und linken Alarbasenbreiten gestellt. Dieser Bereich wird durch Vergleich beider Seiten (einschließlich der Lippennarbe) und der Ausdehnung der Differenz zwischen

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

195

a

b

c

d

e

f

Abb. 7.44 26-jähriger Patient, geboren mit bilateraler Lippenspalte, der eine Nasendeformität und Atemwegsobstruktion aufwies. (a–c) Eine sekundäre Spaltenrhinoplastik wurde durchgeführt, und eine Verbesserung der Nasenästhetik und der Atemfunktion wurde erreicht (d–f). 1. Alarknorpel. 2. Nasenrücken. 3. Columella. X. Bilaterale V-Kompositlappen

den beiden Alarbasendurchmessern geschätzt. Die verwendete Technik für ihre Korrektur basiert auf der Resektion des Überschusses der Haut der breiteren Alarbasis (oder beider, falls notwendig) unter Berücksichtigung der anthropometrischen Parameter. Basierend auf diesem Konzept sollten die Länge der

196

P. Rossell-Perry

Alarbasis und die vertikale Länge des Philtrums gleich sein. Daher ist der erste Schritt die Bestimmung der gewünschten Lippenhöhe entsprechend der Breite des größten lateralen Segments. Wenn die Lippenhöhe größer ist als die geschätzte Breite, ist es besser, sie zu reduzieren; sonst wird es eine unverhältnismäßige und längere Lippe sein. Im Gegenteil, wenn die Lippenhöhe kleiner ist als das größte laterale Segment, sollte dies als gewünschte Lippenhöhe genommen werden. Es ist wichtig zu verstehen, dass das Ziel bei der Rekonstruktion der sekundären bilateralen Lippenspaltendeformität die Symmetrie der Lippen und bessere Proportionen der anatomischen Untereinheiten ist. Nach Schätzung der gewünschten Lippenhöhe können die Alarbasen verkürzt und positioniert werden, wobei ihr Durchmesser als gleich der Lippenhöhe betrachtet wird. Diese Korrektur kann durch Resektion eines Hautrhombs nach Bedarf zur Herstellung von Symmetrie erfolgen. Die Diagnose wird durch eine sorgfältige körperliche Untersuchung der Lippe gestellt. Chirurgische Technik (Abb. 7.45, 7.46 und 7.47) Zwei horizontale Linien sollten gezeichnet werden, die obere verläuft durch die gewünschte Lippenhöhe (X) und die untere durch die Basis der kontralateralen Alar-Basis (Y). Für die Markierung wird eine horizontale Linie gezogen, die auf Höhe beider Alar-Basen verläuft; dann wird nach dem Vergleich beider Alar-BasisDurchmesser die beobachtete Differenz die Menge an Haut sein, die entfernt werden soll. Diese Resektion erfolgt in Rhombenform. Es ist auch notwendig, einen kleinen Schnitt über der Pyriformfossa zu erweitern, um den Alar-BasisLappen zu lösen und ihn ohne Spannung medial zu verschieben. Wenn eine Asymmetrie der Lippenhöhe zwischen den beiden Seiten beobachtet wird, kann eine Resektion/Verlängerung der Lippenhöhe nach Bedarf in Betracht gezogen werden, um eine Lippen-Symmetrie zu erreichen. Es wird empfohlen, eine 4/0-PDS-Naht von einer Alar-Basis zur anderen unterhalb der nasalen Columella zu verwenden, um die gewünschte Breite der Alar-Basen zu stabilisieren. Der Hautverschluss erfolgt mit 5/0- und 6/0-Nähten, und auf die Operationswunde wird eine antibiotische Salbe aufgetragen. Diese Entfernung stellt die ideale Philtrumhöhe dar.

7.6.3 Columella Die häufigsten Folgen, die nach der primären Rekonstruktion der NasenColumella bei Patienten mit bilateralen Lippenspalten zu beobachten sind, sind eine kurze, breite Columella und Ergebnisse nach der Reparatur mit regionalen Lappen oder Transplantaten.

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

a

b

197

c

Abb. 7.45  Illustratives Design für eine chirurgische Technik zur Korrektur der Alar-Asymmetrie bei Patienten mit bilateraler Lippenspalte. Dieser Fall ist gekennzeichnet durch eine Asymmetrie der Alar-Breite in Verbindung mit einer Asymmetrie der Lippenhöhen. Die Korrektur der AlarBasen wird nach asymmetrischer Rhombenresektion gezeigt. X: Linke Alar-Basis. Y: Rechte Alar-Basis. (a) Breite der größten Alar-Basis. (b) Oberlippenhöhe rechte Seite. (c) Mittelpunkt der Basis der Columella

a

b

c

Abb. 7.46 Illustratives Design für sekundäre bilaterale Lippenspalten-Deformität, gekennzeichnet durch Asymmetrie der Alar-Basen und Lippenhöhen. Die Höhe der linken Seite ist länger als die Breite des lateralen Segments auf der gleichen Seite. Die Reparatur erfolgt durch asymmetrische Resektion der Haut auf beiden Seiten und Verlängerung der kürzeren Seite mittels einer Z-Plastik. X. Linke Alar-Basis. Y: Rechte Alar-Basis. (a) Breite der größten Alar-Basis. (b) Oberlippenhöhe rechte Seite. (c) Mittelpunkt der Basis der Columella. Endformel: A1 + A2: A

7.6.3.1 Kurze Columella Diese Folge wird am häufigsten beobachtet im Zusammenhang mit dem Fehlen einer primären Nasenoperation oder schlechter Rekonstruktion. Die Höhe der Columella basiert auf anthropometrischen Parametern und variiert je nach Alter und Rasse des Patienten (Farkas) [22]. Das Ziel der sekundären Operation der Nasen-Columella bei Erwachsenen ist die Verlängerung der Columella um durchschnittlich 1 cm. Die chirurgische Behandlung für kurze Columella basiert auf der zuvor in diesem Kapitel ausführlich beschriebenen vestibulären Verlängerung (Abb. 7.41, 7.42, 7.43, 7.44, 7.45, 7.46, 7.47 und 7.48). Die Methode wurde in der Literatur vom Autor als die V-Y-Z-Methode beschrieben [5, 21].

P. Rossell-Perry

198

a

b

c

Abb. 7.47 Ein weiteres illustratives Design für sekundäre bilaterale Lippenspalten-Deformität, gekennzeichnet durch Asymmetrie der Alar-Basen und Lippenhöhen. Die Höhe der rechten Seite entspricht der Breite des lateralen Segments auf der gleichen Seite. Die Reparatur erfolgt durch asymmetrische Resektion der Haut auf beiden Seiten und Verlängerung der kürzeren Seite mittels einer Z-Plastik. X. Rechte Alar-Basis. Y. Linke Alar-Basis. (a) Breite der größten AlarBasis. (b) Oberlippenhöhe linke Seite. (c) Mittelpunkt der Basis der Columella. Endformel: A1 + A2: A

7.6.3.2 Breite Columella Diese Folge wird nicht häufig beobachtet. Sie ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein einer Columella mit erhöhter Breite und wird normalerweise begleitet von einem breiten Philtrum (Abb. 7.49). Dies ist wahrscheinlich auf Gewebeexpansion und Narbenkontraktionen der Nasenlöcher zurückzuführen. Es ist auch mit angeborenen Defekten der Nasenpyramide verbunden, die eine Verbreiterung des nasokolumellaren Bereichs verursachen, wie sie bei syndromischen Patienten zu sehen ist. Die Diagnose wird durch eine körperliche Untersuchung gestellt,

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

199

Abb. 7.48  25-jähriger Patient mit sekundärer Nasendeformität nach primärer bilateraler Lippenreparatur. Die Nase ist gekennzeichnet durch eine breite Basis, kurze Columella und fehlende Spitzenprojektion. Eine sekundäre Spaltenrhinoplastik wurde mit offenem Ansatz durchgeführt, wobei die Nasenspitzenprojektion verbessert und die Columella mit der V-Y-Z-Methode verlängert wurde. Das postoperative Ergebnis wird präsentiert und zeigt eine Verbesserung des Nasengleichgewichts

200

P. Rossell-Perry

Abb. 7.49 Patient, der mit bilateraler Lippenspalte und Gaumenspalte geboren wurde und eine sekundäre Deformität entwickelte, die durch eine breite Columella und Narbenkontraktur der Nasenvorhöfe gekennzeichnet ist. Die Deformität wurde mit der vorgeschlagenen Methode korrigiert. 1. Medial cruras

und die Korrektur erfolgt durch eine zentrale Resektion des Hautüberschusses, wodurch der Columella ein natürlicheres Aussehen verliehen wird. Das chirurgische Verfahren ist in Abb. 7.50 dargestellt; diese Technik basiert auf der Resektion des Hautüberschusses des zentralen Segments und der Plikation der knorpeligen Strukturen der Nase. Chirurgische Technik (Abb. 7.50) Zuerst wird die Markierung vorgenommen; die obere Grenze des chirurgischen Schnitts ist der Punkt der maximalen Projektion der Nasenspitze und die untere Grenze die Basis der Columella. Die Menge der zu resezierenden Haut basiert

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

a

201

b

Abb. 7.50  Illustrative Darstellung der Technik, verwendet zur Korrektur der breiten ColumellaDeformität bei bilateraler Lippenspalte. Eine Rhombusresektion wird entlang der Columella durchgeführt. (a) Präoperative Ansicht. (b) Postoperative Ansicht

auf anthropometrischen Parametern, entsprechend dem Alter und der Rasse des Patienten. Im Durchschnitt sind es 4 mm. Zuerst, nach Haut-Schnitten, wird reseziert, wobei die knorpelige Ebene freigelegt wird, die die Alarknorpel identifiziert. Dann werden unter direkter Sicht die faserigen Strukturen, die zwischen den medialen Crura liegen, ebenfalls reseziert und die Crura mit 5/0-PDS vom medialen Teil bis zu den Domen verbunden. Schließlich wird die Haut in zwei Ebenen mit feinen resorbierbaren Nähten verschlossen. Mupirocin- oder Bacitracin-Salbe wird auf die Wunde aufgetragen. Schlechte Ergebnisse nach Verwendung von regionalen Lappen, Transplantaten oder synthetischen Materialien Hauttransplantate, einfach oder zusammengesetzt, wurden verwendet, um Gewebe für die Columella-Reparatur bereitzustellen. Es besteht jedoch die Möglichkeit des Verlusts sowie einer signifikanten sekundären Narbenkontraktur und Pigmentierung. Sie könnten sogar als ergänzende Behandlung in komplizierten Fällen betrachtet werden (Abb. 7.51). Ein Beispiel für diese Ergebnisse mit Lappen ist der Vorschlag von Gillies, der das gesamte Prolabium für die Columella-Reparatur verwendete. Diese Art der Reparatur erfordert die Verwendung eines Abbe-Lappens zur Rekonstruktion des fehlenden Prolabiums [7]. Die Korrektur dieser sekundären Deformitäten kann erfolgen durch Repositionierung des Prolabiums für die Philtrum-Rekonstruktion, wobei die Spitzenprojektion verloren geht, aber mehr Natürlichkeit für die Nase bereitgestellt wird (Abb. 7.52). Die Verwendung von synthetischen Materialien wie Silikonprothesen wird von den meisten Chirurgen nicht gut akzeptiert, da sie oft zur Extrusion führen.

202

P. Rossell-Perry

Abb. 7.51 19-jähriger Patient mit bilateraler Lippenspalte und Gaumenspalte, der nach einer sekundären Spaltenrhinoplastik mit Hauttransplantat Folgen entwickelte. Die schwere Deformität, die nach Verwendung dieser Methode entstand, wird hier veranschaulicht. Die Folge wurde durch Reposition der Columella-Haut repariert, wobei ein Teil der Spitzenprojektion verloren ging, aber mehr Natürlichkeit erlangt wurde. Das postoperative Ergebnis wird hier nach 10 Monaten präsentiert

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

203

a

b

Abb. 7.52 (a) 8-jähriger Patient, geboren mit bilateraler Lippenspalte und Gaumenspalte, der nach einer Nasenreparatur mit dem Prolabium eine sekundäre Deformität entwickelte. Die ästhetischen Folgen können gesehen werden, wobei eine längere Columella vorhanden ist, aber die Lippe ist kurz und fehlt am Philtrum. (b) Die Repositionierung des Philtrums wurde durchgeführt, wodurch das Aussehen der Lippe und der Nase natürlicher wurde

7.6.4 Nasenboden Der vordere Teil des Nasenbodens (Nasenvorhof) wird während der primären Operation mit drei Lappen repariert: Alar-Basis, Columellar-Basis und Schleimhautlappen. Ein Scheitern in diesem Ziel hängt in der Regel mit einer Dehiszenz der Operationswunde oder technischen Mängeln zusammen (Abb. 7.53 und 7.54). Die Rekonstruktion dieser Folge wird durch Anheben der lateralen und medialen Lappen und Durchführung einer neuen Reparatur ohne Spannung durchgeführt. Der mediale Lappen wird mit der Basis der Columella und dem kaudalen Septum angehoben. Der laterale wird mit der Alar-Basis angehoben, wobei darauf geachtet wird, die Symmetrie der Nase zu erhalten. Ein dritter Lappen wird aus

204

P. Rossell-Perry

Abb. 7.53 10-jähriger Patient mit sekundärer Deformität nach bilateraler Lippenspaltenreparatur, gekennzeichnet durch einen Mangel in der Rekonstruktion beider Nasenböden. Die Korrektur wurde mit der vorgeschlagenen Technik durchgeführt. Das postoperative Ergebnis wird hier nach 2 Jahren präsentiert

Abb. 7.54  10-jähriger Patient mit Folge nach primärer bilateraler Lippenspalte, gekennzeichnet durch Wunddehiszenz des rechten Nasenbodens. Die chirurgische Reparatur wurde mit den medialen und lateralen Lappen durchgeführt, wobei das postoperative Ergebnis nach 6 Monaten gezeigt wird

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

a

205

b

c

Abb. 7.55 Chirurgische Technik zur Reparatur des Nasenbodens bei Patienten mit bilateraler Lippenspalte. (a) Defekt des vorderen Nasenbodens nach primärer Lippenspaltenreparatur. (b) Lappen A: Nasenflügel. Lappen B: Columella-Basis-Lappen. (c) Reparierter Nasenboden nach Anwendung der vorgeschlagenen Technik

der Muskelebene benötigt, indem das Alar-Faszikel des gemeinsamen Elevators der Ala nasi und des Oberlippenmuskels verwendet wird, um die reparierte Nasenboden zu unterstützen (Abb. 7.53, 7.54, 7.55 und 7.56).

7.6.5 Nasen-Vorhof Ein kritischer Bereich für die Entwicklung von Narben-Kontrakturen ist der Nasen-Vorhof. Jeder in diesem Bereich gemachte Schnitt hat das potenzielle Risiko, eine pathologische Narbe mit Kontraktur und Synechie zu entwickeln, die ästhetische und funktionale schlechte Ergebnisse erzielt. Jede primäre Spaltenrhinoplastik, die auf vestibulären Schnitten basiert, sollte die ergänzende Ver-

206

P. Rossell-Perry

Abb. 7.56 Verschiedene Fälle von bilateraler Lippenspalte, die aufgrund einer schlechten Reparatur des labialen Sulcus eine Adhäsion der Lippe an die Prämaxilla entwickelt haben

wendung von Nasenstents postoperativ für mindestens 6 Monate in Betracht ziehen, um diese schlechten Ergebnisse zu verhindern [23, 24]. Eine kürzlich von uns veröffentlichte Studie stellte fest, dass die Gruppe von Patienten, die mit postoperativen Nasenstents operiert wurden, eine geringere Rate dieser Komplikationen hatte [25]. Diese Art von chirurgischer Technik erfordert eine korrekte Ausführung und eine angemessene postoperative Pflege; in unerfahrenen Händen können sie eine schwer zu reparierende Katastrophe verursachen. Da die Behandlung dieser Folge schwierig ist und häufige Rückfälle aufweist, ist Prävention die ratsamste Maßnahme (Abb.  7.57). Die Diagnose wird durch die körperliche Untersuchung der Atemwege und der Symptome des Patienten gestellt. Die Behandlung ist chirurgisch nach einer anfänglichen konservativen Behandlung, einschließlich Kortikoidinjektion von Hauttransplantaten bis zu lokalen Lappen. Der konservative Einsatz von Kortikoidinfiltration scheint zu helfen, allerdings nur in der Frühzeit; es ist jedoch

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

207

Abb. 7.57 (a) Fall von bilateraler Lippenspalte, bei dem eine Adhäsion der Lippe an die Prämaxilla aufgrund einer schlechten Labialsulcus-Reparatur entstanden ist. (b) Postoperative Ansicht

schwierig, sie bei wachem Patienten anzuwenden. Die Technik, die für diese Folgen verwendet wird, ist die V-Y-Z-Methode in Kombination mit postoperativen Nasenstents für mindestens 6 Monate. Bei schweren Kontrakturen und Synechien ist die Verwendung von aurikulären Verbundtransplantaten eine Alternative. Das Transplantat sollte größer als der Defekt sein, aufgrund der sekundären Kontraktur des Transplantats (Abb. 7.58, 7.59 und 7.60).

7.7 Schlechte Ergebnisse in Verbindung mit der Reparatur des Labialsulkus Der Labialsulkus ist ein Raum zwischen dem Zahnfleisch und der labialen Schleimhaut. Dieser Raum wird teilweise durch das labiale Frenulum geteilt. Chirurgische Techniken wie Manchester und Spina hinterlassen einen kürzeren Labialsulkus. Millards Technik ermöglicht die Rekonstruktion des Sulkus durch Verwendung der Schleimhaut des Prolabiums und Schleimhaut aus den lateralen Segmenten zur Verlängerung des oberen Labialsulkus. Es ist eine häufige Beschwerde von Kieferorthopäden, dass der Sulkus kurz ist und eine Vertiefung des Labialsulkus für kieferorthopädische Behandlungen erforderlich ist. Sprachtherapeuten empfehlen die Notwendigkeit, die Oberlippe durch Vertiefung des

P. Rossell-Perry

208

a

b

c

Abb. 7.58 (a) Fall von bilateraler Lippenspalte, bei dem eine Adhäsion der Lippe an die Prämaxilla entstanden ist. (b) Intraoperative Ansicht. (c) Postoperative Ansicht

Sulkus zu lösen, um den Patienten eine korrekte Aussprache der Wörter zu ermöglichen. Die Diagnose wird durch körperliche Untersuchung gestellt und die Schwere muss geschätzt werden. Die Verwendung von Transplantaten wird in der Literatur berichtet; jedoch sind damit verbundene Komplikationen wie Infektionen, Verlust von Transplantaten oder Retraktionen häufig. Bei milden Formen wird eine Z-Plastik ausreichen, um den Sulkus zu vertiefen, und bei schweren Formen, bei denen der Lippenrotwulst an die Schleimhaut des Prämaxilla befestigt ist, wird die Technik mit Heilung durch sekundäre Intention verwendet. Die Methode wurde von Alfred Falcone aus New York [7] beschrieben (Abb. 7.61). Die Technik basiert auf der Lösung der Lippe mit Kauter und Reparatur der labialen Schleimhaut durch mediale Vorverlagerung von lateralen Lappen, dann wird die Wunde über dem Prämaxilla innerhalb von 2–3 Wochen spontan durch sekundäre Intention re-epithelisiert (Abb. 7.62). Die postoperative Phase verläuft ohne größere Beschwerden für den Patienten. Der Hauptnachteil dieser Methode ist die wiederkehrende Adhärenz.

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

209

Abb. 7.59 Chirurgische Technik zur Korrektur von vestibulären Synechien bei Patienten mit bilateraler Lippenspalte unter Verwendung von Verbund-Ohrtransplantaten. 1. Narbenkontraktur des Nasen-Vorhofs ist dargestellt. 2. Freisetzung der Narbenkontraktur, die rohe Oberflächen hinterlässt. 3. Platzierung von Verbund-Ohrtransplantaten und Korrektur der vestibulären Synechie

7.8 Narben-Sequelae Pathologische Narbenbildung kann nach primärer bilateraler Lippen-KieferGaumenspalten-Reparatur beobachtet werden. Die Eigenschaften der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte fördern die Entwicklung von Sequelen im Zusammenhang mit Lippennarben. Die Spannung des primären Verschlusses ist mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung von hypertrophen Narben verbunden. Obwohl es wahr ist, dass die Ätiologie schlechter Heilung in der Regel multifaktoriell ist, scheint es, dass die skelettale Deformität eine vorherrschende Rolle bei der Bildung schlechter Lippennarben durch Erhöhung der Spannung nach dem Verschluss einnimmt. Eine korrekte Reposition der Prämaxilla durch nichtchirurgische oder chirurgische Methoden kann dazu beitragen, die Rate von Narbenstörungen zu reduzieren. Wenn die Narbenstörung diagnostiziert wird, ist die erste Entscheidung, die zu treffen ist, welches das optimale Alter für ihre Korrektur ist. Zunächst müssen wir berücksichtigen, dass jede Narbe nicht vor 1 Jahr postoperativ chirurgisch korrigiert werden sollte. Um diese Entscheidung zu erleichtern, müssen die folgenden Faktoren berücksichtigt werden: Schwere der skelettalen Deformität, funktionelle Natur der Narbe (Nasenvestibulumsynechie erfordert frühzeitige

210

P. Rossell-Perry

Abb. 7.60 3-jähriger Patient, geboren mit bilateraler Lippenspalte und Gaumenspalte, der nach der primären Reparatur eine Narbenkontraktur des Nasen-Vorhofs entwickelte. Nach der sekundären Korrektur der Nase wurden Silikon-Nasenstents verwendet

Pflege) und Schwere der ästhetischen Deformität (frühzeitige Korrektur kann die Entwicklung psychologischer Sequelen verhindern). Darüber hinaus sollte die hypertrophe Reaktion der Narbe, die bei Patienten nach 8 Jahren und während der Adoleszenz beobachtet wird, bei der chirurgischen Planung gut berücksichtigt werden. Basierend auf meiner persönlichen Erfahrung sollte jede hypertrophe Narbe, die funktionelle Retraktion und ästhetische Deformität verursacht, in jungen Jahren (vor der Schulzeit) behandelt werden, damit sie die psychosoziale Entwicklung des Kindes während der Schule nicht beeinträchtigt. Die grundlegenden Prinzipien der Behandlung dieser Sequelen sind:

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

211

Abb. 7.61 3-jähriger Patient mit bilateraler Lippenspalte, der eine Retraktion des oberen Labialsulkus aufweist. Links: Die Retraktion wird gelöst und die orale Schleimhaut wird mit Vorverlagerungslappen repariert. Rechts: Ein roher Bereich bleibt auf dem Prämaxilla, der durch sekundäre Intention heilt

• Es muss eine angemessene Wartezeit (mindestens 1 Jahr) eingehalten werden, wobei immer die hier genannten Überlegungen berücksichtigt werden. • Die konservative Behandlung ist immer die erste Behandlungslinie. Silikongel oder Pflaster wirken gut. Bei schweren Fällen mit refraktärer Reaktion auf die Silikonbehandlung wird eine Infiltration mit intralesionalen Kortikosteroiden durchgeführt. • Die chirurgische Behandlung ist nur bei Fällen angezeigt, die auf die konservative Behandlung nicht ansprechen und nach 1 Jahr postoperativ. Andere nichtchirurgische Behandlungen wie Dermabrasion, gepulstes Licht oder Laser scheinen bei der Korrektur von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Narben nützlich zu sein; jedoch sind weitere Studien erforderlich, um ihre Wirksamkeit zu belegen. Verschiedene Techniken wurden als Option für das chirurgische Management von Lippennarben nach primären bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Fällen

212

P. Rossell-Perry

Abb. 7.62  3-jähriger Patient, der mit bilateraler Lippenspalte und Gaumenspalte geboren wurde und nach der primären Reparatur eine Narbenkontraktur des Nasen-Vorhofs entwickelte (links). Nach der sekundären Korrektur der Nase wurden Silikon-Nasenstents verwendet (rechts)

vorgeschlagen. Die vom Autor vorgeschlagene chirurgische Behandlung basiert auf den folgenden Konzepten: • Die Inzisionen sollten auf das Narben-Gewebe beschränkt sein, gesundes Gewebe sollte bewahrt und eine unerwünschte Verlängerung der Lippe nach der Narbenreparatur verhindert werden. Dies minimiert die Spannung des Verschlusses und verhindert das Wiederauftreten der Narbe. • Die chirurgische Planung muss die obere Lippen-Symmetrie und die Proportionen zwischen beiden Lippen berücksichtigen.

Literatur 1 . Brown J, McDowell F, Byars L. Double clefts of the lip. Surg Gynecol Obstet. 1947;85:20. 2. Grayson B, Santiago P, Brecht L, Cutting C. Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1999;36(6):486–98. 3. Rossell-Perry P. Nueva clasificación de severidad de fisuras labiopalatinas del Programa Outreach Surgical Center Lima-Perú. Acta Med Per. 2006;23(2):59–66. 4. Rossell-Perry P, Gavino-Gutiérrez AM. Nuevo enfoque en el tratamiento quirúrgico de las fisuras labiales congénitas. Cir Plást Iberolatinoam. 2013;39(1):23–34. 5. Rossell-Perry P, Olivencia-Flores C, Delgado-Jimenez MP, Ormeño-Aquino R. Surgical nasoalveolar molding: a rational treatment for bilateral cleft lip nose and systematic review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(9):e3082.

7  Schlechte Ergebnisse bei der beidseitigen …

213

6. Millard R. Bilateral cleft lip and a primary forked flap: a preliminary report. Plast Reconstr Surg. 1967;39(1):59–65. 7. Millard R. Cleft craft: the evolution of its surgery. In: The bilateral deformity, vol. II. 1st ed. Boston: Little Brown; 1978. 8. Mulliken J. Principles and techniques of bilateral complete cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 1985;75(4):477–87. 9. Manchester WM. The repair of bilateral cleft lip and palate. Br J Surg. 1965;52(11):878–82. 10. Spina V, Kamakura L, Lapa F. Surgical management of bilateral cleft lip. Ann Plast Surg. 1978;1(5):497–505. 11. Rossell-Perry P, Gavino-Gutiérrez A. Surgical technique for whistler deformity repair in bilateral cleft lip patients: an anthropometric study. Ann Plast Surg. 2016;77(2):183–9. 12. Trott J, Mohan N. A preliminary report on one stage open tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: the Alor Setar experience. Br J Plast Surg. 1993;46(39):215–22. 13. Yuzuriha S, Oh A, Mulliken J. Asymmetrical bilateral cleft lip: complete or incomplete and contralateral lesser defect. Plast Reconstr Surg. 2008;122(5):1494–504. 14. Rossell-Perry P, Gavino-Gutierrez A. Técnica quirúrgica para el tratamiento de fisuras labiales bilaterales asimétricas. Acta Méd Peruana. 2012;29(1):28–34. 15. Kapetansky D. Double pendulum flaps for whistling deformities in bilateral cleft lips. Plast Reconstr Surg. 1971;47(4):321–3. 16. Talmant J, Talmant J, Lumineau J. Primary treatment of cleft lip and palate. Its fundamental principles. Ann Chir Plast Esthet. 2016;61:348–59. 17. Cronin E, Rafols F, Shayani P, Al-Haj I. Primary cleft nasal repair: the composite V-Y flap with extended mucosal tab. Ann Plast Surg. 2004;53:102–8. 18. La Rossa D, Donath G. Primary nasoplasty in unilateral and bilateral cleft nasal deformity. Clin Plast Surg. 1993;20:781–91. 19. Rossell-Perry P. Primary cleft rhinoplasty: surgical outcomes and complications using three techniques for unilateral cleft lip nose repair. J Craniofac Surg. 2020;31(6):1521–5. 20. Potter J. Some nasal tip deformities due to alar cartilage abnormalities. Plast Reconstr Surg. 1954;13:358. 21. Rossell-Perry P. Primary unilateral cleft lip nasal deformity using V-Y-Z plasty: an anthropometric study. Indian J Plast Surg. 2017;50:180–6. 22. Farkas L, Hajnis K, Posnick J. Anthropometric and anthroposcopic findings of the nasal and facial region in cleft patients before and after primary lip and palate repair. Cleft Palate Craniofac J. 1993;30(1):1–12. 23. Yeow V, Chen P, Chen Y, Noordhoof S. The use of nasal splints in the primary management of unilateral cleft nasal deformity. Plast Reconstr Surg J. 1999;103(5):1347–54. 24. Méndez R, López-Cedrun J, Tellado M, Somoza I, et al. Nostril retainers in the primary cleft rhinoplasty. Cir Pediatr. 2005;18(4):200–3. 25. Rossell-Perry P, Romero-Narvaez C, Chavez-Gonzalez A, Marca-Ticona R, Gavino Gutierrez A, Figallo-Hudtwalcker O. Postoperative nasal conformers in cleft rhinoplasty: are they effica- cious? J Craniofac Surg. Accepted for publication.

Kapitel 8

Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie Percy Rossell-Perry

8.1 Einführung Es gibt eine große Anzahl von Behandlungsprotokollen für Gaumenspalten; die Eurocleft-Studie stellte fest, dass 201 Zentren in Europa 194 verschiedene chirurgische Protokolle für die Reparatur von Gaumenspalten verwendeten [1]. Das Fehlen wissenschaftlicher Beweise erschwert derzeit die Konsensbildung. Die häufigsten Varianten in Bezug auf diese Protokolle sind die Schließung des harten und weichen Gaumens in einem einzigen chirurgischen Zeitpunkt im Alter von 9 bis 12 Monaten, die frühe Schließung des weichen Gaumens, gefolgt von der nachfolgenden Schließung des harten Gaumens, und die frühe Schließung des harten Gaumens, gefolgt von der nachfolgenden Schließung des weichen Gaumens (zwei chirurgische Stufen). In einer Studie, die 2009 von Katzel et al. in den USA durchgeführt wurde [2], wurde beobachtet, dass 96 % der Chirurgen die Operation zur Gaumenspaltenreparatur in einem einzigen Stadium durchführen und 85 % im Alter von 6 bis 12 Monaten operieren. Darüber hinaus war die am häufigsten verwendete Technik die von Bardach (auch bekannt als die Zwei-Lappen-Technik) in Kombination mit der intravelaren Veloplastik, die von 45 % der Chirurgen verwendet wurde, und zweitens die Furlow-Technik, die von 42 % praktiziert wurde. Der Hauptvorteil dieses Protokolls besteht in der Möglichkeit, die Spalte ohne Spannung zu schließen; dieser Vorschlag spiegelt sich in einer sehr geringen Inzidenz von Gaumenfisteln wider. Der größte Nachteil dieser Strategie scheint mit der Entwicklung einer Maxillahypoplasie zusammenzuhängen. Diese Hypothese stellt eine der größten Diskussionen im Bereich der Lippenund Gaumenspalten dar. Die verfügbare wissenschaftliche Evidenz, die auf

P. Rossell-Perry (*)  San Martin de Porres University of Lima, Lima, Peru © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 P. Rossell-Perry, Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von LippenKiefer-Gaumenspalten, https://doi.org/10.1007/978-3-031-45135-5_8

215

216

P. Rossell-Perry

systematischer Überprüfung und Metaanalyse basiert, scheint darauf hinzudeuten, dass die Ätiologie dieses schlechten Ergebnisses multifaktoriell ist. Zwei-Stufen-Protokolle, die entwickelt wurden, um die Entwicklung einer Maxillahypoplasie zu verhindern, sind mit einer erhöhten Rate von Gaumenfisteln und Sprachstörungen verbunden [3–5]. Die besten Berichte über Gaumenfisteln liegen zwischen 0 und 0,8 % bei Verwendung der Zwei-Lappen-Technik; hinsichtlich der Entwicklung einer velopharyngealen Insuffizienz liegen die besten Ergebnisse bei etwa 5 % bei Verwendung der intravelaren Veloplastik und der Furlow-Techniken. Ebenso wurden Berichte von bis zu 10 % Maxillahypoplasie mit dem Oslo-Protokoll verzeichnet [6–8]. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Ziel, das bei der primären Reparatur von Gaumenspalten erreicht werden soll, die Verhinderung von Gaumenfisteln ist, da es möglich ist, sie zu vermeiden. Velopharyngeale Insuffizienz und Maxillahypoplasie hängen vom Grad der angeborenen Hypoplasie ab, und selbst mit geeigneten Techniken und erfahrenen Chirurgen können sie nicht vermieden werden. Basierend auf unserer persönlichen Meinung sind die meisten schlechten Ergebnisse nach der primären Reparatur von Gaumenspalten auf Mängel in den chirurgischen Techniken und den Fähigkeiten und Erfahrungen des Chirurgen zurückzuführen.

8.2 Palatenfisteln Obwohl es aus der Sicht des Autors als Komplikation betrachtet werden kann, ist diese Folge in den meisten Fällen ein schlechtes Ergebnis. Es kann als Komplikation angesehen werden, wenn sie sich nach einer postoperativen Infektion oder einem Trauma entwickelt. Technisch gesehen wird es als die abnormale Kommunikation zwischen zwei Hohlräumen mit epithelisierten Oberflächen definiert. Bei der Operation zur Gaumenspaltenreparatur wird es als die anatomische Kommunikation (nicht immer funktional) durch den Gaumen zwischen der Mundhöhle und den Nasenlöchern definiert [9, 10]. Klinisch manifestieren sie sich durch den Durchgang von Nahrung (flüssig oder fest, abhängig von der Größe der Fistel) von der Mundhöhle zur Nase, und wenn die Lage posterior ist, ist sie schwerwiegend und kann die Ursache für eine velopharyngeale Insuffizienz sein. Verschiedene Studien zeigen einen variablen Grad an Inzidenz von Gaumenfisteln nach primärer Reparatur von Gaumenspalten; so wird es von 0 bis 76 % beobachtet [9–11]. Eine Möglichkeit, die Schwere der Gaumenspalte zu schätzen, wurde vom Autor entwickelt und als Index der Gaumenspalte bezeichnet [12]. Dies ist ein Instrument, das es ermöglicht, die Beziehungen zwischen der Breite der Spalte und der Menge der verfügbaren oralen Schleimhaut für ihre Rekonstruktion zu bestimmen. Der Index wird als Bruch ausgedrückt, wobei die Breite der Spalte als Zähler und die Summe der Breite der Spaltensegmente als Nenner dient (Abb. 8.1). Diese Fraktion bestimmt drei Schweregrade:

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

217

Abb. 8.1 Der Index der Gaumenspalte. X: Breite der Gaumenspalte. Y1: Breite des rechten Gaumensegments. Y2: Breite des linken Gaumensegments. Diese Messungen sollten durch Zeichnen einer Querlinie, die durch die Basen der Maxillartuberositäten verläuft, vorgenommen werden

• Leichte Gaumenspalte: Index kleiner als 0,2 • Mäßige Gaumenspalte: Index zwischen 0,2 und 0,4 • Schwere Gaumenspalte: Index größer als 0,4 Die Anwendung dieses Index zur Schweregradbestimmung der Fistel erfordert folgende Modifikation: Querdurchmesser der Fistel/Summe der Querdurchmesser der lateralen Segmente des Gaumens auf derselben Ebene. Diese Schätzung in Kombination mit der Veau-Klassifikation (basierend auf dem betroffenen anatomischen Segment des Gaumens) ermöglicht eine bessere Beurteilung des Spaltgaumens und die Festlegung eines individuelleren Protokolls. Dieses Prinzip wird zur Schätzung von palatalen Fisteln verwendet und wurde als Lima Comprehensive Fistula Classification and Algorithm zur Behandlung von palatalen Fisteln (AHS) systematisiert. Diese Klassifikation basiert auf Ort und Schweregrad (Abb. 8.2). Der Ort kann wie folgt sein: Alveolarsegment und primärer Gaumen, sekundärer harter Gaumen und weicher Gaumen. Dies ist eine Vereinfachung der Pittsburgh-Klassifikation, enthält jedoch Schweregradkriterien. Die Schwere der palatalen Fisteln hängt von ihrer Lage ab wie folgt: • Alveolarsegment und primärer Gaumen (A): – Leicht: Fisteldurchmesser kleiner als 1 cm – Mäßig: Fisteldurchmesser zwischen 1 und 2 cm – Schwer: Fisteldurchmesser größer als 2 cm

218

P. Rossell-Perry

Abb. 8.2 Die umfassende Lima FistelKlassifikation und Algorithmus zur Behandlung von palatalen Fisteln (AHS). A: Alveolarsegment. H: Harter Gaumen. S: Weicher Gaumen. F: Fistel. X: Breite des rechten Gaumensegments. Y: Breite des linken Gaumensegments

• Harter Gaumen (H) und weicher Gaumen (S): – Leicht: Spaltgaumenindex kleiner als 0,2 – Mäßig: Spaltgaumenindex zwischen 0,2 und 0,4 – Schwer: Spaltgaumenindex größer als 0,4 Der Hauptvorteil dieses Vorschlags liegt in der Einfachheit und dem individualisierten chirurgischen Protokoll zur Fistelbehandlung und der Betonung des anatomischen Defekts. Die funktionellen Auswirkungen der Defekte des weichen Gaumens werden im Abschnitt über die velopharyngeale Insuffizienz beschrieben. Hier präsentieren wir einen Leitfaden zur Verhinderung der Entwicklung von Gaumenfisteln nach primärer Gaumenspalten-Reparatur: a) Der präoperative Zustand der Patienten sollte gut bewertet werden. Unterernährung und/oder Infektion können eine Ursache (nicht häufig) für Gaumenfisteln sein. b) Die Einschätzung der Art der Spalte und ihrer Schwere ist wesentlich, um eine geeignete chirurgische Technik auszuwählen, die die Entwicklung von Fisteln verhindert. c) Chirurgische Schnitte auf der Schleimhaut des Gaumens sollten so gemacht werden, dass sie regelmäßige und gut durchblutete Ränder hinterlassen; daher

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

219

wird die Verwendung eines Skalpells empfohlen, um die Spaltengrenzschnitte durchzuführen. Elektrokauter ist nur für seitliche Schnitte nützlich. d) Die Verwendung von seitlichen Entspannungsschnitten ist das Schlüsselelement zur Verhinderung von Fisteln. Sie werden mit einem elektrochirurgischen Bisturi entlang der palato-gingivalen Schleimhautlinie gemacht. e) Die Dissektion der Lappen sollte in der subperiostalen Ebene erfolgen, was eine einfachere Dissektion und eine bessere Durchblutung der Lappen ermöglicht. f) Ein wichtiges Element in der Verhinderung von Fisteln ist die Verwendung von zwei Schleimhautebenen zur Reparatur der Spalte (orale und nasale Schleimhaut). g) Das zweite Schlüsselelement ist die Skelettierung des großen Gaumenpedikels. Die Dissektion dieser wichtigen anatomischen Struktur erfolgt in den vier Quadranten wie folgt: Vordere Grenze: Der Zugang erfolgt durch die subperiostale Ebene, wobei das große Gaumenpedikel einige Millimeter hinter dem Maxillarspitzchen sichtbar ist. Mediale Grenze: Sie steht in Beziehung zur Insertion der velaren Muskeln und ihrer Aponeurose. Die Freisetzung dieser Strukturen wird die Dissektion des Pedikels sowie der Nasenschleimhaut erleichtern. Laterale Grenze: Sie ist fest aufgrund von ligamentären Strukturen, die von der Gaumenaponeurose ausgehen und in die submuköse Ebene einsetzen. Hintere Grenze: Sie steht in Beziehung zum Gaumenknochen und den genannten ligamentären Anhaftungen. Diese Strukturen erstrecken Faszikel zur Aponeurose, die das Gefäßpedikel umgeben und fest an der tiefen Ebene haften. Die Dissektion ist auf dieser Ebene schwierig und sollte vorsichtig durchgeführt werden, um eine Verletzung des Gefäßpedikels zu vermeiden. Auf der Höhe der hinteren Grenze des Gaumenknochens befinden sich die kleineren Gaumenforamina und die entsprechenden Gefäße. Eine sorgfältige Blutstillung sollte auf dieser Ebene durchgeführt werden. Um diese Haftung zu lösen, sollte die Dissektion mit einem stumpfen Instrument durchgeführt und die am Pedikel befestigten Ligamentstrukturen hochgezogen werden, bis diese gelöst sind. Diese Manöver erzeugen einen charakteristischen Klang, der von einer angemessenen Beweglichkeit des Lappens begleitet wird (Abb. 8.3, 8.4 und 8.5). Man kann die Wirksamkeit des Verfahrens bestätigen, indem man den Lappen medial verschiebt und bestätigt, dass er leicht die Mittellinie oder mehr erreicht. h) Ein weiteres wichtiges Element ist der angemessene Verschluss der Nasenschleimhaut. Die Nasenschleimhaut ist dünn und häufig führt ihre Dissektion zu Rissen, die die Entwicklung von Fisteln begünstigen. Der Chirurg muss geeignete Instrumente verwenden und die Nasenschleimhaut in der subperi-

220

P. Rossell-Perry

Abb. 8.3  Vordere Fistel bei einem bilateralen Spalt; Lippe- und Gaumenpatient

Abb. 8.4  Vordere Fistel bei einem Patienten mit einseitiger Spaltlippe und -gaumen

ostalen Ebene dissezieren. Wenn unbeabsichtigt ein wichtiger Defekt erzeugt wird, wird die Verwendung von Wangenfett empfohlen, um den anatomischen Verschluss in zwei Ebenen zu gewährleisten [13].

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

221

Abb. 8.5 Harter-Gaumen-Fistel

i) Der dritte Schlüsselpunkt in dieser Richtlinie ist der Verschluss der Schleimhautebenen mit 5/0 resorbierbaren Nähten, der dünne Kaliber der Naht ermöglicht es, zu bestätigen, dass es eine geringe Spannung des Verschlusses gibt. Dies ist ein kritischer Punkt, um die Entwicklung von Gaumenfisteln zu verhin dern. Sobald der Verschluss abgeschlossen ist, sollte die Spannung des Verschlusses durch sanften Druck mit dem Zeigefinger bestätigt und das gleichmäßige Gleichgewicht des reparierten Gaumens beobachtet werden. Zusammenfassend können wir sagen, dass die wichtigsten Überlegungen zur Verhinderung von Gaumenfisteln nach primärer Gaumenspaltenreparatur der Gaumenverschluss in einem einzigen Stadium, die Verwendung von entspannenden Inzisionen, der Verschluss mit zwei Schleimhautebenen (oral und nasal), die Skelettierung des großen Gaumenarterienpedikels und der Wundverschluss mit 5/0 resorbierbaren Nähten zur Bestätigung eines angemessenen Spannungsverschlusses sind.

8.2.1 Diagnose und Klassifikation von Gaumenfisteln Basierend auf der umfassenden Fistelklassifikation von Lima und dem Algorithmus zur Behandlung von Gaumenfisteln (AHS), werden Gaumenfisteln anhand von zwei Kriterien klassifiziert: Lage und Schweregrad. Je nach ihrer Lage können sie vorne (alveolar und primärer Gaumen), im mittleren Bereich (sekundärer harter Gaumen) und hinten (weicher Gaumen) auftreten. Die Schwere ist von der Lage abhängig, und vordere Fisteln können mild (bis zu 1 cm), moderat (bis zu 2 cm) oder schwer (größer als 2 cm) sein. Mittlere und hintere Fisteln werden

222

P. Rossell-Perry

auf der Grundlage des Gaumenspaltenindex geschätzt (Abb. 8.1 und 8.2). Jede schwere Fistel sollte vor dem 2. Lebensjahr geschlossen werden, aufgrund der funktionellen Auswirkungen dieser Defekte. Leichte oder moderate Formen können verzögert werden. Gaumenfisteln müssen von Dehiszenzen unterschieden werden; diese Komplikation betrifft größere Segmente des Gaumens oder den gesamten Gaumen, während Fisteln einen kleinen Teil davon betreffen. a) Vordere Fisteln. (A) (Abb. 8.3 und 8.4) Dies ist die häufigste Lage für Gaumenfisteln. Alveolare Spalten werden in den meisten chirurgischen Protokollen nicht primär geschlossen, und die Spalte verwandelt sich in eine Fistel, wenn die Lippe geschlossen wird. Die alveolare Spalte wird während der alveolaren Knochenverpflanzung (gemischte Dentition) geschlossen. Diese Fisteln entsprechen aus anatomischer Sicht dem primären Gaumen und sie existieren bei allen vollständigen Gaumenspalten (Typen III und IV der Veau-Klassifikation). Sie zeichnen sich durch zwei Komponenten aus: alveolar (erstreckt sich vom Nasenboden bis zur Zahnungsreihe) und palatal (erstreckt sich von der Zahnungsreihe bis zum Foramen incisivum). Die vorderen Fisteln bei bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten haben eine Verbindung zwischen beiden Seiten, die eine große sogenannte retropremaxilläre Fistel bildet. Diese ist in der Regel komplex und schwer zu reparieren. b) Fisteln des harten Gaumens. (H) (Abb. 8.5 und 8.6) Aus anatomischer Sicht entspricht dieses Segment dem harten Gaumen zwischen dem Foramen incisivum und der Verbindung des harten und weichen Gaumens.

Abb. 8.6  Weiche Gaumen-Fistel

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

223

Abb. 8.7 Der Gaumenspaltenfistel-Index. X: Breite der Fistel (maximaler Durchmesser) Y: Durchmesser der harten Gaumensegmente auf der gleichen Ebene

Nach den vorderen Fisteln sind diese Defekte am häufigsten. Sie sind meistens mit nicht entspannenden Schnitten und zweistufigen Gaumenplastiken verbunden [3–5]. c) Weiche Gaumenfisteln (S) (Abb. 8.7 und 8.8) Sie befinden sich auch auf der Mittellinie, von der Verbindung zwischen hartem und weichem Gaumen bis zur Uvula. Die Fisteln entstehen als Ergebnis eines Mangels in der Schließung der Gaumenspalte ohne Spannung oder Riss, und/oder Perforation der Nasen- und/oder Mundschleimhaut kann damit verbunden sein. Sie müssen von Dehiszenzen unterschieden werden. Die weichen Gaumenfisteln sind häufig mit Mängeln in der Reparatur der velaren Muskulatur verbunden, wobei eine velopharyngeale Insuffizienz beobachtet wird.

8.2.2 Behandlung von Gaumenfisteln Die Behandlung erfordert eine umfassende Bewertung des Patienten, unter Berücksichtigung der folgenden: a) Funktionalität der Fistel b) Alter des Patienten c) Art der Gaumenspalte d) Ort e) Schweregrad f) Vorherige Operationen g) Fähigkeiten und Erfahrung des Chirurgen

P. Rossell-Perry

224 LOCATION SEVERITY ANTERIOR

SURGICAL TECHNIQUE

MILD

Local gingivoperiosteal flaps

MODERATE

Combined gingivoperiosteal and palatal flaps.

SEVERE

Anteriorly based Facial Artery Mio Mucosal flap or tongue flap.

MILD

Local unilateral mucoperiosteal flaps.

HARD PALATE MODERATE SEVERE MILD SOFT PALATE MODERATE SEVERE

Local bilateral mucoperiosteal flaps. Posteriorly based Facial Artery Mio Mucosal flap. Furlow technique. Von Langebeck type veloplasty. Buccinator flap or Posteriorly based Facial Artery Mio Mucosal flap.

Abb. 8.8 Die umfassende Fistelklassifikation von Lima und das chirurgische Protokoll zur Behandlung von Gaumenfisteln (AHS)

Der erste Schritt ist die Funktionalität. Die Indikation für die Operation hängt mehr mit den damit verbundenen Symptomen zusammen als mit dem Vorhandensein eines anatomischen Defekts. Selten werden eine Fistulographie oder bildgebende Untersuchungen zur Bestätigung der Diagnose herangezogen. Dies geschieht in der Regel aufgrund der von den Eltern berichteten Symptome und deren Ausmaß. Wenn es keinen Durchgang von Nahrung (flüssig und/oder fest) gibt, wird bevorzugt die Entwicklung des Patienten beobachtet, auch wenn ein Defekt sichtbar ist. Nach Bestätigung der Funktionalität der Fistel ist die nächste Entscheidung, wann die Operation durchgeführt werden sollte. Basierend auf unserer Erfahrung kann jede leichte und für Flüssigkeiten funktionale Fistel warten, bis der Patient 5 Jahre oder älter ist. Dies berücksichtigt die potenzielle negative Auswirkung der Operation auf die Entwicklung des Oberkiefers. Jede schwere Fistel, die für den Durchgang von Flüssigkeiten und Feststoffen funktioniert und zusätzlich Hypernasalität und nasale Luftemission aufweist, sollte in jungen Jahren, d. h. vor dem 2. Lebensjahr, operiert werden, aufgrund der Auswirkungen auf die Sprache. Eine Alternative für diese Fälle ist die Verwendung von Obturator-Prothesen. Die Art der Gaumenspalte ist wichtig, um den chirurgischen Plan zu bestimmen. Einseitige Gaumenspalten haben den Vorteil, dass genügend Gewebe von der nicht gespaltenen Seite vorhanden ist. Eine andere Situation wird bei beidseitigen Gaumenspalten beobachtet; hier ist oft nur begrenzt Gewebe für eine sekundäre Rekonstruktion vorhanden. Die Lage des Defekts wird wichtig, da die zu wählende chirurgische Technik von der anatomischen Lage und der Verfügbarkeit von Gewebe abhängt. Anteriore Fisteln bei beidseitigen Gaumenspalten sind aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit von umgebendem Gewebe schwieriger zu schließen. Die Schwere der anterioren Fisteln kann anhand der Größe abgeschätzt werden; jedoch korreliert der anatomische Defekt nicht notwendigerweise mit den Symptomen. Kleine Fisteln können sehr symptomatisch für den Durchgang von Flüssigkeit und Nahrung sein. Die Schwere der anterioren Fisteln wird wie folgt abgeschätzt:

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

225

a) Leicht: Querdurchmesser kleiner als 1 cm b) Mäßig: Querdurchmesser zwischen 1 und 2 cm c) Schwer: Querdurchmesser größer als 2 cm Die harten und weichen Gaumenfisteln werden geschätzt durch den Gaumenspaltenindex, und die Breite der Spalte wird mit der Breite der verbleibenden lateralen Segmente des Gaumens auf Höhe der zentralen Achse der Fistel verglichen. Dies wird als Gaumenfistelindex bezeichnet und berücksichtigt das Verhältnis der Gewebe (Schleimhaut), die auf beiden Seiten des Defekts vorhanden sind. Dieser Index wird wie folgt geschätzt (Abb. 8.7): a) Leicht: Index kleiner als 0,2 b) Mäßig: Index zwischen 0,2 und 0,4 c) Schwer: Index größer als 0,4 Die Anzahl der vorherigen Operationen und die Menge des gebildeten Narbengewebes sind weitere Richtlinien, die uns eine Vorstellung von der Möglichkeit der Verwendung von lokalem Gewebe für die Fistelreparatur geben. Schließlich garantieren die Fähigkeiten und Erfahrung des Chirurgen einen größeren Erfolg bei der Behandlung schwieriger Fisteln. Auf der Grundlage dieser Überlegungen wird das chirurgische Protokoll für die Fistelreparatur weiter vorgestellt (Abb. 8.8). 8.2.2.1 Anteriore Fisteln (A) Diese Fisteln sind ein schlechtes Ergebnis, beobachtet bei einseitigen und beidseitigen Gaumenspalten (Typen III und IV der Veau-Klassifikation). Je nach anatomischer Lage und Schweregrad werden sie wie folgt klassifiziert: Vordere einseitige Gaumenspalten-Fisteln Diese Fisteln zeichnen sich durch eine alveolaren Komponente und eine Gaumenkomponente aus. Die meisten von ihnen können mit lokalen Geweben, den gingivoperiostalen Lappen, geschlossen werden. Die orale Schleimhaut wird nicht empfohlen für die Fistelreparatur, da der Zahndurchbruch durch die gingivale Schleimhaut und nicht die orale erfolgt. Chirurgische Technik (Abb. 8.9 und 8.10) Die Methode ist ähnlich für die drei Schweregrade (leicht, mittel und schwer). Das erste Stadium zielt darauf ab, die Gaumenkomponente der Fistel mit lokalen mukoperiostalen Lappen zu schließen. Das Ausmaß der Gaumenlappen-Dissektion hängt von der Größe des Defekts ab. Die Operation wird fortgesetzt mit dem Verschluss der alveolaren Komponente der Fistel mit den gingivoperiostalen Lappen. Der chirurgische Schnitt wird auf Höhe der alveolaren Kanten gemacht, und dann

226

P. Rossell-Perry

Abb. 8.9  Ein 5-jähriger Patient, geboren mit einseitiger Lippen-Kiefer- und Gaumenspalte, der eine vordere Fistel entwickelt. Der Defekt wurde mit einem lokalen gingivoperiostalen Lappen repariert, und das Ergebnis wird im Alter von 6 Jahren präsentiert

werden die gingivoperiostalen Lappen mit einem feinen periostalen Elevator freigelegt. Die nasale Schleimhaut kann leicht mit diesen Lappen geschlossen werden. Die orale Seite des Verschlusses wird mit gingivalen Lappen behandelt. Überliegende Lappen werden gesetzt, und der gingivale Schnitt wird ein paar Millimeter über der gingivalen Grenze angesetzt, zur hinteren Region hin, wo er endet. Ein lateraler entspannender Schnitt wird auf dieser Ebene durchgeführt, um die Lappenmobilisierung zu erleichtern, und der Lappen wird in der subperiostalen Ebene angehoben. Entspannende Schnitte sind über dem Periost erforderlich, was es ermöglicht, medial vorzurücken und ohne Spannung am medialen Segment der Spalte genäht zu werden. Die Operation wird abgeschlossen durch das Nähen des unteren Randes des Lappens zur verbleibenden gingivalen Schleimhaut. Die alveolare Rekonstruktion sollte mit dem Knochen-Transplantat abgeschlossen werden (Abb. 8.11). Vordere bilaterale Gaumenspalten-Fisteln Diese Fisteln haben alveolare Komponenten und Gaumenkomponenten, was ihnen eine U-Form verleiht. Der palatale Abschnitt ist bekannt als Retropremaxillary-Fistel. Sie entstehen aufgrund von Mängeln in der chirurgischen Technik, um den RetropremaxillaryRaum während der primären Palatoplastik zu schließen. Die vorgeschlagene Technik zur Fistelreparatur erfordert gingivoperiostale Lappen für den Verschluss des Alveolarsegments und mukoperiostale Lappen für die RetropremaxillaryKomponente [14] (Abb. 8.40). Die Fortschritts-Palatal-Mukoperiostale Lappen sind die empfohlene chirurgische Technik für das palatale Segment und bilaterale gingivoperiostale Lappen für das Alveolarsegment [15].

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

227

b

c

Abb. 8.10 Chirurgische Technik für den vorderen Fistel-Verschluss bei einseitiger LippenKiefer-Gaumenspalte. a Vordere Fistel, die die Gaumenkomponente und die alveolare Komponente zeigt. Die gingivalen und Schleimhautschnitte sind dargestellt. b Anhebung von mukoperiostalen und gingivoperiostalen Lappen in der subperiostalen Ebene. c Die Fistel wird nach Mobilisierung der Gaumen- und gingivalen Lappen geschlossen

Chirurgische Technik (Abb. 8.12 und 8.13) Die Operation wird unter Vollnarkose und mit einem Dingman-Mundöffner durchgeführt. Der Operationsbereich wird mit Lokalanästhetikum und Vasokonstriktor infiltriert. Die erste Phase zielt darauf ab, die palatale Komponente der Fistel zu schließen. Ein chirurgischer Schnitt wird auf der Mukosa des Prämaxillars in Kontinuität mit den Alveolarschnitten gemacht und ein posterior basierter Mukoperiostallappen geschaffen. Ich bevorzuge es, die Prämaxillarschnitte mit einem Kauter durchzuführen, da die Blutversorgung dieses Segments reich ist und es

P. Rossell-Perry

228

a

c

b

d

Abb. 8.11  a Eine 6-jährige weibliche Patientin, geboren mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, hier im Alter von 1 Jahr, die eine vordere Fistel entwickelt. b Röntgenuntersuchung wird gezeigt mit dem Schneidezahn in einer geeigneten Position, um das Knochentransplantat durchzuführen. c Spongiöser Knochen, der von der Beckenkamm entnommen wurde, wird in die alveolare Spalte gelegt. d Die vordere Fistel ist geschlossen (Ansicht nach 1 Jahr Entwicklung)

zu wichtigen postoperativen Blutungen kommen kann. Der Mukoperiostallappen wird in der subperiostalen Ebene angehoben (Abb. 8.14 und 8.15). Dann werden bilaterale orale Mukoperiostallappen angehoben, und beide großen palatinalen Pedikel werden sorgfältig disseziert, um die Lappen zu lösen und ihre Mobilisierung nach vorne zu erleichtern. Die Dissektion der palatalen Lappen erfolgt in der subperiostalen und der Narben-Ebene (zwischen oraler und nasal reparierter Mukosa) und sollte bis zum weichen Gaumen erweitert werden, um das Voranschreiten der oralen Mukosa zu erleichtern. Manchmal sind seitliche Entspannungsschnitte erforderlich. Diese Dissektion kann besonders im zentralen Segment schwierig durchzuführen sein, wo beide Ebenen getrennt werden müssen, indem das Narbengewebe

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

229

b

c

Abb. 8.12 Chirurgische Technik für anteriore bilaterale Fistel bei Patienten mit bilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. a Anteriore bilaterale Fistel. b Anheben des palatalen Mukoperiostallappens und bilateraler Gingivoperiostallappen. c Endgültiger Verschluss. Rote Linie: transversale Entspannungsschnitt für schwerere Fälle

gelöst und erhalten wird. Auch die Anhebung der Schleimhautebene auf Höhe des weichen Gaumens sollte die Integrität der Gaumenmuskulatur bewahren. Blutungen können wichtig sein und erfordern eine sorgfältige Blutstillung. Sobald die Dissektion abgeschlossen ist und der vollständige Vorschub des Gaumenlappens überprüft wurde, gehen wir zum Verschluss des vorderen Randes des Gaumenlappens mit dem Schleimhautrand der Prämaxilla mit 4/0 resorbierbarem Nahtmaterial über. Die Operation wird mit dem Verschluss der alveolaren Komponente fortgesetzt. Zu diesem Zweck wird der chirurgische Schnitt entlang der Alveolargrenzen gemacht. Nach den Einschnitten wird eine subperiostale Dissektion durchgeführt, um das Mukoperiost zu lösen und den Nasenplan der Fistel mit 5/0-Nähten (resorbierbar) zu schließen. Bezüglich der oralen Komponente der

230

P. Rossell-Perry

Abb. 8.13  Männlicher Patient, geboren mit einer kompletten bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der nach der primären Gaumenspaltenreparatur eine Retropremaxillary-Fistel entwickelte. Die Fistel wurde mit der vorgeschlagenen Technik geschlossen, indem die Mukoperiostallappen vorgerückt wurden

Alveolarfistel wird der Schnitt auf Höhe des Zahnfleisches einige Millimeter vom Zahnrand entfernt bis zur hinteren Region gemacht, wo er mit einem vertikalen Schnitt endet, der es dem Lappen ermöglicht, medial vorzurücken. Schließlich werden bilaterale Gingivoperiostlappen mit einem feinen Periostheber angehoben, und Periost-Entspannungsschnitte können notwendig sein, um die Mobilisierung des Lappens zu erleichtern. Beide Klappen werden medial vorgeschoben, und der orale Planverschluss wird schließlich ohne Spannung mit 5/0-Nähten (resorbierbar) durchgeführt (vgl. Abb. 8.16 und 8.17). Der vordere Fistelverschluss kann ergänzt werden mit alveolärem Knochen-Transplantat. Manchmal müssen die anterioren bilateralen Fisteln in Kombination mit einem chirurgischen prämaxillären Rückschlag durchgeführt werden, und es wird empfohlen, dies etwa im Alter von 5 Jahren oder später durchzuführen. Wenn die Prämaxilla von der Achse des Oberkieferbogens in einem Abstand von mehr als 1 cm abweicht, dann ermöglicht ein orthopädischer oder chirurgischer Rückschlag den Verschluss der vorderen Fistel. Die Repositionierung der Prämaxilla kann durch orthopädische Behandlung erreicht werden; jedoch sind Technologie und geschulte Fachleute erforderlich. Der prämaxilläre Rückschlag wird durch eine begrenzte Inzision und Dissektion der Prämaxilla-Schleimhaut durchgeführt, um ihre Blutversorgung zu erhalten. Die Blutversorgung dieses Segments erreicht man durch seine Schleimhautabdeckung und sollte erhalten bleiben, um eine Nekrose der Prämaxilla zu verhindern. Sobald das Knochensegment freigelegt ist, wird eine Osteotomie mit

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

231

Abb. 8.14 Ein 5-jähriger Patient, geboren mit bilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der eine 2 cm anteriore Fistel entwickelte. Die Fistel wird mit bilateralen Mukoperiostallappen geschlossen. Das erfolgreiche Ergebnis wird 6 Monate nach der Operation präsentiert

einem 3-mm-Osteotom durchgeführt, bis die Beweglichkeit der Prämaxilla erreicht ist. Der Knochen wird dann mit einem feinen Meißel reseziert. Dadurch kann die Prämaxilla neu positioniert werden und ermöglicht den Verschluss der retropremaxillären Fistel. Die Prämaxilla wird in ihrer Position durch den alveolären Komponentenverschluss der Fistel fixiert, und eine Drahtfixierung ist normalerweise nicht notwendig. Der Rest der Operation wird, wie zuvor erwähnt, abgeschlossen, um bilaterale anteriore Fisteln zu schließen. Die vordere Verlagerung des Gaumengewebes, die durch den vorderen Fistelverschluss verursacht wird, kann eine velopharyngeale Insuffizienz entwickeln und kann eine Operation zu ihrer Korrektur erfordern. Schwere bilaterale anteriore Fisteln (größer als 2 cm) erfordern für ihre Korrektur Gewebe aus anderen anatomischen Bereichen. Die chirurgischen Optionen beinhalten Gesichtsarterie, Buccinator und Zungenlappen. Der am häufigsten vom Autor verwendete ist der muskulomukosale Gesichtsarterienlappen (FAMM), der 1992 von Pribaz beschrieben wurde. Dieser Lappen wird später in diesem Kapitel beschrieben. Eine andere Alternative ist der von Lexer 1909 beschriebene Zungenlappen [16]. Dies ist ein zweistufiger Lappen, und verschiedene Autoren berichten von einem hohen Prozentsatz an Erfolg

232

P. Rossell-Perry

Abb. 8.15  Ein 5-jähriger Patient, geboren mit einer bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der nach der primären Reparatur mit der Zwei-Lappen-Palatoplastik eine anteriore Fistel entwickelt. Die Korrektur der Fistel mit bilateralen Mukoperiostallappen wird gezeigt, wobei eine vollständige Schließung 4 Jahre postoperativ beobachtet wird

(­85–100 %). Seine Hauptbeschränkung ist die Notwendigkeit, zwei chirurgische Zeiten durchzuführen, und es ist nur für ältere Patienten angezeigt, um diesen besonderen Zustand besser zu tolerieren. Basierend auf unserem Protokoll sind die Indikationen für Zungenlappen wie folgt: a) Schwere anteriore bilaterale Gaumenspaltenfisteln (größer als 2 cm) b) Rezidivierende anteriore Fisteln c) Schwere Gaumenfisteln mit übermäßigem Narbengewebe Chirurgische Technik (Abb. 8.18 und 8.19) Die Operation wird unter Vollnarkose und endotrachealer Intubation durchgeführt. Der erste Schritt besteht darin, den Lappen von der Zunge zu nehmen. Er kann als vorderer oder hinterer Lappen dienen, wobei der vordere Typ am häufigsten verwendet wird. Der vordere-basierte Lappen wird unter Berücksichtigung des

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

b

c

d

e

f

233

Abb. 8.16  Patient, geboren mit kompletter bilateraler Lippen- und Gaumenspalte. a Bilaterale anteriore Fistel ist vorhanden. b Röntgenbild zeigt die Position des Zahns in Beziehung zur Alveolarspalte. c Der Gingivoperiostallappen wird angehoben und schließt die Nasalebene. d Spongiöser Knochen wurde von der Iliakalkamm entnommen und in die Alveolarspalte eingebracht. e Unmittelbare postoperative Ansicht zeigt den Fistelverschluss. f Endansicht nach 1 Jahr

Durchmessers des zu reparierenden Defekts entworfen, wobei eine größere Größe aufgrund der Retraktion des Lappengewebes nach seiner Anhebung (20 % mehr) berücksichtigt wird. Die Breite wird auf die Hälfte der Zungenbreite geschätzt, und die Länge wird ebenfalls geschätzt, um die Beweglichkeit des Lappens zu

234

P. Rossell-Perry

Abb. 8.17  Ein 5-jähriger Patient, geboren mit bilateraler Lippen- und Gaumenspalte, der aufgrund von Alveolarfisteln operiert wurde. Der Verschluss erfolgt mit Hilfe von Gingivallappen

gewährleisten. Die durchschnittliche Messung wird auf 3 × 6 cm geschätzt. Zugnähte werden verwendet, um Zungeninzisionen zu erleichtern (Abb. 8.18). Chirurgische Inzisionen werden bis zur Muskelschicht gemacht, die teilweise in den Lappen eingebaut wird und mehr Durchblutung bietet (8 bis 10 mm dick). Eine sorgfältige Blutstillung der Entnahmestelle wird empfohlen, um die Entwicklung eines postoperativen Hämatoms zu verhindern. Dann wird die Entnahmestelle geschlossen. Der erste Schritt dieser Technik wird abgeschlossen, indem die Nasalebene des Defekts geschlossen wird; auf diese Weise wird eine periphere Inzision gemacht, die die Fistelränder disseziert, um eine Umkehrung der Schleimhautränder und eine Reparatur der Nasenschleimhaut zu ermöglichen (Abb. 8.18). Dann wird der Zungenlappen mit resorbierbaren 4/0-Nähten an den Wundrändern befestigt.

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

235

b

c

d

e

f

Abb. 8.18 Chirurgische Technik des Zungenlappens zur schweren vorderen Gaumenfistelreparatur. a Die Operation beginnt unter allgemeiner Anästhesie und lokaler Infiltration. b Der Verschluss der Nasenschleimhaut. c Der Lappen wird mit vorderer Basis entworfen. d Anhebung des Zungenlappens einschließlich des Muskels in seiner Basis. e Entnahmestelle. f Der Lappen wird an den Rändern des Defekts befestigt

P. Rossell-Perry

236

a

b

c

d

e

f

Abb. 8.19  a 24-jähriger männlicher Patient mit schwerer vorderer Gaumenfistel als Folge einer primären Operation wegen bilateraler Gaumenspalte Gaumen. b Verschluss der Nasenschleimhaut mit umgedrehten Schleimhautlappen. c Anhebung des Zungenlappens. d Verschluss des Entnahmebereichs. e Zungenlappen an der Fistelgrenze befestigt. f Aussehen des Gaumens nach Teilung des Zungenlappens

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

237

Eine flüssige Diät wird für die ersten 24 h empfohlen und püriert, bis der Lappen geteilt ist. Der zweite chirurgische Schritt wird 3 Wochen später unter Vollnarkose durchgeführt. Die Basis des Lappens wird durchtrennt und das übrige Gewebe wird auf der Zunge repositioniert. Der Lappen wird schließlich an den Rändern des Defekts vernäht. 8.2.2.2 Mittlere Fisteln (H) Diese Fisteln (wie die meisten anderen) werden entwickelt als Folge eines Spannungsverschlusses. Chirurgische Techniken mit lokalen Lappen (wie Z-Plastiken) werden aufgrund der hohen Rezidivrate nicht empfohlen. Obwohl die Fistel mild ist, halten wir die Verwendung von lokalen Mukoperiostlappen für die beste Option. Chirurgische Technik (Abb. 8.20) Die Markierungen werden entlang des Randes der oralen Mukosa gemacht, und dann wird der Schnitt mit den Spaltenrändern und Fistelrändern fortgesetzt. Der seitliche Schnitt wird mit dem Kauter auf Höhe des Tuberositas maxillae begonnen und endet 1 cm oberhalb der oberen Ebene der Fistel. Der mediale Schnitt und die Fistelränder werden mit dem Skalpell durchgeführt und enden 1 cm unterhalb der unteren Ebene der Fistel. Die erste Phase entspricht der Anhebung der Nasenschleimhaut um die Fistel herum, wodurch Umschlaglappen entstehen. Mit feinen Scheren wird die orale Mukosa angehoben, was eine Fistelverschluss in einer Ebene ohne Spannung ermöglicht. Die zweite Phase ist die Anhebung der oralen Mukoperiostlappen. Bei einseitigen Gaumenspalten kann die Fistel mit lokalem Gewebe von der nicht gespaltenen Seite korrigiert werden. Bei beidseitigen Gaumenspalten ist es besser, die Verwendung von beidseitigen bipedikulierten Lappen aufgrund der Gewebshypoplasie in Betracht zu ziehen. Zu diesem Zweck wird der Lappen mit einem feinen Periostschaber in der subperiostalen Ebene angehoben, wobei zuvor die Lage des großen Gaumenpedikels identifiziert wird. Diese Gefäßstruktur muss sorgfältig freigelegt werden, um die notwendige Beweglichkeit des Lappens zu gewährleisten. Nach der Lappenanhebung wird die orale Mukosa sorgfältig ohne Spannung verschlossen, und die Muskelebene wird zuvor repariert, wenn nötig. Je nach Schwere der Fistel können seitliche rohe Oberflächen notwendig sein (einseitig oder beidseitig). Die Verwendung der lokalen Gewebe für die Fistelreparatur hängt von der Qualität der Gewebe ab. Die durch Reepithelisierung der Defekte erzeugte orale Mukosa ist nicht sicher zu verwenden. Eine sorgfältige Unter-

P. Rossell-Perry

238

a

b

c

d

e

Abb. 8.20 (a) Patient mit schwerer einseitiger Gaumenspalte. (b) Er wurde mit der ZweiLappen-Methode operiert und entwickelte eine harte Gaumenfistel (c). Ein Jahr später wurde die Fistel nach dem Konzept von von Langenbeck repariert (d). Das Ergebnis ist nach 1 Jahr Evolution mit vollständigem Fistelverschluss zu sehen (e)

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

239

suchung sollte durchgeführt werden, um die Lebensfähigkeit dieser Gewebe zu beurteilen. Bei schweren Fisteln (Index größer als 0,4) wird die Verwendung von beidseitigen bipedikulierten Mukoperiostlappen empfohlen (basierend auf dem Konzept von von Langenbeck). Die Behandlung dieser schweren Defekte basiert auf der Bewertung der verbleibenden seitlichen Segmente. Wenn die orale Mukosa gesund ist, kann die Rekonstruktion mit den Mukoperiostlappen durchgeführt werden. Bei Fisteln, deren Breite die Breite der angeborenen Spalte nicht übersteigt, ist die verbleibende orale Mukosa in der Regel ausreichend für die Fistelreparatur. Wenn dies nicht der Fall ist, sind gestielte Lappen für die Fistelreparatur erforderlich (Zungenlappen, Gesichtsarterien-Myomukosal [FAMM]-Lappen oder Buccinator-Lappen). Das bukkale Fettgewebe kann in Kombination mit diesen Techniken verwendet werden. Diese Art von Fistel ist auch mit velopharyngealer Insuffizienz assoziiert, die ihre Bewertung und Diagnose erfordert, um den Bedarf an chirurgischer Sprachkorrektur zu bestimmen. 8.2.2.3 Weiche Gaumenfisteln (S) Weiche Gaumenfisteln zeichnen sich dadurch aus, dass sie mit Defekten während der primären Reparatur in Verbindung stehen, wenn die Nasen- oder Mundschleimhaut des weichen Gaumens perforiert und zerrissen wird. Darüber hinaus ist auch eine Spannungsverschluss oder Flap-Nekrose mit diesen Fisteln verbunden. Diese Fisteln sind oft mit velopharyngealer Insuffizienz assoziiert, und eine funktionelle Reparatur ist erforderlich. Leichte Fisteln können effektiv mit der Furlow-Technik repariert werden (leichte harte/weiche Gaumenübergänge sind in dieser Gruppe enthalten). Diese Methode ermöglicht das Schließen der Fistel und verbessert zusätzlich die Velarfunktion. Die Flap-Transposition und Überlappung ermöglichen die Nahtlinien ohne Kontinuität, was ein Wiederauftreten der Fistel verhindert (Abb. 8.21 und 8.22). Chirurgische Technik (Abb. 8.23 und 8.24) Die Furlow-Methode ist die empfohlene Methode für leichte weiche Gaumenfisteln. Das chirurgische Verfahren beginnt mit der Platzierung des DingmanMundöffners und der lokalen Infiltration des Operationsgebiets. Markierungen werden dann durchgeführt, die die Ränder der Fistel abgrenzen und einen Rand von 1 cm lassen. Dann wird die Markierung 1 cm oberhalb und unterhalb der Fistel entlang der Mittellinie fortgesetzt. Die untere Markierung wird bis zur Basis der Uvula verlängert. Die Technik basiert auf vier Lappen: zwei Schleimhaut- und zwei Muskel-Schleimhaut-Lappen. Die Inzision beginnt um die Fistel herum und setzt sich mit den Lappen wie folgt fort:

240

P. Rossell-Perry

Abb. 8.21  Weiche Gaumenfisteln

Oraler Schleimhaut-Vorderlappen (Abb. 8.23a) Der orale Schleimhaut-Vorderlappen wird auf der rechten Seite entworfen. Der Winkel der Inzision kann von 90 bis 60 Grad variieren. Dieser Lappen wird angehoben, um die Muskelschicht freizulegen, und sollte sorgfältig an der Basis dieses dreieckigen Lappens durchgeführt werden, da er am Gaumenknochen befestigt ist. Ein feiner periostaler Elevator ist für diesen Zweck erforderlich, und jede Beschädigung der oralen Schleimhaut sollte vermieden werden, um die Vaskularität des Lappens zu erhalten. Nach seiner Anhebung wird der Lappen auf die linke Seite transponiert, um die Position des oralen Muskel-SchleimhautLappens auf der linken Seite zu bestimmen. Oraler Muskel-Schleimhaut-Vorderlappen (Abb. 8.23b) Der linke orale Lappen ist muskulös-schleimhautig und beinhaltet die Gaumenmuskulatur. Die Dissektion muss vorsichtig durchgeführt werden, um die Nasenschleimhaut unbeschädigt zu lassen. Es ist wahrscheinlich, diese Dissektion mit dem Skalpell durchzuführen, aber feine Scheren wären eine gute Option. Nach dieser Lappenhebung wird die Nasenschleimhaut (blaue Farbe) freigelegt. Nasale Muskel-Schleimhaut-Hinterlappen (Abb. 8.23c) Der linke nasale Schleimhautlappen wird entlang der Basis des oralen MuskelSchleimhaut-Vorderlappens entworfen. Nach dem chirurgischen Schnitt entlang dieser Linie wird dieser Lappen gehoben und zur rechten Seite transponiert, um die Position des nasalen Muskel-Schleimhaut-Hinterlappens zu bestimmen. Nasaler Muskel-Schleimhaut-Hinterlappen (Abb. 8.23b, c) Dieser Lappen wird einschließlich der rechten Gaumenmuskulatur gehoben. Die Gaumenmuskel-Dissektion wird als nicht radikale intravelare Veloplastik durchgeführt und erhält die Tensorsehnenansätze. Nach der Lappenhebung werden diese transponiert und mit resorbierbaren 5/0-Nähten vernäht, wodurch eine überlappende muskuläre Rekonstruktion auf der unteren Hälfte des weichen Gaumens und Schleimhautlappen (oral und nasal) auf der oberen Hälfte des weichen Gaumens entsteht (Abb. 8.23d).

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

241

Abb. 8.22  Eine 12-jährige weibliche Patientin mit unvollständiger Gaumenspalte, die nach der primären Gaumenspaltenplastik eine harte/weiche Gaumenfistel entwickelte. Der Defekt wurde mit der Furlow-Technik repariert

Mit dieser Technik werden zwei Ziele erreicht: Verschluss der Fistel und Reparatur des velaren Sphinkters. Mäßige und schwere weiche Gaumenfisteln sind oft mit funktionellen Defiziten verbunden. Mäßige Fisteln aufgrund der Ausdehnung des Defekts und begrenztem Gewebe für die Rekonstruktion erfordern bilaterale Lappen (basierend auf dem Konzept von von Langenbeck) (Abb. 8.25 und 8.26). Chirurgische Technik (Abb. 8.27) Bilaterale laterale Markierungen werden entlang der Linie zwischen Gingiva und Gaumenschleimhaut bis zum weichen Gaumen 1 cm außerhalb durchgeführt, um die Lappen größer und besser vaskularisiert zu machen. Die Mittellinienmarkierung umgibt die Fistel und lässt einen Rand von 1 bis 2 mm entsprechend der Breite der Fistel. Nach den chirurgischen Schnitten werden die Ränder so disseziert, dass die orale und nasale Schleimhaut ohne Spannung geschlossen werden kann. Die Hebung der oralen Lappen erfolgt in der subperiostalen und submukosalen Ebene, wodurch Spannungen gelöst und ihre Mobilisierung zur Mittellinie ermöglicht wird. Diese Dissektion erfordert die Dissektion des großen Gaumenpedikels,

P. Rossell-Perry

242

a

c

b

d

Abb. 8.23  Illustrative Darstellung der Furlow-Technik für leichte weiche Gaumenfisteln. a Fistel und orales Lappendesign werden präsentiert. b Rechter oraler Schleimhautlappen und linker oraler Myomukosallappen werden angehoben. Eine Hemi-Uvula wird exzidiert c Linke Nasenschleimhaut und rechte Myomukosallappen werden transponiert und die Uvula wird repariert. d Schließlich werden die oralen Lappen transponiert, die Fistel repariert und die Funktion des muskulären Sphinkters verbessert

um die Vaskularisation der Gewebe zu erhalten und eine Spannungsschließung zu vermeiden. Die Lage der muskulären Ebene muss identifiziert und sorgfältig freigelegt werden, wobei die Integrität der Nasenschleimhaut erhalten bleibt. Die Rekonstruktion der Gaumenmuskulatur kann durch eine Rand-zu-Rand-Reparatur

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

243

Abb. 8.24  Beispiele von drei Fällen von Patienten, die leichte weiche Gaumenfisteln hatten, die mit der Furlow-Technik repariert wurden

nach der Methode der nicht radikalen intravelaren Veloplastik durchgeführt werden. Schließlich werden die bilateralen oralen und nasalen Schleimhautlappen mit resorbierbaren 5/0 Nähten ohne Spannung geschlossen. Hämostatisches Material (Surgicel) wird häufig verwendet, um die seitlichen rohen Oberflächen abzudecken. Schwere Formen von Fisteln im weichen Gaumen sind nicht häufig, und die meisten von ihnen entstehen durch Gewebeverlust (Infektion und/oder LappenNekrose). Diese Defekte unterscheiden sich von Dehiszenzen in der Ausdehnung; die Fisteln behalten in der Regel das Uvula-Segment bei (Abb. 8.28). Für diese Art von Fisteln sind gestielte Lappen erforderlich. Der für diesen Zweck empfohlene Lappen ist der Buccinator-Lappen, und es kann ein einseitiger oder beidseitiger Typ erforderlich sein.

244

P. Rossell-Perry

Abb. 8.25  Beispiele für mäßige weiche Gaumenfisteln

Abb. 8.26 Patient mit mäßiger weicher Fistel (Gaumenfistel) nach primärer Palatoplastik zur primären Korrektur der Gaumenspalte. Postoperative Ansicht wird nach Fistelreparatur mit dem von Langenbeck-Konzept gezeigt

Chirurgische Technik (Abb. 8.29) Die chirurgische Inzision wird um die Fistel herum (2 mm vom Rand) durchgeführt, wobei die Schleimhautschicht ohne Spannung mit resorbierbaren 5/0-Nähten repariert wird. Dann wird eine vollständige Inzision auf der Ebene der harten und weichen Gaumenverbindung durchgeführt, und die verbleibende Mundschleimhaut wird angehoben, wobei die Muskelschicht freigelegt wird. Eine sekundäre intravelare Veloplastik ist erforderlich, um funktionelle Ergebnisse für diese Reparatur zu liefern.

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

245

b

c

Abb. 8.27  Illustrative Darstellung der chirurgischen Technik für mäßige weiche Gaumenfisteln. a Mäßige hintere Fistel und laterale Entspannungsschnitte sind gezeigt. Eine Hemi-Uvula wird reseziert. b Die Hebung von bilateralen bipedikulierten Lappen wird durchgeführt und sekundäre intravelare Veloplastik. c Schließlich werden die Lappen in der Mittellinie geschlossen, wobei die Fistel und die velaren Muskeln repariert werden

Buccinator-Myomukosal-Lappen werden von einer oder beiden Seiten der Wangen entnommen. Die Länge des Lappens reicht in der Regel vom Intermolarniveau bis zum Mundwinkel und die Breite beträgt etwa 2 cm. Der Lappen umfasst die Mundschleimhaut und den Buccinator-Lappen. Die Dissektion wird auf der Ebene der Muskel-Faszie durchgeführt, wobei die kleinen Gefäße an der Basis des Lappens erhalten bleiben. Nach der Anhebung wird die Entnahmestelle verschlossen und die Lappen werden zur Reparatur der Nasen- und Mund-

P. Rossell-Perry

246

a

b

c

d

e

Abb. 8.28  Männlicher Patient, 6 Jahre alt, geboren mit beidseitiger Lippen-Kiefer- und Gaumenspalte a, der nach einer primären Gaumenplastik eine schwere Fistel im weichen Gaumen entwickelte b,c. Zur Reparatur wurden fünf Lappen kombiniert. Die Nasenschleimhaut wurde durch Verstärkung von Wangenfettlappen repariert d. Die Mundschleimhaut wurde mit zwei Buccinator-Lappen repariert e

bedeckung des weichen Gaumens in Kombination mit den Lappen des weichen Gaumens transponiert. Der endgültige Verschluss erfolgt mit resorbierbaren 5/0-Nähten. Darüber hinaus ist diese Art von Fisteln häufig mit Defekten in der Uvula-Reparatur verbunden. Daher können Abwesenheit, Dehiszenz, Duplikation, Retraktion usw. beobachtet werden. Der Wangenfettlappen bietet eine sehr nützliche Technik bei der Reparatur von Gaumenfisteln. Dieser Lappen wird verwendet, um orale oder nasale Schleimhautschichten zu verstärken oder zu ersetzen, wenn es nach der chirurgischen Dissektion Schäden an der Schleimhaut gibt. Diese Technik kann in Kombination mit den zuvor genannten Techniken verwendet werden. Sie ist von großem Wert bei wiederkehrenden Fisteln mit erhöhter Narbenbildung, bei

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

247

b

c

Abb. 8.29  Illustrative Darstellung der chirurgischen Technik zur Behandlung schwerer Fisteln im weichen Gaumen. a 1 und 2. Mundschleimhautlappen. b 1 und 2. Mundschleimhautlappen. 3 und 4. Wangenfettlappen. 5. Buccinator-Lappen. c Postoperativer Zustand

denen der Einsatz von lokalen Lappen nicht möglich ist. Dieser Lappen hat einen reichen Gefäßplexus und wird als axialer Lappentyp betrachtet. Sein Rotationsbogen hängt vom Volumen des Fettes ab. Manchmal kann der Wangenfettlappen Defekte im vorderen Gaumen abdecken; seine Hauptindikation liegt jedoch in der Rekonstruktion des mittleren und hinteren Gaumens. Ein Nachteil, der berücksichtigt werden muss, ist die Entwicklung von Gesichtsasymmetrie; jedoch wurde in einer von Bennett et al. [17] veröffentlichten Studie keine Gesichtsasymmetrie nach Verwendung dieses Lappens für primäre und sekundäre Gaumenspalten beobachtet. Die Hauptkomplikation ist eine postoperative Infektion. Chirurgische Technik (Abb. 8.30) Der Zugang erfolgt durch die Mundschleimhaut, und die Papille des Parotisgangs muss zuvor identifiziert werden, um eine Verletzung zu vermeiden. Diese anatomische Struktur befindet sich zwischen dem ersten und zweiten Molaren. Während der primären Gaumensegelplastik kann das Wangenfettgewebe leicht durch den seitlichen entspannenden Schnitt im weichen Gaumen erreicht werden. Nach sorgfältigem Auseinanderziehen der Muskelfasern und Bänder des Buccinators wird das Fett nach seiner spontanen Vorwölbung identifiziert. Sobald

248

P. Rossell-Perry

Abb. 8.30 Chirurgische Technik des Wangenfettlappens. Zug durch den seitlichen entspannenden Schnitt und seine mediale Verlagerung unter Erhalt seiner Kapsel. 1. Gaumenlappen. 2. Entspannender Schnitt. 3. Wangenfettgewebe. 4. Weicher Gaumen

sichtbar, wird es vorsichtig gezogen, wobei seine empfindliche Kapsel und das Gefäßplexus erhalten bleiben. Die notwendige Menge dieses Lappens sollte freigelegt werden, abhängig von der Lage und Größe des zu reparierenden Defekts. Danach wird der Lappen mit resorbierbaren 5/0-Nähten an den Rändern des Defekts vernäht. Der Wangenfettlappen benötigt keine epithelisierte Oberfläche

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

249

und kann als Einzelschicht verwendet werden, da der Reepithelisierungsprozess spontan innerhalb eines Monats von den Rändern aus erfolgt. Es wird jedoch empfohlen, die Mund- oder Nasenschleimhaut zu verwenden, um den Verschluss des Defekts zu gewährleisten und das Wiederauftreten von Fisteln zu verhindern (Abb. 8.31 und 8.32). Andere Techniken Verschiedene Strategien wurden als Alternativen zu den hier zuvor erwähnten konventionellen Techniken entwickelt. Diese Techniken zielen darauf ab, das Ausmaß und die Auswirkungen der Operation auf den Gaumen zu minimieren. Der Hauptnachteil besteht darin, dass sie biologisches oder synthetisches Material sind, das in das Gaumengewebe aufgenommen oder eingegliedert werden muss, um wirksam zu sein. Zu den gebräuchlichsten gehören azelluläre Dermismatrix, Amnion, Knorpel und temporale Faszie [18–24]. Eine weitere Alternative sind die entfernten Lappen als mikrovaskulär; diese stellen jedoch keine erste Wahl dar und können in ausgewählten Fällen angezeigt sein [25–29]. Rezidivierende Fälle und Fälle, in denen der Patient eine Operation ablehnt, stellen eine gute Indikation für den Einsatz von okklusiven Prothesen dar. Sie können dem Patienten helfen, Probleme beim Sprechen oder Essen zu lösen.

8.3 Palatale Dehiszenz Dies ist ein weniger häufiges schlechtes Ergebnis im Vergleich zu palatalen Fisteln. Es wird definiert als die spontane Trennung der Wundränder nach der Reparatur der Gaumenspalte. Dies geschieht in der Regel während der ersten postoperativen Woche. Es unterscheidet sich von palatalen Fisteln durch die Ausdehnung. Daher neigen Dehiszenzen dazu, anatomische Segmente (harter oder weicher Gaumen) oder das gesamte Segment zu betreffen und befinden sich in der Mittellinie. Dehiszenz kann eine Komplikation oder ein schlechtes Ergebnis sein. Es handelt sich um eine Komplikation, die als Folge eines Unfalls, einer Infektion oder eines Traumas auftritt (seltene Ereignisse). Andere Faktoren wie Mangelernährung werden nicht gut durch wissenschaftliche Beweise unterstützt, aber es wird akzeptiert, dass sie eine Rolle bei Fällen von wiederkehrender Gaumenspalten-Dehiszenz spielen könnten. Es wird allgemein akzeptiert, dass dieses schlechte Ergebnis auf die Spannung der chirurgischen Wundverschluss zurückzuführen ist; daher kann es verhindert werden. Die Empfehlungen sind die gleichen wie zur Fistelprävention.

P. Rossell-Perry

250

a

b

c

d

e

f

Abb. 8.31  Eine 7-jährige Patientin mit einer Geschichte von unvollständiger Gaumenspalte, die eine schwere harte Gaumenfistel entwickelte, die zwei vorherige fehlgeschlagene Verschlussversuche hatte. a Die Nasenschleimhaut wird mit lokalen Umschlaglappen repariert. b Der Wangenfettlappen wird disseziert c und über den Defekt transponiert. d Die Mundschleimhaut wurde mit dem Buccinator-Lappen repariert. e Der Verschluss der Fistel wird nach 1 Jahr präsentiert. f Endgültige postoperative Ansicht

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

251

b

c

d

e

f

Abb. 8.32  Patient, geboren mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der eine Gaumenfistel entwickelte. Nach zwei erfolglosen Verschlussversuchen ist die Fistel rezidivierend a Die Nasenschleimhaut wird mit lokalen Umschlaglappen repariert. b Der Wangenfettlappen wird disseziert c und über den Defekt transponiert d und e. Der Verschluss der Fistel wird ein Jahr nach vollständiger Reepithelisierung der Schleimhaut präsentiert. f Endgültige postoperative Ansicht

252

P. Rossell-Perry

8.3.1 Diagnose und Klassifikation der GaumenspaltenDehiszenz Diese Probleme können entsprechend dem betroffenen anatomischen Segment wie folgt klassifiziert werden: 8.3.1.1 Anteriore Gaumenspalten-Dehiszenz Dieses schlechte Ergebnis wird häufig in Verbindung mit der Zwei-LappenGaumenplastik beobachtet. Bei dieser Technik werden beide Mukoperiostlappen anterior in der primären Gaumenschleimhaut verankert. Aufgrund der Spannung, der technischen Mängel des Verschlusses, des selbst zugefügten Traumas, Hämatom oder Infektion kann der Verschluss auf dieser Ebene geöffnet werden, was dazu führt, dass die Gaumenspalten nach unten fallen (hängender Gaumen). Diese Situation bereitet den Eltern große Sorgen, da der mobile Lappen im Mundraum sichtbar ist (Abb. 8.33). Der Versuch, den Lappen neu zu positionieren und zu nähen, scheitert in der Regel, da die Schleimhaut entzündet ist und die Naht nicht hält. Es wird wahrscheinlich empfohlen, dass dieser Lappen spontan anhaftet. Die Bewegungen der Zunge bringen den Lappen in Kontakt mit der Gaumenebene, was nach 2 oder 3 Wochen zur Anhaftung des Lappens führt. 8.3.1.2 Dehiszenz des harten Gaumens (Abb. 8.34, 8.35, und 8.36) Diese Art von Dehiszenz ist verbunden mit den zweistufigen chirurgischen Techniken (Verwendung von Vomerlappen) und Gaumenplastiken ohne entspannende Inzisionen. Der Verschluss des harten Gaumens mit dem Vomerlappen (vorgeschlagen von zweistufigen Gaumenspaltenprotokollen) hat einige Nachteile, da er in einer einzigen anatomischen Ebene durchgeführt wird, die anfälliger für Dehiszenz und Gaumenfisteln ist. Unter diesen Gesichtspunkten ist die Reparatur nicht immer effektiv und lässt die zweite Stufe in nachteiligen Bedingungen für einen anatomischen und funktionalen Verschluss. 8.3.1.3 Weichgaumen-Dehiszenz (Abb. 8.37 und 8.38) Dies sind die häufigsten Formen der Dehiszenz nach primärer Gaumenspaltenreparatur und in der Regel mit chirurgischen Technikdefiziten und der Entwicklung einer velopharyngealen Insuffizienz verbunden.

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

253

Abb. 8.33  Männlicher 12-jähriger Patient, der eine Komplikation nach primärer Gaumenspaltenreparatur hatte. Der Patient entwickelte eine anteriore Dehiszenz

Abb. 8.34  Patient mit einer Vorgeschichte von primärer Gaumenspalten-Reparatur, operiert mit der Zwei-Lappen-Technik. Als Folge der anterioren Dehiszenz entwickelt sich eine anteriore Fistel

8.3.1.4 Gesamte Gaumen-Dehiszenz (Abb. 8.39) Sie sind selten zu beobachten und auf technische Mängel zurückzuführen. Einige Faktoren wie Mangelernährung oder Infektion können in Betracht gezogen werden, insbesondere bei wiederkehrenden Fällen [30, 31]. Das Wiederauftreten von gesamter Gaumen Dehiszenz erfordert eine sorgfältige Beurteilung der lokalen Gewebe und schließt lokale und entfernte

254

P. Rossell-Perry

Abb. 8.35  Ein 4-jähriger Patient mit einseitiger Spalten Lippe und Gaumen, der eine primäre Gaumenspaltenreparatur durchgeführt hat und eine Wunddehiszenz des harten Gaumens entwickelt hat

Abb. 8.36 Ein 5-jähriger Patient mit einseitiger Spalten Lippe und Gaumen, der nach der Gaumenspaltenreparatur eine Dehiszenz des harten Gaumens hatte

Infektionen aus. Oropharyngeale und Mittelohrinfektionen wurden mit postoperativen Wundinfektionen und partieller oder totaler Dehiszenz in Verbindung gebracht [32]. Die Entwicklung von postoperativen Hämatomen (mit oder ohne Infektion) kann auch eine totale Dehiszenz der Gaumenspaltenreparatur erklären.

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

255

Abb. 8.37  Patient mit Gaumenspalte, der eine primäre Palatoplastik durchgeführt hat und eine Weichgaumen-Dehiszenz entwickelt hat

Abb. 8.38  Patient, geboren mit Lippen- und Gaumenspalte, der eine primäre Gaumenspaltenreparatur hatte und eine Wunddehiszenz des harten und weichen Gaumens entwickelte

8.3.2 Behandlung der Gaumen-Dehiszenz Die Behandlung erfordert eine sorgfältige Beurteilung, um die Faktoren zu identifizieren, die für die Entwicklung dieses Ergebnisses entscheidend sein könnten. Zu

P. Rossell-Perry

256

berücksichtigen sind Ernährungszustand, Alter, Art der Spalte, Qualität der verbleibenden Gewebe, Anzahl der vorherigen Operationen, verwendete chirurgische Technik, Vorgeschichte von Infektionen, Trauma usw. sowie die Erfahrung und Fähigkeiten des Chirurgen. Im Gegensatz zu Gaumenfisteln erfordert eine Gaumen-Dehiszenz immer eine korrigierende Operation. Diese Defekte führen oft zu Sprach- und Essstörungen des Patienten; daher ist eine frühzeitige Korrektur obligatorisch. Allerdings müssen wir mindestens 1 Jahr nach der Komplikation warten, um mit einer neuen chirurgischen Reparatur fortzufahren. 8.3.2.1 Behandlung der Dehiszenz des harten Gaumens Wie bereits erwähnt, kann die Art des Spalt Gaumens die chirurgische Behandlung bestimmen. Bei einseitigen Spaltgaumen kann die Korrektur der Dehiszenz

a

b

c

Abb. 8.39  Weibliche Patientin, geboren mit beidseitiger Lippen- und Gaumenspalte, die im Alter von 1 Jahr mit der Zwei-Lappen-Technik operiert wurde. a, b Das Foto zeigt eine vollständige Dehiszenz der Operationswunde während der ersten postoperativen Woche c

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

257

Abb. 8.40  Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der nach der primären Reparatur eine Dehiszenz des harten Gaumens entwickelte. Die unmittelbare postoperative Ansicht der Reparatur mit der Ein-Lappen-Methode wird präsentiert

effektiv mit der Ein-Lappen-Technik (von der nicht gespaltenen Seite) durchgeführt werden (Abb. 8.40). Chirurgische Technik Die medialen Ränder der Dehiszenz werden mit einem 15er-Skalpell eingeschnitten und der laterale Entspannungsschnitt mit einem Elektrochirurgiemesser. Der laterale Schnitt sollte entlang der Ränder der Gingiva-Schleimhaut durchgeführt werden, um eine größere Ausdehnung des Lappens zu ermöglichen. Danach wird der Lappen mit einem feinen Periostschaber in der subperiostalen Ebene angehoben, und die Dissektion sollte bis zum weichen Gaumen erweitert werden, um Fisteln zu verhindern. Diese Dissektion erfordert einen höheren Schwierigkeitsgrad auf der Ebene des großen Gaumenarterienstieles. Das Narbengewebe erschwert die Visualisierung der anatomischen Landmarken, schafft Widerstand für die Gewebedissektion und erhöht die Blutung. In diesem Szenario muss besondere Vorsicht beim Freilegen des Gefäßstiels angewandt werden, um dessen Verletzung zu verhindern. Sobald diese Dissektion abgeschlossen ist, muss die Beweglichkeit des Lappens durch Transposition über den Defekt überprüft werden. Auf der nicht gespaltenen Seite wird der Spaltrand in der subperiostalen Ebene angehoben, um eine Verletzung des Gefäßstiels zu vermeiden. Die Nasenschleimhaut wird auf beiden Seiten in der subperiostalen Ebene angehoben, wobei in einem notwendigen Ausmaß disseziert wird, um einen Verschluss ohne Spannung durchzuführen. Dann werden die dissezierten Gewebe in der Mittellinie mit resorbierbaren 5/0-Nähten ohne Spannung vernäht. Die Muskelebene sollte bewertet

258

P. Rossell-Perry

Abb. 8.41  Ein 7-jähriger Patient mit Dehiszenz des weichen Gaumens nach primärer Gaumenspaltenplastik. Die Korrektur dieses schlechten Ergebnisses wurde mit der Furlow-Technik plus einseitiger Uvuloplastik durchgeführt

werden, um zu bestimmen, ob eine chirurgische Korrektur notwendig ist. Hämostatisches Material wird verwendet, um die laterale rohe Oberfläche zu bedecken. Bei bilateralen und unvollständigen Spaltgaumen-Dehiszenzen wird empfohlen, die Verwendung von einseitig gestielten Lappen zu vermeiden. Gefäßstiele neigen dazu, bei diesen Arten von Spalten hypoplastischer zu sein. Bei bilateralen Spalten sind die Gaumensegmente kleiner; daher ist es schwieriger, einen Lappen für die Dehiszenzreparatur zu verwenden. Die Verwendung einer chirurgischen Technik, die auf beidseitig gestielten bilateralen Lappen (von Langenbeck-Konzept) basiert, wird empfohlen. Chirurgische Technik Die Spaltrandinzisionen werden mit einem Skalpell und die lateralen mit dem Elektrochirurgiemesser gemacht. Die laterale Inzision befindet sich an der Gingiva-Schleimhaut-Grenze und wird bis zum weichen Gaumen erweitert. Die Dissektion der bipedikulären Lappen erfolgt in der subperiostalen Ebene mit einem feinen Periostschaber. Besondere Vorsicht ist bei der Dissektion des großen Gaumenarterienstiels geboten, wie zuvor für einseitige Spalten beschrieben. Die Freilegung des großen Gaumenarterienstiels muss notwendigerweise auf beiden Seiten durchgeführt werden, um die Spannung beim Verschluss zu lösen. Die Beweglichkeit beider Lappen zur Mittellinie hin muss überprüft werden. Die Nasenschleimhaut muss ebenfalls in der subperiostalen Ebene angehoben werden, wobei sie in einer notwendigen Ausdehnung disseziert wird, um einen Verschluss ohne Spannung durchzuführen. Die Operation endet mit der Naht in der Mittellinie mit resorbierbarer 5/0-Naht ohne Spannung. Hämostatisches Material wird verwendet, um die bilateralen rohen Oberflächen zu bedecken. Die Muskelebene erfordert in diesen Spalten häufig eine Korrektur.

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

259

Abb. 8.42 Männlicher Patient, 9 Jahre alt, geboren mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der eine weiche Gaumensegel-Dehiszenz in Verbindung mit einer harten Gaumenfistel entwickelte. Die Korrektur beider Defekte mit der von Langenbeck-Technik plus einseitiger Uvuloplastik plus Wangenfettpolster wird hier vorgestellt

8.3.2.2 Behandlung der Gaumensegel-Dehiszenz (Abb. 8.41 und 8.42) Bei milden Formen der Gaumensegel-Dehiszenz wird empfohlen, die FurlowTechnik zu verwenden; dies ist eine Technik, die zusätzlich zur Durchführung die Schließung der Dehiszenz und die Rekonstruktion der Muskelebene ermöglicht [33]. Für ihre Anwendung muss berücksichtigt werden, dass die Gaumenschleimhaut gesund und ohne Narben ist, die die Lebensfähigkeit der Lappen beeinträchtigen könnten. Für andere Formen der Dehiszenz des weichen Gaumens kann das Konzept von von Langenbeck zur Korrektur verwendet werden. Die mediale Vorverlagerung dieser Lappen hinterlässt seitliche rohe Oberflächen, die eine mittige Schließung ohne Spannung ermöglichen. Chirurgische Technik Die mediale Inzision der Dehiszenz wird mit dem Skalpell gemacht und bis zum harten Gaumen und die seitlichen Inzisionen mit dem elektrochirurgischen Messer erweitert. Die seitlichen Inzisionen beginnen auf Höhe der Basis des weichen Gaumens und werden seitlich in Richtung des harten Gaumens über den Übergang von hartem und weichem Gaumen (etwa 1 cm über dem Niveau der Dehiszenz) erweitert. Dann werden beide Seiten mit feinen Scheren und Periostheber in der submukösen und subperiostalen Ebene disseziert. Je nach Ausdehnung der Dissektion des harten Gaumens ist die Dissektion des großen Gaumen-Gefäßes erforderlich. Dies wird nicht unter direkter Sicht durch die seitlichen Inzisionen durchgeführt, weshalb das Risiko einer Gefäßverletzung besteht. Nach der chirurgischen Dissektion muss die Beweglichkeit der Lappen bestätigt

260

P. Rossell-Perry

Abb. 8.43 Zwei Fälle von vollständiger palataler Dehiszenz nach primärer Gaumenspaltenreparatur werden hier vorgestellt. Geweberückzug und Verlust der Uvula sind Merkmale dieser schlechten Ergebnisse

werden, und die Nasenschleimhaut wird zuerst mit resorbierbaren 5/0-Nähten verschlossen. Eine sekundäre intravelare Veloplastik wird durchgeführt, wobei die Velarmuskulatur sorgfältig vom Narbengewebe getrennt wird. Wenn es eine Beschädigung der Nasenschleimhaut gibt, kann das Wangenfett als Polster verwendet werden, um die Entwicklung einer Fistel zu verhindern. Die Operation endet mit dem Verschluss der oralen Schleimhaut mit resorbierbaren 5/0-Nähten ohne Spannung. Schließlich wird hämostatisches Material verwendet, um seitliche rohe Oberflächen abzudecken. Eine gespaltene Uvula ist eine häufige Folge, die bei einer GaumensegelDehiszenz beobachtet wird. Die herkömmliche Technik für ihre Reparatur besteht darin, beide Uvulas in der Mittellinie zu verbinden; jedoch reproduziert diese Methode unserer Erfahrung nach kaum die normalen Eigenschaften der Uvula, aufgrund von Narbenkontraktion. Der Autor bevorzugt es, die Uvula-Dehiszenz nur mit einer von ihnen zu reparieren, was bessere operative Ergebnisse ermöglicht. 8.3.2.3 Behandlung der totalen Gaumenspalten-Dehiszenz (Abb. 8.43, 8.44, und 8.45) Dies ist ein schlechtes Ergebnis, das spezielle Aufmerksamkeit erfordert. Die Beurteilung des Patienten sollte Aspekte im Zusammenhang mit dem vorherigen Eingriff und seinem allgemeinen Zustand berücksichtigen. Bezüglich der vorherigen Operation muss der Chirurg vor der Planung einer neuen Rekonstruktion wissen, wer der Chirurg war, welche chirurgischen Bedingungen herrschten, welche chirurgische Technik verwendet wurde und welche Umstände im Zusammenhang mit der Entwicklung des Problems (Tage,

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

261

b

c

d

e

f

Abb. 8.44  a Ein 1-jähriger weiblicher Patient, geboren mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. b Patientin wurde mit der Ein-Lappen-Technik operiert. c Wunddehiszenz wurde als Folge dieser primären Reparatur beobachtet. d Das schlechte Ergebnis wurde mit der von Langenbeck-Technik repariert. e Rezidiv der operativen Wunddehiszenz trat als Folge dieser Behandlung auf. f Dieses Rezidiv wurde 1 Jahr nach Kombination der von Langenbeck-Technik mit dem Buccalfettpolster korrigiert, was die Korrektur des Gaumens ermöglichte

P. Rossell-Perry

262

a

b

c

d

e

f

Abb. 8.45  Fall von rezidivierender Dehiszenz der Gaumenspaltenreparatur. (a) Dieses schlechte Ergebnis wurde mit mehreren Lappen repariert; so zeigen wir in (b) und (c) die Verwendung von oberflächlich basierten Pharynxlappen zur Reparatur der Nasenschleimhaut (d) und, in den Fotos (e) und (f), den Verschluss der oralen Schleimhaut mit bilateralen Mukoperiostlappen in Kombination mit Buccalfettpolster

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

263

Ereignisse usw.) vorlagen. In Bezug auf den Chirurgen ist bekannt, dass seine Erfahrung und Fähigkeiten ermöglichen, die Anzahl und Schwere der schlechten Ergebnisse zu verringern. Einige Studien legen nahe, dass Mangelernährung mit einer Zunahme schlechter Ergebnisse [30] in Verbindung gebracht wird und berücksichtigt werden sollte. Eine erfolgreiche chirurgische Behandlung der totalen GaumenspaltenDehiszenz erfordert die Planung und Auswahl einer chirurgischen Technik (oder einer Kombination davon) in Kombination mit Mukoperiostlappen, die einen spannungsfreien Verschluss auf der Basis von seitlichen Entspannungsschnitten und Skelettierung der großen Gaumenarterien ermöglichen. In Bezug auf die chirurgische Technik, die für ihre Behandlung empfohlen wird, ist es wichtig, nicht die gleiche Technik zu verwenden, die zuvor verwendet wurde (obwohl diese Information nicht immer erhältlich sein mag). Eine Kombination von Verfahren kann in Betracht gezogen werden (wie Pharynxlappen, BuccinatorLappen, FAMM-Lappen, Buccalfettpolster und andere) bei rezidivierender totaler Gaumenspaltenreparatur-Dehiszenz. Schließlich kann eine Alternative zur chirurgischen Behandlung die Verwendung von Prothesen zur Korrektur von Symptomen sein. Diese Methode kann eine Alternative oder auch eine zeitliche Lösung sein, bis die chirurgische Korrektur durchgeführt wird.

8.4 Nekrose des Gaumenlappens Dies ist das schlimmste aller schlechten postoperativen Ergebnisse, das einen großen Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten hat und sowohl für den Patienten als auch für den Chirurgen in Bezug auf die Prognose verheerend ist. Als wir diese Art von Ergebnis bei einem Patienten mit bilateraler Gaumenspalte vorliegen hatten, motivierte es uns zunächst einmal, verschiedene Studien durchzuführen, einschließlich Literaturüberprüfung, Fallbericht und Fallkontrollstudie, um Risikofaktoren für die Entwicklung von Lappennekrosen zu ermitteln und das Auftreten dieses schlechten Ergebnisses besser zu verstehen [34–36]. Basierend auf diesen Studien wurde die Prävalenz auf 0,34 % geschätzt [34], ähnlich wie in anderen Studien, wie der von Deshpande veröffentlichten Studie, die weniger als 1 % beobachtete [37].

8.4.1 Diagnose der Gaumennekrose Dieses Ergebnis ist gekennzeichnet durch Veränderungen in der Farbe des Lappens (anfangs blass, dann dunkel) in Verbindung mit schlechtem Geruch während der postoperativen Phase. Später kommen Anzeichen einer Infektion hinzu, die mit Reizbarkeit, Fieber und Appetitlosigkeit einhergehen.

264

P. Rossell-Perry

Abb. 8.46 Ein 21-jähriger Patient, der mit unvollständiger Gaumenspalte geboren wurde und eine primäre Gaumenspaltenoperation in einer chirurgischen Kampagne durchlief. Eine Woche später beobachteten wir den Verlust des linken Mucoperiosteal-Lappens, devitalisiertes Gewebe und Dehiszenz der chirurgischen Wunde

Anschließend kann nach 5 bis 7 Tagen eine Dehiszenz des chirurgischen Verschlusses mit Verlust von nekrotischem Gewebe und Blutungen, gelegentlich erheblichen (Abb. 8.46), beobachtet werden. Der Verlust von Gewebe und die Exposition des Knochens begünstigen dessen Resorption und schaffen größere Defekte. Dieses Ereignis hinterlässt als Folge einen Defekt, der sich durch einen weit verbreiteten Gewebedefizit auszeichnet, der in der Regel größer ist als der ursprüngliche Spalt. Diese Eigenschaft unterscheidet die Lappennekrose von anderen schlechten Ergebnissen wie Gaumenfisteln und Dehiszenzen (Abb. 8.47). Die schwersten Fälle können eine fast vollständige Abwesenheit von Gaumengewebe aufweisen, was eine große Herausforderung für den rekonstruktiven Chirurgen darstellt (Abb. 8.48). Die funktionellen Auswirkungen dieser anatomischen Defekte sind groß und haben psychosoziale Folgen für die Entwicklung der betroffenen Patienten. Der Defekt ermöglicht den freien Fluss von Nahrung in die Nasenhöhle mit Veränderungen im Geschmack, Mundgeruch und schlechter Mundhygiene. Darüber hinaus verursacht er Hörbeeinträchtigungen und Veränderungen der Sprache mit Hypernasalität und hörbarer nasaler Luftemission. Verschiedene Ätiologien wurden für die Entwicklung von schweren Defekten nach Gaumenspaltenoperationen beschrieben; dazu gehören technische Mängel des Chirurgen, Infektionen, Prellungen und Läsionen des GaumenGefäßstiels (Kompression, Spannung, Abschnitt oder Gefäßthrombose) [34]. Es gibt jedoch nicht genügend wissenschaftliche Beweise, um die Pathophysiologie der Mucoperiosteal-Lappennekrose zu erklären.

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

265

Abb. 8.47 Patienten, die mit Gaumenspalte geboren wurden und bei denen eine Gaumenlappen-Nekrose als Folge von primären Gaumenplastiken auftrat. Die Defekte sind größer als die angeborene Spalte

Abb. 8.48 Patienten, die mit bilateraler Gaumenspalte geboren wurden und bei denen eine Gaumenlappen-Nekrose und ein fast vollständiger Verlust des Gaumengewebes auftrat

Eine chirurgische Verletzung der größeren Gaumengefäße ist nicht häufig, obwohl einige Autoren ihren Zusammenhang beschrieben haben [36–38]. Eine von Kuwahara et al. veröffentlichte Studie fand heraus, dass ältere Patienten eher eine Lappennekrose entwickeln, anscheinend aufgrund der Kompression des Gefäßstiels durch abnorme knöcherne Vorwölbung [38]. Die abnormale angeborene Entwicklung der Gaumengefäße kann bei Gaumenspalten beobachtet werden, wie unsere Studien zeigen. In dieser Studie stellten wir fest, dass Frauen, ältere Patienten und bilaterale und unvollständige Gaumenspalten Risikofaktoren

266

P. Rossell-Perry

für die Entwicklung einer Lappennekrose sind [35]. Eine postoperative Infektion kann die Ursache sein, wenn diese schwerwiegend ist. Diese Assoziation wurde von Sancho et al. in einem Fallbericht eines Patienten mit eitriger Otitis media beschrieben [39]. Schließlich ist ein weiterer verwandter Faktor das Hämatom aufgrund von Gefäßkompression, obwohl dies noch nicht gut etabliert ist und mehr Beweise benötigt werden. Die Möglichkeit, dieses schlechte Ergebnis zu entwickeln, kann durch eine sorgfältige präoperative Bewertung verhindert werden, wie die Beurteilung des Ernährungs-Zustands, das Ausschließen von Mittelohrentzündungen und die Schwere und Art der Gaumenspalte (bilateral und unvollständig). Die bilaterale Gaumenspalte hat ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Gaumennekrose (nach unseren Studien), aufgrund der bilateralen angeborenen Hypoplasie, und die Verwendung von monopedikulierten Lappen bei primären Gaumenplastiken sollte nach unserem Protokoll vermieden werden: das Lima-Protokoll für die primäre Reparatur von Gaumenspalten [40].

8.4.2 Behandlung der Gaumenlappen-Nekrose Die anfängliche Behandlung dieses schlechten Ergebnisses kann ein Debridement des nekrotischen Gewebes erfordern, aber in den meisten Fällen tritt es in autolytischer Form (spontan) auf. Die meisten Patienten kommen mit dem freiliegenden Defekt nach Verlust von Gaumengewebe ins Krankenhaus. In diesem Moment sind nur Gewebespülung und Antibiotikatherapie für 5 Tage erforderlich. Blutungen sind häufig verbunden und können schwerwiegend sein, da die Arterie nach der Nekrose amputiert wird, was zu starken Blutungen führt und eine erneute operative Blutstillung erfordert. Die Rekonstruktion der Defekte sollte für 6 Monate bis 1 Jahr verzögert und in jungen Jahren (vor dem 5. Lebensjahr) durchgeführt werden, aufgrund der funktionalen Auswirkungen dieser Folgen. Die chirurgische Korrektur beinhaltet eine Vielzahl von lokalen und entfernten Lappen oder eine Kombination von beiden. Die zu berücksichtigenden Aspekte sind folgende: a) Erfahrung und Fähigkeiten des Chirurgen b) Alter des Patienten c) Qualität der verbleibenden Gewebe d) Vorgeschichte (Infektion, Trauma und andere) Der Chirurg ist vielleicht der wichtigste zu berücksichtigende Faktor. Schwere Defekte erfordern komplexere chirurgische Techniken, und der rekonstruktive Chirurg sollte mit all diesen Techniken vertraut sein, um eine größere Erfolgschance zu haben. Das Alter des Patienten wird wichtig, da schwere Defekte und ihre Auswirkungen auf Sprache, Hören und die Nahrungsaufnahme groß sind und eine frühe Korrektur erfordern (idealerweise vor dem 2. Lebensjahr, um Sprach-

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

267

bzw. Sprechstörungen zu verhindern). Die Qualität der verbleibenden Gewebe muss bewertet werden, um zu wissen, ob sie gut durchblutet sind oder nicht. Die Durchgängigkeit der großen Gaumenarterie sollte durch Doppler bestätigt werden. Wenn die verbleibenden Gaumengewebe gut durchblutet sind, ist die Verwendung von lokalen Lappen eine gute Alternative. Bezüglich der chirurgischen Optionen ist einer der am häufigsten vom Autor verwendeten Lappen der FAMM-Lappen (Gesichtsarterie Myomukosal), ein axialer Myomukosal-Lappen der Gesichtsarterie. Dieser Lappen umfasst orale Mukosa, Submukosa, Teile der Buccinator- und Orbicularis-oris-Muskeln sowie die Gesichtsarterie. Der Lappen hat zwei Varianten: anterior- und posterior-basiert. Basierend auf der Erfahrung des Autors ist der posterior-basierte Lappen sicherer durchzuführen. Der anterior-basierte Lappen ist für Defekte in der vorderen Hälfte des Gaumens angezeigt, und der posterior-basierte Lappen ist eine gute Indikation für die posteriore Hälfte; obwohl er gut entworfen ist, kann er Defekte in der vorderen Region abdecken. Der Autor entwarf eine Variante dieses Lappens, indem er eine Hautinsel hinzufügte, um den Verschluss der Nasenschleimhaut zu gewährleisten. Er wurde FAMMC (Gesichtsarterie Myomukosal Kutane)-Lappen genannt und in Fällen verwendet, in denen der Verschluss der Nasenschleimhautebene nicht durchgeführt werden konnte [41]. Eine wichtige Einschränkung ist, dass der Stiel des Lappens die Zahnokklusion stören kann. Es wurde geschätzt, dass 26 % der posterior-basierten Lappen eine zusätzliche Operation zur Durchtrennung der Basis des Stiels etwa 3 Wochen später benötigen [42]. Der anterior-basierte Lappen erfordert einen 2 cm großen Raum auf Höhe des oberen Zahnbogens (Alveolarspaltenniveau), um jede Störung der Zahnokklusion zu vermeiden. Chirurgische Technik (Abb. 8.49, 8.50, 8.51, 8.52, 8.53, 8.54, 8.55, 8.56 und 8.57) Zunächst muss der Chirurg die Lage der Gesichtsarterie identifizieren. Dies kann mit einem Doppler oder durch Abtasten erfolgen. Die Gesichtsarterie ist ein Ast der äußeren Halsschlagader und tritt in die Region an der Kreuzung des vorderen Randes des Massetermuskels mit dem unteren Rand des Kiefers ein. Der Puls der Gesichtsarterie ist auf dieser Ebene leicht zu ertasten. Dann verläuft die Arterie diagonal nach vorne und oben entlang eines Pfades außerhalb der Mundwinkel und oberflächlich zum Buccinator-Muskel. Die Arterie endet außerhalb der Nasenflügel und bringt Äste zur Nase und ihren Endast (Angulararterie) auf periorbitalem Niveau. Basierend auf diesen anatomischen Beziehungen kann die Bahn der Gesichtsarterie zwischen zwei Punkten lokalisiert werden: der Kreuzung zwischen dem vorderen Rand des Massetermuskels und dem Kiefer und dem Punkt, der 1 cm außerhalb der Nasenflügel liegt. Die Lage der Arterie kann durch Fingerabtastung auf Höhe der Wangen bestätigt werden, und der Puls der Arterie kann deutlich gefühlt werden. Eine wichtige Struktur, die bei dieser Operation erhalten bleiben muss, ist der Parotisgang. Seine Papille befindet sich in der Jugal-Schleimhaut auf Höhe der ersten und zweiten oberen Molaren und muss während der Lappenhebung

268

P. Rossell-Perry

Abb. 8.49 Veranschaulichende Darstellung der anatomischen Beziehungen im Gesicht des myomukosalen Lappens der Gesichtsarterie (FAMM). 1. Parotisdrüse. 2. Stensenscher Gang. 3. Frontaler Ast des Gesichtsnervs. 4. Zygomaticus Ast des Gesichtsnervs. 5. Marginaler Ast des Gesichtsnervs. 6. Masseter-Muskel. 7. Gesichtsvene. 8. Gesichtsarterie. 9. Angularis Arterie. 10. Nasenarterie. 11. Oberer Lippenarterie. 12. Unterer Lippenarterie. 13. FAMM-Lappen. 14. Buccinator-Muskel

erhalten bleiben. Das erste chirurgische Stadium entspricht der Schließung der Nasenschleimhaut. Der chirurgische Schnitt wird einige Millimeter vom Rand des Defekts entfernt gemacht, abhängig von der Größe des Defekts. Bei bilateralen Defekten sollte ein Schnitt am Vomer gemacht werden, um seine Schleimhaut für die Nasenebenenreparatur zu verwenden. In den meisten Fällen kann die Nasenschleimhaut gut mit lokalen Lappen repariert werden, auch bei umfangreichen Defekten. Nach diesem Stadium wird die Hebung des FAMM-Lappens fortgesetzt. Die Breite des Lappens kann bis zu 4 cm betragen, um den Defekt primär zu schließen, und seine Länge kann 9 bis 10 cm erreichen. Die Zugspannung der Schleimhautränder ist hilfreich, indem man 4/0-Seidennähte verwendet, um die notwendige Spannung auf die Wange zu erzeugen und die Schnitte mit mehr Präzision machen zu können. Der Lappen wird angehoben, indem die Dissektion an seinem distalen Teil beginnt. Dieser Bereich befindet sich auf Höhe des oberen Lippenfalten (bei der hinteren Variante) und auf Höhe des retromolaren Trigons (bei der vorderen Variante).

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

269

Abb. 8.50 Veranschaulichende Fotos der myomukosalen Hebung der Gesichtsarterie-Erhebung (FAMM-Erhebung

Abb. 8.51 Männlicher Patient mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der nach primärer Gaumenplastik eine Lappennekrose entwickelte, die ihrerseits einen umfangreichen Defekt am Gaumen hinterließ. Das postoperative chirurgische Ergebnis mit dem hinteren FAMM-Lappen wird präsentiert

Bei dem hinteren Lappen wird die Dissektion entlang der geschätzten Markierungen des Lappens mit einem Skalpell erweitert. Dieser Schnitt legt die Muskulatur (Orbicularis-oris-Muskel) frei und dann das subkutane Fett. Durch diesen Schnitt sollte die obere Lippenarterie identifiziert und in der anatomischen Ebene angezeigt werden, in der sich die Gesichtsarterie befindet. Die obere Lippenarterie wird ligiert, und die Dissektion wird in der subkutanen Ebene bis

P. Rossell-Perry

270

a

b

c

d

Abb. 8.52  a Eine 28-jährige weibliche Patientin, die infolge einer primären Gaumenplastik einen schweren Defekt aufgrund einer Nekrose der Mukoperiostlappen hatte. b Das erste chirurgische Stadium wird mit Verschluss der Nasenschleimhautebene gezeigt. c Die orale Schleimhaut wurde mit einer Kombination aus Mukoperiostlappen und hinterem FAMMLappen repariert. d Postoperative Ansicht nach 1 Jahr, erfolgreich wieder aufgebaut. Die Patientin hat immer noch einen Mangel am weichen Gaumen und benötigt eine Operation wegen velopharyngealer Insuffizienz

zum retromolaren Trigon fortgesetzt. Diese Dissektion ermöglicht es dem Lappen, einen ausreichenden Bogen der Rotation zu haben, um den Gaumendefekt zu erreichen. Nach der Lappenanhebung wird die Entnahmestelle mit resorbierbaren 5/0-Nähten verschlossen, und der Lappen wird durch einen gingivalen Schnitt auf Höhe der Alveolarspalte auf den Gaumendefekt übertragen. Bei dem vorderen FAMM-Lappen beginnt die Dissektion in der Mundschleimhaut hinter dem Niveau des retromolaren Trigons. Der Schleimhautschnitt legt die Muskulatur (Buccinator) frei, und durch den Schnitt kann die Gesichtsarterie leicht für ihren Abschnitt und ihre Ligatur identifiziert werden. Danach wird die Dissektion auf subkutaner Ebene bis zum Niveau des oberen Lippenfalten fortgesetzt. Die Entnahmestelle wird mit resorbierbaren 5/0-Nähten verschlossen, und der Lappen wird durch einen Schnitt in der Gaumenschleimhaut von der Basis

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

271

Abb. 8.53  Veranschaulichende Darstellung des in Abb. 8.52 dargestellten Falls. a Anhebung des Mukoperiostlappens und Verschluss der Nasenschleimhaut. Schnitt für den hinteren FAMMLappen. b Verschluss des Defekts in zwei anatomischen Ebenen mit beiden Lappen

des Lappens hinter dem retromolaren Trigon in Richtung des Gaumendefekts übertragen. Schließlich wird der Lappen mit resorbierbaren 5/0-Nähten an den Rändern des Gaumendefekts vernäht. Die Freisetzung des Pedikels ist nicht immer erforderlich und besteht darin, es medial zum Retromolartrigon zu durchtrennen, wodurch ein Segment des Lappens in die Wange zurückgeführt werden kann (Abb. 8.58). Diese zusätzliche Schleimhaut wird eine größere Ausdehnung zu den Wangentaschen ermöglichen, was die Fütterung bei Patienten erleichtert. Mucoperiostale Lappennekrosen und ihre damit verbundenen schweren Defekte sind häufig auch mit Defiziten in der velopharyngealen Funktion verbunden, die eine chirurgische Korrektur wie Pharyngoplastiken als zusätzliche Operationszeit erfordern. Eine Reihe von Alternativen wurden in der Literatur als nützliche Methoden zur Korrektur dieser Defekte beschrieben. Die Temporalisfaszie und der Musculus-Lappen, der Zungenlappen und mikrovaskuläre Lappen wurden verwendet. In Fällen, in denen alle genannten Alternativen nicht möglich sind oder der Patient die Operation nicht akzeptiert, stellt die Verwendung von Prothesen vorübergehend oder dauerhaft eine gute Option dar [43–45].

8.5 Velopharyngeale Insuffizienz 8.5.1 Diagnose und Klassifikation der velopharyngealen Insuffizienz Velopharyngeale Insuffizienz wird definiert als die Unfähigkeit des velopharyngealen Sphinkters, den Luftstrom in die Nasenhöhle während des

P. Rossell-Perry

272

a

b

c

d

Abb. 8.54 Männlicher Patient, 18 Jahre alt, geboren mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der eine Operation zur chirurgischen Korrektur der Gaumenspalte hinter sich hatte und eine Nekrose der Gaumenlappen entwickelte, die einen schweren Defekt im Gaumen hinterließ. a Erste chirurgische Zeit mit Verschluss der nasalen Schleimhaut. b Der myomukosale Lappen der Gesichtsarterie wird zur Reparatur der oralen Schleimhaut verwendet. c Unmittelbare postoperative Ansicht. d Ansicht ein Jahr nach der Operation

Sprechens zu verhindern und auch Schluck- und Hörstörungen zu verursachen (Abb. 8.59 und 8.60). Gaumenspalten mit mehr Gewebshypoplasie (wie bilaterale Spalten) haben eine größere Chance, dieses schlechte Ergebnis zu entwickeln, trotz einer guten Operation [46]. Das Versagen, den Luftstrom durch den velopharyngealen Sphinkter zu regulieren, führt zu zwei Situationen: Auftreten von Kompensationsmechanismen durch die anderen beiden Sphinkter und Eintritt von Luft in die Nasenhöhle während des Sprechens, was die nasale Resonanz erhöht [47]. Der erste Zustand äußert sich durch Kompensationsgeräusche, die von den anderen Sphinktern erzeugt werden. Die Liste der Kompensationsgeräusche umfasst Glottis- und Kehlkopfstopps sowie pharyngeale, nasale und velopharyngeale Frikative.

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

273

Abb. 8.55 Veranschaulichende Darstellung der in dem vorherigen Fall verwendeten chirurgischen Technik. Entwurf des hinteren FAMM-Lappen wird hier vorgestellt

Die Unfähigkeit des Gaumens, seine Sphinkterfunktion auszuüben, kann bei bis zu 30 % der Patienten mit Gaumenspalte beobachtet werden [48–52]. Diese Erkrankung erfordert eine Behandlung in einem frühen Alter, da sie in einem späteren Alter schwer zu korrigieren ist. Die Sprachtherapie wird 6 Monate nach der Gaumenspaltenreparatur angezeigt, und die zu erreichenden Ziele sind die Beseitigung der Kompensationsgeräusche und die nasale Emission von Luft aus nichtnasalen Phonemen [53]. Die Resonanzstörungen, die häufig als Erhöhung der Resonanz der Stimme, bekannt als Hypernasalität, beobachtet werden, erfordern eine chirurgische Behandlung zur Korrektur, wenn diese mäßig bis schwer ist. Die Ursachen der velopharyngealen Insuffizienz können wie folgt zusammengefasst werden: Grad der Hypoplasie, Defizite der primären Gaumenspaltenreparatur und Atrophie der velaren Muskulatur (beobachtet bei Patienten, die in einem späten Alter operiert wurden, aufgrund der Inaktivität der Muskeln) [50–52]. Die Diagnose dieser Erkrankung wird zunächst durch eine körperliche Untersuchung gestellt, und zusätzlich wird sie durch eine Diagnose unterstützt, die durch Nasoendoskopie und Fluoroskopie durchgeführt wird. Diese Bewertung wird vom interdisziplinären Team durchgeführt. Die Anwesenheit von Pathologien, die die oberen Atemwege blockieren, wie die Hypertrophie der Nasenmuschel, die Abweichung des Nasenseptums und die Hypertrophie der Mandeln, sollte berücksichtigt werden, da sie die Anwesenheit und Schwere der Hypernasalität maskieren können. Basierend auf der interdisziplinären Bewertung haben wir folgende drei Grade der velopharyngealen Insuffizienz in Betracht gezogen: a) Leichte velopharyngeale Insuffizienz Anatomie: Jede Art von Gaumenspalte mit ausreichender Länge. Es handelt sich im Wesentlichen um ein funktionelles Problem.

P. Rossell-Perry

274

a

b

c

d

Abb. 8.56 Männlicher Patient, 19 Jahre alt, geboren mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, operiert im Alter von 1 Jahr, entwickelte einen schweren Defekt aufgrund von Lappennekrose. a Ein vorderer FAMM-Lappen wurde zur Reparatur der Mundschleimhaut verwendet, und zuvor wurde die Nasenschleimhaut repariert. b,c Die Entwicklung des Lappens wird sofort und nach 1 Jahr mit vollständiger Schließung des Defekts gezeigt. c Der Stiel des Lappens wird gezeigt, der seine Freisetzung für eine angemessene Schließung der Alveolarspalte erfordert. d Langzeit postoperative Ansicht

Körperliche Untersuchung: Ausreichende Bewegung der seitlichen Wände des Pharynx und Defizit der Bewegung des zentralen Teils des Velums, was auf eine Fehlposition der velaren Muskeln hinweist. Leichte Hypernasalität wird beobachtet. Nasenendoskopie: Das häufigste Muster ist das sagittale. Fluoroskopie: Abnormale Position der velaren Muskeln b) Mäßige velopharyngeale Insuffizienz Anatomie: Gaumenspalten mit kürzerer Länge. Diese Gaumen haben eine Kombination aus Fehlfunktion und Hypoplasie. Körperliche Untersuchung: Kombination aus eingeschränkten Bewegungen der seitlichen Wände des Pharynx und kürzerer Länge des Gaumens sowie Defizite

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

275

Abb. 8.57  Veranschaulichende Darstellung des in der vorherigen Abbildung dargestellten Falles. a Das Design des FAMM Lappen und die Schließung der Nasenschleimhaut wird vorgestellt. b Postoperative Ansicht

Abb. 8.58  Veranschaulichendes Diagramm der chirurgischen Technik, die vom Autor zur Durchtrennung und Ersetzung der Basis des Lappens in Fällen verwendet wird, in denen sie Probleme bei der Zahnokklusion verursacht

der Bewegung des zentralen Teils des Velums. Mäßige Hypernasalität wird beobachtet. Nasenendoskopie: Die Muster sind vielfältig und beobachten sagittale, koronale und zirkuläre Muster. Fluoroskopie: Abnormale Position und Funktion der velaren Muskeln c) Schwere velopharyngeale Insuffizienz Anatomie: Hauptsächlich bilaterale Gaumenspalten mit kurzer Länge oder einige unvollständige Gaumenspalten unabhängig von ihrer Länge. Gaumenspalten mit mehreren Operationen und Narbengewebe sind in dieser Gruppe

276

P. Rossell-Perry

Abb. 8.59  21-jährige Patientin, geboren mit unvollständiger Gaumenspalte, die nach primärer Gaumenspaltenplastik einen kurzen Gaumen und eine schwere velopharyngeale Insuffizienz entwickelte. Die nasoendoskopische Ansicht zeigt: 1. Adenoide. 2. Seitenwände (schlechte Beweglichkeit). 3. Velum. 4. Velopharyngealer Raum

Abb. 8.60 Zwei Fälle von Patienten mit Gaumenspalte, die nach primärer Gaumenspaltenplastik einen kurzen Gaumen und eine Uvularetraktion entwickeln. Beide Fälle entwickeln eine velopharyngeale Insuffizienz und schwere Hypernasalität

enthalten. Diese Gruppe hat eine Kombination aus Fehlfunktion, Hypoplasie und Narbengewebe. Körperliche Untersuchung: Sehr kurze Gaumen können Narbengewebe von vorherigen Operationen, schlechte Beweglichkeit und Assoziation mit schweren Fisteln enthalten. Passavantscher Wulst ist häufig zu beobachten. Schwere Hypernasalität wird beobachtet (Abb. 8.61). Nasenendoskopie: Verschiedene Muster und der zirkuläre Typ werden häufiger beobachtet. Fluoroskopie: Abnormale Position der velaren Muskeln und eingeschränkte Beweglichkeit derselben

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

277

8.5.2 Behandlung der velopharyngealen Insuffizienz Das erste zu berücksichtigende Konzept bezüglich der Behandlung der velopharyngealen Insuffizienz ist folgendes: Die Operation ist nur zur Korrektur der Hypernasalität angezeigt und nicht zur Entwicklung von Kompensationssounds; diese können durch Sprachtherapie verbessert werden. Die Sprachtherapie verbessert auch die Qualität der chirurgischen Ergebnisse. Verschiedene Protokolle wurden auf der Grundlage von nasoendoskopischen Befunden veröffentlicht; jedoch gibt es keinen Konsens über deren Nutzen. Einige Zentren, wie das kraniofaziale Zentrum der UCLA, berücksichtigen diese Unterschiede nicht und verwenden eine einzige Behandlungsform für verschiedene nasoendoskopische Muster. Jüngste Studien von Lam et al. [54] und Ma et al. [55] betrachten die Bewegung der seitlichen Wände des Pharynx als besseren Parameter. Wenn es eine ausreichende Bewegung gibt, verwenden sie einen pharyngealen Lappen als chirurgische Behandlung, und Sphinkter-Pharyngoplastiken werden verwendet, wenn es keine ausreichende Bewegung gibt. Dieser Vorschlag wird von Autoren wie Kawamoto [56] und Peat [57] nicht geteilt. Eine Studie, die von Kawamoto et al. an der UCLA, USA, durchgeführt wurde, fand keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Assoziation zwischen der Bewegung der seitlichen Wand und der Art der Operation zur Korrektur der velopharyngealen Insuffizienz. Sie empfehlen die Verwendung von Sphinkter-Pharyngoplastiken für jede Art von Fällen. Die Behandlung dieser Erkrankung erfordert eine sorgfältige Bewertung des Patienten. Die zu berücksichtigenden Aspekte sind die Erfahrung und Fähigkeiten

Abb. 8.61 Patient mit Gaumenspalte und Velopharyngealer Insuffizienz. Bei der körperlichen Untersuchung ist es möglich, das Vorhandensein des Passavantschen Wulstes zu entdecken. Nasenendoskopische Ansicht: 1. Adenoide. 2. Seitliche Wände des Pharynx. 3. Velum. 4. Passavantscher Wulst

278

P. Rossell-Perry

des Chirurgen, das Alter des Patienten, die Art der Gaumenspalte und der Grad der velopharyngealen Insuffizienz. Die chirurgische Behandlung dieser Erkrankung hängt von der Schwere des Problems ab, und der Chirurg muss mit den verschiedenen chirurgischen Techniken für die velopharyngeale Insuffizienz vertraut sein. In Bezug auf das Alter des Patienten neigen ältere Patienten (Erwachsene) dazu, eine Atrophie der velaren Muskulatur aufgrund ihrer Inaktivität über einen langen Zeitraum zu entwickeln. Daher benötigen diese Patienten eine obstruktive Operation, um die Insuffizienz überwinden zu können. Es ist auch wichtig, die Bewertung anderer anatomischer Strukturen zu berücksichtigen, wie zum Beispiel den Muskeltonus des Velums, die Winkelung der Schädelbasis und andere funktionelle Aspekte [58, 59]. Das Vorhandensein einer Tonsillenhyperplasie sollte festgestellt werden, und eine Tonsillektomie kann mehrere Monate vor der velopharyngealen Operation angezeigt sein, um die Entwicklung einer Schlafapnoe nach der chirurgischen Korrektur der velopharyngealen Insuffizienz zu verhindern. Die gleiche Berücksichtigung muss anderen Bedingungen wie Turbinatenhypertrophie, Nasenseptumdeviation und Adenoidhypertrophie gegeben werden. Alle diese Bedingungen können die Beurteilung und das Ergebnis der Behandlung der Hypernasalität beeinflussen. Es gibt zwei grundlegende Arten der chirurgischen Behandlung für velopharyngeale Insuffizienz: die funktionale und die obstruktive. Die funktionalen Methoden zielen darauf ab, die Muskulatur des Velums, insbesondere den Musculus levator veli palatini, angemessen zu repositionieren. Die gebräuchlichsten Reparaturmethoden sind die Furlow’sche und sekundäre intravelare Veloplastik-Techniken. Die erste Methode führt zu einer Verlängerung des Gaumens und einer Retroposition der velaren Muskulatur. Der Autor hat kürzlich eine innovative sekundäre Gaumenplastik als Modifikation der Furlow-Methode mit der Nasalebene und der muskulären Z-Plastik in Kombination mit der einseitigen Uvuloplastik [60] (Abb. 8.62) veröffentlicht. Dieser Vorschlag eliminiert die Verwendung der oralen Z-Plastik und reduziert die damit verbundenen Komplikationen, die nach der Anwendung dieser Methode beobachtet wurden. In jüngster Zeit hat sich die Verwendung des Buccinator-Lappens verbreitet, und diese Methode funktioniert durch Verlängerung des Gaumens, die eine angemessene velare Funktion erfordert [61]. Diese Methode wird jedoch als nicht funktional angesehen, da der reparierten Gaumen aufgrund der Zwei-LappenTransposition dicker ist, basierend auf einer kürzlich von Mann veröffentlichten Studie [62]. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde eine erhöhte Dicke des Gaumens bei Verwendung dieser Lappen beobachtet [62], und weitere Studien sind erforderlich, um zu bestimmen, ob diese Methode durch Verlängerung oder Atemwegsobstruktion funktioniert. Assoziierte Komplikationen wurden wie folgt beschrieben: Infektion, Einschränkung der Mundöffnung, Lappennekrose, Verletzung des Parotisgangs und des Gesichtsnervs u.a.

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie Y

279

Y

X

X 1

2

3

2 1

4

4

3

Abb. 8.62  Einseitige Uvuloplastik-Technik für primäre und sekundäre uvulare Reparatur

Die obstruktiven Methoden verschließen teilweise den Nasenrachenraum, um den Luftdurchgang durch die Nase zu reduzieren. Zu den gängigsten Techniken in dieser Gruppe gehören Pharynxlappen und Sphinkter-Pharyngoplastiken. Auch die Pharynximplantate gehören zu dieser Gruppe, und der Einsatz von Fetttransplantaten sticht hervor, die derzeit sehr häufig in der plastischen Chirurgie verwendet werden [63]. Das Fetttransplantat erhöht sein Volumen, wenn der Patient an Gewicht zunimmt, was mit Atemwegsobstruktion und Mittelohrproblemen verbunden sein kann. Die Wahl der chirurgischen Technik, die verwendet werden soll, hängt von folgendem Grad der velopharyngealen Insuffizienz ab: a) Behandlung der leichten velopharyngealen Insuffizienz In dieser Gruppe ist die Hypernasalität in der Regel mit einer schlechten Position der velaren Muskulatur verbunden. Dies ist regelmäßig auf eine technische Defizienz während der primären Gaumenspaltenreparatur zurückzuführen. Die chirurgische Behandlung sollte aufgrund der geringen Schwere des Problems sorgfältig in Betracht gezogen werden. Wir verwenden die sekundäre intravelare Veloplastik als chirurgische Behandlung für die leichte

280

P. Rossell-Perry

velopharyngeale Insuffizienz [66] (Abb. 8.63). Diese Methode basiert auf dem Konzept, eine korrekte Dissektion und Retroposition der Muskelebene durchzuführen. Die Technik besteht darin, die Muskelebene zu identifizieren und sie vom Narbengewebe, das durch die primäre Operation erzeugt wurde, zu lösen und sie anschließend angemessen zu repositionieren. Brian Sommerlad ist der Ansicht, dass diese Technik gut indiziert ist bei Fällen mit einem kleineren velopharyngealen Raum (velopharyngealer Verschluss größer als 80 %) [66]. b) Behandlung der mäßigen velopharyngealen Insuffizienz Patienten mit mäßiger Hypernasalität zeigen eine Kombination aus angeborener Hypoplasie und primären Operationsfolgen. Die chirurgische Strategie kann eine Verlängerung des Gaumens und einen angemessenen Ersatz der Gaumenmuskulatur erfordern. In diesen Fällen verwenden wir die Furlow-Methode (Abb. 8.64, 8.65, 8.66 und 8.67), die ähnlich wie bei primären Spalten durchgeführt wird. Der muskuläre Anteil sollte sorgfältig vom Narbengewebe disseziert werden, um ihn nicht zu beschädigen [65–67]. Der Autor kombiniert diese Methode (die nasale Komponente und muskuläre Überlappung) mit der einseitigen Uvuloplastik, um den Einsatz von oralen Inzisionen als effektive Methode für diesen Zustand zu begrenzen [60]. In einer 2013 von Afrooz et al. veröffentlichten Studie wurden die Ergebnisse mit der intravelaren Veloplastik und der Furlow-Technik in einer Gruppe von Patienten mit velopharyngealer Insuffizienz verglichen und es wurden keine Unterschiede in den Ergebnissen festgestellt [70]. Erwachsene Patienten mit mäßiger velopharyngealer Insuffizienz können aufgrund von Muskelhypotrophie eine obstruktive Operation benötigen [71, 72]. c) Behandlung der schweren velopharyngealen Insuffizienz In dieser Patientengruppe ist das Gaumensegel aufgrund der angeborenen Hypoplasie und den Folgen der primären Gaumenspalten- Reparatur meist kurz. Die chirurgische Behandlung zielt darauf ab, den Atemwegsraum zu verkleinern, um den Luftdurchgang während der Phonation zu begrenzen. Diese Techniken sind obstruktiv und mit einem teilweisen Atemwegsverschluss (oft als Schlafapnoe beobachtet) verbunden. Aus diesem Grund sollten diese Methoden ausführlich mit den Eltern besprochen werden. Schlafapnoe wurde nun mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes und Herzkrankheiten in Verbindung gebracht, jedoch bei Nicht-Spalt-Patienten [70–72]. Die am häufigsten verwendete Technik in dieser Gruppe ist die modifizierte Hynes Sphincter Pharyngoplastik (Abb. 8.66). Eine größere Anzahl von Komplikationen wurde beobachtet bei der Verwendung von Pharyngeallappen im Vergleich zu Pharyngoplastiken, und das ist der Grund, warum wir sie nicht verwenden [73–79]. Die Sphincter-Pharyngoplastik basiert im Wesentlichen auf der Anhebung von zwei myomukosalen Lappen (einer von jeder Seite), die aus dem hinteren Pfeiler der Tonsillenzelle entnommen werden, einschließlich Schleimhaut und Palatopharyngeus-Muskel (Abb. 8.67 und 8.68). Das Niveau der Befestigungen dieser Lappen ist wichtig,

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

b

c

d

e

f

281

Abb. 8.63  a Fall von leichter bis mäßiger velopharyngealer Insuffizienz. b Eine abnormale Position der velaren Muskulatur kann beobachtet werden. c Die sekundäre intravelare Veloplastik wird in den Fotos c–f dargestellt

und C1 wurde als äußerst wichtig für die Korrektur des Problems betrachtet, wie von Risky et al. berichtet [82], mit einer Effektivität von 93 % bei Verwendung dieser Modifikation [82]. Die zentrale Lücke muss kleiner als 5 mm im Durchmesser oder 20 mm2 sein, um die Korrektur zu optimieren [83, 84]. Bei der Ver-

P. Rossell-Perry

282

a

c

b

d

Abb. 8.64  a Patient mit mäßiger velopharyngealer Insuffizienz. b Das Problem wurde mit der Furlow-Technik korrigiert. c Präoperative nasoendoskopische Ansicht mit velopharyngealer Lücke. d Postoperative nasoendoskopische Ansicht zeigt velopharyngealen Verschluss und Wirksamkeit der Methode. 1. Hinterwand des Pharynx. 2. Seitliche Wände 3. Velum

wendung von Pharyngeallappen ist ein häufiges Versagen bei der Korrektur der Hypernasalität die Kontraktur des Lappens, der eine dünne Struktur und breite Lücken auf beiden Seiten hinterlässt, was zu einem Wiederauftreten der Sprachstörung führt. Pharyngeallappen werden in vielen Zentren als Indikation für das nasoendoskopische sagittale Muster verwendet; jedoch wurde dies von verschiedenen Autoren in Frage gestellt, da dieses velopharyngeale Verschlussmuster auf die Funktion des oberen Konstriktors des Pharynx zurückzuführen ist, und dieser Muskel ist von der Pharyngeallappen-Operation betroffen (er ist teilweise in den Lappen eingeschlossen). Eine Studie von Karling et al. [85] beobachtete, dass die Bewegung der Seitenwände nach der Pharyngeallappen-Operation abnimmt. Weitere Befunde wurden von Zwitman et al. und Witt et al. beschrieben

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

283

b

c

Abb. 8.65  a Illustratives Schema der Furlow-Technik, kombiniert mit der einseitigen Uvuloplastik bei mäßiger velopharyngealer Insuffizienz. b Flap-Elevation. c Postoperative Ansicht zeigt die erreichte Verlängerung des Gaumens und die Reduktion des velopharyngealen Raums

[86, 87] in Bezug auf die Sphincter-Pharyngoplastik, und sie beobachten keine Beeinträchtigung der seitlichen Wandbewegungen. Nach der Literatur-Überprüfung haben die meisten Studien keine Unterschiede in der Wirksamkeit von Pharyngeallappen gegenüber Sphincter-Pharyngoplastiken zur Korrektur der velopharyngealen Insuffizienz festgestellt, aber es wurde eine höhere Inzidenz von Komplikationen (Schnarchen, Atemwegsobstruktion und Schlafapnoe) bei Verwendung von Pharyngeallappen beobachtet. Die Sphincter-Pharyngoplastik sucht einen neuen velopharyngealen Sphincter zu konstruieren, der den Atemweg verkleinert. Die vom Autor verwendete Methode ist die modifizierte HynesTechnik (s. Abbildungen). Diese Pharyngoplastik verwendet die hinteren Pfeiler der Mandeln, um einen neuen Sphincter zu schaffen. Dieser neue Sphincter ist nicht immer dynamisch, da die Muskeln denerviert zu sein scheinen, sobald sie disseziert werden, um transponiert zu werden.

P. Rossell-Perry

284

a

b

c

d

e

f

Abb. 8.66  a Patient mit schwerer velopharyngealer Insuffizienz. b Sphincter-PharyngoplastikTechnik. 1. Durchtrennter weicher Gaumen. 2. Palatopharyngeale Myomukosal-Lappen). c Unmittelbare postoperative Ansicht. d Ein-Jahres-postoperative Ansicht. e Präoperative nasoendoskopische Ansicht. f Postoperative nasoendoskopische Ansicht

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

b

c

d

285

Abb. 8.67  a Patient mit Folgen einer Spalt-Gaumen-Operation zeigt schwere Fistel und velopharyngeale Insuffizienz. b Die Fistel wurde mit dem FAMM-Lappen + lokalem Lappen repariert. c Nach 1 Jahr wurde die velopharyngeale Insuffizienz mit der SphincterPharyngoplastik repariert (intraoperative Ansicht). d Postoperative Ansicht

Die Technik ist für Fälle von schwerer velopharyngealer Insuffizienz angezeigt. Chirurgische Technik der Sphincter-Pharyngoplastik (Abb. 8.69, 8.70, 8.71 und 8.72) Die Technik beginnt mit der Anwendung des Dingman-Mundöffners. Auch eine Nackenstreckung (konservativ durchgeführt) ist ein Faktor, der zur Erleichterung der Sicht des Chirurgen in Betracht gezogen werden sollte. Der Gaumen und der Rachen werden mit einem Lokalanästhetikum plus Vasokonstriktor infiltriert. Der

P. Rossell-Perry

286

a

b

c

d

e

f

Abb. 8.68 Männlicher Patient, 18 Jahre alt, geboren mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der nach primärer Gaumenspaltenreparatur eine Nekrose des Mukoperiostlappens aufwies. Der Defekt wurde mit einem posterior-basierten FAMM-Lappen repariert. a–c Korrektive Pharyngoplastik und einseitige Uvuloplastik wurden zur Korrektur der velopharyngealen Insuffizienz verwendet. d Vor- und nachoperative nasoendoskopische Ansichten sind hier dargestellt e,f

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

287

Abb. 8.69 Oben: Patient mit Dehiszenz der primären Gaumennaht und velopharyngealer Insuffizienz. Unten: Ansicht der Sphincter-Pharyngoplastik. 1. Zurückgezogene Uvula. 2. und 3. Palatopharyngeus-Lappen. 4. Velum. 5. Geschlossene Entnahmestellen. 6. Hinterwand des Rachenraums

weiche Gaumen und die Uvula können mit Nähten oder einem Foley-Katheter verdrängt werden, um den Zugang zur C1-Wirbelsäulenebene zu erleichtern. Wenn der weiche Gaumen eine chirurgische Korrektur benötigt, kann er geteilt werden. Sobald eine ausreichende Exposition der Pharynxregion erreicht wurde (sehr wichtige Bedingung), wird die Lappenhebung fortgesetzt. Bilaterale Lappen bestehen aus Schleimhaut und dem Palatopharyngeus-Muskel. Die Länge dieser Lappen sollte auf der Grundlage des transversalen Durchmessers des Pharynx geschätzt werden. Um die Lappen-Schnitte leicht durchführen zu können, wird der hintere Pfeiler der Tonsille mit feinen Dissektionszangen hochgezogen. Es wird genug Spannung erzeugt, um die Durchführung von Schleimhautschnitten zu

P. Rossell-Perry

288

a

b

c

d

e

f

Abb. 8.70  a 8-jähriger männlicher Patient, geboren mit einseitiger Gaumenspalte, der nach der primären Reparatur einen kurzen und schlecht funktionierenden Gaumen entwickelte. b Es wurde eine Sphincter-Pharyngoplastik durchgeführt, und palatopharyngeale MyomukosalLappen [1] wurden auf jeder Seite angehoben. c Die Myomukosal-Lappen wurden transponiert. d Unmittelbare postoperative Ansicht mit Beatmungsschlauch. Prä- und postoperative nasoendoskopische Ansichten e,f

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

a

289

b

c

Abb. 8.71  Chirurgische Technik der Hynes-Pharyngoplastik. a Präoperative Ansicht und Design des Myomukosal-Lappens. b Anheben des bilateralen palatopharyngealen Lappens, Inzision der hinteren Wand und Zurückziehen der Uvula. c Transposition der Myomukosal-Lappen, Verschluss der Entnahmestelle und Platzierung des Beatmungsschlauchs

Abb. 8.72 Patient nach Reparatur der Sphincter-Pharyngoplastik. Die Fotos zeigen den Verschluss der velopharyngealen Lücke während der Phonation

290

P. Rossell-Perry

erleichtern. Es beginnt im distalen Teil mit einem transversalen Schnitt durch die Schleimhaut und den Muskel. Dann werden Längsschnitte auf Höhe des vorderen und hinteren Sulcus des Tonsillenpfeilers gemacht. Die Dissektion wird auf der Ebene der Muskelebene fortgesetzt, wobei versucht wird, eine ausreichende Menge an Muskeln einzubeziehen, um dem Lappen Volumen zu geben. Dies ist ein Schlüsselpunkt, da es erforderlich ist, dass die Lappen genug Volumen haben, um fähig zu sein, die Atemwege zu blockieren. In diesem Bereich der Dissektion muss besondere Vorsicht mit zwei anatomischen Strukturen geboten werden: der inneren Karotisarterie und dem Glossopharyngeusnerv. Die Karotisarterie kann, wie beim Velokardiofazialen Syndrom, zu nahe sein, und ihre Beschädigung sollte vermieden werden. Nach dieser Operation wurde über den Verlust von Empfindung und Geschmack aufgrund von Nervenschäden berichtet. Sobald die Lappen auf beiden Seiten angehoben sind, werden die Spenderstellen geschlossen. Dann wird mit Hilfe des Kauters eine transversale Inzision über die Pharynx-Schleimhaut und den Muskel bis zur aponeurotischen Ebene durchgeführt. Diese Inzision befindet sich direkt unter dem Adenoidgewebe (was dem ersten Halswirbel entspricht). Die Einfügung der myomukosalen Lappen beginnt mit der Befestigung des distalen Endes des Lappens an der gegenüberliegenden Grenze der transversalen Inzision des Pharynx; dann wird der Verschluss auf Höhe des oberen Randes des Lappens abgeschlossen. Der zweite Lappen wird ebenfalls am gegenüberliegenden Ende der Pharynx-Inzision befestigt und an den unteren Rand der im Pharynx gemachten Inzision genäht. Schließlich werden beide Lappen zusammengenäht. Die Operation endet mit der Platzierung eines Beatmungsschlauchs durch die Nase und durch den zentralen Port der Pharyngoplastik unter direkter Sicht. Postoperative Antibiotika und Analgetika sind angezeigt, ebenso wie eine flüssige Ernährung in den ersten Tagen, bis der Patient die Aufnahme von Feststoffen ohne Schmerzen tolerieren kann. Im Falle von refraktären Anzeichen in Bezug auf die chirurgische Behandlung und bei Patienten, die nicht für eine chirurgische Behandlung in Frage kommen, ist der Einsatz eines Pharynxobturators angezeigt. Hervorzuheben ist der Einsatz der Pharynxbirne, einem Obturator mit einem speziellen Design, das anstrebt, die Mobilität der velopharyngealen Muskulatur zu stimulieren und die Sphinkterfunktion zu verbessern. Die Methode erfordert geschulte Fachleute sowie die Beteiligung des multidisziplinären Teams. Weitere Studien sind erforderlich, um ihre Wirksamkeit bei der Behandlung der velopharyngealen Insuffizienz zu bestimmen.

Literatur 1. Shaw W, Semb G, Nelson P, Brattstrom V, Molsted K. y col. The Eurocleft project: 19962000: overview. J Craniomaxillofac Surg. 2001;29(3):131–40. 2. Katzel E, Basile P, Koltz P, Marcus J, Girotto J. Current surgical practices in cleft care: cleft palate repair techniques. Plast Recons Surg. 2009;124(3):899–906.

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

291

3. Friede H, Eenemark H. Long term evidence for favorable midfacial growth after delayed hard palate repair in UCLP patients. Cleft Palate Craniofac J. 2001;38(4):323. 4. Lilja J, Mars M, Elander A, Enocson L, Hagberg C, et al. Analysis of dental arch relationships in Swedish unilateral cleft lip and palate subjects: 20-year longitudinal consecutive series treated with delayed hard palate closure. Cleft Palate Craniofac J. 2006;43:606–11. 5. Malek R, Psaume J. New concept of the chronology and surgical technique on the treatment of cleft lip and palate. Results in 220 cases. Ann Chir Plast Esthet. 1983;28:237–47. 6. Sommerlad B. A technique for cleft palate repair. Plast Recons Surg. 2003;112(6):1542–8. 7. Cutting C, Rosenbaum J, Rovati L. The technique of muscle repair in the cleft soft palate. Oper Tech Plast Surg. 1995;2:215–22. 8. La Rossa D, Hunenko O, Kirschner R, Low D, et al. The Children’s Hospital of Philadelphia modification of the Furlow double opposing z plasty: long term speech and growth results. Clin Plastic Surg. 2004;31:243–9. 9. Bykowsky M, Noran S, Winger D, Losee J. The rate of oronasal fistula following primary cleft palate surgery: a meta-analysis. Cleft Palat Craniof J. 2015;52(4):e81–7. 10. Cohen SR, Kalinowski J, LaRossa D, et al. Cleft palate fistulas: a multivariate statistical analysis of prevalence, etiology, and surgical management. Plast Reconstr Surg. 1991;87:1041–7. 11. Liau JY, Sadove AM, van Aalst JA. An evidence-based approach to cleft palate repair. Plast Reconstr Surg. 2010;126:2216–21. 12. Rossell-Perry P, Cáceres-Nano E, Gavino-Gutiérrez A. Associations between palatine index and cleft palate repair outcomes in patients with complete unilateral cleft lip and palate. JAMA Facial Plastic Surg. 2014;16(3):206–10. 13. Levi B, Kasten S, Buchman S. Utilization of the buccal fat pad flap for congenital palate repair. Plas Recons Surg. 2009;123(3):1018–21. 14. Rahpeyma A, Khajehahmadi S. Premaxillary palatal flap as an aid to créate nasal floor in anterior palatal fistula closure of cleft patients. Int J Surg. 2016;30:35–7. 15. Kang NH. Current methods for the treatment of alveolar cleft. Arch Plast Surg. 2017;44(3):188–93. 16. Vasishta SMS, Krishnan G, Rai YS, Desai A. The versatility of the tongue flap in the closure of palatal fistula. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2012;5(3):145–60. 17. Bennet K, Thurston T, Vercler C, Kasten S. Harvesting the buccal fat pad does not result in aesthetic deformity in cleft patients: a retrospective analysis. Plas Recons Surg J. 2017;140(2):362–8. 18. Kirschner R, Cabiling D, Slemp A, Siddiqi F, Larossa D, Losee J. Repair of oronasal fistulae with acellular dermal matrices. Plas Recons Surg. 2006;118:1431. 19. Aldekhayel SA, Sinno H, Gilardino MS. Acellular dermal matrix in cleft palate repair: an evidence-based review. Plas Recons Surg J. 2012;130(1):177–82. 20. Shridharani SM, Tufaro AP. A systematic review of Acelluar Dermal matrices in head and neck reconstruction. Plastic Recons Surg. 2012;130(5S-2):35S–43S. 21. Rohleder N, Loeffelbein D, Feisti W, Eddicks M, y col. Repair of oronasal fistulae by interposition of multilayered amniotic membrane allograft. Plast Reconstr Surg. 2013;132(1):172–81. 22. Jeffery S, Boorman J, Dive D. Use of cartilage grafts for closure of cleft palate fistulae. Br J Plast Surg. 2000;53(7):551–4. 23. Ohsumi N, Onizuka T, Ito Y. Use of a free conchal cartilage graft for closure of a palatal fistula: an experimental study and clinical applications. Plast Reconstr Surg. 1993;91:433. 24. Fallah D, Baur D, Ferguson H, Helman J. Clinical application of the temporoparietal-galeal flap in closure of a chronic oronasal fistula: review of the anatomy, surgical technique, and report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(10):1228–30. 25. Schwabegger AH, Hubli E, Rieger M, Gassner R, Schmidt A, Ninkovic M. Role of free tissue transfer in the treatment of recalcitrant palatal fistulae among patients with cleft palate. Plast Reconnstr Surg. 2004;113(4):1131–9.

292

P. Rossell-Perry

26. Zemann W, Kruse A, Luebbers H, Jacobsen C, Metzier P, Obwegeser J. Microvascular tissue transfer in cleft palate patients: advocacy of the prelaminated radial free forearm flap. J Craniofac Surg. 2011;22(6):2006–10. 27. Eufinger H, Machtens E. Microsurgical tissue transfer for rehabilitation of the patient with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2002;39(5):560–7. 28. Duffy F. Anterolateral thigh perforator flap in palatal reconstruction. J Reconstr Microsurg. 2006;22:A007. 29. Ninkovic M, Hubli EH, Schwabegger A, Anderl H. Free flap closure of recurrent palatal fistula in the cleft lip and palate patient. J Craniofac Surg. 1997;26(1):491–5. 30. Maine R, Hoffman W, Palacios-Martínez J, Corlew D, Gregory G. Comparison of fistula rates after palatoplasty for international and local surgeons on surgical missions in Ecuador with rates at a craniofacial center in the United States. Plas Recons Surg. 2012;129(2):319–26. 31. Tuna E, Topcuoglu N, Ilhan B, Gencay K. Staphylococcus aureus transmission through oronasal fistula in children with cleft lip and palate. Cleft Pala Craniof J. 2008;45(5):477–80. 32. Zhang Z, Fang S, Zhang Q, Chen L, et al. Analysis of complications in primary cleft lips and palate surgery. J Craniofac Surg. 2014;25(3):968–71. 33. Furlow L. Cleft palate repair by double opposing Z plasty. Plast Reconstr Surg. 1986;78:724. 34. Rossell-Perry P. Flap necrosis after palatoplasty in patients with cleft palate. Biomed Res Int. 2015;2015:Article ID 516375. 35. Rossell-Perry P, Figallo-Hudtwalcker O, Vargas-Chanduvi R, Calderón-Ayvar Y, RomeroNarváez C. Risks factors leading to mucoperiosteal flap necrosis after primary palatoplasty in patients with cleft palate. J Plastic Surg Hand Surg. 2017;51(5):348–51. 36. Rossell-Perry P, Cotrina-Rabanal O, Barrenechea-Tarazona L, Vargas-Chanduvi R, ParedesAponte L, Romero-Narváez C. Mucoperiosteal flap necrosis after primary palatoplasty in patients with cleft palate. Arch Plast Surg. 2017;44(3):217–22. 37. Deshpande G, Campbell A, Jagtap R, et al. Early complications after cleft palate repair: a multivariate statistical analysis of 709 patients. J Craniofac Surg. 2014;25(5):1614–8. 38. Kuwahara H, Yoshimoto S. Investigation of the cause of mucoperiosteal flap necrosis in older children and adults an anatomical perspective. J Showa Univ Soc. 2013;73(5):439–43. 39. Sancho M, Parri F, Raigosa J, Lerena J, et al. Palatal necrosis in children. Case Report. Cir Ped. 2006;19(2):115–6. 40. Rossell-Perry P, Luque-Tipula M. The Lima surgical protocol for cleft palate repair. J Craniofac Surg. 2020;31(6):1533–8. 41. Rossell-Perry P, Arrascue HM. The Nasal Artery Mio Mucosal Cutaneous (NAMMC) flap in difficult palatal fistulas closure. Craniomaxillofacial Trauma Reconstr. 2012;5(3):175–84. 42. Freedlander E, Jackson IT. The fate of buccal mucosal flaps in primary palatal repair. Cleft Palate J. 1989;26(2):110–2. 43. Pinborough-Zimmerman J, Canady C, Yamashiro D, Morales L. Articulation and nasality changes resulting from sustained palatal fistula Obturation. Cleft Palate Craniofac J. 1998;35(1):81–7. 44. Goiatp M, Dos Santos D, Moreno A. Prosthetic treatments for patients with oronasal communication. J Craniofac Surg. 2011;22(4):1445–7. 45. Reisberg D, Gold H, Dorf D. A technique for obturating palatial fistulas. Cleft Palate J. 1985;22(4):286–9. 46. Rossell-Perry P. Cirugía de la fisura palatina. Lima: Ed. San Marcos; 2015. 47. Peterson-Falzone S, Trost-Cardamone J, Karnell M, et al. The clinician’s guide to treating cleft palate speech. St. Louis: Elsevier; 2006. 48. Hopper RA, Cutting C, Grayson B. Cleft lip and palate. In: Thorne CH, editor. Grabb and smith plastic surgery. Philadelphia: Lippincott and Williams; 2007. S. 201–25. 49. Ysunza A, Pamplona C, Ramírez E, Molina F, Mendoza M, Silva A. Velopharyngeal surgery: a prospective randomized study of pharyngeal flaps and sphincter pharyngoplasties. Plast Reconstr Surg. 2002;110:1401–505.

8  Schlechte Ergebnisse bei der Gaumenspalten-Chirurgie

293

50. Yun Shan P, Tristan de Chalain P. Incidence of oronasal fistulae and velopharyngeal insufficiency after cleft palate repair. Cleft Palate Craniofacial J. 2008;45:2. 51. Inman D, Thomas P, Hodgkinson P, Reid C. Oronasal fistula development and velopharyngeal insufficiency following primary cleft palate surgery. Br J Plast Surg. 2005;58:1051–4. 52. Leclerc J, Godbout A, Arteau-Gauthier I, Lacour S, Abel K, McConnell E. We can predict postpalatoplasty velopharyngeal insufficiency in cleft palate patients. Laryngoscope. 2014;124(2):561–9. 53. Kummer A. Cleft palate and craniofacial anomalies: effects on speech and resonance. San Diego: Singular Press; 2001. 54. Lam E, Hundert S, Wilkes G. Lateral pharyngeal wall and velar movement and tailoring velopharyngeal surgery: determinants of velopharyngeal incompetence resolution in patients with cleft palate. Plast Reconstr Surg. 2007;120(2):495. 55. Ma L, Shi B, Li Y, Zheng Q. Velopharyngeal function assessment in patients with cleft palate: perceptual speech assessment versus nasopharyngoscopy. J Craniofac Surg. 2013;24(4):1229–31. 56. Kawamoto H Jr. Pharyngoplasty revisited and revised. Oper Tech Plast Reconstr Surg. 1995;2(4):239–44. 57. Peat B, Albery E, Jones K, Pigott R. Tailoring velopharyngeal surgery: the influence of etiology and type of operation. Plast Recons Surg. 1994;93:948–53. 58. Zhang J, Li Y, Cao X, Xian J, Tan J, Dong J. The combination of anatomy and physiology in predicting the outcomes of velopharyngeal surgery. Laryngoscope. 2014;124(7):1718–23. 59. O’Connell B, Dobble A, Oyer S, Montiel M, Hufnagle K, Patel K, et  al. The impact of adenoid size on rate of revision sphincter pharyngoplasty. Laryngoscope. 2014;124(9):2170–5. 60. Rossell-Perry P. An innovative palatoplasty for primary cleft palate repair. Plastic Reconstr Surg Global Open. 2021;9(6):e3610. 61. Ahl R, Harding-Bell A, Wharton L, Jordan A, Hall P. The Buccinator Mucomuscular flap: an in-depth analysis and evaluation of its role in the management of velopharyngeal dysfunction. Cleft Palate Craniofac J. 2016;53(5):e177–84. 62. Mann SA, Mann RJ, Haenssler AE. An magnetic resonance imaging case study: the anatomic palate restoration concept utilizing buccal flaps in a primary palatoplasty. Plastic Reconstr Surg Global Open. 2020;8(9S):112–3. 63. Bishop A, Hong P, Bezuhly M. Autologous fat grafting for the treatment of velopharyngeal insufficiency: state of the art. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014;67(1):1–8. 64. Sommerlad B, Mehendale F, Birch M, Sell D, Hatlee C, Harland K. Palate re-repair revisited. Cleft Palate Craniofac J. 2002;39(3):295–307. 65. Furlow LT. Chapter 40Correction of velopharyngeal insufficiency by double-opposing Z-Plasty. In: Kirschner JLR, Hrsg. Comprehensive cleft care. New York: McGraw-Hill Companies; 2009. S. 641–7. 66. Pet M, Marty-Grames L, Blount-Stahl M, Saltzman BS, Molter DW, Woo A. The Furlow Palatoplasty for velopharyngeal dysfunction: velopharyngeal changes, speech improvements, and where they intersect. Cleft Palate Craniofac J. 2015;52(1):12–22. 67. Nayar HS, Cray JJ, MacIsaac ZM, Argenta A, Ford M, Fenton R, et al. Improving speech outcomes after failed palate repair: evaluating the safety and efficacy of conversion Furlow palatoplasty. J Craniofac Surg. 2014;25(2):343–7. 68. Afrooz P, MacIsaac Z, Stephen A. A comparison of speech outcomes using radical Intravelar Veloplasty or Furlow Palatoplasty for the treatment of velopharyngeal insufficiency associated with occult submucous cleft palate. Ann Plastic Surg. 2015;74(2):182–6. 69. Gosain A, Arneja J. Management of the black hole in velopharyngeal incompetence: combined use of a Furlow palatoplasty and sphincter pharyngoplasty. Plast Reconstr Surg. 2007;119(5):1538–45.

294

P. Rossell-Perry

70. Bohm M, Padgitt N, Tibesar R, Lander T, Sidman J. Outcomes of combined Furlow palatoplasty and sphincter pharyngoplasty for velopharyngeal insufficiency. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(2):216–21. 71. Oldenburg O, Spiehofer J, Fox H, Prib N. Performance of conventional and enhanced adaptive servoventilation (ASV) in heart failure patients with central sleep apnea who have adapted to conventional ASV. Sleep Breath. 2015;19(3):795–800. 72. Kendzerska T, Gershon A, Hawker G, Tomlinson G. Obstructive sleep apnea and incident diabetes: a historical cohort study. Am J Resp Crit Care Med. 2014:130604084050003. 73. De Serves L, Deleyamnis F, Eblen L, Gruss J, Richardson M, Sie K. Results with sphincter pharyngoplasty and pharyngeal flap. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999;25: 48 (1):17–25. 74. Liao Y, Noordhoff M, Huang C, Chen P, Chen N, Yun C, et al. Comparison of obstructive sleep apnea syndrome in children with cleft palate following Furlow palatoplasty or pharyngeal flap for velopharyngeal insufficiency. Cleft Palate Craniofac J. 2004;41(2):152–6. 75. Liao Y, Chuang M, Chen P, Yun C, Huang C. Incidence and severity of obstructive sleep apnea following pharyngeal flap surgery in patients with cleft palate. Cleft Palate Craniofac J. 2002;39(3):312–6. 76. Pena M, Choi S, Boyiayan M, Zalzal G. Perioperative airway complications following pharyngeal flap palatoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109(9):808–11. 77. Paciello R, Kiemle I. Long term effects of pharyngeal flaps on the upper airways of subjects with velopharyngeal insufficiency. Cleft Palate Craniofac J. 2008;45(4):364–71. 78. Losken A, Williams JK, Burstein FD, Malick D, Riski JE. An outcome evaluation of sphincter pharyngoplasty for the management of velopharyngeal insufficiency. Plast Reconstr Surg. 2003;112:1755–61. 79. Sie KC, Tampakopoulou DA, de Serres LM, Gruss JS, Eblen LE. Sphincter pharyngoplasty: speech outcome and complications. Laryngoscope. 1998;108:1211–7. 80. Riski J, Ruff G, Georgiade G, Barwick W, Edwards P. Evaluation of the sphincter pharyngoplasty. Ann Plast Surg. 1992;29:254. 81. Tsshiki N, Honjou I, Morimoto M. Effects of velopharyngeal incompetence upon speech. Cleft Palate J. 1968;5:297. 82. Warren D. Aerodynamic assessments and procedures to determine extent of velopharynngeal inadequacy. In: Bzoch KR, Hrsg. Communicative disorders related to cleft lip and palate. 4th ed. Austin: Pro-ed; 1997. S. 411–37. 83. Karling J, Henningsson G, Larsson O, Isberg A. Comparison between two types of pharyngeal flap with regard to configuration at rest and function and speech outcome. Cleft Palate Craniofac J. 1999;63:154. 84. Zwittman D. Oral endoscopic comparison of velopharyngeal closure before and after pharyngeal flap surgery. Cleft Palate J. 1982;19:40. 85. Witt P, McKatyn T, Marsh J, Grama L. Does preexisting posterior pharyngeal wall motion drive the dynamism of sphincter pharyngoplasty? Plast Reconstr Surg. 1998;101:1457–62.

Kapitel 9

Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der Lippen-KieferGaumenspalten-Chirurgie Carlos Estrada Vitorino, Rossell-Perry Percy und Omar Cotrina Rabanal

9.1 Einführung Die Natur der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ist komplex; der Defekt hat eine knöcherne Struktur und eine weiche Gewebebedeckung, was seine Behandlung zu einer Herausforderung für den rekonstruktiven Chirurgen macht. Sir Harold Gillies, ein neuseeländischer Hals-Nasen-Ohren-Arzt, der als Vater der plastischen Chirurgie gilt, stellte eines der Prinzipien der rekonstruktiven Chirurgie auf, indem er sagte: „Das Skelett zuerst“, was die Bedeutung der Rekonstruktion des Skeletts vor den Weichteilen hervorhebt. Dieses Prinzip wird in der Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenchirurgie nicht beachtet, da die Weichteile zuerst repariert werden, indem die knöcherne Rekonstruktion aufgrund der negativen Auswirkungen der Operation auf das Wachstum des Gesichtsskeletts verschoben wird. Diese Situation könnte die meisten der schlechten Ergebnisse erklären, die nach der Operation erzielt werden. So können Dehiszenzen, Fisteln, Asymmetrien und hypertrophe Narben mit der Weichteilrekonstruktion über einer fehlgebildeten Knochenstruktur in Verbindung gebracht werden. Verschiedene Strategien wurden entwickelt, um dieses Problem zu lösen. Frühzeitige präoperative Orthopädie wurde als Alternative zur Verbesserung der Harmonie des Skeletts eingesetzt; sie wurde jedoch auch mit einer Auswirkung auf das Wachstum des Oberkiefers durch seine Retrusion in Verbindung gebracht [1, 2]. Primäre Knochenimplantate und Gingivoperiosteoplastik-Strategien, die auf die

C. E. Vitorino  CIRMAX Institute Lima, Lima, Peru R.-P. Percy (*)  San Martin de Porres University of Lima, Lima, Peru O. C. Rabanal  Department of Dental, ARMONIZAR Foundation, Lima, Peru © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer Nature Switzerland AG 2023 P. Rossell-Perry, Atlas der unerwünschten Ergebnisse in der Chirurgie von LippenKiefer-Gaumenspalten, https://doi.org/10.1007/978-3-031-45135-5_9

295

296

C. E. Vitorino et al.

Korrektur der Verzerrung des Gesichtsskeletts abzielen, wurden aus den meisten chirurgischen Protokollen ausgeschlossen, da ihre schädliche Wirkung auf das Skelettwachstum in verschiedenen Studien beobachtet wurde [3, 4]. Das häufigste dentoskelettale schlechte Ergebnis ist die Hypoplasie des Oberkiefers und ihre damit verbundene Okklusionsstörung sowie Zahnfehlbildungen. Es waren Gillies und Fry, die 1921 die Hemmung der Entwicklung des Oberkiefers bei Patienten, die wegen einer Gaumenspalte operiert worden waren, bemerkten [5]. Fernando Ortiz Monasterio, ein mexikanischer plastischer Chirurg, betonte diesen Aspekt, indem er ein besseres Skelettwachstum bei nicht operierten erwachsenen LippenKiefer-Gaumenspalten-Patienten beobachtete [6, 7] (Abb. 9.1). Diese Hypothese wurde nicht gut geklärt, da das Problem multifaktoriell ist und die Operation der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer Hypoplasie des Oberkiefers sein könnte. Die Prävalenz dieses schlechten

Abb. 9.1 Vier Fälle von nicht operierten erwachsenen Patienten werden hier vorgestellt, bei denen eine scheinbar bessere Entwicklung des Oberkiefers zu sehen ist. Es ist kein Zusammenbruch zu beobachten, und die antero-posterioren und transversalen Dimensionen scheinen nicht betroffen zu sein

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

297

Ergebnisses variiert und liegt zwischen 25 % und 60 % [8–10] (Abb. 9.2). Mehrere Faktoren wurden mit einer beeinträchtigten Entwicklung des Oberkiefers in Verbindung gebracht, wie angeborene Hypoplasie und die Auswirkungen der Lippen- und/oder Gaumenoperation. Es ist interessant, den Effekt der Operation der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte zu beachten. Die Studien von Janusz Bardach, einem polnischen plastischen Chirurgen, zeigten  diese Assoziation durch experimentelle Modelle bei Tieren und Beobachtungsstudien beim Menschen [11– 15]. Neben den genannten Faktoren wurde die Leistung des Chirurgen von verschiedenen Autoren beschrieben; jedoch ist eine wissenschaftliche Validierung erforderlich. Die folgenden Faktoren wurden mit Störungen des Gesichtsknochenwachstums in Verbindung gebracht: (a) Unterbrechung der Blutversorgung während der Gaumenoperation [16] (b) Narbenkontraktur der entspannenden Inzisionen [17–20] (c) Subperiostale Präparation des Oberkiefers [18–22] (d) Einbeziehung des Oberkieferperiosts in die Mukoperiostlappen [21, 22] (e) Schwere der Spalte [23, 24] (f) Zahnhygiene (g) Erbliche Faktoren [25] Die multifaktorielle Natur der Oberkiefer-Hypoplasie in Verbindung mit Gaumenspaltenoperationen wurde in verschiedenen Studien nachgewiesen. Die meisten davon sind Beobachtungsstudien, und diese Art von wissenschaftlicher Forschung erschwert die Beurteilung des Zusammenhangs zwischen der primären Operation und der Entwicklung der Oberkieferhypoplasie. Assoziierte Variablen wie Alter, Chirurg, Art der Gaumenspalte, Schweregrad und Auswirkungen von präoperativen Behandlungen u.a. wurden in diesen Studien nicht ausreichend kontrolliert; daher sind die Ergebnisse widersprüchlich. Prospektive experimentelle Studien sind erforderlich, um den kausalen Zusammenhang zwischen diesen Variablen und der Oberkieferhypoplasie zu bestimmen. Zurzeit kann nicht geschlossen werden, dass es ausreichende Beweise gibt, um diesen Zusammenhang zu belegen. Verschiedene systematische Überprüfungen [26–28] beobachten, dass mehr prospektive kontrollierte Studien erforderlich sind, um Unterschiede zwischen verschiedenen Protokollen für die Reparatur von Gaumenspalten nachweisen zu können. Darüber hinaus haben experimentelle Studien, die Gruppen von Patienten mit Gaumenspalten verglichen, keine Unterschiede zwischen verschiedenen chirurgischen Protokollen beobachtet [29, 30]. Eine prospektive multizentrische Studie, die in Nordeuropa durchgeführt wurde und als SCANDCLEFT bezeichnet wird, verglich bei Patienten mit vollständiger einseitiger Gaumenspalte vier verschiedene Protokolle zur Gaumenspaltenreparatur (ein Stadium und zwei Stadien) und beobachtete während der gemischten Dentition keine signifikanten Unterschiede zwischen diesen Protokollen hinsichtlich der Entwicklung einer Maxillahypoplasie [31]. Andere multizentrische Studien, die EUROCLEFT und AMERICLEFT [32, 33], haben

C. E. Vitorino et al.

298

a

b

c

d

e

f

Abb. 9.2  Weibliche Patientin, 18 Jahre alt, geboren mit einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, die operiert wurde und eine schwere Hypoplasie des Oberkiefers mit Okklusionsstörung entwickelte. Die Gesichtsästhetikverzerrung ist zu beobachten und sie ist mit Stimm- und Essproblemen verbunden. (a) Gesichtsaussehen einer Patientin mit Hypoplasie des Oberkiefers. (b) Röntgenbild, das die skelettale Deformität zeigt. (c) Vorderansicht der Okklusionsstörung. (d) Seitenansicht der Okklusionsstörung. (e) Vorderansicht des Zahnmodells der Patientin. (f) Seitenansicht des Zahnmodells der Patientin

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

299

bessere Ergebnisse in Bezug auf das Gesichtswachstum mit den zweistufigen Protokollen gezeigt; jedoch handelt es sich hierbei um Beobachtungsstudien (Kohorten), die eine geringere Evidenzstufe aufweisen als die SCANDCLEFT [31]. Eine vom Autor dieses Buches veröffentlichte randomisierte klinische Studie konnte nur 6,94 % Hypoplasie im Alter von 5 Jahren nachweisen [34, 35]. Diese Studie verglich zwei Gruppen von Patienten mit einseitiger Lippen-KieferGaumenspalte, die mit bilateralen und unilateralen entspannenden Inzisionen operiert wurden, um die Rolle dieses Verfahrens bei der Entwicklung der Maxillahypoplasie zu bestimmen. Es wurde beobachtet, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen den untersuchten Gruppen gab, und geschlussfolgert, dass es keinen Zusammenhang zwischen der Verwendung von entspannenden Inzisionen und beeinträchtigtem Maxillawachstum in diesem Alter gibt (Abb. 9.3 und 9.4). Obwohl allgemein anerkannt ist, dass die Beurteilung des Wachstums des Gesichtsskeletts nach Abschluss der Knochenreife erfolgen sollte, wurde diese Theorie kürzlich in Frage gestellt, und eine von Qureshi et al. veröffentlichte Studie mit Peter Mossey, Professor für kraniofaziale Entwicklung an der Universität von Dundee, Schottland, hat gezeigt, dass es keine Unterschiede zwischen den dentalen Bogenmessungen im Alter von 5, 10 und 15 Jahren gibt [36]. Diese Studie ist durch die Methodik und die Größe der Stichprobe begrenzt und erfordert weitere Studien. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es in Bezug auf die primäre chirurgische Behandlung der Gaumenspalte und ihre Auswirkung auf das Gesichtswachstum der Maxilla nicht genügend wissenschaftliche Beweise gibt, um Unterschiede zwischen den verschiedenen Protokollen zur Gaumenspaltenreparatur zu suggerieren.

9.2 Diagnose und Prävention von schlechten zahnskelettalen Ergebnissen bei Patienten mit LippenKiefer-Gaumenspalte Die Diagnose dieser schlechten Ergebnisse, die bei Patienten beobachtet wurden, die wegen einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte operiert wurden, stützt sich heute noch auf eine sorgfältige körperliche Untersuchung des Patienten. Darüber hinaus sind die am häufigsten verwendeten Hilfsuntersuchungen die Röntgenanalyse und die Computertomographie. Es gibt drei grundlegende Elemente in der Diagnose von okklusalen dentoskelettalen Störungen: körperliche Untersuchung, Bildstudien und Analyse von artikulierten Gipsmodellen. Während der körperlichen Untersuchung der dentoskelettalen Folgen bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte zeigt sich Folgendes: (a) Maxilläre Hypoplasie mit Typ III dentaler Okklusion. Die Maxilla ist in der horizontalen Ebene retrudiert (konkaves Mittelgesichtsprofil), kurz in der Höhe und mit assoziierten Defiziten des transversalen Durchmessers. Eingestürzte Diskrepanzen zwischen dem Spalten- und Nicht-Spalten-Segment können ebenfalls vorhanden sein, und das Okklusionsmuster kann variabel sein (Abb. 9.5).

300

C. E. Vitorino et al.

Abb. 9.3  Hier sind die Okklusionsmodelle von zwei 5 Jahre alten Patienten, die mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte geboren wurden und mit verschiedenen chirurgischen Techniken operiert wurden. Fall 1 wurde mit einer Technik ohne entspannende Inzisionen operiert, und Fall 2 wurde mit der Zwei-Lappen-Methode (bilaterale entspannende Inzisionen) operiert, die eine bessere Maxillaentwicklung zeigt. Obwohl dies nicht genügend wissenschaftliche Evidenz darstellt, um praktische Schlussfolgerungen zu ziehen, handelt es sich um einen illustrativen Fall unserer Erfahrung in den letzten 25 Jahren

(b) Alveoläre Spalte und oronasale Fistel. Sie tritt häufig auf, da die meisten Protokolle die verzögerte Schließung der alveolären Spalte und Knochenverpflanzung während der gemischten Dentition vorsehen.

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

a

b

c

d

301

Abb. 9.4 Zwei Fälle, die einer prospektiven Beobachtungsstudie entsprechen, die vom Autor durchgeführt wurde, in der die Entwicklung der Maxilla mit zwei verschiedenen Techniken bei Patienten mit einseitiger Gaumenspalte verglichen wurde. Eine Gruppe wurde nach dem OsloProtokoll (zwei Stadien) (a und b) operiert und die andere mit der Ein-Lappen-Methode (ein Stadium) (c und d). Auf den Fotos ist zu sehen, dass beide Kieferbögen sich ohne größere Beeinträchtigung entwickelt haben und keine Unterschiede hinsichtlich der dentalen Okklusion mit diesen verschiedenen Protokollen beobachtet wurden; jedoch ist eine längere Nachbeobachtung erforderlich, um diese Befunde zu bestätigen

(c) Residuale Knochendefekte. Entlang der alveolären und palatinalen Spalte (Abb. 9.6) (d) Fehlen von Zähnen. Es tritt oft angeboren mit dem seitlichen Schneidezahn auf (Abb. 9.6). (e) Pseudoprognathismus Kephalometrische Analyse weist oft auf eine verringerte maxilläre Höhe und eine dentale Malokklusion Typ III hin. Die Untersuchung von Okklusionsabdrücken

302

C. E. Vitorino et al.

Abb. 9.5 Ein 15-jähriger männlicher Patient, geboren mit einer linken einseitigen LippenKiefer- und Gaumenspalte, der eine Gaumenspaltenoperation mit der Zwei-Lappen-Technik hinter sich hat. Die Entwicklung eines maxillären Kollapses wird veranschaulicht

kann interdentale Räume auf Höhe der Fissur, eine negative Beziehung der Zahnreihen und Kreuzbisse zeigen. Bezüglich bilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalten ist bei der körperlichen Untersuchung die skelettale Deformität durch das Folgende gekennzeichnet: (a) Maxilläre Hypoplasie. Dies ist im Vergleich zum einseitigen Typ häufiger. Der transversale Durchmesser der Maxilla ist häufig defizitär und mit bilateralen Kreuzbissen assoziiert (Abb. 9.7). (b) Bilaterale alveoläre Spalten. Dies wird häufig in Verbindung mit retropremaxillären Fisteln beobachtet (Siehe Kap. 5). (c) Abweichungen der dentalen und maxillären Mittellinie (d) Fehlen von Zähnen (e) Pseudoprognathismus Die körperliche Untersuchung sollte Kau-Probleme, das Vorhandensein von Kreuzbiss und die Prüfung von Gesichtsästhetik, Phonetik und zahnärztlicher und parodontaler Gesundheit einschließen [37]. Die Diagnose der anatomischen Merkmale des Oberkiefers und der Zahnokklusion erfolgt durch Abformungen und Zahnokklusionssimulatoren. Die Entwicklung des Oberkiefers wird durch eine Reihe der oben genannten Faktoren beeinflusst und zeigt sich durch Veränderungen in den Durchmessern des Oberkieferbogens, seinen okklusalen Beziehungen zum Unterkiefer und Verlust oder schlechte Position der Zähne. Die häufigste Form der Präsentation dieser Folge ist die Typ-III-Zahnokklusion nach der Angle-Klassifikation. Der Patient mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte kann eine

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

303

Abb. 9.6 Panoramische Röntgenaufnahme eines Patienten mit einseitiger Lippen-KieferGaumenspalte während der gemischten Dentition. Eine Zahnlücke ist auf der linken Seite auf Höhe der alveolären Spalte mit Fehlen des seitlichen Schneidezahns zu beobachten

vertikale, antero-posteriore und transversale Beteiligung des Oberkiefers entwickeln, wobei der Oberkiefer im Verhältnis zum Unterkiefer hypoplastisch ist und eine transversale Kreuzbissdefizienz mit superoanteriorer Überfüllung und Fehlen eines unilateralen oder bilateralen Schneidezahns aufweist. Radiographische Analyse In der radiographischen Analyse sollten die folgenden Untersuchungen berücksichtigt werden: Panorama-, Frontal- und Okklusalprofil und das periapikale Profil. Die kephalometrische Analyse weist oft auf eine verminderte Kieferhöhe und eine Zahnfehlstellung Typ III hin. Die Untersuchung von Okklusionsabformungen kann einen interdentalen Raum auf Höhe der Spalte, eine negative Beziehung der Zahnreihen und Kreuzbisse zeigen (Abb. 9.2). Prävention ist das Produkt des Verständnisses des Problems, der Identifizierung seiner Ursache und des Wissens um die Auswirkungen jeder alternativen Lösung. In klinischer Hinsicht müssen wir, um Prävention durchzuführen, zunächst verstehen, wie dieses schlechte Ergebnis zustande kommt und welche Folgen es hat, und die Reichweite und Grenzen jeder Lösung (Technik) kennen. Um dieses Konzept zu entwickeln, hat Dr. Estrada ein individualisiertes Protokoll entwickelt. Zu diesem Zweck schlägt Dr. Estrada in der Behandlung von dentofazialen Deformitäten eine systematisierte Sequenz von Diagnose und Planung vor, die als „die sechs Säulen von AITRE“ bezeichnet wird und die Diagnose, Planung und auch Prävention ermöglicht (Abb. 9.8). Die Säulen sind inhärent für die Diagnose und Planung dieser Patienten. Die Säulen: Atemweg, Kiefergelenkmuskulatur, Zahnreihe und Gesichtsharmonie definieren den Grund für die Konsultation oder die klinischen Probleme des Patienten, in diesem Fall in Verbindung mit dentofazialen Deformitäten nach Lippen- und Gaumenoperation. Für die Behandlung beginnt die Planung beim Grund der Konsultation und sucht nach

C. E. Vitorino et al.

304

Abb. 9.7  Patient mit bilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, der operiert wurde und als Folge einen Kollaps der Maxilla mit Beteiligung ihres transversalen Durchmessers entwickelte, was zu einer schweren Verzerrung des maxillären Bogens führt. Die Prämaxilla steht vor 1

2

3

4

5

6

BODY

CERVICAL

AIRWAY

TMJ

TEETH

FACIAL HARMONY

Abb. 9.8 Die sechs Säulen von AITRE, eine systematisierte Sequenz für die Diagnose und Planung von dentofazialen Deformitäten von Dr. Carlos Estrada

einem Mittelpunkt, um die Gesundheit zu erhalten oder klinische Probleme jeder Säule zu lösen. Säule 1: Körper Genetisch-systemisch: Identifizieren Sie die medizinische und chirurgische Vorgeschichte, die jeden Komponenten beeinflusst. Identifizieren Sie genetische Aspekte, prädisponierende Faktoren für CLP. Position: Identifizieren Sie Veränderungen in der Kopfhaltung als Folge der Anpassung an dentofaziale Anomalien. Diese Säule und die zervikale haben einen Einfluss auf die natürliche Position des Kopfes (Abb. 9.9). Wachstum: Beurteilen Sie das Stadium des Körper- und Kieferwachstums und dessen Auswirkungen auf den Zeitpunkt der Behandlungsüberwachung. Psychologie: Beurteilen Sie die Motivation und emotionale Reaktion auf die Behandlung.

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

a

305

b

c

d

Abb. 9.9 Posturale Kompensation für dentofaziale Deformität nach Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (vordere Rotation und Vorposition des Kopfes), die die Registrierung der natürlichen Kopfhaltung verändert. (a) Posturale Korrektur mit Physiotherapie. (b) Oberkieferfortschritt (osteogene Ablenkung) (c) Nachbeobachtung nach 1 Jahr mit Beobachtung der Haltungserhaltung. (d) Endgültige seitliche postoperative Ansicht (Fall vorgestellt von Dr. Estrada)

306

C. E. Vitorino et al.

Schädelbasis: Identifizieren Sie Anomalien der Schädelbasis als Ätiologie oder die, die dentofaziale Deformitäten bei CLP erhöhen. Säule 2: Zervikal Zervikale Wirbelsäule: Beurteilen Sie Veränderungen in der zervikalen Krümmung und Rotationen als Folge der posturalen Anpassung an die dentofaziale Deformität. Zervikale Muskulatur: Beurteilen Sie das Vorhandensein von zervikaler Muskeldysfunktion und Symptomatik, die die Aufzeichnung der natürlichen Kopfposition und die funktionale Reaktion des zervikalen und kaumuskulären Systems auf die korrektive Chirurgie der Kiefer beeinflusst. Säule 3: Atemweg Schlafstörung: Identifizieren Sie schlafbezogene Probleme, die die Beurteilung der Auflösung der Verengung der Atemwege beeinflussen könnten. Atemweg: Beurteilen Sie die Obstruktion (TEM, MRT) und den Kollaps des oberen Atemwegs in den nasalen, retronasalen, retroglossalen und hypopharyngealen Räumen. Velopharyngeale Kompetenz: Identifizieren Sie velopharyngeale Inkompetenz, den Zeitpunkt ihrer Auflösung und ihre Auswirkungen auf die Planung der dentomaxillären Behandlung. Beurteilen Sie das Vorhandensein eines pharyngealen Lappens. Säule 4: TMJ TMJ: Beurteilen Sie die Gesundheit und Stabilität des TMJ. Kaumuskulatur: Beurteilen Sie die Gesundheit der Kaumuskeln. Okklusion: Beurteilen Sie die Art des offenen Bisses (tief, Kante an Kante, gekreuzt in Normo und Mesio-Disto-Beziehung). Beurteilen Sie die Auswirkungen des Bisses auf die Physiologie und Kaustörungen. Säule 5: Zähne und Zahn-Bogen Zähne: Beurteilen Sie Zahnprobleme und deren Unterstützung. Zahn-Bogen: Identifizieren Sie die Okklusionsebene (okklusale Auflösungsebene der Behandlung von Kieferorthopädie). Identifizieren Sie das transversale Problem der Kiefer. Alveolarspalt: Beurteilen Sie dessen Anwesenheit, den Zeitpunkt der Auflösung und seine Auswirkungen auf die Planung von zahnärztlichen Oberkieferbehandlungen. Säule 6: Gesichtsharmonie Maxillar: Beurteilen Sie die Position und Größe der Gesichtsknochen. Weichgewebe: Überprüfen Sie das Weichgewebe in Bezug auf Lippen- und Nasenmorphologie und -funktion. Skelettbiomechanik: Beurteilen Sie die Auswirkungen der Position der Kiefer auf die Skelettbiomechanik und auf jede Säule.

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

307

9.3 Behandlung von dentoskelettalen Sequenzen bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte Die Ziele, die bei der Behandlung von dentoskelettalen Sequenzen bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte erreicht werden sollen, sind folgende: (a) (b) (c) (d)

Ausrichtung und Nivellierung der Oberkieferbögen Normalisierung der zahnärztlichen Okklusion Frühe Korrektur von transversalen Defiziten des Oberkiefers Verbesserung der Gesichtsästhetik des Patienten

Die verwendeten Behandlungen zum Umgang mit dentoskelettalen Folgen sind: (a) Maxilläre Protraktion Dieses Verfahren wird zu Beginn der gemischten Dentition durchgeführt, vor dem alveolaren Knochentransplantat, und ermöglicht die Korrektur der sagittalen Diskrepanzen des Oberkiefers. Einige Autoren, wie Berkowitz, weisen diese Behandlung ab dem Alter von 12 Jahren an, und die Petit-Maske wird am häufigsten für diesen Zweck verwendet. Dies ist eine orthopädische Technik, die elastische extraorale Kräfte in antero-posteriorer Richtung verwendet, um die maxilläre Entwicklung in jungen Jahren zu stimulieren. Sie erfordert 6 Monate Behandlung plus 6 Monate Wartung. Die Methode reduziert die Notwendigkeit für orthognathische Chirurgie später, und es wird empfohlen, sie zu Beginn der gemischten Dentition zu verwenden [38–40]. Die maxilläre Protraktion beginnt mit der Verwendung von herausnehmbarer myofunktioneller Orthopädie, gefolgt von der Verwendung der Protraktion für 14 Stunden pro Tag und einer Kraft von 900 g für durchschnittlich 12–18 Monate, wobei dies von der Schwere des Falles abhängt (Abb. 9.10 und Abb. 9.11). Der Zweck von myofunktionellen Zahnspangen ist es, die antero-posteriore Okklusion zwischen den beiden Zahnreihen zu modifizieren. Diese wirken durch die Aktion der Gesichts- und Kiefermuskeln, die Veränderungen am Oberkiefer, Unterkiefer und der Glenoidgrube induzieren. Sie werden bei den verschiedenen Arten von Malokklusionen verwendet, die bei SpaltPatienten beobachtet werden, wobei der Frankel-Typ am meisten für TypIII-Malokklusionen angezeigt ist (Abb. 9.12). Diese Behandlung, etwa die orthognathische Chirurgie, hat Rezidivprobleme, weshalb sie eine Nachbehandlung mit fester Orthodontie oder herausnehmbaren myofunktionellen Zahnspangen erfordert, um die Ergebnisse zu garantieren. (b) Darüber hinaus wird vor dem alveolaren Knochentransplantat empfohlen, die folgenden Behandlungen zu ergänzen: Ausrichtung des Schneidezahns mit Orthodontie, Nivellierung des Segments mit Orthopädie und Entfernung von überzähligen Zähnen, mindestens 40 Tage bevor das Knochentransplantat durchgeführt wird [41].

308

C. E. Vitorino et al.

(c) Korrektur der Position der Prämaxilla bei bilateralen Spalten. Diskrepanzen zwischen der Prämaxilla und den lateralen Segmenten sollten in jungen Jahren durchgeführt werden (prächirurgische Orthopädie oder chirurgische Lippenadhäsion) (siehe Kap. 4). Die Persistenz der Vorsprünge des Prämaxillums (oft in Verbindung mit Lippenverschlussdehiszenz und schwerer Gesichtsdeformation) erfordert jedoch einen chirurgischen Ersatz durch Vomer-Osteotomien, um den Oberkieferbogen auszurichten. Diese Operation kann später eine Typ-III-Malokklusion verursachen, aber dieser Zustand ist besser als der zuvor beobachtete Typ II (Abb. 9.13 und 9.14). Das Prämaxillare ist eine Struktur, die aus dem frontonasalen Prozess des Embryos hervorgeht und den primären Gaumen bildet. Seine Basis wird durch das Nasenseptum, speziell durch den Vomer, gebildet. Auf dieser Ebene gibt es eine Gelenkfläche, die als Vomero-Prämaxillarverbindung bezeichnet wird, mit einem verbreiterten Aussehen, das der Wachstumszone des Prämaxillums entspricht (1,5 cm dahinter) (Abb. 9.15). Für diesen Zweck werden zwei Arten von Osteotomien verwendet: Veau- und Cronin-Typen (Abb. 9.15). Der Veau-Typ wird vor

Abb. 9.10  Maxilläre Protraktionsmaske. Dies ist eine Zahnspange, die elastische orthopädische Kräfte der antero-posterioren Traktion verwendet, die das Vorrücken des Oberkiefers und die Entwicklung seiner sagittalen Achse stimuliert. Sie besteht aus drei Elementen: extraoral, intraoral und elastische Geräte.

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

a

b

c

d

e

309

f

Abb. 9.11  Patientin mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, die eine frühe maxilläre Hypoplasie mit Typ-III-Dental-Okklusion entwickelte (a–c). Die Petit-Maske wurde 14 Stunden täglich und mit einer Kraft von 900 g für 10 Monate angewendet. (d) Das Patientenprofil nach der Behandlung mit fester Orthodontie zur Korrektur des Rückfalls der Erstbehandlung wird gezeigt. Die Behandlung verbessert das Profil und die Dentalokklusion des Patienten und reduziert die Möglichkeit, eine orthognathische Chirurgie zu benötigen. (e) Endansicht nach der Behandlung. (f) Frontale Vor- und Nachbehandlungsansichten der Okklusion (Fall behandelt von Dr. Omar Cotrina)

der Vomero-Prämaxillarverbindung durchgeführt und ist einfacher durchzuführen; das Risiko einer Prämaxillarnekrose ist jedoch höher. Die Blutversorgung dieses Segments wird durch Äste der Gesichtsarterie durch die medialen Strukturen (Nase, Columella und Prolabium) bestimmt, wie die Studien von King und

310

C. E. Vitorino et al.

Slaughter zeigen [42, 43]. Die Studien von Maher [44] kamen zu dem Schluss, dass die Bewässerung des Prämaxillums von drei Hauptarterien ausgeht: Gesichtsund Siebbeinarterien (vordere und hintere) (Abb. 9.15). Diese Blutversorgung ermöglicht es, Vomer-Osteotomien sicher durchzuführen. Der Cronin-Typ wird hinter der Vomero-Prämaxillarverbindung durchgeführt und erfordert eine erweiterte Dissektion und eine erhöhte Resektion des Septums. Andere Komplikationen wie Septumkollaps und Blutungen sind damit verbunden. Während unserer klinischen Tätigkeit haben wir eine große Anzahl von Fällen beobachtet, die unter dem Stigma einer Gesichtsdeformität leiden, die durch den Spannungsverschluss entstanden ist, der zu einer partiellen Dehiszenz oder dem Vorhandensein von verzerrtem Weichgewebe mit hypertrophen Narben und Okklusionsproblemen führte. Ein spezieller Fall von partieller Dehiszenz ist die Vorwölbung des Prämaxillums durch die Operationswunde, wodurch die reparierte

Abb. 9.12  Verwendung von Frankel-Typ myofunktioneller Orthopädie

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

311

Oberlippe unter dem Prämaxillar liegt und eine große ästhetische und funktionelle Deformität verursacht (Abb. 9.16). Die meisten dieser Patienten werden sich nicht erholen können, da der psychosoziale Einfluss, den sie über Jahre hinweg erlitten haben, durch keine Operation korrigiert werden kann. Die Bewältigung dieser schlechten Ergebnisse ist komplex und erfordert die Teilnahme eines interdisziplinären Teams. Zwei Arten von Behandlungen können angenommen werden: (a) Konservativ, wenn versucht wird, skelettale Deformitäten mit Hilfe von kieferorthopädischen Maßnahmen zu bewältigen (diese Verfahren sind im späteren Alter schwierig durchzuführen und erfordern Technologie und ein geschultes Team) [45] (b) Chirurgisch, durch die Fraktur des Vomers und die Neupositionierung der Prämaxilla Der Hauptnachteil ist die schädliche Wirkung der Operation auf die Entwicklung der Maxilla; daher empfehlen viele Autoren ihren Einsatz nur in speziellen Fällen, erst nach dem 5. Lebensjahr. Derzeit gibt es Protokolle, die die Osteotomie des Vomers und den Ersatz der Prämaxilla während der primären Operation von Lippen- und Gaumenspalten beinhalten [46–48]. Nach Meinung des Autors sind die Indikationen für eine Vomer-Osteotomie und Neupositionierung der Prämaxilla vor dem 5. Lebensjahr wiederkehrende Dehiszenzen der primären bilateralen Cheiloplastik nach 6 Monaten, Versagen der präoperativen kieferorthopädischen Techniken und Patienten mit schwerer maxillofazialer Deformität mit ästhetischer und funktioneller Beeinträchtigung, die ihre psychosoziale Entwicklung in den ersten Lebensjahren behindert. Zusammenfassend kann diese Behandlung in zwei Momenten durchgeführt werden: im frühen Alter, um den Verschluss einer schweren bilateralen Lippen- und Gaumenspalte mit Hilfe von Orthopädie oder chirurgischer Lippenadhäsion zu erleichtern, und im späteren Alter, aufgrund der funktionellen und ästhetischen Folgen durch die Verwendung der VomerOsteotomie. Chirurgische Technik (a) Die vorgeschlagene chirurgische Technik besteht aus einer partiellen Ostektomie des Vomer-Knochens, die eine Mobilisierung und Versetzung an eine funktionelle Stelle ermöglicht. Dieses Verfahren wird in allen Fällen unter Vollnarkose durchgeführt. Die Operation beginnt mit der Anwendung des Dingman-Mundöffners, der die Prämaxilla und ihre Kontinuität mit dem Vomer-Knochen freilegt. Dann erfolgt die Infiltration mit Lokalanästhetikum und Vasokonstriktor. Der Schleimhautschnitt wird am Vomer-Knochen vorgenommen, im Segment zwischen der Vomer-Prämaxillarverbindung und der Prämaxilla. Dies ist ein gerader Schnitt entlang der Achse des Vomers (Abb. 9.17 und 9.18). Dann wird mit einem Periostschaber das Mucoperiost, das den Vomer bedeckt, zu beiden Seiten des Schnitts angehoben, wobei die Integrität der die Prämaxilla versorgenden Schleimhaut erhalten bleibt. Sobald

C. E. Vitorino et al.

312

a

b

c

d

e

f

Abb. 9.13 1-jähriger Patient mit einer Vorgeschichte von drei Operationen zur Korrektur der Lippenverschlussdehiszenz, die schwere ästhetische Folgen hinterlassen hat, die in den Fotos (a und b) dargestellt sind. Die Oberlippe und der anatomische Bereich zwischen Prämaxillar und Vomer sind geöffnet. (c) Ein Schleimhautlappen wird vom Prämaxillar abgehoben. Die Osteotomie wird durchgeführt (schwarzer Pfeil). (d) Sobald ein Segment des Vomers reseziert ist, kann das Prämaxillar an einen geeigneten Ort repositioniert werden. (e) Das postoperative Ergebnis wird angezeigt und dann 1 Jahr später mit Korrektur der Position des Prämaxillars und angemessenem Lippen- und Gaumenverschluss (f)

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

313

Abb. 9.14  Männlicher Patient mit schwerer Gesichtsdeformität, verursacht durch eine schwere bilaterale Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, die primär verschlossen wurde und mit partieller Dehiszenz und Vorwölbung des Prämaxillums durch die dehiszente Operationswunde fortschritt. Eine Vomer-Osteotomie sollte durchgeführt werden, um das Prämaxillar zu repositionieren und so den Verschluss von Lippe und Nase ohne Spannung durchführen zu können

der Vomer auf einer Länge von etwa 2 cm freigelegt ist, wird die Osteotomie durchgeführt. Die proximale Osteotomie wird zuerst (nahe der Prämaxilla) und dann die distale Osteotomie durchgeführt, um eine Beweglichkeit der Prämaxilla zu vermeiden, die den zweiten Schnitt erschwert. Der Abstand zwischen zwei Osteotomien hängt von der Länge des Segments ab. (b) Osteotomie und Ostektomie können mit einem Meißel oder einer pneumatischen oszillierenden Säge durchgeführt werden. Nach diesem Verfahren wird die Prämaxilla sanft gedrückt und in die erforderliche Position verlagert. Der Schleimhautschnitt wird dann verschlossen. Wenn gleichzeitig eine Lippenreparatur durchgeführt wird, ist es besser, den Typ der Lippenadhäsion zu verwenden, um eine Beeinträchtigung der Blutversorgung der Prämaxilla zu vermeiden (Abb. 9.13). Manuelle Frakturen der Prämaxilla, die heute noch praktiziert werden, sind einfacher durchzuführen, können aber eine schlecht positionierte Prämaxilla oder sogar Schleimhautschäden und Nekrosen verursachen. Aus diesem Grund empfiehlt der Autor sie nicht. Ein katastrophales Ereignis bei der Operation von Lippen- und Gaumenspalten ist die Nekrose der Prämaxilla. Dieses Ereignis, das heute selten ist, scheint mit

314

C. E. Vitorino et al.

Abb. 9.15 Gefäßanatomie der bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. (1) Große Gaumenarterie. (2) Absteigende Gaumenarterie. (3) Aufsteigende Gaumenarterie. (4) Bereich für die Osteotomie des Vomers. (5) Äste der Infraorbitalarterie. (6) Obere Alveolararterie. (7) Äste der Oberlippenarterien. (8) Dorsale Nasenarterie. (9) Vordere Siebbeinarterie. (10) Hintere Siebbeinarterie. (a) Gefäßanastomose zwischen der absteigenden Gaumenarterie und der aufsteigenden Gaumenarterie durch die kleineren Gaumengefäße. (b) Columella. (c) Prolabium. (d) Prämaxillar. (e) Vomero-Prämaxillar-Naht. (f) Vomer. X: Veau-Typ Osteotomie. Y: Cronin-Typ Osteotomie

aggressiven Operationen, die Vomer-Osteotomien oder manuelle Frakturen der Prämaxilla verwenden, in Verbindung zu stehen. Die Blutversorgung der Prämaxilla erfolgt hauptsächlich über Äste der Gesichtsarterie durch das Gefäßsystem der Nase (Abb. 9.14). Daher wird jede mit der Operation der Prämaxilla verbundene Lippen- und Nasenoperation die Chance auf eine Nekrose der Prämaxilla stark erhöhen. Die Beeinträchtigung der Blutversorgung zeigt sich durch die Blässe ihrer Schleimhautüberdeckung, die sich am Ende der Operation nicht verbessert und später dunkel wird, mit spontaner Amputation des Segments. Die Nekrose der Prämaxilla hinterlässt eine ästhetische und funktionelle Folge, einschließlich Maxillahypoplasie, Probleme mit der Zahnokklusion und schwere Gaumenfisteln. Die Behandlung ist komplex und erfordert die Rekonstruktion des Knochen-

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

315

Abb. 9.16 Verschiedene Fälle von sekundärer ästhetischer und funktioneller Deformität des Oberkiefers und der Gesichtsweichteile in Verbindung mit einer Reparatur einer schweren bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

segments, die Schleimhautabdeckung und den Einsatz von Zahnimplantaten (Abb. 9.19, 9.20 und 9.21). (c) Korrektur von Alveolarspalten Die Korrektur von Alveolarspalten und damit verbundenen Fisteln erfolgt während der gemischten Dentition (Abb. 9.22). Das alveoläre Knochentransplantat wird mit spongiösem Knochenmaterial durchgeführt, das vom Iliakakamm oder der Tibia entnommen wird (Abb. 9.20 und 9.21). Die Transplantation sollte vor dem Durchbruch des Zahnes neben der Fissur erfolgen, in der Regel wenn die Wurzel 1/3 bis 1/2 der Gesamtlänge des permanenten Zahnes beträgt [49]. Der Hauptzweck des alveolären Knochentransplantats ist es, Knochenunterstützung zu bieten. Der Knochen wird mit einem Trepan durch einen kleinen Schnitt aus dem Iliakakamm entnommen. (d) In der Zeit von 10 bis 15 Jahren wird die Bewertung der kieferorthopädischen Behandlung durchgeführt (Abb. 9.23, 9.24, 9.25, 9.26 und 9.27).

C. E. Vitorino et al.

316

a

c

b

d

Abb. 9.17 Ein 2-jähriger Patient mit einer Vorgeschichte von zwei Versuchen, eine bilaterale Lippen-Kiefer-Gaumenspalte zu schließen, mit darauffolgender Dehiszenz. Es wurde beschlossen, die Vomer-Ostektomie und die Reposition der Prämaxilla durchzuführen. Schwarzes Rechteck: Bereich der Vomer-Osteotomie. (a) Resektion eines Segments des Vomers durch einen Schleimhautschnitt. (b) Der Schnitt wird primär verschlossen und die Prämaxilla repositioniert. (c) Schließlich die erreichte Position für die Prämaxilla 1 Jahr später nach primärer simultaner Gaumenplastik (d)

(e) Orthognathische Chirurgie zur Korrektur von Okklusionsproblemen und Gesichtsästhetik Zwischen 16 und 18 Jahren (Alter der Knochenreifevollendung) sollte die Beurteilung des Patienten durch den Kieferorthopäden und den Kiefer-Gesichtschirurgen erfolgen, um okklusale Defizite zu bestimmen. Zephalometrische Studien und Röntgenaufnahmen sind angezeigt, um die Knochenreife zu bestätigen. Leichte Fälle von Typ-III- Zahnfehlstellungen (bis zu 5 mm Okklusionsdiskrepanz) können mit Kieferorthopädie korrigiert werden, indem die unteren Schneidezähne zurück und die oberen Schneidezähne

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

a

b

c

d

e

f

317

Abb. 9.18 Ein 6-jähriger Patient mit einer Vorgeschichte von operierter bilateraler LippenKiefer-Gaumenspalte, die schwere ästhetische Folgen hinterlässt, die auf dem Foto (a) dargestellt sind. Die Prämaxilla ist rotiert und fehlpositioniert (b). Ein Schleimhautlappen wird von der Prämaxilla durch einen medianen Schnitt angehoben (c). Die Osteotomie wird durchgeführt und ein Segment des Vomers wird reseziert (d). Nach der Resektion des Vomers kann die Prämaxilla an eine geeignete Stelle repositioniert werden (e). Das postoperative Ergebnis wird angezeigt und dann 1 Jahr später mit Korrektur der Position der Prämaxilla und angemessener Lippenund Gaumenschluss. Eine kieferorthopädische Behandlung ist für die endgültige Zahnstellung erforderlich (f)

C. E. Vitorino et al.

318

Abb. 9.19 Eine 28-jährige weibliche Patientin mit Folgen einer Operation wegen bilateraler Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und Verlust der Prämaxilla. Eine schwere Fistel des vorderen Segments des Gaumens wird beobachtet. Die Fistel wurde mit einem myomukosalen Lappen der Gesichtsarterie (FAMM) repariert. Es zeigt sich 2 Jahre postoperativ mit vollständigem Verschluss der Fistel. Es ist eine dentoskelettale Rekonstruktion erforderlich

a

b

c

d

f

e

g

Abb. 9.20  Patient mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und mit Fehlen der Prämaxilla ohne rechtzeitige kieferorthopädische Behandlung und Alveolarspalte. (a) Spur der Okklusionsebene, Definition der Eckzähne. (b) Alveolarspalte mit Fehlen der alveolaren Unterstützung. (c, d) Alveolärer Knochenblock mit lyophilisiertem Knochen und plasmareichem Wachstumsfaktor (PRGF) zur Bereitstellung von Zahnunterstützung. (e) Markierung der Okklusionsebene vor der Korrekturoperation (f, g) (Patient behandelt von Dr. Estrada)

nach vorne gebracht werden, indem man Zahnspangen verwendet [50]. Es wird angenommen, dass 25 % der Okklusionsdiskrepanzen nicht mit Kieferorthopädie korrigiert werden können [9]. Kieferorthopädische Chirurgie ist angezeigt, wenn die Schwere der Fehlstellung bestätigt wird, und wird auf der Grundlage

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

319

von zephalometrischen und zahnärztlichen Okklusionssimulatoren geplant. Eine nützliche Beurteilung ist der Winkel ANB (A: am weitesten hinten liegender Punkt des vorderen Oberkieferprofils, B: am weitesten hinten liegender Punkt des vorderen Unterkieferprofils und N: Nasion). Wenn dieser Winkel weniger als 4 Grad beträgt, ist die kieferorthopädische Chirurgie angezeigt [51]. Die ergänzende Verwendung von Kieferorthopädie sollte in Betracht gezogen werden, und jede Kompensation sollte korrigiert werden, um die Ergebnisse der Operation zu optimieren. Die Beurteilung des Sprachpathologen und die Nasoendoskopie können notwendig sein, wenn es eine postoperative velopharyngeale Insuffizienz gibt. Die komplexen dentomaxillären Veränderungen, die bei Patienten mit Spalten beobachtet werden, wie zum Beispiel der Zusammenbruch des Gaumens, der bei Fällen von beidseitigen Spalten häufig ist, sollten durch die Kombination von Kieferorthopädie, Gaumenerweiterern (Hyrax) und der Verwendung von Chirurgie (orthognathische und Ablenkungstechniken) behandelt werden. Die orthognathische Chirurgie besteht darin, Segmente der Oberkieferknochen zu mobilisieren, wenn die Zahnreihen nicht richtig ausgerichtet sind und die Okklusion verändert ist. Die Voraussetzungen für die Indikation einer orthognathischen Chirurgie bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte sind Knochenreife, mäßige bis schwere zahnärztliche Okklusionsprobleme (mehr als 5 mm) und eine ordnungsgemäße Zahnhygiene. Die Reihenfolge der Patientenbetreuung in Bezug auf die orthognathische Chirurgie ist wie folgt: 1. Diagnose auf der Grundlage der kephalometrischen Studie 2. Planung auf der Grundlage von Zahnmodellen. Dies ermöglicht das Design der okklusalen Schienen, die während der Operation verwendet werden, um die Position der mobilisierten Segmente zu garantieren. Fotografien sind auch nützlich, um die Rolle der Weichgewebe zu beurteilen, und die vollständige radiographische Untersuchung ist unerlässlich. 3. Zahnextraktionen und Zahnhygiene 4. Präoperative Kieferorthopädie. Diese Phase dauert 12–18 Monate, abhängig von der Komplexität des Falles. Das Ziel ist die Koordination der Ober- und Unterkieferbögen, die Nivellierung der Okklusionsebene und die Beseitigung von okklusalen Interferenzen, die Neupositionierung der Schneidezähne zur Verbesserung der Vorhersage der postoperativen Position der Lippe und die Schaffung von interdentalen Räumen für die Lokalisierung von segmentalen Osteotomien. Sobald die Position der Bögen korrekt ist, gehen wir mit der orthognathischen Chirurgie vor. 5. Orthognathische Chirurgie 6. Postoperative Kieferorthopädie, beginnend 4 Wochen nach der Operation und 6 Monate bis 1 Jahr lang, und trägt zur Stabilität der Okklusion bei [52]

320

C. E. Vitorino et al.

Abb. 9.21  Rekonstruktive chirurgische Technik für Defekte durch Verlust der Prämaxilla. Die erste Stufe der Rekonstruktion besteht darin, die Nasenschleimhautebene zu schließen und sie mit dem FAMM-Lappen zu bedecken (Abb. 9.16). Der zweite chirurgische Schritt wird gemacht, indem ein kortikokanzellärer Knochenblock aus der Beckenkamm entnommen wird. Die Rekonstruktion des Knochensegments ermöglicht die spätere Verwendung von Zahnimplantaten

Die Verwendung von intermaxillärer elastischer Traktion beginnt in der unmittelbaren postoperativen Phase, um die Zahnreihen in die gewünschte Position zu führen. Chirurgische Techniken in der orthognathischen Chirurgie beinhalten im Grunde zwei Arten: (a) Die klassische osteotomische Vorverlagerung und/oder Retrusion mit Osteotomien und Fixation mit Mini-Platten. Die gebräuchlichste Technik ist die Le-Fort-I-Typ-Oberkiefer-Vorverlagerung, bei der ein Schnitt im Oberkieferknochen gemacht wird, der es ermöglicht, den gesamten oberen Zahnreihenbogen in einem Block vorzuschieben und das Okklusionsproblem zu korrigieren (Abb. 9.28, 9.29, 9.30, 9.31, 9.32, 9.33 und 9.34). Le-Fort-II- oder -III-Osteotomien sind ebenfalls bei diesen Patienten angezeigt. Bei Fällen mit großen Defekten, größer als 1 cm, wird empfohlen, den Oberkiefer vorzuschieben und das Kinn zurückzubringen (kombinierte Chirurgie) oder die Methode der Ablenkungsosteogenese zu verwenden. Die am häufigsten verwendete Technik für den mandibulären Rückschritt ist die sagittale Schnittmethode (Obwegeser) [53].

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

a

b`

c

d

e

f

g

h

321

Abb. 9.22 Patient, geboren mit einer einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und Gaumenspalte, zeigt eine Alveolarspalte. (a) Die Alveolarspalte wird mit Gingivallappen geschlossen. (b) Es zeigt die radiologische Untersuchung, die im Alter von 7 Jahren (gemischte Dentition) durchgeführt wurde und den Zeitpunkt für die Knochentransplantationsoperation bestätigt. (c, d) Ein spongiöser Knochenblock wird aus dem Schienbein entnommen. (e–g) Das endgültige Ergebnis der reparierten Alveolarspalte mit einem lebensfähigen Transplantat 1 Jahr später wird angezeigt. (h) Langzeitpostoperativer Blick (Fall behandelt von Dr. Percy Rossell)

C. E. Vitorino et al.

322

a

b

c

d

e

f

g

h

Abb. 9.23  Weibliche Patientin, geboren mit einer linken einseitigen Lippen- und Gaumenspalte, die im Alter von 6 Jahren zur Korrektur der Alveolarspalte und Typ-III-Zahnokklusion aufgrund von Maxillahypoplasie kommt. (a, b) Kieferorthopädische Behandlung und Verwendung einer Gesichtsmaske wurden begonnen. Man kann sehen, wie die Mobilisierung eines Zahnes und die Expansion der Maxilla durchgeführt werden. (c, d) Sobald der Oberkieferbogen korrigiert wurde, wird die Alveolarknochentransplantation mit spongiösem Knochen durchgeführt, der aus dem Schienbein entnommen wird. (e, f) Röntgenaufnahmen werden gezeigt, die die Alveolarspalte und die Position der durchbrechenden Zähne darstellen. (g) Panorama-Röntgenaufnahme des vorgestellten Falles. (h) CT-Scan-Ansicht des vorgestellten Falles (Fall behandelt von Dr. Omar Cotrina und Dr. Percy Rossell)

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

a

b

c

d

323

Abb. 9.24 Das Profil wird vor und nach der Behandlung im in Abb. 9.19 gezeigten Fall dargestellt. (a, b) Der anteriore Oberkieferbogen wird vor und nach der Behandlung auch im kieferorthopädischen Prozess für endgültige Korrekturen präsentiert. (c) Frontale Ansicht vor der Behandlung. (d) Frontale Ansicht nach der Behandlung (Fall behandelt von Dr. Omar Cotrina und Dr. Percy Rossell)

(b) Osteogene Ablenkung (Abb. 9.35) Diese Technik besteht darin, einen Schnitt im Oberkiefer oder Unterkiefer zu machen, um ein Gerät namens Distraktor anzubringen, das die Ränder des Knochens, der parallel zwischen diesen Rändern gebildet wird, allmählich trennt. Diese Technik wird besonders bei Fällen von größeren Okklusionsdefekten empfohlen, bei denen mehr Rückfall beobachtet wird [54, 55]. Je nach Art des Ablenkungsmechanismus kann er intern oder extern sein. Das Vorrücken des Knochensegments beträgt 1 mm pro Tag, kann aber variieren. Das Wiederauftreten von Malokklusion ist die häufigste Ursache für schlechte Ergebnisse nach orthognathischer Chirurgie (15–20 %) [56], und geringere Raten wurden beobachtet, wenn die Ablenkungsmethode verwendet wurde [57]. Oberkiefer-Unterkiefer-Abweichungen von mehr als 8 mm sind wahrscheinlicher zu rezidivieren. Die bimaxilläre Chirurgie oder die osteogene Ablenkung wird in diesen Fällen empfohlen [56]. Die orthognathische Chirurgie kann schwerwiegende Komplikationen verursachen, wie Blindheit oder Tod.

C. E. Vitorino et al.

324

a

d

f

e

g

b

c

Abb. 9.25 Alveolarspalte bei Lippen- und Gaumenspalten-Patient. (a–c) Virtuelle Planung der dentoalveolaren Bewegung aufgrund von Transportablenkung. (d, e) Schiene, die die dentoalveolare Bewegung ausdrückt. (f) Digitales Ansichtsbild des vorgestellten Falles. (g) Zahnmodellbild des vorgestellten Falles

a

b

d

c

e

Abb. 9.26 Fortsetzung des vorherigen Falles. (a) Modell mit dem Ausdruck der Transportbewegung auf Kosten der Schiene. (b) Ausarbeitung des dentoalveolaren Distraktorgeräts. (c) Entfernung des Silikons, das den dentoalveolaren Segment mit dem Modell verbindet, Geräteschlussprüfung, Test und Darstellung des Ablenkungsvektors. (d, e) Subapikale dentoalveolare Osteotomie. Platzierung und Fixierung des unterstützten zahnärztlichen Geräts (Fall vorgestellt von Dr. Estrada)

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

a

b

c

325

d

e

Abb. 9.27 Fortsetzung des vorherigen Falles. (a, b) Schließung der vorderen Alveolarspalte auf Kosten der dentoalveolaren Ablenkung. (c) Vier Monate nach der Ablenkung wird das dentoalveolare Gerät entfernt und eine Alveolarknochentransplantation eingesetzt. (d, e) Abschluss der chirurgischen Schließung der Alveolarspalte (Patient behandelt von Dr. Estrada)

Chirurgische Technik (Abb. 9.28) Die Operation wird unter inhalativer Allgemeinanästhesie und in einigen Fällen hypotensiv durchgeführt. Die obere gingivale Schleimhaut wird mit Lokalanästhetikum plus Vasokonstriktor infiltriert. Der Zugangsschnitt wird auf der Wangenschleimhaut gemacht, von Seite zu Seite auf Höhe des Jochbeins. Durch diesen Schnitt wird eine subperiostale Präparation durchgeführt, die die vordere und seitliche Aspekt des Oberkiefers sowie den Nasenboden freilegt. Das Ausmaß dieser Präparation hängt von der Höhe der Osteotomie ab und sollte begrenzt sein, um die Blutversorgung des Segments zu erhalten, die von seiner Verbindung mit der oralen Schleimhaut kommt. Eine Nekrose des Oberkiefers ist nicht selten. Eine der Ursachen ist eine weit verbreitete Präparation der Schleimhaut sowie übermäßiges Schleimhautnarbengewebe aufgrund vorheriger Operationen. Sobald der Oberkiefer freigelegt ist, wird die Osteotomie des Oberkiefers mit einer oszillierenden Säge durchgeführt. Diese Osteotomie erfolgt durch Durchtrennung der Basis des Septums und wird erweitert bis zur pterygomaxillären Verbindung. Diese Art von Osteotomie entspricht dem Le-FortI-Niveau. Dann wird mit einem Kawamoto-Osteotom die pterygomaxilläre Disjunktion durchgeführt. Auf dieser Ebene sind die Äste der inneren Kieferarterie die Ursache für signifikante Blutungen. Das osteotomisierte Segment des Oberkiefers wird mit sanftem Druck der Finger bewegt und mit der Deimpaktion des Oberkiefers mit den Tessier-Haken abgeschlossen. Bei diesem Manöver muss besondere Vorsicht geboten sein, da es eine Avulsion und vollständige Ablösung des maxillären Segments mit der daraus resultierenden Nekrose verursachen kann. Das maxilläre Segment kann aus einem oder zwei Teilen bestehen, abhängig

C. E. Vitorino et al.

326

a

d

b

e

c

f

Abb. 9.28 Chirurgische Technik zur Korrektur der Oberkieferhypoplasie und Typ-IIIMalokklusion bei einem Patienten mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (a) Der Typ der Osteotomie wird gezeigt (Le Fort I) (b) Zugangschnitt durch die Schleimhaut bis zur subperiostalen Ebene. (c) Die transversale Oberkieferosteotomie wird mit einer oszillierenden Säge durchgeführt, wobei auch das Nasenseptum durchtrennt wird. (d) Pterygomaxilläre Disjunktion mit einem Kawamoto-Osteotom (e, f) Verschiebung des Oberkiefersegments und Korrektur der Okklusion durch Sicherung der Kiefer mit intermaxillärer Fixation. Knochentransplantate werden auf Höhe des durch die Oberkieferverlagerung entstandenen Raums verwendet

davon, ob die alveoläre Knochentransplantation durchgeführt wurde oder nicht. Das verlagerte maxilläre Segment muss mit einer akrylischen Okklusionsschiene fixiert werden, um die intermaxilläre Fixation mit dem Unterkiefer durchzuführen. Dann wird die gewünschte vertikale Höhe geschätzt (entsprechend der präoperativen Planung), und die Segmente des Oberkiefers werden mit Miniplatten auf Höhe des zygomatischen Pfeilers und der piriformen Fossa fixiert. Der Raum zwischen den Segmenten kann mit Knochentransplantaten gefüllt werden, um die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu verringern, und mit Miniplatten und Schrauben fixiert werden. Schließlich, nach Überprüfung der Position des Oberkiefers, wird die intermaxilläre Fixation entfernt und die zahnärztliche Okklusion korrigiert. Die Schleimhautkanten des vestibulären Schnitts werden schließlich mit 5/0 Vicrylgenäht. Die Notwendigkeit, eine gleichzeitige Korrektur im Kiefer durchzuführen, ist häufig in der Bevölkerung mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, insbesondere in Fällen mit Diskrepanzen von mehr als 10 mm. Die Obwegeser-Technik wird zu dem Zweck verwendet, die Ramussegmente für die Verlagerung des Unterkiefers

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

a

a

b

b

327

c

c

Abb. 9.29  Bild der dentofazialen und Atemwegsdeformität bei Aufnahme. (a) Im präoperativen Bild 4 Jahre nach Aufnahme, ist die Atemwegsreduktion zu beobachten, die mit der Zunahme des Body-Mass-Index einhergeht. (b) Bild nach bimaxillärer orthognathischer Operation (Vorverlagerung und Absenkung von 5–6 mm des Oberkiefers mit Uhrzeigersinn-Rotation der Unterkieferoperation) (c) Beachten Sie, dass der Atemweg nicht vergrößert wurde (Fall vorgestellt von Dr. Estrada)

zu trennen. Das Ziel einer bimaxillären Operation ist daher wie folgt: der Vorteil, einer geringfügigen  Kiefer-Verschiebung, selteneres  Wiederauftreten der Fehlstellung und des am häufigsten auftretenden schlechten Ergebnis nach orthognathischer Operation. Distraktionsosteogenese ist auch eine Alternative, die darauf abzielt, die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu reduzieren, indem die Segmente langsam bewegt und neuer Knochen gebildet wird. Die Abbildungen 9.29 und 9.30 zeigen den Fall der orthognathen Chirurgie, der Atemwege und der velopharyngealen Kompetenz. Der maxilläre Vorschub muss unter dem Gesichtspunkt der Stabilität gemessen werden. Die Literatur beschreibt, dass der maxilläre Vorschub zwischen 5 und 6 mm bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte mit orthognather Chirurgie stabil ist, und größere Fortschritte sollten mit osteogener Distraktion gemacht werden, um eine langfristige Stabilität zu gewährleisten. Die Auswirkungen auf die Atemwege nach dem maxillären Vorschub sollten gut bedacht sein, und wenn es notwendig ist, das Unterkiefer zurückzuziehen, hat diese Doppelkieferchirurgie Auswirkungen auf die Reduzierung der retroglossalen und hypopharyngealen Räume. Auf den Abb. 9.31 und 9.32 zeigen wir den Fall von maxillärem Vorschub mit osteogener Distraktion bis zum klinischen Parameter der Gesichtsharmonie, wobei die velopharyngeale Funktion erhalten bleibt und indirekt eine größere Erweiterung der Atemwege erreicht wird. Diese Art von maxillärem Vorschub verhindert die Notwendigkeit einer Unterkieferchirurgie, erhöht aber indirekt die Atemwege und die Entwicklung einer velopharyngealen Insuffizienz. Die osteogene Distraktion ermöglicht zusätzlich zu großen Fortschritten und mehr Stabilität die

C. E. Vitorino et al.

328

a

INITIAL

b

PRE QX

c

A1

B1

C1

A2

B2

C2

A3

B3

C3

A4

B4

C4

A5

B5

C5

POST QX

Abb. 9.30 In Fortsetzung des vorherigen Falls (b1 und c1) prä- und postoperative seitliche Ansichten der oberen Atemwege. (a2), sichtbar ist die Hypertrophie des rechten Turbinats, das im Bild (b2) entfernt wurde. (a4 und b4) Beobachten Sie die sagittale und transversale Reduktion der Atemwege, die mit der Zunahme des Body-Mass-Index einhergeht (a5 und b5). Beobachten Sie die gleiche Reduktion der Atemwege. (c2, c3, c4, c5) Beachten Sie, dass der Atemweg nach der orthognathischen Operation in seinen sagittalen und transversalen Dimensionen nicht vergrößert werden kann. Berücksichtigen Sie den zukünftigen Body-MassIndex-Status dieses Atemwegs. (a1, b2, c2) Retronasal. (a3, b3, c3) Retropalatal. (a4, b4, c4) Retroglossal. (a5, b5, c5) Hypopharyngeal. (a–c): Atemwegsveränderungen während der Behandlung

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

a1

a3

329

a2

a4

Abb. 9.31 (a1) Oberkiefer-Retrusion nach CLP-Operation mit normaler Unterkieferprojektion. (a2) Korrektive Operationsplanung der Vorverlagerung des Oberkiefers mit 12–13 mm osteogener Ablenkung im ersten Stadium und Unterkieferoperation im zweiten Stadium. (a3 und a4) Bei der Vorverlagerung des Oberkiefers vor dem Eingriff wird die Beurteilung der velopharyngealen Kompetenz durchgeführt (Logopädie und/oder endoskopisch). Die osteogene Ablenkung gipfelt, wenn der Oberkiefer in Position innerhalb der Parameter der Gesichtsharmonie ist, und die velopharyngeale Funktion moduliert das Limit und den Prozess der Aktivierung des Distraktors für die Vorverlagerung des Oberkiefers (Patient behandelt von Dr. Estrada)

C. E. Vitorino et al.

330

b1

b2

b3

b4

c1

c2

c3

c4

d1

d2

d3

d4

Abb. 9.32  Fortsetzung des vorherigen Falls (b1, b2 und b3) Ergebnis der Vorverlagerung des Oberkiefers bis zur Gesichtsharmonie-Parameter und unter Beachtung seiner velopharyngealen Kompetenz. Beobachten Sie die Vergrößerung der Atemwege in ihrem retronasalen Raum und retropalatal (b4), retroglossaler Raum reduziert in sagittaler Richtung (c1). Zweites chirurgisches Stadium (bilaterale sagittale Osteotomie) (c2, c3) beachten Sie die Erweiterung der Atemwege retropalatal, retroglossal und hypopharyngeal (b4, und c4). Beachten Sie die signifikante Vergrößerung der Atemwege in ihrem retroglossalen Raum (d1–d4). Prä- und postoperative Ergebnisse (Patient behandelt von Dr. Estrada)

Überwachung der velopharyngealen Kompetenz während ihrer Aktivierung; daher kann, wenn es Anzeichen von Unzulänglichkeit des pharyngealen Velums gibt, die Aktivierung verzögert, verlangsamt, gestoppt oder manchmal zurückgenommen werden. Diese Entscheidung sollte subjektiv (Patientenbetreiber) und objektiv (Sprachtherapeut und Nasoendoskopie) validiert werden. Abbildung 9.33 zeigt einen maxillären Vorschub mit osteogener Distraktion in einem Oberkiefer mit einem pharyngealen Lappen. Beachten Sie die Distraktion des pharyngealen Lappens, die einen weiteren Vorteil des maxillären Vorschubs mit osteogener

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

a1

a3

331

a2

a4

Abb. 9.33 (a1) Maxilläre Retrusion bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. (a2) Das Vorhandensein eines Pharynxlappens. (a3) Maxilläre Vorverlagerung mittels Distraktionsosteogenese (11–12 mm) zur Erzielung von Gesichtsharmonie und Okklusionskorrektur. (a4) Pharynxlappen-Distraktion unter Beibehaltung seiner Funktion (Fall behandelt von Dr. Estrada)

C. E. Vitorino et al.

332

a

e

b

c

d

f

g

h

Abb. 9.34 (a–d) Maxilläre Retrusion bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. (e–h) Postoperative Ansicht nach orthognathischer Operation. Geringe maxilläre Vorverlagerung ohne velopharyngeale Inkompetenz. (g) Beobachten Sie die Vergrößerung der oberen Atemwege nach der maxillären Vorverlagerung (Patient behandelt von Dr. Estrada)

Distraktion darstellt. Die Hörerscheinungen sollten zusätzlich während des Aktivierungsprozesses des Distraktionsgeräts überwacht werden. Wir müssen in Betracht ziehen, dass der Unterkiefer-Vorschub und/oder die Drehung gegen den Uhrzeigersinn die oberen Atemwege indirekt erhöht (Abb. 9.34). Im Gegensatz dazu reduziert der Unterkiefer-Rückzug und/oder die Drehung im Uhrzeigersinn die Atemwege indirekt (Abb. 9.29 und 9.30). Bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ist die Entwicklung einer Hypodivergenz der Okklusionsebene, des maxillären Kantenverlaufs, der mesialen Okklusionsbeziehung (Klasse III) und von Kreuzbissen häufig. Das Vorhandensein einer Diskrepanz zwischen maximaler Interkuspation und zentrischer Relation auf okklusaler und artikulärer Ebene erweist sich als der schädlichste Faktor zur Erzeugung von Gelenküberlastung und Dysfunktion des Kauapparates. Trotz der Probleme der skelettalen Biomechanik von Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ent-

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

333

Abb. 9.35  Patient mit maxillärer Hypoplasie nach Operation einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (vertikale Retrusionsdefizienz und normale mandibuläre Projektion), 11–12 mm maxilläre Vorverlagerung mit Distraktionsosteogenese bis zu den Parametern der Gesichtsharmonie, Erreichen einer okklusalen Verzahnung ohne Diskrepanz, unter Beachtung der pharyngealen Kompetenz (Patient behandelt von Dr. Estrada)

wickeln Patienten nicht häufig eine Dysfunktion des Kauapparates. Dieses Problem wird schädlicher in Fällen von Vorhandensein von gynäkologischen Störungen (polyzystisches Ovar, Östrogen- und Prolaktinstörung und Vitamin-DMangel) (Abb. 9.36).

334

C. E. Vitorino et al.

Abb. 9.36 Patientin mit maxillärer Hypoplasie nach Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Operation (vertikale Retrusionsdefizienz der Maxilla und normale Unterkieferprojektion), 11–12 mm maxillärer Vorschub mit osteogener Distraktion erreicht aufgrund der Entwicklung einer velopharyngealen Insuffizienz nicht die Okklusion, sodass zum Zeitpunkt der Entfernung des Distraktionsgeräts eine Unterkieferoperation durchgeführt wurde, um die Okklusion zu erreichen (Patientin behandelt von Dr. Estrada)

Literatur 1. Berkowitz S. The facial growth pattern and the amount of palatal bone deficiency relative to cleft size should be considered in treatment planning. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4(5):e705. 2. Yu Q, Gong X, Shen G. CAD presurgical nasoalveolar molding effects on the maxillary morphology in infants with UCLP. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;116(4):418–26. 3. Berkowitz S. Gingivoperiosteoplasty as well as early palatal cleft closure is unproductive. J Craniofac Surg. 2009;20(Suppl 2):1747–58. 4. Cagañova V, Borsky J, Smahel Z, Veleminska J. Facial growth and development in unilateral cleft lip and palate: comparisons between secondary alveolar bone grafting and primary periosteoplasty. Cleft Palate Craniofac J. 2014;51(1):15–22. 5. Walter J, Hale V. A study of the long term results achieved by the gillies fry procedure. Br J Plast Surg. 1987;40(4):384–90. 6. Ortiz-Monasterio F, Serrano A, Barrera G, Rodríguez-Hoffman H, Vinageras E. A study of untreated adult cleft palate patients. Plast Reconstr Surg. 1966;38(1):36–41. 7. Ortiz-Monasterio F, Rebeil A, Valderrama M, Cruz R. Cephalometric measurements on adult patients with non-operated cleft palates. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1959;24(1):53–61.

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

335

8. Zhang Z, Stein M, Merce N, Malic C. Postoperative outcomes after cleft palate repair in syndromic and non-syndromic children: a systematic review protocol. Syst Rev. 2017;6(1):52. 9. Antonarakis G, Tompson B, Fisher D. Preoperative cleft lip measurements and maxillary growth in patients with unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2016;53(6):198–207. 10. Van Aalst J, Kolappa K, Sadove M. MOC-PSSM CME article: nonsyndromic cleft palate. Plast Reconstr Surg. 2008;121(1):1–14. 11. Bardach J. The influence of cleft lip repair on facial growth. Cleft Palate J. 1990;27(1):76–8. 12. Bardach J, Eisbach K. The influence of primary unilateral cleft lip repair on facial growth. Cleft Palate J. 1977;14(1):88–97. 13. Bardach J, Bakowska J, McDermott-Murray J, Mooney M, Dusdieker L. Lip pressure changes following lip repair in infants with unilateral clefts of the lip and palate. Plast Reconstr Surg. 1984;74:476–9. 14. Bardach J, Kelly K. The influence of lip repair with and without soft tissue undermining on facial growth in beagles. Plast Reconstr Surg. 1988;82:747–55. 15. Bardach J, Kelly K, Jakobsen J. Simultaneous cleft lip and palate repair: an experimental study in beagles. Plast Reconstr Surg. 1988;82:31–9. 16. Carstens M. Sequential cleft management with the sliding sulcus technique and alveolar extension palatoplasty. J Craniofac Surg. 1999;10:503–18. 17. Friede H. Maxillary growth controversies alter two stage palate repair with delayed hard palate closure in unilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J. 2007;44:2. 18. Hotz M, Gnoinski W. Effects of early maxillary orthopaedics in coordination with delayed surgery for cleft lip and palate. J Maxillofac Surg. 1979;7:201–10. 19. Friede H, Eenemark H. Long term evidence for favorable midfacial growth after delayed hard palate repair in UCLP patients. Cleft Palate Craniofac J. 2001;38(4):323–9. 20. Lilja J, Mars M, Elander A, Enocson L, Hagberg C, Worrell E, Batra P, Friede H. Analysis of dental arch relationships in Swedish unilateral cleft lip and palate subjects: 20-year longitudinal consecutive series treated with delayed hard palate closure. Cleft Palate Craniofac J. 2006;43:606–11. 21. Friede H, Moller M, Lilja J, Lauritzen C, Johanson B. Facial morphology and occlusion at the stage of early mixed dentition in cleft lip and palate patients treated with delayed closure of the hard palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1987;21:65–71. 22. Rossell-Perry P, Cáceres-Nano E, Gavino-Gutiérrez A. Associations between palatine index and cleft palate repair outcomes in patients with complete unilateral cleft lip and palate. JAMA Facial Plast Surg. 2014;16(3):206–10. 23. Rossell-Perry P, Cotrina-Rabanal O, Cáceres-Nano E. Nuevo enfoque en el tratamiento quirúrgico de las fisuras palatinas congénitas. Cirugía Plástica IberoLatinoAmericana. 2015;41(4):409–17. 24. Neiswanger K, Cooper M, Weinberg S, Flodman P, Bundens A, Liu Y, et al. Cleft lip with or without cleft palate and dermatoglyphic asymmetry: evaluation of a Chinese population. Orthod Craniofac Res. 2002;5(3):140–6. 25. Yang I, Liao Y. The effect of one-stage vs two-stage palate repair on facial growth in patients with cleft lip and palate: a review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(10):945–50. 26. Lee Y, Liao Y. Hard palate repair technique and facial growth in patients with cleft lip and palate: a systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2013;51(8):851–7. 27. Liao Y, Mars M. Hard palate repair timing and facial growth in cleft lip and palate: a systematic review. Cleft Palate Craniofac J. 2006;43(5):563–70. 28. Liau J, Sadove A, Aalst J. An evidence based approach to cleft palate repair. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):2216–21. 29. Richard B, Russell J, McMahon S, Pigott R. Results of randomized controlled trial of soft palate first vs hard palate first repair in unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2006;43(3):329–38.

336

C. E. Vitorino et al.

30. Wada T, Tachimura T, Satoh K, Hra H, Hatano M, et al. Maxillary growth after two-stage palatal closure in complete clefts of the lip and palate from infancy until 10 years of age. J Osaka Univ Dent Sch. 1990;30:53–63. 31. Karsten A, Marcusson A, Hurmerinta K, Heliövaara A, Küseler A, Skaare P, Bellardie H, Rønning E, Shaw W, Mølsted K, Sæle P, Brinck E, Rizell S, Najal Chalier M, Eyres P, Semb G. Scandcleft randomized trials of primary surgery for unilateral cleft lip and palate. 7. Occlusion in 5 years old according to the Huddart and Bodenham index. J Plast Surg Hand Surg. 2017;51(1):58–63. 32. Mølsted K, Brattström V, Prahl-Andersen B, Shaw WC, Semb G. The Eurocleft study: Intercenter study of treatment outcome in patients with complete cleft lip and palate. Part 3: dental arch and relationships. Cleft Palate Craniofac J. 2005;42(1):78–82. 33. Hathaway R, Daskalogiannakis J, Mercado A, Russell K, Long RE Jr, Cohen M, Semb G, Shaw W. The Americleft study: an intercenter study of treatment outcomes for patients with unilateral cleft lip and palate. Part 2: dental arch relationships. Cleft Palate Craniofac J. 2011;48(3):244–51. 34. Rossell-Perry P. Cleft Palate Surgery. San Marcos Ed. Lima 2015. 35. Rossell-Perry P, Cotrina-Rabanal O, Figallo-Hudtwalcker O, González-Vereau A. Effect of relaxing incisions on the maxillary growth after primary unilateral cleft palate repair in mild and moderate cases: a randomized clinical trial. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5(1):e1201. 36. Qureshi N, McIntyre G, Mossey P. Does relative maxillary arch constriction worsen with growth in patients with cleft lip and palate? A pilot study. J Cleft Lip Palate Craniofacial Anomalies. 2016;3(2):77–82. 37. Williams A, Bearn D, Mildinhall S, Murphy T, Sell D, Shaw WC, Murray JJ, Sandy JR. Cleft lip and palate care in the United Kingdom: The clinical standards advisory group study. Part 2: Dentofacial outcomes and patient satisfaction. Cleft Palate Craniofac J. 2001;38(1):24–9. 38. Manosudprasit M, Wangsrimongkol T, Pisek P, Chowchuen B, Somsuk T. Growth modification in unilateral cleft lip and palate patients with face mask. J Med Assoc Thail. 2012;95(Suppl 11):S42–8. 39. Buschang P, Porter C, Genecov E, Genecov D, Salyer K. Face mask therapy of preadolescents with unilateral cleft lip and palate. Angle Orthod. 1994;64(2):145–50. 40. Dogan S. The effects of face mask therapy in cleft lip and palate patients. Ann Maxillofac Surg. 2012;2(2):116–20. 41. Kiellgren B. Serial extraction as a corrective procedure in dental orthopaedic therapy. Acta Odontol Scand. 1948;8:17–43. 42. King T. The anatomy of hare-lip in man. J Anat. 1954;88:1–12. 43. Slaughter W, Henry J, Berger J. Changes in blood vessel patterns in bilateral cleft lip. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1960;26:166–79. 44. Maher W. Distribution of palatal and other arteries in cleft and non-cleft human palates. Cleft Palate Craniofac J. 1977;14:1–2. 45. Vura N, Gaddipati R, Palla Y, Kumar P. An intraoral appliance to retract the protrusive premaxilla in bilateral cleft lip patients presenting late for primary lip repair. Cleft Palate Craniofac J. 2018 Apr;55(4):622–5. 46. Koh K, Han W, Jeong W, Oh T, Kwon SM, Choi JW. Premaxillary repositioning in the severe form of bilateral cleft lip and palate. J Craniofac Surg. 2016;27(6):1440–4. 47. Fakih-Gómez N, Sánchez-Sánchez M, Iglesias-Martín F, García-Perla A, Belmonte-Caro R, Gonzalez-Perez LM. Repair of complete bilateral cleft lip with severely protruding premaxilla performing a premaxillary setback and vomerine ostectomy in one stage. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015;20(4):500–7. 48. Raj M, Kim D, Padwa B, Mulliken J. Primary premaxillary setback and repair of bilateral complete cleft lip: indications, technique and outcomes. Cleft Palate Craniofac J. 2016;53(3):302–8. 49. Lilja J. Alveolar bone grafting. Indian J Plast Surg. 2009;42(Suppl):S110–5.

9  Schlechte zahnärztliche und skelettale Ergebnisse in der …

337

5 0. Posnick J, Ricalde P. Cleft orthognatic surgery. Clin Plast Surg. 2004;31(2):315–30. 51. Epker B, Fish L. Dentofacial deformities-integrated orthodontics and surgical correction. St. Louis: Mosby; 1986. 52. Zide B, Grayson B, McCarthy J. Cephalometric analysis: part I, II and III. Plast Reconstr Surg. 1981;68:816. 53. Obwegeser H. The indications for surgical correction of mandibular deformity by the sagittal splitting technique. Br J Oral Surg. 1964;1:157. 54. McCarthy J, Schreiber J, Karp N. Lenghtening of the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg. 1992;89:1. 55. Molina F. Distraction osteogenesis for cleft lip and palate patients. Clin Plast Surg. 2004;31(2):291–302. 56. Bailey LJ, Cevidanes LHS, Proffit WR. Stability and predictability of orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2004;126(3):273–7. 57. Hralabakis N, Papadakis G. Relapse after orthodontics and orthognathic surgery. World J Orthod. 2005;6(2):125–40.