Antropologia medica. I testi fondamentali [16] 8860300045, 9788860300041

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A cura di

Ivo Quaranta Antropologia medica I testi fondamentali

Presentando per la prima volta in italiano i contri- A cura di buti più significativi degli autori che hanno fatto la storia della disciplina, questa antologia rappresen-

ta uno strumento fondamentale per quanti, sia stù versante antropologico sia su quello medico, intendono approfondire l'ampio spettro di questioni su cui oggi l'antropologia medica riflette con la provocatoria intenzione di indagare i processi attraverso i quali i fenomeni biologici, politico-economici e socioctùturali si determinano reciprocamente. A partire dal percorso di riflessione critica qui ricostruito, la malattia emerge come un processo in cui le trame più intime dell'esperienza personale sono inscindibilmente intrecciate a dinamiche sociali, economiche e storico-ctùturali.

Ivo Quaranta

Antropoloo1 � v� medica

Vengono affrontati temi che spaziano dalla consi­ derazione della malattia come pratica ctùturale al­ l'esame dei rapporti fra sofferenza sociale,processi economici e strategie di presa in carico istituziona­ le del disagio. Testi di Pau! Farmer, Didier Fassin, Byron J. Good, Arthur Kleinman, ]oan Kleinman, Margaret Lock, Nancy Scheper-Hughes, Michael T. Taussig, Allan Young.

lvo Quaranta insegna Antropologia culturale, Antropo­ logia del corpo e Antropologia sociale dei saperi medici presso l 'Università degli Studi di Bologna e Antropolo­ gia medica presso l'Università di Milano-Bicocca.

ISBN 88-6030-004-5

CULTURE E SOCIETÀ Collana diretta da Ugo Fabietti

1 1 1 1 1 1 111 1 1 1 1 1

9 788860 300041

€ 29,80

CULTIJRE E SOCIETÀ

Collana diretta da Ugo Fabietti

A

Ivo

cura

di

Quaranta

Antropologia medica I testi fondamentali

�

Raffaello Cortina Editore

www.raffaellocortina.it

Traduzioni Elena Fabietti Copertina Studio CReE ISBN 88-6030-004-5

Raffaello Cortina Editore Milano, via Rossini 4

© 2006

Prima edizione: 2006

INDICE

Aut ori

vn

I n t roduzi one (Ivo Quaranta)

IX

PARTE PRIMA

Una disciplina in cerca di tdentità: oggetto, metod� teorie l. A cu l n i c on cetti e u nm ode llope rla c o mpa ar zi on e dei sistemi medici in tesi c o me sistemi cultu ali r

(Arthur Kleinman)

5

2. n cu ore del p roblema. La sema ntica della m alattia inI ar n (Byron ]. Good)

31

3. Re ificazi on e e c oscie n za del pazie n te

(Michael T Taussig)

75

4. A n t ro p o l o gie della " illness " e de lla "sick ness "

(Allan Young)

107

5. Unapp ro cci oc irtic o-inte p r ertativ oi na n t rop olo gia

medica : irtuali e p artiche disc pi lina ir e di p rotesta

(Margaret Lock, Nancy Scheper-Hughes)

149

PARTE SECONDA

Narrazione, esperienza e mondi morali locali 6 . La s o ffe er n za e la sua t arsf ormazi on e p ro fessi onale : ve sr ou na et no g arfia de ll'espe ire n za inte p r e sr onale

(Arthur Kleinman, Joan Klet'nman) v

199

INDICE

7 . Unc orp oche s offre. La c ostruzi on e di u nm ond odi d o l ore cr on ic o

(Byron ]. Gootl)

235

PARTE TERZA

Sofferenza, diritti umani e giustizia sociale 8. S o ffere nza e vi o le nza strutturale. D iritti s oci alied ec onomici n ell'era gl o bale

(Pau! Farmer)

265

9. L a bi o p o litica de ll'alterità. Cla ndesti n i e discrimi nazi one

razziale n el dibattit opubblic oin Fra ncia

(Didier Fassin)

303

F on ti

323

AUTORI

Paul Farmer, antropologo e medico, lavora presso il Department of So­ dal Medicine della Harvard Medicai School. Ha fondato e dirige Part­ ners In Health, un'organizzazione umanitaria che offre assistenza sani­

taria ai poveri attraverso strategie terapeutiche su base comunitaria. In­ fettivologo di formazione medica, Farmer ha fatto dei temi della giusti­ zia sociale e della promozione dei diritti delle classi svantaggiate il ful­ cro della sua riflessione clinica e antropologica, emergendo come uno dei più influenti studiosi degli ultimi anni. Dzdier Fassin, sociologo, antropologo e medico, attualmente insegna al­ l'EHESS di Parigi dove dirige il Cresp (Centro di Ricerca sui Problemi di

Sanità Pubblica). Le sue prime ricerche lo hanno condotto in Senegal e in Ecuador. Al centro della sua riflessione troviamo, da sempre, il tema del rapporto fra disuguaglianze sociali e salute, affrontato rispetto a questioni di diversa natura: dalle politiche migratorie francesi ed euro­ pee, alle disctiminazioni razziali e culturali, all'AIDS in Mrica. Byron]. Good, professore di Antropologia medica presso il Department

of Anthropology di Harvard, di cui è codirettore con Arthur Kleinman, insegna al Department of Social Medicine e alla Harvard Medicai School. Ha condotto ricerche nelle società mediorientali (Iran e Tur­ chia), in vari contesti degli Stati Uniti, e più di recente nella comunità di Yogyakarta nella zona centrale di }ava, in Indonesia. La sua opera si è concentrata prevalentemente sull'aspetto socioculturale dei disturbi mentali maggiori con una particolare attenzione per la depressione e i disturbi affettivi e, più recentemente, per i disturbi psicotici. Arthur Kleinman si occupa di Antropologia medica da più di trent'anni,

dirige il Department of Anthropology di Harvard e collabora con il De­ partment of Social Medicine alla Harvard Medicai School. Dal1968 ef­ fettua ricerche nell'ambito delle società orientali, prima a Taiwan poi nella Repubblica Cinese, dove ha potuto occuparsi di depressione, sui­ cidio ed epilessia. I suoi attuali interessi sono rivolti alla sofferenza so­ ciale e alle implicazioni morali dell'esperienza di malattia. VII

AUTORI

Joan Kleinman, ricercatrice responsabile degli studi sulla Cina, parteci­

pa al Program in Medicai Anthropology dell'Università di Harvard. In­ segna per il Program for Chinese and Southeast Asian Advanced Re­ search Training e dirige il Freeman Summer Fellowship Program. Insie­ me ad Arthur Kleinman, ha approfondito il tema del rapporto tra ne­ vrastenia e depressione in relazione alla violenza politica, ai problemi domestici, alle tensioni causate dal lavoro e al mutamento del modello di esperienza morale in Cina. Margaret Lock insegna presso il Department of Social Studies of Medi­ cine e presso il Department of Anthropology della McGill University. li

suo interesse specifico riguarda la relazione tra cultura, tecnologia e corpo nella salute e nella malattia. Ha svolto ricerche in Giappone e nel Nordamerica sulla medicina tradizionale, sui cicli vitali e sui trapianti. Attualmente si occupa dell'emergere di nuove rappresentazioni del cor­ po alla luce della genetica molecolare. Nancy Scheper-Hughes, insegna Antropologia medica a Berkeley dove di­ rige il programma di dottorato Critica! Studies in Medicine, Science, and the Body. Si occupa in particolare della violenza nella vita quotidiana a partire da una prospettiva esistenzialista e politicamente impegnata. Nel corso della sua carriera ha approfondito temi che vanno dalla salute mentale all'AIDS, dai diritti umani alla malnutrizione, dal traffico di orga­ ni all'abuso sessuale, dall'infanzia alle pratiche genocidarie. Michael Taussig, laureato in Medicina a Sidney, Australia, attualmente

insegna Antropologia alla Columbia University. Ha coQdotto per anni ricerche in Colombia e Venezuela. Successivamente ha analizzato il fe­ nomeno della schiavitù in Africa, la sua abolizione nella Colombia occi­ dentale, le manifestazioni popolari del funzionamento del feticismo del­ la merce, la sociologia della malnutrizione, l'impatto del colonialismo sullo sciamanesimo e la guarigione popolare, la rilevanza dell'estetica modernista e postmodernista per la comprensione del rituale. I suoi scritti rivelano un'attenzione particolare alla costruzione testuale come forma di analisi, che comprende un misto di etnografia, narrazione, me­ taetnografia e teoria. Allan Young insegna Antropologia alla McGill University di Montreal,

dove dirige il Department of Social Studies of Medicine. In Etiopia ha svolto le sue prime indagini sulle pratiche mediche tradizionali. Succes­ sivamente, in Nepal, si è occupato di medicina ayurvedica. Ha condotto ricerche in un'unità psichiatrica per veterani della guerra del Vietnam lavorando sulla produzione sociale del disturbo post-traumatico da stress, sia in termini di categoria nosologica che di esperienza storica di disagio. VIII

INTRODUZIONE

Ivo Quaranta

Ca ar tte rizzata dall' in te n zi on e ·d i ndaga er i p rocess iatt arve sr o cui ife no me nib io l o g ci, i p o l ti ci o-ec ono m ci ie s oc iocultu arl isi de ­ te m r i na no er cip rocame n te, l'a n t ro p o l o gia medica o ggi arpp er ­ se n ta u nodei sett oripiù dinamici n ell'amb ti odelle sc ei n ze a n t ro­ p o l og che i .Nel ric ost u r ire i m o me n ti c u r cial iche n e ha nnoseg na ­ t ola st oria, quest ov o lume ri u nisce pe rla p irma v o lta in ta i lia no i c on t irbuti più sig ni ficativi di quegl iaut oriche ha nnopa trecipat o al p rocess odi def iniz ion e dell' de i n t tà i stessa della d sc i pi il na .1 Sebbe ne l'i n te ersse degli a n t ro p o l o g ipe r item idella salute e de la l malattia sia d ilu n ga data, è s o lame n te ve sr ola f in e deg lia n­ n i Setta n ta che l'a n t ro p o l ogia medica eme gr e c ome u nambit odi ­ sc pi lina er aut onom o.Quest op rocess oc oinc de i c onla p ro blema ­ t zzaz i ion e dei arpp ort if ar a n t ro p o l og ai e bi omed ci i na ( omed ci i­ na all opatica). Fi noad a ll ora, in fatt i, la bi omedic ina aveva arp ­ p erse n tat ola le n te att arve sr ocu igli a n t rop o l o gi gua d r ava noalle medici ne "alt er " (Eva ns P - irtcha d r , 1937 ; Lév i-St aruss, 1958; Ril. La selezione di contributi principalmente anglofoni nasce dalla volontà di privilegiare una forte coerenza interna: molti di essi sono stati, infatti, prodotti in serrato dialogo fra loro. Con questo, tuttavia, non si vuole intendere- né au­ spicare- che l'ampio spettro di questioni su cui oggi l'antropologia medica ri­ flette sia riducibile ai contributi dell'accademia nordamericana (Pizza, 2005). A questo proposito è utile ricordare la notevole varietà di prospettive e tradizioni nazionali: per quanto riguarda l'Italia, basti pensare ad AM (la rivista della So­ cietà italiana di antropologia medica - SIAM) e alla collana di studi a essa legata, nonché alle attività e ai progetti promossi, patrocinati e coordinati sempre dalla SIAM, nata grazie all 'azione di promozione scientifica della disciplina, operata negli anni da Tullio Seppilli. Per un panorama delle tradizioni nazionali in an­ tropologia medica si veda il volume curato da Saillant e Genest (2005). IX

INTRODUZIONE

ve sr, 19 24; Turne ,r 1967). P ron ti a irc onosce er n ei sape ir e n e ll e p artiche delle s ocietà " alt er " dei sistemi d otati di u n a p ro p ira l o­ gica, essi p ron tame n te s ospe ndeva no o g n i giudizi o n ei c on f ron ti de la l bi o medici na, c o m e se quest'u tima l si f osse ev ol uta aldilà de l c ondizi on ame n t ocultu arle e, du nque, nonf osse passibile di a na ­ isi l c itica r . È s ol oqua nd ol'a nt rop ologia i nizia a v olge er il su osgua dr o a nalitic ove sr oil p rop ir oc on test os ociale che al bi omedici na eme gr e n ei te m r i n i di u nospecific osistema cultu arle. Que tsa nu o va c on figu arzi on e dei arpp orti f ar bi o medici na e a n t ro p o l o­ gia si è , tuttavia, er a izzata l att arve sr odiffe er n ti quad ir te orici, nonsemp er i nacc ord of ar loro.È p ro p ir oi n t ornoa queste d iffe ­ er n ti p rospettive che p er nde avvi oil dibattit oche questa a nt o l o­ gia mi ar a i llust ar er .

Antropologia ne lla medicina: la scuola di Harvard e la costruzione culturale dell'esperienza di sofferenza F ar i p rotag on isti del p rocess odi f ondazi on e de ll 'a n t ro p olo­ gia medica d o bbiam oce trame n te a nno ve ar er A thu r rK ei l n ma n, psichiat ar e a n t ro p o l o g o nordame irca notutt ora f ar i più emi n e n­ ti . È i n t ornoa ui l che, n egli a nn i Setta n ta, u ng u r pp odi studi osi dà vita a la l c osiddetta "scu ola di Ha vr a d r " . Que tsi irce cr at ori pa tr onodal p ersupp o st oche al bi o medici na debb� esse er i nda ­ gata c o me u n a specifica et nomedici na, cu tu l ar me l n te ca artte iz r ­ zata da u na esclusiva c on side arzi on e de lle dime n si on i bi o fisiche de la l ma attia. l Quest'ultima, tuttavia, nonpuò esse er ird otta a me ar er a tà l natu ar el : s ono, i n fatti, specifiche norme cu tu l ar il a qua ifica l er c ome p ro blema medic ou npa tric o la er stat od'esse er . È c onquest ospi irt oche Klei nma ne c ollab orat ori ( 1978) p ro­ p on g onodi c onside ar er le categ orie bi o mediche c o me categ or ie cu tu l ar ilatt arve sr ocui si c ost u r isce u na pa tric ola er inte p r ertazi o­ n e de lla malattia. La ma attia l vie n e c os ì pe nsata c o me u na er altà si m b ol ica e al medici na c ome u n'imp ersa e m r e neutica . Quest oè l osce na ir o che fa da sf ond oa la l l orop ro p o sta di di ­ sti ngue er f ar disease e illness (Klei n ma n, Eise n b e gr , G ood, 1978). C ondisease essi si ife r irsc onoa ll'a te l arzi on e n e lfu n zi ona ­ me n t oe/ o n e lla st u r ttu ar del 'l or ga n ism o. Me n t er pe rillness i n­ te nd onoil sig n ificat oche l'espe ire n za di s offe er nza assume pe r x

IN1RODUZIONE

chi la vive i np ima r pe sr ona. Disease e illness arpp erse n te erbbe ro due diffe er n ti m ode lil esplicati vi:il p irm o ar dicat o ne lil nguaggi o scie n tific odel cli n ic o, il sec ond o ne lc on test ofami ia l er e s ociale de lpazie n te. L' i nc on t romedic o /pazie n te eme gr e, a ll ora, c o me u n a pe fr or­ ma nce i ncui due diffe er n ti c ost u r zi on i cultu ar il de lla er altà c lini ­ ca ve ng onomesse i nsce na, due c ost u r zi on i, tuttav ai , spess oi n c onfl itt of ar loro. Sec ond ogli aut or i di Ha rva d r , queste c onside ­ arzi on i s onodel al massima imp or ta n za, n ella misu ar i ncui i c on­ flitti n ella c o mu nicazi on e medica ar pp erse n te erbbe ro al p ir nci­ pa el causa de la l non-compliance'l e du n que del 'il n efficacia te ar ­ peutica. Unesempi oè que llof ornit o ci dall ostudi osull'ipe tre n­ si on e che B umaghe l n(1980) ha c ond ott oi nN ordame irca : i pa ­ zie nti fa nno irfe irme n t oa m ode lli i nte p r er tativi p op ola ir, che ide nt if ica no al natu ar del p ro b ema l c onl ost erss e le te nsi on i che le pe sr one espe irsc ono n el al p ro p ia r v ta i (illness), add l o ve i medi ­ ci c onfigu ar noil p ro blema i nte m ri n i di p erssi on e a tre ir osa (di­ sease) . Questi diffe er nti m odelli p ortava noa lla non-compliance n el al misu ar i ncui ,passate el fasi c irtiche de la l p ro p ira v ta, i i pa ­ zie n ti, nonse n te n d osi più s ott op er ssi on e, smetteva nodi p er nde ­ er i fa m r aci p er sc irtti , che i n vece, data al natu ar c ron ica del di ­ stu b r o, av erbbe rod ovut oassume er qu otidia name n te. La p ro p o­ sta de lla scu ola di Ha vra d r è du n que que lla di e egge l er la illness a o ggett odi a n alisi da i ndaga er att arve sr o 'esame l delle c on cezi on i che i pazie n ti e i lorofamilia ir ad otta no n e l'i l nte p r erta er al p ro­ p ira espe ire n za di s offe er nza . Sec on d oquesta p ro spettiva, du nque, 'a l n t ro p o l ogia medica si d o v erbbe attiva er su due f ron ti : da u nlat o,l 'i n dagi ne c ompa arti ­ va dei d iff e er n ti sistemi med ci i (c o g li e nd ole lorod iff e er n ti m o­ da ità l di c ost u r zi on e cu tu l ar el de lla era tà l c lin ica); da l'a l tl ro, al sua app licazi on e c il n ica a ll'i n tern ode la l bi o medici na stessa. Su l ve sra n te c linic ol'a nt ro p o l o g od o v erbbe media er f ar le d iffe er n ti p rospettive eme gr e n ti n e lc or s odell'i nc on t rote ar peutic o, esp li­ cita nd oi m ode lli esp icativi l delle pa tri c oi n v o lte e p rocede nd oa u na c ompa ar zi one de le l diffe er nti c ost u r zi oni cultu arli della era tà l c il n ica. In p erse nza di eve n tu alic onflitti, d o v erbbe impe 2. Per non-compliance si intende la mancata adesione da parte dei pazienti alle terapie indicate dai medici. XI

INTRODUZIONE

gn ras i ni un processo di negoz iaz one i fr a el d ifferent i nter i pret a­ z on i i alf ne i d icre are un terreno comune d acu i prendere el mos ­ se per 'l az one i ter apeut ci a. I n s ntes i i, 'l n a tro po ogo l c li n co i do ­ vrebbe fungere d a avvoc ato d ientr ambe el part i, m i p egn ato a promuo vere 'eff l ci ac iade ls stem i ater apeut co i e non asostenere la pos zi one i d un i ade lle p ros pett ive co ni o v te. l Su l pia no c li n co, i dunque , 'l n a tro p o og l iadel laillness h a 'o l ­ b ett i ivo d i promuo vere 'eff l ci ac iater ap eut ci a, rar cchendo i lab oi ­ med ci ni acon un a"sc enz i asoc iale c lin ci a" (E senberg, i K el ni ­ m n a , 1981) c apace di tr adurre alive llo applic ta ivo ir su i tl ta ide l­ 'l n a alis i n a tro po og l ci a. Un a vo tl ache lam alatt ia vi ene r ipens ta a come un are al tà s mbo i lic a, gnor i rae la pros pett ivade l pa z ente i s i­ gn fi ci aesc udere l d all' za one i c li n ci aun ad mens i one i fond m a ent a­ el de l processo d igu ar gi one i : 'e l labor az one i s gn i fic i ta ivade ll'e ­ s per enz i a. L ab omed i ci ni a, nf i tat ,i s i preoccu perebbe d icur are (curing, ni ng i ese) l id sturb i ie non d ir ei labor are 'es l per enz i a, e dunque d igu ar re i (healing) g li afflitt .i È pro pr oi la pred il ez one, i tutt acu tur l ale, per ladz'sease che porterebbe lab omed i ci ni a alla struttur al e in eff ci ac iater apeut ci a, ne llam sur i a ni cu ie ude l 'l im­ per at ivanecess tà i che i paz ent i ih n a no d id are senso alla oro l es per enz i ad isofferenz a.3 Mer to i indiscusso d iquest i u a tor iè st ato que ll o d i aver d retto i 'l attenz one i su llan taur acu tur l ale de llab omedic i ni a,;g iu ngendo a vedere ni ess aun'etnomedic ni a. Coerentemente con quest a pos i­ z one, i K el nm i n a ( 1980) sost ene i che n a che el al tre etnomed ci ne i sono eff ci ac .iTutt avia laoro l eff ci ac iar si ederebbe i ne ll' tatenz one i che ded ci n a o allaillness, o vv ero : el al tre med ci ne i s arebbero eff i­ c ac iso ol laddo e v lacur a pre ved a u n nte i rv ento m ri tao ar ord i ni a­ re 'es l p er enz i a.Par adoss lm a ente, ne lmomento stesso ni cu itent a d imettere s ullo stesso pia no id ifferent is stem i imed ci i, lascuo la di H ar va rd o per au nafr tatur anett a: lab omed i ci ni aè eff ci ace p er ­ ché cur ail cor po, mentre el al tre med ci ne i sono eff ci ac iso ol se d a s an are sono 'es l per enz i a, il d si ad tat m a ento de l paz ente, i lasu a 3. La maggior parte dei contributi pubblicati tra la fine degli anni Settanta e i primi anni Ottanta dagli esponenti della scuola di Harvard sono stati dedicati proprio a questi terni: consolidare e legittimare una disciplina capace di riflette­ re sulle variabili culturali della malattia ed elaborare strategie per informare con essa la biomedicina (Del Vecchio Good, Good, 1982; Good, Del Vecchio Good, 1981a, 1981b; Katon, Kleinman, 1981; Kleinrnan, 1980, 1981, 1982). XII

INTRODUZIONE

ps che i ecc . La dist nz i one i fra illness e disease, dunque, cade vi tt i­ ma del el stesse dicotom ei che as pi ra va a su p erare .I m p egnat ia re ­ st tu i re i a l paz ente i al sua soggett ività , quest iautor inon hanno messo ni d scuss i one i la noz one i d isoggetto (ancorata a lla d coto i ­ m ai fra mente e cor po) a lcuore de lsa p ere e de ll e prat che i b ome i ­ diche. Non s icom prende , nfatt i i, cosa quest iautor i vog iono l s i­ gn fi care i con disease: da un lato essa è ntesa i come un mode llo es plicat ivo, o vv ero come 'lnter i pretaz one i che la b omed i ci na i e al ­ bora de ll a m alatt a; i dal 'altro, l ni vece , sembrerebbe essere la ma ­ latt ai stessa , ntesa i come un'ent tà i oggett iva e presoc ai el (H ah n, 198 4). Non è u n caso che l'a pprocc oi de imode lli es pl icat ivi pr ivi­ eg l i ni modo esc us l ivo le d imens on i icogn ti iv e: al cu tura l è vista come fattore pert nente i ni r fer i mento i all e categor ei a ppunto, !ad ­ do ve il cor po, el emoz on i ,i g il a ffett i e vngono ra ppresentat icome stat i ps cofis i olog i ci iun iversal ie , dunque, natura li(K el nman, i 1980). ll fatto che il cor po non a ppa ai ma icome oggetto anal ti co i s pi ega anche perché al scuola di Har vard abb ai lim tato i al sua ana ­ li s ial al sola illness, senza ma i porre sotto al stessa ente l ana itl ca i anche i process id icostruz one i de lla disease. I no tre l , l'esclus iva attenz one i per 'lncontro i med co i /paz ente i e al con fi guraz one i deg lie ventu alicon fl itt ine iterm ni idi d ifferent i costruz on i icu tural l ide ll a rea tà l cl ni ca i m i p li ca u na fort ss i ma i di ­ sattenz one i p er 'az l one i di forze soc al i i più am pi e , che ne ll'ncon i ­ tro tera p eut co i tro vano uno de ioro l moment id icr st i allizzaz one. i In s ntes i ,i la scuo al d iHar vard non rom pe con el premesse e pistemo og l che i ea nto og l che i del al b omed i ci na i , presentando una corn ce i teor ca i fortemente influenzata da lla ps ch i atr i ai e da u n cu tura l lismo che e lide la p ert nenza i de le l forze soc iali, econo ­ m che i e polit che i dal el sue an alis .i

Antropologia della s ci kness : la produzione sociale della medicina e della malattia Neg listess iann ,i ni d retta i po em l ca i con le pos zi on i id iHar ­ var d,emerge una pros p ett iva d ifferente: non g ài volta a ndagare i al b omedic i na i come s stema i c ul tura e, l quanto pi uttosto nteres i ­ sata all'an alis ide ira pport isoc ali i d i produz one i del sa pere e de ll a prat che i (b o-)med i che i . Questo a pprocc oi non ntende i l imi tars i a ll'esame de lle d ifferent icostruz on i icultura lide la l rea tà l c lin ca i , XIII

INTRODUZIONE

m asi preoccu padi ind ag are il processo di produzione soci al e di t lai c ategorie. Con questo s p ir to i Mich ael T u a ssig , antro p ologo e medico ,ro ­ vesci al'im post azione del lascuo ladi H ar vard , indic n a do come com p ito de l'l n a tro po ogi l amedic a 'es l m a e de ll a"costruzione cli ­ nic adell are latà ", o vv ero de l'im l pa tto del s apere e delle pr atiche biomediche nell are latà soci lae. Egli mette in luce come alcuore del r g a ionamento c inico l o p eri un processo di re fic i azione tatr a­ verso cui rel azioni um n ae , p ersone ed es p erienze e vngono oggetti ­ va te come cose in sé , come meri f atti di n taur a. È tatr averso un a t lae ivsione dell am la atti ache l abiomedicin a parteci perebbe alla costruzione dell are latà soci al e in termini funzion lai al l aconser va­ zione di u n partico lare assetto p o itico. l Se è com p ito del lare lazio ­ ne ter ap eutic areintegr are g il affl itti in un ordine condi vi so di si ­ gn if ic tai , l abiomedic ni a assol e v t lae funzione tatr av erso un pro ­ cesso che n a nul lael d mensioni i soci al i ,economiche e p olitiche in ­ cor por tae ne llam la tati a. L'oggetti va zione del mode llo scientifico di viene cos ì vero e pro prio mezzo di contro ll o soci lae ,ne ll amisu ­ r ain cui n taur alizz ae de pol ticizz i a lam la tati acome mero f tato di n taur ache sem p licemente c ap it ae contro cui nu ll asi può , se non f rae ricorso allabiomedicin a.Com p ito de ll' n a tro p ologo ,secondo Tu a ssig , la or l a, do vrebbe essere que llo di adott are un approccio archeologico, c apace di s ev lare cos asi n saconde dietro l'ideologi a medic a,giungendo cos ì ademist if ic rae el sue costruzfoni . Pro p rio ris petto aquest' u ltimo punto ,l 'a n laisi d1 T u a ssig mo ­ str ai suoi p i ù profondi limiti . Lo stesso A ll n a Y oung , inf tati , si dom and asu che b asi e pistemologiche T aussig poss asostenere che le sue inter pret azioni si n ao u a tentic m a ente demistific tae , se non presu pponendo che , in fondo , esist aun are altà d ta a lad là i de le l costruzioni biomediche , cui ui l avrebbe un accesso pri vi le ­ gi ato. Y oung sostiene che tutto il s apere è soci lamente determin a­ to e che gli n a tro pologi non p ossono ri vendic rae u n accesso pri iv ­ legi ato af atti demistific ati :del resto n a che que lo l n a tro pologico è un s apere cu tur l al e . A questo punto n a che il com p ito de ll' n a tro ­ po ogi l a ivene aessere modific ato : come per T aussig , n a che per Y oung esso de ve essere uno strumento di critic asoci lae ,m a tatr a­ verso un ametodologi a volt a a problem taizz are el condizioni so ­ ci al i de lla produzione de ls apere. È con. questo s pirito che A llan Young pro pone come oggetto (

XIV

INTRODUZIONE

de ll' n a tro pologi amedic anon t n a to ol studio dell acostruzione cu tur l lae del la person ale es perienz adi sofferenz a(illness), qu n a ­ to l' n a ali si de llasickness, definit acome i l processo di produzione de ls ap ere medico e del el patologie : sono nf i tati i processi di n a­ tur asoci al e adetermin are ciò che va le come " p rob em l amedico " , al l astregu adei processi di legittim azione di ciò che cont acome "s apere medico " . L a pro post aè que ll adi pa ss are d aun a visione centr at asu ll' ndi i viduo aun a pros pett ivac apace di contestu laiz ­ z are soci lamente il suo oggetto di ind g aine ,non limit n a dosi lal' a­ n alisi del so ol incontro fr amedico e paziente . Uti el aill ustr rae questo app roccio è il lavoro d iB arb ar aSmith (1980), l aqu lae es m a in al a produzione del el c ategorie di g a nosti ­ che re la ti ve al l asi icosi l neg ilSt at Uniti i , ni riferimento al le tr safor ­ m azioni ne ll'estr zaione ndustri i lae de lc arbone e allan ascit adei mo ivmenti sind ac lai. È in virt ù di processi socioeconomici e p oli ­ tici , inf atti , che si passò d la las licosi i ntes i acome " asm ade lm ni a­ tore " ,im p ut b a ile al le sue m als n ae b a itudini (consumo di alco le di sig raette) , la lasilicosi come m la tat ia profession lae. In un af sae ni i ­ zi lae , inf att i,i min taori l avor ava no ni città m ner i arie ont l n a e d lale fm a ig ie l d ai pro pri centri di residenz a b a itu lae ,e l' u nic a sasistenz a er ar appresent at ad la medico del lacom pagni a p er cui essi lavor a­ va no ,selezion tao d aquest'u tl m i ae pa g tao d iam ni taori. In seguito all'e vo uzione l nel el tecniche di estr azione de lc arbone , im p oste d al l'emergere di fonti al tern tai ve di energi a, e alconsolid rasi de l mo ivmento s nd i ac lae , si passò aun sistem adi sasistenz a p er i mi­ n taori org n a izz ato d lasind ac tao e pa g tao d la lacom pa gni a: 'l sam a de min l taore venne conce p it ain termini sas ia di e vrsi ,fino aessere riconosciut acome d n a no ris racib il e nel el c u a se ni tent tae contro l a com pa gni ain c aso di m ala tti agr av ee o / morte. Questo esem p io mette ni luce come 'l n a laisi dei processi di pro ­ duzione de ll e c taegorie mediche e de ll e pa to ogie l richied aun' ade ­ gu ta aconsider azione de le l forze e deg il nteressi i . economici e so ­ ci al i in gioco e non solo dei processi di costruzione c ul tur al e de l'e l ­ s p erienz a.G il n a tro p ologi de llasickness vogliono sotto ine l are che n a che l'e la bor azione person lae de llasofferenz aindi vidu lae va consider ta a parte di un p i ù m a p io processo soci ale :come B rab ra a Smith h ae ivdenzi tao ,inf atti ,non tutte le c taegor ei s o no legittim a­ te soci lamente , m acert m a ente tutte sono posizion tae soci lamente e con ric d a ute pi ù m a pie in termini p o itici l ed economici. xv

INTRODUZIONE

Se la scuola d iHa rvard aus pi cava un'antro polog ai nella med i­ c na i imp egnata a potenz are i l'eff cac i ai tera peut ca i , l' antro polo ­ g ai de la l sickness s i poneva ne iterm ni id iun antro ' p olog ai della b omed i cin i a m i pegnata nel 'anal l si id ic òi che Young def ni sce i " produtt vi tà i med ca i " : o vero , c òi che v ene i prodotto dalle pra ­ tiche med che i , oltre all'eff cac i ai tera peut ca i . Le prat che i med i­ che , nfatt i i, non l m i tano i li loro im patto al r ipr st i no i d iuna con ­ d zi one i d ibenessere personale , ma parallelamente possono par ­ tec ipare a process isoc al i iassa i più am pi: per esem pio , esam nare i qual is ano i le conseguenze dell'abbassamento del livello d iglice ­ m ai a d gi uno i - da 7,8 mM a 7 mM è il range ntrodotto i dall' Or ­ gan zzaz i one i mond ale i della san tà i - per effettuare una diagnos i d id abete i . O ltre a la l promoz one i de la l prevenz one i , vengono anche "creat i" 6 m li on i id inuov id abet i ci ine lla sola Euro pa (Ross i, 2003 ) , con tutto c òi che questo può imp licare (dagl inte i ­ ress ieconom ci ide l'in l dustr ai farmaceut ca i , all'ulter ore i colon zi ­ zaz one i da parte de lla raz on i la tà i strumentale d iquelle che sono cond zi on i istrettamente legate a process istor co i soc - al i id iam pia portata). È nteressante i , a questo punto , mettere ni luce come la pro ­ s p ett va i de la l sickness s i ponga ne iterm ni idi un corrett vo i all' ni ­ div du i alismo de lla scuola d iHar vard , al caro prezzo però di e li ­ m nare i ogn icons deraz i one i per le d mens i on i i personal idell'e ­ s per enza i d isofferenza , pen la zzata i a vantagg oi d itfu' anal si ide i process e i de le l relaz on i isoc al i id i produz one i del sa pere. Tuttav ai ,le due pros pett ve i sono accomunate pro p r oi d la loro più grande l imi te. E in fatt i paradossale che , sebbene entrambe s i d ch i arin i o cr ti che i ne iconfront idella b omedic i na i , non g unga i ­ no a problemat zzare i la natura de la l disease, ovvero le rad ci icor ­ poree della m laatt ai , re egando l cos ì li cor po a lla sua defini z one i b omed i ca i d ient tà i b ofis i ca. i I n conclus one i , la scuola d iHar avrd e l a' pprocc oi della sick­ ness hanno certamente fatto li pr mo i passo , lungo sent er i id ffe i ­ rent i,verso una problemat zzaz i one i de la l b omed i ci na i ,ne iterm i­ n id iun s stema i culturale , g il un i, e deolog i co i , gl ialtr .i La pro ­ blemat zzaz i one i della cor p ore tà i ra ppresenta ,tuttav ai , lisecondo passo necessar oi p er l berare i l' mmag i nar i oi antro polog co i d lale premesse b omed i che i e a pr rlo i a una cons deraz i one i del cam p o della salute ald ilà del r duz i on i smo i cartes ano. i XVI

INTRODUZIONE

Un'antropologia medica critico-interpretativa: ilparadigma dell'incorporazione Ne l1 987 viene pubbl ci ato , s u l pr mo i n u mero del Medicai Anthropology Quarterly (l ar ivist ade llast at un tense i Soc ety i for Med ci ai Anthro po ogy) l , u n art colo i d iM arg aret Loc ke di N n a cy Sche per H - ughes dest ni ato asegn are ol s vi l uppo s uccess ivo de l d bi tat to i ni seno lal' n a tro polog iamed ci a: "The m nd i fulbody : a pro egomenon l to fut ure wor kni med ci ai n a thro pology ".4 Q ueste au tr ci i partono d allacons der i az one i che d asem pre gl i n a tro po og l imed ci i- se ppur ni modo m i plic to i e ncons i ape vole ­ s i preocc upa n o d i nd i ag rae li cor po : ch i attr av erso lo st ud oi del ­ 'el l b a or az one i c ult ur ale de ll'es per enz i ad isofferenz a, ch i tatr a­ e vrso u n approcc oi econom co i -p o li t co i . L a oro l pro post aè q uel ­ lad med i iare fr aq u este d ifferent i pros pett ive tatr av erso u n ar ad i­ c ale prob em l at zz i az one i del cor po stesso , eletto or a aoggetto es plic to i d ir ifless one i n a la ti ci a. Le au tr ci isotto li ne n a o , nf i tat i, come li cor po non p oss aessere nteso i ni term ni iescl u s iva mente n ta ur li a , come u n ent ' tà i d ta a al di fuor ide is uo i process id i prod uz one i soc iale e di costr uz one i c ult ur lae : li cor po va, piuttosto , nteso i come u n prodotto soc ia le d ic ui nd i ag are i process id icostr uz one i . Necess ar ia aq uesto punto è l' adoz one i d i un a pros pett iva autor ifless ivac apace d i mettere ni luce come el nostre concez on i ide lcor po non p oss n ao essere elette a par m a etro d ig iud zi oi u n ivers lae : alcontr ar oi , l a nostr aè solo u n ade le l t n a te p oss bi li tà i stor che i d icostr uire e vi­ e vre lacor pore tà. i Lo stesso d uali smo fr amente e cor p o r appre ­ sent a u n aetno ps cofis i olog i ia faf tato s pec fic i a, che ni a tr l iconte ­ st istor co i c- ult ur la non i tro via mo . L aloro pro post aè, d u nq u e ,q ue ll adi comb ni are u n a pros p ett i­ vafenomenolog ci a( la lac ui lu ce s ia mo persone ncor i p or tae , che viv ono e g a scono i nel mondo tatr averso li cor p o) con u n app roc ­ c oi s mbo i ico l (teso and i g a are lan ta ur astor co i c- ul t ur al e de llacor ­ p ore tà i stess a) .L'in vi to è q ue lo l d g i uard rae lal arel az one i fr aes pe ­ r enz i ae r appresent az on i isoc oc i ul t u r alini term ni icost ti u t ivi:non abbiamo sem plicemente un cor po c ult ur almente el b a or tao , m a siamo cor piche vivono oro l stess ie ilmondo tatr averso id si pos ti -i 4. In questa antologia si presenta una versione successiva, riveduta e amplia· ta, della traduzione del saggio del 1987. XVII

INTRODUZIONE

vide lla oro l costruz one i cultur ale. Le r appresent az on i icultur la i de llasofferenz ae de lcor p o non sono dunque sem plic ic taego ie r attr av erso cui gl iesser ium n a idescr ivono cu tur l al mente un m a b i­ to un ivers almente d ato. Queste r appresent az on i i plasm n a o, la contr ar o, i lacor p ore tà i e lam ala tt iacome forme di es p er enz i aso ­ c iale . Le inuna g ni istor che i tatr av erso cu i nter i p ret ia m o lasoffe ­ renz ae lam la tat iaorg n a zz i n a o el mod ali tà tatr averso cui vivia mo que i part co i lar i st ta id essere. ' Le simbo og l ei de lcor p o che l'a ntro ­ po og l iar ntr i acc ia tatr av erso el sue an la si i va nno viste, dunque, co ­ me dis p os ti ivide llacostruz one i stess ade ll acor p ore tà i : de llasu a re latà come dell asu aes p e rienz astor ci m a ente soggett iva. Sebbene s iafond m a ent ale r conoscere i lan atur astor co-soc i ia­ el de lcor po, è comunque r dutt i ivo pens are aesso come mero prodotto de llastor iae de ll asoc età. i ll cor po, nf i att ,i non è so ol oggetto de l processo d i plasm az one i cu tur l al e, esso è n a che sog ­ getto tat ivo ne l produrre s gn i fi ci ta ic ul tur la ied es p erienze: icor ­ pinon sono sem plicemente cost tu i ti id ae attr averso pr at che i e d scors i isoc iali,ess isono n a che il terreno vi ssuto d iquest id scor­ i s ie pr at che i (Csord as, 199 0, 199 4). Se è vero che viviamo no i stess i tatr averso mm i ag ni isoc iali, è altrett n a to vero che ogn ino ­ str aes p erienz aè tatu la zz i az one i sas ai p erson lae d iqueste mm i a­ gin ;i ni altre pa ro el lanostr aes p er enz i anon è so la mente soc ial­ mente prodott a,m a asu a o v tl a produce s apere, s gn i ific at ,i cu tu l ­ r a. C itro via mo d ifronte aun a processu ali tà d ial ett cili allacu i ul ­ ce il p erson lae è soc ia le e vice vers a. I n questo modo g ung i ia mo ad b a b andon rae l'ide ad iun cor po d ato ni n taur a,ne ll am sur i ani cu i laconcez one i del cor po come e emento l n taur al e è ess astess a un prodotto stor co i tatr averso cu iconce pia mo e, altem po stesso, vivia mo il cor po e isuo ist ta id essere. ' È in questo senso che Lock e Sche per H - ughes ind ci n a o ne l pa­ r ad gm i ade itre corpi l'oggetto d 'a n ali s ide ll'a ntro p o og l iamed ci a: 'l nd i ag ne i de lr apporto cost tut i ivo fr acor po nd i ividu lae (es pe ­ r enz i asoggett ivade lbody/sel/), cor po soc iale (s mbo i og l ei che plasm n a o cultur al mente l'es per enz i asoggett ivastess a) e cor po p o itl co i (il ruo ol de lcontro lo l e de ll acostr zi one i eserc ti ta id all'or ­ d ne i soc ia le ne leg l tti m i are o meno s p ec fi ci is ap er ied es per enze) i . Un a vo tl ache il cor po vi ene prob em l ta zz i tao ni termin ifeno ­ meno og l co i cu - tur l ali,emerge la p oss bi ili tà di pens rae las al ute e b m ala tt ia nd i ip endentemente d ai p resu pp o tri a nto og l ci ied e pi steXVIII

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mologici che fondano la biomedicina. Se per la scuola di Harvard la cultura plasma la malattia (disease) dando forma alle concezioni (illness) attraverso cui essa viene interpretata, Margaret Lock e Nancy Scheper-Hughes mettono in luce come il corpo stesso sia già culturalmente informato e dunque i suoi stati d'essere non aspettino di essere mediati dalle categorie cognitive per assumere significati culturalmente variabili: le esperienze somatiche rappre­ sentano già veri e propri discorsi sociali. In quest'ottica la malattia emerge come una particolare tecnica del corpo, come un linguag­ gio che richiede un'interpretazione capace di dipanare il fitto intri­ co di esperienze personali, processi culturali e forze sociopolitiche che vengono vissute nell'immediatezza dell'esperienza. In questo senso va inteso il titolo del saggio del 1987: the mind­ ful body, il corpo cosciente, consapevole, che attivamente si relazio­ na al mondo sociale. Esso cessa di essere mera entità passiva radica­ ta nel mondo inerte della materia organica e interessata dai proces­ si culturali solo in quanto oggetto della loro azione plasmatrice, per emergere invece come soggetto dei processi culturali, produttore di significati: l'esperienza corporea emerge come una modalità di po­ sizionamento dei soggetti nel mondo sociale e la malattia come un ambito (non di certo l'unico) in cui cogliamo tale dimensione dina­ mica della corporeità. n corpo, infatti, si relaziona attivamente ai processi della sua costruzione/ costrizione, traducendo e tradendo il rapporto fra body/selfindividuale, gli assetti sociali in cui vive e le simbologie culturali che ne organizzano il senso. È a questo livello che le due autrici sostengono che la malattia può essere vista come un momento di resistenza all'ordine costi­ tuito, mostrando come la malattia si sia storicamente configurata sempre più come un idioma socialmente legittimato per esprime­ re il proprio disagio, parallelamente al venire meno di altri caò� condivisibili per mettere in scena la propria indignazione nei confronti dell'ordine sociale. La malattia assurge così a prodottb di, e forma di resistenza a, ideologie dominanti (Lock, 199 1 ): prodotto di ideologie dominanti, nella misura in cui il disagio de­ riva dagli effetti iatrogeni del sistema sociale; ma anche forma di resistenza a quelle stesse ideologie dominanti, nella misura in cui il disagio somatico emerge come forma di critica incarnata dell'e­ gemonia, come un riposizionamento soggettivo rispetto al mon­ do sociale iscritto nel corpo stesso. XIX

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Emblematico in tal senso il caso dell'isteria fra XIX e XX secolo in Europa. All'epoca, l'esclusione sociale della donna era giustifi­ cata dall'assunto, tutto culturale, che la sua unica funzione fosse quella procreativa. In questa cornice si riteneva che il disagio femminile fosse riconducibile al malfunzionamento dell'appara­ to riproduttivo, che veniva rimosso a scopo terapeutico (Martin, 1987). Tuttavia è significativo che le donne esprimessero il pro­ prio disagio nei confronti di tale ordine sociale proprio attraverso il disordinato movimento dell'utero, ovvero attraverso le forme simboliche incorporate relativamente alla propria natura e al proprio ruolo nella società. Possiamo allora comprendere come la sofferenza fosse, da un lato, effetto dell'oppressione di quel mondo sociale (e dunque prodotto di ideologie dominanti) e, dall'altro, rappresentasse una protesta incarnata contro di esso (forma di resistenza, dunque): il corpo che soffre, allora, diviene metafora del disagiato rapporto fra sé e società, mettendo in luce l'intreccio profondo fra esperienza personale, simbologie sociali e processi politici (i tre corpi). La malattia allora è qualcosa che gli esseri umani fanno: non solo attraverso le categorie con cui interpretano il proprio disagio (illness); non solo attraverso le forze sociali e politiche che produ­ cono specifici dispositivi discorsivi che fondano regimi di verità (sickness); ma anche attraverso i loro corpi, attraverso la loro esperienza incorporata. La malattia può essere letta cbme una ve­ ra e propria pratica culturale, in cui il corpo si esprime attraverso i repertori storici della sua costruzione culturale posizionando il soggetto in termini dissonanti rispetto al suo mondo sociale. È su questo sfondo, dunque, che un nuovo paradigma si è im­ posto in antropologia medica, un paradigma teso a combinare una prospettiva fenomenologica, attenta cioè alla soggettività e all'esperienza degli attori sociali, con un approccio economico­ politico capace di cogliere l'azione di più ampie forze macroso­ ciali: l'incorporazione. La sofferenza sociale Lungi dall'aver uniformato questo campo del sapere, il con­ cetto di incorporazione si è tuttavia imposto come ideale scienti­ fico al cui interno rivedere e declinare i propri interessi analitici. xx

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È sullo sfondo di questo processo che il concetto di sofferenza sociale è emerso come l'oggetto più appropriato per una discipli­ na che mira a indagare il fitto e profondo rapporto fra processi storico-sociali ed esperienza di disagio. La malattia viene così a essere ripensata come una delle molteplici forme attraverso cui si materializza la sofferenza sociale: La sofferenza sociale [. . ] accomuna una serie di problemi umani la cui origine e le cui conseguenze affondano le loro radici nelle deva· stanti fratture che le forze sociali possono esercitare sull'esperienza umana. La sofferenza sociale è la risultante di ciò che il potere politi­ co, economico e istituzionale fanno alla gente e, reciprocamente, di come tali forme di potere possono esse stesse influenzare le risposte ai problemi sociali. A essere incluse nella categoria di sofferenza sociale sono condizioni che generalmente rimandano a campi differenti, con­ dizioni che simultaneamente coinvolgono questioni di salute, di wel­ fare, ma anche legali, morali e religiose. (Kleinman, Das, Lock,1997) .

La salute e la malattia vengono sempre più intese come realtà dinamiche, catturate all'interno di processi sociali che fanno da trama per il dipanarsi delle vicende esistenziali dei soggetti cultu­ rali. In questa sede ci occuperemo di esaminare, da un lato, la proposta di quegli autori che un tempo diedero vita alla scuola di Harvard e che, oggi, propongono un approccio fenomenologico e morale allo studio dell'esperienza di sofferenza; dall'altro lato, attraverso i contributi di Paul Farmer e di Didier Fassin, riflette­ remo sui meccanismi attraverso cui i processi sociali vengono a essere incorporati come patologie individuali. Da una parte, dun­ que, il paradigma dell'incorporazione ha permesso di sviluppare un approccio fenomenologico allo studio della sofferenza; dal­ l' altra ha anche fornito una cornice teorica per problematizzare il rapporto fra i processi sociali e la loro iscrizione biologica. !}etnografia dell'esperienza,

i mondi morali locali

e l'approccio narrativo I lavori di Kleinman, dalla metà degli anni Settanta a oggi, lo hanno visto impegnato in un costante processo di ridefinizione del linguaggio, volto "a trovare nuove parole e immagini per evo­ care lo stesso contr?verso processo che connette lo spazio sociale XXI

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e il corpo" (Kleinman, 1995). Oggi Kleinman è giunto a definire i suoi interessi nei termini di uno studio dell'esperienza intersog­ gettiva di sofferenza, all'interno di specifici mondi morali locali. Queste sono le nuove immagini attraverso cui indagare come la malattia affondi le sue radici nel mondo della vita quotidiana dei soggetti, e come tale mondo venga a essere trasformato proprio dall'esperienza di sofferenza. È in questa chiave cheJoan e Arthur Kleinman indicano la sof­ ferenza umana come oggetto di un'etnografia dell'esperienza, de­ finendo quest'ultima nei termini di un processo intersoggettivo in cui il più personale degli eventi non è esclusivamente indivi­ duale ma intimamente collettivo. La loro proposta analitica è quella di partire proprio da cosa c'è praticamente in ballo per spe­ cifici soggetti all'interno dei mondi che segnano le loro vicende sociali quotidiane, al fine di evitare ogni forma di delegittimazio­ ne della sofferenza stessa. Se la biomedicina e la psichiatria sono ritenute colpevoli di tradurre la sofferenza in categorie universa­ lizzanti e depersonalizzate, i coniugi Kleinman ravvisano lo stesso rischio anche in alcune analisi antropologiche: parlare di malattia come riproduzione di relazioni di oppressione o come forma di resistenza può significare interpretare la sofferenza umana in ter­ mini che non sono affatto prossimi all'esperienza vissuta. L'antro­ pologizzazione della sofferenza può essere, dunque; tanto dele­ ' gittimante quanto la sua medicalizzazione. La pres i di distanza dalla biomedicina si è, quindi, consumata anche per la scuola di Harvard: la malattia viene vista come un processo intersoggettivo che vive attraverso le sue ramificazioni nelle esperienze e nelle re­ lazioni che costituiscono il mondo dell'afflitto; un mondo che es­ sa pone in discussione, ma da cui la sofferenza stessa assume il suo specifico significato esistenziale e morale. In linea con i coniugi Kleinman, Good propone un approccio narrativo in cui i resoconti di sofferenza non vengano concepiti come momenti in cui i soggetti rappresentano la loro esperienza, quanto come dispositivi attraverso i quali si costruisce l'esperien­ za stessa. L'ipotesi di Good (199 4) è che la malattia provochi uno slittamento nell'esperienza incorporata del mondo vissuto, por­ tando a ciò che Elaine Scarry (1985) ha definito "la dissoluzione del mondo". Proprio in virtù del fatto che il corpo è il terreno esi­ stenziale della cultura e dell'esperienza, la sua crisi trascende l'inXXII

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dividuo per mettere in discussione quel processo significativo che radicava la presenza in un mondo dotato di senso. Se le narrazioni rappresentano pratiche di costruzione culturale dell'esperienza, esse assumono un senso ulteriore nel contesto della malattia. Rap­ presentano, infatti, anche momenti in cui si lavora alla ricostruzio­ ne di un mondo rinnovato per una presenza inedita. In quest'otti­ ca comprendiamo perché Good giunge a qualificare il suo come un contributo a una teoria dell'esperienza vissuta: la sua attenzio­ ne è, infatti, sul corpo come fonte creativa di esperienza. Questo approccio parte da una concezione attiva del corpo come centro dei processi costitutivi dell'esperienza personale; in questo senso i significati culturali sono visti come emergenti dal­ l'esperienza socialmente informata. Conseguentemente l' approc­ cio narrativo guarda in modo sempre più attento alle pratiche, al­ l' azione e non solo ai sistemi di significato, come se questi esistes­ sero a un livello metaempirico: l'esperienza socialmente informa­ ta è il terreno ultimo su cui elaborare un'analisi antropologica della malattia e delle pratiche mediche. Biolegittimità e violenza strutturale Un'antropologia medica fondata sul concetto di incorporazio­ ne non si limita, tuttavia, allo studio delle radici corporee dell'e­ sperienza e della cultura, quanto piuttosto si impegna a cogliere i rapporti che i fenomeni socioculturali hanno con la corporeità (Csordas, 199 0). È all'interno di questo più ampio paradigma che è stata ribadita l'importanza di analizzare le relazioni fra processi economico-politici ed esperienza di sofferenza. Con questo spirito Paul Farmer ha avanzato una proposta teo­ rica fondata sul concetto di violenza strutturale, definita dal filo­ sofo Jhoan Galtung (1969) come quella particolare forma di vio­ lenza che non richiede l'azione di un soggetto per essere compiu­ ta, nella misura in cui a caratterizzarla è la sua natura processuale e indiretta. Nel parlare di violenza strutturale si vuole dirigere l'attenzione verso gli effetti iatrogeni dei rapporti sociali, in diret­ to riferimento al tema delle disuguaglianze, tanto locali, quanto nazionali e internazionali, responsabili di creare ineguali speran­ ze di vita per i soggetti in base alla loro posizione sociale. L'antropologia critica della salute, che in Farmer vede il suo XXIII

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capofila, prende le mosse da una profonda critica all' antropolo­ gia culturale, spesso colpevole di ridurre le sue analisi alla sola considerazione delle variabili culturali e simboliche della vita so­ ciale, ignorando il ruolo determinante che forze economiche e storico-politiche hanno nella produzione della sofferenza. Limi­ tare l'analisi antropologica allo studio delle simbologie culturali porterebbe gli studiosi a ignorare il ruolo svolto dall a violenza strutturale, ovvero da quella violenza iscritta nei significati cultu­ rali stessi e negli assetti sociali che essi legittimano e perpetrano. In questa prospettiva la violenza è localizzata nelle strutture simboliche e sociali che consentono la produzione e la naturaliz­ zazione dell'oppressione, della marginalizzazione, del bisogno e della dipendenza. Non è un caso che Farmer veda l'azione della violenza strutturale concretizzarsi principalmente lungo tre assi: quello del genere (la legittimazione dell'oppressione attraverso costruzioni culturali della femminilità che giustificano la margina­ lità e la debolezza sociale delle donne); quello delle discriminazio­ ni perpetrate in nome di una qualche differenza "razziale" o "etni­ ca" (nuovamente concetti privi di alcun fondamento scientifico ma utilizzati nel promuovere iniqui assetti di potere fra differenti gruppi sociali); e, in ultimo, l'asse che rappresenta la violenza strutturale come differenza culturale: qui l'accusa è non solo di­ retta all'antropologia culturalista, ma anche a tutte quelle strategie di presa in carico della sofferenza che interpretano le patologz'e del potere, prodotte da assetti sociali informati da profonde disugua­ glianze, nei termini di costumi locali, diversi dai nostri, ma da ri­ spettare in nome del relativismo culturale. Ridurre a differenza culturale l'effetto di processi socioeconomici rischia di rendere l'antropologia complice di quella violenza simbolica attraverso cui ogni ordine sociale cerca di nascondere, giustificare, legittima­ re, naturalizzare quanta sofferenza è imposta agli individui come prezzo della loro appartenenza a esso (Das, 1997). All 'interno di questa prospettiva la malattia viene concepita come un processo sociale che si iscrive nelle vicende individuali principalmente attraverso le limitazioni esercitate sulla loro capa5. Per capacitazione Amartya Sen intende la libertà sostanziale di realizzare più combinazioni alternative di funzionamenti, dove per funzionamento si in­ tende ciò che una persona può desiderare di fare, o essere (Sen, 2001, p. 79). XXIV

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cità di azione. Quello della capacitazione5 è, infatti, secondo Far­ mer (1999; 2003), il terreno rispetto al quale possiamo cogliere l'intreccio fra esperienza individuale e forze di esclusione sociale: in estrema sintesi, la violenza strutturale si fa patologia principal­ mente limitando la capacità di azione dei soggetti. Ed è proprio attraverso l'analisi delle vicende biografiche dei soggetti stessi che possiamo cogliere l'impatto della violenza strutturale: le vitti­ me dell'AIDS, della TBC multiresistente, della persecuzione politi­ ca, della malnutrizione - tanto a Haiti quanto in Russia, in Perù, in Chiapas o nelle periferie della grandi metropoli euroamericane - emergono come legate dalla comune condizione di vivere ai margini di organizzazioni sociali informate da profonde disugua­ glianze e, dunque, nella condizione di non poter negoziare i ter­ mini della propria esistenza. Una volta che la malattia viene concepita nei termini di un processo sociale, essa emerge come l'incorporazione psicobiolo­ gica di forze collettive più ampie e i temi della giustizia e dei dirit­ ti umani emergono come centrali per l'analisi antropologica. Troppo a lungo il relativismo etico ha impedito agli antropologi di affrontare la questione dei diritti umani: la loro violazione non va vista come un inspiegabile fatto del destino; al contrario, è, con Farmer (2003 ), sintomo di più profonde patologie del potere e, dunque, connessa intimamente alle condizioni sociali che de­ terminano chi soffre abusi e chi, invece, ne è immune. Nel sollevare la questione dei diritti umani, tuttavia, non si vuole cadere in un cieco universalismo che in definitiva impor­ rebbe la propria norma, apparentemente neutra, al resto del mondo. Se l'etnografia illumina i meccanismi attraverso cui spe­ cifiche forze sociali vengono incorporate come eventi biologici, è su questi meccanismi che l'intervento deve concentrarsi, poten­ ziando la capacità d'azione dei soggetti attraverso la promozione dei loro diritti, non solo civili e politici, ma principalmente sociali ed economici. In questa prospettiva l'impegno dell'antropologia non si configura solo nei termini di un'analisi dei meccanismi che promuovono la sofferenza, ma anche nei termini di un intervento che non vuole essere esclusivamente medico, ma anche sociale, economico e, in sintesi, politico. Come Farmer, anche Didier Fassin si scaglia contro un ap­ proccio culturalista che elide dalla sua cornice di pertinenza il xxv

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ruolo che giocano le forze sociali, economiche e politiche nel pro­ muovere le condizioni che espongono alcuni individui a specifici rischi in virtù della loro debole posizione sociale all'interno di as­ setti ineguali di potere. Entrambi questi autori ci mettono in guardia nei confronti delle pratiche di presa in carico della soffe­ renza, nella misura in cui esse possono essere iatrogene tanto quanto le più dirette forme di violenza. Fassin riprende il concetto foucaultiano di biopolitica (ovvero di quella forma di potere che opera attraverso la definizione stessa del concetto di vita), nella prospettiva della nuda vita, proposta in tempi più recenti da Giorgio Agamben (1995), per riflettere sulle contraddizioni delle politiche francesi relative agli immigrati sen­ za regolare permesso di soggiorno (ma la pertinenza dell'analisi è di carattere assai più generale). I dispositivi volti a regolamentare il loro accesso sul territorio europeo hanno visto uno slittamento dal diritto di asilo al diritto di cura. All'interno degli ordinamenti degli stati nazionali, infatti, la cittadinanza rappresenta il fonda­ mento della rivendicazione dei propri diritti. Conseguentemente, in quanto "non cittadini", gli immigrati "irregolari" non esistono come detentori di diritti, salvo nel caso in cui a essere messa a ri­ schio è la loro esistenza organica. È in quanto nuda vita, mera esi­ stenza biologica da salvare, che l'immigrato può ricevere il diritto a entrare o a restare sul territorio francese senza doc�enti (ma lo stesso avviene anche in Italia e altrove in Europa). Gli immigrati non hanno diritti in quanto persone, con una loro biografia, una loro famiglia ecc., ma solo in quanto vite da salvare: la nuda vita, in altre parole, emerge come modalità storica di costruzione di rap­ porti di potere, effetto di specifiche strategie di controllo (Agam­ ben, 1995; Fassin, 2000; Pandolfi, 2005). ll saggio di Fassin mette in luce come la violenza non giaccia solo nei processi che portano alcuni individui a lasciare i propri paesi in cerca di condizioni di vita migliori, ma informa anche le politiche e le pratiche di accoglienza dei paesi ospitanti, istituen­ do così una ricorsività fra crimini di guerra e crimini di pace, fra violenza esplicita (guerre e persecuzioni nei paesi di origine) e violenza strutturale (iscritta nelle normative, nell'ideologia uma­ nitaria che apre a chi ha bisogno di cure mediche ma chiude a chi è vittima, per esempio, di violenza politica, povertà ecc.). Se, e so­ lo se, si è in grado di portare i segni della malattia sul proprio corXXVI

INTRODUZIONE

po si possono dunque rivendicare diritti e assistenza: il corpo di­ viene così il terreno di regolazione di specifici rapporti sociali fondati sul paradigma della biolegittimità. Nuovamente il tema dei diritti umani emerge in tutta la sua portata, sollevando questioni che l'antropologia non può per­ mettersi il lusso di ignorare, mascherandosi dietro un presunto relativismo culturalista. Conclusioni In conclusione, è solo quando l'antropologia giunge a proble­ matizzare la corporeità come un processo tanto storico-sociale quanto personale che concetti come quello di salute, malattia, di­ sagio emergono come prodotti umani da analizzare nei termini dei loro molteplici processi di produzione. Per realizzare un tale obiettivo l'analisi deve indagare sia i modi in cui i corpi sono cul­ turalmente e socialmente "prodotti", sia ciò che i corpi stessi "producono" nel contesto specifico della sofferenza. Detto altri­ menti, attraverso il percorso sin qui tracciato, è emersa la necessità di combinare un'antropologia dal corpo con un antropologia del corpo: la prima attenta a ciò che il corpo "fa e produce", la secon­ da tesa a indagare "ciò che viene fatto al corpo", ovvero come vie­ ne prodotto e costruito storicamente. I due approcci, infatti, ri­ schiano di essere riduttivi se portati avanti separatamente: un'an­ tropologia dal corpo offre il potenziale di mettere in luce il ruolo attivo del corpo nel produrre significati ed esperienze, ma corre il rischio di considerare il corpo stesso come un elemento trascen­ dente (naturale) e privo di storia. Un'antropologia del corpo, al contrario, può contrastare questa deriva mettendo in evidenza co­ me il corpo è sempre coinvolto in una specifica situazione sociale attraverso tecniche e regole che sono storicamente contingenti (Crossley, 1995). Solamente combinando queste due prospettive analitiche la malattia può emergere come un processo (e non un'entità, come vorrebbe la biomedicina) che è tanto personale quanto storico-sociale, prodotto e produttivo insieme. Alla luce di quanto detto si è oggi imposta la consapevolezza di quanto la malattia rappresenti una specifica forma di prassi culturale, i cui aspetti più personali affondano le radici al di là dell'esperienza individuale, per divenire piuttosto tracce incorXXVII

INTRODUZIONE

porate di processi la cui natura non è solo storico-culturale, ma anche politico-economica. Quando la malattia viene interpretata come un processo sociale, e la sua esperienza e i dispositivi della sua costruzione vengono sottoposti ad analisi critica, la sofferen­ za non rappresenta più semplicemente un'esperienza individuale legata alle contingenze della vita. Questa esperienza, al contrario, emerge come attivamente creata e distribuita dall'ordine sociale. Le esperienze di sofferenza, sebbene radicate nei corpi indivi­ duali, rappresentano il marchio della società sui corpi dei suoi membri. I segni di malattia divengono così metonimie di più am­ pi processi sociopolitici, collocando l'esperienza di sofferenza in una dimensione storica profonda e complessa.

Riferimenti bibliografici AGAMBEN, G. (1995), Homo sacer. Il potere sovrano e la nuda vita. Einaudi, Torino. BLUMAGHEN, D. ( 1980), "Hyper-tension: a folk illness with a medicai na­ me" . In Culture, Medicine and Psychiatry, 4, 3, pp. 197-224. CROSSLEY, N. ( 1995), "Merleau-Ponty, the elusive body and carnai socio­ logy". In Body & Society, l , l , pp. 43-63. CSORDAS, T.J. (1990), "Embodiment as a paradigm for anthropology" . In Ethos: ]ournal o/the Society /or PsychologicalAnthropology,\18, pp. 5-47. CSORDAS, T.J. (1994) , "Introduction: the body as representation and being-in-the-world" . In CSORDAS, T.J. (a cura di), Embodiment and Ex­ perience: The Existential Ground o/ Culture and Self Cambridge Uni­ versity Press, Cambridge, pp. 1-24. DAS, V. (1997), "Suffering, theodicies, disciplinary practices, appropria­ tions" . In International Social Science ]ournal, 154, pp. 563-572. DEL VECCHIO Gooo, M.]., Gooo, B.J. (1982), "Patient requests in pri­ mary care clinics" . In CHRISMAN, N.J., MARETZKI, T.W (a cura di), Cli­ nically Applied Anthropology. Anthropologists in Health Science Set­ tings. D. Reidel Publishing Company, Dordrecht, pp. 275-295. EISENBERG, L., Importa dei processi psicosociosomatici complessi che hanno ur)pimpatto sia sulla patologia, sia sul processo di guarigione della patologia e dell'esperienza di malattia (Kagan, Levi, 1974; Mauss, 1936; Ki­ ritz, Moos, 1974; Teichner, 1968). li fatto che questi processi sia­ no implicati nell'organizzazione della salute, dell'esperienza di malattia e della guarigione in un sistema culturale, significa che il sistema medico aiuta a mediare l'impatto dei fattori socioambien­ tali e psicologici sui processi fisiologici. Sono stati proposti diversi modelli per spiegare come ciò awenga, inclusi il condizionamento strumentale, l'apprendimento sociale, la teoria dell'informazione, e altri (vedi Werner, Kaplan, 1967; Platonov, 1959; Schmale et al., 1970; Lipowski, 1973 , p. 203). Comunque sia, è chiaro che questi processi sono attivamente coinvolti nel rapporto tra tensione ner­ vosa e patologia (vedi Holmes, Rahe, 1967, p. 2 13), e negli effetti che la psicoterapia e altre terapie simboliche hanno sulla patologia fisiologica (vedi Frank, 1974). Benché le nostre conoscenze siano 20

ALCUNI CONCETTI E UN MODELLO PER LA COMPARAZIONE DEI SISTEMI. . .

ancora incomplete, è nondimeno fondamentale che gli studi fu­ turi sui sistemi medici mettano a fuoco questo ponte biosociale, e facciano uso di metodi appropriati per accertarne il significato nella salute, nell'esperienza di malattia e nella cura. Ciò significa esortare a mantenere una forte componente di antropologia bio­ logica all'interno dell'antropologia medica (Damon, 1975), com­ ponente che riguarda in modo particolare la relazione tra cultura e tensione nervosa; sottolineare la necessità di aggiungere una di­ mensione biologica alla dimensione culturale delle teorie antro­ pologico-mediche (vedi Kleinman, Eisenberg, Good, 1978; Dunn, 197 6; Young, 197 1 ); e avvalorare la concezione dell'antro­ pologia medica come ponte interdisciplinare tra scienze biome­ diche e scienze sociali. Un ponte spesso riconosciuto ma rara­ mente studiato. ALCUNE IPOTESI PER LO SniDIO ETNOGRAFICO E COMPARATIVO DEI SISTEMI MEDIO

Un modello esauriente come questo può essere valutato al me­ glio guardando alle sue applicazioni. Personalmente l'ho impiegato per studiare il pattern culturale della fenomenologia della depres­ sione tra i pazienti cinesi (vedi Kleinman, 1977, p. 3 ) , per analizzare la comunicazione clinica, per confrontarla in una serie di tipologie di transazione medico-paziente (vedi Kleinman, 1975c), e per stu­ diare l'efficacia (e i meccanismi di efficacia) di sciamani e altri gua­ ritori indigeni a Taiwan (vedi Kleinman, Sung, 1976). In ognuno di questi casi ho trovato che il modello biomedico fosse inadeguato, mentre il paradigma qui discusso fosse assai più utile come struttu­ ra di ricerca. La raison d'etre del paradigma è proprio quella di pro­ curare un modello sociale e culturale alternativo capace di sfidare il riduzionismo biologico altamente deformante del modello biome­ dico, nella ricerca e nell'insegnamento (vedi Eisenberg, 1976). Sfortunatamente, in questa sede non è possibile descriverlo né di­ mostrarlo. Le ipotesi che seguono però dovrebbero mettere il letto­ re nelle condizioni di stabilirne alcuni impieghi. Queste ipotesi, che oscillano molto nel grado di specificità e realizzabilità per poter essere messe alla prova sul campo, deriva­ no direttamente dal modello e dai concetti che ho tracciato. Al21

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

cune possono essere applicate negli studi etnografici e compara­ tivi, mentre altre sono più direttamente attinenti a questioni clini­ che e di salute pubblica. Altre ancora sono semplicemente do­ mande aperte, un invito a formulare interrogativi specifici sul modello e sui concetti, o a sollevare questioni più generali sullo studio della medicina come sistema culturale. Non sorprende che tutte riflettano lo strappo interdisciplinare tra interessi antropo­ logici e medici nel nostro campo: una fonte di difficoltà, ma an­ che di grandi opportunità. Questa tensione è responsabile di gran parte dell'unicità della nostra disciplina. Piuttosto che ten­ tare di ridurla o ignorarla, dobbiamo sfruttarla come moto dialet­ tico fondamentale che attraversa il nostro lavoro. LE IPOTESI

l. A eccezione delle poche società in cui mancano medici pro­ fessionisti (indigeni o occidentali) e/o popolari, i sistemi medici delle società contemporanee e di quelle storiche possono essere descritti attraverso la tipologia tripartita tracciata in precedenza. Tutte le forze, gli agenti, le funzioni dell'assistenza medica sono adattabili al modello. Sia il pluralismo sia il mutamento possono ricalcarlo. 2. Specificando le differenze nelle realtà cliniche e 'nei modelli esplicativi per i settori e i sottosettori di un dato sistema medico, possiamo prevedere i conflitti risultanti dalla loro interazione. Ri­ conoscere queste differenze e tentare di negoziare tra i ME discre­ panti di pazienti, famiglie e medici, dovrebbe impedire conflitti maggiori nelle transazioni sanitarie. Prevenire conflitti più impo­ nenti tra i ME e le realtà cliniche che essi rappresentano dovrebbe esercitare un'influenza positiva sull'adesione del paziente al regi­ me medico, sulla sua soddisfazione e su un uso appropriato dei servizi sanitari, e potrebbe accelerare l'uscita dal ruolo di malato e il ritorno al ruolo e alla funzione sociale normali. 3 . La comparazione fra differenti modalità di costruzione del­ le realtà cliniche dovrebbe rivelare i principali meccanismi di condizionamento della cultura verso i sistemi medici. Sia i con­ fronti intersistemici sia quelli intrasistemici delle realtà cliniche dovrebbero mettere in luce la natura e l'estensione delle influen22

ALCUNI CONCETTI E UN MODELLO PER LA COMPARAZIONE DEI SISTEMI . . .

ze storiche, politiche, economiche, tecnologiche ed epidemiolo­ giche sulla salute. li che significa che il sistema medico può essere considerato una microtestimonianza di questi effetti. 4. Raffronti di questo genere illustreranno particolari pattern di conflitto e di dominio tra realtà cliniche di settore e di sottoset­ tore, tipiche di ciascun sistema. Ma queste, a loro volta, indiche­ ranno un chiaro modello di influenza dovuto alla modernizzazio­ ne e all' occidentalizzazione. Riconoscere tali modelli potrebbe es­ sere utile a prevedere (e quindi prevenire) problemi sanitari cau­ sati dai processi di modernizzazione e occidentalizzazione. 5. Si può dimostrare che tutte le realtà cliniche e i ME implicati sono culturalmente specifici, inclusi quelli biomedici. Per contro, la biomedicina non comprende realtà cliniche e ME indipendenti dalla cultura. Inoltre, le realtà cliniche e i ME sono anche specifici per il posto che occupano nella struttura sociale all'interno del si­ stema medico. Quindi, per esempio, nel nostro sistema medico, il conflitto tra modelli di devianza medica e sociale in rapporto al disagio mentale va attribuito in parte alla loro specificità socio­ strutturale, in quanto modelli biomedici e sociologici, e in parte alle sottostanti battaglie professionali e politiche per il potere, implicate dal conflitto. La sua risoluzione non può avvenire al­ l'interno di un unico settore, ma richiede che questi modelli siano incorporati in una sovrastante cornice scientifica che permetta uno studio della malattia e della cura che attraversi il sistema cul­ turale e i confini della struttura sociale. Questa soluzione richie­ derà un vasto mutamento sociale e politico. Chiunque si candidi alla costruzione di questa sovrastante cornice deve concepire la medicina come sistema culturale, e la biomedicina (o la sociolo­ gia medica) come una parte del sistema. 6. Moltissimi, forse la totalità, dei cosiddetti disturbi cultural­ mente condizionati, possono essere interpretati come esempi estremi della funzione generale dei sistemi medici di modellare culturalmente patologie universali [disease] in disagi cultural­ mente specifici [illness] . 7. Quando i ME di pazienti, familiari e medici sono simili, ci sarà una comunicazione clinica migliore, meno problemi di ge­ stione clinica, una maggiore adesione al regime terapeutico da parte del paziente e dunque una maggiore soddisfazione. Al contrario, quando i loro ME sono sostanzialmente dissimili, la 23

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITA: OGGETIO, METODI, TEORIE

comunicazione clinica, l'adesione e la soddisfazione del pazien­ te peggioreranno, e si verificherà un incremento di problemi si­ gnificativi di gestione. Sarà più probabile che la guarigione cul­ turale avvenga nel primo caso che nel secondo. I guaritori po­ polari indigeni dovrebbero essere maggiormente competenti nella comunicazione clinica e nel trattamento dell'esperienza di malattia [t'llness] , i medici professionisti, invece, dovrebbero es­ sere in grado di ottenere risultati migliori nella cura della pato­ logia [disease] . Laddove questi ultimi siano addestrati a nego­ ziare sistematicamente coi ME del paziente e della famiglia e a ri­ conoscere e curare l'esperienza di malattia, la comunicazione clinica, l'adesione e la soddisfazione del paziente dovrebbero migliorare, limitando i problemi di gestione clinica. 8. È possibile dimostrare come i sistemi medici, corredati del­ le sei funzioni cliniche fondamentali, producano effetti adattativi a livello culturale, psicosociale e biologico. Essi possono essere giudicati proprio grazie all'analisi dei successi conseguiti nel ten­ tativo di produrre tali effetti. Parallelamente alla valutazione del­ la loro efficacia, questi sistemi possono essere messi a confronto in base alla natura e alla vastità dei problemi che creano nella cu­ ra della salute. La loro utilità può essere stabilita anche rispetto alla cura di specifiche patologie/malattie [disease/illness] . 9. Le valutazioni sull'efficacia dell'assistenza medica devono tener conto della duplice natura della guarigione: cÒntrollare la patologia e conferire significato all'esperienza di malattia. Se i raffronti transculturali sull'efficacia dei sistemi medici devono avere un qualche significato, la guarigione dalla patologia e la guarigione dall'esperienza di malattia devono essere considerate separatamente. 10. Ai fini della descrizione etnografica e della comparazione transculturale, i sistemi medici devono essere considerati sistemi locali. Tipi specifici di risorse sanitarie locali e relativi modelli di impiego, possono per esempio spiegare variazioni significative tra le diverse località. Fattori determinanti di tipo politico, economico e sociale possono produrre simili variazioni. Per i ricercatori, l'uti­ lità degli sfondi locali negli studi sul campo consiste nel permette­ re di rapportare i sistemi sanitari a particolari influenze ambientali, e in tal modo di ricostruire l'ecologia di quei sistemi. Dal momento che i sistemi medici sono sistemi locali, non possono essere equi24

ALCUNI CONCETII E UN MODELLO PER LA COMPARAZIONE DEI SISTEMI . . .

parati a una società intera. Ogni società possiede distinti sistemi medici locali. Nello scenario culturale cinese, per esempio, trovia­ mo in una stessa società (Taiwan, o Hong Kong) molti sistemi me­ dici, che sono diversi tra loro tanto quanto lo sono rispetto ai siste­ mi medici di altre società cinesi e di quelle non cinesi con popola­ zione prevalentemente cinese (Kleinman, 1975a). Pertanto, di quei sistemi medici è possibile effettuare sia comparazioni interso­ ciali e intrasociali, sia comparazioni interculturali e intraculturali. 1 1 . Le comparazioni tra sistemi medici di diverse culture pale­ seranno significative differenze nella misura e nell'importanza proprie di sistemi particolari e dei loro settori. Per esempio, ci so­ no differenze fra i tipi di problemi appartenenti ai sistemi medici o ai loro settori; e queste potrebbero aumentare o diminuire lo spazio sociale da essi occupato. Le differenze riguardano anche la competenza con cui i sistemi medici assolvono importanti fun­ zioni non-mediche, come quelle del controllo sociale. li confron­ to tra sistemi medici nelle società tradizionali, in via di sviluppo e pienamente sviluppate dovrebbe metterei in condizioni di dimo­ strare la tesi - tipica della sociologia medica - secondo cui vi sa­ rebbe una progressiva medicalizzazione delle società moderne, tale per cui i problemi dapprima etichettati come morali o politici vengono successivamente legittimati come parte del sistema me­ dico, specialmente del suo settore professionale (vedi Kunstad­ ter, 1975). Questa tesi si oppone all'argomento antropologico se­ condo cui, nelle società più semplici e preletterarie, i sistemi me­ dici tenderebbero ad assolvere funzioni più generiche (non medi­ che) di quanto avvenga nelle società più sviluppate e differenzia­ te (vedi Cawte, 1974). Queste ipotesi possiedono un interesse comparativo particolare perché possono essere esaminate sia ne­ gli studi storici sia in quelli transculturali. 12. Kunstadter (vedi Kunstadter, 1975) ha ipotizzato che il plu­ ralismo delle credenze, delle scelte e delle strategie terapeutiche mediche offra ai sistemi medici dei vantaggi adattativi. Invece di produrre effetti negativi, come alcuni sostenitori dell'unità simbo­ lica dei sistemi culturali inducono a pensare, la dissonanza cogniti­ va (strategie sanitarie multiple e concorrenti), almeno nel sistema medico, potrebbe favorire la sopravvivenza biologica, la risoluzio­ ne di tensioni psicosociali, e l'evoluzione di strategie di adattamen­ to culturale. La struttura dei ME può essere usata per esprimere 25

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questa ipotesi in una forma più precisa e quantificabile che in se­ guito sarà confermata o smentita dagli studi sul campo. 13. Infine, proprio il fatto che sia stata riconosciuta e trattata come sistema culturale ha prodotto una certa trasformazione nel­ lo studio antropologico della medicina nella società. Ciò è succes­ so perché gran parte dell'iniziale interesse per questa materia si è sviluppato all'interno degli studi antropologici dei sistemi religio­ si. ll risultato è stato che fino a poco tempo fa, gli aspetti non sacri della malattia e della cura hanno ricevuto poca attenzione (vedi Seijas, 1973, p. 544). Gli etnografi, nel ricercare un centro strate­ gico per lo studio della medicina come categoria etnografica, ten­ devano a concentrarsi sulle attività rituali. Ciò ha prodotto una notevole distorsione in molte etnografie, poiché la malattia è ciò su cui ci si deve concentrare al fine di cogliere l'obiettivo e le atti­ vità dei sistemi medici. La mia previsione è che una simile distor­ sione sia destinata a scomparire dalle etnografie mediche (vedi Lewis, 1975 come esempio di ciò che si può ottenere correggendo questa inclinazione). Tali etnografie, unitamente agli studi compa­ rativi, dovrebbero riscrivere la storia della medicina nella società: in parte, perché sono sofisticati in senso biomedico; ma ancor più, perché rappresentano un progresso nella concettualizzazione e nell'indagine della medicina come sistema culturale, e nel fare questo sfidano i paradigmi biomedici tradizionali ccin concetti e metodi antropologici che realizzano una comprensione più vasta e più esauriente della malattia e della guarigione nella società. BffiUOGRAFIA AHERN, E. (1975), "Sacred and secular medicine in a Taiwan village" . In KLEINMAN, A. ET AL. (a cura di), Medicine in Chinese Cultures. Fogarty

International Center, Bethesda, Maryland. ( 1970), Adaptation in Cultura! Evolution: An Approach to Me­ dicalAnthropology. Columbia University Press, New York. CAWTE, J. (1974 ), Medicine is the Law: Studies in Psychiatric Anthropology o/Australian Tribal Societies. University of Hawaii Press, Honolulu. CAY, E. ET AL. ( 1975), "Patient assessment of the result of surgery for pep­ tic ulcer" . In Lancet, l, p. 29. DAMON, A. (1975), Physiological Anthropology. Oxford University Press, New York. DOUGLAS, M. (1970), "The healing rite" . In Man, 5 , p. 302. ALLAND, A.

26

ALCUNI CONCETTI E UN MODELLO PER LA COMPARAZIONE DEI SISTEMI . . .

DUNN, E . ( 1976),

"Traditional Asian medicine and cosmopolitan medicine as adaptive systems". In LESLIE, C. (a cura di), Asian Medicai Systems. University of California Press, Berkdey. EISENBERG, L. (1976), "Delineation of clinica! conditions" . In Research and Medicai Practice: their Interactz'on. Ciba Foundation Symposium n. 44, Elsevier/Exerpta Medica, Amsterdam. ENGELHARDT, H. (1974), "Explanatory models in medicine" . In Texas Re­ ports on Biology andMedicine, 32, p. 225. FABREGA, H. (1973 ), Disease and Social Behavior. MIT Press, Cambridge, Massachusetts. FRANK,}. ( 1974), Persuasion and Healing. Schocken, New York. FREIDSON, E. (1970), Pro/ession o/Medicine. Harper and Row, New York. GooD, B. (1977), "TI cuore dd problema. La semantica della malattia in Iran". Tr. it. in QuARANTA, L (a cura di), Antropologia medica. Raffaello Cortina, Milano 2006. GOULD-MARTIN, K. (1975), "Medicai systems in a Taiwan village". In KLEINMAN, A. ET AL. (a cura di), Medicine in Chinese Cultures. Fogarty lnternational Center, Bethesda, Maryland. HARwooD, A. (197 1 ) , "The hot-cold theory of disease: implications for treatment of Puerto Rican patients". In ]. Am. Med. Ass. , 2 16, p. 1 153 . HOLMES, T., RA.HE, R. (1967), "The social readjustement rating scale". In Psychosom. Res. , 1 1 , p. 213. HORTON, R. (1967), "TI pensiero religioso tradizionale e la scienza moder­ na". Tr. it. in SIMONICCA, A., DEI, F. (a cura di), Simbolo e teoria nell'an­ tropologia religiosa. Argo, Lecce 1998. HULKA, B. ET AL. (1972), "Determinants of physician utilization". In Med. Care, lO, p. 300. lNGHAM,J. (1970), "On Mexican folk medicine". In Am. Anthrop., 72, p. 76. KAGAN A., LEVI, L. (1974), "Health and environmental-psychosocial sci­ muli: a review". In Soc. Sd. Med. , 8, p. 225. KANE, R. ET AL. ( 1974), "Manipulating the patient: a comparison of the ef­ fectiveness of physicians and chiropractic care". In Lancet, l , p. 1333 . KIRITZ, S., Moos, R. (1974), "Physiological effects of social environ­ ments". In Psychosom. Med. , 36, p. 96. KLEINMAN, A. (1973 ), "Toward a comparative study of medicai systems". In Sci. Med. Man, l, p. 55 . KLEINMAN, A. ( 1974), "Cognitive structures of traditional medicai sy­ stems". In Ethnomedicine, 3 , p. 27. KLEINMAN, A. (1975a), "Social, cultura! and historical themes in the study of medicine in Chinese societies: problems and prospects for the com­ parative study of medicine and psychiatry". In KLEINMAN A. ET AL. (a cura di), Medicz'ne in Chinese Cultures. Fogarty International Center, Bethesda, Maryland. KLEINMAN, A. (1975b), "Medicai and psychiatric anthropology and the study of traditional forms of medicine in modern Chinese culture". In Bull. Inst. Ethn. Acad. Sin. , 39, p. 107. 27

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDEN1TIA: OGGETIO, METODI, TEORIE KLEINMAN, A. (1975c), "Explanatory models in health care relationships" . In Health o/the Family. National Council for International Health, Wa­ shington, DC. KLEINMAN, A. (1977), "Depression, somatization, and the 'new cross-cul­ tura! psychiatry'". In Soc. Sci. Med. , 1 1 , p. 3 . KLEINMAN, A . (1978), "Cultura! construction of clinica! reality: compari­ san of practitioner-patient interactions in Taiwan". In KLEINMAN, A. ET AL. (a cura di), Culture and Healing in Asian Societies. Shenkman, Cam­ bridge, Massachusetts. KLEINMAN, A. ET AL. (1975) (a cura di), Medicine in Chinese Cultures. Fo­ garty International Center, Bethesda, Maryland. KLEINMAN, A., SUNG, L.H. (1976), "Why indigenous practitioners succes­ sfully heal: follow-up studies of indigenous healers in Taiwan". Relazio­ ne presentata al convegno di antropologia medica "The Healing Pro­ cess", Michigan State University. KLEINMAN, A., EISENBERG, L., Goon, B. ( 1978), "Culture, illness and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultura! research". In An­ nals o/Internai Medicine, 88, p. 25 1. KUNSTADTER, P. (1975), "The comparative anthropological study of medi­ cai systems in society" . In KLEINMAN, A. ET AL. (a cura di), Medicine in Chinese Cultures. Fogarty International Center, Bethesda, Maryland. LAZARE, A. ET AL. (1975), "The customer approach to patienthood". In Ar­ chs. Gen. Psych. , 32, p. 553. LESLIE, C. (1974), "The modernization of Asian medicai systems". In PoG­ GIE, J., LYNCH, R. (a cura di), Rethinking Modernization: Anthropologi­ cal Perspectives. Greenwood Press, Westport, Connecticut. LESLIE, C. (197 6) (a cura di), Asian Medicai Systems. University of Califori• nia Press, Berkeley. LEWIS, G. (1975), Knowledge o/ Illness in a Sepik Society. Athlone Press, ' London. LIPOWSKI, Z.J. (1973 ), "Psychosomatic medicine in a changing society". In Comprehens. Psyc. , 14, p. 203 . MAuss, M. (1936), "Le tecniche del corpo". In Teoria generale della magia e altri saggi. Tr. it. Einaudi, Torino 1965 . MAuss, M. (1950), Teoria generale della magia e altri saggi. Tr. it. Einaudi, Torino 1965. Mc CORKLE, T. (1961), "Chiropractic: a deviant theory of treatment in contemporary western culture". In Hum. Org. , 20, p. 20. OBEYESEKERE, G. (1976), "The impact of Ayurvedic ideas on the culture and the individuai in Sri Lanka". In LESLIE, C. (a cura di), Medicai Sy­ stems. University of California Press, Berkeley. PLATONOV, K.I. (1959), The Word as a Physiological and Therapeutic Factor. Foreign Language Publication House, Moscow. SCHMALE, A. ET AL. (1970), "Current concepts of psychosomatic medici­ ne". In HILL, O. (a cura di), Modern Trends in Psychosomatic Medicine II. Appleton-Century-Crofts, New York. 28

ALCUNI CONCETTI E UN MODELLO PER LA COMPARAZIONE DEI SISTEMI . . . SEIJAS, H.

(1973), "An approach to the study of the medicai aspects of cul­ ture". In Curr. Anthrop. , 14, p. 544. SNOW, L. ( 1974), "Folk medicai beliefs and their implications for care of patients" . InAnnals intern. Med. , 81, p. 82. TEICHNER, W. (1968), "Interaction ofbehaviourai and physiologicai stress reactions". In Psychol. Rev. , 75, p. 27 1. TURNER, V. (1967), La foresta dei simboli. Aspetti del rituale Ndembu. Tr. it. Morcelliana, Brescia 197 6. WERNER, H., KAPLAN, B. ( 1967), Symbol Formation. Wiley, New York. YoUNG, A. (1976), "Some implications of medicai belief and practices for sociai anthropology". InAm. Anthrop. , 78, p. 5. YoUNG, }.Z. (197 1), An Introduction to the Study o/Man. Oxford Univer­ sity Press, New York. ZOLA, I.K. (1972a), "Studying the decision to see a doctor". In LIPOWSKI, Z.J. (a cura di), Advances in Psychosomatic Medicine, 8, p. 216. ZOLA, I.K. (1972b), "The concept of trouhle and sources of medicai assi­ stance". In Soc. Sci. Med. , 6, p. 673 .

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2 IL CUORE DEL PROBLEMA LA SEMANTICA DELLA MALATTIA IN IRAN'

Byron J. Good

La malattia umana ha rappresentato per gli antropologi un campo fondamentale d'indagine della relatività culturale, ovvero dello studio dei processi di costruzione del significato della realtà "naturale" . Studi di questo tipo non sono importanti solo dal punto di vista accademico. La nostra comprensione del modo in cui i fattori psicosociali e culturali influenzano l'incidenza, il cor­ so, l'esperienza e l'esito della malattia è cruciale per la medicina clinica, sia nel determinare quali dati siano clinicamente rilevanti, sia nell'individuare il livello in cui dovrebbe intervenire l'azione terapeutica. Prestare attenzione alle nostre concezioni della ma­ lattia e della patologia è perciò imprescindibile tanto per gli studi transculturali quanto per la pratica medica (Kleinman, Eisen­ berg, Good, 1976). Recenti studi a livello teorico hanno cercato di " de-entificare" la malattia, per esplorare una concezione all'interno della quale le patologie non costituiscono entità reali, ma realtà sociali e sto­ riche. Un approccio filosofico alla medicina ribadisce quanto sia indispensabile, per la teoria della malattia e la pratica medica, una nuova base "antologica", capace di riflettere sulla sofferenza umana tanto in termini di "fatto medico" quanto in termini di "fatto storico-sociale" (Wartofsky, 1975). I saggi di Michel Fou­ cault sulla medicina nella storia occidentale pongono acutamen­ te la questione se le malattie siano da considerare come dei col. Una precedente versione di questo testo è stata presentata durante uno degli incontri dell'Harvard Research Seminar sulle Implicazioni per l'erogazione dell'as­ sistenza sanitaria degli studi interculturali sulla salute, malattia e guarigione, nell'ot­ tobre 1975. L'autore riconosce il proprio debito verso i membri di quel gruppo.

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UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

strutti teorici prodotti da modalità storicamente determinate di cura (Foucault, 1961, 1963 ). Per altro verso, una serie di studi ha concepito la malattia come prodotto dinamico della relazione di una persona con l'ambiente socioculturale circostante: la malat­ tia sarebbe una risposta alle tensioni sociali o agli eventi della vi­ ta (per esempio Heisel et al., 1973 ), e sarebbe plasmata, in parte, dalla natura delle categorie culturali attribuite alla condizione di una persona (per esempio Waxler, 1974). Gli sforzi di far propria tale prospettiva, a livello clinico, hanno implicato la necessità di riformulare la teoria della malattia nei termini di "modelli di si­ stemi aperti" (Minuchin et al., 1975). Nonostante questi sforzi costruttivi, il "modello medico", che vede le malattie come entità naturali riconducibili a un sostrato fisiologico, ed essenzialmente indipendenti dal contesto culturale, continua ad avere grande ri­ sonanza. Ironia della sorte, questa prospettiva costituisce il ter­ reno su cui si fonda un gran numero di recenti ricerche transcul­ turali. La prospettiva introdotta dall' etnoscienza, per esempio, ci invita a concepire l'analisi comparativa come l'esame delle modalità in cui le malattie vengono mappate all'interno di sche­ mi classificatori culturalmente costituiti. La tesi qui avanzata in­ vece è che tali studi condividano col modello medico della ma­ lattia certe ipotesi fondamentali (spesso non ammesse) circa la relazione del linguaggio con la medicina e circa la ;natura della "semantica medica" - la teoria su come si costituisc� il significa­ to del linguaggio medico. Queste ipotesi pongono degli ostacoli alla nostra comprensione del ruolo dei fattori psicosociali e cul­ turali nella malattia e quindi a un'adeguata strategia di ricerca transculturale. Il rapporto tra medicina e teorie empiriste del linguaggio è molto antico nella filosofia occidentale. Givner (1962) sostiene che la teoria del linguaggio di Locke fu modellata sugli esperi­ menti medici del suo amico Sydenham. Locke riteneva che le due funzioni primarie del linguaggio fossero la designazione e la clas­ sificazione (Givner, 1962, p. 346). Questa concezione predomina nell' etnoscienza. n significato, si sostiene, emerge dalla relazione tra categorie classificatorie e malattie da esse designate. Le cate­ gorie vengono definite da caratteristiche particolari che le delimi­ tano. Tale teoria del significato è assai prossima al modello che fonda una specifica metodologia dell'attività medica: la diagnosi. 32

IL CUORE DEL PROBLEMA

La diagnosi è infatti concepita come il collegamento tra la condi­ zione di un paziente e una categoria di malattia, attraverso l'inter­ pretazione dei sintomi come caratteristiche distintive (per esem­ pio Frake, 1961). La mia critica a questa prospettiva non è che la diagnosi non sia una procedura importante dell'attività medica ma che tale modalità di intenderla sia insoddisfacente per la co­ struzione di nuove teorie della malattia quando queste si prefig­ gano lo scopo di ridefinire i dati rilevanti ai fini della diagnosi stessa. L'etnocentrismo insito in questo tipo di ricerche transcul­ turali, secondo cui la diagnosi sarebbe semplicemente "basata su" una sintomatologia fisica, è stato denunciato, per esempio, dall'analisi di Turner tra gli Ndembu, dove le pratiche divinatorie emergono come procedure diagnostiche della patologia nella sfe­ ra sociale di un paziente (Turner, 1975). La mia tesi, quindi, è che non abbiamo semplicemente biso­ gno di nuove teorie della malattia, ma di una nuova comprensio­ ne della relazione tra linguaggio medico e malattia. Dobbiamo sviluppare una teoria del linguaggio medico che non reifichi la concezione della malattia e non riduca la semantica medica alla funzione ostensiva o nominale del linguaggio. Una simile teoria dovrebbe portare la ricerca transculturale a prendere le distanze dal semplice esame di come le società elaborano categorie per classificare la malattia organica, e favorire invece un'analisi del modo in cui la malattia e la sua esperienza sono profondamente integrate nella struttura di una collettività. Qui si proporrà di utilizzare il concetto di "reti semantiche" per capire il significato del linguaggio medico così come è utiliz­ zato nei diversi contesti comunicativi. li significato di una catego­ ria di malattia non può essere semplicemente inteso come un in­ sieme di sintomi distintivi. Esso è piuttosto una "sindrome" di esperienze particolari, un complesso di parole, situazioni e sensa­ zioni che tipicamente "concorrono" per i membri di una società. Tale sindrome non è solamente il riflesso di sintomi collegati tra loro nella realtà naturale, ma un insieme di esperienze associate attraverso reti di significato e interazioni sociali all'interno di una società. Questa concezione della semantica medica dirige la no­ stra attenzione verso l'uso del discorso medico per spiegare l'espe­ rienza personale di specifici modelli di disagio sociale, verso l'uso della malattia come linguaggio per accordarsi sulla cura del pa33

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

ziente, e quindi verso il costituirsi del significato del linguaggio medico impiegato in una molteplicità di contesti comunicativi. In questa sede analizzerò il "mal di cuore", un tipo di malattia diffus a in Iran, attraverso la sua rete semantica. Questa analisi sarà impiegata come punto di partenza per ulteriori proposte di ricer­ ca. I dati di questo studio sono stati raccolti nel corso di due anni di ricerca sul campo a Maragheh, una città di lingua turca nella provincia dell'Azerbaigian Orientale, nell'Iran nordoccidentale.2 ASSISTENZA SANITARIA E MALA1TIA IN IRAN

Questa difficoltà a parlare provocò angoscia nel mio cuore, e intanto la mia capacità di ingerire e assimilare cibo e bevande diminuì; ero a stento in grado di deglutire e digerire un solo boccone di cibo. Le mie forze si indebolirono al punto che i dottori rinunciarono alla speranza di un trat­ tamento efficace. "Questo problema nasce dal cuore", dissero, "e da li si è diffuso attraverso l'organismo; l'unico metodo di cura è calmare l'ansia che ha sopraffatto il cuore". AL-GHAZALI

Nella sua autobiografia Ghazali, studioso islamico vissuto nel­ l'undicesimo secolo, descrive la sua esperienza di angoscia e crisi personale che si risolse solo con la svolta verso il misticismo. La popolazione di Maragheh, oggi capirebbe molto bene il modo di esprimersi di Ghazali, dal momento che anch'essa \racconta certe esperienze di crisi e dolore come "mal di cuore" (narahatiye qalb). Le donne che si sentono intrappolate nelle case stipate di persone, dietro le alte mura lungo i vicoli tortuosi di Maragheh, gli uomini che si sentono angosciati dopo uno scontro con la madre o la so­ rella, le donne che prendono la pillola contraccettiva o che hanno da poco partorito un figlio - tutte queste persone lamentano spes­ so di avere il cuore che batte o che pulsa in modo irregolare. Si la­ mentano di essere malate (maris) e vanno dai medici locali per far­ si curare. Cosa significa avere il "mal di cuore" a Maragheh? Pos­ siamo interpretare questo complesso di malattie semplicemente come lieve ansia o depressione accompagnate da tachicardia, o 2. La ricerca di cui si awale questo scritto è stata condotta in collaborazione con Mary-Jo Del Vecchio Good dal 1972 al 1974, ed è stata supportata da un tirocinio USPHS e da Wla sowenzione del Fondo Pathfinder. Gran parte del materiale impie­ gato lo si deve alla signora Good. 34

IL CUORE DEL PROBLEMA

esiste una rete di significato, tipicamente iraniana, che dobbiamo spiegare, se vogliamo veramente comprendere cosa sia il mal di cuore? Come mai ansie evidentemente diverse - contraccezione, gravidanza, vecchiaia, problemi interpersonali, preoccupazioni economiche - sono tutte associate a un'unica esperienza di malat­ tia? Prima di esplorare questa questione, è necessario descrivere brevemente Maragheh e i suoi sistemi di assistenza sanitaria. Maragheh è un antico paese agricolo e centro commerciale, e oggi conta una popolazione di più di 60.000 persone. Nel tredi­ cesimo secolo fu per un breve periodo capitale dell'Impero mon­ golo, centro regionale e residenza di una potente famiglia tribale proprietaria terriera, e più recentemente un modesto centro am­ ministrativo provinciale conosciuto in tutto l'Azerbaigian per i suoi proprietari terrieri in decadenza e la sua popolazione con­ servatrice in materia religiosa. I suoi vicoli tortuosi, l'antica piaz­ za del mercato o il bazar, e una fervente attività religiosa, in parti­ colare durante i riti del Moharram, organizzati meticolosamente, conservano un senso di coesione comunitaria e uno stile di vita che sta scomparendo in gran parte dell'Iran urbano. Maragheh per molti anni è stato un centro regionale di rilievo per l'assistenza sanitaria, in cui giungevano gli abitanti della cam­ pagna circostante per essere curati dagli specialisti della medici­ na galenico-islamica, di quella sacra, e più recentemente di quella cosmopolita.3 Nel 1920, circa tredici hakim (medici tradizionali) si occupavano della cura dei 18.000 abitanti di Maragheh seguen­ do la tradizione terapeutica erboristica di Galeno e Abu Ali Sina (Avicenna). Venditori di medicine a base di erbe, specialisti in si­ stemazione delle ossa e cura delle slogature, barbieri che teneva­ no sanguisughe e praticavano scarificazioni e flebotomie, specia­ listi nei salassi con ventose, levatrici, tutti costoro lavoravano nel bazar e nelle vicinanze di Maragheh. Gli specialisti di divinazione religiosa e di scrittura di preghiere curative esercitavano la loro professione nelle moschee o nelle loro abitazioni. Allo stesso mo­ do, una serie di cure popolari venivano somministrate in famiglia, in particolare dalle donne più anziane. La prescrizione di diete, la 3. Dettagli su queste tre tradizioni mediche e la loro attuale pratica a Maragheh si possono trovare in Good (1976a, 1976b ). La scelta del tennine "cosmopolita" utilizza· to per descrivere la medicina moderna, scientifica o occidentale, è ascrivibile a Leslie (1976, p. 5).

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UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGEITO, METODI, TEORIE

cura con erbe medicinali secche e distillate, i riti religiosi infor­ mali per la guarigione delle malattie causate dal malocchio o dalla paura, i piccoli riti nei santuari locali e altre terapie popolari veni­ vano tutti eseguiti senza l'assistenza di specialisti. La medicina cosmopolita [biomedicina] è stata praticata seria­ mente a Maragheh solo a partire dall'inizio del ventesimo secolo, quando gli hakim hanno avviato l'importazione e la distribuzione di medicinali europei, e quando qualche medico, che aveva eser­ citato in Russia e nelle scuole missionarie, ha cominciato a lavora­ re in città. Ma i cambiamenti più importanti si sono avuti solo ne­ gli anni Trenta, quando lo Shah Reza istituì una licenza che obbli­ gava gli haklm a superare un esame di medicina occidentale, o a interrompere la loro attività. In quegli anni furono aperti servizi di assistenza sanitaria pubblica, si svilupparono le professioni pa­ ramediche ed ebbe inizio la professionalizzazione della medicina. n settore dell'assistenza sanitaria moderna ha continuato a incre­ mentarsi a Maragheh, e ora conta due ospedali, due cliniche pub­ bliche, circa venticinque medici che esercitano privatamente, ot­ to farmacie, ventuno infermieri specializzati in iniezioni e sedici dentisti. Negli ultimi quarant'anni si è visto un continuo sforzo da parte dei medici iraniani di acquisire una maggiore professio­ nalità e di prendere il sopravvento nell'intero settore sanitario. Di conseguenza la pratica della medicina galenico-isla,mica si è anda­ ta estinguendo, e mentre la medicina tradiziori�le continua a espandersi nel settore popolare, gli specialisti dell'assistenza sani­ taria tradizionale temono di vedere scomparire la loro attività. A Maragheh rimangono venditori di erbe medicinali (circa tre), or­ topedici tradizionali (circa sei molto noti), levatrici di quartiere (forse venticinque), e donne che in ogni rione si specializzano nei salassi (forse cinquanta o più). Poche di queste persone sono ve­ ramente esperte della tradizione antica, ma tutte hanno più o me­ no assorbito la versione popolare della tradizione colta, e molte sono tecnicamente molto competenti. Mentre tutti i mullah (religiosi) hanno assunto un ruolo "me­ dico" , per aver reinterpretato i rituali purificatori in termini di pratiche igieniche, gli unici specialisti religiosi nella cura rimasti sono gli scrittori di preghiere curative (du 'a nevis). Sebbene molti seyyid o mullah scrivano occasionalmente preghiere, forse solo dieci di loro hanno raggiunto una buona fama nella città di Mara36

ll. CUORE DEL PROBLEMA

gheh. I du'a nevis praticano una forma di divinazione utilizzando uno strumento a quattro corde [ram!] , un astrolabio, il Corano, o un sistema di numeri che vengono associati alle lettere del nome di una persona. In alcuni luoghi del Paese questi uomini sono molto esperti, taluni addirittura hanno svolto l'apprendistato in India e utilizzano la divinazione per praticare un certo tipo di psi­ chiatria popolare (Fischer, 1973, p. 288). Gli scrittori di preghiere a Maragheh assolvono quasi inconsa­ pevolmente un ruolo di "psichiatri", ma nel trattamento dei pro­ blemi che si ritiene rispondano alle preghiere curative - sterilità, alcune forme di pazzia, la malattia causata dal malocchio, dalla paura o dall a magia - vengono coinvolti nelle crisi emozionali e interpersonali dei loro clienti. Tre sono le tradizioni mediche colte - la galenico-islamica, la sacra e la cosmopolita - che costituiscono la struttura su cui pog­ giano le teorie mediche e le modalità terapeutiche sia degli specia­ listi di assistenza sanitaria sia degli operatori non professionali. A livello popolare, invece, è la medicina umorale classica, presente presso greci, arabi e persiani, a fornire la base fondante delle locali concezioni relative alla fisiologia, alla malattia e alla terapia.4 In parole povere, la causa della malattia risiederebbe in un eccesso o in una carenza degli umori o delle qualità fondamentali (caldo­ freddo, umido-secco), e la terapia è volta al ripristino dell'equili­ brio proprio della natura di un individuo (tabe'e). La medicina sa­ cra è fondata sulla cosmologia del Corano e della Tradizione (Ha­ dith) (Nasr, 1968), da cui sono ricavate le immagini deijinns (spi­ riti) e del malocchio come cause di malattia, e sulla logica della guarigione attraverso il potere delle parole sacre, il respiro o il toc­ co di uomini santi, o la manipolazione dell'impurità. La medicina sacra è basata anche sulla tradizione ermetica dell'astrologia, del­ l'alchimia, delle lettere magiche e della divinazione (Nasr, 1967). Entrambe queste fonti costituiscono la base per le nozioni popo­ lari di malattia causata da possessione spirituale o da sofferenza interpersonale, e per la terapia fornita dagli scrittori di preghiere. Queste tre tradizioni mediche colte offrono i modelli esplica­ tivi fondamentali e le teorie basilari sulla causa e la cura della malattia che oggi rappresentano la cultura medica popolare a 4. Vedi, per esempio, Burgel (1976), Levey (1967) e Nasr (1968). 37

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

Maragheh.5 La medicina popolare, nell'includere idee e terapie elaborate in diverse tradizioni teoriche colte, le integra all'inter­ no di un sistema particolare di assistenza sanitaria. Questo siste­ ma comprende un'etnofisiologia altamente condivisa, diverse "malattie popolari" solo parzialmente riconosciute nelle tradi­ zioni colte, una "gerarchia del rimedio" finalizzata all'individua­ zione di una cura (Schwartz, 1969) e forme di terapia domicilia­ re che variano dal riposo a letto e dalla dieta, fino a brevi riti cu­ rativi intrapresi in casa o nel vicinato. TI sistema popolare di cura medica è soprattutto la medicina della popolazione comune e la medicina domestica. Esso fornisce un linguaggio, tramandato di generazione in generazione, col quale la gente dà voce alla propria esperienza di malattia. E sug­ gerisce inoltre un complesso di idee, modelli cognitivi, aspettati­ ve e norme che guidano le risposte alla malattia da parte di un pa­ ziente e di quelle persone che, in casa sua, in famiglia e nel quar­ tiere, si prendono cura di lui. In questo modo, il sistema medico popolare costruisce a livello sociale, conferendole significato, l'e­ sperienza di malattia e di cura del malato. Un attento esame della medicina popolare pone immediata­ mente un problema di comprensione. Da un lato sembra compor­ si di frammenti di idee e pratiche terapeutiche tratçi da fonti diver­ se, da tradizioni mediche elaborate a grande distanza - storica­ mente, geograficamente, culturalmente - rispetto all'attuale con­ testo di Maragheh. Come in tutte le società complesse, la medici­ na popolare in Iran include un insieme di idee e pratiche, creden­ ze idiosincratiche e contraddittorie, metafore sbagliate (Percy, 1975, p. 64), e terapie eseguite come fossero ricette di cucina. Essa appare come un "bricolage", un insieme di elementi "conservati in virtù del principio che 'possono sempre servire"' (Levi-Strauss, 1966, p. 30), un complesso di strumenti per fornire risposte alla malattia. Dall'altro lato, questo insieme diversificato sembra in qualche modo essere coerente e intrecciato intimamente con il tessuto strutturato della vita sociale, dietro le alte mura dei cortili e dentro i quartieri e i negozi di Maragheh. La medicina popolare in molte società complesse pare profon5. Nell'utilizzare l'espressione "modelli esplicativi", mi rifaccio a Engelhardt (1974) e Kleinman (1975). 38

IL CUORE DEL PROBLEMA

damente integrata nella vita sociale e nelle strutture simboliche della comunità. A partire dagli esiti di diversi periodi storici e di tradizioni teoriche colte, la medicina popolare costruisce schemi di malattia che esprimono conflitti e forme di disagio peculiari di quella comunità e indicano spesso terapie che rinforzano l'inte­ grazione e i valori conservativi della comunità. Currier (1966) de­ scrive come la dicotomia caldo-freddo, sviluppata nell'antica Gre­ cia ed elaborata dalla scienza islamica, fornisca un fondamentale principio strutturante della cultura Mestizo e dell'interazione so­ ciale. Hildred Geertz mostra come il latah, un disturbo psicologi­ co che presenta un'analoga sintomatologia in molte società dell'A­ sia, sembri fatto su misura per i javanesi (1968, p. 98). Lo stesso potrebbe essere dimostrato per gli elementi della medicina popo­ lare di Maragheh: l'idioma del freddo e del caldo, gli umori (san­ gue, sangue impuro, bile), i significati estesi del cuore e del fegato, l'uso terapeutico di elementi ritualmente contaminati (najes), o malattie popolari causate dalla paura o dal malocchio, ciascuno di questi elementi sembra essere appositamente modellato sulla vita sociale iraniana. n linguaggio medico, qualunque sia la sua fonte, acquista un significato specifico rispetto a un contesto sociale e culturale particolare e a sua volta integra profondamente malattia e cura all'interno di quel contesto. Come accade ciò, e cosa impli­ ca per la nostra analisi del significato del linguaggio medico, per una teoria della relazione tra linguaggio e malattia? La descrizione del "mal di cuore" in Iran ci permetterà di affrontare questa que­ stione in modo più dettagliato. MAL DI CUORE

Poco dopo essere arrivati a Maragheh, un negoziante mi disse che aveva problemi di cuore e, sapendo che avevo a che fare con l'Ufficio sanitario, mi chiese se potevo aiutarlo. Mostrò come il suo cuore battesse (pugno contro palmo, "tac, tac, tac") e alla mia domanda, se fosse già stato da altri medici, rispose affermativa­ mente, aggiungendo che non aveva ottenuto alcun risultato. In­ tanto mia moglie, che ispezionava regolarmente una clinica per il controllo delle nascite, iniziò a notare che le donne lamentavano costantemente che la pillola contraccettiva le faceva ammalare. n 39

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

disturbo più comune era il "mal di cuore" (narahatz'y e qalb); molte di loro addussero questa come ragione per abbandonare tale for­ ma di contraccezione, un problema che ebbe poi serie conseguen­ ze sull'intero sforzo di pianificazione familiare delle nascite. Fu per noi una vera sorpresa constatare come le persone si lamentas­ sero del cuore in questi frangenti. Cominciando con la semplice ipotesi che la gente in Iran bada molto al proprio polso e conside­ ra le palpitazioni una malattia, fummo spinti a seguire la domanda "Cosa significa quando una persona dice "qualbim narahatdi", "il mio cuore è affaticato o agitato"? li mal di cuore è a Maragheh una categoria di malattia (maraz). I suoi sintomi vengono descritti in termini prettamente fisici. "li mio cuore pulsa" (qalbim vurur); "li mio cuore trema" (qalbim tt'ttz'rir), o "si agita" (chirpz'nz'r), o "batte forte" (dovinz'r, o tez tez vurur); "il mio cuore si sente oppresso o schiacciato, annoiato o solo" (qualbim sz'xilù; daruxz'r). Queste frasi sono spesso rappre­ sentate gestualmente, col pugno che batte sul petto, o le mani che si schiacciano per illustrare un "cuore oppresso" . Ciascuna di es­ se fa parte di una classe generale di sensazioni descritte come "mal di cuore" (qalbim narahatdi, "il mio cuore è inquieto, agita­ to, nell'angoscia, in difficoltà o a 'dis-agio"'). li malessere cardiaco presenta diversi livelli di gravità. Secon'' do un informatore: Se arrivo dal bazar, per esempio, e tu mi dici che è venuto mio fratello, il mio cuore inizia a battere (vurur), perché ho paura che possa trovarsi in una grana, o che qualcuno sia malato o cose del genere. Ma no, questa non è proprio una malattia. Comunque, se non vado dal dottore e non prendo qualcosa per risolvere il problema, può peggiorare. Potrebbe peggiorare al punto che il mio cuore "va a dormire" (qalbim yattar). Questo può signifi­ care due cose: sia che la persona muoia (yol gider, "va a quel paese"), sia che perda coscienza (behush, hesh ozu bilmirir, "non cosciente", "non rico­ nosce nemmeno se stesso"). Lo sai, il cuore è come un motore, il motore del corpo. Se il cuore va male, allora può finire male anche tutto il resto.

I problemi al cuore riguardano quindi un continuum che va da una leggera eccitazione cardiaca a sensazioni di irregolarità car­ diache croniche, fino allo svenimento e all'attacco di cuore (sax­ teye qalb). 40

IL CUORE DEL PROBLEMA

Quanto riportato più sopra ci indica anche una caratteristica centrale del mal di cuore: esso è un complesso di sensazioni fisi­ che associate a particolari stati d'ansia. Non tutte le volte che il battito è veloce si pensa che sia segno di malattia. Alcune donne a Maragheh ci dissero che i rapporti sessuali possono provocare o aggravare la malattia, perché portano il cuore a battere forte, per cui talvolta dovrebbero essere evitati. Ma ovviamente non tutte le persone considerano l'accelerazione del battito durante il rap­ porto come un sintomo di malattia. D'altra parte, il cuore rappre­ senta spesso il soggetto dell'esperienza (per esempio, "il mio cuo­ re ti desidera ardentemente . . . "; vedi oltre), ma dire "il mio cuore non si sente bene" non equivale semplicemente ad affermare "io non sto bene" . n dolore o il disagio del cuore viene avvertito co­ me una sensazione fisica e come un livello di malattia che potreb­ be sfociare in un attacco di cuore. Quando alcune sensazioni fisi­ che si collegano a certi stati d'ansia, una persona etichetta le sen­ sazioni come sintomi di malattia. Un esame di questo complesso di malattia deve perciò concentrarsi su quelle particolari ansie che vengono espresse attraverso l'idioma del malessere cardiaco. Prima di tutto verrà fornito un profilo epidemiologico generale della malattia, verranno descritti due casi, e verrà discusso il mo­ dello esplicativo del cuore che fornisce la cornice cognitiva della malattia. Ciò ci darà dunque i dati per un'analisi del significato del mal di cuore nella medicina popolare di Maragheh e per un esame del particolare insieme di forme di disagio sociale vissute e descritte come disturbi cardiaci. n mal di cuore a Maragheh è una malattia sperimentata comu­ nemente, in particolare dalle donne delle classi sociali più basse. In un'inchiesta che abbiamo condotto su una popolazione di 750 persone, a Maragheh e in tre villaggi della zona circostante, ab­ biamo chiesto agli intervistati se qualcuno nella loro famiglia fos­ se stato affetto (maris) da "mal di cuore" nei precedenti otto me­ si; se sì, chi, quale cura fosse stata cercata, e quale si credeva fosse la causa della malattia. Quasi il 40% di tutte le famiglie aveva avuto almeno una persona che aveva sofferto di mal di cuore ne­ gli ultimi otto mesi. La tabella l indica l'incidenza del disturbo nelle famiglie come riferito da uomini e donne. L'incidenza è massima nelle famiglie di commercianti e di operai, ed è unifor­ memente più alta tra le donne rispetto agli uomini. Ciò accade 41

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

perché, come indicato in tabella 2, il mal di cuore è più frequen­ temente una malattia femminile, che colpisce in particolare don­ ne in età fertile. Di tutti i casi riportati, il 55 % erano donne tra i 15 e i 44 anni, e il 73 % donne dai 15 anni in su. Ma è importante ricordare che la malattia non colpisce solo donne. Quando agli intervistati si è chiesto quale credevano fosse la causa della malattia, quasi il 40% delle cause segnalate era di na­ tura prettamente emotiva � interpersonale.6 Tabella l Incidenza dei problemi cardiaci in rapporto alla classe sociale (percen­ tuale di coloro che rispondono "sì" alla domanda: "Qualcuno in casa tua si è am ­ malato di mal d i cuore negli ultimi otto mesi?") Classi sociali Professionisti* ( 1 12)

Commercianti* ( 147)

Operai ( 138)

Contadini ( 146)

Donne

35%

55%

62%

56 %

Uomini

20%

43 %

25%

34%

* Professionisti d i livello basso e commercianti di alto livello sono stato esclusi da queste categorie.

(L'analisi della rete semantica svolta più sotto spiegherà in det­ taglio il mio criterio di raggruppamento delle qmse riportate.) " Qus, qam, /ikr, xiyalet" (dispiacere, tristezza, preoccupazione, ansia) sono state le risposte più comuni. Spesso veniva specifica­ to: dispiacere per una morte in famiglia; preoccupazione dovuta alla povertà; preoccupazione o ansia per uno scontro con la sposa o la suocera; angoscia nell'avere troppi figli stipati in uno spazio vitale femminile angusto. Un uomo raccontò di avere divorziato dalle due mogli precedenti perché non potevano dargli figli. La sua terza moglie gli aveva dato un bambino, ma ora lui si preoccu­ pava delle donne da cui aveva divorziato. Un insieme correlato di risposte (6%) lamentava problemi di nervi - nervi tesi, deboli o stanchi - come causa del mal di cuore. Debolezza, stanchezza e problemi di pressione arteriosa ( 13 %); pillola contraccettiva, gravidanza, aborto spontaneo, sterilità ( 16%); e una serie di pato­ logie particolari, tra cui polmonite, difterite, reumatismi, patolo6. Si è trovata una variazione molto poco significativa in rapporto alla classe so­ ciale nella causa attribuita al mal di cuore.

42

IL CUORE DEL PROBLEMA

gie epatiche, emorroidi (10%) sono state riportate tutte come cause del male di cuore. Quasi la metà (49%) dei malati cardiaci sono stati visitati da un medico - anche di più (69%) se i pazienti erano più anziani. In numero minore sono stati curati con medicine a base di erbe (13 %), medicinali di vario tipo (7 % ), o non sono stati curati af­ fatto (17 %). Virtualmente nessun paziente (l su 266) è stato cu­ rato per questa malattia da uno scrittore di preghiere. Tabella 2 Composizione delle età delle persone che si dichiarano malate di cuore Età

Casi totali di mal di cuore

0-14

3%

più di 45

15-44

donne

uomini

donne

uomini

55%

16%

18%

7%

D mal di cuore è vissuto quindi solitamente come un insieme di sensazioni cardiache ritenute effetto di problematiche emotive o interpersonali, della nascita di un bambino, di una gravidanza, della contraccezione, o di una serie di malattie. È più comun� nelle donne e negli anziani (ma non è limitato a loro) e viene rego­ larmente curato da un medico, spesso più di una volta. Due casi illustreranno più chiaramente la natura del mal di cuore.

PRIMO CASO

La signora Z. aveva 27 anni quando l'abbiamo incontrata per la prima volta. Ha cinque figli di età compresa tra i 6 mesi e i 12 anni, tre femmine e due maschi. Vive con suo marito (un commerciante di stufe nel bazar) e i suoi cinque figli in una stanza della casa del suocero. L'altra stanza è occu­ pata dalla madre, dal padre e da due sorelle del marito. Usano tutti una so­ la cucina. La loro modesta abitazione è circondata da un muro di mattoni di 15 piedi che racchiude un piccolo cortile con un serbatoio per l'acqua. La casa dispone infatti di elettricità ma non di acqua. TI reddito della fami­ glia ammonta in media a 100 dollari al mese, più una piccola entrata della cognata della signora Z., che lavora come sarta. La famiglia conduce una vita semplice, il denaro basta per il cibo ma non per gli extra. La signora Z. non è mai andata a scuola, è completamente analfabeta, e non conosce il persiano. Non sa come contare i soldi e quelle poche volte che va al mercato per fare la spesa deve essere accompagnata dal marito o dalla cognata. Circa una volta a settimana si reca in visita dai suoi genitori, più po43

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITA: OGGETTO, METODI, TEORIE

veri della famiglia del marito, per pulir loro la casa. Altre uscite nel mondo esterno sono limitate a rare occasioni di matrimoni, pochi riti religiosi fune­ bri, e una sporadica visita dal medico o presso una clinica pubblica. Perciò la signora Z. trascorre quasi tutte le sue giornate entro i confini del cortile cin­ tato di casa sua, circondata dai figli e dalle donne della famiglia del marito. Da quando la conosciamo, la signora Z. lamenta il mal di cuore. È con­ tinuamente afflitta da una condizione di astenia, anemia e magrezza. Poi­ ché soffre di tensione nervosa si lamenta del battito irregolare del cuore, e di sensazioni di oppressione (darux) e sconforto. Tutto questo si è protrat­ to per diciotto mesi, senza significativi cambiamenti nei sintomi. Si lamen­ tava con chiunque stesse a sentirla - suo marito, i familiari, i vicini e gli an­ tropologi che andavano a trovarla. In un'occasione riferì a mia moglie che si sentiva sempre come se dovesse urlare. Giustificava la sua situazione con il fatto di avere 27 anni e di essere già madre di cinque figli, di sentirsi op­ pressa negli spazi stretti in cui viveva e di stare con la suocera, che era la p a­ drona di casa. Disse: "Mi sento come se dovessi gridare. Ma se tu mi sentis­ si, ti spaventeresti, per quanto forte griderei" . Sfogava il suo desiderio di gridare litigando con la suocera almeno una volta a settimana, litigi accesi, con urla e pianti che risuonavano oltre le pareti domestiche. n fatto che questi litigi fossero uditi da tutti era motivo di grande imbarazzo, perché la voce di una donna non dovrebbe sentirsi fuori dal suo cortile, il suo volto non dovrebbe vedersi oltre l'intimità della sua casa. Per evitare che la famiglia si ingrandisse, la signora Z., sollecitata dalle vicine più istruite, ha preso pillole anticoncezionali per un breve periodo di tempo (meno di un mese). Successivamente, ha riferito di avere avuto palpitazioni, tremore alle mani e nervi tesi, tutti sintomi che aveva manife­ stato anche in precedenza, ma che credeva fossero peggiorati solo in segui­ to. Prima di cominciare ad assumere la pillola, aveva ing�rito la dose di un mese intero nel tentativo di procurarsi un aborto (per cui 'associava la pillo­ la all'aborto e alla contraccezione). La signora Z. usava occasionalmente medicine a base di erbe sia per una forma di astenia che per il mal di cuore. n medico, dal quale si era reca­ ta spesso per lamentare i suoi disturbi, le aveva prescritto un ricostituente a base di vitamina B. Non ha mai ottenuto una guarigione duratura. Secon­ do la signora Z. a causare la sua malattia sarebbero stati i troppi figli, le condizioni abitative opprimenti, la povertà dei genitori e la malattia croni­ ca del fratello minore (sofferente di cardiopatia da febbre reumatica), l'uso passato della pillola contraccettiva, e il conflitto tra il desiderio di evitare la gravidanza e quello di soddisfare comunque il marito. Queste condizioni rimangono inalterate, e anche il suo mal di cuore.

SECONDO CASO

La signora B. è una donna di 34 anni con un diploma universitario. Quando l'abbiamo incontrata per la prima volta occupava una posizione

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IL CUORE DEL PROBLEMA

di responsabilità in un'organizzazione femminile. È sposata con un fun­ zionario statale diplomato all'università, che proviene da una vecchia fa­ miglia benestante di commercianti di Maragheh (tra i fratelli ci sono sia commercianti benestanti del bazar sia professionisti). Vive in una casa co­ stosa e ben arredata, con suo marito e due figli. Lavora parecchie ore in ufficio, cucina lei per la famiglia, e si occupa dei figli con l'aiuto di una donna anziana. Quando l'abbiamo incontrata per la prima volta, la signora B. si la­ mentava occasionalmente di mal di cuore e tensione nervosa. Aveva inizia­ to a curarsi con tè a base di erbe acquistato al bazar. Si lamentava anche dello stile di vita del marito che passava molto tempo con gli amici a bere, parlare e fumare oppio, e a volte stava fuori la notte fino a tardi. Mentre entrambi fingevano che lei non sapesse che lui fumava oppio, la preoccu­ pazione primaria della moglie era che potesse sviluppare una dipendenza da questa sostanza (sebbene lui stesse abbastanza attento a evitare l' assue­ fazione). La signora B. faceva invece commenti taglienti e scherzosi sul fatto che il marito fosse causa del suo mal di cuore (lui e i suoi amici, a tur­ no, giocavano a essere ciascuno terrorizzato dalle rispettive mogli). Nella primavera del 1974, la suocera della signora B. ebbe un infarto, e trasferita in un ospedale di Tehran, morì. La signora B., che prima era im­ pegnata a prendersi cura dei familiari che venivano a Maragheh, in seguito per aiutarli andò con sua suocera a Tehran. Un giorno le fu comunicato che i suoi figli avevano avuto un incidente d'auto. Ne rimase "violentemente sconvolta" (batar disjindim) e poté apprendere solo parecchie ore dopo che si erano salvati. Dopo la morte di sua suocera, tornò a Maragheh per aiutare a organizzare le complesse cerimonie funebri. Poco tempo dopo ri­ cevette un altro "colpo" quando vide il marito di sua sorella in ospedale in seguito a un incidente stradale. Da allora cominciò a lamentare depressio­ ne (darixma), oppressione al cuore, esaurimento nervoso e dolori colitici. Si rivolse ai dottori locali per trattare i dolori addominali, e continuò a cu­ rare i problemi di cuore e di depressione con tè a base di erbe (che fungono da leggeri sedativi). Durante la primavera divenne più schiva e iniziò a evi­ tare la gente. Una sera, nell'estate del 1974, suo marito ritornò molto tardi da una riunione con gli amici, benché avesse promesso il contrario. Quando entrò in casa, e aveva naturalmente bevuto e fumato, lei andò su tutte le furie. Pianse irrefrenabilmente per tutta la notte. Nei giorni seguenti la depres­ sione e il pianto proseguirono. Si recò da medici locali, poi da medici di Ta­ briz; le furono somministrati tranquillanti, ma non si sentì meglio e conti­ nuò a piangere senza controllo. In autunno riprese il lavoro, ma con un orario ridotto. Finalmente, parecchi mesi dopo il crollo, suo marito la portò a Tehran. "Abbiamo incontrato molti neurologi" , lei ricorda, "ma senza risultato" . "Alla fine quando mi recai dall'ultimo, mi chiese cosa non andasse. Co­ minciai a piangere e gli raccontai delle mie paure per mio marito, della mia rabbia, e della mia giovinezza. Quando ero studentessa insegnavo e andavo 45

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

all'università. Mio padre morì in quel periodo, ma io dovevo continuare a lavorare e andare all'università. Quando parlai della mia rabbia nei con­ fronti di mio marito, cominciai a sentirmi meglio. " n dottore le prescrisse tranquillanti, e l a sua condizione andò migliorando per tutto il resto dell'autunno e dell'inverno. Suo marito le promise di smet­ tere di fumare oppio e perse l'abitudine di tornare a casa tardi (lei dice che or­ mai, anche se rientra fuori orario, non si preoccupa più, perché sa che non fu­ ma oppio). Nell'estate del 1975, la signora B. si sentiva praticamente guarita.

Questi due casi illustrano il contesto sociale e affettivo dell'e­ sperienza del mal di cuore. n primo caso è molto tipico. La signo­ ra Z. è povera, ha troppi figli, vive e litiga con la suocera e ha pau­ ra sia di una nuova gravidanza sia della contraccezione. n suo mal di cuore si accompagna a un senso di debolezza, costrizione e de­ pressione. Va occasionalmente dal medico, ma la sua condizione è essenzialmente inalterata e continua a essere vissuta attraverso il paradigma del mal di cuore. n caso della signora B. è comincia­ to in un modo tipico, come effetto delle discussioni col marito e della tensione nervosa causata dal lavoro. Quando la cura ha mancato di focalizzarsi su questi elementi e si è aggiunto un ulte­ riore motivo di tensione, la sua condizione è avanzata verso un nuovo stadio di "disturbo nervoso" (narahatiye asab). In questi e altri casi di mal di cuore, la malattia è sentita come un complesso che include e collega sensazioni fisiche di anomalia nel battito cardiaco e sensazioni di ansia, tristezza o rabbia. Perché in questi casi il cuore è il centro del problema? Perché certi stati d'ansia vengono vissuti ed espressi come anomalie del cuore? Sono i modelli esplicativi del funzionamento e del malfunzio­ namento del cuore a fornire la cornice culturale per cui gli indivi­ dui focalizzano l'attenzione sul battito cardiaco, etichettano alcu­ ne condizioni come sintomi di malattia, e stabiliscono legami cau­ sali tra irregolarità del battito e condizioni personali e sociali spe­ cifiche. I modelli esplicativi per il funzionamento del cuore, nella medicina popolare a Maragheh, sono tratti in primo luogo dal pa­ radigma galenico. La precisa funzione del cuore fu infatti dibattu­ ta per secoli da medici e anatomisti greci, da studiosi e dottori isla­ mici, e più tardi dagli europei.7 Ma mentre alcuni aspetti del mo7. Questa descrizione è tratta da Galeno (1968), May (1968), Shaw (1972), Sie· gel (1968), Wilson (1959) e Levey (1967). Per un'esposizione più completa vedi Good (1976b, capitolo IV). 46

IL CUORE DEL PROBLEMA

dello potevano far discutere, la cornice generale per la compren­ sione del funzionamento del cuore rimaneva inalterata: il cuore è allo stesso tempo un organo fisiologico centrale (collegato al calo­ re innato, alla nutrizione, e alla circolazione del sangue) e il luogo delle emozioni (o la sede dell'anima vitale) nell'uomo. Sarebbe inappropriato descrivere dettagliatamente in questa sede la concezione classica, ma sia nella scienza greca sia in quella islamica la teoria del cuore è basata sulla cosmologia. L'uomo è un microcosmo facente parte di un universo più vasto, costituito da una gerarchia ontologica a partire dal regno sublunare (di ge­ nerazione e decadenza), le sfere cosmiche, e il mondo intelligibile di pura forma.8 Tutti i livelli della gerarchia ontologica sono rap­ presentati nell'uomo. n fegato è la sede della facoltà naturale e degli appetiti umani più bassi; la sua funzione fisiologica primaria è la trasformazione del cibo (crudo) nel sangue (cotto). n cervello è la sede della facoltà razionale, che rende l'uomo capace di porsi in relazione all'ordine intelligibile. La facoltà vitale o animale ri­ siede nel cuore che procura al corpo il "calore innato" e il "soffio vitale" (pneuma o na/s), ed è il luogo delle emozioni, in particola­ re della paura e della rabbia ("perché esse coincidono con l'e­ spansione e la contrazione del respiro" - Ibn s-ma, 1930). La fun­ zione fisiologica primaria del cuore non è certo la circolazione, ma il rifornimento del calore necessario alla vita e alla trasforma­ zione del respiro in pneuma, che dà vitalità al corpo. Se il cuore non riesce a svolgere queste funzioni, in particolare se perde la sua forza come fonte di calore innato, le conseguenze potrebbero essere debolezza e morte. Nel caso di molte patologie, considera­ te dalla medicina moderna nei termini di malattie cardiache, Ga­ leno riteneva che i problemi di cuore fossero secondari e non pri­ mari. Egli pensava infatti che la rabbia e l'angoscia potessero cau­ sare dolore al cuore in quanto fonti di un calore eccessivo, così come paura e spavento avrebbero potuto portare il cuore a sob­ balzare e a registrare un battito irregolare. Ma (per quanto ne so) non descrisse mai la sindrome delle lievi palpitazioni e delle sen­ sazioni cardiache che a Maragheh è chiamata "mal di cuore" . n modello esplicativo del cuore nella medicina popolare a Ma­ ragheh si colloca su una linea di continuità rispetto a questa lunga 8. Per una più completa esposizione vedi Good (1976a, capitolo m) e Nasr (1968).

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UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

tradizione: il cuore è un organo fisiologico pulsante, ma non re­ sponsabile della circolazione sanguigna; e al tempo stesso rivela ed è influenzato dallo stato emozionale delle persone. Si crede in generale che il sangue circoli (dolanlr, "va in giro") per garantire nutrimento a tutte le parti del corpo. Alcuni credono che ciò de­ rivi dal movimento casuale del corpo, ( "questa è la ragione per cui i piedi si sentono paralizzati se stai seduto immobile per trop­ po tempo"). Un uomo ha descritto una corrente (bati yel) che spinge il sangue attraverso le vene, come l'aria che, soffiata con un tubo in un recipiente colmo, causa il movimento del liquido contenuto in esso. li cuore non è descritto come un lucignolo o una fornace (Galeno), come una riserva di sangue (Aristotele), e nemmeno, quindi, come una pompa. È chiamato talvolta "orolo­ gio" del corpo, puntando l'attenzione sulla regolarità del suo rit­ mo. Più spesso è indicato come motore del corpo: è la forza mo­ trice centrale; introduce ed espelle aria; e se viene alterato, tutto l'organismo si blocca. Perciò i modelli fisiologici collegano cuore e sangue solo approssimativamente, enfatizzando invece la cen­ tralità del cuore per la vita e concentrando l'attenzione sulla rego­ larità del battito all'interno di una normale funzione cardiaca. La medicina popolare non fa speculazioni su un'anima vitale che se ne sta nel cuore e controlla le passioni, ma "il cuore" è usa­ to a livello linguistico per esprimere i sentimenti e, conseguente­ mente, i problemi emotivi sono ritenuti causa di rflalattie cardia­ che. In una serie di espressioni, alcune delle quali hanno ancora le corrispondenti forme inglesi, "il cuore" è trattato come il sog­ getto di esperienze emotive e come simbolo della vera essenza della persona: uraylm lstlr ( "il mio cuore vuole . . . "); uraylmln dar­ dln klml dlylm ( " a chi posso dire il dolore del mio cuore"); uraylm kebab olur ("il mio cuore è cotto come un kebab" o "il mio cuore è scottato" - si dice quando si descrive un evento tragi­ co); qalblm xaber verlr ("il mio cuore mi dà nuove notizie" - si di­ ce se si ha una premonizione) ; qalbldan qalba yol var ("c'è una via tra un cuore e un altro" - si dice a una persona che si ama); zahre­ mar uraylvan bashlna (''veleno di serpente addosso al tuo cuore! " - un'imprecazione) . La frase qalblm narahatdl ("il mio cuore è te­ so, oppresso, angustiato") fa parte di questa categoria di espres­ sioni. Il cuore fornisce cioè un idioma per esprimere l'emozione. Oltre a ciò, comunque, si ritiene che il funzionamento del cuore 48

IL CUORE DEL PROBLEMA

sia direttamente e negativamente influenzato dalla tensione ner­ vosa e da sentimenti disforici - tristezza, paura, rabbia e ansia ge­ nerale. Tutto ciò porta a irregolarità nel battito dell"'orologio" cardiaco, minacciando alla fine un blocco temporaneo o un attac­ co improvviso e la morte. La concezione del cuore nella tradizione classica e nella medi­ cina popolare fornisce il modello esplicativo che lega le sensazio­ ni fisiche di anomalia cardiaca agli stati emotivi e all'esperienza del disagio sociale. Essa procura la cornice teorica per l' espres­ sione di tensioni specifiche della società iraniana e di Maragheh nel linguaggio del cuore. Ma perché alcuni turbamenti particolari sono più comunemente considerati causa di mal di cuore? Per­ ché, per esempio, si crede così spesso che la pillola contraccettiva provochi mal di cuore? Perché certe tensioni sociali sono ritenute causa di mal di cuore, altre di spavento, angoscia nervosa, "rab­ bia" (asabanilix) o depressione? Un'adeguata teoria semantica dovrebbe permetterei di esplorare il significato di questi tipi di malattia in modo da rispondere a tali domande. Dovrebbe dirige­ re la nostra attenzione sull'integrazione di queste categorie di ma­ lattia nel loro contesto psicosociale di Maragheh. SEMANTICA DEL CUORE

Un'analisi etnosemantica (o etnoscientifica) delle categorie di malattia nella medicina popolare a Maragheh creerebbe una tas­ sonomia gerarchicamente ordinata di categorie, definite dai loro confini, i cui significati sarebbero sostanzialmente indipendenti dal loro contesto d'uso. Metodologicamente, l'etnoscienza stan­ dardizza in maniera rigorosa il contesto di estrapolazione dei da­ ti, creando un campo "analitico" non necessariamente congruen­ te col significato di una categoria così come viene usata in conte­ sti comunicativi tipici (vedi Schneider, 1965). Un'analisi di que­ sto tipo dirige la nostra attenzione altrove rispetto al contesto so­ ciale e simbolico che conferisce a una categoria di malattia la sua configurazione semantica distintiva. ll mal di cuore è in realtà un elemento della categoria più ampia di narahati, "angoscia" , e un'analisi etnoscientifica può aiutare, per esempio, a dedurre le distinzioni formali, sintomatiche tra "mal di cuore" e "spavento" . 49

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

Ma è necessaria un'analisi semantica alternativa se vogliamo esplorare la domanda "Cosa intendono esprimere la signora Z. e la signora B. quando dicono 'il mio cuore è angosciato'?", se vo­ gliamo capire cosa significhi avere mal di cuore a Maragheh (o un attacco di cuore a Peoria). I lavori di Tumer, Izutsu e Fox propongono un modello di ana­ lisi semantica che costituisce un'importante alternativa al modello etnoscientifico. Ciascuno di loro sostiene che un sistema di discor­ so possiede certi simboli che riuniscono il loro potere e il loro signi­ ficato collegando un complesso o un campo di simboli disparati e condensandoli in una semplice immagine in grado di "richiamare un nesso di associazioni simboliche" (Fox, 1975, p. 1 19). Tumer li chiama "simboli rituali dominanti" (1967, p. 30); Izutsu, "parole­ chiave" (1964, p. 29); Fox, "termini-nucleo" (1975, p. 1 1 1). Questi simboli raggiungono la loro profondità non attraverso una gene­ ralità tassonomica, ma attraverso la loro qualità polisemica - "la proprietà di un simbolo di essere in rapporto con una gamma multipla di altri simboli" (Fox, 1975, p. 1 19). Tali simboli-nucleo si collegano tra loro in un rapporto polisemico con una rete di simboli eterogenei che "tagliano trasversalmente le categorie grammaticali convenzionali" (Fox, 1975, p. 1 10). "È proprio la loro generalità che consente loro di abbracciare e riunire le idee e i fenomeni più diversi" (Turner, 1967, p. 53 ). Compresi soggetti­ vamente, questi simboli o immagini condensano non semplice­ mente un campo di simboli, ma un'intera "sindrome di esperien­ ze" , come Lienhardt mostra per le divinità Dinka (Lienhardt, 1961, p. 161). "In quanto immagini, i Poteri condensano interi campi di esperienza diretta e rappresentano la loro natura fonda­ mentale ciascuno mediante un unico termine" (Lienhardt, 1961, p. 169). A livello metodologico, quindi, tracciare queste reti di simboli ed esperienze dovrebbe consentire "uno sguardo sulla struttura del codice culturale . . . " (Fox, 1975, p. 1 1 1), che per­ metta di discernere il significato degli elementi fondamentali di un qualunque campo semantico. Turner mostra come questi simboli rituali pregnanti raggiun­ gano il loro significato non semplicemente in quanto elementi al­ l'interno di un sistema simbolico, ma in quanto "forze" di intera­ zione sociale. Essi rappresentano 'grossomodo' l'esperienza so­ ciale nella collettività, mettendo in scena allo stesso tempo i prin50

IL CUORE DEL PROBLEMA

cipi ideologici o normativi più basilari del gruppo e una serie di significata, "di solito fenomeni e processi naturali e psicologici" (come il latte del seno, il seno, il sangue, o i genitali maschili e femminili) (Turner, 1967, pp. 53 -54). Proprio in virtù del fatto che connettono elementi sociali e dinamiche motivazionali di ba­ se, la manipolazione di questi simboli ha il potere di influenzare l'azione sociale. Questi simboli-cardine giocano quindi un ruolo cruciale nella formazione di un percorso simbolico che collega i valori e le aspirazioni dell'interazione intenzionale, le tensioni, la vergogna e i disagi delle contingenze sociali, e gli elementi emo­ zionali e in definitiva fisiologici della persona. Questo modello suggerisce un metodo per avvicinarsi non me­ ramente ai simboli rituali, ma anche al linguaggio e al discorso della malattia e della guarigione. Esso propone di scovare, per analizzarli, i potenti elementi dell'idioma dell'interazipne sociale e di esplorare le parole associate, le situazioni e le forme di espe­ rienza che essi condensano. Questi modelli associativi o reti se­ mantiche, che conferiscono significato agli elementi del vocabo­ lario della malattia e della salute, dovrebbero condurci fenome­ nologicamente alle tipiche situazioni di tensione all'interno di una società e della personalità degli individui. Attraverso un tipo di lt'bera associazione sociale, potremmo riuscire a entrare nel­ l'"orizzonte interiore" degli individui, nella "realtà particolare così come viene appresa" (Percy, 1975, p. 79) e nello strutturarsi significativo della realtà sociale. La terminologia della malattia di cui abbiamo discusso (mal di cuore, terrore, debolezza, nervi ecc.) dovrebbe rientrare in un'a­ nalisi di questo tipo. Seguendo il modello esposto finora, le cate­ gorie di malattia possono essere concepite come immagini che condensano campi di esperienza, in particolare esperienze sner­ vanti. E possono essere intese come simboli-nucleo in una rete semantica, una rete di parole, situazioni, sintomi e sensazioni as­ sociati a una malattia che acquisisce così un significato per il pa­ ziente. n significato di un termine relativo a una malattia viene prodotto socialmente secondo l'uso che gli individui ne fanno per articolare le loro esperienze di conflitto e angoscia, collegan­ dosi così a sindromi di stress tipiche della società. I significati dei termini cambiano quando si alterano le condizioni e il contesto sociale del loro uso. n significato di un termine di malattia po51

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

trebbe decadere o essere nuovamente costituito in quanto colle­ gato a una rete alterata di simboli e situazioni stressanti. Inoltre, se la forma di analisi che abbiamo proposto risulta efficace, essa dovrebbe rivelare sia la configurazione semantica distintiva di ciascun termine di malattia, sia i modelli di associazioni sovrap­ poste di termini differenti. I nostri dati sul mal di cuore offrono l'opportunità di intraprendere un'analisi di questo tipo. Quando nella nostra indagine abbiamo chiesto alle persone la causa di ciascun caso di mal di cuore nella loro famiglia, abbia­ mo ricevuto un lungo elenco di risposte. La figura l mostra ap­ punto le cause riportate, organizzate in categorie generali. Le cause includono sensazioni di tristezza e ansia (qus o qam, /ikr, xi'yalet, tristezza e lutto, preoccupazione, ansia) e i contesti di queste sensazioni (morti, debiti e povertà, litigi, lotte, malattie in famiglia); vecchiaia; gravidanza, parto e aborto; contraccezione; senso di debolezza imputato ad anemia, pressione sanguigna più o meno elevata, carenza vitaminica; problemi nervosi; paura o malocchio; umidità e brutto tempo; e una serie di malattie con nomi specifici. Queste cause indicano chiaramente un vasto insieme di sen­ sazioni e situazioni sociali associate al mal di cuore. Nel traccia­ re i legami semantici tra gli elementi di questa lista, emergono da un lungo elenco di cause i campi di signifidato associati a gruppi di esperienza e a elementi strutturali fondamentali della società. Ne risultano due campi di simboli e di esperienza particolar­ mente significativi che potrebbero essere definiti "le problemati­ che della sessualità femminile" e "l'oppressione della vita quoti­ diana" . Questi due campi semantici sono rappresentati nelle fi­ gure 2 e 3 e sono descritti nelle pagine seguenti. Essi sono stati sviluppati notando dapprima i legami semantici tra le cause enu­ merate per il mal di cuore (figura l ) , poi le associazioni comuni che ampliano il significato dei termini collegati. (Per esempio, si dice che la pillola contraccettiva evidenzi i segni dell'invecchia­ mento di una donna, e l'una e l'altra cosa sono associate alla steri­ lità). Tali nessi sono tratti dalle dichiarazioni degli intervistati, dai sintomi riportati, o da modelli esplicativi della medicina popola­ re, e vengono unificati nelle reti semantiche rappresentate. 52

IL CUORE DEL PROBLEMA

Sesso, gravidanza, nascita di un figlio (9% ) Pillola contraccettiva (lO%)

Debolezza, anemia (11%)

Vecchiaia (6%)

Malattie specifiche (7 % )

Cuore (6%)

Freddo, umidità ecc. (3 % )

Nervi (8%)

Qus, qam, /ikr, xiyalet (tristezza, lutto, preoccupazione, ansia) (40% ) *

Paura, malocchio, rabbia (asabani) (7 % )

Qus, qam

Problemi interpersonali (7 % )

(tristezza, lutto) (5 % )

Preoccupazione per la povertà (8%)

Figura l Elenco delle cause di mal di cuore (percentuali riferite alle risposte alla domanda: " Qual è stata la causa del mal di cuore?"). * n 40% totale è costituito dalle risposte "tristezza, lutto, preoccupazione, an­ sia" più le quattro sottocategorie elencate in basso.

SESSUAilTÀ FEMMINILE: POTENZA E CONTAMINAZIONE

Le donne a Maragheh si lamentano spesso che prendere la pil­ lola contraccettiva causi loro una serie di disturbi, i più frequenti dei quali sono palpitazioni cardiache e mal di cuore. Esse credo­ no anche che causi perdite tra un ciclo e l'altro o riduca il flusso mestruale. Pensano che la pillola le faccia sentire deboli (za'if) e con "poco sangue" (qansiz), che generi tremore alle mani e ten­ sione nervosa. Ritengono inoltre che faccia perdere il latte mater­ no (e andrebbe quindi evitata durante l'allattamento), che pro­ sciughi il ventre e riduca la fertilità. Come viene mostrato nella figura 2, la pillola contraccettiva, associata a numerose altre cause addotte per il mal di cuore, dà luogo ai seguenti legami semantici. 53

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

Mal di cuore - pillola contraccettiva - sangue mestruale - conta­ minazione: tutto il sangue mestruale è tradizionalmente fonte di contaminazione (najes). Talvolta la pillola è usata durante il mese del digiuno (Ramadhan) o durante il Pellegrinaggio (Hajj) per prevenire le mestruazioni e la contaminazione che rovinerebbero entrambe le ricorrenze. Le perdite di sangue tra un ciclo e l'altro sono un grave effetto collaterale della pillola perché causano con­ taminazione, rendendo impossibile la preghiera (namaz) o il rap­ porto sessuale. Pillola contraccettiva - debolezza - mestruazioni: le donne lamentano l'indebolimento causato dalla pillola che nel galenismo popolare corrisponde a insufficienza di sangue.9 AnSangue

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Sangue sporco

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��==== Gravidanza -�

Contaminazione

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Mestruazioni, sangue uterino

di�

Debolezza MID=•

Nascita di un figlio Aborto

Pillola contraccettiva

�

Sterilità Mancanza di vitalità

1-----

v,crrua;, / l

Dispiacere, tristezza

(Qus, Qam) Figura 2 Sessualità femminile: potenza e contaminazione. 9. "Alcuni ritengono che la forza del corpo dipenda dall'abbondanza di sangue; che la debolezza sia associata alla scarsità di sangue. Ma non è così. È piuttosto così, che lo stato del corpo determina se il nutrimento sarà a esso benefico o meno" (Ibn Sina 1930, p. 87).

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IL CUORE DEL PROBLEMA

che le mestruazioni causano debolezza. "È la natura delle donne quella di essere deboli", ci hanno detto, in parte perché perdono sangue regolarmente attraverso il mestruo. Nascita di un figlio sangue uterino - pillola contraccettiva - contaminazione: aborto e aborto spontaneo, gravidanza e parto normale sono concepiti co­ me cause di mal di cuore e sono messi in relazione all a pillola per­ ché ciascuno implica sangue uterino contaminato. Dopo il parto una donna è abitualmente considerata sporca (najes); il decimo giorno si reca a bagnarsi per il lavaggio rituale (ghosl), ma non è ritualmente pura (e non le è neanche permesso di avere rapporti sessuali) fino a quando non si sarà sottoposta al rito del bagno del quarantesimo giorno. n sangue del parto (o dell'aborto) è una delle dieci o dodici categorie di nejasat, elementi ritualmente considerati contaminati o sporchi, un gruppo che comprende le feci, l'urina, e il sudore prodotto dall'attività sessuale. Gravidanza - sangue mestruale - sangue sporco - pillola contraccettiva: il sangue mestruale è considerato "sangue sporco" (kasi/ qan) che provoca scurimento della pelle e dolori del corpo, e che dovrebbe essere eliminato attraverso scarificazione o sanguisughe. [Il sangue sporco è una versione popolare della teoria galenica dell'umore morbifero atrabilioso che, se presente nel corpo, dovrebbe essere espulso attraverso flebotomia (lbn Sina, 1930)]. La pillola con­ traccettiva potrebbe causare un flusso mestruale ridotto e perciò una malattia dovuta a sangue sporco. Domandai a una donna se le donne incinte, che non hanno sanguinamenti mestruali, fosse­ ro malate di sangue sporco. "I primi mesi di gravidanza la madre si sente spesso molto a disagio", mi chiarì "ma passato quel perio­ do il bambino dentro diventa abbastanza grande da cominciare a bere il sangue. Per questo motivo, la madre spesso si sente meglio durante gli ultimi mesi di gravidanza" . Un'altra donna riferì di avere eliminato il sangue con salassi (hajamat) durante il settimo mese delle sue gravidanze affinché i figli non apparissero così scuri (qara). I bambini con la pelle chiara infatti sono considerati più belli, mentre il sangue sporco determinerebbe il colore scuro della pelle del volto. n modello concettuale del bambino che assi­ mila il sangue sporco nel ventre materno sembra essere confer­ mato anche dalla vecchia tradizione di salassarlo per diversi mesi dopo la nascita. Piccoli taglietti venivano praticati in cima alla te­ sta e sulle giunture per facilitarne l'eliminazione. (Sembra che 55

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

questa tradizione fosse diffusa nel passato, ma è raramente pre­ sente ai nostri giorni). Così la gravidanza e la nascita, la debolezza e la pillola contraccettiva sono collegate, semanticamente e nel­ l'esperienza delle donne, al sangue sporco e alla malattia, al san­ gue mestruale e alla contaminazione. Pillola contraccettiva) sterilità e vecchiaia: la convinzione diffusa se­ condo la quale la pillola contraccettiva costituisce una minaccia per la fertilità e l'allattamento, ha indotto le donne a pensare che si dovrebbe evitare di prenderla prima di avere avuto dei figli. D'altra parte, essa viene impiegata proprio a scopo antifecondati­ vo e, se necessario, per cercare di procurarsi un aborto. Ovvia­ mente, per donne prive di istruzione e di nozioni generali riguar­ do al concepimento e agli effetti inibenti della pillola sull'ovula­ zione, sarebbe fondamentale la formulazione di un modello esplicativo. Sebbene non ne esista uno ben definito, si crede co­ munemente che lo sperma stazioni nel "ricettacolo" femminile e si sviluppi fino alla formazione del feto. La contraccezione dun­ que implicherebbe un danno al ventre, rendendolo un ambiente inospitale. In quanto minaccia alla vitalità e alla fertilità, la pillola contraccettiva è collegata alla vecchiaia, alla menopausa (perdita della fertilità e della potenza sessuale) e allo stadio della vita in cui il fisico diventa freddo e asciutto. Si dice che in questa fase le donne debbano temere la perdita dell'interesse da parte dei loro mariti e addirittura il divorzio. Una giovane universitaria, a Ta­ briz, ha espresso chiaramente molte di queste relazioni semanti­ che: "Le donne qui dicono che è una cosa molto brutta avere san­ guinamento ridotto durante il periodo mestruale [a causa della pillola contraccettiva] perché si invecchierà prima e il volto e le mani diventeranno come quelle di un uomo". Una delle fondamentali chiavi semantiche del mal di cuore è costituita quindi da un complesso di preoccupazioni comuni al­ l'esperienza della donna iraniana: è sessualmente attiva e attraen­ te per gli uomini; la sua potenza è pericolosa e deve essere segre­ gata; la sua fertilità e la sua attrattiva sono però regolarmente ro­ vinate da stati di contaminazione e infine minacciate dall'arrivo della vecchiaia. Il complesso della sessualità femminile porta a un tipico insieme di tensioni che le donne vivono ed esprimono co­ me mal di cuore. Ma visti a livello sociologico, questi modelli di stress sono più di un insieme di esperienze tipiche; sono collegati a compagini culturali e sociali fondamentali della società irania56

IL CUORE DEL PROBLEMA

na. Un breve schizzo di queste caratteristiche strutturali indi­ cherà il contesto del complesso che è stato descritto.10 La sessualità femminile è circondata in Iran da una grande ambivalenza. Un primo motivo lo si riscontra nel fatto che, se­ condo l'ideologia popolare persiana, le donne esercitano un'at­ trattiva quasi magica sul mondo maschile. I loro capelli hanno il potere di eccitare e dovrebbero essere coperti da un velo per evi­ tare provocazioni involontarie (una caratteristica descritta da Fi­ scher come "la componente dei 'capelli magici'"; 1975, p. 24) ; i loro occhi potrebbero risvegliare la passione maschile e dovreb­ bero stare lontani dai volti degli uomini al di fuori delle relazioni intime. Da un lato, la potenza di una donna può attrarre il mari­ to, far nascere in lui amore appassionato e geloso, e procurarle in cambio la sua devozione, fedeltà e ricchezza. Dall'altro, questa potenza è pericolosa e dev'essere sorvegliata; nessun uomo do­ vrebbe entrare in casa di un altro quando sua moglie è sola, a ec­ cezione di un parente molto stretto. Le donne che escono di casa dovrebbero essere velate e accompagnate dal marito, dai figli o dai parenti del medesimo sesso. Quest'ambivalenza è dimostrata dal carattere di alcuni uomini di cui si dice abbiano "il cuore ne­ ro" (qara qalbi). Gli uomini dal cuore nero possono tenere le loro mogli totalmente segregate, sospettando di ogni loro contatto con altri uomini e reagendo costantemente con gelosia (hasud) . Un mio amico, funzionario statale, era noto per avere "il cuore molto nero" . Agli inizi del matrimonio, chiudeva sua moglie nel cortile e andava per affari nei villaggi, ogni volta per diversi gior­ ni, portando con sé l'unica chiave che possedevano. Eccessi di questo tipo sono estremamente penalizzanti per le donne, ma per una moglie, il cuore nero del marito si può prestare anche a un'interpretazione romantica, in quanto segno di un amore ap­ passionato per lei. Un'altra ragione di ambivalenza culturale verso la sessualità femminile, è rappresentata dal fatto che le donne danno alla luce 10. Si potrebbe notare en passant che l'uso dell'idioma del cuore è diffuso in tut­ to il Medio Oriente. Per esempio, Waziri (1973, p. 215) nota che molti pazienti de­ pressi in Mghanistan "descrivevano la loro sensazione 'come se wta forte mano pe­ sante stesse stritolando' il loro 'cuore' . . . Questo era il sintomo più frequentemente sottolineato, dal quale il paziente voleva guarire". Un'analisi del tipo che ho sugge­ rito rivelerebbe somiglianze e differenze nei casi afghani e iraniani.

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UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

i figli - soprattutto maschi - per gli uomini, ma l'onore degli uo­ mini può essere facilmente distrutto dall'immodestia delle don­ ne. L'uomo può dimostrare la sua virilità e avere discendenza solo grazie a donne fertili (la prova di verginità prima del matrimonio e la segregazione della novella sposa sono necessari per assicurare che la prole sia del marito; come mi disse uno scrittore di pre­ ghiere, spiegandomi l'uso del nome di una persona e di quello di sua madre nella pratica divinatoria, "non puoi mai davvero sape­ re chi è il padre"), ma il suo onore può essere preservato solo da una donna modesta. L'immodestia di sua moglie, di sua figlia, di sua sorella o della figlia di suo fratello (in quest'ordine) gli farà perdere la faccia (abir, aberuh) e gli causerà una più duratura per­ dita dell'onore (shera/at). Le donne iraniane, specialmente in un villaggio conservatore come Maragheh, sono quindi condiziona­ te da un codice di modestia relativamente severo. In particolar modo, una donna dovrebbe essere "heya ve esmati" . Dovrebbe cercare di non attrarre l'attenzione degli uomini, rimanendo vela­ ta e cauta. Una donna immodesta (biheya, o yaman) è "sfacciata" , e "senza paura degli uomini" . Idealmente, la voce di una donna non dovrebbe sentirsi ol­ tre il perimetro del suo cortile. Se un bambino corre in strada e la madre deve inseguirlo, se è costretta ad alzare la voce e gli uomin�la sentono, allo­ ra gli altri diranno "heyavu hi/s ele", " (Che Dio) protegga fa tua modestia" .

Le donne a Maragheh sono perciò recluse entro i confini nor­ mativi di sobrietà e purezza. n loro potere sessuale rappresenta una minaccia per la modestia e deve essere gelosamente sorveglia­ to. E la contaminazione mestruale è una minaccia per la loro devo­ zione personale e per la purezza dell'intera casa. Nei sermoni indi­ rizzati alle donne durante le cerimonie religiose e nelle conversa­ zioni tra donne, secondo quanto riferito da mia moglie, tre sono gli argomenti più frequenti: indossare il chador (velo), fare l'op­ portuno bagno rituale (ghosl), dire adeguatamente le preghiere ri­ tuali (namaz). In questo modo modestia, purezza, e religione sono collegate come pilastri di una vita femminile adeguata. Queste generali strutture socioculturali forniscono la cornice per l'insieme delle tensioni che circondano la sessualità femmini­ le, a cui si dà voce nei termini di mal di cuore. La cornice non è 58

IL CUORE DEL PROBLEMA

statica, va intesa piuttosto come un idioma flessibile attraverso cui vengono espresse notevoli variazioni individuali, di classe e contestuali. Essa fornisce la struttura entro cui si generano le tipi­ che esperienze di conflitto e tensione, esperienze che abbiamo schematizzato nella rete semantica descritta in precedenza. È in questo contesto che i lamenti circa il mal di cuore e il desiderio di mettersi a gridare da parte della donna, nel primo caso possono essere compresi come forma di protesta per l'essere segregata en­ tro i confini angusti del cortile e come un desiderio di fuga non semplicemente dalle alte mura che circondano la sua casa, bensì dai ben più alti confini del "comportamento modesto". Una pro­ testa diretta contro le norme di modestia e purezza sarebbe certa­ mente impensabile perché sono proprio queste a definire l' ap­ partenenza al gruppo sociale. Ma la rete semantica rende chiaro che un significato implicito dei lamenti di mal di cuore, da parte della donna, è l'insieme di restrizioni, la cui osservanza è - a Ma­ ragheh - condizione dell'appartenenza sociale. L'OPPRESSIONE DELLA VITA QUOTIDIANA

n secondo significativo complesso di concetti associati al mal di cuore include la tristezza e l'angoscia, la preoccupazione circa le condizioni di vita generali, e il conflitto interpersonale (vedi la figura 3 ). Sia gli uomini che le donne attribuiscono il loro mal di cuore a queste cause. Mal di cuore - angoscia - perdita - Moharram - vecchiaia: si dice spesso che il mal di cuore sia causato dalla tristezza e dall' ango­ scia (qus o qam), da sensazioni generali di malinconia, da una perdita specifica o dalla morte. Un lutto eccessivamente protrat­ to, sia legato alla perdita di una persona cara sia come parte dei riti Moharram, è pericoloso per il cuore. n complesso di ango­ scia e il senso di tristezza hanno profonda risonanza nella cultura iraniana. n rituale sciita, centrale durante il Moharram, mette in scena il martirio di Imam Hossein, l'adorato nipote del Profeta, e dei suoi settantadue seguaci, sulla polverosa pianura di Kerba­ la. I rituali sono strutturati in modo specifico per provocare il pianto di tutti i partecipanti e degli osservatori, insegnando il ve­ ro significato di qus e qam. n rituale di dodici giorni ripete una 59

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

Vecchiaia

-------­ Moharram, cerimonie funebri rituali

.,-----

Dispiacere, tristezza

qus, qam

l

Morte, perdita

Preoccupazione di povertà,/ikr Ansia, xiyalet Problemi interpersonali

eo.

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�·· " ·uo=

Pazzia

Figura 3 L'oppressione della vita quotidiana.

lunga serie di addii pieni di angoscia, quando, uno alla volta, la famiglia e i seguaci di Imam Hossein si danno l'addio e vanno in­ contro al loro martirio. I nipotini, i figli, e infine il fratello di Imam Hossein danno l'addio alle loro madri, alle sorelle e ai pa­ renti, si strappano alla famiglia e vanno in battaglia. Al centro del dramma sta Imam Hossein, "l'estraneo solitario del luogo del disastro", "quello irretito nel dolore e nella tristezza (qam) del mondo", "che vaga lontano dalla patria e dalla famiglia, [. . . ] per essere martirizzato sul campo di Kerbala" (da un testo rac­ colto nel 1974). Questo complesso di sentimenti, suscitati e am­ plificati durante queste rappresentazioni, fornisce il modello dell'angoscia e della malinconia anche in altri contesti. I funerali con celebrazioni e riti commemorativi complessi, an­ che detti "feste nere" (qara bayram), a Maragheh sono frequenti e 60

IL CUORE DEL PROBLEMA

particolarmente vivaci. La loro struttura rituale, il significato, e il tenore emotivo sono modellati ed esperiti all'ombra del Mohar­ ram. L'esperienza della tristezza, di qus e qam, spesso associati al mal di cuore, è un'intima parte di questo modello più ampio. Le morti dei parenti - un genitore, un fratello, un figlio - sono indi­ cate come causa del mal di cuore. E la partecipazione ai mersias (cerimonie religiose funebri femminili), molto comuni tra le don­ ne anziane, è ritenuta dannosa per chi ha problemi di cuore. Per­ ciò il complesso di significati associati a qus e qam aggiunge profondità emotiva al senso del mal di cuore. Qus e qam hanno anche il significato di una depressione gene­ rale, associata al conflitto interpersonale e alle ansie che accom­ pagnano la povertà. Mal di cuore - ansia - problemi interpersonali: i problemi interpersonali, i litigi e i conflitti sono spesso ritenuti causa di mal di cuore. I conflitti tra marito e moglie (vedi il se­ condo caso) e tra una donna e sua suocera (vedi il primo caso) sono stati comunemente riferiti nell'inchiesta come cause di mal di cuore. Quelli con la suocera sono profondamente radicati. La cerimonia matrimoniale mette in scena un avvicinamento spiri­ tuale della sposa alla casa del suocero nel cuore della notte, e una rappresentazione dell'impreparazione di suo padre a !asciarla andare. Tradizionalmente, la sposa dovrebbe trasferirsi nella ca­ sa dei genitori del marito e vivere sotto la sorveglianza e la tutela della suocera per molti anni. Una volta che il marito avesse rag­ giunto l'autonomia finanziaria o i dissidi in famiglia aumentasse­ ro eccessivamente, la giovane coppia se ne andrebbe finalmente ad abitare in una nuova casa di sua proprietà. In vecchiaia, la suocera tornerebbe spesso con il figlio e la nuora. Se da un lato esistono ampie variazioni di questo modello generale, dall'altro esso fornisce tuttora la cornice delle tensioni che incombono su molte donne sposate. Secondo la nostra inchiesta, le madri dei mariti vivevano nel 24% dei casi nell'abitazione in cui risiedeva il nuovo nucleo familiare del figlio, il padre del marito vi risiede­ va nel 28% dei casi, e la madre o il padre della moglie in meno del 2 % dei casi. L'esperienza dello stress di queste situazioni è spesso espressa (da uomini e donne) sia in termini di mal di cuo­ re che di problemi nervosi. Mal di cuore - problemi interpersonali - disturbi nervosi - sangue­ pazzia: il mal di cuore viene spesso strettamente associato, nelle 61

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descrizioni dei vari disturbi, ai nervi tesi o deboli in contesti in­ terpersonali difficili. La tensione nervosa (narahatiye asab) è più spesso contrassegnata da irritabilità e stanchezza o insofferenza (hurselisiz) nelle relazioni personali. Viene collegata a problemi di sangue: "Asabim qatishù; qan qalxdi bashima} fishar geler" "Ho i nervi scossi, mi è salito il sangue alla testa, e sento che la pressio­ ne del sangue aumenta" . Una persona che soffre di crisi acute di nervi è chiamata asabani (asab = nervi, asabani = rabbia) . Una persona asabani è estremamente suscettibile, è perennemente in collera, e "ha la testa calda". Una condizione del genere può an­ che sfociare nella pazzia. (Una persona pazza è dali - matta -, qi­ zirmish - surriscaldata.) Mal di cuore - preoccupazione legata alla povertà: il mal di cuore, i disturbi nervosi, la tristezza, l'ansia, la rabbia - tutte queste condi­ zioni possono essere causate o esacerbate dalla povertà. Debiti e preoccupazioni (fikr) legate al denaro vengono spesso indicati co­ me cause specifiche del mal di cuore. "Siamo poveri, non abbiamo soldi, soffriamo tutti di cuore", affermeranno, retoricamente, un operaio o una donna di modesta estrazione sociale. Ed è dimostrato che varie condizioni associate al mal di cuore sono maggiormente diffuse e più gravi nelle famiglie appartenenti a strati sociali inferio­ ri, colpiti dalla povertà. Molte persone, in queste famiglie, vivono stipate in poche stanze, fattore scatenante di tensioci(particolari tra le donne di una casa. Ed è una costante l'ansia per la sopravvivenza quotidiana, che accresce la tensione delle relazioni interpersonali. Un'analisi di questo tipo della rete semantica è finalizzata a de­ finire il significato di mal di cuore per come esso è vissuto dalla po­ polazione di Maragheh. Non è una "categoria" precisamente deli­ mitata, nettamente distinta da altre. "Mal di cuore" è un'espressio­ ne usata talvolta per nominare una malattia, in altri casi designa un sintomo oppure la causa di una malattia diversa. E condivide gran parte dell'area semantica di parecchie altre forme di "male" (na­ rahatz'), come la tensione nervosa o la paura. Ma il mal di cuore ha un'unica configurazione di significato, che abbiamo delineato co­ me una rete simbolica che si sovrappone solo parzialmente alle al­ tre malattie. La conoscenza di questa rete dovrebbe permettere a un osservatore (o a un terapeuta) di formulare rapidamente delle ipotesi relative ai problemi che un paziente che lamenta "mal di cuore" deve affrontare. L'analisi semantica ci permette anche di ri62

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spondere alla domanda che ci ha inizialmente condotto a indagare il mal di cuore mentre ci trovavamo sul campo: "Perché l'uso della pillola contraccettiva porta alle palpitazioni cardiache?" "Perché il cuore, più che la testa, lo stomaco o i nervi?" La risposta è che la pillola contraccettiva è associata a una serie di altri fattori: me­ struazioni, sterilità, attrazione fisica, rapporti sessuali, parti inte­ granti della rete di significato del mal di cuore, legati semantica­ mente più strettamente al cuore che alla testa, allo stomaco o ai nervi. La pillola contraccettiva scatena delle tensioni più comune­ mente conosciute come mal di cuore. Ciò porterebbe a concentra­ re l'attenzione di chi ne fa uso sul ritmo del battito cardiaco, con un conseguente aumento dell'ansia che, anziché essere comunica­ ta verbalmente, troverebbe espressione nel linguaggio del corpo. In conclusione, il significato del "mal di cuore" non rimanda a una qualche entità patologica del "mondo reale" cui il termine si riferirebbe, né a un insieme di discriminazioni lungo dimensioni culturalmente specificate che lo escluderebbero da un insieme di altre definizioni di malattia. Il significato del mal di cuore non esprime nemmeno una particolare tensione a livello della struttu­ ra sociale, benché esso sia collegato a complessi di tensioni sociali. li mal di cuore è un'immagine che racchiude una rete di simboli, situazioni, motivi, sentimenti e tensioni radicati nell'assetto strut­ turale in cui vivono gli abitanti di Maragheh; è un elemento di un linguaggio o idioma della malattia, di quello che Foucault chiama un "ordine di discorso" (1966); è un progetto pubblico, collettivo, una rappresentazione corale, con aree di significato che travalica­ no i limiti della coscienza individuale, cronologicamente indivi­ duata. Sebbene non riconosciute esplicitamente, queste associa­ zioni dettagliate conferiscono significato e profondità all' espe­ rienza di uomini e donne soggetti a un cuore turbato o inquieto. IL CONTESTO COMUNICATIVO DEL MAL DI CUORE: FAMIGIJA E TERAPIA

Ho sostenuto fin qui che il significato di un termine atto a de­ signare una malattia, se definito come un insieme di sintomi ca­ ratteristici o come uno stato fisiologico, non è costituito sempli­ cemente dalla sua relazione con una "patologia", bensì dalla con63

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITA: OGGETTO, METODI, TEORIE

fluenza di un complesso di simboli, sensazioni e tensioni in un'immagine intensa, e quindi profondamente integrata nella struttura di una comunità e della sua cultura. E il significato di un termine di malattia si costituisce quando viene usato nell'intera­ zione sociale per esprimere l'esperienza del disagio e determinare un'azione che eliminerà quel disagio. È nell'intenzionale utilizzo del linguaggio medico in particolari contesti istituzionali e comu­ nicativi che si generano e si modificano le reti semantiche. Un at­ tento esame dell'uso del linguaggio del cuore nell'interazione so­ ciale ci aiuterebbe a capire in che modo l'espressione del "mal di cuore" sia efficace nel determinare la guarigione del malato nel­ l' ambito di quelle particolari forme di tensione che ho descritto. Qui posso solo fare qualche proposta. Il mal di cuore è innanzitutto una malattia autodiagnosticata, per la quale raramente si pensa alla necessità di una diagnosi. Mentre una persona affetta da mal di cuore non è propriamente esentata dagli obblighi quotidiani del suo ruolo, certi privilegi sono concessi solo a chi viene riconosciuto legittimamente afflit­ to da un disturbo cardiaco. Innanzitutto, il malato può aspettar­ si espressioni di partecipazione e preoccupazione in risposta ai suoi lamenti. Molto spesso però questi sono gli unici privilegi o attenzioni garantite. (11 2 1 % dei casi della nostra inchiesta han­ no dichiarato di non aver ricevuto alcun tipo di cora). In secon­ do luogo, se viene riconosciuta la gravità della rri alattia, il pa­ ziente può contare su alcune forme di cura: prima un trattamen­ to a base di erbe, poi dei medicinali veri e propri, e infine un viaggio per recarsi dal medico. La terapia più comune è la pre­ scrizione di vitamine (specialmente iniezioni di vitamina B) o di tranquillanti (di solito il valium). In terzo luogo, chi soffre di mal di cuore potrebbe richiedere ai familiari dei cambiamenti di comportamento. Questi privilegi, comunque, saranno garantiti solo se i lamenti saranno riconosciuti legittimi. È precisamente nell'ambito di questo processo reciproco - di riconoscimento del malato e di privilegi garantiti dal suo stato di salute - che av­ vengono le negoziazioni. I nostri casi esemplificano tale processo. La signora B. risentiva del comportamento di suo marito, espressione simbolica di uno stile di vita tradizionale o antiquato. Fumare oppio, bere vodka, sperperare grandi quantità di denaro al gioco, passare ore a bighel64

IL CUORE DEL PROBLEMA

lonare con gli amici sono tutti status symbols che denotano uno sti­ le di vita decadente, tipico dei proprietari terrieri e dei mercanti di lunga tradizione a Maragheh. A differenza del marito, che proveni­ va da quel ceto sociale, la situazione della signora B. rispecchiava una fase di ascesa sociale, dalla classe media tradizionale a quella moderna. Vedeva il comportamento di suo marito non solo come una minaccia per la sua salute, ma anche per il raggiungimento di quello status che si sforzava di perseguire per se stessa e per i suoi figli. Le battute della signora B. relative alla pigrizia del marito che le causava dolori al cuore erano un'espressione diretta di questo sentimento. E i suoi precoci lamenti di mal di cuore possono essere interpretati come sforzi di negoziare cambiamenti del suo compor­ tamento attraverso l'uso retorico del linguaggio della malattia. Alla signora B. sono state offerte partecipazione, cure, e visite dal medi­ co, ma è stato solo quando la malattia si è aggravata - una seria "pa­ tologia nervosa" (maraze asab) - che è stata in grado di determinare mutamenti nello stile di vita di lui. ll primo caso, quello della signora Z., illustra meno drammati­ camente l'uso dell'idioma del cuore per ottenere miglioramenti nel modello di interazione familiare; Ma in questo senso è anche tipico, in quanto molti degli stress che implicano il mal di cuore sono inalterabili, basati sul più ampio contesto strutturale in cui si vive. A causa delle condizioni di indigenza in cui versava la fa­ miglia, la signora Z. e i suoi figli erano costretti in due stanze affollate, col marito e i genitori di lui. Ma costoro erano impoten­ ti di fronte a una situazione di tal fatta. Usando il linguaggio so­ matico, la signora Z. poteva dar voce alla sua insoddisfazione e ottenere la partecipazione dei vicini e delle altre donne di casa, compresa la suocera con la quale litigava costantemente. Lamen­ tandosi della sua condizione, mentre il marito ascoltava nella stanza accanto, era riuscita a influenzarlo grazie al supporto di tutte loro. Sebbene lui non potesse cambiare radicalmente le condizioni di vita in cui la moglie si trovava costretta, poteva co­ munque accompagnarla dal medico e comprarle gli integratori che le erano stati prescritti. Riuscì perfino a costringerlo a un cambiamento più particolare: la signora Z. era molto combattuta tra la paura di avere altri figli e l'ansia di prendere la pillola con­ traccettiva. Quando la pillola la fece ammalare, riuscì a obbligare il marito a prendersi la responsabilità della contraccezione. 65

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETIO, METODI, TEORIE

I medici specialisti giocano un ruolo minore in questo processo. Essi vengono consultati molto spesso per il mal di cuore, ma essen­ dosi formati all'interno della medicina cosmopolita [biomedicina, ndt] , ritengono che il mal di cuore sia di origine nevrotica, con­ trapposta a somatica, e quindi che non sia un reale disturbo. Alcu­ ni giovani medici a Maragheh riconoscono la necessità di permet­ tere a una paziente affetta da mal di cuore di parlare dei suoi pro­ blemi. Ma la reazione più comune è quella di auscultarne il cuore con lo stetoscopio, dirle "non è niente, sono solo i suoi nervi", -e quindi prescriverle un integratore o un tranquillante. Questa inte­ razione, che costituisce un esempio dell'inadeguatezza del rappor­ to medico-paziente presente in Iran (Good, 1976b), non è assolu­ tamente in grado di sviscerare il significato del disturbo, di portare la paziente e la sua famiglia a una comprensione cosciente delle di­ namiche della malattia. La visita dal dottore e l'acquisto di farmaci hanno in effetti una funzione terapeutica: alla paziente si permette un viaggio fuori casa ed è usato un riguardo particolare; servono inoltre, senza volerlo, a legittimare le sue sofferenze. Mentre il pa­ rere del medico - "sono i suoi nervi" - potrebbe essere solo una mistificazione in più, l'ulteriore prescrizione di farmaci serve tutta­ via a legittimare il ruolo della paziente e ad aiutarla su un piano so­ ciale a trarre vantaggio dalla propria malattia. Questa prospettiva suggerisce domande per un'wteriore ricer­ ca. L'impressione che ne deriva, per esempio, è cH'e in Iran, per manipolare le situazioni sociali, si utilizzi il linguaggio medico se­ condo una gerarchia di motivi collettivamente riconosciuti. n mal di cuore è un meccanismo relativamente passivo. La condizione di asabanz" ("arrabbiato", uno stato di insolita irritabilità e facilità a scontrarsi con gli altri) e i litigi che essa genera sono meccanismi più attivi, diretti più chiaramente agli oggetti del disagio. n suici­ dio, minacciato o tentato, è un terzo espediente e può essere usato consciamente per manipolare situazioni insostenibili.11 Vi ricorro­ no, per esempio, le ragazze sposate da poco, che vengono maltrat­ tate dal marito e dai parenti acquisiti, nel tentativo di obbligare i loro genitori a farle tornare a casa e di costringere a una restituzio1 1 . TI problema del suicidio in Iran merita un'estesa ricerca. Nell'ospedale di medicina interna a Maragheh, che di solito si occupava di casi urgenti di tentato sui­ cidio, il 18% dei pazienti ammessi ( 1 17 su 654 casi) nell'anno 1352 (1973 -1974) erano casi di tentato suicidio.

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TI.. CUORE DEL PROBLEMA

ne del prezzo della sposa. Perciò la relazione che si delinea tra il linguaggio medico, il suo uso intenzionale in contesti cultural­ mente definiti, e le reti semantiche che gli conferiscono significa­ to, suggeriscono ipotesi che potrebbero essere seguite in una ri­ cerca futura. IMPUCAZIONI TEORICHE

"Allora dovresti dire cosa vuoi dire", continuò il Coniglio. "Va bene", ri­ spose Alice con disappunto; "alla fine - alla fine voglio dire quello che dico - è uguale, no?" "Non è uguale per niente", disse il Cappellaio. LEWIS CARROL, Alice nel Paese delle Meraviglie

In questo scambio, il Cappellaio Matto fa notare ad Alice che il significato non risiede semplicemente nelle parole ma nell'in­ tenzionalità di colui che le utilizza. 12 Possiamo voler dire qualcosa di diverso da quello che diciamo. n significato non è costituito da un legame parola-oggetto dotato di realtà empirica. La tesi di questa relazione è stata che gran parte del discorso sulla malattia parte dal presupposto di quella che potremmo definire la teoria empirista del linguaggio medico. Io sostengo che per gli studi in­ terculturali e per la pratica medica una tale prospettiva si fondi sia su un'inappropriata teoria della malattia, sia su una inadegua­ ta teoria del significato nel linguaggio medico. E chiamo come te­ stimone di questa posizione il Cappellaio Matto. Questa tesi può essere specificata. Gli studi transculturali, in particolare le analisi etnoscientifiche, sono spesso basate sui se­ guenti presupposti impliciti: l . Le malattie sono condizioni patologiche definite, che posso­ no essere adeguatamente descritte in termini biochimici e fi­ siologici. 2. Queste malattie sono categorizzate in modo diverso nelle di­ verse società, utilizzando vari principi discriminanti; e a cia­ scuna categoria sono allegate spiegazioni causali culturalmen­ te diversificate. 3 . A causa della categorizzazione e spiegazione di una particolare 12. Questo passaggio di Alice nel Paese delle Meraviglie è esaminato da Palmer (1976, p. 4) per illustrare gli usi diversi del termine "significato".

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UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGEITO, METODI, TEORIE

malattia culturalmente costruita, gli individui vivono la malat­ tia in modo diverso da una società all'altra. Mentre questo è un modello potente che può pretendere di rendere conto della costruzione sociale e culturale della malattia, bisognerebbe notare due importanti implicazioni. Prima di tutto, esso implica che esistano malattie discrete nel­ l' ordine naturale che possono essere ridotte a un complesso di condizioni fisiologiche o biochimiche. In secondo luogo, implica che le diverse società possiedono un insieme di etichette conven­ zionali che possono essere applicate a malattie oggettive. n signi­ ficato dell'etichetta è il suo designatum, la malattia che esso indi­ ca. n suo significato è quindi essenzialmente libero dal contesto sociale e libero dalla prospettiva di colui che lo utilizza. Questa cornice generale è parallela a quella descritta da Har­ rison come "la teoria empirista del linguaggio" (1972).13 Molto brevemente, questa teoria sostiene che il linguaggio consta di espressioni basilari e non-basilari, e che è soltanto attraverso le espressioni basilari che il significato entra nel linguaggio. Il si­ gnificato si lega alle espressioni basilari attraverso un accordo convenzionale "secondo il quale un dato elemento del linguaggio dovrà essere d'ora in poi associato a un dato elemento del mon­ do" (1972, p. 33). La concatenazione di espressiop.i basilari di­ pende allora, prima di tutto, da "come il mondd•è, in quanto questione di un fatto empirico, costituito" (1972, p. 33). I bam­ bini apprendono il linguaggio e il significato dei segni imparan­ do induttivamente ed estensivamente quali elementi del linguag­ gio sono convenzionalmente associati con quali elementi del mondo (regole semantiche) . Imparano a combinare o ripetere abbinando alcuni segni con altri, grazie all'apprendimento in­ duttivo delle regole sintattiche, regole che riguardano esclusiva­ mente "relazioni tra segni" (1972, p. 33). Questa prospettiva teoretica fornisce anche la cornice per 13. La critica della teoria empirista del significato che riporto qui è discussa det­ tagliatamente da Beeman (1976). Altre critiche recenti includono Wagner (1975, pp. 145-151) che sostiene che !'"ordine naturale" sia un'invenzione della cultura, e che l'etnosemantica ha preso "piante, animali, colori, parentela, malattie della pelle [come] in qualche modo "reali" e "fatti" evidenti in sé"; e Polanyi e Prosch (1975), che sostengono il ruolo necessario del soggetto intenzionale nella costituzione di tutto il significato e della conoscenza.

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TI.. CUORE DEL PROBLEMA

buona parte dell'antropologia americana degli anni passati. Greenberg ha formulato questa cornice in un'influente relazione del 1964. Egli cominciò con dei gruppi di distinzioni fatte dal se­ miologo Charles Morris; quella tra sintattica, semantica e prag­ matica; e quella tra colui che usa il segno, il segno stesso e il desi­ gnatum (Greenberg, 1964, p. 27) Combinando questi elementi, propose i confini dell'indagine antropologica e linguistica. Se includiamo il riferimento a coloro che usano il linguaggio, sia­ mo nel campo della pragmatica. Se facciamo astrazione da chi utiliz­ za il linguaggio e consideriamo solo le espressioni e i loro designata, siamo all'interno della semantica. Se facciamo astrazione anche dai designata e studiamo soltanto le relazioni tra le espressioni stesse, abbiamo la sintassi. (Greenberg, 1964, p. 27)

Questa formulazione, come la teoria empirista del linguaggio, definisce la semantica come lo studio del rapporto tra segni o cate­ gorie linguistiche e loro designata. L'analisi semantica è perciò esclusa dallo studio degli attori linguistici, dai contesti del com­ portamento verbale, e dalla pragmatica della comunicazione, le quali appartengono tutte al dominio della sociolinguistica e del­ l'etnografia della comunicazione. L'etnosemantica, compreso lo studio etnoscientifico del linguaggio medico, fa precisamente queste ipotesi. Diverse raffinate teorie etnosemantiche delle cate­ gorie di malattia, incluse quella di Frake (1961) e di Fabrega e Sil­ ver (1973 ), illustrano la variabilità culturale dei caratteri distintivi usati nella categorizzazione della malattia. Esse ipotizzano, co­ munque, che l'associazione tra un sintomo e l'altro entro una cate­ goria, dovrebbe riflettere semplicemente la loro associazione nel mondo oggettivo. Configurazioni inaspettate sono perciò inspie­ gabili (per esempio, Fabrega, Silver, 1973 , p. 101). Inoltre, le cate­ gorie di malattia con lo stesso insieme di dimensioni si dice che "sembrino avere significato equivalente", e quelle che condivido­ no una dimensione comune si dice che formino "gruppi di malat­ tia", senza alcuna prova che esse siano associate semanticamente o nell'esperienza dei membri della società (Fabrega, Silver 1973 , p. 106). Pertanto questi studi hanno anche problemi a spiegare ciò che rivendicano come loro specifico dominio - il raggruppamento dei sintomi o dei termini di malat�ia in grappoli associati in una particolare società. 69

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

Una teoria del linguaggio medico dovrebbe aiutarci a cogliere il processo con cui il linguaggio e la comunicazione sono effica­ cemente in rapporto con le sensazioni e la fisiologia, per capire ciò che Kleinman chiama il "sentiero simbolico di parole, sensa­ zioni, valori, aspettative, credenze e così via, che connette eventi e forme culturali con processi affettivi e fisiologici" ( 197 3 , p. 209). Solo una teoria del genere può fornire una base appropria­ ta per la ricerca transculturale e per una pratica medica che vo­ glia prendere in considerazione gli aspetti psicosociali della ma­ lattia. Una teoria del linguaggio medico dovrebbe fornire una cornice per comprendere i seguenti aspetti del linguaggio e della comunicazione medica: l . I percorsi che collegano il simbolico all'emotivo e alfisiologi­ co; chiaramente, un "modello-copia" del tipo paragonato da Wittgenstein a un museo pieno di oggetti esposti, ciascuno col suo nome, sarebbe inadeguato. Gli stati fisiologici non hanno semplici correlati linguistici, come hanno dimostrato diversi stu­ di sull'affettività (per esempio Schachter, 1971; Valins, 1970). In che misura la malattia stessa venga plasmata dall'esperienza sim­ bolica e sociale è un problema della ricerca empirica. Ma un'ade­ guata cornice concettuale dovrebbe problematizzare proprio quei legami simbolici che potrebbero influenzare tale variabilità, piut­ tosto che sostenere che le malattie sono come alb'!7ri ai quali si possono solo attribuire nomi. 2. Il ruolo del linguaggio nel collegare esperienza sociale e malat­ tie; sappiamo che molti disturbi sono il risultato di un disadatta­ mento comportamentale e sono direttamente collegati a tensioni tipiche della società mediante l'esperienza del paziente. Bisogna quindi comprendere che il significato di una malattia risiede nel suo contesto sociale, e che l'analisi deve problematizzare il ruolo dell'esperienza di malattia (il suo significato per il paziente) come un legame tra stress tipici nella società e processo di malattia. 3 . I:uso strategico del linguaggio della malattia; il linguaggio della malattia è utilizzato strategicamente dagli individui in una molteplicità di contesti interattivi: nello scenario domestico in cui una madre consola il figlio; in una situazione di conflitto, in cui una moglie si serve della malattia per manipolare il marito; nell'interazione paziente-medico. In ciascuna di queste circo­ stanze il "significato" dei termini di malattia dipende dalla pro·

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IL CUORE DEL PROBLEMA

spettiva e dalla "struttura di pertinenza" dei vari attori. Un'ade­ guata semantica del linguaggio medico dovrebbe dirigere la no­ stra attenzione sulla creazione del significato in specifici conte­ sti di interazione e sui problemi di comunicazione tra attori che utilizzino le stesse parole all'interno di differenti strutture di si­ gnificato. 4. Come viene generato il cambiamento ne/ linguaggio medico all'interno del più ampio cambiamento sociale; il cambiamento nei sistemi cognitivi, inteso come l'applicazione di nuove eti­ chette a vecchi significati o come l'adattamento di un vecchio schema classificatorio a nuovi oggetti (Basso, 1973 ), è chiara­ mente inadeguato alla comprensione del cambiamento medico. Se i termini di malattia sono associati a tipiche esperienze di stress in una società, i cambiamenti nel linguaggio medico saran­ no intimamente correlati a più fondamentali cambiamenti nella società. Non appena nuovi termini medici si diffondono nella società, trovano la loro strada nella reti semantiche preesistenti. Perciò, mentre è possibile introdurre nuovi modelli esplicativi, i cambiamenti nella razionalità medica raramente seguono con al­ trettanta rapidità. In conclusione, se vogliamo sviluppare una cornice per la comprensione del rapporto tra malattia e linguaggio che accresca la nostra conoscenza del modo in cui i fattori psicosociali e cultu­ rali influenzano la malattia, dobbiamo sviluppare sia nuove teorie della malattia che una nuova semantica medica. La malattia deve essere concepita, come sostiene Wartofsky, come "un fenomeno sociostorico e culturale" (1975 , p. 67), come "un'intricata e pluri­ stratificata rete di contesti sociali, personali e organici - dalla so­ cietà alla cellula, per così dire - in cui il medico interviene in spe­ cifici punti, a livello diagnostico e terapeutico . . " (1975, pp. 7980). 14 Ed è necessario che una corrispondente semantica giunga a comprendere che il significato del linguaggio medico è costituito in relazione alla malattia nei termini di reti semantiche, configu­ razioni di simboli ed esperienze messe in moto nell'interazione sociale e profondamente integrate nella struttura sociale e cultu­ rale di una società. .

14. Kleinman, Eisenberg e Good (1976) propongono applicazioni cliniche di una tale prospettiva allargata sulla malattia e i fenomeni patologici.

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UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITA: OGGETIO, METODI, TEORIE

BffiUOGRAFIA BASSO, K .H . (1972), "Semantic aspects oflinguistic acculturation" . In SPRAD­ LEY, J.P. (a cura di), Culture and Cognition. Chandler, San Francisco. BEEMAN, W.O. (1976), The Meaning o/Stylistic Variation in Iranian Verbal

Interaction. Tesi di dottorato, Dipartimento di Antropologia, Univer­ sity of Chicago. BORGEL, C.J. ( 1976), " Secular and religious features of medieval arabic medicine" . In LESLIE, C. (a cura di), Asian Medica! Systems: A Compara­ tive Study. University of California Press, Berkeley. CURRIER, R.L. ( 1966), "The hot-cold syndrome and symbolic balance in mexican and spanish-american folk medicine". In Ethnology, 5 , pp.

25 1-263 .

ENGELHARDT, H.T. (1974), "Explanatory models in medicine: facts, theories

and values" . In Texas Reports on Biology and Medicine, 32, pp. 225-239.

FABREGA H., SILVER, D.B. (1973 ), Illness and Shamanistic Curing in Zina­

cantan: an Ethnomedica!Analysis. Stanford University Press, Stanford.

FISCHER, M.J. (1973 ), Zoroastrian Iran Between Myth and Praxis. Tesi di

dottorato, Dipartimento di Antropologia, University of Chicago.

FISCHER, M.J. (1975), Complementary but Equa!: on Changing the Concept

and Position o/Persian Women. Manoscritto inedito.

FOUCAULT, M. (1961), Storia della follia nell'età classica. Tr. it. Rizzoli, Mi­

lano 1981.

FoUCAULT, M.( 1963 ) , Nascita della clinica. Tr. it. Einaudi, Torino 1969. FOUCAULT, M. ( 1966), Le parole e le cose. Un'archeologia delle scienze uma­

ne. Tr. it. Rizzoli, Milano 1996.

Fox, J . (1975), "On binary categories and primary symbol�i some rotinese perspectives" . In WILLIS, R. (a cura di), Interpretation of symbolism.

Halstead, New York.

FRAKE, C.O. (1961 ) , "The diagnosis of disease among the Subanum of

Mindanao" . In American Anthropologist, 63 , pp. 1 13-132.

GALENO, C. (1978), "De usu partium" , in GAROFANO,

l., VEGETTI, M., (a cura di), Opere scelte. VTET, Torino 1978. GEERTZ, H. (1968), "Latah in Java: a theoretical paradox" . In Indonesia, 5 , p. 98.

GIVNER, D .A. (1962), "Scientific preconceptions in Locke's philosophy of

language" . ln ]ournal o/History o/Ideas, 23, pp. 340-354.

Gooo, B.J. (1976a), The Heart o/What's the Matter. The Structure o/Medi­

ca! Discourse in a Provincia! Iranian Town. Tesi di Dottorato, Diparti­ mento di Anthropology, University of Chicago. Gooo, B.J. (1976b), "Change and the doctor-patient relationship in an ira­ nian provincia! town". In KHODADAD FARMANFARMAIAN (a cura di), The Social Sciences and Problems o/Development, Princeton University Programs in Near Eastern Studies, Princeton. GREENBERG, }.H. (1964), "Linguistics and ethnology" . In DEL HYMES (a cu­ ra di), Language in Culture and Society. Harper and Row, New York.

72

ll. CUORE DEL PROBLEMA

HAruusoN, B. (1872), Meaning and Structure: An Essay in the Philosophy o/ Language. Harper and Row, New York. HEISEL, J.S. ET AL. ( 1973 ), "The significance of Iife events as contributing factors in the disease of children" . In ]ournal o/Pediatrics, 83 , pp. 1 19123 . lBN SrNA, The Canon o/Medicine. In GRUNER, O.C. (a cura di), A Treatise on the Canon o/Medicine o/Avicenna. Luzac & Co, London 1930. lZUTSU, T. (1964), God and Man in the Koran: Semantics ofthe Koranic Wel­ tanschauung. Keio Institute of Cultura! and Linguistic Studies, Tokyo. KLEINMAN, A.M. (1973 ), "Medicine's symbolic reality: on a centrai pro­ blem in the philosophy of medicine". In Inquiry, 16, pp. 206-2 13. KLEINMAN, A.M. (1975), "Explanatory modds in health care rdationships". In National Coundl o/International Health: Health o/the Family. Natio­ nal Council for Intemational Health, Washington, DC, pp. 159-172. KLEINMAN, A.M., EISENBERG, L., GOOD , B. (1976), "Culture, illness and care: clinical lessons from anthropological and cross-cultura! research". In Annals o/Interna! Medicine.

LESLIE, C. ( 1976), Asian Medica! Systems: A Comparative Study. University of California Press, Berkeley. LEVEY, M. ( 1967), "Medicai ethics of medieval Islam with spacial referen­ ce to Al-Ruhawi's 'Practical Ethics of the Physician' ". In Transactions of the American Philosophical Society, 57, Part 3 , pp. 1- 100. LÉVI-STRAUSS, C. (1966), Il pensiero selvaggio. Tr. it. il Saggiatore, Milano 2003 . LIENHA.RDT, G. (1961), Divinity and Experience: The Religion o/the Dinka. Clarendon Press, Oxford. MAY, M.T. (1968), Introduction to Galen, On the Usefulness o/ the Parts o/ the Body. Comell University Press, Ithaca, NY. MINUCHIN, S. ET AL. ( 1975), "A conceptual model of psychosomatic illness in children". In Archives o/Genera! Psichiatry, 32, pp. 103 1 -1038. NASR, S.H. (1967), Islamic Studz"es. Librarie du Liban, Beirut. NASR, S.H., (1968), Science and Gvilization in Islam. Harvard University Press, Cambridge, MA . PALMER, F.R. (1976) , Semantics: A New Outline. Cambridge University Press, Cambridge. PERCY, W. (1975 ) , The Message in the Bottle: How Queer Man is, How Queer Language is, and hat One Has to do with the Other. Farrar, Straus and Giroux, New York. POLANYI, M., POLANYI, H.P. ( 1975), Meaning. University of Chicago Press, Chicago. SCHACHTER, S. (1971), Emotion, Obesity and Crime. Acadernic Press, New York. SCHNEIDER, D.M. (1969), "American kin terms and terms for kinsmen: a critique of Goodenough's componential analysis of Yankee kinship ter­ minology" . In TYLER, S.A. (a cura di), Cognitive Anthropology. Holt, Rinehart and Winston, Inc., New York. 73

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE SCHWARTZ, L.R. (1969), "The hierarchy of resort in curative practices: The Admiralty Islands, Melanesia" . In Journal o/ Health and Social Behavior, 10, pp. 201-209. SHAW, J.R. (1972), "Models for cardiac structure and function in Aristo­ tle". In ]ournal o/the History o/Biology, 5, pp. 355-388. SIEGEL, RE. (1968), Galen's system o/Physiology and Medicine. S. Kergel, Basel. ' TURNER, V. (1967), La foresta dei simboli. Aspetti del rituale Ndembu. Tr. it. Morcelliana, Brescia 1976. TURNER, V. (1975), Revelation and Divination in Ndembu Ritual. Cornell University Press, Ithaca (New York) . VALINS, S. (1970), "The perception and labeling of bodily changes as de­ terminants of emotional behavior" . In BLACK, P. (a cura di), Physiologi­ cal Correlates o/Emotion. Academic Press, New York. WAGNER, R. (1975), L:invenzione della cultura. Tr. it. Mursia, Milano 1992. WARTOFSKY, M.W ( 1975), "Organs, organismus and disease: human onto­ logy and medicai practice". In ENGELHARDT, H.T. JR., SPICKER, S.P., Evaluation and Explanation in the Biomedica/ Sciences. D. Reidel Publi­ shing Co, Dordrecht. WATT, W.M. ( 1 953 ), The Faith and Practice o/ al-Ghazali. G. Allen and Unwin, London. WAXLER, N.E. (1974), "Culture and mental illness: a social labelling per­ spective". In ]ournal o/Nervous andMentalDisease, 159, pp. 379-395. WAZIRI, R. ( 1973 ), "Symptomatology of depressive illness in Afghanistan". In American ]ournal o/Psichiatry, 130, pp. 213 -2 17. WILSON, L.G. ( 1959), "Erasistratus, Galen, and the Pneuma". In Bulletin o/the History o/Medicine, 33, pp. 293-3 14.

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3 REIFICAZIONE E COSCIENZA DEL PAZIENTE

Michael T Taussig

n. PROBLEMA MARXISTA: LA REIFICAZIONE

Attraverso l'analisi di un caso di malattia e del suo trattamento, che ho avuto modo di seguire nel 1978 negli Stati Uniti vorrei fo­ calizzare l'attenzione sull'importanza di due problemi sollevati dal marxismo e dall'antropologia riguardanti il significato morale e sociale degli "oggetti" biologici e fisici. Intendo mostrare che i se­ gni e i sintomi della patologia, tanto quanto le tecniche di guarigio­ ne, non sono "cose in sé", non sono solo entità biologiche e fisiche, ma hanno anche valenza di segni di relazioni di tipo sociale pur presentandosi nella veste di oggetti naturali e pur essendo latente il loro radicamento nella condizione umana della reciprocità. n problema sollevato dal marxismo ci rimanda al famoso saggio di Gyorgy Lukacs pubblicato nel 1922 e intitolato "Reificazione e coscienza del proletariato", saggio che ebbe un notevole impatto sul movimento comunista europeo, in buona parte per la critica che muoveva al "materialismo storico" nelle teorie di Engels, Le­ nin e degli ideologi del partito socialdemocratico tedesco. In so­ stanza Lukacs denunciava il fatto che il concetto di oggettività, ri­ vendicato dalla cultura capitalistica, fosse un'illusione promossa dai rapporti di produzione di quel tipo di società, e che tale con­ cetto di oggettività fosse stato sconsideratamente assimilato dai critici marxisti i quali, in questo modo, finivano con l'avallare le categorie fondamentali di quella compagine sociale che pensavano di contestare. Lukacs tentò di elaborare una sociologia critica del sapere borghese, capace di mettere in discussione la teoria della conoscenza o l'epistemologia che egli riteneva cardinale nella cui75

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

tura capitalistica. Le antinomie kantiane e neokantiane di "fatto" e "valore", tanto quanto la teoria empiristica della conoscenza - che separa drasticamente "oggettività" e "soggettività" - sono, secon­ do Lukacs, strumenti del pensiero riconducibili all'ideologia capi­ talistica (anche se venivano impiegati all'interno della cornice ana­ litica del cosiddetto "materialismo storico"). Le radici di quella forma di pensiero, che considera scontate le categorie capitalisti­ che della realtà, andavano rinvenute, a suo dire, in quella che egli chiamava la "struttura della merce", e uno degli scopi principali del suo saggio era attirare l'attenzione verso l'importanza dell'ana­ lisi delle merci nella descrizione e nella critica di Marx al capitali­ smo. Lukacs sosteneva che ogni problema, in tale periodo storico, era riconducibile alla problematica della struttura della merce, questione centrale della società capitalistica nel suo insieme. Al cuore di questo problema si rinviene la dinamica della reificazione o dell'aggettivazione del mondo, delle persone e dell'esperienza, nella misura in cui tutti questi elementi vengono organizzati e rico­ stituiti dallo scambio di mercato e dalla produzione di beni di con­ sumo. li fondamento della struttura della merce, scriveva Lukacs, è che "un rapporto, una relazione tra persone, riceve il carattere della cosalità e quindi assume una 'oggettività fantasmatica' una autonomia che appare così rigorosamente conclusa e razionale da occultare ogni traccia della sua più intima essenza: q ,rapporto tra gli uomini" (vedi Lukacs, 1922). È proprio l'oggettività illusoria della patologia e della sua cura nella nostra società che qui mi interessa, in quanto nel negare le re­ lazioni umane incorporate nei sintomi, nei segni e nella terapia, non solo le mistifichiamo, ma riproduciamo anche un'ideologia politica mascherata nei panni di una scienza delle "cose (apparen­ temente) reali", di oggettualità biologiche e fisiche. In questo mo­ do la nostra oggettività, così come si manifesta nella medicina, rap­ presenta assiomi culturali fondamentali e articola le contraddizio­ ni inerenti alla nostra cultura e alla nostra visione dell'oggettività. Invece di esprimere ulteriori considerazioni, vorrei ora esemplifi­ care queste premesse, eccessivamente astratte, attraverso una con­ creta analisi etnografica di un caso di malattia. Prima di farlo però devo affrontare un problema sollevato dall'antropologia, specifi­ catamente da Evans-Pritchard nella sua classica analisi sulla magia tra gli Azande, pubblicata nel 1937 (Evans-Pritchard, 1937). ·

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REIFICAZIONE E COSCIENZA DEL PAZIENTE D.. PROBLEMA ANTROPOLOGICO: D.. CORPO BIOLOGICO E D.. CORPO SOCIALE

È assolutamente palese che il senso del sé e del corpo muti nel tempo e sia diverso nelle differenti culture. Nella cultura capitali­ stica moderna il corpo acquista una caratteristica fenomenologi­ ca dualistica: di cosa e insieme di essenza, corpo e "anima". Ne sono dimostrazione i capitoli di Sartre dedicati al corpo all'inter­ no di I.:essere e il nulla. Senza dubbio mi si può dire che i medici che mi hanno curato, i chirurghi che mi hanno operato hanno potuto fare l'esperienza diret­ ta del mio corpo che io non conosco da me solo. Sono perfettamente d'accordo e non pretendo affatto di essere sprovvisto di cervello, cuore o stomaco. Ma quello che importa innanzitutto, è di scegliere l'ordine delle nostre conoscenze: partire dalle esperienze che i medici hanno potuto fare sul mio corpo, significa partire dal mio corpo si­ tuato nel mondo, quale è per altri. n mio corpo quale è per me non mi si rivela nel mondo. È vero che ho poruto vedere su uno schermo, du­ rante una radioscopia, l'immagine delle mie vertebre, ma ero precisa­ mente al di fuori, nel mondo; in questo caso, io percepivo un oggetto interamente costituito, come un questo fra altri questi, ed è solamen­ te attraverso un ragionamento che io lo riconduco a essere mio: era più mia proprietà che mio essere. (Sartre, 1943, pp. 35 1-352)

Dal momento che oscilla tra l'essere mia proprietà e il mio esse­ re, specialmente quando è colpito da una patologia, il mio corpo suscita in me delle domande non contemplate dai medici: "Perché a me? " "Perché ora?" Come ha osservato Evans-Pritchard, sono queste le domande fondamentali cui cercano di dare una risposta gli Azande nell'attribuire una grave patologia o una disgrazia agli effetti di stregoneria e magia - ossia alle malevole intenzioni di persone più o meno prossime e importanti, maldisposte o invidio­ se. La scienza, come la intendiamo oggi, non è in grado di spiegare cosa significhino per l'uomo i processi fisici. Per utilizzare il co­ mune modo di esprimersi al riguardo, dirò che la scienza, così co­ me la scienza medica, può spiegare il "come" ma non il "perché" della malattia; può mettere in rilievo le concatenazioni di cause ed effetti, ma alle domande circa il perché ci si ammali in un partico­ lare momento, o perché ciò accada a un persona piuttosto che a un'altra, la scienza medica può solo rispondere con una qualche 77

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

teoria della probabilità che non soddisfa il pensiero alla ricerca di sicurezze e di un senso. Nella pratica degli Azande, le istanze del "come" e del "perché" sono invece intrecciate: l'eziologia è insie­ me fisica, sociale e morale. La causa del dolore fisico va ricercata all'interno della rete di rapporti sociali cui è riconducibile anche l'idebita malevolenza di qualcuno. Tale caratteristica della parti­ colarità del complesso di rapporti sociali si eprime anche attraver­ so sintomi e segni fisici. Una certa malattia è una relazione sociale, e la terapia deve indirizzarsi a questa sintesi di rapporti morali, so­ ciali e fisici. Questa serie di considerazioni solleva due problemi fondamen­ tali. Innanzitutto, anche nella nostra società i pazienti si pongono le stesse domande degli Azande, nonostante il disincanto che ca­ ratterizza il nostro tempo e le credenze relative a magia e stregone­ ria? In secondo luogo, non abbiamo forse tradito l'epistemologia azande, seguendo Evans-Pritchard, nel distinguere tra "come" e "perché", tra "fatto" e "valore", e tra cause immediate e cause ul­ time? Senza l'assoluta consapevolezza che queste sono le nostre peculiari categorie di pensiero, dalle quali non possiamo prescin­ dere nell'attribuire un qualche senso a un'epistemologia a noi estranea - e non le distinzioni native fondamentali -, non riuscire­ mo a comprendere la questione. n punto fondamentale è che nel­ l' epistemologia azande esiste una concezione molto diversa dei fatti e degli oggetti. I fatti non sono separati dai val�ri, le manife­ stazioni fisiche non sono indipendenti dal loro contèsto sociale, e non è richiesto quindi un notevole sforzo mentale per cogliere le relazioni sociali all'interno di eventi materiali. È un problema spe­ cificamente moderno il fatto che gli organi del corpo possano es­ sere concepiti alternativamente come meri oggetti e come eventi che suscitano ripetutamente interrogativi circa il significato socia­ le di uno specifico mal-essere, con una voce fin troppo "umana". Paul Radin, nella sua analisi del concetto del sé nelle società "pri­ mitive", sostiene la stessa tesi. Propone infatti che la forma ogget­ tiva dell'ego nelle società come quella zande sia di solito intelligi­ bile solo attraverso il suo rapporto con il mondo esterno e con altri ego. Lungi dall'essere mera cosa-in-sé, l'ego viene concepito come integrato in modo indissolubile con gli altri e con la natura. "Una concezione della vita puramente meccanicistica" , conclude, "è dunque impensabile. Le parti del corpo, le funzioni fisiologiche 78

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degli organi, come la forma materiale assunta dagli oggetti in na­ tura, sono meri simboli, simulacra rispetto all'entità essenziale psi­ chico-spirituale che si trova dietro di loro" (Radin, 1957). Poiché oscilla tra l'essere una cosa e un essere individuato, poiché subisce la reificazione e tuttavia non è totalmente preso in essa, il mio corpo si esprime con un linguaggio tanto comune quanto sorprendente. n corpo non è infatti solo un mosaico orga­ nico di entità biologiche. Esso è anche una cornucopia di simboli altamente evocativi - fluidi, odori, tessuti, differenti superfici, movimenti, sensazioni, cicli di cambiamento che costituiscono la nascita, l'invecchiamento, il sonno e la veglia. È soprattutto nella malattia, con i suoi terribili spettri di disperazione e speranza, che un corpo particolare emerge come eccezionalmente maturo per codificare ciò che la società considera reale - solo per contestare quella realtà. Se il corpo è questo incredibile ricettacolo per la produzione di significati sociali, allora è nella terapia che trovia­ mo quella sintonia finemente calibrata, attraverso cui le categorie socialmente generate vengono riaffermate e il carattere fabulato­ rio della realtà raggiunge il suo acme. In tutte le società la relazione tra medico e paziente è più che una semplice relazione di tipo tecnico. È piuttosto un'interazione sociale capace di rafforzare le premesse culturali di base in modo estremamente efficace. n malato è una persona dipendente e an­ gosciata, nelle mani del dottore e del sistema di assistenza sanita­ ria, è molto malleabile ed esposto alla loro manipolazione e al loro moralismo. n malato precipita nel vortice delle domande più im­ portanti riguardanti la vita e la morte. La routine quotidiana del­ l'accettazione più o meno acritica del significato della vita viene drasticamente interrotta da una grave malattia, che ha un modo del tutto particolare e insidioso di trasformarci in contemplativi e filosofi (per non dire critici di una società che abbandona il mala­ to e la sua famiglia a loro stessi). Tutto ciò conferisce al medico una posizione di potere eccezionale per accedere alla psiche del paziente, che corre parallelamente a una destrutturazione dei suoi giudizi convenzionali e della sua personalità sociale. La funzione del rapporto tra medico e paziente è proprio quella di ristruttura­ re quei giudizi e quella personalità, di riportarli entro la sfera del sociale e radicarli profondamente all'interno dell'ambito episte­ mologico e ontologico fondativo, dal quale derivano le premesse 79

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

ideologiche costitutive di una società. Nella pratica e nella cultura clinica moderna questa funzione è mascherata. Le istanze di con­ trollo e manipolazione sono ammantate da un'aura di benevolen­ za. TI carattere sociale dell'incontro col medico non è immediata­ mente manifesto come lo è invece nei riti pubblici di guarigione delle società "primitive" . Da noi, la consultazione e la guarigione avvengono in contesti privatizzati e individualistici e le compo­ nenti morale e metafisica della malattia e della guarigione vengo­ no occultate dall'utilizzo di modelli propri delle scienze naturali. Come ha recentemente sottolineato Susan Sontag (Sontag, 1978), se i sintomi e i segni della malattia hanno generalmente un carattere fin troppo materiale, al tempo stesso essi sono anche qualcosa di più di questo. Potremmo dire che sono fatti sociali tan­ to quanto fisici e biologici. Intravvediamo ciò se riflettiamo solo un momento sui significati disparati veicolati da segni e sintomi in dif­ ferenti momenti storici e in diverse culture. La grassezza, la ma­ grezza, il sangue nelle urine, lasciando da parte il sangue per sé, il mal di testa, gli incubi, la stanchezza, la tosse, la vista sfocata, le ver­ tigini e così via, acquistano significati e senso molto diversi a secon­ da delle epoche storiche, della classe sociale d'appartenenza ecc. Due questioni emergono a questo punto. Le manifestazioni della malattia hanno valenza di simboli, e colui che fa la diagnosi li vede e li interpreta con un occhio allenato dai fattori socialii ,determinan­ ti della percezione. Tuttavia ciò è negato da un'ideolowa o da un'e­ pistemologia che concepiscono le proprie creazioni come entità esistenti realmente "all'esterno" - come cose in sé solide e sostan­ ziali. Le nostre menti, come macchine fotografiche o fogli di carta carbone, non farebbero nient'altro che registrare fedelmente i fatti della vita. Questa è un'illusione ubiquitaria nella nostra cultura, ed è quello che Lukacs intende quando parla di una reificazione deri­ vante dalla struttura della merce, e la pratica medica è un modo particolarmente importante di mantenere la negazione riguardo la fatticità sociale degli eventi. Le cose assumono così una vita pro­ pria, scisse dai rapporti sociali che effettivamente conferiscono lo­ ro vita, rimanendo incardinate nella propria autocostituzione. Oggi, in vari angoli e nicchie chiamati stanze di consultazione, i medici stanno in ascolto per sentire gli stessi elementi e quando li trovano non dicono "posso mettere queste cose insieme e chiamarle

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REIFICAZIONE E COSCIENZA DEL PAZIENTE isteria se voglio (un po' come se un bambino ordinasse le sue biglie prima per grandezza, poi per colore, poi per età); invece il medico, quando ha completato la classificazione dice: "Questo paziente è un isterico ! " Qui, allora, il creatore sta negando la paternità della sua creazione. Perché? Perché a sua volta riceve un premio migliore: la rassicurazione che fuori c'è un mondo stabile; che non è tutto nella sua testa. (Linder, 1978, p. 1081)

Quello che ci si rivela qui è la negazione della paternità della creazione, la negazione del rapporto e della reciprocità del proces­ so fino al punto in cui la variopinta araldica delle supposizioni, dei salti di fede e delle categorie a priori vengono ratificati come reali e naturali. In altre parole potremmo dire che l'arbitrarietà del segno viene rifiutata, e non più vista come arbitraria perché radicata nel paziente, mettendo così al sicuro la langue della malattia. E se in questo modo il medico è rassicurato circa la datità del mondo, la cui materialità viene rappresentata a caratteri cubitali, sentendosi così liberato dal disturbo di essere troppo vicino alla realtà, che al­ tro non è se non la costruzione sociale della realtà, a essere in gioco non è il fatto che ciò è "tutto nella sua testa" , ma che è tutto nella relazione tra medici e pazienti. La relazione è scissa e dissolta. La reciprocità rimane vittima dell'assalto perpetrato a suo danno. Pa­ rimenti, il paziente e il concetto di malattia sono stati reclutati al servizio di una costruzione della realtà la cui stabilità, che non può essere negata fin tanto che vi incombe la competenza professiona­ le, è nondimeno soggetta a violenti alterchi, non appena la pressio­ ne della paternità negata alla creazione e la negata reciprocità fan­ no sentire la propria presenza. Questa presenza della negazione è essa stessa mascherata dall'illusione di una reciprocità di ordine diverso: le delicatezze di stile nel modo di trattare i malati e la cul­ tura dell'assistenza. Foucault centra la nostra attenzione su questo punto, nella sua discussione sui cambiamenti nella psichiatria, in termini che si adattano a tutte le scienze cliniche moderne: Ormai la follia esiste unicamente come essere visto. Questa vici­ nanza che s'instaura nell'asilo, e che non sarà più spezzata né dalle catene né dalle inferriate, non consentirà affatto la reciprocità: essa è semplicemente vicinanza dello sguardo che sorveglia, che spia, che si accosta per vedere meglio, ma che allontana sempre di più poiché accetta e riconosce soltanto i valori dello Straniero. La scienza delle malattie mentali [. . ] non sarà dialogo. (Foucault, 1961, p. 555) .

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Dal momento che lo fa, la pratica medica produce inevitabil­ mente mistificazioni grottesche nelle quali ci dibattiamo tutti, sempre più aggrappandoci, penosamente, per sentirei sicuri in un mondo fatto dall'uomo, ma che non riconosciamo come sociale, né come umano, né come storico, bensì come un mondo di ogget­ ti a priori, debitori unicamente della propria forza e delle proprie leggi, che ci vengono chiariti con deferenza da professionisti esperti quali i dottori. Tutto questo non fa che favorire sottilmen­ te alcuni messaggi politici indirizzati a coloro che diventano pa­ zienti, e noi tutti prima o poi lo diventiamo, e in senso metaforico siamo tutti pazienti dei "dottori" sociali che amministrano i nostri bisogni. Non fate affidamento sui vostri sensi. Non fate affida­ mento sulle sensazioni di incertezza e ambiguità che inevitabil­ mente si presentano non appena i giudizi condizionati socialmen­ te cercano di orchestrare la moltitudine dei significati attribuiti a oggetti altrimenti muti. Non contemplate la ribellione contro i fatti della vita poiché essi non sono creati dall'uomo, ma sono ir­ revocabilmente radicati nel regno della materia fisica. Fintanto che la materia può essere manipolata, è un problema da lasciare alla "scienza" e al vostro medico. D. PAZIENTE

Per portare un esempio (rispettando rigorosamente l'anoni­ mato delle persone e delle organizzazioni coinvolte) voglio di­ scutere la situazione di una donna bianca di 49 anni, operaia, più volte ricoverata nel corso degli ultimi otto anni per una diagnosi di polimiosite - un'infiammazione muscolare. A giudizio dei medici, si tratta di una malattia cronico-degenerativa consistente nel progressivo deterioramento dei muscoli. Classificata come patologia reumatoide di origine sconosciuta, la cura consiste perlopiù nella somministrazione di pesanti dosi di steroidi a ogni ascesso della malattia, allo scopo di rallentare l'infiammazione. Incontrai questa donna nelle corsie di un prestigioso ospedale universitario nel 1 978, dove parlammo, per circa quattro ore complessivamente, in cinque diverse sessioni. Mi presentai co­ me medico e antropologo interessato alle concezioni che i pa­ zienti hanno della malattia. 82

REIFICAZIONE E COSCIENZA DEL PAZIENTE Mi descrisse la sua situazione nei termini di una malattia mu­ scolare. I muscoli si deterioravano ed era in fase terminale. Mi parlò di una terribile stanchezza che andava e veniva in rapporto alla tensione nervosa. Quello che la preoccupava era la perdita di controllo durante le fasi acute. Nei termini in cui lei si espresse, il collegamento con il corpo, tra la sua mente e il corpo, era come se venisse meno. La soffitta si stacca dal basamento. Quando forniva degli esem­ pi, erano sempre situazioni in cui lei lavorava per altri; per esem­ pio lavava i piatti. Quando le veniva chiesto quale pensava potesse essere la causa della sua malattia, emergeva che si domandava co­ stantemente perché ne fosse affetta, e non finiva mai di chiedersi: "Perché? Perché a me, Signore, perché a me? " La sua ricerca di spiegazioni e significati non ha trovato soddi­ sfazione in quello che le venne offerto dalla professione medica. Come vedremo, lei chiedeva una sintesi unificante, che si procurò da sola, rintracciando motivi culturali contraddittori nei sintomi, nei segni e nel miglioramento. Queste contraddizioni erano evi­ denti nelle sue reazioni alle sentenze dei medici, ai modelli di di­ sciplina imposti dall'ospedale e ai conflitti in corso costantemente nella società in generale. Per di più, il suo modo di intendere e di dare spiegazioni si opponeva ai paradigmi fondamentali della no­ stra cultura, che separano in modo dicotomico il pensiero dalla materia, la sfera morale dal determinismo fisico, e le "cose" dal contesto sociale e dal significato umano a cui sono inerenti. Essen­ do estranea alla coscienza culturale accettata in questi modi cru­ ciali, i suoi tentativi di fornire una concezione sintetica degli og­ getti fisici non potevano che essere tesi e soggetti all'instabilità. La sua prima risposta fu che la causa della sua condizione era "un motivo triste". All'età di quindici anni, contro il parere di sua madre, aveva sposato un operaio che lavorava in una fabbrica, che presto non fu più in grado di mantenere lei e i cinque figli, na­ ti nei cinque anni successivi alle nozze, a causa del suo alcolismo. Le furono legate le tube, ma poco dopo ecco delle complicazioni, e altre sei gravidanze andate tutte a finire male. Si mise allora a la­ vare, stirare, e frugare nell'immondizia per racimolare bottiglie che poi vendeva. I soldi non bastavano quasi mai per mangiare e lei si sentiva sempre esausta e affamata. Faceva a meno del cibo per darlo ai figli, che erano spesso malati. In compenso si prende-

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va spesso le loro malattie, perché era troppo debole e stanca. La vita per lei era questo cerchio continuo di povertà, sforzo, spossa­ tezza e malattia. "Di certo questo ha potuto causarmi la polimio­ site", diceva. "Ti puoi prendere un capo di vestiario perfetto, poi se lo strofini abbastanza a lungo sul lavandino, ti ci vengono i bu­ chi. Se ne va a pezzi. Se prendi una persona sana e le togli le cose essenziali di cui ha bisogno, diventa magra e si ammala. Voglio di­ re . . . le cose stanno insieme" . Non aveva mai parlato ai suoi medi­ ci di questa idea, perché: " Riderebbero della mia ignoranza. Ma a me pare che sia così: tutta quella stanchezza e quel lavoro. Prenda i bambini dell'India, che non hanno abbastanza cibo, che si tra­ scinano con le loro pance gonfie, stanchi e affamati. Di sicuro an­ che loro potrebbero prendersi questa malattia. Nessuno lo sa, so­ lo perché non hanno neanche gli ospedali". Nel riflettere in questi termini, la paziente sviluppava il collega­ mento che aveva in mente tra la polimiosite come degenerazione muscolare e la propria esperienza esistenziale di oppressione, di sforzo muscolare e di sacrificio fisico. Quel che sembra più signifi­ cativo è che le cause che adduceva, così come le sue idee circa la malattia, erano metafore iconiche e metonimie le une delle altre, entrambe collocate entro la malattia come orizzonte metaforico indicante la propria oppressione. Tutto ciò potrebbe venire a comporre quel denso immaginario in grado di condl;Jrre a una cri­ tica severa delle istituzioni sociali basilari. Ma, come'vedremo, al­ tri aspetti della situazione attenuano questa potenzialità. Successivamente, la donna iniziò a nutrire l'idea che ci potesse essere un fattore ereditario, o semiereditario. Secondo lei, una del­ le figlie era forse affetta da questa malattia e così anche due sue ni­ poti. Si sentiva molto vicina a sua figlia, fmo al punto di sostenere che ci fosse una unione mistica tra di loro, una sorta di percezione extrasensoriale, come diceva lei. Anche quando erano fisicamente lontane, l'una sapeva cosa accadeva all'altra, specialmente nei mo­ menti critici. Sviluppò quindi il concetto che la malattia fosse pre­ sente nel ramo matrilineare, e che si manifestasse in quattro stadi distinti collegati alle quattro età delle quattro donne coinvolte. Va­ le la pena osservare, en passant, come i maschi, nella storia della fa­ miglia, venissero citati ben poco, ad eccezione del primo marito della donna, visto come una figura distruttiva e quasi diabolica. n mondo sociale a lei vicino era visto come incentrato sulla storia di 84

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quattro generazioni di donne, a cominciare dalla propria madre che aveva tirato su la famiglia nella povertà più nera. Questa di­ scendenza matrilineare, questo scambio reciproco tra donne nelle reti delle famiglie operaie si esprime in questo caso in maniera estremamente vivida nella vicinanza mistica che la donna sente con sua figlia, e nella disposizione di queste relazioni sociali entro la malattia come metafora di quelle relazioni. n fatto che la nipote più giovane coinvolta si fosse ammalata gravemente quando aveva solo pochi mesi, e che i dottori le aves­ sero trovato un "organismo" nel sangue, suggerisce alla paziente la possibilità che anche un agente esterno o un'eziologia batterica abbiano un ruolo nella manifestazione della malattia: l'agente esterno che scompare nel corpo per preparare lentamente la sua successiva apparizione. L'attribuzione della malattia a un fattore esterno sembrerebbe essere antica come l'umanità. Ma solo la me­ dicina occidentale moderna e la "teoria dell'eziologia specifica" hanno permesso a quest'idea di liberarsi dalla nozione che esso fosse un'espressione di relazioni sociali particolari. Nel caso di questa paziente, comunque, l'eziologia del fattore esterno viene tessuta entro l'ordito delle sue relazioni più prossime e le esprime metaforicamente. Infine, la paziente si convinse dell'idea che Dio occupasse una posizione cruciale nel complesso causale. Accennò al fatto che Dio le avesse procurato quella malattia allo scopo di insegnare ai medici come curarla - una tipica risoluzione delle opposizioni, ri­ dondanti nel suo racconto, fra passività e attività, ricevere e dare, delitto e sacrificio. Osservò che nella Bibbia era scritto innanzitut­ to di cercare, e solo dopo di rivolgersi al Signore, il che significava, secondo lei, di rivolgersi prima ai medici e solo dopo di affidarsi alla religione. E questo lungo cammino lei lo aveva intrapreso dav­ vero, così come si era sforzata di trovare una teoria eziologica. A questo punto della nostra discussione, riassunse così buona parte della sua posizione. "Vedi, le proteine formano i muscoli e i miei figli erano molto fortunati se mangiavano proteine una volta al mese, e anch'io ero fortunata. Ora io ho la polimiosite, più l'artri­ te, e mia figlia ha l'artrite alla colonna vertebrale, e anche la sua bambina ce l'ha, l'ha ereditata, e pure la bambina più piccola. Ora sembra esserci un modello. Vedi, io non ho mangiato proteine, e neanche i miei figli, e ci siamo presi una malattia cronica. Non sia85

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mo troppo sicuri che lei non abbia la polimiosite. n danno ai mu­ scoli e ai tessuti, a causa di sforzi e fatica, deriva dal fatto che si erano indeboliti per mancanza di proteine e così via, di modo che quando arriva il germe, sei il suo bersaglio principale! . . . Dio ci dà la libertà di decidere. Io ho disobbedito alla volontà di Dio . . . quando me ne sono andata e mi sono sposata a quindici anni, ho pestato i piedi e ho detto a mia madre che se non mi avesse lasciato sposare il ragazzo me ne sarei andata e sarei rimasta incinta. Non credo che Dio mi abbia dato questa malattia, ma ha permesso che mi venisse. Mi ha sostenuto nelle situazioni più difficili. E del resto, mi trovavo nella situazione ideale per contrarre la malattia o per svilupparla, a seconda che sia ereditaria o contagiosa . . . nessuno ancora lo sa . . . Ma che senso ha? Quando me ne sto tranquillamente a pensare . . . n treno dei pensieri va e ti chiedi: perché? Sai come funziona. Perché mio Signore? Perché tutti gli alti e bassi? Ma non è colpa di Dio se mi sono ammalata; è colpa dell'ambiente in cui vivevo ! Ora, con l'aiuto di Dio, cui allora non mi rivolsi, avrei potuto superare molte difficoltà, ma ero troppo orgogliosa! E davanti a Dio dobbiamo essere umili . . . Quindi, capisci, il no­ stro ambiente ha molto a che fare con la nostra salute e con il no­ stro punto di vista mentale sulla vita . . . ha moltissimo a che fare . . . la nostra morale e la nostra esistenza pulita, una dieta appropria­ ta . . . tutte queste cose vanno insieme . . . e si incastrano in un picco­ lo puzzle preciso, se ti siedi per un po' e le osservi bene. Hai da­ vanti un piccolo puzzle che si incastra in modo chiaro . . . " . Questo passaggio richiederebbe un commento ben più ampio di quello che posso fare in questa sede. n suo interesse per il si­ gnificato, in particolare quello morale, della sua malattia è evi­ dente, e rafforza la tesi che dietro a ogni teoria della malattia reifi­ cata nella nostra società si cela un regno di interessi morali. Nel suo caso, in nessun modo Dio è visto come causa principale o ad­ dirittura ultima della malattia. Piuttosto, sono la qualità morale delle sue azioni, nel ribellarsi alla madre, e di quelle del marito che hanno contravvenuto il codice morale espresso dalle direttive di Dio e che hanno determinato il modo in cui le potenzialità insi­ te nella sua situazione materiale e nel suo ambiente si sono svilup­ pate. L'elegante semplicità dell'analisi che Evans-Pritchard pre­ senta dell'epistemologia zande nei termini di categorie "misti­ che", "scientifiche" ed "empiriche", come modo di gettare un . . .

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ponte tra il loro sistema di credenze e il nostro, diventa di dubbio valore. È difficile qui vedere una semplice catena di cause che da quelle ultime va a quelle immediate, lungo le linee tracciate da Evans-Pritchard per gli Azande. Piuttosto, ci viene offerto un si­ stema di relazioni interne, una serie di contingenze che si compe­ netrano le une nelle altre in un unico grande modello - o, piutto­ sto in "un piccolo puzzle che si incastra perfettamente". ll fatto che la pratica medica moderna si concentri sul "come funziona" della malattia, reificando la patologia, potrebbe sem­ brare una manovra utile nella misura in cui cancellerebbe la col­ pa. Man mano che la situazione si evolve, tuttavia, nulla potrebbe essere più lontano dalla verità. Attraverso una serie di operazioni estremamente complesse, la reificazione fa aderire la colpa alla malattia. L'obiettivo effettivo della terapia richiede, dunque, un'archeologia dell'implicito, in modo che i processi attraverso cui le relazioni sociali vengono collocate entro le malattie, venga­ no portati alla luce, de-reificati, e così facendo liberino il poten­ ziale che hanno di affrontare contraddizioni antagonistiche e di rompere le catene dell'oppressione. PROFESSIONAilTÀ E REIFICAZIONE

Nel parlare dei suoi rapporti con altri malati nel reparto, la pa­ ziente osservò: "Non sarei sopravvissuta senza l'aiuto degli altri pazienti in queste otto settimane". Indugiò sul fatto che l'ospeda­ lizzazione spingeva i pazienti l'uno verso l'altro in maniera molto personale e per lo più solidale. "Penso davvero che qui tu possa capire meglio la gente e quello che le piace o le dispiace, e la sua personalità. Essere malato ti rende tollerante verso gli errori degli altri. E hai un legame migliore perché quella persona conosce già i tuoi errori. Sai cosa intendo. Non devi indossare una maschera. Queste sono cose su cui un dottore certo non ha tempo di metter­ si a riflettere. . . Loro non sentono il dolore. Quindi non sanno ve­ ramente che tipo di situazione stai vivendo". Aveva stretto solide amicizie coi pazienti che poi andava a tro­ vare una volta fuori dall'ospedale, ma con il personale "è diverso perché naturalmente il tuo dottore e il tuo infermiere hanno da pensare ai tuoi problemi medici. Quando siamo qui e parliamo 87

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delle nostre famiglie e delle cose che ci piace fare e ci piace mangiare, sei su un terreno più intimo. Cioè. . . il lato professionale se ne è andato. Ma il tuo medico è ancora . . . anche se diventa più indulgente nei suoi modi, credo che debba ancora mantenere il controllo della situazione in modo professionale". Successivamente alla sua affermazione che non avrebbe potuto sopravvivere a quelle otto settimane se non fosse stato per gli altri pazienti, va poi avanti a discutere la sua terapia fisica. "Come vedi non posso camminare. Adesso sto ancora imparando continua­ mente dalla mia malattia. Devi imparare. Devi reimparare a fare un passo alla volta . . . come un bambino. Sono stata confinata da sola in questo letto. Se l'infermiera avesse lasciato il mio vassoio . . . perché magari sta pensando a un altro caso medico che deve af­ frontare subito, ma Becky, che è sdraiata nel letto accanto al mio, potendo alzarsi e muoversi, riesce a mettermi la roba in modo che io la possa prendere. O, se non riesco ad arrivare ad accendere la luce, lei accende la sua per me e poi chiama per avvisare che ho bi­ sogno. Ora sono capace di alzarmi se mi dai le istruzioni esatte, e . . . ma ecco, sto rieducando tutti i muscoli, e Becky in questo non mi può aiutare. Ecco allora la professionista, la ragazza professio­ nista che è abituata a insegnarti . . . Ma dall'altro lato i professioni­ sti non potrebbero offrirmi le attenzioni umane che mi ha dato Becky. Qualcosa di semplice come aprire le tende, ;ç:osì che alme­ no io veda qualche cosa di più della stoffa e del soffitto bianco. Non posso alzarmi e farlo da sola, ma Becky sì. L'amicizia, la com­ prensione reciproca, sai com'è, arrivi a conoscere davvero la gen­ te, se è gentile e veramente interessata a te. Per esempio io parlavo tutte le mattine a questa signora più anziana (nel letto di fronte). lo so che mi sente, ma so anche che non vuole saperne assoluta­ mente nulla di me. So che ha i soldi. Sua figlia è medico. Non vuo­ le avere a che fare con me, eppure io non le ho fatto niente di ma­ le . . . Io non ho figli piccoli, ma Becky sì, e io ho passato le cose che lei sta passando ora, quindi abbiamo interessi comuni. Sono la nonna di diciannove nipoti". Le chiesi perché un'altra paziente non poteva aiutarla a cam­ minare. Rispose: "Perché ti insegnerebbe in modo sbagliato, mentre un professionista sa già cosa fare, ha già valutato la forza dei tuoi muscoli. E poi, uh, sai automaticamente che ti puoi fida­ re dell'infermiere. Becky però non sa come pigliarmi o farmi stare 88

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in piedi. . . o dirmi quali muscoli usare per evitare di cadere. Capi­ sci, non mi può aiutare a livello professionale. n nostro rapporto quindi deve essere tutto basato sul "tu mi piaci, io ti piaccio" . Mentre un tecnico come lei fa lavorare il cervello molto al di là del mio. n mio è tutto preso nel tentativo di realizzare quello che lei ha già imparato e conosce". Le chiesi: "Immaginiamo che la professionista le insegni a camminare avanti e indietro tra due sostegni parecchie volte al giorno; non potrebbe qualcuno, come Becky, che non è invalida, aiutarla a esercitarsi? " "No ! Perché non conosce la quantità delle tue energie! " "E, invece, la professionista sì? " "La professionista deve capirlo prima ancora di cominciare l'esercizio. " "Ma lei stessa non conosce la quantità delle energie di cui di­ spone così da poterglielo dire? " "No! No ! " Qui è espressa in modo stupefacente la perdita di autonomia a cui si riferisce Ivan lllich in Nemesi medica (lllich, 1975). La po­ tenzialità interna al paziente, tanto quanto quella che esiste tra pazienti, di sviluppare un ambiente terapeutico, viene troncata violentemente. La relazione con gli altri pazienti diventa quasi esclusivamente "espressiva", mentre quella coi professionisti di­ venta esclusivamente "strumentale" . Dal momento che ogni tipo di relazione è portata all 'estremo della soggettività o dell'oggetti­ vità, ciascuna è minacciata dall'autodistruzione non appena si mette a brancolare nell'espressività senza sostanza, e nella stru­ mentalità senza espressione o partecipazione. n riprodursi della nostra epistemologia culturale, nella scissione fra soggettività e oggettività, è qui rappresentato nella sua forma più evidente. La stessa epistemologia è anche riprodotta nella concezione, raffor­ zata tra l'altro dai professionisti, che la paziente ha del funziona­ mento del proprio corpo: rispettivamente la struttura e il funzio­ namento della muscolatura. In quanto opposta rispetto a una concezione organica dell'interazione dialettica interna dei mu­ scoli, sia tra di loro che col pensiero e la volontà, la funzione dei muscoli è qui concepita atomisticamente, separata dal pensiero e dalla volontà, e ogni muscolo viene oggettivato come qualcosa di separato dall'interazione sinergica di un olismo muscolo-schele89

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trico. E nel riconoscere alla professionista una comprensione mi­ gliore della propria energia di quello che lei stessa avrebbe potu­ to offrire, potremmo ben riconoscere che l'alienazione dei suoi sensi fosse totale, arresa alla professionista che era diventata guardiano e banchiere della sua mente. La scissione della soggettività dall'oggettività, rispettivamente rappresentate dal paziente e dal medico, e che a sua volta produ­ ce l'esautorazione della soggettività della persona da parte del professionista, è tanto il risultato dell'incapacità del paziente di sviluppare la potenzialità di aiuto reciproco ancora presente nella sua sub-cultura, quanto è da imputare alla relazione tra profes­ sionista e paziente. n primo processo deriva dal secondo, ed en­ trambi sono straordinariamente contraddittori rispetto alle rela­ zioni sociali e alla cultura che Joshua Horn descrive per gli ospe­ dali cinesi nei quali ha lavorato tra il 1954 e il 1969. I pazienti spesso scelgono loro rappresentanti che trasmettono le loro opinioni e suggerimenti ai collettivi dei dottori, delle infermiere e degli inservienti che hanno quotidiane responsabilità verso deter­ minati gruppi di pazienti. Questi collettivi si riuniscono ogni giorno per fare il piano di lavoro della giornata. I pazienti in grado di cam­ minare svolgono una parte attiva negli affari dei reparti. Consumano i pasti nella mensa del reparto e molti di loro aiutano i pazienti che sono costretti a letto, leggono loro i giornali, tengono loro compa­ gnia e s'interessano dei loro problemi medici e soci3!li. Io faccio il mio giro di visite ogni giorno in un reparto diverso e ogni volta si forma una coda di pazienti che vengono con me, guardano, ascolta­ no, e spesso offrono informazioni. (Horn, 1969, p. 98)

L'alienazione dell'autocoscienza della paziente e delle sue ca­ pacità diviene tanto più impressionante quando veniamo a sape­ re che lei possiede una vasta esperienza pratica di terapia fisica, e che al di fuori del contesto dell'ospedale, lontano dall ' aura dei professionisti, si considera in realtà competente e capace a questo proposito. Parlando della distorsione al ginocchio avuta qualche anno prima, disse: "Dovetti imparare a camminare ancora. Impa­ ro sempre a camminare! Devo essere davvero bene allenata. Po­ trei fare la terapeuta . . . ho fatto esercitare mia figlia dopo che ave­ va avuto la polio. Si erano rifiutati di portarla al centro della po­ lio. Le insegnai io a camminare. Era paralizzata su tutto il lato si­ nistro (lo stesso lato che la paziente indica come suo lato debole e 90

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quasi paralizzato) . . . Ho imparato da un'amica. Dovevo alzarmi e sedermi in cima su di lei, tirarle i muscoli del ginocchio e delle braccia, e così via, passarono tre mesi prima di ottenere un qual­ che risultato. E poi una notte, mentre le tiravo i muscoli del gi­ nocchio gridò, perché diceva che le faceva troppo male. Allora mi sedetti e scoppiai a piangere. Una madre non poteva conti­ nuare la terapia quella notte. E da quel momento in poi, più le fa­ ceva male, più le facevo la terapia. E dopo un anno da che mi ave­ vano detto che non avrebbe più camminato, tornai dal dottore e gli feci vedere cosa una persona poteva fare con l'aiuto di Dio. Devi essere delicato. E questo ti viene dall'amore, dalla compas � sione, dal desiderio di aiutare un altro essere umano. Ti stupiresti di come sono forti le mie mani, non perdo mai la forza nelle mani. Non so perché. Ma tra tutto quello che mi è successo non ho mai perso completamente le mie . . . le mie mani". Ecco che ci siamo imbattuti in una contraddizione. E questa contraddizione è tanto presente nella situazione dell'ospedale e nella relazione professionista-paziente quanto, tuttavia, la perdi­ ta dell'autonomia e la lobotomizzazione culturale non sono mai complete. In seguito, per alcuni giorni la paziente rifiutò una par­ te ritenuta fondamentale della terapia, proprio come, durante un precedente soggiorno in ospedale, aveva fatto una scenata violen­ ta gettando il suo caffè sul pavimento, quando il personale si era rifiutato di darle ulteriori farmaci contro il dolore. In quella precedente occasione, la donna insisteva che il dolo­ re stava aumentando. n personale, però, lo considerò un mezzo per ottenere più farmaci. n piano degli infermieri era "assistere e rassicurare; consentire alla paziente di esprimere quello che pro­ va. Controllare le emozioni relative alla situazione e al suo muta­ mento" . È certamente questa modalità di percezione - "control­ lare l'emozione . . . " - che contrasta così apertamente con il tipo di osservazione che circola invece tra i pazienti e che andrebbe ri­ condotta alla mia precedente citazione di Foucault, la percezione che "non consentirà affatto la reciprocità: essa è semplicemente vicinanza dello sguardo che sorveglia, che spia, che si accosta per vedere meglio, ma che allontana sempre di più poiché accetta e riconosce soltanto i valori dello Straniero" . Seguendo l'innovazione e il- solo apparentemente - più umano approccio orientato alla risoluzione di problemi specifici, ora inse91

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gnato anche agli studenti di medicina, le note delle cartelle cliniche progressivamente redatte dal personale vengono riconfigurate nei diversi problemi che il paziente presenta. Ogni problema viene quindi analizzato in quattro parti, come indicato dalla formula SOAP: Soggettività (la percezione del paziente), Oggettività (l'osser­ vazione fatta dall'infermiere), Analisi (interpretazione dei dati), e Piano. Soap, garanzia di pulizia e barriera contro la contaminazio­ ne! * Soggettività, oggettività, analisi e piano! Qual migliore garan­ zia e quale migliore espressione simbolica si potrebbe mai sognare per ritrarre, come in una farsa, la reificazione dei processi vitali e l'alienazione del soggetto dall'oggetto? D'altra parte, come si può sospettare, questa formulazione è corrispondente al bisogno di da­ ti computerizzati e di una più razionale operazione di salvaguardia da possibili denunce per negligenza. n Piano? "Dare assistenza e rassicurare. Riportare sentimenti di fiducia" . Ma quanto costa que­ sta operazione di confezionamento di "cura", "fiducia" e "senti­ menti", questa strumentazione di qualcosa che ritenevamo sponta­ nea transitività e reciprocità umane, al sistema sanitario? Qualche giorno dopo, la paziente si lamentò di sentire ancora più dolore e di non riuscire a urinare (anche se, secondo il perso­ nale infermieristico, poteva benissimo farlo) . La notte seguente, la paziente ebbe un accesso di rabbia e gettò il caffè contro un'infer­ miera che chiamò subito il dottore. n medico riportò: "La pazien­ te ha fatto una vera e propria scenata. Ha accusato il personale, e anche me, di mentire e di non portarle rispetto. Estremamente an­ siosa e agitata, piangeva. Ha gettato una tazza di caffè addosso al­ l'infermiera. La paziente si è rifiutata di indicare quale fosse stata la causa scatenante del suo sfogo emotivo. È arrivato il marito e l'ha tranquillizzata. Consultazione psichiatrica col dottor Y e somministrazione di una dose di Aloperidolo. Si aggiungeranno poi 75 mg al giorno di amitriptilina per apparente stato progressi­ vo di depressione con ansia". (L'Aloperidolo è descritto, in Good­ man e Gillman, 1975, come un medicinale che calma e induce il sonno nei pazienti in stato di eccitazione. Poiché provoca un alto tasso di reazioni extrapiramidali, è bene iniziare la somministra­ zione con cautela). Questa è la prima volta che gli appunti del dot* Gioco di parole fra l'acronimo SOAP e il termine soap che significa, appun­ to, sapone. [NdT]

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tore alludono al fatto che la paziente sia a disagio, nonostante gli appunti delle infermiere registrino la sua crescente insoddisfazio­ ne già da parecchi giorni. La relazione dello stessp incidente fatta dall'infermiera, esclude, per la prima volta, la S (categoria Sogget­ tiva) e va dritta alla Oggettività: "La paziente si è molto infastidita quando le hanno detto che qualcuno sostiene che può scendere dal letto e usare il lavabo. Ha detto che quell'infermiera è una . . . e per la rabbia ha gettato la tazza di caffè sul pavimento. Piangeva e voleva che si chiamasse il marito perché era molto agitata. Diceva parolacce" . Analisi: "La paziente è molto agitata" . Piano: "n dot­ tor X ha preso nota e alla paziente è stato detto di calmarsi dato che non è l'unica del piano, che alcuni sono molto gravi e non sop­ portano il baccano che lei sta facendo. La paziente ha risposto di non essere ammalata, si calma quando arriva il marito e ridiventa cordiale con le infermiere" . Gli appunti del medico dicono che il giorno dopo fosse piuttosto arrabbiata e che questa rabbia la esprimesse singhiozzando e minacciando di lasciare l'ospedale e di mettere in guardia gli amici circa il suo funzionamento. n gior­ no successivo, le infermiere riportano che il cappellano ha parlato mezz'ora con lei per aiutarla a sfogarsi delle tensioni, delle ansie e dei conflitti. Egli ha affermato che la paziente è arrabbiata per qualcosa. n "Piano" ha dunque previsto che il cappellano venisse ogni giorno e che lei fosse più gentile col personale, e più cortese quando aveva bisogno di qualcosa. Gli appunti del dottore la de­ scrivono come "stabile" e dopo di ciò non fanno più nessun cenno a quanto avvenuto. La relazione dell'infermiera riporta che la pa­ ziente si lamentava ancora del dolore - categoria Soggettiva - e che richiedeva antidolorifici - categoria Oggettiva -. Per quanto riguarda il suo "problema di ansia" la parte Oggettiva dice: "Parla del fatto che le persone non credono che lei non riesca a far nulla da sola" . n giorno dopo se ne tornò a casa. Ha sicuramente una qualche rilevanza il fatto che la paziente sia stata esaminata (sic) da uno psichiatra la mattina dello stesso giorno in cui poi avrebbe gettato il caffè (sul pavimento, secondo le infermiere; addosso a un'infermiera, secondo il dottore). Secon­ do quanto riportato dalle infermiere, la paziente piangeva e tre­ mava, dopo la visita dello psichiatra, il quale nella sua relazione scrive che "l'evidenza suggerisce chiaramente una sindrome cere­ brale organica" . Affermava che era gennaio, mentre era dicembre. 93

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Lo psichiatra l'aveva appena svegliata. Inoltre "dimostrava perdi­ ta di associazioni", "a volte era difficile seguirla perché saltava da un argomento all'altro", e fece ben tre errori nel fare delle sottra­ zioni seriali da 50. Avendo stabilito che l'evidenza suggeriva chia­ ramente una sindrome cerebrale organica (cioè una patologia fisi­ ca del cervello), lo psichiatra nelle sue prescrizioni scrisse: "Per quanto concerne la sindrome cerebrale organica della pazien­ te . . . ". In altre parole, quello che inizialmente era stato avanzato come ipotesi (e che ipotesi! ) diventa ora una cosa reale. La nega­ zione della paternità non potrebbe essere più evidente. n significato di questo episodio, a parte il fatto che illustra an­ cora un'altra storia di ospedalizzazione, è che rivela come la si­ tuazione clinica diventi un terreno di lotte per il potere e per la definizione della malattia e dei gradi di inabilità. L'istanza critica si incentra sulla valutazione dell'inabilità e dei sentimenti come il dolore e, successivamente, sulla cura necessaria. È qui che i pro­ fessionisti privano i pazienti del loro senso di certezza e sicurezza riguardo alla propria capacità di giudizio. Per forza di cose, l' au­ toconsapevolezza e l'autogiudizio richiedono la presenza e la ri­ flessione di altre persone. Nella situazione clinica, questa dialetti­ ca del sé e dell'altro deve sempre favorire il potere di definizione dell'altro inscritto nell'aura del guaritore, che deve perciò tratta­ re questo potere con grande sensibilità, affinché ;non scivoli in un'asserzione di realtà totalmente a senso unico, rim anendo una relazione solo di nome. n guaritore tenta di modulare e plasmare l'autocoscienza del paziente senza dominarla fino al punto di di­ struggerla, perché se dovesse succedere, allora il guaritore perde­ rebbe un alleato nella lotta contro la malattia. Eppure, come è de­ scritto in questo caso di studio, un procedimento piuttosto per­ verso impedisce quest'alleanza e il paziente è trasformato in un nemico. Non si tratta, come sostiene Illich, del fatto che, per esempio, i pazienti perdono la loro autonomia. Tutt'altro. Quello che invece accade è che la situazione clinica moderna genera una situazione contraddittoria in cui il paziente oscilla come un pen­ dolo tra la passività alienata e l'autoaffermazione alienata. Paradossalmente, tutto ciò deriva dall'esplicita volontà dei pro­ fessionisti della salute di essere più umani e di concedere, consa­ pevolmente, una posizione privilegiata, all'interno del dialogo me­ dico, alla definizione che il paziente elabora del suo problema, al 94

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solo scopo di cooptare quella definizione in una pratica che diven­ ta sempre più razionale man mano che perde in umanità. Questa razionalizzazione equivale a un tentativo di strappare il controllo al paziente e di definire il suo stato innanzitutto parcellizzandolo, prima come paziente, quindi come una cosa in opposizione allo status di partner in un processo di scambio all'interno di un'inte­ razione reciproca, e infine nelle categorie di Oggettivo e Soggetti­ vo, utilizzando queste reificazioni attraverso un'Analisi e un Pia­ no. L'analogia con il tipo di razionalità che presiede alla produzio­ ne delle merci è completa. Come per le automobili nella catena di montaggio, lo stesso avviene con i pazienti e con le faccende che riguardano la salute, mentre la differenza, il pathos e i problemi che possono occasionalmente insorgere testimoniano tacitamente il fatto che, diversamente da quanto vale per le automobili, i pa­ zienti pensano e sentono, e la malattia è tanto una relazione uma­ na interattiva, quanto una cosa-in-sé. La mia intenzione qui non è solo di dirigere l'attenzione sul ca­ rattere di durezza che emerge da queste considerazioni. In più 'ab­ biamo a che fare con la complessa mistificazione presente nel pro­ cesso di guarigione in ogni cultura, ma che nel nostro contesto cli­ nico moderno cannibalizza in maniera esiziale la potenziale fonte di forza per la cura, riposta nell'intersoggettività di paziente e gua­ ritore. Nel nome della nobile causa della guarigione, i professioni­ sti hanno saputo appropriarsi di questa reciprocità, sfruttando let­ teralmente una relazione sociale in modo da trasformare il potere di guarire in potere di controllo. I problemi che ne derivano, alme­ no quelli descritti in questo caso di studio, stanno nella natura profonda del contesto clinico e sono perciò assai poco evidenti agli stessi terapeuti. Come notò sconsolatamente il cappellano, la pa­ ziente "è arrabbiata per qualcosa", e questa rabbia è provocata dal­ le contraddizioni che la assalgono. Da un lato, la paziente intuisce la capacità dei "meri" pazienti di formare una comunità terapeuti­ ca. Ma dall'altro, nega il fiorire di questa potenzialità, trovandosi costretta a permettere ai professionisti di appropriarsi del suo po­ tere decisionale, ribellandosi tuttavia, in un altro momento, pro­ prio contro questa appropriazione. n circuito della reificazione e della ri-soggettivazione è dunque intrinsecamente instabile. Que­ sto tipo di professionalizzazione della salute, fin troppo comune, non garantisce il controllo perfetto che il personale richiede, senza 95

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considerare i bisogni dei pazienti. Tutto ciò porterà a una raziona­ lizzazione ulteriore e a una ancor maggiore professionalizzazione. Durante un successivo ricovero in ospedale, poco tempo dopo avermi parlato per la prima volta dei pazienti che si aiutano tra di loro, solo per poi reclamare un terapeuta professionista che la aiu­ tasse a camminare, la paziente improvvisamente rifiutò l'assistenza dei terapeuti occupazionali. Si lamentò che era impegnata tutto il giorno con la terapia, che i terapeuti occupazionali impiegavano un'ora al giorno e che non aveva il tempo né di usare la padella, né di pettinarsi i capelli, né di ascoltare la sua musica religiosa. "Quan­ do sto male", dichiarò, "non posso lavorare otto ore al giorno! Tut­ ta la mia teoria della malattia e del miglioramento è il riposo. E quindi stamattina sono crollata e ho detto alla terapeuta occupazio­ nale che dovevo cancellare l'ora con lei. Ogni tanto devo prendere un'ora durante il giorno in cui mi posso semplicemente rilassare e non continuare a salire e scendere da una sedia, che oltretutto mi fa parecchio male. Non c'è tempo di fare nulla di un po' personale . . . per cui ecco che arriva lo stress e il conflitto emotivo. E non ho mai il tempo di risolvermelo da sola. E non c'era modo . . . perché ci so­ no solo otto ore. Non posso mettere dodici ore dentro otto! " È evidente ancora una volta come l'alienazione passiva implici­ ta nel suo rapporto coi professionisti, che a prima vista sembra un fait accompli, registra un'improvvisa rottura, una " scena" che dif­ fonde il panico tra il personale. I terapeuti occupazionali, i terapeuti fisici e gli assistenti socia­ li rimasero tutti molto male per questo gesto, che interpretarono come una negazione della loro capacità ed efficacia. Quando chiesi loro perché non la lasciavano sola per una settimana, il loro superiore disse: "Perché si tratta anche del mio Servizio sanitario, i contributi al servizio sanitario sono suoi, ma anche miei ! " Così stilarono un contratto con la paziente, procedimento ormai tipi­ co negli ospedali, come in molte scuole degli Stati Uniti. IL CONTRAlTO

n personale e il paziente firmano entrambi un contratto

scritto che stabilisce, per esempio, "Quello che puoi decidere", "quello che non puoi decidere", "gli obiettivi", "cosa faremo noi", "cosa 96

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farai tu" . Nel caso di questa paziente il contratto stabiliva come obiettivo di camminare nove metri circa per tre volte al giorno. "Cosa faremo noi", di garantire due periodi di riposo di 45 minuti. "Cosa farai tu", provare e camminare. n motivo sottostante, de­ scritto da alcuni teorici del contratto medico, è che il personale ri­ compenserà il paziente per avere aderito ai suoi desideri (rafforza­ mento positivo), invece che ricadere in quella che viene vista come la trappola del vecchio modello che, si suppone, avrebbe rafforza­ to la non-compliance, preoccupandosi più di quest'ultima piutto­ sto che della compliance del paziente. In breve, si tratta di un ap­ proccio comportamentista utilizzato consciamente all'interno dei contratti di mercato con lo scopo di ottenere il controllo sociale. Siamo di fronte alla medicalizzazione del mercato applicata alla mercificazione della medicina. I premi citati nelle riviste accade­ miche e professionali che hanno a che vedere con l'argomento so­ no: biglietti della lotteria, denaro, libri, giornali, assistenza nel compilare i moduli assicurativi, informazioni, oppure del tempo con "chi fornisce servizi sanitari" (vedi Boehm Steckel, Swain, 1977). Si è visto che i pazienti scelgono spesso di passare più tem­ po con "chi fornisce servizi sanitari" oppure assistenza nello sbri­ gare le complesse pratiche burocratiche, così da ottenere benefici assicurativi e referenze mediche. Lo stesso concetto di "fornitore di servizi sanitari", così disar­ mante nella sua linearità, funzionalità e concretezza, è precisamen­ te quel tipo di classificazione ideologica che conduce i pazienti alla cosiddetta non-compliance. n "fornitore di servizi sanitari", noto in epoca antidiluviana come l'infermiera, il dottore ecc., non si oc­ cupa della salute! La salute è parte della condizione umana, come la malattia, e l'incidenza delle manifestazioni di entrambe sono pe­ santemente determinate dalle peculiarità dell'organizzazione so­ ciale. L'assistenza sanitaria dipende, nei suoi risultati, da una rela­ zione a doppio senso tra il malato e il guaritore. Nella misura in cui si prowede all'assistenza sanitaria, sia il paziente che il guaritore se ne occupano, e ovviamente la preoccupazione per la cosiddetta non-compliance ne è testimonianza, in modo inverso. Nel presta­ bilire che il professionista è "colui che fornisce l'assistenza", l'ere­ dità sociale, che costituisce la sapienza e il potere della medicina, viene a priori dichiarata monopolio legittimo di coloro che sono in grado di convincerci che questa sapienza viene dalla società e dalla 97

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natura sotto forma di merce preconfezionata che loro e soltanto lo­ ro possono dispensare. E scegliere come ricompensa per i pazienti che non aderiscono alle indicazioni mediche di aiutarli a superare gli ostacoli procurati da "chi fornisce l'assistenza medica", è come caricare di assurdità l'inganno. Ma il vero dramma in tutto ciò non è la sua assurdità né l'inganno. È il fatto che al giorno d'oggi sem­ bra del tutto naturale e ragionevole. Questo è appunto il marchio dell'ideologia: la sua naturalezza. E se la sua natura la si trova nel regno e nel linguaggio del marketing, di modo che la cultura della medicina e della guarigione stessa soccombono all'idioma degli af­ fari, non ci dobbiamo stupire molto. Per noi è la cultura degli affari che pone gli affari come traguardo della cultura. Nello stesso modo in cui la libertà e un certo tipo di individua­ lismo cominciarono molto tempo fa ad affermarsi con il crescere dell'economia di libero mercato, oggi l'introduzione della con­ trattazione nella guarigione viene vista dai suoi sostenitori come un evidente punto messo a segno a favore dell'affermazione dei diritti umani, che avrebbe fatto a pezzi la mistificazione di un passato feudale, quando i pazienti accondiscendevano agli ordini dei medici per cieca fiducia. I fautori della contrattazione, nei contesti clinici, ci dicono anche che la dottrina del comporta­ mentismo e delle "leggi" di rinforzo ed estinzione, hanno con­ dotto alla "cura dei comportamenti umani di maladattamento, inclusi psicosi, ritardi mentali, alcolismo, bassa produttività nel lavoro e criminalità" (ibidem, p. 81). n maladattamento non è certo un'entità, ma un concetto pura­ mente normativa ammantato da gergo scientifico. Spesso poi ser­ ve, in contesti come questi, a spacciare un'intenzione o un valore particolari per fatti di natura. L'assimilazione di bassa produttività lavorativa, criminalità e psicosi, come elementi di uno stesso fatto, il maladattamento appunto, e adesso anche l'inclusione dei pa­ zienti che non obbediscono agli "ordini" dei medici, serve a ricor­ darci quale colossale distorsione venga generata dalla reificazione delle relazioni sociali, al punto che valori eminentemente politici, contrabbandati sotto le vesti di costrutti tecnici, rimangono immu­ ni da critiche, bollati con l'autorità di un fatto scientifico certo e impenetrabile. Ancora una volta, si pensa che la natura della verità sia riposta nella verità della natura e non, criticamente, che dipen­ da dall'organizzazione sociale dei fatti e della natura. 98

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Nel caso della paziente descritto in questo studio, potremmo notare quanto segue. Aveva tutte le migliori ragioni per non aderi­ re agli ordini del personale, ma questa ragione non venne presa in considerazione dal personale. È stata infatti vista come una mi­ naccia al loro potere e alle casse dell'assistenza sanitaria. Non è af­ fatto vero, come credono le succitate autorità in materia di con­ tratti, che dal momento che la paziente non seguiva le indicazioni mediche, riceveva più attenzioni dal personale. Era anzitutto il contrario. Quando collaborava, riceveva troppe attenzioni e tutto quello che chiedeva era più tempo libero. La causa della sua fru­ strazione era intimamente legata alla pressione burocratica che ca­ ratterizzava la sua routine quotidiana. La strategia del personale fu quindi selezionata con intelligenza per affrontare la situazione attraverso un'ulteriore burocratizzazione di un accordo, il con­ tratto, in modo tale da destrutturate formalmente il tempo in tera­ pia e "tempo libero", tempo che qualunque amante della libertà avrebbe ingenuamente pensato che fosse innanzitutto proprio, e in ogni caso non qualcosa in possesso e a disposizione del perso­ nale. L'idea che lei fosse libera di scegliere e di contrattare, e l'idea che stipulare un contratto sia di per sé segno e causa di libertà, è un'illusione pericolosa tanto quanto l'idea che il tempo libero che il personale le garantiva non era veramente innanzitutto suo. La tesi a favore della contrattazione, secondo cui essa farebbe piazza pulita delle mistificazioni nel torbido scenario della com­ prensione tra medico e paziente, accrescendo il potere, la com­ prensione e l'autonomia del paziente, è una frode. In più, è una frode che mette in evidenza la falsa coscienza relativa alla libertà e all'individualismo su cui poggia la nostra società. Si può davvero dire che l'autonomia e la libertà aumentano, quando è il personale a detenere il potere di disporre le opzioni e i termini del contratto? Se mai, l'autonomia e la libertà diminuiscono perché l'illusione della libertà serve a celare la sua assenza. Inoltre, il tipo di libertà che è in gioco nella contrattazione, equivale a una conveniente giu­ stificazione per negare le responsabilità e gli obblighi interperso­ nali, proprio come, in nome del contratto e della libera impresa, al­ la classe operaia, al nascere del capitalismo moderno, veniva detto che fosse libera e uguale ai capitalisti coi quali doveva liberamente contrattare per la vendita della propria forza lavoro. Non c'è molta differenza tra quella situazione, il mercato capitalista del lavoro e 99

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la situazione di cui ci occupiamo, in cui il contesto clinico diventa un mercato della salute, e la persona contratta come un presunto libero agente con coloro che "forniscono servizi sanitari", come per garantire a questi ultimi il diritto di appropriarsi del potere del valore d'uso che si incarna nel processo di guarigione. Ben lontano dall'accrescere l'autonomia del paziente (come invece sostengono i suoi fautori), il progetto della contrattazione è inconfondibilmente manipolativo. Conversare quindici minuti continui con un membro del persona­ le, giocare a dama, a carte e a scacchi, leggere la Bibbia, discutere gli eventi attuali e ricevere visite dai vari componenti del personale, sono tutti esempi di ricompense scelte dai pazienti. Esempi del genere in­ dicano come i pazienti attribuiscano un valore considerevole alle no­ stre interazioni con loro. È inoltre segno del fatto che, proprio perché i pazienti danno un valore alla nostra relazione con loro, noi ci trovia­ mo in una posizione di potere per influenzare la scelta di comporta­ mento che alla fine il paziente decide di fare; per esempio la complian­ ce o al contrario la non compliance. (Boehm Steckel, 1974, p. 40)

Proprio come eravamo abituati a credere che le cure mediche fossero diverse dagli affari, come nell'analisi di Talcott Parsons in cui l'"orientamento collettivo" della professione medica era oppo­ sto all'etica degli affari fondata sull'interesse personale, solo per poi doversi ricredere progressivamente, allo stesso modo, ora, scopria­ mo che anche l'amicizia è qualcosa che si deve comprare e negozia­ re a blocchi di quindici minuti. Dopotutto, se la salute diventa un bene che si può acquistare e vendere, di cosa ci si meraviglia se l'a­ micizia può ugualmente divenire una merce? E se le relazioni socia­ li e l'amicizia diventano cose, non ci si deve stupire neanche in que­ sto caso che il soggetto diventi un oggetto in sé, in modo tale che [ . . . ] i pazienti trovano molto gratificante migliorare la propria linea di riferimento. Forse questa è la ricompensa in assoluto più signifi­ cativa. Migliorare la propria linea di riferimento indica al paziente che è sostanzialmente in competizione con se stesso. Egli si vede co­ me colui che esercita il controllo sul proprio comportamento. Ciò elimina la necessità di un'interazione superiore quando il comporta­ mento è inaccettabile. In altre parole, il paziente conosce grafica­ mente quando il suo comportamento diviene inaccettabile e noi, in quanto professionisti, siamo liberi di "ignorare" il comportamento inaccettabile. (Ibidem) 100

REIFICAZIONE E COSCIENZA DEL PAZIENTE L'ANTROPOLOGIA: ll. PUNTO DI VISTA DEL NATIVO

Se la contrattazione rappresenta l'intrusione di una dimensio­ ne delle scienze sociali - ovvero il comportamentismo nella prati­ ca medica, così da migliorare e umanizzare l'assistenza medica -, allora anche l'antropologia ha qualcosa da aggiungere: specifica­ tamente un interesse per il punto di vista dei nativi. Qui l'idea, avanzata da Kleinman e collaboratori (Kleinman et al., 1978) in un recente articolo apparso sugli Annals o/ Interna! Medicine, è che disease e illness rappresentino due realtà differenti e che la se­ conda sia plasmata dalla cultura. Disease rappresenterebbe la di­ sfunzione organica che può essere modificata dal patologo e mi­ surata in laboratorio, mentre illness sarebbe quello che la disfun­ zione significa per la persona che ne è affetta. La cirrosi epatica, per esempio, può essere rappresentata in termini di disease; dai microbiologi, in termini di deformazione dell'architettura del tes­ suto e di morfologia cellulare, dai biochimici, in termini di cam­ biamenti nei livelli enzimatici, e così via. Ma per la persona affetta da disease significa qualcos'altro, e questo qualcos'altro è la di­ mensione della illness; il significato culturale del termine cirrosi, i significati che vengono letti nei fastidi, nei sintomi, nei segni e nel­ la cura della patologia [disease in originale] , e così via. Questo è il punto di vista del nativo, e sarà necessariamente diverso dal pun­ to di vista che il medico elabora della disease. A partire dalla loro concezione dell'antropologia, e dalla loro esperienza di ricerca sulle medicine tradizionali nel terzo mondo, Kleinman e collabo­ ratori ritengono che questa differenza tra disease e illness sia fon­ damentale. Essi sono a favore di un'integrazione nella formazione del personale medico, in modo tale che anch'esso diventi consa­ pevole di questa differenza e agisca in rapporto a essa. Questa è ciò che definiscono una "scienza sociale clinica" , il cui cardine sarà "la costruzione culturale della realtà clinica" . Apprendere e applicare tutto questo migliorerà le relazioni tra medico e pazien­ te, nonché l'efficacia terapeutica, superando il vuoto comunicati­ vo tra il "modello medico della disease" e il "modello che il pa­ ziente elabora della illness" . Come per la contrattazione, la non­ compliance del paziente e la gestione delle persone rappresentano il tema centrale di tale proposta.

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UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE Formare i moderni professionisti della salute a trattare abitual­ mente sia la patologia [disease] che l'esperienza di malattia [illness] e a scoprire visioni discrepanti della realtà clinica avrà come risultato un notevole miglioramento nella gestione e nella compliance del pa­ ziente, nella sua soddisfazione e negli esiti della cura. (Kleinman et al., 1978, p. 256)

La delucidazione del modello di malattia del paziente aiuterà il clinico a rapportarsi col conflitto tra i loro rispettivi valori e le loro credenze. n compito del clinico è quello di educare il paziente, se il suo modello dovesse interferire con una cura appropriata. L'edu­ cazione fornita dal clinico è concepita come un processo di "nego­ ziazione" di differenti orientamenti cognitivi e di valore, e tale ne­ goziazione "potrebbe essere il singolo e più importante passo nel conquistare la fiducia del paziente" (ibidem, p. 257). Come gran parte dell'umanistico mercanteggiamento di riforme portato avan­ ti in tempi recenti, nel quale viene alla ribalta l'interesse per il pun­ to di vista dei nativi, là si annida il pericolo che gli esperti si appro­ fittino di quella conoscenza solo per rendere la scienza della ge­ stione umana quanto più potente e coercitiva. Perché certo ci sa­ ranno irreparabili conflitti di interesse e questi saranno "negozia­ ti" da quelli che hanno il coltello dalla parte del manico, quantun­ que nei termini di un linguaggio e di una pratica che nega questa manipolazione e l'esistenza di un controllo ineguale. n vecchio modello medico, che non rifletteva apertamente Sl.J queste questio­ ni fondamentali e che si basava sulla presupposizione dell'esisten­ za di un rapporto di fiducia reciproca, deve essere trasformato. La relazione viene ora vista nei termini di "fornitore" e "cliente", en­ trambi alleati in una situazione di interesse reciproco. Kleinman e colleghi dimostrano questo universo democratico in cui, lungi dal­ lo spazzare via le vecchie mistificazioni incorporate nei rapporti di fiducia, se ne vanno a installare, al loro posto, di nuove, altrettanto, se non più, preoccupanti. Secondo il loro schema, il clinico: [ . . . ] opera una mediazione tra differenti orientamenti cognitivi e di valore. Egli negozia attivamente col paziente come in un'alleanza te­ rapeutica . . . Per esempio, se il paziente accetta di usare antibiotici, ma crede che bruciare incenso, o portare un amuleto, o consultare una chiromante sia altrettanto necessario, il medico deve compren­ dere questa credenza e non tentare di cambiarla. Se, comunque, il paziente riconosce che la penicillina è un rimedio "caldo", inappro-

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REIFICAZIONE E COSCIENZA DEL PAZIENTE priato per una patologia "calda", e si rifiuta perciò di prenderla, si possono negoziare dei modi per "raffreddare" la penicillina, o si può tentare di persuadere il paziente della scorrettezza della sua cre­ denza, un compito estremamente difficile. (Ibidem, p. 257)*

È una strana "alleanza" in cui una parte approfitta delle conce­ zioni personali dell'altra per manipolarla in modo più efficace. Che possibilità c'è per il paziente, in questo genere di alleanza, di esplorare il modello che il medico elabora, sia della disease sia della illness, e di negoziarlo? Limitati dalla necessità di perpetuare la professionalità e l'inoppugnabile distinzione tra clinico e pazien­ te, esortando allo stesso tempo il bisogno e la convenienza di tene­ re in conto la consapevolezza culturale, questi autori non riescono a vedere che non è la "costruzione culturale della realtà clinica" a dover essere discussa esplicitamente, quanto piuttosto la costru­ zione clinica della realtà a essere messa in gioco. COSTRUZIONE CULTURALE DEllA REALTÀ O COSTRUZIONE CLINICA DEllA CULTURA?

È proprio qui che una seria interpretazione antropologica può davvero far luce. I medici e i "fornitori di assistenza sanitaria" non sono meno immuni alla costruzione sociale della realtà dei pazien­ ti che gestiscono, e la realtà della cosa è definita tanto dal potere e dal controllo quanto dai variopinti simboli della cultura, incenso, amuleti, chiromanti, opposizioni caldo-freddo e così via. Quel che conta, è che a questo stadio della medicina, con le crisi che la affliggono, dovrebbe effettivamente emergere un progetto del genere. Quello che sta succedendo è che da un lato, per la pri­ ma volta, nella situazione clinica moderna, è in corso un tentativo di riflettere esplicitamente su ciò che prima veniva dato per sconta­ to, ma, dall'altro lato, che questa archeologia dell'implicito non può sfuggire alle richieste di controllo professionale. n cosiddetto modello di malattia del paziente differisce in modo assai significati­ vo da quello del clinico, non in termini di simbolizzazione esotica, * Qui gli autori si stanno rifacendo a teorie umorali della malattia e della sa­ lute alla cui luce si ritiene che la terapia debba essere di natura opposta a quella del disturbo, al fine di ristabilire un equilibrio fra principi opposti quali quelli fra caldo e freddo, secco e umido ecc. [NdT]

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ma nei termini dell'ansia di elaborare un significato sociale e mora­ le per la patologia. TI clinico non può consentire a quest'ansia di ot­ tenere legittimità o di entrare in relazioni sociali più ampie, come quelle dell'ospedale e del clinico, poiché è assai probabile che tale processo di riflessione possa tanto accettare quanto condannare l'attuale costituzione delle relazioni sociali e della società stessa. Tentativi, come quelli portati avanti da Kleinman e colleghi, di rendere esplicito ciò che prima era implicito, colgono l'implicito attraverso gli strumenti di una moderna scienza sociale che mira solamente a poterlo controllare meglio. Tuttavia, nel perseguire tale progetto, rivelano in modo cristallino , ancorché inconsapevo­ le, le dinamiche essenziali di ciò che veramente accade in un in­ contro clinico apparentemente tecnico attraverso la manipolazio­ ne e la mediazione delle contraddizioni sociali. L'impulso imme­ diato per questa archeologia dell'implicito, per questo portare alla luce della coscienza ciò che prima era inespresso o inconscio nella pratica medica, arriva in un momento in cui la questione della non-compliance (in modo simile allo scolaro analfabeta) mette in allarme il sistema medico, impegnato come mai prima nel conteni­ mento dei costi e nella razionalizzazione della catena di montaggio della salute. A questo proposito, è uno scandalo nonché una fru­ strazione appellarsi all'antropologia per avere una qualche prova riguardo al potere di concetti come "modello del\paziente" e alla differenza tra il "come" e il "perché" della "disease" e della "ill­ ness". Perché l'antropologia medica delle società cosiddette "pri­ mitive" ci insegna anche che la medicina è innanzitutto uno stru­ mento di controllo sociale. Ci insegna che le dimensioni del "per­ ché" o della illness poggiano precisamente su ciò che rende l'esi­ stenza densa di significato e per cui vale la pena viverla, spingen­ doci a esaminare le cause sociali e morali dello stato di malattia, e ci insegna che quelle cause sono racchiuse nelle considerazioni in­ terumane comuni e reciproche, antitetiche ai fondamenti della moderna organizzazione sociale, pervasa com'è dalle necessità di prerogative capitalistiche e burocratiche. Come scrive Victor Tur­ ner al termine della sua discussione sul medico ndembu nello Zambia rurale: Sembra che il "dottore" Ndembu identi.fichi il proprio compito più con la riparazione dei mali di una collettività che con la cura di

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REIFICAZIONE E COSCIENZA DEL PAZIENTE un singolo paziente. La malattia di un paziente è essenzialmente il segno che "c'è qualcosa di marcio" nella vita del gruppo. n paziente non migliorerà finché tutte le tensioni e le aggressività nei rapporti di gruppo non saranno state portate alla luce e sottoposte al tratta­ mento rituale [. . . ] n compito del dottore consiste nel penetrare nel­ le varie correnti affettive associate a questi conflitti e alle dispute so­ ciali e interpersonali in cui si manifestano, per canalizzarle in una di­ rezione socialmente positiva. Le energie grezze del conflitto vengo­ no in tal modo addomesticate al servizio dell'ordine sociale tradizio­ nale. (Turner, 1967, p. 454)

Ed è Lévi-Strauss a ricordarci, nel suo saggio Lo stregone e la sua magia, che i rituali di guarigione fanno sì che la società si ria­ datti ai problemi predefiniti attraverso il medium del paziente; che questo processo fa ringiovanire ed elabora gli assiomi essen­ ziali di una società (Lévi-Strauss, 1966). Caricata emotivamente di sofferenza e anormalità, la malattia lancia una sfida alla com­ piacenza e all'accettazione quotidiana delle strutture convenzio­ nali di significato. n medico e il paziente si riuniscono nella clini­ ca. La comunità non può più osservarli e partecipare a questa operazione. Nondimeno, sia che il paziente accetti la penicillina o no, sia che noi altri siamo fisicamente presenti nella clinica o no, il medico e il paziente pongono rimedio alla minaccia che incombe sulla convenzione sociale e sulla società stessa, placando il turba­ mento scatenato dalla malattia nei confronti del normale modo di pensare, che non è un sistema immobile, ma un sistema in cresci­ ta che si solidifica e si sfalda sul filo delle proprie contraddizioni. Non è la costruzione culturale della realtà clinica a essere qui in questione, ma in ballo sono la costruzione e la ricostruzione clini­ ca di una realtà mercificata. Finché non riconosciamo tutto ciò, e non agiamo di conseguenza, una medicina umanistica rimane una contraddizione in termini.1

l. Vorrei ringraziare il dottor Tom O'Brien e il dottor Steve Vincent, per avermi aiutato a intraprendere questo progetto, e i membri del seminario di An­ tropologia marxista del 1977 all'Università di Ann Arbor, nel Michigan, per i lo­ ro commenti su una traccia precedente di questo lavoro.

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UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE BffiUOGRAFIA

BOEHM STECKEL, S. (1974), "The use of positive reinforcement in order to increase patient compliance" . In ]. Am. Hosp. Ass. Nephr. Nurs. Tech­ nic. , l, p. 40. BoEHM STECKEL, S., SWAIN, M. (1977), "Contracting with patients to impro­ ve compliance". In]. Am. Hosp. Ass. Nephr. Nurs. Technù:., 5 1 , p. 82. EVANS-PRITCHARD, E.E. (1937), Stregoneria, oracoli e magia tra glz' azande. Tr. it. Raffaello Cortina, Milano 2002. FOUCAULT, M. (1961), Storia dellafollia nell'età classica. Tr. it. Rizzoli, Mila­ no 1981. GOODMAN, L., GILMAN, A. (a cura di) (1975), The PharmacologicalBaszs o/ Therapeutics, 5th edn. Macmillan, New York. HoRN, ] . (1969), Dottore in Cina. Le esperienze di un chirurgo inglese nella Repubblz'ca popolare cinese. Tr. it. Longanesi, Milano 197 1. ILLICH, l. (1975), Nemesi medica: l'espropriazione della salute. Tr. it. Mon­ dadori, Milano 1994. KLEINMAN, A., EISENBERG, L., Gooo, B. (1978), "Culture, illness and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultura! research". In An­ nals o/Interna! Mediane, 88. LÉVI-STRAUSS, C. (1966), "Lo stregone e la sua magia". In Antropologia Strutturale. Tr. it. il Saggiatore 1998. LINDER, R. ( 1965), "Diagnosis: description or prescription? ". In Percept Mot Skz'lls, 20, citato in BLAXTER, M. ( 1978), "Diagnosis as category and process: the case of alcoholism". In Soc. Scz'. Med. , 12 , p. 12. LuKAcs, G. (1923 ), "Reificazione e coscienza di classe del proletariato" . In Storia e coscienza di classe. Tr. it. Sugarco, Milano 1974. RADIN P. (1927), I:uomo primitivo come /z'loso/o. Tr. it. !Ei Editori, Roma 2001. SARTRE,].P. (1943 ), I:essere e il nulla. Tr. it. Net, Milano 2002. SONTAG, S. ( 197 8), Malattia come metafora. Tr. it. Mondadori, Milano 2002. TURNER, V. (1967), "Un medico Ndembu al lavoro". In La foresta dez' simbolz'. Aspetti del rituale Ndembu. Tr. it. Morcelliana, Brescia 1976.

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4 ANTROPOLOGIE DELLA "ILLNESS " E DELLA " SICKNESS"

Allan Young

Da quando la Annua! Review o/Anthropology ha pubblicato i suoi ultimi articoli sull'argomento, l'antropologia medica ha vis­ suto una crescita significativa nei termini di ricerche, pubblica­ zioni e attività professionali. Quando Fabrega (1972) e Colson e Selby (1974) scrissero la loro rassegna dei cinquant'anni trascorsi dalla pubblicazione del testo di Rivers Medicine, Magie, and ReN­ gian del 1924, potevano citare soltanto una manciata di mano­ grafie e di volumi pubblicati. E sebbene potessero fare riferimen­ to alla Transcultural Psychiatric Research Review (Montreal) e a Ethnomedizin (Amburgo), non esisteva ancora un giornale di un certo rilievo dedito a questo campo. Nell'ultimo decennio, invece, è apparso un gran numero di pubblicazioni.* * Raccolte specialistiche (Hughes, 1968; lngman, Thomas, 1975; Kleinman, Kunstadter, Alexander, Gale, 1975; Korbin, 1981; Lebra, 1976; Leslie, 1976; Sharma, 1976; Spicer, 1977; Waddel, Everett, 1980; Westermeyer, 1976), ampie antologie (Bauwens, 1978; Grollig, Haley, 1976; Landy, 1977; Logan, Hunt, 1978; Loudon, 1976; Morley, Wallis, 1978; Van der Geest, Van der Veen, 1979), lavori teorici (Fabrega, 1974; Kleinman, 1980), etnografie di stampo medico (Bastien, 1978; Estroff, 1981; Harwood, 1977; Jordan, 1978; Kimball, 1979; Lewis, 1975; Lindenbaum, 1979; Ngubane, 1977; Ohnuki-Tierney, 1980; Rey­ nolds, 1976; Reynolds, 1980; Scheper-Hughes, 1978; Townsend, 1978; Young, 1981), studi su vasta scala (Cohen, 1979; Egeland, 1978; Weidman et al., 1978), libri di testo (Debacher, 1979; Foster, Anderson, 1978; McElroy, Townsend, 1979; Moore, Van Arsdale, Glittenberg, Aldrich, 1980; Wood, 1979; Zimmer­ mann, 1980) e una rassegna transculturale di etnomedicina (Murdock, 1980). Sono inoltre apparse due collane monografiche, i "Comparative Studies of Health Care Systems and Medicai Care", curata da Charles Leslie (Janzen, 1978a; Kleinman, 1980; Leslie, 1976; Lock, 1980; Unschuld, 1979), e "Culture, Medicine and Healing", curata da Kleinman e altri (Chrisman, Maretzky, 1982;

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Ma pubblicazioni e conferenze sono solo una parte della vi­ cenda. Fino a una decina d'anni fa, la maggior parte degli antro­ pologi medici erano antropologi con una formazione tradizionale che si erano poi interessati a questioni mediche, oppure medici e infermieri che si erano specializzati in antropologia. La formazio­ ne medica, se si verificava, si attuava al di fuori del curriculum an­ tropologico. Ma anche in questo la situazione è profondamente mutata. Nel 1980, venti università negli Stati Uniti offrivano corsi di laurea in antropologia medica, e tre quarti di esse conferivano diplomi a livello dottorale e postdottorale (Barker, Todd, 1980; Todd, Barber, 1980). Perché l'antropologia medica è cresciuta così rapidamente? Per rispondere a questa domanda è necessario conoscere motivi e metodi propri degli antropologi. Per quanto riguarda i motivi, due sono le ragioni principali che giustificano il loro crescente interesse per la malattia e la medicina. Una di queste riguarda l'emergere graduale di un discorso antro­ pologico distintivo sulla malattia, e con esso, di un insieme di temi e problemi avvincenti. Poiché ciò di cui parlerò nelle prossime pa­ gine sarà riferito a questi argomenti, mi accontento per ora di ac­ cantonarli e di affrontare un secondo ordine di motivi. Innanzitut­ to bisogna dire che l'apparire di nuove opportunità, professionali e il declino di quelle vecchie hanno spinto gli antropologi a scrivere e a svolgere ricerche su questioni mediche. Alcune delle nuove op­ portunità nascono dall'impegno di quei clinici sempre più insodEisenberg, Kleinman, 1981a; Kleinman, Lin, 1982). Tre importanti riviste han­ no visto la luce: Culture, Medicine and Psichiatry, Medica! Anthropology, i nu­ meri trimestrali di Social Science and Medicine dedicati all'antropologia medica, e Medica! Anthropology Newsletter, una pubblicazione trimestrale della Society for Medicai Anthropology, che è stata ampliata fino a includere articoli origina­ li, e ora è la migliore fonte di recensioni di libri di antropologia medica. Oltre a questi periodici, c'è il ]ournal o/ Ethnopharmacology e due nuove riviste euro­ pee, Ethnopsychiatrica (Claix, France) e Curare (Wiesbaden). Infine, c'è una lunga lista di pubblicazioni che sono frutto di recenti conferenze e simposi di antropologia medica (Ablon, 1981; Ademuwagen, Ayoade, Harrison, Warren, 1979; Beali, 1982; Etkin, 1979; Everett, et al., 1976; Gorden, 1978; Grollig, Ha­ ley, 1976; Ingman, Thomas, 1975; Janzen, Feierman, 1979; Janzen, Prins, 1981; Kleinman, Kunstadter, Alexander, Gale, 1975; Lebra, 1976; Leslie 1976; 1978; 1980; Lewitter, 1980; Loudon, 1976; McCracken, 1979; Newman, 1981; Rubel, 1979; Velimirovic, 1978; Weidman, 1979; Westermeyer, 1976; Wetherington, 1978; Young, 1978a).

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disfatti del riduzionismo biologico che sta a fondamento del loro sapere (Brody, 198 1 ; Eisenberg, 1977; Eisenberg, Kleinman, 1981b; Engel, 1977; Fabrega, 1975; Klehunan, 1978b; Klehunan, Eisenberg, Good, 1978; Stoeckle, Barsky, 1981). Sotto l'egida di costoro, gli antropologi sono stati invitati sempre più spesso nei contesti clinici, specialmente nei programmi di assistenza primaria e di medicina familiare (per alcuni studi recenti di antropologi che hanno lavorato nei contesti clinici occidentali, vedi Alexander, 1979; Brink, 1976; Chrisman, 1977; Comaroff, Maguire, 1981; Fo­ ster, Anderson, 1978; Gern, Shimkin, 1980; Glasser, Pelto, 1980; Good, Good, 198 1 ; Harwood, 1981a; Katon, Kleinman, 198 1 ; Klehunan, 1978b; Leininger, 1978; Like, Ellison, 1981; Longhofer, 1980; McCracken, 1979; Pfifferling, 198 1 ; Reynolds, Farberow, 1976; Reynolds, Farberow, 1977; Stein, 1979; per alcuni commenti sugli antropologi come clinici, vedi Heggenhougen, 1979; Shiloh, 1977; Shiloh et al., 1980). Altre opportunità professionali derivano dall'elevato sostegno economico che è stato reso disponibile negli Stati Uniti, almeno fino a tempi recenti, per gli scienziati sociali in­ teressati a questioni sanitarie. Questa combinazione di incentivi aiuta a spiegare perché gran parte delle recenti pubblicazioni di antropologia medica si rivolga soprattutto a scienziati sociali e comportamentali con interessi e responsabilità di cw;attere clinico, ai clinici e a coloro che sono impegnati nella formazione medica e nell'organizzazione sanitaria. Per quanto riguarda i metodi, gli antropologi hanno a disposi­ zione tre modalità più o meno distinte di elaborare tematiche re­ lative alla malattia e alla guarigione. A un primo livello, alcuni de­ scrivono le credenze e le pratiche mediche usando i sistemi con­ cettuali originariamente finalizzati allo studio di altri domini fe­ nomenologici. Ciò risulta chiaro se guardiamo ad alcune etnogra­ fie classiche del passato: Stregoneria, oracoli e magia tra gli Azan­ de, di Evans-Pritchard (1937), La foresta dei simboli e Drums o/ A/fliction di Turner ( 1 967; 1968), Burmese Supernaturalism di Spiro (1967). Sebbene contengano descrizioni dettagliate di cre­ denze e pratiche mediche (Evans-Pritchard e Turner includono anche capitoli separati sulle pratiche mediche), raramente noi an­ tropologi le consideriamo esempi di antropologia medica. Piut­ tosto siamo inclini a ritenere che appartengano all'antropologia della religione, del pensiero comparato, della stregoneria, del ri109

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tuale e del simbolo, della cultura, della psicologia e così via. In sintesi, riteniamo che tali monografie siano nate da problemati­ che e cornici teoriche in cui i temi della malattia sono solo stru­ menti per la comprensione di altre questioni. n punto che inten­ do qui sottolineare è che molti dei libri e degli articoli cui facevo riferimento nei primi paragrafi di questa rassegna sono esempi della stessa tradizione etnografica. Ciò non significa comunque screditare la qualità di queste pubblicazioni il cui valore resta fondamentale (per esempio Greenwood, 1981; Katz, 1981; Ngu­ bane, 1977; Ohnuki-Tierney, 1980). Anzi, questo tipo di analisi potrebbe essere il modo migliore di interpretare gli eventi medici nelle società semplici basate sulla parentela, nelle quali l'espe­ rienza di malattia viene ricondotta a causalità esterne a tal punto che il corpo è ridotto a una "scatola nera" priva di importanza e l'attenzione delle persone è quindi tutta concentrata sugli aspetti sociali e simbolici della malattia (vedi per esempio lo studio di Lewis sui Gnau della nuova Guinea: Lewis, 1975). A un secondo livello, gli antropologi parlano di malattia e gua­ rigione, utilizzando metodologie e concetti presi a prestito dalla sociologia medica. Questa si è affermata rapidamente come cam­ po di ricerca e di scrittura. Attualmente è una disciplina consoli­ data, i cui metodi e approcci sono stati pensati per effettuare in­ dagini nelle società industriali. Sotto tutti questi aspetti, si oppo­ ne all'antropologia medica, e non sorprende che �li antropologi, che solo di recente hanno iniziato a studiare la malattia nelle so­ cietà industriali, siano tentati di mutuare da essa parte del loro ba­ gaglio concettuale. Purtroppo, la tendenza è stata quella di pro­ curarsi questi prestiti rivolgendosi alla tradizione empirista della sociologia. È una sfortuna, perché l'antropologia sociale e la so­ ciologia empirista sono separate da premesse radicalmente diffe­ renti. In breve, l'empirista lavora attraverso una scienza sociale non-epistemologica. Egli suppone che il linguaggio e le tecniche che utilizza, una volta affinati in modo appropriato, possano rive­ lare i fatti del mondo, piuttosto che crearli. Qual è dunque la dif­ ferenza rispetto all'antropologia sociale? Da un certo punto di vi­ sta, quest'ultima è un sapere alla continua ricerca di un'epistemo­ logia soddisfacente. Ciò che separa l'antropologo dagli empiristi è il fatto di ritenere che i propri concetti e le proprie idee siano pri­ vilegiati e allo stesso tempo appartenenti a un sistema culturale. 110

AN1ROPOLOGIE DELLA "ll.LNESS" E DELLA "SICKNESS" In altre parole, egli pensa che i suoi punti di vista siano adatti a in­ terpretare le credenze di altri popoli, ma sa anche che essi, come le credenze che sono chiamati a interpretare, sono i prodotti di cause storiche e sociali particolari. n solo fatto di poter giustifica­ re le proprie opinioni per soddisfare gli altri antropologi e scien­ ziati sociali, o che i concittadini colti gliene riconoscano la legitti­ mità, non lo esenta dal sottoporle a un esame minuzioso (Young, A., 1981a). La volontà dell'antropologo di analizzare dettagliata­ mente anche i propri concetti nei termini di un sistema culturale, di voler conoscere e giustificare il proprio contesto di credenze, aiuta a spiegare sia la ftàlità del suo discorso, sia il suo "fallimen­ to" nel superare ciò che Thomas Kuhn chiamava lo stadio prepa­ radigmatico della scienza. Data però la dimensione transculturale dell'antropologia, po­ trebbe forse essere altrimenti? Sarebbe possibile solo se gli antro­ pologi medici supponessero erroneamente che le questioni episte­ mologiche si dovessero limitare all 'interpretazione di sistemi di credenze non occidentali o al campo dell'inchiesta "etnomedica" - un'inchiesta incentrata chiaramente su credenze e pratiche "non esplicitamente derivate dalla cornice concettuale della medicina moderna (allopatica) " (Hughes, 1968, p. 99). Quando questo ac­ cade, e l'esame epistemologico per le scienze sociali occidentali e per la medicina occidentale viene sospeso, gli antropologi con in­ clinazioni empiriste sono liberi di adottare, come parte del pro­ prio apparato concettuale, il senso comune della cultura medica dominante della loro società. Penso a concetti come "eventi esi­ stenziali stressanti", "meccanismi di superamento", "stili di vita" e "status socioeconomico" , che essendo stati tratti dalla cultura delle classi medie e portati negli spazi della scienza dalla sociolo­ gia empirista e dalla psicologia sociale, desocializzano la malattia e la conoscenza della malattia da parte delle scienze sociali. I con­ cetti desocializzanti operano attraverso la rimozione delle cause storiche, politiche ed economiche della malattia. Al posto delle cause sociali, ridotte ora a fantasmatiche "variabili situazionali" e ad "attributi", gli empiristi fondano il primato dell'individuo e dei suoi valori, delle sue ragioni, delle sue attitudini e percezioni. n pericolo è che, dopo aver frammentato le relazioni sociali di malattia tipiche della società occidentale, gli scienziati sociali em­ piristi favoriranno il loro riprodursi (Young, 1980). Per esempio,

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UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

Foster e Anderson, nel loro libro Medica! Anthropology (Foster, Anderson, 1978), descrivono gli Stati Uniti come una "società complessa, che presenta varie scelte di vita" (ibidem, p. 96; il con­ testo è una discussione sulle carriere degli infermieri). In questa società, pochi medici provengono da "livelli socioeconomici bas­ si" , perché le famiglie appartenenti agli strati socioeconomici in­ feriori non sono in grado di sostenere le necessità e le ambizioni di quei figli che vorrebbero diventare medici (ibidem, p. 178). Scrivendo a proposito di quelle regioni del mondo che stanno vi­ vendo rapide trasformazioni, Foster e Anderson attribuiscono "le malattie della civiltà" alla tendenza delle persone ad adottare pra­ tiche distruttive per la salute, come l'uso eccessivo di alcol, e "stili di vita completamente malsani" (ibidem, p. 124). Scelte di vita di­ verse? Livelli socioeconomici inferiori? Malattie della civiltà? Certamente. Ma le scelte di vita non sono distribuite a caso nella nostra complessa società, e non lo sono nemmeno nei paesi meno sviluppati. Alcuni meccanismi fanno sì che gli individui apparte­ nenti ai ceti sociali "inferiori", lavorando a contatto con sostanze tossiche o costretti a lunghi periodi di disoccupazione o sottoccu­ pazione, abbiano meno possibilità di scegliere il loro stile di vita. E questi stessi meccanismi distribuiscono a un livello "superiore" un ventaglio di alternative decisamente più sane. I due insiemi di possibilità non si trovano semplicemente a co-occorrere: ciascuno infatti collabora a determinare l'altro (ibidem, pp. 2 1 -22). n fatto che Foster e Anderson ignorino le relazioni sociali della malattia è coerente con la posizione presa da Foster in un articolo preceden­ te, dove l'autore si riferisce all'antropologia e alla sociologia me­ dica come a "differenti specializzazioni delle scienze comporta­ mentali mediche" (Foster, 1974). Gli antropologi, scrive, studia­ no l'etnicità e l'appartenenza culturale, le credenze e le pratiche, i valori e le premesse, mentre argomenti come le differenze econo­ miche e di classe, professioni e professionalizzazione, apparten­ gono ai sociologi. Mi permetto ora di riassumere i concetti fin qui delineati. Ho iniziato col richiamare l'attenzione sulla rapida crescita della ri­ cerca, della scrittura e dell'attività professionale all'interno del­ l' antropologia medica nel corso degli ultimi dieci anni. Ho soste­ nuto come per comprendere questi sviluppi, sia necessario cono­ scere i vari incentivi ricevuti dagli antropologi per addentrarsi in 1 12

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questo campo e le tre possibilità messe a disposizione per rispon­ dere a questi stimoli, affidandosi a) a sistemi concettuali in origi­ ne finalizzati a descrivere altri domini fenomenologici (come il comportamento rituale); b) a metodologie e concettualizzazioni prese a prestito dalla sociologia medica empirista; c) a un sistema concettuale in evoluzione, incentrato sulle specificità sociali ed esperienziali della malattia e della guarigione. Infine, ho descritto i limiti delle opzioni a) e b). n resto di questa relazione riguarda la possibilità c). L'ANTROPOLOGIA DEUA "ll.LNESS"

Un buon punto da cui partire è il saggio di Frake intitolato The dz"agnosls o/ dt"sease among the Subanum o/ Mt"ndanao (Frake, 1961). In questo lavoro, Frake ha formulato una serie di proposi­ zioni: l. Le persone dipendono da strutture cognitive per organiz­ zare il proprio comportamento e prendere le loro decisioni. La struttura cognitiva della malattia è implicita nelle affermazioni che si ricavano dagli informatori per mezzo di domande standardizza­ te (come, per esempio, "Che tipo di malattia è?"). 2. Nel caso dei Subanum, la conoscenza delle malattie della pelle si struttura at­ traverso una tassonomia, in modo tale che ogni espressione si di­ stingue dall'altra per almeno un attributo non condiviso o per un differente grado di specificità (cioè per differenze verticali o oriz­ zontali all'interno di una tassonomia gerarchica). 3 . Anche se le persone possono dissentire sulla denominazione di un sintomo o di un insieme di sintomi, il disaccordo si verifica comunque all'in­ terno di una tassonomia condivisa, 4. I disaccordi si verificano per­ ché le categorie tassonomiche sono discontinue, mentre la patolo­ gia e la natura sono continue. Le divergenze sono anche il frutto di "contingenze legate ai ruoli sociali" (per esempio, il desiderio di chi parla di evitare di schematizzare i propri sintomi), di variazioni dialettali, e di inclinazione ai sofismi. 5. Non ci sono differenze fondamentali nei modi in cui le persone organizzano la malattia o altri domini fenomenologici, come per esempio la botanica. n saggio di Frake è un famoso esempio dell'analisi formale dei dati etnografici, ma appartiene alla preistoria dell'antropologia medica. 1 13

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La malattia, per Frake, è uno strumento per perseguire altri in­ teressi. Parto dal suo lavoro per avere un punto di riferimento da cui iniziare a seguire la traiettoria segnata da un gruppo di antro­ pologi che si identificano con un approccio teso a indagare i mo­ delli esplicativi dell'esperienza di malattia, e il cui operato si di­ scosta in modo significativo dalle precedenti concezioni della ma­ lattia (tra poco vedremo come gli autori del modello esplicativo ritengono che l'analisi condotta da Frake abbia un'importanza li­ mitata per lo studio della malattia. Non tutti gli antropologi, però, sono di questa opinione, Kay (1979) ne costituisce un esempio. Inoltre, molti autori hanno di recente proposto dei modelli for­ mali per analizzare come vengano prese le decisioni durante gli episodi di malattia (vedi Debacher, 1979; Young, 1979; 1981a). Un tema chiave nell'approccio del modello esplicativo apparve per la prima volta in un articolo del 1977 di Byron Good, intitola­ to "li cuore del problema" (Good, 1977). L'argomento fu poi svi­ luppato in una seconda relazione stesa insieme alla moglie Mary­ Jo Good (Good, Good, 1981). Al pari di Frake, Good sottolinea l'importanza del linguaggio. La malattia umana, scrive, "è fonda­ mentalmente semantica o carica di significato [ . . . ] e ogni pratica clinica è prettamente interpretativa [ . . . ] " (ibidem, p. 175). Ma ci sono differenze decisive tra Frake e Good, riguardo a come il lin­ guaggio della malattia debba essere interpretato. La filosofia del linguaggio di Frake ci rimanda alla tradizione formalista della se­ mantica antropologica, associata ad autori come Ward Goode­ nough. Le fonti di Good, d'altronde, sono autori dell' antropolo­ gia del rituale e del simbolo, soprattutto Vietar Turner, e allo stes­ so tempo filosofi ermeneutici, tra i quali vengono citati Hans Georg Gadamenr e Paul Ricoeur. Good rifiuta le posizioni 2 e 3 di Frake, e sostiene che un termine di malattia non equivale a un insieme di sintomi che la definiscono, né rappresenta una '"cate­ goria' chiaramente definita in opposizione ad altre categorie" . Se­ condo Good, ogni termine possiede una configurazione distintiva di significati, ma ci sono modelli associativi che si sovrappongono tra i termini (vedi Good, 1977). Egli rifiuta anche le posizioni 4 e 5 di Frake, in base al fatto che i termini di malattia vanno compre­ si entro il contesto dell'esperienza di malattia, quando cioè "un disturbo o un sintomo condensano una rete di significati per la persona che soffre [ . ] " (Good, 1981, p. 76) . Situazione che, per . .

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dirlo altrimenti, come fa Frake nella proposizione l , "dirige la no­ stra attenzione altrove rispetto al contesto sociale e simbolico che conferisce a una categoria di malattia la sua configurazione se­ mantica distintiva" (Good, 1977). Good si serve dell'espressione di rete semantz'ca della malattz'a per definire la "una rete di parole, situazioni, sintomi e sensazioni associati a una malattia, e che a essa conferiscono un significato per l'afflitto" (z'bz'dem). I casi di studio di Good arrivano da una regione turcofona dell'Iran (Good, 1977) e da un poliambulato­ rio negli Stati Uniti (Good, 1981), e hanno principalmente a che fare con disturbi cronici. Per ciascuno dei casi di studio, Good ha seguito la stessa procedura. Nell'arco di alcuni mesi, sono state raccolte informazioni sui sintomi, le scelte terapeutiche, la situa­ zione sociale e le circostanze eziologiche che i suoi informatori gli hanno riferito; è stata data particolare attenzione a come i cam­ biamenti sociali e situazionali abbiano influenzato la configura­ zione semantica della malattia durante questo periodo. Good de­ scrive la sua metodologia come un tipo di "libera associazione so­ ciale" che gli ha permesso di accedere alla specifica percezione che gli informatori hanno della realtà ( Good, 1977; Good, Good, 198 1 , p. 168). In questo modo, ha ricostruito la rete semantica della malattia del suo informatore (vedi lo sviluppo dello schema eseguito da Bibeau, 1981). Nella sua analisi delle reti semantiche della malattia in Iran, Good ha introdotto la nozione secondo la quale le reti sarebbero organizzate intorno a elementz' sz'mbolzà/ondamentalz'. n cuore e il mal di cuore iraniani sono descritti nel suo saggio come simboli fondamentali. L'idea che Good ha dei simboli fondamentali ricalca da vicino la nozione di Tumer secondo cui esisterebbero dei "sim­ boli dominanti" che organizzano i significati dei rituali nelle so­ cietà preindustriali (vedi Turner, 1967; 1968, capitolo 6). Come i simboli rituali dominanti, anche i simboli fondamentali sono poli­ semici, nel senso che si collegano a differenti domini simbolici, e ciò spiega perché le reti semantiche della malattia includano ele­ menti così eterogenei. Good descrive un caso di studio iraniano in cui il simbolo fondamentale collega nascita, aborto, gravidanza, sangue, contaminazione, debolezza, mestruazione, contraccettivi orali, sterilità, perdita di vitalità, vecchiaia, dispiacere e tristezza. In un altro caso di studio, il mal di cuore si collega a una diversa, ma 1 15

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITA: OGGETTO, METODI, TEORIE

sovrapponibile, configurazione: vecchiaia, dispiacere e tristezza, lutto rituale, preoccupazioni di povertà, ansia, problemi interper­ sonali con particolari parenti, nervi, pazzia, disturbi dd sangue. Al pari dei simboli rituali dominanti, i simboli fondamentali collegano elementi ideologici (in particolare i valori legati a un comporta­ mento normativa) a elementi emozionali e fisici, in modo tale che la rete semantica della malattia possa sviluppare un certo grado di unità, nonostante la sua complessità ed eterogeneità. Entro la rete semantica della malattia, i simboli fondamentali formano "un per­ corso simbolico che collega i valori e le motivazioni dell'interazio­ ne umana, le tensioni, la vergogna e i disagi delle contingenze so­ ciali con le dimensioni affettive, e in ultima istanza fisiologiche, dd­ la persona" (Good, 1977, Kleinman, 1973, p. 209; per altre analisi sui simboli fondamentali nella malattia, vedi Nichter, 198 1b e Obeyesekere, 1976). Le reti semantiche della malattia sono descritte anche nel la­ varo di Blumhagen e di Kleinman. L'articolo di Blumhagen (Blumhagen, 1980) riguarda la percezione dell'ipertensione da parte di una popolazione di americani che soffre di questa pato­ logia. Sarebbe interessante confrontare le descrizioni elaborate dagli informatori di Blumhagen con i resoconti degli iraniani di Good, dal momento che "la collocazione fisica dei loro simboli fondamentali" rimanda per entrambi al sistem11 circolatorio, mentre di certo sono molto diverse le loro configurazioni seman­ tiche. Sfortunatamente è difficile effettuare il confronto, perché l'approccio di Blumhagen alle reti semantiche della malattia si di­ scosta in maniera significativa da quello di Good. Innanzitutto, Blumhagen ha raccolto i suoi dati tra un numero relativamente ampio di persone, 105 utenti dell'ospedale per veterani. Ciascuna rete semantica di malattia è stata costruita sulla base di una singo­ la intervista, utilizzando un questionario aperto. In secondo luo­ go, Blumhagen ha organizzato le risposte degli informatori entro quelli che chiama "nodi" e "frecce" . I nodi consistono in una se­ rie di sintomi riportati (per esempio, attacchi di vertigini), intera­ zioni (le discussioni in famiglia), funzioni fisiologiche (dilatazio­ ne venosa), stati del corpo (il sovrappeso), agenti patogeni (stress acuto), e attività (fumare, mangiare salato). Le frecce individuano le relazioni causali tra i nodi (per esempio: la pressione alta causa la dilatazione venosa, che a sua volta provoca la rottura dei vasi). 1 16

ANTROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS"

Blumhagen ha ridotto 1300 sintomi riportati (nodi) a 59 catego­ rie, e ha ridisegnato le frecce per indicare la frequenza relativa con cui i suoi informatori hanno riportato cause ed effetti. Ma questo è ben diverso dalla proposta di Good. Ciò che di­ stingue il lavoro di Good da precedenti concezioni antropologi­ che della malattia, è l'idea che le affermazioni di un informatore debbano essere interpretate nel contesto della sua esperienza di malattia, e che si debba concedere un'attenzione particolare al modo in cui le sue affermazioni cambiano nel tempo, in relazione alle circostanze in cui vive. In breve, Good afferma che le reti se­ mantiche della malattia sono inseparabili dall'idea che la malattia sia un processo individualizzante. Un'altra differenza rispetto a Blumhagen è che Good assume la posizione, ben più interessante, secondo cui, nonostante alcuni degli elementi (nodi) delle reti se­ mantiche di malattia siano collegati da rapporti di causa ed effet­ to, altri potrebbero essere associati in modo acausale. E ora veniamo ad Arthur Kleinman. Kleinman è oggi proba­ bilmente uno dei più influenti e prolifici autori di antropologia medica. Nella sua opera, le reti semantiche di malattia sono state rese parte di un'ampia cornice. Prima di esporre l'uso che Klein­ man fa delle reti semantiche, voglio però spendere qualche paro­ la sulla sua cornice teorica. Al pari di Good e Blumhagen, Kleinman rifiuta il riduzioni­ smo fisicista del modello biomedico, e lo sostituisce col seguente schema: DISEASE [patologia] si riferisce alle anormalità nella struttura elo nella funzione degli organi e dei sistemi di organi; a stati pato­ logici culturalmente riconosciuti o meno; all'arena del modello biomedico. ILLNESS [esperienza di malattia] si riferisce alle percezioni di una persona e alle esperienze di alcune condizioni socialmente problematiche, compresa la patologia, ma non solo. SICKNESS [relazioni sociali di malattia] è un termine generale che definisce eventi che coinvolgono sia la patologia che l' espe­ rienza di malattia. Secondo Kleinman, gli antropologi medici de­ vono ricordare che il loro dominio è la malattia, anche se il loro contributo speciale avrà soprattutto a che fare con l'esperienza di malattia. (Per posizioni di questo tipo, vedi Eisenberg, 1977; Fabrega, 1972; Fabrega, 1974. Per uno studio antropologico su 1 17

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

illness e disease vedi All a nd, 1970; Fabrega, 1979; Johannes, 1980) . L'interesse di Kleinman per le credenze e le pratiche mediche è essenzialmente di tipo clinico. Per l'autore questo significa con­ centrarsi su quelle che chiama le "funzioni cliniche fondamenta­ li", il modo cioè in cui i sistemi della conoscenza e della pratica medica mettono le persone in grado di a) costruire l'esperienza di malattia come esperienza psicosociale; b) stabilire dei criteri ge­ nerali atti a guidare il processo per il raggiungimento della salute e a determinare la potenziale efficacia di differenti approcci di cura; c) gestire gli episodi di malattia per mezzo di operazioni co­ municative, come quella di definire e di spiegare; d) fornire atti­ vità volte alla guarigione (intervento terapeutico, cura assisten­ ziale); e) gestire gli esiti terapeutici (incluse una malattia cronica e la morte; vedi Kleinman, 1980, pp. 7 1 -72). n processo clinico dunque è un modo, per gli individu� di adat­ tarsi a certe circostanze preoccupanti (vedi anche Dunn, 1976; Fa­ brega, 1977; Kleinman non ritiene comunque che ogni pratica me­ dica sia necessariamente adattativa sul lungo periodo, vedi Klein­ man, 1980, p. 150). La premessa di adattamento si riflette nella scelta terminologica operata da Kleinman: guidare, gestire, affron­ tare, spiegare, negoziare alleanze (per prospettive simili vedi Fink­ ler, 1980, 1981; Nichter, 1981a, 1981b). Ed è impijcita anche nel­ l'importanza da lui attribuita, in studi teorici ed enipirici, alla gua­ rigione. Benché Kleinman non discuta dettagliatamente il termine "guarigione" [healing] , egli lo utilizza in una maniera che mi con­ sente di parafrasarlo come un processo attraverso il quale: a) la pa­ tologia e altre circostanze preoccupanti si convertono in esperien­ za di malattia (una costruzione culturale e quindi carica di signifi­ cato); b) chi sta male raggiunge un grado di soddisfazione per mez­ zo della riduzione, o addirittura dell'eliminazione dell'oppressione generata dalle circostanze mediche in cui versa. La concezione di Kleinman distingue tra guarigione [healing] e cura [curing] in un modo che ricalca un po' la differenza tra esperienza di malattia [t'll­ ness] e patologia [disease] (vedi figura 1). Ma è importante riconoscere come la distinzione sia tra natura e cultura, e non tra mente e corpo. Nell'opera di Kleinman, la gua­ rigione non è un'attività mentale, anche se è definita da sensazio­ ni, percezioni ed esperienze dell'individuo. Così, per esempio, un 1 18

AN1ROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS" MALATTIA

Assenza di patologia ,------"-ILLNESS

: guarigione

[esperienza di malattia] DISEASE

: cura

[patologia]

� Assenza di esperienza di malattia Figura 1 L'approccio disease/illness alla malattia.

intervento farmacologico e i suoi effetti sul corpo sono parte dd processo di guarigione anche quando rientrano in un processo di cura, qud processo cioè che influenza gli stati organici patologici. Dall'altro lato, ci sono sparuti esempi in cui "la · costruzione (o il riordino) dd significato culturale potrebbe essere tutto ciò in cui consiste la terapia (e la sua efficacia) " (ibidem, p. 235; per una trat­ tazione dettagliata dell'argomento Kleinman, Sung, 1979). Affer­ mando la complementarità di mente e corpo, guarigione e cura, Kleinman e i suoi colleghi rifiutano il crudo riduzionismo cartesia­ no dd modello biomedico di malattia. Altri antropologi, in parti­ colare Moerman (Moerman, 1979), hanno superato di gran lunga questo punto, fino a sostenere che l'efficacia va intesa come effet­ to organicamente mediato della mente sui processi corporei o, detto in altre parole, della guarigione sulla cura (vedi Klein, 197 8). L' anticartesianesimo radicale di Moerman è stato aspramente cri­ ticato da Brody in maniera coerente con le premesse di Kleinman sulla malattia (vedi Brody, 1979). Benché Kleinman nd suo lavoro si riferisca alle reti semanti­ che della malattia, un'altra nozione più ampia è l'idea che esse si rapportino al sapere medico attraverso i modelli esplicativi di ma­ lattia delle persone, un concetto, questo, che Kleinman abbrevia 1 19

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENmA: OGGETIO, METODI, TEORIE

con ME. Un ME è un insieme di credenze che "contengono le spie­ gazioni di qualcuna, o di ciascuna, di queste cinque questioni: eziologia, sintomi iniziali, patofisiologia, decorso della malattia (gravità e tipo di ruolo del malato), terapia" (Kleinman, 1978a, p. 9). A prima vista, dato che ogni cultura possiede le sue proprie spiegazioni della malattia i ME sembrano puramente etichette. In ogni caso, Kleinman ci dice qualcosa di più. In primo luogo, il suo concetto di ME ricorda l'idea di Geertz secondo cui le culture forniscono alle persone dei modi di pensare che sono al tempo stesso modelli di realtà e modelli per la realtà (vedi Geertz, 1966): i ME conferiscono contemporaneamente ordine e significato, of­ frono dei piani di azione finalizzata, e aiutano a creare le condi­ zioni richieste pet la loro perpetuazione o la loro revisione. In se­ condo luogo, Kleinman attribuisce i ME agli individui, e non alle culture. Secondo l'autore, i ME non sono quasi mai omogenei, nemmeno all'interno di una stessa comunità. Inoltre, il ME di una persona può variare nel tempo, a seconda delle sue particolari esperienze mediche e degli incontri clinici nei quali viene a cono­ scenza dei ME dei medici. Per rendere conto di questi diversi ME, Kleinman li distingue lungo una prima dimensione in base alle differenze tra ME dei medici e ME dei profani; lungo una seconda dimensione, in base ai modi in cui un ME teorico o scientifico di un medico occidentale (modello che egli condividç con altri me­ dici e che è formalizzato in testi scritti) conduce isuo ME clinico (che si particolarizza nelle sue esperienze) , e in base a come un ME popolare di un profano (condiviso da una comunità di altri "non addetti ai lavori") conduce al ME familiare (che si particola­ rizza all'interno di una famiglia) e finisce col diventare un ME in­ dividuale; e infine lungo una terza dimensione, in cui un ME clini­ co o un ME individuale attraversano le loro varie edizioni (Klein­ man 1980, pp. 106- 1 1 1). Oltre al lavoro di Kleinman su questo argomento, si vedano anche gli scritti di Helman (Helman, 1978; 198 1 ) su come i ME clinici e individuali del "raffreddore", della "febbre" e delle droghe psicotrope vengano usati e a volte si tra­ sformino durante le transazioni cliniche; si veda anche il lavoro di Gaines (Gaines, 1979) sulle differenze riscontrate tra i ME clinici di un gruppo di medici in reparti psichiatrici. Ora che sappiamo cos'è un ME, possiamo tornare alla questio­ ne delle reti semantiche di malattia. Nella sua opera, Kleinman si 120

ANTROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS"

riferisce sia ai ME sia alle reti semantiche di malattia, e li include addirittura entro un unico diagramma (Kleinman, 1980, p. 108). La relazione tra loro, tuttavia, non è molto chiara e a tratti essi sembrano sovrapponibili, per esempio: "vaghezza, molteplicità di significati, cambiamenti frequenti e mancanza di confini definiti tra idee ed esperienze sono tipici dei ME dei profani" (Kleinman, 1980, p. 107). Nonostante questo, c'è una differenza fondamenta­ le nei modi in cui vengono utilizzati i concetti. TI più delle volte, Kleinman impiega l'idea di modello esplicativo per mostrare co­ me i suoi informatori costruiscano le affermazioni sulla malattia. I ME risultano, nei suoi scritti, come insiemi di proposizioni o gene­ ralizzazioni. A volte sono espliciti, ma spesso sono taciti, celati sotto forma di frammenti e brani all'interno dei discorsi non me­ dici. Sembra inoltre che i ME riguardino solitamente cause ed ef­ fetti, ed è questa caratteristica che li rende utili sia come modelli di controllo e di previsione di ciò che accadrà, sia come forme di attribuzione di significato morale a ciò che è accaduto. Se non er­ ro, le reti semantiche di malattia sono i prodotti dei ME. Ciò signi­ fica che la rete semantica di malattia propria di un informatore si riferisce a un insieme di affermazioni che egli fa in un certo perio­ do di tempo, utilizzando i ME per reagire a contingenze particola­ ri, per esempio a un episodio di malattia o a una domanda posta dall'antropologo. Quando, per esempio, Good parla di "simboli fondamentali" e descrive il cuore iraniano come un idioma per esprimere l'emozione nel corso della malattia, egli si riferisce a un elemento usato frequentemente nei ME iraniani. E quando Blumhagen utilizza 105 reti semantiche per costruire un unico complesso di nodi e frecce e trasforma così l'indeterminatezza di molti legami in cause ed effetti, sembra che prenda le mosse dalle reti semantiche di malattia (configurazioni di affermazioni) per tornare indietro ai ME popolari che le hanno prodotte. La relazione esatta tra un ME e una rete semantica di malattia è complicata dal fatto che il ME di un informatore potrebbe cam­ biare nel periodo in cui vengono formulate le sue affermazioni. Ma l'idea di ME conserva un certo grado di ambiguità anche dopo che è si è preso in considerazione il suo carattere complesso e di­ namico. Una ragione di questa ambiguità è il fatto che non è sem­ pre chiaro come gli autori dei ME intendano utilizzare la no?:ione. In differenti occasioni, essi hanno sostenuto l'approccio dei ME in 12 1

UNA DISCll'LINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

base a: a) la sua importanza anaNtica, come strumento per studia­ re il processo di guarigione e le "transazioni cliniche" tra pazienti e medici; b) la sua importanza pedagogica, come cornice per inse­ gnare ai medici il significato della malattia e i limiti del modello biomedico per la pratica clinica; c) la sua importanza clinica, co­ me strumento per determinare le priorità e gli interessi dei pa­ zienti, esplorando i problemi di non-compliance, negoziando al­ leanze terapeutiche coi pazienti (specialmente quando sono etni­ camente distinti) , scegliendo e valutando trattamenti e metodi per la gestione degli esiti terapeutici (Blumhagen, 1981, p. 181 e Kleinman, 1980, capitolo 3 , p. 94). Lasciando da parte la questione dell'ambiguità dei ME, è im­ portante riconoscere che questa particolare combinazione di pre­ tese - analitiche, pedagogiche e cliniche - è intrinseca all'approc­ cio dei ME. I sostenitori dei ME giustificano i loro sforzi per svilup­ pare questa cornice indicando esclusivamente i suoi vantaggi pra­ tici (pedagogici e clinici). Allo stesso tempo, questi autori guar­ dano alla clinica occidentale come a un luogo per trasformare la teoria, cioè un luogo in cui i loro concetti e i loro metodi possano essere introdotti, provati e affinati (per esempio Katon, Klein­ man, 1981 e Like, Ellison, 1981). In altre parole, le pretese anali­ tiche, pedagogiche e cliniche dei sostenitori dei ME confluiscono in un orientamento pratico. LE RELAZIONI SOCIAU DEllA MAlATTIA

Mentre Kleinman e i suoi colleghi hanno fondato l'approccio dei ME, altri antropologi hanno sviluppato una posizione che dà la priorità a quelle relazioni sociali che producono le forme della malattia e la loro distribuzione nella società. Sarebbe eccessivo sostenere che questi scritti presentano una visione omogenea del­ la malattia, paragonabile a quella degli autori dei ME. In ogni ca­ so, è possibile scorgere nel loro lavoro l'inizio di un approccio al­ ternativo, radicato in fonti di vario tipo, ma soprattutto in debito verso l'analisi di Evans-Pritchard della medicina zande (Evans­ Pritchard, 1937), verso lo studio di Gluckman sull'organizzazio­ ne sociale del comportamento rituale (Gluckman, 1972), verso vari autori marxisti e nei confronti di Michel Foucault. Nella 122

ANTROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS"

prossime pagine, descriverò questo approccio attento alle rela­ zioni sociali della malattia confrontandolo con l'approccio dei ME. Quest'ultimo formula con chiarezza molte delle questioni fondamentali su cui si costruirà un'antropologia medica alterna­ tiva: la distinzione tra disease [patologia] , illness [esperienza di malattia] e sickness [relazioni sociali della malattia] ; la connessio­ ne tra la malattia e le affermazioni che le persone fanno su di essa; il ruolo pratico (per esempio clinico) dell'antropologia medica. Per questa ragione, il confronto con l'approccio dei ME rappre­ senta un espediente per mostrare i tratti che accomunano questi altri autori, alcuni dei quali si oppongono esplicitamente alle pre­ messe dell'approccio dei ME. MALATIIA E GUARIGIONE

Innanzitutto, esaminiamo il tema della giustapposizione fra di­ sease e illness nell'approccio dei ME. Gli autori del ME hanno adottato questo schema come alternativa al dualismo cartesiano della concezione biomedica, cioè in risposta alla concezione se­ condo cui la malattia corrisponde a disease e la coscienza del pa­ ziente viene messa tra parentesi. L'utilità dello schema è stata messa in dubbio da Frankenberg (Frankenberg, 1980) e da me (Young, 1976b; Young, 1981a). Nei nostri rispettivi articoli soste­ niamo che la concezione biomedica e la distinzione fra disease e illness si differenziano su un punto, cioè sulla questione del ridu­ zionismo biofisico, ma si assomigliano per un altro aspetto, altret­ tanto importante. Nella fattispecie, entrambe le concezioni con­ siderano l'individuo non solo come loro oggetto d'analisi, ma an­ che come contesto di eventi significativi. ll punto è che il modello diseaselz'llness non richiede che gli autori rendano conto dei modi in cui le relazioni sociali plasmano la malattia e la distribuiscono. Sotto questo aspetto, non è così diverso dal modello biomedico come sembrano invece credere i suoi sostenitori. Da un certo punto di vista, potrebbe sembrare una critica im­ motivata, poiché da un lato Kleinman, nella sua monografia sulla medicina cinese, fa parecchi riferimenti alle cause sociali del com­ portamento medico (vedi Kleinman, 1980, pp. 24, 202, 288-289), dall'altro, Good cita l'importanza delle relazioni di potere nella 123

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITA: OGGETIO, METODI, TEORIE

pratica medica. Ma, di fatto, né Kleinman né Good intraprendo­ no un'analisi di questo tipo. Più precisamente, il loro schema non offre ragioni convincenti per condurre questo tipo di analisi. Con­ siderando le cose dal loro punto di vista: a) gli interessi teorici si focalizzano sugli eventi clinici e sui processi di guarigione (dell'e­ sperienza di malattia); b) al di fuori del contesto clinico, le relazio­ ni sociali si strutturano diadicamente: cioè tra paziente e medico, tra paziente e membri individuali della famiglia, e così via; c) se è vero che esistono fattori sociali esterni al contesto, è possibile evi­ tarli indefinitamente senza condizionare la nostra capacità di stu­ diare il processo di guarigione. Secondo i suoi critici la concezione dei ME presenta due tipi di problemi. Prima di tutto, trascura il fatto che il potere abbia ori­ gine e risieda nei rapporti tra gruppi e classi sociali. Esso si mani­ festa soltanto nelle relazioni interpersonali, e per questo una mes­ sa a fuoco delle relazioni diadiche frammenta e desocializza la sua vera natura (Young, 1980). In secondo luogo, il percorso seguito dagli autori dei ME appare ragionevole solo perché nel loro sche­ ma dùease/illness c'è un termine mancante. Ma per comprendere questa critica, è necessario esaminare il modo in cui Frankenberg e io abbiamo riscritto questo schema: DISEASE [patologia] conserva il suo significato originario (patologie e anormalità organiche) ; ILLNESS [esperienza di malattia] rimane fondamentalmente uguale, e si riferisce a come la patologia e la malattia entrano nella coscienza individuale. SICKNESS [relazioni sociali della malattia] non è più un termine generico che si riferisce alla patologia e/o all'esperienza di malat­ tia. Sickness viene ridefinito come quel processo attraverso il quale i segni comportamentali e biologici preoccupanti, in particolare quelli che hanno origine nella patologia, vengono investiti di signi­ ficati socialmente riconoscibili: essi vengono cioè convertiti in sin­ tomi e risultati socialmente significativi. Ogni cultura possiede delle regole per tradurre i segni in sintomi, per collegare delle sin­ tomatologie a determinate eziologie e interventi, e per utilizzare le prove fornite dagli interventi al fine di confermare le traduzioni e legittimare i risultati (Comaroff, 1978; Low, 1981; Nichter, 1980) . n percorso che una persona segue, dalla traduzione a un risultato socialmente significativo, è appunto la sua malattia [sickness] . 124

ANTROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS"

Sickness è quindi un processo per la socializza:done della patolo­ gia [disease] e dell'esperienza di malattia [illness]. Per esempio: l . Nei sistemi medici "pluralistici", un singolo insieme di segni può designare più di una malattia [sickness] (Press, 1., 1978; 1980), e le forze sociali aiutano a individuare chi si ammalerà di quale malattia. Questo accade, per esempio, quando un particola­ re insieme di segni riguarda diversi tipi di medici specialisti, ben­ ché i domini di malattia dei diversi professionisti non si sovrap­ pongano (poiché possiedono tutti un insieme distintivo di eziolo­ gie e di prove), e i servizi offerti dai diversi medici non siano ugualmente accessibili a tutti i settori della popolazione dei pa­ zienti. In questo caso, patologia ed esperienza di malattia vengono socializzate attraverso assetti sociali che determinano chi riceve quali medici e quali interventi (Frankenberg, Leeson, 1976; Ham­ nett, Connell, 1981; Nichter, 1978; Young, 1975a; 1975b). 2. Nella società occidentale, il diritto di tradurre i segni in sin­ tomi socialmente importanti è prerogativa di un singolo tipo di medico e di un insieme di eziologie più o meno omogeneo. Ma anche qui sono le forze sociali a determinare il fatto che agli indi­ vidui con lo stesso insieme di segni siano talvolta attribuite malat­ tie diverse. Ciò risulta chiaro se, per esempio, confrontiamo le si­ tuazioni cliniche regolate dalle relazioni medico-paziente (come nei casi in cui è il paziente a retribuire personalmente il medico per la sua prestazione) con altre basate sulla relazione medico-pa­ trono (come nei casi in cui il medico percepisce uno stipendio in quanto impiegato di una struttura, e il datore di lavoro rappre­ senta il suo referente diretto). Un altro esempio si ha quando le traduzioni e le eziologie vengono pubblicamente contestate e ri­ solte per vie legali anziché mediche (come spesso accade per le patologie occupazionali, come la silicosi, vedi Anthropology Re­ source Center, 1980) . Più spesso, tuttavia, le relazioni sociali di malattia nella società occidentale assumono un aspetto per cui la stessa sickness (traduzione) porta a differenti illnesses [esperien­ ze di malattia] e a differenti cure a seconda della particolare posi­ zione economica e sociale del malato. 3 . I simboli della guarigione sono al tempo stesso dei simboli di potere. Specifiche visioni dell'ordine sociale sono inscritte nel­ le concezioni mediche, codificate in eziologie e credenze sulle fonti del potere di guarigione (Comaroff 1980, 198 1 ; Taussig, 125

UNA DISCll'LINA IN CERCA DI IDENTITA: OGGETTO, METODI, TEORJE

1978). Queste concezioni ideologiche si insinuano nella coscien­ za degli individui durante le cerimonie e le dimostrazioni di effi­ cacia che caratterizzano le pratiche di guarigione. In altre parole, le pratiche mediche sono al tempo stesso pratiche ideologiche quando servono a giustificare a) i rapporti sociali attraverso cui patologia, guarigione e cura sono distribuite nella società (per esempio Morsy, 1978), b) le conseguenze sociali della patologia (per esempio, la predisposizione del paziente a contrarre una de­ terminata malattia sul posto di lavoro). Ancora un'osservazione a questo riguardo. In precedenza ho scritto che quando gli autori dei ME esaminano gli eventi clinici, partono dal presupposto che le descrizioni e le analisi delle prati­ che mediche dovrebbero mettere a fuoco le funzioni di adatta­ mento (alcuni antropologi hanno adottato una versione più forte, probabilmente tautologica, di questa premessa: il fatto che le per­ sone scelgano di perpetuare una particolare pratica medica è la prova che essa è una pratica adattativa nei termini di guarigione, se non necessariamente di cura). Questa questione è resa più complessa dal fatto che alcune società, per esempio quella giap­ ponese secondo Lock (vedi Lock, 1978, 1980), evidenziano da sé la funzione putativa di adattamento delle loro pratiche mediche. Questa premessa comporta dei problemi quando gli autori consi­ derano l'adattamento soprattutto dal punto di vista del malato, j, trascurando così il fatto che molte pratiche mediche si sviluppano e persistono in quanto utili ad altre persone e per ragioni indi­ pendenti dalla cura e dalla guarigione. Per esempio, Strong (1979) richiama l'attenzione sui modi in cui i medici utilizzano certe pratiche cliniche per controllare la propria emotività e quel­ la dei loro pazienti, e per tenere d'occhio il calendario e la durata delle sessioni cliniche (vedi anche Comaroff 1976a; 1976b). Il problema più importante, tuttavia, è che la premessa di adatta­ mento mette ai margini il fatto che sia sickness, e non illness, a de­ terminare la scelta e la forma di molti interventi clinici, delle tran­ sazioni cliniche ecc. In altre parole, le persone a volte sono co­ strette entro malattie che rendono più difficile la loro situazione (Young, 1975 a). Il fatto che i pazienti decidano di interpretare questi eventi socialmente determinati in modi "adattativi", (per esempio, gli conferiscono significati per l' automantenimento e l'autoconservazione) non è un tratto particolarmente interessan126

ANTROPOLOGIE DELLA "ll.LNESS" E DELLA "SICKNESS"

te, e nemmeno distintivo delle situazioni mediche (Stimson, Webb, 1975). LE FORME DEL SAPERE MEDICO

Gli autori del ME hanno ragione quando dicono che le affer­ mazioni degli informatori sulla malattia sono complesse e spesso ambigue. Hanno ragione anche quando sostengono che il mestie­ re degli antropologi è ricercare la loro logica interna, cioè il ragio­ namento che collega percezioni, credenze, conoscenza, azione e riflessione. Ma sono stati in grado di trarre le conclusioni corrette dalle proprie osservazioni? Hanno infatti indicato come queste affermazioni siano complesse e ambigue, ma hanno poi chiarito perché tale situazione si sia verificata? In alcuni recenti lavori (Young, 198lb, 1982), ho criticato gli autori del ME per aver tentato di spiegare il significato superficia­ le delle affermazioni degli informatori nei termini di un singolo insieme di strutture cognitive sottostanti, cioè dei modelli espli­ cativi della malattia. Credo che le affermazioni degli informatori sembrino complesse perché spesso giustappongono differenti ti­ pi di sapere (Tousignant, 1979; Zimmermann, 1978, 1980). Chi parla non conosce necessariamente in egual modo tutte le sue vi­ cissitudini e spesso dà versioni differenti, epistemologicamente distinte, della sua malattia. Uno dei miei articoli (Young, 1981b) traccia uno schema per identificare i diversi tipi di sapere medico che emergono dalle af­ fermazioni delle persone. Lo schema descrive: l. una conoscenza teorica, che organizza esperienze ed eventi discreti in classi (per esempio: "Questo è un caso di influenza"); 2. una conoscenza de­ gli eventi nei termini delle loro particolarità empiriche; 3. una co­ noscenza resa coerente, a livello esistenziale, con le precedenti esperienze del soggetto, le sue ipotesi sulla natura umana, sul de­ stino dell'uomo ecc.; 4. un sapere che chi parla ha trasformato per renderlo intelligibile ad altre persone; 5. una conoscenza che egli ha prodotto negoziandone i significati con altre persone. Questo schema non rappresenta una tipologia, dal momento che ogni forma di sapere - teorico, empirico ecc. - è un resoconto pe­ culiare che emerge in un processo di produzione di conoscenza 127

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

in cui il soggetto è continuamente coinvolto, reagendo prima a una contingenza e poi a un'altra (per esempio, scegliendo terapie efficaci, fornendo resoconti socialmente accettabili del suo com­ portamento) . Entro questo processo di produzione, differenti forme sono collegate dialetticamente tra loro in modo tale che nel tempo si trasformino continuamente l'una nell'altra. In questo modo, nessuna forma corrisponde, a priori, alla conoscenza au­ tentica di eventi medici da parte di chi parla, e non c'è un singolo insieme di strutture cognitive a costituire la fonte definitiva del si­ gnificato esplicito delle sue affermazioni. In questo schema, i modelli esplicativi della malattia sono solo una delle possibili forme di sapere teorico. Ciò spiega perché gli autori dei ME commettono un errore se presuppongono che essi siano necessariamente impliciti in tutte le affermazioni di un infor­ matore a proposito della malattia (Last, 1981; Young, 1977). Lo schema descrive poi altre due forme di conoscenza che, al pari dei modelli esplicativi, plasmano la comprensione della malattia da parte delle persone, determinando le loro affermazioni, influen­ zando le loro ragioni ecc. Parliamo dei "prototipi" e dei "comples­ si a catena" , concetti presi a prestito da Hallpike e Vygotsky (Hall­ pike, 1979; Vygotsky, 1934. Vedi figura 2). Le persone impiegano i prototipi come se impiegassero un ME, per organizzare gli eventi e le circostanze che sperimentano. Ben­ ché entrambe siano forme di conoscenza medica; i prototipi e i ME si differenziano per alcuni importanti motivi: i ME, si ricorderà, complessi a catena

ME (modelli esplicativi) prototipi

Tipi di resoconto medico

altre forme

empirici

:

negoziati

teorici

intersoggettivi

:

esistenziali

Figura 2 Forme di sapere medico e rdativi resoconti.

128

Tipi di conoscenza medica

AN1ROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS"

consistono in proposizioni causali forti, e questa è una ragione per cui sono così importanti per le pratiche e il pensiero medico: essi mettono Il! persone in grado di formulare dei piani di azione. Inol­ tre, i ME sono di solito condivisi da un numero relativamente am­ pio di persone. Un prototipo, invece, non è mai più di una serie di eventi e di circostanze richiamati dal passato, di solito da un pre­ cedente episodio di malattia. I suoi elementi (sintomi, sensazioni, esiti ecc.) sono connessi come cause ed effetti, ma più spesso sono associati dalla semplice contiguità, o cronologia, o somiglianza. Inoltre, un prototipo è sempre limitato a una ristretta cerchia di persone (per esempio una famiglia) o al solo attore (cfr. i ME clini­ co, familiare, individuale, che sono le forme dialettali dei ben noti ME scientifico e popolare). Poiché i prototipi non sono né ampia­ mente condivisi né fortemente causali, è difficile inglobarli entro pratiche diagnostiche e terapeutiche, almeno nelle società com­ plesse in cui i sistemi di credenze mediche, responsabili di interio­ rizzazione e desocializzazione, dominano le pratiche delle persone (Young, 1976). Per questi motivi, i contenuti di un prototipo sono relativamente instabili, ed è probabile che col passare del tempo i sui elementi si semplifichino, si perdano, o si trasformino. I com­ plessi a catena sono apparentemente simili ai prototipi: spesso so­ no acausali, limitati a piccoli numeri di persone, instabili. Ma mentre i prototipi sono una forma di conoscenza teorica e uno strumento per il ragionamento analogico, i complessi a catena rappresentano solo se stessi. Sono prodotti dell'esperienza (e for­ se di forze inconsce): sono semplicemente delle serie di eventi em­ pirici, sensazioni, sintomi ecc. che aderiscono alla mente e vi per­ sistono per la salienza, la contiguità e la cronologia degli elementi individuali nella vita del soggetto. Ci sono due motivi per cui gli antropologi dovrebbero affron­ tare i prototipi e i complessi a catena. n primo è che essi spiegano perché alcune affermazioni a proposito della malattia sembrino complesse e ambigue: le affermazioni di un informatore sulla ma­ lattia sono di tanto in tanto il prodotto di una combinazione di ME, esperienze prototipiche e complessi a catena, tutti liberamente collegati. n secondo motivo è che le persone, talvolta, usano i pro­ totipi e i complessi a catena per rappresentare la malattia in termi­ ni sociali e biografici. Taussig descrive questo uso in un articolo (Taussig, 1980) basato sulle sue conversazioni con una donna ri129

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

petutamente ospedalizzata a causa di disturbi degenerativi e cro­ nici. Taussig, un medico-antropologo, caratterizza queste relazio­ ni della paziente con medici e infermieri come oscillanti tra "passi­ vità alienata e autoaffermazione alienata", un esempio, afferma, che si osserva spesso tra pazienti ricoverati. Nella descrizione del caso condotta da Taussig, la passività della donna è un prodotto del modello esplicativo clinico del medico e del proprio ME com­ plementare e soggettivo. Questi ME, oltre alle pratiche e alle ceri­ monie attraverso cui il personale ospedaliero li materializza, ridu­ cono i fatti della sua malattia a un caso di tradimento intrasomati­ co, e trasformano lei da soggetto della propria storia a oggetto passivo di una scienza medica ostentatamente benevola. D'altron­ de, le sue esplosioni di autoaffermazione aggressiva, inutile e a volte violenta, scaturiscono prima di tutto dalla conoscenza di un complesso a catena di eventi e circostanze socialmente ed econo­ micamente determinati, che l'hanno spinta sul sentiero della sven­ tura e dell'ospedalizzazione e, in secondo luogo, alla conoscenza della propria malattia come prototipo degli eventi medici che le sembrano incombere anche sulla figlia e sulla nipote. Nel resocon­ to di Taussig, il complesso a catena e il prototipo sono la contro­ parte idiosincratica, rudimentale e frustrante dei resoconti poten­ temente desocializzanti prodotti dai ME clinici e individuali. Sono semplicemente dei fatti privi di un discorso. : Nel caso di Taussig, le pratiche mediche convbnzionali hanno marginalizzato i resoconti di malattia che la paziente ha prodotto sotto forma di prototipi e complessi a catena. Tuttavia, che cosa accade nelle società tribali, dove le credenze mediche sono socia­ lizzate, e il gruppo più esteso al quale il malato appartiene è una piccola comunità? Un eccellente resoconto di Sindzingre e Zem­ pleni è dedicato a questo problema riguardante i Senufo della Co­ sta d'Avorio (1981). Dopo avere stabilito che i Senufo espongono fatti e resoconti medici eterogenei, Sindzingre e Zempleni descri­ vono come la diagnosi-divinazione Senufo incorpori attivamente prototipi e complessi a catena. In questo caso, gli eventi presenti della malattia sono concepiti come la riattivazione di eventi prece­ denti e vengono "reinseriti e immagazzinati nella memoria collet­ tiva del ramo matrilineare; [ . . . ] il meccanismo divinatorio ha la funzione di nutrire questa memoria con le proprie problematiche e i propri ricordi costitutivi [ . ] " (ibidem, p. 279). . .

130

ANTROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS" LA MEDICINA COME PRATICA IDEOLOGICA

Nel suo articolo Taussig (Taussig, 1980) sostiene, riferendosi all'opera di Gyorgy Lukacs, che nella società occidentale il modo di produzione della merce domini l'ordine sociale e crei una si­ tuazione in cui gli esseri umani e le loro esperienze sono costruiti come oggetti-in-sé destoricizzati. ll punto di vista di Taussig è che la medicina occidentale sia, tra le altre cose, parte dell'apparato ideologico di questo ordine sociale. Le sue pratiche sono quindi pratiche ideologiche, perché danno prova della concezione per cui la società è soltanto la somma totale dei suoi individui, e le forze sociali rappresentano nient'altro che un equilibrio derivan­ te dalla moltitudine di queste volontà e di questi destini separati. I ME scientifico e clinico, come le pratiche e le cerimonie che le­ gittimano, ottengono un effetto ideologico reificando i segni, le esperienze e gli esiti, come fatti desocializzati di natura. Taussig confronta questa situazione con ciò che succede nelle società tri­ bali, come gli Azande, dove i fatti medici "non sono separati dai valori, le manifestazioni fisiche non sono strappate al loro conte­ sto sociale, e non è necessario [ . . ] un grande sforzo mentale per leggere le relazioni sociali negli eventi materiali" . Secondo Taussig, non è un caso che la malattia sia divenuta un punto focale della pratica ideologica. Una grave malattia inter­ rompe la routine quotidiana e l'accettazione più o meno acritica della vita. Essa trasforma le persone in "metafisici e filosofi" , che riflettono su domande quali "perché io? " . Perciò, quando la ma­ lattia entra nella clinica, il medico "acquisisce il potere di penetra­ re la psiche del paziente" grazie all'autorità dei suoi ME. È a questo punto che il clinico occidentale diventa l'agente di specifici inte­ ressi di classe, la medicina diventa un mezzo di controllo sociale e il corpo è trasformato in uno strumento per la ratificazione di ca­ tegorie socialmente prodotte e per "l'affabulazione della realtà". Negando le relazioni sociali incorporate nella malattia, questi me­ dici trasformano la medicina clinica in "una scienza di 'oggetti (apparentemente) reali'" e trasfigurano la realtà in un "mondo di oggetti a priori, debitori unicamente alla propria forza e alle pro­ prie leggi, spiegatici con deferenza dai professionisti esperti, come i dottori" . In questo modo, all'interno della clinica stessa viene trasmesso un messaggio politico: "Non pensate di ribellarvi con.

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UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

tro i fatti dell'esistenza poiché essi [ . ] sono irrevocabilmente ser­ rati entro il regno della materia fisica". Negli Stati Uniti, il successo di pratiche ideologiche come la medicina clinica non sta nella loro capacità di affrontare e confu­ tare visioni contrapposte, ma nel potere di spingere queste conce­ zioni ai margini del discorso razionale. Attraverso queste pratiche, si fa in modo non tanto che forme socializzate di sapere medico sembrino "errate" o "controproducenti" (cosa che suggerirebbe, quanto meno, un terreno comune tra le concezioni socializzate e quelle convenzionali) quanto piuttosto che appaiano come "per nulla mediche" o come tentativi di "politicizzazione" della medi­ cina e della scienza. A questo punto Taussig rivolge le sue critiche agli autori dei ME. Secondo Taussig, l'approccio del ME sovverte la possibilità di una medicina socializzata: mentre sostiene di privile­ giare, all'interno del dialogo medico, la definizione del problema data dal paziente, il suo vero effetto è di ridurre le relazioni sociali della malattia [sickness] a un discorso sulla malattia [illness] e l'a­ dattamento. Tale approccio diviene allora uno strumento per cooptare e quindi subordinare la definizione del paziente, per tra­ scurare la sua conoscenza socializzata nella forma di prototipi e complessi a catena, e per strappargli il controllo dalle mani. Ci sono svariati punti della sua tesi in cui Taussig elude molte questioni importanti. In primo luogo, c'è un problema che emer­ ge dal riferimento agli Azande. Nonostante le sue insinuazioni, sembra che la divinazione-diagnosi medica zande funzionasse co­ me potente strumento ideologico e semigiuridico, per mezzo del quale lo strato aristocratico della popolazione dominava la massa dei cittadini comuni. Se è vero che la medicina zande socializzava effettivamente la malattia, il principale effetto politico era quello di dividere tra loro i non-aristocratici e di assicurarsi il loro sfrut­ tamento collettivo (Mc Leod, 1972). In secondo luogo, non è ben chiaro cosa intenda Taussig con "reificazione", dal momento che non distingue questo concetto dalle forme di oggettivazione che sembrano inevitabili e quali i processi simbolici attraverso cui le persone oggettivano se stesse in particolari eventi, cose materiali, relazioni sociali, e che contribuiscono a plasmare la costruzione culturale della realtà in ogni società. I problemi di Taussig sono forse più apparenti che reali? Do­ potutto, egli sembra insinuare che: a) l'oggettivazione è "reifica. .

132

ANTROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS"

zione" quando mistifica le origini sociali della patologia, le cause sociali della malattia e gli aspetti essenziali del dominio di classe, b) quando i sintomi, le eziologie ecc. sono autenticamente socia­ lizzati (dereificati), diventano strumenti atti a demisti/t'care la pa­ tologia, l'esperienza di malattia e l'ordine sociale, e ciò è vero no­ nostante in alcune società tribali e tradizionali questi elementi vengano socializzati in modi che contribuiscono alle forme di do­ minio. Ma questa linea di ragionamento ci conduce a un altro problema. Come può Taussig, o qualsiasi altro antropologo, esse­ re sicuro di definire correttamente il proprio concetto di malattia e di non mistificare le relazion� sociali della malattia mediante un idioma "sociale", anziché convenzionalmente, attraverso l'idio­ ma "naturale" ? (Young, 1976a) Proprio questo è il problema di Taussig. Egli si serve della tesi di Lukacs sulla reificazione per giustificare la propria pretesa di socializzare correttamente (cioè demistificare) la malattia. Ma Lukacs basava la sua tesi su affer­ mazioni altamente problematiche relative alla storia, alla coscien­ za di classe e al ruolo di emancipazione del proletariato (Keat, Urry, 1975, capitolo 8). Forse Taussig ci potrebbe convincere di queste affermazioni, o forse no. n punto è che esse, nel suo arti­ colo, sono sottintese e non argomentate. n risultato quindi è che l'analisi dei modi in cui la medicina occidentale mistifica la malat­ tia è allo stesso tempo convincente e apprezzabile, ma le sue pre­ tese epistemologiche sono alquanto discutibili. Un mio recente articolo (Young, 1980), che ricalca fino a un certo punto quello di Taussig, si discosta dalla sua tesi quando giunge a sostenere che tutta la conoscenza della società e della ma­ lattia è socialmente determinata, e che gli antropologi non posso­ no legittimamente pretendere di avere accesso a fatti demistificati. Quello che possono pretendere, e che differenzierebbe i loro re­ soconti di malattia da quelli di altri, è una comprensione critica di come i fatti medici siano predeterminati dai processi mediante i quali vengono costruiti convenzionalmente nelle cliniche, negli ambienti di ricerca ecc. Quindi, il nostro compito non è semplice­ mente quello di smitizzare la conoscenza, ma di esaminare critica­ mente le condizioni sociali della produzione del sapere. Lo stesso articolo analizza il modo in cui i ricercatori che si occupano di stress producono i fatti che caratterizzano gli esiti della malattia. Analogamente ai sostenitori del modello disease/illness, i ricerca133

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETIO, METODI, TEORIE

tori che studiano lo stress promettono di portare la conoscenza della malattia oltre i limiti della prospettiva biomedica, ma alla fi­ ne utilizzano anch'essi la malattia per mostrare che le idee social­ mente determinate sulla collettività (la sua riducibilità agli indivi­ dui e a coppie di individui ecc.) sono irrimediabilmente fatti di na­ tura. Nella ricerca sullo stress, la conoscenza medica è desocializ­ zata per mezzo di un processo produttivo che a) riflette le relazioni sociali di produzione caratteristiche dell'economia generale (per esempio separando il lavoro intellettuale dd direttore dd progetto dal lavoro frammentario e meccanico dei suoi informatori) b) col­ loca il soggetto umano (cioè le persone su cui i ricercatori che si oc­ cupano di stress stendono le loro relazioni) in una personale zona d'ansia, l'area degli "eventi stressanti dell'esistenza", dove esso vie­ ne ricostituito come un'astrazione psicologica (a questo proposito, vedi analoghe affermazioni di Navarro, 1980 e Assennato e Navar­ ro, 1980, pp. 224-230, sulla produzione sociale della conoscenza della medicina occupazionale, e Latour e Woolgar, 1979, sulla pro­ duzione sociale della conoscenza biomedica). EFFICACIA E PRODUTI1VITÀ

Qual è l'importanza della ricerca medico-an�ropologica per i soggetti dei quali scrivono gli antropologi medid? Gli autori del ME sono abbastanza chiari su questo punto: il loro interesse prati­ co rientra nella questione dell'efficacia terapeutica. Ciò significa che essi vogliono migliorare l'efficacia della medicina clinica nel contesto del processo di guarigione. Per esempio, vogliono ac­ crescere l'educazione del paziente, rimediare ai problemi di non­ compliance del paziente e contrastare i cicli di cura caratterizzati da disadattamento. Dall'altro lato, gli autori che ho individuato nella prospettiva dell'antropologia di sickness sono orientati ver­ so un punto che va oltre il processo di guarigione, la logica inter­ na della malattia e la coscienza dell'individuo. n loro interesse pratico risiede in quello che si può chiamare produttività medica. Essi infatti vogliono individuare l'impatto diretto e indiretto di pratiche e prospettive cliniche particolari sul piano della morbi­ lità e della mortalità della popolazione allargata. Tra le altre cose, questo significa che vogliono apprendere se particolari pratiche 134

ANTROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS"

cliniche, proprio in quanto efficaci, aiutino anche a determinare chi è esposto a quali agenti patogeni e situazioni patogeniche, e chi controlla o ha accesso a quali pratiche e risorse mediche. Poiché il grado di produttività di un sistema medico dipende dal valore del suo retroterra culturale e dalle abilità e conoscenze tecniche dei medici, non è possibile parlare di produttività senza introdurre anche domande sull'efficacia. Tuttavia il contrario non vale, e ciò contribuisce a limitare l'importanza pratica degli ap­ procci centrati su di essa, poiché ci sono almeno tre situazioni in cui i miglioramenti dell'efficacia non hanno effetti positivi, e cioè sono improduttivi: l . quando sono ristretti a un piccolo numero di persone, e hanno un effetto trascurabile sui livelli di morbilità e mortalità della popolazione totale. In una situazione del genere, i miglioramenti dell'efficacia resi disponibili a una parte della po­ polazione per la quale fanno la differenza, rappresentano una sot­ trazione delle risorse necessarie per migliorare la salute di un seg­ mento più ampio della popolazione totale. È questa la situazione di alcuni paesi meno sviluppati, dove interventi medici dispendio­ si richiesti dalle élite urbane risucchiano le risorse sottraendole al­ le necessità di assistenza medica primaria di una popolazione ben più ampia (povera, rurale) e a rischio. L'effetto finale è un manca­ to cambiamento, o addirittura un aumento, dei valori complessivi di morbilità e mortalità. Situazioni di questo tipo sono descritte da Djurfeldt e Lindberg (Djurfeldt, Lindberg, 1975), quando scrivo­ no dell'introduzione della medicina occidentale in una regione del Tamil Nadu, in India, e da Frankenberg e Leeson (Franken­ berg, Leeson, 1973 ) quando parlano dello sviluppo di un sistema medico incentrato sulla figura del dottore in Zambia (vedi anche Cultura! Survival Newsletter, 1981 e Young, 1978b); 2. quando i miglioramenti sono resi disponibili alla popolazione nel suo insie­ me, ma sono efficaci soltanto in condizioni attentamente regolate. Nella pratica effettiva, le relazioni sociali di malattia li rendono ia­ trogeni o superflui come ad esempio nel caso della distribuzione sregolata di potenti antibiotici in paesi meno sviluppati (Fergu­ son, 1981); 3 . quando l'effetto principale dei miglioramenti nel­ l'efficacia è quello di giustificare la "reificazione" o la desocializ­ zazione della malattia. Come abbiamo visto, ciò accade quando delle pratiche adeguate evidenziano, nella forma di casi individua­ li di cura e guarigione, che le visioni desocializzate della malattia 135

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENTITÀ: OGGETTO, METODI, TEORIE

riflettono semplicemente i fatti di natura. Ma la desocializzazione è intrinsecamente improduttiva, perché nasconde le sottostanti cause sociali dei modelli di morbilità e mortalità, e in tal modo contribuisce alla loro riproduzione (Taussig sostiene che anche se l'approccio del ME fosse usato efficacemente, ricadrebbe proba­ bilmente nella seconda e nella terza situazione). CONCLUSIONE

n prospetto riportato nella pagina seguente schematizza la mia concezione del campo di studio dell'antropologia medica. Questo prospetto ci suggerisce un'ultima domanda. Le antro­ pologie della illness e della sickness sono complementari o anta­ goniste? La risposta dipende dal punto di vista che si decide di assumere. Gli antropologi della illness sembrano inclini a vedere lo svilup­ po di un'antropologia della malattia come la prova di un'emer­ gente divisione intellettuale del lavoro all'interno dell'antropolo­ gia medica. Per esempio, questa visione è implicita nel modo in cui Kleinman tratta le relazioni sociali della malattia nella sua mo­ nografia sulla medicina cinese (Kleinman, 1980). Egli allude varie volte a quanto sia importante riconoscere le cau�e sociali ed eco­ nomiche degli eventi clinici. Allo stesso tempo, riÌnanda il compi­ to di descrivere e analizzare effettivamente queste cause. Perciò presuppone che, se è vero che la conoscenza dell'esperienza di malattia non dipende dalla conoscenza delle sue condizioni so­ ciali, la prima verrà probabilmente arricchita dall'ultima. La visione dell'antropologia della sickness è più complicata. Da una lato, ci sono autori come Taussig che hanno sollevato la que­ stione se ci sia un'epistemologia condivisa tra gli antropologi del­ la illness e della sickness. Se non c'è, allora la relazione tra le due è di tipo antagonistico e basata su pretese rivali di verità. Dall'altro lato, ci sono autori, me compreso, che evitano di arrivare a questa conclusione e riconoscono il terreno comune delle antropologie della illness e della sickness. Quello che tutti gli antropologi della sickness condividono è la premessa che le forze e le relazioni sociali permeano il campo del­ l' antropologia medica. Quando queste condizioni sociali vengono 136

ANTROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS" LE ANTROPOLOGIE DELL'ESPERIENZA DI MALATTIA [illness] E DELLA MALATTIA [sickness] L

Orientamenti biologici A. Biomedicina B. Antropologia della patologia [dùease] (antropologia biologica)

Il. Orientamenti socioculturali A. Epistemologie empiriche l Sociologia medica 2 Antropologia medica empirica B. Epistemologie non-empiriche l Approcci antropologici tradizionali 2 Antropologia dell'esperienza di malattia [illness] 3 Antropologia della malattia [sickness]

ignorate o differite, la conoscenza degli eventi medici, compreso ciò che accade nella clinica, è distorta (per ulteriori approcci a que­ sto tema, vedi la distinzione di Janzen tra microanalisi e macroana­ lisi: Janzen, 1978 b, e la tipologia dei sistemi medici compilata da Press, 1980). Inoltre, la conoscenza dell'antropologo viene alterata in modi che sono di per sé socialmente significativi. La tesi sotto­ stante è che i concetti chiave dell'antropologia della illness - cioè la guarigione, l'esperienza di malattia, l'efficacia, i modelli esplicativi e le reti semantiche della malattia - non possano essere intesi sol­ tanto in relazione tra loro. I concetti non costituiscono di per sé un sistema per descrivere le credenze, le esperienze, gli eventi e il com­ portamento medico di altre persone, perché l. l'esperienza di ma­ lattia, tra le altre cose, è un mezzo attraverso cui una tacita cono­ scenza del soggetto umano (compresa la sua conoscenza della pro­ pria capacità di sapere, influenzare, mutare le condizioni di malat­ tia) entra nella coscienza dell'individuo; 2. la guarigione, oltre a procurare soddisfazione a chi sta male, è anche una pratica ideolo­ gica che aiuta a riprodurre le relazioni sociali per mezzo delle quali la malattia viene resa reale e tanto l'esperienza di malattia quanto il disagio vengono distribuiti nella società; 3 . l'efficacia è importante dal punto di vista pratico per il suo contributo socialmente im­ prontato alla produttività; 4. i modelli esplicativi, le reti semantiche di malattia, insieme agli episodi prototipici e ai complessi a catena, sono elementi che stanno in una relazione dialettica all'interno di un processo socialmente determinato di produzione del sapere. 137

UNA DISCIPLINA IN CERCA DI IDENrnA: OGGETIO, METODI, TEORIE BffiUOGRAFIA

ABLON, J. (a cura di) (1981), "Paper from a symposium on stigmatized health conditions". In Soc. Sci. Med. , 15 (1). ADEMUWAGEN, Z.A., AYOADE, A.A., HARrusoN, I.E., WARREN , D. (a cura di) ( 1979), A/rican Therapeutic Systems. Crossroads Waltham, Mass. ALEXANDER, L. (1979), "Clinica! anthropology. Morals and methods". In Med. Anthropol. , 3 , pp. 61-108. ALLAND, A. JR. (1970), Adaptation in Cultura! Evolution: An Approach to MedicalAnthropology. Colombia Univ. Press, New York. ANTHROPOLOGY RESOURCE CENTER (1980), "Special lssue on environment and occupational diseases" . In Anthropol. Resour. Cent. Newsl. , 4 (3 ). ASSENNATO, G., NAVARRO , V. (1980), "Workers' participation and contro! in Italy: the case of occupational medicine". In Int. ]. Health Serv. , 10, pp. 2 17-232.

BARKER, ].C., Tooo, H.F. JR. ( 1980), "Specialty programs in medicai anth­ ropology". In Med. Anthropol. Newsl. , 12 (2), pp. 5-14. BASTIEN, J.W. ( 1978), "Mountain of the Condor: metaphor and ritual in an Andean Ayllu". In Am. Ethnol. Soc. Monogr. , 64, West, St. Paul. BAUWENS, E.E. (a cura di) (1978), The Anthropology o/Health. Mosby, St. Louis. BEALL, C. (a cura di) ( 1982), "Special issue on biocultural studies of aging". In Soc. Sci. Med. , 16 (2). BIBEAU, G. ( 1981), "The circular semantic network in Ngbandi disease no­ sology". In Soc. Sci. Med. , 15, pp. 295-307. BLUMHAGEN, D.W. (1980), "Hypertension: a folk illness with a medicai \ name". In Cult. Med. Psychiatry, 4, pp. 197-227. BLUMHAGEN, D.W. (1981), " On the nature of explanatory models" . In Cult. Med. Psychiatry, 5, pp. 337-340. BRINK, P.]. (a cura di) (1976), Transcultural Nursing: A Book o/Readings. Prentice Hall, Englewood Cliffs, NJ. BRODY, E.B. (1979), "Comment on Moerman 1979". In Curr. Anthropol. , 20, pp. 67-68. BRODY, E.B. (1981), "The clinician as ethnographer: a psychoanalytic per­ spective on the epistemology of fieldwork". In Cult. Med. Psychiatry, 5, pp. 273-301. CHRISMAN, N.]. ( 1977), "The health seeking process: an approach to the natura! history of illness". In Cult. Med. Psychiatry, l, pp. 35 1-377 . CHRISMAN, N.]., MARETZKI, T.W. (1982 ), Clinically Applied Anthropo­ logy: Anthropologists in Health Science Settings. Reider, Dordrecht, Holland. CoHEN, L.M. (1979), Culture, Disease and Stress Among Latino Immigrants. Res. Inst. Immigr. Ethnic Stud., Smithsonian Inst.,Washington DC. COLSON, A.C., SELBY, K.F. (1974), "Medicai anthropology" . In Ann. Rev. Anthropol. , 1974, pp. 245-62. 138

ANTROPOLOGIE DELLA "ILLNESS" E DELLA "SICKNESS" COMAROFF, J. (1976a), "A bitter pill to swallow. Placebo theory in generai practice". In Socio!. Rev. , 24, pp. 79-96. COMAROFF, J. (1976b), "Communicating information about non-fatai ill ­ ness: the strategies of a group of generai practitioners". In Socio!. Rev. , 24, pp. 269-290. CoMAROFF, J. (1978), "Medicine and culture. Some anthropological per­ spectives" . In Soc. Sci. Med. B, 12, pp. 247-254. COMAROFF, ]. (1980), "Healing and the cultura! order. The case of the Bara­ long soo Ratshidi of Southem Africa". In Am. Ethnol. , 7, pp. 637-677. COMAROFF, }. (1981), "Healing and cultura! transformation: the Tswana of Southern Africa". In Soc. Sci. Med. B, 15, pp. 367-378. COMAROFF, J., MAGUIRE, P. ( 1981 ), "Ambiguity and the search for mea­ ning: childhood lukaemia in the modem clinica! context". In Soc. Sci. Med. , 15, pp. l 15-123. CULTURAL SURVIVAL NEWSLETTER. (1981), "Special issue on poisons and peripberai people: hazardous substances in the Third World". In Cult. Survival Newsl. , 5 (4). DANIELS, A. ( 1972), "Military psychiatry: the emergence of a subspecia­ lity". In F'REIDSON,}., LORBER, }., Medica!Men and Their Practice. Aldi­ ne, Chicago. DEBACHER, D.E. JR. (1979) , "Cognitive models and health decision ma.king". In Med. Anthropol. Newsl. , 10 (2), pp. l0-17. DJURFELDT, G., LINDBERG, S. (1975), Pills Against Poverty: A Study o/ the Introduction o/Western Medicine into a Tamil Village. Curzon, London. DUNN, F.L. (1976), "Traditional Asian medicine and cosmopolitan medici­ ne as adaptive systems". In LESLIE, C. (a cura di) (1976), Asian Medica! Syst�ms: A Comparative Study. Univ. Calif. Press, Berkeley. EGELAND, }.A. (1978), Miami Health Ecology Project Report Volume Two: Ethnic Vauve On'entation Analyses. Univ. Miami Press, Miami. EISENBERG, L. (1977), "Disease and illness: distinctions between professio­ nal and popular ideas of sickness". In Cult. Med. Psychiatry, l, pp. 9-23 . EISENBERG, L., I