An Essential Exam Revision Guide to Diploma in Otolaryngology Head and Neck Surgery DOHNS 978-93-80573-21-2

Table of contents :
1. The DOHNS Syllabus in relation to Part 2 1
SECTION ONE: Common Topics for the DOHNS Part 2
2. The Ear 7
3. The Nose 17
4. The Mouth and Oropharynx 21
5. The Larynx 25
6. Other common DOHNS Head and Neck pathology 31
7. The Thyroid 37
8. Cranial Nerves 41
9. Hearing and Balance 47
10. Imaging 55
SECTION TWO: Communication Skills for the DOHNS Part 2
11. Consent 69
12. Information giving 77
13. Operation note 81
14. Discharge summary 83
15. History taking 85
16. Breaking bad news 87
SECTION THREE: Appendicies
17. Procedures / Examination 91
18. Instrument gallery 93
19. Acknowledgements 109

Citation preview

DOHNS 

Diploma in Otolaryngology Head and Neck  Surgery Part 2 Revision Guide 

Editor   Mr. Benjamin Stew, MBBCh, MRCS, DOHNS 

Authors and Contributors  Mr. Tobias Moorhouse, MBBCh, BSc, MRCS, DOHNS   Dr. Rhian Rhys, MBBS, FRCR   Ms. Lucy Satherley, MBBCh, BSc, MRCS  Ms. Ellie De Rosa 

Foreword  Mr. Stuart Quine, BMedSc, BM BS, M Phil, FRCS (ORL‐HNS) 

       

Doctors Academy Publications 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                          i 

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         

DOHNS 

Diploma in Otolaryngology Head and Neck  Surgery Part 2 Revision Guide 

Editor   Mr. Benjamin Stew, MBBCh, MRCS, DOHNS  Specialist Registrar in ENT Surgery  All Wales Higher Surgical Training Programme   

Authors and Contributors   

Mr. Tobias Moorhouse, MBBCh, BSc, MRCS, DOHNS  Specialist Registrar in ENT Surgery  All Wales Higher Surgical Training Programme  Dr. Rhian Rhys, MBBS, FRCR  Consultant Radiologist  Royal Glamorgan Hospital, Llantrisant  Ms. Lucy Satherley, MBBCh, BSc, MRCS  Specialist Registrar in General Surgery  All Wales Higher Surgical Training Programme  Ms. Ellie De Rosa  Doctors Academy Illustrators and Artists  Year 4 Medical Student  University of Cardiff 

Foreword   Mr. Stuart Quine, BMedSc, BM BS, M Phil, FRCS (ORL‐HNS)  Program Director for ENT ‐ All Wales Training Programme  Consultant ENT & Head and Neck Surgeon  University Hospital of Wales, Cardiff

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                          ii 

DOHNS 

ALL RIGHTS RESERVED  1st Edition, September 2012, Doctors Academy Publications  Electronic version   published at  

Doctors Academy, PO Box 4283   :  

Print version printed  

Cardiff, CF14 8GN, United Kingdom  Abbey Bookbinding and Print Co., 

and published at  

:  

Unit 3, Gabalfa Workshops, Clos 

 

 

Menter, Cardiff CF14 3AY 

ISBN  

:  

978‐93‐80573‐21‐2  

Cover page Design  

:  

Sreekanth S.S 

Type Setting  

:  

Lakshmi Sreekanth 

Contact  

: 

[email protected] 

Copyright: This educational material is copyrighted to Doctors Academy publications. Users are  not allowed to modify, edit or amend any contents of this book. No part of this book should be  copied or reproduced, electronically or in hard version, or be used for electronic presentation or  publication without the explicit written permission of Doctors Academy publications. You may  contact us at: [email protected]  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                          iii 

DOHNS   Preface 

The Diploma of Otolaryngology – Head and Neck surgery (DOHNS) is a qualification sought  by most trainees with an interest in Ear, Nose and Throat surgery. The part 2 OSCE  examination takes place at the Royal College of Surgeons and follows on from the part 1  written examination.   The original revision guide was written to accompany the Doctors Academy DOHNS  course started in 2009. The course was developed with an aim to provide details of the  exam set‐up, improve background knowledge and give candidates the opportunity to hone  the skills required to pass the exam. This guide has been progressively assembled over  the years as the course has gained popularity. The intention was, and is, to provide a  framework around which to base your revision for the part 2 exam. Although we have  attempted to cover most of the syllabus for the DOHNS part 2 exam, due to the wide range  of conditions and disorders covered by this speciality, it needs to be acknowledged that  covering every topic in depth is beyond the scope of this guide. It is hence suggested that  this guide is used as a complementary resource in conjunction with time honoured ENT  textbooks .   It is our hope that this revision guide proves to be an invaluable tool for passing the DOHNS  OSCE examination. Good luck!    

With very best wishes,    Mr Benjamin Stew 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                          iv 

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         

DOHNS   Foreword  The DOHNS Part B exam not only tests the clinical application of knowledge but also places    emphasis on ‘soft skills’ such as information gathering and information giving. The candidate  sitting the exam can also be expected to be tested on relevant radiology and common             instruments used in managing patients presenting to the speciality. A successful candidate has  to demonstrate a logical and precise approach to the OSCE stations in the examination. The  overall structure of the exam, however, is such that individual components (domains) of the  candidate’s ability to practice the speciality effectively are tested in addition to the global      approach to patient management.  I encourage you to enjoy and benefit from the hard and thoroughly structured frameworks    offered by these authors. They have to be congratulated on producing this excellent aide      memoir for the process of tackling the knowledge levels by providing a succinct description of all  important topics pertinent to the exam. The extremely impressive and vivid illustrations,        coupled with pertinent radiological images and a detailed instrument gallery, complements the  text very nicely. The uninitiated will learn, the widely‐read should pass and the broadly but    selectively experienced reader will derive a perspective from the subject matter.    One of the challenges faced by junior surgeons is the ability to focus and integrate the            information gathered to reach a diagnosis while at the same time developing the thought          process to plan the management. The history taking and communication sections in this book  are laid out nicely. With time and practice, surgeons develop their own internal patterns for  recognising and diagnosing conditions. This expertise can only be acquired by personally        interviewing as many patients as possible whilst being a trainee surgeon and thereafter on    completion of training.  This book is highly relevant for trainees preparing for the DOHNS Part B exam conducted by the  UK Royal Colleges and will provide a framework around which to base the revision. In addition,  this book should prepare the candidate for exams of a similar nature in other parts of the world.  It must be borne in mind, however, that the DOHNS examination is not an end in itself but rather  a beginning. As the trainee progresses through higher surgical training, the importance of clinical  examination does not diminish and this book will act as a vade mecum well beyond the period of  preparation for the exam. It is clear, practical and beautifully produced.     I wish it and its authors well.   

Best wishes,   

Mr Stuart Quine, BMedSc, BM BS, M Phil, FRCS (ORL‐HNS)  Program Director for ENT ‐ All Wales Training Programme  Consultant ENT & Head and Neck Surgeon  University Hospital of Wales, Cardiff   Honorary Lecturer, Cardiff University   

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                          v 

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         

DOHNS    Contents    1. The DOHNS Syllabus in relation to Part 2 

1 

SECTION ONE:  Common Topics for the DOHNS Part 2  2. The Ear 

7 

 

3. The Nose 

17 

4. The Mouth and Oropharynx 

21   

5. The Larynx 

25   

6. Other common DOHNS Head and Neck pathology 

31 

7. The Thyroid 

37 

8. Cranial Nerves 

41 

9. Hearing and Balance 

47 

10. Imaging 

55 

SECTION TWO: Communication Skills for the DOHNS Part 2  11. Consent 

69 

12. Information giving 

77 

13. Operation note 

81 

14. Discharge summary 

83 

15. History taking 

85 

16. Breaking bad news 

87 

SECTION THREE: Appendicies  17. Procedures / Examination 

91 

18. Instrument gallery 

93 

19. Acknowledgements 

109 

 

 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                          vii 

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         

DOHNS    Abbreviations   

AC  ACP  ARS  BCC  BC  BPPV  CI  CPD  CRS  CT  CSF  DVLA  ENT  FDG  FESS  FNAC  FOSIT  GMC  GORD  IAM  ICP  LMN  MEN  MRI  NICE  OMU  PET  PET‐CT  PNS  SCM  SPL  SCC  TFT  TRH  URTI  USS  UVB  VZV 

:   :   :   :   :   :   :   :   :   :   :   :  :  :  :   :   :   :   :  :  :   :   :   :   :  :   :   :   :   :  :   :   :   :  :  :   :  :  

Air Conduction   Air Conduction Pressure  Acute Rhinosinusitis  Basal Cell Carcinoma  Bone Conduction  Benign Paroxysmal Positional Vertigo  Cochlear Implant  Continuing Professional Development  Chronic Rhinosinusitis  Computed Tomography  Cerebrospinal Fluid  Driver and Vehicle Licensing Agency  Ear, Nose and Throat  Fluoro Deoxy Glucose  Functional Endoscopic Sinus Surgery  Fine Needle Aspiration Cytology  Feeling Of Something In Throat  General Medical Council  Gastro‐Oesophageal Reflux Disease  Internal Auditory Meatus  Intracranial Pressure  Lower Motor Neurone  Multiple Endocrine Neoplasia  Magnetic Resonance Imaging  National Institute of Clinical Excellence  Osteo‐Meatal Unit  Positive Emission Tomography  Positive Emission Tomography‐Computerised Tomography   Post‐Nasal Space  Sterno‐Cleido‐Mastoid  Sound Pressure Level  Squamous Cell Carcinoma  Thyroid Function Test  Thyrotropin Releasing Hormone  Upper Respiratory Tract Infection  Ultrasound Scan  Ultraviolet B  Varicella Zoster Virus 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                          viii 

The DOHNS Syllabus in relation to Part 2 

DOHNS 

 1. THE DOHNS SYLLABUS IN RELATION TO PART 2:  The original syllabus document can be found at:  http://www.intercollegiatemrcs.org.uk/dohns/pdf/syllabus.pdf  The syllabus is split in to three sections, each with subsections: 

PART ONE:   Good medical practice and care in otolaryngology    General principles of clinical care    The patient‐doctor relationship, including communication and consulting skills    Population, preventive and societal issues    Professional, ethical and legal obligations    Appraisal, monitoring the quality of performance, clinical governance and audit    Risk and resource management    Information management and technology    Understanding the importance of probity    Continuing professional development (CPD), learning and teaching. 

PART TWO:  Clinical knowledge   Applied Anatomy and Embryology   Applied Physiology    Applied Microbiology    Imaging     Pharmaco‐therapeutics    Acoustics    Applied Pathology    Applied Psychology    Epidemiology and Statistics    Medicolegal Issues    Clinical Practice. 

 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         1

DOHNS 

The DOHNS Syllabus in relation to Part 2 

PART THREE:  Clinical competencies  Radiology  Audiology and Vestibular testing   Neurology  Otology  Rhinology  Laryngology  Neck  Medical Statistics. 

PART ONE:  The take home message from this part of the syllabus is that they are looking for safe,          effective and professional doctors.  Themes involving judgement, autonomy, competence and    consistency all appear frequently.  The patient‐centered holistic approach is praised and     practitioners are expected to be excellent communicators to both patients and colleagues.  Legal obligations, societal issues and political sensitivities are included in “keeping up‐to‐date”  and are given as equal importance as clinical knowledge and understanding.  Certainly the doctors they are looking for are aware of their own limitations and deal with   criticism and management issues constructively, they aspire self‐improvement and the        improvement of the service they provide.  Nothing that is in this section is not in the GMC, Good Medical Practice publication. Although  structured in general headings it is recommended that delegates spend time reading through  this part of the syllabus, but also that they consult the GMC documentation listed. This adds a  context that will help improve your communication skills during future practice sessions.  Recommended reading referenced in the syllabus:  Good Medical Practice (2001), GMC   Duties of a Doctor (1995), GMC   Seeking Patient Consent: the Ethical Considerations (1998), GMC   Research: The Roles and Responsibilities of Doctors (2002), GMC   Withholding and Withdrawing Life‐Prolonging Treatments: Good Practice in Decision   

Making (2002), GMC .  Updated versions of these GMC publications are all available online: www.gmc‐uk.org  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         2

The DOHNS Syllabus in relation to Part 2 

DOHNS 

PART TWO: Clinical knowledge  This section provides a framework that delegates can use to structure their learning.  There are  no specifics as to the depth of knowledge that is required, however it is helpful in framing the  breadth of knowledge that is required. 

PART THREE: Clinical competencies  This section is considerably more specific.  It goes in to detail regarding what competencies are  expected and to what level you are expected to perform each of them.  This level of competence  generally ranges from: “(1) knows about”, through “(2) able to apply knowledge, to “(3) able to  perform under supervision” and finally “(4) able to perform independently”.  Common questions  and scenarios used to assess this section are the operative note and discharge summary        questions, the clinical examination stations, radiology interpretation stations and the instrument  recognition questions.  Topics that have come up in previous DOHNS Part 2 exams are:  Initial assessment and management of airway problems  Initial management of foreign bodies in ENT  Plain films of the neck and chest.  CT scans of the sinuses, petrous bone, neck, chest and brain  Contrast radiology of swallowing  Examination of the ear – auriscope  Myringotomy and grommet insertion (operative note)  Examination of the nose and sinuses– anterior rhinoscopy  Flexible nasendoscopy and examination of the postnasal space  Adenoidectomy and tonsillectomy (operative note)  Examination of the neck. 

For further details regarding the level of competency required please consult the syllabus      directly.     

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         3

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         4

DOHNS 

SECTION ONE:  Common Topics for DOHNS Part 2 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         5

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         6

The Ear 

DOHNS 

2. THE EAR 

How to draw a normal tympanic membrane?  Rules to follow:  1. The tympanic membrane is ovoid.  2. The lateral process of the malleus points in the direction of the side (i.e., it points to the  left for the left ear), this denotes anterior.  3. The umbo of the malleus points downward to the opposite side.  4. The long process of the incus is seen on this side.   5.  Label left and right. 

A.  Pars Flaccida  B.  Posterior Mallear Ligament  C.  Long process of Incus  D.  Pars Tensa  E. 

Annulus 

F. 

Cone of light 

G.  Umbo of Malleus  H.  Handle of Malleus  I. 

Anterior Mallear Ligament 

J. 

Lateral process of Malleus 

Left tympanic membrane  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         7

DOHNS 

The Ear  Normal Ear 

Fossa triangularis 

Antihelix  Helix  Conchal bowl 

Tragus  Lobule 

PERICHONDRITIS    Definition  Skin and soft tissue infection of the pinna, commonly due to  pseudomonas aeruginosa.  Symptoms  Painful, red ear.  Signs  Thickened, swollen, erythematous pinna.  Management  a) Intravenous antibiotics.  b) Analgesics and Antipyretics. 

Figure 2.1: Perichondritis of right pinna 

OTITIS EXTERNA  Definition  Inflammatory and infective process of the external auditory    canal, commonly with pseudomonas aeruginosa and/or   staphylococcus aureus.  Symptoms  Otalgia, otorrhoea, aural fullness, pruritis, hearing loss.  Signs  Pain on distraction of the pinna, external auditory canal  erythema and oedema, otorrhoea, lymphadenopathy, cellulitis. Figure 2.2: Note ‐ inflamed EAM commonly  found in otitis externa  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         8

The Ear 

DOHNS 

Management  a) Aural toilet.  b) Otic drops – antiseptic, acidifying or antibiotic with or without steroid.  c) ± Aural packing.  d) Analgesics. 

HERPES ZOSTER OTICUS / RAMSEY HUNT SYNDROME  Definition  A syndrome of acute peripheral facial nerve palsy associated with otalgia and varicella‐like   cutaneous lesions. Involvement may extend to cranial nerves V, IX and X, and cervical branches  that have anastamotic communications with the facial nerve.  Symptoms  Facial weakness, facial pain, otalgia, hearing loss,   vertigo.  Signs  Vesicular rash involving skin of the external ear, ear  canal ± soft palate (can also include the face).  Management  a) Oral glucocorticoids.  b) Oral antivirals.  c) Analgesics.  d) Eye care.  e) Topical emollients. 

Figure 2.3: Vesicular rash typical of VZV infection 

OTITIS MEDIA WITH EFFUSION/GLUE EAR  Definition  Persistence of a serous or mucoid middle ear effusion for three months or more due to          overproduction of mucus or impaired clearance.  Symptoms  Asymptomatic, hearing loss, recurrent infections, delayed speech and language development,  behavioural problems, otalgia, tinnitus and balance impairment. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         9

DOHNS 

The Ear 

Signs  Dull, grey/yellow tympanic membrane with reduced  mobility, an air‐fluid level or small bubbles within the   middle ear effusion may be seen.  ‐ Tympanometry; flat, type‐B tympanogram.  ‐ Pure tone audiometry; of >25dB conductive hearing   loss.  Management  a) Conservative – “Watch and wait”.  b) Hearing aid.  c) Grommet insertion with/without adenoidectomy. 

Figure 2.4: Middle ear effusion, note air  bubble superiorly 

Reference: NICE guidelines ‘Surgical management of glue ear in children 2008’ 

ACUTE OTITIS MEDIA  a) Nonsuppurative acute otitis media – inflammation of the middle ear cleft mucosa without the  formation of an effusion or with a sterile effusion.  b) Suppurative acute otitis media – inflammation of the middle ear cleft with suppuration. In  most cases it presents following a viral upper respiratory tract infection, which leads to           disruption of eustachian tube function and a middle ear effusion. Subsequent bacterial           colonisation with Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus influenzae (25‐30%) and  Moraxella catarrhalis (10‐20%) occurs.  Symptoms  Otalgia, pyrexia, hearing loss, otorrhoea.  Signs  Thickened hyperaemic tympanic membrane with or   without spontaneous rupture.  Management  a) Conservative – “Watch and wait”.  b) Oral antibiotics such as amoxicillin or co‐amoxiclav.  c) Adjuvant therapy such as analgesics and antipyretics.  d) Myringotomy if medical measures fail.  Reference: NICE guidelines ‘Antibiotic prescribing for  respiratory tract infections’ 

Figure 2.5: Otitis Media 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         10

The Ear 

DOHNS 

MASTOIDITIS  Definition  Infection of the mastoid air cells as a complication of an  acute otitis media.  Symptoms  Pain and tenderness over the mastoid process, fever.  Signs  Oedema and erythema of the postauricular soft tissues  with antero‐inferior displacement of the pinna.         Thickened, hyperaemic tympanic membrane and  posterior sagging of the canal wall.  Figure 2.6: Mastoiditis; pinna is   distracted anteroinferiorly 

Management  a) Intravenous antibiotics such as co‐amoxiclav or    cefuroxime and metronidazole.  b) CT scan. 

c) Cortical mastoidectomy with myringotomy and grommet insertion if evidence of            subperiosteal abscess or if symptoms do not improve with 24‐48hours of intravenous      antibiotics.  d) Adjuvant therapy such as analgesics and antipyretics. 

CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA  Definition  Persistent or intermittent infected discharge through a non‐intact tympanic membrane  (perforation or tympanostomy tube).  Symptoms  Otorrhoea (mucopurulent or blood‐stained), hearing  loss.  Signs  Discharge within external auditory canal, which on  microsuction may reveal oedematous middle ear  mucosa visualised through tympanic membrane    perforation.  Management  a) Aural toilet. 

Figure 2.7: Large, discharging Pars Tensa  perforation 

b) Topical +/‐ oral antibiotics. Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         11

DOHNS 

The Ear  CHOLESTEATOMA 

Definition  Destructive and expanding keratinising squamous cell  cyst.  Acquired  a) Primary acquired cholesteatoma – forms as a result  of tympanic membrane retraction.  b) Secondary acquired cholesteatoma – forms as a    result of either disordered squamous epithelium       migration or implantation of squamous epithelium into  the middle ear cavity during surgery.  Congenital 

Figure 2.8: Attic cholesteatoma  

Results from an abnormal focus of squamous epithelium in the middle ear cavity without   tympanic membrane perforation and without a history of ear infection.  Symptoms  Recurrent or persistent purulent and foul‐smelling otorrhoea, hearing loss, rarely pain, vertigo  or dysequilibrium.  Signs  a) Primary acquired ‐ tympanic membrane retraction containing a matrix of squamous.  epithelium, polyps, granulation tissue, ossicular erosion.  b) Secondary acquired – keratin is usually visible through the perforation or through the   tympanic membrane if of sufficient size.  c) Congenital – occasionally visible behind an intact and normal‐looking tympanic  membrane.  Management  a) Imaging – High resolution CT or Diffusion weighted MRI.  b) Audiometry – usually showing a conductive hearing loss.  c) Nonsurgical measures include regular aural toilet, keeping the ear dry and preventing further  contamination through use of ototopical agents.  d) Surgical measures aiming to create a dry and safe ear including mastoidectomy or combined  approach tympanoplasty. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         12

The Ear 

DOHNS 

OSTEOMAS & EXOSTOSES OF THE EXTERNAL AUDITORY CANAL  Definition  Benign osseous neoplasms formed by reactive bone  formation secondary to cold water exposure.  Symptoms  Usually asymptomatic but may cause cerumen      impaction or otitis externa.  Signs  May lead to a conductive hearing loss.  Management  a) Most require no surgical intervention.  b) Treat any infection. 

Figure 2.9: Exostoses of external auditory  canal  

c) ± Meatoplasty. 

OTOSCLEROSIS  Definition  Is a primary localised disease of the bony otic capsule. It is characterised by abnormal      removal of mature bone of the otic capsule by osteoclasts, and replacement with woven  bone of greater thickness, cellularity and vascularity. There is often a positive family history.  Symptoms  Slowly progressive unilateral or bilateral hearing impairment, with onset in early adult life.  Hearing classically worsens during pregnancy or oestrogen therapy.  Signs  Normal otoscopic examination or positive Schwartze sign.  ‐ Pure tone audiometry; conductive hearing loss.  ‐ Tympanometry; type‐As tympanogram.  Management  a) High resolution CT scan.  b) Conservative.  c) Medical treatments – sodium fluoride or bisphosphonates.  d) Surgical – Stapedotomy or Stapedectomy.  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         13

DOHNS ABNORMALITIES OF THE PINNA Congenital a)

– auricular

requiring auricular reconstruc on.

b) Protruding ears/Bat ears – increased distance from the helical rim to the mastoid is thought to be due to a lack fold or prominent conchal bowl. The deformity commonly requires otoplasty. c) External auditory canal atresia – failure of canalisa on of the epithelial plug por n of the first branchial cle . This deformity results in a hearing loss and may be associated with concomitant ossicular Acquired a) Auricular haematoma – accumula n of blood in the subperichondral space secondary to ge and the perichondrium, leads to blunt trauma. This barrier for diffusion, between the necrosis and predisposes to infec Treatment involves evacua on of the haematoma and to prevent reacculmula .

Figure 2.10a: Large pinna haematoma

b) Auricular lacer s – expedi without debridement.

Figure 2.10b: Post-opera ve image er evacua on of haematoma and sialas c splin ng

repair and preven on of infe

n are essen al with or

NEOPLASMS OF THE EXTERNAL EAR a) Basal cell carcinoma (BCC) – represent 45% of auricular carcinomas. UVB radia n has been iden fied as a major carcinogen. Lesion appears nodular and ulcerated and typically occurs on the posterior surface of the pinna and preauricular areas. May be treated with topical 5fluorouracil or surgical excision.

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Ed

n. Doctors Academy Public

ns

14

The Ear 

DOHNS 

b) Squamous cell carcinoma  (SCC) – represent 20% of  auricular carcinomas. Lesions appear as plaques or     ulcerations typically over the helix and preauricular    areas. Treatment is with surgical excision but               radiatiotherapy may be indicated for unresectable      lesions.  c) Melanoma – 1% of all melanomas will occur on the  auricle. Present as painless lesions over the helix which  change in size, ulcerate and bleed. Metastatic evaluation  is paramount. Treatment is with surgical excision but  may include adjuvant radiotherapy.  Figure 2.11: SCC of helix of right pinna   

TEMPORAL BONE FRACTURES  General considerations  Temporal bone fractures represent roughly 20% of all skull fractures. Blunt trauma to the   lateral surface of the skull often results in longitudinal fractures (80%). A blow to the occipital  skull may result in a transverse fracture pattern (20%). The otic capsule is spared in              longitudinal fractures but damaged in transverse fractures.  Symptoms  Hearing loss, nausea, vomiting, vertigo.  Signs  Battle sign (postauricular ecchymosis), “Racoon” sign (periorbital ecchymosis), external        auditory canal laceration, haemotympanum and bloody otorrhoea. Facial nerve paralysis    occurs in 50% of transverse fractures and 25% of longitudinal fractures.  Management  a) Conductive hearing loss – largely conservative (Haemotympanum resolves) ± myringoplasty  if persistent perforation.  b) Facial nerve paralysis – largely conservative ± facial nerve exploration and decompression.  c) CSF leak – consultation with neurosurgeon. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         15

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         16

The Nose 

DOHNS 

3. THE NOSE 

Superior concha  Orbit  Ethmoidal air cells 

Superior meatus  Middle concha 

Nasal septum 

Middle meatus 

Inferior concha  Inferior meatus 

RHINOSINUSITIS & NASAL POLYPOSIS  Definition/Diagnosis  Inflammation of the nose and the paranasal sinuses   characterised by two or more symptoms;  ‐ one of which should be either nasal congestion or nasal  discharge (anterior/posterior nasal drip)  ‐ with/without facial pain/pressure  ‐ with/without reduction or loss of smell  and/either  ‐ Endoscopic signs of polyps or mucopurulent discharge  and/either  ‐ CT scan showing mucosal changes within the          Figure 3.1: Nasal polyp in left middle meatus  osteomeatal unit and/or sinuses (Lund‐Mackay score)  Acute (ARS)  12 weeks without complete resolution of symptoms. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         17

DOHNS 

The Nose 

Management  a) Consider endoscopy.  b) Consider imaging.  c) Consider cultures.  d) Consider Oral/Intravenous antibiotics (long‐term macrolides for CRS).  e) Topical steroids.  f) Nasal douches.  g) Consider FESS.  Reference: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (2007) 

ANTROCHOANAL NASAL POLYPS  Definition/Diagnosis  Benign lesions arising from the mucosa of the maxillary sinus that grow into the nasal cavity and  reach the choana. ACPs are usually unilateral and  appear in younger patients.   

Signs and symptoms  Nasal obstruction.  Management  a) Nasal endoscopy.  b) CT and/or MRI.  c) Surgery is the indicated treatment for ACP, with  endoscopic resection the most recommended.  

Figure 3.2: Antrochoanal nasal polyp  

 

NASAL TRAUMA  Background  Nasal fracture is considered the most common of head and neck fractures. Significant functional  and aesthetic impairment may result if these injuries are not accurately diagnosed and addressed  in a timely fashion.  Complications  Epistaxis: The initial oedema and epistaxis of nasal trauma usually resolve without intervention,  however, persistent epistaxis may require tamponade with nasal packing or rarely identification  and coagulation or ligation of the bleeding vessels.  CSF leak: Usually caused by a significant mechanism of injury and requires consideration with  Neurosurgeon. Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         18

The Nose 

DOHNS 

Septal haematoma: Results from bleeding within the subperichondrial plane of the septum.  This collection of blood leaves the cartilage devoid of its blood supply, which is followed by  necrosis and perforation. Treatment involves urgent incision and drainage of the          haematoma and splinting. Antibiotic prophylaxis is required.  Saddle deformity:  Loss of structural support following a septal haematoma leads to septal  collapse and a characteristic saddle nose deformity of the nasal dorsum and retraction of the  collumella.  Cosmetic deformity: External physical deformities include the creation of a dorsal hump,  lateral deviation of the dorsum and tip, a widened nasal base and depression and splaying of  the nasal tip. Complex septal deformities may also result including septal spurs, angular   deflections, and complex alterations on nasal symmetry. 

NASOPHARYNGEAL CARCINOMA  Background  There two distinct types –  a) Undifferentiated non‐keratinising squamous cell carcinoma, which is more common in  people from Southern China and Hong Kong, and is associated with Epstein‐Barr virus      infection.  b) Differentiated keratinising squamous cell carcinoma, which has similar at risk groups as  other head and neck cancers.  Signs & Symptoms  Epistaxis, nasal obstruction, middle ear effusion, cranial nerve palsies.  Investigations  a) Cytology – biopsy.  b) Imaging – CT and/or MRI.  Management  Radiotherapy or Chemoradiotherapy ± Neck dissection.   

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         19

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         20

The Mouth and Oropharynx 

DOHNS 

4. THE MOUTH AND OROPHARYNX 

Uvula 

Palate 

Palatopharyngeus  Palatine tonsil  Palatoglossus 

TONSILLITIS  Definition  Infection of the tonsils commonly with β   haemolytic streptococcus, pneumococcus and   haemophilus influenzae.  Symptoms  Sore throat, difficulty swallowing, fever, malaise,   halitosis.  Signs  Erythematous, swollen tonsils with exudates.   Management  a) Analgesia.  b) Antipyretics.  c) Oral/intravenous antibiotics. 

Figure 4.1: Exudate on tonsil 

d) Intravenous fluids.  e) Antiseptic mouthwash. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         21

DOHNS 

The Mouth and Oropharynx  QUINSY 

Definition  Peritonsillar abscess lying in the potential space between  the tonsillar capsule and the surrounding pharyngeal muscle  bed.  Symptoms  Sore throat, difficulty swallowing, ‘hot potato’ voice, fever,  malaise, otalgia.  Signs  Trismus, deviated uvula, peritonsillar collection.  Management  a) Abscess drainage.  b) Intravenous antibiotics.  c) Intravenous steroids.  d) Analgesia.  e) Antipyretics.  f) Intravenous fluids.  g) Antiseptic mouthwash. 

Figure 4.2 Right sided quinsy 

GLANDULAR FEVER (INFECTIOUS MONONUCLEOSIS)  Definition  Epstein‐Barr virus infection.  Symptoms  Sore throat, fevers, malaise, lethargy.  Signs  Cervical lymphadenopathy, dull/grey tonsils, white slough on tonsils, petechial haemorrhages on  the palate, hepatosplenomegaly.  Management  a) Analgesia.  b) Steroids.  c) Intravenous fluids.  d) ± Oral antibiotics.  E) Advice regarding contact sports.  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         22

The Mouth and Oropharynx 

DOHNS 

ORAL CAVITY MALIGNANCY  Background  The most common malignancy found in the mouth is squamous cell carcinoma. Risk factors  include smoking, drinking alcohol and betel nut chewing.  Signs & Symptoms  Persistent, non‐healing ulcer on the lateral      border of the tongue, floor of mouth or gum,  leukoplakia, erythroplakia.   Investigations  a) Cytology – biopsy.  b) Imaging – CT ± MRI ± USS.  Management  Surgery and/or chemoradiotherapy. 

Figure 4.3: Lesion on Left ventral aspect of  tongue 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         23

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         24

The Larynx 

DOHNS 

5. THE LARYNX 

Pre‐epiglottic space 

Tongue  Vallecula  Median   glosso‐epiglottic fold   Supraglottis  Epiglottis 

 Ventricle 

  Aryepiglottic fold  Pyriform sinus 

False cord 

Subglottis 

True cord 

Cricoid cartilage  Arytenoid cartilages 

Epiglottis 

False vocal cord  Aryepiglottic fold  Glottis (tracheal  wall visible) 

True vocal cord  Cuneiform  cartilage  Corniculate  cartilage 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         25

DOHNS 

The Larynx  How to draw the superior view of the larynx as seen on   Flexible Nasendoscopy 

Rules to follow:  1. 

Always label left and right. 

2. 

Start with the vocal folds and work outwards. 

3. 

Keep it as simple as possible. 

Left 

Right  

Figure 5.1: Line diagram of normal larynx and surrounding structures  

A.  Epiglottis  B.  Anterior Commisure  C.  Ventricle  D.  Vestibular fold (false cord)  E. 

Vocal fold (true cord) 

F. 

Piriform fossa 

G.  Arytenoid cartilage  H.  Rima glottidis  I. 

Aryepiglottic fold 

J. 

Vallecula 

K. 

Tongue base. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         26

The Larynx 

DOHNS 

INNERVATION OF THE VOCAL CORDS  Arises from Vagus nerve (CNX) 

Superior Laryngeal Nerve  Two terminal branches:  Internal Laryngeal Nerve (sensory/autonomic): Supplies mucous membrane of            

supraglottis and superior aspect of vocal folds  External Laryngeal (Motor): Supplies Cricothyroid muscle. 

Recurrent Laryngeal Nerve  Sensory function:  Supplies mucous membrane of inferior aspect of vocal folds and       

subglottis  Motor function: All intrinsic muscles of the larynx except for Cricothyroid.   

Figure 5.2: Function of muscles supplied by Recurrent Laryngeal nerves   

Light Blue: Thyroid cartilage 

 

Dark Blue: Aretynoid cartilage 

 

Yellow: Cricoid cartilage 

 

Orange: Vocal ligament 

 

Red: Muscle 

NB: Cricothyroid function: stretches and tenses vocal fold by rocking thyroid cartilage back and forth on cricoid  cartilage  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         27

DOHNS 

The Larynx  VOCAL CORD DISEASE 

Background  The larynx plays a pivotal role in airway protection, respiration and phonation. Laryngeal      disease usually presents with dysphonia and a thorough head and neck examination is required  to exclude malignancy. Onset, duration and progression of any voice changes are key parts of  the history. 

BENIGN  Vocal cord nodules (Figure 5.3)  Usually affect children or individuals who use their voices         professionally. Bilateral pale lesions are  seen at the junction  of the anterior one‐third and posterior two thirds of the vocal  cords. 

Vocal cord polyps  Associated with smoking and vocal cord abuse. Commonly  seen as unilateral pedunculated lesions at the junction of the  anterior and middle thirds of the vocal cords. 

Figure 5.3 

Vocal cord granulomas  Are commonly associated with endotracheal intubation and  gastroesophageal reflux. Lesions are usually unilateral and are  related to perichondritis of the underlying arytenoid cartilage. 

Reinkes oedema (Figure 5.4)  Strongly associated with smoking and heavy voice use.        Patients present with diffuse oedematous changes of both  vocal cords. 

Figure 5.4 

Intracordal cyst  May be simple mucus retention cysts or epidermoid cysts containing keratin. Usually seen as  unilateral lesions within the middle third of the cord, associated with an area of hyperkeratosis  on the opposite cord.    

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         28

The Larynx 

DOHNS 

Saccular cysts  May be congenital or acquired. They occur as a result of obstruction to the mucus secreting glands  within the laryngeal saccule. Examination reveals expansion of the aryepiglottic fold by the cyst  within it, which may extend into the neck through the thyrohyoid membrane. 

Laryngocele  Is an abnormal expansion of the laryngeal ventricle, which may be confined by the thyroid cartilage  or extend through the cricothyroid membrane into the neck. They are associated with raised  intralaryngeal pressure such as trumpet playing but may also occur secondary to a malignancy. 

Laryngeal papillomatosis  Exophytic warty lesions of the true and false cords. Benign condition but associated with significant  morbidity and mortality. Caused by human papilloma virus, subtypes 6 and 11. The aim of  treatment  is remove symptomatic lesions as HPV cannot be eradicated from the larynx. 

MALIGNANT  Background  The vast majority of laryngeal malignancy is squamous cell  carcinoma and is associated with smoking and drinking  alcohol. Male to female ratio is 4:1 but the relative  percentage of women is on the rise.  Signs & Symptoms  Hoarseness, dysphagia, haemoptysis, neck lump, pain,     aspiration and airway compromise. 

Figure 5.5 

Investigations  a) Cytology – biopsy.  b) Imaging – CT ± MRI ± PET ± USS.  Management  Surgery and/or Radiotherapy with or without  Chemotherapy   Treatment planning is best delivered through a  multidisciplinary tumour team format because of the  complex and multifaceted nature of the disease.  Figure 5.6  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         29

DOHNS 

The Larynx  VOCAL CORD PALSY 

Definition  Loss of active movement of the “true” vocal cord, or vocal fold, secondary to disruption of  the motor innervation of the larynx. Disruption can occur along any length of the recurrent  laryngeal nerve and the vagi and may include damage to the motor nuclei of the vagus. This  should be differentiated from fixation of the vocal cord secondary to direct infiltration of the  vocal fold, larynx or laryngeal muscles.  Aetiology  Neoplastic, iatrogenic, idiopathic, traumatic, neurological.  Signs & Symptoms  Dysphonia, cough, haemoptysis, dyspnoea.  Management  a) Conservative.  b) Injection laryngoplasty.  c) Sialastic implants.  d) Tracheostomy. 

LARYNGOMALACIA  Definition  It is a common condition of infancy where  the soft immature cartilage of the upper  larynx collapses inward during inhalation,  causing airway obstruction.   Signs and symptoms  ‘Squeaking’ stridor on inspiration, feeding  difficulties.  Management  a) Conservative in the majority.  b) Surgery – aryepiglottopexy/ aryepiglottoplasty.  Figure 5.7 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         30

Other common DOHNS Head and Neck pathology 

DOHNS 

6. OTHER COMMON DOHNS HEAD AND NECK PATHOLOGY  EPIGLOTTITIS  Definition  Potentially life‐threatening inflammation of the epiglottis and/or supraglottic tissues that  affects adults and children. It is now rare in children as a result of the haemophilus influenza  B vaccination.  Symptoms  Difficulty swallowing, drooling, dysphonia, fever.  Signs 

 

Pooling of saliva, gross supraglottic swelling.  Management  a) Stay calm & call for senior help.  b) Do not attempt to examine the patient.  c) Oxygen/Heliox.  d) Adrenaline nebulisers.  e) Steroids.  f) Antibiotics.  g) May require intubation or tracheostomy. 

BRANCHIAL CYST  Definition  Arise from the failure of the pharyngobranchial ducts to obliterate during fetal development.  Another possibility is that they arise from elements of squamous epithelium within lymphoid  tissue (ectopic epithelial cells). They most frequently present in late childhood or early  adulthood, when the cysts become infected – usually after an URTI.  Signs & Symptoms  Usually asymptomatic and found on the anterior border of the sternocleidomastoid muscle  at the junction of the upper third and lower two‐thirds. They may become painful and     tender when infected.  Management  a) Control any infection.  b) Incision and drainage avoided as a general rule.  c) Definitive surgical excision.    Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         31

DOHNS 

Other common DOHNS Head and Neck pathology  THYROGLOSSAL CYST 

Definition  Midline cyst that occurs as a result of failure of the thyroglossal duct to obliterate during        development.  Signs & Symptoms  Midline or para‐median swelling that rises with tongue protrusion.  Management  a) Control any infection.  b) Ensure normal thyroid function.  c) Sistrunk procedure. 

SALIVARY GLAND DISEASE  Background  Most clinically significant diseases of the salivary glands involve the parotid and submandibular  glands. Eighty percent of primary salivary gland tumours occur in the parotid gland and 80% of  these are benign. 

BENIGN  Acute viral inflammatory disease  Occurs most commonly in children aged 4‐6 with an incubation period of 14‐21 days where it is  most contagious. Patients’ present with acute bilateral swelling of the parotid glands               accompanied by pain, erythema, tenderness, malaise, fever and occasional trismus.  Acute suppurative sialadenitis  Occurs in the elderly with chronic medical conditions and postoperative patients. Risk factors  include dehydration and immunosuppresion. Patients present with acute swelling of the salivary  glands and fever.  Chronic granulomatous siladenitis  Chronic unilateral or bilateral salivary gland swelling with minimal pain. Differential diagnoses  should include Cat‐scratch disease, Sarcoidosis, Actinomycosis and Wegener’s granulomatosis.  Sialolithiasis  Patients present with acute, painful swelling of the salivary gland, which is aggravated by eating.  A stone may be palpated in the floor of the mouth. Treatment options include a ‘watch and wait’  policy, intra‐oral radiological extraction or salivary gland excision. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         32

Other common DOHNS Head and Neck pathology 

DOHNS 

Sjogren syndrome  Salivary gland swelling with dryness of the mouth and eyes. More commonly seen in                postmenopausal women and often associated with other connective tissue disease. Diagnosis is  confirmed by detection of autoantibodies SS‐A and SS‐B and salivary gland biopsy. It is a slowly  progressive disease with a high risk for development of malignant lymphoma.  Pleomorphic adenoma  Present as isolated swellings with little associated pain and no known aetiological factors. They  are benign mixed tumours histologically and treatment is complete surgical excision.  Warthin’s tumour  Also known as papillary cystadenoma lymphomatosum and are almost exclusively found in the  parotid gland. Histologically characterised by papillary structures composed of double layers of  granular eosinophilic cells, cystic changes and mature lymphocytic infiltration. Treatment is   complete surgical excision. 

MALIGNANT  Malignant salivary gland disease has not been attributed to any specific carcinogenic factors.  Twenty percent of parotid neoplasms, 50% of submandibular neopplasms and 70% of sublingual  neoplasms are malignant. Patients usually present with an incidentally noted mass, however,  pain, facial palsy and cervical adenopathy may be present. Histological types include  mucoepidermoid   carcinoma, adenoid cystic carcinoma, acinic cell carcinoma, adenocarcinoma,  squamous cell carcinoma, lymphoma and malignant mixed tumours. Treatment options include  surgical excision with or without neck dissection, radiotherapy and chemotherapy. Optimal  management of these patients is discussed at a multidisciplinary team meeting. 

PHARYNGEAL POUCH  Definition  Posteromedial pulsion diverticulum  through Killian’s dehiscence. The  herniation is between  thyropharyngeus and cricopharyngeus  muscles, both part of the inferior  constrictor muscle of the pharynx.  Symptoms  Dysphagia, regurgitation, cough,  weight loss.  Signs  Halitosis, gurgling on palpation of the neck. 

Figure 6.1 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         33

DOHNS 

Other common DOHNS Head and Neck pathology 

Management  a) Conservative.  b) Endoscopic stapling (Dohlmans procedure).  c) Cricopharyngeal myotomy.  d) Diverticulectomy. 

BELL’S PALSY   Definition  Idiopathic lower‐motor neurone facial palsy.  Symptoms  Unilateral facial weakness affecting all five divisions of the facial nerve, hypoaesthesia, occasional  fever, malaise and rhinorrhoea and rarely facial or retroauricular pain.  Signs  Facial weakness, inability to close eye in severe cases. 

Figure 6.2: Right‐sided facial palsy. Obvious asymmetry at rest and inability to close the affected right eye  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         34

Other common DOHNS Head and Neck pathology 

DOHNS 

Management  a) Ensure other causes of a LMN facial palsy have been excluded.  b) Oral glucocorticoids.  c) Eye care with ointment and artificial tears.  c) Watch and wait with follow up as required. 

Grade and  Description 

Characteristics 

I Normal 

Symmetrical facial function normal in all areas. 

II Mild   dysfunction 

Gross: Slight weakness noticeable. Normal symmetry at rest.  Dynamic:  Forehead: moderate to good function.  Eye: complete closure with minimal effort.  Mouth: slight asymmetry. 

III Moderate  dysfunction 

Gross: Obvious but not disfiguring difference between the two sides.   Noticeable but not severe synkinesis and spasms. Normal symmetry and  tone at rest.  Dynamic:  Forehead: slight to moderate movement.  Eye: complete closure with effort.  Mouth: slightly weak during maximum effort. 

IV Moderately  severe   dysfunction 

Gross: Obvious weakness and severe asymmetry. Normal symmetry and  tone at rest.  Dynamic:  Forehead – no movement.  Eye – Incomplete closure.  Mouth – asymmetric during maximum effort. 

V Severe   Paralysis 

Gross: barely perceptible motion. Asymmetry at rest.  Dynamic:  Forehead – no movement.  Eye – incomplete closure.  Mouth ‐ slight movement. 

VI Total Paralysis 

No movement.  Table.6.1: House‐Brackmann scale 

*Reference: House JW and Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol. Head Neck  Surg., 1985: 93, 146–147. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         35

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         36

The Thyroid  

DOHNS 

7. THE THYROID  

HISTOLOGY   

 

 

Colloid 

    Follicular cells 

     

Follicle 

      Follicles  The thyroid gland is made up of follicles which selectively absorb iodide ions from the blood  for the production of thyroid hormones. Twenty five percent of all the body’s iodide ions are  in the thyroid gland. Within the follicles, colloid acts as a reservoir of materials for thyroid  hormone production. Colloid is rich in thyroglobulin.  Follicular cells (thyroid epithelial cells)  Thyroid follicles are surrounded by follicular cells, which secrete T3 and T4.   Parafollicular (C) cells  Dispersed among follicular cells and between the follicles are the parafollicular cells which  secrete calcitonin.               

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         37

DOHNS 

The Thyroid  

Hyperthyroidism 

Hypothyroidism 

Irritability 

Mental slowness 

Heat intolerance 

Cold intolerance 

Insomnia 

Hypersomnolence 

Sweatiness 

Dry skin 

Weight loss 

Weight gain 

Diarrhoea 

Constipation 

Palpitations / Atrial Fibrillation 

Bradycardia 

Hyper‐reflexia, tremor 

Slow‐relaxing reflexes 

Amenorrhoea 

Menorrhagia  Table 7.1: Classic symptoms and signs of thyroid dysfunction 

T3/T4 

TSH 

Primary Hyperthyroidism 

Raised 

Reduced 

Secondary Hyperthyroidism 

Raised 

Raised 

Subclinical Hypothyroidism 

Normal 

Raised 

Primary Hypothyroidism 

Reduced 

Raised 

Secondary Hypothyroidism 

Reduced 

Reduced 

Tertiary Hypothyroidism 

Reduced* 

Reduced* 

Table 7.2: Blood results (* check TRH; dysfunction at level of hypothalamus) 

HYPERTHYROIDISM  Graves disease  Autoimmune hyperthyroid condition, where antibodies mimic the effect of TSH. Particular  eye signs include lid lag, exophthalmos, ophthalmoplegia, lid retraction, proptosis and  chemosis. Treatment options include hormonal manipulation with carbimazole or surgery.  Toxic thyroid adenoma  Benign tumour of the thyroid gland classified according to its cellular architecture. Thyroid  adenomas may be clinically silent or in this case produce excessive thyroid hormone. Most  patients are managed by watchful waiting but some may undergo surgical excision. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         38

The Thyroid  

DOHNS 

Toxic multinodular goitre  A form of hyperthyroidism characterised by functionally autonomous nodules that emerges  insidiously from non‐toxic multinodular goitre.  

HYPOTHYROIDISM  Hypothyroidism tends to be classified according to the indicated organ dysfunction.   Primary  Automimmune disease (Hashimoto’s thyroiditis) and radioiodine therapy for hyperthyroidism  are commonest forms of primary hypothyroidism, where the thyroid gland itself is responsible  for the inadequate production of thyroid hormones.  Secondary  A dysfunctional pituitary gland and subsequent lack of thyroid‐stimulating hormone is usually a  consequence of tumour, radiation or surgery.  Tertiary  Insufficient thyrotropin‐releasing hormone (TRH) from the hypothalamus. 

THYROID NEOPLASIA  Background  Thyroid tumours may arise from either the follicular cells or the supporting cells found in the  normal gland.  Papillary adenocarcinoma  Usually affects adults aged 40‐50 years old with multiple tumours within the gland. Ninety  percent of patients will survive 10 years if the disease is limited to the gland. Treatment  involves near‐total thyroidectomy with or without post‐operative radio‐iodine ablation. After  surgery patients require lifelong thyroid replacement.  Follicular adenocarcinoma  Usually affects adults aged 50‐60 years old with a well defined capsule enclosing the tumour.  Hence, tumour spread is via the bloodstream and up to 30% of patients will have distant      metastases at presentation. Treatment is as for papillary adenocarcinoma.  Anaplastic adenocarcinoma  Usually affects adults over 70 years of age and is more common in women. Patients present  with rapid painful enlargement of the thyroid gland, commonly with airway, voice or            swallowing problems. The prognosis is very poor with over 90% of patients dying within one  year even with treatment.  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         39

DOHNS 

The Thyroid   SUPPORTING CELL TUMOURS 

Medullary carcinoma  Arises from parafollicular C cells, which secrete calcitonin. Neck metastases are present in  30% patients. Treatment involves near‐total thyroidectomy and radiotherapy. When it     coexists with tumours of the parathyroid gland and medullary component of the adrenal  glands it is called Multiple Endocrine Neoplasia type 2 (MEN2).   

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         40

Cranial Nerves   

DOHNS 

8. CRANIAL NERVES    CN: 

Name 

Sensory/Motor 

Foramina 

I 

Olfactory 

Sensory 

Cribriform plate 

II 

Optic 

Sensory 

Optic canal 

III 

Oculomotor 

Motor 

Superior orbital fissure 

IV 

Trochlear 

Motor 

Superior orbital fissure 

V1: Sensory 

V1: Superior orbital fissure 

V2: Sensory 

V2: Foramen rotundum 

V3: Both 

V3: Foramen ovale 

V 

Trigeminal 

 

VI 

Abducens 

Motor 

Superior orbital fissure 

VII 

Facial 

Both 

Internal acoustic meatus 

VIII 

Vestibulocochlear   

Sensory 

Internal acoustic meatus 

IX 

Glossopharyngeal   

Both 

Jugular foramen 

X 

Vagus 

Both 

XI 

Accessory 

Motor 

Jugular foramen (sp) 

XII 

Hypoglossal 

Motor 

Hypoglossal canal 

 

Jugular foramen 

Table 8.1 

CNI: OLFACTORY   Olfactory receptor neurons with fibres extending to olfactory bulb through cribriform plate  of ethmoid bone. Stimulation of olfactory receptors allows us to smell. Be sure to test each  nostril with an odorous substance (not ammonia!).  Signs of CNI lesion: 

Lesions may be due to blunt head trauma, meningitis or frontal lobe lesions  Lesion to CNI causes reduced sense of smell but does not affect ability to sense pain  from nasal epithelium (since this is carried in CNV). 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         41

DOHNS 

Cranial Nerves    CNII: OPTIC   

The optic nerve is part of the central nervous system. It travels via optic canal to the chiasm  where there is partial decussation of fibres from nasal visual fields. Most axons terminate in  the lateral geniculate nucleus and information is relayed to the visual cortex in the occipital  lobe.  Signs of CNII lesion:  The site of nerve injury determines the visual field defect  Injury to the optic nerve causes ipsilateral field loss  Injury at the level of the chiasma causes a bitemporal hemianopia  Injury at the level of the visual cortex causes homonymous hemianopia  Lesions may be due to glaucoma, optic neuritis, trauma, compression by pituitary    

tumour or CVA. 

CNIII: OCULOMOTOR   The occulomotor nerve arises from the midbrain and runs along the cavernous sinus where  it divides into two branches which enter the orbit through superior orbital fissure. It controls  eye movement, pupil constriction and opening of the eyelid.  Signs of CNIII lesion:  Fixed dilated pupil which does not accommodate  Ptosis  Deviation of eye down and out.   Causes of injury include trauma, demyelinating disease, increased ICP (causes    

herniation and compression), microvascular disease and cavernous sinus disease  

CNIV: TROCHLEAR   

The trochlear nerve emerges from the dorsal brainstem, passes through the cavernous sinus  and superior orbital fissure and innervates the superior oblique muscle (causes depression  and intorsion of eye). Lesions of nucleus affect the contralateral eye.  Symptoms of injury:  Vertical diplopia due to eye drifting up – difficulty reading/going down stairs, patient 

may tilt head down  Torsional diplopia – patient may tilt the head to the opposite side   Causes of lesions include head injury, increased ICP, infection, demyelination, 

neuropathy, congenital defect, infarction and haemorrhage. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         42

Cranial Nerves   

DOHNS 

 

CNV: TRIGEMINAL   

Supplies sensation of face and mouth as well as the motor supply to the muscles of           mastication.  Three branches: Ophthalmic (sensory), maxillary (sensory) and mandibular (mixed).  Branches of V1 (passes through superior orbital fissure):  Frontal nerve  Nasociliary nerve  Lacrimal nerve  Branches of V2 (passes through foramen rotundum):  Superior alveolar nerves  Facial branches  Nasal branches  Branches of V3 (passes through foramen ovale):  Meningeal branches  Buccal nerve  Auriculotemporal nerve  Lingual nerve  Inferior alveolar nerve  Motor branches of CNV Distributed in V3:  Supplies muscles of mastication, tensor veli palatini, mylohyoid, anterior belly of digastric  and tensor tympani.  Signs of injury:  Reduced sensation over affected area  Weakness of jaw clenching and side‐to‐side movement  Injury to peripheral part of V3 causes deviation of jaw to the paralysed side. 

CNVI: ABDUCENS  The abducens nerve controls the lateral rectus muscle, which abducts the eye. The nerve  runs from brainstem through cavernous sinus into orbit through superior orbital fissure and  is vulnerable to injury due to its length. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         43

DOHNS 

Cranial Nerves   

Signs of injury:  Diplopia, worse in lateral gaze  Inability to abduct the eye   Causes of injury include compression, infarction, demyelination, infection and  

diabetic neuropathy. 

CNVII: FACIAL  The facial nerve controls the muscles of facial expression, stapedius, stylohyoid, posterior  belly of digastric and taste to anterior 2/3 of tongue. Parasympathetic fibres supply  submandibular and sublingual glands, lacrimal glands and secretory glands of nasal and  palatine mucosa. The motor portion originates in facial nerve nucleus in pons, whereas the  sensory portion arises from nervus intermedius. The facial nerve enters petrous temporal  bone into IAM, runs through facial canal (gives off the chorda tympani), emerges though  stylomastoid foramen, passes through the parotid gland (but does NOT supply it).  Divides into five major branches:  Temporal  Zygomatic  Buccal  Marginal mandibular  Cervical. 

Other branches include:  Branches of CNVII in IAM  Greater petrosal nerve  Parasympathetic supply to lacrimal gland, sinuses and nasal cavity  Sensory fibres to palate  Nerve to stapedius  Chorda tympani   Parasympathetic supply to submandibular gland and sublingual gland  Special sensory taste fibres to anterior 2/3 tongue. 

CNVIII: VESTIBULOCOCHLEAR  The vestibulocochlear nerve transmits sound and balance information.  Signs of damage:  Unilateral sensorineural deafness  Tinnitus  Vertigo.  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         44

Cranial Nerves   

DOHNS 

 

 Causes of injury include loud noise, Pagets disease, Menieres disease, Herpes zoster,     

neurofibroma, acoustic neuroma, brainstem CVA, aminoglycosides.  Acoustic neuroma (Vestibular schwannoma)  Benign primary intracranial tumour of myelin forming cells of CNVIII. It may occur sporadically or  as part of von Recklinhausen neurofibromatosis. Symptoms occur due to compression of        surrounding structures such as CN V, VII, IX and X. Patients present with ipsilateral sensorineural  hearing loss, disturbed balance, vertigo and tinnitus.  Investigations: MRI with contrast, audiology and vestibular tests  Treatment: Conservative, surgical, radiotherapy 

CNIX: GLOSSOPHARYNGEAL  The glossopharyngeal nerve supplies motor innervation to stylopharyngeus alone (elevates   pharynx), parasympathetic innervation to otic ganglion and thus parotid and sensory innervation  to upper pharynx, tonsils, posterior 1/3 tongue, external ear and internal part of TM.   Special sensory supply (for taste) to posterior 1/3 tongue   Visceral sensory supply to carotid body and sinus   Major branches   Tympanic  Carotid   Phayngeal  Muscular  Tonsillar  Lingual. 

CNX: VAGUS  Most notably the vagus nerve supplies the larynx via the recurrent and superior laryngeal  nerves. It also gives off an auricular branch (Alderman’s nerve) which may cause a cough reflex  when examining the external auditory canal. 

CNXI: ACCESSORY  Motor supply to sternocleidomastoid and trapezius. Courses through posterior triangle of      neck – may be damaged in neck surgery.  Signs of injury:  Wasting and weakness of SCM and trapezius. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         45

DOHNS 

Cranial Nerves   

 

CNXII: Hypoglossal  Supplies motor fibres to all muscles of the tongue expect palatoglossus.  Tested by asking the patient to protrude their tongue – tongue points towards affected side  Signs of injury:  Signs of LMN disease include as atrophy and fasciculation. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         46

Hearing and balance  

DOHNS 

9. HEARING AND BALANCE   AUDIOMETRY  The audiogram is a graph of a person’s hearing ability and is a standard way of representing a  person’s hearing. The typical range of frequencies tested does not cover the entire range of  human hearing (20‐20,000Hz), instead it includes frequencies considered to be essential in  understanding speech (250‐8,000Hz). The assessment involves pure tones being presented to  the ‘test‐ear’ at a specific frequency (pitch) and intensity (loudness).  Thresholds can be obtained using air conduction (AC) or bone conduction (BC). The comparison  of AC thresholds and BC thresholds provides an initial differentiation between conductive, mixed  and sensorineural involvement. Sensorineural hearing loss is characterised by equivalent air and  bone conduction ie air‐bone gaps of less than 10dB. Conductive hearing loss is characterised by  BC thresholds within normal limits, with a concurrent gap between the poorer AC and better BC  thresholds of at least 10dB. A mixed hearing loss contains air‐bone gaps with the bone  conduction thresholds outside of the normal range. 

MASKING  To ensure the auditory function of each ear is measured independently, masking is used.  Rules of masking:  1. Air conduction audiometry – mask if the difference between the right and left air conduction  thresholds is 40dB or more.  2. Bone conduction audiometry – mask where bone conduction threshold is better than air  conduction by 10dB or more.  3. Air conduction audiometry – mask where bone conduction of the better ear is 40dB or more  better than air conduction threshold of the worse ear.  Masking is required for BC testing whenever there is any difference in the AC and BC thresholds,  since there is essentially no interaural attenuation by bone conduction.   

 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         47

DOHNS 

Hearing and balance  

Figure 9.1: Definitions of hearing loss 

Example audiograms 

Figure 9.2: Sensorineural hearing loss (mild to moderate) 

Figure 9.3: Conductive hearing loss  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         48

Hearing and balance  

DOHNS 

          Figure 9.4: Mixed hearing loss 

Pure tone average = average over 0.5, 1, 2, 4kHz 

SYMBOLS  Air conduction 

Right  O   

Left  X 

‐ with masking 

∆ 

□ 

Bone conduction 

  

 

]   

 

HEARING AIDS  A hearing aid is     Ear mould  electroacoustic    apparatus, which  typically fits in or  behind the ear, and is  designed to  modulate sound for  the wearer. There  Battery  are many types of  hearing aid and  On/Off  they vary in power,  size and circuitry.

Connecting tube 

Microphone  Volume control 

Figure 9.5: Hearing aids 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         49

DOHNS 

Hearing and balance  

Scala vestibuli  Reissners membrane  Scala Media   Organ of Corti  

Scala tympani  Basillar membrane 

Figure 9.6: Histology of the cochlea 

Figure 9.7: BAHA abutment seen 2 weeks post‐op 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         50

Hearing and balance  

DOHNS 

COCHLEAR IMPLANTS   

A cochlear implant (CI) is a surgically implanted         electronic device that provides a sense of sound to a  person who is profoundly deaf or severely hard of   hearing. An absence or disturbance of cochlear hair  cells causes most cases of deafness. This defect in  normal cochlear function represents a broken link in  the     delicate chain that constitutes the human sense  of hearing. CI provide an artificial means to bypass this  disrupted link and thereby allow the transmission of  acoustic information through the central auditory    pathway via direct electrical stimulation of auditory  nerve fibres. Most deaf individuals maintain an         adequate surplus of viable auditory nerve fibres to                                                                            Figure 9.8: Cochlear implant probe  permit this intervention. Candidacy for cochlear        implantation relies heavily upon the audiologic     evaluation but other considerations and strict criteria exist including lack of medical         contraindication.  

TYMPANOMETRY  This examination is used to measure the transmission of energy through the middle ear  (acoustic impedence). It is based on the amount of sound reflected back from the tympanic  membrane when an 85‐B sound pressure level (SPL), low frequency (226Hz) probe tone is  introduced into the sealed ear canal and pressure in the ear canal is varied. When the       pressure in the ear canal corresponds with the pressure in the middle ear cavity, the        tympanic membrane is at its most compliant point and thus absorbs, rather than reflects,  the most sound.  Classification of tympanograms  Type A – normal tympanic membrane mobility and normal middle ear pressure.  Type As – Reduced tympanic membrane mobility and normal middle ear pressure,            consistent with stiff middle ear system eg; otosclerosis.  Type Ad – Hypermobile tympanic membrane with normal middle ear pressure, consistent  with flaccid tympanic membrane or disarticulation of ossicular chain.  Type B – Reduced tympanic membrane mobility, consistent with presence of fluid in middle  ear space.  Type C – Normal tympanic membrane mobility and negative middle ear pressure, consistent  with Eustachian tube dysfunction. Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         51

Hearing and balance  

Compliance (ml) 

Compliance (ml) 

Compliance (ml) 

Compliance (ml) 

Compliance (ml) 

DOHNS 

Figure 9.9: The various types of tympanogram 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         52

Hearing and balance  

DOHNS 

BALANCE  Balance requires the integration of several body systems working together, including the  eyes, ears and limbs. Balance disorders can occur whenever there is a disruption in any of  the vestibular, visual, proprioceptive or cognitive systems. Symptoms may be due to a wide  range of pathologies such as hypotension and brain tumours. There are many terms often  used to describe dizziness including vertigo, dysequilibrium and pre‐syncope.                     Otolaryngologists are primarily interested vestibular disorders such as benign paroxysmal  positional vertigo (BPPV), labyrinthitis and Menieres disease.  BPPV   Vertigo usually lasts only for seconds. Brief and intense sensation of spinning that occurs  because of a specific change in the head position. The cause of BPPV is the presence of nor‐ mal but misplaced otoconia within the inner ear. Treatment involves moving these otoconia  through various exercises such as the Epley manoeuvre.                      Figure 9.10: The various stages of the Epley manoeuvre 

MENIERE’S DISEASE  Vertigo lasts minutes to hours. Inner ear fluid balance disorder that causes lasting episodes  of vertigo, fluctuating hearing loss, tinnitus and the sensation of fullness in the ear. Dietary  changes may be helpful including reducing salt, alcohol and caffeine intake. Stress has been  shown to exacerbate symptoms. Medications such as Betahistine and Furosemide have been  shown to reduce the frequency of symptoms. Surgical treatment options include grommet  insertion, vestibular neuronectomy and labyrinthectomy. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         53

DOHNS 

Hearing and balance  

LABYRINTHITIS  Vertigo lasts days. Inner ear infection or inflammation causing vertigo and hearing loss.  Treatment involves vestibular rehabilitation.  VESTIBULAR NEURONITIS  Vertigo usually lasts for days. Viral vestibular nerve infection causing vertigo but no  deafness. Treatment involves vestibular rehabilitation. 

Superior  Cochlea 

Semicircular canals  Ampulla 

Posterior  Ampulla  Lateral  Ampulla 

Scala tympani 

Figure 9.11: Labyrinth

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         54

Imaging   

DOHNS 

10. IMAGING   The DOHNS candidate will not be expected to discuss images in detail during the OSCE     examination or comment on the pros and cons of certain imaging modalities. They will,       however, be required to identify common conditions based on a selection of images and to    describe the key diagnostic points.   The role of radiology in ENT has developed greatly over the past few decades. It must be  appreciated that the radiologist has a key role at multidisciplinary team meetings.  High  quality imaging allows the extent and stage of disease to be demonstrated to all team    members and this has contributed significantly to confident management advice and       appropriate consenting of the patient.  IMAGING MODALITIES 

I. X‐ray  X–rays are indicated in selected circumstances. Please see illustrations below.   

Q: Identify and label the parts    Answers:  1 Mandible.  2 Hyoid.  3 Thyroid cartilage.  4 Cricoid cartilage.  5 Epiglottis.  6. Valeculla. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         55

DOHNS 

Imaging   Larynx 

Identify the chicken bone 

This 43–year‐old lady presents with a  mass in the left side of her neck.    Q: What is the investigation?  A: Cervical Spine X‐ray AP  

Q: What is the abnormality seen?  A: Left Cervical rib

II. Computerised tomography (CT):   CT images are essentially density maps of the human body utilising fairly high diagnostic radiation  doses. CT is good at demonstrating bone detail and this remains its major strength. Modern CT   technology means scanners are incredibly fast requiring just a few seconds of exposure to acquire a   Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         56

Imaging   

DOHNS 

volume of data from which high spatial resolution images in all planes can be reconstructed.   Examples of where CT is used in ENT  1. Rhinosinusitis.  2. Head and Neck malignancy.  3. Temporal bone.  4. Abscesses.  Q: What is this investigation?  A: CT sinuses demonstrating the  OMU Q: Name the arrowed air passages  Answers:   1. Ostium.  2. Infundibulum.  3. Middle meatus.  4. Hiatus semilunaris.  Q: What is the name of this unit?  A: Osteomeatal unit  Q: Which sinuses drain into this  unit? A: Maxillary, Anterior Ethmoids,  Frontal sinuses  Q: What is the investigation?  A: CT neck at the level of the  thyroid cartilage Q: What does it demonstrate  (blue arrows)?  A: Large supraglottic tumour,  crossing the midline. Bilateral  cervical lymphadenopathy  (asterisk)  Q: Where do the yellow arrows  point to?  Answers:   1. Sternomastoid.  2. Thyroid cartilage.  3. Internal jugular vein.  4. Cervical vertebra.  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         57

DOHNS 

Imaging  

Q: What is the investigation?  A: CT Sinuses, coronal and axial slices  Q: What is the abnormality shown in asterisks?  A: Antrochonal polyp – seen  filling the maxillary sinus and the nostril on the coronal image,  and filling the post nasal space on the axial image  Q: Where do the arrows point to?  1  Cribriform plate.  2  Optic nerve.  3  Unerupted molar tooth.  Q: What is the investigation?  A: CT neck  Q: What is the abnormality? (blue  arrows and asterisks)   A: Tumour base of tongue crossing  the midline, bilateral necrotic   cervical lymphadenopathy  1.  Sternomastoid.  2.  Mandible (ramus).  3.  Spinal cord.  4.  Internal jugular vein. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         58

Imaging   

DOHNS 

Q: What is the investigation?  A: CT petrous temporal bones  Q: What do the numbers and  circle correspond to?  Answers:   1. Internal acoustic meatus.  2. Cerebellum.  Circle ‐ cochlea. 

Q: What is the investigation?  A: CT petrous temporal bone  Q: What do the numbers and  circle correspond to?  Answers:   1. Handle of the malleus.  2. Round window.  3. Mastoid air cells.  Circle ‐ cochlea.

Q: What is the investigation?  A: CT petrous bones  Q: What do the numbers and  circle correspond to?  Answers:   1. Bodies of malleus and incus.  2. Internal acoustic meatus.  3. Sphenoid sinus.  Circle – lateral semicircular  canal and vestibule.  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         59

DOHNS 

Imaging   Q: What is this investigation?  A: CT petrous temporal bones  Q: What do the numbers and circle   correspond to?  1. Bodies of malleus and incus.  2. Internal acoustic meatus.  3. Mastoid air cells.  Circle – lateral semicircular canal and  vestibule. 

  Q: What is this investigation?    A: CT brain and orbits, with contrast    Q: What abnormalities are      demonstrated?    Right proptosis,     Right periorbital cellulitis    Right ethmoid sinusitis    Right subperiosteal abscess    Q: Name 2 intracranial complications:    1.Subdural empyema.    2.Venous thrombosis.    3.Osteomyelitis.      CT orbits and brain pre and post contrast report.  Clinical details:  Fits, confusion.  Right proptosis.  “There is a severe right proptosis with extensive preseptal cellulitis extending up to the forehead and across  the nasal bridge.    In addition there is a large subperiosteal abscess extending along the medial wall of the right orbit to the  orbital apex.  There is no radiological evidence of extension through the superior orbital fissure into the  cavernous sinus, the cavernous sinus es are patent bilaterally.   Soft tissue fills the frontal sinuses bilaterally and the right ethmoid and sphenoid sinuses.  The post contrast scans demonstrate increased gyral enhancement with slight effacement of the sulci in  keeping with an evolving cerebritis, there is no convincing evidence of a subdural collection, however a small  shallow isodense subdural collection is difficult to exclude.  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         60

Imaging   

DOHNS 

The deep venous sinuses are patent, the petrous bones are normally aerated.  There is a lipoma of the splenium of the corpus callosum.”  Conclusion   Right orbital cellulitis with large subperiosteal abscess   Right cerebritis with raised intracranial pressure   Urgent neurosurgical opinion advised   Results discussed directly with paediatric team.  

Q: What is this investigation?  A: CT neck sagittal image  Q: Blue asterisk demonstrates a       tumour – where is it located?  A: Base of tongue and valeculla  Q: What do the numbers   correspond to?  Answers:   1.Hyoid.  2.Thyroid cartilage.  3.Cricoid cartilage.  4. Hard palate. 

Q; What is this investigation?  A: CT petrous bones  Q: Where is the abnormality (blue    asterisk)  A: Middle ear  Q: Name some differential diagnoses?  Answers:   Glomus tympanicum.  Small cholesteotoma.  Q: What do numbers correspond to?   1. Cochlea (basal turn).   2. Mastoid air cells. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         61

DOHNS 

Imaging  

III. Magnetic Resonance Imaging (MRI)  MR images reflect tissue biochemistry and are particularly influenced by the presence of protons  within the tissues. T1 weighted images carry a great deal of spatial resolution with excellent  depiction of detailed anatomy. T2 weighted images are better at highlighting abnormal tissues.  The STIR sequence retains this positive attribute of a T2 weighted image and suppresses all fat  signal leaving all abnormal tissue and tissue with a high water content as high signal. Scan times  compared to CT are much longer varying from around 2 to 5 minutes per sequence with scans  sometimes taking 40 minutes in total during which the patient must be kept still.  Examples of where MRI is used in ENT:  1. Acoustic neuroma.  2. Head and Neck malignancy.  3. Vertigo.  Q: What is this investigation?  A: MRI Internal Auditory Meati  Q: What is the abnormality? (blue      arrows)  A very large vestibular schwannoma    bulging into the cerebellum, compressing  the fourth ventricle.  Q: Where do the yellow arrows point to?  Answers:   1. Cerebellum.  2. Pons.  3. Temporal lobe. 

Q: What is this investigation?  A: MRI IAMs T1 with contrast axial.  Q: What is the abnormality? (asterisk)  A: An enhancing intracanicular vestibular  schwannoma.  Q: What do the numbers corresponds  to?  1. Pons.  2. Cerebellum.  3. Fourth ventricle.  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         62

Imaging   

DOHNS 

Q: What is this investigation?  A: MRI IAMs T1 with contrast coronal  Q: What is the abnormality? (blue  asterisk)  A: An enhancing intracanicular      vestibular schwannoma  Q: What do the numbers               corresponds to?  1. Pons.  2. Temporal lobe.  3. Odontoid peg.  4. Lateral ventricle. 

What is this investigation?  MRI  neck  (coronal T1 image)  What is the abnormality? (Blue     asterisk)  Tumour left lateral tongue, not     crossing the midline.  Q: What do the numbers corresponds  to?  1.  Mylohyoid muscle.  2.  Inferior turbinate.  3.  Maxillary sinus. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         63

DOHNS 

Imaging  

IV. Ultrasound (USS)  USS in experienced hands provides useful and rapid imaging assessment of patients with an  undiagnosed neck lump. As well as providing imaging information on neck masses USS can be  used to guide fine needle aspiration (FNA). USS is particularly useful in delineation of thyroid  pathology, cervical lymphadenopathy and evaluating salivary gland tumours.  Examples of where USS is used in ENT  1. Metastatic cervical lymphadenopathy.  2. Paediatric neck lumps.  3. Thyroid pathology.  4. Salivary gland disease                      Q: What is this investigation?  A: Ultrasound of the parotid gland  Q: What is the measured lesion most likely to be?   A: Pleomorphic adenoma 

V. Positive Emission Tomography‐Computerised Tomography fusion scan (PET‐CT)  PET images are maps reflecting levels of glucose metabolism within tissues. A short half‐life   isotope 16 fluoro deoxy glucose (FDG) is injected intravenously. The PET scanner detects gamma  rays caused by interaction of positrons emitted by the isotope with electrons within the tissues.  Modern scanners incorporate a CT scanner which co registers the activity with its exact  anatomical location. PET‐CT will detect the clinically occult primary in approximately one third of  cases. It is also  valuable in the assessment of suspected recurrence of head and neck cancer.    Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         64

Imaging   

DOHNS 

VI. Contrast swallow   Routine barium swallows can be useful in demonstrating oesophageal function and pathology including reflux,  pharyngeal pouches, malignant and benign strictures. Water‐soluble contrast swallow are useful when there is a  perceived risk of aspiration. 

Q: What is this investigation?   A: Barium swallow    Q: What does it show?  A: Pharyngeal pouch    Q: What symptoms might the patient have?  A: Regurgitation of food, nocturnal cough    Q: Where does the arrow point to?  A: Oesophagus   

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         65

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         66

DOHNS 

SECTION TWO:  Communication skills for DOHNS Part 2 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         67

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         68

Consent 

DOHNS 

11. CONSENT 

TOP TIP  Spend some time asking about the patient’s knowledge of the procedure, as this may well  be the key point of the station.  Maybe ask if he knows anyone who has had the   procedure. 

This station assesses your ability to obtain an informed consent for an invasive procedure.   It requires you to have a clear and structured approach, and have some understanding of  the procedure.  You are the ST2 trainee with an ENT firm. You have been asked to consent Mr Campbell  for a submandibular gland excision.   Station set up:  Mr. Campbell will be a simulated patient  What you need to cover  Recap clinical history  Establish reason for procedure  Explore patient’s ideas, concerns and expectations  Explain procedure, benefits and complications  Check patient understanding of information  Give an estimate of duration of hospital stay  Allow patient the opportunity to ask questions. 

  Hidden Agendas  Patients who are due to have an interventional procedure tend to be nervous for a number  of reasons, including misconceptions about the procedure. It is therefore essential that the  doctor obtaining consent from a patient establishes their ideas, concerns and expectations  before the procedure. It is during the consenting process that any problems or issues  should be identified and addressed.  Mr. Campbell will probably have a few issues... 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         69

DOHNS 

Consent 

How to approach this station:  Introduce yourself, confirm the patient’s identity and obtain consent for the consultation.  Recap the clinical history. Focus on:  Does the patient know why they are in hospital?  What has happened in the lead up to procedure (what symptoms the patient has 

experienced, etc.)?  What does the patisent know about the procedure already?   

Provide appropriate information regarding the procedure i.e. what will occur (talk Mr.  Campbell through step‐by‐step from arriving on the ward to going home afterwards).  Explain the risks and the benefits of the procedure. 

TOP TIP  This station is not about demonstrating your knowledge of the fine details of how to  perform the procedure. Instead the station is focused on determining whether the  patient has any reservations and adverse ideas, which would disrupt the success or the  outcome of the procedure. However, in a station like this it is beneficial to know and  provide some pertinent statistics regarding the procedure.   You must also remember that a patient with capacity has the right to refuse treatment!  

Explore his main concerns.   What does the patient expect?   Does the patient understand/retain the information about the procedure? 

If the patient is happy to proceed:   Complete the consent form ‐ providing patient has capacity. 

If the patient refuses:   Explore the reasons behind this   Does the patient have capacity?   Respect patient’s autonomy. 

The facts:  GMC guidelines on obtaining consent are summarised below.  You must demonstrate your  knowledge of these guidelines throughout this station, and structure the station around  them. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         70

Consent 

DOHNS 

Key points to tell a patient undergoing key ENT procedures are considered below. (Adapted  from GMC guidelines: Seeking patients’ consent: the ethical considerations).  Obtaining informed consent:   ‐ Who can obtain consent?  Ideally the doctor discussing a procedure and obtaining consent from a patient should be  the person who will perform the procedure.  This is because they will best know how and  why the procedure is performed and any risks. It may not always be possible for this to take  place, however, so a suitably trained and qualified delegate may be appointed with the task.   This person (often a junior doctor) must understand and relay information about the  proposed procedure or treatment, and risks involved.  ‐ When should consent be obtained?  It is good practice to give the patient time to consider their procedure and therefore, except  in emergency situations, obtaining consent should be done well in advance of the operation  date. This allows the patient time to reflect on their options, weigh up the risks and benefits  and ask for further questions if they wish.  It is generally considered undesirable to consent  on the day of the procedure, although this is common practice.  It is felt this places undue  pressure on the patient to consent.    An ideal scenario for elective procedures would be to discuss the operation in clinic a week  or more prior to admission, providing the patient with written information to take home,  and contact details if they have further questions.  On the day of the procedure a formal  written consent should be obtained, if the patient is prepared to proceed.  ‐What information to provide?  “Patients have a right to information about their condition and the treatment options  available to them”. GMC guidelines highlight that the amount of information given to each  patient will vary, according to factors including:  The nature of the condition and its severity.  The complexity of the treatment/procedure.  The risks of the treatment.  The patient’s wishes (how much they want to know).  The information the patient ought to know (and which therefore the practitioner obtaining  consent should provide) includes:  Details of diagnosis and prognosis (including what will happen if the condition goes 

untreated)  Treatment options (including the option of not treating)  The purpose of the proposed treatment (i.e., the benefits of treating)  Details of the proposed treatment, including:  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         71

DOHNS 

Consent 

 Preparation for the procedure   What the patient may experience during and after treatment   Subsidiary treatments, such as pain relief, that may be necessary   How the procedure might affect their lifestyle   Risks of the procedure, including common and serious side effects   Who will perform the procedure (and if trainees will be involved). 

Other considerations:  It is also necessary to remind patients that they have the right to change their mind and  withdraw consent at any time if they wish.  If the patient has questions about the procedure, you must answer them fully and         honestly. If you don’t know the answer you should find out for them.  You cannot withhold information about the treatment because you feel it may upset the  patient, or cause them to refuse treatment.  You must provide information to the patient in a sensitive manner, and in ways in which  they can understand. If the information is very complex, you should consider breaking the  information into more accessible sections.  Benefits/risks of key ENT procedures:   Below are listed the main benefits/risks of ENT procedures commonly examined in       communication stations. It is a good idea to read about these procedures prior to your  DOHNS examination to gain further information about the indications for the procedure,  the technical aspects, the pre‐operative tests and post‐operative issues that may be     encountered as well as the important things the patient needs to know about the recovery  phase. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         72

Consent   

Benefits 

DOHNS 

Risks 

Tonsillectomy 

– Relief from rec. tonsillitis   – Improve snoring   – Diagnostic     

– Pain   – Earache   – Bleeding   – Injury to teeth   – Jaw pain   – Infections/sore throats 

Grommet insertion 

– Improve hearing   – Improve earache, tinnitus,  dizziness  

– Earache   – Bleeding   – Infection   – Scarring of TM  – Residual perforation   – Early extrusion   – Loss of grommet behind the  ear drum   – Hearing loss  

Myringoplasty 

– Closure of perforation   – Relief of discharge     

– Bleeding   – Dizziness   – Infection   – Altered taste   – Numbness of ear   – Painful scar  – Facial nerve injury   – Worsening of hearing   – Risk of failure (20%)   – Protruding ears  

Septoplasty 

‐ Attempt to improve nasal ob‐ struction  

– Pain   – Nasal bleeding   – Woody feel of the nose   – Septal perforation   – Septal haematoma   – Nasal adhesions   – Risk of failure  – Altered sensation of upper  teeth     

FESS (Functional  endoscopic sinus  surgery) 

– Improve nasal or sinus symp‐ toms   – Clear sinus disease     

– Pain   – Nasal bleeding   – Nasal crusting/adhesions   – Damage to the eye   – CSF leak   – Periorbital swelling   – Periorbital bleeding   – Failure of procedure  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         73

DOHNS 

Consent 

Excision of neck  mass 

– Diagnostic   – Removal of mass  

– Pain   – Bleeding/haematoma   – Drain insertion   – Infection   – Weak shoulder   – Weak angle of mouth   – Skin/earlobe numbness   – Thickened/painful scar   

Nasal polypectomy 

– Removal of nasal polyps   – Improve nasal obstruction  

– Pain   – Bleeding   – Adhesions/crusting   – Infection   – Recurrence   – Damage to the eye   – CSF leak 

Mastoid exploration  ‐ Clear ear disease  

– Bleeding/haematoma   – Dizziness   – Hearing loss / Dead ear   – Facial nerve injury   – Infection/discharge  – Thickened/painful scar   – Altered taste sensation   – Tinnitus   – Protruding ears   – Meningitis/brain abscess   – Recurrence 

Submandibular  gland excision 

– Pain   – Bleeding/haematoma   – Infection   – Weakness of angle of mouth   – Altered tongue sensation  – Weakness of tongue   – Thickened/painful scar  

– Diagnostic   – Relief of pain/swelling  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         74

Consent 

DOHNS 

Stapedectomy 

‐ Improve hearing  

– Earache   – Bleeding   – Dizziness   – Tinnitus   – Perforation   – Dead ear   – Deafness   – Facial nerve injury   – Altered taste sensation   – Intolerance to loud noise   – Failed procedure   

Septorhinoplasty 

– Improve nasal obstruction   – Improve external shape of  nose  

– Pain   – Nasal bleeding   – Woody feel to nose   – Septal perforation   – Septal haematoma   – Nasal adhesions   – Failure   – Recurrence   – Altered sensation upper teeth  

Ossiculoplasty 

‐ Improve hearing  

– Bleeding   – Dizziness   – Tinnitus   – Altered taste   – Residual perforation   – Facial nerve injury   – Deafness   – Failure   – Painful scar   – Protruding ears   – Numbness of ear  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         75

DOHNS 

Consent 

Previous DOHNS Part 2 scenarios:  ‐ Consent for Superficial Parotidectomy in young female model / actress with a pleomorphic  adenoma (she doesn’t elude to her career straight away).  ‐ Consent for Myringoplasty for chronically discharging ear in a ten‐year‐old with concerned  parent.  Extra scenarios for practice:  ‐ Consent for Septoplasty in 35 year‐old gentleman for which the indication is nasal  obstruc‐ tion, but he believes it will cure his snoring.  ‐ Consent for nasal polypectomy in a 45 year‐old, the patient is a professional wine‐taster and  has lost work but is hoping to get back to work soon following the operation. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         76

Oral – Information giving 

DOHNS 

12. Oral – Information giving  This station assesses your ability to give information to patients, or parents, in a way that  they understand and that allays their fears. These stations are not about taking a clinical  history. 

TOP TIP  There is always a “hidden agenda” of some sort. Actors are not as good as patients at  hiding these, it can be easily brought to the surface by asking: “Is there anything else you  are particularly worried about?” or “Have we missed anything you would like to talk  about?” 

Always begin by introducing yourself, stating your position.  Most scenarios involve explaining a relatively complicated concept to a patient or parent and  will require you to break the information up in to manageable “chunks”.  A good way of     ensuring that you are not either patronising the patient or pitching the information at too high  a level is to check what they know first.  A good tool to use is the “Check – Chunk” method of relaying information that is commonly  taught on Communication Skills courses.  Check – Chunk:  Begin by establishing what the patient means when they say certain words or refer to certain  symptoms or diagnoses (“Check”) and then give a small bit of information relative to that  (“Chunk”) then repeat the process. A common pitfall is to assume you know exactly what the  patient is talking about and give them a lot of information that is entirely irrelevant to what  the scenario is geared towards.  Patient:  “My GP says that I suffer with BPPV, this means nothing to me all I know is that I get  dizzy when I look left.  Can you tell me what is wrong with me?”  Doctor: “What do you understand about BPPV?” [CHECK]  Patient:  “To be honest, it could mean anything”  Doctor:  “It stands for Benign Paroxysmal Positional Vertigo; it’s a long name which is why we  shorten it. The most important thing you can take from that is it is a benign condition and  does not represent anything life threatening [CHUNK].  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         77

DOHNS 

Oral – Information giving 

Patient: “It doesn’t stop me from feeling dizzy!  The GP said something about crystals in my  ear, I think he’s making it up!”  Doctor:  “I know it sounds a bit far‐fetched, but what do you understand about these  crystals?” [CHECK]  Patient: “The GP gave me a big explanation about the inside ear but he rushed through it so  fast it sounded like a lot of complex words to me.”  Doctor: “Your dizziness is certainly caused by crystals in the inner ear these are generally a  loose fragment of a larger organ in the ear that spins around inside the ear and causing you  to feel dizzy.” [CHUNK]  Etc. etc.  It is very tempting to dive in with the answer without checking, the process does feel       unnatural to most people; particularly surgeons who want to give answers straight away. It  is a long process, but you can be sure you are addressing all of the concerns that the patient  has.   If at any stage you are feeling lost a quick recap will not only help you get back on track but  it will score you marks as this is something that helps your patient appreciate that you were  listening to them and is accommodated for on the mark sheet.  Draw the conversation to a close with a quick summary and always ask: “Is there anything  else you are particularly worried about?” or “Have we missed anything you would like to talk  about?”.  It is good practice to ask if the patient has any questions or whether they want  anything explaining again in more detail. This will almost always flag up the “Hidden  Agenda” in an actor, if there is one.  An important factor to accommodate is that the information is generally emotionally loaded  for the individual, so be very careful how you word your explanation. A good way of ensuring  you don’t put your foot in it is to make sure that you don’t end up doing all the talking.  This  is when you can veer off on a tangent and either lose the patient or not address the  concerns that the examiner has marks for.  

TOP TIP  If you are the only one doing the talking, you are doing it wrong! 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         78

Oral – Information giving 

DOHNS 

Summary:  ‐ Environmental considerations  ‐ Introduce yourself  ‐ Establish rapport  ‐ Check – Chunk  ‐ Recapitulate when required  ‐ Address hidden agenda  ‐ Draw consultation to a close  ‐ Summarise the information  ‐ Allow time for further clarification and questions  Previous DOHNS Part 2 scenarios:  ‐ Gentleman had diagnosis of BPPV given by GP. Has come to ENT for treatment, has    questions about condition and treatment. (Hidden Agenda: Is a van driver by occupation,  need to give information re: DVLA)  ‐ Mother has a 3 year‐old child who is deaf in one ear, she has not noticed this but the  school has referred to audiology. Play audiometry shows a dead ear on the right hand side  (Hidden Agenda: Mother has questions about cochlear implantation)  Extra Scenarios for practice:  ‐ Reassure a patient with globus that their Barium swallow is normal and that they do not  require an examination under anaesthetic. The most likely cause for their symptoms is  reflux (Hidden Agenda: The patient believes that they have cancer). 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         79

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         80

Written – Operation note  

DOHNS 

13. Written – Operation note   This station assesses your ability to provide written information in an operation note. It  requires you to have a clear and structured approach, and provide concise information  about what was done during the procedure as well as provide post‐operative instructions  You are the ST2 trainee with an ENT firm. You have been asked to write the operation note  for a microlaryngoscopy and biopsy.   Station set up:  ‐ Blank operation note provided  What you need to cover:  ‐ Name of operation  ‐ Indication for procedure  ‐ Incision  ‐ Findings  ‐ Procedure  ‐ Post‐operative plan.  How to approach this station:  ‐ Document clearly and concisely the steps of the operation  ‐ If the operation was particularly difficult document this  ‐ Record any intra‐operative complications and what was done to deal with these  ‐ Document that haemostasis was checked prior to closure  ‐ Document any biopsies or tissue sent for histology or swabs for microscopy  ‐ Post operative instructions should include any relevant information regarding frequency  of observations, diet and fluids, antibiotic use, whether the patient needs to stay in        overnight, anticipated time for review/discharge and follow up plan.  Example: Microlaryngoscopy and biopsy  Indication:  

Hoarse voice 

Incision:    

N/A 

Findings:   

Reinkes oedema 

Procedure: 

Laryngoscopy performed using Lindholm laryngoscope 

 

 

Microscope used to assess vocal cords 

 

 

Microinstruments used to take multiple biopsies 

 

 

1:1000 adrenaline patty used for haemostasis 

 

 

Teeth/TMJ/PNS clear 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         81

DOHNS 

Written – Operation note  

Post‐op:                    Close airway observations   

 

Can eat and drink as able 

 

 

To stay in overnight, home tomorrow if well 

 

 

Follow up in OPD in 2 weeks with results of histology  

Previous DOHNS Part 2 questions:  ‐ Operation note for grommet insertion and adenoidectomy, for enlarged adenoids in      recurrent glue ear.  The anaesthetist is happy for the patient to go home later today.  Additional questions for practice:  ‐ Operation note for oesophagoscopy and removal of impacted meat bolus (no bone) at level  of cricopharyngeus.  ‐ Operation note for excision of lymph node for confirmation of lymphoma in level one  lymph node, submental region. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         82

Written – Discharge summary  

DOHNS 

14. Written – Discharge summary   This station assesses your ability to provide written information in a discharge summary.  It  requires you to have a clear and structured approach and to provide concise information  about investigations/interventions performed during the patients admission as well as      provide post‐discharge instructions/ follow up information to the patients GP.  Station set up:  You are the ST2 trainee with an ENT firm. You have been asked to write the discharge  summary for a patient who was admitted for total thyroidectomy.   Blank discharge summary provided  What you need to cover:  ‐ Patient details  ‐ Consultant responsible for care  ‐ Methods of admission (elective/emergency)  ‐ Dates of admission  ‐ Diagnosis  ‐ Operation/procedure  ‐ Clinical narrative (reason for admission, presenting complaint, relevant clinical findings,  investigations and results, progress during admission, any complications)  ‐ Outstanding investigations/results  ‐ Medications at discharge and any changes/additions made  ‐ Discharge destination  ‐Follow up plan.    Example: Elective admission for total thyroidectomy     

 

 

 

 

 

 

July 1st 2012 

  Dear Doctor Jones,    Re:  

Mrs Brown, 123 Any Street, Anytown 

 

DOB: 24/5/1975 

Admitted:  

 

June 10‐11th 2010 (Elective admission) 

Consultant: 

 

Mr. Smith (Consultant ENT Surgeon) 

Diagnosis: 

 

Multinodular goitre 

Procedure: 

 

Total thyroidectomy on June 10th 2011 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         83

DOHNS 

Written – Discharge summary  

This lady was admitted on June 10th for an elective total thyroidectomy of a multinodular  goitre, which was causing compressive symptoms. Clinically she was euthyroid and              ultrasound, performed prior to admission, confirmed a multinodular goitre with the FNA    inconclusive. Based on her ongoing unpleasant symptoms, Mrs Brown was keen to proceed  with a total thyroidectomy. Bloods, including her thyroid function tests (TFTs) were normal on  admission and pre‐operative flexible nasendoscopy performed at the bedside revealed       normally functioning vocal cords. There were no intra‐operative complications.                      Post‐operatively she complained of tingling in her fingers but calcium was within the normal  range and her symptoms resolved spontaneously. She was commenced on thyroxine 100mcg  daily on day one post‐operatively and has been advised that she will require life‐long          thyroxine replacement. She was discharged home on 11th June. We would be most grateful if  you could arrange for her to attend the surgery for her TFTs and calcium level to be checked  next week and we have arranged to see her in clinic in 2 weeks time with the results of the  histology. Her sutures are absorbable and therefore do not require removal. We have advised  her to contact you immediately if she gets any further symptoms of hypocalcaemia.    Yours sincerely,  Mr Green  ST2 to Mr Smith    Additional cases for practice:  ‐ Emergency admission for quinsy (second episode), aspirated once successfully. Discharged  following 48 hours of IV antibiotics with 10 day course to complete on discharge (no drug  allergies).  Bacterial swab not available on discharge.  ‐ Elective admission for septorhinoplasty for post‐traumatic nasal obstruction and cosmetic  deformity, uneventful recovery.  ‐ Elective admission for diagnositic laryngoscopy and biopsy.  Lesion highly suspicious for   laryngeal cancer.  Appropriate investigations have been organised and the patient will be   reviewed in outpatients as a matter of urgency.     

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         84

Oral – Taking a history 

DOHNS 

15. Oral – Taking a history  This station assesses your ability to take a focused history.  It requires you to have a clear  and structured approach, and to use both open and closed questioning to gain the        information required to reach a diagnosis and determine appropriate investigations.  You are working in an ENT outpatients clinic. You have been asked to take a history  from Mr Davies who has been referred to the clinic by his GP with a hoarse voice.  Station set up:   Mr Davies is a simulated patient. The examiner may ask you questions about your working  diagnosis and what investigations you may arrange.  What you need to cover:  ‐ Duration of presenting complaint  ‐ Progression of symptoms  ‐ Any associated symptoms  ‐ Past medical history and fitness for investigation/surgery  ‐ Medication use including anticoagulants  ‐ Social history especially smoking and alcohol intake  ‐ Family/occupational history  ‐ Patients ideas and concerns and expectations (hidden agendas)  ‐ Summarise history to patient to check understanding  How to approach this station:  ‐ Prepare the environment appropriately i.e. at 45 degree to the patient, no barriers  between you  ‐ Introduce yourself   ‐ Check the patients name  ‐ Ascertain the presenting complaint through open questioning  ‐ Use closed questions to clarify the symptoms and determine if there are any other   associated symptoms or red flags  ‐ Determine any relevant past medical history and ask about relevant social history    without being judgemental about smoking/alcohol intake  ‐ Summarise the pertinent points from the history  ‐ Discuss the patient’s ideas about what the problem might be and their concerns  ‐ Determine a management plan and inform the patient  Example: History taking of hoarse voice  “How long have you had a hoarse voice?”  “Is the hoarseness constant or intermittent?”  “Have you had any other symptoms?” 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         85

DOHNS 

Oral – Taking a history 

‐ Pyrexia  ‐ Sore throat  ‐ URTI symptoms  ‐ Dysphagia and/or weight loss  ‐ Pain  ‐ Otalgia  ‐ Neck lump and/or FOSIT  ‐ GORD symptoms  “Is it getting worse?”  “Do you use your voice at lot (i.e., voice abuse)  “Are you a smoker?”  “Do you drink alcohol?”  Previous DOHNS Part 2 scenarios:  ‐ Take a history off this 40‐year‐old non‐smoker with anosmia (Hidden agenda: the patient is  a chef)  ‐ Take a history off this 21‐year‐old patient with facial pain (Hidden agenda: the patient  thinks they have a brain tumour)  Extra scenarios for practice:  ‐ Take a history off this 50‐year‐old patient with BPPV (Hidden agenda: he operates a crane  in a steel works and gets dizzy when looking down and to the left) 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         86

Oral ‐ Breaking bad news  

DOHNS 

16. Oral ‐ Breaking bad news  

This station assesses your ability to deal with difficult situations and break bad news to  patients with empathy.  You are an ST2 trainee working in ENT. Two weeks ago you saw a 55‐year‐old lady with  a hoarse voice. On flexible nasendoscopy she had a lesion on her vocal cord so you          arranged a laryngoscopy which she had last week. At operation she was found to have a  T3 laryngeal cancer.  Station set up:  Mrs. Jones will be a simulated patient.  The examiner may ask you questions at the end of  the station.  What you must cover:  ‐ Prepare the environment appropriately for breaking bad news  ‐ Make sure patient is expecting test results.  ‐ Briefly recap history and investigations so far  ‐ Break the bad news using lay person terms  ‐ Give the patient a plan of what will happen next  ‐ Ascertain if she has any questions and deal with these appropriately  ‐ Offer to speak to her family  ‐ Arrange follow up  Hidden Agendas  This station is not about knowing all about laryngeal cancer.  The focus of the                 consultation is likely to be about breaking bad news and dealing with the patient’s       reaction.  Patients may deal with bad news in a number of different ways – they may  become very upset, angry or may be in denial. They may already have fears about cancer  due to family history or personal experience or may have been doing their own internet  research.  How to approach this station:  ‐ Prepare the environment appropriately i.e., no barriers between yourself and the  patient, tissues on hand, give your bleep to someone else  ‐ Take a nurse with you and ask the patient if they would like their partner or a family  member to be present  ‐ Introduce yourself and the nurse   ‐ Check the patients name  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         87

DOHNS 

Oral ‐ Breaking bad news  

‐ Briefly recap the history‐ what symptoms she’s had, when they started etc and recap the  investigations performed so far  ‐ Discuss the patient’s ideas about what the problem might be and her concerns (she may  volunteer that she is worried about cancer)  ‐ Give a warning shot that you have bad news  ‐ Empathically break the news of her cancer using lay person terms  ‐ Give her time for the diagnosis to sink in and to react  ‐ Give the patient time to ask questions  Advise her on:   ‐ Treatment options  ‐ Support available for her and her family  ‐ Establish if the patient wishes to inform her family or if she would like you to do so  ‐ It may be helpful to offer written information or contact with a specialist support service  e.g., Head and Neck Specialist nurse  ‐ Ensure the patient goes away with a clear plan of what will happen next  ‐ Ensure the patient has a follow up appointment and knows whom to contact if they have  any questions/concerns.  Previous DOHNS Part 2 scenarios:  

FNAC of this elderly gentleman’s thyroid nodule has come back as Anaplastic           carcinoma.  Explain the diagnosis and address any concerns he may have 

Extra scenarios for practice:  

Following pharyngoscopy and oesophagoscopy for odynophagia and aspiration,  explain to the patient that the biopsy from their hypertrophied right piriform fossa has  come back as poorly differentiated squamous cell carcinoma. 



Explain to this patient with a neck lump that FNAC contains poorly differentiated            carcinoma.  Explain the diagnosis and further management, address any concerns they  may have. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         88

OSCE Examinations 

DOHNS 

 

SECTION Three:  Appendices 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         89

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         90

OSCE Examinations 

DOHNS 

17. OSCE Examinations  Listed below are recommended structures for the commonly occurring examination stations.   It is recommended that candidates practice summarising their findings, though it has not been  a required step in recent DOHNS OSCEs.  Ear  1. Introduction  2. Consent  3. Test otoscope (ensure speculum is clean)  4. Inspection:  external ear, canal and tympanic membrane  5. Tuning fork testing (512Hz)  6. Free field testing  7. Fistula sign  8. Facial nerve assessment (check if required)  9. Special tests for vertigo (check if required)  Neck  1. Introduction  2. Consent and exposure to level of clavicles  3. Inspection (swallowing and tongue protrusion for obvious midline lesions)  4. Palpation (systematic, recommended starting‐point: tail of parotid, commonly forgotten)  Flexible Nasendoscopy  1. Introduction  2. Consent  3. Local anaesthetic  4. Systematic endoscopic examination, whilst talking to actor    (i) Nasal cavity    (ii) Post‐nasal space (including fossae of Rosenmüller)    (iii) Oropharynx (tongue base and vallecula)   

‐“Stick your tongue out”  (iv) Epiglottis and supraglottis  (v) Vocal cords, appearance and mobility  ‐“Say Eeeee” (two pitches) or “Count to 5”  (vi) Piriform fossae  ‐ Puff cheeks with nose held (warn patient first) 

Observe for lesions and obvious asymmetry.  Comment on any abnormality seen, stating its  anatomical location.  Also note quality of mucosa and secretions. 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         91

DOHNS 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         92

Instrument gallery 

DOHNS 

18. Instrument gallery  Head and Neck  

Oesophagoscope and handle assembly showing fibre light inserted along internal groove and connection to  fibre optic lead from light source

Assorted Adult Oesophagoscopes (top to bottom: 50cm, 30cm, 20cm) 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         93

DOHNS 

Instrument gallery 

Bronchoscope assembly and description of ports  (a) ventilation connection  (b) fibre‐optic connection (light source)  (c) suction connection (using fine plastic tubing via perforated rubber tip)  (d) viewing window and instrumentation port (sliding interchangeable port mounted). Note rubber   adaptor for Hopkin’s rod, instrumentation is via open aperture 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         94

Instrument gallery 

DOHNS 

Hopkin’s rod attachment to optical bronchoscopy forceps  (a) suction connection  (b) fibre optic connection (light source)  (c) sleeve in downward position locking Hopkin’s rod in place  

Assorted Adult Bronchoscopes (top to bottom): Size 6.5, 7.5, 8.5); side vents distinguish  these from oesophagoscopes  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         95

DOHNS 

Instrument gallery 

Laryngoscopes; LEFT, Lindholm laryngoscope; RIGHT, anterior commissure laryngoscope  

(C)

Other laryngoscopy items:   a) suspension and laryngoscope attachment   

(b) wet gauze or blue gum‐shield (gum/teeth  protection)    (c) laryngeal suction 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         96

Instrument gallery 

Close‐up of tip 

Close‐up of tip 

DOHNS 

Close‐up of tip 

Laryngeal instruments    (a) laryngeal grasping forceps; angled to the left    (b) laryngeal scissors; angled upwards    (c) laryngeal cupped biopsy forceps; straight

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         97

DOHNS 

Instrument gallery 

Commonly used retractors             

         

(a) Volkmann retractor (large)  (b) Volkmann retractor (small)  (c) Kilner retractor  (d) Langenback retractor (small)    (e) Langenback retractor (large)

 

MaGills forceps  Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         98

Instrument gallery 

Tracheal dilator  

DOHNS 

Cuffless, non‐fenestrated tracheostomy tube  with introducer and inner tube 

Otology  

Auroscope 

Assorted aural specula 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         99

DOHNS 

Instrument gallery 

Seigle’s pneumatic speculum  

Barani box; effective for masking up to 100dBHL  

Graft press forceps 

512Hz Tuning fork; longer decay than  higher frequencies, less vibratory  stimulus than lower frequencies  

Myringotome, ends can be straight or angled  

Screw‐type vein press. Both used to prepare graft tissue in  otological procedures  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         100

Instrument gallery 

DOHNS 

Jobson Horne probe  

Wax hook  

Crocodile forceps, small and large  

Aural suction catheters  

Rhinology  

(a) (a) Thudicum’s speculum 

(C)

(b) (b) Alar retractor 

(c) Killians speculum

 Selection  nasal speculae 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         101

DOHNS 

Instrument gallery 

Selection of FESS instruments:                   

               

(a) Large straight Blakesley forceps  (b) 90 degree Blakesley forceps  (c) 45 degree Blakesley forceps  (d) Backward punch  (e) Small straight Blakesley forceps  (f)  Downward biter  (g) Round‐ended suction  (h) Antral probe 

Rapid Rhino  nasal pack               Merocel nasal  pack 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         102

Instrument gallery 

DOHNS 

Items required for posterior packing in epistaxis  (a) Urinary catheter (female)  (b) 20ml syringe (inflate balloon of catheter with air)  (c) Vaseline gauze  (d) Tilley’s nasal packing forceps  (e) Gauze pads (protect alar cartilage)  (f) Umbilical clamp    

Tilley’s nasal packing forceps  

Walshingham’s forceps; for manipulating  nasal bone fractures.  Different forceps  for left and right side (note “L” and “R”  markings), plastic covered end applied to  skin surface of respective nasal bone 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         103

DOHNS 

Instrument gallery  Tonsillectomy  

Draffin rods 

Boyle‐Davis gag with Daughty tongue depressor 

Burkitts straight forceps 

Mollisons pillar retractor   Curved negus forceps 

Luc’ holding forceps  

Mollisons pillar retractor  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         104

Instrument gallery 

DOHNS 

Negus ligature pusher  

Gwyn‐Evans dissector 

Eve tonsil snare  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         105

DOHNS 

Instrument gallery 

Miscellaneous  

Commonly used preparations:    (a) Otological creams and drops  (b) Proflavine cream: topical bacteriostatic disinfectant commonly used for packing post‐drainage of  pinna haematoma  (c) Ichthammol glycerin: used in aural packing in severe otitis externa.  Ichthammol exhibits anti‐ inflammatory and mild antimicrobial effects, the hyperosmolar glycerin draws out oedema  (d) Naseptin cream: Peanut oil is a base, check allergy to peanuts and soya before use.  Also contains  chlorhexidine (bactericidal) and neomycin (bacteriocidal)  (e) Bismuth Iodoform Paraffin Paste (BIPP) pack; Bismuth (bacteriostactic and bacteriocidal) Iodine  (Bacteriocidal). Commonly used as a pack after otological procedures and can be used as a nasal pack for  epistaxis.  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         106

Instrument gallery 

DOHNS 

Co‐phenylcaine: 5% Lidocaine Hydrochloride & 0.5%  Phenyephidrine Hydrochloride. Used topically to     prepare nasal mucosa 

Silver nitrate cautery sticks. Nitric acid is  produced on contact with water, creating a  chemical burn

Dental syringe, commonly used with “Lignospan”  cartridges (2% Lignocaine and 1:80,000 Adrenaline)    

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         107

DOHNS 

Instrument gallery 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         108

DOHNS  19. Acknowledgements   Clinical Images from:  

Otolaryngology Houston: www.ghorayeb.com   Current  diagnosis and treatment in Otolaryngology‐Head and Neck Surgery. Lalwani A; et al   Hand drawn vector images based on:  

Grays Anatomy. 40th Edition, 2008. Churchill Livingstone, Elsevier Publications.   

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         109

DOHNS  Index  THE DOHNS SYLLABUS IN RELATION TO PART 2  Part one:  ‐ Medical Practice publication 

1‐3  1  1 

Part two:  Clinical knowledge  Part three:  Clinical competencies 

1  2 

SECTION ONE: Common Topics for DOHNS Part 2 

5‐66 

THE EAR  Abnormalities of the pinna 

7‐16  14 

‐Microtia  ‐Protruding ears/Bat ears   ‐External auditory canal atresia   ‐Auricular haematoma   ‐Auricular lacerations  

Acute otitis media  ‐  Non‐suppurative acute otitis media  ‐ Suppurative acute otitis media 

Acoustic neuroma   Cholesteatoma  ‐Acquired  Primary acquired cholesteatoma  ‐Secondary acquired cholesteatoma  

14  14  14  14  14 

10  10  10 

45  12  12  12  12 

‐ Congenital 

12, 29, 42 

Chronic suppurative otitis media  Herpes zoster oticus / Ramsey Hunt syndrome 

11  9 

‐ Oral glucocorticoids 

9 

Mastoiditis  Neoplasms of the external ear 

11  14 

‐Basal cell carcinoma (BCC)  ‐Squamous cell carcinoma (SCC)   ‐Melanoma 

Otitis externa  Otitis media with effusion/glue ear  Osteomas & exostoses of the externa auditory canal  Otosclerosis  Perichondritis  ‐ Pseudomonas aeruginosa 

Temporal bone fractures  ‐Conductive hearing loss  ‐Facial nerve paralysis   ‐CSF leak  

14  15 

16  8, 13,106  9  13  13, 51  8, 28  8 

15  15  15  1, 73 

Tympanic membrane 

7, 10, 11, 30, 91 

THE NOSE 

17‐20 

Antrochoanal nasal polyps  Nasopharyngeal carcinoma 

18  19 

‐Undifferentiated non‐keratinising squamous cell carcinoma  ‐Differentiated keratinising squamous cell carcinoma 

19  19  

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         111

DOHNS  Nasal trauma  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐ 

18 

Epistaxis  CSF leak  Septal haematoma  Saddle deformity  Cosmetic deformity 

18, 4, 103, 106  18  19  19  19 

THE MOUTH AND OROPHARYNX  Glandular fever (infectious mononucleosis)  Oral cavity malignancy  Quinsy   Tonsillitis  THE LARYNX  Benign   ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐ 

21‐24  22  22  22, 84  21, 73  25‐30  28, 32,45, 53 

Vocal cord nodules  Vocal cord polyps  Vocal cord granulomas  Reinkes oedema   Intracordal cyst  Saccular cysts  Laryngocele  Laryngeal papillomatosis 

28  28  28  28  28  29  29  29 

Flexible Nasendoscopy  Innervation of the vocal cords 

26  27 

‐  Superior Laryngeal Nerve  ‐  Recurrent Laryngeal Nerve 

27  27 

Laryngomalacia  Malignant  Vocal cord disease  Vocal cord palsy  OTHER COMMON DOHNS HEAD AND NECK PATHOLOGIES  Bell’s palsy  ‐  House‐Brackmann scale 

34 

Benign   ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐ 

30  29  28  30  31‐35  34  32 

Acute viral inflammatory disease  Acute suppurative sialadenitis  Chronic granulomatous siladenitis  Sialolithiasis  Sjogren syndrome  Pleomorphic adenoma  Warthin’s tumour 

32  32  32  32  33  33 

33  31  31  33  33  32  32  36‐40  37 

Branchial cyst  Epiglottitis  Malignant  Pharyngeal pouch  Salivary gland disease  Thyroglossal cyst  THE THYROID  Histology  ‐  Classic symptoms and signs of thyroid dysfunction  ‐  Blood results 

38  38 

Hyperthyroidism 

38  st

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1  Edition. Doctors Academy Publications                         112

DOHNS  ‐Graves disease  ‐Toxic thyroid adenoma  ‐Toxic multinodular goitre 

38  38  38 

Hypothyroidism 

39 

‐Primary  ‐Secondary  ‐Tertiary 

39  39  39 

Supporting cell tumours  ‐Medullary carcinoma 

Thyroid neoplasia  ‐Papillary adenocarcinoma  ‐Follicular adenocarcinoma  ‐Anaplastic adenocarcinoma 

40  40 

39  39  39  39 

CRANIAL NERVES  CNI: Olfactory  CNII: Optic  CNIII: Oculomotor  CNIV: Trochlear  CNV: Trigeminal  CNVI: Abducens  CNVII: Facial  CNVIII: Vestibulocochlear  CNIX: Glossopharyngeal  CNX: Vagus  CNXI: Accessory  CNXII: Hypoglossal  HEARING AND BALANCE  Audiometry  Balance 

41‐46  41  42  42  42  43  43  44  44  45  45  45  46  47‐54  47  53 

‐ Disease  ‐Labyrinthitis  ‐Vestibular Neuronitis  ‐Labyrinth 

53  54  54  45, 54 

Cochlear Implants  Hearing Aids  ‐Histology of the cochlea  ‐BAHA abutment seen 2 weeks post‐op  

51  49  50  50 

Masking  Air conduction audiometry  Bone conduction audiometry 

47  47  47 

‐ Air conduction audiometry   ‐ Example audiograms 

47   48 

Symbols  Tympanometry  IMAGING  Computerised tomography (CT)  Examples of where CT is used in ENT  Imaging Modalities  Larynx   

49  51  55‐65  55  57  55  26‐31, 45, 56 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         113

DOHNS  SECTION TWO: Communication skills for DOHNS Part 2 

67‐88 

Consent  Oral ‐ Breaking bad news  Oral – Information giving  Oral – Taking a history  Written – Operation note  Written – Discharge summary 

69‐76  87‐89  77‐79  85‐86  81‐82  83‐84 

SECTION Three: Appendices 

89‐109 

OSCE Examinations  Flexible Nasendoscopy  Instrument gallery  Head and Neck   Miscellaneous  Otology   Rhinology  

91  3, 26, 84, 91  93‐107  93‐105  106‐107  2, 99  2, 101 

Exam Revision Guide to DOHNS OSCE. Stew B (Editor). September 2012. 1st Edition. Doctors Academy Publications                         114