ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ - ΨΥΧΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Citation preview

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ΨΥΧΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΡ. ΠΑΞΙΝΟΣ Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου

http://vclass.uop.gr/courses/HSPLTH260/

Δεκέμβριος 2019

1

Η κλινική ψυχολογία είναι εφαρμοσμένος κλάδος της ψυχολογίας και ασχολείται με την εφαρμογή των ψυχολογικών αρχών, μεθόδων και διαδικασιών για την κατανόηση, εκτίμηση, πρόβλεψη και βελτίωση της γνωστικής, συναισθηματικής, συμπεριφορικής και κοινωνικής δυσπροσαρμογής, έκπτωσης ή δυσφορίας.

1. ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ, ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΨΥΧΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 3

2. Τα Ψυχιατρικά Άσυλα 7 3. Θεωρητικά μοντέλα στην Κλινική Ψυχολογία 12 4. Συστημική θεραπεία 30 5. Φαινομενολογικά μοντέλα 40

6. Κλινική περιγραφή ψυχικών διαταραχών - Νευρωσικές διαταραχές 43 7. Διαταραχές της διάθεσης 51 8. Σχιζοφρένεια 56 9. Διαταραχές της προσωπικότητας 62 10. Νοητική Υστέρηση 63

11. Σεξουαλικές διαταραχές 65 12. Διαταραχές στην πρόσληψη τροφής 78 13. ΔΙΑΦΟΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ (Αυτισμός, ΔΕΠΥ, Ζηλια, παιδί με χρόνια ασθένεια)

97

2

1. ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ, ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΨΥΧΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Μολονότι δεν υπάρχει ένας κοινά αποδεκτός ορισμός για την ψυχική υγεία, οι εννοιολογικές απόπειρες οι οποίες έχουν διατυπωθεί στην πλειοψηφία τους συναινούν πως αυτή δεν εξαντλείται μόνο στην απουσία ψυχικών και συναισθηματικών διαταραχών, αλλά εμπλουτίζεται με μια ευρεία κλίμακα θετικών ψυχολογικών καταστάσεων, όπως αυτό-αποτελεσματικότητα, η ικανότητα δηλαδή της θετικής ανταπόκρισης στις προκλήσεις της ζωής, αυτονομία, θετική αυτοεικόνα, ικανότητα να σκέφτεται και να μαθαίνει κανείς, θετική συνύπαρξη και αλληλεπίδραση, αναζήτηση και προσφορά βοήθειας. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας(1998) «Ψυχική υγεία είναι η κατάσταση της συναισθηματικής ευεξίας, όπου το άτομο μπορεί να ζει και να εργάζεται με άνεση μέσα στην κοινότητα και να ικανοποιείται από τα προσωπικά του χαρακτηριστικά και τα επιτεύγματα». Οι σύγχρονοι ορισμοί της ψυχικής υγείας δίνουν έμφαση στην πλήρη και θετική ανάπτυξη του ατόμου σε ποικίλους τομείς και όχι μόνο στην απουσία ψυχικής διαταραχής. Ένας ευρύτερος ορισμός της ψυχικής υγείας ο οποίος προτάθηκε στη Μεγάλη Βρετανία λαμβάνει υπόψη τους παρακάτω τομείς ικανοτήτων: -την ικανότητα του ατόμου για ψυχολογική, συναισθηματική και νοητική ανάπτυξη -την ικανότητά του να δημιουργεί, να αναπτύσσει και να διατηρεί διαπροσωπικές σχέσεις αμοιβαίας ικανοποίησης -την ικανότητά του να κατανοεί τον εσωτερικό κόσμο των άλλων για να επιδείξει «ενσυναίσθηση» -την ικανότητά του να αντιμετωπίζει το ψυχολογικό στρες ως αναπτυξιακή διαδικασία έτσι ώστε να μην παρεμποδίζει και να μη βλάπτει την περαιτέρω εξέλιξή του Ειδικότερα, η ψυχική υγεία των παιδιών και των νέων ατόμων αφορά τους ακόλουθους τομείς: -την ικανότητα του ατόμου να αρχίζει και να διατηρεί ικανοποιητικές διαπροσωπικές σχέσεις -την συνεχή εξέλιξη της ψυχολογικής ανάπτυξης -την ικανότητα του ατόμου να παίζει και να μαθαίνει έτσι ώστε τα επιτεύγματά του να είναι ανάλογα με την ηλικία του και το νοητικό του επίπεδο -την εξέλιξη της επίγνωσης του ηθικά ορθού και του μη αποδεκτού -το βαθμό του ψυχολογικού στρες και της προβληματικής συμπεριφοράς μέσα στα φυσιολογικά όρια σε σχέση με την ηλικία του παιδιού και το περιβάλλον όπου ζει. Τίθεται λοιπόν αρχικά το ερώτημα τι εννοούμε με τον όρο «ψυχοπαθολογία» και τι κριτήρια έχουν κατά καιρούς προταθεί σε μια προσπάθεια εννοιολογικής αποσαφήνισης του όρου.

3

Στην πραγματικότητα μπορούν να προταθούν πολλοί απλοί ορισμοί για το τι είναι ψυχοπαθολογία, κανένας από αυτούς όμως δεν συλλαμβάνει την ουσία του τι εννοούμε γενικά με τον όρο ψυχοπαθολογία στα πλαίσια των προβλημάτων ψυχικής υγείας. Πολλά άτομα που θα θεωρούνταν «αποκλίνοντα», αν ορίζαμε την ψυχοπαθολογία ως «κάτι που διαφέρει από τον μέσο όρο» δύσκολα θα λέγαμε ότι εμφανίζουν ψυχοπαθολογία. Τα κριτήρια που κατά καιρούς έχουν προταθεί είναι: Στατιστικά κριτήριο Τα στατιστικά κριτήρια ορίζουν την παθολογική συμπεριφορά με βάση την συχνότητα εμφάνισης κάθε συμπτώματος στον γενικό πληθυσμό. Κάθε μορφή συμπεριφοράς που συναντάται σε μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού και δεν διαφέρει σημαντικά από την μέση τυπική συμπεριφορά, θεωρείται φυσιολογική, ενώ οι μορφές συμπεριφοράς οι οποίες παρουσιάζουν σημαντική απόκλιση από τον μέσο όρο, θεωρούνται παθολογικές. Σύμφωνα λοιπόν με το κριτήριο της στατιστικής απόκλισης οι άνθρωποι που διαφέρουν στατιστικά σημαντικά από το μέσο όρο θεωρούνται «αποκλίνοντες»δηλ. όσο πιο πολύ απέχει κάποιος από τον μέσο όρο, τόσο περισσότερο αποκλίνων θεωρείται. Παρόλο που αυτό μπορεί να ισχύει, δεν συνεπάγεται απαραίτητα και την ύπαρξη κάποιας ψυχικής διαταραχής. Λειτουργικά κριτήρια Τα λειτουργικά κριτήρια εντοπίζουν την διαφορά μεταξύ ομαλής και «παθολογικής» συμπεριφοράς, όχι στην συχνότητα εμφάνισης και κατά συνέπεια στο είδος και στο μέγεθος της απόκλισης από τον μέσο όρο, αλλά στις επιπτώσεις που έχει η κάθε μορφή συμπεριφοράς στην προσαρμογή του ατόμου. Μορφές συμπεριφοράς που βοηθούν το άτομο να ζήσει αρμονικά, τόσο με τον ίδιο του τον εαυτό όσο και με τους άλλους, θεωρούνται εξ ορισμού φυσιολογικές. Όσες όμως παρακωλύουν είτε την ενδοπροσωπική είτε την διαπροσωπική προσαρμογή θεωρούνται «παθολογικές». Το κριτήριο της ψυχομετρικής απόκλισης Σύμφωνα με το κριτήριο της ψυχομετρικής απόκλισης ως απόκλιση νοείται οτιδήποτε διαφέρει από μία στατιστικά καθορισμένη νόρμα, όπως ο μέσος όρος 100 για το νοητικό πηλίκο (IQ). Σε αυτή την περίπτωση κάποιος με νοητικό πηλίκο μικρότερο από 70-75 μπορεί να έχει μαθησιακές δυσκολίες και να δυσκολεύεται να ανταπεξέλθει στις απαιτήσεις της καθημερινής ζωής. Ωστόσο, τα προβλήματα που σχετίζονται με ένα χαμηλό νοητικό πηλίκο μπορεί να διαφέρουν σημαντικά από άτομο σε άτομο ανάλογα με τις συνθήκες ζωής τους. Ως εκ τούτου, ακόμα και αν κάποιος χαρακτηρίζεται ως «αποκλίνων» ψυχομετρικά, αυτό μας δίνει ελάχιστες πληροφορίες αναφορικά με την πραγματική του κατάσταση και τα προβλήματά που αντιμετωπίζει. Εκτός των άλλων, μια παρέκκλιση 30 βαθμών πάνω από τον μέσο όρο δεν θεωρείται απόκλιση ούτε υπονοεί την ύπαρξη προβλημάτων ψυχικής υγείας.

4

Το ουτοπικό μοντέλο Σύμφωνα με το ουτοπικό μοντέλο μόνο οι άνθρωποι που επιτυγχάνουν στη ζωή τους το μέγιστο που τους επιτρέπουν οι δυνατότητές τους είναι ελεύθεροι ψυχικών προβλημάτων. Ωστόσο, ακόμα και αυτοί που πρότειναν το συγκεκριμένο μοντέλο αναγνωρίζουν ότι μόνο σχετικά λίγοι άνθρωποι όντως καταφέρνουν κάτι τέτοιο. Κατ’ επέκταση, το μοντέλο αυτό υποθέτει ότι η πλειοψηφία του πληθυσμού παρεκκλίνει από την ιδεατή ψυχική κατάσταση και βιώνει κάποιου βαθμού προβλήματα ψυχικής υγείας. Η κακή ψυχική υγεία θεωρείται μάλλον ο μέσος όρος και όχι η εξαίρεση. Η ύπαρξη αποκλίνουσας συμπεριφοράς υπονοεί την παρέκκλιση από την φυσιολογική συμπεριφορά με «αρνητικό» τρόπο. Είναι όμως ανεπαρκές σαν μοναδικό κριτήριο. Δεν εμφανίζουν όλοι οι άνθρωποι με προβλήματα ψυχικής υγείας παρεκκλίνουσες συμπεριφορές ούτε όλες οι παρεκκλίνουσες συμπεριφορές αποτελούν ένδειξη ύπαρξης προβλημάτων ψυχικής υγείας: η βόλτα με ένα κλεμμένο αυτοκίνητο θέτει σε κίνδυνο πολλούς ανθρώπους και θεωρείται από πολλούς αποκλίνουσα συμπεριφορά, αλλά δεν είναι υποχρεωτικά ενδεικτική της ύπαρξης ενός προβλήματος ψυχικής υγείας. Πιο σύνθετα μοντέλα ψυχοπαθολογίας, υποθέτουν ότι η αποκλίνουσα συμπεριφορά αποτελεί ένδειξη ύπαρξης προβλήματος ψυχικής υγείας όταν: .είναι αποτέλεσμα διαστρεβλωμένων ψυχολογικών διεργασιών .προκαλεί ή προκαλείται από την ψυχική δυσφορία του ατόμου και/ή είναι δυσλειτουργική .είναι μια ασυνήθιστη αντίδραση σε συγκεκριμένες καταστάσεις. Με άλλα λόγια το άτομο μπορεί να θέσει τον εαυτό του σε κίνδυνο ως αποτέλεσμα μιας διαστρεβλωμένης αντίληψης του κόσμου, παρόλο που αυτό είναι σχετικά σπάνιο ακόμα και μεταξύ αυτών που θεωρείται ότι έχουν κάποιο πρόβλημα ψυχικής υγείας. Τα κριτήρια αυτά μπορούν να συνοψιστούν στα ακόλουθα: -απόκλιση (από τον μέσο όρο) -ψυχική δυσφορία -δυσλειτουργία -κίνδυνος. Αυτά ισχύουν κατά κανόνα αλλά υπάρχουν και σημαντικές εξαιρέσεις. Η παιδοφιλία, για παράδειγμα, δεν σχετίζεται απαραίτητα με υποκειμενική ψυχική δυσφορία, ούτε και οι άνθρωποι που εκδηλώνουν ψυχοπαθητική συμπεριφορά νιώθουν τύψεις για τις πράξεις τους. Επιπλέον, αυτά τα κριτήρια υπονοούν ότι υπάρχει μία οικουμενικά αποδεκτή αντίληψη για το τι είναι ψυχική διαταραχή και τι όχι, ενώ στην πραγματικότητα η απάντηση σε αυτό το ερώτημα διαφοροποιείται από κοινωνική ομάδα σε κοινωνική ομάδα, από κοινωνία σε κοινωνία και από

5

εποχή σε εποχή., Ο ορισμός της ψυχικής διαταραχής, της απόκλισης ή της ψυχοπαθολογίας καθορίζεται από κοινωνικούς παράγοντες και δεν είναι απόλυτος. Σε κάποιες κοινωνίες οι άνθρωποι που βλέπουν οράματα και μιλάνε στον εαυτό τους θεωρείται ότι είναι σοφοί και έχουν ειδικές δυνάμεις. Σε άλλες κοινωνίες όμως θεωρείται ότι πάσχουν από κάποια ψυχωτική ασθένεια και χρειάζονται θεραπεία. Στο Πουέρτο Ρίκο, για παράδειγμα, είναι κοινή η αντίληψη ότι κάποιος περιβάλλεται από πνεύματα, ενώ στην Ελλάδα, μία ανάλογη πεποίθηση είναι σχεδόν σίγουρο ότι θα οδηγούσε σε θεραπεία για σχιζοφρένεια. Το ίδιο ισχύει για τη βόλτα με το κλεμμένο αυτοκίνητο που αναφέρθηκε προηγουμένως., Θεωρείται αποκλίνουσα συμπεριφορά μόνο ορισμένες ομάδες μέσα στην κοινωνία, ενώ άλλες ομάδες μπορεί να την αντιλαμβάνονται ως μία αποδεκτή ή ακόμα και αξιοθαύμαστη συμπεριφορά. Συμπερασματικά, τα όρια μεταξύ «φυσιολογικού» και «μη φυσιολογικού» είναι δυσδιάκριτα καθώς είναι προϊόν των εκάστοτε κοινωνικών αντιλήψεων. Τυπικό παράδειγμα της διαχρονικής και διαπολιτιστικής αυτής ρευστότητας των κριτηρίων καθορισμού της μη φυσιολογικής συμπεριφοράς είναι η αλλαγή στάσης της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας. Ενώ παλαιότερα θεωρείτο η ομοφυλοφιλία ως παθολογική κατάσταση η οποία έπρεπε να εξαλειφθεί μέσω θεραπείας, η ίδια επιστημονική εταιρεία θεωρεί σήμερα την ομοφυλοφιλία ως «απλή έκφραση διαφορικής προτίμησης».

6

2. Τα Ψυχιατρικά Άσυλα Τα Ψυχιατρικά άσυλα δημιουργήθηκαν στην Ευρώπη τη χρονική περίοδο μεταξύ των τελών του 18ου και των αρχών του 19ου αιώνα. Πρόκειται για τη χρονική στιγμή κατά την οποία για πρώτη φορά, ψυχιατρικοί ασθενείς συγκεντρώθηκαν μαζί με άλλες κοινωνικές ομάδες του περιθωρίου και εγκλείστηκαν σε ολοκληρωτικά ιδρύματα αποτελώντας τον μοναδικό τρόπο αντιμετώπισης της ψυχικής ασθένειας. Στην Δυτική Ευρώπη την περίοδο του Μεσαίωνα η «τρέλα» ερμηνεύτηκε ως κυριαρχία υποχθόνιων δυνάμεων, ως μια μορφή που συγγένευε με τη μαγεία. Η καθολική εκκλησία είχε αναλάβει αυτή την εποχή την αντιμετώπιση «αφύσικων» ψυχικών εκδηλώσεων (Φουκώ,1964) με εξορκισμούς και οργάνωση «πυρών των μαγισσών».

Η Αναγέννηση σύμφωνα με τον Foucault

τοποθέτησε στη θέση της απειλητικής και

υποχθόνιας δύναμης μια τρέλα πολλές φορές αστεία, ευχάριστη, μια τρέλα που αποκάλυπτε και προκαλούσε τις κοινωνικές συμβατικότητες. Η αντίληψη αυτή αντιπροσωπεύτηκε στη λογοτεχνία και στο θέατρο της εποχής και προκάλεσε διαφορετικούς κοινωνικούς χειρισμούς ανάλογα με την περίπτωση. Στα Βαλκάνια κατά τους βυζαντινούς και οθωμανικούς χρόνους παρατηρείται μια διαφορετική στάση απέναντι στους ψυχικά πάσχοντες, που είναι ενδεικτική της διαφορετικής κοινωνικοοικονομικής οργάνωσης και των διαφορετικών θρησκευτικών αντιλήψεων της περιοχής σε σχέση με αυτές της Δυτικής και Κεντρικής Ευρώπης (Πλουμπίδης,1989). Τον κύριο ρόλο στην αντιμετώπιση και την περίθαλψη των πασχόντων και των οικογενειών τους έπαιζε η ορθόδοξη χριστιανική εκκλησία.*1 Στους

βυζαντινούς

χρόνους

οι

ψυχιατρικοί

ασθενείς

που

δεν

παρουσίαζαν

δαιμονοκατοχή, γίνονταν πολύ συχνά αντικείμενο σεβασμού και φροντίδας ως φορείς θείου μηνύματος και γι΄ αυτόν τον λόγο ζούσαν ελεύθεροι με τη φροντίδα συχνά ερημιτών ή ολόκληρων μονών. Σε περιπτώσεις εκδηλώσεως ψυχικών διαταραχών οι οικογένειες των ψυχικά αρρώστων απευθύνονταν σε ειδικούς θρησκευτικούς χώρους όπως εκκλησίες και μοναστήρια που είχαν τη φήμη της ιαματικότητας για εξορκισμούς. Εάν κρινόταν αναγκαίο παρέμεναν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα στη μονή

με τη συμμετοχή τους σε λατρευτικές εκδηλώσεις και όχι για

μακροχρόνιο εγκλεισμό.

1

Εγκλεισμοί σε μοναστήρια που είχαν το χαρακτήρα ασύλου, παρατηρούνται κατά τους μετέπειτα οθωμανικούς χρόνους στη Ρουμανία, τη Βουλγαρία και την Κωνσταντινούπολη, ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης παραμονής σε αυτά ψυχικά πασχόντων, οι οποίοι βρέθηκαν εκεί και δεν είχαν την ανάλογη βελτίωση. Στις περιπτώσεις ασυλοποίησης των μονών αναφέρεται από μελετητές ότι χρησιμοποιούνταν κουστωδικές τεχνικές εφησυχασμού των τροφίμων, όπως καθηλώσεις ή σωματικούς βασανισμούς. Μετά την ίδρυση εθνικών κρατών στις περιοχές τα μοναστηριακά άσυλα επιχορηγούνται κρατικά για να συνεχίσουν να συντηρούν τους ασθενείς τους, εξαιτίας της έλλειψης κρατικών ιδρυμάτων που θα κάλυπταν τις ανάλογες ανάγκες (Πλουμπίδης, 1989).

7

Σε αυτά τα μοναστήρια υπήρχαν κελιά-ξενώνες όπου οι διεγερτικοί άρρωστοι παρέμεναν νηστεύοντας αυστηρά, δεμένοι με αλυσίδες, δεχόμενοι τις εκκλησιαστικές «θεραπευτικές» πρακτικές που περιελάμβαναν τους εξορκισμούς του Μεγάλου Βασιλείου, το ράντισμα με αγίασμα και τις προσευχές. Τέτοιες περιοχές στον ελλαδικό χώρο υπήρχαν στη Χίο, στη Κεφαλονιά, στη Θεσσαλονίκη αλλά και στην Αττική στο μοναστήρι του Δαφνίου. Όσον αφορά τις Βαλκανικές χώρες μέχρι τον 19ο αιώνα δεν παρατηρούνται ιδιαίτερα μέτρα αποκλεισμού ή αποδιοπομπής ψυχιατρικών ασθενών, παρά μόνο εάν είχαν ενοχλήσει το κοινωνικό περιβάλλον και είχαν ξεπεράσει τα όρια ανοχής (Πλουμπίδης,1989). Μαρτυρίες της εποχής αναφέρουν ότι όσο δεν απειλούσαν με βίαιες πράξεις το ευρύ κοινωνικό περιβάλλον, παρέμεναν ελεύθεροι, έχαιραν συχνά ασυδοσίας βάσει θρησκευτικών αντιλήψεων, θεωρούνταν πηγή ευημερίας για τις οικογένειές τους και απολάμβαναν το σεβασμό της κοινότητας (JeanMoreau de Tours,1843, Πλουμπίδης, 1989 ). Τον 17ο αιώνα παρατηρείται στην Κεντροδυτική Ευρώπη η μαζική συγκέντρωση σε ασυλιακούς χώρους όλων εκείνων των κοινωνικών ομάδων, που ηθελημένα ή άθελά τους δεν συμβαδίζουν με τις αξίες της αστικής ηθικής, στη βάση της οποίας εκείνη την εποχή συγκροτείται, θεμελιώνεται

και

στη

συνέχεια

προστατεύεται

ο

πρώτος

ευρωπαϊκός

καπιταλισμός

(Εμμανουηλίδου,1995). Τα πολυάριθμα ιδρύματα που αναφύονται τον 17ο αιώνα σε όλο τον Ευρωπαϊκό χώρο και στα οποία εγκλείονται ανάμεσα σε άλλες κοινωνικές ομάδες και οι ψυχιατρικοί ασθενείς είναι κοινωνικές κατασκευές ενάντια στην ανεργία την επαιτεία και τη μη ελεγχόμενη διαβίωση άνεργων κοινωνικών ομάδων ( Φουκώ, 1964). Μέχρι το τέλος του 18ου αιώνα τα διάφορα ασυλιακά ιδρύματα που στεγάζουν κάθε λογής κοινωνική και ψυχική απόκλιση πολλαπλασιάζονται στην Ευρώπη με ταχύτατους ρυθμούς. Στα Βαλκάνια υπάρχουν ήδη από τους Βυζαντινούς χρόνους συσσίτια, φτωχοκομεία και άλλα φιλανθρωπικά ιδρύματα, που στεγάζουν ανάλογες κοινωνικές ομάδες, όχι όμως με τη συστηματικότητα και τον υποχρεωτικό χαρακτήρα που παρουσιάζουν στην υπόλοιπη Ευρώπη (Πλουμπίδης,1989). Ο 15ος αιώνας αναφέρεται από τον Πλουμπίδη ως αιώνας εμφάνισης κάποιων τέτοιων ασύλων που υποστήριζε το οθωμανικό κράτος, με σκοπό μέχρι τον 19ο αιώνα, «την αποδραματοποίηση των πιο κραυγαλέων περιπτώσεων κοινωνικής εξαθλίωσης ή συμπεριφορών που απέκλιναν (Πλουμπίδης,1989,σ.126). Σύμφωνα με τον Φουκώ (1964), η ιστορία του εγκλεισμού στο άσυλο είχε τις εξής φάσεις: 1.Το άδειασμα των λεπροκομείων στο τέλος του Μεσαίωνα.. 2.Την ίδρυση των Γενικών Νοσοκομείων στη Γαλλία το 17ου αιώνα και των madhouses στην Αγγλία. 3. Την απελευθέρωση των ψυχοπαθών που συνοδεύτηκε από το έργο του Pinel.

8

Και στα τρία αυτά είδη ιδρυμάτων έχουμε ένα δυαδικό χωρισμό του πληθυσμού και την απομάκρυνση αυτών που τίθενται στην άλλη πλευρά της διαχωριστικής γραμμής. Η ιστορική αντιμετώπιση της λέπρας συνδέεται αρκετά στενά με την αντιμετώπιση της ψυχικής ασθένειας. Οι λεπροί, αν και εξαφανίστηκαν εξαιτίας της κοινωνικής απειλής, άφησαν μια κληρονομιά κτιρίων και πρακτικών, διαθέσιμων για τη χρήση των μελλοντικών γενιών των εγκλείστων. Δύο-τρεις αιώνες αργότερα τα πρώην λεπροκομεία μετατράπηκαν σε χώρους εγκλεισμού των φτωχών, αλητών, παραφρόνων, αρρώστων και άλλων αποκλεισμένων κοινωνικών ομάδων. Η έννοια του λεπρού έγινε ένας δείκτης του καθεστώτος του εγκλεισμού. Η απομόνωση των λεπρών δεν ήταν τόσο μια ιατρική πράξη, όσο μια τελετουργία καθαρμού και εξορκισμού ενός φοβικού αντικειμένου χωρίς να σημαίνει αυτό ότι και τα άλλα ιδρυματικά σχήματα που δημιουργήθηκαν αργότερα δεν ήταν απαλλαγμένα από το τελετουργικό και καθαρτικό στοιχείο. Τα «Γενικά Νοσοκομεία» δημιουργήθηκαν τον 17ο αιώνα και χρησίμευαν για τη στέγαση, τη σίτιση των απόρων κάθε φύλου, ηλικίας, καταγωγής και προέλευσης που συλλαμβάνονταν και εγκλείονταν βίαια. Ήταν αυτό το καθεστώς εγκλεισμού στο οποίο άσκησαν έντονη κριτική στα τέλη του 18ου αιώνα, κατά τη διάρκεια της Γαλλικής Επανάστασης, οι θεμελιωτές του σύγχρονου ασύλου και «απελευθερωτές» των τρελών όπως χαρακτηριστικά ονομάστηκαν. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου δεν υφίσταται η ψυχιατρική σαν επιστήμη με την έννοια που απέκτησε τον 19ο αιώνα. Η τρέλα δεν έγινε αντικείμενο γνώσης, παρά αφ΄ ότου είχε ήδη γίνει αντικείμενο εγκλεισμού και κοινωνικής διόρθωσης. Ακόμα και όταν η τρέλα «ψυχιατρικοποιήθηκε» διατήρησε τις προηγούμενες διασυνδέσεις της. Αυτό που το 19ο

αιώνα αντιμετωπίστηκε ως ψυχοπαθολογία, ήταν ένα με δύο αιώνες

πρωτύτερα «ηθικό σφάλμα».Αντιμετωπίζεται μαζί με άλλες παρεκκλίσεις σαν απειλή στην κοινωνική τάξη και έπρεπε στους παρεκκλίνοντες να απαλειφθεί το κακό και να ενσταλαχθεί η αρετή (Μεγαλοοικονόμου, 1987). Δεν ήταν τα ιδρύματα αυτά ένα βήμα προς τον περιορισμό των «τρελών» σε ψυχιατρικά άσυλα, αλλά μια κοινωνική πρακτική που περιέθαλπτε τους «τρελούς» μαζί με τον υπόλοιπο πληθυσμό που έχρηζε φροντίδας. Ήταν περισσότερο φυλακές παρά νοσοκομεία. Μπορούσε να εγκλειστεί εκεί κάποιος όχι μόνο με τη νομική διαδικασία, αλλά και με τη σύμφωνη γνώμη του αρχηγού της οικογένειας, του αστυνομικού, του κληρικού και άλλων πολιτών. Μόνο από τα τέλη του 18ου αιώνα ο εγκλεισμός στα άσυλα αρχίζει να καθοδηγείται από την ιατρική ενώνοντας για πρώτη φορά αυτούς τους δύο θεσμούς θεωρώντας πλέον τη «τρέλα» ως δυστυχία και κακοτυχία.

9

2.1. Οι λειτουργίες του Ασύλου

Τα Ψυχιατρικά Άσυλα όπως διαμορφώθηκαν στη μακρόχρονη πορεία τους, αποτέλεσαν ένα αυτόνομο σύστημα ιδιαίτερα πολυδιάστατο, τόσο όσον αφορά στις κοινωνικές λειτουργίες που ανέλαβε να εκπληρώσει όσο και την εσωτερική του δυναμική. Σύμφωνα με τον Jervis (1980), το άσυλο στοχεύει στην εκπλήρωση τριών βασικών λειτουργιών: -εξασφάλιση της δημόσιας τάξης απέναντι στην επικινδυνότητα του ψυχιατρικού ασθενούς (προστατευτική λειτουργία) -έλεγχος των κοινωνικά ανεπιθύμητων (λειτουργία κοινωνικού ελέγχου) -δημιουργία μονίμων θέσεων εργασίας ( οικονομική λειτουργία) Για την εκπλήρωση των παραπάνω λειτουργιών, το ψυχιατρικό άσυλο διέθεσε εσωτερικά χαρακτηριστικά στην οργανωτική του λειτουργία:βίαιη εισαγωγή και παρακράτηση των τροφίμων του σε περίπτωση ανάγκης για την προστασία της κοινωνίας, μαζικότητα, για τη δημιουργία θέσεων εργασίας και αυστηρή εσωτερική οργάνωση, ώστε να είναι σε θέση να αντεπεξέλθει στο μεγάλο αριθμό τροφίμων. Ο Goffman στη κλασσική του εργασία το 1961 επινόησε τον όρο «ολικά ιδρύματα» (Total institutions) εστιάζοντας την προσοχή στην εσωτερική δομή και καθημερινή ρουτίνα των ασύλων και όλων των παρόμοιων ιδρυμάτων. Περιέγραψε πως η απομάκρυνση των τρόπων και προτύπων της καθημερινής δραστηριότητας και των μέσων που καθορίζουν την ταυτότητα του ατόμου, καθορίζει την κοινωνική ζωή του ατόμου. Στην έννοια των ολοκληρωτικών ιδρυμάτων εντάσσονται: γηροκομεία, ορφανοτροφεία, πτωχοκομεία, ιδρύματα τυφλών, σανατόρια, λεπροκομεία, αναμορφωτήρια, φυλακές, στρατόπεδα (συγκέντρωσης), εσωτερικά σχολεία, μοναστήρια, θεσμοί που μόνο φαινομενικά παρουσιάζουν διαφορές. Τα χαρακτηριστικά του ολικού ιδρύματος είναι:

1)Όλες οι πλευρές της ζωής διεξάγονται στο ίδιο μέρος, κάτω από την ίδια μοναδική εξουσία. 2)Κάθε φάση της ημερήσιας δραστηριότητας διεξάγεται με την παρουσία των άλλων οι οποίοι αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο και απαιτείται από αυτούς να εκτελούν μαζικά όλες τις ενέργειες. 3)Όλες οι φάσεις των καθημερινών δραστηριοτήτων είναι σχεδιασμένες με την μια δραστηριότητα, μέσα από ένα προαποφασισμένο χρόνο στην επόμενη με την αλληλουχία των δραστηριοτήτων να επιβάλλεται από τα πάνω, από ένα σύστημα έκδηλα τυπικών κανόνων. 4)Οι διάφορες επιβεβλημένες δραστηριότητες συγκεντρώνονται μαζί σ΄ ένα μοναδικό, ορθολογικό σχέδιο, το οποίο έχει σχεδιαστεί αποσκοπώντας στην εκπλήρωση των στόχων του ιδρύματος.

10

Αυτό που κάνει τα ολικά ιδρύματα να διαφοροποιούνται από άλλες τοποθεσίες όπου διεξάγονται παρόμοιες διεργασίες, είναι ότι σε αυτά υπάρχει η διαχείριση πολλών ανθρωπίνων αναγκών από μια γραφειοκρατική οργάνωση. Όταν τα άτομα κινούνται κατά ομάδες, τότε μπορούν πιο εύκολα να επιτηρούνται από το προσωπικό έχοντας ως κύρια δραστηριότητα την επίβλεψη. Οι τρόφιμοι τυπικά ζουν μέσα στο ίδρυμα και έχουν περιορισμένη επαφή με τον εξωτερικό περιβάλλον. Το προσωπικό λειτουργεί συνήθως σε οκτάωρες βάρδιες και είναι κοινωνικά ενσωματωμένο στον εξωτερικό κόσμο. Τα ψυχιατρικά άσυλα όπως και άλλα ολοκληρωτικά ιδρύματα προκαλούν κατά τον Goffman μέσω συγκεκριμένων μηχανισμών σοβαρές δευτερογενείς βλάβες και αναπηρίες, που οδηγούν στην κοινωνική εξαθλίωση των τροφίμων τους. Οι βλάβες αυτές είναι τέτοιας βαρύτητας, ώστε συνθέτουν ένα ιδιαίτερο σύνδρομο, αυτό του ιδρυματισμού και αναδεικνύει μια διαφορετική εικόνα για τον τρόφιμο, αυτή του χρόνιου και ιδρυματοποιημένου έγκλειστου. «..Απάθεια, απώλεια ενδιαφέροντος, αργό και μονότονο βάδισμα με το κεφάλι σκυφτό στους διαδρόμους χωρίς σκοπό, ξαφνικές αντιδράσεις χωρίς εμφανή αιτία, μια συμπεριφορά τόσο υποχωρητική σαν εξημερωμένου ζώου, μονότονα παράπονα, το βλέμμα που μοιάζει χαμένο (Basaglia, 1981). Η ιδρυματική συμπεριφορά σύμφωνα με τον Barton (1959), μπορεί να θεωρηθεί ως αποτέλεσμα της παραμονής των τροφίμων στο άσυλο, συμπεριφορά που έχει θεωρηθεί ως συμπτωματολογία της ψυχικής ασθένειας. Η θεωρία αυτή σκιαγραφεί τα χαρακτηριστικά του περιβάλλοντος που συμβάλλουν σε μια τέτοια εκδήλωση και περιγράφει τα τυπικά αποτελέσματα, όπως παθητικότητα, εμβροντησία, αβουλία, συρόμενο βάδισμα.. Τα αίτια που προκαλούν τον ιδρυματισμό σύμφωνα με τον Barton (1959), είναι: 1) Έλλειψη επαφής με τον έξω κόσμο. 2) Επιβεβλημένη παθητικότητα 3) Βίαιη συμπεριφορά 4) Εξουσιαστική στάση του προσωπικού 5 Έλλειψη προσωπικών φίλων, αντικειμένων, προσωπικών γεγονότων 6) Φαρμακευτική Αγωγή 7) Ατμόσφαιρα τμήματος 8) Έλλειψη προοπτικής.

11

3. Θεωρητικά μοντέλα στην Κλινική Ψυχολογία Κλινικό παράδειγμα Η Σάρα είναι μια 32χρονη γυναίκα, μητέρα δυο μικρών παιδιών, ενός κοριτσιού ηλικίας 4 ετών και ενός αγοριού ηλικίας 2 ετών. Είναι παντρεμένη εδώ και 11 χρόνια με έναν άντρα που γνώρισε στο πανεπιστήμιο. Η Σάρα πήρε πτυχίο αρχιτεκτονικής και είχε μια πολύ επιτυχημένη σταδιοδρομία προτού αποφασίσει να κάνει μια διακοπή αρκετών ετών στην επαγγελματική της καριέρα για να δημιουργήσει οικογένεια. Ο σύζυγος της είναι συνέταιρος σε ένα κατάστημα αθλητικών ειδών και διαθέτει λίγο χρόνο για το σπίτι και την οικογένεια του. Όταν ήταν ακόμη φοιτήτρια, η Σάρα ένιωθε κατά περιόδους να έχει ‘πεσμένη διάθεση’. Τότε πήγαινε με το ζόρι για μάθημα και δεν ήθελε να έχει γύρω της ούτε φίλους ούτε κανέναν από την οικογένεια της. Η αίσθηση αυτή διαρκούσε για αρκετές μέρες και η Σάρα την απέδιδε στο άγχος. Τα συμπτώματα που έχει τώρα μάλλον ξεκίνησαν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της. Υπήρχαν φορές που, εντελώς απροσδόκητα, η καρδιά της άρχιζε να χτυπάει πιο γρήγορα, της κοβόταν η αναπνοή, ένιωθε ζαλάδα η ναυτία, της φαινόταν ότι το δωμάτιο στριφογυρίζει κι ένιωθε σαν να επρόκειτο να λιποθυμήσει. Τα συμπτώματα αυτά διαρκούσαν για λίγα λεπτά, αλλά ήταν πολύ έντονα. Προς στιγμή, σκέφτηκε

ότι πιθανώς να οφείλονταν στην εγκυμοσύνη και δεν ανέφερε τίποτα σε

κανέναν. Λίγο καιρό μετά τη γέννηση της κόρης της, ένιωσε άλλες δυο φορές αυτή την αίσθηση πανικού. Την πρώτη φορά βρισκόταν στο Σούπερ Μάρκε και αναγκάστηκε να φύγει αμέσως και να καθίσει στο αυτοκίνητο της μέχρι να ηρεμήσει. Τη δεύτερη φορά οδηγούσε σε έναν πολυσύχναστο δρόμο της γειτονίας με το παιδί της στο διπλανό κάθισμα και αναγκάστηκε να κάνει στην άκρη ώσπου να συνέλθει. Τώρα η Σάρα νιώθει άσχημα την περισσότερη ώρα. Δεν μπορεί να κοιμηθεί εύκολα και, όταν την παίρνει ο ύπνος, ξυπνάει πολύ νωρίς. Αρκετές φορές στη διάρκεια της ημέρας ξεσπάει σε κλάματα και δε θέλει να βγει έξω από το σπίτι. Που και που βγαίνει έξω με το σύζυγο της για να πάνε στον κινηματογράφο, αλλά δεν πάει για ψώνια αν δεν είναι κάποιος μαζί της. Φοβάται να οδηγήσει μήπως και ξανανιώσει αυτά τα συμπτώματα. Νιώθει μοναξιά και δεν ξέρει τι να κάνει, αλλά αισθάνεται ότι κάτι πρέπει να γίνει για να ξεφύγει από αυτή την κατάσταση. Αφού διαβάσετε την περίπτωση της Σάρας που μόλις περιγράψαμε, σκεφθείτε για λίγα λεπτά. Ποιο είναι το κύριο πρόβλημα της Σάρας; Τι είδους πρόσθετες πληροφορίες θα ήταν απαραίτητο να γνωρίζετε προκείμενου να προσδιορίσετε το πρόβλημα της; Ποσά και τι είδους στοιχεία από το ιστορικό της κατά την παιδική ηλικία και σε σχέση με την οικογένεια της θα επιθυμούσατε να έχετε? πρέπει οπωσδήποτε να τεθεί μια διάγνωση για τη Σάρα; Και αν ναι, τι είδους διάγνωση θα κάνατε? Είναι καταθλιπτική διαταραχή, αγχώδης διαταραχή, διαταραχή προσωπικότητας η συνδυασμός διάφορων προβλημάτων; Με ποιον τρόπο νομίζετε ότι συνήθως προκύπτουν τέτοιου είδους προβλήματα; Και τέλος, πως νομίζετε ότι θα μπορούσατε να προσφέρετε κάποιου είδους βοήθεια στη Σάρα για να αντιμετωπίσει τις δυσκολίες της; Τι είδους ψυχολογική θεραπεία πρέπει να ακολουθηθεί και που πρέπει να εστιαστεί;

12

Υπάρχουν αρκετές θεωρητικές προσεγγίσεις για το πρόβλημα της Σάρας. Πιθανότατα κι εσείς θα έχετε σχηματίσει τη δική σας άποψη για τη φύση του προβλήματος, κάνοντας μια αδρή υπόθεση για το πώς άρχισε και πως θα μπορούσατε να τη βοηθήσετε να ξεπεράσει τις δυσκολίες. Μάλιστα, το πιθανότερο είναι ότι οι υποθέσεις σας σχετικά με τη φύση του προβλήματος και την αναγκαία θεραπεία βασίζονται στο προσωπικό σας σύστημα απόψεων σχετικά με την ανάπτυξη της προσωπικότητας και την ανθρώπινη φύση. Δηλαδή ο τρόπος με τον οποίο ερμηνεύετε και αξιολογείτε το πρόβλημα βασίζεται πιθανότατα σε μια από τις θεωρίες προσωπικότητας την οποία έχετε μελετήσει περισσότερο και η οποία ταιριάζει με την προσωπική σας φιλοσοφία. Παρότι η εννοιολογική σύλληψη ενός προβλήματος από έναν επαγγελματία κλινικό ψυχολόγο βασίζεται στην εντατική εκπαίδευση και την εμπειρία του, η γνώμη του σε μεγάλο βαθμό επηρεάζεται από το θεωρητικό προσανατολισμό του. Οι θεωρητικοί προσανατολισμοί, τα θεωρητικά ψυχολογικά μοντέλα μας παρέχουν ένα πλαίσιο για να οργανώσουμε την υπάρχουσα γνώση και να καταλήξουμε σε συμπεράσματα μέσα από το δυνητικά τεράστιο εύρος των πληροφοριών που αφορούν την ανθρώπινη πραγματικότητα. μέσα στα πλαίσια της κλινικής ψυχολογίας, οι θεωρητικοί προσανατολισμοί αρκετές φορές δίνουν εξηγήσεις για το πως οι άνθρωποι γίνονται αυτοί που είναι και για το τι συνιστά τη θετική προσαρμογή σε αντίθεση με τη μη ομαλή προσαρμογή. Εκτός από το ότι παρέχουν ένα πλαίσιο για τον καθορισμό και τη ερμηνεία ανάπτυξης των ψυχολογικών προβλημάτων, οι θεωρητικοί προσανατολισμοί στην κλινική ψυχολογία ως ένα βαθμό υπαγορεύουν ποιες είναι οι κατάλληλες μέθοδοι και οι στόχοι της θεραπευτικής παρέμβασης. Οι διαφορετικοί θεωρητικοί προσανατολισμοί ορίζονται από τις διαφορετικές προσεγγίσεις που υποδεικνύουν την αξιολόγηση των ψυχολογικών προβλημάτων, την τυπική διαδικασία αντιμετώπισης που προτείνουν

για να επιτευχθεί το προσδοκώμενο

αποτέλεσμα από τη θεραπεία και από τη σπουδαιότητα που αποδίδεται και τη μέθοδο διεξαγωγής της ερευνάς γύρω από το θέμα. Οι

κυριότεροι

θεωρητικοί

προσανατολισμοί

ψυχοδυναμικη/ψυχαναλυτικη θεωρία, τα

είναι

ο

εκλεκτισμός,

γνωσιακά-συμπεριφοριστικά μοντέλα

η

και τα

φαινομενολογικά μοντέλα. Στα πλαίσια της ψυχιατρικής κοινότητας κυριαρχεί το ιατρικό η βιολογικό μοντέλο. Ο κατάλογος αυτός ασφαλώς δεν εξαντλεί το θέμα, με δεδομένο ότι οι ερευνητές έχουν προσδιορίσει περίπου 100 διακριτές θεωρητικές προσεγγίσεις ψυχοθεραπείας ( πχ.Harper,1975). Προκειμένου να γίνει αντιληπτή η διαφορετικότητα των προσεγγίσεων από τα ποικίλα θεωρητικά μοντέλα στην κλινική ψυχολογία, θα προσεγγίσουμε τέσσερα από τα πιο γνωστά. Τα μοντέλα αυτά είναι: η ψυχαναλυτική θεωρία, η συμπεριφοριστικη-γνωστική προσέγγιση, η συστημική προσέγγιση και οι φαινομενολογικές θεωρίες. Εκλεκτικισμός είναι η προσπάθεια ορισμένων ψυχολόγων να ενσωματώσουν τις διάφορες θεωρητικές προσεγγίσεις σε ένα συνθετικό σύστημα ψυχοθεραπείας. Ο συνθετικός εκλεκτικισμός αναφέρεται στη συνένωση διαφορετικών θεωριών, ενώ ο τεχνικός εκλεκτικισμός σχετίζεται με την υιοθέτηση ποικίλων διαφορετικών θεραπευτικών τεχνικών. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει κάποιο

13

ισχυρό εκλεκτικό μοντέλο. Παρά το γεγονός ότι δεν υφίσταται καμία συνθετική θεωρία, ένα μεγάλο ποσοστό ψυχολόγων αυτοπροσδιορίζονται ως εκλεκτικοί. Επομένως, η κίνηση του εκλεκτικισμού θεωρείται μια σημαντική αλλά ανοργάνωτη δύναμη στο χώρο της ψυχολογίας. 3.1.Ψυχαναλυτική Ψυχοθεραπεία

Η απαρχή της ψυχαναλυτικής θεωρίας και πρακτικής τοποθετείται τον Δεκέμβριο του 1880. Μέχρι εκείνη την εποχή η ψυχοθεραπεία δεν υπήρχε στη μορφή με την οποία είναι γνωστή σήμερα. Επικρατούσε μια σύγχυση για τη φύση των φαινομένων που αποκαλούνταν ψυχικές διαταραχές και αναδύονταν μια σειρά σοβαρών ερωτημάτων: Είχαν όλα τα παράξενα συμπτώματα που παρατηρούνταν οργανική αιτιολογία; Πως μπορούσε η ψυχολογική κατάσταση ενός ατόμου ή τα ψυχολογικά του προβλήματα να οδηγήσουν σε έκδηλα συμπτώματα; Εκείνη την εποχή υπήρχαν ήδη ενδείξεις ότι ορισμένα συμπτώματα, ακόμα και σωματικά όπως η παράλυση δεν ήταν μόνο αποτέλεσμα μιας σωματικής δυσλειτουργίας. Ο διάσημος Γάλλος γιατρός Charcot επιχείρησε να αποδείξει ότι ορισμένες εντυπωσιακές θεραπείες σωματικών δυσλειτουργιών, όπως η τύφλωση και η παράλυση, μπορούσαν να επιτευχθούν μέσω της ύπνωσης. Ήταν αυτοί οι άνθρωποι πραγματικά άρρωστοι; Αν ήταν όντως ασθενείς, ποια ήταν η πραγματική αιτία της αρρώστιας τους και τι θα μπορούσε να γίνει ώστε να βοηθηθούν; Η εφαρμογή της διαδικασίας που σήμερα αποκαλείται «ψυχοθεραπεία» πρωτοεμφανίστηκε στη θεραπεία μιας ιδιαιτέρως διαταραγμένης αλλά και ταλαντούχας νεαρής γυναίκας. Η συγκεκριμένη θεραπευτική διαδικασία ξεκίνησε το Δεκέμβριο του 1880 με τον Josef Breuer έναν αξιοσέβαστο Βιεννέζο γιατρό. Αυτή η ασθενής, γνωστή με το ψευδώνυμο Άννα Ο, ήταν μια μορφωμένη, έξυπνη και ελκυστική γυναίκα 21 ετών και καταγόταν από μια εξέχουσα οικογένεια. Παρά τις αξιοσημείωτες ικανότητές της, οι κοινωνικοί περιορισμοί που επικρατούσαν εκείνη την εποχή για τις γυναίκες της κοινωνικής της θέσης προκαλούσαν στην Άννα πλήξη και την άφηναν σεξουαλικά απληροφόρητη και ανώριμη. Η Άννα συνήθιζε να περνάει την ημέρα της ονειροπολώντας. Ήταν πολύ προσκολλημένη στον πατέρα της ο οποίος την είχε παραχαϊδέψει Τους τελευταίους δύο μήνες, κατά τους οποίους ο πατέρας ήταν βαριά άρρωστος, η Άννα που είχε αναλάβει την περίθαλψή του, αρρώστησε και η ίδια τόσο βαριά ώστε δεν ήταν σε θέση να εξακολουθήσει να τον φροντίζει. Η Άννα άρχισε να έχει πονοκεφάλους, κρίσεις διέγερσης, διπλωπία, απώλεια των αισθήσεων και μερική παράλυση. Με τον καιρό, τα συμπτώματά της γίνονται όλο και πιο περίεργα. Φαινόταν να βρίσκεται σε κατάσταση έκστασης, ενώ οι περίοδοι διέγερσης αντικαταστάθηκαν από ταχείες εναλλαγές της διάθεσης. Άρχισε να οραματίζεται μαύρα φίδια, κρανία και σκελετούς. Κατά διαστήματα μιλούσε σαν μικρό παιδί, ενώ άλλοτε αδυνατούσε να μιλήσει στη μητρική της γλώσσα που ήταν τα γερμανικά, παρά μιλούσε μόνο στα αγγλικά, γαλλικά ή ιταλικά. Είχε αναπτύξει δύο διαφορετικές προσωπικότητες, εκ των οποίων μια ήταν πεισματώδης. Όταν πέθανε ο πατέρας της αυτά τα συμπτώματα επιδεινώθηκαν σε τέτοιο βαθμό που την οδήγησαν σε εμβροντησία (έκπτωση της αντίδρασης προς το περιβάλλον).

14

Ο Breuer επισκεπτόταν την αινιγματική ασθενή του καθημερινά. Κατά τη διάρκεια αυτών των επισκέψεων, η Άννα άρχισε να μιλάει στο γιατρό της λέγοντάς του ιστορίες για τον εαυτό της. Με τη συζήτηση, η Άννα άρχισε να ανακαλεί σημαντικές αναμνήσεις και να αναβιώνει συναισθήματα που προηγουμένως δεν μπορούσε να θυμηθεί ή να εκφράσει. Τη διαδικασία της ανάκλησης και αναβίωσης των συναισθημάτων, που ονομάζεται κάθαρση, διαδέχθηκε η ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η Άννα αποκαλούσε αυτή τη διαδικασία «θεραπεία μέσω της συζήτησης». Ο Breuer παρατήρησε ότι όταν η Άννα βρισκόταν σε ύπνωση ήταν σε θέση με τη βοήθειά του να ιχνηλατήσει καθένα από τα συμπτώματά της και να τα συνδέσει με κάποιο συγκεκριμένο γεγονός ή κατάσταση που το είχε προκαλέσει. Τα συμπτώματά της φαίνονταν να είναι αποτέλεσμα καταπιεσμένων συναισθημάτων και παρορμήσεων. Μετά από αυτή την ανακάλυψη, ο Breuer κατάφερε να εξαλείψει τα συμπτώματα της Άννας και να την επαναφέρει σε υγιή κατάσταση. Υπάρχουν διάφορες εκδοχές για το τι ακριβώς συνέβη στη συνέχεια. Μία εκδοχή είναι ότι η κυρία Breuer άρχισε να δυσανασχετεί επειδή ο γιατρός αφιέρωνε πολύ χρόνο στην όμορφη ασθενή. Είτε για αυτό είτε για κάποιο άλλο λόγο, ο Breuer σταμάτησε την θεραπεία. Μετά τη λήξη της θεραπείας συνέβη κάτι πολύ παράξενο. Σε σύντομο χρονικό διάστημα ένα βράδυ του 1833 ο Breuer κλήθηκε στο σπίτι της Άννας. Εκεί βρήκε την ασθενή του αναστατωμένη, σχεδόν σε παραλήρημα, να σφαδάζει από κοιλιακές συσπάσεις. Όταν ρώτησε τι συμβαίνει, η Άννα του απάντησε ότι υπέφερε από ωδίνες τοκετού και ότι επρόκειτο να γεννήσει. Και πρόσθεσε: « Τώρα γεννιέται το παιδί του κυρίου Breuer”. Ο Breuer ταραγμένος υπνώτισε την Άννα την καθησύχασε και έφυγε εγκαταλείποντας σε αυτό το σημείο τη θεραπεία. Ο Breuer με τη βοήθεια της προικισμένης ασθενούς του, είχε κάνει αρκετές σημαντικές παρατηρήσεις. Εντούτοις σε ένα κρίσιμο σημείο σταμάτησε να ρωτάει και εγκατέλειψε τις έρευνές του. Αλλά ο νεαρός συνάδελφος του Breuer, Sigmund Freud δεν παρέλειψε να θέσει την παρακάτω ερώτηση: « Γιατί αυτή η νεαρή γυναίκα αντέδρασε στο γιατρό της με αυτό τον παράξενο τρόπο;». Κατά μια έννοια η μεγαλοφυΐα του Freud έγκειται ακριβώς στη θέλησή του να προχωρήσει παρά τις δυσκολίες, σε νέες ανακαλύψεις που τελικά οδήγησαν σε μια επανάσταση η οποία συνεχίζεται μέχρι σήμερα, μια επανάσταση που άλλαξε για πάντα τον τρόπο με τον οποίο προσπαθούμε να ερμηνεύσουμε την ανθρώπινη συμπεριφορά και τα κίνητρά της, την ψυχοπαθολογία και την ψυχοθεραπεία. 3.1.1.Freud Ο Sigmund Freud (1856-1939) ήταν ένας από τους πρώτους κλινικούς που εξέτασαν τον ρόλο των παραγόντων της παιδικής ηλικίας και του ασυνειδήτου στην εξήγηση των προβλημάτων της ενήλικης ζωής. Το έργο του, το οποίο πραγματοποιείται στα τέλη του 19ου και στις αρχές του 20ού αιώνα, ήταν άκρως καινοτομικό και βασιζόταν στον ορισμό που είχε δώσει ο ίδιος για το ασυνείδητο. Αυτή η οξυδέρκεια προερχόταν σε μεγάλο βαθμό από περιστατικά τα οποία είχε δει στο ιατρείο του στη Βιέννη. Ο Freud θεωρούσε ότι η προσωπικότητα απαρτίζεται από τρία βασικά συστατικά: το Εκείνο, το Εγώ και το Υπερεγώ:

15

Το Εκείνο παρωθείται από τα βασικά ένστικτα της σεξουαλικής επιθυμίας και της επιθετικότητας, τα οποία για τον Freud αποτελούσαν βασικές κινητήριες δυνάμεις της ανθρώπινης συμπεριφοράς. Το Εκείνο λειτουργεί με την αρχή της ευχαρίστησης, δηλαδή έχει αποσκοπεί στη μεγιστοποίηση της άμεσης ικανοποίησης. Είναι άπληστο, απαιτητικό και χωρίς καθόλου αυτοέλεγχο. Το Εγώ είναι το ρεαλιστικό μέρος της προσωπικότητας. Λειτουργεί με βάση αυτό που ο Freud αποκαλούσε «αρχή της πραγματικότητας» και έχει στόχο τη μεγιστοποίηση της ικανοποίησης αλλά μέσα στους περιορισμούς του πραγματικού κόσμου. Το Υπερεγώ περιέχει τις ηθικές και κοινωνικές αξίες του ατόμου. Παίζει τον ρόλο της συνείδησης, δημιουργώντας αισθήματα ενοχής όταν παραβιάζονται οι κοινωνικοί κανόνες. Αυτά τα βασικά στοιχεία της προσωπικότητας βρίσκονται σε συνεχή διαπάλη για τον έλεγχο του ατόμου. Η σεξουαλική επιθυμία, για παράδειγμα, έχει τις ρίζες της στο Εκείνο. Παρ’ όλα αυτά, η άμεση παρόρμηση του Εκείνο για σεξουαλική ικανοποίηση αντισταθμίζεται από τις ηθικές δηλώσεις του Υπερεγώ ότι τέτοιες παρορμήσεις είναι αμαρτία, καθώς και από τη ρεαλιστική αξιολόγηση του Εγώ για το κόστος και το όφελος των διαφορετικών ενεργειών. Συνήθως το αποτέλεσμα αυτών των αντικρουόμενων διαδικασιών είναι κάποια μορφή κοινωνικά αποδεκτής σεξουαλικής συμπεριφοράς. Αν όμως αποκτήσει τον έλεγχο το Εκείνο, τότε το πιο πιθανό αποτέλεσμα θα είναι ο βιασμός ή κάποια άλλη βίαιη πράξη. 3.1.2.Τα πέντε στάδια ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης Σύμφωνα με τον Freud, η ανάπτυξη της προσωπικότητας συντελείται μέσα από μια διαδικασία πέντε σταδίων ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης. Το πρώτο στάδιο, γνωστό ως στοματικό στάδιο, χαρακτηρίζεται από την άντληση ικανοποίησης με στοματικά μέσα: θηλασμός, κλάμα ή εξερεύνηση των αντικειμένων με το στόμα. Το στοματικό στάδιο καλύπτει την ηλικία μεταξύ 18 και 24 μηνών. Αυτή την περίοδο τα παιδιά διαθέτουν μόνο το Εκείνο. Συνακόλουθα το στάδιο αυτό χαρακτηρίζεται από την αδυναμία αναβολής της ικανοποίησης και από εγωιστική και απαιτητική συμπεριφορά. Αμέσως μετά το στοματικό ακολουθεί το πρωκτικό στάδιο, το οποίο συνεχίζεται μέχρι το παιδί να φτάσει στην ηλικία των 42 έως 48 μηνών. Εκείνη την περίοδο τα παιδιά επιτυγχάνουν την ικανοποίηση με πρωκτικά μέσα. Ο Freud θεωρούσε ότι η διαδικασία εκπαίδευσης στη χρήση της τουαλέτας είναι η πρώτη στιγμή κατά την οποία τα παιδιά συνειδητοποιούν την επίδραση των πράξεών τους στους άλλους. Αν το παιδί ικανοποιήσει τις προσδοκίες των γονέων του, τότε εισπράττει τον έπαινο και την αποδοχή. Σε αντίθετη περίπτωση δέχεται την αποδοκιμασία. Οι ρεαλιστικές προσδοκίες αυτής της έκβασης συνιστούν την απαρχή της ανάπτυξης του εγώ. Το τρίτο στάδιο ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης είναι το φαλλικό, το οποίο φθάνει έως την ηλικία των 5 ή 6 ετών. Σε αυτό το στάδιο αρχίζει να αναπτύσσεται το Υπερεγώ ως αποτέλεσμα των εμπειριών του παιδιού από τις σεξουαλικές διαμάχες και από τους τρόπους με τους οποίους αυτές επιλύονται. Σύμφωνα με τον Freud, τα αγόρια στο φαλλικό στάδιο αναπτύσσουν αιμομικτικές επιθυμίες για τη μητέρα τους, οι οποίες υποκινούνται από τις ενορμήσεις του Εκείνο.

16

Αυτές οι επιθυμίες είναι γνωστές ως «οιδιπόδειο σύμπλεγμα». Στο φαλλικό στάδιο το Εγώ είναι σε θέση να κρίνει τις ρεαλιστικές συνέπειες αυτών των πράξεων και να αναγνωρίσει ότι θα γίνονταν αποδέκτες της αποδοκιμασίας του αντιπάλου, δηλαδή του πατέρα. Το αγόρι αναγνωρίζει επίσης ότι σε περίπτωση ανοιχτού ανταγωνισμού με τον πατέρα του θα έχανε. Αρχίζει να φοβάται ότι ο πατέρας του θα το ευνουχίσει προκειμένου να το εμποδίσει να γίνει ο μελλοντικός αντίζηλος για τη μητέρα του – ένα φαινόμενο γνωστό ως «άγχος ευνουχισμού». Το αγόρι επιλύει αυτό το δίλημμα μέσω της ταύτισής του με τον πατέρα του. Αυτό του επιτρέπει, τουλάχιστον συμβολικά, να κάνει έρωτα στη μητέρα του όπως κάνει ο πατέρας του. Μέρος αυτής της διαδικασίας ταύτισης είναι η υιοθέτηση από το αγόρι των πιστεύω και των αξιών του πατέρα. Έτσι αρχίζει να αναπτύσσει το Υπερεγώ. Το τέταρτο στάδιο της ανάπτυξης είναι η λανθάνουσα περίοδος, η οποία συνεχίζεται μέχρι την εφηβεία. Κατά τη διάρκεια του σταδίου αυτού το άτομο διοχετεύει τις σεξουαλικές και επιθετικές του ενορμήσεις σε ενδιαφέροντα της ηλικίας του και σε δραστηριότητες όπως τα σπορ και τα χόμπι. Το τελευταίο στάδιο είναι το γενετικό. Αυτό ξεκινά στην εφηβεία και συνεχίζεται καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής του ατόμου. Στο γενετικό στάδιο το άτομο καθοδηγείται από τις δυο βασικές κινητήριες δυνάμεις: την σεξουαλικότητα και την επιθετικότητα. Το σώμα μας παράγει και σεξουαλική ενέργεια (λίμπιντο) και επιθετική ενέργεια. Τα υγιή άτομα εκτονώνουν αυτή την ενέργεια μέσω κοινωνικά αποδεκτών οδών: σεξουαλική συνεύρεση με ενηλίκους, αθλήματα, επαγγελματική δραστηριότητα κ.ο.κ. Όταν αδυνατούν να βρουν τέτοιες διεξόδους, η ενέργειά τους συσσωρεύεται σε βαθμό που δεν μπορεί πλέον να συγκρατηθεί και απελευθερώνεται με ανεξέλεγκτο τρόπο, καθοδηγούμενη από ασυνείδητες επιρροές. Προκειμένου το άτομο να αποφύγει την ακατάλληλη εκτόνωση αυτής της ενέργειας, την εκτρέπει ή την παρεμποδίζει μέσα από διάφορους ασυνείδητους μηχανισμούς. 3.1.3.Μηχανισμοί άμυνας Σύμφωνα με τον Freud, τα προβλήματα ψυχικής υγείας είναι αποτέλεσμα είτε του άγχους του Εγώ είτε των αμυντικών μηχανισμών που αυτό χρησιμοποιεί προκειμένου να εμποδίσει το άγχος να γίνει συνειδητό. Το άγχος του Εγώ συνήθως σχετίζεται με τραυματικές εμπειρίες της πρώιμης παιδικής ηλικίας. Αυτές μπορεί να καθηλώσουν το άτομο σε ένα από τα αναπτυξιακά στάδια και να το κάνουν να συμπεριφέρεται στην ενήλικη ζωή του με τρόπους που χαρακτηρίζουν το συγκεκριμένο στάδιο. Αυτή η συμπεριφορά αποτελεί μια ασυνείδητη άμυνα ενάντια στο άγχος που προκαλείται από την εμπειρία αυτή και από την ανάμνησή της. Σκοπός της λειτουργίας της είναι η αποτροπή της αναγνώρισης του πόνου που βιώθηκε εκείνη την περίοδο. Το άτομο ενδέχεται επίσης να παλινδρομήσει σε προηγούμενα επίπεδα ψυχοσεξουαλικής λειτουργίας, από τα οποία είχε διέλθει με επιτυχία, λόγω του άγχους που βιώνει στην ενήλικη ζωή. Το στάδιο στο οποίο παλινδρομεί εξαρτάται από την ένταση του άγχους, τις ομοιότητες του τρέχοντος στρεσογόνου προβλήματος με εκείνο που είχε βιωθεί σε προηγούμενα στάδια, καθώς και την επιτυχία διέλευσης του κάθε σταδίου. Κάποιοι από τους καταπιεσμένους ή καθηλωμένους τύπους προσωπικότητας της ενήλικης ζωής παρουσιάζονται στον Πίνακα1.

17

Εκτός από την παλινδρόμηση, είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν και άλλοι μηχανισμοί άμυνας για την αντιμετώπιση του άγχους του Εγώ. Ο πιο βασικός φροϋδικός μηχανισμός άμυνας είναι η απώθηση. Με την απώθηση η απειλητική εμπειρία εμποδίζεται –με ασυνείδητο και ενεργητικό τρόπο– να γίνει συνειδητή. (οι βασικότεροι μηχανισμοί άμυνας παρουσιάζονται στον Πίνακα 2). Μια κλασική περίπτωση χρήσης μηχανισμών άμυνας ήταν εκείνη του μικρού Hans, ενός μικρού αγοριού το οποίο είχε έντονη φοβία για τα άλογα. Ο Freud θεωρούσε ότι ο φόβος του αποτελούσε ένδειξη του φόβου του αγοριού για τον πατέρα του, επρόκειτο δηλαδή για άγχος ευνουχισμού. Ο μηχανισμός άμυνας του Hans ήταν η μετάθεση του φόβου για τον πατέρα του σε ένα πιο αποδεκτό αντικείμενο, τα άλογα, τα οποία ήταν μεγάλα και δυνατά όπως ο πατέρας του και λειτουργούσαν ως συμβολική αναπαράστασή του. Μια άλλη συμπεριφορά που ο Freud προσδιόρισε ως μηχανισμό άμυνας ήταν η νυχτερινή ενούρηση, την οποία εξέλαβε ως μια συμβολική μορφή αυνανισμού. Αυτοί που βρέχουν το κρεβάτι τους εκφράζουν τις υποβόσκουσες σεξουαλικές παρορμήσεις τους μετατρέποντάς τες σε ένα πιο αποδεκτό σωματικό σύμπτωμα Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά προσωπικότητας ενήλικου ατόμου που σχετίζονται με την αδυναμία του να προχωρήσει στα αναπτυξιακά στάδια του Freud Στάδιο

Σχετιζόμενο πρόβλημα

Στοματικό

Κατάθλιψη, ναρκισσισμός, εξάρτηση

Πρωκτικό

Ισχυρογνωμοσύνη, ψυχαναγκασμός, σαδομαζοχισμός

Φαλλικό

Προβλήματα ταυτότητας φύλου, αντικοινωνική προσωπικότητα

Λανθάνoν

Ανεπαρκής ή υπερβολικός αυτοέλεγχος

Γενετήσιο

Σύγχυση ταυτότητας

Πίνακας 2. Φροϋδικοί μηχανισμοί άμυνας Μηχανισμός

Ορισμός

Παράδειγμα

Αποκλεισμός

Το ενήλικο άτομο δεν

άμυνας

Απώθηση

Άρνηση

Προβολή

απειλητικών εμπειριών από

μπορεί να θυμηθεί ότι είχε

τη συνειδητό

κακοποιηθεί ως παιδί

Παρεμπόδιση

των

Ο γονέας δεν μπορεί να

απειλητικών εμπειριών από

αποδεχθεί τον θάνατο του

τη συνείδηση

παιδιού του

Απόδοση

των

μη

Το άτομο αρνείται την

αποδεκτών παρορμήσεων ή

ομοφυλοφιλία

πράξεων

πιστεύει ότι οι ομοφυλόφιλοι

του

ατόμου

άλλους

σε

του

και

τον προσεγγίζουν διαρκώς ερωτικά

18

Μετάθεση

Αλλαγή του στόχου μιας μη αποδεκτής παρόρμησης

Το άτομο κλοτσά μια γάτα αντί για το άτομο που του προκάλεσε τον θυμό ή την αναστάτωση

Μετουσίωση

Η

έκφραση

μιας

μη

Το

άτομο

αποδεκτής παρόρμησης με

επιθυμία

συμβολικό τρόπο

σεξουαλικές

με

για

έντονη

ανέφικτες σχέσεις

επιδιώκει την επιτυχία στην επαγγελματική

του

σταδιοδρομία ή στα σπορ Μετατροπή

Η έκφραση επώδυνων ψυχικών

εμπειριών

συμβολικών

μέσω

σωματικών

συμπτωμάτων Αναπλήρωση

που

θεωρεί

στρατιώτης απαράδεκτο

που να

πυροβολεί άλλους εμφανίζει παράλυση στα χέρια του

Μια επαναλαμβανόμενη πράξη

Ο

αποτελεί

Το

άτομο

εμφανίζει

καταναγκαστικό πλύσιμο των

συμβολική εξιλέωση για μια

χεριών

μετά

από

μη αποδεκτή παρόρμηση ή

εξωσυζυγική σχέση

μια

συμπεριφορά

3.1.4.Κριτική της θεωρίας του Freud Ο Freud υπήρξε πρωτοπόρος στη διαμόρφωση ενός σύνθετου μοντέλου για την ανάπτυξη του ανθρώπου. Η συνεισφορά του στην ανάπτυξη των θεωριών για την προσωπικότητα και την ψυχοπαθολογία είναι αναμφισβήτητη. Παρ’ όλα αυτά, η θεωρία του εμφανίζει τα προβλήματα που αντιμετωπίζει κάθε άλλη αντίστοιχη, ειδικά επειδή πρόκειται για μια τόσο περιγραφική θεωρία η οποία αναπτύχθηκε πριν από την καθιέρωση των σημερινών αυστηρών επιστημονικών αρχών και εμπειρικών διαδικασιών. Αρκετοί ερευνητές (Dollard και Miller, 1950) ανέπτυξαν ερευνητικές μελέτες προκειμένου να εξετάσουν τη θεωρία του Freud. Αντιμετώπισαν όμως τόσο θεμελιώδη ερμηνευτικά προβλήματα ώστε, οποιαδήποτε κι αν ήταν τα αποτελέσματα των ερευνών αυτών, τελικά παρείχαν λίγες ενδείξεις υπέρ ή κατά των θεωριών του Freud. Επειδή διαδικασίες όπως οι ενορμήσεις του Εκείνο, οι μηχανισμοί άμυνας του Εγώ και η καθήλωση είναι αόριστες και υποτίθεται ότι λειτουργούν σε ένα ασυνείδητο επίπεδο, δεν υπάρχει τρόπος να γνωρίζουμε με βεβαιότητα αν λαμβάνουν χώρα ή όχι. Επιπλέον, η θεωρία παρέχει λίγες (αν όχι καμία) υποθέσεις που να μπορούν να ελεγχθούν. Αν ένα άτομο εμφανίσει ένα σύνολο συμπεριφορών που προβλέπονται από τη θεωρία, τότε μπορεί να θεωρηθεί ότι η θεωρία επιβεβαιώνεται. Αν το άτομο δεν εμπλακεί σε αυτές τις συμπεριφορές, τότε η θεωρία δεν αμφισβητείται, ούτε θεωρείται λανθασμένη, επειδή μπορεί να υποτεθεί ότι το άτομο δεν παρουσίασε αυτές τις συμπεριφορές επειδή χρησιμοποιεί κάποιους μηχανισμούς άμυνας. Στις κριτικές που ασκήθηκαν στη θεωρία του Freud περιλαμβάνονται και οι ακόλουθες:

19

Οι θεωρίες του Freud έχουν βασιστεί στην ερμηνεία των πληροφοριών που συγκεντρώθηκαν από μια σχετικά μικρή και συγκεκριμένη ομάδα ασθενών και συγκεκριμένα από τις γυναίκες της μεσαίας τάξης που διέμεναν στη Βιέννη. Η δυνατότητα γενίκευσης αυτών των περιπτώσεων στον ευρύτερο πληθυσμό είναι αμφίβολη. Οι απόψεις του Freud για τις γυναίκες ήταν περισσότερο αποτέλεσμα των πολιτισμικών στάσεων της εποχής του παρά προϊόν μιας πραγματικής επιστημονικής προσέγγισης. Η θεωρία του Freud μεταβλήθηκε με την πάροδο του χρόνου, πολλές φορές χωρίς να προηγείται μια σαφής απόρριψη της προηγούμενης εκδοχής της. Γι’ αυτό τον λόγο είναι δύσκολο να γνωρίζουμε ποια θεωρία πρέπει να εξεταστεί. 3.1.5.Αξιολόγηση και θεραπεία. Επειδή οι ψυχολογικές διαταραχές είναι το αποτέλεσμα της ανεπιτυχούς αντιμετώπισης των ενδοψυχικών συγκρούσεων οι οποίες έχουν τις ρίζες τους στο παρελθόν, η θεραπεία είναι μια μακρόχρονη διαδικασία ανάλυσης των ενδοψυχικών συγκρούσεων και αναδόμησης της προσωπικότητας. Εν συντομία, ο ψυχαναλυτής έχει την δυνατότητα να χρησιμοποιήσει αρκετές τεχνικές κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η πιο σημαντική θεραπευτική στρατηγική στην ψυχανάλυση είναι η χρήση της μεταβίβασης. Μεταβίβαση είναι η διαδικασία κατά την οποία ο ασθενής αποδίδει στο θεραπευτή χαρακτηριστικά σημαντικών προσώπων της παιδικής του ηλικίας. Ο θεραπευτής μέσω της ερμηνείας, που είναι μια άλλη τεχνική, βοήθα τον ασθενή να αναγνωρίσει μη ρεαλιστικά συναισθήματα που είχε βιώσει κατά την παιδική ηλικία και τα οποία κατευθύνονται προς τον θεραπευτή. Μια τρίτη θεραπευτική μέθοδο που χρησιμοποιούν οι ψυχαναλυτές είναι η ανάλυση των ονείρων. Τα όνειρα πιστεύεται ότι αντιπροσωπεύουν ασυνείδητες επιθυμίες και συγκρούσεις που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του ύπνου, όταν έχουν χαλαρώσει οι άμυνες του ατόμου. Αναλύοντας το έκδηλο περιεχόμενο (το μέρος του Ονείρου που θυμάται το άτομο) και το λανθάνον περιεχόμενο (το ασυνείδητο μέρος του Ονείρου) αναγνωρίζεται η φύση των ψυχικών συγκρούσεων. Ο ελεύθερος συνειρμός είναι ακόμα μια τεχνική που χρησιμοποιούν οι ψυχαναλυτές για να εντοπίσουν στοιχεία απαραίτητα για την ύπαρξη των ενδοψυχικών συγκρούσεων. Ο πρωταρχικός σκοπός της ψυχανάλυσης είναι να εξερευνήσει το ασυνείδητο και να αλλάξει τα κίνητρα του ατόμου, ώστε να μην καθοδηγείται από τις ασυνείδητες ενορμήσεις αλλά από την ενσυνείδητη βούληση του. Ο θεραπευτής βοηθά τους ασθενείς να επεξεργαστούν και να εξαλείψουν τις συγκρούσεις της προσωπικότητας οι οποίες αποτελούν κατάλοιπα ατελούς ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης.

20

3.1.6.Ερευνητικά ευρήματα και κριτική Οι κύριες επικρίσεις εναντίον του θεωρητικού μοντέλου του Freud επικεντρώνονται σε δυο κατηγόριες: στα θεωρητικά ζητήματα και στην αμφισβητήσιμη εμπειρική υποστήριξη της θεωρίας. Στα θέματα της βασικής θεωρίας για την ανθρώπινη συμπεριφορά πολλοί επικριτές διαφωνούν με την υπέρ το δέον έμφαση που έδωσε ο Freud στις βιολογικές ορμές, αγνοώντας τις κοινωνικές και πολιτισμικές επιδράσεις. Άλλες θεωρητικές επικρίσεις σχετίζονται με κάποιες αρνητικές αντιδράσεις από πολλές γυναίκες ψυχαναλύτριες γύρω από την έννοια του φθόνου του πέους και κυρίως από την K.Horney. Διατυπώθηκαν επίσης επικρίσεις για την μέθοδο με την οποία ο Freud συνέλεγε δεδομένα για να υπερασπίσει τη θεωρία του. Τα στοιχεία αυτά τα συνέλεξε κυρίως από τη μελέτη ατομικών περιπτώσεων, στις οποίες ο ίδιος ήταν θεραπευτής. Σύμφωνα με αρκετούς θεωρητικούς η θεωρία του Freud βασίστηκε σε παρατηρήσεις ενός μη αντιπροσωπευτικού δείγματος ατόμων. Οι ασθενείς του άνηκαν κυρίως στην ανώτερη κοινωνική τάξη και είχαν προβλήματα ψυχολογικής προσαρμογής. Επιπλέον όταν ο Freud συνέλεγε τα δεδομένα εστιάστηκε μόνο στις πληροφορίες που σχετίζονταν με τη θεωρία του. Η ψυχαναλυτική θεωρία έχει συχνά δεχθεί επικρίσεις από τη διεθνή ερευνητική βιβλιογραφία για το γεγονός ότι δεν είναι δυνατόν να ελεγχθεί η ορθότητα της, καθώς και για το ότι δεν υπόκειται σε επιστημονική τεκμηρίωση. 3.2.Συμπεριφοριστικές προσεγγίσεις

Οι ρίζες της θεραπείας της συμπεριφοράς εντοπίζονται στις θεωρίες της κλασικής και συντελεστικής εξαρτημένης μάθησης, που αναπτύχθηκαν από τις αρχές έως και τα μέσα του 20ού αιώνα από τον Pavlov ([1927] 1960) και τον Skinner (1953). Παρόλο που οι δύο θεωρίες διαφέρουν σημαντικά στον τρόπο ερμηνείας της συμπεριφοράς, και οι δύο υποστηρίζουν τα ακόλουθα: -Η συμπεριφορά καθορίζεται από εξωτερικά γεγονότα. -Οι προηγούμενες εμπειρίες μάθησης καθοδηγούν την παρούσα συμπεριφορά. -Η αλλαγή της συμπεριφοράς μπορεί να επιτευχθεί μέσω του άμεσου χειρισμού των εξωτερικών γεγονότων. δεν υπάρχει λόγος εξερεύνησης ή αλλαγής του «ψυχισμού» ή του «εσωτερικού κόσμου» του ατόμου. -Οι αρχές της μάθησης υπόκεινται σε επιστημονική έρευνα και ισχύουν για όλα τα είδη: οι έρευνες σε αρουραίους και ποντικούς αποτελούν τη βάση για την κατανόηση της ανθρώπινης συμπεριφοράς. 3.2.1.Κλασική εξαρτημένη μάθηση Η κλασική εξαρτημένη μάθηση διερευνήθηκε αρχικά από τον Pavlov στις μελέτες του για τη διαδικασία έκκρισης σιέλου από τους σκύλους. Κατά τη διάρκεια των πειραμάτων του ο Pavlov παρατήρησε ότι περιστασιακά ο σκύλος έκκρινε σάλιο προτού του δοθεί η τροφή, μια αντίδραση την οποία ο ίδιος αποκάλεσε «ψυχική σιαλόρροια». Από τη διερεύνηση της διαδικασίας μέσω της

21

οποίας προέκυψε αυτό το αποτέλεσμα οδηγήθηκε στην ανακάλυψη του φαινομένου που σήμερα ονομάζεται «κλασική εξαρτημένη μάθηση». Ο Pavlov θεωρούσε ότι η έκκριση σίελου συνιστά βασικό αντανακλαστικό στην παρουσία φαγητού χωρίς να απαιτείται μάθηση: αποτελεί δηλαδή μια μη εξαρτημένη αντίδραση σε ένα μη εξαρτημένο ερέθισμα. Το καινοτόμο στοιχείο στο έργο του Pavlov ήταν η παρατήρησή του ότι η παρουσία και άλλων ερεθισμάτων κατά τη στιγμή εμφάνισης της μη εξαρτημένης αντίδρασης κατέληγε να προκαλεί την ίδια συμπεριφορά: στη γλώσσα της θεωρίας της μάθησης, ένα αρχικά ουδέτερο ερέθισμα έγινε εξαρτημένο ερέθισμα και προκάλεσε μια εξαρτημένη αντίδραση παρόμοια με τη μη εξαρτημένη. Για την εκμάθηση της σύνδεσης του ουδέτερου ερεθίσματος με το μη εξαρτημένο μπορεί να χρειαστούν αρκετοί συνδυασμοί. Η επανειλημμένη εμφάνιση του εξαρτημένου ερεθίσματος εν τη απουσία του μη εξαρτημένου ερεθίσματος θα οδηγήσει στη σταδιακή εξασθένηση της αντίδρασης απέναντι σε αυτό, μια διαδικασία γνωστή ως «απόσβεση». Η σύνδεση μεταξύ αυτών των διαδικασιών και των συναισθηματικών διαταραχών έγινε όταν κατέστη σαφές ότι οι εξαρτημένες εμπειρίες μπορεί να επηρεάσουν τις συναισθηματικές και συμπεριφορικές αντιδράσεις του ατόμου απέναντι στο ερέθισμα. Για παράδειγμα, με βάση τη θεωρία της συμπεριφοράς,

οι φοβίες εξηγούνται ως το αποτέλεσμα μιας εξαρτημένης

εμπειρίας, κατά την οποία το φοβικό αντικείμενο ή κατάσταση συνδέθηκε με τη βίωση του φόβου ή του άγχους κάποια στιγμή στο παρελθόν. Το εξαρτημένο ερέθισμα σταδιακά προκαλεί μια εξαρτημένη αντίδραση φόβου. Το πρώτο και πιο διάσημο παράδειγμα εξαρτημένης μάθησης μιας φοβικής αντίδρασης ήταν η περίπτωση του «Μικρού Albert» την οποία μελέτησαν οι Watson και Rayner (1920). Ο εντεκάχρονος Albert, που νοσηλευόταν στο νοσοκομείο, παρουσίαζε έναν φόβο για τα χνουδωτά ζώα ο οποίος είχε προκληθεί από την πειραματική σύνδεση της παραγωγής δυνατών θορύβων με την εμφάνιση ενός κουνελιού, που έδιναν στο παιδί για να παίξει. Με την πάροδο του χρόνου ο Albert ανέπτυξε εξαρτημένο φόβο (φοβική αντίδραση) στην παρουσία χνουδωτών ζώων, ο οποίος γενικεύτηκε με την εμφάνιση παρόμοιων ερεθισμάτων, όπως οι μπάλες από βαμβάκι, οι άσπρες γούνες και μια αγιοβασιλιάτικη μάσκα. Δυστυχώς, παρόλο που του επιτράπηκε στη συνέχεια να παίζει με τα παιχνίδια του χωρίς την παραγωγή δυνατών θορύβων, ο Albert πήρε εξιτήριο από το νοσοκομείο έχοντας ακόμη τη φοβία – μια έκβαση που θεωρείται πλέον δεοντολογικά απαράδεκτη. 3.2.2. Συντελεστική εξαρτημένη μάθηση Σε αντίθεση με την αντανακλαστική συμπεριφορά που συνδέθηκε με την κλασική εξαρτημένη μάθηση, η συντελεστική εξαρτημένη μάθηση επιχειρεί να εξηγήσει τις συμπεριφορές που είναι ηθελημένες και σκόπιμες. Η βασική υπόθεση του Skinner ήταν ότι η συμπεριφορά που ανταμείβεται (ενισχύεται) θα αυξηθεί σε συχνότητα ή θα επαναληφθεί· η συμπεριφορά που δεν ανταμείβεται ή τιμωρείται θα μειωθεί σε συχνότητα ή δεν θα επαναληφθεί. Ο ορισμός του Skinner για τον «ενισχυτή» ήταν συμπεριφοριστικός: είναι κάτι που παρατηρείται ότι αυξάνει τη συχνότητα

22

μιας συμπεριφοράς. Ο ίδιος δεν διατύπωσε καμιά υπόθεση για εσωτερικές διαμεσολαβητικές διεργασίες, όπως η προτίμηση, η απόλαυση ή η διασκέδαση. Ας υποθέσουμε ότι πιστεύετε πως ένας από τους φίλους σας μιλάει πάρα πολύ. Πιθανόν να σας διακόπτει και να μη σας κάνει ερωτήσεις. Εάν εξετάζαμε τη συμπεριφορά σας καθώς μιλάτε στο φίλο σας, ίσως να βρίσκαμε ότι ενισχύετε την ομιλητικότητά του. Μπορεί να χαμογελάτε, να τον κοιτάτε και να του υποβάλλετε ερωτήσεις. Μπορεί ακόμα να μη μιλάτε πολύ εσείς ο ίδιος. Θετικός ενισχυτής είναι ένα γεγονός το οποίο, όταν εφαρμόζεται σε εξάρτηση με μια μορφή συμπεριφοράς, αυξάνει την πιθανότητα της εν λόγω συμπεριφοράς (π.χ. το χαμόγελό σας αυξάνει την ομιλητικότητα του φίλου σας). Υπάρχει αρκετό ενδιαφέρον για τη σχέση ανάμεσα στην παρούσα συμπεριφορά και σε όσα γεγονότα προηγούνται ή την ακολουθούν. Προηγούμενο γεγονός είναι αυτό που συμβαίνει ακριβώς πριν τη συμπεριφορά. Επακόλουθο γεγονός είναι αυτό που έπεται μιας συμπεριφοράς αμέσως μόλις εκείνη εμφανισθεί. Οι συντελεστικές διαδικασίες έχουν συνδεθεί με την ανάπτυξη αρκετών ψυχικών διαταραχών. Ο Lewinsohn και οι συνεργάτες του (1979), για παράδειγμα, υποστήριξαν ότι η κατάθλιψη είναι το αποτέλεσμα της απομάκρυνσης του ατόμου από ένα σύστημα αμοιβών που κατείχε προηγουμένως. Ακολούθως, ο Seligman (1975) θεώρησε ότι η κατάθλιψη απορρέει από την αποτυχία του ατόμου να αποφύγει τα αρνητικά ερεθίσματα στο περιβάλλον του. Η θεωρία του προέκυψε από μια σειρά μελετών στις οποίες ζώα υποβάλλονταν σε ηλεκτροσόκ που είτε μπορούσαν να αποφύγουν είτε όχι. Τα ζώα που μπορούσαν να το αποφύγουν δεν φάνηκαν να επηρεάζονται αρνητικά. Ήταν απαθή και δεν έκαναν καμιά προσπάθεια ακόμη και όταν βρίσκονταν σε συνθήκες όπου μπορούσαν να αποφύγουν τα ηλεκτροσόκ. Αυτό θεωρήθηκε το ανάλογο ορισμένων στοιχείων της κατάθλιψης. 3.2.3.Η θεωρία της κοινωνικής μάθησης Μια θεωρία που χρονολογείται εκείνη την περίοδο και άσκησε ιδιαίτερη επίδραση ήταν η θεωρία της κοινωνικής μάθησης (Bandura, 1977). Σύμφωνα με αυτήν, οι άνθρωποι μπορούν να μάθουν τις φοβικές αντιδράσεις χωρίς να έχουν οι ίδιοι άμεση εμπειρία του φοβικού αντικειμένου. Αντίθετα, ο φόβος μαθαίνεται από την παρατήρηση των αντιδράσεων των άλλων, μέσω μιας διαδικασίας που είναι γνωστή ως μάθηση μέσω παρατήρησης. Για παράδειγμα, οι άνθρωποι που φοβούνται τα αεροπλάνα είναι δυνατόν να αναπτύξουν αυτή τη φοβία παρακολουθώντας τη συντριβή αεροσκαφών στην τηλεόραση ή ακούγοντας άλλους να περιγράφουν τις τρομαχτικές τους εμπειρίες κατά τη διάρκεια αναταράξεων. Η θεωρία της κοινωνικής μάθησης παρείχε επίσης μια γνωστική εξήγηση του γεγονότος ότι οι φοβίες «πηγαίνουν» από γενιά σε γενιά. Και στην προκειμένη περίπτωση πρόκειται για εκμάθηση του φόβου μέσω της παρατήρησης των άλλων μελών της οικογένειας: τα παιδιά, για παράδειγμα, μπορεί να μάθουν να φοβούνται τις αράχνες παρατηρώντας τις αντιδράσεις των γονέων τους σε αυτές. Ο Bandura έδωσε επίσης μια γνωστική εξήγηση για τους θεραπευτικούς μηχανισμούς της συστηματικής απευαισθητοποίησης και της κατακλυσμικής μεθόδου: όπως υποστήριξε, η μείωση του άγχους είναι αποτέλεσμα της

23

αυξανόμενης

εμπιστοσύνης

του

ατόμου

–ή,

όπως

την

ονόμασε

ο

Bandura,

της

αυτοαποτελεσματικότητάς του– στην ικανότητά του να αντιμετωπίσει την εμφάνιση του φοβικού αντικειμένου. 3.3.Συμπεριφοριστική θεραπεία

Η συμπεριφοριστική θεραπεία θεωρεί ότι η συμπεριφορά διέπεται από τους νόμους της μάθησης: οι διαταραχές εμφανίζονται ως συνέπεια συγκεκριμένων εμπειριών μάθησης και μπορούν να αντιμετωπιστούν με τη χρήση των ίδιων αρχών. Το είδος της θεραπείας που δημιουργήθηκε διέφερε ριζικά από τις ψυχαναλυτικές ως προς τα ακόλουθα: Είναι

κατευθυντική:

ο

θεραπευτής

θεραπεύει

τον

πελάτη

με

ενεργητικό

τρόπο

χρησιμοποιώντας μεθόδους που βασίζονται στις αρχές της μάθησης. Ο στόχος της θεραπείας είναι η αλλαγή της συμπεριφοράς, και όχι η αναδόμηση της προσωπικότητας. Η συμπεριφοριστική θεραπεία είναι σε γενικές γραμμές βραχύτερη από άλλες μορφές θεραπείας. Οι παρεμβάσεις είναι συγκεκριμένες και εξαρτώμενες από την περίσταση: δεν υπάρχει ένας κοινός θεραπευτικός στόχος, όπως «επίγνωση» ή κάθαρση. 3.3.1.Παρεμβάσεις που βασίζονται στην κλασική εξαρτημένη μάθηση Οι παρεμβάσεις που βασίζονται στην κλασική εξαρτημένη μάθηση αναπτύχθηκαν αρχικά για τη θεραπεία των αγχωδών διαταραχών, συμπεριλαμβανομένων των φοβιών. Στις τεχνικές αυτές περιλαμβάνεται η συστηματική απευαισθητοποίηση και η κατακλυσμική μέθοδος. Πρωταρχικός στόχος και των δύο μεθόδων είναι η εξασθένηση και εξάλειψη της εξαρτημένης φοβικής αντίδρασης και η δημιουργία λιγότερο αποστροφικών συναισθηματικών συνδέσεων με το φοβικό αντικείμενο. 3.3.2.Συστηματική απευαισθητοποίηση Η συστηματική απευαισθητοποίηση συνίσταται στην κατ’ επανάληψη έκθεση του πελάτη σε μια σειρά ερεθισμάτων, τα οποία αρχικά διαφέρουν αρκετά από το φοβικό ερέθισμα και στη συνέχεια μοιάζουν όλο και περισσότερο. Η έκθεση στα ερεθίσματα πραγματοποιείται ενόσω ο πελάτης βρίσκεται σε κατάσταση χαλάρωσης. Στην αρχή της παρέμβασης το άτομο μαθαίνει να χαλαρώνει με τη χρήση τυποποιημένων διαδικασιών. Παράλληλα, κατατάσσει ιεραρχικά τα ερεθίσματα έτσι ώστε σταδιακά να μοιάζουν με το φοβικό αντικείμενο ή κατάσταση. Η θεραπεία διέρχεται από διάφορα στάδια. Σε κάθε στάδιο ο πελάτης πρώτα χαλαρώνει και κατόπιν εκτίθεται σε ένα από τα ιεραρχημένα ερεθίσματα, ξεκινώντας από εκείνο που απέχει περισσότερο από το φοβικό αντικείμενο ή κατάσταση. Κάθε φορά ο πελάτης υφίσταται την παρουσία του ερεθίσματος έως ότου νιώσει πλήρως χαλαρωμένος. Η διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται πολλές φορές μέχρι το ερέθισμα να μην προκαλεί πλέον μια αντίδραση άγχους.

24

Στη συνέχεια η θεραπεία προχωρά στο επόμενο ερέθισμα της ιεραρχίας, και επαναλαμβάνονται οι ίδιες διαδικασίες μέχρι ο πελάτης να είναι σε θέση να αντεπεξέλθει στην παρουσία του φοβικού αντικειμένου ή κατάστασης. Παράδειγμα συστηματικής απευαισθητοποίησης : Η αραχνοφοβία της Ruth Όταν δει αράχνη, το άτομο με αραχνοφοβία αισθάνεται αγχωμένο και νευρικό και συνήθως ζητά από κάποιον να απομακρύνει την αράχνη από κοντά του. Για τη Ruth όμως το πρόβλημα ήταν ακόμη μεγαλύτερο. Από την άνοιξη μέχρι το φθινόπωρο ο φόβος της για τις αράχνες είναι τόσο έντονος ώστε δεν μπορεί να μπει σε ένα δωμάτιο εάν κάποιος δεν ελέγξει πρώτα ότι δεν υπάρχουν αράχνες σε αυτό. Για τον ίδιο λόγο δεν πηγαίνει στο χολ ή στις σκάλες του σπιτιού της χωρίς κάποιο μέλος της οικογένειας να κάνει πριν τον σχετικό έλεγχο. Αυτό έχει ως συνέπεια να παραμένει κλεισμένη σε ένα δωμάτιο του σπιτιού, σε περίπτωση που δεν υπάρχει κάποιος στο σπίτι να ελέγξει ότι είναι «ασφαλής». Όταν βλέπει αράχνη υπεροξυγονώνεται, πανικοβάλλεται και απομακρύνεται όσο είναι δυνατόν. Η Ruth εντάχθηκε σε ένα πρόγραμμα συστηματικής απευαισθητοποίησης την άνοιξη. Έμαθε πώς να χαλαρώνει χρησιμοποιώντας ένα πρόγραμμα βαθιάς μυϊκής χαλάρωσης. Παράλληλα τοποθέτησε σε ιεραρχική σειρά τα ερεθίσματα που θα χρησιμοποιούνταν στο πρόγραμμα απευαισθητοποίησης. Καθόρισε επίσης το επιθυμητό τέλος του προγράμματος, το οποίο ήταν να είναι σε θέση να εισέρχεται σε ένα δωμάτιο όπου θα μπορούσε να υπάρχει μια αράχνη χωρίς να αισθάνεται υπερβολικό άγχος και να μπορεί να σκοτώσει όποια αράχνη παρατηρεί μέσα στο δωμάτιο. Η αρχική ιεράρχηση που δημιούργησε μαζί με τον θεραπευτή της περιλάμβανε τα ακόλουθα ερεθίσματα: .Μια γραμμή τραβηγμένη με μολύβι που μοιάζει με το πόδι της αράχνης. .Ένα οβάλ σχέδιο που θυμίζει το σώμα αράχνης. .Ένα σκίτσο αράχνης ζωγραφισμένο με μολύβι. .Φωτογραφία μιας πραγματικής αράχνης. .Μια νεκρή αράχνη μέσα σε βάζο. .Μια νεκρή αράχνη σε ένα διπλανό τραπέζι. .Μια ζωντανή αράχνη μέσα σε βάζο. .Μια ζωντανή αράχνη που την κρατά ο θεραπευτής. .Μια ζωντανή ελεύθερη αράχνη. Η Ruth δούλεψε με αυτή την ιεραρχία ερεθισμάτων για κάποια περίοδο με εβδομαδιαίες συναντήσεις. Σε κάθε περίσταση χρησιμοποιούσε τις τεχνικές χαλάρωσης και εκτίθετο στο σχετικό ερέθισμα αρκετές φορές. Κάθε φορά υφίστατο την παρουσία του ερεθίσματος μέχρις ότου νιώσει απόλυτα χαλαρωμένη και ήρεμη. Το ερέθισμα απομακρυνόταν και επανεμφανιζόταν, με τη διαδικασία αυτή να επαναλαμβάνεται μέχρι να γίνει σαφές ότι σε αυτό το στάδιο της ιεράρχησης ήταν απόλυτα χαλαρωμένη και ένιωθε ότι μπορούσε να προχωρήσει στο επόμενο στάδιο.

25

Αφού κατάφερε να αισθάνεται χαλαρωμένη κατά την παρουσία μιας ζωντανής αράχνης, η Ruth διαμόρφωσε μια δεύτερη ιεραρχία καταστάσεων: -Να μπει σε ένα δωμάτιο όπου υπάρχει μια περιορισμένη αράχνη. -Να μπει σε ένα δωμάτιο όπου πιθανόν να υπάρχει μια ελεύθερη αράχνη και να παραμείνει στην πόρτα. -Να μπει σε ένα δωμάτιο στο οποίο ήξερε ότι υπάρχει μια αράχνη και να τη σκοτώσει με ένα βαρύ αντικείμενο. -Να μπει σε ένα δωμάτιο όπου ήταν πιθανό να υπάρχει μια αράχνη και να είναι σε θέση να καθίσει μέσα στο δωμάτιο για αρκετά λεπτά. Όλοι οι άνθρωποι με αραχνοφοβία δεν είναι απαραίτητο να ακολουθήσουν ένα τόσο σταδιακό ή τόσο εκτεταμένο θεραπευτικό πρόγραμμα. Το πρόγραμμα αυτό αποτελεί ωστόσο ένα παράδειγμα χρήσης της συστηματικής απευαισθητοποίησης. 3.3.3.Κατακλυσμική μέθοδος Η συστηματική απευαισθητοποίηση παρέχει μια σταδιακή προσέγγιση στη θεραπεία των φοβιών. Αλλά ενώ είναι φιλική προς τον χρήστη, είναι σχετικά αργή. Η κατακλυσμική μέθοδος είναι μια διαμετρικά αντίθετη προσέγγιση. Σε αυτήν οι πελάτες εκτίθενται απευθείας στο πλέον φοβικό ερέθισμα και ενθαρρύνονται να παραμείνουν σε αυτό μέχρις ότου δεν νιώθουν πλέον καθόλου φόβο. Η διαδικασία αυτή διαρκεί περίπου μια ώρα. Η θεραπεία βασίζεται στις αρχές της εξοικείωσης. Δεν μπορούμε να διατηρήσουμε μια αντίδραση φόβου για μεγάλο χρονικό διάστημα· η φυσική εξάντληση οδηγεί στη μείωση της φοβικής αντίδρασης ακόμη και σε συνθήκες που αρχικά προκαλούν υψηλά επίπεδα φόβου. Αντίστοιχα, παρόλο που τα αρχικά επίπεδα άγχους ή φόβου μπορεί να είναι εξαιρετικά υψηλά, αν το άτομο παραμείνει αρκετά στη φοβογόνο κατάσταση, θα βιώσει μείωση του άγχους του το οποίο θα επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα. Στη συνέχεια αυτό το χαμηλό επίπεδο φόβου συνδέεται με το πρότερο φοβικό ερέθισμα. Η επανάληψη της κατακλυσμικής μεθόδου είναι συνήθως απαραίτητη προκειμένου να εξαλειφθούν πλήρως κάποιες φοβικές αντιδράσεις. Η συγκεκριμένη μέθοδος μπορεί να αποδειχθεί μια αποτελεσματική μορφή θεραπείας (Wolpe, 1982). Πολλοί θεραπευτές ωστόσο προτιμούν να χρησιμοποιούν τη μέθοδο της συστηματικής απευαισθητοποίησης επειδή δεν προκαλεί τόσο υψηλά επίπεδα δυσφορίας στον πελάτη όσο η κατακλυσμική μέθοδος. Ούτε υπάρχει κίνδυνος να φύγει ο πελάτης προτού εξαλειφθεί ο φόβος, κάτι που μπορεί να εντείνει το ήδη υπάρχον πρόβλημα, καθώς ενισχύεται για άλλη μια φορά η αποφυγή του φοβικού ερεθίσματος.

26

3.4.Παρουσιαζόμενα προβλήματα

Παρόλο που οι συμπεριφοριστικές θεραπείες σημείωσαν (και εξακολουθούν να έχουν) κάποιες αξιοσημείωτες επιτυχίες, έως τη δεκαετία του 1970 οι θεωρίες της εξαρτημένης μάθησης για τη δημιουργία του φόβου και άλλων συναισθηματικών αντιδράσεων άρχισαν να δυσκολεύονται όλο και περισσότερο να εξηγήσουν κάποια πειραματικά και κλινικά ευρήματα (Davey, 1997): .Πολλοί άνθρωποι που είχαν κάποια φοβία ήταν ανίκανοι να προσδιορίσουν κάποιο τραυματικό γεγονός που είχε συντελέσει στη δημιουργία της. .Πολλές από τις κοινές φοβίες αφορούσαν σχετικά ήπια ερεθίσματα (όπως οι αράχνες). .Πολλές από τις κοινές φοβίες αφορούσαν ερεθίσματα που οι περισσότεροι άνθρωποι συναντούν σπάνια, αν όχι ποτέ (για παράδειγμα, τα φίδια). Αντίθετα, σχετικά χαμηλά ήταν τα ποσοστά φοβιών για ερεθίσματα που εμφανίζονται συχνά και είναι δυνάμει τρομακτικά (όπως το μποτιλιάρισμα). .Οι φοβίες φαίνεται να «εμφανίζονται» μέσα στην οικογένεια.

Ένα από τα πιο προβληματικά ευρήματα προέκυψε από περιπτώσεις όπως εκείνη του ανθρώπου του οποίου ο αρχικός φόβος για τα σκαθάρια (beetle) γενικεύτηκε σε μια σειρά άλλων ερεθισμάτων όπως τα αυτοκίνητα μάρκας Volkswagen (κατσαριδάκι) και το συγκρότημα των Beetles (Carr, 1974). Η συμπεριφοριστική θεωρία δεχόταν το ενδεχόμενο γενίκευσης της φοβικής αντίδρασης σε ερεθίσματα παρόμοια με το φοβικό, αλλά βασιζόταν στα φυσικά χαρακτηριστικά του σχετικού ερεθίσματος. Αυτό που έγινε ξεκάθαρο από περιπτώσεις όπως η παραπάνω ήταν ότι οι συνδέσεις μεταξύ φοβικών ερεθισμάτων ήταν εννοιολογικής φύσης: η ανάπτυξη του φόβου βασιζόταν σε γνωστικές διεργασίες. 3.5.Γνωσιακές προσεγγίσεις - Γνωσιακή –συμπεριφοριστική προσέγγιση

Σε σχέση με τις συμπεριφοριστικές προσεγγίσεις που ήδη αναφέραμε, η γνωσιακήσυμπεριφοριστική προσέγγιση δίνει έμφαση, όπως άλλοτε φαίνεται και από το όνομά της, στις γνωστικές διεργασίες οι οποίες μεσολαβούν μεταξύ ερεθίσματος και συμπεριφοράς. Η προσέγγιση αυτή αναγνωρίζει τη σημασία των γνωστικών διεργασιών, όπως οι διαδικασίες της σκέψης, οι δηλώσεις του ατόμου για τον ίδιο του τον εαυτό, τα πιστεύω του και οι προσδοκίες του για το πώς τα πραγματικά γεγονότα επηρεάζουν τη συμπεριφορά και για τούτο θεωρεί τις διεργασίες αυτές θέματα τα οποία απαιτούν εμπειρική έρευνα και κλινική παρέμβαση. Σε αντίθεση με τις παραδοσιακές συμπεριφοριστικές θεωρίες, οι υποκειμενικές ερμηνείες των εμπειριών αποτελούν στόχο για τροποποίηση. Ίσως η πιο δημοφιλής από τις γνωστικές-συμπεριφοριστικές προσεγγίσεις είναι αυτή του Beck, η γνωσιακή θεραπεία για την κατάθλιψη, η οποία επεκτάθηκε ώστε να καλύψει και τη θεραπεία για τις διαταραχές προσωπικότητας και τις αγχώδεις διαταραχές. Η βασική υπόθεση της

27

θεωρίας του Beck για την κατάθλιψη είναι ότι το άτομο υιοθετεί παράλογα πρότυπα σκέψης που αφορούν τον εαυτό, τον κόσμο και το μέλλον του. Το πρότυπο αυτό αρνητικής σκέψης ονομάζεται γνωσιακή τριάδα και αναφέρεται σε μια αρνητική αξιολόγηση του ατόμου για τον εαυτό του, σε μια αρνητική θεώρηση του κόσμου και σε αρνητικά πιστεύω που σχετίζονται με την έκβαση μελλοντικών γεγονότων. Τέτοιου είδους διεργασίες σκέψης προκύπτουν από εσφαλμένα συμπεράσματα τα οποία συνάγονται από ουδέτερες περιστάσεις, από την επιλεκτική προσοχή σε μεμονωμένες πλευρές των καταστάσεων, από την απόδοση υπερβολικής σημασίας στα γεγονότα και από την υπεργενίκευση της σημασίας μεμονωμένων γεγονότων στη ζωή του ατόμου. Το καταθλιπτικό άτομο παγιδεύεται έτσι σε ένα φαύλο κύκλο όπου παραμορφωμένες στάσεις προκαλούν αρνητικές αντιλήψεις, που με τη σειρά τους έχουν ως αποτέλεσμα την αρνητική ανατροφοδότηση για τον εαυτό και τις ικανότητες του ατόμου, κάτι που στη συνέχεια ενδυναμώνει τις παραμορφωμένες στάσεις κ.ο.κ. Ο σκοπός της θεραπείας είναι η αναδόμηση των παραμορφωμένων αυτών στάσεων και των παράλογων πεποιθήσεων. Η βασική τεχνική που χρησιμοποιείται είναι η γνωστική αναδόμηση, σύμφωνα με την οποία παρέχεται βοήθεια στο καταθλιπτικό άτομο προκειμένου να αντιληφθεί και συστηματικά να αντικαταστήσει τις μη λογικές και αρνητικές απόψεις για τον εαυτό του. Η Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Ψυχολογία θεωρεί ότι το περιεχόμενο των σκέψεων του ατόμου επηρεάζει τα συναισθήματά του και οδηγεί σε μια καθορισμένη αντίδραση της συμπεριφοράς. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι σχέσεις ανάμεσα στις σκέψεις, τα συναισθήματα και τη συμπεριφορά δεν είναι αποκλειστικά μονοσήμαντες. Σύμφωνα με τον Perris (1992),-Σχήμα 1- μεσολαβούν επανατροφοδοτικοί μηχανισμοί σχηματίζοντας ένα σύστημα αλληλεπίδρασης. Σχήμα 1. Η σχέση ανάμεσα στις σκέψεις, τα συναισθήματα και τη συμπεριφορά(Perris, 1992) ΣΚΕΨΗ

ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑ

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ

Οι όροι “γνωσιακή δομή” και “σχήμα” είναι έννοιες ιδιαίτερα σημαντικές στη γνωσιακή ψυχολογία. Οι Kovacs & Beck (1978), όρισαν τις γνωσιακές δομές ή σχήματα ως “ σχετικά σταθερές πλευρές της γνωσιακής οργάνωσης ενός ατόμου” και τα θεώρησαν ως “συστήματα για την ταξινόμηση των ερεθισμάτων”. Σύμφωνα με τους Beck & Emery (1985), τα γνωσιακά σχήματα χρησιμοποιούνται για να χαρακτηρίζουν, να ταξινομούν, να ερμηνεύουν, να εκτιμούν και να δίνουν νοήματα σε αντικείμενα και γεγονότα. Πρόκειται για μια ομάδα ασυνείδητων πεποιθήσεων αναφορικά με τον εαυτό μας και τον κόσμο. Οι έρευνες των Miranda και Gross (1997) απέφεραν ενδείξεις για την ενεργοποίηση των αρνητικών σχημάτων σε περιόδους πεσμένης διάθεσης. Οι ερευνητές

28

εξέτασαν τις διαφορετικές αντιδράσεις ατόμων με και χωρίς ιστορικό κατάθλιψης, τα οποία κλήθηκαν να βαθμολογήσουν τον εαυτό τους σε μια σειρά αυτοπεριγραφικών επιθέτων είτε πριν είτε μετά την ακρόαση μελαγχολικής μουσικής, που είχε σχεδιαστεί για να «ρίχνει» τη διάθεση. Δεν βρέθηκαν διαφορές στις αυτοαξιολογήσεις που έγιναν πριν την ακρόαση της μουσικής. Ωστόσο, αφού είχαν ακούσει τη μελαγχολική μουσική, οι συμμετέχοντες που είχαν προηγουμένως βιώσει μια περίοδο κατάθλιψης υιοθέτησαν πιο αρνητικά χαρακτηριστικά σε σύγκριση με τους συμμετέχοντες που δεν είχαν βιώσει κατάθλιψη. Το εύρημα αυτό ερμηνεύτηκε ως ένδειξη της ύπαρξης υποβοσκόντων αρνητικών γνωσιακών σχημάτων που ενεργοποιήθηκαν από την πρόκληση της πεσμένης διάθεσης. 3.6.Ερευνητικά ευρήματα και κριτική

Ο συμπεριφορισμός έχει εξαρχής επικριθεί από τους ψυχαναλυτές και τους ανθρωπιστές γιατί

παραγνωρίζει

σημαντικούς

παράγοντες

της

ψυχολογικής

λειτουργίας,

όπως

τα

συναισθήματα και το ρόλο του ασυνείδητου. Οι τεχνικές τροποποίησης της συμπεριφοράς που βασίζονται στις αρχές της εξάρτησης έχουν επίσης δεχθεί αρκετές επικρίσεις. Έχουν εκφραστεί αμφισβητήσεις για το αν οι άνθρωποι μπορεί να μάθουν να αντιδρούν αυτόματα στα εξαρτημένα ερεθίσματα. Αν συμβαίνει κάτι τέτοιο, τίθεται το ερώτημα αν η ένταση και η διάρκεια της εξάρτησης είναι επαρκείς στις συνθήκες του πραγματικού κόσμου για να προκληθεί αλλαγή της συμπεριφοράς. Ακόμα, η τροποποίηση της συμπεριφοράς ίσως να μην είναι επαρκής για να εξηγήσει περίπλοκες ψυχικές διαταραχές που απαιτούν κάτι περισσότερο από τη μάθηση νέων συμπεριφορών. Οι τεχνικές της γνωσιακής θεραπείας έχουν και αυτές επικριθεί. κυρίως γιατί παρέλειψε να εξετάσει τις ασυνείδητες διεργασίες. Η θεραπεία αυτή εστιάζεται στην έκφραση των συναισθημάτων, θεωρώντας ότι τα συναισθήματα ελέγχονται από πεποιθήσεις.

29

4. Συστημική θεραπεία Τα μοντέλα θεραπείας οικογένειας για τις ψυχικές διαταραχές βασίζονται στη θεωρία των συστημάτων. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, η οικογένεια ή άλλες κοινωνικές ομάδες αποτελούν μια αλληλοσχετιζόμενη ομάδα ατόμων. Η συμπεριφορά του κάθε ατόμου μέσα στο σύστημα δεν προκύπτει απομονωμένα. Αντίθετα, ακολουθεί ένα κυκλικό πρότυπο, όπου καμία μεμονωμένη συμπεριφορά δεν είναι η αιτία ή το αποτέλεσμα κάποιων γεγονότων. Η συμπεριφορά του Χ επηρεάζει τον Ψ, η συμπεριφορά του οποίου αναπόφευκτα επηρεάζει τον Χ, η αντίδραση του οποίου επηρεάζει τον Ψ κ.ο.κ. Μια οικογένεια, μια θεραπευτική ή εργασιακή ομάδα, μια σχολική τάξη, μια επιχείρηση είναι ένα ανθρώπινο σύστημα Το κλασσικό ιατροκεντρικό μοντέλο διάγνωσης ανιχνεύει τις ενδείξεις προβλημάτων μέσα στο ίδιο το άτομο και κατευθύνει την παρέμβαση αποκλειστικά σ’ αυτό. Σε αντίθεση με αυτή την καρτεσιανή σκέψη, η συστημική μεθοδολογία θεωρεί το αντικείμενο (άτομο) ως σύνολο (σύστημα). Σύστημα είναι ένα σύμπλεγμα αλληλοεπηρεαζομένων και αλληλοεξαρτώμενων μεταξύ τους στοιχείων. Κάθε αλλαγή σε κάποιο στοιχείο του συστήματος επιφέρει αλλαγές σε ολόκληρο το σύστημα (Bateson, 1972). Το σύστημα αποτελείται από τα μέρη του και τις αλληλεπιδράσεις του, δηλαδή δεν είναι απλά το άθροισμα των μερών του. Μία οικογένεια για παράδειγμα δεν είναι απλώς τα τέσσερα άτομα που την απαρτίζουν, αλλά οι αλληλεπιδράσεις όλων των οικογενειακών μελών. Τα ανθρώπινα συστήματα είναι ανοιχτά, οι σχέσεις μεταξύ των μερών τους είναι πολύπλοκες και ως εκ τούτου το αποτέλεσμα των διαδικασιών στις οποίες εμπλέκονται είναι μη προβλέψιμες. Τα συστήματα έχουν την

δική τους

δομή, κανόνες και στόχους, και οι

αλληλεπιδράσεις των μελών είναι εξίσου - αν όχι περισσότερο- σημαντικές από τα μέλη. Γι’ αυτόν το λόγο, είναι αδύνατη η κατανόηση της συμπεριφοράς ενός μέλους της οικογένειας, ανεξάρτητα από τη συμπεριφορά των άλλων μελών. Οι συμπεριφορές σχηματίζουν έναν συνεχή αιτιολογικό βρόγχο, χωρίς αρχή και τέλος( κυκλική αιτιότητα). Για παράδειγμα σε έναν οικογενειακό καυγά είναι εύκολο να καθορίσουμε ποιος ξεκίνησε πρώτος τον καυγά; Με άλλα λόγια, αντικείμενο και στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης στην συστημική οικογενειακή ψυχοθεραπεία δεν είναι πλέον το μεμονωμένο άτομο, αλλά το σύστημα των σχέσεων στο οποίο ανήκει το άτομο.

30

Τα ανθρώπινα συστήματα χαρακτηρίζονται ως: -Ιεραρχικά: είναι πολυ-επίπεδα, και γι’αυτό περισσότερο πολύπλοκα -Αυτορρυθμιζόμενα: δηλαδή αυτοελέχονται καθώς αλληλεπιδρούν με το περιβάλλον τους, αναπροσαρμόζοντας διαρκώς τις λειτουργίες και την δομή τους, τείνοντας άλλοτε προς την διατήρηση της σταθερότητας τους (ομοιόσταση), και άλλοτε προς την ανατροπή της και την αλλαγή (εντροπία). -Δυναμικά: είναι δηλαδή ενεργητικά, χαρακτηρίζονται από σκόπιμη δράση, και αλλάζουν με το πέρασμα του χρόνου. 4.1.Οι βασικές αρχές της επικοινωνίας είναι:

Τα βασικά αξιώματα της επικοινωνίας όπως διατυπώθηκαν από τον Watzlawick είναι: -

Σε διαπροσωπικό επίπεδο είναι αδύνατον να μην επικοινωνούμε. Κάθε συμπεριφορά περιέχει ένα μήνυμα. Η μη επικοινωνία είναι και αυτή μια μορφή επικοινωνίας

-

-Κάθε επικοινωνία έχει δύο πλευρές. Αυτή του περιεχομένου και εκείνη της σχέσης.

-

Οι άνθρωποι επικοινωνούν «ψηφιακά» και «αναλογικά». Η ψηφιακή (λεκτική) γλώσσα έχει συντακτική αξία, αλλά στερείται σημασιολογικής δυνατότητας στο πεδίο της σχέσης. Η αναλογική (μη λεκτική) έχει σημασιολογική αξία, αλλά στερείται επαρκούς σύνταξης για το σαφή ορισμό της σχέσης.

-

Οι

επικοινωνιακές

συναλλαγές

είναι

είτε

συμμετρικές

(από

ίση

θέση)

είτε

συμπληρωματικές (από άνιση θέση) Παρακάτω

εξετάζονται δύο τύποι συστημικής θεραπείας που προέρχονται από πολύ

διαφορετικές θεωρητικές προσεγγίσεις: η δομική θεραπεία οικογένειας και η στρατηγική θεραπεία οικογένειας. 4.2.Δομική θεραπεία οικογένειας

Η δομική σχολή θεραπείας οικογένειας αναπτύχθηκε αρχικά από τον Salvador Minuchin (1974). Κεντρική αρχή της είναι ότι οι οικογένειες που λειτουργούν καλά χαρακτηρίζονται από μια σαφή δομή. Όταν η οικογένεια δεν έχει τέτοια δομή, δεν είναι σε θέση να αντιμετωπίσει προβλήματα που είτε εμφανίζονται στο εσωτερικό της είτε προέρχονται από εξωτερικές πηγές. Αυτή η έλλειψη δομής μπορεί να μην είναι εμφανής στην ίδια την οικογένεια: τα μέλη της δηλαδή μπορεί να μην παραπονιούνται για οικογενειακά προβλήματα. Αυτό που συνήθως συμβαίνει είναι ένα μέλος της οικογένειας να αντιμετωπίζεται σαν να έχει κάποιο πρόβλημα ψυχικής υγείας. Σύμφωνα με τον Minuchin, αυτός ο «προσδιοριζόμενος ως ασθενής» αποτελεί σύμπτωμα μιας δυσλειτουργικής οικογένειας, και ολόκληρη η οικογένεια θα ωφελούνταν από μια αλλαγή.

31

Ο Minuchin υποστήριξε ότι οι οικογένειες αναπτύσσουν δομές προκειμένου να εκπληρώσουν κάποιους ρόλους. Μια σημαντική δομή είναι οι κανόνες της οικογένειας που καθορίζουν τον τρόπο με τον οποίο τα μέλη της σχετίζονται μεταξύ τους. Ο πατέρας, για παράδειγμα, θα σχετιστεί με διάφορους ανθρώπους με διαφορετικούς τρόπους και σε διαφορετικές χρονικές στιγμές και θα είναι: σύντροφος, πατέρας, αρχηγός, φίλος κ.ο.κ. Οι κανόνες που ρυθμίζουν αυτές τις διαφορετικές σχέσεις διαφέρουν. Ωστόσο, η κάθε σχέση διέπεται από φανερούς και συγκαλυμμένους κανόνες. Ο Minuchin προσδιόρισε ακόμη ένα σύνολο στοιχείων τα οποία συνδυάζονται για να καθορίσουν την οργάνωση της κάθε οικογένειας και το στυλ των αλληλεπιδράσεών της. Τα υποσυστήματα είναι μικρές μονάδες μέσα στην οικογένεια με ένα κοινό στοιχείο: γενιά, φύλο, ενδιαφέρον κ.λπ. Ένα άτομο μπορεί να αποτελεί μέλος πολλών υποσυστημάτων. Μεταξύ των υποσυστημάτων υπάρχουν όρια, όπως υπάρχουν και μεταξύ της οικογένειας και του εξωτερικού κόσμου. Σύμφωνα με τον Minuchin, τα όρια πρέπει να είναι σαφή προκειμένου τα υποσυστήματα να μπορούν να επιτελέσουν τις εξειδικευμένες λειτουργίες τους και να αναπτύξουν αυτονομία και αίσθηση του ανήκειν. Προβλήματα εμφανίζονται όταν τα όρια μέσα στην οικογένεια τίθενται με λάθος τρόπο. Τα συγκεχυμένα όρια είναι εξαιρετικά διαπερατά και οι πληροφορίες διαχέονται εύκολα ανάμεσα στα υποσυστήματα. Σε τέτοιες περιπτώσεις τα μέλη της οικογένειας έχουν πολύ στενή σχέση μεταξύ τους. Η σχέση τους μάλιστα μπορεί να είναι τόσο στενή ώστε να οδηγήσει σε μια κατάσταση αλληλεμπλοκής, κατά την οποία τα μέλη δεν βιώνουν αυτονομία ή ανεξαρτησία. Από την άλλη μεριά, τα πολύ άκαμπτα όρια, τα οποία παρεμποδίζουν τη διακίνηση πληροφοριών μεταξύ των υποσυστημάτων, καταλήγουν σε μια διαδικασία απεμπλοκής και συναισθηματικής αποστασιοποίησης των μελών. Τα συστήματα είναι οργανωμένα με ιεραρχικό τρόπο. Το υποσύστημα των γονέων θεωρείται γενικά ότι είναι ιεραρχικά ανώτερο από τα άλλα (π.χ. το υποσύστημα των αδελφών) και έχει εκτελεστική λειτουργία. Από αυτό το υποσύστημα λαμβάνονται οι κρίσιμες οικογενειακές αποφάσεις. Δεν αποκλείεται επίσης να προκύψει κάποια διάσπαση ή να δημιουργηθούν προσωρινά υποσυστήματα με τη μορφή συμμαχιών. Σε τέτοιες περιπτώσεις τα μέλη των διαφορετικών υποσυστημάτων συνεργάζονται, συνήθως για μικρό χρονικό διάστημα. Για παράδειγμα, ο πατέρας και ο γιος μπορεί να ενώσουν τις δυνάμεις τους για να επηρεάσουν τη μητέρα κ.ο.κ. Οι συμμαχίες αυτές, ειδικά όταν είναι μακροχρόνιες, θεωρείται ότι διαταράσσουν την ιεραρχία της οικογένειας και αποτελούν ένδειξη δυσλειτουργίας. Τα χαρακτηριστικά των λειτουργικών οικογενειών, όπως προσδιορίστηκαν από τον Minuchin, είναι τα σαφή όρια, η κατάλληλη ιεραρχία και οι επαρκώς ευέλικτες συμμαχίες για την προσαρμογή, την αλλαγή και την ανάπτυξη των μελών τους. Οι δυσλειτουργικές οικογένειες παρουσιάζουν τα ακριβώς αντίθετα χαρακτηριστικά. Σύμφωνα με τον Minuchin, όταν ένα άτομο εμφανίζει προβλήματα που θεωρείται ότι χρειάζονται θεραπεία, αυτά τα «συμπτώματά» του αντιπροσωπεύουν στην πραγματικότητα προβλήματα του συστήματος. Η ομάδα του Minuchin συνέδεσε διάφορες διαγνώσεις με συγκεκριμένα είδη οικογενειακών δυναμικών. Προσδιόρισαν, για παράδειγμα (Minuchin και συνεργάτες, 1978), τα χαρακτηριστικά των «ανορεξικών

32

οικογενειών», τα οποία ήταν η εμπλοκή, η υπερπροστασία, η ακαμψία, η αποφυγή των συγκρούσεων και η μη εκφρασμένη γονεϊκή διαμάχη. Σύμφωνα με τον Minuchin, οι εντάσεις που προκύπτουν από την πίεση του εφήβου για ανεξαρτητοποίησή του στο πλαίσιο μιας τέτοιας οικογένειας αυξάνουν τον κίνδυνο του να γίνει εμφανής μια τυχόν σύγκρουση μεταξύ των γονέων. Η αποφυγή ενός τέτοιου ενδεχόμενου απαιτεί από το άτομο να αναπτύξει ανορεκτικές συμπεριφορές προκειμένου να εμποδίσει μια πλήρη διάσταση μέσα στην οικογένεια. Οι συμπεριφορές αυτές μπορεί να κρατήσουν την οικογένεια ενωμένη, καθώς αυτή θα συσπειρωθεί γύρω από τον «προσδιοριζόμενο ως ασθενή» και η προσοχή από τις συγκρούσεις των γονέων θα εκτραπεί. Στόχος της θεραπείας είναι ο εντοπισμός αυτών των δυσλειτουργιών και η αλλαγή τους: δηλαδή η εδραίωση μιας «φυσιολογικής» οικογενειακής δομής, μέσα στην οποία το γονεϊκό υποσύστημα θα έχει την εκτελεστική εξουσία, τα όρια ανάμεσα και γύρω από τις γενιές θα είναι σαφή, ενώ δεν θα υπάρχουν μακροχρόνιες συμμαχίες. Κάθε μέλος πρέπει να έχει τον βαθμό ανεξαρτησίας που αρμόζει στην ηλικία του και να νιώθει παράλληλα μέρος της οικογένειας. Η δομική θεραπεία οικογένειας είναι συμπεριφοριστική, κατευθυντική και δυναμική. Ο θεραπευτής παίζει ενεργητικό ρόλο στις θεραπευτικές συνεδρίες. Μπορεί να μετακινείται, να αλλάζει τις θέσεις των μελών προκειμένου να δημιουργήσει ή να διακόψει κάποιες συμμαχίες, να παρεμποδίζει συγκεκριμένα πρότυπα συμμαχιών και να συμμαχεί με διαφορετικά μέλη της οικογένειας. Τρία είναι τα στοιχεία που ενέχονται στη θεραπεία της οικογένειας: -Η αμφισβήτηση των αντιλήψεων της οικογένειας. -Η παροχή εναλλακτικών δυνατοτήτων που έχουν νόημα για την οικογένεια. -Μετά τη δοκιμή νέων προτύπων αλληλεπίδρασης, η δημιουργία νέων σχέσεων και δομών που είναι αυτοσυντηρούμενες. Η θεραπευτική διαδικασία ακολουθεί μια σειρά σταδίων:

Ένωση με την οικογένεια: σε αυτό το στάδιο ο θεραπευτής εισέρχεται στο σύστημα και αναπτύσσει σχέσεις με την οικογένεια προσαρμοζόμενος στην κουλτούρα, στη διάθεση, στο στυλ και στη γλώσσα της. Μπορεί να καθίσει ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας και να ασχοληθεί ενεργά μαζί τους. Αξιολόγηση της δομής της οικογένειας: σε αυτή τη φάση ο θεραπευτής εξετάζει τα όρια, την ιεραρχία και τις συμμαχίες. Αυτή η διαδικασία μπορεί να είναι πολύ δυναμική. Ο θεραπευτής παρατηρεί την αλληλεπίδραση των ατόμων ή των συστημάτων μέσω παιχνιδιών ρόλου. Μπορεί ακόμη και να δημιουργήσει καταστάσεις ούτως ώστε οι αλληλεπιδράσεις αυτές να είναι πραγματικές.

Ο

Minuchin

και

οι

συνεργάτες

του,

για

παράδειγμα

(1978),

συχνά

πραγματοποιούσαν θεραπευτικές συνεδρίες με τις οικογένειες ανορεξικών παιδιών σε ώρες γευμάτων και προσκαλούσαν την οικογένεια να φάει κανονικά μαζί. Σε αυτές τις συνεδρίες φαινόταν, λόγου χάρη, η αδυναμία των γονέων να συνεργαστούν ώστε να ενθαρρύνουν το παιδί τους να φάει, ή μπορούσε να αναδειχθεί κάποιο μεταβαλλόμενο πρότυπο προσωρινής συμμαχίας

33

μεταξύ του κάθε γονέα και του παιδιού. Οι παρατηρήσεις μπορούν κατόπιν να οδηγήσουν σε συζητήσεις μεταξύ των μελών της οικογένειας αναφορικά με τα αίτια των παρουσιαζόμενων συμπεριφορών. Διατάραξη της ισορροπίας του συστήματος: κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης ο θεραπευτής διαταράσσει σκόπιμα την ισορροπία των υπαρχόντων δυσλειτουργικών προτύπων συμπεριφοράς, έτσι ώστε να θέσει την οικογένεια σε κατάσταση ανισορροπίας. Η συγκεκριμένη διαδικασία έχει εξαιρετικά καθοδηγητικό χαρακτήρα και κατά τη διάρκειά της ο θεραπευτής μπορεί να συμμαχήσει με διαφορετικά υποσυστήματα ή συμμαχίες. Παράδειγμα αυτής της διαδικασίας είναι η περίπτωση μιας γυναίκας με κατάθλιψη, η οποία στην αρχή της θεραπευτικής συνεδρίας ήταν απαισιόδοξη και απελπισμένη, αλλά η διάθεσή της βελτιώθηκε όταν εξωτερίκευσε τα συναισθήματα απογοήτευσης που ένιωθε για τον σύζυγό της και την οικογένειά του, οι οποίοι την έκριναν αρνητικά και είχαν μεγάλες απαιτήσεις από αυτήν. Ο θεραπευτής, αντί να παραμείνει ουδέτερος, όπως συμβαίνει στις περισσότερες ατομικές θεραπείες, πήρε το μέρος του συζύγου, εκφράζοντας κατανόηση για τα προβλήματα που αυτός αντιμετώπιζε στην προσπάθειά του να κάνει ευτυχισμένα όλα τα μέλη της οικογένειας. Ταυτόχρονα όμως πρότεινε να καθίσουν οι δυο τους και να προσπαθήσουν να θέσουν όρια στην ανάμειξη της γονεϊκής του οικογένειας στη δική του. Αναδόμηση της λειτουργίας: μετά τη διατάραξη της ισορροπίας του συστήματος, ακολουθούν προσπάθειες για την εδραίωση μιας οικογενειακής δομής που να διέπεται από συγκεκριμένους κανόνες. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με μια σειρά στρατηγικών, όπως: α.

Υλοποίηση

προτύπων

συνδιαλλαγής

της

οικογένειας:

αφορά

την

ανάπτυξη

καταλληλότερων προτύπων συνδιαλλαγής μέσω στρατηγικών όπως το παιχνίδι ρόλων, η καθοδηγούμενη εξάσκηση και η φυσική χειραγώγηση των μελών με στόχο την ένταξή τους σε κατάλληλα υποσυστήματα (π.χ. η μητέρα και ο πατέρας κάθονται μαζί και αλληλεπιδρούν με μέλη άλλων συστημάτων). β. Κλιμάκωση του άγχους: αφορά την παρεμπόδιση ακατάλληλων προτύπων συνδιαλλαγής και την πρόκληση συγκρούσεων προκειμένου να ενθαρρυνθεί η ανάπτυξη νέων συμμαχιών εντός πιο κατάλληλων υποσυστημάτων. Στη δομική θεραπεία οικογένειας θεωρείται ότι οι όποιες αλλαγές είναι αμοιβαία ενισχυτικές και ότι η οικογένεια θα συνεχίσει να εξελίσσεται χωρίς να υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω παρέμβαση. Παρ’ όλα αυτά η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί σε εβδομαδιαία βάση για αρκετούς μήνες. Ένα πλεονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι ότι παρέχει ένα σαφές μοντέλο θεραπείας. Οι στόχοι και οι σκοποί δηλώνονται ξεκάθαρα. Η διαδικασία αλλαγής και οι στρατηγικές μέσω των οποίων αυτή επιτυγχάνεται έχουν περιγραφεί με λεπτομέρεια. Αυτή η απλότητα όμως μπορεί ταυτόχρονα να αποτελεί και μειονέκτημα, καθώς πολλοί νέοι θεραπευτές επιχειρούν να αναδομήσουν την οικογένεια προτού κατανοήσουν επαρκώς τους κανόνες της. Η εφαρμογή ενός πολύ άκαμπτου σχεδίου για τη λειτουργία της οικογένειας μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την επιβολή μιας λύσης από τον θεραπευτή η οποία μπορεί βεβαίως να είναι λανθασμένη.

34

4.3.Στρατηγική θεραπεία οικογένειας

Το στρατηγικό μοντέλο θεραπείας της οικογένειας, με πρωτεργάτες (μεταξύ άλλων) τον Watzlawick και τους συνεργάτες του (1974), επικεντρώθηκε επίσης στις αλληλεπιδράσεις των μελών της οικογένειας. Αλλά αντί να ασχοληθεί με τη δομή της οικογένειας, η προσέγγιση ενδιαφέρθηκε για τις στρατηγικές επίλυσης προβλημάτων που χρησιμοποιούν οι οικογένειες. Αυτές οι στρατηγικές, οι οποίες αποτελούν τη χαρακτηριστική απόκριση της οικογένειας στην ανεπαρκή ή ανεπιτυχή προσαρμογή της σε κρίσιμες στιγμές του κύκλου ζωής της, θεωρούνται το κλειδί για την κατανόηση των προβλημάτων της. Έχει παρατηρηθεί ότι όταν η οικογένεια αντιμετωπίζει ένα πρόβλημα, τα μέλη της συνήθως

εμφανίζουν

κάποιες

επαναλαμβανόμενες

αλληλεπιδράσεις

και

χρησιμοποιούν

στρατηγικές τις οποίες είχαν εφαρμόσει και στο παρελθόν για να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα. Αν οι στρατηγικές αυτές είναι επιτυχημένες, το πρόβλημα επιλύεται. Αν αποδειχθούν ανεπιτυχείς, κάποιες οικογένειες θα υιοθετήσουν καινοφανείς προσεγγίσεις σε μια προσπάθεια να επιλύσουν το πρόβλημα. Άλλες οικογένειες θα συνεχίσουν να εφαρμόζουν την ίδια αποτυχημένη στρατηγική προκειμένου να πετύχουν κάποια αλλαγή. Σε τέτοιες περιπτώσεις οι προσπάθειες που καταβάλλονται για την επίλυση του προβλήματος καθίστανται οι ίδιες πρόβλημα, ενδεχομένως μάλιστα ακόμη πιο σοβαρό από το αυτό που επέβαλε τη χρήση τους. Παράδειγμα τέτοιας περίπτωσης είναι ο άνδρας ο οποίος αντιδρά με νεύρα και θυμό στη συναισθηματική αποστασιοποίηση που δείχνει η γυναίκα του. Δείχνοντας τον θυμό του, ο σύζυγος προσπαθεί να πείσει τη γυναίκα του να είναι πιο διαθέσιμη μέσα στη σχέση. Αυτή όμως αντιδρώντας στον θυμό του συζύγου αποτραβιέται περισσότερο και τον αποφεύγει, κάτι που έχει ως αποτέλεσμα εκείνος να θυμώνει περισσότερο, εκείνη να τον αποφεύγει ακόμη πιο πολύ, και ούτω καθεξής. Με άλλα λόγια, ο θυμός του συζύγου, που επιστρατεύεται σε μια προσπάθεια αλλαγής του αρχικού προβλήματος, έχει γίνει μέρος του προβλήματος παρά λύση, ενώ το ίδιο ισχύει για τη συναισθηματική απόσυρση της συζύγου. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι και οι δύο επαναλαμβανόμενες αντιδράσεις εντείνουν το πρόβλημα – και όχι μόνο ο θυμός του συζύγου, στοιχείο στο οποίο θα μπορούσε να επικεντρωθεί μια ατομική θεραπεία. Στόχος της θεραπείας είναι ο εντοπισμός και η αλλαγή αυτών των επαναλαμβανόμενων και σε τελική ανάλυση καταστροφικών προσπαθειών επίλυσης του προβλήματος. Έτσι μειώνεται η τάση της οικογένειας να αναζητά μια αιτία του προβλήματος και να την αποδίδει σε ένα άτομο, καθώς γίνεται κατανοητό ότι αυτή η πρακτική επιδεινώνει το πρόβλημα αντί να βοηθά στην επίλυσή του. Η «στρατηγική» σχολή έδωσε ιδιαίτερη έμφαση τόσο στη λεκτική όσο και στη μη λεκτική επικοινωνία μεταξύ των μελών της οικογένειας. Όλες οι συμπεριφορές θεωρείται ότι λειτουργούν ως μια μορφή επικοινωνίας. Είναι αδύνατον ένα άτομο να μην επικοινωνεί: ακόμη και η απουσία δράσης μεταφέρει κάποιο μήνυμα, όπως συμβαίνει και με οποιαδήποτε πράξη.

35

Ο στόχος της στρατηγικής θεραπείας είναι η διακοπή του φαύλου κύκλου συμπεριφορών που συντηρούν το πρόβλημα και η εισαγωγή συνθηκών που προάγουν περισσότερο κατάλληλα πρότυπα συνδιαλλαγής. Η θεραπεία ακολουθεί μια σειρά διακριτών σταδίων: -Αναλυτική διερεύνηση και ορισμός των δυσκολιών που πρέπει να επιλυθούν. -Ανάπτυξη

ενός

στρατηγικού

σχεδίου

δράσης

για

τη

διακοπή

της

σειράς

των

αλληλεπιδράσεων που συντηρούν το πρόβλημα. -Εφαρμογή των στρατηγικών παρεμβάσεων· συχνά συνίστανται στην ανάθεση εργασιών για το σπίτι μεταξύ των συνεδριών, σκοπός των οποίων είναι η διακοπή της ακολουθίας των προβληματικών συμπεριφορών. -Ανατροφοδότηση για τα αποτελέσματα αυτών των παρεμβάσεων. -Επανεκτίμηση του θεραπευτικού σχεδίου, συμπεριλαμβανομένης της ανασκόπησης των ασκήσεων για το σπίτι και των άλλων παρεμβάσεων που χρησιμοποιήθηκαν. Στη στρατηγική θεραπεία ο θεραπευτής επιδεικνύει έναν συναισθηματικά αποστασιοποιημένο τρόπο συμπεριφοράς, παραμένοντας σε απόσταση από την οικογένεια. Προκειμένου να αποφύγει τις αντιπαραθέσεις, ίσως αποφύγει να υιοθετήσει τον ρόλο του «ειδικού». Επιπλέον δεν επιμένει να παρακολουθεί τις θεραπευτικές συνεδρίες όλη η οικογένεια: ο ίδιος δουλεύει με όποιον είναι παρών. Η θεραπεία εστιάζεται σε δυο βασικές στρατηγικές: τη θετική αναπλαισίωση και τη χρήση της παράδοξης παρέμβασης. Η θετική αναπλαισίωση επιδιώκει τη θετική ερμηνεία των συμπεριφορών που συντελούν στο πρόβλημα. Αυτό δεν είναι τόσο δύσκολο όσο ίσως ακούγεται, γιατί, σύμφωνα με τους στρατηγικούς

θεραπευτές,

αυτές

οι

συμπεριφορές

είναι

εσφαλμένες

αλλά

αυθεντικές

προσπάθειες επίλυσης του προβλήματος. Για παράδειγμα, ο θεραπευτής μπορεί να πει σε ένα ζευγάρι, το οποίο βρίσκεται σε συνεχή διαμάχη, ότι το καλό με τη διαφωνία τους είναι πως φανερώνει τη δέσμευση και των δύο στη σχέση τους, ώστε συνεχίζουν να τσακώνονται προσπαθώντας να πετύχουν τη λειτουργία της. Ο στόχος της αναπλαισίωσης είναι να αμφισβητήσει την αντίληψη που έχει η οικογένεια για το παρόν πρόβλημα και να την ενθαρρύνει να το επαναπροσδιορίσει και να του δώσει καινούργιο νόημα. Έχοντας επαναπροσδιορίσει το πρόβλημα, η οικογένεια δεν μπορεί πλέον να εφαρμόσει τις ίδιες λύσεις, οπότε προκρίνονται εναλλακτικές λύσεις και νέα πρότυπα αλληλεπίδρασης. Η χρήση της παράδοξης παρέμβασης απαιτεί από τους συμμετέχοντες στη θεραπεία να εμπλακούν σε δραστηριότητες οι οποίες είναι παράδοξες ή αντιβαίνουν στην κοινή λογική. Για παράδειγμα, μπορεί να ζητηθεί από το ζευγάρι που τσακώνεται να συνεχίσει να τσακώνεται – σε συνδυασμό ίσως με θετική αναπλαισίωση, σύμφωνα με την οποία «αυτό δείχνει τη συνεχή αφοσίωση του ενός προς τον άλλο». Με αυτό το παράδοξο ο θεραπευτής δημιουργεί ένα θεραπευτικό συνδετικό στοιχείο, υποστηρίζοντας ότι υπάρχουν καλοί λόγοι για τους οποίους θα ίσως ήταν προτιμότερο να μην επέλθει η αλλαγή: πάντα βέβαια με την προσδοκία να επιφέρει το

36

αντίθετο αποτέλεσμα. Με το παράδοξο επιδιώκεται να δοθεί στο πρόβλημα καινούργιο νόημα, έτσι ώστε αυτοί οι εμπλεκόμενοι σε αυτό να αναγκαστούν να αποφασίσουν να αλλάξουν ή να μην αλλάξουν – κάτι που αποτελεί ήδη μια αλλαγή μέσα στο σύστημα. Έχουν προσδιοριστεί διάφορες παράδοξες τεχνικές. Το παραπάνω παράδειγμα είναι γνωστό ως συνταγογράφηση του συμπτώματος. Μια παρόμοια τεχνική είναι γνωστή ως προσποίηση, κατά την οποία ένα μέλος της οικογένειας σκόπιμα και συνειδητά προσποιείται ότι έχει ένα συγκεκριμένο πρόβλημα, ενώ η οικογένεια αναπαριστά το συνηθισμένο πρότυπο αντιδράσεών της απέναντι στο παρουσιαζόμενο «σύμπτωμα». Στόχος της τεχνικής αυτής είναι και πάλι η διακοπή των συνηθισμένων αλληλεπιδράσεων της οικογένειας και η διευκόλυνση της αλλαγής συμπεριφοράς. Η προσέγγιση αυτή έχει έναν αριθμό θετικών σημείων, ενώ έχουν επίσης αναφερθεί κάποια εντυπωσιακά θεραπευτικά οφέλη από την ομάδα των στρατηγικών θεραπευτών (Watzlawick et al., 1974). Η δεοντολογία και η ηθική αυτής της προσέγγισης ωστόσο έχει αμφισβητηθεί έντονα, καθώς όλη η εξουσία βρίσκεται στα χέρια του θεραπευτή και η μέθοδος θεραπείας δεν είναι σαφής στους αποδέκτες της. Στο πλαίσιο (σελ.34)

παρουσιάζονται οι

διαφορετικές ερμηνείες ενός προβλήματος από τη δομική και τη στρατηγική προσέγγιση. 4.4.Πόσο αποτελεσματική είναι η συστημική θεραπεία;

Η συστημική θεραπεία διεξάγεται με την οικογένεια, και κάποιες φορές με την ευρύτερη οικογένεια, και συνήθως με δύο ή περισσότερους θεραπευτές. Οι τελευταίοι μπορεί να μην είναι όλοι εμφανείς στην οικογένεια, αλλά τα μέλη γνωρίζουν για την ύπαρξή τους. Συχνά μια ομάδα θεραπευτών κάθεται πίσω από έναν μονόδρομο καθρέφτη και καταγράφει την πορεία της θεραπείας. Συζητούν τα θέματα που προκύπτουν μέσα στη θεραπεία, εντοπίζουν τη φύση των αλληλεπιδράσεων των μελών της οικογένειας και αναπτύσσουν στρατηγικές παρέμβασης. Παρέχουν επίσης υποστήριξη στον θεραπευτή που βρίσκεται στο δωμάτιο με την οικογένεια, ο οποίος ενδέχεται να είναι τόσο απορροφημένος με τη διαχείριση της διαδικασίας της θεραπείας ώστε να μην αντιλαμβάνεται όλες τις σύνθετες αλληλεπιδράσεις που συμβαίνουν. Οι παρατηρητές μπορεί επίσης να αναλάβουν ενεργητικό ρόλο. Μπορούν να επικοινωνήσουν με τον θεραπευτή που βρίσκεται στο δωμάτιο είτε μέσω τηλεφώνου είτε διά ζώσης, με την έννοια ότι ο θεραπευτής βγαίνει από την αίθουσα προκειμένου να τους συμβουλευθεί και να συζητήσει μαζί τους τις απόψεις που αναπτύσσονται για τη φύση του προβλήματος. Οι ίδιοι επίσης μπορεί να ζητήσουν από τον θεραπευτή να προβεί σε μια συγκεκριμένη πράξη ή να κάνει μια συγκεκριμένη ερώτηση. Η εμπειρία της οικογενειακής θεραπείας επομένως είναι πολύ διαφορετική από εκείνη της ατομικής, όπως φαίνεται και από τις αντιδράσεις –θετικές και αρνητικές– των ατόμων μετά την πρώτη θεραπευτική συνεδρία: «Ένιωσα δυσάρεστα και άβολα. Δεν θέλαμε όλοι να ήμασταν εκεί και όταν φτάσαμε, δεν ήταν και πολύ ξεκάθαρο τι συνέβαινε. Δεν μου φαινόταν σωστό το ότι μας παρακολουθούσαν άλλοι άνθρωποι μέσω του καθρέφτη. Δεν μπορούμε να δούμε τις αντιδράσεις τους σε αυτά που

37

συνέβαιναν… μας προκαλούσε πολύ έντονη αμηχανία. Δεν μου άρεσε καθόλου. Δεν νομίζω να ξανάρθουμε». «Ήταν παράξενο, καθόλου όπως το περίμενα. Ο θεραπευτής πηγαινοερχόταν και μιλούσε σε όλους. Ζήτησε μάλιστα από κάποιους από εμάς να μετακινηθούμε! Σίγουρα δεν περιμέναμε κάτι τέτοιο. Νόμιζα ότι θα παρέμενε σιωπηρός και θα μας έβαζε να μιλάμε με τη σειρά… όχι να μας αλλάζει θέσεις και να μας διακόπτει… Ήταν πολύ ενοχλητικό να ξέρεις ότι σε παρακολουθούν μέσα από τον καθρέφτη. Δεν μπορούσες όμως να τους δεις και κάποια στιγμή άρχισα να τους ξεχνάω, ιδίως όταν ασχολούμασταν με δύσκολα θέματα μέσα στη θεραπευτική συνεδρία». Η συστημική θεραπεία έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη θεραπεία διαφορετικών διαταραχών όπως η σχιζοφρένεια, τα προβλήματα που σχετίζονται με το αλκοόλ και τις ουσίες, και η ανορεξία: σε κάποιες περιπτώσεις μάλιστα είναι πιο αποτελεσματική από την ατομική θεραπεία. Μια στατιστική επισκόπηση της αποτελεσματικότητας της συγκεκριμένης προσέγγισης υπάρχει στα αποτελέσματα μιας μετα-ανάλυσης που πραγματοποίησαν οι Shadish και συνεργάτες (1993). Οι συγγραφείς συγκέντρωσαν τα αποτελέσματα 163 τυχαιοθετημένων κλινικών δοκιμών και βρήκαν ότι η συστημική θεραπεία (οικογενειακή ή ζεύγους) ήταν πιο αποτελεσματική για τη θεραπεία μεγάλου εύρους προβλημάτων, μεταξύ των οποίων οι διαταραχές διαγωγής, οι φοβίες, η σχιζοφρένεια, τα σεξουαλικά προβλήματα και η κατάθλιψη. Το στρατηγικό μοντέλο περιγραφόταν ως μία από τις πιο αποτελεσματικές παρεμβάσεις με ποσοστό επιτυχίας περίπου 65%. Η δομική προσέγγιση του Minuchin ήταν σε γενικές γραμμές λιγότερο αποτελεσματική, αν και χρησιμοποιήθηκε με ομάδες που ήταν δύσκολο να θεραπευτούν, όπως τα άτομα με ανορεξία. Μετέπειτα ανασκοπήσεις, όπως εκείνη του Asen (2002), έχουν επιβεβαιώσει αυτή την αισιόδοξη άποψη: υπάρχουν ενδείξεις που δείχνουν με συνέπεια ότι η συστημική θεραπεία είναι αποτελεσματική σε διαταραχές πολύ διαφορετικές μεταξύ τους, όπως η ανορεξία, οι διαταραχές διάθεσης και η σχιζοφρένεια. Πλαίσιο: Η ανορεξία της Jane: ένα παράδειγμα της Δομικής έναντι της Στρατηγικής θεραπείας Οι στρατηγικές και δομικές προσεγγίσεις αντιλαμβάνονται τα συναισθηματικά προβλήματα των ατόμων με διαφορετικό τρόπο. Καθεμιά διατυπώνει με διαφορετικό τρόπο την κατανόησή της για τη διαταραχή της ανορεξίας. Η δομική προσέγγιση Η Jane είναι μια έφηβη κοπέλα που έχει διαγνωστεί ότι πάσχει από ανορεξία. Μέσα στην οικογένεια είναι ο «προσδιοριζόμενος ασθενής», στοιχείο ενδεικτικό της ύπαρξης δομικών προβλημάτων. Ο θεραπευτής ακούει τους τρόπους με τους οποίους η μητέρα και ο πατέρας προσπαθούν να την ενθαρρύνουν να φάει, αλλά έως εκείνη τη στιγμή έχουν αποτύχει. Η διάγνωσή του για το θέμα αυτό αναφέρεται στην αποτυχία της οικογένειας να προσαρμοστεί στη

38

μεταβατική φάση της εφηβείας. Οι γονείς φαίνονται ανίκανοι να πείσουν την Jane να φάει και μοιάζουν να βάζουν στην άκρη τις διαφορές τους και να ενώνονται λόγω της ανησυχίας τους να την κάνουν να φάει. Μια άποψη από τη σκοπιά της δομικής προσέγγισης για την κατάσταση θα υποστήριξε ότι η οικογένεια είναι εμπλεγμένη enmeshed: τους απασχολεί τόσο πολύ η συμπεριφορά της κόρης τους και βρίσκονται τόσο κοντά της που της στερούν την ανεξαρτησία της και την ικανότητά της να λαμβάνει αυτόνομα αποφάσεις. Η δύναμη που έχει επενδυθεί στο κορίτσι για τον έλεγχο της οικογένειας έχει αντιστρέψει την ιεραρχία της εξουσίας μέσα στην οικογένεια και το γονεϊκό σύστημα είναι αδύναμο: δεν μπορούν να την κάνουν να φάει. Ο στόχος της θεραπείας είναι να ενδυναμώσει το υποσύστημα των γονέων και να αποκαταστήσει την κατάλληλη ιεραρχία. Ένας τρόπος με τον οποίο ο θεραπευτής μπορεί να επιτύχει κάτι τέτοιο είναι να αλλάξει με ενεργητικό τρόπο τη δομή και να στηρίξει τους γονείς στις προσπάθειές τους να ελέγξουν τη συμπεριφορά της κόρης τους. Η στρατηγική προσέγγιση Η στρατηγική προσέγγιση μπορεί να διατυπώσει με διαφορετικό τρόπο το πρόβλημα. Μια πιθανή διατύπωση μπορεί να είναι η ακόλουθη: μπαίνοντας στην εφηβεία, η Jane προσπάθησε να

αποκτήσει

περισσότερη

αυτονομία

και

ανεξαρτησία.

Οι

γονείς

της

όμως

ήταν

υπερπροστατευτικοί και ελεγκτικοί, και δεν διευκόλυναν τις αλλαγές αυτές. Η Jane τότε ξεκίνησε να κάνει δίαιτα, η οποία έγινε ένα μέσο για να εκφράσει τον έλεγχο και την αυτονομία της. Ωστόσο, η δίαιτα και η απώλεια βάρους μεγάλωσαν την ανησυχία των γονέων για την υγεία της και δυνάμωσαν την επιθυμία τους να την ελέγξουν για να βεβαιωθούν ότι έτρωγε «σωστά». Επόμενο ήταν να αυξήσουν τις προσπάθειές τους να ελέγξουν το τι τρώει. Ως άμεση συνέπεια αυτού, η Jane επαναστάτησε και ενέτεινε τη δίαιτά της, γεγονός που με τη σειρά του αύξησε την ανησυχία των γονέων και την προστατευτική τους συμπεριφορά… και ο φαύλος κύκλος συνεχίζεται. Αυτό που κατά βάση ενδιαφέρει τον θεραπευτή στρατηγικής προσέγγισης είναι το πρότυπο αλληλεπίδρασης που έχει εδραιωθεί – και όχι το αρχικό πρόβλημα.

39

5.Φαινομενολογικά μοντέλα Τα φαινομενολογικά μοντέλα είναι κάτι περισσότερο από θεωρίες της προσωπικότητας και της ψυχολογικής προσαρμογής. Αυτά τα μοντέλα συχνά θεωρούνται φιλοσοφίες ζωής ή κατευθυντήριες αρχές, με βάση τις οποίες ζει ένας άνθρωπος τη ζωή του. Ο ανθρωπισμός και ο υπαρξισμός είναι φαινομενολογικές θεωρίες με δεδομένο ότι σε αυτές η κεντρική έννοια είναι η προσωπική εμπειρία του ατόμου ή του πελάτη. Η κύρια εστίαση της θεραπείας αυτής γίνεται στον μοναδικό αντιληπτικό κόσμο κάθε ατόμου. Από αυτή την άποψη τα μοντέλα αυτά σχετίζονται με την «παραδειγματική» θεώρηση της επιστήμης από τον Kuhn (1971), που θέτει ως αξίωμα ότι τα άτομα δημιουργούν την «πραγματικότητα» μέσω των προσωπικών αντιλήψεών τους για τον κόσμο. Η αντικειμενική πραγματικότητα είναι ένα προσωπείο μια πλάνη. Κάθε άτομο βιώνει τον κόσμο με ένα μοναδικό τρόπο, μέσα από τις αισθήσεις του και τις ερμηνείες που δίνει. Τα φαινομενολογικά μοντέλα απορρίπτουν την αιτιοκρατική θεώρηση της ανθρώπινης φύσης. Η συμπεριφορά δεν ορίζεται ούτε ως το προϊόν των ανεξέλεγκτων ασυνείδητων ενορμήσεων και βιολογικών ενστίκτων, ούτε ως το αποτέλεσμα περιβαντολλοντικών συνεξαρτήσεων ενίσχυσης. Το άτομο είναι υπεύθυνο να κάνει τις επιλογές του σχετικά με το πώς θα συμπεριφερθεί και θα βιώσει τον κόσμο.

5.1. Η προσωποκεντρική θεωρία και η ανάπτυξη της προσωπικότητας

Αυτό το θεωρητικό ρεύμα προέκυψε από την εξέλιξη της προσέγγισης του Carl Rogers (1942,1951,1961) για την ατομική ψυχοθεραπεία. Η πρωταρχική θέση της θεωρίας αυτής είναι ότι οι άνθρωποι έχουν την εγγενή ικανότητα να ενεργοποιούν το δυναμικό τους. Με δεδομένο ότι το δυναμικό κάθε ατόμου είναι μοναδικό, δίνεται πρωταρχική σημασία στην εμπειρία του και στις αντιλήψεις του για τη ζωή. Ο εγγενής αυτοκαθορισμός είναι εμφανής από τις πρώτες φάσεις της ανάπτυξης. Κατά τη νηπιακή ηλικία, το μικρό παιδί «ξέρει» ενστικτωδώς ποιες αισθήσεις είναι ανταποδοτικές. Η αναγνώριση των αισθήσεων του ίδιου του εαυτού συνιστά ένα αρχικό στάδιο στη δημιουργία του εαυτού. Και αντιπροσωπεύει την ύπαρξη του οργανισμού. Μέσω της ωρίμανσης και της γνωστικής ανάπτυξης, ο οργανισμός γίνεται το προϊόν της ολοκληρωμένης σύνθεσης των εσωτερικών και εξωτερικών αντιλήψεων. Η έννοια του εαυτού, η αυτοαντίληψη, αναπτύσσεται όταν το άτομο διαφοροποιεί το φυσικό του εαυτό από το περιβάλλον. Μέσω της συνεχούς αλληλεπίδρασης με τους άλλους, ο κοινωνικός εαυτός αναπτύσσεται και συμβάλλει στη δημιουργία της έννοιας του εαυτού.

40

5.2.Αξιολόγηση και θεραπεία

Η έννοια της τυπικής αξιολόγησης που οδηγεί στη διάγνωση αντίκειται στις βασικές αρχές της προσωποκεντρικής θεωρίας και θεραπείας. Η αντικειμενική αξιολόγηση θεωρείται ότι πιθανώς θα παρεμποδίσει την επίτευξη του στόχου της κατανόησης της υποκειμενικής εμπειρίας του ατόμου, αφού αλλάζει το κέντρο εστίασης της θεραπείας, στρέφοντας την στη συλλογή πληροφοριών και στη συλλογή του ιστορικού. Η αξιολόγηση είναι πιθανό να έχει επίσης ως αποτέλεσμα την υιοθέτηση από μέρους του θεραπευτή κριτικής στάσης έναντι του πελάτη. Οι πελάτες ενθαρρύνονται και αναμένεται από αυτούς να βασίζονται στις δικές τους δυνάμεις και να ακολουθούν την πορεία της προσωπικής ανάπτυξής τους, χωρίς ο θεραπευτής να τους κατευθύνει, να δίνει ερμηνείες ή να κάνει αξιολογήσεις. Η θεωρία της προσωπικότητας που διατύπωσε ο Rogers προέκυψε κατευθείαν από τη μη κατευθυντική προσέγγιση στη θεραπεία ( Holdstock & Rogers). O σκοπός της θεραπείας είναι να αυξήσει τη συμφωνία ανάμεσα στον εαυτό και στην εμπειρία. Επομένως, η εστίαση της προσωποκεντρικής θεραπείας είναι η μοναδική εμπειρία του πελάτη. Προκειμένου να υπάρξει ένα περιβάλλον που θα διευκολύνει την αναδόμηση του εαυτού ώστε να ευθυγραμμιστεί με την προσωπική εμπειρία και την ενθάρρυνση της αυτοπραγμάτωσης, ο θεραπευτής πρέπει να διαθέτει ορισμένα βασικά χαρακτηριστικά. Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι η ενσυναίσθηση, η αυθεντικότητα η γνησιότητα και η χωρίς όρους αποδοχή. Για τον θεραπευτή είναι σημαντικό να κατανοήσει με ακρίβεια την τις σκέψεις και τα συναισθήματα του πελάτη λεπτό προς λεπτό. Η διαδικασία αυτή περιλαμβάνει την προσωρινή βίωση του κόσμου από την οπτική γωνία του πελάτη, χωρίς την διατύπωση κρίσεων από τον θεραπευτή. Η κατανόηση του κόσμου του πελάτη (ενσυναίσθηση) εκφράζεται μέσω της διασαφήνισης προτάσεων, της παράφρασης και των δηλώσεων απλής αποδοχής, καθώς ακόμα από μη λεκτικές μορφές συμπεριφοράς του τύπου « Ναι καταλαβαίνω» ή από μια κίνηση του κεφαλιού. Οι διασαφηνιστικές προτάσεις πιθανώς να είναι ένα σχόλιο για τη σημασία κάποιας φράσης του πελάτη με τη διαφορά ότι ο θεραπευτής δεν κάνει τις παραδοσιακές ερμηνείες. Οι ερμηνείες εδώ θεωρούνται κριτικές μορφές συμπεριφοράς, επειδή εκθέτουν τον πελάτη σε ένα εξωτερικό σύνολο αξιών, κάτι που είναι αντίθετο με τον στόχο της αναδόμησης του εαυτού μέσω της υποκειμενικής εμπειρίας. Ο στόχος της επιτυχούς θεραπείας είναι να υιοθετήσει ο πελάτης την θετική θεώρηση του εαυτού του. Η διαδικασία της θεραπείας συνίσταται στην εναρμόνιση του εαυτού του πελάτη με τις εμπειρίες τις οποίες προηγουμένως αρνείτο. Η αυτογνωσία και η αναγνώριση των προσωπικών εμπειριών είναι μια συνεχής διαδικασία που έχουν ως αποτέλεσμα την διαρκή εξέλιξη της έννοιας του εαυτού. 5.3.Ερευνητικά ευρήματα και κριτική.

Μεγάλο μέρος της έρευνας που αφορά την προσωποκεντρική θεωρία σχετίζεται με την εξέταση της σχέσης ανάμεσα σε μεταβλητές του θεραπευτή ( ενσυναίσθηση, χωρίς όρους

41

αποδοχή και αυθεντικότητα) και στο αποτέλεσμα της θεραπείας. Οι ικανότητες του θεραπευτή τυγχάνουν ασφαλώς ευρείας αναγνώρισης και αποδοχής, θεωρείται ότι είναι σημαντικές, σχεδόν αναγκαίες για την αποτελεσματική ψυχοθεραπεία, όχι όμως και επαρκείς. Κατά συνέπεια, υπάρχουν πολλοί παράγοντες εκτός από την ενσυναίσθηση του θεραπευτή που φαίνεται ότι είναι αναγκαίοι για μια επιτυχή θεραπεία. Η προσωποκεντρική θεωρία και γενικά τα φαινομενολογικά μοντέλα έχουν δεχθεί κριτική επειδή χρησιμοποιούν ανακριβείς έννοιες και νοητικά κατασκευάσματα. Όπως συμβαίνει και με την ψυχανάλυση, είναι δύσκολο να αποδεχθεί ή να απορρίψει κανείς τα ασαφώς οριζόμενα νοητικά κατασκευάσματα των νοητικών μοντέλων. Από την άλλη οι θεωρίες αυτές βασίζονται στην έννοια της ελεύθερης βούλησης του ατόμου που δεν φαίνεται να έχει συγκεκριμένο περιεχόμενο,

σύμφωνα

με

την

παραδοσιακή

θεώρηση

της

επιστήμης.

Επιπλέον

η

προσωποκεντρική θεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί σε περιορισμένο πληθυσμό ανθρώπων κυρίως σε αυτούς με υψηλό επίπεδο ψυχολογικής λειτουργίας. Αυτοί που αντιμετωπίζουν πιο σοβαρά ψυχολογικά προβλήματα πιθανότατα δεν έχουν τις δυνάμεις ή και την ψυχική ικανότητα να επωφεληθούν από τη διαδικασία της προσωποκεντρικής ανάπτυξης που είναι και ο σκοπός της θεραπείας.

42

6.

Κλινική

περιγραφή

ψυχικών

διαταραχών

-

Νευρωσικές διαταραχές Οι νευρωσικές διαταραχές είναι ελαφριάς μορφής διαταραχές της προσωπικότητας οι οποίες συνοδεύονται από υπερβολικό άγχος και από νευροφυτικές διαταραχές (ταχυπαλμία, εφίδρωση, πόνο στο στήθος, αυξημένη συστολική πίεση). Οι συνηθέστερες μορφές νευρωσικών διαταραχών είναι: 6.1.Γενικευμένη αγχώδης διαταραχή

Το DSM-IV-TR (APA 2000) ορίζει τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή ως υπερβολικό άγχος ή ανησυχία που εμφανίζονται τις περισσότερες μέρες μιας περιόδου τουλάχιστον έξι μηνών. Επίσης: Το άτομο αισθάνεται ότι είναι δύσκολο να ελέγξει την ανησυχία του. Το άγχος και η ανησυχία συνδέονται με τρία ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα: νευρικότητα ή αίσθημα αγωνίας ή με τεντωμένα νεύρα εύκολη κόπωση δυσκολία συγκέντρωσης ή αίσθημα ότι το μυαλό αδειάζει ευερεθιστότητα μυϊκή τάση διαταραχή του ύπνου. Το άγχος, η ανησυχία ή τα σωματικά συμπτώματα προκαλούν κλινικά σημαντική ενόχληση ή έκπτωση της λειτουργικότητας. Συνήθως οι ανησυχίες που αναφέρουν οι άνθρωποι με γενικευμένη αγχώδη διαταραχή σχετίζονται με μικρά ή καθημερινά ζητήματα, τα οποία ενώ τα αναγνωρίζουν ως τέτοια ωστόσο δυσκολεύονται να τα ελέγξουν. Στις Ηνωμένες Πολιτείες η επικράτηση της γενικευμένης αγχώδους διαταραχής στο γενικό πληθυσμό είναι 2,1%, ενώ το 4,1% του πληθυσμού θα εμφανίσει τη διαταραχή αυτή κάποια στιγμή στη ζωή του. Τα ποσοστά είναι υψηλότερα για τις γυναίκες, τους μεσήλικες, τους ανθρώπους που ζουν μόνοι και τους ανθρώπους με χαμηλό εισόδημα (Grant και συνεργάτες 2005). Η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή εμφανίζεται συνήθως τα τελευταία χρόνια της εφηβείας ή τα πρώτα χρόνια της ενήλικης ζωής. Κλινική περίπτωση Γρηγόρης, 40 ετών, βιολόγος. Παραπονείται για κρίσεις πανικού, ταχυκαρδία, πόνο στο στήθος, εξάντληση, φόβο θανάτου. Δίνει το ακόλουθο ιστορικό:

43

«Τον Ιούνιο πριν δύο χρόνια, ένα απόγευμα στο σπίτι με τη μητέρα μου ένιωσα ένα σοκ, μια έντονη ταχυκαρδία, ένα φτερούγισμα στο μέρος της καρδιάς. Με έπιασε κρύος ιδρώτας κι ένα μούδιασμα στο αριστερό πόδι, από το γόνατο και κάτω. Το χρώμα μου έγινε λευκό, πάνιασα. Είχα ένα αίσθημα θανάτου. Νόμιζα πως θα πεθάνω. Είχε προηγηθεί μια περίοδος βήχα, κάπου δυο εβδομάδες με έντονη αϋπνία. Πήγα σε γιατρό, καρδιολόγο, μου βρήκε κάποια πίεση, με καθησύχασε όμως ότι δεν είναι τίποτα. Το άλλο πρωί ξύπνησα καλά, πήγα στη δουλειά μου, όμως κατά τις δέκα η ώρα, το ίδιο. Ταχυκαρδία, πανικός. Σιγά-σιγά με λιγότερη ή περισσότερη οξύτητα, οι κρίσεις έγιναν καθημερινές. Πέντε μήνες αργότερα άρχισαν να πληθαίνουν οι κρίσεις. Με έπιασε φόβος να οδηγήσω, φόβος να περπατήσω, δεν μπορούσα να πάω πουθενά. Πήγα για εξετάσεις στην Αγγλία δεν μου βρήκαν τίποτα». 6.2.Φοβίες

Η φοβία είναι ένας μη ρεαλιστικός φόβος για κάποιο ερέθισμα. Σύμφωνα με το DSM-IV-TR (APA 2000) πρέπει να πληρούνται τα ακόλουθα κριτήρια προκειμένου να δοθεί η διάγνωση: «Έκδηλος και επίμονος φόβος, ο οποίος είναι υπερβολικός ή παράλογος, εκλυόμενος από την παρουσία ή την πρόβλεψη της παρουσίας ειδικού αντικειμένου ή ειδικής κατάστασης». Η έκθεση στο φοβικό ερέθισμα προκαλεί σχεδόν άμεση απάντηση άγχους, η οποία μπορεί να πάρει τη μορφή κρίσης πανικού. -Το άτομο αναγνωρίζει ότι ο φόβος είναι υπερβολικός ή παράλογος. -Η φοβική κατάσταση αποφεύγεται ή υπομένεται με έντονο άγχος ή δυσφορία. -Η αποφυγή, η αγχώδης πρόβλεψη ή η δυσφορία που συνδέονται με τη φοβική κατάσταση παρεμποδίζουν σημαντικά τις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες του ατόμου ή υπάρχει έκδηλη ενόχληση για την ύπαρξη της φοβίας. -Σε άτομα νεότερα των 18 ετών η διάρκεια είναι τουλάχιστον 6 μήνες. Σημειώνεται επίσης στο DSM ότι οι απαντήσεις φόβου μπορούν να προκληθούν από μια ποικιλία ερεθισμάτων, όπως είναι τα ζώα, τα στοιχεία του φυσικού περιβάλλοντος (ύψος, νερό), το

τρίπτυχο

αίμα

–

ένεση

–

τραυματισμός,

συγκεκριμένες

καταστάσεις

(αεροπλάνο,

ανελκυστήρες) καθώς και «άλλες» καταστάσεις όπως φόβος εμετού, η μόλυνση από ασθένεια, κοκ. Πιο σύνθετες διαταραχές, όπως ο φόβος για τις κοινωνικές καταστάσεις και η αγοραφοβία λαμβάνουν ξεχωριστή διάγνωση. Οι φοβίες για τα φίδια ή τις αράχνες φαίνεται να είναι παγκόσμιες. Η φύση και η επικράτηση των άλλων φοβιών όμως φαίνεται να επηρεάζεται από πολιτιστικούς παράγοντες. Η αγοραφοβία για παράδειγμα είναι πολύ πιο συχνή στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Ευρώπη σε σύγκριση με άλλα μέρη του κόσμου.

44

6.3.Διαταραχή πανικού

Η κρίση πανικού είναι μια περίοδος έντονου φόβου ή δυσφορίας, που κορυφώνεται μέσα σε 10 λεπτά της ώρας και περιλαμβάνει τουλάχιστον τέσσερα συμπτώματα, όπως αίσθημα λαχανιάσματος, αίσθημα παλμών, αίσθημα ζάλης ή τρέμουλο, αίσθημα πνιγμού, ναυτία και μυρμήγκιασμα των χεριών και των δαχτύλων. Η διαταραχή

αυτή μπορεί να είναι μια οξεία

περίπτωση φοβικής αντίδρασης. . Προκειμένου να δοθεί η διάγνωση της διαταραχής πανικού το άτομο πρέπει να αναφέρει επανειλημμένες και απροσδόκητες προσβολές πανικού, ενώ τουλάχιστον μια από τις προσβολές έχει ακολουθηθεί επί ένα μήνα (ή περισσότερο) από ένα (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα: -επίμονη ανησυχία ότι θα υπάρξουν και άλλες προσβολές -ανησυχία για τις επιπτώσεις της προσβολής ή τις συνέπειές της (π.χ. απώλεια του ελέγχου, ότι θα υποστεί καρδιακή προσβολή, ότι «θα τρελαθεί») -σημαντική αλλαγή της συμπεριφοράς που συνδέεται με τις προσβολές. Ο Charles Darwin ήταν ο πρώτος που περιέγραψε μια κρίση πανικού, τη δική του. Δεν είναι ασυνήθιστο αυτό: σχεδόν το 1/4 του γενικού πληθυσμού θα βιώσει μια τυχαία και απροσδόκητη κρίση πανικού κάποια στιγμή. Ωστόσο, ο αριθμός των ατόμων που πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια της κρίσης πανικού είναι πολύ μικρότερος. Οι Wittchen και Essau (1993) υπολόγισαν ότι περίπου το 2% του γενικού πληθυσμού θα εμφανίσει επαναλαμβανόμενες κρίσεις πανικού, οι οποίες θα λάβουν τη διάγνωση της διαταραχής πανικού. Η διαταραχή αυτή είναι παγκόσμια και δεν επηρεάζεται από γεωγραφικούς και πολιτιστικούς παράγοντες, παρόλο που τα γεγονότα που την πυροδοτούν διαφέρουν μεταξύ των πολιτισμών. Ο φόβος του να είναι κανείς μόνος, γνωστός ως kayak angst που εμφανίζουν οι κάτοικοι της Αρκτικής καθώς και ένα σύνδρομο άγχους που εμφανίζεται στην Κίνα και αφορά στον φόβο της αναδίπλωσης του πέους μέσα στο σώμα οδηγώντας στον θάνατο - γνωστό ως koro - εμφανίζουν εντυπωσιακές ομοιότητες με τη διαταραχή πανικού. Κλινική περίπτωση Κυριάκος, 31 ετών, απόφοιτος Φιλολογίας. Παραπονείται για «φόβο θανάτου» που τον πιάνει όταν βρίσκεται σε ανοικτούς χώρους. Δίνει το ακόλουθο ιστορικό: «Πριν από δύο χρόνια, έπεσα αργά για ύπνο, φοιτητής όλο ξενύχτι, όπου την ώρα που χαλάρωνα να κοιμηθώ, πετάγομαι από τον ύπνο μου με αγωνία, βούιζε το κεφάλι μου και το σώμα μου σαν να περνούσαν ρεύματα, σαν να κυκλοφορούσε το αίμα μου με ταχύτητα και μετά μου ήρθε μια τρομερή ταχυπαλμία, πανικός και φόβος θανάτου. Ξύπνησα ένα φίλο μου και με πήγε σε εφημερεύον νοσοκομείο. Μου κάνανε μια ένεση ηρεμιστική και μετά με στείλανε σπίτι. Ξύπνησα την άλλη μέρα με ένα πανικό για τον θάνατο. Φοβόμουν τη μοναξιά, φοβόμουν τους ανοιχτούς χώρους, τις συγκεντρώσεις μέσα στο πλήθος. Το δικαιολογούσα ότι πολλές φορές

45

μέσα στο πλήθος γίνονται καρδιακά επεισόδια, μπορούσα να πεθάνω από την καρδιά μου. Με φόβιζε πάντα η Αθήνα., δεν μπορούσα να κυκλοφορήσω στους δρόμους, ήταν απρόσωπη πόλη. Και το δικαιολογούσα ως εξής: αν πάθω κάτι από την καρδιά μου, κανείς δεν θα μπορέσει να με βοηθήσει». 6.4.Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι μια χρόνια κατάσταση με σημαντικές επιπτώσεις στη ζωή του ατόμου. Συνήθως αφορά σε παρείσακτες σκέψεις που έχει το άτομο ότι κάτι κακό θα συμβεί αν δεν εκτελέσει συγκεκριμένες πράξεις ή ιεροτελεστίες, διαδικασία που οδηγεί στη μείωση του άγχους του. Ο φόβος της μόλυνσης, ο φόβος ότι οι σκέψεις που κάνει το άτομο μπορεί να βλάψουν τους άλλους και ο φόβος για καταδίκη σε αιώνια τιμωρία είναι από τους πιο συχνούς. Οι συμπεριφορές ή οι σκέψεις που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση αυτών των φόβων, γνωστές ως συμπεριφορές ασφαλείας, μπορεί να περιλαμβάνουν το τελετουργικό και επαναλαμβανόμενο πλύσιμο, σε βαθμό που να δημιουργούνται δερματικά προβλήματα, τον έλεγχο 20 ή περισσότερες φορές ότι έχει εκτελεστεί μια συγκεκριμένη πράξη και τις τελετουργικές συμπεριφορές ή σκέψεις. Το DSM-IV-TR ορίζει τις ιδεοληψίες και τους ψυχαναγκασμούς ως εξής: 6.4.1.Ιδεοληψίες Οι ιδεοληψίες είναι επαναλαμβανόμενες και επίμονες σκέψεις, παρορμήσεις ή εικόνες, οι οποίες βιώνονται σαν παρείσακτες και απρόσφορες και προκαλούν έντονο άγχος ή ενόχληση. Επιπλέον: -δεν είναι απλά υπερβολικές ανησυχίες για προβλήματα της πραγματικής ζωής -το άτομο προσπαθεί να τις αγνοεί ή να τις καταστέλλει με κάποια άλλη σκέψη ή πράξη -το άτομο αναγνωρίζει ότι είναι προϊόν του δικού του νου. 6.4.2.Ψυχαναγκασμοί Οι ψυχαναγκασμοί είναι επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές (π.χ. πλύσιμο χεριών, έλεγχος) ή νοερές πράξεις (όπως προσευχές, σιωπηρές επαναλήψεις λέξεων), τις οποίες το άτομο αισθάνεται αναγκασμένο να εκτελέσει σε απάντηση μιας ιδεοληψίας ή σύμφωνα με κανόνες οι οποίοι πρέπει να εφαρμοστούν αυστηρά. Οι συμπεριφορές ή οι νοερές πράξεις αποβλέπουν στην αποτροπή ή τη μείωση της ενόχλησης ή στην αποτροπή κάποιου απευκταίου γεγονότος ή κατάστασης. ωστόσο δεν συνδέονται με ρεαλιστικό τρόπο με αυτό για το οποίο έχουν σχεδιαστεί να εξουδετερώσουν ή να αποτρέψουν, ή είναι σαφώς υπερβολικές. Ο Rachman (2003) αναγνώρισε τις πιο συνηθισμένες ιδεοληψίες, οι οποίες είναι: επιθετικές πράξεις: σκέψεις ότι το άτομο θα βλάψει την οικογένεια ή τα παιδιά του ή ότι κάτι κακό θα τους συμβεί

46

σεξουαλικές πράξεις: φόβος για ακατάλληλες πράξεις ή χειρονομίες («Θα κακοποιήσω ένα μικρό παιδί») και εικόνες σεξουαλικής συνεύρεσης με ακατάλληλους συντρόφους βλάσφημες πράξεις: φόβος ότι θα κάνει ιερόσυλες χειρονομίες σε ιερό μέρος και μόλυνση των προσευχών με ακάθαρτες σκέψεις. Ο Rachman αναγνώρισε επίσης κάποιες από τις συμπεριφορές ασφαλείας τις οποίες εκτελούν τα άτομα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προκειμένου να αντιμετωπίσουν τις συγκεκριμένες ανησυχίες που έχουν, οι οποίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Πίνακας 3. Συχνές ανησυχίες και συμπεριφορές ασφαλείας που αναφέρουν οι άνθρωποι με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Ανησυχία

Συμπεριφορά ασφαλείας

Ανησυχία

για

καθαριότητα

Εκτενές και τελετουργικό μπάνιο, πλύσιμο και καθαριότητα

(βρωμιά, μικρόβια, μόλυνση) Ανησυχία

για

τις

σωματικές

εκκρίσεις (σάλιο, ούρα, κόπρανα) Σεξουαλικές

εκκρίσεις, αποφυγή αγγίγματος

ιδεοληψίες

(απαγορευμένες

παρορμήσεις

Ιεροτελεστίες για την αποφυγή επαφής με τις σωματικές

Ιεροτελεστικές και άκαμπτες σεξουαλικές σχέσεις

ή

επιθετικές σεξουαλικές πράξεις) Ιδεοληπτικοί φόβοι (πρόκληση βλάβης σε εαυτό ή άλλους)

Επαναλαμβανόμενος έλεγχος στις πόρτες, τις εστίες, την πυρασφάλεια, τις κλειδαριές και τα φρένα. Κατά την οδήγηση επανάληψη της διαδρομής λόγω του φόβου ότι χτύπησε κάποιον με το αυτοκίνητο

Ανησυχία

για

την

ακρίβεια

Ιεροτελεστική τακτοποίηση και επανατακτοποίηση

(συμμετρία, τάξη) Ιδεοληψίες για θέματα

υγείας

Επαναλαμβανόμενες

ιεροτελεστίες

(συνεχής

έλεγχος

των

(κάτι φριχτό θα συμβεί που θα

ζωτικών ενδείξεων, αυστηρή δίαιτα, συνεχής έλεγχος για

οδηγήσει στο θάνατο)

καινούργιες πληροφορίες αναφορικά με την υγεία και το θάνατο)

Για να δοθεί η διάγνωση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής, οι ψυχαναγκασμοί πρέπει να προκαλούν έκδηλη ενόχληση, να διαρκούν τουλάχιστον μια ώρα την ημέρα ή να παρεμποδίζουν σημαντικά τις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες του ατόμου. Ένα παράδειγμα για τη φύση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και των προβλημάτων που σχετίζονται με αυτή δίνεται μέσα από την περίπτωση του Stephen, ενός εργάτη εργοστασίου που φοβόταν ότι θα κολλήσει κάποιο αφροδίσιο νόσημα από «μολυσμένα» μέρη του χώρου εργασίας, τα οποία πίστευε ότι είχε ακουμπήσει κάποιος που είχε αυτό το πρόβλημα – πριν από μήνες. Προκειμένου να το αποφύγει αυτό εκτελούσε αρκετές προστατευτικές συμπεριφορές, που περιελάμβαναν το να ανοίγει τις βρύσες με τους αγκώνες του, να στέκεται δίπλα στις πόρτες περιμένοντας να τις ανοίξει κάποιος άλλος και να χρησιμοποιεί πετσέτες μιας χρήσης για την αποφυγή της πιθανότητας μόλυνσης.

47

Επειδή ο άνθρωπος με το αφροδίσιο νόσημα βρέθηκε μια φορά στο χώρο εργασίας του Stephen, έπλενε συχνά τα χέρια του στη διάρκεια της ημέρας για να σιγουρευτεί ότι δεν θα μολυνόταν κατά λάθος. Κάθε φορά έπλενε τα χέρια του μέχρι που το δέρμα του γινόταν τραχύ και αιμορραγούσε. Αν ακουμπούσε κάποια περιοχή που «ήξερε» ότι ήταν μολυσμένη, αγχωνόταν πάρα πολύ και έπρεπε να πλύνει τα χέρια του πολλές φορές, μέχρι να καταφέρει να καθησυχάσει τον εαυτό του ότι δεν είχε μολυνθεί και έτσι να μειωθεί το άγχος του. Ο ίδιος περιέγραφε την κατάσταση του με τα εξής λόγια: Φοβάμαι να ακουμπήσω ότι έχει ακουμπήσει ο Μ – και δεν πρόκειται να το ακουμπήσω. Ξέρω ότι είχε κάποιο αφροδίσιο νόσημα και ότι θα μπορούσε να έχει AIDS και ξέρεις πως μπορεί να εξαπλωθεί αυτό…και δεν είναι ότι μπορείς να το αποφύγεις. Δεν φαίνεται – και δεν μπορώ να ρισκάρω να έρθω σε επαφή μαζί του. Θύμωσα πάρα πολύ όταν ήρθε στο χώρο που εργάζομαι. Ήταν διαφορετικά να αποφεύγω κάποια πράγματα κλωτσώντας τις πόρτες για να ανοίξουν, αλλά όταν ήξερα ότι είχε αγγίξει τον πάγκο εργασίας μου, τρομοκρατήθηκα…γιατί δεν θέλω ούτε εγώ ούτε η οικογένεια μου να κολλήσουμε αυτή την ασθένεια, αλλά δεν ήξερα πώς να το αποφύγω. Έπλυνα και έτριψα τον πάγκο μου με αντισηπτικό και έτριψα με δύναμη τα χέρια μου – αλλά ποτέ δεν μπορείς να είσαι απολύτως σίγουρος ότι τα πράγματα είναι εντελώς καθαρά. Συνεπώς για λόγους ασφαλείας ξεκινάω την ημέρα μου καθαρίζοντας τον χώρο εργασίας μου, τις παλάμες και τα χέρια μου…για να προστατέψω τον εαυτό μου και την οικογένειά μου από την βρωμιά που άπλωσε παντού αυτός ο άνθρωπος… Μόλις το κάνω αυτό μπορώ να ηρεμήσω… Έχω έκζεμα στα χέρια μου από το πλύσιμο και με πονάνε πάρα πολύ, αλλά αξίζει τον κόπο. Με αυτόν τον τρόπο σταματώ να ανησυχώ για διάφορα πράγματα – και αυτό είναι πολύ χειρότερο. Όταν αρχίζω να ανησυχώ σκέφτομαι ότι θα κολλήσω AIDS και θα πεθάνω και ότι θα πεθάνει και η οικογένειά μου. Απλά δεν μπορώ να σταματήσω μέχρι να βάλω τα πράγματα σε μια τάξη. Από την ώρα που φτάνω στη δουλειά αρχίζω να αγχώνομαι πολύ. Αγχώνομαι καθώς πηγαίνω στη δουλειά γιατί πρέπει να αντιμετωπίσω τον κίνδυνο ότι θα κολλήσω κάποιο αφροδίσιο νόσημα… νιώθω μεγάλη ανακούφιση όταν έχω τελειώσει με το καθάρισμα, παρόλο που τα χέρια μου πονάνε πολύ. Πλένομαι πριν πάω στο σπίτι και βγάζω τα ρούχα μου πριν μπω στο σπίτι όταν επιστρέφω από τη δουλειά. Τα βάζω στο πλυντήριο και τα πλένω αμέσως – η γυναίκα μου δεν πρέπει να τα ακουμπήσει. Κάνω μπάνιο προτού κάνω οτιδήποτε άλλο και πλένομαι διεξοδικά. Δεν θα συγχωρούσα ποτέ τον εαυτό μου αν έφερνα την ασθένεια στο σπίτι… αφήνω τα παπούτσια μου έξω από το σπίτι.

48

6.5. Η υποχονδρία

Χαρακτηρίζεται από διαρκή ενασχόληση με θέματα σωματικής υγείας. Το άτομο με υποχονδρία, ενώ οργανικά είναι υγιές, κατατρέχετε από το φόβο ότι είναι άρρωστο. Κλινικό περιστατικό Γεράσιμος 44 ετών, δικαστικός λειτουργός, ανύπαντρος, παραπονιέται για ζαλάδες, κομμάρες στα άκρα, κρίσεις ταχυπαλμίας και άγχος. Δίνει το ακόλουθο ιστορικό: « Τα ενοχλήματά του αρχίζουν καθημερινά γύρω στις 11 το πρωί στην υπηρεσία του, χωρίς να είναι αρκετά σοβαρά για να μειώσουν την απόδοσή του. Προς το τέλος όμως της εργασίας του αισθάνεται «εξαντλημένος, άρρωστος» με κομμάρες και πονοκέφαλο που συνήθως παρέρχονται μετά τον απογευματινό ύπνο. Η κατάστασή του χειροτερεύει όταν μάθει κάτι άσχημο σχετικά με την υγεία προσφιλούς του προσώπου και εξομολογείται. «Είμαι άνθρωπος που προτιμά να είναι άρρωστος ο ίδιος παρά κάποιος συγγενής του». Τα τωρινά του συμπτώματα εμφανίστηκαν πριν από τέσσερα χρόνια, λίγο μετά την προαγωγή και μετάθεση στην επαρχία. Όλες οι εργαστηριακές εξετάσεις που του έγιναν ήταν αρνητικές για την ύπαρξη οργανικού προβλήματος». 6.6.Διαταραχή μετατροπής (υστερία)

Ο Αμερικανικός Ψυχιατρικός Σύλλογος αποκαλεί σήμερα διαταραχή μετατροπής τη διαταραχή που ήταν για χρόνια γνωστή ως υστερία ή υστερική μετατροπή. Σύμφωνα με το DSMIV-TR (APA 2000), προκειμένου να δοθεί η διάγνωση αυτή πρέπει να πληρούνται τα ακόλουθα κριτήρια: Ένα ή περισσότερα συμπτώματα ή ελλείμματα που επιδρούν στην εκούσια κινητική ή στην αισθητηριακή λειτουργία και υποδεικνύουν την ύπαρξη νευρολογικής ή άλλης γενικής σωματικής κατάστασης. Κρίνεται ότι με το σύμπτωμα ή το έλλειμμα συνδέονται ψυχολογικοί παράγοντες επειδή συγκρούσεις ή άλλοι στρεσογόνοι παράγοντες προηγούνται της έναρξης ή της παρόξυνσης του συμπτώματος ή του ελλείμματος. Το σύμπτωμα ή το έλλειμμα δεν παράγεται σκόπιμα ή ως αποτέλεσμα προσποίησης. Το σύμπτωμα ή το έλλειμμα δεν μπορεί να εξηγηθεί πλήρως μετά την κατάλληλη διερεύνηση με γνωστή γενική σωματική κατάσταση ή με τις άμεσες δράσεις μιας ουσίας ή ως πολιτισμικά καθιερωμένη συμπεριφορά ή εμπειρία – αυτό αποκλείει κάποιες από τις σωματόμορφες παρουσιάσεις άλλων ψυχολογικών διαταραχών όπως η κατάθλιψη. Οι άνθρωποι με διαταραχή μετατροπής συχνά εμφανίζουν εντυπωσιακά νευρολογικά συμπτώματα όπως αδυναμία, έλλειψη συντονισμού, τρέμουλο, παράλυση, διαταραχές στην αισθητηριακή λειτουργία ή απώλεια μνήμης, χωρίς την ύπαρξη κάποιος παθολογίας που θα

49

μπορούσε να ευθύνεται για τα συμπτώματα αυτά. Λιγότερο κοινά συμπτώματα είναι οι σωματαισθητηριακές διαταραχές και οι αλλαγές στο δέρμα. Ο όρος υστερία έχει μεγάλη ιστορία – και προήλθε αρχικά από την ελληνική λέξη μήτρα. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε προκειμένου να περιγράψει μια κατάσταση κατά την οποία η μήτρα κυριολεκτικά περιπλανιόταν μέσα στο σώμα προκαλώντας ποικίλα συμπτώματα όπως αίσθημα πνιγμού, βήχα, εκρήξεις θυμού, παράλυση των άκρων, μπερδεμένο λόγο, ξαφνική αδυναμία ομιλίας, επίμονους εμετούς και αδυναμία πρόσληψης τροφής. Η θεραπεία περιελάμβανε την ενθάρρυνση της μήτρας να επιστρέψει στην αρχική της θέση μέσω σωματικών χειρισμών. Στα νεότερα χρόνια η διαταραχή αυτή απέκτησε εξέχουσα θέση κατά τη διάρκεια του Πρώτου Παγκοσμίου Πολέμου, όπου πολλοί στρατιώτες που βρίσκονταν στα χαρακώματα εμφάνιζαν μια κατάσταση γνωστή ως «σοκ βομβαρδισμού». Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα ήταν τύφλωση, παράλυση, συσπάσεις, αφωνία, αναισθησία και πλήρης αμνησία. Κλινική περίπτωση Ρένα 30 ετών, νοικοκυρά, παραπονιέται για κρίσεις άγχους, με ταχυπαλμία, δύσπνοια και πάρεση των κάτω άκρων, που εναλλάσσονται με επιληπτοειδείς κρίσεις, κατά τις οποίες χάνει τις αισθήσεις της. Δίνει το ακόλουθο ιστορικό: « Ταράχθηκα στην κηδεία μιας γειτόνισσας που πέθανε από καρκίνο του μαστού. Το επόμενο βράδυ καθώς παρακολουθούσα τηλεόραση με τον άνδρα μου, αισθάνθηκα να μουδιάζει το σαγόνι μου, το λαρύγγι μου, δεν μπορούσα να αναπνεύσω και έπεσα κάτω χάνοντας τις αισθήσεις μου. Ο άνδρας της συμπληρώνει ότι κατά τη διάρκεια της κρίσης, διάρκειας δύο ή τριών λεπτών, η γυναίκα του έβγαζε άναρθρες κραυγές και έκανε σπαστικές κινήσεις σαν «επιληπτική». Από τότε της συμβαίνουν παρόμοιες κρίσεις κάθε μια ή δύο εβδομάδες. Στην ερώτηση αν ποτέ τραυματίστηκε κατά την πτώση της, εκείνη απαντά αρνητικά.» Όταν με πιάνει η κρίση, τυχαίνει να είναι πάντα κάποιος κοντά, συνήθως ο άντρας μου, ή να βρίσκομαι κοντά σε καναπέ ή ντιβάνι και πέφτω μαλακά. Εγκεφαλογράφημα αρνητικό».

50

7. Διαταραχές της διάθεσης Σε όλες τις διαταραχές της διάθεσης η κατάθλιψη αποτελεί ένα βασικό σύμπτωμα. Το στοιχείο που προσδιορίζει τις διαφορετικές διαγνωστικές κατηγορίες είναι τα αίτια της κατάθλιψης καθώς και οι διαταραχές με τις οποίες συνεμφανίζεται. Μείζονα κατάθλιψη ονομάζεται η διαταραχή στην οποία το άτομο βιώνει σημαντική επιβάρυνση της λειτουργικότητάς του λόγω της κατάθλιψης. Η εποχιακή κατάθλιψη περιλαμβάνει επίσης περιόδους κατάθλιψης. Διαφέρει από την μείζονα κατάθλιψη επειδή, όπως δηλώνει και το όνομά της, είναι μια εποχιακή διαταραχή που εμφανίζεται μόνο τον χειμώνα. Τέλος, στη διπολική διαταραχή το άτομο κυμαίνεται μεταξύ περιόδων έντονης κατάθλιψης και μανιακής συμπεριφοράς. 7.1.Μείζονα κατάθλιψη

Σύμφωνα με το DSM-IV-TR (APA 2000) η μείζονα κατάθλιψη ορίζεται από την εμφάνιση πέντε ή περισσότερων από τα παρακάτω συμπτώματα για διάστημα μεγαλύτερο των δυο εβδομάδων: -καταθλιπτική διάθεση -έντονη ελάττωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης σε σχεδόν όλες τις δραστηριότητες -σημαντική απώλεια ή αύξηση βάρος, ή ελάττωση ή αύξηση της όρεξης -ψυχοκινητική διέγερση -κόπωση ή απώλεια της ενεργητικότητας -αισθήματα αναξιότητας ή υπέρμετρης ενοχής -ελαττωμένη ικανότητα του ατόμου να σκεφθεί ή να συγκεντρωθεί ή αναποφασιστικότητα -σημαντική ενόχληση ή έκπτωση της λειτουργικότητας Οι άνθρωποι με κατάθλιψη χαρακτηρίζονται από συναισθηματικά, κινητοποιητικά, σωματικά και γνωσιακά προβλήματα. Έχουν πεσμένη διάθεση και δεν αντλούν ευχαρίστηση από τις συνηθισμένες τους δραστηριότητες. Συχνά δεν έχουν κίνητρο να προβούν σε οποιαδήποτε ενέργεια, ενώ περνούν μεγάλο μέρος της ημέρας στο κρεβάτι ή αποσύρονται από τη συντροφιά των υπόλοιπων ανθρώπων. Μπορεί επίσης να εμφανίζουν μεγάλη βραδύτητα στις κινήσεις ή στο λόγο τους. Συνήθως έχουν αρνητικές πεποιθήσεις για τον εαυτό τους και έντονη απαισιοδοξία για το παρόν και το μέλλον. Μπορεί επίσης να νιώθουν ότι δεν έχουν τον έλεγχο και ότι δεν είναι σε θέση να αλλάξουν την κατάσταση στην οποία βρίσκονται. Κάποιοι άνθρωποι, αλλά σε καμία περίπτωση όλοι, θα εμφανίσουν αυτοκτονικό ιδεασμό ή αυτοκτονική συμπεριφορά. Οι άνθρωποι με κατάθλιψη αναφέρουν συχνά ότι έχουν μπερδεμένες ή αργές σκέψεις, ενώ εμφανίζουν και δυσκολίες στη συγκράτηση πληροφοριών ή στην επίλυση προβλημάτων.

51

7.2. Ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις

Η θεραπευτική προσέγγιση του καταθλιπτικού ατόμου εστιάζεται

στη δημιουργία ενός

υποστηρικτικού κλίματος εμπιστοσύνης, αισιοδοξίας, ελπίδας και ενθάρρυνσης. Πάνω σε αυτή την σχέση-πλαίσιο θα δοθούν φάρμακα αν χρειάζεται και θα προχωρήσει η ψυχοθεραπεία, είτε ψυχοδυναμική-λιγότερο ή περισσότερο υποστηρικτική-είτε γνωστική, είτε συνδυασμός. 7.2.1.Η ψυχοδυναμική προσέγγιση Ενώ η γνωστική θεραπεία και η διαπροσωπική θεραπεία σχεδιάστηκαν ειδικά για την κατάθλιψη, η ψυχοδυναμική θεραπεία θα λέγαμε ότι απλώς προσαρμόστηκε ή εξειδικεύτηκε σε αυτήν. Η σημερινή μοντέρνα δυναμική θεωρία έχει συνδυάσει όλες τις εξελίξεις του ψυχαναλυτικού κινήματος. Η εφαρμογή των εξελίξεων αυτών προτείνει και συνθέτει τις εξής ψυχοδυναμικές διαμορφώσεις για την κατάθλιψη: -πρώιμη απογοήτευση, στέρηση ή απώλεια στην παιδική ηλικία( που προδιαθέτει για κατάθλιψη αργότερα -τραυματισμένη αυτοεκτίμηση, που προέρχεται από έντονη ενδοπροσωπική δυσαρμονία -δυσκολίες στην αυτονομία και δυσκολίες στο πλησίασμα των άλλων που προέρχονται από επανενεργοποίηση συγκρούσεων της παιδικής ηλικίας. Αυτό το κυρίως ασυνείδητο υπόστρωμα αποτελεί τη βάση για κατοπινά καταθλιπτικά επεισόδια, ύστερα από επανάληψη παιδικών εμπειριών με σημαντικά άλλα άτομα, που οδηγούν στη διάσπαση των ενδοψυχικών μηχανισμών που συντηρούν την αυτοεκτίμηση. Κατά την ψυχοδυναμική προσέγγιση της κατάθλιψης, ο θεραπευτής εξετάζει προσεκτικά και ερμηνεύει τις υπερβολικές προσδοκίες και την ελαττωματική δράση του υπερεγώ (υπερβολικά σκληρή συνείδηση), καθώς ο ασθενής ξαναζεί μαζί του τις πρώιμες απογοητεύσεις από τη μη επαρκή για αυτόν στοργή των γονιών του. Η δυναμική ψυχοθεραπεία μπορεί να είναι μακράς ή βραχείας διάρκειας. Γενικά οι μοντέρνες τεχνικές είναι: 1) βραχύτερες 2) χαρακτηρίζονται από πιο ενεργό ρόλο του θεραπευτή και 3) κινούνται περισσότερο στο «εδώ και τώρα», όπου ο θεραπευτής ερμηνεύει τα τρέχοντα προβλήματα και τις τωρινές συγκρούσεις, παρά τις συγκρούσεις της παιδικής ηλικίας. Ο θεραπευτής στην ψυχοδυναμική προσέγγιση μπορεί να είναι περισσότερο ή λιγότερο υποστηρικτικός ανάλογα με τις ανάγκες και τη δύναμη του εγώ του ασθενή, όμως ο ρόλος του είναι πάντα σύνθετος υποστηρικτικός και αποκαλυπτικός. Ο αποκαλυπτικός ρόλος περιλαμβάνει το να ακούει, να κατανοεί, να απαντά, αφού λάβει την υπόψη την αντίδραση του ασθενή. Ο υποστηρικτικός ρόλος περιλαμβάνει τη δημιουργία και τη συντήρηση μιας σχέσης που επικοινωνεί στον ασθενή ελπίδα, αισιοδοξία, αποδοχή και σεβασμό χωρίς διάθεση κριτικής. Πρόκειται λοιπόν για την εγκατάσταση μιας θεραπευτικής συμμαχίας και μιας καλοήθους

52

εξάρτησης, μέσα στην οποία όλες οι εκδηλώσεις αντιμετωπίζονται, διευκρινίζονται, ερμηνεύονται και επεξεργάζονται στο «εδώ και τώρα». Στην πιο μακρά θεραπεία η κατάθλιψη θεωρείται ότι υποχωρεί καθώς ο ασθενής επεξεργάζεται θεραπευτικά τις βαθιές και έντονες απογοητεύσεις σχετικά με τη γονική στοργή και επιδοκιμασία, που προέρχονται από την παιδική ηλικία. Στις πιο βραχείας διάρκειας προσεγγίσεις, η κατάθλιψη θεωρείται ότι υποχωρεί καθώς ο ασθενής αποκτά εναισθησία που αποκτά στην θεραπευτική σχέση και σε τρέχουσες σχέσεις με σημαντικούς άλλους. Ειδικότερα, ο καταθλιπτικός ασθενής βοηθιέται να αναγνωρίσει το ρόλο που παίζει στη ζωή του η ευαλωτότητά του στην απώλεια της αυτοεκτίμησης, καθώς και το υπερβολικό των απαιτήσεων και προσδοκιών του, που συνδέονται με τα έντονα και εκτεταμένα συναισθήματά του της θλίψης, της ενοχής και της έλλειψης προσωπικής αξίας. 7.2.2.Η γνωσιακή προσέγγιση Όπως είναι γνωστό, η γνωσιακή θεωρία της κατάθλιψης του Beck υποστηρίζει ότι η βάση για την καταθλιπτική συμπεριφορά και τα συμπτώματα της κατάθλιψης είναι τα αρνητικά παραμορφωμένα νοητικά σχήματα. Με άλλα λόγια η καταθλιπτική δυσφορία είναι κατά βάση διαταραχή νοητική και όχι διαταραχή της διάθεσης. Αρνητικές απόψεις για τον εαυτό, το άμεσο διαπροσωπικό κόσμο και το μέλλον, καθώς και η διαστρέβλωση της πραγματικότητας και τα σφάλματα λογικής, κυριαρχούν στην θεωρία αυτή. Σκέψεις όπως: «Δεν είμαι καλός», «Κανείς δεν με καταλαβαίνει», κρατούν το άτομο σε κατάθλιψη, καθώς αυτό εκτιμά αρνητικά το τι συμβαίνει μέσα του, στις σχέσεις του, το τι συνέβη στο παρελθόν ή το τι περιμένει να συμβεί στο μέλλον. Αυτός ο εσφαλμένος τρόπος σκέψης οδηγεί το άτομο να υποτιμά τον εαυτό του, την αγάπη ή την επιδοκιμασία που του δίνουν ή του έδωσαν τα επιτεύγματά του ή το τι του επιφυλάσσει το μέλλον. Το άτομο οδηγείται σε λάθος συμπεράσματα εξαιτίας των σιωπηλών υποθέσεων ( π.χ. «Αν δεν κερδίσω την αγάπη του δεν αξίζω», «Αν συμβεί κάτι κακό είναι εξαιτίας μου»). Έτσι κάνει και σφάλματα λογικής όπως: -επιλεκτική προσοχή ή επιλεκτική αφαίρεση: το άτομο επιλέγει μια αρνητική λεπτομέρεια και μειώνει την όλη εμπειρία (π.χ. ενώ μια γυναίκα συνήθως του δείχνει ενδιαφέρον, όταν μια μέρα δεν τον χαιρετά, το άτομο ξεχνά και νομίζει ότι τον βρίσκει αποκρουστικό) -υπεργενίκευση: από ένα μεμονωμένο αρνητικό γεγονός το άτομο βγάζει γενικά αρνητικά συμπεράσματα ( π.χ. από ένα μάλωμα με συνάδελφο θεωρεί ότι δεν τα πάει καλά με κανένα) -προσωποποίηση: το άτομο ερμηνεύει τα γεγονότα ότι αντανακλούν στην προσωπική του αξία, ενώ στην πραγματικότητα δεν είναι έτσι ( π.χ. ερμηνεύει «τα μούτρα» του προϊστάμενου πως σημαίνουν ότι δεν κάνει καλά τη δουλειά του και δεν αξίζει) -μεγιστοποίηση ή ελαχιστοποίηση: το άτομο μεγιστοποιεί ή ελαχιστοποιεί προς την αρνητική πάντα κατεύθυνση τη σημασία των γεγονότων (π.χ. μια επιτυχία στη δουλειά ή στις

53

εξετάσεις θεωρείται άνευ σημασίας, γιατί εκτιμάται ότι ήταν εύκολη. Μια ήττα στο τένις θεωρείται απόδειξη ότι δεν θα πετύχει ποτέ πουθενά) -αυθαίρετη

εξαγωγή

συμπερασμάτων:

το

άτομο

βγάζει

εσφαλμένα

αρνητικά

συμπεράσματα( π.χ. επειδή η κομμώτρια της πρότεινε αλλαγή χτενίσματος, αυτό σημαίνει ότι γέρασε και ασχήμυνε) διχοτομικός τρόπος σκέψης: το άτομο βλέπει τα πράγματα από την πλευρά του όλου ή τίποτα (π.χ. επειδή πήρε γενικό βαθμό 19,5 και όχι 19,9 θεωρεί ότι δεν αξίζει)

Οι γνωσιακές παραμορφώσεις και οι σιωπηλές υποθέσεις αποτελούν τη βάση των αυτόματων αρνητικών σκέψεων. Οι αυτόματες αρνητικές σκέψεις αποτελούν την έκφραση των αρνητικών πεποιθήσεων. Οι αυτόματες αρνητικές σκέψεις αποτελούν την έκφραση των αρνητικών πεποιθήσεων-δηλαδή της γνωστικής τριάδας. Η τυπική και αμιγής γνωσιακή θεραπεία είναι βραχείας διάρκειας (15-20 συνεδρίες) και χαρακτηρίζεται από πολύ εξειδικευμένες στρατηγικές. Αρχικά, ο καταθλιπτικός ασθενής μαθαίνει τις βασικές αρχές της λογικής ανάλυσης (συλλογή πληροφοριών, κατασκευή υποθέσεων, πρόβλεψη, πρόταση εναλλακτικών ερμηνειών και επιβεβαίωση στην πραγματικότητα) και τις εφαρμόζει στα αυτόματα νοητικά σχήματα με τα οποία αντιλαμβάνεται, οργανώνει και απαντά στον κόσμο γύρω του. Κάθε έμμονο αρνητικό νοητικό μόρφωμα που συνοδεύει καταθλιπτικό συναίσθημα (π.χ. « Είμαι κακός άνθρωπος», «Δεν αρέσω σε κανένα», «Δεν κάνω τίποτα σωστό», «Θα αποτύχω» κτλ), ουσιαστικά δηλαδή κάθε αυτόματη αρνητική σκέψη, αναγνωρίζεται, σημειώνονται η συχνότητα και οι περιστάσεις που εμφανίζεται και τοποθετείται σαν συγκεκριμένη υπόθεση προς απόδειξη απέναντι στους κανόνες της λογικής με ταυτόχρονη συλλογή αποδείξεων από τα καθημερινά γεγονότα. Στη συνέχεια μέσω ειδικών γνωσιακών στρατηγικών μαθαίνει το άτομο: να ανιχνεύει, να καταγράφει και να διερευνά κριτικά, καταθλιπτικογόνες πεποιθήσεις που τις ανευρίσκει μέσα στις καθημερινές δυσλειτουργικές του σκέψεις και από εκεί να οδηγείται στην ανεύρεση των εσφαλμένων υποθέσεων και των νοητικών παραμορφώσεων που τις προκαλούν (δηλαδή αυτόματες αρνητικές σκέψεις σιωπηλές υποθέσεις να αναγνωρίζει τη σχέση ανάμεσα σε

γνωσιακές παραμορφώσεις).

αρνητικά νοητικά σχήματα και εμπειρίες

χρησιμοποιώντας συγκεκριμένα παραδείγματα από πρόσφατα γεγονότα να αναγνωρίζει επαναλαμβανόμενα θέματα, όπως φόβο αποτυχίας και την ανάγκη να είναι τέλειος να διορθώνει αυτές τις αντιλήψεις με ασκήσεις προοδευτικά μεγαλύτερης δυσκολίας, τόσο συμπεριφορικές (στην επαφή με τον κόσμο), όσο και γνωστικές (στον τρόπο σκέψης του) να βρίσκει εξηγήσεις

για τα διάφορα γεγονότα που είναι πιο λογικές και θετικά

χρωματισμένες, μακριά από το αξίωμά του της ολικής ευθύνης για ότι στραβό συμβαίνει προοδευτικά να αναπτύξει όσο το δυνατόν περισσότερο προσαρμοστικό, ρεαλιστικό και προσωπικά ικανοποιητικό τρόπο σκέψης με συνεχή λογική ανάλυση, με συλλογή αποδείξεων εναντίον των παραμορφωμένων αυτομάτων σκέψεων, με αντικατάσταση των προκατειλημμένων

54

πεποιθήσεων με ερμηνείες πιο ρεαλιστικά προσανατολισμένες και με δοκιμαστική εφαρμογή του νέου αυτού τρόπου σκέψης σε πραγματικές καταστάσεις. Επομένως ο ρόλος του θεραπευτή

στη γνωσιακή θεραπεία είναι κυρίως

εκπαιδευτικός. Προσέχει όμως να αποφύγει κινήσεις που θα μπορούσαν να θεωρηθούν εξουσιαστικές, όπως έντονες ερωτήσεις τύπου ανάκρισης ή χειρισμό του ασθενή, που μπορούν να επιδεινώσουν τα αισθήματα ανεπάρκειας και αδυναμίας που τον διακατέχουν. Επίσης ο θεραπευτής έχει στο νου του την ευκολία με την οποία ο ασθενής μπορεί να δει τη θεραπευτική διεργασία και τη θεραπευτική σχέση αρνητικά. Προσπαθεί λοιπόν να διατηρήσει μια θετική θεραπευτική συμμαχία. Τα γενικά χαρακτηριστικά του θεραπευτή που διευκολύνουν τόσο τη γνωσιακή όσο και τις άλλες μορφές ψυχοθεραπείας είναι η ζεστασιά, η ενσυναίσθηση και η αυθεντικότητα. Σε αντίθεση ωστόσο με άλλες ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις η γνωσιακή θεωρεί μεν αναγκαία αυτά τα χαρακτηριστικά της σχέσης, αλλά όχι και επαρκή για την επίτευξη του βέλτιστου θεραπευτικού αποτελέσματος. Η συναισθηματική ζεστασιά και το ενδιαφέρον του θεραπευτή για το θεραπευόμενο, όπως εκφράζονται μέσω της λεκτικής και μη λεκτικής του συμπεριφοράς, βοηθούν το θεραπευόμενο να βιώσει το θεραπευτή ως ένα άτομο που νοιάζεται και επιτρέπουν επίσης την ανασκευή ορισμένων εσφαλμένων προσδοκιών από τη θεραπευτική διαδικασία (π.χ. «Κανένας δεν ενδιαφέρεται για το πώς νοιώθω»). Στην αρχή της θεραπείας είναι συνήθως απαραίτητα περισσότερα δείγματα ζεστασιάς και ενδιαφέροντος. Στην πορεία όμως και εφόσον η θεραπευτική σχέση είναι καλή, ο θεραπευόμενος έχει αποκτήσει εμπιστοσύνη στο θεραπευτή, έχει πειστεί για το ενδιαφέρον του και δεν χρειάζεται πλέον συνεχείς αποδείξεις. Η ενσυναίσθηση είναι η ικανότητα του θεραπευτή να μπαίνει στο κόσμο του θεραπευόμενου, να βλέπει και να βιώνει τη ζωή μέσα από τα δικά του μάτια. Έτσι μπορεί να καταλάβει πώς ο θεραπευόμενος εκλαμβάνει ορισμένα γεγονότα και γιατί αντιδρά με συγκεκριμένους τρόπους. Μπορεί επίσης να αισθανθεί ότι μοιράζεται τον πόνο του γεγονός που συνήθως διευκολύνει τη θεραπευτική σχέση και ευνοεί τη συνεργασία. Εκτός αυτών, αν ο θεραπευτής δει τον κόσμο μέσα από τα μάτια του θεραπευόμενου, είναι λιγότερο πιθανό να υιοθετήσει αρνητική ή κριτική στάση απέναντί του. Σε καμιά περίπτωση όμως δεν πρέπει να αγνοήσει, να παραμελήσει ή να βάλει σε δεύτερη μοίρα τα συναισθήματα του θεραπευόμενου.

55

8. Σχιζοφρένεια Η διαταραχή που σήμερα ονομάζεται σχιζοφρένεια είχε περιγραφεί πρώτη φορά από τον Kraepelin ([1883] 1981), ο οποίος χρησιμοποίησε τον όρο dementia praecox. Το όνομα αυτό επιλέχθηκε για να δείξει ότι ήταν μια προοδευτικά επιδεινούμενη ασθένεια χωρίς την επιστροφή του ατόμου στα προ-νοσηρά επίπεδα λειτουργικότητας. Μετά από κάποια χρόνια ο Bleuler (1908) αναγνώρισε τέσσερα θεμελιώδη συμπτώματα αυτού που ονόμασε ομάδα σχιζοφρενειών (η κυριολεκτική της σημασία, «διχασμένο μυαλό»): αμφιθυμία, διάσπαση συνειρμών, διαταραχή της διάθεσης και προτίμηση της φαντασίας από την πραγματικότητα. Κάνοντας μια ανασκόπηση του παρελθόντος, διαπιστώνει κανείς ότι πολλοί από αυτούς τους ανθρώπους μπορεί στην πραγματικότητα να υπέφεραν από διάφορες νευρολογικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης μιας μορφής εγκεφαλίτιδας γνωστή ως encephalitis lethargica (Boyle 1990). 8.1.Η φύση της σχιζοφρένειας

Η ακριβής φύση της σχιζοφρένειας εξακολουθεί να αποτελεί θέμα έντονης διαμάχης. Ωστόσο, η ομόφωνη άποψη είναι ότι περιλαμβάνει έναν αριθμό σχετικών διαταραχών, οι οποίες χαρακτηρίζονται από θεμελιώδεις διαστρεβλώσεις στη σκέψη και την αντίληψη. Συνήθως το πιο εμφανές σύμπτωμα της σχιζοφρένειας είναι οι διαταραχές στη διεργασία της σκέψης. Οι συζητήσεις με ένα άτομο με σχιζοφρένεια μπορεί να μην έχουν ειρμό, καθώς περνάει από το ένα θέμα στο άλλο και από τη μια ιδέα στην άλλη με έναν εμφανώς ασυνάρτητο τρόπο. Οι άνθρωποι με σχιζοφρένεια μπορεί να χρησιμοποιούν νεολογισμούς ή να κάνουν παράξενες συνδέσεις μεταξύ των λέξεων. Μπορεί να νιώθουν ότι κάποιος βάζει σκέψεις στο μυαλό τους και να χάσουν τον ειρμό της συζήτησης ή των σκέψεών τους και ίσως να μην ολοκληρώνουν τις προτάσεις τους. Είναι επίσης πιθανό να έχουν παραληρητικές και συχνά παράξενες πεποιθήσεις για τον εαυτό τους και τους άλλους. Οι παραληρητικές ιδέες του ατόμου μπορεί να είναι ελέγχου (ότι είναι ικανός να ελέγχει τους άλλους ή ότι οι άλλοι τον ελέγχουν), μεγαλείου (πιστεύει ότι είναι πλούσιος, διάσημος, χαρισματικός) και αναφοράς (πιστεύει ότι η συμπεριφορά των άλλων σχετίζεται άμεσα με αυτόν: βλέμματα, ματιές, γέλιο θεωρούνται ότι προορίζονται για τον ίδιο). Οι άνθρωποι με σχιζοφρένεια μπορεί επίσης να έχουν ψευδαισθήσεις, από τις οποίες οι ακουστικές είναι οι πιο συχνές. Το περιεχόμενό τους μπορεί να κυμαίνεται από ήπιο μέχρι διωκτικό. Τα συναισθήματα που βιώνουν αυτοί οι άνθρωποι πολλές φορές περιγράφονται ως επίπεδα. Παρουσιάζουν δηλαδή μια γενικότερη έλλειψη συναισθηματικής ανταπόκρισης, παρόλο που είναι επιρρεπείς στην εκδήλωση εμφανώς ακατάλληλων συναισθηματικών αντιδράσεων όπως θυμό ή κατάθλιψη, ως συνέπεια εσωτερικών σκέψεων ή ψευδαισθήσεων.

56

8.2.Προσωπικές εμπειρίες

Τα συμπτώματα των ανθρώπων με σχιζοφρένεια διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους, όπως συμβαίνει και με το βαθμό που τα συμπτώματα αυτά παρεμβαίνουν στη ζωή τους. Πολλοί άνθρωποι βιώνουν παραληρητικές ιδέες για μεγάλες περιόδους χωρίς αυτό να έχει σημαντική επίπτωση στη ζωή τους, ενώ για άλλους η εμπειρία αυτή μπορεί να δημιουργεί μεγαλύτερο πρόβλημα. Δυο ανάλογα παραδείγματα μπορεί να διακρίνει κανείς στις εμπειρίες του Michael και του David. Ο Michael ήταν ένας μεσήλικας άντρας που διαγνώστηκε με σχιζοφρένεια πριν μερικά χρόνια, ο οποίος ζούσε μια σχετικά φυσιολογική ζωή σε ένα μικρό διαμέρισμα στο Cardiff. Μια από τις παραληρητικές του ιδέες ήταν ότι δεχόταν επίθεση από λέιζερ που προερχόταν από μια άγνωστη και πιθανώς εξωγήινη πηγή: «Τα λέιζερ μου επιτίθενται. Στοχεύουν το κεφάλι μου. Ξέρω πότε πυροβολούν γιατί πονάω όταν με χτυπάνε. Δεν με πυροβολούν όλη την ώρα. Έρχονται και φεύγουν. Δεν ξέρω τι έχω κάνει και μου το κάνουν αυτό. Αλλά συμβαίνει εδώ και χρόνια. Συνήθως με χτυπάνε στο κεφάλι γι’ αυτό φοράω προστατευτικό όταν πυροβολούν. Φοράω αλουμινόχαρτο στο κεφάλι μου που αντανακλά το λέιζερ… με αυτόν τον τρόπο δεν μπορούν να με πετύχουν… Νομίζω ότι είναι εξωγήινοι αυτοί που το κάνουν αυτό… Η τελευταία φορά που με χτύπησαν ήταν την Κυριακή το πρωί. Με ξύπνησαν – τα λέιζερ – και το κεφάλι μου πονούσε πολύ. Δεν μπορούσα να σηκωθώ από το κρεβάτι λόγω του πόνου. Έπρεπε να φορέσω την προστασία μου και χρειάστηκα χρόνο μέχρι να ετοιμαστώ και να φύγω, λόγω του πόνου… Αυτό ήταν άσχημο. Συνήθως μπορώ να σταματήσω τα λέιζερ με το αλουμινόχαρτο αλλά κάποιες φορές το διαπερνάνε». [Ίσως να μην είναι τυχαίο το γεγονός ότι ο Michael είχε περάσει το προηγούμενο βράδυ πίνοντας μπύρες στην τοπική pub.] Μια πιο έντονη και ολέθρια ομάδα παραληρητικών πεποιθήσεων είχε σαν αποτέλεσμα ο David να εισαχθεί στο νοσοκομείο, καθώς έτρεχε γυμνός στη μέση του δρόμου διακηρύσσοντας ότι ήταν ο γιος του Θεού που ήρθε να σώσει τον κόσμο από τις αμαρτίες του. Την ώρα που τον οδηγούσαν στο νοσοκομείο ισχυριζόταν: Είμαι ο μεσσίας! Είμαι ο David, David ο σωτήρας… Θα σας σώσω από τις αμαρτίες που έχετε διαπράξει, που σας καταδικάζουν στην ζέστη της κόλασης και όχι στον παράδεισο του Κυρίου, του Θεού μου. Δεν μπορείτε να με κρατήσετε εδώ… Ο θεός είναι θυμωμένος μαζί σας, ο κόσμος, ολόκληρος ο κόσμος… ο διάβολος θα σας πάρει για τις αμαρτίες σας που με κρατάτε εδώ… το εννιά που ακολουθεί θα σας σκοτώσει επειδή κρατάτε τον υιό του Θεού σε αυτό το χώρο… Έχω έρθει για να σώσω τον κόσμο… δεν μπορείτε να με κρατήσετε… Σύμφωνα με τις γραφές του Μαθουσάλα και τις προφητείες του Θεού και του Ιησού είμαι εδώ. Ο Θεός μιλάει σε μένα! Όχι σε σένα! Και είναι θυμωμένος με την κακία του κόσμου και τα έργα των ανθρώπων και με τα πράγματα που έχουν κάνει… τις αμαρτίες, πράγματα… οι φτερούγες των αγγέλων θα έρθουν για μένα για να με πάρουν από το χώρο αυτό.

57

Περίπου το 1% των ενηλίκων διαγιγνώσκονται με κάποια μορφής σχιζοφρένεια (APA, 2000). Τα ποσοστά επικράτησης φαίνεται να είναι σταθερά στη πάροδο του χρόνου μεταξύ των χωρών και των πολιτισμών, ενώ η έναρξη των προβλημάτων παρατηρείται συνήθως μεταξύ της ηλικίας των 20 και 35 ετών. Κατά μέσο όρο οι γυναίκες εμφανίζουν τη διαταραχή τρία με τέσσερα χρόνια μετά τους άντρες, ενώ εμφανίζουν μια αυξημένη δεύτερη έναρξη της διαταραχής την περίοδο της εμμηνόπαυσης. 8.3.Διαγνωστικά κριτήρια της σχιζοφρένειας σύμφωνα με το DSM

Σύμφωνα με το DSM-IV-TR (APA 2000), προκειμένου να δοθεί η διάγνωση της σχιζοφρένειας πρέπει δυο ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια να είναι παρόντα για σημαντικό τμήμα του χρόνου κατά τη διάρκεια μιας περιόδου ενός μήνα: -παραληρητικές ιδέες -ψευδαισθήσεις -αποδιοργανωμένος λόγος: συχνός εκτροχιασμός ή ασυναρτησία -έντονα αποδιοργανωμένη ή κατατονική συμπεριφορά -αρνητικά συμπτώματα: επίπεδο συναίσθημα, . Απαιτείται μόνο ένα από αυτά τα συμπτώματα αν το περιεχόμενο των ψευδαισθήσεων είναι παράδοξο ή αν οι παραισθήσεις περιλαμβάνουν είτε μια φωνή που σχολιάζει διαρκώς τη συμπεριφορά ή τις σκέψεις του ατόμου είτε δυο φωνές που συνομιλούν μεταξύ τους. Ένα δεύτερο κριτήριο είναι αν τα συμπτώματα οδηγούν σε σημαντική μείωση της λειτουργικότητας. Έχουν αναγνωριστεί

τέσσερις

τύποι

σχιζοφρένειας,

στους

οποίους

κυριαρχούν

διαφορετικά

συμπτώματα: Αποδιοργανωμένος τύπος: τα κυρίαρχα στοιχεία είναι ο αποδιοργανωμένος λόγος και συμπεριφορά καθώς και το επίπεδο ή ανάρμοστο συναίσθημα. Παρανοϊκός τύπος: είναι ο πιο κοινός τύπος σχιζοφρένειας και χαρακτηρίζεται από σταθερές, παρανοϊκού τύπου παραισθήσεις. Οι παρανοϊκού τύπου πεποιθήσεις μπορεί να υποστηρίζονται από ακουστικές ψευδαισθήσεις. Η διαταραχή του συναισθήματος ή της ομιλίας και τα κατανονικά συμπτώματα δεν είναι προεξάρχοντα σε αυτόν τον τύπο. Κατατονικός τύπος: χαρακτηρίζεται από έντονες ψυχοκινητικές διαταραχές. Η κατάσταση του ατόμου μπορεί να κυμαίνεται από τον απόλυτο ενθουσιασμό μέχρι την απάθεια και την κηρώδη ακαμψία, κατά την οποία το άτομο μπορεί να παραμείνει στην στάση που το έχουν τοποθετήσει για αρκετές ώρες. Μπορεί επίσης να επιδείξουν αυτόματη υπακοή. Τα άτομα αυτά μπορεί να βιώσουν μια ονειρική κατάσταση που συνοδεύεται από έντονες παραισθήσεις. Ο κατατονικός τύπος σπάνια παρατηρείται πλέον σε βιομηχανικές χώρες, αν και παραμένει πολύ κοινός σε άλλα μέρη. Υπολειμματικός τύπος: χαρακτηρίζεται από την απουσία προεξαρχουσών ψευδαισθήσεων, παραισθήσεων, αποδιοργανωμένου λόγου ή έντονα αποδιοργανωμένης ή κατατονικής

58

συμπεριφοράς. Παρόλα αυτά η ύπαρξη της διαταραχής είναι συνεχής όπως καταδεικνύεται από την παρουσία είτε αρνητικών συμπτωμάτων είτε δυο ή περισσότερων από τα βασικά συμπτώματα που βρίσκονται όμως σε ύφεση. 8.4.Εναλλακτική θεώρηση των συμπτωμάτων

Ένας διαφορετικός τρόπος θεώρησης της σχιζοφρένειας, πέρα από τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM, είναι να εξετάσουμε ποια συμπτώματα σχηματίζουν συστάδες και το αν υπάρχουν υποβόσκοντες μηχανισμοί που συμβάλουν στη διαμόρφωση αυτών των συστάδων. Η παραγοντική ανάλυση των ενδείξεων και των συμπτωμάτων των διαφορετικών υποτύπων της σχιζοφρένειας εντόπισε τρεις ομάδες συμπτωμάτων, γνωστές ως αποδιοργανωμένου τύπου, θετικά και αρνητικά συμπτώματα (Liddle και συνεργάτες, 1994). Η

συστάδα

των

αποδιοργανωμένου

τύπου

συμπτωμάτων

χαρακτηρίζεται

από

αποδιοργανωμένο λόγο, συμπεριφορά και επίπεδη ή ανάρμοστη διάθεση (ή «διαταραχή σκέψης»). Πίνακας 4. Μερικά από τα πιο συχνά συμπτώματα της οξείας φάσης της σχιζοφρένειας

Σύμπτωμα

Ποσοστό περιπτώσεων

Έλλειψη εναισθησίας

97

Ακουστικές ψευδαισθήσεις

74

Ιδέες αναφοράς

70

Επίπεδο συναίσθημα

66

Καχυποψία

66

Παραλήρημα καταδίωξης

64

Διαταραχή σκέψης

52

Η

συστάδα

των

θετικών

συμπτωμάτων

περιλαμβάνει

τις

ψευδαισθήσεις

και

τις

παραληρητικές ιδέες. Τα αρνητικά συμπτώματα μαρτυρούν την έλλειψη κινητοποίησης και περιλαμβάνουν την απάθεια, την έλλειψη κινήτρου ή τον φτωχό λόγο. 8.5.Αποδόμηση της σχιζοφρένειας

Τα κριτήρια του DSM-IV-TR για τη διάγνωση της σχιζοφρένειας διαφέρουν σημαντικά από αυτά του DSM-III, τα οποία με τη σειρά τους διαφέρουν από τους εναλλακτικούς ορισμούς της σχιζοφρένειας που έχουν προταθεί από τον Liddle και τους συνεργάτες του (1994). Αυτή η δυσκολία στον ακριβή καθορισμό της σχιζοφρένειας φέρνει αντιμέτωπους τους κλινικούς και τους

59

ερευνητές με σημαντικά προβλήματα, όταν αναπτύσσουν αιτιολογικά μοντέλα ή θεραπευτικές προσεγγίσεις. Είναι τόσο μεγάλη η δυσκολία, ώστε πολλοί επιστήμονες και κλινικοί γιατροί έχουν αρχίσει να αμφιβάλλουν αφενός για το κατά πόσο η σχιζοφρένεια, σε οποιαδήποτε μορφή της, υπάρχει πραγματικά και αφετέρου για το πώς ορίζεται από το DSM. 8.6.Ψυχοθεραπεία σχιζοφρενικών ασθενών

Υπήρξε μια εποχή που η ψυχανάλυση ήταν η θεραπευτική προσέγγιση σε ασθενείς που έπασχαν από σχιζοφρένεια. Η εμπειρία που αποκομίσθηκε από αυτή την εποχή ( μέχρι περίπου το 1970) ήταν ανεκτίμητη. Οι παρατηρήσεις που έκαναν οι ψυχαναλυτές της εποχής εκείνης στα διαδραματιζόμενα τόσο στον άρρωστο όσο και στον ψυχαναλυτή, έβαλαν τις βάσεις για την κατοπινή στάση και ευαισθησία του ψυχοθεραπευτή που προσπαθεί να βοηθήσει ανθρώπους που πάσχουν από σχιζοφρένεια, αλλά και από άλλες ψυχωτικές διαταραχές. Προοδευτικά όμως έγινε φανερό ότι οι ερμηνείες συνήθως δεν βοηθούσαν, η κλασσική ψυχανάλυση και η εντατική αποκαλυπτική ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία έδωσαν συνεχώς και περισσότερο τη θέση τους στην υποστηρικτική ψυχοθεραπεία. Η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία σαν κύριο στόχο είχε και έχει την απόδοση της πραγματικότητας, την ενίσχυση του εγώ και των ορίων του, την ενθάρρυνση και την παρότρυνση για κοινωνικοποίηση και συμμετοχή, την κατά το δυνατόν καλύτερη αποκατάσταση των σχέσεων, της εργασίας και της διασκέδασης. Καθώς η ομαδική ψυχοθεραπεία κατακτούσε συνεχώς έδαφος τόσο με νοσηλευόμενους, όσο και με εξωνοσοκομειακούς ασθενείς, η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία αναπτύχθηκε παράλληλα τόσο σε ατομικό όσο και σε ομαδικό επίπεδο. Η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία με σχιζοφρενικούς ασθενείς, μπορεί να γίνει πιο αποτελεσματική, αν έχουμε συνθέσει τα παρακάτω στοιχεία. Ο θεραπευτής αποφεύγει κατά κανόνα την ανίχνευση και την ερμηνεία ασυνείδητων συγκρούσεων, ανακουφίζει και δεν δημιουργεί άγχος, διδάσκει ένα διαφορετικό τρόπο αντιμετώπισης ( «μια πάθηση σαν τις σωματικές νόσους, που έχει τα συγκεκριμένα συμπτώματα και που τη θεραπεύουμε και προλαβαίνουμε τις παροξύνσεις της με αυτόν και εκείνο τον τρόπο»), γίνεται συμβουλευτικός, παραινετικός, ενθαρρυντικός. Είναι επίσης υποστηρικτική ψυχοθεραπεία, γιατί κάθε φορά που ο θεραπευτής αφήνει την παραδοσιακή ουδετερότητα της ψυχοθεραπείας για να διδάξει, να συμβουλεύσει, ενθαρρύνει, ανακουφίσει, «δανείζει» το εγώ του για να αντέξει ο ασθενής το άγχος ή την τάση που κάτι εξωτερικό ή εσωτερικό του προκαλεί για να γίνει πιο φιλικός, πιο ανοικτός, πιο κοντινός ή αντίθετα πιο περιοριστικός, το κάνει ανιχνεύοντας και όντας ενήμερος της δικής του συμπεριφοράς και των δυνάμεων του ασθενούς. Έτσι κάθε παρέμβαση του θεραπευτή έχει σχέση την μείωση της εξάρτησης του ασθενή, την ενίσχυση της αυτονομίας του, την αύξηση της δύναμης του εγώ του, την ενίσχυση προοδευτικά και κλιμακωτά του υγιούς εαυτού του.

60

Θα λέγαμε λοιπόν ότι ιδανικά σε ένα δεδομένο ασθενή, που πάσχει από σχιζοφρένεια, θα έπρεπε να ξεκινήσουμε από κυρίως υποστηρικτικές συναντήσεις με τοποθέτηση ορίων, έλεγχο της παρορμητικότητας και καταστολή του άγχους, να προχωρήσουμε σε συμβουλευτικές συναντήσεις και προοδευτικά αφενός να ελαττώσουμε τον «δανεισμό» του εγώ μας, ώστε να αναλάβει ο ασθενής τη λειτουργία του εαυτού του και αφετέρου να κινηθούμε προσεκτικά στην πιθανότητα να δεχθεί και να βοηθηθεί από ανίχνευση και ερμηνεία διαπροσωπικών προβληματικών καταστάσεων. Αντίστοιχα, σε επίπεδο ομαδικής ψυχοθεραπείας, ο ασθενής μπορεί να κινηθεί και πάλι προς αυτή την κατεύθυνση, αν όλη η ομάδα έχει αυτόν τον στόχο ή να μετακινηθεί προοδευτικά σε κλιμακωτά

αυξανόμενες

απαιτήσεις,

αρχικά

διδακτικές

και

αργότερα

διαπροσωπικές-

ερμηνευτικές. Από πλευράς προσοχής κατά τη θεραπευτική προσέγγιση, υπάρχουν «ασφαλή» και «ευαίσθητα» θέματα, που προκύπτουν στη θεραπεία. Παραδείγματα «ασφαλών» θεμάτων είναι καθημερινά γεγονότα, η φαρμακοθεραπεία, οι δυσκολίες στη κοινωνική προσέγγιση, στη συγκέντρωση, στη μνήμη, στην ανάληψη ευθυνών, στην εργασία, η κατάθλιψη κ.α. Παραδείγματα « ευαίσθητων» θεμάτων είναι η εμπιστοσύνη, ο γάμος, ο αποχωρισμός, ο θάνατος, η υποτίμηση από την κοινωνία και ενδεχομένως από την οικογένεια, το αίσθημα του διαφορετικού από τους άλλους ανθρώπους, η ψυχωτική εμπειρία και τα ψυχωτικά βιώματα, η βία, η επιθετικότητα, η επικινδυνότητα για τους άλλους κ.α. Τα «ασφαλή» θέματα αποτελούν τον κύριο όγκο της θεραπευτικής δουλειάς και αντιμετωπίζονται με διδακτικές, συμβουλευτικές και «εμπαθητικές» παρεμβάσεις. Οι μηχανισμοί της ψύχωσης περιγράφονται ελεύθερα και συνδέονται με τις δυσκολίες στην κοινωνικοποίηση, στη συγκέντρωση, στη μνήμη, με δυσκολίες στην εργασία, την απώλεια των ενδιαφερόντων. Οι διάφορες πλευρές της ανάγκης για συνεχή φαρμακευτική αγωγή συζητούνται επίσης σε λεπτομέρειες με σκοπό πάντα την επίτευξη του μεγαλύτερου δυνατού βαθμού αυτορρύθμισης. Η ελπίδα, η ενθάρρυνση και η αισιοδοξία είναι βασικά στοιχεία στην προσέγγιση των θεμάτων αυτών.

61

9. Διαταραχές της προσωπικότητας Οι διαταραχές της προσωπικότητας αναφέρονται σε πράξεις που αντίκεινται συστηματικά στο ηθικό, στο κοινωνικά καθιερωμένο, στην τάξη. Ενώ στις δύο προηγούμενες κατηγορίες ( νευρωτικές διαταραχές και ψυχωσικές) η διαταραχή είναι κυρίως ενδοπροσωπική και ζημιώνει το ίδιο το άτομο, στις διαταραχές της προσωπικότητας η παθολογική απόκλιση είναι αντικοινωνική και στρέφεται εναντίον των άλλων. Η διαγνωστική αυτή ενότητα περιλαμβάνει μια ποικιλία από κλινικά σημαντικές καταστάσεις και τύπους συμπεριφοράς που τείνουν να επιμένουν στον χρόνο και αποτελούν έκφραση του χαρακτηριστικού τύπου ζωής του ατόμου και του τρόπου με τον οποίο σχετίζεται προς τον εαυτό και τους άλλους. Οι καταστάσεις αυτές περιλαμβάνουν βαθιά ριζωμένα και επιμένοντα πρότυπα συμπεριφοράς, τα οποία εκδηλώνονται ως ανελαστικές απαντήσεις σε ευρεία ποικιλία προσωπικών και κοινωνικών συνθηκών. Αντιπροσωπεύουν ακραίες ή σημαντικές αποκλίσεις από τον τρόπο με τον οποίο το μέσο άτομο σε ένα συγκεκριμένο κοινωνικοπολιτισμικό περιβάλλον αντιλαμβάνεται, σκέπτεται, αισθάνεται και συναλλάσσεται με τους άλλους. Οι διαταραχές προσωπικότητας είναι αναπτυξιακές διαταραχές οι οποίες εμφανίζονται κατά την παιδική ηλικία και συνεχίζονται κατά τη διάρκεια της ενήλικης ζωής. Η μεταβολή της προσωπικότητας επισυμβαίνει συνήθως κατά τη διάρκεια της ενήλικης ζωής μετά από έντονο και παρατεταμένο stress, ακραία αποστέρηση από περιβαλλοντικά ερεθίσματα.

62

10. Νοητική Υστέρηση Η νοητική υστέρηση είναι κατάσταση καθυστερημένης ή ατελούς ανάπτυξης της νόησης που χαρακτηρίζεται ιδιαίτερα από διαταραχή των δεξιοτήτων, οι οποίες εκδηλώνονται στη διάρκεια της αναπτυξιακής περιόδου και οι οποίες συμβάλλουν στο συνολικό επίπεδο νοημοσύνης δηλαδή των γνωστικών, γλωσσικών, κινητικών και κοινωνικών ικανοτήτων. Η καθυστέρηση μπορεί να εμφανιστεί με ή χωρίς οποιαδήποτε άλλη ψυχική ή σωματική διαταραχή. Παρ όλα αυτά τα άτομα που είναι νοητικά καθυστερημένα μπορεί να υποφέρουν από ολόκληρο το φάσμα των ψυχικών διαταραχών και η επικράτηση άλλων ψυχικών διαταραχών είναι τουλάχιστον 3-4

φορές

μεγαλύτερη σε αυτό τον πληθυσμό από ότι στον γενικό πληθυσμό. Επιπλέον στα νοητικώς καθυστερημένα άτομα υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος εκμετάλλευσης από τους άλλους και σωματικής ή σεξουαλικής κακοποίησης. Η προσαρμοστική συμπεριφορά τους είναι πάντοτε διαταραγμένη, αλλά οι διαταραχές αυτές μπορεί να μην είναι καθόλου εμφανείς σε άτομα με ελαφρά νοητική υστέρηση, τα οποία βρίσκονται σε προστατευτικά και κοινωνικά περιβάλλοντα. Τα άτομα με ελαφρά νοητική υστέρηση αποκτούν την ικανότητα της γλωσσικής έκφρασης με κάποια καθυστέρηση, αλλά τα περισσότερα έχουν την ικανότητα να χρησιμοποιούν τον λόγο για καθημερινούς σκοπούς, να μπορούν να συμμετέχουν σε μια συνομιλία και να παίρνουν μέρος σε μια κλινική συνέντευξη. Τα περισσότερα επιτυγχάνουν επίσης πλήρη ανεξαρτησία όσον αφορά την φροντίδα του εαυτού τους( διατροφή, καθαριότητα, ένδυση, έλεγχος των σφιγκτήρων και κύστης) και τις πρακτικές και οικιακές ικανότητες, ακόμα και αν ο βαθμός ανάπτυξής τους είναι βραδύτερος από τον φυσιολογικό. Οι κύριες δυσκολίες φαίνονται συνήθως στο σχολείο και πολλά άτομα έχουν ιδιαίτερη δυσκολία στην ανάγνωση και στη γραφή. Παρ όλα αυτά τα ελαφρώς καθυστερημένα άτομα μπορούν να βοηθηθούν σημαντικά από εκπαίδευση ειδικά σχεδιασμένη για την ανάπτυξη των δεξιοτήτων τους και την αναπλήρωση των μειονεκτημάτων τους. Τα περισσότερα άτομα που βρίσκονται στα υψηλότερα επίπεδα ελαφριάς νοητικής υστέρησης είναι δυνητικώς ικανά για εργασία για την οποία

απαιτούνται πρακτικές μάλλον παρά θεωρητικές

ικανότητες. Τα άτομα με μέτρια νοητική υστέρηση παρουσιάζουν επιβραδυμένη ανάπτυξη στην κατανόηση και τη χρήση της γλώσσας και κατά συνέπεια οι επιδόσεις τους σε αυτή την περιοχή είναι περιορισμένες. Υπάρχει επίσης καθυστέρηση στην επίτευξη της φροντίδας του εαυτού και των κινητικών δεξιοτήτων και μερικοί χρειάζονται επίβλεψη σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Η πρόοδος στη σχολική εργασία είναι περιορισμένη, αλλά ένα ποσοστό αυτών των ατόμων μαθαίνουν τις βασικές δεξιότητες που χρειάζονται για το διάβασμα, τη γραφή και τη μέτρηση. Ειδικά εκπαιδευμένα προγράμματα μπορούν να τους δώσουν ευκαιρίες να αναπτύξουν τις περιορισμένες δυνατότητές τους και να αποκτήσουν μερικές βασικές δεξιότητες.

Τέτοια

προγράμματα είναι κατάλληλα για άτομα που μαθαίνουν βραδέως και έχουν χαμηλό όριο επιδόσεων. Ως ενήλικοι τα μετρίως καθυστερημένα άτομα είναι συνήθως ικανά να κάνουν απλή πρακτική εργασία, εάν τα καθήκοντά τους είναι προσεκτικά δομημένα και υπάρχει επίβλεψη από έμπειρα άτομα. Πλήρως ανεξάρτητη διαβίωση στην ενήλικη ζωή επιτυγχάνεται σπάνια.

63

Άτομα με σοβαρή νοητική υστέρηση υπολογίζεται ότι παρουσιάζουν IQ μεταξύ 20-34. Τα περισσότερα άτομα σε αυτή την κατηγορία υποφέρουν από σημαντικό βαθμό κινητικών διαταραχών ή άλλων ελλειμμάτων που σχετίζονται με την καθυστέρηση, τα οποία παρέχουν ενδείξεις σημαντικής από κλινικής πλευράς, βλάβης ή διαταραχής στην ανάπτυξη του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Τέλος το IQ σε άτομα με βαριά νοητική υστέρηση υπολογίζεται ότι είναι κάτω από 20, γεγονός που πρακτικά σημαίνει ότι τα άτομα που υποφέρουν από την καθυστέρηση έχουν σοβαρούς περιορισμούς στην ικανότητά τους να κατανοούν ή να συμμορφώνονται με τα αιτήματα ή τις οδηγίες των άλλων. Τα περισσότερα άτομα αυτής της κατηγορίας είτε αδυνατούν να κινηθούν είτε είναι σοβαρά περιορισμένα, όσον αφορά την κινητικότητά τους, είτε υποφέρουν από ακράτεια, είναι ικανά μόνο για πολύ στοιχειώδεις μορφές μη λεκτικής επικοινωνίας. Δεν έχουν καμία ή έχουν πολύ μικρή ικανότητα να φροντίζουν τους εαυτούς τους για τις πολύ βασικές τους ανάγκες και απαιτείται γι αυτά συνεχής βοήθεια και επίβλεψη.

64

11. Σεξουαλικές διαταραχές Υπάρχουν δυο κατηγορίες σεξουαλικών διαταραχών: οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες, οι οποίες περιλαμβάνουν προβλήματα στην σεξουαλική απάντηση και οι παραφιλίες, οι οποίες περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες και έντονες σεξουαλικές παρορμήσεις, συμπεριφορές ή φαντασιώσεις ως αντίδραση σε αντικείμενα ή καταστάσεις που η κοινωνία κρίνει ως ακατάλληλα. 11.1.Σεξουαλικές δυσλειτουργίες

Οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες αφορούν σε προβλήματα στη σεξουαλική απάντηση. Περιλαμβάνουν διαταραχές της επιθυμίας,

όπως η αποστροφή προς τη σεξουαλική

δραστηριότητα και η υποτονική σεξουαλική επιθυμία καθώς και προβλήματα οργασμού, όπως η πρόωρη εκσπερμάτιση στους άντρες και ο ανεσταλμένος οργασμός τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες. Σε αυτή την ενότητα εξετάζονται δυο διαταραχές: η στυτική δυσλειτουργία στους άντρες και η διαταραχή γνωστή ως κολεόσπασμος στις γυναίκες. Τα δυο αυτά προβλήματα δυσκολεύουν σε σημαντικό βαθμό ή ακόμα και παρεμποδίζουν τη σεξουαλική πράξη. Και τα δυο όμως θεραπεύονται με τη χρήση σχετικά απλών συμπεριφοριστικών και φαρμακολογικών παρεμβάσεων. 11.1.1.Στυτική δυσλειτουργία Σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM-IV-TR, προκειμένου να δοθεί η διάγνωση της στυτικής δυσλειτουργίας απαιτείται επίμονη ή υποτροπιάζουσα αδυναμία επίτευξης ή διατήρησης επαρκούς στύσης μέχρι την ολοκλήρωση της σεξουαλικής δραστηριότητας, η οποία προκαλεί έκδηλη ενόχληση ή διαπροσωπικές δυσκολίες. Είναι μια σχετικά κοινή διαταραχή, ιδιαίτερα μεταξύ των μεγαλύτερων ηλικιακά αντρών, παρόλο που και οι νεότεροι άντρες δεν είναι άτρωτοι. Ο Laumann και οι συνεργάτες του (1999) ανέφεραν ποσοστό επικράτησης 7% μεταξύ των αντρών ηλικίας 18 έως 29 ετών. Το ποσοστό επικράτησης ήταν 9% για τους άντρες ηλικίας 30 έως 39 ετών, 11% στις ηλικίες 40-49 και 18% για τους άντρες ηλικίας 50-59 ετών. Κάποια από τα αίτια της στυτικής δυσλειτουργίας είναι οργανικά, όπως η υψηλή αρτηριακή πίεση και η μακροχρόνια επίδραση ουσιών, όπως το αλκοόλ, η ηρωίνη, η μαριχουάνα και το κάπνισμα. Ωστόσο, οι Masters και Johnson (1970) βρήκαν οργανικά αίτια μόνο στους 7 από τους 213 άντρες που αξιολόγησαν. Φαίνεται ότι τα πιο συχνά αίτια του προβλήματος είναι ψυχολογικής φύσης. Αυτά μπορεί να είναι παροδικά ή μόνιμα: παροδικά: άγχος απόδοσης, έλλειψη επαρκούς ερεθισμού, προβλήματα στη σχέση, έλλειψη οικειότητας με τη σύντροφο, κακή επικοινωνία ζεύγους μόνιμα: τραυματικές σεξουαλικές εμπειρίες κατά την παιδική ηλικία, ανεπίλυτα ζητήματα προσκόλλησης στη σύντροφο ή στους γονείς, σεξουαλική ταυτότητα ή θέματα σεξουαλικού προσανατολισμού.

65

Αιτιολογία της στυτικής δυσλειτουργίας Ψυχοδυναμική εξήγηση Σύμφωνα με τον Janssen (1985) η στυτική δυσλειτουργία είναι αποτέλεσμα ενός συνδυασμού παραγόντων, όπως το οιδιπόδειο σύμπλεγμα που αφορά στον φόβο ευνουχισμού ή αιμομιξίας, η αβεβαιότητα για τη σεξουαλική ταυτότητα, η επιλογή αιμομικτικών αντικειμένων, οι άδηλες ομοφυλοφιλικές τάσεις και ο φόβος για επιθετικές – φαλλικές παρορμήσεις. Οι παράγοντες μπορεί να αναπτυχθούν όταν παρεμποδίζεται το επιτυχημένο πέρασμα από το Οιδιπόδειο στάδιο της ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης. Σε μια μελέτη περίπτωσης, ο Janssen περιέγραψε έναν άντρα, ο οποίος ανέφερε ότι όταν ήταν παιδί η μητέρα του απευθύνθηκε σε αυτόν για να συζητήσει θέματα που αφορούν τη σχέση της με τον πατέρα του. Όταν ο πατέρας του το πληροφορήθηκε θύμωσε πολύ και κακοποίησε τη μητέρα του. Ο πελάτης φοβήθηκε ότι θα γινόταν και ο ίδιος το επίκεντρο της οργής του πατέρα του και βίωσε μια σύγκρουση μεταξύ της επιθυμίας του να υπερασπιστεί τη μητέρα του και της επιθυμίας του να αποφύγει την αντιπαράθεση με τον πατέρα του. Αυτό το περιστατικό απέτρεψε την επιτυχή επίλυση του Οιδιπόδειου συμπλέγματος. Στην ενήλικη ζωή του, ο φόβος για τον επιθετικό πατέρα του, απέτρεψε τη δημιουργία κατάλληλων συναισθηματικών και σεξουαλικών σχέσεων με γυναίκες. Η θεραπεία περιελάμβανε την αντιμετώπιση της σχέσης του με τον πατέρα του, και όχι σαφή θέματα σεξουαλικής λειτουργίας. Γνωσιακή εξήγηση Σε μια πιο γνωσιακή εξήγηση, ο Bancroft (1999) πρότεινε ότι το άγχος επηρεάζει με αρνητικό τρόπο τη σεξουαλική επίδοση μέσω γνωσιακών και αντιληπτικών παραγόντων. Θεωρούσε ότι η σεξουαλική διέγερση των αντρών εξαρτάται από μια λεπτή ισορροπία μεταξύ διεγερτικών και ανασταλτικών μηχανισμών. Δυο βασικές ανασταλτικές διεργασίες είναι το άγχος απόδοσης και ο φόβος του αρνητικού αποτελέσματος. Και τα δυο αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε μια διαδικασία, που ονομάστηκε από τους Masters και Johnson ως spectating, κατά την οποία το άτομο ασχολείται τόσο πολύ με την επάρκεια της επίδοσής του ή τις συνέπειες μιας πιθανής αποτυχίας, ώστε αποσπάται από τα σεξουαλικώς διεγερτικά στοιχεία και χάνει τη στύση του. Οι περισσότεροι άντρες ορίζουν μόνοι τους υπερβολικά υψηλά επίπεδα απόδοσης, τα οποία φιλοδοξούν να επιτύχουν. Οι Zilbergeld (1992) για παράδειγμα παρατήρησε ότι οι άντρες συνήθως αναλώνονται στην φαντασίωση ότι η απόδοσή τους είναι «ο ακρογωνιαίος λίθος» κάθε σεξουαλικής εμπειρίας και ότι μια καλή στύση είναι το βασικό συστατικό κάθε σεξουαλικής συνεύρεσης: μια άποψη που δεν επιβεβαιώνεται απαραίτητα από τη σύντροφό τους. Σύμφωνα με τον Zilbergeld, η αποτυχία του άντρα να επιτύχει αυτό το ιδανικό οδηγεί σε φόβο δυσλειτουργίας, έλλειψη αρρενωπότητας και μειωμένο ενδιαφέρον για τη σύντροφό του.

66

Θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας Μείωση του άγχους και απευαισθητοποίηση Το κλασικό πρόγραμμα θεραπείας για τη στυτική δυσλειτουργία είναι γνωστό ως εστιασμός στις αισθήσεις και αναπτύχθηκε από τους Masters και Johnson (1970). Το πρόγραμμα αυτό περιλαμβάνει μια δομημένη προσέγγιση, σχεδιασμένη ώστε να απομακρύνει το στρες από τη σεξουαλική πράξη. Αρχικά το ζευγάρι μαθαίνει να αγγίζεται με ευχάριστους τρόπους, ενώ του δίνεται η εντολή να μην ακουμπήσει ο ένας τα γεννητικά όργανα του άλλου. Στόχος είναι να απολαύσει το ζευγάρι την οικειότητα του αγγίγματος και όχι να ανταλλάξει σεξουαλική ευχαρίστηση. Μόλις το ζευγάρι νιώσει άνετα με τον μη γεννητικό εστιασμό στις αισθήσεις, τότε δίνεται η οδηγία να αγγίξει σταδιακά ο ένας τα γεννητικά όργανα του άλλου, χωρίς να ανταλλάξουν ευχαρίστηση. Σε αυτό το στάδιο ισχύει ακόμα η εντολή να μην επιχειρήσουν να έρθουν σε σεξουαλική επαφή και ο άντρας να μην προσπαθήσει να έχει ή να διατηρήσει τη στύση του (παρόλο που αυτό συνήθως συμβαίνει). Τέλος, όταν το ζευγάρι νιώσει άνετα με αυτό το επίπεδο οικειότητας, τότε μπορεί να προχωρήσει στη σεξουαλική συνεύρεση. Αυτή η παρέμβαση εφαρμόζεται

πολύ

συχνά

και

παρόλο

που

λίγες

έρευνες

έχουν

διερευνήσει

την

αποτελεσματικότητά της, θεωρείται γενικά εξαιρετικά αποτελεσματική (Hawton και συνεργάτες 1986). Γνωσιακές τεχνικές Υπάρχουν σχετικά λίγες επίσημες αξιολογήσεις των γνωσιακών παρεμβάσεων στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας, παρόλο που οι Goldman και Carroll (1990) ανέφεραν τα αποτελέσματα αρκετών σεμιναρίων, στα οποία δίνονταν στους συμμετέχοντες κατάλληλη πληροφόρηση για σεξουαλικά θέματα και προκαλούνταν οι ακατάλληλες γνωσιακές ανησυχίες. Οι συμμετέχοντες παρουσίαζαν σημαντικές αλλαγές στις γνώσεις και στις στάσεις απέναντι στο σεξ και ανέφεραν βραχυπρόθεσμη αύξηση της συχνότητας των επαφών και της ικανοποίησης. Δεν έχουν αναφερθεί όμως μακροπρόθεσμα ευρήματα.

11.1.2.Κολεόσπασμος Ο κολεόσπασμος είναι επαναλαμβανόμενος ή επίμονος ακούσιος σπασμός του μυϊκού συστήματος του έξω τριτημορίου του κόλπου, που παρεμποδίζει τη συνουσία. Μπορεί να προκαλέσει έκδηλη ενόχληση ή διαπροσωπικές δυσκολίες. Θεωρείται ότι είναι μια από τις πιο συχνές ψυχοσεξουαλικές δυσλειτουργίες στις γυναίκες, παρόλο που τα ακριβή ποσοστά επικράτησης στο γενικό πληθυσμό δεν είναι γνωστά. Περίπου το 20%των γυναικών νιώθει περιστασιακά πόνο κατά τη διάρκεια της συνουσίας, αλλά λιγότερο από το 1 τοις εκατό θεωρείται ότι έχει κολεόσπασμο (Heiman και LoPiccolo 1988).

67

Αιτιολογία του κολεόσπασμου Ψυχαναλυτική εξήγηση Σύμφωνα με την κλασική ψυχαναλυτική θεωρία ο κολεόσπασμος θεωρείται αποτέλεσμα ανεπίλυτων ψυχοσεξουαλικών συγκρούσεων κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής του ατόμου. Οι γυναίκες με τη διαταραχή αυτή θεωρείται ότι εμφανίζουν καθήλωση ή παλινδρόμηση στα προοιδιπόδεια ή οιδιπόδεια στάδια. Σύμφωνα με τον Abraham (1956), στις λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις, οι γυναίκες δεν μπορούν να μεταβιβάσουν την λιβιδική τους ενέργεια από τον πατέρα στον σύζυγο/σύντροφό τους. Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, οι γυναίκες παραμένουν καθηλωμένες στις μητέρες τους και έχουν κακή πρόγνωση. Συμπεριφοριστική εξήγηση Σύμφωνα με τη συμπεριφοριστική θεωρία, ο κολεόσπασμος είναι μια φοβική αντίδραση σε μια πραγματική ή φανταστική αρνητική εμπειρία που σχετίζεται με τη διείσδυση. Ο φόβος ή το άγχος για τη διείσδυση οδηγεί σε υψηλά επίπεδα δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, ένα από τα αποτελέσματα του οποίου είναι ο ακούσιος κολπικός μυϊκός σπασμός. Οι φόβοι αυτοί μπορεί, εν μέρει, να προκαλούνται από την άγνοια γύρω από τα σεξουαλικά ζητήματα. Υπάρχουν άλλοι τρεις παράγοντες που μπορεί να αυξήσουν την αντίδραση φόβου (Ward και Ogden 1994). Πρώτον, μια μητέρα που φοβάται τη συνουσία μπορεί να μεταφέρει στην κόρη της τον φόβο του πόνου. Δεύτερον, η εμπειρία της σεξουαλικής επαφής μπορεί να ήταν επώδυνη για τη γυναίκα που έχει τη διαταραχή αυτή, με αποτέλεσμα οι αναμνήσεις του πόνου να πυροδοτούν τα συμπτώματα: περίπου τα 3/4 των γυναικών με κολεόσπασμο στο δείγμα της έρευνας των Ward και Ogden ανέφεραν αυτού του είδους τον φόβο. Το τρίτο ζήτημα αφορά στον φόβο της τιμωρίας που σχετίζεται με την σεξουαλική ενοχή. Οι Ward και Ogden βρήκαν ότι πολλές γυναίκες με κολεόσπασμο ένιωθαν ενοχές γύρω από το σεξ, οι οποίες προέρχονταν από την πεποίθησή τους ότι «το σεξ είναι κακό», η οποία με τη σειρά της οδηγεί στον φόβο της τιμωρίας για τη συμμετοχή της γυναίκας σε σεξουαλικές πράξεις. Οι τραυματικές σεξουαλικές εμπειρίες κατά την παιδική ηλικία καθώς και το θρησκευτικό υπόβαθρο μπορεί επίσης να συμβάλουν στη σύνδεση του φόβου ή της ενοχής με την συνουσία. Θεραπεία του κολεόσπασμου Ψυχολογική προσέγγιση Ένας τρόπος μείωσης του άγχους που σχετίζεται με τη σεξουαλική πράξη είναι μέσω της χρήσης των τεχνικών του εστιασμού στις αισθήσεις, με σταδιακό άγγιγμα των γεννητικών οργάνων. Ωστόσο, η πιο συχνή θεραπεία του κολεόσπασμου περιλαμβάνει τη συστηματική απευαισθητοποίηση σε συνδυασμό με τη χρήση διαφορετικού μεγέθους διαστολέων. Αυτό μπορεί να εφαρμοστεί σε συνδυασμό με την εκπαίδευση, τις ασκήσεις για το σπίτι και τη γνωσιακή θεραπεία ή τις τεχνικές χαλάρωσης. Κατά τη διαδικασία αυτή, η γυναίκα και σε κάποιες

68

περιπτώσεις ο γιατρός, εισάγουν διαστολείς, ολοένα και μεγαλύτερου μεγέθους, στον κόλπο της γυναίκας μέχρι η γυναίκα να είναι χαλαρή και να μην προκαλείται ο ακούσιος σπασμός από την είσοδο του αντικειμένου στον κόλπο. Όταν η γυναίκα είναι σε θέση να δεχτεί μέσα της έναν σχετικά μεγάλο διαστολέα, τότε ενθαρρύνεται να τον κρατήσει σε αυτή τη θέση για αρκετές ώρες κάθε βράδυ. Αυτό το είδος της προσέγγισης έχει αποδειχθεί πολύ αποτελεσματικό. Οι Masters και Johnson (1970) που πρότειναν την προσέγγιση αυτή, ανέφεραν ότι είχε απόλυτη επιτυχία στη θεραπεία των 29 γυναικών με τη διαταραχή αυτή, οι οποίες δεν παρουσίασαν και υποτροπή. 11.2.Οι παραφιλίες

Ο ορισμός των διάφορων μορφών σεξουαλικής δραστηριότητας ως «φυσιολογικών» και «μη φυσιολογικών» συναντά προβλήματα. Ωστόσο, ένας αριθμός σεξουαλικών συμπεριφορών θεωρείται γενικά ότι είναι «μη φυσιολογικός». Οι συμπεριφορές αυτές ορίζονται ως παραφιλίες, οι οποίες περιλαμβάνουν συμπεριφορές που είναι νόμιμες, όπως ο φετιχισμός και η παρένδυση και συμπεριφορές που είναι παράνομες, όπως για παράδειγμα η παιδοφιλία. Πολλοί άνθρωποι που προβαίνουν σε παραφιλικές συμπεριφορές δεν νιώθουν δυσφορία λόγω της συμπεριφοράς τους, ούτε αναζητούν βοήθεια προκειμένου να αλλάξουν τη φύση του σεξουαλικού τους ενδιαφέροντος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, οι άνθρωποι που εμφανίζουν ασυνήθιστες σεξουαλικές συμπεριφορές να θεωρείται ότι βρίσκονται στο ένα άκρο της κατανομής των σεξουαλικών ενδιαφερόντων και όχι ότι είναι διαταραγμένοι. Λαμβάνοντας αυτό υπόψη, το DSM-III όριζε ότι η οποιαδήποτε παραφιλική συμπεριφορά πρέπει να προκαλεί δυσφορία στο άτομο προκειμένου να δοθεί η διάγνωση της «διαταραχής». Ωστόσο, μετά την κριτική που ασκήθηκε σε αυτή την προσέγγιση, στο DSM-IV ορίζεται ότι η παιδοφιλία πρέπει να θεωρείται διαταραχή, ανεξάρτητα από την συναισθηματική αντίδραση του δράστη απέναντι στη συμπεριφορά του. Στην τελευταία του έκδοση, το DSM-IV-TR ορίζει ότι η επιδειξιομανία, η εφαψιομανία, ο σεξουαλικός σαδισμός και η ηδονοβλεψία θεωρούνται πλέον «διαταραχές» εφόσον το άτομο υλοποιεί τις φαντασιώσεις του, παρόλο που η συμπεριφορά του μπορεί να μην του προκαλεί δυσφορία ή «έκπτωση της λειτουργικότητας». Η ιατρικοποίηση των σεξουαλικών συμπεριφορών συνεχώς αυξάνεται. Είναι σχετικά λίγοι οι άνθρωποι που λαμβάνουν τη διάγνωση της παραφιλίας, αλλά ο αριθμός των ιστοσελίδων των ειδικών καθώς και των άλλων υπηρεσιών υποδηλώνει ότι αυτές οι συμπεριφορές είναι επικρατέστερες από ότι νομίζει κανείς. Οι αιτιολογικές εξηγήσεις έχουν προσπαθήσει να αναγνωρίσουν κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες για όλες τις παραφιλίες. Κατά συνέπεια, παρόλο που στις επόμενες ενότητες εξετάζεται η αιτιολογία και θεραπεία της παιδοφιλίας και της παρένδυσης, οι γενικές διαδικασίες μέσω των οποίων αναπτύσσονται αυτές οι διαταραχές μπορούν να εφαρμοστούν σε όλες τις παραφιλίες.

69

Πίνακας 5. Κάποιες από τις πιο συχνά εμφανιζόμενες παραφιλίες

Επαναλαμβανόμενες, έντονες, σεξουαλικά διεγερτικές φαντασιώσεις ή συμπεριφορές που αφορούν τη χρήση άψυχων αντικειμένων, συχνά αποκλείοντας άλλα ερεθίσματα. Κοινά φετιχιστικά αντικείμενα είναι τα γυναικεία εσώρουχα, οι μπότες και τα παπούτσια Επαναλαμβανόμενες παρορμήσεις που αφορούν την Επιδειοξιομανία έκθεση των γεννητικών οργάνων του ατόμου σε άτομο του αντίθετου φύλου – συχνά ενώ έχει σεξουαλικά διεγερτικές φαντασιώσεις Επαναλαμβανόμενες, έντονες παρορμήσεις που Ηδονοβλεψία αφορούν στην πράξη της παρατήρησης ενός ανυποψίαστου ατόμου ενώ ξεντύνεται ή βρίσκεται σε σεξουαλική δραστηριότητα Σεξουαλική διέγερση μέσω πράξεων κατά τις οποίες το Σαδομαζοχισμός άτομο ταπεινώνεται, δέρνεται ή το κάνουν να υποφέρει με άλλους τρόπους ή το άτομο είναι αυτό που προβαίνει σε αυτές τις πράξεις Επαναλαμβανόμενες, έντονες σεξουαλικές Εφαψιομανία παρορμήσεις που αφορούν το άγγιγμα και το τρίψιμο σε ένα άτομο που δεν συναινεί. Φετιχισμός

11.2.1.Παιδοφιλία

Το DSM-IV-TR ορίζει την παιδοφιλία ως «επαναλαμβανόμενες, έντονες σεξουαλικές παρορμήσεις

και

σεξουαλικά

διεγερτικές

φαντασιώσεις

που

αφορούν

τη

σεξουαλική

δραστηριότητα με ένα παιδί ή παιδιά πριν από την εφηβεία» και ότι το άτομο έχει πραγματοποιήσει αυτές τις σεξουαλικές παρορμήσεις ή ότι οι σεξουαλικές παρορμήσεις ή φαντασιώσεις προκαλούν σημαντική ενόχληση ή διαπροσωπικές δυσκολίες. Επιπλέον, το άτομο πρέπει να είναι τουλάχιστον 16 ετών και τουλάχιστον 5 χρόνια μεγαλύτερο από το παιδί ή τα παιδιά που εμπλέκονται. Η έμφαση δηλαδή δίνεται στη σεξουαλική ωριμότητα του ατόμου, όχι στην ηλικία του. Οι νόμοι θέτουν ξεκάθαρα όρια αναφορικά με την ηλικία κατά την οποία δυο συναινούντες άνθρωποι μπορούν να συνευρεθούν σεξουαλικά. Η παραβίαση αυτών των ορίων έχει ως αποτέλεσμα τον ορισμό ενός ατόμου ως δράστη σεξουαλικών αδικημάτων, αλλά όχι ως παιδόφιλο, εκτός αν το άλλο παιδί είναι πριν την εφηβεία. Οι παιδοφιλικές συμπεριφορές ποικίλουν. Κάποιοι παιδόφιλοι μπορεί να κοιτούν αλλά να όχι να αγγίζουν ένα παιδί. Άλλοι μπορεί να θέλουν να το αγγίξουν ή να το ξεντύσουν. Όταν προκύπτει σεξουαλική δραστηριότητα, τότε περιλαμβάνει συνήθως στοματικό σεξ ή άγγιγμα των γεννητικών οργάνων του παιδιού. Στις περισσότερες περιπτώσεις, εκτός των αιμομιξιών, δεν υπάρχει διείσδυση. Στις περιπτώσεις που γίνεται διείσδυση, είναι συνήθως με μεγαλύτερα παιδιά και περιλαμβάνει απειλές ή εξαναγκασμό. Ωστόσο, είναι πιο συνηθισμένο οι παιδόφιλοι να βασίζονται στην πειθώ, τον δόλο και τη «φιλία» (Murray 2000). Οι παιδόφιλοι που ελκύονται από γυναίκες συνήθως προτιμούν ηλικίες από 8 έως 10 ετών, ενώ όσοι έλκονται από αγόρια

70

προτιμούν λίγο μεγαλύτερα παιδιά (APA 1994). Οι περισσότεροι παιδόφιλοι είναι συγγενείς, φίλοι ή γείτονες του παιδιού. Ο Greenberg και οι συνεργάτες του (1993) ανέφεραν ότι το 33% των ανθρώπων που εμπλέκονται σε παιδοφιλικές συμπεριφορές κακοποίησαν μόνο αγόρια, το 44 τοις εκατό μόνο κορίτσια και το 23% και αγόρια και κορίτσια. Είναι εξαιρετικά δύσκολο να καθοριστούν τα ποσοστά επικράτησης της παιδοφιλίας. Οι περισσότερες έρευνες αναφέρουν τα ποσοστά των ανθρώπων που έχουν κακοποιηθεί σεξουαλικά και όχι τα ποσοστά των θυτών. Οι Barbaree και Seto (1997) υπολόγισαν ότι τουλάχιστον το 7% των Αμερικανίδων και των 3% των Αμερικανών έχουν βιώσει κάποιας μορφής παιδική σεξουαλική κακοποίηση, παρόλο που μερικές μελέτες αναφέρουν ακόμα υψηλότερα ποσοστά επικράτησης. Αιτιολογία της παιδοφιλίας Οι θεωρίες αναφορικά με την αιτιολογία της παιδοφιλίας είναι περιορισμένες και επικεντρώνονται κυρίως στους κοινωνικούς και ψυχολογικούς παράγοντες παρά στους βιολογικούς. Μακροχρόνιοι παράγοντες κινδύνου Πολλοί παιδεραστές αναφέρουν ότι οι πρώιμες σχέσεις με τους γονείς τους ήταν διαταραγμένες και/ή ότι είχαν υποστεί σεξουαλική κακοποίηση ως παιδιά: πάνω από το 67% των συμμετεχόντων σε μια έρευνα (Hanson και Slater 1988). Σε μια έρευνα του Cohen και των συνεργατών του (2002), όπου έγινε σύγκριση κατά ζεύγη μεταξύ παιδόφιλων αντρών και υγιών ατόμων, βρέθηκε ότι το 60 τοις εκατό των παιδόφιλων ανέφεραν ότι ως παιδιά είχαν κάνει σεξουαλική χάρη σε ενήλικα με κάποιο αντάλλαγμα, σε σύγκριση με το 4 τοις εκατό της ομάδας ελέγχου. Τα ευρήματα αυτά είναι εξαιρετικά δύσκολο να επιβεβαιωθούν. Πολλοί άνθρωποι που εμπλέκονται σε παιδοφιλικές συμπεριφορές έχουν έννομο συμφέρον να αναφέρουν τέτοια γεγονότα σαν ένα τρόπο να μειώσουν τη δική τους ευθύνη για τις πράξεις τους ή να κερδίσουν την συμπόνια των άλλων. Οι προσπάθειες επιβεβαίωσης των γεγονότων αυτών ρωτώντας τον θύτη είναι εξίσου πιθανό να οδηγήσουν σε ψευδείς αναφορές. Οι Dhawan και Marshall (1996) σε μια προσπάθεια τους να μειώσουν τα προβλήματα αυτά, χρησιμοποίησαν αναλυτικές συνεντεύξεις και ερωτηματολόγια προκειμένου να επιβεβαιώσουν ή να αμφισβητήσουν οποιεσδήποτε ψευδείς αναφορές. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το 50% των φυλακισμένων που εμπλεκόταν σε παιδοφιλικές δραστηριότητες είχαν κακοποιηθεί σεξουαλικά κατά την παιδική τους ηλικία. Αυτό όμως δεν εξηγεί γιατί τα επεισόδια αυτά προβλέπουν της μεταγενέστερες σεξουαλικές επιθέσεις. Αν αυτά τα συμβάντα ήταν ιδιαίτερα τραυματικά, θα περίμενε κανείς ότι θα οδηγούσαν το άτομο στην αποποίηση των σεξουαλικών σχέσεων με παιδιά, προκειμένου να μην επαναλάβουν το τραύμα. Σύμφωνα

με

τις

συμπεριφοριστικές

θεωρίες

(Barbaree

1990)

οι

παιδεραστές

αναπτύσσουν μια έντονη σεξουαλική έλξη προς τα παιδιά λόγω της σύνδεσης της σεξουαλικής διέγερσης με εικόνες παιδιών. Αυτές οι συνδέσεις συνήθως γίνονται στα πρώτα χρόνια της

71

εφηβείας και μπορεί αρχικά να γίνουν τυχαία. Ωστόσο, η σύνδεση αυτή μπορεί να ενισχυθεί μέσω του αυνανισμού με εικόνες παιδιών και τη χρήση πορνογραφικού υλικού. Σε μια μερική εξέταση του μοντέλου αυτού, οι Barbaree και Marshall (1989) μέτρησαν τη σεξουαλική αντίδραση σε φωτογραφίες παιδιών γυναικείου φύλου και ώριμων γυναικών, αντρών που είτε είχαν κακοποιήσει σεξουαλικά παιδιά που δεν ήταν μέλη της οικογένειάς τους είτε είχαν διαπράξει αιμομιξία είτε ισχυρίζονταν ότι δεν είχαν κανένα σεξουαλικό ενδιαφέρον για παιδιά. Τα ευρήματά της έρευνας προκαλούν έκπληξη. Λιγότεροι από τους μισούς από τους παιδεραστές και μόνο το 28% των αντρών που είχαν διαπράξει αιμομιξία διεγέρθηκαν σεξουαλικά σε μεγαλύτερο βαθμό από τις εικόνες των νεαρών γυναικών από ότι των ώριμων γυναικών. Επιπλέον, το 15% των αντρών που ανέφερε ότι δεν ενδιαφερόταν σεξουαλικά για παιδιά, διεγέρθηκε περισσότερο από τις φωτογραφίες των παιδιών από ότι των ώριμων γυναικών. Παρόλο που το μοντέλο συντελεστικής μάθησης μπορεί να ισχύει για κάποια άτομα, δεν φαίνεται να ισχύει για όλα. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι το σεξουαλικό ενδιαφέρον δεν είναι ο μοναδικός παράγοντας που επηρεάζει την σεξουαλική επιλογή των παιδόφιλων αντρών. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας μπορεί να είναι η αποτυχία ανάπτυξης ικανοποιητικών ψυχολογικών και σεξουαλικών σχέσεων με ενήλικες. Πολλοί άνθρωποι που εμπλέκονται σε παιδοφιλικές συμπεριφορές αναφέρουν υψηλά επίπεδα μοναξιάς, που ίσως να προκύπτουν από το στυλ ανεπαρκούς προσκόλλησης που ανέπτυξαν ως παιδιά (Ward και συνεργάτες 1996). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα κάποιοι να επιζητούν την οικειότητα με παιδιά, καθώς το θεωρούν ευκολότερο να δημιουργήσουν σωματικές και μη σωματικές σχέσεις με παιδιά, τα οποία είναι και πιο εύκολο να ελέγξουν. Ωστόσο, αυτό σίγουρα δεν ισχύει για όλους όσους εμπλέκονται σε παιδοφιλικές συμπεριφορές, καθώς είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο δρόμος προς την παραφιλία διαφέρει πολύ μεταξύ των ατόμων. Παρόλα αυτά η «θεωρία των προϋποθέσεων» του Finkelhor (1984) αναγνώρισε αυτούς τους παράγοντες ως βασικούς στη διαταραχή αυτή και πρότεινε ότι η παιδοφιλία είναι αποτέλεσμα τεσσάρων παραγόντων: -Το σεξ με παιδιά προσφέρει συναισθηματική ευχαρίστηση. -Το σεξ με παιδιά προσφέρει σεξουαλική ικανοποίηση. -Η ανικανότητα του ατόμου να ανταποκριθεί στις σεξουαλικές ανάγκες με έναν πιο κοινωνικά κατάλληλο τρόπο. -Αδυναμία αναστολής της συμπεριφοράς σε περιόδους στρες. Πλαίσιο: Διαφορετικές παιδοφιλικές συμπεριφορές Δεν έχουν όλοι οι άνθρωποι που εμπλέκονται σε παιδοφιλικές συμπεριφορές τα ίδια κίνητρα, ούτε συμπεριφέρονται με τον ίδιο τρόπο. Ακολουθούν δυο εντελώς διαφορετικές περιπτώσεις με πολύ διαφορετική κατάληξη η κάθε μια. John Ο John ήταν ένας άντρας 30 ετών, ο οποίος εισήχθη στο νοσοκομείο λόγω μιας περιόδου έντονης κατάθλιψης. Πριν την εμφάνιση κατάθλιψης ήταν δάσκαλος σε ένα σχολείο στη νότια

72

Αγγλία. Παρόλο που δεν υπήρχαν αποδείξεις ότι είχε εμπλακεί σε παιδοφιλικές δραστηριότητες με κάποιο παιδί, το όνομά του βρέθηκε σε μια λίστα διανομής παιδικής πορνογραφίας στην κατοχή ενός κυκλώματος παιδοφιλίας. Έγινε επιδρομή στο σπίτι του και βρέθηκε παιδοφιλικό υλικό. Του ασκήθηκε δίωξη από την αστυνομία και κρίθηκε ένοχος για χρήση παιδικής πορνογραφίας. Το σχολείο στο οποίο εργαζόταν ειδοποιήθηκε για αυτή την εξέλιξη και απολύθηκε αμέσως. Την εποχή που συνέβη το γεγονός αυτό ήταν παντρεμένος, αλλά η σύζυγος του ζήτησε να αποχωρίσει από τη συζυγική εστία και ξεκίνησε τις διαδικασίες διαζυγίου. Ο John μετακόμισε στο Λονδίνο, όπου θα μπορούσε να «χαθεί στο πλήθος» και είχε κάποιους συγγενείς. Όσο βρισκόταν εκεί εμφάνισε έντονη κατάθλιψη και εισήχθη στο νοσοκομείο, όπου ξεκίνησε θεραπεία για την κατάθλιψη. Όταν άρχισε να εμπιστεύεται τον θεραπευτή του, άρχισε να του διηγείται την ιστορία του. Παραδέχτηκε τη χρήση παιδική πορνογραφίας για σεξουαλική ευχαρίστηση και ότι διεγειρόταν ιδιαίτερα από τις φωτογραφίες νεαρών αγοριών. Ο γάμος του ήταν λειτουργικός και ευχάριστος, αλλά καθόλου ικανοποιητικός σεξουαλικά. Είχε συνάψει αρκετές αρμόζουσες ηλικιακά ομοφυλοφιλικές σχέσεις πριν τον γάμο, άλλα όλες είχαν δραματική κατάληξη. Είχε επίγνωση ότι το σεξουαλικό του ενδιαφέρον ήταν ανάρμοστο και ντρεπόταν για αυτό. Δεν προσπάθησε να συγχωρήσει αυτό που έκανε, αλλά πίστευε ότι εφόσον δεν είχε σωματική επαφή με νεαρά αγόρια, η χρήση των φωτογραφιών με αυτόν τον τρόπο είχε διερευνητικό χαρακτήρα και ήταν ηθικά αποδεκτή. Η κατάθλιψη ήταν αποτέλεσμα της απώλειας της εργασίας του και του γάμου του, της πιθανότητας ότι δεν θα έβρισκε ποτέ ξανά δουλειά και της ντροπής που ένιωθε από τη δημοσιοποίηση της συμπεριφοράς του. Έμενε μόνος και απέφευγε τις κοινωνικές επαφές με άλλους ανθρώπους πέραν της οικογενείας του. Έβγαινε σπάνια από το διαμέρισμά του και απέφευγε σκόπιμα μέρη στα οποία συγκεντρώνονταν παιδιά. Επειδή θεωρούσε τα σεξουαλικά του ενδιαφέροντα ακατάλληλα και ντροπιαστικά, είχε υψηλό κίνητρο για συμμετοχή στη θεραπεία. Ξεκίνησε ένα πρόγραμμα αυνανιστικού επαναπροσανατολισμού, άρχισε δηλαδή να αυνανίζεται με εικόνες μικρών παιδιών προκειμένου να διεγερθεί σεξουαλικά προτού μετατοπίσει την προσοχή του σε εικόνες πιο ώριμων αγοριών ή νεανίζοντων αντρών. Θεωρούσε την εικόνα ενός τέτοιου σταρ του Hollywood (του οποίου το όνομα δεν θα αναφερθεί!) ιδιαίτερα διεγερτική. Το πρόγραμμα αυτό είχε καλά αποτελέσματα και ο John διαπίστωσε ότι μπορούσε να διεγερθεί σεξουαλικά με τις εικόνες πιο κατάλληλων ηλικιακά αντρών. Παρά τα αποτελέσματα που πέτυχε ο John και τους ισχυρισμούς του ότι είχε χρησιμοποιήσει μόνο παιδική πορνογραφία, η συμπεριφορά του, τουλάχιστον σε μια περίσταση, ακολούθησε το πρότυπο που είχε προταθεί από τον Pithers (1990). Εκείνη τη φορά ένιωθε κατάθλιψη και αποφάσισε να πάει μια βόλτα, η οποία τον οδήγησε «τυχαία» σε ένα εμπορικό κέντρο στο οποίο σύχναζαν παιδιά σχολικής ηλικίας και «έτυχε να περνά μπροστά από μια [δημόσια] τουαλέτα» όταν ένα αγόρι μπήκε μέσα σε αυτή. Εκείνη τη στιγμή ήταν πολύ ενθουσιασμένος με τη σκέψη ότι θα έβλεπε ένα μικρό παιδί να αποκαλύπτεται και έτσι το

73

ακολούθησε στην τουαλέτα. Εκεί, το παρακολούθησε να χρησιμοποιεί τον ουρητήρα. Το παιδί δεν είχε αντιληφθεί την παρουσία του και δεν υπήρξε κοινωνική ή σωματική επαφή μαζί του. Παρόλα αυτά, το γεγονός αυτό υπογράμμισε την ανάγκη για την οργάνωση ενός προγράμματος πρόληψης υποτροπής, σύμφωνα με το οποίο ο John σημείωσε μια λίστα εναλλακτικών συμπεριφορών στις οποίες θα προέβαινε όταν ένιωθε κατάθλιψη ή την ανάγκη σεξουαλικής διέγερσης. Οι εναλλακτικές συμπεριφορές που σημείωσε ήταν σχετικά περιορισμένες και περιελάμβαναν το να τηλεφωνήσει στην οικογένειά του ή να τους επισκεφθεί και να επικεντρωθεί στις δουλειές του σπιτιού. Ένα πράγμα που ήταν αποφασισμένος να μην κάνει ήταν να βγει από το σπίτι και να πάει βόλτα, καθώς αυτό θα τον οδηγούσε αναπόφευκτα να περπατήσει «τυχαία» σε περιοχές υψηλού κινδύνου. Και οι δυο παρεμβάσεις εξελίχθηκαν καλά από αυτό το σημείο και μετά και τελικά πήρε εξιτήριο από το νοσοκομείο. Stephen Αντίθετα, ο Stephen ήταν πιο χειριστικός στη συμπεριφορά του. Ήταν ένας άντρας γύρω στα 50, ο οποίος ζούσε ήδη στο Λονδίνο την εποχή που διέπραξε τα αδικήματά του. Το ιστορικό του περιελάμβανε τη σύναψη φιλίας με ανύπαντρες μητέρες που είχαν κόρες στην εφηβεία. Μετά από (μικρό) χρονικό διάστημα, ουσιαστικά μετακόμιζε μαζί με αυτές τις γυναίκες και ενθάρρυνε τις κόρες τους να τους κάνουν παρέα στο κρεβάτι τα πρωινά, ώστε να είναι «κανονική οικογένεια». Όταν αυτό είχε γίνει πια συνήθεια και η γυναίκα δεν ήταν παρούσα, είχε επιτύχει να έρθει σε σεξουαλική συνεύρεση με τουλάχιστον δυο κορίτσια. Προσήλθε για θεραπεία λίγους μήνες πριν την παρουσίασή του στο δικαστήριο. Γρήγορα έγινε φανερό ότι θεωρούσε τη συμπεριφορά του αποδεκτή και δικαιολογημένη. Είπε στον θεραπευτή ότι πίστευε ότι βοηθούσε αυτά τα κορίτσια στο σεξουαλικό τους ταξίδι, «επειδή είναι καλύτερο να τους εισαγάγει στον σεξουαλικό κόσμο ένας σεξουαλικά έμπειρος άντρας απ’ ότι ένας έφηβος με σπυράκια, ο οποίος θα ψαχουλεύει χωρίς να ξέρει τι κάνει». Παρέμεινε στη θεραπεία για λίγες συνεδρίες, ισχυριζόμενος συνέχεια ότι η συμπεριφορά του ήταν δικαιολογημένη και στη συνέχεια σταμάτησε να προσέρχεται στις συνεδρίες αμέσως μετά την παρουσίασή του στο δικαστήριο. 11.2.2.Παρενδυσιακός φετιχισμός

Η παρένδυση αναφέρεται σε ένα άτομο που φοράει τα ρούχα του αντίθετου φύλου. Το DSMIV-TR ορίζει τον παρενδυσιακό φετιχισμό ως εξής: «επαναλαμβανόμενες,

έντονες,

σεξουαλικά

διεγερτικές

φαντασιώσεις,

σεξουαλικές

παρορμήσεις ή συμπεριφορές που αφορούν στην ένδυση με ρούχα του άλλου φύλο για περίοδο τουλάχιστον 6 μηνών σε έναν ετεροφυλόφιλο άντρα. Αυτές οι φαντασιώσεις, οι σεξουαλικές παρορμήσεις ή οι συμπεριφορές προκαλούν κλινικά σημαντική ενόχληση ή έκπτωση των κοινωνικών, επαγγελματικών ή άλλων σημαντικών περιοχών της λειτουργικότητας».

74

Δεν υπάρχουν πολλές ενδείξεις για την ύπαρξη ανάλογης διαταραχής στις γυναίκες. Τα αγόρια που μεγαλώνοντας προβαίνουν σε παρενδυτική συμπεριφορά δεν εμπλέκονται σε «γυναικείες» συμπεριφορές πριν την εφηβεία ούτε φοράνε ρούχα του αντίθετου φύλου. Κατά παρόμοιο τρόπο, οι άντρες που είναι παρενδυτικοί είναι αξιοπρόσεκτα αρρενωποί στα χόμπι της ανήλικης ζωής τους καθώς και στις επαγγελματικές τους επιλογές. Τα παρενδυτικά αγόρια συνήθως αρχίζουν να φοράνε τα ρούχα του αντίθετου φίλου στα πρώτα χρόνια της εφηβείας και σπάνια αργότερα από την μέση εφηβική ηλικία. Αυτό συνήθως προκαλεί σεξουαλική διέγερση, παρόλο που πολλοί άνθρωποι αναφέρουν ότι ντύνονται με αυτό τον τρόπο επειδή τους αρέσει η υφή των ρούχων και ότι δεν υπάρχει σεξουαλικό κίνητρο στη συμπεριφορά τους. Κάποιοι έφηβοι φοράνε περιστασιακά γυναικεία ρούχα, κάποιοι άλλοι τα φοράνε με καταναγκαστικό τρόπο κάτω από τα αντρικά τους ρούχα. Οι προσπάθειες των αγοριών να περάσουν ως γυναίκες είναι σπάνιες στην εφηβική ηλικία. Ωστόσο, το να φοράει ένας άντρας γυναικεία ρούχα συχνά συνοδεύεται από φαντασιώσεις ότι είναι γυναίκα και αυτές οι φαντασιώσεις μπορεί να αποτελούν τον πυρήνα των σεξουαλικών φαντασιώσεων. Η επικράτηση της παρένδυσης στον γενικό πληθυσμό σπάνια υπολογίζεται. Ωστόσο, οι Langstrom και Zucker (2005) βρήκαν ποσοστό επικράτησης 3 τοις εκατό σε ένα δείγμα Σουηδών. Σε μια έρευνα με πάνω από 1000 παρενδυτικούς ενήλικες άντρες, οι Docter και Prince (1997) ανέφεραν ότι το 40% του δείγματός τους βίωνε σεξουαλική διέγερση και οργασμό «πάντα» ή «συχνά» όταν φορούσε γυναικεία ρούχα. Μόνο το 9% του δείγματος είπε ότι δεν είχε νιώσει ποτέ κάτι τέτοιο. Η παρένδυση συχνά προκαλεί όλο και λιγότερη σεξουαλική διέγερση καθώς το άτομο μεγαλώνει και μπορεί τελικά να μην έχει καμία διακριτή σεξουαλική σύνδεση. Ωστόσο, η επιθυμία του ατόμου να ντύνεται με τα ρούχα του αντίθετου φύλου μπορεί να παραμένει ίδια ή ακόμα και να αυξάνεται, ενώ μπορεί να συνοδεύεται από αισθήματα ανακούφισης και ευεξίας. Η έλλειψη ευκαιριών για παρένδυση μπορεί να οδηγήσει σε πεσμένη διάθεση και εμφανή ευερεθιστότητα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα πολλοί παρενδυτικοί άντρες να συνεχίζουν να φοράνε γυναικεία εσώρουχα κάτω από τα κανονικά αντρικά τους ρούχα. Μεταξύ των συμμετεχόντων της έρευνας των Docter και Prince (1997), το 87% ανέφερε ότι ήταν αποκλειστικά ετεροφυλόφιλοι, το 83% ήταν παντρεμένοι την περίοδο που διενεργήθηκε η έρευνα ή είχαν παντρευτεί στο παρελθόν, το 28 τοις εκατό είχε αποδεχτεί πλήρως τη συμπεριφορά αυτή μόλις την συνειδητοποίησε, ενώ το 19% ήταν «εντελώς αρνητικό». Είναι συνηθισμένο για τους παρενδυτικούς άντρες να σταματάνε να φοράνε γυναικεία ρούχα τους πρώτους μήνες ή τα πρώτα χρόνια της σχέσης με μια νέα σύντροφο, παρόλο που μπορεί να συνεχίζουν να το κάνουν περιστασιακά. Πολλοί απολαμβάνουν την «κανονική» ετεροφυλοφιλική ερωτική συνεύρεση, ενώ άλλοι χρειάζονται βοηθήματα, όπως το να φοράνε γυναικεία ρούχα προκειμένου να νιώσουν σεξουαλική ευχαρίστηση. Επειδή η κοινωνική αντίδραση μπορεί να είναι πολύ αρνητική απέναντι στην παρενδυτική συμπεριφορά, η παρένδυση συνήθως συμβαίνει σε χώρους όπου τέτοιου είδους συμπεριφορά είναι αποδεκτή, όπως το σπίτι καθώς και τα παρενδυτικά κλαμπ ή οργανώσεις. Παρόλα αυτά, οι Docter και Prince (1997) ανέφεραν ότι το 71% του δείγματός τους είχε φορέσει γυναικεία ρούχα

75

σε δημόσιο χώρο, το 10% είχε μπει σε λεωφορείο ή σε τρένο ενώ φορούσε γυναικεία ρούχα, το 28% είχε φάει σε εστιατόριο, το 26% χρησιμοποίησε τις γυναικείες τουαλέτες και το 22% είχε δοκιμάσει γυναικεία ρούχα σε καταστήματα. Όταν οι συμμετέχοντες ρωτήθηκαν για την προτιμώμενη ταυτότητα γένους, το 11% προτιμούσε τον αντρικό εαυτό τους, το 28% προτιμούσε τον θηλυκό εαυτό τους και το 60% προτιμούσε εξίσου και τους δυο. Κάποιοι άνθρωποι νιώθουν ενοχές και ντροπή λόγω των συναισθημάτων

και της

συμπεριφοράς τους. Τα άτομα αυτά μπορεί να κάνουν επαναλαμβανόμενες, συχνά αποτυχημένες προσπάθειες να ξεπεράσουν την αντιλαμβανόμενη «ανωμαλία» τους. Μπορεί να καταστρέψουν τη συλλογή τους από γυναικεία ρούχα, προτού αγοράσουν καινούργια τις επόμενες εβδομάδες ή μήνες. Ο κύκλος αυτός μπορεί να επαναληφθεί πολλές φορές στους νέους ανθρώπους, οι οποίοι με τον καιρό αποδέχονται περισσότερο τα συναισθήματά τους. Στο δείγμα της έρευνας των Docter και Prince, το 70% των αντρών ανέφερε ότι είχε πετάξει τα γυναικεία ρούχα του τουλάχιστον μια φορά και το 45% ανέφερε ότι είχε ζητήσει βοήθεια λόγω αυτών των συναισθημάτων. 11.2.3.Διαταραχή της ταυτότητας του φύλου

Σε αντίθεση με την παρένδυση, όπου οι άντρες ντύνονται ως γυναίκες, αλλά αποδέχονται την αντρική τους ταυτότητα, τα άτομα με Διαταραχή της ταυτότητας του φύλου πιστεύουν ότι έχουν γεννηθεί με λάθος φύλο. Το DSM-IV-TR ορίζει τη διαταραχή αυτή ως: -ισχυρή και επίμονη ταύτιση με το άλλο φύλο -επίμονη δυσφορία του ατόμου για το φύλο του -κλινικά σημαντική ενόχληση ή έκπτωση των κοινωνικών, επαγγελματικών ή άλλων σημαντικών περιοχών της λειτουργικότητας.

Στους εφήβους και στους ενήλικες, η Διαταραχή Ταυτότητας του Φύλου εκδηλώνεται με την ενασχόληση τους με την πεποίθηση ότι έχουν γεννηθεί «με λάθος φύλο» και με την επιθυμία απαλλαγής από τα πρωτογενή και τα δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου. Πολλοί άνθρωποι με τη διαταραχή αυτή επιλέγουν τη χειρουργική λύση προκειμένου να αλλάξουν το σώμα τους σε αυτό που θεωρούν οι ίδιοι κατάλληλο φύλο. Γίνονται δηλαδή διασεξουαλικοί (τρανσέξουαλ). Άλλοι άνθρωποι δεν προβαίνουν σε τόσο δραστικά μέτρα, αλλά ντύνονται και προσπαθούν να παρουσιαστούν ως άτομα του επιθυμητού φύλου. Τα άτομα με Διαταραχή της ταυτότητας του φύλου, συνήθως έλκονται σεξουαλικά από άτομα του ίδιου φύλου, γεγονός που το ερμηνεύουν ως συμβατική ετεροφυλόφιλη προτίμηση. Δεν είναι γνωστά τα ποσοστά επικράτησης της διαταραχής αυτής στον γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, οι λίγες ενδείξεις που υπάρχουν υποδεικνύουν ότι οι άνθρωποι με Διαταραχή της ταυτότητας του φύλου έχουν πολλές πιθανότητες να εμφανίσουν κλινικά σημαντική ενόχληση κάποια περίοδο της ζωής τους (Hepp και συνεργάτες 2005).

76

Πολλοί ενήλικες με αυτή την διαταραχή αναφέρουν ιστορικό επίμονης παρενδυτικής συμπεριφοράς κατά την παιδική ηλικία. Τα αγόρια μπορεί να απορρίπτουν το βίαιο παιχνίδι και να προτιμούν τη συντροφιά των κοριτσιών. Συχνά ντύνονται με γυναικεία ρούχα και επιμένουν ότι μεγαλώνοντας θα γίνουν κορίτσια. Κάποια αγόρια ισχυρίζονται ότι το πέος και οι όρχεις τους είναι αηδιαστικοί και ελπίζουν ότι κάποια στιγμή μεγαλώνοντας και με κάποιο τρόπο θα αποκτήσουν γυναικεία γεννητικά όργανα. Τα κορίτσια μπορεί να απορρίπτουν την ούρηση σε καθιστή θέση και να ισχυρίζονται ότι δεν θέλουν να αποκτήσουν στήθος ή να έχουν έμμηνη ρύση. Μπορεί ακόμα να απορρίπτουν τα πρότυπα γυναικεία ενδύματα. Οι Green και Blanchard (1995) ανέφεραν ότι οι συμπεριφορές και οι στάσεις αυτές συνήθως γίνονται αντιληπτές πριν την ηλικία των 3 ετών. Ωστόσο, τα χαρακτηριστικά αυτά δεν είναι στάσιμα και πολλά παιδιά με την πάροδο του χρόνου υιοθετούν συμπεριφορές και ταυτότητες πιο κατάλληλες προς το γένος τους.

77

12. Διαταραχές στην πρόσληψη τροφής Οι περισσότεροι από εμάς κάποια στιγμή στη ζωή μας είτε «κάναμε δίαιτα» είτε ευχηθήκαμε να άλλαζε το σχήμα του σώματός μας. Πολλοί τα κατάφεραν, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα, παρόλο που συχνά παρατηρείται μια σταδιακή αύξηση του βάρους μας καθώς μεγαλώνουμε. Για κάποιους το μέλημα της δίαιτας ή της αλλαγής του σχήματος του σώματος μπορεί να είναι πιο ακραίο από το φυσιολογικό. Αυτοί οι άνθρωποι δεν αποκλείεται τελικά να διαγνωστούν ότι πάσχουν από μια διαταραχή πρόσληψης της τροφής. 12.1.Ψυχογενής ανορεξία

Η ψυχογενής ανορεξία αναγνωρίστηκε πρώτη φορά στα τέλη του 19ου αιώνα. Περιλαμβάνει συμπεριφορές που έχουν στόχο να διατηρήσουν το άτομο όσο το δυνατόν πιο αδύνατο. Το καθοριστικό χαρακτηριστικό της ανορεξίας είναι ότι το βάρος του ατόμου είναι κάτω του φυσιολογικού. Το DSM-IV-TR πρότεινε μια διαχωριστική τιμή με βάση το βάρος, προκειμένου να δοθεί η διάγνωση της ανορεξίας, να είναι δηλαδή αυτό κάτω από το 15% του φυσιολογικού βάρους για την ηλικία και το ύψος του ατόμου. Η απώλεια και ο έλεγχος του βάρους επιτυγχάνονται συνήθως με τη χρήση μιας εκ των δύο ακόλουθων μεθόδων: ο κλασικός, τύπος 1, εφαρμόζει την αυτοπροκαλούμενη λιμοκτονία, ενώ ο τύπος 2 ακολουθεί υπερφαγία και πρόκληση εμετού ή χρήση καθαρτικών. Το DSM-IV-TR περιλαμβάνει τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια για την ανορεξία: -Άρνηση του ατόμου να διατηρήσει το βάρος του σώματός στο επίπεδο ή πάνω από το επίπεδο του ελάχιστα φυσιολογικού βάρους για την ηλικία και το ύψος του. -Έντονος φόβος του ατόμου ότι θα αυξηθεί το βάρος του, ακόμα και όταν το βάρος του είναι κάτω από το κανονικό. -Διαταραχή του τρόπου με τον οποίο βιώνεται το βάρος ή το σχήμα του σώματος, υπέρμετρη επίδραση του βάρους ή του σχήματος του σώματος στην αυτοαξιολόγηση ή άρνηση της σοβαρότητας του υπάρχοντος χαμηλού βάρους του σώματος. -Αμηνόρροια σε γυναίκες που έχουν ήδη έμμηνη ρύση.

Περίπου το 80% με 90% των ατόμων που παρουσιάζουν ψυχογενή ανορεξία είναι γυναίκες, με τυπική ηλικία έναρξης της διαταραχής μεταξύ των 14 και 18 ετών (Pike, 1998). Οι Rooney και συνεργάτες (1995) υπολόγισαν την επικράτηση της ψυχογενούς ανορεξίας στο 0,02% για τον γενικό πληθυσμό και στο 0,1% για τις νέες κοπέλες. Για τους περισσότερους ανθρώπους με ανορεξία, ο έλεγχος του βάρους είναι μια μακροχρόνια διαδικασία. Οι Loewe και συνεργάτες (2001) βρήκαν ότι 21 χρόνια μετά την αρχική τους εισαγωγή στο νοσοκομείο, μόνο οι μισές σχεδόν γυναίκες που είχαν διαγνωστεί ως ανορεξικές είχαν «θεραπευτεί πλήρως», το 21% είχε «αναρρώσει μερικώς» και το 10% πληρούσε ακόμη τα κριτήρια για ανορεξία. Λίγα ήταν τα άτομα

78

που αναζήτησαν κάποιου είδους θεραπεία και το 16% πέθανε από αίτια που σχετίζονται με τη διαταραχή. Πολλοί άνθρωποι με ανορεξία στη συνέχεια αναπτύσσουν συνήθειες πρόσληψης τροφής χαρακτηριστικές της ψυχογενούς βουλιμίας: δηλαδή το άτομο διατηρεί φυσιολογικό βάρος σώματος, ενώ παράλληλα προβαίνει σε μη φυσιολογικές διαδικασίες πρόσληψης τροφής και πρόκλησης εμετού. Αντίθετα με πολλές διαταραχές ψυχικής υγείας, η επικράτηση της ανορεξίας είναι υψηλότερη μεταξύ των γυναικών που ανήκουν σε ανώτερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα καθώς και μεταξύ αυτών που επιτυγχάνουν υψηλότερες ακαδημαϊκές επιδόσεις. Οι άνθρωποι με ανορεξία σημειώνουν κατά κανόνα χαμηλές βαθμολογίες στις μετρήσεις του δυναμισμού και της αυτοεκτίμησης και υψηλές βαθμολογίες στην αυτοκατευθυνόμενη εχθρικότητα (Williams και συνεργάτες, 1993). Παρόλο που οι άνθρωποι με ανορεξία αποφεύγουν να τρώνε, παρουσιάζουν έντονη ενασχόληση με σκέψεις που σχετίζονται με το φαγητό. Μπορεί να περνούν τον περισσότερο χρόνο τους σκεπτόμενοι το φαγητό, προετοιμάζοντας φαγητό για τους ίδιους ή τους άλλους, ή βλέποντας τους άλλους να τρώνε. Μπορεί ακόμα να αναφέρουν ότι ονειρεύονται το φαγητό, ότι βιώνουν πόνους λόγω της πείνας και ότι έχουν όρεξη για φαγητό. Τα υψηλά επίπεδα άσκησης ή άλλων συμπεριφορών που καταναλώνουν θερμίδες είναι συχνές στρατηγικές απώλειας βάρους. Οι περισσότεροι –αλλά όχι όλοι– οι άνθρωποι με ανορεξία έχουν διαστρεβλωμένη εικόνα σώματος, υπερεκτιμώντας σε μεγάλο βαθμό τις σωματικές τους αναλογίες, ενώ δεν έχουν καλή γνώμη για το σχήμα του σώματός τους (Gupta & Johnson, 2000). Τα ψυχολογικά προβλήματα, όπως ήπια κατάθλιψη, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και άγχος, είναι συνηθισμένα στους ανθρώπους με ανορεξία. Ο έλεγχος και η μείωση του βάρους που σχετίζονται με την ανορεξία μπορεί να έχουν αρκετές συνέπειες στην υγεία του ατόμου. Η πιο άμεση συνέπεια είναι η απουσία έμμηνης ρύσης (ή αμηνόρροια). Στα λιγότερο εμφανή προβλήματα συγκαταλέγονται η αναιμία, η αύξηση των κοιλοτήτων στα δόντια και της μόλυνσης των ούλων, η υψηλή αρτηριακή πίεση, η μείωση της οστικής μάζας, η χαμηλή αρτηριακή πίεση, το άγριο και ξεφλουδισμένο δέρμα καθώς και τα ξηρά και ευαίσθητα μαλλιά. Τα προβλήματα υγείας μπορεί να είναι κρίσιμα και να πάρουν τη μορφή μεταβολικής ανισορροπίας και απορρύθμισης των ηλεκτρολυτών, αποβαίνοντας μοιραία για τη ζωή του ατόμου. Στις έρευνες που έχουν διενεργηθεί, περίπου το 0% με 21% των ατόμων με ανορεξία πεθαίνει λόγω των προβλημάτων του (Birmingham και συνεργάτες, 2005), ενώ οι πιο κοινές αιτίες θανάτου είναι η λιμοκτονία και η αυτοκτονία. Αλλαγές μπορεί να παρουσιαστούν επίσης στον εγκέφαλο σε περιόδους έντονης λιμοκτονίας, με μείωση του όγκου του εγκεφάλου και αύξηση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Ευτυχώς οι Wagner και συνεργάτες (2006) βρήκαν ότι οι αλλαγές αυτές είναι αναστρέψιμες σε άτομα που βρίσκονταν σε ανάρρωση για διάστημα ενός έτους.

79

12.2.Ψυχογενής βουλιμία

Τα διαγνωστικά κριτήρια που αναφέρει το DSM-IV-TR για τη βουλιμία είναι τα ακόλουθα: -Επανειλημμένα επεισόδια υπερφαγίας. -Επανειλημμένη απρόσφορη αντισταθμιστική συμπεριφορά, προκειμένου να αποτραπεί η αύξηση του βάρους, όπως αυτοπροκαλούμενοι εμετοί. -Η απρόσφορη αντισταθμιστική συμπεριφορά εμφανίζεται κατά μέσο όρο τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα για διάστημα τριών μηνών. -Η αυτοαξιολόγηση επηρεάζεται υπέρμετρα από το σχήμα και το βάρος του σώματος. Πολλοί άνθρωποι με βουλιμία νιώθουν ότι δεν είναι ελκυστικοί, φοβούνται ότι θα παχύνουν και θεωρούν ότι ζυγίζουν περισσότερο από ό,τι στην πραγματικότητα (McKenzie και συνεργάτες, 1993). Οι προσπάθειές τους προκειμένου να αποφύγουν να γίνουν υπέρβαροι είναι πιο χαοτικές σε σύγκριση με την ανορεξία, καθώς οι περίοδοι ελεγχόμενης πρόσληψης τροφής συχνά διακόπτονται από επανειλημμένα, σχετικά συχνά επεισόδια ανεξέλεγκτης πρόσληψης τροφής. Τα επεισόδια αυτά ακολουθούνται από συμπεριφορές που είναι σχεδιασμένες να αντισταθμίσουν τις συνέπειες της υπερφαγίας. Η ποσότητα του φαγητού που καταναλώνεται κατά τη διάρκεια των επεισοδίων υπερφαγίας είναι τεράστια: κατανάλωση πολύ περισσότερων από 5.000 θερμίδων σε ένα επεισόδιο. Το άτομο δεν τρώει το φαγητό για ευχαρίστηση, αλλά συνήθως το τρώει κρυφά, γρήγορα και χωρίς ουσιαστικά να το γεύεται. Πριν τα επεισόδια συνήθως προηγούνται περίοδοι αξιοσημείωτης σωματικής και ψυχολογικής έντασης και η κατανάλωση τροφής βοηθά στη μείωση της έντασης αυτής. Κατά τη διάρκεια των επεισοδίων υπερφαγίας το άτομο μπορεί να νιώθει ότι δεν έχει τον έλεγχο, ενώ μετά τα επεισόδια συνήθως νιώθει ενοχές, κατάθλιψη και κατηγορεί τον εαυτό του. Το βάρος των ατόμων με βουλιμία συνήθως παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα, παρόλο που ανά περιόδους μπορεί να εμφανίζει έντονες διακυμάνσεις. Περίπου το 80% με 90% των ανθρώπων με βουλιμία κάνει εμετό αμέσως μετά το φαγητό σε μια προσπάθεια ελέγχου του βάρους· το ένα τρίτο κάνει κατάχρηση καθαρτικών· τέλος, κάποια άτομα μπορεί να γυμνάζονται υπερβολικά (Anderson & Maloney, 2001). Οι αντισταθμιστικές συμπεριφορές μειώνουν τη δυσφορία και τα αισθήματα άγχους, αηδίας με τον εαυτό ή έλλειψης ελέγχου που σχετίζονται με την υπερφαγία. Ωστόσο, κατά ειρωνικό τρόπο, συχνά δεν αποτρέπουν την πρόσληψη των θερμίδων που προέρχεται από την κατανάλωση τροφής. Η βουλιμία μπορεί να αποβεί επικίνδυνη για την υγεία. Η επανειλημμένη πρόκληση εμετού και η κατάχρηση καθαρτικών μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα όπως κοιλιακό πόνο, προβλήματα πέψης, αφυδάτωση, βλάβη στο εσωτερικό του στομάχου και στο πίσω μέρος των δοντιών, όπου το οξύ από τον εμετό μπορεί να προκαλέσει μόνιμη ζημιά στα δόντια. Η πιο σοβαρή συνέπεια μπορεί να είναι η διατάραξη της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας, η οποία προκαλεί βλάβη στα νεφρά και ενδεχομένως θανάσιμες καρδιακές αρρυθμίες. Το ποσοστό επικράτησης της βουλιμίας ποικίλλει μεταξύ 0,5% και 1% στο γενικό πληθυσμό (Fairburn & Beglin, 1994), ενώ μεταξύ των γυναικών τα ποσοστά είναι πολύ υψηλότερα. Σε έρευνα του Schwitzer και των συνεργατών του (2001), το 50% των φοιτητριών

80

ανέφερε ότι έκανε περιστασιακά επεισόδια υπερφαγίας, το 6% είχε προσπαθήσει να κάνει εμετό, ενώ το 8% είχε χρησιμοποιήσει καθαρτικά τουλάχιστον μια φορά. Ωστόσο, λίγα ήταν τα άτομα που προέβαιναν στις συμπεριφορές αυτές αρκετά συχνά ώστε να διαγνωστούν με τη διαταραχή. Οι Cooper και Fairburn (1983), σε έρευνα τους με δείγμα λίγο μεγαλύτερων γυναικών που επισκέπτονταν μια κλινική οικογενειακού προγραμματισμού, βρήκαν ότι το 20% είχε τουλάχιστον ένα βουλιμικό επεισόδιο, ενώ το 3% είχε προβεί σε αυτό ως έναν τρόπο ελέγχου του βάρους του. Πίνακας 6. Διαφορές μεταξύ της «κλασικής» νευρογενούς ανορεξίας και της νευρογενούς βουλιμίας Ανορεξία (περιορισμένος τύπους)

Ψυχογενής βουλιμία

Το σωματικό βάρος είναι σημαντικά κάτω

Το σωματικό βάρος ποικίλλει: κάτω

από το επίπεδο του φυσιολογικού βάρος για το

από

το

ύψος/ηλικία

κανονικό,

κανονικό, κοντά

πάνω στο

από

το

φυσιολογικό

βάρος για ηλικία/ύψος Λιγότερες

πιθανότητες

βίωσης

έντονου

αισθήματος πείνας Λιγότερες

να

υπήρξε

υπέρβαρο στο παρελθόν

βίωσης

Περισσότερες πιθανότητες να υπήρξε υπέρβαρο στο παρελθόν

πιθανότητες

να

είναι

σεξουαλικά ανώριμο και άπειρο

Περισσότερες πιθανότητες να είναι ενεργό σεξουαλικά

Θεωρεί τη συμπεριφορά του λογική και «φυσιολογική»

Θεωρεί τη συμπεριφορά του «φυσιολογική»

Λιγότερες πιθανότητες να κάνει κατάχρηση ουσιών ή αλκοόλ Λιγότερες

πιθανότητες

έντονου αισθήματος πείνας

πιθανότητες

Περισσότερες

Περισσότερες

πιθανότητες

Περισσότερες πιθανότητες να κάνει κατάχρηση ουσιών ή αλκοόλ

να

προβεί

σε

εσκεμμένο αυτοτραυματισμό Τάση αποφυγής των διενέξεων με την οικογένεια

Περισσότερες πιθανότητες να προβεί σε εσκεμμένο αυτοτραυματισμό Παραδέχεται τις συγκρούσεις με την οικογένεια

Ηλικία έναρξης μεταξύ 14 και 18 ετών

Ηλικία έναρξης μεταξύ 15 και 21 ετών

Σχετικά ανεξάρτητο

Αναζητά την αποδοχή των άλλων, θέλει οι άλλοι να το θεωρούν ελκυστικό

Η απώλεια βάρους δεν παρωθείται από την επιθυμία του ατόμου να φαίνεται πιο «θηλυκό»

Αποδέχεται τις κοινωνικές έννοιες της «θηλυκότητας» και επιθυμεί να τις ακολουθήσει

Υψηλός αυτοέλεγχος

Παρορμητικό και συναισθηματικά ασταθές

81

Αιτιολογία της ανορεξία και της βουλιμίας Γενετικοί παράγοντες Οι γενετικοί παράγοντες μπορεί να συμβάλουν στον κίνδυνο εμφάνισης της ανορεξίας και της βουλιμίας. Οι Klump και συνεργάτες (2001) υπολόγισαν ότι το 74% της διακύμανσης της ανορεκτικής συμπεριφοράς αποδίδεται σε γενετικούς παράγοντες, μετά από μια έρευνα με διδύμους, στην οποία βρήκαν ότι το 50% των μονοζυγωτικών και όχι των διζυγωτικών διδύμων εμφάνιζαν ανορεξία. Κοινωνικοπολιτισμικοί παράγοντες «Το λεπτό σώμα είναι ελκυστικό». Τόσο οι άνθρωποι με ανορεξία όσο και οι άνθρωποι με βουλιμία δίνουν μεγάλη σημασία στο σχήμα και το βάρος του σώματος, ίσως λόγω της γενικότερης πολιτισμικής έμφασης που δίνεται στη εξωτερική εμφάνιση στις δυτικές κοινωνίες. Οι εικόνες της θηλυκότητας και των ελκυστικών γυναικών έχουν αλλάξει από τη δεκαετία του 1960 σε ένα πιο αδύνατο σχήμα, που δεν θυμίζει πλέον κλεψύδρα. Η κλασική «σιλουέτα» που απεικονιζόταν στο περιοδικό Playboy, για παράδειγμα, έχει λεπτύνει κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1990 και έχει πλέον μικρότερες αναλογίες γοφών, μέσης και στήθους (Rubinstein & Caballero, 2000). Δεν προκαλεί εντύπωση το γεγονός ότι τα ποσοστά επικράτησης του χαμηλού σωματικού βάρους και των διαταραχών της πρόσληψης τροφής είναι ιδιαίτερα υψηλά στις ομάδες των ατόμων, όπου η εξωτερική ομορφιά ή η επίδοση θεωρούνται πρωταρχικής σημασίας, όπως είναι τα μοντέλα, οι αθλητές και οι χορευτές. Καθώς οι κοινωνικές ομάδες αναπτύσσουν θετικές στάσεις προς το λεπτό σώμα, αυξάνονται μαζί τους και τα επίπεδα των διαταραχών πρόσληψης της τροφής. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, για παράδειγμα, η υψηλή εκτίμηση για το λεπτό σώμα έχει μετατοπιστεί από τις λευκές γυναίκες της ανώτερης τάξης στις γυναίκες των κατώτερων κοινωνικοοικονομικών και άλλων εθνοτικών ομάδων, αυξάνοντας παράλληλα και τα ποσοστά επικράτησης της δίαιτας και των διαταραχών της πρόσληψης τροφής (Striegal-Moore & Smolak, 2000). Οι επικρίσεις που βασίζονται στο βάρος του σώματος δεν είναι μόνο αισθητικής φύσης, καθώς ποικίλοι προσωπικοί χαρακτηρισμοί μπορούν να αποδοθούν σε ένα άτομο με βάση την εμφάνισή του. Το φαγητό, η πρόσληψη τροφής και το βάρος θεωρούνται από πολλούς ηθικά ζητήματα και το σχήμα του σώματος μπορεί να αποτελεί βασικό κριτήριο για την αξιολόγηση του εαυτού και των άλλων (Wardle & Marsland, 1990), καθώς πολλοί άνθρωποι είναι προκατειλημμένοι απέναντι σε υπέρβαρα άτομα. Περίπου περισσότερες από τις μισές οικογένειες στις οποίες το άτομο αναπτύσσει κάποια διαταραχή πρόσληψης της τροφής είναι πιθανό να δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στο βάρος και το σχήμα του σώματος (Haworth-Hoeppner, 2000). Οι μητέρες σε αυτές τις οικογένειες είναι επίσης πιο πιθανό να κάνουν δίαιτα και να είναι τελειοθηρικές συγκριτικά με τις μητέρες των οικογενειών όπου δεν αναπτύσσονται αυτές οι διαταραχές (Pike & Rodin, 1991). Η επιτυχής προσκόλληση σε μια δίαιτα μπορεί να είναι ένας τρόπος αποδοχής του ατόμου από γονείς με υψηλές προσδοκίες,

82

ιδιαίτερα όταν το παιδί δεν έχει «επιτύχει» σε άλλους τομείς της ζωής του. Το γεγονός ότι το άτομο δεν τρώει μπορεί να το καθιστά σημαντικό μέσα στην οικογένεια και να του δίνει κάποιο βαθμό ελέγχου στα άλλα μέλη της οικογένειας («Θα φάω αν εσύ…»). Μπορεί επίσης να αποτελεί και μια μέθοδο τιμωρίας («Δεν τρώω επειδή εσύ…»). Μια δεύτερη συνέπεια της ανορεξίας είναι ότι τα άλλα μέλη της οικογένειας συμπεριφέρονται στο άτομο σαν να είναι παιδί και του επιτρέπουν να αποφεύγει τις ευθύνες που θα είχε να αντιμετωπίσει σε αντίθετη περίπτωση. Και στη συγκεκριμένη περίπτωση όμως αυτό μπορεί να έχει μεγαλύτερη σημασία στις οικογένειες που δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στα επιτεύγματα. Ένα τελείως διαφορετικό μοντέλο για την ανορεξία έχει προταθεί από κάποιους οικογενειακούς θεραπευτές, σύμφωνα με το οποίο το άτομο με την ανορεξία θεωρείται το σύμπτωμα μιας δυσλειτουργικής οικογένειας. Ο Minuchin και οι συνεργάτες του (1978) όρισαν τις «ανορεκτικές οικογένειες» ως εμπλεκόμενες, υπερπροστατευτικές, αυστηρές, που αποφεύγουν τις διενέξεις. Σε αυτές τις οικογένειες υπάρχει σύγκρουση μεταξύ των γονέων, η οποία ελέγχεται και αποκρύπτεται. Σύμφωνα με τον Minuchin και τους συνεργάτες του, η εφηβεία είναι μια στρεσογόνος περίοδος για όλες τις οικογένειες, καθώς η πίεση του εφήβου για αυτονομία μέσα στην οικογένεια αυξάνει τον κίνδυνο αποκάλυψης της σύγκρουσης που υπάρχει μεταξύ των γονιών. Η ανάπτυξη της ανορεξίας αποτρέπει την εκδήλωση διαφωνιών μέσα στην οικογένεια και μπορεί ακόμα και να την κρατήσει δεμένη, καθώς η οικογένεια συσπειρώνεται γύρω από τον «αναγνωρισμένο ασθενή». Η παρουσίαση του νεαρού ατόμου ως αδύναμου και έχοντας ανάγκη την στήριξη της οικογένειας διασφαλίζει ότι θα αποτελέσει το επίκεντρο της προσοχής των γονιών και θα απομακρύνει την προσοχή από τη διαμάχη που υπάρχει μεταξύ τους. Οι ενδείξεις για τη θεωρία αυτή βασίζονται κυρίως στην κλινική εμπειρία της ομάδας των οικογενειακών θεραπευτών του Minuchin. Τέλος, σύμφωνα με ένα άλλο κοινωνικοπολιτισμικό μοντέλο, τόσο η ανορεξία όσο και η βουλιμία μπορούν να εμφανιστούν ως συνέπεια της σεξουαλικής κακοποίησης (Oppenheimer και συνεργάτες 1985). Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, η κακοποίηση οδηγεί το έφηβο κορίτσι σε ισχυρές αρνητικές στάσεις για τη θηλυκότητά του, οδηγώντας στην απόρριψη του κλασικού θηλυκού σχήματος του σώματος και σε προσπάθειες αποφυγής του. Αυτό είναι πιο πιθανό να συμβεί κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που να υποστηρίζουν αυτή τη θεωρία. Παρόλο που τα ποσοστά σεξουαλικής κακοποίησης είναι σχετικά υψηλά στους ανθρώπους με διαταραχές της πρόσληψης τροφής, δεν αποτελεί καθοριστικό χαρακτηριστικό, καθώς δεν είναι υψηλότερα από τα ποσοστά των ανθρώπων με διαταραχή της διάθεσης, με αγχώδη ή άλλη ψυχολογική διαταραχή. Ψυχολογικές εξηγήσεις Σχήματα αναφορικά με το βάρος του σώματος. Οι κοινωνικοί παράγοντες μεταφράζονται σε συμπεριφορά μέσω των γνωσιακών διεργασιών. Παρόλο που υπάρχουν αρκετές διαφορές στα παρουσιαζόμενα προβλήματα, το γνωσιακό μοντέλο του Fairburn (1997) πρότεινε την ύπαρξη μιας παρόμοιας γνωσιακής διαστρέβλωσης και στην ανορεξία και στη βουλιμία: ένα σύνολο

83

διαστρεβλωμένων πεποιθήσεων και στάσεων αναφορικά με το σχήμα και το βάρος του σώματος. Το λεπτό σώμα και η απώλεια βάρους τίθενται σε προτεραιότητα, ίσως λόγω της μεγάλης αξίας που δίνεται στο να δείχνει κάποιος λεπτός και ελκυστικός, ενώ το άτομο προσπαθεί να αποφύγει την αύξηση βάρους και την παχυσαρκία. Τα υποβόσκοντα σχήματα περιλαμβάνουν την αξιολόγηση της αυτοαξίας με κριτήριο την επίτευξη χαμηλού σωματικού βάρους και ενός λεπτού σώματος, τα λεγόμενα σχήματα αναφορικά με το βάρος του σώματος. Μόλις εδραιωθούν τα σχήματα που σχετίζονται με το βάρος του σώματος, τότε διαστρεβλώνουν τον τρόπο που το άτομο αντιλαμβάνεται και ερμηνεύει τις εμπειρίες του. Οι άλλοι άνθρωποι αξιολογούνται όχι βάση των προσωπικών τους ιδιοτήτων αλλά ανάλογα με το αν είναι πιο λεπτοί ή πιο παχείς από το άτομο. Όλες οι δραστηριότητες αξιολογούνται ανάλογα με την απώλεια βάρους και οποιαδήποτε κατάσταση οδηγεί στην αυτοαξιολόγηση οδηγεί επίσης και σε μια έντονη επικέντρωση στο βάρος και το σχήμα του σώματος. Η διακύμανση του βάρους έχει μεγάλη επίδραση στις σκέψεις και τα συναισθήματα του ατόμου. Για κάποιους ανθρώπους οι ανησυχίες τους και η προτεραιότητα που δίνουν στον έλεγχο του βάρους τους αντανακλά μια βαθύτερη έλλειψη αυτοεκτίμησης, μια ευαλωτότητα στα πολιτιστικά μηνύματα αναφορικά με το βάρος του σώματος (Stein και Corte 2003) και την επιθυμία απόκτησης του ελέγχου μιας πλευράς της ζωής του. Το άτομο ελπίζει να νιώσει καλύτερα για τον εαυτό του αν είναι πιο λεπτό – μια διαδικασία που το οδηγεί να είναι διαρκώς δυσαρεστημένο με την εμφάνισή του και να προσπαθεί συνεχώς να χάσει βάρος. Η κατάθλιψη, που μπορεί να εμφανιστεί λόγω της ανορεκτικής συμπεριφοράς, μπορεί να ενισχύσει τα συναισθήματα χαμηλής αυτοεκτίμησης και να αυξήσει την εξάρτηση του ατόμου από τον έλεγχο του βάρους, σαν έναν τρόπο διατήρησης της αυτοαξίας του. Τόσο η ανορεξία όσο και η βουλιμία μπορεί να αντανακλούν διαφορετικούς τρόπους αντιμετώπισης, με τις ίδιες όμως υποβόσκουσες γνωσίες. Σύμφωνα με τον Fairburn (1997), οι άνθρωποι με ανορεξία είναι πιο ικανοί να διατηρήσουν για μεγάλο χρονικό διάστημα τον έλεγχο της πρόσληψης τροφής σε σύγκριση με τους ανθρώπους με βουλιμία, που είναι περισσότερο χαοτικοί και λιγότερο συνεπείς. Θεωρούσε, ότι λόγω των περιοριστικών διαιτητικών τους συνηθειών, τόσο οι άνθρωποι με βουλιμία όσο και οι άνθρωποι με ανορεξία βρίσκονται κάτω από σημαντική ψυχολογική και σωματική πίεση για να προβούν σε επεισόδιο υπερφαγίας. Προκειμένου να ανταπεξέλθουν στις απαιτήσεις αυτές και οι δύο ομάδες θέτουν μια σειρά κανόνων που καθορίζουν την πρόσληψη τροφής: πότε πρέπει να φάνε, τι μπορούν και τι δεν μπορούν να φάνε, κοκ. Οι κανόνες αυτοί συνήθως είναι τελειοθηρικοί και δύσκολο να επιτευχθούν. Παρόλα αυτά, οι άνθρωποι με ανορεξία έχουν επαρκή αυτοέλεγχο και καταφέρνουν να ακολουθήσουν τους κανόνες που έχουν θέσει, σε αντίθεση με τα άτομα με βουλιμία που μερικές φορές αποτυγχάνουν. Αυτό το είδος της ανάλυσης υποστηρίζεται από μελέτες προσωπικότητας (Cassin & von Ranson, 2005), στις οποίες έχει βρεθεί ότι και η ανορεξία και η βουλιμία χαρακτηρίζονται από τελειοθηρία, ιδεοψυχαναγκαστικότητα, νευρωτισμό, αρνητική συναισθηματικότητα και αποφυγή των δυσάρεστων εμπειριών. Ωστόσο, η ανορεξία συνδέεται συνήθως με υψηλή αυτοσυγκράτηση και επιμονή, ενώ οι άνθρωποι με βουλιμία είναι περισσότερο παρορμητικοί και αναζητούν την απόλαυση.

84

Σύμφωνα με τον Fairburn, όταν ένα άτομο με βουλιμία ξεκινά να τρώει συχνά εμφανίζει διχότομη σκέψη («Έφαγα, οπότε πάει η δίαιτα. Ποιο το νόημα ακόμα και να προσπαθώ να κάνω δίαιτα…;») που οδηγεί στο επεισόδιο υπερφαγίας. Η υπερφαγία συνήθως βελτιώνει την πεσμένη διάθεση και γι’ αυτό το λόγο δρα ενισχυτικά από μόνη της (βλ. όμως και τον Steiger και τους συνεργάτες του 2005, που συζητήθηκε πιο πάνω). Αυτό έχει πολλές πιθανές αιτίες, συμπεριλαμβανομένης και της υπνηλίας που ακολουθεί της κατανάλωσης μεγάλων ποσοτήτων τροφής καθώς και του αισθήματος της ανακούφισης από την ένταση που βιώνουν όσοι κάνουν εμετό. Αυτά τα αρχικά θετικά συναισθήματα συνήθως ακολουθούνται από αισθήματα αηδίας και ντροπής, τα οποία οδηγούν σε μια αποφασιστική προσπάθεια του ατόμου να ακολουθήσει τους κανόνες διαίτης που έχει θέσει, θέτοντάς το έτσι σε κίνδυνο να κάνει επεισόδιο υπερφαγίας και με αυτό τον τρόπο ο κύκλος συνεχίζεται (βλ. Σχήμα 2). Οι αρχικές προσπάθειες του ατόμου να χάσει βάρος μπορεί να πυροδοτηθούν από ποικίλους παράγοντες, όπως τα επικριτικά σχόλια για το βάρος ή την εμφάνιση, το πείραγμα ή η σύγχυση του ρόλου την εποχή της μετάβασης από παιδί σε γυναίκα. Όπως συμβαίνει και με τις γνωσιακές διεργασίες, οι αλλαγές στη δίαιτα μπορεί επίσης να διατηρηθούν μέσω αρκετών ενισχυτικών διεργασιών. Η θετική ενίσχυση μπορεί αρχικά να γίνει αντιληπτή με τη μορφή κομπλιμέντων για το λεπτό σώμα. Καθώς όμως τα κομπλιμέντα αυτά μετατρέπονται σε ανησυχία, μπορεί να παρέχουν ακόμα θετική ενίσχυση στο άτομο επειδή κερδίζει την προσοχή της οικογένειά του. Μια συγκεκριμένη μορφή ανατροφοδότησης φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντική: η ημερήσια ή εβδομαδιαία ενίσχυση που λαμβάνει το άτομο από τη ζυγαριά. Η ζυγαριά παρέχει μια αναμφίβολη ανατροφοδότηση της επίδοσης του ατόμου. Για τους ανθρώπους με χαμηλή αυτοεκτίμηση η απώλεια βάρους μπορεί να αποτελεί έναν τομέα ελέγχου και επιτυχίας στη ζωή τους. Η απώλεια βάρους εξισώνεται με την αυτοεκτίμηση και την αυτοαξία, ίσως περισσότερο από οποιονδήποτε τομέα της ζωής. Οι ανορεκτικές συμπεριφορές μπορεί επίσης να προκαλούνται από αρνητικές ενισχυτικές διαδικασίες. Οι άνθρωποι με ανορεξία βιώνουν έναν έντονο φόβο ότι θα παχύνουν. Η αποφυγή του φόβου αυτού, μέσω του περιορισμού της πρόσληψης τροφής, παρέχει στο άτομο ανακούφιση από τον φόβο αυτό. Αρνητική αυτοαξιολόγηση Χαρακτηριστικές υπερβολικές ανησυχίες για το σχήμα και το βάρος του σώματος

85

Σχήμα 2: Ο κύκλος της βουλιμικής συμπεριφοράς και των γνωσιών

Διαστρεβλωμένη εικόνα σώματος. Ένα δεύτερο γνωσιακό μοντέλο, που αφορά στην διαστρεβλωμένη εικόνα του σώματος, έχει εφαρμογή μόνο στους ανθρώπους με ανορεξία. Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, οι άνθρωποι αυτοί νιώθουν «χοντροί» ακόμα και όταν το βάρος τους είναι κλινικά κάτω από το φυσιολογικό (Bruch 1982). Οι Gupta και Johnson (2000), κάνοντας ανακεφαλαίωση μιας πληθώρας ερευνητικών μελετών, πρότειναν ότι πολλοί άνθρωποι με ανορεξία υπερεκτιμούν σε μεγάλο βαθμό τις σωματικές τους αναλογίες, έχουν κακή γνώμη για το σχήμα του σώματός τους και πιστεύουν ότι δεν είναι ελκυστικοί. Αντίθετα, οι Slade και Brodie (1994) πιστεύουν ότι πολλές από τις αναφορές αυτές αντιπροσωπεύουν μια συναισθηματική αντίδραση στο σχήμα του σώματός τους και όχι μια αντιληπτική εμπειρία. Θεωρούν ότι οι άνθρωποι που έχουν μια διαταραχή της πρόσληψης τροφής είναι αβέβαιοι για το μέγεθος και το σχήμα του σώματός τους και μόνο όταν αναγκάζονται να εκφράσουν τη γνώμη τους για τέτοια θέματα, τότε προβαίνουν σε λανθασμένη εκτίμηση και υπερεκτιμούν το σχήμα του σώματός τους. Οι Skrzypek, Wehmeier και Remschmidt (2001) κατέληξαν σε παρόμοιο συμπέρασμα ύστερα από ανασκόπηση των σχετικών ερευνών, ότι δηλαδή η διαστρεβλωμένη εικόνα σώματος δεν οφείλεται σε ελλείμματα στην αντίληψη, αλλά βασίζεται σε «γνωσιακή-αξιολογική δυσαρέσκεια». Η περιορισμένη πρόσληψη τροφής, στην οποία προβαίνουν οι άνθρωποι με ανορεξία, μπορεί να έχει βιολογικές συνέπειες που δεν σχετίζονται με το μέγεθος ή το σχήμα του σώματος, αλλά βοηθούν στη διαιώνιση των γνωσιακών διαστρεβλώσεων. Η λιμοκτονία επηρεάζει αρκετές γνωσιακές διεργασίες προκαλώντας αδυναμία συγκέντρωσης, άκαμπτο τρόπο σκέψης, αυστηρότητα, απόσυρση, ιδεοψυχαναγκαστική συμπεριφορά και κατάθλιψη. Ως εκ τούτου, η

86

λιμοκτονία μπορεί να οδηγήσει σε μια παγίδα θετικής ανατροφοδότησης, κατά την οποία τα άτομα με ανορεξία εμφανίζονται εξαιρετικά άκαμπτα στις πεποιθήσεις τους και αδυνατούν να σκεφτούν άλλους τρόπους αντίληψης των προβλημάτων τους (Whittal & Zaretsky, 1996). Ψυχαναλυτικές εξηγήσεις Η κλασική ψυχαναλυτική θεωρία παρέχει αρκετές εξηγήσεις για την ανορεξία (Zerbe, 2001). Σύμφωνα με μια από αυτές, η ανορεξία πηγάζει από μια ασυνείδητη σύγχυση ανάμεσα στην πρόσληψη τροφής και τα σεξουαλικά ένστικτα. Κάποιες γυναίκες μπορεί να αποφεύγουν το φαγητό ως έναν τρόπο, συμβολικής, αποφυγής του σεξ. Σύμφωνα με μια άλλη εξήγηση, οι γυναίκες με ανορεξία έχουν φαντασιώσεις ότι θα μείνουν έγκυες μέσω του στόματος και συγχέουν το πάχος με την εγκυμοσύνη. Η λιμοκτονία μειώνει τον κίνδυνο της εγκυμοσύνης. Μια ακόμα εξήγηση θεωρεί ότι η ανορεξία αντανακλά την παλινδρόμηση σε προηγούμενα στάδια της ανάπτυξης. Το άτομο κυριολεκτικά «μικραίνει». Αυτό, σε συνδυασμό με την διακοπή της έμμηνης ρύσης αποτελούν μια ασυνείδητη απόρριψη της ενήλικης ζωής και την επιθυμία επιστροφής στην κατάσταση της παιδικής ηλικίας. Τέλος, η ανορεξία θεωρείται αποτέλεσμα της ανεσταλμένης ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης. Αν το παιδί έχει καθηλωθεί στο στοματικό στάδιο, το σεξουαλικό άγχος και οι εμμονές είναι πιθανό να εκφραστούν ως διαταραχή της πρόσληψης τροφής. Ο Bruch (1982) ενσωμάτωσε τις ψυχαναλυτικές και γνωσιακές διεργασίες και πρότεινε ότι η ανορεξία είναι αποτέλεσμα της διαταραγμένης αλληλεπίδρασης μητέρας-παιδιού που οδήγησε σε ανεπάρκειες του εγώ, όπως μειωμένο αίσθημα αυτονομίας και ελέγχου, που εκδηλώνεται μέσω των διαταραγμένων διατροφικών συνηθειών. Σύμφωνα με τον Bruch (1982), κάποιες μητέρες δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στις ανάγκες των μικρών παιδιών, ίσως επειδή θέτουν τις δικές τους ανάγκες πάνω από τις ανάγκες του παιδιού ή επειδή παρεξηγούν τη συμπεριφορά του παιδιού. Μπορεί, για παράδειγμα, να προσφέρουν στο παιδί φαγητό και οικειότητα σε στιγμές που είναι κατάλληλες για εκείνες και όχι για το παιδί ή να παρερμηνεύουν τα συναισθήματα και τις ανάγκες του παιδιού. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα το παιδί μεγαλώνοντας να βρίσκεται σε σύγχυση, να μην έχει επίγνωση των δικών του εσωτερικών αναγκών και να μην γνωρίζει από μόνο του πότε πεινάει ή πότε νιώθει πλήρες, ενώ παράλληλα αδυνατεί να αναγνωρίσει τα συναισθήματά του. Λόγω της σύγχυσης αυτής, το άτομο μπορεί να στραφεί σε εξωτερικούς καθοδηγητές, όπως είναι οι γονείς, και να φαίνεται ότι είναι «υποδειγματικό παιδί». Ωστόσο, τα άτομα αυτά δεν καταφέρνουν να βασίζονται πραγματικά στον εαυτό τους και να νιώθουν ότι έχουν τον έλεγχο της συμπεριφοράς τους, των αναγκών και των παρορμήσεών τους. Νιώθουν σαν να μην τους ανήκει το σώμα τους. Η εφηβεία αυξάνει την έμφυτη ανάγκη τους για αυτονομία, αλλά νιώθουν ότι δεν μπορούν να την επιτύχουν. Προκειμένου να ξεπεράσουν αυτό το αίσθημα, προσπαθούν να ελέγξουν σε υπερβολικό βαθμό το σχήμα και το μέγεθος του σώματός τους καθώς και τις διατροφικές τους συνήθειες. Υπάρχουν αρκετά ευρήματα μελετών που υποστηρίζουν την υπόθεση του Bruch. Οι Steiner και συνεργάτες (1991), για παράδειγμα, ανέφεραν ότι πολλοί γονείς νέων κοριτσιών με ανορεξία είχαν την τάση να τα ταΐζουν ως μωρά σύμφωνα με το δικό τους πρόγραμμα και όχι σύμφωνα με το πρόγραμμα του μωρού. Ο Fukunishi

87

(1997) ανέφερε ότι πολλοί άνθρωποι με βουλιμία αντιλαμβάνονται λανθασμένα το συναίσθημα του άγχους ή της αναστάτωσης ως συναίσθημα πείνας και αντιδρούν σε αυτό τρώγοντας. Τέλος, οι Walters και Kendler (1995) ανέφεραν ότι οι άνθρωποι με διαταραχές της πρόσληψης τροφής έχουν την τάση να βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στη γνώμη των άλλων και να ανησυχούν για το τι θα σκεφτούν οι άλλοι για αυτούς. Σύμφωνα με τη θεωρία της προσκόλλησης, κάποιες από αυτές τις συμπεριφορές μπορεί να ερμηνευτούν με τους όρους της ανασφαλούς προσκόλλησης με τη μητρική φιγούρα, που προκαλεί συναισθήματα ανασφάλειας και άγχους σε περιόδους ανεξαρτησίας (Troisi και συνεργάτες, 2005). Οι Ward και συνεργάτες (2001) προέκτειναν αυτό τον συλλογισμό και πρότειναν ότι οι μητέρες των έφηβων κοριτσιών με ανορεξία μπορεί να μεταβιβάζουν στα παιδιά τους τα δικά τους αγχώδη πρότυπα προσκόλλησης με τις δικές τους μητέρες. Πλαίσιο: Βουλιμία και ανορεξία Ακολουθούν δύο αφηγήσεις ατόμων με βουλιμία και ανορεξία. Παρόλο που και οι δύο αφηγήσεις αφορούν σε διαταραχές σχετιζόμενες με την πρόσληψη τροφής, είναι τελείως διαφορετικές. Η αφήγηση του ατόμου με τη βουλιμία επικεντρώνεται στην παρόρμηση για πρόσληψη τροφής καθώς και στην ντροπή και τη δυσφορία που τη συνοδεύουν. Η αφήγηση του ατόμου με ανορεξία επικεντρώνεται σε ευρύτερα θέματα και πιο συγκεκριμένα με θέματα εκδίκησης και ελέγχου. Οι λόγοι που οδηγούν στην εμφάνιση της κάθε διαταραχής διαφέρουν από άτομο σε άτομο, συνεπώς παρόλο που οι αφηγήσεις αυτές θεωρούνται «χαρακτηριστικές» κατά μια έννοια, οι αφηγήσεις άλλων ατόμων με τη διαταραχή αυτή διαφέρουν σημαντικά. Βουλιμία Πιστεύω ότι είναι πιο εύκολο να μην πίνει κανείς ή να μην κάνει χρήση ναρκωτικών από το να τρώει κανονικά. Σε εκείνη την περίπτωση είτε τα παίρνεις είτε όχι. Αν δεν θέλεις να πάρεις – απλά τα αποφεύγεις. Αλλά με το φαγητό είναι τόσο διαφορετικά τα πράγματα. Πρέπει να φας… και μόλις φας, δηλαδή μόλις φάω εγώ, είναι δύσκολο να σταματήσω. Θέλω να είμαι λεπτή και να φαίνομαι ωραία. Και μου αρέσει το φαγητό μου. Οπότε λέω στον εαυτό μου, εντάξει. Σήμερα δεν θα φας μέχρι τις 6 η ώρα και τότε θα φας ένα υγιεινό γεύμα. Οπότε ξεκινάω τη μέρα με καλές προθέσεις. Αλλά τότε απλά ζω για το φαγητό. Μπορώ να αποφύγω να φάω μεσημεριανό – είναι σχεδόν εύκολο όταν έχω ανθρώπους γύρω μου. Αλλά καθώς περνάει η μέρα, θέλω να φάω!!!! Δεν νιώθω πείνα. Αλλά όταν γυρίσω σπίτι, το μόνο που θέλω να κάνω είναι να φάω. Το έχω στο μυαλό μου και ξέρω ότι υπάρχει φαγητό στο ψυγείο – υπέροχο παγωτό…σοκολάτα. Θεέ μου, λατρεύω τη σοκολάτα! Γιατί δεν μπορεί να μου αρέσει κάτι υγιεινό και με λίγες θερμίδες; Κάθομαι και βλέπω τηλεόραση, αλλά σκέφτομαι το φαγητό. Το σκέφτομαι ακόμα και τώρα! Τέλος πάντων, κάποια βράδια τα καταφέρνω και μαγειρεύω κάτι λογικό – νύχτες που είμαι απασχολημένη ή που με ενδιαφέρει κάτι που έχει στην τηλεόραση ή κάτι άλλο. Άλλα κάποια άλλα βράδια, απλά πηγαίνω κατευθείαν στο ψυγείο και τρώω ένα σνακ. Δυστυχώς δεν είναι ποτέ μικρό

88

– τι σου κάνει εσένα; Ένα-δύο μπισκότα απλά δεν μου κάνουν τίποτα εμένα. Οπότε συνήθως τρώω κάτι μεγάλο και πλούσιο σε θερμίδες. Ακόμα και αυτό όμως θα ήταν εντάξει αν σταματούσα εκεί. Αλλά τότε σκέφτομαι συνήθως, «Τα έκανα θάλασσα τώρα…Ξεκίνησα να τρώω, οπότε ποιο το νόημα να σταματήσω τώρα;». Από τη στιγμή που καταστρέφω τις καλές μου προθέσεις, τότε υποθέτω ότι αφήνομαι στο φαγητό. Οπότε τρώω και τρώω. Και δεν σταματάω όταν νιώθω γεμάτη. Τρώω μέχρι να σκάσω. Δεν νιώθω άνετα και ξέρω ότι πρόκειται να βάλω βάρος. Νιώθω πολλές ενοχές – άλλη μια μέρα που δεν τήρησα τις καλές μου προθέσεις. Οπότε κάνω εμετό. Είμαι καλή σε αυτό. Δεν είναι δύσκολο πια. Τότε νιώθω καλύτερα. Τουλάχιστον μπορώ να ηρεμήσω ξέροντας ότι δεν θα βάλω κιλά. Νιώθω φοβερή ανακούφιση. Ξέρω όμως επίσης ότι δεν θα χρειαζόταν να το κάνω αυτό, οπότε νιώθω ενοχές και ορκίζομαι ότι αύριο θα καταφέρω να ελέγξω το φαγητό μου και δεν θα χρειαστεί να το κάνω. Αλλά φυσικά αυτό το αύριο δεν έρχεται ποτέ. Ανορεξία Ξεκίνησα να έχω ανορεξία όταν ήμουν 13 χρονών. Πάλευα όμως με το θέμα του φαγητού για πολλά χρόνια. Η μαμά μου έκανε πάντα δίαιτα – και συχνά με έβαζε να είμαι ο σύμμαχός της στη δίαιτα και κάποιες φορές ο ανταγωνιστής της. Η μάχη με το φαγητό που δίναμε και οι δύο – τώρα το καταλαβαίνω – είχε ως μοναδικό σκοπό να αποτρέψει την προσοχή τη δική μας και της οικογένειάς μας από την συναισθηματική αναταραχή που επικρατούσε μόνιμα στο σπίτι. Έγινα ο αποδιοπομπαίος τράγος των θυμωμένων ξεσπασμάτων των γονιών μου και των ανασφαλειών τους… Με είχαν χτυπήσει και κακοποιήσει λεκτικά πολλές φορές. Όταν ήμουν 13 ετών πήραν μέτρα και προσπάθησαν να αναλάβουν τον πλήρη έλεγχο της ζωής μου – φίλους, σχέσεις – τα πάντα. Αυτός ο έλεγχος με έσπρωξε στα άκρα… Η δίαιτα έγινε εμμονή για μένα. Έχασα 12 κιλά σε ένα μήνα! Πεινούσα ακόμα. Κάποιες μέρες το μόνο που σκεφτόμουν ήταν το φαγητό. Αλλά ήμουν αποφασισμένη να το νικήσω. Αγωνιζόμουν για τον απόλυτο έλεγχο – ίσως για τον μόνο έλεγχο που είχα. Με απωθούσε η ιδέα να φάω – είχα απογοητεύσει τον εαυτό μου, έχασα τον έλεγχο. Ήθελα να φαίνομαι ωραία, να ταιριάζω στο γυναικείο ιδανικό. Αλλά ένα μεγάλο μέρος του κινήτρου μου ήταν η εκδίκηση! Τρελαινόμουν να βλέπω τις αντιδράσεις των γονιών μου στη λιμοκτονία μου. Η δίαιτα δεν ήταν πια κάτι καλό, κάτι που έκανα με τη μητέρα μου…ήταν ένα όπλο. Γυρνούσα την ίδια της τη συμπεριφορά πίσω σε εκείνη. Εν μέρει ήταν θυμωμένοι επειδή δεν μπορούσαν να ελέγξουν αυτό το κομμάτι του εαυτού μου και εν μέρει φοβισμένοι και ανήσυχοι. Αλλά είχα τον έλεγχο. Μάλωναν, φώναζαν και προσπαθούσαν να με κάνουν να φάω. Αλλά δεν θα το έκανα – όχι για αυτούς. Άρχισα να χάνω την επαφή με τα συναισθήματά μου. Ήθελα να λιμοκτονώ προκειμένου να έχω τον έλεγχο, για να αποδείξω ότι μπορούσα να το κάνω, αλλά επειδή το άξιζα κιόλας…επειδή μισούσα τον εαυτό μου.

89

Παρεμβάσεις που εφαρμόζονται στη θεραπεία της ανορεξία Δεδομένου ότι υπάρχουν πολλοί λόγοι που οδηγούν στην ανορεξία, η κατάλληλη θεραπεία μπορεί να διαφέρει σημαντικά από άτομο σε άτομο. Στις πιθανές παρεμβάσεις περιλαμβάνονται η γνωσιακή-συμπεριφοριστική

θεραπεία,

η

οικογενειακή

θεραπεία

και

η

θεραπεία

προσανατολισμένη στην ενόραση οι οποίες λειτουργούν περισσότερο συμπληρωματικά παρά ανταγωνιστικά. Οι παρεμβάσεις μπορούν να γίνουν αντιληπτές σε δύο στάδια: πρώτον, η αρχική θεραπεία, παρέχεται συνήθως στο νοσοκομείο και επικεντρώνεται στην αύξηση βάρους· και, δεύτερον, η μακροχρόνια εξωνοσοκομειακή θεραπεία που επικεντρώνεται στη διατήρηση των γνωσιακών και συμπεριφοριστικών αλλαγών. Προαγωγή της αύξησης βάρους Η ενδονοσοκομειακή φροντίδα μπορεί να κριθεί απαραίτητη όταν το βάρος του ατόμου έχει μειωθεί σημαντικά: δηλαδή βρίσκεται κάτω από το 75% του «φυσιολογικού» βάρους για το ύψος και την ηλικία του. Οι παρεμβάσεις που εφαρμόζονται στα νοσοκομεία συνήθως επικεντρώνονται στην παροχή εξωτερικών ενισχυτών για την αύξηση του βάρους. Η διαδικασία αυτή που βασίζεται στις αρχές της συντελεστικής εξαρτημένης μάθησης αφορά στην απόκτηση προκαθορισμένων ανταμοιβών για προκαθορισμένη αύξηση του βάρους, ενώ η πιο σημαντική ανταμοιβή είναι η έξοδος του ατόμου από το νοσοκομείο μετά την επίτευξη ενός επιθυμητού βάρους. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η ανταμοιβή της πρόσληψης τροφής, η οποία μπορεί στη συνέχεια να αποβληθεί με εμετό και κατά συνέπεια είναι αναποτελεσματική. Πριν μερικά χρόνια, στις ανταμοιβές αυτές περιλαμβάνονταν και η πρόσβαση του ατόμου στο τηλέφωνο ή στην τηλεόραση. Τώρα όμως θεωρούνται βασικά δικαιώματα και συνεπώς η απομάκρυνσή τους θα παραβίαζε τα δικαιώματα αυτά. Κατά συνέπεια, οι «ανταμοιβές» για την πρόσληψη τροφής συνήθως καθορίζονται πλέον από το ίδιο το άτομο και αφορούν σε προνόμια πέρα των βασικών αγαθών που είναι διαθέσιμα σε όλους τους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς. Μπορεί να περιλαμβάνουν αυξημένα κοινωνικά προνόμια, πρόσβαση σε επισκέπτες και προνόμια σωματικής άσκησης. Η πρόσληψη θερμίδων αυξάνεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου: αν η αρχική ποσότητα πρόσληψης θερμίδων είναι πολύ μεγάλη, τότε το άτομο μπορεί να αρνηθεί να τις καταναλώσει. Οι νοσοκόμες μπορούν επίσης να ενημερώνουν το άτομο για την ανορεξία και να του παρέχουν περισσότερη ανεπίσημη υποστήριξη και ενθάρρυνση. Είναι κρίσιμης σημασίας σε αυτό το στάδιο η διαβεβαίωση του ατόμου ότι το βάρος που παίρνει αυτή την περίοδο δεν σημαίνει ότι θα το καταστήσει υπέρβαρο μακροπρόθεσμα. Οι Schwartz και Thompson (1981) έκαναν μια ανασκόπηση των αποτελεσμάτων των ενδονοσοκομειακών προγραμμάτων, όπως αυτό, και βρήκαν κατά την επαναξιολόγηση ποσοστό θνησιμότητας από λιμοκτονία 6%, το 49% των ατόμων είχε αναρρώσει, το 31% είχε παρουσιάσει βελτίωση αλλά είχε ακόμα διαταραχή της πρόσληψης τροφής και το 18% δεν εμφάνιζε καμία αλλαγή σε σύγκριση με την αρχική κατάσταση.

90

Γνωσιακές συμπεριφοριστικές προσεγγίσεις Η δεύτερη φάση της θεραπείας περιλαμβάνει παρεμβάσεις που στοχεύουν στην επίτευξη και διατήρηση μακροπρόθεσμων αλλαγών στη συμπεριφορά. Ίσως η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη γνωσιακή συμπεριφοριστική προσέγγιση είναι αυτή που αναπτύχθηκε από τους Garner και Bemis (1985). Η προσέγγιση αυτή χωρίζεται σε αρκετές φάσης, η πρώτη από τις οποίες έχει ως στόχο την εγκαθίδρυση μιας λειτουργικής συμμαχίας με το άτομο. Οι Garner και Bemis θεωρούσαν ότι στη φάση αυτή είναι σημαντικό να μην προκληθούν άμεσα οι πυρηνικές πεποιθήσεις του ατόμου, καθώς αυτό είναι πιθανό να οδηγήσει στη διακοπή της θεραπείας. Αντίθετα, ο θεραπευτής πρέπει να συμμαχήσει με το άτομο, να αναγνωρίσει τον τρόπο που οι στρατηγικές ελέγχου του βάρους παίζουν σημαντικό ρόλο για αυτό και να εκτιμήσει τη μερική επιτυχία των στρατηγικών αυτών. Στη συνέχεια ο θεραπευτής μπορεί να διερευνήσει αν οι στρατηγικές αυτές πέτυχαν όσα είχε θέσει ως στόχους το άτομο και να αξιολογήσει τις συναισθηματικές και σωματικές συνέπειες που είχε η υπερβολική δίαιτα. Οι πρώτες συνεδρίες μπορούν να αφιερωθούν στην ανάπτυξη μιας λίστας με τα προτερήματα και τις συνέπειες της ανορεκτικής συμπεριφοράς του ατόμου. Μπορεί επίσης να διερευνηθούν τα βαθύτερα σχήματα που υποκινούν τη συμπεριφορά του. Οι εργασίες για το σπίτι μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη συγκέντρωση δεδομένων, προκειμένου να διερευνηθεί ο τρόπος με τον οποίο τα γεγονότα επηρεάζουν τις σκέψεις και τα συναισθήματα και να παρέχουν ευκαιρίες για την εξάσκηση διαφορετικών τρόπων ερμηνείας των γεγονότων που σχετίζονται με το βάρος και την πρόσληψη τροφής. Μόνο όταν επιτευχθεί μια λειτουργική συμμαχία και το άτομο έχει το κίνητρο τουλάχιστον να σκεφτεί την αλλαγή, μπορεί να ξεκινήσει η γνωσιακή θεραπεία. Παρόλο που το πρόβλημα αυτό είναι απειλητικό για τη ζωή του ατόμου και χρόνιο, υπάρχουν πολύ λίγες ελεγχόμενες μελέτες παρέμβασης για την αποτελεσματικότητα των γνωσιακών συμπεριφοριστικών παρεμβάσεων στην ανορεξία (Pike, 1998). Αυτό μπορεί να οφείλεται στη χρόνια φύση της διαταραχής, που έχει ως αποτέλεσμα πολλοί άνθρωποι να λαμβάνουν μέρος σε αρκετά θεραπευτικά προγράμματα κατά τη διάρκεια της διαταραχής τους, κάνοντας δύσκολη την απόδοση των αλλαγών στη συμπεριφορά τους σε κάποια από αυτές τις παρεμβάσεις. Ο μακροπρόθεσμος κίνδυνος που ελλοχεύει σε περίπτωση που το άτομο τοποθετηθεί στην ομάδα όπου δεν παρέχεται θεραπεία και τα υψηλά ποσοστά αποχώρησης από τις περισσότερες παρεμβάσεις καθιστούν ακόμα πιο δύσκολη τη διενέργεια ελεγχόμενων μελετών παρέμβασης. Παρόλα αυτά, σύμφωνα με τα διαθέσιμα ευρήματα η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία μπορεί να είναι μια αποτελεσματική παρέμβαση. Σε μια από τις πρώτες έρευνες, οι Channon

και

συνεργάτες

(1989)

συνέκριναν

τις

συμπεριφοριστικές

και

γνωσιακές

συμπεριφοριστικές προσεγγίσεις. Η συμπεριφοριστική θεραπεία αφορούσε στη σταδιακή έκθεση του ατόμου στις τροφές που απέφευγε: η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία αναγνώριζε τις ενδιαφέρουσες δυσλειτουργικές σκέψεις του ατόμου για το φαγητό. Σε επαναξιολόγηση που έγινε μετά από 6 και 12 μήνες, βρέθηκαν μικρές διαφορές μεταξύ των δύο παρεμβάσεων, παρόλο που σύμφωνα με τους συγγραφείς η μεγαλύτερη αποδοχή των γνωσιακών διαδικασιών και τα χαμηλά ποσοστά διακοπής της θεραπείας την καθιστούν καλύτερη από τη συμπεριφοριστική προσέγγιση.

91

Η έρευνα δεν είχε ομάδα ελέγχου στην οποία δεν εφαρμόστηκε κάποια παρέμβαση καθώς θεωρήθηκε

αντιδεοντολογικό,

συνεπώς

δεν

στάθηκε

δυνατός

ο

καθορισμός

της

αποτελεσματικότητας της παρέμβασης σε σύγκριση με την απουσία παρέμβασης. Σε μια παρόμοια μελέτη, οι Treasure και συνεργάτες (1995) σύγκριναν την αποτελεσματικότητα της γνωσιακής θεραπείας με έναν συνδυασμό γνωσιακής και ψυχαναλυτικής θεραπείας. Μετά το τέλος της μονοετούς παρέμβασης και οι δύο θεραπείες φάνηκε να είναι εξίσου αποτελεσματικές, καθώς το 63% των συμμετεχόντων εμφάνιζαν «καλή» ή «μέτρια» ανάρρωση. Οι Pike και συνεργάτες (2003) βρήκαν ότι η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία ήταν πιο αποτελεσματική από τη συμβουλευτική σε θέματα διατροφής στη μείωση των ποσοστών υποτροπής σε ανθρώπους που ανάρρωναν από ανορεξία. Το άθροισμα των ποσοστών των ανθρώπων που διέκοψαν τη θεραπεία και/ή υποτροπίασαν σε διάστημα ενός έτους ήταν 22% για τα άτομα της ομάδας γνωσιακής θεραπείας και 73% για τα άτομα στην ομάδα διατροφικής συμβουλευτικής. Ωστόσο, σύμφωνα με τα ευρήματα των McIntosh και συνεργατών (2005), η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία μπορεί να μην είναι πάντα πιο αποτελεσματική από τις εναλλακτικές επιλογές. Συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της γνωσιακής συμπεριφοριστικής θεραπείας, της διαπροσωπικής θεραπείας και της μη δομημένης υποστηρικτικής κλινικής διαχείρισης. Η τελευταία θεωρήθηκε ως το μέτρο σύγκρισης για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των άλλων θεραπειών. Ωστόσο, αποδείχθηκε η πιο αποτελεσματική προσέγγιση, καθώς το 56% των ανθρώπων στην ομάδα αυτή εμφάνισε σημαντική βελτίωση, σε σύγκριση με το 32% των ατόμων στην ομάδα γνωσιακής συμπεριφοριστικής παρέμβασης και το 10% των ατόμων στην ομάδα διαπροσωπικής θεραπείας. Οι συγγραφείς εντυπωσιάστηκαν από τα ευρήματα και υπέθεσαν ότι η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία μπορεί να μην ήταν αποτελεσματική λόγω της γνωσιακής ακαμψίας των ανθρώπων με ανορεξία, που μπορεί να δυσκολεύει την επίτευξη γνωσιακών και κατά συνέπεια συμπεριφοριστικών αλλαγών. Προσεγγίσεις οικογενειακής θεραπείας Έχουν χρησιμοποιηθεί αρκετές διαφορετικές οικογενειακές θεραπείες για τη θεραπεία της ανορεξίας, παρόλο που όλες προσπαθούν να αλλάξουν τη δομή της εξουσίας μέσα στην οικογένεια ενδυναμώνοντας τους γονείς, παρεμποδίζοντας τη δημιουργία συμμαχιών μεταξύ των μελών και μειώνοντας τις εντάσεις και τα προβλήματα μεταξύ των γονιών. Αξίζει να σημειωθεί ότι η προσέγγιση αυτή διαφέρει σημαντικά από τις γνωσιακές συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις που περιγράφηκαν πιο πάνω, οι οποίες ενθαρρύνουν την αυτονομία και τον προσωπικό έλεγχο στην πρόσληψη τροφής. Δομική θεραπεία οικογένειας. Μια από τις πρώτες οικογενειακές προσεγγίσεις για τη θεραπεία της ανορεξίας αναπτύχθηκε από τον Minuchin και τους συνεργάτες του (1978). Ανέφεραν ποσοστό επιτυχίας 85%, παρόλο που αυτό αντιμετωπίζεται με κάποια επιφύλαξη επειδή βασίστηκε σε αρκετές μελέτες περίπτωσης με σχετικά νέες και «ανέπαφες» οικογένειες και δεν προέρχεται από ελεγχόμενες μελέτες παρέμβασης. Πιο πρόσφατα οι Russell και συνεργάτες

92

(1987) ακολούθησαν μια παρόμοια θεραπευτική προσέγγιση, η οποία επικεντρώθηκε στο υποβόσκον στρες μέσα στην οικογένεια. Η προσέγγιση αυτή έχει τρεις στόχους. Ο πρώτος επιδιώκει την εμπλοκή της οικογένειας στη θεραπευτική διαδικασία. Ονόμασαν το δεύτερο μέρος ανατροφοδοτική φάση. Κατά τη διάρκεια της φάσης αυτής, οι θεραπευτές παρατηρούν όλη την οικογένεια να τρώει μαζί, προκειμένου να ενισχύσουν τη θέσπιση κατάλληλων ορίων μέσα σε αυτήν. Το τελευταίο στάδιο περιλαμβάνει αλλαγές στο σύστημα της οικογένειας, όπως επιστροφή του ελέγχου της πρόσληψης τροφής στους γονείς, υποστήριξη της συνεργασίας μεταξύ των γονιών και αποτροπή των συμμαχιών ή των συνομωσιών μεταξύ του ενός γονέα και του μέλους της οικογένειας με τη διαταραχή της πρόσληψης τροφής. Οι Russell και συνεργάτες (1987) συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της προσέγγισης αυτής με την ατομική υποστηρικτική θεραπεία στην αντιμετώπιση των ανθρώπων με ανορεξία και βουλιμία. Τα ευρήματα τους ήταν σχετικά απογοητευτικά. Παρόλο που πολλά από τα άτομα με ανορεξία πέτυχαν σημαντική αύξηση του βάρους τους, οι περισσότεροι συμμετέχοντες εμφάνισαν μόνο μέτρια οφέλη σε πιο γενικές μετρήσεις του αποτελέσματος. Σε αξιολόγηση που έγινε μετά από ένα χρόνο, το 23% των συμμετεχόντων αξιολογήθηκε ότι είχε «καλή» έκβαση, το 16% είχε «μέτρια» και το 61% «κακή». Η οικογενειακή θεραπεία αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική από την ατομική στις μετρήσεις του βάρους, της ρύθμισης της έμμηνου ρύσης και της ψυχολογικής προσαρμογής για τους συμμετέχοντες στους οποίους το πρόβλημα εμφανίστηκε πριν την ηλικία των 19 ετών και η διάρκεια των προβλημάτων ήταν μικρότερη των τριών ετών. Η ατομική θεραπεία αποδείχθηκε οριακά πιο αποτελεσματική από την οικογενειακή στους μεγαλύτερους σε ηλικία συμμετέχοντες. Συμπεριφοριστική οικογενειακή θεραπεία. Η συμπεριφοριστική οικογενειακή θεραπεία (Robin και συνεργάτες 1995) συνδυάζει τις συστημικές και τις συμπεριφοριστικές θεραπευτικές προσεγγίσεις. Οι στόχοι της θεραπείας ξεκινούν με την αποκατάσταση του βάρους. Οι στρατηγικές που χρησιμοποιούνται προκειμένου να επιτευχθεί αυτό περιλαμβάνουν την αλλαγή των διατροφικών συνηθειών και τη χρήση γνωσιακής θεραπείας για τη μείωση των διαστρεβλώσεων της εικόνας του σώματος, του φόβου του πάχους και των αισθημάτων αναποτελεσματικότητας. Ως στόχοι τίθενται και τα πρότυπα οικογενειακής αλληλεπίδρασης όπως η αποφυγή των συγκρούσεων, η υπερεμπλοκή και η υπερπροστασία. Η θεραπεία περιλαμβάνει τρία στάδια. Στο πρώτο στάδια, ο έλεγχος της πρόσληψης τροφής απομακρύνεται από το άτομο και δίνεται στους γονείς, προκειμένου να αποκατασταθεί η ιεραρχία μέσα στην οικογένεια. Οι γονείς διδάσκονται και ενθαρρύνονται να θέσουν σε εφαρμογή ένα συμπεριφοριστικό πρόγραμμα αύξησης βάρους για το παιδί τους, που περιλαμβάνει την παρασκευή γευμάτων, τη ρύθμιση της άσκησης και τον καθορισμό συνεπειών για την τήρηση ή μη του σχεδίου. Μόλις επιτευχθεί η αύξηση του βάρους, η θεραπεία προχωρά στο επόμενο στάδιο. Αυτό περιλαμβάνει τρία στοιχεία: Γνωσιακή αναδόμηση της διαστρεβλωμένης εικόνας του σώματος και των μη ρεαλιστικών πεποιθήσεων για την τροφή.

93

Συνεργασία με την οικογένεια για την αλλαγή της εμπλοκής, των συμμαχιών και των ακατάλληλων ιεραρχιών μέσα στην οικογένεια. Σταδιακή απόδοση του ελέγχου της πρόσληψης τροφής στο άτομο με τη διαταραχή. Τέλος, η οικογένεια διδάσκεται δεξιότητες επίλυσης προβλημάτων και επικοινωνίας. Η Robin και οι συνεργάτες της (1995) αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα της προσέγγισής τους, συγκρίνοντάς τη με την ατομική υποστηρικτική θεραπεία σε μια ομάδα έφηβων κοριτσιών ηλικίας 12 έως 19 ετών. Σε επαναξιολόγηση που έγινε μετά από ένα χρόνο και οι δύο μορφές θεραπείας παρουσίαζαν θετικά αποτελέσματα, παρόλο που δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων. Σε μεταγενέστερη έρευνα οι Eisler και συνεργάτες (2000) συνέκριναν τη «μικτή οικογενειακή θεραπεία» με τη «χωριστή οικογενειακή θεραπεία», που χρησιμοποιούν και οι δύο τις συμπεριφοριστικές αρχές που περιγράφονται πιο πάνω. Ωστόσο, στη μεικτή οικογενειακή θεραπεία, ο θεραπευτής συνεργάστηκε με ολόκληρη την οικογένεια, ενώ στη χωριστή οικογενειακή θεραπεία συνεργάστηκε χωριστά με τις έφηβες και τους γονείς τους. Και οι δύο παρεμβάσεις αποδείχθηκαν αποτελεσματικές κατά τη διάρκεια της μονοετούς θεραπείας, καθώς παρουσιάστηκαν σημαντικά οφέλη στις μετρήσεις της συμπτωματολογίας, όπως είναι τα βουλιμικά συμπτώματα καθώς και η διατροφική κατάσταση και η διάθεση. Για τις συμμετέχουσες που προέρχονταν από οικογένειες όπου η μητέρα ασκούσε σε μεγάλο βαθμό κριτική προς την έφηβη κόρη, η χωριστή οικογενειακή θεραπεία αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική. Τα ευρήματα αυτά φαίνεται να συμφωνούν με τα ευρήματα των Perkins και συνεργατών (2005), που βρήκαν ότι τα κορίτσια εφηβικής ηλικίας που δεν ήθελαν να εμπλέξουν τους γονείς τους στη θεραπεία τους για τη βουλιμία, θεωρούσαν τις μητέρες τους πιο επικριτικές και με περισσότερη αρνητική στάση απέναντί τους, σε σύγκριση με τα κορίτσια που επιθυμούσαν την εμπλοκή των γονιών τους στη θεραπεία. Ψυχαναλυτική θεραπεία Υπάρχουν αρκετές μελέτες περίπτωσης και μη ελεγχόμενες μελέτες παρέμβασης που δείχνουν

ότι

οι

ψυχαναλυτικές

προσεγγίσεις

στη

θεραπεία

της

ανορεξίας

είναι

πιο

αποτελεσματικές στους εφήβους με σχετικά ήπια προβλήματα. Ωστόσο, είναι λίγες οι έρευνες που έχουν συγκρίνει την αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης με άλλες. Οι Dare και συνεργάτες (2001) διενήργησαν μια τέτοια σύγκριση. Η ψυχαναλυτική τους παρέμβαση ήταν σχετικά περιορισμένη χρονικά καθώς έγιναν κατά μέσο όρο 24 συνεδρίες σε χρονικό διάστημα ενός έτους. Στην παρέμβαση αυτή ο θεραπευτής ακολούθησε μια μη κατευθυντική θέση, δεν έδωσε κάποια συμβουλή για την πρόσληψη τροφής ή για άλλα προβλήματα της διαχείρισης συμπτωμάτων. Αντίθετα, ο θεραπευτής επικεντρώθηκε στα συνειδητά και ασυνείδητα νοήματα των συμπτωμάτων (δηλαδή, στη μη πρόσληψη τροφής) με βάση το ιστορικό του ατόμου, τον αντίκτυπο των συμπτωμάτων και την επίδρασή τους στις παρούσες σχέσεις του ατόμου και στη εκδήλωση των συνεπειών αυτών στη σχέση με τον θεραπευτή. Οι Dare και συνεργάτες σύγκριναν την αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης με την οικογενειακή θεραπεία, παρόμοια με αυτή που αναπτύχθηκε από τους Russell και συνεργάτες (1987), με μια ατομική

94

παρέμβαση με στοιχεία από τις αναλυτικές και γνωσιακές προσεγγίσεις και με μια συνθήκη μειωμένης υποστήριξης, κατά την οποία οι συμμετέχοντες δεν έλαβαν κάποια συστηματική θεραπευτική προσέγγιση. Τα άτομα που συμμετείχαν στην έρευνα είχαν σχετικά κακή πρόγνωση. Εμφάνισαν τη διαταραχή σε σχετικά μεγάλη ηλικία, τα προβλήματα τους είχαν μεγάλη χρονική διάρκεια και δεν είχαν παρουσιάσει βελτίωση με άλλες θεραπείες. Παρ’ όλα αυτά, μετά την ολοκλήρωση της μονοετούς παρέμβασης, περίπου το ένα τρίτο των γυναικών στις ομάδες ενεργητικής παρέμβασης δεν πληρούσαν πια τα κριτήρια για την ανορεξία. Μόνο το πέντε της εκατό των ατόμων στην ομάδα ελέγχου παρουσίασε ανάλογη βελτίωση. Καμία παρέμβαση δεν φάνηκε να είναι πιο αποτελεσματική από τις άλλες. Παρεμβάσεις που εφαρμόζονται στη θεραπεία της βουλιμίας Γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία Σε αντίθεση με τις παρεμβάσεις που εφαρμόζονται στη θεραπεία της ανορεξίας, αυτές που εφαρμόζονται στη βουλιμία είναι πιο δομημένες και έχουν καλύτερη πρόγνωση (Anderson και Maloney,

2001).

Ένας

από

τους

πρωτοπόρους

των

γνωσιακών

συμπεριφοριστικών

παρεμβάσεων για τη βουλιμία ανέπτυξε μια προσέγγιση τριών σταδίων (Fairburn 1997). Το αρχικό στάδιο περιλαμβάνει δύο στόχους: πρώτον, να παρέχει στο άτομο τη συλλογιστική της θεραπείας και δεύτερον, να αντικαταστήσει την υπερφαγία με ένα πρότυπο πιο τακτικής πρόσληψης τροφής. Η πρόσληψη τροφής περιορίζεται σε τρία προγραμματισμένα γεύματα την ημέρα, συν δύο ή τρία προγραμματισμένα σνακ, και σε καμία περίπτωση δεν ακολουθεί πρόκληση εμετού ή άλλη αντισταθμιστική συμπεριφορά. Το πρόγραμμα αυτό συνήθως δεν οδηγεί σε αύξηση βάρους. Αντίθετα, η μείωση της συχνότητας των επεισοδίων υπερφαγίας συνήθως οδηγεί σε απώλεια βάρους. Χρησιμοποιούνται επίσης δραστηριότητες απόσπασης της προσοχής, όπως είναι το μπάνιο ή η επικοινωνία με φίλους, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος υπερφαγίας. Μόλις καθιερωθούν τα τακτικά γεύματα, η επιθυμία του ατόμου για πρόκληση εμετού μπορεί να μειωθεί από μόνη της. Ωστόσο, στις περιπτώσεις όπου η πρόκληση εμετού εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα, μπορεί να κριθεί απαραίτητη η συνέχιση αυτών των διασπαστικών συμπεριφορών για μια ώρα ή και περισσότερο μετά την πρόσληψη τροφής. Στο στάδιο αυτό πρέπει επίσης να διακοπεί η χρήση καθαρτικών και διουρητικών, ενώ στα άτομα που δεν μπορούν να διακόψουν άμεσα μπορεί να εφαρμοστεί ένα πρόγραμμα σταδιακής μείωσης. Η πληροφορία ότι αυτές οι στρατηγικές δεν αποτρέπουν την απορρόφηση της τροφής βοηθά στη διαδικασία αυτή. Προς το τέλος αυτού του σταδίου της θεραπείας, οι θεραπευτικές συνεδρίες μπορεί να περιλαμβάνουν τόσο τον πελάτη όσο και σημαντικούς φίλους ή συγγενείς, προκειμένου να εδραιωθεί ένα περιβάλλον που θα υποστηρίζει αυτές τις αλλαγές στη συμπεριφορά. Το δεύτερο στάδιο περιλαμβάνει τη χρήση συμπεριφοριστικών και γνωσιακών διαδικασιών προκειμένου να αντιμετωπιστούν οι ανησυχίες του ατόμου για το σχήμα και το βάρος του σώματός του καθώς και άλλες γνωσιακές διαστρεβλώσεις. Στις συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις μπορεί να περιλαμβάνεται η κατανάλωση τροφών που προηγούμενα αποφεύγονταν

95

και, όπου κρίνεται απαραίτητο, η αύξηση της πρόσληψης ενέργειας. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μέσω της ιεραρχικής πρόσληψης τροφών, ξεκινώντας από τις πιο αποδεκτές και καταλήγοντας σε αυτές που προκαλούν υψηλά επίπεδα άγχους ή την επιθυμία για υπερφαγία ή πρόκληση εμετού. Παράλληλα, οι πελάτες ενθαρρύνονται να αναγνωρίσουν τις αρνητικές υποθέσεις που κάνουν για το σχήμα και το βάρος του σώματός τους και να βρουν αποδείξεις που τις υποστηρίζουν ή τις καταρρίπτουν με τη χρήση τεχνικών γνωσιακής πρόκλησης. Ο Fairburn (1997) παρατήρησε ότι πολλοί πελάτες έχουν περιορισμένο ρεπερτόριο τέτοιων σκέψεων, οι οποίες πυροδοτούνται από διαφορετικές καταστάσεις. Μέσω της συνεχούς εξέτασης αυτών των σκέψεων και των καταστάσεων που τις πυροδοτούν, σταδιακά μειώνεται η δύναμή και ο αυτόματος χαρακτήρας τους. Μια άλλη συμπεριφοριστική πρόκληση υποθέσεων μπορεί να περιλαμβάνει τη σταδιακή εισαγωγή συμπεριφορών που παλαιότερα το άτομο απέφευγε και φοβόταν, όπως η έκθεση του σχήματος του σώματός του φορώντας στενά ρούχα, να ξεντύνεται σε πισίνες ή ακόμα και να μη γδύνεται πλέον στο σκοτάδι. Το τρίτο στάδιο περιλαμβάνει τη διατήρηση της προόδου που έχει επιτευχθεί στα δύο πρώτα στάδια και την εφαρμογή στρατηγικών για την πρόληψη της υποτροπής μετά τη λήξη της θεραπείας. Η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία θεωρείται η ψυχολογική θεραπεία εκλογής για τη βουλιμία (Anderson & Maloney, 2001), καθώς φαίνεται να είναι αποτελεσματική τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα. Ο Wilson (1996) ανέφερε ότι κατά μέσο όρο το 55% των συμμετεχόντων σε προγράμματα γνωσιακής συμπεριφοριστικής θεραπείας δεν προέβαιναν σε πρόκληση εμετού μετά τη λήξη της θεραπείας, ενώ όσοι συνέχιζαν, το έκαναν σε μικρότερο βαθμό:

86%

μείωση

της

πρόκλησης

εμετού.

Τα

ευρήματα

από

τις

μακροχρόνιες

επαναξιολογήσεις είναι ενθαρρυντικά. Οι Fairburn και συνεργάτες (1995) ανέφεραν ότι το 63% του δείγματός τους δεν είχε παρουσιάσει υποτροπή σε επαναξιολόγηση που έγινε μετά από περίπου

6

χρόνια.

Η

σύγκριση

της

συμπεριφοριστικής

θεραπείας

με

τη

γνωσιακή

συμπεριφοριστική θεραπεία δείχνει ότι είναι και οι δύο εξίσου αποτελεσματικές στη μείωση της υπερφαγίας και της πρόκλησης εμετού αμέσως μετά τη λήξη της θεραπείας. Ωστόσο, η γνωσιακή συμπεριφοριστική

θεραπεία

είναι

πιο

αποτελεσματική

στη

μείωση

της

«πυρηνικής

ψυχοπαθολογίας» αναφορικά με τη διαταραγμένη αντίληψη του βάρους και του σχήματος του σώματος καθώς και στη διατήρηση μακροχρόνιων αλλαγών (Fairburn, 1997). Δυστυχώς, αυτή η μορφή

παρέμβασης

δεν

αποδείχθηκε

αποτελεσματική

όταν

προσαρμόστηκε

σε

ένα

καθοδηγούμενο πρόγραμμα αυτοβοήθειας που εφαρμόστηκε από τους φορείς πρωτοβάθμιους υγείας, όπου χρησιμοποιήθηκαν οι γιατροί ως «θεραπευτές» (Walsh και συνεργάτες, 2004).

96

13. ΔΙΑΦΟΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ 13.1.Αναπτυξιακές διαταραχές-Αυτισμός Ο αυτισμός αναγνωρίστηκε πρώτη φορά το 1943 και διαχωρίστηκε ως διάγνωση από τη σχιζοφρένεια μόλις το 1971. Σύμφωνα με το DSM, προκειμένου να δοθεί η διάγνωση του αυτισμού, θα πρέπει να είναι παρόντα τουλάχιστον έξι συμπτώματα, και από αυτά τουλάχιστον δύο θα πρέπει να είναι από τον πρώτο τομέα και τουλάχιστον ένα από τον δεύτερο και τον τρίτο τομέα, ενώ η ηλικία έναρξης να είναι πριν το 3ο έτος. Ποιοτική έκπτωση στην κοινωνική συναλλαγή: -έκπτωση στη χρήση πολλών εξω-λεκτικών συμπεριφορών, όπως η βλεμματική επαφή, η έκφραση του προσώπου, η στάση του σώματος και οι χειρονομίες για τη ρύθμιση της κοινωνικής συναλλαγής· -αποτυχία στην ανάπτυξη σχέσεων με συνομηλίκους· -έλλειψη αυθόρμητης επιδίωξης συμμετοχής σε απολαύσεις, ενδιαφέροντα ή επιτεύγματα με άλλα άτομα· -έλλειψη κοινωνικής ή συγκινησιακής αμοιβαιότητας. -Έκπτωση στην επικοινωνία: -καθυστέρηση ή ολική έλλειψη της ανάπτυξης της ομιλούμενης γλώσσας· σε άτομα με επαρκή ομιλία, έκδηλη έκπτωση της ικανότητας να αρχίσουν ή να διατηρήσουν κάποια συζήτηση με τους άλλους· -στερεότυπη και επαναληπτική χρήση της γλώσσας ή χρήση ιδιοσυγκρασιακής γλώσσας· -έλλειψη αυθόρμητου παιχνιδιού με παίξιμο ρόλων ή κοινωνική μίμηση. Περιορισμένα, επαναληπτικά και στερεότυπα πρότυπα συμπεριφοράς, ενδιαφερόντων και δραστηριοτήτων: -άκαμπτη εμμονή με ειδικές, μη λειτουργικές συνήθειες ή τελετουργίες· -στερεότυποι και επαναληπτικοί κινητικοί μανιερισμοί· -επίμονη ενασχόληση με τμήματα αντικειμένων. Στην πιο σοβαρή μορφή του, ο αυτισμός εμφανίζεται σε 4-5 περίπου άτομα από τα 10.000 του πληθυσμού. Μπορεί επίσης να αποτελεί ένα ευρύτερο φάσμα ηπιότερων προβλημάτων που είναι περισσότερο διάσπαρτα στον γενικό πληθυσμό (Bailey και συνεργάτες, 1995). Οι ικανότητες και οι δυσκολίες των ατόμων με αυτισμό ποικίλουν σε μεγάλο βαθμό. Κάποιοι άνθρωποι μπορούν να αναλάβουν ενεργητικό ρόλο στην κοινωνία, χωρίς εμφανή ελλείμματα στον μέσο παρατηρητή, παρόλο που το άτομο μπορεί να αντιμετωπίζει σημαντικά προβλήματα στη δημιουργία και διατήρηση των σχέσεων. Περίπου το 80% των παιδιών με αυτισμό έχει βαθμολογία μικρότερη του 70 στα τεστ νοημοσύνης, τοποθετώντας τα στο φάσμα των μαθησιακών δυσκολιών. Τα ελλείμματα αυτά είναι αρκετά συγκεκριμένα και σχετίζονται με την αφηρημένη σκέψη, τον συμβολισμό και την ακολουθιακή λογική. Κάποιοι άνθρωποι μπορεί να έχουν ιδιαίτερες δεξιότητες

97

που αντανακλούν την ύπαρξη μεγάλου ταλέντο, όπως εξαιρετικές μαθηματικές ικανότητες ή δεξιότητες απομνημόνευσης, σε μια κατάσταση γνωστή ως «ιδιώτης σοφός». Βασικοί περιορισμοί του αυτισμού Οι βασικοί περιορισμοί που σχετίζονται με τον αυτισμό είναι η κοινωνική απομόνωση, τα ελλείμματα στην επικοινωνία και η ιδεοψυχαναγκαστική ή τελετουργική συμπεριφορά. Κοινωνική απομόνωση Πολλά παιδιά με αυτισμό συμπεριφέρονται σαν οι άνθρωποι να μην έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, που να τους διακρίνουν από τα άψυχα αντικείμενα. Όταν είναι μωρά δεν ανταποκρίνονται στη μητέρα τους όταν τα ακουμπά ή τα ταΐζει και μπορεί να απορρίψουν τις προσπάθειες των άλλων να τα αγκαλιάσουν τεντώνοντας την πλάτη τους. Μέχρι την ηλικία των 2 ή 3 ετών, μπορεί να αναπτύξουν έναν αδύναμο συναισθηματικό δεσμό με τους γονείς τους. Λίγα παιδιά μπορεί να ξεκινήσουν ένα παιχνίδι με άλλα παιδιά, αλλά συνήθως δεν ανταποκρίνονται στις προσπάθειες των άλλων παιδιών να παίξουν μαζί τους. Συνήθως αντιδρούν στις προσπάθειες για βλεμματική επαφή με αποφυγή ή απομάκρυνση, καθώς δεν μεταφέρουν κάποιο κοινωνικό μήνυμα (Mottronb και συνεργάτες, 2005). Αντίθετα, τα παιδιά με αυτισμό μπορεί να αναπτύξουν ισχυρούς δεσμούς με άψυχα αντικείμενα και να τα κουβαλάνε μαζί τους, αν αυτό είναι εφικτό. Ελλείμματα στην επικοινωνία Περίπου το 50% των παιδιών με αυτισμό δεν μαθαίνει ποτέ να μιλά. Όσα καταφέρνουν να μιλήσουν εμφανίζουν αρκετές συνηθισμένες διαταραχές. Ένα συχνά χαρακτηριστικό του λόγου τους είναι η ηχολαλία: πρόκειται για την επανάληψη λέξεων ή φράσεων που το παιδί έχει ακούσει ώρες ή ακόμα και ημέρες πριν. Αυτό θεωρείται πλέον μια προσπάθεια επικοινωνίας και μπορεί να συνδέεται με κάποιο γεγονός ή ερέθισμα. Η επανάληψη της φράσης «Θέλεις ένα γλυκό;», μπορεί να εκφράζει μια μαθημένη σύνδεση μεταξύ της φράσης και της προσφοράς του γλυκού. Ένα δεύτερο συνηθισμένο χαρακτηριστικό είναι γνωστό ως αντιστροφή αντωνυμιών, κατά το οποίο τα παιδιά αναφέρονται στον εαυτό τους στο τρίτο πρόσωπο. Αυτό μπορεί να συνδέεται με την ηχολαλία και να αντανακλά τον τρόπο που έχουν ακούσει να μιλάνε άλλοι για αυτά (για παράδειγμα, «Τι κάνεις Μαίρη;» «Η Μαίρη είναι εδώ…»). Αυτό το χαρακτηριστικό είναι πολύ δύσκολο να αλλάξει, ακόμα και μετά από συστηματική εκπαίδευση. Ιδεοψυχαναγκαστικές και τελετουργικές πράξεις Τα παιδιά με αυτισμό πολύ σπάνια συμμετέχουν σε συμβολικό παιχνίδι. Πιο συχνά εμφανίζουν επαναλαμβανόμενη, στερεοτυπική συμπεριφορά, που φαίνεται να μην έχει κανένα νόημα. Σε αυτές περιλαμβάνονται οι τελετουργικές κινήσεις των χεριών, όπως το χτύπημα των δακτύλων τους μπροστά στο πρόσωπό τους ή οι επαναλαμβανόμενες κινήσεις του σώματος, όπως η κίνηση μπρος πίσω και το περπάτημα στις μύτες των ποδιών. Τα παιδιά μπορεί να

98

αναστατωθούν αν τους εμποδίσουν από την εκδήλωση αυτών των συμπεριφορών ή όταν αλλάζουν μικρές λεπτομέρειες στην καθημερινή τους ρουτίνα. Το παιχνίδι τους συχνά έχει ιδεοψυχαναγκαστικό χαρακτήρα, καθώς τοποθετούν τα παιχνίδια τους σε στοιχημένες σειρές ή κατασκευάζουν σύνθετα σχέδια με αντικείμενα του σπιτιού. Ανάπτυξη Η πρόγνωση των παιδιών με αυτισμό δεν είναι ξεκάθαρη. Τα παιδιά που έχουν μαθησιακές δυσκολίες συχνά δεν προσαρμόζονται πολύ καλά στις απαιτήσεις της ενήλικης ζωής και τα περισσότερα χρειάζονται κάποιου βαθμού επίβλεψης στη φροντίδα τους. Αντίθετα, όσα παιδιά δεν έχουν μαθησιακές δυσκολίες συνήθως καταφέρνουν να ζουν ανεξάρτητα, εργάζονται και ζουν μόνα τους. Κάποια μάλιστα παρουσιάζουν σημαντικά επιτεύγματα. Ωστόσο, τα περισσότερα παιδιά συνεχίζουν να έχουν και ως ενήλικες σημαντικά προβλήματα στις κοινωνικές τους σχέσεις και δεν κατανοούν πλήρως τις κοινωνικές και συναισθηματικές πλευρές της ζωής. Αιτιολογία του αυτισμού

Γενετικοί παράγοντες Είναι δύσκολο να διενεργηθούν γενετικές μελέτες για τον αυτισμό επειδή είναι σπάνια διαταραχή. Παρόλα αυτά, από τα διαθέσιμα ευρήματα φαίνεται να υπάρχει ένας σημαντικός γενετικός παράγοντας, που συμβάλει στον κίνδυνο εμφάνισης του αυτισμού. Οι McBride και συνεργάτες (1996) ανέφεραν ότι τα αδέλφια των ανθρώπων με αυτισμό είχαν 75 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν τη διαταραχή από ό,τι τα αδέλφια των «φυσιολογικών» παιδιών. Ψυχοδυναμική εξήγηση Οι πρώτες ψυχολογικές θεωρίες του αυτισμού επικεντρώθηκαν στις ψυχοδυναμικές διεργασίες. Ο αυτισμός θεωρήθηκε μια μορφή απόδρασης του ατόμου από ένα περιβάλλον που δεν του παρείχε ζεστασιά και φροντίδα. Ο Bettelheim (1967) πρότεινε ότι τα παιδιά που εμφανίζουν αυτισμό έχουν απορριπτικούς γονείς και είναι σε θέση να αντιληφθούν αυτά τα αρνητικά συναισθήματα. Τα μωρά μαθαίνουν ότι οι πράξεις τους έχουν μικρό ή ακόμα και καθόλου αντίκτυπο στα συναισθήματα ή στη συμπεριφορά των γονιών τους. Συνεπώς καταλήγουν να πιστεύουν ότι δεν έχουν τη δύναμη να επηρεάσουν τον κόσμο τους, οπότε επιλέγουν να μην εισέλθουν στον κόσμο αυτό. Αντίθετα, χτίζουν ένα «άδειο φρούριο» αυτισμού ενάντια στον πόνο και την απογοήτευση. Δυστυχώς, από την οπτική του Bettelheim δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι οι γονείς των παιδιών που εμφανίζουν αυτισμό διαφέρουν από τους γονείς των παιδιών με φυσιολογική ανάπτυξη. Οι Cox και συνεργάτες (1975) βρήκαν ότι οι γονείς των παιδιών με αυτισμό και οι γονείς των παιδιών με προβλήματα στην κατανόηση του λόγου δεν διέφεραν αναφορικά με την εκδήλωση των συναισθημάτων, την απαντητικότητά τους προς τα παιδιά ή την κοινωνικότητά τους.

99

Ένα βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο Μια παρόμοια εξήγηση παρέχεται από τη βιοψυχοκοινωνική θεωρία των Koegel και συνεργατών (2001). Θεωρούν ότι τα παιδιά που εμφανίζουν αυτισμό δεν έχουν το κίνητρο να συναναστραφούν

με

άλλους

ανθρώπους

και

έτσι

αποσύρονται

από

τις

κοινωνικές

αλληλεπιδράσεις. Αυτό μπορεί να εμφανιστεί στα πρώτα χρόνια της ζωής τους λόγω νευρολογικών δυσλειτουργιών. Ωστόσο, το πρόβλημα μπορεί να διογκωθεί από τις προσπάθειες του φροντιστή να «βοηθήσει» το παιδί κάνοντας πράγματα για αυτό, ανεξάρτητα από τη συμπεριφορά του. Ό,τι κι αν κάνει το παιδί λαμβάνει την ίδια αντίδραση από το περιβάλλον του. Ως συνέπεια αυτού και λόγω της έμφυτης δυσκολίας των κοινωνικών αλληλεπιδράσεων και της επικοινωνίας, το παιδί επιστρέφει σε προηγούμενους τρόπους επικοινωνίας, όπως το κλάμα ή οι κρίσεις πείσματος, προκειμένου να ικανοποιηθούν οι ανάγκες του και να αποφύγει τις κοινωνικές αλληλεπιδράσεις. Θεραπεία του αυτισμού

Συμπεριφοριστικές προσεγγίσεις Πολλά προγράμματα που έχουν ως στόχο την αλλαγή των συμπεριφορών που σχετίζονται με τον αυτισμό περιλαμβάνουν την άμεση ενίσχυση του λόγου ή των προ-κοινωνικών συμπεριφορών. Στα προγράμματα αυτά ο θεραπευτής συνήθως παρέχει μια νύξη, συνήθως μια ερώτηση ή μια εντολή προκειμένου να προκαλέσει μια συγκεκριμένη αντίδραση. Αν κριθεί απαραίτητο, αυτό μπορεί να συνοδευτεί και από σωματική καθοδήγηση, ενώ η εκτέλεση της συμπεριφοράς ενισχύεται από μια χειροπιαστή ανταμοιβή, όπως κάποιο γλυκό: «Κοίταξέ με» – αν κριθεί απαραίτητο ο θεραπευτής μετακινεί το κεφάλι του παιδιού έτσι ώστε να τον κοιτάει και το ανταμείβει με ένα γλυκό. Σε κάποια προγράμματα οι ακατάλληλες συμπεριφορές, όπως ο αυτοτραυματισμός, μπορεί να ακολουθούνται από μια αποστροφική αντίδραση, όπως το ελαφρύ ηλεκτροσόκ ή η έκθεση του ατόμου στη μυρωδιά της αμμωνίας (Koegel και συνεργάτες, 2001). Κάποια άλλα, περισσότερο ηθικά αποδεκτά προγράμματα, δεν περιλαμβάνουν αποστροφικές διαδικασίες ακόμα και ως απάντηση σε προκλητικές συμπεριφορές. Η Gena και οι συνεργάτες της (2005) χρησιμοποίησαν ζωντανά αλλά και βιντεοσκοπημένα πρότυπα κατάλληλης συμπεριφοράς καθώς και ανταμοιβές για τις κατάλληλες αλλαγές, τόσο για την πρόκληση όσο και για την ανταμοιβή των κατάλληλων αλλαγών στη συμπεριφορά. Αυτός ο τύπος προσέγγισης έχει οδηγήσει στη μείωση των αυτοτραυματισμών, της επιθετικής συμπεριφοράς και της ηχολαλίας καθώς και σε βελτίωση στις μετρήσεις της βλεμματικής επαφής, της φωνητικοποίησης και της χρήσης της τουαλέτας. Ένας από τους βασικούς ερευνητές στον τομέα αυτό είναι ο Ivar Lovaas, ο οποίος ανέπτυξε ένα υπερεντατικό πρόγραμμα συντελεστικής μάθησης για παιδιά. Στην αρχική του έρευνα (Lovaas, 1987), η θεραπεία διαρκούσε τις περισσότερες ώρες που τα παιδιά ήταν ξύπνια, τόσο στο σπίτι όσο και στο σχολείο, για διάστημα 2 ετών. Τα παιδιά ανταμείβονταν όταν ήταν

100

λιγότερο επιθετικά και εμφάνιζαν κοινωνικά αποδεκτή συμπεριφορά: ομιλία, παιχνίδι με άλλα παιδιά, κοκ. Επίσης τιμωρούνταν όταν προέβαιναν σε προκλητικές συμπεριφορές. Τα παιδιά εκπαιδεύονταν μαζί με τους συνομηλίκους τους και όχι σε ξεχωριστές ομάδες. Αυτή η εντατική παρέμβαση συγκρίθηκε με μια παρόμοια παρέμβαση που διαρκούσε μόνο 10 ώρες την εβδομάδα. Οι διαφορές μεταξύ των δυο ομάδων ήταν δραματικές. Μετά το τέλος του διετούς προγράμματος, ο μέσος όρος του δείκτη νοημοσύνης των παιδιών της ομάδας παρέμβασης ήταν 83, σε σύγκριση με 55 στην άλλη ομάδα. Τα 12 από τα 19 παιδιά στην ομάδα εντατικής παρέμβασης είχαν δείκτη νοημοσύνης ίσο ή και παραπάνω από το μέσο όρο σε σύγκριση με 2 από τα 40 παιδιά στην ομάδα της λιγότερο εντατικής παρέμβασης. Τα ευρήματα αυτά μεταφράστηκαν σε σχολική απόδοση, καθώς 9 παιδιά της ομάδας εντατικής παρέμβασης έγιναν αποδεκτά στην ίδια τάξη με τους συνομηλίκους τους, ενώ μόνο ένα παιδί από την ομάδα της λιγότερο εντατικής παρέμβασης έγινε αποδεκτό. Μετά από τέσσερα χρόνια, τα οφέλη που πέτυχαν τα παιδιά της ομάδας εντατικής παρέμβασης διατηρούνταν ακόμα. Οι Koegel και συνεργάτες (2001) βελτίωσαν την προσέγγιση της συντελεστικής μάθησης εστιάζοντας σε αρκετούς πρωταρχικούς παράγοντες, όπως τους ονόμασαν, που θεώρησαν ότι προηγούνται κάποιων συνακόλουθων ή δευτερευόντων παραγόντων: οι φτωχές δεξιότητες επικοινωνίας, για παράδειγμα, συνήθως προηγούνται των σοβαρών προβλημάτων συμπεριφοράς. Συνεπώς, οι παρεμβάσεις που στοχεύουν στη βελτίωση της δεξιοτήτων χρήσης της γλώσσας και της επικοινωνίας μπορεί να αποτρέψουν την ανάγκη χρήσης παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση της διασπαστικής συμπεριφοράς. Οι Koegel και συνεργάτες πρότειναν την επικέντρωση σε διάφορες προ-κοινωνικές συμπεριφορές που διευκολύνουν την επικοινωνία, όπως η βελτίωση της βλεμματικής επαφής, η θέση του κεφαλιού, η μείωση των στερεοτυπικών κινήσεων και οι ασυνήθιστες εκφράσεις του προσώπου, σε συνδυασμό με την ενθάρρυνση των παιδιών να ξεκινήσουν μια κοινωνική αλληλεπίδραση. Μια δεύτερη καινοτομία βασίστηκε στην ιδέα ότι ο στόχος κάθε συμπεριφοριστικού προγράμματος δεν πρέπει να είναι μόνο η τροποποίηση μιας συγκεκριμένης συμπεριφοράς, αλλά η αύξηση του κινήτρου του ατόμου να εμπλακεί σε αρκετές παρόμοιες συμπεριφορές. Κατά συνέπεια, ένα βασικό στοιχείο των συμπεριφοριστικών αυτών προγραμμάτων ήταν η παροχή ανταμοιβής για συμπεριφορές παρόμοιες με την επιθυμητή συμπεριφορά. Οι Koegel και συνεργάτες (1988) έχουν αναφέρει ένα παράδειγμα που φανερώνει τη διαφορά μεταξύ αυτής και της προηγούμενης παρέμβασης συντελεστικής μάθησης. Στο παράδειγμα αυτό, η παραδοσιακή προσέγγιση συντελεστικής μάθησης ενίσχυε συγκεκριμένους φωνητικούς ήχους, καθώς αυτοί έμοιαζαν περισσότερο με λέξεις με την πάροδο του χρόνου. Προκειμένου το παιδί να λάβει ενίσχυση έπρεπε να παράγει απαντήσεις που ήταν τουλάχιστον εξίσου καλές με τις προηγούμενες. Η νεότερη προσέγγιση ενίσχυε οποιαδήποτε προσπάθεια φωνητικοποίησης, ανεξάρτητα από το πόσο ακριβής ή όχι ήταν ο ήχος που παρήγαγε το παιδί. Σε μια άμεση σύγκριση των δυο προσεγγίσεων, οι Koegel και συνεργάτες (1988) βρήκαν ότι η νεότερη μέθοδος οδηγούσε σε πιο γρήγορα αποτελέσματα στη χρήση του κατάλληλου λόγου και σε υψηλότερα επίπεδα προ-κοινωνικής συμπεριφοράς σε σύγκριση με την παραδοσιακή μέθοδο.

101

Μια τελευταία καινοτομία της προσέγγισής τους αφορούσε στην παραχώρηση στα ίδια τα παιδιά του ελέγχου της ανταμοιβής που λάμβαναν για την εμπλοκή τους στην επιθυμητή συμπεριφορά. Ίσως στο πιο ακραίο και με την μεγαλύτερη δυνατή ανταμοιβή παράδειγμα, επιτρέπεται στα παιδιά να προβούν σε στερεοτυπικές ή τελετουργικές συμπεριφορές, ως επιβράβευση για την ολοκλήρωση μιας δραστηριότητας. 13.2.Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα

Το

DSM-IV-TR

αναγνώρισε

τρεις

κατηγορίες

στη

διαταραχή

ελλειμματικής

προσοχής/υπερκινητικότητα: απροσεξία, υπερκινητικότητα-παρορμητικότητα και συνδυασμός των δύο. Τα περισσότερα παιδιά αυτή με τη διαταραχή παρουσιάζουν και τις δύο κατηγορίες προβλημάτων. Προκειμένου να δοθεί η συγκεκριμένη διάγνωση πρέπει να εμφανίζονται τουλάχιστον έξι από τις συμπεριφορές που περιγράφονται στον Πίνακα

και για διάστημα

τουλάχιστον 6 μηνών. Προκειμένου να δοθεί η διάγνωση, η προβληματική συμπεριφορά πρέπει να έχει ξεκινήσει πριν την ηλικία των 7 ετών, να εμφανίζεται και στο σχολείο και στο σπίτι και να επηρεάζει σε σημαντικό βαθμό τη λειτουργικότητα του παιδιού. Πολλά παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα αντιμετωπίζουν δυσκολίες στη συναναστροφή τους με τους συνομηλίκους τους καθώς και στη δημιουργία φιλικών σχέσεων. Δεν μπορούν να αναγνωρίσουν πότε η συμπεριφορά τους είναι ενοχλητική για τους άλλους και μπορεί να κάνουν σημαντικά λάθη στην κοινωνική τους συμπεριφορά. Συνήθως μπορούν να κατανοήσουν τα ζητήματα αυτά σε υποθετικά σενάρια, αλλά δυσκολεύονται να μεταφέρουν την κατανόηση αυτή σε καταστάσεις της «πραγματικής ζωής» (Whalen και συνεργάτες, 1985). Περίπου το 25% των παιδιών με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/ υπερκινητικότητα έχουν κάποια μορφή μαθησιακής δυσκολίας και πολλά τοποθετούνται σε ειδικά σχολεία λόγω της διασπαστικής τους συμπεριφοράς. Τα παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα είναι πιο πιθανό να παρατήσουν το σχολείο, σε σύγκριση με τα παιδιά χωρίς τη διαταραχή αυτή. Περίπου το 3% με 5% των παιδιών στις Ηνωμένες Πολιτείες θα μπορούσε να διαγνωστεί με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας (APA, 1994). Όμως η διαταραχή αυτή δεν είναι αποκλειστικό πρόβλημα της Αμερικής ή των δυτικών χωρών. Οι Kashala και συνεργάτες (2005) ανέφεραν ποσοστό επικράτησης της διαταραχής 6% σε παιδιά σχολικής ηλικίας στη Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό. Κάποια από τα προβλήματα, αλλά όχι όλα, μειώνονται καθώς το άτομο μεγαλώνει.

Από

τα

παιδιά

που

διαγιγνώσκονται

με

διαταραχή

ελλειμματικής

προσοχής/υπερκινητικότητα, το 40% συνεχίζει να παρουσιάζει αυτά τα προβλήματα ακόμα και στα τέλη της εφηβείας, ενώ περίπου το 10% εμφανίζει σε κάποιο βαθμό τα συμπτώματα και στην ενήλικη ζωή (Mannuzza & Klein, 2000). Περίπου το 1% με 6% των ενηλίκων πληροί τα κριτήρια για διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα (Murphy & Barkley, 1996). Μέχρι την ηλικία αυτή όμως, οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν μάθει να προσαρμόζονται στα συμπτώματά τους και μπορούν να διατηρήσουν μια εργασία.

102

Πίνακας 7. Βασικά χαρακτηριστικά των διαγνωστικών κατηγοριών της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα

Απροσεξία

Υπερκινητικότητα-παρορμητικότητα

Αποτυγχάνει να εστιάσει την προσοχή

Κινεί νευρικά τα χέρια ή τα πόδια ή

σε λεπτομέρειες ή κάνει λάθη απροσεξίας

στριφογυρίζει στη θέση

στις σχολικές εργασίες, στη δουλειά ή σε άλλες δραστηριότητες Δυσκολεύεται

να

διατηρήσει

την

προσοχή σε δουλειές ή δραστηριότητες

Αφήνει τη θέση σε περιστάσεις όπου αναμένεται να παραμείνει καθισμένος

παιχνιδιού Συχνά φαίνεται να μην ακούει όταν του απευθύνεται ο λόγος

Δυσκολεύεται να παίζει ή να συμμετέχει ήσυχα σε δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου

Συχνά δεν ακολουθεί μέχρι τέλους

Τρέχει ή σκαρφαλώνει σε περιστάσεις

οδηγίες και αποτυγχάνει να διεκπεραιώσει

οι οποίες δεν προσφέρονται για ανάλογες

σχολικές εργασίες ή δουλειές (χωρίς να

δραστηριότητες. Στους εφήβους και στους

οφείλεται σε εναντιωτική συμπεριφορά ή

ενηλίκους αυτό μπορεί να περιορίζεται σε

αποτυχία κατανόησης των οδηγιών)

υποκειμενικά αισθήματα ανησυχίας

Δυσκολεύεται να οργανώσει δουλειές και δραστηριότητες

ενεργεί σαν να «κινείται με μηχανή»

Αποστρέφεται ή αποφεύγει δουλειές που

απαιτούν

προσπάθεια

Είναι διαρκώς σε κίνηση και συχνά

αδιάπτωτη

(π.χ.

σχολική

Μιλά υπερβολικά

πνευματική εργασία

ή

προπαρασκευή των μαθημάτων στο σπίτι) Χάνει

αντικείμενα

απαραίτητα

για

δραστηριότητες: βιβλία, μολύβια, εργαλεία,

Απαντά απερίσκεπτα πριν ολοκληρωθεί η ερώτηση

παιχνίδια, κοκ) Η προσοχή διασπάται εύκολα από

Δυσκολεύεται να περιμένει τη σειρά του

εξωτερικά ερεθίσματα Ξεχνά εύκολα

Διακόπτει ή ενοχλεί με την παρουσία του τους άλλους

Αιτιολογία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα Γενετικοί παράγοντες Οι γενετικοί παράγοντες φαίνεται να συμβάλλουν στον κίνδυνο εμφάνισης της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα. Σε μια από τις πρώτες γενετικές μελέτες που διενεργήθηκαν (Goodman και Stevenson 1989) βρέθηκε ποσοστό συνεμφάνισης 51% της διαταραχής αυτής σε μονοζυγωτικούς διδύμους και 31% σε διζυγωτικούς. Πιο πρόσφατες μελέτες έχουν βρει ότι το ποσοστό συνεμφάνισης στου; μονοζυγωτικούς διδύμους κυμαίνεται μεταξύ 58% και 83%, σε σύγκριση με ποσοστό μεταξύ 31% και 47% για τους διζυγωτικούς, ενώ η εκτίμηση

103

της κληρονομικότητας για τα προβλήματα προσοχής κυμαίνεται μεταξύ 60% και 80% (Wender και συνεργάτες, 2001). Βιολογικοί μηχανισμοί Τα βασικά χαρακτηριστικά της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/ υπερκινητικότητα θεωρείται ότι αντανακλούν προβλήματα στον έλεγχο και στη ρύθμιση της συμπεριφοράς. Η παρορμητικότητα δεν θεωρείται αποτέλεσμα της ανικανότητας του ατόμου για προσοχή, αλλά αποτέλεσμα προβλημάτων στην εκτελεστική λειτουργία: αποτυχία του ατόμου να αποφασίσει πότε και με ποιο τρόπο πρέπει να δράσει. Αυτό υποδηλώνει την ύπαρξη βλάβης στον μετωπιαίο λοβό. Ο βασικός νευροδιαβιβαστής που φαίνεται να παίζει ρόλο στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα είναι η ντοπαμίνη. Ψυχολογικές εξηγήσεις Όπως

αναφέρθηκε

και

προηγουμένως,

η

διαταραχή

ελλειμματικής

προσοχής/

υπερκινητικότητα μπορεί να χαρακτηριστεί όχι από την υπερκινητικότητα αλλά από υψηλά επίπεδα παρορμητικότητας. Σύμφωνα με τον Barkley (1997), στον πυρήνα της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα βρίσκεται η αδυναμία του ατόμου να παρεμποδίσει τις ακατάλληλες αντιδράσεις στα περιβαλλοντικά ερεθίσματα. Επιπλέον, τα παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/ υπερκινητικότητα ανταποκρίνονται περισσότερο συναισθηματικά στα γεγονότα σε σύγκριση με τα περισσότερα παιδιά. Δυσκολεύονται να ελέγξουν τα συναισθήματά τους και δεν μπορούν να αντέξουν τα αρνητικά συναισθήματα. Τα συναισθήματά τους καθοδηγούνται από τη στιγμή και από το αντικείμενο της προσοχής τους τη δεδομένη στιγμή. Αυτό έχει ως συνέπεια, να δυσκολεύονται να διατηρήσουν μια στοχοκατευθυνόμενη συμπεριφορά,

ειδικά

όταν αυτή συνδέεται

με κάποιου είδους

αρνητικό συναίσθημα.

Δυσκολεύονται επίσης να εμμείνουν σε μια δραστηριότητα απλά με την προσμονή της μελλοντικής ανταμοιβής ή της ικανοποίησης από την ολοκλήρωσή της. Οι εργασίες του σχολείου ή άλλες απαιτητικές και συχνά βαρετές ή ματαιωτικές δραστηριότητες δεν μπορούν να διατηρήσουν την προσοχή τους με αποτέλεσμα να στρέφουν την προσοχή τους σε άλλες δραστηριότητες που παρέχουν άμεση ανταμοιβή. Ο Barkley (1997) παρατήρησε ότι καθώς τα παιδιά μεγαλώνουν χρησιμοποιούν τον εσωτερικό διάλογο ως τρόπο αυτοελέγχου. Αυτή η εσωτερικευμένη γλώσσα αναπτύσσεται περίπου στην ηλικία των 3-4 ετών, δηλαδή τη χρονική περίοδο που συνήθως αναγνωρίζεται για πρώτη

φορά

η

διαταραχή

ελλειμματικής

προσοχής/υπερκινητικότητα.

Αυτό

δεν

είναι

συμπτωματικό: σύμφωνα με τον Barkley, τα παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/ υπερκινητικότητα

έχουν

αποδιοργανωμένο

εσωτερικό

λόγο,

ο

οποίος

συμβάλλει

στις

αποδιοργανωμένες τους αντιδράσεις στα εξωτερικά γεγονότα. Ο Barkley παρατήρησε ότι τα παιδιά με τη διαταραχή αυτή συνήθως «μιλάνε πολύ», αλλά η συζήτησή τους αφορά κυρίως στο παρόν και όχι στο μέλλον: οι σκέψεις τους δεν οδηγούν στον προγραμματισμό και τις μελλοντικές

104

προσδοκίες. Αυτή η αποδιοργάνωση σημαίνει επίσης ότι τα παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα

δυσκολεύονται

να

αντιμετωπίσουν

αφηρημένα

θέματα.

Δυσκολεύονται επίσης να εξηγήσουν πράγματα: δεν φτάνουν στο θέμα, παρά συζητούν για θέματα που το περιβάλλουν. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι παρόλο που ο Barkley (1997) παρέχει μια ψυχολογική προσέγγιση για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα, θεωρεί ότι έχει βιολογική βάση και ότι οφείλεται κυρίως σε βιοχημικούς και νευρολογικούς παράγοντες. Παρόλο που το μοντέλο του Berkley είναι ίσως η πιο ευρέως αναγνωρισμένη ψυχολογική θεωρία για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα, έχει δεχθεί αρκετή κριτική. Οι Sagvolden και συνεργάτες (2005) πρότειναν ότι οι βιοχημικές διεργασίες που βρίσκονται στη βάση της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα είναι πιο σύνθετες από ότι υπονοείται από το σχετικά απλό μοντέλο του Barkley. Διαφώνησαν επίσης για τις θεμελιώδεις διεργασίες που διέπουν τη διαταραχή. Σύμφωνα με τον Barkley, η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα αφορά στην αποτυχία του ατόμου να παρεμποδίσει την παρόρμησή του να αντιδράσει στα περιβαλλοντικά ερεθίσματα. Οι Sagvolden και συνεργάτες πρότειναν μια πιο σύνθετη διαδικασία που περιλαμβάνει την περιορισμένη προσοχή και την οργάνωση της συμπεριφοράς, την αποτυχία εκμάθησης κατάλληλων συμπεριφοριστικών ακολουθιών και την ευαισθησία του ατόμου σε βραχυπρόθεσμους ενισχυτές καθώς και την έλλειψη αντίδρασης σε μακροπρόθεσμα αποτελέσματα που ανταμείβουν τη γρήγορη, χωρίς ιδιαίτερη σκέψη αντίδραση στα περιβαλλοντικά ερεθίσματα. Σε μια πιο συγκεκριμένη εξέταση των γνωσιακών διεργασιών που διέπουν τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα, οι Cornoldi και συνεργάτες (2001) βρήκαν ότι τα παιδιά με συμπτώματα της διαταραχής αυτής εμφάνιζαν προβλήματα στη μνήμη εργασίας τους, που προκαλούσε δυσκολίες στην καταστολή των πληροφοριών που έπρεπε αρχικά να επεξεργαστούν και στη συνέχεια να αποκλειστούν από τη μνήμη, προκειμένου να εκτελεστεί με επιτυχία μια δοκιμασία μνήμης. Ένα βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο Ο Bettelheim (1973) ενσωμάτωσε τα βιολογικά μοντέλα και τους κοινωνικούς και ψυχολογικούς παράγοντες σε ένα βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα. Θεωρούσε ότι η διαταραχή αναπτύσσεται όταν τα παιδιά με βιολογική προδιάθεση για την εκδήλωση υπερκινητικότητας, μεγαλώνουν σε ένα περιβάλλον με έντονα απολυταρχικές ηθικές αξίες ή σε ένα περιβάλλον όπου δεν υπάρχει εμφανής δυσαρέσκεια για την ακατάλληλη συμπεριφορά. Σύμφωνα με τον Bettelheim, αν ένα παιδί με προδιάθεση για την εκδήλωση υπερκινητικότητας αντιμετωπίζεται με εμφανή απογοήτευση ή έλλειψη υπομονής από τους γονείς του, τότε μπορεί να νιώσει ανίκανο να ανταποκριθεί με αποτελεσματικό τρόπο στις ανάγκες των γονιών του αναφορικά με την ελεγχόμενη συμπεριφορά και την υπακοή. Καθώς και οι δυο αντιδρούν μεταξύ τους με αρνητικό τρόπο, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μια συνεχή διαμάχη μεταξύ του παιδιού και των γονιών, η οποία επεκτείνεται και σε άλλα πλαίσια και τελικά οδηγεί σε αυτό που ονομάζεται διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα.

105

Τα ευρήματα για το ρόλο της δυναμικής της οικογένειας ως αιτιολογικού παράγοντα για την εμφάνιση της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/ υπερκινητικότητα δεν είναι ξεκάθαρα. Θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα Φαρμακολογικές παρεμβάσεις Η

πιο

γνωστή

ίσως

φαρμακολογική

θεραπεία

για

τη

διαταραχή

ελλειμματικής

προσοχής/υπερκινητικότητα περιλαμβάνει τη χρήση μεθυλφαινιδάτης, ευρέως γνωστή ως Ritalin. Ο συνδυασμός των ευρημάτων των ερευνών που διερευνούν την αποτελεσματικότητά της, υποδηλώνουν ότι επιφέρει σημαντική βελτίωση στο 60% περίπου των ατόμων που τους χορηγείται, σε σύγκριση με το 10% των ατόμων που τους χορηγήθηκε φάρμακο εικονικής παρέμβασης (Wender και συνεργάτες, 2001). Το βασικό όφελος του Ritalin είναι ότι μετριάζει τα συμπτώματα τόσο της απροσεξίας όσο και της υπερκινητικότητας, επιτρέποντας στο άτομο να συγκεντρωθεί περισσότερο σε εκπαιδευτικά, κοινωνικά και οικογενειακά θέματα. Το

Ritalin

μπορεί να επιφέρει εντυπωσιακά αποτελέσματα. Το Ritalin χρησιμοποιείται πλέον ευρέως: σε τέτοιο βαθμό ώστε κάποιοι να πιστεύουν ότι συνταγογραφείται υπερβολικά συχνά και χρησιμοποιείται για τον έλεγχο απείθαρχων ή ανεπιθύμητων συμπεριφορών, και όχι απλώς για τη θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα.. Στις παρενέργειες του Ritalin περιλαμβάνονται η απώλεια της όρεξης, ο κοιλιακός πόνος, η απώλεια βάρους, η αϋπνία και η αύξηση του καρδιακού παλμού. Μπορεί επίσης να προκληθεί και καθυστέρηση της ανάπτυξης λόγω της μακροχρόνιας χορήγησης του σε παιδιά. Πιο ανησυχητική όμως είναι η πιθανότητα εμφάνισης ψυχωτικών συμπτωμάτων. Οι Cherland και Fitzpatrick (1999) ανέφεραν ποσοστό επικράτησης ψυχωτικών συμπτωμάτων 9%, όπως ψευδαισθήσεις και παράνοια, σε δείγμα 192 παιδιών που τους χορηγήθηκε Ritalin για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα, ενώ τα συμπτώματα σταμάτησαν μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Δεν έχουν αναφερθεί ψυχωτικά συμπτώματα στα παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα που δεν λάμβαναν το φάρμακο. Ένας ακόμα κίνδυνος που σχετίζεται με το Ritalin είναι η κατάχρησή του, φαινόμενο που εμφανίζεται όλο και πιο συχνά στις Ηνωμένες Πολιτείες. Επειδή το Ritalin είναι αμφεταμίνη καταστέλλει την πείνα, αυξάνει την εγρήγορση και προκαλεί ανεβασμένη διάθεση. Όταν γίνεται κατάχρηση του φαρμάκου αυτού οι ταμπλέτες είτε καταναλώνονται από του στόματος είτε θρυμματίζονται και λαμβάνονται από τη μύτη. Κάποιοι χρήστες διαλύουν τις ταμπλέτες σε νερό και λαμβάνουν ενέσιμα αυτό το μείγμα, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές καθώς τα αδιάλυτα κομμάτια της ταμπλέτας μπορεί να φράξουν τα μικρά αιμοφόρα αγγεία.

106

Προσεγγίσεις συντελεστικής μάθησης Οι συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις λαμβάνουν τη μορφή ενός συστήματος ανταλλάξιμων αμοιβών, σύμφωνα με το οποίο το παιδί ανταμείβεται όταν εκτελεί συγκεκριμένες και προκαθορισμένες συμπεριφορές λαμβάνοντας μια συμβολική αμοιβή. Οι αμοιβές αυτές συγκεντρώνονται και όταν έχουν μαζευτεί αρκετές τότε ανταλλάσσονται με το επιθυμητό αντικείμενο. Η προσέγγιση αυτή έχει διάφορες παραλλαγές, όπως πίνακες στους οποίους τοποθετούνται αστέρια ως ανταμοιβή για τις κατάλληλες συμπεριφορές και στη συνέχεια, όταν συγκεντρωθούν αρκετά, ανταλλάσσονται με χειροπιαστές ανταμοιβές. Παρόλο που αυτός ο τύπος παρέμβασης μπορεί να είναι αποτελεσματικός από μόνος του, τα αποτελέσματα ερευνών, όπως αυτής του Pelham και των συνεργατών του, υποδηλώνουν ότι οι διαδικασίες συντελεστικής μάθησης μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικές όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τη θεραπεία με Ritalin. Εκπαίδευση στην προσοχή Οι δοκιμασίες εκπαίδευσης στην προσοχή που χρησιμοποιούνται για τη αποθεραπεία από τραύμα στο κεφάλι, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν και σε παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα. Οι Semrud-Clikeman και συνεργάτες (1999) εξέτασαν την αποτελεσματικότητα του Attention Process Training Programme, σε συνδυασμό με την εκπαίδευση σε επίλυση προβλημάτων στα πλαίσια του σχολείου, σε παιδιά με αναγνωρισμένα προβλήματα στην προσοχή και στη μη ολοκλήρωση των δραστηριοτήτων. Ως αποτέλεσμα του εκπαιδευτικού

προγράμματος,

τα

παιδιά

βελτιώθηκαν

στις

δοκιμασίες

εκπαίδευσης,

ολοκλήρωσαν περισσότερες εργασίες μέσα στην τάξη και οι δάσκαλοί τους ανέφεραν ότι παρακολουθούσαν περισσότερο στο μάθημα. Ο Kerns και οι συνεργάτες του (1999) χρησιμοποιώντας υλικά που είχαν αναπτυχθεί ειδικά για μικρά παιδιά, ανέφεραν βελτίωση σε μια ομάδα παιδιών ηλικίας 7 έως 11 ετών μετά από ένα παρόμοιο πρόγραμμα εκπαίδευσης στην προσοχή. Μετά τη λήξη του προγράμματος, οι συμμετέχοντες παρουσίασαν καλύτερη βαθμολογία σε γνωσιακές δοκιμασίες στις οποίες δεν είχαν εκπαιδευτεί, στην ακαδημαϊκή επίδοση και στις αναφορές του δασκάλου αναφορικά με την παρορμητικότητα. Διαρρύθμιση του περιβάλλοντος Επειδή πολλές από τις συμπεριφορές που σχετίζονται με τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα θεωρούνται άμεσες αντιδράσεις του ατόμου στο περιβάλλον του, ένας τρόπος τροποποίησής τους είναι μέσω της διαρρύθμισης του περιβάλλοντος. Το ERIC (Educational Resources Information Center) Clearinghouse of Disabilities and Gifted Education εξέδωσε σαφείς οδηγίες ακόμα και για τη φύση του μαθησιακού περιβάλλοντος, προκειμένου να βοηθήσει

τους

δασκάλους

να

δουλέψουν

με

παιδιά

με

διαταραχή

προσοχής/υπερκινητικότητα. Τα βασικά σημεία των οδηγιών είναι τα ακόλουθα:

107

ελλειμματικής

-Οι μαθητές με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας πρέπει να κάθονται στο μπροστινό μέρος της τάξης με τη πλάτη γυρισμένη στην υπόλοιπη τάξη, προκειμένου να μην μπορούν να δουν τους υπόλοιπους μαθητές. -Οι μαθητές με τη διαταραχή αυτή πρέπει να περιβάλλονται από μαθητές που αποτελούν καλά πρότυπα μίμησης. -Αποφυγή των διασπαστικών ερεθισμάτων. -Δημιουργία αίθουσας μελέτης με περιορισμένα ερεθίσματα (στην οποία έχουν πρόσβαση και οι υπόλοιποι μαθητές) προκειμένου να αποφευχθεί η απομόνωση των μαθητών. Έχουν επίσης εξεταστεί και αρκετοί άλλοι παράγοντες, όπως είναι η παροχή οδηγιών για τη διατήρηση και την ανάπτυξη της αυτοεκτίμησης του μαθητή, για τον τρόπο αντίδρασης του δασκάλου στην ακατάλληλη συμπεριφορά του μαθητή και για τη διαδικασία της διδασκαλίας, καθώς όλα αυτά συμβάλλον στην καλύτερη διδασκαλία των παιδιών με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα. Συνεργασία με την οικογένεια Όπως σημειώθηκε και πιο πάνω, οι οικογένειες των παιδιών με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητα βιώνουν υψηλά επίπεδα στρες και αναστάτωσης. Αρκετές μελέτες προσπάθησαν να μειώσουν τα προβλήματα της οικογένειας δουλεύοντας με ολόκληρη την οικογένεια. Οι Barkley και συνεργάτες (2001) σύγκριναν την αποτελεσματικότητα της μεμονωμένης εφαρμογής της εκπαίδευσης στην επίλυση προβλημάτων επικοινωνίας ή την εφαρμογή της μετά την εκπαίδευση σε συμπεριφοριστικές δεξιότητες οργάνωσης, σε μια προσπάθεια να μειώσουν τις διενέξεις μέσα στην οικογένεια. Η εκπαίδευση στην επίλυση προβλημάτων επικοινωνίας περιελάμβανε τη διδασκαλία μιας διαδικασίας πέντε σταδίων, τα οποία συνδύαζε η οικογένεια προκειμένου να αντιμετωπίσει τα προβλήματα: ορισμός του προβλήματος, καταιγισμός ιδεών για πιθανές λύσεις, διαπραγμάτευση και λήψη απόφασης από τα μέλη της οικογένειας για την υλοποίηση κάποιας λύσης και στη συνέχεια υλοποίηση της λύσης. Οι συμπεριφοριστικές δεξιότητες οργάνωσης περιελάμβαναν την εκμάθηση για αλλαγή των παραγόντων που πυροδοτούν την διασπαστική συμπεριφορά ή των αντιδράσεων προς αυτή, με τη χρήση διαδικασιών συντελεστικής μάθησης. Και οι δυο παρεμβάσεις αποδείχθηκαν εξίσου αποτελεσματικές για τα άτομα που τις ολοκλήρωσαν. Ωστόσο, τρεις φορές περισσότεροι άνθρωποι διέκοψαν την εκπαίδευση όταν η προσέγγιση της επίλυσης προβλήματος χρησιμοποιήθηκε μόνη της, σε σύγκριση με τον συνδυασμό των προσεγγίσεων, υποδηλώνοντας ότι κάποιας μορφής συνδυαστική παρέμβαση μπορεί να αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Πιο πρόσφατα, οι Bjornstad και Montgomery (2005) έκαναν ανασκόπηση των αποτελεσμάτων των ερευνών για την οικογενειακή θεραπεία. Εντόπισαν δυο μεγάλης κλίμακας και καλά διενεργημένες έρευνες που περιελάμβαναν τη χρήση οικογενειακής θεραπείας. Στη μια από αυτές (Jensen και συνεργάτες, 2000) δεν βρέθηκαν ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της οικογενειακής θεραπείας σε σύγκριση με τη καθιερωμένη παροχή φροντίδας (ένα ζήτημα που δεν αξιολογήθηκε

108

από τον Barkley και τους συνεργάτες του) και στην άλλη έρευνα (Horn και συνεργάτες, 1991), βρέθηκε ότι η οικογενειακή θεραπεία είχε κάποιο όφελος όταν συγκρίθηκε με την χορήγηση φαρμάκου εικονικής παρέμβασης. Ωστόσο, μέχρι στιγμής η οικογενειακή θεραπεία φαίνεται να έχει

περιορισμένα

οφέλη

για

τη

θεραπεία

της

διαταραχής

ελλειμματικής

προσοχής/υπερκινητικότητα. 13.3.Το παιδί με χρόνια ασθένεια

Η αντίληψη του θανάτου στα παιδιά Πριν από μερικά χρόνια το παιδί με σοβαρή ασθένεια ήταν καταδικασμένο και αντιμετωπιζόταν σαν «ένα παιδί που πεθαίνει». Χάρη όμως στην πρόοδο της ιατρικής,

οι

περισσότερες σοβαρές αρρώστιες αποτελούν χρόνιες και απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. Οι οικογένειες προσπαθούν να προσαρμοστούν στις νέες συνθήκες που επιβάλλει η ασθένεια, ενώ παράλληλα ζουν με την αβεβαιότητα ενός επικείμενου θανάτου, που μπορεί να επέλθει μετά από αρκετά χρόνια. Τα ερωτήματα που προκύπτουν είναι τα ακόλουθα: Άραγε το παιδί συνειδητοποιεί τη σοβαρότητα της κατάστασής του; Ξέρει ότι απειλείται η ζωή του; Τι γνωρίζει για το θάνατο και πως φθάνει σε αυτή τη γνώση; Πριν όμως γίνει αναφορά στο παιδί με τη χρόνια και απειλητική για τη ζωή του ασθένεια είναι σημαντικό να γνωρίζει κανείς το πώς αναπτύσσεται η έννοια του θανάτου στο φυσιολογικό παιδί. Σύμφωνα με το ψυχαναλυτικό θεωρητικό μοντέλο το άγχος του αποχωρισμού που βιώνει το παιδί των 6 μηνών από τη στιγμή που διαφοροποιείται από τη μητέρα του αποτελεί και την αρχή του «άγχους θανάτου»στη ζωή του ατόμου. Σε ένα πρώτο στάδιο το παιδί της ηλικίας 3-5 χρόνων αντιλαμβάνεται το θάνατο σαν ένα γεγονός όπως ο ύπνος ή κάποιος προσωρινός Σύμφωνα με τη θεωρία της Γενετικής Ψυχολογίας και το γνωστό μοντέλο του Piaget, πιστεύεται ότι οι βάσεις για την κατανόηση της έννοιας του θανάτου βρίσκονται στις γνωστικές ικανότητες που αναπτύσσει το παιδί μεταξύ 6 και 18 μηνών, περίοδο κατά την οποία αποκτά την αντίληψη της «μονιμότητας του αντικειμένου». Με άλλα λόγια το παιδί πρέπει πρώτα να έχει καταλάβει τη μονιμότητα των αντικειμένων ( δηλαδή την ύπαρξή τους έστω και αν δεν βρίσκονται στο άμεσο περιβάλλον του, άρα να προσδοκά και την επιστροφή του), ώστε στην συνέχεια να μπορεί να συνειδητοποιήσει τη μη επιστροφή τους, δηλαδή την έννοια του θανάτου, αφού θάνατος σημαίνει «μη επιστροφή». Σε ένα δεύτερο στάδιο το παιδί των 5-9 ετών καταλαβαίνει ότι ο θάνατος αποτελεί οριστικό γεγονός που δεν αντιστρέφεται αλλά πιστεύει ότι μπορεί να συμβεί μόνο στους άλλους και όχι στον εαυτό του. Συχνά το παιδί αυτής της ηλικίας προσωποποιεί το θάνατο δίνοντάς του την μορφή «μπαμπούλα», «άσπρου σκελετού», «φαντάσματος» ανάλογα με το τι ακούει και μαθαίνει από το περιβάλλον του.

109

Τέλος σε ένα τρίτο στάδιο το παιδί το μεγαλύτερο των 9 ή 10 ετών αντιλαμβάνεται το θάνατο όπως και ο ενήλικας σαν ένα γεγονός αναπόφευκτο, οριστικό που συμβαίνει σε όλους και αποτελεί μέρος του κύκλου ζωής κάθε ζωντανού οργανισμού. Νεότερες έρευνες έρχονται να υποστηρίξουν ότι δεν είναι τόσο η ηλικία του παιδιού, όσο οι γνωστικές του ικανότητες που καθορίζουν πώς αντιλαμβάνεται την έννοια του θανάτου σε μια δεδομένη στιγμή. Βέβαια όπως; τονίζουν πολλοί συγγραφείς, όταν εξετάζει κανείς το πώς αναπτύσσεται η έννοια του θανάτου, πρέπει να λαμβάνει επιπλέον κανείς υπόψη του και τις οικογενειακές και θρησκευτικές αντιλήψεις του παιδιού σχετικά με το θάνατο. Το παιδί με τη χρόνια ασθένεια μπρος στο θάνατο Αν πράγματι η έννοια του θανάτου αναπτύσσεται όπως και στο υγιές παιδί, μπορεί κανείς να υποθέσει ότι πριν φτάσει σε μια ολοκληρωμένη έννοια του θανάτου ( δηλαδή όχι πριν τα εννιά του χρόνια) το παιδί δεν θα είναι σε θέση να συνειδητοποιήσει ότι απειλείται η ζωή του και ούτε θα έχει ιδιαίτερο άγχος για την πρόγνωση και εξέλιξη της αρρώστιας του. Όμως η πραγματικότητα είναι τελείως διαφορετική. Ενώ για το παιδί μέχρι 5 ετών πιστεύεται ότι το άγχος θανάτου σχετίζεται και εκφράζεται με το άγχος του αποχωρισμού από το τους γονείς του, συστηματικές έρευνες έχουν γίνει κυρίως με παιδιά 6-10 ετών και τονίζουν ότι σε αυτή την ηλικία το παιδί είναι γνώστης της σοβαρότητας της κατάστασής του, ακόμα και αν δεν τη συζητά ανοιχτά με το περιβάλλον του. Αυτή η συνειδητοποίηση είναι φανερή στο αυξημένο άγχος που βιώνουν παιδιά με μια χρόνια αρρώστια, όταν συγκρίνονται με συνομήλικα υγιή παιδιά. Χαρακτηριστικά μάλιστα, ιδιαίτερα αυξημένο είναι το άγχος εκείνων των οποίων η πρόγνωση της αρρώστιας είναι κακή. Αυτό το άγχος δεν αφορά μόνο το θάνατο. Ιδιαίτερα σε αυτή την ηλικία των 6-10 ετών είναι συνδεδεμένο με: Την απειλή που νιώθουν για τη σωματική τους ακεραιότητα και τον πόνο που θα υποστούν από τις επεμβάσεις, ενέσεις, μεταγγίσεις που γίνονται ή που φαντάζονται ότι θα συμβούν στο σώμα τους. Την αίσθηση μοναξιάς που προκαλούν οι συνέπειες της κοινωνικής και συναισθηματικής απομόνωσής τους. Ενδεχόμενες σκέψεις που αφορούν άμεσα το θάνατο. Χαρακτηριστική σε αυτή την ηλικία είναι η απομόνωση στην οποία καταφεύγουν είτε επειδή το περιβάλλον αποφεύγει μια ανοιχτή επικοινωνία είτε επειδή νιώθουν ένοχα για το βάρος και την ψυχική αναστάτωση που πιστεύουν ότι προκαλούν στους δικούς τους. Κατά την Bluebond- Langner, για να φτάσει στη γνώση ότι η αρρώστια του οδηγεί στον θάνατο, πρέπει πρώτα από όλα το παιδί να έχει βιώσει μια σειρά από σημαντικά γεγονότα ή εμπειρίες όπως είναι: η διάγνωση, η κατανόηση της θεραπείας, οι επιπλοκές της ασθένειας, η μη αποτελεσματικότητα των φαρμάκων και η πληροφορία ότι παιδιά με την ίδια αρρώστια πεθαίνουν.

110

Είναι μέσα από αυτές τις εμπειρίες που το παιδί συνθέτει και οργανώνει νέες πληροφορίες, δίνοντας έτσι μια συνεχώς μεταβαλλόμενη ερμηνεία για το πώς αντιλαμβάνεται την κατάστασή του και την εικόνα του εαυτού του. Προοδευτικά φθάνει στη συνειδητοποίηση ότι η ασθένειά του είναι θανατηφόρα και ότι το ίδιο δεν θα γίνει καλά, ούτε θα είναι για πάντα άρρωστο, αλλά ότι πεθαίνει. Από τη δική της πλευρά η Raimbault υποστηρίζει ότι το παιδί με το χρόνιο νόσημα αντιλαμβάνεται τον θάνατο όπως και ο ενήλικας γιατί από τη στιγμή που γεννιέται το παιδί ξέρει τα ίδια ακριβώς που ξέρει και ο μεγάλος, αφού ουσιαστικά κανείς δεν ξέρει τι είναι ο θάνατος. ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ

ΠΑΙΔΙΩΝ

ΟΤΑΝ

ΕΧΟΥΝ

ΕΠΙΓΝΩΣΗ

ΤΗΣ

ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥΣ . Αποφυγή οποιασδήποτε συζήτησης που αναφέρεται στο μέλλον . Επίμονη αναζήτηση αγαπημένων ανθρώπων που βρίσκονται μακριά . Απαίτηση πραγματοποίησης ορισμένων γεγονότων . Άρνηση οποιασδήποτε θεραπευτικής πράξης . Έντονο ενδιαφέρον για την υγεία άλλων παιδιών . Μειωμένη επικοινωνία μεταξύ παιδιού και οικογενειακού περιβάλλοντος Μερικά πράγματα που πρέπει να κάνουμε και μερικά που δεν πρέπει σε ότι αφορά το πένθος - Βοηθήστε το παιδί να εκφράσει τα συναισθήματα σου. Μην αποφεύγεις να μιλάς για αυτό που έγινε. Άρπαξε κάθε ευκαιρία που σου δίνεται, για να επανεξετάσεις μέσα σου και με άλλους την εμπειρία που είχες. Μην αφαιρείς από τους άλλους τη δυνατότητα να μιλούν Μην περιμένεις να χαθούν οι αναμνήσεις. Τα αισθήματα που έχεις θα βρίσκονται μαζί σου για πολύ καιρό Βρες χρόνο για να κοιμηθείς, να ξεκουραστείς, να σκεφτείς και να βρίσκεσαι με την οικογένεια και τους φίλους. Μίλησε καθαρά για τις ανάγκες σου στην οικογένειά σου, στους φίλους και σε αυτούς με τους οποίους συνεργάζεσαι. ΤΡΟΠΟΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ - Να εξηγηθεί στο παιδί απλά όσο και όταν χρειάζεται τι έγινε - Να βοηθηθεί το παιδί να μπορεί να θρηνήσει και να εκφράσει τα συναισθήματά του για την απώλεια.

111

- Να υπάρχει μια σταθερότητα των γονικών υποκατάστατων μαζί με σταθερότητα του φυσικού περιβάλλοντος μέσα στο οποίο ζει το παιδί. - Τα υποκατάστατα να είναι του ίδιου φύλου με το γονέα που πέθανε 13.4. ΖΗΛΙΑ ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΖΗΛΙΑΣ Η ζήλια εντάσσεται στα αρνητικά συναισθήματα τα οποία δημιουργούνται και αναπτύσσονται στα παιδιά. Θα μπορούσαμε να ορίσουμε τη ζήλια ως ένα αρνητικό συναίσθημα το οποίο είναι αποτέλεσμα της βίωσης μιας συναισθηματικής στέρησης. Πρόκειται ουσιαστικά για μι αντίδραση σε ένα συναίσθημα συναισθηματικής ματαίωσης, αντίδραση η οποία μπορεί να προσλάβει ποικίλες μορφές. Οι μορφές αυτές μπορεί να κυμαίνονται από τις πιο επιθετικές μέχρι αυτές που θα χαρακτηρίζονταν ως «επώδυνες σκέψεις». Η ζήλια είναι ένα συναίσθημα που νιώθει το παιδί όταν επιθυμεί να έχει κάτι το οποίο κατά τη γνώμη του κατέχει κάποιος άλλος. Αυτός ο κάποιος άλλος μπορεί να είναι ο αδερφός, η αδερφή, οι γονείς ή οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο. Αυτό που επιθυμεί το παιδί μπορεί να είναι αγάπη, ενδιαφέρον, τρυφερότητα, κατανόηση, προστασία. Για την εμφάνιση της ζήλιας βασική προϋπόθεση είναι η ύπαρξη ατομικής συνείδησης. Η ζήλια γεννιέται από τη στιγμή κατά την οποία υπάρχει μια ατελής μορφή της συνείδησης του εαυτού μας μία κατάσταση ενδιάμεση μεταξύ του Εγώ και του Εσύ. Η ζήλια μπορεί να κάνει την εμφάνισή της στο δεύτερο εξάμηνο της ζωής, αλλά κυρίως είναι εμφανής προς το τέλος του πρώτου έτους Σύμφωνα με την ψυχαναλυτική άποψη και την νεότερη εκπρόσωπό της τη Μ. Klein η ζήλια του μικρού παιδιού έχει τις ρίζες της στην αγάπη και στο μίσος τα οποία εγκαθιδρύονται στην παιδική ψυχή αμέσως μετά τη γέννηση Η συναισθηματική αμφιθυμία η οποία χαρακτηρίζει γενικά την παιδική συναισθηματικότητα εμφανίζεται από πολύ νωρίς. Η ικανοποίηση των επιθυμιών του παιδιού από την μητέρα είναι το άμεσο και ουσιαστικό μέσο το οποίο το απαλλάσσει από διάφορες επώδυνες γι αυτό καταστάσεις, όπως είναι αυτές της πείνας, του μίσους της έντασης και του φόβου, τις οποίες βιώνει. Αυτή η διαμάχη της αγάπης και του μίσους που αρχίζει συγχρόνως με την εγκαθίδρυση της σχέσης του παιδιού με τους γονείς, έχει σαν αποτέλεσμα τη συνύπαρξη δίπλα στη θετική όψη και στοιχείων αντιπαλότητας προς τους γονείς γι αυτό το μίγμα των συναισθημάτων θα εκδηλωθεί αργότερα και στη σχέση του παιδιού με τα αδέρφια του. Από την άλλη πλευρά το παιδί δεν παύει να αγαπά τα αδέρφια του κι έτσι αρχίζουν να αναφύονται εκ νέου ισχυρές συγκρούσεις μεταξύ των επιθετικών τάσεων και της αγάπης, συγκρούσεις, οι οποίες αρχίζουν και περικλείουν συναισθήματα ενοχών.

112

Σε κάθε περίπτωση η ζήλια είναι ένα πραγματικό και φυσιολογικό ψυχικό φαινόμενο το οποίο εντάσσεται στην παιδική συναισθηματικότητα και εκδηλώνεται σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. Το παιδί ζηλεύει τόσο στις ολιγομελείς όσο και στις πολυμελείς οικογένειες. Από την άλλη πλευρά οι διάφορες οικογενειακές συνθήκες και οι διαμορφούμενες μέσα στην οικογένεια διαπροσωπικές σχέσεις ευνοούν περισσότερο ή λιγότερο την άνθιση της ζήλιας. Αν ο ανταγωνισμός έχει υιοθετηθεί σα μορφή συμπεριφοράς μέσα στην οικογένεια, τότε αυτή θα γενικευτεί και θα αποτελέσει γενικότερη μορφή συμπεριφοράς. Η ζήλια εκδηλώνεται με μια ποικιλία συναισθηματικών αντιδράσεων, συνηθέστερες εκ των οποίων είναι: .Επιθετικότητα .Παλινδρόμηση .Παραίτηση Κυριότερες αιτίας ζήλιας στο πρωτότοκο παιδί: .Η γενικότερη αλλαγή στην οικογενειακή κατάσταση και στη θέση του πρωτότοκου .Συναισθηματική στέρηση, απειλή, ανασφάλεια .Μείωση της φροντίδας από τους γονείς .Αλλαγή στη στάση των γονέων .Πίεση στον πρωτότοκο να μεγαλώσει προβολή των επιτευγμάτων του δευτερότοκου Το μοίρασμα ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οι κυριότεροι τρόποι ώστε να αποφευχθεί η εκδήλωση έντονης ζήλιας κυρίως στο πρωτότοκο παιδί είναι: Η έγκαιρη ενημέρωση, πληροφόρηση και η ανάλογη προετοιμασία για την αναμενόμενη γέννηση του δεύτερου παιδιού Η έγκαιρη αλλαγή κρεβατιού, ώστε να μην συνδεθεί με το μωρό και θεωρηθεί σαν παραχώρηση της θέσης του προς αυτό Η αλλαγή δωματίου αρκετά πριν την γέννηση του δευτερότοκου, ώστε να μην βιωθεί ως έξωση από το νεογέννητο και ότι ο εισβολέας πήρε τη θέση του δίπλα στους γονείς και τον εκτόπισε. Η φοίτηση σε νηπιαγωγείο ή παιδικό σταθμό. Η μη έγκαιρη φοίτησή του στο νηπιαγωγείο θα δημιουργήσει εχθρική στάση απέναντι στο μωρό,

το οποίο θα θεωρήσει σαν αιτία της

απομάκρυνσής του από το σπίτι Η στάση των γονιών. Οι γονείς θα πρέπει να κατανοήσουν τη συναισθηματική του κατάσταση η οποία χαρακτηρίζεται από έντονη ανησυχία και φόβο ότι δεν το αγαπούν πλέον το ίδιο. Επί πλέον οι γονείς θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί στη διατύπωση σχολίων και την εκδήλωση θαυμασμού για το μωρό μπροστά στο πρωτότοκο.

113

-Ενίσχυση του αυτοσυναισθήματος -Ελεύθερη έκφραση των συναισθημάτων του παιδιού -Διέξοδος και προσανατολισμός σε κοινωνικές απασχολήσεις.

114

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Bennett, P. (2010). Κλινική ψυχολογία και Ψυχοπαθολογία. Πεδίο Heiden, L. (1995). Εισαγωγή στην κλινική ψυχολογία, Ελληνικά Γράμματα. Καλαντζή- Αζίζι, A. (2002). Αυτογνωσία και αυτοδιαχείριση, Ελληνικά Γράμματα Μάνος, Ν. (1993). Σύνθεση και επιλογή στην ψυχιατρική θεραπευτική. University Studio Press Παξινός, Ι.(1995).Επίπεδα παρέμβασης στη θεραπεία των σεξουαλικών διαταραχών-Τετράδια Ψυχιατρικής Νο 49. Παξινός, Ι.(2008). H ζήλια, Σύγχρονο Νηπιαγωγείο, 63, 68-69 Παξινός, Ι.(2008). Το παιδί με χρόνια ασθένεια, Σύγχρονο Νηπιαγωγείο, 64, 66-67 Παρασκευόπουλος, Ι.(1981). Στοιχεία κλινικής ψυχολογίας, Αθήνα Χαρτοκόλλης, Π. ( 1986). Εισαγωγή στην ψυχιατρική Θεμέλιο

115