ANATOMÍA DE LA CABEZA PARA ODONTÓLOGOS [4º Edición] 9788498350685, 9788498356441

Table of contents :
PORTADA
Indice
1. Planteamiento Embriológico
2 Estructuras óseas
Cráneo y cara óseos
Aspecto externo
Visión inferior
Visión anterior
Visión posterior
Visión lateral
Visión superior
Aspecto interno
Fosa craneal anterior
Fosa craneal media
Fosa craneal posterior
Detalles de los huesos
frontal
parietal
temporal
esfenoides
occipital
Otros huesos del cráneo
maxilar
Mandíbula
cigomático
Órbita
3 Mucosas
4 Dientes
5 Anatomía de ATM
6 Sistemas motores
Musculatura deglutora
Músculo de la úvula
Músculo elevador del velo del paladar
Músculo salpingofaríngeo (
Músculo palatogloso
Músculo palatofaríngeo
Músculos constrictores de la faringe
Músculo constrictor superior
Músculo constrictor medio
Músculo constrictor inferior
Músculo estilofaríngeo
Musculatura lingual
Musculatura intrínseca lingual
Músculo longitudinal superior
Músculo transverso
Músculo longitudinal inferior
Músculo vertical
Musculatura extrínseca lingual
Músculo geniogloso
Músculo hiogloso
Músculo estilogloso
Musculatura masticadora
Músculo tensor del velo del paladar
Músculo milohioideo
Vientre anterior del músculo digástrico
Músculo pterigoideo medial
Músculo pterigoideo lateral
Músculo masetero
Músculo temporal
Masticación y conducta motora bucal
Musculatura mímica
Músculos no emigrados
músculo estilohioideo
vientre posterior del músculo digástrico
Musculatura emigrada
músculo orbicular de la boca
músculo buccinador
músculo depresor del labio inferior
músculo borla de la barba
músculo canino o elevador del angulo de la boca
músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz
músculo elevador del labio superior
músculo nasal
músculo depresor del tabique nasal
músculo orbicular de los ojos
músculo piramidal o prócer
músculo superciliar
músculo occipitofrontal
Musculos auriculares
músculo cigomático
músculo risorio
músculo depresor del ángulo de la boca
músculo cutáneo del cuello o platisma
Expresiones emocionales
Fonación
Resumen
7 Inervación de la musculatura
relacionada con la deglución
Nervio glosofaríngeo
Nervio vago
Plexo faríngeo
de la musculatura lingual
nervio hipogloso
musculatura masticadora
de la musculatura facial
de la musculatura fonadora
8 Glándulas salivales
9 Estructuras viscerales
10 Nervios sensitivos
Nervio trigémino
nervio oftálmico
Plexo cervical
Sensibilidad visceral
Nervios sensitivos
11 Paquete vasculonervioso
Arteria carótida común
Arteria carótida interna
Arteria carótida externa
arteria subclavia
Resumen de la vascularización
Vena yugular interna
Ganglios linfáticos
Elementos nerviosos
12 Sistema nervioso vegetativo
13 Anatomía topográfica
14 El dolor en odontoestomatología
Índice analítico
Bibliografía

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Velayos Santana

Anatomía de la Cabeza para odontólogos 4a. EDICIÓN

Conn CD-ROM

ANATOMÍA DE LA CABEZA PARA ODONTÓLOGOS 4ª edición

ANATOMÍA DE LA CABEZA PARA ODONTÓLOGOS 4ª edición José Luis VeLayos Catedrático de Anatomía Facultad de Medicina Universidad de Navarra (Ex-Catedrático de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid)

Con ilustraciones de Humberto Díaz santana Coordinador de los aspectos clínicos: antonio bazán Clínica Universitaria Universidad de Navarra

Buenos Aires - Bogotá - Caracas - Madrid - México - Porto Alegre www.medicapanamericana.com

Catalogación en Publcación de la Biblioteca Nacional Anatomía de la cabeza: para odontólogos / José Luis Velayos; con ilustraciones de Humberto Díaz Santana; coordinador de los aspectos clínicos, Antonio Bazán. —4ª ed. —Buenos Aires, Madrid : Médica Panamericana, [2007]. XVI, 320 p. : il. col.; 21 x 28 cm índice ISB 978-84-9835-068-5 1.Cabeza —Anatomía. 2. Cuello—Obstetricia. I. Díaz Santana, Humberto. II. Bazán Alvarez, Antonio. III. Título 611.91/.93

4ª edición España, 2007

Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin. Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.

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© 2009, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S. A. Quintanapalla, 8 4ª planta - 28050, Madrid La versión electrónica de esta 4ª edición se publicó en el mes de abril de 2012

Al Profesor Reinoso Suárez, Maestro de anatomistas.

Índice de autores VeLayos, José Luis Catedrático de Anatomía Facultad de Medicina Universidad de Navarra (Ex-Catedrático de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid)

Colaboradores ausín Puertas, eDuarDo Odontólogo y médico Clínica Dental Ausín. Madrid ConCeJo CútoLi, CarLos Servicio de Cirugía Maxilofacial Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra FernánDez GonzáLez, seCunDino Servicio de Otorrinolaringología Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra GarCía tutor, emiLio Servicio de Cirugía Plástica Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra

GonzaLo sanz, Luis maría Catedrático Profesor Honorario de Anatomía Facultad de Medicina Universidad de Navarra HontaniLLa CaLatayuD, bernarDo Servicio de Cirugía Plástica Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra iruJo anDueza, ana Profesora agregada Departamento de Anatomía Facultad de Medicina Universidad de Navarra monreaL reDonDo, DominGo De Guzmán Profesor de Anatomía Universidad Europea de Madrid Pueyo ViLLosLaDa, Jesús Servicio de Radiodiagnóstico Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra sCHoenDorFF roDríGuez, GuiLLermo Servicio de Cirugía Maxilofacial Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra

Prefacio El presente libro ha vuelto a constituir un verdadero éxito, sobre todo en los países hermanos del área iberoamericana. Nuevamente, la Editorial Médica Panamericana pide la elaboración de otra edición. Esta cuarta edición viene a mejorar a las anteriores en aspectos fundamentales: La orientación de la obra es nueva. Si bien se mantienen bastantes datos aportados en las anteriores ediciones, se han ampliado algunos aspectos, se han reducido otros, y, en general, el enfoque es más específico para estudiantes de Odontología. Por este motivo, se ha revisado y reordenado totalmente el texto, de una forma más funcional, y se han añadido nuevas figuras, relacionadas con actos quirúrgicos y disecciones anatómicas. De la coordinación de las disecciones se ha encargado la Dra. Ana Irujo, profesora agregada del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. Además, el Dr. Pueyo, del servicio de Radiodiagnóstico de la Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra, ha aportado una iconografía excepcional, relativa a las modernas tecnologías en la imagen. Hay que destacar de modo particular la labor realizada por el Dr. Ausín, odontólogo y médico, experto en la profesión, que ha reelaborado totalmente el capítulo referente al diente, y ha revisado en profundidad datos necesarios para el conocimiento de los futuros odontólogos. Su trabajo ha dado realmente un aire nuevo a la obra. El nuevo enfoque clínico de esta edición se debe al trabajo de los Dres. García Tutor y Hontanilla, del servicio de Cirugía Plástica de la Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra, así como del Dr. Fernández, del servicio de Otorrinolaringología de la misma, quienes han puesto al día la nueva edición en lo que respecta a consideraciones anatomoclínicas. Los Dres. Schoendorff y Concejo, pertenecientes al servicio de Cirugía Maxilofacial de dicha clínica, han prestado particular atención al estudio de la

articulación temporomandibular, estructura tan importante para la comprensión de los procesos masticatorios, así como al tema de las fracturas de la cara. El Dr. Monreal, profesor de Anatomía en la Universidad Europea de Madrid, ha revisado totalmente el capítulo de Anatomía topográfica, esencial en el conocimiento preciso de la anatomía de la cabeza; y ha expuesto con detenimiento en el capítulo correspondiente los datos antropométricos de la cara, tan útiles al odontólogo. Otra novedad de esta edición es la introducción de un apartado referente al dolor en odontoestomatología, elaborado en su mayor parte por el Prof. Luis María Gonzalo Sanz, catedrático, profesor honorario de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. Además, el libro sigue siendo útil a estomatólogos, anatomistas, cirujanos maxilofaciales, cirujanos plásticos y estéticos, estomatólogos y estudiantes de Medicina. En este sentido, hay que hacer notar la gran labor del ilustrador, don Humberto Díaz Santana, que, como siempre, ha aplicado gran seriedad y meticulosidad en su trabajo, compenetrado totalmente con el sentido de la obra. Finalmente, es de destacar la labor de coordinación de los aspectos clínicos por parte del Dr. Antonio Bazán, jefe del servicio de Cirugía Plástica de la citada Clínica Universitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. Los participantes en la elaboración de esta nueva edición estamos muy agradecidos al estímulo y entusiasmo que nos ha transmitido en todo momento Editorial Médica Panamericana. Hay que hacer notar que la primera edición del libro fue galardonada por el Ministerio de Cultura español con el primer premio al Libro Mejor Editado en 1994 (libros técnicos de investigación y erudición). J. L. VELAYOS

Abreviaturas a. o aa.

arteria/s

lat.

lateral

ant. apóf.

anterior apófisis

lig. o ligg. m. o mm.

ligamento/s músculo/s

art. o artic. caud.

articulación o articular caudal

med. n. o nn.

medial nervio/s

cran. der.

craneal derecho/a

post.

posterior

dors.

dorsal

prof. prot.

profundo protuberancia

ext. h. o hh.

externo/a hueso/s

r. o rr. sup.

rama/s superior

inf.

inferior

superf.

superficial

int. izq.

interno/a izquierdo/a

sut. v. o vv.

sutura vena/s

Terminología El hombre es un ser vivo con una simetría axial y bilateral, y con dos pares de extremidades, como cualquier vertebrado. La característica esencial del hombre es la bipedestación, que posibilita una gran libertad de movimientos en los miembros superiores, y en consecuencia una gran movilidad de los dedos índice y pulgar, lo que permite una gran riqueza en los actos de manipulación; también la capacidad de hablar, o lenguaje, y un gran desarrollo del sistema nervioso central. El desarrollo físico y mental completos no se adquieren hasta pasados en muchos casos los 20 años de edad.

horizontal contiene los ejes sagital y transversal, y es paralelo al suelo; un plano sagital contiene los ejes sagital y longitudinal; y un plano frontal o coronal contiene los ejes transversal y longitudinal. Se dice que todo lo superior a un plano transversal es cefálico, craneal, oral o rostral; y lo inferior, caudal. Con respecto al plano sagital medio se puede hablar de dos direcciones, o sea, derecha e izquierda; pero también se habla de medial para todo aquello que queda cerca del plano sagital, y lateral para lo que se aleja del mismo. En relación a un plano frontal o coronal, lo anterior se llama también ventral, y lo posterior es dorsal.

Para el estudio del cuerpo humano (y en consecuencia, de la cabeza) bajo el punto de vista anatómico se ha de considerar la posición anatómica, situación en la que el individuo ha de estar de pie, frente al observador, mirando al infinito, con los miembros inferiores juntos y los superiores colgando a ambos lados del cuerpo y con las palmas de las manos orientadas hacia delante.

También se utilizan otros términos, tomando como base la piel. Así, lo que queda en la profundidad es profundo, interior o central; y lo superficial se denomina también exterior o periférico. En cuanto a cavidades, se utilizan los términos interno y externo.

En la posición anatómica hay que considerar unos ejes longitudinal, transversal y sagital, perpendiculares entre sí; y en relación a ellos, tres series de planos cartesianos: un plano transversal u

La terminología empleada en el texto para la descripción de los distintos elementos de la cabeza y del cuello es la misma que aparece en la anterior edición. En diversas ocasiones se emplean términos clásicos, que el uso ha consagrado como de utilización habitual. Se recomienda consultar la edición que sobre la Nómina Anatómica ha publicado Editorial Médica Panamericana.

Índice general Índice de autores....................................................................................................................................................................................................................

VII

Prefacio..........................................................................................................................................................................................................................................

IX

Abreviaturas.................................................................................................................................................................................................................................

XI

Terminología .................................................................................................................................................................................................................................

XIII

1 2 3 4 5 6 7

Planteamiento embriológico...............................................................................................................................................

1

Estructuras óseas y cartilaginosas. Fosas craneofaciales.................................................................................

31

Mucosas...........................................................................................................................................................................................

89

Dientes ...........................................................................................................................................................................................

111

Anatomía clínica de la articulación temporomandibular.....................................................................................

147

Sistemas motores: deglución, musculatura lingual, masticación, musculatura mímica, fonación....

159

Inervación de la musculatura deglutora, lingual, masticadora, facial y fonadora...............................

199

XVI

Índice general

8 9 10 11 12 13 14

Glándulas salivales...................................................................................................................................................................

217

Estructuras viscerales.............................................................................................................................................................

229

Nervios sensitivos.....................................................................................................................................................................

237

Paquete vasculonervioso del cuello. Arterias, venas y linfáticos. Otros elementos nerviosos de interés clínico-quirúrgico .............................................................................

247

Sistema nervioso vegetativo.............................................................................................................................................

269

Anatomía topográfica ..............................................................................................................................................................

277

El dolor en odontoestomatología. Bases anatómicas de la anestesia odontoestomatológica.............................................................................. 303

Índice analítico...........................................................................................................................................................................................................................

311

Bibliografía....................................................................................................................................................................................................................................

321

Planteamiento embriológico

1 Antes de estudiar el planteamiento embriológico de la cabeza y el cuello, conviene ver en primer lugar las figuras 1-1 a 1-4, en las que se detallan algunas cuestiones del inicio del desarrollo humano.

Cavidad amniótica

Sincitiotrofoblasto Citotrofoblasto Mesodermo extraembrionario

Epiblasto

D E

F G

C H B A

Hipoblasto I

Fig. 1-1. Primera semana del desarrollo humano. A) Ovocito desprendido del folículo de Graaf y captado por la trompa uterina. B) Fecundación: uno de los millares de espermatozoides que ocupan el tercio externo de la trompa uterina penetra en el ovocito. La nueva célula resultante presenta una gran vitalidad. Es la formación del cigoto. Es el comienzo de una vida humana. C) Se observan los pronúcleos paterno y materno. D) Primera división. E) Comienza la segmentación. F) Estadio de mórula. G) A los cuatro días desde la fecundación, la mórula llega a la cavidad uterina. H) Estadio de blástula. I) Implantación en la pared uterina, al cabo de una semana desde la fecundación.

Saco vitelino definitivo

Membrana bucofaríngea

Borde seccionado del amnios

Línea primitiva

Pared del saco vitelino Hipoblasto

Epiblasto

Fig. 1-3. Final de la segunda semana del desarrollo. Obsérvense en el suelo de la cavidad amniótica la línea primitiva y la membrana bucofaríngea. La notocorda surge como una invaginación a partir del nódulo primitivo o de Hensen. Se producirán migraciones celulares desde el suelo de la cavidad amniótica, a través de la línea primitiva, para situarse entre ectodermo y endodermo, y constituir así el mesodermo intraembrionario.

Cráneo (planteamiento embriológico) (Figs. 1-5, 1-6 y 1-7) Epiblasto Hipoblasto

Fig. 1-2. Blastocisto de doce días. Período de disco germinativo bilaminar. Se observan el ectodermo y el endodermo (epiblasto, hipoblasto).

Una de las causas que explican la gran complejidad de la cabeza de los vertebrados, y en especial la de los mamíferos, es el gran desarrollo del encéfalo y de los órganos de los sentidos, unido ello a que en la cabeza se encuentran las porciones iniciales del tubo digestivo y del respiratorio. El cráneo (cranium) es la parte de la cabeza que protege al sistema nervioso central. Destaca una zona basal o base del cráneo, que en su origen se denomina neurocráneo propiamente dicho, y otra porción que protege al sistema nervioso central en

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

A B

Fig. 1-4. A y B: quiste dermoide congénito retroauricular. Nervio óptico Nervios olfativos Cisura orbitaria sup.

Placa basal o basilar Porción interorbitonasal Arteria carótida interna Ala menor del h. esfenoides

Ala mayor del esfenoides Cartílago hipofisario

Cartílago paracordal

Ventana hipofisaria

Agujero rasgado ant. Orificio auditivo int. y nn. facial y estatoacústico

Notocorda Porción ótica Esclerotomas occipitales

Orificio yugular Notocorda Orificio occipital mayor Pilar occipital

A

B

Conducto del nervio hipogloso. Nervio hipogloso

C

Fig. 1-5. Esquemas que muestran el desarrollo de la base del cráneo.

sus zonas dorsales y laterales, que constituye la calota o bóveda craneal (calvaria). Los órganos de los sentidos quedan protegidos por el cráneo y los huesos de la cara (facies), cuya misión esencial es por otra parte la de proteger la porción inicial del tubo digestivo y del aparato respiratorio, así como el aparato de la masticación; se trata del viscerocráneo o esplacnocráneo. Neurocráneo propiamente dicho: al principio se trata de un modelo mesenquimatoso (fase de desmocráneo) en el que, aproxi-

madamente a los dos meses del desarrollo, comienzan a aparecer focos de cartilificación (fase de condrocráneo), estadio en el que se mantendrán durante toda la vida ciertos animales inferiores, como los ciclóstomos y los elasmobranquios. El proceso de condrificación comienza alrededor de la notocorda, en la que se origina una placa basal o basilar que resulta de la fusión de dos esbozos (parachordalia), o bien solamente se constituye una estructura impar. La placa basal se extiende hasta

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

3

Fontanela post. Escama del h. occipital

Sut. coronal Fontanela anterolateral

Sut. sagital H. parietal izq.

H. parietal der. Ala mayor del h. esfenoides Sut. coronal H. nasal H. malar o Fontanela ant. cigomático H. frontal Maxilar der.

Sut. lambdoidea Fontanela posterolateral

H. frontal izq.

Mandíbula

A

B

Escama del h. temporal

Fig. 1-6. Cráneo y cara del recién nacido. Se observan las fontanelas anterior y posterior, así como las suturas correspondientes.

la zona de la hipófisis, que es justamente el área en la que se termina anteriormente la notocorda; por eso también se denomina porción cordal del neurocráneo. Delante de esta zona se constituye la porción precordal, formada por las dos trabéculas de Rathke, que se sueldan enseguida a la porción basal y entre sí, dejando entre ellas un orificio o ventana hipofisaria, que muy pronto desaparecerá; más anteriormente se constituye una estructura impar o porción interorbitonasal. En la formación del condrocráneo influye no sólo la notocorda, sino también el propio tubo neural, actuando ambos elementos armónicamente, como inductores en la conformación normal del neurocráneo. También intervienen como agentes inductores los órganos de los sentidos en formación. A ambos lados de la placa basal se forman las vesículas estatoacústicas, y se forma la porción ótica del condrocráneo. El VIII par craneal o nervio estatoacústico, que recoge los impulsos que se originarán en el futuro oído interno, es englobado por el proceso de condrificación. Entre las dos porciones de la vesícula estatoacústica se sitúa el VII par craneal, responsable fundamentalmente de la motilidad de la musculatura mímica, quedando incluido en el espesor del cartílago al formarse por encima de él una fina lámina cartilaginosa. Junto a la porción ótica se desarrollan los huesecillos del oído medio, derivados de los dos primeros arcos faríngeos. La porción ótica se fusiona con la placa basilar. Los pares craneales VII y VIII salen y entran de la porción ótica por el orificio auditivo interno (porus acusticus internus). Al mismo tiempo que suceden estos fenómenos, la porción posterior de la placa basilar crece dorsal y lateralmente, formando

los pilares occipitales, que se sueldan entre sí en la línea media y crean un orificio que da paso al tubo neural (foramen magnum). El crecimiento en sentido lateral de los pilares occipitales hace que se fusionen con las porciones óticas, quedando entre ambos el orificio yugular (foramen jugulare) o agujero rasgado posterior, que permite el paso de los pares craneales IX, X y XI y de la vena yugular interna. En cada uno de los pilares occipitales se constituye un orificio (como consecuencia de la unión de dos) para el paso del XII par craneal (canalis hypoglossi). La porción orbitotemporal es la zona del condrocráneo situada por delante de la porción ótica; presenta una ala menor (ala minor), que presta cierta protección al globo ocular. El globo ocular también queda protegido medialmente por la porción nasal, en la zona de la lámina papirácea y orbitaria (lamina papyracea sive orbitalis). La protección del globo ocular se completa con la constitución de otros huesos de tipo membranoso, como el frontal, el lacrimal, el palatino, el maxilar y el cigomático. En cuanto a la cavidad nasal, va a quedar protegida por la porción nasal, constituida por una serie de huesos y cartílagos que serán considerados más adelante. Del condrocráneo derivan además los huesos etmoides y cornete nasal inferior. En el interior de la fosa nasal también se encuentran huesos de cubierta, como el vómer, el lacrimal y el nasal. A los tres meses del desarrollo el condrocráneo queda constituido totalmente, y es entonces cuando comienzan a hacer su aparición puntos de osificación en el mismo (osificación endocondral),

4

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

Lámina cribosa del h. etmoides

Trabéculas cran.

Ala orbitaria

Ala menor del h. esfenoides Conducto óptico Ala mayor del h. esfenoides

Ala temporal Orificio redondo Cartílago hipofisario Orificio oval Orificio espinoso

Agujero rasgado ant.

Cartílago paracordal

Peñasco del h. temporal

Cápsula periótica Esclerotomas occipitales

Porción escamosa del h. occipital

Fig. 1-7. Visión esquemática de la base del cráneo en el adulto. En diferentes colores se muestran los diversos componentes embrionarios que intervienen en la formación del condrocráneo.

constituyéndose no un todo único, sino una serie de huesos unidos entre sí por tejido conjuntivo, que permiten al nivel de tales uniones el crecimiento del cráneo y, por tanto, el posterior desarrollo y crecimiento del sistema nervioso central. A los 30 años de edad es cuando se realiza la fusión definitiva de los

huesos de lo que en ese momento se denomina osteocráneo, momento en el que termina el crecimiento del encéfalo y, en consecuencia, del cráneo. Las porciones laterales y la bóveda craneal o calota constituyen el neurocráneo membranoso, que en un principio es con-

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

juntivo y después pasa a ser óseo por osificación membranosa; se constituyen así huesos como parietales, temporales (en parte), frontales y occipital (en parte); en ellos aparecen una serie de espículas óseas que irradian de forma progresiva desde los centros de osificación que aparecen en tales estructuras membranosas, hacia la periferia. Al nacer, estos huesos planos están separados entre sí por bandas de tejido conectivo o suturas. En las zonas donde se unen más de dos huesos, las suturas son anchas y se denominan fontanelas, entre las cuales la más notable es la fontanela anterior o bregma (fonticulus anterior). También se constituye una fontanela posterior o lambda (fonticulus posterior), correspondiente al encuentro de los huesos parietales con el occipital. Las fontanelas laterales (fonticulus sphenoidalis, fonticulus mastoideus) corresponden a las zonas de contacto de los huesos laterales de la calota. Diversas suturas y fontanelas mantienen su carácter membranoso durante bastante tiempo después del nacimiento. Al nivel de estas estructuras se realiza el crecimiento y la expansión de los huesos

planos de la bóveda, motivado sobre todo por el crecimiento del cerebro, por lo que algunas suturas permanecen abiertas hasta la edad adulta.

Desarrollo de la cara y el cuello (Figs. 1-8, 1-9, 1-10, 1-11, 1-12, 1-13, 1-14 y 1-15)

La formación de la cara es un tanto compleja, y para su comprensión se hace necesario referirse a la formación de los arcos faríngeos, que contribuyen a la formación del esplacnocráneo o viscerocráneo, el cual tiene como misión proteger a las vísceras cefálicas. El tubo digestivo se abre primitivamente al exterior a través de una degradación de la membrana bucofaríngea, estructura que corresponde a la fusión del ectodermo y del endodermo. Esta membrana tiene una existencia de unos veinticinco días, y se abre en la cuarta semana. Se sitúa en el fondo de una depresión transversal conocida como estomodeo, que va profundizándose poco a poco debido al crecimiento de las estructuras que la

Proceso mandibular Fosita nasal y placoda nasal

Proceso nasal med.

Proceso nasal lat.

Proceso frontal

Prominencia frontal

Proceso nasal med.

Proceso nasal lat. Proceso nasal lat. Ojo

Mamelón maxilar

A

Proceso maxilar

B

C

Surco nasolacrimal

Estomodeo

Surco nasolacrimal Proceso mandibular

Proceso nasal lat. Surco nasolacrimal

D

E

Proceso mandibular

Ojo Proceso maxilar

Filtro

Fig. 1-8. Aspecto de la cara al final de la cuarta semana del desarrollo (A), a las cinco (B), seis (C), siete (D) y diez (E) semanas del desarrollo.

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

rodean; de este modo, la cavidad bucal del adulto es la consecuencia del crecimiento al exterior de las estructuras que rodean al estomodeo. Caudalmente al estomodeo se sitúan los arcos o procesos mandibulares (primer arco faríngeo), y cranealmente, el mamelón o proceso frontal (crecimiento del mesodermo cefálico que separa el estomodeo del sistema nervioso en formación). Todos ellos son elevaciones producidas por el mesodermo. A cada lado de la prominencia frontal e inmediatamente por encima del estomodeo se aprecia un engrosamiento localizado del ectodermo o placoda nasal, doble, determinado por el efecto inductor ejercido en parte por el prosencéfalo en formación y en parte por el mesoblasto procordal (la falta de desarrollo del prosencéfalo no impide, por tanto, la formación de la placoda olfativa; y si el mesoblasto procordal es rudimentario, se observa la formación de una placoda olfativa única, por fusión de las dos que deberían haberse formado normalmente). Durante la quinta semana del desarrollo aparecen dos rebordes de crecimiento que rodean a la placoda nasal, uno a cada lado, los procesos nasales lateral y medial, debidos no sólo a la invaginación del epitelio de las placodas, sino también a la proliferación del mesodermo subyacente; de este modo se constituyen dos fositas olfativas. Durante las dos semanas siguientes, los procesos maxilares van aumentando de volumen y se van acercando a los procesos nasolateral y nasomediano, quedando constituido un surco nasolacrimal, denominado así porque enlaza la zona del globo ocular en formación con la fosa nasal primitiva. En su crecimiento hacia dentro, los procesos maxilares van poco a poco comprimiendo los procesos nasomedianos hasta fusionarse entre sí, y en una etapa ulterior queda cubierta la hendidura que separa el proceso nasal medial del maxilar, de modo que el labio superior se forma como consecuencia de la fusión de los procesos maxilares y nasomedianos. Estos procesos nasomedianos, al fusionarse en la línea media, forman el filtro del labio superior. Los procesos maxilares también se fusionan en un cierto trecho con el arco mandibular correspondiente de cada lado, aunque no totalmente, de modo que el grado de fusión determina el diferente tamaño de la boca de unos individuos a otros, lo cual está determinado genéticamente. Las alas de la nariz proceden de los procesos nasales laterales. Los dos mamelones nasomedianos unidos y en continuidad con el mamelón frontal forman el mamelón frontonasal. En cuanto al pabellón auricular, está constituido inicialmente por seis tubérculos situados al final del primer arco faríngeo, correspondiendo los tres craneales al arco mandibular, y los tres caudales al arco hioideo.

Todo lo referido hasta el momento es lo que se aprecia en superficie. En profundidad, las prominencias mesodérmicas crecen y se fusionan entre sí para separar la cavidad bucal de la fosa nasal. Esta fosa nasal también va a quedar dividida en dos cavidades. En efecto: las placodas olfativas crecen hacia la profundidad constituyendo cavidades, en parte motivadas por el crecimiento de los mamelones nasales que las rodean; la división entre ambas fosas nasales se debe a la existencia de un tabique que se forma a partir del proceso frontal y de los procesos nasomedianos unidos, de modo que la zona central de este tabique corresponde a la formación del vómer. Las fosas nasales quedan abiertas al exterior por las narinas. El tejido receptor olfativo queda rechazado al techo de la fosa nasal a medida que la placoda va profundizándose. Hacia atrás, las fosas nasales se abren en la faringe por medio de las coanas. Los senos paranasales se desarrollan en forma de divertículos a partir de la pared lateral de la fosa nasal, extendiéndose fundamentalmente hacia el maxilar, el etmoides, el frontal y el esfenoides, y alcanzando sus dimensiones máximas durante la pubertad. El surco nasolacrimal queda cerrado en la superficie, pero persiste en profundidad en forma de conducto (previamente es un cordón, que se tuneliza) que enlaza la cavidad orbitaria con la cavidad nasal, con el fin de que la secreción lacrimal sea vertida en dicha fosa nasal. La separación entre la cavidad bucal definitiva y las cavidades nasales se hace a partir de los procesos nasales mediales unidos con los procesos maxilares en la línea media. Tal separación será el paladar. La estructura resultante de la fusión de los procesos nasales mediales en la línea media es el segmento intermaxilar, que consta de un componente labial, que va a dará lugar al surco subnasal en la línea media del labio superior, un componente maxilar superior, que se corresponde con los cuatro incisivos superiores, y un componente palatino, que da lugar al paladar primario, de forma triangular. En sentido lateral, el segmento intermaxilar contribuye probablemente a formar una pequeña porción de la parte media lateral de la nariz, y en dirección craneal se continúa con el tabique nasal. El paladar definitivo se forma no sólo a partir del segmento intermaxilar o paladar primario (que contribuye escasamente), sino también sobre todo a partir del paladar secundario, que se forma al constituirse una prolongación o cresta palatina, procedente de los mamelones maxilares (en la sexta semana del desarrollo) en dirección casi vertical, pero que más tarde (en la séptima semana) asciende hasta alcanzar una posición horizontal debido al descenso de la lengua; finalmente, ambas crestas palatinas se fusionan entre sí y con el tabique nasal. El tabique nasal no se une a la zona posterior de ambas crestas palatinas, lugar en donde se va a formar el paladar blando y la úvula, que a su vez sufre un proceso de proliferación (Figs. 1-9 y 1-11).

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

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Paladar primario

Ojo Tabique nasal

A

Tabique nasal Lengua

Cresta palatina

Ventana nasal Tabique nasal Paladar primario

B

Cavidad nasal

Tabique nasal

Cresta palatina

Cavidad bucal Lengua

Paladar primario

Cavidad nasal

C Agujero incisivo

Crestas palatinas fusionadas (paladar secundario)

Crestas palatinas fusionadas (paladar secundario)

Úvula

Cavidad bucal

Fig. 1-9. Cortes frontales de la cabeza a las seis (A), siete (B) y diez (C) semanas del desarrollo. Obsérvense los cambios de posición progresivos de las crestas palatinas y de la lengua. El agujero incisivo señala el límite entre el paladar primario y el secundario.

El paladar definitivo deriva, pues, del paladar primario y del secundario, y entre ambos queda un orificio que da paso a un conducto incisivo (que señala, por tanto, la división entre ambos paladares). Del paladar secundario deriva no sólo gran parte del paladar óseo, sino también el paladar blando.

Así pues, en el paladar podemos distinguir dos zonas claramente diferenciadas: el paladar primario y el secundario, siendo el agujero incisivo el punto divisorio entre ambas. El paladar primario está compuesto por la premaxila (premaxilar) y los cuatro incisivos, mientras que el secundario lo constituyen los huesos

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

tivas que pueden darse en la misma (Figs. 1-12, 1-13, 1-14 y 1-15). La falta de fusión de los procesos faciales embrionarios, en sus diversos grados y localizaciones, da como resultado la aparición de fisuras faciales, la más conocida de las cuales es el labio leporino o, más correctamente, el complejo de fisura labio-alvéolo-palatina.

Fig. 1-10. Visión ecográfica en 3D de un feto humano a término. Obsérvense los detalles faciales.

Las fisuras palatinas se producen por la falta de fusión entre los distintos procesos que forman el paladar, y siguen las líneas de unión entre ellos. Así, al nivel del paladar primario la línea pasa entre la premaxila (hueso intermaxilar) y el maxilar, y atraviesa el hueso alveolar entre los incisivos laterales y los caninos, debido a la falta de unión entre el proceso nasomedial y el maxilar. Sin embargo, al nivel del paladar secundario las fisuras son siempre centrales por la falta de unión entre las crestas palatinas del maxilar.

palatinos y las crestas palatinas de los maxilares, además del resto de la dentición, desde caninos a terceros molares.

De acuerdo con esta concepción, las fisuras palatinas se clasifican en fisuras prepalatinas o del paladar primario, palatinas o del paladar secundario, y totales.

La formación de la cara es de una gran complejidad embriológica, lo cual justifica la diversidad de situaciones malforma-

Las prepalatinas pueden ser unilaterales y bilaterales, y ambas, completas o incompletas. Las palatinas completas afectan al

Cavidad nasal Membrana bucofaríngea

Lengua

A

Pared del tubo neural

B Cavidad bucal

Proceso nasal med.

Cornetes

Paladar secundario

Labio sup. Paladar primario

C

D

Labio inf.

Coana

Fig. 1-11. Esquemas de cortes sagitales de la cara a las seis (A), seis y media (B), siete (C) y nueve (D) semanas del desarrollo, para mostrar la separación entre las cavidades nasales y la cavidad bucal definitivas, por medio del paladar primario y del secundario.

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

A

E

B

F

C

G

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D

H

I

Fig. 1-12. A: hendidura facial oblicua. B: hendidura oblicua bilateral con labio leporino hendido bilateral completo. C: labio leporino mediano. D: labio leporino bilateral. E: hendidura mediana del labio inferior. F: macrostomía unilateral. G: macrostomía completa. H: fosa nasal única y microstomía. I: nariz bífida y labio hendido mediano incompleto.

Fig. 1-13. Microstomía hemifacial.

Fig. 1-14. Hipertrofia hemifacial.

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

En el labio leporino y a pesar de la deformidad podemos comprobar que están presentes todas las estructuras normales del labio, que han de buscarse y reconocerse adecuadamente en interés de una buena reconstrucción quirúrgica. No se trata, pues, de una ausencia de tejidos al nivel del labio, sino de una distribución anómala de los elementos anatómicos que lo forman. Existe además una deformidad nasal generalmente muy manifiesta, localizada al nivel del ala nasal del lado fisurado, que está aplanada y ensanchada por la deformidad del cartílago alar y la desestructuración del piso de la fosa nasal sobre el que ha de asentar. Fig. 1-15. Macroglosia.

paladar duro y al blando (uranoestafilosquisis), y las incompletas al paladar blando (estafilosquisis). Las fisuras totales son aquellas que afectan a las estructuras prepalatinas y palatinas. La denominada fisura palatina submucosa no es una hendidura evidente; en ella, las fibras del músculo elevador del velo del paladar no se fusionan por completo en la línea media, lo que lleva, en general, a una incompetencia velofaríngea y a potenciales problemas con el lenguaje. Una forma menor de fisura del paladar blando la constituye la denominada úvula bífida, que se observa hasta en el 2% de la población general, y que puede conllevar igualmente incompetencia velofaríngea. Con mucha frecuencia las fisuras palatinas van unidas a fisuras del labio. Las fisuras labiales se producen por un defecto, en grado variable, en la unión de los procesos nasomedial y lateral, dando lugar a las fisuras laterales del labio superior. Si el defecto de unión se produce entre los procesos nasomediales, dará lugar a las fisuras mediales del labio superior. Las fisuras del labio inferior son muy raras, siempre son mediales y se producen por la falta de unión entre sí de los procesos mandibulares. En el 68% de los casos el labio fisurado se asocia con la fisura palatina. El labio fisurado como malformación única constituye el 21%, y el paladar fisurado, de forma aislada, el 11%. La combinación más común es labio y paladar hendidos unilaterales, lo cual es más frecuentemente observado en niños y predomina en el lado izquierdo. La frecuencia hereditaria es muy alta. La hendidura sólo del paladar, que es más frecuente en niñas, tiene una tendencia hereditaria baja. El labio leporino unilateral es la más frecuente de las fisuras, y afecta más al lado izquierdo que al derecho.

El labio leporino bilateral se caracteriza por una luxación anterior de la premaxila (hueso intermaxilar), que le proporciona al niño un aspecto monstruoso. La fisura incluye el suelo de la fosa nasal en ambos lados. En este tipo de fisuras no es posible distinguir los restos de las estructuras anatómicas del labio. Como se ha dicho antes, la embriogénesis de la región craneofacial es extremadamente compleja, con unas importantísimas demandas de coordinación en las funciones de separación, migración e interacción celular durante un breve período de cuatro semanas, y todo ello sin perder de vista el carácter tridimensional que la anatomía de la zona conlleva. Así pues, cualquier alteración en este complicado programa de desarrollo puede tener consecuencias muy relevantes a múltiples niveles. Paul Tessier –cirujano plástico francés– fue el primero en reconocer la complejidad tridimensional de las hendiduras craneofaciales, estableciendo que “una fisura de tejidos blandos corresponde, como regla general, a la hendidura de las estructuras óseas relacionadas embriológicamente”. Tessier (Tessier P: Anatomical Classification of facial, cranio-facial and latero-facial clefts. J Maxillofac Surg 1976;4:69) clasifica las hendiduras craneofaciales considerando que cada hemifacies es como un reloj de 14 horas en vez de 12. El reloj se mueve del cero al 14, y ambos extremos concurren en la línea media. El cero se encuentra en la región facial (nariz y labio superior) mientras que el 14 se localiza en la región mediocraneana (mediofrontal). Así pues, órbita, nariz y boca son marcas clave a través de las cuales las hendiduras craneofaciales siguen ejes constantes. Los números bajos (0 al 7) representan hendiduras faciales, mientras que los más altos (8 al 14) son sus extensiones craneanas (la 10 de la 4, la 11 de la 3, la 12 de la 2, la 13 de la 1 y la 14 de la 0). Así pues, la fisura medial del labio superior en general se corresponde con la fisura nº 0 de la clasificación de Tessier, en la que, además, puede haber nariz bífida, tabique nasal duplicado o ausente, hipertelorismo y hendidura al nivel del etmoides. Puede haber también duplicación del frenillo labial superior y fisura media del paladar secundario.

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

En general, en la fisura labial y palatina existe un factor hereditario multifactorial o poligénico con tendencia familiar en un 90% de los casos. La frecuencia de labio leporino y paladar hendido varía entre 0,8-1,6 casos de 1.000 nacimientos. Como dijimos antes, es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino (7 a 3), más frecuentemente unilateral que bilateral, y más en el izquierdo que en el derecho. Clínicamente, el neonato afectado por una fisura labial y/o palatina tiene un problema de alimentación que requiere una atención especial, no sólo por la dificultad de succión natural sino, además, por la mayor tendencia a la aspiración de alimento hacia la vía aérea, fundamentalmente en los casos de afectación palatina extensa. Superada la fase inicial postnatal, el siguiente problema con el que nos encontraremos será la dificultad para la correcta adquisición del lenguaje, tanto por la deformación labial como, sobre todo, por la desestructuración y disfunción del paladar blando, con incompetencia velofaríngea (escape nasal de aire por imposibilidad de cierre completo entre el velo del paladar y la faringe). Por ello, el momento idóneo para la reparación del labio hendido sería, en general, hasta los seis meses, mientras que el del paladar, especialmente el del blando, no debería demorarse más allá de los 18 meses, de forma que el niño cuente con las mejores condiciones para aprender a hablar. De los mamelones maxilares proceden los huesos maxilares y los malares. De las láminas palatinas, las apófisis palatinas de los maxilares, los palatinos y las alas mediales de las apófisis pterigoides. Del mesénquima del paladar primario procede el hueso intermaxilar. Del tabique nasal, la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago del tabique nasal. En el maxilar se distingue una porción posterior o postmaxilar y otra anterior o premaxilar. En la zona posterior aparece un centro de osificación que va avanzando hacia delante. Se osifica muy tempranamente. El hueso palatino deriva del mismo esbozo embrionario que la zona postmaxilar. Al mismo tiempo que aparece el hueso malar, hace su aparición la apófisis cigomática del hueso temporal.

Arcos faríngeos o branquiales (Figs. 1-16, 1-17, 1-18, 1-19 y 1-20)

La extremidad cefálica del intestino anterior o faringe presenta una gran complejidad. En el exterior se observa la existencia de unas a manera de branquias, en número de cuatro a cinco pares, y que en profundidad se corresponden con un núcleo central de tejido mesodérmico (cubierto en su exterior por el

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ectodermo y en su interior por epitelio de tipo endodérmico). Los arcos faríngeos o branquiales están separados entre sí por surcos visibles al exterior o hendiduras branquiales, y en el interior por las bolsas faríngeas. En el mesénquima de cada arco faríngeo se desarrollan elementos musculares y esqueléticos, así como elementos arteriales; además, a cada arco le corresponde una rama nerviosa. Todos estos elementos sufren una serie de evoluciones, de modo que algunos de ellos emigran hasta tener una disposición que ya no es la original. El primer arco faríngeo es el arco mandibular, cuya porción superior viene a ser el mamelón maxilar, ya mencionado, y cuya porción inferior es el arco mandibular propiamente dicho, con una porción cartilaginosa o cartílago de Meckel. El mamelón maxilar contribuye a la formación de la cara, según ya se ha visto. En cuanto al cartílago de Meckel, en su mayor parte se reabsorbe para inducir el desarrollo de la mandíbula, la cual se forma por la osificación membranosa del tejido mesenquimatoso que rodea al propio cartílago de Meckel. Una pequeña porción del cartílago de Meckel se osifica en la zona más ventral. En cuanto al cóndilo y la apófisis coronoides de la mandíbula, su osificación es endocondral. En el recién nacido existen dos hemimandíbulas, que se fusionan en la línea media. A los dos años queda un conjuntivo en la zona central, que en el futuro puede dar lugar a unos huesecillos mentonianos. En el interior de la mandíbula se forma un conducto mandibular, y otro más inferior o conducto de Serres para una vena incluida en el tejido esponjoso, del que no quedan vestigios a partir de los ocho años de edad. El extremo del cartílago de Meckel se osifica y forma dos huesecillos del oído medio: el martillo y el yunque. La musculatura que se origina a partir del mesénquima del primer arco es la masticadora, que va a mover la mandíbula para los procesos de masticación, succión, etc., muy desarrollados en el feto y sobre todo en el recién nacido; de su buen funcionamiento depende la normal alimentación del neonato. Se trata de los músculos temporal, masetero y pterigoideos; también derivan de este mesénquima el vientre anterior del músculo digástrico, el músculo milohioideo, el músculo del martillo y el músculo periestafilino lateral. Hay que tener en cuenta que, aunque su origen está en el primer arco, la inserción de estos músculos no se da sólo en el hueso derivado del mismo. La inervación de esta musculatura se realiza por medio de la rama motora o masticadora de la tercera rama del nervio trigémino (V par craneal). El mesénquima del primer arco faríngeo contribuye a la formación de la dermis de la piel de la cara, y la inervación sensitiva correspondiente (de la piel) se realiza por medio de las tres ramas del nervio trigémino (oftálmico, maxilar y mandibular).

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

Primer arco faríngeo Neuroporo ant.

Placoda óptica Placoda auditiva

Segundo arco faríngeo

Prominencia cardíaca

Conducto onfalomesentérico

B A

Neuroporo post. Hendiduras branquiales

Esbozo de la extremidad sup.

Cordón umbilicar

C Esbozo de la extremidad inf.

D Fig. 1-16. Arcos branquiales en las semanas del desarrollo: tres y media (A), cuatro (B), cinco (C) y final de la séptima semana (D).

La hendidura media del labio inferior es muy poco frecuente y está originada por la falta de unión de los procesos mandibulares. Clínicamente se manifiesta por una deformidad

que va desde una simple escotadura media del labio inferior hasta auténticas fisuras que pueden afectar a la mandíbula, en dirección hacia el hueso hioides y el esternón. Podría consi-

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

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Amígdala palatina Paratiroides III Timo Paratiroides IV

Primer arco faríngeo

Epitelio ectodérmico

Primera bolsa faríngea

Hendidura branquial

Segundo arco faríngeo Cartílago Tercer arco faríngeo

Nervio

Seno cervical Arteria

Cuarto arco faríngeo Quinto arco faríngeo Cuerpo último branquial

Epitelio endodérmico

Orificio laríngeo

Fig. 1-17. Esquema de los arcos branquiales con sus componentes cartilaginosos, arteriales y nerviosos. Rojo: arteria; azul: cartílago; amarillo: nervio. Se esquematizan los derivados de los surcos y bolsas faríngeas. El segundo arco crece considerablemente, ocultando a hendiduras más caudales.

Hh. frontal, parietal y occipital en sus porciones escamosas

H. temporal Martillo

H. maxilar

Yunque Apófisis estiloides Ligamento estilohioideo

Mandíbula Hueso hioides

Cartílago cricoides

Cartílago tiroides

Fig. 1-18. Diversos derivados de los arcos branquiales. Algunos elementos se osifican y otros se transforman en ligamentos o desaparecen. El cartílago de Meckel es sustituido por la mandíbula definitiva, cuya osificación es membranosa.

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

Fig. 1-19. Apéndice preauricular, resto del primer arco faríngeo.

derarse un esbozo de hendidura media inferior la depresión a la altura del mentón que algunas personas presentan y que se consideran algo absolutamente normal. La agnatia es una falta de desarrollo de la mandíbula, que se acompaña de defectos en los huesecillos del oído medio y en la caja del tímpano. La macrognatia es una mandíbula grande, y da como consecuencia un prognatismo, mientras que la micrognatia es el defecto opuesto, que confiere al sujeto un aspecto de pez o de pájaro. La epignatia, también denominada polignatia, es una duplicidad total o parcial de la mandíbula en forma de esbozo óseo situado generalmente en un lado y en un plano superior al borde alveolar. A veces hay malformaciones en las que la rama mandibular de un lado se desarrolla defectuosamente respecto de la del otro lado (malformación de Nager-Reyner). Clínicamente, se observan con frecuencia asimetrías faciales objetivas, muchas veces relacionadas con microsomías hemifaciales, con afectación maxilar y/o mandibular asociada. En estos casos, además de la manifestación morfológica facial, con asimetría e hipoplasia, hay que considerar la afectación dental y oclusal por la distorsión que la deformidad ósea provoca en la correcta posición e interrelación dental (Figs. 1-13, 1-14 y 1-15). Una situación que también encontramos con cierta frecuencia es la hiperplasia condilar, en la que se da un crecimiento excesivo de, generalmente, uno de los cóndilos mandibulares, y en ocasiones también de la rama mandibular ipsilateral; esto provoca una laterodesviación mandibular contralateral que se

Fig. 1-20. Anotia (microtia), o ausencia congénita del pabellón auricular y, en este caso, del conducto auditivo externo, por fallo en el desarrollo de elementos del primer y segundo arcos faríngeos.

acentúa con la apertura bucal, y en ocasiones un prognatismo asimétrico. Por último, una causa posible de afectación morfológica e incluso asimetría facial es la denominada hipertrofia maseterina, en la que se produce un aumento de tamaño del músculo masetero (uni- o bilateral), bien de forma idiopática, bien secundaria (v.g., mascadores crónicos de chicle), y que se debe diferenciar claramente de alteraciones en la estructura ósea. El segundo arco faríngeo o arco hioideo da lugar al asta menor y la parte superior del cuerpo del hueso hioides, por la osificación del cartílago correspondiente o cartílago de Reichert. También da origen al estribo del oído medio, a la apófisis estiloides del hueso temporal y al ligamento estilohioideo. La musculatura procedente de este arco es la mímica, importante para la expresión emocional; también da origen al músculo del estribo, al músculo estilohioideo y al vientre posterior del músculo digástrico. La inervación de esta musculatura corresponde al nervio facial (del VII par craneal).

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

El tercer arco faríngeo forma el asta mayor y la porción inferior del cuerpo del hueso hioides. La musculatura es de tipo deglutor, y se localiza en el adulto en las paredes de la faringe (músculos constrictor superior de la faringe y estilofaríngeo). El nervio del tercer arco es el IX par craneal o nervio glosofaríngeo. El cuarto y el sexto arcos faríngeos (el quinto es muy rudimentario) dan lugar a componentes cartilaginosos que se fusionan para formar la laringe (con sus cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados y cuneiformes). Los músculos derivados del cuarto arco faríngeo son el cricotiroideo, el periestafilino medial y los constrictores medio e inferior de la faringe. Son inervados por la rama laríngea superior del nervio vago (X par craneal). Los demás músculos intrínsecos de la laringe son inervados por la rama laríngea recurrente del nervio vago, que es el nervio correspondiente al sexto arco branquiógeno.

Derivados de los arcos faríngeos o branquiales (resumen) Primer arco: mandíbula, yunque y martillo. Musculatura masticadora (músculos temporal, masetero, pterigoideos, vientre anterior del m. digástrico, milohioideo, periestafilino lateral, m. del martillo. Segundo arco: asta menor y parte superior del cuerpo del hueso hioides, estribo, apófisis estiloides del hueso temporal. Musculatura mímica, vientre posterior del m. digástrico (probablemente algunos músculos relacionados con la deglución), m. del estribo. Tercer arco: asta mayor y parte inferior del cuerpo del hueso hioides. Musculatura deglutora (especialmente los músculos estilofaríngeo y constrictor superior de la faringe). Cuarto y sexto arcos: cartílagos laríngeos. Músculos laríngeos, músculos constrictores medio e inferior de la faringe, m. periestafilino medial.

Hendiduras branquiales (Figs. 1-16, 1-17, 1-21 y 1-23) En el embrión de cinco semanas se observan cinco hendiduras branquiales o faríngeas, de las cuales la porción dorsal de la primera hendidura, que se introduce en el espesor del mesénquima subyacente, da lugar al conducto auditivo externo, cuyo fondo contribuye a formar la membrana del tímpano. Por lo que respecta a las hendiduras segunda, tercera y cuarta, van a quedar ocultas y recubiertas por el gran desarrollo que van a sufrir las estructuras adyacentes, sobre todo por el desarrollo del segundo arco faríngeo; se trata de una zona deprimida denominada seno cervical, cuya abertura externa se va estrechando, y que finalmente se ocluye por el crecimiento de las estructuras que lo rodean; la bolsa así formada se acaba obliterando.

Cuando el segundo arco faríngeo no crece sobre los arcos tercero y cuarto, se mantiene una comunicación con el exterior de las hendiduras branquiales segunda, tercera y cuarta a través de un orificio estrecho denominado fístula branquial, que suele drenar un quiste cervical lateral, que no es más que el resto del seno cervical, con frecuencia situado por debajo del ángulo de la mandíbula; sin embargo, quistes cervicales laterales pueden encontrarse en una zona cualquiera a lo largo del borde del músculo esternocleidomastoideo, y el drenaje, por tanto, viene a ser variable a todo lo largo de dicho músculo. Puede ocurrir que el seno cervical comunique con la faringe por un pequeño conducto que suele desembocar en la región amigdalina; se trata de la fístula branquial interna; es una comunicación entre la segunda hendidura branquial y la segunda bolsa faríngea (Fig. 1-21). Las fístulas perauriculares tienen también un origen congénito, y se sitúan normalmente entre el trago y el hélix, entre la raíz del hélix y el hélix, o bien entre el antehélix y el hélix. Es bastante frecuente ver pequeños senos cutáneos en dicha zona, a menudo sin lesión quística, tan sólo como el remanente cutáneo de una pequeña fístula perauricular; son más bien hallazgos exploratorios ocasionales en lugar de entidades de relevancia clínica para los pacientes. Las fístulas derivadas de los arcos faríngeos se deben a la persistencia de restos embrionarios del segundo y, ocasionalmente, tercer arco faríngeo. Su orificio inferior, o externo, se abre al nivel del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, generalmente por debajo del tiroides o también en la región perauricular. El superior, o interno, se abre en el pilar posterior, inmediatamente por encima de la amígdala. Las fístulas derivadas de las hendiduras branquiales pueden producirse a partir de la primera y segunda hendiduras. Las derivadas de la primera hendidura son las cervicoauriculares. Su orificio anterior está situado por delante del músculo esternocleidomastoideo, por debajo del borde inferior de la mandíbula, por encima del plano del hioides. El orificio superior está situado al nivel del conducto auditivo externo, a la altura de la escotadura intertrágica. Las fístulas derivadas de la segunda hendidura branquial presentan un orificio externo a una altura variable, entre la mastoides y la horquilla esternal, generalmente por debajo del reborde de la mandíbula, pero siempre por delante del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. El orificio interno se sitúa en la fosa supraamigdalina. El síndrome del primer arco es la consecuencia de malformaciones debidas a la desaparición o el desarrollo anómalo de diversos componentes del primer arco faríngeo. Así, por ejemplo, en el síndrome de Treacher-Collins, también denominado disostosis mandibulofacial, síndrome de Berry o agenesia

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

Conducto auditivo ext. Receso tubotimpánico

Primer arco branquial Localización de fístulas preauriculares

Amígdala palatina Fístula branquial int. Quiste cervical lat.

Borde del m. esternocleidomastoideo

A

Fístula branquial ext. Localización de quistes y fístulas cervicales laterales

B

Fig. 1-21. A: quistes cervicales laterales, ventralmente al músculo esternocleidomastoideo. B: quiste cervical lateral desembocando en la faringe, al nivel de la amígdala palatina o abriéndose en la región lateral del cuello.

facial bilateral, existen una serie de malformaciones que, en su forma completa, incluyen el desarrollo incompleto bilateral de los huesos de la cara, sobre todo de la mandíbula y del malar, anomalías en el desarrollo del oído medio y externo, con orejas en asa; macrostomía, paladar ojival y dentición anormal; y alteraciones palpebrales, como desarrollo antimongólico de la hendidura interpalpebral, ectropión del párpado inferior en su porción externa y pestañas deficientes o ausentes en los párpados inferiores. En el síndrome de Pierre Robin existe una hipoplasia mandibular con marcada micrognatia, que hace que la lengua se deslice hacia la faringe por falta de soporte (glosoptosis), llegando a producir, en los casos graves, una obstrucción respiratoria de tipo valvular. Existe también un paladar ojival que en los casos completos puede llegar a fisura palatina completa. El síndrome de primer y segundo arcos branquiales, también denominado síndrome de Goldenhar, consiste en microsomía hemifacial, síndrome óculo-aurículo-vertebral y displasia necrótica facial. La frecuencia sería de uno por cada 6.000 nacimientos, según Grabb, siendo más frecuente en varones que

en mujeres. Se caracteriza por malformaciones en el pabellón auricular (microtia), el conducto auditivo externo (fondo de saco), y el oído medio (falta de desarrollo del estribo y yunque). Así mismo se dan malformaciones en la mandíbula, sobre todo a la altura de la rama ascendente y el cóndilo, que está hipoplásico, y en la fosa glenoidea. Existe también falta de desarrollo del maxilar y del malar, así como del hueso temporal; desarrollo incompleto de los músculos faciales, casi siempre de forma unilateral (microsomía), con posible ausencia de la glándula parótida y del conducto de Stenon. En la figura 1-22 se expone de forma resumida el desarrollo de la lengua. Antes de comenzar el estudio de los órganos branquiógenos (Figs. 1-23, 1-24, 1-25, 1-26, 1-27, 1-28 y 1-19), es preciso hacer un breve recuerdo de la faringe embrionaria. La porción de intestino anterior inmediatamente caudal a la membrana oral queda comprimida dorsoventralmente y se ensancha lateralmente para formar la faringe. En su estadio primitivo, los arcos branquiales están básicamente compuestos de células mesenquimatosas densamente apretadas. En el interior de cada arco crecen conductos

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

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Cuerpo de la lengua Tubérculo impar

Surco terminal

Orificio ciego Tubérculo lat. Orificio ciego

Raíz de la lengua

Prominencia epiglótica

A

Amígdala palatina Epiglotis

Cópula (eminencia hipobranquial)

Orificio laríngeo

Orificio laríngeo

B

Relieve aritenoideo

Fig. 1-22. Desarrollo de la lengua. La lengua se forma en el suelo de la boca primitiva como un conjunto de prominencias que sobresalen en los territorios de los arcos faríngeos primero a cuarto. En la cuarta semana del desarrollo aparece una prominencia central en la línea media bucofaríngea del arco, el tubérculo impar, flanqueado poco después por el tubérculo lateral, otra prominencia del mismo arco. El tubérculo lateral de un lado y el del otro confluyen rostralmente al tubérculo impar, y entre los tres forman la punta y la mayor parte del dorso de la lengua. Congruentemente con su procedencia del primer arco, la sensibilidad general (táctil) de esta porción de la lengua será llevada por el nervio lingual (rama del nervio mandibular del nervio trigémino). Las fibras que conducen la sensibilidad gustativa de la porción de la lengua formada por los tubérculos impar y lateral van también con el nervio lingual. En la línea media de la superficie faríngea del tercer arco surge la cópula o eminencia hipobranquial, que, al crecer subsiguientemente, forma el resto de la lengua excepto la zona más posterior de la raíz de ésta. El límite entre las porciones de lengua formadas a partir del primero y tercer arcos queda inmediatamente rostral a la uve lingual, cuyo vértice es el orificio ciego (foramen cæcum). La porción más caudal (inferior) de la cópula surge en el territorio del cuarto arco, y al crecer forma la región faríngea de la raíz de la lengua y la epiglotis. La epiglotis queda separada de la lengua por un surco terminal (sulcus terminalis linguæ). La sensibilidad, táctil y gustativa, de esta zona lingual es recogida por las ramas faríngeas del nervio vago. El mesénquima de origen faringobranquial que forma los relieves de la lengua es invadido por mioblastos procedentes de los cuatro somitas occipitales, que arrastran desde su lugar de origen la inervación motora (XII par craneal o nervio hipogloso).

vasculares típicos, así como nervios craneales y primordios esqueléticos y musculares. Respecto a las estructuras vasculares de los embriones jóvenes, es llamativa la forma en que un arco aórtico se extiende a través de cada arco branquial. Los arcos aórticos se forman en sucesión cefalocaudal, de forma que los dos primeros experimentan cambios regresivos, pasando a ser dominantes los arcos tercero, cuarto y sexto. Los nervios craneales tienen una relación característica con los arcos branquiales, de modo que, esquemáticamente, podemos decir que para el primer arco se constituye la rama mandibular del nervio trigémino, para el segundo, el nervio facial, para el tercero, el nervio glosofaríngeo, y para el cuarto, el nervio vago. Durante la quinta y sexta semanas, la región de los arcos branquiales tercero y cuarto es eclipsada por el crecimiento compa-

rativamente más prominente de las estructuras adyacentes. Esta área deprimida se conoce con el nombre de seno cervical; a medida que las estructuras que lo rodean van creciendo, la abertura externa del seno cervical se estrecha primero y luego se ahueca, y durante un cierto tiempo, la bolsa así formada sigue observándose, hasta que finalmente se oblitera. Si esto no ocurre, normalmente los restos de las hendiduras branquiales quedan en comunicación por un estrecho conducto, llamado fístula branquial. Se presenta en la porción lateral del cuello, inmediatamente por delante del músculo esternocleidomastoideo, y suele drenar un quiste cervical lateral. Tales quistes son los restos del seno cervical, y por lo general están situados inmediatamente debajo del ángulo de la mandíbula; sin embargo, pueden aparecer en cualquier sitio

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

zona preauricular, como hemos dicho anteriormente. Convendría investigar su profundidad y su posterior comunicación faríngea, en el caso de las cervicales.

a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. A menudo no se advierten en el recién nacido, pero con el tiempo aumentan de volumen y son más visibles. Estos quistes con frecuencia poseen cristales de colesterol en su interior y presentan una gran tendencia a malignizarse, convirtiéndose en carcinomas epidermoides.

Cada bolsa faríngea se halla frente a su correspondiente arco branquial. Las bolsas faríngeas tienen una gran importancia porque muy pronto derivan de ellas una serie de estructuras, entre las cuales las más importantes son el tiroides, el paratiroides y el timo (no hay que olvidar que de la primera bolsa faríngea deriva además la tuba timpánica y el revestimiento del oído medio).

Menos frecuente es la fístula branquial interna. En estos casos, el seno cervical se comunica con la faringe por un conducto de pequeño calibre que suele desembocar en la región amigdalina. La fístula parece indicar que se trata de una ruptura de la membrana que separa la segunda hendidura branquial y la segunda bolsa faríngea en algún momento del desarrollo.

Las amígdalas también derivan de estas estructuras. De ellas, la amígdala palatina (Figs. 1-23 y 1-28) comienza a formarse a partir del tercer mes como una infiltración linfoide de los tejidos conjuntivos que rodean a la segunda bolsa faríngea en regresión. A medida que el tejido linfoide crece, el epitelio que lo recubre lo invade y forma una serie de criptas que se extienden hacia el interior de la amígdala. Durante el último trimestre del desarrollo, el tejido linfoide se organiza en folículos definidos, y las criptas se ramifican abriéndose hacia nuevas comunicaciones tortuosas, que desde la cavidad faríngea penetran profundamente en la masa de la amígdala en crecimiento. El tejido linfoide, según va aumentando, va comprimiendo el conjuntivo que lo rodea, de forma que éste se convierte en una cápsula fibrosa. Después del nacimiento, al nivel del polo cefálico de la amígdala palatina se sitúa una depresión que viene a ser los restos de la segunda bolsa faríngea.

La forma de presentación clínica de estos quistes y/o fístulas puede ser muy variada, en tiempo y en manifestación. La aparición, generalmente en una persona joven, de una lesión de aspecto quístico en la región cervical por delante del esternocleidomastoideo (o en la zona auricular y perauricular en las cervicoauriculares) de aspecto benigno, de crecimiento lento, bien delimitada y que quizá tenga un componente inflamatorio asociado (que puede ser su forma de presentación), debe hacernos pensar, entre las posibilidades del diagnóstico diferencial, en una lesión congénita de este tipo, y reclamaría un estudio radiológico orientado previo a la cirugía. En ocasiones podemos ver pacientes con pequeñas lesiones cutáneas en esas mismas localizaciones y cuya característica más destacable es la de la exudación más o menos persistente y, con el tiempo, asociada a inflamación. Cabe plantearse se trate de pequeñas fístulas cutáneas congénitas, las más frecuentes de ellas en la

Las amígdalas faríngea y lingual se desarrollan de forma similar, pero las criptas son más superficiales y menos complicadas, y los folículos linfoides están esparcidos de una forma más difusa y no tan concentrada como en el caso de la amígdala palatina. Caja del tímpano

Tubo neural

Tuba auditiva

Tuba auditiva

Zona de inserción de la membrana bucofaríngea

Glándula paratiroides sup.

Conducto auditivo ext.

Agujero ciego

Conducto auditivo ext. Amígdala palatina Glándula paratiroides inf.

Amígdala palatina

Glándula paratiroides inf. Cuerpo ultimobranquial

Bolsas faríngeas

Seno cervical Esbozo respiratorio

Glándula tiroides

Timo

Cuerpo ultimobranquial Glándula paratiroides sup. Timo

Fig. 1-23. Embrión de cinco semanas que muestra las hendiduras de las bolsas faríngeas. Esquemas del desarrollo de las hendiduras y bolsas faríngeas.

Intestino ant.

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

Lengua

Agujero ciego

Mandíbula H. hioides

Cartílago tiroides

Glándula tiroides

Fig. 1-24. Diversas localizaciones de los quistes del conducto tirogloso. Siempre se sitúan en la línea media.

Las alteraciones en el desarrollo de la glándula tiroides son de diversos tipos (Figs. 1-24, 1-25, 1-26 y 1-27). Como en otras estructuras glandulares, puede haber defectos funcionales que no se manifiesten por ninguna anomalía visible, y también puede ocurrir que una glándula ubicada normalmente tenga un tamaño notablemente inferior a lo normal. Si por alguna razón hay una diferencia marcada en la cantidad de hormonas tiroideas que produce, el individuo tenderá hacia el tipo cretino, es decir, será enano en estatura, retrasado intelectualmente y presentará una piel seca. Otro tipo de defectos consiste en la persistencia de la conexión epitelial entre el tiroides y su punto de origen, o conducto tirogloso persistente, pudiendo el tracto epitelial estar abierto en toda su extensión desde el agujero ciego de la lengua, o bien puede haber una serie de sacos ciegos o quistes del conducto tirogloso, a intervalos, que se sitúan a lo largo del trayecto de migración de la glándula.

Por lo que respecta a la glándula tiroides (Figs. 1-23 y 1-24), se trata del primer derivado faríngeo que hace su aparición en el embrión. Al final de la cuarta semana del desarrollo aproximadamente, se origina a partir del suelo de la faringe un divertículo medio, entre la primera y la segunda bolsas faríngeas. Casi desde su aparición, este esbozo tiroideo presenta dos lóbulos. Pronto pierde su conexión con el suelo de la faringe, pero su punto de origen suele quedar indicado por una depresión de apariencia variable, u orificio ciego. Una vez liberado del epitelio que le dio origen, el esbozo tiroideo emigra caudalmente a lo largo de una trayectoria ventral con respecto a la faringe, y al comienzo de la séptima semana se encuentra aproximadamente al nivel del esbozo laríngeo. En estos momentos, la mayor parte de la masa está constituida por unos lóbulos que se extienden a ambos lados de la línea media, con un estrecho istmo de tejido que los une.

Si existe una infección del conducto tirogloso persistente, se puede formar un drenaje secundario abierto hacia la superficie cutánea en la parte baja del cuello. Como aparece en o cerca de la línea media, se trata de fístulas cervicales medianas, por lo que su localización se distingue nítidamente de las fístulas de origen branquial, que son laterocervicales. Clínicamente suele presentarse como una lesión de aspecto benigno, larga evolución y crecimiento a menudo lento, en un paciente generalmente joven, localizada en la línea media del cuello y que, muy frecuentemente, asciende y se mueve con los movimientos de deglución. En ocasiones, sobre todo en los casos en los que persiste una comunicación o fístula hasta la lengua, se puede presentar de forma más aguda, con un cuadro inflamatorio y de eventual drenaje. En el diagnóstico es importante, además de la clínica, el estudio radiológico orientado y la exploración faríngea (exploración visual, fibroscopia) para identificar la presencia de tejido tiroideo remanente o de fistulización.

Mientras tanto, en la cara caudal de las cuartas bolsas faríngeas, se han desarrollado pequeños divertículos denominados con distintos nombres, según las particulares interpretaciones de su significado. Algunos autores los consideran las quintas bolsas faríngeas, rudimentarias, pero otros están absolutamente convencidos de que estas pequeñas bolsas se unen al esbozo tiroideo medio para formar verdadero tejido tiroideo, lo que denominan esbozos tiroideos laterales. De todas formas, estas estructuras son llamadas por la mayoría de los autores cuerpos postbranquiales o ultimobranquiales, que se separan de la cuarta bolsa faríngea y se incorporan a los lóbulos laterales del esbozo tiroideo medio. Una vez que este tejido se ha unido a los lóbulos tiroideos, resulta difícil seguir su evolución posterior.

En la resección quirúrgica de un conducto tirogloso persistente, su relación con el hueso hioides es muy importante, ya que tal relación anatómica es variable. Normalmente, el hueso hioides no se forma hasta que la glándula ha pasado hacia su nivel de descenso; pero si el conducto tirogloso es persistente todavía donde debería formarse el hueso hioides, es muy probable que sea englobado por alguna parte de éste. En otros casos, sin embargo, el hueso hioides puede estar totalmente fuera del conducto tirogloso; de hecho, en los casos en los que el quiste o el conducto están en vecindad del hueso hioides, es necesario resecar, junto con la lesión, una porción central de dicho hueso para evitar la recidiva de la lesión.

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

Fig. 1-28. Amígdala palatina hipertrófica y extendida hacia el paladar blando, con ulceración.

El quiste puede contener tejido glandular tiroideo en su interior y, de hecho, existen casos de degeneración cancerígena de dicho tejido como carcinoma de tiroides. Con alguna frecuencia se presentan pequeñas masas de tejido tiroideo accesorio difíciles de distinguir de las paratiroides; para conseguirlo hay que estudiarlas microscópicamente. Los quistes tiroglosos pueden situarse en cualquier punto de la línea que une el agujero ciego, en la base de la lengua, con el hueco supraesternal; así, podemos encontrarlos en la misma base de la lengua, por encima y/o debajo del hueso hioides, y a la altura del cartílago tiroides. La hipoplasia y aplasia tiroideas, de carácter congénito, se observan raramente. No obstante, en 1960 Blizzard y cols. y Sutherland sugirieron que los anticuerpos circulantes en la sangre materna son los que causarían la hipoplasia tiroidea en el embrión. Sin embargo, no hay datos suficientes que comprueben la teoría de la autoinmunización. El tiroides lingual –un remanente de tejido tiroideo en la zona posterior de la lengua, su base, en la vecindad del agujero ciego– simula un tumor lingual, interfiriendo según su volumen en la deglución y la respiración. Es más frecuente en la mujer que en el hombre.

Glándulas paratiroides (Fig. 1-29)

Figs. 1-25, 1-26 y 1-27. Quiste tirogloso, con detalle de su resección quirúrgica –que debe incluir un fragmento del hioides– y pieza de resección, en la que se encontró un carcinoma papilar de tiroides.

Generalmente se forman dos pares de glándulas paratiroides. Un par deriva de las terceras bolsas faríngeas, y el otro de las cuartas; por eso se habla de paratiroides III y IV. Las paratiroides III surgen en íntima conexión con el esbozo del timo. En la séptima semana, las paratiroides III se liberan de las bolsas correspondientes y comienzan a moverse caudalmente asociadas entre sí, y es muy probable que permanezcan durante algún tiempo uni-

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

das al timo e incluso puedan quedar alojadas en su extremo cefálico. Pero con el descenso del timo, normalmente quedan alojadas en el tejido capsular adyacente al tiroides, en posición caudal con respecto a las paratiroides IV, sobrepasándolas en su emigración. De este modo, las relaciones cefalocaudales de los dos pares de paratiroides se invierten en el adulto, en comparación con su posición primitiva en el embrión. Las paratiroides IV se originan en íntima asociación con los cuerpos postbranquiales, cuando éstos se unen con los lóbulos laterales del esbozo tiroideo medio. Las paratiroides IV generalmente se adhieren a la cápsula tiroidea, y con alguna frecuencia quedan más o menos incluidas en la masa de la glándula tiroides. Las anomalías más comunes en las paratiroides están relacionadas con la extensión de su emigración caudal, pudiendo encontrar variaciones en su ubicación y hasta en su número, con presencia de paratiroides supernumerarias. No es muy rara la presencia de dos o más paratiroides aberrantes, que pueden encontrarse en cualquier lugar del tejido conjuntivo adyacente al tiroides o al timo, o bien alojadas en el propio tejido tiroideo o tímico. También puede ocurrir que las paratiroides III, en

su descenso con el timo, sean arrastradas hacia el mediastino, situándose detrás del esternón. Esta peculiar distribución anatómica tiene especial relevancia de cara a la cirugía resectiva, tanto de las tiroides como de las paratiroides. De hecho, durante la tiroidectomía hay que prestar atención a la preservación de las paratiroides si no es precisa su resección. En el caso de que hayan de ser extraídas de su emplazamiento natural, junto a las tiroides, una alternativa que con frecuencia se lleva a cabo es la de implantar al menos una de las paratiroides en una ubicación nueva, por ejemplo, en la flexura del codo o en el antebrazo, en el espesor del músculo pronador redondo, por ejemplo. De esta forma puede mantenerse la función endocrina de la glándula asegurando un control y una accesibilidad adecuados de la misma en el futuro. En ocasiones puede resultar difícil el acceso a alguna de las paratiroides (por ejemplo si están ubicadas en el mediastino, son retroesternales o tienen localizaciones atípicas), en el caso de que sea necesaria su resección con motivo de, por ejemplo, de una neoplasia.

Faringe Bifurcación carotídea Glándula tiroides A. carótida común

A. tiroidea inf.

Esófago A. subclavia N. recurrente N. recurrente

Fig. 1-29. Esquema que muestra las posibles localizaciones de las glándulas paratiroides. Visión dorsal.

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

El timo puede originarse en los mamíferos a partir de la tercera o de la cuarta bolsa faríngea o de ambas, y así, se habla de esbozos tímicos III y IV (Fig. 1-17). El esbozo III es el más importante en la mayoría de los mamíferos. El IV puede faltar por completo, y si se forma, lo probable es que sea totalmente rudimentario y que solamente dé origen a vestigios del tejido. Estas masas por regla general se unen a las tiroides a medida que éste emigra caudalmente, y pueden quedar en realidad incluidas en el tejido tiroideo. En el hombre, el timo IV es poco importante e inconstante. Los esbozos del timo aparecen en el hombre al final de la sexta semana, como evaginaciones ventrales de la III bolsa faríngea; muchos creen que para la formación de su masa celular primordial contribuyen tanto el ectodermo del arco branquial como el endodermo de la bolsa faríngea. Cuando aparecen por primera vez los esbozos del timo, presentan pequeños espacios semejantes a hendiduras que pronto desaparecen. Al principio de la séptima semana, los esbozos del timo se han alargado notablemente, pero aún mantienen su conexión con la bolsa faríngea, y persisten asociados con la paratiroides III. Durante la séptima semana, pierden su luz y aumentan rápidamente de volumen. Sus extremos distales comienzan a acercarse entre sí, en una posición inmediatamente caudal con respecto al tiroides. A mediados de la octava semana del desarrollo, todos los derivados faríngeos se han desplazado hacia abajo en el cuello. Los extremos distales de los esbozos tímicos han tomado contacto entre sí y han comenzado a desplazarse bajo el esternón, en el mediastino, donde se alojan, en relación con el pericardio parietal. La fusión de los esbozos derecho e izquierdo por lo general no pasa de ser superficial, de modo que el timo nunca pierde por completo su carácter bilateral. La posición definitiva del timo es muy variable. En el recién nacido el timo alcanza dimensiones bastante grandes. Presenta su mayor peso relativo entre los dos y los cuatro años de edad. Su máximo peso (30 a 40 g) se da aproximadamente en la época de la pubertad. Después, el tejido linfoide tímico experimenta una regresión gradual, siendo reemplazado por tejido adiposo (degeneración grasa) o conjuntivo (degeneración fibrosa) o por una combinación de los dos. Los cuerpos de Hassall persisten, con menos modificaciones, y es muy probable que el timo de individuos de mayor edad consista simplemente en grupos de corpúsculos con una cantidad mínima de tejido linfoide, incluidos en el tejido adiposo y en el conjuntivo fibroelástico. La irregularidad más común en el desarrollo del timo es la persistencia de tejido tímico a lo largo de la trayectoria seguida por la glándula en su descenso durante el desarrollo. Este tejido persistente puede presentarse en forma de cordones, que pueden ser uni- o bilaterales.

Intestino ant.

Divertículo respiratorio

Divertículo respiratorio

Intestino ant.

Tráquea

Esbozos pulmonares Tráquea

Fig. 1-30. Desarrollo del divertículo respiratorio a partir del intestino anterior.

Desde el punto de vista clínico, si bien es poco frecuente, cabe la posibilidad de plantearse la resección del tejido tímico, incluso en el adulto, ante el diagnóstico de timomas o, en general, situaciones de aumento de volumen de dicha estructura que conlleven un compromiso del espacio en la zona retroesternal,

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

Tubérculo impar

Cuerpo de la lengua

Tubérculo lat.

Orificio ciego

Orificio ciego

Orificio ciego Raíz de la lengua

Epiglotis Orificio laríngeo

A

Relieve laríngeo

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Relieve del cartílago aritenoides

B

Relieve laríngeo (aritenoides)

C

Orificio laríngeo

Fig. 1-31. Visión del suelo de la faringe que muestra el orificio laríngeo, en sucesivas etapas del desarrollo: A: a las cinco semanas; B: a las seis semanas; C: a las doce semanas.

mediastínica. La cirugía de esta zona es difícil, no sólo por la ubicación y el acceso, sino también por la complejidad anatómica de la misma y de las estructuras vasculares y viscerales que contiene. La laringe (Figs. 1-30 y 1-31), como todo el sistema respiratorio, es un derivado del intestino anterior, en un principio totalmente unida al segmento digestivo, esbozándose como un estrechamiento en sentido sagital que surge de la zona más ventral de este intestino anterior. Las paredes del órgano son, pues, de origen endodérmico. El mesénquima perilaríngeo da lugar a un armazón cartilaginoso y fibroconjuntivo que va a dar forma al órgano. También este mesénquima da lugar a fibras musculares que van a insertarse en los citados cartílagos, y cuya contracción en el futuro va a modificar los diámetros y, por tanto, la luz del conducto laríngeo. Parte de esta musculatura se sitúa entre los cartílagos y la mucosa, hablándose en este caso del esfínter interno, que se fragmenta en una serie de músculos con funciones distintas de otra musculatura que se forma a partir del mesénquima que rodea a los cartílagos o esfínter externo, la cual viene a abarcar la porción digestiva vecina o faringe, tratándose en consecuencia de una musculatura más superficial. Aunque la inervación de la musculatura derivada de ambos esfínteres corresponde al X par craneal, es sin embargo un tanto diferente para cada uno de ellos, pudiéndose hablar en realidad de dos sistemas neuromusculares distintos.

Desarrollo del sistema vascular de la cabeza y el cuello (Figs. 1-32 y 1-33)

Los arcos aórticos primero y segundo se desarrollan primitivamente en los arcos branquiales mandibular e hioideo. Enseguida, por detrás de éstos se forman los arcos arteriales tercero

y cuarto, y más tarde otro más caudal, que no es el quinto, sino el sexto arco arterial. Los dos primeros pares de arcos aórticos se atrofian enseguida y, cuando aparece el tercero, o casi simultáneamente, la sangre aprovecha este arco, así como el correspondiente tramo de la aorta dorsal, para llevar la sangre hacia la cabeza (es la arteria carótida primitiva). El cuarto arco aórtico izquierdo se desarrolla considerablemente y da lugar a la arteria aorta del adulto (con su porción ascendente, el arco o cayado y la porción descendente), continuándose caudalmente con la aorta dorsal. Las aortas dorsales presentan una serie de ramas metaméricas, de forma que la séptima izquierda (y para algunos la sexta) va a ser aprovechada por la sangre para la irrigación del miembro superior izquierdo como rama que en el adulto surge de la aorta definitiva (la arteria subclavia izquierda). En el lado derecho, sin embargo, el cuarto arco aórtico se desarrolla menos y se dirige también al miembro superior (el derecho), continuándose con la séptima o la sexta arteria metamérica derecha (en conjunto, se trata de la arteria subclavia derecha). Se viene a observar lo siguiente: las arterias carótida primitiva y subclavia izquierdas nacen directamente del arco aórtico; en el lado derecho, los correspondientes vasos surgen unidos, formando el llamado tronco arterial braquiocefálico. Los sextos arcos aórticos van a constituir la arteria pulmonar con sus dos ramas, derecha e izquierda. Embriológicamente puede decirse que la arteria carótida primitiva sigue en un principio el camino del tercer arco branquiógeno, por lo cual se hace satélite de la faringe, llegando hasta la masa encefálica como arteria carótida interna, donde se ramifica profusamente; la otra rama de la arteria carótida primitiva es la carótida externa, que viene a ser prácticamente la correspondiente al segundo arco branquiógeno. La rama arterial del primer arco branquial es la arteria facial, que es rama de la arteria carótida externa (como se ha dicho anteriormente, los arcos arteriales primero y segundo se atrofian).

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

Bolsas faríngeas

Cuarto arco aórtico

Aorta dors. Esófago

Esbozo laríngeo y pulmonar

Esbozo tiroideo

Membrana bucofaríngea

Fig. 1-32. Arcos arteriales aórticos y bolsas faríngeas.

En lo que se refiere al sistema venoso, su desarrollo es complicado. En líneas generales, podemos decir que por encima de la anastomosis intercava, entre las dos venas cardinales craneales, se forman a ambos lados las correspondientes venas yugulares internas, que reciben la sangre venosa cefálica. En la parte baja del cuello las venas cardinales reciben además la sangre venosa de los miembros superiores, formándose así la confluencia yugulosubclavia.

sanguíneos. Parece ser, según algunos, que los vasos linfáticos se originan por la transformación directa de diversos plexos venosos, que perderían su unión con el sistema venoso. Sin embargo, para otros, se trataría de espacios mesenquimatosos alrededor o en la vecindad de venas, que se transformarían en las correspondientes redes linfáticas. Estos sacos linfáticos son muy patentes en la raíz del cuello, alrededor de la confluencia de lo que va a ser la vena yugular interna y la vena subclavia. Se trata del saco yugular, que se forma muy precozmente y que se extiende desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello, englobando las

En cuanto a los vasos y ganglios linfáticos, el primer esbozo de los vasos linfáticos es mucho más tardío que el de los vasos

A. carótida int. A. carótida ext. N. recurrente N. vago o neumogástrico A. aorta dors.

A. carótida int.

A. carótida común

A. carótida ext.

N. vago o neumogástrico

A. carótida común

Arcos aórticos

A. subclavia izq. Tronco braquiocefálico arterial

N. recurrente

Ligamento arterioso A. pulmonar

Cayado aórtico

A. aorta dors. der.

Séptima a. metamérica

A

B

Conducto arterioso A. pulmonar

Fig. 1-33. A: esquema de los arcos aórticos; B: evolución de los arcos aórticos; C: situación en el adulto.

A. aorta descendente

C A. aorta ascendente

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

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estructuras neurovasculares que encuentra a su paso; finalmente, desembocará en la confluencia yugulosubclavia (de esta forma, se constituye en el lado derecho la desembocadura de la gran vena linfática, y en el izquierdo, la del conducto torácico).

la cavidad bucal y hace erupción antes incluso de que aquélla esté totalmente formada; de hecho, los dientes permanentes entran en función unos dos años antes de que el extremo de la raíz esté totalmente formada. Al nivel de la raíz se deposita cemento, en la superficie externa de la dentina.

Desarrollo de los dientes

Mientras se desarrolla el diente primario, se va diferenciando el germen dental de su sucesor y la raíz del diente primario empieza a reabsorberse; cuando el diente permanente está listo para hacer erupción, la raíz del diente primario ha sido totalmente reabsorbida.

Hacia el final de la sexta semana del desarrollo se forman sendos arcos de origen ectodérmico que crecen hacia el mesodermo subyacente, localizado éste en el espesor de los maxilares y de la mandíbula. Es la lámina dental, constituida por una capa superficial de células achatadas, que reposan sobre una capa basal de células cúbicas. Las células basales muestran numerosas figuras mitóticas y están separadas del mesénquima subyacente por una membrana basal. La lámina dental dará origen tanto a los dientes primarios como a los permanentes. En los primeros días de su desarrollo, la lámina dental crece oblicuamente, en dirección lingual, formándose finalmente una prominencia situada en la profundidad, o germen dental, que va creciendo y profundizando cada vez más; al final, la superficie inferior del germen dental se invagina, hablándose de la etapa de “caperuza”, y es en este momento en el que el germen dental se denomina órgano del esmalte, que engloba al mesodermo subyacente, el cual constituye la papila dental. Después, el órgano del esmalte aumenta de volumen y el hueso del maxilar o de la mandíbula trata de rodearlo, aunque parcialmente. En el cuarto mes del desarrollo, el órgano del esmalte tiene ya prácticamente su volumen definitivo, y se habla ahora de etapa de “campana”. En el quinto mes, el órgano del esmalte pierde toda conexión directa con el epitelio bucal, y en la zona de unión entre la lámina dental y el órgano del esmalte aparece un pequeño acúmulo celular, que es el primordio del diente permanente. El órgano del esmalte se rodea de fibras colágenas procedentes del mesénquima envolvente, y constituye el llamado saco dental, que dará lugar a la membrana periodontal. Las células inmediatamente vecinas de la punta de la papila dental se diferencian en ameloblastos, que producen el esmalte dental. Entre el epitelio externo del órgano del esmalte y esta capa de ameloblastos se forma el retículo estrellado. Las células mesenquimatosas de la papila dental vecinas a los ameloblastos se transforman en odontoblastos, que producen la dentina. A medida que ameloblastos y odontoblastos van formando su material duro, estas dos capas celulares se alejan entre sí. En la base del órgano del esmalte la capa de ameloblastos se continúa con la capa celular externa, y en esta línea de unión las células empiezan a proliferar para formar la llamada vaina radicular de Hertwig, que va creciendo y va organizando la formación de odontoblastos en esta zona, que va a ser la raíz. Mientras se va formando la raíz, todo el diente se desplaza hacia

Embriología del diente (datos histológicos) (Fig. 1-34) Los dientes son estructuras que proceden del ectodermo y del mesénquima de origen mesodérmico; en realidad se podrían considerar papilas dérmicas modificadas que se recubren de substancias calcificadas producidas por el epitelio de origen ectodérmico (esmalte) y por el tejido conjuntivo de origen mesodérmico (dentina). El órgano del esmalte –estructura que constituye el esbozo dentario– se origina en torno a la quinta semana de vida embrionaria a partir de una evaginación del epitelio oral –cresta dental–, que inicialmente es continua, pero que enseguida va individualizando una serie de botones epiteliales que corresponden a los dientes deciduos. Sobre la décima semana del desarrollo, estos brotes epiteliales comienzan a crecer hacia el mesénquima subyacente, probablemente por efecto inductivo del mismo, constituyéndose el germen dental del diente deciduo; unas dos semanas más tarde se produce una pequeña evaginación epitelial en la base de implantación del germen dental con la cresta dental, constituyéndose el esbozo del germen del diente permanente. A continuación, desaparece la cresta dental y el germen dentario crece hacia el mesénquima, de modo que queda conectado con el epitelio de la antigua cresta dental mediante un delgado cordón de células epiteliales en cuya base permanece quiescente el esbozo del diente permanente. El germen dentario se diferencia en una estructura campaniforme, el órgano del esmalte (fases de casquete y campana, con un núcleo central de células estrelladas de disposición laxa que deja abundantes espacios intercelulares (retículo estrellado que se origina a partir del estrato malpigiano del epitelio de la cresta dental), y en una capa periférica en continuidad con el estrato germinativo del ectodermo de la antigua cresta dental que adopta la forma de un epitelio cilíndrico bajo. En la fase de campana, el epitelio de la zona más alejada de la lámina dental se invagina, de modo que el hueco que deja se llena de un mesénquima indiferenciado que constituirá la primitiva papila dentaria. El epitelio que recubre el esbozo de la papila se estructura en dos regiones: una, formada por un epitelio cúbico mono- o biestratificado, que recubre la

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

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3 a

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3 g

5

Fig. 1-34. Esquema del desarrollo embriológico del diente. a: 1 cresta dental; 2 cresta labial; 3 mesénquima. b: 1 cresta dental; 2 germen dental; 3 mesénquima precursor de la papila dental. c: 1 germen dental deciduo; 2 esbozo del germen permanente; 3 mesénquima precursor de la papila dental. d: fase de casquete. 1 germen dental deciduo; 2 esbozo del germen permanente; 3 mesénquima precursor de la papila dental. e: fase de campana. 1 órgano del esmalte; 2 retículo estrellado; 3 estrato intermedio; 4 epitelio externo; 5 papila dental; 6 ribete odontoblástico. f: imagen histológica de una fase de campana inicial. 1 órgano del esmalte; 2 retículo estrellado; 3 epitelio del esmalte; 4 mesénquima precursor de la pulpa dentaria (hematoxilina-eosina. 100×). g: mayor detalle de la región del epitelio del esmalte y ribete odontoblástico. 1 retículo estrellado; 2 estrato intermedio; 3 epitelio ameloblástico; 4 ribete odontoblástico; 5 mesénquima de la pulpa dentaria (hematoxilina-eosina. 400×). h: fase de campana avanzada. 1 esmalte; 2 epitelio ameloblástico; 3 dentina; 4 ribete odontoblástico; 5 pulpa dental; 6 cemento; 7 ligamento periodóntico; 8 hueso alveolar. i: diente deciduo antes del brote. 1 epitelio gingival; 2 zona del esmalte (el esmalte desaparece tras el proceso de descalcificación); 3 dentina; 4 pulpa dentaria; 5 hueso alveolar (tricrómico de Masson. 40×).

superficie convexa y que está en contacto con el retículo estrellado (epitelio interno del esmalte o estrato intermedio), y otra que reviste la superficie cóncava, formada por células cilíndricas monoestratificadas (epitelio externo del esmalte) que originarán los ameloblastos, elementos epiteliales responsables de la secreción del esmalte. La unión entre los epitelios externo e interno se denomina círculo cervical. Las células del epitelio externo se prolongan hacia abajo constituyendo la vaina radicular de Hertwig, que configura el tamaño definitivo de la raíz del diente y que es substituida posteriormente por el cemento. En la concavidad del órgano del esmalte, el mesénquima de la papila dental se condensa, desarrolla abundantes brotes vasculares, se puebla de fibras nerviosas y diferencia una hilera de células cilíndricas, de aspecto epitelial pero de origen mesenquimal, que se disponen en aposición con los ameloblastos, aunque siempre separados de éstos mediante una lámina basal. Estas células son los odontoblastos, células conjuntivas responsables de la secreción de la dentina. En la denominada fase de campana avanzada los componentes no ameloblásticos del órgano del esmalte (retículo estrellado, estrato intermedio) disminuyen de tamaño y con el tiempo se

atrofian. Los odontoblastos comienzan a producir predentina, lo que estimula la secreción de esmalte por parte de los ameloblastos. Casi inmediatamente comienza la calcificación de la predentina y el preesmalte, que continúan depositándose hasta que se completa la forma del diente. La papila dental queda englobada por la dentina y forma la pulpa dentaria. Una vez completada la formación del esmalte, los ameloblastos degeneran, formando una fina capa de células que terminan por desaparecer con la erupción del diente en torno al séptimo mes de vida postnatal. Las células de la vaina de Hertwig degeneran cuando los cementoblatos (células de estirpe osteocitaria) comienzan a depositar cemento sobre la dentina de la raíz dental.

Glándulas salivales Las glándulas salivales se desarrollan a partir de la mucosa de la cavidad bucal. En cuanto a las glándulas salivales mayores, merced a una proliferación de células epiteliales que se hunden en el mesénquima vecino, se forma para cada glándula un cordón sólido que se alarga y se divide numerosas veces formando finalmente una arborización de cordones cada vez

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

más complicada, en cuyo alrededor se condensa el mesénquima que formará el tejido intersticial. Considerando el suelo de la boca de 16 mm de un embrión, en el surco alveololingual se forma una evaginación que va a dar lugar a la glándula submandibular. Más lateralmente se forman las glándulas salivales sublinguales mayor y menor; y en la zona aún más lateral se forma la glándula salival mayor de todas, es decir, la glándula parótida. La glándula parótida se origina hacia la sexta semana del desarrollo. Su origen probablemente es ectodérmico, siendo el crecimiento de esta proliferación muy rápido, en dirección hacia la oreja, a través del mesénquima. Una vez situada la proliferación al nivel de la rama de la mandíbula, el conducto comienza a ramificarse en nuevos cordones celulares, que serán los que se encarguen de excretar las sustancias de las distintas porciones de la glándula. El extremo terminal de la proliferación da lugar a una serie de botones que posteriormente se transformarán en los sistemas de excreción y unidades de secreción correspondientes. En cambio, la glándula sublingual deriva del suelo de la cavidad bucal y es probablemente de origen ectodérmico; lateralmente aparece el esbozo de la glándula sublingual mayor, y posteriormente, en el surco gingivolingual, se origina el esbozo de las glándulas sublinguales menores, en un número de cinco a catorce. Las porciones secretoras de todas las glánRomboencéfalo (mielencéfalo)

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dulas sublinguales se unen dentro de una envoltura conjuntiva común, conservándose sin embargo el sistema de excreción; esta envoltura conjuntiva deriva del mesénquima que acompaña a los esbozos glandulares.

Pares craneales (planteamiento embriológico) (Figs. 1-35, 1-36 y 1-37)

El sistema nervioso central controla y coordina las funciones del organismo por medio de información que le llega (aferencias) y respuestas que elabora (eferencias) a través de nervios, que constituyen el sistema nervioso periférico. El sistema nervioso central se desarrolla considerablemente en el hombre. La notocorda, y en general el tejido cordomesoblástico, es el que determina en el ectodermo suprayacente su transformación en sistema nervioso central, por fenómenos de inducción. Dicho ectodermo se engruesa primero para formar una placa neural, que después se deprime en la línea media y forma un canal neural, con unos rebordes o rodetes que se aproximan entre sí en la línea media, avanzando el cierre en sentido rostral y caudal y quedando finalmente dos orificios, los neuroporos anterior y posterior, de los cuales el anterior se cierra dos o tres días antes que el posterior (para la comprenVII par craneal

Romboencéfalo (metencéfalo) V par craneal

Miotomas occipitales

Mesencéfalo

Ganglio de Gasser

IX par craneal

N. oftálmico (trigémino)

Plexo braquial

Prosencéfalo Miotomas preóticos

Arcos branquiales o faríngeos N. mandibular (trigémino) X par craneal

N. maxilar (trigémino) Placoda óptica

Fig. 1-35. Esquema de los pares craneales correspondientes a cada uno de los arcos branquiales. Se esquematizan los esbozos musculares de los arcos branquiales. Se observan además los miotomos preóticos, occipitales y superiores del tronco, así como la inervación del miembro superior.

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PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

N. salivador inf. N. supratimpánico N. lacrimomucosonasal Ganglio esfenopalatino Ganglio ciliar

Ganglio ótico

N. ciliar

Ganglio geniculado Tuba auditiva

N. infratimpánico

M. pterioideo med.

N. salivador sup.

Lengua

N. facial Ganglio inf. del X par craneal Ganglio inf. del IX par craneal

Glándula parótida

N. de Cyon

Ganglio submandibular

N. laríngeo sup.

M. constrictor medio de la faringe

Glándula submandibular Bifurcación carotídea

M. constrictor inf. de la faringe

Fig. 1-36. Diversas fibras nerviosas sensitivas y motoras en el adulto. Azul claro: fibras motoras viscerales generales. Azul oscuro: fibras motoras viscerales especiales. Rosa: fibras sensitivas viscerales generales. Rojo: fibras sensitivas viscerales especiales.

sión de estos detalles recomendamos la consulta de un libro de embriología). La porción más rostral del sistema nervioso central crece considerablemente para constituir el encéfalo, que presenta un crecimiento desigual, distinguiéndose pronto tres vesículas: prosencéfalo, mesencéfalo y romboencéfalo. En el primero se distinguirán el diencéfalo y el telencéfalo; el romboencéfalo quedará dividido en metencéfalo y mielencéfalo. Mesencéfalo y

rombencéfalo constituyen el tronco del encéfalo o tallo cerebral, a cuyo nivel se desarrollan neuronas cuyas fibras nerviosas constituyen la mayor parte de los pares craneales. La porción más caudal del sistema nervioso central es la médula espinal, en la que entran y de la que salen fibras nerviosas que constituyen los nervios espinales o raquídeos. Tanto los nervios espinales como los pares o nervios craneales presentan fibras motoras y sensitivas, con la salvedad de que algunos pares cra-

PLANTEAMIENTO EMBRIOLÓGICO

Inerva gran parte de la piel de la cabeza, y las mucosas nasales y bucal. Su ganglio sensitivo es el ganglio de Gasser o ganglio del trigémino (ganglion trigeminalis). VI par craneal (nervio abducens, n. abducens). Inerva el músculo recto lateral del ojo (derivado somítico). VII par craneal (nervio intermediofacial). Inerva la musculatura facial o mímica, derivada del segundo arco faríngeo (nervio facial propiamente dicho, n. facialis). Inerva las glándulas salivales submandibular o submaxilar y sublingual (fibras parasimpáticas). Inerva el paladar y los dos tercios anteriores de la lengua (sensibilidad gustativa). Inerva parte de la piel del pabellón de la oreja y del conducto auditivo externo. Fig. 1-37. Tortícolis congénita, por alteración del desarrollo del músculo esternocleidomastoideo.

neales son exclusivamente sensitivos y algunos exclusivamente motores. Las fibras motoras van a inervar musculatura, y las fibras sensitivas corresponden a las vías aferentes sensoriales al sistema nervioso central.

Pares craneales (resumen) I par craneal (nervios olfativos, nervi olfactorii). Exclusivamente sensitivo. El sentido olfativo se localiza en las fosas nasales. II par craneal (nervio óptico, n. opticus). Exclusivamente sensitivo. III par craneal (nervio oculomotor, n. oculomotorius). Inerva todos los músculos oculares extrínsecos (musculatura somítica), excepto el m. oblicuo superior y el m. recto lateral. Inerva el músculo constrictor de la pupila por medio de fibras parasimpáticas.

VIII par craneal (nervio estatoacústico, n. statoacusticus, n. vestibulocochlearis). Exclusivamente sensitivo. Es el nervio para la audición y el sentido del equilibrio. IX par craneal (nervio glosofaríngeo, n. glossopharyngeus). Inerva la musculatura deglutora, derivada del tercer arco faríngeo. Inerva la glándula parótida (salival) (fibras parasimpáticas). Inerva la parte posterior de la lengua (sensibilidad gustativa) y las paredes posterior y laterales de la faringe. Inerva el seno y el cuerpo carotídeos (donde se localizan receptores para la presión arterial y pH de la sangre). Inerva parte de la piel del pabellón de la oreja y del conducto auditivo externo. X par craneal (nervio vago o neumogástrico, n. vagus). Inerva la musculatura deglutora y laríngea (derivada de los arcos faríngeos cuarto y sexto). Inerva la mayor parte de las vísceras del organismo (fibras parasimpáticas). Inerva la epiglotis, donde se hallan receptores gustativos, así como la mucosa laríngea (con su correspondiente ganglio). Inerva el seno y el cuerpo carotídeos (donde se localizan receptores para la presión arterial y pH de la sangre). Inerva parte de la piel del pabellón de la oreja y del conducto auditivo externo.

IV par craneal (nervio troclear o patético, n. trochlearis). Inerva el músculo oblicuo superior del ojo (de origen somítico).

XI par craneal (nervio accesorio o espinal, n. accessorius). Inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio del cuello (derivados somíticos) (Fig. 1-37).

V par craneal (nervio trigémino, n. trigeminus). Inerva la musculatura masticadora, derivada del primer arco faríngeo.

XII par craneal (nervio hipogloso, n. hypoglossus). Inerva la musculatura lingual (derivado somítico).

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2

Estructuras óseas y cartilaginosas. Fosas craneofaciales

El cráneo y la cara albergan y protegen un órgano vital como es el cerebro, así como la entrada a las vías respiratoria y digestiva, además de los órganos de los sentidos especializados.

oído interno y quedan englobados los pares craneales VII y VIII. Íntimamente unida a la porción petrosa se encuentra la apófisis mastoides (processus mastoideus), a la que se une a su vez la apófisis estiloides (processus styloideus).

Cráneo y cara óseos

Cada uno de los peñascos se sitúa como una cuña entre el ala mayor del esfenoides y la porción basilar del occipital, quedando situado posteriormente al peñasco el agujero rasgado posterior o agujero yugular (foramen jugulare), que permite el paso de los pares craneales IX, X y XI y de la vena yugular interna. En este orificio destacan un compartimento anterior o petroso, para el paso del IX par craneal, y un compartimento posterior o yugular, por donde pasan los restantes elementos, estando ambos separados por la apófisis yugular del occipital (processus jugularis). Anteriormente al peñasco se sitúa el agujero rasgado anterior (foramen lacerum), entre aquél y el ala mayor del esfenoides.

Aspecto externo Para la descripción global del cráneo y la cara en su aspecto externo se emplean cinco visiones: visión inferior o basal, visión frontal o anterior, visión posterior u occipital, visión lateral y visión superior o vertical.

Visión inferior o basal (visio basalis) (Figs. 2-1 y 2-2) Corresponde a la base del cráneo (quitando la mandíbula y demás huesos de la cara). La porción basal del occipital (pars basilaris) presenta una pequeña fosita faríngea que indica el lugar donde la adenohipófisis o hipófisis anterior quedó separada definitivamente de la faringe, y un pequeño relieve cercano a ella o tubérculo faríngeo (tuberculum pharyngeum), que da la inserción a la musculatura faríngea. Más posteriormente, la porción basilar se prolonga lateralmente para formar las masas laterales o porciones laterales del occipital (pars lateralis), que contribuyen a enmarcar el foramen magnum u orificio occipital mayor, el cual da paso al sistema nervioso central; también presentan los cóndilos occipitales (condilus occipitalis), situados a ambos lados del foramen magnum, a través de los cuales se transmiten las líneas de fuerza correspondientes hacia el atlas, con el que se articulan. La línea que une las zonas posteriores de ambos cóndilos pasa por el centro del orificio occipital mayor. Dorsalmente, el occipital se prolonga verticalmente para constituir la escama del occipital, cuya situación corresponde a la visión posterior u occipital. En el occipital se sitúan los orificios condilares y de los nervios hipoglosos, ya considerados (canalis condylaris, canalis hypoglossi). El occipital se articula con los peñascos o porciones petrosas de ambos huesos temporales (pars petrosa); en su interior se sitúa el

El peñasco es atravesado en su interior por la arteria carótida interna (canalis caroticus), arteria que después aparece al nivel del agujero rasgado anterior. Unido al peñasco se encuentra el hueso timpánico (pars tympanica), considerado por muchos como parte del hueso temporal; presenta un orificio auditivo externo (porus acusticus externus) que da comienzo al conducto auditivo externo. También se observa en esta visión basal la apófisis cigomática del temporal (processus zygomaticus), junto con los consiguientes accidentes: fosa mandibular (fossa mandibularis), carilla articular (facies articularis) y tubérculo articular (tuberculum articulare). Lateralmente, el hueso temporal se continúa con su escama, apreciable en la visión lateral del cráneo. La porción basilar del occipital se continúa inseparablemente con el cuerpo del esfenoides (corpus), a ambos lados del cual se sitúan las alas mayores (ala major) y las alas menores (ala minor) del esfenoides, estas últimas no observables en la visión basal. En el ala mayor se localizan una serie de orificios: el agujero redondo mayor (foramen rotundum), que no se observa

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Lámina lat. de la apóf. pterigoides del esfenoides Lámina med. de la apóf. pterigoides del esfenoides Orificio incisivo Vómer

Ala mayor del h. esfenoides

Apóf. cigomática del h. temporal Agujero rasgado ant.

Orificio oval Orificio redondo menor

Tubérculo articular Fosa mandibular

Apóf. estiloides

Tubérculo faríngeo Agujero rasgado post.

Conducto carotídeo Apóf. yugular del occipital

H. timpánico Orificio estilomastoideo

Conducto auditivo ext.

Apóf. mastoides

Escotadura mastoidea

Cóndilo occipital Orificio occipital mayor Prot. occipital ext. Conducto condíleo post.

Fig. 2-1. Visión inferior o basal del cráneo óseo.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Fosa mandibular

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H. palatino

Apóf. cigomática H. vómer

Apóf. estiloides

Apóf. mastoides

Cóndilo occipital

Orificio estilomastoideo Orificio occipital mayor

Fig. 2-2. Visión inferior o basal del cráneo óseo (espécimen humano).

en la visión basal, el agujero oval (foramen ovale) y el agujero redondo menor (foramen spinosum); por ellos pasan, respectivamente, dos ramas del nervio trigémino (maxilar y mandibular) y la arteria meníngea media. En la zona central y hacia delante, oculta por los huesos de la cara, se sitúa la lámina cribosa del hueso etmoides (lamina cribosa), que da paso a las ramas del primer par craneal o nervio olfativo; a ambos lados de la lámina cribosa (que tampoco se ven directamente en esta visión basal) se sitúan las porciones orbitarias del hueso frontal.

Visión anterior o frontal (visio frontalis) (Figs. 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7 y 2-8)

Se observa la zona de la frente (correspondiente al hueso frontal en su cara externa), la prominencia de los pómulos (constituidos por los huesos cigomáticos), las aberturas nasales anteriores y los huesos nasales, los maxilares y la mandíbula, junto con las piezas dentarias correspondientes. Se observan una serie de orificios: la escotadura u orificio supraorbitario (incisura sive foramen supraorbitale), el orificio infraorbitario (foramen infraorbitale) y el orificio mentoniano (foramen mentale),

situados, respectivamente, en los huesos frontal, maxilar y mandíbula.

Visión posterior u occipital (visio occipitalis) (Fig. 2-9) Se observan los huesos parietales y la escama del occipital, así como la zona más posterior de las apófisis mastoides, todos ellos articulados entre sí. El tamaño de la mastoides varía con la edad y con el desarrollo de la musculatura insertada en ella. En el nacimiento es muy pequeña. Después de la pubertad crece considerablemente. En el occipital se distingue la protuberancia occipital externa (protuberantia occipitalis externa), y transversalmente las líneas nucales supremas y superiores (linea nuchae suprema, linea nuchae superior); más inferiormente se sitúan las líneas nucales inferiores (linea nuchae inferior). En esta visión se observa en el recién nacido la fontanela posterior.

Visión lateral (visio lateralis) (Figs. 2-10 y 2-11) Fundamentalmente se aprecian la escama del hueso temporal (pars squamosa), la cara temporal del ala mayor del esfenoi-

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Porción escamosa del h. frontal

H. parietal Orificio supraorbitario Borde supraorbitario

H. nasal

H. malar o cigomático Cornete nasal medio

Orificio infraorbitario

Cornete nasal inf. H. maxilar

Rama de la mandíbula

Orificio mentoniano Cuerpo de la mandíbula

Fig. 2-3. Visión anterior o frontal de cráneo y cara óseos.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Sutura interfrontal (infrecuente) Porción escamosa h. frontal

Orificio supraorbitario

Borde supraorbitario H. nasal

Conducto óptico

H. malar o cigomático

Orificio infraorbitario

H. maxilar Sutura intermaxilar

Orificio mentoniano Cuerpo de la mandíbla

Fig 2-4. Visión anterior o frontal de cráneo y cara óseos (espécimen humano).

des (facies temporalis), la cara temporal del hueso frontal (facies temporalis) y la cara externa del hueso parietal (facies externa).

Visión superior o vertical (visio verticalis) (Fig. 2-12) Se observan los dos huesos parietales separados por la sutura sagital; en ellos se aprecian las eminencias parietales (tuber parietale); anteriormente se localiza el hueso frontal. En esta visión se observa en el recién nacido la fontanela anterior. El vértice o vértex, que es la zona más elevada del cráneo, viene a situarse cerca del centro de la sutura sagital. Cerca de esta sutura se observa a cada lado un orificio parietal (foramen parietale) para el paso de venas emisarias.

Aspecto interno (endocráneo) (Figs. 2-13 y 2-14) La base del cráneo, que sostiene el encéfalo, presenta tres niveles, denominados fosas craneales anterior, media y posterior. La fosa craneal anterior está en un nivel más elevado que la media y ésta que la posterior; por lo tanto, la fosa craneal posterior es la más profunda de las tres.

Fosa craneal anterior (fossa cranii anterior) (Figs. 2-13 y 2-14)

En ella se apoyan los lóbulos frontales del cerebro. Está formada por el hueso frontal (os frontale) en sus porciones orbitarias (pars orbitalis), en las que se observan unas impresiones óseas producidas por las circunvoluciones cerebrales correspondientes (impressiones digitatae). En la zona central, que es la más deprimida, se observa la apófisis crista galli, perteneciente al hueso etmoides, situándose a cada lado de la misma la lámina cribosa del etmoides (lamina cribosa), a cuyo través pasan por diversos orificios los filetes olfativos (I par craneal). Posteriormente, articulándose con las porciones orbitarias del frontal, se sitúan las alas menores del esfenoides (ala minor), con unos bordes posteriores que sobresalen horizontalmente por encima de la parte anterior de la fosa craneal media. Cada ala menor termina medialmente en una apófisis clinoides anterior (processus clinoideus anterior). Entre la cresta frontal del hueso frontal (crista frontalis) y la apófisis crista galli se suele encontrar un pequeño orificio o agujero ciego (foramen caecum) a través del cual pasa una vena emisaria, presente en niños y en algunos adultos.

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Fosa craneal media (fossa cranii media) (Figs. 2-13 y 2-14)

En ella se alojan los lóbulos temporales del cerebro. Su zona central queda separada de la fosa craneal posterior por la lámina cuadrilátera (dorsum sellae), posteriormente a la silla turca, en cuyos ángulos laterales se sitúan las apófisis clinoides posteriores del esfenoides (processus clinoideus posterior). La fosa craneal media queda separada lateralmente de la fosa posterior por el borde superior de la porción petrosa del temporal (margo superior partis petrosae). En el centro se sitúa la silla turca (sella turcica), depresión que se localiza en la zona del cuerpo del esfenoides, con un accidente en su zona anterior, el tubérculo pituitario o de la silla turca (tuberculum sellae), una depresión media denominada fosa hipofisaria (fossa hypophysialis) y, a continuación, la porción más posterior, el dorsum sellae.

Figs. 2-5, 2-6, 2-7 y 2-8. Reconstrucción en 3D de la cara mediante TC.

Lateralmente se encuentran las alas mayores del esfenoides (ala major) con los orificios correspondientes, ya mencionados anteriormente: el orificio redondo mayor, que suele tener un contorno ovalado y a menudo en forma de canal dirigido hacia delante, un poco por detrás del extremo medial de la cisura orbitaria superior; el orificio oval, más pequeño, por fuera del anterior; y el orificio redondo menor o espinoso, localizado posterolateralmente al orificio oval. Las alas mayores están separadas de las menores por las correspondientes cisuras orbitarias superiores (hendidura esfenoidal, fissura orbitalis superior), que dan paso a los pares craneales oculomotores y a la rama oftálmica del V par craneal. Entre el ala mayor y la porción petrosa del hueso temporal se sitúa el agujero rasgado anterior (foramen lacerum), más exactamente entre la base del cuerpo del esfenoides y el vértice del peñasco; en el vivo está ocupado por cartílago. A los costados del cuerpo del esfenoides se sitúa un canal para el seno carotídeo y la arteria carótida interna o canal carotídeo (sulcus caroticus). En la fosa craneal media se observan los conductos ópticos (canalis opticus), por donde discurre el nervio óptico (II par craneal) y la arteria oftálmica. Posteriormente al orificio rasgado anterior y en la superficie de la porción petrosa del hueso temporal se encuentra el surco para el nervio petroso mayor (sulcus n. petrosi majoris), y más lateralmente a éste, el surco para el nervio petroso menor (sulcus n. petrosi minoris). En relación a estos surcos se observan los hiatos para los conductos de los nervios petrosos mayor y menor (hiatus canalis n. petrosi majoris, n. petrosi minoris). En la zona del vértice del peñasco se observa una huella o impresión para el nervio trigémino (impressio trigemini), producida por el ganglio del trigémino o de Gasser.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Sut. sagital Orificio parietal

H. parietal

Sut. lambdoidea

H. occipital

Línea nucal suprema

Línea nucal sup.

Orificio mastoideo

Línea nucal inf.

Apóf. mastoides

Apóf. estiloides

Orificio mandibular

Rama de la mandíbula

Cuerpo de la mandíbula

Prot. occipital ext.

Fig. 2-9. Visión posterior u occipital del cráneo óseo.

Fosa craneal posterior (fossa cranii posterior) (Figs. 2-13 y 2-14)

Contribuyen a su formación el occipital y los huesos temporales. La cresta occipital interna (crista occipitalis interna) divide incompletamente la fosa en una porción derecha y otra izquierda.

Más hacia arriba se sitúa la protuberancia occipital interna (protuberantia occipitalis interna); más cranealmente aún, el surco para el seno sagital superior (sulcus sinus sagittalis superior). Desde la protuberancia interna y hacia los lados se encuentran los surcos para los senos transversos (sulcus sinus transversi).

38

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

H. parietal Línea temporal sup. Porión Línea temporal inf. Escama del h. temporal Apóf. cigomática del h. temporal Cara temporal del ala mayor del h. esfenoides Pterión Cara temporal del h. frontal

Metopión

Glabela

Nasión Dacrión H. nasal

H. malar o cigomático Orificio infraorbitario Orificio auditivo ext.

Asterión

Gnatión Rama de la mandíbula Ángulo de la mandíbula (gonión) Apóf. estiloides Cóndilo occipital Apóf. mastoides

Fig. 2-10. Visión lateral de cráneo y cara óseos.

Orificio mentoniano

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

39

Sutura coronal H. parietal Ala mayor h. esfenoides Escama h. temporal H. maxilar Conducto auditivo externo Rama de la mandíbula H. occipital Ángulo de la mandíbula

Fig. 2-11. Visión lateral de cráneo y cara óseos (espécimen humano).

Entre el occipital y la porción petrosa del hueso temporal se sitúa el agujero rasgado posterior o yugular (foramen jugulare), ya considerado anteriormente. La porción basilar del occipital o clivus se une al dorso de la silla turca (o lámina cuadrilátera). En la fosa craneal posterior se sitúan además los siguientes orificios: el orificio occipital (foramen magnum), el conducto hipogloso u orificio condíleo anterior (canalis hypoglossi); el conducto condilar o condíleo posterior (canalis condylaris) para una vena emisaria; y el conducto y el orificio auditivo interno (meatus, porus acusticus internus), ambos situados en la porción petrosa del hueso temporal, superiormente a la porción anterior del orificio yugular y por donde pasan los pares craneales VII y VIII.

Algunos detalles de los huesos del cráneo En las secciones anteriores se han descrito los detalles fundamentales de los huesos del cráneo. En esta sección trataremos el resto de detalles, bajo un punto de vista analítico, aunque no de forma exhaustiva.

Hueso frontal (os frontale) (Figs. 2-15, 2-16 y 2-17) Presenta una porción convexa, lisa y ancha, o escama del hueso frontal (squama frontalis), que en los fetos y recién nacidos está dividida en dos mitades, unidas por la sutura metópica o frontal (sutura frontalis). En el 8% de los cráneos adultos persiste esta sutura, y en las radiografías puede confundirse con una fractura. La porción horizontal del hueso frontal o porción orbitaria (pars orbitalis) forma parte del techo de la órbita. Por encima y paralelo al borde supraorbitario (margo supraorbitalis) se

observa el arco superciliar (arcus superciliaris), reborde óseo que se corresponde en profundidad con el seno frontal, y que es más pronunciado en los hombres que en las mujeres; un golpe en esta zona a menudo lacera la piel y provoca la acumulación de sangre bajo la misma. Entre ambos arcos se encuentra una pequeña prominencia, la glabela (glabella). A ambos lados de los arcos superciliares se encuentran las tuberosidades frontales (tuber frontalis). El metopión es el punto situado entre las dos tuberosidades frontales, más alto que la glabela. La escotadura u orificio supraorbitario (incisura sive foramen supraorbitale) da paso a los vasos y nervios supraorbitarios, en la zona medial del reborde supraorbitario, a dos centímetros de la línea media. El hueso frontal se articula con los huesos parietales en la sutura coronal (sutura coronalis) y con los huesos nasales en la sutura frontonasal (sutura frontonasalis). El punto de unión entre la sutura frontonasal y la internasal es el nasión, justamente en la zona en que la raíz de la nariz se une con el cráneo. También el hueso frontal se articula con el malar o cigomático y con los huesos unguis o lacrimales, con el etmoides, con el esfenoides y con el maxilar. El punto medio de la sutura que une el hueso frontal con el ala mayor del esfenoides es el pterión. El punto de confluencia entre los huesos frontal, maxilar y unguis es el dacrión.

Hueso parietal (os parietale) (Figs. 2-18 y 2-19) Ambos huesos parietales forman la parte superolateral de la calota. Se articulan entre sí en la línea media, al nivel de la sutura sagital (sutura sagittalis). La confluencia de esta sutura con la sutura frontal y la coronal corresponde a la fontanela anterior (fonticulus anterior) o fontanela bregma, que viene a coincidir

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

H. nasal

Escama del h. frontal

Sut. coronal

Bregma Línea temporal sup.

Línea temporal inf. Vértex

H. parietal

Sut. sagital

Orificio parietal

Escama del h. occipital Lambda Sut. lambdoidea

Fig. 2-12. Visión superior o vertical del cráneo óseo.

con el punto bregma. La figura en forma de V invertida (parecida a la letra griega lambda) que forma la confluencia de los huesos parietales y el occipital constituye la sutura lambdoidea y la fontanela posterior (fonticulus posterior); el punto correspondiente a esta zona se denomina lambda. También los parietales

se articulan con los huesos temporales y con el esfenoides. El punto de confluencia entre parietal, occipital y temporal es el asterión. Los parietales presentan en su superficie externa las tuberosidades parietales (tuber parietale). La zona media de las

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

41

Conducto óptico Silla turca y fosa hipofisaria (con el tubérculo pituitario)

Cresta frontal Agujero ciego

Fosa cran. ant.

Crista galli Porción orbitaria del h. frontal Lámina cribosa

Ala menor del h. esfenoides Ala mayor del h. esfenoides Apóf. clinoides ant.

Cisura orbitaria sup. Orifico redondo mayor Canal carotídeo

Apóf. clinoides post.

Lámina cuadrilátera Orificio oval

Agujero rasgado ant.

Orificio redondo menor

Clivus Conducto del n. hipogloso Orificio auditivo int. Hiatos y surcos para los nervios petrosos Borde sup. de la porción petrosa del h. temporal

Fosa cran. media Impresión para el n. trigémino

Fosa cran. post.

Prot. occipital int.

Surco para el seno sigmoideo Surco para el seno transverso Agujero rasgado post. Orificio occipital mayor Cresta occipital int. Surco para el seno sagital sup.

Fig. 2-13. Base del cráneo. Endocráneo.

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Orificio auditivo interno

Fosa craneal media

Fosa craneal ant. Lámina cribosa h. etmoides Fosa craneal posterior

Crista galli h. etmomides

Ala menor h. esfenoides

Porción petrosa h. temporal

Silla turca fosa hipofisaria

Fig. 2-14. Base del cráneo. Endocráneo (espécimen humano).

Tuberosidad frontal Metopión

Cara temporal del h. frontal Escotadura supraorbitaria (orificio supraorbitario) Apóf. cigomática del h. frontal

Arco superciliar

Fig. 2-15. Superficie externa del hueso frontal.

Glabela Espina nasal

Borde supraorbitario

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

43

Surco para el seno sagital sup.

Cresta frontal Huellas digitales Orificio ciego

Porción orbitaria del h. frontal

Espina nasal

Fig. 2-16. Superficie interna del hueso frontal.

Borde supraorbitario Espina troclear Espina nasal Apertura del seno frontal Escotadura supraorbitaria Fosita troclear

Orificios etmoidales ant. y post. derechos Fosa de la glándula lacrimal

Fig. 2-17. Visión inferior del hueso frontal.

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Borde sagital (superior)

Ángulo frontal Ángulo occipital Eminencia parietal

Línea temporal sup.

Línea temporal inf.

Ángulo mastoideo

Ángulo esfenoidal

Fig. 2-18. Superficie externa del hueso parietal derecho.

superficies laterales de los huesos parietales está cruzada por dos líneas curvas, las líneas temporales superior e inferior (linea temporalis superior, inferior).

Hueso temporal (os temporale) (Figs. 2-20, 2-21, 2-22, 2-23 y 2-24)

El hueso temporal consta de cuatro porciones que se fusionan en el curso del desarrollo: La parte escamosa (pars squamosa) forma parte de la bóveda craneal. Por arriba se une al ala mayor del hueso esfenoides y al hueso parietal. En su zona inferior da lugar a la apófisis cigomática (processus zigomaticus), cuyo origen es la raíz horizontal de la apófisis cigomática, cóncava hacia arriba. La apófisis cigomática se articula por delante con la apófisis temporal del hueso malar y forma el arco cigomático. La porción petromastoidea incluye la parte petrosa o peñasco o pirámide (pars petrosa) y la apófisis mastoides (processus mastoideus), que encierran el oído interno y las celdas mastoideas, respectivamente. En la zona posterior de la mastoides se insertan varios músculos, para cuyo fin presenta una serie de rugosidades; esta porción está separada de la zona anterior de la

mastoides por la fisura petroescamosa (fissura petrosquamosa), inmediatamente detrás del conducto auditivo externo. Por encima y detrás del orificio para el conducto auditivo externo se sitúa la espina suprameática, punto de referencia importante para la localización de las celdas mastoideas. La punta de la mastoides desciende más que el meato acústico. El peñasco o porción petrosa del hueso temporal contiene el oído interno propiamente dicho. En su cara superior se encuentra la eminencia arcuata o arqueada (eminentia arquata) y los hiatos y surcos para los nervios petrosos. En su cara interna se observan la fosa subarcuata (fossa subarquata) y el orificio auditivo interno (porus acusticus internus), así como la abertura del conducto vestibular (apertura canaliculi vestibuli). En la cara inferior del peñasco se observan, entre otros, la fosa yugular (fossa jugularis), el orificio estilomastoideo (foramen stylomastoideum) (por el que surge el nervio facial) y la fosita petrosa (fossula petrosa). Por la zona de la punta del peñasco sale la arteria carótida interna, que es englobada por el peñasco. La parte timpánica (pars tympanica) constituye el hueso timpánico, que contribuye a formar el conducto auditivo externo en sus tres cuartas partes. Por detrás, el meato acústico toma contacto con la mastoides; por delante está cerrado por la delgada lámina

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

45

Borde sagital (superior)

Ángulo frontal

Ángulo occipital

Ángulo esfenoidal Ángulo mastoideo Surcos arteriales

Fig. 2-19. Superficie interna del hueso parietal derecho.

La apófisis estiloides (processus styloideus) da inserción a varios músculos en su zona posterior. Se sitúa delante del orificio estilomastoideo. Tiene una longitud variable.

les (condilus occipitalis) se sitúan en la superficie inferior de las partes laterales y se articulan con el atlas. En la parte interna de la escama del occipital se distinguen cuatro fosas: dos superiores, para alojar los polos occipitales del cerebro, y dos inferiores, para los hemisferios cerebelosos.

Hueso esfenoides (os sphenoidale)

Otros huesos del cráneo

de hueso timpánico que lo separa de la fosa mandibular y la articulación temporomandibular.

(Figs. 2-25, 2-26, 2-27 y 2-28)

Se asemeja a un murciélago con las alas extendidas. Presenta un cuerpo, junto con dos alas menores y dos alas mayores. Se articula con los huesos frontal, parietal, occipital, vómer, malar, palatino y etmoides. En el cuerpo del esfenoides se sitúa la silla turca (con la fosa hipofisaria), que da alojamiento a la hipófisis, y en su espesor se encuentran los dos senos esfenoidales, siendo el suelo de la silla turca el techo de tales senos.

Son los siguientes: el vómer (womer), el hueso etmoides (os ethmoidale), los cornetes o conchas nasales inferiores (concha nasalis inferior) y los huesos nasales (os nasale), huesos que se suelen incluir en el esqueleto de la cara. Los huesos nasales se articulan entre sí y con el frontal, el maxilar y el etmoides. Para la mejor comprensión de estos huesos, creemos necesario hacer una visión de conjunto de los huesos de la cara y de las fosas craneofaciales, que se describen a continuación.

Hueso occipital (os occipitale) (Fig. 2-29 y 2-30)

Cara y fosas craneofaciales

Presenta una porción basilar (pars basilaris) con sus dos partes laterales (pars lateralis), que forman parte de la base del cráneo, y una parte escamosa (pars squamosa). Los cóndilos occipita-

Gran parte del esqueleto facial está compuesto por los maxilares y la mandíbula. En el recién nacido el esqueleto facial es pequeño en comparación con el cráneo, debido al pequeño tamaño de

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Porción escamosa

Apóf. cigomática Fosa mandibular

Apóf. estiloides

Apóf. mastoides

H. timpánico

Fig. 2-20. Cara externa del hueso temporal derecho (espécimen humano).

Apóf. cigomática del h. frontal Cara temporal del ala mayor del h. esfenoides

Tubérculo articular Fosa mandibular

H. malar o cigomático Conducto auditivo externo

Fosa infratemporal h. maxilar

H. timpánico

Apóf. mastoides

Apófisis palatina h. maxilar

Fosa pterigopalatina Lámina lat. de la apóf. pterigoides

Fig. 2-21. Visión externa e inferior del hueso temporal izquierdo (espécimen humano).

Apóf. estiloides

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Espina suprameática Surco de la a. temporal media Borde parietal

Porción escamosa del h. temporal

Borde esfenoidal

Cresta supramastoidea

Apóf. cigomática del h. temporal

Orificio mastoideo Cisura de Glasser Escotadura mastoidea H. timpánico Apóf. mastoides Apóf. vaginal de la apóf. estiloides

Tubérculo articular Fosa mandibular y cara articular Apóf. estiloides

Fig. 2-22. Cara externa del hueso temporal derecho. Flecha en el conducto carotídeo.

la mandíbula y a la casi total ausencia de los senos paranasales. El crecimiento de los huesos faciales es debido a la erupción de los dientes y al consiguiente desarrollo de los senos paranasales; por otra parte, el alargamiento de la cara se debe además a la elongación del maxilar y de la mandíbula entre los 6 y los 12 años de edad. Vamos a describir aisladamente algunos de los huesos de la cara. Después, y para la mejor comprensión de la cara, estudiaremos las cavidades y fosas craneofaciales correspondientes.

Hueso maxilar (maxilla) (Figs. 2-31, 2-32 y 2-33) Los dos maxilares están unidos en la línea media por la sutura intermaxilar (sutura intermaxillaris), observable a la altura del paladar duro, donde se unen las apófisis palatinas de ambos maxilares. La parte principal es el cuerpo (corpus maxillae), en cuyo interior se encuentra el seno maxilar (sinus maxillaris); presenta una

apófisis cigomática (processus zygomaticus), que se articula con el hueso cigomático o malar. También presenta una apófisis frontal (processus frontalis), de tamaño variable, que se dirige hacia atrás, hacia fuera y hacia arriba; en su cara lateral se observa una cresta lacrimal anterior (crista lacrimalis anterior); y en su cara medial, una cresta para la articulación con la concha nasal inferior o cresta concal (crista conchalis); más cranealmente a la cresta concal se observa una cresta etmoidal (crista ethmoidea). La apófisis frontal se articula con el hueso frontal y con los huesos nasales por arriba y por delante, respectivamente. Presenta además una apófisis palatina (processus palatinus), que no llega hasta la parte más posterior del hueso, y que se articula con la del lado opuesto para formar el paladar duro. A veces se observa una apófisis interpalatina, formada por la prolongación de los ángulos posteromediales de las apófisis palatinas de ambos maxilares, introduciéndose entre las láminas horizontales de los dos huesos palatinos (para más detalles, ver la descripción del suelo de la fosa nasal). La parte anterior de la apófisis palatina es más gruesa

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Apóf. cigomática del h. temporal Cisura petroescamosa Borde parietal Surcos arteriales Borde sup. de la porción petrosa del h. temporal

Orificio mastoideo Surco para el seno sigmoideo

Hiato para el conducto del n. petroso menor

Orificio ext. del acueducto del vestíbulo

Eminencia arcuata

Orificio auditivo int.

Porción petrosa del h. temporal

Hiato para el conducto del n. petroso mayor

Conducto carotídeo

Fig. 2-23. Visión interna del hueso temporal derecho.

que el resto, y en ella se sitúa un semicanal que, completado con el del otro lado, forma el conducto incisivo (canalis incisivus), que se abre en las fosas nasales por dos orificios distintos, uno en cada maxilar. También presenta una apófisis alveolar (processus alveolaris), que da alojamiento a las piezas dentarias superiores, de forma que el borde libre de la apófisis es el llamado limbo alveolar, en el que se labran las cavidades correspondientes a los alvéolos. La apófisis alveolar prolonga hacia abajo las caras anterior y posterior del cuerpo del maxilar. Los tabiques óseos que separan los alvéolos dentarios son los tabiques interalveolares (septa interalveolaria). Al nivel de las últimas piezas dentarias se observan tabiques interradiculares, que subdividen los alvéolos en cavidades que albergan las raíces de un mismo diente. La cara superficial de la apófisis alveolar presenta unos relieves que se corresponden con las raíces de las piezas dentarias, o juga alveolaria, entre los que destaca el correspondiente al canino, o cresta canina. Cada uno de los maxilares se articula también con el vómer, el unguis, el esfenoides, el palatino y la concha nasal inferior. A veces se observa un hueso lacrimal accesorio como consecuencia de la individualización de la zona posterior de la apófisis frontal.

El cuerpo del maxilar presenta una cara nasal o medial (facies nasalis), que forma parte de la pared lateral de la fosa nasal y que se describe junto con ésta. Una cara orbitaria o superior (facies orbitalis), que forma parte del suelo de la cavidad orbitaria; es oblicua hacia delante, hacia fuera y hacia abajo; el borde medial de esta cara presenta semiceldillas, que se articulan con los huesos palatino, etmoides y unguis; en su porción anterior está escotada. La cara anterior (facies anterior), ligeramente cóncava e irregular, está cubierta por la musculatura facial, que en su zona inferior se encuentra deprimida y forma la fosa canina (fossa canina); está separada de la del otro lado por la escotadura nasal (incisura nasalis); termina en un ángulo denominado espina nasal anterior (spina nasalis anterior). La cara infratemporal o posterior (facies infratemporalis) forma la pared anterior de la fosa infratemporal, y está separada de la cara anterior por una cresta infracigomática. Esta cara posterior es irregularmente cuadrangular y mira hacia atrás y ligeramente hacia fuera; su zona más medial es un relieve o tuberosidad maxilar (tuber maxillae), en cuya cara lateral se ven unos orificios alveolares (foramina alveolaria); en la zona superomedial de la cara posterior o infratemporal existe una pequeña zona triangu-

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Apóf. cigomática

Fosa temporal (escama)

Borde ant. de la escama del hueso temporal

Laminilla petrosa

Plano subtemporal Tubérculo articular

Fosa mandibular

Canal carotídeo

Orificio ext. del conductillo de la cóclea Apóf. estiloides Conducto auditivo externo Orificio estilomastoideo Espina suprameática

Orificio ext. del conducto de Jacobson Fosa yugular

Cara yugular

Vértice de la apóf. mastoides

Ranura digástrica de la apóf. mastoides

Fig. 2-24. Visión posteroinferior del hueso temporal.

lar rugosa que se articula con el palatino en su zona orbitaria, por lo que se denomina trígono palatino. La cara posterior se articula también con la apófisis piramidal del hueso palatino y con la apófisis pterigoides del esfenoides. En el borde superior de la cara posterior a veces se observa una escotadura con extremos marcados, que se suelen denominar espinas maxilares medial y lateral; la medial es a veces muy destacada, y constituye el gancho de Jubara. En su zona lateral este borde termina en la llamada apófisis oclusiva de la cisura orbitaria inferior.

lis), el cual puede ser dehiscente, comunicando por una o varias grietas con el seno maxilar, o bien comunicando con la cavidad orbitaria. En la cara orbitaria del maxilar se observa un surco infraorbitario (sulcus infraorbitalis), que comienza en la escotadura situada en el borde superior de la cara posterior y que se abre en el orificio infraorbitario. A veces el orificio infraorbitario es doble. Debajo del orificio infraorbitario se sitúa la cresta vertical, arqueada hacia fuera, o cresta canina, determinada por la raíz del canino y que separa la fosa canina de la llamada fosa mirtiforme.

En la cara anterior se sitúa el orificio infraorbitario (foramen infraorbitalis); situado aproximadamente a un centímetro del reborde infraorbitario, da paso a los vasos y nervios infraorbitarios, que caminan en el conducto infraorbitario (canalis infraorbita-

El maxilar es, después de la clavícula, el hueso de osificación más precoz. Es de osificación conjuntiva. Como consecuencia de su desarrollo, puede persistir una hendidura entre ambas

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Ala menor del h. esfenoides Conducto óptico Surco del quiasma

Cisura orbitaria sup. Ala mayor del h. esfenoides

Apóf. clinoides ant.

Apóf. clinoides post. Orificio oval

Orificio redondo mayor Lámina cuadrilátera Tubérculo pituitario Canal cavernoso o carotídeo Língula esfenoidal

Fig. 2-25. Visión superior del hueso esfenoides. Cisura orbitaria sup. Seno esfenoidal Ala menor del h. esfenoides

Ala mayor del h. esfenoides

Orificio redondo menor

Gancho de la apóf. pterigoides Orificio oval Espina del h. esfenoides

Fig. 2-26. Visión inferior del hueso esfenoides.

apófisis palatinas de los dos maxilares, con lo que las cavidades nasales comunican con la cavidad bucal, fisura que puede combinarse con la persistencia de la sutura incisiva, y si ésta se conserva en ambos lados, comunican las fosas nasales con la cavidad bucal por una hendidura en forma de V; en este caso, el hueso intermaxilar es independiente, lo cual suele ir asociado a otras malformaciones de las partes blandas, lo que en conjunto se denomina labio leporino (ver el desarrollo de la cara).

A veces se desarrolla de forma insuficiente el hueso maxilar, lo que puede acompañarse de un desarrollo escaso de otros huesos de la cara, presentándose así un retrognatismo, con una mala oclusión.

Mandíbula (mandibula) (Figs. 2-34, 2-35, 2-36, 2-37, 2-38, 2-39 y 2-40)

Es el mayor y más fuerte hueso de la cara, y es el único de la cara que se articula por medio de una doble diartrosis con dos

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Cisura orbitaria sup. Cara orbitaria del ala mayor del h. esfenoides

Seno esfenoidal

Borde cigomático Ala mayor del h. esfenoides

Cresta esfenoidal

Orificio redondo mayor

Espina del h. esfenoides

Lámina lat. de la apóf. pterigoides

Gancho de la apóf. pterigoides

Pico del h. esfenoides Conducto pterigoideo Lámina med. de la apóf. pterigoides

Fig. 2-27. Visión anterior del hueso esfenoides.

Apóf. clinoides post. Língula esfenoidal Ala menor del h. esfenoides Cisura orbitaria sup. Conducto pterigoideo

Surco para la trompa auditiva

Ala mayor del h. esfenoides

Surco arterial

Borde escamoso Fosa escafoidea

Espina del h. esfenoides

Fosa pterigoidea

Lámina lat. de la apóf. pterigoides

Escotadura pterigoidea

Gancho de la apóf. pterigoides Lámina med. de la apóf. pterigoides Pico del h. esfenoides

Fig. 2-28. Visión posterior del hueso esfenoides.

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Escama del h. occipital

Borde lambdoideo Línea nucal suprema

Línea nucal sup. Prot. occipital ext. Cresta occipital ext.

Línea nucal inf.

Borde mastoideo

Fosa condilar Conducto condíleo Apóf. yugular Conducto del n. hipogloso

Cóndilo occipital Porción basilar del h. occipital

Fig. 2-29. Visión externa de la cara posterior del hueso occipital.

Surco para el seno sagital sup. Borde lambdoideo

Eminencia cruciforme y prot. occipital int.

Surco para el seno transverso

Cresta occipital int. Borde mastoideo

Apóf. yugular Conducto del n. hipogloso Cóndilo occipital Porción basilar del h. occipital

Fig. 2-30. Visión interna del hueso occipital. Cara anterior.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Surco infraorbitario

Borde lacrimal

Cresta lacrimal ant. Escotadura lacrimal Borde infraorbitario

Cara orbitaria

Orificio infraorbitario Espina nasal ant. Escotadura nasal

Orificios alveolares

Tuberosidad maxilar

Cresta canina

Apóf. alveolar

Apóf. cigomática

Fosa canina

Eminencias alveolares

Fig. 2-31. Visión lateral del hueso maxilar derecho.

Seno maxilar

Apóf. frontal Cresta etmoidal

Cresta lacrimal Cresta turbinal

Borde post.

Espina nasal ant.

Conducto incisivo

Cara nasal Apóf. palatina

Fig. 2-32. Visión medial del hueso maxilar derecho.

53

54

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Espina nasal post.

Sut. palatina transversa Lámina med. de la apóf. pterigoides Lámina lat. de la apóf. pterigoides

Orificio palatino menor Orificio palatino mayor

Sutura intermaxilar

Apóf. cigomática del h. maxilar

Espinas palatinas Orificio incisivo H. incisivo Sut. incisiva

Fig. 2-33. Visión inferior del paladar óseo. Cabeza de la mandíbula Apóf. coronoides

Eminencias alveolares

Rama de la mandíbula

Tuberosidad masetérica

Fig. 2-34. Visión anterior de la mandíbula

Orificio mentoniano

Prot. mentoniana

Tubérculo mentoniano

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

55

Apóf. coronoides Cabeza de la mandíbula

Arco alveolar

Tuberosidad masetérica

Prot. mentoniana

Ángulo de la mandíbula Línea oblicua Orificio mentoniano

Cuerpo de la mandíbula

Fig. 2-35. Visión lateral de la mandíbula. Escotadura mandibular

Cuello de la mandíbula Fosita sublingual Língula de la mandíbula

Orificio mandibular

Tuberosidad pterigoidea

Surco milohioideo Espina mentoniana Fosa digástrica

Fig. 2-36. Visión medial de la mandíbula (mitad derecha).

Fosita submandibular Línea milohioidea

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Apóf. coronoides Escotadura mandibular Cabeza de la mandíbula

Cuello de la mandíbula

Língula de la mandíbula Orificio mandibular

Surco milohioideo

Tuberosidad pterigoidea

Ángulo de la mandíbula

Línea milohioidea

Prot. mentoniana

Fig. 2-37. Superficie interna de la zona derecha de la mandíbula.

huesos del cráneo (los huesos temporales), por lo cual es el único hueso capaz de realizar movimientos amplios. Es impar y medio, aunque en el recién nacido la mandíbula consta de dos mitades unidas en la línea media por medio de tejido fibroso, por la sínfisis mentoniana, que en el adulto viene a constituir la protuberancia mentoniana (protuberantia mentalis). Presenta un cuerpo (corpus mandibulae) que es una robusta lámina ósea cóncava dorsalmente, con una cara superficial convexa, limitada caudalmente por un borde redondeado, denominado Zona de la sínfisis mandibular

Cabeza de la mandíbula

Apóf. coronoides

Fig. 2-38. Visión superior de la mandíbula de un recién nacido. En un principio las dos mitades de la mandíbula están unidas por tejido fibroso. Se observan los alvéolos para las correspondientes piezas de la dentición primaria. Obsérvese el recorrido del nervio alveolar inferior.

base de la mandíbula (basis mandibulae), y cranealmente presenta un borde o arco alveolar (arcus alveolaris), con los correspondientes alvéolos dentarios, en los que se implantan las piezas dentarias inferiores, cuyas raíces forman un relieve en la cara superficial de la mandíbula (eminencias alveolares, juga alveolaria). A los lados de la protuberancia mentoniana se observan unos tubérculos mentonianos (tuberculum mentale), desde donde prácticamente surge una línea oblicua (linea oblicua), que cruza diagonalmente toda la cara externa del hueso hasta terminar en el borde anterior de la correspondiente rama mandibular. Cranealmente a la línea oblicua y al nivel del primero o segundo molar se observa el orificio mentoniano (foramen mentale), que viene a ser la salida del conducto dentario o mandibular (canalis mandibulae). La cara interna del cuerpo de la mandíbula presenta una espina mentoniana o apófisis geniana (spina mentalis), con dos prominencias craneales y dos caudales para la inserción de los músculos geniogloso y geniohioideo. La línea milohioidea (linea milohyoidea) surge de las prominencias inferiores y cruza en dirección al borde anterior de la rama mandibular correspondiente, y sirve para la inserción del músculo milohioideo. Cranealmente a la línea milohioidea se observa una depresión o fosilla submandibular (fovea submandibularis), y caudalmente, una fosilla

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Orificio mentoniano

medial (tuberositas pterygoidea). Prácticamente en el centro de la cara medial se encuentra el orificio mandibular, que da entrada al conducto mandibular, y desde el nivel de este orificio surge un surco milohioideo (sulcus milohyoideus), que sirve para alojar el nervio y los vasos milohioideos, y que en algunas ocasiones puede transformarse en un verdadero conducto.

A

Ángulo de la mandíbula

B

Borde alveolar

C

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Orificio mentoniano

Orificio mentoniano Prominencia mentoniana

Fig. 2-39. Visión del lado derecho de mandíbulas desdentadas que muestra la variación en la posición del agujero mentoniano. En A, pocos meses después de extraídas las piezas dentarias; el ángulo entre el cuerpo y la rama de la mandíbula es prácticamente normal. En B, transcurridos varios años, el ángulo ha aumentado, y el agujero mentoniano está más cerca del borde alveolar. En C, pasados muchos años, se ha reabsorbido totalmente la porción alveolar, y el agujero mentoniano se ha desplazado mucho; en este caso, debido a su cercanía, una prótesis dental podría comprimir el nervio mentoniano, con el consiguiente dolor en la región del mentón y del labio inferior.

sublingual (fovea sublingualis), que presentan relación con las glándulas salivales submandibular y sublingual, respectivamente. Cerca del borde inferior, y a los lados de la línea media, se observan unas depresiones que sirven para la inserción del correspondiente músculo digástrico. Las ramas de la mandíbula (ramus mandibulae) son dos láminas rectangulares más delgadas que el cuerpo, con el cual forman un ángulo mayor de 90 grados. La cara lateral de cada rama presenta una tuberosidad para la inserción del músculo masetero (tuberositas masseterica), y al mismo nivel, pero en su cara medial, otra tuberosidad para la inserción del músculo pterigoideo

El borde superior de cada rama presenta un cóndilo o cabeza de la mandíbula (caput mandibulae) en su zona más posterior, y otro accidente más anterior o apófisis coronoides (processus coronoideus), cuyo desarrollo se debe fundamentalmente a la robustez del músculo temporal, el cual se inserta en ella. Entre ambos accidentes se sitúa la escotadura de la mandíbula o escotadura sigmoidea (incisura mandibulae). Caudalmente a la cabeza mandibular se encuentra una zona estrechada o cuello de la mandíbula (collum mandibulae), en cuya parte medial se observa una depresión o fosita pterigoidea (fovea pterygoidea) para la inserción del músculo pterigoideo lateral. Los ejes de ambos cóndilos se cruzan por delante del agujero occipital mayor. El cóndilo es convexo en todas direcciones, sobresaliendo más por su cara medial que por la lateral. El cóndilo se articula con la fosa correspondiente en el hueso temporal, y se puede palpar por delante del trago del pabellón auricular cuando se mueve tal articulación. Es interesante destacar la existencia del triángulo retromolar, justamente a la altura de la unión de la rama de la mandíbula, situado dorsalmente al último molar. La unión del borde posterior de la rama de la mandíbula con la base del cuerpo es el ángulo de la mandíbula (angulus mandibulae), correspondiente al punto craniométrico gonión, de unos 120 grados en el adulto. El triángulo retromolar derecho suele ser mayor que el izquierdo, por lo cual, los accidentes correspondientes a la erupción de la muela del juicio son más frecuentes en el lado izquierdo que en el derecho, debido a que tiene menos espacio para aflorar. La mandíbula, constituida por un tejido esponjoso situado entre dos láminas de tejido compacto, presenta en el interior de dicho tejido el conducto mandibular, que comienza en la cara medial de la rama de la mandíbula al nivel del orificio mandibular (foramen mandibulae) y termina al nivel del orificio mentoniano. El orificio mandibular se halla limitado ventralmente por la língula de la mandíbula o espina de Spix (lingula mandibulae). A menudo se observan dos espinas: una superior y otra inferior. A partir del orificio de la mandíbula, el conducto se dirige oblicuamente hacia delante y hacia abajo, paralelamente y a un centímetro de la base de la mandíbula. En su trayecto surgen del mismo una serie de canalículos alveolares destinados a las raíces de los molares y premolares. El conducto dentario se divide finalmente en dos, surgiendo una rama por el orificio

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Cabeza de la mandíbula

Apóf. coronoides

Línea milohioidea

Escotadura mandibular

Arco alveolar

Orificio mentoniano

Fig. 2-40. Mandíbula (espécimen humano).

mentoniano, que viene a tener el mismo diámetro que el conducto principal (unos 2 ó 3 mm), y otra rama, o conducto incisivo, que se dirige a la línea media y da origen a canalículos alveolares para el canino y los incisivos. Así pues, las inyecciones en el conducto de la mandíbula se deben realizar desde la superficie posterosuperior de la rama mandibular. La forma y el crecimiento de la mandíbula se deben a la evolución de los dientes y a los músculos que se insertan en ella. En el recién nacido el ángulo mandibular viene a ser de unos 150-160 grados. En el niño, después de la primera dentición, es de 140 grados, y en el adulto es de unos 120-130 grados. En el viejo, con la pérdida de los dientes, el ángulo aumenta hasta 140 grados. Se reabsorbe el hueso de la zona alveolar de la mandíbula y los orificios superiores de los conductos mandibulares se encuentran cerca del borde superior del hueso, y en algunos casos pueden desaparecer el orificio mentoniano y el conducto mandibular, quedando expuesta parte del nervio correspondiente que discurre en el interior de dicho conducto; la presión de la prótesis sobre un nervio expuesto en una mandíbula desdentada puede producir dolor al masticar. Se han observado diversas variaciones en la conformación de la mandíbula: puede haber cóndilos supracigomáticos, es decir,

cuando sobrepasan el plano del arco cigomático; infracigomáticos, cuando no lo alcanzan; y paracigomáticos, cuando se sitúan a su mismo nivel. A veces se observa una depresión en la cara medial de la apófisis coronoides o fosa precoronoidea de Klaatsch. Es importante tener en cuenta que en muchas ocasiones se observa un relieve en la cara medial de la rama de la mandíbula, situado por delante del orificio mandibular. A veces el ángulo de la mandíbula se prolonga hacia abajo y hacia fuera, formando la llamada apófisis lemurina de Albrecht o angular de Sandifort. Se habla de mentón simiesco cuando no existe protuberancia mentoniana. En ciertas ocasiones el orificio mentoniano es múltiple, circunstancia que hay que tener en cuenta a la hora de practicar anestesias del nervio mentoniano. Un fuerte golpe contra la mandíbula a menudo da lugar a una fractura del cuello y del cuerpo de la mandíbula en la región del canino opuesta. Por eso, ante una fractura mandibular conviene explorar la zona contralateral. Cuanto más potentes y desarrollados son los músculos, tanto más gruesa y alta es la mandíbula. Así, un músculo temporal poco desarrollado origina una apófisis coronoides estrecha y larga, y si está muy desarrollado, se hace gruesa y de poca

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

altura. Cuando el músculo masetero está muy desarrollado, se puede originar al nivel de la tuberosidad correspondiente la llamada tuberosidad de Sandifort. Cuando los músculos geniohioideo y geniogloso se desarrollan mucho, a la altura de su inserción se forma, en vez de una eminencia, una depresión o fosa.

Hueso malar o cigomático (os zigomaticum) (Figs. 2-41 y 2-42)

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apófisis frontal, que es angulado, se suele observar un pequeño tubérculo marginal (tuberculum marginale). El malar se articula medialmente con el ala mayor del esfenoides. El arco cigomático puede palparse fácilmente, sobre todo en individuos delgados. Son frecuentes las fracturas del hueso malar en los accidentes de automóvil. En algunos casos el hueso malar está muy desarrollado, llegando a articularse con el unguis, y formando una gran parte del borde de la órbita (apófisis suborbitaria); otras veces es el hueso maxilar el que llega muy posteriormente, hasta articularse con la apófisis cigomática. A veces, raramente, se observan malares bi- o tripartitos, lo cual no debe confundirse con una fractura: se trata del llamado os japonicum. La situación de los orificios cigomaticofacial y cigomaticotemporal es muy variable de unos individuos a otros. A veces existe una cavidad en el hueso que se continúa con la del seno maxilar (seno malar). Hay casos en los que existe un pequeño hueso wormiano al nivel de la sutura temporomalar.

Sirve de unión entre el hueso temporal por una parte y los huesos maxilar y frontal por otra, completando así el llamado arco cigomático (arcus zygomaticus), arco que sirve para la inserción del músculo masetero. Su cara lateral (facies lateralis) es convexa y lisa y origina el relieve de la mejilla, prestando inserción a los músculos cigomáticos, para cuyo fin presenta una cresta. Por encima de la cresta se sitúa el orificio cigomaticofacial (foramen zygomaticofaciale). Presenta una cara orbitaria (facies orbitaria), en la que se ven uno o dos orificios (orificio cigomaticoorbitario, foramen zygomaticoorbitale), que da comienzo a un conducto que se abre en la cara lateral por el mencionado orificio cigomaticofacial y a otro en la cara temporal (facies temporalis), por el orificio cigomaticotemporal (foramen zygomaticotemporale). En la cara temporal, la zona anterior es pequeña y rugosa, y la posterior es acanalada y lisa.

Órbita (orbita) (Figs. 2-43, 2-44 y 2-52)

Por medio de la apófisis temporal (processu temporalis) se articula con el hueso temporal, y por la apófisis frontal (processus frontalis), con el hueso frontal. En el borde posterior de la

La órbita es la cavidad que aloja al globo ocular, junto con sus vasos y nervios asociados, así como a gran parte del aparato lacrimal. Tiene una forma de pirámide cuadrangular, cuya base

El hueso malar se fractura con mucha frecuencia, produciéndose una disyunción del mismo al nivel fronto-maxilo-temporal. Si se fractura el suelo de la órbita, se produce un descenso del globo ocular y, secundariamente, una diplopía.

Apóf. frontal

Orificio cigomaticofacial

Apóf. temporal

Borde infraorbitario Articulación con el h. maxilar

Fig. 2-41. Cara lateral del hueso malar derecho.

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Cara orbitaria

Orificio cigomaticoorbitario

Articulación con el h. maxilar

Articulación con la apóf. cigomática del h. temporal

Orificio cigomaticotemporal

Fig. 2-42. Cara temporal del hueso malar derecho.

Fosa cran. ant.

Crista galli Cavidad orbitaria

Celdas etmoidales

Meato nasal medio Cornete nasal medio Canal infraorbitario Seno maxilar

Meato nasal inf.

Tabique nasal Cornete nasal inf.

Fig. 2-43. Sección frontal del cráneo. Se han seccionado las fosas nasales, ambas órbitas y los senos maxilares, así como la fosa craneal anterior y el techo de la cavidad bucal.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Orificio etmoidal post. Lámina orbitaria del h. etmoides Escotadura frontal

Ala menor del h. esfenoides

Fosita troclear Orificio etmoidal ant.

Conducto óptico Cisura orbitaria sup.

Sut. frontomaxilar

Cara orbitaria del ala mayor del h. esfenoides Cara orbitaria del h. cigomático

H. nasal Unguis Cresta lacrimal post.

H. cigomático o malar

Cresta lacrimal ant.

Orificio cigomaticofacial

Orificio infraorbitario Apóf. orbitaria del h. palatino Canal infraorbitario Cisura orbitaria inf.

Fig. 2-44. Visión anterior de la órbita derecha.

es la abertura anterior. Presenta un vértice, situado posteriormente, y cuatro caras: un suelo, una pared medial, una pared lateral y un techo, siendo cada una de estas caras aproximadamente triangular. El periostio que tapiza los huesos que delimitan la órbita constituye la llamada periórbita (periorbita), la cual se continúa con la que tapiza el endocráneo a través de la cisura orbitaria superior y el conducto óptico, y con el periostio de la superficie externa del cráneo a través de la cisura orbitaria inferior y de los rebordes orbitarios. La periórbita encierra, por tanto, el contenido orbitario, y puede desprenderse fácilmente al nivel del techo y de la pared medial de la órbita. Los huesos frontal, maxilar y malar contribuyen a formar los rebordes orbitarios. El borde supraorbitario (margo supraorbitalis) está formado por el hueso frontal, y en este borde y justamente en la unión del tercio medial y del tercio medio se observa el

orificio supraorbitario (foramen suprorbitale), que a veces es una escotadura, que permite el paso de vasos y nervios. El borde orbitario medial está formado por el hueso frontal y la cresta lacrimal de la apófisis frontal del maxilar; es un borde cortante, sobre todo en su mitad inferior. El borde orbitario inferior o infraorbitario lo constituye el maxilar y el hueso cigomático. El borde orbitario lateral está formado casi en su totalidad por la apófisis frontal del malar, uniéndose así con el frontal; es un borde agudo. Pared superior de la órbita. Está casi exclusivamente formada por la lámina orbitaria del hueso frontal; también contribuye el ala menor del esfenoides. Sobre este techo orbitario se sitúa la fosa craneal anterior, interponiéndose a veces un seno frontal muy amplio que ocupa la lámina orbitaria del hueso frontal. En esta lámina orbitaria y en su zona medial se observa la fosita troclear (fovea trochlearis) para la inserción de la polea

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

de reflexión del músculo oblicuo superior del ojo; en su zona lateral se observa una fosa para la glándula lacrimal (fossa glandulae lacrimalis). En la parte posterior del techo, y formando prácticamente el vértice de la pirámide cuadrangular que constituye la órbita, se sitúa el conducto óptico (canalis opticus), a través del cual pasan el nervio óptico y la arteria oftálmica; por él comunica la órbita con la fosa craneal media. Pared medial de la órbita. Esta pared es muy delgada y está formada por la lámina papirácea u orbitaria del hueso etmoides (lamina orbitalis), que se articula anteriormente con el unguis y este último con el maxilar. La lámina papirácea es límite de los senos o celdas etmoidales. Entre la cresta lacrimal anterior del maxilar (crista lacrimalis anterior) y la correspondiente al unguis se crea un conducto que desemboca en la fosa nasal o conducto lacrimonasal (sulcus lacrimalis); el borde posterior del conducto es la cresta lacrimal posterior (crista lacrimalis posterior), correspondiente al hueso unguis. En la zona posterior, la lámina papirácea se articula con una pequeña porción del cuerpo del esfenoides. En la sutura de entre los huesos etmoides y frontal se encuentran dos pequeños orificios (los orificios etmoidales anterior y posterior, foramen ethmoidalis anterior et posterior) para el paso de vasos y nervios. El unguis o hueso lacrimal (os lacrimale) es una pequeña y delgada lámina ósea cuya cara lateral forma parte de la órbita, y su cara medial, de la fosa nasal. En su zona anterior presenta un surco o canal lacrimal (sulcus lacrimalis), limitado posteriormente por la cresta lacrimal posterior. El surco es completado anteriormente por la apófisis ascendente del maxilar; se constituye así la fosa para el saco lacrimal (fossa sacci lacrimalis). Dorsalmente a este canal, el hueso es plano y liso. Superiormente se articula con el frontal, dorsalmente con el etmoides, y ventral y caudalmente con el maxilar. En su zona inferior, la cresta lacrimal posterior envía una prolongación hacia delante o gancho del hueso lacrimal (hamulus lacrimalis). Pared inferior de la órbita. Constituye un plano inclinado hacia abajo, hacia fuera y hacia delante, y está constituida por el maxilar y el malar; también se observa la apófisis orbitaria del hueso palatino. El suelo está parcialmente separado de la pared lateral por la cisura orbitaria inferior, por la cual pasan diversas estructuras, entre las cuales la más importante es la continuación del nervio maxilar. Constituye el techo del seno maxilar. Pared lateral de la órbita. Es la más sólida de las cuatro paredes. Es plana y triangular, y está constituida por el hueso malar en su apófisis frontal y por el ala mayor del esfenoides. La pared lateral y el techo de la órbita están parcialmente sepa-

radas posteriormente por la cisura orbitaria superior, que comunica con la fosa craneal media, y por la que pasan, entre otras estructuras, los pares craneales III, IV y VI y la rama oftálmica del V par craneal.

Fosa pterigopalatina (fossa pterygopalatina) (Figs. 2-45 y 2-47)

La órbita, a través de la cisura orbitaria inferior, se comunica con la fosa pterigopalatina. La fosa pterigopalatina es un pequeño espacio piramidal, alargado, con gran cantidad de vasos y nervios en su interior. Constituye una verdadera encrucijada de enlace entre casi todas las fosas craneofaciales. En su pared posterior se encuentra el ángulo que forman las dos alas de la apófisis pterigoides del esfenoides (processus pterygoideus), y en su parte superior la raíz de la apófisis pterigoides; en la zona superior se abre el conducto pterigoideo o vidiano, que se corresponde con una fosa correspondiente al ganglio pterigopalatino o esfenopalatino. Esta pared posterior tiene forma triangular, de base superior; medialmente, la cara posterior está delimitada por la llamada línea infravidiana, que discurre desde la base de la apófisis vaginal hasta la articulación de la apófisis piramidal del palatino con la hendidura de la apófisis pterigoides. En la pared anterior se encuentra la tuberosidad del hueso maxilar, en la que se pueden observar los orificios dentarios o alveolares (foramina alveolaria), que se continúan con los correspondientes conductos que llegan hasta los alvéolos dentarios. La pared medial está constituida por la lámina perpendicular del hueso palatino (lamina perpendicularis), en cuya zona más anterior y superior se sitúa la apófisis orbitaria del hueso palatino, que también se sitúa en parte en la cara anterior de la fosa; también se puede observar la apófisis esfenoidal del hueso palatino. En la pared superior se sitúa el ala mayor del esfenoides, con su orificio redondo mayor, que da paso al nervio maxilar. La fosa está abierta lateralmente, de modo que comunica con la fosa infratemporal o pterigomaxilar. Medialmente se comunica con la fosa nasal a través del agujero esfenopalatino (foramen sphenopalatinum), situado entre las apófisis orbitaria y esfenoidal del hueso palatino caudalmente y el cuerpo del esfenoides cranealmente. Anterior y superiormente la fosa se comunica con la órbita a través de la cisura orbitaria inferior, y posterior y superiormente, con la fosa craneal media a través del agujero redondo mayor. En la zona donde confluyen la apófisis pterigoides y la tuberosidad del maxilar junto con la lámina perpendicular del palatino suele abrirse el orificio superior del conducto palatino mayor, en el caso en el que no se haya formado más ventralmente, entre palatino y maxilar. Del conducto parten otros conductos más pequeños que terminan abriéndose en la cara inferior de la apófisis piramidal y que constituyen los orificios palatinos menores. En el fondo de la fosa, entre

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Porción escamosa del h. temporal Orificio oval

Fosa pterigopalatina Cresta infratemporal

Ala mayor del h. esfenoides

Cisura orbitaria inf. H. cigomático

Apóf. mastoides

Tuberosidad del h. maxilar Lámina lat. de la apóf. pterigoides Orificio redondo menor

Fig. 2-45. Fosas temporal e infratemporal. (En el fondo, fosa pterigopalatina.)

el techo y su pared medial, se observa un surco palatovaginal (sulcus palatovaginalis), por donde discurre el nervio faríngeo de Bock. La fosa infratemporal o cigomática (fossa infratemporalis) (Figs. 2-46, 2-47 y 2-48) está mal delimitada. En su techo se sitúa el agujero oval del ala mayor del esfenoides, por donde pasa la rama mandibular del V nervio craneal. La tuberosidad del maxilar y la apófisis pterigoides del esfenoides no son suficientes para cerrar completamente la fosa, ni tampoco la base del cráneo en la zona superior de la fosa. La pared medial está formada por el ala lateral de la apófisis pterigoides; entre ella y la tuberosidad del maxilar por delante, y el ala mayor del esfenoides por encima, donde se encuentra el tubérculo esfenoidal, se sitúa la hendidura o cisura pterigomaxilar (fissura pterigomaxillaris). El tubérculo esfenoidal es un punto de referencia en las intervenciones quirúrgicas de esta región. En su porción inferior se observa cómo la apófisis pterigoides y la tuberosidad del maxilar se ponen en contacto. Suele considerarse como pared lateral la

rama de la mandíbula, situándose cranealmente la cara medial de la apófisis cigomática del hueso temporal y parte del hueso malar; a través de la escotadura mandibular o sigmoidea existe una amplia comunicación lateral. En la pared anterior se sitúa la tuberosidad del maxilar y su apófisis cigomática, de modo que en su zona más medial es convexa y rugosa, y en su zona lateral, cóncava y lisa; en esta zona se observan los orificios alveolares correspondientes; comunica con la zona facial por delante de la rama de la mandíbula. En la pared superior se sitúa la escama del temporal y el ala mayor del esfenoides, donde se observan los orificios oval y redondo menor; lateralmente se extiende la cresta infratemporal del ala mayor, que la separa de la fosa temporal. Entre esta cresta, la apófisis cigomática y el hueso malar en su unión con el maxilar, se observa un gran orificio, que constituye el “asa de la calavera”. La fosa infratemporal se comunica superiormente con la fosa temporal (fossa temporalis) (Figs. 2-45, 2-46 y 2-47), fosa que puede considerarse dentro del cráneo, limitada por las líneas tem-

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Porción escamosa del h. temporal

Ala mayor del h. esfenoides

Espina suprameática

H. cigomático o malar

Conducto auditivo ext.

Apóf. coronoides

Apóf. mastoides Apóf. estiloides

Ángulo de la mandíbula

Fig. 2-46. Fosa infratemporal, limitada lateralmente por la rama de la mandíbula y en amplia comunicación con la fosa temporal.

porales de los huesos frontal y parietal por arriba, y por el borde posterior del hueso malar por delante. Caudalmente se sitúa el arco cigomático, de modo que queda abierta y se comunica con la fosa infratemporal. Está formada por las escamas del hueso parietal y del temporal, así como por las porciones temporales del ala mayor del esfenoides, del frontal y del malar. La pared lateral es muy pequeña, pues está formada por el malar en su cara temporal. El espacio que se abre caudalmente queda delimitado entre el arco cigomático y la cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides (crista infratemporalis). En la cara temporal del hueso cigomático, como hemos visto, se encuentra el orificio cigomaticotemporal.

Nariz y fosas nasales (Figs. 2-49, 2-50, 2-51, 2-52, 2-53 y 2-54) La nariz (nasus) constituye el comienzo de las vías respiratorias y contiene el órgano del olfato. La nariz externa (nasus exter-

nus) varía considerablemente de forma y tamaño, sobre todo debido a la constitución cartilaginosa y ósea y a la profundidad de la glabela. El dorso de la nariz se extiende desde su raíz hasta el vértice, y en su superficie inferior se encuentran las ventanas nasales (nares), separadas entre sí por el correspondiente tabique o septo nasal (septum nasi), estando limitado cada orificio lateralmente por el ala de la nariz (ala nasi). (Posteriormente, las cavidades nasales se abren hacia la nasofaringe por medio de las coanas (choanae). El puente de la nariz está formado por los huesos nasales (os nasale) (Figs. 2-50, 2-51 y 2-52), las apófisis frontales de los huesos maxilares y la porción nasal del hueso frontal. Los dos huesos nasales tienen forma rectangular y se articulan por delante en la línea media, y por detrás lo hacen con las apófisis correspondientes de los maxilares; por su borde superior se articulan en forma dentada con el hueso frontal; su borde

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Sutura escamosa

Borde supraorbitario

Fosa mandibular

Orificio infraorbitario Fosa pterigopalatina

Apóf. mastoides Cóndilo occipital

Fig. 2-47. Fosas temporal e infratemporal (en el fondo, la fosa pterigopalatina) (espécimen humano).

H. palatino Orificio palatino mayor

H. vómer

Apóf. cigomática h. temporal Orificio oval

Ala mayor h. esfenoides

Orificio redondo menor

Conducto carotídeo

Orificio estilomastoideo

Escotadura mastoidea

Fig. 2-48. Visión inferior de la base del cráneo en la zona de la fosa infratemporal (espécimen humano).

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

H. nasal

Cartílago nasal lat.

Cartílago alar mayor

Fig. 2-49. Cartílagos nasales (espécimen humano).

caudal es fino y libre. Los bordes inferiores de ambos huesos nasales, junto con ambos maxilares, limitan la abertura piriforme (apertura piriformis), que es la entrada a la fosa nasal ósea. La cara superficial del hueso nasal es lisa y convexa, menos en su zona más superior, en la que puede ser ligeramente cóncava. La cara profunda del hueso nasal forma parte del techo de la fosa nasal correspondiente y presenta un fino surco, el surco etmoidal (sulcus ethmoidalis), para el paso de una de las ramas del nervio etmoidal anterior, una de cuyas ramitas sale por un orificio situado en la superficie del hueso. La nariz también está formada por estructuras cartilaginosas (cartilagines nasi) (Fig. 2-49) de tejido cartilaginoso hialino; los cartílagos están unidos entre sí y con los huesos vecinos por el correspondiente pericondrio y periostio. Se observan unos cartílagos nasales laterales (cartilago nasi lateralis), cartílagos alares mayores (cartilago alaris major), un pilar lateral y otro medial (crus laterale, crus mediale), los cartílagos alares menores (cartilagines alares minores) y los cartílagos nasales accesorios (cartilagines nasales accessoriae).

Fosas nasales (cavum nasi) (Figs. 2-50, 2-51, 2-52, 2-53, 2-54, 2-55 y 2-56)

Su estudio permite comprender de la mayor parte de los huesos de la cara. Son dos cavidades infractuosas situadas a cada lado de la línea media, bajo la base del cráneo y sobre la cavidad bucal, y por dentro de las cavidades orbitarias. Su abertura más anterior es la abertura piriforme, y la posterior la constituyen las coanas. Cranealmente a las coanas existe una porción de la pared dorsal formada por el cuerpo del esfenoides. A este nivel se forma un ángulo entre el cuerpo del esfenoides y la pared lateral, llamado receso esfenoetmoidal (recessus sphenoethmoideus), en el que se abre el seno esfenoidal. Caudalmente a este receso se observa el orificio esfenopalatino, que se describe más adelante. Cada fosa nasal tiene unos 5 cm de altura y de 5 a 7 cm de longitud. La pared medial (Fig. 2-54) de cada una de las fosas nasales es la estructura que divide en dos la cavidad en conjunto. Se trata del septo o tabique nasal (septum nasi), que es en parte óseo y en parte cartilaginoso. Está constituido por la lámina perpendicular del hueso etmoides (lamina perpendicularis)

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Sut. frontomaxilar

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Sut. frontonasal

H. nasal

Orificio infraorbitario Cornete nasal inf.

Vómer Espina nasal ant.

Fig. 2-50. Orificio nasal anterior óseo.

Lámina perpendicular del h. etmoides Cornete nasal medio

Vómer

Fig. 2-51. Orificio nasal anterior óseo (se han quitado los huesos nasales).

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Sutura frontonasal

Conducto óptico

Cisura orbitaria superior Cornete nasal medio Cara orbitaria del h. cigomático

Lámina perpendicular del h. etmoides Orificio infraorbitario

Cornete nasal inferior

Apóf. mastoides

Apóf. estiloides

Fig. 2-52. Orificio nasal óseo y órbita (espécimen humano).

Orificio incisivo

Sutura intermaxilar Sutura palatina transversa Espina nasal posterior Lámina lat. de la apof. pterigoides Apóf. estiloides

Fig. 2-53. Coanas (espécimen humano).

Lámina medial de la apóf. pterigoides

Vómer

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Crista galli

Vómer

Seno esfenoidal

Seno frontal

Clivus H. nasal

Lámina perpendicular del h. etmoides Cartílago del tabique con su apóf. esfenoidal Cartílago alar mayor (pilar med.)

Labio sup.

Velo del paladar

Cartílago vomeronasal Espina nasal ant. Conducto incisivo y fosa incisiva Apóf. palatina del h. maxilar Lámina horizontal del h. palatino

Fig. 2-54. Pared medial de la fosa nasal.

en sus dos tercios inferiores, ya que el tercio superior se sitúa en la fosa craneal anterior, constituyendo la apófisis crista galli. Se trata de una lámina irregularmente pentagonal, cuyo borde anterior se articula con los huesos propios de la nariz, y su borde caudal se articula posteriormente con el vómer y anteriormente con el cartílago del tabique. El cartílago del tabique (cartilago septi nasi) tiene una forma irregularmente cuadrangular y se articula cranealmente con la lámina perpendicular del etmoides, y dorsalmente con el vómer. El vómer o wómer (vomer) es una lámina ósea impar y media que consta de dos laminillas óseas compactas entre las que existe una pequeña porción de tejido esponjoso. Su borde dorsal es libre y constituye el borde dorsal del tabique nasal; su borde ventral se articula con la lámina perpendicular del etmoides y con el cartílago del tabique, y su borde caudal se articula ventralmente con las apófisis palatinas de los maxilares y dorsalmente con las láminas horizontales de ambos huesos palatinos. En su borde craneal, las dos láminas

del vómer (ala vomeris) se separan para formar un canal, en el que entra la cresta existente en la cara inferior del cuerpo del esfenoides, constituyéndose así un fino conducto vomeriano por el que caminan algunas venillas. Las alas del vómer, dirigiéndose lateralmente, cubren la cara inferior del cuerpo del esfenoides y contribuyen a formar los canales vomerovaginales (sulcus vomerovaginalis), que alojan finas venas y tejido conjuntivo. Más lateralmente, y a cada lado, se sitúa el surco palatovaginal (sulcus palatovaginalis), a cuya formación también contribuye el ala del vómer. Así pues, en conjunto, el vómer, junto con la cara inferior del esfenoides, forma cinco surcos o conductos. La pared lateral de la fosa nasal (Figs. 2-55 y 2-56) es la más complicada. Está formada por una parte por el hueso maxilar, en el que se ve la entrada al seno maxilar (hiatus maxilaris), cuyo reborde se continúa hacia delante y hacia arriba con la llamada lúnula de Henle. La apófisis frontal del hueso maxilar se articula con el hueso nasal por delante, mientras que posteriormente con-

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Crista galli Cornete nasal sup. Apóf. orbitaria

Seno frontal

H. nasal

Cornete nasal medio

Seno esfenoidal Orificio esfenopalatino Apóf. esfenoidal Lámina perpendicular del h. palatino

Cornete nasal inf.

Lámina med. de la apóf. pterigoides Espina nasal ant.

Lámina horizontal del h. palatino

Conducto incisivo

Gancho de la apóf. pterigoides

Apóf. palatina del h. maxilar

Fig. 2-55. Pared lateral de la fosa nasal.

tribuye a formar el conducto lacrimal, articulándose con el hueso lacrimal; superiormente, se articula con el hueso frontal, el cual no forma parte de esta pared lateral. Posteriormente al maxilar se sitúa el ala medial de la apófisis pterigoides del esfenoides. Entre esta ala medial y el maxilar queda un espacio que es completado por la lámina perpendicular del hueso palatino (lamina perpendicularis). El borde anterior de la lámina perpendicular del hueso palatino es delgado por arriba y grueso por abajo. El borde posterior es delgado. El borde superior del hueso palatino está escotado por una muesca denominada escotadura esfenopalatina (incisura sphenopalatina); dicha muesca se sitúa entre la apófisis esfenoidal del palatino (processus sphenoidalis) y la apófisis orbitaria del mismo (processus orbitalis), y esta última se articula con el maxilar, el etmoides y el esfenoides. La apófisis esfenoidal presenta una cara superolateral que se articula con la cara inferior de la apófisis vaginal, y otra inferomedial que contribuye a limitar la coana correspondiente. En la apófisis orbitaria se han descrito seis carillas (tres articulares y tres no articulares). Las carillas articulares se articulan con la cara inferior del cuerpo del esfenoides, con el maxilar y con el etmoides, pudiéndose formar una semiceldilla en su acoplamiento con el etmoides. Una de las caras no articulares forma parte de la órbita, otra se sitúa en la

fosa pterigopalatina, y la otra forma parte de la pared lateral de la fosa nasal (Figs. 2-57, 2-58, 2-59, 2-60 y 2-61). En su borde inferior, la lámina perpendicular del hueso palatino presenta una apófisis piramidal, processus pyramidalis, que cierra el espacio que queda entre las dos alas de la apófisis pterigoides en su zona más inferior. Viene a ser la prolongación de la unión de las láminas horizontal y perpendicular. Su cara posterior se articula con el borde anterior del ala medial de la apófisis pterigoides, y más lateralmente, con el borde anterior del ala lateral, y en la zona intermedia presenta unas rugosidades para la inserción del músculo pterigoideo medial. Su cara anterior mira hacia fuera y hacia delante y se articula con la tuberosidad del hueso maxilar. Su cara inferior forma parte de la bóveda palatina y, por tanto, del paladar óseo, en el que se labran sendos orificios para la desembocadura de los correspondientes conductos en el techo de la cavidad bucal (ver más adelante). La escotadura esfenopalatina se completa por arriba con el esfenoides, quedando un orificio por el que comunica la cavidad nasal con la fosa pterigopalatina. El borde anterior de la lámina vertical del palatino protruye, cerrando en parte la entrada al seno maxilar.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Seno frontal

H. nasal Cornete nasal supremo Apertura del seno esfenoidal Seno esfenoidal

H. lacrimal o unguis

Apóf. unciforme del h. etmoides Cornete nasal inf.

Espina nasal ant.

Conducto incisivo

Apóf. etmoidal Apóf. lacrimal

Fig. 2-56. Pared lateral de la fosa nasal. Se ha quitado el cornete nasal medio.

También forma parte de la pared lateral de la fosa nasal el cornete nasal inferior (concha nasalis inferior), que se articula con las crestas concales correspondientes del maxilar y del palatino (crista conchalis). El cornete nasal inferior presenta una apófisis maxilar (processus maxillaris) que contribuye a cerrar en parte la entrada al seno maxilar; una apófisis lacrimal (processus lacrimalis), que se dirige hacia la zona anterosuperior y que se articula con el hueso unguis o lacrimal para formar el conducto nasolacrimal (canalis nasolacrimalis), que, como ya se ha indicado, comunica la cavidad orbitaria con la cavidad nasal; además presenta una apófisis etmoidal (processus ethmoidalis) que se articula con el hueso etmoides. En la constitución de la pared lateral también interviene el hueso etmoides (os ethmoidale) con su masa lateral o laberinto etmoidal (labyrinthus ethmoidalis); este hueso se sitúa entre el hueso lacrimal y el cuerpo del esfenoides, y justo cranealmente al hueso maxilar; en su interior se encuentran los senos o celdas etmoidales (cellulae ethmoidales). Íntimamente unidos a la masa lateral se encuentran los cornetes nasales superior y medio (concha nasalis superior, media), y a veces un cornete nasal supremo (concha nasalis suprema). El cornete nasal me-

dio se articula por detrás con la cresta correspondiente del hueso palatino en su lámina vertical (crista ethmoidalis), y por delante con el hueso maxilar. De la masa lateral del etmoides surge hacia abajo y hacia atrás una apófisis unciforme (processus uncinatus), que se articula con la apófisis etmoidal del cornete nasal inferior. Esta estructura divide en dos la entrada al seno maxilar (Figs. 2-59, 2-60 y 2-61). Entre los cornetes y la pared lateral se encuentran los meatos nasales (meatus nasi superior, medius, inferior) (Figs. 2-35 y 2-36). En los meatos nasales superior y medio desembocan numerosas celdas etmoidales. En el meato nasal medio desemboca además la bulla etmoidal (bulla ethmoidalis); por delante de ella se sitúa la apófisis unciforme, y queda así delimitado un infundíbulo etmoidal (infundibulum ethmoidale) en el que desembocan el seno frontal, el seno maxilar y algunas celdas etmoidales. Su orificio en la fosa nasal es el hiato semilunar (hiatus semilunaris). El meato nasal medio contiene la entrada al seno maxilar, obturada por las distintas apófisis de los huesos, que ya se han comentado, y está dividido en dos por la apófisis unciforme del etmoides; el orificio ventral de entrada al seno maxilar se sitúa

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Apóf. orbitaria

Escotadura esfenopalatina Apóf. esfenoidal

Surco palatino mayor

Cresta nasal Espina nasal post. Apóf. piramidal Lámina horizontal (cara palatina) Lámina horizontal (cara nasal)

Fig. 2-57. Visión dorsal del hueso palatino derecho. Apóf. orbitaria Escotadura esfenopalatina

Apóf. esfenoidal Cresta etmoidal

Lámina perpendicular (cara nasal)

Cresta turbinal

Lámina horizontal (cara nasal)

Espina nasal post. Apóf. piramidal

Orificio palatino mayor

Fig. 2-58. Visión medial del hueso palatino derecho.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Crista galli Cara sup. de la masa lat.

Orificios de las celdas etmoidales

Lámina perpendicular Cara med.

Apóf. unciforme

Fig. 2-59. Visión anterior del hueso etmoides.

Lámina cribosa Crista galli

Superficie articular para el esfenoides

Cornete nasal sup.

Lámina perpendicular

Apóf. unciforme

Fig. 2-60. Visión posterior del hueso etmoides.

Cornete nasal medio

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Crista galli Lámina cribosa

Cornete nasal sup.

Masa lat. o laberinto etmoidal Cornete nasal medio

Lámina perpendicular

H. maxilar

Cornete nasal inf.

Vómer

Fig. 2-61. Dibujo esquemático del hueso etmoides en una visión anterolateral derecha.

entre la apófisis unciforme y el cornete nasal inferior, y ventralmente está limitado por el unguis, que forma, por tanto, una buena parte de la pared lateral del meato nasal medio. En el meato nasal inferior desemboca el conducto nasolacrimal. El techo de la fosa nasal está constituido por los huesos nasales, la espina nasal del hueso frontal (spina nasalis), la lámina cribosa del etmoides (lamina cribosa) y una pequeña porción del cuerpo del esfenoides. A través de la lámina cribosa pasan las fibras nerviosas del primer par craneal hacia la fosa craneal anterior. El techo de la fosa nasal no es totalmente plano, ya que la porción nasal y la porción frontal forman un ángulo obtuso con la lámina cribosa. El suelo de la fosa nasal (Figs. 2-33 y 2-53) es más ancho que el techo, y es cóncavo en sentido transversal. El paladar forma el suelo y separa la cavidad bucal de la fosa nasal. La parte anterior es el paladar duro, y la posterior, el blando (palatum durum, palatum molle); interesa resaltar el paladar duro, que está for-

mado por las apófisis palatinas de los maxilares (processus palatinus) y las láminas horizontales de ambos huesos palatinos (lamina horizontalis). El vómer se dirige hacia la zona central y se articula con la línea de unión de ambos maxilares y palatinos, o sutura palatina media, que se constituye como una aguda cresta acanalada sobre la que se aplica el vómer. La sutura palatina transversa se sitúa entre maxilares y palatinos. A veces, al nivel de la sutura mediana se observa un verdadero rodete o torus palatinus. Si consideramos el techo de la cavidad bucal vemos cómo se observa en la zona anterior y por detrás del incisivo superior un orificio incisivo (foramen incisivum) en el que a su vez se observan de dos a cuatro orificios. Los dos más constantes corresponden a los orificios de los conductos incisivos, que son atravesados por los nervios nasopalatinos y las ramas terminales de las arterias correspondientes, y que se sitúan más cerca de la línea media que los demás, estando los orificios más pequeños situados por delante y por detrás del orificio mayor. El anterior suele ser un orificio nutricio. En personas jóvenes

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habitualmente se observa una línea de sutura entre la parte premaxilar y la maxilar, o sutura incisiva, que se extiende desde el espacio interdentario incisivocanino de un lado hacia el del otro lado. Por dentro del tercer molar en el paladar óseo se observa el orificio palatino mayor (foramen palatinum majus), que viene a ser el orificio inferior del conducto palatino mayor (canales palatini majores), el cual se forma conjuntamente entre maxilar y palatino, y viene a comunicar con la fosa pterigopalatina, como ya hemos dicho. Se sitúa inmediatamente detrás de la sutura palatina transversa. Los orificios palatinos menores (foramina palatina minores) se sitúan más dorsalmente. Estos orificios se observan en la apófisis piramidal del hueso palatino y vienen de la fosa pterigopalatina o del propio conducto palatino posterior (Fig. 2-33). La bóveda palatina es cóncava de delante a atrás y de derecha a izquierda; la concavidad es más acentuada por delante y a los lados que por detrás, y más lisa en la zona del hueso palatino que en la del maxilar. Partiendo de la zona de los orificios palatinos situados posteriormente se suelen observar unas rugosidades preferentemente situadas en el maxilar, o surcos palatinos, que se dirigen de atrás a delante, determinados por los vasos y nervios de la región. Medialmente a estos surcos, en ocasiones se observa una depresión o fosa glandular de Verga, también denominada fosilla palatinoglandular, porque se sitúa en la lámina horizontal del hueso palatino. El borde posterior de la lámina horizontal del hueso palatino es cóncavo y termina medialmente en una prolongación que, junto con la del lado opuesto, constituye la espina nasal posterior (spina nasalis posterior). A veces se observan múltiples orificios palatinos menores, en un número de hasta siete (existiendo a veces un número diferente de orificios en el lado izquierdo que en el derecho). En ciertas ocasiones se observa que la sutura entre palatino y maxilar es muy ondulada o se presenta en agujas (muy quebrada), sobre todo cuando existe una apófisis intermaxilar entre los ángulos anteromediales de las láminas horizontales de ambos palatinos.

Senos paranasales (Figs. 2-62, 2-63 y 2-64) Son las cavidades que amplían la fosa nasal hacia los huesos vecinos, y constituyen una unidad ontogénica con ellos, pues su desarrollo depende de una prolongación y una consiguiente neumatización de la fosa nasal. Al nacer existe ya el seno maxilar, que se ha constituido entre la undécima y la duodécima semanas del desarrollo, pudiéndose observar radiográficamente como una simple hendidura; también existen en el nacimiento los senos etmoidales; los senos esfenoidales y los frontales son muy

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pequeños. Aproximadamente hacia el segundo o tercer año ya se pueden observar claramente los senos frontales y esfenoidales, y a partir de la pubertad, el crecimiento de los senos es muy rápido, hasta adquirir la forma definitiva que van a tener en el adulto. Uno de los factores que influyen en el hecho de que en la infancia los senos paranasales sean menores que en el adulto es porque proporcionalmente la cara es menor que en el adulto, con respecto a la totalidad del cráneo. En la pubertad influyen además los factores hormonales en el crecimiento de los senos; en el hombre, la amplitud de los senos paranasales es mayor que en la mujer. Los senos paranasales constituyen también una unidad anatómica: a veces el seno frontal puede comunicar con el seno maxilar, o el seno maxilar con las celdas etmoidales. También constituyen una unidad funcional: en la inspiración se favorece la evacuación de los senos, debido a que se establece una presión negativa en los mismos; de otra forma, la acción de los cilios de las células vibrátiles no sería suficiente para el drenaje de los mismos; se trata de corrientes aéreas que discurren en forma espiroidea en el interior de los senos. Dentro de la función respiratoria, los senos paranasales tienen que ver con el calentamiento del aire. También se relacionan con la función fonadora. Igualmente, tienen una función defensiva, no sólo por la acción de las células vibrátiles de sus paredes, sino también por su secreción mucosa, que contiene lisozima, que es un principio antibacteriano. Constituyen además una unidad histológica con la mucosa del tracto respiratorio. El seno maxilar (sinus maxillaris) drena en el meato nasal medio. Su pared superior forma el suelo de la órbita, en la cual se puede apreciar una eminencia alargada de delante a atrás, que corresponde al canal y conducto infraorbitarios, por donde discurre una rama del nervio maxilar (el nervio infraorbitario); a veces este nervio está plenamente en el interior del seno maxilar, únicamente recubierto por la mucosa, a la cual inerva. En el espesor de su pared anterior discurren los nervios dentarios anteriores o alveolares superiores anteriores, y al exterior se manifiesta en forma de una cara convexa, que corresponde a la fosa canina. La pared posterior del seno tiene relación con la fosa pterigomaxilar, y en su espesor se encuentran los nervios dentarios o alveolares posteriores; esta pared es un poco más gruesa que la pared anterior. El borde inferior está relacionado con los premolares y los dos primeros molares que, dependiendo de la amplitud de la cavidad sinusal, hacen o no relieve en la misma (generalmente los que más prominencia hacen suelen ser los molares primero y segundo), lo que explica que en algún caso pueda haber una complicación sinusal a consecuencia de una infección dentaria. El borde inferior puede ser una verdadera

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Seno frontal

Senos etmoidales

Seno esfenoidal

Seno maxilar

Fig. 2-62. Sección sagital de la cabeza. Se han coloreado los senos paranasales. El seno esfenoidal se extiende hacia el clivus y baja hacia la apófisis pterigoides.

cara inferior. El vértice del seno maxilar se encuentra en relación con la apófisis cigomática del hueso malar, e incluso a veces el seno se extiende en el espesor de la propia apófisis. La cavidad sinusal puede prolongarse al nivel de la apófisis frontal, lo cual tiene importancia por sus relaciones con las vías lacrimales, o puede prolongarse hacia la apófisis alveolar e incluso hacia la apófisis palatina. Los senos derecho e izquierdo son distintos en muchos casos y, a veces, un seno maxilar puede estar compartimentado por la existencia de tabiques, pudiendo comunicar entre sí las distintas cavidades a través de sendos orificios, con lo que queda así dificultado el drenaje; otras veces los distintos compartimentos no comunican entre sí, sino que sólo comunica directamente cada uno con la fosa nasal. En ocasiones es tal el tabicado, que podríamos hablar propiamente de dos senos

maxilares en una hemicara. La capacidad del seno maxilar varía entre 2 y 25 cm3. Se describen las llamadas celdillas orbitarias de Haller, que se labran en el borde superior de la cara medial del cuerpo del maxilar. Las celdas o senos etmoidales anteriores (sinus ethmoidei anteriores) y el seno frontal desembocan en el meato nasal medio. Las celdas etmoidales anteriores son cinco por término medio, aunque a veces son más, pudiendo extenderse hacia el hueso frontal, por lo cual algunos opinan que estas celdas son senos frontales; a veces pueden invadir los cornetes medio y superior. La bulla etmoidal forma parte de estas celdas etmoidales. Las celdas etmoidales anteriores se engranan con semiceldillas del unguis y de la apófisis frontal del hueso maxilar, así como con las correspondientes del hueso frontal, constituyendo en conjunto

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A

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D

Seno maxilar

Seno frontal

Seno maxilar Seno esfenoidal

B

Silla turca

E

Seno esfenoidal Celdas mastoideas Rinofaringe

Seno frontal hipoplásico

Orofaringe Hipofaringe Epliglotis

Seno maxilar

Celdas etmoidales Infundíbulo maxilar

Crista galli

C F

Seno frontal Cornete medio Seno maxilar

Cornete inferior

Tabique nasal

Fig. 2-63. A: RM sagital de senos paranasales. B: Rx lateral de cara y cavum. C: TC coronal del macizo facial. D: Rx de senos paranasales (proyección de Waters). E: Rx de senos paranasales (proyección de Waters). F: TC axial de senos paranasales.

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A

D

Celdillas etmoidales

Seno frontal

Seno esfenoidal

B

E

Tabique nasal Seno maxilar Seno frontal

C

F Cornete medio Seno esfenoidal

Tabique nasal Seno maxilar

Seno maxilar

Cornete inferior

Tabique nasal

Rinofaringe

Cornete inferior

Fig. 2-64. A, B, C: TC axial de senos paranasales. D, E, F: TC coronal de senos paranasales.

cavidades completas, que en algún caso pueden invadir huesos vecinos con mayor o menor extensión. El seno frontal (sinus frontalis) es considerado por algunos como una celda etmoidofrontal muy desarrollada, es decir, como una extensión hacia el espesor del hueso frontal de una celda etmoidal. Se desarrolla considerablemente a partir de los quince años entre las dos tablas del hueso frontal. Su pared anterior corresponde a la región superciliar. La pared posterior tiene

relación con el lóbulo frontal del cerebro, lo que explica cómo en algún caso puede producirse un absceso del lóbulo frontal como consecuencia de una sinusitis frontal muy aguda. La porción medial del seno está separada del otro seno frontal por un tabique que no suele estar en la línea media, sino desviado en uno u otro sentido, por lo que, en algún caso, uno de los senos frontales puede cabalgar sobre el otro, de modo que si se quiere drenar un seno enfermo a veces se perfora el que está sano. El

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seno frontal puede presentar una serie de tabiques que dificultan considerablemente su drenaje, tabiques que suelen situarse en la zona lateral del mismo; la porción medial o etmoidal del seno corresponde a una semiceldilla etmoidal, por medio de la cual comunica con la fosa nasal; esta semicelda tiene forma de embudo y desemboca en la zona más alta del canal uncibullar, pudiendo a veces variar la situación de su desembocadura. Este drenaje está muy cerca del orificio de apertura del seno maxilar, lo que explica que una sinusitis frontal pueda complicarse ulteriormente con una sinusitis maxilar. El tamaño del seno frontal es muy variable: puede haber senos muy pequeños, cuya cavidad no se extiende hacia la porción vertical del hueso frontal, y puede haber casos extremos en los que el seno se extienda lateralmente, hacia la fosa temporal, y hacia atrás, en el techo de la órbita, hasta llegar a la zona del conducto óptico. Las celdas etmoidales posteriores (sinus ethmoidei posteriores) son al mismo tiempo las más superiores y desembocan en el meato nasal superior, y a veces (si existe) en el meato nasal supremo. Su desarrollo varía, pudiendo cabalgar sobre las celdas anteriores o bien al contrario; y en algún caso pueden invadir el esfenoides, quedando el seno esfenoidal tan reducido que no se observa prácticamente; pueden incluso invadir el canal óptico, lo que tiene su importancia a la hora de hacer una limpieza de senos, ya que por descuido puede provocarse una ceguera por lesión del nervio óptico. Las celdas etmoidales posteriores pueden invadir también el seno maxilar e incluso la apófisis orbitaria del hueso palatino, constituyendo lo que se llama una celda palatina. Todas las celdas etmoidales constituyen el laberinto etmoidal, incluido en el espesor de la masa lateral del etmoides, muy en relación con la cavidad orbitaria; las infecciones de estas celdas pueden pasar a la órbita, a través de la lámina papirácea. Muy en relación con las celdas etmoidales posteriores está el seno esfenoidal (sinus sphenoidalis). Su entrada se sitúa a unos 5 mm por debajo de la lámina cribosa, lo que explica que su drenaje se haga exclusivamente por acción de los cilios de las células vibrátiles en el individuo en posición erecta. La pared superior es muy importante porque está en relación con la hipófisis y el quiasma óptico y la protuberancia; la pared lateral se relaciona con la pared medial de la órbita, así como con el surco para el seno cavernoso y la arteria carótida interna más dorsalmente; su pared inferior está en relación con las fosas nasales y la faringe; la pared medial es delgada, y generalmente está desviada. El seno esfenoidal tiene un tamaño variable: desde muy reducido, hasta casos en los que puede emitir prolongaciones hacia el ala menor del esfenoides y el conducto óptico o hacia el ala mayor, hacia la base de la apófisis pterigoides, y a veces llegando hasta

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la apófisis basilar del occipital. El espacio de la fosa nasal que se sitúa posterosuperiormente en relación al cornete nasal superior y en el que desemboca el seno esfenoidal se denomina receso esfenoetmoidal (recessus sphenoethmoidalis).

Datos antropométricos (Figs. 2-10 y 2-65a) Los puntos antropométricos más usados en odontología son los siguientes: Basión.–Es el punto más medial del borde anterior del agujero magno del hueso occipital. Constituye el punto más inferior y posterior de la base del hueso occipital; no pertenece, por lo tanto, a la cara. Punto selar (sella).–Lo forma el centro de la fosa hipofisaria (silla turca del hueso esfenoides). Tampoco pertenece a la cara. Nasión.–Unión entre los huesos nasales y frontal, en la línea media de la sutura frontonasal. Porión.–Parte más craneal del borde superior del meato auditivo externo. Orbital.–Punto más caudal del borde infraorbitario. Espina nasal anterior.–Punto más anterior, agudo, de la abertura nasal anterior en la línea media. Subespinal.–Parte más dorsal de la concavidad del reborde alveolar del maxilar superior en la línea media. Está situado bajo la espina nasal anterior. Espina nasal posterior.–Punto más posterior de la unión de las láminas horizontales de ambos huesos palatinos (parte más posterior de la cresta nasal). Corresponde al punto más dorsal del paladar duro en la línea media. Supramentoniano.–Parte más dorsal de la concavidad del reborde alveolar de la mandíbula en la línea media. Pogonión.–Punto más anterior de la barbilla. Mentón.–Punto más inferior de la barbilla. Gnatión.–Punto situado entre los puntos pogonión y mentón, determinado por la bisectriz del ángulo formado entre la línea facial y el plano mandibular. Gonión.–Punto más inferior y posterior del ángulo mandibular determinado por la bisectriz del ángulo formado entre los planos que pasan por el borde inferior de la mandíbula y el borde posterior de la rama; se corresponde al vértice del ángulo de la mandíbula. Dacrión.–Confluencia de la sutura lacrimonasal con el hueso frontal. Es importante conocer estos puntos antropométricos para realizar estudios cefalométricos, indispensables en los tratamientos de

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nasión sella

porión

orbital espina nasal anterior

espina nasal posterior

subespinal

basión

gonión

supramentoniano pogonión

mentón

gnatión

A

B

C

D

E

F

Fig. 2-65. A: puntos antropométricos usados con frecuencia. B: relación entre maxilares y forma de la cara. C: valoración del patrón esquelético. D: Inclinación de los incisivos. E: crecimiento cefalométrico. F: tejidos blandos.

ortodoncia y quirúrgicos. A partir de ellos, podemos establecer una serie de planos, medidas e índices: La altura total de la cara es la distancia entre nasión y mentón. La altura superior es la distancia entre nasión y punto alveolar superior o prostión. Los índices faciales se calculan dividiendo, bien la altura total, bien la altura superior, por la anchura bicigomática. La altura de la nariz es la distancia entre el nasión y el punto nasoespinal. La anchura de la nariz es la que se corresponde con el máximo del orificio nasal. El índice nasal es el cociente entre la anchura de la nariz multiplicada por 100

y la altura de la nariz, según lo cual se puede hablar de nariz muy ancha, ancha, mediana o estrecha, variando el cociente de 58 a 47. El índice palatino es el cociente entre la anchura del paladar multiplicada por 100 y la longitud del paladar (la anchura del paladar se mide entre los segundos molares superiores, y la longitud, desde el punto oral hasta el borde posterior del paladar o estafilión). El prognatismo es el grado de prominencia hacia delante de ambos maxilares con respecto a un plano vertical tangente a la zona anterior del cráneo. Cuando sólo sobresale

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el maxilar, se habla de prognatismo superior, y es completo si sobresale también la mandíbula. La longitud total de la mandíbula se mide desde el mentón hasta un plano tangente a la parte posterior de ambos cóndilos. La anchura bicondílea es la distancia máxima entre las zonas más laterales de ambos cóndilos mandibulares, la cual suele ser superior a la longitud total. La longitud relativa de la mandíbula se mide dividiendo la longitud total multiplicada por 100 entre la anchura bicondílea (o índice mandibular). La altura de la rama de la mandíbula es la distancia entre el gonión y la parte superior del cóndilo; y su anchura se calcula midiendo la distancia mínima entre los bordes anterior y posterior de la mandíbula (siendo el índice de la rama el cociente de la anchura multiplicada por 100 dividido por la altura de la rama mandibular). Las variaciones faciales de mayor importancia se producen en el plano sagital, por eso en odontología se emplean las radiografías laterales de cráneo para hacer evaluaciones antropométricas y estudiar así la morfología del esqueleto. Sobre todo, se estudian las relaciones entre la base del cráneo y los maxilares y la mandíbula, la dirección y la magnitud del crecimiento, e incluso los tejidos blandos. Las radiografías cefalométricas se han de realizar de manera normalizada, para evitar en lo posible los errores en las mediciones derivados de la técnica radiográfica, facilitando así la comparación de las medidas en una misma persona a lo largo del tiempo y entre personas diferentes. Así, se utiliza un cefalostato para sujetar la cabeza y se coloca de manera que el plano de Frankfort (ver más adelante) sea horizontal, la dentición esté en oclusión centrada y los labios permanezcan en su posición habitual. La fuente de rayos debe colocarse a una distancia definida para todos. Para estudiar las relaciones entre los maxilares y la forma de la cara se emplean los siguientes planos (Fig. 2-65b): Plano mandibular.–Pasa por los puntos antropométricos mentón y gonión. Plano de Frankfort.–Pasa por los puntos antropométricos orbital y porión. Plano maxilar.–Pasa por ambas espinas nasales. Línea facial.–Plano que pasa por los puntos antropométricos nasión y pogonión. El ángulo entre los planos de Frankfort y mandibular debe ser de unos 27 ± 5 grados, similar si en vez de usar el plano de Frankfort usamos el plano maxilar o el basión-nasión. El ángulo formado entre el plano de Frankfort y la línea facial indica el perfil (ortognático, prognático o retrognático). Para estudiar las relaciones esqueléticas entre los maxilares y la mandíbula se emplean los siguientes ángulos (Fig. 2-65c):

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Ángulo SNSe.–Se produce entre la recta que une los puntos selar y nasión con la que une los puntos nasión y subespinal. Normalmente mide 82 ± 3 grados. Ángulo SNSm.–Se produce entre la recta que unen los puntos selar y nasión con la que une los puntos nasión y submentoniano. Ángulo SeNSm.–Se produce entre la recta que unen los puntos subespinal y nasión con la que une los puntos nasión y submentoniano. Es la relación entre los dos ángulos anteriores. Si está entre 2 y 5 grados, se asigna un patrón esquelético de clase I (normal); por encima de esta cifra, hablamos de un patrón de clase II (prognatismo maxilar), y por debajo de la misma, sería un patrón de clase III (prognatismo mandibular). Si el valor del ángulo SNSe difiere mucho de la normalidad, el valor de SeNSm no es muy fiable para asignar un patrón esquelético. Para estudiar las relaciones dentoesqueléticas, se suelen usar las siguientes marcas: Infradental.–Unión por delante de la cresta alveolar con el incisivo más prominente. Incisión inferior.–Vértice incisal del incisivo inferior más prominente. Incisión superior.–Vértice incisal del incisivo superior más prominente. Centroide de la raíz del incisivo superior.–Punto medio del eje de la raíz del incisivo más prominente. También se puede estudiar la inclinación de los incisivos superiores viendo el ángulo que forma el eje de su raíz con el plano maxilar (o con el plano de Frankfort); su valor normal es de 109 ± 5 grados. La inclinación de los incisivos inferiores se calcula viendo el ángulo que forma el plano mandibular con el eje de su raíz, normalmente de 90 ± 5 grados. Asimismo, se valora el ángulo intercisal, que es el formado entre los ejes de las raíces de los incisivos superiores e inferiores, y su valor normal es de 135 ± 9 grados (Fig. 2-65d). De mayor trascendencia clínica resulta la evaluación de la distancia entre el borde incisal inferior y el centroide de la raíz del incisivo superior, pues da idea de la relación anteroposterior entre los bordes incisales. Los estudios de crecimiento del cráneo resultan difíciles, pues no tenemos ningún punto que podamos considerar “fijo”, ya que cada hueso del cráneo crece. Se definen, por conveniencia, algunas referencias (Fig. 2-65e): Eje Y.–Línea que une los puntos selar con gnatión. Describe la dirección general de crecimiento facial con relación a la base del cráneo.

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Plano basión-nasión.–Pasa por estos puntos antropométricos. El ángulo que forma con el eje Y permite estudiar los cambios en la dirección del crecimiento. Ángulo nasión-sella-basión.–Ángulo formado entre estos puntos antropométricos, siendo su vértice el punto selar; su valor en el adulto es de unos 130 grados. Podemos superponer sucesivas radiografías laterales del cráneo normalizadas, realizadas a distintas edades. Si superponemos los puntos selares y hacemos coincidir los respectivos planos basiónnasión, obtenemos una idea aproximada del crecimiento del esqueleto facial. Si superponemos el conducto dentario inferior y la superficie interna del maxilar inferior por detrás de la barbilla, podemos observar el crecimiento de la mandíbula. Superponiendo el plano maxilar y registrando la superficie anterior de la apófisis piramidal del maxilar inferior, estudiaremos el crecimiento del hueso maxilar. El análisis de los tejidos blandos sólo se debe hacer si el perfil de los mismos es claro y los labios no se han forzado respecto de su postura habitual (Fig. 2-65f). Mencionaremos tres planos: Plano H o línea Harmony de Holdaway.–Se traza entre el limbo del labio superior y la barbilla. Informa sobre la prominencia del labio inferior. Tangente del labio superior.–Plano tangente al limbo del labio superior y perpendicular al plano de Frankfort. Informa sobre la curvatura del labio superior. Línea estética.–Se traza tangente a la nariz y a la barbilla. El limbo de ambos labios debe estar cerca de esta línea.

Puntos y líneas de refuerzo de cráneo y cara

nivel de la línea nucal suprema. Las dos líneas nucales inferiores son arbotantes unidos entre sí y que confluyen a cada lado en los respectivos cóndilos occipitales. El inión es otro punto fuerte, al nivel del cual no suelen producirse fracturas. Existe una línea occipitofrontal que se dirige en sentido anteroposterior, comenzando en la apófisis crista galli, llegando hasta la protuberancia occipital interna y recorriendo, por tanto, toda la sutura sagital y la parte media del hueso frontal. El macizo facial también presenta líneas de refuerzo, de difícil fractura. Corresponde al canino, cuya cresta se bifurca por una parte hacia el hueso nasal y la espina nasal del frontal, y por otra, hacia el hueso malar. El malar también es un punto fuerte, ya que de él parten además otras dos líneas de refuerzo: una que se dirige hacia la apófisis cigomática del hueso frontal y otra hacia el arco cigomático. Al nivel de la tuberosidad del maxilar y del ala lateral de la apófisis pterigoides se sitúan sendos arbotantes. Endocranealmente, hay que considerar un pilar transversal al nivel del yugo esfenoidal, que se bifurca en la fosa craneal anterior, o pilar esfenofrontal, ya que discurre entre esfenoides y hueso frontal; un pilar petroso, que desde la silla turca se dirige hacia el borde superior del peñasco; y unos pilares occipitales, que parten de la silla turca y se dividen en dos para reforzar el agujero occipital mayor. La silla turca es un lugar de confluencia de líneas de fuerza y, por tanto, es zona de difícil fractura. Otra consecuencia es que los huesos de la fosa craneal media son zonas débiles, a cuyo nivel se pueden producir fracturas. También se fractura con cierta frecuencia el suelo de la fosa craneal anterior.

(Figs. 2-66 y 2-67)

Hueso hioides (os hyoideum) (Fig. 2-68)

Son zonas por donde discurren las líneas de fuerza, y, por tanto, de difícil fractura, ya que a su nivel el tejido óseo es más fuerte y compacto que en otras zonas. Se suelen distinguir puntos fuertes, como el que constituye la apófisis cigomática del hueso frontal, la apófisis mastoides y el cóndilo del hueso occipital; son zonas donde confluyen una serie de líneas o arbotantes u osteotrazos. Mastoides y apófisis cigomática del hueso frontal vienen a estar unidos por la línea temporal superior, situada en el hueso parietal. El arco cigomático también constituye una línea de refuerzo o arbotante que se prolonga al nivel de la línea temporal inferior del parietal y termina al nivel del esfenoides en su ala mayor.

Es un hueso impar, situado en la línea media, cóncavo posteriormente y con forma de herradura. Se sitúa cranealmente a la laringe, a la altura de la cuarta vértebra cervical. Presenta un cuerpo (corpus ossis hyoidei) aplanado. La cara anterior, convexa, está dividida por una cresta transversal, y a su vez existen crestas verticales que hacen que se formen dos superficies laterales. Esta cara anterior da lugar a la inserción de músculos pertenecientes a varios sistemas neuromusculares (músculo geniogloso, milohioideo, etcétera).

La protuberancia occipital externa es otro punto fuerte, de donde surge también un arbotante. Desde la apófisis mastoides arranca un arbotante que sigue la sutura lambdoidea hasta unirse a la mastoides del lado opuesto. También se observa un arbotante al

Las astas mayores (cornu majus) del hueso hioides se dirigen en sentido posterolateral y superior, con una ligera curvatura de concavidad medial. Presentan una cara superior, una cara inferior, un borde lateral y un borde medial. El extremo posterior termina en un tubérculo. En las astas mayores se insertan músculos tales como el constrictor medio de la faringe y el estilohioideo.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Pilar esfenofrontal

Pilar petroso Pilar occipital

Anillo occipital

Fig. 2-66. Líneas de refuerzo o arbotantes de la base del cráneo.

Las astas menores (cornu minus) son pequeñas prominencias de forma ovoidea, articuladas con el cuerpo y el asta mayor correspondiente. En ellas se insertan músculos linguales. El hueso hioides está unido a las estructuras vecinas no sólo por los músculos correspondientes, sino también por medio de ligamentos (por ejemplo, el ligamento estilohioideo).

Esqueleto de la laringe (Figs. 2-69, 2-70, 2-71 y 2-72) El esqueleto de la laringe está constituido por una serie de cartílagos articulados entre sí y unidos por diversos ligamentos. Tres de los cartílagos son impares (tiroides, cricoides y epiglotis), y los demás son pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes).

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Pilar cigomático

Pilar maxilar

Pilar mandibular

Fig. 2-67. Líneas de refuerzo o arbotantes del macizo facial.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

A Cuerpo

Asta menor

Asta mayor

B

Unión del cuerpo con el asta mayor Cuerpo

Asta menor

Asta mayor

C Asta mayor

Asta menor Unión del cuerpo con el asta mayor

Fig. 2-68. Hueso hioides en visión anterior (A), posterior (B) y lateral derecha (C).

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El cartílago tiroides (cartilago thyroidea) es el mayor de los cartílagos laríngeos. Está compuesto por dos láminas de forma cuadrilátera, derecha e izquierda (lamina dextra, lamina sinistra), que se unen en la línea media y forman la prominencia laríngea o nuez o bocado de Adán (prominentia laryngea). En su zona superior las láminas divergen, formando una escotadura tiroidea superior (cissura thyroidea superior). La superficie de las láminas es lisa y plana, excepto cerca de su borde posterior, donde se observa la existencia de una línea oblicua (linea oblicua). Presenta un cuerno superior o mayor y otro inferior o menor (cornu superius, cornu inferius). El cartílago cricoides (cartilago cricoidea) señala el límite entre la laringe y la tráquea. Tiene forma de anillo. La porción posterior del cartílago, que es la más gruesa, es la placa o lámina cricoidea (lamina cartilaginis cricoideae). La porción anterolateral del cartílago es el arco cricoideo (arcus cartilaginis cricoideae). La epiglotis (epiglottis) se sitúa detrás del cartílago tiroides (al que sobrepasa por arriba), de la membrana tirohioidea, del hueso hioides y de la base de la lengua, formando la pared de la porción superior de la laringe. Es una lámina flexible y delgada, de forma ovalada, constituida por fibrocartílago elástico, con una gruesa extremidad superior y con una cara posterior, convexa en

Epiglotis

Lig. tirohioideo lat.

H. hioides

Orificio para la r. del n. laríngeo sup. y la a. laríngea sup. Asta sup. del cartílago tiroides

Membrana tirohioidea

Tubérculo tiroideo sup.

Lig. tirohioideo medio

Línea oblicua Prominencia laríngea

Lig. cricotiroideo medio Asta inf. del cartílago tiroides Lig. cricotiroideo lat. y cápsula art.

Cartílago cricoides Lig. cricotraqueal Primer anillo traqueal

Fig. 2-69. Visión lateral del esqueleto de la laringe, incluyendo el hueso hioides y la porción superior de la tráquea. Obsérvese la membrana tirohioidea uniendo el cartílago tiroides con el hueso hioides; presenta unos espesamientos anterior y laterales, que constituyen los ligamentos tirohioideos medio y laterales; presenta un orificio para el paso del nervio laríngeo superior. Tiroides y cricoides están unidos por el ligamento cricotiroideo medio.

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ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

Epiglotis Asta menor del h. hioides Asta mayor del h. hioides

Lig. tirohioideo lat.

Membrana tirohioidea Lig. tirohioideo medio Asta sup. del cartílago tiroides

Escotadura tiroidea sup.

Línea oblicua Asta inf. del cartílago tiroides

Lig. cricotiroideo lat. y cápsula art.

Arco cricoideo Lig. cricotraqueal Primer cartílago traqueal

Lig. cricotiroideo medio

Fig. 2-70. Visión anterior del esqueleto de la laringe, incluyendo el hueso hioides y la porción superior de la tráquea.

sentido vertical en su zona más alta, y cóncava transversalmente en su zona inferior. La cara anterior presenta las misma curvaturas, pero en sentido inverso. Su extremidad inferior o peciolo está unida por un ligamento al ángulo del cartílago tiroides. Las dos caras del cartílago epiglótico están perforadas por numerosos orificios por los que pasan vasos y nervios y donde también se alojan glándulas. Los cartílagos aritenoides (cartilago arytenoidea) tienen forma de pirámide triangular, cuya base se articula con la lámina del cartílago cricoides. Los cartílagos corniculados de Santorini (cartilago corniculata) prolongan hacia arriba y medialmente los cartílagos aritenoides, con los que se articulan.

Para el funcionamiento de la laringe existen las siguientes articulaciones: las articulaciones cricotiroideas (articulatio cricothyroidea) y las articulaciones cricoaritenoideas (articulatio cricoarytaenoidea), en las que se realizan desplazamientos, fundamentales para la fonación. Los principales elementos ligamentosos son los siguientes: la membrana tirohioidea, el ligamento tirohioideo, el ligamento cricotiroideo, el ligamento cricotraqueal, el ligamento tiroepiglótico, el ligamento hioepiglótico y los ligamentos y pliegues glosoepiglóticos medio y laterales. Los ligamentos vocales (ligamentum vocale) constituyen el sustrato de las cuerdas vocales.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CARTILAGINOSAS. FOSAS CRANEOFACIALES

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Membrana tirohioidea Epiglotis Asta menor del h. hioides

Lig. hioepiglótico Lig. tirohioideo lat.

Lig. tirohioideo medio

Orificio para la r. int. del n. laríngeo sup. y la a. laríngea sup.

Asta sup. del cartílago tiroides Lig. tiroepiglótico Cartílago corniculado Lig. vestibular Lig. vocal Apóf. vocal del cartílago aritenoides Apóf. muscular del cartílago aritenoides

Cono elástico Lig. cricotiroideo medio Arco cricoideo

Cara art. tiroidea Primer cartílago traqueal

Fig. 2-71. Sección sagital de la porción superior de la laringe. Se secciona también el hueso hioides. Se observa el cono elástico, que se extiende desde el borde superior del cartílago cricoides hasta el borde inferior del ligamento vocal.

Epiglotis

Cartílago tritíceo

Cuerpo adiposo de la laringe

Lig. tirohiodeo lat.

Membrana tirohioidea

Asta sup. del cartílago tiroides

Pecíolo de la epiglotis Lámina izq. del cartílago tiroides Cartílago aritenoides

Lig. cricoaritenoideo post.

Cápsula art. cricoaritenoidea

Cápsula art. cricotiroidea

Asta inf. del cartílago tiroides

Fig. 2-72. Visión posterior del esqueleto de la laringe, incluyendo el hueso hioides y la porción superior de la tráquea.

3 Fosas nasales (Figs. 3-1, 3-2, 3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7, 3-8, 3-9, 3-10, 3-11, 3-12 y 3-13)

Los orificios de entrada de las fosas nasales o narinas (nares), permiten el acceso al vestíbulo (vestibulum nasi), revestido de un epitelio poliestratificado queratinizado en continuidad con la piel del exterior. Ya más en el interior, el epitelio es de tipo cilíndrico, seudoestratificado, con células provistas de cilios vibrátiles y células caliciformes, epitelio que se continúa con el que reviste en su interior a los senos paranasales. En el techo de la fosa nasal el epitelio es sin embargo de tipo olfativo. El límite superior del vestíbulo en la pared lateral es el limen nasi. A continuación del vestíbulo se sitúa el atrio (atrium). La parte más complicada de la fosa nasal es la pared lateral. En la pared lateral se distingue la existencia de un cornete o concha nasal inferior que delimita el meato nasal inferior, cornete que, como toda la fosa nasal, está recubierto por el correspondiente epitelio, con la particularidad de que presenta una rica vascularización, por lo que para algunos es considerado un órgano eréctil, sobre todo en los animales inferiores; también puede presentar folículos linfoides, como los demás cornetes. El cornete inferior es el más alargado de los tres. El comienzo del meato nasal inferior está a unos 2 cm por encima y por detrás del borde posterior del orificio del vestíbulo, zona donde pueden alojarse cuerpos extraños. En la zona anterior del meato se observa un orificio que corresponde a la desembocadura del conducto lacrimonasal. Más cranealmente se sitúa el cornete o concha nasal media. En el meato nasal medio drena el seno maxilar, cuya desembocadura está reducida por la apófisis maxilar de la concha nasal inferior y por la apófisis etmoidal de este cornete, que se articula a su vez con la apófisis unciforme del etmoides. La apófisis unciforme queda recubierta por el epitelio, formando el pliegue unciforme, delante del cual la mucosa obtura completamente el seno maxilar, quedando por detrás de la misma solamente un pequeño orificio situado justo encima del citado pliegue. Al nivel

Mucosas del meato nasal medio, entre el relieve de la bulla etmoidal y el pliegue unciforme, se encuentra el canal uncibular, y posteriormente a la bulla etmoidal, el canal retrobular, de forma que las celdas etmoidales anteriores se abren por una serie de orificios tanto en el canal uncibular como en el retrobular. En la parte más alta del canal uncibular se abre el orificio de drenaje para el seno frontal. En el meato nasal superior se observan generalmente dos orificios para la desembocadura de las celdas etmoidales posteriores (que al mismo tiempo tienen una localización posterior). Por detrás se sitúa la desembocadura del seno esfenoidal. A veces pueden existir dos cornetes más altos, que delimitan la existencia de unos meatos inconstantes, en los que desembocan también sendas celdas etmoidales. El seno esfenoidal drena realmente en el receso esfenoetmoidal. En la pared medial de la fosa nasal se observa un orificio ciego en fondo de saco, correspondiente a vestigios del órgano de Jacobson. El tabique nasal está muy vascularizado en su zona más anterior y cercana al suelo de la fosa nasal, en la llamada mancha vascular, donde casi siempre se originan las epistaxis de repetición. La interrupción de estas hemorragias se consigue fácilmente comprimiendo la zona inferior y anterior del tabique. En la fosa nasal se establecen dos corrientes de aire: una más alta, que se dirige hacia la zona olfativa, y otra más baja, de carácter respiratorio, de modo que en los individuos con nariz aguileña la corriente superior se dirige fácilmente hacia arriba, por lo que predominan en ellos los fenómenos olfatorios. En los individuos con un dorso de la nariz cóncavo predominan los fenómenos respiratorios. En la deglución ocurre que parte del aire de la faringe llega a las zonas altas u olfativas, por lo cual la sensación gustativa es complementada con la sensación olorosa de las partículas alimenticias que se desprenden, volatilizándose en su paso por la faringe. La compleja morfología de las fosas nasales facilita que el aire inspirado se ponga ampliamente en

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MUCOSAS

Receso esfenoetmoidal

Seno frontal

Cornete nasal medio Cornete nasal sup. Desembocadura del seno frontal Cornete nasal inf. Desembocadura del conducto nasolacrimal Límite de la nariz Vestíbulo nasal Paladar duro

Bulla etmoidal

Amígdala faríngea Orificio faríngeo de la trompa auditiva Pliegue salpingopalatino Pliegue salpingofaríngeo Paladar blando Arco palatogloso Amígdala palatina Arco palatofaríngeo

Agujero ciego Epiglotis

Cartílago tiroides

Pliegue vestibular Ventrículo Pliegue vocal

Fig. 3-1. Fosa nasal, cavidad bucal, faringe y laringe. Los cornetes nasales medio e inferior han sido cortados.

MUCOSAS

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Cavidad nasal Nasofaringe

Orificio faríngeo de la trompa auditiva

Paladar blando

Cavidad bucal Arco palatogloso Bucofaringe Amígdala palatina Lengua Laringofaringe

Epiglotis

Fig. 3-2. Fosa nasal, cavidad bucal, faringe y laringe. Sección sagital. Espécimen humano.

contacto con la mucosa nasal. A partir de la zona del vestíbulo hay un aumento brusco de la sección transversal de la cavidad nasal, lo que hace que al nivel del meato nasal medio se formen turbulencias. El contacto con la fosa nasal hace que el aire inspirado llegue a tener la misma temperatura que el organismo, y con una humedad relativa de un 75-80% cuando llega a la nasofaringe. Según se vio en el capítulo correspondiente, la cavidad nasal se continúa con las cavidades aéreas de los senos paranasales, que constituyen junto con la cavidad nasal una unidad ontogénica, anatómica y funcional. La mucosa nasal se continúa con la de los senos paranasales. Las infecciones de las numerosas glándulas sebáceas de la piel de la nariz pueden diseminarse hacia los senos cavernosos a través de las conexiones vasculares entre las venas facial y oftálmica. Las infecciones de las fosas nasales pueden diseminarse hacia los senos paranasales por su continuidad con los mismos, pero también a otras zonas vecinas, como la fosa craneal anterior (a través de la lámina cribosa, en el techo de la fosa nasal), la nasofaringe (a través de las coanas), el oído medio (a través de la trompa auditiva) y el aparato lacrimal. El flujo nasal (rinorrea) que se acompaña de un traumatismo craneoencefálico puede deberse a una salida de líquido cefalorraquídeo a través de una lámina cribosa fracturada.

El seno maxilar puede ser explorado por transiluminación en un cuarto oscuro, colocando una luz potente en la boca del paciente, y se observa un brillo rojizo en la mejilla si el seno no está ocupado. El seno frontal puede ser transiluminado colocando el foco luminoso en el ángulo superomedial de la órbita, y aparece un brillo rojizo en la frente del enfermo en el caso de que el seno no esté ocupado. Las sinusitis frontales pueden diagnosticarse por una sensibilidad exagerada al nivel del extremo medial del reborde supraorbitario cuando se palpa con el dedo en tal zona. En la sinusitis de las celdas etmoidales puede provocarse una diseminación de la infección hacia la órbita, por su proximidad a la misma. En la extracción de un molar puede ocurrir que se desgarre la mucosa del seno maxilar que cubre su raíz, dando como resultado una comunicación entre la cavidad sinusal y la cavidad bucal (fístula oroantral). Senos paranasales: ver capítulo 2 y figura 3-13.

Cavidad bucal (Cavum oris) (Fig. 3-14) La cavidad bucal es el primer tramo del tubo digestivo; también tiene que ver con los procesos de la fonación. En la cavidad bucal los alimentos son triturados y mezclados con la saliva para después pasar a la faringe en su porción oral. Hay que distinguir entre un vestíbulo, que es externo a los dientes, limitado entre la mucosa de las mejillas y los labios y por la mucosa que recubre

MUCOSAS

Fig. 3-4. Imagen obtenida mediante una endoscopia rígida (4 mm ø, 30 grados) de la fosa nasal derecha. Se observa el rodete tubárico, el suelo de la fosa nasal, el paladar blando, el cavum y la pared posterior de la rinofaringe.

Fig. 3-5. Cuatro secuencias de exploración endoscópica mediante óptica rígida (4 mm ø, 30 grados) realizada en la fosa nasal derecha en la que se observa el tabique nasal, la pared lateral de la fosa nasal derecha y el cornete medio (2a, 2b). Al nivel de la pared lateral se aprecia el relieve de la apófisis unciforme, que en las secuencias 2c y 2d está abierta pudiéndose observar el interior del seno maxilar derecho.

no queratinizado. Finalmente, el tercer tipo es la mucosa especializada, situada en la cara dorsal de la lengua. La que recubre los dos tercios anteriores linguales posee papilas linguales, con función gustativa; la mucosa especializada de la base lingual es rica en folículos linfáticos (amígdala o tonsila lingual), y posee, por tanto, una función defensiva. Cuando la boca está cerrada, la cavidad bucal es casi virtual, formando una hendidura que comunica hacia atrás con la faringe, y, si no falta ninguna pieza dentaria, el vestíbulo sólo comunica con la cavidad bucal por detrás del último molar,

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Fig. 3-6. Imágenes obtenidas mediante endoscopio rígido (4 mm ø, 30 grados) que corresponden a la fosa nasal derecha, observándose el tabique nasal, el meato medio, el cornete medio y la pared lateral. Se aprecia la relación de la cola del cornete con la coana, lugar donde se puede localizar la arteria esfenopalatina.

Fig. 3-7. Imágenes obtenidas mediante fibroendoscopio flexible en un niño donde se aprecia: a: vestíbulo nasal y tabique nasal; b: tabique nasal, suelo de la fosa nasal, pared lateral de la fosa nasal, cornete inferior; c: tabique nasal, cornete medio, cornete inferior; d: tabique nasal, cornete medio, pared lateral, meato medio, meato superior.

zona a través de la cual se puede introducir una sonda para alimentar al enfermo que no puede abrir la boca. El vestíbulo es una hendidura estrecha incurvada, en forma de herradura, que se abre al exterior por el orificio bucal o hendidura bucal La mucosa se refleja desde la mejilla y los labios sobre las arcadas alveolares, formando los canales o surcos vestibulares superior e inferior. En cada uno de estos surcos y en la línea media se sitúan sendos relieves mucosos o frenillos del labio superior y del labio inferior Ambos

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MUCOSAS

a

b

c

Fig. 3-8. Imagen obtenida mediante videoendoscopio. Se observa al nivel de fosa nasal izquierda el órgano vomeronasal en el tercio anterior del tabique nasal.

Fig. 3-10. Exploración endoscópica realizada mediante fibroendoscopio flexible de la fosa nasal derecha, en la que se aprecia: cornete inferior y tabique nasal (a); cornete inferior, cornete medio y tabique nasal (b); cornete inferior, meato medio, cornete medio y tabique nasal (c).

a

b

Fig. 3-9. Imágenes obtenidas mediante videoendoscopio en la fosa nasal derecha, en la que se aprecia: a: coana, rodete tubárico y pared posterior de la rinofaringe; b: meato inferior y cola del cornete inferior.

surcos vestibulares se continúan entre sí en la región posterior, en la zona del borde anterior de la rama de la mandíbula y el tendón del músculo temporal. Cuando tanto el frenillo del labio superior como el del inferior son muy patentes y están engrosados, producen una separación anormal de los incisivos centrales (diastema). Su corrección quirúrgica soluciona el problema. Cuando se le manda al enfermo abrir la boca y se separan las mejillas lo más posible, se puede observar un repliegue mucoso entre la mandíbula y el maxilar, que se dirige hacia arriba y hacia dentro y que corresponde al ligamento pterigomandibular. Este repliegue limita con el borde anterior de la rama mandibular, un espacio triangular cuya base coincide

Fig. 3-11. Imagen obtenida mediante videoendoscopio de la fosa nasal derecha en la que se observa el área de Kieselbach en el tercio anterior del tabique nasal y una dilatación vascular en la cabeza del cornete inferior.

con la prolongación de la arcada dentaria superior. Este triángulo tiene gran importancia clínica porque en su profundidad se localizan los nervios lingual y alveolar o dentario inferior en su entrada al nivel del conducto dentario (ver más adelante las bases anatómicas de la anestesia odontoestomatológica). Al nivel del cuello del primero o segundo molar la mucosa del vestíbulo presenta en su cara externa el orificio correspondiente al conducto de desembocadura de la glándula parótida, que se puede palpar fácilmente con la punta de la lengua. En las parálisis faciales el alimento suele acumularse en el vestíbulo del lado afectado.

MUCOSAS

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con el ángulo bucal (angulus oris). Cuando la boca está cerrada, la línea de unión de ambos labios coincide con el borde cortante de los incisivos superiores. La mayor parte del espesor de los labios está constituida por el músculo orbicular de la boca. La zona media y superior del labio superior es el philtrum, que hacia abajo se continúa con el tubérculo labial (tuberculum), que viene a ser la proyección del borde del labio superior. En la submucosa del labio se sitúan las glándulas labiales (glandulae labiales), que pueden palparse con la punta de la lengua en la cara interna del labio. La mucosa del labio está fuertemente irrigada, por lo que las heridas del labio suelen sangrar abundantemente. Fig. 3-12. Imagen obtenida mediante fibroendoscopia flexible de la fosa nasal izquierda en la que se aprecia el suelo de la fosa nasal, la porción posterior del tabique nasal, la porción posterior del cornete inferior, y tejido linfoide hipertrófico, que corresponde a la amígdala faríngea, que obstruye de manera importante la coana.

La mejilla (bucca) es el límite externo del vestíbulo bucal y se continúa anteriormente con los labios. Es la porción comprendida entre la comisura labial y el conducto auditivo externo, y entre el arco cigomático y el borde inferior de la mandíbula. En su espesor se sitúa el músculo buccinador, recubierto por su fascia correspondiente. El músculo está atravesado por el conducto excretor de la glándula parótida y por numerosas ramas del nervio bucal (rama del nervio mandibular). Una pequeña parte del músculo buccinador está cubierta por los músculos masetero y cigomáticos, así como por la bola adiposa de Bichat (particularmente prominente en los niños), sobre la cual se deslizan ramas del nervio facial, que se anastomosan con el nervio bucal. La piel de la mejilla presenta los pelos de la barba en el varón; debido a la riqueza de su vascularización puede enrojecer o palidecer con rapidez debido a la inervación simpática correspondiente, fibras simpáticas que acompañan, como es lo normal, a las arterias. Interiormente, el músculo buccinador está cubierto por la mucosa, en donde se observan unas pequeñas glándulas salivares, las glándulas bucales (glandulae buccales), de tipo mucoso y seroso, que se alojan en la submucosa. Las cuatro o cinco glándulas bucales mayores que se sitúan en las cercanías de la desembocadura del conducto parotídeo constituyen las glándulas molares (glandulae molares). Los vasos linfáticos de la mejilla, así como los de los labios, drenan en los ganglios linfáticos submandibulares. El límite más anterior del vestíbulo son los labios (labium). Son repliegues musculomembranosos. Existe un labio superior (labium superius) y otro inferior (labium inferius). La comisura (commissura labiorum) es la unión entre ambos labios, que se sitúa por delante del nivel del primer molar y viene a coincidir

En la línea media y en su unión con la mucosa de las encías, se observan sendos repliegues mucosos o frenillos (frenulum labii superioris, frenulum labii inferioris), que con cierta frecuencia se lesionan en las caídas de los niños pequeños, produciéndose grandes hemorragias, debido a su rica vascularización. La piel de los labios se continúa con la mucosa en una región intermedia o rojo de los labios, de un color rosado, debido a que la piel no presenta en esta zona su capa córnea, y sus papilas dejan transparentar la sangre de la dermis. El límite entre la piel y el rojo de los labios es neto, mientras que la continuidad con la mucosa es progresiva. El desarrollo embriológico de los labios se estudió en el capítulo correspondiente). Conocerlo bien ayuda a entender la formación del labio leporino. En la parálisis facial, al mandar al enfermo silbar, el aire se escapa por la zona paralizada. Las infecciones del labio superior son peligrosas debido a su posible diseminación hacia la cavidad craneal (seno cavernoso). Las encías (gingiva) están constituidas por la mucosa que cubre las zonas apicales de las apófisis alveolares de maxilares y mandíbula, y rodea el cuello de las piezas dentarias, aunque existe un pequeño intersticio o “surco o fondo de saco gingival” entre ambas estructuras. Las encías están fuertemente unidas al periostio de las apófisis alveolares, así como a los dientes por medio de fibras colágenas de la lámina propia. La unión con el diente se hace a través del ligamento periodontal y del cemento. La mucosa de la encía es de tipo escamoso poliestratificado, de un color gris rosáceo, y está sometida, como es lógico, a continuas agresiones mecánicas. Existe una fuerte unión entre la mucosa de la encía y el esmalte; es la llamada unión epitelial, que es una zona especialmente débil ante las agresiones mecánicas y bacterianas. Las encías están ricamente inervadas. Las superiores, por ramas procedentes del nervio maxilar (nervios nasopalatino, alveolares superiores, medios y posteriores), y las inferiores, por ramas del nervio mandibular (nervios bucal, alveolar inferior y lin-

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MUCOSAS

A

B Seno nasal

Celdillas etmoides

Seno maxilar Cornete inferior

Amígdala faríngea

D C

Seno esfenoidal Cornete medio Cornete inferior

Celdas etmoidales

Cornete medio Cornete inferior

Seno maxilar

E Hipófisis Seno esfenoidal

Celdas etmoidales

Cornete inferior

Fig. 3-13. Senos paranasales. A y B: RM axial en T1; C y D: RM coronal en T1; E: RM sagital en T1.

gual). La mucosa gingival está relacionada no sólo con el vestíbulo, sino también con la cavidad bucal propiamente dicha, y existe también mucosa entre las caras adyacentes de las piezas dentarias. La cavidad bucal propiamente dicha (cavum oris proprium) está delimitada superiormente por el paladar duro y el blando,

anterolateralmente por las arcadas dentarias, e inferiormente por el cuerpo de la lengua en su zona anterior y la mucosa que va desde la superficie inferior de la lengua hasta la superficie interna del cuerpo de la mandíbula. Existe un pliegue medio que se dirige a la parte anterior de la lengua, o frenillo de la lengua (frenulum linguae), y a cada lado del mismo, la correspondiente

MUCOSAS

Frenillo del labio sup.

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Encía

Labio sup.

Rafe del paladar Paladar blando Fosa supraamigdalina Úvula Amígdala palatina

Comisura

Arco palatofaríngeo Porción oral de la faringe Arco palatogloso Dorso de la lengua

Borde gingival Frenillo del labio inf. Labio inf.

Fig. 3-14. Cavidad bucal. Al fondo se observa la porción oral de la faringe.

glándula sublingual (derecha e izquierda) levanta un pliegue sublingual (plica sublingualis), en cuyo extremo anterior se abre el conducto submandibular, en la correspondiente papila sublingual (papila salivaria sublingualis); existen una serie de pequeños conductillos de la glándula sublingual que se abren en la superficie del pliegue sublingual. El desarrollo excesivo del frenillo de la lengua puede originar trastornos en la motilidad lingual y, secundariamente, alteraciones del lenguaje.

El límite posterior de la cavidad bucal lo constituyen los pilares del velo del paladar o arcos palatogloso y palatofaríngeo (arcus palatoglossus, arcus palatopharyngeus), o pilares anterior y posterior del istmo de las fauces, que se corresponden con el relieve que hacen los correspondientes músculos. Entre ambos pilares se sitúa una depresión o fosa amigdalina (fossa tonsillaris), donde se aloja la amígdala palatina. El espacio delimitado por los pilares posteriores es lo que clásicamente se denomina istmo de las fauces (isthmus faucium); algunos sitúan el límite entre la cavidad bucal y la faringe entre los pilares anteriores,

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MUCOSAS

con lo que la amígdala palatina pertenecería a la faringe; otros consideran como istmo de las fauces el espacio definido por la úvula y los pilares anteriores y posteriores.

a engarzarse en las apófisis pterigoides merced a la existencia en su interior de los correspondientes músculos que se insertan en el esfenoides y que ya han sido mencionados.

El techo de la cavidad bucal tiene una forma de herradura de concavidad posterior, en la que se distingue una porción anterior o paladar duro (palatum durum), con un sustrato óseo, y un tercio posterior o paladar blando (palatum molle), con una base fibromuscular. La mucosa que cubre a ambos es del mismo tipo histológico. El paladar separa la cavidad bucal de las fosas nasales. Se arquea tanto en sentido transversal como anteroposterior, variando su altura de forma considerable de unos individuos a otros.

El paladar blando se continúa lateralmente con los pilares del velo del paladar, con los cuales, y con el dorso de la lengua, delimitan el istmo de las fauces. En el espesor del paladar blando se encuentran los músculos ya comentados con anterioridad; uno de ellos es el músculo elevador del velo del paladar, que produce una elevación del mismo, lo que unido a la contracción del músculo constrictor superior de la faringe, que acerca la faringe hacia la cavidad bucal, hace que se separen las porciones nasal y oral de la faringe en el proceso de la deglución; al mismo tiempo, la contracción del músculo palatofaríngeo del pilar posterior colabora en un estrechamiento del istmo de la fauces. El velo del paladar contiene también glándulas salivales mucosas y tejido linfático. Los vasos linfáticos de todo el paladar (duro y blando) caminan lateralmente a la amígdala palatina y al pilar anterior hasta drenar en los ganglios linfáticos cervicales profundos.

El paladar duro está formado por las porciones horizontales de maxilar y palatino articuladas entre sí por las suturas correspondientes, e igualmente por la porción alveolar del maxilar. Inmediatamente detrás de los incisivos centrales se encuentra la fosa incisiva (fossa incisiva), en la que se abren los conductos incisivos, los cuales conducen las ramas terminales de la arteria palatina mayor y el nervio nasopalatino; a través de estos conductos la cavidad nasal comunica con la cavidad bucal en el hueso en seco. En las zonas posterolaterales del paladar duro se encuentran los orificios correspondientes a los nervios y vasos palatinos mayor y menor. El paladar duro está recubierto por la mucosa correspondiente, que queda unida firmemente al periostio subyacente por tejido colágeno, cuyas fibras dividen la submucosa en un compartimento anterior, que contiene tejido graso, y otro posterior, con las glándulas salivales palatinas (glandulae palatinae), de un color marrón, que parecen músculo, secretoras de moco; posiblemente todas estas estructuras tienen la finalidad de que el paladar quede protegido frente a las agresiones mecánicas que supone la masticación. En la línea media se forma un rafe, en el que no existe submucosa, donde la mucosa está unida directametne al periostio. Este rafe termina en una zona anterior al nivel de la papila incisiva, que se sitúa justamente en la zona de la fosa incisiva. A partir de la zona anterior se forman una serie de pliegues radiados o rugae, los cuales, al igual que el rafe, se pueden palpar con la punta de la lengua. En algún caso puede ocurrir que en el rafe no se produzca la soldadura de los mamelones maxilares, con lo que se forma el paladar hendido. El paladar blando o velo del paladar (velum palatinum) es un pliegue musculomembranoso móvil que se inserta en la parte posterior del paladar duro y se extiende posteroinferiormente hasta el borde libre curvo, del que cuelga la úvula (uvula palatium), que separa la cavidad bucal de la orofaringe y que se adapta a la zona posterior de la curvatura de la lengua. La cara anteroinferior del velo del paladar, cóncava, presenta un saliente medio que se continúa con el rafe del paladar duro. Los bordes laterales vienen

En la respiración tranquila y en la pronunciación de sonidos tales como la “m” y la “l”, el velo del paladar se relaja. Cuando se le manda al enfermo decir “a” se produce un ensanchamiento del istmo de las fauces y se hace más visible la porción oral de la faringe. La parálisis de los músculos del velo del paladar da lugar a una regurgitación del alimento hacia la cavidad nasal y una pronunciación nasal de las palabras. A veces, después de las amigdalectomías, queda acortada la úvula; en este sentido, no parece recomendable traumatizar innecesariamente la úvula, ya que es importante para el drenaje del moco en la pared posterior de la faringe, lo cual posiblemente constituye un mecanismo de prevención de las afecciones del oído medio en los niños. Una secuela importante en la cirugía de la hendidura del paladar es el llamado “paladar corto”. Debido a ello, en la fonación no contactan el paladar y la faringe, produciéndose una voz nasal (rinolalia). Existen diversas técnicas quirúrgicas para corregir esta deformidad. La amígdala palatina (tonsilla palatina) (Figs. 3-15 y 3-16) se sitúa entre ambos pilares del velo del paladar, por lo cual, según se considere el límite entre la cavidad bucal y la faringe, el pilar anterior o el posterior serán de situación faríngea o bucal respectivamente. En algunos casos la amígdala está muy hundida, por lo que, para poder visualizarla, es preciso rechazar el pilar anterior. Crece con rapidez hasta los seis o siete años de edad y a partir de entonces empieza a involucionar, de modo que prácticamente no se observa en el viejo. Viene a tener el tamaño de una almendra de eje mayor vertical. Mide como término medio 25 mm de longitud, 15 mm de anchura y 10 mm de grosor. Pero

MUCOSAS

Epiglotis

Pliegue glosoepiglótico medio Pliegue glosoepiglótico lat.

Vallécula epiglótica

Amígdala lingual Arco palatogloso

Agujero ciego

Surco terminal Papilas circunvaladas Papilas filiformes

Surco medio de la lengua Papilas fungiformes

Fig. 3-15. Cara dorsal de la lengua y epiglotis. Obsérvese la V lingual.

Punta de la lengua

Pliegue fimbreado

Relieve de la v. lingual prof. Rodete lingual

Frenillo de la lengua

Eminencia sublingual Carúncula sublingual

Fig. 3-16. Visión inferior de la lengua.

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MUCOSAS

las dimensiones son variables, pudiendo ocurrir que el tejido amigdalino invada el pilar anterior e incluso el propio velo del paladar, por lo cual la parte visible de la amígdala no indica exactamente cuál es su tamaño real. La amígdala se corresponde en superficie con el ángulo de la mandíbula, por lo que, cuando la amígdala está inflamada, la presión en este nivel provoca síntomas dolorosos. La superficie libre de la amígdala presenta orificios de desembocadura de las criptas tonsilares o amigdalinas (cryptae tonsillares). La amígdala se halla situada en la fosa amigdalina (fossa tonsillaris), limitada por delante por el pilar anterior del velo del paladar y el borde lateral de la porción faríngea de la lengua; por detrás, por el pilar posterior, juntamente con el pliegue faringoepiglótico; superiormente se encuentra el velo del paladar; inferiormente, el pliegue glosoepiglótico lateral. El lecho de la fosa es una capa celular submucosa o aponeurosis faríngea, a través de la cual la amígdala se apoya en la musculatura constrictora faríngea, fundamentalmente el músculo constrictor superior de la faringe.

Este pliegue es visible sobre todo en el recién nacido y en los niños pequeños, y se llega a borrar en el adulto. La lengua (lingua) (Figs. 3-1, 3-2, 3-14, 3,15 y 3-16) es un órgano fundamentalmente musculoso que tiene que ver con el lenguaje, la masticación, la deglución y la succión. Presenta una raíz (radix linguae), a cuyo través pasan músculos linguales extrínsecos, así como vasos y nervios. Presenta también un cuerpo (corpus linguae) formado por musculatura y glándulas, así como por tejido conjuntivo, vasos, nervios y folículos linfáticos.

A esta altura se relaciona también con los músculos estilofaríngeo y estilogloso, así como con el ligamento estilohioideo, el cual puede a veces presentar una fibrositis e incluso una osificación, dando lugar a síntomas en la zona amigdalina. A veces (en un 40% de los casos) la apófisis estiloides es muy larga y puede palparse a través de la amígdala. En estos casos suele darse un dolor faríngeo que se extiende hacia el oído, dolor que sobre todo se observa después de las tonsilectomías. La fractura de la apófisis estiloides produce síntomas análogos. Una arteria carótida muy tortuosa puede llegar a relacionarse con la amígdala. La amígdala tiene una relación muy importante con el IX par craneal, por lo que en una amigdalectomía puede lesionarse este nervio produciéndose en consecuencia la afectación del gusto, así como una anestesia de la zona de la amígdala y de los pilares del velo del paladar.

El dorso de la lengua (dorsum linguae), convexo, está en contacto con el paladar cuando la boca está cerrada. El cuerpo de la lengua descansa en su superficie inferior sobre el suelo de la cavidad bucal. Se termina en la punta de la lengua (apex linguae). También se denomina porción bucal (pars bucalis linguae). La parte media del dorso de la lengua está ligeramente deprimida en el surco medio de la lengua (sulcus medianus linguae), y en su parte posterior hay un surco en forma de V o surco terminal (sulcus terminalis), que divide la lengua en los dos tercios anteriores, o porción bucal, y un tercio posterior o porción faríngea de la lengua. El vértice del surco terminal viene a ser el agujero ciego (foramen caecum linguae), que corresponde al lugar de origen del conducto tirogloso. En el surco terminal se sitúan de 7 a 12 papilas circunvaladas. La parte bucal de la cara superior de la lengua está recubierta por una mucosa espesa y densa, muy fija a la musculatura subyacente. En la mucosa del dorso de la lengua se observan tres tipos de papilas: filiformes (papillae filiformes), fungiformes (papillae fungiformes) y circunvaladas (papillae vallatae). Las papilas filiformes son las más numerosas. Se sitúan en fila, paralelas al surco terminal, a excepción de la zona de la punta de la lengua. Tienen forma cónica y miden de 2 a 3 mm de longitud, y dan a la lengua su aspecto rugoso, muy útil para la movilización del alimento dentro de la cavidad bucal. Las papilas fungiformes se concentran más en los bordes y en el vértice de la lengua. Tienen forma globulosa y un aspecto rojizo, y son menores en cantidad que las papilas filiformes. Las papilas circunvaladas o caliciformes se sitúan por delante del surco terminal y son las mayores en tamaño.

Superiormente al polo craneal de la amígdala la mucosa de la fosa amigdalina se deprime formando una fosita o fosa supraamigdalina (fossa supratonsillaris), depresión que viene a representar los restos de la segunda bolsa faríngea y que se prolonga por delante de la amígdala al nivel del tercio superior de la misma. Sus paredes están a veces tachonadas de folículos linfoides, que le dan el aspecto de una gran cripta amigdalina o seno de Tourtual. Por delante e inferiormente, la fosa supraamigdalina está bordeada por el pliegue triangular, cuyo vértice se relaciona con el borde libre del pilar anterior del velo del paladar. Su base se extiende hasta el borde libre de la porción faríngea de la lengua, y el borde anterior se confunde con el borde libre del pilar anterior.

La porción faríngea del dorso de la lengua tiene una disposición casi vertical, mirando hacia la cavidad faríngea. La superficie de la mucosa, que es de color blanquecino, en comparación con el color rosáceo del resto del dorso de la lengua, es irregular, con pequeñas prominencias irregulares debido a la presencia de los folículos, que en conjunto constituyen la amígdala lingual (tonsilla lingualis) (Fig. 3-20). Sólo se puede ver esta porción de la lengua cuando se utiliza un espejo y tirando de la lengua hacia delante. Está separada de la epiglotis por un surco transversal, y lateralmente y en la línea media existen sendos pliegues mucosos que la unen a la cara anterior de la epiglotis: los pliegues glosoepiglóticos medio y laterales. El pliegue medio contiene

MUCOSAS

fibras del músculo longitudinal superior; los tres pliegues limitan entre todos (a cada lado de la línea media) la fosa o vallécula epiglótica (vallecula epigottica). La raíz de la lengua viene a estar en contacto con la amígdala palatina lateralmente. Las glándulas de la porción faríngea de la lengua son fundamentalmente serosas y muchos de sus conductos se abren en los surcos que rodean las papilas caliciformes o circunvaladas y también en las criptas de la amígdala lingual. La cara inferior de la lengua está cubierta por una mucosa lisa, delgada y transparente, a través de la cual se observan las venas raninas. Presenta un canal medio más profundo que el surco medio situado en el dorso de la lengua, existiendo en algunos casos una verdadera cresta media, desde cuya extremidad posterior surge el frenillo de la lengua (frenulum linguae), a cada lado del cual se observa un pliegue mucoso fimbreado (plica fimbriata); medialmente a este pliegue se puede observar la vena lingual profunda. También a cada lado del frenillo y muy cerca del vértice de la lengua se encuentran las glándulas linguales anteriores, de carácter mucoso. También se observan en la cara inferior de la lengua dos anchos rodetes longitudinales correspondientes al relieve de los respectivos músculos genioglosos, lateralmente a los cuales se encuentran unos canales que los separan de los bordes de la lengua. La glándula salival sublingual drena en la papila sublingual. El vértice de la lengua presenta un surco medio que es continuación de los que existen en la cara dorsal y en la cara inferior de la lengua. En la porción faríngea de la lengua puede a veces observarse un abultamiento correspondiente a un tiroides ectópico, es decir, una glándula tiroides que no ha emigrado hacia el cuello y que se sitúa, o bien en el mismo agujero ciego o foramen caecum, dentro de la lengua, o inmediatamente debajo de ella; se trata del tiroides lingual. Existe una malformación congénita que consiste en una continuidad del frenillo lingual o “lengua atada”, probablemente debida a un espesamiento y acortamiento de los músculos hioglosos y genioglosos, lo cual puede producir dificultades en la succión en el recién nacido. A veces, la soldadura de la lengua al suelo de la cavidad bucal es total (anquiloglosia total). El suelo de la boca puede reconstruirse a base de colgajos cutaneotrapeciales, es decir, transportando a la zona parte del músculo trapecio (intervención indicada en la extirpaciones de cánceres en el suelo de la boca).

Faringe (Pharynx) (Figs. 3-17, 3-18, 3-20 y 3-21) La faringe es un conducto musculomembranoso de concavidad ventral que se extiende verticalmente desde la base del cráneo

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hasta la altura de la sexta vértebra cervical, donde se continúa con el esófago, límite que puede considerarse también como el borde caudal del cartílago cricoides, que separa la laringe de la tráquea. El nivel de transición entre la faringe y el esófago está más alto en el recién nacido que en el adulto, y en éste que en el viejo. Sin embargo, los límites son variables también con los fenómenos deglutorios, pues, en efecto, la faringe asciende en la deglución. Se sitúa detrás de las fosas nasales, de la cavidad bucal y de la laringe. Comunica ventralmente con las fosas nasales a través de las coanas; con la cavidad bucal a través del istmo de las fauces; y con la laringe a través del aditus laryngis. Tiene la forma de un embudo un tanto irregular, más ancho en la zona media que en las zonas superior e inferior, y más ancho en su porción superior que en la inferior. En reposo mide unos 13 a 15 cm de longitud, y, cuando se contrae, ésta disminuye alrededor de unos 3 cm; tiene una anchura de unos 4 a 5 cm, con unos 1,5 a 2 cm en su porción más caudal. La faringe está fija por su extremidad superior a la base del cráneo, en la zona del tubérculo faríngeo y en las espinas del esfenoides y, hasta en la extremidad superior del ala medial de cada una de las apófisis pterigoides. La cara posterior se relaciona con los cuerpos vertebrales cervicales y los músculos prevertebrales a través de la aponeurosis prevertebral y del espacio retroestíleo. El límite anterior de la cara lateral de la faringe se sitúa al nivel del borde posterior del ala medial de la apófisis pterigoides, el ligamento pterigomandibular, el extremo posterior de la línea milohioidea, la cara lateral de la base de la lengua, el asta mayor del hueso hioides, el ligamento tirohioideo, el borde posterior de la lámina lateral del cartílago tiroides y la parte lateral del cartílago cricoides. El borde inferior de la mandíbula marca el límite entre la porción cefálica y la porción cervical de la faringe. En su zona cefálica la faringe se relaciona por su cara lateral con la arteria carótida interna, la vena yugular y los pares craneales IX, X, XI y XII, la cadena ganglionar simpática, la apófisis estiloides y los músculos correspondientes del ramillete de Riolano. En su porción cervical se relaciona con el paquete vasculonervioso del cuello y la glándula tiroides. La mucosa faríngea se continúa hacia delante con la de las fosas nasales, la cavidad bucal y la laringe. Debido a la comunicación con estas tres cavidades, es posible dividir la faringe en dirección craneocaudal en una epifaringe, rinofaringe, nasofaringe o porción nasal de la faringe una mesofaringe, orofaringe, bucofaringe o porción oral de la faringe y una hipofaringe, laringofaringe o porción laríngea de la faringe. La porción nasal de la faringe (pars nasalis) es el cavum para los otorrinolaringólogos. Su pared anterior se confunde con las coanas, a través de las cuales comunica con las fosas nasales.

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MUCOSAS

Tabique nasal Cornete nasal inf. V. yugular int. Velo del paladar

Amígdala palatina

Amígdala lingual

Relieve del asta mayor del h. hioides

Pliegue faringoepiglótico

Tubérculo cuneiforme Tubérculo corniculado Seno piriforme

Relieve de la laringe

Fig. 3-17. Pared anterior de la faringe.

MUCOSAS

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M. pterigoideo lat. A. maxilar Trompa auditiva

Amígdala faríngea M. pterigoideo med.

Glándula parótida M. palatofaríngeo Amígdala palatina

Glándula submandibular Tendón del m. digástrico

Fig. 3-18. Pared posterior de la faringe.

Un espéculo debidamente orientado a través de la cavidad bucal permite visualizar la zona posterior de las fosas nasales, así como el tabique nasal medio, que separa ambas coanas. El límite inferior o pared inferior viene a ser en su zona anterior el propio velo del paladar, que es bastante móvil y que en su zona posterior es el llamado istmo faríngeo, a través del cual se comunican la nasofaringe y la bucofaringe. En la deglución este istmo se cierra debido a la elevación del velo del paladar y a la contracción del esfínter palatofaríngeo. En la pared lateral, al nivel del cornete nasal inferior, se sitúa un orificio triangular, correspondiente a la desembocadura de la trompa auditiva o de Eustaquio (tuba auditiva), por el que la faringe se pone en comunicación con el oído medio y cuyo control de apertura y cierre recae en la musculatura correspondiente. Se sitúa a 1-1,5 cm por detrás del cornete nasal inferior y a la altura del borde superior del paladar. Por encima y por detrás del orificio se encuentra el rodete tubárico (torus tubarius), que se continúa hacia atrás con la amígdala faríngea. En esta región se observa una cantidad variable de tejido linfático o amígdala tubárica (tonsilla tubaria), que se continúa con la amígdala faríngea. Desde la parte posterior del rodete y hacia atrás se observa la existencia de un pliegue salpingofaríngeo (plica salpingopharyngea), que se pierde gradualmente en la pared

de la faringe y que corresponde al músculo salpingofaríngeo, el cual abre la trompa auditiva en la deglución; y hacia delante se halla un pliegue salpingopalatino, menos marcado que el posterior. No es rara la existencia de un discreto reguero linfático que se dirige desde este pliegue hasta los cornetes nasales medio e inferior. Inmediatamente por encima del orificio tubárico se observa un ligero relieve producido por el músculo elevador del velo del paladar, y por detrás del rodete tubárico una depresión o receso faríngeo (recessus pharyngeus) o fosita de Rosenmüller, a cuyo nivel se sitúa la arteria carótida interna, que se coloca pegada a la pared lateral de la faringe. El límite posterior de la fosa viene a ser la pared posterior de la faringe. El receso faríngeo se extiende hacia arriba, por encima del orifico tubárico, donde se denomina fosita supratubárica, que hacia abajo se continúa con el canal que ocupa el ángulo lateral correspondiente de la faringe. El techo de la nasofaringe tiene relación con el cuerpo del esfenoides, la porción basilar del occipital, el arco anterior del atlas y la membrana occipitoatloidea anterior. Se trata del fornix pharyngis, a cuyo nivel y en la línea mediosagital existe un ligero relieve en la mucosa ocasionado por la amígdala faríngea o adenoides (tonsilla pharyngea) (Fig. 3-18 y 3-21), que es una acumulación de tejido linfático desarrollada sobre todo en los niños pequeños hasta los seis años de edad, y a partir de

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MUCOSAS

A

B

Lengua Lengua Amígdala palatina

Úvula Cuerpo vertebral

Úvula

Amígdala palatina

Cuerpo vertebral

C

D

Maxilar superior

Lengua

Paladar membranoso

Amígdala palatina

Amígdala palatina

E

Úvula

Amígdala palatina Epiglotis

Fig. 3-19. Amígdala palatina. A y B: RM axial en T1; C y D: TC axial; E: RM coronal en T1.

entonces empieza a regresar. Puede extenderse en toda la altura de la pared posterior de la rinofaringe, llegando incluso hasta la zona de la amígdala tubárica. Presenta una serie de pliegues: uno medio y dos laterales, que discurren en el tejido en sentido anteroposterior y oblicuo hacia atrás y hacia dentro. El surco (o pliegue) medio presenta frecuentemente en su extremo inferior

una depresión o receso medio. En su fondo a veces se abre un divertículo tubular, la bolsa faríngea (bursa pharyngea), que parece deberse a la adhesión de la notocorda primitivamente con la faringe, y que a veces puede infectarse, formar quistes, etc. Se sitúa justo en el punto más craneal respecto de las fibras más altas del músculo constrictor superior de la faringe, y general-

MUCOSAS

A

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B

Cornete inferior

Amígdala faríngea

Paladar óseo Paladar membranoso Lengua

Amígdala faríngea

Lengua Amígdala lingual

Amígdala palatina

Amígdala lingual

C

Lengua

Amígdala lingual

Fig. 3-20. Amígdala lingual. A: RM sagital; B: RM axial; C: TC axial.

mente se extiende hacia arriba y hacia abajo. Más anteriormente se encuentra la zona donde se desarrolló la hipófisis faríngea o adenohipófisis, relacionada con la articulación entre el vómer y el esfenoides, en donde no se suele apreciar nada importante macroscópicamente. El aumento de tamaño de la amígdala faríngea por una adenoiditis puede producir una obstrucción nasal e incluso una obstrucción de la desembocadura de la trompa auditiva. En los casos crónicos, el enfermo desarrolla una expresión o facies adenoidea, con la boca abierta y la lengua protruida, por la necesidad que tiene de respirar por la boca. Hay que tener en cuenta que se ha encontrado tejido linfático en el interior del conducto de la trompa auditiva. Las amígdalas linguales y palatinas, junto con la amígdala faríngea, forman un anillo conocido como anillo linfático de Waldeyer. A veces se encuentra tejido linfático al nivel del arco palatofaríngeo, e incluso por detrás del paladar blando, hasta la zona del receso faríngeo, formando parte también del anillo

de Waldeyer; este tejido de la pared lateral de la nasofaringe suele ser lugar de asiento de hemangiomas. La forma de taponar las coanas por medio de una gasa larga es la siguiente: se coloca una sonda de Nélaton por la fosa nasal, con un hilo. La sonda da la vuelta al paladar blando y sale por la cavidad bucal, y en el hilo se ata la gasa; tirando del extremo que sale por la fosa nasal, se consigue situar la gasa en la misma. La porción oral de la faringe (pars oralis) comunica con la cavidad bucal a través del istmo de las fauces. Se extiende desde el nivel del paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis, coincidiendo este límite inferior con un plano que pasa por el cuerpo del hueso hioides. La amígdala palatina está situada en la orofaringe, si se considera el pilar anterior del velo del paladar como límite entre la cavidad bucal y la faringe; de este modo, las paredes laterales están constituidas por los pilares del velo del paladar y la fosa amigdalina, con la amígdala palatina. La porción faríngea de la lengua forma parte de la pared anterior

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MUCOSAS

A

B

Amígdala faríngea Amígdala faríngea

Cornete inferior Paladar óseo Paladar membranoso Lengua

Amígdala lingual

Epiglotis

C

D

Receso tubárico Rodete tubárico Amígdala faríngea

Epiglotis Amígdala faríngea

E

Receso tubárico Rodete tubárico Amígdala faríngea

Fig. 3-21. Amígdala faríngea. A: RM sagital; B: RM coronal; C: RM axial; D: RM axial; E: TC axial.

de la orofaringe. La pared posterior se corresponde con el cuerpo de la segunda vértebra cervical y la parte superior del cuerpo de la tercera, de modo que la protrusión de estas vértebras se puede confundir con la existencia de un tumor; en esta pared posterior se observan una serie de relieves que vienen a ser folículos cerrados. La amígdala lingual se sitúa en la región de

la orofaringe. Entre la epiglotis y la lengua pueden localizarse cuerpos extraños. La vena palatina externa se relaciona por fuera con la amígdala palatina, de modo que, en una amigdalectomía, las hemorragias suelen deberse a una lesión de este vaso. Según

MUCOSAS

A

B

Tiroides Lengua Amígdala lingual Amígdala palatina

107

Tráquea Faringeesófago

Cuerpo vertebral

Úvula Orofaringe Cuerpo vertebral

C

D

Lengua Lengua Amígdala palatina Cuerpo vertebral

Amígdala palatina Arteria carótida externa Arteria carótida externa Vena yugular interna

Fig. 3-22. Mucosa faríngea. A y B: RM axial en T1; C y D: TC axial.

ya se ha comentado, el IX par craneal se relaciona con la amígdala, de modo que también en las amigdalectomías puede lesionarse este nervio. El edema que puede englobar el nervio después de las intervenciones da como consecuencia una pérdida temporal del gusto en la zona posterior de la lengua. También puede lesionarse el nervio lingual si la extirpación no es cuidadosa, el cual, si bien no se relaciona con la amígdala, se sitúa en sus cercanías, cerca de su zona anterior. La hemorragia de la arteria carótida interna es muy grave. En las amigdalectomías puede lesionarse esta arteria en los casos en los que se relaciona con la amígdala. Los fallos en la obliteración de la segunda bolsa faríngea se manifiestan como malformaciones congénitas conocidas como senos branquiales externos, que desembocan a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, y senos branquiales internos, menos frecuentes, que desembocan en la orofaringe, al nivel de la fosa supraamigdalina. La combinación de la persistencia de la segunda bolsa faríngea y del segundo arco branquial da lugar a fístulas branquiales.

La porción laríngea de la faringe (pars laryngea) se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta el borde inferior del cricoides, para estrecharse y continuar en el esófago. Se sitúa delante de los cuerpos de las vértebras cervicales tercera a sexta. En la pared anterior se observa la epiglotis, el orificio superior de la laringe y la prominencia que forman los cartílagos aritenoides y cricoides y los músculos correspondientes, recubiertos por la mucosa. En el límite entre la pared anterior y las paredes laterales se sitúan los recesos o senos piriformes (recessus piriformis) derecho e izquierdo, fosas bastante profundas que están separadas del aditus de la laringe por el correspondiente pliegue aritenoepiglótico. Lateralmente, cada receso piriforme está limitado por la superficie interna del cartílago tiroides y la membrana tirohioidea. Ramas de los nervios laríngeo recurrente y laríngeo superior en su rama interna se encuentran relacionados en un nivel profundo con la mucosa del seno piriforme, de modo que cuando se intenta extraer un cuerpo extraño alojado en el receso, tales fibras nerviosas pueden lesionarse si el instrumento empleado lesiona la mucosa.

108

MUCOSAS

Histología de las fosas nasales y la cavidad orofaríngea

sobre el que se apoya el epitelio) muestra un gran riqueza de vasos sanguíneos que forman una red interconectada, y que están rodeados por un estroma rico en fibras musculares lisas. La circulación sanguínea permite un efecto “radiador”, de modo que el lecho arterial (más próximo a la superficie libre) cede calor hacia el exterior y contribuye así al acondicionamiento térmico de aire inspirado.

Fosas nasales (Fig. 3-23) La cara externa de las fosas nasales aparece recubierta de un epitelio plano poliestratificado queratinizante (piel) que se extiende, perdiendo la capacidad de diferenciar queratina, durante un corto trecho por dentro del orificio nasal (vestíbulo), convirtiéndose de esta manera en un epitelio escamoso no queratinizado. Por dentro del vestíbulo, el epitelio de revestimiento se convierte en un epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado de tipo respiratorio; entremezcladas con las células cilíndricas se observan, como es habitual en este epitelio, numerosas células mucosecretoras de polo abierto (caliciformes). Este revestimiento se extiende a toda la fosa nasal y los senos paranasales.

La mucosa olfativa, sensible al olor y participante en la percepción del gusto, se localiza en el techo de la cavidad nasal, extendiéndose un poco en dirección al tabique y a la pared lateral. El revestimiento de la mucosa olfativa está constituido por un epitelio cilíndrico seudoestratificado que contiene elementos neurosensoriales (células receptoras del olfato), células de sostén y células basales. En el tejido conjuntivo subyacente al epitelio se observan glándulas serosas (de Bowman), cuyas secreciones pueden servir como solvente para vehiculizar las substancias olorosas.

La mucosa nasal y sinusal está muy vascularizada y contiene abundantes glándulas mucosas y serosas. El aire inspirado se humedece gracias a las secreciones de los componentes serosos de las glándulas, mientras que el moco segregado por las células caliciformes y las glándulas mucosas se deposita sobre la superficie epitelial y atrapa partículas contaminantes, que pueden así ser movilizadas gracias al movimiento ciliar y expulsadas hacia el exterior de la fosa nasal. La lámina propia (tejido conjuntivo

1

Cavidad oral (Fig. 3-24) La boca aparece totalmente recubierta por un epitelio plano poliestratificado, que sólo diferencia queratina, ocasionalmente, en algunas zonas muy localizadas (borde gingival, papilas filifor-

2

3

4 b

a

c

A

B

C d

Fig. 3-23. 1: Epitelio respiratorio de las fosas nasales. Se observa el borde ciliado. (Hematoxilina-eosina. 400X). 2: Mucosa nasal, se observan abundantes luces vasculares venosas llenas de hematíes en el corion. Más en profundidad se ven ácinos seromucosos en contacto con fibras musculares estriadas en sección transversal. (Hematoxilina-eosina. 150X). 3: Mucosa de seno paranasal. Por debajo del epitelio se observan ácinos serosos ligeramente dilatados. (Hematoxilina-eosina. 150X). 4: A, célula neurosensitiva; B, célula de sostén; C, célula basal. 1, vesícula olfativa; 2 cilios; 3, prolongación dendrítica; 4, prolongación axónica. (Nota: La figura 3 ha sido cedida por la Dra. Rocío Martín, del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles, Ávila).

MUCOSAS

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mes). El tejido conjuntivo, que, junto con el epitelio, constituye la mucosa oral, contiene un número variable de glándulas salivales túbulo-acinares, de secreción serosa o mucosa. En las capas más profundas abundan las fibras musculares esqueléticas, las cuales constituyen una parte muy importante de la lengua, siendo también numerosas y bien desarrolladas al nivel de las mejillas. El límite de la cavidad bucal con el exterior está constituido por los labios, los cuales están recubiertos externamente por un revestimiento cutáneo y muestran una zona de transición con la mucosa oral de aspecto rosado-rojizo (el bermellón), recubierta por un epitelio plano poliestratificado no queratinizado que se asienta sobre unas papilas conjuntivas muy acentuadas con vasos sanguíneos prominentes.

la superficie nasal de esta estructura. En toda la extensión del paladar se observan abundantes glándulas salivales al nivel de la lámina propia, la cual, en el paladar duro se adhiere firmemente al periostio de la lámina ósea palatina.

Además de las mejillas, como límites laterales de la cavidad oral hay que considerar el techo de la misma, constituido por el paladar con sus dos porciones: el paladar duro, cuyo epitelio muestra un sistema de crestas muy desarrollado debido al rozamiento frecuente con los alimentos durante el proceso de masticación; y el paladar blando, más posterior, con un revestimiento epitelial algo más delgado, que en su borde libre posterior experimenta un transición hacia epitelio de tipo respiratorio que recubre

La lengua es un órgano muy muscular que se alza hacia arriba y hacia delante en la cavidad oral, a partir del suelo de la boca. En contraposición a su cara ventral, recubierta por un epitelio bastante delgado, la superficie dorsal, que entra en contacto con los alimentos y el paladar duro durante la masticación, al hablar, y en reposo, aparece revestida por un grueso epitelio plano poliestratificado con importantes especializaciones (las papilas linguales).

5

8

El suelo de la boca, como el resto de la cavidad oral, aparece tapizado por un epitelio plano poliestratificado no queratinizante que se continúa con el de la superficie ventral de la lengua. En la mucosa del suelo de la boca se observan abundantes glándulas salivales (sublinguales menores), también se detectan otras de mayor tamaño (sublinguales mayores) localizadas a cada lado del frenillo de la línea media de la superficie ventral de la lengua. Todas ellas son túbulo-acinares y seromucosas, aunque de predominio mucoso.

6

9

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Fig. 3-24. 5: Epitelio plano poliestratificado no queratinizante de cavidad orofaríngea. (Hematoxilina-eosina. 400X). 6: Dorso de la lengua. Se observan tres papilas filiformes. (Hematoxilina-eosina. 150X). 7: Dorso de la lengua. Se observa una papila fungiforme con papilas secundarias. (Hematoxilina-eosina. 80X). 8: Papila. En la proximidad de uno de los surcos se observa un conducto excretor de las glándulas de Von Ebner. (Hematoxilina-eosina. 80X). 9: Epitelio del surco de una papila. En el centro de la imagen se detecta un corpúsculo gustativo. (Hematoxilina-eosina. 400X). 10: Amígdala faríngea. Se observa una cripta amigdalina revestida por epitelio plano poliestratificado, en el corion se observan abundantes folículos linfoides con centros claros. (Hematoxilina-eosina. 80X). (Nota: La figura 5 ha sido cedida por la Dra. Rocío Martín, del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles, Ávila).

110

MUCOSAS

En el ser humano, existen tres tipos de papilas linguales: 1. Papilas filiformes. Son las más abundantes y se reparten por todo el dorso de los dos tercios anteriores de la lengua. Son altas, delgadas y puntiagudas, y pueden presentar algo de queratinización en su vértice. No contienen botones gustativos. 2. Papilas fungiformes. Se diseminan entre las filiformes, y poseen forma de hongo. Pueden mostrar ocasionales botones gustativos. 3. Papilas circunvaladas. Forman una serie de protrusiones alineadas en forma de V (la V lingual) que delimitan los dos tercios anteriores de la lengua con el tercio posterior. Las papilas caliciformes tienen forma de cúpula aplanada, con la base hundida respecto de la superficie dorsal de la lengua. Cada una aparece rodeada por un estrecho canal en forma de foso, en cuyo epitelio existen abundantes botones gustativos. Pequeñas glándulas salivales serosas (glándulas lavadoras o de Von Ebner) vierten sus secreciones en estos canales. Cada botón gustativo ocupa todo el grosor del epitelio y está constituido por acúmulos de células fusiformes que adoptan una forma de tonel. La superficie luminal de estas células se abre a una pequeña discontinuidad del epitelio (el poro gustativo) y muestra abundantes microvellosidades. Algunas de estas células presentan vesículas sinápticas y están asociadas con fibras nerviosas. Otras células del botón muestran citoplasma electrodenso, y podrían actuar como células de sostén.

La musculatura lingual muestra un complejo patrón de fibras musculares esqueléticas de orientación longitudinal, vertical, transversa y oblicua, que proporciona a la lengua una gran movilidad en todas las direcciones. Entre las fibras musculares se observan islotes de tejido adiposo y acúmulos de glándulas salivales. El tercio posterior de la lengua (por detrás de la V lingual) está exento de papilas, y el tejido conjuntivo subyacente al epitelio contiene abundantes agregados linfoides (MALT: tejido linfoide asociado a las mucosas) que forman parte del anillo de Waldeyer. Los acúmulos más prominentes de tejido linfoide, situados entre los arcos glosopalatino y faringopalatino, se denominan amígdalas palatinas.

Faringe (Fig. 3-24) Se trata de un tubo muscular (músculo esquelético) tapizado internamente por epitelio plano poliestratificado no queratinizante, en continuidad con el epitelio de la cavidad oral. Entre los haces musculares se observa tejido conjuntivo provisto de glándulas túbulo-acinares de secreción mucosa. En la cavidad faríngea hay que distinguir dos porciones: la orofaringe, que, como se ha indicado antes, se continúa con la cavidad oral, y la nasofaringe, en continuidad con las fosas nasales. La nasofaringe también aparece revestida por epitelio plano estratificado, si bien este epitelio se transforma en respiratorio en la proximidad de las cavidades nasales. El tejido conjuntivo de la mucosa faríngea muestra un importante acúmulo de tejido linfoide en la nasofaringe que constituye la amígdala faríngea.

4 Tanto para el odontólogo como para el médico general es importante tener un conocimiento básico del diente y las estructuras relacionadas. El aparato de la masticación o estomatognático está constituido por una serie de estructuras anatómicas cuya fisiología se coordina en torno a las funciones respiratoria, deglutora, masticatoria, fonadora e incluso postural y mímica. Forman parte del mismo no sólo los dientes, sino también huesos (cráneo, mandíbula, hioides, clavícula y esternón), músculos (masticadores, deglutores y faciales), articulaciones (dentoalveolar y temporomandibular), vísceras (lengua, componentes neurovasculares) y tegumentos (labios, mejillas), además de la musculatura accesoria representada por los músculos del cuello y de la nuca, así como de la cintura escapular. Todas estas estructuras presentan una rica inervación sensitiva, que funciona como informadora para que el proceso de la masticación se realice correctamente.

La dentición humana Los dientes son órganos de consistencia dura, de color blanquecino, implantados en el borde alveolar de maxilares y mandíbula. El hombre, al igual que los mamíferos, presenta una dentición heterodóntica; es decir, de elementos diferentes y no similares entre sí, ya que cada tipo de diente está especializado para una función (los incisivos para cortar, los caninos para desgarrar y los premolares y molares para triturar). Es una dentición difiodóntica, o sea, de dos generaciones: una dentición decidual, temporal, caduca o de leche, que comprende un total de 20 piezas, y una dentición definitiva o permanente, de 32 piezas. Hay tres períodos en la dentición humana: una dentición primaria, que dura de los 6 meses hasta los 6 años; una dentición mixta, entre los 6 y los 12 años, y una dentición permanente, a partir de los 12 años. Si pensamos que el promedio de vida es de Capítulo elaborado por el Dr. Don Eduardo Ausín Puertas.

Dientes 70 años, el hombre se pasa el 91% de su vida masticando con su dentición permanente. Por ello, en la mayor parte de los libros se describe la dentición humana definitiva, dejando en segundo lugar la decidual o de leche. En la dentición decidual existen 10 dientes maxilares y 10 mandibulares, y en la definitiva, 16 maxilares y 16 mandibulares. Se pueden distinguir en ambos casos cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo. El plano mediosagital divide en sentido vertical el arco superior y el inferior en una mitad derecha y otra izquierda; una línea horizontal trazada entre ambos arcos dentarios separa una dentición superior de otra inferior. En la dentición decidual existen tres clases de dientes: incisivos, caninos y molares, y en la definitiva, cuatro: incisivos, caninos, premolares y molares (dentes incisivi, canini, praemolares, molares). La fórmula dentaria se refiere al número de dientes de un cuadrante tipo, generalmente el cuadrante superior izquierdo. Ahora bien, la fórmula dentaria es igual para cualquier cuadrante.

Morfología general e histología del diente (Figs. 4-1, 4-2, 4-3, 4-4, 4-5, 4-6, 4-7 y 4-8)

Cada diente consta de tres partes: la raíz (radix clinica), que es la parte que queda incluida en el alvéolo; la corona (corona dentis), que sobresale del borde alveolar, y el cuello (cervix o collum dentis), que es la unión entre la raíz y la corona. La masa del diente consta de la dentina (dentinum), que encierra la cavidad pulpar (cavum dentis). La dentina de la corona está cubierta por el esmalte (enamelum), y la de la raíz por el cemento (cememtum). La unión del esmalte con el cemento se denomina línea amelo-cementaria. El cemento de la raíz se une al hueso por el ligamento periodontal, que junto con la encía (gingivae) que rodea al diente forma lo que se denomina periodonto.

112

DIENTES

Hueso esponjoso Esmalte Dentina Corona

Cortical externa

Cortical interna Cortical externa

Conducto radicular

Cuello anatómico

Encía

Foramen apical

Cortical interna

Cámara pulpar Cuerpo pulpar

Cuello clínico

Cavidad pulpar

Fig. 4-2. Corte sagital de un molar superior. Mucosa vestibular

Cemento

Ligamento periodontal

Orificio apical Raíz

Mucosa palatina Encía adherida

Vasos y nervios del diente

Hueso alveolar

Encía libre

Cavidad pulpar

Foramen apical

Mucosa labial

Lengua

Fig. 4-1. Corte vertical de un diente.

Conviene diferenciar los conceptos de corona y raíz clínicas definidos en el primer párrafo, de los de corona y raíz anatómicas (radix dentis), descritos en el segundo párrafo. En ocasiones coinciden, pero no siempre.

Encía libre Encía adherida

Mucosa lingual

Vestíbulo Ligamento periodontal

El esmalte (Figs. 4-1 y 4-4) es una estructura dura, blanca, compuesta en el 96% por elementos minerales (hidroxiapatita), en el 1-2% por elementos orgánicos (proteínas), y en el 2-3% de agua. Esta materia es formada por los ameloblastos al inicio de la formación del diente. Se trata de células epiteliales prismáticas con la porción basal en contacto con las células del estrato intermedio. Son células ricas en mitocondrias y en retículo endoplásmico rugoso, cuyo núcleo se sitúa en la porción basal, y por encima

Periostio

Hueso esponjoso

Fig. 4-3. Corte sagital de los incisivos centrales superior e inferior.

DIENTES

A

B

C

D

E

F

d

b

a

113

c

A: Retículo estrellado B: Estrato intermedio

Complejo de Golgi

C: Ameloblastos Retículo endoplásmico rugoso

D: Prismas del esmalte E: Túbulos de dentina

Mitocondria

F: Odontoblastos

Vesícula de matriz de esmalte

a: Prolongación de Tomes

Vesícula de matriz de dentina

b: Esmalte interprismático

Complejo de unión

c: Fibra de Tomes

Velo marginal

d: Dentina intertubular

Fig. 4-4. Esquema de la ultraestructura del epitelio ameloblástico y de los odontoblastos.

del mismo se desarrolla un complejo de Golgi muy abundante. En el polo apical, orientado hacia el estrato odontoblástico, se desarrolla una prolongación (prolongación de Tomes) rica en microtúbulos y en vesículas secretoras que contienen proteínas de la matriz orgánica del esmalte. El esmalte se segrega por encima de la prolongación de Tomes, constituyendo estructuras elongadas de sección hexagonal, macizas (en contraposición con los túbulos dentinales), denominadas prismas del esmalte, y formadas principalmente por proteínas (amelogenina y enamelina). Estos prismas de preesmalte se calcifican por depósito de hidroxiapatita y constituyen el esmalte mineralizado, que es el material más duro del organismo. Los ameloblastos degeneran con la erupción del diente, tras lo cual ese esmalte ya no puede ser reemplazado mediante nueva síntesis. El esmalte recubre a la dentina sólo en la región de la corona dentaria. En la raíz, la dentina está cubierta por el cemento. La dentina (Figs. 4-1 y 4-4) compone la mayor parte de la estructura dental. Tiene una matriz mineral de hidroxiapatita, y está recorrida en su espesor por los túbulos dentinarios, que en su interior alojan las prolongaciones de unas células llamadas odontoblastos, las cuales se encuentran en la parte más interior de la dentina.

El odontoblasto funcionante es una célula alta y estrecha, cuya porción basal está en contacto con los elementos de la cavidad pulpar (fibroblastos y colágeno). Su núcleo es basal y su citoplasma es rico en retículo endoplásmico rugoso. Posee un complejo de Golgi supranuclear muy desarrollado. En la porción apical del odontoblasto, orientada hacia el epitelio ameloblástico, se desarrolla una prolongación citoplásmica ramificada que se rodea de la dentina y que constituye el túbulo dentinal; este proceso odontoblástico o fibra de Tomes contiene abundantes microtúbulos y vesículas de matriz ricas en iones Ca++ y PO–4, que tienen un papel primordial en la mineralización de la dentina, la cual es segregada durante toda la vida por el odontoblasto vital. La dentinogénesis comienza por la secreción de predentina, que contiene fibras de colágeno tipo I, fosfoproteína y glucosaminoglucanos. La mineralización (paso de predentina a dentina) se inicia con la descarga de las vacuolas de matriz por la fibra de Tomes. A la dentina primaria se va añadiendo dentina secundaria. La cantidad de dentina generada no es uniforme, es mayor en el techo y en el piso de la cámara pulpar, y va aumentando con el paso de los años. Otro tipo de dentina generada por los odontoblastos es la dentina reparadora o terciaria. Se produce como reacción defensiva ante

114

DIENTES

agresiones externas (caries, traumatismos, tallados, obturaciones, etcétera). El cemento (Figs. 4-1 y 4-9) es un tejido calcificado que recubre la superficie radicular de los dientes. Está compuesto por fibras de colágeno incluidas en una matriz orgánica, y su contenido mineral principal es la hidroxiapatita (65%) La observación microscópica permite diferenciar el cemento primario o acelular, en contacto directo con la dentina en forma de depósito laminar, que se forma conjuntamente con la raíz y la erupción dentaria, y el cemento secundario o cemento celular, que recubre el anterior, más grueso en las zonas más apicales e interradiculares y formado después de la erupción dentaria y en respuesta a las exigencias funcionales. Los cementocitos son células de estirpe osteogénica, similares al osteocito, que aparecen incluidas en lagunas en el seno del cemento, aunque no presentan las estructuras de Havers. La aposición de cemento es continua. La principal función del cemento es la de dar anclaje a las fibras del periodonto procedentes del hueso alveolar. La cavidad pulpar (Figs. 4-1, 4-3, 4-5, 4-6, 4-7 y 4-8) es el espacio más interior del diente. Se divide en dos partes principales, una de ellas en el interior de la corona denominada cámara pulpar (cavum coronale), y otra extendida a lo largo de la raíz, el conducto radicular (canalis radicis dentis).

Fig. 4-6. Imagen tridimensional de los conductos pulpares de un molar superior. La visión directa de lo que es un conducto radicular nos da una idea de la complejidad espacial de estas estructuras, que habitualmente observamos planas al hacer una radiografía. (Cortesía de los Dres. P. Badanelli y A. Martínez.)

El conducto radicular se extiende desde la cámara pulpar hacia el ápice de la raíz, recorriéndolo en toda su longitud. En ocasiones, una raíz puede tener varios conductos o del conducto principal pueden desprenderse lateralmente conductos radiculares secundarios.

La cámara pulpar es única en cada diente. Sigue de forma aproximada la anatomía de la corona, aunque no de una forma completamente simétrica (esto será importante tenerlo en cuenta a la hora de los tratamientos endodóncicos). La morfología general es la de una cavidad central con unas prolongaciones hacia las cúspides (cuernos pulpares).

El conducto radicular emerge de la raíz por el orificio apical (foramen apicis dentis). Este orificio da entrada a los vasos y a la inervación de la cavidad pulpar. Es frecuente que el orificio no sea único y que sea algo lateral al ápice (extremo final) de la raíz. Cuando tiene forma de múltiples conductos pequeños y ramificados, se denomina “sistema delta”. El diámetro de este orificio es grande cuando el diente está en proceso formativo y se va estrechando paulatinamente con la edad.

Fig. 4-5. Imagen de un molar con relleno de la cavidad pulpar con tinta china. Se puede observar la parte correspondiente a la cámara pulpar, así como los conductos radiculares con las múltiples terminaciones periapicales. Destaca el abigarramiento de dichas terminaciones. (Cortesía de los Dres. P. Badanelli y A. Martínez.)

Fig. 4-7. Primer molar inferior con la cámara pulpar abierta, inicio del conducto radicular distal y de los mesiales.

DIENTES

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invadir la cámara pulpar, produciendo la infección de ésta y la destrucción del diente. La progresión de la caries en la superficie dental es variable. Cuatro son los grupos de factores que determinan su aparición y crecimiento: la microflora, el huésped y el diente, el sustrato alimenticio y el tiempo y la frecuencia de las noxas. La primera lesión (de aspecto blanquecino u oscuro) aparece en el esmalte y avanza en profundidad hasta llegar a la dentina, donde la velocidad de proliferación bacteriana es mayor. Es frecuente que pequeñas lesiones en el esmalte vayan unidas a grandes destrucciones en la dentina subyacente. Fig. 4-8. Primer molar superior endodonciado. El número y la forma de las raíces son muy variados. La complejidad que supone eliminar la pulpa dentaria requiere una gran pericia clínica por parte del endodoncista. (Cortesía de la Dra. E. Lorente.)

El cemento que recubre la raíz por el exterior se invagina al nivel del orificio apical. En dientes completamente formados se corresponde con un estrechamiento del diámetro del conducto. La terminación de este cemento determina el llamado conducto dentino cementario; éste será el punto que determine el límite de la preparación de los tratamientos radiculares en las endodoncias. En los casos en los que el orificio apical coincida con el ápice de la raíz, en la imagen radiológica este límite se situará a 1,5 mm del ápice radiológico. La cavidad pulpar está rellena de tejido conjuntivo laxo, la pulpa dentaria (pulpa dentis), con fibras de colágeno y de reticulina, junto con vasos linfáticos y sanguíneos y fibras nerviosas. Tiene un origen mesenquimal y desempeña las siguientes funciones: formadora de dentina, nutritiva, sensitiva y defensiva. La superficie externa de la cavidad pulpar está recubierta de odontoblastos (células formadoras de dentina), en relación con los cuales se sitúa un rico plexo nervioso, del que parte a su vez un número variable de fibras nerviosas que se introducen en los túbulos de dentina, acompañando así a las prolongaciones o procesos odontoblásticos. Son los responsables de la sensibilidad y el dolor dental. Con los años, la cavidad pulpar se va haciendo menor a medida que se va formando la dentina. La caries es la enfermedad más frecuente en los dientes. Consiste, básicamente, en una destrucción del tejido inorgánico del diente como consecuencia de la actividad bacteriana. La proliferación de bacterias, facilitada por la falta de higiene, sobre la superficie del diente, hace que se produzca una desmineralización de la estructura dental, provocando la aparición de cavidades, que si no se tratan avanzan hasta

La actividad cariogénica en cada individuo viene condicionada por la propensión personal (resistencia dental, saliva y alimentación) y la actividad de los microorganismos (crecimiento bacteriano, adherencia de los alimentos y producción de ácido). El tratamiento consiste en la eliminación del tejido infectado y su sustitución por materiales artificiales. El material más antiguo usado es la amalgama de plata; hoy día se ha visto desplazado por materiales más estéticos de resinas sintéticas: composites. Las principales medidas de prevención son la ingesta de flúor en los primeros años de vida, durante los que se está formando el esmalte de los dientes definitivos, y una higiene dental constante y esmerada.

Morfología e histología de los tejidos periodontales (Figs. 4-1, 4-2, 4-3, 4-9, 4-10 y 4-11)

El periodonto es el complejo tisular que rodea al diente (peri = alrededor, odontos = diente), y consta de los siguientes tejidos: la encía, el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar. Su función principal es la de unir el diente al tejido óseo de los maxilares y mantener la integridad de la superficie mucosa de la cavidad bucal. La encía (Figs. 4-1, 4-3, 4-9 y 4-10) es la mucosa de la cavidad oral que recubre la apófisis alveolar y la parte cervical de los dientes. El límite coronal se denomina margen gingival libre, y el límite apical lo delimita la llamada línea mucogingival o límite mucogingival. La mucosa que continúa apicalmente a esta línea no se considera encía; es la mucosa alveolar. En el lado palatino de los dientes superiores no hay línea mucogingival, puesto que la encía se continúa sin solución de continuidad con la mucosa palatina, que es del mismo tipo que la mucosa gingival (queratinizada y adherida). En la encía se pueden distinguir dos partes: encía libre y encía adherida.

116

DIENTES

Esmalte Margen gingival libre

Dentina Surco gingival

Encía libre Epitelio de unión Línea amelocementaria

Surco gingival libre

Fibras gingivales Encía adherida

Cemento

Línea mucogingival

Ligamento periodontal Mucosa alveolar Hueso Periostio

Fig. 4-9. Estructuras periodontales. Mucosa alveolar

Línea mucogingival Surco gingival libre

Encía adherida Encía libre

Margen gingival libre

Fig. 4-10. Identificación clínica de los distintos tipos de encía.

La encía libre es la porción de encía que va desde el margen gingival libre hasta el surco gingival libre (también denominado surco apical libre), que es el pequeño relieve que se observa desde fuera en la encía y que corresponde a la proyección en sentido vestibular de la línea amelocementaria.

La mucosa de la parte vestibular presenta la característica de tener papilas conectivas y papilas dérmicas y epiteliales que le dan una morfología ondulante a la superficie de unión entre ambas. El epitelio es queratinizado.

La encía adherida es la parte de encía delimitada coronalmente por el surco gingival libre y apicalmente por la línea mucogingival. Apicalmente se continúa con la mucosa alveolar. Tiene una textura firme, rosa, con un fino puntuado que le da una apariencia de “cáscara de naranja”. Esta mucosa se encuentra firmemente adherida al hueso alveolar y al cemento subyacentes por medio de fibras conectivas.

En la parte de encía que mira al diente se distinguen dos tipos de epitelios de gran interés clínico. La porción más coronal, en contacto con el esmalte pero sin unión con éste y con un epitelio de características histopatológicas similares a las de la mucosa de la parte vestibular, que conforma el llamado surco gingival; y la parte más apical, en la que no hay papilas conectivas ni plexo epitelial, y donde el epitelio se encuentra unido al esmalte (epitelio de unión o epitelio de inserción).

En la encía libre se pueden distinguir dos superficies distintas. La vestibular o bucal y la que está en contacto con el diente. Ambas están separadas en el vértice coronal por el margen gingival libre.

El surco gingival es un espacio virtual que se puede explorar con la sonda periodontal. En condiciones normales mide entre 0,5 y 2 mm. Cuando se encuentra aumentado por una gingivitis o una periodontitis se denomina bolsa periodontal, y

DIENTES

Fig. 4-11. Primer molar inferior endodonciado y con gran afectación periodontal, con pérdida ósea en la raíz distal.

en casos avanzados esta bolsa puede llegar hasta el ápice del diente. El epitelio de unión es una estructura de gran valor clínico, puesto que al unir la encía al esmalte del diente se establece una zona defensiva frente a las bacterias y los organismos patógenos. Apicalmente al epitelio de unión, desde el cemento, el hueso alveolar y de forma circular salen unas fibras gingivales que sirven para mantener la tonicidad y la estructura espacial de esta encía. En las zonas interdentales (papilas), la encía tiene una histología similar a la descrita para la encía vestibular. La anatomía macroscópica variará dependiendo de si se trata de una papila entre dientes o muelas. En las zonas anteriores la papila tiene una forma piramidal, mientras que en las zonas posteriores suele ser más aplanada en sentido vestíbulo-lingual, al encontrarse protegida coronalmente por zonas y no por puntos de contacto. Las áreas de papila apicales a estas zonas de contacto no están queratinizadas. El ligamento periodontal (Figs. 4-1 y 4-9) consta de un tejido conjuntivo fibroso que sujeta la raíz del diente en su alvéolo. Está formado por un tejido conjuntivo denso, rico en haces de colágeno tipo I, que se extienden de un lado a otro del espacio entre el cemento y el hueso del alvéolo dentario. Su función consiste en fijar el diente en el alvéolo, y a la vez permitir su movilidad limitada. Está constituido por: fibras de colágeno, elementos vasculares, nervios y células. Las fibras de colágeno son las encargadas de la función mecánica de sujeción del diente. La disposición de estas fibras varía en función de la localización: en la región cervical, aseguran la fijación de la encía marginal. Según su disposición se distinguen: fibras cementogingivales, alveologingivales, circulares y transeptales.

117

En la zona media, la mayor parte son oblicuas, contrarrestando las fuerzas oclusales verticales de la masticación. En la zona apical las fibras adquieren una orientación casi vertical, para oponerse a las fuerzas de tracción. La vascularización de esta zona viene dada por ramas procedentes de la arteria dentaria correspondiente, antes de penetrar por el orificio apical, las cuales se anastomosan con la red de arterias interdentarias o interradiculares. Los vasos linfáticos siguen una red paralela. La inervación sigue una distribución análoga a la vascularización. Son muy importantes una serie de receptores y propioceptores que responden a los estímulos de presión ejercidos sobre el ligamento durante la masticación. Establecen un mecanismo de defensa para la protección de los dientes cuando de manera fortuita se ejerce una presión excesiva que podría llevar a la fractura del esmalte o el diente (por ejemplo, cuando al cerrar se interpone inesperadamente un objeto de dureza pétrea entre las superficies oclusales). Células: se encuentra un número variable de células, entre las que destacan los fibroblastos y los fibrocitos que forman las fibras de colágeno. También se encuentran células indiferenciadas que pueden inclinarse a osteoblastos o cementoblastos, formadoras de hueso o cemento, o bien osteoclastos, responsables de la destrucción de tejidos (reabsorción ósea o dental). El hueso (Figs. 4-1, 4-2, 4-3, 4-9 y 4-11) que rodea al diente se denomina hueso alveolar, apófisis alveolar o proceso alveolar. Tiene una forma cóncava para alojar a la raíz del diente y lo componen: una cortical o lámina externa (porción de hueso duro cortical que se encuentra en la parte vestibular y palatina-lingual), una cortical, lámina interna o lámina cribiforme (hueso duro cortical en contacto directo con la raíz del diente), y una esponjosa (hueso de tipo trabeculado entre ambas láminas). La cortical externa es la prolongación de la cortical del hueso basal. El grosor varía de acuerdo con la localización, delgada en el maxilar y más gruesa en la mandíbula, especialmente en la zona de premolares y molares. Como el resto de huesos del organismo, se encuentra recubierta por periostio. La cortical interna constituye las paredes del alvéolo, y es también hueso duro, pero sin recubrimiento de periostio. El hueso esponjoso rellena el espacio entre las láminas duras. Presenta una serie de espacios lacunares con trabéculas óseas. La densidad de éste es menor que las corticales, y varía dependiendo de la localización, la edad del paciente y factores personales. Así como la enfermedad más frecuente del diente es la caries, en el periodonto la patología más frecuente es la gingivitisperiodontitis.

118

DIENTES

La gingivitis es la inflamación de la encía. La causa más frecuente que la produce es la falta de higiene por no cepillar los dientes. Si persiste la inflamación y se agrava, acabará afectando a estructuras periodontales más profundas (ligamento periodontal y hueso), y aparecerá la periodontitis. Los síntomas de la gingivitis son la inflamación y el sangrado de las encías. La intensidad de estos síntomas dependerá del grado de afectación. En la periodontitis encontramos, además del sangrado, movilidad dental producida por la falta de soporte óseo y presencia de bolsas periodontales al sondar el surco periodontal (Fig. 4-11). Los factores etiológicos de la periodontitis no están totalmente dilucidados. Se sabe que tiene un origen multifactorial: bacteriano, genético, higiénico, traumatológico. El tratamiento consiste en la eliminación del sarro y otros factores desencadenantes mediante la tartrectomía o limpieza bucal, el raspado y alisado radicular, el ajuste oclusal, etc. Es muy importante que los pacientes sean instruidos y estén motivados en las técnicas de higiene. En los casos graves habrá que recurrir a medidas terapéuticas farmacológicas con antibióticos combinadas con cirugía, consistente en levantar colgajos de encía para limpiar con visión directa las raíces y regularizar las estructuras óseas. En casos extremos en los que hay movilidad ósea grande, la única alternativa es la extracción dental.

Nomenclatura (Fig. 4-12) Para referirnos a cada diente podemos nombrarlos con el sustantivo propio seguido de los calificativos superior/inferior y derecho/izquierdo. Pero para simplificar su denominación se han ideado varias nomenclaturas. Según la propuesta de la Federation Dentaire Internationale (FDI) cada diente se denomina con dos dígitos. El primero corresponde al cuadrante en el que se encuentra, y el segundo a la posición que ocupa en ese cuadrante. Ésta es la numeración más comúnmente usada en Europa. Hay cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior izquierdo e inferior derecho. Los números correspondientes a esos cuadrantes son: para la dentición caduca, 5, 6, 7 y 8, respectivamente, y para la dentición definitiva, 1, 2, 3 y 4. Dentro de cada cuadrante, el número 1 es el incisivo central, el 2 el incisivo lateral, el 3 el canino, el 4 el primer premolar definitivo (o el primer molar caduco), el 5 el segundo premolar definitivo (o el segundo molar caduco), el 6 el primer molar, el 7 el segundo molar y el 8 el tercer molar.

Derecho superior

Izquierdo superior

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

Derecho inferior

Izquierdo inferior DENTICIÓN CADUCA

Derecho superior

Izquierdo superior

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Derecho inferior

Izquierdo inferior DENTICIÓN DEFINITIVA

En Estados Unidos cada diente tiene un número correlativo. Se comienza con el 1 por el extremo superior derecho (tercer molar superior derecho o 18 en la numeración europea) yendo hasta el lado izquierdo superior que tiene el número 16 (tercer molar superior izquierdo, 28 en la numeración europea) y se continúa con el inferior comenzando por el lado izquierdo, diente número 17 (tercer molar inferior izquierdo, 38 en la numeración europea), para acabar en el extremo derecho inferior, diente número 32 (tercer molar inferior derecho, 48 en la numeración europea). Derecho superior 1

2

3

4

Izquierdo superior 5

6

7

8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

Derecho inferior

Izquierdo inferior

Existen otras numeraciones más antiguas, como la de Palmer, que actualmente están en desuso.

Referencias espaciales dentales y toponimia (Figs. 4-12, 4-13, 4-14, 4-15 y 4-16)

Para poder entender la descripción anatómica de un diente es necesario conocer primero la nomenclatura, las referencias espaciales y estructuras propias de la morfología de un diente. Por la peculiar disposición de los dientes en forma de arco y dado que los de arriba están enfrentados a los de abajo, carecen de valor los calificativos habituales de delante-detrás, arriba-abajo (por ejemplo: el ápice en el incisivo superior se encuentra más arriba que la corona del mismo diente, pero el ápice del incisivo inferior se encuentra más abajo que su corona). Las principales coordenadas que establecen las referencias a la hora de hablar de la anatomía de un diente son (Figs. 4-12, 4-13 y 4-14):

DIENTES

11

119

21 Apical

8

Medio

9

Coronal/cervical Palatino Lingual 18

1

16

Vestibular

Medio Medio

D ist al

s i al Me

Cervical/gingival

Incisal/oclusal Incisal/oclusal Medio Cervical/gingival

28

Coronal/cervical

48

32

17

Medio

38

Apical

Me sia

al Dist

Fig. 4-13. Caninos superior e inferior vistos desde la parte distal.

l

25 24

41

31

Fig. 4-12. Superficies oclusales de la dentición adulta con numeración europea (azul) y americana (roja). Distal, rojo; Mesial, azul; Vestibular, amarillo; Lingual/palatino: verde.

Como se puede comprobar, los términos anterior y posterior carecen, por lo general, de valor referencial: en los incisivos la superficie anterior es la vestibular, y en los molares la anterior es la mesial, y no la vestibular. Siguiendo estas referencias y para describir la anatomía, la corona y la raíz se dividen en tercios y la unión de las distintas superficies de las coronas en ángulos diedros (ángulos formados por dos planos o superficies) o triedros (formados por tres planos o superficies).

Coronal (incisal): parte más cercana a la superficie de masticación.

Coronal/cervical

Mesial

Distal

Medio

Cervical/gingival Medio Incisal/oclusal

Mesial

Incisal/oclusal Distal

Vestibular, bucal, labial o facial (facies vestibularis): superficies o estructuras que están en la parte externa del arco, o lo que es equivalente, en contacto con las mejillas. Palatina o lingual (facies palatalis y facies lingualis): superficies o estructuras que están en la parte interior del arco, próximas al paladar (en los superiores) o a la lengua (en los inferiores). Oclusal (facies occlusalis y margo incisalis): superficies o estructuras que están en la parte de contacto entre los dientes superiores o inferiores. En el caso de los incisivos y caninos se llama incisal.

Medio

Medio

Apical: parte más próxima al ápice de la raíz del diente. Interproximal (area contingens o facies contactus): superficies de contacto entre los dientes. A su vez puede ser mesial (facies mesialis) (siguiendo la línea del arco, miran a la línea media) o distal (facies distalis) (la que está más lejos de la línea media).

Apical

Medio Cervical/gingival Coronal/cervical Medio Apical

Fig. 4-14. Incisivos centrales superior e inferior vistos desde la parte vestibular.

120

DIENTES

Así, en sentido vertical (Fig. 4-13), las coronas tienen los tercios: oclusal (incisal para los incisivos y caninos), medio y cervical. Y las raíces: cervical, medio y apical. Nótese que el tercio cervical de la corona es más apical que el tercio cervical de la raíz. En sentido horizontal (Fig. 4-14), las coronas tienen otros tres tercios: mesial, medio y distal. Por la anatomía característica de las raíces, no es necesario hacer esta división a nivel radicular, solamente se usará en los casos en los que haya varias raíces: en el caso de un primer molar superior hay una raíz vestibulomesial, otra vestibulodistal y una tercera palatina. Los ángulos nos sirven para ubicar estructuras. Si queremos definir una línea, usaremos un ángulo diedro, definido por el nombre de las dos superficies que lo forman; si queremos definir un punto intersección de tres planos, un ángulo triedro, denominado con el nombre de las tres superficies que lo componen. Las denominaciones posibles vienen determinadas por los planos que existan en cada caso. Por ejemplo, la unión de las superficies distal, vestibular y oclusal forman el ángulo distovestibulooclusal. Por último, habrá que saber cómo se denominan los accidentes anatómicos que se encuentran en los dientes (Figs. 4-15 y 4-16): Cúspide (cuspis dentis): eminencia o punto más alto de la superficie oclusal de un diente. Reciben el nombre dependiendo de su localización (mesial/distal, lingual/palatino/vestibular). Tubérculo (tuberculum dentis): elevación menor en la superficie de la corona. El más frecuente es el de Carabelli en el primer molar superior.

Cíngulo (cingulum): prominencia lingual o palatina de la corona en el tercio gingival de los incisivos y caninos. Cresta (crista dentis): elevación lineal sobre la superficie de un diente. Recibe su nombre según la localización. Cresta marginal o reborde marginal (crista marginalis): en los molares y premolares, la superficie de diente que se eleva desde una fosa mesial o distal hacia oclusal y mesial o distal, respectivamente. En los incisivos y caninos son las ligeras prominencias que se encuentran en los bordes mesiales y distales. Cresta triangular (crista triangularis): es la elevación que desciende desde una cúspide hacia la parte central del diente (fosa). La componen dos superficies que confluyen, como si se tratara de dos superficies de un triángulo. Se denominan según la cúspide que delimitan. Cada superficie o vertiente que la compone se denomina según se encuentre en el lado mesial o en el distal. Cresta cuspídea (crista cuspidalis): elevación que desciende desde las cúspides lateralmente. Está delimitada por la superficie vestibular (para las cúspides vestibulares) o las superficies linguales (para las cúspides linguales) y las superficies que van hacia el centro de la superficie oclusal. Cresta transversa (crista transversalis): es la unión de una cresta triangular lingual con una vestibular. La más característica es la del primer premolar inferior. Cresta oblicua (crista oblicua): en los primeros molares superiores es la unión de la cresta de la cúspide distovestibular con la cresta de la cúspide mesiopalatina. Surco (sulcus): hendidura lineal en la superficie del diente. Pueden ser:

VESTIBULAR Cúspide distovestibular Vertiente mesial de la cresta triangular de la cúspide distovestibular

Cresta triangular de la cúspide distovestibular

D I S T A L

Cresta cuspídea

Vertiente distal de la cresta triangular de la cúspide distovestibular Cúspide mesio vestibular Cresta marginal mesial

Fosa triangular distal

Surcos

Fositas LINGUAL

Fig. 4-15. Primer molar inferior definitivo, superficie oclusal.

M E S I A L

DIENTES

121

VESTIBULAR

Cúspides

Fositas

Cresta cuspídea distovestibular

D I S T A L

Cresta marginal mesial

Cresta marginal distal

Fosa triangular mesial

Fosa triangular distal Cresta cuspídea mesio palatina

Cresta oblicua Fosa central Surcos PALATINO

Fig. 4-16. Primer molar superior definitivo, superficie oclusal.

Surcos de desarrollo: son los surcos formados entre las partes primarias de la corona o de la raíz. Se denominan según las cúspides que delimitan. Pueden prolongarse hacia vestibular o lingual. El que se encuentra entre cúspides vestibulares y linguales/palatinas, se denomina surco central. Surcos suplementarios: menos pronunciados que los anteriores, son depresiones que no delimitan las partes primarias. Fosa: es la depresión en la superficie oclusal. Puede ser central (en el centro del molar) o triangular (mesiales o distales a las crestas marginales de premolares o molares).

los 6 y los 12 años de edad, para ser reemplazados por la dentición permanente. En el niño de tres años y medio se cuentan 20 dientes: 8 incisivos, 4 caninos y 8 molares. En la erupción de la dentición de leche las presiones ejercidas por la lengua y las mejillas sirven de guía a los dientes para su situación correcta en la arcada correspondiente. La caída del diente decidual es consecuencia de una primera reabsorción de las raíces; entonces, el diente definitivo emerge para tomar el lugar del diente caduco.

Erupción y fórmula dentaria (Figs. 4-17, 4-18, 4-19, 4-20 y 4-21)

Tan pronto como las coronas de los dientes deciduales están completas, comienzan los procesos eruptivos de la dentición definitiva. Es un proceso que está en relación con el crecimiento de las arcadas dentarias; así, por ejemplo, las superficies masticadoras de los molares superiores definitivos se dirigen en un principio hacia atrás y hacia fuera, pero poco a poco van rotando hacia abajo, de modo que antes de su erupción clínica la superficie oclusiva correspondiente mira hacia abajo. En cuanto al crecimiento de las raíces, va asociado a la reabsorción y el modelado del hueso. Los dientes pueden hacer erupción bastante después de que las raíces tengan su longitud completa. Parece ser que en cuanto las cúspides antagonistas se ponen en contacto, se producen unas fuerzas guías mutuas que colaboran a que se establezcan las relaciones intercuspídeas adecuadas.

Como ya se ha mencionado, el hombre tiene una primera dentición temporal o caduca de 20 dientes: ocho incisivos, cuatro caninos y ocho molares.

Orden y tiempo aproximado de erupción y de caída de los dientes caducos (Figs. 4-17, 4-18 y 4-19)

El primer diente caduco hace su erupción entre los 6 y los 8 meses de edad, y el último entre los 20 y los 30 meses. Los dientes deciduales o caducos habitualmente se recambian entre

En la dentición decidual la erupción, en meses, es: en la arcada dentaria superior: incisivo central, 6-8; incisivo lateral, 7-9; canino, 17-18; primer molar, 14-15; segundo molar, 18-24. En la arcada

Hay que tener claro que las fosas son superficies cóncavas irregulares y que vienen delimitadas por superficies que se denominan según la cúspide que forman. Así, por ejemplo: la fosa central del primer molar está formada por la vertiente distal de la cúspide mesiovestibular, la mesial y distal de la cúspide distovestibular, la mesial de la cúspide distal, la distal de la cúspide mesiolingual y la mesial de la cúspide distolingual. Fosita: depresión puntiforme que se encuentra en el fondo de una fosa, conformada por la unión de surcos de desarrollo o en su terminación.

M E S I A L

122

DIENTES

A

B

C

Maxilar

Apóf. mastoides Mandíbula

D

E

Fig. 4-17. Desarrollo de la dentición decidual y definitiva: en color rosado, la dentición decidual, y en blanco, la definitiva. A: en el recién nacido; B: al año de edad; C: a los 4 años; D: a los 10 años; E: a los 25 años.

123

DIENTES

dentaria inferior: incisivo central, 6-8; incisivo lateral, 7-9; canino, 17-18; primer molar, 13-14; segundo molar, 18-24. La secuencia más frecuente de erupción de los dientes caducos es incisivo central (1), incisivo lateral (2), primer molar (4), canino (3) y segundo molar (5). La representación temporal de los superiores e inferiores sería: 1-2 1 Primer molar definitivo

Primer molar definitivo Primer molar definitivo Primer molar definitivo

4 2

3 4

5 3-5

El recambio, en años: arcada dentaria superior: incisivo central, 6-7; incisivo lateral, 7-8; canino, 11-12; primer molar, 10-11; segundo molar, 11-12. Arcada dentaria inferior: incisivo central, 6-8; incisivo lateral, 7-9; canino, 11-12; primer molar, 10-11; segundo molar, 11-12. La erupción de la dentición permanente, en años, es: arcada dentaria superior: incisivo central, 7-8; incisivo lateral, 7-8; canino, 12-13; primer premolar, 10-11; segundo premolar, 11-12; primer molar, 6-7; segundo molar, 12-14; tercer molar, 13-25 (18). Arcada dentaria inferior: incisivo central, 7-8; incisivo lateral, 8-9; canino, 10-13; primer premolar, 10-11; segundo premolar, 11-12; primer molar, 6-7; segundo molar, 12-16; tercer molar, 13-25 (18). La secuencia de erupción en la dentición permanente es: para el maxilar superior: 6-1-2-4-3-5-7-8 y 6-1-2-4-5-3-7-8. Para el maxilar inferior: (6-1)-2-3-4-5-7-8 y (6-1)-2-4-3-5-7-8.

Incisivo central definitivo

Incisivo central definitivo

Fig. 4-18. Maxilares y mandíbula a los siete años de edad. Están ausentes los incisivos centrales superiores deciduales. Ya han erupcionado los cuatro primeros molares definitivos y los dos incisivos centrales inferiores definitivos.

Entre los seis y ocho años de edad empiezan a recambiarse los dientes deciduales y comienzan a aparecer los incisivos y los caninos. Como los molares definitivos ya han aparecido antes de recambiarse los molares de leche, los premolares son más peque-

Fig. 4-19. Radiografía de una dentición mixta. Se observan ya erupcionados los dientes definitivos 31, 41, 36, 46, 16 y 26, todos los gérmenes de los dientes y muelas definitivas a excepción de los cordales (18, 28, 38 y 48), y todavía en boca todos dientes temporales superiores y los inferiores 75, 74, 73, 72, 82, 83, 84 y 85.

124

DIENTES

ños que los molares en la dentición definitiva, y con un aspecto intermedio entre los caninos y los molares que los delimitan. La dentición temporal es importante en sí misma y para el futuro de la dentición definitiva. Aparte de la función propia de todo diente, que desempeña durante unos años, mientras son sustituidos por los dientes definitivos, su permanencia en boca es crucial para el correcto crecimiento de la dentición definitiva. La pérdida prematura de los dientes temporales produce alteraciones en el desarrollo óseo, maloclusiones, pérdida del espacio necesario para que el diente definitivo pueda surgir, etcétera. Como los dientes definitivos, las caries han de tratarse cuanto antes. Se debe procurar que los dientes se mantengan en boca el máximo tiempo posible, y si es necesario extraerlos por infección o cualquier otro motivo, habrá que tomar las medidas preventivas ortodóncicas necesarias para que no se pierda espacio en la arcada por desplazamiento de las piezas dentales adyacentes.

Importa destacar que la mayor parte de los dientes primarios son más pequeños que sus análogos de la dentición definitiva. Las coronas de los dientes deciduales son de un color blanco lechoso, el esmalte es más delgado que en la dentición definitiva, y la cámara pulpar es mayor. Por otra parte, comparadas con las coronas de los dientes definitivos, las de los dientes primarios son más cortas, si se tiene en cuenta la longitud de la raíz y de la

Segundo molar sup.

Segundo molar inf.

Primer molar sup.

Primer molar inf.

Canino sup.

Incisivo lat. sup.

Canino inf.

Incisivo lat. inf.

Fig. 4-20. Caras vestibulares derechas de la dentición temporal.

corona. Además, en sí mismas, las coronas son de poca longitud; el diámetro mesiodistal de la corona de un diente decidual en relación con su altura es mayor que en el diente permanente que le sucederá. Las superficies labiales y linguales de los dientes deciduales anteriores presentan abultamientos denominados crestas cervicales, lo que origina una constricción característica de estos dientes en su línea cervical. Las superficies vestibulares de los molares primarios presentan abultamientos denominados crestas vestibulocervicales. Las raíces de los molares primarios son largas y delgadas y tienden a arquearse hacia afuera, lo cual hace que se cree un espacio amplio entre las mismas, ocupado por las coronas de los premolares de la dentición definitiva. Por otra parte, las raíces de los molares salen directamente de la corona. Los incisivos temporales (Figs. 4-20 y 4-21) muestran unas características anatómicas similares a los incisivos definitivos: corona más bien plana en sentido vestibulolingual, una forma más o menos rectangular, con un borde cortante (que con el uso se abrasionará y se desgastará), una prominencia a la altura del tercio gingival por palatino (cíngulo), una cara vestibular plana con una convexidad pronunciada a nivel cervical y una raíz única, cónica y larga. Las coronas de los incisivos superiores son de mayor tamaño que la de los inferiores, y dentro de los superiores, la del central es la mayor, con un diámetro mesiodistal mayor que el largo cervicoincisal. Los incisivos inferiores son de menor tamaño que los superiores, y presentan las características generales de este tipo de diente, destacando una mayor longitud vestibulolingual proporcional. La forma general de las coronas del central y del lateral son más similares entre sí que la de los superiores, y también,

Incisivo central sup.

Incisivo central sup.

Incisivo central inf.

Incisivo central inf.

Incisivo lat. sup.

Canino sup.

Primer molar sup.

Segundo molar sup.

Incisivo lat. inf.

Canino inf.

Primer molar inf.

Segundo molar inf.

Fig. 4-21. Caras linguales derechas de la dentición temporal.

DIENTES

a diferencia de los superiores, el lateral es mayor que el central en todas sus medidas, excepto la vestibulolingual, en que son prácticamente iguales. Los caninos temporales (Figs. 4-20 y 4-21) son equivalentes a los caninos definitivos: robustas coronas de forma romboidal, borde angulado con una cúspide prominente, marcado cíngulo en la cara palatina y una única raíz larga. Hay pocas diferencias entre el canino inferior y el superior. No obstante, la corona y la raíz de los inferiores son más cortas, y la longitud vestibulolingual de los inferiores también es menor.

125

La anatomía del los primeros molares temporales (Figs. 4-20, 4-21, 4-22 y 4-23) no tiene una comparación clara con ningún otro diente, temporal o definitivo. Para algunos, el primer molar superior tiene alguna similitud con el primer premolar (nótese que cuando se habla de premolar, siempre nos referimos a dentición definitiva, puesto que en la dentición temporal no hay premolares), pero también, para otros, podría compararse con cualquier molar definitivo. Las raíces de los molares temporales son análogas a las de los definitivos en cuanto a número y posición. Para los superiores

VESTIBULAR Surco vestibular

Cúspide mesiovestibular

Cúspide distovestibular

Fosita mesial Fosita central

D I S T A L

Fosa triangular distal Cresta marginal mesial Cresta marginal distal

Fosa triangular mesial

Surco distal

M E S I A L

Fosa central Cúspide mesiopalatina

Cúspide distopalatina

PALATINO

Fig. 4-22. Primer molar superior temporal. VESTIBULAR

Cúspide mesiovestibular M E S I A L

Cúspide distovestibular

Fosita mesial Fosa triangular mesial

Surco vestibular

Cresta marginal mesial

Fosita distal

Surco central

Fosa triangular distal Fosita central

Cúspide mesiolingual

Surco lingual LINGUAL

Fig. 4-23. Primer molar inferior temporal.

Cúspide distolingual

D I S T A L

126

DIENTES

El primer molar superior (Figs. 4-20, 4-21 y 4-22) tiene una forma general de superficie oclusal rectangular, con los lados más cortos en la parte mesial y distal, y la forma general de la corona es la de un diedro que converge en la parte distal y palatina.

tres raíces, una palatina y dos vestibulares (mesial y distal). Para los inferiores dos raíces, una mesial y otra distal. Característicamente, las raíces en todos ellos son delgadas, largas y divergentes. La bifurcación o trifurcación comienza muy cerca de la línea cervical para, de esta manera, dar cabida a las coronas de los premolares. El tamaño de los primeros molares es notablemente inferior al de los segundos molares.

Presenta cuatro cúspides (mesiovestibular, distovestibular, distopalatina y mesiopalatina). La cúspide distopalatina es la menos definida y en ocasiones no existe; la mesiopalatina es la más prominente.

Los segundos molares inferiores (Figs. 4-20, 4-21, 4-24 y 4-25) y superiores tienen como principal característica morfológica su gran parecido con los primeros molares definitivos correspondientes, aunque son de un tamaño inferior.

En el centro hay una fosa central. Un surco de desarrollo central acaba en mesial y distal en dos fosas triangulares, a su vez flanqueadas por los rebordes marginales, el mesial prominente y claro y el distal pequeño o inexistente. Hay un surco de desarrollo

VESTIBULAR

Cúspide mesiovestibular D I S T A L

Cúspide distovestibular Surco vestibular Fosa central Surco suplementario

Surco central Fosa triangular mesial Cresta marginal mesial Fosita mesial Fosita central

Cresta marginal distal Fosa triangular distal Surco distal

M E S I A L

Cúspide mesiopalatina

Cúspide distopalatina Surco palatino

Cúspide accesoria Cresta oblicua PALATINO

Fig. 4-24. Segundo molar superior temporal. VESTIBULAR

Cúspide vestibular M E S I A L

Cúspide mesiovestibular Surco mesiovestibular Fosita central Surco central Fosita mesial

Cúspide distovestibular Surco distovestibular Cresta marginal distal Fosa triangular distal Fosita distal

Cresta marginal mesial

Surco lingual

Fosa triangular mesial

Cúspide distolingual

Cúspide mesiolingual

PALATINO

Fig. 4-25. Segundo molar inferior temporal.

D I S T A L

DIENTES

vestibular marcado (que separa la cúspide mesiovestibular de la distovestibular), un surco de desarrollo distal, y surcos de desarrollo accesorios que salen de la fosita de la fosa triangular mesial. En ocasiones, la cúspide mesiopalatina conecta con la distovestibular por una cresta que si está desarrollada se llama cresta oblicua; si no, predomina el surco de desarrollo central. Las raíces de este molar son tres, delgadas, largas y divergentes: dos vestibulares (la mesial más larga que la distal) y una palatina, que es la más larga. El primer molar inferior (Figs. 4-20, 4-21 y 4-23) no tiene comparación con ningún otro. Oclusalmente presenta un contorno de forma romboidal con cuatro cúspides (mesiovestibular, distovestibular, distolingual y mesiolingual). La mayor es la mesiolingual. En el centro, una fosita central, y en los extremos otras dos: fositas triangulares mesial y distal. Por fuera de estas fositas están las dos crestas marginales correspondientes, la mesial muy desarrollada. Las fosas triangulares tienen surcos de desarrollo suplementarios hacia la parte vestibular y lingual. En el centro está el surco de desarrollo central con su fosita. De ésta, hacia lingual, el surco de desarrollo lingual, separa las dos cúspides linguales. Hacia vestibular se observa un surco vestibular que es corto. Entre las cúspides vestibulares, la mesial es la más grande; el surco vestibular, que es corto, no llega a separarlas, y entre ambas sólo hay una simple depresión. Tiene dos raíces: la mesial, larga, aplanada mesiodistalmente y ancha vestibulolingualmente, afilada en su tercio final, y la raíz distal, más corta y redondeada, con forma de cono. El segundo molar superior (Figs. 4-20, 4-21 y 4-24) tiene la corona de forma algo romboidal, con cuatro cúspides principales y una accesoria. Una fosa central comunica por el surco central con la fosa triangular mesial, y ésta, a su vez, marca la cresta o reborde marginal mesial. En el fondo de ambas fosas, se encuentran las correspondientes fositas. En el surco central sale desde la fosita central en sentido vestibular el surco de desarrollo vestibular, que separa la cúspide mesiovestibular de la distovestibular. Las cúspides mesiopalatina y distovestibular se encuentran conectadas para una cresta oblicua claramente visible. Distalmente a la cresta oblicua está la fosa triangular distal, con una cresta marginal clara. Del surco distal salen algunos surcos suplementarios hacia la cresta marginal y, tras separar la cúspide mesiopalatina de la distopalatina, se continúa por la parte palatina con el surco de desarrollo palatino. Las raíces, en número de tres, son más largas y gruesas que las del primer molar, y al igual que éste, con un punto de bifurcación ubicado muy coronalmente.

127

La raíz palatina, más grande que las vestibulares, aunque de longitud igual o ligeramente superior a la mesiovestibular. La mesiovestibular es ancha y aplanada y la distovestibular más corta que las otras dos. El segundo molar inferior (Figs. 4-20, 4-21 y 4-25) tiene la cara oclusal de forma rectangular. Tiene cinco cúspides claramente diferenciadas: tres vestibulares, que a diferencia del primer molar definitivo son de tamaño similar (por la igualdad en el tamaño la denominación que se les suele dar es mesiovestibular, vestibular y distovestibular, a diferencia del primer molar inferior definitivo, que se denomina mesiovestibular, distovestibular y distal), y dos linguales (mesiolingual y distolingual). El surco de desarrollo central recorre toda la muela desde la fosa mesial a la fosa distal, las cuales a su vez delimitan las crestas marginales (distal y mesial –ésta más marcada–) de él salen tres surcos de desarrollo principales: dos vestibulares (el surco mesiovestibular, que separa la cúspides mesiovestibular de la vestibular y el distovestibular, que separa la cúspide vestibular de la distovestibular) y uno lingual, que separa la cúspide mesiolingual de la distolingual. Surcos suplementarios se encuentran en las fosas tanto central como mesial y distal. Tiene dos raíces, una mesial y otra distal. Ambas son largas y delgadas y, en sentido vestibulolingual, anchas y planas; los ápices son romos.

Anatomía de la dentición definitiva o permanente (Figs. 4-26 a 4-43)

La dentición permanente consta de 32 piezas dentales: ocho incisivos, cuatro caninos, ocho premolares y doce molares. A cada lado de la línea media y en cada arcada se distingue un incisivo central y otro lateral (o primero y segundo) (dentes incisivi) (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29, 4-30, 4-31 y 4-32). Los incisivos, por su forma, tienen una función cortante (incidere, cortar), ya que su borde es biselado, pudiendo existir en tal bisel tres minúsculos tubérculos o mamelones, uno medio y dos laterales, separados por pequeñas escotaduras. Desempeñan además una función estética y fonética (ya que tienen que ver de forma importante en la pronunciación de los sonidos linguodentales). Los incisivos ocupan la parte más anterior de las arcadas dentarias. La corona es aplanada de fuera hacia dentro, y su borde libre es cortante y transverso, biselado a expensas de su cara lingual o palatina. Hay que diferenciar la “cresta incisal” (superficie que se forma por desgaste de la parte incisal a expensas de la cara lingual) del “borde incisal” (ángulo formado por la cresta incisal con la cara vestibular).

128

DIENTES

Tercer molar sup. der.

Segundo molar sup. der.

Primer molar sup. der.

Segundo premolar sup. der.

Primer premolar sup. der.

Canino sup. der.

Incisivo lat. sup. der.

Incisivo central sup. der.

Tercer molar inf. der.

Segundo molar inf. der.

Primer molar inf. der.

Segundo premolar inf. der.

Primer premolar inf. der.

Canino inf. der.

Incisivo lat. inf. der.

Incisivo central inf. der.

Fig. 4-26. Caras vestibulares de la dentición definitiva superior e inferior derechas. Incisivo central sup. der.

Incisivo lat. sup. der.

Canino sup. der.

Primer premolar sup. der.

Segundo premolar sup. der.

Primer molar sup. der.

Segundo molar sup. der.

Tercer molar sup. der.

Incisivo central inf. der.

Incisivo lat. inf. der.

Canino inf. der.

Primer premolar inf. der.

Segundo premolar inf. der.

Primer molar inf. der.

Segundo molar inf. der.

Tercer molar inf. der.

Fig. 4-27. Caras mesiales de la dentición definitiva superior e inferior derechas.

DIENTES

Incisivo central sup. der.

Incisivo lat. sup. der.

Canino sup. der.

Primer premolar sup. der.

Segundo premolar sup. der.

Primer molar sup. der.

Segundo molar sup. der.

Tercer molar sup. der.

Incisivo central inf. der.

Incisivo lat. inf. der.

Canino inf. der.

Primer premolar inf. der.

Segundo premolar inf. der.

Primer molar inf. der.

Segundo molar inf. der.

Tercer molar inf. der.

Fig. 4-28. Caras linguales y palatinas de la dentición definitiva superior e inferior derechas. Incisivo central sup. der.

Incisivo lat. sup. der.

Canino sup. der.

Primer premolar sup. der.

Segundo premolar sup. der.

Primer molar sup. der.

Segundo molar sup. der.

Tercer molar sup. der.

Incisivo central inf. der.

Incisivo lat. inf. der.

Canino inf. der.

Primer premolar inf. der.

Segundo premolar inf. der.

Primer molar inf. der.

Segundo molar inf. der.

Tercer molar inf. der.

Fig. 4-29. Caras distales de la dentición definitiva superior e inferior derechas.

129

130

DIENTES

VESTIBULAR

En la cara lingual o palatina presentan generalmente un pequeño tubérculo de configuración variable, situado en la parte más gingival de la corona, denominado cíngulo. Éste es más prominente en los incisivos superiores.

Borde incisal

D I S T A L

Lateralmente al cíngulo se encuentran dos depresiones llamadas fosas triangulares que terminan en las crestas o rebordes marginales, que también son más claras y prominentes en los incisivos superiores. La cara labial o vestibular del incisivo es convexa en sentido transversal.

Cresta incisal

Cresta marginal mesial

Cresta marginal distal Fosa palatina

M E S I A L

Cíngulo PALATINO

La raíz, larga, única y cónica, tiende a separarse de la línea media, lo que hace que podamos distinguir los incisivos derechos de los izquierdos. En el corte transversal, las raíces son redondeadas o triangulares, con una anchura vestibulolingual y mesiodistal prácticamente iguales.

Fig. 4-31. Incisivo central superior visto desde la parte incisal.

son moderadamente prominentes; la fosa palatina es bastante profunda. El incisivo lateral superior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28 y 4-29) tiene la corona estrecha en sentido mesiodistal en su lado vestibular; la superficie vestibular es redondeada. Las crestas marginales y el cíngulo suelen ser más prominentes que en el incisivo central; la fosa palatina es profunda.

La cavidad pulpar suele ser única, con prolongaciones en sentido incisal que corresponden con los mamelones y continúan con un conducto radicular único en sentido apical. Los incisivos superiores están insertados ligeramente oblicuos hacia adelante en el maxilar, mientras que los inferiores lo hacen en sentido vertical en la mandíbula, lo que hace que al estar cerrada la boca los dientes superiores se coloquen por delante de los inferiores.

Incisivo central inferior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29 y 4-32): el izquierdo y el derecho son simétricos; el borde incisivo es perpendicular a la bisectriz labiolingual. Es el diente más pequeño de toda la dentición definitiva, y es más estrecho que los laterales.

El incisivo central superior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29, 4-30 y 4-31) es mayor que el lateral; la corona es ancha mesiodistalmente en el lado vestibular, la superficie vestibular es bastante plana; en la superficie palatina las crestas marginales y el cíngulo

El incisivo lateral inferior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28 y 4-29) es un poco más ancho que el incisivo central en sentido mesiodistal, es asimétrico con respecto al del lado opuesto y tiene un borde incisivo “enrollado” sobre la corona.

APICAL INCISAL Borde incisal

Cresta marginal mesial

Cresta marginal distal

Fosa lingual M E S I A L

D I S T A L Cíngulo

Cíngulo M E S I A L

D I S T A L

Fosa palatina Cresta marginal mesial

Cresta marginal distal Borde incisal INCISAL

Fig. 4-30. Incisivo central superior visto desde la parte palatina.

APICAL

Fig. 4-32. Incisivo central inferior visto desde la parte lingual.

DIENTES

131

APICAL

Las medidas promedio de los incisivos superiores son: la corona del incisivo central tiene una altura de unos 9,9 mm, mientras que la raíz mide unos 12,4 mm. En el caso del incisivo lateral las medidas correspondientes son de 8,6 y 12,9 mm, respectivamente. Las medidas promedio de los incisivos inferiores son: la altura de la corona es de unos 8,6 mm para el incisivo central (8,9 mm para el lateral), mientras que la raíz mide 11,9 mm en promedio (12,7 mm para el incisivo lateral). Los caninos (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29, 4-33, 4-34 y 4-35) (dentes canini), llamados así por su semejanza con los dientes de los perros, son dientes de un gran valor estético y funcional. Al encontrarse en el punto de mayor angulación del arco dentario y ser prominentes por sí mismos y por el hueso que les rodea, son dientes de gran influencia en la estética facial. Funcionalmente actúan en la masticación, con un papel intermedio entre incisivos y premolares. Están especializados para el desgarramiento de los alimentos, pero sobre todo, su función más importante y específica es la de discluir las superficies oclusales de los dientes posteriores al masticar en los movimientos de lateralidad. Para desempeñar esta función, están dotados de una anatomía especial: una corona robusta triangular, una raíz fuerte y larga y un reforzamiento óseo del alvéolo. La corona de aspecto triangular, con un diámetro cervical grande y una convexidad vestibular acentuada en todos los sentidos, les hace parecer unos dientes de gran volumen. La cara lingual o palatina es cóncava, con un cíngulo prominente en el tercio apical. El borde incisal con una cúspide de aspecto cónico en el medio. La cavidad pulpar es única, con una prolongación del conducto radicular hacia la raíz. Las raíces son únicas, largas y robustas y de forma cónica. En el canino superior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29 y 4-33) destaca un cíngulo prominente en la cara palatina que en algunos casos puede llegar a tener la apariencia de una pequeña cúspide. Desde el cíngulo hasta la cúspide discurre una cresta palatina, y entre ésta y las crestas marginales laterales (mesial y distal), unas fosas que pueden estar más o menos marcadas. La cúspide es puntiaguda, se desgasta con el uso y acaba siendo más roma. La punta de la cúspide coincide con la línea media y el centro de la raíz. A ambos lados de la cúspide están las crestas cuspídeas mesial y distal. Por la parte mesial y distal, los puntos de contacto con los dientes adyacentes son distintos, dadas las diferencias anatómicas de los mismos (incisivo lateral y primer premolar). La raíz es larga y gruesa en sentido vestibulolingual. Tiene forma cónica con el ápice puntiagudo, y no es raro que tenga

M E S I A L

D I S T A L

Cíngulo Cresta palatina

Cresta marginal distal

Cresta marginal mesial

Fosa distopalatina

Fosa mesiopalatina Cúspide incisal INCISAL

Fig. 4-33. Canino superior visto desde la parte palatina.

curvaturas (especialmente en el tercio apical, en sentido distal). Vista desde la parte mesial se observa una raíz ancha con un surco de desarrollo poco profundo, que ayuda en la función de anclaje del diente. Las medidas promedio de altura del canino superior son de 9,4 mm (corona) y 17,2 mm (raíz). El canino inferior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29, 4-34 y 4-35) es de apariencia similar al canino superior, con unas superficies coronales de similar anatomía. Cabe destacar que la corona es más estrecha en sentido mesiodistal, aunque de igual longitud. La cara lingual es más lisa, con un cíngulo y crestas marginales más suaves, que le dan un parecido con los incisivos laterales. La cúspide también es menos prominente que la del canino superior. La raíz, por lo general, es más corta que la superior, aunque no es raro que esté bifurcada, en cuyo caso la cavidad pulpar se dividirá en dos conductos radiculares. La altura promedio de la corona del canino inferior es de 10,1 mm, mientras la de la raíz es de 15,2 mm. Los premolares o bicuspídeos (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29, 4-36, 4-37, 4-38 y 4-39) (dentes praemolares) son ocho. Sustituyen a los molares de la dentición temporal, y no existen en dicha dentición. Las principales características son las que determinan

132

DIENTES

INCISAL

Los segundos premolares, con cúspides más romas y una superficie de oclusión más amplia, ejercen la función de triturar, más propia de molares.

Cúspide Cresta cuspídea mesial

Cresta cuspídea distal

Fosa mesiolingual

Fosa distolingual

Aunque suelen tener dos cúspides, no siempre es así, y en ocasiones tienen una o tres.

Cresta marginal distal

Cresta marginal mesial Cresta lingual

Cíngulo M E S I A L

D I S T A L

APICAL

VESTIBULAR Cúspide Cresta cuspídea distal

M E S I A L

Cresta marginal distal Cresta marginal mesial Fosa mesiolingual

La cámara pulpar tiene dos cuernos pulpares que corresponden a las cúspides y un conducto radicular que recorre la raíz. En el caso de los primeros premolares superiores, al tener dos raíces, suelen tener dos conductos radiculares; en los casos en los que sólo tengan una raíz, suelen seguir teniendo dos conductos radiculares. El primer premolar superior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29 y 4-36) presenta una corona de perfil hexagonal, con una cúspide vestibular 1 mm más alta que la palatina, y ésta más puntiaguda. La cresta triangular vestibular está claramente delimitada, la lingual es de menores dimensiones. La cara vestibular es más convexa y amplia que la palatina.

Fig. 4-34. Canino inferior visto desde la parte lingual.

Cresta cuspídea mesial

En cuanto a la raíz, suele ser única (a excepción del primer premolar superior, que suele tener dos, una vestibular y otra palatina). Es ancha y aplanada en sentido mesiodistal, y cuando no tiene dos raíces, se observa un surco o indicio de surco a lo largo de la raíz.

Fosa distolingual Cíngulo LINGUAL

D I S T A L

En el centro hay un surco de desarrollo central, que divide la superficie mesiodistalmente en dos partes similares y acaba en las crestas marginales mesial y distal. Mesialmente se une con un surco de desarrollo marginal mesial que cruza la cresta marginal mesial y termina en la cara mesial de la corona. Las crestas marginales son prominentes. Delimitan por fuera con las fosas triangulares (mesial y distal). Por dentro de estas crestas, en sentido vestibular encontramos dos surcos de desarrollo: el mesiovestibular en la parte mesial y el distovestibular en la parte distal; ambos surcos se unen con el surco central en las correspondientes fositas.

Fig. 4-35. Canino inferior visto desde la parte incisal.

Generalmente presenta dos raíces y dos conductos radiculares.

las denominaciones habituales: ubicación mesial a los molares (premolares) y anatomía oclusal caracterizada por la presencia de dos cúspides (bicúspides).

El segundo premolar superior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29 y 4-37) es de aspecto general similar al primer premolar, aunque es menos angulado, con una corona de aspecto más redondo y un perfil ovoide. Las dimensiones globales de la corona son menores que las del primer premolar.

En cuanto a la corona, presenta, en términos generales, una forma rectangular (con tendencia a la forma hexagonal u ovoide), en la que destacan una cúspide vestibular prominente, otra cúspide palatina o lingual menor, un surco central que las separa y, mesial y distalmente, unos rebordes o crestas marginales que forman parte de la superficie oclusal. Los primeros premolares tienen una cúspide vestibular alta y puntiaguda, visto desde la parte vestibular que los asemeja en morfología al canino, y con el que comparte la tarea de cortar.

Tiene dos cúspides (una vestibular y otra palatina) de similar anchura. Las crestas marginales son estrechas. El surco de desarrollo central es más corto e irregular y con mayor tendencia a presentar surcos complementarios que salen del surco central. La raíz, única, ligeramente más larga que la del primer premolar. Primer premolar inferior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29 y 4-38). En la corona de este diente destaca una cúspide vestibular pro-

DIENTES

133

VESTIBULAR Cúspide vestibular

Surco central D I S T A L

Cresta triangular vestibular Surco distovestibular Cresta marginal distal Fosita distal

Surco mesiovestibular Surco marginal mesial Fosita mesial

Fosa triangular distal

Fosa triangular mesial

Cresta cuspídea distopalatina

M E S I A L

Cresta cuspídea mesiopalatina

Cúspide palatina PALATINO

Fig. 4-36. Primer premolar superior visto desde la parte oclusal.

VESTIBULAR Cúspide vestibular

Cresta cuspídea distovestibular

D I S T A L

Cresta cuspídea mesiovestibular

Cresta marginal mesial Fosa triangular mesial

Cresta marginal distal

Surco central

Fosa triangular distal

M E S I A L

Cúspide palatina

PALATINO

Fig. 4-37. Segundo premolar superior visto desde la parte oclusal.

VESTIBULAR

M E S I A L

Cresta cuspídea mesiovestibular Cúspide vestibular

Cresta cuspídea distovestibular

Cresta marginal mesial Fosa mesial

Cresta triangular vestibular Cresta marginal distal Fosa distal

Surco mesiolingual

Surco central

Cúspide lingual

LINGUAL

Fig. 4-38. Primer premolar inferior visto desde la parte oclusal.

D I S T A L

134

DIENTES

minente centrada en el contorno coronal que, en su superficie vestibular, marca la convexidad vestibular de la corona, y que se extiende en sentido lingual con la cresta triangular vestibular ocupando gran parte de la superficie oclusal. Esta cúspide originariamente corresponde al lóbulo de desarrollo vestibular medio. La cresta cuspídea mesiovestibular es más corta que la distovestibular. En sentido lingual se encuentra otra cúspide mucho más pequeña y no funcional (cúspide lingual). Su cresta triangular es pequeña. Lateralmente a la cresta triangular vestibular de la cúspide vestibular hay dos fosas (mesial y distal) que, aunque ocupan la zona en la que están las fosas marginales en los molares, por su anatomía irregular se las denomina simplemente fosa mesial y fosa distal. Desde la fosa mesial sale un surco marcado en sentido lingual (surco mesiolingual). En la parte mesial y distal de la corona se encuentran unas crestas marginales mesial y distal bien desarrolladas. La distal es más corta. La raíz suele ser única, aplanada en sentido mesiodistal y 3 ó 4 mm más corta que la del canino. En sentido cervicoapical se va estrechando. El conducto radicular suele ser único, y su inicio se localiza en línea con el ápice de la cúspide vestibular y no entre las dos cúspides. El segundo premolar inferior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29 y 4-39) en su forma global es similar al primer premolar. La principal diferencia es que, con frecuencia, en la corona nos encontramos con tres cúspides. Por lo tanto, existen dos tipos de segundos premolares inferiores: bicuspídeos y triscuspídeos. En ambas morfologías, la cúspide vestibular es más pequeña que la del primer premolar y no ocupa el centro de la corona. El

contorno es similar al del primer premolar, pero el tamaño global es mayor. La raíz de forma parecida y unitaria, pero más grande y larga y con una terminación más roma. En cuanto a la morfología oclusal del tipo tricuspídeo, hay que decir que la cúspide vestibular es la mayor, seguida de la mesiolingual y la distolingual, que es la más pequeña. Las crestas triangulares de las tres cúspides son claras, y el en centro de la cara oclusal ligeramente desplazada distalmente se encuentra una fosita central, de la que salen tres surcos en forma de “Y”: el mesial con dirección mesiovestibular y que separa la cúspide vestibular de la mesiolingual; el lingual, hacia lingual, ligeramente desplazado distalmente sin extensión hacia la superficie lingual y que separa la cúspide mesiolingual de la distolingual. Y el surco distal, más corto que el mesial en dirección distovestibular y separando la cúspide vestibular de la distolingual. En posición mesial y distal se encuentran las fosas triangulares mesial y distal y los correspondientes rebordes o crestas marginales mesial y distal, que en ocasiones son cruzados por surcos accesorios procedentes de las fosas triangulares. En cuanto a la forma bicuspídea, hay que decir que en estos casos hay dos cúspides similares: una vestibular y otra lingual. Entre medias de ambas se encuentra un surco central, que suele tener forma de semiluna, y a ambos de lados de éste, las fosas triangulares correspondientes con sus fositas. Las medidas de altura de los premolares superiores son: para corona y raíz, respectivamente, de 8,1 y 12,1 mm (primer premolar) y de 7,3 y 13,9 mm (segundo premolar). Las alturas medias de los premolares inferiores de la corona y la raíz son 7,6 y 13,7 mm (primer premolar) y 7,8 y 14,2 mm (segundo premolar). Los últimos dientes son los molares (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29, 4-40, 4-41, 4-42 y 4-43) (dentes molares), destinados a moler el alimento (de mola, rueda de molino), aunque también desempeñan un papel importante en la dimensión vertical de la cara.

VESTIBULAR

Surco mesial

Cúspide vestibular

Fosita mesial M E S I A L

Cresta triangular vestibular Fosita distal Fosa triangular distal Surco distal Cresta marginal distal

Surco suplementario Fosa triangular mesial Cresta marginal mesial

Fosita central Cúspide distolingual

Cúspide mesiolingual

Surco lingual LINGUAL

Fig. 4-39. Segundo premolar inferior visto desde la parte oclusal.

D I S T A L

DIENTES

135

Son los dientes de mayor tamaño. La cara oclusal es más o menos rectangular, con un eje mayor paralelo al arco dentario.

los orificios de los conductos pulpares por donde habrán de penetrar las limas.

La superficie oclusal es la mayor de todos los dientes, con 4-5 cúspides, de las cuales dos siempre son vestibulares. Tienen 2 ó 3 raíces grandes, con una orientación distinta que los premolares.

Cuando la infección llega a la cavidad pulpar y no se trata, o si en la endodoncia no se han podido limpiar bien todos los conductos, la infección progresa y se extiende a través del orificio apical hacia el hueso. La proliferación bacteriana a este nivel produce un absceso que destruye el hueso, si sigue sin tratarse la causa de la infección, el absceso crece, y se manifestará externamente en una fístula en la superficie de la mucosa a través de la que se eliminará el pus.

Dentro de cada arco, el primer molar es mayor que el segundo, y éste mayor que el tercero (dens serotinus o “muela del juicio”), pudiendo el tercero no llegar a erupcionar nunca. Los inferiores erupcionan antes que los superiores (comienzan a los 6 años), y ninguno sustituye a ningún diente temporal. Cuando la caries llega a la cavidad pulpar se produce una infección que requerirá la eliminación mecánica del tejido de la cavidad pulpar. Este tratamiento se conoce como endodoncia. Por procedimientos mecánicos a base de pequeñas limas se accede a la cavidad y a los conductos pulpares y se elimina el tejido pulpar. Es un procedimiento muy meticuloso que requiere gran pericia por parte del profesional, porque es necesario dejar limpios la cavidad pulpar y todos los conductos radiculares en toda su longitud. El difícil acceso de los conductos, raíces con curvaturas y conductos pulpares secundarios son algunas de las dificultades que el dentista habrá de superar para conseguir el objetivo de eliminar la infección y salvar el diente (Figs. 4-5, 4-6, 4-7, 4-8 y 4-11). Para poder realizar los tratamientos de conductos pulpares adecuadamente es muy importante conocer la anatomía de la cavidad pulpar y de los conductos radiculares. Hay que conocer la ubicación de la cavidad pulpar para iniciar correctamente la apertura de la misma y la localización habitual de

Los molares superiores son tres. Son los dientes más grandes de la arcada superior. La forma de la corona es romboidal. Tienen 4 ó 5 cúspides. Las mayores son las mesiales. Tienen una cresta triangular que une la cúspide mesiopalatina con la distovestibular que, al discurrir oblicuamente al diente, se denomina cresta oblicua. Tienen tres raíces: dos vestibulares y una palatina. Su morfología y orientación está determinada por la función de cada diente. La cámara pulpar es amplia, con cuernos pulpares que se corresponden a las cúspides. Los conductos suelen ser uno por raíz, a excepción de la raíz mesiovestibular del primer molar, que suele tener dos conductos (Figs. 4-5 y 4-6). El primer molar superior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29 y 4-40) es el diente más grande de la arcada superior. La corona tiene una forma romboidal, en la que la superficie mesial es mayor que la distal y la superficie palatina mayor que la vestibular. Tiene cuatro cúspides desarrolladas y una quinta menor. Las raíces son tres: dos vestibulares y una palatina.

VESTIBULAR

Cúspide mesiovestibular Cúspide distovestibular

Surco vestibular

Fosita central

Surco suplementario

Surco trasversal de la cresta oblicua D I S T A L

Fosa central

Fosa triangular distal Cresta marginal distal

Fosa triangular mesial

Surco central Cresta marginal mesial

Surco oblicuo distal Fosa distal

Cúspide mesiopalatina

Cresta oblicua

Surco de la quinta cúspide

Cúspide distopalatina Surco lingual

Quinta cúspide tubérculo de Carabelli

PALATINO

Fig. 4-40. Primer molar superior visto desde la parte oclusal.

M E S I A L

136

DIENTES

Las cúspides son: dos vestibulares (mesiovestibular y distovestibular) y tres palatinas (mesiopalatina, distopalatina y tubérculo de Carabelli). La cúspide mayor es la mesiopalatina, seguida de la mesiovestibular, distovestibular y distopalatina. La quinta cúspide o tubérculo de Carabelli se encuentra lingualmente a la cúspide mesiopalatina, y es la menor de todas. La cúspide mesiopalatina se encuentra unida a la cúspide distovestibular por una cresta triangular, la cresta oblicua, que divide la muela en dos partes. Mesialmente a esta cresta está la fosa central; en su centro está la fosita central, de la que salen en sentido mesial el surco central, hacia vestibular el surco vestibular y frecuentemente hacia distal, un surco menor que discurre sobre la superficie mesial de la cresta oblicua, en algunos casos lo cruza hasta conectar con la fosa distal y se llama surco transverso de la cresta oblicua.

de soportar la fuerza de la masticación y las fuerzas de torsión. La mayor es la palatina, robusta, de forma cónica, rectilínea y con un ápice redondeado. La mesiovestibular es más corta, pero más ancha en sentido vestibulopalatino, suele tener una curvatura de sentido distal en su parte más apical, y con frecuencia tiene dos conductos radiculares. La raíz distovestibular es igual o menor que la mesiovestibular; su forma es redondeada, y más recta que la mesiovestibular. El segundo molar superior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29 y 4-41) tiene un patrón morfológico similar al del primer molar. Su corona es de un tamaño ligeramente menor. Su forma es romboidal, pero con los ángulos agudos (mesiovestibular y distopalatino) menores.

El surco central acaba mesialmente en la fosa triangular mesial; es normal que haya surcos suplementarios en la superficie mesial de esta fosa, que acaban en el surco central. En la parte más mesial de la muela está la cresta marginal mesial. Distalmente a la cresta oblicua se encuentra una fosa, que por su ubicación distal se llama fosa distal. En el fondo de esta fosa está el surco oblicuo, que se prolonga, hacia lingual, con el surco lingual (surco que separa la cúspide mesiopalatina de la distopalatina) y que suele proyectarse por la cara lingual de la muela. La forma de esta fosa es lineal. En la parte vestibular y distal de la fosa distal nos encontramos la fosa triangular distal, cuyo límite distal lo marca la cresta marginal distal.

La cúspide distovestibular es ligeramente menor que la del primer molar, y la distopalatina es claramente menor. Por este menor volumen distal, la forma de la corona es la de un rombo más cerrado. La dimensión mesiodistal es menor que la del primer molar. Esto hace que presente mayor convergencia en sentido distal. No tiene quinta cúspide. Hay una variante morfológica en la que la cúspide distopalatina casi no existe y entonces adquiere una forma de corazón similar a la forma habitual del tercer molar superior. Las raíces son similares a las del primer molar. Son menos divergentes, más paralelas y con una orientación más distal. El ápice de la palatina está en la proyección de la cúspide distopalatina y no en el surco lingual, como ocurre con el primer molar.

La quinta cúspide está delimitada por un surco: surco de la quinta cúspide. Tiene tres raíces: mesiovestibular, distovestibular y palatina (Figs. 4-6 y 4-8). Son divergentes para cumplir mejor su función: han

El tercer molar superior o cordal (Figs. 4-26, 4-27, 4-28 y 4-29) es más irregular. Aparte de que puede estar incluido o con una orientación vestibular o mesial, su corona es más pequeña que la de los otros dos molares, no tiene quinta cúspide y

VESTIBULAR

Cúspide mesiovestibular

D I S T A L

Cúspide distovestibular

Surco vestibular Cresta marginal mesial

Cresta marginal distal

Surco central

Cresta oblicua Cúspide mesiopalatina

Surco oblicuo distal Cúspide distopalatina Surco lingual

PALATINO

Fig. 4-41. Segundo molar superior visto desde la parte oclusal.

M E S I A L

DIENTES

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la distopalatina es inexistente o muy pequeña. Las raíces pueden ser tres, pero con frecuencia están fusionadas o son convergentes.

conductos pulpares, y en la raíz distal uno (aunque no es infrecuente encontrar un segundo conducto) (Figs. 4-7 y 4-11).

Las alturas medias de los molares superiores, para corona y raíz, respectivamente, son: 7,6 y 12,9 mm (primer molar); 7,1 y 12,9 mm (segundo molar), y 6,1 y 11,1 mm (tercer molar).

El primer molar inferior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29 y 4-42) visto desde oclusal tiene una forma hexagonal, y presenta cinco cúspides: dos vestibulares, dos linguales y una distal. Las vestibulares y la distal son las cúspides activas. La mayor de las cinco es la mesiovestibular. La distal es la menor. Las tres son más bien planas. Las linguales son más altas, tienen menos desgaste que las vestibulares y son muy parecidas entre sí, y sus crestas triangulares son más largas que las de las cúspides vestibulares.

Los molares inferiores son tres: primero, segundo y tercero (también llamado cordal o muela del juicio). Por tamaño son los dientes más grandes. Entre ellos son de forma similar; el primer molar es el más grande y el tercero el que presenta más variaciones. La forma de la corona es cuadrangular, un poco más ancha en sentido mesiodistal que en el vestibulolingual (los molares superiores son más largos en sentido vestibulolingual y son más pequeños y menos fuertes que los inferiores). La distancia apicocoronal de la corona es menor que la del resto de los dientes inferiores; las demás dimensiones son mayores. Por lo general tienen 4 ó 5 cúspides: dos linguales, dos vestibulares y una distal. Si tienen cuatro, la que falta es la distal. Las cúspides linguales son muy parecidas entre sí en tamaño. De las vestibulares la mayor es la distovestibular. La menor es la distal, que en ocasiones (más frecuentemente en el segundo y tercer molares) no existe, es muy pequeña o se encuentra fusionada con la distovestibular. Las raíces suelen ser dos: una mesial y otra distal. Ambas son muy robustas, especialmente por su dimensión vestibulolingual, que las hace muy anchas. Son más cortas en altura que la mayor parte de los dientes anteriores inferiores. La cavidad pulpar es amplia, y tiene los cuernos pulpares correspondientes a cada cúspide. En la raíz mesial suele haber dos

La corona tiene una altura oclusocervical en mesial más corta que distalmente, y las caras vestibular y lingual convergen desde mesial a distal. Es mayor en sentido mesiodistal que vestibulolingual (al revés que el primer molar superior). Es el diente de mayor tamaño. Existe una fosa central entre las crestas cuspídeas vestibular y lingual, y otras dos fosas menores en los extremos (fosas triangulares mesial y distal). La fosa triangular mesial está limitada por la vertiente mesial de la cúspide mesiovestibular, la cresta marginal mesial y la vertiente mesial de la cúspide mesiolingual. La fosa triangular distal limita con la vertiente distal de la cúspide distal, la cresta marginal distal y la vertiente distal de la cúspide distolingual. En la fosa central se encuentra la fosita central, y en las mesial y distal las fositas mesial y distal. Mesial y distalmente a estas fosas se encuentran las crestas marginales (mesial y distal). Las cúspides se encuentran separadas por los correspondientes surcos de desarrollo: mesiovestibular, distovestibular y lingual.

VESTIBULAR

Surco mesiovestibular Cúspide distovestibular

Cúspide mesiovestibular Surco central

Surco distovestibular D I S T A L

Cúspide distal

Surco suplementario

Fosa central

Fosita central

Fosita distal

Fosita mesial Cresta marginal mesial

Cresta marginal distal

Fosa triangular mesial

Fosa triangular distal

Cúspide mesiolingual

Cúspide distolingual

Surco lingual LINGUAL

Fig. 4-42. Primer molar inferior visto desde la parte oclusal.

M E S I A L

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DIENTES

La raíz mesial es ancha, comienza en el cuello con una ligera curvatura en dirección mesial y cambia a un sentido distal a partir del tercio medio. El ápice se sitúa directamente debajo de la cúspide mesiovestibular. En ocasiones, termina en dos forámenes (Figs. 4-7 y 4-11). La raíz distal es más redonda y ancha en su parte cervical, menos curva, y se orienta distalmente del cuello al ápice. Éste es más puntiagudo que el de la mesial y se encuentra por debajo o distal al área de contacto distal. Es más estrecha en sentido vestibulolingual que la mesial (Figs. 4-7 y 4-11). El segundo molar inferior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28, 4-29 y 4-43), de forma similar al primer molar, suele tener una dimensión ligeramente inferior. La corona suele tener cuatro cúspides: dos vestibulares y dos linguales. La quinta cúspide suele estar ausente. La distovestibular es la más grande, siendo mayor que la del primer molar. En el centro de la muela está la fosita central, de la que salen en sentido vestibular y lingual los surcos de desarrollo vestibular y lingual (que separan las cúspides mesiales de las distales) y la fosa central, que se extiende en sentido mesial y distal (separando las cúspides vestibulares de las linguales). Estos surcos dan una forma de cruz a la superficie con cuatro promontorios (cúspides con sus correspondientes vertientes) prácticamente iguales. En la parte mesial y distal se encuentran las fosas triangulares mesial y distal y las crestas marginales mesial y distal. Tiene dos raíces similares a las del primer molar, aunque no tan divergentes. Inclinadas en sentido distal, tienen una mayor

angulación en relación con el plano oclusal que el primer molar. Sus ejes suelen ser más paralelos. La forma general del tercer molar inferior (Figs. 4-26, 4-27, 4-28 y 4-29) es similar a la del segundo, aunque se encuentran muchas más variaciones y una anatomía menos desarrollada. La corona suele ser más irregular y pequeña. Las raíces son más pequeñas, irregulares y más variables que los otros molares. Con frecuencia están fusionadas, con orientación distal. Puede encontrarse retenido dentro del hueso por falta de espacio y no son raros los casos de agenesia. Las alturas medias de corona y raíz para los molares inferiores son: 7,6-13,2 mm (primer molar); 6,8-12,7 mm (segundo molar), y 6,6-9,1 mm (tercer molar), respectivamente. Es frecuente que el tercer molar, al no tener espacio para erupcionar o estar mal orientado, haya de extraerse. Hay situaciones que son clara indicación de extracción, en otras ocasiones habrá que hacer una valoración más global. Por su ubicación, con frecuencia será necesario abrir la encía y hacer osteotomías y odontosecciones para poder extraer la muela. Lo más apropiado es hacer un buen diagnóstico clínico y radiológico para tener pensada la estrategia quirúrgica más adecuada en cada caso. Hay que conocer la anatomía de la zona circundante y las estructuras cercanas, como los nervios dentario y lingual en caso de la mandíbula, y del seno en el maxilar, para evitar complicaciones.

VESTIBULAR

Cúspide distovestibular

Cúspide mesiovestibular

Surco vestibular

Fosita central

Fosa central D I S T A L

Fosa triangular distal

Fosa triangular mesial Cresta marginal mesial

Cresta marginal distal

Surco central Surco lingual Cúspide mesiolingual

Cúspide distolingual

LINGUAL

Fig. 4-43. Segundo molar inferior visto desde la parte oclusal.

M E S I A L

DIENTES

Resumen de la irrigación e inervación de los dientes (ver capítulos correspondientes a nervios sensitivos y arterias, venas y linfáticos de cabeza y cuello) Los dientes superiores son inervados por el nervio maxilar e irrigados por la arteria maxilar. Los dientes superiores están inervados por plexos nerviosos, organizados a partir de colaterales procedentes en su mayor parte de la segunda rama del nervio trigémino. Se distinguen tres plexos alveolares superiores en los que se entremezclan las fibras, con lo cual se hace difícil distinguir la inervación particular de cada diente. Se han descrito tres nervios alveolares superiores posteriores que se desprenden del nervio infraorbitario (2ª rama trigémina), justo antes de su ingreso en el correspondiente canal; descienden en la zona de la pared posterior del maxilar, es decir, en la pared anterior de la fosa pterigopalatina. Uno de los nervios se dirige lateralmente para inervar la parte posterior de las encías y la zona adyacente de la mejilla. Los otros dos nervios alveolares superiores posteriores son verdaderas ramas dentarias que ingresan en conductos labrados en las paredes posterior y lateral del maxilar, un dato a tener en cuenta a la hora de practicar la anestesia de estos nervios. Se dirigen hacia delante, por encima del nivel de las raíces de los dientes, llegando las ramificaciones más largas hasta la zona de los caninos. Los nervios alveolares superiores posteriores inervan los molares y la mucosa del seno maxilar. El nervio alveolar superior medio nace en más del 50% de los casos del nervio infraorbitario; algunas veces, sale del propio nervio maxilar al nivel de la fosa pterigopalatina, y otras veces, junto con el nervio alveolar superior anterior. Por eso, dependiendo de su origen, cruza las paredes posterior, lateral o anterior del seno maxilar. Se describe el nervio llegando al plexo alveolar más allá del premolar y anastomosándose con el nervio alveolar anterior a la altura del canino; por tanto, se solapan sus fibras con las de los nervios anteriores y posteriores. Algunos han encontrado (sobre todo en los niños) que el nervio alveolar medio inerva la raíz bucal del segundo molar decidual, así como algún diente anterior a éste. Se describen 2 ó 3 nervios alveolares superiores anteriores. Se considera que derivan de un único tronco. Abandonan el nervio infraorbitario en su zona media o posterior y divergen en el suelo de la órbita para dirigirse medialmente y hacia abajo por la pared anterior del seno maxilar, llegando casi hasta la espina nasal. Constituyen un plexo alveolar superior, que se distribuye en las raíces del canino y de los incisivos. El canino es inervado por este nervio o por ramas de éste y uno de los otros dos nervios alveolares superiores. Los dos plexos alveolares superiores anteriores (derecho e izquierdo) se anastomosan entre sí, lo que explica el que, por lo menos

139

los incisivos centrales, sean inervados bilateralmente, y a veces también los incisivos laterales. Existen ramas a la cavidad nasal, en la zona del cornete inferior y el meato nasal inferior, e incluso en la zona del conducto nasolacrimal. En cuanto a la irrigación de los dientes superiores, procede de vasos que se corresponden con los nervios descritos. Existe una arteria alveolar posterior superior que surge de la arteria maxilar y que desciende en la zona posterior del hueso maxilar, hasta ingresar con los nervios correspondientes y dirigirse hacia los premolares y molares, y al igual que los nervios, se constituyen ramas para las encías, las mejillas y el seno maxilar. La arteria alveolar superior anterior es una rama de la arteria infraorbitaria e irriga los dientes más anteriores, anastomosándose con la rama alveolar superior posterior. Se describe a menudo una arteria alveolar superior media, rama de la arteria infraorbitaria, que discurre por la pared lateral del seno maxilar hasta llegar a la zona del canino y anastomosarse con las otras dos arterias. La mucosa gingival de los dientes posteriores superiores es inervada e irrigada a partir de los elementos vasculonerviosos alveolares superiores y posteriores, aunque también recibe ramas del nervio y la arteria bucales. La mucosa gingival y labial de las zonas anteriores es inervada e irrigada por ramas descendentes de los elementos infraorbitarios; la mucosa gingival de esta zona depende de los elementos palatinos anteriores. Una pequeña porción anteromedial de las encías y del paladar, justamente detrás de los incisivos centrales, es abastecida por los nervios nasopalatinos. Las fibras nerviosas que se introducen en la pulpa dentaria al nivel del ápice de cada diente dan colaterales que se dirigen a la membrana periodontal, existiendo además anastomosis con las fibras de las encías. Dientes inferiores. El nervio alveolar inferior, rama del nervio mandibular, en el interior de la mandíbula, da ramas que discurren paralelas al cuerpo de la mandíbula para inervar los dientes distales a los incisivos. Al nivel del orificio mentoniano o incluso antes se desprenden una serie de fibras que constituyen un intrincado plexo nervioso situado externamente a las raíces de los incisivos, de modo que el canino puede ser inervado por este plexo (o bien, por las fibras más posteriores). El plexo nervioso puede anastomosarse con el del otro lado, aunque en algunos casos no ocurre así. El nervio mentoniano inerva la mucosa del labio inferior y de la encía adyacente. Las encías son fundamentalmente inervadas por el nervio bucal en su zona externa, y en su zona lingual o interna por el nervio lingual. La arteria alveolar inferior, rama de la arteria maxilar, es la que se encarga de la irrigación de los dientes inferiores. La circulación de retorno corre a cargo de las venas dentarias posterior e inferior, que siguen el curso de las arterias corres-

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DIENTES

pondientes. Drenan hacia el plexo pterigoideo, y de ahí hacia las venas maxilares, que desaguan en la vena retromandibular. Esta última, tras dividirse en dos brazos, conecta por un lado con la vena facial y, por otro, con la vena yugular externa, la cual recoge la mayor parte de la sangre procedente de los dientes. Los vasos linfáticos de los dientes y del periodonto drenan fundamentalmente hacia los ganglios linfáticos submandibulares, así como hacia los submentonianos y, en último término, hacia los cervicales profundos.

Oclusión dentaria El término oclusión (Figs. 4-44, 4-45, 4-46, 4-47, 4-48, 4-49, 4-50 y 4-51) engloba conceptos odontológicos variados y cambiantes en el tiempo. La primera noción de oclusión se refiere a una visión estática en la que se analiza la relación de los contactos dentales en determinadas posiciones. Profundizaciones posteriores complementan esta visión con un estudio dinámico, en el que se observa qué sucede en los distintos movimientos de la mandíbula. Para empezar, establezcamos primero unos conceptos básicos: Posición de reposo: posición de la mandíbula en la que no hay contactos oclusales y el sistema neuromuscular está en equilibrio. Espacio libre oclusal: distancia que separa las superficies oclusales cuando la mandíbula se encuentra en posición de reposo (suele ser de 1 a 3 mm en los incisivos). Máxima intercuspidación: posición de la mandíbula en la que hay mayor número de contactos entre dientes superiores e inferiores. Algunos autores la denominan “oclusión céntrica”.

Relación céntrica: se trata de una posición de la mandíbula que viene definida exclusivamente por la posición de los cóndilos articulares. Aunque no hay unanimidad, la definición más admitida es la posición de la mandíbula en la que los cóndilos se encuentran simétricamente en su posición más posterior y superior de la cavidad glenoidea. Destacamos que la máxima intercuspidación viene definida por los contactos dentales, mientras que la relación céntrica por la posición condilar. Esto quiere decir que ambas posiciones pueden no coincidir. De hecho, la mandíbula suele situarse, cuando está en máxima intercuspidación, un milímetro adelantada a la posición en que se encuentra cuando está en relación céntrica. Es necesario tener claros los conceptos básicos de oclusión para diagnosticar las patologías bucales, así como para realizar correctamente los tratamientos con prótesis. Todos los conceptos explicados determinan en el diseño de la prótesis que se vaya a proponer. Los factores de la oclusión influyen de manera diversa, dependiendo de que se trate de una prótesis temporal (completa o parcial) o una prótesis fija, y dentro de las prótesis fijas, de si se trata de un puente convencional que va apoyado en dientes naturales o en uno apoyado en implantes. El primer paso para un tratamiento correcto es realizar una buena anamnesis y exploración bucal, seguido de un estudio de los modelos en escayola en un articulador adecuado, que permita una reproducción real de los movimientos mandibulares. Por último habrá que tener en cuenta los materiales que se van a emplear.

Fig. 4-44. Visión anterior y lateral global de la dentición humana en normooclusión (Angle tipo I ).

DIENTES

Si estudiamos la oclusión de forma estática, observamos que cuando la mandíbula se ha cerrado sobre el maxilar superior, las superficies oclusales de los dientes superiores ocluyen sobre las inferiores, de forma que cada diente contacta con dos de la arcada antagonista (a excepción del tercer molar superior y los incisivos centrales inferiores, que sólo contactan con uno antagonista), y los inferiores lo hacen en una posición más mesial que los superiores: así, por ejemplo, el primer premolar superior ocluye con el primer y segundo premolar inferiores (Figs. 4-44 y 4-45). Por esto, la relación oclusal normal sería aquella en el que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior coincida con el surco mesiovestibular del primer molar inferior (que es el surco distal a la cúspide mesiovestibular de este molar inferior). Esta oclusión fue clasificada por Angle como oclusión tipo I. Los casos en que dicha cúspide se encuentre mesial al surco mencionado serían oclusión tipo II, y si se encuentra distal, oclusión tipo III.

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siguen el mismo movimiento) y rotación (todos los puntos de la mandíbula giran alrededor de un eje). Según el sentido en que se realicen, los movimientos serán de apertura-cierre (detrusiónsurtrusión), hacia delante (protrusión) y atrás (retrusión) o de lateralidad (diducción), y lo que es más habitual: una mezcla de ellos. Aunque los movimientos se desarrollan de forma continua y en tres dimensiones, para poder estudiarlos tendremos primero que “diseccionarlos” en sus componentes básicos y analizarlos en el plano del espacio en el que se proyecten: frontal, sagital y horizontal (Fig. 4-46). Para comprender bien la dinámica de los movimientos mandibulares, lo más importante es tener una idea espacial de dichos movimientos e interpretar los factores que determinan el desplazamiento.

En cuanto a las características de las superficies de contacto, el tema es más complejo y las opiniones no son uniformes, dependen de la escuela. En general, se admite que los contactos ideales en una oclusión serían los de fosa-cúspide. Según esto, nos encontramos con que en cada premolar y molar hay dos tipos de cúspides: unas que contactan con una fosa (cúspides activas) y otras que no tienen oclusión en una fosa (Fig. 4-47). En premolares y molares superiores las cúspides activas son las palatinas, y en los inferiores, las vestibulares. Otros tipos de contactos presentes en la oclusión normal serían los que se dan de cresta o borde contra espacio interdentario y de cresta o borde contra surco. En la oclusión ideal, los contactos en el sector anterior serían los de borde incisal inferior contra cara palatina de los superiores, pero muy ligeros. En cuanto al estudio dinámico de la oclusión, y en general de los movimientos de la articulación temporomandibular, nos encontramos con que la mandíbula tiene dos tipos de movimientos elementales: traslación (todos los puntos de la mandíbula

Sagital Frontal Horizontal

Fig. 4-46. Planos espaciales de referencia.

V E S T I B U L A R

Fig. 4-45. Visión lateral de una oclusión normal, Angle tipo I. (Cortesía de Silvia Martín.)

Cúspide activa Cúspide activa

L I N G U A L

Fig. 4-47. Cúspides activas de los primeros molares derechos. Vistos desde la parte mesial.

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DIENTES

El movimiento mandibular viene condicionado por tres grupos de factores: articulares, dentales y neuromusculares. Entre los articulares están: condicionantes anatómicos de la cavidad glenoidea y del cóndilo mandibular, meniscales y ligamentosos. El primer condicionante para el movimiento de la mandíbula es la anatomía de la cavidad glenoidea. Desde la posición de relación céntrica, el cóndilo puede tener un movimiento de rotación puro, desplazarse hacia delante por un plano inclinado, o una combinación de desplazarmiento hacia delante y hacia dentro o hacia fuera y hacia atrás. Los condicionantes dentales son: plano de oclusión, orientación y distribución espacial de los dientes (en el plano sagital, las cúspides forman la curva de Spee, y en el horizontal la curva de Wilson), inclinación y orientación de las superficies oclusales y altura-angulación de las cúspides. Por ejemplo: si la mandíbula se desplaza hacia delante, se producirá un choque de los incisivos inferiores contra los superiores, obligando a la mandíbula a discluirse. Si se desplaza hacia un lado, el canino de ese lado chocará y hará que la mandíbula se separe (discluya). Los factores neuromusculares se refieren sobre todo a la musculatura implicada en los movimientos mandibulares y todos los sistemas neuromotores y sensitivos-sensoriales implicados. Ahora estudiemos qué es lo que pasa en cada tipo de movimiento. En el movimiento de apertura (Fig. 4-48), los dos cóndilos hacen primeramente una rotación pura, sin que haya ningún desplazamiento, rotando alrededor del llamado eje de bisagra. Cuando la

apertura en el sector incisal llega a los 12 mm, ya no es posible mantener una rotación pura (los ligamentos temporomandibulares y las estructuras anteriores a la apófisis mastoides fuerzan un desplazamiento de la mandíbula), y en el resto de la apertura (hasta 50-60 mm en condiciones normales) se añade un deslizamiento de los cóndilos por la cavidad glenoidea hacia delante y hacia abajo. En esta parte del movimiento se da una combinación de rotación y traslación. En este movimiento de apertura, como no hay contactos dentales, este factor no influye. En el movimiento de protrusión (Fig. 4-48) se produce un desplazamiento de la mandíbula hacia delante. En este desplazamiento influye, por una parte, la superficie de la cavidad glenoidea, que hace que el cóndilo se deslice hacia abajo y hacia delante, y por otra parte, los incisivos inferiores, que al contactar con los superiores obligan a la mandíbula a discluir. La magnitud de este desplazamiento es de 8 a 12 mm. En cuanto al desplazamiento por la cavidad glenoidea que se produce en ambos movimientos, la trayectoria del cóndilo hacia delante variará en cada individuo dependiendo de la pendiente de dicha superficie. Esta pendiente viene cuantificada por un ángulo que se denomina inclinación condílea horizontal, que es el ángulo formado por dos líneas: la línea correspondiente al plano de Francfort (línea que une el conducto auditivo externo con el reborde infraorbitario), y la que une el centro del cóndilo en su posición céntrica y en máxima protrusión. Corresponde anatómicamente con la inclinación de la vertiente anterior de la cavidad glenoidea. Los otros determinantes del movimiento que realiza la mandíbula al protruir son fundamentalmente los incisivos inferiores y, en

Ángulo de inclinación condilea horizontal Plano de Francfort Desplazamiento del cóndilo en protusión

4 •

1 2• • •c

• 3

a•

b•

Fig. 4-48. Desplazamiento de la mandíbula de apertura y protrusión en el plano sagital. Diagrama de Posselt. En azul: posición de la mandíbula en apertura en eje de bisagra. En violeta: posición de la mandíbula en protrusión.

DIENTES

algunas ocasiones, también los caninos. La mandíbula, al desplazarse hacia delante, hace que los incisivos inferiores contacten con los superiores, y esto obliga a la mandíbula a deslizarse hacia abajo, produciéndose la disclusión posterior. Las características de este nuevo desplazamiento variarán dependiendo de la anatomía de las superficies de contacto (cara palatina de los incisivos superiores y vestibular de los inferiores), de la relación de las posiciones de los incisivos superiores con los inferiores (superposición horizontal –resalte, “overjet”– y superposición vertical –sobremordida, “overlap”–), y de la forma de las arcadas (orientación del plano de oclusión y curva de Spee). Si la cara palatina de los incisivos superiores es muy vertical, la disclusión será muy grande, con poco desplazamiento protrusivo. Si hay una sobremordida muy grande, la disclusión será, igualmente, muy pronunciada. En 1957, Posselt, estudiando el desplazamiento que haría la mandíbula en estos dos movimientos en el plano sagital, publicó el conocido diagrama de Posselt (Fig. 4-48), en el que se ilustra con gran claridad cómo sería el desplazamiento de la mandíbula al realizar estos movimientos bordeantes. Posselt parte de la mandíbula en una posición de relación céntrica (1), que, al ser por definición la posición en la que los cóndilos están en la parte más posterior, es el punto inicial y más posterior. De ahí llevaría la mandíbula a máxima intercuspidación (2). Al pasar de relación céntrica a máxima intercuspidación, la mandíbula se desplaza un poco hacia delante y hacia arriba (al buscar los contactos entre las superficies oclusales, la mandíbula “sube” hasta que se produce el engranaje cúspide-fosa). Seguiría su movimiento protrusivo y contactarían los incisivos inferiores con los superiores, por lo que se produciría una desplazamiento hacia abajo (en la parte posterior también se estaría produciendo un desplazamiento hacia abajo debido al descenso del cóndilo por la pendiente de la cavidad glenoidea en su movimiento protrusivo), hasta un punto máximo determinado por el contacto borde a borde de los incisivos (3). Pasado este punto, la mandíbula seguiría su movimiento hacia delante, pero al no verse limitada por delante por el contacto interincisal y tener la tensión de toda la musculatura propia en la parte posterior, se seguiría produciendo un desplazamiento hacia delante, aunque ahora hacia arriba, hasta llegar al punto de máxima protrusión (4). Si en vez de comenzar con la protrusión, hacemos la apertura, desde el punto de relación céntrica se describiría inicialmente un arco con un radio fijo, hacia abajo y hacia atrás, correspondiente al movimiento de rotación pura del eje de bisagra, hasta llegar a un punto (a). Si la apertura continúa, junto a la rotación, la mandíbula se seguirá desplazando hacia abajo y hacia delante (debido al deslizamiento de los cóndilos por la pendiente de la cavidad glenoidea), hasta llegar a la máxima apertura (b); en este

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tramo, el trayecto no sigue un radio fijo. Desde ahí podemos ir a máxima protrusión (4) o cerrar a máxima intercuspidación (2). Hay que destacar que la ida a máxima intercuspidación desde máxima apertura se realiza habitualmente por un trayecto distinto, tal como se ve en la figura. La posición señalada con el punto “c”, es la posición de reposo (la posición de la mandíbula en relación céntrica es una posición ideal que no suele ser la habitual y, como se ve en el esquema, hay un espacio libre entre la posición de máxima intercuspidación y la posición de reposo). El movimiento de lateralidad es más complejo. En primer lugar, porque el desplazamiento de cada cóndilo es distinto. Se define como lado de trabajo aquél hacia donde se desplaza la mandíbula; el cóndilo de ese lado es el cóndilo del lado de trabajo y el otro cóndilo sería el de no trabajo. Supongamos que la mandíbula hace un movimiento de lateralidad. El cóndilo del lado de trabajo tiene un movimiento muy pequeño hacia atrás, hacia fuera y arriba, aunque predomina la rotación sobre la traslación. En cambio, en el lado de no trabajo, se produce un desplazamiento real del cóndilo hacia delante, hacia abajo y hacia dentro. Como en este movimiento el principal desplazamiento lo hace el lado de no trabajo, es éste el que determina en mayor medida cómo se desplaza la mandíbula y es, por lo tanto, al que se le presta mayor atención. Una vez más, dicho movimiento viene condicionado por factores óseos y factores dentales. Así como en protrusión veíamos que el deslizamiento hacia delante lo determinaba la pendiente de la cavidad glenoidea en el plano sagital (inclinación condílea horizontal), en el movimiento de lateralidad lo determina fundamentalmente la pendiente de la cavidad glenoidea en su vertiente de fuera a dentro y de atrás hacia delante (sector medial de la fosa mandibular). La cuantificación de dicho movimiento la da el llamado ángulo de Bennet (Fig. 4-51). Este ángulo lo forman dos líneas: la línea medio sagital pura y una línea que uniría el centro del cóndilo en relación céntrica y el centro del cóndilo en máxima lateralidad, después de haberse desplazado hacia dentro. Como se ve, el ángulo de Bennet se da en el lado de no trabajo y, por las coordenadas espaciales que valora, se encuentra en el plano horizontal. Hay que diferenciar el ángulo de Bennet del movimiento de Bennet (Fig. 4-51). En el ángulo de Bennet evaluamos exclusivamente el desplazamiento que realiza el cóndilo del lado de no trabajo en el plano horizontal, y en el movimiento de Bennet, la traslación del cóndilo del lado de trabajo en las tres dimensiones (además del desplazamiento de dentro-fuera y delante-atrás, también se tiene en cuenta abajo-arriba). Las magnitudes de este movimiento son de una traslación lateral de 1,5 mm, inscrito en un cono de 60°.

144

DIENTES

VESTIBULAR Movimiento lateral lado de no trabajo

D I S T A L

M E S I A L

Movimiento protrusión

Movimiento lateral lado de trabajo

LINGUAL

Fig. 4-49. Trayecto que sigue la cúspide mesiopalatina del primer molar superior sobre la fosa central del primer molar inferior en los movimientos de lateralidad y protrusión.

El otro determinante en el movimiento de lateralidad serían los dientes: disposición de las arcadas en cuanto a la orientación del plano de oclusión y la curva de Wilson; y las superficies de los dientes, en cuanto a la altura y la angulación de las cúspides y los surcos de escape. Así como en el movimiento de protusión los dientes que, en condiciones normales, hacían la disclusión eran los incisivos y, en menor medida, los caninos, en la lateralidad son los caninos del lado de trabajo (cara vestibular del canino inferior y cara palatina del canino superior). En el lado de no trabajo no hay

ningún contacto dental. Este tipo de oclusión se denomina oclusión con protección canina. Existen otros tipos de oclusiones en los que hay variación en los contactos interdentarios, movimientos de lateralidad y de protrusión: oclusión equilibrada, oclusión con protección de grupo y oclusión con protección anterior. Para que este movimiento transcurra sin interferencias necesita, además del desplazamiento condilar explicado y la disclusión de los caninos, que las superficies oclusales de los molares superiores sean complementarias a las inferiores. Si recordamos

VESTIBULAR Movimiento lateral lado de trabajo

D I S T A L

M E S I A L

Movimiento protrusión

Movimiento lateral lado de no trabajo

PALATINO

Fig. 4-50. Trayecto que sigue la cúspide vestibulodistal del primer molar inferior sobre la fosa central del primer molar superior en los movimientos de lateralidad y protrusión.

DIENTES

Movimiento de Benet

145

Ángulo de Benet

1 2

3

Fig. 4-51. Desplazamiento de la mandíbula lateral y protrusión en el plano horizontal. Arco gótico de Gysi. Verde: movimiento de lateralidad. Morado: movimiento de protusión.

que hay cúspides que “engranan” en fosas antagonistas, es obvio que para desplazarse necesitan que en su recorrido no se encuentren obstáculos. El trayecto de las cúspides activas tiene que corresponderse en profundidad y orientación con los surcos que salen de las fosas, por donde discurrirán al desplazarse. Si nos representamos mentalmente cómo son los movimientos que hace la mandíbula, entenderemos con facilidad la orientación de estos surcos (Fig. 4-49 y 4-50). De forma análoga a como registrábamos el recorrido de la mandíbula en los movimientos de protrusión y apertura en el dia-

grama de Posselt (plano sagital), si lo hacemos en los de protrusión y lateralidad en el plano horizontal obtenemos el arco gótico de Gysi (Fig. 4-51). Partimos, igualmente, de la relación céntrica (1), y desplazamos la mandíbula hasta llegar a la máxima intercuspidación (2) (en este movimiento, como estamos en el plano horizontal sólo se registra el desplazamiento hacia delante). Seguimos con protusión hasta llegar a la situación de borde a borde de los incisivos, y al final, máxima protusión (3). Los lados laterales del esquema representarían las trayectorias de lateralidad.

5

Anatomía clínica de la articulación temporomandibular

Las uniones de los huesos del cráneo permanecen laxas durante un tiempo, hasta que finalmente, en el adulto, quedan fijas por una sinostosis (una unión ósea es una sinostosis), con lo que las fracturas son más frecuentes en los adultos que en los niños. Sólo un hueso, la mandíbula, permanece formando una verdadera articulación (de tipo hidartrosis) en su unión con el hueso temporal. Se trata de la articulación temporomandibular (ATM). Hasta el segundo año de la vida, las porciones laterales del occipital se unen a la concha y a la porción basilar del occipital por medio de una unión cartilaginosa o sincondrosis occipital. Su soldadura da lugar al conjunto del occipital adulto. La porción basilar del occipital y el cuerpo del esfenoides forman una sincondrosis hasta los 20 años de edad, aproximadamente, en que quedan unidos totalmente. Las uniones esfenopetrosa y petrooccipital (sincondrosis esfenopetrosa y petrooccipital) permanecen como uniones cartilaginosas durante toda la vida. Las uniones o suturas de la bóveda craneal son de tipo fibroso, hasta que finalmente se transforman en sinostosis.

Articulación temporomandibular (articulatio temporomandibularis) (ATM) (Figs. 5-1, 5-2 y 5-3)

Es la articulación que se realiza entre el cóndilo de la mandíbula y el hueso temporal. Esta articulación es fundamental para la masticación y para otras acciones que se describirán más adelante. La ATM es una de las articulaciones más complejas del sistema articular humano, ya que presenta un movimiento fundamental, en un solo plano, denominado bisagra, que debe realizarse en consonancia con la articulación contralateral, con las mismas características, y con las mismas funciones. Se considera una articulación ginglimoide (articulación sinovial que se mueve en un solo plano). También permite un movimiento de deslizamiento articular, por lo que se considera una articulación artrodial. Capítulo elaborado en su mayor parte por el Dr. Schoendorff.

La función articular mandibular depende totalmente de la oclusión dental; dicha oclusión es la que va a programar el buen o mal funcionamiento articular. Debido a que el ser humano pasa por distintas fases dentales, y que la dentición varía a lo largo de la vida, pasamos primero por una dentición de leche, luego por una dentición mixta, y al final por una dentición definitiva, que a su vez varía con las extracciones y reconstrucciones dentales; la ATM se debe adaptar a todas las diferentes oclusiones que el paciente presenta a lo largo de su vida. No siempre lo hace de forma satisfactoria, dando problemas articulares. Debido a esto, cuando se realiza un tratamiento ortodóncico sobre la dentadura de un paciente, debemos saber que vamos a variar su oclusión y por tanto es fundamental conocer el estado de la ATM para realizar los movimientos dentales de acuerdo con un buen control articular. Anatómicamente podemos destacar varias zonas: 1. La zona articular correspondiente al hueso temporal (ver capítulo 2) es la fosa mandibular o cavidad glenoidea (fossa mandibularis), que presenta una cara articular (facies articularis). Se sitúa posteriormente al tubérculo articular (tuberculum articulare). Considerada en conjunto, la zona articular se localiza por delante del hueso timpánico y de la fisura petrotimpánica (de Glasser), y detrás de la raíz de la apófisis cigomática. La fosa mandibular es cóncava en sentido anteroposterior y mediolateralmente, y de forma oblonga de fuera hacia dentro, con un eje mayor que sigue la dirección del cóndilo y que se cruza con el del lado opuesto por delante del agujero occipital. Su pared es muy delgada, lo que indica que su papel ha de ser bastante pasivo; en golpes violentos o en caídas sobre la mandíbula puede fracturarse esta superficie ósea y penetrar el cóndilo en la cavidad craneal. Esto clínicamente sucede muy pocas veces, estando descritos en la bibliografía médica sólo 33 casos, ya que tras un golpe

148

ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Cápsula articular Disco articular Fosa articular

Cápsula articular

Apóf. cigomática del h. temporal

Tubérculo articular Ala mayor del h. esfenoides

Lig. lat.

Orificio auditivo ext. Lig. estilomandibular Cabeza de la mandíbula Cuello de la mandíbula M. masetero Tuberosidad masetérica Apóf. coronoides M. pterigoideo med. M. pterigoideo lat.

Fig. 5-1. Articulación temporomandibular y musculatura masticadora vecina.

violento mandibular, ya sea por caída accidental, precipitación o un traumatismo directo (un puñetazo, por ejemplo), la potencia muscular mandibular hace que raramente se fracture la pared de la fosa mandibular y sí lo haga el cóndilo mandibular. Más frágil que la pared de la fosa mandibular es el cuello del cóndilo mandibular, que se fractura antes (Fig. 5-5). La fractura del cóndilo mandibular es un hecho muy frecuente, presentándose incluso tras caídas leves, y puede pasar desapercibida en los niños. Si esto sucede, el crecimiento de ese cóndilo articular se verá afectado, presentándose entonces un crecimiento mandibular desigual y como consecuencia una malformación dentooclusal. El diagnóstico de las fracturas subcondíleas mandibulares es habitualmente tardío o erróneo, por una mala exploración clínica o por un mal estudio radiológico. En conjunto, la fosa mandibular y el tubérculo articular adoptan una forma de S cursiva; en el lactante mira hacia abajo y hacia fuera, teniendo una morfología bastante cóncava; la morfología definitiva se adquiere poco a poco, con el aprendizaje de la masticación, habiendo diferencias en relación con la edad. Con el curso del tiempo, debido a la pérdida dentaria, se produce un aplanamiento progresivo de la superficie articular. 2. La superficie articular propiamente dicha es la parte posterior de la eminencia o tubérculo articular, que tiene una ver-

Fig. 5-2. Visión lateral de la articulación temporomandibular.

tiente posterior, más o menos escarpada, y una curvatura anteroposterior de constricción variable; es convexa en dirección ventrodorsal y un poco cóncava en dirección transversal. La fosa mandibular y la vertiente posterior del tubérculo articular se hallan revestidos de un fibrocartílago de unos 0,5 mm de espesor, con células cartilaginosas sobre todo en la zona de la fosa mandibular. 3. El cóndilo de la mandíbula (processus condylaris) (ver capítulo 2) es una eminencia con un eje mayor que guarda la misma dirección que el de la cavidad glenoidea del hueso temporal. Mide unos 15-20 mm en sentido transversal y 8-10 mm en sentido anteroposterior. Su zona posterior es convexa y redondeada, y la anterior es cóncava. Los polos medial y lateral del cóndilo terminan de forma puntiaguda, sobresaliendo más el medial que el lateral, extendiéndose más allá del cuello del cóndilo y ocupando una posición más posterior. Por eso, una línea imaginaria que une ambos polos se extiende horizontalmente, en dirección medial y posterior, hacia el borde anterior del agujero occipital, donde se encuentra con una línea homóloga del lado opuesto, formando ambas líneas entre sí un ángulo de unos 135°; son líneas más o menos paralelas a las que unen las cúspides vestibular y lingual correspondientes de los premolares y molares. Con cierta frecuencia se observa una cresta transversa que divide la superficie articular en dos vertientes: una anterior, mayor, recubierta de un fibrocartílago de hasta 2 mm

ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Disco articular Trompa auditiva

Cabeza de la mandíbula Vasos temporales superf.

149

A

B

M. pterigoideo lat.

Glándula parótida

A. maxilar

Fig. 5-3. Corte frontal de la articulación temporomandibular. Se observa el disco articular.

de espesor, que es, al igual que en la superficie temporal, la verdaderamente articular, y otra dorsal, más pequeña, recubierta de un tejido fibroso avascular, desprovisto de células cartilaginosas. Al igual que ocurre con la fosa mandibular del hueso temporal, su morfología cambia con la edad, de acuerdo con los cambios que tienen lugar en la oclusión (Figs. 5-6, 5-7, 5-8 y 5-9). 4. Como en el caso de otras articulaciones del organismo, entre las dos superficies articulares se interpone un menisco o

Fig. 5-5. A y B: fractura condilar tras traumatismo mandibular unilateral. Se observan las dos ATM. Una se ha fracturado y la otra ha permanecido intacta. Se ha dibujado sobre la radiografía el tamaño de la cabeza articular para que se aprecie mejor la fractura por impactación. Este paciente no fue diagnosticado de su fractura hasta un año después de la contusión por un mal estudio clínico y radiológico.

Disco articular Cara articular

Tubérculo articular

Cabeza de la mandíbula

Fig. 5-4. Esquema que muestra la disposición de la articulación temporomandibular con la boca cerrada (rojo), la boca abierta (azul) y la articulación luxada (verde).

disco articular (discus articularis) (Figs. 5-1, 5-3 y 5-4), para subsanar la incongruencia entre las dos superficies óseas. Es una estructura de naturaleza fibrosa, con células cartilaginosas en su periferia. Resulta solidario con el cóndilo mandibular, de forma que en los movimientos de la articulación el menisco se desplaza conjuntamente con el cóndilo. En fases tempranas del desarrollo, el disco tiene una elevada proporción de tejido cartilaginoso en comparación con el fibroso, invirtiéndose tal proporción en el adulto. Funcionalmente, el disco articular es una especie de alfombra que permite resbalar el cóndilo mandibular sobre la eminencia articular para facilitar la apertura de la boca. El cóndilo mandibular no sólo rota dentro de la cavidad articular, sino que debe trasladarse hasta superar al tubérculo articular. Este movimiento de traslación se lleva a cabo gracias a la colaboración del disco articular (Fig. 5-10). Las funciones principales para las que está diseñado el disco articular son el deslizamiento sin fricción del cóndilo mandi-

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ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

A

B

Fig. 5-6. A y B: unión y relación del disco articular con el músculo pterigoideo lateral. Se observa la inserción posterior (ligamento posterior) del disco articular, que se ancla en la porción caudal del conducto auditivo externo. También se observa la relación del músculo pterigoideo medial con el cóndilo mandibular.

bular, la amortiguación de la fuerza que se realiza al masticar y la distribución de las distintas cargas mandibulares. “Una reducción del grosor y del tamaño del disco articular se traducirá en un aumento exponencial de la carga del disco” (Nickel y McLachlan, 1994). En cuanto a la morfología del disco, la cara inferior del mismo es cóncava en todas sus direcciones (Fig. 5-10); en cambio, su cara craneal es convexa en su zona posterior y cóncava en la anterior, con el fin de poder amoldarse a la fosa mandibular y al tubérculo articular del hueso temporal. El espesor del disco es mayor en su periferia (3 a 4 mm) que en la zona central (1 a 2 mm), siendo la zona más gruesa la parte más posterior del mismo. El disco se encuentra sujeto a la cápsula articular, por lo cual existen dos cámaras en la articulación: una suprameniscal y otra inframeniscal, ambas cubiertas por la membrana sinovial y lubrificadas por el correspondiente líquido sinovial. A esta zona se la denomina zona bilaminar (Fig. 5-11). El estrato superior está sujeto dorsalmente al conducto auditivo externo óseo, a la parte

Figs. 5-7, 5-8 y 5-9. Reconstrucción tridimensional en un escáner dental de un cóndilo mandibular en un paciente sano. Se puede observar en distintas posiciones la estructura y forma del cóndilo mandibular y sus relaciones anatómicas. Es interesante observar la separación física que existe entre el cóndilo y la eminencia. Esta distancia es menor cuanta más edad tiene el paciente.

cartilaginosa del conducto auditivo externo, a la fascia de la glándula parótida y a la apófisis glenoidea. Este estrato es el responsable del movimiento del disco articular en sentido posterior, movimiento necesario para el cierre mandibular y el cierre articular. La afectación de este estrato no se asocia con las luxaciones anteriores del disco articular.

ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

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Fig. 5-10. El disco articular, anclado tanto posteriormente como al músculo pterigoideo lateral, facilita el movimiento articular.

El estrato inferior (Fig. 5-11) se inserta en la parte posterior del cóndilo mandibular. Es el responsable de la estabilización funcional del disco sobre el cóndilo. Su afectación producirá la presencia de luxaciones anteriores del disco articular, y como consecuencia, la presencia de un “clic” audible en la exploración del enfermo. Aunque el disco tiene una sujeción periférica a la cápsula, tiene sin embargo libertad de movimientos, de modo que se desplaza pasivamente hacia la zona donde mejor encaja, es decir, la zona de máximo contacto de las superficies articulares (con un mayor apoyo del cóndilo). En la zona posterior del disco se observa una banda de tejido fibroelástico, o lámina retrodiscal, que no actúa como superficie articular en los movimientos articulares. Las fibras superiores de esta lámina se unen a la sutura timpanoescamosa, y las inferiores, a la zona posterior del cuello de la mandíbula. Entre los dos grupos de fibras se sitúa un tejido conectivo areolar. En la clínica es posible evaluar la movilidad discal gracias al estudio dinámico y funcional de la exploración clínica y de la resonancia magnética articular (Figs. 5-12 y 5-13). Otra prueba diagnóstica de gran utilizad en las disfunciones temporomandibulares y que nos permiten estudiar de forma más general las deformidades dentoesqueléticas es la TC en tres dimensiones (Figs. 5-14 y 5-15).

Cápsula articular (Fig. 5-2) Es bastante laxa, y se fija en el borde inferior del tubérculo articular y en los bordes de la fosa mandibular, alcanzando la zona de la sutura petrotimpánica, de modo que los elementos neurovasculares que entran y salen por la misma quedan situados exteriormente a la cápsula articular. La inserción craneal me-

Fig. 5-11. El ligamento posterior, que se ancla al conducto auditivo externo, presenta dos porciones bien definidas. Constituyen la zona bilaminar.

dial en el borde de la fosa mandibular es más ancha que la inserción caudal en el lado medial del cuello del cóndilo. Caudalmente, también se inserta en el borde posterior de la rama de la mandíbula, justo bajo la zona del cuello del cóndilo, de modo que buena parte de éste queda incluido en la articulación; en cambio, la inserción ventral en la mandíbula tiene lugar en la vecindad del revestimiento cartilaginoso. En cuanto a la inserción mandibular lateral, la línea de inserción es oblicua en dirección caudal y dorsal. La cápsula articular es más ancha en su zona superior y va disminuyendo gradualmente hacia la zona del cuello del cóndilo, mezclándose sus fibras anteriores y posteriores con las del disco articular (frenos meniscales anterior y posterior). Las fibras más superficiales de la cápsula son las que van directamente del hueso temporal a la mandíbula, presentando una oblicuidad dorsal y caudal. La función de la cápsula articular es la de nutrir a los elementos articulares y realizar la propiocepción articular. En la propiocepción actuarán los diferentes receptores nerviosos que mandarán

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ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

información acerca del movimiento articular, la postura articular y, sobre todo, el dolor articular. Este último hecho es fundamental en el estudio clínico de las disfunciones articulares. La zona llamada bilaminar (que es la lámina retrodiscal) es el área de unión de la parte posterior del disco a un tejido laxo muy vascularizado, cubierto en su zona superior e inferior por la membrana sinovial, tejido que sigue el movimiento del disco, rellenando en consecuencia el espacio vacío que deja el cóndilo en sus desplazamientos. El límite fibroso inferior, sobre todo el de la zona bilaminar, constituye lo que se ha venido a denominar freno meniscal posterior, cuya afectación y consecuente distensión desempeña un importante papel en las luxaciones meniscales anteriores. Una pequeña región ventral y medial no presenta cápsula articular; es la zona correspondiente al tendón del músculo pterigoideo lateral, que se inserta directamente en la zona anterior del disco articular, con lo cual hay una continuidad de las fibras del músculo con las del menisco. Esta región constituye por tanto la porción más débil de la cápsula articular, lo que justifica la mayor frecuencia de las luxaciones meniscotemporales anteriores. Dentro de la patología articular, podemos encontrar múltiples problemas relacionados intrínsecamente con la articulación, es decir, intraarticulares, o extrínsecos a la articulación (musculoesqueléticos). Los tratamientos son variados, dependiendo de la afectación articular. El tratamiento estándar consiste en un control estricto de la oclusión dental mediante férulas de descarga oclusal. Si el problema es articular puro, se pueden realizar lavados articulares (Fig. 5-16), una artroscopia articular (Fig. 5-17), donde podemos ver la anatomía intraarticular, o una cirugía abierta articular de recambio de la articulación.

Ligamentos Los ligamentos intrínsecos de la articulación temporomandibular (Fig. 5-2) no tienen una importancia muy significativa, ya que el verdadero cierre de la articulación lo ejercen los músculos que la rodean. La parte lateral de la cápsula articular, que es más gruesa que el resto, es casi la única que merece el nombre de ligamento temporomandibular o ligamento lateral (ligamentum laterale); tiene una forma de abanico, con su parte ancha en la zona del arco cigomático, extendiéndose más allá del tubérculo articular, y su parte más estrecha es la porción que se inserta en el cuello del cóndilo. Las fibras más anteriores del ligamento se dirigen hacia atrás hasta fijarse en el borde posterior del cuello de la mandíbula, y es la porción que se tensa en los movimientos de retrusión, al igual que ocurre también con las fibras más horizontales de la zona medial de la cápsula articular. En la fase inicial del movimiento de apertura, la parte anterior

del ligamento se tensa debido a que su inserción en el cuello de la mandíbula se desplaza hacia atrás y, por tanto, el cóndilo sólo podrá moverse hacia delante y hacia abajo, deslizándose sobre el disco y el tubérculo articular. Cuando la apertura es máxima, el ligamento llega a relajarse, al mismo tiempo que el ligamento esfenomandibular se tensa. El ligamento lateral actúa como suspensorio de la mandíbula en los movimientos moderados de apertura o “movimientos de bisagra”. La parte dorsal de la cápsula articular, que se fija en el menisco, es rica en fibras elásticas, quizá debido a su frecuente distensión en los desplazamientos del disco en dirección anterior. En conjunto, se puede decir que los ligamentos capsulares tienen la función de impedir que el cóndilo haga movimientos excesivos de lateralidad. También hay que tener en cuenta que tanto los ligamentos como la cápsula articular presentan numerosos propioceptores, que tienen como misión la de controlar la coordinación nerviosa de los movimientos articulares. Constituyen así un mecanismo nervioso de control de la articulación. Los ligamentos accesorios de la articulación son el ligamento esfenomandibular y el estilomandibular (ligamentum esfenomandibulare, ligamentum stylomandibulare). Se sitúan a distancia de la articulación, pero ejercen cierto papel de protección de la misma. El ligamento esfenomandibular se inserta en la espina del esfenoides y en la zona inmediatamente adyacente al hueso temporal, y se dirige hacia abajo y hacia delante para tomar inserción en la espina de Spix (lingula mandibulae), así como por delante y detrás de ella. En su zona craneal es similar a una cuerda, y caudalmente es acintado. Algunos lo consideran parte de la aponeurosis interpterigoidea. Existe, característicamente y asociado a un cuadro de dolor y disfunción mandibular, un cuadro clínico denominado síndrome de Eagle. Este síndrome se asocia a un crecimiento desmedido de la apófisis estiloides, o a una calcificación del ligamento estilomandibular. Es fácilmente visible en una ortopantomografía, y se caracteriza por dolor facial intenso y dolor faríngeo. El ligamento calcificado presiona la carótida y provoca una irritación de las fibras nerviosas del sistema simpático. Algunas de las fibras del ligamento esfenomandibular pueden continuar, a través de la fisura petrotimpánica, hacia su inserción primitiva embrionaria, la apófisis anterior del martillo. Esto explicaría, en la opinión de algunos autores, la sordera que se produce al bostezar, ya que al distenderse no permite que el martillo se adose a la membrana del tímpano, y también explicaría la sintomatología ótica que acompaña al síndrome dolor-disfunción. En cuanto al ligamento estilomandibular, va desde la apófisis estiloides hasta el borde posterior de la rama de la mandíbula, justo por encima de su ángulo, llegando algunas de sus fibras hasta el hioides.

ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Algunos consideran también el ligamento pterigomandibular (ligamentum pterigomadibulare) como accesorio. Une el gancho de ala medial de la apófisis pterigoides con la zona retromolar de la mandíbula; no es más que el rafe de inserción de los músculos buccinador y constrictor superior de la faringe (ver capítulo 6).

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intercuspidación dental no va unida siempre a una buena función articular, ya que esos dientes pueden haberse movido de forma pasiva o activa a lo largo del crecimiento del individuo.

Vascularización e inervación

Todo el conjunto de fuerzas y dinámicas en las que intervienen músculos, dientes y superficies óseas, hacen del territorio de la ATM un lugar complejo. Es lógico, por ello, pensar que las patologías que se deriven de la alteración de la dinámica articular serán complejas, y de motivos y causas muy distintos (Figs. 5-14 y 5-15).

Las arterias que irrigan la ATM dependen de las arterias temporal superficial (ramas parotídeas) y maxilar, a través de sus colaterales timpánica anterior, meníngea media y temporal profunda media. Además participan las arterias auricular posterior, palatina ascendente y faríngea ascendente, colaterales de la arteria carótida externa.

La oclusión es cada contacto entre los dientes del maxilar superior con los de la mandíbula. Se habla también de oclusión céntrica, relación céntrica, oclusión máxima o máxima intercuspidación. La oclusión habitual es la oclusión estática adoptada por el individuo, de forma habitual. Se habla igualmente de posición de reposo mandibular.

El plexo pterigoideo representa el principal sistema de drenaje venoso. La almohadilla retromeniscal está copiosamente cribada por amplios canales venosos, los cuales se llenan o vacían con el movimiento condilar.

Para entender la fisiología y patología de la ATM es importante tener claros los conceptos de espacio interoclusal o espacio libre oclusal, oclusión neutra o normooclusión, así como la clasificación según los criterios de Angle: la normooclusión es denominada la clase I de Angle; la clase II de Angle es definida cuando el primer molar superior se encuentra por delante del primer molar inferior; la clase III de Angle se define al encontrarse la arcada inferior en relación distooclusal con la arcada superior.

Este ligamento constituye una referencia importante en la anestesia del nervio alveolar inferior.

La inervación sensitiva corre a cargo de los nervios auriculotemporal (sector posterior) y masetérico (sector anterior), colaterales del nervio mandibular.

Dinámica articular La dinámica articular (Figs. 5-12 y 5-13) está íntimamente relacionada con la oclusión dental (ver capítulo 4). La máxima

Clínicamente, la maloclusión que más se relaciona con problemas articulares es la clase II de Angle, ya que el paciente presenta una retrusión mandibular, que intenta compensar adelantando la

Figs. 5-12 y 5-13. Estudio dinámico articular. Se ve el movimiento articular con la boca abierta y con la boca cerrada. Se puede medir la variación y el movimiento articular.

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ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

(Fig. 5-4). Este movimiento lo determinan acciones combinadas y simultáneas de ambas ATM. Aunque no pueden funcionar por separado, es raro que ambas articulaciones realicen un mismo movimiento a la vez.

1. Movimientos mandibulares Los movimientos básicos que se observan en la ATM pueden ser de apertura-cierre o de rotación sobre un eje (detrusión–surtrusión), o movimiento en bisagra, hacia delante (protrusión) y atrás (retrusión) y movimiento deslizante lateral (diducción), aparte del de masticación (este último consiste en una conducta motora muy compleja). En los movimientos mandibulares el cráneo viene a ser la parte estática, con contrafuertes óseos situados en los puntos de mayor apoyo y transmisión de fuerzas. Los dientes superiores pueden compararse al yunque que recibe la fuerza del martillo por parte de la mandíbula, que es la parte móvil del sistema. Clínicamente es muy importante conocer la dinámica de los movimientos, ya que, en la exploración funcional, se le solicita al paciente que realice todos estos movimientos para evaluar la salud articular. El movimiento en bisagra no existe en patologías como la anquilosis articular, que limita totalmente este movimiento, las artrosis degenerativas, o procesos agudos de artritis articulares, donde es el dolor es el que limita la apertura. Cuando existe una luxación del menisco articular, una degeneración del disco o una protrusión discal, se limita el movimiento de traslación, presentando en la exploración un bloqueo articular o un chasquido, dependiendo del origen de la patología (para más detalles, ver capítulo 4).

2. Movimientos articulares

Figs. 5-14 y 5-15. Estudio mandibular en tres dimensiones.

mandíbula para poder encontrar una mayor articulación dental. Al adelantar la mandíbula, fuerza la articulación, protruyendo y desgastando el disco articular. Esto se traduce en chasquidos articulares, bloqueos con reducción articular, o bloqueos completos articulares.

Dinámica funcional El movimiento mandibular es muy complejo, ya que la articulación no sólo tiene un movimiento de bisagra o de traslación, sino que combina movimientos entre ambas articulaciones

Debido a la existencia del disco articular, con la disposición descrita anteriormente la articulación, aunque morfológicamente es una condilartrosis, funciona como una enartrosis, de modo que presenta tres grados de libertad de movimiento, aunque con las limitaciones propias, debido a que ambas articulaciones funcionan unidas (funcionan de forma sinérgica, aunque autónoma a la vez). Esto explica el que la fuerza generada en la oclusión sea mucho menor cuando la mandíbula está en posición lateral que en cierre céntrico, y la actividad mayor en la posición retruida que en la oclusión céntrica, sobre todo por el aumento relativo en la actividad de las porciones anteriores de los músculos temporales. Si consideramos los movimientos de apertura y cierre, vemos que los molares siguen un trayecto más horizontal durante el cierre que los dientes más anteriores (que presentan un movimiento más vertical), debido a que la mandíbula se halla suspendida o enganchada por detrás y por encima de los dientes.

ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Mientras que algunos autores mantienen la teoría de que las articulaciones soportan peso durante la masticación, otros coinciden en que no se trata de una articulación que soporte grandes cargas, sino más bien fuerzas de rozamiento de sus estructuras preparadas para soportar carga; la presencia de dientes correctamente articulados la libera de gran parte de la misma. Clínicamente, las cargas mandibulares se distribuyen sobre los dientes, siendo éstos los que sustentan el sistema. Si la oclusión es estable, es decir, todos los dientes ocluyen a la vez, en una posición neutra la ATM no sufrirá ninguna carga. Si la oclusión es inestable, y existen ausencias dentales, es la ATM la que sufrirá el sobreesfuerzo oclusal.

3. Movimientos complejos Los movimientos de masticación son muy complejos, pues se producen movimientos de bisagra, deslizamientos, y tracción de los cóndilos. En cuanto a los movimientos límite, si consideramos un punto situado entre los bordes de ambos incisivos centrales inferiores, vemos que se realizan dentro de un límite o “envolvente”.

4. Examen clínico Clínicamente, los movimientos mandibulares tienen unos baremos de normofunción: Al paciente se le solicita en la exploración clínica realizar movimientos de máxima apertura oral, protrusión mandibular y movimientos laterales mandibulares a la derecha y a la izquierda. El movimiento de apertura máxima (MAO) es de 50 a 60 mm. Se consideran normales valores de 40 mm. Se considera normal una protrusión de 8 mm; la protrusión máxima es de 12 mm; la amplitud de la retracción es de alrededor de 1 mm, aunque a veces se pueden observar valores de 2 a 3 mm; los movimientos de lateralidad máxima son de 10 a 12 mm, tanto a la derecha como a la izquierda. Los ligamentos laterales de las articulaciones temporomandibulares se parecen en cierta medida a los ligamentos colaterales de una articulación de tipo tróclea. Su tensión no varía mucho en los movimientos en los que se ve afectado el compartimento suprameniscal. Su situación explica que no se puede evitar el riesgo de luxación de la cabeza mandibular hacia la zona anterior, sobre todo en la apertura máxima de la boca, cuando la rotación que se produce tiene lugar en el compartimiento inferior. Todo ello da lugar a cierta tensión ligamentosa, lo que a su vez sirve de protección al sistema.

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5. Patologías articulares (Figs. 5-16, 5-17 y 5-18) La luxación de la mandíbula (Fig. 5-4) se define cuando el cóndilo mandibular sobrepasa al tubérculo articular y al disco articular, imposibilitando su reducción pasiva. No sólo se puede producir en la apertura voluntaria exagerada de la boca (por ejemplo, en un bostezo), sino que también puede ocurrir en la extracción de un diente cuando se deprime exageradamente la mandíbula. Se luxa más frecuentemente por un golpe sobre el mentón con la boca abierta, produciéndose habitualmente un desplazamiento bilateral en ambas ATM; la cápsula articular, muy distensible, no ofrece resistencia, y el cóndilo pasa a la zona anterior, con lo que queda inmovilizada la mandíbula por la tensión de los ligamentos vecinos. La boca queda abierta y no puede cerrarse, lo que conlleva una incapacidad para la deglución, grandes dificultades en la fonación y el que la saliva se derrame constantemente. Si la luxación es unilateral, la boca está ligeramente abierta y puede ocluirse simplemente con los labios, y el mentón queda desviado hacia el lado sano. Es una urgencia clínica, que implica una gran angustia para el paciente. Cuando aparece, se crea una hiperlaxitud ligamentosa que facilita la reaparición del cuadro por causas más leves. Puede aparecer asociado a procesos de bulimia nerviosa, y si se repite en varias ocasiones, es necesaria la cirugía. La cirugía consiste en aumentar el tamaño de la eminencia articular con un injerto. Para el abordaje quirúrgico hay que tener en cuenta el paquete neurovascular que discurre delante del pabellón auricular; las ramas del nervio facial, que discurren en la zona anterior a la articulación, y, caudalmente, el cigoma, la glándula parótida, entre lo cual queda un pequeño espacio para la realización de la intervención. Para reducir estas luxaciones hay que tener en cuenta los datos anatómicos. El médico debe colocarse frente al paciente, con los pulgares bien protegidos por una venda, introducidos en la boca

Fig. 5-16. Artrocentesis. Técnica invasiva de lavado intraarticular. Se realiza para la liberación discal en un bloqueo articular agudo.

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ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

a

c

d

b

e

Fig. 5-17. Artroscopia. Imágenes intraarticulares de diversas patologías articulares. (b) articulación normal, (c) sinovitis, (d) fibrilación, (e) condromalacia.

del enfermo en la zona posterior de la arcada dentaria. Con los demás dedos debe coger el ángulo de la mandíbula. Se debe ejercer presión primero hacia abajo y luego hacia atrás, para hacer saltar el cóndilo sobre la porción transversal del cigoma. Este movimiento se debe realizar a la vez que se le cierra la boca

al paciente. Es muy importante que este proceso lo realice un especialista. Las luxaciones mandibulares suelen ser bilaterales, y aparecen más en las mujeres que en los hombres. Las fracturas de la mandíbula pueden acompañarse de luxación de la o las ATM. No hay que olvidar la cercanía en la articulación

ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

A

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B

Fig. 5-18. A y B: cirugía abierta articular. En este caso se sustituyó el disco articular por un injerto de músculo temporal.

de nervios tales como el VII par craneal y el auriculotemporal a la hora de actuar quirúrgicamente sobre la articulación, con el fin de preservar dichos nervios; podrían lesionarse las ramas articulares del nervio masetérico que inervan la cápsula articular. El dolor producido en el trismo (contracción espástica de los músculos que cierran la articulación) se localiza sólo en parte en la zona articular y, generalmente, también en la lengua; en estos casos puede haber trastornos de la audición de difícil explicación (algunos piensan que se trata de un fenómeno linfático: la linfa de la articulación drena en el grupo ganglionar parotídeo superficial o preauricular, en el grupo parotídeo profundo o intraparotídeo y en el grupo subdigástrico; la linfa drena, sobre todo, en el grupo ganglionar cervical profundo). La denominada “disfunción de la articulación temporomandibular” o síndrome dolor-disfunción es un término utilizado para describir de manera general los trastornos funcionales de esta articulación. De una forma amplia, los problemas de la ATM pueden ser intracapsulares (afectan a ligamentos, cóndilo, disco, compartimentos sinoviales y estructuras fibrosas y óseas de la

fosa glenoidea), o bien extracapsulares, que son alteraciones en el sistema muscular responsable del movimiento mandibular. Desde el punto de vista diagnóstico más genérico, la disfunción de la ATM se puede clasificar en: trastornos funcionales, enfermedades orgánicas (artritis), anquilosis, traumatismos, luxaciones y tumores. Desde el estudio anatómico y fisiopatológico de la ATM, podemos darnos cuenta de lo complejo que es el tratamiento de los síndromes asociados a la disfunción temporomandibular, siendo, hasta la fecha, una patología estudiada por muchos, pero tratada por pocos. Las malformaciones dentoesqueléticas, o maloclusiones dentales, tienen mucho que ver en la patología articular. Pueden ser de origen congénito o adquiridas por un traumatismo. Hoy en día existen múltiples terapias de tratamiento de estas malformaciones, siendo el ámbito quirúrgico el que ha tomado más fuerza en los últimos años. Con la introducción de la cirugía ortognática, y los avances que hoy en día se están realizando, existen tratamientos esperanzadores en casi todas las malformaciones dentoesqueléticas.

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Sistemas motores: deglución, musculatura lingual, masticación, musculatura mímica, fonación

Musculatura deglutora (Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4, 6-5, 6-6 y 6-7) La deglución es una de las funciones básicas del organismo. Lleva el alimento y la bebida desde la boca hasta el estómago. Puede descomponerse en varias fases, que se suceden sin interrupción y en las que interviene automáticamente primero la musculatura estriada de los músculos faríngeos y luego la lisa del esófago. En una fase preparatoria, que normalmente sigue a la masticación, mantenemos la mandíbula y el maxilar firmemente apretados, el velo del paladar descendido y tenso y la lengua elevada. De este modo, la porción posterior del dorso de la lengua cierra por completo el istmo de las fauces cuando entra en contacto con el velo del paladar y el pilar anterior del istmo de las fauces (arco palatogloso). Para iniciar la deglución, la porción posterior del dorso de la lengua se deprime y el bolo alimenticio atraviesa el istmo, lo cual desencadenada una respuesta neuromuscular refleja a los estímulos sensitivos producidos en la mucosa del istmo de las fauces (incluida la mucosa oral retromolar) y en la del resto de la faringe. Ésta es la deglución, en cuya primera parte (i) el velo del paladar, tenso, se levanta y se aplica contra la pared posterior de la faringe, (ii) el esófago es atraído hacia el istmo y (iii) el bolo es empujado hacia abajo y pasa al esófago, el cual presenta su esfínter superior relajado. El bolo progresa en la faringe primero por la re-elevación y la proyección de la lengua hacia atrás, como un pistón (lo que hace descender el suelo de la boca), y después por la constricción anular de la pared faríngea, la cual avanza rápidamente en sentido superoinferior. La proyección de la lengua hacia atrás y el acortamiento de la faringe hacen además descender la epiglotis, de forma que el bolo resbala por el seno piriforme sin entrar al vestíbulo laríngeo. Al mismo tiempo, la glotis se cierra y el diafragma y la restante musculatura respiratoria detienen su movimiento. Finalmente la faringe, la lengua y la glotis vuelven a su posición de reposo, y la respiración prosigue, mientras los movimientos peristálticos del esófago llevan el bolo alimenticio hacia el estómago. Las fases

de la deglución pueden ser fácilmente exploradas en nosotros mismos, y el desplazamiento de la laringe se puede apreciar cogiendo entre los dedos la nuez del cuello. Si el estímulo de la mucosa de las fauces –velo, arco palatogloso, porción posterior del dorso de la lengua y región retromolar superior o inferior– es de diferente calidad que el causado por la suave textura del bolo alimenticio o del agua deglutida, el reflejo desencadenado resulta antideglutorio. Éste, acompañado por una sensación vagal nauseosa (sudoración fria, hipotensión, aumento de secreciones), progresa en sentido contrario, de abajo a arriba, y termina con la abertura extrema de las fauces y la boca para expulsar la causa del estímulo, ayudado por una fuerte contracción de la prensa abdominal. En pacientes que se provocan el vómito de forma continuada (anorexia, bulimia) se puede observar un deterioro del esmalte dental debido a la acción de los ácidos gástricos.

Musculatura relacionada con la deglución (inervada por el plexo faríngeo y el nervio glosofaríngeo) Músculo de la úvula (m. uvulæ) También llamado músculo palatopalatino, ácigos o palatoestafilino. Es el más pequeño de los músculos del velo del paladar y el primero que se encuentra bajo la mucosa de la cara superior del velo del paladar (aunque algunas fibras del músculo palatofaríngeo pueden interponerse entre el músculo de la úvula y la mucosa del velo). Se extiende desde la espina nasal posterior y la porción vecina de la aponeurosis palatina, hasta el borde libre de la úvula. Las fibras de los músculos de ambos lados se imbrican a lo largo de la línea media. La contracción de los músculos de la úvula retrae ésta. Para algunos, el músculo es inervado por el VII par craneal. Llamativamente, la parálisis del músculo de un lado hace que la punta de la úvula se curve hacia el lado sano por la

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SISTEMAS MOTORES: DEGLUCIÓN, MUSCULATURA LINGUAL, MASTICACIÓN, MUSCULATURA MÍMICA, FONACIÓN

contracción del músculo indemne. Esto es fácil de entender si consideramos que la acción del músculo consiste en la tracción. La úvula bífida aparece en un 2% de la población normal, pero puede estar asociada a la presencia de una fisura palatina submucosa que provoca una incompetencia velofaríngea. Ésta consiste en un escape de aire por la nariz en la pronunciación de los fonemas nasales, lo que genera una voz hipernasal (gangosa). En los pacientes con fisura palatina, ya sea con palatosquisis (sólo del paladar blando) o con uranopalatosquisis (paladar duro y paladar blando), debido a la disposición anómala de los músculos elevador y tensor del velo del paladar no se produce una correcta apertura de la trompa auditiva, provocando otitis medias con frecuencia. La corrección quirúrgica de la fisura mejora esta situación, pero la falta de tratamiento de las otitis reiterativas puede ocasionar una pérdida auditiva permanente.

Músculo elevador del velo del paladar (m. levator veli palatini) Recibe otros nombres, músculo periestafilino interno o petrosalpingoestafilino. Se extiende por entre la base del cráneo y la cara superior del velo del paladar. En la base del cráneo nace de la cara basilar del peñasco (anteromedialmente al orificio de entrada al conducto carotídeo), de la porción inferior de la parte cartilaginosa de la trompa auditiva y, en parte, de la porción ósea de ésta. Desde estos orígenes las fibras se dirigen hacia abajo, hacia delante y hacia la línea media, se aplanan al pasar sobre el borde superior del músculo constrictor superior de la faringe y alcanzan la cara superior del velo del paladar. Aquí, una parte de las fibras del músculo se inserta en la aponeurosis palatina, y el resto se imbrica con las del músculo del lado opuesto. Esta disposición a modo de cuerda tendida de un lado al otro permite que, durante la deglución, la contracción simultánea de los músculos elevadores de ambos lados eleve el velo del paladar –que continúa estirado lateralmente por la acción del músculo tensor– hasta que el velo contacta con la cara posterior de la faringe; de esta forma, lo deglutido pasa a la orofaringe pero no a la nasofaringe, y por tanto no se introduce en la trompa auditiva ni en las fosas nasales. Durante unos instantes al comienzo de la deglución, la contracción sinérgica del músculo elevador junto con la de los músculos tensor del velo del paladar y salpingofaríngeo permite la apertura de la trompa auditiva y la ventilación de la caja del tímpano. Esta acción conjunta también se produce al final del bostezo. Para algunos, el músculo elevador del velo del paladar es inervado por el VII par craneal, a través de la cuerda del tímpano.

Músculo salpingofaríngeo (m. salpingopharyngeus) Es un músculo corto que se origina en el extremo medial, cartilaginoso, de la cara medial de la trompa auditiva, y que se extiende hasta la cara lateral de la pared de la faringe. Aquí se inserta en la membrana subepitelial, entre la mucosa faríngea y el músculo constrictor superior de la faringe, cerca del borde superior de éste. Eleva la faringe tirando de ella hacia la nasofaringe y, al mismo tiempo, junto con los músculos tensor y elevador del velo del paladar, contribuye a la apertura de la trompa auditiva.

Músculo palatogloso (m. palatoglossus) Se origina en la cara inferior de la aponeurosis palatina. Forma el pilar anterior del istmo de las fauces (arco palatogloso). Se inserta en la cara lateral y en la raíz de la lengua, imbricándose las fibras del músculo de un lado con las del otro y con el músculo transverso de la lengua. El músculo palatogloso estrecha el istmo lateralmente y aumenta la altura de la lengua al constreñirla de fuera a dentro; este aumento de altura se traduce tanto en el descenso del suelo de la boca (para notarlo, póngase el dorso de la mano bajo la mandíbula al deglutir) como en la elevación de la porción posterior del dorso de la lengua. Para algunos, el músculo es inervado por el nervio hipogloso.

Músculo palatofaríngeo (m. palatopharyngeus) Se origina como una capa muscular doble que recubre anterior y posteriormente los músculos de la úvula y el elevador del velo del paladar. Forma el arco posterior del istmo de las fauces (arco palatofaríngeo) y se inserta, ancho y plano, en la membrana subepitelial de la porción inferior de la faringe, imbricándose parcialmente con las fibras de los músculos constrictor inferior de la faringe y estilofaríngeo y, curvándose hasta más allá de la línea media posterior faríngea, con las fibras del músculo palatofaríngeo del otro lado. Es más grueso y potente que el músculo palatogloso. Se activa cuando el bolo alimenticio es presionado contra el velo del paladar; entonces acorta longitudinalmente la faringe, aproximando su porción inferior al istmo, y traccionando junto con el músculo elevador del velo.

Músculos constrictores de la faringe (mm. constrictores pharyngis) (Figs. 6-1, 6-2 y 6-3) El conjunto de los tres músculos constrictores forma un manguito muscular en la pared posterior de la faringe. Los tres músculos constrictores se unen posteriormente en un rafe tendinoso, el rafe faríngeo, que está unido superiormente al tubérculo faríngeo (medial e impar) de la porción basilar del hueso occipital. Desde allí recorre la faringe de arriba a abajo para desaparecer

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M. constrictor sup. de la faringe

N. glosofaríngeo

M. elevador del velo del paladar

Lig. pterigomandibular M. palatogloso M. palatofaríngeo M. estilofaríngeo M. constrictor medio de la faringe

H. hioides

M. constrictor inf. de la faringe

Cartílago tiroides

Cartílago cricoides

Fig. 6–1. Musculatura constrictora faríngea.

conforme se acerca a la cara posterior del esófago, donde las fibras más inferiores del músculo constrictor inferior se entrelazan con las del esófago. Los tres músculos constrictores se superponen sucesivamente, de forma que las fibras superiores de los músculos constrictores medio e inferior abrazan a las fibras inferiores de los constrictores superior y medio, respectivamente. Las fibras superiores de cada uno de los músculos constrictores son más verticalizadas, siempre oblicuas desde atrás hacia fuera, hacia delante y hacia abajo, mientras que las inferiores se sitúan más horizontalmente e incluso llegan a descender hacia atrás y hacia abajo. El conjunto de los músculos constrictores mide, a lo largo del rafe faríngeo, 12 cm aproximadamente, lo mismo que la faringe. Sin embargo, los músculos constrictores no recubren la superficie lateral de la faringe por completo: superolateralmente, entre el borde del músculo constrictor superior y la base del cráneo, queda un espacio en el cual la mucosa faríngea sólo está revestida

por una espesa membrana fibrosa, la fascia faringobasilar, la cual permite tanto la desembocadura de la trompa auditiva como el paso del músculo elevador del velo hacia el paladar blando. Más abajo quedan otros dos hiatos laterales sin revestimiento muscular, situados, respectivamente, entre los músculos constrictores superior y medio y los músculos constrictores medio e inferior. La imbricación de las fibras del músculo constrictor inferior, estriadas, con las fibras lisas del esófago constituye el istmo faringoesofágico o esfínter superior del esófago. Este esfínter se relaja durante un breve tiempo (0,5-1 s) durante la deglución. Al desencadenarse ésta, la disposición de los músculos constrictores hace que se estreche la luz de la faringe, pero, sobre todo, que ésta se acorte longitudinalmente, aproximando la base de la lengua, el hueso hioides y la laringe entre sí y, en definitiva, el orificio superior del esófago al istmo de las fauces. Los tres músculos constrictores están inervados por el nervio vago a través del plexo faríngeo.

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N. hipogloso N. vago N. glosofaríngeo N. accesorio Fascia faringobasilar

N. facial

Apóf. estiloides

Glándula parótida

M. pterigoideo lat.

M. digástrico

M. estilohioideo M. digástrico

R. faríngea del n. vago

Glándula parótida

A. carótida int. N. laríngeo sup.

M. estilofaríngeo A. carótida ext. M. pterigoideo med. G. submandibular

Tronco simpático

A. carótida int. A. lingual

M. esternocleidomastoideo

A. faríngea ascendente

V. yugular int. N. vago

Glándula tiroides

Glándula paratiroides sup.

A. tiroidea inf.

Glándula paratiroides inf. A. carótida común

N. recurrente

Fig.6-2.

Visión posterior de la faringe. Se observa el paquete vasculonervioso del cuello y diversos pares craneales.

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XI par craneal Bulbo sup. de la v. yugular IX par craneal

M. tensor del velo del paladar XII par craneal

X par craneal

A. carótida int.

Vientre post. del m. digástrico Rodete tubárico XII par craneal Pliegue salpingofaríngeo

Ganglio cervical sup. Coanas M. constrictor sup. de la faringe M. salpingofaríngeo M. palatofaríngeo M. de la úvula

Amígdala lingual Amígdala palatina

Arco palatofaríngeo

Epiglotis

N. a. y v. laríngeos sup. M. aritenoepiglótico

Seno piriforme

Mm. aritenoideo transverso y oblicuo M. cricoaritenoideo post.

V. yugular int.

X par craneal

Ganglio cervical medio

Tronco tirocervical

Musculatura esofágica

A. tiroidea inf.

Musculatura esofágica

Ganglio cervicotorácico o estrellado A. subclavia A. carótida común N. laríngeo recurrente der.

Fig. 6-3. Sección de la pared posterior de la faringe para observar las estucturas más anteriores. Se observan diversos elementos vasculonerviosos.

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M. periestafilino med. o elevador del velo del paladar Tuba auditiva M. periestafilino med.

M. periestafilino lat. o tensor del velo del paladar

Úvula

Fig. 6-4. Esquema que muestra las relaciones de los músculos periestafilinos medial y lateral con la trompa auditiva.

Seno petroso inf. IX par craneal V. yugular int.

X par craneal

Espina yugular del h. occipital XI par craneal A. meníngea post.

Fig. 6-5. Visión endocraneal del agujero yugular o rasgado posterior derecho.

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M. constrictor sup. de la faringe

M. estilogloso M. constrictor medio de la faringe

Vena yugular int.

M. constrictor inf. de la faringe

Fig. 6-6. Situación de la musculatura deglutora, dentro de una visión global.

Músculo constrictor superior (m. constrictor superior) Para insertarse en el rafe faríngeo, sus fibras nacen de: (i) la mitad inferior del borde posterior de la lámina interna de la apófisis pterigoides y el gancho de ésta (porción pterigofaríngea), (ii) el rafe pterigomandibular (porción bucofaríngea), (iii) el extremo posterior de la línea milohioidea de la mandíbula (porción milofaríngea), (iv) la musculatura posterior y lateral de la lengua (porción glosofaríngea) y (v) el borde lateral de la lengua, entre la mucosa y la musculatura intrínseca de ésta; este último fascículo de inserción, más largo que los demás, constituye el músculo glosofaríngeo o faringogloso. El rafe pterigomandibular se extiende del gancho de la apófisis pterigoides a la língula de la mandíbula, y es una estrecha banda tendinosa en la que se insertan en sentidos opuestos los músculos constrictor medio y buccinador. Por la disposición oblicua de sus fibras superiores y la horizontal de las inferiores, el músculo constrictor superior produce el acortamiento de la rinofaringe y la orofaringe y la constricción de la porción superior de esta última, tirando además de la lengua, e incluso de la mandíbula, hacia atrás y hacia arriba. Aplicada a la cara interna del músculo hay una banda de fibras musculares que atraviesan la línea media horizontalmente. Se trata del esfínter palatofaríngeo, cuya constricción pone de manifiesto el límite entre la rinofaringe y la orofaringe, límite contra

el que se opone el velo del paladar cuando es llevado hacia atrás y hacia arriba por la contracción del músculo elevador.

Músculo constrictor medio (m. constrictor medius) Este músculo, el de menor tamaño de los constrictores, nace anteriormente en las astas mayor y menor del hueso hioides y en el extremo del ligamento estilohioideo vecino a éstas. Al superponerse al músculo constrictor superior queda un hiato lateral libre de revestimiento muscular cuya amplitud depende de la constitución y el desarrollo muscular de cada individuo. Aproximadamente, este espacio se corresponde medialmente con la parte posterior de la lengua y los senos piriformes, y lateralmente con el ángulo de la mandíbula. El músculo estilofaríngeo, que se describe más adelante, se introduce por el hiato para pasar a insertarse en la membrana subepitelial de la orofaringe. El músculo constrictor medio eleva y desplaza hacia atrás el hueso hioides, al tiempo que acorta la orofaringe y oprime la porción inferior de ésta.

Músculo constrictor inferior (m. constrictor inferior) El músculo salta hasta el rafe faríngeo (donde cubre al músculo constrictor medio) desde la línea oblicua del cartílago tiroides, la fascia de revestimiento del músculo cricotiroideo y la cara lateral del cartílago cricoides. Se distinguen por tanto dos porciones

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Lengua

Fosa nasal (cornete nasal medio)

Epiglotis

Faringe

Fig. 6-7. Visión medial de los sistemas deglutorios. Espécimen humano.

principales en el músculo constrictor inferior, a saber, el músculo tirofaríngeo y el músculo cricofaríngeo. El hiato que queda entre los músculos constrictores medio e inferior está ocupado por la membrana tirohioidea, perforada por la rama interna (sensitiva) del nervio laríngeo superior y por los vasos laríngeos superiores. El límite entre la faringe y el esófago se sitúa en el plano horizontal que pasa por el cartílago cricoides y la sexta vértebra cervical: las fibras estriadas del músculo constrictor inferior y las lisas del esófago se entrelazan ampliamente a un lado y al otro del límite faringoesofágico. El músculo constrictor inferior acorta y constriñe la laringofaringe, elevando simultáneamente la laringe.

Músculo estilofaríngeo (m. stylopharyngeus) Se origina en la cara medial de la apófisis estiloides como un vientre muscular redondeado junto con los demás músculos del ramillete de Riolano (músculos estilohioideo, estilogloso y estilofaríngeo). Se separa de éstos para aplanarse y pasar, discurriendo hacia abajo y hacia la línea media, entre los músculos constrictor superior y medio e insertarse en la membrana subepitelial de la porción inferior de la orofaringe, donde se confunde parcialmente con la inserción del músculo palatofaríngeo. Algunas de las fibras del músculo estilofaríngeo llegan hasta los bordes superior y posterior del cartílago tiroides, hasta la zona lateral de la epiglotis

y, en ocasiones, hasta el cartílago cricoides. El músculo estilofaríngeo acorta la faringe y ayuda a elevar la laringe en el momento en que desciende el bolo alimenticio. El nervio glosofaríngeo aborda el vientre del músculo estilofaríngeo justo cuando lo rodea en sentido medial a lateral y de detrás hacia delante.

Musculatura lingual (Figs. 6-8, 6-9, 6-10 y 6-11) La lengua es un instrumento sensitivo y muscular de masticación y succión; es también el mayor órgano del gusto. Sus principales porciones son la raíz, la cara inferior, el dorso y la punta o ápex; el dorso y la punta están separados de la cara inferior por dos bordes laterales. Los numerosos receptores táctiles que posee son el origen de reflejos neuromusculares que durante la masticación reintroducen el alimento entre las arcadas dentales. Por su parte, el control propioceptivo evita que la lengua sea mordida durante los movimientos masticadores. Además, la lengua interviene en la deglución y en la producción de fonemas. Los músculos que mueven la lengua por medio de inserciones directas en ella son todos inervados por el nervio hipogloso. En el sistema neuromuscular del nervio hipogloso se distinguen dos tipos de musculatura: la extrínseca y la intrínseca. Los músculos extrínsecos se extienden hasta la lengua desde la mandíbula, el hueso hioides y la apófisis estiloides de la calvaria;

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en la lengua, los músculos extrínsecos se insertan como una red tridimensional entrelazada con los músculos intrínsecos. Éstos no poseen inserciones exteriores a la lengua. Así, mientras que los músculos extrínsecos desplazan la lengua en su conjunto, los músculos intrínsecos hacen que ésta cambie de volumen, lo que también puede causar desplazamientos linguales.

Musculatura intrínseca lingual (Figs. 6-8, 6-9 y 6-12) Los músculos intrínsecos se disponen a cada lado de un tabique fibroso muy laxo dispuesto medialmente en la lengua (tabique de la lengua, septum linguæ), el cual permite la inserción de fibras musculares, pero también el que muchas de ellas pasen de lado a lado. A cada lado, la musculatura intrínseca atraviesa la lengua en tres direcciones: anteroposterior, transversal y vertical. Mientras que no hay más que un músculo vertical y otro transverso a cada lado de la lengua, los músculos anteroposteriores son los músculos longitudinales superior e inferior.

Músculo longitudinal superior (m. longitudinalis superior) Se sitúa bajo la mucosa del dorso de la lengua, desde la punta hasta la región posterior de la raíz (pudiendo alcanzar las astas Cornete nasal inf.

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menores del hueso hioides), y desde la línea media hasta el borde lingual. La orientación de sus fibras es longitudinal. Aunque, como veremos más adelante, todos los músculos intrínsecos de la lengua actúan conjuntamente, la contracción máxima del músculo longitudinal superior y la mínima de los demás hace que el dorso de la lengua tome una disposición cóncava, con los bordes y la punta de la lengua hacia arriba.

Músculo longitudinal inferior (m. longitudinalis inferior) Se sitúa bajo la mucosa de la cara inferior de la lengua, desde la punta hasta la región dorsal de la raíz. La contracción máxima del músculo hace que el dorso adopte una disposición convexa, siempre que los otros músculos se relajen simultáneamente lo suficiente.

Músculo transverso (m. transversus linguæ) Desde prácticamente todo el tabique lingual, atraviesa los otros músculos, hasta insertarse bajo la mucosa en la aponeurosis dorsal de la lengua, desde la línea media hasta el borde lateral y más abajo. Muchas de sus fibras, siempre de disposición transversal, se insertan en el tejido conectivo que rodea los haces fibrilares Tabique nasal Rr. de la a. y n. palatinos mayores

M. vertical de la lengua M. buccinador

M. transverso de la lengua M. longitudinal sup. de la lengua Tabique lingual

M. longitudinal inf. de la lengua

M. geniogloso

Glándula sublingual

N. hipogloso

N. y a. alveolares inf.

M. platisma

Vientre ant. del m. digástrico M. milohioideo M. geniohioideo

Fig. 6-8. Sección coronal de la lengua en su segmento medio.

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de los músculos que cruza. En su extremo medial muchas de las fibras traspasan el tabique, por lo que en ocasiones se describe como músculo impar. Estrecha la lengua si los otros músculos ceden lo suficiente.

Músculo vertical (m. verticalis linguæ) Formado por fibras verticales que discurren desde el dorso hasta la cara inferior de la lengua, aplana la lengua si los otros músculos ceden lo suficiente. Los puntos funcionales de origen e inserción de los músculos intrínsecos son los propios músculos de la lengua. Su acción por tanto cambia dinámicamente, dependiendo del estado de la contractura muscular de los restantes músculos linguales. Es importante mantener en la memoria, mientras uno imagina la acción muscular necesaria para los movimientos de la lengua, que un músculo puede sostener su tono enérgicamente pero sin embargo no acortarse (contracción isométrica), o bien acortarse o relajarse activamente (contracción y relajación isotónicas). Normalmente se considera que en cada movimiento propio de la lengua (estrechamiento vertical, aplanamiento horizontal con o sin acanalamiento del dorso, redondeamiento, acortamiento y alargamiento) tiene lugar la contracción simultánea de al menos tres músculos intrínsecos, de forma que cada uno de ellos sirve, por su propia tensión, como antagonista de los otros dos. En la práctica esto significa dos cosas coincidentes en el tiempo pero contrapuestas en su resultado: una, que el músculo (o músculos) que más se contrae en un momento determinado hace disminuir el tamaño del eje de la lengua en el que está dispuesto. La segunda es que el tamaño de la lengua aumenta a lo largo del eje del músculo (o músculos) que más cede activamente en ese momento. Así, si los músculos transversos y longitudinales se contraen y los verticales se relajan, el cuerpo de la lengua se vuelve corto y alto y la punta se dobla hacia arriba. Si por el contrario los músculos longitudinales y verticales se contraen y los transversos se relajan, la lengua se acorta, se aplana y se ensancha. También puede acortarse un músculo mientras ceden en mayor o menor medida los otros. Por ejemplo, en los movimientos de proyección de la lengua hacia delante, se sabe que están activos los músculos transversos, los verticales y los longitudinales de la lengua; sin embargo, mientras los transversos se acortan, los verticales ceden y los longitudinales ceden todavía más. Esta compleja acción explica la paradoja producida cuando la musculatura de una mitad de la lengua resulta paralizada parcial o completamente por una lesión del nervio hipogloso de su mismo lado. En efecto, como proyectar la lengua hacia delante es el resultado final de la actividad de los músculos transversos, verticales y longitudinales de los dos lados, la lesión de un nervio hipogloso hace que la

longitud de la mitad de lengua inervada por él no pueda ser mantenida y que la lengua se desvíe hacia el lado lesionado. Recordemos que en la parálisis unilateral del músculo elevador del velo del paladar ocurre justamente lo contrario (ya que en esta última los músculos funcionantes traccionan del lado sano, mientras que en la lengua los empujan desde el lado sano, creando el efecto contrario). En las lesiones del XII par craneal recientes, en la exploración física sólo encontraremos una desviación de la punta de la lengua hacia el lado afectado, mientras que en las parálisis de larga evolución encontraremos una atrofia de la hemilengua afectada, que aparece arrugada y con una considerable disminución de volumen.

Musculatura extrínseca lingual (Figs. 6-9, 6-10, 6-11 y 6-12) Músculo geniogloso (m. genioglossus) Es el más voluminoso de los músculos linguales. Se origina en la espina geni superior de la mandíbula y se irradia a través del cuerpo hasta el dorso de la lengua, desde la raíz hasta la punta y de la línea media al borde. Algunas fibras alcanzan la epiglotis y son conocidas como músculo geniepiglótico. El músculo geniogloso de un lado está en contacto con el del otro por su cara medial, de modo que el conjunto de los dos es aplanado de arriba a abajo y ancho latero-lateralmente. La contracción de las fibras que discurren por la raíz de la lengua y acaban en su región posterior impulsa la base de la lengua hacia delante. La acción del resto de las fibras deprime el dorso. Esta acción combinada es importante para hacer resbalar el bolo alimenticio a través del istmo de las fauces e iniciar la deglución. Si la acción del músculo geniogloso se acompaña de la relajación de los músculos longitudinales junto con la contracción de los verticales y transversales, el resultado es una protrusión muy acentuada de la lengua. Hay que tener en cuenta que las fibras que se dirigen hacia el cuerpo del hueso hioides se consideran un músculo independiente, el músculo geniohioideo (m. genihyoideus). El mantenimiento del tono de las fibras del músculo geniogloso es muy importante, ya que impide la caída de la base de la lengua sobre la epiglotis y mantiene de esta forma la laringe abierta. Por ello, al desaparecer el tono muscular en la anestesia general, o como consecuencia de la pérdida de conocimiento posterior a un traumatismo o por otras causas, la lengua cae hacia atrás, con el consiguiente peligro de asfixia. Lo indicado entonces es, situado en la cabecera del paciente, traccionar con las dos manos de los ángulos mandibulares hacia delante, de forma que se abra la vía aérea. En pacientes con politraumatismos o con pérdida de consciencia, esto puede ser

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Velo del paladar

Apóf. estiloides

M. palatogloso

Lengua

M. estilogloso

M. hiogloso Mandíbula

M. geniohioideo

A

H. hioides M. geniogloso

M. longitudinal sup. de la lengua M. geniogloso

Glándula salival lingual ant. Agujero ciego

Folículos linguales

H. hioides

M. milohioideo

B

M. geniohioideo

Fig. 6-9. A: músculos linguales extrínsecos. B: sección sagital de la lengua.

suficiente para que respiren espontáneamente. Otra alternativa consiste en colocar al paciente en decúbito lateral (posición de seguridad), de forma que la base de la lengua no caiga hacia atrás y ocluya la vía aérea, con el beneficio añadido de que si vomita, el vómito sale espontáneamente por un lado de la boca, evitando así las peligrosas aspiraciones de contenido gástrico, sangre o secreciones. En la espina geni superior también se inserta otro músculo, el cual se extiende hasta el borde superior del hueso hioides. Se trata del músculo geniohioideo, que, aunque confluye con la

cara inferior del músculo geniogloso, está inervado por fibras nerviosas procedentes de las raíces raquídeas C1 y C2 que saltan al nervio hipogloso. Está inervación es coherente con el origen embrionario del músculo geniohioideo, formado por mioblastos procedentes del primer y segundo somitas cervicales. Al igual que el geniogloso, el músculo geniohioideo es protrusor de la lengua si decae la actividad de los músculos longitudinales. Su lesión produce la desviación de la punta de la lengua cuando ésta se quiere impulsar hacia delante, en sentido del lado lesionado, de forma semejante a la lesión del nervio hipogloso.

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M. geniogloso Apóf. coronoides

Cóndilo de la mandíbula

M. geniohioideo M. milohioideo

M. hiogloso H. hioides

Epiglotis

Fig. 6-10. Visión superior de los músculos milohioideos y geniohioideos.

Músculo hiogloso (m. hioglossus) Está formado por una delgada lámina muscular de forma rectangular que salta a la lengua desde el borde superior del cuerpo y el asta mayor del hueso hioides. Algunas fibras del músculo hiogloso pueden nacer del asta menor del hueso hioides: éstas

Asta mayor del h. hioides

M. constrictor medio de la faringe M. hiogloso

El músculo longitudinal inferior puede llegar a insertarse en el asta menor del hueso hioides, con lo que, en este sentido, puede considerarse un músculo extrínseco lingual.

Asta menor del h. hioides

M. geniogloso

M. estilohioideo

M. tirohioideo

M. omohioideo

son el fascículo o músculo condrogloso (m. chondroglossus). Todas las fibras del músculo hiogloso pasan a la lengua por el hiato lateral formado entre los constrictores faríngeos superior y medio, para insertarse, desde la punta hasta la región posterior del dorso, en la lámina submucosa de la cara inferior próxima al borde lateral de la lengua. En esta inserción se entremezcla con fibras de los músculos longitudinal inferior y estilogloso. Al entrar en la lengua, el músculo hiogloso se sitúa lateralmente al músculo longitudinal inferior de la lengua, el cual lo separa del músculo geniogloso. Si el hueso hioides permanece fijo, el músculo hiogloso tira de la lengua hacia abajo y hacia atrás.

M. geniohioideo

M. milohioideo

El músculo hiogloso guarda una importante relación con los músculos digástrico (vientre anterior) y milohioideo, así como con el nervio hipogloso, al que suele acompañar una pequeña vena. La arteria lingual es cubierta por el músculo, dirigiéndose hacia la punta de la lengua, entre los músculos hiogloso y geniogloso. El músculo milohioideo solamente cubre la parte anterior del músculo hiogloso, zona en donde las fibras de ambos músculos se cruzan en aspa.

Músculo estilogloso (m. styloglossus)

M. esternohioideo

Fig. 6–11. Esquema que muestra las inserciones musculares en la cara anterior Se origina en el borde anterior de la apófisis estiloides, cerca de su vértice, y en el extremo del ligamento estilohioideo próximo. de la mitad derecha del hueso hioides.

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M. geniogloso

M. salpingofaríngeo (pliegue salpingofaríngeo)

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Masticación y musculatura masticadora (Figs. 6-13, 6-14, 6-15, 6-16, 6-17, 6-18, 6-19, 6-20, 6-21, 6-22, 6-23 y 6-24)

Los músculos encargados de la masticación se agrupan en líneas generales alrededor de la mandíbula, por encima y por debajo de ella, definiendo así dos grupos musculares: los elevadores y los depresores de la mandíbula. La actuación de estos músculos tiene lugar a la altura de la articulación temporomandibular, para la cual gran parte de estos músculos representan un refuerzo importante. Todos ellos están inervados por la porción masticadora de la rama mandibular del V par craneal.

Músculo tensor del velo del paladar (m. tensor veli palatini) (Figs. 6-13 y 6-14)

M. genihioideo

M. palatogloso (pilar ant. del istmo de las fauces) Amígdala lingual

Fig. 6-12. Musculatura lingual. Sección sagital. Espécimen humano.

Forma parte del ramillete estíleo o de Riolano (músculos estilohioideo, estilogloso y estilofaríngeo). Es por tanto lateral a los músculos estilofaríngeo y constrictor superior de la faringe. Salta hacia delante y hacia abajo para insertarse en la porción posterolateral de la lengua, donde parte de sus fibras se confunden con las del músculo transverso de la lengua, junto con las del músculo palatogloso. La mayor parte del músculo estilofaríngeo sigue sin embargo hacia delante por la zona de la cara inferior de la lengua próxima al borde lateral (entremezclándose con las fibras de los músculos palatogloso, hiogloso y longitudinal inferior) hasta la punta de la lengua, donde se entrelaza con las del músculo estilogloso del otro lado. Tira de la lengua hacia atrás y hacia arriba. Eleva además la punta de la lengua hacia arriba y pone tensos sus bordes, ensanchando la lengua lateralmente y ahuecando su dorso, especialmente si el músculo vertical de la lengua se contrae simultáneamente. En la elevación de la parte posterior del dorso de la lengua es sinérgico con el músculo palatogloso, inervado por el plexo faríngeo, de forma que la región posterior del dorso de la lengua se mantiene alta y proyectada hacia atrás, y el arco palatogloso tenso. Esto es importante tanto durante la masticación como tras haber iniciado la deglución, al empujar el bolo alimenticio hacia la laringofaringe tras su paso por el istmo de las fauces. La concavidad producida en el dorso de la lengua es importante en la succión y en la bebida. El músculo palatogloso (m. palatoglossus) ya se ha comentado anteriormente.

Tanto en el proceso de la masticación como en el de deglución hay momentos en los que se necesita un cierre de la comunicación bucofaríngea, lo cual se consigue si el velo del paladar se tensa. Tal acción la realiza el músculo tensor del velo del paladar o periestafilino externo o esfenosalpingoestafilino. Es un delgado músculo de forma triangular que se origina en el borde posteromedial del ala mayor del hueso esfenoides, inmediatamente por dentro del agujero oval; igualmente, toma inserciones de origen en la fosita escafoidea o navicular, así como en el borde lateral de la trompa auditiva, en su porción cartilaginosa. El músculo da lugar a un tendón que, al dirigirse hacia abajo, Porción ósea de la trompa auditiva Porción cartilaginosa de la trompa auditiva

M. elevador del velo del paladar M. tensor del velo del paladar

M. pterigoideo med.

Gancho de la apóf. pterigoides Aponeurosis perifaríngea

Fig. 6-13. Relaciones de los músculos periestafilinos con la trompa auditiva (visión posterior).

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Tendón del m. tensor del velo del paladar

Lámina lat. de la apóf. pterigoides

M. tensor del velo del paladar

Apóf. cigomática del h. temporal

Porción cartilaginosa de la trompa auditiva Agujero rasgado ant. M. elevador del velo del paladar

Apóf. estiloides A. carótida int.

Cóndilo occipital Agujero rasgado post. y pares craneales IX, X y XI

V. yugular int.

Fig. 6-14. Relaciones de los músculos periestafilinos con la trompa auditiva (visión inferior).

cambia bruscamente de dirección en relación con el gancho de la apófisis pterigoides, donde se sitúa una bolsa serosa que facilita sus movimientos. A partir de aquí se expande para contribuir a formar la aponeurosis palatina, donde toman inserciones otros músculos del velo del paladar. El músculo, al tirar de la aponeurosis palatina, produce una tensión y un ensanchamiento del velo del paladar, con lo que se impide el paso de partículas alimenticias desde la cavidad bucal a la nasofaringe y a la cavidad nasal. Un síntoma de parálisis del músculo tensor del velo del paladar es la desviación del velo del paladar hacia el lado sano, por la tensión producida por el músculo activo de ese lado.

Músculo milohioideo (m. milohyoideus) (Figs. 6-8, 6-9, 6-10 y 6-21)

El descenso de la mandíbula se produce por la acción de la gravedad, pero también activamente por parte de músculos que, consiguientemente, son menos potentes que los que producen su ascenso. Uno de ellos es el músculo milohioideo, que toma inserciones de origen en la línea milohioidea de la mandíbula. Sus fibras se dirigen caudomedialmente hasta insertarse, las más posteriores, en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides, justamente por debajo de las inserciones del músculo geniohioideo; las fibras situadas más anteriormente se dirigen hacia la línea media para entrecruzarse con las del lado opuesto y formar un rafe tendinoso que se extiende desde el hueso hioides hasta el

mentón, con lo cual, los músculos milohioideos de uno y otro lado cierran por abajo la cavidad bucal, constituyendo así un plano muscular sobre el que se asienta la lengua, el diafragma de la boca (diaphragma oris). Puede ocurrir en algunas ocasiones que ambos músculos milohioideos no se inserten en el hueso hioides, y se continuén el uno al otro sin la interposición de un rafe medio; primitivamente, el diafragma de la boca se extendía de un lado a otro, y posteriormente surgirían las inserciones en el rafe medio; las fibras medias del músculo siguen insertándose en el rafe medio, constituyendo así la porción más primitiva del músculo. Debido a su situación, en el proceso de la deglución ambos músculos milohioideos elevan el suelo de la cavidad bucal. También producen una fijación y elevación del hueso hioides si toman como punto fijo la mandíbula; si el punto fijo es el hueso hioides, dan lugar a un descenso de la mandíbula, acción que se pone de manifiesto cuando hay una cierta resistencia a abrir la boca.

Vientre anterior del músculo digástrico (m. digastricus) (Figs. 6-20, 6-21 y 6-22)

Forma parte del sistema neuromuscular del nervio masticador; sin embargo, su vientre posterior es inervado por el nervio facial. El músculo digástrico se inserta en la zona del mentón correspondiente a la fosa digástrica, muy cerca de la línea media. A partir de ahí se forma el vientre anterior del músculo, que se superpone a la cara inferior del músculo milohioideo. Al

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nivel del hueso hioides, el vientre carnoso es sustituido por un tendón intermedio que se introduce en un ojal tendinoso que le sirve de polea de reflexión, y que es precisamente el tendón de inserción del músculo estilohioideo, estando sujeto tal tendón intermedio al cuerpo del hueso hioides por una brida conjuntiva. A partir de este ojal se forma el vientre posterior del músculo digástrico, que cambia de dirección, para dirigirse hacia atrás y hacia arriba, hacia la ranura digástrica de la apófisis mastoides; es una porción muscular íntimamente relacionada con el músculo estilohioideo. El músculo digástrico puede producir una elevación del hueso hioides, pero, al igual que el músculo milohioideo, si el hueso hioides está fijo, puede producir un descenso y una retracción de la mandíbula.

M. pterigoideo lat. N. auriculotemporal

M. pterigoideo med.

N. lingual Fibras de los nn. alveolar inf. y milohioideo

N. lingual

Músculo pterigoideo medial (m. pterygoideus medialis)

Ángulo de la mandíbula

(Figs. 6-13 y 6-15)

Se origina en la superficie medial del ala lateral de la apófisis pterigoides (no se inserta en la fosa navicular ni en la cara lateral del ala medial de la apófisis pterigoides), así como en la apófisis piramidal del hueso palatino, y por medio de otra cabeza muscular más pequeña lo hace en la tuberosidad del maxilar. El músculo se dirige hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera, y se inserta en una zona triangular rugosa situada en la cara interna del ángulo de la mandíbula, entre la línea milohioidea y el ángulo, con el vértice de la inserción dirigida hacia el ángulo mandibular. Es un importante músculo para la masticación que, por la dirección de sus fibras, produce la elevación de la mandíbula, al mismo tiempo que la protrusión de la misma. En realidad actúa conjuntamente con el músculo pterigoideo lateral.

Músculo pterigoideo lateral (m. pterygoideus lateralis) (Figs. 6-15 y 6-16)

Presenta una inserción móvil en la cara anterior del cuello de la mandíbula, así como en la cápsula de la articulación temporomandibular y en su disco articular. Desde allí, las fibras se lanzan hacia la inserción de origen, que se sitúa anteriormente, en la superficie inferior del ala mayor del esfenoides (fascículo esfenoidal) y en la cara lateral de la apófisis pterigoides, pudiendo llegar incluso sus fibras a la tuberosidad del maxilar (fascículo pterigoideo). El fascículo esfenoidal presenta fibras de dirección horizontal, y el fascículo pterigoideo tiene fibras oblicuas ascendentes. El fascículo esfenoidal es el que realmente toma inserciones en el cartílago articular de la articulación temporomandibular, de modo que la cápsula de esta articulación presenta una ventana en su zona ventral y medial para dejar paso a estas fibras, que se confunden con el disco articular. La porción pterigoidea termina en el cuello de la mandíbula. Ambas porciones están

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N. milohioideo

Fig. 6-15. Visión posteromedial de los músculos pterigoideos.

separadas entre sí por un intersticio por el que pasan el nervio bucal y la arteria maxilar. La cabeza esfenoidal ofrece cierto componente de cierre mandibular, y la cabeza pterigoidea, de abertura. La cabeza esfenoidal se activa únicamente durante los diferentes movimientos de cierre de la boca, como en la masticación y el rechinamiento de los dientes, y en la deglución. Además, probablemente colabora en la movilización de la cabeza de la mandíbula y del disco articular en el cierre mandibular. La cabeza pterigoidea, sin embargo, se activa durante los movimientos de abertura y protrusión mandibular. Esta diversificación de funciones de ambas cabezas del músculo pterigoideo lateral no es aceptada por todos los autores. Lo que sí hay que tener en cuenta es que el músculo alcanza un mayor nivel de actividad, de mayor rapidez que los restantes músculos del sistema del nervio masticador, durante la abertura mandibular normal. En conjunto, el músculo tira hacia delante del cóndilo de la mandíbula, del disco articular y de la cápsula de la articulación temporomandibular en dirección al tubérculo articular, movimiento imprescindible para la masticación, función en la que no puede ser sustituido por ningún otro músculo. La protrusión de la mandíbula se produce por la acción conjunta de ambos músculos pterigoideos laterales, al mismo tiempo que actúan los músculos elevadores de la mandíbula, momento en que los incisivos inferiores se proyectan por delante de los superiores.

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Disco articular

M. pterigoideo lat. (fascículo esfenoidal)

Cabeza de la mandíbula

M. pterigoideo lat. (fascículo pterigoideo)

Tuberosidad del h. maxilar

Rama de la mandíbula

Tuberosidad masetérica

Fig. 6-16. Articulación temporomandibular y musculatura masticadora vecina.

Si no actúan los músculos elevadores de la mandíbula, los cóndilos son rotados en el disco articular y como consecuencia se produce un desplazamiento del mentón hacia abajo y una abertura de la boca. El componente depresor del músculo pterigoideo lateral es suprimido por la acción elevadora del músculo pterigoideo medial cuando ambos músculos y los de un mismo lado actúan conjuntamente, produciéndose un desplazamiento del mentón hacia el lado opuesto, movimiento importante para la trituración. Por eso, la contracción alterna de los músculos pterigoideos de ambos lados es importante para el mecanismo de la trituración. El músculo pterigoideo lateral es además un antagonista del músculo temporal en lo que se refiere a la retracción de la mandíbula, actividad en la que controla la actividad de este músculo. Al bostezar o tomar un bocado demasiado grande puede luxarse la articulación temporomandibular por una contracción excesiva de los músculos pterigoideos, lo cual hace que ambas cabezas de la mandíbula se coloquen por delante de los tubérculos articulares, situación en la cual el sujeto es incapaz de cerrar la boca. En las disfunciones de la articulación temporomandibular de origen orgánico o funcional es posible palpar el músculo pterigoideo lateral, fuertemente contraído.

Los dos músculos siguientes son potentes elevadores de la mandíbula, de modo que es muy difícil abrir la boca de un individuo que la quiera mantener cerrada.

Músculo masetero (m. masseter) (Figs. 6-16, 6-17, 6-18 y 6-19) Es el más superficial del grupo de músculos masticadores, y palpable cuando se cierra con fuerza la mandíbula. Toma inserciones en el borde inferior y en la superficie interna del arco cigomático, pero con las siguientes particularidades: presenta un fascículo profundo, de fibras verticales, que se fija en la cara interna de la apófisis cigomática del temporal, y un fascículo superficial que lo hace en el borde inferior del hueso malar, hasta su sutura con el hueso temporal. En algún caso el músculo puede extenderse hasta la propia articulación temporomandibular, constituyendo el llamado músculo articulomandibular. Las fibras se dirigen hacia abajo y hacia atrás, en dirección al ángulo de la mandíbula; las fibras superficiales están separadas de las profundas, más verticales, por una hendidura posterior y superior. Hay que tener en cuenta que en las zonas anteriores ambos tipos de fibras se entremezclan. El llamado músculo cigomaticomandibular es una porción del músculo masetero que se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula y en la cara interna del arco cigomático. Su función no es muy clara. Podría ser un agonista del músculo pterigoideo lateral y un antagonista de las fibras posteriores del músculo temporal.

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La energía necesaria para mover la mandíbula y permitir su funcionamiento la proporcionan los músculos masticadores. Entre ellos, es el músculo masetero el que produce una gran potencia masticatoria.

Cápsula articular de la art. temporomandibular

Fascículo prof. del m. masetero Fascículo superf. del m. masetero

Fig. 6-17. Músculo masetero.

El músculo masetero está parcialmente cubierto en su zona más posterior por tejido de la glándula parótida. Es cruzado por el conducto de la parótida en su camino hacia la cavidad bucal para después atravesar el músculo buccinador. El conducto puede palparse cuando se contrae intensamente el músculo masetero. En su zona anterior, el masetero está separado del músculo buccinador por la bola adiposa de Bichat. Se entiende que el músculo masetero, por la dirección de sus fibras, produce una elevación de la mandíbula. Sus fibras más anteriores intervienen además en la protrusión de la misma.

Apóf. estiloides

N. maseterino Fascículo superf. del m. masetero

Fig. 6-18. Inervación del músculo masetero.

La hipertrofia maseterina (Fig. 6-23) consiste en un agrandamiento del músculo masetero que puede ser uni- o bilateral. Cuando es unilateral, se debe a una sobrecarga asimétrica funcional, generalmente por un predominio de la masticación en un lado. La hipertrofia bilateral se debe a una sobrecarga bilateral de los músculos maseteros y se relaciona con una disminución de la dimensión vertical del tercio inferior de la cara, lo que provoca que la contracción del músculo sea muy corta y potente. El tratamiento de la hipertrofia maseterina se realiza inactivando el músculo mediante infiltraciones con toxina botulínica.

Músculo temporal (m. temporalis) (Figs. 6-19 y 6-20) Es un fuerte músculo elevador de la mandíbula cuyo tendón, muy potente, se inserta en la parte superior de la cara lateral, en el vértice y en la superficie profunda de la apófisis coronoides de la mandíbula, así como en el borde anterior de la rama mandibular. El tendón pasa medialmente al arco cigomático, y las fibras musculares correspondientes se esparcen en abanico y se fijan en la superficie ósea de la fosa temporal, hasta la zona de la línea curva temporal superior, así como en la propia fascia temporal. Delante del borde anterior del músculo (por detrás de la superficie posterior del malar) se sitúa una bola de tejido adiposo. Las fibras anteriores son casi verticales, y las posteriores prácticamente horizontales. Algunos consideran en el músculo la existencia de tres porciones o fascículos. Las fibras anteriores están en continua contracción postural para mantener cerrada la boca. Son fibras que producen la elevación de la mandíbula, actuando como sinérgicas del músculo masetero durante el cierre fuerte de la boca; en cambio, las fibras posteriores son antagonistas del músculo masetero, traccionando de la mandíbula hacia atrás una vez que ésta ha sido protruida. Cuando la boca está abierta, el cóndilo mandibular se sitúa delante del tubérculo articular, y estas fibras posteriores del músculo temporal restablecen la posición de reposo de la articulación. Se emplea el músculo temporal en forma de colgajo muscular, desinsertado de la fosa temporal y rotado medialmente, para cubrir pérdidas de sustancia del hueso maxilar, o bien en defectos orbitarios tras exéresis quirúrgicas tumorales o hundimientos traumatológicos. El músculo tensor del tímpano también forma parte del sistema neuromuscular de la rama masticadora del nervio trigémino,

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Lámina superf. de la aponeurosis temporal Aponeurosis epicraneana

Vientre frontal del m. occipitofrontal Lámina prof. de la aponeurosis temporal

Vientre occipital del m. occipitofrontal

Conducto parotídeo Glándula parótida

M. esternocleidomastoideo

M. masetero Glándula submandibular Fascia cervical superf.

M. buccinador Cuerpo adiposo bucal Vientre ant. del m. digástrico A. facial

Fig. 6-19. Músculos masetero y temporal y glándula parótida.

aunque es un músculo situado en la caja del tímpano, relacionado con los mecanismos de la audición. Los músculos temporal y masetero están cubiertos por aponeurosis en las que también toman inserciones y que los encapsulan, formando celdas osteofibrosas. La aponeurosis o fascia temporal (fascia temporalis) es una lámina gruesa y resistente

que salta desde la línea temporal superior hasta el arco cigomático, donde se divide en dos hojas, entre las cuales hay tejido adiposo. Cubre el músculo temporal, extendiéndose hasta el borde posterior de la apófisis frontal del hueso malar. En la parte inferior, la fascia está separada del músculo temporal por tejido graso.

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Cápsula artic. de la art. temporomandibular Vientre frontal del m. occipitofrontal

Aponeurosis epicraneana M. temporal

Vientre occipital del m. occipitofrontal Cartílago del conducto auditivo ext.

A. carótida ext. Apóf. estiloides M. estilohioideo M. esternocleidomastoideo

Vena yugular int. N. vago

A. carótida común

Vientre ant. del m. digástrico Vientre post. del m. digástrico

M. buccinador

Porción prof. del m. masetero Porción superf. del m. masetero

Conducto parotídeo A. facial

Fig. 6-20. Inserción del músculo temporal en la apófisis coronoides de la mandíbula. Músculo masetero seccionado.

La aponeurosis o fascia maseterina (fascia masseterica) es una delgada lámina conjuntiva que cubre el músculo masetero; se inserta superiormente en el arco cigomático, y por abajo en el borde inferior de la mandíbula; por detrás, en el borde posterior de la mandíbula, y por delante, en el borde anterior de la apófisis coronoides y de la rama de la mandíbula. La fascia se desdo-

bla para envolver la prolongación anterior de la glándula parótida y el conducto de la glándula parótida. La fascia interpterigoidea se sitúa entre ambos músculos pterigoideos, formando un plano oblicuo de arriba a abajo, de dentro a fuera y de delante a atrás. La parte posterior de la aponeurosis es gruesa y resistente, formando el ligamento esfenomandibu-

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lar (ligamentum sphenomandibulare), en el que algunos distinguen una porción anterior, que parte de la espina del esfenoides y que constituye el ligamento esfenomandibular propiamente dicho, y otra porción que surge de la cisura de Glasser, o ligamento temporomandibular. La parte anterior de la aponeurosis es más delgada, y presenta la particularidad de que su zona superior está acribillada con orificios para el paso de diversos elementos vasculares y nerviosos. El espacio de masticación está creado por la lámina superficial de la fascia cervical (del cuello), que engloba la rama de la mandíbula, el músculo masetero, el músculo pterigoideo medial y la porción inferior del músculo temporal. Es un espacio potencial relleno de tejido adiposo, cuya porción más amplia se sitúa medialmente a la rama de la mandíbula y lateralmente al músculo pterigoideo medial, y medial y anteriormente a la porción inferior de la inserción del músculo temporal. Las infecciones de los huesos cigomático o temporal, y también de los últimos molares inferiores (como puede ocurrir en las extracciones de estas piezas dentarias) pueden invadir el espacio masticatorio. Los abscesos drenan la zona anterior

del músculo masetero, la piel de la mejilla o la cavidad bucal o incluso posteriormente, por debajo de la glándula parótida.

Masticación y conducta motora bucal Los músculos temporal (en sus fibras anteriores), masetero y pterigoideo medial, por una parte, y por otra los suprahioideos, incluyendo el músculo milohioideo, el vientre anterior del músculo digástrico y el músculo geniohioideo, constituyen dos grupos musculares antagónicos en cuanto a elevación y descenso de la mandíbula. Otro grupo de antagonistas en relación a la propulsión y retropulsión de la mandíbula lo constituyen las fibras posteriores del músculo temporal y el músculo pterigoideo lateral, cuyas fibras se entrecruzan en el centro de la escotadura mandibular. Otro movimiento mandibular importante es el de lateralidad o diducción, en el que participa activamente la contracción alterna de los músculos pterigoideos laterales. La situación de estos grupos musculares explica que en una fractura del cuerpo de la mandíbula el fragmento anterior sea arrastrado en dirección caudal por los depresores de la

A. y n. maseterinos M. temporal M. estilohioideo A. y v. faciales M. masetero Vientre post. del m. digástrico M. esternocleidomastoideo

R. marginal del n. facial

N. accesorio

Vientre ant. del m. digástrico M. milohioideo

N. hipogloso N. vago

A. lingual

V. yugular ext. Asa cervical

A. facial A. y n. laríngeos sup. A. tiroidea sup.

V. yugular int.

A. carótida ext.

Fig. 6-21. En esta figura se observan algunos de los músculos inervados por el nervio masticador: músculo milohioideo, vientre anterior del músculo digástrico y músculo masetero.

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Fig. 6-22. Imagen similar a la de la figura 6-21. Espécimen humano.

mandíbula, y el segmento posterior, en dirección craneal por la acción de los elevadores de la misma. La conducta motora bucal se refiere al funcionalismo bucal e incluye movimientos tan simples como apertura y cierre, protrusión y retracción de la mandíbula, hasta movimientos más complejos, como la masticación. La posición de reposo mandibular es la posición de relajación, en la cual los dientes de ambas arcadas se encuentran próximos pero no en contacto (en este último caso estaremos ante la posición de oclusión dental). Para analizar los movimientos que se realizan en ambas articulaciones temporomandibulares habrá que partir de la posición de reposo mandibular o bien de una posición de oclusión. En la masticación se producen movimientos elementales en tres direcciones. El primer movimiento, que es el más elemental, es el de apertura y cierre de la boca. En la apertura de la boca o descenso mandibular (también llamado detrusión o depresión mandibular) intervienen los músculos digástricos y geniohioideos sobre todo, ayudados por los músculos milohioideos, no estando activos, por contra, los músculos temporal y masetero cuando la boca se abre lentamente o bien al máximo. Sin embargo, puede haber cierto grado de actividad en el músculo pterigoideo medial. Los músculos pterigoideos laterales presentan una actividad inicial que después se sostiene; poco después empieza la actividad del vientre anterior del músculo digástrico, para a continuación comenzar a activarse los músculos restantes. En el movimiento de cierre, surtrusión o elevación mandibular lenta, sin que lleguen a contactar los dientes, no se registra ninguna actividad en los músculos temporales, ya que esta acción la realizan los músculos maseteros y pterigoideos mediales. En cambio, en el cierre contra resistencia intervienen, además de

Fig. 6-23. Hipertrofia del músculo masetero izquierdo.

los músculos maseteros, los músculos temporales y pterigoideos mediales. En la intercuspidación máxima u oclusión céntrica se provoca también la contracción de los músculos de la cara y del cuello, hecho fácilmente comprobable si se observa a un individuo que está realizando esta acción. El segundo movimiento es el de protrusión y retrusión. La protrusión, protracción o propulsión de la mandíbula, en la que no hay contacto oclusal, se realiza por la contracción de los músculos pterigoideos laterales y mediales y la de los músculos maseteros. Si se realiza contra resistencia, interviene además la musculatura suprahioidea. Si hay oclusión, la intervención de los músculos suprahioideos es muy moderada. Finalmente, si hay una combinación de protrusión y descenso mandibular, pueden intervenir las fibras anteriores de ambos músculos temporales. La retrusión o retracción de la mandíbula con la boca cerrada se realiza por la acción de las fibras posteriores de los músculos temporales, ayudados por los músculos supra- e infrahioideos. Si no hay oclusión, se contraen las fibras medias y posteriores de los músculos temporales. Los movimientos de lateralidad de la mandíbula o movimiento de diducción, como por ejemplo el que se efectúa en

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la trituración de los alimentos, se realiza sobre todo por contracción del músculo pterigoideo lateral homolateral, ayudado por las fibras posteriores del músculo temporal del mismo lado hacia el que se desplaza la mandíbula; hay además cierta actividad de los músculos masetero y pterigoideo medial contralaterales, los cuales se contraen más intensamente cuando el movimiento se realiza contra resistencia; al mismo tiempo, hay un ligero descenso y una protracción mandibular. Cuando hay oclusión, el movimiento de lateralidad depende en gran medida de la contracción del músculo temporal, así como de la contracción de los músculos pterigoideo medial y masetero del lado contralateral. La masticación es una conducta motora bucal muy compleja, con características propias de cada individuo. Consiste en una asociación de movimientos mandibulares y dentarios, ayudados por los labios, lengua y mejillas, con el objetivo de aplastar, triturar y fragmentar los alimentos sólidos para prepararlos, junto con la insalivación, para su deglución y posterior digestión de los mismos. Por otra parte, la velocidad, dirección y forma del ciclo de masticación cambia con el tipo de oclusión y con el tipo de alimentos que se mastican. Así, en los casos de ingestión de alimentos duros, el contacto oclusal es más largo que si se trata de alimentos más preparados, como ocurre con la dieta de los países desarrollados. La fuerza de la masticación es máxima en la oclusión central. El desplazamiento en sentido vertical en cada ciclo masticatorio viene a ser de 16,20 mm, y en sentido lateral, de 3,5 mm, durando cada ciclo entre 0,6 y 1 segundo, dependiendo éste lógicamente del tipo de alimento. Los movimientos masticatorios son primero bilaterales, y después muestran un predominio muscular unilateral alterno. En la primera fase de la masticación el alimento es cortado por los incisivos, participando primero los músculos de cierre mandibular, maseteros y pterigoideos mediales. Los músculos temporales participan más activamente en una segunda fase, cuando el alimento es triturado por la acción de los premolares y molares. En esta segunda fase entran igualmente en juego los movimientos de lateralidad mandibular, como también los de protracción. Es en esta fase cuando se producen los contactos oclusales entre los dientes. En la última fase de la masticación, seguida por el inicio de la deglución, se producirán también contactos oclusales en retrusión. En la masticación hay movimientos de descenso mandibular que requieren una relajación de los músculos elevadores y una actuación de los depresores, existiendo una fijación del hueso hioides por parte de la musculatura infrahioidea. Hay igualmente movimientos de elevación de la mandíbula, en los que se observa la participación de diversos músculos. De modo similar se producen movimientos de lateralidad. Todo el proceso es controlado por el sistema nervioso central, que conduce las órdenes motoras a través de la porción motora del nervio trigé-

mino. El dispositivo nervioso central recibe para ello información previa sobre la sensibilidad exteroceptiva de la mucosa de la cavidad bucal, de la lengua y de los dientes, así como información propioceptiva que parte de la musculatura activa y de las articulaciones y ligamentos correspondientes. La mandíbula es un hueso único y central en el organismo. Debe articularse de forma bilateral con la fosa glenoidea del hueso temporal del cráneo y al mismo tiempo ha de conseguir la correcta oclusión de los dientes. Esto sólo ocurrirá si la mandíbula presenta una longitud correcta; por ejemplo, cuando la mandíbula es ligeramente corta, no puede articular ambas articulaciones temporomandibulares y a la vez ocluir los dientes de forma correcta, de forma que al encontrarse los cóndilos mandibulares en las fosas articulares, los dientes no ocluyen, y al ocluir los dientes los cóndilos se adelantan, lo que genera un rango de movimiento anteroposterior superior al normal y provoca un patrón de masticación donde predominan los movimientos horizontales de la mandíbula, la protrusión, la retrusión y la diducción. Clínicamente esto se correlaciona con dolores articulares continuos, tendencia al bruxismo y al desgaste dental. La presencia de un cóndilo móvil y adelantado, junto con una maloclusión dental, favorece la presencia de “clics” de apertura bucal, bloqueos articulares, con y sin reducción, discos perforados y un sinfín de patologías articulares. Un tratamiento de ajuste oclusal, y funcional, mejorará sintomáticamente el sistema. Si la mandíbula presenta un longitud correcta o aumentada, el rango de movimiento anteroposterior es muy limitado y provoca un patrón de masticación de predominio vertical. Clínicamente es un patrón mucho más estable, que tiende al desgaste y la destrucción dental de los sectores posteriores por sobrecarga oclusal. Raramente se asocia a patología articular, pero puede originar una descompensación meniscal por un exceso de apertura bucal. Los patrones de masticación se pueden resumir en dos. El patrón de masticación vertical es muy efectivo a la hora de cortar y triturar los alimentos, ya que la intercuspidación de los dientes actúa como las hojas de una tijera. Es el más funcional. Si no existe una normooclusión asociada, es fácil el desgaste dental de los sectores posteriores. Los patrones masticatorios de predominio horizontal no son tan efectivos y provocan el desgaste de los dientes, la distensión de los ligamentos de la articulación temporomandibular y una predisposición al síndrome dolor-disfunción de la articulación, como ya hemos explicado. El sistema masticatorio (Fig. 6-24), como cualquier sistema neuronal, presenta un componente aferente desde las fibras

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Efecto inhibitorio = – Efecto excitatorio = +

Neurona eferente (motora)

Núcleo motor del trigémino

Interneuronas Núcleo trigeminal del haz espinal

Neurona eferente (sensitiva)

Fig. 6-24. Sistema neural masticatorio.

propioceptivas del ligamento periodontal del diente, que viaja a través del nervio trigémino, y un componente eferente desde el bulbo raquídeo que alcanza los músculos masticadores a través del nervio trigémino. Este arco produce un reflejo de apertura (protector) que se activa al morder algo duro de forma inesperada y otro de cierre que se explora golpeando el mentón ligeramente y que es el responsable del trismo en las infecciones odontogénicas.

la acción deglutora se integra y superpone con la ingestión y masticación de los alimentos, y tampoco podemos perder de vista la íntima relación que existe entre los dispositivos de conducción respiratoria y digestiva a estos niveles. El proceso deglutor se inicia una vez que los órganos sensitivos de la cavidad bucal comunican que el bolo alimenticio ha adquirido la consistencia adecuada para ser deglutido. Hay que precisar, no obstante, que el proceso de deglución de líquidos es diferente.

Una infección aguda y progresiva del diente puede generar por medio de este arco reflejo una contractura constante en los músculos maseteros.

En el caso de alimentos sólidos, en la etapa inicial de la deglución el bolo alimenticio ha de ser desplazado hacia el istmo de las fauces. Entran en acción los músculos elevadores de la mandíbula (masetero y temporal), que cierran la boca. El dorso lingual se arquea por acción de la musculatura intrínseca, mientras la punta de la lengua es exprimida contra el paladar duro debido a la contracción de los músculos linguales y, sobre todo, del músculo lingual superior, ayudado por los músculos milohioideo y estilogloso. La contracción de la musculatura de los pilares del velo del paladar (mm. palatogloso y palatofaríngeo) determina el adosamiento del velo del paladar con la superficie posterior lingual, con lo que la vía aérea permanece expedita al trasladarse hacia delante el velo del paladar. Todo este proceso es un meca-

La pérdida de la vía aferente (del diente) impide el control de la fuerza masticatoria, lo que provoca que las personas que han perdido todos los dientes, si éstos se han sustituido por implantes dentales, ejercen una gran fuerza masticatoria.

Deglución Una vez terminado el proceso de masticación, el siguiente proceso es el de la deglución, en el que participan la mayor parte de los músculos de la lengua, de la boca y de la faringe. Realmente,

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nismo análogo a como la pasta dentífrica es obligada a avanzar cuando el tubo es exprimido entre los dedos. En todo momento la contracción muscular es bilateral. Todo este proceso es además voluntario, aunque pueden desarrollarse ciertos actos reflejos acompañantes. En una segunda fase, cuando el bolo alimenticio pasa por el istmo de las fauces hacia la orofaringe, la lengua empuja al bolo alimenticio hacia atrás, mientras se relaja la musculatura intrínseca de la lengua, cuyo dorso se aplana. El bolo pasa a través del istmo de las fauces, contrayéndose los pilares una vez que el bolo va avanzando. La contracción de los músculos periestafilinos externo e interno provoca la elevación y el tensado del velo palatino, que se desplaza hacia atrás, contactando con la pared faríngea posterior. Queda así bloqueada la comunicación entre nasofaringe y orofaringe. No obstante, cuando en este momento hay un acceso de tos, los alimentos pueden pasar a las fosas nasales, pudiendo ser expulsados por la nariz. En la siguiente fase, el bolo llega a la epiglotis, que se cierra por acción del propio bolo, que sigue avanzando lateralmente sobre ella. La entrada a las vías aéreas queda así protegida. Además, la faringe, y también la laringe, se elevan por la acción de músculos como el digástrico, estilohioideo, palatofaríngeo y estilofaríngeo, para evitar el paso de partículas alimenticias a las vías respiratorias. El hueso hioides es impulsado hacia delante por la acción del músculo geniogloso en su porción geniohioidea. En la etapa final, el bolo alimenticio se desliza por la hipofaringe para llegar al esófago, previo paso por la constricción cricofaríngea. La contracción en sentido descendente de la musculatura constrictora de la faringe, de tipo voluntario, unida a la propia acción de la gravedad, impulsan al bolo alimenticio en el interior de la faringe. El músculo constrictor inferior de la faringe ha de relajarse para que puedan acceder los alimentos al esófago. Posteriormente se contrae el esfínter cricofaríngeo para evitar el reflujo alimenticio. Una vez que los alimentos acceden al esófago la regurgitación alimentaria sólo es posible mediante el reflejo del vómito. La vía aérea queda de nuevo permeable, y la laringe desciende mientras la epiglotis, la lengua y el velo palatino recuperan su posición de partida. La deglución de fluidos es, en líneas generales, similar, excepto en que en los estadios iniciales la lengua forma con el paladar como un tubo, por la contracción de los músculos estiloglosos y trasversos de la lengua, y el fluido cae en regueros a ambos lados de la epiglotis, con lo cual no es posible su entrada en las vías respiratorias. La acción de la gravedad es un factor importante para la deglución. Sin embargo, un individuo puede beber un vaso de agua estando boca abajo, por la potente acción de los músculos constrictores de la faringe.

Durante la deglución, el músculo salpingofaríngeo contribuye a abrir la trompa auditiva (que comunica el oído medio con la faringe), proceso en el que probablemente es ayudado por los músculos tensor y elevador del velo del paladar (mm. periestafilinos). Es un movimiento importante para equilibrar la presión externa e interna a ambos lados de la membrana timpánica que forma la pared externa del oído medio. Este proceso se produce, por ejemplo, cuando se va en avión o ante un ruido muy fuerte; por ello, es importante en tales situaciones deglutir, mascar chicle, etcétera. Como ocurre con la masticación, el proceso de la deglución es muy complicado, y en él intervienen mecanismos neurales, así como factores individuales y externos.

Fracturas La palabra fractura deriva del latín, fragere, que significa romper. Se trata de una solución de continuidad ósea anómala. Las fracturas espontáneas en la cara son raras. Las más frecuentes son las de origen traumatológico. Debido a que los músculos de la masticación son los que tienen posibilidad de acción sobre los huesos de la cara y no los que corresponden al sistema neuromuscular del nervio facial, las desviaciones de los fragmentos se explican por la acción de tales músculos sobre dichos fragmentos; se puede hablar de fracturas situadas en un área superior y en un área inferior de la cara (estas últimas correspondientes a la zona mandibular). En la reducción de las fracturas hay que tener en cuenta el tipo de oclusión que presenta el enfermo, para adaptarse a lo que es fisiológico en ese individuo. Se describe un eje osteomuscular que va desde la apófisis cigomática del hueso frontal hasta el ángulo de la mandíbula, interviniendo los músculos frontal, temporal y masetero, con lo que el hueso malar queda situado en el centro de este sistema, lo que hace que las desviaciones de los fragmentos óseos, según el eje citado, tengan poca importancia. Hay que tener en cuenta también otros factores: unos externos, como son la intensidad y dirección de la fuerza traumática, y otros internos, que se refieren a la elasticidad, resistencia, etc., de los huesos, unido todo ello a la situación de los arbotantes, que son los elementos de transmisión de las líneas de fuerza, según se estudió en el capítulo correspondiente. El hueso frontal es el más resistente, y los huesos nasales los más frágiles. El malar puede soportar entre 100 y 300 kg, y su fractura puede propagarse hacia la órbita. La zona central del arco cigomático es más débil que las porciones restantes. La pared anterior del seno maxilar es poco resistente. La mandíbula es el hueso más fuerte de la cara, después del frontal; en dirección frontal el aguante es de 400 a 450 kg, y en sentido lateral, de entre 100 y 350 kg.

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El golpe horizontal en el mentón se transmite hacia el cuello, cuyas estructuras blandas sirven de amortiguamiento. Pero si el golpe en la región mentoniana tiene una dirección oblicua ascendente, la energía se transmite a la región condilar, pudiéndose fracturar el cuello de la mandíbula, con la consiguiente transmisión de energía hacia el cráneo. En los golpes laterales se añade además un factor de angulación.

Fracturas de la cara La etiología más frecuente son los accidentes de tráfico, seguidos de las agresiones y los accidentes deportivos. Normalmente se producen por un traumatismo directo sobre el lugar de fracturas, pero también existen mecanismos indirectos, como es el caso de la fractura del cóndilo mandibular, tras recibir un golpe en el mentón. Para el estudio de las fracturas faciales, la cara se divide en tres tercios:

A) Tercio superior de la cara El tercio superior abarca desde la línea de inserción del cabello (salvo en casos de alopecia por razones obvias) hasta el reborde supraorbitario (las cejas). Los traumatismos en esta región han de ser de gran intensidad para provocar una fractura de la calota craneal o del seno frontal, y generalmente se acompañan de una afectación del nivel de consciencia. El desplazamiento de la fractura, si existe, es hacia el interior del cráneo, por la dirección del impacto.

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Si el impacto es frontal y de gran intensidad, se produce la fractura del hueso etmoides, lo que provoca la presencia de un telecanto, por desinserción del canto interno de ambos ojos, y el característico hematoma periorbitario o “signo del mapache” (Fig. 6-25).

Suelo de la órbita La estructura anatómica de la órbita está diseñada exclusivamente para proteger el globo ocular. Las paredes que la componen son de estructura fina en sus zonas inferior y medial. El globo ocular está protegido por la grasa periorbitaria. Cuando el globo ocular sufre un traumatismo directo, la presión intraorbitaria aumenta, transmitiéndose directamente a las paredes, que se fracturan para liberar dicha presión. Por lo tanto, la fractura del suelo y/o alguna de las paredes de la órbita producida por un golpe directo sobre el ojo se denomina “blow-out” o estallido orbitario, y se acompaña de la herniación de la grasa infraorbitaria, lo que ocasiona un enoftalmos, presencia de distopia ocular (desalineación de las órbitas) y en ocasiones diplopía (visión doble) (Fig. 6-26).

Hueso malar y arco cigomático La fractura del hueso malar (Fig. 6-27) se produce por un impacto directo sobre el mismo. El malar puede soportar entre 100 y 300 kg. Para que se produzca el desplazamiento de la fractura es necesario que se fracturen al menos dos de los cuatro arbotantes que unen el malar al resto del cráneo. Los arbotantes más débiles son el arco cigomático y el reborde infraorbitario. Cuando

B) Tercio medio de la cara El tercio medio facial es la región que abarca desde el reborde supraorbitario hasta la columela nasal, es decir, engloba las órbitas, la nariz y los huesos malares. Las fracturas más frecuentes a este nivel presentan este orden: huesos propios de la nariz, suelo de la órbita y hueso malar.

Huesos propios nasales Es la fractura más frecuente, debido a la fragilidad de los mismos. Se produce por un impacto directo sobre el territorio nasal. Normalmente existe un hundimiento de los huesos, con un desplazamiento en la dirección del impacto. No existen inserciones musculares relevantes en la zona, por lo que la acción muscular es poco importante en cuanto al desplazamiento. Debido a la ausencia de grandes inserciones musculares, su reducción es sencilla. Estas fracturas se suelen reducir de forma urgente, levantando los fragmentos desplazados con una pinza recta o con una legra recta.

Fig. 6-25. Mecanismo de producción del telecanto tras una fractura nasoetmoidal.

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El golpe horizontal en el mentón se transmite hacia el cuello, cuyas estructuras blandas sirven de amortiguamiento. Pero si el golpe en la región mentoniana tiene una dirección oblicua ascendente, la energía se transmite a la región condilar, pudiéndose fracturar el cuello de la mandíbula, con la consiguiente transmisión de energía hacia el cráneo. En los golpes laterales se añade además un factor de angulación.

Fracturas de la cara La etiología más frecuente son los accidentes de tráfico, seguidos de las agresiones y los accidentes deportivos. Normalmente se producen por un traumatismo directo sobre el lugar de fracturas, pero también existen mecanismos indirectos, como es el caso de la fractura del cóndilo mandibular, tras recibir un golpe en el mentón. Para el estudio de las fracturas faciales, la cara se divide en tres tercios:

A) Tercio superior de la cara El tercio superior abarca desde la línea de inserción del cabello (salvo en casos de alopecia por razones obvias) hasta el reborde supraorbitario (las cejas). Los traumatismos en esta región han de ser de gran intensidad para provocar una fractura de la calota craneal o del seno frontal, y generalmente se acompañan de una afectación del nivel de consciencia. El desplazamiento de la fractura, si existe, es hacia el interior del cráneo, por la dirección del impacto.

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Si el impacto es frontal y de gran intensidad, se produce la fractura del hueso etmoides, lo que provoca la presencia de un telecanto, por desinserción del canto interno de ambos ojos, y el característico hematoma periorbitario o “signo del mapache” (Fig. 6-25).

Suelo de la órbita La estructura anatómica de la órbita está diseñada exclusivamente para proteger el globo ocular. Las paredes que la componen son de estructura fina en sus zonas inferior y medial. El globo ocular está protegido por la grasa periorbitaria. Cuando el globo ocular sufre un traumatismo directo, la presión intraorbitaria aumenta, transmitiéndose directamente a las paredes, que se fracturan para liberar dicha presión. Por lo tanto, la fractura del suelo y/o alguna de las paredes de la órbita producida por un golpe directo sobre el ojo se denomina “blow-out” o estallido orbitario, y se acompaña de la herniación de la grasa infraorbitaria, lo que ocasiona un enoftalmos, presencia de distopia ocular (desalineación de las órbitas) y en ocasiones diplopía (visión doble) (Fig. 6-26).

Hueso malar y arco cigomático La fractura del hueso malar (Fig. 6-27) se produce por un impacto directo sobre el mismo. El malar puede soportar entre 100 y 300 kg. Para que se produzca el desplazamiento de la fractura es necesario que se fracturen al menos dos de los cuatro arbotantes que unen el malar al resto del cráneo. Los arbotantes más débiles son el arco cigomático y el reborde infraorbitario. Cuando

B) Tercio medio de la cara El tercio medio facial es la región que abarca desde el reborde supraorbitario hasta la columela nasal, es decir, engloba las órbitas, la nariz y los huesos malares. Las fracturas más frecuentes a este nivel presentan este orden: huesos propios de la nariz, suelo de la órbita y hueso malar.

Huesos propios nasales Es la fractura más frecuente, debido a la fragilidad de los mismos. Se produce por un impacto directo sobre el territorio nasal. Normalmente existe un hundimiento de los huesos, con un desplazamiento en la dirección del impacto. No existen inserciones musculares relevantes en la zona, por lo que la acción muscular es poco importante en cuanto al desplazamiento. Debido a la ausencia de grandes inserciones musculares, su reducción es sencilla. Estas fracturas se suelen reducir de forma urgente, levantando los fragmentos desplazados con una pinza recta o con una legra recta.

Fig. 6-25. Mecanismo de producción del telecanto tras una fractura nasoetmoidal.

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Fig. 6-26. El blow-out es la fractura del suelo de la órbita por un impacto directo sobre el globo ocular.

tentes en someter a cráneos de cadáver a impactos de baja y media energía al lanzarlos desde diferentes alturas o al golpearlos con bates de madera. Determinó, de este modo, los tres patrones de fractura a los que denominó lineae minoris resistentiae, o líneas de menor resistencia del esqueleto centrofacial. Este esquema clásico presenta una serie de limitaciones que debemos tener en cuenta, ya que no describe con exactitud las principales características clínicas ni todos los tipos posibles de trazos, fracturas asimétricas, etc. Además, no permite estratificar a los pacientes en función de su gravedad. No obstante, continúa vigente en la actualidad debido a su sencillez, y es utilizado de manera habitual en la práctica clínica. La fractura Le Fort tipo I (Fig. 6-28) sigue una dirección transversal subnasal, con un trazo fracturario horizontal que pasa por el borde inferior de las coanas y las apófisis pterigoides del esfenoides. Es, en definitiva, una fractura horizontal del maxilar en la que el fragmento libre está formado por la apófisis alveolar y el paladar. La fractura Le Fort tipo II (Fig. 6-29) sigue un trayecto oblicuo ascendente desde las apófisis pterigoides de ambos lados hasta los huesos propios nasales, cruzando el maxilar, el reborde infraorbitario y la apófisis ascendente maxilar a cada lado. Además de afectar en mayor o menor medida al suelo de la órbita, la tipo II es la única que afecta al reborde infraorbitario. La proximidad del orificio infraorbitario, por el que emerge el nervio homónimo en su trayecto hacia la piel, hace que en un alto porcentaje de casos se produzca en estas fracturas una hipoestesia-anestesia del hemilabio superior y del ala nasal de duración variable.

Fig. 6-27. La fractura del malar puede afectar a uno o más de los arbotantes.

la fractura afecta al reborde infraorbitario se asocia con frecuencia a la fractura del suelo de la órbita. La fractura aislada del arco cigomático se produce por un impacto directo, y suele presentar un desplazamiento inferior por la acción del músculo masetero.

Hueso maxilar El hueso maxilar se halla entre el tercio medio y el inferior de la cara. La fractura del hueso maxilar se produce tras un impacto directo de gran potencia sobre el tercio medio de la cara. Para su clasificación, René Le Fort (1869-1951), cirujano militar francés, publicó en 1901 el resultado de sus experimentos consis-

La fractura Le Fort tipo III (Fig. 6-30) consiste en una verdadera disyunción craneofacial, pues divide, siguiendo un trazo horizontal, los tercios medio y superior de la cara. Atraviesa el proceso frontal del maxilar, el hueso lacrimal, la lámina papirácea del etmoides y el suelo orbitario en su porción más posterior, inmediatamente anterior al ala mayor del esfenoides. Por su localización, en estas fracturas no es raro objetivar fístulas de líquido cefalorraquídeo. Como ya hemos comentado, la clasificación de Le Fort tiene gran interés didáctico pero, en la práctica, no es frecuente que una fractura siga de forma exacta estos patrones. Existen, por tanto, multitud de posibles combinaciones, como por ejemplo, una fractura tipo I en el hueso maxilar de un lado y una tipo II en el contralateral.

C) Tercio inferior de la cara El tercio inferior de la cara es la zona comprendida entre la columela nasal y el mentón, englobando la mandíbula y el proceso alveolar del maxilar.

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Fig. 6-28. Esquema de una fractura maxilar tipo Le Fort I bilateral.

Fig. 6-29. Esquema de una fractura maxilar tipo Le Fort II bilateral.

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Fig. 6-30. Esquema de una fractura maxilar tipo Le Fort III bilateral.

Mandíbula La mandíbula es el hueso que más frecuentemente se fractura después de los huesos nasales. Según las series, supone entre el 10 y el 25% de todas las fracturas faciales. Pese a que la mandíbula es un hueso resistente, existen zonas de mayor debilidad, como el ángulo mandibular, donde el hueso es más delgado y su debilidad es todavía mayor si coexiste un tercer molar incluido. El cuello del cóndilo es otro punto débil de la mandíbula, lo cual constituye un mecanismo de defensa para evitar que ante impactos directos y de alta energía sobre el mentón, el cóndilo pueda perforar la cavidad glenoidea y penetrar en la fosa craneal media. Otros puntos de más fragilidad están al nivel de los orificios mentonianos y las raíces de los caninos. Las fracturas mandibulares suelen clasificarse en función de su localización, aunque conviene tener en cuenta, a la hora de plantear el tratamiento, otros aspectos, como la dirección del trazo, el estado de la dentadura, de la piel, de la mucosa, etc. La dirección de la fractura tiene implicaciones clínicas, ya que los segmentos fracturados pueden ser movilizados por los músculos que permanezcan insertados en cada uno. De este modo, podemos clasificar las fracturas como favorables o desfavorables en función a la dirección y el bisel de las mismas. Las fracturas que siguen una dirección descendente y anterior se consideran favorables, pues la acción antagonista de los grupos musculares anterior y posterior tiende a estabilizarlas. En cambio, los trazos

que discurren hacia abajo y hacia atrás van a tener una dirección desfavorable, porque la tracción muscular determina la separación de los fragmentos. Por la misma razón, las fracturas verticales con bisel en sentido posterior e interno son favorables, mientras que aquellas biseladas en sentido anterior e interno tienden a ser desplazadas por las acciones musculares. También debemos mencionar la presencia de piezas dentarias en el foco de fractura. En muchas ocasiones queda una pieza o una raíz en la línea de fractura, y según cada caso se considerará la extracción o el mantenimiento de la misma. Siguiendo la clasificación de fracturas en función de su localización, tenemos:

Fractura del ángulo mandibular Por detrás del segundo molar. Cuando existe un tercer molar incluido, el ángulo se encuentra debilitado y la línea de fractura suele originarse en ese punto. Como el músculo masetero se inserta a ese nivel, según sea el trayecto de la fractura, los fragmentos tenderán a mantenerse unidos (fractura favorable) o a separarse (fractura desfavorable).

Fractura del cóndilo mandibular Puede producirse a distintos niveles. Si es baja se denomina subcondílea, y si es muy alta se denomina intraarticular.

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Anatómicamente debemos recordar que el cóndilo mandibular está expuesto a una fuerza constante por parte de los músculos pterigoideos, que son muy potentes. Esto hace que cuando un cóndilo se fractura, el músculo tracciona de él en sentido medial y posterior, desplazando la fractura y haciendo muy dificil su reducción quirúrgica.

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Fractura de la apófisis coronoides Estas fracturas son poco frecuentes. Pueden presentar trazos que cursan por encima o por debajo de la escotadura sigmoidea.

Fractura del proceso alveolar

Estas fracturas (Fig. 6-31) suelen producirse por un mecanismo indirecto al recibir un impacto en el mentón, que se transmite a ambos cóndilos, siendo frecuente la asociación de una fractura parasinfisaria mandibular con el cóndilo contralateral. También se pueden fracturar tras una caída accidental sobre el mentón, impactándose ambos cóndilos articulares y provocando una fractura –impactación.

Son las que afectan a un sector alveolar dental. Habitualmente se ven afectadas con más frecuencia los sectores anteriores mandibulares por un golpe directo. Producen el desprendimiento de un segmento del hueso alveolar con o sin dientes incluidos en él.

Fractura sinfisaria

Las fracturas de los huesos de la cara generalmente se acompañan de alguna deformidad estética más o menos acusada, y cuando afectan a los huesos de la órbita o a los maxilares es probable que se acompañen de alguna alteración funcional.

Es la fractura producida al nivel de la sínfisis mandibular entre los agujeros mentonianos. Puede ser vertical u oblicua. Como cualquier fractura, puede estar desplazada, ser conminuta, o abierta, características que complicarán la estabilización de la fractura.

Fractura del cuerpo de la mandíbula Fracturas que se ubican desde la región de los caninos hasta el ángulo mandibular.

D) Consideraciones clínicas (Fig. 6-32)

Las fracturas del maxilar y de la mandíbula suelen acompañarse de alteraciones en la oclusión dentaria, que presenta variaciones respecto a su estado previo. Si estas fracturas afectan a la salida de los nervios infraorbitario o mentoniano se producirá la hipoestesia correspondiente.

Fractura de la rama mandibular

Tras la exploración clínica, la confirmación de la fractura se realiza mediante un escáner. La mandíbula puede verse adecuadamente mediante una radiografía panorámica u ortopantomografía.

Se localizan entre el ángulo de la mandíbula y la escotadura sigmoidea.

Musculatura mímica (Figs. 6-33, 6-34, 6-35 y 6-36) El mesénquima del segundo arco branquiógeno emigra desde su primitiva localización en dos direcciones: bien rodeando la apertura bucal primitiva y tomando un carácter esfintéreo, bien situándose inmediatamente bajo la piel y distribuyéndose desde

Fig. 6-31. Un golpe en el mentón provoca la fractura del cóndilo contralateral.

Fig. 6-32. Visión en 3D de múltiples fracturas de la cara.

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Anatómicamente debemos recordar que el cóndilo mandibular está expuesto a una fuerza constante por parte de los músculos pterigoideos, que son muy potentes. Esto hace que cuando un cóndilo se fractura, el músculo tracciona de él en sentido medial y posterior, desplazando la fractura y haciendo muy dificil su reducción quirúrgica.

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Fractura de la apófisis coronoides Estas fracturas son poco frecuentes. Pueden presentar trazos que cursan por encima o por debajo de la escotadura sigmoidea.

Fractura del proceso alveolar

Estas fracturas (Fig. 6-31) suelen producirse por un mecanismo indirecto al recibir un impacto en el mentón, que se transmite a ambos cóndilos, siendo frecuente la asociación de una fractura parasinfisaria mandibular con el cóndilo contralateral. También se pueden fracturar tras una caída accidental sobre el mentón, impactándose ambos cóndilos articulares y provocando una fractura –impactación.

Son las que afectan a un sector alveolar dental. Habitualmente se ven afectadas con más frecuencia los sectores anteriores mandibulares por un golpe directo. Producen el desprendimiento de un segmento del hueso alveolar con o sin dientes incluidos en él.

Fractura sinfisaria

Las fracturas de los huesos de la cara generalmente se acompañan de alguna deformidad estética más o menos acusada, y cuando afectan a los huesos de la órbita o a los maxilares es probable que se acompañen de alguna alteración funcional.

Es la fractura producida al nivel de la sínfisis mandibular entre los agujeros mentonianos. Puede ser vertical u oblicua. Como cualquier fractura, puede estar desplazada, ser conminuta, o abierta, características que complicarán la estabilización de la fractura.

Fractura del cuerpo de la mandíbula Fracturas que se ubican desde la región de los caninos hasta el ángulo mandibular.

D) Consideraciones clínicas (Fig. 6-32)

Las fracturas del maxilar y de la mandíbula suelen acompañarse de alteraciones en la oclusión dentaria, que presenta variaciones respecto a su estado previo. Si estas fracturas afectan a la salida de los nervios infraorbitario o mentoniano se producirá la hipoestesia correspondiente.

Fractura de la rama mandibular

Tras la exploración clínica, la confirmación de la fractura se realiza mediante un escáner. La mandíbula puede verse adecuadamente mediante una radiografía panorámica u ortopantomografía.

Se localizan entre el ángulo de la mandíbula y la escotadura sigmoidea.

Musculatura mímica (Figs. 6-33, 6-34, 6-35 y 6-36) El mesénquima del segundo arco branquiógeno emigra desde su primitiva localización en dos direcciones: bien rodeando la apertura bucal primitiva y tomando un carácter esfintéreo, bien situándose inmediatamente bajo la piel y distribuyéndose desde

Fig. 6-31. Un golpe en el mentón provoca la fractura del cóndilo contralateral.

Fig. 6-32. Visión en 3D de múltiples fracturas de la cara.

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la zona epicraneana hasta el cuello. Hay, sin embargo, otro grupo de músculos pertenecientes a este sistema que siguen localizándose en la primitiva zona del segundo arco, muy en relación con el hioides, hueso que corresponde a este arco; son músculos que intervienen en los procesos de masticación y deglución, en contraposición con el resto, que tienen que ver con la mímica. Son músculos inervados por el nervio facial (componente del VII par craneal).

Músculos no emigrados (Fig. 6-21) El músculo estilohioideo (m. stylohyoideus) parte de la porción posterolateral de la apófisis estiloides del hueso temporal, cerca de la base de la misma, dando lugar a un vientre muscular fusiforme y delgado, y llega a la cara anterior del cuerpo del hueso hioides, cerca de su asta menor, por medio de una delgada lámina tendinosa que forma un ojal a través del cual pasa y se retrae el tendón intermedio del músculo digástrico. El vientre posterior del músculo digástrico se une al vientre anterior (que corresponde al sistema neuromuscular del nervio masticador) por un tendón intermedio. El vientre posterior se inserta en la ranura digástrica de la apófisis mastoides, en parte mediante fibras carnosas y también por fibras tendinosas. El tendón intermedio generalmente pasa por el ojal del tendón del músculo estilohioideo, aunque a veces puede pasar por dentro o por fuera del mismo; sin embargo, algunas fibras del vientre posterior pueden insertarse en el propio hueso hioides. El músculo estilohioideo, el vientre posterior del músculo digástrico y los músculos estilofaríngeo y estilogloso forman en conjunto lo que se denomina el ramillete de Riolano. El músculo estilohioideo y el vientre posterior del músculo digástrico en su contracción llevan el hioides hacia arriba y hacia atrás; a esta acción se le une la que realiza el vientre anterior del músculo digástrico sobre la mandíbula, con lo que ambos músculos tienen que ver con la deglución y la masticación. A veces los dos músculos se presentan unidos, ya que tienen un origen común; y a veces el músculo estilohioideo puede estar dividido en dos o tres vientres musculares.

Musculatura emigrada (mímica o fisiognómica) (Figs. 6-33, 6-34, 6-35 y 6-36)

Hay que distinguir una musculatura más profundamente situada, que se localiza alrededor de los orificios de las tres cavidades naturales (boca, fosas nasales y órbita): El músculo orbicular de la boca o de los labios (m. orbicularis oris) (Figs. 6-35 y 6-36) ocupa el grosor de los labios y está formado por fibras musculares dispuestas concéntricamente alrededor de la abertura bucal, recibiendo fascículos de otros músculos.

El entrelazamiento de las fibras profundas y las superficiales del músculo en el ángulo o comisura de la boca forma un nódulo fácilmente observable en el vivo que se denomina modiolo. La contracción del músculo orbicular determina que la boca se cierre, impidiendo la entrada de cuerpos extraños, y tiene un papel importante en la masticación, ya que impide la salida del alimento. Su potente contracción colabora en la succión. Si se contrae la porción central del músculo, le da a la cara un gesto mordaz y amargo. Si se contrae solamente la porción periférica, se constituye una boca en forma de trompetilla. La hipotonía o atonía del músculo hace que cuelgue el labio inferior y le da a la cara un aspecto atontado. El músculo buccinador (m. buccinator) (Figs. 6-19, 6-20 y 6-34) se encuentra en el espesor de la mejilla. Se origina en el ligamento o rafe pterigomandibular, así como en el borde alveolar del maxilar y de la mandíbula, en la zona de los tres últimos molares. Este amplio origen tiene una forma de U abierta hacia delante, desde donde surgen las fibras musculares, que se dirigen hacia la comisura labial y se entrecruzan con las fibras del músculo orbicular de la boca. En su cara interna está cubierto por la membrana mucosa y las glándulas bucales del vestíbulo bucal. La cara posterior del músculo está cubierta por el músculo masetero, interponiéndose entre ambos músculos una bola de grasa o bola adiposa de Bichat. Su nombre proviene del latín, buccina, trompeta, pues es el músculo que interviene para soplar, ya que la contracción de ambos músculos buccinadores hace que se salga el aire de la boca; y si se contrae al mismo tiempo el orbicular de la boca, no permitiendo la salida de los alimentos de la cavidad bucal, es claro que tiene un papel importante en la deglución. Por eso, en los individuos con parálisis facial se observa el síntoma llamado de “fumar en pipa”, según el cual, por la falta de contracción del músculo buccinador del lado paralizado, se escapa el aire por una de las comisuras labiales. El músculo buccinador también interviene en el acto de succionar, para lo cual se precisa la protrusión previa de los labios por la acción del orbicular de la boca, con lo que se origina un vacío en las mejillas. El músculo buccinador también puede actuar traccionando las comisuras de los labios, arrastrando consigo el músculo orbicular, y como consecuencia, enseñando los premolares y molares; por eso también interviene en la risa franca y en los gestos de ironía. El músculo depresor del labio inferior o cuadrado del mentón (m. depressor labii inferioris) hace evertir el labio inferior, dando a la cara un gesto de enfado, de modo que las personas que se enfadan con frecuencia llegan a tener un labio inferior grueso. El músculo borla de la barba o mentoniano o mental (m. mentalis) es un pequeño músculo que tira de la piel del mentón hacia arriba, contracción que si se hace intermitentemente con

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Porción occipital del m. occipitofrontal M. auricular sup. M. temporoparietal M. auricular ant.

Porción frontal del m. occipitofrontal M. orbicular de los ojos M. depresor de la ceja

M. nasal

M. elevador del labio sup. y del ala de la nariz

M. auricular post.

M. cigomático menor M. elevador del labio sup. M. orbicular de la boca

M. orbicular de la boca M. depresor del labio inf.

M. mentoniano M. depresor del ángulo de la boca M. cigomático mayor M. risorio Platisma

Fig. 6-33. Plano superficial de la musculatura facial.

el orbicular da lugar a los típicos “pucheros” de los niños, por protrusión del labio inferior. Su contracción determina por sí sola un gesto de desdén, que explica el que algunos lo llamen “musculus superbus” (músculo de la soberbia).

El músculo canino o elevador del ángulo de la boca (m. levator anguli oris) se extiende desde la comisura bucal y la piel de la zona hacia el maxilar, justo inferiormente al agujero infraorbitario. Su contracción eleva la comisura y el labio superior,

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Aponeurosis epicraneal

Lámina superf. de la aponeurosis temporal

Vientre frontal del m. occipitofrontal Lámina prof. de la aponeurosis temporal

Vientre occipital del m. occipitofrontal

Cápsula artic. de la art. temporomandibular Conducto parotídeo Glándula parótida

M. esternocleidomastoideo

M. buccinador M. masetero Glándula submandibular Fascia cervical superf.

Cuerpo adiposo bucal Vientre ant. del m. digástrico A. facial

Fig. 6-34. Musculaturas facial y masticadora. Se observan la glándula parótida y el conducto parotídeo.

dejando al descubierto el canino. Junto con el músculo cigomático menor interviene en la formación del surco nasolabial, que con los años llega a marcarse en la piel. El músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz (m. levator labii superioris alaeque nasi) se dirige hacia abajo,

confundiéndose con las fibras del músculo orbicular de la boca, pero también llegando al ala de la nariz y a la piel correspondiente. Actúa dilatando la ventana nasal, dándole a la cara un aspecto belicoso y de suficiencia, de disgusto, menosprecio y llanto.

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M. temporal M. superciliar M. orbicular de los ojos

Porción occipital del m. occipitofrontal

M. nasal M. elevador del labio sup. y del ala de la nariz M. elevador del labio sup. M. elevador del ángulo de la boca M. orbicular de la boca M. buccinador

M. auricular post.

M. mentoniano M. depresor del labio inf. M. depresor del ángulo de la boca Vientre ant. del m. digástrico M. esternocleidomastoideo

A. facial Glándula submandibular M. masetero

Fig. 6-35. Plano profundo de la musculatura facial.

El músculo elevador del labio superior (m. levator labii superioris), al igual que el anterior músculo, tracciona del labio superior, lo evierte y lo levanta.

tiene una acción parecida a la porción transversa, dándole a la cara un aspecto sensual, pues también tiene una función dilatadora.

El músculo nasal (m. nasalis) está constituido por dos porciones: una transversa y otra alar. La porción transversa actúa como un compresor de la nariz, aunque, tirando del ala de la nariz hacia arriba y hacia delante, funciona como un dilatador de las narinas. En cuanto a la porción alar, también denominada músculo dilatador de las narinas propiamente dicho,

También existe un músculo depresor del tabique nasal (m. depressor septi), que se inserta en la zona móvil del tabique y que tiene la acción de llevar el tabique nasal hacia abajo, estrechando así la ventana de la nariz. El músculo orbicular de los ojos o de los párpados (m. orbicularis oculi) (Figs. 6-33, 6-35 y 6-36) presenta una porción

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Aponeurosis epicraneal

Vientre frontal del m. occipitofrontal

M. prócer Porción orbitaria del m. orbicular de los ojos M. depresor de la ceja Porción palpebral del m. orbicular de los ojos M. elevador del labio sup. y del ala de la nariz M. elevador del labio sup. M. cigomático menor

M. superciliar

M. elevador del labio sup. y del ala de la nariz M. nasal

M. elevador del ángulo de la boca

M. depresor del tabique M. cigomático mayor

Conducto parotídeo

M. risorio

M. buccinador

M. masetero

Platisma M. depresor del ángulo de la boca

M. orbicular de la boca

M. depresor del labio inf. M. mentoniano

Platisma

Platisma

Fig. 6-36. Visión anterior de los planos superficial y profundo de la musculatura facial.

orbitaria, que rodea a la órbita y que se inserta en el hueso frontal y en la apófisis frontal del maxilar y en el ligamento palpebral medial. Tiene una porción palpebral, situada en el espesor del párpado, y una porción lacrimal, íntimamente relacionada con

los conductillos lacrimales. Así pues, la porción orbitaria es la porción más periférica, y las otras dos porciones son las más concéntricas. La porción orbitaria colabora de manera importante en el cierre de los párpados. La porción palpebral produce una

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oclusión débil de los mismos, contrayéndose involuntariamente con cierta ritmicidad. La porción lacrimal tiene una acción de dilatación del saco lacrimal. El músculo piramidal o prócer (m. procerus) tira hacia abajo de la piel de la zona medial de la ceja, produciendo arrugas transversales en la raíz de la nariz, con lo cual da a la cara un aspecto amenazador, como se observa en el David de Miguel Ángel. Después de haberse contraído mucho durante la vida, origina unas arrugas características en la piel, lo que suele indicar que se trata de una persona que se ha ido abriendo paso ante las dificultades cotidianas de la vida. El músculo superciliar (m. corrugator supercilii) tracciona hacia abajo y medialmente la ceja, colaborando con el anterior músculo a arrugar el entrecejo. Su contracción continua determina la formación de arrugas transversales en la frente, lo que indican la categoría luchadora de su poseedor. Existe una musculatura emigrada superficial, que en conjunto se denomina también platismática, en la que algunos incluyen músculos ya presentados: La bóveda craneal está cubierta por un plano musculoaponeurótico que la separa del cuero cabelludo. Se trata de la aponeurosis epicraneal (galea aponeurotica), en cuya parte posterior se continúa con el músculo occipital, que tira de la aponeurosis hacia atrás. En su parte anterior se continúa con el músculo frontal, cuyas fibras se insertan en la zona de la piel de la región superciliar e interciliar. La aponeurosis epicraneal está fuertemente unida a la piel por una fascia superficial que contiene vasos sanguíneos y nervios; sin embargo, puede moverse libremente sobre el periostio, ya que el tejido areolar que lo separa del mismo es bastante laxo. Se trata, pues, de un músculo digástrico, el músculo occipitofrontal (m. occipitofrontalis) (Figs. 6-33, 634, 6-35 y 6-36), con un tendón intermedio, la aponeurosis epicraneal, en la cual también se insertan los músculos auriculares. La contracción del músculo occcipital hace que se tense la aponeurosis epicraneal, con lo cual se facilita la acción del músculo frontal, que verifica una tracción del cuero cabelludo hacia delante, situación que se da en los momentos de atención y de sorpresa. Dentro de este grupo hay que mencionar los músculos extrínsecos del pabellón auricular o auriculares, rudimentarios, muy delgados (Fig. 6-33). Existe un grupo muscular platismático propiamente dicho que actúa sobre la musculatura esfintérea de los labios, como son los músculos cigomáticos (músculo cigomático menor, m. zigomaticus minor y músculo cigomático mayor, m. zigomaticus major), que se insertan en la mucosa de la comisura de los labios. Ambos son músculos de la risa, que se contraen simultáneamente con el músculo orbicular en la risa franca. También interviene en la risa el músculo risorio de Santorini (m. risorios).

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Otros músculos de este grupo son: el músculo depresor del ángulo de la boca o triangular (m. depressor anguli oris) y el músculo cutáneo del cuello o platisma propiamente dicho (platysma). Este músculo es ancho, delgado y de forma triangular, de desarrollo variable; su contracción produce una expresión de repugnancia o asco. Actúa también como un músculo accesorio de la inspiración, colaborando en la elevación del tórax sobre la mandíbula, acción que sin embargo es débil. Deprime el labio inferior y el ángulo de la boca. Su parálisis produce una caída de la piel del cuello de forma flácida.

Expresiones emocionales En cuanto a la expresión de alegría, es característica la forma cóncava de la boca hacia arriba, acompañada de la abertura y el brillo de los globos oculares. Se produce una elevación general de los orificios transversales. Realmente, el músculo de la alegría es el músculo cigomático mayor, que tira de la comisura labial y al mismo tiempo produce un ligero ascenso del párpado inferior, produciendo un plegamiento del ángulo lateral de los párpados debido a su entremezclamiento con las fibras del músculo orbicular de los ojos. También interviene el músculo risorio, juntamente con el músculo elevador del labio superior y el músculo buccinador. Si en vez de sonrisa se trata de una risa franca, en la cual hay un fruncimiento de los párpados y la aparición de pliegues radiados en las comisuras, la contracción del músculo cigomático mayor es intensa y se acompaña de la contracción de los músculos orbicular de los ojos y buccinador. La fosita de la risa que se observa en algunos individuos es el espacio que queda entre el músculo risorio y el cigomático mayor cuando ambos se contraen al mismo tiempo. En la tristeza y el enfado es característica la contracción del músculo triangular o depresor del ángulo de la boca y del superciliar; el primero lleva la boca hacia abajo, alargando el surco nasolabial, y el músculo superciliar lleva los párpados a una posición oblicua. Produce un fruncimiento de las cejas, ocasionando pliegues verticales, por lo cual se le ha denominado músculo de la tristeza. En general, la tristeza se traduce en un descenso de las hendiduras transversales. El músculo cigomático menor y el músculo elevador del ángulo de la boca, en su contracción, contribuyen a dar a la cara un aspecto de tristeza. Los músculos depresor del labio inferior o cuadrado y el mental o borla del mentón proporcionan a la cara un aspecto desdeñoso, al tirar del labio inferior hacia abajo. Los músculos situados alrededor de las ventanas nasales dan a la cara una fisonomía de ansiedad. El estado de agotamiento

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físico viene marcado por la contracción del músculo platisma, que lleva las comisuras labiales hacia fuera y algo hacia abajo. La atención y la concentración se manifiestan por la acción conjunta de los músculos orbiculares de los ojos y de la boca, así como de los músculos occipitofrontal y superciliar. El músculo frontal arruga transversalmente la piel de la frente y es el que se contrae especialmente en este caso. La contracción del músculo orbicular de la boca suele indicar esfuerzo intelectual, decisión y energía. En las actitudes de sorpresa se contrae sobre todo el músculo occipitofrontal. Los estados anímicos son innumerables, por lo cual es prácticamente imposible describir con detalle qué músculo se contrae en cada caso, teniendo en cuenta además que en muchas ocasiones se contraen varios músculos a la vez. Por otra parte, distintos individuos pueden poner en marcha distintos músculos para producir resultados análogos.

Fonación (Figs. 6-37, 6-38 y 6-39) En el proceso de la deglución se verifican determinados movimientos en la laringe con el fin de que los alimentos no invadan el tramo respiratorio.

La laringe tiene relación con una musculatura extrínseca a la misma, que va a participar en cierto modo en los fenómenos de la respiración y la fonación, aunque de una forma no totalmente conocida, ya que, en algunos casos, en la inspiración esta musculatura eleva la laringe, y en otros casos la desciende, e incluso en algunos casos permanece inmóvil. En lo que se refiere a la fonación, parece ser que en los tonos altos la laringe se desplaza hacia arriba, en una distancia de una vértebra, y en los tonos bajos ocurre justo lo contrario. Son músculos elevadores de la laringe los músculos digástrico, estilohioideo, tirohioideo y milohioideo, entre otros, y depresores los músculos esternohioideo y esternotiroideo. La musculatura constrictora faríngea se relaciona con la laringe, musculatura que por sus inserciones laríngeas tiene una acción directa sobre el órgano. Algunos opinan que también el músculo estilofaríngeo tendría importancia en los procesos fonatorios. La cara dorsal de la laringe se relaciona con la faringe. El nervio laríngeo superior (n. laryngeus superior) es una rama del X par craneal. Su ramo externo (ramus externus) es la más pequeña de las ramas terminales del nervio laríngeo superior. Desciende junto con la arteria tiroidea superior, y atraviesa al músculo constrictor inferior de la faringe, al cual inerva, así

Membrana tirohioidea

Cartílago tritíceo

Cuerpo del h. hioides

Lig. tirohioideo medio Asta sup. del cartílago tiroides

Escotadura tiroidea sup. Línea oblicua

Asta inf. del cartílago tiroides

Lámina del cartílago tiroides

Lig. cricotiroideo medio

M. cricotiroideo Cápsula art. cricotiroidea Lig. cricotraqueal Cartílago traqueal

Fig. 6-37. Visión anterolateral de la laringe desde el lado derecho.

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Lóbulo izq. de la glándula tiroides

M. ariaritenoideo Cartílago tiroides

M. cricoaritenoideo post.

Fig. 6-38. Músculos laríngeos extrínsecos. Visión posterior.

Epiglotis

Vestíbulo laríngeo H. hioides M. aritenoepiglótico

Membrana tirohioidea Membrana cuadrangular

Ventrículo Pliegue vestibular Pliegue vocal Hendidura glótica

Lig. vestibular Lig. vocal M. vocal M. cricoaritenoideo lat. Cavidad infraglótica M. cricotiroideo Cartílago cricoides

Lig. cricotraqueal

Anillo traqueal

Fig. 6-39. Sección coronal de la laringe.

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como al músculo cricotiroideo (m. cricothyroideus), que es el responsable de la tensión de las cuerdas vocales, ya que produce un elongamiento de las mismas en sentido anteroposterior. El nervio laríngeo inferior o recurrente (n. laryngeus recurrens) rama también del X par craneal, inerva los siguientes músculos: El músculo cricoaritenoideo posterior (m. cricoarytaenoideus posterior) es un músculo abductor o separador de la glotis, con cuya acción queda asegurado lo más importante vitalmente: la apertura de la glotis para poder respirar. El músculo ariaritenoideo está compuesto por el músculo aritenoideo transverso (m. arytaenoideus transversus) y el músculo aritenoideo oblicuo (m. arytaenoideus obliquus), y ocasiona en su contracción un cierre de la glotis. También el músculo cricoaritenoideo lateral (m. cricoarytaenoideus lateralis) produce una aproximación de las cuerdas vocales. Con la musculatura descrita queda asegurado el cierre y la apertura de la glotis. Pero para modificar las características del sonido emitido se necesita que el tono de la cuerda vocal verdadera se modifique por cambios en la consistencia de la misma, e incluso se precisa una modificación local en sus distintos segmentos. Para tal fin se dispone el músculo tiroaritenoideo medial o inferior o músculo vocal (m. vocalis). En la modulación de la voz interviene el músculo tiroaritenoideo lateral o músculo tiroaritenoideo propiamente dicho (m. thyroarytaenoideus).

y enseguida un cierre de la glotis por la acción de los músculos cricoaritenoideos laterales, y posiblemente también colaboran los músculos tiroaritenoideos y tiroepiglóticos actuando sobre el vestíbulo. Después se abre la glotis, pasando el aire forzadamente por la boca (o por la nariz en el caso del estornudo). En el hipo la glotis permanece parcial o totalmente cerrada.

Resumen de las acciones musculares principales Musculatura deglutora (inervada por el plexo faríngeo y el nervio glosofaríngeo o IX par craneal): Músculo de la úvula: retracción de la úvula. Músculo elevador del velo del paladar: apertura de la trompa auditiva. Músculo salpingofaríngeo: elevación de la faringe. Músculo palatogloso (se considera inervado por el nervio hipogloso): cierre del istmo de las fauces y aumento de la altura de la lengua. Músculo palatofaríngeo: acortamiento longitudinal de la faringe. Músculos constrictores faríngeos: acortamiento longitudinal de la faringe y constricción faríngea. Músculo estilofaríngeo: acortamiento longitudinal de la faringe. Musculatura lingual (inervada por el nervio hipogloso o XII par craneal):

Las características peculiares de la fonación están inscritas genéticamente, completándose el proceso hacia los siete años. En el recién nacido sólo hay emisión de gritos; a partir de los dos o tres meses de edad el niño, incluso si es sordo, emite sonidos de una gran riqueza; a partir de los cinco a seis meses intenta emitir los sonidos que oye. Es hacia los tres años cuando el músculo vocal adquiere la mayor riqueza en su inervación. En la pubertad, el aparato fonador cambia al máximo, sobre todo en el hombre. El aumento en la longitud de las cuerdas vocales a partir de la pubertad es mayor y más rápido en el hombre que en la mujer. Al mismo tiempo, el tono de la voz desciende en una octava en el varón con respecto a la mujer.

1. Musculatura intrínseca lingual: modifica la morfología de la lengua según los distintos ejes del espacio.

El mecanismo de la fonación es muy complejo. Como en cualquier mecanismo musical, se necesita una energía, que en este caso es la corriente de aire que desde el aparato respiratorio se dirige hacia la laringe. Es necesario un generador sonoro, constituido en este caso en parte por las cuerdas vocales; y unos resonadores, que están constituidos por la faringe, la boca y demás cavidades aéreas que modulan la voz.

Músculo tensor del velo del paladar: tensión y ensanchamiento del velo del paladar.

La laringe tiene también la función de protección de las vías aéreas en la deglución. En la tos hay una inspiración profunda

2. Musculatura extrínseca lingual: Músculos geniogloso y geniohioideo: protrusión de la lengua. Músculo hiogloso: tira de la lengua hacia abajo y hacia atrás. Músculo estilogloso: elevación la punta de la lengua. Músculo palatogloso: cierre del istmo de las fauces y aumento de la altura de la lengua. Musculatura masticadora (inervada por la rama masticadora del nervio trigémino o V par craneal):

Músculo milohioideo: elevación del suelo de la boca. Vientre anterior del músculo digástrico: descenso y retracción de la mandíbula. Músculo pterigoideo medial: elevación de la mandíbula. Músculo pterigoideo lateral: tira hacia delante del cóndilo de la mandíbula.

SISTEMAS MOTORES: DEGLUCIÓN, MUSCULATURA LINGUAL, MASTICACIÓN, MUSCULATURA MÍMICA, FONACIÓN

Músculo masetero: elevación de la mandíbula. Músculo temporal: elevación de la mandíbula. Musculatura mímica (inervada por el nervio facial, componente del VII par craneal): 1. Musculatura no emigrada: músculo estilohioideo y vientre posterior del músculo digástrico. 2. Musculatura emigrada (propiamente mímica): músculos orbicular de la boca, buccinador, depresor del labio inferior, borla de la barba, canino, elevador del labio

197

superior y del ala de la nariz, elevador del labio superior, nasal, depresor del tabique nasal, orbicular de los ojos, piramidal, superciliar, occipitofrontal, auriculares, cigomáticos, depresor del ángulo de la boca, cutáneo o platisma. Musculatura fonadora (inervada por las ramas laríngeas del nervio vago o X par craneal): Músculos cricotiroideo, cricoaritenoideo posterior, ariaritenoideo, cricoaritenoideo lateral, vocal, tiroaritenoideo.

Inervación de la musculatura

7

deglutora, lingual, masticadora, facial y fonadora

Inervación de la musculatura relacionada con la deglución: nervio glosofaríngeo, nervio vago y plexo faríngeo

general correspondiente al pabellón auricular y al conducto auditivo externo; extracranealmente se encuentran con el ganglio extracraneal o inferior o de Anders (ganglion inferirus), para la sensibilidad visceral correspondiente.

Nervio glosofaríngeo (IX par craneal, n. glossopharingeus)

Una vez que las fibras del nervio glosofaríngeo se encuentran fuera del cráneo, el nervio se dirige hacia abajo y hacia delante, cruza la cara lateral de la arteria carótida interna cubierto por la vena yugular interna; se incurva por detrás del músculo estilofaríngeo y se sitúa en su cara lateral, inervándolo directamente. A continuación se dirige hacia delante, medialmente al ligamento estilohioideo y al músculo hiogloso, y llega a la base de la lengua, poniéndose en relación con el polo inferior de la amígdala

(Figs. 7-1, 7-2, 7-3, 7-4 y 7-15)

Las fibras del nervio glosofaríngeo surgen del bulbo raquídeo y abordan el agujero yugular o rasgado posterior, atravesando la duramadre por un orificio único situado en la zona más anterior del mencionado agujero, donde se encuentran con un pequeño ganglio intracraneal (ganglion superius) o de Erenrither, especializado en la recogida de impulsos de sensibilidad somática

Seno petroso inf. IX par craneal

V. yugular int.

X par craneal

Espina yugular del h. occipital XI par craneal A. meníngea post.

Fig. 7-1. Visión endocraneal del agujero yugular o rasgado posterior derecho.

200

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

N. hipogloso N. vago N. glosofaríngeo N. accesorio Fascia faringobasilar

N. facial

Apóf. estiloides

Glándula parótida

M. pterigoideo lat.

M. digástrico

M. estilohioideo M. digástrico

R. faríngea del n. vago

Glándula parótida

A. carótida int. N. laríngeo sup.

M. estilofaríngeo A. carótida ext. M. pterigoideo med. G. submandibular

Tronco simpático

A. carótida int. A. lingual

M. esternocleidomastoideo

A. faríngea ascendente

V. yugular int. N. vago

Glándula tiroides

Glándula paratiroides sup.

A. tiroidea inf.

Glándula paratiroides inf. A. carótida común

N. recurrente

Fig. 7-2. Visión posterior de la faringe. Se observa el paquete vasculonervioso del cuello y diversos pares craneales.

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

XI par craneal Bulbo sup. de la v. yugular IX par craneal X par craneal

201

M. tensor del velo del paladar XII par craneal

A. carótida int.

Ganglio cervical sup. Vientre post. del m. digástrico Rodete tubárico XII par craneal Pliegue salpingofaríngeo

Amígdala palatina

Arco palatofaríngeo

Coanas M. constrictor sup. de la faringe M. salpingofaríngeo M. palatofaríngeo M. de la úvula

Amígdala lingual

Epiglotis

N., a. y v. laríngeos sup. M. aritenoepiglótico

Seno piriforme

Mm. aritenoideo transverso y oblicuo M. cricoaritenoideo post.

V. yugular int.

X par craneal

Ganglio cervical medio

Tronco tirocervical

Musculatura esofágica

A. tiroidea inf.

Musculatura esofágica

Ganglio cervicotorácico o estrellado A. subclavia A. carótida común N. laríngeo recurrente der.

Fig. 7-3. Sección de la pared posterior de la faringe para observar las estructuras más anteriores. Se observan diversos elementos vasculonerviosos.

202

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

Porción petrosa del h. temporal N. petroso menor Ganglio ótico

N. facial

Glándula parótida Caja del tímpano

Trompa auditiva Ganglios sup. e inf. del n. glosofaríngeo

N. timpánico

Ganglio sup. del n. vago (plexiforme) Ganglio cervical sup. simpático

M. estilogloso

Paladar

N. del seno carotídeo

Amígdala palatina

A. carótida inf.

Lengua

Seno carotídeo

Lig. estilohioideo

M. estilofaríngeo A. carótida común

Mandíbula

H. hioides M. constrictor medio de la faringe

Fig. 7-4. Distribución periférica del IX par craneal o nervio glosofaríngeo.

palatina y cruzando el borde inferior del músculo constrictor superior de la faringe. El IX par craneal se anastomosa con los pares craneales VII y X para formar las fibras sensitivas del pabellón auricular y del conducto auditivo externo. Contribuye también a formar el plexo faríngeo (rami pharyngei), de donde surgen las fibras nerviosas motoras de la musculatura faríngea. También da ramas para la

mucosa faríngea. En su cruce con la arteria carótida interna recibe el aporte de las fibras del nervio de Hering (ramus sinus carotici), que surge del seno y el glomo carotídeos, con fibras sensitivas viscerales generales dedicadas a la recepción de impulsos relacionados con el control de la tensión arterial y de la respiración; da ramas linguales (rami linguales) para la recepción de la sensibilidad de la porción posterior de la lengua. El nervio glo-

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

sofaríngeo también da ramas tonsilares (rami tonsillares) para la sensibilidad de la mucosa de la amígdala. El nervio glosofaríngeo tiene una importante rama, el nervio timpánico de Jacobson (n. tympanicus), que surge justamente en la zona del ganglio inferior y se introduce en la caja del tímpano penetrando por el promontorio, y que tiene que ver con el sistema vegetativo y con la sensibilidad de la caja del tímpano. El IX par craneal es un nervio mixto, que en cuanto a su componente motor visceral especial, inerva musculatura derivada fundamentalmente del tercer arco branquiógeno. Posiblemente inerva o ayuda a la inervación del músculo tensor del velo del paladar.

Nervio vago (X par craneal, n. vagus) (Figs. 7-1, 7-2, 7-3, 7-5 y 7-15)

El nervio vago surge del bulbo raquídeo como finas raicillas inferiores a las del nervio glosofaríngeo, que se reúnen para atravesar la duramadre por un orificio diferente al del nervio

R. meníngea

R. auricular

Ganglio sup. del n. vago Paladar blando

Rr. faríngeas N. laríngeo sup.

Lengua

Rr. cardíacas

glosofaríngeo hasta salir fuera del cráneo por el orificio yugular o agujero rasgado posterior. Al atravesar el orificio presenta dos ganglios, el superior, o yugular (ganglion superius), y el inferior, o nodoso (ganglion inferius). En el ganglio yugular se encuentran los cuerpos de las neuronas que inervan sensitivamente la piel de la región posteroinferior del conducto auditivo externo y el cuadrante superoanterior de la oreja. En el ganglio nodoso se hallan los cuerpos de las neuronas sensitivas generales y especiales que inervan, entre otros territorios, la mucosa y los botones gustativos de la laringofaringe. El nervio vago desciende a lo largo del cuello situado siempre en el ángulo diedro formado por las caras posteriores de la arteria carótida interna (y, más abajo, la arteria carótida común) y la vena yugular interna. A la altura de su ganglio inferior, el nervio vago desprende ramos que saltan hacia delante y hacia abajo hasta el espacio perifaríngeo, y de allí a la pared posterior del músculo constrictor superior. Estos ramos entran a formar parte del plexo faríngeo para la inervación motora de todos los músculos faríngeos excepto del músculo estilofaríngeo.

Plexo faríngeo (rami pharyngei)

N. vago o neumogástrico

Ganglio inf. del n. vago

203

Es un conjunto de redes nerviosas finas formado por axones y neuronas distribuidos por toda la pared posterolateral faríngea, tanto adosados a la musculatura como situados en la submucosa. Los axones provienen de: (i) neuronas sensitivas generales alojadas en los ganglios inferiores de los nervios glosofaríngeo y vago, (ii) neuronas vegetativas pertenecientes a los mismos nervios, y (iii) neuronas motoras especiales (para fibras musculares estriadas faríngeas procedentes del IV arco faríngeo) alojadas en el bulbo raquídeo. A todos éstos hay que añadir axones de neuronas simpáticas alojadas en los ganglios cervicales medio y superior. Las neuronas que forman parte del plexo faríngeo pueden ser, o bien neuronas ganglionares simpáticas desplazadas desde los ganglios cervicales, o bien neuronas parasimpáticas desplazadas en su caso desde los plexos esofágicos, éstas para la inervación de las fibras musculares lisas imbricadas con las estriadas, sobre todo en la región inferior de la faringe, cerca del límite faringoesofágico. A través de este límite, el plexo faríngeo se continúa sin transición con el plexo esofágico.

Inervación de la musculatura lingual y relacionada con la lengua (Figs. 7-6, 7-7, 7-8 y 7-15) Distribución periférica del nervio hipogloso, XII par craneal (n. hypoglossus) A pesar de que algunos músculos linguales de un lado se confunFig. 7-5. Distribución periférica del X par craneal o nervio vago o neumo- dan parcialmente con los del otro, la inervación de la musculatura lingual es exclusivamente homolateral. gástrico.

204

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

M. elevador del velo del paladar M. constrictor sup. de la faringe M. palatogloso

N. hipogloso

M. estilogloso

M. transverso de la lengua M. longitudinal inf. de la lengua

M. estilofaríngeo Asas cervicales

M. geniogloso

M. hiogloso M. genihioideo M. milohioideo

M. constrictor inf. de la faringe

M. constrictor medio de la faringe

Fig. 7-6. Nervio hipogloso (XII par craneal) y asa del hipogloso.

Los axones del nervio hipogloso salen del bulbo raquídeo en forma de 10-15 raicillas finas que se dirigen hacia abajo y hacia fuera, juntándose en dos troncos nerviosos que atraviesan la duramadre por dos orificios propios que se reúnen en un solo nervio justo al atravesar el conducto del nervio hipogloso (canalis nervi hypoglossi). Tras salir del cráneo, el nervio cruza de dentro a fuera por detrás de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio, para descender entonces verticalmente por el espa-

cio perifaríngeo, donde se sitúa más lateralmente que el nervio vago y la arteria carótida interna, pero medialmente a la vena yugular interna en la mayoría de las ocasiones. Al comienzo de este trayecto, el nervio hipogloso se adhiere mediante tejido conectivo denso a la cara posterolateral del ganglio inferior del nervio vago, lo que explica su posible lesión al nivel del orificio yugular; a través del tejido conectivo, los nervios hipogloso y vago intercambian algunas fibras. También existe alguna anastomosis

Glándula submandibular

Vientre ant. m. digástrico N. hipogloso

Fig. 7-7. Obsérvese el nervio hipogloso derecho (señalado con bandas rojas). Espécimen humano.

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

con el ganglio cervical superior (simpático). Mientras desciende, el nervio hipogloso cruza medialmente a la arteria occipital. A la altura del triángulo carotídeo, el nervio hipogloso se incurva hacia fuera, hacia delante y hacia arriba, pasando lateralmente a la carótida externa y medialmente al músculo estilohioideo y al vientre posterior del músculo digástrico. En el triángulo submandibular queda separado del músculo constrictor medio de la faringe por el asa que forma la arteria lingual. Aquí, el nervio hipogloso está cubierto lateralmente por el músculo estilohioideo, por el tendón del músculo digástrico y, más lejanamente, por la vena facial. Alcanza lateralmente y de abajo a arriba la raíz de la lengua, y se introduce en ésta entre los músculos hiogloso, que queda medialmente al nervio, y milohioideo, que queda lateral, así como lateral queda el conducto de la glándula salival

205

submandibular. En esta parte de su trayecto se anastomosa con el nervio lingual, rama sensitiva de la tercera rama, o mandibular, del nervio trigémino. Dentro de la lengua, al penetrar el músculo geniogloso, el nervio hipogloso se divide en sus ramas terminales. El nervio hipogloso es fácilmente identificable al realizar tanto una disección por planos como un vaciamiento radical del cuello, cuando el nervio cruza de detrás hacia delante, situado 1-2 cm por encima de la bifurcación carotídea y lateralmente a la arteria carótida externa. El vientre posterior del músculo digástrico es un importante punto de referencia. Al nervio hipogloso se le unen fibras procedentes de los nervios espinales cervicales 1-3. De éstas, todas las fibras transportadas por C1 y parte de las llegadas por C2 son para la inervación del músculo tirohioideo. Las restantes fibras de C2 y todas las pertenecientes a C3 inervan músculos infrahioideos. El nervio hipogloso es abordado por fibras anastomóticas cervicales de una forma muy peculiar. Las fibras que saltan de C1 y algunas de C2 para el músculo tirohioideo alcanzan el nervio hipogloso en el trayecto descendente de éste, entre su salida del conducto hipogloso y su cruce con la arteria occipital. Las restantes fibras provenientes de C2 y todas las de C3 que saltan hacia el nervio hipogloso, forman desde su salida del raquis un arco hacia abajo, hacia delante y hacia arriba, de forma que abordan al nervio en sentido contrario al de las propias fibras nerviosas de éste, y se incurvan casi 180° dentro del nervio para discurrir entonces como las demás. Ésta es el asa cervical profunda o del nervio hipogloso (ansa cervicalis). El asa del hipogloso, descrita de abajo a arriba, es decir, desde el origen cervical de C3 y C2, resbala por la cara anterior del músculo escaleno anterior hasta casi el tendón intermedio del músculo omohioideo (C3), y medialmente a la vena yugular interna (C2). Ambas raíces se unen medialmente a la vena yugular interna. Desde allí, el asa se curva hacia arriba fuertemente y pasa hacia fuera entre la vena yugular interna y la arteria carótida común, para ascender junto a la cara lateral de las arterias carótidas común e interna. Se une al nervio hipogloso cuando éste pasa de dentro hacia fuera y hacia delante, bajo la arteria occipital.

Inervación de la musculatura masticadora (Figs. 7-9, 7-10, 7-11 y 7-12) Fig. 7-8. Disección cervical en el lado derecho. La mayor estructura que se ve en primer plano es la vena yugular interna. Hacia la parte superior, y marcadas con dos bandas azules, se aprecian las ramas del tronco tirolinguofacial, siendo el vaso más superior el tronco tirolinguofacial propiamente dicho, y el más inferior, la vena tiroidea superior. La banda blanca en posición más posterior indica el asa del hipogloso, que discurre paralelamente a la vena yugular interna, y cruza por delante de ésta para formar una V en la zona más inferior de la imagen, a la altura del músculo omohioideo.

El nervio trigémino (n. trigeminus) es el nervio sensitivo de la cabeza más importante, pero contiene fibras motoras para la musculatura masticadora. Tal musculatura está inervada por la porción masticadora del nervio, que es el conjunto de fibras motoras que son conducidas por la tercera rama del nervio trigémino, o nervio mandibular (n. mandibularis).

206

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

N. temporal prof. post. Orificio oval

N. temporal prof. medio N. temporal prof. ant.

M. pterigoideo lat. N. maseterino Lig. esfenomandibular

M. tensor del velo del paladar

M. elevador del velo del paladar Lig. estilomandibular

N. alveolar inf. M. pterigoideo med.

M. constrictor sup. de la faringe

Lig. pterigomandibular

M. estilogloso

M. constrictor medio de la faringe M. estilofaríngeo

N. milohioideo

Vientre ant. del m. digástrico

M. milohioideo Vientre post. del m. digástrico M. hiogloso

Fig. 7-9. Ramas del nervio masticador (porción del nervio mandibular). Obsérvese el orificio oval de la base del cráneo.

El nervio trigémino está formado por una gruesa raíz sensitiva situada inferiormente y otra más pequeña, superior, de tipo motor, las cuales salen conjuntamente del cerebro por la superficie lateral de la protuberancia. Ambas raíces sufren un retorcimiento entre sí de 180°, avanzando bajo la duramadre de la fosa craneal media, donde las fibras sensitivas encuentran el ganglio del trigémino o ganglio de Gasser. Del borde distal de este ganglio surgen claramente las tres ramas del nervio trigémino (nervios oftálmico, maxilar y mandibular). Las fibras sensitivas y motoras que componen el nervio mandibular emergen por el agujero oval; se trata de un corto nervio situado entre los músculos pterigoideo lateral y tensor del velo del paladar, justo por delante de la

arteria meníngea media. Enseguida suministra ramas nerviosas para el músculo pterigoideo medial, tensor del velo del paladar y tensor del tímpano (también da una rama meníngea). Una vez desprendidas estas fibras, el nervio mandibular se divide en dos troncos, uno anterior, más delgado, y otro posterior, de mayor tamaño. El tronco posterior es fundamentalmente sensitivo. Suministra las siguientes ramas: nervios auriculotemporal, lingual y alveolar o dentario inferior. Los nervios auriculotemporal y lingual son sensitivos. El nervio alveolar inferior (n. alveolaris inferior) contiene fibras sensitivas y motoras. Desciende por detrás del nervio lingual, entre los dos músculos pterigoideos, en dirección

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INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

N. temporal prof. post. Orificio oval

N. temporal prof. medio N. temporal prof. ant.

M. pterigoideo lat. N. maseterino Lig. esfenomandibular

M. tensor del velo del paladar

M. elevador del velo del paladar Lig. estilomandibular

N. alveolar inf. M. pterigoideo med.

M. constrictor sup. de la faringe

Lig. pterigomandibular

M. estilogloso

M. constrictor medio de la faringe M. estilofaríngeo

N. milohioideo

Vientre ant. del m. digástrico

M. milohioideo Vientre post. del m. digástrico M. hiogloso

Fig. 7-9. Ramas del nervio masticador (porción del nervio mandibular). Obsérvese el orificio oval de la base del cráneo.

El nervio trigémino está formado por una gruesa raíz sensitiva situada inferiormente y otra más pequeña, superior, de tipo motor, las cuales salen conjuntamente del cerebro por la superficie lateral de la protuberancia. Ambas raíces sufren un retorcimiento entre sí de 180°, avanzando bajo la duramadre de la fosa craneal media, donde las fibras sensitivas encuentran el ganglio del trigémino o ganglio de Gasser. Del borde distal de este ganglio surgen claramente las tres ramas del nervio trigémino (nervios oftálmico, maxilar y mandibular). Las fibras sensitivas y motoras que componen el nervio mandibular emergen por el agujero oval; se trata de un corto nervio situado entre los músculos pterigoideo lateral y tensor del velo del paladar, justo por delante de la

arteria meníngea media. Enseguida suministra ramas nerviosas para el músculo pterigoideo medial, tensor del velo del paladar y tensor del tímpano (también da una rama meníngea). Una vez desprendidas estas fibras, el nervio mandibular se divide en dos troncos, uno anterior, más delgado, y otro posterior, de mayor tamaño. El tronco posterior es fundamentalmente sensitivo. Suministra las siguientes ramas: nervios auriculotemporal, lingual y alveolar o dentario inferior. Los nervios auriculotemporal y lingual son sensitivos. El nervio alveolar inferior (n. alveolaris inferior) contiene fibras sensitivas y motoras. Desciende por detrás del nervio lingual, entre los dos músculos pterigoideos, en dirección

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

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Ganglio del n. trigémino

N. trigémino N. oftálmico N. maxilar

Ojal retrocondíleo

M. pterigoideo lat.

N. auriculotemporal Lámina med. de la apóf. pterigoides M. pterigoideo med.

N. alveolar inf.

M. pterigoideo med. M. milohioideo

N. milohioideo Vientre ant. del m. digástrico

N. lingual

Fig. 7-10. Visión global de las ramas del nervio mandibular.

hacia el orificio mandibular, a cuyo nivel da la rama motora, el nervio milohioideo (n. mylohyoideus), que perfora el ligamento esfenomandibular y, junto con los vasos correspondientes, desciende por el canal milohioideo, situado entre la superficie inferior del músculo milohioideo y la glándula submandibular, para inervar finalmente, por medio de abundantes ramitas, el músculo milohioideo y el vientre anterior del músculo digástrico. El nervio milohioideo constituye por lo tanto la única porción motora del tronco posterior del nervio mandibular. El tronco anterior es fundamentalmente motor. Suministra las siguientes ramas: El nervio del músculo pterigoideo lateral (n. pterygoideus lateralis), que penetra en el músculo por su cara profunda. Los dos o tres nervios temporales profundos (nn. temporales profundi) se sitúan primero entre el músculo pterigoideo lateral y el cráneo, para a continuación incurvarse hacia arriba caminando aplicados a la cara profunda del músculo temporal, al cual inervan. El nervio temporal profundo anterior pasa por el intersticio que dejan las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral, al cual da algunas ramitas, y con frecuencia se une al nervio bucal, sensitivo, constituyendo el llamado nervio temporobucal. El nervio temporal

profundo medio es inconstante y se dirige hacia fuera, entre el músculo pterigoideo lateral y el ala mayor del esfenoides. El nervio temporal profundo posterior suele ser común al nervio masetérico (nervio temporomaseterino). El nervio maseterino o masetérico (n. massetericus) se sitúa entre el músculo pterigoideo lateral y la base del cráneo, inmediatamente por delante de la cápsula de la articulación temporomandibular, a la cual envía un pequeño filete nervioso. Surge por la escotadura mandibular, detrás del tendón del músculo temporal, para inervar al músculo masetero por su cara profunda. El nervio bucal (n. buccalis) es exclusivamente sensitivo. La lesión del nervio trigémino da lugar a la parálisis y la atrofia de los músculos masticadores, con lo que, al abrir la boca, la mandíbula se desvía hacia el lado paralizado.

Inervación de la musculatura facial (Figs. 7-13, 7-14, 7-15, 7-16, 7-17, 7-18, 7-19 y 7-20)

Distribución periférica del nervio facial (n. facialis) El nervio facial (n. facialis) forma parte del VII par craneal. Surge de la parte lateral del surco bulboprotuberancial por medio

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INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

N. maseterino M. temporal retraído (se ha seccionado la apóf. coronoides) Rr. arteriales y nerviosas temporales prof.

N. infraorbitario

N. auriculotemporal

M. pterigoideo lat.

N. facial Aa. auricular post. y estilomastoidea

A. maxilar

A. occipital N. bucal A. carótida ext.

M. pterigoideo med. M. buccinador

V. retromandibular M. masetero cortado y retraído

A. y n. mentonianos

Vientre ant. del m. digástrico

A. facial N. milohioideo N. lingual N. alveolar inf. N. milohioideo A. transversa de la cara

Fig. 7-11. Ramas del nervio mandibular y sus relaciones con la arteria maxilar. Se ha seccionado el arco cigomático. Se ha seccionado la mandíbula para observar cómo ingresa el nervio alveolar inferior en el espesor de la misma.

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

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Nn. temporales prof. N. auriculotemporal

M. temporal retraído (se ha seccionado la apóf. coronoides) Cabeza de la mandíbula retraída hacia delante y hacia arriba

N. facial

A. meníngea media A. occipital

N. bucal M. buccinador

V. post. del m. digástrico

N. lingual N. alveolar inf.

A. carótida ext. M. masetero cortado y retraído

N. y a. mentonianos

A. facial N. y a. milohioideos A. maxilar V. retromandibular

Fig. 7-12. Nervio mandibular y sus ramas. Se ha seccionado el arco cigomático. Se ha seccionado la mandíbula y se ha llevado hacia delante y hacia arriba la cabeza de la mandíbula con la inserción del músculo pterigoideo lateral.

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INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

M. orbicular de los ojos Rr. cigomáticas del n. facial Vientre frontal del m. occipitofrontal Rr. temporales del n. facial

N. infraorbitario

N. auriculotemporal

Glándula parótida

Rr. bucales del n. facial V. facial A. facial R. marginal del n. facial

N. occipital mayor N. occipital menor Rama cervical del n. facial M. esternocleidomastoideo

N. auricular mayor

N. accesorio

V. yugular ant.

Fig. 7-13. Ramificaciones del nervio facial, junto con otros nervios de la cara y el cuello.

V. yugular ext.

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

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Rr. temporales

Rr. cigomáticas

N. auricular post. Rr. bucales

R. cervical

R. marginal de la mandíbula

Fig. 7-14. El nervio facial atravesando la glándula parótida.

de dos raíces, una que constituye el nervio facial propiamente dicho, de tipo motor, y la otra rama, más pequeña, o nervio intermedio (n. intermedius), constituido por fibras sensitivas y motoras vegetativas. Ambas raíces, perforando las meninges, ingresan en el conducto auditivo interno, en la fosa craneal posterior. A continuación, el VII par craneal recorre en todo su trayecto el conducto óseo del facial o acueducto de Falopio (canalis nervi facialis), en el interior del peñasco, y relacionado con el oído interno. La primera porción del acueducto de Falopio es oblicua hacia delante y hacia fuera y perpendicular al eje del peñasco; en su extremidad cambia de dirección para continuar en la segunda porción, formando una acodadura, en donde se sitúa el ganglio geniculado (ganglion geniculi), de tipo sensitivo. La acodadura es la llamada rodilla interna del nervio facial (geniculum nervi facialis). El nervio intermedio es el que penetra en el ganglio geniculado. La segunda porción del acueducto es oblicua hacia atrás, hacia fuera y un tanto hacia abajo, situándose en un plano horizontal, prácticamente paralelo al eje mayor del peñasco; guarda relación con la pared medial de la caja del tímpano,

terminando por acodarse por segunda vez, para descender verticalmente y constituir la tercera porción, que se termina al nivel del agujero estilomastoideo. En este último trayecto proporciona la rama para el músculo del estribo, la cuerda del tímpano y una rama anastomótica con la rama auricular del nervio vago, rama esta última que se desprende inmediatamente antes de que salga el nervio facial del cráneo por el agujero estilomastoideo. En el interior del acueducto de Falopio el nervio es acompañado por la arteria estilomastoidea. El nervio facial emerge del cráneo por el agujero estilomastoideo, medialmente a la apófisis mastoides, zona en donde es propenso a lesionarse, sobre todo en los niños pequeños, ya que en ellos la apófisis está poco desarrollada, y la protección que en consecuencia le brinda es mínima. El orificio se sitúa ligeramente posterolateral a la apófisis estiloides. El nervio se dirige anterolateralmente, entre la apófisis mastoides y el vientre posterior del músculo digástrico, y suministra las siguientes ramas:

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INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

A. maxilar M. constrictor sup. Lig. estilomandibular M. estilogloso

M. pterigoideo med. M. buccinador A. temporal superf.

Lig. esfenomandibular

N. glosofaríngeo M. masetero

N. facial N. accesorio

M. digástrico

M. digástrico M. hiogloso

A. auricular post. V. yugular int. M. esternocleidomastoideo A. occipital

Lig. estilohioideo M. milohioideo A. facial A. lingual

N. hipogloso M. constrictor medio

A. tiroideo sup.

A. carótida int.

A. carótida ext. N. vago

M. constrictor inf. de la faringe

A. carótida común

7-15.

Relaciones de los pares craneales VII, IX, X, XI y XII con diversas estructuras musculares, ligamentosas y esqueléticas.

Puede existir, de forma inconstante, una rama lingual que se dirige hacia abajo y hacia delante paralelamente al músculo estilogloso y termina en la base de la lengua, donde se anastomosa con el IX par craneal. El nervio suministra la rama auricular posterior (n. auricularis posterior), rama que contornea por delante

el vientre posterior del músculo digástrico y después el borde anterior de la mastoides. Discurre hacia arriba, entre la glándula parótida y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Da ramas para los músculos auriculares y los músculos de la cara interna del pabellón auditivo, así como una rama para el

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

213

La rama temporofacial da lugar a ramas temporales (rami temporales), ramas cigomáticas (rami zygomatici) y ramas bucales superiores (rami buccales). La rama cervicofacial da ramas bucales inferiores (rami buccales), una rama mandibular o marginal de la mandíbula (rami marginalis mandibulae), que generalmente es única, y una rama cervical (rami colli), que puede ser doble, sobre todo en su comienzo. En realidad, se trata, pues, de cinco ramas terminales que surgen de la glándula parótida a manera de los cinco dedos de la mano, divergiendo entre sí. Las ramas temporales cruzan el arco cigomático para inervar los músculos situados cranealmente con respecto Fig. 7-16. Dibujo esquemático que muestra la realización de un trasplante al mismo (músculos auricular anterior y superior y músculos de la muscular en la cara para la rehabilitación dinámica de una parálisis facial. cara externa del pabellón auditivo, y músculos frontal, superciliar, El injerto facial cruzado es suturado al nervio del músculo recto interno del piramidal y orbicular de los ojos). Las ramas cigomáticas (también miembro inferior. Los vasos del músculo donante son suturados a la arteria y denominadas infraorbitarias) inervan músculos situados entre la vena faciales. hendidura palpebral y la bucal, y están destinadas a los músculos cigomáticos, elevador de la nariz y labio superior, elevador del músculo occipital, que discurre por la línea nucal superior del ángulo de la boca, nasal y depresor del tabique nasal, formando hueso occipital. El nervio facial también suministra una o dos un plexo infraorbitario. Las ramas bucales se dirigen al ángulo ramas descendentes para el vientre posterior del músculo de la boca y están destinadas al músculo buccinador y a la mitad digástrico (ramus digastricus), que pueden surgir junto con la superior del músculo orbicular de los labios, en cuanto a las rarama auricular posterior y que con frecuencia se anastomosan mas más superiores, y al músculo risorio y a la mitad inferior del con el IX par craneal. Esta rama digástrica suele surgir conjunorbicular de los labios, en cuanto a las ramas más inferiores; las tamente con ramas para el músculo estilohioideo (ramus ramas bucales forman un plexo con el nervio bucal del trigémino. stylohyoideus). La rama marginal de la mandíbula inerva el músculo depresor del ángulo de la boca, el depresor del labio inferior y el mentoniano, A continuación, el nervio facial ingresa en el espesor de la glány suele formar un plexo con el nervio mentoniano del trigémino. dula parótida al nivel de su superficie posteromedial, discurriendo Estos tres músculos están inervados también por ramas bucales en su espesor antes de dar sus ramas terminales, cruzando preinferiores. Hay que tener en cuenta que la rama marginal discurre viamente la cara lateral de la arteria carótida externa, así como a lo largo del borde inferior de la mandíbula (a veces un poco la vena retromandibular. más alta y otras veces un poco más baja). La rama cervical o del En la cara lateral de la vena yugular externa el nervio facial se cuello inerva el músculo platisma del cuello. divide en dos ramas terminales, como se ha descrito clásicamente: la rama temporofacial y la cervicofacial, que se anastomosan Los defectos resultantes tras la instauración de una parálisis entre sí en el espesor de la glándula parótida, constituyendo el facial pueden resolverse con el tiempo, sobre todo cuando llamado plexo parotídeo, el cual cruza la cara lateral del conson parálisis provocadas por el frío (a frigore) y en algún ducto parotídeo o de Stenon en su porción inicial. Se considera tipo de parálisis facial idiopática (parálisis de Bell). Cuando que las dos ramas del nervio facial en el espesor de la glándula una parálisis facial no se recupera, como ocurre tras la lesión dividen a ésta en una porción superficial y otra profunda, sidirecta del nervio en cualquier punto de su trayecto o en tuándose tales ramas a ambos lados del istmo que clásicamente trastornos congénitos como el síndrome de Mobius, quedan se describe uniendo ambas porciones (aunque en realidad una serie de defectos permanentes, como la caída de la ceja, existen varios istmos que unen las dos porciones de la glándula el déficit de cierre ocular con posible eversión del párpado parótida, atravesando las ramificaciones del nervio facial; incluso inferior (ectropion) y caída de la lágrima, la imposibilidad las dos porciones de la glándula presentarían dos sistemas de para sonreír, la mordida de la mucosa bucal, alteraciones en drenaje). el habla y dificultad respiratoria por colapso de ala nasal del Es muy difícil extirpar la zona profunda de la glándula parótida sin lesionar el nervio facial; por otra parte, parece ser que los tumores se asientan con más frecuencia en la porción superficial de la glándula.

lado paralizado. Todos estos trastornos son susceptibles de ser corregidos quirúrgicamente. El trastorno más importante y que se debe corregir en una parálisis facial es la recuperación del cierre ocular para así

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INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

evitar la exposición corneal y la posibilidad de ceguera. Para conseguir el cierre ocular, según la edad de los pacientes, se utiliza la colocación de pesas de oro en el párpado superior, las suspensiones del párpado inferior mediante una cantoplastia externa o mediante tendones y la transposición del músculo temporal para provocar el cierre activo del párpado. Si pretendemos corregir sólo la asimetría facial y con ello mejorar el habla, evitar la mordida de la mucosa bucal y la respiración nasal, se utilizan suspensiones faciales mediante tendones procedentes de la pierna para elevar la cara paralizada; es lo que se denomina reconstrucción estática. Habitualmente se emplean materiales autólogos del paciente (tendones), aunque están disponibles en el mercado materiales plásticos (Gore-tex), actualmente en desuso.

Si pretendemos rehabilitar la sonrisa, esto es, que el paciente vuelva a sonreír, tenemos que tener en cuenta el tiempo de evolución de la parálisis facial. Una parálisis facial de menos de dos años de evolución mantiene el trofismo de la musculatura facial; por tanto, emplearemos técnicas orientadas a reinervar la propia musculatura. Así, se utilizan transposiciones nerviosas de otros nervios cercanos, como el nervio hipogloso. En estos

Fig. 7-17. Momento quirúrgico en el que se muestra la sutura del nervio facial del lado sano a ramas del nervio sural, cuyo extremo distal será suturado al nervio del músculo trasplantado en el lado paralizado. Fig. 7-19. Paciente afectada por una parálisis facial del lado izquierdo.

Fig. 7-18. Detalle quirúrgico en el que se muestra el músculo transpuesto en el lado de la cara paralizado.

Fig. 7-20. Resultado final tras el trasplante muscular.

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

casos, el movimiento de la cara se obtiene con el movimiento de la lengua. Sin embargo, si queremos un movimiento facial más natural utilizaremos el nervio facial del lado sano por medio de lo que se denomina injerto facial cruzado (las fibras del nervio facial sano son trasportadas al lado paralizado mediante un injerto nervioso). El movimiento que se consigue es más natural cuando se utiliza esta última técnica, ya que es el nervio facial el que activa la cara paralizada. Si el tiempo de evolución de la parálisis facial es de más de dos años, la musculatura facial no es susceptible de volver a moverse si ésta es reinervada; por tanto, tenemos que trasplantar a la cara un músculo procedente de otra parte del cuerpo, habitualmente de la pierna (músculo recto interno) o de la espalda (músculo dorsal ancho), por medio de técnicas microquirúrgicas. Para poder activar este músculo trasplantado se utilizan ramas nerviosas procedentes del nervio facial sano, cuyas fibras son transportadas al lado paralizado por medio de los injertos faciales cruzados antes mencionados (Figs. 7-17, 7-18, 7-19 y 7-20). Esta reconstrucción dinámica se realiza en dos tiempos quirúrgicos. En un primer tiempo se transporta el impulso nervioso

del lado sano al lado paralizado, y aproximadamente seis meses después se realiza el trasplante muscular. Últimamente, y dependiendo del tipo de paciente y las circunstancias personales del mismo, se llevan a cabo en un solo momento quirúrgico el trasplante nervioso y el muscular, extrayendo un nervio donante lo suficientemente largo que alcance el lado sano desde el lado paralizado. La sonrisa que se consigue con estas técnicas es muy natural e intencional, obteniéndose los mejores resultados cuanto más joven es el paciente. En ocasiones, si la regeneración del nervio tras una parálisis facial ha sido aceptable pero existen movimientos anómalos y no sincronizados (sincinesias), éstos pueden corregirse mediante la inyección de toxina botulínica. Existen otras técnicas de rehabilitación dinámica mediante modificaciones de la técnica clásica de transposición del músculo temporal con las que se obtienen resultados muy aceptables.

Inervación de la musculatura fonadora (Figs. 7-21 y 7-22) La musculatura fonadora es inervada por dos nervios, ramas del nervio vago: el nervio laríngeo superior (n. laryngeus

N. vago

M. constrictor medio de la faringe

N. laríngeo sup.

M. constrictor inf. de la faringe A. carótida int.

Membrana tirohioidea A. laríngea sup. A. tiroidea sup. A. carótida ext.

V. yugular int. A. carótida común

N. vago

A. laríngea inf.

A. tiroidea inf. N. laríngeo inf.

Fig. 7-21. Esquema de la inervación de la laringe. Visión lateral.

215

216

INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA DEGLUTORA, LINGUAL, MASTICADORA, FACIAL Y FONADORA

Cartílago tiroides N. vago izq.

N. recurrente izq.

N. recurrente der.

Tráquea

A. carótida común derecha

A. carótida común izq.

A. subclavia izq.

A. subclavia derecha

Tronco braquiocefálico arterial

Cayado aórtico

Ligamento arterioso

Bronquio izq. A. pulmonar

Esófago

Fig. 7-22. Inervación de la laringe. Nervios vagos y nervios laríngeos recurrentes.

superior) y el nervio laríngeo inferior (n. laryngeus inferior). El nervio laríngeo superior da lugar a un ramo externo para la inervación del músculo cricotiroideo, y un ramo interno, que es sensitivo.

El nervio laríngeo inferior o recurrente derecho da la vuelta alrededor de la arteria subclavia; el del lado izquierdo contornea el cayado de la arteria aorta. El nervio laríngeo inferior inerva el resto de la musculatura laríngea.

8

Glándulas salivales

Las glándulas salivales (Fig. 8-1) vierten sus productos de secreción en la cavidad bucal, contribuyendo al proceso digestivo que se inicia en la boca. Pero cada una de las glándulas salivales tienen una distinta función: unas son serosas, otras mucosas y otras de tipo mixto. Atendiendo a su tamaño, hay que considerar una serie de pequeñas glándulas salivales situadas en su mayor parte en la lámina propia de la mucosa o en la submucosa de la cavidad bucal, que desembocan por medio de pequeños conductos en la misma; y otro tipo de glándulas, o glándulas salivales propiamente dichas de la anatomía clásica, pares, de gran tamaño, y que se encuentran por fuera de la mucosa e incluso a distancia de la cavidad bucal, aunque unidas a ésta por medio de su conducto excretor: son las glándulas parótida, submandibular y sublingual. La secreción de la glándula parótida es acuosa y rica en amilasa, mientras que la de la sublingual es bastante viscosa, con un gran

contenido en moco y en amilasa; en cambio, la saliva segregada por la glándula submandibular es un intermedio entre las dos anteriores. Las glándulas parótidas participan en la producción diaria de saliva en un 25 a un 30%, las submandibulares en un 60 a un 70%, y en un 3% las glándulas sublinguales, siendo el total de la saliva producida de aproximadamente 750 cm3. Existen otras diferencias entre las glándulas salivales mayores y las menores: las primeras producen su secreción de forma intermitente, bajo control nervioso, mientras que las segundas lo hacen de una forma más o menos continua. Las glándulas salivales menores están diseminadas por toda la extensión de la mucosa de la cavidad bucal. Son muy numerosas. Se distinguen glándulas labiales, bucales o yugales, palatinas y linguales. Las labiales y bucales llevan sus secreciones al vestíbulo de la cavidad bucal, y las linguales y palatinas lo hacen a la cavidad

Conducto parotídeo

Glándula parótida

M. buccinador

Conducto submandibular Glándula sublingual Glándula submandibular

Fig. 8-1. Esquema que muestra la situación de las glándulas salivales mayores.

218

GLÁNDULAS SALIVALES

bucal propiamente dicha. Las glándulas palatinas están situadas en el paladar. Las labiales ocupan la cara posterior de los labios, haciendo allí incluso relieve. Las yugales o bucales se sitúan en la mucosa de las mejillas, y se habla de glándulas molares para las que se sitúan en la mucosa cerca de la desembocadura del conducto parotídeo o de Stenon (suelen ser del tamaño de un guisante); las glándulas de Weber son las glándulas situadas en los bordes laterales y en la zona posterior de la lengua; y las glándulas de Blandin o de Nühn se sitúan en la cara inferior de la lengua, cerca de su ápex, a ambos lados de la línea media. Las glándulas linguales posteriores y laterales y las glándulas palatinas son de tipo mucoso; las labiales y las bucales son de tipo mixto; y el resto de las glándulas menores son de tipo seroso.

Glándula parótida (glandula parotis) (Figs. 8-2, 8-3, 8-4, 8-5, 8-6, 8-7 y 8-8)

En el adulto es una glándula compuesta, aunque en el niño puede contener unidades mucosas. Es la más voluminosa de todas las glándulas salivales, con un peso que oscila entre 25 y 30 g. Se sitúa entre la mandíbula, la apófisis estiloides y la apófisis mastoides, justamente detrás de la rama de la mandíbula, y delante del músculo esternocleidomastoideo. Rodea a la rama de la

mandíbula, para ponerse en contacto con la faringe; está separada de la glándula submandibular por un espesamiento de la fascia, que constituye el ligamento estilomandibular. En su porción más craneal se localiza delante y debajo del oído (por eso se denomina glándula parótida) y, por tanto, tiene relación con la articulación temporomandibular. En el cadáver, como todas las glándulas salivales, tiene una coloración amarillenta; y es ligeramente sonrosada en el vivo y con un aspecto lobulado bastante regular. Puede determinarse su situación trazando un triángulo cuyos ángulos sean la apófisis mastoides, el ángulo de la mandíbula y el punto medio del arco cigomático. El vértice del triángulo viene a estar situado por detrás de la mandíbula, y su base, a lo largo del arco cigomático, superponiéndose al músculo masetero; no obstante, a pesar de su localización mayoritariamente sobre la rama mandibular y el músculo masetero, la parótida tiene una extensión posterocaudal que la relaciona con la mastoides y el músculo esternocleidomastoideo, extensión que clínicamente suele denominarse “cola de la parótida”. Su forma es muy irregular, pues durante su desarrollo queda moldeada de acuerdo con las estructuras óseas con las que se relaciona. La glándula está rodeada por una condensación de la fascia de revestimiento del cuello. Queda así situada en el interior

A. temporal superf.

N. auriculotemporal Rr. temporales del n. facial

Rr. cigomáticas del n. facial

A. transversa de la cara N. facial N. auricular post. Glándula parótida A. auricular post.

M. masetero

Rr. bucales del n. facial

Vientre post. del m. digástrico

V. retromandibular N. accesorio

M. esternocleidomastoideo

N. vago A. occipital

Fig. 8-2. Región parotídea. Falta parte de la glándula parótida, con el fin de poder observar las ramas del nervio facial.

N. hipogloso

GLÁNDULAS SALIVALES

219

M. temporal

Lig. lat. de la cápsula articular de la art. temporomandibular

N. maseterino A. maseterina

Conducto parotídeo

M. estilohioideo

Vientre post. del m. digástrico

N. accesorio

M. masetero

R. esternocleidomastoidea de la a. occipital

A. lingual N. hipogloso

N. vago V. yugular int.

A. carótida ext.

Fig. 8-3. Visión del lecho parotídeo.

de la llamada adaptándose perfectamente a las paredes de la celda; como dicha celda tiene una forma prismaticotriangular, presenta unas caras anterior, posterior, lateral, superior e inferior. La glándula tiene, igualmente, tres bordes: anterior, posterior y medial. El nervio facial penetra en la glándula por su zona posterior, entre los músculos estilohioideo y digástrico; en su interior forma un plexo que divide la glándula en los lóbulos superficial y profundo. La arteria carótida externa atraviesa la glándula entre los ligamentos estilohioideo y estilomandibular. En la parte superior de la glándula dicha arteria da dos ramas terminales: las arterias temporal superficial y la maxilar, división que se hace prácticamente en el plano del cóndilo de la mandíbula. La vena yugular externa, que también atraviesa la glándula, resulta de la confluencia de las venas homólogas a las arterias temporal superficial y maxilar. Aparte de ganglios linfáticos supraaponeuróticos, existen también otros subaponeuróticos e intraglandulares.

Por lo que respecta a las relaciones de la glándula parótida, su cara o superficie externa es prácticamente subcutánea, relacionándose únicamente con la piel y la fascia correspondientes. De su extremo anterior surge el conducto parotídeo o de Stenon, acompañado a menudo de tejido glandular accesorio. Esta cara externa es plana o ligeramente convexa, extendiéndose desde la zona del arco cigomático hasta el ángulo de la mandíbula, y en su zona posterior invade el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. En ella se encuentran empotrados pequeños ganglios linfáticos. A corta distancia del conducto parotídeo caminan superiormente al mismo la arteria y la vena transversas de la cara, que discurren paralelamente al conducto, aunque a veces descienden para cruzarlo superficialmente. El borde anterior de la glándula avanza más o menos sobre el músculo masetero, a cuyo nivel puede encontrarse a veces la llamada glándula parótida accesoria, que no es más que una prolongación maseterina de la glándula. La que es más bien anteromedial, presenta un canal cóncavo para relacionarse con el borde posterior del músculo

220

GLÁNDULAS SALIVALES

N. auriculotemporal

N. facial A. temporal superf. A. maxilar Rr. para los mm. digástrico y estilohioideo

Vientre post. del m. digástrico

A. occipital

N. accesorio V. yugular int. A. faríngea ascendente Raíz sup. del asa cervical

N. vago A. carótida int. N. hipogloso A. carótida ext.

Fig. 8-4. Estructuras profundas con respecto al lecho parotídeo. Han sido retraídos el nervio facial y el vientre posterior del músculo digástrico.

masetero, con el borde posterior de la rama de la mandíbula, de la que está separada por una delgada capa de tejido celular laxo, con el músculo pterigoideo medial y su revestimiento, y en su zona más inferior con la porción posterior de la aponeurosis interpterigoidea, donde se encuentra el ligamento estilomandibular y la membrana que une este ligamento con el esfenomandibular, membrana que en ocasiones es empujada hacia dentro por una prolongación de la glándula parótida que se dirige hacia la pared de la faringe. La cara posterior, que es más bien posteromedial, se relaciona con el ramillete estíleo. El borde posterior de la glándula se corresponde con el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. También hay un borde medial, que en realidad sigue al ligamento estilomandibular.

La glándula parótida está muy adherida al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y a la articulación temporomandibular. El conducto parotídeo o de Stenon (ductus parotideus) (Figs. 8-3 y 8-7) tiene aproximadamente 5 cm de longitud y 3 mm de diámetro. Se dirige horizontalmente hacia delante, desde el borde anterior de la glándula, situándose por fuera del músculo masetero en un desdoblamiento de su aponeurosis, en el borde anterior de este músculo. Se incurva, rodeando la bola adiposa de Bichat, para ingresar en la cavidad bucal, atravesando el músculo buccinador y discurriendo un tanto bajo la mucosa. Su desembocadura se encuentra al nivel del segundo molar superior. Un dedo colocado a lo largo del borde inferior del arco cigomático y en dirección hacia la comisura bucal, nos indica la

GLÁNDULAS SALIVALES

221

Fig. 8-5. Fotografía que muestra la glándula parótida. Espécimen humano.

situación del conducto parotídeo y su terminación aproximadamente en la zona de la punta del dedo. Más exactamente, se sitúa en una línea que va desde el borde inferior de la concha del pabellón auricular hasta un punto intermedio entre el ala de la nariz y la región del labio superior. También se considera la línea que va desde el trago hasta el borde inferior del ala de la nariz. Si se procura poner en tensión el músculo masetero, se observa que el conducto hace relieve sobre el músculo a un través de dedo por debajo del arco cigomático. El conducto suele ir flanqueado por una o dos ramas del nervio facial, y en su recorrido podemos encontrar tejido glandular parotídeo independiente, que suele denominarse “glándula accesoria”, y que en ocasiones puede plantear confusión con ganglios preparotídeos. Su desembocadura puede observarse perfectamente pidiendo al individuo que abra la boca y explorando al nivel del cuello del segundo molar superior; se

Fig. 8-6. Detalle de algunas ramas del nervio facial. Es prácticamente constante la presencia de dos ramas que discurren paralelamente acompañando al conducto de Stenon (de apariencia más sonrosada).

Fig. 8-7. Cara y cuello derechos. Disección de las ramas del nervio facial y su relación con las estructuras vasculares vecinas, una vez realizada una parotidectomía superficial. Con una banda azul en el centro de la imagen se señala la vena retromandibular. Arriba, con una banda roja y azul, los vasos temporales superficiales.

encontrará sobre la pared yugal un pequeño repliegue mucoso o carúncula. Si se le da al enfermo una rodaja de limón se puede ver cómo al nivel de dicha carúncula sale la secreción salival. Los cálculos del conducto parotídeo pueden dar dolor en la zona, particularmente cuando aumenta la producción de saliva al empezar el paciente a comer o, en la exploración, cuando se le da al enfermo una rodaja de limón, por la distensión rápida de la zona debida al bloqueo. Si se inyecta contraste en el conducto –sialografía– se puede observar su ramificación en el interior de la glándula parótida, formándose muchas veces dos troncos, uno superior y otro inferior. Esta técnica diagnóstica permite observar la estructura canalicular de la glándula y, por lo tanto, las posibles alteraciones y/o bloqueos de la misma, por ejemplo y fundamentalmente los producidos por cálculos o litiasis. No obstante, a pesar de su utilidad, hoy en día su uso es muy limitado, ya que se dispone

222

GLÁNDULAS SALIVALES

Desde el punto de vista quirúrgico hablamos de parotidectomía superficial cuando resecamos el tejido glandular localizado por encima del plano del nervio facial –por lo tanto, preservando éste–, mientras que hablamos de parotidectomía total cuando se reseca todo el tejido glandular, tanto por encima como por debajo del plano nervioso, sea éste conservado o no.

Fig. 8-8. Sialografía de la glándula parótida, con sialectasia. Cabeza de flecha: conducto de Stenon. Flecha negra: ácinos glandulares aumentados de tamaño.

de otras técnicas más eficientes y menos agresivas, como los estudios de imagen mediante TC o RM. Además, hay que tener en cuenta el hecho de que la inyección retrógrada de contraste por el conducto puede provocar o facilitar la contaminación, e incluso infección ascendente de la glándula por gérmenes orales. Como hemos dicho antes, las infecciones de la cavidad bucal pueden propagarse por el conducto parotídeo hacia el tejido glandular, especialmente en personas mayores o con producción y/o flujo salival disminuido, bien sea de forma idiopática, bien secundaria a algunas medicaciones; de hecho, la causa más frecuente de parotiditis en el adulto, especialmente de edad avanzada, es la infección bacteriana ascendente desde la boca. Desde el punto de vista quirúrgico, la clave para la cirugía resectiva de la parótida –parotidectomía– radica en la correcta identificación y preservación del nervio facial (Fig. 8-8). La búsqueda del nervio facial puede ser retrógrada (desde ramas periféricas hacia el tronco) o, como más frecuentemente se realiza, anterógrada, esto es, localizando en primer lugar el tronco nervioso emergente para, a partir de él, identificar las distintas ramas. El punto de emergencia se marca en la piel al nivel del trago, inmediatamente por delante de él y en su vecindad con el inicio del lóbulo auricular y la articulación temporomandibular. Desde allí disecaremos en la profundidad por detrás del tejido parotídeo hasta la localización del tronco del nervio facial. El transcurso del nervio facial y sus ramas por el interior de la glándula nos permite diferenciar morfológicamente un lóbulo superficial y uno profundo de la misma, según su relación con el plexo nervioso. Sin embargo, no se trata de una diferenciación anatómica estricta, pues no existe solución de continuidad entre ambos.

La glándula parótida recibe su irrigación de los vasos que la atraviesan, es decir, de la arteria carótida externa, así como de su rama terminal, la arteria temporal superficial. El drenaje venoso se hace hacia la vena retromandibular. Los vasos linfáticos drenan hacia los ganglios linfáticos parotídeos, y por lo tanto hacia los ganglios linfáticos cervicales superficiales y profundos. Hay que tener en cuenta que los ganglios parotídeos reciben linfa desde la frente, las zonas laterales de los párpados, la región temporal y la superficie externa del pabellón auricular, la pared anterior del conducto auditivo externo y el oído medio. Su inervación procede del nervio auriculotemporal, que también la atraviesa. Las fibras sensitivas son trigeminales. Las fibras motoras parasimpáticas proceden del nervio glosofaríngeo. En cuanto a la inervación simpática, se conoce muy poco en este sentido; parece ser que las fibras proceden del ganglio cervical superior, vía plexo carotídeo externo; su significado funcional no es bien conocido. El dolor que se siente en la región con los tumores parotídeos probablemente se deba a la tensión de la fascia parotídea y a la compresión de los nervios auriculotemporal y auricular mayor.

Glándula submandibular o submaxilar (glandula submandibularis) (Figs. 8-8, 8-9, 8-10, 8-11, 8-12, 8-13, 8-14 y 8-15)

Tiene un volumen algo mayor que la mitad de la parótida, ocupando el ángulo que forman entre sí el cuerpo de la mandíbula con el músculo milohioideo. Tiene una forma triangular al corte, con una prolongación que surge de su zona medial. Presenta una prolongación anterior, o proceso sublingual, que saliendo de su parte profunda se introduce entre el músculo milohioideo y el músculo hiogloso, de modo que entre esta prolongación y el resto de la glándula existe una escotadura ocupada por el borde posterior del músculo milohioideo. Así, la prolongación glandular se sitúa en el suelo de la cavidad bucal, mientras que el resto, es decir, la porción que se sitúa en relación con la cara lateral del músculo milohioideo, se viene a situar en la región suprahioidea. La glándula, en su cara profunda, cubre a los músculos digástrico, estilohioideo, hiogloso, milohioideo y en parte al hueso hioides, e incluso se sitúa detrás del vientre posterior del músculo digástrico. La parte posterior de la glándula submandibular se relaciona con

GLÁNDULAS SALIVALES

223

A. facial

M. masetero

Glándula parótida V. comunicante intraparotídea N. hipogloso

V. facial M. milohioideo

M. esternocleidomastoideo V. lingual A. lingual

Vientre ant. del m. digástrico

N. laríngeo sup. V. yugular int. A. tiroidea sup. A. carótida común

Tronco tirolinguofacial

Glándula submandibular

Fig. 8-9. Región submandibular.

el músculo constrictor superior de la faringe. La glándula está, pues, en relación con el nervio hipogloso, que va acompañado por la vena lingual; en cambio, la arteria lingual solamente está en contacto con el polo posterior de la glándula en su origen, y después queda separada de ella por el músculo hiogloso. La arteria facial pasa medialmente al vientre posterior del músculo digástrico y al músculo estilohioideo, y entra en relación con la cara medial de la glándula, en la cual labra un canal a veces muy profundo, para después pasar a la región facial; ello explica que la glándula esté irrigada por la arteria facial.

cervical del nervio facial y muchas veces con la rama marginal del mismo.

La glándula submandibular está en relación con la cara interna del cuerpo de la mandíbula, caudalmente a la línea milohioidea, donde existe una depresión o fosilla submandibular. Por detrás de la mandíbula tiene relación con el músculo pterigoideo medial. La parte posterior de la glándula está separada de la glándula parótida por la fascia o tabique submandibuloparotídeo.

En la cirugía de la glándula submandibular (ver capítulo 7) hay que tener en cuenta la rama marginal del nervio facial, cuya lesión da lugar a grandes anomalías faciales por parálisis de la musculatura depresora del labio inferior y del mentón, con el consiguiente compromiso estético y funcional. Si bien esta rama marginal discurre más o menos de forma paralela a la mandíbula, su trayecto no es constante en cuanto a su relación con las estructuras vecinas, pudiendo encontrarla en un espacio que va desde el reborde mandibular hasta, en ocasiones, varios centímetros por debajo del mismo; por eso, las incisiones han de realizarse a unos 2,5-3 cm (unos dos traveses de dedo) por debajo del ángulo y cuerpo de la mandíbula, para evitar esta rama nerviosa. Como ayuda topográfica, se puede

La cara superficial de la glándula está cubierta por la piel, el músculo platisma y la fascia cervical superficial. La vena facial cruza oblicuamente la cara superficial de la glándula. Está también en relación con los ganglios linfáticos submandibulares, los cuales están situados a lo largo del borde caudal de la mandíbula, justamente por detrás y por delante de los vasos faciales. Hay que tener en cuenta que también se relaciona con la rama

El borde superior de la glándula submandibular se relaciona con la mucosa del surco alveololingual y con el espacio paraamigdalino después. Entre la mucosa alveololingual y la glándula pasa el nervio lingual. El ganglio submandibular, vegetativo, se sitúa sobre la glándula. Las relaciones de la cara profunda de la glándula submandibular varían, ya que dependen de las dimensiones de la misma.

224

GLÁNDULAS SALIVALES

Glándula parótida V. facial

N. hipogloso

A. facial

M. esternocleidomastoideo

M. milohioideo M. hiogloso

Tronco venoso tirolinguofacial

Vientre ant. del m. digástrico

N. laríngeo sup.

V. yugular int.

M. omohioideo

A. lingual

Fig. 8-10. Región submandibular. La glándula submandibular ha sido retraída hacia arriba.

trazar un triángulo cuyo lado superior es el borde inferior de la mandíbula; el lado posterior es una línea que continúa el borde posterior de la rama de la mandíbula hasta encontrarse con el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, y el lado inferior es una línea que une el punto posterior con una línea que baja verticalmente desde la comisura bucal hasta el borde de la mandíbula. Hay que tener en cuenta la situación de la arteria facial, en la superficie de la glándula, que produce en ella un surco antes de rodear el borde de la mandíbula. La porción anterior de la glándula está en relación con el nervio milohioideo, y su zona posterior con el nervio hipogloso, nervios que hay que separar a la hora de extirpar la glándula. Otro nervio importante relacionado con la glándula submandibular es el nervio lingual, que se puede lesionar, ya que el ganglio submandibular (vegetativo) tiene una conexión que une la glándula en su zona superior con dicho nervio. Podemos observar este nervio en la cara profunda de la celda submaxilar, mientras que el hipogloso lo localizamos en la zona posterior a la glándula. Hay que procurar conservar las venas faciales, que cruzan su cara lateral. El pedículo glandular está en su zona posterior.

La glándula submandibular se palpa al nivel del ángulo de la mandíbula. Si no se tiene experiencia, se puede confundir con un ganglio linfático y, de hecho, flanqueando a los vasos faciales encontramos ganglios linfáticos submandibulares pre- y retrovasculares, que están en íntima vecindad con la propia glándula. El conducto submandibular o de Wharton (ductus submandibularis) (Figs. 8-12, 8-13, 8-14 y 8-15) se forma por la reunión de dos conductos, uno craneal y otro caudal, ramificados dicotómicamente en el espesor de la glándula. Es un conducto de paredes delgadas, resistente, de una longitud de unos 5 cm, que emerge de la cara profunda de la glándula y se dirige hacia delante y hacia dentro, medialmente al músculo milohioideo, apoyado sobre el músculo hiogloso primero y el geniogloso después. Primero se sitúa por encima y por fuera del nervio lingual, cruza después su cara inferior y, ya dividido éste en varias ramas, se coloca por dentro y por delante. El conducto de Wharton se sitúa lateralmente al nervio hipogloso, y termina abriéndose en uno a tres orificios a los lados del frenillo lingual, a cuyo nivel la mucosa forma un relieve o papila salival sublingual (papila salivaria sublingualis). En su terminación toma relación con la glándula sublingual.

GLÁNDULAS SALIVALES

225

Glándula submandibular

Fig. 8-11. Localización de la glándula submandibular.

Las arterias de la glándula submandibular proceden de la arteria facial y de una rama de ésta, la arteria submentoniana. También recibe ramas de la arteria lingual. Las venas acompañan a las arterias y drenan en la vena facial. Los linfáticos drenan hacia los ganglios linfáticos submandibulares de la cadena yugular interna. La inervación parasimpática procede del ganglio submandibular (vegetativo), a través de la cuerda del tímpano y el nervio lingual, inervación que será estudiada en el capítulo correspondiente. Las fibras simpáticas proceden del ganglio cervical superior, a través de los plexos correspondientes que acompañan a las arterias facial y lingual.

M. omohioideo

Vientre ant. del m. digástrico

Fig. 8-12. Glándula submandibular. Espécimen humano. Vena yugular int.

Glándula submandibular

N. hipogloso

M. omohioideo (seccionado)

M. milohioideo

Glándula sublingual (glandula sublingualis) (Figs. 8-16 y 8-17)

Es la más pequeña de las tres glándulas salivales mayores y la más profundamente situada. Su peso viene a ser una cuarta parte del de la parótida. Resulta de un conglomerado formado por la unión de dos porciones embriológicamente distintas, de modo que su porción interna se fusiona con el conducto excretor de la glándula submandibular, para desaguar ambas conjuntamente en la papila sublingual; el conducto excretor de la glándula sublingual mayor es el de Bartholin, que parece ser fue descrito por primera vez por Rivinus. La porción externa de la glándula está constituida por un número variable de pequeñas glándulas (cinco a catorce) o glándulas sublinguales menores, cuyos pequeños conductos excretores (en un número de 15 a 30, o conducto de Walther) vierten su secreción en el suelo de la cavidad bucal por fuera de la papila sublingual y de forma lineal. Las dos porciones forman una masa glandular del tamaño de una aceituna mediana, envuelto el conjunto en una atmósfera de conjuntivo, colocado inmediatamente por dentro del cuerpo de la mandíbula, en la región sublingual, donde la mandíbula presenta la correspondiente depresión o fosa sublingual, por encima de la línea milohioidea. La glándula está dentro de la celda sublingual. Cranealmente la glándula está cubierta por la mucosa del suelo

Vientre ant. del m. digástrico

Fig. 8-13. Glándula submandibular retraída hacia arriba. Espécimen humano.

de la cavidad bucal, formando un pliegue sublingual. Su borde inferior tiene relación con el músculo geniohioideo. Su extremo posterior llega a contactar con la prolongación sublingual de la glándula submandibular. Su extremo anterior se encuentra a cada lado del frenillo lingual, muy cerca de la línea media, pudiéndose continuar con la glándula del lado opuesto. La glándula está irrigada por ramilletes de la arteria lingual, así como por parte de la arteria facial. Las venas desembocan en las venas linguales profundas. Los linfáticos drenan en los ganglios

226

GLÁNDULAS SALIVALES

linfáticos submandibulares, así como en los ganglios superiores de la cadena yugular. La inervación simpática le llega acompañando a las correspondientes arterias, y en cuanto a su inervación parasimpática, procede del VII par craneal, a través de la cuerda del tímpano, por fibras que van unidas al nervio lingual y que hacen su sinapsis en el ganglio submandibular (vegetativo), próximo a estas glándulas.

Fig. 8-14. Nervio linguial y conducto de Wharton. Espécimen humano.

Fig. 8-15. Sialografía de la glándula submandibular. Flecha blanca: conducto de Wharton. Flecha negra: opacificación glandular por medio de contraste.

Aproximadamente el 75% de los cálculos de los conductos de las glándulas submandibular y sublingual se producen en la submandibular, y son tres veces más frecuentes en los hombres que en las mujeres. La causa de la mayor incidencia de litiasis en estas glándulas en comparación con la parótida es doble: en primer lugar, la secreción de ellas es más mucosa, más densa, mientras que la de la parótida es más serosa, lo cual hace que el flujo en el primer caso sea más lento; en el segundo, la disposición anatómica del conducto de Warthon –al igual que la de los conductos de las glándulas sublinguales– es oblicua, ascendente, mientras que en la parótida es horizontal, motivo por el cual aquéllas son igualmente más propensas al flujo salival lento y a la retención, aumentando las posibilidades de litiasis. El estudio radiográfico de las glándulas salivales (sialografía) se utiliza para obtener datos sobre los cálculos de estas glándulas (Figs. 8-8 y 8-15). Es muy difícil inyectar contraste en los conductos de las glándulas sublinguales, ya que tienen un diámetro muy pequeño. El cuadro clínico clásico de una litiasis salival es el de un paciente que, coincidiendo con el inicio de la comida, aqueja un dolor intenso y un aumento de volumen rápido en el suelo de la boca o en la mejilla. A menudo refiere que estos

Mucosa lingual

Glándula sublingual M. geniogloso A. sublingual N. lingual N. hipogloso

M. geniohioideo

M. milohioideo

Fig. 8-16. Región sublingual.

GLÁNDULAS SALIVALES

N. milohioideo N. lingual

227

Lengua

M. pterigoideo med. Glándula submandibular

Ganglio submandibular Glándula sublingual

N. hipogloso Conducto submandibular M. hiogloso

M. geniogloso

M. milohioideo

Vientre ant. del m. digástrico

M. geniohioideo

H. hioides

Fig. 8-17. Regiones sublingual y suprahioidea.

episodios los viene padeciendo, con mayor o menor intensidad, desde hace tiempo, aunque son autolimitados, en unas horas. Ocasionalmente puede haber fiebre y signos infecciosos en los casos subagudos que acuden a consulta algunos días después de un episodio menor, por sobreinfección de la glándula, generalmente por gérmenes orales. En las litiasis submandibulares-sublinguales es frecuente poder palpar el cálculo en el suelo de la boca, o entre el suelo y el cuello externamente; se puede incluso realizar una papilotomía o la apertura limitada del conducto al nivel del suelo para poder extraer el cálculo. En esta localización, con frecuencia, una simple placa radiográfica del suelo de la boca (proyección vertical) puede mostrarnos una formación lítica generalmente radioopaca por detrás de la arcada mandibular.

El tamaño de la glándula sublingual es muy variable. Muy raramente están ausentes las glándulas submandibular y sublingual. Cuando el músculo milohioideo está poco desarrollado o falta, la glándula sublingual puede protruir a través de la apertura que ofrece la zona, apareciendo así superficial. En algún caso el conducto submandibular puede bifurcarse, desembocando una rama en la papila sublingual y la otra en el suelo de la boca, al nivel del segundo molar. En el proceso de envejecimiento facial fisiológico, un signo clínico de frecuente observación es la protrusión caudal o el descolgamiento de las glándulas submandibulares por debajo del reborde mandibular, motivado en parte por esta falta de contención o soporte por parte del músculo milohioideo.

9 Amígdala palatina (tonsilla palatina) (Figs. 9-1 y 9-2)

Se sitúa entre ambos pilares del velo del paladar. Su tamaño varía de unas personas a otras. Sin embargo, la parte visible de la amígdala no es la referencia para saber su tamaño real, porque gran parte de la misma puede estar enterrada en el paladar blando o bien ocultada por la propia lengua. Generalmente se observan en su superficie unas hendiduras intraamigdalinas que pueden llegar hasta el paladar blando. Las relaciones con la musculatura y nervios vecinos son muy importantes (ver el capítulo correspondiente a las mucosas). A través de la cápsula amigdalina (que se extiende hasta la zona de la amígdala lingual) se relaciona también con la glándula parótida. La zona inferior de la amígdala está sembrada de folículos cerrados que se confunden caudalmente con la amígdala lingual. Por su polo inferior le llega la arteria amigdalina, rama de la arteria facial, que atraviesa el músculo constrictor superior de la faringe hasta llegar al órgano; también recibe ramas de arterias vecinas tales como la palatina ascendente, la palatina descendente, la lingual y la faríngea ascendente. La cara lateral de la amígdala no se adhiere a los elementos vecinos de la pared faríngea, por lo que existe una cápsula amigdalina que permite la fácil disección de la misma en las amigdalectomías. Hay que tener en cuenta que, debido a su rica irrigación, pueden producirse hemorragias copiosas después de una amigdalectomía. La arteria carótida interna se encuentra próxima a la parte lateral de la amígdala palatina, sobre todo en los pacientes afectados por el síndrome velo-cardio-facial, por lo que hay que ser particularmente cuidadoso en las intervenciones quirúrgicas en esta área anatómica.

Estructuras viscerales Las hemorragias suelen ser debidas a la afectación de las venas, como la vena palatina externa, que drena en el plexo venoso faríngeo; la amígdala palatina presenta también un drenaje venoso que camina hacia la vena facial. Los nervios de la amígdala derivan de los pares craneales IX y X. El plexo faríngeo suministra ramas a la amígdala. Los linfáticos drenan hacia los ganglios linfáticos situados al nivel del ángulo de la mandíbula, y fundamentalmente hacia el ganglio yugulodigástrico, que es el que principalmente aumenta de tamaño en las amigdalitis.

Glándula tiroides (glandula thyroidea) (Figs. 9-3, 9-4, 9-5 y 9-6)

Es la glándula de secreción interna más voluminosa del organismo, con una gran importancia funcional, muy vascularizada y de un color rojo amarronado. Mide unos 6 cm de anchura, 5 cm de altura y 2 cm de espesor. Su peso es variable, entre 30 y 60 g, y su forma también varía; tiene una configuración semilunar, de concavidad dorsal, con dos lóbulos, de mayor tamaño en su zona caudal que en su zona craneal, sobrepasando en tal zona craneal el nivel del istmo (isthmus glandulae thyroideae) o parte media de la glándula. El istmo mide 1 cm de anchura y 15 mm de altura aproximadamente. Su cara posterior se aplica a los anillos traqueales segundo, tercero y cuarto; sin embargo, puede ascender o descender más. De la línea media y en forma lateralizada (generalmente hacia la izquierda) se desprende una lengüeta, variable en extensión, o pirámide de Lalouette (o lóbulo piramidal) que puede estar unida al hueso hioides por medio de tejido fibroso o muscular (m. levator glandulae thyroideae); viene a constituir la porción persistente del extremo inferior del conducto tirogloso. El conducto a veces es doble, o bien está bifurcado. Los lóbulos presentan las caras anterolateral, medial y posterior; la cara medial se adosa a los cinco o seis primeros anillos traqueales, al cricoides y a la parte posteroinferior del cartílago tiroides; también se relaciona con la faringe, el esófago

230

ESTRUCTURAS VISCERALES

Rafe del paladar Paladar duro

M. buccinador

Arco palatofaríngeo Amígdala palatina

Úvula

Arco palatogloso

Cuerpo de la lengua

Fig. 9-1.

ESTRUCTURAS VISCERALES

Amigdala faríngea

Amigdala palatina

Fig. 9-2. Amígdala palatina. RM coronal en T1.

y el nervio recurrente. El extremo superior de cada lóbulo se sitúa más o menos a la altura de la mitad inferior del borde posterior del cartílago tiroides. El borde inferior se sitúa a 1 ó 2 cm del esternón. La glándula tiroides está rodeada por una cápsula fibrosa dependiente del sistema aponeurótico del cuello, por el que se fija a la tráquea, sobre todo al primer anillo traqueal, a través de los lóbulos tiroideos, lo cual explica que la glándula se mueva con la laringe en los movimientos de deglución y en la fonación. Los lóbulos tiroideos pueden palparse de forma poco precisa como una masa blanda por delante del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, el cartílago cricoides y la zona vecina del cartílago tiroides. El istmo suele situarse por debajo del anillo cricoideo. Es conveniente mandar al enfermo deglutir para observar cómo asciende y desciende la glándula con tales movimientos. El agrandamiento patológico de la glándula tiroides es el bocio. Un bocio puede presionar sobre la tráquea y los nervios laríngeos recurrentes, produciendo como consecuencia dificultades en la deglución o disfagia, dificultades respiratorias o disnea, y ruidos respiratorios o estridor. Los tiroides accesorios son pequeños lóbulos erráticos que pueden encontrarse en el trayecto del conducto tirogloso, constituyendo un tejido perfectamente funcionante. La denominada cara vascular de la glándula tiroides está orientada dorsalmente y tiene relaciones con la arteria carótida primitiva; esta arteria puede grabar en la glándula una huella. La vena yugular interna queda generalmente por fuera. El polo caudal es abordado por la arteria tiroidea inferior; tiene relaciones en este nivel con el nervio laríngeo inferior o recurrente. El nervio recurrente izquierdo asciende en el ángulo entre esófago y tráquea; el derecho es algo más lateral, cruzando la arteria tiroidea

231

inferior más frecuentemente que el recurrente izquierdo. El nervio recurrente izquierdo, en cambio, suele cruzar las ramas terminales de la arteria tiroidea inferior, bien ventralmente o bien dorsalmente. En la unión de las caras vascular y visceral de la glándula entra en relación con el ángulo traqueoesofágico, y más arriba con el laringoesofágico, lugar donde normalmente se encuentran las glándulas paratiroides. La llamada cara visceral, que es dorsolateral y tiene forma cóncava, rodea los anillos traqueales, así como al cricoides y a la lámina tiroidea, caudalmente a la línea oblicua del cartílago tiroides. La glándula está muy unida por esta cara a los cartílagos traqueales. La denominada cara superficial (formada por el istmo y los lóbulos) es convexa y está cubierta por los músculos infrahioideos. Más superficialmente se encuentra la aponeurosis cervical y el músculo platisma del cuello. Esófago, tráquea y cuerpo tiroideo están situados en el espacio visceral del cuello, el cual está delimitado ventrolateralmente por las aponeurosis o fascias cervicales superficial y media.

Glándulas paratiroides (Fig. 9-4) Muy en relación con la glándula tiroides se encuentran las glándulas paratiroides (glandula parathyroidea), también llamadas cuerpos epiteliales, que están constituidas en el adulto por cuatro glándulas (dos a cada lado). Llevan tal nombre por su relación con la glándula tiroides. Tienen un diámetro mayor vertical de 1 a 20 mm, una anchura de 2 a 4 mm, y un espesor de 0,5 a 2 mm, con forma de lentejas, y su peso oscila entre 1 y 15 cg. Son de un color marrón y de una consistencia algo más blanda que los ganglios linfáticos. Se sitúan junto a la cara dorsal de los lóbulos tiroideos, muchas veces en el ángulo entre tiroides y esófago. Las paratiroides craneales son más pequeñas y difíciles de localizar que las caudales; están situadas a la altura de la unión del tercio craneal con el medio de los lóbulos tiroideos, aunque con numerosas variaciones. Las glándulas paratiroides caudales se sitúan próximas al polo caudal de los lóbulos laterales tiroideos, en una posición muy variable, aunque casi siempre muy cercanas a las ramas terminales de la arteria tiroidea inferior, estando el nervio laríngeo inferior a 1 cm de estas paratiroides, por dentro de las mismas. Las glándulas paratiroides se sitúan por lo general por fuera de la cápsula tiroidea, lo que permite que puedan respetarse cuando se extirpa la glándula tiroides. En algunos casos pueden estar incluidas en el espesor del tejido tiroideo. Puede ocurrir que falten las glándulas paratiroides craneales y sólo se encuentren las caudales, debido a que se ha atrofiado el esbozo paratiroideo IV. Pero también pueden incluso estar

232

ESTRUCTURAS VISCERALES

N. laríngeo sup. A. carótida ext. M. tirohioideo A. carótida int.

Escotadura tiroidea sup. Cartílago tiroides

A. tiroidea sup.

V. tiroidea sup. M. cricotiroideo N. vago V. yugular int.

M. esternocleidomastoideo Cartílago cricoides

V. tiroidea media Glándula tiroides

A. carótida común der. A. subclavia der. V. tiroidea inf.

Fig. 9-3. Planos superficiales del cuello, en los que se observa la glándula tiroides.

R. ext. del n. laríngeo sup.

Rafe medio de la faringe M. constrictor inf. de la faringe

Glándula paratiroides sup.

Vaina de la glándula tiroides Lóbulo der. de la glándula tiroides

M. cricofaríngeo Lóbulo izq. de la glándula tiroides

Glándula paratiroides sup.

Glándula paratiroides inf. Glándula paratiroides inf. A. tiroidea inf.

Esófago Ganglios linfáticos

N. laríngeo recurrente

Fig. 9-4. Visión posterior de la faringe y de las glándulas tiroides y paratiroides.

ESTRUCTURAS VISCERALES

233

Glándula tiroides A. carótida común

M. esternohioideo

M. esternotiroideo

Tráquea

M. esternocleidomastoideo

V. tiroidea media V. yugular int.

M. omohioideo

N. vago N. frénico

Ganglios linfáticos cervicales prof. Plexo braquial

V. yugular ext.

M. escaleno ant.

A. vertebral A. tiroidea inf. Plexo braquial

Esófago

Ganglio cerv. inf. N. laríngeo recurrente

Fig. 9-5. Sección transversal del cuello que muestra la glándula tiroides, envuelta en su vaina y relacionándose con el paquete neurovascular del cuello.

situadas en el tórax, bien en el mediastino anterior o en el posterior. Puede ocurrir que su número aumente, debido a una división del esbozo que les dio origen. También a veces la paratiroides superior puede encontrarse detrás de la faringe o del esófago, lateralmente a la laringe (en su tejido conjuntivo) o por detrás (en cualquier zona) del lóbulo lateral de la glándula tiroides.

Vena yugular interna

Arteria carótida común

Glándula tiroides

A lo largo del conducto tirogloso se pueden formar quistes, denominados “tiroglosos”, por la presencia de restos epiteliales; pueden encontrarse desde el agujero ciego hasta el istmo del tiroides. En su resección es preciso extirpar la parte central del hioides, puesto que pueden quedar remanentes glandulares en ese punto. La extirpación accidental de las glándulas paratiroides junto con el tiroides durante una tiroidectomía ocasiona un hipoparatiroidismo agudo en el paciente, que genera una tetania por hipocalcemia, la cual provoca la muerte si no se trata adecuadamente. Tras la realización de una tiroidectomía el paciente presenta una disfonía que no se ha resuelto unos meses después de la cirugía. Nos podemos preguntar: ¿Qué ha ocurrido? ¿Qué hallaremos en la laringoscopia?

Vascularización de las glándulas tiroides y paratiroides La arteria tiroidea superior es una rama de la arteria carótida externa, y la inferior lo es del tronco tirocervical (rama de la arteria subclavia) o bien de la propia arteria subclavia.

Fig. 9-6. Glándula tiroides. RM axial.

La arteria tiroidea inferior (a. thyroidea inferior), después de un corto trayecto, se incurva hacia dentro, pasando por detrás del paquete neurovascular del cuello, para después hacerse ligeramente descendente y alcanzar el polo inferior del lóbulo tiroideo, donde se distribuye por una rama anterior para la cara anterior del cuerpo tiroideo y otra posterior, más voluminosa, que asciende por la cara posterior e irriga la glándula paratiroides caudal. Las relaciones de esta arteria son íntimas con el nervio recurrente laríngeo, pasando unas ramas por delante y otras por detrás del

234

ESTRUCTURAS VISCERALES

nervio. En su trayecto da ramitas para la faringe, el esófago y la tráquea, dando lugar también a la arteria laríngea inferior. La arteria tiroidea superior (a. thyroidea superior) nace cerca de la bifurcación de la arteria carótida común y desciende formando un arco de convexidad craneal, por debajo del asta mayor del hueso hioides y alcanzando el polo superior del lóbulo lateral de la glándula tiroides, donde da una rama lateral, otra medial y otra posterior; esta última da ramitas faríngeas. De esta arteria tiroidea superior surge la arteria laríngea superior. La arteria tiroidea superior irriga la glándula paratiroides superior. Las dos arterias tiroideas se anastomosan extensamente entre sí, no sólo en su mismo lado, sino también con las del lado opuesto, en forma de ramas transversales, de las cuales la más voluminosa es la situada en el borde superior del istmo tiroideo, que une entre sí ramas de las arterias tiroideas superiores. En la superficie de la glándula tiroides hay también importantes anastomosis, desde donde surgen numerosas ramitas que penetran en el espesor de los tabiques conjuntivos de la glándula, para ramificarse y anastomosarse entre sí en su espesor. A todas estas arterias hay que añadir la llamada arteria de Neubauer, rama de la aorta. La arteria tiroidea ima (a. thyroidea ima) es impar y puede originarse en el cayado aórtico, la arteria braquiocefálica o bien la arteria carótida común. Se sitúa por delante de la tráquea. Las glándulas paratiroides frecuentemente están irrigadas por las ramas anastomóticas de los vasos tiroideos, y se suele decir que la glándula paratiroides superior raramente es irrigada por la arteria tiroidea superior, sino más bien por la inferior, o bien por las anastomosis arteriales.

caudal, interrumpiéndose en ganglios pretraqueales y paratraqueales, y hacia ganglios situados en la vecidad del tronco venoso braquiocefálico. Algunos linfáticos superiores van hacia ganglios retrofaríngeos. Algunos linfáticos pueden desembocar directamente en el conducto torácico. Parece ser que los linfáticos de las glándulas paratiroides son independientes de los de la glándula tiroides.

Timo (thymus) (Fig. 9-7) En el niño es un órgano voluminoso, de color rosado, situado en la zona más craneal del mediastino anterior y formado por la fusión de dos lóbulos, manteniendo su bilateralidad primitiva en sus zonas más craneal y caudal. Se llaman cuernos tímicos a sus prolongaciones más craneales y laterales. El timo sufre una involución con la edad. En el recién nacido tiene un peso de unos 2 a 17 g y va aumentando muy lentamente hasta los quince años, hasta alcanzar los 30 g de peso. Su peso relativo respecto del peso corporal va disminuyendo, y a partir de la pubertad disminuye también su peso absoluto, hasta los 20 g en el adulto, o menos. La involución termina hacia los 25 años de edad. El timo puede extenderse en el recién nacido hacia la raíz del cuello, por delante de los grandes vasos. Las variaciones en su Tronco braquiocefálico arterial

Tráquea

A. carótida común izq. A. subclavia izq.

Las venillas se resumen en venas tiroideas superiores, que acompañan a las correspondientes arterias y terminan directamente en la vena yugular interna del lado correspondiente, o bien en la vena facial. También existen venas tiroideas medias, que son colaterales de la vena yugular interna, y venas tiroideas inferiores, que desembocan en el tronco venoso braquiocefálico correspondiente. El drenaje venoso de las glándulas paratiroides se dirige hacia los territorios vecinos. Las venas tiroideas inferiores se sitúan delante de la tráquea, lo que constituye una fuente frecuente de hemorragias en las traqueotomías.

Linfáticos de las glándulas tiroides y paratiroides Los linfáticos irradian en todas las direcciones en la superficie de la glándula tiroides, cruzando la arteria carótida, para terminar en la cadena ganglionar yugular. Muchos colaterales llegan al ganglio subdigástrico. También hay un drenaje en dirección

Clavícula izq.

A. torácica int. der.

V. torácica int. izq. V. braquiocefálica der.

Timo

V. braquiocefálica izq.

Fig. 9-7. Situación del timo en el mediastino superior.

ESTRUCTURAS VISCERALES

235

forma pueden atribuirse a una persistencia de su conexión con las bolsas faríngeas correspondientes, mediante prolongaciones que se extienden a ambos lados de la tráquea y que pueden unirse a las glándulas paratiroides inferiores.

En su extremo superior se relaciona con el extremo caudal de la glándula tiroides. Su cara esternocostal o anterior entra en relación con la cara dorsal del manubrio esternal. La arteria torácica interna suministra arteriolas al órgano.

Es una glándula que parece ser de secreción interna, sobre todo en la edad fetal y en el niño. El timo tiene una cara viscerovascular en relación de arriba a abajo con la tráquea, el tronco venoso braquiocefálico, la vena cava superior, el cayado aórtico y el saco pericárdico. Su relación más íntima la tiene con el tronco venoso braquiocefálico, el cual labra un canal profundo en el órgano. En esta vena desemboca la vena principal del timo. A los lados de la tráquea y por encima del tronco venoso se relaciona con las grandes arterias procedentes del cayado aórtico; recibe una rama del propio cayado aórtico, y otras dos arteriolas le llegan por los cuernos tímicos, procedentes de las arterias tiroideas inferiores.

Los linfáticos del timo desembocan en los ganglios mediastínicos.

Por sus caras laterales se relaciona con las pleuras mediastínicas y con los nervios frénicos, sobre todo con el frénico izquierdo; en el cuello se relaciona con el paquete neurovascular del cuello.

En los niños, la parte inferior de la tráquea está cubierta por el timo, cuestión a tener en cuenta a la hora de realizar una traqueotomía. Tanto la arteria tiroidea superior como la lingual o la facial suelen utilizarse como vasos receptores en los trasplantes microquirúrgicos de tejidos (colgajos libres) a la zona orocérvico-facial. Estos colgajos permiten la reconstrucción de los defectos secundarios a la extirpación de tumores o traumatismos. Por ejemplo, se puede trasplantar el peroné vascularizado por la arteria y venas peroneas para reconstruir la mandíbula, anastomosando estos vasos a una arteria y una vena del cuello de similar calibre.

10

Nervios sensitivos

Nervio trigémino (Fig. 10-1) La sensibilidad cutánea de la cara y de gran parte del cráneo (sensibilidad somática general) corresponde al nervio trigémino o V par craneal (n. trigeminus). Contiene también fibras motoras, (según se vio en el capítulo correspondiente) que caminan con su tercera rama. La porción sensitiva del nervio trigémino recoge la sensibilidad de la cara (excepto la zona del ángulo de la mandíbula), la sien, la parte anterior del cuero cabelludo (hasta el vértex) y porciones del pabellón de la oreja y del conducto auditivo externo. También recoge sensibilidad de la cavidad nasal, la cavidad bucal, la articulación temporomandibular, parte de la nasofaringe, la trompa de Eustaquio y la duramadre y el periostio craneales. El nervio trigémino presenta tres ramas (nervios oftálmico, maxilar y mandibular), que inervan tres áreas cutáneas bien definidas y que tienen relación con los tres mamelones que en conjunto dan lugar a la cara del embrión (mamelones frontal, maxilar y mandibular). Las fibras sensitivas del nervio tienen su cuerpo neuronal en el ganglio de Gasser o semilunar (ganglion trigeminale). El nervio oftálmico (n. ophtalmicus) (Fig. 10-1) es la primera rama. No presenta fibras para inervación de musculatura estriada. Se sitúa en la pared lateral del seno cavernoso. Sus impulsos pasan de la órbita a la cavidad craneal a través de la cisura orbitaria superior, para alcanzar el ganglio de Gasser, donde se sitúan los cuerpos neuronales correspondientes. El nervio oftálmico presenta las siguientes ramas: el nervio frontal (n. frontalis), el nervio supraorbitario (n. supraorbitalis), que pasa por el agujero supraorbitario para inervar el párpado superior y la piel de la frente, hasta la zona del vértex (hasta la sutura coronal), y el nervio supratroclear (n. supratrochlearis). El nervio lagrimal (n. lacrimalis) recoge la sensibilidad de la parte lateral del párpado superior. Es un nervio que atraviesa la glándula lagrimal, a la cual inerva, ya que recibe fibras vegetativas,

que tienen otro origen (ver Capítulo 12). Presenta anastomosis con una rama del nervio maxilar. El nervio nasociliar o nasal (n. nasociliaris) pasa por la cisura orbitaria superior. El nervio nasociliar presenta las siguientes ramas: El nervio etmoidal anterior (n. ethmoidalis anterior), que atraviesa la lámina cribosa del etmoides, para volver a atravesarla, inervando la duramadre de la zona, y que penetra a través de la lámina cribosa en la fosa nasal e inerva las porciones anterosuperiores de las zonas medial y lateral de la fosa nasal, por medio de ramas nasales mediales y laterales (rami nasales mediales, laterales). La rama nasal lateral da lugar a una rama nasal externa (ramus nasalis externus), entre el hueso nasal y el cartílago nasal superior, para inervar la porción inferior del dorso y la parte lateral del ala de la nariz. Las ramas nasales internas (r. nasales interni) son ramas del nervio etmoidal anterior, pero que se dirigen hacia la mucosa nasal situada por delante de los cornetes, así como a la zona más anterior del tabique nasal. Antes de dar origen al nervio etmoidal anterior, el nervio nasociliar tiene una rama más posterior, el nervio etmoidal posterior (n. ethmoidalis posterior), para la sensibilidad del seno esfenoidal y las celdas etmoidales posteriores. Del nervio nasociliar surgen también ramas ciliares largas y cortas para el globo ocular. Otra rama del nervio nasociliar es el nervio infratroclear (n. infratrochlearis), que se dirige hacia la comisura palpebral medial e inerva el saco lagrimal, la carúncula lagrimal y la piel vecina de los párpados. El nervio maxilar (n. maxillaris) (Fig. 10-1) es la segunda rama del nervio trigémino. Penetra en la fosa pterigopalatina al nivel del agujero redondo mayor, y sigue una trayectoria en bayoneta, con dos acodaduras: primero, desde el agujero redondo mayor se dirige hacia abajo y hacia fuera, y después cambia de dirección, para continuarse con el nervio infraorbitario.

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NERVIOS SENSITIVOS

N. maxilar N. oftálmico N. pterigopalatino (esfenopalatino) N. lacrimal N. etmoidal post. N. nasociliar N. frontal N. supraorbitario

N. supratroclear N. infratroclear N. etmoidal ant. Rr. cigomaticofacial y cigomaticotemporal

Ganglio del n. trigémino (Gasser)

Rr. palpebrales inf.

N. mandibular

N. cigomático

Rr. musculares

Rr. nasales ext.

R. meníngea

N. infraorbitario Rr. nasales int.

Rr. alveolares sup. post. N. auriculotemporal

R. alveolar sup. media

N. bucal

Rr. alveolares sup. ant. Rr. labiales sup.

Nn. palatinos menores

Plexo dentario inf. N. palatino mayor

N. alveolar inf. N. lingual

Rr. labiales inf.

Rr. mentonianas

N. mentoniano Plexo dentario inf.

Fig. 10-1. Esquema que muestra las ramas de los nervios oftálmico, maxilar y mandibular.

El nervio maxilar recoge la sensibilidad de la piel del párpado inferior, del ala de la nariz, del vestíbulo nasal, del labio superior y de la mucosa del labio superior (rami palpebrales inferiores, nasales externi, labiales superiores). Todas estas ramas nerviosas se reúnen en el nervio infraorbitario (n. infraorbitalis), que camina en el techo del seno maxilar. En el interior del seno maxilar, el nervio infraorbitario recibe filetes nerviosos que constituyen los nervios o nervio alveolar anterior superior (n. alveolaris anterior superior), que inerva diversas piezas dentarias anteriores (ver Capítulo 4), así como el seno maxilar, la pared lateral, el

suelo y la pared medial de la fosa nasal. También es rama del nervio infraorbitario la rama alveolar superior media (ramus alveolaris superior medius), que se sitúa también en el interior del seno maxilar, uniéndose a las ramas de los otros nervios alveolares. Existen también unos nervios alveolares posteriores superiores (n. alveolares posteriores superiores), con fibras que se introducen en pequeños conductillos del hueso maxilar y que contornean el seno maxilar, entre la apófisis cigomática y el reborde alveolar, para inervar los molares correspondientes y la pared del seno maxilar; una rama se dirige hacia la encía y la parte

NERVIOS SENSITIVOS

adyacente de la mejilla. Pueden considerarse ramas del nervio infraorbitario, aunque algunos no opinan así, ya que aparecen propiamente en la fosa pterigopalatina, donde se sitúa el “grueso” del nervio maxilar. Según se ha dicho, el nervio infraorbitario puede quedar incluido en el techo del seno maxilar, recubierto únicamente por mucosa, o por el contrario, estar en relación con la cavidad orbitaria directamente (ver Capítulo 4). El nervio maxilar también recoge sensibilidad de la mucosa de la fosa nasal por medio de finos nervios que confluyen en el agujero esfenopalatino para ingresar en la fosa pterigopalatina, donde se unen al tronco del nervio maxilar (Fig. 10-2). Este conjunto de nervios es lo que clásicamente se ha denominado nervio esfenopalatino o nervio pterigopalatino (n. pterygopalatini), que son fibras nerviosas del nervio maxilar que tienen conexión con el ganglio pterigopalatino, ganglio de tipo vegetativo que no tiene nada que ver funcionalmente con estas fibras. Se describe el nervio pterigopalatino como un nervio que se desprende del nervio maxilar y se une al ganglio pterigopalatino. Las ramas para la mucosa nasal son las siguientes: ramas nasales posteriores superiores laterales (rami nasales posteriores superiores laterales), ramas nasales posteriores inferiores laterales (rami nasales posteriores inferiores laterales), que se dirigen hacia la mucosa de los cornetes superior y medio y a las células etmoidales posteriores, y a la de los meatos nasales medio e inferior y cornete inferior, respectivamente; el nervio nasopalatino (n. nasopalatinus), inerva la parte posterior del techo de la fosa nasal, y se desplaza después anteroinferiormente aplicado al tabique nasal y proporciona ramas a la porción posterior del tabique y al suelo de la fosa nasal para a continuación atravesar el conducto incisivo, junto con el nervio nasopalatino del lado opuesto, e inervar la zona anterior del paladar y la encía, por detrás de los incisivos; se anastomosa con ramas del nervio palatino mayor.

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Los nervios pterigopalatinos también tienen ramas orbitarias pequeñas (rami orbitales), que se dirigen al periostio orbitario e inervan la mucosa del seno esfenoidal y las células etmoidales posteriores. El nervio faríngeo de Bock (ramus pharyngeus) se dirige dorsalmente por el conducto palatovaginal para inervar el techo de la faringe (juntamente con el orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio) y la mucosa del seno esfenoidal. El nervio palatino mayor (n. palatinus major) inerva el paladar en su zona posterior y la encía adyacente, hasta la zona de los incisivos, donde se anastomosa con las ramas del nervio nasopalatino. Camina en el conducto palatino mayor, donde recibe ramas nasales posteriores inferiores que perforan la lámina vertical del hueso palatino; el nervio también presenta ramitas para la mucosa del seno maxilar. Detrás del nervio palatino mayor se encuentran los nervios palatinos menores (n. palatini minores), que perforan el paladar por detrás del nervio palatino mayor; el más medial inerva el paladar blando en su zona anteromedial, y el más lateral, su zona posterolateral, la zona vecina de la amígdala y la parte posterior de la encía. El nervio maxilar presenta un pequeño ramo o nervio cigomático (n. zygomaticus), que surge en la fosa pterigomaxilar, atraviesa la cisura orbitaria inferior y llega a la pared lateral de la órbita cubierto por el periostio de la misma, con una rama que se anastomosa con el nervio lacrimal, conduciendo por su medio fibras parasimpáticas, correspondientes al VII par craneal, para inervar la glándula lacrimal, que veremos más adelante. Da también una rama cigomaticofacial (ramus zygomaticofacialis), que surge por el orificio correspondiente del malar e inerva las estructuras que se encuentran sobre el mismo; y una rama cigomaticotemporal (ramus zygomaticotemporalis), que surge

Rr. nasales lat. R. nasal int.

Rr. nasales med.

N. etmoidal ant.

N. etmoidal ant.

Rr. nasales post. sup. lat.

Rr. nasales posteriores sup. med.

N. pterigopalatino

R. nasal ext.

R. faríngea

A

Rr. nasales post. inf. lat.

B

Fig. 10-2. Inervación sensitiva, por parte del nervio trigémino, de la mucosa de las paredes lateral y medial de la fosa nasal.

N. nasopalatino

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NERVIOS SENSITIVOS

por la superficie temporal del malar y alcanza la fosa temporal para inervar la parte anterior de la región temporal. En la cavidad craneal el nervio maxilar proporciona una pequeña rama meníngea (ramus meningeus) que suministra inervación a la duramadre de la fosa craneal media. El nervio mandibular (n. mandibularis) (Fig. 10-1) es la tercera rama del trigémino. Es un nervio mixto, con un componente sensitivo, que tiene sus cuerpos neuronales en el ganglio de Gasser, y un componente motor, que constituye el nervio masticador (ver Capítulo 7). Es un nervio corto y grueso, que penetra por el agujero oval de la fosa craneal media, para situarse entre los músculos pterigoideo medial y tensor del velo del paladar, justo por delante de la arteria meníngea media. Enseguida da una pequeña rama meníngea (ramus meningeus), que atraviesa junto con la arteria meníngea el orificio redondo menor o espinoso, con el fin de inervar la duramadre y el periostio correspondiente y las celdillas mastoideas. Da también una rama para el músculo pterigoideo medial (n. pterygoideus medialis) y para los músculos tensor del velo del paladar y tensor del tímpano. Al nervio mandibular se le ve pues, en el techo de la fosa pterigomaxilar. Enseguida el nervio da lugar a un tronco anterior, fundamentalmente motor, y un tronco posterior, más grueso, principalmente sensitivo. Del tronco anterior, que se dirige en sentido anteroinferior y medialmente al músculo pterigoideo lateral, surge enseguida el nervio para el músculo pterigoideo lateral (n. pterygoideus lateralis), que aborda el músculo por su cara profunda. A veces esta rama nerviosa nace del nervio mandibular antes de dividirse en sus dos ramas. Del tronco anterior surgen también las ramas temporales profundas, ya estudiadas, de las cuales la posterior viene a ser común con la rama maseterina. El tronco anterior presenta una rama sensitiva, el nervio bucal (n. buccalis). Es el único nervio sensitivo del tronco anterior que se sitúa entre las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral. Atraviesa el músculo buccinador (puede perforar las fibras más inferiores y anteriores del músculo temporal), y se anastomosa en una de sus ramas con las fibras motoras de este músculo, que corresponden al nervio facial. Se ramifica profusamente e inerva la piel de la mejilla y la mucosa de las encías. Puede inervar en parte los premolares y el primer molar inferiores. El nervio bucal suele ir unido al nervio temporal profundo anterior, constituyendo el llamado nervio temporobucal. El tronco posterior da origen al nervio auriculotemporal y enseguida se divide en los nervios alveolar inferior y lingual, cuando todavía se encuentra medialmente al músculo pterigoideo lateral. El nervio auriculotemporal (n. auriculotemporalis) se origina a partir de dos raíces que se unen para formar un ojal a la arteria meníngea media. Se sitúa entre el ligamento esfenomandibular y el cuello de la mandíbula, y asciende hasta situarse detrás de la articulación temporomandibular, a la cual proporciona un

filete nervioso. Se sitúa por delante del conducto auditivo externo y detrás de los vasos temporales superficiales. Envía también ramas a la glándula parótida, pero tales fibras proceden del IX par craneal, que vienen del ganglio ótico, al cual está unido. También envía ramas al tímpano, al conducto auditivo externo y a la superficie lateral de la mitad superior del pabellón de la oreja, pero con la particularidad de que la primera neurona de esta sensibilidad no está situada en el ganglio de Gasser, sino en los ganglios correspondientes a los pares craneales VII, IX y X (ganglios geniculado del VII par craneal y superiores de los pares craneales IX y X); es explicable esta inervación particular, ya que se trata de una región derivada de los cuatro primeros arcos branquiógenos, por lo cual su sensibilidad táctil no es recogida propiamente por el V par craneal. El nervio auriculotemporal se anastomosa con el nervio alveolar inferior. El nervio alveolar inferior (n. alveolaris inferior) (Fig. 10-3) es la rama más voluminosa del nervio mandibular. Se dirige hacia el orificio mandibular, encontrándose en este nivel entre el ligamento esfenomandibular y la mandíbula. En esta zona se desprende el nervio milohioideo, que perfora el ligamento, para después descender e inervar el músculo milohioideo y el vientre anterior del músculo digástrico (músculo que forma parte del

Fig. 10-3. Nervio alveolar inferior.

NERVIOS SENSITIVOS

sistema neuromuscular del nervio masticador, Capítulo 7). El nervio alveolar inferior o dentario inferior puede dar anastomosis al nervio lingual. El nervio alveolar inferior penetra después en el conducto mandibular, acompañado de los correspondientes vasos. Así se forma el plexo dentario inferior (plexus dentalis inferior), del que surge la inervación para las piezas dentarias y las encías correspondientes (ver Capítulo 4). Finalmente da lugar al nervio mentoniano (n. mentalis), que antes de salir al exterior puede inervar los incisivos y los caninos, mientras que el resto de las piezas están inervadas por el plexo dentario inferior. El nervio mentoniano se anastomosa con la rama marginal del nervio facial. El nervio mentoniano se divide profusamente en una serie de ramas que quedan profundas a la musculatura mímica. Inerva la piel del mentón y del labio inferior, así como la mucosa y las glándulas del fondo de saco alveololingual y de la encía adyacente. A veces el nervio mentoniano ya se forma en el momento en que el nervio alveolar inferior penetra en el conducto mandibular, como rama independiente de las que inervan las piezas dentarias. El nervio lingual (n. lingualis) (Figs. 10-3, 10-4, 10-5 y 10-6) recoge la sensibilidad táctil de la zona de la lengua situada por delante de la V lingual, así como la de la pared lateral de la cavidad bucal. Se sitúa en su origen delante del nervio alveolar inferior. El nervio primeramente pasa entre los dos músculos pterigoideos, en cuyo nivel recibe fibras del nervio de la cuerda del tímpano, que es una rama del VII par craneal, compuesta de fibras gustativas y parasimpáticas. El nervio se incurva entre la rama de la mandíbula y el músculo pterigoideo medial. Pasa bajo el borde inferior del músculo constrictor superior de la faringe, y se sitúa después entre la mucosa bucal y la mandíbula, N. lingual

Fig. 10-5. El nervio lingual está señalado en amarillo. Una sonda penetra en el conducto de la glándula submandibular (conducto de Wharton, señalado en verde).

muy cerca del tercer molar. El nervio lingual puede palparse en la cavidad bucal haciendo presión sobre el hueso, a 1,25 cm por detrás y por debajo del último molar, en el surco entre

Lengua rechazada

Mandíbula seccionada

Fig. 10-4. El nervio lingual está señalado en rojo. Disección en humano.

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Fig. 10-6. Abordaje del nervio lingual.

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NERVIOS SENSITIVOS

la mandíbula y la lengua. Después se sitúa entre el músculo hiogloso y el milohioideo, y separa la glándula submandibular de la sublingual. Tiene una importante relación con el conducto de la glándula submandibular, para después situarse en relación con la cara lateral del músculo geniogloso, y finalmente inerva los dos tercios anteriores de la lengua por medio de numerosas ramificaciones. El nervio lingual presenta una anastomosis con el nervio hipogloso y tiene uniones con el ganglio submandibular, a través de las cuales pasan las fibras vegetativas correspondientes (que no forman parte del V par craneal). Como resumen (Fig. 10-7), podemos decir que el territorio sensitivo del nervio oftálmico comprende la frente y la mitad anterior del cuero cabelludo, el párpado superior y el dorso de la nariz, hasta la punta, y en el interior inerva la porción más anterior de las fosas nasales y los senos paranasales; también inerva sensitivamente el globo ocular. El nervio maxilar recoge la sensibilidad táctil de la piel de la parte anterior de la región temporal, así como del pómulo y de parte del párpado inferior, el ala de la nariz y el labio superior. Inerva la mucosa de la parte posterior de las fosas nasales, el paladar y las encías y las piezas dentarias superiores. El territorio sensitivo del nervio mandibular viene a corresponderse con la piel que cubre a la mandíbula, excepto en la zona del ángulo de la mandíbula, cuya piel es inervada por ramas cervicales. El nervio mandibular también recoge la sensibilidad de la parte posterior de la región temporal, la mejilla y el labio

N. oftálmico

Rr. post. de los nn. espinales

Plexo cervical (Figs. 10-8, 10-9 y 10-10) Extensas zonas del cuello y parte de la cara (ángulo de la mandíbula) están inervadas por el plexo cervical (plexus cervicalis). Son ramas nerviosas que han de atravesar la aponeurosis cervical superficial y después contornean el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (se trata también de una sensibilidad somática general). El nervio occipital menor (n. occipitalis minor) es una rama que se extiende a la piel de la región mastoidea, llegando por detrás del pabellón auricular al cuero cabelludo, y ramificándose en la zona del occipucio. El nervio auricular mayor (n. auricularis magnus) se sitúa más caudalmente que el anterior, contorneando también el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo; recoge la sensibilidad cutánea del pabellón de la oreja y la zona próxima del ángulo de la mandíbula (su rama posterior está destinada a la cara posterior del pabellón auricular y su rama anterior a la cara anterior, hasta el ángulo de la mandíbula). El nervio cervical transverso (n. transversus colli), más inferior que el anterior nervio, recoge sensibilidad de la piel de la parte anterior del cuello. Se viene a situar por debajo del músculo platisma del cuello. Su rama superior presenta fibras motoras para este músculo, que en realidad proceden del nervio facial. Sus ramas superiores se extienden a la zona superior, y sus ramas inferiores a la zona infrahioidea del cuello. Más caudalmente, surgen del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo las fibras de los nervios supraclaviculares (nn. supraclaviculares), con sus ramas supraclaviculares mediales (nn. supraclaviculares mediales), supraclaviculares intermedias (nn. supraclaviculares intermedii) y supraclaviculares laterales o posteriores (nn. supraclaviculares laterales).

Sensibilidad visceral especial y general (ver Capítulos 1 y 12)

N. maxilar

N. mandibular Plexo cervical

inferior. En profundidad, recoge sensibilidad de las piezas dentarias inferiores, las encías correspondientes y el suelo de la cavidad bucal y la lengua. Igualmente, recoge sensibilidad táctil de las zonas anteriores del pabellón auditivo, así como del conducto auditivo externo y la membrana timpánica.

Área de los pares craneales VII, IX y X

Fig. 10-7. Territorios sensitivos de la cabeza y de la zona superior del cuello.

En cuanto a la sensibilidad gustativa (sensibilidad visceral especial) hay que tener en cuenta que en el velo del paladar existen receptores gustativos cuyas fibras nerviosas confluyen hacia el orificio palatino mayor y después ascienden por el conducto palatino mayor, uniéndose así a las fibras sensitivas que corresponden al nervio maxilar, las cuales caminan en el mismo conducto. Se trata del nervio supratimpánico, que finalmente llega a la fosa pterigopalatina y penetra luego en el

NERVIOS SENSITIVOS

243

N. suboccipital N. facial Anastomosis con el n. facial

N. occipital menor

N. auricular mayor V. yugular ext.

R. transversa del cuello R. del n. accesorio (XI par craneal) Nn. supraclaviculares

Rr. supraclaviculares lat. Rr. supraclaviculares med.

Rr. supraclaviculares intermedias

Fig. 10-8. Se señalan ramas del plexo cervical.

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NERVIOS SENSITIVOS

Fig. 10-9. Plexo cervical. Disección en humano.

conducto vidiano o pterigoideo, formando parte del llamado nervio vidiano o nervio del conducto pterigoideo. Después se encuentra con el agujero rasgado anterior, para luego caminar en el hiato del conducto del nervio petroso mayor, en la superficie del peñasco, formando parte del nervio correspondiente; luego se introduce en el hueso hasta encontrar el cuerpo neuronal correspondiente en el ganglio geniculado del VII par craneal, que se sitúa en la rodilla del nervio, precisamente en la acodadura que el nervio facial forma en el espesor del peñasco. En parte de su trayecto, el nervio supratimpánico va acompañado de fibras vegetativas. El VII par craneal también se encarga de la recogida de la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (nervio infratimpánico). Son fibras que se unen al nervio lingual y con él llegan a la fosa pterigomaxilar, y entre los dos músculos pterigoideos se desprende del nervio lingual (por dentro del nervio alveolar inferior), con el nombre de nervio de la cuerda del tímpano (chorda tympani), el cual penetra en la cisura de Glasser o petrotimpánica, medialmente a la articulación tempo-

romandibular, y muy cerca de la espina del esfenoides, tomando relaciones muy importantes con la membrana del tímpano. En el interior de la caja del tímpano aborda al peñasco y se incorpora al tronco del nervio facial (uniéndose a la fibras motoras viscerales especiales) hasta encontrar el cuerpo neuronal, también en el ganglio geniculado. Desde el ganglio geniculado, las prolongaciones centrales correspondientes a los nervios supra- e infratimpánico forman parte del nervio intermedio de Wrisberg (n. intermedius) (junto con las fibras vegetativas, que serán estudiadas en el Capítulo 12). El IX par craneal o nervio glosofaríngeo presenta fibras sensitivas viscerales especiales o gustativas, que corresponden al tercio posterior de la lengua, incluida la V lingual. También lleva sensibilidad de la mucosa de las zonas laterales y posterior de la faringe y de los pilares del velo del paladar. Se trata en general de una sensibilidad relacionada con el reflejo de la náusea y el vómito. Son todas ellas ramas que se incorporan al IX par, en cuyo ganglio inferior o petroso (cercano al agujero yugular) se encuentran los somas neuronales correspondientes. El IX par craneal presenta una rama denominada nervio timpánico de Jacobson (n. tympanicus), que recoge sensibilidad de la mucosa de la caja del tímpano y de la trompa auditiva: se forma un verdadero plexo timpánico (plexus tympanicus) a cuya formación colaboran fibras vegetativas, y finalmente se constituye el nervio, que surge por el conductillo timpánico (canaliculus tympanicus), situado en la fosa petrosa del peñasco, e inmediatamente se une al ganglio inferior del nervio glosofaríngeo, donde se encuentran los cuerpos neuronales correspondientes. En el ganglio inferior del IX par craneal se encuentran también los cuerpos neuronales correspondientes a la sensibilidad recogida por el nervio de Hering-De Castro o ramo del seno carotídeo (ramus sinus carotici), que procede del seno y cuerpo carotídeos (por medio de dos ramas), relativa a la presión sanguínea y a la acidez de la sangre. Es un nervio que se sitúa delante de la arteria carótida interna. Se trata de una sensibilidad visceral general. Los nervios laríngeo superior y laríngeo inferior (ramas del X par craneal) inervan la mucosa laríngea, junto con la zona más posterior de la mucosa lingual y la epiglotis. Son ramas que se consideran de tipo sensitivo visceral especial, cuyo soma neuronal se sitúa en el ganglio inferior del X par craneal. El X par craneal contiene también fibras sensitivas viscerales generales que constituyen el nervio de Cyon, correspondiente al seno y cuerpo aórticos (estructuras localizadas al nivel del arco o cayado aórtico y con una funcionalidad similar a la del seno y cuerpo carotídeos), así como las fibras que proceden de alvéolos pulmonares y de otras zonas viscerales que no es el caso tratar. Los cuerpos neuronales correspondientes se sitúan también en el ganglio inferior del X par craneal.

NERVIOS SENSITIVOS

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Tronco del n. facial

R. marginal del n. facial

N. accesorio M. esternocleidomastoideo

Fig. 10-10. Ramas nerviosas superficiales de la cabeza y del cuello. Son especialmente vulnerables el tronco del nervio facial, la rama marginal del nervio facial y el nervio accesorio o espinal, que deben evitarse al practicar las incisiones en las intervenciones quirúrgicas.

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NERVIOS SENSITIVOS

Cuando son necesarios injertos nerviosos en la zona craneofacial para reparar nervios lesionados o extirpados por la presencia de tumores, puede tomarse un fragmento del nervio auricular mayor como nervio donante. El precio que se paga por ello es una anestesia en la zona del pabellón auricular. La lesión nerviosa yatrogénica más frecuente durante la realización de un lifting facial no corresponde a las ramas del nervio facial, como podríamos pensar, sino al nervio auricular mayor. La exploración del área sensitiva del IX par craneal es sencilla, pues basta con tocar las zonas correspondientes y ver si se produce el reflejo de la náusea o no.

Nervios sensitivos (resumen) A) Ramas sensitivas del nervio trigémino (V par craneal): Nervio oftálmico Nervio maxilar Nervio mandibular 1) Ramas del nervio oftálmico: Nervio frontal: Nervio supraorbitario Nervio supratroclear Nervio lacrimal Nervio nasociliar: Nervio etmoidal anterior Ramas nasales mediales y laterales Rama nasal externa Ramas nasales internas Nervio etmoidal posterior Nervio infratroclear 2) Ramas del nervio maxilar: Nervio infraorbitario: Nervio alveolar anterior superior

Nervio alveolar superior medio Nervios alveolares posteriores superiores Nervio pterigopalatino: Ramas nasales superiores laterales Ramas nasales posteriores inferiores laterales Nervio nasopalatino Nervio faríngeo de Bock Nervio palatino mayor Nervios palatinos menores Nervio cigomático 3) Ramas del nervio mandibular: Nervio para el músculo pterigoideo lateral Nervio bucal Nervio auriculotemporal Nervio alveolar inferior, que se termina en el nervio mentoniano Nervio lingual B) Plexo cervical: Nervio occipital menor Nervio auricular mayor Nervio cervical transverso Nervios supraclaviculares C) Sensibilidad visceral especial y general: Nervio intermedio (VII par craneal): Nervio supratimpánico Nervio infratimpánico Nervio de la cuerda del tímpano Nervio glosofaríngeo (IX par craneal): Nervio timpánico Nervio del seno carotídeo (de Hering-De Castro) Nervio vago (X par craneal): Nervios laríngeos superior e inferior Nervio de Cyon

Paquete vasculonervioso del cuello.

11

Arterias, venas y linfáticos. Otros elementos nerviosos de interés clínico-quirúrgico

El paquete vasculonervioso del cuello está constituido por la arteria carótida primitiva (que se prolonga con la arteria carótida interna), la vena yugular interna y el nervio vago. Es el origen de numerosas ramificaciones vasculares y nerviosas que abordan la cabeza. Se incluyen además en este capítulo los linfáticos y otras estructuras nerviosas relacionadas con el paquete vasculonervioso del cuello, por su importancia clínico-quirúrgica.

la arteria carótida primitiva y la vena yugular interna. La arteria carótida primitiva, antes de bifurcarse, puede dar algunas ramas al cuerpo carotídeo. A. occipital

A. temporal superf. A. maxilar

Arteria carótida común o primitiva (a. carotis communis) (Figs. 11-1, 11-2 y 11-3)

Asciende por el interior de la vaina carotídea, hasta el nivel del borde superior del cartílago tiroides (o bien hasta el nivel del asta mayor del hueso hioides), donde se divide en las arterias carótidas externa e interna. En la zona de la bifurcación es donde se encuentran el cuerpo y el seno carotídeos (glomus caroticus, sinus caroticus). El origen para la arteria carótida primitiva derecha es diferente que para la izquierda. La arteria carótida común izquierda es más larga que la derecha en su segmento intratorácico. El calibre de la arteria carótida común suele ser uniforme, aunque en algunas ocasiones presenta cierto estrechamiento en su zona media. La arteria está cubierta en su zona anterior por la glándula tiroides, así como por el músculo omohioideo y la aponeurosis cervical media, el músculo esternocleidomastoideo y la aponeurosis cervical superficial. Por detrás se relaciona con la musculatura prevertebral. Medialmente se relaciona con la tráquea y la laringe y el nervio recurrente correspondiente, junto con su cadena ganglionar recurrencial. Lateralmente se relaciona con la vena yugular interna. Junto con la vena y el nervio vago (que camina entre ambas), las estructuras vasculonerviosas están envueltas en una vaina carotídea (vagina carotica), constituida por una condensación tubular de fascia que se extiende desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello, por lo que en su zona alta contiene no a la arteria carótida común, sino a su prolongación, la arteria carótida interna. La raíz superior del asa cervical suele estar englobada en la vaina carotídea; el asa se sitúa entre

A. carótida ext. A. facial

A. carótida int.

A. cervical prof. A. tiroidea inf. A. vertebral A. carótida común

A. torácica int. Tronco tirocervical Tronco costocervical A. subclavia

Fig. 11-1. Esquema que muestra una visión general de las arterias de la cabeza y el cuello.

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PAQUETE NEUROVASCULAR DEL CUELLO. ARTERIAS, VENAS Y LINFÁTICOS. OTROS ELEMENTOS…

Arteria carótida interna (a. carotis interna) (Figs. 11-1, 11-3 y 11-5)

Viene a ser prácticamente la continuación de la arteria carótida común, extendiéndose hasta la base del cráneo sin dar ninguna rama. Penetra en la cavidad craneal por el conducto carotídeo hasta terminar en sus ramas cerebral media y cerebral anterior. En su relación con el seno cavernoso en el interior del cráneo describe una curva que se denomina clásicamente sifón carotídeo. Se relaciona con la faringe y con las apófisis transversas de las vértebras cervicales. Toma relaciones importantes de la vena yugular interna, el tronco simpático y los cuatro últimos pares craneales. En el conducto carotídeo, ya en el interior del peñasco, está rodeada por una red de fibras simpáticas. En su relación con el seno cavernoso, en la fosa craneal media, recibe relaciones importantes de los nervios motores de los músculos extrínsecos oculares, así como con la rama oftálmica del V par craneal. En la zona de la extremidad anterior del seno cavernoso la arteria da ramas terminales y una colateral muy importante: la arteria oftálmica (a. ophthalmica), que, junto con el nervio óptico, pasa por el canal óptico hacia la órbita. La arteria oftálmica da origen a múltiples ramas, entre las cuales hay que mencionar las arterias etmoidales anterior y posterior (a. ethmoidalis anterior, posterior), de las cuales la anterior penetra por el conducto etmoidal anterior para llegar a la fosa nasal, y la posterior penetra por el correspondiente conducto etmoidal posterior, pudiendo llegar a la fosa nasal y a los senos paranasales vecinos. La arteria nasal dorsal (a. dorsalis nasi) es prácticamente la continuación de la arteria oftálmica, y se anastomosa boca a boca con la arteria facial en su terminación, o arteria angular, justamente en la zona del ángulo medial del ojo. Se trata de una anastomosis entre el territorio de la arteria carótida interna y el de la carótida externa.

Arteria carótida externa (a. carotis externa) (Figs. 11-1, 11-2, 11-3 y 11-4)

Es la otra rama de la arteria carótida común. Su nombre indica que irriga estructuras externas a la cavidad craneal. Se sitúa enseguida por fuera de la arteria carótida común, primero en el cuello y finalmente en la cabeza. En el cuello se relaciona con el músculo esternocleidomastoideo y la aponeurosis cervical superficial, y está cruzada por el nervio hipogloso. Por dentro se sitúa la faringe. En el cuello atraviesa el diafragma estíleo, por dentro del músculo y el ligamento estilohioideos y por fuera del músculo estilogloso y el ligamento estilomandibular, para introducirse en la región parotídea, penetrando en la propia glándula parótida (ver el capítulo correspondiente a las glándulas salivales, Capítulo 8).

Con respecto a las ramas, la arteria tiroidea superior (a. thyroidea superior) (Fig. 11-2) nace cerca del origen de la arteria carótida externa, exactamente inferior al asta mayor del hueso hioides. Camina profunda en relación a los músculos infrahioideos, hasta llegar al polo superior de la glándula tiroides y proporcionar ramas a los músculos infrahioideos, así como al músculo esternocleidomastoideo, por el cual está cubierta. Da una rama laríngea superior (a. laryngea superior) que atraviesa la membrana tirohioidea para acompañar a la rama interna del nervio laríngeo superior. La arteria tiroidea superior tiene una relación muy importante en su primer recorrido con la rama externa del nervio laríngeo superior. La arteria lingual (a. lingualis) (Fig. 11-3) es una rama de la arteria carótida externa, justo en la zona donde se encuentra aplicada al músculo constrictor medio de la faringe. Surge de la cara interna de la arteria, un poco más alta que la arteria tiroidea superior, por encima del extremo del asta mayor del hueso hioides; forma una concavidad, para después pasar profundamente en relación al nervio hipogloso y al músculo digástrico, y desaparece medialmente en relación al músculo hiogloso. Se dirige oblicuamente hacia arriba, por debajo del músculo lingual inferior y por fuera del músculo geniogloso, y al llegar al borde anterior del músculo hiogloso se divide en sus dos ramas terminales, que son la arteria sublingual y la llamada arteria ranina o profunda de la lengua. Tiene como rama colateral la arteria o rama suprahioidea (ramus suprahyoideus), que camina siguiendo el borde superior del hueso hioides. Otra colateral es la dorsal o dorsales de la lengua (rami dorsales linguae), que asciende por la base de la lengua para la irrigación de la misma y también de la epiglotis y del pilar anterior del velo del paladar. La arteria sublingual (a. sublingualis) va cubierta por el músculo hiogloso, se relaciona con la cara profunda de la glándula sublingual, a la cual irriga, así como al frenillo de la lengua (por medio de una arteria del frenillo), y termina dividiéndose en un ramo mentoniano, destinado al mentón, y un ramo mandibular, para la zona de la mandíbula correspondiente a los incisivos. La arteria profunda de la lengua o ranina (a. profunda linguae) camina en relación al borde inferior del músculo lingual inferior, o más bien entre este músculo y el músculo geniogloso, para dirigirse hacia la punta de la lengua, cubierta por el músculo hiogloso, después de haber irrigado diversos músculos linguales, así como la mucosa lingual. La arteria faríngea ascendente (a. pharyngea ascendens) (Fig. 11-3) es la más pequeña de las ramas de la arteria carótida externa. Nace de su cara posterior, al mismo nivel aproximadamente que la arteria lingual. Suministra una arteria meníngea posterior (a. meningea posterior), una arteria timpánica inferior (a. tympanica inferior), y ramas faríngeas (rami pharyngei), que se extienden por la pared de la faringe; irrigan

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R. meníngea

R. parietal Rr. occipitales

R. frontal A. temporal media

A. cigomaticoorbitaria A. angular

R. auricular R. occipital A. temporal superf.

A. transversa de la cara

A. auricular post.

A. labial sup.

Rr. esternocleidomastoideas A. maxilar A. occipital

A. labial inf.

A. palatina ascendente A. facial

A. facial

A. faríngea ascendente

A. submentoniana

A. carótida ext. A. tiroidea sup.

A. lingual

Fig. 11-2. Ramas de la arteria carótida externa.

los músculos constrictor superior y medio, la amígdala palatina y la trompa de Eustaquio. La arteria facial (a. facialis) (Figs. 11-1, 11-2 y 11-3) es la tercera rama anterior de la arteria carótida externa. Nace en el momento en que la carótida externa pasa entre los músculos estilohioideo y estilofaríngeo. Se dirige hacia arriba y hacia delante, pegada a la pared faríngea, bajo el vientre posterior del músculo digástrico y del estilohioideo, para penetrar en la celda submandibular, donde rodea a la glándula submandibular de dentro a fuera y de atrás a delante, hasta pasar por encima de ella, marcando sobre la glándula una huella. Sigue después un trayecto ascendente entre la glándula y el músculo pterigoideo medial hasta alcanzar el borde inferior de la mandíbula, donde puede palparse y donde puede labrar un canal. De esta forma, la arteria describe una segunda curvatura, rodeando a la mandíbula. Finalmente atraviesa la aponeurosis por delante del músculo masetero y sigue sinuosamente entre los músculos faciales, describiendo una tercera curva, hasta llegar a la comisura del ojo. Antes de llegar a

esta comisura se sitúa en el surco nasogeniano. La arteria es muy sinuosa en su trayecto facial. Está cubierta por el músculo platisma, el triangular de los labios o depresor del ángulo de la boca y los músculos cigomáticos, y descansa sobre los músculos buccinador y canino. Da lugar a una arteria palatina ascendente (a. palatina ascendens), que nace frente a la extremidad inferior de la amígdala palatina, pasa medialmente al músculo estilogloso en la pared lateral de la faringe, e irriga la bóveda palatina, la musculatura de la zona e incluso puede irrigar la amígdala. Esta arteria y la arteria faríngea ascendente pueden sustituirse mutuamente. La rama amigdalina (ramus tonsillaris) nace frecuentemente de la arteria palatina ascendente, aunque puede ser independiente. La arteria submentoniana (a. submentalis) se sitúa cubierta por el borde de la mandíbula y se aplica a la cara interna de la mandíbula. Da ramas a la glándula submandibular, así como a los músculos milohioideo y digástrico y a la zona vecina del mentón, donde se anastomosa con las ramas mentonianas de la arteria alveolar inferior. Las ramas glandulares (rami glandu-

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Rr. dorsales de la lengua A. lingual

A. prof. de la lengua

A. facial A. faríngea ascendente A. sublingual A. carótida int. R. suprahioidea A. tiroidea sup.

R. infrahioidea A. laríngea sup.

Glándula tiroides A. carótida común

Fig. 11-3. Algunas ramas de la arteria carótida externa.

lares) son ramas directas de la arteria facial. La arteria labial inferior (a. labialis inferior) está destinada al labio inferior y se sitúa entre la musculatura y la mucosa. La arteria labial superior (a. labialis superior) también se sitúa entre la mucosa y la musculatura, y está destinada al labio superior, anastomosándose con la arteria transversa de la cara, la arteria infraorbitaria y la arteria homóloga del lado opuesto. De la anastomosis entre las dos arterias labiales superiores derecha e izquierda surge la arteria del subtabique, que sigue longitudinalmente hacia el tabique y el lóbulo de la nariz. La rama terminal de la arteria facial es la arteria angular (a. angularis), que se forma después de haber dado la arteria facial una arteria para el ala de la nariz; asciende primero por el surco nasogeniano y después por el surco nasopalpebral, para anastomosarse en el ángulo del ojo con la rama terminal de la arteria oftálmica. Se trata de una anastomosis entre el territorio de la arteria carótida interna y el de la carótida externa de gran interés clínico.

La existencia de una anastomosis entre las arterias angular y oftálmica implica, de hecho, una conexión entre los territorios vasculares de las arterias carótida interna y externa, circunstancia ésta que conlleva implicaciones clínicas relevantes. Una de ellas es la de la posible diseminación de procesos infecciosos cutáneos faciales, tan frecuentes en el área paranasal y perioral, hacia la órbita y, más allá, al seno cavernoso. Podemos identificar un área triangular de vértice superior que comprende la abertura oral, surcos nasogenianos y la pirámide nasal –triángulo de Filatov– en la que el riesgo de diseminación séptica a través de este sistema vascular es máximo. Lo mismo podemos decir de los casos de trombosis localizada de la vena angular. Desde el punto de vista quirúrgico, por esta misma circunstancia anatómica es especialmente importante prestar atención a la infiltración de anestésicos locales o de otras sustancias, pues una inyección intravascular inadvertida podría traer como complicación la diseminación indeseada de la misma hacia el

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territorio intraorbitario e intracraneal; de hecho se han descrito casos de neuritis retrobulbar que han sido relacionados con la inyección intravascular inadvertida de anestésicos locales y/o corticoides utilizados en cirugía cutánea facial o en intervenciones nasales o palpebrales, si bien es algo realmente poco frecuente. A veces existe un tronco linguofacial (truncus linguofacilais), resultado de la unión de las arterias lingual y facial. La arteria occipital (a. occipitalis) (Figs. 11-1 y 11-2) nace de la cara posterior de la arteria carótida externa a la altura aproximadamente de la arteria facial, y más raramente de la arteria lingual. Llega a la zona occipital, donde se divide en sus dos ramas terminales. La arteria da numerosas ramas musculares, así como un ramo meníngeo (ramus meningeus), que es inconstante y que penetra en la cavidad craneal a través del agujero rasgado anterior, o bien por el orificio mastoideo o por un orificio parietal. La arteria además da dos ramas que irrigan el cuero cabelludo correspondiente y los músculos de la zona en sus inserciones. La arteria auricular posterior (a. auricularis posterior) (Fig. 11-2) es la tercera rama de la arteria carótida externa que surge de su zona posterior, por encima de la arteria occipital. Se relaciona con el músculo estilohioideo y el vientre posterior del músculo digástrico, llegando así al borde anterior de la apófisis mastoides, donde se divide en sus dos ramas terminales. Presenta ramas parotídeas, generalmente dos, que nacen a diversos niveles de la arteria. Las ramas terminales de la arteria carótida externa son las arterias temporal superficial y maxilar (Fig. 11-4). La arteria temporal superficial (a. temporalis superficialis) (Figs. 11-1 y 11-2) se encuentra en su origen en el espesor de la glándula parótida, pero se hace superficial al nivel de una línea que une el conducto auditivo externo con la parte media del borde superior de la órbita. Pasa por detrás de la articulación temporomandibular y por delante del pabellón auricular, siguiendo el recorrido del nervio auriculotemporal, interponiéndose entre medias la vena satélite, y da ramas parotídeas (rami parotidei). Da la arteria transversa de la cara (a. transversa faciei), que se extiende, cubierta por la glándula parótida, caudalmente y paralelamente al arco cigomático. Las ramas auriculares anteriores (rami auriculares anteriores) son pequeñas ramas que surgen posteriormente y que se extienden hacia el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. La arteria cigomaticoorbitaria (a. zygomaticoorbitalis) se dirige, superiormente al arco cigomático, hacia el reborde orbitario lateral. La arteria temporal media (a. temporalis media), más alta, se extiende hacia la cara profunda del músculo temporal. La rama frontal (ramus frontalis) se anastomosa con la rama parietal (ramus parietalis), y forman

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las ramas terminales de la arteria, extendiéndose ambas por los territorios frontal y parietal correspondientes. La arteria maxilar (a. maxillaris) (Figs. 11-1, 11-2, 11-4 y 11-5) es muy sinuosa en todo su trayecto. En un principio se sitúa en el ojal retrocondíleo (comprendido entre el cuello de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular); en ocasiones se sitúa profundamente, alcanzando la cara medial del músculo pterigoideo lateral para atravesar luego el intersticio que separa los dos fascículos del músculo. A veces camina por fuera del músculo pterigoideo lateral y a lo largo del mismo. Finalmente describe una curva de convexidad anterior que se aplica a la tuberosidad del maxilar y luego llega a la fosa pterigopalatina y termina en la arteria esfenopalatina (a. sphenopalatina). La arteria maxilar da unas catorce ramas. Por dentro del músculo pterigoideo lateral da las arterias timpánica anterior y meníngea media (a. tympanica anterior, a. meningea media); incluso se describe una arteria meníngea menor, inconstante, que penetra en el cráneo por el agujero oval por detrás y por fuera del nervio mandibular, para distribuirse por el ganglio del trigémino y la duramadre vecina. La arteria timpánica anterior penetra por la cisura de Glasser acompañando a la cuerda del tímpano. La arteria meníngea media atraviesa un ojal que forma el nervio auriculotemporal y penetra en el cráneo por el agujero redondo menor, ramificándose en el interior de la cavidad craneal y labrando sendos surcos en los huesos. La arteria auricular profunda (a. auricularis profunda) se extiende hacia la articulación temporomandibular, el conducto auditivo externo y la membrana del tímpano. El resto de las ramas de la arteria maxilar vienen a corresponderse con las ramas de los nervios maxilar y mandibular, y surgen en el siguiente orden: la arteria alveolar inferior (a. alveolaris inferior), que acompaña al nervio correspondiente en el espesor de la mandíbula y termina al nivel del orificio mentoniano (a. mentalis), da ramas dentarias (rami dentales) y una rama milohioidea (ramus mylohyoideus), que acompaña al nervio milohioideo y que no se introduce en el conducto dentario; la rama incisiva continúa la dirección de la arteria alveolar inferior y da ramas a las raíces del canino e incisivos correspondientes. La arteria maseterina (a. masseterica) se extiende a través de la escotadura sigmoidea con el nervio correspondiente, para la irrigación del músculo masetero. Las arterias temporales profundas (aa. temporales profundae) son ramas para el músculo temporal que ascienden por la cara lateral del músculo pterigoideo lateral (se suelen dividir en anteriores y posteriores). Existen unas ramas pterigoideas (rami pterygoidei), en número variable, para los músculos pterigoideos. La arteria bucal (a. buccalis) se dirige hacia delante, hacia el músculo buccinador, para ramificarse en las partes blandas de la mejilla. La arteria alveolar superior posterior (a. alveolaris superior posterior) desciende pegada

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A. infraorbitaria Aa. temporales prof. A. maseterina A. meníngea accesoria A. meníngea media

A. esfenopalatina A. timpánica ant.

A. alveolar sup. post. A. palatina mayor (descendente)

A. auricular prof. A. temporal superf. A. maxilar

A. bucal

A. mentoniana

A. carótida ext.

M. pterigoideo lat. A. alveolar inf. A. pterigoidea A. milohioidea

Fig. 11-4. Arteria maxilar.

A. carótida int. en el seno cavernoso

Aa. nasales post. lat. y del tabique

A. del conducto pterigoideo o vidiana A. palatina descendente

A. carótida int.

A. maxilar Aa. palatinas menores A. palatina mayor

Fig. 11-5. Arterias de la fosa nasal. Arteria esfenopalatina (rama de la arteria maxilar).

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a la tuberosidad del maxilar, dando ramas para los conductos dentarios posteriores correspondientes, y se distribuye por la parte posterior del maxilar, así como por el seno maxilar y los molares superiores. La arteria infraorbitaria (a. infraorbitalis) se introduce en la cavidad orbitaria al nivel del surco o conducto correspondiente, y da arterias alveolares superiores anteriores (aa. alveolares superiores anteriores), para dirigirse después hacia las piezas dentarias anteriores, de donde surgen las ramas dentarias correspondientes; finalmente, la arteria sale al exterior y se ramifica en una serie de ramas para el párpado inferior y la mejilla. La arteria palatina descendente (a. palatina descendens) acompaña al nervio correspondiente en el conducto palatino posterior; de ella pueden surgir las arterias palatinas menores (aa. palatinae minores), que siguen un camino análogo a los nervios correspondientes. La arteria del conducto pterigoideo o vidiano (a. canalis pterygoidei) camina en tal conducto para dirigirse hacia la parte posterior de la trompa auditiva y las zonas vecinas del techo de la faringe. La arteria esfenopalatina (a. sphenopalatina) es la rama terminal, que se introduce en la fosa nasal a través del orificio esfenopalatino, dando las correspondientes arterias nasales posteriores, laterales y del septo (aa. nasales posteriores, laterales et septi), distribuyéndose en la mucosa nasal de sus porciones más posteriores, así como en el tabique nasal.

Sistema de la arteria subclavia (Fig. 11-1) Creemos interesante repasar de forma muy general el sistema de la arteria subclavia, arteria situada en la raíz del cuello. Son ramas de ella la arteria torácica interna, la arteria vertebral, el tronco tirocervical y el tronco costocervical. Del tronco tirocervical (truncus thyrocervicalis) procede la arteria tiroidea inferior (a. thyroidea inferior), situada a lo largo del borde anterior del músculo escaleno anterior, que llega hasta la altura de la sexta vértebra cervical para abordar la glándula tiroides por detrás de la arteria carótida común. Da una arteria laríngea inferior (a. laryngea inferior), así como ramas glandulares (rami glandulares), faríngeas (rami pharyngei), esofágicas (rami oesaphagei), traqueales (rami tracheales) y la arteria cervical ascendente (a. cervicalis ascendens), que se sitúa medialmente al nervio frénico y va pegada al músculo escaleno anterior, pudiendo prolongarse hasta la base del cráneo, dando ramas musculares y espinales.

Resumen de la vascularización Arteria carótida común o primitiva: Arteria carótida interna Arteria carótida externa

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Arteria carótida interna: Arterias para la órbita (oftálmica, lacrimal, ciliares, palpebrales, arteria nasal dorsal, etcétera). Arteria carótida externa: Arteria tiroidea superior Arteria lingual Arteria suprahioidea Arterias dorsales de la lengua Ramas suprahioideas Ramas dorsales de la lengua Arteria sublingual Arteria profunda de la lengua Arteria faríngea ascendente Ramas faríngeas Arteria facial Arteria palatina ascendente Rama amigdalina Arteria submentoniana Ramas glandulares Arteria labial inferior Arteria labial superior Arteria angular Arteria occipital Arteria auricular posterior Arteria temporal superficial (terminal) Ramas parotídeas Arteria transversa de la cara Ramas auriculares anteriores Arteria cigomaticoorbitaria Arteria temporal media Rama frontal Rama parietal Arteria maxilar (terminal) Arteria esfenopalatina Arteria timpánica anterior Arteria meníngea media Arteria auricular profunda Arteria alveolar inferior Ramas dentarias Rama milohioidea Arteria maseterina

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Arterias temporales profundas Ramas pterigoideas Arteria bucal Arteria alveolar superior posterior Arteria infraorbitaria Arterias alveolares superiores anteriores Arteria palatina descendente Arterias palatinas menores Arteria del conducto pterigoideo Arteria esfenopalatina Arterias nasales posteriores laterales y del septo nasal

Vena yugular interna (v. jugularis interna) (Fig. 11-14) Se forma por la confluencia de los senos venosos de la duramadre craneal. Existe una vena oftálmica superior (v. ophtalmica superior), que se inicia en el ángulo medial del ojo por medio de varias venillas, de las cuales una se continúa con la vena angular. Es muy tortuosa y pasa por debajo del músculo recto superior del ojo y por encima del nervio óptico, para llegar a la cisura orbitaria superior y desembocar en el seno cavernoso. Las dos venas oftálmicas suelen estar anastomosadas entre sí. Existen más venas que son ramas de las dos oftálmicas, como las venas epiesclerales, palpebrales, ciliares y conjuntivales. La sangre venosa procedente de las venas oftálmicas drena en el seno cavernoso de su lado, y desde aquí la sangre fluye hacia el seno petroso superior, el seno petroso inferior y el seno occipital. La vena yugular interna propiamente dicha es continuación del seno lateral, al nivel del agujero yugular o rasgado posterior. En su comienzo está inclinada hacia abajo, hacia delante y hacia fuera, pero poco a poco se va haciendo vertical para alcanzar la raíz del cuello, terminando por detrás de la extremidad esternal de la clavícula, donde se une con la vena subclavia. Su calibre es irregular y lógicamente va aumentando a medida que va recibiendo sus afluentes. De todas formas, en su inicio presenta una dilatación que constituye el golfo de la vena yugular o bulbo superior de la vena yugular (bulbus venae jugularis superior), y en su terminación presenta otra dilatación o seno de la yugular o bulbo inferior de la vena yugular (bulbus venae jugularis inferior), que presenta en su zona craneal una válvula. Al salir del agujero yugular, la vena yugular interna se sitúa por detrás de la arteria carótida interna para colocarse después en su zona lateral, quedando por fuera de la carótida común en su porción más inferior. Toma diversas relaciones de los cuatro últimos pares craneales y con el tronco simpático.

En su recorrido recibe diversos afluentes. Entre ellos, un plexo venoso faríngeo (plexus pharyngeus), que procede de la pared faríngea. También recibe la vena lingual (v. lingualis), que se forma por la unión de las venas dorsales de la lengua (vv. dorsales linguae), la vena satélite del nervio hipogloso (v. comitans n. hypoglossi) y la vena profunda de la lengua (v. profunda linguae), todas ellas más o menos acompañantes de las correspondientes arterias ya mencionadas. El trayecto de la vena lingual es similar al de la arteria lingual. Otra rama de la vena yugular interna es la vena facial (v. facialis) (Figs. 11-6 y 11-7), que comienza en el ángulo medial del ojo como vena angular (v. angularis) y se anastomosa con la vena oftálmica superior. La vena facial se sitúa por fuera de la arteria, formando la cuerda del arco que describe la arteria, y al nivel del borde del músculo masetero se une a la arteria facial y después toma relaciones similares a las de la arteria. Hay que saber que el ganglio linfático submandibular se sitúa detrás de la vena facial, justo bajo el borde inferior de la mandíbula. La vena facial presenta las siguientes ramas: venas supratrocleares (vv. supratrochleares), vena supraorbitaria (v. supraorbitalis), venas palpebrales superiores (vv. palpebrales superiores), venas nasales externas (vv. nasales externae), venas palpebrales inferiores (vv. palpebrales inferiores), vena labial superior (v. labialis superior), venas labiales inferiores (vv. labiales inferiores), vena facial profunda (v. faciei profunda) (que procede del plexo venoso pterigoideo y se extiende desde la zona posterior del maxilar hacia delante, para caminar con la vena facial), ramas parotídeas (rami parotidei), vena palatina externa (v. palatina externa) (que drena sangre de las amígdalas y del paladar blando), y vena submentoniana (v. submentalis), que sigue el mismo trayecto que la arteria submentoniana y se anastomosa con las venas sublingual y yugular anterior. La vena tiroidea superior (v. thyroidea superior) (Fig. 11-6) es satélite de la arteria tiroidea superior y desemboca en la vena facial o bien en la propia vena yugular interna, después de cruzar la arteria carótida común. La vena laríngea superior (v. laryngea superior) suele desembocar en la vena tiroidea superior. Las venas tiroideas medias (vv. thyroideae mediae) desembocan en la vena yugular interna directamente y pueden tener anastomosis con la vena tiroidea superior. Se describe un tronco tirolinguofacial, que se forma por la unión de las venas facial, lingual y tiroidea superior, tronco que cruza la arteria carótida común cerca de su bifurcación o a su mismo nivel para desembocar en la vena yugular interna, en el nivel del borde superior del cartílago tiroides o bien al nivel del espacio tirohioideo. La vena retromandibular (v. retromandibularis) (Fig. 11-6) se origina debido a la confluencia de numerosas ramificaciones

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V. supratroclear V. angular

Vv. temporales prof.

Plexo pterigoideo

V. facial prof.

V. retromandibular

V. palatina ext.

V. tiroidea sup. V. facial

Fig. 11-6. Se señalan venas profundas de la cara.

venosas delante del hioides, para unirse finalmente a la vena facial, contribuyendo a la formación del tronco tirolinguofacial. Esta vena retromandibular se forma por la confluencia de las siguientes venas: primero, las venas temporales superficiales (vv. temporales superficiales), que proceden de la red venosa del cuero cabelludo; a veces se forma una sola vena temporal superficial, que desciende por delante del trago del pabellón auricular y detrás de la articulación temporomandibular, por delante del nervio auriculotemporal y por detrás de la arteria temporal superficial. Al nivel de la glándula parótida la vena temporal superficial se une a la vena maxilar o venas maxilares por una serie de anastomosis: la vena temporal media (v. temporalis media), que procede del músculo temporal y desemboca generalmente en las venas temporales superficiales; la vena transversa de la cara (vena transversa faciei), que acompaña a la arteria transversa de la cara; las venas maxilares (vv. maxillares) o vena maxilar o vena maxilar interna, que hay que considerar junto con el plexo venoso pterigoideo (plexus pterygoideus). La vena maxilar, junto con el plexo pterigoideo, se origina a partir de la vena esfenopalatina, de forma análoga a como se origina la arteria maxilar. La vena maxilar puede caminar por fuera y por debajo

de la arteria maxilar. Por detrás del cóndilo de la mandíbula la vena maxilar suele unirse con la vena temporal superficial para constituir la vena yugular externa. En otros casos no existe la vena maxilar como tal, sino que es un conjunto de plexos: el plexo venoso pterigoideo ya mencionado, formado por las venas que constituirán la vena maxilar. La vena yugular externa (v. jugularis externa) (Figs. 11-7, 11-8 y 11-9) resulta de la confluencia de las venas occipital y auricular posterior. Es una vena generalmente voluminosa, que recoge sangre de amplios territorios. Se sitúa entre el músculo platisma y la aponeurosis cervical superficial. Desemboca generalmente en la vena subclavia. Desde su origen hasta su terminación atraviesa diversas regiones como la parotídea, la esternocleidomastoidea y la supraclavicular. En la zona parotídea se sitúa en el espesor de la glándula parótida, por fuera de la arteria carótida externa, y es cruzada por el nervio facial; después cruza oblicuamente al músculo esternocleidomastoideo, estando contenida en un desdoblamiento de la vaina aponeurótica del músculo. Finalmente atraviesa la aponeurosis cervical superficial, y caudalmente al músculo omohioideo atraviesa la aponeurosis cervical media para desembocar en la vena subclavia. En el espesor de la glándula

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N. infraorbitario

N. facial

V. occipital V. auricular post. N. occipital mayor

V. facial

N. auricular mayor R. cervical del n. facial

N. occipital menor

N. transv. del cuello

N. accesorio

V. yugular ext. M. trapecio V. yugular ant.

Rr. supraclaviculares lat.

M. esternocleidomastoideo Rr. supraclaviculares med. Rr. supraclaviculares intermedias

Fig. 11-7. Venas y ramas nerviosas superficiales de la cabeza y el cuello.

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V. yugular ext. R. cervical transversa del plexo cervical

V. Kocher V. yugular ant. M. esternocleidomastoideo

Fig. 11-8. Disección del cuello en espécimen humano. En primer plano, se ven los músculos esternocleidomastoideos en dirección oblicua descendente. En el centro, la musculatura prelaríngea. La banda roja central señala, en su posición lateral, la rama cervical transversa del plexo cervical, y en su posición más medial, la vena yugular anterior y su bifurcación en varios ramales ascendentes. La banda roja más lateral señala la vena yugular externa derecha. La banda verde en el lado izquierdo del cuello señala la variación anatómica llamada vena de Kocher, vena que comunica la yugular externa con la yugular anterior, discurriendo por delante del músculo esternocleidomastoideo.

parótida suele presentar numerosas anastomosis con el sistema de la vena maxilar y el plexo pterigoideo. La vena yugular anterior (v. jugularis anterior) (Figs. 11-7 y 11-8) resulta de la unión de varias venas en la región suprahioidea, y desciende un poco por fuera de la línea media para terminar más lateralmente, bien directamente o junto con la vena yugular externa en la vena subclavia. Tiene importancia clínica la consideración de las anastomosis venosas:

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N. frénico Tronco tirobicervicoescopular

Fig. 11-9. Disección del cuello en espécimen humano al nivel del plano de los músculos escalenos. Se identifican múltiples estructuras vasculares y nerviosas. La banda blanca señala el tronco tirobicervicoescapular, y junto a él, se ve el nervio frénico. Se observa el plexo braquial, surgiendo entre los músculos escalenos anterior y medio.

Existen anastomosis que comunican el sistema de la vena yugular anterior con el de la vena yugular interna y el de la vena yugular externa. También la vena yugular anterior comunica con la del lado opuesto y con las venas tiroideas. La vena yugular interna se anastomosa con la yugular externa por medio de una red que comunica el plexo alveolar y el plexo pterigoideo, a través de la vena retromandibular o mediante las llamadas venas emisarias, que comunican los senos venosos de la duramadre con venas tributarias de la vena yugular externa. A veces existe una vena carotídea externa, que termina en el tronco venoso tirolinguofacial, y que comunica el plexo venoso alveolar con el sistema de la vena yugular interna. Además, la vena yugular interna se anastomosa con la

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vena yugular anterior mediante ramas de unión con la vena facial. La vena yugular externa se anastomosa con la vena yugular anterior por medio de diversas ramas de mayor o menor calibre, y también se anastomosa con el sistema de los plexos venosos vertebrales. Las frecuentes anastomosis que existen entre los tres sistemas venosos de un lado y de otro permiten que cuando haya dificultades en el drenaje haya suplencias que cubran las necesidades. En la exploración normal de un individuo sano es habitual constatar la disparidad de calibres entre los sistemas yugulares internos y/o externos de ambos lados. Así, por ejemplo, es común observar cómo un paciente con un sistema yugular externo de gran calibre suele presentar unas yugulares internas más reducidas, y viceversa. O bien un lado con vasos de mayor calibre que en el otro. Todo esto son hallazgos normales y apoyan la teoría anatómica de gran interconexión y equilibrio entre los distintos ejes venosos de la cabeza y del cuello. Las venas tiroideas inferiores (vv. thyroideae inferiores) suelen ser ramas del tronco venoso braquiocefálico izquierdo, aunque a veces pueden serlo del derecho. En casos de hemorragias en el cuello puede comprimirse la arteria carótida común contra el tubérculo carotídeo de la sexta vértebra cervical, lo que en circunstancias normales provoca una pérdida del conocimiento por defecto de riego cerebral. La compresión del seno carotídeo puede producir un síncope, por una respuesta hipotensora y una detención temporal (y en algún caso permanente) del ritmo cardíaco, sobre todo en personas con un seno carotídeo hipersensible. Esta misma maniobra, al igual que otras de tipo vagal, como la compresión de los globos oculares, puede ser de utilidad ante un paciente con taquicardia o crisis hipertensiva, debido al efecto hipotensor y bradicardizante. El abordaje quirúrgico de los vasos del paquete vasculonervioso del cuello es sencillo: hay que tener en cuenta que tienen relación con el músculo esternocleidomastoideo. En la quimioterapia regional de los cánceres de cabeza y cuello a veces se requiere una infusión regional del fármaco a través de una rama de la arteria carótida externa con el fin de que el producto llegue más fácilmente a la zona afectada. Generalmente se elige la arteria temporal superficial. Para ello no hay más que hacer una incisión preauricular y enseguida aparece la vena; y justo por delante de la vena discurre la arteria. En el fondo del campo operatorio se puede observar el nervio auriculotemporal.

La ligadura de la vena angular se lleva a cabo en ciertas ocasiones, como cuando existe una trombosis de la misma, o bien como medida profiláctica para evitar la propagación de una infección situada en el labio superior o en el surco nasogeniano. La localización de la vena es sencilla, pues se halla profundamente en relación al músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz. Cuando las hemorragias nasales no ceden al taponamiento ni a la coagulación de las arteriolas del tabique nasal, están indicadas las ligaduras arteriales (se liga la arteria carótida externa), aunque hay que tener en cuenta que, del sistema de la carótida interna, a través de la arteria oftálmica, también depende parte de la irrigación nasal; por eso a veces es preciso ligar la arteria etmoidal anterior, que se localiza haciendo una incisión en la zona de la comisura palpebral medial. En algunas ocasiones, como consecuencia de un traumatismo facial con fractura maxilar, o bien durante el transcurso de una cirugía ortognática con osteotomía maxilar de tipo Le Fort I, puede darse un sangrado maxilar profundo (zona pterigoidea), por rotura de la arteria maxilar. En ocasiones es profuso y de difícil control, por lo que puede plantearse como alternativa la ligadura de la arteria carótida externa, al menos temporalmente. Es de vital importancia identificar correctamente esta arteria para evitar la ligadura accidental de la carótida interna, cuyas consecuencias podrían ser gravísimas. Para ello, y desde el punto de vista quirúrgico práctico, una regla es recordar que la arteria carótida interna no da ramas en su trayecto cervical, mientras que la externa da varios troncos reconocibles en el abordaje cervical incluso limitado. En los casos en los que hay que realizar una ligadura de la vena facial, no hay que olvidar la situación de la rama marginal del nervio facial, que se sitúa justamente cubriendo los vasos faciales.

Ganglios linfáticos (Fig. 11-10) Los ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello se distribuyen en varios grupos. Existe un grupo pericervical, constituido por los siguientes grupos ganglionares: un grupo de ganglios occipitales (nodi lymphatici occipitales), situados en el trayecto de la arteria occipital y que recogen la linfa del cuero cabelludo; desaguan en los ganglios cervicales profundos. Un grupo retroauricular (nodi lymphatici retroauriculares), constituido por uno a cuatro ganglios situados en la región mastoidea que recogen linfa del cuero cabelludo y la zona posterior de la oreja y el conducto auditivo externo y desaguan en los ganglios cervicales profundos. Un grupo parotídeo (nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi), relacionados con la glándula parótida; existen unos ganglios supraaponeuróticos, entre la aponeurosis y la superficie

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Ganglios parotídeos Ganglio bucal Ganglio retroauricular (mastoideo) Ganglios occipitales

Ganglio submandibular Ganglio submentoniano

Ganglios de la cadena del n. espinal o accesorio

Ganglios de la cadena yugular int.

Ganglios de la cadena yugular ant.

Ganglios de la cadena cervical transversa

Fig. 11-10. Ganglios linfáticos de cabeza y cuello.

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externa de la glándula, siendo unos preauriculares y otros subauriculares; estos últimos, alrededor de la vena yugular externa, en su salida de la glándula; los ganglios parotídeos profundos se sitúan en el espesor de la glándula, en relación con los vasos que la atraviesan. Los ganglios parotídeos reciben linfa de las regiones frontal y temporal del cuero cabelludo, de los párpados, la glándula lacrimal, la raíz de la nariz, el pabellón de la oreja, el oído medio, la propia glándula parótida y las fosas nasales. Drenan hacia los ganglios cervicales profundos superiores. Los ganglios submandibulares (nodi lymphatici submandibulares) son de tres a seis. Son subaponeuróticos, y están situados entre la mandíbula y la glándula submandibular, de modo que algunos los clasifican en cuatro grupos: preglandulares, prevasculares, retrovasculares y retroglandulares; reciben linfa de la cara y la lengua (y también de la porción medial de los párpados, nariz, mejillas, labios, encías y suelo de la boca). Drenan en los ganglios linfáticos cervicales profundos y especialmente en los ganglios yugulodigástrico y yuguloomohioideo. Los ganglios bucales (nodi lymphatici buccales) están situados en relación al músculo buccinador y recogen la linfa de la zona correspondiente de la cara y drenan en los ganglios linfáticos submandibulares. El grupo submentoniano (nodi lymphatici submentales) está situado bajo el mentón, en número de dos a tres, en el espacio situado entre los vientres anteriores de los dos músculos digástricos, por encima o debajo de la aponeurosis. Recogen linfa del mentón, el labio inferior, las mejillas, la porción media de la encía inferior, el suelo de la boca y la punta de la lengua (es decir, la zona comprendida entre el mentón y el labio inferior) y drenan en los ganglios linfáticos cervicales profundos hasta la altura del ganglio yugulodigástrico. Los ganglios mandibulares (nodi lymphatici mandibulares) se sitúan en relación a la vena facial y drenan en los ganglios submandibulares. Se considera un grupo yugular anterior, que son pequeños ganglios linfáticos situados a lo largo de la vena yugular anterior y que drenan en la raíz del cuello, en las cadenas linfáticas yugular interna o en la cervical transversa. La cadena yugular externa o ganglios cervicales superficiales (nodi lymphatici cervicales superficiales) son de uno a cuatro, satélites de la vena yugular externa, y unen los ganglios parotídeos con la cadena yugular interna o bien la cervical transversa. El grupo de ganglios cervicales profundos (nodi lymphatici cervicales profundi) se dispone en tres cadenas: la de la yugular interna, la del nervio espinal o accesorio y la de la arteria cervical transversa. La cadena yugular interna acompaña a la vena yugular interna y se extiende a lo largo de la vaina carotídea. Son pues, ganglios cubiertos por el músculo esternocleidomastoideo. Por debajo del ángulo de la mandíbula se suele palpar el ganglio yugulodigástrico (nodus lymphaticus jugulodigastricus), que se sitúa entre la vena yugular interna y el músculo digástrico y tiene

relación con el drenaje linfático de la lengua y de la amígdala palatina. El ganglio yuguloomohioideo (nodus lymphaticus juguloomohyoideus) se sitúa justo en relación con el tendón del músculo omohioideo, cubierto por el músculo esternocleidomastoideo en su borde posterior; parece ser que recibe linfa directamente de la lengua. Se considera que la cadena yugular interna presenta un grupo de ganglios superiores o subdigástricos, un grupo medio o supraomohioideo y un grupo inferior, situado cerca de la terminación de la vena yugular interna. La cadena yugular interna drena toda la porción anterior de la cabeza y el cuello y termina en uno o dos troncos linfáticos yugulares, en el confluente venoso yugulosubclavio o en la gran vena linfática en el lado derecho, y en el conducto torácico en el lado izquierdo. La cadena ganglionar del nervio espinal acompaña a ese nervio y está cubierta por el músculo trapecio, para unirse con la cadena cervical transversa, la cual se extiende a lo largo de la arteria cervical transversa. La cadena del nervio espinal drena los ganglios occipitales y retroauriculares; y la vía cervical transversa desemboca en el confluente yugulosubclavio, en los troncos yugulares, o también en la gran vena linfática a la derecha y en el conducto torácico en el lado izquierdo. El grupo cervical profundo yuxtavisceral comprende los ganglios prelaríngeos, los pretraqueales, los de la cadena recurrencial (pequeños y situados a lo largo del nervio recurrente laríngeo y en los que drenan los vasos linfáticos de la laringe, tráquea, esófago y glándula tiroides; las cadenas recurrenciales drenan en los troncos colectores de la raíz del cuello) y los ganglios retrofaríngeos (nodi lymphatici retropharyngei), que se sitúan entre la columna vertebral, al nivel de las masas laterales del atlas, y la nasofaringe; recogen linfa de la trompa de Eustaquio, de la pared faríngea y de las fosas nasales; drenan hacia los ganglios linfáticos cervicales profundos; también se describen algunos ganglios linfáticos retrofaríngeos situados justamente detrás de la faringe, un poco por encima del nivel del hueso hioides. En cuanto a zonas concretas, y por lo que respecta a los senos paranasales, sus vasos linfáticos acompañan a los procedentes de las fosas nasales. Son vasos que siguen el recorrido de los nervios olfativos. La piel y la mucosa del labio inferior drenan hacia los ganglios submentonianos, y el labio superior y también en parte el labio inferior, junto con la mejilla, drenan hacia los ganglios submandibulares. Los dientes y las porciones externas de las encías drenan su linfa hacia los ganglios submandibulares; en cuanto a la parte interna de las encías mandibulares, la linfa se dirige también hacia los ganglios submandibulares, pero además hacia los ganglios submentonianos en lo que respecta a los incisivos, y a los ganglios cervicales profundos en cuanto al resto de piezas dentarias, ganglios que también reciben linfa de la parte interna de la encía, del maxilar y del paladar.

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Respecto a la lengua, la linfa de los dos tercios anteriores de su dorso y de los bordes laterales drena hacia los ganglios submandibulares y los ganglios cervicales profundos, así como también hacia los ganglios de la cadena yugular anterior. Algunos vasos linfáticos de la punta de la lengua terminan (no es frecuente) en los ganglios submentonianos e incluso en el ganglio yuguloomohioideo, circunstancia que hay que tener en cuenta a la hora de hacer una exploración. Los linfáticos apicales son dos troncos que discurren a cada lado de la línea media, hacia la zona del frenillo, y terminan en el ganglio supraomohioideo. Los vasos linfáticos centrales de la lengua nacen cerca del plano medio y descienden entre ambos músculos genioglosos, y acompañan a vasos linfáticos de las zonas profundas de la lengua para dirigirse con ellos a los ganglios cervicales profundos superiores, justo caudalmente al músculo digástrico. Los vasos linfáticos posteriores de la lengua drenan el tercio posterior del dorso de la lengua y terminan en los ganglios cervicales profundos, y sobre todo en el ganglio yugulodigástrico. Los linfáticos de la porción móvil y los de la porción faríngea de la lengua tienen independencia total. Los vasos linfáticos de la zona próxima a la V lingual van al grupo subdigástrico de la cadena yugular anterior. Hay que tener en cuenta que cuanto más anterior es la procedencia de la linfa lingual, más baja desemboca en la cadena ganglionar cervical superior; por otra parte, hay que considerar que también hay drenaje hacia el lado opuesto, dato fundamental cuando hay que hacer una exploración. Esto es especialmente importante en los tumores que afectan al suelo de la boca anterior, pues aunque su localización pueda ser más o menos unilateral, las reducidas dimensiones de la región y las relaciones anatómicas de la misma (mandíbula anteriorsínfisis, suelo de la boca, lengua, glándulas sublinguales) hacen que, en la práctica, la mayoría de las veces haya que considerarlas con lesiones centrales y, por lo tanto, con probable afectación ganglionar contralateral o bilateral. En la exploración de la región cervical, y especialmente en la submandibular, es frecuente encontrar algún ganglio clínicamente palpable, quizá algo aumentado de tamaño, en ocasiones de forma casi permanente. Muchas veces esto se debe a pequeños procesos inflamatorios o lesiones que asientan en la mucosa lingual, yugal o de las encías, producto de pequeños traumatismos durante la alimentación, infecciones víricas, heridas bucales sobreinfectadas, prótesis dentales mal ajustadas, patología dental, etc. Generalmente se trata de procesos autolimitados, que curan espontáneamente –o con un tratamiento específico– en días o semanas. Sin embargo, y como regla general práctica, ante una adenopatía cervical de reciente aparición (adenomegalia) cuyo curso clínico no va hacia la

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resolución –bien sea espontánea, bien ayudada por antiinflamatorios y/o antibióticos– en un plazo de 2 a 4 semanas (y en ausencia de clínica específica que oriente el diagnóstico en una dirección concreta), habrá que considerar la conveniencia de realizar una biopsia selectiva de la misma para establecer el diagnóstico exacto y, fundamentalmente, descartar neoplasia (sobre todo si el paciente presenta factores de riesgo, como tabaco, alcohol, etcétera). La linfa de la zona anterior de la mucosa del suelo de la boca drena hacia los ganglios submentonianos; y la más posterior acompaña a los vasos correspondientes a la lengua. Los vasos linfáticos de la nasofaringe y de la amígdala faríngea drenan en los ganglios cervicales profundos superiores y posteriores. Desde las paredes faríngeas en general, los vasos linfáticos pasan hacia los ganglios retrofaríngeos y los ganglios cervicales profundos de su nivel. La amígdala palatina y los pilares del velo del paladar drenan en los ganglios cervicales profundos superiores, especialmente en el ganglio yugulodigástrico. Toda la linfa del organismo (incluida la de la cabeza y el cuello) vierte en la raíz del cuello por medio de diversos troncos linfáticos terminales en los confluentes yugulosubclavios, o en las venas yugulares internas o en las venas subclavias. Los ganglios cervicales profundos son muy importantes. En el caso de metástasis por tumores malignos se infiltran y muchas veces se adhieren íntimamente a la vena yugular interna, con lo cual su extirpación es difícil. La extirpación de adenomegalias (aumento de tamaño considerable de los ganglios linfáticos) en el cuello es una práctica quirúrgica habitual que suele ser complementaria al tratamiento médico. Se trata del vaciado ganglionar del cuello. Existen diferentes tipos de vaciado ganglionar cervical, según la subunidad anatómica que consideremos (región cervical anterior, cadena yugular, región suprahomohioidea, región submandibular-sublingual, triángulo posterior), compartiendo todos ellos el objetivo de resecar el tejido celular-graso y ganglionar de dichas zonas, pudiendo asociarlo con la de otras diferentes estructuras vecinas, fundamentalmente venosas. Así, en la mayoría de los casos, las venas yugular externa, yugular anterior u otras superficiales (según la zona) son ligadas y resecadas junto con la cadena ganglionar y el tejido vecino –vaciados funcionales–. En algunos casos, por el estadio de la enfermedad oncológica, puede ser necesaria, además, la ligadura y la resección de la vena yugular interna –vaciado radical modificado– (incluso, según el caso, puede plantearse la resección asociada del nervio espinal, del músculo esternocleidomastoideo o de ambos, denominándose entonces vaciado cervical radical).

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En esta técnica hay que tener cuidado con el nervio espinal o accesorio, que cruza la región justo por detrás del músculo esternocleidomastoideo; conviene localizarlo y retraerlo hacia arriba, para lo cual hay que cortar los tejidos que quedan por encima del nervio para liberarlo; después habrá que continuar la disección en la zona inferior de la región. También hay que preservar las ramas del plexo cervical superficial, que casi siempre están englobadas en la masa ganglionar (sobre todo en los casos de tuberculosis). En los vaciados radicales del cuello hay que tener cuidado con la rama marginal del nervio facial. Se secciona el músculo esternocleidomastoideo en su inserción caudal y en su zona más alta. Se liga superior e inferiormente la vena yugular interna, y entre ambas ligaduras se procede a su extirpación; la ligadura superior ha de ser lo más cercana posible a la base del cráneo. Hay que extirpar el vientre posterior del músculo digástrico. También se extirpa el músculo omohioideo. Ocasionalmente, puede ser necesario proceder a la ligadura de la arteria carótida externa (no siempre se hace) (vaciado radical extendido). Hay que tener en cuenta el nervio hipogloso, por su relación con la arteria carótida externa. Se reseca también el polo inferior de la glándula parótida. Se extirpan las venas yugulares anterior y externa, el nervio espinal (en algunos casos se respeta este nervio), la glándula submandibular y todo el tejido glandular del cuello. En todo vaciado radical del cuello es imprescindible tener un buen conocimiento anatómico de la zona. Conviene recordar que la mayor parte de los procesos oncológicos de la cabeza y el cuello tienen su origen en la cavidad oral y, en este sentido, una correcta salud bucodental, basada en la prevención, la vigilancia, la higiene y los hábitos saludables, es fundamental. Hay que estar especialmente atento a cualquier herida o úlcera de la mucosa oral que no cura espontáneamente –ni con tratamiento médico específico– en un plazo razonable, especialmente en pacientes fumadores. Muchas veces estas lesiones aparecen en áreas gingivodentales o en la lengua, y van asociadas a una higiene y cuidado dentales deficientes. La labor del profesional de la odontología es fundamental en la prevención y en el diagnóstico precoz del cáncer oral y, si bien es cierto que muchos procesos inflamatorios-infecciosos menores de la boca y los dientes pueden cursar con pequeñas lesiones mucosas y/o adenomegalias cervicales, la persistencia de una úlcera oral o de un ganglio aumentado de tamaño más allá de un plazo razonable (2-4 semanas) debe hacer sospechar algún problema subyacente –especialmente en paciente con factores de riesgo– y, de forma preventiva, debe plantearse la necesidad de una investigación específica, que puede incluir pruebas de imagen o biopsia, tanto de las lesiones primarias como de los ganglios sospechosos.

N. vago o neumogástrico R. meníngea

R. auricular

Ganglio sup. del n. vago Ganglio inf. del n. vago Paladar blando Rr. faríngeas N. laríngeo sup.

Lengua Rr. cardíacas

Fig. 11-11. Distribución periférica del nervio vago o neumogástrico.

Elementos nerviosos El nervio neumogástrico o vago (n. vagus) (Fig. 11-11, 11-12 y 11-14) es el X par craneal, nervio mixto que contiene fibras de varios tipos. Su origen real está en el bulbo raquídeo, más caudalmente que el IX par craneal. Sus diez a quince raicillas salen reunidas por la parte posterior del agujero rasgado posterior o yugular, después de atravesar la duramadre, junto con los pares craneales IX y XI. En el agujero yugular se encuentra con su ganglio superior (ganglion superius) o ganglio yugular, y al salir del cráneo se encuentra con su ganglio inferior (ganglion inferius) o ganglio nodular o plexiforme. El tronco del nervio vago sigue a la arteria carótida interna primero y después a la carótida primitiva, situándose dorsal y lateralmente a ella, para formar parte del paquete vasculonervioso del cuello. Justo en el ángulo que forman la arteria carótida primitiva y la vena yugular interna, el nervio, junto con tales vasos, discurre envuelto en la vaina carotídea. Al llegar a la base del cuello entra en el tórax.

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inferior (n. laryngeus inferior). Ambos nervios recurrentes están relacionados con la cadena ganglionar recurrencial. Al nivel del polo inferior de la glándula tiroides los dos nervios recurrentes adquieren relaciones variables con la arteria tiroidea inferior. Al nivel de la extremidad superior de la tráquea ambos nervios recurrentes se introducen bajo el músculo constrictor inferior de la faringe y penetran en la mucosa correspondiente. El nervio vago da origen además a ramas cardíacas. Las ramas cardíacas cervicales superiores (rami cardiaci cervicales superiores), surgen del X par craneal por debajo del nervio laríngeo superior, procediendo algunas de sus fibras de estos nervios; bajan a lo largo y alrededor de las arterias carótidas, hasta la zona del cayado aórtico, al que cruzan, para llegar finalmente a la base del corazón. Las ramas cardíacas cervicales inferiores (rami cardiaci cervicales inferiores), también llamadas ramos cardíacos medios, se desprenden por encima del nervio recurrente y se anastomosan con los nervios cardíacos superiores, para abordar igualmente el corazón y formar con ellos el correspondiente plexo. Existen además unas ramas cardíacas torácicas (rami cardiaci thoracici). El nervio vago tiene además ramas pulmonares, esofágicas y abdominales, que no es el caso describir aquí ya que se trata de otras regiones topográficas.

Fig. 11-12. Disección de cuello en espécimen humano. En primer plano, se observa la vena yugular interna, y rodeándola en forma de semicírculo, el asa del cervical del nervio hipogloso. Junto a ella, en el lado inferior de la imagen, señalado por una banda amarilla, se observa el nervio frénico. La pinza de disección coge el nervio vago, que se encuentra junto a la arteria carótida.

Al nivel del ganglio inferior del nervio vago surgen las ramas faríngeas, en un número de dos o tres (rami pharyngei), que pasan entre las dos arterias carótidas y llegan a la faringe y se anastomosan con las ramas faríngeas del IX par craneal para formar el plexo faríngeo, inervando de esta forma la musculatura de la faringe y la mucosa correspondiente, y contribuyendo incluso a inervar algunos músculos del paladar. Sobrepasado el ganglio inferior, surge el nervio laríngeo superior (n. laryngeus superior), que pasa entre la cara medial de la arteria carótida interna y la faringe, pegado a la pared de la faringe, y se dirige hacia el asta mayor del hueso hioides, donde da sus ramas interna y externa; la rama interna contiene fibras de tipo gustativo para la epiglotis. El nervio laríngeo recurrente (n. laryngeus recurrens), cuyo nacimiento está en el tórax en el lado izquierdo y en la base del cuello en el lado derecho, da lugar a ramas traqueales y esofágicas y además al nervio laríngeo

El nervio frénico (n. phrenicus) (Fig. 11-13) inerva el diafragma. Se origina a partir de las ramas anteriores de los nervios cervicales tercero, cuarto y quinto, aunque sobre todo a partir del cuarto. Se sitúa en el cuello en la vaina aponeurótica del músculo escaleno anterior, dirigiéndose oblicuamente en sentido caudomedial en la cara anterior de tal músculo para alcanzar su borde medial en la raíz del cuello; se sitúa profundo en relación a la arteria cervical transversa y a la arteria supraescapular. La arteria cervical ascendente se sitúa medialmente al nervio. El nervio frénico se localiza en superficie, volviendo la cabeza del enfermo hacia un lado, trazando una línea que una el ángulo de la mandíbula con la mitad de la clavícula; desde el punto medio de esa línea se traza otra línea que se dirige hacia la zona de unión del cuarto medial con los tres cuartos laterales de la clavícula. En la raíz del cuello se proyecta en el intersticio, que separa las cabezas clavicular y esternal del músculo esternocleidomastoideo. En el vaciado ganglionar cervical puede identificarse el nervio frénico en el plano profundo de la resección, sobre el músculo escaleno anterior, como una estructura longitudinal descendente a lo largo del cuello, lateralmente al eje carótida-vagoyugular. Salvo que la situación de la enfermedad oncológica cervical lo requiera, deber ser identificado y preservado de

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M. escaleno medio Tercer n. cervical Cuarto n. cervical M. escaleno ant.

A. cervical ascendente

A. escapular dorsal

N. frénico A. tiroidea inf.

Tronco medio del plexo braquial Tronco sup. del plexo braquial

A. cervical transversa A. vertebral Tronco tirocervical A. carótida común

A. subclavia

A. torácica int. M. esternocleidomastoideo

V. subclavia

Fig. 11-13. Nervio frénico y sus relaciones con estructuras próximas del cuello.

forma sistemática. La posibilidad de lesión inadvertida del frénico es especialmente importante en los vaciados ganglionares radicales. La lesión del nervio frénico en el transcurso de la cirugía oncológica orocervical es especialmente relevante desde el punto de vista funcional, pues se trata de pacientes que en el postoperatorio van a tener dificultades de ventilación por múltiples causas, entre otras la propia cirugía de resección, la alteración anatómica de la vía aéreo-digestiva, el edema, la posible traqueotomía, etcétera. Su entrada en el tórax se encuentra entre la vena y la arteria subclavias o bien entre el confluente venoso yugulosubclavio y la arteria subclavia. Se relaciona con la cúpula pleural en la raíz del cuello. El nervio frénico accesorio es el conjunto de fibras procedentes del quinto nervio cervical que se unen al nervio frénico en la raíz del cuello o bien en la cavidad torácica. Se sitúa lateralmente al nervio frénico y desciende dorsalmente a la vena subclavia.

La sección del nervio frénico en el cuello da como resultado la parálisis y la atrofia del hemidiafragma correspondiente, viéndose radiológicamente una elevación del mismo respecto del contralateral. Si la sección es bilateral, la disnea (respiración dificultosa) será mayor que si es unilateral. El hipo es a veces consecuencia de una irritación de los nervios frénicos. Para casos de parálisis frénica bilateral (por ejemplo, en las secciones medulares altas) se han desarrollado marcapasos o estimuladores frénicos implantables que permiten el mantenimiento de la ventilación torácica sin medios mecánicos externos. Las heridas del cuello no sólo pueden afectar al nervio frénico, sino también a las ramas sensitivas del plexo cervical, dando lugar a la pérdida de la sensibilidad correspondiente. El nervio accesorio o espinal (n. accessorius) (Fig. 11-7) es el XI par craneal, que inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio (nervio espinal propiamente dicho) y la musculatura laríngea (nervio accesorio propiamente dicho). La porción espinal

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A. maxilar Glándula parótida

M. pterigoideo med. A. temporal superf.

M. esternocleidomastoideo Vientre post. del m. digástrico

M. masetero N. vago

N. accesorio Glándula submandibular

A. facial A. auricular post. A. occipital

M. hiogloso

A. lingual M. milohioideo A. carótida int. A. tiroidea sup. A. carótida ext.

A. laringea sup. M. omohioideo

Membrana tirohioidea M. esternohioideo

V. yugular int.

Glándula tiroides Cartílago tiroides

A. carótida común

M. esternotiroideo A. tiroidea inf.

Tronco tirocervical

A. subclavia

Nervio laríngeo recurrente V. yugular int.

Fig. 11-14. Paquete vasculonervioso del cuello. Lado derecho.

Vientre ant. del m. digástrico

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b a

Cricoides Músculo esternocleidomastoideo

Arteria carótida común

Vena yugular interna

Músculo esternocleidomastoideo

Arteria carótida común Arteria yugular externa

Arteria vertebral

Arteria yugular interna

d

c

Arteria carótida interna

Maxilar superior

Glándula tiroidea Paladar Arteria carótida membranoso común Parótida Vena yugular interna

e

Arteria carótida externa Arteria facial Vena yugular interna

f Mandíbula Lengua

Lengua Ángulo mandibular Arteria carótida externa Vena yugular interna

Arteria carótida interna

Arteria carótida externa Vena yugular interna

g

h

Hioides

Arteria carótida externa Arteria carótida interna Músculo esternocleidomastoideo

Fig. 11-15. Vasos. a, b, c: RM axial. d, e, f, g, h: TC axial.

Arteria carótida interna

Vena yugular externa Vena yugular interna

Arteria carótida externa Arteria carótida interna Músculo esternocleidomastoideo

Vena yugular interna Vena yugular externa

PAQUETE NEUROVASCULAR DEL CUELLO. ARTERIAS, VENAS Y LINFÁTICOS. OTROS ELEMENTOS…

a

267

b

Arteria carótida externa

Arteria carótida externa

Arteria vertebral

Arteria carótida interna Arteria carótida común

Arteria carótida interna

Arteria vertebral

c

Arteria carótida común

d

Arteria lingual Arteria tiroidea superior Arteria carótida interna Arteria carótida externa

Arteria angular

Arteria carótida común

Arteria facil

Arteria carótida común

Arteria facial Arteria carótida externa

Mandíbula f

e

Arteria occipital Arteria carótida interna Arteria carótida común

Hioides Arteria lingual Arteria carótida superior

Fig. 11-16. a, b, c, d, e, f: vasos. Reconstrucción en 3D desde angiografía por TC.

Arteria lingual Arteria facial

Arteria carótida interna Arteria carótida externa

268

PAQUETE NEUROVASCULAR DEL CUELLO. ARTERIAS, VENAS Y LINFÁTICOS. OTROS ELEMENTOS…

g

h Arteria maxilar

Arteria occipital Arteria occipital

Arteria facial Arteria lingual

Arteria facial Arteria lingual Arteria carótida interna

Arteria carótida externa Arteria tiroidea superior

Arteria carótida común

Arteria carótida externa Arteria vertebral

Arteria carótida interna Arteria tiroidea superior

Arteria carótida común

i

Arteria maxilar Arteria occipital Arteria facial Arteria lingual Arteria carótida externa

Fig. 11-16 (cont.).

g, h, i: vasos. Reconstrucción en 3D desde angiografía por TC.

procede de los niveles medulares cervicales, y la porción accesoria del bulbo raquídeo. El nervio sale de la cavidad craneal por el orificio rasgado posterior o yugular, por detrás del X par craneal. El nervio cruza el hueco supraclavicular en dirección posterocaudal, estando en parte cubierto por los ganglios de la cadena del nervio accesorio. El nervio accesorio es de gran importancia clínica en la cirugía del cuello. Es necesario conocer su situación para no lesionarlo en las intervenciones quirúrgicas: cruza la región desde la zona del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo hasta el borde anterior del músculo trapecio. Se localiza por lo tanto en el triángulo cervical posterior, el cual cruza hasta su entrada en el trapecio. En ese trayecto posterocaudal descendente, oblicuo, es fácilmente identificable, pues muestra un aspecto

algo tortuoso o sinuoso, no completamente rectilíneo, a diferencia de otros nervios cervicales. Se encuentra en un plano más profundo que las ramas posteriores del plexo cervical superficial, por lo que no hemos de confundirlos. La lesión del nervio accesorio acarrea potencialmente la parálisis del esternocleidomastoideo y del trapecio; sin embargo, y en la práctica, la zona de máximo riesgo para la lesión de este nervio es el triángulo cervical posterior –esto es, el delimitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y la zona más caudal del cuello–, por lo que la sección en esa zona sólo afectará al trapecio. La manifestación clínica es un descenso del hombro con imposibilidad para hacer el gesto de “elevarlo”, y con la atrofia progresiva de dicho músculo.

12

Sistema nervioso vegetativo

Generalidades El estudio del sistema nervioso autónomo va muy unido al estudio del dolor y de su cirugía. Leriche, el célebre cirujano del sistema nervioso autónomo, decía que el dolor no le sirve al organismo para nada; radicalmente no puede afirmarse tal, ya que en muchos casos el dolor tiene un carácter defensivo. Con Leriche sabemos de la importancia del sistema nervioso vegetativo y en concreto del sistema simpático en los procesos dolorosos. Y gracias a él sabemos que no se puede dividir el sistema nervioso de una forma drástica en autónomo y de la vida de relación, pues ambos se interrelacionan y vienen a estar controlados desde niveles superiores de forma integrada y conjunta. Existe una cadena ganglionar simpática o tronco simpático (truncus sympathicus), que es un conjunto de ganglios que se extienden desde la base del cráneo hasta el cóccix (ganglios paravertebrales), y otros ganglios simpáticos de posición más ventral (ganglios prevertebrales), como es el caso de los ganglios del plexo solar. Los dos tipos de ganglios en líneas generales tienen funciones distintas. Las fibras preganglionares que llegan a los ganglios paravertebrales hacen sinapsis en los cuerpos de las neuronas situadas en los mismos, y desde cada ganglio surgen fibras postganglionares que acompañan al nervio espinal correspondiente con la finalidad de realizar la inervación de territorios periféricos, es decir, hacia músculos erectores de los pelos, las glándulas sudoríparas y la musculatura lisa de las paredes arteriales, para mantener el trofismo de la piel. Las fibras que desde la médula espinal llegan a los ganglios se llaman ramos (rami) comunicantes blancos, mientras que las que salen de ellos, para ingresar nuevamente en el nervio espinal que corresponda, son los ramos (rami) comunicantes grises, debido a la diferente mielinización de ambos tipos de fibras; los ramos comunicantes blancos son fibras de tipo B, y los grises, de tipo C; las primeras de conducción más rápida, y las segundas, más lenta. Pero las fibras preganglionares

no sólo pueden llegar a su nivel, al nivel correspondiente al ganglio en cuestión, sino que pueden ascender y descender a lo largo del tronco simpático (lo que explica la existencia de la cadena ganglionar, en la que los distintos ganglios están enlazados entre sí), llegando a ganglios más altos o más bajos; por eso existen ganglios paravertebrales en niveles en los que no hay asta lateral de la médula espinal, o sea, más cranealmente o más caudalmente a los segmentos C8 o L3. Esto explica igualmente que sólo existan ramos comunicantes blancos en los niveles C8 a L3, y que los ramos grises se encuentren en todo el largo del neuroeje. En consecuencia, la inervación trófica de la piel se hace desde los niveles medulares C8 a L3, y por medio de la cadena paravertebral se alcanzan todos los territorios cutáneos. Dentro del tronco simpático, las fibras preganglionares de los cinco primeros segmentos se dirigen principalmente hacia ganglios situados más arriba, las de la parte media hacia arriba y hacia abajo, y las de niveles inferiores, es decir, de los segmentos torácicos caudales y de los lumbares, hacia ganglios inferiores. Aparte de la función trófica para la piel, el asta lateral de la médula espinal tiene una función propiamente visceral. Se trata de fibras preganglionares que pasan por los ramos comunicantes blancos, atraviesan los ganglios paravertebrales, y hacen la sinapsis en los ganglios prevertebrales, que se disponen en tres grandes grupos, correspondientes a tres grandes encrucijadas vasculares: el sistema vascular del cuello y los grandes vasos torácicos, el sistema del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y arterias renales, y el sistema de la arteria hipogástrica. Y desde los ganglios prevertebrales se desprenden las fibras postganglionares que, acompañando a las arterias, van a inervar las vísceras. El sistema de la primera encrucijada vascular corresponde a la inervación, entre otras estructuras, de la musculatura dilatadora del iris, así como de las glándulas salivales y lacrimales. En este caso, las fibras preganglionares nacen de los niveles medulares C8 a T3; en concreto, para la musculatura iridodilatadora, de C8 a T2, y para las mencionadas glándulas, de T1 a T3. Consecuentemente, todas estas fibras han de ascender en la cadena

270

SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO

paravertebral hacia el ganglio cervical superior, que en este caso actúa como un ganglio con funciones viscerales (como si fuese prevertebral). Los ganglios cervicales medio e inferior (y el superior) emiten además fibras postganglionares cardiopulmonares, siendo los niveles medulares correspondientes los segmentos T1 a T5. En cuanto al sistema de la segunda encrucijada vascular, los niveles medulares T5 o T6 a T12 son los que corresponden a la inervación visceral fundamentalmente abdominal.

lar, al cual está unido. Del ganglio surgen las fibras postganglionares, que pasan a la órbita e inervan la glándula lacrimal. También desde el ganglio surgen otras fibras postganglionares que llegan a las glándulas salivales de la bóveda palatina, acompañando a los nervios palatinos, ramas del nervio maxilar que caminan en los conductos palatinos menores, para así inervar a tales glándulas. También surgen del ganglio fibras postganglionares que atraviesan el orificio esfenopalatino y llegan así a las glándulas mucosas de la fosa nasal.

Finalmente, en lo que respecta a la encrucijada de la arteria hipogástrica, los centros medulares son los de los niveles T12 a L3.

En el conducto pterigoideo las fibras parasimpáticas van junto con las fibras gustativas procedentes del paladar.

Hasta aquí por lo que se refiere a la porción motora o eferente del sistema nervioso autónomo, tanto en su parte parasimpática como simpática. Hay que considerar además la existencia de fibras sensitivas, aferentes, que acompañan a las consideradas hasta ahora. Por ejemplo, las paredes arteriales están rodeadas de fibras que vehiculan sensaciones dolorosas, y que van con el sistema simpático. Con el parasimpático también caminan fibras sensoriales, procedentes de vísceras.

Nervio salivador superior

Fibras motoras del sistema parasimpático cefálico Nervio lacrimomuconasal Se trata de fibras preganglionares que forman parte del VII par craneal (Fig. 12-1) en su porción intermediaria, y con él se introducen en el interior del peñasco, por el conducto auditivo interno; es precisamente al nivel de la rodilla externa del nervio facial (justamente en la zona del ganglio geniculado) donde se desprenden las fibras parasimpáticas que acompañan a los nervios petrosos superficiales mayor y menor. Hay que tener en cuenta que las fibras del nervio petroso profundo mayor se intercambian con las del petroso superficial mayor y salen por el agujero rasgado anterior. (Las fibras del nervio petroso superficial menor se unen a las que llegan del petroso profundo menor y salen también por el agujero rasgado anterior; en realidad se trata en este caso de fibras del IX par craneal para la inervación de la glándula parótida). Las fibras del nervio petroso mayor (n. petrosus major) caminan por la cara superior del peñasco, por el hiato del conducto del nervio petroso mayor (hiatus canalis n. petrosi majoris) y por el surco correspondiente (sulcus n. petrosis majoris), dirigiéndose hacia la punta del peñasco. En su trayecto el nervio está cubierto por la duramadre y el ganglio del trigémino; sale del cráneo por el agujero rasgado anterior y se dirige hacia el conducto pterigoideo o vidiano, en el espesor de la base de la apófisis pterigoides, conducto que se abre en la fosa pterigopalatina, para terminar en el correspondiente ganglio pterigopalatino (ganglion pterygopalatinum), situado por debajo del nervio maxi-

En su trayecto intrapetroso, el VII par craneal (Fig. 12-1) abandona las fibras correspondientes al nervio de la cuerda del tímpano (chorda tympani) del nervio intermedio. La cuerda del tímpano atraviesa la caja del tímpano y surge al nivel de la cisura de Glasser para después descender entre los dos músculos pterigoideos y fusionarse con el nervio lingual. La cuerda del tímpano transporta la inervación parasimpática de las glándulas salivales submandibular y sublingual, con la segunda neurona en el ganglio submandibular (ganglion submandibulare). Este ganglio presenta fibras anastomóticas con el nervio lingual (rami communicantes cum n. lingualis) y ramas glandulares (rami glandulares) para las glándulas, aunque en general se consideran las correspondientes a la glándula submandibular; se habla incluso de un ganglio sublingual, que sería el que propiamente inervaría la glándula sublingual. El ganglio submandibular se sitúa por fuera del músculo hiogloso, en las inmediaciones de la glándula submandibular (medialmente a la prolongación ansiforme de la glándula), tomando también relaciones con los músculos milohioideo y geniogloso.

Nervio salivador inferior Se trata de fibras parasimpáticas correspondientes al IX par craneal (Fig. 12-2) para la inervación secretora de la glándula parótida. Las fibras salen de la cavidad craneal con el IX par craneal (en la zona más anterior del agujero yugular). Inmediatamente surge así el nervio correspondiente o nervio timpánico, que conduce además fibras sensitivas; ingresa en el interior del peñasco por el conductillo timpánico situado justo en el tabique que separa el agujero yugular del agujero correspondiente a la entrada al conducto carotídeo. Se trata del nervio petroso profundo menor. El nervio petroso menor (n. petrosus minor) sale del peñasco en el hiato y en el surco del nervio petroso menor (hiatus canalis n. petrosi minoris, sulcus n. petrosi minoris) en la cara superior del peñasco, paralelamente a las fibras del nervio petroso mayor. Al llegar al agujero rasgado anterior aborda la

SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO

Conducto auditivo int.

Ganglio esfenopalatino (pterigopalatino) Ganglio geniculado N. petroso mayor N. del conducto pterigoideo

271

Glándula lacrimal N. lacrimal

A. carótida int. N. petroso prof. N. trigémino

Membrana del tímpano N. de la cuerda del tímpano

R. auricular

Orificio estilomastoideo

Velo del paladar

N. lingual

N. facial

Lengua

Ganglio submandibular

Glándula sublingual

Glándula submandibular

Fig. 12-1. Distribución periférica del VII par craneal.

fosa infratemporal, donde se encuentra con las neuronas situadas en el ganglio ótico (ganglion oticum), cerca del agujero oval y por tanto muy cerca de la rama mandibular del nervio trigémino. De él parten las fibras postganglionares para la glándula parótida, fibras que aprovechan el camino del nervio auriculotemporal; algunas fibras caminan con el nervio bucal y terminan en las pequeñas glándulas salivales de la mucosa bucal, en relación con el músculo buccinador. Para abreviar, se suele decir que las fibras para la glándula parótida son parte del nervio petroso superficial menor.

que llegan al ganglio ótico para la inervación de la glándula parótida.

La constitución del nervio timpánico de Jacobson es más complicada de lo dicho hasta aquí, pues, siguiendo a autores franceses, en realidad da lugar a dos nervios petrosos, los profundos mayor y menor, mientras que el VII par craneal desprende a su vez los nervios petrosos superficiales mayor y menor; tanto el VII como el IX pares craneales intercambian fibras, y se producen anastomosis de tal modo que el nervio petroso superficial mayor, del facial, recibe fibras del nervio petroso profundo mayor, rama del nervio timpánico, y a partir de esta anastomosis se forma el nervio vidiano (que también lleva fibras gustativas), el cual lleva las fibras parasimpáticas destinadas al ganglio pterigopalatino. También se unen los nervios petrosos menores superficial y profundo, dando como resultado las fibras nerviosas

Sistema simpático cefálico (Fig. 12-3)

Según se vio en el capítulo correspondiente a los nervios sensitivos (Capítulo 10), el nervio timpánico lleva también fibras sensitivas para la mucosa de la caja del tímpano y la trompa auditiva. (El nervio timpánico presenta además una rama o nervio carotidotimpánico, que alcanza el conducto carotídeo a través de la pared anterior de la caja del tímpano, anatomosándose con el plexo simpático pericarotídeo.)

El tronco simpático (truncus sympathicus), a la altura del cuello, está formado por tres (y en ocasiones por dos o cuatro) ganglios simpáticos unidos por finas fibras interganglionares. El tronco simpático del cuello no recibe ramos comunicantes blancos, pero proporciona ramos comunicantes grises a todas las ramas cervicales ventrales. Se apoya sobre la musculatura prevertebral, justo detrás de la vaina carotídea, continuándose cranealmente con el nervio carotídeo, que asciende junto con la arteria carótida interna para ramificarse en sus paredes y formar el correspondiente plexo carotídeo interno. Caudalmente se continúa con la porción simpática torácica.

272

SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO

Porción petrosa del h. temporal N. petroso menor

N. facial

Ganglio ótico

Glándula parótida

Caja del tímpano

Ganglios sup. e inf. del n. glosofaríngeo

Trompa auditiva N. timpánico

Ganglio sup. del n. vago (plexiforme) Ganglio cervical sup. simpático

M. estilogloso Paladar

N. del seno carotídeo A. carótida inf.

Amígdala palatina

Lengua

Seno carotídeo

Lig. estilohioideo M. estilofaríngeo A. carótida común

Mandíbula

M. constrictor medio de la faringe

H. hioides

Fig. 12-2. Distribución periférica del IX par craneal.

La base del cráneo por un lado y la arteria subclavia por otro, hacen que en el curso del desarrollo se produzcan sendas condensaciones simpáticas, que constituyen los ganglios cervicales superior, medio e inferior, debido al obstáculo que suponen tales estructuras. Los tres ganglios simpáticos están unidos entre sí por un cordón que continúa hacia el tórax con el correspondiente tronco simpático.

Ganglio cervical superior (Fig. 12-3) El ganglio cervical superior (ganglion cervicale superius) se sitúa al nivel del ángulo de la mandíbula, delante de las apófisis transversas de las vértebras cervicales segunda, tercera y a veces cuarta, separado de ellas por el músculo recto anterior de la cabeza. Está separado del espacio retroestíleo por la aponeurosis profunda del cuello, y a través de esta aponeurosis se relaciona con la arteria carótida interna y los elementos nerviosos que se relacionan con ella (pares craneales X y XII). Intercambia anastomosis con el ganglio del nervio vago; tiene relaciones igual-

mente con la vena yugular interna y con los pares craneales IX y X. Parece ser que, dependiendo de la altura de la bifurcación carotídea, el ganglio es más o menos alto, aunque generalmente se considera que su polo inferior está al nivel del ángulo de la mandíbula. Representa la fusión de cuatro ganglios cervicales, por lo cual proporciona ramos comunicantes grises a los cuatro primeros nervios espinales cervicales. Viene a medir de 2 a 3 cm de longitud, y configura una buena referencia para situar el tronco simpático en el cuello. Desde el vértice del ganglio cervical superior surgen uno o más nervios carotídeos internos (n. caroticus internus), que contribuyen a formar el plexo carotídeo interno (plexus caroticus internus), alrededor de la arteria carótida interna, llegando al interior del conducto carotídeo. En el propio plexo hay además algunas neuronas ganglionares. Con la arteria carótida interna llegan ramas simpáticas al cerebro, a la hipófisis, a la órbita y al seno esfenoidal. También del plexo carotídeo interno surgen ramas para algunos pares craneales. El nervio carotidotimpánico se desprende en la caja del tímpano y acompaña a la rama timpánica

SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO

273

Plexo timpánico Nn. petrosos N. oculomotor (III) N. lacrimal Ganglio ótico R. mandibular del n. trigémino Glándula lacrimal N. vidiano Seno frontal R. oftálmica del n. trigémino R. maxilar del n. trigémino N. óptico (II) N. nasociliar Ganglio ciliar

N. cigomático

N. timpánico N. facial

N. infraorbitario Ganglio pterigopalatino (esfenopalatino) Nn. palatinos Seno maxilar

N. glosofaríngeo (IX)

N. accesorio (XI)

Cuerda del tímpano

Segundo n. espinal cervical Ganglio cervical sup.

N. lingual Lengua

N. vago (X)

A. carótida int. y plexo carotídeo V. yugular int.

Mandíbula Glándula sublingual Ganglio sublingual Ganglio submandibular Glándula submandibular

N. cardíaco sup. Ganglio cervical medio

Sexto n. espinal cervical

A. facial N. hipogloso (XII)

A. vertebral

N. cardíaco medio

Ganglio cervical inf. Octavo n. espinal cervical N. cardíaco inf. A. carótida común

R. comunicante Primer n. espinal torácico

N. laríngeo recurrente

Asa subclavia A. subclavia

Fig. 12-3. Visión general del sistema vegetativo cefálico.

274

SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO

del nervio glosofaríngeo. El nervio petroso profundo o petroso profundo mayor se desprende del plexo carotídeo interno en la parte superior del agujero rasgado anterior, para unirse a la rama petrosa mayor del VII par craneal y constituir así el nervio del conducto pterigoideo o vidiano, que se dirige hacia el ganglio pterigopalatino, el cual es atravesado por estas fibras simpáticas, y finalmente se distribuye en la mucosa faríngea y nasal y en la glándula lacrimal. El plexo carotídeo interno también transporta fibras iridodilatadoras. Del ganglio cervical superior surgen también ramas postganglionares para la arteria carótida externa, formando el correspondiente plexo carotídeo externo (plexus caroticus externus), que acompaña a las correspondientes ramas de la arteria y que sirve para inervar los vasos y glándulas sudoríparas y salivales del territorio. Las fibras sudoríparas de la cara se distribuyen en gran medida con las ramas del nervio trigémino hasta cerca de su terminación. Conociendo la irrigación de las glándulas salivales se deduce por dónde llega su inervación simpática. El ganglio cervical superior, además de dar ramas comunicantes grises para los cuatro primeros nervios cervicales, como ya se ha dicho, da desde los plexos carotídeos interno y externo ramas para los pares craneales de la zona, en concreto, el nervio yugular (n. jugularis). El nervio cardíaco cervical superior surge del ganglio. También tiene unas ramas laringofaríngeas (rami laryngopharyngei), que se sitúan profundamente a la vaina carotídea para unirse al plexo faríngeo y así inervar a las glándulas y vasos sanguíneos de la laringe y la faringe.

Ganglio cervical medio (Fig. 12-3) El ganglio cervical medio (ganglion cervicale medium) se sitúa a la altura de la sexta vértebra cervical, y más exactamente, al nivel del llamado tubérculo carotídeo. Está en el mismo plano que el cartílago cricoides. Es muy inconstante, y cuando existe es de dimensiones reducidas. Generalmente se relaciona con la arteria tiroidea inferior, y cuando no existe como entidad clara se constituye un desdoblamiento del tronco simpático que abraza a la arteria. Puede situarse más caudalmente, al nivel de la arteria vertebral, y puede incluso también fusionarse total o parcialmente con el ganglio cervical inferior. Viene a ser la fusión de los ganglios cervicales quinto y sexto, y por eso envía ramas a los nervios cervicales quinto y sexto. El ganglio envía ramas para la arteria tiroidea inferior, que realizan la inervación simpática de la glándula tiroides, y también proporciona ramas a los nervios laríngeos recurrente y externo. Además envía ramas para la arteria subclavia, pero sobre todo para la arteria carótida primitiva, alrededor de la cual forma también un plexo. De él surge el nervio cardíaco cervical medio.

Se describe también un ganglio cervical intermedio, por dentro de la arteria vertebral, y a la altura de la séptima vértebra cervical. Puede estar unido al ganglio inferior por el asa de la subclavia. Se une al sexto nervio cervical por medio del ramo gris comunicante correspondiente.

Ganglio estrellado (Fig. 12-3) El ganglio estrellado o cervicotorácico (ganglion cervicothoracicum) se encuentra en el nivel del borde superior del cuello de la primera costilla y rodea la superficie posterior de la arteria vertebral. Se encuentra por delante de la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical, por detrás del origen de la arteria vertebral y detrás de la cúpula pleural. Es grande e irregular. Se forma por la fusión del ganglio cervical inferior con el primero torácico, y en ocasiones el ganglio inferior propiamente dicho es independiente del primer ganglio torácico. Puede estar unido al ganglio cervical medio. Generalmente, el ganglio cervical medio y el cervicotorácico se conectan por medio del asa de la subclavia (ansa subclavia), y cuando ambos ganglios se encuentran fusionados, el asa une las porciones superior e inferior de la masa ganglionar común. El ganglio cervicotorácico envía ramas postganglionares que acompañan a la arteria vertebral o plexo vertebral (plexus vertebrales). Este plexo proporciona además fibras a algunos nervios cervicales. También emite ramas postganglionares que acompañan a la arteria subclavia o plexo subclavio (plexus subclavius), que se refuerza al nivel de la arteria axilar con las fibras simpáticas que acompañan a los nervios espinales que contribuyen a formar el plexo braquial. Del ganglio surge el nervio cardíaco cervical inferior.

Nervios cardíacos (Fig. 12-3) Son fibras procedentes de los tres ganglios cervicales simpáticos que terminan en el plexo cardíaco (plexus cardiacus). El nervio cardíaco cervical superior (n. cardiacus cervicalis superior) procede del ganglio superior; discurre posteriormente a la vaina carotídea, y pasa generalmente por delante de la arteria tiroidea inferior e ingresa en el interior del tórax, por delante o por detrás de la arteria subclavia. El nervio cardíaco cervical medio (n. cardiacus cervicalis medius), procedente del ganglio cervical medio, se dirige inferomedialmente por el lado derecho, junto con el superior; y en el lado izquierdo se une al nervio inferior, para pasar medialmente al cayado aórtico, cerca del nervio laríngeo recurrente, ya en la cavidad torácica. El nervio cardíaco cervical inferior (n. cardiacus cervicalis inferior), que procede del ganglio estrellado, se dirige anterocaudalmente en el lado derecho y queda por detrás de la arteria subclavia y del tronco braquiocefálico, y en el lado izquierdo se une al nervio cardíaco medio.

SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO

Sistema vegetativo (resumen) A) Sistema parasimpático Nervio lacrimomuconasal (VII par craneal). Inervación de la glándula lacrimal y de las glándulas de la mucosa nasal. El ganglio vegetativo correspondiente es el pterigopalatino. Nervio salivador superior (VII par craneal). Inervación de las glándulas salivales sublingual y submaxilar. El ganglio vegetativo correspondiente es el ganglio submandibular. Nervio salivador inferior (IX par craneal). Inervación de la glándula parótida. El ganglio vegetativo correspondiente es el ganglio ótico.

275

B) Sistema simpático Tronco simpático. Ganglio cervical superior. Da lugar a los nervios carotídeos internos y el plexo carotídeo interno, al plexo carotídeo externo (sus ramas acompañan a las ramas de la arteria carótida externa), al nervio yugular y al nervio cardíaco superior. Ganglio cervical medio. Da ramas que acompañan a la arteria tiroidea inferior y a la arteria subclavia. Da lugar al nervio cardíaco medio. Ganglio estrellado. Da lugar a ramas para la arteria vertebral y la arteria subclavia. Da lugar al nervio cardíaco inferior. Los tres ganglios emiten ramas comunicantes que se unen a los nervios cervicales.

13 La anatomía topográfica o anatomía regional estudia las relaciones que guardan entre sí los órganos y las estructuras de una región determinada del organismo; así pues, deberemos delimitar las regiones de la cabeza y el cuello, así como estudiar y relacionar los órganos que en ellas se encuentran. Intentaremos también explicar las bases anatómicas de la exploración de estas dos partes del organismo. La separación entre cabeza y cuello viene dada por una línea que comienza en el mentón, va a lo largo del ángulo de la mandíbula, la apófisis mastoides y la línea nucal superior y llega a la protuberancia occipital externa. Nos parece coherente incluir, por sus características, la región suprahioidea con las regiones de la cara. La separación entre cabeza y tronco la forman la horquilla esternal, las clavículas y la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. En el presente capítulo no trataremos con detalle todas las regiones del cráneo; sin embargo, nos parece imprescindible situarlas y conocer su nombre y los detalles más importantes (Fig. 13-1) (ver Capítulo 6).

Anatomía topográfica de la cabeza y el cuello Dividiremos la cabeza en cráneo y cara; así, tendremos regiones del cráneo, regiones faciales o de la cara y regiones del cuello.

A) Regiones del cráneo La región frontal (regio frontalis) está situada sobre el hueso frontal hasta la sutura coronal. Sobre el hueso parietal, a cada lado, se encuentra la región parietal (regio parietalis). Sobre la escama del hueso occipital, se encuentra la región occipital (regio occipitalis). Consideraremos estas tres regiones como la región epicraneal (occipitoparietofrontal). Sobre la escama del hueso temporal, la región temporal (regio temporalis), y sobre la apófisis mastoides del mismo, la región mastoidea.

Anatomía topográfica Región epicraneal (occipitoparietofrontal) (Fig. 13-2) Está delimitada por delante por la raíz de la nariz y los arcos superciliares, lateralmente por las líneas temporales superiores, y por detrás, por la protuberancia occipital externa y las líneas nucales superiores. La piel es gruesa, y bajo ésta hay una capa de tejido subcutáneo celuloadiposo con trabéculas fibrosas que anclan la dermis al plano subyacente. El siguiente plano es musculoaponeurótico, formado por el músculo occipitofrontal, que está compuesto por un vientre occipital, un vientre frontal y la aponeurosis epicraneal (galea aponeurótica) que los une; lateralmente se insertan en la galea aponeurótica los músculos auriculares. El siguiente plano lo forma un tejido celular laxo que separa el músculo occipitofrontal del periostio del plano esquelético. Se llama cuero cabelludo al conjunto de piel, tejido subcutáneo celuloadiposo y músculo occipitofrontal. En el tejido subcutáneo están las ramificaciones principales de los vasos y nervios que se disponen radiales desde la periferia, y en la región hay numerosas anastomosis entre arterias vecinas y entre venas vecinas. Como los vasos están unidos a las trabéculas fibrosas subcutáneas, las heridas en la zona dan lugar a hemorragias profusas, ya que los vasos permanecen abiertos. Así mismo, dada la rica vascularización de la zona, son raras las infecciones de las heridas en ella, las cuales curan con cierta facilidad. Por delante, las arterias y venas supraorbitarias y los nervios supraorbitarios pasan a través de los agujeros supraorbitarios; más medialmente están las ramas arteriales, venosas y nerviosas supratrocleares. Lateralmente se observa un pedículo neurovascular temporal, constituido por las ramas terminales de la arteria temporal superficial y las ramas de origen de las correspondientes venas, así como por las ramas terminales del nervio auriculotemporal; también lateralmente se halla el pedículo mastoideo, situado por detrás del pabellón de la oreja y formado por la rama posterior de la arteria auricular posterior y las ramificaciones terminales de

278

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

Región frontal

Región orbitaria

Región temporal Región parietal Región infratemporal

Región nasal Región infraorbitaria Región cigomática Región labial Región mentoniana

Región mastoidea Región masetérica Región occipital

Región geniana o bucal

Trígono submandibular

Trígono carotídeo Región lat. del cuello o supraclavicular Región esternocleidomastoidea

Región ant. del cuello o infrahioidea

Trígono omoclavicular

Fig. 13-1. Regiones de la cabeza y el cuello.

los nervios occipital menor y auricular mayor, del plexo cervical superficial. Posteriormente se encuentran las ramas terminales de la arteria occipital, junto con las venas correspondientes, y el nervio occipital mayor, así como la rama posterior cutánea del tercer nervio cervical. Los vasos linfáticos caminan, al igual que los vasos sanguíneos, por la profundidad de la capa subcutánea, y se distribuyen en tres territorios: frontal, parietal y occipital. Los frontales van a drenar a los ganglios linfáticos parotídeos; los parietales, a los ganglios mastoideos y a los ganglios cervicales laterales profundos del cuello; y los occipitales lo hacen hacia los ganglios linfáticos occipitales y los ganglios cervicales laterales profundos del cuello.

linfáticos que van a los ganglios linfáticos parotídeos. También se encuentran algunos ramos del nervio facial. La aponeurosis epicraneal y los músculos auriculares que se insertan en ella cubren la fascia temporal, que se fija en la línea temporal superior y caudalmente se desdobla para insertarse en los dos labios del borde superior del arco cigomático; en este espacio, relleno de grasa, a veces se sitúa la arteria temporal profunda media. La fascia temporal es gruesa y resistente, limitando entre sus inserciones y el plano óseo la celda temporal.

La región temporal está limitada superiormente por la línea temporal superior, por delante por la apófisis frontal del hueso malar en su articulación con la correspondiente del hueso frontal, y hacia abajo por el arco cigomático.

En esta celda se pueden observar las arterias y venas temporales profundas, ramas de la arteria maxilar y el plexo venoso correspondiente, así como los nervios temporales profundos, que son ramas del nervio mandibular. Estos elementos no sólo se aplican al periostio, sino que además ingresan en el espesor del músculo temporal, que llena casi por completo la celda temporal, insertándose en la pared ósea de la zona, para dirigirse por dentro del arco cigomático hacia la apófisis coronoides de la mandíbula. Delante del borde anterior del músculo se sitúa una bola grasa que lo separa de la superficie ósea posterior del malar.

Bajo la piel, en el tejido celular subcutáneo, encontramos: la arteria temporal superficial, que asciende anterior al trago y da origen a la arteria cigomaticoorbitaria, y junto a ella, la vena temporal superficial y el nervio auriculotemporal; además, los vasos

En el plano esquelético, en la fosa temporal (ver Capítulo 2), observamos la unión de los huesos frontal, parietal, temporal y esfenoides; esta unión en forma de H es el punto antropométrico pterión, interesante referencia porque, profundo al mismo,

Región temporal (regio temporalis) (Fig. 13-2)

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

en el interior del cráneo, se sitúa la rama anterior de la arteria meníngea media. La fosa temporal comunica caudalmente con la fosa infratemporal. La región temporal es la zona donde aparecen por primera vez las canas, lo que explica su nombre.

Región mastoidea (Fig. 13-2) Comprende las porciones correspondientes a la apófisis mastoides, recubierta por las estructuras blandas subsiguientes. En esta zona se observan los tendones de inserción del músculo esternocleidomastoideo y otros músculos del cuello (esplenio de la cabeza y longísimo de la cabeza), cubiertos por una aponeurosis muy adherente al músculo esternocleidomastoideo, que es el más superficial de los tres. En la región se sitúan ramas de la arteria occipital y sobre todo ramas de la arteria auricular posterior, rama de la arteria carótida externa; también se observan ramas del nervio auricular posterior (que va a inervar los músculos auriculares). El nervio auricular mayor, del plexo cervical, también se ramifica en la región. Los vasos linfáticos drenan en los ganglios linfáticos mastoideos o en los ganglios linfáticos cervicales laterales profundos. La aponeurosis epicraneal se pierde en la región y contiene los músculos auriculares correspondientes. La piel está desprovista de pelos en su zona más inferior. La región está cubierta en su zona anterior por el pabellón auricular.

B) Regiones de la cara La cara está situada en la parte anteroinferior de la cabeza. En la parte superior de la cara están las regiones nasal, de las fosas nasales y orbitaria. En la parte inferior o bucofaríngea se describen las regiones labial u oral, geniana o bucal, mentoniana, maseterina o parotidomasetérica, pterigomandibular o infratemporal, cigomática, infraorbitaria, palatina, retrofaríngea, laterofaríngea (con sus espacios pre- y retroestíleo) y el suelo de la boca (con las subregiones lingual, sublingual, submandibular y suprahioidea, esta última generalmente considerada en el cuello). La órbita (orbita) ha sido estudiada con anterioridad en esta obra, por lo que nos remitimos al capítulo correspondiente (Capítulo 2).

Parte superior de la cara Región nasal (regio nasalis) (Fig. 13-2) Se sitúa entre la frente y el labio superior, y corresponde a la zona que cubre la nariz. El plano esquelético está formado por los huesos nasales, junto con los cartílagos propios de la nariz. El plano muscular comprende músculos de la expresión facial: m. nasal (porción

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transversa y porción alar), y m. elevador del labio superior y del ala de la nariz. En la región se sitúan ramas del paquete vascular facial, así como ramas nerviosas nasales externas. La piel está adherida a los planos profundos. Los traumatismos directos en la parte superior de la región nasal pueden ocasionar la fractura de los huesos nasales. Se debe explorar precozmente la zona de la raíz de la nariz para comprobar si hay rotura (crepita con la palpación); si esperamos a que se produzca la inflamación, ya no se podrá apreciar la fractura por el edema local.

Región infraorbitaria (regio infraorbitalis) (Fig. 13-2) Situada caudalmente a la órbita. El plano óseo lo forma el hueso maxilar. En él, se observa el orificio infraorbitario, atravesado por el nervio del mismo nombre, rama del nervio maxilar. Entre las regiones nasal e infraorbitaria transcurre el paquete vascular facial, que previamente se sitúa en plena región infraorbitaria. Los músculos de la zona son el elevador del ángulo de la boca y, más superficialmente, el músculo elevador del labio superior. También atraviesa la zona el músculo cigomático menor. Se observan ramas del nervio facial para la inervación de los mencionados músculos. La región infraorbitaria se continúa con la región cigomática (regio zygomatica), que corresponde en cuanto al plano óseo al hueso malar o cigomático, y en ella se sitúan los músculos cigomáticos menor y mayor. El músculo masetero se inserta en el borde del hueso malar. Se observan ramas del nervio facial para la inervación de los músculos cigomáticos.

Región labial (regio oralis) (Fig. 13-2) Forma la pared anterior de la cavidad oral. Está limitada por la base de la pirámide nasal, el surco mentolabial y el surco nasolabial. Los labios superior e inferior son repliegues musculomembranosos móviles que circunscriben la hendidura bucal (rima oris) y se unen lateralmente formando las comisuras labiales (angulus oris). Sus bordes libres son rojos, y en la zona medial del labio superior hay un abultamiento, el tubérculo medio; entre dicho tubérculo y el tabique nasal hay una depresión, el filtro (philtrum). La piel es gruesa y presenta una red linfática muy desarrollada, que drena hacia los ganglios submandibulares, submentonianos (porción central del labio inferior) y parotídeos (en ocasiones parte del labio superior). Las arterias labiales se encuentran a 7 u 8 mm del borde libre del labio. Insertados en la dermis se encuentran los músculos peribucales correspondientes, todos inervados por el nervio facial. Podemos hablar de músculos constrictores (músculo orbicular de la boca), y de un conjunto de músculos dilatadores que confluyen (ver Capítulo 6) en las comisuras (músculos elevador del labio superior y del ala de la nariz, elevador del labio superior, elevador del ángulo de la

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

Aponeurosis epicraneal N. auriculotemporal

A. temporal superf.

Rr. temporales del n. facial

Rr. cigomáticas del n. facial

A. transversa de la cara R. bucal del n. facial

N. occipital mayor A. occipital N. occipital menor

Conducto parotídeo (de Stenon) R. bucal del n. facial

N. auricular mayor

V. facial

M. esternocleidomastoideo V. retromandibular

A. facial R. marginal del n. facial

R. cervical del n. facial

Fig. 13-2. Músculos, vasos y nervios superficiales de las distintas regiones de la cabeza.

boca, cigomáticos mayor y menor, risorio, buccinador, depresor del ángulo de la boca, depresor del labio inferior y platisma). La mucosa labial es de color rojo o rosado, y tiene un aspecto mamelonado debido al relieve producido por las glándulas salivales labiales. Las glándulas y las ramas de las arterias labiales (superior e inferior) se sitúan bajo la mucosa. Entre la vena facial y la vena dorsal de la nariz hay una interesante anastomosis, ya que a través de ella se establece una unión directa con el seno cavernoso. Esto hace que las infec-

ciones bacterianas locales (por ejemplo, un forúnculo labial) puedan propagarse al interior del cráneo. La falta de soldadura de los procesos maxilares, frontales y mandibular (ver Capítulo 1) da lugar a los diferentes tipos de labio leporino.

Región geniana o bucal (regio buccalis) (Fig. 13-2) Está limitada cranealmente por el borde infraorbitario, caudalmente por el borde inferior de la mandíbula, posteriormente por

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

el borde anterior del músculo masetero y anteriormente por el surco nasolabial, prolongado hacia la comisura de los labios y el borde inferior de la mandíbula. Su cara externa es la piel, y la cara interna corresponde al vestíbulo de la boca. La piel es gruesa y desplazable, y el tejido celuloadiposo subcutáneo es más grueso por detrás. Los vasos linfáticos cutáneos drenan en los ganglios linfáticos submandibulares, submentonianos y parotídeos profundos. El siguiente plano está formado por una serie de músculos faciales que convergen en el ángulo de la boca, que por orden descendente son: el elevador del labio superior y del ala de la nariz, los cigomáticos, el risorio, los haces posteriores del músculo platisma y el músculo depresor del ángulo de la boca. En este plano se observan ramas de la arteria transversa de la cara, de la arteria facial y de la arteria mentoniana, junto con las ramas del nervio facial que inervan tales músculos. Hay, subyacente, un segundo plano muscular constituido también por varios músculos faciales: buccinador, elevador del ángulo de la boca y haces más laterales del depresor del labio inferior. En la parte media de la región, el músculo buccinador está separado del músculo masetero y de los músculos del plano superficial por un espacio que ocupa el cuerpo adiposo de la mejilla (bola adiposa de Bichat), y por donde discurren el conducto parotídeo, los vasos faciales y numerosas fibras nerviosas. El conducto parotídeo contornea superficialmente la bola adiposa y se introduce en un desdoblamiento de su hoja de revestimiento para atravesar el músculo buccinador a 1 cm aproximadamente por delante del borde anterior del músculo masetero. La arteria facial aparece en la región a la altura del ángulo anteroinferior del músculo masetero, sigue un trayecto más o menos sinuoso, oblicuo hacia delante y hacia arriba, hasta llegar a la altura del surco nasolabial, y asciende profunda a él hasta el borde medial del ojo. Está aplicada primero al músculo buccinador a distancia del cuerpo adiposo de la mejilla, y después se relaciona con el músculo elevador del ángulo de la boca y el elevador del labio superior. Por detrás de la arteria se sitúa la vena facial junto con los vasos linfáticos correspondientes, que en su trayecto presentan algunos ganglios. Las fibras nerviosas de este plano son ramas del nervio facial, para los músculos de la región. También se encuentran el nervio bucal, rama del nervio mandibular, que penetra en la región bajo el cuerpo adiposo de la mejilla, y el nervio infraorbitario, rama del nervio maxilar, que surge por el agujero infraorbitario, situado a unos 5 mm bajo el reborde infraorbitario, en la vertical que pasa entre los dientes premolares superiores. El nervio mentoniano, rama del nervio mandibular, surge del interior de la mandíbula por el orificio mentoniano, que viene a encontrarse en línea con el agujero infraorbitario.

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En su plano profundo presenta el hueso malar y la apófisis cigomática del hueso maxilar por arriba, y la cara externa del cuerpo de la mandíbula por abajo, quedando en la parte media la mucosa bucal, que forma parte de la pared lateral del vestíbulo de la boca. En esta mucosa se abre el orificio del conducto de la glándula parótida, al nivel del cuello del primero o segundo molar superior. Los linfáticos de la mucosa drenan generalmente en los ganglios submandibulares. El cuerpo adiposo de la mejilla, en personas desnutridas (en el tercer mundo, campos de concentración, anorexia nerviosa…) se reduce hasta tal extremo que produce en la cara un aspecto característico. El trayecto del conducto parotídeo puede seccionarse en cortes perpendiculares a la hendidura bucal, con la consiguiente salida de saliva a la herida y una mayor facilidad para la infección.

Región mentoniana (regio mentalis) (Fig. 13-2) Corresponde al mentón. Sus límites superior e inferior los forman, respectivamente, el surco mentolabial y el borde inferior de la mandíbula; los límites laterales los constituyen dos líneas descendentes desde las comisuras labiales. La piel es gruesa y con pelos, más en el varón. Bajo la piel, en el tejido celuloadiposo subcutáneo, poco desarrollado, encontramos vasos linfáticos tributarios de los ganglios vecinos (submentonianos y submandibulares) y fibras musculares de inserción cutánea que corresponden a los músculos de la expresión facial de la siguiente capa de la región (mentoniano, depresor del labio inferior y depresor del ángulo de la boca). Entre esta capa muscular y el plano óseo puede haber una capa de grasa que facilita el desplazamiento de las partes blandas. En el plano óseo, formado por la mandíbula, encontramos el orificio mentoniano, por el que pasan ramas del nervio y la arteria alveolares inferiores.

Región masetérica (regio parotidomasseterica) (Fig. 13-2) Tiene forma cuadrilátera, y ocupa la parte posterior y lateral de la cara, por detrás de la región geniana; realmente, forma la parte posterior de la región de la mejilla (regio buccalis). Se corresponde bien con el músculo masetero. El límite superior es el arco cigomático, los límites posterior y caudal los forman, respectivamente, el borde dorsal de la rama de la mandíbula y el borde inferior de dicho hueso, y el límite anterior está constituido por el borde anterior del músculo masetero. En profundidad, la región se extiende hasta la rama de la mandíbula. En la parte posterosuperior de la región se puede palpar la apófisis condilar de la mandíbula. Según sea de grueso el panículo adiposo subcutáneo se apreciará más o menos el límite anterior.

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

La piel es fina y desplazable, y el tejido celular subcutáneo tiene un panículo adiposo de espesor variable donde encontramos superficialmente los músculos correspondientes de la expresión facial (platisma y risorio); bajo los mismos, encontramos la arteria transversa de la cara, que discurre a 1 cm bajo el arco cigomático y pasa a la región geniana. Caudal a la misma está el conducto parotídeo, que resulta palpable si se mantiene el músculo masetero contraído y tocamos el borde anterior de dicho músculo. Encontramos también la prolongación anterior de la glándula parótida. Los ramos terminales del nervio facial emergen de la fascia a lo largo del borde anterior de la glándula parótida y por la rama masetérica de la arteria facial; son muy variables su número y las anastomosis recíprocas, por lo que es mejor nombrarlos según las zonas que inervan; así, de craneal a caudal, tenemos: ramos temporales, ramos cigomáticos, bucales, mentonianos, marginal de la mandíbula y cervical. El ángulo anteroinferior del músculo está en contacto con los vasos faciales. Los vasos linfáticos cutáneos drenan los ganglios linfáticos parotídeos profundos y submandibulares, y en ocasiones, los ganglios linfáticos submentonianos. El músculo masetero ocupa la celda maseterina, que se forma entre la fascia masetérica y la rama de la mandíbula: la fascia masetérica se inserta en los bordes anterior y posterior de la rama de la mandíbula, en el arco cigomático y en el borde inferior de la mandíbula. El músculo se relaciona anteriormente con el cuerpo adiposo de la mejilla (bola adiposa de Bichat), que lo separa del músculo buccinador. Posteriormente se relaciona con la glándula parótida. En su cara profunda penetra el paquete neurovascular maseterino, a través de la escotadura mandibular (Fig. 8-10). La fascia masetérica se desdobla en su parte anterior para envolver el cuerpo adiposo de la mejilla; en otro desdoblamiento de la misma se sitúa el conducto parotídeo. El plano esquelético está constituido por la rama de la mandíbula, articulándose con el hueso temporal en la articulación temporomandibular.

Región infratemporal (regio infratemporalis) (Fig. 13-3) Se corresponde con la fosa o compartimento del mismo nombre. La fosa pterigomaxilar se encuentra cubierta por órganos que pertenecen a otras regiones (parotídea y cigomática). La fosa infratemporal está delimitada lateralmente por la rama de la mandíbula (con la escotadura mandibular que la comunica con la región masetérica). Su pared medial la forma la lámina pterigoidea externa, la pared lateral de la faringe. En su techo se sitúa el ala mayor del esfenoides, con el agujero oval y la superficie plana correspondiente a la escama del temporal; la parte lateral es un gran agujero que comunica con la fosa temporal, delimitado por el arco cigomático y la cresta infratemporal. La pared anterior la

forman la tuberosidad del maxilar y el rafe pterigomandibular (que separa el músculo constrictor superior de la faringe y el músculo buccinador); a través de esta pared anterior, comunica con la cavidad orbitaria mediante la fisura orbitaria inferior, y con la región de la mejilla por un orificio lateral al maxilar y superior al rafe pterigomaxilar, ocupado por el cuerpo adiposo de la mejilla (bola adiposa de Bichat). Caudalmente el límite es un plano que pasa por el borde inferior de la mandíbula. La región infratemporal o pterigomaxilar contiene los siguientes elementos: los músculos pterigoideos, la fascia interpterigoidea y la inserción coronoidea del músculo temporal. La porción posterior de la fascia interpterigoidea es más gruesa y forma los ligamentos esfenomandibular y timpanomandibular; entre éste y el cuello de la mandíbula se forma el ojal retrocondíleo por donde pasan los vasos maxilares y el nervio auriculotemporal. Se considera una celda medial, que contiene el músculo pterigoideo medial y que está separada de la celda pterigoidea lateral por la aponeurosis o fascia interpterigoidea. La celda lateral, situada por fuera de la fascia interpterigoidea, comunica cranealmente con la región temporal, con la región maseterina lateralmente y con la región geniana hacia delante, así como con la fosa pterigopalatina. La celda contiene los vasos maxilares y los nervios mandibular y maxilar. La arteria maxilar llega a la fosa pterigopalatina apoyándose en la tuberosidad del maxilar, para transformarse en la arteria esfenopalatina. Las múltiples ramas de la arteria maxilar pertenecen a la región. La vena maxilar puede situarse por debajo de la arteria, aunque siempre por debajo del nervio auriculotemporal. Si la vena es doble, una de las venas puede situarse por encima y la otra por debajo de la arteria. A veces, en vez de vena o venas, se trata de un verdadero plexo venoso (Fig. 13-3). El nervio mandibular sale por el agujero oval y se sitúa en la celda pterigoidea lateral, tiene un trayecto corto y se divide en varios ramos: el nervio del músculo pterigoideo medial atraviesa la fascia interpterigoidea para abordar el músculo por su cara medial; los nervios del músculo tensor del velo del paladar y del músculo tensor del tímpano también atraviesan esta fascia. Otros tres ramos, los nervios bucal, temporal profundo medio y masetérico, van juntos por el poro crotafiticobuccinador para después separarse, de modo que el primero pasa entre los dos haces del músculo pterigoideo lateral y los otros dos por encima de este músculo. El nervio auriculotemporal tiene una relación muy interesante con la arteria meníngea media, y penetra en la región parotídea por el ojal retrocondíleo. El nervio lingual se sitúa por delante del nervio alveolar inferior y a él se une la cuerda del tímpano. Los dos nervios se sitúan medialmente a la arteria maxilar. El nervio maxilar se sitúa en la fosa pterigopalatina, llegando a ella a través del agujero redondo mayor, que se localiza en

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

V. temporal media

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M. temporal retraído (se ha seccionado la apóf. coronoides) Cabeza de la mandíbula retraída hacia delante y hacia arriba

N. mandibular V. temporal superf. A. maxilar Plexo pterigoideo A. carótida ext. N., a. y v. milohioideos

N. cuerda del tímpano N. bucal V. facial prof. N. lingual

V. retromandibular

M. buccinador

M. masetero cortado y retraído

V. facial A. facial

Vientre ant. del m. digástrico N. alveolar inf.

Fig. 13-3. Elementos profundos de la cara. Se han seccionado la mandíbula y el arco cigomático.

el techo de la fosa. Se sitúa cranealmente a la arteria maxilar y craneal, y lateralmente al ganglio pterigopalatino. En esta zona se observan además ramas vasculares y nerviosas, que ya han sido mencionadas. Hay que saber que existe otro ganglio vegetativo en la región, el ganglio ótico, situado cerca del agujero oval.

Faringe y espacios retrofaríngeo y laterofaríngeos Un plano tangente al borde inferior de la mandíbula divide la faringe en una porción cefálica y una porción cervical de la fa-

ringe. Describiremos aquí sólo la primera. Los tabiques fasciales que se extienden en sentido sagital desde los bordes laterales de la faringe hacia la lámina prevertebral de la fascia cervical dividen la zona en un espacio retrofaríngeo (posterior) y unos espacios laterofaríngeos (laterales). El espacio retrofaríngeo (Fig. 13-5) está situado entre la faringe y la columna vertebral, cubierta por los correspondientes músculos prevertebrales y éstos a su vez por la lámina prevertebral de la fascia cervical. El techo de este espacio corresponde a la apófisis basilar del occipital, y caudalmente se continúa con la

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

zona retrofaríngea del cuello y la incluida en la cavidad torácica. El espacio retrofaríngeo encierra tejido celular laxo, algunos vasos (que son ramas de la arteria faríngea ascendente y venas que terminan en un plexo venoso faríngeo) y ganglios linfáticos retrofaríngeos que son normalmente dos, situados uno a cada lado de las masas laterales del atlas; a veces, puede haber ganglios retrofaríngeos medios de localización variable.

una línea que prolonga el borde inferior de la mandíbula hasta cruzarse con el vientre del músculo esternocleidomastoideo.

Espacio laterofaríngeo (Fig. 13-4). La pared medial está constituida por la pared lateral de la faringe, recubierta por su correspondiente aponeurosis, y el tabique sagital, que prolonga hacia atrás esta pared. Por fuera se sitúa la rama de la mandíbula, ocultada medial y lateralmente por la correspondiente musculatura, y el músculo esternocleidomastoideo. Entre la vaina del músculo esternocleidomastoideo y la rama de la mandíbula se extiende la lámina superficial de la fascia cervical, que se sitúa sobre la glándula parótida y une la aponeurosis maseterina con dicha vaina. El techo lo forma la porción petrotimpánica del hueso temporal, y en cuanto a la extremidad inferior, está indicada por el plano horizontal que sigue el borde inferior de la mandíbula.

La celda parotídea contiene la glándula parótida que la llena y está atravesada por numerosos vasos y nervios, como iremos viendo. La pared anterior de la celda la forman el músculo masetero, el borde posterior de la rama de la mandíbula y el músculo pterigoideo medial. Las fascias de ambos músculos se unen al labio correspondiente del borde posterior de la mandíbula. En esta pared anterior hay una delgada lámina conjuntiva que une los ligamentos estilomandibular y esfenomandibular con la mandíbula. La pared posterior la forma la pared lateral del diafragma estiloideo, comprendida entre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y el ligamento estilomandibular; el músculo estilogloso no participa en esta pared, ya que es más medial. La pared lateral la forma la lámina superficial de la fascia cervical que salta entre la vaina del músculo esternocleidomastoideo y la fascia del músculo masetero. Cranealmente está la cara posterior de la articulación temporomandibular y el conducto auditivo externo. La pared caudal la forma el tabique mandibuloparotídeo.

Este espacio laterofaríngeo está atravesado por el diafragma estiloideo, que está constituido por el vientre posterior del músculo digástrico y los tres músculos estíleos (estilohioideo, estilogloso y estilofaríngeo). Todos estos músculos están envueltos y unidos entre sí por una fascia gruesa y resistente que, lateral al vientre posterior del músculo digástrico, llega hasta el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, uniéndose a su fascia. Desde esta fascia, a la altura de la cara profunda del músculo estilofaríngeo parte una expansión fascial que se une a la fascia perifaríngea en la pared lateral de la faringe; es la aleta de la faringe o aponeurosis estilofaríngea. Por otra parte, el diafragma estíleo está reforzado por los ligamentos estilohioideo, situado medial y posteriormente al músculo estilohioideo, y el ligamento estilomandibular, que desciende primero por delante y después lateralmente al músculo estilogloso. Denominamos ramillete de Riolano al conjunto de los músculos estilogloso, estilohioideo y estilofaríngeo, junto con los ligamentos estilohioideo y estilomandibular.

Las diversas paredes de la celda parotídea están tapizadas por una lámina fibrosa que recibe el nombre de fascia parotídea. Dicha fascia parotídea no es homogénea: hay que tener en cuenta que la vaina del músculo esternocleidomastoideo, que realmente viene a ser la lámina superficial de la fascia cervical, se divide en una lámina superficial que se dirige hacia el músculo masetero y una hoja profunda, que está representada por la lámina del diafragma estiloideo, ya mencionada; esta hoja profunda envuelve al músculo digástrico y a los demás músculos del ramillete estiloideo, llegando hasta la pared de la faringe, según se ha visto anteriormente. Hay que tener en cuenta además que desde el ligamento estilomandibular (que se sitúa por fuera del músculo estilogloso) se desprende una lámina fibrosa delgada que se une a la aponeurosis del músculo pterigoideo medial y al ligamento esfenomandibular, o bien a la misma mandíbula. Sin embargo, la fascia parotídea no puede considerarse como una verdadera dependencia de la aponeurosis cervical superficial, ya que está formada a base de fragmentos unidos entre sí.

El diafragma estíleo divide el espacio laterofaríngeo en dos porciones: una anterior o espacio preestíleo y otra posterior o espacio retroestíleo.

Respecto a las relaciones de la glándula parótida, la cara externa es subcutánea, por lo que está revestida de piel, tejido celular subcutáneo, que puede contener algún ganglio linfático y algunas ramificaciones del nervio auricular mayor, e incluso algunas fibras posteriores del músculo platisma, y la lámina superficial de la fascia cervical cuando une los músculos esternocleidomastoideo y masetero. De esta cara externa, en su extremo anterior surge el conducto parotídeo o de Stenon, acompañado a menudo de tejido glandular accesorio (glándula parótida accesoria). Esta cara externa es plana o ligeramente convexa, extendiéndose desde la zona del arco cigomático hasta el ángulo de la mandíbula, y en su zona posterior invade el borde anterior del músculo esterno-

En el espacio preestíleo hay dos regiones, la región parotídea y la paratonsilar o paraamigdalina. La región parotídea (Figs. 13-4 y 13-5) corresponde a la glándula parótida (ver Capítulo 8). Superficialmente corresponde a la zona comprendida entre la apófisis mastoides y el músculo esternocleidomastoideo, por detrás, y el borde posterior de la rama de la mandíbula y la articulación temporomandibular, por delante. Cranealmente está el conducto auditivo externo, y caudalmente

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

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Lig. estilohioideo

M. masetero Mandíbula Bola adiposa de Bichat

Conducto parotídeo

M. pterigoideo med. A. y n. alveolares inf. M. estilogloso Aleta de la faringe Amígdala palatina Tabique sagital

Lig. estilomandibular Glándula parótida

N. glosofaríngeo

Lig. esfenomandibular

N. laríngeo sup. A. carótida int.

V. yugular ext. N. facial

N. neumogástrico

M. estilohioideo

Musculatura prevertebral

M. digástrico M. esternocleidomastoideo

Tronco simpático cervical N. hipogloso

N. accesorio A. carótida ext. M. estilofaríngeo V. yugular int.

Fig. 13- 4. Corte horizontal del espacio laterofaríngeo.

cleidomastoideo. En ella se encuentran incrustados pequeños ganglios linfáticos. A corta distancia del conducto parotídeo caminan superiormente al mismo la arteria transversa de la cara y la vena del mismo nombre, que discurren paralelamente al conducto, aunque a veces descienden para cruzarlo superficialmente. La cara anterior (anteromedial), presenta un canal cóncavo para relacionarse con el borde posterior del músculo masetero; con el borde posterior de la rama de la mandíbula, de la que está separada por una delgada capa de tejido celular laxo; con el músculo pterigoideo medial y su revestimiento; y en su zona más inferior, con la porción posterior de la fascia interpterigoidea, donde se encuentra el ligamento estilomandibular y la membrana que une este ligamento con el esfenomandibular, membrana que en ocasiones es empujada hacia dentro por una prolongación de la glándula parótida que se dirige hacia la pared de la faringe. La cara posterior (posteromedial) se relaciona con el ramillete estiloideo, como hemos indicado. El borde posterior de la glándula se corresponde con el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. El borde medial sigue al ligamento estilomandibular. La glándula parótida está muy adherida al borde

anterior del músculo esternocleidomastoideo y a la articulación temporomandibular. En la celda parotídea la glándula está atravesada por diferentes estructuras: La arteria carótida externa penetra en la región entre los ligamentos estilohioideo y estilomandibular; primero labra un surco en la cara medial de la glándula y luego entra en el espesor de su lóbulo profundo. A su entrada en la celda parotídea, da la arteria auricular posterior, que irá hacia la apófisis mastoides. Proporciona también ramas parotídeas. En la parte superior de la glándula, prácticamente al nivel del cóndilo de la mandíbula, da sus ramas terminales, la arteria temporal superficial y la arteria maxilar, que salen de la celda parotídea por sitios distintos: la primera asciende anterior al trago y la segunda sale por el ojal retrocondíleo. La vena yugular externa se forma en el interior de la glándula por la confluencia de las venas temporal superficial y maxilar (homólogas a las arterias), desciende medial a la bifurcación del nervio facial, ocupa su mismo plano celuloadiposo y sale de la región por la parte inferior. La vena retromandibular

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

Mandíbula

Glándula sublingual Musculatura lingual Paquete neurovascular sublingual M. milohioideo M. masetero M. hiogloso

Glándula parótida M. pterigoideo med. M. estilohioideo N. glosofaríngeo N. neumogástrico A. carótida ext.

Glándula submandibular V. yugular ext. M. digástrico

A. carótida int. M. esternocleidomastoideo V. yugular int.

Fig. 13-5. Corte horizontal de las regiones submandibular y sublingual.

desciende anterior a la vena yugular externa. El nervio facial penetra en la glándula entre los músculos estilohioideo y digástrico, a la altura de la vena yugular externa, y se divide en sus dos ramos terminales, que forman un verdadero plexo que ocupa un plano celuloadiposo y divide a la glándula en dos lóbulos: superficial y profundo (ver Capítulos 6, 7 y 8). El nervio auriculotemporal entra en la región por el ojal retrocondíleo y sale de la misma anteriormente al trago; se relaciona por lo tanto con las dos ramas terminales de la arteria carótida externa. Ramificaciones del nervio auricular mayor del plexo cervical se comunican en el espesor de la glándula con el ramo cervical del nervio facial. Aparte de ganglios linfáticos parotídeos superficiales (suprafasciales), existen también otros ganglios linfáticos parotídeos profundos (subfasciales e intraglandulares). El conducto parotídeo o de Stenon (ductus parotideus) tiene, aproximadamente, 5 cm de longitud y 3 mm de diámetro. Se dirige horizontalmente hacia delante, desde el borde anterior de la glándula, situándose por fuera del músculo masetero en un

desdoblamiento de su aponeurosis, en el borde anterior de este músculo. Se incurva, rodeando al cuerpo adiposo de la mejilla (bola adiposa de Bichat), para ingresar en la cavidad bucal, atravesando el músculo buccinador y discurriendo un tanto bajo la mucosa. Su desembocadura se encuentra al nivel del segundo molar superior. La glándula parótida recibe su irrigación de los vasos que la atraviesan, es decir, de la arteria carótida externa, así como de su rama terminal, la arteria temporal superficial. El drenaje venoso va hacia la vena retromandibular. Los vasos linfáticos drenan hacia los ganglios linfáticos parotídeos y, por tanto, hacia los ganglios linfáticos cervicales superficiales y profundos. Hay que tener en cuenta que los ganglios parotídeos reciben linfa desde la frente, las zonas laterales de los párpados, la región temporal y la superficie externa del pabellón auricular, la pared anterior del conducto auditivo externo y el oído medio. Su inervación procede del nervio auriculotemporal, que también la atraviesa. Las fibras sensitivas son trigeminales. Las fibras motoras parasim-

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

páticas proceden del nervio glosofaríngeo. En cuanto a la inervación simpática, se conoce muy poco en este sentido; parece ser que las fibras proceden del ganglio cervical superior, a través del plexo carotídeo externo; su significado funcional no es bien conocido. El dolor que se siente en la región en los tumores parotídeos probablemente se debe a la distensión de la fascia parotídea y a la compresión de los nervios auriculotemporal y auricular mayor. Si hay que extirpar la glándula parótida (parotidectomía), la intervención resulta muy laboriosa para el cirujano, que intentará preservar las ramas del nervio facial, para lo cual se suele ligar la arteria carótida externa; puede ser útil la estimulación nerviosa para la localización de las ramas del nervio facial y su marcación con hilos. A veces se realiza un injerto nervioso de una rama del plexo cervical con las ramas periféricas del nervio facial.

Región paraamigdalina o paratonsilar (Fig. 13-4) Forma parte del espacio preestíleo, situándose por delante de la región parotídea. Tiene una forma prismática triangular, con una pared lateral y otra medial, que forman un ángulo muy agudo, abierto hacia atrás, cuya arista se relaciona con la zona de contacto entre la fascia del músculo tensor del velo del paladar y la del pterigoideo medial, más caudalmente con el ligamento pterigomandibular, y más caudalmente aún, con la línea de unión de la fascia interpterigoidea y la prolongación lingual de la fascia perifaríngea. La pared lateral se corresponde con el músculo pterigoideo medial y su fascia, y más cranealmente, con la fascia interpterigoidea, que se extiende hasta la base del cráneo. La pared medial viene a ser la pared faríngea, en relación con la amígdala palatina. La pared posterior la forman el ligamento estilomandibular, el músculo estilogloso y una lámina de tejido conjuntivo que une los ligamentos estilomandibular y esfenomandibular con el músculo pterigoideo medial. Caudalmente, la región se ensancha para relacionarse con la región submandibular, con la que comunica libremente, justo por encima del borde inferior de la mandíbula. El contenido de la región paraamigdalina es muy pobre: El músculo estilogloso cruza la pared faríngea y alcanza el borde lateral de la raíz de la lengua, caudal al arco palatogloso. También están las arterias palatina ascendente y faríngea ascendente, con sus venas satélite, junto con la arteria tonsilar, rama de la arteria palatina ascendente. El nervio del músculo pterigoideo medial se sitúa en la zona craneal, así como el nervio para el músculo tensor del tímpano y el tensor del velo del paladar, que perforan la aponeurosis interpterigoidea para inervar tales músculos (atravesando la parte superior de la región). El nervio glosofaríngeo

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se sitúa medial al músculo estilogloso, y al nivel de la zona de la amígdala distribuye sus ramas correspondientes, formando un plexo nervioso. En las amigdalectomías se debe tener en cuenta la relación de la amígdala palatina con la arteria palatina ascendente (está separada sólo por la pared faríngea), así como que, a veces, la arteria carótida externa, muy tortuosa, puede relacionarse con la amígdala; por esto, deben realizarse con precaución para evitar graves hemorragias. El espacio retroestíleo (Fig. 13-5) tiene una forma prismática cuadrangular. Presenta como cara anterior el diafragma estíleo. Su cara posterior está constituida por la lámina prevertebral de la fascia cervical, que engloba a los músculos prevertebrales y a los músculos escalenos, que se sitúan lateralmente con respecto a la musculatura prevertebral. En la pared lateral se sitúa el músculo esternocleidomastoideo envuelto en su vaina. La pared medial es el tabique sagital, que une la faringe a las estructuras posteriores. La extremidad superior la forma la base del cráneo con el agujero yugular y el conducto carotídeo. La extremidad inferior viene a corresponderse con el plano mencionado que separa las zonas cefálica y cervical de la faringe, continuándose con la región esternocleidomastoidea del cuello. En cuanto al contenido, hay que destacar los siguientes elementos: la arteria carótida interna asciende inclinándose hacia el conducto carotídeo de la base del cráneo. En la parte más alta esta arteria se adosa un tanto a la pared posterior de la faringe, ya que en esta zona la pared faríngea posterior se ensancha cerca de la base del cráneo. La arteria carótida externa atraviesa el intersticio comprendido entre el músculo estilohioideo y los demás elementos del ramillete estiloideo, para dirigirse hacia la región parotídea; previamente da origen a las arterias occipital y faríngea ascendente. La arteria faríngea ascendente sube por la cara lateral de la faringe, por detrás del músculo estilofaríngeo, para terminar formando cranealmente la arteria meníngea posterior; la arteria occipital cruza por delante a la vena yugular interna. La vena yugular interna sale por el extremo posterior del agujero yugular y desciende por el intersticio estilodigástrico, de modo que el músculo estilohioideo separa la vena de la arteria carótida interna. Caudalmente al músculo digástrico, la vena yugular interna entra en relación con los ganglios linfáticos cervicales profundos superiores (ganglio yugulodigástrico, ganglios laterales y anteriores). El nervio vago da lugar al nervio laríngeo superior, que contornea la cara posterior de la arteria carótida interna y desciende enseguida oblicuamente hacia abajo y hacia delante, entre la cara medial del vaso y la pared lateral de la faringe. El nervio vago, en el paquete neurovascular del cuello, se sitúa en el ángulo que forman la arteria carótida y la vena yugular interna. El nervio glosofaríngeo se sitúa primero dorsal y después lateral

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

a la arteria carótida interna, se incurva hacia abajo y hacia delante y cruza su cara lateral, así como la cara lateral del músculo estilofaríngeo, para después dirigirse hacia el espacio preestíleo. El nervio accesorio, en la extremidad superior de la región, junto con los nervios vago y glosofaríngeo, surge del agujero yugular y se divide en una rama que se une al ganglio inferior (plexiforme) del nervio vago y otra que, pasando por delante o por detrás de la vena yugular interna, aborda la cara profunda del músculo esternocleidomastoideo. El nervio hipogloso surge por el conducto del hipogloso y llega al espacio retroestíleo por detrás y medialmente a la arteria carótida interna, para después situarse por fuera de la arteria carótida externa. Toma relaciones importantes con el ganglio simpático cervical superior y se adhiere al ganglio inferior del nervio vago. El ganglio simpático cervical superior está situado posteriormente a la arteria carótida interna y a la vena yugular interna, anterior a las tres primeras vértebras cervicales; en su extremidad superior se sitúa medialmente a los pares craneales IX, X y XII. De él se desprende el nervio cardíaco cervical superior. El nervio vago desciende anteromedial a dicho ganglio y el nervio laríngeo superior lo cruza medialmente.

apófisis pterigoides. La aponeurosis está sobre los músculos palatoglosos, que se insertan en su cara inferior. Por encima de la misma, se superponen los siguientes planos musculares: primero están los músculos palatofaríngeos, que se insertan en su cara superior; el segundo plano lo forman los músculos elevadores del velo del paladar; y el tercer plano, más craneal, que se sitúa en la parte media del paladar, lo forman los pequeños músculos de la úvula. Entre los músculos se sitúan numerosas ramificaciones vasculares, nerviosas y linfáticas. Cranealmente se sitúa la mucosa de la fosa nasal en posición más anterior, y la mucosa de tipo faríngeo en posición posterior.

Suelo de la boca (Fig. 13-6) Está formado por el conjunto de partes blandas que constituyen la porción inferior de la cavidad bucal. Los músculos milohioideos lo dividen en dos pisos: un piso superior con la región lingual y las regiones sublinguales (derecha e izquierda), y otro piso inferior que constituye la región suprahioidea.

Región lingual (Fig. 13-6) Región palatina La región palatina constituye la pared superior de la cavidad bucal y el suelo de las fosas nasales; en ella se distinguen un paladar blando (posterior) y un paladar duro (anterior). Tiene una forma de bóveda cóncava en sentidos anteroposterior y transversal, y en su zona media se aprecia un rafe, a veces saliente y a veces deprimido, que termina en la zona más anterior en una elevación, la papila incisiva situada sobre el agujero incisivo (por el que saldrá el nervio nasopalatino). A los lados se sitúan los pliegues palatinos transversos. Por detrás, termina en la úvula y los pilares del velo del paladar. La mucosa bucal reviste la cara inferior de la región, y bajo ella encontramos las glándulas salivales palatinas, que se encuentran muy unidas al periostio en el paladar duro y son fácilmente separables de los músculos y aponeurosis en el paladar blando. Entre esta capa glandular y el periostio discurren las ramas de la arteria palatina descendente y los ramos del nervio palatino mayor. El paladar óseo está formado por las apófisis palatinas del maxilar y por las láminas horizontales de los huesos palatinos; entre ambos, en las partes laterales, se abren los agujeros palatinos mayores, por donde salen, a cada lado, la arteria palatina descendente y el nervio palatino mayor. La aponeurosis palatina constituye el “esqueleto” del paladar blando; está formada por los tendones expandidos de ambos músculos tensores del velo del paladar, y se inserta en el borde posterior del paladar óseo y lateralmente en el borde inferior de la lámina medial de ambas

En la lengua, distinguimos dos porciones, separadas por un plano que pasa por el surco alveololingual: la raíz (inferior al plano del surco alveololingual), y el cuerpo (parte libre). Raíz de la lengua: está fijada por músculos a la mandíbula (músculo geniogloso y estilogloso), al hueso hioides (músculos hiogloso, longitudinal inferior y longitudinal superior), a la apófisis estiloides (músculo estilogloso) y al velo del paladar (músculo palatogloso). Se relaciona con el conducto submandibular (Wharton), el nervio lingual, el nervio hipogloso, la arteria lingual, los vasos sublinguales y la glándula sublingual. Anteriormente, la raíz de la lengua se relaciona con la mandíbula, y posteriormente con la cara anterior de la epiglotis mediante los pliegues glosoepiglóticos medio y laterales. El cuerpo de la lengua tiene una parte anterior, horizontal, en relación con el paladar duro, una acodadura relacionada con el istmo de las fauces, y una parte posterior, vertical, en relación con la orofaringe y con la epiglotis. Los músculos de la masa lingual están unidos entre sí a través del tabique lingual y debajo de él, gracias al entrecruzamiento de las fibras de ambos músculos genioglosos. Cada masa lateral está formada, de lateral a medial, de la siguiente manera: los músculos faringogloso (porción glosofaríngea del músculo constrictor superior de la faringe), amigdalogloso, palatogloso y estilogloso están en los bordes laterales; los músculos hiogloso, longitudinal inferior y geniogloso se sitúan más medialmente. El músculo longitudinal superior cubre toda la masa lingual, y el músculo geniohioideo se sitúa debajo de la misma.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

La arteria lingual, que da la arteria dorsal de la lengua, al nivel del vientre posterior del músculo digástrico, camina bajo el músculo lingual inferior. Los linfáticos mediales se sitúan en el intersticio que separa ambas masas laterales, para pasar entre los músculos geniogloso y geniohioideo. Los linfáticos marginales descienden a lo largo de la arteria lingual. Hay ganglios linguales intercalados en el trayecto de los linfáticos.

Celda sublingual o región sublingual (Fig. 13-6) Llamamos celda sublingual o región sublingual al espacio situado entre la raíz de la lengua, la fosita sublingual de la mandíbula, la mucosa del surco alveololingual y el músculo milohioideo. En la pared medial se sitúan los músculos geniogloso y geniohioideo en su zona anterior, y la parte anterior del músculo hiogloso en su zona posterior. La extremidad posterior de la región se abre en la celda submandibular. En esta celda están la glándula sublingual, la prolongación anterior de la glándula submandibular, el conducto submandibular (Wharton), el nervio lingual, el nervio hipogloso y los vasos sublinguales. La glándula sublingual ocupa la mayor parte de la celda, está metida en la fosita sublingual de la mandíbula, levanta la mucosa del surco alveololingual (donde desembocan multitud de conductos sublinguales menores), se apoya sobre el músculo milohioideo y su borde inferior bordea el ángulo que forman los músculos geniohioideo y milohioideo. Su porción posterior se relaciona medialmente con la prolongación anterior de la glándula

Tabique lingual N. lingual Conducto de la glándula submandibular

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submandibular y con el conducto submandibular (Wharton). De su cara medial nace el conducto sublingual mayor (Rivinus), que se incorpora al conducto submandibular antes de su salida por la carúncula sublingual. Mediales a la glándula sublingual, entre ésta y la masa muscular de la lengua, discurren el conducto, el nervio lingual, el nervio hipogloso y los vasos sublinguales. El nervio lingual rodea el conducto submandibular (Wharton), situándose primero por fuera, por debajo, y después por dentro, proporcionando ramas nerviosas para la glándula, que la abordan por el extremo posterior y la cara lateral. El nervio hipogloso se encuentra inferiormente al nervio lingual y al conducto submandibular, y está unido al nervio lingual por una comunicación anastomótica que se ramifica en la cara lateral del músculo geniogloso. La arteria lingual está separada de la celda sublingual por el músculo hiogloso; una de sus ramas terminales es la arteria sublingual. Hay una serie de troncos linfáticos que pasan laterales y mediales a la glándula, en cuyo trayecto pueden encontrarse algunos ganglios linfáticos linguales. La glándula sublingual drena en los vasos linfáticos mediales.

Región suprahioidea Comprende superficialmente el espacio que hay entre la mandíbula y el hueso hioides; en el plano profundo se sitúa bajo la región sublingual, de la que está separada por los músculos milohioideos.

Glándula sublingual Mandíbula A. sublingual

N. hipogloso M. geniohioideo M. milohioideo Vientre ant. del m. digástrico

Fig. 13-6. Corte frontal de las regiones sublinguales derecha e izquierda.

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

La piel que cubre la región es gruesa, flexible y móvil; bajo la misma, el tejido celular subcutáneo contiene el músculo platisma, algún ramo del nervio facial destinado a este músculo y ramificaciones vasculares de escasa cuantía; ocasionalmente puede haber algún ganglio linfático superficial. Los planos subyacentes se disponen de distinta manera en la línea media y a los lados; así, describiremos, respectivamente, la región submandibular o región suprahioidea lateral y el triángulo submentoniano o región suprahioidea media.

Región submandibular o suprahioidea lateral (trigonum submandibulare) (Figs. 13-7a y 13-7b) Está formada por la celda submandibular y su contenido. La pared lateral de la celda submandibular consta de una zona superior,

Fig. 13-7a. Glándula submandibular. Espécimen humano.

Fig. 13-7b. Glándula submandibular retraída hacia arriba. Espécimen humano.

en la que se encuentra la fosita submandibular de la mandíbula y la inserción del músculo pterigoideo medial en el ángulo de la mandíbula, y una zona inferior con la lámina superficial de la fascia cervical, que se desdobla para englobar a la glándula submandibular, insertándose en el hueso hioides y en el borde inferior de la mandíbula. Por debajo por el hueso hioides, la pared medial de la celda está formada por la lámina superficial de la fascia cervical, que se adosa a la lámina pretraqueal de la fascia cervical y cubre los músculos infrahioideos, y se fija en el asta mayor del hueso hioides. Cranealmente al hueso hioides, la pared medial la forman los músculos digástrico, milohioideo, estilohioideo e hiogloso, y en la zona posterior se observa la faringe, en su proximidad con la base de la lengua. La celda submandibular comunica con la región sublingual por dentro del borde posterior del músculo milohioideo. En la pared medial se observan el nervio hipogloso y la vena lingual, que cruzan de posterior a anterior la cara lateral del músculo hiogloso hasta introducirse en la región sublingual. El borde posterior del músculo hiogloso, el vientre posterior del músculo digástrico y el asta mayor del hueso hioides limitan el llamado triángulo de Béclard, por el que pasan la arteria lingual (medial al músculo hiogloso) y el nervio hipogloso (lateral a dicho músculo). La arteria lingual pasa también por otro espacio triangular, el triángulo de Pirogoff, limitado por el tendón intermedio del músculo digástrico, el nervio hipogloso y el borde posterior del músculo milohioideo (ver Capítulo 8). La arteria lingual da la arteria dorsal de la lengua en el trayecto que separa los dos triángulos, a la altura del vientre posterior del músculo digástrico. La arteria facial se sitúa también en la zona: asciende adosada a la pared faríngea, y pasa después medialmente a los músculos digástrico (vientre posterior) y estiloihioideo. Penetra en la celda submandibular para situarse profunda en relación con la glándula submandibular, a la que rodea y abandona por su cara superolateral, hasta salir de la celda por debajo del borde inferior de la mandíbula, a la altura del ángulo anteroinferior del músculo masetero. La arteria facial, en su trayecto posterior y cercano a la faringe, suele emitir la arteria palatina ascendente; después, da ramas glandulares y la arteria submentoniana. La vena facial cruza la cara inferolateral de la glándula submandibular. En su extremidad posterior la celda submandibular está separada de la celda parotídea por el tabique intermaxiloparotídeo. La celda submandibular se relaciona con la glándula parótida tanto inferior y posterior como superior y medial al ángulo de la mandíbula. Debajo del ángulo de la mandíbula, el tabique intermaxiloparotídeo está formado por una banda conjuntiva que une el músculo esternocleidomastoideo al ángulo de la mandíbula, y por una expansión aponeurótica del diafragma estíleo que se dirige hacia abajo y hacia delante y que ocupa el espacio comprendido entre la banda mencionada y el ligamento

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

estilomandibular. Superior y medial al ángulo de la mandíbula, el tabique intermaxiloparotídeo está formado por la pared anterior de la celda parotídea y la hoja fibrosa que sustituye al músculo estilogloso y al propio ligamento estilomandibular. Por otra parte, la celda submandibular comunica también con la región paraamigdalina (en su zona más alta). La glándula submandibular es el principal contenido de la celda, con una extensión más o menos grande, de modo que las relaciones son variables. De su cara medial sale el conducto submandibular (Wharton), que se dirige en sentido anterior, medial y craneal acompañado lateralmente por una prolongación de la glándula, y pasa a la región sublingual por el espacio que separa a los músculos milohioideo e hiogloso. El trayecto de los vasos faciales acaba de ser descrito. El nervio lingual suele situarse en el borde superior de la glándula, desciende luego por su cara medial y rodea al conducto submandibular (Wharton), penetrando en la región sublingual. Los vasos y nervios milohioideos caminan por encima de la glándula y a lo largo de la inserción del músculo milohioideo. El ganglio submandibular está unido al nervio lingual y se sitúa en el borde superior de la glándula submandibular. Existen unos ganglios linfáticos submandibulares preglandulares de situación prevascular y retrovascular que generalmente contornean el borde inferior de la misma; también existen ganglios linfáticos retroglandulares situados profundamente, por detrás de la glándula submandibular. Se pueden formar litiasis en los conductos de las glándulas salivales mayores que dan una clínica de dolor de tipo cólico. Espontáneamente o con el tratamiento médico adecuado, se puede expulsar el cálculo (normalmente tiene la forma de un pequeño grano de arroz), que saldrá por el correspondiente orificio de desembocadura de la glándula. En ocasiones se debe recurrir a la cirugía para resolver el problema.

Triángulo submentoniano o región suprahioidea media (trigonum submentale) Profunda al tejido celular subcutáneo, encontramos la lámina superficial de la fascia cervical superficial. El plano profundo lo forman los vientres anteriores de los músculos digástricos que recubren los músculos milohioideos. Entre los vientres anteriores de ambos digástricos suele haber ganglios linfáticos submentonianos, así como ramificaciones de la arteria y venas submentonianas.

C) Regiones del cuello La región anterior del cuello o infrahioidea (regio colli anterior) (Figs. 13-8, 13-9 y 13-10) ocupa la parte anterior y media del cuello, limitada por el hueso hioides y la horquilla esternal,

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y lateralmente por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. En la línea media se palpa la nuez o bocado de Adán, y más caudalmente el cartílago tiroides y la depresión intercricotiroidea y la parte más inferior de la fosita supraesternal; partiendo a cada lado de esta zona, un surco asciende lateralmente al nivel del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. En la región se sitúa la glándula tiroides, firmemente unida a la tráquea, por lo cual, al deglutir se moviliza esta glándula. La glándula se relaciona además con el esófago más lateralmente, de modo que los bocios pueden dificultar la deglución. No hay que olvidar la existencia de fístulas por la persistencia del conducto tirogloso, o incluso quistes derivados de la emigración del timo desde su lugar de origen y que son más laterales que los correspondientes al tiroides. En obstrucciones supravocales de la vía aérea se puede recurrir (tras realizar varias maniobras de Heimlich infructuosas) a una cricotiroidotomía media, es decir, se puede abrir un orificio en el espacio cricotiroideo palpable para que pueda pasar aire a los pulmones. (Ver las relaciones de la glándula tiroides en el capítulo correspondiente a derivados branquiógenos, Capítulo 9). También hay que considerar en la región los músculos infrahioideos (Figs. 13-8, 13-9 y 13-10). Región esternocleidomastoidea o carotídea (regio sternoclediomastoidea) (Figs. 13-8, 13-9 y 13-10). Se corresponde con el músculo esternocleidomastoideo y se extiende en profundidad hasta la zona prevertebral. Contiene el paquete neurovascular del cuello. No hay que olvidar que la arteria carótida externa da lugar a numerosas ramas que ya han sido presentadas en el capítulo correspondiente al paquete neurovascular del cuello (Capítulo 11). La arteria carótida externa toma relaciones con el nervio hipogloso lateralmente (por debajo del origen de la arteria occipital) y con el nervio laríngeo superior medialmente. La bifurcación de la carótida común se realiza a 1 cm aproximadamente por encima del borde superior del cartílago tiroides. La zona de bifurcación es muy importante, por situarse en ella el cuerpo y el seno carotídeos. La vena yugular interna se sitúa por fuera de la arteria carótida primitiva y de la carótida interna, vena que se va a unir a la vena subclavia. El nervio vago o neumogástrico se sitúa por detrás de los vasos, en la vaina vascular, prácticamente en el ángulo formado entre ambos (entre la carótida común o interna y la vena yugular interna). La rama descendente del nervio hipogloso desciende por delante del paquete neurovascular en un desdoblamiento de la vaina, en la zona de adosamiento de la arteria carótida y la vena

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

Glándula parótida M. esternocleidomastoideo

N. hipogloso (XII) A. occipital (r. esternocleidomastoidea)

A. facial Vientre ant. del m. digástrico N. occipital menor N. occipital mayor R. ventral del II n. cervical R. ventral del III n. cervical

H. hioides

A. tiroidea sup. R. tirohioidea del n. hipogloso R. ventral del IV n. cervical

M. omohioideo Asa cervical M. esternohioideo

N. accesorio (XI)

A. transv. del cuello

Glándula tiroides

A. cervical ascendente

Tronco sup. del plexo braquial V. yugular int. A. supraescapular M. trapecio

M. escaleno ant. N. frénico

Fig. 13-8. Región cervical. Se ha extirpado el músculo esternocleidomastoideo.

N. vago (X)

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

M. esternocleidomastoideo N. hipogloso (XII) M. masetero Glándula submandibular

A. facial Vientre ant. del m. digástrico

N. occipital menor

N. occipital mayor Vientre sup. del m. omohioideo M. trapecio

R. ventral del IV n. cervical

A. tiroidea sup.

Glándula tiroides

A. cervical ascendente N. vago (X) N. accesorio (XI)

Asa cervical

M. esternotiroideo Tronco tirocervical Vientre inf. del m. omohioideo

A. carótida común V. yugular int. V. subclavia

A. subclavia M. escaleno ant.

Fig. 13-9. Región cervical. Se han extirpado el músculo esternocleidomastoideo, el músculo omohioideo y la vena yugular inerna.

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

Glándula parótida N. vago (X) N. hipogloso (XII)

A. facial

N. occipital menor

M. milohioideo A. lingual

N. occipital mayor Vientre sup. del m. omohioideo Ganglio cervical sup. (simpático)

R. ventral del III n. cervical

M. tirohioideo A. cervical ascendente

Glándula tiroides M. constrictor inf. de la faringe

N. accesorio (XI) Ganglio cervical inf. (simpático)

V. yugular int. V. subclavia

Vientre inf. del m. omohioideo Tronco sup. del plexo braquial

Fig. 13-10. Región cervical. Visión de las estructuras profundas.

A. subclavia

Cartílagos traqueales M. esternocleidomastoideo

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

yugular interna. El asa del hipogloso, que es la unión entre el nervio hipogloso y el plexo cervical, cruza la cara anterior de la vena yugular al nivel del músculo omohioideo. El tronco simpático se sitúa en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral, lateralmente al nervio vago. La porción preescalénica de los vasos subclavios se sitúa en la zona inferior de la región esternocleidomastoidea. En la confluencia de la vena subclavia y la vena yugular interna desembocan las venas yugular externa, yugular anterior, yugular posterior y vertebral, así como los grandes colectores linfáticos, como es el conducto torácico en el lado izquierdo y la gran vena linfática en el lado derecho. El nervio vago y el nervio frénico se sitúan entre la arteria y la vena subclavias. En el lado derecho la arteria subclavia está rodeada por el nervio laríngeo recurrente. La arteria tiroidea inferior cruza la cara posterior del paquete neurovascular del cuello. Clínicamente tienen interés todos los elementos considerados: si la arteria carótida es herida, la sangre sale isócrona con el pulso, y al mismo tiempo, si exploramos el pulso en la arteria facial o en la temporal superficial, veremos que está disminuido. Si la herida está en la arteria subclavia, veremos que el pulso está disminuido al nivel de la arteria radial en el miembro superior. Si el X par craneal es herido, hay una aceleración transitoria del pulso. Si la lesión del nervio está por encima del nervio laríngeo superior, hay insensibilidad de la laringe y paresia de las cuerdas vocales del lado correspondiente, y si la lesión del nervio vago está entre ambos nervios laríngeos, hay parálisis de las cuerdas vocales y aceleración del pulso.

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Las lesiones del tronco simpático son muy raras debido a su profundidad, pero si se dan, producen el clásico síndrome de Claudio Bernard Horner (ver capítulo correspondiente al sistema nervioso vegetativo, Capítulo 12). El músculo omohioideo cruza oblicuamente la región, estando su tendón intermedio situado delante del paquete neurovascular del cuello. No hay que olvidar la existencia de una capa celuloadiposa y ganglionar subesternomastoidea, donde se sitúa la cadena ganglionar linfática yugular, la cadena ganglionar linfática del nervio accesorio, la rama del nervio accesorio que inerva el músculo esternocleidomastoideo y las ramas transversa, auricular y mastoidea del plexo cervical superficial, que se dirigen hacia la superficie. El plexo cervical, por medio de ramas profundas, inerva también el músculo esternocleidomastoideo. En superficie se sitúa el músculo esternocleidomastoideo, envuelto por su vaina aponeurótica dependiente de la aponeurosis cervical superficial. Los elementos superficiales tales como las ramas del plexo cervical superficial y la vena yugular externa, cruzan al músculo. La región supraclavicular (Figs. 13-8, 13-9 y 13-10) se sitúa en la zona lateral del cuello (regio colli lateralis). La región posterior del cuello o de la nuca (regio colli posterior) tiene como límites superior e inferior los del cuello, y su límite anterior es el borde anterior del músculo trapecio. Las figuras 13-11, 13-12, 13-13, 13-14, 13-15 y 13-16 muestran una visión general de la topografía estudiada en este capítulo, en imágenes de técnicas de radiodiagnóstico.

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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

a

b Seno frontal

Seno maxilar

Seno maxilar

Cornete medio c

Seno esfenoidal

d

Seno frontal Seno etmoidal Amígdala faríngea Paladar membranoso

Cornete inferior Paladar óseo Músculo longitudinal superior

Amígdala lingual Músculo geniogloso

Amígdala faríngea

Cornete inferior Paladar óseo Músculo longitudinal superior Músculo geniogloso

Paladar membranoso Amígdala lingual

Músculo geniohioideo Músculo milohioideo

e Seno esfenoidal Cornete inferior

Hipófisis Amígdala faríngea

Paladar óseo

Paladar blando

Músculo geniogloso Músculo geniohioideo

Amígdala lingual

Músculo milohioideo

Fig. 13-11. a, b, c, d, e: imágenes de RM sagitales.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

a Seno etmoidal Cornete medio Seno etmoidal

297

b Septo nasal Infundíbulo maxilar Cornete inferior

Cornete medio Cornete inferior

Seno maxilar

Musculatura intrínseca de la lengua

Músculo geniogloso Glándula sublingual

Músculo milohioideo Septo lingual

c

d Seno maxilar Músculo bucinadosr

Músculo milohioideo Músculo geniohioideo

Fig. 13-12. a, b, c, d: imágenes RM coronales.

Musculatura intrínseca Musculatura intrínseca de la lengua de la lengua Mandíbula Músculo geniogloso Vientre anterior músculo digástrico

Músculo geniogloso Músculo miloohioideo Músculo geniohioideo

298

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

a

b Seno esfenoidal

Músculo masetero

Hipófisis

Seno esfenoidal Mandíbula

Mandíbula Lengua

Músculo platisma

Lengua Músculo platisma

c

d

Seno esfenoidal Amígdala faríngea Úvula Musculatura faríngea

Fig. 13-13. a, b, c, d: imágenes de RM coronales.

Amígdala palatina

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

a Seno frontal Crista galli Celdas etmoidales

Cornete medio Seno maxilar Cornete inferior

Septo nasal

b

Seno frontal

Cornete medio Seno maxilar Cornete inferior

Septo nasal

c

Celdas etmoidales Cornete superior Cornete medio Seno maxilar Cornete inferior

Fig. 13-14. a, b, c: imágenes de TC coronales.

299

300

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

a

b

Maxilar superior

Seno maxilar Rodete tubárico Amígdala faríngea

Paladar membranoso Mandíbula Arteria facial Arteria carótida externa Arteria carótida interna

Glándula parótida

Vena yugular interna

c

d

Lengua Amígdala palatina Arteria carótida externa Arteria carótida interna

Glándula parótida

Músculo geniohioideo Músculo geniogloso

Glándula submandibular

Septo lingual Musculatura intrínseca de la lengua

Arteria carótida externa Arteria carótida interna Vena yugular externa Vena yugular interna Músculo esternocleidomastoideo

Vena yugular interna

e

Hioides Epiglotis Arteria carótida externa

Arteria vertebral

Vena yugular interna Vena yugular externa Arteria carótida interna Músculo esternocleidomastoideo

Fig. 13-15. a, b, c, d, e: imágenes de TC axiales.

300

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

a

b

Maxilar superior

Seno maxilar Rodete tubárico Amígdala faríngea

Paladar membranoso Mandíbula Arteria facial Arteria carótida externa Arteria carótida interna

Glándula parótida

Vena yugular interna

c

d

Lengua Amígdala palatina Arteria carótida externa Arteria carótida interna

Glándula parótida

Músculo geniohioideo Músculo geniogloso

Glándula submandibular

Septo lingual Musculatura intrínseca de la lengua

Arteria carótida externa Arteria carótida interna Vena yugular externa Vena yugular interna Músculo esternocleidomastoideo

Vena yugular interna

e

Hioides Epiglotis Arteria carótida externa

Arteria vertebral

Vena yugular interna Vena yugular externa Arteria carótida interna Músculo esternocleidomastoideo

Fig. 13-15. a, b, c, d, e: imágenes de TC axiales.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

a

301

b

Septo nasal Seno maxilar

Seno maxilar Cornete inferior Septo nasal

Rodete tubárico

Cornete inferior

Amígdala faríngea

c

Rodete tubárico

Amígdala faríngea

d

Cricoides

Vena yugular interna Arteria carótida común

Lengua Glándula submandibular Amígdala palatina Glándula parótida

Úvula

e

Vena yugular interna Arteria carótida común

Fig. 13-16. a, b, c, d, e: imágenes de RM axiales.

Glándula tiroides

El dolor en odontoestomatología.

14 Bases anatómicas de la anestesia odontoestomatológica

El dolor en odontoestomatología* El dolor es la más compleja de las sensaciones, con unas vías nerviosas difusas; una parte de ellas termina en el tálamo, pero no conocemos exactamente su camino posterior a partir de este nivel para que el dolor se haga consciente. El dolor tiene un componente emocional personal, que explica que para algunos sea insoportable y para otros tolerable. Luis XIV, por ejemplo, tenía una caries jamás cuidada, y sin embargo aguantaba el dolor. A este respecto y como ejemplo, Leriche, en la primera Guerra Mundial, tuvo que desarticularle sin anestesia tres dedos a un cosaco, y un pie completo a otro, sin ninguna queja por parte de ellos. Las tres cuartas partes de los casos de miembro fantasma son dolorosos. Esta entidad, así como la causalgia, fueron tratadas por Leriche a base de infiltraciones en el sistema simpático, o inyectando los troncos nerviosos, o pelando las paredes de las arterias; incluso en el ángor realizó infiltraciones del simpático. Precisamente, en 1915, oprimiendo la adventicia de una arteria en un operado, en guerra, observó que la arteria se contraía durante varias horas, para luego dilatarse. Y fue en 1916 cuando por primera vez peló una arteria en un enfermo con causalgia y vio que el alivio de los síntomas era realmente grande. El dolor dental es bastante frecuente, hasta el punto de que un autor calcula que un 22% de la población experimenta dolor orofacial en un período no mayor de 6 meses. Las tres causas más frecuentes del dolor oral son las caries, la periodontitis y la disfunción de la articulación temporomandibular. En todos estos casos, lo que motiva el dolor es la irritación de las terminaciones nerviosas nociceptivas, bien sea de la pulpa dental, bien del tejido periodontal o de la articulación de la mandíbula. De ahí la importancia de conocer con detalle la inervación de * Apartado elaborado en su mayor parte por el Prof. Luis María Gonzalo Sanz.

cada uno de estos elementos, que corresponde a las ramas maxilar y mandibular del nervio trigémino (ver Capítulo 4). Si bien tales ramas nerviosas son la fuente más frecuente del asentamiento de afecciones patológicas, conviene tener en cuenta también otras ramas sensitivas, como el nervio lingual, el nervio bucal y otras fibras nerviosas, susceptibles de procesos patológicos específicos, pero menos frecuentes. Los ramos dentales, tanto superiores como inferiores, penetran en la correspondiente pieza dentaria por el orificio apical, pasan por el conducto radicular y alcanzan la cavidad dental o pulpal. El número de fibras que integran cada ramo dental es variable, mayor en los molares que en los caninos e incisivos, oscilando entre 2.000 y 5.000. El 13% de estas fibras son finomielínicas (A delta) y el 87% restante amielínicas (fibras C). Las primeras, forman un plexo subodontoblástico del que parten fibras tanto para la parte periférica de la pulpa como para la dentina. Hasta no hace mucho tiempo se dudaba de que la dentina recibiera fibras nerviosas, pero en la actualidad está perfectamente demostrado que éstas penetran por los canalículos de la dentina hasta una profundidad de unas 100 micras; esto explica que una caries, sin llegar a alcanzar la pulpa dental, produzca dolor cuando penetra en ella un alimento frío o ácido. El tipo de dolor transmitido por estas fibras A delta es agudo y bien localizado, a diferencia del de las fibras amielínicas que inervan el resto de la pulpa, que es más bien sordo y de dificil localización. Del plexo dental, tanto superior como inferior, parten fibras para el periodonto, que se encuentra inervado de forma no uniforme en toda su extensión, dado que la densidad de terminaciones nerviosas es en el tercio inferior del alvéolo dental mucho mayor que en el resto. Estas terminaciones nerviosas son de dos tipos: libres y encapsuladas; las libres, que son las nociceptivas, se ramifican de forma arboriforme, mientras que las encapsuladas lo hacen en forma de guante. Estas últimas son más gruesas y se estimulan por la presión o distensión del periodonto.

304

EL DOLOR EN ODONTOESTOMATOLOGÍA. BASES ANATÓMICAS DE LA ANESTESIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

El periodonto gingival está inervado por fibras que forman un plexo bien desarrollado en la lámina propia de la encía. La mayor densidad de fibras se encuentra en el surco gingival. En cuanto a la articulación temporomandibular, la inervación corresponde a un ramo del nervio auriculotemporal, rama del nervio mandibular. Éste contiene fibras A delta y C, que se distribuyen por la cápsula articular y el disco articular. La porción inervada del disco es la periférica, en tanto que la central carece de inervación; dentro de la zona inervada, la de mayor densidad de fibras se encuentra en la parte anterior. Junto con las fibras nociceptivas caminan fibras vegetativas tanto simpáticas como parasimpáticas. Las simpáticas tienen su cuerpo neuronal en los ganglios cervical superior y estrellado, y las parasimpáticas en el ganglio ótico. La inervación algógena del disco y de la cápsula articular explica que no sólo se sienta dolor en los casos de inflamación de la articulación, sino también cuando ésta sufre trastornos mecánicos, que son relativamente frecuentes. No siempre que un paciente aqueja dolor dental se debe a una lesión periodontal o a una caries. Hay casos de dolor neuropático en los que hay dolor sin lesión. Es éste un dolor crónico, difícil de localizar, y su característica esencial es, como acabamos de decir, que no se encuentra ninguna lesión. No es de extrañar que dentistas inexpertos o que no han agotado la exploración oral hayan intentado eliminar este dolor con extracciones dentales sin conseguir ninguna mejora. En cuanto a la sensibilidad dolorosa de la cabeza, podemos destacar un hecho interesante: después de la sección total o subtotal de la raíz sensitiva del nervio trigémino, llega a recuperarse la sensibilidad de la zona desnervada al cabo de años. Se cree que ello es debido a que las fibras simpáticas que acompañan a los vasos pueden ser las que vehiculen sensibilidad, sobre todo para el calor extremo, o bien porque las fibras somáticas correspondientes al plexo cervical crezcan de forma compensatoria. El nervio lingual es particularmente vulnerable en el surco formado por la lengua y la mandíbula a la altura del tercer molar, y puede dañarse inadvertidamente con los separadores o si accidentalmente se desliza la fresa medialmente cuando se realizan intervenciones sobre los terceros molares inferiores (38 ó 48). Su lesión produce parestesias y disestesias en la hemilengua afectada, de difícil control. Una lesión del nervio mentoniano o alveolar inferior debe repararse siempre que sea posible, ya que la ausencia de sensibilidad en el hemilabio inferior correspondiente puede provocar una pérdida de saliva, líquidos o alimentos de forma inadvertida para el paciente. Se ha observado que la sección total o subtotal de la raíz sensitiva del nervio trigémino al cabo de cierto número de años

conlleva la recuperación de la sensibilidad de la zona desnervada. Quizá sea debido a que toman importancia funcional las fibras del VII par craneal, o posiblemente porque las fibras simpáticas que acompañan a los vasos sean las que conduzcan la sensibilidad, sobre todo por lo que se refiere a la sensibilidad al calor extremo. También algunos piensan que las fibras del plexo cervical, en un crecimiento compensatorio, serían las responsables de la recuperación de la sensibilidad de la cara. Las neuralgias del nervio trigémino constituyen la patología más característica de este par craneal. Es un intenso proceso doloroso, que puede ser sintomático por afecciones dentarias, de los senos paranasales, e incluso por afecciones generales, como puede ser la diabetes o el paludismo. A veces el proceso doloroso se inicia con un aura, con sensación de picazón o de tensión en la cara o bien con la contractura de los músculos faciales o incluso con trastornos vasomotores. Pueden aparecer los ataques dolorosos espontáneamente o con la masticación. La neuralgia del trigémino para cada una de las ramas del mismo puede diagnosticarse comprimiendo en los puntos de salida de las ramas sensitivas, como en la escotadura supraorbitaria, el orificio infraorbitario o el orificio mentoniano, que se encuentran alineados prácticamente en línea recta y corresponden a la salida de fibras nerviosas de las tres ramas del nervio trigémino. Habitualmente se registra una zona “gatillo”, que desencadena el dolor. A veces una simple corriente de aire frío desencadena la crisis. El tratamiento que se ha llevado a cabo consiste en inyecciones de alcohol del 80% en las ramas correspondientes. La lesión de todo el nervio trigémino produce anestesia de las zonas cutáneas correspondientes. Pero a veces las lesiones no son de todo el tronco del nervio trigémino, sino de algunas ramas, bien por tumores o por lesiones traumatológicas de los huesos del cráneo o de la cara. Con cierta frecuencia se lesiona el nervio infraorbitario en las fracturas de la cara; cuando se lesiona la mandíbula puede comprometerse el nervio alveolar inferior o bien el nervio mentoniano. Un aneurisma de la arteria carótida interna puede afectar al nervio trigémino, al nivel de la fosa craneal media. A veces es motivo de consulta para el odontoestomatólogo la neuralgia del glosofaríngeo, correspondiente al IX par craneal. Esta neuralgia es poco frecuente. La entidad se caracteriza por una crisis de intenso dolor idiopático en porciones caudales de la lengua, la amígdala palatina, la faringe y a veces el oído medio. Suele iniciarse con un fuerte dolor en la zona de la amígdala palatina, dolor que puede ser desencadenado por la tos, por la deglución, o por la estimulación de la zona posterior de la cavidad bucal o de uno de los pilares del istmo de las fauces, e incluso al hablar. Es un dolor que a menudo se irradia hacia la zona de la trompa auditiva. Puede ser muy discapacitante.

EL DOLOR EN ODONTOESTOMATOLOGÍA. BASES ANATÓMICAS DE LA ANESTESIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

El paladar es una zona “gatillo” en las neuralgias del trigémino, ya que su zona más anterior (la más amplia) depende en su inervación táctil de la rama maxilar del nervio trigémino. Se han descrito casos de anestesia de todo el paladar, incluida la úvula, por lesiones del nervio trigémino. Sin embargo, otros han descrito anestesia de la úvula y de una pequeña porción del paladar blando después de lesiones solamente del IX par craneal. También se han descrito erupciones herpéticas de la zona del paladar blando justo por delante del pilar anterior del istmo de las fauces, en el herpes que afecta al ganglio geniculado del VII par craneal. La cuestión es sin embargo compleja, porque se entremezclan fibras vegetativas; lo que sí está claro es que el nervio palatino mayor se distribuye en la zona del paladar duro, y en la zona más anterior, la terminación del nervio nasopalatino; y los nervios palatinos menores (que surgen al nivel de los orificios palatinos menores) se dirigen hacia abajo y hacia atrás para distribuirse en la zona vecina del paladar blando, incluida la úvula y la parte más alta de la amígdala palatina. Algunos han descrito estos nervios como ramas del nervio facial, incluyendo tanto fibras sensitivas somáticas generales como viscerales especiales. La zona paratonsilar sería inervada por el IX par craneal, cuyas ramas alcanzarían la zona por medio de las conexiones entre el plexo timpánico o bien por medio de los nervios petrosos menor y mayor, a través de la rama tonsilar del IX par craneal, o quizá por otro camino.

Bases anatómicas de la anestesia odontoestomatológica La anestesia en odontoestomatología se realiza para evitar el dolor y para que en la intervención no haya interferencias por parte del paciente. Asimismo, evita riesgos innecesarios. Existen diversos tipos de anestesia, que van desde la tópica a la general. Nos interesa especialmente la anestesia local, y dentro de ella aquella en la que se pretende anestesiar un limitado territorio por bloqueo del plexo o tronco nervioso, interrumpiendo la transmisión del impulso doloroso. Este bloqueo de la conducción nerviosa puede obtenerse depositando la sustancia anestésica en la proximidad de las terminaciones nerviosas que configuran los plexos alveolares que se constituyen junto a los ápices radiculares de los dientes (anestesia paraapical), o bien infiltrando el anestésico en ramas nerviosas gruesas, pertenecientes en la mayoría de los casos al nervio trigémino. En el primer caso obtendremos una anestesia localizada en un diente concreto, junto con el parodonto y las papilas interdentarias. En el segundo caso obtendremos una anestesia que corresponde al territorio de distribución de la rama nerviosa. La anestesia paraapical depende en su realización, en primer lugar, de la accesibilidad de los plexos nerviosos alveolares. En

305

segundo lugar, y dado que los nervios y plexos alveolares se localizan en el espesor del hueso, el grosor de la cortical ósea puede ser un nuevo factor que determine la posibilidad de utilizar este tipo de anestesia. Por estas circunstancias, este tipo de anestesia se puede realizar en todos los dientes del maxilar y en los más anteriores de la mandíbula. La anestesia paraapical se realiza en el fondo del vestíbulo, de modo que algunos prefieren dejar el anestésico en el trayecto que recorre la aguja, hasta quedar situado a unos milímetros del ápice radicular en cuestión. Por lo que respecta al incisivo central superior, se hace sobrepasando la zona del ápice, y muchas veces hay que introducir el anestésico en la zona del incisivo central contralateral. De modo parecido se realiza la técnica para el incisivo lateral superior, teniendo en cuenta que su ápice radicular se sitúa en la zona de la fosa incisiva, que se puede palpar fácilmente. En cuanto al canino superior, como su raíz es muy larga, es muy fácil localizar por palpación la zona del ápice, y, por otra parte, hay que tener en cuenta que el territorio de inervación es variable, por lo que basta con anestesiar la zona correspondiente (nervios alveolares superiores anterior y medio, nervios infraorbitario, nasopalatino y palatino mayor). A veces es necesario anestesiar el primer premolar superior o bicúspide anterior a través del paladar, sobre todo cuando sus raíces están muy separadas; también hay que tener en cuenta su inervación variable (nervios alveolares superiores anterior y medio, nervio infraorbitario, ramas yugulolabiales, nervios palatino mayor, nasopalatino e infraorbitario). El segundo premolar superior o bicúspide superior tiene una inervación similar a la de la anterior pieza dentaria, pero interviniendo además los nervios alveolares superiores posteriores, formando un plexo nervioso que puede ser anestesiado por esta técnica paraapical. Hay que tener presente que la anestesia paraapical sólo provoca una anestesia que, además del diente y el ligamento periodontal, incluye a la superficie bucal de la encía, pero no a la superficie gingival lingual, ya que esta última no depende en cuanto a su inervación sensitiva del plexo alveolar. Centrándonos ya en la anestesia por bloqueo de la conducción nerviosa, la raíz mesial del primer molar superior suele estar inervada por una rama del nervio alveolar superior medio, y las demás raíces lo están por los nervios posteriores. Por lo que se refiere a los nervios alveolares superiores posteriores (Fig. 14-1), su punción se realiza al nivel de la tuberosidad del maxilar, teniendo cuidado para no lesionar el plexo venoso pterigoideo ni la arteria alveolar superior posterior, a veces gruesa, colocando la aguja en el fondo del saco vestibular, en la zona del tercio distal del segundo molar, y dirigiéndola hacia la zona de los ápices de las raíces del tercer molar; hay que cuidar de que la aguja forme un ángulo de 45° con el plano oclusal de los últimos molares y bascularla todo lo que permita la comisura labial del enfermo; finalmente, hay que profundizar hasta unos

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EL DOLOR EN ODONTOESTOMATOLOGÍA. BASES ANATÓMICAS DE LA ANESTESIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

Tuberosidad del h. maxilar

Fig. 14-1. Anestesia de los nervios alveolares superiores posteriores.

25 mm como máximo, sin perder en ningún momento la citada angulación. La anestesia para los molares superiores segundo y tercero se realiza de forma análoga, es decir, abordando los nervios alveolares superiores posteriores. La anestesia de los incisivos y caninos superiores suele ser efectiva por el procedimiento paraapical; sin embargo es bueno conocer la técnica de la punción del nervio infraorbitario (Fig. 14-2), que por otra parte en realidad anestesia tejidos blandos. El orificio por donde emerge el nervio se localiza a 8-10 mm por debajo del reborde infraorbitario, en la unión de los 2/5 internos con

los 3/5 externos, en el eje del segundo premolar, a unos 2 cm de su ápice, y exactamente a 1 cm por debajo de la escotadura que se palpa en el reborde infraorbitario (el orificio se encuentra en la línea que une la escotadura supraorbitaria con el orificio mentoniano). Para localizar el orificio bajo la piel conviene primeramente colocar el índice de la mano izquierda en la zona de la escotadura mencionada. La aguja se introduce al nivel del ápice del segundo premolar, en la zona vestibular, con una angulación de unos 40°. Hay que tener en cuenta que la dirección del conducto es hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás. Con el índice se nota un abultamiento bajo la piel que indica la buena colocación del anestésico. Es interesante añadir como detalle de referencia que el agujero infraorbitario se halla en la línea que une la papila gingival entre el primer y segundo incisivos superiores con la comisura lateral de los párpados. Se puede hacer la anestesia por vía cutánea: en la línea de la pupila, a 1,5 cm del reborde infraorbitario y a 1 cm por dentro de la citada línea. La anestesia del nervio nasopalatino (o nervio incisivo) se realiza introduciendo la aguja completamente paralela a la tabla externa del hueso maxilar, ya que el conducto que vehicula el nervio es paralelo a la misma. Se introduce en la papila inter-

Borde infraorbitario Orificio infraorbitario

Segundo premolar

Fig. 14-2. Anestesia del nervio infraorbitario.

Línea de la pupila

EL DOLOR EN ODONTOESTOMATOLOGÍA. BASES ANATÓMICAS DE LA ANESTESIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

dentaria, a 1 cm por detrás de los incisivos superiores, en la zona correspondiente al lado que hay que intervenir. La aguja se bascula hasta que se logra meter en el conducto. Hay que tener en cuenta que el nervio inerva la mucosa palatina correspondiente a los incisivos central y lateral y al canino, anastomosándose con el nervio palatino mayor. Aunque no tiene consecuencias, se debe evitar entrar en la fosa nasal, circunstancia que manifiesta el enfermo al notar que deglute el anestésico. El nervio palatino mayor desciende en el conducto del mismo nombre y emerge por el agujero palatino mayor para inervar la mucosa posterior del paladar. No es conveniente la inyección en el conducto, porque se pueden lesionar los vasos que acompañan al nervio y porque se anestesia el paladar blando y los pilares del velo del paladar, con la sensación para el paciente de no poder respirar ni deglutir. La punción suele realizarse en el canal que se sitúa entre la sutura palatina y el festón gingival, en su intersección con la línea que une el espacio entre los molares superiores primero y segundo de uno y otro lado (ver más adelante el procedimiento de anestesia del nervio maxilar). La anestesia de los incisivos y caninos inferiores se realiza por la técnica paraapical; sin embargo, hay que tener en cuenta que muchas veces interviene el nervio lingual en su inervación, por lo que se hace necesaria su punción. Inmediatamente debajo del primer premolar y en el punto medio entre el festón gingival y el borde inferior de la mandíbula se encuentra a veces el agujero mentoniano (Fig. 14-3), aunque en ocasiones en el nivel entre el primero y segundo premolares inferiores, o bien en la zona de la raíz del segundo premolar o incluso por detrás de éste. Inerva los incisivos, el canino y en algunos casos el primer premolar, así como la mucosa labial y gingival inferior y la piel del labio inferior y del mentón. Para la anestesia del nervio mentoniano la aguja se introduce en el vestíbulo, formando unos 15° de angulación con el eje del segundo premolar, en dirección oblicua hacia abajo y hacia delante. El conducto se dirige hacia arriba y hacia atrás. El agujero está delimitado por delante y por detrás por un reborde cortante que puede palparse fácilmente.

Orificio mentoniano

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Para la anestesia del primer molar inferior y cuando el agujero mentoniano se sitúa entre el primero y segundo molares, se utiliza el procedimiento paraapical, y en otros casos es necesario anestesiar el nervio alveolar inferior. La anestesia del nervio alveolar inferior (Fig. 14-4) puede realizarse siguiendo varias técnicas. La técnica de punción directa consiste en llegar con la aguja directamente a la zona situada inmediatamente detrás de la língula mandibular o espina de Spix. Es importante conocer la morfología de la mandíbula, estudiándola en el hueso en seco. Generalmente, el orificio se encuentra en el centro de la rama de la mandíbula. En algunos casos se ve que la língula presenta una laminilla anterior que obtura por delante el orificio de entrada al conducto, y en otros, la entrada al conducto está totalmente libre. Hay que tener en cuenta también que la situación de la língula varía según la edad del individuo: en los niños está más baja que en el adulto, y en los desdentados más alta. Puede ocurrir que la cara medial de la rama de la mandíbula mire completamente hacia dentro, o bien hacia atrás y hacia dentro, con lo cual la localización del orificio es diferente. La técnica de inyección directa puede ser la siguiente (se supone que la inyección se realiza en el lado derecho): se coloca el pulpejo del dedo índice de la mano izquierda tocando el borde anterior de la rama de la mandíbula, de modo que el dedo se sitúe paralelo a la superficie oclusal de los últimos molares inferiores. Una línea que divide en dos mitades iguales el pulpejo del dedo pasa justamente por la zona donde se ha de inyectar, es decir, a 8-10 mm por encima del plano oclusal. El enfermo ha de tener la boca abierta al máximo y la cabeza ha de estar en continuidad con el eje del tronco, procurando que la superficie oclusal de los molares inferiores quede en horizontal. Uniendo el último molar superior con el inferior se observa un relieve en la mucosa que corresponde al ligamento pterigomandibular, junto al cual se aprecia la existencia de un pequeño surco o espacio triangular, en cuyo vértice se sitúa el punto de punción, es decir, en la intersección del plano que señala el índice con el citado ligamento. El cuerpo de la jeringuilla ha de descansar sobre la cara oclusal de los premolares inferiores del lado opuesto (sobre el primer premolar si la rama de la mandíbula es estrecha y sobre el segundo molar si es ancha), para lo cual resulta necesario que la penetración de la aguja se haga en tres tiempos: primero se introduce la aguja en el punto indicado por el dedo índice, paralela a la superficie oclusal del mismo lado; después hay que seguir introduciendo la aguja hasta tocar el contorno de la cresta que delimita el orificio, y finalmente hay que bascular la aguja hasta apoyarla sobre la superficie oclusal del lado contrario, como se ha indicado. La punta de la aguja se introduce suavemente en el punto señalado. Se aspira para excluir una inyección intravascular y, finalmente, se inyecta el anestésico.

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EL DOLOR EN ODONTOESTOMATOLOGÍA. BASES ANATÓMICAS DE LA ANESTESIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

Língula de la mandíbula

Língula de la mandíbula Orificio mandibular

Orificio mandibular

Fig. 14-4. Anestesia del nervio alveolar inferior.

No hay que olvidar que en los niños el orificio está más bajo que en los adultos, y en los desdentados, como está más alto, se introduce la aguja dirigiéndola sobre el borde superior del índice. Otra forma de realizar la inyección es teniendo en cuenta que el orificio de entrada del nervio se sitúa por detrás de la línea milohioidea (u oblicua interna), que es fácil de palpar y

sirve de referencia para la realización de la punción. Hay que recordar que las fibras nerviosas para la pulpa dentaria suelen estar situadas en el centro del nervio, por lo cual, en algunas ocasiones tarda en conseguirse la anestesia. También hay que hacer notar que el paquete neurovascular que se introduce en el conducto al nivel de la espina de Spix puede estar muy protegido

EL DOLOR EN ODONTOESTOMATOLOGÍA. BASES ANATÓMICAS DE LA ANESTESIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

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por tejido conjuntivo, formando un verdadero estuche que hace difícil la difusión del anestésico. El territorio anestesiado del nervio alveolar inferior, siempre en la zona mandibular, incluye a la apófisis alveolar, la cara bucal de la encía, y los dientes, desde el canino hasta el último molar. La anestesia del nervio lingual suele conseguirse por la técnica de inyección del nervio alveolar inferior, ya que habitualmente ambos nervios caminan juntos, especialmente en el espacio pterigomandibular. En algunas ocasiones no hay más que desplazar el cuerpo de la jeringuilla hacia el lado derecho, para inyectar en el nervio lingual derecho directamente, por la técnica de punción directa del nervio alveolar inferior descrita antes. Conviene recordar que el nervio lingual se sitúa entre el músculo hiogloso y la cara interna de la mandíbula, en relación con el último molar, en el surco alveololingual, a media distancia entre la encía y la base de la lengua. Estos datos son útiles porque para inyectar el nervio en esta zona hay que retirar la lengua del paciente con una gasa o un separador hacia el lado opuesto y así inyectar el nervio. Dado que el nervio lingual inerva la mucosa gingival que recubre la cara interna de la apófisis alveolar inferior, así como el suelo de la boca, se suele anestesiar junto con el nervio alveolar inferior.

Fosa pterigopalatina

Fig. 14-5. Anestesia del nervio maxilar, introduciendo la aguja en la fosa pterigopalatina.

Fig. 14-6. Anestesia del nervio maxilar, introduciendo la aguja al nivel del orificio palatino mayor.

El nervio bucal puede anestesiarse localizando el orificio de desembocadura del conducto parotídeo (de Stenon) en la mucosa bucal, aproximadamente al nivel del cuello del primer molar superior. La aguja penetra a 1 cm por encima y por detrás del orificio, situándose la jeringuillla en el nivel de la comisura del lado opuesto. La aguja se introduce 1 cm aproximadamente. Es el modo de encontrar las ramas del nervio en el momento en que atraviesan el músculo buccinador. Con la anestesia del nervio bucal se puede completar la conseguida con la del nervio alveolar inferior, toda vez que aquél suele recoger la sensibilidad de la mucosa bucal y de la encía de la zona vestibular relacionada, de modo variable, con el último premolar y los primeros molares.

detrás del ángulo del hueso cigomático, perpendicularmente a la piel. La aguja atraviesa el músculo masetero, y después de unos 25 mm se alcanza la cara posterior de la tuberosidad del maxilar, para a continuación dirigir la aguja hacia arriba y hacia atrás, deslizándose en el plano óseo, de modo que la punta de la aguja mire hacia el vértice de la órbita. Enseguida, y después de un trayecto de 5-6 cm, la aguja pierde bruscamente el contacto óseo para penetrar en el fondo de la fosa pterigopalatina; cuando se toca el nervio, el enfermo percibe súbitamente un dolor en los dientes correspondientes. Si la aguja vuelve a encontrar un accidente óseo es que ha tropezado con el ala mayor del esfenoides, con lo cual se hace preciso llevar la aguja 1 cm hacia delante y hacia abajo.

De menor utilidad en odontología son las inyecciones de los grandes nervios, como el maxilar y el mandibular, debido a las grandes pérdidas de sensibilidad que se provocan y que no tienen, por tanto, una aplicación práctica real.

Existe otra vía de abordaje (alta): se introduce la aguja al nivel del ángulo posterosuperior del hueso cigomático, en el borde superior del arco cigomático, o bien algunos milímetros por detrás, introduciendo la aguja perpendicularmente al plano sagital, a unos 5 cm de profundidad. La aguja se sitúa en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar, en la vecindad del nervio. A veces se encuentra como obstáculo la cara temporal del ala mayor del esfenoides, con lo cual hay que retirar la aguja y desviarla ligeramente hacia abajo, para que se deslice bajo la cresta esfenotemporal y alcanzar la fosa.

En cuanto al nervio maxilar (Figs. 14-5 y 14-6), la vía de abordaje puede ser orbitaria, pero hay riesgo de provocar hematomas, flemones, etc. Cuando se emplea la vía cigomática, se le pide al enfermo que incline ligeramente la cabeza al lado opuesto de la zona que se va a intervenir. Se determina el ángulo inferior del hueso cigomático palpando con el índice o con el pulgar de la mano izquierda la apófisis coronoides de la mandíbula, la cual, si no se palpa fácilmente, se suele encontrar mandando al enfermo que abra y cierre la boca. La aguja se sitúa inmediatamente

También existe una vía de abordaje palatina: el enfermo ha de estar reclinado hacia atrás, con la boca abierta. La aguja se introduce en el orificio palatino posterior, que se sitúa a 1 cm aproxi-

310

EL DOLOR EN ODONTOESTOMATOLOGÍA. BASES ANATÓMICAS DE LA ANESTESIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

madamente, por dentro del cuello del tercer molar, en el ángulo diedro formado por el reborde alveolar y la lámina horizontal del hueso palatino, y a 4 mm más o menos del borde posterior del paladar óseo. Se sitúa en el fondo de una depresión más o menos marcada que se puede palpar y que manifiesta con la presión una ligera sensación dolorosa. La dirección del conducto es oblicua con respecto al plano horizontal. A través del conducto se llega a la fosa pterigopalatina, dirigiéndose hacia arriba, hacia atrás y ligeramente hacia fuera. La profundidad de la inyección es de 32-33 mm. A veces, en esta técnica, la aguja se introduce en el paladar blando, y entonces entra en la rinofaringe, con lo que el anestésico cae en la cavidad faríngea. Puede ocurrir que se rompa la lámina perpendicular del palatino, que es delgada, con lo que el anestésico entra en la cavidad nasal. Abordaje del nervio mandibular (Fig. 14-7): el índice de la mano derecha ha de localizar la apófisis cigomática, el cuello del cóndilo y la apófisis coronoides. En el triángulo formado por estos tres accidentes se introduce la aguja perpendicularmente a la piel, a ras de la arcada cigomática y a igual distancia de los dos accidentes inferiores. Tiene el inconveniente de que se puede dañar la arteria maxilar. Para otros, la aguja ha de situarse por delante del tubérculo articular del arco cigomático (que se encuentra por delante de la articulación temporomandibular), que es fácil de palpar. Pueden encontrarse los siguientes obstáculos: la cresta esfenotemporal o el ala lateral de la apófisis pterigoides; en este último caso no hay más que llevar la aguja hacia atrás. La profundidad de la inyección viene a ser de unos 45 mm. Cuando se alcanza el nervio, el enfermo nota dolor en la lengua y en la zona de la mandíbula. Como existen gran cantidad de plexos venosos, conviene hacer una aspiración antes de realizar la inyección. Las estructuras que se atraviesan son: la piel, la

Orificio oval

Fig. 14-7. Anestesia del nervio mandibular.

aponeurosis maseterina, el músculo masetero en su zona de inserción y el músculo pterigoideo lateral. A veces conviene infiltrar el nervio maseterino, que es un nervio motor, con el fin de aliviar el trismo por contracción del músculo masetero. Las referencias anatómicas que se utilizan son las mismas que para el nervio mandibular, pero con la particularidad de que hay que inyectar en la depresión precondilar, en la raíz del borde inferior de la apófisis cigomática, y profundizando unos 20-25 mm. Sin embargo, en algunas ocasiones el trismo es debido no sólo a la contracción del músculo masetero, sino a todos los músculos masticadores, con lo cual puede ser preferible la punción del nervio mandibular. A veces hay fracasos en la anestesia, por una dosificación mínima del anestésico o bien debido a que existen anastomosis nerviosas, como ocurre con las ramas alveolares del nervio infraorbitario, o por las anastomosis que tienen lugar en las zonas medias del maxilar y la mandíbula, o bien en la zona palatina. También hay que tener en cuenta el problema de las inervaciones variantes.

Bibliografía consultada, referente al dolor en odontoestomatología Cusatti CA, Frigo L, Bauer JA. Origin of sensory and autonomic innervation of the rat temporomandibular joint. J Dent Res. 1999;78:776-83. Jägger RG, Wood C. Signs and symptoms of temporomandibular joint disfunction. J Oral Rehab. 1992;19:353-9. Kido MA, Kiyoshima T, Ibuki S, et al. A toppographical and ultrastructural study of sensory trigeminal nerve ending in the rat temporomandibular joint. J Dent Res. 1995;74:1353-60. Kubata K, Osanai K. Periodontal innervation of the dentition. J Dent Res. 1977;56:531-7. Maseda T, Iwanaga T, Fujita S, et al. Distribution of nerve fibers immunoreactive to neurofilament protein in rat molars and periodontium. Cell Tiss Res. 1987;249:13-23. Matwychuk MJ. Diagnostic challenges of neuropathic tooth pain. J Canad Dent Ass. 2004;70:542-6. Pimenidis MZ, Hinds JW. An autiradiographic study of the sensory innervation of teeth. II. Dental pulp and periodontium. J Dent Res. 1977;56:835-40. Ramachandran PN. Neural elements in dental pulp and dentin. Oral surg, Oral Med, Oral Pathol. 1995;80:710-9. Ramien DG, Ansemetti GC, Baracchi F, et al. The innervation of the human teeth and gingival epithelium. Am J Anat. 2005;189:146-54.

Índice analítico A Abertura del conducto vestibular, 44 piriforme, 66 Agujero ciego, 35, 100 esfenopalatino, 62 oval, 33 rasgado anterior, 31, 36 posterior, 31 posterior o yugular, 39 redondo mayor, 31 menor, 33 yugular, 31 Ala/s de la nariz, 64 mayores, 31 del esfenoides, 36 menores, 31 del esfenoides, 35 Alegría, 193 Amígdala faríngea, 18, 103 lingual, 18, 100 palatina, 18, 98 tubárica, 103 Anestesia de todo el paladar, 305 paraapical, 305

por bloqueo, 305 Ángulo bucal, 95 de la mandíbula, 57 nasión-sella-basión, 82 SeNSm, 81 SNSe, 81 SNSm, 81 Apertura-cierre de la ATM, 154 Apertura de la boca, 179 Ápex, 166 Apical, 119 Apófisis alveolar, 48 cigomática, 31, 44, 47 clinoides anterior, 35 posteriores, 36 coronoides, 57 crista galli, 35 esfenoidal, 70 estiloides, 31, 45 etmoidal, 71 frontal, 47, 59 lacrimal, 71 mastoides, 31, 44 maxilar, 71 orbitaria, 70 palatina/s, 47, 74 piramidal, 70 pterigoides del esfenoides, 62

temporal del malar, 59 unciforme, 71 yugular del occipital, 31 Aponeurosis epicraneal, 193 Arco/s, 6 alveolar, 56 cigomático, 59 cricoideo, 85 palatofaríngeo, 97 palatogloso, 97 superciliar, 39 Arteria/s alveolar inferior, 251 superior anterior, 253 posterior, 251 angular, 250 auricular posterior, 251 profunda, 251 bucal, 251 carótida común o primitiva, 253 carótida externa, 253 interna, 253 cervical ascendente, 253 cigomaticoorbitaria, 251 del conducto pterigoideo, 253 esfenopalatina, 251, 253

312

Índice analÍtico

etmoidal

Articulación/es

anterior, 248 etmoidal posterior, 248 facial, 249 faríngea ascendente, 248 infraorbitaria, 253 labial inferior, 250 superior, 250 laríngea inferior, 253

cricoaritenoideas, 86 cricotiroideas, 86 temporomandibular de la ATM, 304 Asa cervical, 205 de la subclavia, 274 del nervio hipogloso, 205 Astas del h. hioides mayores, 82

Canal/es carotídeo, 36 lacrimal, 62 vomerovaginales, 69 Canino/s, 111, 125, 131 inferior, 131 superior, 131 Cara, 2 externa del hueso parietal, 35 inferior de la lengua, 166 infratemporal, 48 lateral, 59 nasal, 48

lingual, 248 maseterina, 251 maxilar, 251 meníngea media, 251

menores, 83 Asterión, 40 Atención, 194 Atrio, 89

orbitaria, 48, 59

posterior, 248 nasal/es

B

posterior, 220 temporal, 59 del ala mayor del esfenoides, 33

del septo, 253 dorsal, 248 laterales, 253 posteriores, 253 occipital, 251

Base de la mandíbula, 56 Basión, 79 Bicuspídeos, 131 Bolsa faríngea, 18, 104 Borde alveolar, 56 infraorbitario, 61 orbitario inferior, 61

oftálmica, 248 palatina/s ascendente, 249 descendente, 253 menores, 253

lateral, 61 medial, 61 superior de la porción petrosa del temporal, 36

profunda de la lengua, 248 temporales profundas, 251 sublingual, 248 submentoniana, 249 temporal media, 251 superficial, 251 timpánica anterior, 251 inferior, 248 tiroidea ima, 234 inferior, 233, 253 superior, 234, 248 transversa de la cara, 251

supraorbitario, 39, 61 Bóveda craneal, 2, 4 Bregma, 40 Bulbo inferior de la vena yugular, 254 superior de la vena yugular, 254 Bulla etmoidal, 71

C Cabeza de la mandíbula, 57 Calota, 2, 4 Cámara pulpar, 114

del hueso frontal, 35 Carabelli, 136 Caries, 115 Cartílago/s cricoides, 85 del tabique, 69 alares mayores, 66 menores, 66 aritenoides, 86 corniculados, 86 nasales accesorios, 66 laterales, 66 tiroides, 85 Cavidad bucal propiamente dicha, 96 pulpar, 114 del diente, 111 Celda/s etmoidales, 71 anteriores, 76 posteriores, 79 parotídea, 219 Cemento, 111, 114

Índice analÍtico

Centroide de la raíz del incisivo superior, 81 Cierre de la boca, 179 Cíngulo, 120 Cisura/s orbitarias superiores, 36 pterigomaxilar, 63 Clase I de Angle, 153 II de Angle, 153 III de Angle, 153 Clivus, 39 Coanas, 64 Conchas nasales inferiores, 45 Condíleo posterior, 39 Cóndilo/s de la mandíbula, 57, 148 occipitales, 31, 45 Conducta motora bucal, 179 Conductillo timpánico, 244 Conducto/s auditivo interno, 39 condilar, 39 del nervio facial, 211 hipogloso, 204 dentario o mandibular, 56 hipogloso, 39 incisivo, 48 infraorbitario, 49 lacrimonasal, 62 nasolacrimal, 71 óptico/s, 36, 62 palatino mayor, 75 parotídeo, 220 radicular, 114 submandibular, 224 Cornete/s, 45 nasal inferior, 71 medio, 71 superior, 71 supremo, 71

Corona del diente, 111

Dentición decidual, 121 permanente, 123

Coronal, 119 Cráneo, 1 Cresta/s, 120

Dentina, 111, 113

concal/es, 47, 71

Depresión mandibular, 179

cuspídea, 120

Descenso mandibular, 179

etmoidal, 47

Detrusión–surtrusión, 154

frontal, 35 infratemporal del ala mayor del esfenoides, 64 lacrimal

Detrusión mandibular, 179 Diducción, 154, 179

anterior, 47, 62

313

Dientes, 25 Dinámica articular, 153

marginal, 120

Disco articular, 149 Disfunción de la articulación temporomandibular, 157

oblicua, 120

Distal, 119

occipital interna, 37 transversa, 120

Dolor, 269, 303

posterior, 62

triangular, 120 Criptas

dental, 303 neuropático, 304 Dorso de la lengua, 100, 166

amigdalinas, 100 tonsilares, 100 Cuarto arco, 15 faríngeo, 15 Cuello de la mandíbula, 57 del diente, 111 Cuerno del cartílago tiroides inferior, 85 superior, 85 Cuerpo carotídeo, 247 de la lengua, 100 del esfenoides, 31

E Eje Y, 81 Elevación mandibular, 179 Eminencia/s alveolares, 56 arcuata o arqueada, 44 parietales, 35 Encía/s, 95, 111, 115 adherida, 116 libre, 116 Entrada al seno maxilar, 69 Epiglotis, 85 Escama del hueso

del hueso hioides, 82

frontal, 39

mandibular, 56

temporal, 33

maxilar, 47

Escotadura

Cúspide, 120

de la mandíbula, 57

D

esfenopalatina, 70 nasal, 48

Dacrión, 39, 79 Deglución, 181

sigmoidea, 57 tiroidea superior, 85

314

Índice analÍtico

Esfínter palatofaríngeo, 165 superior del esófago, 161 Esmalte, 111, 112 Espacio interoclusal, 153 libre oclusal, 140, 153 Espina/s de Spix, 57 mentoniana, 56 nasal/es, 74, 81 anterior, 48, 79 posterior, 75, 79 suprameática, 44 Esplacnocráneo, 2 Estados anímicos, 194 Estafilión, 80 Estomodeo, 5 Etmoides, 71

F Factores articulares, 142 dentales, 142 neuromusculares, 142 Fascia faringobasilar, 161 interpterigoidea, 177 maseterina, 177 temporal, 176 Fibras anastomóticas con el nervio lingual, 270 vegetativas, 305 Fisura petroescamosa, 44 Fontanela anterior, 5, 39 posterior, 5, 40 Fosa/s amigdalina, 97, 100 canina, 48 epiglótica, 101 hipofisaria, 36

incisiva, 98 infratemporal, 63 mandibular, 31, 147 para el saco lacrimal, 62 para la glándula lacrimal, 62 nasales, 89 subarcuata, 44 supraamigdalina, 100 temporal, 63 yugular, 44 Fosilla sublingual, 56 submandibular, 56 Fosita petrosa, 44 pterigoidea, 57 troclear, 61 Fracasos en la anestesia, 310 Fracturas, 156 Frenillo/s de la lengua, 96, 101 del labio superior, 93

G Gancho del hueso lacrimal, 62 Ganglio bucales, 260 cervical/es intermedio, 274 medio, 274, 275 profundos, 260 superficiales, 260 superior, 272, 275 estrellado, 274, 275 geniculado, 211 inferior, 262 mandibulares, 260 occipitales, 258 ótico, 271 pterigopalatino, 270 retrofaríngeos, 260 submandibular/es, 260, 270

superior, 262 yugulodigástrico, 260 yuguloomohioideo, 260 Gingivitis-periodontitis, 117 Glabela, 39 Glándulas bucales, 95 labiales, 95 molares, 95 palatinas, 98 paratiroides, 231 salivales, 26 tiroides, 19 Gnatión, 79 Gonión, 57, 79, 81 Grandes nervios, 309 Grupo ganglionar parotídeo, 258 retroauricular, 258 submentoniano, 260

H Hendidura bucal, 93 Hiato/s, 36, 270 del conducto del nervio petroso mayor, 270 semilunar, 71 Hueso/s esfenoides, 45 etmoides, 45 frontal, 39 lacrimal, 62 malar, 59 maxilar, 47 nasales, 45, 64 occipital, 45 parietal, 39 temporal, 44

I Incisivo/s, 111, 124 central, 127 inferior, 130

Índice analÍtico

superior, 130 inferiores, 124 lateral, 127 inferior, 130 superior, 130 superiores, 124 Infradental, 81 Infundíbulo etmoidal, 71 Interproximal, 119 Istmo de las fauces, 97 faringoesofágico, 161

L Laberinto etmoidal, 71 Labial, 119 Labio/s, 95 inferior, 93, 95 superior, 95 Lambda, 40 Lámina/s cribosa del etmoides, 35, 74 del hueso etmoides, 33 cricoidea, 85 cuadrilátera, 36 orbitaria, 62 papirácea, 62 perpendicular, 62, 66, 70 horizontales, 74 Laringe, 23 Le Fort (fractura) tipo I, 184 II, 184 III, 184 Lengua, 16, 100 Ligamento/s esfenomandibular, 152, 177 estilomandibular, 152 lateral, 152 periodontal, 111, 117 pterigomandibular, 153

vocales, 86 temporomandibular, 152 Línea/s estética, 82 facial, 81 milohioidea, 56 oblicua, 56, 85 nucales inferiores, 33 superiores, 33 supremas, 33 temporal inferior, 44 superior, 44 Língula de la mandíbula, 57 Luxación de la mandíbula, 155

M Malformaciones dentoesqueléticas, 157 Mamelón, 6 Mandíbula, 50 Masticación, 155, 180 Máxima intercuspidación, 140, 153 Meatos nasales, 71 Mejilla, 95 Mentón, 79, 81 Mesial, 119 Metopión, 39 Modiolo, 188 Molares, 111, 134 inferiores, 137 superiores, 135 Movimiento/s de apertura, 142 de lateralidad, 143 de la mandíbula, 179 de protrusión, 142 límite, 155 Mucosa masticatoria, 92 Musculatura deglutora (inervada por el plexo faríngeo y el nervio glosofaríngeo o IX par craneal), 196

315

fonadora (inervada por las ramas laríngeas del nervio vago o X par craneal), 197 lingual (inervada por el nervio hipogloso o XII par craneal), 196 más profundamente situada, 188 masticadora (inervada por la rama masticadora del nervio trigémino o V par craneal), 196 mímica (inervada por el nervio facial, componente del VII par craneal), 197 mímica emigrada superficial, 193 Músculo/s ariaritenoideo, 196 oblicuo, 196 transverso, 196 borla de la barba, 188 buccinador, 188 canino, 189 cigomático mayor, 193 menor, 193 condrogloso, 170 cricoaritenoideo lateral, 196 posterior, 196 cricofaríngeo, 166 cricotiroideo, 196 cutáneo del cuello, 193 depresor del ángulo de la boca, 193 labio inferior, 188 tabique nasal, 191 elevador del ala de la nariz, 190 ángulo de la boca, 189 labio superior, 190, 191 estilohioideo, 188 extrínsecos auriculares, 193 del pabellón auricular, 193 faringogloso, 165 geniepiglótico, 168

316

Índice analÍtico

geniohioideo, 168 glosofaríngeo, 165 mental, 188 milohioideo, 172 nasal, 191 occipitofrontal, 193 orbicular de la boca, 188 de los ojos o de los párpados, 191 palatogloso, 171 piramidal, 193 prócer, 193 risorio, 193 superciliar, 193 tensor del tímpano, 175 velo del paladar, 171 tiroaritenoideo, 196 tirofaríngeo, 166 vocal, 196

N Narinas, 89 Nariz, 64 externa, 64 Nasión, 39, 79, 81 Nervio/s accesorio, 264 alveolar/es anterior superior, 238 inferior, 206, 240, 304, 307 posteriores superiores, 238 superiores posteriores, 305 auricular mayor, 242 auriculotemporal, 240 bucal, 240, 309 cardíaco cervical inferior, 274 medio, 274 superior, 274 carotídeos internos, 272 cervical transverso, 242 cigomático, 239

de Cyon, 244 de la cuerda del tímpano, 244, 270 del músculo pterigoideo lateral, 207 etmoidal anterior, 237 posterior, 237 facial, 207 faríngeo, 239 frénico, 263 accesorio, 264 frontal, 237 infraorbitario, 238, 306 infratimpánico, 244 infratroclear, 237 intermedio, 211, 244 lacrimomucosonasal (VII par craneal), 275 lagrimal, 237 laríngeo inferior, 196, 216, 244, 263 recurrente, 196, 263 superior, 194, 215, 244, 263 lingual, 241, 304, 309 mandibular, 205, 240, 310 maseterino, 207, 310 maxilar, 237, 309 mentoniano, 241, 304 milohioideo, 207 nasociliar, 237 nasopalatino, 239, 306 neumogástrico, 262 occipital menor, 242 oftálmico, 237 palatino/s mayor, 239, 307 menores, 239 petroso mayor, 270 petroso menor, 270 pterigopalatino, 239 salivador inferior (IX par craneal), 275 superior (VII par craneal), 275

supraclaviculares, 242 temporales profundos, 207 supraorbitario, 237 supratimpánico, 242 supratroclear, 237 timpánico, 203, 244 trigémino, 205, 237 vago, 262 yugular, 274 Neuralgia/s del glosofaríngeo, 304 del nervio trigémino, 304, 305 Neurocráneo, 1, 2 Normooclusión, 153

O Oclusal, 119 Oclusión, 140, 153 céntrica, 153 dental, 179 habitual, 153 máxima, 153 neutra, 153 Orbital, 79, 81 Órganos branquiógenos, 16 Orificio/s alveolares, 48 apical, 114 auditivo externo, 31 interno, 39, 44 cigomaticofacial, 59 cigomaticoorbitario, 59 cigomaticotemporal, 59 condíleo anterior, 39 estilomastoideo, 44 etmoidal anterior, 62 posterior, 62 incisivo, 74 infraorbitario, 33, 49 mandibular, 57

Índice analÍtico

mentoniano, 33, 56 occipital mayor, 31, 39 oval, 36 palatino/s mayor, 75 menores, 75 parietal, 35 redondo mayor, 36 menor o espinoso, 36 supraorbitario, 33, 39, 61

P Paladar blando, 98 duro, 98 primario, 6 secundario, 6 Palatina, 119 Papila/s circunvaladas, 100 filiformes, 100 fungiformes, 100 salival sublingual, 224 sublingual, 97 Par craneal I, 29 II, 29 III, 29 IV, 29 V, 29 VI, 29 VII, 29, 305 VIII, 29 IX, 29 X, 29 XI, 29 XII, 29 Pared inferior de la órbita, 62 lateral, 69 lateral de la órbita, 62

medial, 66 de la órbita, 62 superior de la órbita, 61 Peñasco, 44 Periodonto, 111, 303 Periórbita, 61 Pieza dentaria, 303 Pilar lateral, 66 medial, 66 Placa basal o basilar, 2 Placoda nasal, 6 Plano basión-nasión, 82 de Frankfort, 81 H o línea Harmony de Holdaway, 82 mandibular, 81 maxilar, 81 Platisma, 193 Plexo cardíaco, 274 carotídeo externo, 274 interno, 272 cervical, 242, 246 dentario inferior, 241 parotídeo, 213 subclavio, 274 timpánico, 244 venoso faríngeo, 254 pterigoideo, 255 vertebral, 274 Pliegue fimbreado, 101 salpingofaríngeo, 103 sublingual, 97 Pogonión, 79, 81 Porción/es laríngea de la faringe, 107 milofaríngea, 165 nasal de la faringe, 101 oral de la faringe, 105

ótica, 3 pterigofaríngea, 165 Porión, 79, 81 Posición de reposo, 140, 153 Premolares, 111, 131 Primer/os arco, 15 faríngeo, 11 molar/es, 125 inferior, 127, 137 superior, 126, 135 premolar inferior, 132 superior, 132 Proceso/s frontal, 6 nasal lateral, 6 medial, 6 mandibulares, 6 Prominencia laríngea, 85 Prostión, 80 Protracción, 179 Protrusión, 154, 179 Protuberancia mentoniana, 56 occipital externa, 33 interna, 37 Pterión, 39 Punta de la lengua, 100 Punto selar, 79

R Rafe faríngeo, 160 Raíz de la lengua, 166 del diente, 111 sensitiva del nervio trigémino, 304 Rama/s alveolar superior media, 238 amigdalina, 249

317

318

Índice analÍtico

auricular/es anteriores, 251 posterior, 212 bucales inferiores, 213 superiores, 213 cardíacas cervicales inferiores, 263 superiores, 263 torácicas, 263 cervical, 213 cigomáticas, 213 cigomaticofacial, 239 cigomaticotemporal, 239 de la mandíbula, 57 dentarias, 251 dorsales de la lengua, 248 esofágicas, 253 faríngeas, 248, 253, 263 glandulares, 249, 253, 270 laringofaríngeas, 274 linguales, 202 marginal de la mandíbula, 213 nasal/es externa, 237 internas, 237 lateral, 237 medial, 237 posteriores inferiores laterales, 239 superiores laterales, 239 para el músculo estilohioideo, 213 para el vientre posterior del músculo digástrico, 213 sensitivas del nervio trigémino (V par craneal), 246 supraclaviculares intermedias, 242 laterales, 242 mediales, 242 posteriores, 242 suprahioidea, 248

temporales, 213 tonsilares, 203 traqueales, 253 Ramo/s del seno carotídeo, 244 dentales, 303 inferiores, 303 superiores, 303 externo, 194 meníngeo, 251 Reborde marginal, 120 Recambio, 123 Receso/s esfenoetmoidal, 66, 79 faríngeo, 103 piriformes, 107 Relación céntrica, 140, 153 Retracción, 179 Retrusión, 154, 179 Rodete tubárico, 103 Rodilla interna del nervio facial, 211 Rojo de los labios, 95

S Segmento intermaxilar, 6 Segundo/s arco, 15 faríngeo, 14 molar/es, 126 inferior, 127, 138 superior, 127, 136 premolar inferior, 134 superior, 132 Seno/s carotídeo, 247 esfenoidal, 79 etmoidales, 71 anteriores, 76 frontal, 78 maxilar, 47, 75 paranasales, 91 piriformes, 107

Sensibilidad dolorosa de la cabeza, 304 visceral especial y general, 246 Septo nasal, 64, 66 Sexto arco, 15 faríngeo, 15 Silla turca, 36, 45 Sínfisis mentoniana, 56 Sistema parasimpático, 275 simpático, 275 Subespinal, 79 Suelo de la fosa nasal, 74 Supramentoniano, 79 Surco/s del nervio petroso menor, 270 etmoidal, 66 infraorbitario, 49 lacrimal, 62 medio de la lengua, 100 milohioideo, 57 palatovaginal, 69 para el nervio petroso mayor, 36 menor, 36 para el/los seno/s sagital superior, 37 transversos, 37 terminal, 100 Surtrusión, 179 Sutura coronal, 39 frontal, 39 frontonasal, 39 intermaxilar, 47 lambdoidea, 40 metópica, 39 sagital, 39

T Tabique/s interalveolares, 48 nasal, 64, 66

Índice analÍtico

Tangente del labio superior, 82 Techo de la fosa nasal, 74 Tercer arco, 15 faríngeo, 15 molar inferior, 138 superior o cordal, 136 Timo, 22 Tiroides, 19 Trismo, 157 Tristeza, 193 Trompa auditiva, 103 Tronco linguofacial, 251 simpático, 269, 271, 275 tirocervical, 253 Tubérculo/s articular, 31, 147 faríngeo, 31 labial, 95 marginal, 59 mentonianos, 56 pituitario o de la silla turca, 36 Tuberosidad/es frontales, 39 maxilar, 48 parietales, 40

U

submentoniana, 254 supraorbitaria, 254 supratrocleares, 254 temporal/es media, 255 superficiales, 255 tiroidea/s

Unguis, 62 Úvula, 98

V Vaina carotídea, 247 Vallécula epiglótica, 101 Velo del paladar, 98 Vena/s angular, 254 dorsales de la lengua, 254 facial, 254 profunda, 254 labial/es inferiores, 254 superior, 254 laríngea superior, 254 lingual, 254 oftálmica superior, 254 maxilares, 255 nasales externas, 254 palatina externa, 254 palpebrales inferiores, 254 superiores, 254 profunda de la lengua, 254 retromandibular, 254 satélite del nervio hipogloso, 254

319

inferiores, 234, 258 medias, 234, 254 superior/es, 234, 254 transversa de la cara, 255 yugular anterior, 257 externa, 255 Ventanas nasales, 64 Vértex, 35 Vestibular, 119 Vestíbulo bucal, 93 nasal, 89 Vientre posterior del músculo digástrico, 188 Viscerocráneo, 2 Vómer, 45, 69

Z Zona bilaminar, 152 “gatillo”, 305

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Lecturas recomendadas

Sobotta (Putz, Pabst). Atlas de Anatomía Humana. 22ª edición:

Anatomía

— Tomo 1: Cabeza, cuello y miembro superior. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006.

Grant (Agur). Atlas Color de Anatomía. 11ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007.

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322

BiBliografía

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Harfin. Tratamiento Ortodóntico en el Adulto. 2ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006.

Neuroanatomía

Lindhe. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. 4ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2005.

Cardinali. Neurociencia Aplicada. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007.

Macchi. Materiales Dentales. 4ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007.

Gilbert. Biología del Desarrollo (incluye CD-Rom). 7ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2005.

Malagón-Londoño, Malagón Baquero. Urgencias Odontológicas. 3ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.

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Velayos Santana

Anatomía de la Cabeza para odontólogos

4a. EDICIÓN

El presente libro es un compendio de Anatomía de la Cabeza con un enfoque odontoestomatológico moderno y actualizado que se ha renovado completamente atendiendo a criterios de integración racional de los conocimientos básicos, imprescindibles para el futuro profesional de la Odontología. La orientación de esta 4ª edición es completamente nueva, ordenada de manera más funcional e incorporando nuevas figuras relacionadas con actos quirúrgicos y disecciones anatómicas. Junto a la extraordinaria iconografía de D. Humberto Díaz Santana, queremos destacar los siguientes puntos que confieren su singularidad respecto de las ediciones anteriores: – Enfoque clínico, coordinación y puesta al día de las consideraciones anatomoclínicas. – Inclusión de iconografía aportada por las modernas tecnologías de diagnóstico por imagen (RM, TC, reconstrucciones tridimensionales por escáner, etcétera). – Capítulo de dientes y ATM totalmente reelaborados, orientados a facilitar la comprensión de los procesos masticatorios así como al tema de las fracturas de la cara. – Nuevo apartado referente al dolor en odontoestomatología. De forma complementaria –en consonancia con los cambios docentes que se avecinan– se ha añadido un CD que incorpora contenidos de ayuda contrastados a lo largo de las páginas del texto, y estructurado en tres grandes apartados: – Parte I. Autoevaluación. Preguntas y respuestas contrastadas en las páginas del libro. – Parte II. Consideraciones clínicas. – Parte III. Ilustraciones y órganos de los sentidos (éste último, correspondiente al capítulo 17 de la 3ª edición). Sin duda, una herramienta fundamental para la comprensión anatomoclínica de odontólogos, estomatólogos, anatomistas, cirujanos plásticos y estéticos y estudiantes de Medicina.