Alzheimer - La vide de un medico [Ediciones Díaz de Santos] 8479787589

Table of contents :
Alzheimer: la vida de un médico y la historia de una enfermedad
Portada
Legales
Índice
Prólogo de la edición alemana
Presentación a la edición española
Introducción a la edición española
Capítulo 1.- El historial de Auguste D.
26 de noviembre de 1901
28 de noviembre de 1901
29 de noviembre de 1901
30 de noviembre de 1901
Primeros días de diciembre de 1901
Capítulo 2.- Antepasados, infancia y juventud de Alois Alzheimer
Capítulo 3.- El estudiante de Medicina
Berlín: en la «meca de la Medicina»
Miembro de una asociación estudiantil en Würzburg
Un semestre en Tubinga
De nuevo en Würzburg: la tesis doctoral
Capítulo 4.- De Würzburg a Francfort
El joven psiquiatra
Reconocimiento del mundo científico
Primeras publicaciones
Años de felicidad
El año que marcaría su destino: 1901
Capítulo 5.- A Múnich pasando por Heidelberg
Nuevas tareas
Venia legendi
Vida familiar
En el laboratorio anatómico
Responsabilidad como jefe clínico
Los frutos del trabajo
Muere Auguste D.
Decepción en Tubinga
Tras las huellas de la misteriosa enfermedad
Despedida de Múnich
Capítulo 6.- Breslau
La Psiquiatría en tiempos de guerra
La muerte de Alzheimer
Capítulo 7.- El «Alzheimer»: una enfermedad de largo recorrido
Anexos
Árbol genealógico
Cronología
Notas
Bibliografía
Glosario
Índice onomástico
Documentación gráfica

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Alzheimer

Konrad Maurer y Ulrike Maurer

Alzheimer La vida de un médico La historia de una enfermedad

Coordinación e Introducción de la edición española: J. J. Ruiz Ezquerro Jefe de Servicio de Neurología Hospital «Virgen de la Concha» Complejo Asistencial de Zamora

Traducción: P. Elena, C. Quijada, S. Roiss, B. Santana, y P. Zimmerman Facultad de Traducción y Documentación Universidad de Salamanca

© Versión original: Konrad Maurer y Ulrike Maurer. Alzheimer. Das Leben eines Arztes und die Karriere einer Krankheit. Piper Verlag GmbH, München 1998 © De la Traducción: Pilar Elena, Carmen Quijada, Silvia Roiss, Belén Santana y Petra Zimmermann, 2006 © De la Presentación e Introducción a la edición española: J. J. Ruiz Ezquerro, 2006 Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright». Ediciones Díaz de Santos E-mail: [email protected] Internet://http:www.diazdesantos.es/ediciones ISBN: 84-7978-758-9 Depósito legal: M. 18.752-2006 Diseño de Cubierta: J. J. Ruiz y Ángel Calvete Fotocomposición e Impresión: Fernández Ciudad, S.L. Encuadernación: Rústica-Hilo Printed in Spain - Impreso en España

Dedicado a Viola, Michael, a las cinco nietas y al nieto de Alois Alzheimer.

Índice

Prólogo de la edición alemana......................................... XI Presentación a la edición española................................... XIII Introducción a la edición española .................................. XIX Cap. 1. El historial de Auguste D. ................................. 26 de noviembre de 1901 .................................. 28 de noviembre de 1901 .................................. 29 de noviembre de 1901 .................................. 30 de noviembre de 1901 .................................. Primeros días de diciembre de 1901 ....................

1 1 4 5 10 11

Cap. 2. Antepasados, infancia y juventud de Alois Alzheimer ..................................................................

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Cap. 3. El estudiante de Medicina ................................ Berlín: en la «meca de la Medicina» ................... Miembro de una asociación estudiantil en Würzburg. Un semestre en Tubinga ..................................... De nuevo en Würzburg: la tesis doctoral .............

39 40 43 47 48

Cap. 4. De Würzburg a Francfort ................................. 53 El joven psiquiatra ............................................. 64 Reconocimiento del mundo científico .................. 79 Primeras publicaciones ....................................... 87 Años de felicidad ............................................... 101 El año que marcaría su destino: 1901 ................. 114 IX

Cap. 5. A Múnich pasando por Heidelberg ................... Nuevas tareas .................................................... Venia legendi ..................................................... Vida familiar .................................................... En el laboratorio anatómico ............................... Responsabilidad como jefe clínico ........................ Los frutos del trabajo ......................................... Muere Auguste D. .............................................. Decepción en Tubinga ........................................ Tras las huellas de la misteriosa enfermedad ......... Despedida de Múnich ........................................

121 125 137 149 156 161 166 183 192 206 220

Cap. 6. Breslau ............................................................. 229 La Psiquiatría en tiempos de guerra .................... 245 La muerte de Alzheimer ..................................... 253 Cap. 7. El «Alzheimer»: una enfermedad de largo recorrido. 263 Anexos............................................................................ Árbol genealógico ............................................... Cronología ........................................................ Notas ................................................................ Bibliografía ....................................................... Glosario ............................................................ Índice onomástico .............................................. Documentación gráfica ......................................

X

291 293 295 297 311 313 319 323

Prólogo de la edición alemana

El mundo entero habla del «Alzheimer», esa enfermedad incurable que padecen muchas personas de edad avanzada sin morir de ella. Mucho más desconocida es, sin embargo, la figura de Alois Alzheimer, la persona que le prestó su nombre. Alzheimer procedía de una familia profundamente católica, era un médico y científico que se dedicó en cuerpo y alma a su profesión. Durante el día interrogaba pacientemente a sus enfermos, los trataba afectuosamente, y hasta bien entrada la noche se sentaba ante el microscopio y estudiaba las muestras de cerebro preparadas por él mismo. Sus coetáneos le llamaban «el psiquiatra del microscopio». Él estaba convencido de que las enfermedades psíquicas eran enfermedades cerebrales, creencia que contradecía al recién nacido psicoanálisis, que relacionaba los problemas psíquicos con experiencias traumáticas de la niñez. El inevitable enfrentamiento llegó en 1906 cuando ambas posturas chocaron bruscamente en un congreso. Alzheimer tuvo que experimentar cómo su ponencia sobre el caso Auguste D. no suscitó ningún interés; en el acta aparece anotado: «...inapropiado para una ponencia breve». No obstante, muy pocos años después la Medicina empieza a prestar atención a la demencia presenil, enfermedad que entonces padecían pocas personas. Rápidamente surge el término médico posiblemente más utilizado de la historia de la Medicina: demencia senil o enfermedad de Alzheimer. Alois Alzheimer no vive para verlo, muere en 1915 a los 51 años. Medio siglo después la esperanza de vida en los países industrializados se ha duplicado. La enfermedad de Alzheimer se cobra XI

ahora sus primeras víctimas famosas. Cuando se le diagnostica Alzheimer a Rita Hayworth, el mundo se conmueve. Pero todavía se cree que seguirá siendo una «enfermedad peculiar», el mismo Alzheimer la denominaba así. Sin embargo, cuando en 1994 Ronald Reagan se despide de sus conciudadanos por medio de una carta en la que confiesa padecer Alzheimer, la opinión pública se da cuenta finalmente de la seriedad de la situación. En todo el mundo están afectados por esta insidiosa enfermedad entre 30 y 40 millones de personas. El siglo de la juventud acaba siendo el siglo de los ancianos y de los enfermos de Alzheimer. La biografía de la persona que da nombre a la enfermedad muestra a un Alois Alzheimer en su vida privada como un hombre afectuoso, ocurrente, a menudo incluso divertido, que no olvida nunca que sus raíces están en la región franconiana de Spessart. Para poder formarse una idea exacta de la vida y el trabajo de Alois Alzheimer fueron precisas muchas conversaciones con sus descendientes y una labor de investigación en torno a la familia realizada expresamente para este libro. Los autores expresan su gratitud especialmente a las nietas Hildegard Koeppen, Ilse Lieblein, Bärbel Lippert, Karin Weiss y al nieto, el doctor Rupert Finsterwalder; todos ellos contribuyeron también a crear el museo en la casa natal de su abuelo en Marktbreit. Agradecemos, asimismo, a Andrea Schultheis su colaboración incansable y creativa en la transcripción de este texto, igualmente expresamos nuestro agradecimiento al doctor Hubertus Hess por la revisión experta y crítica del libro. Por último, damos las gracias a Markus Dockhorn y al doctor Klaus Stadler, de la editorial Piper, así como a Linda Strehl por su labor de asesoramiento. Francfort, julio de 1998. ULRIKE y KONRAD MAURER

XII

Presentación a la edición española

La Historia no es solo una mera sucesión de fechas, como a veces se ha intentado hacernos creer. Las fechas solo adquieren la condición de históricas merced a los acontecimientos a ellas ligados. Son estos acontecimientos los que «hacen» la Historia. En la historia de la Enfermedad de Alzheimer, hay varias fechas señaladas, muchas, sin duda demasiadas, a falta de la fecha definitiva, aquella que señale el momento histórico en que la Ciencia venza a la Enfermedad y esta se convierta definitivamente en Historia. Entre estas fechas, merecen especial mención la del 3 de noviembre de 1906, en que Alois Alzheimer presenta por primera vez a la comunidad científica su trabajo Sobre un proceso patológico peculiar grave de la corteza cerebral en conferencia ante los participantes en la XXXVII Reunión de Psiquiatras del Suroeste de Alemania celebrada en Tubinga. Aunque la fecha anterior ostente, merecidamente, la primacía histórica al corresponder a la primera descripción de la enfermedad en público, la de mayor relevancia es sin duda la de la primera publicación. Independientemente de la reseña publicada en las Actas de la Reunión de Tubinga (Centralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie, 1907, págs. 177-179), es la publicación, ese mismo año con el título Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde (Sobre una enfermedad peculiar de la corteza cerebral ) en la revista Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin, número 64, págs. 146-148, la que, dado el soporte permanente, posibilita su difusión y el XIII

acceso a toda la comunidad médica a la descripción clínica y los hallazgos histopatológicos, marcando el inicio de la historia de la Enfermedad de Alzheimer. Evidentemente, en aquellas fechas, la enfermedad todavía no se conocía con el epónimo con que hoy la conocemos, sin duda, el más conocido y popularizado de la Medicina. Es en 1910 cuando aparecen ligados la enfermedad y el nombre del médico que la describió por primera vez. Kraepelin publica el 15 de julio de ese año el segundo volumen de su manual de Psiquiatría (Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte, Psiquiatría. Manual para estudiantes y médicos), dedicado a la Psiquiatría Clínica. En el capítulo VII dedicado a la Afrenia senil y presenil, concretamente en la página 624, aparece como título La enfermedad de Alzheimer, al igual que en el índice, tras el concepto de Atrofia cerebral senil. A partir de esta fecha comienza la verdadera historia de la Enfermedad de Alzheimer como tal. Se suceden y multiplican las investigaciones y publicaciones. Los enfermos, verdaderos protagonistas de la historia, presentes nominalmente en los primeros estudios, permanecen ahora en el anonimato. La propia enfermedad es prácticamente desconocida por la sociedad hasta que salta a los medios y se convierte en noticia al afectar a determinados personajes famosos. De nuevo el enfermo adquiere protagonismo, tiene una imagen y un nombre conocido (Rita Hayworth, Ronald Reagan, y, más recientemente en nuestro país, el respetado y admirado Adolfo Suárez). Son los primeros enfermos, Auguste D, la señora B.A, el señor Sch. L. el señor R. M., que estudiarán y publicarán Alzheimer y Perusini (G. Perusini Über klinische und histopathologische eigenartige psychische Erkrankungen des späteren Lebensalters) (Sobre enfermedades peculiares clínicas e histopatológicas en edad avanzada), publicado en 1909 en la revista que dirigían Nissl y Alzheimer: Histologische Arbeiten über die Groβhirnrinde unter besonderer Berücksichtigung der pathologischen Anatomie der Geisteskrankheiten (Trabajos histológicos sobre la corteza cerebral con especial atención a la anatomía patológica de las enfermedades mentales); Johann F. que estudiará y publicará el propio Alzheimer en XIV

1911 (Über eigenartige Krankheitsfälle des späteren Alters (Sobre casos patológicos peculiares en edad avanzada), en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie); William C. F., primer caso de Enfermedad de Alzheimer en Norteamérica, publicado en 1911 por Gonzalo R. Lafora (Beitrag zur Kenntnis der Alzheimerschen Kranheit oder präsenilen Demenz mit Herdsymptomen (Contribución al conocimiento de la Enfermedad de Alzheimer o demencia presenil con síntomas focales) en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie); o Eugenie D, el caso publicado por Schottky en 1932 en la misma revista, en el que se reconoce por primera vez el componente genético de la Enfermedad de Alzheimer Über präsenile Verblödungen, (Sobre demencias preseniles). Los primeros médicos protagonistas de la historia, si exceptuamos a Alois Alzheimer, han quedado relegados a un segundo plano, cuando no al olvido. La historia de Alois Alzheimer es bien conocida, especialmente desde la publicación del libro que presentamos. Entre las fechas a destacar se encuentran, como no podía ser menos, la fecha de su nacimiento el 14 de junio de 1864 en Marktbreit, los años entre 1884 y 1888 en que realizó los estudios universitarios de Medicina en Berlín, Tubinga y Würzburg, 1887 año en el que presentó su Tesis Doctoral Über die Ohrenschmalzdrüsen (Sobre las glándulas ceruminosas del oído), la obtención del grado de licenciatura con sobresaliente el 12 de mayo de 1888, el 4 de junio de 1888, fecha de expedición del título de Habilitación para ejercer la Medicina, el 19 de diciembre de 1888 fecha en que comienza su trabajo en Francfort a las órdenes de Emil Sioli, el 18 de marzo de 1889, fecha en que se incorpora en la Institución de Francfort Franz Nissl, con quien Alzheimer establecería una estrecha relación profesional y personal, el 1 de marzo de 1903 Alzheimer deja Francfort y se incorpora al equipo de Kraepelin en Heidelberg del que forma parte su amigo Nissl, en octubre de este año Kraepelin y Alzheimer se trasladan a Múnich, donde en 1904 presenta su memoria de habilitación docente sobre Histologische Studien zur Differentialdiagnose der progressiven Paralyse (Estudios histológicos sobre XV

el diagnóstico diferencial de la parálisis progresiva), el 23 de julio del mismo año desarrolla la Lección Magistral sobre el tema Die hysterischen Geistesstörungen (Las demencias histéricas) pero no es hasta el 30 de diciembre de 1909 cuando recibe el nombramiento de Catedrático Extraordinario y, por fin, el 16 de julio de 1912, obtiene la Cátedra de Breslau, donde desarrolló su actividad clínica, docente e investigadora hasta el 19 de diciembre de 1915, en que falleció víctima de una endocarditis y nefritis a la edad de 51 años. Otros protagonistas médicos de la historia de la Enfermedad de Alzheimer como Binswanger, que acuñó el término dementia praesenilis, Nitsche que siguió la evolución clínica de Auguste D., Bonfiglio, que publicó un caso de demencia presenil en 1908, Perusini, que estudio varios casos (entre ellos nuevamente el de Auguste D.) bajo la dirección de Alzheimer, Lafora, Stertz o el propio Kraepelin, ocupan lugares secundarios en la historia de la enfermedad, aunque muchos tengan un lugar señalado en la Historia de la Neurología y Psiquiatría por su relación con otras patologías. Todos estos aspectos son desarrollados en la obra de Konrad y Ulrike Maurer Alzheimer. Das Leben eines Arztes und die Karriere einer Krankheit (Piper Verlag GmbH, München 1998), cuya primera edición en español presentamos. Además de constituir la biografía más completa y mejor documentada de Alois Alzheimer (1864-1915), la obra reconstruye la historia de la enfermedad que lleva su nombre en sus inicios, desde lo que podríamos considerar su prehistoria entre 1901 (incluso antes) y 1906 (fecha de la primera descripción histórica), en su periodo de consolidación desde 1906 hasta 1910 (Kraepelin denomina a la enfermedad con el epónimo de Enfermedad de Alzheimer) y las primeras descripciones de casos anatomoclínicos (el propio Alzheimer, Perusini, Lafora) hasta 1915 en que fallece Alzheimer. La obra contempla el desarrollo histórico de la enfermedad desde la muerte de Alzheimer hasta la actualidad, si bien de una manera necesariamente más resumida y con referencias casi exclusivas al ámbito alemán y europeo, entre las que merecen especial mención las relacionadas con la XVI

controversia suscitada por los términos demencia presenil y demencia senil hasta el reconocimiento de su unidad como entidad clínico-patológica (que, por otra parte, ya Alzheimer había insinuado). El interés de la obra no reside exclusivamente en la biografía de Alzheimer y la historia de la enfermedad que lleva su nombre. Por sus páginas desfilan figuras clave de la Historia de la Neuropsiquiatría en particular y de la Medicina en general, con referencias a sus actividades y trabajos, que dibujan perfectamente el contexto histórico y social de la época. Además, la biografía de Alzheimer desarrolla ampliamente otros campos de sus investigaciones, que históricamente han sido relegados a un segundo plano tras el protagonismo adquirido por la Enfermedad de Alzheimer, como los relacionados con la sífilis, epilepsia, alcoholismo,… El libro se configura así como un referente excepcional, y obligado, para todos aquellos interesados no solo en la Enfermedad de Alzheimer y en la figura de su descubridor, sino en la Historia de la Neurología y Psiquiatría. Es obligado, más allá del mero compromiso, el reconocimiento y agradecimiento a Caridad Rojas y Begoña Rodríguez, Joaquín Vioque y al equipo de traductores dirigido por la profesora Pilar Elena por su colaboración en esta edición. J. J. RUIZ EZQUERRO

XVII

Introducción a la edición española

La obra de Konrad y Ulrike Maurer Alzheimer. Das Leben eines Arztes und die Karriere einer Krankheit (Alzheimer. La vida de un médico. La historia de una enfermedad) vio la luz en 1998 editada por la editorial Piper de Múnich. El año siguiente, fue traducida al francés y al italiano, y en 2003 al inglés. Por cierto, mientras que las versiones francesa e inglesa de la obra mantienen en portada el retrato de Alois Alzheimer, en la italiana se ha sustituido por una fotografía de grupo que reproduce a Alzheimer con sus colaboradores, entre los que ocupan un lugar preeminente Francesco Bonfiglio y Gaetano Perusini, en un gesto que no podemos evitar interpretar como reivindicativo del papel que ambos, especialmente Perusini, jugaron en la historia de la Enfermedad de Alzheimer. El profesor Konrad Maurer, es neurólogo, psiquiatra y psicoterapeuta y director del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia I de la Universidad Johann Wolfgang Goethe de Francfort del Meno. Su esposa, Ulrike Maurer, es documentalista y se encargó de la rehabilitación de la casa natal de Alzheimer en Marktbreit y su adecuación como museo monográfico y centro de reuniones, así como de la creación de un centro de documentación sobre la figura de Alois Alzheimer y la enfermedad que lleva su nombre. El libro se estructura en un prólogo escrito por los propios autores, siete capítulos y otros tantos apéndices. El primer capítulo lleva por título El historial de Auguste D., y comienza directamente con la entrevista clínica realizada por el XIX

propio Alzheimer a la paciente el 26 de noviembre de 1901, para continuar con las efectuadas el 28, 29 y 30 del mismo mes y la realizada a primeros de diciembre (2 de diciembre). Según los autores, la última anotación de Alzheimer en la historia clínica de Auguste está fechada en junio de 1902. Recordemos que el 1 de marzo de 1903 Alzheimer deja la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno para incorporarse al equipo de Kraepelin en Heidelberg. No es frecuente que la biografía de un médico empiece con la historia de un paciente, aunque dicho paciente se haya convertido con el tiempo en el más significativo de su carrera. Por otra parte, no parece muy probable que Alzheimer considerase el caso de Auguste D. como algo especial, al menos no como hoy lo vemos y como los autores le presuponen. Personalmente, no puedo evitar la impresión de que este primer capítulo dedicado al historial clínico de Auguste, independientemente de su innegable interés para el conocimiento de la enfermedad, está fuera de lugar. Probablemente, la justificación para que sirva de introducción a toda la obra se encuentre en el hecho de que el hallazgo de la documentación clínica correspondiente al caso se convirtiese en punto de partida de un proyecto más amplio, la biografía de Alzheimer y la historia de la enfermedad. También podría explicarse mediante el uso del recurso literario de buscar un inicio impactante. La coincidencia en cuanto a los orígenes de la enferma y los de Alzheimer, oriundos de Cassel (Eduard Alzheimer, padre de Alois nació en dicho pueblo), sirve a los autores como nexo entre este capítulo y el siguiente, dedicado a los antepasados de Alzheimer. En cualquier caso, el contenido del capítulo no se corresponde completamente con el título del mismo. La historia clínica de Auguste D. no concluye el 2 de junio de 1902, ya que se prolonga hasta más allá de la fecha de su muerte el 8 de abril de 1906, la necropsia realizada probablemente el mismo día por Sioli o Nitsche y con el estudio histopatológico del SNC, remitido desde Francfort a Múnich por Sioli, realizado por Alzheimer, Bonfiglio y Perusini. Este último reestudiaría el XX

caso posteriormente por indicación y bajo la supervisión de Alzheimer. En el capítulo cinco del libro, dedicado fundamentalmente a la estancia en Múnich, los autores retoman el historial de Auguste D., que concluye con la presentación del caso en la Reunión de Tubinga y la posterior publicación del mismo en 1907. En un desarrollo cronológico, que parece el más lógico en relación con una biografía y con la historia, y que por otra parte, sirve de guía a toda la obra, aunque con frecuentes retrocesos y avances en el tiempo que complican su lectura, este primer capítulo debiera estar repartido entre el dedicado a la estancia en Francfort (cuarto de la obra) y el que refiere la estancia y trabajo en Múnich. Otra opción lógica, siempre en mi opinión, hubiera sido su inclusión, como punto de partida del séptimo capítulo El Alzheimer: una enfermedad de largo recorrido. Independientemente de su ubicación en el desarrollo de la obra, es innegable su interés e importancia por cuanto nos presenta la transcripción completa de la primera historia clínica conocida sobre la enfermedad, con datos obtenidos por el propio Alzheimer. Indirectamente nos informa sobre el método clínico seguido, el funcionamiento y características de las instituciones hospitalarias y los tratamientos utilizados en la época. La historia clínica de Auguste D. fue descubierta en 1995, tras varios años de búsqueda, varios días después de la celebración del 80 aniversario de la muerte de Alzheimer y la inauguración de su casa natal en Marktbreit como museo. El profesor Maurer y sus colaboradores la localizaron en el sótano del Hospital Clínico de Francfort, archivada fuera de fecha con documentación correspondiente a 1920. Algunos detalles y transcripciones parciales de la misma fueron publicados con anterioridad (Maurer, Volk, Gerbaldo. Lancet 1997). En el libro figuran más desarrolladas las entrevistas clínicas que en el citado artículo. Sin embargo, en este se informa con más precisión de las características de la documentación. Por ejemplo, de la existencia de tres ejemplares, uno en latín (el publicado por Perusini) y dos en alemán con grafía estilo Sütterlin. Entre amXXI

bos es posible apreciar ligeras inconsistencias en cuanto a las fechas, hecho que se repite con relativa frecuencia en el libro. En el segundo capítulo: Antepasados, infancia y juventud de Alois Alzheimer, se aprecia una gran labor de documentación e investigación genealógica que se remonta hasta 1757, fecha de nacimiento del bisabuelo de Alois. En lo que puede interpretarse como un exceso de prodigalidad documentalista, los autores informan de aspectos históricos y sociales e incluso de leyendas de la zona, que si bien pueden contribuir a contextualizar a la familia en la época, muchas veces parecen excesivos, cuando no superfluos. Los autores siguen los pasos de la familia desde Regersbrunn, donde nació Michael Alzheimer, bisabuelo de Alois; el traslado de Johann, hijo del anterior y abuelo del protagonista, hasta Cassel (pueblo en que nació Auguste D.) donde nacería Eduard, padre del mismo. Eduard Alzheimer se casó en Würzburg con Eva María Sabina Busch en 1861 y se instaló en Marktbreit. Allí nacería Karl Eduard y moriría Eva María Sabina Alzheimer de fiebres puerperales. El padre de Alois, tras el periodo de luto marcado por las costumbres de la época, se casaría con su cuñada Therese, siguiendo también una costumbre bastante frecuente y generalizada de la época. De este segundo matrimonio nacería, si bien en otra casa del mismo Martkbreit, Alois Alzheimer un 14 de junio de 1864. Aloysus, Alois, sería bautizado según el rito católico el día 3 de julio de 1864. De los 10 años siguientes sabemos que estudió en la escuela católica local, hasta que en 1874 es enviado a Aschaffenburg para realizar el bachillerato, a donde se trasladaría la familia al completo en 1878. Al igual que sus hermanos, Alois estudió el bachillerato en el Instituto Real Humanístico de dicha ciudad, en el que tras nueve cursos, realiza el examen global el 14 de julio de 1883, recibiendo un informe muy favorable y unas buenas calificaciones. Por cierto, desconocemos el motivo por el que estuvo exento de gimnasia. En 1882, un año antes de concluir el bachillerato, falleció su madre, volviéndose a casar su padre con Martha Katherina MaXXII

ría, con quien tuvo una hija. El entorno familiar de Alois se configura así como una familia numerosa constituida por ocho hermanos. El capítulo tercero corresponde al periodo comprendido entre 1884 y 1888, entre los 19 y 24 años de Alois, y reconstruye su etapa universitaria. Desconocemos qué motivó a Alzheimer a estudiar Medicina, pero sí podemos suponer con los autores cuáles fueron los motivos que le indujeron a empezar sus estudios en Berlín. Las figuras de Virchow, como histopatólogo, político (fundador del Partido para el Progreso Alemán y rival de Bismarck en el Parlamento) y humanista (el libro informa de un aspecto poco conocido de su vida: su afición a la arqueología y su colaboración con Schliemann, descubridor de Micenas y Troya) y Koch (descubridor del bacilo tuberculoso en 1882 y del cólera ese mismo año) colocan a Berlín en la cima de la Medicina y animan a Alois, junto a la natural atracción de la gran ciudad y al deseo de independencia propio de quien ha vivido en una pequeña ciudad y en el seno de una familia numerosa, a elegir esta ciudad para comenzar sus estudios. El 15 de octubre de 1883 se matricula en la Real Universidad Friedrich-Wilhelm para el primer semestre de la licenciatura, hasta el 15 de marzo de 1884. En este apartado del capítulo, además de las figuras de Virchow y Koch, aparecen: Waldeyer, con el que sin duda Alzheimer tuvo relación, pues fue su profesor de Anatomía; y Westphal, catedrático de Psiquiatría en la Universidad Humboldt y en el Hospital de la Charité, con el que la relación parece más improbable por tratarse de otra universidad y de un estudiante novel. Los autores, con la mencionada prodigalidad documental, aprovechan para glosar estas figuras y comentar sus logros científicos, contribuyendo a delinear una visión histórica de la Medicina del momento. Probablemente el cambio de ambiente resultara demasiado brusco para Alzheimer o, más probablemente, por motivos familiares, el segundo semestre de la licenciatura, lo realiza en Würzburg, donde reside su hermano mayor, hermanastro en realidad, Karl. XXIII

El 23 de abril de 1884 se matricula en la Facultad de Medicina Julius-Maximilian de Würzburg. Este segundo semestre del primer curso, Alzheimer, convencido por su hermano Karl, entra a formar parte de la hermandad estudiantil Corps Franconia, e inmerso en sus actividades, no parece desarrollar una actividad académica provechosa, ya que solo asistió a un seminario de Química Inorgánica. Durante el primer semestre del segundo curso Alois se dedicó con mayor intensidad a los estudios académicos. Entre los profesores de este semestre destacaban el fisiólogo Fick y el histólogo von Kölliker, que le introdujo y despertó su interés en la microscopía. Tras completar con diversas asignaturas el programa del primer y segundo semestre del segundo curso, aprueba el Physikum, correspondiente a las asignaturas preclínicas. En el primer semestre del curso 1885-86 se matricula en Patología General, Intoxicaciones, en las clases de Exploración Clínica del profesor Matterstock y en las de Psiquiatría Forense impartidas por Grashey, en las que probablemente se iniciara su interés por las implicaciones legales de la Psiquiatría. Sobre el segundo semestre del tercer curso, el libro no ofrece información alguna, excepto que el 20 de octubre de 1886 Alzheimer abandona la Universidad de Würzburg por motivos totalmente desconocidos, para matricularse el 12 de noviembre en la Universidad Eberhard-Karl de Tubinga. En este primer semestre del curso 86-87, cuarto curso y séptimo semestre de su carrera, se matricula de Patología General, Medicina Clínica, Seminario de Fracturas y Luxaciones, Cirugía Clínica, Teoría de la Asistencia al Parto, y un Curso de Reconocimiento Ginecológico, todos ellos con sus correspondientes prácticas. Tras este semestre en Tubinga, vuelve nuevamente a Würzburg, y en el segundo semestre del curso se matricula en Cirugía, Oftalmología, Ginecología, Medicina Interna y Técnicas de Vacunación. Lo más interesante del programa de este semestre son las clases de Embriología, con las que retoma el contacto con von Kölliker, y las de Anatomía Topográfica, que le ponen en contacto con Stöhr. XXIV

Por sugerencia de ambos realiza su Tesis Doctoral en el Instituto de Microscopía Anatómica de Würzburg, Sobre las glándulas ceruminosas del oído, con la que obtiene en 1887 el título de doctor. Durante el primer semestre del curso 87-88 asiste a clases de Higiene, Policlínicas, Oftalmología y Cirugía, sin estar matriculado. El 12 de mayo de 1888 aprueba con la calificación de sobresaliente el examen de licenciatura, y el 4 de junio obtiene el título que le habilita para ejercer la Medicina. En total, han sido cuatro años de estudios divididos en ocho semestres, con dos exámenes el Physikum y la Habilitación y la realización de la Tesis Doctoral. Pero no todo ha sido estudiar durante estos cuatro años. En Würzburg, como ya comentamos, fue miembro activo de la hermandad Corps Franconia, de la que llegó a ser uno de sus dirigentes y participó activamente en sus actividades. Ya durante su etapa de bachiller había formado parte de la asociación estudiantil Abituria en Aschaffenburg, señalándose en su expediente algunas faltas de asistencia a clase por este motivo. De esta época se sabe que practicó la esgrima (una de las actividades favoritas de las hermandades estudiantiles) y que en el transcurso de un duelo sufrió una herida en la cara, así como que atravesó el Main a nado en pleno invierno por una apuesta perdida. También de la época de Würzburg es la anécdota, probablemente motivada por la euforia tras aprobar el Physikum, en la que Alzheimer apareció en la puerta de su casa en un coche de caballos negros, vestido de frac blanco con lazo púrpura y con un caniche también con lazo púrpura. En Tubinga también protagonizó un escándalo ante la comisaría por el que fue multado. De la pertenencia a Corps Franconia da fe, además de la documentación existente, la existencia de una fotografía realizada en 1884 que muestra a Alzheimer con el gorro de la Hermandad. El cuarto capítulo corresponde a la etapa de trabajo en Francfort entre los años 1888 y 1902. A modo de preludio, las primeras páginas del capítulo están dedicadas a glosar la figura de Heinrich Hoffman, que en 1851 (13 años antes del nacimiento de Alzheimer) se convirtió en XXV

Director de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort. No solo se informa de su actividad como psiquiatra, también como escritor de libros de cuentos infantiles (Pedro Melenas) y como diseñador, no solo del nuevo Hospital Psiquiátrico de Francfort, sino también de otros hospitales. Junto al relato de las actividades de Hoffman, los autores nos ofrecen una visión de la situación y la actividad del hospital antes de la llegada de Alzheimer. El 1 de noviembre de 1888 Hoffman y su asistente Lotz se jubilan y dejan la institución. Esa misma fecha se incorpora como Director de la misma Emil Sioli, que asistido exclusivamente por Knoblauch, atiende a toda la actividad hospitalaria con 254 pacientes ingresados. En mayo de 1888, ya Hoffman, previendo la situación, había convocado una plaza de médico asistente. Aunque en la convocatoria se fijaba como plazo para presentar solicitudes finales de junio, Alzheimer presenta la suya con fecha 14 de diciembre. Inmediatamente la solicitud es aceptada por Sioli y la incorporación se produce el 19 de diciembre. La situación no se modificó con la incorporación de Alzheimer, ya que Knoblauch dejó la institución. El hospital se encuentra saturado y precisa una reforma. En marzo de 1889 se incorpora como Jefe Clínico (segundo médico) Franz Nissl, que dejó Múnich tras una depresión motivada por la muerte de su jefe Bernhard von Gudden. Este hecho es usado como excusa por los autores para contarnos con todo detalle La tragedia del Castillo de Berg, los sucesos relacionados con la muerte de Luís II de Baviera, del que Gudden era psiquiatra y con el que murió, ambos ahogados, en extrañas circunstancias en el lago cercano al castillo. Una vez constituido el equipo médico de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort, con Sioli como Director, Nissl, como Jefe Clínico y Alzheimer como Médico Asistente, empiezan las reformas tanto estructurales como de funcionamiento. A las modificaciones en la obra del edificio se unen cambios en el trato y en el tratamiento a los enfermos: baños templados y envolturas húmedas, terapia ocupacional, excursiones y actividades con los internos,… XXVI

A los pocos meses de incorporarse Nissl descubre el método de tinción y los gránulos neuronales que llevan su nombre. La colaboración entre Nissl y Alzheimer es estrecha en lo profesional y deriva en una profunda amistad en lo personal. Sin embargo Nissl prefiere la investigación experimental, mientras que Alzheimer prefiere la investigación clínica y con humanos. Con Nissl, Alzheimer examina y estudia el caso de F.R. en 1890, que constituirá en 1891 su primera publicación científica Über einen Fall von spinaler progressiver Muskelatrophie mit hinzutretender Erkrankung bulbärer Kerne und der Rinde (Sobre un caso de atrofia muscular espinal progresiva con afectación de núcleos bulbares y corteza), Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten 23:459; 27 págs. y 1 lám. con lustraciones), si exceptuamos su tesis doctoral. Siguiendo la línea de ofrecernos informaciones colaterales, aunque no por ello de menor interés, el libro da cuenta de que en aquella época trabajaban en Francfort Weigert y Edinger. En 1892, Alzheimer pronuncia su primera conferencia en el seno del Congreso de Psiquiatras del Suroeste de Alemania celebrado en Karlsruhe del 2 al 4 de noviembre, sobre la agitación y su tratamiento con baños prolongados. En 1894, en la Reunión de la Asociación de Psiquiatras Alemanes celebrada en Dresde los días 21 y 22 de septiembre, Alzheimer pronuncia una conferencia sobre la arteriosclerosis cerebral y sus diferencias con la parálisis general progresiva, basándose en el estudio de 12 casos. En esta conferencia Alzheimer sienta las bases patológicas de lo que posteriormente se conocería como demencia vascular o demencia multinfarto. El debate tras la presentación, resumido por los autores del libro, resulta ilustrativo, tanto por su desarrollo como por su contenido: Die arteriosklerotische Atrophie des Gehirns (La atrofia arteriosclerótica del cerebro). Neurologisches Centralblatt 13, publicado el año siguiente con el mismo título en Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin. En esta Reunión se debatió, entre otros temas, la consideración de los enfermos mentales en el Proyecto de Código Civil del Imperio Alemán, de lo que los autores nos informan profusamente. XXVII

A continuación de la Reunión de Dresde, se celebra la LXVI Reunión de Científicos Alemanes en Viena (24-30 de septiembre). Alzheimer presenta sus estudios sobre la parálisis progresiva en la pubertad, a partir de tres casos que describe con todo detalle y que serían publicados en 1896: Die Frühform der progressiven Paralyse (La parálisis general progresiva en su forma temprana) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 52. En 1895 Alzheimer dio cuenta en otra publicación sobre cinco pacientes con parálisis general y psicosis epilépticas en los que había conseguido producir ilusiones ópticas mediante la presión del globo ocular (el llamado experimento de Liepmann) y demuestra la inespecificidad del signo clínico: Über die durch Druck auf den Augapfel hervorgerufenen Visionen, (Sobre visiones producidas por presión en el globo ocular) Zentralblatt der Nervenheilkunde und Psychiatrie 18. Sorprende, ante el exhaustivo trabajo de documentación llevado a cabo por los autores, que no se cite en estas fechas el trabajo Kolloide Entartung des Gehirns (Degeneración coloide del cerebro). Neurologisches Centralblatt 14, que aparece citado en otras revisiones bibliográficas sobre Alzheimer, al que probablemente se refieren someramente al hablar de la reunión de la Asociación de Psiquiatras Alemanes en Hamburgo en 1895. Además del interés por la psiquiatría clínica y la histopatología de las enfermedades nerviosas que, por otra parte, Alzheimer consideraba debían estar unidas, otro de los campos en los que trabajó fue la psiquiatría forense. En 1896 publicó en Archivos de Psiquiatria y Enfermedades Nerviosas (Archiv der Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 28) el caso de Oskar M., un estafador y fetichista, con el título, hoy excesivamente llamativo, de Ein geborener Verbrecher (Un criminal nato). Este caso, da pie a los autores para comentar las obras de Cesare Lombroso y Benedict Morel relacionadas con el tema. Este mismo año, Alzheimer participó en la Reunión de Científicos y Médicos Alemanes en Francfort con una conferencia titulada Über die anatomische Ausbreitung des paralytischen Degenerationsprozesses (La diseminación anatómica de los procesos degenerativos en la parálisis) Neurologisches Zentralblatt 15. XXVIII

También en 1896 participó en la Reunión Anual de la Asociación de Psiquiatras Alemanes en Heidelberg, sobre arteriosclerosis severa: Fünf Faelle, in welchen sich neben einer hochgradigen Arterio-sklerose der Gefässe disseminierte Herde in der Rinde, den Markleisten und im tiefen Mark finden (Cinco casos en los que coincide severa arteriosclerosis de los vasos y focos diseminados en el cortex y sustancia blanca profunda) Centralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie 7. En 1897 participó en la XXII Reunión Itinerante de Psiquiatras y Neurólogos del Suroeste de Alemania en Baden-Baden disertando sobre el delirium agudo: Das Delirium acutum (El delirio agudo) Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 2. A partir de los casos clínicos de P D., M. S. y M. D., estudiados clínicamente durante 1896 y que Alzheimer incluye dentro de las psicosis por agotamiento y poco después estudia anatomopatológicamente (sorprende la rápida muerte de los pacientes si consideramos que MS y MD tenían 17 y 32 años respectivamente), publica sus conclusiones en 1897: Beiträge zur pathologischen Anatomie der Hirnrinde und zur anatomischen Grundlage einiger Psychosen (Contribución a la anatomía patológica del cortex cerebral y a las bases anatómicas de algunas psicosis) Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 2. Los autores no ofrecen referencias a otras actividades y publicaciones científicas de Alzheimer durante 1897, sin embargo en otras revisiones bibliográficas se recogen la conferencia titulada Über rückschreitende Amnesie bei der Epilepsia (Sobre la amnesia retrógrada en la epilepsia). Centralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie 8, el artículo Ein Fall von luetischer Meningomyelitis und encephalitis (Un caso de meningomielitis y encefalitis luética) Archiv für Psychiatrie 29, 63; 17 págs. y 1 lám. con ilustraciones, y el titulado Über perivasculäre Gliose (Sobre la gliosis perivascular) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 53, 863; 3 págs. En 1898 publica de manera más amplia la conferencia pronunciada en Hamburgo en 1895 Die Colloidentartung des Gehirns (Degeneración coloide del cerebro) Archiv für Psychiatrie 30; 37 págs. y 1 lám. con ilustraciones. XXIX

Poco después publica un artículo sobre la demencia senil con referencias a un caso de demencia presenil y también con referencias a Otto Binswanger, que acuñará el término: Neuere Arbeiten über die Dementia senilis und die auf atheromatoser Gefässerkrankung basie-renden Gehirnkrankheiten (Últimos estudios sobre la demencia senil y enfermedades cerebrales causadas por enfermedad vascular ateromatosa) Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 3. Ese mismo año publica los resultados anatomoclínicos de su estudio sobre los casos de Theodor H. y Katarina Anna K., con el título Ein Beitrag zur pathologischen Anatomie der Epilepsía (Contribución a la anatomía patológica de la epilepsia) Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 4. A finales de 1898 participó en La Reunión de Psiquiatras del Suroeste de Alemania en Heidelberg, con una conferencia titulada Beitrag zur pathologischen Anatomie der Seelen-stoerungen des Greisenalters (Contribución a la anatomía patológica de los trastornos mentales en la vejez) Neurologisches Centralblatt 18, 1899. Durante los años 1899 y 1900, la producción científica de Alzheimer, al menos en cuanto a publicaciones, es prácticamente nula. Solo se conocen referencias del publicado en 1900 con el título: Einiges zur pathologischen Anatomie der chronischen Geistesstoerungen (Sobre la anatomía patológica de los trastornos mentales crónicos) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychischgerichtliche Medizin 57. Durante estos años, la situación ha mejorado en la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort, y entre estas mejoras se encontraba el aumento de la plantilla médica, de tal manera que además de Sioli, Nissl y Alzheimer, había otros dos médicos contratados. Entre las figuras que desfilaron en esa época y con las que Alzheimer tuvo inexcusablemente relación directa, merecen especial mención: Raecke, Brodman y Friedlander. También en el plano personal estos años fueron fructíferos para Alzheimer. En 1892 es requerido por Wilhelm Erb para tratar a Otto Geisenheimer, afecto de parálisis progresiva, enXXX

fermedad sobre la que Alzheimer tenía una reconocida experiencia. El paciente, sin embargo, murió el 18 de marzo del mismo año. La relación establecida con la familia del enfermo, culmina con el matrimonio de Alzheimer con su viuda Cecilie Simonette Natalie, primero civil y posteriormente, tras convertirse Cecilie al catolicismo (era judía), eclesiástico. Franz Nissl actuó como padrino en el enlace. Los autores se muestran prolijos en detalles en relación con el enlace, nos informan incluso del menú y del nombre de la doncella de Cecilie. Sin embargo no mencionan qué sucede con la hija de Otto Geisenheimer, Marion, de cinco años y al parecer también afecta de parálisis progresiva. Probablemente fuera hija de un anterior matrimonio del comerciante. Poco después del enlace católico celebrado el 14 de febrero de 1895, diez meses después del civil, nace Gertrud el 10 de marzo, de la que Nissl fue padrino de bautismo. Este año, la estrecha colaboración profesional con Nissl se ve modificada cuando este se traslada a Heidelberg para trabajar con Emil Kraepelin. A partir de ahora y hasta que vuelvan a juntarse en Heidelberg, la relación se limita a algunos encuentros ocasionales. Con la marcha de Nissl, Alzheimer pasa a ocupar su puesto de Segundo Médico (Jefe Clínico) de la institución, con nombramiento de fecha 21 de julio de 1896. Dos días después de este nombramiento, nace el segundo hijo del matrimonio Alzheimer, Hans. El tercero de ellos, María, nacería en agosto de 1900. En febrero de 1901 muere la esposa de Alzheimer. Elisabeth, su hermana, se ocupa de los niños y de la casa. Alzheimer se vuelca de nuevo en su trabajo. Así, colabora y participa activamente en el proyecto de su jefe Sioli de construir una colonia rural de enfermos mentales, También es durante este año, a finales, cuando conoce y explora a Auguste D, según vimos con anterioridad. En 1902 solicita la dirección de una Institución Regional, solicitud que no prospera. XXXI

En esos momentos Kraepelin le invita a trabajar con él en Heidelberg. Su amigo Nissl, a la sazón Catedrático extraordinario, insiste y logra convencerle, y el 1 de marzo de 1902 deja Francfort para incorporarse en Heidelberg. Allí Alzheimer se encuentra con un laboratorio en el que trabajan, además de su amigo Nissl, diversos investigadores de otros países en un ambiente propicio para el desarrollo de la ciencia. Sin embargo, no sucede igual con el resto del Hospital. La situación en él es insostenible: saturación, problemas económicos derivados de ella,… No resulta sorprendente, ante lo anteriormente expuesto, que durante estos años las conferencias y publicaciones de Alzheimer sean casi nulas. En concreto, durante 1901 no se registra ninguna de ellas y en 1902 únicamente: Die Seelenstoerungen auf arteriosklerotischer Grundlage (Alteraciones mentales causadas por la arteriosclerosis) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychischgerichtliche Medizin 59, 695; 17 págs. y Über atypische Paralisen (Sobre parálisis atípicas) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 59, 170; 5 págs. En junio de 1903 Kraepelin consigue la Cátedra de Múnich vacante tras la muerte de Antón Bumm, y Alzheimer le sigue, separándose nuevamente de Nissl. Al igual que hicieran con la figura de Hoffman y con la Institución de Francfort al hablar de la incorporación de Alzheimer, los autores se explayan con las figuras de Kraepelin y sus predecesores von Gudden, Grashey y Bumm, así como con la historia y características del Real Hospital Clínico Psiquiátrico de la Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich. A su llegada a Múnich, Kraepelin se encuentra con el proyecto de nuevo hospital iniciado por Bumm y, siguiendo la costumbre de la época, al igual que hiciera Hoffman, visita diversos hospitales para recabar información. Ya en su hospital, fue asistido por Alzheimer en el acondicionamiento del mismo hasta la inauguración efectuada en noviembre de 1904. En la plantilla del Hospital Clínico no había ninguna plaza para Alzheimer, y Kraepelin hubo de crear la figura de ayudante investigador para oficializar su relación laboral con el mismo. XXXII

Aunque esta plaza no estaba remunerada, no fue una situación excepcional, puesto que en igual situación estuvieron Rüdin, Plaut e Isserlin. Al poco tiempo de llegar a Múnich presenta su memoria para la habilitación docente en la especialidad de Psiquiatría, que no había presentado en Heidelberg dado el corto periodo de tiempo que allí pasó. Probablemente, la preparación de la Memoria, junto a las circunstancias familiares y laborales comentadas, sea la causa de sus escasas comunicaciones y publicaciones durante los dos años anteriores. La Memoria lleva por título Histologische Studien zur Differentialdiagnose der progressiven Paralyse (Estudios histológicos sobre el diagnóstico diferencial de la parálisis progresiva) y consta de 297 páginas con catorce láminas, en las que Alzheimer resumió sus investigaciones sobre 320 casos de parálisis general progresiva estudiados en Francfort, y que es informada muy favorablemente por Kraepelin y Bollinger. Fue publicada ese mismo año en Nissl’s histologische und histopathologische Arbeiten 1. El 23 de julio de 1904 desarrolla la lección magistral sobre el tema Las demencias histéricas, y el 10 de agosto Alzheimer es nombrado profesor de la Universidad. El tema de la memoria da pie a los autores a una amplia recensión sobre la parálisis progresiva, de gran interés histórico, que contempla aspectos epidemiológicos sobre su relación con la sífilis, supuestos etiológicos, datos clínicos, y su diagnóstico diferencial con otras enfermedades. En 1905 Schaudinn y Hoffman descubren el agente patógeno de la sífilis, un año después Wassermann y Neisser descubren en Berlín la reacción que posibilita el diagnóstico de la enfermedad en vida, y finalmente Bumke en 1917 zanja la polémica sobre la relación entre ambas con la frase «Solo se produce parálisis donde hay sífilis». Los autores nos informan también sucintamente de la historia del tratamiento de la sífilis. Al apartado dedicado en el libro a la Habilitación docente, sigue otro titulado Vida familiar, con información obtenida por los autores en entrevistas con los nietos de Alzheimer. Algunas fotografías complementan gráficamente el texto: la casa de camXXXIII

po en Wessling, una insospechada de Alzheimer saltando a la comba y otra de Alzheimer con Kraepelin, Nissl y Gaup durante una excursión. En los tres apartados siguientes del libro titulados En el laboratorio anatómico, Responsabilidad como Jefe Clínico y Los frutos del trabajo, se producen en el texto, casi es una constante de toda la obra, frecuentes saltos, en ambos sentidos, en el tiempo, que dificultan su lectura y comprensión, por lo que me he permitido resumirlos cronológicamente siempre que ha sido posible. En cuanto al trabajo, Alzheimer se hace cargo de la dirección del laboratorio al marchar Nissl a ocupar la Cátedra de Heidelberg. El laboratorio recibe a muchos médicos extranjeros, entre ellos a Nicolás Achúcarro y, aunque no se refiera en el libro a Gonzalo Lafora, Lewy, Cerleti, Bonfiglio, Perusini, Creutzfeldt, Jacob, von Ecónomo, Merzbacher y otros muchos a los que Alzheimer enseña y estimula. Una vez realizada la Habilitación, reanuda la participación en congresos y reuniones y sus publicaciones. En 1904 pronunció en Baden-Baden una conferencia con el título Delirium alcoholicum febrile de Magnan, en la que presentó tres casos, que se sumaban a su amplia experiencia al respecto adquirida en Francfort, donde exploró a 160 pacientes con delirio. El mismo año publica sus estudios sobre la histopatología de la idiocia, con declaraciones no solo de interés clínico y patológico, sino también sociales; Einiges über die anatomischen Grundlagen der Idiotie (Algunos resultados sobre las bases anatómicas de la idiocia) Centralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie 15, 497; 9 págs. En 1905 presenta su trabajos: Haben wir bei den verschiedenen Geisteskrankheiten mit anatomischem Befund einen histologisch annähernd gleichen Krankheitsprozess vorauszusetzen? (¿Puede postularse mediante los resultados anatómicos un proceso histopatológico similar en diferentes enfermedades mentales?) Neurologisches Centralblatt 24, 680; 3 págs. y el titulado Progressive Paralyse und endarteriitische Hirnlues (Parálisis progresiva y endarteritis luética cerebral) Centralblatt für Nervenheilkunde 16, 443; 3 págs., al primero de los cuales se hace en el texto una referencia indirecta, mientras que el segundo no figura. XXXIV

En 1906 se ve obligado, a instancias de su jefe Kraepelin, a aceptar el puesto de Jefe Clínico en sustitución de Gaupp, con lo cual suma a la actividad investigadora y docente la asistencial y la carga que suponen las frecuentes sustituciones a su jefe. Durante este año publica Über den Abbau des Nervengewebes (Sobre la degradación del tejido nervioso) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 63, 568; 5 págs., y Zur pathologischen Anatomie der Paralyse und der paralyseähnlichen Erkrankungen (Sobre la anatomía patológica de la parálisis y enfermedades parálisis-like) Münchener Medizinische Wochenschrift 53, 1643; 1 pág. a los que no se hace referencia en el texto. En 1906 muere en Francfort Auguste D., el día 8 de abril. Sioli remite a Alzheimer la historia clínica y el cerebro de la paciente. La historia clínica contiene, además de las anotaciones referidas en el capítulo primero del libro, referencias a la situación clínica de la enferma y a su evolución. Tras la última anotación de Alzheimer en junio de 1902, se refieren notas evolutivas atribuidas a Nistche con diversas fechas, así como relación de los tratamientos efectuados, para finalizar con la relación de sus últimos días hasta la fecha de su muerte. El material remitido por Sioli contenía además, como es lógico, el informe de la autopsia en el que se informaba que la causa de la muerte había sido una sepsis secundaria a úlceras de decúbito (se reflejan en la historia de A. D. desde primeros de 1906), neumonía bilateral y nefritis. En cuanto al diagnóstico neuropatológico macroscópico, se informaba como: leve hidrocefalia externa e interna, hidropesía en los ventrículos cerebrales externos e internos, atrofia cerebral y ¿arteriosclerosis de los vasos cerebrales pequeños? Alzheimer resume todos los datos de la historia en una ficha y se dispone a estudiar el cerebro con la ayuda de sus colaboradores Perusini y Bonfiglio. Encuentran una atrofia de la corteza con citólisis generalizada, una patología extraña en las neurofibrillas, fuertes excrecencias de la neuroglia fibrosa y numerosas células gliales con forma de varilla; además encuentran sedimentos de productos metabólicos en forma de placas en toda la XXXV

corteza cerebral con signos leves de neovascularización. Las alteraciones descritas de las neurofibrillas son mucho más pronunciadas que las encontradas en pacientes de edad mucho más avanzada. El 3 de noviembre de 1906, en la XXXVII Reunión de Psiquiatras del Suroeste de Alemania celebrada en Tübingen, en la que participaron figuras de la Neurología y Psiquiatría como Bumke, Binswanger, Curschmann, Döderlein, Gaupp y Hoche, entre otros, hasta 88 participantes, Alzheimer presenta el caso clínico de Auguste D. y los resultados anatomopatológicos con la proyección de cuatro imágenes. La presentación de Alzheimer titulada: Über einen eigenartigen, schweren Erkrankungsprozess der Hirnrinde (Sobre un proceso patológico peculiar grave del córtex cerebral) Neurologisches Centralblatt 25, 1134, no suscitó ningún debate y pasó desapercibida en el seno de una reunión marcada por la polémica suscitada por el psicoanálisis de la que los autores informan con profusión de detalles. El año siguiente, la conferencia se publica íntegramente modificando ligeramente el título: Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde (Sobre una enfermedad peculiar del córtex cerebral) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychich-gerichtliche Medizin 64, 146; 3 págs. Sin perder de vista los posibles casos de demencia presenil, sobre los que encarga especial atención a su colaborador Perusini, Alzheimer parece diversificar su interés investigador. Este mismo año de 1907 publica un artículo titulado Einige Methoden zur Fixierung der zelligen Elemente der Cerebrospinalflüssigkeit (Algunos métodos de fijación de los elementos celulares del líquido cefalorraquídeo) Centralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie 18, 449; 3 págs., pronuncia una conferencia en Francfort en el seno de la Reunión de la Asociación Alemana de Psiquiatría sobre epilepsia congénita: Die Gruppierung der Epilepsie (La categorización de la epilepsia) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 64, 418; 4 págs. También en 1907, probablemente producto de su interés por la psiquiatría forense, publica un interesante artículo sobre el XXXVI

aborto y sus indicaciones en diversas enfermedades mentales y en la epilepsia: Über die Indikationen für eine künstliche Schwangerschaftsunterbrechung bei Geisteskranken (Sobre la indicación del aborto inducido en pacientes mentales) Münchner Medizinische Wochenschrift 54, 1617; 5 págs. Sobre su tema favorito, la parálisis, publicó ese mismo años dos artículos: Die stationäre Paralyse (La parálisis estacionaria) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 64, 670; 8 págs y de manera más amplia Die Frage der stationären Paralyse der Irren (La cuestión de la parálisis estacionaria en los dementes) Centralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie 245; 18 págs. sobre los que tampoco nos informan los autores. Durante todo el año de 1908, Alzheimer no publica ningún artículo ni conocemos referencias a ninguna conferencia pronunciada. Sabemos que entre sus responsabilidades como Jefe Clínico se encontraba la de sustituir a su jefe Kraepelin durante sus ausencias. Entre 1907 y 1909, estas sustituciones fueron seis, alguna de ellas muy prolongada. Probablemente esta sea la causa. En 1909, tras repetidas solicitudes a su jefe, deja la plaza de Jefe Clínico, que pasa a ocupar Rüdin, para dedicarse de lleno a la investigación y la docencia y publica el estudio Die syphilitischen Geistesstörungen (Los trastornos mentales sifilíticos) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 66, 920; 10 págs. Este año, Perusini publica cuatro casos de demencia en edades tempranas (uno de ellos el de Auguste D.) en cuyo estudio, sin duda, participó Alzheimer: Über klinische und histopathologische eigenartige psychische Erkrankungen des späteren Lebensalters (Sobre enfermedades psíquicas en edades avanzadas con peculiaridades clínicas e histológicas) Histologische Arbeiten über die Groβhirnrinde unter besonderer Berücksichtigung der pathologischen Anatomie der Geisteskrankheiten, 3.er vol, págs: 297-351 (Trabajos histológicos sobre la corteza cerebral con especial atención a la anatomía patológica de las enfermedades mentales), que dirigían Alzheimer y Nissl. Casi a modo de compensación, en 1910 publica un extenso estudio sobre la neuroglia: Beiträge zur Kenntniss der pathologisXXXVII

chen Neuroglia and ihrer Beziehungen zu den Abbauvorgaengen im Nervengewebe (Contribuciones al conocimiento de la patología de la neuroglia y sus vínculos con el proceso de degradación de los tejidos neuronales) (Nissl’s-Alzheimer’s) Histologische und Histopathologische Arbeiten. Band 3, 401; 162 págs. y 8 láms. con ilustraciones. También durante este mismo año publica: Über Degeneration und Regeneration an der peripheren Nervenfaser (Sobre la degeneración y regeneración de las fibras nerviosas periféricas) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 654; 2 págs. y Die diagnostischen Schwierigkeiten in der Psychiatrie (Las dificultades diagnósticas en Psiquiatría) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 1, 1, en la revista de la que era editor junto con Max Lewandowsky. El 15 de julio de este año aparece el segundo volumen del Manual de Psiquiatría para médicos y estudiantes de Kraepelin (Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte), dedicado a la Psiquiatría Clínica, en el que aparece por primera vez la denominación Enfermedad de Alzheimer. Los autores transcriben la minuciosa descripción clínica y patológica que Kraepelin hace así como nos informan de las posibilidades de tratamento en la época. En 1911 publica Über die anatomische Grundlage der Huntingtonschen Chorea und der choreatischen Bewegungen überhaupt (Sobre las bases anatómicas de la corea de Huntington y los movimientos coréicos en general) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 3, 566; 2 págs. y un curioso artículo de gestión sanitaria titulado Ist die Einrichtung einer psychiatrischen Abteilung im Reichsgesundheitsamt erstrebenswert? (¿Es deseable crear un departamento psiquiátrico en el Servicio de Salud Imperial?) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 6, 242; 5 págs. Este año, ve la luz otro de los artículos significativos en relación con la enfermedad bautizada el año anterior con el epónimo de Alzheimer. Desde el 12 de noviembre de 1907 en que ingresó, hasta la fecha de su muerte el 3 de octubre de 1903, Alzheimer había estudiado clínicamente a Johann F., de 59 años, que presentaba una clínica similar a la de Auguste D. Tras el estudio XXXVIII

de su cerebro, publica los resultados Über eigenartige Krankheitsfälle des späteren Alters (Sobre casos patológicos peculiares en edad avanzada) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 4, 356; 30 págs y 2 láms. con ilustraciones. En 1912 obtiene la Cátedra de Breslau (hoy Wroclaw, Polonia) que previamente desempeñaba Bonhoeffer, frente a prestigiosos psiquiatras como Bleuler, Schöder y Bumke. Entre los documentos que los autores nos ofrecen, se encuentra el contrato de condiciones suscrito entre Alzheimer y el Ministerio de Educación y el nombramiento firmado por Guillermo II en Molde el 16 de julio de 1912. En agosto de ese año, la familia se traslada a Breslau. Alzheimer se siente enfermo, no obstante se incorpora inmediatamente a su trabajo. Al inicio de este capítulo, el sexto de la obra, los autores nos informan, a modo de introducción, como en anteriores ocasiones, de las figuras que precedieron a Alzheimer. Además del mencionado Bonhoeffer, Neumann y Wernicke, y de las características del centro hospitalario. También nos informan sobre el trabajo desempeñado y sus colaboradores: Mann, Förster (que posteriormente sería el psiquiatra de Lenin), Stertz (que se convertiría en yerno de Alzheimer). De 1912, conocemos tres trabajos de Alzheimer que no se refieren en el libro: Ein Beitrag zur Klinik und pathologischen Anatomie der Westphal-Struempellschen Pseudosklerose (Contribución a la clínica y anatomía patológica de la pseudoesclerosis de Westphal-Struempel) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 8, 183; 27 págs. y 1 lám. con ilustraciones, en la que figura como segundo autor tras von Hoesslin; Ergebnisse auf dem Gebiete der pathologischen Histologie der Geistesstoerungen (Resultados en el campo de la histopatología de los trastornos mentales) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 5, 753; 28 págs. y Die Bedeutung der Symptomenkomplexe in der Psychiatrie, besonders im Hinblick auf das manischdepressive Irresein (La importancia de los complejos de síntomas en Psiquiatría , especialmente en relación con los trastornos maniaco-depresivos) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 806; 5 págs. XXXIX

También durante el mismo año escribió el trabajo titulado Über eine eigenartige Erkrankung des zentralen Nervensystems mit bulbären Symptomen und schmerzhaften spastischen Krampfzuständen der Extremitäten (Sobre una enfermedad peculiar del sistema nervioso central con síntomas bulbares y contracciones espásticas dolorosas en las extremidades) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 33, 45; 15 págs. y 1 lam con ilustraciones, que fue editado por Spielmeyer en 1916, tras su muerte. En 1913, participa activamente en la Reunión de la Asociación de Neuropsiquiatras de Breslau a pesar de encontrase enfermo. Al final de la reunión es convencido para recibir tratamiento en la ciudad balneario de Wiesbaden. No obstante su situación física, publica durante ese año diversos artículos, generalmente en la revista que dirigía: Über noch nicht genauer bekannte paralyseaehnliche Krankheitsbilder (Sobre trastornos parálisis-like de origen poco conocido) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 1074; 2 págs.; Über die Abbauvorgaenge im Nervensystem (Sobre los procesos de degradación del sistema nervioso) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 81; 2 págs.; Beitraege zur pathologischen Anatomie der Dementia praecox (Contribuciones a la anatomía patológica de la dementia praecox”) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 621; 2 págs. y Über zwei verschiedene Typen von Entwicklungshemmungen des Gehirns (Sobre dos tipos de malformaciones del desarrollo cerebral) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 289; 2 págs. También participa en el homenaje al profesor Sioli con motivo de su 25 aniversario como director del Hospital Psiquiátrico de Francfort con un extenso artículo: 25 Jahre Psychiatrie. Ein Rueckblick anlaesslich des 25jaehrigen Jubilaeums von Prof. Dr. Emil Sioli als Director der Frankfurter Irrenanstalt (25 años de Psiquiatría. Un recorrido panorámico con motivo del 25 aniversario del Prof. Dr. Emil Sioli como Director de la Institución Psiquiátrica de Franfurt) Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiter 52, 853; 14 págs. La vida y actividad científica de Alzheimer durante 1914 y 1915 se refiere en un apartado, apropiadamente titulado La XL

Psiquiatría en tiempos de guerra. Durante este periodo, pronunció diversas conferencias: Tödliche Auswirkungen des Krieges auf Nervensystem und Psyche (Efectos letales de la guerra sobre el sistema nerviosos y la psique) en 1915 y Der Krieg und die Nerven (La guerra y los nervios) en 1915, y realizó varias publicaciones: Über einen Fall von Poliomyelitis bulbi et cerebelli (Un caso de poliomielitis bulbo et cerebelli) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 534; 1 pág., Über einen Fall von «hysterischer Bulbaerparalyse» (Un caso de parálisis bulbar histérica) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 534; 2 págs. y Über den gegenwaertigen Stand der Lehre von der Epilepsia (Sobre la situación actual de la enseñanza en epilepsia) Deutsche medizinische Wochenschrift 40, 1451; 1 pág. De 1915 solo conocemos un pequeño artículo de Alzheimer, el último que escribiera: Faelle von Methylalkoholvergiftung (Casos de intoxicación por alcohol metílico) Deutsche medizinische Wochenschrift 41, 635; 1 pág. En 1915 Alzheimer está cada vez más enfermo. En mayo su hija Gertrud se casa con Stertz. La correspondencia de este con Gaupp y los comentarios escritos de este y algunos amigos nos informan de que su situación clínica se agrava progresivamente hasta que finalmente, el 19 de diciembre (el mismo día en que empezara su actividad en Francfort 27 años antes) Alois Alzheimer fallece a los 51 años de edad. El 23 de diciembre de 1915 fue enterrado junto a su esposa Cecilie en el cementerio de Francfort del Meno. El séptimo y último capítulo del libro lleva por título El Alzheimer: una enfermedad de largo recorrido y relata la historia de a enfermedad desde las primeras descripciones clínicas de Alzheimer y la denominación por Kraepelin como Enfermedad de Alzheimer hasta la época actual. La primera referencia es al histólogo español Gonzalo Rodríguez Lafora, de quien sabemos, aunque no sea mencionado en el libro, que estuvo en 1909 en Berlín y Múnich y trabajó en el laboratorio de Alzheimer, becado por la Junta de Ampliación de Estudios. Lafora le remitió para su publicación el primer caso de Enfermedad de Alzheimer conocido en América: Beitrag XLI

zur Kenntnis der Alzheimerschen Kranheit oder präsenilen Demenz mit Herdsymptomen (Contribución al conocimiento de la Enfermedad de Alzheimer o demencia presenil con síntomas focales) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 6:15-20. Ni Kraepelin (a excepción de en el mencionado manual) ni Nissl utilizan el término de Enfermedad de Alzheimer. Spielmeyer, que sucede a Alzheimer en Múnich, sí lo menciona en sus escritos. Es Stertz, yerno de Alois, quien tras la muerte del mismo regresó a Múnich con Kraepelin, quien en 1921 publicó 22 casos de dicha enfermedad: Zu Fragen der Alzheimerschen Krankheit (Sobre cuestiones relacionadas con la Enfermedad de Alzheimer) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 37:336-339. En 1926 y 1927, Grünthal comunica sendos trabajos en los que concluye que no es posible diferenciar desde el punto de vista histológico, la Enfermedad de Alzheimer de la demencia senil: Über die Alzheimersche Krankheit (Sobre la Enfermedad de Alzheimer”) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 101:128-157 y Klinisch-anatomisch vergleichende Untersuchungen über den Greisenblödsinn (Estudios comparativos clínico-anatómicos de la demencia senil) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 111:766-818. En 1932 Schottky publica 19 casos, de los cuales nueve se corresponden al concepto estricto de Enfermedad de Alzheimer. Uno de estos casos, Eugenie D., constituye el primero de la historia en que se reconoce un componente genético, registrándose demencia en cuatro generaciones y señalándose el adelantamiento generacional, el comienzo de los síntomas de forma más temprana en cada generación posterior. En este caso, se registran además los resultados de una neumoencefalografía, que mostró, como era de esperar, una atrofia cortico-subcortical de predominio frontal. Über präsenile Verblödungen (Sobre demencias preseniles) Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 1140:333-397 Cuatro años después, se reune en agosto de 1936 la Asociación de Neurólogos y Psiquiatras Alemanes, en la que Pittrich XLII

presenta un caso clínico de demencia senil con abundante documentación gráfica que incluye una filmación del paciente. Durante los años de la Segunda Guerra Mundial y la postguerra, la documentación sobre la enfermedad es escasa. En 1964 Elfriede Albert publica, de forma ampliada, los resultados comunicados en una conferencia en 1962, sancionando el hecho de que Enfermedad de Alzheimer y demencia senil son un mismo proceso patológico, aunque reconociendo una evolución más rápida en la primera: Senile Demenz und Alzheimersche Krankheit als Ausdruck des gleichen Krankheitsgeschehens (Demencia senil y Enfermedad de Alzheimer como manifestaciones de una misma patología) Forschritte der Nerologie und Psychiatrie 12:625-672. Esta opinión se consolidó en 1967 en Lausana, aunque en muchos círculos médicos se siguió utilizando el epónimo Alzheimer para la forma presenil de demencia. De igual manera, la correlación entre demencia senil y arteriosclerosis cerebral, a pesar de numerosas publicaciones en contra, permaneció durante años en el concepto y en la práctica médica. Los autores acaban en estas fechas los aspectos médicos de la Historia de la Enfermedad de Alzheimer. El desarrollo de los aspectos más actuales, con la proliferación de investigaciones y publicaciones hubiera supuesto un libro mucho más extenso. Tras estas pinceladas históricas, con un sesgo evidente, dado que se refieren fundamentalmente al ámbito germánico, e incluso dentro de él, polarizadas hacia las «escuelas» de Francfort y Múnich, los autores abordan aspectos sociales de la enfermedad, en relación fundamentalmente con algunos personajes famosos de la historia reciente que han padecido la enfermedad: Rita Hayworth y Ronald Reagan en América, y la referencia local a Herbert Wehner, portavoz del Grupo Parlamentario Socialista en el Parlamento alemán, al que podríamos añadir en nuestro medio la referencia a la figura querida, respetada y admirada de Adolfo Suarez. Sorprende la ausencia de referencias en el texto a los trabajos de M. Graeber, especialmente el publicado el año anterior a la edición del libro: Rediscovery of the case described by Alois AlzheiXLIII

mer in 1911: historical, histological and molecular genetic analysis, Neurogenetics. 1997;1(1):73-80, probablemente por encontrarse en imprenta. Completan el texto una serie de anexos con el árbol genealógico de Alois Alzheimer, una Cronología con las fechas más señaladas de su biografía, una Notas sobre los textos, la Bibliografía, un Glosario de términos, un Índice onomástico y los créditos de la documentación gráfica. Se ha suprimido de la edición española un anexo con direcciones de interes (Asociaciones, Grupos de Ayuda,…) para enfermos y familiares, por referirise exclusivamente al ámbito alemán. Sirva esta introducción crítica como homenaje personal a Alois Alzheimer en las vísperas del 90 aniversario de su muerte y a los enfermos en las del Centenario de la primera descripción de la enfermedad. Dr. J. J. RUIZ EZQUERRO Salamanca, noviembre de 2005

XLIV

Capítulo 1

El historial de Auguste D.

26 de noviembre de 1901 —¿Cómo se llama?1 —Auguste. —¿Apellido? —Auguste. —¿Cómo se llama su marido? —Creo que Auguste. —¿Su marido? —Ah, bueno, mi marido... —¿Está casada? —En Auguste. —¿Señora D.? —Sí, en Auguste D. —¿Cuánto tiempo lleva aquí? —Tres semanas. —¿Qué sostengo en mi mano? —Un cigarro. —Correcto. ¿Y esto qué es? —Un lápiz. —Gracias. ¿Y esto? —Un plumín de acero. —También correcto. ¿Esto qué es, señora D.? —Su monedero, doctor. —Sí, correcto. ¿Y esto? —Un libro. 1

Auguste D., la primera paciente de Alzheimer

—¿Y qué hay junto a mi cuaderno de notas? —Un manojo de llaves. —¿De qué se compone? —De diversas llaves. En realidad, el doctor Alzheimer, jefe clínico de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno, sólo pretende hacerse una idea de los ingresos del día anterior, pero la historia clínica de esa enferma, que en un principio sólo 2

Una muestra de la escritura de Auguste D.

había ojeado, le sigue rondando la cabeza: Auguste D., esposa de un funcionario de la Administración de Ferrocarriles, nacida el 16 de mayo de 1850... Su médico asistente, el doctor Nitsche, había examinado a la paciente entre las 10 y las 11 de la mañana del día anterior. Hay algo especial en Auguste D., Alzheimer lo intuye. Se propone explorarla él mismo. Ese sombrío día de noviembre no sabe aún que ha tomado la decisión más trascendente de su vida. 3

A mediodía Auguste D. come coliflor y carne de cerdo. —¿Qué está comiendo? —¡Espinacas! Mastica la carne. —¿Qué está comiendo ahora? —Primero me como las patatas y luego el rábano. Alzheimer le vuelve a mostrar varios objetos. Poco después ella ya no se acuerda de lo que se le ha mostrado. Entre medias habla una y otra vez de «gemelos». —Escriba «señora Auguste D.». Ella escribe «señora», de lo demás no se acuerda. Si se le dice cada palabra individualmente, la escribe. En vez de «Auguste» escribe «Auguse». Por la tarde habla con mayor fluidez. Emplea palabras que no se corresponden exactamente con un pensamiento, y muestra una fijación enfermiza por una idea ya formulada. Alzheimer está satisfecho con el resultado de su primer reconocimiento. Le pone fecha y nombre a la prueba de escritura de Auguste D. Por primera vez a lo largo de su carrera puede observar que una paciente olvida su nombre en el momento de escribirlo. Describe su comportamiento como «trastorno amnésico de la escritura» y decide seguir estudiando el caso.

28 de noviembre de 1901 Auguste D. se muestra desorientada y angustiada. Repite constantemente: «No voy a dejar que me abran», comportándose como si estuviera ciega, deambula, palpa la cara de otros pacientes y estos la golpean. Si se le pregunta por lo que está haciendo, dice: «Tengo que ordenarlo todo».

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La historia clínica de Auguste D. escrita por Alzheimer (26.11.1901)

29 de noviembre de 1901 Auguste D. es trasladada a una habitación de aislamiento, donde permanece tranquila. Cuando entra Alzheimer, se la encuentra en la cama de nuevo desorientada. Comienza una serie exhaustiva de preguntas. —¿Qué tal está? —Tanto da uno como el otro... ¿Pero quién me ha dejado aquí? 5

—¿Dónde se encuentra ahora? —En este momento; no tengo por ahora, como dije, medios no tengo. Habría que... yo misma no lo sé, no sé en absoluto. Dios mío, ¿qué podría? —¿Cómo se llama? —¡Señora D. Auguste! —¿Cuándo nació? —Mil ochocientos... —¿En qué año nació? —Este año, no, el año pasado. —¿Cuándo nació? —Mil ochocientos, no lo sé... —¿Qué es lo que le he preguntado? —Ah, D. Auguste... —¿Tiene hijos? —Sí, una hija. —¿Cómo se llama? —¡Thekla! —¿Cuántos años tiene su hija? —Está casada en Berlín, señora Wilke. —¿Y dónde vive usted? —Vivimos en Cassel. —¿Y su hija dónde vive? —Waldemarstrasse, no, otro... —¿Cómo se llama su marido? —No sé... —¿El nombre de su marido? —Mi marido no está aquí en este momento. —¿Cómo se llama su marido? La respuesta le sale de repente, rápidamente, como si se estuviera despertando. —August Wilhelm Karl; no sé si lo puedo dar así. —¿Qué es su marido? —Funcionario de la Administración, estoy tan confusa, tan confusa, no puedo. —¿Cuánto tiempo lleva aquí? —Unos dos días... 6

—¿Dónde se encuentra ahora? —Esto será Wilhelmshöhe... —¿Dónde está su vivienda? —Pues, Francfort del Meno... —¿En qué calle? —Waldemarstrasse no, o sea otra, espere un momento; estoy tan, tan... —¿Está enferma? —Hacia abajo, más la columna... —¿Me conoce? —Creo que ya me ha tratado dos veces; no, perdone, no puedo tan... —¿En qué año estamos? —Mil ochocientos... —¿Qué mes? —El segundo mes. —¿Cómo se llaman los meses? Auguste D. enumera rápidamente los nombres de los meses, todos y en el orden correcto. —¿En qué mes estamos ahora? —En el undécimo. —¿Cómo se llama el undécimo mes? —O sea, el último, no, no el último... —¿Qué mes? —No sé bien... —¿De qué color es la nieve? —Blanco. —¿El hollín? —Negro. —¿El cielo? —Azul. —¿La pradera? —Verde. —¿Cuántos dedos tiene? —Cinco. —¿Ojos? —Dos. 7

—¿Piernas? —Dos. —¿Cuántos pfennig hacen un marco? —Cien. —¿Cuánto cuesta un huevo? —Seis u ocho. —¿Seis u ocho, qué? —Sí. —¿Seis u ocho marcos? —Sí, marcos. Alzheimer le sigue preguntando por cosas cotidianas: —¿Cuánto cuesta medio kilo de carne? —Setenta. —¿Setenta, qué? —No sé... —¿Un panecillo? —Tres pfennig. —¿2 × 3? —6. —¿9 × 7? —63. —¿12 × 19? —27. —¿6 × 8? —48. —¿4 × 12? —48. —Si compra seis huevos a siete pfennig cada uno, ¿cuánto es en total? —Escalfar. —¿En qué calle vive? —Sé decírselo, sólo tengo que esperar un momento. —¿Qué es lo que le he preguntado? —Entonces, esto es Francfort del Meno. —¿En qué calle vive? —Sé decírselo, Waldemarstrasse... No, no es. —¿Cuándo se casó? 8

—En este momento no lo sé; pero esa mujer vive en el mismo pasillo. —¿Qué mujer? —La mujer donde vivimos. Luego exclama en voz alta: «Señora Hensler, señora Hensler, señora Hensler... ella vive aquí, una escalera más abajo». Alzheimer vuelve a mostrarle a Auguste D. objetos, le pide que escriba y lea. Dice correctamente llave, lápiz y libro. —¿Qué le he mostrado? —No sé... no sé... tanto miedo, tanto miedo. Alzheimer le muestra tres dedos. —¿Cuántos dedos son? —Tres. —¿Todavía tiene miedo? —Sí. —¿Cuántos dedos le he enseñado? —Entonces, es Francfort del Meno. Alzheimer le presenta a Auguste D. objetos que debe reconocer palpándolos con los ojos cerrados. Ella va nombrando rápidamente y sin dificultad: cepillo de dientes, pan, panecillo, cuchara, cepillo, vaso, cuchillo, tenedor, plato, monedero, moneda de marco, cigarro y llave. Cree que una taza de hojalata es una jarrita de leche con una cucharilla. Cuando abre los ojos, dice enseguida: «Una taza». Escribir lo hace como en los días anteriores. Cuando tiene que escribir «señora Auguste D.», escribe «señora», lo demás lo ha vuelto a olvidar; hay que repetírselo una y otra vez. Al escribir dice repetidamente: «Me he perdido, por así decirlo». Al leer salta de una línea a otra, algunas líneas las lee cinco veces. Parece no entender lo que lee, acentúa las palabras de forma distinta a lo que sería normal. De repente le viene espontáneamente el apellido «Quilling»: «¿Seguro que usted conoce al señor Quilling?». Ya no se le va de la cabeza el apellido «Quilling» durante toda la sesión. Hoy Alzheimer somete a Auguste D. también a un reconocimiento físico, al mismo tiempo examina a fondo su estado neurológico. 9

Exceptuando su delgadez, su estado físico general es normal. El latido de la punta del corazón no se percibe, la matidez cardiaca no está aumentada, no se ausculta el segundo tono pulmonar, por lo general audible sobre la arteria pulmonar en su nacimiento. Alzheimer se centra, sobre todo, en la exploración neurológica. Las pupilas reaccionan con normalidad cuando se les acerca una luz, saca la lengua recta y apenas tiembla, pero la tiene seca debido a una ingesta de líquidos insuficiente. No muestra trastornos de articulación del lenguaje, aunque Auguste D. se interrumpe a menudo mientras pronuncia las palabras, como si estuviera desorientada o no supiera si está bien lo que dice. Usa prótesis dental. Durante el reconocimiento Auguste D. realiza todas las pruebas mostrando una comprensión rápida. No se muestra angustiada, pero de pronto dice: «¡Acaba de gritar un niño! ¿Está aquí?». —¿Oye a menudo gritar a alguien? —¡Usted ya conoce a la señora Quilling! Cuando la sacan de la habitación de aislamiento para llevarla a la cama, se agita, grita mucho, opone resistencia a todo, muestra gran temor, y grita repetidamente: «¡No me abrirán... yo no me dejo abrir!».

30 de noviembre de 1901 Auguste D. va a menudo a la sala, agarra la cara de los otros enfermos y los golpea. Puesto que nadie sabe por qué, se la aísla. Alzheimer prosigue con sus pruebas imperturbable. —No tengo ganas y tampoco tiempo. —¿Para qué? —Le prevengo a usted. —¿Qué tal está? —Los últimos días no estuvo mal. —¿Dónde se encuentra? —Aquí y en todas partes, aquí y ahora. No me lo tome a mal. 10

—¿Dónde se encuentra? —Viviremos ahí todavía. —¿Dónde está su cama? —¿Dónde va a estar? —¿Qué tal durmió anoche? —Bastante bien. —¿Dónde está su marido? —En la oficina; funcionario de la Administración de primera clase... —¿Cuántos años tiene usted? —57 años. —¿Dónde vive? —Waldemarstrasse... —¿Ha comido ya algo hoy? —Sí, sopa y otras cosas. —¿Qué está haciendo ahora? —Sí, limpiar o algo así. —¿Por qué no se ha vestido? —Tenía cosas que hacer. —¿Cuánto tiempo lleva aquí? —Lo había apuntado usted, 57. —¿57 qué? Se queda callada. Auguste D. se comporta durante todo el día de forma peculiar. Empieza por echar a Alzheimer de la habitación: «Por favor, no tiene nada que hacer aquí». Luego, lo saluda de nuevo como si fuera un invitado: «Tome asiento, es que hasta ahora no he tenido tiempo». Más tarde le vuelve a echar de la habitación de aislamiento y grita desesperadamente como una niña pequeña. Después entra en una especie de delirio, lleva la ropa de cama de acá para allá, unas veces la dobla, otras la mete debajo de la cama. El miedo le provoca sudores y grita una y otra vez «Karl» o «Thekla», los nombres de su marido y de su hija. Alzheimer le sigue formulando preguntas. —¿Cómo se llama su marido? 11

—¡August! —¿Dónde se encuentra usted? —En casa. A veces responde también: «En el hospital». Alzheimer tiene la impresión de que ella no sólo no entiende la situación, sino que tampoco comprende cosas concretas. —Haga punto. Auguste D. saca todas las agujas de la labor y empieza a sacar varios puntos del centro. Alzheimer le pregunta qué tipo de mueble es la silla-inodoro. —¡Esa es mi silla-inodoro, bajad la tapa!

Primeros días de diciembre de 1901 Como anteayer, Auguste D. está sentada en la cama, desorientada y con gesto temeroso. Cuando Alzheimer entra en la habitación le mira desconfiada. Durante la conversación se muestra llorosa de pronto y piensa mucho las respuestas. —Vamos a ver, parece que hoy no soy muy de su agrado. ¿Por qué? —No sé, nunca hemos tenido deudas o algo parecido. Sólo estoy nerviosa, no me lo tome a mal. —¿Cómo se llama? —Señora Auguste D. —¿Qué es usted? —Señora Auguste D. —¿Cuántos años tiene? —51. —¿Dónde vive? —¿Día de nacimiento...? En Cassel. —¿Dónde vive? —Si usted estuvo en nuestra casa. Ay, y estuve tan nerviosa, por favor, por favor. —¿Dónde vive? —Mörfelder Landstrasse. —¡Correcto! ¿En qué año estamos? 12

—52, cómo estoy de confusa. Ay, estoy tan nerviosa. —¿En qué año estamos? —Un momento, estoy tan nerviosa. O sea, ¿que cuántos años tengo? 51. —¿En qué mes estamos? —En el sexto, no, o sea, 51. Oiga, doctor, qué he hecho yo, haga el favor de decírmelo. —¿En qué fecha estamos? —51, no, yo... estoy un poco nerviosa. ¿Es esto tan malo, doctor? No sé nada de eso. —¿En qué día de la semana estamos hoy? —65... por Dios, antes hacía mejor las cuentas. —¿Cuánto tiempo lleva aquí? —51. —¿Cuánto tiempo? —Ah, bueno, donde vivimos. Mörfelder Landstrasse. —¿En qué ciudad estamos? —Cassel, aquí Cassel, no, Francfort... —¿En qué casa está usted? —Esto es... por Dios... 51... pues 51. —¿Por qué está aquí? —En realidad no lo sé... pues 51, 1851... —¿A qué se refiere? —Junio del 51 y... —¿Qué son sus vecinos? —¿También Mörfelder Landstrasse o...? —¿Qué son sus vecinos? —Ah, a esa gente ni la conozco... —¿Dónde estuvo hace ocho días? —¿Hace ocho días? Dicen que no soy capaz de acordarme. —¿Dónde estuvo hace un mes? —Pues, no puedo decirlo. —¿Dónde estuvo las Navidades pasadas? —Navidades. —¿Dónde estuvo las Navidades pasadas? —Pues, no se lo sé decir exactamente... 51... tengo que acordarme primero. 13

—¿Está triste? —Vaya, siempre, casi nunca; a veces pasa que una es valiente. —¿Está enferma? —Bueno, no diría yo eso. Me da tanta lástima en el alma, cuando yo... como decía... Dios mío... —¿La persigue alguien? —Oh, no, no por Dios. —¿Alguien se burla de usted? —Oh, no, yo no diría eso. —¿Oye voces? —Sí, ya me lo ha dicho usted. —¿Oye voces? —Ah, sí, quizás algo así como zumbidos. —¿Qué zumba? —Bueno, es algo que se me acaba de ocurrir. —¿Ve figuras? —No, en absoluto. —¿Quién soy yo? —Pues, lo sé seguro. —¿Quién soy yo? Con tono lloroso Auguste D. responde: «De verdad, no soy capaz de decirlo». —¿Quién soy yo? —Pues... pues... —Diríjase a mí. ¿Cómo me llamaba usted antes? Me basta con un pequeño intento. —Doc... doctor... —¿Qué soy yo? —Doctor. Llaman a Alzheimer para atender a una paciente que se ha alterado de repente. Tras una hora larga vuelve con Auguste D. Le muestra de nuevo diversos objetos que ella va nombrando sin tocarlos: Cuaderno de notas: «Libro». Moneda de dos marcos: «Dos marcos». Lápiz: «Lápiz». 14

Monedero: «Monedero». Gemelos de camisa: «Gemelos». Cuchillo: «Cuchillo». Pañuelo: «Pañuelo». Una hoja de periódico: «Periódico». Botas: «Botas». Llave: «Llave». Cuaderno de notas: «Cuaderno de notas». Manojo de llaves: «Llaves». Plumín de acero: «Plumín de acero». Alzheimer señala el plumín: «¿Qué se hace con esto?». —Con eso se puede escribir. Reloj de bolsillo: «Reloj». —¿Qué hora es? Señala la esfera. —Las dos menos ocho minutos, creía que era más pronto: las cuatro menos cuarto, las cinco menos cuarto, ¡por supuesto! Alzheimer señala el II en números romanos de la esfera: «¿Cómo se llama el número que estoy señalando con mi dedo meñique?». —¡Veinte! Auguste D. señala a la cuidadora y pregunta: «¿Quién es esa? ¿Una señorita?». Alguien conduce a través de la sala a una paciente con el pelo suelto que gesticula enérgicamente y hace ruido. Alzheimer pregunta a Auguste D: «¿Qué le pasa a esa persona?». —Es ese pelo... —¿Qué le pasa a esa persona? —Alegre... Alzheimer no quiere cansar a Auguste D. y hace una pausa. De repente Auguste D. dice inesperadamente y con voz clara: «Pero de los robos no quiero saber nada, no he oído nada de ese asunto». Alzheimer continúa con sus preguntas, aunque en la sala empiezan a agitarse. —¿Está usted casada? 15

—Creo que sí, que estoy casada. —¿Está casada? —Claro que sí, tengo una hija de 52 años en Berlín. —¿Cuántos años tiene usted? —56. —¿Cómo puede tener entonces su hija 52 años? —53, no, 54. —Si usted tiene 56 años, su hija no puede tener 52. —53, correcto, esos son los que tiene... Alzheimer vuelve a formular la última pregunta. —Estoy tan nerviosa, 53 tengo. Alzheimer examina ahora sus habilidades con el cálculo. Ella da la respuesta correcta a operaciones sencillas: —¿7 + 7? —14. —¿10 – 8? —2. —¿5 × 5? —55, ah, no... —¿23 × 3? —...no lo puedo hacer tan rápidamente, ¡en este momento no soy capaz de leerlo! —¿2 × 2? —¿4 ...está claro, no? —¿33 × 3? —9. —¿6 × 6? —+ —¿5 × 5? —... —¿6 × 6? —36. —¿8 × 8? —64. —¿7 × 7? —...estoy tan nerviosa, no puedo remediarlo. 16

—¿10 × 10? —100. —¿20 – 10? —10. —¿30+20? —50. —¿5 × 5? —25. —¿7 × 7? —44. —¿8-5? —3. —¿3 × 3? —...7 × 3 he dicho... Ahora le pregunta el alfabeto y los nombres de los meses. —Dígame el abecedario. Auguste D. nombra con fluidez de la A a la J y se queda callada. —Continúe. —Pero, por favor, no estoy vestida para la ocasión. Ella toquetea su mañanita. —Dígame el abecedario. De nuevo enumera con fluidez de la A a la J. —Siga. Auguste D. se queda callada. —¿Después de la J no hay más letras? —No sé seguir. —¿Sabe los nombres de los meses? Auguste D. se queda callada. —Enero, ¿y cómo sigue? —No soy capaz de recordar nada. Hoy no es posible una exploración física, ya que Auguste D. muestra un gran rechazo. Por ese motivo Alzheimer se vuelve a ocupar de otras tareas en la institución. Por la tarde Auguste permanece en cama en la sala común, al caer la noche empieza a 17

agitarse. Pasea por la sala quejándose y toca la cara de los otros enfermos hasta alterarlos. Aparece el doctor Nitsche, que está de guardia. —Ay, perdóneme, doctor —dice y añade como cada vez que está alterada—, y no me lo tome a mal. No responde a la pregunta de qué es lo que no se le debe tomar a mal. Auguste D. es aislada, en la habitación individual empieza a trastear con la ropa de la cama. Le ruega al médico que la vigila: «Ay, doctor, no me lo tome a mal». Está angustiada. En la cama, sentada, su cara refleja desorientación. Poco después se dirige con obstinación hacia la puerta. —Si sólo quiero salir. Apunta hacia la pared del rincón. —¿Quién hay ahí? —Eso es una pared —responde Nitsche y señala la cama: «¿Qué es eso?». —Eso es una cama. Al cabo de dos horas se tranquiliza y es llevada de nuevo a la sala común. Esa misma noche Alzheimer prosigue sus pruebas y le da a Auguste D. lápiz y papel. Él anota en la parte superior la fecha. Marca las respuestas de Auguste D. numerándolas del 1 al 7. —¿Cómo se llama usted? —Mayo. —Escriba su nombre. Ella escribe «mayo». —Escriba cualquier cosa. Ella escribe algo ilegible. —¿Quién es usted? —Señora D. —Escríbalo. Ella escribe correctamente «Señora D.», y lee en voz alta: «Auguste D.». Alzheimer señala la palabra «Señora». —¿Cómo se dice esta palabra? —Sí, señora Auguste D. 18

—¿Dónde pone Auguste? Auguste D. no reacciona. Alzheimer escribe la palabra «jardín» en el margen izquierdo de la hoja. Auguste D. escribe: «Señora D.». Alzheimer le vuelve a pedir que escriba algo. Auguste D. escribe otra vez algo ilegible. —Escriba un 5. Ella escribe: «Señora». —Escriba un 8. Ella escribe: «Augufe». Alzheimer le coloca en la mano el lápiz al revés. Al principio, ella hace algunos intentos de escribir con la parte de atrás del lápiz, pero luego lo utiliza correctamente. A Alzheimer no se le va de la cabeza el caso de Auguste D. Recuerda casos de demencia asociada a una edad avanzada, que él había observado hacía algunos años en pacientes con muchos más años que ella. En aquel entonces había supuesto que la demencia senil, o falta de facultades mentales en la vejez, podía estar provocada por un engrosamiento de los vasos cerebrales, en términos médicos ateromatosis. Acerca de este tema Alzheimer había publicado en 1898 un artículo en la ‘Revista Mensual de Psiquiatría’ (Monatsschrift für Psychiatrie): «Dementia senilis y enfermedades cerebrales causadas por patologías vasculares ateromatosas». Él considera que la degeneración ateromatosa es la causa de la disminución de las células cerebrales en la vejez, denominada por él en ese momento «atrofia cerebral arterioesclerótica». ¿Podría ser posible que tales cambios pudieran aparecer en un periodo de la vida más temprano, o sea entre los 50 y los 60 años? Unos años antes Alzheimer había tenido un caso parecido al de Auguste D. Al realizar la autopsia y posterior examen del cerebro se observó claramente una desaparición de determinadas células, las células ganglionares; por el contrario, las alteraciones arterioescleróticas de los vasos eran insignificantes. 19

Ya entonces suponía que había una predisposición genética y, relacionada con ella, una debilidad del sistema nervioso central que podría conllevar una temprana reducción de las células ganglionares. Pero no podía aportar pruebas concluyentes de aquel caso, hacían falta más estudios para «confirmar la hipótesis antes mencionada». Auguste D. era ese caso que Alzheimer había estado esperando tanto tiempo. Por eso vuelve de nuevo a las anotaciones que su colega Nitsche hizo aquel 26 de noviembre de 1901, el día del ingreso de Auguste D. Nitsche anotó como fecha de nacimiento de Auguste D. el 16 de mayo de 1850, de soltera se apellidaba H. Sus parientes y la propia Auguste D. indican Cassel como lugar de nacimiento. El abuelo de Alzheimer, Johann Alzheimer, era también de Cassel, y allí ejerció de maestro. Cuando Auguste D. fue por primera vez a la escuela, el abuelo de Alzheimer acababa de cumplir 59 años, muy probablemente la tuvo como alumna. Una razón de más para que Alzheimer le dedique aún mayor atención a la hoja de ingreso. «Número de ingreso 7139. Apellido: D., de soltera H. Nombre: Auguste. Lugar de nacimiento: Cassel. País: Prusia. Último domicilio: Francfort del Meno, Mörfelder Landstrasse. Fecha de nacimiento: 16 de mayo de 1850. Estado civil: Casada. Religión: Protestante. Oficio o profesión: Esposa de funcionario de la Administración de Ferrocarriles». La duración de la enfermedad la anota Alzheimer mismo: «1/2 año»; a la pregunta: «¿Están emparentados el padre y la madre?». Él responde: «No». En el caso de la madre constaban enfermedades nerviosas, Auguste D. no era ilegítima. En el apartado «Otras causas de la enfermedad» Alzheimer anota «arterioesclerosis». A este tipo de enfermedad lo denomina «atrofia cerebral arterioescleróti20

ca», pero añade un signo de interrogación detrás. De la hoja de ingreso se desprende además que Auguste D. nunca ha tenido «conflictos» con la ley, ni ha estado jamás en una institución para enfermos mentales. En el caso de la pregunta: «¿La paciente costea su propio tratamiento en 1.a, 2.a o 3.a clase, o es un caso de beneficencia de 3.a clase?», Alzheimer subraya recalcando con su pluma «3.a clase». Pone «trastorno psíquico leve» en el apartado sobre el tipo de enfermedad. Nitsche ya había preguntado el 26 de noviembre de 1901 exhaustivamente por los antecedentes familiares. La madre de Auguste D. padecía convulsiones desde la menopausia; pero no dejaba caer los objetos que tuviera en la mano durante los ataques, tampoco perdía la consciencia. Murió de pulmonía a los 64 años. El padre no padecía enfermedades, pero murió joven, al parecer de un «carbunco en el cuello». Ninguno de los tres hermanos de Auguste D. padecía enfermedades; en la familia no había antecedentes de alcoholismo ni de trastornos mentales. El marido de Auguste informó de que su mujer había estado sana siempre y nunca había padecido una enfermedad grave. Estaban felizmente casados desde 1873 y eran un matrimonio armonioso. Auguste sólo dio a luz una vez, una niña, y nunca tuvo abortos. El marido la describía como una mujer trabajadora y ordenada, en cualquier caso algo nerviosa y miedosa, pero por lo demás «bastante llevadera». Nunca había bebido alcohol (en la historia clínica aparece la expresión parcialmente en latín: «nunca Potus»); en la familia tampoco había habido infecciones por enfermedades venéreas. Según las palabras del marido, la conducta de Auguste D. fue normal hasta marzo de 1901. El día 18 de ese mes de 1901, él recuerda esa fecha perfectamente, de repente ella le increpa acusándole de haber salido a pasear con una vecina. Esa afirmación sin fundamento fue lo primero que le llamó la atención. A partir de ese momento Auguste se mostró muy desconfiada con él y con aquella vecina. Poco tiempo después el marido notó que 21

perdía memoria. Dos meses más tarde, o sea en mayo, por primera vez cometió errores graves al cocinar; daba vueltas intranquila y sin rumbo por la casa. Empezó a descuidar cada vez más las tareas diarias, su estado empeoraba de día en día. Decía «constantemente» que un recadero, que había ido a menudo a su casa, la tenía tomada con ella. Se daba por aludida cuando oía determinadas conversaciones. No tenía trastornos del lenguaje o del habla ni tampoco síntomas de parálisis. Últimamente había hablado mucho de la muerte, y especialmente en las primeras horas del día tenía periodos de agitación que le provocaban temblores, llamaba a la puerta de los vecinos y daba fuertes portazos. Violenta, no, nunca lo fue. Poco antes de su ingreso escondía todos los objetos posibles, de tal forma que en la vivienda había un gran desorden. Alzheimer entendía perfectamente que el marido no pudiera hacerse cargo de ella en estas circunstancias y la ingresara en la institución el 25 de noviembre de 1901. En el volante para el ingreso el médico de cabecera había anotado con letra grande: «Señora Auguste D., esposa del funcionario de la Administración de Ferrocarriles, Carl D., Mörfelder Landstr., padece desde hace algún tiempo pérdida de memoria, manía persecutoria, insomnio, agitación. Es incapaz de realizar trabajo alguno, ni físico ni intelectual. Su estado (disfunción cerebral crónica) hace necesario el tratamiento en esa Institución. Atentamente, Dr. Leopold L. Francfort del Meno, 21 de noviembre de 1901». A lo largo de sus exploraciones Alzheimer llega a tener con Auguste D. una relación muy personal y familiar, interés debido en parte al lugar de procedencia común, Cassel. No obstante, Alzheimer reconoce muy pronto que el caso de Auguste D. podría tener también una gran importancia para la ciencia. Por eso dispone todo para documentar exactamente el desarrollo de la enfermedad. Al fotógrafo del hospital le da instrucciones para tomar varias fotografías de Auguste D., entre ellas, también un retrato. 22

Se conservan varias fotografías de junio de 1902, en una Auguste D. está sentada en un banco, en otra se encuentra en la cama. El 20 de octubre de 1902 es fotografiada otra vez en la cama. En noviembre de 1902 se realiza un retrato especialmente impresionante, una foto que casi un siglo después, en 1997, daría la vuelta al mundo. Auguste D. está sentada en su cama con las piernas recogidas y vueltas hacia un lado. Su cabello es moreno oscuro, espeso y lo lleva largo, le cae a ambos lados de la cara en forma de mechones desordenados. La cara tiene muchas arrugas en la frente y bajo los ojos; los surcos que forma la nariz con la cara están muy marcados a ambos lados. Su cara es más bien estrecha, la oreja izquierda al descubierto es más bien grande. Auguste D. mira ante sí pensativa, cuando la fotografían está serena. Las cuidadas manos, de dedos llamativamente largos, reposan sobre las rodillas. Auguste D. va vestida con ropa de la institución, un camisón blanco abrochado por delante. El mismo Alzheimer traza el plan de tratamiento. Le receta sesiones de baños. Él ha investigado extensamente desde el punto de vista científico sobre el valor terapéutico de los baños calientes y templados, que se prolongan durante muchas horas, incluso días, para paliar los estados de agitación de los enfermos. Un famoso colega, que después sería su jefe, el director del Hospital Clínico Psiquiátrico de Heidelberg, Emil Kraepelin, era también un ferviente defensor de la balneoterapia y de la climatoterapia, como dejó patente en su manual de 1896 para estudiantes y médicos. En Francfort se intentaba luchar contra el insomnio aplicando en primer lugar medidas dietéticas. En los casos de enfermedades crónicas y de pacientes de constitución fuerte se prescribían actividades físicas prolongadas al aire libre, gimnasia y masajes; sin embargo, en lo referente al sueño, los esfuerzos físicos fuertes muchas veces tienen un efecto desfavorable en pacientes ligeramente excitables o enfermos recientes. En estos casos están más indicados los baños templados de cierta duración, 23

con enfriamiento simultáneo de la cabeza, y las envolturas húmedas. Los facultativos consideraban apropiado en algunos casos tratar la cabeza aplicando la galvanización, corrientes eléctricas de baja frecuencia, o incluso la inducción hipnótica. A menudo se conseguía el bienestar de los enfermos introduciendo un descanso después del mediodía, cenando temprano alimentos fácilmente digeribles, evitando leer por la noche y no ingiriendo té ni café. Asimismo se aconsejaba efectuar las deposiciones antes de acostarse, ir a la cama a la hora apropiada y airear bien los dormitorios. El alcohol en pequeñas dosis se prescribía como medicamento. Sólo en casos urgentes, por ejemplo, en casos de pánico o dolores agudos, los médicos empleaban somníferos, porque pronto se supo que los enfermos con trastornos duraderos, una vez tratados con este tipo de fármacos, es difícil que alcancen de nuevo el sueño de manera natural. Se emplea cloroformo en estados de agitación graves que no responden a ningún otro tratamiento y que requieren una sedación rápida del enfermo por otras razones médicas. Sin embargo, en el caso de Auguste D. y muchos otros pacientes nerviosos, los somníferos adquieren una gran importancia. Se les administra de dos a tres gramos de hidrato de cloral que les provoca una cierta obnubilación, pero que, a cambio, les procura un sueño tranquilo y duradero. Si llega un momento en que el hidrato de cloral no se tolera, la institución dispone de paraldehido, un líquido incoloro, de mal sabor y olor, que fue desarrollado en 1883. Esta sustancia en dosis medias de cinco gramos, que se pueden duplicar o triplicar sin problemas, permite alcanzar tras sólo un cuarto de hora un sueño profundo, tranquilo, de varias horas, parecido al sueño natural. Antes del paraldehido se utilizó el hidrato de amileno, más tarde se emplean sulfonal, tronal, tetronal y somnol. En ese momento se está probando en animales el legendario Veronal, un preparado de ácido barbitúrico de la empresa Merck y Bayer, que hasta años más tarde no estará a disposición de los pacientes. 24

En febrero de 1902 Auguste D. se encuentra en una agitación permanente y una desorientación dominada por el miedo. Muestra durante el día una actitud negativa generalizada que hace imposible cualquier prueba. Por este motivo pasa la mayor parte del día, incluso a menudo la noche, en la bañera. En la sala común no concilia el sueño, abandona su cama, va a la cama de los otros y los despierta, por eso casi siempre es necesario aislarla durante la noche. En la habitación individual se duerme al fin tras deambular durante un periodo de tiempo más o menos largo. Alzheimer observa que ella no está nunca tumbada correctamente. Se envuelve con la ropa de la cama de una forma totalmente inapropiada. Se tapa el cuerpo con la almohada y se queda hecha un ovillo encima de la colcha. Si por casualidad está tranquila durante el día, es trasladada a la sala. Cuando el médico pasa visita se acerca a él con la desorientación marcada en su rostro y ya sólo utiliza expresiones como: «Ah, buenos días, ¿entonces?» o «¿Qué desea usted?». De repente, ella cree estar en casa y que alguien viene a visitarla. Dice entonces: «¡Mi marido está a punto de llegar!», pero no prolonga más la escena, le da la espalda al médico, deambula otra vez desorientada y manosea la ropa de la cama. Al intentar atarla empieza a llorar, se queja y manifiesta su rechazo empleando palabras y frases sin sentido. Alzheimer ve a Auguste D. casi a diario cuando pasa visita, una vez a la semana le acompaña el doctor Sioli, director del hospital. La ingesta de alimentos es buena; sin embargo, ya no es posible mantener con ella conversaciones relativamente largas como las que tenían tan sólo tres meses antes. La última anotación de Alzheimer en el historial de Auguste D. data de junio de 1902: «Auguste D. persiste en su actitud negativa, grita y golpea en cuanto se pretende examinarla. Grita también espontáneamente y a menudo durante horas, de manera que hay que inmovilizarla en la cama. Por lo que se refiere a la comida, no respeta los horarios. Se le ha formado en la espalda un furúnculo». 25

La última conversación de Alzheimer con Auguste D. está bien documentada: —Buenos días, señora D. —Déjeme en paz, váyase; yo... no soy capaz de eso... hablar. Su agitación se manifiesta cada vez más en el vagar sin rumbo, en su ajetreo inútil y, sobre todo, en sus intensos quejidos y gritos, que aparecen a menudo a modo de ataques desde hace algunas semanas y se suelen prolongar durante varias horas. A ratos un miedo atroz parece invadir a Auguste D. y es entonces cuando grita: “¡Dios mío, Dios mío!”.

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Capítulo 2

Antepasados, infancia y juventud de Alois Alzheimer

Los antepasados de Alois Alzheimer, algunos de ellos escribían su apellido «Alsheimer» con s, procedían de la parte franconiana de la región de Spessart. A mediados del siglo XVIII apenas se adentraba un forastero en esa región alemana de sierra boscosa; los lugareños vivían sobre todo del bosque, elaboraban duelas con la madera. La importancia de las minas, de las que se había obtenido cobre y plata, fue disminuyendo y desaparecieron en su totalidad las antaño numerosas fábricas de vidrio. A pesar de todo, estas gentes, trabajadoras y temerosas de Dios, permanecen en su tierra, a la que se sienten profundamente unidas, y se conforman con lo que tienen1. Michael Alzheimer es uno de los primeros miembros de la familia Alzheimer registrados oficialmente, nació en Rengersbrunn en 1757. Michael es el bisabuelo de Alois Alzheimer. Rengersbrunn se encuentra a unos cuantos kilómetros al norte de Lohr del Meno, en el nacimiento del arroyo Fellabach, y cuenta en la actualidad con unos 160 habitantes. Sigue manteniendo su carácter campesino, «el bosque» es todavía su principal fuente de ingresos. En documentos antiguos se puede leer: «Los habitantes de Rengersbrunn lo tenían difícil y su trabajo era duro». Ya en la Edad Media, Rengersbrunn era un lugar de peregrinación mariana sobre el que se cuenta una bella leyenda: «Era en torno a 1460; Rengersbrunn tenía únicamente unas pocas casas. Un pastor cuidaba de su rebaño cerca de una fuente llamada Königsbrunnen. El perro del pastor rastreó en un avellano cercano, 27

las ovejas se juntaron alrededor; el pastor pretendía continuar, pero ni el rebaño ni el perro le siguieron. Después de examinar él mismo el arbusto, encontró una imagen de tamaño real de la Virgen, esculpida en madera, con el Niño Jesús en brazos. Como era de esperar, el descubrimiento despertó una gran expectación en Spessart. La imagen fue llevada al pueblo de Burgsinn, donde entonces se encontraba la única iglesia de los alrededores. Como la imagen era demasiado alta para el lugar elegido se le cortó un trozo de madera sin pulir de la parte inferior. Entonces sucedió el milagro: al día siguiente la imagen fue encontrada incólume junto a la fuente. De nuevo volvieron a llevar la estatua a la iglesia parroquial de Burgsinn, y se repitieron las misteriosas desapariciones y reapariciones en el mismo lugar»2. Los campesinos de Spessart, profundamente creyentes, vieron en todo esto una señal divina y erigieron una pequeña capilla al lado de la fuente de Königsbrunnen. En un principio sólo peregrinaban hasta la pequeña iglesia los católicos de los alrededores, pero pronto vinieron de todas partes. Los numerosos donativos posibilitaron la construcción del santuario, realizado a instancias de los condes de Schönborn, familia noble franconiana, que ocupó repetidamente los obispados de Würzburg, Maguncia y la prepositura de Wangen. Al igual que la mayoría de los habitantes del pueblo, la familia Alzheimer estaba fuertemente enraizada en su tierra franconiana y eran profundamente católicos. Todavía hoy, como hace siglos, los creyentes vienen con sus muchas cuitas a visitar la imagen milagrosa de la Virgen María para buscar amparo y ayuda. El 7 de febrero de 1792 Michael Alzheimer se casa con Margarethe Günther, del mismo pueblo, en el santuario de Rengersbrunn. Cinco años más tarde, en 1797, nace Johann Alzheimer, el abuelo de Alois, que vive en Rengersbrunn hasta 1825. Entonces el pueblo contaba con 22 casas para 22 familias, él habitaba la casa número 6. Johann Alzheimer se hace maestro y se traslada a Cassel por una disposición oficial, un lugar en la circunscripción de Gelnhausen, situado al noroeste de la Baja Franconia3. Hoy Cassel, ahora escrito con K, pertenece a la comarca de Biebergemünd. El 28

ayuntamiento actual ocupa el edificio de la escuela de Cassel, construida en 1825. En las crónicas de la época se puede leer: «La escuela se concluyó en el otoño de 1825 y fue ocupada por el maestro Alzheimer, procedente de Rengersbrunn, y en el mismo año Cassel recibió un segundo maestro»4. También se desprende de la crónica que el primer puesto de maestro estaba ligado a la escribanía del municipio. Por tal motivo Johannes Alzheimer expedía los contratos de compra de terrenos y otros documentos, por los que recibía los correspondientes aranceles. De esta manera su sueldo anual ascendía a 810 marcos, 90 marcos más por mantenimiento de la calefacción y vivienda gratis, un buen sueldo para la época. En 1825 Cassel cuenta con 905 almas, varones sólo 168, seguramente a consecuencia de las guerras napoleónicas. Dos años después de la mudanza de Rengersbrunn a Cassel Crescentia Alzheimer, de soltera Bachmann, la esposa de Johann, da a luz a su primer hijo, Karl Georg, el 6 de octubre de 1827. El segundo, Eduard, que más tarde sería el padre de Alois, nace el 22 de marzo de 1830. En un principio el mismo Johann es el maestro de sus dos hijos, luego los manda al Liceo de Aschaffenburg. Karl Georg, el primogénito, es un buen estudiante y recibe, estando aún en el Liceo, una beca de 70 gulden de los Fondos Públicos para el Estudio. Tras finalizar el periodo escolar se matricula en Würzburg de Teología y ocupa más tarde como sacerdote el puesto de primer prefecto del Seminario de Aschaffenburg. Es profesor en Würzburg y párroco en Grosswallstadt, termina su carrera como párroco honorario de la Iglesia de Sta. Agatha de Aschaffenburg. Karl Georg siempre se mantuvo muy unido a la familia de Eduard, su hermano menor. También el joven Eduard es extremadamente inteligente. En 1853 recibe, siendo estudiante de Jurisprudencia, una beca por valor de 650 gulden del «Fondo Federiciano», un legado del príncipe elector Friedrich Carl Joseph, barón de Erthal. Eduard se convierte en notario y se casa en Würzburg en 1861 con Eva María Sabina Busch. Al año siguiente el recién casado se traslada a la ciudad de Marktbreit del Meno, en la Baja Franconia, para 29

ocupar el puesto de primer notario real de la Real Audiencia Provincial. En la gaceta local Fürstlich Schwarzenbergisches Wochenblatt, más tarde llamada Marktbreiter Wochenblatt, se anuncia: «El abajo firmante, Notario Real, comienza su actividad oficial el 2 de julio del presente año. El despacho se encuentra al lado del tejero Thorwarth, Marktbreit, 24 de junio de 1862, Eduard Alzheimer»5. En 1864 el pastor evangélico R. Plochmann informa en su crónica sobre el pequeño pueblo de la Baja Franconia: «Marktbreit fue siempre y sigue siendo un próspero enclave comercial, bien relacionado con las más prestigiosas empresas de las grandes ciudades comerciales y marítimas de Alemania, Inglaterra, Holanda, Francia y Bélgica, Italia y América. Aquí se encuentran: una aduana con unos ingresos anuales de al menos 180.000 marcos y una administración de correos y ferrocarril con unas ganancias anuales de 1.115.000 marcos. Estas cifras prueban la importancia del lugar, teniendo en cuenta que en ese momento se viven las consecuencias de una época desfavorable y las limitaciones y escasa actividad de las relaciones comerciales y gremiales. Principalmente se negocia al por mayor con ultramarinos, maderas exóticas, todo tipo de metales, del país y del extranjero; vino de origen francés, húngaro y español; telas y lana, productos del campo de todo tipo»6. Eduard Alzheimer establece su notaría en la casa llamada «Zur Groe», todavía hoy una de las casas más imponentes de la ciudad. La entrada estaba coronada por un gablete escalonado. Sobre el escudo familiar de los Günther domina la alegoría de la esperanza. A ella se refiere la inscripción latina en la cornisa: «en Mea spes aeDes Certae aC paX arXqVe beata» («Ved aquí mi habitáculo bien dispuesto, mi esperanza, lugar de paz y bastión feliz»). Las letras mayúsculas de la inscripción en latín MDCCXXV indican el año de construcción, 1725. En esta notaría Eduard Alzheimer legalizaba todo tipo de documentos. Un documento del 27 de mayo de 1862 atestigua el comienzo de la era del ferrocarril: «La ciudad de Marktbreit se compromete a admitir en el hospital provincial en caso de enfermedad a la Sección Real del Ferrocarril de Marktbreit, es de30

cir, a los trabajadores empleados en el tramo del perfil topográfico número 362 entre Gnötzheim y Ochsenfurt. La ciudad se compromete a admitir, cuidar y tratar médicamente a un máximo de 25 enfermos. El coste diario por enfermo, por tratamiento y medicamentos se eleva a 39 kréutzer. Se pagará aparte la consulta de un segundo o tercer médico»7. No lejos de la notaría Eduard Alzheimer ocupa con su familia una vivienda en el primer piso de una casa en el número 336 de la Würzburgerstrasse, que todavía existe. En julio de 1862 en esta casa una gran alegría precede a una gran desgracia. Nace el primer hijo del notario, Karl Eduard Sebastian, y muere la madre, de tan sólo 26 años, de fiebres puerperales tres semanas después. El 31 de julio de 1862 el notario Eduard Alzheimer notifica a la Administración local la muerte de su esposa, Eva María Sabina, de soltera Busch: «Fecha de la muerte: 26 de julio de 1862, a las 7 de la tarde. Causa de la muerte: Fiebres puerperales. Edad de la difunta: 26 años y dos meses. Deja un niño de tres semanas de edad». Después de un año de luto Eduard se casa con la hermana de la difunta. En el Registro Civil consta: «El 1 de octubre de 1863 contrajeron matrimonio Therese Busch, hermana de la fallecida Eva María Sabina, y Eduard Alzheimer, Notario Real». Quizás por pena, y por otros motivos (Therese no quiere vivir en el mismo sitio en el que murió su hermana, ya que sólo el pensamiento de dar a luz a sus hijos en esa casa le produce malestar), entre finales de 1863 y principios de 1864, los Alzheimer se trasladan a una casa mucho más pequeña, con una elegante fachada, situada en el número 273 de la Würzburgerstrasse. Lo más llamativo de esa casa es una oquedad alargada en la fachada, con forma de canalón, que fue practicada al construir el muro para dejar crecer sin trabas a un abedul que había allí. Todavía hoy un abedul adorna la casa. En ella vino al mundo Alois Alzheimer el 14 de junio de 1864, segundo hijo del notario real Eduard Alzheimer y su esposa Therese. El 19 de diciembre de 1995, en el 80o aniversario de la muerte de Alois Alzheimer, esta casa se abrió al público como lugar con31

La casa natal de Alois Alzheimer en Marktbreit

memorativo. Después de que fuera adquirida por la empresa farmacéutica americana Eli Lilly, fue restaurada bajo la dirección de Ulrike Maurer y convertida en museo y centro de reuniones científicas. La madre del recién nacido Alois se sobrepone del parto sin complicaciones. La fiebre puerperal, de la que falleció la primera mujer del notario real, no causa ya tantas muertes porque la atención sanitaria ha mejorado considerablemente desde 1864. 32

La habitación donde nació Alzheimer, en la actualidad forma parte del museo

El ginecólogo húngaro Ignaz Semmelweis había descubierto la relación entre suciedad y transmisión de enfermedades. Trabajaba en un hospital de Viena donde la mortalidad de las mujeres alcanzaba el 10% anual, y en algunos meses incluso el 20%, mientras que en una casa de maternidad cercana, dirigida por monjas, no llegaba al 3%. Las mujeres morían sobre todo de septicemia, provocada por infecciones. A Semmelweis le había llamado la atención que la Maternidad estaba más limpia porque las monjas estaban obligadas a la limpieza personal, según las reglas de su orden. Por el contrario, los médicos del hospital operaban con uniformes sucios y no consideraban necesario mantener limpia su ropa porque de todas maneras la manchaban a diario de sangre y pus. Además, a menudo pasaban directamente de la sala de autopsias a la planta. Semmelweis ordenó a sus colaboradores lavarse las manos antes de cada reconocimiento con jabón y una solución de cloruro de sal. Con esto logró bajar la cifra de mortalidad al 1,2%. 33

En la sección «Anuncios de Sociedad» de la gaceta Markbreiter Wochenblatt del miércoles, 15 de junio de 1864, el feliz padre comunica: «Nuestro hijo Aloysius vino al mundo el martes, 14 de junio de 1864. Lo que pongo en conocimiento de mis queridos parientes, amigos y conocidos. Alzheimer, Notario Real». El anuncio sobre este gozoso acontecimiento no está en consonancia con la imagen externa del periódico ese día. Lleva desde hace meses una ancha orla negra a causa del fallecimiento repentino de su majestad, el rey Maximiliano II de Baviera, cuyo sucesor sería el legendario rey Luis II. El mismo día 15 de junio de 1864 se publica en la gaceta que Eduard Alzheimer llevará a cabo una subasta el 30 de junio en la casa de Leon Breitenbach; también para el 4 de julio Alzheimer anuncia una venta pública a la 1 del mediodía en el «número 189» en la que salen a subasta, pagando al contado, «diferentes muebles, sobre todo sofás, sillones, sillas, camas, armarios, cubas para el aceite, prensas de manzanas, mesas, etc., a la que están invitados los strichsliebhaber», así se llamaba en esa época a una clase especial de mercaderes ambulantes. En esa pequeña ciudad franconiana, en su mayoría protestante, Alois Alzheimer es bautizado en la casa de sus padres el 3 de julio de 1864 según el rito católico. En el registro de bautismo, que se puede encontrar hoy en el Archivo Episcopal de Würzburg, consta: «Aloysius: 2o hijo del 2o matrimonio. Matrona: la misma. Padre: Eduard Alzheimer, Notario Real. Casa: Número 273. Apellido y profesión del padre: Alzheimer, Notario. Fecha de nacimiento: 14. 6. 1864, a las 4 de la mañana. Bautizo: 3. 7. 1864, en casa de los padres. Bautiza: Ignatz Ruhland, capitular de la catedral de Würzburg. Padrino: Aloys Alzheimer, capellán de la catedral de Sulzfeld»8. Tras el nacimiento del pequeño Alois, Eduard Alzheimer dispone todo para una larga estancia en Marktbreit. Ese mismo año compra una pradera, ya que sólo con el justificante de ser propietario de un terreno puede convertirse en ciudadano de la comunidad, y adquiere la ciudadanía en Marktbreit previo pago 34

Alzheimer a la edad de 2 años con su madre Theresia y sus hermanos Karl y Johanna

de una tasa de 25 gulden. Que es admitido por la «sociedad» de esta pequeña ciudad, lo demuestra el hecho de que es elegido en 1870 tesorero de la Asociación de Música y Canto, de la cual será presidente a partir de 1872. El mismo año este distinguido ciudadano es nombrado concejal honorífico. El pequeño Alois crece, por tanto, totalmente libre de preocupaciones. De su infancia hay una fotografía de Alois en el regazo de su madre que data posiblemente del año 1866. Más tarde el doctor Alzheimer adulto les cuenta a sus hijos a menudo la siguiente anécdota: 35

«Me acuerdo perfectamente de una sirvienta en Marktbreit, a la que nosotros los niños queríamos mucho. Me despertaba curiosidad sobre todo cada vez que había tormenta. Entonces ella se retiraba a su alcoba y cogía un saquito de lino que colgaba de la cabecera de la cama en el que había juntado trozos de pan. En un santiamén se acurrucaba en el rincón más oscuro de la cama y masticaba haciendo ruido las cortezas de pan duro hasta que pasaba la tormenta. Me tumbaba en el suelo delante de la cama para poder observarla con detenimiento, aunque tuviera mucha curiosidad no dejaban de darme escalofríos»9. Entre 1870 y 1874 el despierto muchacho va a una escuela católica en Marktbreit; sin embargo, su padre no ve posible que en esta ciudad pueda seguir una formación satisfactoria. También el hecho de que Marktbreit y sus alrededores sean mayoritariamente protestantes lleva a esta familia, católica, a plantearse la idea de abandonar la ciudad. El padre habla a menudo de este tema con su hermano mayor Georg, en aquel entonces párroco de Grosswallstadt, pero que había solicitado una parroquia en Aschaffenburg. Con 10 años Alois es el primero que se traslada a Aschaffenburg. El padre y el tío le buscan alojamiento en una casa de huéspedes, de esta manera empieza allí el bachillerato humanístico en 1874. Hasta 1875 en el número 273 de la Würzburgerstrasse han nacido cinco niños, dos hijas y tres hijos. A Karl y Alois les sigue Anna Johanna Barbara Sabina, que nace el 19 de diciembre de 1865 y que más tarde vistió los hábitos de monja. Eduard Roman nace el 17 de febrero de 1867, será farmacéutico y tras él viene al mundo el día de Año Nuevo de 1870 Max Theodor Alexander, que sería párroco. La siguiente hermana, María Crescentia Elisabeth, nace el 26 de junio de 1872. El último hijo del notario real y su segunda esposa Therese es Johann Alfred, nace el 20 de septiembre de 1875 y más tarde sería director de una escuela agraria. La decisión de abandonar Marktbreit es firme a principios de 1878. La familia adopta las medidas oportunas. El 10 de julio de 1878 el notario real Eduard Alzheimer certifica el último docu36

mento en Maktbreit: «El Sr. Samuel Hamburger, rentista de Marktbreit, representado por D. Simeon Eichberg, vende su casa número 87 con granero, leñera, patio vallado y un jardín delante de la casa por la cantidad de 35.000 marcos a la comunidad escolar protestante, representada por el alcalde, Julius Hartmann, y el tesorero municipal, Salomon». A mediados de 1878 el matrimonio Alzheimer se traslada junto con sus siete hijos a Aschaffenburg, primero a la Landingstrasse, hasta que Eduard Alzheimer adquiere en la Dalbergstrasse, frente al ayuntamiento, una espléndida casa de mediados del siglo XVIII. Al igual que Alois, sus hermanos estudian en el renombrado Instituto Real Humanístico, aquella institución donde se formaran también su padre y su tío Georg. El doctor Nikolaus Feeser es el profesor de latín de Alois en el segundo y tercer curso, en cuarto lo es Lorenz Köppen y en quinto, Ludwig Harrer. En los últimos cursos del bachillerato le daban clase hasta tres profesores y el director del Centro. El 14 de julio de 1883 Alois realiza, tras nueve cursos, el examen global de bachillerato y recibe el siguiente informe: «Entre las pruebas escritas destaca su redacción en lengua alemana por la madurez de juicio y habilidad expositiva, aptitudes que ya demostró en el último año del bachillerato. También para las traducciones orales de las dos lenguas muertas demuestra casi siempre una comprensión correcta de lo leído y sabe expresar adecuadamente su contenido. Sus resultados en francés fueron peores, en matemáticas e historia, buenos. En ciencias naturales este bachiller demostró tener unos conocimientos extraordinarios, a lo largo del bachillerato se dedicó con especial ahínco a esta materia. Durante su estancia en el instituto se caracterizó por un comportamiento intachable y dio muestras de una especial inclinación hacia el bien. Las ausencias de clase estaban justificadas por ser miembro del comité directivo de la asociación de alumnos de nombre «Abituria», que se ocupaba de la organización de la fiesta de despedida del instituto. Su aplicación era especialmente digna de encomio en aquellas asignaturas que le despertaban un mayor interés. 37

Obtiene las siguientes calificaciones por sus conocimientos, demostrados en el examen global y en las pruebas realizadas en el curso superior de bachillerato: Religión: Sobresaliente. Lengua: Sobresaliente. Latín: Notable. Griego: Aprobado. Francés: Aprobado. Matemáticas y Física: Notable. Historia: Notable. Gimnasia: Exento. En el año 1882, un año antes del examen global de bachillerato, Alois sufre un terrible revés: muere su madre a la edad de 42 años. El padre se casa en terceras nupcias con Martha Katharina María, de soltera Geiger, que le da un último vástago, su hija Eugenia Alzheimer. Eduard Alzheimer fue siempre un padre severo con sus ocho hijos, estaba contento y orgulloso, aunque no lo demostrara, de que todos ellos llegaran a ser algo en la vida.

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Capítulo 3

El estudiante de Medicina

En verano de 1883 y con el título de bachiller en el bolsillo, el muchacho de 19 años está ante la duda de qué carrera elegir. Es tradición en la familia que los Alzheimer se dediquen a profesiones relacionadas intensamente con las personas y sus destinos. Muchos de ellos habían sido maestros o párrocos. El padre de Alois, como notario, tiene una relación estrecha casi a diario con las personas de su entorno, al igual que su tío Georg como párroco. En cambio, él tiene esa predilección por las ciencias naturales que tan patente ha quedado en su certificado de bachillerato. Pero no puede decidirse por una carrera relacionada con las ciencias naturales, ya que le faltaría el contacto con las personas. La profesión de médico, para la cual no hay antecedentes familiares, le va a permitir a Alois combinar a la perfección sus preferencias. A todo esto se añade un rasgo de su carácter, típico de un hermano «mayor» en una casa católica de muchos hijos, la alegría de estar ahí para los demás y el afán de ayudar, que más tarde se haría evidente una y otra vez. También tiene que decidir dónde quiere estudiar. Su hermano mayor Karl, en realidad su hermanastro, al que se parece mucho físicamente, quiere que vaya a Würzburg, adonde Karl vuelve en el primer semestre de 1882/83 después de haber estudiado en esta ciudad y en Estrasburgo y Múnich. En Würzburg dirige la asociación estudiantil «Corps Franconia» de manera ejemplar. Otra ventaja que ofrece Würzburg es su cercanía a Aschaffenburg, lo que permitiría a Alois mantener 39

un estrecho contacto con su familia; a partir de mediados de siglo se llega a Aschaffenburg en tren desde Würzburg en un tiempo relativamente corto.

Berlín: en la «meca de la Medicina» Al ambicioso padre le gustaría que su hijo estudiara en Berlín y le propone a Alois empezar allí su carrera de Medicina, principalmente porque Berlín se consideraba entonces la «meca de la Medicina». Allí estaba por ejemplo Rudolf Virchow, figura prominente de la Facultad de Medicina. Era el padre de la Patología celular, alcanzó fama internacional como patólogo con su obra sobre tumores patológicos. Sus ideas revolucionan el mundo académico del siglo XIX. Pero no sólo destaca en esta materia, sino que también alcanza cotas de maestría muy altas en otros campos más alejados de su propia especialidad. Se propone perseguir con ahínco objetivos prácticos y piensa que la ciencia ha de ponerse al servicio de estos. A esta manera de pensar le debe el Berlín de la segunda mitad del siglo XIX la fama de ser una ciudad «moderna» en cuanto a las disposiciones higiénicas municipales y en relación a la política sanitaria. Virchow es el científico alemán por excelencia. Su interés por la arqueología es el reflejo de sus muchas inquietudes. Las excavaciones de Micenas animan a Heinrich Schliemann en 1883, a sus casi 60 años, a retomar los trabajos en Troya. Es ahora cuando, con la ayuda de Rudolf Virchow, consigue encontrar la histórica Troya. Virchow está también muy comprometido con la política: como uno de los fundadores del Partido de Progreso Alemán acuña, a principios de los años 70, el término kulturkampf (lucha cultural) y durante más de diez años es el contrincante de Bismarck como diputado del Reichstag (Parlamento alemán). Además de Rudolf Virchow, Robert Koch contribuye a la buena fama de Berlín en el terreno científico. Koch convierte el Servicio de Salud Imperial de Berlín en el centro de investigación 40

bacteriológica más reconocido. En 1882, precisamente poco antes de que Alzheimer llegara a Berlín, Koch descubrió el mycobacterium tuberculosis, el bacilo tuberculoso. La tuberculosis, que hoy apenas existe en los países occidentales, en aquel entonces era uno de los peores males que acechaban a la población. Alrededor de 1880 en Alemania una de cada siete personas moría de tuberculosis y en el grupo de edades comprendidas entre los 15 y los 40 años una de cada dos muertes era atribuida a esta enfermedad. El descubrimiento de Koch es un paso que contribuye sobremanera al aumento de la esperanza de vida de las personas. Koch logra otro triunfo para la Medicina en 1883, cuando en una expedición a la India descubre el agente del cólera y prueba que su propagación es debida al empleo de agua potable sucia. Koch consigue de esta manera probar por primera vez la «naturaleza parasitaria» de una enfermedad infecciosa humana y alcanza con este logro la fama mundial. En 1905 es galardonado con el Premio Nobel. El deseo de estar al lado de estos grandes hombres de la Medicina anima a Alois Alzheimer a dar el salto de la Aschaffenburg provinciana a la capital del Imperio. Empieza su carrera de Medicina en el primer semestre de 1883/84 en Berlín y aparece en el Registro Oficial de Estudiantes y Personal de la Real Universidad Friedrich-Wilhelm de Berlín correspondiente a ese semestre (15 de octubre de 1883 a 15 de marzo de 1884): «Nombre del estudiante: Alzheimer, Alois. Lugar de nacimiento o país: Baviera. Carrera: Med. Distrito policial: Noroeste. Nombre de la calle: Neustädtische Kirch. Número de la casa: 7». Se matricula en las clases teóricas y en las prácticas de Anatomía impartidas por el profesor Gottfried von Waldeyer; en Zoología con el profesor Karl Eduard Martens; en Química inorgánica experimental con el profesor Adolf Pinner; en Teoría 41

de las criptógamas, es decir, de las plantas sin flores, con el profesor August Wilhelm Eichler, y en algunos temas de Fisiología de las plantas con Max Westermaier. Sobre todo le fascinan las clases de Anatomía de Waldeyer. Este patólogo publicó entonces un artículo sobre el «desarrollo del carcinoma» en la revista de Rudolf Virchow ‘Archivo de Anatomía Patológica y Fisiología y de Medicina Clínica’ (Archiv für die pathologische Anatomie und Physiologie und für die klinische Medizin). Según la interpretación de Waldeyer, las células cancerosas provienen de células normales que crecen sin control y se multiplican por división celular. La invasión local es consecuencia de un crecimiento penetrante en el tejido circundante. La diseminación de tumores secundarios, las metástasis, se lleva a cabo a través de la corriente sanguínea y linfática y otros fluidos corporales. La teoría sobre el nacimiento y la diseminación del cáncer de Waldeyer es la base de la moderna investigación sobre el cáncer y de los métodos de tratamiento quirúrgico derivados de ella, todavía hoy sigue vigente en los manuales. En el famoso hospital clínico de la Charité, en la Universidad Humboldt de Berlín, Carl Westphal imparte la asignatura de Psiquiatría. Con su predecesor, Wilhelm Griesinger, introduce la Patología del cerebro en la Psiquiatría y en 1865 obtiene la cátedra de Psiquiatría en Berlín. El mismo Westphal habla en sus clases sobre obsesiones y agorafobia, el miedo a los espacios abiertos, pero en realidad su especialidad es la Anatomía patológica e intenta descubrir la naturaleza de las lesiones cerebrales en el caso de las psicosis. Pero lo que se encuentra Alois Alzheimer por primera vez en las clases de Psiquiatría y le deja totalmente fascinado es el «principio non-restraint» (sin inmovilización terapéutica) de John Connolly, procedente de Gran Bretaña, un «tratamiento libre de los enfermos mentales sin los medios coercitivos drásticos, habituales hasta el momento»1. Pero al estudiante educado en la religión católica y de fuerte raigambre rural le seducen poco los muchos atractivos que ofrece la metrópolis Berlín, su tierra franconiana le atrae demasiado. 42

Tras finalizar el primer semestre, el 7 de marzo de 1884 devuelve sus libros a la Biblioteca Real de la Universidad; el 1 de marzo de 1884 había obtenido su certificado de estudios del semestre, previo pago de una tasa de 12 marcos y 50 pfennig. «Nosotros, el Rector y el Consejo Académico de la Real Universidad Friedrich-Wilhelm de Berlín, certificamos que el señor Alois Alzheimer, nacido en Marktbreit, hijo del notario Alzheimer, habiendo realizado el bachillerato en el Instituto de Aschaffenburg y tras presentar el título correspondiente obtenido el 16 de octubre de 1883, se encuentra matriculado en nuestra Universidad, donde ha cursado estudios de Medicina hasta la finalización del primer semestre de 1883/84. Durante este tiempo ha asistido regularmente a las clases en nuestra Universidad como prueban los justificantes presentados»2.

Miembro de una asociación estudiantil en Würzburg En el verano de 1884 Alois Alzheimer empieza su segundo semestre universitario en Würzburg. Desde su infancia conoce esta ciudad episcopal, situada a orillas del Meno; allí había estudiado su padre y se había casado con la madre de su hermano mayor Karl. Por las afinidades familiares con Würzburg se matricula en la Facultad de Medicina de esta ciudad el 23 de abril de 1884 y se instala al principio en la Badgasse, número 1. A Karl, su hermano mayor, no le hace falta insistir mucho para «pescar» a Alois como miembro de la asociación estudiantil «Corps Franconia». El segundo semestre de 1884 es un semestre difícil para la asociación. Después de celebrar el tercer centenario de la Universidad el segundo semestre de 1882, el número de miembros activos de la asociación se reduce de treinta a solamente cuatro, por eso se necesitan nuevos estudiantes para la continuidad del «Corps». Uno de ellos es Alois Alzheimer, que es admitido de buen grado y que pronto colabora activamente. Aporta la experiencia que adquirió durante su pertenencia a la asociación estudiantil «Abituria» de Aschaffenburg, pertenencia que le acarreó una 43

Alois Alzheimer (1884), miembro de la «Franconia» de Würzburg

mácula en su certificado de bachillerato. Alois goza, en su segundo semestre universitario, de la vida de la asociación, asiste a pocas clases, cambia varias veces de habitación y al final del segundo semestre, el 25 de julio de 1884, llega a pertenecer al «núcleo» de la «Franconia». Más tarde ostentará varios cargos, puesto que es a todas luces un «franconiano» entusiasta y comprometido; la tradición familiar en la «Franconia», iniciada por Karl, la sigue también el hermano menor de Alois, Eduard, que formará parte de su núcleo el 11 de junio de 18903. 44

Durante su estancia estudiantil en Würzburg, Alois Alzheimer despliega más actividades sociales que académicas, entre las primeras se encuentra también la esgrima estudiantil. Durante un duelo se produce un tajo enorme. La cicatriz se extiende desde el párpado inferior izquierdo por la mejilla hasta bordear el bigote. Ésta es una de las razones por las cuales Alzheimer más tarde, salvo raras excepciones, sólo se dejará retratar del lado derecho. Durante el segundo semestre de 1884 asiste únicamente a una clase de Química, un seminario sobre la química de los metales con el profesor Johann Wislicenus, que le cuesta 30 marcos. Durante el primer semestre de 1884/85 el estudiante de segundo curso ocupa una habitación en Innerer Graben, número 45 y se dedica algo más a sus estudios académicos4. La asignatura principal la imparte el profesor Adolf Fick, un fisiólogo famoso que dio nombre a las leyes de difusión de Fick. Éstas permiten una descripción macroscópica, física y matemática de la difusión. Pero más importante para Alzheimer será el contacto con el histólogo Albert von Kölliker, que le introduce en el fascinante mundo de la microscopía. En el departamento de Kölliker trabajan investigadores famosos como Alfonso Corti, que llegaría a ser premio Nobel, y Franz von Leydig. Ambos dieron nombre a órganos y sistemas celulares: el órgano de Corti, el órgano del caracol auditivo, y las células de Leydig, las glándulas del tejido testicular y lugar de formación de las hormonas sexuales masculinas. Los estrechos contactos que se producen durante el curso de microscopía de Kölliker le llevarán más tarde a la elección de su tema de doctorado y a unas prácticas para completar su formación en microscopía. Alzheimer no puede prescindir de sus amadas ciencias naturales y, por eso, se matricula de Física con el profesor Friedrich Kohlrausch. Le atrae el nombre de este pionero de la teoría de la electricidad, que le dio nombre a la ley de Kohlrausch, con cuya ayuda es posible determinar la velocidad absoluta de migración de los iones. Para poder realizar el examen global preclínico, llamado también «Physikum», Alzheimer necesita realizar otras 45

asignaturas de ciencias naturales como Fisiología, Zoología y Botánica, impartidas por el profesor Julius von Sachs. Con esta preparación aprueba sin esfuerzos el «Physikum» a finales del segundo semestre de 18855. Después de esto Alois protagoniza una divertida broma estudiantil: nada más acabar el examen se va en tren de Würzburg a Aschaffenburg. Poco antes de llegar se pone en el compartimento un frac blanco. Su pajarita y el lacito del caniche que le ha prestado un hermano de la asociación son de color púrpura. Al llegar a la estación se sube a un coche tirado por cuatro caballos negros y se dirige con el caniche en el regazo a la notaría de su padre. Delante de la casa el cochero toca la corneta, en cada piso de las casas colindantes se abre al menos una ventana y los sorprendidos vecinos de Aschaffenburg se muestran incrédulos. A la familia esta exhibición le parece embarazosa, pero luego todos ríen la ocurrencia de Alois6. En el primer semestre de 1885/86 Alois Alzheimer se traslada a la Johannitergasse, número 5, y empieza ahora los estudios de Medicina «propiamente dichos». Las materias y prácticas clínicas despiertan todo su interés. Se matricula de Patología general y de un curso clínico sobre intoxicaciones, además de asistir a las clases del profesor Georg Matterstock sobre percusión y auscultación, que consistía en dar pequeños golpes y escuchar el cuerpo, lo que los estudiantes ya llamaban entonces el «curso de los golpecitos». Por cada una de estas asignaturas hay que pagar una tasa semestral de 20 a 30 marcos, de modo que cada semestre se van rápidamente algunos cientos de marcos. A Alzheimer le atraen especialmente las clases sobre Psiquiatría forense que imparte el profesor Hubert von Grashey, desde 1884 catedrático de Psiquiatría en Würzburg. Grashey se convertirá en sucesor de Von Gudden, psiquiatra del rey Luis II, y ocupará la cátedra ordinaria de Psiquiatría en Múnich en 1886, año en el que, el 13 de julio, Gudden se ahogará de forma misteriosa junto al Rey en el lago Starnberger.

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Un semestre en Tubinga El 20 de octubre de 1886 Alois Alzheimer abandona la Universidad de Würzburg para estudiar en el primer semestre de 1886/87 en la Universidad Eberhard-Karl de Tubinga. Su padre Eduard le firma un certificado dándole permiso para estudiar allí y obligándose al mismo tiempo a correr con los gastos. Eso permite a Alois Alzheimer matricularse el 12 de noviembre de 1886, el importe de la matrícula asciende a 10 marcos y 90 pfennig. El alojamiento en el hotel «Prinz Karl» en la Hafengasse, número 6c, parece algo más lujoso, al menos por lo que se refiere al nombre7. A Alzheimer, que ya cursa el séptimo semestre, le ha llegado la hora de dedicarse más intensamente a los estudios de Medicina. En las tierras suabias las cosas son bastante más duras que en Franconia. Y de hecho esto queda reflejado en la documentación sobre sus estudios en Tubinga. Se matricula de seis asignaturas teóricas y prácticas: Patología especial y terapia, Medicina clínica, Seminario sobre fracturas y luxaciones, Cirugía clínica, Teoría de la asistencia al parto y Curso de reconocimiento tocoginecológico. Alzheimer tiene que trabajar muy duro, pues en este semestre hace ocho asignaturas en pocos meses. En Tubinga existe una asociación hermana de la «Franconia». A pesar de su ambición y su sentido de la responsabilidad Alzheimer no se mantiene alejado de la vida estudiantil e interviene en algunas novatadas que tienen tradición en Tubinga. Con su estatura de casi 1,80 metros Alzheimer es un prügel-mannsbild (hombretón), como dicen los franconianos; sus compañeros suabios le llaman con respeto mords-kerle (tiarrón) y destacan su carácter a menudo divertido, y en ocasiones hasta desbocado. De su época de Würzburg se conoce que, tras perder una apuesta, atravesó el Meno nadando en pleno invierno. En Tubinga una noche hace tanto ruido ante una comisaría que se le impone una sanción de tres marcos que debe pagar a la administración de la Universidad8. Tales pruebas de valentía y bromas estudiantiles, cuyo único fin era sacar un poco de sus casillas a los honrados ciudadanos y 47

El registro de la sanción. Universidad de Tubinga, 14.2.1887

a las instituciones, son propias de la vida estudiantil de la época. Un castigo era más bien un honor que una vergüenza. Quizás Alzheimer piensa de otro modo veinte años más tarde, en noviembre de 1906, cuando vuelve a la ciudad universitaria de Suabia para ofrecer una conferencia titulada «Sobre una enfermedad peculiar de la corteza cerebral» en el marco de la 37.a Reunión de Psiquiatras del Suroeste de Alemania. Es el caso de Auguste D. Este trabajo entra en la historia de la Medicina y contribuye a que a mediados del siglo XX una de las enfermedades más terribles y más extendidas en personas de edad avanzada lleve el nombre de «Enfermedad de Alzheimer».

De nuevo en Würzburg: la tesis doctoral Tal vez por influencia de su hermano Karl, Alois Alzheimer vuelve para el segundo semestre de 1887 a Würzburg y termina aquí sus estudios. Pero la razón más importante es probablemente su marcada predilección por la microscopía, en la que se inició sobre todo con Von Kölliker en el primer semestre de 1884/85. Los semestres en Würzburg son muy intensos: Alzheimer se matricula en el segundo semestre de ocho asignaturas; las tasas de matrícula suponen 155 marcos, además empieza su tesis doctoral. Las asignaturas cubren los campos de la Cirugía, Oftalmología, Ginecología, Medicina Interna y las Técnicas de vacunación. En este segundo semestre retoma su relación con Von 48

Kölliker con el que sigue un curso de Embriología; con el profesor Philipp Stöhr estudia Anatomía topográfica. Von Kölliker o Stöhr, o ambos, le proponen a Alzheimer el tema para su tesis: Sobre las glándulas ceruminosas del oído 9. Aristóteles ya se había ocupado de la procedencia y composición de esta especial secreción del cuerpo humano. Entonces se suponía que el cerumen del oído era un producto de desecho de la actividad cerebral. Nuevas interpretaciones le atribuían una función de protección frente a toda clase de insectos que pudieran entrar en el oído durante el sueño. Diez años antes, y precisamente en Würzburg, los tapones de cerumen habían supuesto para uno de los más renombrados psiquiatras alemanes, Emil Kraepelin, un triunfo terapéutico sin parangón. En sus memorias escribe: «Recuerdo a una anciana que curé de una sordera persistente quitándole los tapones de cerumen endurecidos; ella estaba tan sobrecogida por este milagro que se puso de rodillas a rezar una oración de agradecimiento». En su tesis, de tan sólo 17 páginas, y realizada en el Instituto de Microscopía Anatómica de Würzburg, Alzheimer ofrece un panorama histórico de las obras publicadas hasta el momento. Sobre la composición anatómica de las glándulas ceruminosas existe unanimidad general. Sin embargo, hay opiniones encontradas sobre la cuestión del origen de las glándulas y la desembocadura de los conductos glandulares. El doctorando llega a las siguientes conclusiones tras su propia investigación: «1. Las glándulas ceruminosas del oído se originan por el crecimiento de la vaina externa de la raíz capilar del folículo piloso. 2. En los recién nacidos desembocan en los folículos pilosos. Pero en el caso de los adultos estas desembocaduras se retraen lentamente y emigran hacia arriba para salir a la superficie por la piel. Algunas glándulas ceruminosas permanecen en los estadios iniciales». Las dos últimas páginas de la tesis doctoral sobre la formación e importancia del cerumen y sus constituyentes son de especial relevancia: «El cerumen se compone esencialmente de 49

numerosos gránulos de grasa y grumos parduzcos e irregulares y de células llenas de grasas, visibles con la aplicación de cloruro potásico, cuyo origen son sin duda las glándulas sebáceas; a esto se añaden ocasionalmente escamas de la epidermis y pelo». Característico del pensamiento científico de Alzheimer es que no deja lugar para las especulaciones, sino que anota escuetamente: «A la cuestión de si el cerumen tiene alguna utilidad especial no podría responderse aún». Las láminas histológicas, realizadas por el mismo Alzheimer, son extraordinarias. Reflejan a un investigador que trabaja con una precisión extremada, y a un gran artista. Al observar las láminas un especialista nota inmediatamente que Alzheimer tenía que encontrar en la Medicina un campo que le permitiera desarrollar su capacidad para observar, reproducir y describir. Más tarde contribuirá a la introducción de la microscopía en la Psiquiatría. Al final de su tesis, con la cual alcanzó el título de doctor en Medicina en 1887 y que publicó más tarde, el doctorando escribió unas líneas de agradecimiento a sus tutores: «Es para mí una agradable obligación darle las gracias al profesor Von Kölliker, consejero honorífico, y al doctor Schulze por su inestimable ayuda. Me siento realmente obligado a mostrar mi gratitud al profesor Stöhr que, con su gran amabilidad y afabilidad, ha sido en todo momento un gran apoyo para la realización del tema que me propuso». En el primer semestre de 1887/88 Alzheimer ya no está matriculado; sin embargo, asiste a cuatro asignaturas: Higiene, Policlínicas, Oftalmología clínica y Cirugía propedéutica. En su expediente no figura ninguna asignatura de Psiquiatría. 1888 es el año de los exámenes y de la decisión final sobre su profesión. El 12 de mayo de 1888 aprueba el examen de la licenciatura en Medicina ante el tribunal médico de Würzburg con la calificación de «sobresaliente». El 4 de junio de 1888 el Real Ministerio Bávaro del Interior, Asuntos Eclesiásticos y Educación le concede el título que le habilita para ejercer la Medicina en todo el territorio del Imperio Alemán10. 50

En el Imperio Alemán 1888 es el año de los tres emperadores. En muy poco tiempo se produce un cambio generacional en el trono. El nieto sucede al abuelo y al padre. Tras la muerte del emperador Guillermo I a los 91 años, el 9 de marzo empieza la regencia de 99 días de su hijo Federico III, de 57 años, gravemente enfermo, que muere el 15 de junio de cáncer de laringe; su hijo Guillermo II le sucede con 29 años como Rey de Prusia y Emperador de Alemania. El cáncer de laringe de Federico III se convierte el 21 de mayo de 1888 en asunto político y hace historia en la Medicina. Para el tratamiento del príncipe heredero de Prusia, la Casa Imperial había llamado al especialista en laringe Morrell Mackenzie de Gran Bretaña. Éste extrajo una biopsia del tumor en cuestión que le fue entregada a Rudolf Virchow para su examen histológico. Mientras que el cirujano alemán, «a causa de la posible malignidad», recomendó una «extirpación total del tumor» y propuso una intervención quirúrgica urgente, el británico mantuvo que la enfermedad no era cáncer incluso tras haber conocido la opinión de Virchow. Cuando Federico, a pesar de inútiles estancias en balnearios y de los vanos esfuerzos de muchos médicos, murió tras un corto periodo de regencia, la opinión pública se cebó con Mackenzie, «el estafador inglés», en proclamas nacionalistas llenas de odio. Pero, aunque esta desabrida diferencia de opiniones fuera muy comentada, en la historia de la Medicina tuvo una repercusión mucho mayor otro acontecimiento en un principio totalmente anodino: Sigmund Freud, que estudió en París con Jean Martin Charcot en la Salpêtrière, tradujo al alemán en 1888 una monografía de Hippolyte M. Bernheim. Bernheim define en ésta el concepto de sugestión basado en un modelo de reflejos, según el cual a través de la palabra se introducen las ideas en el cerebro y éste se las cree. Este «fenómeno centrípeto» pretende convertirse de forma centrífuga en un desencadenante de sentimientos, imágenes o movimientos cuando el control mental se desconecta por medio de la hipnosis. La terapia sugestiva o psicoterapia se basa en el aprovechamiento te51

rapéutico de este automatismo del cerebro. «La sola palabra basta» es el lema de Bernheim. Él intenta a través de la sugestión por la palabra llegar a todos los trastornos orgánicos funcionales posibles, acercando casi como un hipnotizador las ideas de curación a sus pacientes. Así se abre un campo totalmente nuevo para la Psiquiatría, la psicoterapia clínica. Alois Alzheimer no sólo introducirá en pocos años el microscopio en la Psiquiatría, sino que contribuirá, como lo demuestran sus conversaciones con los pacientes, a que en Psiquiatría se hable mucho con los enfermos, como lo prueban las publicaciones que reproducen estos diálogos.

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Capítulo 4

De Würzburg a Francfort

Un conocido psiquiatra alemán de aquellos tiempos, se les denominaba por lo general «médicos de locos» y ellos mismos empleaban este término, era Heinrich Hoffmann. Nació en 1809 en Francfort del Meno. Su madre se murió medio año después de su nacimiento y su padre, arquitecto de profesión, se casó cuatro años más tarde con la hermana de la difunta. Heinrich Hoffmann estudió Medicina en Heidelberg y Halle, y realizó una estancia de estudios en hospitales de París. El hijo del arquitecto se convirtió en médico de la beneficencia, anatomopatólogo en el Instituto Senckenberg de Francfort e introdujo la microscopía para el estudio de los tejidos. En 1848 pertenece al Preparlamento de la Paulskirche de Francfort como uno de los diez miembros elegidos por esta ciudad y funda la Bürgerverein, una asociación ciudadana que acoge a comerciantes y artesanos sin tener en cuenta su religión. El año 1848 significaría para Europa el comienzo de cambios profundos, de una enorme excitación, de grandes esperanzas y también de grandes desengaños. Pero pronto Hoffmann necesita todas sus fuerzas para sus intentos de reforma en la Psiquiatría; abandona el escenario político y en 1851 se convierte en director de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort. Una parte del complejo fue en su día manicomio. A partir de 1780 se llama «asilo de locos» y está subvencionado por el Departamento de Beneficencia de la ciudad. En 1815 se añade un edificio al lado que será la «Institución para Epilépticos» y en 1833, al unirse todos estos edificios, nace la Institución para 53

Enfermos Mentales y Epilépticos bajo la tutela de un Departamento de Asistencia común. En 1859 Hoffmann escribe su primer manual y lo publica con el título Observaciones y experiencias sobre trastornos anímicos y epilepsia en la Institución para Enfermos Mentales de Francfort, de 1851 a 18581. La división de Hoffmann de las distintas formas psicopatológicas es absolutamente clara y está en consonancia con la labor clínica del día a día. Conoce la melancolía y la manía, la locura parcial, la locura general, la falta de capacidades mentales (dementia) y la epilepsia. En una de las más importantes revistas psiquiátricas de mitad del siglo, la ‘Revista General de Psiquiatría y Medicina Psiquiátrico-forense’ (Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychischgerichtliche Medizin) se puede leer sobre esta obra: «Al leer este libro se siente uno atraído y al mismo tiempo atrapado, como si fuera un paseo por un hermoso parque». El libro de Hoffmann atrae al lector y contiene, también para los que no son médicos, emocionantes historias de enfermos que se leen fácilmente. Hoffmann demuestra ser un buen y agudo observador que sabe aprovechar las experiencias vividas para sí y para el bienestar de los pacientes a su cargo. Las manías, caracterizadas como un transcurso enfermizamente rápido de los procesos psíquicos, son clasificadas por Hoffmann de manera muy ilustrativa como sigue: manías agudas, manía transitoria, manía simplex, manía religiosa, ninfomanía y manía erótica, megalomanía y manía crónica. En el caso de la megalomanía, o delirio de grandeza, apunta que «no es otra cosa que un reflejo equivocado y distorsionado de la vida psíquica sana». Lo poco que se puede hacer en este caso con enseñanzas y razonamientos se ejemplifica con una conversación mantenida por Hoffmann con un enfermo que queda recogida en su manual: El enfermo, que se encuentra en una fase tranquila, saluda educadamente a Hoffmann, dice que todo está bien y que ahora no iría al infierno. Cuando Hoffmann le contesta sonriendo: «Bueno, eso está bien», le replica el paciente: «¡Qué pena, pero 54

usted sí irá!». Después añade con gesto serio de autosatisfacción: «¡Hoy es el día de la bendición!». —¿Qué día de la bendición, señor N.? —El día en el que voy a ser bendecido como Cristo. —¿Pero para eso se necesita una bendición? —Cuando usted se convirtió en doctor, ¿no lo bendijeron también? —Ya lo creo, pero Cristo nació según las Escrituras como Hijo de Dios, una bendición habría estado de más. La reacción del paciente la describe Hoffmann: «A continuación el paciente se molesta, se levanta y dice que no quiere seguir escuchando mi cháchara absurda». En el siglo XIX hay dos posturas enfrentadas en relación a la controvertida cuestión sobre las causas de las enfermedades psíquicas, cómo se generan y cómo se pueden tratar: «los psíquicos» y «los somáticos». Los psíquicos encuentran las causas y posibilidades de tratamiento en el alma, los somáticos, en el cuerpo. Hoffmann no es un psíquico como muchos de sus colegas alemanes. Él no quiere «llenar páginas enteras con circunloquios psicológicos». Hoffmann pertenece claramente a los somáticos. Cree que las enfermedades mentales están condicionadas somáticamente y sigue a Wilhelm Griesinger, aquel profesor de Psiquiatría de Berlín que, con su manual Patología y terapia de las enfermedades psíquicas, aparecido en 1845, inició la época de las ciencias naturales en la Psiquiatría. La teoría de Griesinger se puede resumir con la conocida cita: «Las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales». Por lo tanto, Griesinger concede mucha importancia a la Patología neurológica, convirtiéndola en la ciencia fundamental de la Psiquiatría orientada hacia las ciencias naturales. Hoffmann muestra también interés por las autopsias y los hallazgos anatomopatológicos. Como somático participa en muchas autopsias y él mismo practica 73 en siete años: «De estos 73 cadáveres 58 eran enfermos mentales, 15 se registraron como epilépticos». Sobre la edad de los difuntos Hoffmann informa de que «la epilepsia mata antes que las enfermedades psíquicas, la 55

mayoría de las defunciones en casos de epilepsia se dan entre los 18 y los 30 años, mientras que los enfermos mentales alcanzan más edad y se mueren entre los 30 y los 70». Junto al enfoque básico centrado en las ciencias naturales, en la Institución para Enfermos Mentales se aplican modelos modernos de la psiquiatría social. Heinrich Hoffmann se muestra partidario del «principio non-restraint», el «tratamiento libre», a ser posible sin medios coercitivos. En Francfort ya todos conocen a Heinrich Hoffmann, que llegará a ser conocido en todo el mundo no tanto por sus obras científicas sino por ser el autor de Pedro Melenas (Der Struwwelpeter). En 1845 se publica este libro de ilustraciones bajo el título Historias divertidas e imágenes graciosas con 15 láminas bellamente pintadas para niños de tres a seis años, que más tarde sería famoso. Tras el seudónimo de Reimerich Kinderlieb se esconde Heinrich Hoffmann; hasta la sexta edición del libro no aparecería su verdadero nombre. El manuscrito original, con dibujos a plumilla y acuarela, se lo regaló a su hijo Carl en las Navidades de 1844. En 1859 Hoffmann dibuja nuevamente Pedro Melenas; esta versión se traducirá a casi todas las lenguas y a todo el mundo les resultarán conocidas sus historias: la historia del malvado Federico, la tristísima historia de las cerillas, la historia de los niños negros, del fiero cazador, del chupadedos, la historia de Juan Babieca y la historia de Roberto Volador2. Todavía hoy el autor de libros infantiles es más conocido que el psiquiatra, aunque habría que destacar especialmente que, como director de la Institución para Enfermos Mentales de Francfort, fue el primero en crear un departamento especial para psiquiatría infantil. El psicoanalista Georg Groddeck estaba especialmente entusiasmado con Heinrich Hoffmann: «Oh, Hoffmann, el más sabio entre los sabios, la gente cree que has hecho un libro para niños y en realidad has creado y escrito para mayores el cantar de los cantares del subconsciente»3. A mediados de los cincuenta Heinrich Hoffmann se dedica intensamente a la construcción de un nuevo hospital en la lla56

mada Affenstein (piedra del mono). El nombre de Affenstein se había generalizado mucho antes de la planificación del hospital como imitación del sonido de Ave-Maria-Gebetsstein (monolito dedicado a la Virgen que se encontraba allí), y pronto se conoce esta colina como el campo de Affenstein. Heinrich Hoffmann se muestra muy hábil a la hora de conseguir fondos. Consigue recaudar 46.000 gulden por medio de una campaña en la prensa. Además el hospital Heilig-Geist le concede una hipoteca de 100.000 gulden y el barón Von Wiesenhütten promete legarle en su testamento otros 100.000 gulden. Para planificar y construir el nuevo hospital psiquiátrico se precisan grandes preparativos, pero también interviene el azar: la joven esposa de un arquitecto acude a la consulta de Hoffmann. Él lo refleja así: «En esa época ocurrió que la joven esposa del arquitecto Oskar Pichler padeció una enfermedad nerviosa grave. Me pidieron consejo y yo remití a la paciente al hospital de Illenau, en la región de Baden. El esposo acompañó a la enferma y en estas tristes circunstancias tuvo ocasión de observar a fondo este enorme hospital, así como el que se encuentra en el ducado de Nassau, en el monte Eichberg de Rheingau. Unas semanas más tarde vino a verme y me preguntó si no podría presentarse él al concurso (...). Pichler había sido el más fiel a mi proyecto. Escribí un informe razonado a su favor (...). De esta manera el Departamento de Asistencia le encargó realizar los planos»4. El Departamento de Asistencia de la ciudad les envía a ambos durante tres meses, del 19 de abril hasta el 21 de julio de 1856, a visitar instituciones sanitarias y hospitales antiguos y modernos. Hoffmann busca modelos en toda Europa; el médico y su arquitecto viajan a Königsberg pasando por Berlín, a Danzig, después a Schwerin, Hamburgo, Kiel y Bremen. Pasan por Holanda y Bélgica de camino a Inglaterra, donde visitan un hospital londinense y otros centros rurales de nueva construcción, tres county-asylums. En Francia visitan los hospitales de París, Nancy y Estrasburgo, y regresan a Francfort de nuevo. No es fácil compaginar los requisitos estéticos del arquitecto con las ambiciones artísticas y las necesidades prácticas del médico. Lo logran porque ambos se reconocen mutuamente como 57

La Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno

representantes competentes de sus respectivos campos y porque la cuestión del estilo del edificio la decide en último término la ciudad: «La construcción del hospital reflejará el estilo arquitectónico alemán». Hoffmann ha adquirido tanta experiencia en sus viajes que se le considera un experto en construcción de hospitales y, a finales de febrero de 1864, viaja a Zúrich para ayudar a decidir el emplazamiento del nuevo hospital psiquiátrico de esta ciudad. Por indicación suya el hospital se construye en la «Burghölzli», hoy todavía lleva ese nombre. En mayo de 1864, a los pocos meses de su viaje a Zúrich, Hoffmann se traslada con cien enfermos al magnífico edificio parecido a un palacio de cuento de hadas conocido entre los lugareños como el «Palacio de los Locos en la Piedra del Mono». Al principio Hoffmann es el único médico para los cien enfermos, pero en el otoño de 1864 recibe a un médico asistente, 58

August Lotz. En el año 1880 el hospital se encuentra saturado con 220 pacientes. Hoffmann escribe en sus memorias: «Uno debería preocuparse por el llamativo aumento en los últimos decenios de las enfermedades nerviosas y especialmente por los trastornos cerebrales denominados psicosis. La humanidad actual tiende a estar cada vez más nerviosa, lo que predispone a enfermar de estos males». La saturación del centro se debe principalmente a que Heinrich Hoffmann tiene el hospital «hecho a su medida» y vive «entre enfermos mentales en bellos jardines a las puertas de la ciudad», y además a que «la música tiene un papel importante en nuestra Institución». Hoffmann ya tiene 71 años pero sigue dirigiendo la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos y atiende a sus pacientes con la ayuda de August Lotz. Decide retirarse poco antes de cumplir 80 años. Se lo quiere poner algo más fácil a su sucesor, Emil Sioli. El 1 de noviembre de 1888, cuando Sioli empiece su contrato, debería contar al menos con un colega más, puesto que Lotz tiene también la intención de jubilarse. Por este motivo Hoffmann hace todo lo posible para que creen un puesto de médico asistente. Finalmente aprueban la plaza y la sacan a concurso5. A este concurso se presentan varios médicos, casi todos jóvenes e inexpertos. Se presenta también un tal doctor H. Kurella, pero retira su solicitud, hecho que Hoffmann lamenta profundamente, pues Kurella publicará en 1893 La Historia Natural del Criminal y llegará a ser un conocido psiquiatra. Por esa razón la ocupación del «puesto de trabajo de un tercer médico», como entonces se denominó a la plaza de médico asistente, se dilata en el tiempo. Hoffmann no encuentra apropiados a tres candidatos que se presentan en el hospital el 18 de marzo de 1888. La plaza vuelve a salir a concurso, esta vez se presentan seis candidatos. Estos solicitantes serán rechazados esta vez por el Departamento de Asistencia. El administrador del hospital le dirige un escrito a la Administración local con el ruego de «volver a sacar a concurso la plaza. Quisiera pedirles 59

que el sueldo fijo se eleve de 1.200 marcos a 1.800 marcos. El segundo médico (jefe clínico) recibe 1.500 marcos y 1.000 marcos de incentivos y, en el caso de que esta plaza saliera a concurso en un futuro, el sueldo no se podría fijar en menos de 2.500 marcos. Un sueldo de 1.200 parece a todas luces demasiado bajo y en todo caso nada atrayente, porque un psiquiatra tiene menos oportunidades de ascender que un médico asistente de una institución sanitaria de otro tipo». La Psiquiatría es una especialidad en la que sólo existe un número limitado de puestos de trabajo hospitalarios. Las consultas privadas tienen también grandes dificultades, al contrario de lo que pasa en otras ramas de la Medicina. «Y justamente en el caso de Francfort las posibilidades de ascenso son aún más limitadas que en otras regiones más extensas y con mayor número de hospitales. Por lo tanto, le rogamos encarecidamente que nos permitan sacar a concurso la plaza del tercer médico con un sueldo fijo de 1.800 marcos». La respuesta del alcalde es rotunda: se considera inútil anunciar el concurso en el periódico de Francfort y en la gaceta oficial local, pero debería publicarse dos veces en revistas especializadas importantes y debería buscarse un médico asistente y no un tercer médico. Y se ruega que el sueldo se mantenga en 1.200 marcos. El hecho de que la palabra médico asistente (Assistenzarzt) está subrayada indica que a este término, probablemente documentado aquí por primera vez, se le concede más importancia que a la denominación «tercer médico». A raíz de esto en el ‘Periódico Médico Alemán’ (Deutsche Medizinal-Zeitung), en la ‘Revista Clínica Semanal de Berlín’ (Berliner Klinische Wochenschrift), en la ‘Revista Médica Alemana Semanal’ (Deutsche Medizinische Wochenschrift), y en la ‘Revista Médica Semanal de Múnich’ (Münchner Medizinische Wochenschrift) aparece el siguiente anuncio: «Médico asistente. Se busca médico asistente para la Institución de Enfermos Mentales de Francfort del Meno. Sueldo: 1.200 marcos, alojamiento y comida gratis. 60

Se aceptan solicitudes hasta finales de junio del presente año. El representante de la Administración local, Miquel Francfort del Meno, 25 de mayo de 1888». Alois Alzheimer toma nota de este anuncio, ya que le gusta más la denominación profesional «médico asistente» que la ambigüedad del término «tercer médico», pero antes de enviar su solicitud ocurre algo que va a influir sobremanera en su decisión posterior a favor de la Psiquiatría: acepta un puesto de médico para acompañar a una «dama enferma mental» y viaja con ella durante cinco meses. Por desgracia no se sabe quién era aquella dama ni a dónde viajaron. Cuando regresa de ese viaje en el otoño de 1888 saca de nuevo el anuncio de la ‘Revista Clínica Semanal de Berlín’ y habla de la oferta con su hermano mayor Karl. Ambos redactan el escrito de solicitud, pero lo envían tan tarde que lleva la fecha de 14 de diciembre de 1888. Junto con la solicitud envían un currículum vitae, el título que le habilita para ejercer la Medicina, el título de doctor y una carta de recomendación del profesor Von Leube, pionero en el campo de las enfermedades gastrointestinales, en la cual certifica que las aptitudes de Alzheimer «son muy prometedoras». El currículum vitae de Alzheimer contiene los siguientes datos: «El abajo firmante nació el 14 de junio de 1864 en Marktbreit (Baviera), su padre era el consejero de Justicia Real y notario Eduard Alzheimer, realizó sus estudios primarios en la escuela de Marktbreit y el bachillerato en el Instituto de Aschaffenburg. En el otoño de 1883 empezó los estudios de Medicina en la Universidad de Berlín y los continuó en las Universidades de Würzburg, Tubinga, y de nuevo en Würzburg. Realizó el examen de doctorado en el octavo semestre y el examen estatal en el noveno. A continuación, durante un semestre, amplió sus conocimientos sobre métodos de exploración microscópicos en el Departamento de Anatomía de Von Kölliker en Würzburg y después 61

aceptó un puesto de médico para acompañar a una enferma mental con la que viajó durante cinco meses». Ambos hermanos están seguros de que las referencias al viaje acompañando como médico a una enferma mental y a los «métodos de exploración microscópicos en el Departamento de Anatomía de Von Kölliker» llamarán la atención del director y sucesor de Heinrich Hoffmann, el profesor Emil Sioli. Éste busca tanto a un médico trabajador como a un científico que sepa de microscopía. Lo que Alois Alzheimer y su hermano no saben es que a finales del año 1888 la situación en Francfort es desesperante. Hoffmann acaba de dejar la dirección de «su» clínica a la edad de 79 años, tal y como consta en el informe sobre la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos referente al periodo del 1 de enero de 1888 al 31 de marzo de 1889. El 1 de noviembre de 1888 Sioli sucede a Hoffmann, y al mismo tiempo se jubila por deseo propio y con el sueldo completo Lotz, consejero de Sanidad, que fue durante más de 24 años la única ayuda de Hoffmann. Al principio trabajó como médico ayudante el doctor Knoblauch, pero está a punto de aceptar una plaza de médico asistente, que ya había considerado antes, en el Hospital Clínico Psiquiátrico de Heidelberg. Por tanto, Sioli se encuentra solo con nada más y nada menos que 254 pacientes. La solicitud de Alzheimer le llega en el momento oportuno. Para Sioli el doctor Alzheimer, recién doctorado, representa la solución a sus problemas. Sioli no lo duda ni un momento. El mismo día que llega la solicitud le otorga la plaza a Alzheimer por telégrafo, sin contar con la decisión del Departamento de Asistencia, y solicita su incorporación el 19 de diciembre de 1888. Unos días más tarde el Departamento de Asistencia transmite la petición a la Administración local de Francfort con el ruego de «conceder la plaza al doctor Alzheimer, que puede tomar posesión inmediatamente». Puesto que Sioli se encuentra sin ninguna ayuda, se ruega «dejar trabajar al doctor Alzheimer interina y provisionalmente». Como se desprende de los archivos, Alois Alzheimer es contratado casi con efecto retroactivo y puede «actuar» a partir del 62

19 de diciembre de 1888, es decir, pocos días después de llegar su solicitud, por un sueldo de 1.200 marcos y con un plazo de rescisión del contrato de tres meses. Con 24 años, sin pensárselo dos veces, se marcha de Würzburg y emprende el viaje más decisivo de su vida: hacia Francfort. De camino a Francfort pasa una noche en Aschaffenburg, con su familia. Al día siguiente, ya en Francfort, toma un carruaje en la estación principal que le lleva al parque de Grüneburg, donde se encuentra la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos. Este hospital es llamado por los vecinos de Francfort «Palacio de los Locos»6. Es un imponente complejo de edificios, bien diseñado para sus funciones. El hospital da la impresión de espacioso, no hay muros altos. La fachada principal, que orientada hacia la ciudad de Francfort, imita las extravagantes casas de campo de los ciudadanos ricos y se corresponde con lo que, en el ámbito de los estilos arquitectónicos, se denomina «gótico» o «alemán» y por eso precisamente parece un palacio. La entrada trasera al patio con el amplio aparcamiento está configurada como un paseo con dos filas de árboles. El hospital psiquiátrico tiene delante de la entrada principal el «jardín para los pacientes de primera clase», el «jardín para la clase normal» y un jardín para «los enfermos intranquilos, los paralíticos, los epilépticos y los enfermos agresivos». Además hay jardines para aislar a los pacientes agresivos y un jardín que pertenece al salón de actos. A esto hay que añadir una zona para pasear y otra para las máquinas, ambas se encuentran en el edificio a modo de patios interiores. Todo estaba planificado generosamente, con mucho espacio y mucha luz, de acuerdo a la divisa de Hoffmann: «Sobre todo tiene que ser de tal forma que la entrada del médico en una planta se parezca en algo a la salida del sol»7.

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El joven psiquiatra En la imponente entrada de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort un cuidador saluda al nuevo médico asistente y anuncia su llegada al nuevo jefe, el profesor Emil Sioli. El padre de Sioli era un terrateniente procedente de Solare, del norte de Italia, de ahí su apellido italiano. Emil Sioli había nacido en Lieskau, cerca de Halle8. Era 12 años mayor que Alzheimer, que en ese momento tenía 24. Sioli se formó en el hospital de Wietleben, donde conoció las primeras teorías acerca del tratamiento lo más libre posible de los enfermos mentales y del beneficio de actividades de estos en un entorno rural. Al igual que Hoffmann, Sioli considera que las enfermedades mentales se asientan en el cerebro. En la sala de consultas del primer piso Sioli saluda amablemente a Alzheimer. Ambos están frente a frente: el vigoroso Alzheimer y Sioli, una personalidad que impone, de cabellera y barba pobladas, cara estrecha y ojos un poco juntos. Sioli empieza por describirle el hospital. Alaba su magnífica situación, sus amplias instalaciones de parques y jardines, así como la belleza arquitectónica del edificio, que consta de un complejo de pabellones, comunicados a través de corredores cubiertos, que cumple con las exigencias modernas. Sin embargo, la distribución de los espacios de estos pabellones no es útil, puesto que consiste en su mayor parte en filas de habitaciones individuales, lo que acarrea necesariamente la utilización de medios coercitivos mecánicos. Pero con esta situación se acabará muy pronto. «El principio del tratamiento libre», escribe Sioli en uno de sus artículos, «exige salas más grandes para organizar con la debida vigilancia el reposo en cama de los enfermos recientes». Juntos bajan las escaleras hacia la entrada, donde Sioli le muestra a Alzheimer el plano enmarcado, colgado en la pared, al lado de la puerta principal. Le explica la situación de las plantas, dispuestas de igual manera para hombres y mujeres y divididas por secciones: enfermos tranquilos, enfermos nerviosos, paralíticos generales, dementes, agresivos y epilépticos. Sioli advierte a 64

Emil Sioli

Alzheimer de que les esperan tiempos difíciles. Hay que hacer frente a 250 ingresos al año; además es inminente una reforma del edificio. Los primeros días, en los que el joven doctor Alzheimer se pone al corriente de todo, son de hecho de los más estresantes que vivió nunca. Retrospectivamente, 25 años después, cuando era director del hospital de Breslau escribe sobre ello: «La institución recibía sólo a los enfermos mentales más graves. Para poder pasar visita en la agitada planta te cubrían la espalda unos cuidadores fuertes y, a pesar de ello, a veces era necesario defenderse uno mismo de ataques de pacientes agitados. En cualquier rincón había pacientes sentados que insultaban y escupían. Se comportaban singularmente y vestían de un modo peculiar, eran totalmente inaccesibles para el médico. 65

Los hábitos más sucios estaban a la orden del día. Algunos enfermos mostraban sus bolsillos llenos de basura de todo tipo, otros tenían escondidas cantidades enormes de papel y objetos para escribir en todas partes y otros los llevaban en grandes paquetes debajo del brazo. Si llegado el momento había que retirar toda esta basura para respetar las reglas higiénicas, oponían gran resistencia y proferían gritos desesperados»9. Sioli y Alzheimer están de acuerdo en que esta situación no puede continuar; ambos son partidarios del tratamiento libre de los enfermos, pero son conscientes de su comprometida situación y perciben el abismo existente entre sus reivindicaciones y la realidad. Sioli escribe con tono ligeramente amargo en su primer informe anual: «Si nuestro método de tratamiento de no inmovilización terapéutica, el ‘principio non-restraint’, consistiera solamente en la prohibición del uso de la camisa de fuerza, podríamos justificarnos diciendo que se prosiguiera con la alimentación a la fuerza, los baños a la fuerza y la limpieza a la fuerza. Entonces bastaría con construir un cuartel y apelotonar dentro a cien personas. Pero un cuidado individualizado de cada paciente consiste en que se destierre el empleo de la fuerza, que es frecuente en los tratamientos habituales. Este tipo de cuidados radica en evitar cualquier excitación, en llevar con mucho tacto los casos agudos, en una higiene corporal muy cuidadosa en los casos de paralíticos generales; todas estas medidas deben superar las de otros hospitales porque aquí se trata a pacientes muy graves»10. El 18 de marzo de 1889 llega al hospital el «segundo médico», al fin un jefe clínico, el doctor Franz Nissl, de 29 años. Nissl es un facultativo conocido de Múnich que desconoce las técnicas de la microscopía y de la Histología neurológica hasta su gran descubrimiento de la tinción de los tejidos. En el plazo de ocho meses encuentra, tras numerosos intentos, un método que pronto permitiría abrir nuevos caminos: la tinción de Nissl y los cuerpos de Nissl, gránulos en las células nerviosas que tienen una apariencia especialmente impresionante cuando se les tiñe con azul de metileno. 66

Franz Nissl

Alzheimer, de Franconia, y Nissl, de Baviera, se entienden a la perfección. Muy pronto una estrecha amistad une a estos dos jóvenes médicos; tan a menudo como su horario de trabajo se lo permite se reúnen en los bares cercanos. En uno de estos momentos Nissl le cuenta a Alzheimer el motivo por el que abandonó Múnich, la tragedia del Castillo de Berg, a orillas del lago Starnberger. Para Nissl supuso un tremendo golpe la muerte repentina de su director médico, el doctor Bernhard von Gudden, que murió ahogado en misteriosas circunstancias el día de Pentecostés de 1886 junto con su paciente, el rey Luis II de Baviera. Nissl se expresa así en su currículum: «De cara al exterior todo seguía al principio como si nada hubiera pasado, pero el ánimo que me estimulaba desapareció. Empecé a enfermar, y el trabajo se me hacía cada vez más cuesta arriba». 67

Tras unas vacaciones para coger fuerzas y una corta actividad en el hospital psiquiátrico de Turingia «recalé en Francfort»11. Alzheimer se interesa por la muerte del Rey y su psiquiatra, Nissl le cuenta todos los detalles, que se pueden leer también en el periódico Münchner Anzeiger del martes 15 de julio 1886: «Tragedia en el Castillo de Berg Los acontecimientos de Berg nos los cuenta un señor que visitó el lugar pocas horas después de los hechos. El lugar donde se ahogaron el Rey y Gudden ofrece una buena panorámica del lago. El camino está a unos diez o quince pasos de la orilla; en él se encuentra un banco. En este banco habían descansado una media hora el Rey y su médico la mañana del día de la desgracia, observados por dos guardianes. Parece probable que en aquel momento el Rey ya hubiera tomado la decisión de llevar a cabo su propósito justamente aquí. Por la tarde, a las 6 horas y 45 minutos, el Rey, durante su paseo con Gudden, tomó el mismo camino. Les seguían dos guardianes. El Rey se mostraba, al igual que antes, extremadamente amable con Gudden. Un poco más allá del castillo, los guardianes, que se mantenían a una distancia prudencial, vieron cómo el Rey le decía confidencialmente algo al oído a Gudden. Este último se volvió y les hizo señales para que se retiraran. Teniendo en cuenta la posición de los cadáveres en el lago, las diferentes huellas en la orilla y en el fondo del lago, así como la inspección del lugar a la luz del día, los hechos podrían haber ocurrido de la siguiente manera: El Rey iba a la derecha, Gudden a la izquierda. Cuando se acercaron al lugar, el Rey aceleró posiblemente el paso y se adelantó un poco. Después anduvo hacia el agua con paso ligero, las huellas se pueden ver en la arena gruesa cubierta de musgo de la orilla, y ya en el agua se deshizo de su paraguas. Gudden le siguió inmediatamente dando saltos y también arrojó su paraguas. Como iba un poco por detrás debió de intentar cortarle el camino al Rey, por eso, en el trayecto hacia el agua sus huellas, muy marcadas, están en posición oblicua. Inmediatamente antes de entrar en el agua, Gudden debió de agarrar al Rey por el cuello de la chaqueta, a la altura de la 68

nuca. Le agarró tan firmemente que se partió una uña. El deseo de avanzar del Rey, que quería escapar, era tan imperioso que Gudden se quedó con sus dos chaquetas en la mano. Estas chaquetas fueron encontradas en la orilla con las mangas todavía metidas una en la otra. A saltos Gudden sigue al Rey en el agua. En ese lugar el lago es cada vez más profundo. Parece que el fondo de arcilla resbaladizo no le permite al Rey avanzar tan rápidamente como a su perseguidor, o bien se vuelve con la intención de mantener alejado a Gudden, o incluso es posible que se peleasen. Aproximadamente a diez o quince pasos de la orilla y a una profundidad de más o menos cuatro pies, se puede apreciar claramente en el fondo arcilloso que ambos hombres, cuyas huellas se siguen hasta ese punto, se paran y pelean durante unos momentos. ¿Qué sucedió en el escenario de la lucha? Nunca se sabrá. Ahí mismo se quedó Gudden: su cadáver fue encontrado en el agua medio sentado, medio de pie, con las piernas bastante separadas y los pies hundidos en el fondo de arcilla, clavados en las oquedades producidas durante la lucha. La espalda estaba muy doblada y era algo visible desde la superficie. La cabeza colgaba hacia adelante, metida por completo en el agua, y los brazos aparecían caídos. La cara de Gudden, como ya se informó, estaba bastante dañada, con marcas de las uñas del Rey. La autopsia demostrará si la cabeza de Gudden también fue golpeada; por el momento parece que no fue utilizado ningún instrumento metálico ni puntiagudo. El fondo del lago, como se dijo, está en este lugar a una profundidad de más o menos cuatro pies. Por tanto un hombre de la estatura de Gudden no hubiera podido ahogarse estando de pie. El hecho de que el sombrero del Rey mostrara un desgarro en el ala, fruto de haber sido agarrado con fuerza, podría indicar que en este punto Gudden alcanzara e intentara detener a su paciente. Este sombrero y el sombrero de copa de Gudden se encontraron en la superficie flotando aproximadamente en el mismo sitio. A partir de ese lugar y del cadáver de Gudden, adentrándose en el lago, sólo es reconocible una única huella en el fondo arci69

lloso. No obstante, el cadáver del Rey fue encontrado a diez o quince pasos de Gudden lago adentro; y además en la misma posición que él: la espalda en parte fuera del agua, la cabeza inclinada hacia adelante dentro del agua, los pies en el fondo. En este caso el lago tampoco era tan profundo como para que el Rey no hubiera podido ponerse de pie y respirar. La pregunta sería: ¿se encontraron los cuerpos exactamente en el mismo lugar donde les sobrevino la muerte? La tarde era algo oscura y lluviosa, y en el lago las olas estaban ligeramente encrespadas. Además, el movimiento del agua a la hora del suceso (entre las siete menos cuarto y las diez horas aproximadamente) no era tan fuerte como para pensar que hubiera podido arrastrar dos cuerpos humanos pesados, cuyos pies estaban anclados en el fondo. Pero si partimos de la base de que ambos fallecidos exhalaron el último suspiro en el mismo lugar donde fueron encontrados los cadáveres, hay que suponer que el vencedor de la lucha, que a todas luces mantuvieron, fue el Rey y que intentó adentrarse más en el lago después de que Gudden perdiera el sentido por haber tragado agua o por haberse sumergido o por haber tropezado (o ¿quizás por un infarto a consecuencia del esfuerzo sobrehumano?). Sobre todo en relación con el cadáver del Rey, no se debe suponer necesariamente que permaneciera siempre en el mismo lugar. Sólo una cosa parece segura: el cadáver no fue arrastrado hacia la orilla antes de ser descubierto. Si se tiene en cuenta la posición en el momento de ahogarse, habría que pensar que la muerte se produjo por inmersión al estar sentado, ya que el Rey podría haber hecho pie en dicho lugar. Pero tampoco se descarta la posibilidad de que el Rey hubiera intentado adentrarse más y se hubiera abandonado a los elementos tras no haber sentido el fondo bajo los pies. En este caso habría que aceptar que después el cadáver real habría sido arrastrado por el agua hacia la orilla, de tal forma que sus pies hubieran quedado atrapados en el fondo arcilloso. Por el propio guardián conocemos fehacientemente la famosa frase que Gudden pronunció cuando aquél le insistió al 70

experimentado psiquiatra en que no confiara demasiado en la amabilidad y las promesas de tan alto paciente; en el momento en el que salió a relucir la palabra ‘jabón’, Gudden respondió sonriendo: ‘¡A este respecto pueden estar muy tranquilos, señores: quizás me esté dando jabón, pero no me dejaré afeitar!’. La casi inexplicable confianza del médico en su paciente sólo se puede entender teniendo en cuenta cómo este último supo engañar al primero magistralmente. Hasta qué punto confiaba el famoso médico y conocedor de hombres lo demuestra el hecho de que sólo pocos minutos antes de aquel último y fatídico paseo telegrafiaba a Múnich: ‘Hasta el momento aquí se está maravillosamente bien’. En realidad las cosas iban muy mal: el paciente había engañado al médico. ¿Con qué finalidad? ¡Pobre Rey, pobre vencedor! Pobre médico al que en pocos días su paciente real le llevó a la alegría y a la ruina al final de su larga actividad llena de triunfos al servicio de la humanidad doliente». En la página siguiente se encuentra un artículo sobre la «paranoia», la enfermedad de Luis II, y el resultado de la autopsia: «La autopsia del cadáver de su majestad el rey Luis II ha mostrado alteraciones degenerativas importantes en el cráneo, así como en el cerebro y en las meninges. Éstas son debidas, en parte, a un desarrollo anormal y, en parte, son secundarias a procesos infecciosos crónicos antiguos y recientes. La autopsia le fue practicada por el profesor Rüdiger en presencia del profesor Grashey y del doctor Halm, médico de la Corte, y contó con la colaboración del doctor Von Kerschensteiner, consejero médico»12. El profesor Sioli, Nissl y Alzheimer están a punto de convertir la institución en un hospital psiquiátrico moderno con carácter de sanatorio. Ponen en práctica su principal objetivo, la introducción del «principio non-restraint», y modifican la vida del hospital de un día para otro. Más tarde escribiría Alzheimer sobre esto: «En cuanto al tratamiento de los enfermos, en un día se suspendieron todos los medios coercitivos que aquí se habían uti71

lizado con mucha precaución y temor durante más tiempo que en otros lugares. [Sioli] se ha unido a las instituciones más adelantadas al introducir un servicio médico más intensivo, al emplear tratamientos en cama y salas vigiladas, al limitar y evitar el uso de habitaciones de aislamiento, al instaurar baños de larga duración, al dar la mayor libertad posible a los enfermos»13. La nueva organización de la institución exige remodelaciones y nuevas construcciones en beneficio del cuidado de los enfermos, de la formación continua de los médicos y de la administración. Sioli escribe acerca de esto en uno de sus informes anuales: «La sala de autopsias y cadáveres se encuentra ahora en medio del edificio, en un rincón sombrío de la planta de los agresivos; esto no es permisible ni higiénica ni estéticamente, hiere la sensibilidad de muchos enfermos y dificulta la determinación de los resultados de las autopsias. En lugar de esto fue solicitada una casa mortuoria separada, con una sala de autopsias luminosa y un sótano para los cadáveres en la parte trasera de la Institución. Además, hasta ahora no existe ni una sala de conferencias ni una sala de consulta ni un espacio para los exámenes microscópicos ni la correspondiente sala de biblioteca»14. Remodelando el edificio principal existente, Sioli consigue introducir el tratamiento en cama en grandes salas vigiladas. Más tarde se imponen los baños de larga duración como otra forma de terapia, los pacientes intranquilos permanecen en una bañera durante horas, a menudo durante días. Este método lo aplica Alzheimer de forma preferente, «el calor del agua es vigilado por el personal continuamente y regulado añadiendo agua caliente o fría, a ser posible según la preferencia de los enfermos; la temperatura suele estar alrededor de los 34 °C»15. Sioli, Alzheimer y Nissl consiguen un éxito rotundo en el caso de estados de agitación de tipo maniaco y paralítico. El tratamiento con baños es una de las principales contribuciones a la terapia psiquiátrica orientada biológicamente. Para la investigación de las enfermedades mentales hablar con los enfermos es una fuente de información muy importante. Esto requiere del médico la capacidad de ganarse la confianza de 72

La sala de baños en la Institución para Enfermos Mentales de Francfort.

los pacientes y entablar una conversación con ellos. Y tienen que disponer del don de escuchar pacientemente. Alzheimer y Nissl saben hacerlo especialmente bien, en muchas de sus historias clínicas recogen las conversaciones con los pacientes. Es conocido el caso de F. R., comerciante de 33 años, que fue ingresado con una disminución de la musculatura del dedo pulgar de la mano izquierda y una enfermedad psíquica que empezó de forma repentina. Alzheimer, que siempre examina muy a fondo el estado neurológico, reconoce enseguida la atrofia muscular de los brazos y los movimientos involuntarios del tejido muscular. F. R. es el primer caso que Alzheimer examina científicamente con Nissl y lo publican juntos16. El 7 de febrero de 1890 al ingresar F. R. está muy excitado y grita continuamente: «¡Si estoy muerto, Dios, qué he hecho, me he pegado un tiro, si estoy muerto, muerto, no sé dónde está usted, no sé dónde estoy yo, no, si estoy en Berlín, si soy más famoso que Stanley, por todo lo que he pasado, conoce al pequeño doctor del hospital civil, al pe73

queño doctor, Dios, no se me ocurre nada más, usted es un buen doctor!». Así prosigue ininterrumpidamente repitiéndose continuamente y de forma atropellada, las preguntas que lanza entre medias permanecen sin respuesta. El 10 de febrero de 1890 Alzheimer se acerca a la cama de F. R. Todo el cuerpo del paciente se columpia como en una mecedora con cortos movimientos rítmicos de derecha a izquierda, aproximadamente 120 por minuto. Cuando se le habla, F. R. abre los ojos, cesan los movimientos. Alzheimer pregunta: «¿Cómo está?». El paciente mueve la cabeza. —¿No puede hablar? —Ya estoy bien, doctor. —¿Dónde está usted? El paciente mueve la cabeza, espira y aspira profundamente, comienza de nuevo a mecerse y responde a todas las demás preguntas con movimientos de cabeza. Alzheimer le diagnostica una debilidad muscular progresiva, debilitamiento a consecuencia de una degeneración de la sustancia gris de la médula espinal y de la médula oblonga, junto con una enfermedad difusa de las células nerviosas de la corteza. Recoge minuciosamente la estancia de cuatro semanas del paciente en forma de diario. El 7 de mayo de 1890 muere F. R.; trece horas después de su defunción Alzheimer y Nissl le practican la autopsia. Ésta corrobora el diagnóstico de Alzheimer: F. R. tenía una atrofia muscular espinal progresiva. La enfermedad de las células nerviosas de la corteza cerebral es considerada por Alzheimer la base anatomoneurológica del trastorno psíquico. En 1891 Alzheimer publica el caso del comerciante. La investigación de las causas orgánicas de las enfermedades mentales es, junto al uso del «principio non-restraint» y la terapia conversacional, el tercer pilar importante para el éxito del hospital psiquiátrico de Francfort. Esto es sólo posible a través de la preparación y evaluación de las muestras histológicas tras las autopsias. 74

El microscopio de Alzheimer

Alzheimer elabora justo al principio de su actividad de médico asistente en Francfort aproximadamente 200 preparaciones para su examen microscópico. Casi todas proceden de pacientes con una parálisis general progresiva, un estadio avanzado de la sífilis, como se demostrará más tarde. Durante su época de Francfort, Alzheimer explorará a cientos de pacientes de parálisis general, lo que constituirá la base de su habilitación docente. Para la preparación de las muestras le ayudará el hecho de que en Francfort el campo de la Anatomía patológica esté cubierto por dos investigadores punteros: Carl Weigert y Ludwig Edinger. Weigert es desde el 1 de abril de 1885 director del Instituto Patológico Senckenberg en Francfort. Cualquiera que quiera aprender los más novedosos y mejores métodos de exploración histológica de tejido enfermo debe acudir al instituto de Weigert. Es el mejor sitio para aprender a «cortar y teñir». La ciencia le debe los colorantes a base de anilina que tiñen los núcleos celulares y otros muchos métodos de tinción. 75

Weigert es el típico profesor absolutamente despistado, se puede concentrar tanto en un problema que se olvida del mundo. Esto le acarrea el reproche por parte de algunos de ser únicamente un «teñidor» y de emplear demasiado tiempo y esfuerzos en el perfeccionamiento de métodos técnicos17. Ludwig Edinger empieza ya con el microscopio cuando era un muchacho de 12 años y desde entonces se quiere dedicar con exclusividad a la ciencia. Después de sus estudios sigue trabajando en el campo de la Anatomía en un laboratorio privado montado por él mismo con el objetivo de investigar los tractos nerviosos de las fibras del cerebro. Tiene la suerte de ser el primero en descubrir «lo más importante que he encontrado nunca», la hasta entonces desconocida trayectoria del tracto para la sensibilidad termoalgésica y táctil, el tracto de Edinger18. Sus Diez lecciones sobre la composición de los órganos nerviosos centrales aparecen en 1885. El delgado tomo de Edinger, que entonces tenía tan sólo 30 años, es una obra genial que a muchos les abrió la vía a un campo hasta entonces completamente inaccesible. Para el joven médico asistente Alzheimer es una bendición la estrecha colaboración, siempre basada en la confianza, con Franz Nissl. La tinción de Nissl se convierte en el método estándar para la representación de las células nerviosas. Es la base para los exámenes citoarquitectónicos llevados a cabo en Francfort, es decir, para la división microscópica de la corteza cerebral basándose en formas celulares diferentes. Nissl es por lo tanto, junto con Alzheimer, el fundador de la Histopatología moderna de la corteza cerebral. Con la ayuda de la tinción de Nissl, Alzheimer obtiene imágenes excelentes de sus preparaciones microscópicas. En sus publicaciones insiste en «recomendar en todas partes y en todas las ocasiones la utilización de este método, con el que no sólo se puede constatar la pérdida de los tractos de fibras, sino también probar las alteraciones patológicas de las células nerviosas», y no se olvida de mencionar de forma especial el método desarrollado por su amigo Nissl: «Para teñir los cortes en alcohol se emplean especial76

mente dalia violeta, rojo magenta y azul de metileno, este último en relación con el método empleado recientemente por Nissl, a través del cual se obtienen imágenes excelentes»19. Todavía hoy todo aquel que se dedique a la Medicina y conozca los dibujos anatómicos e histopatológicos, se maravilla de las facultades artísticas y la belleza estética con las que Alzheimer reproducía sus preparaciones, teñidas por él mismo, con ayuda de la camera lucida. Con ella es posible copiar los objetos del natural. El objeto mirado a través del microscopio se proyecta con ayuda de un prisma en una superficie. De esta forma se pueden calcar las siluetas de la imagen con un lápiz y a continuación teñirlas. Sioli dirige el hospital de Francfort con acierto y prudencia. Tiene en cuenta los deseos de sus colaboradores y con ello fomenta su entrega al trabajo. Una vez al año les concede a todos los médicos asistentes unas vacaciones de un mes. Según Alzheimer, una «excelente oportunidad que posibilita el volverse a concentrar de vez en cuando en problemas científicos»20. El buen ambiente entre los compañeros del «Palacio de los Locos» fomenta también la voluntad de trabajo de Alzheimer. Sus obligaciones profesionales como médico asistente las desempeña concienzudamente. Su actividad se centra en las plantas de los enfermos y sigue con tesón, incluso fuera del horario de visita, aquellos casos que le resultan especialmente interesantes; explora a sus pacientes durante horas, les escucha atentamente e informa sobre su comportamiento. Alzheimer no sólo redacta sus historias clínicas cuidadosamente, sino que también tramita montones de expedientes y se dedica a las laboriosas tareas de un perito médico judicial muy ocupado. También trata a numerosos pacientes privados sin descuidar en ningún momento sus amados estudios histológicos. Llama la atención su afable serenidad con la que, a pesar de las muchas y urgentes ocupaciones, responde a las necesidades, preguntas y deseos de sus colegas y del resto del personal. Desde que Alzheimer y Nissl forman parte de su personal médico, la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos 77

experimenta un auge lento, pero seguro. Los informes anuales del hospital lo documentan minuciosamente. Estos informes están redactados por Sioli después de haberlos comentado con el jefe clínico Nissl y su médico asistente Alzheimer. Se informa, entre otras cosas, de que «se emplean cada vez más los baños: además de los baños que se tomaban regularmente cada mes para la higiene corporal, todos los enfermos, 92 mujeres y 87 hombres, recibían baños terapéuticos de media a una hora de duración durante semanas o meses. Además 48 enfermos varones y 32 mujeres recibían envolturas húmedas durante varias horas, también a lo largo de semanas»21. El tratamiento, entretanto, ha llegado a ser totalmente libre. «Ya no se utilizan medios coercitivos; medicamentos narcóticos, sólo en pequeñas dosis. Se da preferencia al paraldehido, que se administra por término medio en 14 tomas de 3 a 6 gramos al día. Más raramente se utiliza sulfonal y todavía más raramente chloral». En determinados casos se utilizan inyecciones de morfina: «Ésta está indicada claramente, junto con las envolturas, para el tratamiento de los pacientes muy agitados y de los paralíticos generales. En el tratamiento de los más graves, de los encamados, de los incontinentes y enfermos con escaras lo más indicado parece la cama con colchón de virutas (...). La superficie de la Institución abarca unas 10 hectáreas y comprende, aparte del extenso parque, huertos de cierta extensión, por lo que es posible conseguir una ocupación del 30% de los enfermos, aproximadamente, en el parque y en la jardinería. Como talleres se crearon, además de la ya existente carpintería, una sastrería y un taller de encuadernación. En invierno las principales ocupaciones eran serrar madera y trenzar enea». Por parte de la institución se ofrecen también pequeñas excursiones a los alrededores. En los informes se describe, por ejemplo, «una gran salida con 120 enfermos a los bellos pueblos de Königstein y Eppstein con subida al castillo», además una serie de veladas musicales en el recinto del hospital, representaciones de pequeñas obras cómicas hechas por ellos mismos e incluso una fiesta de verano con música y baile. En las veladas musicales tanto médicos como pacientes disfrutan de los esfuer78

zos del coro mixto del hospital y aplauden con entusiasmo la colaboración de conocidos artistas de Francfort, que brindan de manera altruista sus habilidades para el canto, la música instrumental y la declamación. Los ciudadanos de Francfort, que al principio se mostraron muy escépticos respecto a los nuevos métodos que introdujeron los sucesores de Heinrich Hoffmann, confían ahora en los jóvenes médicos del «Palacio de los Locos». La gestión y el funcionamiento de Affenstein llama la atención también a los colegas científicos.

Reconocimiento del mundo científico «Después de las dudas planteadas durante el debate sobre la viabilidad del tratamiento de los estados de excitación con baños prolongados, tengo que decir que en la Institución de Francfort se ha demostrado que este método no es difícil de aplicar y es útil en grado sumo»22. Este final de conferencia pronunciado por Alzheimer cuando tenía 28 años provoca un prolongado aplauso en la sala. En el Congreso de Psiquiatras del Suroeste de Alemania, que tuvo lugar en 1892 en Karlsruhe, pronunció esta excelente conferencia en la que ponía de manifiesto la horrible situación de los enfermos agitados que se encontró en Francfort en 1888. Los pacientes, desvestidos y muertos de frío, estaban postrados en jergones y colchones rotos, encerrados en celdas embadurnadas de restos de comida y excrementos. Junto con el profesor Sioli, sucesor de Hoffmann y nuevo director del hospital de Francfort, introdujo el tratamiento a base de baños: «Con esto cambió la situación radicalmente y el tratamiento con baños permanentes demostró ser un progreso enormemente beneficioso». En su conferencia y en las intervenciones posteriores durante el debate, Alzheimer apoya muy eficazmente la argumentación de Emil Kraepelin, psiquiatra ya entonces conocido e influyente. En 1891, también en Karlsruhe, Kraepelin había 79

pronunciado una conferencia sobre las experiencias positivas con baños prolongados y se había manifestado a favor del mantenimiento constante de la temperatura del agua: «La temperatura del agua es controlada continuamente por el personal y se regula añadiendo agua caliente o fría, a ser posible al gusto del enfermo. La temperatura se mantiene a 34 °C aproximadamente»23. Antes de la conferencia de Alzheimer, Sioli y Kraepelin alaban las buenas experiencias con el tratamiento de baños prolongados, especialmente en estados de agitación de tipo maniaco y paralítico: «Todos los medios coercitivos utilizados normalmente como las manoplas protectoras, los uniformes indestructibles, pero sobre todo el aislamiento, son casi por completo innecesarios». Al parecer, Kraepelin recuerda especialmente los congresos de Karlsruhe, más tarde anotará en sus memorias que, para su asombro, la terapia de baños prolongados chocó al principio con una fuerte oposición. Pero «fue apoyada» por algunos señores, en concreto por Alzheimer, «que vio nuestros métodos y los aplicó en Francfort»24. Poco a poco el triunvirato Sioli, Nissl y Alzheimer se hace un nombre en los congresos científicos, dicta conferencias brillantes y contribuye al progreso de una ciencia joven a través de acertadas intervenciones en los debates. Una conferencia de Alzheimer impresiona especialmente durante la Reunión de la Asociación de Psiquiatras Alemanes, que tuvo lugar en Dresde del 21 al 22 de septiembre de 1894. En total participaron 85 psiquiatras importantes. Al iniciar las jornadas se recuerda al fallecido doctor Lotz de Francfort, que ejerció como médico junto a Heinrich Hoffmann durante tantos años. Después toma la palabra Alzheimer. Informa sobre los progresos de sus investigaciones y diserta sobre el que será su tema preferido, la arterioesclerosis del cerebro. Despierta especial curiosidad porque acentúa el hallazgo cerebral microscópico por el que se pueden reconocer cambios en los vasos cerebrales hasta en sus más pequeñas ramificaciones. Sus observaciones se basan 80

en doce pacientes en los cuales no se pudo probar en ningún caso que la sífilis fuera la causa de su mal, al contrario de lo que pasa en la parálisis general progresiva. Alzheimer insiste en que la atrofia cerebral arterioesclerótica se diferencia de la parálisis progresiva clínicamente, pero aún más anatómicamente, aunque hasta ese momento se hubiera atribuido a ella. La característica esencial de la diferencia radica en el carácter más localizado de la degeneración arterioesclerótica frente a los «cambios difusos en la parálisis general». Con esto Alzheimer se adelanta a su tiempo. Aproximadamente cien años más tarde se hablará de demencia-multiinfarto, de la pérdida de capacidades intelectuales adquiridas anteriormente a causa de numerosos microinfartos cerebrales, o sea, por taponamiento u obstrucción de minúsculas arterias del cerebro y del tronco cerebral. Sioli ayuda a Alzheimer con un comentario: «Creo que estos enfermos acuden al hospital psiquiátrico quizás con menos frecuencia, puesto que su demencia es de otra naturaleza. Destacan en ellos lagunas de memoria y ausencia de defectos éticos. A menudo me encontré con ataques de cardiofobia con una acentuada conciencia de estar enfermo». Moeli, director de un hospital de nueva construcción en Berlín/Lichtenberg, destaca aún más ciertos aspectos de esta demencia: «Veo en este grupo de enfermos más una forma de alteraciones cerebrales seniles. La amnesia extrema, los estados de confusión típicos los acerca definitivamente a la demencia senil». Emil Kraepelin, como siempre más bien escéptico y con tendencia a las preguntas capciosas, se dirige a Alzheimer: «Colega Alzheimer, ¿podría usted excluir los traumatismos como causa de la enfermedad?». Se superponen las preguntas y las diversas opiniones, cuando el Jolly, catedrático de Psiquiatría de Berlín, asevera: «Estoy también convencido de que los casos de Alzheimer se asemejan a la dementia senilis e iría más allá al afirmar que la demencia arterioesclerótica es una forma temprana de la dementia senilis». Alzheimer se dirige primero a Kraepelin: «Pude descartar traumatismos, diabetes, nefritis e insuficiencia cardíaca descom81

pensada». A Moeli y Jolly les contesta: «También soy de la opinión de que mis casos se asemejan mucho a la dementia senilis y que se les ha descrito erróneamente como parálisis progresiva. Pero yo pude separarlos claramente de la llamada dementia senilis praecox»25. Ésta es una notable apreciación, pues la clara división entre demencia senil y presenil no se haría hasta siete años más tarde al examinar a Auguste D., caso que daría lugar a uno de los términos médicos más importantes, la «Enfermedad de Alzheimer». El presidente abre con mucha solemnidad la segunda sesión de la Reunión Anual de Psiquiatras Alemanes en Dresde el 22 de septiembre de 1894: «Señores, les ruego se levanten: tengo el triste deber de comunicarles que nuestro muy apreciado colega el doctor Heinrich Hoffmann, consejero de Sanidad y antiguo director de la Institución para Enfermos Mentales de Francfort, murió ayer a la edad de 85 años»26. Las sentidas palabras con las que el presidente ensalza la trayectoria vital de Hoffmann conmueven profundamente a los congresistas. A continuación el profesor Mendel de Berlín imparte una conferencia sobre «Los enfermos mentales en el proyecto del Código Civil del Imperio Alemán en segunda lectura». Con relación a esto se anota en el acta de la sesión: «El conferenciante empieza refiriéndose a su informe sobre dicha cuestión en la sesión anual de la Asociación de Psiquiatras Alemanes en Bonn en 1888. Ahora, tras su segunda lectura, el proyecto ha pasado la comisión del Reich, por lo que se ha llegado a la versión final de los puntos esenciales, que entonces fueron puestos en tela de juicio; según Mendel, ha llegado la hora de comunicar los resultados». Siguen informaciones sobre «la posibilidad de declarar incapaces a los bebedores habituales que sean peligrosos para sí mismos o para otros o estén incapacitados para celebrar por sí mismos negocios jurídicos». Mendel lee ahora la redacción elegida por la comisión sobre los supuestos de la incapacitación: «Carecen de capacidad: 1. Los enfermos mentales, cuando a causa de su enfermedad no puedan atender sus asuntos. 82

2. Los incapacitados por prodigalidad. 3. Los alcohólicos, cuando no puedan atender sus obligaciones o se expongan a sí mismos o a su familia al estado de necesidad o representen un peligro para la seguridad de otros». Sobre la incapacidad de celebrar negocios jurídicos informa Mendel de que la comisión, en consonancia con su propuesta, ha redactado la regulación de la siguiente manera: «§ 78. Se encuentra incapacitado para celebrar negocios jurídicos aquel que tenga afectada su actividad mental patológicamente, lo que le impide una libre declaración de voluntad. § 79. La declaración de voluntad de un incapacitado para celebrar negocios jurídicos es nula. También es nula la declaración de voluntad que se haga en un estado de inconsciencia tal que no permita la libre declaración de voluntad». Mendel sigue informando de que la comisión, a propuesta suya, ha ampliado el § 79 a las enfermedades mentales del cónyuge: «Un cónyuge puede solicitar el divorcio cuando el otro cónyuge tenga una enfermedad mental, la enfermedad haya durado tres años durante el matrimonio y haya alcanzado un grado tal que imposibilite una convivencia normal, y cuando se descarte la posibilidad de que se pueda restablecer dicha convivencia». A continuación Mendel se centra en aquellos casos en los que se han cometido delitos bajo la influencia del alcohol o de las drogas. Este tema le interesa especialmente a Alzheimer como psiquiatra forense. El acta de la sesión recoge: «También ha sido reelaborado por la comisión el parágrafo que contempla la responsabilidad por el daño que se le infrinja a otro en aquellos casos en los que no exista raciocinio a causa de un estado de embriaguez provocado por uno mismo, en contra de otros casos en los que se da una privación del uso racional por otras causas. Esta versión puede ser considerada mucho mejor y contempla al menos, en cierta manera, las cuestiones planteadas desde el punto de vista psiquiátrico. Ahora reza como sigue: § 750. Quien infrinja daño a otro estando en estado de inconsciencia o en un estado de trastorno patológico de la actividad mental que excluye la libre declaración de voluntad, no es 83

responsable del daño. Si alguien se encuentra en un estado transitorio de esta naturaleza por ingestión de bebidas alcohólicas o sustancias parecidas, es responsable de los daños ocasionados abusivamente de igual manera que si hubiera incurrido en negligencia, a no ser que no fuera responsable de ese estado». Esta redacción se corresponde con los deseos que habían manifestado los psiquiatras. La siguiente resolución se aprueba por unanimidad: «La Asociación de Psiquiatras Alemanes expresa su satisfacción por que, en los acuerdos de la segunda lectura del Código Civil, se han contemplado en lo esencial las peticiones que fueron formuladas por la Asociación en lo referente al tratamiento de los enfermos mentales en las disposiciones del Código Civil». Al cambiar el siglo, en 1900, entra en vigor el Código Civil. Alzheimer y Sioli no se pierden un congreso, y desde Dresde viajan inmediatamente a Viena, donde los científicos alemanes tienen su 66.a reunión desde el 24 hasta el 30 de septiembre. Abre la sesión Richard, barón de Krafft-Ebing, consejero de la Corte y director del Hospital Clínico Psiquiátrico II de Viena. Krafft-Ebing es conocido en su especialidad por ser el autor de dos manuales importantes: Manual de Psiquiatría y Psicopatología sexual. Alzheimer diserta sobre un tema del que se había ocupado ya desde el principio de su formación clínica, la parálisis progresiva en niños, adolescentes y jóvenes adultos, la «parálisis progresiva en la pubertad»27. Hace una distinción entre la forma temprana de la parálisis y la parálisis general en el caso de adultos, teniendo en cuenta las causas de la enfermedad, la anatomía y el transcurso de la misma. Tras una introducción necesariamente teórica sabe captar la atención de sus oyentes presentando algunos casos. «En tres casos que he examinado se trataba de jóvenes muchachas». Los describe brevemente uno por uno y ofrece datos sobre los antecedentes de los padres y las madres, sobre todo de los padres. 84

«Estimados señores: quisiera presentarles a modo de ejemplo un caso. Se trata de una muchacha, hija ilegítima de una prostituta con muchos antecedentes penales, que padecía sífilis y probablemente también parálisis general. El padre, también con antecedentes penales, y, señores, permítanme expresarlo así, totalmente en brazos de Bacchus et Venere. A la edad de 21 años la chica misma se notó una pérdida de visión y fue admitida en el hospital. Allí se le encontró una atrofia de los nervios ópticos, dolores de cabeza, dolores repentinos en la espalda y ausencia del reflejo patelar. A la edad de 26 años esta paciente fue ingresada en nuestro hospital en estado de agitación. Mostraba síntomas típicos como movimientos fibrilares de la lengua y de la musculatura de la cara, demencia severa, ataques de parálisis, estados de excitación a intervalos y megalomanía. El 19 de julio de 1894 yo mismo examiné a la paciente A. F., que trabajaba de criada, a causa de ‘ataques agresivos’ y le pregunté: —¿Siempre estuvo ciega? —Sí. —¿Veía antes? —Sí. —¿Desde cuándo no ve? —Desde hace 45 años. —¿En qué año estamos? —En 1889. —¿En qué mes? —No sé. —¿Es verano? —Sí. —¿O es invierno? —Sí. —¿4 × 5? —20. (Y se ríe). —¿6 × 7? —20. —¿Qué tal está? —Bien. 85

—¿Está contenta? (Se ríe). —¿Desde cuándo está aquí? (Se ríe). —¿Dónde está en este momento? —Dieburg. En la ciudad de Dieburg, señores, para que lo entiendan mejor», Alzheimer interrumpe el hilo de la historia clínica, «en Dieburg, ¡ahí era todavía una joven intacta, antes de irse a la ciudad!. Entonces le pregunté: —¿Quién soy yo? (Se ríe). —¿Cuántos años tiene? —22. —¿Cuándo nació? —1867. —¿De qué se alegra tanto? (Se ríe). —¿Está ciega? —Sí. —¿Pero esto es muy triste, no? (Se ríe). —¿Tiene dolores? (Se ríe). Hasta aquí el caso de la criada A. F., señores. De la misma manera exploré a fondo los otros tres casos. Uno de ellos fue tan complicado que incluso tuve que pedir consejo al neurólogo Ludwig Edinger. Los colegas que nos remitieron estos casos tenían al parecer dificultades para un diagnóstico más exacto, pues el comportamiento de las tres muchachas hacía pensar más bien en una enfermedad difusa y localizada. Y así ocurrió que una serie de especialistas que habían observado a las jóvenes diagnosticaron tumor cerebral, esclerosis múltiple, lúes en el sistema nervioso central, pero en ningún momento pensaron en parálisis general juvenil». Alzheimer termina la presentación del caso de A. F. con las palabras: «Me entristece, señores, pensar que en último término sólo se pueda aclarar a través de la autopsia». En 1896 se publican las historias clínicas28. Alzheimer puede probar que la parálisis general en caso de jóvenes aparece preferentemente entre los 13 y los 16 años de vida. Con una duración media de apenas cinco años se alarga más que la parálisis general 86

en adultos. En el caso de los jóvenes, ambos sexos son afectados por igual; por el contrario, en los adultos predomina en el sexo masculino. Por lo demás, Alzheimer no puede detectar diferencias fundamentales entre la parálisis general juvenil y la de los adultos, por lo cual no encuentra motivos para delimitar una forma clínica especial de parálisis general en la juventud.

Primeras publicaciones «Un criminal nato», con este título aparece en 1896 en el ‘Archivo de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas’ (Archiv der Psychiatrie und Nervenkrankheiten) un trabajo de éxito de Alois Alzheimer29. Esta publicación, entretenida y muy interesante, recoge la actividad de Alzheimer como médico forense. Alzheimer describe en ella el caso de Oskar M., sujeto de ensayos clínicos, que ingresa en la Institución para Enfermos Mentales de Francfort el 16 de marzo de 1894 y permanece en ella durante seis semanas, a lo largo de las cuales es atendido continuamente por Alzheimer. El doctor Kurella ha escrito mientras tanto su libro sobre la historia natural del crimen, donde aparece también Oskar M.: «Se trata de un estafador que, al igual que los pícaros del siglo XV que gorroneaban píldoras a los médicos (simulando padecer epilepsia), presenta una interesante enfermedad nerviosa que le permite vivir de las mentiras (...) y ha sabido engañar hasta a un sagaz maestro de la Psiquiatría». Oskar M. es un joven estudiante de Teología, que llama la atención en repetidas ocasiones por mendicidad, estafa y desfalco, y mantiene ocupados continuamente a psiquiatras, fiscales y tribunales. Alzheimer realiza las exploraciones clínicas él mismo, como hace con todos los sujetos de ensayos, y pregunta por los datos que permitan establecer una predisposición familiar patológica, para «asentar nuestro informe sobre una base lo más amplia posible, a fin de aclarar también los motivos que han llevado a diagnósticos opuestos en el informe de Kurella y en el de otros especialistas». 87

Además, y esto es especialmente interesante, Alzheimer mide muy cuidadosamente el cráneo de Oskar M., lo que permite reconocer la asimetría facial y de determinadas partes óseas. Alzheimer encuentra, por ejemplo, que la oreja derecha es llamativamente más larga, con 7 cm, que la izquierda, con 6,5 cm; observa en la parte derecha una apertura palpebral más estrecha que en la izquierda, al tiempo que la nariz tiende hacia arriba por el lado derecho y hacia abajo por el izquierdo, lo mismo que la boca. Alzheimer se toma muchas molestias para esclarecer este caso y logra desenmascarar a un fetichista: «Puesto que sólo se tenían conocimiento de las mencionadas inclinaciones sexuales de O. a través de sus palabras, me tomé la molestia de examinar más detenidamente el grado de credibilidad o incredibilidad por medio de una observación objetiva. Con este fin el 9 de abril, sin llamar la atención, mandé poner un calzado de mujer del tipo de los que excitaban a O., según su descripción, en el ropero del cuidador jefe, en el que O. realizaba sus trabajos escritos. Como en otras muchas ocasiones encargué al cuidador jefe que permaneciera en el cuarto y, mientras se dedicaba a otras cosas, observara permanentemente el comportamiento de O. O. se puso a escribir en medio del cuarto y el cuidador informó de que sólo le había llamado la atención la agitación de O., cada vez mayor, y que a menudo había dirigido la vista al calzado. Cuando, tras unos segundos fuera, regresó al cuarto, encontró a O. ocupado con los zapatos, los cogía y observaba con detenimiento. Pude comprobar que O. se había dedicado menos a su trabajo de lo que solía hacer. Por la tarde parecía algo agitado y tenía una expresión sombría. Cuando le pregunté cómo estaba, dijo que se encontraba bien. Tenía 125 pulsaciones por minuto, cuando, en las repetidas ocasiones en que le había tomado el pulso, oscilaban siempre entre 80 y 85. Cuando al día siguiente le apremié a terminar pronto su trabajo, me contó que no había podido trabajar bien los últimos días, y cuando insistí en que me dijera el motivo, alegó que le había excitado tanto la visión de los zapatos en el cuarto del cui88

dador que no podía concentrarse fácilmente. Su pulso seguía estando por encima de 120. En los siguientes días parecía algo deprimido y una vez al tomarle el pulso comprobé que tenía 65 pulsaciones por minuto. Algunos días después volvía a mostrar un comportamiento normal, su pulso se había estabilizado en 80 pulsaciones». Alzheimer llega a la conclusión de que en el caso de Oskar M. existe una perturbación mental degenerativa hereditaria. El síntoma más llamativo de la enfermedad de M. es su perversión sexual en forma de fetichismo. Alzheimer critica duramente a los autores de informes anteriores por no haberle dado importancia a los considerables signos anatómicos de degeneración. Como tan a menudo suele suceder en casos de esta naturaleza, el perito tenía una opinión completamente distinta y describía a Oskar M. como un «tramposo incorregible» y un «candidato al manicomio con una tara hereditaria». Cuando Alzheimer tiene que emitir su dictamen como experto ante el tribunal, muestra firmeza y rebate la existencia de signos degenerativos que sean «únicamente propios de los criminales o de los dementes». Insiste especialmente en que hasta ese momento la investigación no ha conseguido identificar signos degenerativos unívocos por los que se pueda diferenciar a los tramposos de los enfermos mentales. Alzheimer describe las dificultades de entonces para convencer como psiquiatra al tribunal en su obra retrospectiva, 25 años de Psiquiatría: «La relación entre la Psiquiatría y el Derecho ha cambiado sustancialmente. Cuando uno acudía como experto a un juicio, cosa que ocurría con menos frecuencia que hoy en día, no se tenía por lo general una posición cómoda frente a jueces y fiscales. Casi siempre parecía completamente imposible llegar a un entendimiento mutuo por tener dos concepciones del mundo diferentes. En el caso de los jueces las ideas extraídas de la Ciencia del Derecho constituían el fundamento de su pensamiento y de sus actos, en el caso de los psiquiatras eran las observaciones científicas y las experiencias. Los primeros exigían expiación; los segundos, prevención y defensa de la sociedad ante los daños. No 89

pocas veces se desprendía de las palabras de los fiscales la desconfianza infundada de que el psiquiatra tomaba a cualquiera por enfermo, con lo que todas las formas jurídicas quedaban dañadas si se pretendía arrebatar al demandado de los brazos de la Justicia. Por eso, las propuestas de reforma psiquiátricas difícilmente podían ser entendidas». En el caso de Oskar M., Alzheimer presenta el cuadro clínico totalmente desde la perspectiva de la Psiquiatría forense moderna y atribuye el severo retardo del crecimiento óseo del cráneo de Oskar M. a una condición hereditaria en la juventud temprana. Alzheimer encuentra signos de degeneración patológicos y, a la vez, trastornos del desarrollo cerebral con las peculiaridades psíquicas correspondientes, que en el caso de Oskar M. tienen importancia ante un tribunal. En su discurso de defensa final Alzheimer manifiesta claramente y sin lugar a dudas: «Defendemos la opinión de que Oskar M. padece una perturbación mental degenerativa hereditaria. El signo más llamativo de su enfermedad es una perversión sexual en forma de fetichismo. Se manifiesta con todas las características de una obsesión y acciones obsesivas y con una periodicidad inequívoca. El vagabundeo y los engaños de O. son consecuencia de esto. Además también muestra anomalías en su carácter propias de muchos degenerados psíquicos de tipo hereditario». Se puede reconocer fácilmente en la exposición de Alzheimer que éste tiene conocimiento del famoso estudio de Cesare Lombroso sobre el «uomo delinquente»30. Según Lombroso, en el caso de los delincuentes natos se trata de individuos que se han quedado en un estadio temprano a causa de un defecto orgánico, por lo que se asemejan, en cuanto a las características físicas y mentales, a los hombres de civilizaciones pasadas. Alzheimer rechaza decididamente esta teoría. La tendencia del criminal violento, escribe en otra parte, no se puede atribuir a «atavismo» y a regresión a un nivel cultural anterior, como indica Lombroso, «sino que hay que buscarla, la mayoría de las veces, en una particularidad patológica del estado mental, propia de una degeneración psíquica patológica», con esto Alzheimer se 90

muestra claramente partidario de la teoría de la degeneración de Bénédict Morel. En su obra principal sobre degeneraciones físicas y morales, Traité des dégénérescences physiques et morales humaines, Morel defiende que existe una «depravación» que va aumentando generación tras generación a consecuencia de un modo de vida inapropiado. En la primera generación se traduce en un temperamento nervioso, una incapacidad moral y desviaciones; en la segunda generación, en una tendencia a neurosis graves; en la tercera, en alteraciones psíquicas, suicidios e incapacidad mental; en la cuarta, en formas heredadas de demencia, malformaciones e inhibición del desarrollo. Los niños de esta generación padecerían, en caso de que alcanzaran la pubertad, una enfermedad psíquica degenerativa, a la que Morel denomina dementia praecox, una psicosis que desemboca rápidamente en demencia. Con el examen minucioso de las características físicas, como pasó en el caso de Oskar M., Alzheimer, al comienzo de su actividad como jefe clínico, muestra su competencia como neurólogo y sus capacidades como psiquiatra, pues domina ambas especialidades: la Neurología y la Psiquiatría. Ésta será la razón por la que Kraepelin le propone más tarde como editor de la ‘Revista de Neurología y Psiquiatría’ (Zeitschrift der Gesamten Neurologie und Psychiatrie). Alzheimer se ocupa ahora todavía más que antes de la anatomía patológica de la corteza cerebral y de las bases anatómicas de las psicosis. Sin descanso, también como jefe clínico, se ocupa de los nuevos ingresos, los examina él mismo concienzudamente y deja constancia por escrito de las entrevistas. Teniendo en cuenta «la confusión extraordinaria que domina la nomenclatura psiquiátrica», Alzheimer sabe que es importante «elaborar historias clínicas minuciosas, no para forzar al lector a creer lo acertado de su diagnóstico, sino para permitirle llegar a un dictamen clínico propio». Suena casi profético cuando con respecto a Nissl anota: «El constructor de antaño podrá hacer un buen uso de ellas solamente cuando pueda visualizar también la imagen clínica de cada caso y juzgar por sí mismo»31. 91

En 1895 aparece una publicación de Alzheimer que recoge su vida clínica cotidiana32. En ella informa de que en cinco pacientes con psicosis epilépticas y parálisis general consiguió producir artificialmente visiones ópticas ejerciendo presión sobre el globo ocular, y probar que «esas ilusiones ópticas, que cualquiera puede reproducir en sí mismo de una forma que carece de importancia clínica», no son «específicas del delirio de los alcohólicos», como hasta entonces se había creído, sino que pueden ser provocadas también en pacientes con otros cuadros psiquiátricos como locura, psicosis epiléptica e histérica y parálisis general. Alzheimer demuestra con esto que las visiones por presión no son fruto de la sugestión. En otros enfermos que eran menos proclives a la sugestión no podían ser provocadas utilizando preguntas sugestivas muy diferentes. Alzheimer había conocido hacía poco el llamado «experimento de Liepmann», que consistía en causar visiones por presión sobre los ojos cerrados durante las cuales se veía el sol, la luna, nubes, el cielo, estrellas y escenas enteras, incluso muy a menudo hasta se podía ver algo escrito o impreso. El 7 de marzo de 1896 es llevado al hospital P. D., contable de 62 años, casado. Alzheimer lo ve una semana más tarde, el 14 de marzo, al pasar visita. El paciente está en cuclillas en un rincón de la habitación de aislamiento, con el orinal en la mano, preguntando una y otra vez aterrado: «¿Qué debo hacer, pero qué debo hacer, qué es lo que quieren esos de ahí?». El enfermo deja que Alzheimer lo lleve a la cama, pero repite continuamente: «Yo no puedo morir así». Algo más tarde se tranquiliza un poco y se vuelve más lúcido; Alzheimer empieza de nuevo con las preguntas que solía hacer: —¿Dónde está? —El hospital psiquiátrico o así, no sé con seguridad dónde estaba. —¿Cuánto tiempo lleva aquí? —Unos minutos. —¿Dónde estuvo antes? 92

—No sé, no sé, hospital psiquiátrico o donde yo estaba. —¿Por qué vino aquí? —Porque no podía decir de dónde soy ni lo que soy. —¿En qué año estamos? —96. —¿En qué mes? —Eso lo sé. Alzheimer insiste en la respuesta: «¿Más o menos?». —Yo quise antes, ya no sé, quise preguntarle al doctor B. en la institución literaria. Entonces fui dado de alta, creo, pero yo insistía en hablar con el doctor B., la última vez dije, todo está según las actas. No sé qué ocurrirá en el futuro, pues tengo ayer el resultado, no he firmado nada en casa, sólo por el alboroto he, ahora el tipo se ha ido, no he firmado más, no puedo, ahora no puedo firmar más, ¡Dios mío, Dios mío, qué pasará! Alzheimer pregunta: «¿Tiene miedo de que le ocurra algo?». —Sí, si no firmo, no puedo salir, ayer ése me quiso matar, el que traía las llaves, pero ya se ha ido también, tengo miedo, alguien me quiere quemar, las heridas. Ni siquiera tiene una citación, ése me ha preguntado siempre, qué quería, ése siempre tiene la primera señal, ése me ha dado también la almohada neumática, el doctor B. es testigo. Igual de concienzudamente que al contable P. D., Alzheimer reconoce a M. S., israelí de 17 años, hija de un comerciante, y a M. D., costurera de 32 años. Alzheimer incluye estos tres casos entre las llamadas psicosis por agotamiento. Más tarde, el examen de las preparaciones del cerebro de los cadáveres demostrará hasta qué punto se asemejan estos tres casos. Publica los resultados de su investigación en 1897 con el título: «Contribuciones a la anatomía patológica de la corteza cerebral y a la base anatómica de algunas psicosis» en la ‘Revista Mensual de Neurología y Psiquiatría’33. Alzheimer describe en los tres casos alteraciones patológicas masivas de las células nerviosas en todas las capas de la corteza, en su mayor parte sin hallazgos en el tejido de sostén y en el tejido conjuntivo. Las alteraciones 93

son tan similares que apenas es posible «distinguir un corte del primer caso de otro del segundo o del tercero». Sin embargo, advierte del riesgo de establecer los fundamentos anatómicos de la psicosis por agotamiento basándose en las alteraciones descritas y destaca, al mismo tiempo, que en la gran mayoría de los cuadros psicóticos no existe ningún tipo de base anatómica, totalmente al contrario de lo que pasa en cuadros, por ejemplo, de medicina interna, en los cuales, desde hace tiempo, son conocidas las causas anatómicas que permiten delimitar claramente diversas enfermedades. También advierte Alzheimer de llevar a cabo exámenes de alteraciones patológicas de la corteza cerebral con métodos inadecuados, puesto que tales trabajos sólo resultarían ser «un freno para el progreso de nuestro conocimiento de la anatomía de las psicosis». Precavido y autocrítico como siempre, Alzheimer llega a la conclusión en su diagnóstico final de los tres casos de que ahora tiene «únicamente algunas piezas en la mano», a las que «han de añadirse muchas otras hasta que sea posible ensamblarlas en un todo». En el hospital de Francfort, al ser una institución para enfermos mentales y epilépticos, Alzheimer tiene a su cargo estos dos tipos de enfermos. Es consciente de que aún no existen conocimientos seguros y definitivos sobre la base anatómica de la epilepsia y de la demencia epiléptica. Pero consigue probar tales cambios en el cerebro de dos pacientes, los examina en vida exhaustivamente y con mucha dedicación, les practica la autopsia tras su muerte y realiza el examen histopatológico de sus cerebros. El primer paciente, Theodor H., tiene 32 años y es hijo de un jardinero. Durante la visita médica Alzheimer le pregunta: —¿Cómo se llama? —H. —¿Cuántos años tiene? —32. —¿A qué día estamos hoy? —Miércoles (dato falso). 94

—¿Mes? —Noviembre. —¿Año? —1861. —¿En qué año nació? —En 1861. H. cuenta mal los dedos que se le muestran, pero al efectuar operaciones comete pocos errores: —¿2 × 2? —4. —¿4 × 8? —32. —¿9 + 7? —16. —¿Dónde está? —En una carnicería. —¿En qué clase de habitación está? —La pared, 3 × 2 = 5. H. ve un tintero, lo alcanza, lo nombra correctamente. Reconoce una pluma a un metro de distancia, un pañuelo a dos metros. Nombra correctamente una moneda de un marco, a una moneda de diez marcos la confunde con una moneda de un marco. Después, al cogerla, hace un movimiento inseguro con la mano. Cuando Alzheimer le pregunta por las convulsiones le responde: «Cuando dos veces el día probablemente, mucho... largo...fuera». Alzheimer describe en el caso de H. también episodios convulsivos: «Si se le observa durante largo tiempo, se nota que aparecen movimientos convulsivos involuntarios de la cabeza y de los brazos, provocados probablemente por pensamientos, a veces se cruzan movimientos repentinos, en ocasiones un movimiento intencionado rebasa todas las proporciones. A primera vista los movimientos parecen producirse de una manera desordenada. Muy a menudo se repite un complicado movimiento convulsivo que consiste en llevar el brazo doblado por el codo hasta la nuca pasando por encima de la cabeza». 95

A muchas de las preguntas que le dirigía, H. contestaba únicamente: «Donde mi hermano está... las dos cosas en la caja». Después le sobrevienen varias veces los movimientos convulsivos a intervalos, a continuación un estado convulsivo tónico que afecta a todo el cuerpo durante unos segundos con aparente pérdida de conciencia. De repente, H. grita hacia el techo: «¡Cierra el pico ahí arriba, cerdo asqueroso!», amenaza con sus manos al techo y grita: «¿Quién está ahí arriba? Mi hermana... ¿insulta ella a alguien? 1861». En mayo de 1897 se hacen más frecuentes los ataques. En los días previos a su muerte, aparecen tan a menudo que ya no se pueden contar, entre medias le domina una profunda obnubilación. El paciente muere finalmente de pulmonía. En el segundo caso se trata de una paciente de 40 años, Katharina Anna K. Tras la aparición de los ataques se vuelve cada vez más irritable e insoportable, amenaza a su marido y a sus hijos con un cuchillo, vuelca lámparas encendidas y en la cocina hace mal las tareas sencillas; por ejemplo, un día vierte los posos del café sobre el asado recién hecho. Tras la muerte de la paciente el resultado del examen microscópico de su cerebro se corresponde con el del primer caso. Alzheimer publica de nuevo en 1898 sus investigaciones en la ‘Revista Mensual de Neurología y Psiquiatría’ con el título de «Una contribución sobre la anatomía patológica de la epilepsia»34 y al final resume sus resultados: «1. Existen casos de epilepsia, por así decirlo, genuina, o sea congénita, en los cuales se encuentran alteraciones anatomopatológicas características. Macroscópicamente se ve una superficie arrugada con protuberancias finas de las circunvoluciones y una esclerosis, más o menos clara, de la capa superficial de la corteza. Microscópicamente destaca una proliferación de la glía (tejido de sostén y tejido nutritivo del sistema nervioso) entre las células nerviosas y los vasos sanguíneos con una tendencia llamativa a introducirse en la estructura normal de la glía, una marcada ausencia de fibras que contienen mielina y células nerviosas del córtex. La degeneración se extiende por todo el córtex. 96

2. Muchas razones hacen pensar que la sustancia nerviosa es lo primero que enferma y 3. las alteraciones histológicas explican la demencia epiléptica». Con esto Alzheimer relaciona con éxito los síntomas neurológicos y las anomalías psíquicas con una enfermedad del cerebro. En 1898 Alzheimer publica varios trabajos sobre la demencia senil que se desarrolla en una etapa de la vida «en la cual el cerebro ya ha experimentado por término medio una pérdida considerable de peso y donde se muestran ya regularmente signos de senescencia o envejecimiento prematuro», así como sobre enfermedades cerebrales cuyo origen es la arterioesclerosis. Con ello plantea por primera vez una serie de cuestiones que más tarde no serán el núcleo de sus investigaciones, pero que le harán famoso en todo el mundo. En la ‘Revista Mensual de Psiquiatría y Neurología’, Alzheimer publica un artículo titulado «Últimos trabajos sobre la dementia senilis»35, que contiene un párrafo en el que se describe cómo ya a principios de los años noventa vio a un paciente en Francfort que mostraba signos de demencia, siendo relativamente joven, y que fue correspondientemente diagnosticado de demencia presenil: «Entonces examiné un caso que se podía catalogar de demencia presenil en el que se encontraron severos procesos atróficos de las células nerviosas, pero muy ligeras alteraciones vasculares ateromatosas. Este caso da pie a suponer que quizás, aparte de alteraciones alimentarias que pueden provocar enfermedades vasculares, también una debilidad del sistema nervioso central adquirida congénitamente podría conllevar una atrofia temprana de las células ganglionares. Llegado a este punto no se puede negar que también en los casos típicos de dementia senilis podrían aparecer, independientemente de la enfermedad vascular, cambios degenerativos en las células ganglionares». Alzheimer, muy precavido siempre en sus conclusiones, añade inmediatamente que «naturalmente un solo caso no parece 97

concluyente y son necesarias más investigaciones para reforzar esta teoría». Así se entiende por qué tres años más tarde, exactamente el 26 de noviembre de 1901, se preocupa con tanto interés y tan intensamente de Auguste D. Ella será la pieza decisiva de su rompecabezas sobre las demencias. En la misma publicación se nombra por primera vez a Otto Binswanger. Alzheimer le dedica todo un párrafo a la encefalopatía subcortical arterioesclerótica, más tarde denominada enfermedad de Binswanger, una microangiopatía del cerebro en la cual enferman los vasos más pequeños. «Merece todavía cierta mención especial la demencia, la dementia praesenilis, a la que Binswanger le dedicó una breve descripción. Según él, esta demencia afecta a individuos cuyo desarrollo intelectual en la juventud fue relativamente débil, y cuando se encuentran cerca de los cincuenta años experimentan otra merma, creciente, de su falta de discernimiento. Se vuelven inválidos, indolentes, apáticos, su memoria muestra lagunas sensibles; también físicamente tienen una apariencia laxa, tiemblan al hablar y al moverse. Ligeramente excitables, llevan a cabo actos imprudentes, resultado de sobrevalorar sus capacidades, que obligan a menudo a ingresarlos en los hospitales. La demencia presenil se distingue de la demencia senil habitual por la debilidad intelectual que presenta previamente y la aparición temprana de perturbación senil; y de la parálisis general se diferencia por su larga duración y por la falta de signos de paralización corporales característicos de la parálisis general». En las siguientes publicaciones Alzheimer se decanta por temas apenas coincidentes. Desde el principio demuestra ser un psiquiatra polifacético, que no sólo publica observaciones de la vida clínica cotidiana, sino que también busca respuestas a problemas médico-sociales de actualidad. Por lo general publica sus trabajos en los ‘Cuadernos de Enfermedades Nerviosas y Psiquiatría’ (Zentralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie). Además de sus numerosas publicaciones Alzheimer sigue acudiendo a los congresos más importantes, su actividad en este sentido aumenta, si cabe, hacia finales del siglo. 98

En septiembre de 1895 se reúne la Asociación de Psiquiatras Alemanes en Hamburgo, donde Alzheimer expone preparaciones microscópicas de dos casos típicos de degeneración cerebral. En 1896 se convoca la Reunión de Científicos y Médicos Alemanes en Francfort, Alzheimer participa en ella con una conferencia sobre «La diseminación anatómica de los procesos degenerativos en la parálisis». También en 1896 celebra su reunión anual en Heidelberg la Asociación de Psiquiatras Alemanes. Alzheimer diserta esta vez sobre cinco casos de arteriosclerosis severa. Una parte de los congresistas, entre ellos también Alzheimer, se reúnen de nuevo el domingo por la mañana en el hospital, donde Kraepelin presenta una serie de enfermos con trastornos motores y alteraciones en su estado, y discute extensamente los casos con sus colegas. En 1897, en el marco de la 22.a Reunión Itinerante de los Neurólogos y Psiquiatras del Suroeste de Alemania en Baden-Baden, Alzheimer habla sobre el delirium acutum; su intervención va acompañada de fotografías. En noviembre de 1898 la Reunión de Psiquiatras del Suroeste de Alemania tiene lugar en Heidelberg, Alzheimer informa (también de nuevo con numerosas microfotografías) sobre la anatomía patológica de los trastornos mentales en la vejez. El director de la institución de Francfort, el profesor Sioli, ofrece su hospital como sede de la reunión para el año siguiente; los colegas aceptan la invitación, lo que representa un gran honor para el hospital y sus médicos. Precisamente en la institución de Francfort se llevan a cabo sesiones clínicas sobre clases específicas de trastornos anímicos, a las que acuden muchos médicos de la ciudad y de los alrededores. El informe del año 1899 dice al respecto: «El invierno pasado estas sesiones han sido calificadas como cursos de especialización para médicos de la ciudad. Todavía se impartía, en ocasiones, el curso de especialidad médica para médicos externos y un curso de tres semanas sobre psicosis agudas en colaboración con el doctor Alzheimer». 99

Se informa sobre el gran desarrollo que experimentó la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos a finales del siglo XIX: «En los últimos años trabajaron en la Institución, además del director, otros cuatro médicos contratados, así que cada facultativo se encargaba de 85 enfermos ingresados y 240 ambulatorios. El 28 de diciembre de 1898 el doctor Lilienstein, médico asistente, abandonó el hospital después de 9 meses de dedicación plena al servicio de la Institución para poner una consulta en el pueblo de Bad Nauheim como especialista en enfermedades nerviosas. Su puesto lo ocupó el doctor Julius Raecke, pero nos dejó tras un año y siete meses para empezar como médico asistente en el Hospital Clínico Psiquiátrico de la Universidad de Tubinga. A él le siguió el doctor Korbinian Brodmann. Desde el 1 de febrero de 1899 el doctor Adolf Friedländer desempeña el puesto de meritorio en la Institución»36. El hecho de que Francfort fuera entonces una «cantera de talentos» de la Psiquiatría lo demuestran los éxitos profesionales de los tres médicos mencionados en el informe. Raecke llegará a ser más tarde catedrático de Psiquiatría en Francfort. Brodmann se convierte en director del Departamento Histológico-Topográfico del Instituto Alemán de Investigación en Psiquiatría de Múnich. Hoy se conocen con su nombre algunas áreas citoarquitectónicas de la corteza cerebral humana. Friedländer, que había llegado a la Psiquiatría procedente del Instituto Senckenberg, permanece al principio cuatro años con Sioli. Más tarde adquiere un terreno de gran extensión en la zona del Taunus, donde construye una clínica privada llamada «Hohe Mark im Taunus», que se convertiría en dirección de culto para la nobleza alemana y extranjera. Hasta la Primera Guerra Mundial los pacientes de alta alcurnia podían ocupar en el complejo hospitalario casas enteras con sus criados. Sin embargo, Friedländer, hasta la construcción de su imponente clínica, que se parece mucho al «Palacio de los Locos», examinará un número ingente de pacientes bajo la dirección de Alzheimer, entre ellos también a Auguste D. 100

Años de felicidad En 1892, desde la lejana Argelia Alzheimer recibe un telegrama enviado por Wilhelm Erb, un conocido neurólogo de Heidelberg cuyo apellido fue tomado para designar la enfermedad de Erb-Charcot, la parálisis de Erb Duchenne y el punto de Erb. Erb necesita la ayuda de su colega y amigo urgentemente, justo ahora que Sioli, Nissl y Alzheimer tienen tanto que hacer para tratar a sus enfermos, supervisar las obras de remodelación y, ya bien entrada la noche, seguir investigando con el microscopio. Erb trata desde hace tiempo al comerciante de diamantes Otto Geisenheimer, que padece una enfermedad tabú: una parálisis progresiva que popularmente es conocida como «reblandecimiento cerebral». Tras un exitoso tratamiento en Heidelberg, Geisenheimer invita a Erb a acompañarle como médico en una expedición al norte de África, un viaje en el que también tomará parte la mujer del comerciante, Cecilie Simonette Nathalie. Apenas alcanza la expedición su destino en el norte de África, Geisenheimer, que además padece neurastenia, sufre una crisis de ansiedad. Erb recuerda entonces las cualidades médicas y psiquiátricas de Alois Alzheimer, quien le había contado hacía años su viaje de cinco meses con una enferma mental. Alzheimer es un especialista reconocido en el campo de las parálisis; ya había publicado sobre el estadio temprano de la misma. Es el único que ha tratado con éxito tanto a adultos como a niños, lo cual es de especial trascendencia, puesto que la hija de cinco años de Geisenheimer, Marion, también debe ser tratada. Así pues, Erb pide al especialista Alzheimer que viaje de inmediato a Argelia para tratar al distinguido paciente in situ y, llegado el caso, llevarlo consigo de vuelta a Alemania junto con su mujer. Alzheimer acude a la llamada de su amigo y colega y consigue llegar con el paciente, ya en estado muy grave, al sur de Francia, pero no logra curarle y Geisenheimer muere el 18 de marzo de 1892 en St. Raphael. En lo sucesivo, Alzheimer se ocupará cariñosamente de la viuda Cecilie Simonette Nathalie Geisenheimer, de soltera Wa101

llerstein. No es de una belleza extraordinaria. Una de sus nietas la describe así: «Cecilie era una mujer de una formación exquisita y con un gran corazón. Gracias a los grandes viajes que realizó por todo el mundo, estaba abierta a todo y era realmente espléndida». Cecilie dice una vez, seguramente refiriéndose a sí misma: «El pelo y los dientes bonitos son atributos de los feos», afirmación que resulta exagerada, puesto que Cecilie no es fea en modo alguno, tiene una cintura delgada y viste siempre con elegancia. Alzheimer y Cecilie Geisenheimer intiman y un día la valiente dama toma la iniciativa para un futuro común. El 15 de abril de 1894 contraen matrimonio en el Registro Civil de Francfort, con Franz Nissl, el amigo más leal de Alzheimer, y el comerciante Alexander Strauss como testigos del enlace. Mediante el matrimonio, Alois Alzheimer deja de ser económicamente dependiente, puesto que Cecilie es rica y además generosa. Tras la boda civil, celebrada en la intimidad, se sirve salmón del Rin y caviar en la casa del número 35 de la calle Liebigstrasse (que hoy en día pertenece a la empresa farmacéutica Novartis), una casa siempre volcada en sus invitados. La doncella de Cecilie se llama Frieda Eiermann y se ocupa, entre otras cosas, del cuidado del cabello y del vestuario de la señora. Es ella quien más adelante contará a sus hijas: «Sólo sé que me pareció muy típico de Francfort; una vez que la acompañé a la estación de tren abrió su bolso, sacó cien marcos y me los dio»37. Para el cambio de siglo cien marcos eran una pequeña fortuna para una doncella. Todos los días un carruaje tirado por caballos negros llevaba a Cecilie al centro de la ciudad para comprar. Para poder casarse también por la iglesia, Cecilie, que es judía, se convierte al cristianismo, lo cual es algo complicado para ella. Pasarán casi nueve meses para que, finalmente, el 14 de febrero de 1895 pueda tener lugar la unión religiosa en la capilla de las Franciscanas de Francfort. El tiempo desempeña aquí, pues, un papel muy relevante, puesto que ahora ya no se puede ocultar que queda muy poco para el nacimiento de su primer hijo. Para Alzheimer y su mujer es importante conseguir la bendición de la Iglesia Católica antes del nacimiento de la criatura. 102

Cuatro semanas más tarde, el 10 de marzo de 1895, llega al mundo Gertrud, una niña de la que Nissl será padrino. Tampoco ahora se repara en gastos y, con la recién nacida, emprenden su viaje de novios a Italia. Los recién desposados compran sin vacilar un arca renacentista que les gusta especialmente y la envían a casa; una pieza que todavía hoy forma parte del patrimonio familiar. De vuelta en Francfort los Alzheimer se instalan en una gran casa, como se desprende de las notas de una nieta: «La hospitalidad era muy preciada en casa de los Alzheimer; Cecilie entendía que cada visitante debía sentirse como un invitado especial. La vivienda estaba decorada de una manera exclusiva, dado que en sus viajes por todo el mundo había visitado muchos museos, en los que entonces aún era posible comprar. Daba clases privadas a estudiantes de Ciencias Naturales sin recursos para facilitarles su carrera. Empleó a ocho criados, a quienes trataba muy bien». Ese mismo año Nissl se traslada a Heidelberg para dedicarse a la investigación con Emil Kraepelin, director del Hospital Clínico Psiquiátrico de la universidad. A pesar de las nuevas posibilidades que le ofrece su nuevo trabajo, casi ilimitadas, a Nissl se le hace difícil despedirse. Describe de manera muy ilustrativa el fuerte lazo de unión que contrajo con Alzheimer entre 1889 y 1895 de la siguiente manera: «Siempre le he agradecido al destino que me uniera en Francfort con este colega tan dotado para la ciencia y que Sioli haya apoyado tan diligentemente nuestros esfuerzos científicos. Le enseñé mi técnica a Alzheimer y le convencí, mediante preparaciones y resultados experimentales, de la validez de mis ideas, entonces aún no reconocidas en general. Lo único que sí estaba claramente definido era el objetivo último de nuestros esfuerzos: teníamos que dejar constancia de lo esencial del proceso patológico de nuestros enfermos mentales»38. Nissl acapara rápidamente el laboratorio microfotográfico en el sótano del hospital clínico de Heidelberg, un laboratorio creado por iniciativa de Kraepelin. Desde ese momento, Nissl prefiere la microfotografía en detrimento de los dibujos debido a 103

su objetividad. Siempre recela de lo subjetivo, puesto que «a todos nos impresiona de forma más negativa lo que creemos haber registrado intelectualmente»39. El equipo técnico necesario es, dadas las condiciones actuales, primitivo e incómodo, el investigador tiene que trabajar dentro de la cámara fotográfica. Alzheimer también pasa durante sus visitas a Heidelberg alguna noche allí, aunque, debido a su altura, sólo puede trabajar estando agachado. Por supuesto, en el hospital clínico de Heidelberg cada trabajador se ocupa de sus propias fotografías y preparaciones. La única ayuda que reciben es la de un paciente con una demencia de grado medio que también cuida de los animales de laboratorio. La distancia entre Heidelberg y Francfort posibilita que durante los siguientes años los dos amigos tengan algún que otro encuentro, encuentros en los que Nissl informa con todo lujo de detalles a Alzheimer sobre sus trabajos con los grandes equipos técnicos a la vez que intenta convencerle de la nueva técnica. (Ejemplo de estos detalles es el hecho de que los puros que Nissl siempre tenía en la boca debían permanecer fuera de la cámara durante las observaciones microscópicas). Más tarde Nissl relata con entusiasmo: «Los viejos tiempos de Francfort, el dar y recibir mutuos se renuevan en estas horas (...) En una de sus visitas a Heidelberg se me ocurrió convencerle a él, a un dibujante microscópico de primera línea, de la utilidad de la microfotografía, con cuya inclusión en la microtécnica del sistema nervioso central había destacado ante todo Kraepelin. Nunca hablábamos por hablar. Alzheimer traía sus preparaciones consigo y yo le mostraba las mías. Nunca nos escribíamos»40. Con la salida de Nissl de Francfort el puesto de segundo médico, es decir, el puesto de jefe clínico, queda libre y Alois Alzheimer se presenta para cubrirlo41. Hace llegar a la «respetabilísima Administración local» de la ciudad de Francfort del Meno un escrito redactado por él mismo con fecha de 6 de octubre de 1895: «El abajo firmante presenta su solicitud para el puesto anunciado en el semanario Berliner Wochenschrift del 1 del corriente 104

como segundo médico de la Institución para Enfermos Mentales de Francfort del Meno. El abajo firmante solicita humildemente ser tenido en cuenta para la plaza de segundo médico. Basa su solicitud en el hecho de conocer el de todo punto difícil y singular ejercicio de la Medicina en la mencionada institución debido a haber realizado su actividad en ella durante casi siete años, y que dicha experiencia también le permitirá, sin duda alguna, asumir las obligaciones propias de un segundo médico. Hoy en día en toda Alemania se ha extendido ya la costumbre de que los médicos de las instituciones para enfermos mentales sólo pueden acceder a los puestos vacantes de más categoría en el ámbito de una red de colaboración de clínicas. Por lo tanto, se ha convertido en algo muy difícil y casi imposible para un médico empleado en una institución municipal para enfermos mentales el obtener una posición más elevada dentro de su campo de especialidad en otra parte, incluso aunque haya realizado todos los esfuerzos posibles para adquirir los conocimientos necesarios para ese puesto. Atentamente suyo, Dr. Med. Alois Alzheimer. Médico asistente en la Institución para Enfermos Mentales de Francfort del Meno». Adjunta su título de licenciado en Medicina, un currículum vitae y un certificado de su superior, Sioli. El currículum es, en los primeros pasajes, idéntico al que presentó en su solicitud de 1888, únicamente ampliado en un párrafo: «En diciembre de 1888 se incorporó como médico asistente a la aquí mencionada Institución para Enfermos Mentales, donde ha estado en activo hasta el día de hoy. El tiempo restante tras el trabajo dedicado a la institución lo consagró a estudios de anatomía cerebral y estudios clínicos, cuyos resultados bien ha presentado en conferencias, bien publicado en revistas de Psiquiatría: — Sobre un caso de atrofia muscular espinal progresiva con afectación de núcleos bulbares (conferencia ante la Asociación de Médicos de Francfort, ‘Archivo de Psiquiatría’ (Archiv für Psychiatrie), vol. 23). 105

— Sobre las relaciones entre la parálisis progresiva y la sífilis (conferencia ante la Asociación de Médicos de Francfort). — La atrofia cerebral arterioesclerótica (conferencia ante la Reunión de Psiquiatras Alemanes en Dresde en 1894). — La parálisis juvenil (conferencia ante la Reunión de Médicos y Científicos Alemanes en Viena en 1894). — Degeneración cerebral coloidea (conferencia ante la Reunión de Psiquiatras Alemanes en Hamburgo en 1895). — Forma temprana de la parálisis. — Visiones por presión de Liepmann. — Sobre un caso de meningomielitis y meningoencefalitis sifilíticas. Estos artículos han sido elaborados a lo largo del último año y están actualmente en imprenta. Dr. Med. Alois Alzheimer». El certificado de Emil Sioli dice de Alzheimer: «Su eficacia en esta tarea durante esta época tan difícil, durante una reforma total de la Institución mientras el edificio estaba al completo de su ocupación, durante una época de cambio y una remodelación de todo el personal sanitario, ha sido realmente ejemplar y excepcional»: «El doctor Alzheimer se ha mostrado en todo momento, tanto en la formación y supervisión de un numeroso personal, así como en el tratamiento esmerado, humano y sin reparar en esfuerzos de sus pacientes, al igual que en todo tipo de conocimiento médico y elevadísimo esfuerzo científico, como un médico de extraordinario talento e inundado por completo por el amor más puro a su profesión y se ha acreditado en todas sus actividades profesionales con un empeño eminente; se ha procurado a sí mismo los conocimientos psiquiátricos fundamentales y un juicio firme en cuestiones de Psiquiatría forense a la vez que se ha integrado en esta Institución de tal modo que (dominando los principios básicos necesarios para tratar con este tipo de enfermos y sus familiares) se ha establecido una relación de reciprocidad de la que tanto la clínica como el doctor Alzheimer se beneficiarán 106

en el futuro. Se ha integrado de tal modo que, según la opinión del abajo firmante director de la Institución, una vez ha quedado vacante el puesto del segundo médico, sólo se felicitará si el doctor Alzheimer puede pasar a ocupar dicho puesto. 6 de octubre de 1895. Fdo. Dr. Sioli». El 21 de octubre de 1895 Sioli remite los documentos de solicitud al Departamento de Asistencia. En un escrito adjunto se pronuncia sobre «los requisitos necesarios para trabajar en esta Institución (...) a la hora de tratar con pacientes de diferentes clases, así como el trato hacia el público»: «De modo que al abajo firmante no le cabe la menor duda de que, entre todos los demás solicitantes, tendrá preferencia aquel candidato que conozca desde hace años estas peculiaridades del servicio que aquí se trata, que se haya formado por completo en él y que ya haya servido a la Institución para beneficio de la misma y con plena satisfacción durante un gran número de años. Para ello presento la solicitud en el Departamento de Asistencia: ruego al Departamento de Asistencia tenga a bien proponer ante la Administración local, de entre los candidatos al puesto de segundo médico, al actual médico asistente de la Institución para Enfermos Mentales, el doctor Alzheimer, para ocupar este puesto». En su reunión del 26 de diciembre de 1895, los concejales municipales reaccionan con una resolución que sella el proceso de selección: «El puesto de segundo médico en la Institución para Enfermos Mentales implica contractualmente para las dos partes un plazo de rescisión de contrato de tres meses, un sueldo anual de 3.000 marcos, con la perspectiva de un incremento que oscilará entre 3.500 y 4.000 cada cinco años, así como la concesión de una vivienda, luz y calefacción, que se traducirán en una reducción de 1.000 marcos para la pensión. Este puesto, además, será ocupado de modo que se aplicarán sobre esta relación contractual las normas generales de contratación de próxima aprobación. El puesto citado en el párrafo 1 del presente escrito se le concederá al doctor Alzheimer bajo las condiciones anteriormente descritas». 107

Un añadido de Sioli sobre la apertura de una consulta privada retrasa el cierre del contrato; Sioli no pretende «dificultar al segundo médico el ejercicio privado de la medicina, si bien no podría ser el caso dado el trabajo a tiempo completo que supone la actividad en el hospital. No obstante, en los casos en que, por ausencia o falta de disponibilidad del director, sea necesario realizar alguna consulta respecto a un enfermo a cargo del delegado del director, entonces ésta se facilitará bajo cualquier circunstancia». Hoy en día se hablaría de derecho a ejercer la actividad médica privada, un privilegio que Sioli no quería ceder. Sin embargo, esto no molesta a Alzheimer en absoluto. Mediante el matrimonio con la adinerada viuda Geisenheimer pasa a tener tanta independencia económica que, más adelante, cuando viaja a Múnich a visitar a Kraepelin, trabaja en el hospital incluso de forma gratuita. Los costes de los artículos y de las numerosas ilustraciones artísticas los paga de su propio bolsillo. Los Alzheimer organizan una fiesta de despedida a lo grande para Nissl ante su marcha a Heidelberg. El propio Alzheimer rara vez habla de dinero, es más bien espléndido. Numerosos documentos de esta época nos muestran la burocracia de Francfort y todos los pasos que se deben dar en la Administración local desde el Departamento de Asistencia para lograr una autorización. Por este motivo Alois Alzheimer no se convierte en jefe clínico de la institución mental de Francfort hasta el 21 de julio de 1896; el informe de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos reza: «Entre el personal funcionario de la Institución se han producido varios cambios desde la publicación del último informe detallado. En octubre de 1895, tras seis años y medio de actividad en la Institución, nos deja el segundo médico, el doctor Franz Nissl, para dedicarse a su carrera científica y habilitarse en Heidelberg. El doctor Nissl, mostrando una total entrega a su trabajo y ejerciendo su actividad con el máximo esfuerzo, personificaba el afán científico más entusiasmado y se mostraba ante los médicos más jóvenes como un ejemplo a seguir. Sea esto prueba de nues108

tro agradecimiento por su abnegado trabajo y de los mejores deseos para el futuro. Su lugar lo ocupará ahora el que durante años ha sido primer médico asistente, el doctor A. Alzheimer. Con la apertura en otoño de 1895 de la nueva institución hermana se creó otro puesto de médico asistente, que fue asignado al doctor Friedrich Resch. El puesto de médico asistente dejado libre por el ascenso del primer médico asistente lo ocupó el doctor Max Sander. Los costes por día de hospitalización alcanzaron en la institución principal para un total de 141.731 días la cantidad de 2,76 marcos diarios y en la institución filial, 1,47 al día. Los costes por alimentación diaria fueron de 1,18 marcos en la institución principal y de 0,68 en la segunda». Con la nueva «institución hermana» el informe se refiere a la nueva institución mental del cercano Weilmünster, que entretanto la ciudad de Francfort emplea, según lo establecido por contrato, como institución de cuidados para enfermos crónicos y sin recursos. Para la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort esto supone una reducción del número de pacientes. Está documentado que el 28 de octubre de 1896 se trasladan allí 50 pacientes y más enfermos en años posteriores. También se intentará trasladar allí a la enferma Auguste D., pero Alzheimer logrará evitarlo. El 23 de julio de 1896 viene al mundo Hans, el hijo de Alzheimer. Cecilie se encuentra tan sumamente débil tras el parto que debe reponerse fuera de Francfort, pero ordena estar informada escrupulosa y puntualmente sobre el desarrollo del pequeño hijo varón de Alzheimer. De este modo recuerda Hans lo que se le solía contar repetidas veces: «Había que telegrafiar a madre diariamente mis aumentos de peso: ‘Hans, 5 gr’; ‘Hans, 10 gr’ y así continuamente. El funcionario de correos preguntó un día: ‘Perdone, este Hans, ¿es un canario?’. Además, uno de los ocho empleados domésticos se ocupaba exclusivamente de aprestar los faldones del niño para sacarlo de paseo por la tarde»42. Uno de los primeros recuerdos que tiene Hans Alzheimer es 109

la fiesta de Nochevieja de 1899: «La costumbre de celebrar el nuevo año con mucho ruido está extendida en muchos pueblos. Nosotros vivíamos en un gran piso cedido por el hospital en Affenstein, en Francfort, justo al lado de la clínica, con una terraza espaciosa. En ella había un pequeño cañón que brillaba como el latón, cosa que yo había notado ya el día anterior con el hijo pequeño del jefe [el hijo de Sioli]. Por la noche mis padres me llevaron a la terraza. También se habían reunido allí amigos y el personal del hospital y había mucha animación. De pronto todos se pusieron unas preciosas máscaras, se agazaparon sobre el suelo y, de repente, no se oía ni una mosca, luego vino un resplandor, después un trueno, y con grandes gritos todos se levantaron y se besaron: acababa de empezar el año 1900». Alzheimer bien puede mirar atrás a los años pasados con orgullo y satisfacción. Para el siglo XX que comienza tiene grandes planes. Tiene claro que potenciará de manera óptima su trabajo científico en la institución de Sioli, aunque no sea un hospital clínico universitario. Más adelante él mismo formula esta idea cuando hace balance del pasado con motivo del 25.o aniversario de Sioli como director de la institución mental de Francfort: «Además de algunas instituciones que hoy en día ya garantizan las necesidades de la investigación científica, existe un número aún mayor de ellas en las que ésta debe ceder paso al servicio médico diario y a la actividad administrativa. Pero en realidad no hay por qué admitir que sea peor médico aquel que se esfuerza por impulsar, además de su trabajo, las bases científicas de la Psiquiatría. De cualquier modo, haciendo esto recibirá todo tipo de estímulos y alegrías por su trabajo. Hay muchas cuestiones que o bien no se pueden desarrollar en las clínicas o bien sólo es posible hacerlo con bastante más dificultad que en instituciones de mayor calado en las que se dispone de material más rico y estable. De ser así, se abriría paso gradualmente una relación más estrecha entre teoría y práctica en el ámbito de la Psiquiatría, una relación que hoy anhelamos 110

con frecuencia y que, con toda seguridad, será de utilidad para ambas partes y además posibilitará una más rápida solución de las tareas que nos aguardan en los próximos 25 años». De un modo similar se imagina Alois Alzheimer su futuro laboral: una combinación de clínica y ciencia como en Francfort y además la posibilidad de continuar con la investigación psiquiátrica con el microscopio para algún día hacerse cargo de su propia institución mental. Hasta el momento puede estar satisfecho. Además de su tesis, ya cuenta con más de 20 publicaciones en revistas de reconocido prestigio y ya ha pronunciado conferencias en los congresos especializados anuales, conferencias que cada vez eran más reconocidas. Ya es muy estimado en todos los hospitales clínicos universitarios de Psiquiatría y en las grandes instituciones y con frecuencia le piden consejo. Mantiene un feliz matrimonio con su mujer Cecilie; entretanto han tenido dos hijos, un niño y una niña; un tercero está de camino y nacerá en agosto de 1900. El año 1900 también conlleva para la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos aspectos positivos. Además del director, están en activo y en nómina en la clínica cuatro médicos, de modo que a cada médico le corresponden 85 enfermos. Sioli y Alzheimer continúan, pues, remodelando su institución mental para convertirla en una moderna clínica. El aislamiento de los pacientes es cada vez menos necesario debido al uso extendido de los baños continuos; están a disposición (teniendo en cuenta las bañeras para baños higiénicos y baños curativos cortos) seis bañeras para la sección masculina y otras seis para la femenina. Todas se utilizan casi sin interrupción. En el informe de 1899 se lee: «Se consigue, mediante baños prolongados, evitar la administración de narcóticos, manteniendo a un gran número de pacientes en estado de agitación melancólico, maniático, catatónico y paralítico durante todo el día en la bañera y en la cama de noche en una habitación individual con la puerta abierta. Sin el baño sería prácticamente imposible evitar el aislamiento o la administración de narcóticos más fuertes. 111

Cecilie y Alois Alzheimer con los niños Hans, Maria y Gertrud

Puesto que no es necesario utilizar medios coercitivos para mantener a los enfermos atados en la bañera, los responsables de la clínica de Francfort ven en el uso de los baños prolongados un medio muy útil para tratar estados de grave agitación motora, así como para la profilaxis y tratamiento de las úlceras de decúbito, para la curación rápida y revestimiento de grandes llagas y para fomentar la curación de heridas tras úlceras en pacientes paralíticos». La objeción elevada por parte de la Administración local de que, con el consumo creciente de agua, los costes de la institución podrían incrementarse, pueden contrarrestarla los médi112

cos mediante un considerable ahorro en lencería, que hasta el momento rompían los enfermos más agitados. También el número de «enfermos con libertad de movimiento» ha aumentado considerablemente. Creció de un 12% en el año 1897/98 hasta alcanzar un 34% de los internos en el año 1900. A partir de ahora en las salas para enfermos tranquilos o poco agitados, así como en las de ingreso y de paralíticos, se mantienen las puertas abiertas. Ahora sólo permanecen con las puertas cerradas la sección de jubilados y la de los enfermos más agitados. En la sala de ingreso para hombres parece necesario volver a cerrar las puertas, puesto que sobre todo los alcohólicos y los enfermos con defectos morales abusan de la libertad. Como sedantes y calmantes se emplean (rara vez, y sólo cuando es absolutamente necesario) trional, paraldehido y cloral; a los epilépticos se les ordenan sales de bromo, muchas veces también la cura de Flechsig, un tratamiento combinado de opio y bromo; a los melancólicos, frecuentemente también opio o hioscina. La hioscina es un alcaloide del opio que por lo general se administra mediante inyección subcutánea y sobre todo en casos de extrema agitación y de pensamientos acelerados o fuga de ideas. Puesto que los médicos reconocen el peligro de que se cree adicción, el informe anual de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos hace hincapié en ello: «En los últimos años se ha hecho menos uso de la hioscina y ha sido siempre en combinación con morfina, que parece reducir en gran medida los incómodos efectos secundarios de la primera. Cuando nos hemos sentido obligados a emplear hioscina, ha tenido que ver en la amplia mayoría de los casos con una congestión extraordinaria en la clínica. Tampoco vimos una utilidad especial a los últimamente tan alabados dormiol y hedonal. En el caso de la morfina sólo se le da un uso esporádico en casos de periodos fuertes de ansiedad y de dolores provocados periféricamente». Los nuevos enfermos se encuentran en la mayoría de los casos en un mal estado nutricional. En primer lugar se les atiende con una alimentación opulenta y equilibrada que les proporciona la institución. Además de los preparados nutricionales artificiales más habituales (Somatose, Eukasin, Roborat y Legumino113

se) que se emplean en casos de graves trastornos alimenticios, se les proporcionan también alimentos normales como leche, mantequilla y huevos. De este modo, el 31 de marzo de 1901, por ejemplo, se encargan de manera extraordinaria 330 unidades de leche de medio litro, 83 de cacao, 22 de caldo, 353 huevos, 13 bocadillos, 23 panes tostados, 4 porciones de postres dulces, 33 de mantequilla, 2 de jugo concentrado de carne, 13 de sopa, 83 de cerveza, 39 de vino y 84 botellas de agua mineral. En la sección que se ocupa sobre todo de los alcohólicos no hay bebidas alcohólicas. Los epilépticos tampoco reciben ni vino ni cerveza. Por lo demás, no se impone una abstinencia absoluta en la clínica, puesto que los médicos no esperan daños de ningún tipo en sus pacientes por la ingestión moderada de cerveza suave y vino: «Tuvimos que contemplar la retirada de un estimulante popular no perjudicial como una regla de obligado cumplimiento cuya implementación sólo estaba motivada en casos concretos diagnosticados médicamente. Para algunos enfermos melancólicos y algunas formas de insomnio senil el alcohol en forma de cerveza ha resultado ser un somnífero valioso. Entre algunos enfermos la bebida rusa kwas goza de gran popularidad; además, su bajo nivel de alcohol, su reducido precio, su efecto refrescante y su sencilla elaboración deberían facilitar su difusión general». Además, se cuida el aspecto de las relaciones interpersonales y se potencian los lazos familiares en forma de visitas por parte de los parientes: «De entre 9.000 y 10.000 visitas en el año 1897/98 han aumentado hoy en día a más de 12.000», señala el informe anual de 1900. Sioli y Alzheimer pueden estar orgullosos de todo lo que han logrado desde 1888 hasta el final del siglo XIX.

El año que marcaría su destino: 1901 El año 1901 es el año que marca el destino de Alzheimer. Sigue avanzando en su campo profesional y la Institución para En114

fermos Mentales y Epilépticos (en gran parte gracias a su gran esfuerzo) se amplía con una segunda institución. En cuanto a su vida profesional, en el año 1901 llega el encuentro con Auguste D. Pero antes tiene lugar la mayor desgracia de su vida: fallece su amada mujer Cecilie. Comienza el año 1901 con una infección de garganta en principio inofensiva, más adelante Cecilie sufre dolores articulares y afectación renal. Cecilie ya no puede ocuparse de la casa y Alzheimer tiene que recurrir a su hermana Elisabeth para que le ayude. No obstante, Cecilie, que aún tiene esperanzas de vivir, deja perfectamente claras las reglas del juego en cuanto a convivencia. En enero de 1901, un mes antes de su muerte, escribe: «Querida Elisabeth: tu hermano me ha encargado que responda a tu carta en su nombre; actualmente está muy ocupado. Preguntas si puedes venir a vivir en nuestro hogar, hemos hablado de ello y te damos la más calurosa bienvenida. Alzheimer no obstante tiene sus reservas e insiste en que debes guardar para ti tus opiniones religiosas, como haremos nosotros con las nuestras, de modo que la paz familiar no se vea perturbada. María ya come primorosamente con la cucharita, Gertrud y Hans han estado muy resfriados; será bueno que todo vuelva a la calma. En verano queremos viajar al mar por los niños». Lamentablemente eso no llegará a suceder. Aunque se había consultado a expertos punteros de Francfort, no se pudo evitar la prematura muerte de Cecilie. Elisabeth promete a una Cecilie moribunda que cuidará de los niños y se hará cargo de la casa. A pesar de su severidad, más adelante los niños la llamarán cariñosamente «Maja» y ella misma se ocupará asimismo de los hijos de estos y aun de la cuarta generación, bordando y tejiendo ropa para ellos. Muere a la avanzada edad de 96 años. Cecilie es enterrada solemnemente en el cementerio principal de Francfort del Meno el 28 de febrero de 1901. La lápida, elaborada especialmente para el acontecimiento por el escultor berlinés Fritz Klimsch, sigue cubriendo hoy la tumba de Alois Alzheimer. Es al mismo escultor a quien se encarga en 1910 un monumento para el famoso Rudolf Virchow. Se asemeja a la 115

lápida de Cecilie Alzheimer: ambos trabajos muestran figuras dobles que representan alegóricamente la lucha entre la vida y la muerte. La sepultura se encuentra junto al muro del cementerio judío; así, Cecilie descansa muy cerca de su familia, los Wallerstein, que duermen el sueño eterno justamente al otro lado. La hija mayor de Alzheimer, Gertrud, más tarde recuerda con cariño a su madre, que con frecuencia dejaba a los niños a su aire: «En el desván había un gran cofre misterioso venido de ultramar en el que solíamos husmear con curiosidad. Emanaba un fabuloso aroma, almizcle quizá, y en él se guardaban vestidos de gala y ropajes maravillosos. Cuando de niña de vez en cuando hacía teatro y me permitían ponerme aquel precioso vestido con brillantes lentejuelas azules y negras, al que acompañaba el abanico de plumas de avestruz y la sombrillita con encajes, entonces, aunque estuviera delgada, tenía que contener la respiración para que se pudieran abrochar los corchetes». También el hijo de Alzheimer, Hans, se acuerda bien de su madre: «Con frecuencia me solía sentar bien acurrucado junto a ella en un carruaje negro tirado por caballos negros; qué feliz era». De la época posterior a la muerte de su madre tiene aún recuerdos imprecisos: «Mi cama estaba en la habitación de mi padre. Si por las noches me despertaba veía a padre sentado frente a la mesa iluminada por una lámpara. ‘¿Qué has soñado, Hänser?’, me preguntaba con una voz cálida y tranquilizadora. Entonces se desvanecían todos mis miedos infantiles y me sentía protegido». Con la muerte de Cecilie la vida cambió profundamente en la casa, se acabó la «espléndida generosidad» que había existido hasta entonces. Una de las nietas escribe al respecto: «Maja se hizo cargo rápidamente de sus tareas: despidió a siete criados y los niños fueron educados de manera estricta en el catolicismo; por ejemplo, cuando uno mentía tenía que lavarse la boca con jabón, o cuando otro intentaba dar un golpe a sus padres, decía que había que cortarle la mano». Otra nieta explica: «El estilo de vida pasó a ser burgués», y una tercera, que califica a Elisabeth de «pequeño burguesa y de116

vota», señala: «Alois sabía que sus hijos estaban bien cuidados y la dejaba reinar a sus anchas. Ya no quería volver a casarse tras el matrimonio tan feliz que había tenido con Cecilie, así que se refugió en el trabajo». Alzheimer trabaja sin descanso en las secciones de los enfermos, en las que incluso fuera del tiempo de visitas sigue explorando a sus pacientes. Redacta con mucho esmero las historias clínicas, se ocupa de montones de papeles, se somete a las tareas de peritaje médico que tanto tiempo exigen, se ocupa personalmente de numerosos pacientes a título privado y desarrolla sus queridos estudios histológicos con un empeño aún mayor. Hacia el exterior no permite que nadie note su tristeza, más bien al contrario, con su afectuosa calma habitual responde a las diversas peticiones, preguntas y deseos de sus colegas. Su esfuerzo se ve fuertemente absorbido por el trabajo que desempeña para la clínica filial de la institución. Sioli ya manejaba en 1881 la idea de construir una «colonia de enfermos mentales» rural, lejos de la ciudad, y en 1901 puede hacerla realidad junto con su jefe clínico en Köppern, cerca de Francfort. El 23 de febrero de 1901, sólo algunos días antes de la muerte de Cecilie, la Administración local de la ciudad de Francfort, basándose en el informe del Departamento de Asistencia sobre la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos, presenta una solicitud urgente para declararse a favor de la adquisición del molino de Köppern (en la región de Taunus) y del terreno necesario en los alrededores con el fin de ampliar la Institución para Enfermos Mentales, para lo que aprueba un gasto total de 151.000 marcos. A este respecto a la institución le favorece mucho el hecho de que, el 1 de enero de 1901, el empresario Ludo Mayer y su esposa Luise, de soltera Henle, ponen a su disposición un capital de 5.000 marcos para la «fundación de un lugar para enfermos necesitados con posibilidades de curación». La nueva institución gemela no debe estar demasiado alejada de la principal para que sea posible la supervisión médica desde Francfort y también para que los familiares de los pacientes puedan visitarlos sin tener que realizar grandes esfuerzos tanto económicos como de tiempo. En un principio, a la institución de 117

Köppern sólo acudirán pacientes de Francfort, también por eso su lazo de unión con la clínica principal es tan importante. Pero a Sioli le preocupan sobre todo los enfermos mentales sin recursos que no tienen institución alguna a la que acudir: «Esto le sucede a un gran número de enfermos, para quienes, por un lado, su sitio no es una clínica para enfermos mentales y, por otro, tampoco encuentran lugar en hospitales generales, puesto que allí no se les puede proporcionar el tratamiento correcto correspondiente a su enfermedad. Mientras los enfermos mentales que pertenecen a los círculos ricos y con recursos de la población tienen a su disposición un gran número de instituciones para enfermos mentales, para los muchos enfermos sin recursos y de la seguridad social no hay lugares adecuados donde poder encontrar tratamientos prolongados y curación para sus, por lo general, graves dolencias»43. En sus memorias, el propio Sioli se entusiasma: «El lugar de los terrenos adquiridos es uno de los más bellos en los alrededores de Francfort, a 27 kilómetros de la ciudad, pero en la vertiente sureste de la región montañosa de Taunus, a la salida del romántico valle de Köppern, a veinte minutos por encima del pueblo de Köppern, a ambos lados del río Erlenbach. Este riachuelo, que nace a más de 500 metros sobre el nivel del mar en la cara norte del monte Feldberg, tiene un curso que discurre sobre la meseta de la región de Taunus a través de fértiles prados; luego, bajando a unos 330 metros sobre el nivel del mar, penetra en el valle de Köppern, que a su vez se extiende, quebrado, por las escarpadas pendientes de dos cadenas montañosas limitadas en algunas partes por pendientes rocosas, de oeste a este, de un molino a otro»44. El proyecto de crear una «colonia para enfermos mentales» da un resultado tan convincente que Alzheimer es invitado a dar una conferencia. Fruto de su intervención es la inauguración, el 1 de octubre de 1902 en el monte de Bieber, de una institución para la curación de alcohólicos por parte de la Asociación comarcal contra el abuso de las bebidas alcohólicas de KasselFrancfort-Wiesbaden-Darmstadt. En un escrito sobre la inauguración de este centro se lee: 118

«Los costes de nuestros internos se cubren prácticamente por completo con los medios de la finca. Buena leche entera, inalterada, de las vacas que pastan en libertad, mantequilla y huevos frescos, verduras plantadas por nosotros mismos. Miel de abejas de nuestra propia explotación apícola, carne de cerdos, terneros y carneros criados por nosotros mismos... Todo esto es lo que ofrecemos para que los enfermos, en general muy debilitados, recuperen sus fuerzas. Tanto las buenas lecturas como las tardes de actividades de ocio común deberían influir, además, en la convalecencia de los enfermos. Dependiendo de su profesión y fuerzas, cada paciente estará ocupado bien en el campo, en los pastos o en la granja, y conseguirá así volver a acostumbrarse a trabajar con regularidad»45. Los costes alimenticios, que van de 130 a 180 marcos, se pagan cuatro veces al año, los inquilinos están sometidos a estrictas normas de convivencia que no permiten dejar la institución durante los tres primeros meses. En posteriores salidas no podrán ir a cantinas, ni mucho menos probar el alcohol, e incluso las cartas, envíos de paquetes, periódicos y libros pasan por la censura y control del responsable de la casa. En caso de contravenir las normas, tal y como subraya Alzheimer, el responsable o «padre» de la casa tendrá derecho a expulsar al inquilino de la clínica inmediatamente.

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Capítulo 5

A Múnich pasando por Heidelberg

Habiendo enviudado a los 37 años, Alois Alzheimer reflexiona sobre su futuro. En Francfort no hay nada ya que le retenga. En principio no piensa en una carrera académica, sino en la actividad en una institución de curación y cuidados en la que como director pueda unir cuestiones de la ciencia teórica con la práctica. Sin embargo, su solicitud para el puesto de director de una institución regional en 1902 no prospera; se puede decir a posteriori que fue una suerte que Emil Kraepelin se enterara de esto y así lo expresa en sus memorias: «Fue una gran suerte para él que fracasara en su solicitud»1. Alzheimer, por su parte, está, como es de suponer, muy decepcionado por no haber logrado convertirse en director de una institución, pero, aun cuando para Kraepelin parece un triunfo, al final todo tiene un feliz desenlace: Kraepelin le pide que vaya a Heidelberg con él. El mejor amigo y colega de Alzheimer, Franz Nissl, se ha habilitado allí y es desde 1901 catedrático extraordinario. Le aconseja, de hecho insiste en ello durante una conversación telefónica, que vaya a Heidelberg. Para convencerle, puede que mencionara como argumento lo que se puede leer en las notas de Nissl: «La Psiquiatría que hasta ahora yo he aprendido y que yo mismo he contribuido a desarrollar científicamente no era una ciencia. Hasta que no he llegado a Heidelberg no se ha apoderado de mí la idea de que existe una Psiquiatría clínica en el sentido estricto de ciencia. Y esto se lo tengo que agradecer a Kraepelin»2. 121

Alzheimer deja Francfort, de donde sólo a regañadientes le dejan partir, como se extrae del informe de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno que cubre el periodo que va desde el 1 de abril de 1898 hasta el 31 de marzo de 1903: «El 1 de marzo de este año nos deja, con gran pesar por nuestra parte, el doctor Alzheimer, durante años segundo médico de la Institución, para dedicarse a la investigación en Heidelberg. Se incorporó el 1 de diciembre de 1888 como médico asistente a la nombrada Institución y estaba en activo como segundo médico desde el 1 de noviembre de 1895. Incansable en su trabajo por el bienestar de los enfermos y mostrando un total interés por la evolución de la Institución, durante un buen número de años se ha dedicado por completo al cuidado de los enfermos mentales de esta clínica y ha preparado y posibilitado la extraordinaria mejora que ésta ha experimentado con su sentido de la responsabilidad, siempre infatigable, y su atención personal para con cada enfermo (...) Los enfermos, las autoridades, los médicos jóvenes que a partir de ahora echarán de menos su estimulante dirección, así como los tribunales, que tienen en muy alta estima sus esmerados peritajes médicos, lamentan su marcha. Sus numerosos trabajos científicos, que publicó desde aquí, son una prueba de su constante afán científico. La incrementada carga de trabajo externo, que cada vez dificultaba más y más el trabajo científico, llevó al doctor Alzheimer a tomar esta decisión. Le guardamos un intenso sentimiento de gratitud por su trabajo de años con nosotros y le deseamos el mejor de los éxitos en el ámbito científico. El Director: Dr. Sioli». La despedida personal entre Alzheimer y Sioli no es fácil para ninguno de los dos, no en vano se han apreciado mucho en lo profesional a lo largo de los cerca de 15 años de trabajo conjunto en Francfort y se han entendido muy bien en lo personal. Sioli promete a Alzheimer que le mantendrá informado acerca de los casos más interesantes que pasen por sus manos, especialmente sobre el caso de Auguste D. 122

El pequeño laboratorio de Heidelberg que Alzheimer conoce tan bien gracias a las numerosas visitas que había realizado a Nissl atrae hacia sí, sobre todo debido a la sociedad internacional de investigadores que allí se ha reunido, a las mentes más preclaras de la Psiquiatría. Entre ellas se encuentran Ugo Cerletti, que más adelante será catedrático de Psiquiatría en Roma; C. B. Farrar, de EE UU; M. C. Campbell, de Inglaterra; A. Debaux, de Francia; H. Evensen, de Noruega y G. Biondi, de Suiza. Así pues, se cumple el deseo de Alzheimer de trabajar en un laboratorio con contactos internacionales e intercambio de opiniones al más alto nivel. Menos gratas son, sin embargo, las relaciones en el hospital clínico de Heidelberg, que Kraepelin describe así: «Dado que los sanatorios estaban llenos hasta la última cama, los traslados de enfermos no eran posibles; no podíamos dar un número suficiente de altas en el hospital con el fin de vaciarlo, pero a la vez estábamos obligados a atender a nuevos enfermos, cosa que, como no podía ser de otro modo, nos llevó a la mayor de las precariedades. No sólo estaban siempre todas las camas ocupadas, sino que cada vez se hacía más imprescindible acostar a los enfermos en colchones extendidos por el suelo. Y, puesto que los enfermos más tranquilos necesitaban menos atenciones, se acumulaban principalmente los enfermos más agitados de modo tan insoportable que ya no se podía siquiera hablar de cuidados adecuados; es más, los enfermos, el personal y los médicos sufrían por igual de la imposibilidad de lograr la tranquilidad y el tan necesario silencio. A esto hay que añadir que, con el número de días de hospitalización, subvencionados sólo con 1,50 marcos, la situación económica del hospital empeoraba a pasos agigantados. Mientras que en los primeros años, mediante una mezcla adecuada de enfermos con mayores recursos económicos, me había sido posible lograr cada año grandes remanentes que ayudaban a mejorar nuestras instalaciones y sobre todo favorecían también nuestro afán científico, la evolución aquí narrada de los acontecimientos condujo de manera inevitable a crecientes déficits que a su vez hacían más difícil la obtención de subvenciones extraordinarias»3. 123

Las condiciones en el hospital clínico de Kraepelin eran cada vez más insostenibles. Es cierto que el nivel científico, bajo la influencia de buenos colaboradores, aumentó de modo extremadamente satisfactorio, pero «la insoportable saturación seguía creciendo, de manera que ya era impensable una atención ordenada de los pacientes». En esta época de tan poca calma llega la noticia del fallecimiento de Anton Bumm, que se había hecho cargo de la dirección del Hospital Clínico Psiquiátrico y de la Institución Regional para Enfermos Mentales de Múnich en 1896. Si bien es cierto que en 1901 Bumm había dimitido como director del hospital, había mantenido su cátedra y se había dedicado a la prevista construcción del hospital clínico psiquiátrico, cuya conclusión no llegó a ver. Kraepelin está internamente muy inquieto, pero, como antiguo discípulo de Von Gudden, se hace ilusiones de conseguir la cátedra en Múnich: «Temía, pues, que me viera obligado a decidir si yo, a pesar de mi total rechazo, habría de conformarme con las malas condiciones contra las que había luchado o si rechazaría mi cátedra en beneficio del puesto de Múnich»4. En junio de 1903 a Kraepelin le conceden la cátedra y se quiere llevar a Alzheimer a toda costa consigo a Múnich. También anima a Robert Gaupp, que en 1901 se había habilitado bajo su tutela sobre dipsomanía, el alcoholismo periódico. Así pues, tras un corto espacio de tiempo en Heidelberg, a principios de octubre de 1903 Alzheimer se va a Múnich, separándose de nuevo de su viejo amigo Nissl. Gaupp les sigue un año más tarde. Antes de que Alzheimer abandone Heidelberg, enviará a Múnich su currículum vitae y una lista de publicaciones, ambos manuscritos. El índice de publicaciones contiene ahora 17; la primera parte del currículum no ha variado respecto a currículos anteriores, pero cierra con las siguientes palabras: «Para poder dedicarse con mayor intensidad a los estudios científicos, en marzo de 1903 deja el puesto de segundo médico en la Institución para Enfermos Mentales de Francfort del Meno una vez que el Consejero Honorífico Kraepelin le ofrece un 124

puesto como ayudante investigador en su hospital clínico de Heidelberg. Al igual que Kraepelin, en octubre de este año se ha mudado a Múnich»5.

Nuevas tareas El año 1903 es para Alzheimer un año de mucho trasiego, pero de vital importancia para su futuro. Por un lado, está la decisión de aceptar la oferta de Kraepelin de irse a Heidelberg y por otro una perspectiva completamente nueva: Múnich. En Heidelberg ya no puede presentar su memoria para la habilitación, un extenso trabajo. Kraepelin escribe al respecto: «Antes de que pueda tener lugar su habilitación en Heidelberg, soy convocado para ir a Múnich, adonde él se traslada conmigo». Con los constantes desplazamientos entre Francfort y Heidelberg y otros viajes de búsqueda de información a Múnich, Alzheimer no logra mantener el ritmo de tantas publicaciones a como estaba acostumbrado ni frecuentar tantos congresos como solía. En el viaje en tren de Heidelberg a Múnich Alzheimer tiene tiempo de sobra para informarse sobre el Real Hospital Clínico Psiquiátrico de la Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich. La biografía de su nuevo jefe no es desconocida para él: Emil Kraepelin es seis años mayor que él y procede de Neustrelitz, en Mecklenburgo. También estudió Medicina en Würzburg y terminó allí el preclínico y la licenciatura. Mientras Alzheimer había permanecido 15 años en el mismo lugar, Francfort, Kraepelin había ampliado su conocimiento y sus horizontes en diferentes centros de formación: en la Institución Regional para Enfermos Mentales de Múnich con Von Gudden, en el Hospital Clínico Psiquiátrico de Leipzig con Paul Flechsig y en la Policlínica de Neurología de Heidelberg con Wilhelm Erb. Ya en 1883 Kraepelin escribía motivado por Wilhelm Wundt su Tratado de Psiquiatría; poco después sus manuales de psiquiatría serían mundialmente conocidos. En 1884 empezó su carrera clínica con Von Gudden en la Institución Regional 125

Emil Kraepelin

para Enfermos Mentales de Múnich, después se trasladó a Dresde como director médico de la sección de enfermos mentales del hospital general y más adelante ocupó la cátedra de Psiquiatría en Dorpat, hoy Tartu (Estonia), y después en Heidelberg. Esta evolución impresiona a Alzheimer, quien se alegra de trabajar con Kraepelin a la vez que ve la oportunidad, mediante la colaboración con esta destacada personalidad, de así allanar su camino hacia la cátedra en la universidad. La historia del Real Hospital Clínico de Múnich se remonta a mucho tiempo atrás: primeramente se fundó en 1200 el Hospital del Espíritu Santo, cuyas instalaciones aún continuaban en mal estado 600 años más tarde: hasta 1803 se seguía trasladando a los enfermos mentales al keiche (así se llamaba la quinta sección del hospital). Era una casa aislada y estaba acondiciona126

da para aproximadamente 30 enfermos, pero en 1803 registró hasta 64 internos. En 1781 sólo había 24 «locos y medio locos», de los cuales dos murieron y tres se recuperaron. Los vigilantes del keiche de locos recibieron los motes de «Schlögl» y «Schlögelin». Aquí se dieron cita todos los horrores de la locura medieval; aún a principios del siglo XIX se podían ver cadenas colgando de las paredes. «En lugar de simple lino, en lugar de sencillos catres, vi que muchos enfermos vestían sucios harapos y tenían que dormir encima de bultos apelotonados. Cualquier persona sana enfermaría aquí en cuestión de semanas, ¿y lo que se pretende [ es curar a enfermos? ¿Quién podría sospechar que se encontrarían por debajo del nivel de la calle, en dos sótanos de tec `` [{[ ho bajo, unidos entre sí y similares a una cueva, a 43 hombres en uno y a 86 mujeres en el otro?». Así de ilustrativa era la descripción de estas tristes condiciones según una Historia de las instituciones clínicas de Múnich 6. En 1601 el príncipe elector Maximiliano I construyó el Hospital Herzog en la actual calle Herzog-Spital-Strasse, que tenía algunas habitaciones para pacientes dementes que no podían ser llevados al Hospital del Espíritu Santo7. Como tercer edificio sirvió el llamado Hospital de la Corte, que originalmente se ocupaba del tratamiento de funcionarios de la corte con graves enfermedades infecciosas; se comenzó a emplear como hospital clínico psiquiátrico en 1803 y en el lenguaje popular se le conoció por el nombre del lugar en que se encontraba, el manicomio de Giesing. En los años que siguieron hasta 1837 y según una ley del rey Luis I que asignaba a los distritos la competencia sobre los cuidados psiquiátricos, el Hospital de la Corte de Giesing se convirtió en un hospital clínico psiquiátrico, en la Institución Regional para Enfermos Mentales de la Alta Baviera. El primer director de esta institución fue de 1864 a 1872 Karl August von Solbrig, que también ocupó la primera cátedra de Psiquiatría en la Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich. A Alzheimer le gusta extraordinariamente la situación geográfica de la Institución Regional para Enfermos Mentales y le 127

recuerda a la clínica de Hoffmann en Affenstein. En el ala izquierda se ingresa a las mujeres y en la derecha, a los hombres. Con toda seguridad Heinrich Hoffmann ya conocería muy bien este sanatorio cuando visitó durante unas vacaciones varias instituciones para enfermos mentales en Alemania y Austria. Uno de los discípulos de Von Solbrig fue Bernhard von Gudden, director de la Institución Regional para Enfermos Mentales de la Alta Baviera de 1872 a 1886. En un currículum vitae no publicado, Nissl aporta información sobre la clínica de Von Gudden: «La ejemplar organización y la actividad en la Institución Regional para Enfermos Mentales crearon una fuerte impresión en mí (...). Con Von Gudden uno aprende cómo manejar a los dementes. No he olvidado la profunda seriedad con la que desempeñaba su labor como psiquiatra, el extremo respeto hacia los seres humanos que veía tras la máscara de la enfermedad y la decidida dirección de la gran clínica, en la que reinaba un espíritu fresco y risueño. Sin duda Von Gudden era para nosotros, los médicos, el ejemplo ideal que todos nos afanábamos en seguir». No obstante, Nissl añade: «La Psiquiatría clínica en el sentido científico del término, sin embargo, no se podía aprender de Von Gudden»8. En el laboratorio anatómico de Von Gudden, junto a Nissl trabajaba también S. J. M. Ganser, por quien más adelante se denominará el síndrome de Ganser, una denominada pseudodemencia. Los pacientes que la padecen muestran un comportamiento que tiene su origen en una reacción ante una situación insoportable para ellos, con sensación de desamparo y que tiene el efecto de un trastorno disociativo, comportamiento confuso y aparente agnosia. Naturalmente, también Emil Kraepelin trabaja en el laboratorio de Von Gudden de 1884 a 1885. Al desafortunado Von Gudden le sucede en 1886 su yerno, Hubert von Grashey, que ya conoce a Alzheimer de Würzburg, cuando era director de la sección psiquiátrica del Hospital Julius y catedrático de Psiquiatría. De Von Grashey es de quien procede la necrológica sobre su suegro, con un claro relato de los hechos y del trágico final sin testigos del rey Luis II de Baviera y su médico. 128

El Real Hospital Clínico Psiquiátrico de Múnich

Su sucesor, Anton Bumm, planeó y logró construir entre 1899 y 1903 el nuevo edificio del Hospital Clínico Psiquiátrico en la calle Nussbaumstrasse; murió el 13 de abril de 1903 tras una operación de vesícula biliar. A él le sucede entonces Kraepelin, jefe de Alzheimer en ese momento, que en sus negociaciones laborales había solicitado el derecho de influir en la ejecución final del edificio, pero en realidad se trataba fundamentalmente de cuestiones de detalle sobre las instalaciones interiores y mobiliario. De la planta del edificio y de la distribución de las habitaciones ya se había ocupado ampliamente su predecesor, Bumm. Alzheimer se atreve a hacerse cargo de la tarea de cooperar en la conclusión de las obras del hospital, puesto que en ese momento en Francfort estaban permanentemente de obras y ampliaciones. Littmann, el arquitecto, lo describe así: «Con la forma de una gran herradura, pero a la vez levantado a lo ancho sobre la explanada, el edificio del hospital clínico 129

se extiende entre las calles Goethestrasse y Nussbaumstrasse hacia el hospital municipal Links der Isar, en el noroeste, y rodeado de numerosas clínicas de la Facultad de Medicina de la universidad. El edificio principal, con una planta baja y tres pisos, se encuentra en la Nussbaumstrasse, tiene 30 metros de longitud y en su centro está la entrada principal, cubierta con material que imita cal de concha. Aquí el muro de delimitación forma una elipse en torno al edificio uniéndose a él. Sus aberturas enrejadas, ovales y redondas ofrecen vistas a los diferentes y amplios jardines anteriores. En esta larga construcción se unen tres alas: la este, de 37 metros de longitud, lindando con el hospital, y que tiene un piso superior; el ala oeste en la Goethestrasse, de 45 metros y con tres pisos, y un ala intermedia»9. El laboratorio anatómico de Alzheimer se ubicará en el tercer piso del hospital clínico; su equipamiento interior ya lo tiene pensado. Pero, hasta que se produzca la inauguración solemne el año siguiente, aún habrá algunas cosas que hacer. Mientras llega y no su familia, Alzheimer se aloja temporalmente en un hotel; el 2 de octubre de 1903 se empadrona en Múnich y pronto encuentra una vivienda en el segundo piso de una casa novecentista en la calle Rückertstrasse, de modo que tan sólo vivirá a 100 pasos del hospital. Al vivir tan cerca, más adelante será testigo de estados de agitación de algunos pacientes, pero no sólo él, sino también un cantante de cámara que incluso llega a enviar una queja por escrito al Ministerio del Estado: «Desde hace algún tiempo han sido trasladados al hospital psiquiátrico varios pacientes agitados que, desde hace aproximadamente 14 días, desde las 22:30 hasta aproximadamente las 5 horas de la madrugada, hacen un ruido tan infernal que no sólo privan a los inquilinos de las casas cercanas de su descanso nocturno cada noche, sino que además se repiten grandes concentraciones de gente ante el hospital clínico psiquiátrico»10. La vivienda de Alzheimer, además, tampoco está muy lejos del Theresienwiese, donde tiene lugar desde 1815 la fiesta de la cerveza (la famosa Oktoberfest). 130

La familia de Alzheimer, es decir, sus tres hijos y su hermana Elisabeth, «Maja», llegará pronto. Maja dirige la casa y se ocupa de los niños. Se desconoce si llegó a examinarse de la prueba para convertirse en profesora de trabajos manuales, como tenía en mente. Maja se había acostumbrado finalmente a la «libertad de pensamiento» citada en cartas personales, si bien no se acomodaba del todo al estilo de vida aburguesado de su hermano Alois. No obstante, es obvio que se trata de una mujer sin miedo alguno, un rasgo que muy bien puede deducirse de la ocupación, entonces muy poco corriente, en que le gustaba invertir su tiempo libre: es una de las primeras mujeres que viaja en zeppelín. El primer viaje en zeppelín data del 1 de julio de 1909 y es descrito así en una crónica de la época: «Este viaje se prolongó durante casi doce horas. El zeppelín partió por la mañana del puerto de Friedrichshafen, después voló en dirección oeste sobre las ciudades de Stein am Rhein y Schaffhausen, giró describiendo un gran arco en dirección sureste, desde donde el aparato voló sobre Zug en dirección al lago Vierwaldstädter y alcanzó una altitud de 750 metros». El viaje fue también único desde el punto de vista histórico, puesto que «por primera vez dos coronados dirigentes, el Rey y la Reina de Württemberg, participan en este viaje victorioso entre las nubes»11. A Alzheimer le hace bien tener que encontrar su sitio en un nuevo entorno y las múltiples tareas, que exigen de él toda su fuerza, le permiten sobreponerse mejor a la pérdida de su esposa Cecilie. Con el fin de recabar nuevas ideas, Kraepelin visita algunas de las clínicas alemanas de más reciente creación, puesto que debe continuar dirigiendo la construcción del hospital clínico de Múnich tras la muerte de Bumm. En primer lugar visita el Hospital Clínico de Giessen, luego viaja a Kiel, cuyo hospital le gusta especialmente, aunque se pronuncia de manera crítica sobre las secciones de los enfermos agitados, y finalmente viaja a Halle para sacar provecho de la experiencia de Eduard Hitzig. Hitzig, amigo del escritor Gott131

fried Keller, se convirtió en 1875 en director del hospital Burghölzli de Zúrich y desde 1879 es profesor de Psiquiatría en Halle-Nietleben, donde en 1891 se hace cargo de un nuevo hospital ejemplar y pasa a ser reconocido como un excelente organizador. Las memorias de Kraepelin dejan constancia igualmente de que él mismo y Alzheimer trabajan mano a mano en la decoración de las habitaciones y mobiliario del hospital clínico de Múnich: «Así pues me vi en la necesidad, en un trabajo intenso de varios meses en el que siempre estuve apoyado con constancia y perseveración por Alzheimer, de elegir yo mismo cada objeto necesario para el hospital en función de su tipo, tamaño, número, características y precio»12. Si continuamos leyendo, encontramos el siguiente pasaje sorprendente: «Alzheimer había entrado al servicio del hospital clínico sin sueldo, puesto que yo no tenía ningún puesto para él y él quería poder disponer de su tiempo libremente. Para establecer su relación con el hospital, introduje la categoría de los ayudantes investigadores, que debía incluir a investigadores que, sin retribución alguna, pudieran hacer uso de los medios del hospital para sus trabajos. Además de Alzheimer, ocuparon puestos de este tipo durante bastante tiempo Rüdin y Plaut y más adelante Isserlin. Sin la ayuda desinteresada de estos señores habría sido completamente imposible impulsar, o lo habría sido sólo en cierta medida, la vida científica del hospital clínico. Así pues sucedió que pudiera contar con expertos especialmente sobresalientes en una serie de ciencias auxiliares y lograr con ello una distribución del trabajo que en todos los ámbitos significaba una profundización esencial de la investigación». Lo que para las condiciones de hoy en día sería impensable parece ser que no era al principio del siglo XX ninguna excepción: el trabajo científico en un departamento universitario sin sueldo. Obviamente Alzheimer se puede permitir trabajar sin ganancia alguna como viudo económicamente independiente que es. El segundo ayudante investigador, el suizo Ernst Rüdin, se convierte en 1933 en catedrático de Psiquiatría en Múnich y en 132

miembro del Consejo Consultivo de Expertos para Política Demográfica y Racial en el Ministerio de Interior del Reich; es uno de los defensores del «cuidado de la herencia de la raza». El tercero es Felix Plaut, que en 1907 descubre el origen sifilítico de la parálisis progresiva y en 1915 se convierte en director del laboratorio serológico. Su obra principal lleva por título El diagnóstico serológico de Wassermann en la sífilis y su aplicación en Psiquiatría y se publica en 1908 en Jena. Finalmente, el cuarto, Max Isserlin, publica en 1926 un manual de gran trascendencia sobre psicoterapia. Alzheimer, pues, se rodea de colegas muy válidos y ambiciosos en su carrera, lo cual no siempre es poco problemático. Prácticamente justo un año después de que Kraepelin y Alzheimer comenzaran su trabajo en Múnich, el 7 de noviembre de 1904 se inaugura oficial y solemnemente el Hospital Clínico Psiquiátrico en presencia del ministro de Educación y Ciencia y de numerosos invitados. Kraepelin pronuncia allí un discurso solemne en el que hace un repaso de los casi 50 años de historia de la docencia clínica en Múnich y los múltiples planes urdidos para edificar este hospital clínico, pero que afortunadamente no se llevaron a cabo: «Habrían interferido en el camino hacia la única solución válida de la cuestión, que es la actual». Tras la apertura solemne, los invitados visitaron en un paseo guiado por el hospital algunas de las habitaciones ya preparadas. En el periódico local Münchner Neueste Nachrichten del 7 de noviembre leemos: «Hoy, lunes por la mañana a las 11, se ha abierto e inaugurado el nuevo Hospital Clínico Psiquiátrico. Los participantes en el acto de inauguración se reunieron en el aula, ricamente adornada con plantas, en la que se colocó un busto colosal del Príncipe Regente (...). El director de la institución, el Consejero Honorífico Doctor Kraepelin, en una intervención de una hora, hizo balance de la historia del hospital clínico, cuya edificación se contempla y propone ya desde 1863, hasta que en 1902 las dos cámaras aprueban los medios para su 133

construcción. El orador utilizó palabras conmovedoras refiriéndose a su predecesor, el doctor Anton Bumm, que hizo de la edificación del hospital clínico la obra de su vida, pero cuya conclusión no llegó a ver. Adjudicó el mérito por las instalaciones y la distribución del mismo a Bumm; él sólo habría introducido algunos complementos basándose en su experiencia, como es el caso de los baños prolongados. El doctor Kraepelin pasó después a describir minuciosamente las instalaciones y el tratamiento de los enfermos según las terapias psiquiátricas modernas. Al final de su alocución dio las gracias al ministro de Educación y Ciencia, a las dos cámaras de la Facultad de Medicina de la ciudad de Múnich y a todos aquellos que han colaborado en la obra. A continuación comenzó la visita por las habitaciones. Había un total cercano a las 300 personas, que realizaron la visita en siete grupos guiados por médicos. Como ya se ha mencionado anteriormente, el hospital clínico está equipado con todos los requisitos de la Psiquiatría moderna y es muy interesante, tanto en lo referente a material didáctico como en cuanto a equipamiento higiénico y terapéutico. El tratamiento moderno para dementes ha abandonado por completo el sistema del aislamiento y el nuevo hospital clínico carece de salas para ello. Mediante el método empírico se ha llegado al tratamiento de los casos muy graves (que antes se trataban aislando a los pacientes) con baños prolongados. Los enfermos permanecen, dependiendo de su estado, días, semanas e incluso meses ininterrumpidamente en baños calientes, donde se encuentran muy bien, según demuestra la experiencia, y donde se comportan con calma casi constantemente. Mediante ingeniosas instalaciones en las bañeras se ha logrado que los enfermos tengan todas las comodidades. Los baños del nuevo hospital clínico, acorde con la extraordinaria importancia de ésta en el tratamiento moderno de la demencia, están cuidados del mejor modo posible. También todas las demás salas, las salas especializadas, las habitaciones, las salas comunes, todas denotan buen gusto. Es interesante observar que se han tomado todas las precauciones para que los enfermos no sean 134

conscientes del triste estado en el que se encuentran y así protegerles frente al suicidio. Se puede decir que el hospital está dotado con refinamiento, tanto en estos dos aspectos como en el más mínimo detalle. Todo muestra que el que ha trabajado aquí ha sido un fino observador de la vida del alma enferma. No encierra a los enfermos a no ser que sea estrictamente necesario, no les cierra las ventanas con candados, les deja total libertad de movimiento, ocupación y esparcimiento en las refinadas habitaciones, cómodas y con decoración exquisita; en fin, todo lo que puede hacer que los enfermos olviden la sensación de tener que permanecer en el hospital por obligación. Las instalaciones con fines didácticos están aún en sus comienzos, pero en pocos meses estarán concluidas. Aquí casi todo ha sido construido según las indicaciones del director del hospital clínico, el Consejero Honorífico Doctor Kraepelin. Entre los visitantes ha despertado especial interés, entre otras cosas, la sala de microfotografía. Está dispuesta de manera que el operador, digamos, se encuentra dentro de la maquinaria, de tal modo que la plancha fotográfica se expone en el mismo espacio en el que está el operador. Sería demasiado extenso pararse aquí a describir todos los detalles del equipamiento microscópico, microfotográfico y de preparación anatómica y exploración fisiológica. Los visitantes también pudieron entrar en las habitaciones privadas de los médicos (son nueve los que trabajan en esta institución), así como en las habitaciones de las Hermanas de la Caridad y en el edificio dedicado a los servicios, del cual éstas mismas se ocupan. Asimismo, se ha encomendado a las Hermanas de la Caridad la custodia y cuidado de los enfermos del hospital clínico. Todo se ha construido de manera extraordinariamente práctica y cómoda y permite olvidar por completo la finalidad última del edificio. Frente a todo esto, chocan de manera repugnante los restos visibles del tratamiento realmente bárbaro que recibían los dementes en otros tiempos, cosa que el doctor Kraepelin mostró a sus visitantes en forma de ‘medios de tratamiento’ para demen135

tes, entre los que se encuentran diferentes formas de camisas de fuerza, ‘trajes irrompibles hechos del tejido más áspero, fabricados casi todos de arpillera, rematados en las aberturas del cuello y los brazos con cuero duro y con candados de combinación para imposibilitar que los enfermos se los quitasen’. En fuerte contraste con todo esto, la presentación del doctor Kraepelin, realmente instructiva, versó, con la mayor de las excelencias, sobre el tratamiento moderno que reciben los dementes mediante hidroterapia y el visitante sale con la conciencia de haber sido introducido en los secretos del trabajo más serio de todos no sólo por un sabio excelente, sino también por un auténtico amigo de los hombres»13. Inmediatamente después de la inauguración comienza la vida diaria. Se informa de una actividad muy intensa, con casi 2.000 ingresos al año, a la vez que se cuenta con cuatro médicos ayudantes a sueldo, a los que se añade un médico militar enviado por el Ministerio de la Guerra. Además hay cinco meritorios, de los cuales tres viven en el hospital clínico y dos fuera, y cuyos puestos no pueden ser ocupados de manera permanente. A Kraepelin le apoya como sustituto un jefe clínico que al principio es el doctor Gaupp y más adelante el doctor Von Gudden, hijo de uno de sus predecesores, que dirige la policlínica. La policlínica está en el primer piso y está equipada con todos los aparatos que requieren el diagnóstico y la terapia modernos en las enfermedades psíquicas. De modo que hay una cámara oscura, lámparas eléctricas para los ojos y, para el examen optométrico, una caja completa de gafas con la tabla de Snellen, sobre la que se hallan impresas letras de diferentes tamaños. Para la exploración del oído hay toda una serie completa de diapasones y un otoscopio. También dispone de los reactivos necesarios para los análisis de orina y objetos para examinar el sentido del tacto. Para fines terapéuticos hay aparatos de vibración eléctricos, un generador electroestático y tomas de corriente en un tablón en la pared. El informe anual del Real Hospital Clínico Psi136

quiátrico de Múnich también describe las dos salas de baño, que contienen «por una parte, baños de cuerpo entero y las duchas más efectivas; por otra, un baño eléctrico de cuerpo entero, denominado bañera de Fayence, y un baño eléctrico con cuatro módulos». Sobre sus colaboradores Kraepelin escribe: «De Heidelberg, además de a Gaupp y a Alzheimer, que se hizo cargo del equipamiento y dirección de las salas de trabajo anatómicas tan magníficamente dotadas, traje conmigo a Múnich sólo a un único médico, el doctor Nitsche, de quien espero que ante todo proporcione a los demás médicos, procedentes de los más variados campos, una colaboración decidida y armónica». De las anotaciones también se desprende lo duro que fue el primer año en el hospital clínico de Múnich: «Debido a algunas influencias desfavorables y sobre todo también al gran número de médicos jóvenes, me resultó sobremanera difícil inculcar paulatinamente el espíritu científico y entusiasmo por el trabajo que tanto perseguía. Tampoco la ayuda fiel de los colegas Gaupp y Alzheimer consiguió superar estos obstáculos durante bastante tiempo. A pesar de todos mis esfuerzos, la estrecha relación personal que nos unía en las pequeñas dimensiones del hospital clínico de Heidelberg en la actividad diaria no lograba establecerse aquí. Esta carencia en el aspecto interno dificultaba aún más si cabe mi actividad»14. Esta cita extraída de las memorias de Kraepelin permite concluir que en el ámbito privado crece un cierto distanciamiento entre Kraepelin y su futuro jefe clínico Alzheimer. También Alzheimer nota este hecho con pesar; en Múnich echa de menos el más que cordial trato con Sioli al que estaba acostumbrado en Francfort y, sobre todo, su amistad con Nissl.

Venia legendi El 16 de noviembre de 1903 Alzheimer ya lleva un mes en Múnich y vive en la calle Rückertstrasse, entrega en la insigne 137

Portada de la memoria para la habilitación de Alzheimer, 1904

Facultad de Medicina de la Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich su memoria para la habilitación y solicita la venia legendi para la especialidad de Psiquiatría, requisito para la carrera docente15. Su memoria lleva por título Estudios histológicos sobre la parálisis progresiva16. Acompañando sus documentos entrega, además de la memoria, el grado de doctor con su tesis doctoral, el título de licenciado en Medicina, un currículum vitae y una lista de publicaciones hasta el momento. 138

Ilustración realizada por Alzheimer de un corte frontal del lóbulo occipital de un caso con demencia arterioesclerótica (de su memoria de habilitación)

En Francfort y Heidelberg había trabajado incansablemente cada noche revisando y analizando los resultados y finalmente los había fijado por escrito en 299 páginas. Esto hace que llegue a Múnich ya con su memoria para la habilitación escrita e impresa. Nissl ya había dicho en Heidelberg que «la habilitación simboliza el fruto maduro de la actividad en la institución mental de Francfort». Siguen siendo hoy en día admirables las once tablas artísticamente dibujadas y coloreadas por el propio Alzheimer, así como las numerosas fotografías. 139

Al día siguiente el Decano se dirige a los catedráticos Emil Kraepelin y Otto von Bollinger con la petición de que se hagan cargo de sendos informes de la memoria de habilitación. No se puede reconstruir con seguridad el porqué del retraso. A continuación Alzheimer solicita a Kraepelin que vuelva a enviar los documentos al Decano; está claro que pretende aplazar la fecha de lectura. Quizá las obligaciones en su nuevo puesto no le dejan el tiempo suficiente para preparar su lección magistral que será sometida a examen. En mayo de 1904 Kraepelin solicita al Decanato el reenvío de los documentos para comenzar definitivamente el proceso de habilitación y el 26 de junio de 1904 recibe el informe de Bollinger. Kraepelin sólo escribe alabanzas: «El trabajo que aquí se presenta es, sin duda alguna, una contribución insólita. Tras estas reflexiones sencillamente presentadas, y realizado con notable esfuerzo, se esconde una suma realmente sorprendente de trabajo individual sobre los ámbitos más difíciles de la patología de la corteza cerebral: las tablas son ejemplares por su claridad e integridad. La esmerada y completa distinción de los cuadros clínicos anatómicos por separado supone un paso adelante y muestra que mediante la recopilación planificada e incansable de observaciones también se obtienen conocimientos en ciertos ámbitos en los que hasta hace poco apenas se habían realizado trabajos serios y en profundidad. Sobre todo ha quedado demostrado por parte del autor el hecho de que también para las alteraciones mentales la anatomía patológica puede convertirse en un medio de apoyo importante e imprescindible de la investigación. Su intento de clasificar por un lado las delicadas diferencias clínicas de los procesos patológicos individuales que él distingue y, por otro, los diferentes cuadros anatómicos permite finalmente, casi por primera vez, mostrar la Psiquiatría, en lo que se refiere a todos los diferentes tipos de investigación y resultados que ésta ha logrado, al mismo nivel que las demás ramas de la Medicina. De ahí que la monografía de Alzheimer se convertirá durante mucho tiempo en base y punto de partida de todas las investigaciones futuras en este sentido. Muestra que su autor es un investigador maduro 140

que posee por completo la aptitud para pertenecer al cuerpo docente de una universidad». Bollinger suscribe todas las afirmaciones de Kraepelin: «Con los resultados del trabajo que aquí se presenta, que se sustenta en un material insólitamente inabarcable y aprovechado con el mayor de los esmeros, se asegura y amplía la base patológico-anatómica e histológica de una de las patologías cerebrales más importantes, de tal modo que cualquier trabajo futuro sobre este difícil capítulo tendrá que tomar como base dicho trabajo». La clase magistral a modo de examen tiene lugar el 23 de julio de 1904 a las 11.30 en el aula del hospital clínico psiquiátrico y lleva por título «Las demencias histéricas». El somático Alzheimer pronto se convertirá en psíquico siguiendo así la moda de la época: no se le ha escapado que el neurólogo Sigmund Freud había publicado en 1900 La interpretación de los sueños. Freud había elegido conscientemente la fecha de la publicación porque estaba seguro de haber creado una obra maestra para el siglo. En su libro, Freud presenta ante todo los resultados de su autoanálisis, al que se había sometido muy intensamente desde el verano de 1895. El Decano se había expresado de manera positiva ante el Consejo Académico el mismo día: «Su presentación, en cuanto a contenido, está muy bien concebida y también la forma es satisfactoria. El doctor Alzheimer llevó a cabo la defensa de sus tesis con mucha tranquilidad y con un decidido dominio del tema». El 10 de agosto de 1904 el Decano recibe del Consejo Académico la noticia de que Alois Alzheimer es nombrado profesor universitario por resolución del Ministerio; quien ha autorizado este nombramiento no ha sido otro que el príncipe regente Luitpold. Así, Alzheimer se convierte en miembro de la Facultad de Medicina de la Real Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich. El trabajo científico que le otorga la venia legendi no versa sobre el cuadro clínico que más adelante le hará tan famoso (cosa que no debe sorprender, puesto que este cuadro clínico entonces era muy poco frecuente), sino que se trata de una dolencia cuyos 141

enfermos llenaban las clínicas para enfermos mentales en tiempos de Alzheimer: el cuadro clínico de la demencia paralítica o de la parálisis progresiva de los dementes, el reblandecimiento cerebral progresivo. «Es la denominación para una demencia progresiva con signos nerviosos de estímulos y parálisis de muy diversos tipos», tal y como lo expresa Kraepelin en la séptima edición de su Manual para estudiantes y médicos en 1904. Entonces no se sabía que se trataba de una consecuencia tardía de la sífilis. De ahí que exista la notable necesidad de investigar, propiciada por el alto número de ingresos en las clínicas. En la época de la habilitación de Alzheimer, aproximadamente un tercio de los residentes de los hospitales clínicos psiquiátricos padecían las consecuencias tardías de esta enfermedad, con una tendencia creciente, especialmente en las grandes ciudades. Las cifras de paralíticos masculinos en Múnich llegaban hasta un 36% y en la Charité de Berlín, incluso hasta un 45,6%. El número de ingresos es el doble en las ciudades que en clínicas con un entorno principalmente rural. Kraepelin informa de que «en algunos países, como en Islandia, la parálisis es prácticamente desconocida; entre los negros de América del Norte apenas ha empezado a extenderse en la última década». De los dos sexos, en los hombres se ha manifestado con una frecuencia de aproximadamente dos veces y media por encima del caso de las mujeres. La duración media de la enfermedad es de 33 meses para los hombres y 47 para las mujeres, donde las cifras también bailan sensiblemente. Alzheimer es uno de los investigadores que cree posible que haya una relación de esta enfermedad con la sífilis en cerca de un 70% de los casos congénitos, es decir, en paralíticos jóvenes. Otros médicos la atribuyen a una predisposición hereditaria, así como al abuso del alcohol. Sin embargo, el diagnóstico anatómico es el mismo que en el caso de los adultos paralíticos. En Kraepelin seguimos leyendo: «Las personas solteras parecen tener mayor riesgo que las casadas; las mujeres paralíticas jóvenes suelen ser sobre todo prostitutas, en muchos casos mujeres paralíticas sin hijos. Con no poca frecuencia se observa que un 142

matrimonio sufre simultáneamente, o uno poco tiempo después que el primero, la parálisis o taboparálisis [acometida por mieloatrofia]. Entre los tipos de empleo de los enfermos están representados con bastante frecuencia oficiales, comerciantes, bomberos y funcionarios del ferrocarril, mientras que los clérigos católicos rara vez sufren parálisis. Caboureau encontró entre estos últimos sólo un 1,9% de paralíticos frente al resto de los casos, un 17,5%. Tampoco Von Krafft-Ebing encontró entre 2.000 paralíticos a ningún religioso católico, pero, por el contrario, entre los oficiales dementes encontró un 90% de paralíticos». Sobre las causas de la parálisis, se piensa en primer lugar en la sífilis: «Mis propias notas proporcionan como resultado, de acuerdo con los casos documentados de Von Gudden en la Charité, que entre los hombres se trata con toda seguridad de sífilis en un 34% de los casos», narra Kraepelin. «Visto de manera global, a partir de algunos indicios de la predisposición general a enfermar (especialmente en lo que concierne a las diferencias entre campo y ciudad, la poca frecuencia de la parálisis entre mujeres de clase social alta, así como en religiosos católicos; su frecuencia en los oficiales, comerciantes y prostitutas; la existencia de matrimonios y hermanos paralíticos) se puede deducir que a este efecto existe una muy alta probabilidad de que, a su vez, exista una gran relación entre parálisis y sífilis. No obstante, este punto de vista es puesto en duda por la mayoría de los psiquiatras franceses, que niegan la importancia de la sífilis como causa de la parálisis y, en su lugar, pasa a primer plano el abuso del alcohol»17. La primera aclaración la expresa Oswald Bumke en 1917 en su Manual de enfermedades mentales: «Hoy en día ya no hace falta entrar en la polémica histórica sobre si la parálisis siempre es causada por la sífilis. Cada una de las experiencias individuales, como aquéllas que prueban que la enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres y que está más extendida en determinadas profesiones que en otras, así como que sólo se da en una virgo intacta cuando existe una sífilis extragenital y que en los niños sólo se manifiesta cuando se puede demostrar la existencia de 143

sífilis en los padres, y que en determinadas épocas no ha existido en determinados pueblos, todas estas experiencias se pueden hoy resumir en una sola fórmula: sólo se produce una parálisis donde existe sífilis»18. Alzheimer acomete el problema de la parálisis en su trabajo de manera especialmente concienzuda. «Se probaron histológicamente todos los casos de enajenación mental que pasaron por mis manos a lo largo de los últimos siete años de mi actividad en la clínica de Francfort del Meno. En total suman 320 casos. El número de observaciones debería ser lo suficientemente alto para reconocer las casualidades en el diagnóstico del tejido, fijar las posibilidades y los límites de las anomalías y descubrir las características comunes a todas las parálisis». De aún mayor trascendencia y además un signo característico de su actividad profesional es el último párrafo de la introducción: «Los resultados de estas exploraciones serán una escala para medir hasta qué punto la histología patológica se puede demostrar útil para la Psiquiatría clínica». De este modo, Alzheimer manifiesta su intención de investigar los cuadros clínicos psiquiátricos con el microscopio. Quiere impulsar la fisiopatología y, al igual que en otras ramas de la Medicina, sustentar la especialidad sobre unas bases orgánicas sólidas. Es inimaginable todo lo que lleva a cabo Alzheimer de 1888 a 1903 en Francfort: explora a todos los pacientes paralíticos para su memoria para la habilitación, lleva a cabo las autopsias y analiza el cerebro macro y microscópicamente. Las 14 tablas en total que aparecen en su escrito de habilitación y que deben considerarse verdaderas obras de arte son preparadas y firmadas personalmente por él y su colaboradora Eva Schmidt. Presenta detalladamente 26 casos; las correspondientes fichas médicas recogen en parte diálogos de Alzheimer con sus pacientes con todo detalle. Un ejemplo es el caso del carnicero I. D., de 46 años, que ingresa el 21 de agosto de 1901 con un diagnóstico de presunción de parálisis progresiva. I. D. está muy excitado, angustiado, in144

siste continuamente en salir afuera, suda mucho y tiene un fuerte temblor, «un grave temblor» en las manos, busca la puerta donde no está y en su comportamiento se asemeja a un delirante. En una exploración con mayor detalle Alzheimer diagnostica que no puede hablar correctamente; muestra falta total de entendimiento respecto de las preguntas que se le formulan y dispone de muy pocas palabras que no cesa de repetir: «Sí, qué pasa, qué pasa, los tiradores, los tiradores». Alzheimer, como de costumbre, pregunta inexorablemente y examina con todo detalle. El paciente designa correctamente algunos objetos que le muestra: —¿Moneda de diez pfennig? —Moneda de diez pfennig. —¿Moneda de veinte pfennig? —Moneda de veinte pfennig. —¿Moneda de marco? —Eso es un marco, dinero. —¿Lápiz? —Lápiz. —¿Imperdible? Lo observa y manipula. —Esto es un binóculo, ¿no? Mira un momento hacia arriba y observa el binóculo de Alzheimer con expresión burlona. Alzheimer continúa: —¿Panecillo? —Panecillo. —¿Cómo se llama usted? —Mm, sí. —¿Dónde está? —Sí. —¿Cuántos años tiene? —Sí. —Saque la lengua. —Sí, sí. —Deme la mano. 145

—Sí, sí, la primera pelota, pelota de pase. —¿Qué tal está? —Sí, digo que sí. Alzheimer explora al paciente y encuentra enseguida signos típicos de parálisis progresiva, pupilas mióticas, anisocóricas y arreactivas. No se obtienen reflejos rotulianos. Con esto demuestra lo que se conoce como pupilas tónicas y que se denomina síndrome de Argyll-Robertson debido a un oftalmólogo escocés. De las historias clínicas se desprende que Alzheimer visita a su paciente a diario. El 23 de agosto de 1901 le entrega un periódico, a lo que al principio el paciente reacciona apartándose irritado, pero luego lee el titular correctamente: «Gaceta general Nr. 187, Francfort del Meno, Domingo, 12 de agosto de 1900». También lee con fluidez las letras más pequeñas, pero de pronto vuelve a empezar: «No puedo leer, puedo 54, tengo adelante, estoy en mi 50 año de vida, soy por delante una herida, yo sí leer, ahora ya no quiero más». El 16 de enero de 1902 el paciente fallece después de haber mostrado en las últimas semanas una rápida disminución de sus fuerzas. El propio Alzheimer lleva a cabo la autopsia y puede confirmar su diagnóstico clínico anteriormente establecido: «La asunción del instruido colega de que aquí se trataba de una psicosis postraumática debida a una hemorragia cerebral (...) no se pudo desechar en el ingreso. Pero ya la primera exploración en profundidad proporcionó resultados que aseguraban el diagnóstico de parálisis y remitían a una patología paralítica ya en estado avanzado: ausencia de reflejos rotulianos, pupilas arreactivas, a lo que hubo que añadir pronto afasia y agrafía». Al final de la descripción de este caso subraya: «Teniendo en cuenta la localización de la patología paralítica, nos encontramos ante un caso de enfermedad grave de los lóbulos temporales y parietales con poca afectación del lóbulo frontal y de las circunvoluciones centrales». Es impresionante la descripción que hace Alzheimer de la destrucción mental que provoca la parálisis progresiva: 146

«Los daños se manifiestan en todas las funciones. Memoria y juicio, sentido y voluntad sufren desde el principio. El enfermo está cada vez más ausente del mundo exterior porque cada vez es menos capaz de comprender las impresiones de su entorno y de establecer una relación con su personalidad de lo poco que todavía capta. También pierde pronto toda noción de su Yo, todo juicio. Así, pierde el conocimiento de su situación y acaba bien en una euforia demente que representa el extremo opuesto a sus relaciones o bien se convierte en una víctima de su cambiante imaginación, sin espíritu crítico, sobre quien cualquiera puede influir. Su capacidad retentiva se entorpece, sus viejos recuerdos y experiencias ya no le suenan y se desmoronan, sus intereses se desvanecen. De su personalidad anterior ya no queda nada. Finalmente vegeta, carente de toda emoción espiritual; sólo se percibe todavía algo de instinto animal en la ingestión de comida. Al desmoronamiento mental se le unen paulatinamente ataques de parálisis, que aumentan muy rápidamente en gravedad y diversidad, provocados en parte por la destrucción progresiva de la corteza cerebral, en parte por los cambios en el tejido, que se han efectuado en las partes más profundas del cerebro y en la médula espinal». Con su memoria para la habilitación Alzheimer ha marcado, sin duda, un hito en la historia de la Psiquiatría clínica. Con toda humildad es perfectamente consciente del alcance de este costoso trabajo: «Si se lleva a cabo una exploración histológica en profundidad, ya apenas será necesario debatir si un caso se puede clasificar como parálisis o no. De este modo la Psiquiatría clínica recibe un apoyo que desde hace mucho tiempo ha sido útil y exitoso para el resto de la Medicina». En el resumen de su memoria de habilitación, de tan sólo una página, Alzheimer llega a la conclusión, como es habitual en él, de que la parálisis es una enfermedad histológica peculiar. También la última frase es muy típica de su estilo: «De la exploración completa, no obstante, también cabría deducir que la histología patológica es una ciencia que presta un apoyo muy útil a la Psiquiatría». Al final de su memoria de habilitación expresa 147

su agradecimiento, como siempre, a su anterior jefe, Sioli, por haberle proporcionado las historias clínicas y el material para la investigación. Un año después de la presentación de su memoria, el 3 de marzo de 1905, se lleva a cabo un importante descubrimiento: el zoólogo alemán Fritz Schaudinn, junto con su colega Erich Hoffmann, descubre el agente patógeno de la sífilis. En un principio, éste le da el nombre de spirochaeta pallida, posteriormente treponema pallidum. En 1906 el bacteriólogo berlinés August von Wassermann, director de la sección para terapia experimental e investigación serológica en el Real Instituto de Enfermedades Infecciosas de Berlín, junto con el dermatólogo Albert Neisser, puede atribuirse un éxito sensacional. Publica en la ‘Revista Médica Alemana Semanal’ un método mediante el cual se puede diagnosticar la sífilis de modo incuestionable. La sífilis y sus estadios avanzados, la parálisis progresiva y la tabes dorsal, la ataxia locomotriz progresiva, se pueden diagnosticar también sin autopsia y sin observación microscópica posterior. Desde 1907 el Hospital Clínico Psiquiátrico de Múnich dispone de un laboratorio para el diagnóstico serológico de la sífilis que dirige Felix Plaut. Toma como ejemplo el laboratorio de Wassermann; Kraepelin, con sus dotes anticipadoras para el futuro desarrollo de la ciencia, ya se había encargado de enviar a Plaut a Berlín para que éste llevara a cabo allí experimentos con material de Múnich, sobre todo con líquido cefalorraquídeo de paralíticos y muestras serológicas. El laboratorio de diagnóstico serológico de Múnich pronto pasa a ser tan conocido como el de Berlín y numerosos colegas, tanto de Alemania como de fuera de ella, llegan al hospital de la Nussbaumstrasse para aprender los nuevos métodos de investigación. A partir de este momento la sífilis se trata con mercurio, al principio en forma de embrocaciones, posteriormente por inyección. No obstante, esta terapia produce notables efectos secundarios en los riñones y en los nervios. Hasta 1910 no aparece el tratamiento que es considerablemente más efectivo que el 148

mercurio: el «salvarsán», desarrollado por Paul Ehrlich y Sahatschiro Hata. Tras su obra histórica sobre la parálisis progresiva, Alzheimer se vuelca ahora con más ahínco en las enfermedades mentales y las demencias.

Vida familiar «No fue una casualidad que padre buscara la vivienda en la Rückertstrasse. Por un lado, estaba sólo a pocos minutos del hospital y por otro él se sentía atraído casi de manera mágica por las casas de ese estilo». Las casas de las que habla Hans, el hijo de Alzheimer, son aquellas exuberantes casas burguesas construidas a finales del siglo XIX en el estilo novecentista. Aunque pasa muy poco tiempo en casa, puesto que dedica toda su energía a su trabajo, Alzheimer cuida intensamente la vida con sus hijos. En aquella época los padres eran personas inaccesibles a las que respetar, exigentes y temidos, sobre todo cuando un niño fracasaba o fallaba en algo. Alois Alzheimer no responde a este cliché en absoluto: es bondadoso e indulgente y sobrelleva algunos contratiempos con humor. Para él es muy importante lograr que sus hijos amen la naturaleza, de modo que hace que se conviertan en agudos observadores para que alcancen así nuevos conocimientos. Su hijo Hans dice al respecto: «Para padre era muy importante que nosotros los niños tuviéramos siempre animales a nuestro alrededor y aprendiéramos pronto a cuidar de ellos. Por eso teníamos liebres, conejillos de Indias y peces, tanto en el jardín como en casa. Incluso trajo un zorro joven, pero éste rechazó inmediatamente la caseta del perro y se escapó. Un día colocó en el suelo con cuidado una cesta grande rodeada de gran misterio. A través del mimbre de la cesta pude ver dos grandes ojos amarillos y oí algo graznar de un modo extraño. Mi padre me explicó que era una lechuza que había encontrado en el parque. Alzó ligeramente la tapa que cubría la cesta y de 149

ella saltó el gran pájaro para posarse inmediatamente después sobre la cortina. Alguien de la familia debió de protestar por la lechuza, porque al día siguiente había desaparecido; padre la había vuelto a dejar en el parque». Ya de muy pequeño Hans recibió un estuche de herborista y una red para mariposas con la que comenzó su «botín», que presentaba orgulloso a su padre. Si encontraba alguna mariposa curiosa o un escarabajo desconocido, podía entusiasmar con ello a su padre, que también estaba siempre buscando rarezas de este tipo. Padre e hijo también hacen juntos excursiones en las que reúnen escarabajos y mariposas de modo sistemático, los anestesian con éter y matan, los pinchan con un alfiler en una vitrina y los ordenan en filas. Debajo de cada artrópodo aparece escrito con letra pequeña el nombre alemán y latino del mismo. El máximo exponente de esta «investigación» son unas crisálidas exóticas que Hans recibe como regalo de Navidad en 1904. Hans observa con asombro el fabuloso proceso mediante el cual las crisálidas, tan poco llamativas, se convierten al salir del huevo en enormes mariposas irisadas de múltiples colores. A pesar de ello, todas acaban en suntuosas cajas de cristal y seguirán siendo admiradas una y otra vez durante muchos años. En otra ocasión Hans descubre una musaraña muerta que coge su padre y deja en un hormiguero. Transcurrido un tiempo, ambos desentierran el esqueleto del cuerpo que había sido devorado por las hormigas, y el padre explica al pequeño Hans que la musaraña no es un roedor, sino un pequeño animal de rapiña, lo cual se deduce por la dentadura. Para los niños, y tras la mudanza a Múnich, la casa del lago Wesslinger es un auténtico El Dorado. Aquí pueden jugar a sus anchas y desde este momento Alzheimer pasará muchos fines de semana aquí con su familia. Todavía hoy una nieta vive en esta idílica casa. Hans describe cómo Alois Alzheimer sorprende a toda la familia en las Navidades de 1904 con la compra de esta casa: «La familia celebraba las Navidades en la Rückertstrasse de Múnich. El primer día festivo dijo papá: ‘Bien, ahora nos vamos 150

La casa de Wessling, cerca de Múnich

de viaje a Wessling’. ‘¿A Wessling ahora, en invierno?’, se preguntaron los niños, que ya habían veraneado allí. Así pues, tomaron el tren de vapor y caminaron pesadamente por la nieve alrededor del lago helado. Pero, ¿a dónde les llevaba padre? Dio sacudidas a una gran puerta. No pasó nada. Metió la mano en el bolsillo y sacó una llave grande. ‘¡Vamos a ver si abre!’. Para gran sorpresa de todos, abrió. La puerta se abrió chirriando. Tras ella, y entre un pequeño hayedo, se escondía una escalera de piedra sobre la que había crecido el musgo y en lo alto, a plena luz, estaba la casa. Una casa maravillosa. Ése había sido el regalo de Navidades de padre para los niños. Estaba en un pequeño alto dando directamente al lago. En la habitación rústica crepitaba un fuego en una estufa de cerámica de color verde. Recorrimos entusiasmados todo lo que había por descubrir, las muchas habitaciones y el gran jardín. A través de la puerta trasera del jardín, y atravesando la colina que estaba coronada por una cabaña de pino, se llegaba al bosque, mientras que por la puerta delantera se llegaba a la orilla del lago, donde había una caseta guardabotes. 151

Alzheimer saltando a la comba

La casa era y es incomparable con ninguna otra, porque, junto con toda la familia, se instaló allí también un afable espíritu casero que hacía que allí todos se sintieran felices y como en casa. Era una casa Alzheimer y lo ha seguido siendo hasta hoy». En las fotografías en que Alzheimer aparece rodeado de su familia y amigos ante la casa del lago o bien tomando café con ellos, uno no percibe la impresión de que este gigantesco hombre sea en realidad un académico. Si bien su actitud rigurosa transmite algo de tipo militar, toda su forma de ser, tranquila y natural, irradia simpatía y confianza. Adora la comodidad y es muy amigo de los placeres de la vida, como demuestra su pasión por los buenos puros. Tiene mucho sentido del humor; al contrario que en sus años de estudiante, en los que podía ser realmente travieso, ahora las ruidosas reuniones sociales le repugnan. Aunque no sabe mucho de música, de vez en cuando rasga una guitarra; las demás artes le aportan más bien poco a Alzheimer, que se comporta ante ellas de manera más o menos indiferente y tampoco es proclive a juegos fantasiosos ni a sueños. Siempre resplandece en él su afa152

bilidad, incluso cuando con el paso del tiempo pierde gran parte de su alegría y desenfado debido a la tensión de su vida laboral. Su serenidad se manifiesta también en la calma con la que maneja las situaciones extraordinarias. Hans describe así un robo en Wessling: «A hurtadillas entré con mis malas notas lentamente en la casa, ¿qué dirá padre? Pero mi hermana pequeña, María, salió a mi paso nerviosa porque alguien había entrado a robar en nuestra casa de Wessling, lo cual a mí me venía de perlas, ya que ahora nadie me preguntaría por mis calificaciones. Padre estaba sentado en el escritorio mirando las pólizas del seguro y dijo que Wessling estaba bien asegurada. Sacudió la cabeza: cómo era posible que sucediera algo así en una casa con un buen guardián, dos perros (cuya caseta estaba junto a la casa), rejas, candados y cerrojos... todo estaba bajo control. Las damas temían por la ropa, las joyas y la plata, y todos nosotros nos temíamos lo peor. Padre propuso una expedición inmediata a Wessling, donde nos esperaba un guardián avergonzado. Se había emborrachado el día anterior y no había oído nada hasta que los perros se pusieron a ladrar sobre las dos de la mañana, pero luego había vuelto el silencio. Parece ser que les habían dado huesos a los perros, de modo que pudieron entrar por la ventana situada encima de su caseta con mucha facilidad. Habían robado la ropa y los collares y todo estaba revuelto. En lugar del sombrero tirolés de mi padre, colgando de un gancho estaba una gorra sucia y extraña, también faltaba un traje suyo y zapatos. El perro dackel de 14 años que teníamos nos pareció demasiado viejo y se lo regalamos a un vecino. Necesitábamos un nuevo perro y la elección de padre recayó sobre un doberman de la cría de Apolda. Hicimos el encargo por telégrafo inmediatamente. El guardia vino e hizo una lista de los objetos desaparecidos; dijo conocer a los peores chavales de la zona y estar seguro de atraparlos. Durante ese día, padre no me volvió a preguntar por las notas». La generosidad de Alois Alzheimer apenas tiene límites. Cuando un día su hija de 13 años, Gertrud, le pregunta: «Papá, 153

cuando un día tenga muchas deudas, ¿qué vas a hacer?», él responde lacónicamente: «¡Pagarlas!». Una vez que su hermano Eduard termina sus estudios de Farmacia, le compra la Elisabeth-Apotheke, una farmacia en el barrio Schwabing de Múnich. De la misma manera espléndida y generosa dirigía la casa de Wessling, que pronto se convirtió en lugar de encuentro para todos los hermanos. Alzheimer se alegra de tener a su alrededor a sus hermanos y sus parientes. Sólo escatima su afecto a la tía Malchen, o Amalie, la mujer de Alfred, puesto que según él habla demasiado. No obstante, la soporta, aunque a veces le encantaría poder librarse de ella, lo cual expresa con un latín de andar por casa: «Et libera nos a Malo!». Tampoco se libra la tía Anna, la esposa de su hermano mayor Karl. Para hacer reír a «Doña Consejera Privada», que es como la llaman por ser una dama muy noble, se sirve de cualquier medio durante una fiesta de carnaval, de lo que más adelante dirá Hans: «Se disfrazó de bailarina y se embutió en un tutú rosa, se puso una minifalda, se empezó a mover con graciosas contorsiones y le tiraba besitos con la mano a la tía Anna. ¿Ella se reía o es que simplemente estaba escandalizada?». En la casa de Wessling entraban y salían, además de los hermanos de Alzheimer, muchos de sus colegas médicos, con los que hacía excursiones. El propio Kraepelin describe estos días en sus memorias: «Y así era que no salíamos de los alrededores del valle del Isar y los lagos Starnberger y Ammersee. Al monte sólo fui en una ocasión, cuando realicé una pequeña ruta con colegas por el monte Schachen y desde ahí al lago Walchensee y a Herzogstand. Después solía ir todos los veranos algunos domingos a pasar el día a la montaña. En invierno también iba con regularidad, una o dos veces, a montar en trineo, sobre todo a Herzogstand». De una de estas excursiones se conservan fotografías que muestran a Alzheimer con Kraepelin, Gaupp y Nissl. Es especialmente llamativa una de 1908 en la que se ve a los cuatro en un ambiente muy distendido durante un viaje en barco por el lago Starnberger. 154

Azheimer, Kraepelin, Gaupp y Nissl en una excursión por el lago Starnberger

No obstante, Kraepelin, que intenta frecuentemente a título personal alejar al infatigable científico de su entorno laboral, explica que estas excursiones son más bien una excepción: «Debido a mi insistencia se permitía tomarse algo de tiempo libre en las últimas horas de la tarde para dar un paseo corto por la ciudad; apenas conocía otro descanso. Era prácticamente imposible convencerle de que se tomara unas largas vacaciones; transcurrido muy poco tiempo, volvía para no tener que dejar abandonado éste o cualquier otro trabajo. Siempre encontraba pretextos para librarse del descanso. Finalmente en los últimos años había adquirido una casa de campo que le ofrecía la bienvenida posibilidad de trabajar en el jardín y de dedicarse a su afición a la botánica. En alguna ocasión también logré llevarle de paseo por la montaña, lo cual le resultaba difícil, puesto que creía no tener tiempo para el esparcimiento corporal». En el hospital clínico Alzheimer también es sensible, con todo el respeto por el trabajo y la máxima seriedad, a todo tipo 155

de chistes y muestra un marcado sentido del humor, del que una nieta dice: «Era carnaval en el hospital de la Nussbaumstrasse de Múnich. De manera completamente inesperada apareció un vendedor ambulante que traía colgada una bandeja llena de juguetes y vendía su mercancía. No debería haberlo hecho, puesto que se le prohibió rápidamente la venta y se le amenazó con ir a buscar al profesor Alzheimer, que le iba a enseñar lo que era bueno. ‘No es necesario’, dijo el vendedor pícaramente, y se quitó el disfraz. Todos se rieron. ¡Era el profesor vestido de vendedor ambulante! Los juguetes los repartió entre los pacientes más pequeños. Regalar siempre le había hecho muy feliz».

En el laboratorio anatómico El motivo principal que lleva a Alzheimer a seguir a Kraepelin a Múnich es que, tal y como su jefe le había prometido, allí tendrá incontables posibilidades de llevar a cabo experimentos, y dispondrá de los laboratorios correspondientes para sus investigaciones sobre patología cerebral e histopatología. Kraepelin escribe al respecto: «Después de que Nissl, al poco tiempo, se fuera a ocupar la cátedra de Heidelberg, a Alzheimer le tocó hacerse cargo él solo de equipar y dar vida a las hermosas salas de trabajo del hospital de Múnich». Como investigador experimentado que es, Alzheimer sabe exactamente qué equipamiento y aparatos necesita. Tras unas pocas semanas todo está en su sitio y ya puede empezar a trabajar. La gran sala, en cuyo centro hay varias mesas, permite transitar entre ellas y las encimeras del laboratorio. Alzheimer hace que se coloquen varias mesas de trabajo frente a la ventana, que es donde se instalan los microscopios con taburetes de altura regulable. Entretanto también se instala la camera lucida, con la que se pueden copiar y calcar directamente las preparaciones. Los armarios están llenos de reactivos. Al fondo de la habitación hay 156

Sala de microscopía en el hospital clínico de Múnich

un soporte móvil en el que están colocados los cubos con los líquidos necesarios para preparar las muestras. Entre todo este moderno equipamiento se encuentran también dos teléfonos de pared con los que se pueden transmitir los diagnósticos directamente a los médicos que se ocupan de cada caso. Alzheimer pasa horas y horas en su laboratorio, y las disfruta especialmente rodeado de sus estudiantes, a quienes explica los pasos histopatológicos muy pacientemente. Karl Kleist, sucesor de Emil Sioli en Francfort y que trabaja con Alzheimer durante el primer semestre del curso 1908/09, expresa muy detalladamente sus impresiones del laboratorio: «Su gran laboratorio estaba lleno de estudiantes de todos los países y Alzheimer enseñaba a todos y cada uno infatigable, devota y altruistamente sin que se le notara ningún tipo de sobrecarga de trabajo. Todas las mañanas y tardes (por la tarde durante más tiempo) venía al laboratorio y se movía de puesto en puesto, nos enseñaba a observar el más mínimo detalle en el cuadro microscópico, a distinguir sus particularidades y a extraer conclusiones de todo ello. Cuando los trabajadores volvían al 157

Médicos visitantes en el laboratorio anatómico. Fila de arriba desde la izquierda: F. Lotmar, desconocido, St. Rosental, Allers (?), desconocido, Alzheimer, N. Achúcarro, F. H. Lewy; abajo desde la izquierda: Señora A. Grombach, U. Cerletti, desconocida, F. Bonfiglio, G. Perusini

laboratorio a las tres, él llevaba allí desde las dos. Adoraba esa hora en la que nada ni nadie le molestaba»19. Entre los alumnos que nombra Kleist se encuentran muchos investigadores que más tarde se convertirían en los grandes de su especialidad: el español Nicolás Achúcarro, el italiano Francesco Bonfiglio y el estadounidense Louis Casamajor. Bonfiglio publicará en 1908 un caso con demencia presenil que despertará el interés de Kraepelin. El italiano Ugo Cerletti obtendrá fama mundial en 1938, cuando por primera vez, junto con Bini, introduce las descargas eléctricas en humanos para provocar convulsiones, inaugurando así la era de la terapia por electrochoque o convulsoterapia; en 1936 se convertirá en el director de la Clinica delle Malattie Nervose e Mentali de Roma. También son mundialmente conocidos Hans-Gerhard Creutzfeldt y Alfons Jakob por la patología que más adelante recibirá su nombre y que se contará posteriormente entre las infecciones por virus lentos. Se trata de una enfermedad que se 158

transmite a los chimpacés, quienes, tras un periodo de incubación de un año, enferman. Daniel Gajdusek obtuvo por este descubrimiento el Premio Nobel de Medicina en 1968. Constantin von Economo, barón de San Serff, dará más adelante nombre a una epidemia gripal que se extendió tras la Primera Guerra Mundial y posteriormente descubrirá en el encéfalo medio un «centro de control del sueño». F. Lotmar es de Suiza y dirige el laboratorio químico; por Ludwig Merzbacher, que al principio trabaja en Tubinga y más adelante en Buenos Aires, será designada la enfermedad de Merzbacher. Y por F. H. Lewy se nombrarán los cuerpos de Lewy, que son determinantes en la enfermedad de Parkinson. Se debe destacar especialmente a Gaetano Perusini, que trabaja mucho con Alzheimer y publica conjuntamente con él. Perusini volverá a publicar muy detalladamente el famoso caso de Auguste D. en 1909, con lo que contribuirá a que 70 años más tarde el nombre de la enfermedad «Alzheimer» se extienda por todo el mundo. Perusini se parece a Alzheimer en muchas cosas: los dos provienen de buenas familias, ambos son completamente independientes económicamente (el primero por su procedencia, Alzheimer por su matrimonio) y ambos poseen un indiscutible interés por la patología neurológica. La familia de Perusini proviene de Cormóns, en Friaul, que entonces pertenecía a la monarquía del Danubio. Las relaciones de la familia con la alta nobleza son excelentes: la madre de Perusini es buena amiga de los Habsburgo, que poseen el castillo «Rocca Bernarda» en Cormóns. Perusini nació en 1879 y fue criado por un aya y habla alemán fluido. Trabaja hasta 1912 en el laboratorio de Alzheimer20. No sólo tienen mucho en común en vida, sino que además el día de su muerte casi coincide; Perusini muere con sólo 36 años el 8 de diciembre de 1915, una semana antes que Alois Alzheimer, tras recibir una herida durante la Primera Guerra Mundial cuando intentaba ayudar a un soldado herido. De este modo, Alzheimer impregna a la siguiente generación de patólogos neurológicos de un fuerte sentimiento pedagógico. 159

Kraepelin, que emitiendo juicios suele ser bastante reservado, ahora le alaba sin restricciones: «Era comprensible que en poco tiempo los puestos de trabajo se ocuparan con investigadores más o menos hábiles de todos los países del mundo y que, gracias a su incansable dirección y estímulo, surgiera toda una serie de trabajos de gran valía». Pronto el símbolo distintivo de Alzheimer serán sus omnipresentes puros, que, recién encendidos, deja en el puesto de trabajo de cualquier estudiante en plena explicación, de modo que todo el laboratorio se encuentra envuelto en una nube de humo de puros consumidos. Hace ya tiempo que los medios económicos no cubren las diversas labores y costosos métodos a los que Alzheimer y sus trabajadores se dedican en el laboratorio anatómico. Como ejemplo de su generosidad, Alzheimer renuncia no sólo a un sueldo para poder perseguir sus objetivos científicos, sino que además paga de su propio bolsillo gran parte de los costes que se originan en su laboratorio, como por ejemplo la preparación de ilustraciones y fotografías, los sueldos del personal auxiliar y la adquisición de diversos objetos para las colecciones y aparatos. «A pesar de todo», escribe Kraepelin, «estaba lejos de limitar sus trabajos anatómicos. Con la inamovible fidelidad y eficacia que le caracterizaban me apoyaba con total dedicación no sólo en las difíciles instalaciones iniciales del hospital clínico, sino también en la eliminación de las asperezas personales internas que habían aparecido aquí y allá, así como en la supervisión general del servicio médico. La incondicional confianza que todos depositaban en él y su tranquila objetividad ayudaban a equilibrar siempre los puntos opuestos y a eliminar dificultades, de modo que, sin darse cuenta, él era en realidad el sólido pilar sobre el que se sustentaba todo el funcionamiento del hospital». Se puede asimismo observar lo mucho que la investigación significa para Alzheimer teniendo en cuenta el estoicismo con el que soporta no estar en primera plana. Es Kraepelin quien muestra los diagnósticos anatómicos y los cortes histológicos durante las clases, a las que casi siempre asiste Alzheimer. Sólo rara vez sustituye a su jefe e imparte él la clase, «habla excelentemente, sin 160

ningún tipo de retórica, pero con un gran afán científico. A pesar de la dificultad del material que presenta a su público, muchas veces no experto, logra fascinar y proporcionar una idea sobre sus investigaciones»21. Tampoco la poca atención que Kraepelin muestra por su trabajo le molesta en exceso. De hecho, el gran profesor de Psiquiatría rara vez sube al laboratorio anatómico del tercer piso. Adele Grombach, que trabajó como primera asistente técnica primero con Alzheimer y posteriormente en el hospital clínico bajo mando del sucesor de Alzheimer, Spielmeyer, hasta después de terminada la Segunda Guerra Mundial, introduce a los colegas y médicos visitantes en la técnica neurohistológica y describe así un momento en el que, un buen día, Kraepelin aparece por allí: «Entró atravesando las grandes salas y observó todo con interés. Cuando se disponía a abandonar el laboratorio todos le miraron con gran expectación: ‘Sí, sí, pero los molinos anatómicos muelen muy despacio’, dijo el gran pope de la Psiquiatría alemana. Rara vez pronunciaba alabanzas y sabía perfectamente que un comentario como ése alimentaría aún más el afán de trabajo de todos los colaboradores»22. Kraepelin sale finalmente del laboratorio y, según Adele Grombach, sólo se le volverá a ver por allí pocas veces más.

Responsabilidad como jefe clínico La seguridad de Alzheimer en sí mismo y su posición en el hospital clínico son tan fuertes que la solicitud de Kraepelin del 6 de septiembre de 1906 de proponer al profesor Alois Alzheimer como jefe clínico y transferirle el derecho a tener representación en la junta directiva, incluida la autorización de recibos, no provoca en Alzheimer una tormenta de entusiasmo, puesto que de este modo debe ceder parte de su independencia. Kraepelin lo describe así: «En el año 1906 mi anterior jefe clínico, Gaupp, es nombrado catedrático en Tubinga. La elección de un sucesor adecuado supuso para mí una gran dificultad. No conocía a nadie 161

más adecuado ni más apreciado por mí que mi fiel colaborador Alzheimer. En un viaje conjunto que hicimos al manicomio de Eckberg le pedí que ocupara el puesto de jefe clínico al menos temporalmente. Era un gran sacrificio lo que yo esperaba de él, puesto que tendría que abandonar la total libertad para realizar el trabajo científico de la que disfrutaba y no era un hombre que se tomara a la ligera sus deberes una vez adquiridos. Con pesar de su corazón y tras una larga oposición, dio el brazo a torcer con la condición de que podría dimitir tras un tiempo razonable»23. Así, el 25 de octubre de 1906, Alzheimer pasa a ser jefe clínico con Kraepelin y sucesor de Robert Gaupp, quien más adelante será conocido sobre todo por el caso Wagner, la descripción de un cuadro clínico que al mismo tiempo representa una contribución para la enseñanza de la paranoia. El caso Wagner es, junto con el de Anna O. de Freud y el de Auguste D. de Alzheimer, una de las historias clínicas más conocidas de la Psiquiatría. Como jefe clínico, Alzheimer también percibe un salario: en 1908 recibe un sueldo de 2.700 marcos al año, compuesto de un salario base de 2.280 marcos, un complemento salarial y un plus personal de 60 marcos. En 1909 su salario aumenta hasta los 3.000 marcos. Además de su actividad como investigador y jefe clínico, Alzheimer atiende sus clases en todos estos años y se da cuenta de que la carga que supone el servicio médico y las clases, con reuniones y exámenes, hace cada vez más difícil que ni él ni Kraepelin se puedan dedicar a cuestiones de ciencia. Por eso, precisamente Kraepelin en concreto tenía poco tiempo para ocuparse de las cuestiones de la Psicología experimental. En este campo de la Psicología experimental es donde Kraepelin aporta su epónimo: el «test de cálculo de Kraepelin» para medir la fatiga y la reacción, que consiste, con minuciosidad «kraepeliana», en sumar sin cesar durante aproximadamente media hora dos números de un dígito con paradas cada tres minutos. Se valora el número de aciertos y errores por unidad de tiempo. De este modo Kraepelin desarrolló una representación 162

gráfica que denominó «curva de trabajo». El procedimiento también es conocido como «test de cálculo prolongado». Con la creciente carga de trabajo, no es de extrañar que Kraepelin se queje de su situación: «Todos los intentos de convertirme en dueño de la situación ante todas las dificultades que se presentaban ante mí no hacían sino fracasar y me tuve que consolar con la esperanza de que quizá al final de mi carrera, cuando se me liberara de las tareas propias del cargo, podría volver a mi antigua afición». Los dos impartían clases de Psiquiatría dos veces por semana en sesiones de dos horas por la tarde, donde en cada turno se veía a aproximadamente 5 o 6 enfermos. Así queda demostrado que esta distribución del tiempo posibilita una mejor explicación de los cuadros clínicos que las lecciones de una hora. Kraepelin mantiene su hora doble cuando más adelante cambia de horario y pasa a ser de 11 a 13. Su objetivo es enseñar a los estudiantes lo esencial sobre el conocimiento psiquiátrico durante un semestre mediante demostraciones altamente ilustrativas. Las clases comienzan regularmente con una enfermedad de fácil comprensión, por ejemplo la melancolía. Luego Kraepelin, mediante la presentación de enfermos maniacos, desarrolla el concepto de afrenia maniaco-depresiva y finalmente presenta cuadros de naturaleza muy diferente, como la dementia praecox, es decir, la esquizofrenia, y la parálisis, para finalmente continuar con las formas tangibles causantes del alcoholismo y el morfinismo. Para hablar del tratamiento de la parálisis, de las enfermedades cerebrales arterioescleróticas, seniles y sifilíticas implica en las clases de modo especialmente intensivo a Alzheimer, quien muestra preparaciones muy frecuentemente. Kraepelin y Alzheimer siempre llevan al día listas con los casos especialmente indicados para las clases, eligen a los enfermos antes de la clase y actualizan sus fichas clínicas, que emplean para realizar posteriores valoraciones estadísticas. Así ganan mucho tiempo, puesto que la elaboración de las historias clínicas supone menos tiempo que la clase en sí. Las clases de Kraepelin, a las 163

que Alzheimer acude casi siempre, son de un gran nivel y tienen un público regular de aproximadamente 200 asistentes. En ellas, Alzheimer y Kraepelin utilizan gustosos modernos medios, como por ejemplo el cinematógrafo. Con este fin preparan una sala que se puede iluminar suficientemente con nueve lámparas para así poder hacer tomas cinematográficas en cualquier momento. Con el transcurso de los años reúnen de este modo un gran número de tomas que muestran ataques de epilepsia, histeria y parálisis. Además, se graban periodos de agitación maniaca o catatónica, es decir, con trastornos motores, así como estereotipos, movimientos idióticos, comportamientos delirantes, disbasias de todo tipo y todo ello se vuelve a proyectar durante las clases. Al mismo tiempo, Alzheimer conserva una gran colección de diapositivas que sobre todo muestran las modificaciones microscópicas que se dan en las enfermedades más importantes de la corteza cerebral. Kraepelin narra: «La mayor empresa didáctica que tuvimos entre manos en nuestra vida consistió, no obstante, en unos cursos de perfeccionamiento para expertos que impartimos durante años. Partían de la necesidad de proporcionar a todos aquellos que tenían el deseo de perfeccionarse en nuestra ciencia la posibilidad de obtener una visión general sobre el estado actual de nuestro campo de investigación en los diferentes ámbitos en el breve espacio de tiempo de tan sólo ocho semanas. Además de las proyecciones clínicas de las que yo mismo me ocupaba y que eran el centro de los cursos, Alzheimer proporcionaba una visión general de la anatomía patológica de la psicosis, mientras que Brodmann, venido desde Tubinga, informaba sobre la histología topográfica de la corteza cerebral. Sobre cuestiones de localización hablaban bien Liepmann de Berlín o bien Von Monakow de Zúrich; de genética y degeneración se ocupaba Rüdin; Blaut, de serología; Allers, de estudios metabólicos, mientras que yo mismo hacía un breve resumen sobre psicología clínica experimental. Estos cursos eran altamente satisfactorios y contaban con un público de entre 40 y 50 participantes, entre quienes predominaban los extranjeros»24. 164

Así pues, en toda Alemania y en toda Europa se hablaba de que Kraepelin y Alzheimer eran los representantes más destacados de su gremio; el primero como experto clínico y el segundo como patólogo de la neurología clínica; la patología cerebral ocupa un puesto preeminente; cada vez más investigadores internacionales llegan al laboratorio neuroanatómico de Alzheimer. Junto a sus obligaciones académicas como profesor, el jefe clínico Alzheimer también tiene que sustituir a Kraepelin muy frecuentemente, sobre todo cuando éste (no pocas veces) está de viaje o se retira a su casa de campo en Pollenza a orillas del Lago Maggiore para trabajar allí en sus manuales. Desde 1907 hasta 1909 Alzheimer sustituye a su director un total de seis veces, una de ellas incluso durante ocho semanas. Durante una de estas sustituciones tiene lugar un incidente en el hospital clínico. Una paciente demente, en un momento de falta de vigilancia, se suicida rociándose con alcohol y prendiéndose fuego. Alzheimer escribe un detalladísimo informe que envía al Real Ministerio del Interior, Asuntos Eclesiásticos y Educación. Al final del informe se lee: «Obviamente se ha producido aquí una grave negligencia por parte de la enfermera, así como un incumplimiento del deber de la sirvienta, quien actuó contra la reiterada orden de no dejar nunca solos a los enfermos. A la enfermera se le había repetido con insistencia esta orden precisamente el día anterior y precisamente en referencia a esa paciente. Por ello hemos tenido que dar parte a la Real Dirección de Policía. P.p. Dr. Alzheimer»25. Una semana más tarde se celebra el juicio, sobre el que el periódico local Münchener Neueste Nachrichten del 20 de noviembre de 1907 dice: «Sala de audiencias. Una enfermera, juzgada por homicidio imprudente. (Audiencia Provincial I de Múnich). La enfermera J. W., perteneciente desde hace 21 años a la Orden de las Hermanas de la Caridad, ha estado asignada en los 165

últimos años a la sección de ingresos del Hospital Clínico Psiquiátrico y estaba encargada, junto con muchas otras enfermeras, del cuidado y vigilancia de 30 enfermos. Entre estos se encontraba también la paciente H. Sch., que padecía depresión afectiva, pero cuyo estado había mejorado de tal modo que se había considerado su alta. Hasta este momento, Sch. había estado trabajando en la cocina, donde a partir del 10 de octubre también trabajaban la enfermera J. W. y la sirvienta Sch. W. tuvo que ausentarse de la cocina durante un breve instante para llevar el desayuno a otro enfermo y la paciente Sch. se quedó en la cocina con la sirvienta. Poco después también ésta abandonó la cocina; este breve lapso de tiempo de su ausencia lo aprovechó la paciente Sch. para coger alcohol de un armario que casualmente no estaba cerrado con llave. Se lo echó por la ropa, la encendió e inmediatamente ardió en llamas. Cuando éstas se extinguieron Sch. ya tenía unas quemaduras tan graves que murió el mismo día. Contra la enfermera J. W. se interpuso una demanda por homicidio imprudente al haber dejado sola a la enferma pese a las disposiciones de la institución y a las órdenes verbales dictadas por el médico asistente. La declaración de los testigos hizo constar que la enfermera acusada, sobre la que se expusieron los mejores testimonios en referencia a su fiabilidad y escrupulosidad, no era culpable de que la paciente Sch. se quedara sola en la cocina, de modo que el fiscal retiró la acusación, con lo que la enfermera fue absuelta»26.

Los frutos del trabajo En el otoño de 1903 Alzheimer llega a Múnich y en el año 1904 se vuelve a involucrar de lleno con gran entusiasmo en el mundo de los congresos y las publicaciones. En Francfort, con Sioli, sus temas de investigación fundamentales eran más bien las patologías cerebrales claramente definidas, las denominadas demencias exógenas con encefalopatías inflamatorias, vasculares y neurodegenerativas. En Múnich aho166

ra investiga las demencias endógenas y estudia de manera crítica la nosología de su jefe. Alzheimer se enfrenta a este desafío y traslada sus métodos histopatológicos a pacientes con demencia precoz, es decir, esquizofrenia, y a enfermos maniaco-depresivos. Todo ello casi «al mismo tiempo» que desarrolla sus funciones como jefe clínico y sustituto del director de un gran hospital clínico universitario. En vista de la inminente explicación que va a aparecer para la parálisis progresiva (pronto se reconocerá que tiene su origen en la sífilis), Alzheimer tiene claro que debe buscar otro tema de investigación. Lo que no pierde nunca de vista es la demencia presenil y su caso clave, el de Auguste D. En 1904 pronuncia una conferencia en Baden-Baden sobre el «Delirium alcoholicum febrile de Magnan», un tema que sigue siendo parte de los frutos de sus actividades en Francfort, donde con su empeño infatigable había explorado a 160 pacientes con delirio. En Baden-Baden habla de tres casos con su habitual pasión por el detalle. Son casos correspondientes al delirio alcohólico febril de Magnan, que más adelante será conocido como delirium tremens y cuyos signos son un fuerte temblor, somnolencia, sudoración profusa y aumento de la temperatura. Jacques Joseph-Valentin Magnan (1835-1916) era el jefe de la sección de ingresos del Hospital Sainte-Anne de París y un reconocido especialista en delirios que en 1874 escribió el manual por excelencia sobre el alcoholismo. Como siempre, Alzheimer realiza una exposición muy interesante: «En mis tres casos traté a tres hombres fuertes entre 30 y 40 años, los tres aficionados a beber alcohol de fuerte graduación. En las familias de mis pacientes ya había habido también casos de delirio. Los delirios de los pacientes comenzaron con mucha agitación, el denominado delirio ocupacional, fuertes alucinaciones ópticas, desorientación respecto del entorno, un fortísimo temblor y sudoración profusa. Su estado característico era de excitación y mal humor. Tras comenzar las primeras alucinaciones ópticas de delirio en todos los pacientes se producía un fuerte ataque epiléptico y 167

poco después aparecía la fiebre, que fue de 39,4°, 39,6° e incluso de 40°. El primer paciente falleció transcurridas cinco horas desde la aparición de las primeras alucinaciones delirantes; el segundo, tras ocho horas y el tercero, tras 14. Poco antes de los fallecimientos medí altas temperaturas: 39,4, 40,1 e incluso 41,8 grados Celsius». Puesto que Alzheimer también había llevado a cabo él mismo las autopsias, en Baden-Baden puede informar de algo que todos esperaban: «Además de las características habituales en el diagnóstico del alcoholismo crónico, se manifestaron en las células ganglionares estados patológicos especialmente graves, así como fenómenos de desintegración». Se volvió hacia el encerado sobre el que se proyectaban sus diapositivas y prosiguió: «En los gliocitos se encontraron ramificaciones. En la corteza hallé numerosas hemorragias pequeñas y una degeneración capilar especialmente grave. No se puede concluir que existieran huellas de un proceso inflamatorio». Alzheimer cierra su alocución con las siguientes palabras: «En mi opinión sí que hay un delirium alcoholicum febrile. Pero no necesariamente acaba curándose ni convirtiéndose en un síndrome de Korsakow [una combinación de desorientación, dismnesia y paralalia], sino que puede llevar a la muerte debido a otras enfermedades que se van complicando y a la gravedad que suponen los procesos patológicos de éstas, como he podido mostrarles en los tres casos que he expuesto»27. Los impresionados colegas mostraron su admiración en forma de aplauso con intensos golpes en los pupitres y formularon preguntas sobre la terapia que condujeron a un vivo debate en el que Alzheimer participa. Según la doctrina de la época, el opio era «el método óptimo y el más seguro (...). Además, en cuanto aparece cualquier signo de insuficiencia cardiaca se administra coñac en grandes dosis. Eventualmente se consideran inyecciones alcanforadas y aspersiones frías. En caso de periodos graves de agitación fuera del hospital, cuando no se puede improvisar una habitación de aislamiento, se inyecta hioscina; la dosis más alta que se administra inicialmente en estos casos consiste en 0,6 miligramos. La 168

alimentación tiene que ser controlada con máxima precaución»28. La publicación «Sobre las bases anatómicas de la idiocia» aparece en 1904 en los renombrados ‘Cuadernos de Enfermedades Nerviosas y Psiquiatría’ y revela lo que Alzheimer tiene de polifacético y sus amplias concepción y visión clínicas29. Alzheimer incluye la idiocia entre los estados anómalos que se desarrollan durante o poco después del parto y en la juventud temprana. «Ya en las observaciones macroscópicas de cerebros con idiocia se puede ver toda una serie de descubrimientos característicos más o menos exclusivos de la idiocia, como por ejemplo la micro y la macroencefalia (del cerebro y del cerebelo), la microgiria y la macrogiria (sobre las circunvoluciones pequeñas y grandes de la corteza cerebral) y la porencefalia, en este caso retracciones crateriformes en el córtex, y finalmente la hidrocefalia, es decir, aumento del líquido cefalorraquídeo». A continuación menciona la idiocia amaurótica, una lipodistrofia con bradipsiquia, disopsia y parálisis progresiva. También es un reconocido especialista para este cuadro clínico, puesto que había explorado 30 casos en Francfort. Los primeros síntomas de la enfermedad aparecían en su mayoría ya en el primer año de vida. Tras pocos meses, la enfermedad conducía a la muerte. El niño, que hasta ese momento se había desarrollado bien, se olvida de cómo se juega, se come y se sienta, empieza a «babear», traga con mayor dificultad y cada vez se mueve menos, finalmente permanece tumbado, como sin vida. El nervio óptico se encoge y desarrolla un signo especialmente característico, una mancha color rojo cereza en la retina. Alzheimer concluye el artículo con una declaración que muestra lo mucho que se preocupa por los intereses de los discapacitados: «Hoy en día, en Alemania, a los menos dotados, los idiotas, se les proporciona una asistencia no médica. La diversidad de opiniones, así como una falta de conocimiento de las tareas de la investigación médica, no nos permiten, salvo raras excepciones, 169

encontrar la buena voluntad necesaria para lograr un trabajo científico próspero. Lo poco que sabemos sobre idiocia se lo debemos a las escasas instituciones para idiotas que existen bajo dirección médica y a las pocas clínicas para enfermos mentales que se han equipado con un gran material sobre idiocia. La gran relevancia científica que supondría una mayor investigación en idiocia justifica de hecho el deseo de que las clínicas se dediquen más que hasta ahora al estudio de esta dolencia y que también las clínicas para enfermos mentales faciliten el acceso científico a su material». Alzheimer es un neurólogo versado. Conoce a la perfección el método de punción lumbar, la obtención de líquido cefalorraquídeo con ayuda de una aguja para biopsias, y es consciente de las dificultades que comporta «fijar de manera satisfactoria las células del líquido cefalorraquídeo para reconocer las diferencias morfológicas». Por eso en 1907 publica en los ‘Cuadernos de Enfermedades Nerviosas y Psiquiatría’ un trabajo que lleva por título «Algunos métodos para fijar los elementos celulares del líquido cefalorraquídeo»30. Aquí se pueden reconocer con total claridad las células plasmáticas que él tanto aprecia. Llega a la conclusión, contra la antigua creencia general, de que los elementos celulares no se degeneran en el líquido, sino que algunos incluso presentan un aspecto extremadamente fresco. En 1907, la Asociación Alemana de Psiquiatría le invita, como experto que es en enfermedades epilépticas, a dar una conferencia en Francfort que tratará sobre la forma congénita de la epilepsia. En dicha conferencia informará de los cambios observados con el microscopio: cambios escleróticos y, en el córtex, excrecencias en la neuroglía aparecidas en lugar del desaparecido córtex. Alzheimer enumera una lista de causas a las que se puede responsabilizar de las enfermedades epilépticas. Menciona lesiones encefálicas traumáticas, tumores cerebrales, determinadas formas de idiocia, cefalitis, patologías sifilíticas, alcoholismo agudo e intoxicación por plomo. Alzheimer subraya: 170

«Se deben evitar las crisis con todos los medios posibles, puesto que la desaparición de neuronas va en paralelo con el número de crisis epilépticas y ocasiona ‘daños convulsivos’»31. Alzheimer acuña así dos conceptos trascendentales: el daño convulsivo y el cambio de personalidad. Se le puede considerar, basándonos en sus investigaciones en el campo de la epilepsia, uno de los pioneros de una nueva especialidad, la epileptología, que se establecerá en muchos hospitales clínicos universitarios poco tiempo después. El «Centro de Psiquiatría» de Francfort sigue teniendo en uso hoy en día un ambulatorio para epilépticos, con lo que continúa la tradición que instauraron en esta ciudad Heinrich Hoffmann, Sioli y Alzheimer. En 1907 Alzheimer viaja continuamente de un congreso a otro. El eje de su trabajo, las demencias en edad temprana y en edades más avanzadas, es cada vez más foco de su interés. El 22 de mayo de 1907 muestra, con su novísimo sistema de proyección, preparaciones microscópicas del cerebro de un hombre de 100 años. Ernst Dupré, un gerontólogo parisiense, le cedió el cerebro que disecciona con su conocida profesionalidad en el laboratorio anatómico y cuya patología histológica ahora presenta brillantemente. El cerebro no muestra placas ni fibrillas, es decir, sedimentos de albúmina anormales y fibras en el tejido nervioso, y al público le tranquiliza oír que se puede alcanzar tan avanzada edad sin llegar a padecer ninguna enfermedad mental. En Múnich Alzheimer tiene que ampliar considerablemente su campo de investigación. Kraepelin exige que no sólo investigue los trastornos psíquicos, es decir, las demencias, sino también las enfermedades mentales centradas en la dementia praecox, es decir, esquizofrenia, y enfermedad maniaco-depresiva. En el hospital clínico de Kraepelin se trabaja intensamente en la doctrina de las patologías, la denominada nosología, y en la localización de las enfermedades psíquicas en el cerebro. Otro tema de investigación en Kraepelin es la doble vertiente de las enfermedades psíquicas: dicotomía es la palabra clave. 171

En lo que se refiere a la nosología y clasificación de las patologías, a Kraepelin hace tiempo que le ronda la cabeza el plan de clasificar en entidades clínicas los numerosos cuadros psiquiátricos en función de su origen, su manifestación clínica y su desarrollo y así introducir una nosología clínica útil. Ya desde su lección inaugural en 1887 como catedrático de Psiquiatría en la universidad báltica de Dorpat persigue este objetivo. Kraepelin aspira a relacionar los fenómenos psicopatológicos con los cambios histomorfológicos correspondientes. Puesto que sabe a Alzheimer capaz de hacerlo, lleva consigo a este prometedor maestro de la anatomía neurológica primero a Heidelberg y luego a Múnich y lo vincula a su hospital clínico. Alzheimer cumple de hecho sus expectativas y tiene, como Kraepelin, la opinión de que la anatomía patológica del sistema nervioso central refleja cuadros patológicos psiquiátricos: «De ningún modo pretendo extraer de mis cuadros clínicos conclusiones diferencial-diagnósticas, sino simplemente destacar que ofrecen un punto de partida para la futura distinción histológica de diferentes formas de la enfermedad dentro del grupo de las psicosis funcionales»32. No obstante, la nosología de Kraepelin, por lo tanto también la de Alzheimer, recibe una réplica tajante en la reunión anual de la Asociación Alemana de Psiquiatría, que se celebra en 1906 en Múnich, de mano de Hoche y Bonhoeffer, los llamados «antikraepelianos», que ven inútil cualquier esfuerzo de pretender demostrar empíricamente la existencia de entidades clínicas independientes y «naturales» y rechazan la posibilidad de delimitarlas: «No se puede hablar de una especificidad nosológica», dice Bonhoeffer. Hoche considera inútiles los debates sobre este tema y señala, algo irritado: «Buscar tipos de patologías es como intentar cazar a un fantasma»33. Kraepelin, más moderado, añade: «Eso que usted califica de fantasma, estimado colega Hoche, es un ideal que quizá no logremos alcanzar, pero al que debemos aspirar». Hoche continúa con agresividad: «La esperanza de que la anatomía patológica sea una gran ayuda para la delimitación y 172

clasificación de los ámbitos patológicos descritos es pequeña, por mucho que esta esperanza haya sido hasta ahora el motor de todas las expectativas». Alzheimer, como siempre moderado y conciliador, añade: «En lo que se refiere al dogma anatómico, y pese a las reflexiones de Hoche, continúo siendo un fiel seguidor del mismo. No es justificable afirmar que algunas enfermedades psíquicas no tienen diagnóstico patológico en tanto en cuanto aún estamos lejos de conocer con exactitud la estructura de la corteza cerebral sana». Alzheimer y Kraepelin incluso tienen que tolerar que Gaupp, antes jefe clínico en Múnich, se vuelva contra ellos y se ponga de parte de Hoche: «No se pueden explicar cuadros clínicos psíquicos partiendo de diagnósticos anatómicos». Finalmente Binswanger encuentra la solución intermedia: «El dogma anatómico de Alzheimer con prueba de un diagnóstico patológico-histológico sólo es válido para psicosis con daños celulares irreversibles. Lo descarto categóricamente en casos con daños neuronales reparables, es decir, la mayoría de las psicosis agudas y tóxicas». Sin embargo, Alzheimer no se inmuta y replica: «Tengo suficientes casos con los que documentar mi dogma anatómico. Hace 12 días, el 8 de abril, murió una paciente de Francfort, Auguste D. He hecho que me enviaran su historia clínica y su cerebro a Múnich y me he propuesto demostrar con este caso que existe un dogma anatómico». Pero no sólo se debate sobre la nosología de Kraepelin, sino que también la doctrina de las localizaciones cerebrales es objeto de la más viva discusión. Karl Kleist, que relaciona las características psíquicas sobresalientes con los daños cerebrales definidos y su localización exacta, es durante el curso 1908/09 médico visitante en el hospital clínico de Múnich y trabaja en el laboratorio anatómico de Alzheimer. Todos están de acuerdo: en Psiquiatría sólo hay dos caminos para llegar a alcanzar nuevos conocimientos. Por un lado, a través de la nosología, es decir, investigando los procesos patológi173

cos, y, por otro, con la ubicación de los síntomas en sus correspondientes regiones cerebrales, lo que se conoce por doctrina de las localizaciones cerebrales. Posteriormente Alzheimer se dedica más al concepto nosológico que al de las localizaciones: «Si no tomamos la localización como base para realizar la delimitación de las enfermedades una a una, sino la diversidad de los procesos patológicos de los tejidos, llegamos, de una manera natural, a una determinación de los diferentes estados patológicos». Esta tesis era el grueso de su relevante publicación titulada «¿Podemos presuponer un proceso patológico histológicamente similar en las diferentes enfermedades mentales que tengan diagnósticos anatómicos?». Por el contrario, Kraepelin se centra más en el principio de localización: «Podemos esperar que se den nuevas aclaraciones principalmente gracias a la evolución de una anatomía patológica topográfica que, naturalmente, será infinitamente complicada. La corteza cerebral está compuesta por un número en principio inabarcable de órganos individuales, de modo que la propagación local especial de los cambios patológicos ha de influir en el cuadro clínico de manera trascendental. Por ello es probable que el mismo proceso patológico pueda mostrar cuadros clínicos muy diferentes dependiendo de su ubicación y extensión, tal y como ya sabemos por una serie de encefalopatías graves; la investigación anatómica estaría llamada a demostrar la similitud de las formas que aparentemente son distintas. Por otro lado, sí se puede pensar que algunos procesos patológicos similares desde un punto de vista anatómico se podrían diferenciar entre sí esencialmente en función del lugar y extensión que ocupan en la corteza cerebral»34. Lo que Kraepelin (el entonces «pope de la Psiquiatría») formula pronto pasa a ser una máxima mundial. Está tan convencido de la utilidad de la doctrina de las localizaciones cerebrales que en 1918 (Alzheimer ya no lo pudo ver), cuando se funda el Instituto Alemán de Investigación en Psiquiatría, crea su propio departamento topográfico-histológico, dirigido por Brodmann, 174

quien explora la estructura de la corteza cerebral. El éxito de este departamento pronto se hará patente. Otra necesidad en cuanto a investigación en el hospital clínico psiquiátrico de Múnich es la dicotomía, es decir, la división de las enfermedades mentales endógenas en, por un lado, las demencias maniaco-depresivas más favorables en cuanto al pronóstico y frecuentemente curables y, por otro, la dementia praecox o esquizofrenia, de desarrollo desfavorable y en cierto modo incurable. Esta división es posible porque existen entidades clínicas psiquiátricas bien diferenciadas para cuya investigación se emplean simultáneamente diferentes métodos pero de igual relevancia. En Múnich esta metodología se implantará de un modo ideal, puesto que Alzheimer casi siempre está presente en las clases de Kraepelin y muestra allí los diagnósticos anatómicos de los fallecidos a la vez que los relaciona con la sintomatología clínica. Vuelve una y otra vez a su tema preferido buscando los correspondientes fundamentos neuroanatómicos para los diversos fenómenos clínicos. A lo largo de su vida, Kraepelin y Alzheimer reivindican cuadros clínicos claramente definidos, puesto que son de la opinión de que la naturaleza de una enfermedad sólo se podrá comprender, al igual que sucede con la investigación de sus causas y pronóstico de su evolución, únicamente cuando el cuadro clínico se encuentre totalmente delimitado. A lo que Gaupp dice: «No fue casualidad que el trabajo le uniera a Kraepelin. El punto de vista clínico de Kraepelin, así como sus esfuerzos por tener en cuenta dentro del sistema de las enfermedades mentales y siempre en la misma medida las causas, los síntomas, el desarrollo y el desenlace, fue el fundamento necesario para la investigación de Alzheimer. No en vano para él lo primordial era descubrir los diferentes procesos patológicos para poder entonces establecer comparaciones con los diferentes cuadros clínicos»35. En todos los aspectos de la investigación y enseñanza de la Psiquiatría que se ejercen en el hospital clínico de Múnich, Alz175

heimer es el experto y la persona de referencia tanto para estudiantes como para médicos visitantes a la vez que el gran maestro especialista. Por una parte, tiene su manera objetiva y pragmática de actuar cuando clasifica la Psiquiatría breve y concisamente en, por un lado, formas «orgánicas», denominadas exógenas, y, por otro, formas «funcionales», denominadas endógenas. Por otra parte, puede ser realmente metafórico cuando plantea la cuestión de si «la degeneración psíquica se puede equiparar a un tronco del que crecen en forma de ramas divergentes las formas individuales de la degeneración, o si hay varios troncos diferentes de la degeneración, cada uno con sus propias raíces y sus propias ramas». Alzheimer nunca abandona la esperanza de que un día la Psiquiatría logrará lo que en otros ámbitos de la Medicina se da por supuesto, a saber: «Clasificar y ordenar los casos en enfermedades que se engloben por sus agentes patógenos y su naturaleza teniendo en cuenta su apariencia y su desenlace, formando así grupos delimitados de patologías». No obstante, Alzheimer no logra el objetivo de su vida, que consiste en distinguir claramente la esquizofrenia y la demencia maniaco-depresiva basándose en diagnósticos histopatológicos; debido a su prematura muerte, el libro sobre la «Histopatología de la psicosis» no llega a serlo y se queda en manuscrito inacabado. Algunos colegas dicen que «está casi acabado», pero Kraepelin señala sin ambages: «Tras su muerte sólo quedaron meros principios por desarrollar de manera definitiva; todo lo demás se fue a la tumba con él»36. Una muestra de la versatilidad de Alzheimer es una publicación de 1907 en la ‘Revista Médica Semanal de Múnich’: un detallado artículo con el título «Casos en los que practicar un aborto inducido en enfermas mentales»37. Desde 1872 existe el parágrafo 218, que define el aborto como delito de homicidio contra la persona no nata. Los casos en los que se podía llevar a cabo el aborto por un médico estaban entonces muy limitados y sólo estaba permitido si existía peligro objetivo para la vida por enfermedad durante el embarazo: 176

«Nunca se podrá llevar a cabo el aborto basándose en factores subjetivos», se añade en un relevante manual sobre ginecología. Alzheimer aborda este problema con su acostumbrada minuciosidad y convierte sus presentaciones en explicaciones altamente ilustrativas gracias a dos historias clínicas. «Una mujer que ya ha tenido cuatro partos sin complicaciones llegó en mayo de 1895 al hospital clínico psiquiátrico debido a un periodo de depresión. Contra toda advertencia médica, su marido la saca del hospital cuando aún padece una profunda depresión y poco después ella se queda encinta. A principios de septiembre vuelve al hospital con una depresión agitada. Sufre hipercinesia grave, fuertes estados de ansiedad, quiere ‘gritar muy alto debido al nerviosismo, ansiedad y angustia internos’. Paulatinamente sus percepciones imaginativas se vuelven contra su embarazo. Ella misma deseaba un niño para sanarse, lo cual era una gran injusticia, puesto que no tenía con qué alimentarlo; toda su familia tendría que arruinarse. Es trasladada a Eglfing [una clínica psiquiátrica cerca de Múnich] y crece su agitación. Desarrolla una pertinaz anorexia nerviosa, muestra intentos constantes de suicidarse y de autolesionarse. Ha de permanecer sujeta durante semanas. Finalmente tiene lugar un parto normal y a día de hoy la madre también ha vuelto a su casa, aunque aún convaleciente. Pero en este caso la depresión existía antes de la gestación y la agitación aún persistió bastante tiempo después del parto». No siempre las cosas terminan tan bien como en lo aquí descrito. Alzheimer ve también la otra cara de la moneda e informa sobre otro caso «cuyo conocimiento debo agradecer a la amabilidad del profesor Von Gudden. Se trata de un parto prematuro en el caso de una agitada maniaca grave. El niño muere poco después de nacer y pocos días después la madre fallece por septicemia puerperal [fiebre puerperal]». Después Alzheimer repasa todas las enfermedades psiquiátricas fundamentales y toma posición sobre si hay motivos o no para llevar a cabo una interrupción artificial del embarazo. En el caso de las enfermas maniaco-depresivas cree que no hay motivo para que ésta se practique, es más efectivo trasladar a la en177

ferma a un sanatorio con el fin de reducir considerablemente el riesgo de suicidio. Cree que no está suficientemente demostrado el efecto curativo de un aborto inducido. En el caso de la dementia praecox opina de manera similar. Presenta nueve historias clínicas, de entre las que siete pacientes ya están enfermas antes del embarazo. El parto no puede influir de modo determinante en el desarrollo de la enfermedad en ningún caso. Alzheimer tampoco cree que deba practicarse un aborto inducido si existe dementia praecox. En el caso de la parálisis Alzheimer no toma una posición clara puesto que aún desconoce que la sífilis sea la causa de esta enfermedad. No obstante, nota que muchos embarazos en mujeres paralíticas desembocan en aborto natural o en un parto prematuro y que en muchos casos vienen al mundo niños con vida, pero en la mayoría de los casos son niños muy débiles. Por otro lado, destaca los escasos efectos negativos del parto en mujeres paralíticas. Su colega Binswanger cree que debe practicarse el aborto inducido en casos específicos de epilepsia. Pero Alzheimer indica que con no poca frecuencia se puede extraer de las historias clínicas de mujeres epilépticas que las crisis se reducen considerablemente durante el embarazo: «De hecho esto se ha convertido incluso en una creencia general en la opinión popular y en Múnich a veces las chicas epilépticas o sus madres preguntan si no sería bueno para las enfermas quedarse embarazadas». Alzheimer deja sin respuesta este tipo de cuestiones, pero no cree que sea perjudicial la influencia de un embarazo en el curso de la enfermedad. En lo que respecta a la histeria, Alzheimer señala correctamente que un embarazo no genera en principio histeria alguna, pero sin duda se trata de un momento psicógeno importante que podría producir estados histéricos graves. Al respecto presenta una historia clínica impresionante: «Una chica de familia burguesa había sido ultrajada de manera humillante y, temiendo la deshonra, se metió en el agua con el serio propósito de quitarse la vida. Una vez rescatada, sufrió espasmos histéricos. Cuando confesó el motivo que la llevó 178

al intento de suicidio, no hizo sino dar motivos a sus padres para que le dedicaran reproches y maldiciones. La chica sufrió toda una serie de crisis histéricas una tras otra y, entretanto, aparecieron trastornos delirantes; hablaba de pañales, del patíbulo, creía estar tumbada sobre paja en un calabozo, como si la Gretchen de Fausto hubiera sido un verdadero ejemplo a seguir para ella. Los padres se negaron rotundamente a llevar a su hija al hospital clínico porque la deshonra vería así la luz pública. En casa las cosas siguieron igual durante semanas y luego las crisis se hicieron menos frecuentes. Entretanto, los padres ya habían logrado calmarse algo más ante la situación. A partir del quinto mes de gestación se observó una constante mejoría. Luego la chica dio a luz fuera del hospital y permaneció al menos durante varios años sin ningún tipo de manifestación histérica». En dos casos de mujeres embarazadas con deficiencias mentales de grado medio y en tres casos con idiocia, Alzheimer señala, algo bruscamente, que «no puede haber mujer que pueda estar tan enferma de espíritu y ser físicamente tan repugnante que no esté expuesta al peligro de que se abuse de ella sexualmente. El embarazo no influirá, naturalmente, en la enfermedad, y no hay motivo para hablar de interrupción artificial del mismo». En el caso de la corea gravídica, es decir, en casos de alteraciones psíquicas con trastornos motores durante el embarazo y en ataques provocados por intoxicación durante la gestación, por una eclampsia, Alzheimer cree que en los casos graves se ha de practicar el aborto si la madre puede salvarse. Remite a un caso en el que, tras un parto prematuro provocado, no notó que disminuyeran los síntomas coreicos, a lo que se sumó una sepsis tras el parto que desembocó en el fallecimiento de la madre; el niño murió inmediatamente después de nacer. Está generalmente reconocido, y el propio Alzheimer lo recomienda en la publicación, que en casos de estados eclámpticos graves esté prohibido el parto prematuro inducido. Alzheimer también se pronuncia con toda claridad sobre la descendencia de los enfermos mentales y señala que «hasta aho179

ra nuestra investigación se ha centrado fundamentalmente en la tendencia de la degeneración. Hasta el día de hoy se ha trabajado bastante menos en el hecho de que hay y debe haber una regeneración, una desaparición paulatina de la predisposición patológica en el árbol genealógico, porque, de lo contrario, la humanidad entera sí que habría acabado completamente degenerada. Quizá el futuro nos permita ver esto con mayor claridad y entonces otros principios válidos se unirán a los actuales; hoy no llegaríamos a ninguna conclusión si nos consideráramos con derecho a juzgar la inferioridad de los descendientes de enfermos mentales, si tuviéramos que decidir si debe tener lugar o no una interrupción artificial del embarazo». Con esto Alzheimer muy pronto se distingue claramente de sus colegas Hoche y Rüdin, que más adelante proporcionarán los rudimentos para un desenlace fatal: en 1922 Hoche publicará su libro La exoneración de la destrucción de la vida carente de valor38. Este concepto de «vida carente de valor» que introducen Hoche y su coautor Binding provoca, bajo la influencia del darwinismo social y de la agudizada crisis económica y cultural que surge tras la Primera Guerra Mundial, un intenso debate de graves consecuencias sobre la eutanasia, el fallecimiento de personas provocado por médicos por motivos supuestamente humanos y progresistas. En 1916 Rüdin se convierte en director de la sección genealógico-demográfica del Instituto Alemán de Investigación en Psiquiatría de Múnich. Destaca como científico sobre todo con trabajos sobre la genealogía de la esquizofrenia, pero se le recuerda lamentablemente como autor de la parte médica del comentario a la Ley Nacionalsocialista para la prevención de descendencia con enfermedades hereditarias, en cuya implementación también tomó parte. En 1909 Rüdin libera a Alzheimer de la carga de ser jefe clínico y sustituto de Kraepelin, de modo que ahora Alzheimer tendrá tiempo de escribir un artículo de 160 páginas sobre «Contribuciones al conocimiento de la neuroglía patológica y sus vínculos con el proceso de degradación de los tejidos neurona180

les», que publica en 1910 como autor único en la publicación interna de la casa, «Trabajos histológicos e histopatológicos sobre la corteza cerebral», cuyo co-editor es Nissl39. Al final de este detalladísimo artículo que contiene un resumen de todos sus trabajos hasta el momento, Alzheimer destaca: «Todos sabemos que con nuestras preparaciones nunca tenemos delante un tejido inalterado, sino que tenemos que trabajar con cuadros equivalentes y compararlos constantemente, mediante los mismos métodos, con partes de tejidos normales y patológicos que se nos presentan. Nissl, el auténtico padre de la anatomía patológica de la corteza cerebral, ya lo ha señalado en más de una ocasión. Que no obstante por este camino podemos alcanzar conocimientos más profundos lo demuestra la evolución de la anatomía patológica del resto del cuerpo, que trabaja de hecho con las mismas dificultades». Alzheimer nunca se rinde: «Nunca se ha apoderado de mí ningún sentimiento de resignación. El conocimiento de las extraordinarias dificultades de mi ámbito de trabajo también me ha alejado, sin embargo, de la esperanza de que el microscopio vaya a solucionar todos los enigmas de la Psiquiatría en un futuro próximo. Cuando hago balance de todo lo que la anatomía patológica del sistema nervioso central ha supuesto desde la última década del siglo pasado realmente puedo decir que se trata de una buena cantidad de trabajo. No mencionaré aquí los nombres y trabajos relacionados con ello por miedo a olvidar algo importante. La exploración física del cerebro también está indudablemente llamada a dar importantes pasos en su campo de conocimiento, de modo que tenemos todos los motivos para alegrarnos por este método de investigación. Los físicos del cerebro deberán ponderar esta cuestión; nosotros, que queremos seguir apoyando a la Psiquiatría con el microscopio, no permitiremos que interfieran en nuestro trabajo. Estoy seguro de que no tenemos por qué tener miedo de las comparaciones que se establezcan». En esta extensa publicación aparecen siete tablas artísticamente coloreadas, casi todas dibujadas por el propio Alzheimer. 181

El valor artístico de las mismas es altísimo, lo cual es bien sabido en el ámbito de la histopatología. En el artículo titulado «¿Vale la pena crear un departamento psiquiátrico en el Servicio de Salud Imperial?», publicado en 1911 en la ‘Revista de Neurología y Psiquiatría’40, queda demostrado que Alzheimer también puede tomar posturas críticas en cuestiones sociales. En dicho artículo remite claramente a las propuestas de Robert Sommer, catedrático de Psiquiatría de Giessen. La creación de dicho departamento debería, según este artículo, constar de las siguientes secciones: 1) Una sección de estadística y gestión de la institución. 2) Una sección clínica que se ocuparía especialmente de los métodos de exploración y de la patogenia. 3) Una sección para psiquiatría forense que se ocuparía, entre otras cosas, de las muchas informaciones llegadas a la prensa diaria, de las cuales algunas son erróneas, sobre dictámenes periciales de casos psiquiátricos. 4) Una sección de genética e higiene psíquica en el sentido más amplio. Alzheimer rebate críticamente los argumentos de su colega y presenta buenos argumentos para la creación de una sección de estadística y gestión de la institución y una sección clínica. Pero cree que carece de sentido integrar una sección de psiquiatría forense en el ámbito del Servicio de Salud Imperial: «En lo que concierne a la jurisdicción, es difícil aceptar que el Servicio de Salud Imperial pueda hacer un trabajo de provecho». Se puede alcanzar la perfección de métodos de exploración psiquiátrica sin la ayuda del Servicio de Salud Imperial, puesto que ya existen numerosas clínicas e instituciones equipadas con el material necesario para poder trabajar con éxito en ese campo. Alzheimer también señala que un organismo de las proporciones del Servicio de Salud Imperial tendría que adecuarse a las nuevas tareas que habían traído consigo los nuevos tiempos y los conocimientos en la lucha por la salud de las futuras generaciones. Cree que en muchos aspectos una institución de este estilo y tanta envergadura tiene poco sentido: 182

«De la misma manera que se ha enviado a investigadores a países extranjeros para investigar las causas de las enfermedades, se les puede enviar a clínicas e instituciones para que hagan estudios; se pueden realizar sondeos recopilatorios estadísticos en Alemania allí donde sea notable una especial frecuencia de casos de enfermedades degenerativas o también se pueden realizar estudios en el extranjero en tribus que sufren degeneraciones espantosas y desaparecen de forma horrible. Justo así es como se descubrirían con especial facilidad algunas causas y leyes de la degeneración». A pesar de todo, al final vuelve a apoyar con vehemencia la creación de un organismo central que garantice las investigaciones sistemáticas. El trabajo de una institución de este tipo traería consigo numerosos descubrimientos que serían de incalculable valor para la prevención de enfermedades psíquicas y de la degeneración y, además, continuaría la valiosa labor que ya había iniciado el Servicio de Salud Imperial en la lucha contra las enfermedades físicas. La idea de crear un departamento psiquiátrico dentro del Servicio de Salud Imperial seguirá estando en el centro del debate y seguro que influye en el hecho de que en 1917 Kraepelin funde el Instituto Alemán de Investigación en Psiquiatría en Múnich, que más adelante se llamará Instituto de Psiquiatría Max Planck.

Muere Auguste D. Incluso tras su marcha de Francfort en 1903 Alzheimer sigue teniendo en mente a su paciente Auguste D., de quien se había ocupado intensamente desde 1901. De vez en cuando llama o escribe a Francfort para interesarse por su evolución. Sioli le había prometido al despedirse que se ocuparía de anotar todo el proceso y que le mantendría informado con todo detalle y sin omisión alguna. La llamada de un médico asistente de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort le llega el 9 de 183

abril de 1906. Le comunica que Auguste D. había muerto el día anterior. Alzheimer solicita a su antiguo jefe, Sioli, que, además de la historia clínica, ponga a su disposición el cerebro de la fallecida para explorarlo con el microscopio. Alzheimer presiente que esta paciente, relativamente joven, esconde tras la sintomatología clínica, plagada de olvidos e ideas celotípicas, una, como él lo expresa, «enfermedad peculiar» nueva. Alzheimer lee la historia clínica de Auguste: «Auguste D. sigue estando a la defensiva, grita y pega en cuanto se le intenta hacer una exploración. También grita espontáneamente y muchas veces durante horas, de modo que hay que mantenerla atada en la cama. En lo que respecta a la comida, ya no respeta los horarios establecidos. Se le ha formado un furúnculo en la espalda». Esta anotación en la historia clínica de Auguste es de mayo de 1902. El acta está cuidadosamente dispuesta, unida con cordones por la parte de atrás. La cubierta anterior es de color azul oscuro, la cubierta posterior está en blanco y en la portada consta el nombre de la clínica y los datos más importantes de la paciente: «Institución Municipal para Enfermos Mentales Francfort del Meno Historia clínica de Auguste D., de soltera H. Edad: 51 años Religión: protestante». También hay una tabla numerada del 1 al 12 bajo las palabras «Ingreso» y «Alta». En el número 1 aparece la fecha del ingreso «el 25 de noviembre de 1901», en el «Alta» sólo hay trazada una meticulosa línea horizontal. El espacio libre para nuevas anotaciones bajo los números 2 a 12 está igualmente cruzado por una línea recta en diagonal desde la parte superior derecha hasta la parte inferior izquierda. En el borde inferior de la hoja se lee en letra impresa «Fallecido el ....... 190.......», rellenado a mano con la fecha «8 de abril» y un «6». En la parte inferior de la cubierta se encuentra una tarjeta desplegable en la que se puede leer, para que sea bien visible para 184

Historia clínica de Auguste D.

una búsqueda rápida, la fecha de nacimiento, 16 de mayo de 1850, y el nombre, Auguste D. Alzheimer vuelve a plegar la tarjetilla y estudia la historia clínica, que llegó en ese momento por correo; en total contiene 31 hojas, de las que 17 tratan la historia clínica y en 2 de ellas se documenta el desarrollo de la enfermedad. Alzheimer ya conoce la mayor parte de las anotaciones. El diagnóstico original fue del doctor Nitsche, entonces en sus comienzos como médico, quien, contra la costumbre de Alzheimer, inclina las letras más desde la 185

parte superior izquierda hacia la parte inferior derecha. Todas las anotaciones que se hacen están escritas a mano, en la clínica nunca ha entrado una máquina de escribir. En medio del acta se encuentran las cuatro hojas que escribió el propio Alzheimer; la primera entrada es del 26 de noviembre de 1901: «¿Cómo se llama?». También está aquí la hoja en la que Auguste D. había realizado sus intentos de escribir, fechados por el propio Alzheimer con la nota «26/XI Señora Auguste D. Francfort/Meno». La primera foto, un retrato, es del fotógrafo de la clínica, Rudolph. Las anotaciones de Alzheimer terminan el 30 de noviembre de 1901. Después es el doctor Nitsche el que continúa rellenando la historia. La última entrada firmada personalmente por Alzheimer es de junio de 1902. Entonces, Auguste D. estaba muy a la defensiva, gritaba y pegaba cuando la intentaba reconocer. Después, una anotación del 2 de abril de 1904 reza: «Absolutamente invariable». El 11 de noviembre de 1904, Auguste D. está «tumbada acurrucada en la cama, juguetea manoseando las sábanas, etc. Hiperactividad senil, se ensucia con sus heces continuamente. Ya no grita tanto como antes». A partir de mayo de 1905 las entradas en la historia clínica se completan con anotaciones sobre el desarrollo de la enfermedad, que varias veces al mes están documentadas muy brevemente con el estado y comportamiento de la paciente mediante una nota sobre su peso en el margen derecho. Así, por ejemplo, en la entrada del 29 de junio de 1905 se lee: «(...) muy ruidosa, a las 10 fue bañada. Peso: 37 kilos». 12 de julio de 1905: «Completamente estuporosa; está siempre tumbada en la cama con las piernas encogidas; regularmente sucia de excrementos y orina; nunca dice nada. Sólo refunfuña entre dientes para sí, hay que darle de comer. A veces se agita sin motivo aparente, grita muy alto y gruñe». 7 de noviembre de 1905: «Acurrucada en la cama; refunfuña para sí de modo completamente incomprensible, responde a las preguntas con algunas palabras inconexas. Tira con las manos de las sábanas, revuelve toda la cama con frecuencia, muchas tardes 186

hay que bañarla puesto que grita mucho. Ingiere suficientes alimentos, físicamente mejora algo». 29 de diciembre de 1905: «En la sala para insomnes, en la cama. Está tumbada encorvada, inmóvil, las rodillas pegadas fuertemente al tórax. Al intentar extenderle las piernas se tensa mucho y ofrece resistencia, a veces grita muy alto, sobre todo de noche». En las páginas sobre la evolución se observa que se le suelen administrar somníferos. El 7 de mayo de 1905 no logran calmarla, mientras que el 12 de diciembre de ese mismo año duerme continuadamente hasta la mañana siguiente tras haberlos ingerido. El 1 de marzo de 1906 se le vuelve a administrar un somnífero debido a un estado de agitación fuerte, pero no se tranquiliza, por lo que a las 11 es llevada a la bañera. De 1906 en adelante hasta poco antes de fallecer Auguste D. recibirá un baño diario. Las 15 líneas finales de la historia clínica describen sus últimos días: «Desde principios de 1906 tendencia a padecer úlceras de decúbito; en el sacro y en el trocánter izquierdo (protuberancia ósea en el muslo izquierdo), cada úlcera tiene un tamaño aproximado de una moneda de cinco marcos; muy débil, últimamente con fiebre alta de hasta 40 grados; neumonía en los dos lóbulos pulmonares inferiores. 27-28/3/06: continuamente grita mucho. 34 kilos. 29-30/3/06: grita mucho, baño a las 00.30. 6-7/4/06: estaba muy aturdida, a ratos lloriqueaba y sudaba. 7/4/06: estuvo aturdida todo el día, 41 grados de fiebre al mediodía; por la tarde, 40°. 8/4/06: murió a las 5.45». La larga enfermedad de Auguste D. duró en total algo más de cuatro años y medio. Como profesional de la anatomía neurológica, a Alzheimer le interesa sobre todo el diagnóstico de la autopsia: «Esta mañana exitus letalis - muerte. Causa de la muerte: septicemia por decúbito - sepsis por úlcera de decúbito. 187

Diagnóstico anatómico: leve hidrocefalia externa e interna hidropesía en los ventrículos cerebrales externos e internos. Atrophie cerebri - atrofia cerebral. ¿Arterioesclerosis de los vasos cerebrales pequeños? Neumonía de los dos lóbulos pulmonares inferiores - pulmonía. Nefritis - inflamación del riñón». El certificado de ingreso en la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos, que Sioli amablemente envía también desde Francfort, contiene bajo el epígrafe de «Cambios» datos que son nuevos para Alzheimer: «La señora D., por consejo del señor Karl D., con domicilio en la calle Mörfelder Landstrasse, y según el escrito del Departamento de Asistencia del 25 de marzo de 1904, deberá ser trasladada con fecha de 1 de abril de 1904. Francfort del Meno, 5 de abril de 1904. El Director: Dr. Sioli». El 7 de agosto de 1902 Auguste ya habría tenido que ser trasladada a otra clínica debido a los problemas económicos de su marido, pero Alzheimer logró evitarlo, puesto que entonces ya sabía exactamente la importancia que el caso de Auguste tendría para él más adelante. Por eso escribe al esposo de la enferma: «En referencia a las conversaciones que hemos mantenido con usted, por la presente le informamos de que no tendrá lugar el traslado de su esposa enferma Auguste D. a la Institución para Enfermos Mentales de Weilmünster». A esto le habían precedido varias visitas del esposo, que el 19 de junio de 1902 declaró al Departamento de Asistencia que pagaba mensualmente todos los costes de tercera clase a razón de dos marcos diarios por su esposa, lo cual confirmó presentando los recibos de la Administración. Por lo tanto, la paciente D. no era una «enferma sin recursos» mantenida por las arcas públicas. No obstante, siempre cabía el riesgo de que, bajo estas circunstancias, se tuviera que llevar a cabo un traslado de los pacientes. Ese mismo día (entonces en Francfort la correspondencia funcionaba muy ágilmente) la Institución para Enfermos 188

Mentales y Epilépticos respondió al presidente regional que «no podemos excluir, en caso necesario, los traslados de un cierto número de pacientes que pagan su propia estancia; posteriormente se gestionarán las solicitudes que vayamos recibiendo. Nos permitimos quedarnos con la solicitud presentada y rogamos al presidente regional retenga temporalmente la misma hasta que acumulemos un mayor número de solicitudes». Por consiguiente Alzheimer logró evitar, con argumentaciones hábiles y numerosos certificados médicos, el traslado de la paciente Auguste, tan importante para él. Todo ello fue además fundamentado con nuevos certificados médicos redactados personalmente por el propio director de la clínica: «(...) que la nombrada D. padece una enfermedad cerebral que ya ha provocado graves desequilibrios mentales acompañados de fuertes periodos de agitación. La enfermedad no tiene posibilidad de cura». Sioli envió este escrito el 28 de enero incluso al fiscal jefe de la Real Audiencia Provincial después de que desde allí se solicitara el 21 de enero información sobre el estado de la paciente. Una carta en respuesta a ésta de 1904 informa de que «de ahora en adelante los costes de mantenimiento de la señora D. van a ser cobrados directamente», de lo que Sioli toma nota unos días más tarde y responde. El último escrito data del 5 de abril de 1904: «(...) que Auguste D., de soltera H., padece una enfermedad cerebral que ya le ha generado una notable deficiencia mental acompañada de graves periodos de agitación. No hay posibilidad de que mejore». De este modo queda claro que Auguste D. permanecería en la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno hasta nuevo aviso. Una vez recibida la historia clínica, Alzheimer anota de nuevo en un formulario previsto para los ingresos lo que recuerda de Auguste D. y lo que deduce de la historia. A mano, escribe en el formulario rosa: Nombre: «Auguste D.». Ocupación: «Esposa de funcionario de la Administración de Ferrocarriles». 189

Informe diagnóstico de Auguste D., redactado por Alzheimer en abril de 1906.

Factor hereditario: «Su madre padecía espasmos desde el climaterio». Prehistoria clínica, diagnóstico al ingresar y evolución: «Siempre sana, felizmente casada, hija única, sin trastorno alguno. Cambios desde hace medio año. Delirio celotípico. Disminución de la memoria, muchas veces al preparar la comida. Tra190

jina por la casa sin sentido. Miedo a personas muy conocidas. Esconde todo tipo de objetos que luego no es capaz de encontrar. Parece totalmente perdida. Comportamiento de absoluta desorientación durante el ingreso. Temporal y espacialmente desorientada por completo, opone mucha resistencia. Se comporta con total desorientación, arroja agua a la cara de otros enfermos en la sala común, a las preguntas que se le formulan responde que quiere limpiar. Hablando de manera espontánea emplea algunas expresiones parafásicas y palifrasias. Al escribir omite letras y sílabas. Es evidente que no comprende algunas preguntas que se le formulan, a otras responde con frases que muestran que sí ha comprendido el sentido. Parece sufrir alucinaciones. A veces, como en un delirio ocupacional, lleva sábanas de un lado a otro, quiere ordenarlo todo. Con frecuencia hace insinuaciones, como si el médico tuviera la intención de hacer cosas sexuales con ella, lo prohíbe indignada, le echa de «su casa». Grita mucho y sin sentido alguno, tiene intenso miedo. Repite giros parafásicos. Se opone a todo impetuosamente. En el último año permanece totalmente acurrucada en la cama, lo rechaza todo, habla de manera absolutamente incomprensible. Muere tras cuatro años de enfermedad en el hospital por complicaciones de la úlcera de decúbito. Atrofia cerebral». Formularios como éste que utiliza Alzheimer para el caso de Auguste D. son los que utiliza Kraepelin, sobre todo para las revisiones de su manual para descubrir y describir nuevas enfermedades. Alzheimer es consciente de que, debido al reducido espacio del que dispone, tiene que reproducir lo esencial de este diagnóstico casi como en un telegrama. Por otro lado, reconoce por la evolución de la enfermedad y por las primeras observaciones microscópicas que realiza del cerebro de Auguste que se debe de tratar de un caso especialmente notable. Agradece a Sioli que le haya proporcionado la historia clínica y el sistema nervioso central y también le explica por qué quiere investigar con tanto detalle este caso: «Se trataba de un cuadro clínico muy peculiar (...) En una mujer en edad climatérica se desarrollaron, sin manifestaciones 191

de crisis, alteraciones psíquicas en las que, desde el principio, la agnosia temporoespacial era un factor importante. Estas alteraciones pronto desembocaron en una desorientación total y en un verdadero comportamiento de agnosia visual. Mientras que al principio apenas existía manifestación alguna de una afección de los campos de proyección, pronto se empezó a percibir una llamativa mnemastenia. A esto se añadieron, si bien sólo indirectamente, múltiples síntomas focales, expresiones parafásicas, palifrasias, anomia y trastornos en la escritura. Bajo creciente afrenia, finalmente fallece después de que se le desarrollara úlcera de decúbito. Sin parálisis ni fenómenos espasmódicos». Para concluir, informa a Sioli de que tiene en mente presentar el caso en la 37a Reunión de Psiquiatras del Suroeste de Alemania, que se celebrará en Tubinga en noviembre de 1906.

Decepción en Tubinga Sólo quedan seis meses para noviembre de 1906, por lo que Alzheimer se pone manos a la obra con gran ahínco. El cerebro será sometido a un escrupuloso análisis en su laboratorio anatómico: primero se le realizará un análisis macroscópico y posteriormente, uno microscópico. Él mismo se ocupará de ello junto con sus médicos visitantes Perusini y Bonfiglio. Los tres coinciden en que tienen ante sí un cuadro clínico con carácter propio. Anatómicamente se caracteriza por una atrofia de la corteza cerebral con citolisis generalizada y una patología extraña en las neurofibrillas, fuertes excrecencias de la neuroglía fibrosa y numerosas células gliales con forma de varillas. Posteriormente, y para su sorpresa, concluyen que se pueden observar sedimentos de productos metabólicos en forma de placas en toda la corteza cerebral con signos leves de neovascularización. El proceso patológico les recuerda a diagnósticos que ya conocen por la demencia senil, que sólo se manifiesta en personas mayores. Pero lo realmente insólito de la paciente Auguste D. es que 192

las alteraciones que padece son mucho más pronunciadas que en casos comparables de pacientes de entre 70 y 80 años, aunque Auguste D. sólo tenía 56 años en el momento de su muerte. Así pues, debe de tratarse de una patología presenil. Alzheimer tiene la preparación óptima cuando el 3 de noviembre de 1906 pronuncia su conferencia en la sesión de la tarde, que comienza a las 14.45 y termina a las 18.00 horas. En la 37a Reunión de Psiquiatras del Suroeste de Alemania, celebrada en Tubinga41, participan 88 científicos. Uno de ellos es Oswald Bumke, de Friburgo, que en 1917 escribirá un manual de gran relevancia sobre enfermedades mentales. De Bumke procede asimismo el signo de Bumke, la ausencia de los reflejos de atención de las pupilas en la esquizofrenia o pupilas arreactivas. La enfermedad de Binswanger recibe su nombre por Otto Binswanger, de Constanza. Su sobrino Ludwig también será famoso como fundador de los análisis existenciales. Hans Curschmann, de Tubinga, también acude al congreso. Será quien dé nombre al síndrome de Curschmann-Steinert, una debilidad muscular y distrofia en la cara, en los antebrazos y en las manos, unida a disfagia e inactividad de las glándulas. Albert Döderlein, también de Tubinga, por quien se nombra al bacilo de Doderlein, se sienta en primera fila, junto a Robert Gaupp, igualmente de Tubinga, que se presenta con trabajos sobre cuestiones relacionadas con la paranoia basándose en los estudios del caso del famoso asesino en serie Wagner. Alfred Friedrich Hoche, el psiquiatra de Friburgo famoso por sus críticas burlonas a Freud y Kraepelin, esta vez viene desde Francfort. Tampoco faltan Carl Gustav Jung, del hospital Burghölzli de Zúrich (es jefe clínico con Eugen Bleuler y más adelante desarrollará la Psicología analítica), ni Ludwig Merzbacher, de Tubinga, por quien se denominó la enfermedad de Merzbacher (una enfermedad congénita desmielinizante). Alzheimer, por supuesto, se alegra especialmente de encontrarse allí de nuevo con su viejo amigo de Heidelberg Nissl. Una vez que termina la conferencia de Bürker, de Tubinga, sobre la termodinámica del músculo, el presidente Hoche, de Friburgo, anuncia al siguiente ponente: «El doctor Alzheimer 193

de Múnich nos presentará ahora la conferencia con el título de ‘Sobre un proceso patológico peculiar grave de la corteza cerebral’. Colega Alzheimer, tiene usted la palabra». Con su habitual voz clara Alzheimer presenta la información acerca del caso de Auguste D., observada en la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno, a la vez que muestra magníficas fotografías. «El sistema nervioso central me lo cedió para su exploración, en una muestra de generosidad, mi anterior director clínico, el profesor Sioli». Continúa: «Mi caso, el de la señora Auguste D., ofrecía ya en la primera exploración clínica un cuadro tan llamativo que no permitía que fuese incluido dentro de ninguna de las denominaciones patológicas conocidas. A continuación se lo paso a describir. Una mujer de 51 años de edad muestra como primera manifestación llamativa de la enfermedad fuertes celos respecto a su marido. Pronto se manifiesta una mnemastenia de rápido crecimiento; ya no es capaz de orientarse en su casa, trastea con los objetos de un lado a otro, los esconde, a ratos piensa que alguien la quiere matar y comienza a gritar. En la clínica, su comportamiento es de un desconcierto total y continuo. Está temporal y espacialmente completamente desorientada. En ocasiones hace afirmaciones en las que da a entender que ya no comprende nada, que no se sitúa. Saluda rápidamente al médico como si fuera una visita y se disculpa por no haber terminado el trabajo, luego grita muy alto, según ella el médico quiere abrirla o, completamente indignada, le convence para que se vaya, dando a entender que teme que él atente contra su honra femenina. A veces delira por completo, se pasea con su sábana de un lado a otro, llama a su marido y a su hija y parece tener alucinaciones acústicas. Con frecuencia se pasa horas gritando con una voz horrorosa. Debido a la imposibilidad de comprender la situación, acaba gritando en cuanto alguien intenta explorarla. Sólo mediante un constante y prolongado esfuerzo se consigue sacar algo en claro finalmente. Su capacidad de retentiva está gravemente dañada. Si se le muestran objetos, suele nombrarlos correctamente en su mayo194

ría, pero inmediatamente después lo ha vuelto a olvidar todo. Cuando lee mezcla unas líneas con otras, lee deletreando o con acentuaciones sin sentido. Al escribir repite sílabas sueltas muchas veces, olvida otras y de repente deja de escribir. Al hablar emplea frecuentemente frases sin contenido, expresiones parafásicas sueltas (jarrita de leche en lugar de taza). Hay algunas preguntas que es obvio que no comprende. Parece no conocer ya el uso de objetos sueltos. Camina sin alteración alguna, emplea bien ambas manos, dispone de reflejos rotulianos, las pupilas reaccionan, las arterias radiales muestran cierta rigidez, sin aumento de la tensión arterial, sin proteínas. En la posterior evolución de la enfermedad se manifiestan fenómenos que podemos interpretar como síntomas focales, a ratos con fuerza, otras veces débilmente. La afrenia general, no obstante, aumenta. La paciente muere tras cuatro años y medio de enfermedad. Al final se encontraba en un estado de completa apatía, con las piernas encogidas en la cama, sufría incontinencia y, pese a todos los cuidados que recibía, desarrolló úlcera de decúbito. Ahora paso a describir los detalles y las preparaciones. La autopsia muestra un cerebro con atrofia uniforme sin lesiones macroscópicas. Los vasos cerebrales más grandes presentan cambios arterioescleróticos. En las preparaciones elaboradas con el método de coloración argéntica de Bielschowsky aparecen alteraciones de las neurofibrillas muy llamativas. En el interior de una célula que, por lo demás, tiene una apariencia en principio normal, se observan primero una o algunas fibrillas que llaman la atención por sus especiales grosor e impregnabilidad. Primera imagen, por favor. En la evolución posterior se muestran fibrillas juntas y alteradas de manera similar. Luego se agrupan en gruesos fascículos y paulatinamente aparecen en la superficie de la célula. Finalmente el núcleo y la célula se desintegran y ahora ya sólo permanece un fascículo de fibrillas cual glomérulo ocupando el lugar en el que antes estaba la célula ganglionar. 195

Neurofibrillas de Auguste D.

Se debe de haber producido una transformación química de la sustancia de las fibrillas, puesto que éstas se pueden teñir con otros colorantes diferentes a los que se emplean con las neurofibrillas normales. Esto bien podría ser la causa de que las fibrillas perduren sobre la desaparición de la célula. La transformación de las fibrillas parece ir de la mano del sedimento, en las células ganglionares, de un producto metabólico patológico aún poco investigado. Segunda diapositiva. Aproximadamente entre uno y tres cuartos de las células ganglionares de la corteza cerebral muestran este tipo de alteraciones. Hay numerosas células ganglionares, sobre todo en los estratos celulares superiores, que han desparecido por completo. La tercera, por favor. Dispersas por toda la corteza vemos, especialmente en gran número por los estratos superiores, pequeños focos del tamaño 196

Placas de Auguste D.

de un grano de mijo debidos al sedimento en la corteza cerebral de un material particular. Cuarta imagen, por favor. Quisiera explicarles esta extraña sustancia con mayor detalle. Se reconoce sin necesidad de coloración, pero, aplicado el tinte, es muy refractaria. La glía ha formado numerosas fibras a la vez que otros gliocitos muestran grandes sacos de grasa. Ausencia absoluta de infiltración de los vasos. En las paredes vasculares internas se ven, por el contrario, manifestaciones de excrecencias, en algunas partes también neovascularización. En definitiva, lo que aquí tenemos parece ser un proceso patológico muy particular. En los últimos años se ha observado en gran número este tipo de proceso patológico peculiar. Esta observación nos obliga a sugerir que ni siquiera esforzándonos mucho nos podemos dar por satisfechos con clasificar cualquier 197

caso clínico que suscite dudas bajo uno de los grupos de enfermedades conocidas. Sin duda alguna, hay muchas más enfermedades psíquicas de las que aparecen en nuestros manuales. En algunos de los casos citados una exploración histológica posterior nos permitirá concluir la peculiaridad del caso. Esto también nos llevará, paulatinamente, a separar clínicamente patologías individuales de los grandes grupos de enfermedades que aparecen en nuestros libros y delimitarlas clínicamente una a una con mayor precisión. Y con esto quisiera dar por terminada mi presentación»42. Nadie responde a la invitación del presidente de añadir algún comentario. Al repetir la invitación nadie formula pregunta alguna. Incluso Hoche, que como presidente debería ayudar o asistir al orador, permanece en su puesto distanciado y sin realizar comentario alguno. Alzheimer está irritado, puesto que está acostumbrado a involucrarse en vivos debates. ¿Acaso sus colegas no le han entendido? El presidente señala: «Colega Alzheimer, gracias, pues, por su presentación, obviamente no es necesario comenzar un debate», y cede la palabra a los colegas Frank, de Zúrich, y Bezzola, de la Institución Médica Schloss Hardt, que informarán a la sala «Sobre los análisis de los síntomas psicotraumáticos». Puesto que en el congreso también está C. G. Jung, de Zúrich, un estrecho colaborador de Sigmund Freud y defensor de su teoría psicoanalítica, se hablará de nuevo del psicoanálisis freudiano, cuyo método tanto debate y tanta crítica había suscitado en congresos anteriores. Así, el profesor Gustav Aschaffenburg, de Colonia, en la 31a Reunión Itinerante de los Neurólogos y Psiquiatras del Suroeste de Alemania celebrada en mayo, había emitido un juicio destructor sobre Freud. Su conferencia llevaba por título «Las implicaciones de la vida sexual en el origen de las enfermedades nerviosas y afectivas»43, que Aschaffenburg introdujo así: «La observación nos enseña que el onanismo como tal (en comparación con el coito) no provoca todas las molestias nerviosas, sino que lo que las provoca son en realidad las ideas pre198

concebidas unidas a éste, la timidez ante el descubrimiento de la autoestimulación, así como el hecho en sí del onanismo, la sensación de vergüenza y de reprobación moral». A continuación Aschaffenburg tomó impulso y comenzó a criticar: «Aunque la masturbación se vea con buenos ojos» —antes había hablado sobre el efecto tranquilizador que produce una conversación explícita—, «sin duda es incorrecto coincidir con Freud y decir que los signos histéricos no aparecen casi nunca mientras exista masturbación, sino únicamente en la abstinencia». El sensacional discurso de Aschaffenburg se publica posteriormente en la ‘Revista Médica Semanal de Múnich’, donde continúa: «Con la obra de Freud, durante los últimos años se ha desplazado toda la vida sexual al primer plano de la interpretación de las neurosis y de un modo extremadamente insidioso». Cita al propio Freud: «En los típicos casos de neurastenia existía masturbación regular o bien polución frecuente; en el caso de la neurosis de ansiedad se trataba de factores como el coitus interruptus (...), factores que parecían tener en común la insuficiente exteriorización de la libido generada». Aschaffenburg continúa en su escrito: «Freud ha llegado incluso a probar en su obra más reciente el onanismo y la perversión sexual hasta en edad de lactancia». Finalmente termina la publicación de Aschaffenburg: «El médico tiene ante todo la obligación de no perjudicar nunca, y es imposible evitar por completo este riesgo con los métodos de Freud». Alzheimer también había debatido sobre psicoanálisis con Kraepelin. En la séptima edición del manual de Kraepelin, de 1904, no aparece aún el concepto, pero en la siguiente edición, la octava, se presentará el psicoanálisis con todo detalle. Por estar presente en sus clases, Alzheimer conoce la postura de su jefe respecto a los métodos psicoanalíticos que practican Freud y sus partidarios, que persiguen «sacar a la luz las ideas ocultas y reprimidas, sobre todo los recuerdos. El procedimiento consiste en que el enfermo, tumbado tranquilamente, cuenta al médico, que está en un lugar donde el paciente no le puede 199

ver, todo lo que se le ocurra en ese momento, principalmente también sus sueños. Esto lo hace por espacio de una a dos horas. Estas declaraciones, en cierta medida influidas por las preguntas y comentarios que el médico intercala, continuarán produciéndose, dependiendo de las circunstancias, incluso durante años, hasta que se encuentre el complejo que ya se intuía. También se puede recurrir a intentos asociativos para luego realizar un análisis común, durante una entrevista, de las relaciones susceptibles o sospechosas de formar parte del complejo. Es obvio que este proceso tan sumamente insidioso está por una parte perfectamente indicado para que el médico obtenga una percepción realmente profunda del alma del enfermo. Por el contrario, los pocos informes detallados publicados hasta ahora sobre la clase de procedimiento muestran que las ideas que le pasan por la cabeza al médico ejercen sobre el enfermo una influencia extraordinariamente fuerte y parcial. Finalmente, también muestran que para lograr el resultado pretendido se requiere, a pesar de todo, del arte de la interpretación, que obviamente sólo unos pocos logran practicar. Por lo tanto, el método nunca podrá ser válido universalmente, al menos no con los fines actuales». El primer orador de la siguiente conferencia conjunta sobre problemas psicosomáticos es el ya mencionado doctor Frank. Se pronuncia sobre la crítica hecha al psicoanálisis y señala que «esta crítica sólo se puede entender si se tiene en cuenta que no existe una extensa verificación de la doctrina de Freud. Esto puede que se deba, en parte, a las grandes dificultades que presenta su método, sobre todo en cuanto al empleo obligado de una gran cantidad de tiempo, sin olvidar la existencia de ciertos prejuicios. Para un investigador libre de prejuicios, el hecho de que estos tengan que ver con el ámbito sexual no debe impedir la aplicación de un método por razones éticas, un método que nos permita vislumbrar el origen, desarrollo y posibilidad de curación de toda una gama de psiconeurosis de las que hasta ahora sólo hemos sido y somos meros espectadores». 200

Tras estas palabras introductorias, Frank presenta a dos pacientes con los que quiere documentar sus hipótesis. En uno de los casos señala que «no es la excitación sexual temprana la que provoca la enfermedad, sino la interpretación que de ella hace el individuo». Lo que se dice a continuación nos ayuda a comprender la intensidad del debate que surgió posteriormente: «La señora Z., nacida en 1857, experimentó a los 10 años una excitación sexual al escuchar un acto de cohabitación de sus padres, con quienes compartía alcoba. Desde entonces se masturbaba regularmente hasta el matrimonio, con 24 años; no sabía lo que hacía; decía que era lo correcto, nunca la habían instruido en el terreno sexual. Tuvo un hijo a los 25 y otro a los 26 años. Luego visitó un gabinete de figuras de cera, donde vio representados los pecados más ocultos y secretos, entre ellos las consecuencias de la autoestimulación. Se asustó muchísimo y se desmayó. Desde ese momento en adelante se torturaba con pensamientos sobre sus masturbaciones, empezó a pasar un miedo que crecía más y más, sobre todo durante el siguiente embarazo; creyó que el niño no podría estar bien en un órgano podrido, tras el parto percibió un hedor a podrido procedente de su órgano sexual (...)». El resto de casos también da pie a un intenso debate. El orador señala la importancia del psicoanálisis en casos de perversiones sexuales que se asemejan a las del paciente de Alzheimer Oskar M.: al descubrir el complejo causante de la perversión, Frank logra observar en un hombre de 22 años todo el proceso que dio origen a su fetichismo por los zapatos. «La enfermedad tiene su origen por una casualidad acontecida cuando el paciente tenía entre 5 y 6 años. Durante un momento de excitación sexual, la vista del muchacho cayó sobre los zapatos de una niña que en ese momento había entrado en la habitación y se había sentado en un taburete. Este complejo, originado tal y como se ha descrito, no se manifestó hasta los 12 años, en el colegio y en forma de una idea asociativa, a la vez que se despertaba en él un incipiente instinto sexual. La extrema frecuencia de las asociaciones evitaba que se produjeran momentos de excitación sexual normales. 201

Hasta que tuvo lugar su iniciación sexual, tanto los zapatos de las niñas como los de los chicos tenían el mismo efecto excitante; posteriormente, sólo le estimulaban los zapatos femeninos y finalmente, ya sólo los elegantes zapatos de las damas. El paciente sufría de manera extraordinaria, era extremadamente desgraciado. Mediante un tratamiento sugestivo de una hipnosis leve, se logró reducir notablemente las excitaciones patológicas para dar lugar a excitaciones normales, que fueron ganando cada vez más terreno. El paciente es más feliz, está más contento con su trabajo y comprender el origen de su mal le tranquiliza. El segundo orador, Bezzola, pasa a describir una modificación del proceso de Freud-Breuer, al que denomina psicosíntesis, y llega a la conclusión de que la solución de los estados psiconeuróticos pasa por la reconstrucción del o de los fenómenos que los causan: «A este proceso bien se le puede denominar psicosíntesis o traumatosíntesis para indicar que, uniendo bajo control médico fragmentos despedazados de una experiencia identificada de forma primaria, esta misma experiencia se puede luego identificar de forma secundaria». Tras estas dos presentaciones se enciende un animado debate. Hoche, aunque obligado a mantener cierta neutralidad por ser el presidente, reacciona con rechazo: «Los señores ponentes quizá tengan la impresión de que sólo la falta de tiempo ha podido motivar el incompleto desarrollo de todas sus demostraciones; me creo en disposición de decir que, aun contando con toda la libertad posible en este sentido, no habrían logrado convencer a la mayoría de los aquí presentes. No se trata en absoluto de una reprobación ética contra las posiciones de Freud; al contrario, no obedece a sentimientos lo que a la mayoría de nosotros nos disgusta de las generalizaciones del ‘método freudiano’, sino a frías consideraciones racionales; tampoco dudaríamos en esforzarnos más si hubiéramos sido mejor convencidos. Seguro que hay mucho de bueno y de nuevo en la teoría de Freud sobre el psicoanálisis de la histeria, entre otras enfermedades; pero lamentablemente lo bueno no es nuevo y lo nuevo 202

no es bueno. Que la eficacia médico-terapéutica se ve favorecida al analizar con mayor profundidad los fenómenos psíquicos y al ocuparse de un modo más intensivo de la individualidad especial de cada caso; y que una concienciación sobre las ideas latentes y opresivas del enfermo, así como verbalizar allí donde haya razonamiento, sólo puede traer consigo efectos beneficiosos para los pacientes; y que, además, todo ello pueda significar efectivamente una solución para los enfermos, todo esto, como digo, no es nuevo. Pero que, con la frecuencia asumida por Freud y otros, los momentos sexuales específicos deban tener el papel protagonista, eso... eso no es bueno. Así pues, ¿qué es lo que hemos escuchado hoy aquí? Que hay médicos que, dedicándose intensamente y con mucho interés y energía a la psicoterapia, han logrado eliminar, mediante la sugestión, una gama de estados subjetivos que atormentan al sujeto. Ya sabemos desde hace tiempo que esto es posible, y para ello no hace falta colgarle ninguna etiqueta de un ‘método’ especial que ahora aparece con la pretensión de ser algo totalmente nuevo y relevante. Aquel que lea de manera imparcial los «fragmentos de un análisis de histeria» freudianos no dejará de negar con la cabeza mostrando su desacuerdo; yo por mi parte debo decir que me resulta inconcebible que alguien pueda tomarse en serio los pensamientos ahí expresados; y aún entiendo menos que se nos diga, a nosotros los escépticos, que no tenemos derecho alguno a hablar de ello mientras no hayamos empleado este ‘método’; y es que hay cosas en las que un reproche de este tipo pierde su eficacia, puesto que consideramos todas las premisas completamente nulas; por ello me parece incluso cómico que, como ha sucedido en debates privados, el rechazo que existe a las ideas de Freud sea comparado con la oposición que mostraban los contemporáneos de Copérnico a sus ideas. Todo este movimiento es perfectamente comprensible para aquellos que tienen unas miras históricas más amplias; es parte de una corriente más extendida hacia lo místico que se nutre de la tediosa reiteración de los puntos de vista anatómico-materialistas. Este vaivén del péndulo tampoco es duradero y la mayoría 203

de nosotros acabaremos sobreviviendo a estas cosas. Pero entretanto queremos decir que no necesariamente somos anticuados o malévolos por no querer participar en lo que consideramos una moda, y de hecho una moda negativa, que, dicho sea de paso, está llena de peligros de todo tipo en lo que se refiere a la clase médica». Entonces Jung ya no aguanta más: «La teoría de la histeria de Freud no puede ser calificada de sin sentido así como así. La sexualidad es de máxima trascendencia en todos los sentidos. Por eso no es imposible que muchos casos de histeria se puedan reducir a traumas sexuales. No se puede afirmar de buenas a primeras, sin haber empleado el psicoanálisis, que Freud no tiene razón. Tampoco se puede declarar inútil el método del psicoanálsis sin más; primero habrá que demostrarlo». Max Isserlin, médico asistente con Kraepelin, objeta: «Los experimentos de verificación realizados por Jung en forma de asociaciones demuestran que las ideas impregnadas de sentimientos ejercen una influencia que prolonga el tiempo de reacción; sin embargo, dichos experimentos no ofrecieron datos que permitiesen unificar estos complejos dentro de la teoría freudiana. Más bien al contrario, lo que sí se pudo demostrar fue el carácter marcadamente emocional de varias de las ideas, tal y como corresponde a la emotividad del carácter histérico. Tampoco Jung ha podido corroborar su afirmación de que son precisamente las asociaciones del complejo impregnadas de sentimientos las que se olvidan con mayor facilidad (una afirmación que fue interpretada según la teoría de la represión de Freud)». Tras otras contribuciones al debate, Gaupp procura intervenir de modo conciliador: «Quiero creer que el punto de vista de Hoche es demasiado radical. A pesar de que yo lucho contra los excesos de la doctrina freudiana, también quiero advertir de que no se debe rechazar de pleno todo el psicoanálisis tildándolo de reprobable o sin valor alguno. Sobre todo Bleuler y su escuela [Burghölzli en Zúrich] tienen derecho a una verificación de las exploraciones obtenidas con sus experimentos completamente libre de prejuicios; no me 204

parece admisible, tras los trabajos de Jung y otros, mantener un prejuicio dogmático contra el psicoanálisis teórico y práctico. Por supuesto que será necesario mucho tacto y la atención crítica más extrema». La siguiente conferencia de Hoppe, de Pfullingen, es la última antes del descanso. Hoppe habla con mucha profesionalidad sobre la responsabilidad penal de los enfermos internos en las clínicas, pero a veces le cuesta trabajo hacerse oír debido al debate anterior. Al igual que sucede tras la presentación de Alzheimer, tras ésta no tiene lugar debate alguno. Todos los presentes se dirigen a la salida y siguen debatiendo en el vestíbulo las escandalosas reflexiones de los colegas Frank y Bezzola. La prensa local informa con mucho detalle acerca del congreso y de los controvertidos debates que en él tienen lugar. El diario Die Tübinger Chronik del 5 de noviembre se ocupa de la reunión de psiquiatras en la sección titulada «Del campo y de la ciudad»: «En la tarde del sábado, a las 15.00 horas, empezaron en el aula del Hospital Clínico Psiquiátrico las sesiones de la 37a Reunión de Psiquiatras del Suroeste de Alemania, que cuenta con aproximadamente 90 participantes. Para comenzar, el anterior director del hospital clínico, el profesor Wollenberg-Strassburg, da la bienvenida a los asistentes; durante la lectura de las personas fallecidas a lo largo del año lamenta especialmente la pérdida, en abril de este año, de quien hasta ese momento había presidido las reuniones, el profesor Carl Fürstner, de Estrasburgo, que había sobresalido especialmente en el campo de la neurología patológica como investigador, perito, profesor y médico con igual relevancia, siempre dedicado a la verificación de los hechos tanto en su investigación como en su actividad profesional, con exactitud y claridad, un auténtico psiquiatra en el mejor de los sentidos. La ciencia, como también esta reunión, ha sufrido una tremenda pérdida con su muerte. Todos los asistentes se ponen de pie, honrando así su memoria. Tras el visto bueno del presidente y del secretario para declarar inaugurada la reunión, que se extenderá durante todo el 205

sábado y el domingo, el profesor Bürker, de Tubinga, pronuncia la primera conferencia, titulada «De la termodinámica del músculo», donde se plantea la cuestión de cuánto material combustible emplea la maquinaria de la musculatura. El profesor Alzheimer, de Múnich, informa sobre un proceso patológico grave y particular que provocó, a lo largo de cuatro años y medio, una considerable pérdida de neuronas. El doctor Frank de Zúrich y el doctor Bezzola de Schloss Hardt presentan con exhaustividad siete cuadros clínicos para demostrar el valor que tiene el desahogo de las sensaciones de angustia mediante el sueño hipnótico para reconstruir las causas que las originaron; la causa de otras enfermedades melancólicas posteriores podría encontrarse en muchos de los sentimientos de pavor sufridos en los primeros años de la infancia. La mayoría de los participantes en la reunión ve en la teoría y en las publicaciones del doctor Freud una incursión demasiado atrevida en la psique de los confiados pacientes, opinión que expresó en voz alta el presidente; según él, la larga repercusión de los traumas sufridos (lesiones traumáticas del alma) no es nada nuevo y lo más importante continúa siendo la predisposición general. La antigua visión hipocrática de que la histeria deriva de la sexualidad como única fuente sería errónea. Finalmente un participante en el debate, proveniente de Zúrich, interviene vivamente a favor de un juicio más justo del doctor Freud, sobre quien nadie puede demostrar que no tenga razón»44.

Tras las huellas de la misteriosa enfermedad Al año siguiente, en 1907, se produce un cambio radical. A pesar de que no hubo debate posterior y de «resultar inapropiada para una ponencia breve», tal y como figura en el acta de la reunión, la conferencia pronunciada por Alzheimer en Tubinga un año antes se publica en la ‘Revista General de Psiquiatría y Medicina Psiquiátrico-forense’ como segunda contribución a la sección «Reuniones de asociaciones psiquiátricas» con el título «Sobre una enfermedad peculiar de la corteza cerebral». 206

Portada de la ‘Revista General de Psiquiatría y Medicina Psiquiátrico-forense’ que incluye la primera publicación de Alzheimer sobre Auguste D.

La conferencia se transcribe de forma íntegra. Esta publicación, sin apenas trascendencia en 1907, es citada en numerosas ocasiones unos 70 años más tarde, contribuyendo así a que el término médico «Alzheimer» se asocie a un caso clínico, precisamente el de Auguste D., estudiado por Alzheimer con tanto esmero en la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno. Alzheimer decide publicar más adelante y con mucha más profundidad otros casos de demencia presenil aún pendientes de 207

ingresar en la institución. Así, pone el caso de Auguste D. en manos de su colaborador, Gaetano Perusini, para que éste continúe con la investigación y le pide que preste especial atención a nuevos ingresos de pacientes más bien jóvenes en estado de desorientación. La ocasión se presenta el 9 de marzo de 1907. La paciente, la señora B. A., había perdido la memoria a la edad de 60 años, en el momento de su ingreso tiene 65. En el hospital presenta euforia y enajenación mental, repite de forma obcecada e incontrolable algunas palabras que se asemejan a expresiones infantiles y muestra signos de parafasia, es decir, es incapaz de construir a partir de sílabas correctas una palabra ni frases compuestas. Si se le muestra un objeto, la paciente se limita a repetir sonidos infantiles; además utiliza expresiones como «moquero» en lugar de pañuelo y reproduce una y otra vez el mismo discurso. En ocasiones la paciente realiza movimientos peculiares acompañados de chasquidos y le tira besos al médico. Dos semanas más tarde, el 24 de marzo, se produce el fallecimiento. Alzheimer ordena realizar la autopsia y recomienda utilizar dos métodos de tinción completamente nuevos para analizar el cerebro, gracias a los cuales se obtienen imágenes impresionantes, sobre las que Perusini anota: «Basta una ligera ampliación para que las placas se vean con la máxima claridad»45. El secretario de la Audiencia Provincial, Sch. L., que rebasa los 60 años y también fallece en 1907, es examinado en profundidad, ya que también él presenta signos de demencia a una edad relativamente temprana. El 20 de junio de 1904 es trasladado a la Institución Psiquiátrica de Karthausbrüll; su comportamiento patológico es cada vez más frecuente. Así, habla todo el tiempo con el presidente de su tribunal y él mismo dirige sesiones en las que casi siempre condena a muerte a los acusados y ordena expulsar a alguna que otra persona del público. En ocasiones conversa con antiguos amoríos y llama «puta» a otra paciente. El 21 de septiembre de 1907 ingresa el cestero R. M., de 45 años de edad. En su caso se había detectado a partir de los 40 208

años un trastorno mental progresivo lento, con predominio de un déficit de memoria que, con el paso del tiempo, se transformó en una grave dismnesia acompañada de una desorientación temporoespacial absoluta y de una deficiencia mental creciente, así como de dificultades para designar las cosas correctamente. Según Perusini, «desde hacía algún tiempo no podía retener la orina, con lo cual se orinaba en la habitación y en los pantalones» y decía cosas como: «Ya no puedo alimentaros, lo mejor será que me meta al agua para que al menos estéis solos». Tampoco era capaz de resolver cálculos sencillos: ¿2 × 6? 14. ¿3 × 6? Eso tendría que escribirlo, ¡qué burro! A la pregunta de «¿Cómo se llama el emperador alemán?» respondía «Ahora no caigo»; a la de quién era el príncipe regente de Baviera contestaba «Leopold» en lugar de Luitpold. El 3 de abril de 1908 el paciente fallece y su cerebro también es examinado. En las anotaciones sobre este caso, Perusini y Alzheimer constatan: «También en lo que respecta a las placas, los particulares cambios neurofibrilares y su frecuencia de aparición sólo nos es posible repetir las descripciones ya realizadas». Así pues, Alzheimer y Perusini suman cuatro casos que pretenden publicar tras su correspondiente revisión: Auguste D., de 51 años, esposa de un funcionario de la Administración de Ferrocarriles; R. M., de 45 años, cestero; la señora B. A., de 65 años, que perdió la memoria a los 60, y finalmente Sch. L., de 63 años, secretario de la Audiencia Provincial. La publicación, lista en diciembre de 1908, aparece en 1909 en la colección ‘Trabajos histológicos e histopatológicos sobre la corteza cerebral con especial atención a la anatomía patológica de las enfermedades mentales’ (Histologische und Histopathologische Arbeiten über die Grosshirnrinde mit besonderer Berücksichtigung der pathologischen Anatomie der Geisteskrankheiten) y lleva por título «Sobre enfermedades psíquicas en edades avanzadas con peculiaridades clínicas e histológicas». Perusini figura como 209

N.o 2 (arriba a la izquierda del centro): placa de Auguste D.

único autor; los editores de la colección son Franz Nissl y Alois Alzheimer. Perusini comienza el artículo diciendo: «Por iniciativa del doctor Alzheimer he investigado los cuatro casos siguientes, caracterizados por unos rasgos comunes de tipo clínico y, en especial, anatomopatológico». Como caso número uno se presenta el de Auguste D., de 51 años y medio, esposa de un funcionario de la Administración de Ferrocarriles; por primera vez aparece la inicial del apellido junto al nombre completo de «Auguste». Los otros tres casos se describen con el mismo detalle e ilustraciones igualmente sorprendentes. En el resumen, Perusini concluye que en los cuatro casos «se constata un diagnóstico principal común, esto es, una alteración peculiar de las fibrillas de las células ganglionares y la formación de unas placas también peculiares, fenómenos ambos que aparecen en los cuatro casos en proporciones prácticamente iguales y de la misma forma». 210

Kraepelin ya conoce esta publicación con todo detalle, así como los diálogos mantenidos con los enfermos cuando revisa el capítulo VIII titulado «La afrenia en la edad involutiva» de su manual, cuya edición más reciente data del año 1904. Tal y como ya le había comunicado su editor, Johann Ambrosius Barth, a comienzos de 1907 en Leipzig, la necesidad de una nueva edición era urgente debido a la gran demanda. Kraepelin por tanto se pone manos a la obra para revisar minuciosamente lo que será la octava edición de su Manual para estudiantes y médicos. Tanto la creciente ampliación del ámbito de las disciplinas psiquiátricas como el exceso de trabajo generado por el ejercicio de su profesión obligan a Kraepelin a publicar inicialmente por separado el primer volumen, dedicado a la Psiquiatría general. Así, en 1908, Alzheimer, siempre al corriente de la actividad de su jefe, se prepara para un largo periodo de sustitución, que en efecto habrá de realizar entre el 11 de marzo y el 27 de abril de 1908. Durante ese tiempo Kraepelin se retira a Murnau junto con su hija mayor, también médico, para poder trabajar con tranquilidad. Allí dispone de una casa de campo cedida por unos amigos. Así lo recuerda en sus memorias: «Allí trabajábamos regularmente, desde temprano a las 8 hasta la 1; después del almuerzo y con independencia del tiempo que hiciera, casi siempre entre una gruesa capa de nieve, dábamos un paseo de dos horas, descansábamos un poco y seguíamos trabajando hasta cerca de las 10. Además de estudiar Medicina, mi hija se dedicaba a realizar un estudio impulsado por mí sobre prácticas de tiro en la Escuela Militar del campamento de Lechfeld. Se trataba de determinar la influencia que ejerce en la puntería la ingesta de cantidades moderadas de alcohol, objetivo que logramos con éxito». El propio Kraepelin se oponía explícitamente al consumo de alcohol. En el hospital clínico de Múnich ordenó su estricta prohibición tras haberlo ensalzado previamente como medicamento para tranquilizar a pacientes agitados. A partir de entonces se suministró a los enfermos en su lugar una limonada inventada por él mismo llamada «espumoso Kraepelin». Además, 211

en todas sus conferencias públicas Kraepelin exigía la creación de sanatorios para alcohólicos, demanda que fracasó ante la resistencia del Ministerio del Interior. Junto con el trabajo de revisión del libro, a Kraepelin le encantaba apuntarse a viajes improvisados, incluso a destinos lejanos, lo cual prolonga considerablemente el periodo en que Alzheimer debe sustituirle: «Una noche me llegó de Estados Unidos un telegrama totalmente inesperado que requería mi presencia para una consulta. Resultó que debía viajar a la ciudad de Santa Bárbara, en la costa californiana del Pacífico. Si bien apenas disponía de tiempo dada la urgencia de revisar mi libro, finalmente decidí aceptar el llamamiento (…). Como tuve que limitar al máximo toda la estancia regresé al cabo de siete semanas y media, durante las cuales recorrí un promedio de 600 kilómetros diarios»46. El método de trabajo de Kraepelin resulta muy efectivo: «Dado que quería revisar toda la Psiquiatría, naturalmente no me fue posible consultar decenas de miles de historiales, sino que tuve que conformarme con las breves descripciones contenidas en mis fichas. Sobre todo era imposible rastrear el destino individual de todos aquellos pacientes. Por lo tanto, quedaron grandes huecos por todas partes que, de haber sido cubiertos, sin duda habrían contribuido a enriquecer considerablemente el trabajo. He aquí la tarea más importante de cara al futuro. Pronto se acallarán las habladurías sobre la inutilidad de la Psiquiatría clínica si se hace el esfuerzo de estudiar minuciosamente series completas de observaciones médicas de una extensión considerable. En cuanto me hacía una idea del contenido de los casos disponibles según el método expuesto, pasaba a describirlos. Con ayuda de lápices de colores destacaba tanto en los extractos de trabajos ajenos como en mi propia recopilación de observaciones los detalles referidos a las causas, los signos clínicos, el desarrollo y fin de la enfermedad, sus rasgos anatomopatológicos y el tratamiento, para luego elaborar un breve esquema de todas las cuestiones que se debían tratar como punto de partida para el posterior desarrollo de los distintos apartados. 212

Cuando no bastaba con informar sobre experiencias ajenas, me atenía al máximo a mis propias observaciones, sin fiarme de impresiones generales. Así, puedo afirmar que cualquier detalle de mis descripciones se desprende directamente de la realidad, es decir, que sólo está bajo la influencia de los fallos que obedecen a la propia naturaleza de la observación y la interpretación». Una de estas fichas y formularios de diagnóstico es la que describe el caso de Auguste D. Debido al manual, a los planes de construir una casa y a los múltiples viajes de Kraepelin («como consideré necesario dedicarme a construir una casa de campo en Pollenza, aproveché para viajar allí rápidamente»), a lo largo de 1908 Alzheimer tuvo que sustituirle tres veces más: del 27 de julio al 16 de septiembre, del 1 al 20 de octubre y del 23 de diciembre al 6 de enero de 1909. Kraepelin cumple el plazo de entrega: el 28 de febrero de 1909 el primer volumen, la Psiquiatría general, está listo para ser distribuido a las librerías. Sin embargo, la parte verdaderamente importante, el segundo volumen dedicado a la Psiquiatría clínica, no se publicará hasta el 15 de julio de 191047. También en esta ocasión vuelve a ser Alzheimer quien está permanentemente en el hospital clínico; el periodo que corresponde a esta sustitución figura en su expediente personal y comprende del 12 de marzo al 1 de abril de 1909; no obstante, se puede afirmar que Kraepelin trabajó durante todo el año 1909 e incluso hasta la primavera de 1910 ininterrumpidamente en el segundo volumen, y que fue Alzheimer quien le sustituyó. Kraepelin, pues, expresa a Alzheimer su agradecimiento en el último párrafo del prólogo con fecha del 15 de julio de 1910: «Debo hacer constar con especial satisfacción el apoyo incansable de mi fiel colaborador durante años, el profesor Alzheimer, que me permitió incorporar a mis descripciones textos e imágenes de los resultados anatomopatológicos de relevancia clínica». No obstante, Kraepelin también muestra a Alzheimer su reconocimiento por otra vía, que consiste en ampliar el capítulo VII, dedicado a la «Afrenia senil y presenil». 213

Así, en el índice, después de «Atrofia cerebral senil» aparece el concepto «Enfermedad de Alzheimer». Bajo este título en la página 624 se lee lo siguiente: «Alzheimer ha descrito un conjunto peculiar de casos que presentan graves alteraciones celulares». Estos casos son el de Auguste D., publicado inicialmente por Alzheimer en 1907 y en una segunda ocasión por Perusini en 1909, los otros tres casos de Perusini y los casos aislados de Bonfiglio y Sartechi. Al redactar el texto Kraepelin se acuerda además del paciente Johann F., quien a los 59 años también se ajusta al cuadro de senium praecox. La última vez que coinciden es en el marco de unas exhaustivas visitas realizadas el 31 de mayo de 1910, durante las cuales el paciente presenta una acentuada actividad psicomotora incesante. Los pronósticos no son favorables. Hay que contar con su fallecimiento en un futuro no demasiado lejano. F. es paciente del hospital clínico psiquiátrico desde el 12 de noviembre de 1907. Aproximadamente seis meses antes del ingreso comienza a perder la memoria, no se orienta, es incapaz de hacer pequeños encargos o los resuelve torpemente, está siempre en medio, no se preocupa por comer, pero lo hace con avidez cuando se le pone algo delante. Ya no puede comprar, ha dejado de asearse y acaba siendo ingresado a través de los servicios sociales. Al igual que hizo con Auguste D. y muchos otros pacientes, Alzheimer reconoce exhaustivamente al jornalero Johann F. Para ello, el 20 de septiembre de 1907 se acerca a su cama y le pregunta: —¿De qué color es la sangre? —Roja. —¿Y la nieve? —Blanca. —¿La leche? —Buena. —¿El hollín? —No hay respuesta. 214

Johann F. cuenta hasta diez correctamente, enumera los días de la semana y los meses, reza el padre nuestro hasta la mitad, pero es incapaz de seguir. —¿2 × 2? —4. —¿2 × 3? —6. —¿6 × 6? —6. Lee la hora del reloj y es capaz de desabotonarse la bata. Se lleva un puro a la boca, enciende una cerilla, prende el puro y fuma, todo en el orden correcto. Coge unas monedas con la mano, las examina por todas partes y dice: —Esto es, esto es, tenemos esto. —Alzheimer continúa preguntando: —¿Cuántas patas tiene un ternero? —Cuatro. —¿Y una persona? —Dos. —¿Dónde viven los peces? —¿En el bosque, en los árboles? Alzheimer repite sacudiendo la cabeza: —¿En el bosque, en los árboles? El 8 de octubre de 1907, cuando se le pide a Johann F. que escriba, éste no coge el lápiz, sino una caja de cerillas y trata de escribir. El 12 de junio de 1908, mientras le es permitido, el enfermo se dirige al jardín sin entretenerse, a un ritmo rápido a pesar de estar completamente bañado en sudor, recorriendo siempre un camino circular mientras enrolla continuamente los largos delanteros de su bata y los junta de forma convulsiva. En la cama hace lo mismo con la manta. Cuando se le pincha con la aguja o le hacen cosquillas en la planta del pie tarda mucho en reaccionar, pero acaba queriendo pegar al médico, con quien ya no intercambia palabra alguna. El 3 de octubre de 1910 el jornalero Johann F. muere a la edad de 59 años víctima de una pulmonía. 215

Dado que este paciente, sin duda otro caso de demencia presenil, fallece después de la publicación del libro, Kraepelin sólo puede aprovechar la parte clínica; sin embargo, en 1911 Alzheimer redactará una publicación exhaustiva al respecto48. De este modo, a partir de la enorme experiencia de Kraepelin por un lado y su práctica clínica por otro surge finalmente el texto definitivo considerado la fuente que da nombre a una de las enfermedades más relevantes y cada vez más conocidas de la historia de la Medicina. Kraepelin logra exponer magistralmente los síntomas de la demencia presenil: «Alzheimer ha descrito un conjunto peculiar de casos que presentan graves alteraciones celulares. Se trata del lento desarrollo de una larga enfermedad mental de extrema gravedad que presenta signos difusos de encefalopatía orgánica. A lo largo de los años los enfermos sufren retraso mental, mnemastenia y déficit cognitivo, confusión, desconcierto, desorientación, no reconocen a las personas y regalan sus cosas. Más adelante desarrollan cierta agitación, no dejan de parlotear, hablan entre dientes, cantan y ríen, corretean, toquetean las cosas, las frotan, las pellizcan y descuidan su aseo personal. Son frecuentes los signos de trastornos asimbólicos y apráxicos; los enfermos no entienden ninguna orden ni gesto, no reconocen objetos ni imágenes, son incapaces de ejecutar acciones ordenadas, no imitan ni hacen un movimiento defensivo cuando se les amenaza, si bien los pinchazos de una aguja les resultan muy desagradables. En especial los trastornos del lenguaje son muy agudos. Los enfermos bien pueden emitir palabras o frases sueltas de forma comprensible, pero por lo general producen un parloteo totalmente absurdo, en el que destaca la repetición múltiple y acompasada de las mismas sílabas átonas (…); al parecer se trata de una forma especial de «fijación». Tal vez la siguiente transcripción dé una idea de este trastorno: ‘No bueno, bueno, bébetelo tú, no dulce, dulce. Los jarapos, jarapos han, todos han roto todos todos rot rotos, tirar hen hen todos agua. Esa ha dicho debes el el también he ahí no no vienen tus prisa no arriba por favor mi madre madre niños niños señor 216

diososo ahora también pero no he hecho nada no no corazón corazón corazón nuevouevnuev año año…’. En este fragmento es posible reconocer al menos la mayoría de palabras e incluso cierto contexto en alguna que otra secuencia. Sin embargo, este parloteo va diluyéndose en una sucesión totalmente incomprensible de sílabas fijas. En uno de mis intentos, si bien logrado con gran imperfección, por transcribir algo de estas expresiones lingüísticas obtuve los siguientes fragmentos, emitidos en una rápida secuencia rítmica: ‘Un a so säs sa sa sa sa schosche schosche schosche da da da awä olse ru dis so so so so ro hab man o rä so sä sä sä sä so sa sa sa sa so geht’s tät so so schä du ta teu schä schä schaä a ra wa ra se schä schä schä schä…’. Finalmente los enfermos enmudecen por completo, sólo en estados de agitación emiten palabras aisladas comprensibles o grupos de sílabas sin sentido. Son completamente incapaces de escribir. Al mismo tiempo se alcanza el mayor grado imaginable de afrenia. Puede que los enfermos aún levanten la mirada cuando uno se dirige a ellos, sonríen ocasionalmente, pero ya no entienden ni una palabra ni gesto facial, no reconocen a sus parientes más próximos y sólo responden a ataques corporales inmediatos con gestos de enfado y sílabas fijas proferidas apresuradamente, con las que todavía se mezcla de cuando en cuando algún insulto comprensible. Los enfermos son incapaces de comer solos y de ocuparse de sí mismos, se llevan a la boca todo lo que se les pone en la mano y chupan los objetos que se les acercan. A veces se muestran agitados y también temerosos. En el ámbito físico se observan espasmos musculares más o menos intensos, sobre todo en las piernas, debilidad generalizada, deambulación a pasos cortos y titubeantes, pero por lo general no se detectan signos focales excepto los trastornos asimbólicos, apráxicos y parafásicos. Muchos de mis pacientes sufrieron crisis epileptiformes aisladas. Puede que la reacción pupilar disminuya ligeramente, así como la sensibilidad cutánea, en tanto en cuanto es posible examinarlas dada la afrenia de los pacientes; en ocasiones se observan signos de arterioesclerosis. 217

Al parecer el estadio final aquí descrito puede prolongarse durante una larga serie de años, bien inalterado o bien con un empeoramiento muy lento. En los casos examinados por mí el fallecimiento se debió a enfermedades surgidas aleatoriamente. Según las descripciones de Alzheimer, el resultado de la autopsia revela alteraciones coincidentes en cierta medida con las formas más graves de atrofia senil. Las drusas [sedimentación proteínica anormal] eran tremendamente numerosas, y casi un tercio de las células corticales [neuronas de la corteza cerebral] estaban muertas. Su lugar lo ocupaban extraños ovillos de fascículos fibrilares de tinción intensa como resto evidente del citosoma destruido. Las figuras 143a, b y c de la tercera capa de la corteza del lóbulo frontal reproducen estas imágenes. La glía mostraba excrecencias extendidas que eran especialmente intensas alrededor de las drusas. En los vasos sanguíneos sólo se detectaron signos de excrecencias leves de manera excepcional y, por el contrario, un exceso de procesos involutivos. Por el momento la interpretación clínica de esta Enfermedad de Alzheimer aún no está clara. Si bien el diagnóstico anatómico permitiría asumir que se trata de una forma de demencia senil especialmente grave, esto se contradice en cierto modo con la circunstancia de que, en algunos casos, la enfermedad se ha manifestado ya al finalizar la década de los 40 años de edad. Por lo tanto, en estos casos habría que partir como mínimo de un senium praecox, a menos que se trate de un proceso patológico peculiar más o menos independiente de la edad. En cualquier caso, el cuadro clínico de afrenia extremadamente grave, trastornos lingüísticos agudos, signos espásticos y crisis difiere definitivamente de la presbiofrenia, al menos tal y como ésta suele acompañar las alteraciones corticales puramente seniles. Es posible que exista relación con algún que otro cuadro de patología presenil de los descritos anteriormente»49. A pesar de lo detallada que ya entonces resulta la descripción, en ese momento el tratamiento de la demencia senil y, por tanto, también de la presenil, no deja un amplio margen de actua218

ción. Así, lo máximo que se puede hacer se reduce a «un esmerado cuidado corporal y control de los enfermos, con frecuencia débiles y decrépitos; la supervisión de su modo de vida, especialmente de la alimentación y la digestión; combatir el miedo con pequeñas dosis de opio y el insomnio mediante los baños, ligeras envolturas y el suministro ocasional de paraldehido y Veronal. En estados de agitación delirante están más indicados la cama acolchada o el baño prolongado, así como la alimentación por sonda con o sin adición de calmantes». Al final del capítulo Kraepelin apunta que «en el caso de una deficiencia mental sin periodos de agitación el internamiento es de todo punto innecesario y ha de sustituirse completamente por el cuidado en el seno de la familia o en un centro de asistencia social». El legendario somnífero Veronal se comercializa en 1909. A Auguste D. ya no le da tiempo a utilizarlo, pero Kraepelin se da cuenta rápidamente de la utilidad de este medicamento, sobre todo en el caso de enfermos muy agitados. El Veronal lo fabrica la empresa Merck, situada en Darmstadt. Al parecer fueron Fischer y Mering quienes desarrollaron el medicamento y, en el transcurso de un congreso celebrado en Verona, decidieron llamarlo «Veronal». El luminal, un fenobarbital también muy conocido, se desarrolla en 1912. La historia clínica de Auguste D., en la que se basa toda la investigación sobre la enfermedad de Alzheimer, no se descubre hasta 1995. El periódico Frankfurter Rundschau, en su edición del 4 de junio de 1997, escribe al respecto: «Maurer, Volk y Gerbaldo habían pasado dos años en el Instituto de Historia Local, el Archivo Estatal de Hesse y el archivo de la sección de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario buscando en vano, si bien de forma sistemática, historiales de pacientes que coincidiesen con las iniciales ya conocidas. Así salieron a la luz doce casos con las iniciales «A. D.», pero ninguno se ajustaba a la descripción de Alzheimer. Sin embargo, el azar jugó a su favor: cuando los médicos reanudaron la búsqueda en diciembre de 1995 tropezaron con el importantísimo historial, que estaba archivado en 219

el sótano de la clínica bajo un año totalmente erróneo, junto con la documentación de los pacientes ingresados a partir de 1920»50.

Despedida de Múnich En otoño de 1906, una vez su predecesor, Robert Gaupp, obtiene una cátedra en Tubinga, Alzheimer se convierte en jefe clínico principal del hospital clínico de Kraepelin. Kraepelin le promete que podrá dimitir tras un periodo prudencial: «Durante los próximos años me esforzaré en encontrar a alguien que pueda ocupar su puesto». Lo cierto es que ese «periodo prudencial» abarca ni más ni menos que tres años. El 22 de febrero de 1909 Alzheimer pierde definitivamente la paciencia y solicita por escrito el cese de su puesto como jefe clínico, ya que necesita dedicar todos sus esfuerzos a la investigación. Asimismo, el 1 de marzo de 1909 incrementa la presión ejercida sobre su jefe solicitando una excedencia para el segundo semestre de ese mismo año, con el fin de llevar a término sus «estudios sobre las bases motoras de los trastornos mentales y las alteraciones histológicas en casos de epilepsia». Para ello debe llevar a cabo reconocimientos en grandes instituciones para enfermos epilépticos, pues los pacientes de una clínica psiquiátrica como la de Múnich ingresan sólo por periodos breves. Puesto que su obligación docente le impediría llevar a cabo este proyecto, Alzheimer solicita una excedencia durante el segundo semestre. El 5 de marzo de 1909 Kraepelin informa favorablemente sobre esta solicitud y la remite al Consejo Académico. Sólo Ernst Rüdin es considerado apto como sucesor de Alzheimer; es diez años más joven que éste y fue alumno de Kraepelin en Heidelberg. En el escrito que Kraepelin dirige al Ministerio del Estado consta que «Alzheimer continuará con su trabajo como ayudante investigador y el doctor Ernst Rüdin se convertirá en su sucesor»51. Ambas solicitudes son aprobadas el 20 de marzo de 1909 ni más ni menos que por el propio príncipe regente Luitpold, ha220

ciendo mención expresa a que el doctor Rüdin asumirá el puesto con un sueldo anual de 3.000 marcos. Apenas Alzheimer se ha librado del peso del cargo de jefe clínico y es tan sólo ayudante investigador, el 30 de diciembre de 1909, es decir, cinco años después de su habilitación, le llega la noticia de que el príncipe Luitpold le ha concedido el título y rango equivalentes a un catedrático extraordinario en reconocimiento a su labor como profesor universitario en el Servicio Bávaro de Educación. Así, a partir de abril de 1909 Alzheimer puede volver a dedicar más tiempo a la investigación, a consecuencia de lo cual empieza por asumir las obligaciones como editor de una revista especializada en Psiquiatría concebida por Kraepelin. Es evidente que, en esta ocasión, Kraepelin no requiere de grandes dotes persuasivas: «Alzheimer era incapaz de rechazar fríamente una propuesta urgente siempre y cuando la considerase justificada. Cuando en 1909 surgió el proyecto de editar una nueva revista psiquiátrica y le pregunté si estaría dispuesto a asumir la dirección me sorprendió la rapidez con la que aceptó»52. De este modo, en el año 1910 nace una notable publicación especializada, la ‘Revista General de Neurología y Psiquiatría’, en la que un neurólogo y un psiquiatra comparten las funciones editoriales. El neurólogo berlinés Max Lewandowsky se encarga de la parte neurológica y Alzheimer, de la psiquiátrica. Alzheimer dedica una parte considerable de su tiempo a la dirección de la revista, de la que será editor y redactor desde 1910 hasta su muerte, en 1915. En este periodo se publicarán treinta números. Ya en el primer volumen Alzheimer se reserva espacio para una publicación y escribe un artículo de 19 páginas sobre «Las dificultades del diagnóstico psiquiátrico» que concluye el 15 de febrero de 191053. Buena muestra del rendimiento de Alzheimer es el hecho de que el primer número de la revista no sólo contiene este artículo, sino también otra publicación sobre «La degeneración y regeneración de las fibras nerviosas periféricas»54. Hasta el año 1910, y tras haber asumido la edición de la ‘Revista General de Neurología y Psiquiatría’, Alzheimer no se con221

vierte en candidato a una cátedra de Psiquiatría. Entretanto, la denominación «Enfermedad de Alzheimer» ya se conoce en los círculos especializados a escala mundial, y se ha corrido la voz de que Alzheimer no sólo es un notable investigador, sino también un experto en el campo clínico y que posee unas dotes retóricas extraordinarias: «Así, en el transcurso de toda la vida de un maniaco-depresivo suena en múltiples ocasiones y con suma delicadeza, amortiguada sólo por las formas y posibilidades de participación social, el acompañamiento de una melodía especial que es esa degeneración psíquica, la cual, llegado el momento, retumbará acallando todo lo demás: una tendencia a desarrollar, partiendo de uno mismo, estados de ánimo anormales acompañados ora de euforia, fuga de ideas e hiperactividad, ora de depresión, dificultades para razonar o inhibiciones o bien, como sabemos actualmente, de una combinación de ambos fenómenos»55. La época que Alzheimer pasa en Múnich entre 1903 y 1912 es su periodo de máxima creatividad, que Nissl describe así: «Mediante exposiciones puramente objetivas, enemigo de toda exageración, especulaciones y quimeras fantásticas, libre de cuestiones personales al rebatir un argumento ajeno y más bien pleno de ardiente entusiasmo por aquello en lo que creía, él no sólo era defensor de esa línea de investigación, sino también su mejor reclamo»56. Sin embargo, Alzheimer es al mismo tiempo un psiquiatra con gran vocación o bien, como solía llamarse por entonces, un «médico de locos». Ya fuese en Francfort, Heidelberg o Múnich, durante esos 24 años Alzheimer trabaja intensamente en el ámbito clínico, y eso es precisamente lo que alimenta su afán por investigar, diagnosticar y curar. En 1912 le ofrecen en firme la cátedra de Psiquiatría en el Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas de la Universidad Silesia Friedrich-Wilhelm, situada en la ciudad de Breslau, hoy Wroclaw. Su antiguo colega Gaupp, que desde 1906 ocupa la cátedra de Psiquiatría en la Universidad de Tubinga, le felicita por ello: 222

«Cuando obtuvo la cátedra de Breslau todos sus amigos se alegraron por él, pues eran conscientes de cuánto le apetecía realizar las tareas que allí le aguardaban»57. También Alzheimer ve así cumplido un sueño que, al margen de su gran humildad, le colma de satisfacción. Kraepelin acierta de lleno al creer apreciar en Alzheimer cierta incomodidad por el hecho de que, durante mucho tiempo, su puesto en la práctica profesional no se hubiese correspondido con su importancia intelectual, además de intuir el orgullo que sintió Alzheimer al ver cómo con la cátedra de Breslau llegaba por fin un reconocimiento largamente merecido. Sin embargo, Franz Nissl, amigo de Alzheimer, parece ser de otra opinión; más adelante, él mismo renunciará a su cátedra de Psiquiatría clínica en Heidelberg para regresar a Múnich y asumir la dirección de la sección de Histopatología. Alzheimer no duda ni un instante. El 30 de julio de 1912 escribe al Decano de la Facultad de Múnich: «Una vez nombrado Catedrático de Psiquiatría y Neurología y Director del Hospital Clínico Psiquiátrico de la Universidad de Breslau por decisión de su Majestad el Emperador y Rey de Prusia con fecha del 16 de julio de 1912, me permito pedir humildemente al señor Decano de la insigne Facultad de Medicina de la Universidad de Múnich que solicite al Real Ministerio el cese de mis funciones como docente de dicha Facultad»58. El 31 de julio de 1912 esta petición es remitida al Consejo Académico y el príncipe regente Luitpold la rubrica poco después. No obstante, Kraepelin se muestra reacio a dejar marchar a Alzheimer: «Cuando en 1912 obtuvo la cátedra de Breslau, Alzheimer decidió aceptarla, si bien tuve la impresión de que con ello se malograría la mejor aportación que él podía hacer a nuestra ciencia. La nueva actividad que le esperaba, agotadora y extenuante, parecía no obstante satisfacerle»59. La cátedra de Psiquiatría de Breslau no le había caído a Alzheimer del cielo. En marzo de 1912 los miembros del comité de selección constituido en Breslau elaboran una lista de preferen223

cias para suceder al catedrático Karl Bonhoeffer, que obtiene otra cátedra en la Charité de Berlín. En el proceso de selección concursan cuatro prestigiosos candidatos60. En primer puesto figura Eugen Bleuler, catedrático extraordinario de Psiquiatría de la Universidad de Zúrich, un científico de gran originalidad que sigue una atractiva línea de investigación. Trabaja en el ámbito de la Anatomía y Patología cerebrales y ha publicado entre otras una obra sobre la esquizofrenia. En Suiza ha acumulado méritos considerables como director de una gran institución. Sin embargo, el comité de selección reconoce que «su línea de investigación es hasta cierto punto parcial, debido entre otras cosas a la naturaleza del material con el que trabaja». No obstante, la Facultad está convencida de que esto se podría corregir dadas las características del material del que allí dispondría, mucho más amplio. En segundo lugar figura Alzheimer, al que presentan de esta manera: «Como histopatólogo del cerebro es una autoridad de primera línea y ha investigado con gran éxito las psicosis orgánicas, la parálisis, la lúes cerebral, la arterioesclerosis y la epilepsia. No en vano el valor de sus trabajos histopatológicos radica en que Alzheimer siempre ha dado mucha importancia al vínculo con la realidad clínica y el diagnóstico clínico. Sus trabajos sobre enfermedades mentales en casos de arterioesclerosis y lúes cerebral, así como sobre la parálisis estacionaria también pueden considerarse modélicos desde una perspectiva clínica (...). Es muy buen profesor y también muy querido, además de un médico trabajador y meticuloso. La Facultad está convencida de que desempeñaría las labores de este puesto a la perfección». El tercer lugar lo comparten el jefe clínico del Hospital Clínico Psiquiátrico de Breslau, el catedrático Paul Schröder, y el catedrático Oswald Bumke, jefe clínico del Hospital Clínico de Friburgo. Las cuatro propuestas llegan al Ministerio de Cultura de Berlín el 4 de marzo de 1912. Gracias a la minuciosa búsqueda de referencias emprendida desde Múnich por el catedrático Friedrich von Müller, director del Hospital Clínico Médico II, y a 224

través de sus consultas a ayudantes, estudiantes de los últimos cursos y otros médicos de Múnich, Von Müller logra averiguar lo siguiente: «Todas mis fuentes, que han asistido a las lecciones magistrales de Psiquiatría clínica impartidas por Alzheimer, han coincidido en afirmar que es un magnífico profesor en este campo. Uno de mis actuales ayudantes, que también lo fuera en el Hospital Clínico Psiquiátrico de Wollenberg, acude en el presente a las clases de Anatomía cerebral que imparte Alzheimer y manifiesta un entusiasmo casi absoluto por su labor docente. Tal y como les he informado, desde hace una serie de años y aún en la actualidad, Alzheimer es consultado por los médicos de ambas clínicas en cuanto surgen casos psiquiátricos en nuestros departamentos. Mis ayudantes me han confirmado que Alzheimer sabe tratar con estos enfermos psíquicos a la perfección y clarificar el diagnóstico. Yo mismo he asistido en varias ocasiones a conferencias de Alzheimer y recuerdo especialmente dos magníficas: una sobre la histeria y otra sobre el diagnóstico diferencial de la arterioesclerosis cerebral. Desde el punto de vista personal y humano, Alzheimer goza aquí en Múnich de una admiración generalizada. Estoy firmemente convencido de que desempeñará una labor clínica excelente, y en Múnich llevamos muchos años lamentándonos y preguntándonos con sorpresa por qué Alzheimer nunca había sido tenido en cuenta hasta ahora»61. Es verdaderamente difícil imaginar mayor elogio de Alzheimer como médico y como científico. El 15 de junio de 1912 Alzheimer envía un telegrama al Ministerio de Cultura en Berlín manifestando en principio su inclinación a aceptar la cátedra del hospital clínico de Breslau. El 19 de junio firma con el ministro de Asuntos Eclesiásticos y Educación el siguiente acuerdo: 1. Alzheimer manifiesta su disposición a aceptar una cátedra en la Facultad de Medicina de la Universidad Silesia FriedrichWilhelm de Breslau a partir del 15 de agosto de 1912. 2. Como Director del Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas se compromete a impartir las lecciones 225

magistrales clínicas y teóricas sobre la totalidad de enfermedades mentales y nerviosas. 3. A Alzheimer se le comunica que percibirá un sueldo de 4.200 marcos además de una vivienda oficial gratuita, teniendo en cuenta que, en su caso, no se aplicará el sistema retributivo de primas por antigüedad. 4. Los honorarios que perciba por lecciones magistrales de cualquier naturaleza le corresponderán íntegramente hasta un máximo de 3.000 marcos; en un 75% si oscilan entre 3.000 y 4.000 marcos y la mitad en caso de cantidades superiores. 5. Alzheimer recibirá 1.500 marcos para sufragar los gastos de mudanza urgente de Múnich a Breslau, pagaderos nada más llegar a dicha ciudad. Además de estas condiciones favorables Alzheimer firma una declaración por la cual se compromete a lo siguiente: 1. En caso de serle ofrecida una cátedra en otra universidad o cualquier otro puesto, no comenzará a negociar sin informar previamente al Ministerio de Cultura. 2. Aceptará una cátedra que empiece únicamente el 1 de octubre o el 1 de abril y sólo previa rescisión del contrato con tres meses de antelación. 3. En caso de rescindir el contrato durante los tres primeros años, restituirá a la Tesorería de la Universidad de Breslau los gastos de mudanza (1.500 marcos) una vez abandonada la ciudad. El 16 de julio de 1912 el emperador Guillermo II firma personalmente el nombramiento: «Yo, Guillermo, Rey de Prusia por la gracia de Dios proclamo y hago saber que me digno misericordiosamente a nombrar al hasta ahora profesor universitario de la Universidad de Múnich Dr. Alois Alzheimer Catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad de Breslau. Dicho nombramiento se produce confiando en que el interesado seguirá profesando una fidelidad inquebrantable a mi persona y a esta Casa Real, cumplirá siempre y con diligencia extrema todas las obligaciones propias del cargo y, en especial, pronunciará cada seis meses 226

Nombramiento de Alois Alzheimer firmado por el emperador Guillermo II

ante el claustro una lección magistral gratuita sobre una rama de las ciencias que él imparte, así como ante mí una lección magistral al menos cada semestre sobre su especialidad, a cambio de lo cual deberá sentirse honrado por disfrutar de mi máxima protección en lo que respecta a los derechos relacionados con el ejercicio de su actual cargo. Este nombramiento ha sido certificado por mi altísima persona y porta el sello real. En Molde, a 16 de julio de 1912». 227

Poco antes de que Alzheimer inicie su actividad como catedrático en Breslau, una sombra se cierne sobre su felicidad. El que fuera su fiel ayudante de laboratorio durante años, Karl G., es víctima de la enfermedad que Alzheimer precisamente ha estudiado con mayor detenimiento: una parálisis progresiva. Consternado, Alzheimer recibe el informe del comité administrativo de la Universidad de Múnich y del Colegio Ducal Georgiano enviado por el director, el doctor Koepfe, al Real Ministerio del Interior, Asuntos Eclesiásticos y Educación. El informe versa sobre la jubilación del auxiliar de primera categoría Karl G., quien desde el 29 de febrero de 1912 se encuentra en tratamiento en el hospital clínico psiquiátrico debido a una enfermedad mental. Alzheimer había examinado con él cientos de casos, preparado cortes histológicos y generado imágenes con la camera lucida. Sobre la base de lo anteriormente expuesto piden ahora a Alzheimer que «autorice prorrogar provisionalmente el pago del salario íntegro al ayudante de laboratorio enfermo G. más allá del 30 de agosto del presente año». Alzheimer accede de inmediato y firma sin vacilar.

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Capítulo 6

Breslau

En 1911 el emperador Guillermo II pronuncia en Breslau el discurso conmemorativo del centenario de la Universidad Silesia: «En esta antigua ciudad de la dinastía Piast» —el emperador rememora así el pasado polaco de Breslau—, «donde a los pueblos eslavos les iluminó primero la luz del cristianismo y los hitos fronterizos de la cultura alemana se desplazaron hacia el este; en esta altísima obra alemana del emperador Carlos IV, que en su día compitiera en esplendor y orgullo ciudadano con la dorada Praga; en la antigua capital de Breslau y en la capital de la hermosa región de Silesia, esta nueva Universidad, surgida por voluntad de mi antecesor, el rey Federico Guillermo III, que en paz descanse, se ha convertido en el punto neurálgico de una intensa vida intelectual y una creciente cultura científica. Son tres las universidades que deben su existencia a la generosidad del rey Federico Guillermo III; dos de ellas, Berlín y Bonn, llevan su nombre. Para que también las futuras generaciones de la Universidad de Breslau recuerden siempre a su fundador quiero aprovechar esta oportunidad para poner también su nombre a esta institución. Por tanto, vaya mi real agradecimiento a la Universidad Silesia Friedrich-Wilhelm y mis mejores deseos para el segundo centenario. Que bajo esta denominación siga siendo la que fue por su propio honor, la gloria de su patria y el progreso de la humanidad»1. La Universidad Silesia Friedrich-Wilhelm es precisamente el destino de Alzheimer cuando, en agosto de 1912, éste em229

prende viaje desde la estación central de Múnich con la familia casi al completo. Le acompañan sus dos hijas: Gertrud, que ya ha cumplido 17 años, y María, de 11, así como Maja, que alcanza los 40 y está totalmente integrada en la familia. Su hijo, Hans, de 16 años, no viaja a Breslau, pues en esa época está interno en el monasterio de Ettal, un instituto humanístico próximo a Garmisch-Partenkirchen. Su padre sabe que está en buenas manos, puesto que por una parte Karl, el hermano de Alzheimer, por el que Hans siente especial cariño, sigue viviendo en la cercana Múnich y, por otra, Hans se siente muy a gusto en el colegio. El día de su marcha, una calurosa jornada de verano, Alzheimer está completamente agotado. Los esfuerzos de las últimas semanas tras recoger sus cosas del laboratorio, la trágica enfermedad de su ayudante, las múltiples despedidas y la mudanza favorecen que contraiga una grave enfermedad. Ya durante el viaje Alzheimer debía de estar gravemente enfermo sin saberlo. Más adelante Kraepelin hablará de una «angina infecciosa con nefritis y artritis que le afectó ya durante el viaje hacia su nuevo lugar de residencia. Jamás pudo recuperarse del todo»2. También otros colegas cuentan que Alzheimer ya había enfermado en el tren y que, nada más llegar a Breslau, lo primero que hizo fue acudir a un sanatorio: «Ya durante el traslado a Breslau contrajo una grave enfermedad séptica que afectaba al corazón de la que ya nunca se recuperaría». Así, a partir de entonces Alzheimer sufrirá disnea y angina de pecho al realizar el más mínimo esfuerzo. Se trata de una situación que Alzheimer, un hombre acostumbrado a derrochar fuerza, de complexión gigantesca, naturaleza luchadora y sensibilidad extrema, no está dispuesto a aceptar. Sin embargo, este padecimiento físico marcará los pocos años que Alzheimer habrá de pasar en Breslau y le impedirá desarrollar plenamente sus múltiples capacidades. No obstante, en los inicios Alzheimer no se deja vencer, sino que, si bien tocado físicamente, pero con una gran fortaleza y seguridad intelectual y psíquica, se pone a trabajar. 230

Alzheimer sólo conoce la ciudad a raíz de las visitas que realizó en junio de 1912 con motivo de la negociación de su contrato. Breslau, capital de la provincia prusiana de la Baja Silesia y situada a orillas del río Oder, es en esa época la séptima ciudad más grande del Imperio Alemán y cuenta aproximadamente con medio millón de habitantes, de los cuales 300.000 son protestantes, 180.000 católicos y cerca de 20.000 judíos. Son muchas las iglesias y altas torres dignas de reseñar que se alzan en el horizonte, pero por encima de todas ellas destaca como un gigante la torre de la Iglesia de Santa Isabel; debido a los quince puentes tendidos sobre los brazos del Oder, Breslau también es conocida como «la Venecia del Este». La Universidad Silesia Friedrich-Wilhelm, con sus cerca de 4.000 estudiantes, está a la cabeza del sistema educativo, la biblioteca universitaria contiene más de medio millón de volúmenes. Además existe una Escuela Superior Agrícola, un Conservatorio y la Academia de Artes y Oficios y Bellas Artes. La familia Alzheimer encuentra en Breslau una gran ciudad de encanto singular, dotada con nueve museos y cinco teatros. De entrada reúne todas las condiciones necesarias para sentirse a gusto, si bien a primera vista las posibilidades de hacer excursiones no son tantas como en Múnich. Sin embargo, Alzheimer promete a sus hijas salidas a los montes de Trzebnica y Karkonosze y recorridos en barco de vapor por el Oder y sus bosques. Tanto el lugar de trabajo como su equipamiento satisfacen plenamente a Alzheimer. La cátedra incluye una imponente vivienda familiar situada en el recinto del hospital y que siempre ha pertenecido a su director. Tiene espacio suficiente para toda la familia. Esta casa, que aún hoy ocupa el número 42 de la calle Auenstrasse, está emplazada en la parte suroeste del recinto y en época de Alzheimer formaba parte de la policlínica. La edificación, construida de ladrillo con adornos de madera entramada en el tejado y conservada en la actualidad, ha experimentado algunas modificaciones en su interior, que hoy alberga un jardín de 231

Real Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas de Breslau

infancia y un ambulatorio de asistencia social. La zona inmediata al río Oder se conoce popularmente como el «rincón de las catástrofes», pues allí están ubicadas codo con codo la estación de bomberos, el Registro Civil, el Real Hospital Clínico de Enfermedades Nerviosas y el cementerio de San Laurentius. Un anuncio publicado por dicho hospital en el periódico de Breslau informa sobre la actividad de Alzheimer en la Universidad: «Horario de consulta en la policlínica: días laborables, mañanas de 9 a 11. Horario de la administración: días laborables de 8 a 1 y de 3 a 6. Director: Doctor Alzheimer, catedrático. 80 camas. Ingresos diarios. No obstante, el ingreso sólo se realizará previo reconocimiento por uno de nuestros médicos. 232

Los gastos de tratamiento y hospitalización en primera clase ascienden a 8 marcos diarios para los alemanes, los extranjeros deberán pagar 9 marcos; en segunda clase, 5 o bien 6 marcos diarios y en tercera clase, 2 o bien 3 marcos diarios; los miembros de mutuas profesionales pagarán 2,5 marcos diarios en tercera clase; además, en primera y segunda clase se reserva el derecho a requerir honorarios médicos». Alzheimer anuncia un servicio de consulta privada que figura en el directorio de médicos especialistas bajo el número 8: «Enfermedades nerviosas y mentales. Alzheimer, Alois, Auenstr. 42, Tel. 4335. Todos los días de 16 a 17 horas, incluso los sábados, excepto los miércoles»3. El hospital clínico, continuador de una excelentísima tradición en la que precedieron a Alzheimer directores y científicos tan reconocidos como Neumann, Wernicke y Bonhoeffer, está organizado de forma ejemplar. No en vano los antecesores de Alzheimer merecen el respetuoso apelativo de representantes de la «Escuela psiquiátrica de Breslau». Heinrich Neumann, su primer director, figura entre los primeros representantes del gremio, los llamados «padres de la Psiquiatría», y es considerado el fundador de la concepción unitaria de la psicosis. Según esta teoría no existen entidades clínicas claramente divisibles; es más, las diversas manifestaciones de la demencia se conciben como estadios sucesivos que no son sino la expresión cambiante de un mismo trastorno psicótico básico. El siguiente director, en activo desde 1885 hasta 1904, fue Carl Wernicke, quien dio nombre al «centro de Wernicke» y la «afasia de Wernicke», un trastorno de la comprensión del lenguaje, si bien las personas afectadas hablan con fluidez. Es más, en 1881 Wernicke da nombre a todo un cuadro clínico, la «encefalopatía de Wernicke», una hemorragia cerebral puntiforme que se presenta en casos graves de alcoholismo. Además, Wernicke dio origen a conceptos como psicosis de ansiedad, alucinosis, psicosis de movilidad y presbiofrenia, una forma de demencia senil caracterizada por mnemastenia, gran locuacidad y confabulación acompañadas de un temperamento vivo y animoso. 233

De 1904 a 1912 el tercer director y predecesor de Alzheimer es Karl Bonhoeffer, quien da nombre al principio de tipos de reacción exógena, según el cual todos los agentes patógenos que atacan al cerebro desde el exterior, tales como infecciones o intoxicaciones, generan el mismo cuadro sintomático a pesar de sus diferencias. El hospital clínico de Breslau se construye durante los años 1906 y 1907 bajo la dirección de Bonhoeffer con un presupuesto de un millón de marcos. Está situado a unos 700 metros al norte del complejo de clínicas universitarias y dividido en dos edificios principales con tres secciones cada uno, en las que los pacientes, entre 700 y 900 al año aproximadamente, ingresan según el tipo y la gravedad de su dolencia. Alrededor de 2.000 casos reciben atención ambulatoria. Bonhoeffer recuerda en sus memorias los últimos cinco años de servicio en Breslau: «Durante los primeros cinco años de vida del hospital clínico, de 1907 a 1912, se desarrolló una actividad de investigación clínica tranquila y satisfactoria, sobre todo en el ámbito de las psicosis sintomáticas y de las reacciones psíquicas psicogénicas». Cuando Bonhoeffer obtiene la cátedra de Berlín en 1912 y Alzheimer se convierte en su sucesor, Dietrich, el hijo menor de Bonhoeffer que en 1945 será asesinado en el campo de concentración de Flossenbürg, tiene seis años. El segundo semestre de 1913 el nombre de Alois Alzheimer aparece en el programa de cursos y asignaturas de la Universidad de Breslau. Su actividad docente comprende lecciones magistrales de Psiquiatría que incluyen la presentación de algún paciente, prácticas de Anatomía y Patología cerebrales y lecciones magistrales sobre Histología e Histopatología del sistema nervioso. Alzheimer impartirá todas estas lecciones y prácticas en años sucesivos con un mismo horario, rigurosamente establecido. Otra de sus obligaciones, además de la docencia y la dirección del hospital, es supervisar el trabajo realizado en el Instituto Patológico, así como realizar consultaciones dos veces por semana y participar en reuniones sobre casuística médica en el ámbito de la Anatomía patológica e Histología, citas que tienen lugar los martes y los viernes de 7 a 8 y los sábados de 7 a 9. 234

Asimismo, Alzheimer es responsable de la formación en el campo de la Histopatología; los cursos se imparten los martes de 15 a 17 horas, los jueves de 15 a 16 y los sábados de 9 a 11. Uno de los colaboradores más próximos a Alzheimer es Ludwig Mann, que imparte un curso práctico sobre «Diagnóstico y terapia de las enfermedades nerviosas» en el que muestra a muchos pacientes. Su especialidad son los trastornos nerviosos en el ámbito de la neurastenia y la histeria, así como el electrodiagnóstico. Otro de sus colegas es el célebre Ottfried Förster, representante también de la Escuela de Breslau, neurólogo, neurocirujano y psiquiatra de fama mundial que destaca por sus extraordinarias conferencias, pronunciadas en congresos nacionales e internacionales. Förster da una conferencia en la Sociedad Patriótica de Breslau, su ciudad natal, con ayuda de fotografías y películas. Un testigo de la época describe con acierto este acontecimiento: «A partir de entonces [Förster] se convierte en el maestro de la fotografía en el campo de la Neurología. Su imagen se nos ha quedado grabada de múltiples formas: cómo sujeta y dirige a los enfermos cual músico su chelo. Jamás su labor diaria y plenitud vital volvieron a traducirse en una felicidad tan plena como la reflejada entonces en aquel rostro, aún joven y de finos rasgos»4. También Alzheimer se siente fascinado por la conferencia de su colega, y Förster, por su parte, admira las contribuciones científicas de Alzheimer, quien ya en Múnich había llamado la atención por un novedoso sistema de proyección que convertía sus conferencias en brillantes ejercicios didácticos, cualidad que influyó sobremanera en su ascenso a la cátedra de Breslau. Muchos años después, ya tras el fallecimiento de Alzheimer, Förster será enviado a Rusia por deseo expreso del Ministerio de Asuntos Exteriores para tratar a un Lenin gravemente enfermo que sufre hemiplejía y trastornos del lenguaje. Förster se gana rápidamente la confianza del enfermo. Tras largas horas de conversación pronto se siente fascinado por la ex235

traordinaria capacidad intelectual de Lenin, su rápido entendimiento, la precisión de sus razonamientos y su sentido de la realidad. Förster será el médico que trate a Lenin hasta su muerte, en enero de 1924. Otro de los colaboradores más próximos a Alzheimer es Georg Stertz, que imparte lecciones magistrales de Psiquiatría y Neurología, Psiquiatría general e Historia de la Psiquiatría; además ofrece cursos prácticos con demostraciones dirigidas a médicos y juristas. Asimismo, es responsable de las prácticas de Histopatología y dirige el laboratorio del instituto. Stertz nació en Breslau, donde también cursa la carrera de Medicina y se doctora en 1903. Tras unas estancias aisladas en el Hospital Clínico de Eppendorf, en Hamburgo, y en el Instituto Patológico de Friburgo, regresa a Eppendorf por espacio de dos años, de 1904 a 1906, para ser ayudante de Max Nonne, un famoso neurólogo que dio nombre al síndrome de Nonne-Marie, una ataxia cerebelosa hereditaria que consiste en la atrofia de los nervios del cerebro. En 1907 Stertz se convierte en ayudante de Karl Bonhoeffer, predecesor de Alzheimer en el Hospital Clínico de Enfermedades Nerviosas de Breslau; en 1910 se traslada a la clínica de Bonn como ayudante de Alexander Westphal, quien junto con Wilhelm Erb describe la falta o disminución del reflejo rotuliano observada en la tabes dorsal, el llamado signo de Erb-Westphal. En 1911 Stertz obtiene la habilitación en Bonn y en 1912, a la edad de 34 años, Alzheimer lo llama de regreso a Breslau, donde más adelante le nombrará jefe clínico y en 1914 se convertirá en catedrático extraordinario. Stertz, que más tarde se convertirá además en yerno de Alzheimer, refiere la minuciosidad con la que éste cumple sus obligaciones. Lo describe como un médico en el mejor y más noble sentido de la palabra, como un médico y humanista que no sólo brinda a los pacientes su gran experiencia y extraordinaria capacidad intelectual, sino también su corazón. Así, Alzheimer crea a su alrededor una atmósfera de bondad y humanidad que, tal y como aseguran muchos de sus antiguos pacientes, dejará un recuerdo imborrable. No obstante, Alzhei236

mer es extraordinariamente crítico consigo mismo y con quienes le rodean y da máxima importancia a valores como la honradez, constancia y minuciosidad. Con los ayudantes y alumnos del hospital clínico y el laboratorio se muestra amable, cariñoso y dispuesto a ayudar, pero sólo si está convencido de que dicha colaboración puede resultar fructífera para el hospital y la investigación, y siempre y cuando reconozca en el esfuerzo de sus colaboradores un amor incondicional por la verdad de la obra científica. Si detecta la más mínima lesión de este principio —circunstancia que recuerdan muy bien sus ayudantes y su jefe clínico Stertz—, se siente profundamente herido y pasa a actuar con un rigor inesperado. A pesar de que las obligaciones docentes consumen gran parte de su tiempo, Alzheimer siempre está en el hospital clínico y explora personalmente a muchos enfermos. Entre otras cosas, el 18 de noviembre de 1912 redacta una minuciosa historia clínica que corresponde a una educadora de 27 años: «El lenguaje resultaba peculiar por su lentitud y afectación, razones ambas por las que sus hermanos se burlaban de ella, quien se disculpaba diciendo que ya no sabía hablar de otra forma. Poco después empezó a quejarse de debilidad y dolor en el brazo izquierdo, comenzó a padecer vómitos frecuentes. Al cabo de un tiempo se hizo perceptible una rigidez al andar, acompañada de un abatimiento de ánimo y una tendencia al llanto que, en ocasiones, adquiría un carácter convulsivo. Primero acudió a un sanatorio y después a la clínica privada del doctor Mann. Desde allí fue finalmente trasladada al Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas. En el momento de su ingreso la paciente parecía muy juiciosa y orientada, pero no quería recordar el viaje de regreso de Londres a Alemania. Según la enferma, al parecer había sido en abril la última vez que había notado un dolor en el brazo izquierdo, dolor cuya intensidad aumentó con rapidez. Mejoró transitoriamente tras recibir tratamiento en un sanatorio, pero después se produjo un empeoramiento progresivo. 237

Según la paciente, nota un calambre en el brazo cuando habla. Por esta razón evita cualquier acto lingüístico durante una temporada. Con frecuencia se tuerce el pie izquierdo. Se atraganta fácilmente al tomar líquidos y, en ocasiones, el alimento acaba en la nariz. Llora con facilidad, pero vuelve a estar alegre con la misma rapidez»5. En torno a este caso se entabla un debate médico cuando, el 13 de febrero de 1913, Stertz presenta a la paciente en una reunión de la Asociación Neuropsiquiátrica de Breslau. Stertz la considera un caso de histeria. Ludwig Mann, por contra, presume la existencia de un trastorno orgánico acompañado de signos de histeria. C. S. Freund, colaborador en la clínica de Alzheimer, considera que los calambres musculares dolorosos se deben a una afección neurítica leve, es decir, a una inflamación de los nervios. A diferencia de la hipótesis de Mann, Alzheimer y el neurocirujano Ottfried Förster descartan la posibilidad de que semejante estado sea consecuencia de una patología del cerebro o de la médula espinal. Alzheimer llama a las cosas por su nombre: «Una enfermedad orgánica no resulta plausible. La observación clínica pone de manifiesto una susceptibilidad psicógena aguda». Alzheimer intuye así un caso de histeria. El 20 de mayo de 1913 la paciente sufre crisis de tipo epiléptico, la fiebre asciende a 41,8 grados y la enferma fallece la mañana del 22 de mayo de 1913 a las 7.45 en un estado de obnubilación profunda sin que se hubiese producido ninguna otra crisis. Alzheimer observa al respecto: «Aunque en ese momento no cupiese la menor duda de que el cuadro clínico se debía a una dolencia de tipo orgánico, resultaba totalmente imposible atribuirlo a una enfermedad conocida», y continúa reconociendo lo incierto del diagnóstico en este caso. Ejerciendo la autocrítica admite: «Nuestros conocimientos anatómicos y fisiológicos sufren innumerables carencias que pueden llevarnos fácilmente a sacar conclusiones erróneas». La historia clínica de esta paciente llama tanto la atención de Alzheimer que éste decide publicarla en forma de artículo titu238

lado «Sobre una enfermedad peculiar del sistema nervioso central con síndromes bulbares y convulsiones espásticas dolorosas en las extremidades». La publicación no ve la luz en vida de Alzheimer por razones de salud; el manuscrito se encuentra entre los documentos de su legado. Walter Spielmeyer, su sucesor en Múnich, publica el caso a título póstumo y apunta en una nota a pie de página: «Es evidente que este trabajo estaba prácticamente concluido. Nos hemos limitado a realizar pequeñas correcciones del dictado que Alzheimer no tuvo tiempo de revisar. Lo más probable es que el texto incluyese ilustraciones. Algunas de ellas, las que representan la topografía general de la prolongación de la médula espinal, no pudieron ser localizadas; sin embargo, la descripción que contiene el texto da una idea general de la distribución de esta prolongación, de forma que dichas imágenes no suponen una pérdida fundamental en el conjunto de la exposición». El año 1913 está repleto de acontecimientos. Alzheimer da conferencias sin descanso y redacta diversos tratados a pesar de su ya grave enfermedad. En febrero de 1913 pronuncia varias conferencias en el marco de la Asociación Neuropsiquiátrica de Breslau, ante la que se presenta en un total de tres ocasiones, en las que diserta sobre enfermedades metasifilíticas peculiares, es decir, patologías que se producen tras una larga sífilis, y sobre alucinosis. Más adelante opina sobre la epilepsia tardía y concluye reseñando un estado peculiar de demencia con base arterioesclerótica. También sus jefes clínicos participan activamente en estas reuniones y realizan valiosas aportaciones. De las actas de las sesiones se desprende que Alzheimer participa en los debates con gran viveza y sentido crítico. Así, en la sesión del 17 de febrero de 1913, tras pronunciar la conferencia sobre una «enfermedad metasifilítica peculiar», Alzheimer rechaza claramente la propuesta de realizar una punción cerebral con objeto puramente diagnóstico, dado el riesgo que esto entraña: «Una intervención tan arriesgada sólo se justifica si su resultado trae consigo medidas terapéuticas». Alzheimer sustenta esta 239

opinión en un caso de demencia surgido a raíz de una punción cerebral6. Al concluir la reunión Alzheimer se encuentra al límite de sus fuerzas. Sus amigos logran convencerle de que se someta a una cura y, a finales de febrero de 1913, Alzheimer llama a su famoso colega de Wiesbaden, el doctor Abend, un especialista en Medicina interna que regenta una clínica privada en la calle Parkstrasse número 30, la zona más selecta de la ciudad. No parece del todo conveniente acudir a la clínica «Villa Lina», especializada en enfermedades estomacales e intestinales, sobre todo habida cuenta de que, a tenor de los diagnósticos realizados a posteriori, Alzheimer padece una cardiopatía grave. El viaje en tren transcurre sin complicaciones. En la elegante ciudad balneario de Wiesbaden «le espera al visitante un parque móvil metropolitano que abarca desde el más sencillo coche de punto de un solo eje hasta el más lujoso carruaje de dos ejes, que le conducirá al hotel o lugar que desee». El folleto promete además que «una supervisión modélica del tráfico a cargo de las autoridades le evitará la más mínima y molesta aglomeración para llamar a un vehículo. La cuestión del importe está regulada mediante una tasa fija, de modo que el visitante también está protegido frente a cualquier engaño». Alzheimer toma un coche de dos caballos que le conduce desde una monumental estación de tren, «una de las más hermosas y mejor equipadas de Alemania» en esa época, a través de la Wilhelmstrasse, una calle elegantísima, dispuesta en forma de bulevar, junto a las lujosas instalaciones del balneario «Warmer Damm» hasta la clínica privada del doctor Abend, situada en la calle Parkstrasse. El domingo, 23 de marzo de 1913, el nombre de Alzheimer aparece en el suplemento número 82 del diario Wiesbadener Bade-Blatt en la lista de personas alojadas hasta el 20 de marzo: «Alzheimer, Catedrático universitario y Doctor en Medicina, Breslau, Clínica del Doctor Abend», dato que reaparece el 30 de marzo del mismo año. Cuando el 25 de marzo de 1913 Karl von 240

Ibell, alcalde de Wiesbaden, inaugura el balneario «Kaiser-Friedrich-Bad», surge la posibilidad de tratar la dolencia de Alzheimer con las técnicas más modernas de la llamada «cura de Wiesbaden». Los nuevos descubrimientos de esta terapia se traducen en 50 baños termales con 25 salas de reposo, baños de lodo y ácido carbónico, electroterapia, termoterapia e hidroterapia, envolturas de fango y, sobre todo, en el uso termoterapéutico de los aparatos eléctricos desarrollados por el doctor Türnauer. Franz Nissl visita a Alzheimer en este periodo: «En 1913 fui a visitarle a Wiesbaden, donde se sometía a un tratamiento por sus molestias cardiacas. Cuando pasó por Heidelberg de regreso a casa me alegré profundamente de su recuperación. (…) Sin embargo, él no quería saber nada de posibles cuidados, sino aguantar mientras fuese posible»7. Éste será el último encuentro de ambos amigos en Heidelberg tras la estancia de Alzheimer en Wiesbaden. Poco antes de la marcha de Alzheimer, su hija María se presenta en Wiesbaden con las últimas novedades familiares: el jefe clínico Georg Stertz y Gertrud, la hija de Alzheimer, se han enamorado. El generoso padre aloja a Maria en uno de los mejores sitios: el «Kaiserbad», un «hotel con su propia agua termal» situado en la magnífica calle Wilhelmstrasse, y pasa unos días más con su hija en esta ciudad balneario, una de las más elegantes de la última fase del Modernismo. Tal y como se desprende de la lista publicada el 13 de abril de 1913 en el Wiesbadener Bade-Blatt, María permanece aún varias semanas en la ciudad en compañía desconocida. Son varias las altas personalidades que se alojan al mismo tiempo en el «Hotel Vier Jahreszeiten», situado en la plaza Kaiser-Friedrich-Platz: «Su alteza madre del príncipe de Schaumburg-Lippe y duquesa de Sajonia con su séquito: mariscal de campo y chambelán Von Kaisenberg, dama de honor y baronesa Von Toll y criados, Bückeburg», así como «Su excelentísima y serenísima alteza príncipe Friedrich Christian de SchaumburgLippe y acompañantes, Bückeburg» y «Su excelentísima y sere241

nísima alteza princesa Elisabeth de Schaumburg-Lippe y acompañantes, Bückeburg»8. De regreso a Breslau y una vez recuperado, pero no curado del todo, Alzheimer acomete la siguiente tarea: preparar el próximo encuentro de la Asociación Alemana de Psiquiatría, que tendrá lugar en mayo de 1913 y en el que pronunciará una conferencia sobre la anatomía patológica de la dementia praecox, la esquizofrenia. Como editor de la ‘Revista de Neurología y Psiquiatría’ Alzheimer aprovecha la ocasión para publicar varios artículos sobre el mismo tema. Así, desde que asume el cargo en Breslau aparecen en dicha revista, tan relevante dentro de su especialidad, once publicaciones en total. En el año 1913 Alzheimer publica en el prestigioso ‘Archivo de Psiquiatría’ un extenso trabajo titulado «25 años de Psiquiatría: un recorrido panorámico con motivo del 25o aniversario del Prof. Dr. Emil Sioli como Director de la Institución Psiquiátrica de Francfort». La publicación comienza con estas palabras: «Hace 25 años el doctor Sioli asumió el cargo de director de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno. A las múltiples cargas que conllevaba dicho puesto hace 25 años se sumó la tarea de introducir a quien esto escribe en el mundo de la Psiquiatría. Durante los primeros 14 años de actividad en Francfort trabajé a sus órdenes. Así, pude ver y participar de cómo hizo propia una institución ajena y, a diferencia de otros discípulos suyos, puedo dar testimonio de sus logros. Amigo de una labor callada y enemigo de escribir demasiado, lo que el profesor Sioli ha dejado en papel no da más que una idea insuficiente de su extensa actividad. Muchas de las reflexiones más adelante plasmadas y desarrolladas por otros se las escuchamos o vimos cómo las ponía en práctica nosotros, sus alumnos, mucho tiempo antes. Durante 25 años ha contribuido al progreso de la Psiquiatría con incansable afán». Alzheimer sólo tiene elogios para su antiguo jefe y, en la última frase del trabajo, expresa un deseo: «(...)se abriría paso gradualmente una relación más estrecha entre teoría y práctica en el 242

ámbito de la Psiquiatría, una relación que hoy anhelamos con frecuencia y que, con toda seguridad, será de utilidad para ambas partes y además posibilitará una más rápida solución de las tareas que nos aguardan en los próximos 25 años». A los pocos meses de celebrarse la reunión de la Asociación Alemana de Psiquiatría, Alzheimer es el anfitrión de la Reunión Anual de la Asociación de Neurólogos Alemanes, que tiene lugar en Breslau del 29 de septiembre al 1 de octubre de 1913. También en esta ocasión se muestra muy activo y participa con dos ponencias propias, en las que diserta sobre los procesos de degradación del sistema nervioso y, con ayuda de una serie de cerebros y cortes cerebrales, demuestra la existencia de dos tipos distintos de inhibición del desarrollo cerebral denominados macrogiria y microgiria, es decir, cerebros que presentan un desarrollo excesivo o escaso de sus circunvoluciones. Estos casos también se publican de inmediato y con idéntico título en la revista que edita Alzheimer. Kraepelin, que también asiste a este congreso, observa que Alzheimer ya no es el que conoció en Múnich: «Volví a verle en 1913 en Breslau con motivo de la Reunión de Psiquiatras Alemanes. Si bien aparentaba gran fortaleza física, mostraba un ánimo abatido y apagado; miraba hacia el futuro con turbias expectativas. Fue la última vez que coincidimos. Llevado por el afán de cumplir a rajatabla sus obligaciones, Alzheimer no supo cuidarse»9. No sólo las múltiples tareas que conlleva el día a día del hospital clínico, sino también las labores rutinarias y los actos administrativos desgastan sobremanera a un director necesitado de cuidados y que cada vez invierte más tiempo en los detalles. Son muchos los ejemplos documentados de los problemas administrativos a los que Alzheimer debe hacer frente; el 11 de junio de 1913 informa al secretario general de la universidad de dos descubrimientos científicos de gran importancia para la Psiquiatría y la Neurología: el hallazgo del germen de la sífilis en el cerebro y la médula espinal en casos de parálisis progresiva y mieloatrofia, así como los métodos serológicos desarrollados 243

por Emil Abderhalden para diagnosticar enfermedades mentales. Alzheimer considera su obligación introducir estos métodos en el hospital, «puesto que ambos podrían conducir a la detección y diagnóstico precoces de enfermedades mentales y a la obtención de éxitos terapéuticos»10. Por esta razón solicita la financiación necesaria para adquirir el instrumental, que asciende a 1.281,40 marcos, que le son concedidos el 21 de julio de 1913. Del año 1914 datan otros dos proyectos de investigación interesantes tramitados por Alzheimer. Así, el 27 de mayo de 1914 ha de ocuparse de la supervisión de los enfermos de otras instituciones provinciales ante la amenaza de un posible cerco a Breslau. La sombra de la Primera Guerra Mundial ya comienza a asomar. El 9 de junio de 1914 Alzheimer solicita al Ministerio de Justicia en Berlín la elaboración de un cuestionario destinado a las reales instituciones penitenciarias y correccionales con el fin de obtener información sobre los pacientes alemanes que fueron miembros de la Legión francesa. Según Alzheimer, «dado que se acumulan los casos de ingreso en clínicas psiquiátricas de antiguos miembros de la Legión aquejados de enfermedades mentales, sería deseable investigar los trastornos psíquicos correspondientes que motivaron el ingreso en la Legión francesa»; Alzheimer argumenta a favor de la importancia de «obtener información sobre la personalidad y el entorno social de estos pacientes». Sin embargo, no siempre se trata de cuestiones científicas, sino también de asuntos más triviales; el 15 de junio de 1914 Alzheimer solicita autorización para: 1. Revestir los radiadores de la sección de enfermos nerviosos. 2. Poner persianas en la biblioteca del ático. 3. Instalar un suelo más cálido en la sala de estar del personal de servicio, que en invierno resulta muy fría. 4. Acondicionar o renovar la pintura de las camas y demás mobiliario. 244

5. Adquirir una estantería, un escritorio y dos armarios de aseo para las dependencias que ocupan los enfermos. 6. Aumentar la comodidad de las habitaciones de los enfermos particulares, por ejemplo, añadiendo asientos, muebles de descanso mejores y cojines. 7. Revestir de linóleo 60 planchas de mesillas de noche desgastadas. 8. Por último, reemplazar por una señal luminosa la señal acústica de las salas de pacientes no agitados y en parte muy necesitados de tranquilidad. El presupuesto total del hospital clínico asciende a 3.649,20 marcos. Finalmente, en junio de 1914 Alzheimer dirige una carta al secretario general de la universidad abogando por compensar económicamente, en función del presupuesto disponible, a un antiguo meritorio que desea continuar trabajando en el hospital de forma gratuita; esta autorización se le concede en julio. En junio de 1914, por el contrario, se le deniegan los fondos solicitados en varias ocasiones para pagar 1.000 marcos a una auxiliar de laboratorio responsable de los cortes cerebrales. Es evidente que, a partir de entonces, las preocupaciones son otras. Estalla la Primera Guerra Mundial.

La Psiquiatría en tiempos de guerra Los disparos de Sarajevo, que el 28 de junio de 1914 logran asesinar al matrimonio heredero al trono austro-húngaro, son el detonante de la Primera Guerra Mundial. Mientras los jóvenes se dirigen al frente entre hurras, las voces de quienes advierten de lo peor son sofocadas por el griterío de «traidores a la patria». También el hijo de Alzheimer, Hans, que desde 1913 es miembro de la congregación mariana (un grupo de alumnos que se reúne para orar y meditar en común) abandona el internado y se alista como voluntario en el ejército de caballería, hecho que satisface a su padre. 245

A partir de ese momento la guerra no sólo determinará lo que sucede en el mundo, sino también y en mayor medida los destinos individuales, tanto en el ámbito personal como en el profesional. Tampoco Alzheimer escapa a esta situación. El 6 de noviembre de 1914, con motivo de una velada sobre medicina militar organizada por la sección médica de la Sociedad Silesia de Cultura Patriótica, Alzheimer expone muchos casos, varios de ellos con un trágico final, de soldados intoxicados por metilalcohol, y pronuncia una conferencia acerca de los «Efectos letales de la guerra sobre el sistema nervioso y la psique»11. En la lista de publicaciones de Alzheimer este trabajo lleva el número 52. Además se conserva otra ponencia más pronunciada por Alzheimer en 1915 en honor del Servicio Nacional de Mujeres de Breslau como contribución de los profesores universitarios en tiempos de guerra. La publicación correspondiente, titulada «La guerra y los nervios» es una de las últimas, y su lectura merece la pena, pues resulta representativa de la época12. En ella Alzheimer comienza hablando como el neurólogo que es: «Si observamos la relación entre la guerra y los nervios, pensamos en estos últimos no tanto en el sentido estricto de unos cordoncillos blancos como alambres que van desde el cerebro y la médula espinal atravesando el cuerpo hasta llegar a los órganos sensoriales, la piel, los músculos y las articulaciones para enviar sensaciones al cerebro o impulsos de actuación a los músculos, sino en el órgano nervioso central y, en especial, en el cerebro, el órgano de nuestra alma, donde se alojan la razón, los sentimientos y la capacidad de acción. Dotado de una estructura extraordinariamente compleja, compuesto por innumerables células de las más diversas formas, que a su vez están unidas entre sí de infinitos modos a través de finísimos filamentos nerviosos, el cerebro es un órgano creado por la naturaleza de una complejidad sin igual. A él le debemos nuestra posición privilegiada entre todas las criaturas de la Tierra y la posibilidad de haber podido crear la cultura humana. Cuando hablamos de ‘nervios de acero’, un ‘corazón valiente’ o ‘sangre fría’, en realidad todo eso es mérito del cerebro». 246

Pero es a continuación cuando Alzheimer aborda el verdadero tema de su exposición: «El arrojo y la intrepidez, la resistencia y la valentía, la capacidad de sacrificio y la camaradería son virtudes del soldado relacionadas con nuestro cerebro. Bien es cierto que todo soldado necesita unas extremidades sanas, músculos fuertes, unos buenos pulmones y un corazón potente, pero no son más que herramientas, herramientas sólo capaces de obtener grandes éxitos si actúan bajo las órdenes del cerebro». Hasta aquí ha hablado el médico marcado por el influjo de la ciencia, pero la exposición da un vuelco que permite reconocer que tampoco él está al margen del ánimo general: «Sin embargo, hemos podido comprobar por nosotros mismos cómo la guerra no sólo pone a prueba los nervios de los soldados, sino también los de todos aquellos que han tenido que quedarse en casa. Pesada como el plomo, esa tensión se incrustó en nuestros nervios aquel día de agosto en el que la guerra se hizo realidad. Durante décadas habíamos vivido tranquilos y seguros, y nada parecía impedir que también en años venideros cosecháramos los frutos de nuestro trabajo en paz. Pero de repente todo se volvió incierto: el destino de nuestros hermanos, hijos y amigos, a los que vimos partir, e incluso el futuro de toda la familia. Confiábamos en una victoria definitiva, pero ¿quién nos iba a decir entonces que nuestra patria sería invadida por un enemigo sediento de destrucción que abrasaría nuestras ciudades y asolaría nuestros campos? ¿Y si nuestras esperanzas hubiesen sido erróneas? La patria estaba amenazada por todas partes, éramos perfectamente conscientes de que no podíamos esperar clemencia a menos que ganásemos. Una profunda inquietud se adueñó de la mayoría. ¿Quién era ya capaz de quedarse sentado en casa junto a sus libros o dedicarse tranquilamente a su trabajo? ¡Qué pequeño, cuán nimio resultó de pronto todo frente a lo que nos depararían los días siguientes!; al poco corríamos a por el último periódico y esperábamos impacientes la edición extra». Alzheimer se vuelve casi militante: «Debemos invertir absolutamente toda nuestra energía en fomentar las virtudes militares 247

que desde siempre ensalzaron los poetas como las más esplendorosas, pues en tiempos de paz apenas tendremos ocasión de ponerlas en práctica». Esta actitud explica que Hans, el hijo de Alzheimer, recién cumplidos los 18 se aliste como voluntario y participe en la guerra. También muchos médicos, entre ellos Stertz, cada vez más unido a Gertrud, la hija de Alzheimer, marcha al frente y Alzheimer, flanqueado por innumerables auxiliares sanitarios que le son insuficientes, tiene que enfrentarse a una avalancha creciente de ingresos e informes. Un colega de Breslau lo recuerda así: «A pesar del aumento de sus molestias físicas, Alzheimer asumió durante todo un año esa nueva carga laboral, sin evitar incluso los esfuerzos frecuentes ocasionados por las citas a las que acudía en tribunales extranjeros». Otro colega y testigo de su declive apunta: «La presión del trabajo derivado de la guerra hacía mella en Alzheimer, la sombra de la enfermedad ya empezaba a asomar en su carácter, dotándolo de una irascibilidad impropia de una naturaleza alegre y robusta». En la publicación «La guerra y los nervios», Alzheimer describe asimismo el comportamiento de la población: «Las personas de naturaleza temerosa, presas entonces de un miedo inesperado, lo veían todo negro, hacían las maletas, huían y regresaban para volver a hacer el equipaje a la más mínima noticia preocupante llegada desde el este». Alzheimer habla de cómo surgen los rumores: «Antes de que se publicase un parte de guerra oficial, los y las correveidiles se encargaban de propagar afanosamente rumores fantasiosos sobre victorias colosales o pérdidas lamentables. Cada boca que los reproducía engrandecía la dimensión del éxito o del fracaso, y afirmaba saberlo de muy buena fuente». Alzheimer también considera la «caza del espía» y los asaltos a transportes de dinero que se produjeron los primeros días de agosto signos de una perturbación del juicio debida a una afección grave. «Toda esa atmósfera bélica y la inquietante sensación de estar amenazado hacían ver un espía en todo aquel que lla248

mase un poco la atención o tuviese rasgos extranjeros, cosa que hoy en modo alguno despertaría nuestras sospechas, y era frecuente ver cómo no sólo la gente vulgar de la calle, ávida de sensaciones, sino también las personas más serias participaban de la persecución y de la delación, llegando incluso a las manos». Sobre el acopio de provisiones Alzheimer escribe: «Entre las manifestaciones de este tipo figuran los asaltos a cajas de ahorro y tiendas de alimentación que tuvieron lugar los primeros días de la guerra. Las fuerzas del orden debieron apelar seriamente a la cordura hasta que aquello llegó a su fin». Junto a estos efectos, interesantes desde el punto de vista de la psicología colectiva de un pueblo, Alzheimer alude por fin al verdadero deterioro psíquico ocasionado por los efectos de la guerra. Por la precisión con la que Alzheimer describe los distintos casos clínicos podría decirse que sus ejemplos están extraídos de un Manual de Psiquiatría bélica. Alzheimer menciona graves trastornos mentales «relacionados en cierto modo con la guerra, si bien de forma bastante superficial»; habla de la melancolía y, en especial, de mujeres melancólicas que sufren alteraciones del ánimo y cansancio vital, pues la muerte de tantos soldados les roba toda expectativa de matrimonio. Describe también el caso de una mujer que se niega obcecadamente a ingerir el más mínimo alimento con la excusa de que no quiere quitarles lo poco que queda a los demás. Alzheimer se da perfecta cuenta de que tanto los estafadores como los soldados, que desde siempre han tenido grandes fantasías, las viven ahora en plenitud: «De cuando en cuando aparece un joven, apenas maduro para el servicio militar, y cuenta que por no sé qué magnífico éxito cosechado en el frente ha recibido un grado militar más alto (…) y además que incluso Hindenburg, el príncipe heredero o el emperador le han felicitado especialmente o invitado a su mesa... Estos ‘Tartarins de Tarascon’* reciben en Psiquiatría la denominación de mentirosos patológicos, estafadores histéricos o Pseudologia Phantastica». * Una especie de fanfarrón, personaje creado por el escritor francés Alphonse Daudet.

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Alzheimer alude a la inhibición psíquica de los soldados y constata «que cualquier neurólogo en activo tiene la impresión de que el número de trastornos psíquicos leves, los llamados nerviosos, ha aumentado en un grado considerable». Estos trastornos psíquicos los divide en aquellos relacionados con causas externas, ajenas al individuo, y aquellos que se desarrollan a partir de una predisposición especial y una base genética. Para finalizar describe la acción euforizante del alcohol, al que atribuye el papel más importante como causa de trastornos psíquicos. Alzheimer también analiza el surgimiento y desarrollo de otras enfermedades mentales desde la perspectiva bélica, entre otras la parálisis progresiva, de la que ya se sabe que es consecuencia de la sífilis. Respecto a la guerra Alzheimer señala lo siguiente: «La cifra de casos observados durante la guerra no parece demasiado alta; en algunos de ellos es seguro que los primeros síntomas existían ya antes de la movilización». En lo que atañe a la denominada neurastenia por agotamiento observada en soldados, Alzheimer ve buenas perspectivas en cuanto a un rápido restablecimiento: «Unas semanas de descanso y una buena alimentación conducen casi siempre a una plena recuperación de las facultades para incorporarse al servicio». Sin embargo, en situación de guerra Alzheimer da más importancia a las enfermedades que se desarrollan a partir de una predisposición especial y una base genética que a las de tipo exógeno. «Entre todas ellas las más relevantes en la práctica son las demencias juveniles y la denominada locura maniaco-depresiva, pues ambas representan la cifra más alta de enfermos que han de ser atendidos en instituciones psiquiátricas. Como es natural, observamos que estas enfermedades tan comunes afectan también a los soldados, que representan una parte considerable de la población; no obstante, nada parece indicar que su frecuencia aumente en periodo de guerra». Asimismo, Alzheimer considera importante señalar que en la guerra se producen crisis epilépticas con especial frecuencia tras haber sufrido graves lesiones físicas y psíquicas. 250

También menciona la histeria: «Uno de los rasgos más característicos y significativos de la histeria es que las fuertes impresiones psíquicas sufridas pueden causar trastornos mentales e incluso físicos de muchos tipos con una facilidad extraordinaria. Así, por ejemplo, observamos cómo soldados junto a los que ha estallado una granada sin que ellos resultasen alcanzados por la metralla ni apenas heridos, es decir, sólo a consecuencia del tremendo susto, pierden el habla, el oído o ambos sentidos y se vuelven por tanto sordomudos; presentan parálisis en ambas piernas o en una mitad del cuerpo; sufren espasmos; desarrollan un estado denominado crepuscular parecido a la ensoñación, en el cual se muestran desorientados en el tiempo y en el espacio y producen todo tipo de manifestaciones confusas, a menudo directamente atribuibles al terror experimentado o relacionadas con él». Alzheimer comenta los efectos de los graves shocks psíquicos que se presentan tras los combates: «A veces, en estos casos, a través de una fuerte sugestión del tipo: ‘¡Levántate y anda!’ logramos eliminar parálisis graves. Dado que éstas son de origen psíquico, pueden curarse por la misma vía. No obstante, casi siempre se requiere un periodo muy largo de sugestión con apoyo de todo tipo de medicamentos para acabar con los signos de la enfermedad». Además de estas enfermedades mentales clásicas, cuyos efectos se ven casi siempre intensificados por la guerra, Alzheimer detecta algo totalmente nuevo que él denomina «neurosis de indemnización»: «Existen otros trastornos emparentados en los que una herida leve, p. ej. la rozadura de un disparo o una caída de un coche o del caballo, lleva aparejada multitud de quejas subjetivas que no resultan explicables mediante la exploración del sistema nervioso, y que en modo alguno están en proporción con la insignificancia de la lesión. No es tampoco infrecuente observar este tipo de trastornos en periodos de paz en trabajadores que han sufrido un accidente laboral o personas que han tenido un accidente de ferrocarril; los denominamos histeria postraumática o también neurosis de indemnización, pues se puede argumentar, 251

y con razón, que la perspectiva de recibir una indemnización por invalidez es el factor psíquico que alimenta los síntomas». Alzheimer va incluso más allá y atribuye este comportamiento de avidez por obtener una indemnización a un defecto congénito: «Son los llamados degenerados, psicópatas o seres inferiores. A menudo se trata de los hijos de enfermos mentales, epilépticos, delincuentes y borrachos (…). Con frecuencia se alistan como voluntarios, pero lo que les atrae es casi siempre tan sólo el uniforme y el aspecto exterior, de modo que el entusiasmo inicial se desvanece a la menor dificultad». Alzheimer prosigue: «Hace unos años, en el Congreso internacional sobre el cuidado de los enfermos mentales celebrado en Berlín, hubo en el orden del día un informe médico militar sobre estos degenerados. Psiquiatras franceses, rusos, ingleses y alemanes coincidieron plenamente al afirmar que estos enfermos debían mantenerse lo más lejos posible del servicio militar, ya que perjudicaban el espíritu y la disciplina de la tropa». Sorprende la determinación con la que Alzheimer opina sobre estos fenómenos teniendo en cuenta que carece de datos fiables sobre la incidencia de enfermedades psíquicas no sólo en el seno del ejército alemán, sino también entre las tropas enemigas. A lo sumo existen reportajes periodísticos que, a su vez, se remiten a fuentes poco seguras. Así, en los periódicos se lee que en las trincheras de Flandes se han detectado numerosas enfermedades psíquicas tanto entre las tropas inglesas como en algunos sectores del ejército colonial británico; también se informa de que en el ejército ruso se producen numerosos trastornos psíquicos, en concreto que a los soldados se les aparece la Virgen para augurarles una paz pronta. Alzheimer da crédito a estas informaciones con cierta ligereza al afirmar en su línea optimista: «Para concluir volvamos al principio y podremos constatar, pues, que una persona con un sistema nervioso sano corre un riesgo muy escaso de enfermar mentalmente, incluso en tiempos de guerra». De haberlo vivido, puede que al final de la Primera Guerra Mundial Alzheimer hubiese lamentado pronunciar estas pala252

bras: «Sí, podemos incluso rendirnos a la certidumbre de que la guerra, si bien causa algunas heridas a los nervios, también puede resultarles de provecho. (…) Pues la guerra también estimula la voluntad, la valentía y el espíritu emprendedor del género humano. Así, el pueblo alemán acometerá con nervios reforzados las tareas que el futuro le depare en tiempos de paz y podrá aplacar ciertas manifestaciones que proliferaron bajo una paz duradera, y que fueron consideradas por unos pocos aprensivos prueba de la depravación psíquica de nuestro pueblo».

La muerte de Alzheimer En 1915 Alois Alzheimer apenas percibe mejoría tras su estancia en el balneario de Wiesbaden. Cada vez ha de prestar más atención a su salud e interrumpir casi todas sus actividades para intercalar largos periodos de descanso, circunstancia totalmente novedosa para él a tenor de lo acostumbrado y que le molesta considerablemente. En mayo de 1915 Alzheimer invierte sus últimos esfuerzos en organizar la boda de su hija mayor, Gertrud, con su jefe clínico Stertz. El enlace se celebra con la pompa propia de la familia Alzheimer y entre los invitados figuran muchos amigos y colegas. El deterioro físico de Alzheimer llama cada vez más la atención, también entre los amigos y personas menos próximas. Gaupp lo nota especialmente: «Cuando lo visité por última vez en Breslau, en otoño de 1915, me confesó, con esa serenidad que también en épocas de sufrimiento daba muestras de la grandeza de su carácter, que se encontraba mal y que pronto tendría que poner el cuidado de sus hijos en manos de sus hermanos y de su yerno». Pero a pesar de presentir su cercano final, Alzheimer sigue dando repetidas muestras convincentes del optimismo y humor de antaño. Gracias a Gaupp se conservan algunas de sus últimas conversaciones, en las que Alzheimer recuerda a los muchos colaboradores extranjeros del laboratorio anatómico de Múnich: «¡Se253

guro que quieren volver cuando acabe la guerra! No creo que deseen evitarme por bárbaro, jamás les di motivo alguno de queja»13. Alzheimer se califica irónicamente de «bárbaro» frente a los médicos visitantes de Múnich, de origen italiano, sensibles y elegantes, a los que en ocasiones él resultaba algo rudo debido a su carácter desbordante. Por entonces Alzheimer solía dar a sus colegas una fuerte palmada en la espalda como felicitación por haber obtenido una imagen especialmente lograda de una preparación a través de la camera lucida. Alzheimer sufre dolorosas molestias cardiacas cada vez con más frecuencia, pero no deja de trabajar. Ahora se interesa por la idiocia y planea investigar sobre el tema, pero no logra pasar de un borrador. En octubre queda postrado en cama y a finales de noviembre desarrolla una insuficiencia renal y disnea progresiva. Se le concede el título honorífico de consejero ministerial; no consta si él se entera de tal distinción dado su estado de consciencia, sujeto a continuos cambios. Su yerno, Georg Stertz, destacado en la localidad de Spa, en el frente occidental, consigue un permiso, llega a Breslau la primera semana de diciembre de 1915 y se muestra consternado ante el estado físico de su suegro. Gaupp llama con frecuencia desde Tubinga para interesarse por la salud de Alzheimer y escribe además unas líneas afectuosas. Stertz le envía una carta de respuesta con fecha del 12 de diciembre de 1915, pocos días antes del fallecimiento de Alzheimer, en la que comienza agradeciendo, también en nombre de la familia, tan calurosas palabras: «A su pregunta por la salud de mi suegro lamento no poder responderle nada favorable. Desde hace casi una semana sus fuerzas han comenzado a deteriorarse con bastante rapidez, también la consciencia es cada vez menor y a ratos presenta episodios de completo delirio. La disnea ha sido aguda y bastante continuada, sólo ha mejorado algo últimamente, de forma que al menos el sufrimiento subjetivo no es tan grave. No prevemos ningún cambio y la esperanza de otra mejoría se desvanece cada vez más. 254

Mucho me temo que la familia pronto perderá para siempre a su buen padre y yo al mismo tiempo a mi padre intelectual. En estos días difíciles todos nos hemos convencido de que la muerte será un alivio. En su última etapa de plena lucidez, papá se llevó la gran alegría de volver a ver a su Hans, que llegó de repente para pasar dos semanas de vacaciones. ¡Se sintió tan feliz y agradecido por volver a verle y hablar con él! Yo mismo he sufrido profundamente y sentido en ocasiones gran desesperación por no poder liberar a mi suegro de su trabajo y ocupaciones en aquellos periodos tan exigentes en los que un descanso todavía le hubiera sido de gran provecho. Mientras desde Spa sólo podía hacer uso de la mitad de mis facultades, le pedí encarecida y repetidamente que solicitara mi regreso. Por desgracia él sólo se decidió en el último momento, cuando ya no había nada que hacer, y además se produjo una demora decisiva ocasionada por un fallo administrativo. Tuve que darme por satisfecho con haber contribuido al menos a liberarle en la última etapa de la presión de las molestias respiratorias y apoyar lo mejor que pude tanto a él como a mi esposa y a toda la familia en los momentos más graves. Lamento muchísimo no poder transmitirle mejores noticias. Espero que su pequeño se haya recuperado y pueda gozar plenamente con sus hermanos, algunos de los cuales conozco, de las próximas Navidades. Los niños las disfrutan tanto que no son conscientes de las preocupaciones actuales y, sin embargo, no nos arrepentimos de haber vivido con plena consciencia la escasez y la guerra que sufre nuestro país. Reciba un cariñoso saludo de todos, especialmente de Gertrud, al que también yo me sumo con la esperanza de ser en algo merecedor de la amistad que usted profesa a la familia Alzheimer. Suyo afectísimo, G. Stertz»14. El domingo, 19 de diciembre de 1915, se acumulan los signos de un fallecimiento inminente. Alrededor del lecho de muerte de Alzheimer se congregan Gertrud y su esposo, Georg Stertz, y los hijos Hans, de 19 años, y María, de 15. También está pre255

sente Elisabeth, la hermana de Alzheimer y siempre fiel Maja, quien ya había presenciado la muerte de Cecilie. Alois Alzheimer fallece rodeado de su familia a la temprana edad de 51 años y medio. Su muerte produce una gran e inusual consternación que se refleja en las numerosas esquelas publicadas el martes, 21 de diciembre, en el diario Schlesische Zeitung15. La familia y «sus dolientes allegados» así lo notifican: «La pasada noche descansó en paz tras una larga y grave enfermedad nuestro querido padre, suegro y hermano, Catedrático de la Facultad de Medicina y Director del Real Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas, Alois Alzheimer, sin llegar a cumplir los 52 años. Breslau, 19 de diciembre de 1915. Auenstrasse 42. El entierro tendrá lugar en la intimidad familiar en Francfort del Meno. Se ruega abstenerse de enviar flores». El Rector y el Consejo Académico de la Universidad Silesia Friedrich-Wilhelm honran así al fallecido: «Embargados por un profundo dolor, comunicamos la triste noticia del fallecimiento del Catedrático de la Facultad de Medicina y Director del Real Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas Dr. Alzheimer, quien la mañana del 19 de diciembre a la edad de 51 años murió víctima de una terrible enfermedad. Con su desaparición la ciencia médica pierde a uno de sus mejores investigadores, reconocido por la exhaustividad de sus trabajos; las tristes huestes de personas destrozadas por la enajenación mental y las enfermedades nerviosas pierden a un cuidador hábil y paternal, y el Hospital Militar, a un amigo de los soldados, apasionado por los ideales y la entrega de su difícil profesión. El prestigio académico que el profesor Alzheimer ya alcanzara como jefe clínico de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno (1888-1903) y como ayu256

dante investigador en las clínicas psiquiátricas de Heidelberg y Múnich (1903-1912) se vio del todo consolidado mediante la docencia ejemplar y la dirección del Hospital Clínico Psiquiátrico de nuestra Universidad. Aunque sólo ha estado tres años entre nosotros, se ganó el cariño de todos sus colegas y alumnos gracias a su extrema simpatía, su naturaleza abierta e íntegra y una dedicación plena a la labor académica. Siempre guardaremos fiel recuerdo de tan querido colega». Los ayudantes del hospital honran a su jefe con una esquela propia: «La noche del sábado al domingo falleció tras varias semanas de postración el profesor Alois Alzheimer, Director del Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas. Con él perdemos no sólo a nuestro admiradísimo profesor, cuyo ejemplo nos iluminará siempre tanto en lo que respecta al trabajo científico como al fiel cumplimiento de nuestras obligaciones como médicos, sino también y por encima de todo a un verdadero amigo paternal, cuyo recuerdo guardaremos siempre». El subinspector de los hospitales militares se expresa de esta forma: «El 19 de diciembre de 1915 ha fallecido tras una larga enfermedad el médico jefe del Hospital Militar de Breslau, sección del Real Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas, el profesor Alois Alzheimer. El recuerdo de tan admirado difunto merecerá siempre mi máximo respeto así como el de los suboficiales y tropas sanitarias que dirijo y que prestan servicio en este departamento». La Facultad de Medicina de la Universidad Silesia FriedrichWilhelm expresa así su duelo: «La Facultad de Medicina comunica llena de dolor el fallecimiento de uno de sus miembros, el Catedrático de Psiquiatría y Neurología Dr. Alois Alzheimer. Por su extraordinaria y contagiosa simpatía, su entrega a las obligaciones docentes asumidas, su fuerza creativa y la exhaustividad de sus trabajos científicos, sin olvidar la concepción noble y desinteresada que tenía de la profesión médica, fue todo un modelo de académico. Con auténtico entusiasmo y una fuerza sobrehumana hizo frente a una 257

doble tarea, debida a su actividad en el hospital militar, hasta que una terrible enfermedad puso temprano fin a sus ideales. Su nombre y su obra perdurarán para siempre en la historia del Hospital Clínico Psiquiátrico de nuestra Facultad. Breslau, 20 de diciembre de 1915». El médico jefe del Hospital Militar, el jefe clínico general Scholz, honra a Alzheimer con estas palabras: «Tras una larga enfermedad falleció ayer el Catedrático de la Universidad Silesia Friedrich-Wilhelm Dr. Alois Alzheimer, Director del Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas (sección Hospital Militar). Nada más comenzar la guerra el difunto se puso a plena disposición de la patria y, gracias a sus ricos conocimientos y capacidad, prestó un valioso servicio al Hospital Militar, por lo que siempre le guardaremos un honroso recuerdo. Breslau, 20 de diciembre de 1915». Por último se publica una esquela en nombre de sus fieles colaboradores: «La pasada noche ha fallecido nuestro admirado jefe, el profesor Dr. Alois Alzheimer, Director del Real Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas. Todo el que lo conociese sabrá valorar la magnitud de tan grave pérdida. Breslau, 19 de diciembre de 1915. Los funcionarios y todo el personal del hospital clínico. Guschall, Consejero General de Cuentas». La víspera de Nochebuena, el 23 de diciembre de 1915, Alois Alzheimer es enterrado en la intimidad familiar en el cementerio principal de Francfort del Meno junto a su esposa Cecilie. Su viejo amigo Nissl acompaña a la familia: «Su entierro fue tan sencillo como callado y austero fue el rumbo que tomó su vida. Había dejado prohibido cualquier tipo de discurso ante su tumba. El 23 de diciembre acompañamos a nuestro amigo hasta su último lugar de descanso»16. Alzheimer reposa desde entonces junto a su querida Cecilie entre personalidades ilustres y muy próximo a los antepasados de su esposa, que fueron enterrados en la parte judía del cemente258

Tumba de Cecilie y Alois Alzheimer en el cementerio principal de Francfort del Meno

rio. Muy cerca yacerá más adelante la escritora Ricarda Huch, nacida el mismo año que Alzheimer y fallecida en 1947 a una edad muy avanzada. También próximo está el panteón de los Bethmann, una conocida familia de banqueros, benefactores, patronos y mecenas de Francfort. En 1918 será enterrado allí el neurólogo Ludwig Edinger; el bacteriólogo y premio Nobel Paul Ehrlich, fallecido al igual que Alzheimer en 1915, yace en el cementerio judío, lo mismo que la familia Rothschild. Además allí se encuentran las 259

tumbas de otros psiquiatras, como Heinrich Hoffmann y Johann Georg Varrentrapp, predecesor de Hoffmann. También la familia de escultores Klimsch —uno de cuyos miembros talló la lápida de Alzheimer— tiene allí su panteón, no lejos de la tumba del experto criminalista Feuerbach y el filósofo Arthur Schopenhauer. La austeridad con la que se celebró el entierro contrasta con el reconocimiento desaforado que expresan las necrológicas publicadas en 1916 en numerosas revistas especializadas de Psiquiatría. El obituario pronunciado por Clemens Neisser en Breslau el 9 de diciembre de 1916, a un año escaso de la muerte de Alzheimer, en la reunión de la Asociación Psiquiátrica de Alemania Oriental puede considerarse el más acertado y al mismo tiempo afectuoso. Neisser, por entonces conocido psiquiatra y director de la institución de Lublinitz (hoy Lubliniec), honra a Alzheimer con estas palabras: «Muy señores míos: me corresponde hoy inaugurar esta sesión y darles la bienvenida a la primera reunión que celebramos en tiempos de guerra. Desde nuestro último encuentro esta asociación ha sufrido graves pérdidas. En primer lugar figura el duro golpe que ha supuesto la muerte de nuestro presidente, el profesor Alzheimer, quien hace casi un año exacto, el 19 de diciembre de 1915, fue víctima de la enfermedad que contrajo cuando vino a Breslau, destino de una nueva etapa de investigación y docencia independientes impulsada desde este magnífico lugar tras haberse ganado desde hacía tiempo un merecido puesto en el mundo científico. Señores míos, las necrológicas publicadas en toda la prensa médica dan idea de la importancia sobresaliente de Alzheimer, a la vez que son muestra explícita de la afectuosa admiración profesada a su persona como científico y como ser humano. No les diré nada nuevo ni mejor si me limito a mencionar a algunos colegas como Lewandowsky, quien le dedicó tan sensibles palabras, o a nuestro colega Stertz, que tuvo la fortuna de estar tan cerca del difunto en su etapa de Breslau, o a Spielmeyer, que con tanta maestría y profundo respeto de discípulo ha plasmado la obra de toda la vida de Alzheimer. 260

En el círculo más íntimo de nuestra asociación, del que Alzheimer sólo pudo formar parte en dos reuniones, es evidente que su trabajo no pudo tener el mismo efecto inmediato que el de sus predecesores, en especial los inolvidables Wernicke y Bonhoeffer, de cuyo afán y progreso científicos estuvimos al corriente y fuimos siempre los primeros receptores. No obstante, ya en la reunión del 7 de diciembre de 1912, en la que ingresó en nuestra asociación, Alzheimer nos introdujo en su campo de investigación más personal con la conferencia titulada ‘Sobre cuadros clínicos similares a la parálisis aún no del todo claros’, y desde aquí impulsó, con sus propuestas para tratar la parálisis, un proyecto conjunto entre el hospital clínico y las demás instituciones provinciales, lo cual alimentó la esperanza de una colaboración científica más estrecha y una mayor promoción de nuestro propio trabajo. Todas las necrológicas y discursos conmemorativos destacan la excepcionalidad de Alzheimer como un neurólogo anatomohistológico irreemplazable. Sin embargo, creo que sólo es posible hacer justicia a su especial trascendencia teniendo presente que Alzheimer mostró, como mínimo, el mismo interés por las cuestiones clínicas, las cuales siempre tuvo en mente también durante sus investigaciones anatómicas, no sin descuidar por ello la autonomía de ambos campos de investigación ni dejar de ser consciente de las limitaciones a la hora de relacionar los resultados de uno y otro. Y es esta circunstancia la que considero especialmente importante para entender la progresión científica de Alzheimer y sus logros como investigador. Esto explica por qué Alzheimer se sentía más íntimamente unido —también en su fuero interno— a la escuela de Kraepelin que a la de Wernicke, a pesar del pensamiento más anatómico de este último. (…) Así, en Francfort, con todo un instrumental de sofisticada técnica que él manejaba como pocos y en cuyo desarrollo había participado en persona durante años, Alzheimer pudo trabajar fructíferamente y delimitar su campo de actuación con esa claridad argumentativa tan certera que le caracterizaba. Semejante claridad y sencillez en las cuestiones planteadas, unidas al esme261

ro y fiabilidad de su método de trabajo, son el motivo de que, hasta donde alcanza mi información, jamás tuviese que retractarse o retirar algo que él hubiese publicado como resultado científico. Aunaba de forma excepcional una certidumbre optimista en cuanto a la consecución de los objetivos científicos marcados y un prudente escepticismo que afectaba a todos los resultados parciales. Y a estas características que sustentan su fama como investigador se sumaba un dominio excepcional de la palabra y unas grandes dotes didácticas, que hacían disfrutar de sus conferencias y garantizaban el efecto retórico de sus observaciones. Si se me permite añadir algo personal, he de mencionar agradecido la relación de amistad que me unió a Alzheimer durante más de veinte años, y recuerdo con especial satisfacción la visita que me hizo en Leubus a mediados de los años noventa. Sin embargo, las esperanzas que yo había depositado en mantener un contacto personal más estrecho en esta ciudad no lograron verse cumplidas. El trabajo derivado de la guerra ejerció gran presión sobre Alzheimer, y la sombra de la enfermedad ya asomaba en su carácter, dotándolo de una irascibilidad impropia de una naturaleza por lo demás alegre y robusta. Pero incluso quien no pudiese comparar, quien no lo conociese desde hacía tanto, quedaba aún totalmente cautivado por una personalidad fuerte, afectuosa y de talento, y estoy seguro de que ustedes, señores míos, y todos nosotros guardaremos un fiel y honroso recuerdo del querido difunto»17. Una larga ovación confirma, una vez más, las acertadas palabras de Clemens Neisser.

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Capítulo 7

El «Alzheimer»: una enfermedad de largo recorrido

Emil Kraepelin acuña el término «Enfermedad de Alzheimer» al utilizarlo por primera vez en 1910 en la página 627 de la octava edición, totalmente revisada, de su manual: «Por el momento la interpretación clínica de esta enfermedad de Alzheimer aún no está clara». Con esta frase comienza la historia de una de las enfermedades más conocidas y que todavía hoy está repleta de imprecisiones. A comienzos del siglo XX Kraepelin es uno de los psiquiatras más prestigiosos de las últimas décadas. Su manual es de lectura obligada para cualquier estudiante de Medicina y para todos los psiquiatras en ejercicio, tanto en consultas privadas como en hospitales; también en el extranjero su libro se considera el manual de Psiquiatría por antonomasia. El hospital clínico de Kraepelin, situado en la calle Nussbaumstrasse, es el más reconocido dentro del Imperio Alemán y acoge a la mayoría de médicos visitantes. Dado su prestigio, Kraepelin puede permitirse bautizar una enfermedad con el nombre de su colaborador más eficiente y leal y elevar así el apellido de «Alzheimer» a la categoría de epónimo. Sobre todo hacia mediados y finales del siglo XIX es costumbre denominar los objetos más diversos según su inventor, la primera persona que los observó o los describió. Algunos epónimos se impusieron por sí solos. Prueba de ello son, en el ámbito de la técnica, el motor de explosión, en alemán también llamado «motor Otto», o el motor Diesel. 263

En Medicina sucede algo parecido. En la actualidad se habla de rayos X o Roentgen, descubiertos por el físico Wilhelm Conrad Roentgen en Würzburg. La enfermedad de Parkinson lleva el nombre de quien la describió por primera vez, James P. Parkinson, y ese proceso tan extendido para conservar los alimentos pronto recibe el nombre de su descubridor, Louis Pasteur: hablamos de la pasteurización. También la más alta distinción de una obra científica o artística es un epónimo: el Premio Nobel, así llamado por el nombre de su promotor y además descubridor de la dinamita, Alfred Nobel. En el caso de la «Enfermedad de Alzheimer», Kraepelin logra con esta denominación todo un éxito. Alzheimer, su jefe clínico, obtiene la cátedra de Psiquiatría en Breslau, lo cual supone un aumento evidente del prestigio del hospital, ya que hasta ese momento sólo Gaupp y Nissl habían llegado a ser catedráticos. El hecho de que Alzheimer consiguiera desbancar del primer puesto al por entonces ya conocidísimo Bleuler se considera en círculos especializados toda una sensación. Alzheimer también logra vencer claramente al bastión de la Psiquiatría, ubicado en la ciudad de Praga, con Arnold Pick a la cabeza. Asimismo, Kraepelin pretende oponer al psicoanálisis, una tendencia recién implantada basada en las nuevas enseñanzas de Sigmund Freud, un cuadro clínico que demuestre sin lugar a dudas que los síntomas psíquicos se deben a alteraciones cerebrales y no a traumas adquiridos en una infancia temprana, tal y como afirma Freud. Kraepelin no da mucho crédito a esta última teoría: «Lo que ha trascendido hasta ahora de este arte interpretativo pone en evidencia que el psicoanálisis nunca formará parte del saber común; sin lugar a dudas, es más arte que ciencia». Así, es para él un motivo de satisfacción tardía ver la cátedra de Breslau, antaño ostentada por predecesores tan señalados como Wernicke y Bonhoeffer, ocupada ahora por Alzheimer y en manos, por tanto, de una orientación más biológica de la Psiquiatría; el propio Kraepelin aspira además a ejercer una mayor influencia en este sentido mediante la concesión de otras cátedras. 264

La reacción de Alzheimer ante el epónimo es sorprendente, pues en primer término se muestra más bien autocrítico. A comienzos de 1911, cuando entrega a la ‘Revista de Neurología y Psiquiatría’ el trabajo titulado «Sobre casos patológicos peculiares en edad avanzada», afirma: «Es inevitable preguntarse si estos casos patológicos que he denominado peculiares presentan características clínicas e histológicas que los diferencian de la demencia senil o si, por el contrario, los relacionan con ésta»1. En dicho trabajo Alzheimer ofrece un segundo ejemplo especialmente adecuado para «ilustrar las dificultades que entraña la valoración clínica de este tipo de casos»; se trata del jornalero Johann F., el segundo caso descrito personalmente por Alzheimer tras Auguste D. No obstante, el concepto de «Enfermedad de Alzheimer» se introduce en la bibliografía médica internacional ya en vida de su descubridor. Es el histopatólogo madrileño Gonzalo R. Lafora quien, durante su estancia en Washington como médico visitante en el laboratorio del «Government Hospital for the Insane», describe el caso del primer norteamericano enfermo de Alzheimer. Dado que por entonces el alemán sigue siendo el idioma científico internacional, la publicación está escrita en esta lengua. Expone el caso de William C. F., de 58 años, cuyo cuadro clínico comienza en 1906, el mismo año en que fallece Auguste D. El paciente presenta ideas persecutorias y nerviosismo, habla de forma inconexa y reclama protección. Unas semanas antes ya había propuesto matrimonio a varias enfermeras. Al poco de aparecer la enfermedad se vuelve dejado y descuida su aseo personal, no contiene la orina y después se la restriega por la cara y el cuerpo. Una vez, presa de un estado de agitación, arroja una barra de hierro a un enfermero. El paciente se muestra desorientado, no sabe el nombre de ningún médico ni enfermera y tampoco dónde se encuentra. Con mucha frecuencia olvida el camino de regreso a su habitación. El siguiente diálogo recuerda mucho al modo en que Alzheimer interrogaba a sus pacientes: —¿Qué día es hoy? —No estoy seguro, señora. 265

—¿Y la fecha? —No lo sé, señorita, hombre, señor. —¿Qué mes y año? —Justo debajo de esta esquina, señor, hombre. —¿Cuánto tiempo lleva en este hospital? —Le digo que justo ahí, señorita, está todo lo que sé. —¿Qué edificio es éste? —No lo sé, no sé nada, nada de nada, nada, nada, nada, cero. —¿Dónde está este edificio? —Infierno, infierno, infierno, infierno, infierno, infierno, infierno. —¿De dónde es usted? —Ya se lo he dicho. Estuve en Lancaster; no sé nada. De pronto el paciente dice haber oído hablar a una hermosa mujer. —¿Qué le dice? —No sé si se lo he contado o si debería contárselo, señora; lo es hermoso, hermoso, bonita, bonita. La publicación continúa: «Más adelante el paciente solía comerse sus excrementos, era dejado, destrozaba su ropa, a veces deambulaba sin criterio alguno o se quedaba todo el día en la cama». Lafora asocia correctamente el caso de William C. F. con la enfermedad de Alzheimer. Alois Alzheimer, como editor de la ‘Revista de Neurología y Psiquiatría’, recibe el artículo el 27 de mayo de 1911 y lo acepta de inmediato2. Sin embargo, cuando Alzheimer fallece en 1915, la mayoría de necrológicas no mencionan la enfermedad que lleva su nombre. Incluso Max Lewandowsky, editor junto con Alzheimer de la ‘Revista de Neurología y Psiquiatría’, no le dedica ni una línea. Y lo que sorprende más aún: ni siquiera Kraepelin alude ya a la enfermedad de Alzheimer, aunque fue él quien la introdujo en el ámbito científico de la Medicina. Tanto más asombrosa es la contribución de Nissl, que no utiliza el epónimo «Enfermedad de Alzheimer», pero señala: «El histopatólogo Alzheimer es considerado con frecuencia mi alum266

no. No podría sentir mayor orgullo que el de ostentar el título de ser considerado su profesor»3. Es sin embargo Georg Stertz, yerno de Alzheimer, quien llama a las cosas por su nombre: «Me limitaré a destacar un grupo de enfermedades, puesto que lleva el nombre de Alzheimer. Se trata de un caso patológico poco frecuente que se presenta en la presenectud, alrededor de los 40 años, y que conduce rápidamente a una profunda demencia; esta patología resulta tan interesante desde el punto de vista clínico y tan prometedora para próximas investigaciones porque junto a la debilidad mental aparecen signos diagnósticos asimbólicos y aprácticos que rayan los signos focales localizables puramente psíquico-asociativos»4. Walter Spielmeyer, sucesor de Alzheimer en Múnich, escribe una extensa necrológica de 41 páginas en la que menciona expresamente la enfermedad de Alzheimer: «En 1906 Alzheimer describió un proceso curioso que él mismo caracterizó como una enfermedad peculiar hasta entonces desconocida, cuyo signo anatómico más llamativo consistía en la sedimentación de sustancias particulares en la corteza cerebral y la transformación de las fibrillas en gruesos fascículos y plexos. Una y otra vez se remitía al material recogido en la institución de Francfort, así también cuando nos ilustró sobre esa peculiar patología de la corteza cerebral que hoy denominamos con Kraepelin ‘Enfermedad de Alzheimer’»5. A partir de 1920 Karl Kleist es el director del Hospital Clínico Universitario de Enfermedades Nerviosas de Francfort. A mediados de los años veinte Kleist reconoce junto con un colaborador a la paciente M. A. y enseguida decide rodar una película con fines didácticos. El programa de la Semana de Cine Médico recoge la sinopsis de la cinta: «La señora M. A. presenta en principio un cuadro de ansiedad y depresión con mnemastenia. Pronto desarrolla un estado muy agudo de déficit de memoria. Se suman trastornos de afasia sensitiva, así como afasia anómica y agnosia. Finalmente, la enferma es incapaz de ejecutar acciones más complejas, la comunicación es absolutamente imposible y las expresiones espontá267

neas sólo se manifiestan a través de la repetición de sonidos carentes de sentido. La paciente desarrolla una incesante actividad psicomotora estereotípica e iterativa, se entretiene todo el día con la ropa de cama y quita las fundas de las almohadas. En parte da la impresión de que estuviese lavando o vistiendo muñecas, como una niña; a menudo es imposible reconocer una acción lógica, sino sólo actos aislados, como pellizcar, cambiar algo de sitio y similares»6. Esta película, hasta hoy desaparecida, sería la primera rodada sobre la enfermedad de Alzheimer. A partir de 1919 Georg Stertz, yerno de Alzheimer, es jefe clínico en Múnich; tras la muerte de Alzheimer Kraepelin le hizo regresar a su hospital clínico después de haber sido subdirector en Breslau durante dos años. En la ‘Revista General de Psiquiatría 1921/22’ (Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie) Stertz se pronuncia «Sobre la enfermedad de Alzheimer». Para ello se apoya en los resultados de la exploración de 22 casos en los hospitales clínicos de Múnich y Breslau. Sus consideraciones apuntan sin duda alguna hacia el futuro cuando constata con Kraepelin lo siguiente: «La enfermedad de Alzheimer como tal no es en absoluto causa de muerte»7. Stertz da la razón a Kraepelin cuando éste «reconoce la demencia presenil como una patología independiente y, en honor a la concienzuda labor anatómico-clínica de su descubridor, Alzheimer, le da el nombre con el que, más adelante, será objeto de gran interés, sin que hasta ahora pueda considerarse en cierta manera agotada la multitud de incógnitas que esta enfermedad encierra». Ernst Grünthal, que trabaja en el Hospital Clínico de Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas de Würzburg, publica en 1925 un extenso trabajo sobre la enfermedad de Alzheimer. Parece obvio que Grünthal se había llevado consigo catorce cerebros de Múnich a Würzburg. En Múnich los enfermos «habían sido observados clínicamente con especial atención, en su mayoría por un largo periodo de tiempo, y diagnosticados de la misma forma, casi siempre por el propio Kraepelin». 268

Grünthal llega a una conclusión casi sensacional: «Al menos por el momento nuestros métodos no permiten efectuar un diagnóstico diferencial entre la demencia senil y la enfermedad de Alzheimer basándonos sólo en el cuadro histopatológico»8. Tan sólo un año después se publica otro trabajo de Grünthal titulado «Estudios comparativos clínico-anatómicos de la demencia senil». Este estudio no contempla casos de personas menores de 70 años, es decir, que en rigor no incluye a pacientes de Alzheimer. Grünthal llega nuevamente a una conclusión casi profética: «En lo que respecta al diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer puede decirse que el tipo de alteraciones histológicas no permite actualmente establecer ninguna distinción. Tampoco desde el punto de vista clínico es posible diferenciar ciertos casos de demencia senil de casos de enfermedad de Alzheimer leves y de gravedad media excepto por la edad. No obstante, creo observar una diferencia esencial en la aparición temprana de afasia anómica en casos de enfermedad de Alzheimer, cosa que, incluso en casos graves de demencia senil, sólo se produce en raras ocasiones»9. Resulta llamativo que el nombre de la enfermedad de los dementes más jóvenes sea «Enfermedad de Alzheimer» y la de los mayores reciba en alemán denominaciones más peyorativas. Así pues, el hecho de que el término «Alzheimer» se utilice también para designar la demencia de las personas mayores es sólo cuestión de tiempo. En 1932 Johannes Schottky publica un trabajo muy extenso en el que sigue utilizando el término «demencia presenil». De los diecinueve casos que presenta, nueve son casos de Alzheimer en sentido estricto. A esta categoría pertenece una paciente, Eugenie D., en cuyo caso Schottky es el primero en plantearse la cuestión genética: «Dada la oscuridad que envuelve las verdaderas causas de los procesos de demencia presenil, un análisis exhaustivo de la predisposición genética debería con toda seguridad aportar algo de luz, incluso en el supuesto de obtener resultados negativos. 269

Árbol genético de Eugenie D.

Así, en el caso de Eugenie D., su padre (caso 8) enfermó a la edad de 56 años de un mal muy parecido al de la hija (caso 12), la cual fallece víctima de esa enfermedad. Este caso corrobora la edad más temprana en la que se presenta la enfermedad de toda la serie estudiada (43 años), lo cual es reseñable en todos los sentidos. Tanto el padre como la hija presentan un fuerte instinto sexual. Llama la atención la madre del padre (caso 4), que falleció a los 72 años tras mostrar un comportamiento infantil y desaseado durante seis años. Es probable que se tratara de una demencia senil; también la abuela del padre padeció una enfermedad mental». Así, Schottky detecta en Eugenie D. «una demencia adquirida que afecta a cuatro generaciones y en las últimas tres se manifiesta a una edad cada vez más temprana, demencia que, en el caso de padre e hija, presenta características llamativamente similares». En el caso de Eugenie D. hay que destacar los resultados de la exploración neurológica adicional: numerosas punciones lumbares y extracciones de líquido cefalorraquídeo arrojan resultados totalmente normales. Una neumoencefalografía (prueba en la que los ventrículos cerebrales se llenan de aire) realizada en la sección de radiología del Hospital Municipal de MünchenSchwabing permite un diagnóstico interesante: 270

«Resultó llamativa la rica acumulación de aire que presentaba la periferia, probablemente entre cada circunvolución. En la imagen lateral se detectó, además de la repleción ventricular, una gran acumulación de aire en la zona delantera del cráneo. También un poco más arriba y más abajo de la repleción ventricular se observaron radiolucencias irregulares en forma de bandas. De todo ello se desprendía sin lugar a dudas un indicio de atrofia cerebral que afectaba especialmente al lóbulo frontal. Dos días después de realizar la encefalografía se produjo, por cierto, una mejoría clínica transitoria»10. Este diagnóstico, realizado gracias a la primera radiografía del cráneo tras llenar de aire los ventrículos, es reseñable en tanto en cuanto Alzheimer siempre soñó con poder ver el interior del cerebro de los pacientes. Alzheimer siempre lamentó lo relativamente poco que se podía hacer en vida de los pacientes y que hubiese que esperar a que fallecieran para indagar en las estructuras internas del cerebro. De este modo, los orígenes de la obtención de imágenes sobre la enfermedad de Alzheimer se sitúan en el Hospital Municipal de München-Schwabing. El 6 de diciembre de 1930 fallece Eugenie D. En su cerebro se detecta una atrofia general, sobre todo en el lóbulo frontal, que se extiende hasta la región central. La exploración microscópica revela placas y una patología fibrilar tipo Alzheimer. Del 22 al 25 de agosto de 1936 se reúne en Francfort la Asociación de Neurólogos y Psiquiatras Alemanes, que celebra su segundo encuentro anual. Pittrich, al igual que su jefe, Karl Kleist, se interesa por la actividad psicomotora incesante e iterativa, una actividad compulsiva constante observada con frecuencia en pacientes dementes, sobre la que pronuncia una notable conferencia ilustrada con diapositivas11. En ella presenta a un enfermo de 70 años al que atribuye el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. «El propio paciente ha retrocedido intelectualmente en los últimos años. Desde hace nueve meses da respuestas confusas, llora mucho, está desaseado y ya no sabe dónde está el inodoro. Cuatro meses antes de su ingreso era incapaz de comunicarse, se resistía a lavarse y a que le dieran de comer». 271

Diapositivas que ilustran una conferencia sobre un paciente de la enfermedad de Alzheimer de 70 años (1936)

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A continuación procede a mostrar unas impresionantes diapositivas en las que se ve al paciente en continua actividad: se pasa las manos por el rostro, se atusa el cabello, se frota las manos, se las pasa por el muslo y con la mano derecha pellizca la palma de la izquierda. Estos movimientos se repiten de forma monótona. Pittrich denomina este llamativo comportamiento «actividad psicomotora incesante esterotípico-iterativa» y prosigue diciendo: «La expresión facial es bastante atenta y parece pendiente de la actividad que corresponda en cada momento. También el rostro participa de la agitación, tal y como muestra la siguiente diapositiva: El labio inferior se adelanta y el superior se encoge, saca la lengua y hace una mueca estirando las comisuras de los labios. Si se le acerca un dedo a la boca lo agarra y lo chupa, un reflejo denominado de agarre y succión. El paciente pone sobre la mesa un pisón, tabaco y cerillas y se le da una pipa. Primero trata de desmontar la pipa y luego la pone junto al pisón. Sobre la mesa se coloca un candelabro y cerillas y al paciente se le entrega una vela en la mano derecha. El paciente deja la vela sobre la mesa, intenta desenroscar el candelabro por el cuello, saca varias cerillas de la caja, las ordena juntándolas entre los dedos pulgar e índice y roza con ellas la caja de cerillas, pero no la superficie de encendido, sino la otra parte; luego se lleva las cerillas a la boca como si fueran un tenedor, frota con ellas la mesa como si quisiera coger algo y vuelve a llevárselas a la boca. Después coge la vela con la mano, la lame y chupa un extremo. Utiliza un servilletero para beber. Es evidente que no reconoce los objetos, no vislumbra su significado, lo cual se conoce con el nombre de ceguera psíquica». Para terminar Pittrich muestra cómo el paciente disfruta tomando una sustanciosa sopa de gulasch. A las diapositivas les sigue una película sobre este paciente que reproduce con muy buena calidad su patrón de movimiento y sus trastornos. Los asistentes aceptan estos signos de «actividad psicomotora incesante esterotípico-iterativa» como signo inequívoco de la demencia. La película, con una duración de 7 minutos y medio, se conserva en la actualidad y, mientras no se 273

encuentre una cinta anterior, se considera la primera película sobre el Alzheimer a escala mundial. El diagnóstico microscópico, llevado a cabo por el profesor Stadler en el laboratorio histopatológico del hospital clínico, presenta rasgos característicos: alteraciones fibrilares tipo Alzheimer y numerosas placas seniles. En la autopsia el cerebro está muy atrofiado y sólo pesa 1.100 gramos. En cuanto al uso de la denominación «Enfermedad de Alzheimer» hay que destacar el hecho de que Pittrich efectúe el diagnóstico de «Alzheimer» en un paciente de 70 años, es decir, en un demente senil. Esto demuestra que ya Pittrich apunta en la dirección correcta, lo cual es propio de la Escuela de Francfort y supone un avance hacia la unificación del término que designa esta enfermedad. Durante los años siguientes, probablemente también a causa de la Segunda Guerra Mundial, no se habla tanto de la enfermedad de Alzheimer; es más, los documentos que muestran cómo la denominación «Enfermedad de Alzheimer» empieza poco a poco a abrirse camino en los congresos datan de comienzos de los años sesenta. En diciembre de 1962 se efectúa en Berlín la demostración clínica de dos casos: una paciente de Alzheimer y otra que sufre la enfermedad de Pick, es decir, una atrofia cortical circunscrita. Le sucede una magnífica conferencia pronunciada por Elfriede Albert, de Düsseldorf, que lleva por título «Demencia senil y Alzheimer: ¿una misma enfermedad?». En 1964 Albert publica una versión detallada de esta ponencia con el título «Demencia senil y enfermedad de Alzheimer como manifestaciones de una misma patología». El trabajo está dedicado a su profesor, Karl Kleist, y comprende alrededor de 50 páginas. En él Elfriede Albert no observa ninguna diferencia esencial entre la demencia precoz, la enfermedad de Alzheimer y la demencia senil propiamente dicha: «Ya Alzheimer se manifestó en contra de la existencia de una diferencia esencial entre las demencias presenil y senil. No obstante, a los enfermos de Alzheimer se les atribuye una evolución patológica más brusca»12. 274

Albert introduce como concepto nuevo la «alzheimerización» o el «alzheimerizamiento». Éste designa el proceso mediante el cual sobre una demencia senil ya existente se precipita el proceso brusco de la enfermedad de Alzheimer. «Así, por ejemplo, la paciente Sch. llevaba ya tres años padeciendo una demencia senil que avanzaba lentamente cuando, a raíz de un daño exógeno, se desarrolló de forma brusca el proceso patológico clásico del Alzheimer». De este caso la autora deduce que la enfermedad de Alzheimer puede manifestarse como síndrome agudo a partir de una demencia senil. Por esta razón debería tratarse del mismo proceso, sólo que incrementado y, por tanto, causante de graves defectos cerebrales con mayor rapidez. También a través de exhaustivos análisis verbales y reconocimientos lingüísticos Albert detecta que tanto en la demencia senil como en la enfermedad de Alzheimer el tipo de catagénesis lingüística es prácticamente el mismo. En el resumen constata que no sólo desde el punto de vista anatómico, sino también clínico, no existen diferencias esenciales entre ambas patologías. Así, no transcurre mucho tiempo hasta que se convoca un congreso internacional con la demencia como tema. Del 15 al 17 de septiembre de 1967 se celebra en Lausana un simposio con el título «Demencia senil: aspectos clínicos y terapéuticos». La organización del evento corre a cargo de dos médicos de orientación más bien analítica: el catedrático Ch. Müller y el doctor L. Ciompi, ambos del Hospital Clínico Psiquiátrico de la Universidad de Lausana. Los participantes proceden de toda Europa, también Elfriede Albert vuelve a estar presente. J. E. Meyer y H. Lauter, ambos del Hospital Clínico Psiquiátrico de la Universidad de Gotinga, marcan un hito en la introducción del término «Enfermedad de Alzheimer». Después de hablar sobre los conceptos clínicos y clasificatorios de la demencia senil, Lauter resume así los resultados: «De acuerdo con otros médicos, consideramos la demencia senil y la enfermedad de Alzheimer una sola entidad clínica que se manifiesta a edades diferentes. Por esta razón proponemos la denominación ‘Demencia de Alzheimer’»13. 275

Poco después Elfriede Albert expone las diversas formas patológicas que se dan dentro de los dementes, explica el concepto de «alzheimerización» o «alzheimerizamiento», introducido por ella misma, y funde definitivamente en uno los términos de demencia presenil y senil14. Esto responde a una necesidad urgente, pues tanto en Europa como en Estados Unidos se acumulan los casos de una enfermedad a la que aún no se le ha dado nombre alguno. El diagnóstico de «Alzheimer» tiene entonces todas las posibilidades de convertirse en la denominación patológica más conocida. Sin embargo, esta fama es todavía compartida, pues aún prevalece el mito de la arterioesclerosis o, como se conoce popularmente, la «calcificación de las arterias». La relación entre la edad y los sedimentos arterioescleróticos que se depositan en los vasos sanguíneos produce un deterioro de las paredes arteriales de todos los órganos, pero muy especialmente del cerebro. A este respecto existe la creencia generalizada de que ciertos colectivos, por ejemplo los corredores de maratón, no sufren alteraciones arterioescleróticas. No obstante, una vez realizada la autopsia de corredores de maratón se detectaron cambios en los vasos coronarios similares a los de los no corredores. Así pues, es imposible sostener el mito del origen arterioesclerótico de la demencia senil. En los años sesenta un grupo de patólogos ingleses analizó los vasos sanguíneos de personas fallecidas por demencia y los comparó con los de personas que, en el momento de su muerte, no presentaban ningún deterioro mental. Tanto en dementes como en no dementes se detectaron prácticamente los mismos cambios arterioescleróticos15. Otro equipo de patólogos repite el estudio y analiza más de cien cerebros; también ellos llegan a la conclusión de que las alteraciones arterioescleróticas no son más frecuentes en los cerebros de personas con demencia senil. Es finalmente en 1966 cuando se da el paso definitivo gracias a la publicación de un trabajo científico que hará historia: el realizado por B. E. Tomlinson, G. Blessed y M. Roth. En él los autores reconocieron clínicamente a cincuenta pacientes de276

mentes y tras el fallecimiento realizaron la autopsia y un análisis histopatológico de los cerebros. Después procedieron a comparar los resultados con el grupo de control, compuesto por personas mayores no dementes, es decir, sanas, y llegaron a una conclusión con la que nadie contaba: más de la mitad de los dementes presentan un diagnóstico patológico que coincide con la enfermedad de Alzheimer16. Sin embargo, los mitos suelen tener una larga vida: hasta 1974 no puede refutarse oficialmente la «teoría de la calcificación». V. C. Hachinski proclama con contundencia: «La utilización del término ‘calcificación de las arterias del cerebro’ para describir el deterioro mental de las personas mayores es probablemente el diagnóstico médico erróneo más habitual»17. De este modo, la enfermedad de Alzheimer se convierte en la causa más frecuente de degeneración mental, antaño llamada «demencia senil». Sin embargo, la enfermedad de Alzheimer habría sido poco frecuente y tenido por tanto escasa trascendencia de no haberse producido un hecho hasta entonces desconocido en la historia de la humanidad: el aumento paulatino, pero inequívoco, de la esperanza de vida media del ser humano en los países más industrializados. Es innegable que los avances higiénicos y sociales relacionados con los grandes logros de la Medicina moderna en el ámbito de la contracepción y la lucha contra las grandes epidemias, así como la mejora de los recursos alimenticios han contribuido, por lo general, a doblar aproximadamente en los últimos 300 años la esperanza de vida de los habitantes de Europa y Norteamérica. Mientras en la época de la Revolución Francesa la esperanza media de vida rondaba los 30 años, hoy, sin contar con los efectos de las guerras, ésta oscila entre los 70 y 80 años con tendencia al alza. Hace cerca de 60 años la escritora danesa Elle Key proclamó el siglo XX como el «siglo del niño». Hoy hemos de reconocer que, al cabo del siglo, éste se convirtió en el centenario de los mayores o incluso de los ancianos. Si en 1920 la cifra de mayores 277

de 60 años se aproximaba al 5%, en la actualidad oscila entre el 20% y el 25%. En 1900 la esperanza media de vida de un hombre en Alemania era de alrededor de 47 años, la de una mujer alcanzaba los 50 años. Esa misma cifra es hoy de 72 años en el caso del hombre y 78 en el de la mujer. De aquí se desprende que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida que los hombres, con lo cual en los grupos mayores de 60 años se constata una clara mayoría de mujeres. Esto resulta especialmente llamativo en el tramo de edades más avanzadas, que rondan los 100 años. El ‘Diario médico’ (Ärzteblatt) del 27 de febrero de 1998 abría con el titular «La muerte temprana del sexo fuerte»: «En Alemania las mujeres viven una media de seis años más que los hombres. Bien es cierto que los diferentes estados de salud se manifiestan a una edad avanzada, pero las causas de estas diferencias se remontan mucho más atrás. Entre otros factores, la representación del rol típicamente masculino entraña un riesgo más alto para la salud»18. Por esta razón cada vez se considera más necesaria la promoción, a medio plazo, de redes de comunicación entre personas mayores, de las cuales podrían beneficiarse en especial los hombres, dado que tradicionalmente las relaciones sociales que estos entablan o bien las asociaciones que forman están orientadas a una determinada actividad o profesión, perjudicando lógicamente más su salud que las relaciones sociales establecidas por las mujeres durante años, de marcado carácter emocional. La mayor esperanza de vida del sexo femenino obedece a una causa: la autopsia de una mujer de 90 años revela por término medio seis de las llamadas entidades clínicas o daños, mientras que los hombres de la misma edad presentan una media de entre ocho y nueve afecciones de este tipo. Resulta interesante que dicha proporción se cumpla para todos los mamíferos. ¿Qué hay de cierto, pues, en el sueño de tener una vida cada vez más larga? Lo cierto es que no todo es positivo. Si uno desea alcanzar la edad bíblica de los 100 años, el riesgo de contraer Alzheimer será del 50%. ¿Nos encontramos por tanto ante una ruleta rusa? Puede tocarle a una de cada dos personas. En 278

Estados Unidos esta enfermedad es la cuarta causa de fallecimiento, más de 100.000 personas mueren al año a consecuencia del Alzheimer. Más de la mitad de los ingresados en residencias de ancianos en los países industralizados padece una demencia. Ya en el siglo XIX los Hermanos Grimm levantaron la voz advirtiendo de la duración de la vida*: «Cuando Dios hubo creado el mundo decidió señalar la duración de la vida de cada una de las criaturas. Llegó el burro y preguntó: —Señor, ¿cuánto tiempo voy a vivir yo? —Treinta años —contestó Dios—, ¿te parece bien? —¡Ay, Señor! —repuso el pollino—, es demasiado tiempo. Considera mi triste destino: de la mañana a la noche he de llevar pesadas cargas y transportar sacos de grano al molino para que otros coman pan, y como estímulo y alivio no recibo otra cosa que golpes y patadas. ¡Libérame de una parte de tan largo tiempo! Entonces Dios se apiadó y le dispensó de dieciocho años. El burro se fue consolado, y entonces apareció el perro. —¿Cuánto tiempo quieres vivir tú? —le dijo Dios—. Para el burro treinta años son demasiados, pero tú estarás contento con ellos. —Señor —respondió el perro—, ¿es ésa tu voluntad? Ten en cuenta lo que yo tengo que correr, y mis patas no van a aguantar tanto tiempo, y cuando haya perdido la voz para ladrar y los dientes para morder ¿qué otra cosa me quedará sino correr de un rincón a otro y gruñir? Dios vio que tenía razón y le dispensó de doce años. Luego llegó el mono. —¿Te gustaría a ti vivir treinta años? —le dijo el Señor—. Tú no tienes que trabajar, como el burro o el perro, y siempre estás de buen humor. —¡Ay, Señor! —respondió—, eso es lo que parece, pero la realidad es muy distinta. Cuando llueve la papilla de mijo, no tengo * N. de las T.: Traducción original de M.a Teresa Zurdo: Hermanos Grimm. Cuentos. Cátedra (Letras Universales). 1986, pág. 213s.

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cuchara para cogerla. Constantemente he de hacer travesuras divertidas y muecas para que la gente se ría, y cuando me dan una manzana y la muerdo, resulta que está ácida. ¡Cuántas veces se oculta la tristeza tras una chirigota! Yo no aguanto treinta años. Dios fue compasivo y le liberó de diez años. Finalmente apareció el hombre. Estaba alegre, sano y animado, y pidió a Dios que le asignara su tiempo de vida. —Vivirás treinta años —dijo el Señor—, ¿es suficiente para ti? —¡Señor, qué poco tiempo! —exclamó el hombre—. Tendré que morir justamente cuando ya tenga construida mi casa y arda el fuego en mi propio hogar, cuando florezcan y den fruto árboles que yo haya plantado, y cuando empiece a sentirme satisfecho de la vida. ¡Señor!, alarga mi vida. —Añadiré los dieciocho años del burro —dijo Dios. —No es bastante —repuso el hombre. —También te daré los doce años del perro. —Todavía es poco. —Muy bien —dijo Dios—, te concederé los diez años del mono, pero nada más. El hombre se fue, aunque no se sentía nada conforme. Por eso el hombre vive setenta años. Los primeros treinta son los propios del hombre y pasan muy deprisa. En ese periodo está sano, alegre, le gusta trabajar y se siente contento de su existencia. A éstos siguen los dieciocho años del burro. Entonces le va cayendo encima una carga detrás de otra: tiene que acarrear el grano que sirve para alimentar a otros, y la paga por sus fieles servicios no suele ser otra cosa que golpes y patadas. Luego llegan los doce años del perro, y en esa época no hace más que estar tumbado por los rincones, gruñir y además no tiene ya dientes para morder. Y cuando ha pasado esa etapa los años del mono representan el final. Entonces el hombre chochea y está medio chiflado, hace toda clase de muecas y extravagancias y se convierte en el hazmerreír de los niños». Además del hazmerreír público en que en un principio se convierte la propia afectada, la enfermedad de Alzheimer se trans280

Rita Hayworth en «Gilda» (1946)

forma poco a poco en un reto para la hija de una mujer de fama mundial, que por entonces contaba 42 años. Ya en 1960 la revista ‘Cine y mujer’ (Film und Frau) escribe al respecto: «Rita Hayworth desprende auténtico brillo, pero ha de consumir todas sus fuerzas para lograrlo». Hoy nadie puede decir con certeza si se trataba de los primeros indicios del Alzheimer. Rita Hayworth comienza poco a poco a experimentar unos cambios insólitos: tiene miedo a ir sola a un rincón apartado de la casa, empieza a gritar sin motivo alguno o a culpabilizar a otros al azar y de forma injusta. Poco después se olvida continuamente de lo que tiene que decir y se ven obligados a rodar las películas frase por frase. Fred Astaire, su pareja en numerosas películas mundialmente conocidas, se admiraba en los inicios de la rapidez con la que 281

su compañera aprendía. Cuando le enseñaba unos pasos nuevos antes del almuerzo, nada más acabar ella los dominaba a la perfección: «Debía de ensayar mentalmente el número mientras comíamos», afirma Astaire sorprendido, «pero hoy ya no retiene nada». En 1977 Rita Hayworth se somete a una cura de desintoxicación y muestra la terrorífica imagen de una bebedora solitaria, la cual, víctima de su embriaguez, lanza por encima de un seto botellas vacías de ginebra a su vecino, la estrella de cine Glenn Ford. Cuando deambula perdida y desaseada por las calles de Beverly Hills lleva en el bolso un papel con su dirección. Se la cataloga como alcohólica, pero nadie se da cuenta de que bebe por la desesperación que le generan sus ataques. Su hija Yasmin, fruto del tercer matrimonio con el príncipe Ali Khan, trata de aclararle quién es: pone a su madre frente al espejo y dice señalando la imagen reflejada: «¿Lo ves? ¡Ésa eres tú, Rita Hayworth!». Pero la madre sólo mira fijamente su cabello pelirrojo, lo único que no ha perdido brillo. En 1981 los médicos le diagnostican la enfermedad de Alzheimer. Yasmin ha de hacerse cargo de su tutela. Rita Hayworth es entonces víctima de esta cruel enfermedad que la convierte en un caso que requiere asistencia continua las 24 horas del día por parte de su hija y varias enfermeras. La otrora actriz y bailarina de arrebatadora belleza duerme 12 horas al día, el resto lo pasa en un estado de obnubilación, con la mirada fija en ninguna parte. En 1984 tiene 64 años y está en la última fase de la enfermedad de Alzheimer. La decadente «Diosa del amor» de carne y hueso apenas puede hablar al final de sus días. Si dice algo, a menudo es: «Él lo hace así» o «Me ha mostrado cómo hacerlo». Puede que sean indicaciones del director Orson Welles, con quien estuvo casada en cuartas nupcias, grabadas en su memoria a largo plazo. El 14 de mayo de 1987 la actriz fallece en su piso de Nueva York incapacitada, paralizada y demente. Para entonces hacía ya tiempo que los médicos le habían liberado de la sospecha del alcoholismo: no fue el alcohol, sino esa enfermedad cerebral ma282

Ronald Reagan

ligna lo que le hizo perder el rumbo y le destrozó mente y cuerpo: el «Alzheimer». Su hija Yasmin exime a los médicos del secreto profesional, logrando así que su célebre madre también dé a conocer mundialmente el término «Enfermedad de Alzheimer». Los últimos años de Rita Hayworth son muy parecidos a los de Auguste D., a quien Alois Alzheimer reconoció por primera vez en 1901 en la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno. Ambos ejemplos son un caso «clásico» de Alzheimer o un caso de Alzheimer en sentido estricto, caracterizado por la aparición, por motivos aún no esclarecidos, de una enfermedad mental durante la quinta o sexta década de vida, acompañada de una atrofia de la corteza cerebral19. Otra persona de fama mundial va un paso más allá y reconoce por sí misma su enfermedad; en noviembre de 1994 el ex 283

presidente de Estados Unidos Ronald Reagan se despide de la nación con esta carta: «Hace poco me han comunicado que soy uno de los millones de estadounidenses que padecen Alzheimer. Nancy y yo hemos tenido que decidir si íbamos a mantenerlo en la intimidad como cualquier ciudadano o si íbamos a hacerlo público. Ambos sentimos que era importante hacer pública esta noticia»20. Desde entonces no hubo información sobre Reagan hasta su muerte. Él apenas era capaz de recordar sus ocho años de mandato. La política dejó de interesarle. Recibía a las visitas con amabilidad, pero ya no sabía quiénes eran. Su vocabulario era cada vez más reducido. Esa sincera carta en la que Reagan cuenta la dolorosa experiencia de su degeneración mental logra el efecto pretendido: el término «Alzheimer» se utiliza cada vez más. Según las estimaciones de Robert Katzman, recogidas en un artículo titulado «Alzheimer Disease - A Major Killer» y publicado en 1975 en el ‘Archivo de Neurología’ (Archiv für Neurologie), el «Alzheimer» es la cuarta causa de muerte más frecuente en Estados Unidos, pero el término «Alzheimer», «demencia senil» o «senilidad» no figura en ninguna estadística de fallecimientos. Ante esta situación tan confusa Katzman aboga por utilizar el término «Alzheimer» y suprimir definitivamente la distinción por edades21. En Estados Unidos este llamamiento tuvo una notable repercusión, lamentablemente no tanta en Europa, patria del «Alzheimer». De este modo, a consecuencia de haber consensuado una definición clara y a tenor del enorme número de afectados, una conferencia gubernamental sobre envejecimiento celebrada ya en 1967 había conducido a la creación, en aquel país, del National Institute of Aging (NIA), integrado en el National Institute of Health (NIH). De éstas y de muchas otras fuentes emanan los medios necesarios para investigar sobre enfermedades relacionadas con el envejecimiento y, en particular, sobre el «Alzheimer». Cuando además personajes tan célebres como Rita Hayworth y Ronald Reagan reconocen ser víctimas de la enfermedad, el lobby estadounidense del Alzheimer es tan influyente 284

Herbert Wehner

que son muchos los recursos que se ofrecen gustosamente y se crean numerosos centros de investigación. ¿Qué ocurre en Alemania? A comienzos de los años ochenta, Herbert Wehner, portavoz del grupo parlamentario socialista (SPD) en el Parlamento alemán (Bundestag) y poseedor de una memoria envidiable, se queja un día en estos términos: «A menudo ya no recuerdo los nombres de los miembros del grupo parlamentario que piden la palabra durante la sesión». Al principio este trastorno de la memoria se considera un síntoma propio de la edad en una persona de 76 años. Así, se pide al secretario del grupo parlamentario que ayude a Herbert Wehner en caso de que no se acuerde de los nombres. Su esposa Greta cuenta que un artículo que debía escribir a máquina como aportación a un libro excedía totalmente su capacidad. 285

Reinhard Appel, periodista de la ZDF, el segundo canal de la televisión pública alemana, planea emitir una entrevista con el político. El estudio se decora con muebles y objetos de su propia casa con el fin de proporcionar a Herbert Wehner una sensación de confianza y seguridad. El proyecto fracasa, aunque la conversación había comenzado mientras hojeaban álbumes de fotos. El redactor no es consciente hasta mucho después de que Wehner no es un hombre desganado, sino que está enfermo y por eso repite: «¡Ya no puedo hacer nada, ya no puedo hacer nada!». Su mujer, que le acompaña a todas partes, describe todo el proceso de la enfermedad: «En 1981, con motivo de su 75o cumpleaños, la Universidad Hebrea de Jerusalén decidió nombrarle doctor honoris causa. En febrero de 1984 tuvo lugar el acto honorífico en Bonn. Lo poco que Herbert fue capaz de decir en modo alguno estaba relacionado con el título que le habían concedido. Él mismo había juntado un montón de frases que otros le habían escrito en cartas de agradecimiento. La única frase espontánea que pronunció al final sonó tierna y torpe a la vez: ‘Siempre ayudaré’. Fue una frase muy representativa de toda su vida. Creo que la mayoría de quienes entonces lo escucharon se dieron cuenta de que tenían ante sí a un hombre enfermo. En 1985 la Federación de Sindicatos Alemanes le otorgó el Premio Hans-Böckler. Hans Katzer, colega parlamentario de la democracia cristiana (CDU), pronunció el discurso laudatorio, y Herbert debía hablar sobre la cogestión. Hasta entonces Herbert siempre había escrito personalmente sus discursos y artículos, los manuscritos de los discursos sólo consistían por lo general en breves apuntes. Yo no tenía experiencia ni tampoco tiempo para prepararle un discurso de ese tipo, así que le di todo lo que él había dicho anteriormente sobre ese tema y luego se lo leí despacio en voz alta. A partir de lo leído redacté el texto definitivo. Así fue como los asistentes, en una sala repleta, presenciaron el último discurso de Herbert cuatro años y un mes antes del fin de sus días. Aunque él mismo había sido incapaz de formularlo, aquél era su discurso, que pronunció implicándose totalmente. 286

Algunos dijeron: ‘Herbert vuelve a ser el de antes’. Sin embargo, un periodista se acercó a mí y exclamó: ‘¡Pero si el señor Wehner está leyendo!’. ‘Sí’, contesté, ‘ya no sabe hacerlo de otra manera’. Visto en perspectiva esto ocurrió aproximadamente 3 años y medio después de que comenzara su demencia»22. En el caso de Herbert Wehner los médicos jamás le diagnosticaron «Alzheimer», de eso se encargó un periódico sensacionalista del que Wehner dijo una vez: «De todos modos esos siempre imprimen lo que la gente tiene que pensar». Un amigo neurólogo le diagnostica un «psicosíndrome cerebral orgánico, crónico y progresivo», es decir, un trastorno de las funciones cerebrales a consecuencia de una diabetes sufrida durante décadas. ¿No era entonces un caso típico de Alzheimer? A pesar de ello, en 1997 Greta Wehner participa en el Congreso Alemán sobre Alzheimer celebrado en Stuttgart para reconocer, en nombre de su esposo, la demencia que éste padecía, al igual que Ronald Reagan hiciera por sí mismo. En junio de 1989, con motivo del 125o aniversario de Alois Alzheimer, se celebra en Würzburg y Marktbreit, su lugar de nacimiento, un simposio internacional organizado por las clínicas psiquiátricas universitarias de Würzburg y Múnich y por el Instituto de Patobioquímica de la Universidad de Heidelberg. El semanario Der Spiegel concede tanta importancia a este aniversario que decide dedicarle su portada23. En la casa natal de Alzheimer, su nieta, Hildegard Koeppen, descubre una placa conmemorativa. En 1995, el día en el que se cumple el 80o aniversario de la muerte de Alzheimer, su casa natal se convierte en un espacio público de reunión y tributo. Sin embargo, a mediados de los años ochenta se produce una grave crisis cuando, una vez aceptado mundialmente el término «Alzheimer», surgen dudas sobre el diagnóstico de Auguste D. Son muchos los que entonces creen ver en ella un caso de arterioesclerosis o un cuadro clínico neurológico muy poco frecuente. Pero Alois Alzheimer sale victorioso a título póstumo, tal y como puede leerse en abril de 1998 en la sección de ciencia del periódico Frankfurter Allgemeine Zeitung: 287

«El neurólogo Alois Alzheimer, que ejercía en Francfort del Meno, no se equivocó en el primer diagnóstico de la enfermedad que lleva su nombre. La paciente que él examinó, Auguste D., padecía en efecto una demencia de tipo Alzheimer. (…) Unos investigadores de Martinsried se toparon hace poco con las preparaciones del cerebro que llevaban tanto tiempo desaparecidas. En ellas reconocieron los fascículos neurofibrilares característicos y las placas de amiloide. No encontraron signos de demencia de tipo vascular». Así, tanto el propio Alzheimer como el término «Alzheimer» hacen un doble recorrido: primero describen una enfermedad que aparece a comienzos del siglo XX en Auguste D. y en unos pocos casos más. A finales de siglo se produce una «alzheimerización» y una fusión de los conceptos de demencia presenil y senil que tiene como consecuencia el uso del epónimo «Alzheimer» para denominar todo tipo de demencias, e incluso para designar un tipo de demencia que pone del revés la acepción «clásica» del Alzheimer, aquella que define una demencia de avance rápido que se presenta a una edad relativamente temprana. Ejemplo de esta distorsión es un titular del diario Hamburger Abendblatt en su edición del 25 de febrero de 1998 que reza: «¿Alzheimer siendo tan joven?» y continúa: «La enfermedad de Alzheimer se considera una demencia relacionada con la vejez, pero también es posible que se presente a una edad más temprana». Bien es verdad que Alzheimer no recibió el Premio Nobel por su descubrimiento, pero su nombre ha pasado a formar parte del lenguaje común como el de ningún otro médico. Y a pesar de que en alemán el término «Alzheimer» a menudo se ridiculice abreviándolo como «Alzi» o se utilice de forma irónica, estas palabras se le atragantarán a todo aquel que, aunque sea por poco tiempo, trate con una persona que sufra esta cruel enfermedad que puede afectar a cualquiera, independientemente de su procedencia y modo de vida. No existe remedio para curar esta dolencia tan destructiva; en la actualidad se investiga febrilmente en todo el mundo para de288

La nieta de Alzheimer, Hildegard Koeppen, descubre en 1989 una placa conmemorativa en la casa natal de Marktbreit

sarrollar algún medicamento. Por fortuna hay medicamentos que frenan la enfermedad, reducen los síntomas, retrasan considerablemente su desarrollo y son de gran ayuda para los afectados. La gimnasia mental va camino de convertirse en un nuevo deporte de masas. Los enfermos de Alzheimer, sus familiares y también las personas sanas se benefician ya de los efectos positivos de este entrenamiento. Cada vez son más los que se dejan contagiar por métodos sencillos, pero tanto más eficaces para aumentar el rendimiento de su cerebro. 289

La introducción de equipos electrónicos, de la que se tiene noticia en 1998, puede contribuir a proteger a los enfermos de sí mismos: «Los pacientes de la residencia Meander de Veendam que sufran una ligera confusión ya no podrán escaparse sin ser vistos. En los zapatos de unos treinta ancianos que padecen Alzheimer se ha introducido un chip informático. Según el director del centro, ‘los detectores situados en los ascensores y las puertas que conducen al exterior emiten un pitido en cuanto se acerca alguien con estos zapatos’. Consecuencia: las puertas se cierran automáticamente»24. En definitiva, todo el peso recae sobre los hombros de los cuidadores, casi siempre familiares, quienes de forma casi sobrehumana se sacrifican por los enfermos y han de contemplar cómo estos degeneran mentalmente cada vez más y ni siquiera son capaces de responder a la sencilla pregunta del médico: «¿Cómo se llama?».

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Anexos

Árbol genealógico

Bisabuelos de Alois Alzheimer Michael Johann Alzheimer OO Margarethe Günther 1757 1768 Abuelos de Alois Alzheimer Johann Alzheimer OO Crescentia Bachmann 1797-1882 1768 Primer matrimonio de Eduard Alzheimer Eduard Alzheimer OO Eva María Sabina Busch 1830-1891 1840-1862 Karl Eduard Sebastian 1862-1924 Segundo matrimonio de Eduard Alzheimer Eduard Alzheimer OO Barbara Theresia Busch 1830-1891 1840-1882 Alois Johanna Eduard Alexander Elisabeth Alfred 1864-1915 1865-1920 1867-1948 1870-1942 1872-1968 1875-1949 Tercer matrimonio de Eduard Alzheimer Eduard Alzheimer OO Martha Katharina María Geiger 1830-1891 Eugenia 1884-1950 Alois Alzheimer 14.6.1864-19.12.1915

OO

Cecilie (de soltera Wallerstein) 6.7.1860-28.2.1901

Gertrud, Stertz 1895-1980

Hans Eduard 1896-1981

María, Finsterwalder 1900-1977

Hildegard Koeppen Gabriele Hager

Ilse Lieblein Karin Weiss

Barbara Lippert Rupert Finsterwalder

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Cronología

14.6.1864

Nacimiento de Alois Alzheimer a primera hora de la mañana.

1870-1874

Formación en la escuela primaria de Marktbreit.

1874-1878

Traslado a Aschaffenburg e ingreso en el Instituto Real Humanístico.

1884-1888

Estudios universitarios de Medicina.

1887

Tesis doctoral titulada Sobre las glándulas ceruminosas del oído.

1888

Licenciatura en Medicina con la calificación de «Sobresaliente». Colaboración en el laboratorio histológico de Albert von Kölliker. Médico acompañante de una «dama enferma mental». Médico asistente en la Institución Municipal para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno bajo la dirección de Emil Sioli.

1892

Primera publicación «Sobre un caso de atrofia muscular espinal progresiva».

1895

Matrimonio con la viuda Cecilie Simonette Nathalie Geisenheimer, de soltera Wallerstein, y nacimiento de su primera hija, Gertrud. Publicación sobre la «Parálisis progresiva en la pubertad». Ascenso a jefe clínico de la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort.

1896

Nacimiento de Hans.

1900

Nacimiento de María.

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1901

Fallecimiento de su esposa. Noviembre: ingreso y reconocimiento de Auguste D., paciente de 51 años con signos de demencia.

1902

Traslado a Heidelberg para trabajar con Emil Kraepelin como ayudante investigador.

1903

Traslado al Hospital Clínico Psiquiátrico de Múnich junto con Kraepelin, dirección del laboratorio de Anatomía cerebral.

1904

Memoria de habilitación titulada Estudios histológicos sobre el diagnóstico diferencial de la parálisis progresiva.

1906

Conferencia «Sobre una enfermedad peculiar de la corteza cerebral»: primera descripción de una demencia presenil, más adelante llamada enfermedad de Alzheimer a propuesta de Kraepelin.

1910

Primera mención del término «Enfermedad de Alzheimer» en el Manual de Psiquiatría de Kraepelin.

1912

Acceso a la cátedra de Psiquiatría en la Clínica de Psiquiatría y Enfermedades Mentales de la Universidad Silesia Friedrich-Wilhelm, en la ciudad de Breslau.

1913

Estancia en la ciudad balneario de Wiesbaden.

19.12.1915 Fallecimiento a causa de una insuficiencia renal. 23.12.1915 Entierro en el cementerio principal de Francfort del Meno.

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Notas

El historial de Auguste D. 1 Historial de Auguste D. 1901-1906, Hospital Clínico de la Universidad Johann-Wolfgang Goethe de Francfort del Meno, Clínica de Psiquiatría y Psicoterapia I, fragmentos ya publicados en: K. Maurer/S. Volk/H. Gerbaldo, en: Lancet 349, 1997, págs. 1546-1549.

Antepasados, infancia y juventud de Alois Alzheimer 1 K. Maurer: «Anmerkungen zum Geburtshaus, zur Person und zum Todestag von Alois Alzheimer» [Observaciones sobre la casa natal, la persona y el aniversario de la muerte de Alois Alzheimer], conferencia pronunciada en el Simposio celebrado con motivo del 80o aniversario de la muerte de Alois Alzheimer y la inauguración de su casa natal como espacio de conmemoración y tributo. Marktbreit, 19 de diciembre de 1995 (manuscrito). 2 O. Hansmann/J. Schirmer: Marienwallfahrtsort Rengersbrunn [Lugar de peregrinación mariana de Rengersbrunn], Bad Soden, (s.f.). 3 M. Goes: «Alois Alzheimer und die nach ihm benannte Krankheit» [Alois Alzheimer y la enfermedad que lleva su nombre]. Mitteilungen aus dem Stadt- und Stiftsarchiv Aschaffenburg, Vol. 3, cuaderno 2, sept. 1990, págs. 77-83. 4 1000 Jahre Kassel und Wirtheim [Kassel y Wirtheim cumplen 1000 años]. (Eds.) Comarca de Biebergemünd con motivo de la celebración del milenio, Gelnhausen, (s.f.). 5 Gaceta local Fürstlich Schwarzenberg’sches Wochenblatt del 24 de junio de 1862, n.o 25.

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6 R. Plochmann: Urkundliche Geschichte der Stadt Marktbreit in Unterfranken [Historia documentada de la ciudad de Marktbreit, en la Baja Franconia], Erlangen, 1864. 7 Éste y los demás datos documentales sobre Eduard Alzheimer y su familia proceden del Archivo Muncipial de Marktbreit (manuscrito). 8 Registro de la parroquia de San Luis en Marktbreit, hoy Archivo Episcopal de Würzburg, Fol. I, pág. 101. 9 Véase nota 1.

El estudiante de Medicina 1 J. Conolly: The Treatment of the Insane without Mechanical Restraint, Londres 1856, reimpreso en 1973. 2 Archivo de la Universidad Humboldt de Berlín, certificado de estudios de Alois Alzheimer con fecha del 11 de marzo de 1884, archivo n.o 714. 3 H. Fromm: «Alois Alzheimer. Ein übersehener bedeutender Corpsstudent» [Alois Alzheimer. Un destacado miembro de nuestra asociación estudiantil que pasó inadvertido], Beiträge zur Geschichte des Corps Franconia zu Würzburg 101, 1988, págs. 1-8. 4 Archivo de la Universidad Julius-Maximilian de Würzburg, listado de cursos inscritos por Alois Alzheimer durante el segundo semestre 1884/1885. 5 Archivo municipal de Francfort, expedientes de la Administración local, expedientes de la Institución Psiquiátrica Municipal de Francfort del Meno, 1888, 230 II, Q 62 b. 6 Reunión de los nietos de Alzheimer celebrada el 6 de enero de 1998 (s. l.). Asistentes: Bärbel Lippert, Ilse Lieblein, Hildegard Koeppen, Rupert Finsterwalder y Karin Weiss, acta levantada por R. Finsterwalder (manuscrito). 7 Archivo de la Universidad Eberhard-Karl de Tubinga, expediente personal de Alois Alzheimer, 5/32. 8 M. Weiss: Tausend Semester Tübingen [Los mil semestres de Tubinga], Tubinga, 1991. 9 A. Alzheimer: Über die Ohrenschmalzdrüsen [Sobre las glándulas ceruminosas del oído], tesis doctoral, Würzburg, 1888. 10 Archivo de la Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich, expediente personal de Alois Alzheimer, E II N, 1888.

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De Würzburg a Francfort 1 H. Hoffmann: Beobachtungen und Erfahrungen über Seelenstörungen und Epilepsie [Observaciones y experiencias sobre trastornos anímicos y epilepsia], Francfort del Meno, 1859. 2 W. Enzensberger: «Der Struwwelpeter-Hoffmann» [El Hoffmann Pedro Melenas], en: Symbiose 4, 1990, págs. 27-31. 3 G. Groddeck, en: G. H. Herzog/M. Herzog-Hoinkins/H. Seifert (Eds.), Heinrich Hoffmann. Leben und Werk in Texten und Bildern, [Heinrich Hoffmann. Vida y obra en textos e imágenes], Francfort, 1995. 4 Heinrich Hoffmann: Lebenserinnerungen [Memorias], Francfort, 1985. 5 Documentación de la convocatoria y solicitud de plaza por parte de Alois Alzheimer, en: Archivo municipal de Francfort, expedientes de la Administración local, expedientes de la Institución Psiquiátrica Municipal de Francfort del Meno, 1888, 230 II-V. 6 H. Siefert, Heinrich Hoffmann (1809-1894), en: cuaderno médico Hessisches Ärzteblatt 5, 1988, págs. 281-283. 7 Véase nota 4. 8 Brigitte Leuchtweis-Gerlach: «Emil Sioli, der geistige Vater des Waldkrankenhauses Köppern» [Emil Sioli, padre espiritual del Hospital de Köppern], en: Suleburc Chronik. Schriften zur Geschichte der Stadt Friedrichsdorf, cuaderno 6, 1995, págs. 3-18. 9 A. Alzheimer: «25 Jahre Psychiatrie» [25 años de Psiquiatría], en: Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten 52, 1913, págs. 853866. 10 Emil Sioli: Bericht über die Anstalt für Irre und Epileptische in Frankfurt am Main 1899 [Informe sobre la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno 1889], Francfort del Meno, 1889. 11 H. Spatz, Franz Nissl, en: W. Scholz (ed.): 50 Jahre Neuropathologie in Deutschland [50 años de Neuropatología en Alemania], Stuttgart, 1961, págs. 43-66. 12 Diario Münchener Anzeiger del 15 de junio de 1886, n.o 166. 13 Véase nota 9. 14 Véase nota 10. 15 E. Kraepelin: «Die Heidelberger Wachabteilung für unruhige Kranke» [Sección de vigilancia de enfermos agitados en Heidelberg], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie 59, 1902, págs. 133-136.

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16 A. Alzheimer: «Über einen Fall von spinaler progressiver Muskelatrophie und hinzutretender Erkrankung bulbärer Kerne und der Rinde» [Sobre un caso de atrofia muscular espinal progresiva con afectación de núcleos bulbares y corteza], en: Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten 23, 1892, págs. 459-485. 17 W. Krücke, Carl Weigert, en: W. Scholz (ed.): 50 Jahre Neuropathologie in Deutschland [50 años de Neuropatología en Alemania], Stuttgart, 1961, págs. 5-18. 18 W. Krücke, Ludwig Edingen, en: W. Scholz (ed.): 50 Jahre Neuropathologie in Deutschland [50 años de Neuropatología en Alemania], Stuttgart, 1961, págs. 21-32. 19 Véase nota 9. 20 Véase nota 9. 21 Véase nota 10. 22 «Sitzungsberichte der Tagung der Südwestdeutschen Irrenärzte in Karlsruhe, 2. bis 4. November 1892» [Actas de las sesiones del Congreso de Psiquiatras del Suroeste de Alemania celebrado en Karlsruhe del 2 al 4 de noviembre de 1892], en: Neurologisches Zentralblatt 1893. 23 Véase nota 15. 24 E. Kraepelin: Lebenserinnerungen [Memorias]. Editado por H. Hippius/H. Peters/H. Ploog, Berlín, 1983, pág. 76. 25 A. Alzheimer: «Die arteriosklerotische Atrophie des Gehirns» [La atrofia cerebral arterioesclerórica], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 51, 1895, págs. 809-812. 26 «Jahresversammlung der deutschen Irrenärzte zu Dresden am 21. und 22. September 1894» [Reunión Anual de los Psiquiatras Alemanes celebrada en Dresde el 21 y 22 de septiembre de 1894], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 51, 1895, págs. 809-812. 27 A. Alzheimer: «Die Paralysis progressiva der Entwicklungsjahre» [La parálisis progresiva en la pubertad], en: Neurologisches Zentralblatt 13, 1894, pág. 732. 28 A. Alzheimer: «Die Frühform der progressiven Paralyse» [La parálisis progresiva en su forma temprana], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 52, 1896, págs. 533594. 29 A. Alzheimer: «Ein geborener Verbrecher» [Un criminal nato], en: Archiv der Psychiatrie und Nervenkrankheiten 28, 2896, págs. 327353.

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30 C. Lombroso: L’uomo delinquente, Roma/Turín/Florencia, 1884. 31 H. Spatz, Franz Nissl, en: W. Scholz (ed.): 50 Jahre Neuropathologie in Deutschland [50 años de Neuropatología en Alemania], Stuttgart, 1961, págs. 43-66. 32 A. Alzheimer: «Über die durch Druck auf den Augapfel hervorgerufenen Visionen» [Sobre visiones producidas por presión sobre el globo ocular], en: Zentralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie 18, 1895, págs. 473-478. 33 A. Alzheimer: «Beiträge zur pathologischen Anatomie der Hirnrinde und zur anatomischen Grundlage einiger Psychosen» [Contribuciones a la anatomía patológica de la corteza cerebral y a la base anatómica de algunas psicosis], en: Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 2, 1897, págs. 82-120. 34 A. Alzheimer: «Ein Beitrag zur pathologischen Anatomie der Epilepsie» [Una contribución sobre la anatomía patológica de la epilepsia], en: Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 4, 1898, págs. 345-369. 35 A. Alzheimer: «Neuere Arbeiten über die Dementia senilis» [Últimos trabajos sobre la dementia senilis], en: Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 3, 1898, págs. 101-115. 36 Emil Sioli: Bericht über die Anstalt für Irre und Epileptische in Frankfurt am Main 1899 [Informe sobre la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno 1889], Francfort del Meno, 1889. 37 Reunión de los nietos de Alzheimer celebrada el 6 de enero de 1998 (s. l.). Asistentes: Bärbel Lippert, Ilse Lieblein, Hildegard Koeppen, Rupert Finsterwalder y Karin Weiss, acta levantada por R. Finsterwalder (manuscrito). 38 Franz Nissl: «Kleinere Mitteilungen zum Andenken an Alois Alzheimer» [Breves observaciones en memoria de Alois Alzheimer], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 73, 1916, págs. 96-107. 39 Véase nota 11. 40 Véase nota 38. 41 Documentación de la convocatoria y solicitud de plaza por parte de Alois Alzheimer, en: Archivo municipal de Francfort, expedientes de la Administración local, expedientes de la Institución Psiquiátrica Municipal de Francfort del Meno, 1888, 230 III Q 16-28. 42 Véase nota 37.

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43 Emil Sioli: Bericht über die Anstalt für Irre und Epileptische in Frankfurt am Main 1901 [Informe sobre la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort del Meno 1901], Francfort del Meno, 1901. 44 Véase nota 8. 45 E. L. Hoffmann: Die ehemalige Trinkerheilstätte auf dem Burgberg bei Bieber [El antiguo sanatorio para alcohólicos en el monte Burgberg de Bieber], Comarca de Biebergemünd, (s.f.), págs. 153-155.

A Múnich pasando por Heidelberg 1 E. Kraepelin: Lebenserinnerungen [Memorias]. Editado por H. Hippius/H. Peters/H. Ploog, Berlín, 1983, pág. 121. 2 H. Spatz, Franz Nissl, en: W. Scholz (ed.): 50 Jahre Neuropathologie in Deutschland [50 años de Neuropatología en Alemania], Stuttgart, 1961, págs. 43-66. 3 «Über die Wachabteilung der Heidelberger Irrenklinik» [Sobre la sección de vigilancia de la Clínica Psiquiátrica de Heidelberg], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie 51, 1895, págs. 1-21. 4 Véase nota 1, pág. 125. 5 Archivo municipal de Francfort, expediente personal de Alois Alzheimer, 1903. 6 H. Kerchensteiner: «Geschichte der Münchner Krankenanstalten» [Historia de las instituciones clínicas de Múnich], en: J. Bauer (ed.): Festschrift zum 100jährigen Bestehen des Städtischen Krankenhauses links der Isar 1812-1913 [Volumen conmemorativo del centenario del Hospital Municipal Links der Isar 1812-1913], Múnich, 1913. 7 H. Hippius (ed.): Die Psychiatrische Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München. Dokumente zur Baugeschichte [La Clínica Psiquiátrica de la Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich. Documentos sobre su construcción], Múnich, 1991. 8 Véase nota 2. 9 H. Littmann: «Grundrissanlage und Aufbau» [Planta y construcción], citado en: H. Hippius (ed.), Op. Cit., pág. 52. 10 Archivo capitalino de Baviera, expedientes del Ministerio de Cultura sobre la Universidad de Múnich, MK 11250. 11 Deutscher Volkskalender für Stadt und Land auf das Jahr 1909 [Calendario popular alemán para el campo y la ciudad, año 1909], Odessa, 1908.

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12 Véase nota 1, pág. 133. 13 Diario Münchner Neueste Nachrichten del 7 de noviembre de 1904, n.o 921. 14 Véase nota 1, pág. 135. 15 Archivo de la Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich, expediente personal de Alois Alzheimer, E II N, 1904. 16 A. Alzheimer: Histologische Studien zur Differentialdiagnose der progressiven Paralyse [Estudios histológicos sobre el diagnóstico diferencial de la parálisis progresiva], Jena, 1904. 17 E. Kraepelin: Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte [Psiquiatría. Manual para estudiantes y médicos], 7.a edición, Leipzig, 1907. 18 O. Bumke: Lehrbuch der Geisteskrankheiten [Manual de enfermedades mentales], 3.a edición, Múnich, 1917. 19 J. E. Meyer, Alois Alzheimer, en: W. Scholz (ed.): 50 Jahre Neuropathologie in Deutschland [50 años de Neuropatología en Alemania], Stuttgart, 1961, págs. 67-78. 20 G. Macchi/C. Brahe/M. Pomponi, Alois Alzheimer and Gaetano Perusini: «Should Man Divide What Fate United?», en: European Journal of Neurology 4, 1997, pág. 210-213. 21 R. Gaupp: «Alois Alzheimer», en: Münchner Medizinische Wochenschrift 63, 1916, págs. 195-196. 22 Véase nota 19. 23 Véase nota 1, pág. 171. 24 Véase nota 1, pág. 149. 25 Véase nota 10, MK 11255. 26 Diario Münchner Neueste Nachrichten del 20 de noviembre de 1907, n.o 543. 27 A. Alzheimer: «Das Delirium alcoholicum Magnas», en: Zentralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie 27, 1904, págs. 437441. 28 Th. Ziehen: Psychiatrie für Ärzte und Studierende [Psiquiatría para médicos y estudiantes], Berlín, 1894. 29 A. Alzheimer: «Einiges über die anatomischen Grundlagen der Idiotie» [Sobre las bases anatómicas de la idiocia], en: Zentralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie 27, 1904, págs. 497-505. 30 A. Alzheimer: «Enige Methoden zur Fixierung der Cerebrospinalflüssigkeit» [Algunos métodos para fijar los elementos celulares del líquedo cefalorraquídeo], en: Zentralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie 30, 1907, págs. 449-451.

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31 A. Alzheimer: «Die Gruppierung der Epilepsie» [Clasificación de la epilepsia], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 64, 1907, págs. 418-421. 32 A. Alzheimer: «Haben wir bei den verschiedenen Geisteskrankheiten mit anatomischen Befund einen histologisch annähernd gleichen Krankheitsprozess vorauszusetzen? [¿En las distintas enfermedades mentales con diagnóstico anatómico podemos presuponer un proceso patológico histológico similar?], en: Neurologisches Zentralblatt 24, 1905, págs. 680-682. 33 A. Hoche: «Kritisches zur psychischen Formenlehre» [Consideraciones críticas sobre la nosología psíquica], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 63, 1906, págs. 559-563. 34 E. Kraepelin/J. Lange: Psychiatrie, 9.a edición, Leipzig, 1927. 35 Véase nota 21. 36 E. Kraepelin: «Lebensschicksale deutscher Forscher», [El destino de algunos investigadores alemanes], en: Münchner Medizinische Wochenschrift 3, 1920, págs. 75-78. 37 A. Alzheimer: «Über die Indikation für eine künstliche Schwangerschaftsunterbrechung bei Geisteskranken», [Casos en los que practicar un aborto inducido en enfermas mentales], en: Münchner Medizinische Wochenschrift 54, 1907, págs. 1617-1621. 38 K. Binding/A. Hoche: Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens - ihr Mass und ihre Form [La exoneración de la destrucción de la vida carente de valor], Leipzig, 1922. 39 A. Alzheimer: «Beiträge zur Kenntnis der pathologischen Neuroglia und ihren Beziehungen in den Abbauvorgängen im Nervengewebe» [Contribuciones al conocimiento de la neuroglía patológica y sus vínculos con el proceso de degradación de los tejidos neuronales], en: F. Nissl/A. Alzheimer: Histologische und histopathologische Arbeiten über die Grosshirnrinde [Trabajos histológicos e histopatológicos sobre la corteza cerebral], Leipzig, 1911. 40 A. Alzheimer: «Ist die Einrichtung einer psychiatrischen Abteilung im Reichsgesundamt erstrebenswert?» [¿Vale la pena crear un departamento psiquiátrico en el Servicio de Salud Imperial?], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 6, 1911, págs. 242-246. 41 Zentralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie, 1907, págs. 177179.

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42 A. Alzheimer: «Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde» [Sobre una enfermedad peculiar de la corteza cerebral], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 64, 1907, págs. 146-148. 43 G. Aschaffenburg: «Die Beziehungen des sexuellen Lebens zur Entstehung von Nerven- und Geisteskrankheiten» [Las implicaciones de la vida sexual en el origen de las enfermedades nerviosas y afectivas], en: Münchner Medizinische Wochenschrift 37, 1906. 44 Diario Tübinger Chronik del 5 de noviembre de 1906. 45 G. Perusini: «Über klinische und histopathologische eigenartige psychische Erkrankungen des späteren Lebensalters» [Sobre enfermedades peculiares clínicas e histopatológicas en edad avanzada], en: F. Nissl/A. Alzheimer (eds.): Histologische Arbeiten über die Grosshirnrinde unter besonderer Berücksichtigung der pathologischen Anatomie der Geisteskrankheiten [Trabajos histológicos sobre la corteza cerebral con especial atención a la anatomía patológica de las enfermedades mentales], 3er vol., págs. 297-351. 46 Véase nota 1, pág. 172. 47 E. Kraepelin: Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte [Psiquiatría. Manual para estudiantes y médicos], 1er vol. 1909, 2o vol. 1910. 48 A. Alzheimer: «Über eigenartige Krankheitsfälle des späteren Alters [Sobre casos patológicos peculiares en edad avanzada], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 4, 1911, págs. 356-385. 49 Véase nota 47, págs. 624-628. 50 Diario Frankfurter Rundschau del 4 de junio de 1997, n.o 126/23. 51 Véase nota 10, MK 11245. 52 E. Kraepelin: «Lebensschicksale deutscher Forscher», [El destino de algunos investigadores alemanes], en: Münchner Medizinische Wochenschrift 3, 1920, págs. 75-78. 53 A. Alzheimer: «Die diagnostischen Schwierigkeiten in der Psychiatrie» [Las dificultades del diagnóstico psiquiátrico], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 1, 1910, págs. 1-19. 54 A. Alzheimer: «Über Degeneration und Regeneration an der peripheren Nervenfaser» [La degeneración y regeneración de las fibras nerviosas periféricas], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 1, 1910, págs. 654-655. 55 «J. E. Meyer, Alois Alzheimer», en: K. Kolle: Grosse Nervenärzte. [Grandes neurólogos], 2o vol., Stuttgart, 1964.

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56 Franz Nissl: «Kleinere Mitteilungen zum Andenken an Alois Alzheimer» [Breves observaciones en memoria de Alois Alzheimer], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 73, 1916, págs. 96-107. 57 Véase nota 21. 58 Véase nota 15. 59 Veáse nota 1, pág. 171. 60 Geheimes Staatsarchiv Preussischer Kulturbesitz, Sachakten Irrenanstalt Breslau [Archivo estatal secreto del patrimonio cultural prusiano, expediente sobre la Institución Psiquiátrica de Breslau], vol. 12, pág. 123, Berlín, 1912. 61 Véase nota 10, MK 11288.

Breslau 1 «Wilhelm II., Der neue Name der Universität (1911)» [Wilhelm II.: el nuevo nombre de la Universidad (1911)], en: D. H. Klein (ed.): Breslau. Ein Lesebuch, Husum, 1988. 2 J. Raecke: «Alois Alzheimer», en: Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten 56, 1916, págs. 1-6. 3 A. Kiejna: «Der Breslauer Zeitabschitt von Alois Alzheimer» [La etapa de Alois Alzheimer en Breslau], conferencia pronunciada en el Simposio celebrado con motivo del 80.o aniversario de la muerte de Alois Alzheimer y la inauguración de su casa natal como espacio de conmemoración y tributo. Marktbreit, 19 de diciembre de 1995 (manuscrito). 4 K.-J. Neumärker: Karl Bonhoeffer, Leipzig, 1990. 5 A. Alzheimer: «Über eine eigenartige Erkrankung des zentralen Nervensystems mit bulbären Symptomen und schmerzhaften spastischen Krampfzuständen der Extremitäten» [Sobre una enfermedad peculiar del sistema nervioso central con síndromes bulbares y convulsiones espásticas dolorosas en las extremidades], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 33, 1916, págs. 45-59, (publicado a título póstumo por W. Spielmeyer). 6 «Breslauer Psychiatrisch-neurologische Vereinigung, Sitzung vom 17. Februar 1913» [Sesión del 17 de febrero de 1913 de la reunión de Asociación Neuropsiquiátrica de Breslau], en: Berliner Klinische Wochenschrift 19, 1913, págs. 1-8. 7 Franz Nissl: «Kleinere Mitteilungen zum Andenken an Alois

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Alzheimer» [Breves observaciones en memoria de Alois Alzheimer], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 73, 1916, págs. 96-107. Diario Wiesbadener Bade-Blatt, lista de pacientes alojados el 13 de abril de 1913 y el 23 de mayo de 1913, Wiesbaden, 1913. E. Kraepelin: Lebenserinnerungen [Memorias]. Editado por H. Hippius/H. Peters/H. Ploog, Berlín, 1983, pág. 172. Geheimes Staatsarchiv Preussischer Kulturbesitz, Sachakten Irrenanstalt Breslau [Archivo estatal secreto del patrimonio cultural prusiano, expediente sobre la Institución Psiquiátrica de Breslau], vol. 5, pág. 27, Berlín, 1912. A. Alzheimer: «Fälle von Methylalkoholvergiftungen» [Casos de intoxicación por metilalcohol], en: Deutsche Medizinische Wochenschrift 41, 1915, pág. 635. A. Alzheimer: Der Krieg und die Nerven. [La guerra y los nervios], Sonderdruck Breslau, 1915. R. Gaupp: «Alois Alzheimer», en: Münchner Medizinische Wochenschrift 63, 1916, págs. 195-196. Carta de G. Stertz dirigida a R. Gaupp con fecha del 12 de diciembre de 1915, casa natal de Alois Alzheimer en Marktbreit (manuscrito). Diario Schlesische Zeitung del 21 de diciembre de 1915. Véase nota 8. C. Neisser, en: «Verhandlungen psychiatrischer Vereine. 101. Sitzung des Ostdeutschen Vereins für Psychiatrie am 9. Dezember 1916» [Reuniones de asociaciones psiquiátricas. 101.a reunión de la Asociación Psiquiátrica de Alemania Oriental celebrada el 9 de diciembre de 1916], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 73, 1917, págs. 369-372.

«El Alzheimer»: una enfermedad de largo recorrido 1 A. Alzheimer: «Über eigenartige Krankheitsfälle des späteren Alters [Sobre casos patológicos peculiares en edad avanzada], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 4, 1911, págs. 356-385. 2 G. R. Lafora: «Beitrag zur Kenntnis der Alzheimerschen Krankheit oder präsenilen Demenz mit Herdsymptomen» [Contribución al conocimiento de la Enfermedad de Alzheimer o demencia presenil

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con síntomas focales], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 6, 1911, págs. 15-20. Franz Nissl: «Kleinere Mitteilungen zum Andenken an Alois Alzheimer» [Breves observaciones en memoria de Alois Alzheimer], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 73, 1916, págs. 96-107. G. Stertz: «Das wissenschaftliche Wirken Alois Alzheimers» [La obra científica de Alois Alzheimer], en: Berliner Klinische Wochenschrift 9, 1916, págs. 235-238. W. Spielmeyer: «Alzheimers Lebenswerk» [La obra vital de Alzheimer], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 33, 1916, págs. 1-41. K. Kleist/K. Herz: «Die Alzheimersche Krankheit» [La enfermedad de Alzheimer], en: Programme der Medizinischen Filmwoche V/18, 1925/1926. G. Stertz: «Zu Fragen der Alzheimerschen Krankheit» [Sobre cuestiones relacionadas con la Enfermedad de Alzheimer], en: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 37, 1921/1922, págs. 336-339. E. Grünthal: «Über die Alzheimersche Krankheit» [Sobre la Enfermedad de Alzheimer], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 101, 1926, págs. 128-157. E. Grünthal: «Klinisch-anatomisch vergleichende Untersuchungen über den Greisenblödsinn» [Estudios comparativos clínicoanatómicos de la demencia senil], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 111, 1927, págs. 766-818. J. Schottky: «Über präsenile Verblödungen» [Sobre demencias preseniles], en: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 140, 1932, págs. 333-397. H. Pittrich: Die Alzheimersche Krankheit. [La Enfermedad de Alzheimer]. Reichanstalt für Film und Bild in Wissenschaft und Unterricht, película universitaria C 387/1941, Berlín, 1941. E. Albert: «Senile Demenz und Alzheimersche Krankheit als Ausdruck des gleichen Krankheitsgeschehens» [Demencia senil y enfermedad de Alzheimer como manifestaciones de una misma patología], en: Forschritte der Neurologie und Psychiatrie 12, 1964, págs. 625-672. J. E. Meyer/H. Lauter: «Clinical and Nosological Concepts of Senile Dementia», en: Ch. Müller/L. Ciompi (eds.): Senile Dementia, Stuttgart/Bern, 1968, págs. 13-26.

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14 E. Albert: «On the Nosology of Senile Dementia», en: Ch. Müller/L. Ciompi (eds.): Senile Dementia, Stuttgart/Bern, 1968, págs. 33-34. 15 J. A. N. Corsellis/P. H. Evans: «The Relation of Stenosis of the Extracranial Cerebral Arteries to Mental Disorder and Cerebral Degeneration in Old Age», en: Proceedings of the International Congress of Neuropathology 5, 1965, pág. 546. 16 B. E. Tomlinson/G. Blessed/M. Roth: «Observations on the Brains of Demented Old People», en: Journal of Neurological Sciences 11, 1970, págs. 205-242. 17 V. C. Hachinski/N. A. Lassen/J. Marshal: «Multiinfarct-Dementia: A Cause of Mental Deterioration in the Elderly», en: Lancet, 27, 1974, págs. 207-209. 18 T. Klotz, K. Hurrelmann, H. U. Eickenberg: «Der frühe Tod des starken Geschlechts» [La muerte temprana del sexo fuerte], en: Deutsches Ärzteblatt 95, cuaderno 9, 27 de febrero de 1998, pág. 21. 19 Apropos Rita Hayworth. Mit einem Essay von Marli Feldvoss [A propósito de Rita Hayworth. Con un ensayo de Marli Feldvoss] (sin ed.), Francfort del Meno, 1996. 20 Diario Frankfurter Allgemeine Zeitung del 31 de enero de 1995. 21 R. Katzman: «The Prevalence and Malignancy of Alzheimer’s Disease - A Major Killer», en: Archives of Neurology 33, 1976. 22 G. Wehner: «Mein Miterleben der Demenz» [Mi convivencia con la demencia], conferencia pronunciada en el 1er Simposio alemán sobre Alzheimer celebrado en Stuttgart del 4 al 6 de septiembre de 1997, publicada parcialmente en: Ärztliche Allgemeine Zeitung del 13 de mayo de 1997, págs. 7-8. 23 «Alterskrankheit Alzheimer» [El Alzheimer: una enfermedad de la vejez], en: Der Spiegel N.o 25 del 19 de junio de 1989. 24 Diario Bildzeitung del 18 de abril de 1998.

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Bibliografía

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Glosario

Los autores se han esforzado al máximo en abordar los temas médicos con un lenguaje comprensible; no obstante, ha sido necesario utilizar un mínimo de términos médicos especializados, como por ejemplo en las citas. Dado que los incisos o las notas a pie de página ralentizan la fluidez en la lectura, se ofrece aquí un resumen de la terminología especializada con sus correspondientes definiciones. Agorafobia Miedo a los espacios abiertos, reacción psíquica de temor desencadenada por la sensación insoportable de la inmensidad de un espacio al aire libre. Amnesia Pérdida de la memoria. Arterioesclerosis Calcificación de las arterias. Atrofia Disminución de tamaño, p. ej. del cerebro o de un órgano. Auscultación Método de examen físico que consiste en escuchar los sonidos que se producen dentro del cuerpo. Capilares, vasos capilares Vasos sanguíneos del grosor de un cabello. Catatonia Forma de esquizofrenia con trastornos de la actividad motora voluntaria. Células ganglionares Células nerviosas.

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Confabulaciones Expresiones verbales inconexas. Degeneración ateromatosa En la arterioesclerosis aparición de alteraciones en las paredes de las arterias. Dementia, demencia Pérdida de las facultades mentales. Si se manifiesta claramente antes de los 65 años, se habla de demencia presenil. Dementia paralytica, demencia paralítica Denominación de la parálisis progresiva. Dementia praecox, demencia precoz Término empleado por Emil Kraepelin para la esquizofrenia. Eclampsia Enfermedad que se presenta durante el embarazo debida a un espasmo de los vasos con disminución del riego sanguíneo. Encefalitis Inflamación del cerebro. Encefalografía Término que engloba diversos procedimientos para poner de manifiesto la actividad cerebral. Mediante una pneumoencefalografía se inyecta aire en el cerebro y posteriormente se le practica una radiografía con el fin de visualizar las condiciones espaciales dentro del cerebro. Hoy en día las tomografías computarizadas han sustituido en gran parte a las encefalografías. Endógeno Que se origina en el cuerpo. Las enfermedades endógenas se deben, por ejemplo, a una predisposición hereditaria, a influencias producidas en el útero materno o a peculiaridades de la constitución física. Enfermedad de Binswanger Forma frecuente de demencia vascular. Enfermedad de Creutzfeld-Jakob Enfermedad del sistema nervioso central que progresa lentamente hacia una demencia y produce la muerte. Pertenece a las enfermedades por virus lentos. [Así en el original alemán]. Enfermedad de Erb-Charcot Parálisis espinal que aparece ya en la infancia y se acompaña de espasticidad en las extremidades inferiores. Enfermedades por virus lentos Enfermedades infecciosas provocadas por virus que aparecen tras un largo periodo de incubación.

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Esquizofrenia Denominación introducida por Eugen Bleuler para un tipo de psicosis endógena que se caracteriza por la coexistencia de sensaciones y comportamientos normales y alterados. Emil Kraepelin denominó esta enfermedad dementia praecox. Fibrillas Pequeñas fibras microscópicas. Glía Tejido de sostén y nutrición del sistema nervioso entre las células nerviosas y los vasos sanguíneos. Gyrus, plural Gyri Pliegues visibles de la corteza cerebral. Histeria Término que engloba varios trastornos de la conducta de origen psíquico que van acompañados de diversos signos físicos y mentales cambiantes tales como parálisis, desvanecimientos, dolores de cabeza, etc., en los que suele predominar un afán de notoriedad. Histopatología Estudio de las alteraciones patológicas de los tejidos. Idiocia amaurótica Trastorno en el metabolismo de los lípidos acompañado de alteraciones progresivas de la visión, pérdida de inteligencia y parálisis. Latido de la punta cardiaca Vibración de la pared torácica anterior provocada por la actividad cardiaca. Logoclonia Repetición rítmica de la última sílaba de una palabra. Lúes Otra denominación de sífilis. Manía Trastorno psíquico normalmente acompañado de euforia desproporcionada. Meningomielitis Inflamación de la médula espinal y sus membranas circundantes (meninges). Microangiopatía Lesiones de las paredes de arteriolas y capilares que producen el estrechamiento de estos vasos y a menudo conducen a su obliteración. Nefritis Inflamación de los riñones.

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Neurastenia Debilidad nerviosa. Nosología Descripción y clasificación sistemática de las enfermedades. Parafasia Trastorno del habla. Parálisis Parálisis total. La parálisis progresiva, antes denominada reblandecimiento cerebral, es el término que designa la forma tardía de la sífilis, en la que el agente patógeno penetra en el cerebro y produce, sobre todo en la corteza cerebral, alteraciones claramente reconocibles, como inflamaciones vasculares y, más tarde, procesos degenerativos del tejido nervioso hasta llegar a la atrofia de la corteza cerebral. Parálisis de Erb-Duchenne Parálisis de los nervios del brazo. Paranoia Alteración de la actividad mental con delirio sistemático al tiempo que se mantienen casi intactos otros rasgos de la personalidad. Patología Estudio de las enfermedades y sus formas; en sentido estricto, estudio de las alteraciones patológicas del organismo. Patología neurológica Estudio de las enfermedades del sistema nervioso. Percusión Acción de golpear la superficie corporal con fines diagnósticos. Perseveración Persistencia enfermiza en una idea fija. Placas Estructuras focales en el cerebro que se presentan en la Enfermedad de Alzheimer. Polución Emisión involuntaria de semen durante la noche asociada a menudo con sueños de carácter sexual. Presbiofrenia Forma especial de pérdida de la capacidad intelectual en personas de edad avanzada combinada con importante déficit de atención, gran verbosidad y expresiones verbales inconexas. Psicopatía Estructura de la personalidad anómala, predominantemente de carácter genético, que padece el propio portador de la enfermedad.

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Psicosis Trastorno mental en el que las funciones psíquicas están de tal forma alteradas que falta conexión con la realidad o bien se altera notablemente la capacidad para hacer frente a las situaciones normales de la vida. Punto de Erb Punto situado unos 7 cm por encima de la clavícula. La presión sobre este punto puede estimular el plexo del hombro. Pupilas arreactivas Inmovilidad de la pupila que puede estar ocasionada temporalmente por la parálisis del músculo que contrae la pupila o por una excrecencia del borde pupilar, pero que, en la mayoría de los casos, tiene su origen en una parálisis de los nervios que controlan el movimiento pupilar. Si la pupila no se contrae al aproximar una luz, esto puede ser un signo importante de varias enfermedades cerebrales, p. ej. la parálisis progresiva. Reflejo patelar Reflejo del tendón rotuliano. Salvarsán Primer medicamento contra la sífilis. Un derivado benzolarsénico que tiene actividad antimicrobiana. Senil Relativo a persona de edad avanzada. Senilidad precoz Envejecimiento precoz. Diagnóstico serológico Examen para detectar componentes del suero o del líquido cefalorraquídeo. Sífilis Enfermedad venérea denominada también lúes que puede afectar al sistema nervioso. Subcortical Que se sitúa por debajo de la corteza cerebral. Tono pulmonar Sonido cardiaco audible sobre la arteria pulmonar. Trauma Lesión y el padecimiento que conlleva. Un trauma psíquico puede estar causado por choques emocionales especialmente agudos y conducir a enfermedades psíquicas o psicosomáticas. Virgo intacta Mujer que no ha tenido trato carnal.

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Índice onomástico

Achucarro, N. XXXIV, 158 Albert, Elfriede XLIII, 274, 276, 308, 309 Appel, Reinhard 286 Aschaffenburg, Gustav 198, 199, 305 Astaire, Fred 281 Barth, Johann Ambrosio 211 Bernheim, Hippolyte M. 51-52 Bezzola, Reto 198, 202, 205-206 Binding, Karl 180, 304 Bini, L. 158 Binswanger, Otto XVI, XXX, XXXVI, 98, 173, 178, 193, 313 Biondi, G. 123 Bismarck, Otto von 40 Blaut 164 Blessed, G. 276, 311 Bleuler, Eugen XXXIX, 193, 204, 224, 264, 314 Bollinger, Otto von XXXIII, 140141 Bonfiglio, Francesco XIX, XX, XXX, XXXIV, 158, 192, 214 Bonhoeffer, Karl XXXIX, 172, 224, 233-234, 236, 261, 264, 306 Brodmann, Korbinian XXX, 100, 164, 174

Bumke, Oswald XXXIII, XXXIX, 143, 193, 224, 303 Bumm, Anton XXXII, 124, 129, 131, 134 Bürker, Karl B. 193, 206 Campbell, M. C. 123 Carlos III, Rey 229 Casamajor, Louis 158 Cerletti, Ugo XXXIV, 158 Charcot, Jean Martin 51, 101, 314 Ciompi, L. 275, 309 Conolly, John 42, 298 Corti, Alfonso 45 Creutzfeldt, Hans-Gerhard XXXIV, 158 Curschmann, Hans XXXVI, 193 Debaux, A. 123 Döderlein, Albert XXXVI, 193 Dupré, Ernst 171 Economo, Constantin von 159 Edinger, Ludwig 75-76, 86, 259, 300 Ehrlich, Paul 149, 259 Eiermann, Frieda 102 Erb, Wilhelm XXX, 101, 125, 236, 314 Evensen, H. 123 Farrar, C. B. 123 Federico III, Emperador 51

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Federico Guillermo III, Rey 229 Feuerbach, Anselm 260 Fick, Adolf XXIV, 45 Flechsig, Paul 125 Ford, Glenn 282 Förster, Ottfried XXXIX, 235236, 238 Frank 198, 200, 205-206 Freud, Sigmund 51, 141, 193, 198-199, 202-203, 206, 264 Friedländer, Adolf XXX, 100 Fürstner, Carl 205 Gajdusek, Daniel 159 Ganser, Sigbert 128 Gaupp, Robert XXXVI, XLI, 124, 136-137, 154, 161-162, 173, 193, 204, 220, 222, 253254, 264, 303, 307 Geisenheimer, Otto XXX-XXXI, 101-102 Geisenheimer, Cecilie Simonette Nathalie, (de soltera Wallerstein) 101-103, 109, 112, 115117, 131, 256, 258, 293, 294 Gerbaldo, Hector XXI, 219, 297 Grashey, Hubert von XXIV, XXII, 46, 71, 128 Griesinger, Wilhelm 42, 55 Grimm, Gebrüder 279 Groddeck, Georg 56, 299 Grombach, Adele 161 Grünthal, Ernst XLII, 268-269, 308 Gudden, Bernhard von XXXII, 46, 67-71, 124-125, 128, 136, 143, 177 Guillermo I, Emperador 51 Guillermo II, Emperador XXXIX, 51, 226-227, 229, 306 Hachinski, V. C. 277, 309

Hata, Sahatschiro 149 Hayworth, Rita XII, XIV, XLIII, 281-284, 309 Hitzig, Eduard 131 Hoche, Alfred Friedrich XXXVI, 172-173, 180, 193, 198, 204, 304 Hoffmannm, Erich 148 Hoffmann, Heinrich XXV-XXVI, XXXIII, 53-59, 62-64, 79, 80, 82, 128, 171, 260, 299 Huch, Ricarda 259 Isserlin, Max XXXIII, 133, 204 Jakob, Alfons 158 Jolly, Friedrich 81-82 Jung, Carl Gustav 193, 198, 204 Katzer, Hans 286 Katzman, Robert 284, 309 Key, Ellen 277 Kleist, Karl 157-158, 173, 267, 271, 274, 308 Klimsch, Fritz 115 Koch, Robert XXIII, 40-41 Koeppen, Hildegard XII, 287, 289, 293, 298, 301 Kohlrausch, Friedrich 45 Kölliker, Albert von XXIV, 45, 48-50, 61-62, 295 Kraepelin, Emil XIV-XV, XX, XXXIII, XXXVIII, XLI-XLII, 23, 49, 79-81, 91, 99, 103104, 108, 121, 123-126, 128, 131-137, 140, 142, 148, 154156, 158, 160-165, 171-176, 180, 183, 191, 193-194, 204, 211-213, 216, 219-223, 229230, 243, 261, 263-264, 266268, 296, 299-304, 313-314 Krafft-Ebing, Richard von 84, 143

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Kurella, H. 59-87 Lafora, Gonzalo R. XV-XVI, XLI, 265, 307 Lauter, Hans 275, 308 Lenin, Wladimir I. 235-236 Lewandowsky, Max XXXVIII, 221, 260, 266 Lewy, F. H. 159 Leydig, Franz von 45 Liepmann, Hugo 164 Littmann, Max 129, 302 Lombroso, Cesare XXVIII, 90, 301 Lotmar, F. 159 Lotz, August 59, 62, 80 Luis I, Rey XXVI, 127 Luis II, Rey 34, 46, 67 Luitpold, Prinzregent 141, 220221, 223 Mackenzie, Morrell 51 Magnan, Jacques Joseph-Valentin 167 Mann, Ludwig XXXIX, 235, 237 Maurer, Ulrike 32, 219 Maximiliano I., Príncipe 127 Maximiliano II, Rey 34 Mendel, Kurt 82-83 Merzbacher, Ludwig 159, 193 Meyer, J. E. 275, 303, 305, 308 Moeli, Karl 81-82 Monakow, Constantin von 164 Morel, Bénédict XXVIII, 91 Müller C. H. 275, 308 Neisser, Clemens XXXIII, 260, 262, 307 Neumann, Heinrich XXXIX, 233 Nissl, Franz XIV-XV, XVI-XVII, XXX-XXXII, XXXVII, XLII, 66-68, 71-74, 76-77, 80, 91, 101, 103-104, 108, 121, 123-

124, 128, 139, 154, 156, 181, 193, 210, 222-223, 241, 264, 266, 299-307 Nitsche, Paul XVI, XX, XXXV, 3, 18, 20-21, 137, 185 Nobel, Alfred 264 Nonne, Max 236 Parkinson, James P. 264 Pasteur, Louis 264 Perusini, Gaetano XIV, XVI, XIXXXI, XXXV, XXXVII, 159, 192, 206, 209-210, 214, 303 Pichler, Oskar 57 Pick, Arnold 264 Pittrich XLII, 271, 273-274, 308 Plaut, Felix XXXIII, 133, 148 Raecke, Julius XXX, 100, 306 Reagan, Ronald XII, XIV, XLIII, 283-284, 287 Roth, Martin 276, 309 Röntgen, Wilhelm Conrad 264 Rüdin, Ernst XXXIII, XXXVII, 132, 164, 180, 220 Schaudinn, Fritz XXXIII, 148 Schliemann, Heinrich XXIII, 40 Schopenhauer, Arthur 260 Schottky, Johannes XV, XLII, 269, 308 Schröeder, Paul 224 Semmelweis, Ignaz 33 Sioli, Emil XV, XX, XXVI, XXX-XXXI, XXXIV-XXXV, XXXVII, XL, 25, 59, 62, 6466, 71-72, 79-81, 84, 101, 105-108, 110-111, 114, 118, 122, 137, 148, 157, 166, 171, 183, 188-189, 191-192, 194, 242, 301 Solbrig, August von 127-128 Sommer, Robert 182

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Spielmeyer, Walter 161, 239, 260, 267, 308 Stertz, Georg XVI, XXXIX, XLIXLII, 236-238, 248, 254-255, 260, 267-268 Suárez, Adolfo XIV, XLII Tomlinson, B. E. 276, 309 Varrentrapp, Johann Georg 260 Virchow, Rudolf XXIII, 40, 42, 51, 115 Volk, Stephan XXI, 219 Waldeyer, Gottfried von XXIII, 41-42

Wassermann, August Paul von XXXIII, 148 Wehner, Herbert XLIII, 285-287, 309 Weigert, Carl XXVII, 75, 300 Welles, Orson 282 Wernicke, Carl XXXIX, 233, 261, 264 Westphal, Carl XXIII, 42 Westphal, Alexander 236 Wundt, Wilhelm 125

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Documentación gráfica

Págs. 2, 3, 5, 185, 190: Hospital Clínico de Psiquiatría y Psicoterapia I, Universidad de Francfort del Meno (Historial de Auguste D.). Págs. 32, 33, 35, 75, 112, 126, 152, 259, 289: Casa natal de Alzheimer en Markbreit: centro de reunión y tributo. Pág. 44: Material cedido por la Asociación estudiantil «Franconia» de Würzburg. Pág. 48: Material cedido por H. Wormstall, Hospital Clínico Universitario de Psiquiatría y Psicoterapia de Tubinga. Págs. 58, 65: Museo de Pedro Melenas, Francfort del Meno. Págs. 67, 158: en: W. Scholz (véase nota 18 del capítulo De Würzburg a Francfort). Págs. 73, 272: Hospital Clínico de Psiquiatría y Psicoterapia I, Universidad de Francfort del Meno. Pág. 129: Hospital Clínico Psiquiátrico de la Universidad de Múnich (en: Documentos sobre su construcción, véase nota 7 del capítulo A Múnich pasando por Heidelberg). Págs. 138, 139: en: Memoria de la habilitación de Alois Alzheimer, Jena, 1904. Págs. 151, 227: Material privado cedido por la Señora H. Koeppen. Pág. 155: en: E. Kraepelin: Lebenserinnerungen [Memorias] (véase nota 1 del capítulo A Múnich pasando por Heidelberg). Pág. 157: Hospital Clínico Psiquiátrico de la Universidad de Múnich. Págs. 196, 197, 210: en: G. Perusini (véase nota 45 del capítulo A Múnich pasando por Heidelberg). Pág. 232: Material privado cedido por el profesor A. Kiejna. Pág. 270: en: J. Schottky (véase nota 10 del capítulo El «Alzheimer»: una enfermedad de largo recorrido). Pág. 281: en: Apropos Rita Hayworth [A propósito de Rita Hayworth] (véase nota 19 del capítulo El «Alzheimer»: una enfermedad de largo recorrido). Pág. 282: dpa Múnich. Pág. 285: Material privado cedido por la señora G. Wehner.

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