6. Bad Homburger ZNS-Gespräche: Fortschritte in der Diagnostik und Behandlung psychiatrischer und neurologischer Erkrankungen [1. Aufl.] 978-3-540-00139-3;978-3-662-05556-4

Table of contents :
Front Matter ....Pages 1-5
Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls im Wandel (Karl Einhäupl)....Pages 6-8
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung — genetisch determinierte Störung der Katecholamine? (Aribert Rothenberger)....Pages 9-10
Schizophrenie — subjektive Lebensqualität ist essenziell für Compliance (Dieter Naber)....Pages 11-12
Präventive Frühintervention der psychotischen Erstmanifestation bei Schizophrenie (Joachim Klosterkötter)....Pages 13-14
Kausale Therapie der Schizophrenie möglich? (Peter Falkai)....Pages 15-16
Bipolare Erkrankungen — sind moderne Neuroleptika eine neue Option? (Heinz Grunze)....Pages 17-18
Verträglichkeit moderner Antipsychotika (Eckart Rüther)....Pages 19-20
Referenten (Hanns Hippius)....Pages 21-21
Front Matter ....Pages 22-22
Atomoxetin — eine neue Therapieoption bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung? (R. W. Dittmann)....Pages 23-23
Duloxetin in der Therapie der Depression (D. Goldstein, Y. Lu, M. Detke, C. Wiltse, C. Mallinckrodt, M. Demitrack)....Pages 24-24
Pergolid in höherer Dosierung verbessert klinische Symptomatik beim Parkinsonsyndrom (H. P. Hundemer, S. Beyenburg, M. Rubin, J. Czekalla, R. W. Dittmann)....Pages 25-25
Deutsche Schizophreniepatienten im Europavergleich länger in der Klinik (J. Czekalla, C. Mahl, T. Wagner, P. Linder, F. Langer, F. Kessler et al.)....Pages 26-26
Verbesserte klinische Symptomatik unter Behandlung mit modernen Antipsychotika (J. Czekalla, C. Mahl, T. Wagner, P. Linder, F. Langer, F. Kessler et al.)....Pages 27-27
Erste Hinweise auf eine verbesserte Lebensqualität durch moderne Antipsychotika (R. W. Dittmann, J. Czekalla, C. Mahl, T. Wagner, P. Linder, F. Langer et al.)....Pages 28-28
Mehr Lebensqualität mit modernen Antipsychotika (M. Schmauss)....Pages 29-29
Olanzapin im Patientenurteil: Lebensqualität und Befinden verbessert (R. W. Dittmann, J. Czekalla, S. Beyenburg, M. Kluge, W. Holstein, T. Wagner et al.)....Pages 30-30
Olanzapin verbessert das Wohlbefinden der Patienten (M. Kluge, S. Beyenburg, J. Czekalla, M. Lehmann, F. Kessler, F. Langer et al.)....Pages 31-31
Olanzapin wirkt bei Patienten mit primärer Positiv- oder Negativsymptomatik gleich gut (R. W. Dittmann, K. Mann, M. J. Müller, F. Müller-Siecheneder, J. Röschke, W. Rossbach et al.)....Pages 32-32
Besserung psychotischer Symptomatik nach Umstellung auf Olanzapin (R. W. Dittmann, M. Kluge, S. Beyenburg, J. Czekalla, M. Lehmann, F. Kessler et al.)....Pages 33-33
Olanzapin — therapeutische Alternative zur Kombination klassischer Neuroleptika (K. Jahn, M. Ohlmeier, T. Gödecke-Koch, J. Hoffmann, C. Wilhelm-Gössling, H. M. Emrich et al.)....Pages 34-34
Hohe Kosten durch Frühverrentungen bei Schizophrenie (R. Schnabel, J. Clouth)....Pages 35-35

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Hanns Hippius Hrs.

6. Bad Homburger ZNS-Gespräche Fortschritte in der Diagnostik und Behandlung psychiatrischer und neurologischer Erkrankungen

6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

Fortschritte in der Diagnostik und Behandlung psychiatrischer und neurologischer Erkrankungen

Herausgeber: Hanns Hippius, München

Springer

ISBN 978-3-540-00139-3 ISBN 978-3-662-05556-4 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-05556-4

lnhaltsverzeichnis

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VORWORT

>

VORTRĂGE (KURZFASSUNGEN}

5

Akuttherapie des ischămischen Schlaganfalls im Wandel

Karl

Einhăupl,

6

Berlin

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitătssti:irung - genetisch determinierte Sti:irung

9

der Katecholamine?

Aribert Rothenberger,

Găttingen

Schizophrenie - subjektive Lebensqualităt ist essenziell fur Compliance

11

Dieter Naber, Hamburg

Prăventive

Fruhintervention der psychotischen Erstmanifestation

13

bei Schizophrenie

Joachim

Klosterkătter,

Frauke Schultze-Lutter,

Kăln

Kausale Therapie der Schizophrenie mi:iglich?

15

Peter Falkai, Homburg/Saar Bipolare Erkrankungen - sind moderne Neuroleptika eine neue Option?

17

Heinz Grunze, Munchen

Vertrăglichkeit

Eckart Ruther,

>

moderner Antipsychotika

19

Găttingen

REFERENTENVERZEICHNIS

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3

6. Bad Hamburger ZNS-Gesprtiche

~ POSTERBEITRÄGE At omoxetin - ei ne neue Th erap ieoption bei der Aufmerksamkeitsdef izit-/Hyperaktivitätsstöru ng ?

23

R. W. Dittmann Duloxetin in der Th erap ie der Depression

24

D. Goldstein, Y. Lu, M. Detke, C. Wiltse, C. Mallinckrodt, M. Demitrock Pergo lid in höherer Dosierung ve rbessert kl inische Symptomatik be im Parkinsonsyndrom

25

H. P. Hundemer. S. Beyenburg, M. Rubin, J. Czekalla, R. W. Dittmann Deut sche Sch izophreniepatienten im Europaverg leich länger in der Klin ik

26

J. CU'kalla, C. Mahl, T. Wagner. P. Linder. F. Langer. F. Kessler. E. Edgell, D. Navick, P. Frewer. J. M. Haro, R. W. Dittmann, D. Naber Verbesserte kli nische Sympt omatik unter Behandlung mit modernen Antipsychotika

27

J. Czekalla, C. Mahl, T. Wagner. P. Linder. F. Langer. F. Kessler. E. Edgell, D. Novick, P. Frewer, J. M. Haro, R. W. Dittmann, D. Naber Erste Hinweise au f eine verbesserte Lebensqua lität durch moderne Antipsychotika

28

R. W Dittmann, J. Czekalla, C. Mahl, T. Wagner, P. Linder, F. Langer, F. Kessler.

E. Edgell, D. Novick, P. Frewer, J. M. Haro, D. Na ber Mehr Lebensqual itä t mit modernen Ant ipsychotika

29

M. Schmauss Olanzap in im Patientenurteil: Lebensqualität und Befinden verbessert

30

R. W. Dittmann, J. Czekalla, S. Beyenburg, M. Kluge, W. Holstein, T. Wagner, M. Linden Olanzap in verbessert das Wo hl befinden der Patienten

31

M. Kluge, S. Beyenburg, J. Czekalla, M. Lehmann, F. Kessler. F. Langer, T. Wagner,

D. Naber. R. W. Dittmann Olanzap in wi rkt bei Patienten mit primä rer Posit iv- od er Negativsymptomatik gleich gut

32

R. W. Dittmann, K. Mann, M. J. Müller. F. Müller-Siecheneder, J. Röschke, W Rossbach, H. Russ, H. Wetzei, 0. Benkert Besserung psychotische r Sympt omatik nach Umstell ung auf Olanzapin

33

R. W. Dittmann, M. Kluge, S. Beyenburg, J. Czekalla, M. Lehmann, F. Kessler.

F. Langer, T. Wagner. D. Naber Olanzapi n - t herapeutische Alternative zur Kombination klassischer Neuroleptika

34

K. Jahn, M. Ohlmeier. T. GÖdecke-Koch. J. Hoffmann, C. Wilhelm-Gössling, H. M. Emrich,

U. Schneider Hohe Kosten durch Frühverrentu ngen bei Schizophren ie

R. Schnabel, J. Clouth

6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

4

35

Vorwort

Die Entdeckung der antipsychotischen Wirksamkeit des Chlorpromazins im Jahre 7952 war Ausgangspunkt für die Entwicklung der psychiatrischen Pharmakotherapie in den vergangenen 50 Jahren. Da die 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche im Jubiläumsjahr 2002 stattgefunden haben, sei es gestattet, der Broschüre einen kurzen Rückblick aus persönlicher Sicht voranzustellen.

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1952 - im Entdeckungsjahr des Chlorpramazins - wurde ich Assistent an der Nervenklinik der Freien Universität Berlin. Ebenso wie an fast allen medizinischen Fakultäten Deutschlands gehörten auch in dieser Klinik die Fächer Psychiatrie und Neurologie als "Nervenheilkunde" zusammen. In der Neurologie wurde man in der Diagnostik ausgebildet, für die Psychiatrie in ausführlichster Anamneseerhebung und möglichst differenzierter Beschreibung psychopathologischer Befunde - therapeutische Ansätze spielten dagegen nur eine geringe Rolle. Das önderte sich in den wen igen Jahren, in denen sich die Therapie schizophrener, manischer und depressiver Psychosen mit Psychopharmaka weltweit durchsetzte. Bereits 1953 wurden auch in Deutschland erste Studien mit Chlorpromazin durchgeführt. Nach anfänglicher Geringschätzung entwickelte sich die Therapieforschung mit Psychopharmaka international zu einem anerkannten zentralen psychiatrischen Forschungsgebiet.

>

An allen deutschen Universitäten sind Psychiatrie und Neurologie mittlerweile getrennte Fachgebiete. Dadurch konnte in beiden Fächern ein Forschungsstandard von internationalem Niveau erreicht werden. Nachdem diese Entwicklung abgeschlossen ist, ist es jetzt für mich ein wichtiges Anliegen, dazu beizutragen, dass sich Neurologie und Psychiatrie nicht zu weit voneinander entfernen.

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Unter diesem Aspekt habe ich mit Mitarbeitern der Lilly Deutschland GmbH seit 7997 versucht, die Bad Homburger ZNS-Gespräche zu einem gemeinsamen Forum für Neurologen und Psychiater zu gestalten: Vorträge von Grundlagenwissenschaftlern und klinischen Forschern haben zum lebhaften Gedankenaustausch mit praktisch tätigen Nervenärzten, Psychiatern und Neurologen geführt. Die gute. stetig wachsende Resonanz zeigt. dass dieses Konzept wohl richtig ist und die ZNS-Gespräche dazu beitragen, dass Neurologen und Psychiater sich weiterhin austauschen.

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Daher werden die Bad Homburger ZNS-Gespräche fortgesetzt werden. Von diesem Jahr an werden sie gestaltet und geleitet werden von Eckart Rüther, Göttingen, mit dem ich lange Zeit an der Münchener Klinik zusammengearbeitet habe.

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Ich möchte mich heute verabschieden und bei allen bedanken. die zum Erfolg der ZNS-Gespräehe beigetrogen haben - insbesondere bei den Referenten und bei der Lilly Deutschland GmbH. Den Bad Homburger ZNS-Gesprächen wünsche ich weiterhin viel Erfolg!

1.- V1A" fVt/VV

~, . -

~

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Dr. Hanns Hippius, München

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6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls im Wa nde l Karl Einhäupl, Berlin

Der über Ja hrzehnte vorherrschende Ni hilismus in der Akuttherapie des ischämischen Insults ist in den vergangenen Jahren verschiedenen differenzierten Therapieo pt ionen gewichen, die im Wesentlichen auf die besch leunigte Reperfusion zielen. Viel versprechend sind die ersten Daten mit Glykoprotei n (G P) IIb/llla-Rezeptorantagonisten ; zu künftige Perspektiven wären Maßnahmen zur Verbesserung der Ischäm ietoleranz des Gehirns. Arteri oth rombose bed ingte Krankheitsbi lder sind nach wie vor wichtige Erkrankungen in den westl ichen Industrienati onen. In Deutsch land erkran ken jährlich rund 120.000 Menschen an einem ischämischen Insu lt, d.h. in einer Stadt wie Berlin etwa 15 Patienten am Tag. Während der akute Myokard infarkt die Todesursachenstatistik anführt, ste llt der ischäm ische Schlaganfal l die häufigste Ursache fü r bleibende Beh inderungen dar: Jeder dritte Pati ent bleibt schwer behindert, und insbesondere be i älte ren Menschen ist der Sch laganfal l oft der Beg inn der Pflegebedürftigke it. Arterioarteri elle Embolien sin d häufigste Sch laganfa llursache > Anders als beim akuten Myokardinfarkt, dem fast immer eine Plaqueruptur in stenosierten Koronarien zugrunde liegt, ist die Ätiologie beim ischäm ischen Insult wesentlich vielfältiger und som it differenzierter zu betrachten. Unterschieden werden fünf Hauptursachen (-+ Abbi ldung 1). von denen arterioarterielle Embol ien aus arteriosklerotischen Plaques vor all em in den Karotiden im Vordergrund stehen. Ungefähr 20 0/0 der ischäm ischen Insulte beruhen auf kardia len Embolien (häufig bei Vorhofflimmern), und etwa 20 0/0 der Ursachen sind lakunäre Infarkte bei .. small vessel disease': Exzessive Glutam atausschüttu ng Hauptursache f ür Neurot oxizität > Nach den Ergebnissen neuerer experimente ll er Sch laganfa llmodelle steht am Beg inn der neu rotoxischen Ka skade die vermehrte Fre isetzung von Glutamat durch die ischämisch geschäd igte Nerve nzell e. Du rch die Hyperaktivität mange ldurchbluteter Neurone kommt es zum Glutamatüberschuss, was zur Übererregung postsynaptischer Glutamatrezeptoren führt. Die Fo lge ist eine Schäd igung der Natrium/Kalzium-Pumpe mit erhöhten intrazellulären Kalziumkonzentrationen ; dies führt über Aktivierung li po lytischer Enzyme und fre ier Radika le zu m Versagen der Zellfunktion . Je länger die Ischäm ie dauert, desto schneller laufen diese, den Ze lltod besch leun igend en Autofeedback- Mechan ismen ab. Verkürzung der Ischämiezeit durch Reperfusion > Daher gilt: Bei einem Patienten mit ischäm ische m Insu lt muss die Durchb lutu ng schne llstmög lich wieder hergestel lt werden ,

6. Bad Hamburger ZNS-Gespröche

6

um den Zelluntergang zu stoppen und die funktionelle und strukturelle Schädigung auf ein Minimum zu begrenzen. Die Versorgung erfolgt idealerweise in einer entsprechend ausgerüsteten und personell erfahrenen Stroke Unit. Durch die geringe Ischäm ietoleranz des Gehirns beträgt das therapeutische Fenster, innerhalb dessen der Patient unbedingt versorgt werden muss, drei Stunden. Sofern der Symptomenbeginn nicht länger als drei Stunden zurückliegt, durch eine Computertomographie eine zerebrale Blutung ausgeschlossen wurde und beim Patienten keine Kontraindikationen vorliegen, ist die Thrombolyse ein wirksames Verfahren. Nachteile Plaqueruptur kardiale Embolie hämodynamlscher In-sJlu,Thrombose Infarkt sind jedoch das nur sehr kurze Zeitfenster 1%- 3% 20%

Azetylsalizylsaure nicht plazebokontrollierte IST (InternatioThrombendarteriektomle Begleitsymptomatik nal Stroke Triall-Studie untersuchte in einem sechsarmigen Studiendesign die -+ Abbildung 1: Pathogenetische Einteilu ng des ischämischen Insults Wirkung von unfraktion iertem Heparin (mod ifiz iert nach Einhäupl, 2002) (2 x täglich 5.000 IE bzw. 12.500 IE s.c.), ASS (300mg), die Kombination oder keine Therapie mit diesen Substanzen bei insgesamt 19.435 Patienten, die innerha lb von 48 Stunden nach dem ischämischen Insult in die Studie eingeschlossen wurden [1] . Mit keinem der Behandlungsregime konnte eine signifikante Reduktion des primären Zielkriteriums Tod innerhalb von 14 Tagen und Tod oder Pflegebedürftigke it erzielt werden. In der ebenfalls knapp 20.000 Patienten umfassenden doppelbli nden und plazebokontrollierten CAST (Chinese Acute Stroke Triall-Studie vermochte die Gabe von 160 mg ASS, die Mortalität während der Behandlung signifikant um 5,4 pro 1.000 behandelte Fälle zu senken [2]. Faz it dieser Untersuchungen ist, dass ASS in der sehr frühen Sekundärprophylaxe einen Stellenwert zu haben sche int; die Studien mit Heparin verliefen negativ.

1

Glukose und Temperatur normalisieren, Hyperkapnie vermeiden ~ Ein weiterer wichtiger Bestandteil der komplexen Akuttherapie des ischämischen Insults sind allgemeine Maßnahmen wie die Stabilisierung des Blutdrucks auf hohem Niveau sowie die sofortige Normalisierung der Blutglukose. Das gilt im Akutstadium auch für die Körpertemperatur: Eine frühzeitige Temperaturnormalisierung ist essenziell [3]. Darüber hinaus ist be i bewusstseinsgestörten Patienten eine Hyperkapnie zu vermeiden, da damit eine zerebra le Vasodilatation mit einem möglichen Steal-Phänomen aus dem ischämischen Areal verbunden sein kann.

7

6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

GPIIb/llla-Rezeptorblocker eine Alternative? > Angesichts der schwierigen Situation in der Akuttherapie des Schlaganfalls sucht man nach neuen wirksamen und gut vertrăg­ lichen Therapieoptionen. Eine Alternative konnte der Einsatz von Glykoprotein (GP) llb/llla-Rezeptorantagonisten sein- momentan die effektivste Moglichkeit der Thrombozytenaggregationshemmung. Sie besetzen kompetitiv die Fibrinogenrezeptoren, wodurch Fibrinogen von der Bindungsstelle verdrăngt und die Bildung von Fibrinogenbrucken zwischen den Thrombozyten als letzte gemeinsame Endstrecke der Thrombozytenagg regation unterbunden wird. Zu den bisher nur parenteral verfugbaren Substanzen gehort Abciximab- das FabFragment eines monoklonalen Antikorpers. Es wird bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und akutem Koronarsyndrom sowie vor komplexen Stentimplantationen und bei akutem Herzinfarkt bereits erfolgreich eingesetzt. Aufgrund der beiden Erkrankungen zugrunde liegenden Arteriothrombose lag es nahe, die Wirkung von Abciximab auch bei akutem i schămischen Insult zu untersuchen. Erste Daten sind viei versprechend, wie eine randomisierte, doppelblinde und plazebokontrollierte Dosisfindungsstudie zeig t [4]. 74 Patienten mit akutem ischămischen Schlaganfall erhielten innerhalb der ersten 24 Stunden nach Beginn der Symptomatik Abciximab in vier versch iedenen Dosierungsstufen (initial als Bolus, anschlieBend als 12-Stunden-lnfusion), die den Empfehlungen fUr Abciximab in der lnterventionskardiologie entsprechen. Bei keinem Patienten kam es zu einer todlichen oder symptomatischen intra kraniellen Blutung (primărer Studienendpunkt). Asymptomatische Parenchymblutungen traten bei vier von 54 (7 %) der Abciximabpatienten und bei einem von 20 (5 %) der Plazebopatienten auf. Zukunftsperspektive: therapeutisch induzierte lschamietoleranz > Mit dem Beg riff der lsch ă mietoleran z wird das Phănomen charakterisiert, dass ei n kurzer ischămi scher Stimulus das Gehirn .. resistent" macht gegenuber einer darauf fol genden, l ă nge r andauernden Mangeldu rchbl utu ng [5]. Da fur sprechen die Da ten ei ner retrospektiven Fa 11-Kontrollstudie bei 148 Schlaganfallpatienten mit und oh ne transitorische ischămische Attacke (TIA) vor dem ischămischen Insult [6]. Betroffene mit einer vorausgegangenen TIA zeigten ein deutlich geringeres neurologisches Defizit bei stationărer Au f nahme und waren seltener dauerh aft behindert. Die zu grunde liegenden molekularen Mechanismen sind bisher nur ansa tzweise g e kl ă rt; vermutet wird ein uber drei Phasen ablau fender Prozess. Bei genauerer Kenntnis der einzelnen Signalkaskaden wăre eine gezielte pharmakologisch induzierte Hypoxietoleranz ein Ansatz fur eine zuku nftige neuroprotekt ive Therapieoption. 1

International Stroke Trial Co ll aborative Group: The International Stroke Tria l (IST) (1997) A ra ndomized t rial of aspirin, subcuta neous heparin, both or neither among 19.435 patients with acute ischemie stroke. Lancet 349: 1569- 1581

2

CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group (1997) A randomized placebo- controlled trial of early aspirin use in 20.000 patients with acute ischemie stroke. Lancet 349: 1641-1649

3

Davalos A et al. (1997) Body temperature and fibrinogen are related to early neurological deterioration in acute ischemie st roke. Cerebrovasc Dis 7: 64-69

4 The Abciximab in Ischemie Stroke lnvestigat ors (2000) Abciximab in acute ischemie st roke: a randomized, double- bli nd, placebo- controlled dose- escalation study. Stroke 31: 601-609 5 Weih M et al. (2001) l schămieto l e ra n z. Modell fu r die Forschung, Hoffnu ng fur die Klinik? Nervenarzt 72: 255- 260 6 Wei h M et al. (1 999) Attenuated stroke severity after prodromal TIA: a role for ischemie tolerance in the brai n? Stroke 30 : 1851- 1854

6. Bad Hamburger ZNS- Gesprăch e

8

Aufmerksa mkeitsdefizit-/Hypera ktivitatsstoru ng genetisch determinierte Storung der Katecholamine? Aribert Rothenberger,

Găttingen

2 Ofo bis 1OOfo aller Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen leiden an ei ner beha nd 1ungsbed i.i rftigen Aufmerksa mkeitsdefizit -/Hypera ktivitătsstoru ng (ADS/ ADHS) [1]. Nach neueren Erkenntnissen zur Ătiologie liegt dieser belastenden, chronischen und bisher nicht heilbaren Erkrankung eine genetisch disponierte komplexe Dysfunktion des Katecholaminhaushalts im frontostriatalen System zugrunde. Schătzungsweise

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitătsstorung (ADS/ADHS) ist ein Symptomenkomplex, der durch erhebliche Beeintrăchtigungen der Kognition in Form von Aufmerksamkeitssti:irungen, der Motorik mit Hyperaktivităt und der emotionalen Ebene mit mangelnder lmpulskontrolle gekennzeichnet ist. Forschungsergebnissen zufolge beruhen verănder­ te Reizwahrnehmung und -verarbeitung, motorische Kontrolle und Selbststeuerungsfăhig­ keit auf einer Storung des noradrenergen und des dopaminergen Systems in verschiedenen Hirnregionen (.. Katecholaminhypothese") [2]. Frontostriatales System reguliert Aufmerksamkeit ~ Aufmerksamkeitsleistungen, Erkennen neuer Stimuli und Reizhemmungsmechanismen werden in erster Linie dem prăfrontalen Kortex und Cingulum (vorderes Aufmerksamkeitssystem) sowie dem Parietallappen und hinteren Thalamusanteilen (hinteres Aufmerksamkeitssystem) zugeordnet [2]. Die Modulation und Steuerung der einzelnen Funktionen beruhen auf der intensiven lnteraktion zwischen dem noradrenergen und dopaminergen System: Wăhrend Noradrenalin vor aIlem in den hinteren kortikalen Arealen seine positiven Effekte auf die Kognition entfaltet, ist Dopamin besonders im prăfrontalen Kortex und Striatum vertreten und steuert Antrieb, Motivation und das Belohnungssystem [2]. Bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitătsstorung kommt es zu einem im frontostriatalen Bereich lokalisierten Mangel oder einer verminderten Wirkung von Dopamin (~ Abbildung 1).

O hinteres

vorderes Aufmerksamkeitssystem

Aufmerksamkeitssystem

prăfrontaler

hinterer parietaler Kortex

Kortex

Pulvmar

Dopamin: wesentliche Rolle bei Antrieb und Motivation Noradrenalin: wesentliche Rolle bei Aufmerksamkeit

ventrales Tegmentum Locus coeruleus

Abbildung 1: Noradrenerges (violette Linien) und dopaminerges System (blaue Linien) bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitătsstărung (ADS/ADHS) (modifiziert nach [3])

~

9

6. Bad Hamburger ZNS-Gesprăche

Verringerte neuronale Aktivität im Striatum ~ Die bei ADSjADHS postulierten Störungen des striatalen Systems konnten anhand verschiedener bildgebender Verfahren verifiziert werden: In umfangreichen kernspintomographischen Untersuchungen fanden sich stru kture ll e Anoma lien im Sinne einer deutl ichen Größenabnahme des rechten Frontalhirns, des rechten Nucleus caudatus, des rechten Globus pa llidus und des Kleinhirns [4]. Weitere Einbl icke lieferten die Daten der funktionel len Kernspintomographie, die im Vergleich zu Gesunden be i ADS/ADHS-Patienten eine verringerte neuronale Aktivität im rechtsseit igen präfronta len System zeigten [5]. Außerdem wurde bei Kindern mit ADS/ADHS ohne Methylphen idatmedikation be i gojno-go-Aufgaben eine erhöhte fronta le und erniedrigte striata le Aktivierung festgestellt [6]. Vermehrte striatale Dopamintransporterdichte ~ In der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) fand sich bei Ado leszenten mit ADS/ADHS im linken Frontallappen ein um a,l % verm inderter Glukoseumsatz [7] . Darüber hinaus konnte mittels radioaktiv markierter Liganden eine deutl ich erhöhte Bindungskapazität und Dichte der Dopam intransporter im Striatum erwachsener ADS/ADHS-Patienten im Verg leich zu gesunden Kontrol lpersonen nachgewiesen werden [al. Damit steht weniger Dopamin für die dopaminabhäng igen Neurone zur Verfügung; dies ist eng mit der Symptomatik bei ADS/ADHS verbunden. Medikamentöse Therapie erhöht Katecholaminkonzentration ~ In diese pathophysiolog ischen Gegebenhe iten greift die stets im Kontext eines Gesamtbehandlungsprogramms eingesetzte med ikamentöse Behand lung mit Stimulanzien ein, die u.a. auch zur Vermeidung sekundärer Fehlentwick lungen essenziell ist. Der aktuel le Behand lungsstandard mit Methylphenidat hemmt die Wiederaufnahme von Dopamin und erhöht somit dessen Konzentration im synaptischen Spa lt. In Zukunft wird mit dem selektiven Noradrena lin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin eine weitere Therapieoption für Patienten mit ADS/ADHS zur Verfügung stehen. 1 Position des Drogenbeauftragten der Bundesregierung und des Bundesministeriums für Gesundheit zu r Anwendung von Methylphenidat bei der Behandlung des Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyn drom (ADH S) vom 29. April 2002, www.bmgesundheit.de 2 Krause KH et al. (2000J Neurobiologie des Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndroms. Psycho 26: 199-208 3 Pliszka SR et al. (1996) Catecholamines in atten tion-deficit hyperactivity disorder: current perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35: 264 -272 4 Ca stel lanos FX (1997) Toward a pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Pediatr (Phila) 36: 381-393 5 Rub ia K et 31. (1999) Hypofrontality in attention deficit hyperactivity disorder during higher-order motor control : a study with functiona l MRI. Am J Psychiatry 156: 891 - 896 6 Vaidya CJ et al. (1998) Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance study. Proc Natl Acad Sei USA 95: 14494-1 4499 7 Zametkin AJ et al. (1993) Brain metabolism in teenagers with attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 50: 333-340 8 Dougherty DD et al. (1999) Dopamine transporter density in patients with attention defi cit hyperactivity disorder. Lance t 354 : 2132 - 2133

6. Bad Hamburger 10 ZNS-Gespräche

Schizophrenie - subjektive Lebensqualität ist essenziell für Compliance Dieter Naber, Hamburg

Die subjektiv empfundene Wirkung der Antipsychotika ist für die Compliance von essenzieller Bedeutung und rückt damit zunehmend in den Mittelpunkt der therapeutischen Überlegungen. Je besser die Verträg lichkeit ist. desto größer ist die Therapietreue und um so geringer die Rückfallquote. Da ss atypische Neuroleptika dabei im Vergleich zu herkömmlichen Substanzen Vorteile bieten, zeigen sowohl klinische Erfahrungen als auch die ersten Daten der SOHO-Anwendu ngsbeobachtung [1, 2, 3]. Im Laufe der Zeit haben sich die Zielkriterien für eine anti psychotische Therapie bei Patienten mit Sch izophren ie verändert: Stand zu Beginn der 60er Jahre des 20. Jahrhunderts vor al lem die Reduktion psychotischer Posit ivsymptome im Vordergrund, umfasst ein moderner Behand lungsansatz auch die Verbesserung der Negativsymptomatik und neuropsycholog ischer Defizite sowie die Verbesserung der subjektiven Befindlichkeit und der Lebensqual ität der Betroffenen.

~

:,.: E ~

"":Z ~

88 86 84 82

Ä

Olanzapin • Risperidon

Clozapin

80 78 76

74

72 70 68 66 O~-,,--.-,,--.--.--.--.--r--.--r--.-~

o

5

10

15 20 25 30 35 40 45 50 Zelt von der Aufnahme bis zur Entlassung [Tage)

55

60

Motorische Nebenwirkungen der "Typika" -+ Abbildung 1: Verbesserung des subjektiven Wohlbefind ens unter Therapie reduzieren Compl ia nce ~ Mit diesem mit atypischen Neuroleptika (modifizi ert nach [3]J Paradigmenwechsel treten die Defizite der aktuel len Behandlung mit typischen Neuroleptika stärker in den Vorderg ru nd, wirken sie doch vorw iegend auf Positivsymptome wie Wahn und Hall uzinationen und lassen kogn iti ve Beeinträchtigungen und Negativsymptome weitgehend unbeeinflusst. Zudem sind tra ditionelle Neuroleptika häufig mit unerwünschten und stigmatisierenden Nebenwi rk ungen in Form von extrapyram ida l-motorischen Störungen (EPS) assoziiert, die ein wicht iger Grund für die häufig zu beobachtende mange lnde Comp liance und für Rezidive sind. Atyp ische Neuroleptika entfalten eine breite antipsychotische Wi rk ung, einschli eßl ich Verbesserung der Negativsymptomatik, depressiver Beschwerden und kogn itiver Defizite. Durch die hohe Dopam in- und Seroton inselektivität im limbischen System treten extrapyram ida l-motorische Störungen im Sinne eines EPS deutlich seltener auf. Damit wird den Patienten eine langfristige Tei lnahme an rehabi litat iven Ma ßn ahmen ermögl icht, die den Prozess der Wiedereingliederung besch leun igen und dam it zur Verbesserung der Lebensqualität füh ren [1]. Dafür sprechen die Ergebn isse eines Vergle ichs zw ischen atypischen und herkömm lichen Neuroleptika bezüg li ch Wi rksamkeit und Verträg-

11 6. Bad Hamburger ZNS-Gespräche

lichke it bei 61 Patienten mittleren Alters mit Schizophrenie bzw. schizoaffektiven Störungen [2]. Die Patienten erh ielten über jeweils mindestens drei Monate sowohl herkömmliche Substanzen als auch atypische Neuroleptika. Letztere wurden von 85% der Patienten bevorzugt, was vor allem auf der sign ifikant besseren Wirksamke it auf Negativsymptomat ik sow ie kog nitiven Fun ktionen und auf der besseren Verträglichkeit - insbesondere bezüglich motorischer und sexueller Störungen - beruhen dürfte (alle p < 0,001). In diesem Zusammenhang sind die Daten einer weiteren, offen geführten Studie bei 97 Patienten mit akuter oder subchronischer Sch izophrenie von Interesse, in der die Beziehung zwischen den individuellen Veränderungen des subjektiven Woh lbefindens (Subject ive Wel l-being under Neuroleptics-Skala: SWN-Gesamtscore) und der positiven und negativen Symptomatik anhand des PANSS-Scores eruiert wurde [3]. Diese Patienten wurden entweder mit Olanzapin (n == 36), Risperidon (n = 28) oder Clozap in (n = 36) über 30 bis 58 Tage behande lt. Olanzapin zeigte eine signifikant stärkere Verbesserung des subjektiven Woh lbefindens als Clozapin (p :c: ; 0,01) und Risperidon (p :c: ; 0,05). Auch in der Verbesserung der SWN-Subscores "physical function ing" (p :c: ; 0,005), "menta l functioning" (p:c::; 0,05) und "social integration" (p:c::; 0,05) war Olanzapin den Verg leichssubstanzen signifikant überlegen (~ Abbi l dung 1). Der SWN-Gesamtscore zeigte nur eine mäßige Korrelation zum PANSS-Score oder Veränderungen der Psychopatholog ie (r == -0,20 bis -0,37). SOHO - klinischer Schweregrad verbessert. weniger EPS > In der SOHO (Sch izophrenia Outpatient Health Outcomesl-Anwendungsbeobachtung sollen bei 11.000 Patienten Daten zum Krankheitsverlauf, zur medikamentösen Therapie und deren Nebenwirkungen sowie zum subjektiven Befinden der Patienten erhoben werden. Die Dreimonatsdaten zeigen bereits eine deutliche Verbesserung positiver und negativer Symptome. So konnte der Anteil der Patienten mit einem CGI (Clinical GloballmpressionJ-Schweregrad ;:: 4, definiert als "deutlich krank", bezogen auf die Gesamtsymptome innerha lb der versch iedenen Behand lungsgruppen stark reduziert werden [4]. Der Effekt war am ausgeprägtesten für atypische Neuroleptika. Das gilt auch für die Häufigkeit von EPS und/oder einer Antichol inerg ika-Komed ikation, die für Olanzapin von 38,4% auf 18,5 % gesenkt werden konnte und unter Typika auf hohem Niveau bl ieb (siehe auch Posterbeitrag, S. 27 [4]). 1 Karow A, Naber 0 (2002) Subjective well-being and quality of life under atypical antipsychotic treatment. Psychopharmacology (Berl) 162 (1) : 3-10 2 Karow A et al. (2003) zur Veröffentlichung eingereicht 3

Naber D et al. (2001) Improvement of schizophrenie patients' subjective well-being under atypieal antipsychotic drugs. Schizophr Res SO (1-2) : 79-88

4 Czekalla J et al. (2002) Deutsche Ergebnisse der Sch izoph renia Outpatient Health Outcomes (SOHO) Anwendungsbeobachtung: Änderungen des klinischen Status und der Funktionsfähigkeit in den ersten drei Behandlungsmonaten. Poster anlässlich der 6. Bad Hombu rger ZNS-Gespräch e

6. Bad Hamburger 12 ZNS-Gespräche

Präventive Frühintervention der psychotischen Erstmanifestation bei Schizophrenie Joachim Klosterkötter, Frauke Schultze-Lutter, Köln

Für die Schizophrenie gilt: Je eher sie erkannt und therapeutisch interveniert werden kann, desto besser ist die Prognose. Mit neuen Behandlungsansätzen im Frühverlauf der Erkrankung sollen aktuelle potenzielle Prodromalsymptome verbessert, soziale Behinderungen vermieden und ein möglicher Psychoseausbruch verzögert, abgemildert oder gar verhindert werden. Sch izophrene Psychosen sind kein plötzliches Ereign is; in der Mehrheit der Fä lle geht de r Erkrankung ein durchschn ittlich fünfj ähriges Prodromalstad ium voraus [1], das sich entsp rechend den vorherrschenden Symptomen in untersch ied liche, fl ießend ineinande r übergehende Phasen unterteilen lässt [2]. Am Anfang steht das prämorbide Stadium, in dem led igl ich Vu lnerabil itätsind ikatoren und Risikofaktoren wie beisp ielsweise fam iliäre Sch izophreniebelastung oder Geburtskomplikationen eruierbar sind. Es fo lgen meh r ode r wen iger spezifische Prodroma lsymptome, die über attenuierte (APS) und/oder transiente psychot ische Symptome (BLlPS) in die manifeste Sch izophrenie münden können [2] (~ Abbi ldung 1). Da ein verzögerter Therapiebeginn mit einem sch lechteren Verlauf korre liert [3,4]. ist die Früherkennung sch izophrener Psychosen von essenzieller Bedeutung. Checkliste vom "Kompetenznetz Schizophrenie" zur Früherkennung ~ Dieser Thematik hat sich das "Kompetenznetz Sch izophrenie" (KNSl, ein bundesweiter Zusammenschl uss von Kli niken und Praxen, angenommen. Im Projektverbund "Früherkennung und Frü hi ntervention" wurde im Rahmen des "Früherkennungs"-Programms von der Mannheimer unchil~kterist&he • chilr~kterjstische attenuierte • tlansiente • chilrakteris1isd1e pS)'(hollsche Prodromalsymptome "'odroma~ymptome ps)'(hotrsdle ps)'(hotische Arbeitsgruppe um Heinz Häfner eine CheckSymptome ohne diagnostische mit diagnostischer Symptome Symptome EffIZienz Effizienz liste zur Früherkennung als Teil eines umerste psychotische Episode fassenden Frü herken nu ngsi nventars erarfrüherkenn ung und Intervention Kli max Beginn be itet. Diese enthä lt neben unspezifischen ~ Symptomen auch spezifische Aussagen zur Frühsymptomatik (z.B. "Ihre Bewegungen und Ihr Denken sind deutli ch langsamer geworden", "Ihre Gedanken geraten in Ihrem Kopf manchma l durcheinander"), die die Identifikation eines Risikopatienten erleichtern und zur Überweisung an ein FrüherkenZeit nungszentrum führen sollen. Ein weiterer RlsikofaktOltn Prodromalsymptome frühe ps)'(hollsche Schwerpunkt liegt in der Erarbeitung eviSymptome denzbasierter Richtl inien zur frühze it igen Therapie von Personen mit erhöhtem Risiko. ~ Abbildung 1: Phasen des Krankheitsverlaufs einer schizophrenen Psychose

•

• •

13 6. Bad Homburger ZNS- Gespräche

Unterschieden werden dabei je nach zeitlicher Einordnung und Art der Symptome ein psychosefernes und ein psychosenahes Prodroma lstad ium. Psychol ogische Intervention im psychosef ernen St ad ium ~ Die psychoseferne Phase entwickelt sich typischerweise einige Jahre vor der ersten psychotischen Episode und ist bereits durch charakteristische Symptome wie Gedanken interferenz, Störung der rezept iven Sprache sowie optische Wahrnehmungsstörungen gekennzeichnet. Hinweise, dass Betroffe ne bereits in diesem frühen Stad ium von einem umfassenden psychologischen Interventionsprogramm mit Stressbewä ltigung, Affektregul ierung, kognitivem Training und Fami li enberatung profitieren können, gibt eine randomisierte Untersuchung mit etwa 100 Risikopatienten. Nach den ersten Ergebnissen im KNS zeigen die Betroffenen eine Verm inderung der Beschwerden sowie eine Verbesserung der psychosozia len Leistungsfä higkeit. Dabei ist der Effekt bei Patienten im Prodromalstad ium deutl ich stärker ausgepräg t als be i denen mit manifester Psychose, was die Wirksamkeit und Bedeutung einer Frühintervention unterstreicht. Antipsych oti ka bei psychosenahen Sympto men? ,.. Wenn bere its ein psychosenahes Prodroma lstad ium mit attenuierten und/oder transienten psychotischen Symptomen vo rlieg t, sin d we itergehende Maßnahmen zum Schutz vor einer drohenden manifesten Sch izoph renie ind iziert. In Früherkennungszentren wird für diese Patienten eine Komb ination der psychologischen Behandlung mit gut verträglichen modernen Antipsychotika in mög li chst niedriger, dem Risiko angepasster Dosierung empfoh len. Erste Ergebnisse der multizentrischen, kontrol lierten pharmakolog ischen KNS-Stud ie mit ra ndom isierter Zuweisung zu einer Therapie- oder Kontrollgruppe sprechen für eine gute Akzeptanz und Wirksamke it dieser Frühbehandlungsstrateg ie. Nach den vorläufigen Ergebn issen war nach zwö lf Wochen in der Therapiegruppe eine deutliche Verbesserung der atte nuierten Positivsymptome (eru iert anhand des APS-SummenwertsJ von 68 % zu beobachten, während sich dieser Parameter in der Kontrol lgruppe nur um 17 % verbesserte. Ein äh nliches Bild bot sich auch hinsichtl ich des psychischen Funktionsniveaus (GAF-M-Score = Globa l Assessment of Function ing), das sich im Verg leich zur Kontrol lgru ppe unter dem erweiterten Interventionsprogramm ebenfal ls verbesserte. Umfassende Risi koabwäg ung wichtig ~ Bei al len neuen Behand lungsangeboten, die eine sichere Risikoabschätzung voraussetzen und eine ind izierte Prävention anstreben, si nd et hische und recht liche Fragen besonders zu berücksichtigen. Daher können zum jetzige n Ze itpunkt keine verbindlichen Richtlinien für die Früherkennung und - intervention schizophrener Psychosen gegeben werden. 1 Häfner H (2000) Gender Differences in First-Ep isode Schizophrenia. In: Frank E (ed.). Gender and Its Effects on Psychopathology. P 187-228. American Psychiatrie Press, Inc., Wash ington, DC, Landon, England 2 Yung AR. McGorry PD (1996) The Prodromal Phase of First-Episode Psychosis: Past and Current Conceptualizations. Schizophr Bull 22 : 353-370 3 Johnston e EC et al. (1986) The Northwick Park Study of first episodes of schizophrenia. I. Presentation of the illness and problems relating to admission. Br J Psychiatry 148: 115-120 4 Birchwood M. Macmillan F (1993) Early intervention in schizophrenia. Aust N Z J Psychiatry 27: 374-378

6. Bad Hamburger 1 4 ZNS-Gespräche

Kausale Therapie der Schizophrenie möglich? Peter Fa/kai, HomburgjSaar

Die Schizophrenie gilt ätiopathogenetisch heute als Gehirnerkrankung. deren morphologische Veränderungen auf Störungen der frühen Hirnentwicklung beruhen. Eine wichtige Rolle spielen dabei möglicherweise für eine Subgruppe der Patienten eine verminderte Expression des Proteins Reelin sowie Virusinfektionen. Neue. kausale Therapieansätze konzentrieren sich daher auf die Förderung der neuronalen Plastizität sowie - vorerst nur im experimentell en Status - auf die Applikation antiinflammatorisch und antiviral wirksamer Substanzen. Während die Sch izophrenie bis vor 30 Jahren noch als überwiegend funktionelle Erkrankung ohne morphologische Veränderungen angesehen wurde. zeigen moderne bildgebende Verfahren typische und konsistente Läsionen. So findet sich bei Schi zophreniepatienten häufig eine Volumenabnahme des frontalen Kortex, zudem ist der Gyrifizierungs-Index (GI) als Verhältnis Gyri zu Su lci, also innerer zu äußerer Kontur, verändert [1]. Gyrifizierungsmessungen ergaben be i Betroffenen einen signifikant erhöhten GI -I ndex (p = 0,05) [2].

•

Negati~ymptomatik

20%

~

keine medikamentöse Therapie sehr gute Prognose Stärkung der neuronalen Plastizität/Neuroprotektion

50 %

mittlere Prognose Degeneration! Progression stoppen

30%

~

, f '_ . . . . . . . ._

progred iem. schlechte Prognose I 4

I

o Dauer der Erkrankung [Jahre)

-+ Abb ildung 1: Verlauf der schizophrenen Psychose unter dem Aspekt kausaler Therapieansätze

Erhöhte Basisvulnerabilität durch gestörte Hirnentwicklung ~ Die Mehrfältelung im Gehirn schizophrener Patienten ist Ausdruck ein er intrauterinen Hirnentwicklungsstörung. Die Fo lgen sind nicht eine verm inderte Anzahl von Neuronen, sondern eine reduzierte Freisetzung synaptisch er Protei ne. die als "Kommunikationsinstrumente" entscheidend für die synaptische Plast izität sind. Große Bedeutung kommt dabei dem Protein Reelin zu, das essenziell ist für die neuronale Ze ll differenzierung und -m igration und bei Schizophreniepatiente n deutli ch vermindert ist [3]. Diese polymorphen Hirnentwicklungsstörungen bedingen eine erhö hte Basisvu lnera bil ität für eine sch izophrene Psychose. Ob es dann letztendl ich zum "Ausbruch" der Erkrankung kommt, wird von versch iedenen weiteren Faktoren wie Geburtskompl ikationen. emotiona len Traumata und sozialem Stress bestimmt. Effektive Therapie in der Erstepisode essenziell ~ Soba ld die erste psychotische Episode manifest geworden ist, muss eine effiziente und gut verträgl iche Behandlung einge leitet

1 5 6. Bad Hamburger ZNS-Gespräche

werden, um bleibende Negativsymptome zu verhindern. Eine Akutwirkung bieten in dieser Indikation moderne Antipsychotika wie Olanzapin, das im Vergleich zu Haloperidol den BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)-Gesamt- und Negativscore sowie den PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)-Negativscore und die Montgomery-Asberg-Skala zur Beurteilung der Depression (MADRSJ signifikant verbesserte (alle p ::; 0,038) [4]. Darüber hinaus zeigten Patienten nach Gabe von Olanzap in im Vergleich zu Risperidon und Haloperidol eine signifikant verbesserte kognitive Leistungsfähigkeit (p < 0,01) [5]. Kausale Therapie: vor allem Stärkung der neuronalen Plastizität ~ Die aktuellen Therap iemöglichkeiten haben sich demnach mit der Einführung von modernen Antipsychotika verbessert. Zur weiteren Optim ierung der Behandlung sucht man auf der Grundlage der neuen ätiopathogenetischen Erkenntnisse bei schizophrenen Psychosen nach kausalen Ansätzen. In diesem Zusammenhang lassen sich bezüglich des Krankheitsverlaufs drei Gruppen unterteilen (~ Abbildung 1) : • In der Gruppe 1 (etwa 200f0) kommt es nach Erstmanifestation zu keinem Rezidiv. • Bei Pa tienten der Gruppe 2 (rund 500f0) verläuft die Erkrankung undulierend. Na ch der Theorie der Hirnentwicklungsstörung wechseln sich bei diesen Patienten Phasen mit symptomatischen Läsionen mit Phasen der Kompensation ab. • 300f0 der Betroffenen sprechen auf eine Therapie mit Antipsychotika kaum oder gar nicht an, zudem verschlechtern sich die kognitiven Defizite. Patienten der ersten Gruppe mit nicht rezidivierendem Verlauf benötigen nach der ersten schizophrenen Episode keine weitere medikamentöse Behandlung. Bei Betroffenen der Gruppe 2 kann die Erkrankung mit modernen Neuroleptika gut kontrolliert werden; dabei gilt es, insbesondere die neuronale Plastizität zu stärken. Das Nicht- oder nur unzureichende Ansprechen der dritten Patientengruppe auf gängige antipsychotische Therapiemaßnahmen könnte auf einer viral ausgelösten und durch Entzündungsprozesse aufrechterhaltenen schizophrenen Psychose beruhen. So fanden sich in einer jüngst veröffentlichten Untersuchung bei einem Drittel von insgesamt 35 Patienten mit kürzlich diagnostizierter Sch izophrenie in der Zerebrospinalflüssigkeit Gensequenzen eines humanen, endogenen Retrovirus (HERV-WJ. die sich bei keinem der zwölf Kontrol lpersonen nachweisen ließen (p < 0,001) [6]. Eine kombinierte antivirale und anti inflammatorische Behandlung wäre zusammen mit modernen Antipsychotika in Zukunft möglicherweise Mittel der ersten Wahl. 1 Zilles K et al. (1988) The human pattern of gyrificat ion in the cerebral cortex. Anat Embryol (Berl) 179 (2) : 173-179 2

Vogeley K et al. (2001) Right frontal hypergyria different iation in affected and unaffected sibling s from fam ilies mult iply affected with sch izophrenia : a morphometric MRI study. Am j Psych iatry 158 (3): 494 - 496

3

Impagnatiello F et al. (1998) A decrease of reelin expression as a putative vulnerabil ity factor in schizophren ia. Proc Natl Acad Sei USA 95 (26) : 15718-15723

4 Tollefson GD et al. (1997) Olanzapine versu s haloperidol in the treatment of schizophrenia and sch izoaffective and schizophren iform disorders: results of an internationa l collaborative trial. Am J Psych iatry 154: 457-465 5

6

6. Bad Hamburger 1 6 ZNS-Gespräche

Purdon SE et al. (2000) Neuropsychologica l change in early phase schizophren ia during 12 months of treat ment with olanzapine. risperidone. or haloperidol. The Ca nadian Collaborative Group for research in schizo phren ia. Arch Gen Psychiatry 57 : 249-258 Karlsson H et al. (2001) Retrovira l RNA identified in the cerebrospina l flu ids and bra ins of individuals with sch izophren ia. Proc Natl Acad Sci USA 98 (8) : 4634- 4639

Bipolare Erkrankungen - sind moderne Neuroleptika eine neue Option? Heinz Grunze, Mün ch en

Der Heterog enität bipolarer Störungen Rechnung tragend, wurden in den let zten Jahren verschi eden e Alternativen zur bisherig en St andardth erap ie lithi um entwi ckelt. Neben Antiepileptika komm en zunehm end auch modern e Neuroleptika zum Einsatz, von denen insbesondere di e Patienten prof itieren, bei den en traditi onell verw endete St imm ungsstabilisierer nicht den gewünsch ten Th erapieerfolg brach ten. Unter dem Begriff de r bipolaren Erkran kunge n wird ei n komp lexes Kra nkh eitsbil d zusa mmengefasst, das durch Störungen der Affektivität charakterisiert ist. Aus he utiger Sicht wird die Erkrankung in Bezug auf die Symptomati k in eupho ri sche und dysphorische Man ie, typische und untypische (ag it ierte) Depression sow ie Mischzustände un te rteil t. Eine Sonderform stell t das "rap id cycl ing" dar, be i dem ständige Stimm ungswechse l auftreten. Fehldiagnose häufig ... ~ Aufgrund der Komp lexitä t der Erkran kung si nd Fe hld iag nose n bei bipolaren Störungen im Verg leich zu anderen psych iat rische n Erkrankungen au ßerordentlich häufig. Nur knapp ein Dritte l all er Patienten wird aufgrund bipolarer Störunge n behande lt, der Rest sucht entweder keine ärztl iche Hi lfe oder wird - je nachdem, in weI ch er Phase der Betroffene zum Arzt geht - unter der falschen Diagnose "unipo lare Depression" oder "Schizophrenie" geführt . ... Prävalenz und Komorbid ität hoch ~ Eine häufige Ursache für Feh ldiagnosen diese r Art ist di e Tatsache, dass bipo lare Erkra nkungen diffe renzialdiagnostisch nicht in Erwägu ng gezogen werden, da die Häu figke it unterschätzt wird. Nach aktuel len Schätzungen liegt die Präva lenz für das bipolare Spektrum weltw eit jedoch bei bis zu 10% [1 ]. Ein weiterer Grund ist die sehr hohe Rate psychiatrischer Komorbiditäten, von denen An gststörungen (44 %) und Suchtmittel abhä ngigkeit (41 %) im Vordergrund stehen [2] . Ein besond eres Problem ist auch die hohe Suizida lit ät: Jeder vierte Bet roffene un t erni mmt mind estens einen Su izidve rsuch, 15% versterben am Suizid [3].

• psychotisch

nicht psychotisch vierWochen

30,8

25.5

• p = oimt lignifikant

~ Abbi ldung 1: Mittlere Änderung des YMRSGesamtscores im Vergleich zum Ausgangswert bei Patien ten mit und ohne psychotische Symptome mi t Olanzapin (modifiziert nach [6])

1 7 6. Bad Hamburger ZNS-Gespräche

Therapie - akute Wirksa mkeit und langfristige Phasenprop hylaxe :. Die Behandlung verfolgt im Wesentlichen zwei Ziele: Kontrolle akuter Symptome während manischer und depressiver Phasen sowie langfristige Rezidivvermeidung bei guter Sicherheit und Verträg lichkeit. Oft erfolgt eine Kombination mehrerer Substanzen, eine Monotherapie ist die Ausnahme [4] . Traditionell wurden sowoh l zur Akut- als auch zur Dauertherap ie Stimmungsstabilisierer L,mood stabilizer") wie lithium und Va lproat eingesetzt. Nach verschiedenen Untersuchungen der letzten Jahre scheinen jedoch auch moderne Neuroleptika eine vie l versprechende Alternative mit stimmungsstab ilisierenden Eigenschaften zu sein. Moderne Neuro leptika - auch bei Mischf ormen und "rapid cycl ing" :. Dafür sprechen die Ergebnisse zweier randomisierter und plazebokontrollie rter Doppelb lindstudien mit insgesamt 254 Patienten mit akuter bipo larer Manie, die erstma ls auch Mischzustände einschlossen [5, 6] . Bereits nach einer Woche Therap ie mit Olanzapin kam es zu einer im Verg leich zu Plazebo signifikanten Verbesserung man ischer Symptome (p < 0,05), gemessen anhand der YM RS (Young Man ia Rating Scale) [6] . Wie eine Unterg ruppenanalyse zeigte, beschränkte sich die Wirksamke it von Olanzapin dabei nicht nur auf klassische euphorische Manien, sondern erfasste in gleichem Maße auch Mischzustände, Patienten mit "rap id cycling" und Patienten mit ausgeprägten psych ot ischen Symptomen (-+ Ab bildung 1). Kotherapi e mit Olanzap in verbessert depressi ve Symptomatik :' Im Unterschied zu der unter herkömml ichen Neurolept ika öfters beschriebenen Provokation depressiver Symptome zeigt sich be i modernen Neuroleptika ein depressionsabschwächender Effekt. Das belegt eine sechswöch ige Doppelbl indstudie mit 573 Patien ten mit bipo laren Störungen, die nach Nichtansprechen auf eine Therap ie mit Lith ium oder Va lproat mit oder ohne Zuga be von Olanzapin weiter behandelt wurden [7]. Die Olanzapin-Kotherapie führte im Vergleich zu der lithium - bzw. Valproat-Monotherap ie zu einer sign ifikant größeren Redu kt ion akut depressiver Symptome, gemessen anhand des HAMD 21 (Hamilton Depression)-Gesamtscores (p < 0,01). Olanzap in scheint zudem in der Langze ittherapie eine anha ltende Verbesserung man ischer Symptome zu bewirken [8]. 1 Angst J. Marneros A (2001) Bipolarity from ancienl 10 modern limes: conception. birth and rebirth. J Affect Disord 67 : 3- 19 2 Strakowski SM et al. (1998) Course of PSYChiatrie and substanee abuse syndromes eo -oc.curring with bipolar disorder after a first psychiatrie hospitalization. J Clin Psychiatry 59 (9): 465- 471 3 Goodwin FK. Jamison KR (1990) Manic-depressive illness. New York. Oxford University Press 4 Frye MA et al. (2000) lhe increasing use of polypharmac.othcrapy for refractory mood disorders: 22 years of study. J Clin Psychiatry 61 : 9-15 5 lohen M et al. (1999) Olanzapine in the treatment of mania : a double-blind. placebo-controlled four week study. Eur Neuropsychopharmacol (9 Suppl) 5: 247 6 lohen M et al. (2000) Effic:acy of olanzapine in acute bipolar mania: a double-blind, placebo-controlled study. lhc Olanzapine HGGW Study Group. Arch Gen Psychiatry 57 : 841- 849 7 l ohen M et al. (2002) Efficacy of olanzapine in comb ination with valproate or lithium in the treatment of mania in patients partially nonresponsive to va lproate or lithium monotherapy. Arch Gen Psychiatry 59 : 62-69 8 Sanger TM et al. (2001) Long - term olanzapine therapy in the treatment of bipolar I disorder: an open-label continuation phase study. J Clin Psychiatry 62 : 273-281

6. Bad Hamburger 1 8 ZNS-Ge5präche

Verträglichkeit moderner Antipsychotika Erkort Rüther; Göttingen

Die Problematik der häufig stigmatisierenden Nebenwirkungen herkömmlicher Neuroleptika hat sich mit der Einführung moderner Antipsychotika in die Therapie der Schizophrenie entscheidend verbessert. Um eine optimale und sichere Behandlung mit diesen Substanzen zu gewährleisten, sind einige - insbesondere internistische - Aspekte zu berücksichtigen. Beim Einsatz konventioneller typischer Antipsychotika können bei einem hohen Prozentsatz der Schizophren iepatienten schwere Nebenwirkungen auftreten. Insbesondere die stigmatisierenden extrapyram ida l-motorischen Störungen (EPS) werden von den Pati enten als seh r belastend empfunden. Einer Befragung von über 300 Patienten zufolge spielt die Wirksamkeit der Medikamente jedoch für die Patienten die wichtigste Rolle (~ Abbildung 1; [1]). Moderne Antipsychotika der zweiten Generation haben seltener auftretende und weniger stigmatisierende Nebenwirkungen, die bei schneller und effektiver Kontrol le der belastenden Symptome vom Patienten gut toleriert werden. Weniger EPS >- Das ist insbesondere auf die geri ngere Inzidenz therapiebedi ngter EPS zurückzuführen . Unter Therapie mit Olanzapin war die Häufi gke it aller aufgetretenen extrapyram ida len Symptome sign ifikant niedriger als unter Haloperidol (p < 0,001). Arrhythmogenes Potenzial - kein Klasseneffekt >- Die kardiale Sicherheit einer antipsychotischen Therapie erfährt zunehmende kli nische Beachtung, nachdem bei einigen klassischen und modernen Neuroleptika dosisabhängig eine Verlängerung des OTc-lnterva lls mit dem potenziellen Risiko schwerer Arrhythmien bis hin zum plötzlichen Herztod beobachtet wurde. Als auffällig gilt ein Wert über 430ms (Männer) bzw. 450ms (Frauen). Bei einer OTc-Verlängerung von über 500ms steigt das Risiko für Tachyarrhythmien vom Typ Torsade de Pointes erheblich an. Dass es sich dabei jedoch keineswegs um einen Klasseneffekt aller Antipsychotika handelt, zeigt eine Vergleichsstudie mit 183 Patienten, in der die Wirkung bereits zugelassener oder in der Zulassung befindlicher Substanzen untersucht

Bekämpfung der Depression, daher Besserung der Sozialkontakte Bekämpfung der standigen Mudigkelt keine Verschlechterung des Denk· und Konzentrationsvermögens Bekampfung der Agitation keine Nebenwirkungen, die zu Zittern oder Krampfen führen Bekampfung von Sinnestcluschungen und Halluzinationen langfristige Sicherheit in der Anwendung keine Gewichtszunahme keine Auslösung lebensbedrohlicher Herzprobleme

r---- -,-----,-----,-----,--

40

so

60 Patienten (%]

70

80

Abbildung 1: Therapie der Schizophrenie - welche Wirkung sollte aus Sicht des Pa tiente n ein Med ika ment haben? (modifiziert nach [1])

~

1 9 6. Bad Hamburger ZNS-Gespräche

wurde [2]. Die deutlichste QTc-Verlängerung wurde unter Thioridazin (+ 35,8 ms) und Ziprasidon (+ 20,6ms) beobachtet. Olanzapin war mit + 6,4ms nahezu QTc-Zeit neutral. Gewichtszunahme gut zu beeinflussen >- Im Rahmen einer Therapie mit Psychopharmaka und speziell mit Antipsychotika sind Gew ichtszunahmen in den ersten Behandlungswochen ein bekanntes Phänomen, dessen Pathogenese nach wie vor ungeklärt ist. Als klin ische Präd iktoren für eine Gewichtsveränderung konnten eine positive therapeutische Response, niedriger Body-Mass-Index (BMI) zu Beginn der Behandlung sowie die ethnische Herkunft und j üngeres Alter identifiziert werden [3]. Mit einem integrierten Therapieansatz lässt sich das Problem gut beherrschen : Nach verha ltenstherapeutischer Intervention konnten die Patienten, die nach Einnahme von Olanzapin, Risperidon und Haloperidol zugenommen hatten, ihr Gew icht wieder reduzieren [4]. Diabetesinzidenz: keine Unterschiede zwischen einzelnen Antipsychotika >- Bereits aus der Ära vor Einführung der Antipsychotika ist ein erhöhtes Risiko für Typ-2-Diabetes bei schizophrenen Patienten um das zwei- bis vierfache im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung bekannt [5]. In einem Kohortenverg leich von knapp 60.000 Patienten unter konventionellen Antipsychotika und modernen Antipsychotika sowie rund sechs Mill ionen Kontroll patienten ohne Neuroleptikatherapie zeigte sich für alle Antipsychotika im Vergleich zu dem gesunden Kontrollkollektiv ein erhöhtes Diabetesrisiko [6]. Die Inzidenz und das relative Risiko innerhalb der einzelnen Substanzklassen unterschieden sich jedoch nur marginal voneinander. Prolaktinneutrale Substanzen wählen >- Über eine Blockade der Dopamin-Dr Rezeptoren können versch iedene Antipsychotika zu einer Erhöhung des Prolaktinspiegels führen. Die Folgen machen sich insbesondere in der Beeinträchtigung der sexuellen Funktion mit verminderter Libido und Erregbarkeit bemerkbar und sind in Bezug auf die Compliance nicht zu unterschätzen. Verg leicht man die in der Literatur zitierten Daten zu verschiedenen Antipsychotika und Hyperprolaktinämie, kann übereinstimmend eine prolaktinneutrale Gruppe (Olanzapin, Quetiapin, Clozapin) von Hyperprolaktinämie induzierenden Substanzen unterschieden werden (herkömm liche Neuroleptika, Risperidon, Am isu lpirid) [7, 8, 9]. 1 Sehmauss M (2002) Are people with schizophrenia getting the best treatment? Ergebnisse einer europäischen Umfrage unter Patienten und Psychiatern. Poster anlässlich 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche 2 US Food and Drug Adm inistration Memorandum (14. Juni 2000) Study Report of Clinical Pharmacology Protocol 128-054 3 Basson BR et al. (2001) Factors influencing acute weight change in patients with schizophrenia treated with olanzapine, haloperidol, or risperidone. J Clin Psychiatry 62 : 231-238 4 Wirshi ng DA et al. (1999) Novel antipsychotics: comparison of weight gain liabilities. J Clin Psychiatry 60: 358-363 5 Mukherjee S et al. [1996) Diabetes mellitus in Schizophrenie Patients. Compr Psyehiatry 37 (1) : 68-73 6 Cavazzoni Pet al. (2001) A Pharmacoepidemiologica l Study of Diabetes mellitus and Antipsychotic Treatment in the United States. New Clinieal Orug Evaluation Unit (NCDEU) Meeting, Phoenix/USA 7 Marder SR, Meibaeh RC (1994) Risperidone in the treatment of sehizophrenia. Am J Psychiatry 151: 825-835 8 Arvanitis LA, Mi ller BG (1997) Multiple fixed doses of .. Seroquel" (quetiapine) in patients with aeute exacerbation of schizophrenia: a comparison with haloperidol and placebo. The Seroquel Trial 13 Study Group. Biol Psychiatry 42 : 233-246 9 Crawford AM et al. (1997) The acute and long-term effect of olanzapine compared with placebo and haloperidol on serum prolactin concentrations. Schizophr Res 26: 41 - 54

6. Bad Hamburger 20 ZNS- Gespräche

Referenten

Prof. Dr. Karl Einhäupl Direktor der Klinik für Neurologie des Universitätsklinikums Charite Schumannstr. 20-21, 10117 Berlin Prof. Dr. Peter Falkai Direktor der Nervenklinik und Poliklinik - Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätskliniken des Saarlandes 66421 Homburg/Saar Dr. Heinz Grunze Oberarzt der Psychiatrischen Klinik und Pol iklinik der Ludwig-Maximilians-Universität Nußbaumstraße 7, 80336 München Prof. Dr. Joachim Klosterkötter Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Un iversität Köln Joseph-Stelzman n-Straße 9, 50931 Köln Prof. Dr. Dieter Naber Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Un iversitätskrankenha uses Hambu rg-Eppendorf Martinistraße 52, 20251 Hamburg Prof. Dr. Aribert Rothenberger Ärztl icher Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Georg-August-Universität Von-Siebold-Straße 5, 37075 Göttingen Prof. Dr. Eckart Rüther Ärztlicher Direktor der Klinik und Poliklin ik für Psych iatrie der Georg-August-Universität Von -Siebold-Straße 5, 37075 Göttingen

21 6. Bad Hamburger ZNS-Gespräche

Posterbeiträge

Zusätzlich zu den wissenschaftl ichen Vorträgen wurden an lässlich der 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche Poster präsentiert.

6. Bad Homburger 22 ZNS-Gespräche

Atomoxetin - eine neue Therapieoption bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ? R. W Dittmann, Bad HomburgjHamburg

Nach den vorliegend en klinischen Daten wird der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin eine Therapieoption bei Patienten mit Aufmerksamkei tsdefizit-/Hyp raktivitätsstörung (ADS/ADHS) darstell en [1]. Im Rahmen zweier randomisierter, doppelbli nd durchgeführter Zulassungsstudien erhielten insgesamt 291 Kinder mit ADS/ ADHS im Alter von sieben bis 13 Jahren neun Wochen lang entweder Atom oxetin (ATMX; maximale Tagesdosis 2 mg/kg KG; n = 129), Plazebo (PBO, n = 124) oder Methylphen idat (M PH ; maxima le Tagesdosis 1,5mg/kg KG; n = 38; 50 genannter Val idierungsarm) [2].

Plazebo

45

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40

E

35

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-tt- Atomoxetln

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Paroxetin 20 mgfTag Plazebo

• p,., 0,05 versus Plazebo •• p,., 0,01 versus Plazebo •. • p,., 0,001 versus Plazebo # p < 0,05 versus Paroxetin

**

-9

0

4 Behandlungsdauer [Wochen]

6

8

Im Rahmen einer achtwöchigen randomisierten Doppelblindstudie erhielten ambulante Patienten mit der Diagnose einer Depression ("Major Depression", MD) entweder Duloxetin (SNRI) in einer Dosierung von 2 x 20 mg bzw. 2 x 40 mg täg lich (n = 170), Paroxet in 1 x 20 mg tägl ich (SSR I; n = 84J oder Plazebo (n = 88). Als primä rer Endpu nkt war die Verä nderu ng der Punktzahl auf der HAMD (Hamilton Depression)- 17-Ska la zur Beurtei lung der Schwere der depressiven Symptome definiert.

~ Abbildung 1: Veränderung en der Schwere der depressiven Symptome anhand der HAMD (Hami lton Depression)- 17-Skala (modifi ziert nach [1))

Weniger depressive Symptome, Reduktion der Schmerzintensität >- Die Therapie mit 80 mg/Tag Duloxetin führte zu einer signifikant stärker ausgeprägten Verbesserung der Gesamtpunktzahl auf der HAMD-17-Skala als mit Plazebo und mit Paroxetin (p S 0,01). Im Vergleich zu Plazebo zeigte sich bereits nach der zweiten Behandlungswoche ein signifikanter Unterschied (p S 0,01; ~ Abbildung 1). Mit 59 % und 57 % erreichte Duloxetin eine höhere Ansprech - und Rem issionsrate als Plazebo (30% und 25%) und Paroxet in (51 010 und 34%). Darüber hin aus konnte inder Du loxeti ngruppe (80 mg/Tag) ei ne sign ifikante Red uktion der Schmerzintensität sow ie eine Verbesserung der Lebensqua lität ("Qual ity of Life" Depression-Ska laJ nachgewiesen werden (beide p S 0,05 versus Plazebo). Die Ergebnisse der vorliegenden Stud ie deuten darauf hin, dass eine kombinierte Wiederaufnahmehemmung von Serotonin und Noradrenal in insgesamt wirksamer sein könnte als eine alleinige Serotonin-Wiederaufnahmehemmung. 1 Goldstein 0 et al. (2002) Duloxetine in the treatment of depression : a double-blind placebo-controlled comparison with paroxetine. Poster anlässlich der 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

6. Bad Hamburger 24 ZNS-Gespräche

Pergolid in höherer Dosierung verbessert kl inische Symptomatik beim Parkinsonsynd rom H. P. Hundemer 1 Bad Homburg,

I, S. Beyenburg I, 2 Hamburg

M. Rubin

I,

J. Czekalla

I,

R. W. Dittmann

1.2

Nach den Daten verschiedener Untersuchungen werden Dopaminagonisten bei vielen Parkinson patienten zu niedrig dosiert. Die vorgestellte Studie geht der Frage nach, inwieweit eine höhere Pergoliddosis bei diesen Patienten die Wirksamkeit verbessert und ob dies mit einer erhöhten Rate an Nebenwirkungen verbunden ist [1]. Das Patienten kol lektiv der offenen , prospektiven Mu Itizenterstud ie umfasst 105 Pat ienten mit id iopath ischem Parkinsonsyndrom unter Pergo lidvorbehand lung (Tagesdos is 0,75mg bis 2mg) und stab ilen Levodopadosieru ngen. Zu den we iteren Einschlusskriterien gehörte ein UPDRS (Un ified Parki nson Disease Rati ng) - Motori k-Score (Tei l 111) von mindestens 18. Die tägl iche Pergoliddosis wurde über eine vierwöchige Studienphase um insgesamt 0,5 mg in zwei Schritten a 0,25 mg erhöht, die Dosierung von Levodopa blieb unverändert. Die Wirksamke it dieses Reg imes wurde anhand des UPDRS-Gesamt- sowie Te il -III-Scores eru iert.

•

50

o

Unified Parkinson Oisease Rating·Gesamtscore Unified Parkinson Oisease Raling-Motorik-Score (Teil-III)

zu Sludienbeginn

nach 2Wochen

nac h 4 Wochen

-+ Abbildung 1: Verä nderungen des UPORS (Unified Parkinson Oisease

Ratingl-Gesamt- und Motorik-Scores (Te il-II I) vor und nach Erhöhung der täglichen Pergoliddosis (modifiziert nach [1])

Bessere Wi rksamkeit bei gleicher Verträglich keit >- Die Dosiserhö hung führte im Ve rgleich zum Ausgangswert zu eine r sign ifikanten Verbesserung der klinischen Symptomatik: Der UPDRS-Gesamtscore f iel nach vier Wochen von 49,4 ± 18,7 auf 37,1 ± 19,6 (p < 0,0001; -+ Abb ildung 1). Im gleichen Ausmaß kam es auch zu einer Besserung des UPDRS-Motorik- Scores, der sich von 32,3 ± 12,1 auf 23,4 ± 13, 1 verbesserte (p < 0,0001). Die höhere Dosierung wurde von den Patienten all geme in gut vert ragen : Schwinde l (5,7 %), Übelkeit (4,8 %) und Asthen ie (3,8 %) gehörten zu den häufigsten Nebenwirkun gen. Schwerwiegende unerwünschte Ere ign isse wurden nicht beobachtet. 1 Hundemer HP et öl . (2002) Clinical Effeets of Inereasing the Daily Pergolid Dose in Pretreated Patients with Idiopathic Parkinsan Diseöse (PD). Poster anlässlich der 6. Bad Hamburger ZNS-Gespräche

25 6. Bad Hamburger ZNS-Gespräche

Deutsche Schizoph reniepatienten im Europavergleich länger in der Klinik J. Czekalla I, C. Mahl " r Wagner I, P. Linder " F. Langer I, F. Kessler I, E. Edgell 2, D. Novick 2, P Frewer 2, J. M. Hora 3, R. W. Dittmann ',4, D. Naber 3,4 I Bad Homburg, 2 Windleshami Großbritannien, 3 für das SOHO-Advisory Board,

4

Hamburg

SOHO (Schizophrenia Outpatient Health Outcomes) ist eine auf drei Jahre ange legte prospektive, naturalistische Anwend ungsbeobacht ung (AWB), an der zehn europäische Län der beteiligt sind. Die an acht Zeitpun kten dokumentierten Daten sollen Aufschl uss geben über anti psychotische Thera piem uster unter ambula nten Beding ungen, über Wirkungen und Nebenwirkungen sowie über die subjektive Le bensqua lität der Patiente n. Erste Analysen der Dreimonatsdaten der SOHO-AWB beschäfti gen sich u. a. mit demographischen Patienten merkmalen [1] . r.

Deutschland

2.958

40,0

Italien

2.9 11

32,4

Spanien

2.020

34,6

Frankreich

933

30,9

Griechenland

701

16,8

± 4,4 2,1 ± 2,7 1,9 ± 2,0 1,7 ± 2,2 1,8 ± 2,1

Großbritannien! Irland 323

23,0

1,7

Niederlande

166

23,6

1,9

Portugal

160

30,3

2,5

2,4

± 1,4 ± 1,6 ± 3,4

40 18 21 21 25 26 30 28

• nur Pati enten mIt mindestens einem stationären Aufenthalt berückJ;icht igt; SA ~ Standardabweichung

~ Tabelle 1: SOHO-Studie: statio näre Aufnahm en aufg rund einer Schizo -

phren ie in den vergangen en sechs Mon aten (modifizi ert na ch [1 Jl

In de r SOHO-Anwe ndun gsbeobac htung erha lten Patienten mit der Diagnose Schizophren ie Olanzap in oder andere moderne oder herkömm li che Antipsychot ika. In Deutsch land wurde die Therapie von insgesamt 3.499 Sch izophren iekranken in der SOHO -AWB dokumentiert; Daten vo n fast 3.000 Patienten konnten ausgewertet werden. Das mittlere Alter der Patienten betrug bei der Eingangserhebung 42,2 Jahre; der Frauena nteil lag bei 50,7 %. 20 % der deutschen SOHO-Patienten erhiel ten mit Beginn der AWB erstma ls ein Antipsychotikum. In den sechs Monaten vor Beginn der AWB erhiel ten 58 % der SO HO-Patienten ein herkömm liches Antipsychotikum, während 39 % der Patienten vorhe r bereits mit modernen Antipsychotika vorbehandelt waren.

Hoher Ante il stati onär betreut er Patie nt en .. In den sechs Monaten vor der Eingangserhebu ng ware n 40 % all er Patienten in Deutschland stationär aufgenommen worden. Die mittlere Zah l der Klinikaufenthalte in diesem Zeitrau m lag bei 2,4 be i insgesamt 40 Krankenha ustagen (Med ian) (~ Tabe ll e 1). Im europä ischen Verg leich ze ichnete sich die deutsche SOHO- Population damit durch einen hohen Anteil stationär betreuter Pat ienten und deut lich länge re Kranke nhausaufe nth alte aus. 1 Czekal la J. et al. (2002) Deutsche Ergebnisse der Schizophrenia Outpatient Health Outcomes [SOHO)-Anwendungsbeobachtung : Patientenmerkmale, Ressourcenverbrauch und Antipsychotikatherap ie in Deutschland. Poster anlässlich der 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

6. Bad Hamburger 26 ZNS-Gespräche

Verbesserte kl inische Symptomatik unter Behandlung mit modernen Antipsychotika J. Czekalla 1, C. Mahl I, T. Wagner " P. Linder I, F. Langer I, F. Kessler " E. Edgell 2, D. Novick P. Fre wer 2, J. M. Haro 3, R. W. Dittmann ',4, D. Naber 3, 4 1 Bad Homburg, 2 Windlesham/Großbritannien, 3 fü r das SOHO-Advisory Board, 4Hamburg

2,

Durch Umstellung der Neuroleptikatherapie auf moderne Antipsychotika verbesserte sich die klinische Symptomatik der Patienten deutlich. Das gilt sowohl für die Gesamtsym ptomatik als auch für die Positiv- und Negativsymptomatik, wie die Dreimonatsergebnisse zu Änderungen des klinischen Status der SOHO (Schizophrenia Outpatient Health Outcomes)-Anwendungsbeobachtung (AWB) zeigen (1].

In Deu tsch land wu rden nach dreimonatiger SOHO- Laufzeit die Therapien von 2.685 Schizophreniepatienten dokumentiert.

• zu Studienbeginn

• nach 3 Monaten

50 45 40

CGI verbessert >- Dre i Monate nach Einstellung, Umstellung oder Erweiterung der Antipsychotikatherapie reduzierte sich die Zahl der Patienten mit einem CGI -Schwere15 grad von mindestens 4 (..deutlich krank 10 oder schlechter") in Bezug auf die Gesamt5 o OlanZilpin symptomatik deut lich . Das gi lt auch f ür Risperidon Clozapin typische typische n= 1.416 n=338 n= 74 Neuroleptika Neuroleptika die Negativsymptomatik, die insbesondere oral Depot nach Gabe moderner Neurolepti ka gut konn= 190 n= 173 troll iert werden konnte: Unter Olanzapin -+ Abbildung 1: SO HO-Anwendungsbeobachtung: Anteil der Patienten mit war die Wirkung auf negative Symptome einem CGI (Clinical Global Imp ression) -Schweregrad 2! 4 ("deutlich krank (41,6 % zu Therap iebeg inn) mit einer oder schlecht er") zu Studienbeginn und nach drei Monaten antipsychotischer Reduktion auf 17,6% nach drei Monaten Th erapi e. bezogen auf di e Negativsymptomatik (modifiziert nach [1 Jl am stärksten ausgeprägt (-+ Abbi ldung 1). Parallel dazu verringerte sich der Anteil der Patien ten mit ext ra pyramida l-motorischen Störungen (EPS) und/oder Anticholinergikagebrauch bei de n mit Olanzapi n behandelten Patienten in den ersten dre i Monaten um mehr als die Hä lfte (von 38,4% auf 18,5%), wä hrend nach Gabe herkömm li cher Neu roleptika nur ein geringer Rückg ang der EPS bzw. des Anticholinerg ikagebrauchs zu verzeichnen wa r. 1 Czekalla J et al. (2002) Dell.tsche Ergebnisse der Schizoph ren ia Outpatient Health Outcomes (SOHO)Anwendungsbeobachtung. Anderungen des klinischen Status und der Funktionsfähigkeit in den ersten drei Behandlungsmonaten. Poster anlässlich der 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

27 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

Erste Hinweise auf eine verbesserte Lebensqualität durch moderne Antipsychotika R.W. Dittmann 1.4, J. Czekalla 1, C. Mah/ l , r Wagner 1, P. Linder 1, F. Langer 1, F. Kess/er 1, E. Edge/l 2, D. Novick 2, P. Frewer 2, J. M. Hara 3, D. Naber 3, 4 I Bad Homburg, 2 Windlesham/Großbritannien, 3 für das SOHO-Advisory Board, 4 Hamburg

Eine Verbesserung der Lebensqualität der Schizophreniepatienten - bezogen auf Gesellschaft. Soziales und Beruf- ist für die Behandlung von zentraler Bedeutung [1].

• zu Srudienbeginn

• nach 3 Monaten

3S 30

~

25

5

o

Olanzapin

n= 1.372

Rilperidon

n=326

Clozapin n = 71

typische Neuroleptika oral

n= 182

typische Neuroleptika Depot

Neben den Nebenwirkungen wie beispielsweise extrapyramida l-motorischen Symptomen stellt auch die Stigmatisierung der Schizophreniepatienten ein großes Problem dar. Die deutschen Dre i monatsdaten der SOHO (Schizophrenia Outpat ient Health Outcomes) -Anwendungsbeobachtung (AWB) zeigen erste Ansätze für eine verbesserte Lebensqualität. Ob dies auch zu einer geringeren Stigmat isierung der Patienten führt, bleibt eine wichtige Frage an die Langzeitdaten der SOHO-AWB.

n=170

Hoffnung und Perspektive für Schizophreniepatienten - mehr Lebensqualität >- Nach drei Monaten Therapie war der Anteil der SOHO -Patien ten ohne soziale Interaktionen in den vergangenen vier Wochen deutlich reduziert (-+ Abbildung 1). Dieser Effekt war besonders ausgeprägt in der Olanzapingruppe: Die Zahl der Patienten, die angaben, in den letzten vier Wochen kaum soziale Interaktionen gehabt zu haben, halbierte sich von 30,1 % auf 14,7 % . Die Daten zur beruflichen und partnerschaftlichen Situ ation sowie zu Wohnverhältnissen zeigten nach dreimonatiger Therapie mit modernen und herkömmlichen Antipsychotika keine wesentlichen Verä nderungen. Die Langzeitdaten der SOHO-AWB bleiben abzuwarten.

-+

Abbi ldung 1: sOHO-studie: Anteil der Pa ti enten ohne soziale Interaktionen in den vergangenen vier Wochen vor Stud ien beg inn und nach dreimonatiger Therapie mit antipsychotischer Med ikation [modifiziert nach [ln

1 Dittmann RW et al. (2002) Deutsche Ergebnisse der Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (SOHD)Anwendungsbeobachtung. Daten aus Deutschland zur Lebensqualität und subjektiven Befindlichkeit unter Neuroleptika-Therapie. Poster anlässlich der 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

6. Bad Homburger 28

ZNS-Gespräche

Mehr Lebensqualität mit modernen Antipsychoti ka M. Schmauss, Augsburg

Obwohl moderne Antipsychotika wirksam und im Unterschied zu herkömmlichen Neuroleptika besser verträglich sind, werden sie in Deutschland und Europa nur bei etwa einem Drittel der Schizophreniepatienten verordnet. Eine europä ische Umfrage unter Psychiatern und Patienten untersuchte die Gründe [1]. Die 1999 mit Hilfe einer Be fragung gewonnenen Erkenntnisse zur Einstellung von insgesamt 700 Psychiatern in neun europäischen Ländern zur optimalen Therapie von schizophrenen Störungen werden den aktuell erfragten Erfahrungen von 450 Pa tienten aus zwölf Ländern Europas gegenübergestellt.

1---------

peinliche NebenWirkungen Wie schweres Z.uern oder Krampfe AusWirkung der MedikatIOn au(KorlZenuarion und Oenkprozes!e kelOe wirksame Bellerung der Lethargie, Depression, I.w_______ IreiwlllJgen sozialen IsolatIOn ~ Nebenwirkungen schl,mme, als die Symptome keme Wirksame 8es!erung der SlOnesrauschunglHalluzlnatlOn ,.._ _ _ _ _ __

1-________

1-_______

Nebenwllkungen,dje meIße !ex"elle Pelsönlldlkelt llerandem

~_ _ _ _ __

Anglt vo, lebensbedrohlichen NebenWirkungen der Medikation ~;;;;::------r---r­ ich brn mcht meh, kranklfuhle mich geheih ~

o 20 40 60 80 Grundlage:369 Pauenten Pallenren 1%1 Normales Leben mit modernen Antipsychotika .. Für 85% der Patienten hat -7 Abbildung 1: Gründe fü r das Ableh nen der Medika ti on das Ziel, wieder ein normales Leben führen (mod ifiziert nach [1]) zu können, oberste Priorität. 75% sind überzeugt, dass sich dieses wichtige The rapieziel eher mit modernen Med ikamender OepresslOn,dlherVerbes5elUng der Sozralkontaktf 1-_________ ten als mit den "klassischen" Substanzen Bekampfung der standigen Mildigkeit ~======== kerne Verschlechterung des Denk- und KanzentratlOOsvermogeOl 'erreichen lässt. Ursache dafür ist in erster Bekdmpfungder Agitation ,.._ _ _ _ _ _ __ Linie die umfassende Kontrolle positiver kerne Nebenwrrkungen.dlt zu Zittern 1-________ ader ~chweren Krampfen fuhren und negativer Krankheitssymptome sowie Bekampfung von Sinnestauschungen und HallUZInatIonen 1-________ die bessere Verträgl ich keit, insbesondere langhistJ(je Sicherheit In der Anwendung 1-_______ die deutl ich geringeren extra pyramida 1kelOe~ichtllunahme ~;;;;;~--._ _. keine Auslosung lebensbedrohneher Herzprobleme ~ motorischen Störungen (EPS) (-7 Abbilo 20 40 60 80 dung 1, 2). Auch 88 % der Psych iater si nd Grundlage: 369 Pallenten Patienten [~J von den Vorteilen einer Therapie mit modernen Antipsychotika überzeugt, und -7 Abbildung 2: Welche Wirkungen sollte ein Medikament gegen Sch izophren ie haben bzw. nicht haben (mod ifizi ert nach [1 ]) 83% würden ihren Fam ilienmitgliedern ein modernes Präparat verordnen. Budgetä re Restriktionen werden von 34 % der europä ischen und 60 0/0 der deutschen Psych iater als Hauptgru nd fü r das zögerliche Verordn ungsverha Iten gena nnt. Be~mp/ung

1 Schmauss M (2002) Are people with schizophrenia ge tting the best treatment? Ergebnisse einer europäischen Umfrage unter Patienten und Psychiatern. Post er anlässlich der 6, Bad Hamburger ZNS-Gespräche

29 6. Bad Hamburger ZNS-Gespräche

Olanzapin im Patientenurteil : Lebensqualität und Befinden verbessert R. W Dittmann ,, 2, J. Czekalla " S. Beyenburg ', 3, M. Kluge

M. Linden

J,

W. Ho/stein " T. Wagner "

4

, Bad Homburg,

2

Hamburg,

3

Bann,

4

Berlin

Im Rahmen einer Anwendungsbeobachtung wurden die Effekte von Olanzapin auf die subjektive Befindlichkeit, die Lebensqualität und das allgemeine Funktionsniveau von Schizophreniepatienten nach Umstellung von vorh ergehen den Neuroleptika untersucht [1].

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Visite 1 zu Studien beginn

n=987

Visite 4 nach 3Monaten

0= 739

Visite 5 nach 6 Monaten

n = 844

Die Anwendungsbeobachtung umfasste insgesamt 3.358 SCh izophren iepatienten aus 495 Praxen und Ambulanzen, von denen 1.704 auf Ola nza pi n [mittlere Dosis 10,6 mg/Tag) umgestellt wu rden. Die Patienten beurteilten ihre subjektive Befindlichkeit sowie die Lebensqua lität optional anhand des SWN [Subjective Well-being under Neuroleptics)-Scores und dem LOLP (Lancaster Oua lity of Life Ouestionnairel. Para llel dazu wurde vom behandelnden Arzt das allgemeine Funktionsniveau mittels des GAF (Global Assessment of Functioning) erfasst.

~ Abbildung 1: Veränderung en der subjektiven Lebensqualität von Sch izophren ie patienten nach Umstel lung auf Olanzapin (La ncaster Qua lity of Life Questionna ire lQLP; mod ifiziert nach [1])

Patienten profitieren in allen Lebensbereichen .. Nach Umstellung und bis zu sechsmonatiger Behandlung mit Olanzapin berichteten die Patienten über deutliche Verbesserungen der subjektiven Befin dli chkeit (n = 897) und der Lebensqua lität (n = 820J im Vergleich zum Stud ienbeginn (mittlere VeränderungNerbesserung des SWN- und LOLP-Scores beide p < 0,0001) ( ~ Abb i l­ dung 1). Diese Befunde gingen einher mit statistisch ebenfa lls signifikanten und klinisch relevanten Verbesserungen des allgemeinen Funktionsniveaus (GAF; n = 1.672; P < 0,0001). 1 Dittmann RW et al. (2002) Ergebnisse der TOP-Anwendungsbeobachtung: Subjektive Befindlichkeit, Lebensqualität und allgemeines Funktionsniveau unter Olanzapin-Behandlung. Poster anlässlich der 6. Bad Homburger ZNS -Gespräche

6. Bad Hamburger 30 ZNS-Gespräche

Olanzapin verbessert das Wohlbefinden der Patienten M. Kluge 1, S. Beyenburg 1,3, J. CzekaJ/a D. Naber 2, R. W. Dittmann l.2 1 Bad Homburg, 2 Homburg, 3 Bonn

1,

M. Lehmann

I,

F. Kessler " F. Langer

I,

T. Wagner

I,

Die Defizite der typischen Neuroleptika in Bezug auf die Verträglichkeit sind Argumente für den Einsatz moderner Antipsychotika. Dass eine unmittelbare Umstellung möglich ist, zeigen die Ergebnisse einer multizentrischen Phase-III-Studie [1]. In der offen gefü hrten Untersuchu ng wur'" 160 den 198 Patienten mit den ICO-10-D iag ~ nosen Sch izoph ren ie, sch izoph ren iforme il 150 ~ oder schizoaffektive Störungen eingee 140 al schlossen. Eine zuvor bestehende anti:z ~ 130 c: psychotische Med ikation zum Be ispiel mit ::> .~ 120 Perazin (n = 28), Fluphenazin [n = 23) oder ~ Risperidon (n = 27) wurde mangels Wirk~ 110 .2: samkeit oder aufgrund von Unverträglich~ 100 :s keit abgesetzt und am Fo lgetag auf Olan ::> '" 0 zap in 10mg/Tag umgestellt. Die Therapie Visite 2 Visite 3 Visite 4 Visite 5 Visite 6 LOCF" zu Studienbeginn Woche 1 Woche 2 Woche 3 Woche 4 wurde ansch ließend über vier Wochen in ' lasl Observ311on Carned Forward einer Olanzap indosierung von 5 mg/Tag bis 20mg/Tag fortgeführt. Der klinische Ge~ Abbildung 1: Veränderungen des subjektiven Wohlbefindens, gemessen samteindruck wurde wöchentl ich an hand auf der Subjective Well-being under Neuroleptics (SWN)-Skala (mod ifiziert nach [1]) der CGI - Ska la und das subjektive Wohlbefinden mittels der "Subjective We ll -being under Neuroleptics" (SWN)-Ska la bestimmt. Keine Veränderung oder jede Verbesserung auf der CGI-Ska la eine Woche nach Umstellung auf Olanzapin ga lt als "erfolgre iche Umstellung':

..

Unmittelbare Umstellung auf Olanzapin problemlos möglich ~ Diese r primäre Studienparameter konnte be i 89,4 % der Patienten erre icht werden. Damit ließen sich deutlich mehr als 70 % der Patienten "erfolgreich" umstellen, was als positives Stud ienergebnis vordefin iert war (p < 0,001). Der mittlere SWN -Score verbesserte sich signifikant von 127,9 ± 32,5 bei Studienbeg inn auf 149,3 ± 30,1 am Ende des Beobachtungszeitraums (~ Abbi l dung 1). Dieser positive Effekt war bereits eine Woche nach Beg inn der Olanzapintherapie nachweisbar. 1 Kluge M et al. (2002J Rasche Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens nach erfolgreicher Umstellung von oraler neuroleptischer Medikation auf Olanzapin: Eine offene Phase-li I-Studie. Poster anlässl ich der 6. Bad Homburger ZNs-Gespräche

31 6. Bad Hamburger ZNS-Gespräche

Olanzapin wirkt bei Patienten mit primärer Posit iv- oder Negativsymptomatik gleich gut R. W. Dittmann

1,2,

K. Mann

J. Röschke 3, W. Rossbach 1

Bad Homburg,

2

3,

Hamburg,

3, M. J. Müller 3, F. Müller-Siecheneder 3, H. Russ I, H. Wetzel 3, 0. Benkert 3 3

Mainz

Moderne Antipsychotika verbessern sowohl die Positiv- als auch die Negativsym ptomatik. Die vorliegende Studie vergleicht die klinische Wirksam keit einer Therapie mit Olan zapin bei Patienten mit überwiegender Positiv- oder Negativsymptomati k [1].

PANSS M ittelwerte ± SA Anzah l der Patienten p-Wert

-16,5 ± 15,7 29 < 0,01

-19,3 ± 18,8 17 < 0,01

-17,7 ± 11,3 12 < 0,01

BPRS M ittelwerte ± SA Anzahl der Patienten p-Wert

-9,6 ± 10,1 29 < 0,01

± 11,6 17 < 0,Q1

-11,8

-9,1 ± 7,2 12 < 0,01

HAMD-17 M ittelwerte ± SA Anzahl der Patienten p-Wert HAMA Mittelwerte ± SA Anzahl der Patienten p-Wert

-5,5 ± 6,5 29 < 0,Q1

-5,6 ± 8,1 17 0,Q2

-5,5 ± 3,6 12 - Wä hre nd zu Beg inn der Therapie bei 8,1 % der Patienten der klinische Zustand im CGI - I als "wen ig bis sehr viel besser" beschrieben wurde, waren es nach einer Woche Olanzapi ntherap ie bere its 60,1 0/0 und am Ende der Betrachtung (Last Observation Ca rried Forward, LOCF) 77 ,8 % (-+ Abbi ldung 1). Parallel dazu reduzierte sich der Anteil de r Patienten mit einem Schweregrad der Erkrankung im CGI-S "deutlich bis extrem schwer kran k" von 66,1 0/0 zu Beginn der Therapie auf 31,3 % bei Studienabschluss. Der Wert auf de r BPRS-Gesamtska la sank ebenfa lls von 39,6 ± 12,3 zu Studienbeg inn auf 24,4 ± 13,3 (p < 0,001) , beg leitet von einer sign ifikanten Verbesserung der Positiv- und Negativsympto matik (be ide p < 0,001). 1 Dittmann RW et al. (2002) Umstellung von neuroleptischer Medi ation auf Olanzapin. Ergebnisse zur Wirksamkeit aus einer offenen Phase-I li-Studie. Poster anlässlich der 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

33 6. Bad Hamburger ZNS-Gespräche

Olanzapin - therapeutische Alternative zur Kombination klassischer Neuroleptika K. Jahn, M. Ohlmeier. T. Gödecke-Koch, J. Hoffmann, C. Wilhelm-Gössling, H. M. Emrich, U. Schneider. Hannover

In Einzelfällen ist die Wirksamkeit einer Kombination aus Perazin und Carbamazepin der Wirksamkeit moderner Antipsychotika überlegen. Ziel dieser Studie war es daher, die Wirksamkeit von Perazin plus Carbamazepin mit der Wirksamkeit von Ol anzapin zu vergleichen [1].

• Gruppe Olanzapin Gruppe Perazin + Carbamazepin

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60

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40

p= 0.06

p=O.05

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Unter Olanzapin nahm der BPRS-Wert um 22,8 Punkte ab, unter der Kombinati onstherapie um 8,75 Punkte (p < 0,05 nach 1 Woche, p < 0,01 nach 3 Wochen). Zudem verringerte sich der PANSS-Wert signifikant um 34,45 Punkte, unter der Kombinationsbehandlung um 18,08 Punkte (p = 0,06 nach 1 Woche, p = 0,05 nach 3 Wochen; -+ Abbildung 1). Darüber hinaus berichteten die Patienten zum Untersuchungszeitpunkt nach der ersten und dritten Woche in der Selbstbeurte ilung über eine deutliche Verbesserung der psychotischen Symptomatik. So reduzierte sich der BOI (Beck's Depression Inventar}-Score unter Ola nzapi n um 11,9 Pu nkte, unter der Kombinationstherapie dagegen nur um 1,58 Punkte (p < 0,05). 1 Jahn K et al. (2002) Perazin und Carbamazepin versus OIanzapin bei Patienten mit einer Schizophrenie. Poster anlässlich der 6. Bad Homburger ZNS-Gespräche

6. Bad Homburger 34 ZNS-Gespräche

Hohe Kosten durch Frühverrentungen bei Schizophrenie R. Schnabel 1

Essen,

2

1,2, J. Clouth 3 Mannheim, 3 Bad Homburg

Die Schizophrenie ist vor allem eine Erkrankung jüngerer Menschen und setzt die Arbeitsfähigkeit häufig so stark herab, dass es bereits in jungen Jahren zur Erwerbsunfähigkeit kommt. Die Krankheit verursacht damit indirekte Kosten, die sich in den hohen Ausgaben der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) für früh verrentete Schizophrene widerspiegeln [1]. Mit Hilfe der vorgestellten Analyse wird an hand von Daten der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) die Zahl der wegen Schizoph ren ie früh verrenteten Personen ermittelt und eine Einschätzung der Kosten vorgenommen [1].

• Männer • Frauen

55 50 45 ~

~

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6.000 Frühverrentungen pro Jahr >- In 30 Deutschland ist die Anzahl der Frührentner 2S aufgrund psych ischer Erkra nkungen inden 20 letzten Jahren kontinuierlich angestiegen. 0 Pro Jahr werden 6.000 Männer und Frauen Schizophrenie alle Diagnosen mit Erstdiagnose Sch izophren ie neu verrentet. wobei das durchschnittliche Alter ~ Abbildung 1: Mittleres Alter bei Frühverrentung von Schizophreniepatienten gegenüber bei 39 Jahren für Männer und bei 42 Jahallen anderen Diagnosen (modifiziert nach [1]) ren für Frauen liegt (~ Abbi ldung 1). Bei Männern unter 40 Jah ren beruhen 14,7% aller Verrentungen auf der Diagnose Sch izophrenie. Der Barwert der Rentenzahlung für einen durchschnittlichen männlichen Rentenfall bis zum 65. Lebensjahr liegt bei 215.000 Euro. Eine Simulation auf der Basis der Neuzugänge ergibt für das Jahr 2000 einen Bestand von 125.000 Rentnern unter 65 Jahren, die primär aufgrund einer Sch izophren ie verrentet wurden. Der GRV entstehen dadurch Rentenzahlungen in Höhe von etwa 1,3 Milliarden Euro pro Jahr. Die Za hlen belegen anschaulich, dass die indirekten Kosten in der Rentenversicherung die Größenordnung der Therapiekosten erreicht. Da raus wird auch das enorme Potenzia l zur Kostensenku ng durch verbesserte Therapieoptionen für Schizoph reniepatienten ersichtlich [2]. ~