Гестозы 5-89481-279-8, 150-156-156-1

Citation preview

Б.М. Венцковский, В.Н. Запорожан, А.Я. Сенчук, Б.Г. Скачко

ГЕСТОЗЫ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО М О С К В А - 2005

УДК 61.8.3-008.6 Б Б К 57.16я В29 Рецензенты: В.И. Гршценко — заведующий кафедрой акушерства и гинеколо­ гии Харьковского государственного медицинского университета, академик Н А Н Украины и А М Н Украины, д-р мед. наук. А.Г. Коломыйцева — заведующая отделом патологии беременных Ш А Г А М Н Украины, д-р мед. наук, профессор. Авторы: Б.М. Венцковский — заведующий кафедрой акушерства и гине­ кологии № 1 Н М У им. А.А. Богомольца, главный акушер-гине­ колог М О З Украины, д-р мед. наук, член-корр. А М Н Украины. В.Н. Запорожан — заведующий кафедрой акушерства и гинеко­ логии Одесского государственного медицинского университета, д-р мед. наук, академик А М Н Украины. АЯ. Сенчук — заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Киевского медицинского института Украинской ассоциации на­ родной медицины, д-р мед. наук, профессор. Б.Г. Скачко — врач-фитотерапевт, заведующий отделением кван­ товой диагностики Киевского центра эфферентной терапии.

В29

Венцковский Б.М., З а п о р о ж а н В . Н . , Сенчук А . Я . , Скачко

Б.Г.

Гестозы:

Руководство

для

врачей.

-

М.:

М е д и ц и н с к о е и н ф о р м а ц и о н н о е агентство, 2 0 0 5 . — 3 1 2 с . Приведены современные взгляды на этиологию, патогенез, про­ гнозирование, диагностику, лечение и профилактику ранних и по­ здних гестозов, в частности форм, которые встречаются редко. Ру­ ководство предназначено для врачей акушеров-гинекологов, вра­ чей интенсивной терапии, студентов медицинских факультетов и врачей-интернов. УДК 61.8.3-008.6 е_ I S B N 5-89481-279-8 " Б Б К 5/.16я

©

Коллектив авторов, 2005

© Оформление О О О «Медицинское I S B N 5-89481-279-8

информационное агентство», 2005

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

6

Введение

8

Г л а в а 1. Р а н н и е г е с т о з ы

10

1.1. Ф а к т о р ы риска в о з н и к н о в е н и я гестозов

10

1.2. Этиология и патогенез ранних гестозов

11

1.3. Рвота беременных (emesis gravidarum)

12

1.3.1. Лечебная тактика при рвоте беременных 1.3.2. Медикаментозная терапия рвоты беременных 1.3.3. Немедикаментозная терапия рвоты беременных 1.3.4. Вспомогательная немедикаментозная терапия рвоты беременных 1.3.5. Ароматерапия рвоты беременных 1.3.6. Гомеопатическая терапия рвоты беременных 1.3.7. Немедикаментозная коррекция нарушений функций организма при рвоте беременных 1.3.8. Оценка эффективности лечения и прогноз

18 24 29 33 37 39 41 56

1.4. Диагностика и лечение состояний, сопутствующих рвоте беременных

57

1.4.1. Гипотония беременных 1.4.2. Изжога у беременных 1.4.3. Атонический запор 1.4.4. Нарушения сердечной деятельности функционального характера

57 64 65 67

4

Гестозы: руководство для врачей

1.5. Слюнотечение (птиализм, г и п е р с а л и в а ц и я ) беременных (ptyalismus gravidarum) 1.6. П р о ф и л а к т и к а р а н н и х гестозов

70 72

Глава 2. Р е д к и е ф о р м ы гестозов

73

2.1. Д е р м а т о з ы беременных

73

2.2. Ж е л т у х а беременных (icterus gravidarum), и л и холестатический гепатоз беременных

77

2.3. Острая ж и р о в а я д и с т р о ф и я печени ( О Ж Д П ) и л и о с т р ы й ж и р о в о й гепатоз беременных 2.4. Т е т а н и я ( х о р е я ) беременных ( t e t a n i a gravidarum)

87 91

2.5. О с т е о м а л я ц и я беременных (osteomalacio gravidarum)

92

2.6. Н е в р о п а т и я и психопатия беременных

92

2.7. Б р о н х и а л ь н а я астма беременных

92

Глава 3. П о з д н и е гестозы

93

3.1. Э т и о л о г и я и патогенез поздних гестозов

94

3.2. Р о л ь т р о м б о ф и л и й в патогенезе поздних гестозов

97

3.3. П а т а н а т о м и я поздних гестозов

111

3.4. К л а с с и ф и к а ц и я поздних гестозов

114

3.5. К л и н и к а и диагностика ПГ

116

3.5.1. Доклиническая диагностика гестоза

116

3.5.2. Гипертензия во время беременности

121

3.5.3. Отпеки во время беременности

124

3.5.4. Протеинурия во время беременности

125

3.5.5. Преэклампсия

126

3.5.6. Эклампсия

135

3.6. П р о ф и л а к т и к а позднего гестоза

139

3.7. Ведение беременных из группы риска р а з в и т и я ПГ в условиях женской консультации

141

3.8. Тактика ведения беременности п р и в ы я в л е н и и п р и з н а к о в прегестоза 3.9. Объем обследования, основные н а п р а в л е н и я терапии и тактика ведения поздних гестозов 3.9.1. Объем обследования и лечения при отеках во время беременности

150 156 156

Содержание

3.9.2. Объем обследования и лечения при гипертензии во время беременности 3.9.3. Лечение преэклампсии легкой и средней степени тяжести 3.9.4. Фитотерапия преэклампсии 3.9.5. Общие требования к ведению больных с тяжелыми формами позднего гестоза 3.9.6. Первая помощь при развитии судорог и комы 3.9.7. Сроки лечения преэклампсии 3.9.8. Обезболивание родов у рожениц с поздними гестозами 3.9.9. Ведение послеоперационного периода Глава 4. H E L L P - с и н д р о м 4.1. К л и н и ч е с к а я ф и з и о л о г и я

5

163 172 197 206 215 217 221 229 233 233

4.2. П а т о ф и з и о л о г и я и патанатомия HELLP-синдрома 4.3. К л и н и к а и диагностика H E L L P - с и н д р о м а

235 235

4.4. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика HELLP-синдрома 4.5. Л е ч е н и е H E L L P - с и н д р о м а Глава 5. С и н д р о м п о л и о р г а н н о й недостаточности

240 245 252

5.1. Диагностика С П О Н

254

5.2. Лечение С П О Н

259

Глава 6. М е д и ц и н с к а я р е а б и л и т а ц и я ж е н щ и н , перенесших п о з д н и й гестоз

261

П р и л о ж е н и е I. Характеристика основных лекарственных средств, используемых д л я лечения преэклампсии

268

П р и л о ж е н и е II. Э ф ф е р е н т н ы е м е т о д ы в лечении гестозов

290

Приложение III. Нормальные показатели некоторых клинико-лабораторных исследований

295

Литература

308

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД АКТГ АлАТ АсАТ АТ-Ш АТФ АЧТВ БПП ГЕК ГУС

— — — — — — —

артериальное давление

— — —

б и о ф и з и ч е с к и й п р о ф и л ь плода

а д р е н о к о р т и к о т р о п н ы й гормон аланинаминотрансфераза аспартатаминотрансфераза антитромбин III аденозинтрифосфат активированное частичное тромбопластиновое время г и д р о к с и э т и л и р о в а н н ы й крахмал гемолитико-уремический синдром диастолическое артериальное давление

двс

— —

ЗВУР

—

задержка внутриутробного р а з в и т и я

ДАД

ивл кос ктг лдг

— — — — ЛИИ — мос — МРК — нст — ождп — ОПН — опс — оцк —

оцп

—

диссеминированное

внутрисосудистое

вание искусственная в е н т и л я ц и я л е г к и х кислотно-основное состояние кардиотокография лактатдегидрогеназа л е й к о ц и т а р н ы й индекс и н т о к с и к а ц и и м и н у т н ы й объем сердца массо-ростовой к о э ф ф и ц и е н т нестрессовый тест острая ж и р о в а я д и с т р о ф и я печени острая почечная недостаточность общее периферическое сопротивление объем циркулирующей крови объем циркулирующей п л а з м ы

сверты­

Список с о к р а щ е н и й

оцэ

—

объем ц и р к у л и р у ю щ и х эритроцитов

—

плазмафорез

ПАД

пульсовое артериальное давление

ПОНРП

— — — — — —

пес пти

— —

периферическое сокращение сосудов

САД

— — — — — — — — — — — —

ПА

ПВ ПГ ПДФ ПОЛ

7

протромбиновое время п о з д н и й гестоз продукты деградации ф и б р и н а перекисное окисление л и п и д о в п р е ж д е в р е м е н н а я о т с л о й к а н о р м а л ь н о располо­ женной плаценты п р о т р о м б и н о в ы й индекс

Р Д С - с и н д р о м — синдром расстройства дыхательной системы

сзп

СПОН ТТП ф ФПН ХГБ

хгч цвд

ЦНС

чес ЭКГ

ээг

—

среднее артериальное давление свежезамороженная плазма синдром п о л и о р г а н н о й недостаточности тромботическая тромбоцитопеническая пурпура фибриноген ф е т о п л а ц е н т а р н а я недостаточность холестатический гепатоз беременных хорионический гонадотрапин человеческий центральное венозное давление центральная нервная система частота сердечных с о к р а щ е н и й электрокардиограмма электроэнцефалограмма

ВВЕДЕНИЕ

Своевременная диагностика, прогнозирование, п р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и я в л я е т с я в а ж н е й ш е й зада­ ч е й в системе м е р о п р и я т и й , н а п р а в л е н н ы х на охрану здоровья матери и ребенка. К наиболее опасным о с л о ж н е н и я м беремен­ ности относятся гестозы, частота которых не имеет тенденции к с н и ж е н и ю (от 1,5 до 23,3% всех беременностей) и которые опре­ д е л я ю т показатели м а т е р и н с к о й и детской п а т о л о г и и и смерт­ ности. Гестоз — это не с а м о с т о я т е л ь н о е з а б о л е в а н и е , а синдром, к о т о р ы й определяют к а к н а р у ш е н и е а д а п т а ц и и ж е н щ и н ы к бе­ ременности. Гестозы в о з н и к а ю т л и ш ь п р и беременности, этио­ л о г и ч е с к и с в я з а н ы с р а з в и т и е м плодного я й ц а , характеризуют­ ся р а з н о о б р а з н ы м и с и м п т о м а м и , о с л о ж н я ю т течение беремен­ н о с т и и , обычно, и с ч е з а ю т сразу и л и ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я п о с л е о к о н ч а н и я беременности. П р и ч и н ы , к о т о р ы е п р е д о п р е д е л я ю т н а р у ш е н и е адаптации, условно распределяют на несколько групп, а и м е н н о : о

врожденная, генетически обусловленная слабость тех и л и других систем организма, которые служат п р и ч и н о й на­ следственной склонности к гестозу;

о о

психологическая и социальная дезадаптация женщины; хронические экстрагенитальные и г ени таль н ые патологи­ ческие состояния;

о

осложненное течение н ы н е ш н е й беременности и т.д.

С момента своего в о з н и к н о в е н и я с и м п т о м ы гестоза являют­ ся компонентом з а щ и т н о й р е а к ц и и материнского организма, т.е. х о т я и патологической, но адаптации. П о э т о м у на н а ч а л ь н ы х

Введение

9

этапах подходы к п р о ф и л а к т и к е и лечению гестоза д о л ж н ы быть индивидуализированными, а п р и тяжелых формах — унифици­ рованными. По срокам в о з н и к н о в е н и я и клиническим п р о я в л е н и я м раз­ личают: 1) ранний гестоз — возникает в первой половине беременно­ сти (обычно в первые 1-3 м е с ) , и большей частью его сим­ птомы исчезают с окончанием ф о р м и р о в а н и я плаценты; 2) редкие формы гестоза — возникают как в первой, так и во второй половине беременности; 3) поздний гестоз — клинически п р о я в л я е т с я во второй по­ л о в и н е беременности (чаще в последние 2 - 3 м е с ) . Д л я всех форм гестоза существуют общие признаки, а именно: о о

гестоз наблюдается л и ш ь во в р е м я беременности; всем ф о р м а м гестоза п р и с у щ и ф у н к ц и о н а л ь н ы е измене­ н и я Ц Н С , н а ч и н а я с ее лабильности и заканчивая судоро­ гами и комой;

о

присутствуют вазомоторные н а р у ш е н и я в виде гипертенз и и ( п о з д н и й гестоз) и л и гипотензии ( р а н н и й гестоз), та­ хикардии;

о

снижение в ы д е л и т е л ь н о й ф у н к ц и и почек (снижение ди­ уреза);

о о

метаболические н а р у ш е н и я ; н а р у ш е н и е процессов т е р м о р е г у л я ц и и ( п о в ы ш е н и е и л и снижение температуры тела);

о

гестоз чаще встречается во в р е м я п е р в о й беременности;

о

н а л и ч и е п о л и о р г а н н о й п а т о л о г и и ( н а р у ш е н и я макро- и м и к р о ц и р к у л я ц и и крови, выделительной ф у н к ц и и почек, д е т о к с и к а ц и о н н о й ф у н к ц и и печени и т.д.).

В д а н н о м р у к о в о д с т в е а в т о р ы на о с н о в а н и и собственного опыта и данных различных п у б л и к а ц и й п р е д л о ж и л и оптималь­ ные, патогенетически обоснованные, способы ведения беремен­ ности и родов, осложненных гестозами.

Глава 1 РАННИЕ ГЕСТОЗЫ

Ранние гестозы развиваются на ранних этапах эмбриогенеза, час­ то способствуют возникновению других форм акушерской пато­ логии, таких к а к гипотония, железодефицитная анемия, угроза прерывания беременности, поздний гестоз, а также перинаталь­ ной патологии (хроническая гипоксия, гипотрофия плода, дефек­ ты развития нервной системы, асфиксия новорожденных). Во время н о р м а л ь н о й беременности в организме ж е н щ и н ы происходят адаптационные изменения ф у н к ц и й почти всех ор­ ганов и систем, которые регулируются нервной системой с уча­ стием желез внутренней секреции. На современном уровне гестоз определяют как состояние, которое возникает вследствие н е в о з м о ж н о с т и адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечить по­ требности развивающегося плода. Особое значение имеют им­ мунологические и з м е н е н и я во в р е м я беременности в системе мать — плацента — плод. 1.1.

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГЕСТОЗОВ

1. Врожденная и л и п р и о б р е т е н н а я недостаточность систе­ мы н е й р о э н д о к р и н н о й р е г у л я ц и и адаптационных реак­ ций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, н а р у ш е н и я р е ж и м а в детском и подростковом возрасте и т.п.). 2. В л и я н и е патогенных факторов, которые вызывают нару­ шение адаптационных процессов: — з а б о л е в а н и я сердечно-сосудистой системы (гиперто­ ническая болезнь, сосудистая гипотония, ревматичес­ кие пороки сердца);

Глава 1. Ранние гестозы

11

— н а р у ш е н и я деятельности желез внутренней секреции (сахарный диабет, гипер-, гипотиреоз); — нарушения деятельности почек (нефрит, пиелонефрит и др.); — н а р у ш е н и я деятельности гепатобилиарной системы; — н а р у ш е н и я обмена веществ (ожирение); — чрезмерные стрессовые ситуации; — и н т о к с и к а ц и и (курение и др.); — аллергические реакции; — иммунологические н а р у ш е н и я . 3. Н а р у ш е н и я ф у н к ц и й нервной системы до беременности. 4. Перенесенные заболевания половых органов, которые мог­ ли быть причиной изменений в рецепторном аппарате мат­ ки и в о з н и к н о в е н и я неадекватных и л и патологических импульсов, которые поступают в Ц Н С .

1.2.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАННИХ ГЕСТОЗОВ

Д л я о б ъ я с н е н и я п р и ч и н в о з н и к н о в е н и я ранних гестозов пред­ л о ж е н о много теорий: токсемическая, аллергическая, кортиковисцеральная, эндокринная, нейрогенная, психогенная, рефлек­ торная, и м м у н н а я и др. Н а современном этапе р а н н и е гестозы считают следствием н а р у ш е н и й нейро-вегетативно-иммунно-эндокринно-обменной регуляции, а ведущая роль принадлежит функциональному со­ стоянию Ц Н С . Продолжительная патологическая импульсация вызывает пе­ рераздражение трофотропных зон гипоталамуса, ствола мозга и образований, которые принимают участие в регуляции вегетатив­ ных ф у н к ц и й и торможении основных нервных процессов в коре головного мозга. Как результат — преобладание процессов воз­ буждения в стволовых образованиях мозга (в частности, рвотно­ го и слюновыделительного центров). В а ж н ы м ф а к т о р о м я в л я е т с я и м м у н о л о г и ч е с к а я атака пло­ дом материнского организма, а именно — раздражения нервных о к о н ч а н и й матки импульсами от плода и, к а к следствие, нару­ шение р е ф л е к т о р н ы х реакций материнского организма.

12

1.3.

Гестозы: руководство для врачей

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ (EMESIS GRAVIDARUM)

Рвота встречается в 5 0 - 8 0 % беременностей и я в л я е т с я одним из более р а н н и х п р о я в л е н и й н а р у ш е н и й а д а п т а ц и и организма к беременности. Ч а щ е всего это о с л о ж н е н и е встречается в I, а в т я ж е л ы х случаях, в начале II триместра беременности. Выра­ ж е н н ы е п р о я в л е н и я рвоты беременных, требующие специально­ го лечения, регистрируются — в 14-19%, а т я ж е л ы е ф о р м ы — в 0,5% всех беременностей. Этиология и патогенез Р в о т а беременных возникает вследствие н а р у ш е н и я взаимоот­ н о ш е н и й между к о р о й головного мозга и п о д к о р к о в ы м и обра­ з о в а н и я м и , р а з в и т и я и м м у н о л о г и ч е с к и х сдвигов и н а р у ш е н и я н е й р о э н д о к р и н н о й р е г у л я ц и и всех видов обмена веществ. Об­ наружение в крови матери плацентарных клеток послужило ос­ нованием к развитию иммунологической теории в о з н и к н о в е н и я раннего гестоза. С р о к и п о я в л е н и я рвоты совпадают с формиро­ ванием кровообращения и накоплением полисахаридов в хори­ оне, а ее п р е к р а щ е н и е — с н а ч а л о м в ы с о к о й а к т и в н о с т и их в плаценте ( 1 4 - 1 5 - я нед. беременности). Н а и б о л ь ш а я выражен­ ность рвоты отмечается в период, когда начинается у с и л е н н а я пролиферация в л и м ф о и д н о й ткани и выход лимфоцитов в пери­ ферическую кровь. И м е ю щ и е с я в литературе данные о специфи­ ческой иммунологической перестройке у женщин, страдающих р а н н и м и гестозами беременных, свидетельствует о нарастании уровня антител к антигенам тканей плода и внезародышевых об­ разований, а также к антигенам тканей материнского организма. Если рвота продолжительная, то на ф о н е прогрессирующей п о т е р и ж и д к о с т и и и с т о щ е н и я наступают и з м е н е н и я реологи­ ческих свойств крови, а также снижение запасов гликогена, уси­ л е н и е р а с щ е п л е н и я углеводов, ж и р о в и белков, н а к о п л е н и е в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. Все это вы­ зывает ацидоз, появление ацетона в моче, гиповитаминоз, нару­ шение ф у н к ц и й надпочечников и поджелудочной железы, сни­ жение АД, тахикардию, субфебрилитет. В запущенных случаях может п р о и з о й т и ж и р о в о е п е р е р о ж д е н и е печени, преимуще­ ственно обусловленное голодом. В клинико-патогенетическом

13

Глава 1 • Ранние гестозы

о т н о ш е н и и все это представляет собой с л о ж н ы й синдром об­ менных расстройств. Т я ж е л о е течение раннего гестоза часто наблюдается п р и многоплодной беременности и пузырном заносе ( в л и я н и е хорионического гонадотропина). Классификация и клиника О с н о в н ы м к л и н и ч е с к и м симптомом я в л я е т с я рвота. В зависи­ мости от степени нарушений водно-солевого, углеводного, бел­ кового, жирового обменов, кислотно-основного и витаминного балансов, ф у н к ц и й желез внутренней секреции различают три степени

тяжести рвоты

беременных.

I. Легкая форма рвоты — р в о т а после

приема пищи

или

н а т о щ а к , п о в т о р я е т с я до 3 - 5 раз в д е н ь . Т о ш н о т а , к а к правило, является только сопутствующим симптомом. Аппетит снижен. О б щ е е состояние существенно не изме­ няется, у м е н ь ш е н и е массы тела не наблюдается. АД без и з м е н е н и й , пульс н е с к о л ь к о ускорен, до 90 в 1 м и н . Из­ м е н е н и й в к р о в и и моче нет. Температура тела и диурез в пределах н о р м ы . В б о л ь ш и н с т в е ( 8 0 - 9 0 % ) случаев рвота спонтанно пре­ кращается и л и легко поддается лечению подбором режи­ ма п и т а н и я и отдыха. I I . Рвота средней степени тяжести — частота рвоты до 1 0 15 раз в сут. н е з а в и с и м о от п р и е м а п и щ и , беременная не может удержать съеденную пищу. Характерна упорная тошнота, о т м е ч а е т с я г и п е р с а л и в а ц и я , отсутствие аппе­ тита, расстройство вкуса, обоняния, сухость к о ж и и язы­ ка. С н и ж а е т с я диурез, п о в ы ш а е т с я у д е л ь н ы й вес мочи, наблюдается п р е х о д я щ а я ацетонурия. Наступает обезво­ ж и в а н и е о р г а н и з м а , с н и ж а е т с я масса тела, н а р у ш а е т с я сон, п о в ы ш а е т с я возбудимость, иногда отмечается деп­ рессия. Наблюдается гипотензия, тахикардия до 100-120 в 1 мин. Нередко п о я в л я ю т с я запоры, желтушность кож­ н ы х покровов. С прогрессированием з а б о л е в а н и я с и м п т о м ы гиповолем и и становятся выраженными, что обусловлено потерями

14

Гестозы: руководство для врачей

ж и д к о с т и и э л е к т р о л и т о в , а также и з м е н е н и я м и в угле­ водном, ж и р о в о м и других обменах. Беременные жалуют­ ся на слабость, апатию, адинамию. Отмечается психоэмо­ ц и о н а л ь н а я лабильность, иногда депрессия. В 5 - 7 % наблюдается желтушность, в 2 0 - 3 0 % — гипербил и р у б и н е м и я (до 40 м к м о л ь / л ) , в 2 0 - 5 0 % — ацетонурия, в ы р а ж е н ацидоз. При неэффективном лечении этой стадии развивается ч р е з м е р н а я рвота. III.

Чрезмерная

(тяжелая форма) рвота

(hyperemesis gravida­

rum) — частота рвоты до 20 раз в сут. и больше. Наблю­ дается состояние, когда н и к а к а я у п о т р е б л я е м а я п и щ а не удерживается. Эта ф о р м а р в о т ы сопровождается выра­ женной интоксикацией организма. Может возникнуть как продолжение предыдущей формы рвоты, и л и с самого на­ чала рвота приобретает т я ж е л ы й характер. З а б о л е в а н и е сопровождается гемодинамическими, метабо­ л и ч е с к и м и и н е й р о э н д о к р и н н ы м и н а р у ш е н и я м и . В том числе изменяется водно-солевой обмен, снижается сосудистый тонус, уменьшается антитоксическая, гликоген — и белокобразующая ф у н к ц и я печени, и з м е н я е т с я э к с к р е ц и я эстрогенов, глюкокортикоидов, снижается о к с и г е н а ц и я а р т е р и а л ь н о й крови. Вслед­ ствие патологического катаболизма белков в крови повышается к о н ц е н т р а ц и я аммиака (резко щелочной и о н ) , что наряду с по­ вышенной э л и м и н а ц и е й С О , (результат г и п е р в е н т и л я ц и и ) при­ водит к развитию смешанной ф о р м ы алкапоза. Н а р у ш а ю т с я ре­ ологические свойства крови, снижается объем ц и р к у л и р у ю щ е й крови ( О Ц К ) , в основном за счет объема циркулирующей плаз­ мы, повышаются в е л и ч и н ы гематокрита, увеличивается агрегац и о н н а я способность эритроцитов, вязкость крови (в основном за счет у в е л и ч е н и я к о н ц е н т р а ц и и ф и б р и н о г е н а ) , у с и л и в а ю т с я п р о я в л е н и я полигиповитаминоза. По мере нарастания истоще­ ния, и н т о к с и к а ц и и , о б е з в о ж и в а н и я наступают дистрофические и з м е н е н и я в печени, почках, головном мозге и других органах, что может привести к полиорганной недостаточности. Клиника

чрезмерной рвоты

беременных.

Пульс

ускоренный,

до 120 в 1 мин и больше, слабого н а п о л н е н и я и н а п р я ж е н и я . Ч е м

Глава 1. Ранние гестозы

15

в ы ш е пульс и ч е м более с т о й к а я т а х и к а р д и я , тем с о с т о я н и е больной и прогноз хуже. Т о н ы сердца п р и г л у ш е н ы . Гипотензия до 80 м м рт. ст. Температура тела почти всегда повышена, удерживается на с у б ф е б р и л ь н ы х ц и ф р а х . П р и п р о г р е с с и р о в а н и и процесса на­ блюдается высокая температура. Нарастает слабость, а т р о ф и я мускулатуры, адинамия, утра­ чивается трудоспособность. Б о л ь н ы е з н а ч и т е л ь н о теряют массу тела ( д о 3 - 5 кг в нед.). П о т е р я м а с с ы тела п р о г р е с с и р у е т с р а з в и т и е м з а б о л е в а н и я . Н а б л ю д а л и с ь случаи потери массы до 30 кг. Быстрое снижение массы тела вызывает истощение организма. Исчезает подкожнож и р о в а я клетчатка, в ы р а ж е н н а я сухость кожи, с и м п т о м «пы­ левого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже), снижение тургора кожи. Я з ы к и губы сухие, глаза з а п а в ш и е . Н е р е д к о наблюдается ж е л т у ш н а я окраска склер и кожи, н е п р и я т н ы й запах и з о рта, иногда запах ацетона. М о ж е т быть глоссит, гингивит, болезненность в э п и г а с т р а л ь н о й области, п р а в о м подреберье, над л о н о м . Б о л ь н ы е ж а л у ю т с я на слабость, усталость, отвращение к пище, наруше­ ние сна. Со стороны нервной системы сначала отмечается общее воз­ буждение, повышение к о ж н ы х и сухожильных рефлексов. В тя­ желых случаях возбуждение сменяется вялостью, апатией, общей адинамией. Может наблюдаться э й ф о р и я и галлюцинации. Иног­ да п о я в л я ю т с я б о л и п о л и н е в р о т и ч е с к о г о характера, судороги. Со стороны пищеварительного канала, кроме рвоты, часто на­ блюдаются запоры атонического характера, болезненность п р и пальпации ободочной кишки, чувствительность края печени. Т я ж е л а я рвота беременных предрасполагает к развитию ги­ потрофии плода. Переход от средней к тяжелой степени тяжести течения рвоты беременных сопровождается увеличением индек­ са н а п р я ж е н и я регуляторных систем с нарастающим в л и я н и е м симпатического отдела вегетативной нервной системы. В к р о в и часто повышается содержание билирубина (до 4 0 80 мкмоль/л, гипербилирубинемия 100 м к м о л ь / л я в л я е т с я кри­ тической), остаточного азота, мочевины, нарастает лейкоцитоз, снижается содержание холестерина, хлоридов.

16

Гестозы: руководство для врачей Н а р у ш е н и я г е м о д и н а м и к и : с н и ж е н и я О Ц К ( з а счет умень­

ш е н и я п л а з м ы к р о в и и п о в ы ш е н и е у р о в н я гематокрита), белко­ вого обмена (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, п о в ы ш е н и е содержимого глобулиновых ф р а к ц и й ) . Таблица 1. Оценка с т е п е н и тяжести рвоты б е р е м е н н ы х Степень тяжести рвоты

Показатель

1 (легкая)

2 (средняя)

3 (тяжелая)

Аппетит

Умеренно снижен

Значительно снижен

Отсутствует

Тошнота

Умеренная

Выраженная

Значительная, невыносимая

Частота рвоты в сут.

3 - 5 раз

6-10 раз

11 раз и больше

Саливация

Умеренная

Выраженная

Густая вяжущая слюна

Обморок

Редко

Встречается у 3 0 - У 5 0 - 6 0 % 4 0 % больных больных

Субфебрильная температура

Нет

Редко

У 3 5 - 8 0 % боль­ ных, значительно выраженная в 5 0 60%

Частота пульса в 1 мин

80-90

90-100

Больше 100

Систолическое А Д , м м рт. ст.

120-110

110-100

Ниже 100

Усвоение пищи

В основном усваивается

Частично усваивается

Не усваивается

Снижения массы тела в % от исходной

До 5

6-10

Больше 10

Сухость кожи

+

++

+++

Дефекация

1 раз в 2-3 дня

1 раз в 3 - 4 дня

П родолжител ь н ые запоры

Диурез, мл

900 - 800

800-700

Меньше чем 700

Ацетонурия

Нет

Периодически у У 70-100% 2 0 - 5 0 % больных больных

Желтушность склер и кожи

Нет

У 2 - 3 % больных

У 20-30% больных

Гипербилирубинемия

Нет

У 20-30% больных

У 60-70% больных

17

Глава 1. Ранние гестозы

В моче — олигурия до 4 0 0 - 3 0 0 мл в сут., п о я в л я ю т с я уроби­ лин, желчные пигменты и кетоновые тела (ацетоуксусная и окс и м а с л я н а я кислоты, а м м и а к ) , р е а к ц и я на ацетон резко положи­ тельна. Моча становится концентрированной, в тяжелых случа­ ях содержит белок, ц и л и н д р ы и ф о р м е н н ы е элементы крови, которые свидетельствуют о вторичном п о р а ж е н и и почек. К л и н и ч е с к и е и л а б о р а т о р н ы е п о к а з а т е л и в зависимости от степени т я ж е с т и рвоты беременных приведены в табл. 1. В большинстве случаев чрезмерная рвота поддается лечению без п р е р ы в а н и я беременности, однако бывают рецидивы. Ч р е з м е р н а я р в о т а м о ж е т н а б л ю д а т ь с я в 2 5 % случаев п р и п о л н о м п у з ы р н о м заносе. Ее р и с к особенно в е л и к п р и больших р а з м е р а х м а т к и и в ы с о к о м у р о в н е (3-субъединиц хорионического г о н а д о т р о п и н а ч е л о в е ч е с к о г о ( Х Г Ч ) в с ы в о р о т к е к р о в и . Диагностика рвоты беременных и ее ф о р м основывается на с о в о к у п н о с т и к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й и результатах лабора­ торных обследований (см. табл. 1). Д л я диагностики и контро­ л я э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я р в о т ы беременных рекомендуются следующие методы исследования: о

контроль массы тела;

о

учет потребления и в ы д е л е н и я жидкости;

о

д и н а м и к а АД;

о

определение гематокрита и гемоглобина;

о

исследование м о ч и (ацетон, белок);

о

определение б и л и р у б и н а в крови и проведение печеноч­ ных проб;

о

определение креатинина;

о

определение у р о в н я электролитов в крови и моче (К, Na, С1);

о

к о н т р о л ь кислотно-основного с о с т о я н и я ( К О С ) и газов крови;

о

д и н а м и к а к а р т и н ы глазного дна.

Дифференциальный диагноз рвоты водить с такими заболеваниями: о

пищевая токсикоинфекция;

о

гастрит;

о

панкреатит;

беременных

следует

про­

18

Гестозы: руководство для врачей

о

пиелонефрит;

о

желчнокаменная болезнь;

о

в и р у с н ы й гепатит;

о

аппендицит;

о

рак желудка;

о

менингит;

о

опухоли мозга и др.

Дифференциальной

диагностики

требует

желтушный

синд­

ром, который появляется чаще при тяжелой рвоте беременных, поскольку он может быть п р и ч и н о й о ш и б о ч н о й д и а г н о с т и к и вирусного гепатита. В этиологии желтухи лежат обменные на­ р у ш е н и я и только в запущенных случаях может развиться жи­ ровая д и с т р о ф и я печени, обусловленная голодом. Желтуха, к а к с и м п т о м раннего гестоза, возникает на ф о н е многократной рвоты и нарастающего обезвоживания организма. Ж е л т у ш н о с т ь выражена слабо и она не имеет цикличности раз­ вития. П р и этом отсутствуют п р и з н а к и инфекционно-токсического синдрома, печень и селезенка не увеличены. П р и вирусном гепатите желтуха резко выражена, отмечается ц и к л и ч н о с т ь р а з в и т и я болезни, тромбогеморрагический синд­ ром, гепато- и спленомегалия, темная моча, обесцвеченный кал. Многократная рвота я в л я е т с я признаком тяжелого фульминантного гепатита. Анализ показателей лабораторных исследований облегчает дифдиагностику. Ж е л т у х а на фоне раннего гестоза сопровожда­ ется гипербилирубинемией (в 1,5-2 раза выше нормы), преиму­ щественно за счет н е п р я м о г о билирубина. П о в ы ш е н и е АлАТ, как правило, отсутствует, иммунно-вирусологические м а р к е р ы в и р у с н ы х г е п а т и т о в о т р и ц а т е л ь н ы е . П р и гестозе п о я в л я е т с я а ц е т о н у р и я и очень редко может наблюдаться тромбогеморра­ гический синдром. 1.3.1. Л е ч е б н а я т а к т и к а п р и р в о т е б е р е м е н н ы х О с н о в н ы е п р и н ц и п ы лечения рвоты беременных: о

н о р м а л и з а ц и я нарушений соотношения между процесса­ ми возбуждения и торможения в Ц Н С ;

19

Глава 1. Ранние гестозы

о

борьба с гиповолемией и нарушениями реологических с в ой с т в крови;

о

борьба с ацидозом, интоксикацией, обезвоживанием орга­ низма;

о

коррекция нарушений водно-электролитного обмена и о б м е н а веществ;

о

к о р р е к ц и я д е ф и ц и т а в и т а м и н о в и микроэлементов;

о

улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

о

лечение сопутствующих заболеваний.

Л е г к и е ф о р м ы раннего гестоза допускают амбулаторное ле­ чение под контролем д и н а м и к и массы тела с обязательным ис­ следованием м о ч и на содержимое ацетона в д и н а м и к е . Р в о т а средней и т я ж е л о й степени требует лечения беременной в усло­ в и я х стационара. Лечебно-охранительный режим.

Больную

следует

госпита­

л и з и р о в а т ь . Не следует р а з м е щ а т ь в одну палату двух ж е н щ и н с р в о т о й б е р е м е н н ы х , т а к к а к в о з м о ж н о р а з в и т и е «совмест­ ной» рвоты, а также в о з н и к н о в е н и е р е ц и д и в а у ж е н щ и н ы , ко­ т о р а я выздоравливает. Важную р о л ь играет п р о д о л ж и т е л ь н ы й сон, ч у т к и й уход, т и ш и н а , п р а в и л ь н ы й р е ж и м п и т а н и я . Диета

и режим

питания.

П и щ а д о л ж н а быть

высококало­

р и й н о й , в и т а м и н и з и р о в а н н о й и легко усваиваемой. В с в я з и со с н и ж е н и е м аппетита рекомендуют разнообразную «желаемую» пищу, т.е. диета д о л ж н а быть индивидуальной, с исключением острых блюд и алкоголя. Употреблять п и щ у следует небольши­ ми п о р ц и я м и каждые 2 - 3 ч в охлажденном виде, в лежачем по­ л о ж е н и и . Е с л и организм больной совсем не удерживает пищу, следует назначить 2 - 3 раза в день питательные к л и з м ы (моло­ ко, я и ч н ы й желток, глюкоза, бульон, гидролизин). Показан при­ ем минеральных щелочных вод в небольших объемах 5 - 6 раз в день. В рацион включают блюда из мяса и морской рыбы, являю­ щиеся источником полноценных белков, м и н е р а л ь н ы х веществ и в и т а м и н о в . Ж и р р ы б отличается в ы с о к и м с о д е р ж а н и е м жи­ р о р а с т в о р и м ы х в и т а м и н о в , особенно р е т и н о л а и в и т а м и н а D. В рыбе содержится больше ф о с ф о р а и кальция, чем в мясе. Мор­ с к а я рыба и р а з л и ч н ы е м о р с к и е ж и в о т н ы е (крабы, лангусты, креветки, кальмары) богаты микроэлементами, особенно йодом.

20

Гестозы: руководство для врачей

Молочные продукты я в л я ю т с я источником легко усвояемых белков, содержат наиболее о п т и м а л ь н ы й состав аминокислот. В м о л о к е присутствует д и с а х а р и д лактоза, к о т о р а я непосред­ ственно используется д л я гликогенообразования. Творог богат фосфорными и кальциевыми солями, легкоусвояемым молочным белком, я в л я е т с я в а ж н ы м источником метионина. Кисломолоч­ н ы е п р о д у к т ы ( к е ф и р , простокваша, а ц и д о ф и л ь н о - д р о ж ж е в о е молоко, ацидофильная паста) проявляют антагонистическую ак­ тивность к большинству патогенных и условно-патогенных ки­ шечных бактерий. П о в ы ш е н и е усвояемости к а л ь ц и я и ф о с ф о р а обеспечивается наличием молочной кислоты, в которую превра­ щается лактоза под в л и я н и е м м о л о ч н о к и с л ы х бактерий. М о л о ч н ы е п р о д у к т ы и к а л ь ц и й с о д е р ж а щ и е п р е п а р а т ы без особой необходимости не следует п р и н и м а т ь в первой полови­ не дня, поскольку в 12-14 часов происходит максимальное вы­ ведение к а л ь ц и я и других м и н е р а л ь н ы х с о л е й почками. Б о л е е рационально их употребление во вторую п о л о в и н у д н я и л и пе­ ред сном. Д л я лучшего усвоения кальций сочетают с желчегон­ н ы м и средствами (тыквеол, убикатолен, масло семян расторопш и и др.). О б я з а т е л ь н о в к л ю ч е н и е в р а ц и о н продуктов, с о д е р ж а щ и х витамин А и л и каротиноиды (масло зародышей пшеницы, заро­ д ы ш и пшеницы, свежеприготовленный м о р к о в н ы й сок с л ю б ы м ж и р о м и др.), листовую зелень. Следует ежедневно употреблять по 1-2 ст. л. меда. К а к обще­ у к р е п л я ю щ е е средство, особенно п р и общем и с т о щ е н и и орга­ низма, используют отвар овса с медом, к о т о р ы й помогает п р и нервном истощении, повышает иммунитет и способность орга­ н и з м а к самоочищению. Р е к о м е н д у ю т п р о р о с ш у ю пшеницу, д р о ж ж и , продукты, со­ д е р ж а щ и е з н а ч и т е л ь н о е к о л и ч е с т в о п е к т и н о в ( я б л о к и , тыкву, абрикосы, апельсины, в и ш н и , шелковицу, ш и п о в н и к , клюкву, л и м о н ы , персики, сливы, дыни, морковь, свеклу). Пектины, со­ д е р ж а щ и е с я в яблоках, свекле, тыкве, моркови, пищевых волок­ нах злаковых культур, способствуют мягкому у с и л е н и ю перис­ тальтики, с в я з ы в а н и ю и в ы в е д е н и ю из о р г а н о в п и щ е в а р е н и я т о к с и ч н ы х продуктов. П е к т и н ы у в е л и ч и в а ю т объем кишечно­ го содержимого, за счет чего происходит м я г к о е механическое

Глава 1. Ранние гестозы

21

раздражение стенок к и ш е ч н и к а . К а к и с т о ч н и к п е к т и н о в реко­ мендуют о в о щ и и ф р у к т ы в вареном, тушеном, печеном виде; разведенные в теплой и л и горячей воде варенье, джем, повидло из фруктов. Водные растворы пектинов с сахаром под влияни­ ем органических к и с л о т образуют гели, к о т о р ы м свойственно адсорбирующее и противовоспалительное действие. О ч и щ е н и ю организма от токсинов, у л у ч ш е н и ю перистальтики к и ш е ч н и к а способствует п р и е м п и щ е в ы х в о л о к о н , с о д е р ж а щ и х с я в заро­ дышах п ш е н и ц ы , хлебе из м у к и грубого помола, кукурузе, ка­ пусте, свекле, огурцах, кабачках. Д л я р е г у л я ц и и ф у н к ц и й тол­ стой к и ш к и и с п о л ь з у ю т отруби. Н а и б о л ь ш а я антиоксидантная активность присуща флавоноидам и антиоксидантным витаминам. Содержатся они в большом количестве в растительных продуктах: моркови, тыкве (провита­ мины А — каротины), растительных маслах (витамин Е), свежих овощах, фруктах, ягодах (витамин С ) , чае, особенно зеленом (ви­ тамин Р ) . Антиоксидантами богаты кедровые и грецкие орехи, плоды шиповника, р я б и н ы обыкновенной и черноплодной, капу­ ста, баклажаны, чеснок, лук, яблоки, цитрусовые, виноград, кры­ жовник. Ж и р ы и белки животного происхождения д о л ж н ы преобла­ дать в первой половине дня. Время первых двух приемов п и щ и соответствует максимальной активности меридианов желудка и поджелудочной железы, ф е р м е н т ы которых а к т и в н о участвуют в п е р е в а р и в а н и и п и щ и ж и в о т н о г о п р о и с х о ж д е н и я . На г а р н и р к т а к и м блюдам д о л ж н ы поступать т е р м и ч е с к и обработанные о в о щ и (отварные, запеченные, т у ш е н ы е и т.п.) в количестве, в 3 - 4 раза п р е в ы ш а ю щ е м количество продуктов животного про­ исхождения. На десерт рекомендуют фрукты. О б щ а я калорий­ ность первых двух приемов п и щ и — не менее 70%. Б е л к и растительного происхождения д о л ж н ы преобладать во второй половине д н я (особенно п р и склонности к гиперуратурии, г и п е р х о л е с т е р и н е м и и ) . Третий-четвертый п р и е м ы п и щ и д о л ж н ы составлять п о с т н а я рыба, не очень ж и р н ы е молочные продукты, а также белковые продукты растительного происхож­ дения (бобы, фасоль, горох, соя, орехи, тыквенные и л и подсол­ нуховые семечки, крупы и т.п.). П о с л е д н и й п р и е м п и щ и — кис­ ломолочные продукты (биойогурты, биокефиры с коротким

22

Гестозы: руководство для врачей

сроком хранения — до 5 сут., простокваша и т.п.). Д л я предуп­ реждения запоров к н и м следует добавить 1-2 ст. л. раститель­ ного масла и л и съесть яблоко, банан и пр. При каждом приеме п и щ и в организм должны поступать ж и р ы растительного и ж и в о т н о г о п р о и с х о ж д е н и я с преоблада­ н и е м последних ( с о о т н о ш е н и е 30 г : 70 г). П р и о б е з ж и р е н н о й п и щ е желчь из желчного п у з ы р я не выбрасывается. Д л я н о р м а л и з а ц и и пищеварения, у л у ч ш е н и я аппетита в на­ чале приема п и щ и следует принимать продукты, усиливающие ж е л у д о ч н у ю с е к р е ц и ю ( п о д с о л е н н ы й салат, з а к у с к и ) . С п у с т я 1 0 - 2 0 мин, когда в желудке п о я в и т с я значительное количество пищеварительного сока, принимают основные блюда ( п р и упот­ реблении мяса, рыбы, грибов о д н о в р е м е н н о в качестве стиму­ л я т о р о в п и щ е в а р е н и я п о л е з н ы пряно-ароматические растения, различные подливки, специи, п р и п р а в ы ) . На десерт обычно ре­ комендуют сладкий компот, чай, кофе, уменьшающие секрецию желудочного сока и способствующие опорожнению желудка. Ж и р н а я пища тормозит желудочную секрецию, снижает пере­ варивание и усвоение белков, поэтому ее лучше п р и н и м а т ь со­ вместно с продуктами, содержащими клетчатку (овощи, овощные соки, приправы). Твердые ж и р ы животного происхождения (го­ вяжий, утиный, гусиный) следует стремиться заменять полутвер­ д ы м и (свиной) и ж и р а м и растительного происхождения. Не рекомендуется использовать в п и щ у любые скороспелые продукты ( п а р н и к о в ы е овощи, ф р у к т ы ) , бройлерных кур, а так­ же л ю б ы е п р о д у к т ы д л и т е л ь н о г о х р а н е н и я и быстрого приго­ товления, хлеб на разрыхлителях. П р и е м 2-2,5 л ж и д к о с т и в сутки необходим не т о л ь к о д л я нормального течения обменных процессов, но и д л я полноцен­ ного удаления продуктов обмена, в первую очередь почками, а т а к ж е с потом, ж е л е з а м и к и ш е ч н и к а . Д л я у в е л и ч е н и я относи­ тельного количества жидкости в организме ее суточный объем необходимо п р и н и м а т ь м а л ы м и п о р ц и я м и ( п о 5 0 - 1 0 0 м л ) , н о часто. Относительно редкий прием больших количеств жидко­ сти приведет к у с и л е н и ю ф у н к ц и о н и р о в а н и я органов выделе­ н и я и может способствовать у с и л е н и ю и м м у н н ы х р е а к ц и й , но менее э ф ф е к т и в н о в ы в о д и т п о с т о я н н о о б р а з у ю щ и е с я ш л а к и обмена веществ.

Глава 1. Ранние гестозы

23

Мочеиспускание должно происходить не реже, чем через каждые 2 - 3 ч . П р и учащении рвоты не употреблять одновременно твердую и ж и д к у ю пищу. Б о л ь н а я не д о л ж н а П ить воду, кисели, компоты и пр. за 30 м и н до еды и в т е ч е н ц е 1,5 ч после еды. П о л е з н ы пе­ ченый к а р т о ф е л ь с маслом, крутое яйцо, творог, п о д ж а р е н н ы й белый хлеб, к а ш и с маслом, б л ю д а и з тыквы, пюре из фруктов. Теплая п и щ а меньше раздражает рецепторы желудка и не вызы­ вает чрезмерного его с о к р а щ е н и я . П р и непереносимости опре­ деленных запахов п и щ у дают в охлажденном виде. П р и повы­ ш е н н о й потере м и н е р а л ь н ы х веществ рекомендуют паштет из сельди, селедочное масло, квашеные огурцы и капусту. Рекомен­ дуют щелочное питье. Определенную роль п р и анорексии игра­ ет возбуждение желез слизистой оболочки желудочно-кишечно­ го тракта употреблением в пищу кислых напитков (кисломолоч­ ные продукты, к и с л ы е соки и сиропы из плодов и ягод), а также кислых и м а р и н о в а н н ы х овоще^. Ч р е з в ы ч а й н о полезны п л о д ы барбариса, 1-2 ст. л. апельсинового и л и лимонного сока, раство­ ренного в воде. В к а ч е с т в е о б в о л а к и в а е м о г о , д е т о к с и к а ц и о н н о г о средства и с п о л ь з у ю т о в с я н ы й отвар: 2 - 3 ст. л. зерен промывают, зали­ вают 5 0 0 - 7 0 0 мл воды, к и п я т я т Н а м а л о м огне п р и н а к р ы т о й к р ы ш к е 3 0 м и н . О т в а р сливают, з е р н а измельчают, з а л и в а ю т новой водой и варят до п о л н о й готовности. Полученную массу протирают через сито д л я удаления к р у п н ы х частиц. Употреб­ ляют натощак и вечером перед сном, но не ранее чем через 2 ч после ужина. С л и т ы й ранее от^ар пьют в течение д н я вместо воды. О с о б е н н о с и л ь н о е д е й с т в и е он о к а з ы в а е т п р и одновре­ м е н н о м п р и е м е с отваром шиповника. П р и этом не т о л ь к о уси­ л и в а е т с я у д а л е н и е из к и ш е ч н и к а т о к с и ч е с к и х в е щ е с т в , но и улучшается д е я т е л ь н о с т ь печени, почек, нормализуются состав к и ш е ч н о й м и к р о ф л о р ы , стул. Д л я у с и л е н и я действия одновременно принимают витамин­ ный сбор: 1. П л о д ы ш и п о в н и к а коричного — 30 г. 2. П л о д ы р я б и н ы обыкновенной — 30 г. 3. П л о д ы смородины черное — зо г. 4. Л и с т ь я смородины черной — 30 г.

24

Гестозы: руководство для врачей

5. Л и с т ь я к р а п и в ы двудомной — 30 г. 6. Соцветия календулы лекарственной — 30 г. 7. Трава з е м л я н и к и лесной — 30 г. С т о л о в у ю л о ж к у смеси заливают 300 мл воды, настаивают 1 ч, в ы д е р ж и в а ю т на к и п я щ е й в о д я н о й бане 20 мин, настаива­ ют вне в о д я н о й бани до охлаждения, процеживают, отжимают. П р и н и м а ю т по 7 0 - 8 0 мл после еды. Возможно составление не­ полного сбора. П р и ч р е з м е р н о й рвоте рекомендуют з а в т р а к а т ь л е ж а в по­ стели. Каждые полчаса б е р е м е н н а я д о л ж н а пить по 5 0 - 1 0 0 мл х о л о д н о й м и н е р а л ь н о й воды и л и ф р у к т о в о г о сока, делать по 5 глубоких вдохов и выдохов. Перед вставанием с постели необ­ ходимо п р и п о д н я т ь н и ж н ю ю часть тела, п о д л о ж и в под ягоди­ цы подушку, а после н е с к о л ь к и х минут п р е б ы в а н и я в таком по­ л о ж е н и и следует н а л о ж и т ь п о в я з к у на живот. Если организм пациентки почти не удерживает пищу, следу­ ет назначать 2 - 3 раза в день питательные к л и з м ы (молоко, яич­ н ы й желток, глюкоза, г и д р о л и з и н ) . После прекращения рвоты диету постепенно расширяют. 1.3.2. М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я р в о т ы б е р е м е н н ы х Л е к а р с т в е н н ы е средства в в о д я т только парентерально, в п л о т ь до п о я в л е н и я стойкой способности удерживать пищу. П р и л е г к о й ф о р м е м е д и к а м е н т о з н ы е средства м о ж н о при­ м е н я т ь п е р о р а л ь н о . П р и т я ж е л о й рвоте их следует в в о д и т ь с п о м о щ ь ю к л и з м и и н ъ е к ц и й . Вопрос о п р и м е н е н и е того и л и иного средства л е ч е н и я в каждом случае следует р е ш а т ь инди­ видуально. С целью регулирующего влияния на ЦНС, б л о к и р о в а н и я патологического рвотного р е ф л е к с а назначают: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (дипразин, диазолин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (трифтаз и н , д р о п е р и д о л , галоперидол, т и э т и л п е р а з и н ) , п р я м ы е анта­ гонисты д о ф а м и н а ( м е т о к л о п р а м и д , д о м п е р и д о н ) . Т р а н к в и л и з а т о р ы (мепротан, феназепам, сибазон, триоксаз и н ) назначают парентерально — 10-15 мг/кг массы тела боль­ ной каждый день в течение 1 0 - 1 2 дней ( 6 0 0 - 8 0 0 мг в сут.).

25

Глава 1. Ранние гестозы

С целью

десенсибилизации организма

с

учетом

седативно-

го, снотворного и у м е р е н н о г о п р о т и в о р в о т н о г о э ф ф е к т а реко­ мендован: раствор д и м е д р о л а 1% — 2 мл и д и п р а з и н а 2,5% — 1-2 мл 2 - 3 раза в д е н ь в/м. П р и рвоте беременных л е г к о й сте­ пени назначают с у п р а с т и н по 1 таб. 2 - 3 раза в день. Аминазин, который имеет выраженное противорвотное дей­ ствие, вводят по 1 мл 2,5% раствора в / м 2 раза на день. П р и чрез­ мерной рвоте успешно п р и м е н я ю т аминазин в / в капельно — 12 мл 2,5% раствора а м и н а з и н а в 500 мл 5% р а с т в о р а глюкозы каждый день в течение 7 - 8 сут. После каждого внутримышеч­ ного, а тем более внутривенного в в е д е н и я а м и н а з и н а д л я пре­ д о т в р а щ е н и я ортостатического к о л л а п с а б о л ь н а я обязательно должна полежать на спине 3 ч. Наиболее распространенными средствами, которые уменьша­ ют возбудимость рвотного центра, я в л я ю т с я этаперазин, торекан, дроперидол, церукал. О т е ч е с т в е н н ы й препарат э т а п е р а з и н не имеет побочного гипотензивного э ф ф е к т а и в 10 раз превышает противорвотный э ф ф е к т аминазина. Назначают его перорально по 0,002 г 3 - 4 раза в течение 1 0 - 1 2 сут. Аналогичный э ф ф е к т имеет торекан по 1 мл в/м, в/в капельно 1-2 раза в день, в виде свечей и л и драже по 6,5 мг 2 - 3 раза в день в течение 10-12 сут. Ф о р м а введения зависит от степени тяжести рвоты. Э ф ф е к т и в н ы м п р о т и в о р в о т н ы м средством я в л я е т с я дропе­ ридол. Препарат имеет в ы р а ж е н н ы й у с п о к а и в а ю щ и й э ф ф е к т и уменьшает вазомоторные рефлексы, которые обеспечивают улуч­ шение периферического кровообращения. Противорвотное дей­ ствие дроперидола во много раз превышает действие аминазина. Препарат вводят по 0,5-1,0 мл 0,25% раствора в/м 1-3 раза в день в зависимости от тяжести заболевания. Терапевтический эффект наступает через 1 0 - 1 5 мин. Курс лечения длится 5 - 7 сут. Введение д р о п е р и д о л а х о р о ш о о б ъ е д и н я т ь с введением се­ дуксена по 10 мг (2 мл 0,5% раствора) в/м и л и в / в с повторной и н ъ е к ц и е й п р и необходимости через 4 - 6 ч. О д н и м из э ф ф е к т и в н ы х средств п р и рвоте я в л я е т с я церукал ( м е т о к л о п р а м и д ) . Этот препарат одновременно я в л я е т с я регу­ л я т о р о м ф у н к ц и и пищевого канала, вводят его в / м и л и в/в по 10 мг 1-3 раза в день. П р и легкой ф о р м е рвоты внутрь по 10 мг (1 таб. 3 раза в день до еды).

26

Гестозы: руководство для врачей

Регуляция

тканевого

метаболизма.

Истощение

эндоген­

ных ресурсов углеводов приводит к ф о р м и р о в а н и ю кетоза, свя­ занного с дефицитом углеводов и избытком недоокисленных жи­ ров. Причиной такой диспропорции является развитие гистотоксической гипоксии, связанной с угнетением активности фермен­ тных систем тканевого дыхания. С целью стимуляции аэробного о к и с л е н и я необходимо введение кофакторов биоэнергетическо­ го обмена, осуществляющих запуск пировиноградной и молочной кислот в ц и к л Кребса (кокарбоксилаза, л и п о е в а я кислота, пантотенат кальция, р и б о ф л а в и н о м о н о н у к л е о т и д ) в течение 7 - 1 0 дней. П о с л е л и к в и д а ц и и биоэнергетического д е ф и ц и т а реко­ мендуется

назначать

стимуляторы

тканевых

анаболических ре­

акций — спленин, пиридоксальфосфат, рибоксин, фолиевую кис­ лоту. Рекомендуется также включать в комплекс лечения рвоты беременных альфа-токоферола ацетат (30% раствор 1,0 мл в/м) в течение 3-6 дней. П р е п а р а т ы п р и м е н я ю т к а к отдельно, т а к и в с о ч е т а н и я х . О д н а к о в п о с л е д н и е годы обсуждается в о п р о с о т е р а т о г е н н ы х свойствах применяемых противотошнотных и противорвотных препаратов и отмечается некоторое повышение частоты врожденных уродств плода у женщин с рвотой беременных, п р и м е н я в ш и х у к а з а н н ы е п р е п а р а т ы по с р а в н е н и ю с г р у п п о й беременных, не п р и м е н я в ш и х их. Н е с м о т р я на отсутствие д о с т о в е р н ы х д а н н ы х о тератоген­ н о м в о з д е й с т в и и п р о т и в о р в о т н ы х средств, считаем, ч т о л ю б ы е из р а з р е ш е н н ы х к п р и м е н е н и ю п р и беременности, п р е п а р а т ы д о л ж н ы и с п о л ь з о в а т ь с я в м и н и м а л ь н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х до­ зировках. Целью

инфузионной терапии я в л я е т с я

нормализация

вод­

но-электролитного баланса организма и л и к в и д а ц и я гипопротеинемии. Д л я устранения обезвоживания, интоксикации и с целью нормализации электролитных нарушений назначают внутривен­ ное введение 5% раствора глюкозы с инсулином (4 г глюкозы на 1 ЕД инсулина), раствор Р и н г е р а - Л о к к а до 1000 мл (под конт­ ролем уровня электролитов в к р о в и ) , с о л я н ы х препаратов « Х л о с о л ь » , «Дисоль», «Трисоль», изотонического раствора на­ трия хлорида. Хороший э ф ф е к т получен при добавлении к э т и м и н ф у з и о н н ы м средам н о в о к а и н а и д и м е д р о л а ( н а 400 мл

27

Глава 1. Ранние гестозы

раствора 100 мл 0,25% раствора н о в о к а и н а и 1 мл 1% раствора димедрола). Н о в о к а и н нормализует работу в ы с ш и х регуляторных центров и через нервную систему благоприятно влияет на обменные процессы в тканях. Д и м е д р о л обладает седативным, снотворным и десенсибилизирующим действием. И н ф у з и и осу­ ществляют в/в капельно через 1-2 д н я ( п р и необходимости — каждый д е н ь ) . Д л я л и к в и д а ц и и гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение б е л к о в ы х препаратов через д е н ь ( п л а з м ы , протеина 100 мл 10% раствора, альбумина 100 мл 10% раствора и др.).

П р и н а р у ш е н и и кислотно-основного

равновесия

в

сторону ацидоза п р и м е н я ю т 4 - 5 % раствор н а т р и я гидрокарбо­ ната ( 1 0 0 - 1 5 0 м л ) в течение 3 - 4 дней и к а л ь ц и я хлорида (10 мг 10% раствора) под контролем К О С крови. П р и т я ж е л о й ф о р м е заболевания и в ы р а ж е н н о й интоксика­ ц и и и н ф у з и о н н у ю терапию д о п о л н я ю т введением смесей ами­ нокислот (полиамин, альвезин), полиглюкина (особенно при сопутствующей г и п о т о н и и ) , реополиглюкина, рефортана. В сутки беременная д о л ж н а получить не менее 2-2,5 л жид­ кости. К р и т е р и я м и достаточной и н ф у з и о н н о й т е р а п и и служат н о р м а л и з а ц и я гематокрита, тургора кожи, у в е л и ч е н и я диуреза, стойкое у л у ч ш е н и е самочувствия, п р е к р а щ е н и е рвоты, посте­ пенное увеличение массы тела. Наиболее тяжелый контингент больных (если установлена г и п о ф у н к ц и я к о р ы н а д п о ч е ч н и к о в ) требует, в п о р я д к е исклю­ чения, назначения гидрокортизона или Д О К С А (дезоксикорт и к о с т е р о н а ацетат) в / м 0,005 г в сут. через д е н ь в течение 1 0 12 сут. Н е к о т о р ы е а в т о р ы считают э ф ф е к т и в н ы м п р и м е н е н и е А К Т Г по 40 ЕД в сут. в течение 10 сут. О б я з а т е л ь н ы м и компо­ н е н т а м и к о м п л е к с н о й т е р а п и и я в л я ю т с я в и т а м и н ы : аскорби­ н о в а я кислота ( 5 % раствор — 5 м л ) , В, ( 5 % раствор — 50 м г ) , В 6 ( 5 % р а с т в о р — 50 м г ) , р и б о ф л а в и н ( 1 % р а с т в о р — 1 м л ) , ат о к о ф е р о л ( 3 0 % м а с л я н ы й раствор — по 1-1,5 мл в / м ) , а так­ же м е т и о н и н ( п о 0,5 г 3 р. в сут.), пренатал, матерна (1 капе, в сут.). Улучшение

маточно-плацентарного

(хориального)

крово­

обращения и газообмена эмбриона (плода) достигают примене­ нием оксигенотерапии (вдыхание у в л а ж н е н н о й 6 0 % кислород-

Гестозы: руководство для врачей

28

но-воздушной смеси в течение 2 0 - 3 0 м и н дважды в день), вазоактивных препаратов (дипиридамол по 10-20 мг в/м и л и в/в п р и т я ж е л о й ф о р м е рвоты и к у р а н т и л по 0,02 г т р и ж д ы в день до еды при легкой), эссенциале по 5 - 1 0 мл в сут. в/в, кокарбоксил а з ы (по 5 0 - 1 0 0 мг в / м к а ж д ы й день). Спленин вводят подкожно и л и в/м по 2 мл 2 раза в день в те­ чение 10-12 дней. Неплохой лечебный эффект имеет дедалон — 1-2 таб. 3-4 раза в день при легкой рвоте. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на различ­ ные звенья раннего гестоза средней и тяжелой степени, включа­ ют унитиол по 5 мл 5% раствора в / м и в и т а м и н Е по 2 мл 30% масляного раствора в / м в течение 10 дней на ф о н е общеприня­ той терапии раннего гестоза беременных. У женщин, н а р я д у с к л и н и ч е с к и м э ф ф е к т о м , установлено достоверное уменьшение малонового диальдегида и гидроперекисей липидов в крови, уве­ личение содержания витамина Е и сульфгидрильных групп, что свидетельствует о н о р м а л и з а ц и и п р о ц е с с о в п е р е к и с н о г о окис­ ления липидов и антиоксидантной системы защиты организма [В.О. Паенок, 1997]. В некоторых случаях ощутимого э ф ф е к т а достигают сочета­ н и е м в ы ш е н а з в а н н ы х средств с

гормональной терапией

(инъек-'

ц и и прогестерона — 5 - 1 0 мг 1 раз в день в течение 6 - 7 сут.). Д и с к о м ф о р т в результате ежедневного внутримышечного введе­ н и я прогестерона м о ж н о устранить интравагинальным введени­ ем натурального м и к р о н и з и р о в а н н о г о прогестерона — утрожестана («Besins-International», Ф р а н ц и я ) . П р е п а р а т н а з н а ч а ю т интравагинально по 100 мг 2 раза в сут. профилактически, и при сопутствующей угрозе в ы к и д ы ш а — по 200 мг 2 раза в день в течение 1 0 - 1 2 сут. П р и е м утрожестана в период ф о р м и р о в а н и я и становления фетоплацентарного комплекса (до 1 2 - 1 6 нед. гест а ци и ) п р и р а н н и х гестозах дает возможность э ф ф е к т и в н о про­ водить п р о ф и л а к т и к у ф е т о п л а ц е н т а р н о й недостаточности. В л е ч е н и и беременных с р а н н и м и гестозами с целью норма­ лизации

процессов

вации

ферментзависимой

перекисного

окисления

липидов

антиоксидантной

(ПОЛ),

системы

акти­ защиты

организма и п р о ф и л а к т и к и вторичной ф е т о п л а ц е н т а р н о й недо­ статочности в течение 10 сут. д о п о л н я ю т терапию к о м п л е к с о м а н т и о к с и д а н т н ы х препаратов:

29

Глава 1. Ранние гестозы

о

хофитол — по 2 - 3 таб. 3 р. в сут. п р и легкой ф о р м е забо­ левания; п р и средней и т я ж е л о й формах — по 5-10 мл в/ в 2 раза в сут.;

о

в и т а м и н Е ( а - т о к о ф е р о л а ацетат) 30% м а с л я н ы й раствор 200 мг 1 раз в сут.;

о

аскорбиновая кислота — 3 мл 5% раствора на 5% раство­ ре глюкозы 1 раз в сут. (150 мг/сут.);

о

матерна, пренатал — 1 капс, в сут.

1.3.3. Н е м е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я р в о т ы б е р е м е н н ы х Лечебная

физкультура.

Комплекс

у п р а ж н е н и й лечебной

физ­

культуры пациентки проводят самостоятельно 2 - 3 раза в день, что способствует уменьшению ипохондрического расположения духа и улучшению самочувствия беременной. Комплекс упраж­ нений включает хождение, глубокое д ы х а н и е с п о т я г и в а н и е м м ы ш ц туловища и конечностей, самомассаж м ы ш е ч н ы х групп верхней п о л о в и н ы туловища. Психотерапия

является

обязательным

компонентом

лече­

н и я . П р о в о д и т с я в виде бесед врача с больной. Б о л ь н у ю следу­ ет убедить в том, что заболевание имеет ф у н к ц и о н а л ь н ы й (об­ р а т и м ы й ) характер и, что она получает наиболее э ф ф е к т и в н о е лечение, которое устранит заболевание, обеспечит благоприят­ ное течение беременности и п о л н о ц е н н о е р а з в и т и е плода. Пероралъная

регидратационная

терапия.

Потеря

жидко­

сти и солей п р и рвоте и в ы р а ж е н н о м с л ю н о т е ч е н и и п р и в о д и т к обезвоживанию, изменению кислотно-щелочного состояния организма. Вследствие резкой дегидратации уменьшается коли­ чество выделяемой мочи. Считаем целесообразным использова­ ние пероральной регидрационной терапии в случаях, когда орга­ низм удерживает жидкость. В легких случаях потерю ж и д к о с т и и солей восстанавлива­ ют, давая больной большое количество к и п я ч е н о й воды с добав­ лением соли до п р е к р а щ е н и я рвоты. Б о л ь н а я д о л ж н а пить не­ б о л ь ш и м и п о р ц и я м и ( п о стакану в течение 10 м и н глотками), так как большое количество одномоментно в ы п и т о й жидкости усиливает рвоту. Температура воды д о л ж н а быть 3 8 - 4 0 ° С (хо­ лодные растворы значительно хуже всасываются).

30

Гестозы: руководство для врачей

При пропорциональных потерях организмом воды и солей развивается изотоническая дегидратация. Для поддержания нормальной гидратации назначают изотонический (0,9%) со­ левой раствор натрия хлорида с 10% раствором глюкозы. Изо­ тонический раствор глюкозы увеличивает объем жидкости в организме при обезвоживании. Лечебное действие оральной регидратации основано на том, что глюкоза способствует об­ ратному всасыванию натрия в кишечнике, вместе с которым всасывается и вода. Жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, потеря голоса являются симптомами внутриклеточной дегидратации. Вслед­ ствие повышения осмотической концентрации плазмы вода из клеток переходит в кровь. При значительном повышении ос­ мотической концентрации ликвора могут развиться судороги. Для коррекции расстройств водно-солевого обмена назначают 1 часть солевого раствора и 2-3 части 10% раствора глюкозы. Глюкоза значительно повышает всасывание солевого раствора слизистой оболочкой кишечника. Электролиты обладают способностью связывать и удержи­ вать воду, особенно активны в этом отношении ионы натрия, калия, хлора. Длительная потеря солей сопровождается перехо­ дом воды из сосудистого русла в клетки, развивается соледефицитная (внеклеточная) дегидратация. В связи с этим значитель­ но уменьшается объем циркулирующей крови, общее состояние больной прогрессивно ухудшается. Наблюдаются гемодинамические расстройства, резко снижается процесс образования и выделения мочи. Вследствие перехода воды из ликвора в клет­ ки может развиться отек — набухание мозга. При прогрессиру­ ющем снижении уровня калия в крови усиливается парез ки­ шечника, нарастают расстройства сердечной деятельности. Для предупреждения обезвоживания, интоксикации и с це­ лью нормализации электролитных нарушений при тяжелой форме дегидратации используют раствор следующего состава. К 1 л кипяченой воды добавляют 3,5 г хлорида натрия (пова­ ренной соли), 2,5 г гидрокарбоната натрия (пищевой соды), 1,5 г хлорида калия, 20 г глюкозы, которая способствует процессам всасывания. Раствор готовят ежедневно свежий. Принимают по 1-2 ст. л. через каждые 10-15 мин в течение дня. Количество

31

Глава 1. Ранние гестозы

в ы п и т о й ж и д к о с т и д о л ж н о с о о т в е т с т в о в а т ь ее п о т е р я м . Под­ д е р ж и в а ю щ у ю т е р а п и ю п р о в о д я т в з а в и с и м о с т и от продолжа­ ющихся потерь жидкости и солей с рвотой и слюной. Метод оральной регидратации глюкозо-солевыми раствора­ ми способствует к у п и р о в а н и ю с и м п т о м о в токсикоза, предуп­ реждению обезвоживания, восстановлению объема циркулиру­ ющей крови, н о р м а л и з а ц и и диуреза, водно-электролитного об­ мена и м и к р о ц и р к у л я ц и и , с н и ж е н и ю интоксикации. П р и легких и среднетяжелых ф о р м а х з а б о л е в а н и я с п о м о щ ь ю о р а л ь н о й ре­ г и д р а т а ц и и удается восстановить к о н ц е н т р а ц и ю н а т р и я , к а л и я и к и с л о т н о - щ е л о ч н о е р а в н о в е с и е . О р а л ь н а я р е г и д р а т а ц и я (в о т л и ч и е от в н у т р и в е н н о г о в в е д е н и я ) не п о в ы ш а е т объема ис­ пражнений независимо от количества введенной жидкости. О р а л ь н ы м п р и м е н е н и е м п о л и и о н н ы х растворов обеспечивает­ ся и о п р е д е л е н н ы й д е т о к с и к а ц и о н н ы й э ф ф е к т благодаря уве­ л и ч е н и ю объема ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и . П р и обезвоживании из корнеплодов м о р к о в и м о ж н о приго­ товить каротиновую смесь и л и м о р к о в н ы й суп. Б л а г о д а р я спо­ собности удерживать в к и ш е ч н и к е воду и э л е к т р о л и т ы каротин о в а я смесь способствует р е г и д р а т а ц и и ; к а л и й и п е к т и н ы ад­ сорбируют токсические вещества в к и ш е ч н и к е . М о р к о в ь моют, чистят, м е л к о нарезают. 500 г моркови заливают 1 л воды, варят 90 м и н на малом огне. Р а з в а р е н н у ю м о р к о в ь п р о т и р а ю т через сито, перемешивают и доводят объем жидкости до 1 л кипяче­ ной водой. К а р о т и н о в у ю смесь назначают п о 1 0 0 - 2 0 0 м л 2 4 раза в день в течение 1-5 дней. Физиотерапевтические менных.

методы

терапии

рвоты

бере­

С целью нормализации ф у н к ц и й Ц Н С применяют

с л е д у ю щ и е методы л е ч е н и я : э л е к т р о с о н , ц е н т р а л ь н у ю электроаналгезию (электроды накладывают фронтомастоидально, п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь п р о ц е д у р ы — 6 0 - 9 0 мин, курс л е ч е н и я 6 8 сеансов), игло- и л а з е р о р е ф л е к с о т е р а п и ю , к р и о а к у п у н к т у р у ( р е ф л е к т о р н о е в л и я н и е в зонах биологически а к т и в н ы х точек к о ж и ) , гипносуггестивную терапию. Процесс п р о в е д е н и я этих процедур м о ж н о п о д д е р ж и в а т ь с я седативными и т р а н к в и л и з и р у ю щ и м и средствами. Д л я с т и м у л я ц и и о с н о в н ы х ж и з н е н н ы х ф у н к ц и й организма и к о р р е к ц и и р а з н ы х и з м е н е н и й систем гомеостаза п р и м е н я ю т

32

Гестозы: руководство для врачей

низкоэнергетическое внутрисосудистое облучение крови гелийнеоновым лазером. Л е ч е б н ы й э ф ф е к т достигается за счет вли­ я н и я низкоэнергетического лазерного и з л у ч е н и я с д л и н о й вол­ ны 0,63 м к м на ф о р м е н н ы е э л е м е н т ы к р о в и и б е л к о в ы е струк­ т у р ы п л а з м ы , а н т и о к с и д а н т н у ю систему, б и о э н е р г е т и ч е с к и й п о т е н ц и а л клеток. Целесообразно п р и м е н я т ь д и а т е р м и ю брюшного сплетения, г а л ь в а н и з а ц и ю и л и д и а т е р м и ю ш е й н ы х с и м п а т и ч е с к и х узлов, эндоназальний электрофорез с новокаином или димедролом. Следует помнить, что ф а р м а к о т е р а п и я имеет р я д противопока­ заний, вызывает побочные реакции, аллергические п р о я в л е н и я . Все это н у ж н о учитывать, подбирая лечебные средства индиви­ дуально. Эфферентные

методы

лечения.

Среди

эфферентных

ме­

тодов л е ч е н и я в е д у щ и м я в л я е т с я п л а з м а ф о р е з ( П А ) . Лечебное в о з д е й с т в и е П А п р и р а н н и х т о к с и к о з а х р е а л и з у е т с я посред­ ством и м м у н о к о р р и г и р у ю щ е г о , д е з и н т о к с и к а ц и о н н о г о , реок о р р и г и р у ю щ е г о и д и ф ф у з и о н н о г о м е х а н и з м о в . Из организма ж е н щ и н ы у д а л я ю т с я аутоантитела, и м м у н н ы е к о м п л е к с ы , ток­ сические продукты метаболизма, улучшается микроциркуля­ ц и я и р е о л о г и ч е с к и е свойства крови. С о г л а с н о р е к о м е н д а ц и я м В.И. К у л а к о в а ( 2 0 0 1 ) , к у р с П А о б ы ч н о д о л ж е н п р о д о л ж а т ь с я в с р е д н е м 10 д н е й и с о с т о я т из трех сеансов, п р о в о д и м ы х с интервалом 2 - 3 дня. Сеанс ПА в к л ю ч а е т д в а забора крови, отделение и удаление плазмы, воз­ врат клеточных элементов и введение плазмозаменителей. За се­ анс удаляется около 600 мл плазмы, за весь курс 1500-1800 мл. Плазмовозмещение состоит из 4 0 0 - 5 0 0 мл солевых растворов и 2 5 0 - 3 0 0 мл и з о т о н и ч е с к о г о раствора н а т р и я хлорида, необхо­ д и м о г о д л я р е с у с п е н з и и э р и т р о ц и т о в . П р и в ы р а ж е н н о й гипоп р о т е и н е м и и и г и п о а л ь б у м и н е м и и э ф ф е к т и в н о дополнитель­ ное введение 1 0 0 - 2 0 0 мл 5 - 1 0 % р а с т в о р а альбумина. П р и вы­ раженной гиперкоагуляции целесообразно введение 2 0 0 - 4 0 0 мл раствора реополиглюкина. Т а к и м образом, соотношение удален­ ной п л а з м ы и плазмозаменителей составляет 1 : 2 - 1:2,5. Око­ ло 250 мл п л а з м о з а м е щ а ю щ и х растворов следует вводить до за­ бора крови, ч т о б ы не усугублять гиповолемию, и м е ю щ у ю с я у беременных этой группы. В б о л ь ш и н с т в е случаев (более 80%)

Глава 1. Ранние гестозы

33

после второго сеанса плазмафореза ж е н щ и н ы отмечают улучше­ ние общего состояния, уменьшается и исчезает тошнота и рво­ та, п о я в л я е т с я аппетит. П о с л е п о л н о г о курса ПА п р и х о д я т в норму нарушенные показатели гомеостаза. ПА приводит к нор­ м а л и з а ц и и б и о х и м и ч е с к и х показателей крови и способствует снижению коагуляционного потенциала крови за счет плазмен­ ного и тромбоцитарного звена п р и неизмененной активности игибиторов свертывания, ф и б р и н о л и з а . Случаев п р е р ы в а н и я беременности на фоне лечения мы не наблюдали. 1.3.4. В с п о м о г а т е л ь н а я н е м е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я рвоты беременных Учитывая многочисленные проявления нарушений функции ор­ ганов и систем, развитие которых влечет за собой рвота беремен­ ных, мы считаем целесообразным использование вспомогатель­ ной немедикаментозной терапии. Фитотерапия рвоты беременных Поскольку при возникновении рвоты беременных нарушается функциональное состояние нервной системы, д л я снижения реф­ лекторной возбудимости в центральных отделах нервной систе­ мы и регуляции сердечной деятельности используют настой кор­ невища с к о р н я м и валерианы лекарственной: 2 ч. л. сырья зали­ вают 200 мл к и п я ч е н о й воды, настаивают 12 ч. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день. Валериановые к и с л о т ы блокируют ферменты, р а с щ е п л я ю щ и е ГАМК — тормозной медиатор цен­ т р а л ь н о й н е р в н о й системы. П о в ы ш е н и е к о н ц е н т р а ц и и ГАМК приводит к в ы р а ж е н н о м у седативному и миорелаксирующему эффекту. П р и утренней тошноте и рвоте д л я ароматерапии используют такую смесь: 3 капли масла лаванды, 1 каплю масла мяты переч­ ной и 1 каплю эвкалиптового масла. Можно использовать также лавандовый компресс на лоб или теплый компресс на грудь. Д л я п р о ф и л а к т и к и и лечения тошноты и рвоты у женщин в ранние сроки беременности используют сбор Л.И. Бенедиктова: 1. Трава тысячелистника обыкновенного — 10 г. 2. Трава мяты перечной — 20 г. 2 Гестозы

34

Гестозы: руководство для врачей

3. Корневища валерианы лекарственной — 10 г. 4. Соцветия календулы лекарственной — 20 г. 5. Соцветия ромашки лекарственной — 20 г. 6. Трава пастушьей сумки — 20 г. 10 г смеси заливают 400 мл воды, выдерживают на водяной бане 15 мин, настаивают 30 мин, процеживают. П р и н и м а ю т по 50 мл 6 раз в день в течение 25 сут. (три курса) с 15-дневными перерывами. Тошнота и рвота возникают при участии периферических ме­ ханизмов и непосредственно рвотного центра. П р и рвоте, тошноте, п т и а л и з м е у беременных используют настой травы м я т ы перечной: 5 г заливают 200 мл кипятка, на­ стаивают 2 ч в з а к р ы т о й посуде, процеживают. П р и н и м а ю т по 2 ст. л. охлажденного настоя 4 - 5 раз в день. Настойку мяты (ап­ течный препарат) дают по 1 0 - 2 0 капель 3 - 4 раза в день. Мен­ тол, я в л я ю щ и й с я основным компонентом эфирного масла мяты, избирательно раздражает холодовые рецепторы слизистых обо­ лочек и к о ж и , в ы з ы в а я о щ у щ е н и е холода и вследствие этого угнетение рвотного рефлекса. П р и рвоте с примесью крови при­ нимают дважды в день по 1-2 ч. л. отвара травы м я т ы перечной с добавлением нескольких капель уксуса. Употребление 1 г порошка корневища и м б и р я лекарственно­ го в день помогает п р и тошноте и рвоте во время беременности. В китайской медицине измельченный имбирь используют в ка­ честве антитоксического, седативного, противоспастического, возбуждающего аппетит и пищеварение средства п р и гестозах. Применение травы алтея лекарственного оправдано при рво­ те, обусловленной п е р и ф е р и ч е с к и м и механизмами, т.е. раздра­ жением интерорецепторов желудочно-кишечного тракта, напри­ мер, п р и гастрите. Столовую ложку травы заливают 300 мл воды, выдерживают на водяной бане 15 мин, настаивают 2 ч. Прини­ мают по 50 мл за 1 ч до еды небольшими глотками. Частая рвота небольшим количеством желудочного сока и л и недавно съеденной пищей, возникающие п р и длительном пилороспазме, облегчается после приема травы лапчатки гусиной, рас­ слабляющей гладкие м ы ш ц ы желудочно-кишечного тракта. Д л я у м е н ь ш е н и я р в о т ы 6 г т р а в ы з а л и в а ю т 200 мл воды, к и п я т я т

Глава 1. Ранние гестозы

35

10 м и н на малом огне, настаивают 30 мин, процеживают. При­ нимают по 50 мл 3 раза в день. Д л я п р о ф и л а к т и к и хореи (не­ п р о и з в о л ь н ы е с о к р а щ е н и я м ы ш ц ) и тетании ( с у д о р о ж н ы е со­ к р а щ е н и я м ы ш ц ) беременным рекомендуют настой травы лап­ чатки гусиной на молоке: 6 г заливают 200 мл к и п я щ е г о молока, настаивают 20 мин, процеживают. П р и н и м а ю т по 50 мл 3 раза в день длительное время. О к а з ы в а е т успокаивающее, болеутоля­ ющее, с п а з м о л и т и ч е с к о е и п р о т и в о с у д о р о ж н о е д е й с т в и е п р и судорогах р а з л и ч н о г о п р о и с х о ж д е н и я . П р и хорее рекомендуют сбор лекарственных растений, успо­ к а и в а ю щ и й н е р в н у ю систему, с н и ж а ю щ и й в ы р а ж е н н о е двига­ тельное возбуждение и р а с с л а б л я ю щ и й м ы ш ц ы : 1. Трава пустырника обыкновенного — 60 г. 2. Трава мелиссы лекарственной — 40 г. 3. Трава я с м е н н и к а пахучего — 20 г. 4. Трава м я т ы перечной — 20 г. 5. Трава д у ш и ц ы обыкновенной — 60 г. 6. К о р н е в и щ а с к о р н я м и синюхи голубой — 20 г. Столовую л о ж к у смеси заливают 250 мл воды, выдерживают на водяной бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают. При­ нимают по 50 мл 4 раза в день за 20 м и н до еды и перед сном. Устраняет рвоту и возбуждает аппетит, успокаивает нервную систему отвар травы мелиссы лекарственной: 1,5 ст. л. заливают 250 мл воды, к и п я т я т 7 м и н на малом огне, настаивают 2 часа. П р и н и м а ю т по 1/4 стакана 3 раза в день с лимоном. П р и н е у к р о т и м о й р в о т е ц е н т р а л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я ис­ п о л ь з у ю т о т в а р с л о е в и щ а и с л а н д с к о г о мха: 2 ст. л. з а л и в а ю т 500 мл воды, уваривают до п о л о в и н ы первоначального объема на м а л о м огне. П р и н и м а ю т по 1 ст. л. через к а ж д ы е 30 м и н . Трава угнетает р в о т н ы й центр. Из седативных и с н о т в о р н ы х в качестве адъювантного сред­ ства ц е н т р а л ь н о г о п о д а в л е н и я р в о т ы р е к о м е н д у ю т н а с т о й к у к о р н е в и щ а с к о р н я м и с и н ю х и голубой 1 : 10 на 4 0 % э т и л о в о м спирте по 1 0 - 2 0 к а п е л ь через 1 ч после еды. Д а н н о е средство с н и ж а е т д в и г а т е л ь н у ю а к т и в н о с т ь , р е ф л е к т о р н у ю возбуди­ мость и по у с п о к а и в а ю щ е м у д е й с т в и ю п р е в о с х о д и т валериа­ ну лекарственную. 2*

36

Гестозы: руководство для врачей

У м е н ь ш е н и ю р в о т ы способствует назначение х о л и н о л и т и ков, прерывающих поток патологических импульсов со слизис­ той оболочки пищеварительного канала по а ф ф е р е н т н ы м волок­ нам блуждающего нерва в высшие отделы центральной нервной системы. Скополамин среди алкалоидов красавки обладает противорвотным действием, что связано с его свойствами перифе­ рического и центрального х о л и н о л и т и к а . Частая рвота с появ­ лением опоясывающей боли нередко уменьшается после приема настойки листьев красавки обыкновенной 1 : 1 0 н а 4 0 % спирте э т и л о в о м ( а п т е ч н ы й п р е п а р а т ) . П р и н и м а ю т по 5 - 1 5 капель с водой несколько раз в день до уменьшения рвоты и боли. В зависимости от степени тяжести рвоты беременных можно использовать также прописи к о м б и н а ц и й фитопрепаратов. При легкой степени рвоты — утром р ж а н о й к о ф е и л и настой цветов р о м а ш к и и л и чай из мелиссы лекарственной и 1-2 ст. л. апельсинового и л и лимонного сока, растворенного в воде. Р е ц е п т 1: 8 частей полыни горькой; 2 части травы зверобоя; 2 части травы тысячелистника. Одну столовую ложку смеси залить 1 стаканом кипятка, настоять в закрытой посуде 15 мин, охладить в течение 30 мин, процедить. При­ нимать по 1/4 стак. 3 раза в сут. перед едой. Р е ц е п т 2: 1 ст. л. листьев мелиссы; 1 ст. л. листьев кошачьей мяты; 1 ст. л. листьев чабреца. Приготовить, как рецепт 1, и принимать часто, по 5 0 - 1 0 0 мл, жела­ тельно с лимоном. Целесообразно назначение витаминных фитопрепаратов. Р е ц е п т 1: плоды шиповника — 3 ст. л . ; ягоды черной смородины — 1 ст. л.; листья крапивы — 3 ст. л . ; корень моркови — 1 ст. л.

37

Глава 1. Ранние гестозы

Одну столовую ложку смеси залить 200 мл кипятка, настоять до охлаждения и пить, как чай. Р е ц е п т 2: плоды шиповника — 1 ст. л.; плоды малины — 1 ст. л . ; листья черной смородины — 1 ст. л . ; листья брусники — 1 ст. л. Две столовых ложки смеси залить 500 мл кипятка, кипятить в те­ чение 5 мин, настаивать 1 ч, процедить. Пить по 100 мл отвара 3 раза в день. Р е ц е п т 3:

(

плоды шиповника — 1 ст. л.; ягоды черной смородины — 1 ст. л . ; ягоды брусники — 1 ст. л. Одну столовую ложку смеси залить 400 мл кипятка, кипятить в те­ чение 10 мин, настаивать 4 ч в плотно закрытой посуде в прохладном месте, процедить. Пить по 100 мл отвара 2-3 раза в день. Р е ц е п т 4: плоды шиповника — 1 ст. л . ; ягоды рябины — 2 ст. л . ; листья крапивы — 2 ст. л. Готовить и применять, как предыдущий сбор. 1.3.5. А р о м а т е р а п и я р в о т ы б е р е м е н н ы х Ароматерапия я в л я е т с я п е р с п е к т и в н ы м н а п р а в л е н и е м в лече­ н и и р а н н и х гестозов. Ароматерапия (ароматотерапия, аэрофи­ тотерапия) — целенаправленное использование ароматов расте­ ний (натуральных фитоорганических веществ) с целью оздоров­ л е н и я организма человека путем введения их через дыхательные пути, к о ж у и ( и л и ) слизистые оболочки, а также оздоровление окружающей среды. Ароматические вещества имеют местное и общее (нервнорефлекторное и гуморальное) действие. Ароматерапия во в р е м я б е р е м е н н о с т и — это профилакти­ ческое и лечебное воздействие как на женщину, так и на ее ре­ бенка. Вдыханием приятных ароматов можно достичь полезного

38

Гестозы: руководство для врачей

психологического э ф ф е к т а д л я создания хорошего настроения, внутренней гармонии, душевного покоя. Это также — защита от простуды, уменьшения проявлений токсикоза, повышенной чув­ ствительности к запахам. Во время беременности возможно обо­ стрение хронических и л и появление новых заболеваний. Поэто­ му включение ароматерапии в комплекс л е ч е н и я обоснованно. В особенности показана ароматерапия во время беременности с целью первичной и вторичной п р о ф и л а к т и к и артериальной гипертензии, неврозов, обмороков, бессонницы, варикозного рас­ ш и р е н и я вен, отеков, рвоты и т.д., п р и наличии факторов риска их развития и обострения. Проведение ароматерапии довольно э ф ф е к т и в н о , в случаях, если у беременной возникают следующие патологические состо­ яния: 1. Утренняя тошнота и рвота. Смесь д л я ароматизации воздуха: — 3 капли масла лаванды, — 1 к а п л я масла мяты перечной, — 1 к а п л я эвкалиптового масла. М о ж н о применять также лавандовый компресс на лоб и л и теплый компресс на грудь. П р и тошноте помогает масло перечной мяты, которое мож­ но просто понюхать из бутылочки. Ч т о б ы преодолеть тош­ ноту вне дома, в дорогу следует в з я т ь носовой п л а т о к с каплями масла мяты перечной или лаванды и держать его в п о л и э т и л е н о в о м пакете. П р и п о я в л е н и и т о ш н о т ы и л и головной боли необходимо вдохнуть по возможнос­ ти глубже, п р и ж а в платок к носу столько раз, сколько это потребуется. П р и рвоте: — 7 капель масла лаванды и л и лимонного масла; — 30 мл (2 ст. л.) масла-носителя. Этой смесью сделать массаж живота и л и вдыхать ее пар. 2. Тошнота и рвота беременных легкой или с р е д н е й сте­ пени: — анис обычный; — и м б и р ь лекарственный; — эвкалипт;

39

Глава 1. Ранние гестозы

— кардамон настоящий; — укроп ароматный; — лаванда лекарственная; — л а в р благородный; — лимон; — мелисса лекарственная; — мята перечная. П р е и м у щ е с т в о следует отдавать а р о м а т и з а ц и и воздуха, аромаваннам, аромабижутерии, подушечек-саше, арома­ т и з а ц и и белья. 3. Неукротимая рвота: — лимон; — л а в р благородный; — лаванда. П р и м е н я ю т в виде ароматизации воздуха, аромаванн, аромамедальона, аромабижутерии, аромаплаточка и т.д. 1.3.6. Гомеопатическая т е р а п и я р в о т ы б е р е м е н н ы х О ч е н ь п е р с п е к т и в н ы м и э ф ф е к т и в н ы м н а п р а в л е н и е м в лече­ н и и ранних гестозов я в л я е т с я назначение гомеопатических пре­ паратов. Нукс вомика — Nux vomica (рвотный орех). Назначают в раз­ ведении 3, 6 до 6 раз в сут. с периодической последовательностью смуглым женщинам с повышенной возбудимостью нервной сис­ темы, при больших умственных нагрузках, бессоннице, тем, кто употребляет алкоголь и табак, с х р о н и ч е с к и м и заболеваниями, такими, к а к изжога, о щ у щ е н и е т я ж е с т и в эпигастрии, запоры. Модальность: ухудшение наступает от кофе, вина, табака, ум­ ственного перенапряжения, бессонной ночи, ветреной погоды, утром, после обеда, от сидячего образа жизни; улучшение — ве­ чером в состоянии покоя, после продолжительного сна. Ипекакуана — Ipecacuanha

(рвотный

корень).

Показана

в

разведении 3, 6 перед едой 3-4 раза в сут. беременным при рвоте после приема пищи, желчью, непереваренной пищей или слизью, гиперсаливации, склонности к поносам, бронхитах. Модальность: ухудшение наступает во время движения, при изменениях темпе­ ратуры, улучшение — в состоянии покоя. Если к л и н и к а рвоты

40

Гестозы: руководство для врачей

беременных выраженная, хорошо объединять с Нукс вомика че­ рез каждые 2 ч. Нукс мошата — Nux moschata ( м у с к а т н ы й орех).

Использу­

ют в разведении 3, 6 через 2 ч д л я беременных, которые страда­ ют истерией с р е з к и м и переходами от глубокой скорби к весе­ лью, п р и сухости во рту, сонливости, метеоризме, склонности к обморокам. Модальность: ухудшение от холода, в сырую пого­ ду, улучшение — от тепла и в сухую погоду. Вератрум алъбум — Veratrum album ( ч е м е р и ц а б е л а я ) . Ис­ п о л ь з у ю т в р а з в е д е н и и 3, 6, 12 б е р е м е н н ы м ж е н щ и н а м п р и т о ш н о т е , рвоте, г и п е р с а л и в а ц и и с о щ у щ е н и е м т я ж е с т и в же­ лудке, х о л о д н ы м п о т о м на лбу, склонностью к потере с о з н а н и я , поносам. Ж е н щ и н а ощущает н е п р е о д о л и м о е ж е л а н и е все вре­ мя ходить по дому, р в о т а в о з н и к а е т от п р и е м а воды и наимень­ шего д в и ж е н и я . В а н а м н е з е в ы я в л я е т с я испуг, в р е д н ы е при­ в ы ч к и , д и э н ц е ф а л ь н ы е н а р у ш е н и я , наследственность отягоще­ н а п с и х и ч е с к и м и з а б о л е в а н и я м и , а л к о г о л и з м о м . Модальность: у х у д ш е н и е с а м о ч у в с т в и я в с л е д с т в и е п е р е ж и в а н и й , испуга, в с ы р у ю холодную погоду, у л у ч ш е н и е — в покое, тепле и в теп­ л у ю погоду. Табакум — Tabacum ( т а б а к ) . И с п о л ь з у ю т в р а з в е д е н и и 3, б п р и тошноте и рвоте с бледностью к о ж н ы х покровов, х о л о д н ы м потом, п л о х и м самочувствием утром, зудом, опрелостью кожи, выпадением волос во в р е м я беременности, склонностью к запо­ рам, метеоризму. В анамнезе отмечается у к а ч и в а н и е в транспор­ те, н е п е р е н о с и м о с т ь табачного дыма. Модальность: ухудшение самочувствия от малейшего д в и ж е н и я , езды в транспорте, улуч­ шение — на свежем воздухе. Хамомилла — Chamomilla ( р о м а ш к а аптечная).

Назначают в

разведении 3, 6, 12 ж е н щ и н а м раздражительным, злым, сварли­ вым, всегда недовольным, сердитым, чрезвычайно чувствитель­ н ы м к боли, которые страдают невралгией. Модальность: ухуд­ шение от тепла, ветра, сквозняка, гнева, в вечерние часы и в пер­ вую п о л о в и н у ночи, у л у ч ш е н и е — в т е п л у ю и с ы р у ю погоду. Ирис верзиколор — Iris versicolor (петушки пестрые, и л и разно­ цветные). Назначают в разведении 3, 6 беременным с ферментопатиями, с хроническими панкреатитами, аллергическими дерма­ титами, мигренями, д и з е н т е р и е й в анамнезе. П о л о ж и т е л ь н ы й

Глава 1. Ранние гестозы

41

э ф ф е к т получают при лечении рвоты к и с л ы м и массами, изжоги, депрессии. Модальность: ухудшение от резких д в и ж е н и й , холодного воздуха, вечером, улучшение — во время медленной ходьбы. Фосфор — Phosphorus. Назначают в разведении 6, 30, 50 бе­ ременным высокого роста, сутулым, с повышенным нервным ис­ тощением, аллергией, н а р у ш е н и я м и системы гемостаза и повы­ ш е н н о й к р о в о т о ч и в о с т ь ю , и с п ы т ы в а ю щ и м ч у в с т в о страха и одиночества, п о с т о я н н ы м чувством голода, особенно ночью, из­ жогой, жаждой, которая удовлетворяется только холодной во­ дой, после чего сразу наступает рвота. Модальность: ухудшение самочувствие от переутомления, особенно умственного, в ли­ вень, после промокания ног, к 11 часам утра, от резких запахов, улучшение — после сна и отдыха. Пульсатилла — Pulsatilla (сон, сон-трава). Р е к о м е н д у ю т в р а з в е д е н и и 3, 6, 12 беременным с ж е н с к о й конституцией, блон­ д и н к а м , п л а к с и в ы м ж е н щ и н а м с п о т р е б н о с т ь ю в утешениях, п р е д р а с п о л о ж е н н ы м к венозным застоям, с поздним менархе и н а р у ш е н и я м и менструального цикла. Гестоз у таких пациенток сопровождается и с к а ж е н и е м вкуса: п и щ а им к а ж е т с я то горь­ кой, то соленой, то без вкуса; имеет место икота, отрыжка, ощу­ щения тяжести в эпигастрии, мигрирующие боли в животе. Модальность: ухудшение самочувствия в тепле, в жарком, душ­ ном помещении, при сильном охлаждении, в ветряную погоду и ночью, улучшение — в прохладе, во в р е м я медленного дви­ ж е н и я и от утешений. 1.3.7. Н е м е д и к а м е н т о з н а я к о р р е к ц и я н а р у ш е н и й ф у н к ц и й о р г а н и з м а при рвоте б е р е м е н н ы х Нормализация процессов пищеварения П р и гестозах первой п о л о в и н ы беременности основное внима­ ние следует уделять н о р м а л и з а ц и и процессов п е р е в а р и в а н и я пищи. Усвоение п и т а т е л ь н ы х веществ обеспечивается последова­ тельными процессами — перевариванием и всасыванием. Нару­ ш е н и я деполимеризации поступающих с п и щ е й макромолекул,

42

Гестозы: руководство для врачей

их гидролиза ф е р м е н т а м и и в с а с ы в а н и я н а р у ш а ю т переход пи­ т а т е л ь н ы х веществ и з п о л о с т и ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а через м е м б р а н у э н т е р о ц и т а в о в н у т р е н н ю ю среду о р г а н и з м а . Вследствие длительных нарушений всасывания развиваются гипопротеинемия, гипокальциемия, нарушение минерального обмена, у м е н ь ш е н и е к о л и ч е с т в а в и т а м и н о в , особенно группы В. Э т о нередко приводит к отекам, остеопорозу, серьезным рас­ стройствам нервной системы, истощению организма. Р в о т а беременных возникает вследствие н а р у ш е н и й нейрозндокринной регуляции всех видов обмена веществ. Ч а с т а я рво­ та приводит к истощению организма, масса тела снижается. П о в ы с и т ь аппетит удается путем п р и м е н е н и я средств, раз­ д р а ж а ю щ и х вкусовые рецепторы языка, в результате чего воз­ н и к а е т в о з б у ж д е н и е а ф ф е р е н т н ы х з в е н ь е в п и щ е в о г о центра. П р и с н и ж е н и и а п п е т и т а 2 ч. л. к о р н я о д у в а н ч и к а лекарствен­ ного з а л и в а ю т 200 мл х о л о д н о й воды, н а с т а и в а ю т 8 ч, проце­ живают. П р и н и м а ю т по 50 мл 4 р а з а в день до еды м а л е н ь к и м и г л о т к а м и П о л е з н о п р и н и м а т ь п о 3 0 - 4 0 м л с о к а и з свежесоб­ р а н н ы х л и с т ь е в и к о р н е й одуванчика, смешав его с 1/2-1 ч. л. меда. М о ж н о 4 - 5 п р о м ы т ы х и з м е л ь ч е н н ы х л и с т ь е в р а с т е н и я заправить р а с т и т е л ь н ы м м а с л о м и употреблять 3 раза в день за 30 м и н до еды. Д л я у м е н ь ш е н и я горечи л и с т ь я з а м а ч и в а ю т в холодной подсоленной воде до 30 мин, постепенно у м е н ь ш а я в процессе л е ч е н и я в р е м я з а м а ч и в а н и я . Р е ф л е к т о р н о е д е й с т в и е п р е п а р а т о в о д у в а н ч и к а осуществ­ л я е т с я путем р а з д р а ж е н и я вкусовых р е ц е п т о р о в я з ы к а и сли­ з и с т о й оболочки ротовой полости горьким веществом тараксацином, что ведет к возбуждению пищевого центра и у с и л е н и ю с е к р е ц и и желудочного сока и других п и щ е в а р и т е л ь н ы х желез; н о р м а л и з а ц и и ф у н к ц и и органов п и щ е в а р е н и я и у л у ч ш е н и ю у с в о е н и я п и щ и способствуют с о д е р ж а щ и е с я в одуванчике тритерпеновые соединения, стерины, ф л а в о н о и д ы , ж и р н о е масло, полисахарид инулин. Д л я усиления аппетита рекомендуют также корневища аира болотного: 1 дес. л. заливают 200 мл холодной воды, доводят до кипения, выдерживают 15 м и н на водяной бане в закрытой по­ суде. П р и н и м а ю т по 1 ст. л. 3 - 4 раза в день до еды, слегка под­ сластив медом и л и сахаром. Гликозид акорин повышает возбу-

Глава 1. Ранние гестозы

43

димость к вкусовому р а з д р а ж е н и ю и усиливает р е ф л е к т о р н о е в ы д е л е н и е ж е л у д о ч н о г о сока, тем с а м ы м п о в ы ш а я а п п е т и т и у л у ч ш а я п и щ е в а р и т е л ь н у ю д е я т е л ь н о с т ь желудка. У с и л и в а е т секрецию с о л я н о й кислоты, особенно у больных с п о н и ж е н н о й секрецией желудочного содержимого. П о с л е д с т в и я анорексии, в ы з в а н н о й и н т о к с и к а ц и е й , м о ж н о смягчить назначением растений, способных улучшить детоксикационную ф у н к ц и ю печени и компенсировать н а р у ш е н и я ми­ нерального обмена, о к а з ы в а ю щ и х анаболическое действие: 1. Корни одуванчика лекарственного — 30 г. 2. Корневища девясила высокого — 30 г. 3. К о р н и солодки голой — 30 г. 4. Трава репяшка обыкновенного — 30 г. 5. Л и с т ь я подорожника большого — 30 г. 6. Корневища п ы р е я ползучего — 30 г. 7. П л о д ы расторопши пятнистой — 30 г. 8. Ш и ш к и хмеля обыкновенного — 30 г. Столовую ложку смеси заливают 300 мл воды, выдерживают на водяной бане 30 мин, настаивают 20 мин, процеживают. При­ нимают по 70 мл 3-4 раза в день за 20 м и н до еды. У л у ч ш е н и ю ф у н к ц и й печени, процессов тканевого обмена, п о в ы ш е н и ю з а п а с о в г л и к о г е н а в п е ч е н и способствует п р и е м меда. Его п о л е з н о п р и н и м а т ь с н е ж и р н ы м с в е ж и м творогом, овсяной, гречневой кашами, с пареными и печеными тыквой или яблоками. П р и сопутствующей гастроэнтерологической патологии, вы­ р а ж а ю щ е й с я в с н и ж е н и и секреции желудочного сока, наруше­ нии процесса желчеотделения и переваривания пищи, целесооб­ разно за 1 0 - 1 5 м и н до еды принимать сбор следующего состава: 1. П л о д ы смородины черной — 40 г. 2. Л и с т ь я смородины черной — 30 г. 3. Соцветия календулы лекарственной — 30 г. 4. Трава з е м л я н и к и лесной — 20 г. 5. Трава подорожника большого — 20 г. 6. Л и с т ь я м я т ы перечной — 30 г. Столовую л о ж к у смеси заливают 200 мл воды, выдерживают на водяной бане 15 мин, настаивают не менее 45 мин, процежи-

44

Гестозы: руководство для врачей

вают, отжимают. П р и н и м а ю т по 50 мл 4 раза в день за 15 м и н до еды небольшими глотками. У беременных с х р о н и ч е с к и м энтеритом нарушается усвое­ ние белка и нередко наблюдается его повышенное выделение из к р о в и в просвет к и ш е ч н и к а ( э к с с у д а т и в н а я э н т е р о п а т и я ) , что п р и в о д и т к р а з в и т и ю г и п о п р о т е и н е м и и ; в ы р а ж е н н а я гипопрот е и н е м и я сопровождается отеками. С и н д р о м недостаточности всасывания п р о я в л я е т с я с н и ж е н и е м массы тела больной (в тя­ желых случаях вплоть до кахексии), общей слабостью, пониже­ н и е м работоспособности. Д л я нормализации белкового обмена используют лекарствен­ ные растения, обладающие анаболическим действием: 1. Л и с т ь я ч е р н и к и обыкновенной — 30 г. 2. Ш и ш к и хмеля обыкновенного — 20 г. 3. К о р н е в и щ а девясила высокого — 30 г. 4. К о р н и ш л е м н и к а байкальского — 20 г. 5. Трава п и ж м ы обыкновенной — 20 г. 6. П л о д ы б о я р ы ш н и к а колючего — 20 г. Столовую л о ж к у смеси заливают 250 мл воды, выдерживают на к и п я щ е й водяной бане 20 мин, настаивают 40 мин, процежи­ вают, отжимают. П р и н и м а ю т по 50 мл 3 - 4 раза в день до еды в течение месяца. О д н о в р е м е н н о рекомендуют п р и н и м а т ь смесь (200 г меда, 100 г п ы л ь ц ы и 2 г маточного м о л о ч к а ) по 1 дес. л. утром под я з ы к . В р а ц и о н включают зародыши пшеницы, кукурузное, со­ евое, подсолнечное масла, содержащие витамин Е, который улуч­ шает белковый обмен. Больным с выраженным истощением и гипопротеинемией рекомендуют экстракт элеутерококка жидкий. Назначают по 10 к а п е л ь за 30 м и н до еды в п е р в у ю п о л о в и н у д н я . Постепен­ но дозу увеличивают до 2 5 - 3 0 капель на прием. Улучшает о б м е н в е щ е с т в и а п п е т и т , п о к а з а т е л и б е л к о в о г о с п е к т р а сы­ в о р о т к и к р о в и , о к а з ы в а е т а н а б о л и ч е с к о е д е й с т в и е и оптими­ зирует э н е р г е т и ч е с к и й м е т а б о л и з м в тканях. П р и п р и е м е экст­ ракта у в е л и ч и в а е т с я ч и с л о Т - л и м ф о ц и т о в , п о в ы ш а ю т с я уро­ в е н ь л и з о ц и м а , и м м у н о г л о б у л и н о в А и М, з а щ и т н ы е с и л ы организма.

Глава 1. Ранние гестозы

45

Н а и б о л е е я р к и м п р и з н а к о м н а р у ш е н и я ж и р о в о г о обмена у больных хроническим энтеритом я в л я е т с я стеаторея. Страдает и обмен ф о с ф о л и п и д о в , и холестерина, что находит свое отра­ жение в низком содержании их в сыворотке крови. Нарушение всасывания ж и р а тесно связано с возникновением минеральной недостаточности. Неабсорбированные ж и р н ы е кислоты образу­ ют в тонком к и ш е ч н и к е н е р а с т в о р и м ы е к а л ь ц и е в ы е и магние­ в ы е мыла, с н и ж а я тем с а м ы м абсорбцию этих солей. Одновре­ менно с н и ж а е т с я и всасывание в и т а м и н а D — жирораствори­ мого витамина. М е н ь ш е других п и щ е в ы х веществ нарушается обмен углеводов. Д л я к о р р е к ц и и жирового обмена, в частности, а к т и в и з а ц и и л и п о л и т и ч е с к и х процессов, у в е л и ч е н и я в к р о в и полиненасы­ щенных ж и р н ы х к и с л о т (линолевой, линоленовой, арахидоновой), а также ф о с ф о л и п и д о в беременным назначают л и н е т о л (масло семян л ь н а по 300 мг в капсулах) по 1-2 капе. 3 раза в день до еды длительно и л и по 20 мл 1 раз в день, лучше во вто­ рую п о л о в и н у дня. П о л е з н о сочетать с п р и р о д н ы м и антиоксидантами. Препарат оказывает желчегонное, гепатопротекторное действие, снижает уровень холестерина в крови. Продукт лечебного п и т а н и я л и п о с о л (донатор энергетичес­ кого материала и ненасыщенных ж и р н ы х кислот) принимают по 1 ст. л. 3 раза в день до еды в течение 4 нед. Л и п о е в а я кислота ( п о р о ш о к и таблетки по 0,025 г) регули­ рует л и п и д н ы й и у г л е в о д н ы й обмен, оказывает л и п о т р о п н ы й э ф ф е к т , в л и я е т на обмен холестерина, улучшает антитоксичес­ кую ф у н к ц и ю печени. П р и н и м а ю т по 1-2 таб. 3 - 4 раза в день во в р е м я еды. П р и г и п е р а ц и д н о м гастрите, я з в е н н о й болезни, аллергических состояниях применяют осторожно, начиная с н е б о л ь ш и х доз. Д л я у м е н ь ш е н и я д и с к и н е т и ч е с к и х п р о я в л е н и й функцио­ н а л ь н о й д и с п е п с и и ( д и с к о м ф о р т а в э п и г а с т р а л ь н о й области, тошноты, рвоты и др.) измельчают в п о р о ш о к в з я т ы е поровну траву ш а л ф е я лекарственного, м я т ы перечной, чабреца обыкно­ венного, корневища с к о р н я м и д я г е л я лекарственного, корневи­ ща аира обыкновенного, слоевище исландского мха. Принима­ ют по 1/2 ч. л. смеси 3 раза в день с водой.

46

Гестозы: руководство для врачей

В патогенезе раннего гестоза существенную роль играют уси­ л е н и е процессов перекисного о к и с л е н и я л и п и д о в и с н и ж е н и е антиоксидантной з а щ и т ы организма. В связи с нарушением ас­ с и м и л я ц и и белков и з м е н я е т с я и м м у н н ы й статус больных, что существенно влияет на течение гестоза. Препараты алоэ древовидного содержат биологически актив­ ные вещества, у л у ч ш а ю щ и е белковый, л и п и д н ы й , углеводный обмен, н о р м а л и з у ю щ и е активность некоторых ф е р м е н т о в тка­ невого дыхания, м и к р о ц и р к у л я ц и ю . Оказывают антиоксидантный, п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы й , р е п а р а т и в н ы й э ф ф е к т ы , повы­ шают и м м у н о л о г и ч е с к у ю резистентность организма. Экстракт алоэ назначают по 1 таб. (0,05 г) 2 - 3 раза в день за 1 5 - 2 0 м и н до еды в течение 2 - 3 нед. Как общеукрепляющее, иммуномодулирующее, стимулирую­ щее обменные процессы средство апилак (сухое вещество нативного маточного молочка) вводят в свечах по 10 мг. М о ж н о прини­ мать сублингвально по 0,01 г 3 раза в день в течение 1 0 - 1 5 дней. П р и беременности печень испытывает повышенную функци­ ональную нагрузку и течение заболеваний гепатобилиарной сис­ темы в этот период нередко обостряется. Патология гепатобили­ арной системы в ранние сроки беременности может явиться фо­ ном д л я развития ранних токсикозов. Д л я улучшения функционального состояния печени, усиле­ н и я обезвреживающей ф у н к ц и и рекомендуют сбор: 1. Трава тысячелистника обыкновенного — 20 г. 2. Трава зверобоя обыкновенного — 10 г. 3. Л и с т ь я подорожника большого — 20 г. 4. Соцветия р о м а ш к и лекарственной — 20 г. 5. Трава м я т ы перечной — 20 г. 6. Соцветия календулы лекарственной — 20 г. 7. Корневища с к о р н я м и девясила высокого — 30 г. 8. Трава буквицы лекарственной — 30 г. 9. Трава р е п я ш к а обыкновенного — 30 г. 10. Корни солодки голой — 30 г. 11. Плоды ш и п о в н и к а коричного — 40 г. 1,5 ст. л. смеси з а л и в а ю т 400 мл воды, настаивают 1 ч, дово­ д я т до к и п е н и я , т о м я т на м а л о м огне 10 м и н , п р о ц е ж и в а ю т .

Глава 1. Ранние гестозы

47

Принимают по 100 мл 3 раза в день за 20 мин до еды и 4-й раз перед сном. Во время всего курса лечения в пищевой рацион включают блюда из овса, проросшую пшеницу, содержащие метионин про­ дукты (сою, горох, семена подсолнечника, капусту, морковь, свек­ лу, нежирный творог, к е ф и р , н е ж и р н ы е м я с о и рыбу, яйца, ка­ з е и н ) . Д а ю т легко усваиваемые углеводы (глюкоза, ф р у к т о з а ) , которые повышают образование гликогена в печени и сберега­ ют белки (мед, з е м л я н а я груша, варенье, мармелад и пр.); пече­ ночный экстракт, дрожжи, тыкву, растительные масла. В целях н о р м а л и з а ц и и ф у н к ц и и печени целесообразно на­ значение липоевой кислоты по 1 таб. (0,025 г) 4 раза в день, яв­ л я ю щ е й с я коферментом, п р и н и м а ю щ и м участие в окислитель­ ном д е к а р б о к с и л и р о в а н и и пировиноградной к и с л о т ы и альфакислот. Коррекция метаболических нарушений Метаболические н а р у ш е н и я при гестозах н е и з б е ж н о приводят к развитию эндогенной интоксикации, которую рассматривают как синдром циркуляторно-метаболической несостоятельности. Токсические продукты обмена веществ повреждают мембран­ ные структуры гепатоцитов и паренхиму печени со снижением ее ф е р м е н т н о й ф у н к ц и и , н а р у ш е н и е м синтеза а м и н о к и с л о т и белков. В е д у щ а я р о л ь в р а з в и т и и п а т о л о г и ч е с к и х процессов п р и н а д л е ж и т н а р у ш е н и ю ф у н к ц и и м и к р о с о м а л ь н ы х фермен­ тов, в частности, белка цитохром Р-450. И с п о л ь з о в а н и е гепатопротекторов способствует активиза­ ции процесса восстановления микросомальных ферментов, уве­ личению содержания цитохрома Р-450 в печени и уменьшению скорости его инактивации, улучшению биохимических процес­ сов в печени. В качестве гепатопротектора рекомендуют лохеин-гранулы (экстракт с о л я н к и х о л м о в о й ) по 0,5 ч. л. на прием 3 раза в день за 30 м и н до еды в течение трех недель. Б л а г о д а р я к о м п л е к с у б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы х веществ ( г л и ц и н - б е т а и н , флавоноиды, каротиноиды, высшие жирные кислоты, сапонины и др.) лохеин является ингибитором свободнорадикальных реак­ ции и мембранопротектором, повышает каталитическую актив­ ность цитохрома Р-450, повышает конъюгацию ксенобиотиков с

48

Гестозы: руководство для врачей

восстановленным глутатионом, стимулирует экскреторную функ­ цию гепатоцитов, значительно улучшает общее состояние боль­ ной. Препарат способствует восстановлению детоксикационной ф у н к ц и и печени. Салсоколлин, получаемый из травы с о л я н к и холмовой, пре­ пятствует развитию некрозов гепатоцитов и гиперферментемии, п о в ы ш а е т с в я з ы в а н и е б и л и р у б и н а с глюкуроновой к и с л о т о й , ингибирует свободнорадикальное окисление, активирует систе­ му глутатионзависимых ферментов, улучшает состояние иммунокомпетентных органов, биоэнергетику и окисление ксенобио­ тиков п р и участии цитохрома Р-450. По данным Ушаковой Е.А. (2001), на активность системы цитохрома Р-450 влияет грейпфрутовый сок. Механизм д е й с т в и я гепатопротекторов связан со стабилиза­ цией мембран гепатоцитов, уменьшением степени их поврежде­ н и я , т о р м о ж е н и е м перекисного о к и с л е н и я л и п и д о в , в с в я з и с чем косвенно ослабляется а у т о и м м у н н ы й процесс. З н а ч и т е л ь н а я часть токсических веществ может связывать­ ся в печени с глюкуроновой кислотой, а также образует парные с о е д и н е н и я с серной и д р у г и м и к и с л о т а м и . О с н о в н а я р о л ь в реализации процессов конъюгации принадлежит глюкуроновой кислоте. П о с к о л ь к у г л ю к у р о н о в а я к и с л о т а образуется из гли­ когена, т о п р и у м е н ь ш е н и и з а п а с о в последнего, п р и длитель­ н о й р в о т е в п е ч е н и с н и ж а е т с я д е т о к с и к а ц и я многих веществ, обезвреживание которых осуществляется посредством образова­ ния эфиров с глюкуроновой кислотой. Запасы гликогена и дру­ гих углеводов в о р г а н и з м е косвенно м о ж н о оценить по способ­ н о с т и л е г к о п е р е н о с и т ь б о л ь ш и е и н т е р в а л ы между п р и е м а м и пищи. П р и внутривенном введении гипертонического раствора глю­ козы (однократно по 2 0 - 5 0 м л ) усиливаются окислительно-вос­ становительные процессы, активируется отложение гликогена в печени, усиливается выведение токсинов из организма и инакти­ вация их в печени. Глюкозу с осторожностью назначают при са­ харном диабете. К а к а н т и т о к с и ч е с к о е средство, з а щ и щ а ю щ е е о р г а н и з м о т д е й с т в и я токсинов, используют к о р н и солодки голой. Н а л и ч и е в молекуле г л и ц и р р и з и н о в о й кислоты двух связанных молекул

Глава 1. Ранние гестозы

49

г л ю к у р о н о в о й к и с л о т ы ( о с в о б о ж д а ю щ и х с я в о р г а н и з м е ) обус­ ловливает ее антидотное действие, которое в ы ш е антидотного д е й с т в и я г л ю к у р о н о в о й кислоты, в ы д е л я е м о й печенью; приво­ дит к с в я з ы в а н и ю токсических веществ и у л у ч ш е н и ю процес­ сов обмена в организме. 15 г к о р н я заливают 200 мл воды, вы­ держивают на к и п я щ е й водяной бане 30 мин, настаивают 20 мин ( н а с т а и в а н и е с в ы ш е 30 м и н п р и в о д и т к з а м е т н о й потере глиц и р р и з и н о в о й к и с л о т ы в отваре), п р о ц е ж и в а ю т . П р и н и м а ю т 70 мл у т р о м и по 50 мл д н е м и вечером. П р е п а р а т ы с о л о д к и о к а з ы в а ю т п р о т е к т и в н ы й э ф ф е к т , у с и л и в а ю т м е х а н и з м ы за­ щ и т ы с л и з и с т о й . Н о р м а л и з а ц и я п р о с т а г л а н д и н о в в слизис­ т о й о б о л о ч к е ж е л у д к а п о в ы ш а е т ее с о п р о т и в л я е м о с т ь и ус­ т о й ч и в о с т ь к действию агрессивных факторов, ускоряет восста­ новление местного иммунитета. К р о м е того, присутствующие в с о л о д к е глабрен, г л а б р и д е н , л и к о х а л к и н ы А и Б п р о я в л я ю т бактериостатическое действие относительно грамположительн о й ф л о р ы , золотистого с т а ф и л о к о к к а , грибов Candida, эшерихий и др. С о л и г л и ц е р р е т и н о в о й к и с л о т ы , о б р а з у ю щ и е с я в ре­ зультате гидролиза г л и ц и р р и з и н о в о й кислоты, проявляют корт и к о с т е р о и д о п о д о б н у ю активность, с н и ж а я л и з о с о м а л ь н у ю и у с и л и в а я с и н т е т и ч е с к и е ф у н к ц и и клеток, я в л я ю т с я антагони­ стом а ц е т и л х о л и н а , г и с т а м и н а и др. веществ, с в я з а н н ы х с со­ с т о я н и е м а л л е р г и и . П р е п а р а т ы с о л о д к и о к а з ы в а ю т выражен­ ное п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е , м е м б р а н о а к т и в н о е и и м м у н о м о дулирующее действие. И с п о л ь з о в а н и е л е к а р с т в е н н ы х растений и продуктов, улуч­ ш а ю щ и х ф у н к ц и о н а л ь н о е состояние печени, не только способ­ ствует усвоению белков, витаминов, накоплению микроэлемен­ тов, но и снижает выраженность интоксикации, улучшает нару­ ш е н н ы е процессы метаболизма. П р и з н а к о м токсического п о р а ж е н и я печени в з а п у щ е н н ы х случаях п р и д л и т е л ь н о й рвоте я в л я е т с я а к к у м у л я ц и я ж и р а в клетках печени. П р и ж и р о в о м перерождении печени жизнедея­ тельность гепатоцитов (секреторных клеток печени) и обезвре­ ж и в а ю щ а я ф у н к ц и я печени резко снижаются. П р и жировом гепатозе беременных отмечаются тошнота, слабость, к о ж н ы й зуд, рвота и общие с и м п т о м ы и н т о к с и к а ц и и (слабость, одышка, го­ л о в н а я боль, тахикардия и др.).

50

Гестозы: руководство для врачей

У м е н ь ш е н и ю ж и р о в о й и н ф и л ь т р а ц и и печени способствует назначение сбора, содержащего л и п о т р о п н ы е вещества, прини­ м а ю щ и е участие в биосинтезе ф о с ф о л и п и д о в , в частности, ле­ цитина: 1. К о р н и одуванчика лекарственного — 30 г. 2. Корневища п ы р е я ползучего — 30 г. 3. Трава р е п я ш к а обыкновенного — 30 г. 4. Трава будры плющевидной — 20 г. 5. Трава зубчатки поздней — 20 г. 6. Трава зверобоя обыкновенного — 20 г. 7. Трава м я т ы перечной — 30 г. 8. Плоды р я б и н ы обыкновенной — 40 г. 9. Р ы л ь ц а кукурузы обыкновенной — 30 г. Столовую ложку смеси заливают 300 мл воды, выдерживают на водяной бане 20 мин, настаивают 30 мин, процеживают и от­ жимают. Принимают по 50 мл 4 раза в день за 20 мин до еды кур­ сами по 2 - 3 нед. Гиполипидемический э ф ф е к т сбора и ингибирование синтеза холестерина способствуют нормализации липидного обмена и улучшению течения микро- и макроангиопатий. Для профилактики и устранения жировой инфильтрации печени показано обогащение рациона л и п о т р о п н ы м и фактора­ ми — метионином, холином ( н е ж и р н ы й творог, овес, соя, пше­ ница, морковь, капуста, нежирное мясо, треска, судак, яйца, се­ мена подсолнечника, ячмень, гречиха). Уменьшает н а к о п л е н и е жира в печени ф о л и е в а я кислота. Ее содержат шпинат, морковь, капуста, кукуруза, свекла, сладкий перец, виноград, черная смо­ родина, земляника, облепиха, д ы н я . А к т и в н ы м а н т и о к с и д а н т о м , у л у ч ш а ю щ и м ж и р о в о й обмен, предотвращающим чрезмерное окисление жиров и жировую д и с т р о ф и ю печени, я в л я е т с я п и щ е в а я добавка в э й к а н корпо­ р а ц и и Т я н ы п и . С о д е р ж и т масло ростков п ш е н и ц ы , полинена­ с ы щ е н н ы е ж и р н ы е кислоты, л е ц и т и н , бета-каротин. Принима­ ют по 1 капе, во в р е м я завтрака и л и обеда (вместе с ж и р н ы м и п р о д у к т а м и ) , н о д о п р и е м а десерта. К у р с л е ч е н и я н е м е н е е 1 мес. Способствует в о с с т а н о в л е н и ю мембран печеночных кле­ ток, п о в ы ш е н и ю э л а с т и ч н о с т и и с н и ж е н и ю п р о н и ц а е м о с т и к р о в е н о с н ы х сосудов, у с и л е н и ю и м м у н и т е т а .

Глава 1. Ранние гестозы

51

П а р е н х и м а т о з н а я ( п е ч е н о ч н а я ) желтуха р а з в и в а е т с я в ре­ зультате повреждения печеночных клеток при и н ф е к ц и я х , ин­ токсикациях и пр. П р и ней прежде всего в кровь поступает пря­ мой б и л и р у б и н . Возрастает уровень и н е п р я м о г о билирубина, так как нарушаются ферментативные процессы в клетках пече­ ни, которые обеспечивают транспорт непрямого б и л и р у б и н а и его п р е в р а щ е н и е в п р я м о й . З н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е непрямо­ го б и л и р у б и н а у б о л ь н ы х п а р е н х и м а т о з н о й ж е л т у х о й свиде­ тельствует о т я ж е л о м п о р а ж е н и и печени. Ж е л т у х а беременных может р а з в и т ь с я в любой срок беременности. Гипербилирубинемия возникает при нарушении детоксикационной ф у н к ц и и печени. В крови повышается содержание били­ рубина до 4 0 - 8 0 мкмоль/л; гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической. Д л я восстановления метаболизма билиру­ бина, наряду с растениями, стимулирующими микросомальную ферментную систему гепатоцитов, что приводит к увеличению о б р а з о в а н и я глюкуронидов б и л и р у б и н а с участием ф е р м е н т а г л ю к у р о н и л т р а н с ф е р а з ы , назначают препараты, у с и л и в а ю щ и е процесс конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах, улучшающие отток желчи и уменьшающие концент­ рацию билирубина в крови. Н а высоте г и п е р б и л и р у б и н е м и и рекомендуют с л е д у ю щ и й сбор: 1. Трава п о л ы н и горькой — 50 г. 2. Трава л ь н я н к и обыкновенной — 20 г. 3. Трава золототысячника обыкновенного — 30 г. 4. К о р н и солодки голой — 40 г. 5. Р ы л ь ц а кукурузы обыкновенной — 20 г. Столовую ложку смеси заливают 300 мл воды, выдерживают на водяной бане 15 мин, процеживают через 45 мин. Принима­ ют по 100 мл 3 раза в день за 20 м и н до еды. С н и ж а ю т с я инток­ с и к а ц и я , к о ж н ы й зуд и уменьшается продолжительность жел­ тушного периода. П р и желтухе, связанной с заболеванием печени, п и щ а долж­ на оыть нераздражающей, преимущественно растительного про­ исхождения. В пищевой рацион обязательно включают овес (от­ вар, каша), ячменную кашу, проросшую пшеницу, морковь, отвар

52

Гестозы: руководство для врачей

ягод к а л и н ы с медом, л и м о н н ы й сок, блюда из тыквы, гречиху, сою, капусту, дрожжи. М о ж н о давать н е ж и р н ы й свежий творог, каши, овощи, фрукты, отварные рыбу и мясо, 1 я й ц о в день, ки­ сель, компот. Улучшению пигментной ф у н к ц и и печени способ­ ствует включение продуктов, богатых в и т а м и н а м и С, А, нико­ т и н о в о й кислотой. П р и л е ч е н и и г и п е р б и л и р у б и н е м и и д л я у м е н ь ш е н и я интен­ сивности и продолжительности желтухи, с н и ж е н и я концентра­ ц и и билирубина, у р о в н я молекул средней массы, п о в ы ш е н и я э к с к р е ц и и г л ю к у р о н и д о в используют сорбенты. П о л и с о р б — сорбент, и м е ю щ и й большую удельную поверхность и обладаю­ щ и й в ы с о к о й адсорбционной активностью. Назначают в виде 23% суспензии на 5% растворе глюкозы внутрь 3 раза в день за 1-1,5 ч до еды. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь приема определяют инди­ в и д у а л ь н о ( в среднем 3 - 5 д н е й ) . Э н т е р о с о р б ц и я п о л и с о р б о м создает у с л о в и я д л я у л у ч ш е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я печени, в частности, ее детоксикационной, глюкуронилтрансферазной и протеинсинтетической ф у н к ц и й . Н а р у ш е н и я экскреторной ф у н к ц и и печени, с в я з а н н ы е с по­ в ы ш е н и е м к о н ц е н т р а ц и и б и л и р у б и н а в крови, отражаются на с о с т о я н и и и м м у н о р е а к т и в н о с т и . Б и л и р у б и н оказывает неспе­ цифическое действие на и м м у н н у ю систему, обусловленное вза­ имодействием с мембранами клеток, и прямое цитотоксическое действие по отношению к л и м ф о ц и т а м и гранулоцитам. Поэто­ му в к о м п л е к с н о е л е ч е н и е следует о б я з а т е л ь н о в к л ю ч а т ь сок п о д о р о ж н и к а большого, п р и Приеме которого п о в ы ш а ю т с я со­ держание лимфоцитов в крови, функциональная активность макрофагов, н е й т р о ф и л о в , что доказывает ослабление и м м у н о д е п р е с с и в н о г о д е й с т в и я . К р о м е того, о н о к а з ы в а е т з а щ и т н о е действие на к р о в е т в о р н ы е органы. Существенное в л и я н и е на ф у н к ц и о н и р о в а н и е печени оказы­ вает с о с т о я н и е в н е п е ч е н о ч н ы х ж е л ч н ы х п р о т о к о в и ж е л ч н о г о пузыря. К застою желчи приводит сдавление желчных ходов на­ бухшими гепатоцитами. Печень увеличена и болезненна, иногда п о я в л я е т с я колика. О с н о в н ы м и к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и холестаза я в л я ю т с я к о ж н ы й зуд и нарушение процессов всасы­ вания в к и ш е ч н и к е . С н и ж е н и е п о с т у п л е н и я ж е л ч и в к и ш е ч н и к нарушает процессы пищеварения и всасывания, клинически

Глава 1. Ранние гестозы

53

проявляясь ахоличными (обесцвеченными) испражнениями, стеатореей (повышенное количество нейтрального ж и р а в кале), нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов A, D, Е, К. Обеспечение адекватного оттока желчи способствует норма­ л и з а ц и и деятельности печени. П р и холестазе д л я у с к о р е н и я э в а к у а ц и и ж е л ч н ы х кислот и предупреждения их всасывания в кишках беременным назнача­ ют б и л и г н и н — п р о и з в о д н о е г и д р о л и з н о г о л и г н и н а ( л и г н и н — к о м п о н е н т клетчатки, п о г л о щ а ю щ е й ж е л ч н ы е к и с л о т ы ) п о 5 10 г 3 р а з а в день. П р и м е н е н и е препарата способствует актив­ ному с в я з ы в а н и ю ж е л ч н ы х кислот, у м ен ь ше н и ю изнуряющего зуда у больных. В случае длительного внутрипеченочного необструктивного холестаза п о к а з а н ы п р е п а р а т ы у р с о д е з о к с и х о л е в о й к и с л о т ы ( у р с о ф а л ь к ) , которая представляет собой третичную ж е л ч н у ю кислоту, о б р а з у ю щ у ю с я в к и ш е ч н и к е и печени. О п т и м а л ь н а я доза у р с о ф а л ь к а составляет 1 0 - 1 5 мг/кг/сут. Препарат прини­ мают длительно. Э ф ф е к т и в н о с т ь препарата о б ъ я с н я ю т замеще­ нием токсичных гидрофобных желчных кислот нетоксичной урсодезоксихолевой кислотой, содержащейся в урсофальке [А.Р. Р е й в и с и соавт., 1997]. П р и длительной остаточной гипербилирубинемии и л и явле­ ниях д и с к и н е з и и ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей рекомендуют холосас по 1 ч. л. 2 - 3 раза в день; аллохол по 2 таб. 3 раза в день после еды. О т в а р (10,0 : 200,0) и л и экстракт кукурузных р ы л е ц жид­ к и й 1: 1 на 70 спирте этиловом по 40 капель 4 раза в день до еды усиливают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость и содержа­ ние билирубина в ней, улучшают выделение желчи. Л и к в и д а ц и и холестаза способствуют с л е п ы е з о н д и р о в а н и я с м и н е р а л ь н о й водой боржоми, ессентуки (150 м л ) , сорбитом, к с и л и т о м ( 1 0 - 1 5 г на 100 мл в о д ы ) 1 раз в 5 - 7 дней. Особенно п о л е з н ы п р и п а т о л о г и и п е ч е н и и ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей, со­ четающихся с запорами. Препараты бессмертника оказывают противовоспалительное, холекинетическое (способствуют выделению желчи из желчного пузыря в к и ш е ч н и к ) и холеретическое (усиливают образование желчи печенью) действие, у в е л и ч и в а ю т содержание холатов и

54

Гестозы: руководство для врачей

б и л и р у б и н а в ж е л ч и , обладают г е п а т о з а щ и т н о й активностью, п р о я в л я ю щ е й с я уменьшением активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ), стимулируют ретикулоэндотелиальную систему, повы­ шают неспецифическую сопротивляемость организма, фагоци­ тарную активность макрофагов. П о д в л и я н и е м сухого экстракта бессмертника песчаного ( п о 1 г 3 - 4 раза в день в течение 2 - 3 нед.), усиливающего секрецию желчи, повышающего тонус желчного пузыря п р и одновремен­ ном с н и ж е н и и тонуса стенок ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей, облада щего в ы р а ж е н н ы м г е п а т о з а щ и т н ы м действием, застой ж е л ч и значительно уменьшается. Усиливает отток желчи ф л а м и н (сум­ ма ф л а в о н о л о в бессмертника), обладающий желчегонным дей­ ствием. П р и н и м а ю т по 0,05 г 3 раза в день за 30 мин до еды, за­ пивая небольшим количеством теплой воды. Курс лечения 1 0 20 дней. На ф о н е печеночной недостаточности снижается продукция альбуминов, увеличивается п р о д у к ц и я глобулинов, что приво­ дит к увеличению вязкости крови и уменьшению объема цирку­ л и р у ю щ е й крови. Включение с п и р у л и н ы — синезеленой водоросли, содержа­ щей физиологически сбалансированное количество белков, ами­ нокислот, эссенциальных ж и р н ы х кислот, витаминов, макро- и микроэлементов, по 1,5-3 г/сут. в виде гранул за 30 м и н до еды в т е ч е н и е 20 д н е й з н а ч и т е л ь н о улучшает с о с т о я н и е б о л ь н ы х . У м е н ь ш а ю т с я желтуха, э н д о г е н н а я и н т о к с и к а ц и я , улучшают­ с я б е л о к с и н т е з и р у ю щ а я ф у н к ц и я печени (возрастает у р о в е н ь а л ь б у м и н а ) . У в е л и ч е н и е к о н ц е н т р а ц и и ф о с ф о л и п и д о в свиде­ тельствует об у л у ч ш е н и и ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я гепато­ цитов. К о м п л е к с н о е л е ч е н и е обеспечивает в о с с т а н о в л е н и е функ­ ций печени и достаточный уровень р е п а р а т и в н ы х процессов в ней, особенно п р и одновременном п р и е м е мумие. П р и патоло­ гии печени и желчевыводящих путей прием м у м и е по 0,2 г 1 раз в день до завтрака в течение месяца, оказывающего выраженное антиоксидантное действие, повышает содержание в печени гли­ когена и липопротеинов, улучшает белково-синтетическую фун­ кцию печени и концентрацию общего белка в крови, активизи­ рует энергетический обмен в печени.

Глава 1. Ранние гестозы

55

П р и гестозах первой п о л о в и н ы беременности биологически 1 активную добавку биотроф-4 рекомендуют по /\ ч. л. 2 раза в 1 день, затем по /2 ч. л. 3 раза в день. Обладает иммуномодулирующим, гепатопротекторным, антиоксидантным действием; особен­ но показана при патологии беременности, ослабленным больным. Терапия, направленная на повышение защитных сил организма В течение всего периода лечения рвоты беременных и в после­ дующем необходимо п о с т о я н н о добиваться п о в ы ш е н и я сопро­ тивляемости организма. Особое в н и м а н и е уделяют общеукреп­ л я ю щ и м м е р о п р и я т и я м , способствующим п о в ы ш е н и ю защит­ н ы х с и л организма. П о с к о л ь к у и м м у н н а я система объединяет управление процессами метаболизма и детоксикации, рекомен­ дуют п р и н и м а т ь и м м у н о м о д у л я т о р ы , в и т а м и н ы , адаптогены. В качестве общеукрепляющего и биостимулирующего сред­ ства сок алоэ древовидного принимают по 1 ч. л. 3 раза в день после еды, а при н а р у ш е н и и процессов п и щ е в а р е н и я , хроничес­ ком гастрите, холецистите — по 1 ч. л. за 1 5 - 2 0 м и н до еды. Си­ роп алоэ с железом (стимулятор кроветворения) назначают п р и г и п о х р о м н о й а н е м и и , после и с т о щ а ю щ и х б о л е з н е й и л и и н т о к с и к а ц и й по У 2 - 1 ч. л. в 'Д стак. воды 3 раза в день в тече­ ние 1 5 - 3 0 дней. Алоэ содержит биологически а к т и в н ы е веще­ ства, у л у ч ш а ю щ и е л и п и д н ы й , б е л к о в ы й , у г л е в о д н ы й обмен, н о р м а л и з у ю щ и е а к т и в н о с т ь н е к о т о р ы х ф е р м е н т о в тканевого д ы х а н и я . О к а з ы в а е т а н т и о к с и д а н т н ы й , противовоспалитель­ ный, р е п а р а т и в н ы й э ф ф е к т ы , повышает неспецифическую им­ мунологическую резистентность организма к в л и я н и ю различ­ ных патогенных факторов. П р е п а р а т ы родиолы розовой, женьшеня-, элеутерококка ко­ лючего, левзеи с а ф л о р о в и д н о й , л и м о н н и к а китайского, эхинацеи пурпурной повышают защитные ф у н к ц и и организма и им­ мунитет, я в л я ю т с я п р о ф и л а к т и ч е с к и м и средствами. Назначают по 5 - 1 0 капель на п р и е м 1-2 раза в день в первую половину. Р е г у л и р у ю щ и е э ф ф е к т ы адаптогенов в з н а ч и т е л ь н о й степени связаны с их воздействием на повышение чувствительности ги­ поталамуса к гомеостатическим сигналам и а к т и в н о с т и к о р ы надпочечников. Адаптогены не назначают холерикам.

56

Гестозы: руководство для врачей

Повышает защитные с и л ы организма маточное молочко ( 1 - 2 г на 100 г меда). П р и н и м а ю т по 1 ч. л. смеси утром под я з ы к . Апилак (сухое вещество нативного маточного молочка) вводят в свечах по 5 мг в течение недели. Б е л к и маточного м о л о ч к а богаты н е з а м е н и м ы м и аминокислотами, содержат гамма-глобу­ л и н ы , витамин Е, стимулируют анаболические процессы; жиро­ растворимая ф р а к ц и я маточного молочка стимулирует ретикулоэндотелиальную систему и систему г и п о ф и з — надпочечни­ ки, благоприятно действует на костный мозг. П о л и в и т а м и н н ы е р а с т и т е л ь н ы е чаи, с о д е р ж а щ и е к о м п л е к с микроэлементов, рекомендуют д л я р е г у л я ц и и о б м е н н ы х про­ цессов. П р и с н и ж е н н о й и н о р м а л ь н о й с е к р е ц и и желудочного сока настой (плоды ш и п о в н и к а коричного, облепихи крушиновидной, рябины обыкновенной, смородины черной, травы крапи­ вы двудомной) рекомендуют за 10-15 мин до еды, при повышен­ ной секреции — непосредственно перед едой. А н т и о к с и д а н т ы способствуют улучшению обмена веществ между к р о в е н о с н ы м руслом и работающими клетками. Антиоксидантный эффект п р о я в л я е т с я в у м е н ь ш е н и и потребности тканей в кислороде, с в я з ы в а н и и свободных радикалов. Д л я с о х р а н е н и я лечебного э ф ф е к т а сырье следует подвергать м и н и м а л ь н о й термической обработке. 1.3.8. О ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я и п р о г н о з Л е ч е н и е , к а к п р а в и л о , бывает у с п е ш н ы м . У 9 0 - 9 5 % б о л ь н ы х частота рвоты уменьшается уже на 2 - 3 - й д е н ь лечения. П о с л е п р е к р а щ е н и я р в о т ы т е р а п и ю п р о д о л ж а ю т еще в т е ч е н и е 3 4 сут., однако в у м е н ь ш е н н о м объеме. П о с л е п р е к р а щ е н и я ле­ ч е н и я б е р е м е н н у ю о с т а в л я ю т в с т а ц и о н а р е еще на 2 - 3 сут., чтобы убедиться в стойком в ы з д о р о в л е н и и . Ведение б о л ь н ы х предусматривает о п р е д е л е н и е в динами­ ке следующих показателей: кровь — о б щ и й анализ, билирубин, о с т а т о ч н ы й азот, мочевина, гематокрит, э л е к т р о л и т ы ( к а л и й , натрий, хлориды), о б щ и й белок, белковые ф р а к ц и и , трансаминазы, ф у н к ц и о н а л ь н ы е печеночные пробы, протромбин, сахар, п о к а з а т е л и К О С ; м о ч а — плотность, ацетон, у р о б и л и н , желч­ ные пигменты, белок, суточная э к с к р е ц и я э л е к т р о л и т о в .

Глава 1. Ранние гестозы

57

Следует учитывать, что з н а ч и т е л ь н а я дегидратация предоп­ ределяет с г у щ е н и е к р о в и , к о т о р а я м о ж е т с л у ж и т ь п р и ч и н о й патологически н о р м а л ь н ы х показателей содержимого гемогло­ бина, эритроцитов, белков к р о в и и т.п. Поэтому важно оценить степень о б е з в о ж и в а н и я , которое к о н т р о л и р у е т с я у р о в н е м гем а т о к р и т а ( 3 6 - 3 8 % у з д о р о в ы х беременных, 4 0 - 4 5 % и в ы ш е при в ы р а ж е н н ы х ф о р м а х раннего гестоза). К а ж д ы й день проводят контроль массы тела, контроль выпи­ той и в ы д е л е н н о й ж и д к о с т и . П о к а з а н о обследование глазного дна в динамике. Прогноз. Н е б л а г о п р и я т н ы м и прогностическими симптома­ ми я в л я ю т с я : о о

ж е л т у ш н ы й цвет кожи; температура тела свыше 38°С без н а л и ч и я инфекции;

о

стойкая тахикардия свыше 120 в 1 мин;

о о

в ы с о к и е показатели билирубина; коматозное состояние и л и галлюцинации.

Показанием к прерыванию беременности я в л я е т с я прогрессирование заболевания на ф о н е лечения. 1.4.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОСТОЯНИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ РВОТЕ БЕРЕМЕННЫХ

И з о с л о ж н е н и й беременности, которые сопутствуют рвоте и л и п р о я в л я ю т с я с а м о с т о я т е л ь н о , д о с т а т о ч н о часто в с т р е ч а ю т с я г и п о т о н и я беременных, изжога, атонические запоры, функци­ о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я сердечной деятельности. 1.4.1. Гипотония б е р е м е н н ы х А р т е р и а л ь н а я г и п о т е н з и я х а р а к т е р и з у е т с я с н и ж е н и е м АД в с в я з и с нарушением центральных механизмов регуляции крово­ обращения, угнетением ф у н к ц и и яичников, действием простагландинов, в л и я н и е м плаценты. С р а н н и х сроков беременности увеличивается продукция прогестерона, ХГЧ и простагландинов. Это приводит к первичной артериодилатации и снижению сис­ темного АД. М а к с и м а л ь н о е с н и ж е н и е АД на 1 6 - 2 4 нед. бере­ менности объясняют депрессорным в л и я н и е м сформированной

58

Гестозы: руководство для врачей

плаценты [Л.В. Ванина, 1991]. Во второй половине беременнос­ ти п р и артериальной гипотензии происходят значительные на­ р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я в системе мать — плацента — плод (особенно на 2 8 - 3 8 нед.). Артериальная гипотензия способству­ ет развитию синдрома задержки внутриутробного развития пло­ да из-за сниженного маточно-плацентарного кровотока. Коррек­ цию гипотензии и профилактику плацентарной недостаточности при артериальной гипотензии следует начинать в ранние сроки беременности. П о в т о р н ы й курс терапии следует проводить не позднее 2 6 - 2 8 нед. беременности. Л е ч е н и е хронической артериальной г и п о т о н и и предопреде­ ляет прежде всего соблюдение четкого режима д н я (ночной сон не менее 10 ч, у т р е н н я я гимнастика, водные тонизирующие про­ цедуры после гимнастических у п р а ж н е н и й ) , улучшение общей, мозговой и периферической гемодинамики, н о р м а л и з а ц и ю АД, устранение гипоксии. Назначают полноценное питание с увеличением в рационе белков, витаминов и поваренной соли. В и т а м и н ы группы В уча­ ствуют в транспорте а м и н о к и с л о т в процессе обмена веществ, в л и я я на возбудимость и сократимость нервно-мышечного ап­ парата, участвуют в ресинтезе А Т Ф при нагрузках, улучшают ф и з и ч е с к у ю и у м с т в е н н у ю работоспособность. В достаточном количестве содержатся в проросшей пшенице, оболочках зерно­ вых продуктов, гречке, овсе, бобовых, картофеле, капусте, дрож­ жах, шиповнике. Влияние аскорбиновой кислоты на работоспо­ собность связано с ее антиоксидантными свойствами, повышени­ ем устойчивости организма к гипоксии и другим экстремальным факторам. Основной источник витамина С — черная смородина, шиповник, цитрусовые, листья первоцвета лекарственного, кра­ п и в ы двудомной. В и т а м и н Р у к р е п л я е т к а п и л л я р ы , оказывает адреналиноподобное действие, стимулирует сердечную деятель­ ность. Содержится в тех же продуктах, что и витамин С. Д л я н о р м а л и з а ц и и о б м е н н ы х процессов необходимы и о н ы марганца, ц и н к а и меди, с н и м а ю щ и е утомляемость, головную боль, у с к о р я ю щ и е восстановление после нагрузок. М н о г о мар­ ганца в злаках, бобовых, орехах, л и с т в е н н ы х овощах, яблоках, клюкве, облепихе, чернике, р я б и н е и сливах. Н а и б о л е е богаты ц и н к о м злаки, особенно отруби п ш е н и ц ы , горох, соя, фасоль,

Глава 1. Ранние гестозы

59

чечевица, свекла, гречиха, лесные орехи, цитрусовые. Медь со­ д е р ж и т с я в о в о щ н ы х и ф р у к т о в ы х соках, абрикосах, арбузах, клубнике, черной смородине, свекле, овсе, фасоли, шелковице, ячмене, ежевике, клюкве, р я б и н е обыкновенной, чернике. Мар­ ганец, ц и н к и медь накапливаются в молодых растущих и заро­ дышевых т к а н я х (проросшие злаковые культуры). В пищевой рацион следует включать кукурузное, соевое, льня­ ное, подсолнечное масла, содержащие витамин Е. П и щ у п р и н и м а т ь до 5 р а з в день. Н е ж е л а т е л ь н ы б о л ь ш и е перерывы между приемами пищи, так как при артериальной г и п о т е н з и и отмечается с к л о н н о с т ь к г и п о г л и к е м и и , усилива­ ю щ а я о б щ у ю слабость, головную боль. За завтраком и в середине дня полезно выпить стакан креп­ кого чая и л и чашечку к о ф е . П р и их приеме исчезают утомление, сонливость, вялость, головная боль, с в я з а н н а я с р а с ш и р е н и е м сосудов головного мозга. Освежающее действие содержащегося в них алкалоида к о ф е и н а о д и н а к о в о к а к п р и умственном, так и ф и з и ч е с к о м н а п р я ж е н и и . Д л я о к а з а н и я т о н и з и р у ю щ е г о дей­ ствия н у ж н о от 0,1 до 0,2 г к о ф е и н а на порцию. Т а к а я доза со­ ответствует п р и м е р н о 1-2 ч. л. молотого натурального кофе на стакан воды. С т и м у л и р у ю щ и й э ф ф е к т к о ф е длится до трех ча­ сов. П о л е з н а смесь из 50 г с м о л о т ы х к о ф е й н ы х зерен, сока 1 л и м о н а и 0,5 кг меда. П р и н и м а ю т по 1 ч. л. через 2 ч после еды. У б о л ь н ы х у м е н ь ш а е т с я ч у в с т в о усталости, у л у ч ш а е т с я ум­ ственная деятельность, обостряются слух и зрение. П р и а с т е н и з а ц и и организма п о в ы ш а е т аппетит, оказывает п с и х о с т и м у л и р у ю щ и й э ф ф е к т прием дрожжевого напитка и л и отвара овса с добавлением меда. Н а р у ш е н и я надсегментарной вегетативной регуляции, к про­ я в л е н и я м которой относится гипотензия, могут быть исходным фоном, способствующим развитию раннего гестоза. П р и вегетативных н а р у ш е н и я х по ваготоническому т и п у с переутомлением, астенией, гипотензией используют психости­ муляторы. О н и тонизируют кору головного мозга и подкорко­ вые структуры. Наиболее распространенный среди них к о ф е и н принимают по 0,05-0,1 г 2 - 3 раза в день. Непосредственно вли­ яет на сосудистый тонус в р а з л и ч н ы х сосудистых бассейнах, оказывает с т и м у л и р у ю щ е е действие на ц е н т р а л ь н у ю н е р в н у ю

60

Гестозы: руководство для врачей

систему и миокард, несколько повышает системное АД, улучша­ ет к р о в о с н а б ж е н и е м о з г а и с н и ж а е т п о т р е б л е н и е к и с л о р о д а . П р и я в л е н и я х у т о м л е н и я с преобладанием процессов торможе­ н и я действие к о ф е и н а приводит к в ы р а в н и в а н и ю баланса меж­ ду возбуждением и т о р м о ж е н и е м и деятельность н е р в н о й сис­ темы в о с с т а н а в л и в а е т с я . П о в ы ш е н и е тонуса сосудодвигательного центра обусловливает п о в ы ш е н и е сниженного АД. Н а р я д у с п о в ы ш е н и е м т о н у с а артериол ц е н т р а л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я , оказывает избирательное сосудорасширяющее действие на сосу­ ды мозга, почек и сердца, что еще в большей мере способствует улучшению п и т а н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х органов. К о ф е и н также влияет возбуждающе на веномоторный центр, суживая просвет мелких вен. Терапевтический э ф ф е к т наступает быстро. Н а р у ш е н и е сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии, если артериальное давление н и ж е 100/60 мм рт. ст. П р и с н и ж е н н о м тонусе п е р и ф е р и ч е с к и х сосудов и малоизмененном сердечном выбросе, п о в ы ш е н н о й возбудимости и раз­ дражительности назначают седативные средства (экстракт вале­ р и а н ы густой в таблетках по 0,02-0,04 г на п р и е м ) и 4 0 % раствор глюкозы по 20-40 мл (гипертонический раствор увеличивает внутрисосудистый объем, повышает чувствительность организ­ ма к адреналину, я в л я е т с я ц е н н ы м энергетическим веществом). Используют растения, стимулирующие центральную нервную систему и повышающие тонус сосудов. Их комбинируют с успо­ каивающими средствами. Рекомендуют сбор: 1. Трава тысячелистника обыкновенного — 20 г. 2. Трава зверобоя обыкновенного — 30 г. 3. С о ц в е т и я календулы лекарственной — 20 г. 4. Корневища аира болотного — 15 г. 5. Трава п о л ы н и горькой — 10 г. 6. Трава пустырника обыкновенного — 10 г. Столовую л о ж к у смеси заливают 250 мл воды, выдерживают на водяной бане 30 мин, настаивают 40 мин, процеживают. При­ н и м а ю т по '/

стакана за 30 м и н перед з а в т р а к о м и обедом.

К разовой п о р ц и и добавляют 1 5 - 2 0 к а п е л ь н а с т о й к и элеутеро­ к о к к а колючего, а р а л и и в ы с о к о й и л и л и м о н н и к а к и т а й с к о г о

Глава 1. Ранние гестозы

61

(аптечные препараты), которые повышают тонус периферичес­ ких сосудов за счет возбуждения сосудодвигательного центра и вегетативной нервной системы, оказывают возбуждающее дей­ ствие на центральную нервную систему и дыхание, однако гип е р т е н з и в н ы й э ф ф е к т адаптогенов незначительно в ы р а ж е н и непостоянен. Гипотензию беременных связывают с относительной недоста­ точностью ф у н к ц и и коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы. Алкалоид эфедрин по действию напоминает адре­ налин, возбуждая адренорецепторы. Терапевтическая активность травы эфедры хвощевой обусловлена наличием алкалоида эфед­ рина, который вызывает сужение сосудов, повышение АД, стиму­ лирует центральную нервную систему, возбуждает дыхательный центр. 15 г травы заливают 400 мл воды, уваривают до 1/2 перво­ начального объема на малом огне, процеживают. Принимают по 1 ст. л. 3 раза в день за 30 м и н до еды. Э ф е д р и н а гидрохлорид назначают по 0,025 г 2 - 4 раза в день. Эфедрин быстро всасывает­ ся из пищеварительного канала в кровь и поступает в печень, поч­ ки, легкие и мозг. Ч е р е з сутки п р и б л и з и т е л ь н о 80% п р и н я т о й дозы эфедрина выводится из организма с мочой в неизмененном виде. Л и ш ь незначительная часть эфедрина метаболизируется в организме путем деметилирования. П о в ы ш е н и ю АД п р и значительном сужении сосудов способ­ ствует прием т р а в ы портулака огородного, содержащей норадреналин. Ч а й н у ю л о ж к у свежей травы заливают 200 мл кипят­ ка, настаивают 1 ч. П р и н и м а ю т по 1-2 ч. л. 3 раза в день. Н и з к о е АД часто с в я з а н о с н а р у ш е н и е м белоксинтезирующей ф у н к ц и и печени — снижение синтеза белка, уплотняюще­ го стенки вен. П р и этом значительное количество крови задер­ живается в венах, и сердце не может повысить АД до оптималь­ ного уровня, поскольку в а р т е р и я х о т н о с и т е л ь н о мало крови. В этом случае н а з н а ч е н и е адаптогенов п р и в о д и т к кратковре­ менному п о в ы ш е н и ю артериального давления, частоты сердеч­ ных сокращений и еще большему перекачиванию крови в вены с застоем к р о в и и р и с к о м р а з в и т и я в а р и к о з н о г о р а с ш и р е н и я вен, геморроя. Поскольку существенные изменения в артериальной системе наблюдаются в случае д л и т е л ь н о й венозной недостаточности,

62

Гестозы: руководство для врачей

при которой патологический процесс в венах рефлекторно ухуд­ шает артериальное кровообращение, назначают препарат эскузан ( с т а н д а р т и з о в а н н ы й в о д н о - с п и р т о в о й р а с т в о р и з п л о д о в к а ш т а н а к о н с к о г о ) по 12—15 капель до еды 3 раза в день (мож­ но п р и н и м а т ь с с и р о п о м и л и м о л о к о м ) . П о в ы ш а е т тонус кро­ веносных сосудов и п о н и ж а е т свертываемость крови. Механизм д е й с т в и я препаратов каштана конского — эскузана, э с ф л а з и д а и веностазина — связывают с их способностью повышать чув­ ствительность гладкой мускулатуры вен к эндогенным катехоламинам. В патогенезе п р е х о д я щ и х н а р у ш е н и й мозгового кровообра­ щ е н и я имеет значение и ш е м и я нервной ткани, нередко возни­ к а ю щ а я п р и с н и ж е н и и общего АД. Особенно н е б л а г о п р и я т н о сочетание низкого АД и гипоксического состояния. П р и приступах преходящего н а р у ш е н и я мозгового кровооб­ р а щ е н и я , п р о т е к а ю щ и х по типу сосудистой мозговой недоста­ точности с ослаблением сердечной деятельности и с н и ж е н и е м уровня АД, назначают сердечные гликозиды, препараты, повы­ шающие сосудистый тонус и улучшающие энергетические про­ цессы в миокарде. П р и снижении артериального давления за счет у м е н ь ш е н и я сердечного выброса ( г и п о к и н е т и ч е с к и й вариант кровообраще­ н и я ) рекомендуют траву горицвета весеннего, которая замедля­ ет р и т м сердечных сокращений, у д л и н я е т диастолу, усиливает систолу, у в е л и ч и в а е т у д а р н ы й о б ъ е м к р о в и , у л у ч ш а е т о б щ е е кровообращение. П о р о ш о к травы назначают по 0,5 г 3 - 4 раза в день после еды, иначе содержащиеся в нем сапонины могут выз­ вать р а з д р а ж е н и е с л и з и с т о й оболочки желудочно-кишечного тракта. Б о л ь н ы м с ишемическим поражением сосудов мозга д л я улуч­ шения клеточного метаболизма, т р о ф и к и мозга и сердца, уско­ р е н и я компенсаторных процессов и синтеза А Т Ф , оптимизации тонуса сосудов препарат танакан ( и з листьев гинкго двулопастного) назначают по 1 мл в 9 и 21 ч. Д л я н о р м а л и з а ц и и обменных процессов, экономного расхо­ д о в а н и я энергетических ресурсов и их ресинтеза, у л у ч ш е н и я энергетического обмена в м ы ш ц а х и мозге за счет окислитель­ н ы х процессов, с о п р я ж е н н ы х с ф о с ф о р и л и р о в а н и е м , экстракт

Глава 1. Ранние гестозы

63

родиолы розовой ж и д к и й принимают по 10 капель 2 раза в день (в первую половину д н я ) за 20 м и н до еды в течение 2 нед. П р и головной боли, головокружении (пошатывание во вре­ мя ходьбы, усиление головокружения при перемене п о л о ж е н и я тела, подъеме с постели по утрам, когда п о я в л я е т с я своеобраз­ ное о щ у щ е н и е п р о в а л и в а н и я и т о ш н о т ы ) р е к о м е н д у ю т сбор: 1. Трава буквицы лекарственной — 30 г. 2. Трава донника лекарственного — 30 г. 3. Ш и ш к и хмеля обыкновенного — 30 г. 4. Трава манжетки обыкновенной — 30 г. 5. Л и с т ь я подорожника большого — 30 г. 6. Корневища валерианы лекарственной — 30 г. 7. П л о д ы фенхеля обыкновенного — 30 г. С т о л о в у ю л о ж к у смеси заливают 300 мл воды, выдержива­ ют на в о д я н о й бане 15 м и н , настаивают 45 мин, процеживают, отжимают. П р и н и м а ю т по 70 мл 3 раза в день до еды в течение 1 мес. Д л я у л у ч ш е н и я сна, у м е н ь ш е н и я у т р е н н е й г о л о в н о й боли, раздражительности назначают сбор: 1. Трава зверобоя продырявленного — 20 г. 2. Трава тысячелистника обыкновенного — 20 г. 3. Корни дягиля лекарственного — 10 г. Столовую л о ж к у смеси заливают 250 мл воды, выдерживают на к и п я щ е й водяной бане 30 мин, настаивают 20 мин, процежи­ вают. П р и н и м а ю т по '/ 3 стакана перед сном в течение месяца. Р е к о м е н д у ю т в а н н ы общие с пресной водой и л и х в о й н ы м экстрактом температуры 3 5 - 3 3 °С продолжительностью 1 0 - 1 5 мин. Следует помнить, что гипотоники плохо переносят горячие ванны, что обусловлено р а с ш и р е н и е м сосудов к о ж и и депони­ р о в а н и е м з н а ч и т е л ь н о й части к р о в и (до 30% общего количе­ ства) с выключением ее из общего кровотока. Поэтому при не­ обходимости п р и н я т и я горячей в а н н ы (особенно п р и наличии и н т о к с и к а ц и и , сопровождающей воспалительные, инфекцион­ ные заболевания) целесообразно использовать подсоленную воду, к о т о р а я не т о л ь к о способствует сохранению тонуса сосу­ дов и О Ц К , но и улучшает процессы потоотделения и детоксик а ц и и организма.

64

Гестозы: руководство для врачей

Н е о б х о д и м о р а з у м н о е сочетание труда и отдыха, ежеднев­ н ы е о б м ы в а н и я по п о я с в о д о й к о м н а т н о й т е м п е р а т у р ы с пос­ л е д у ю щ и м р а с т и р а н и е м тела полотенцем, обливания, контрас­ тные н о ж н ы е ванны, массаж, воздушные ванны, а к т и в н ы й дви­ г а т е л ь н ы й р е ж и м . Ухудшают с о с т о я н и е д л и т е л ь н о е с т о я н и е , п р и е м г о р я ч и х ванн, п р о д о л ж и т е л ь н о е п р е б ы в а н и е в д у ш н о м и жарком помещении. 1.4.2. И з ж о г а у б е р е м е н н ы х Частота в о з н и к н о в е н и я изжоги растет с ростом срока беремен­ ности. Р а з в и т и е ее связано с р е ф л ю к с о м кислого содержимого желудка в п и щ е в о д и р а з д р а ж е н и е м с о л я н о й к и с л о т о й нервов его с л и з и с т о й оболочки. И м е е т значение расслабление тонуса нижнего пищеводного сфинктера. П р и соприкосновении желу­ дочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода возни­ кает ощущение ж ж е н и я даже при низкой кислотности желудоч­ ного сока, но чаще бывает при повышенной. Иногда изжога сме­ н я е т с я жгучей болью; она к а к бы перерастает в боль. О б ы ч н о изжога сопровождается к и с л о й о т р ы ж к о й , а подчас и рвотой. Д л я у с т р а н е н и я и з ж о г и из р а ц и о н а исключают пищу, сти­ м у л и р у ю щ у ю секрецию желудочного сока и его двигательную ф у н к ц и ю : грубую, горячую, с л и ш к о м кислую, соленую, сладкую и ж и р н у ю . П и щ у п р и н и м а ю т н е б о л ь ш и м и п о р ц и я м и . Нейтра­ лизуют соляную кислоту молоко, сливки, свежий кефир, ряжен­ ка. Рекомендуют у п о т р е б л я т ь щ е л о ч н у ю м и н е р а л ь н у ю воду в теплом виде (без газа) за 1-1,5 ч до еды. П р и этом происходит снижение кислотообразования, нейтрализация свободной соля­ ной кислоты, и создаются б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я д л я восста­ н о в л е н и я слизистой оболочки пищевода и желудка. В качестве надежного противовоспалительного, обволакива­ ющего, успокаивающего средства при д и ф ф у з н о й гиперемии и отеке слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела же­ лудка используют сбор: 1. Семена льна обыкновенного — 20 г. 2. Трава алтея лекарственного — 20 г. 3. Трава сушеницы топяной — 10 г. 4. Слоевище исландского мха — 10 г.

Глава 1. Р а н н и е гестозы

65

5. Л и с т ь я мальвы черной — 10 г. 6. Венчики цветков коровяка скипетровидного — 10 г. 7. Соцветия календулы лекарственной — 10 г. Столовую ложку смеси заливают 200 мл воды, выдерживают на водяной бане 15 мин, настаивают до охлаждения, не проце­ живают. П ь ю т глотками в течение д н я . Курс л е ч е н и я 3 - 4 нед. Уменьшаются количество забрасываемой в пищевод соляной кислоты и время контакта соляной кислоты, пепсина, желчных кислот, панкреатических ферментов со слизистой оболочкой пи­ щевода, устраняются и другие диспепсические я в л е н и я (отрыж­ ка кислым, чувство тяжести, переполнения в желудке, тошнота, боль в надчревной области). Назначение при изжоге натрия гидрокарбоната (соды пище­ вой), несмотря на быстрое уменьшение изжоги, нецелесообраз­ но, так к а к сода способствует образованию углекислоты, стиму­ л и р у ю щ е й секрецию желудка. 1.4.3. А т о н и ч е с к и й з а п о р П р и атоническом запоре каловые массы застаиваются, развива­ ется гнилостная микрофлора, что приводит к кишечной инток­ сикации. П р и атонии к и ш е ч н и к а и у с и л е н и и вследствие этого процессов г н и е н и я и б р о ж е н и я развивается метеоризм. Д л я л е ч е н и я ф у н к ц и о н а л ь н ы х з а п о р о в и с п о л ь з у ю т пше­ н и ч н ы е о т р у б и . О н и адсорбируют воду, увеличивают количе­ ство б а к т е р и й в т о л с т о й к и ш к е , п о в ы ш а ю т массу ф е к а л и й и укорачивают время их транзита по толстой кишке. 2 - 3 ч. л. заливают к и п я т к о м на 1 ч, процеживают и д о б а в л я ю т в пищу. Отруби можно добавлять к вареным измельченным сливам. П р и н и м а ю т н а т о щ а к з а 3 0 м и н д о еды. М о ж н о н а с т о я т ь 2 3 с л и в ы на холодной воде в течение ночи, утром в ы п и т ь воду и съесть н а м о ч е н н ы е с л и в ы . Д л я с т и м у л я ц и и иммунитета, у с и л е н и я сокращений кишеч­ ника утром можно п р и н я т ь богатую витаминами, микроэлемен­ тами и питательными веществами смесь: к 200 г измельченных грецких орехов и головки чеснока добавить по 1 ст. л. яблочного уксуса, лимонного сока, пшеничных отрубей и 100 г меда. При­ нимать по 1 чайн. — 1 ст. л. натощак и вечером перед сном. 3 Гесюзы

66

Гестозы: руководство для врачей

Л а м и н а р и ю сахаристую (морскую капусту) используют глав­ н ы м образом, в качестве легкого слабительного средства при хро­ нических атонических запорах. Слабительное действие связано со способностью препарата сильно набухать и, увеличиваясь в объеме, вызывать раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника. М о р с к а я капуста п о к а з а н а п р и хроническом запоре у л и ц с я в л е н и я м и общего и церебрального атеросклероза, так как со­ держит соли йода. Назначают по У 2 - 1 ч. л. сухого порошка 1 раз в день. П р и д л и т е л ь н о м п р и м е н е н и и и п о в ы ш е н н о й чувстви­ тельности к йоду в о з м о ж н ы я в л е н и я йодизма. П р и х р о н и ч е с к и х запорах со с п а с т и ч е с к и м и я в л е н и я м и ре­ комендуют л а м и н а р и д — с у м м а р н ы й препарат, получаемый из м о р с к о й капусты. С о д е р ж и т смесь п о ли са х а ри дов с б е л к о в ы м к о м п о н е н т о м и с о л и альгиновых кислот. В желудочно-кишеч­ ном тракте препарат набухает, раздражает рецепторы кишечни­ ка и оказывает слабительное действие. П р и н и м а ю т после еды по 5 - 1 0 г ( 1 - 2 ч. л . ) 1-3 раза в день, запивая У 4 -'/ 2 стак. воды ком­ н а т н о й температуры. П р и атоническом запоре д л я у с и л е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о й де­ ятельности к и ш е ч н и к а рекомендуют сбор: 1. Кора к р у ш и н ы ломкой — 20 г. 2. К о р н и солодки голой — 20 г. 3. П л о д ы фенхеля обыкновенного — 20 г. 4. К о р н и алтея лекарственного — 20 г. 5. Семена льна обыкновенного — 20 г. Две чайные л о ж к и смеси заливают 200 мл воды, доводят до 2 кипения, настаивают 30 мин. П р и н и м а ю т по У 3 - / 3 стакана пос­ ле ужина. Э ф ф е к т и в н о также использование следующего средства: сме­ шивают по 100 г плодов чернослива без косточек, инжира и кура­ ги. Смесь распаривают, измельчают на мясорубке. Затем добав­ ляют 100 г разогретого меда и 1 ст. л. измельченных в порошок листьев сенны ( и л и полстакана отвара коры к р у ш и н ы ) , тща­ тельно перемешивают. П р и н и м а ю т 1 ст. л. смеси в полстакана холодной к и п я ч е н о й воды перед сном. Д л я усиления сократительной способности атонической тол­ стой к и ш к и используют порошок семян подорожника большого

Глава 1. Ранние гестозы

67

по 0,5-1 ч. л. на ночь, запивая водой. Слабительный э ф ф е к т на­ блюдается через 5 - 8 ч. Семена назначают и при спастическом запоре. Полисахариды с л и з и семян благодаря выраженным гид­ р о ф и л ь н ы м свойствам способствуют р а з м я г ч е н и ю ф е к а л и й и ускорению транзита по толстой к и ш к е , устраняют напряжен­ ную и болезненную дефекацию. При хроническом атоническом запоре рекомендуют траву л ь н я н к и обыкновенной, содержащую алкалоид пеганин и глюкозиды линарин, триакантан и др. Столовую ложку травы зали­ вают 300 мл воды, доводят до кипения, настаивают 2 ч. Прини­ мают по 70 мл 4 раза в день до еды (повышает тонус и увеличи­ вает амплитуду сокращений гладких м ы ш ц к и ш е ч н и к а ) . Если очистить т о л с т ы й к и ш е ч н и к самостоятельно не удает­ ся, н у ж н о поставить очистительную к л и з м у д л я предотвраще­ н и я в с а с ы в а н и я в к р о в ь т о к с и ч н ы х продуктов, о б р а з у ю щ и х с я при задержке содержимого в кишечнике. Для разжижения и механического удаления затвердевших каловых масс к воде до­ б а в л я ю т р а с т в о р детского м ы л а ( р а з м е ш и в а ю т д о п о я в л е н и я п е н ы ) и л и соль (*/3 ч. л. на стакан в о д ы ) . О д н а к о к л и з м ы — не метод лечения, а с к о р а я помощь. И м и нельзя злоупотреблять, так как п р и частом п р и м е н е н и и в ы м ы в а е т с я п о л е з н а я сапро­ ф и т н а я м и к р о ф л о р а толстого к и ш е ч н и к а . Больные, страдающие хроническим запором, склонны к дисбактериозу. О б я з а т е л ь н ы м у с л о в и е м э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я я в л я е т с я назначение препаратов и продуктов, н о р м а л и з у ю щ и х кишечную микрофлору. Рекомендуют содержащие бифидо- и л а к т о б а к т е р и и б и о м о л о ч н о к и с л ы е п р о д у к т ы и м я г к и е сыры, обогащенные ф и з и о л о г и ч е с к о й м и к р о ф л о р о й . П р и отсутствии б и ф и д у м б а к т е р и н а , л а к т о б а к т е р и н а м о ж н о с успехом исполь­ зовать капустный сок, грецкие и кедровые орехи, семена тыквы, продукты, богатые витаминами С и Е. 1.4.4. Н а р у ш е н и я с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и функционального характера Н а р у ш е н и я сердечной деятельности функционального характе­ ра является достаточно частой патологией, которая встречается во время беременности и вследствие отсутствия серьезных ос­ л о ж н е н и й практически не изучается. з*

68

Гестозы: руководство для врачей

Во время беременности наблюдается физиологическая тахи­ кардия. Частота сердечных сокращений достигает максимума в III триместре беременности. П р и эмоциональном возбуждении, в о л н е н и и , п р е б ы в а н и и в д у ш н о м п о м е щ е н и и , после еды и п р . появляется синусовая тахикардия (увеличение числа сердечных сокращений в покое до 100 и более в 1 м и н ) экстракардиального происхождения. П р и учащенном сердцебиении, повышенной раздражительно­ сти принимают настойку корневища валерианы лекарственной по 20 капель 3 раза в день после еды, которая снижает рефлектор­ ную возбудимость центральной нервной системы, усиливает тор­ мозные процессы, оказывает положительное нейрорегуляторное влияние на деятельность сердечной м ы ш ц ы и непосредственно на основные механизмы автоматизма сердца и проводящую систему. Е с л и п р и с т у п н а д ж е л у д о ч к о в о й п а р о к с и з м а л ь н о й тахикар­ д и и н е прекращается, п р о и з в о д я т с т и м у л я ц и ю блуждающего нерва односторонним (попеременно) энергичным массажем об­ ласти каротидного синуса в течение 5 - 1 0 с, давлением на глаз­ ные я б л о к и в течение 5 с, воспроизведением рвотного рефлекса, задержкой д ы х а н и я с натуживанием на высоте вдоха. П р и тахикардическом синдроме (приступы синусовой или экстрасистолической т а х и к а р д и и ) д л я с н и ж е н и я возбудимости центральной нервной системы, чувствительности автоматичес­ ких центров сердца и утомления сердечной м ы ш ц ы рекоменду­ ют к о м б и н и р о в а н н у ю настойку: 1. Настойка б о я р ы ш н и к а колючего — 30,0; 2. Н а с т о й к а в а л е р и а н ы лекарственной — 20,0; 3. Настойка л а н д ы ш а майского — 20,0. Смешивают. П р и н и м а ю т по 2 0 - 4 0 капель 3 раза в день. З а м е д л е н и е ч а с т о т ы с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и й способствует более д л и т е л ь н о й диастоле и тем с а м ы м л у ч ш е м у отдыху сер­ дечной мышцы. У б е р е м е н н ы х с п а т о л о г и е й сердца с и н у с о в а я т а х и к а р д и я может быть проявлением н а р у ш е н и я кровообращения, развить­ ся при анемии, тиреотоксикозе. Д л и т е л ь н а я синусовая тахикар­ д и я свыше 120 уд./мин истощает резервные возможности мио­ карда.

Глава 1. Ранние гестозы

69

П р и органических заболеваниях сердца, сердечной недоста­ точности с нарушением ритма используют порошок листьев на­ перстянки пурпурной по 0,1 г 2 - 3 раза в день. Ухудшая прово­ димость пучка Гисса, наперстянка значительно уменьшает про­ ведение к желудочкам импульсов, возникающих в предсердиях, и тем самым способствует переходу тахикардитической ф о р м ы мерцания в брадикардитическую. Э т о создает условия, гораздо более выгодные д л я работы желудочков, а следовательно, и д л я к р о в о о б р а щ е н и я , ведет к у л у ч ш е н и ю общего с о с т о я н и я боль­ ной. В з а в и с и м о с т и от степени з а м е д л е н и я пульса (через 2 - 3 д н я ) дозу наперстянки уменьшают до 0,05-0,03 г 2 - 3 раза в день п р и постоянном контроле частоты пульса. Л е ч е н и е д и г и т о к с и н о м (гликозид н а п е р с т я н к и ) начинают с 5 - 6 таб. в сут. по 0,0001 г в течение 2 - 3 дней. После достижения клинического э ф ф е к т а используют поддерживающие дозы пре­ парата (подбирают и н д и в и д у а л ь н о ) . Н а р у ш е н и я возбудимости сердца п р о я в л я ю т с я экстрасисто­ л а м и — внеочередными с о к р а щ е н и я м и сердца п р и любом сроке беременности. О н и п о я в л я ю т с я в результате д о п о л н и т е л ь н ы х патологических импульсов, возникающих в проводящей систе­ ме при воспалительных процессах в сердце, эмоциональном пе­ ревозбуждении, боли, страхе п р и родах, р е ф л е к т о р н ы х воздей­ ствиях с матки, в ы с о к о м с т о я н и и д и а ф р а г м ы ( о с о б е н н о в I I I триместре), и з м е н е н и и ф у н к ц и и эндокринной системы. Ч а с т а я экстрасистолия способствует у м е н ь ш е н и ю сердечного выброса или коронарного кровотока, что может привести к обмороку и л и приступу стенокардии. Е д и н и ч н ы е и редкие экстрасистолы не требуют лечения. Классическим средством лечения эктопических а р и т м и й яв­ л я е т с я х и н и д и н ( и з о м е р х и н и н а ) , о к а з ы в а ю щ и й противоаритмическое действие. Однако беременным он противопоказан, так к а к я в л я е т с я протоплазматическим ядом, неблагоприятно вли­ яет на плод, может повышать тонус м а т к и и усиливать ее сокра­ щения, вызвать аборт [М.М. Шехтман, Г.М. Бурдули, 2002]. П р е в о с х о д н ы м средством п р и в ы р а ж е н н о й тахикардии, со­ провождающейся н е р в н ы м возбуждением, особенно у больных гипертиреозом, и н а р у ш е н и я х р и т м а сердца ( э к с т р а с и с т о л и и ) , при которых обычно прибегают к хинидину, я в л я е т с я экстракт

70

Гестозы: руководство для врачей

травы зюзника европейского. 10 г измельченной травы заливают 200 мл воды, уваривают на малом огне до половины первоначаль­ ного объема, процеживают. Принимают по.1 ст. л. 3 - 4 раза в день до еды. Экстракт улучшает также кровообращение, уменьшает артериальную и венозную гипоксию. Д л я у м е н ь ш е н и я о п а с н о с т и в о з н и к н о в е н и я а р и т м и й , свя­ з а н н ы х с и ш е м и е й миокарда, назначают экстракт р о д и о л ы ро­ зовой ж и д к и й по 10 к а п е л ь 2 раза в день (в первую п о л о в и н у д н я ) . Обладает п о л о ж и т е л ь н ы м и н о т р о п н ы м э ф ф е к т о м и кард и о п р о т е к т о р н ы м действием, которое к о р р е л и р у е т с увеличе­ нием у р о в н я эндогенных о п и о и д н ы х пептидов. П о с л е д н и е об­ л а д а ю т а н т и а р и т м и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю [Л.А. М а й м е с к у л о в а , Л . Н . М а с л о в и др., 1997].

1.5.

СЛЮНОТЕЧЕНИЕ (ПТИАЛИЗМ, ГИПЕРСАЛИВАЦИЯ) БЕРЕМЕННЫХ

(PTYALISMUS

GRAVIDARUM)

Гиперсаливация в той и л и иной степени выражена у всех бере­ менных, у которых наблюдается рвота. И н о г д а слюнотечение встречается как самостоятельная ф о р м а гестоза. Гиперсалива­ ц и я встречается как в ранние, так и в поздние сроки беременно­ сти. По количеству выделенной слюны различают легкую, сред­ нюю и выраженную степень слюнотечения. По характеру выделенной с л ю н ы — постоянную (днем и но­ чью) и прерывистое слюнотечение. С л ю н у относят к веществам, к о т о р ы е в ы д е л я ю т с я при раз­ дражении парасимпатических нервов, т.е. гиперсаливация име­ ет н е р в н о р е ф л е к т о р н ы й механизм развития. П р и легкой и средней степени тяжести общее состояние бе­ ременной не изменяется. П р и выраженном слюнотечении бере­ менная может терять около 1 л жидкости в течение суток, что вызывает обезвоживание организма, гипопротеинемию. К клини­ ческим п р о я в л е н и я м относят плохое самочувствие, мацерацию кожи вокруг рта и слизистых оболочек губ, нарушение психичес­ кого с о с т о я н и я ж е н щ и н ы (подавленное настроение, часто воз­ никает бессонница и снижение аппетита). Однако даже т я ж е л а я степень слюнотечения не ставит под угрозу ж и з н ь беременной,

71

Глава 1. Ранние гестозы

и почти никогда не я в л я е т с я показанием для п р е р ы в а н и я бере­ менности. У г р о ж а ю щ и м и я в л я ю т с я случаи, когда гиперсалива­ ц и я не поддается никакому лечению, и вызывает резкое угнете­ ние психосоматического и психического состояния беременной. Лечение слюнотечения такое же, к а к и р в о т ы беременных: и з о л я ц и я , п о л н ы й покой, у с п о к о и т е л ь н ы е и с н о т в о р н ы е сред­ ства п р и бессоннице. Рекомендуют полоскание ротовой полос­ ти настоем ромашки, ш а л ф е я , коры дуба, 1% раствором ментола и другими в я ж у щ и м и средствами, смазывание к о ж и вокруг рта ц и н к о в о й пастой, з а щ и т н ы м и кремами. Р е к о м е н д о в а н о также принимать вегетарианскую п и щ у м а л е н ь к и м и п о р ц и я м и . В ди­ ете д о л ж н ы преобладать ф р у к т ы и овощи в сыром виде. С целью с н и ж е н и я секреции желез вводят 1 мл 0,1% раство­ ра атропина 2 раза в сут. в/м. Л е ч е н и е выраженного слюнотечения осуществляют в усло­ в и я х стационара. П р о в о д я т и н ф у з и о н н у ю , метаболическую и рефлекторную терапию по таким же принципами, как и п р и рво­ те беременных. Улучшают общее состояние и уменьшают слю­ нотечение внутривенные капельные введения 5% раствора глю­ козы и к а п е л ь н ы е к л и з м ы с 0,9% раствором н а т р и я хлорида и 5% раствором глюкозы. Фитотерапия. Л е г к а я степень слюно теч е ни я :

'/ 2 ч. л. по­

рошка коры дуба смешать с 2 ч.л. сока лимона, добавив 200 мл воды, смачивать губы. Выраженное слюнотечение: за 10 мин до приема п и щ и и через 2 ч после еды употреблять настой травы тысячелистника. П р и в ы р а ж е н н о й ф о р м е п т и а л и з м а и рвоте п р и н и м а ю т на­ стойку листьев красавки обыкновенной 1 : 10 на 40% спирте эти­ ловом (аптечный препарат) по 5-10 капель на прием. Содержа­ щ и й с я в н е й а л к а л о и д а т р о п и н уменьшает с е к р е ц и ю с л ю н н ы х ж е л е з . Х о л и н о л и т и ч е с к и е средства в в и д у их б л о к и р у ю щ е г о действия на парасимпатический отдел нервной системы способ­ ны вызвать некоторое нарушение саливации. Д л я п о л о с к а н и я ротовой полости п р и слюнотечении исполь­ зуют настой т р а в ы р о м а ш к и л е к а р с т в е н н о й и ш а л ф е я лекар­ ственного; 1% раствор ментола и другие в я ж у щ и е средства. Губы смачивают смесью 0,5 ч. л. порошка коры дуба, 2 ч. л. лимонно­ го сока и 200 мл воды.

72

Гестозы: руководство для врачей

Гомеопатическое лечение

и ароматерапия приведены

в раз­

деле лечения рвоты беременных. Прогноз. О б ы ч н о г и п е р с а л и в а ц и я поддается л е ч е н и ю и не влияет на дальнейшее течение беременности.

1.6.

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ГЕСТОЗОВ

П р о ф и л а к т и к а р а н н и х гестозов состоит в лечении хронических экстрагенитальных з а б о л е в а н и й до беременности, обеспечении психоэмоционального п о к о я беременной, у м е н ь ш е н и и в л и я н и я неблагоприятных ф а к т о р о в о к р у ж а ю щ е й среды. Б е р е м е н н ы е с р а н н и м гестозом, особенно с его рецидивами, составляют группу р и с к а акушерской и перинатальной патоло­ гии ( н е в ы н а ш и в а н и е беременности, поздний гестоз, плацентар­ ная недостаточность, г и п о к с и я и г и п о т р о ф и я плода, п а т о л о г и я новорожденного).

Глава 2 РЕДКИЕ ФОРМЫ ГЕСТОЗОВ

К редким ф о р м а м гестозов относятся: о о

дерматозы беременных; желтуха беременных и л и холестатический гепатоз бере­ менных;

о

острая ж и р о в а я д и с т р о ф и я печени и л и о с т р ы й ж и р о в о й гепатоз беременных;

о

тетания (хорея) беременных;

о

о с т е о м а л я ц и я беременных;

о

невро- и психопатия беременных;

о

бронхиальная астма беременных;

о

артропатия.

2.1. ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ Дерматозы

беременных —

это

группа

кожных

заболеваний,

которые возникают во время беременности и исчезают после ее окончания. В о з н и к н о в е н и е дерматозов беременных обусловле­ но внутрипеченочным холестазом, который может быть обуслов­ лен различными п р и ч и н а м и и чаще всего связан с механическим д а в л е н и е м беременной м а т к и на область печени. З а б о л е в а н и е чаще всего развивается в третьем триместре беременности, од­ нако описаны случаи его развития в первом и втором триместрах. В патогенезе аллергических дерматозов ведущая роль при­ надлежит и м м у н н ы м н а р у ш е н и я м , а также д е ф е к т а м нейрогуморальной и эндокринной регуляции, метаболическим наруше­ ниям, хроническим з а б о л е в а н и я м органов пищеварения, дыха­ н и я и др.

74

Гестозы: руководство для врачей

Наиболее распространенной ф о р м о й дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum).

Значительно реже встречаются

экзема, экзантема, эритема, крапивница, герпетические высыпа­ ния. Зуд может ограничиваться участком влагалища и л и распро­ страняться по всему телу, в том числе на ладони и стопы. Зуд по интенсивности сравним с кожным зудом при чесотке. Интенсив­ ный и продолжительный зуд вызывает раздражительность, нару­ шение сна, усталость, раздражительность, социальную дезадапта­ цию женщины. К о ж н ы й зуд может сопровождаться диареей, что обусловлено нарушением всасывания жиров в тонком кишечни­ ке беременной женщины. П е р в ы м и и часто единственными лабораторными признака­ ми внутрипеченочного холестаза п р и зуде я в л я е т с я повышение активности сывороточных трансаминаз в 4 и больше раз. В сы­ воротке к р о в и могут быть также несколько п о в ы ш е н ы у р о в н и холестерина, л и п и д о в и триглицеридов. З а б о л е в а н и е м о ж е т сопровождаться н а к о п л е н и е м ж е л ч н ы х кислот в о к о л о п л о д н о й ж и д к о с т и и п у п о в и н н о й крови, что не исключает неблагоприятного в л и я н и я на плод. Р о д ы у беременных с к о ж н ы м зудом могут осложниться кро­ вотечением, поскольку диарея приводит к нарушению всасыва­ н и я витамина К, а следовательно, ведет к нарушению процессов гемостаза. П р и з н а к и з а б о л е в а н и я и с ч е з а ю т ч е р е з 1-2 д н я п о с л е ро­ дов, о ч е н ь р е д к о зуд м о ж е т с о х р а н я т ь с я в течение недели пос­ ле родов. Л е ч е н и е д о л ж н о быть комплексным: психотропные, антигис т а м и н н ы е препараты, седативные средства, в и т а м и н о т е р а п и я ( в и т а м и н ы группы В), ультрафиолетовое облучение. По м н е н и ю большинства клиницистов, антигистаминные и психотропные средства мало э ф ф е к т и в н ы . Э ф ф е к т может быть получен от на­ з н а ч е н и я анаболического стероида метандростенолона ( н е р о бол). Препарат назначают по 5 - 1 0 мг в сут. в течение 5-6 дней. П р и в о з о б н о в л е н и и зуда курс л е ч е н и я нероболом повторяют. Уменьшить зуд может назначение уродезоксихолиевой кислоты (анионообменная смола). Холестирамин назначают от 12 до 24 г в сут. и его положительные э ф ф е к т ы связывают со способностью связывать желчные кислоты в тонком кишечнике, что приводит

Глава 2. Редкие формы гестозов

75

к усилению их выведения из организма. Следует учитывать, что холестирамин тормозит всасывание жирорастворимых витами­ нов (А, Д, Е, К ) , что может приводить к их недостатку в орга­ низме со всеми в ы т е к а ю щ и м и отсюда последствиями. В качестве симптоматической терапии используют растения, обладающие а н т и г и с т а м и н н ы м действием. Антиаллергическое действие череды трехраздельной осуществляется благодаря на­ л и ч и ю ф л а в о н о и д о в , к о н д е н с и р о в а н н ы х д у б и л ь н ы х веществ, к а р о т и н а и особенно марганца. С т о л о в у ю л о ж к у измельченной травы заливают 200 мл воды, доводят до кипения, настаивают 30 м и н . П р и н и м а ю т по 5 0 - 7 0 мл 3 - 4 "раза в день. С п и р т о в ы й экстракт череды ( а п т е ч н ы й п р е п а р а т ) назначают по 1 0 - 2 0 ка­ пель 3 раза в день до еды в течение 1 2 - 1 5 дней. Трава череды содержит антигистаминные соединения, которые способны пре­ дупреждать в л и я н и е гистамина на организм человека, способ­ ствует н о р м а л и з а ц и и о б м е н а веществ, с т и м у л и р у е т ф у н к ц и ю н а д п о ч е ч н ы х желез. П е р о р а л ь н ы й п р и е м п р е п а р а т о в череды стимулирует ф о р м и р о в а н и е гуморального иммунного ответа, о чем свидетельствует увеличение количества антителообразующ и х клеток. Н а з н а ч а ю т средства, о к а з ы в а ю щ и е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е действие и стимулирующие ф у н к ц и ю макрофагов. Д л я предупреждения аллергических р е а к ц и й и п р и первых признаках их п о я в л е н и я рекомендуют прием сбора следующего состава: 1. Трава череды трехраздельной — 30 г. 2. Л и с т ь я ореха грецкого — 30 г. 3. Соцветия календулы лекарственной — 30 г. 4. Трава гречихи посевной — 30 г. 5. Трава тысячелистника обыкновенного — 30 г. Две столовые л о ж к и смеси заливают 500 мл воды, выдержи­ вают на к и п я щ е й водяной бане 15 мин, настаивают 45 мин, про­ цеживают, отжимают. П р и н и м а ю т в течение д н я по 2 0 - 5 0 мл каждые 2 - 3 ч. Н а с т о й м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь д л я к о м п р е с с о в и о б т и р а н и й п р и н а р у ж н ы х п р о я в л е н и я х аллергии. Его рекомен­ дуют и д л я и н г а л я ц и й , п о с к о л ь к у а л л е р г и ч е с к и е и з м е н е н и я ( к р о м е к о ж и ) в о з н и к а ю т на всех с л и з и с т ы х оболочках (желу­ дочно-кишечного тракта, легких, мочеполового аппарата).

76

Гестозы: руководство для врачей

П р и аллергической патологии, склонности к о ж и к аллерги­ ч е с к и м сыпям, д л я с н и ж е н и я проницаемости мембран, способ­ ности тканевых к о л л о и д о в связывать воду используют биологи­ чески а к т и в н ы е д о б а в к и — биокальций, б и о к а л ь ц и й д л я детей к о р п о р а ц и и Т я н ы п и . С о д е р ж и м о е п а к е т и к а растворяют в теп­ л о й воде и п р и н и м а ю т за 10-15 м и н до еды и л и д о б а в л я ю т в блюда п о л у ж и д к о й консистенции. К а л ь ц и й ослабляет аллерги­ ческие р е а к ц и и за счет п о в ы ш е н и я резистентности сосудов. Атонический

дерматит

—

аллергическое

заболевание

с

а у т о и м м у н н ы м компонентом, при котором отмечается иммунод е п р е с с и я в с о ч е т а н и и с с е н с и б и л и з а ц и е й к р я д у аллергенов. Комплексное лечение атопического дерматита после устранения контакта с п р и ч и н н ы м и ф а к т о р а м и д о л ж н о быть направлено на э л и м и н а ц и ю п р о д у к т о в н а р у ш е н н о г о м е т а б о л и з м а и ликвида­ цию синдрома эндогенной и н т о к с и к а ц и и путем увеличения вод­ ной нагрузки, и с п о л ь з о в а н и я диуретических средств и энтеросорбентов. П о с к о л ь к у в ы р а ж е н н о с т ь к о ж н ы х п р о я в л е н и й п р и аллергодерматозах чаще всего коррелирует с в о с п а л и т е л ь н ы м и и з м е н е н и я м и желудочно-кишечного тракта, необходимо восста­ новить ф у н к ц и и органов п и щ е в а р е н и я и печени, нормализовать микрофлору кишечника, ликвидировать нарушения моторики ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта. С ц е л ь ю н о р м а л и з а ц и и психо­ эмоционального с о с т о я н и я и у м е н ь ш е н и я невротических реак­ ц и й используют седативные препараты. Д л я к у п и р о в а н и я аллергического в о с п а л е н и я к о ж и исполь­ зуют компрессы из соломы овса посевного: 50 г заливают 500 мл воды, к и п я т я т 30 м и н на малом огне. П о д а в л е н и ю воспалитель­ ной р е а к ц и и на коже способствуют общие т о н и з и р у ю щ и е обер­ т ы в а н и я о в с я н ы м отваром температуры 2 0 - 2 2 ° С д о получения приятного о щ у щ е н и я (до потения доводить не следует). Умень­ шаются зуд, в ы с ы п а н и я и сухость кожи. П р и л о к а л и з о в а н н ы х ф о р м а х зуда, в частности при зуде в области п о л о в ы х органов и ануса, е ж е д н е в н о делают обмыва­ ния, п р и н и м а ю т сидячие теплые ванны. С и л ь н ы й зуд м о ж н о у м е н ь ш и т ь с п о м о щ ь ю примочек: мар­ лю, смоченную в отваре к о р н е в и щ а девясила высокого, склады­ вают в 8 - 1 0 слоев, слегка отжимают и прикладывают к поражен­ ной поверхности. Ч е р е з 15 м и н ее снимают, смачивают н о в у ю марлю. Процедуру повторяют в течение д н я несколько раз.

Глава 2. Редкие формы гестозов

77

Зуд беременных следует дифференцировать с другими пато­ логическими состояниями: сахарный диабет с латентным тече­ нием, глистная и н в а з и я , микозы, трихомониаз, аллергические реакции. Особого в н и м а н и я заслуживает аутоиммунный прогестероновый дерматоз, с в я з а н н ы й с аллергией на прогестерон, кото­ р ы й вырабатывается плацентой. О с н о в о й в л е ч е н и и таких ос­ л о ж н е н и й я в л я е т с я назначение кортикостероидов. 2.2.

ЖЕЛТУХА БЕРЕМЕННЫХ (ICTERUS GRAVIDARUM), ИЛИ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ

Холестатический гепатоз беременных ( Х Г Б ) известен также под н а з в а н и я м и внутрипеченочный холестаз беременных, поздний гестоз с печеночным синдромом, гепатопатия беременных, идиопатическая желтуха беременных, р е ц и д и в и р у ю щ а я семейная желтуха беременных, г е н е р а л и з о в а н н ы й зуд беременных. Х Г Б может развиться в любом сроке беременности, однако чаще все­ го он отмечается в третьем триместре гестации и иногда дли­ тельно сохраняется в послеродовом периоде. Характеризуется нарушением ф у н к ц и и печени, желтушной окраской к о ж и и сли­ зистых оболочек (окрашивание обусловлено гипербилирубинем и е й ) , р а с п р о с т р а н е н н ы м зудом (обусловлен гиперхолеацидемией — п о в ы ш е н н ы й уровень желчных кислот в к р о в и ) , кото­ р ы й часто предшествует желтухе. Факторами риска развития холестаза является длительный прием гормональных контрацептивов и других гепатотоксических препаратов, воздействие экотоксикантов, перенесенные ра­ нее вирусные гепатиты. Клиника. Общее состояние беременной при ХГБ мало изме­ няется. Крайне редко отмечаются потеря аппетита, тошнота, рво­ та, поносы и боли в животе. П р и обследовании печень не увели­ чена. Гемограмма указывает на наличие лейкоцитоза и нейтрофилез, увеличение С О Э . Б и о х и м и ч е с к и й анализ крови выявляет гипербилирубинемию, причем общий билирубин редко превы­ шает 90 ммоль/л. В первые же дни после родов уровень билиру­ бина возвращается к норме. Отмечается некоторое увеличение уровня щелочной фосфатазы и гиперхолестеринемия, снижают­ ся показатели системы свертывания крови.

Таблица 2. Классификация желтух Тип желтухи

Характеристика основного патологического процесса

Ведущий патогенетический механизм развития

Нозологические формы и синдромы

Частота у беременных, % (данные В.Е. Рычнева, 1977)

Надпеченочный

Повышенное образование билирубина

Печеночный

Поражение Нарушение захвата, Печеночная желтуха при острых и печеночных клеток внутри-клеточного хронических гепатитах, острых и транспорта, конъюгации, хронических гепатозах, циррозах и холангиол экскреции билирубина; регургитация билирубина

69,7

То же

Нарушение экскреции Холестатическая желтуха при билирубина; регургитация холестатических гепатозах, первичном билиарном циррозе и печеночнобилирубина клеточных поражениях

21,1

Тоже

Нарушение экскреции билирубина; нарушение захвата внутриклеточного транспорта и конъюгации билирубина

0,4

Нарушение проходимости желчных протоков

Интраканаликулярная закупорка камнем, Нарушение экскреции билирубина, регургитация опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом, экстраканаликулярная билирубина закупорка опухолью

Подпеченочный

Относительная недостаточность функции захвата, внутриклеточного транспорта и конъюгации билирубина

Гемолитические желтухи: корпускулярные, смешанные, при гематомах, инфарктах; анаболическая первичная шунтовая гипербилирубинемия

Печеночные энзимопатии: синдромы Дабина-Джонсона и Ротора; функциональная гипербилирубинемия; физиологическая желтуха новорож­ денных; синдром Криглера-Найяра

4,4

4,4

79

Глава 2. Редкие формы гестозов

Классификация. В ы д е л я ю т т р и г р у п п ы желтух [Н.А. Ф а р бер, 1990]: о

первая группа — результат присоединения гепатотропной и н ф е к ц и и ( в и р у с ы гепатита, и н ф е к ц и о н н о г о мононуклеоза, цитомегалии, желтой лихорадки, В И Ч , спирохетами, бактериями, п р о с т е й ш и м и ) ;

о

вторая — связанные с непосредственным поражением пе­ ч е н и и ж е л ч н ы х путей под в л и я н и е м механических (хол е л и т и а з , холециститы, н е о п л а з м ы ) , о б м е н н ы х (ожире­ ние, г и п е р т и р е о з ) , т о к с и ч е с к и х ( м е д и к а м е н т о з н ы е , про­ фессиональные), септико-токсичных факторов (сепсис) и г е м о л и т и ч е с к и х ( п р и о б р е т е н н ы е и в р о ж д е н н ы е гемоли­ тические желтухи различного генеза) факторов;

о

третья — обусловленные собственно патологией беремен­ ности: в р а н н и е сроки — чрезмерная рвота, в поздние — холестатический гепатоз, по здн ий гестоз с почечно-печен о ч н ы м с и н д р о м о м в сочетании с п и е л и т о м и л и преэкл а м п с и е й и о с т р ы й ж и р о в о й гепатоз беременных.

А . Ф . Блюгер, Э.З. К р у п н и к о в а в 1967 г опубликовали клас­ с и ф и к а ц и ю желтух, к о т о р а я до н а с т о я щ е г о в р е м е н и остается наиболее простой и удобной в практическом здравоохранении (см. табл. 2 ) . Патоморфологически

при

ХГБ

характерно

обнаружение в

т к а н и п е ч е н и р а с ш и р е н н ы х ж е л ч н ы х канальцев, стаз ж е л ч и в них ( ж е л ч н ы е т р о м б ы ) . Х а р а к т е р н ы м я в л я е т с я отсутствие не­ крозов, п р и з н а к о в в о с п а л е н и я и п р о л и ф е р а ц и и мезенхимальных клеток. Дифференциальная

диагностика

в

первую

очередь

должна

проводиться с вирусным гепатитом (см. табл. 3). Таблица 3. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а Х Г Б с п о р а ж е н и е м печени при вирусных гепатитах Признак

ХГБ

Вирусный гепатит В любом сроке беременности

Сроки возникновения заболевания

Чаще в III триместре беременности

Цикличность в течении заболевания

Цикличность отсутствует Течение цикличное с коротким продромаль­ ным периодом

80

Гестозы: руководство для врачей

Таблица

3

(окончание)

Признак

ХГБ

Вирусный гепатит

Кожный зуд

Длительный и интенсивный

Кратковременный

Желтуха

Слабо выражена

Различной интенсивности

Печень

Не увеличена

Гепато- и спленомегалия

Артериальное давление

Не изменяется

Снижено

В практическом плане в а ж н о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь патологию печени у беременных с целью определения терапевтической и акушерской т а к т и к и (см. табл. 4). Клиницисты в своей практике нередко сталкиваются п р и бе­ ременности с желтухами, э т и о л о г и я которых не связана с бере­ менностью (вирусный гепатит, хронический гепатит, подпеченочная желтуха, гемолитическая анемия). О н и также требуют точной и своевременной дигрференциальной диагностики. В табл. 5 при­ ведены дифференциально-диагностические к р и т е р и и заболева­ ний, протекающих с синдромом желтухи [М.М. Шехтман, 1999]. Лечение

большей частью

симптоматическое.

Назначается

печеночная диета (стол № 5 ) и средства, у с т р а н я ю щ и е холестаз. Хорошего э ф ф е к т а м о ж н о д о с т и ч ь п р и н а з н а ч е н и и холестирамина ( 1 2 - 1 6 г/сут.), кванталена-50, и гептрала с 6 мес. беремен­ ности. Э ф ф е к т может быть получен и п р и назначении анаболи­ ческого стероида метандростенолона (неробол) по 5 - 1 0 мг в сут. н а п р о т я ж е н и и 5 - 6 дней. П р и необходимости п о в т о р н ы й курс терапии проводится в тех же дозировках. Связыванию и удалению желчных кислот из кишечника с п о с о б с т в у ю т э н т е р о с о р б е н т ы ( а к т и в и р о в а н н ы й уголь, п о л и ф е п а м , микросорб, фитосорбент, ф и б р о м е д ) . С этой же ц е л ь ю э ф ф е к т и в н о н а з н а ч е н и е н е в с а с ы в а ю щ и х с я а н т а ц и д о в (альмагель, ф о с ф а л ю г е л ь ) . Ц е л е с о о б р а з н о н а з н а ч е н и е ж е л ч е г о н н ы х средств, т а к и х к а к р а с т и т е л ь н ы е масла (подсолнечное, оливко­ вое) по 1 ст. л. перед едой, к с и л и т а и л и сорбита по 1 5 - 2 0 г на 0,5 стак. воды перед едой 2 - 3 р а з а в сут. В качестве гепатопротекторов целесообразно назначение хофитола, эссенциале, карсила, липоевой кислоты, кверцетина, метионина.

Таблица 4. Дифференциальный диагноз патологии печени, связанной с беременностью Симптомы

Холестатический гепатоз беременных

Острая жировая дистрофия печени

Желтуха при чрезмерной рвоте

Поздний гестоз

2

3

4

5

1 Анамнез

Желтуха и зуд при предыдущих беременностях, семейный характер заболевания

Сроки возникновения (триместр беременности)

Прослеживается связь с приемом тетрациклина во время беременности

-

-

I

II-III

II-III

HEELP-синдром 6 Прослеживается наследственная предрасположенность

III и после родов

Симптомы, предшествующие желтухе

Значительно выраженный, постоянный кожный зуд

Ухудшение общего самочувствия, возбуждение. Болевой абдоминальный синдром, изжога, тошнота, рвота

Ухудшение общего самочувствия, заторможен ность. Многодневная и многократная рвота

Боли в эпигастрии как симптом тяжелой преэклампсии. Возбуждение

Утомляемость, головная боль. Тошнота, рвота, боли в животе

Кожный зуд

Выражен значительно, постоянный

Чаще нет

Нет

Нет

Нет

Диспептический синдром

Нет

Выражен

Выражен

Выражен при тяжелой преэклампсии

Выражен

1

2

3

4

5

Динамика массы тела

Физиологическая прибавка массы тела

Потеря массы тела в течение 2 - 6 нед. Бо­ лее чем на 1 кг в нед.

Отеки

Отсутствуют

В начале заболевания Отсутствуют не выраженные, нарастают с ухудше­ нием состояния

Умеренно или значительно выражены

Лихорадка

Нет

Нередко в Выраженная дожелтушном периоде, незадолго до выраженной клиники заболевания

Может быть как Не характ следствие обострения воспалительного процесса в почках и предшествует клинике гестоза

Резкое снижение Патологическая массы тела прибавка массы тела

Прирост м

Умеренно значитель выражены

Желтушная окраска Появляется поздно, Появляется поздно, кожи, слизистых выражена нарастает к оболочек, склер незначительно терминальному периоду

Появляется поздно

Не характерна

Симптомы недостаточности печени, кома

Нет

Постоянные, нарастают

Нет

Редко наблюдаются Развивают даже при тяжелом течении заболевания

Лейкоцитоз

Нет

Выражен (до 2 0 - 3 0 тыс.)

Да

Нет

Нет

Анемия

Нет

Нет

Может быть

Может быть как сочетанная патология

Микроанг ческая гем анемия

1 Размеры печени

2 В границах нормы или увеличены

3

4

Характерн

5

Уменьшены

Не изменены

В границах нормы или увеличены

Чаще всег

Не изменены

Не изменены

Не изменены

Не измен

АД

Нормотензия

Сначала в границах н о р м ы , редко тен­ денция к незначи­ тельной гипертензии, в дальнейшем прогрессирует гипотензия. Д А Д в границах нормы или снижено

Гипотензия

Выраженная гипертензия, Д А Д значительно повышено

Нерезко в повышени выраженн протеинур

ЧСС

В границах нормы

Постоянная, выраженная тахикардия

Умеренная Тахикардия до 120 уд. в 1 мин постепенно нарастающая тахикардия

Клинические проявления синдрома ДВС

Отсутствуют, мало выражены, возможно кровотечение в послеродовом периоде

Возникают рано (рвота с примесью крови, кровоточивость десен, отслойка плаценты и т.д.), быстро нарастают,

Признаки гиперкоагуляции

Размеры селезенки Не изменены

Имеютсяся в виде ПОНРП, коагулопатических кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом

В граница

Резко выр

1

2

Прогноз для плода

Цитолиз: уровни АлДТ, АсАТ

3

4

Обычно Антенатальная благоприятный, гибель плода ухудшения, связанные с риском преждевременных родов Повышение

Развитие плацентарной недостаточности с последующим неблагоприятным исходом

Повышение

5 Высокая перина­ тальная (антена­ тальная) смерт­ ность, хроническая гипоксия, гипотрофия, незрелость

Повышение

Высокая перината (антенат смертнос хроничес гипотроф незрелос

Повышен

< 300 ЕД

< 500 ЕД

< 200 ЕД

О б щ и й билирубин

Реакция прямая, в границах нормы

Реакция прямая, умеренное повышение

Реакция прямая и непрямая

В границах нормы

Резко по непрямой

Мочевина

Резкое повышение

В границах нормы

Повышение

Повышение

Повышен

Креатинин

Повышение

В границах нормы

Повышение

Значительное повышение

Повышен

Не выраженные (гипопротромбине мия)

Не изменены

Резко выраженные Тромбоци ДВС-синд (до 20%

Лабораторные Резко выраженные признаки синдрома (75% больных)

две

Сывороточные маркеры вирусов

—

—

Биопсия печени/ гистологическая картина

Обычно не проводится/ мелкокапельное ожирение

Ангиоретинопатия

Не присуща, иногда Отсутствует наблюдается

—

—

Редко показана/ простой холестаз

—

Редко показана / изменений нет

Не проводится/ ишемические изменения, геморрагии

Не прово фибринов некрозы,

Отсутствует

Присуща, значи­ тельно выражена

Присуща

Таблица 5. Дифференцильно-диагностические критерии заболеваний, протекающих с желтухо Дифференциальнодиагностические признаки, необходимые исследования

Острый вирусный гепатит

1

2

Хронический гепатит

Анамнез

Факторы риска инфицирования (контакты с больными ОВГ, гемотрансфузии, наркомания и др.)

Триместр развития

Любой

Любой

Предшествующие желтухе симптомы

Продромальный период Не всегда, могут быть: ОВГ: диспепсический слабость, кожный зуд и с и н д р о м , лихорадка, ДРартралгии, крапивница и ДРМожет быть Может быть при холестатической форме

Гемол а

4

3 Острый вирусный гепатит, факторы риска инфицирования, проявления заболевания печени

Кожный зуд

Подпеченочная желтуха (обтурационная желтуха)

Желчные колики, результаты прежних исследований желчевыводящих путей

Семейн

Любой

Любой

Болевой абдоминальный и диспепсический синдромы, лихорадка

Гемоли кризу м предше боли в слабост

Может быть

Нет

Болевой абдоминальный Не характерен синдром

Не характерен

Есть, предшествует желтухе

Может

Диспепсический

Может быть

Выражен

Редко

Часто

1

Может быть (около 2 0 % больных)

Печеночная недостаточность, кома

4

3

2

Увеличение селезенки

5

Нет

Часто

Развивается при тяжелом Развивается течении

Нет

Нет

Анемия

Нет

Может быть

Нет

Есть

Лейкоцитоз

Нет, характерен лимфоцитоз

Нет

Есть

Нет

Показатели свертывающей системы крови

Гипокоагуляция ДВСсиндром при тяжелом течении

Может быть гипокоагуляция

Изменения при длительной желтухе

Не изменены

Гипербилирубинемия

Прямая

Преимущественно прямая

Прямая

Непрямая

Показатели хелестаза, ( Щ Ф , у-ГТ)

Могут быть изменены

Могут быть изменены

Характерно повышение

Не изменены

Активность АЛаТ/АСаТ

Повышение > 500 Е/л

Повышена

Повышена

Не изменена

Отрицательная реакция на стеркобилин в кале

Уровень стеркобилина повышен Уробилинурия ++ +

Часто

Дополнительные лабораторные исследования Сывороточные маркеры вирусов

Обнаруживаются

Обнаруживаются при вирусных ХЗП

Нет

Нет

УЗИ печени, желчевыводящих путей

Мало информативны

Увеличение печени, селезенки, признаки портальной гипертензии

Холедохолитиаз, расширение желчных протоков

Увеличение селезенки

Биопсия печени

Редко показана

Может быть показана

Не показана

Редко показана

Глава 2. Редкие формы гестозов

87

П р и желтухах, обусловленных чрезмерной рвотой, лечение состоит из р е ж и м н ы х м е р о п р и я т и й и назначения медикаментоз­ ных препаратов (см. раздел о лечении рвоты беременных). П р и отсутствии положительного э ф ф е к т а в результате про­ ведения и н т е н с и в н о й к о н с е р в а т и в н о й терапии в течение бли­ жайших дней таким больным показано искусственное прерыва­ ние беременности. Если желтуха я в л я е т с я симптомом вирусного гепатита и л и других заболеваний, л е ч е н и е осуществляют совместно с тера­ певтом и и н ф е к ц и о н и с т о м . Т о л ь к о после у с т а н о в л е н и я досто­ верного диагноза возможно решение вопроса об объеме терапии, продолжении и л и п р е р ы в а н и и беременности. Отмечено, что Х Г Б может спровоцировать такие осложне­ ния, как преждевременное прерывание беременности, кровоте­ чение в последовом и раннем послеродовом периодах, задержка развития плода. 2.3.

ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ (ОЖДП) ИЛИ ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ

Э т о сравнительно редкий (один случай на 13 тыс. родов), одна­ ко г р о з н ы й вариант п о р а ж е н и я печени, природа которого оста­ ется невыясненной, а смертность высокой. Частота материнской и перинатальной смертности, по д а н н ы м ранних литературных сообщений, составляет соответственно 70 и 90%. В последние годы эти показатели значительно снизились. Ч а щ е всего забо­ левание возникает п р и первой беременности, между 32 и 38-й нед. беременности и у женщин, вынашивающих плод мужского пола. В то же время следует учитывать, что гепатоз может раз­ виться и раньше указанных сроков, а также после родов. Этиология. П о м н е н и ю н е к о т о р ы х к л и н и ц и с т о в , О Ж Д П может быть п р о я в л е н и е м преэклампсии, поскольку эти ослож­ н е н и я встречаются в 3 0 - 4 0 % случаев. Не исключается наслед­ с т в е н н а я предрасположенность к д а н н о м у о с л о ж н е н и ю бере­ менности: д е ф и ц и т по гену длинноцепочечной 3-гидроксиацилкоэнзимдегидрогеназы, который наследуется по рецессивному признаку и л и трансмутация по бета-субъединице белка (гуанозин м е н я е т с я на ц и т о з и н ) , отвечающего за последние стадии бетао к и с л е н и я липидов.

88

Гестозы: руководство для врачей

И м е ю т с я с о о б щ е н и я о том, ч т о д а н н а я п а т о л о г и я с в я з а н а с медикаментозной интоксикацией (тетрациклин, левомицетин) и б е л к о в ы м голоданием. Не исключается в и р у с н а я природа за­ б о л е в а н и я и и м м у н н ы й к о н ф л и к т между матерью и плодом, а также генетические д е ф е к т ы ф е р м е н т а т и в н о й системы печени. В основе патогенеза л е ж и т массивное системное о ж и р е н и е тканей печени без п р и з н а к о в некроза. Клиника. В д о ж е л т у ш н о м периоде, на ф о н е позднего гестоза в сроке 3 2 - 3 4 нед., клинически п р о я в л я е т с я слабостью, которая сменяется повышенной возбудимостью и беспокойством, зудом кожи, тошнотой, в ы р а ж е н н о й и з ж о г о й . И з ж о г а прогрессирую­ щая, сопровождается болью по ходу пищевода, которая усили­ вается п р и п р о х о ж д е н и и п и щ е в о г о к о м к а и л и даже ж и д к о с т и . Характерно п о я в л е н и е рвоты с р в о т н ы м и массами, окрашенны­ ми желчью, а затем рвота «кофейной гущей» вследствие эрозий с л и з и с т о й о б о л о ч к и пищевода. Х а р а к т е р н а о б щ а я интоксика­ ц и я — слабость, с и л ь н а я г о л о в н а я боль, одышка, т а х и к а р д и я , потеря массы тела на ф о н е нормальной температуры. Через 1-2 нед. п р е д ж е л т у ш н а я ф а з а сменяется прогрессив­ н ы м нарастанием желтухи с быстрым темпом роста, но без гепатолиенального синдрома (печень обычно уменьшена в размере). П о ч т и у всех пациенток определяется в ы р а ж е н н а я тахикардия ( 1 2 0 - 1 4 0 уд./мин), гипопротеинемия, азотемия. Достаточно ча­ сто в ы я в л я е т с я асцит, обусловленный гипоальбуминемией, пор­ тальная гипертензия, острый г е м о р р а г и ч е с к и й панкреатит. Р а з в и в а е т с я о л и г о - а н у р и я и Д В С - с и н д р о м . И з м а т к и , дру­ гих о р г а н о в и т к а н е й н а ч и н а е т с я м а с с и в н о е к о а г у л о п а т и ч е с к о е к р о в о т е ч е н и е . Б о л ь н а я впадает в кому, д л я которой харак­ терен метаболический ацидоз, а не алкалоз, к о т о р ы й характерен д л я обычной печеночной комы. Возникают массивные кровоизли­ я н и я в головной мозг, поджелудочную железу и другие органы, что ускоряет летальный исход. Патолого-анатомическая

картина

характеризуется

рез­

к и м н а р у ш е н и е м внутрисосудистого с в е р т ы в а н и я к р о в и в виде ч а с т ы х к р о в о и з л и я н и й п о ч т и в о всех органах, г е м а т о р а к с о м , гемоперитонеумом, х а р а к т е р н ы м ж и р о в ы м перерождением пе­ ч е н и и почечных канальцев.

Глава 2. Редкие формы гестозов

89

При гистологическом исследовании биоптатов печени опреде­ ляется мелкокапельная жировая и н ф и л ь т р а ц и я печени без некро­ за и воспаления гепатоцитов. Морфологически в центролобулярной части печени обнаруживается резко выраженная жировая дистрофия гепатоцитов при отсутствии очагов некроза.

Гепато-

циты в этой зоне выглядят набухшими и имеют пенистый вид вследствие накопления в цитоплазме мелких капелек жира. Этим заболевание отличается от острого вирусного гепатита и H E L L P синдрома. Объем лабораторных

и

инструментальных методов

обследо­

ваний: о

о б щ и й а н а л и з к р о в и и мочи;

о

АД, Ч С С , пульсоксиметрия, ЭКГ;

о

ф е т а л ь н ы й мониторинг;

о

б и о х и м и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ( б и л и р у б и н , холестерин, т р а н с а м и н а з ы А л А Т и АсАТ, о б щ и й б е л о к и б е л к о в ы е ф р а к ц и и , бета-липопротеиды, щ е л о ч н а я фосфатаза, мо­ чевина, и о н о г р а м м а ) ;

о

У З И б р ю ш н о й полости;

о

ф и б р о г а с т р о с к о п и я по п о к а з а н и я м ;

о

в ы я в л е н и е вирусных маркеров гепатитов;

о

ЭЭГ;

о

гемостазиограмма;

о

почасовый диурез.

Н е о б х о д и м ы к о н с у л ь т а ц и и с м е ж н ы х специалистов: и н ф е к циониста-гепатолога, терапевта, невропатолога, хирурга, врача и н т е н с и в н о й терапии. При лабораторном исследовании выявляют нейтрофильн ы й л е й к о ц и т о з (30,0 т ы с . и б о л ь ш е ) , п о в ы ш е н н у ю С О Э , гип е р б и р у б и н е м и ю , некоторое п о в ы ш е н и е щ е л о ч н о й ф о с ф а т а з ы и а м и н о т р а н с ф е р а з , г и п о п р о т е и н е м и ю , гипогликемию, сниже­ ние уровня протромбина ( < 50%). О Ж Д П п р и с у щ и гипо- и л и олигурия, геморрагический синдром. Показатели у р о в н я трансфераз в пределах но рмы и л и слабо повышены, что дает возмож­ ность д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь эту патологию с т я ж е л ы м и ф о р м а м и вирусных гепатитов. Умеренно в ы р а ж е н н а я желтуха и повыше­ ние сывороточных трансфераз я в л я ю т с я в а ж н ы м и признаками,

90

Гестозы: руководство для врачей

п о з в о л я ю щ и м и исключить ф у л ь м и н а н т н ы й гепатит ( в и р у с н ы й и л и токсический). Следует также учитывать, что небольшое по­ вышение АД и интенсивная жажда довольно редко отмечаются при вирусном гепатите. Д л я О Ж Д П характерно также наличие гиперурикемии. О Ж Д П может осложниться печеночной энцефалопатией, ан­ тенатальной гибелью плода, ДВС-синдромом. Одним из осложнений является кровотечение из верхних отделов ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта.

П о д о б н ы е кровотече­

н и я х а р а к т е р н ы д л я синдрома М э л л о р и - В е й с а , острых я з в же­ лудка и двенадцатиперстной к и ш к и (гастрит, дуоденит, язвен­ н а я б о л е з н ь ) и л и могут быть п р о я в л е н и е м коагулопатии. П р и тяжелых формах осложнений больные могут погибнуть от гастродуоденального и л и другого кровотечения, почечной недоста­ точности и л и острого панкреатита. Прогноз крайне н е б л а г о п р и я т н ы й д л я ж и з н и матери и пло­ да. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь з а б о л е в а н и я составляет от нескольких дней до 7 - 8 нед. М а т е р и н с к а я смертность составляет от 70 до 90%. Дифференционный

диагноз н у ж н о

проводить

с

вирусными

гепатитами, д р у г и м и ф о р м а м и гепатозов (см. табл. 3 - 5 ) , гемо­ л и т и ч е с к о й анемией, х р о н и ч е с к и м гепатохолециститом, Д В С синдромом другой этиологии. Лечение состоит из интенсивной медикаментозной терапии и хирургического вмешательства: о

немедленный перевод в отделение интенсивной терапии;

о

И В Л , кислородотерапия;

о

срочное родоразрешение в зависимости от состояния ро­ довых путей и л и путем кесарева сечения под эпидуральной анестезией;

о

комплексная инфузионная терапия — инфузии 10-20% растворов глюкозы с и н с у л и н о м до н о р м а л и з а ц и и мета­ болизма, альбумин, плазма, реополиглюкин;

о

гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы (хофитол в/в, эссенциале, в и т а м и н ы С, Е, флакозид, конфлавин, кверцитин);

о

ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс);

о

преднизолон 300 мг /сут.;

Глава 2. Редкие формы гестозов

о

91

лечение ДВС-сИндрома (переливание С З П , тромбоцитарной массы, ингибиторов протеаз, э к с т и р п а ц и я матки, пе­ ревязка подвздошных артерий);

о

обязательное использование витаминов группы В, фолиевой и глутаминовой кислот, кокарбоксилазы;

о

м е т о д ы э к с т р а к о р п о р а л ь н о й д е т о к с и к а ц и и по показа­ ниям;

о

т р а н с п л а н т а ц и я п е ч е н и — п р и о т с у т с т в и и э ф ф е к т а от проводимого л е ч е н и я после р о д о р а з р е ш е н и я .

Оценка эффективности терапии — купирование клиничес­ ких симптомов, н о р м а л и з а ц и я лабораторных показателей. Пос­ ле р о д о р а з р е ш е н и я необходимо проводить п р о ф и л а к т и к у мас­ сивных кровотечений и гнойно-воспалительных осложнений. Неонатологи д о л ж н ы учитывать, что новорожденные от ма­ терей, перенесших О Ж Д П , могут иметь д е ф е к т ы метаболизма.

2.4.

ТЕТАНИЯ (ХОРЕЯ) БЕРЕМЕННЫХ (TETANIA GRAVIDARUM)

Тетания беременных возникает при условиях снижения или в ы п а д е н и я ф у н к ц и и п а р а щ и т о в и д н ы х желез, вследствие чего н а р у ш а е т с я обмен к а л ь ц и я . Есть тесная с в я з ь этого заболева­ н и я с суставной ф о р м о й ревматизма, эндокардитом, что свиде­ тельствует о его р е в м а т и ч е с к о й п р и р о д е и о п р е д е л я е т актив­ ность основного з а б о л е в а н и я . К л и н и ч е с к и з а б о л е в а н и е п р о я в л я е т с я судорогами м ы ш ц , чаще верхних конечностей («рука акушера»), реже — н и ж н и х («нога б а л е р и н ы » ) , иногда м ы ш ц л и ц а ( « р ы б и й рот» и л и «кар­ тина т р и з м а » ) , туловища и очень редко — гортани и желудка. Лечение проводят в стационаре совместно с терапевтом. Д л я л е ч е н и я п р и м е н я ю т паратиреоидин, препараты кальция, вита­ м и н ы группы В, токоферола ацетат, витамин D 2 . Важно создать лечебно-охранительный режим, нормализовать ф у н к ц и ю коры головного мозга, подкорковых структур (психотерапия, электросон, электроаналгезия, седативные препараты). П р и т я ж е л о м течении заболевания, которое сопровождается ларингоспазмом, и л и н е э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я ставят вопрос о прерывании беременности.

92

Гестозы: руководство для врачей

2.5.

ОСТЕОМАЛЯЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ (OSTEOMALACIC

GRAVIDARUM)

Остеомаляция беременных характеризуется декальцинацией ко­ стей и их размягчением вследствие н а р у ш е н и я фосфорно-кальциевого обмена. Ч а щ е поражаются кости таза и позвоночника. В выраженной ф о р м е встречается редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказанна. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции — симфизиопатия. Клиническими проявлениями симфизиопатии являются боль в ногах, костях таза, тазобедренных суставах, позвоночнике, мыш­ цах, которые усиливаются при ходьбе. Наблюдаются общая сла­ бость, у т о м л я е м о с т ь , п а р е с т е з и и , и з м е н я е т с я п о х о д к а («ути­ ная»), усиливаются сухожильные рефлексы. П р и пальпации — болезненность костей, их д е ф о р м а ц и я (клювоподобное выпячи­ вание костей симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, у м е н ь ш е н и е межвертельного р а з м е р а ) . На рентгенограм­ мах таза иногда в ы я в л я е т с я расхождение костей лобкового сим­ физа, однако без деструктивных и з м е н е н и й (это бывает при на­ стоящей о с т е о м а л я ц и и ) . Лечение состоит в назначении препаратов кальция, витами­ на D ( к а л ь ц и ф е р о л ) , рыбьего жира, витамина Е, ультрафиоле­ тового облучения.

2.6.

НЕВРОПАТИЯ И ПСИХОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Н е в р о п а т и я и п с и х о п а т и я беременных требует совместной те­ рапии акушера и невропатолога. Следует помнить, что беремен­ ность м о ж е т способствовать п р о я в л е н и я м з а м а с к и р о в а н н ы х ф о р м ф у н к ц и о н а л ь н ы х н а р у ш е н и й нервной системы. Л е ч е н и е д о л ж н о б ы т ь к о м п л е к с н ы м , с учетом в ы р а ж е н н о с т и гестоза и неврологической симптоматики.

2.7.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА БЕРЕМЕННЫХ

Бронхиальная астма беременных встречается очень редко. При­ чины ее остаются до конца не выясненными.

Глава 3 ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ

Поздние гестозы (ПГ) представляют собой симптомокомплекс полиорганной и полисистемной недостаточности, которая клинически чаще всего проявляется с 20-й нед. беременности и заканчивается сразу или через некоторое время после родо­ разрешения. Гипертензия, обнаруженная до 20 нед. беременно­ сти, указывает на предшествующее беременности заболевание (эссенциальная гипертензия, заболевания почек, аутоиммун­ ные заболевания, предшествовавшие беременности). Частота ПГ колеблется от 1,4 до 23,2% среди всех беремен­ ных, из них тяжелые формы ПГ развиваются у 8-10% пациен­ ток. Гипертензией беременных и преэклампсией в основном страдают первобеременные. За последние годы возросла часто­ та сочетанных гестозов (около 70%). В структуре смертности беременных, рожениц и родильниц ПГ занимает одно из пер­ вых мест (5-13%). Актуальность ПГ обусловлена также высо­ кой частотой инвалидизации женщин, перенесших это осложне­ ние беременности. У большинства из них формируется гиперто­ ническая болезнь, хроническая патология почек, эндокринные нарушения [В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко, 1998]. Гестозы являются основной причиной перинатальной пато­ логии и смертности. У 20% новорожденных от матерей с гестозом регистрируются нарушения психоэмоционального и физи­ ческого развития, значительно возрастает частота детской забо­ леваемости Гестоз не является самостоятельным заболеванием, это кли­ ническое проявление невозможности адаптационных механиз­ мов материнского организма адекватно обеспечить потребнос­ ти развивающегося плода. Реализуется эта невозможность через

94

Гестозы: руководство для врачей

разные степени выраженности перфузионно-диффузионной не­ достаточности в системе мать — плацента — плод. 3.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ Этиология ПГ окончательно не выяснена. В настоящее в р е м я насчитывают около 30 различных теорий развития ПГ. Несмот­ ря на множество теорий, основные п р и н ц и п ы ведения пациен­ ток с р а з л и ч н ы м и гипертензивными и протеинурическими рас­ стройствами остаются сходными. На этом основании считаем в о з м о ж н ы м не излагать подробно все теории и оставить этот вопрос д л я дальнейшего рассмотрения ученых. Определение гестоза, как болезни адаптации, в наибольшей степени отвечает представлениям о нем. Особое значение при­ дается иммунологическим и з м е н е н и я м во время беременности. Выдвигается теория о гиперреакциях матери на антигены плода, которые попадают в ее кровоток. Кроме того, откладывание им­ мунных комплексов в сосудах плаценты и других органах стиму­ лирует процесс свертывания крови и отложение фибрина. В последние годы п о я в и л о с ь большое количество публика­ ций, в которых приводятся убедительные данные о наследствен­ ной предрасположенности к развитию гестоза (наследование по рецессивному типу), обусловленной неадекватной адаптацией гемодинамики матери к особым у с л о в и я м беременности. Несмотря на то, что клинические проявления ПГ регистриру­ ются в основном после 20-й нед. беременности, ф о р м и р о в а н и е основных звеньев его патогенеза происходит задолго до этого сро­ ка [Х.С.С. Валленберг, 1998]. Развитие преэклампсии связывают с неполноценной второй волной инвазии цитотрогробласта ( 1 2 16-я нед. беременности). В это время клетки трофобласта вторга­ ются в стенку спиральных артерий из межворсинчатого простран­ ства через внутреннюю треть миометрия и разрушают н е ж н ы й мышечный слой и его адренергическую иннервацию. Нормальное протекание данных процессов приводит к почти четырёхкратно­ му увеличению диаметра сосудов и позволяют высокому маточ1 но-плацентарному кровотоку со скоростью 700-900 м л / м и н в условиях низкого давления проходить через ригидные сосуды, не способные к в а з о к о н с т р и к ц и и . Д а н н ы й процесс регулируется

Глава 3. П о з д н и е гестозы

95

выделением различных классов рецепторов поверхностной адге­ зии и связана с внеклеточным матриксом протеинов. Цитокины, продуцируемые лимфомиелоцитами в децидуальной ткани, спо­ собны производить выделение рецептора и в сочетании с гормо­ нальными факторами формировать связующее звено между плодово-материнским иммунным взаимодействием и материнскими биохимическими системами, в ы з ы в а ю щ и м и и поддерживающи­ ми адаптацию организма матери к беременности. Н а р у ш е н и е процессов и н в а з и и т р о ф о б л а с т а не п р и в о д и т к физиологической перестройке спиральных артерий и они оста­ ются ч у в с т в и т е л ь н ы м и к патологическим и з м е н е н и я м гемоди­ н а м и к и материнского организма. Прогрессирование беременно­ сти в таких условиях ведет к нарушению плацентарной перфу­ з и и и ф о р м и р о в а н и ю последующих осложнений (плацентарная, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, З В У Р пло­ да, П О Н Р П и др.). Важное значение отводится недостаточному синтезу P G I 2 в т р о ф о б л а с т е , ф е т о п л а ц е н т а р н о м к о м п л е к с е и пупочных артериях. Это приводит к отложению ф и б р и н а и раз­ витию эндотелиоза клубочков почек, а также развитию синдро­ ма

две.

О д н и м из пусковых механизмов ПГ я в л я ю т с я иммунологи­ ческие сдвиги в системе м а т ь - п л а ц е н т а - п л о д . Вследствие нейрогуморальных расстройств возникает генерализированный спазм сосудов, перераспределение жидкости, н а р у ш е н и е агрегатного с о с т о я н и я крови. Б о л ь ш о е значение в этиологии ПГ отводится оксиду азота ( N O ) — эндотелиальному вазорелаксирующему гомеостатическому медиатору, который принимает участие в под­ держании базального тонуса сосудов, стабилизации реологичес­ ких свойств крови, уменьшении проницаемости сосудистой стен­ ки, ликвидации последствий метаболического ацидоза и т.д. Неадекватная п е р ф у з и я многих органов и систем приводит к обширному повреждению эндотелия, активации тромбоцитов и освобождению в ы с о к о р е а к т и в н ы х бескислородных радика­ лов, под действием которых происходит пероксидация л и п и д о в мембран и л и з и с клеток. Следствием данных процессов являет­ ся повышение проницаемости сосудистой стенки, прогрессиро­ вание вазоконстрикции и развитие системной недостаточности к р о в о о б р а щ е н и я организма ж е н щ и н ы . О д н и м и з к л и н и ч е с к и х

96

Гестозы: руководство для врачей

п р о я в л е н и й мультисистемности преэклампсии я в л я е т с я так на­ з ы в а е м ы й H E L L P - с и н д р о м (гемолиз, п о в ы ш е н и е у р о в н я пече­ ночных ферментов, т р о м б о ц и т о п е н и я ) . Важнейшим фактором повреждения эндотелия, снижения противотромботического потенциала, н а р у ш е н и я регуляции то­ нуса сосудистой стенки и в о з н и к н о в е н и я микротромбозов явля­ ются врожденные и приобретенные тромбофилии. Э ф ф е к т ы , свойственные тромбофилиям, объясняют нарушения нидации плодного яйца, и н в а ц и и цитотрофобласта и плацентации. Э т и м процессам в настоящее время отводится ведущая р о л ь в возник­ н о в е н и и гестозов. В научной литературе дискутируется вопрос о п е р в и ч н о с т и и вторичности н и ж е перечисленных звеньев патогенеза ПГ. В то же в р е м я общепризнано, что результатом этих и з м е н е н и й явля­ ется г и п о к с и я , к о т о р а я п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю ф у н к ц и й жиз­ н е н н о в а ж н ы х органов. П р и ч е м н а ш и и с с л е д о в а н и я п о к а з а л и наличие всех ф о р м гипоксии (гипоксемическая, ц и р к у л я т о р н а я и гистотоксическая) п р и ПГ. В зависимости от того, какой орган преимущественно поражается, клинически мы имеем гапертензивную энцефалопатию, эклампсию и л и кому — при поражении Ц Н С ; H E L L P - с и н д р о м , Д В С - с и н д р о м — п р и п о р а ж е н и и пече­ ни; острую почечную недостаточность — п р и п о р а ж е н и и почек. Эти изменения вызывают нарушение маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к развитию плацентарной недо­ статочности, З В У Р и гипоксии плода. Главные о

звенья

патогенеза

ПГ:

повреждение эндотелия, что ведет к с н и ж е н и ю противо­ тромботического п о т е н ц и а л а и н а р у ш е н и ю м е х а н и з м о в регуляции тонуса сосудистой стенки;

о

генерализированный спазм сосудов с последующей мета­ болической вазодилятацией и выходом жидкости в ткани;

о о

гиповолемия; н а р у ш е н и я реологических свойств к р о в и (изменение вяз­ кости крови, агрегационных свойств клеток крови — гемоконцентрация);

о

развитие синдрома Д В С ;

о

постгипоксические метаболические н а р у ш е н и я ;

о

синдром полиорганной функциональной недостаточности.

Глава 3. Поздние гестозы

97

Все вышеперечисленные звенья патогенеза ПГ логично и дос­ таточно доказательно о б ъ я с н я ю т с я п р и рассмотрении их с по­ з и ц и и первичного негативного в л и я н и я на м а т е р и н с к и й орга­ низм врожденных и л и приобретенных т р о м б о ф и л и й . 3.2.

РОЛЬ ТРОМБОФИЛИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

К т р о м б о ф и л и я м относят состояния, сопровождаемые наруше­ н и я м и гемостаза и гемореологии, характеризующиеся повышен­ ной склонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов, в основе которых лежат нарушения в различ­ ных звеньях системы гемостаза и гемореологии. К врожденным, и л и генетически обусловленным тромбофи­ л и я м , относят наследственный д е ф и ц и т антитромбина I I I (АТI I I ) , д е ф и ц и т ы протеина С ( P C ) и п р о т е и н а S ( P S ) , гипергом о ц и с т е и н е м и ю , с и н д р о м л и п к и х т р о м б о ц и т о в ( S P S ) , дефи­ цит гепарин-кофактора II, дефицит фактора XII (Хагемана), дис- и гипоплазминогенемии, дисфибриногенемии, дефицит т к а н е в о г о активатора плазминогена, а также так называемую лейденовскую мутацию фактора V. Из форм тромбофилий, свя­ занных с д е ф и ц и т о м и / и л и аномалиями первичных физиологи­ ческих антикоагулянтов, наиболее распространенными являют­ с я д е ф и ц и т А Т - Ш , P C и / и л и PS, мутация плазменного фактора V (мутация Leiden). По данным G.A. Dekker et al. (1996), у 15% ж е н щ и н с преэклампсией обнаружена резистентность к активированному P C , у 2 5 % — недостаточность P S , у 30% б ы л и найдены антикардиол и п и н о в ы е антитела, а у 18% б ы л и позитивные результаты тес­ та с метионином, что свидетельствовало в п о л ь з у в о з м о ж н о й гипергомоцистеинемии [G.A. Dekker et al., 1996]. У ж е н щ и н с П О Н Р П , в н у т р и у т р о б н о й гибелью и л и г и п о т р о ф и е й плода в 26% случаев выявлена недостаточность P S , в 24% — гипергомоцистеинемия, в 6% — недостаточность PC fJ.I.P. De Vries et al., 1997]. Среди ж е н щ и н с п р е э к л а м п с и е й гетерозиготность к му­ т а ц и и Ф а к т о р а V н а б л ю д а е т с я в 8,9-10,5%, а в к о н т р о л ь н о й групе — в 2,3-4,2% случаев [ D . S . D i z o n T o w n s o n et al., 1996; Е. G r a n d o n e et al., 1997]. Гомозиготность к т е р м о л а б и л ь н о м у в а р и а н т у м е т и л е н т е т р а г и д р о ф о л а т р е д у к т а з в ы я в л е н а у 29,8% 4 Гестсвы

98

Гестозы: руководство для врачей

ж е н щ и н с преэклампсией и у 18,6% ж е н щ и н к о н т р о л ь н о й груп­ пы [Е. G r a n d o n e et al., 1997], т.е. г и п е р г о м о ц и с т е и н е м и я в ре­ зультате т о к с и ч е с к о г о д е й с т в и я н а э н д о т е л и й сосудов м о ж е т рассматриваться как фактор риска преэклампсии. К развитию приобретенной тромбофилии могут привести со­ стояния, с к о т о р ы м и акушеры-гинекологи регулярно сталкива­ ются в своей повседневной амбулаторной и клинической практи­ ке. Анализ специальной литературы [О.В. Макаров, Л.А. Озоли­ ня, 1998; З . С . Баркаган, А.П. Момот, 2001; А.Д. М а к а ц а р и я и соавт., 2002; И . Ф . Ф а т к у л л и н , Д . М . З у б а и р о в , 2002] п о з в о л и л отнести к приобретенным формам тромбофилии состояния, на­ личие которых часто приводит к развитию гестоза: о

беременность;

о

осложнения беременности ( р а н н и й гестоз, анемия, пиело­ н е ф р и т и др.);

о

э к с т р а г е н и т а л ь н а я п а т о л о г и я (атеросклероз, гипертони­ ч е с к а я болезнь, и ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь сердца, и н ф а р к т миокарда, с а х а р н ы й диабет, з а б о л е в а н и я печени с разви­ т и е м печеночной недостаточности);

о

и н ф е к ц и о н н о - и м м у н н ы е заболевания, а также персистир у ю щ и е вирусные и н ф е к ц и и и и м м у н о д е ф и ц и т ы (гепати­ ты, С П И Д и др.);

о

и м м у н н ы е тромбоваскулиты, обусловленные медикамен­ тами, в том числе гепариновая тромботическая тромбоцитопения;

о

с и с т е м н ы е з а б о л е в а н и я соединительной т к а н и (систем­ ная красная волчанка, ревматоидный артрит);

о

а н т и ф о с ф о л и п и д н ы й синдром ( А Ф С ) ;

о

гомоцистеинурия (приобретенная ф о р м а ) ;

о

метаболические ф о р м ы с к о м п л е к с о м н а р у ш е н и й в раз­ н ы х звеньях системы гемостаза;

о

з л о к а ч е с т в е н н ы е н о в о о б р а з о в а н и я и паранеопластическ и е ф о р м ы (синдром Труссо и др.) т р о м б о ф и л и и .

Согласно д а н н ы м А.Д. М а к а ц а р и я и соавт. (2002), не диагно­ стируемые в наших у с л о в и я х скрытые ф о р м ы т р о м б о ф и л и и и А Ф С обусловливают развитие 70% гестозов. П р и этом Г.Т. Сухих и соавт. (1998), отмечена п р я м а я к о р р е л я ц и я степени т я ж е с т и

99

Глава 3. П о з д н и е гестозы

гестоза с уровнем а н т а ф о с ф о л и п и д н ы х антител ( А Ф Л А ) . Авто­ ры отмечают также, что высокие концентрации А Ф Л А в I триме­ стре беременности я в л я ю т с я прогностическим признаком разви­ т и я тяжелого гестоза и г и п о т р о ф и и плода. Н а и б о л е е т я ж е л ы е ф о р м ы т р о м б о ф и л и й возникают, чаще всего, п р и гомозиготных формах д е ф и ц и т а M T H F R С677Т и гипергоцистеинемии, гомо­ зиготных формах мутации фактора V Leiden, при сочетании ге­ нетических ф о р м тромбофилий с А Ф С . Особо авторы подчерки­ вают высокую частоту (до 50%) у больных гестозом мутации гена M T H F R С677Т, что обусловлено патологическими сосудистыми и внутрисосудистыми э ф ф е к т а м и гомоцистеина. М е с т о м п р и л о ж е н и я и р е а л и з а ц и и п а т о л о г и ч е с к и х воздей­ ствий (повреждение эндотелия сосудов) п р и н а л и ч и и врожден­ ных и / и л и приобретенных т р о м б о ф и л и й я в л я е т с я маточно-плацентарный к о м п л е к с и в первую очередь область маточно-плацентарного кровотока, а т а к ж е сосуды почек. Д л я п о н и м а н и я д а н н ы х с л о ж н ы х п р о ц е с с о в считаем н е о б х о д и м ы м и з л о ж и т ь основные м о м е н т ы ф и з и о л о г и ч е с к о й адаптации систем крово­ тока и гемостаза матери и плода. П р и ф и з и о л о г и ч е с к и п р о т е к а ю щ е й беременности системы гемостаза м а т е р и и плода ф у н к ц и о н и р у ю т относительно авто­ номно. Доказано, что система гемостаза матери находится в со­ стоянии физиологической гиперкоагуляции, а эта же система у плода имеет все п р и з н а к и гипокоагуляции. В то же в р е м я д л я н о р м а л ь н о г о п р о г р е с с и р о в а н и я беременности необходима ин­ теграция быстро увеличивающегося материнского и плодового кровотока, ч т о обуславливает ф о р м и р о в а н и е маточно-плацентарного кровотока. В области маточно-плацентарного кровотока

во

время

бере­

м е н н о с т и с к л а д ы в а е т с я у н и к а л ь н а я гемореологическая ситуа­ ц и я , когда артериальная кровь матери из многочисленных усть­ ев маточно-плацентарных а р т е р и й п о к и д а я собственную сосу­ д и с т у ю с и с т е м у и, п о п а д а я в м е ж в о р с и н ч а т о е пространство, омывает чужеродную в а н т и г е н н о м о т н о ш е н и и э п и т е л и а л ь н у ю поверхность в о р с и н п л а ц е н т ы . Н е с м о т р я н а с о п р и к о с н о в е н и е ч у ж е р о д н ы х в а н т и г е н н о м о т н о ш е н и и с у б с т а н ц и й это не при­ водит к пристеночному и л и обширному тромбообразованию [А.П. М и л о в а н о в и соавт., 2001]. 4*

100

Гестозы: руководство для врачей

Процесс т р о м б о о б р а з о в а н и я н е в о з м о ж е н благодаря физио­ логическим и з м е н е н и я м , п р о и с х о д я щ и м в маточно-плацентарных сосудах. В п е р в ы е 12 нед. ф и з и о л о г и ч е с к и п р о т е к а ю щ е й беременности клетки цитотрофобласта на большом п р о т я ж е н и и замещают эндотелий и н т и м ы спиральных артерий. Кроме того, идет замещение в н у т р е н н е й эластической м е м б р а н ы и гладком ы ш е ч н ы х клеток среднего с л о я ( м е д и и ) матриксом, содержа­ щ и м клетки трофобласта, окруженные некоторым количеством ф и б р и н а . Вначале эти и з м е н е н и я п р о и с х о д я т в д е ц и д у а л ь н о м сегменте артерий, затем и н в а з и я эндоваскулярного трофоблас­ та распространяется на спиральные артерии миометрия, что по времени совпадает с 5 - 6 нед. беременности (первая волна инва­ з и и ц и т о т р о ф о б л а с т а ) . П р о и с х о д я щ е е в результате этих изме­ н е н и й р а с ш и р е н и е и в с к р ы т и е просвета с п и р а л ь н ы х сосудов в межворсинчатое пространство, что обеспечивает начало и при­ рост маточно-плацентарного кровотока. К концу 10-й нед. на всей п л о щ а д и децидуальной оболочки образуется система зия­ ющих маточно-плацентарных артерий с ш и р о к и м просветом и постоянным кровотоком, Первая волна и н в а з и и цитотрофобла­ ста затухает в течение 11-14-й нед. [ И . С . Сидорова, И . О . Мака­ ров, 2000]. Т а к и м образом, I триместр беременности я в л я е т с я периодом активной д и ф ф е р е н ц и р о в к и трофобласта, становления и васкул я р и з а ц и и хориона, ф о р м и р о в а н и я плаценты и связи зародыша с материнским организмом. В процессе д и ф ф е р е н ц и р о в к и т р о ф о б л а с т а одновременно с э к с т е р н а л и з а ц и е й ф о с ф а т и д и л с е р и н а ( Ф С ) происходит выра­ ботка а н н е к с и н а V, е с т е с т в е н н о г о а н т и к о а г у л я н т а с в ы с о к о й специфичностью связывания к Ф С . Сродство аннексина V к о т р и ц а т е л ь н о з а р я ж е н н ы м ф о с ф о л и п и д а м ( Ф Л ) в 1000 р а з с и л ь н е е п р о т р о м б и н а и л и ф а к т о р а Ха. О н п о к р ы в а е т Ф С п о типу ковра, о к а з ы в а я м е с т н ы й а н т и к о а г у л я н т н ы й э ф ф е к т . В сроках 12-16 нед. беременности происходит вторая волна инвазии цитотрофобласта в строму эндометрия и просвет спи­ ральных артерий, залегающих внутри миометрия. И н в а з и я ци­ тотрофобласта в норме достигает дистальных частей радиальных артерий. Ц и т о т р о ф о б л а с т замещает э н д о т е л и й сосудов, а мы­ шечная и эластическая ткани ф и б р и н о и д о м . П р и этом сегменты

101

Глава 3. Поздние гестозы

спиральных артерий, которые находятся в миометрии, становят­ ся более делатированными, что обеспечивает в дальнейшем нор­ мальный хориодецидуальный кровоток. Рост и развитие плаценты приводит к тому, что общая пло­ щадь эндотелия, покрывающего поверхности ворсин, по данным 2

К. Benirsche, P. Kaufman (1995), увеличивается с 0,54 м в 13-16 нед. и 2,81 м

2

2

в 2 1 - 2 4 нед. до 11,5м в конце беременности. Эта

огромная площадь эндотелия (в конце беременности в среднем 2

10-12 м ) я в л я е т с я чужеродной в антигенном отношении меж­ ворсинчатое пространство п л а ц е н т ы [А.П. М и л о в а н о в , 1999]. И м е н н о здесь д о л ж н ы существовать особые иммунологические и реологические условия ц и р к у л я ц и и материнской крови, пре­ пятствующие ее свертыванию. С м а т е р и н с к о й стороны с и н ц и т и о т р о ф о б л а с т в ы с т л а н так называемой щёточной каймой, которая представляет собой по­ верхностно расположенный т о н к и й слой микроворсинок в виде коротких ц и л и н д р о в и л и д р е в о в и д н ы х отростков. Максималь­ ной д л и н ы м и к р о в о р с и н к и с и н ц и т и о т р о ф о б л а с т а достигают к 10-12-й нед. беременности, а затем постепенно укорачиваются. М и к р о в о р с и н к и п о к р ы т ы особым надклеточным веществом — гликокаликсом, к о т о р ы й я в л я е т с я п о с т о я н н ы м поверхностным компонентом всех видов покровного эпителия. В его состав вхо­ д я т гликозаминогликаны, гиалуроновая кислота, гликосфинголипиды, олигосахариды и изомеры сиаловой кислоты. Он име­ ет большое биохимическое сходство с аналогичной поверхност­ н о й в ы с т и л к о й альвеол л ё г к и х — сурфактантом, но ф у н к ц и я г л и к о к а л и к с а на поверхности ворсин п л а ц е н т ы заключается в обеспечении оптимального м и к р о о к р у ж е н и я д л я транспортных механизмов и газообмена, предотвращения присоединения иммунологически а к т и в н ы х л и м ф о ц и т о в матери и, главное, в со­ з д а н и и о п т и м а л ь н ы х реологических у с л о в и й д л я о м ы в а ю щ е й материнской крови. Г л и к о к а л и к с и м и к р о в о р с и н к и с и н ц и т и о т р о ф о б л а с т а име­ ют м н о г о ч и с л е н н ы е р е ц е п т о р ы к IgG, т р а н с ф е р р и н у , п л а з м и ну, тромбину, гепарину. М и к р о в о р с и н к и я в л я ю т с я местом наи­ в ы с ш е й а к т и в н о с т и м е м б р а н о с в я з а н н ы х ферментов, таких к а к щ е л о ч н а я фосфатаза, 5-нуклеотидаза, н е й т р а л ь н а я а р и л а м и н а за, с и а л и л т р а н с ф е р а т ы и с т е р о и д н ы е сульфатазы.

102

Гестозы: руководство для врачей

Т а к и м образом, щёточная кайма и составляющая её сеть мик­ роворсинок синцитиотрофобласта располагается на границе внутренней среды матери и плацентарных тканей, а ф о р м е н н ы е элементы материнской крови непосредственно омывают гликокаликс и слой микроворсинок эпителия. В гистотопографическом плане щёточная к а й м а исполняет роль эндотелиальной вы­ стилки по отношению к материнской крови. Ф а к т о р ы , п р е п я т с т в у ю щ и е т р о м б о о б р а з о в а н и ю в межвор­ синчатом пространстве Т р о м б о о б р а з о в а н и ю в м е ж в о р с и н ч а т о м п р о с т р а н с т в е пре­ п я т с т в у е т с л о ж н ы й к о м п л е к с у р а в н о в е ш и в а ю щ и х друг друга к о а г у л и р у ю щ и х и п р о т и в о с в ё р т ы в а ю щ и х ф а к т о р о в . Материн­ ская кровь несёт в себе п р е и м у щ е с т в е н н о гемокоагулирующие ф а к т о р ы , к о т о р ы е р е а л и з у ю т с я в п е р и ф е р и ч е с к о й к р о в и жен­ щ и н ы на уровне э п и т е л и а л ь н о г о покрова ворсин. К наиболее в а ж н ы м и и з у ч е н н ы м в н а с т о я щ е е в р е м я отно­ сятся н и ж е перечисленные факторы. Интерлейкин-3

(IL-3) принадлежит к семейству лимфокинов,

синтезируемых активированными С Б 4 - к л е т к а м и и Т-клетками. IL-3 я в л я е т с я а к т и в н ы м ф а к т о р о м роста трофобласта, способ­ ствует и м п л а н т а ц и и и р а з в и т и ю п л а ц е н т ы , а т а к ж е оказывает регуляторное действие на фибринолитические процессы в эндо­ метрии (за счет активации урокиназы, превращающей плазминоген в плазмин). Сильным индуктором продукции цитокинов и, в особенности IL-3, является аспирин. Тромбоксан А2, в ы д е л я е м ы й тромбоцитами матери, играет в межворсинчатом пространстве существенную роль как вазоконстриктор и коагулирующий фактор. Он синтезируется в систе­ ме плотных канальцев, соединённых с внешней оболочкой тром­ боцита посредством открытых каналов. Тромбоксан А 2 действу­ 2

ет как и о н о ф о р и избирательно транспортирует в плазму С а \ который в свою очередь запускает механизмы, ведущие к агре­ гации тромбоцитов матери и реакциям высвобождения физиоло­ гически активных тромбоцитарных факторов. Во время беремен­ ности происходит последовательное увеличение концентрации Тромбоксан А 2 в плазме крови женщины. Иммуногистохимические исследования подтвердили характерную л о к а л и з а ц и ю Тромбоксана А 2 в плаценте. Тромбоксан А 2 не был обнаружен в СТ и

103

Глава 3. Поздние гестозы

цитотрофобласте эпителиального покрова, но давал иммуноположительную реакцию в фибробластах, клетках К а щ е н к о - Г о ф бауэра и эндотелиоцитах стромы ворсин. Тромбоксан А 2 выяв­ лен также в эндотелиоцитах и лейомиомоцитах сосудов пупови­ ны и миометрия, т.е. в тех клеточных элементах, которые имеют отношение к регуляции сосудистого тонуса и реологии плацентарно-плодового и маточно-плацентарного кровообращения. Степень коагулирующих свойств Тромбоксана А 2 определяет­ ся уровнем его антагониста простациклина (PGI2), который яв­ ляется мощным вазодилататором и ингибитором адгезии и агре­ гации тромбоцитов. В организме матери P G I 2 синтезируется главным образом в эндотелиоцитах к а п и л л я р н о й сети альвеол, что обусловливает дезагрегирующее действие оттекающей из лёг­ ких артериальной крови. В межворсинчатом пространстве P G I , поступает как циркулирующий простагландин. Иммунологически выявлено, что P G I 2 локализуется в тех же местах, что и Тром­ боксан А2: в эндотелиальных клетках и лейомиомоцитах сосудов ворсин и пуповины, т.е. там, где необходим его вазодилатирующ и й э ф ф е к т . Важно подчеркнуть, что синтез P G I 2 и Тромбоксан А 2 отсутствует в э п и т е л и а л ь н о м покрове ворсинчатого дерева. Тканевой фактор

(ТФ) п л а ц е н т ы обладает м о щ н ы м коагу­

л и р у ю щ и м и а г р е г а ц и о н н ы м действием, известно, что экстракт ( и л и взвесь плацентарной т к а н и ) в количестве 1г способен ус­ корить свёртывание 320 л крови. Однако более конкретные свой­ ства Т Ф н е определены. Вероятно, о н соответствует, г л а в н ы м образом, тромбопластину и состоит из гликопротеина (апопротеин I I I ) с м о л е к у л я р н о й массой около 50 кД и ф о с ф о л и п и д о в п р и оптимальном их соотношении 1:80, я в л я я с ь к о ф а к т о р о м в а к т и в а ц и и V I I и X ф а к т о р о в . П р и н о р м а л ь н о й беременности иммуногистохимически ТФ определяется только в фиброблас­ тах стромы ворсин, т.е. на значительном удалении от крови ма­ тери. В состав ТФ входят и коллагеновые волокна, которые оп­ ределяются в строме ворсин и служат с и л ь н ы м индуктором аг­ регации

тромбоцитов.

Таким

образом,

по-видимому,

агрегационная способность ТФ в о т н о ш е н и и материнской кро­ ви реализуется в местах дефекта эпителиального покрова, когда она непосредственно контактирует с базальным слоем э п и т е л и я и л и с коллагеновыми волокнами стромы ворсин.

104

Гестозы: руководство для врачей

В стенках маточно-плацентарных артерий и в отдельных учас­ тках межворсинчатого пространства кровь матери соприкасается с массами ф и б р и н о и д а ( к о н е ч н ы м продуктом т р а н с ф о р м а ц и и растворимого в крови ф и б р и н о г е н а в н е р а с т в о р и м ы й ф и б р и н ) , что происходит п р и участии мигрирующего цитотрофобласта. В результате данного процесса в межворсинчатом пространстве повышается концентрация фибриногена и факторов свёртывания крови. Т а к и м образом, о м ы в а ю щ а я ворсины материнская кровь со­ держит в себе весомые ф а к т о р ы адгезивности и агрегации тром­ боцитов. О д н а к о с в ё р т ы в а н и я к р о в и в м е ж в о р с и н ч а т о м про­ странстве не происходит, поскольку на уровне поверхности в о р с и н существует т р о м б о л и т и ч е с к а я система, представленная такими факторами, к а к мембраны щёточной каймы, плацентар­ н ы й белок (аннексии V ) , тромбомодулин и оксид азота. Мембраны щёточной каймы

(МЩК),

микровиллёзные

мемб­

р а н ы ( B B M V — B r u s h B o r d e r M e m b r a n e Vesicles) н а п р я м у ю к о н т а к т и р у ю т с материнской кровью и обладают способностью подавлять агрегацию тромбоцитов. Это обусловлено снижением активности а д е н о з и н ф о с ф а т а и арахидоновой кислоты, а также высокой активностью плацентарной щелочной ф о с ф а т а з ы в со­ ставе М Щ К . В противоположность М Щ К базальный слой эпи­ т е л и я ворсин не обладает антитромбогенной способностью, что подчёркивает высокую ф у н к ц и о н а л ь н у ю специализацию М Щ К в отношении подавления агрегации тромбоцитов матери. Аннексии V (антикоагулянтный плацент ар ны й протеин-I, со­ судистый а н т и к о а г у л я н т а л ь ф а ) — это С а - з а в и с и м ы й ф о с ф о липидсвязывающий протеин, обладающий антикоагулянтными свойствами in vitro. А н т и к о а г у л я н т н ы е свойства а н н е к с и н а V основаны на его высокой а ф ф и н н о с т и к а н и о н н ы м ф о с ф о л и пидам и его способности «изолировать» к о а г у л я ц и о н н ы е фак­ т о р ы от ф о с ф о л и п и д н ы х поверхностей. А н н е к с и и V я в л я е т с я белком п л а ц е н т ы (антикоагулянтный плацентарный протеин-1), присутствует в сосудах (сосудистый антикоагулянт а л ь ф а ) , тка­ н я х нормальных я и ч н и к о в и э н д о м е т р и я . Всего идентифициро­ в а н о 27 а н н е к с и н - п р о т е и н о в , б о л ь ш и н с т в о из к о т о р ы х прису­ ще молодым, р а с т у щ и м клеткам. Б о л ь ш и н с т в о а н н е к с и н о в со­ держат два в ы с о к о г о м о л о г и ч н ы х домена, к а ж д ы й и з которых

Глава 3. Поздние гестозы

105

содержит около 70 аминокислот. В а м и н о т е р м и н а л ь н о й после­ довательности структуры каждого п р о т е и н а состоит уникаль­ ность каждого аннексина. In vitro аннексии V сохраняет свойства антикоагулянта: у д л и н я е т в р е м я с в е р т ы в а н и я таких основных тест-систем, как активированное частичное тромбопластиновое в р е м я ( А Ч Т В ) , н е й т р а л и з у е т действие ф а к т о р о в с в е р т ы в а н и я ( ф а к т о р X, Т Ф ) . К р о м е того, аннексии V значительно пролон­ гирует ф о с ф о л и п и д з а в и с и м ы е реакции коагуляции. На вопрос, почему тромбообразование не происходит на про­ т я ж е н и и всей физиологически протекающей беременности, дает ответ гипотеза «аннексинового щита», и з л о ж е н н а я в моногра­ ф и и А.Д. М а к а ц а р и я и соавт. (2002). Аннексии V иммунологи­ ческими методами определяется в щёточной кайме микроворси­ нок синцитиотрофобласта, т.е. в непосредственной близости от материнской крови, находящейся в состоянии физиологической гиперкоагуляции. Б е л к и а н н е к с и н а V, тесно к о н т а к т и р у ю щ и е с поверхностью ф о с ф о л и п и д о в м и к р о в о р с и н о к с и н ц и т и о т р о ф о б л а с т а , способ­ ны в ы т е с н я т ь п р о т е и н ы к о а г у л я ц и и с ф о с ф о л и п и д н ы х повер­ хностей, ч т о п р е д о т в р а щ а е т м е м б р а н о з а в и с и м у ю а к т и в а ц и ю к о а г у л я ц и и м а т е р и н с к о й к р о в и [G. K r i k u n et.al., 1994]. В лите­ р а т у ре и м е ю т с я д о к а з а т е л ь с т в а того, что а н н е к с и и V может ф о р м и р о в а т ь гроздья на «незащищенных» ф о с ф о л и п и д а х . Повидимому, это гроздьеобразование ф у н к ц и о н а л ь н о чрезвычай­ н о важно, п о с к о л ь к у оно ф о р м и р у е т п р о т е к т и в н ы й «аннексиновый щит» на ф о с ф о л и п и д н о й поверхности синцитиотро­ фобласта, который блокирует способность фосфолипидов к р е а к ц и я м к о а г у л я ц и и . Э т о т м о щ н ы й а н т и к о а г у л я н т н ы й про­ теин играет тромборегуляторную р о л ь на участке к о н т а к т а со­ суда и к р о в и и з а щ и щ а е т а н и о н н ы е ф о с ф о л и п и д ы ( к о т о р ы е без а н н е к с и н а служат э ф ф е к т и в н ы м и к о ф а к т о р а м и д л я обра­ з о в а н и я комплекса к о а г у л я ц и о н н ы х ф а к т о р о в ) от соучастия в коагуляционных реакциях. Таким образом, аннексии V, по-видимому, покрывает в виде ковра ф о с ф о л и п и д н у ю поверхность фетоплацентарного эндоте­ л и я , эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, высти­ лающего межворсинчатое пространство, что защищает фосфо­ л и п и д ы от возможности любых коагуляционных реакций.

106

Гестозы: руководство для врачей

М о р ф о м е т р и ч е с к и м и исследованиями плацент, подтвержда­ ю щ и м и теорию «аннексинового щита», доказано значительное снижение аннексина V у пациенток с а н т и ф о с ф о л и п и д н ы м син­ дромом ( А Ф С ) и З В У Р плода. П о д т в е р ж д е н и е м п р е д п о л о ж е н и я о том, что во в р е м я бере­ менности « а н н е к с и н о в ы й щит» з а щ и щ а е т от к о а г у л я ц и о н н ы х реакций эндотелий всех сосудов, я в л я ю т с я клинические прояв­ л е н и я А Ф С . Многоуровневое воздействие а н т и ф о с ф о л и п и д н ы х антител ( а Ф А ) на эндотелий артериальных и венозных сосудов п р и в о д и т к с у щ е с т в е н н ы м и з м е н е н и я м гемокоагуляционного ф о н а во всем организме беременной ж е н щ и н ы и п о в ы ш е н н о й чувствительности системы гемостаза беременных к р а з л и ч н ы м экзогенным и эндогенным воздействиям [А.Д. М а к а ц а р и я и со­ авт., 2002]. Тромбомодулин

(ТМ)

— поверхностно-ктеточный

гликопро-

теин, о б л а д а ю щ и й способностью захватывать из м а т е р и н с к о й к р о в и т р о м б и н и и н а к т и в и р о в а т ь большое его к о л и ч е с т в о ( н а каждой клетке имеется до 50 ООО мест с в я з ы в а н и я ) . ТМ с тром­ бином образует н е с т о й к и й комплекс, который активирует про­ теин С ( А Р С ) — м о щ н ы й природный антикоагулянт. Он, в свою очередь, ингибирует тромбообразование путём протеолитического р а с щ е п л е н и я ф а к т о р о в Va и V i l a . П р и н о р м а л ь н о й бере­ менности концентрация А Р С в крови матери постепенно умень­ шается. Иммуногистохимически ТМ определяется в эндотелии пла­ центарных сосудов и апикальной мембране синцитиотрофобласта, т.е. в щёточной кайме. В дальнейшем эти результаты б ы л и подтверждены. Так, в I триместре беременности ТМ располага­ ется в микроворсинках синцитиотрофобласта очагово и гетерогенно, что объясняется его н и з к о й концентрацией в гомогенатах ворсин. П р и доношенной беременности и м м у н о п о л о ж и т е л ь н а я реакция на ТМ усиливается, как и его концентрация в гомогена­ тах. Увеличение концентрации ТМ совпадает с аналогичным при­ ростом плацентарной щелочной фосфатазы — специального мар­ кера микровезикулярных мембран. Установлена также конкурен­ ц и я ТМ с коагуляционной активностью тканевого фактора. К антикоагулянтной системе плаценты относятся также фракции мембранных пузырьков

из

щеточной

каймы,

которые

107

Глава 3. Поздние гестозы

интибируют продукцию тромбоцитами матери Тромбоксана А,, тем самым и г р а я в а ж н у ю р о л ь в механизмах коагуляционного контроля в межворсинчатом пространстве [Н. Пока et al., 1993]. Оксид азота

(N0) — б е л о к с м о л е к у л я р н о й м а с с о й о к о л о

135 кД. П о м и м о вазодилатирующего э ф ф е к т а на плацентарные сосуды, эндотелиальный N0 предотвращает адгезию и агрегацию тромбоцитов в межворсинчатом пространстве. Иммуногистохимически NO выявляется в эндотелии вены и артерии пуповины, в сосудах опорных ворсин. Он отсутствует в эндотелиоцитах ка­ пилляров и обнаруживает выраженную иммунопозитивную реак­ ц и ю в с и н ц и т и о т р о ф о б л а с т е т е р м и н а л ь н ы х ворсин, образую­ щ и х густую сеть в межворсинчатом пространстве [L.D. Buttery et al., 1994]. Установлено, что и с т о ч н и к о м о б р а з о в а н и я N0 в этих ворсинах я в л я ю т с я м е м б р а н ы эндоплазматического ретикулума и я д е р н а я оболочка синцитиотрофобласта. Н а и б о л ь ш а я активность синтеза NO наблюдается в I триместре беременнос­ ти. Антиагрегационное действие N0 на тромбоциты матери де­ тально не изучено, а большинство исследователей акцентируют в н и м а н и е на р о л ь NO в р е г у л я ц и и п л а ц е н т а р н о г о кровотока. Простациклин

и

некоторые

простагландины

(PG12,

PGE2)

также входят в антикоагулянтную систему плаценты, посколь­ ку кроме вазодилататорного э ф ф е к т а о н и обладают ингибирую щ и м действием на агрегацию тромбоцитов [А.П. М и л о в а н о в , 1999]. Плаценте, по д а н н ы м большого числа исследований, не при­ н а д л е ж и т в е д у щ а я р о л ь в р е г у л я ц и и гемостаза в м а т е р и н с к о м организме, баланс п о в ы ш е н н о й свёртываемости м а т е р и н с к о й крови реализуется и нейтрализуется в материнском организме. Плацентарные факторы регуляции гемостаза действуют на уров­ не поверхности синцитиотрофобласта. С о г л а с н о к о н ц е п ц и и А.П. М и л о в а н о в а и соавт. ( 2 0 0 1 ) во в р е м я ф и з и о л о г и ч е с к о й беременности в системе мать — пла­ цента — п л о д с к л а д ы в а е т с я м н о г о к о м п о н е н т н а я сбалансиро­ в а н н а я система гемостаза. С о с т о я н и е гиперкоагуляции, омыва­ ющей ворсины материнской крови, нейтрализуется многими п л а ц е н т а р н ы м и ф а к т о р а м и . О д н и из них предупреждают адге­ з и ю и агрегацию тромбоцитов матери ( М Щ К , N O , простацик­ л и н , п р о с т а г л а н д и н ы ) , другие ( Т М ) и н а к т и в и р у ю т т р о м б и н и

108

Гестозы: руководство для врачей

тем самым препятствуют тромбообразованию л и б о нейтрализу­ ют действие коагулирующих факторов ( п р о с т а ц и к л и н ) , образу­ ют и м м у н о и н е р т н ы й с л о й между к р о в ь ю матери и э п и т е л и е м ворсин (гликокаликс), блокируют способность ф о с ф о л и п и д о в к реакциям коагуляции (аннексии V). С у щ е с т в о в а н и е у с т о й ч и в о й с и с т е м ы гемостаза в с и с т е м е мать — п л а ц е н т а — п л о д , в к о т о р о й к о а г у л я н т н о е и антикоагулянтное з в е н о уравновешивают друг друга, зависит от струк­ турной целостности с л о я гликокалекса, щеточной к а й м ы и со­ ставляющих ее микроворсинок синцитиотрофобласта [А.П. М и лованов, 1999]. Механизм реализации эндотелиопатии и р а з в и т и я синдрома Д В С при поздних гестозах Т р о м б о ф и л и ч е с к и е с о с т о я н и я обеспечивают неспособность м а т е р и н с к о г о о р г а н и з м а к н о р м а л ь н ы м ф и з и о л о г и ч е с к и м из­ м е н е н и я м маточно-плацентарных сосудов, а и м е н н о , неспособ­ ность к о с у щ е с т в л е н и ю в т о р о й в о л н ы т р о ф о б л а с т и ч е с к о й ин­ в а з и и я в л я е т с я г л а в н ы м з в е н о м в патогенезе р а з в и т и я П Г . В результате о т с у т с т в и я и л и н е п о л н о ц е н н о с т и в т о р о й в о л н ы и н в а з и и ц и т о т р о ф о б л а с т а м ы ш е ч н о - э л а с т и ч е с к а я медиаль­ ная оболочка спиральных артерий в миометрии сохраняется, с п и р а л ь н ы е артерии не с п о с о б н ы к д и л а т а ц и и и остаются вос­ п р и и м ч и в ы м и к в а з о к о н с т р и к т о р н ы м стимулам, обеспечиваю­ щ и м с н и ж е н и е х о р и о д е ц и д у а л ь н о г о кровотока. Как приобретенные, так и врожденные т р о м б о ф и л и и способ­ ствуют р а з в и т и ю эндотелиоНатии, с п о с л е д у ю щ и м р а з в и т и е м гемокоагуляционных и м и к р о ц и р к у л я т о р н ы х н а р у ш е н и й в ка­ п и л л я р а х различных органов. В первую очередь возникают многочисленные повреждения эпителиального покрова ворсин плаценты, что приводит к нару­ ш е н и ю целостности щёточной к а й м ы и повреждению синцити­ отрофобласта. Повреждение синцитиотрофобласта, в свою оче­ редь ведет к резкому нарушению белоксинтезирующей ф у н к ц и и плаценты. Д л я того чтобы представить себе степень этих нару­ шений нужно учесть, что п р и средней массе плаценты 4 0 0 - 4 5 0 г на долю с и н ц и т и т р о ф о б л а с т а п р и х о д и т с я 10-12%, т.е. 4 0 - 5 0 г б е л о к с и н т е з и р у ю щ е й п л а ц е н т а р н о й т к а н и [А.П. М и л о в а н о в , Е.С. Л я ш к о , 1999].

109

Глава 3. Поздние гестозы

Д а л ь н е й ш е е н е б л а г о п р и я т н о е воздействие п о в р е ж д а ю щ и х ф а к т о р о в вызывает оголение базального с л о я и даже стромы ворсин и высвобождение дополнительных плацентарных коагу­ лирующих агентов (тромбоксан А2, Т Ф , коллаген). О б н а ж е н и е коллагена IV типа базального с л о я э п и т е л и я ворсин, к о т о р ы й я в л я е т с я м о щ н ы м а к т и в а т о р о м ф а к т о р а Хагемана, приводит к запуску в н у т р е н н е г о п у т и к о а г у л я ц и и м а т е р и н с к о й к р о в и в межворсинчатом пространстве. К л и н и ч е с к и , в т я ж е л ы х случа­ ях, этот процесс реализуется первичной и л и вторичной плацен­ тарной недостаточностью, с л у ч а я м и з а м е р ш е й беременности, угрозой аборта и преждевременными родами, синдромом З В У Р плода, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты ( П О Н Р П ) и другими т я ж е л ы м и о с л о ж н е н и я м и бере­ менности и родов. Механизм

развития

гемостазиологических

яв­

нарушений,

л я ю щ и х с я с о с т а в л я ю щ и м и компонентами ДВС-синдрома, при тромбофилиях можно представить себе следующим образом. 1. Подавление

синтеза

простациклина.

естественных

антикоагулянтов

При тромбофилиях подавляется

N0

и

синтез

эндотелиальными клетками наиболее мощного естествен­ ного ингибитора агрегации тромбоцитов и вазодилататора — простациклина, что, в свою очередь, ведет к гипераг­ регации. 2.

Снижение активности AT-III — важнейшего

естественно­

го, антикоагулянта. С и н т е з и р у я с ь в печени, он экспони­ руется на эндотелии, где происходит его гликозаминогликанзависимая активация. 3. Индукция

синтеза

тканевого

фактора

(ТФ).

Поскольку

образование антител к эндотелиальным клеткам, характер­ ное д л я А Ф С , вызывает их повреждение, соответственно индуцируется синтез ТФ и повреждение мембран с экспо­ зицией анионных фосфолипидов. 4. Продукция

больших

фибронектина.

количеств

Активированные

фактора

Виллебранда

эндотелиоциты

и

экспо­

нируют в больших количествах фактор Виллебранда и ф и б р о н е к т и н , что т а к ж е у в е л и ч и в а е т с в е р т ы в а ю щ и й по­ т е н ц и а л к р о в и з а счет о б р а з о в а н и я тромбина, ф и б р и н а и т р о м б о ц и т а р н ы х агрегантов.

по

Гестозы: руководство для врачей

5. Повреждения в системе PC. PC я в л я е т с я вторым по важ­ ности (после А Т - Ш ) естественным антикоагулянтом. Ос­ новная его ф у н к ц и я — инактивация факторов Va и V i l l a , которая осуществляется только активированным P C , что приводит к и н и ц и а ц и и дальнейшего образования тромби­ на. 6. Разрушение «аннексинового

щита».

Аннексии V (антико­

а г у л я н т н ы й п л а ц е н т а р н ы й п р о т е и н - 1 , сосудистый анти­ коагулянт а л ь ф а ) обладает м о щ н ы м и а н т и к о а г у л я н т н ы ми способностями in vitro, основанными на высокой аф­ ф и н н о с т и к а н и о н н ы м ф о с ф о л и п и д а м и его способности «изолировать» коагуляционные ф а к т о р ы от ф о с ф о л и п и д ных поверхностей. Т р о м б о ф и л и я я в л я е т с я следствием у м е н ь ш е н и я количества аннексина V на апикальной поверхности плацентарных трофобластов и сосудистых эндотелиальньгх клеток, когда эти клетки вступают в контакт с текущей кровью. Этот м о щ н ы й антикоагу­ л я н т н ы й п р о т е и н играет тромборегуляторную р о л ь на участке контакта сосуда и к р о в и и з а щ и щ а е т а н и о н н ы е ф о с ф о л и п и д ы (которые в противном случае выступают как э ф ф е к т и в н ы е ко­ ф а к т о р ы д л я о б р а з о в а н и я комплекса к о а г у л я ц и о н н ы х факто­ ров) от соучастия в коагуляционных реакциях. Многоуровневое воздействие т р о м б о ф и л и и п р и в о д и т к су­ щ е с т в е н н ы м и з м е н е н и я м гемокоагуляционного ф о н а и повы­ шенной чувствительности системы гемостаза беременных к раз­ л и ч н ы м э к з о - и эндогенным в о з д е й с т в и я м [А.Д. М а к а ц а р и я и соавт., 2002]. Процессы микро- и макротромбирования сосудов непремен­ но сопровождают гестоз, к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и , в зави­ симости от преимущественного поражения системы мать — пла­ цента — плод, я в л я е т с я гипертензия, преэклампсия, эклампсия, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нор­ мально расположенной плаценты ( П О Н Р П ) , задержка внутри­ утробного р а з в и т и я ( З В У Р ) плода, H E L L P - с и н д р о м . Т а к и м образом, э п и т е л и а л ь н ы й п о к р о в ворсинчатого дере­ ва плаценты человека обладает м о щ н о й п р о т и в о с в е р т ы в а ю щ е й системой, к о т о р а я н е й т р а л и з у е т н а р а с т а ю щ у ю гиперкоагуля­ ц и ю м а т е р и н с к о й к р о в и п о мере р а з в и т и я б е р е м е н н о с т и . П о

Глава 3. Поздние гестозы

111

аналогии с кровеносными сосудами поверхностная зона синци­ тиотрофобласта в о р с и н ( г л и к о к а л и к с , м и к р о в о р с и н к и и пла­ центарные а н т и к о а г у л я ц и о н н ы е ф а к т о р ы ) в ы п о л н я е т р о л ь эн­ дотелия, создавая тем самым целостные и в ы с о к о э ф ф е к т и в н ы е пути ц и р к у л я ц и и м а т е р и н с к о й крови в межворсинчатом про­ странстве. Антикоагуляционные свойства огромного по площа­ ди эндотелия ворсин н а х о д я т с я в одном р я д у с в а ж н е й ш и м и ф у н к ц и я м и п л а ц е н т ы ( д и ф ф у з и я , гормональная, и м м у н н а я и др.) и обеспечивают полноценное антенатальное развитие пло­ да. Р а с ш и ф р о в к а более тонких механизмов гемостаза в системе мать — плацента п р и б л и з и т нас к патогенезу многих акушерс­ ких осложнений, связанных с избыточным и л и недостаточным тромбообразованием в межворсинчатом пространстве либо с б ы с т р ы м р а з в и т и е м Д В С - с и н д р о м а у беременных ж е н щ и н . 3.3.

ПАТАНАТОМИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТ030В

Н а ш и знания о патоморфологических изменениях при ПГ в ма­ теринском и плодовом организмах в основном основываются на данных аутопсийного материала. П р и ж и з н е н н ы е исследования касаются биопсийного материала тканей плаценты и почек. Патологические изменения плаценты Т я ж е л ы е ф о р м ы гестоза обуславливают развитие в плацентар­ ной т к а н и ишемических, тромботических и склеротических про­ цессов. Гиперплацентоз. Большие размеры плаценты имеют ведущее значение в развитии ПГ и часто отмечаются при врожденных и/ и л и приобретенных тромбофилиях, сахарном диабете, эритробластозе, пузырном заносе, многоплодии, талассемии, триплодии. Частота преэклампсии значительно повышена при этих состоя­ ниях, и это связывают с большими размерами цитотрофобласта 2 (интевиллезное пространство составляет 11-15 м ). Инфаркты плаценты не я в л я ю т с я п о с т о я н н ы м п р и з н а к о м ПГ и их следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с массивными отложения­ ми ф и б р и н а между ворсинками. И с т и н н ы е и н ф а р к т ы плаценты обусловлены л о к а л ь н ы м и некрозами ишемизированных ворси­ нок хориона.

112

Гестозы: руководство для врачей

Отложения фибрина и тромбина. Ф и б р и н откладывается на в о р с и н к и хориона и вокруг них в местах малейшего поврежде­ н и я целостности с и н ц и т и о т р о ф о б л а с т а и макроскопически на­ поминает и н ф а р к т ы плаценты. Ф и б р и н о и д н ы й материал проис­ ходит из тромбов, образующихся в материнском кровотоке. От­ л о ж е н и я ф и б р и н а и тромбина отмечаются также в 20% случаев ф и з и о л о г и ч е с к и х родов. При

гистологическом

исследовании

не

обнаруживают

специ­

ф и ч е с к и х и з м е н е н и й . О т м е ч а ю т дегенерацию и г и п е р п л а з и ю с и н ц и т и я и цитотрофобласта, образование узелков в синцитии, у т о л щ е н и е базальной мембраны, г и п е р в а с к у л я р и з а ц и ю ворси­ нок и облитерирующий эндартериит. Д а н н ы е и з м е н е н и я не яв­ л я ю т с я с п е ц и ф и ч н ы м и д л я ПГ, поскольку подобные изменения рассматриваются как компенсаторные п р и г и п о к с и и в ответ на снижение хориодецидуального кровотока. Патологические изменения маточно-плацентарных сосудов Неполноценная

вторая

волна

инвазии

цитотрофобласта.

Вторая

волна и н в а з и и цитотрофобласта в строму эндометрия и просвет спиральных артерий я в л я е т с я физиологическим процессом, ко­ торый проходит в сроки между 12 и 16 нед. беременности. Не­ п о л н о ц е н н о с т ь второй в о л н ы чревата сохранением м ы ш е ч н о эластической оболочки в с п и р а л ь н ы х а р т е р и я х и м и о м е т р и и , что делает их не способными к делатации и оставляет их воспри­ и м ч и в ы м и к вазоконстрикторным стимулам. Острый

атероматоз.

Происходит

накопление

липидов

в

м ы ш е ч н ы х клетках медиального слоя тех спиральных артерий, в которых не п р о и з о ш л и ф и з и о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . Это ве­ дет к некрозу клеток, высвобождению липидов, захвату их мак­ рофагами и п о с л е д у ю щ и м ф о р м и р о в а н и е м и з м е н е н и й по типу атероматоза. П р и ПГ этот процесс достаточно часто сочетается с тромбозом сосудов их окклюзией и ф о р м и р о в а н и е м участков и н ф а р к т о в п л а ц е н т а р н о й ткани. Гиперплазия и атеросклероз артерий. В основном отмечается гиперплазия и атеросклероз внутренней и средней оболочек базальных маточных артерий. Выраженность процесса прогресси­ рует с ростом степени тяжести ПГ. П р и сочетанных формах ПГ (гестоз на фоне эссенциальной гипертензии) может наблюдаться

Глава 3. Поздние гестозы

113

полная деструкция спиральных артерий с некрозом децидуальной оболочки, к р о в о и з л и я н и е м и тромбозом. Электронно-микроскопически в протоплазме эндотелия от­ мечается вакуолизация и образование электронно-плотных час­ тиц. Эти ч а с т и ц ы при и м м у н о ф л ю о р и с ц е н т н о м исследовании я в л я ю т с я новообразованными н и т я м и ф и б р и н а . Патологические изменения в материнском организме Головной мозг. К р о в о и з л и я н и я и р а з м я г ч е н и е в е щ е с т в а мозга отмечаются у 60% ж е н щ и н , погибших от эклапсии. П р и ч и н о й к р о в о и з л и я н и й я в л я е т с я высокое АД, обусловленное спазмом сосудов. Спазм сосудов ведет к фибриноидному некрозу мелких артерий и артериол и к р о в о и з л и я н и м в вещество мозга. Тромбироваться могут также магистральные сосуды мозга — галено­ ва и л и п а р и е т а л ь н ы е вены, и л и в е р х н и й сагиттальный синус. О п и с а н о частое в о з н и к н о в е н и е т р о м б о ц и т а р н ы х ф и б р и н о в ы х смешанных микротромбов, сочетающихся с паренхиматозными к р о в о и з л и я н и я м и в мозговое вещество, и н ф а р к т н ы м размягче­ нием мягкой мозговой оболочки и иногда — внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Гипофиз. Н е к р о з п е р е д н е й д о л и г и п о ф и з а отмечается п р и т я ж е л о й гипертензии, о т с л о й к е п л а ц е н т ы и л и при массивном послеродовом кровотечении. Морфологически в ткани гипофи­ за обнаруживают тромбоз сосудов, отечность, участки кровоиз­ л и я н и й по п е р и ф е р и и железы и другие изменения. Сердце и легкие. Характерны субэндокардиальные кровоизли­ я н и я и рассеянные к р о в о и з л и я н и я в альвеолы. Подобные изме­ н е н и я характерны д л я патологий, протекающих с вазоспазмом и синдромом Д В С . Почки. В основном поражаются прекапиллярные артериолы, в которых в ы я в л я е т с я тромбоз с последующим кровоизлияни­ ем. Основные изменения отмечаются в клубочках почек: расши­ рение клубочков, у т о л щ е н и е э п и т е л и а л ь н ы х пучков, баллон­ н а я д и л я т а ц и я петель, отек и н а б у х а н и е м е з е н г и а л ь н ы х кле­ ток, о т л о ж е н и е ж и р а и г и а л и н а в к л е т к и клубочков, п е н и с т ы е к л е т к и в клубочках, ф и б р и н и т р о м б ы в к а п и л л я р а х клубоч­ ков. В к о р к о в о м веществе почек о б н а р у ж и в а ю т с я мелкоточеч­ н ы е к р о в о и з л и я н и я . Э л е к т р о н н о - м и к р о с к о п и ч е с к и отмечают

114

Гестозы: руководство для врачей

отек и в а к у о л и з а ц и ю и н т р а к а п и л л я р н ы х клеток к л у б о ч к о в и п р о л и ф е р а ц и ю мезенгиальных клеток. П р и ж и з н е н н а я биопсия почек позволила выявить морфоло­ гические изменения, характерные д л я почечной ткани при раз­ л и ч н о м генезе преэклампсии. Так, д л я истинной преэклампсии характерен г л о м е р у л я р н ы й эндотелиоз, д л я эссенциальной гипертензии характерен нефросклероз и л и отсутствие каких-либо изменений. П р и хронических болезнях почек отмечаются мор­ фологические изменения, характерные д л я хронического гломерулонефрита. Печень. Патологические и з м е н е н и я печеночной т к а н и обна­ руживаются в 6 0 - 7 0 % случаев аутопсий пациенток, погибших от э к л а м п с и и и преэклампсии. Могут отмечаться кровоизлия­ н и я под капсулу печени, а чаще всего наблюдаются ишемическ и е н а р у ш е н и я ( у ч а с т к и н е к р о з а и л и о б ш и р н ы е у ч а с т к и ин­ ф а р к т о в ) , о б у с л о в л е н н ы е о к к л ю з и в н ы м в а з о с п а з м о м ветвей печеночной артерии и л о к а л ь н ы е перипортальные геморрагии, которые позже замещаются фибрином. Данные изменения не я в л я ю т с я а б с о л ю т н о с п е ц и ф и ч н ы м и д л я п р е э к л а м п с и и и эк­ лампсии, однако нет сомнения, что это результат вазоспазма и синдрома Д В С . Надпочечники. К р о в о и з л и я н и я в надпочечники обнаружива­ ются в случаях, если т я ж е л ы й ПГ осложняется внезапным раз­ витием шока, коллапсом и болями в животе и л и пояснице. Р е з ю м и р у я паталогоанатомические и электронно-микроско­ пические и з м е н е н и я в плаценте, маточно-плацентарных сосудах и материнском организме при ПГ, следует отметить, что они яв­ л я ю т с я морфологическим субстратом синдрома Д В С . 3.4.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

Согласно рекомендациям В О З (1989) и в соответствии с требо­ в а н и я м и М К Б 1 0 Пересмотра (1995), Ассоциацией акушеровгинекологов Украины рекомендована и утверждена М О З Укра­ ины следующая к л а с с и ф и к а ц и я ПГ: 1. Гипертензия во время беременности. 2. О т е к и во время беременности. 3. Протеинурия во время беременности.

115

Глава 3. Поздние гестозы

4. Преэклампсия легкой степени (отвечает п о н я т и ю нефропатии I степени т я ж е с т и по предыдущей к л а с с и ф и к а ц и и ) . 5. П р е э к л а м п с и я с р е д н е й с т е п е н и ( о т в е ч а е т п о н я т и ю неф р о п а т и и II степени т я ж е с т и по предыдущей классифи­ кации). 6. П р е э к л а м п с и я т я ж е л о й степени (отвечает п о н я т и ю неф р о п а т и и I I I степени тяжести, и л и / и п р е э к л а м п с и и п о предыдущей к л а с с и ф и к а ц и и ) . 7. Э к л а м п с и я . Д а н н а я к л а с с и ф и к а ц и я согласуется также с терминологией Американского общества акушеров-гинекологов (1972). В настоящее в р е м я различают также «чистые», «сочетанные» и «неклассифицируемые» клинические ф о р м ы ПГ. Чистый гестоз развивается в конце III триместра беременно­ сти и имеет к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и гестоза п р и отсутствии со­ матической патологии. Сочетанный гестоз ( д о 70% всех П Г ) р а з в и в а е т с я на ф о н е э к с т р а г е н и т а л ь н ы х з а б о л е в а н и й (чаще всего а р т е р и а л ь н а я гипертензия, гипотензия, заболевания почек, печени нейроэндокр и н н о й патологии). Д л я сочетанных ф о р м ПГ устанавливают диагноз гестоза в зависимости от пр оя влений и степени тяжести, а потом прибав­ л я ю т ф р а з у «на фоне» такой-то экстрагенитальной патологии. Например, «преэклампсия средней степени на ф о н е гипертони­ ческой болезни». Особенности сочетанного ПГ: о

раннее начало (до 2 5 - 3 0 нед.);

о

тяжелое течение;

о

отсутствие классической триады преэклампсии;

о

наличие в к л и н и к е атипичных проявлений: моторное бес­ покойство, бессонница, парестезии, вялость, слюнотече­ ние и т.п.

И г н о р и р о в а н и е этих с и м п т о м о в может привести к неадек­ ватным и запоздалым лечебным м е р о п р и я т и я м . Неклассифицируемый

гестоз

—

это

клиническая

ситуация,

когда из-за недостатка и н ф о р м а ц и и гестоз н е л ь з я о д н о з н а ч н о отнести к чистому и л и сочетанному.

116

Гестозы: руководство для врачей

3.5.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПГ

Клинические п р о я в л е н и я ПГ не отличаются особым разнообра­ зием и, к а к правило, накапливаются с ростом степени тяжести гестоза. В практическом плане чрезвычайно важно как м о ж н о раньше диагностировать клинические, а еще лучше — преклинические признаки ПГ. Это даст возможность своевременно и адек­ ватно провести п р о ф и л а к т и ч е с к и е и л е ч е б н ы е м е р о п р и я т и я и не допустить т я ж е л ы х о с л о ж н е н и й со стороны матери и плода. 3 . 5 . 1 . Д о к л и н и ч е с к а я д и а г н о с т и к а гестоза В литературе дискутируется вопрос о целесообразности выде­ л е н и я п о н я т и я прегестоза. Вместе с тем, мы считаем, что с це­ л ь ю раннего в ы я в л е н и я первых к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в ПГ и своевременного п р и м е н е н и я лечебно-профилактических мероп­ р и я т и й в клинической практике нужно выделять этот термин. Прегестоз — комплекс патологических изменений в организ­ ме беременной, который непосредственно предшествует клини­ ческой картине ПГ и выявляется л и ш ь специальными методами исследования. Характерные изменения (гиповолемия, спазм со­ судов маточно-плацентарного комплекса, периферический сосу­ дистый спазм, нарушения гемостаза) проявляются в виде преморбидных состояний: лабильность АД, гипотония, периодическая патологическая прибавка массы тела, тогда как клинические про­ явления ПГ еще отсутствуют. Все перечисленные п р и з н а к и яв­ л я ю т с я обратимыми, поскольку они еще не успели привести к структурным и з м е н е н и я м в органах и тканях. П р и отсутствии адекватных мер профилактики и лечения прегестоз почти у 50% пациенток переходит в клинически выраженную стадию ПГ. В н а с т о я щ е е в р е м я разработаны и х о р о ш о себя зарекомен­ д о в а л и в п о в с е д н е в н о й а к у ш е р с к о й п р а к т и к е д о в о л ь н о про­ стые с к р и н и н г о в ы е тесты д и а г н о с т и к и д о к л и н и ч е с к и х стадий ПГ, которые д о л ж н ы быть введены в практику абсолютно всех женских консультаций и регулярно п р и м е н я т ь с я во в р е м я каж­ дого осмотра беременных группы риска. Гемодинамические п р о б ы : а)

сосудистая асимметрия при и з м е р е н и и АД на обеих руках свыше 10-15 мм рт. ст.;

Глава 3. Поздние гестозы

117

б) у м е н ь ш е н и е пульсового артериального д а в л е н и я ( П А Д ) до 30 мм рт. ст. (в норме 4 0 - 5 0 мм рт. ст.) и ниже: ПАД = АД систолическое — АД диастолическое; в) у в е л и ч е н и е АД на 3 0 - 4 0 % по с р а в н е н и ю с н а ч а л ь н ы м уровнем; г) и з м е р е н и е АД на обеих руках в трех статических поло­ ж е н и я х : «лежа на с п и н е » , «лежа на боку», «сидя». В н о р м а л ь н ы х у с л о в и я х п р и и з м е н е н и и статического по­ л о ж е н и я с и с т о л и ч е с к о е д а в л е н и е и з м е н я е т с я н е более чем на 15 мм рт. ст., а диастолическое остается на преды­ д у щ и х ц и ф р а х и л и и з м е н я е т с я м а к с и м у м на 10 мм рт. ст. З н а ч и т е л ь н а я а м п л и т у д а и з м е н е н и я АД свидетельству­ ет о л а б и л ь н о с т и г е м о д и н а м и к и ; д ) у в е л и ч е н и е среднего артериального д а в л е н и я ( С А Д ) н а 10-20 м м рт. ст.: САД

АД систолическое + 2 АД диастолическое -

е) «проба с поворотом». У беременной определяют АД через 5 м и н и 15 м и н в положении лежа на левом боку, затем она поворачивается на спину и АД определяют немедленно и через 5 м и н после и з м е н е н и я п о ло жен и я тела. Подъем диастолического д а в л е н и я на 20 мм рт. ст. я в л я е т с я основа­ нием д л я отнесения беременной к группе риска развития ПГ. Процесс и з м е р е н и я АД д о л ж н о быть стандартизовано, д л я чего с ф и г м о м а н о м е т р ы необходимо регулярно проверять и ка­ либровать. А р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е у б е р е м е н н о й следует о п р е д е л я т ь : о

п р и п о м о щ и манжеты, по размеру соответствующей ком­ п л е к ц и и п а ц и е н т к и (несоблюдение данного требования искажает результаты исследования на 10-30%);

о

в п о л о ж е н и и лежа на левом боку;

о

манжета должна находиться на уровне сердца;

о

м ы ш ц ы руки д о л ж н ы быть расслаблены;

о

размещение руки д о л ж н о обеспечить положение манжет­ ки на уровне сердца;

118

Гестозы: руководство для врачей

о

д л я адаптации пациентки к непривычным условиям жела­ тельно первых два измерения АД не учитывать и оконча­ тельно записывать средние значения 3 и 4 измерения АД;

о

у р о в е н ь диастолического АД отмечают от момента появ­ л е н и я п р и г л у ш е н н ы х тонов Короткова, а не от момента их п о л н о г о и с ч е з н о в е н и я ( п р е д п о ч т е н и е следует отда­ вать системам автоматического и з м е р е н и я АД, к о т о р ы е способны регистрировать I и V т о н ы К о р о т к о в а ) .

Артериальное давление не следует измерять: о

у беременной в состоянии беспокойства;

о

в холодном помещении;

о

п р и п о л н о м мочевом пузыре;

о

после нагрузки (необходимо 1 м и н отдыха).

И н т е р п р е т а ц и я результатов и з м е р е н и я АД: о

у здоровых ж е н щ и н во в р е м я беременности нормальное АД находится в пределах от 110/70 до 120/80 мм рт. ст.;

о

в норме АД снижается с началом беременности и дости­ гает низшего у р о в н я во II триместре (диастолическое АД в п о л о ж е н и и лежа в среднем на 15 мм рт. ст. ниже, чем до беременности);

о

АД снижается п р и исходно нормальных и л и н и з к и х циф­ рах, а п р и н а л и ч и и исходной персистирующей артериаль­ н о й гипертензии в I и II триместрах может наблюдаться нормальное АД;

о

В I I I триместре АД, как систолическое так и диастоличес­ кое, повышается и к родам становится равным исходному до беременности, что связано со с н и ж е н и е м О Ц П и сни­ ж е н и е м почечного кровотока;

о

г и п е р т е н з и е й следует считать п о в ы ш е н и е АД более чем на 30 мм рт. ст., АД в ы ш е 140/90 мм рт.ст. п р и и з м е р е н и и более 2 раз в течение 4 - 6 ч и л и диастолического АД бо­ лее чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным и л и од­ нократное повышение диастолического АД до 110 мм рт. ст. и л и повышение диастолического АД до 90 мм рт. ст. и в ы ш е п р и и з м е р е н и и д в а ж д ы с и н т е р в а л о м в 4 и более часов. Г и п е р т е н з и я также диагностируется п р и среднем

Глава 3. Поздние гестозы

119

АД ( С А Д ) в ы ш е 105 мм рт. ст. САД вычисляют по форму­ ле: САД = систолическое АД + диастолическое АД / 3; о

при исходной гипотензии (АД до беременности было 105/ 65 мм рт. ст. и н и ж е ) гипертензия я в л я е т с я достоверной при п о в ы ш е н и и АД — систолического на 20%, диастолического на 15% и более.

Выявление скрытых отеков а) трехдневное определение суточного диуреза с отдельным подсчетом ночного диуреза при одинаковых физических и водных нагрузках. Рекомендуется беременной д л я выпол­ н е н и я 2 раза в месяц, начиная с 20-й нед. беременности. Повышение ночного диуреза более чем на 75 мл свидетель­ ствует о склонности к образованию отеков, а снижение су­ точного диуреза более чем на 150 мл может сопровождать­ ся наличием скрытых отеков; б) п р о б а М а к К л ю р а - О л д р и ч а — в к о ж у п р е д п л е ч ь я и л и голени в н у т р и к о ж н о вводят 0,2 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о ра­ створа и р е г и с т р и р у ю т время, на п р о т я ж е н и и которого полностью рассасывается образовавшийся волдырь (в норме — о к о л о 60 м и н ) . П р и склонности к отекам папу­ ла исчезает менее чем за 40 мин за счет п о в ы ш е н н о й гид­ р о ф и л ь н о е ™ т к а н е й вследствие у в е л и ч е н и я капилляр­ ного д а в л е н и я ; в) п о л о ж и т е л ь н ы й «симптом кольца»; г) увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели и л и увеличение окружности голе­ ни на 8-10% начального размера; д) еженедельное у в е л и ч е н и е массы тела, особенно после 30 нед. беременности, более чем на 350 г (в норме в среднем по 50 г/сут.); е) патологическое увеличение массы тела с учетом массо-ростового к о э ф ф и ц и е н т а ( М Р К ) : > Н а ч а л ь н а я массах 100 МРК = Рост

120

Гестозы: руководство для врачей

д л я нормостеников д л я гипостеников д л я гиперстеников

М Р К = 36 + 4%; М Р К = 28 + 3%; М Р К = 4 5 + 5%.

Н о р м о с т е н и к и набирают в норме за беременность 9,7 ± 1 кг, гипостеники — 10,6 ± 1 кг, гиперстеники — 8,8 ± 1 кг. З а к л ю ч е н и е о н а л и ч и и отеков после 20 нед. беременности правомочно п р и чрезмерном нарастании массы тела пациентки в среднем на 4 0 0 - 5 0 0 г/нед. и более, совпадающем со снижени­ ем диуреза и повышенной гидрофильностью тканей. Оценка периферического кровотока П а ц и е н т к а поднимает над головой согнутые в л о к т е в ы х суста­ вах р у к и и р а в н о м е р н о сжимает и р а з ж и м а е т к и с т и в кулак в течение 2 - 3 мин, п о с л е чего опускает р у к и с р а с с л а б л е н н ы м и кистями. Побледнение кистей, отдельных пальцев, возникнове­ ние болей в кистях и л и парестезии свидетельствуют об опреде­ л е н н о м н а р у ш е н и и периферического кровообращения. Диагностика нарушений гемостаза а) определение в д и н а м и к е л и м ф о ц и т о в (1 раз в 3 нед. в пер­ вой половине и 1 раз в 2 нед. во второй половине беремен­ ности); б) уменьшение количества тромбоцитов на 10-15%, до 9 < 160х10 /л ( о п р е д е л я т ь в 16, 22 и 28 нед.). К р и т и ч е с к и й 9 у р о в е н ь — 180х10 /л; в) повышение уровня агрегации тромбоцитов на 15-20%; г) определение продуктов деградации ф и б р и н а и фибрино­ гена; д) о п р е д е л е н и е в к р о в и м о ч е в о й к и с л о т ы : у р о в е н ь ее по­ в ы ш а е т с я за 2 - 3 нед. до п о я в л е н и я б е л к а в моче, N — 320 м м о л ь / л ; е) снижение показателей фибриногена на 20% от начально­ го уровня; э) определение в д и н а м и к е Ht и Hb — п о в ы ш е н и е на 1 5 20%; ж) гиперкоагуляция периферической крови, которая прояв­ л я е т с я сокращением времени Л и - У а й т а (норма 6 - 8 м и н ) .

Глава 3. П о з д н и е гестозы

121

Оценка состояния гемомикроциркуляторного русла При наличии в консультации капилляроскопа проводят капилля­ роскопию ногтевого ложа с помощью щелевой л а м п ы Щ Л - 5 6 — бульбарную б и о м и к р о с к о п и ю , к о л ь п о м и к р о с к о п а — контакт­ ную м и к р о с к о п и ю в л а г а л и щ н о й части ш е й к и матки. Субкли­ нические м и к р о ц и р к у л я т о р н ы е н а р у ш е н и я в ы я в л я ю т с я в виде п е р и в а с к у л я р н о г о отека, у п л о т н е н и я сосудистой сетки, изви­ л и с т о с т и к а п и л л я р о в , п о я в л е н и я зернистого и л и «штрих-пун­ ктирного» к р о в о т о к а в ф у н к ц и о н и р у ю щ и х капиллярах, а так­ же отмечаются я в л е н и я агрегации э р и т р о ц и т о в в венулах мел­ кого и среднего к а л и б р а ( 3 0 - 5 0 м к м ) . Тест с мочой на мембранолиз Свидетельствует об и з м е н е н и я х в и м м у н н о й системе и деста­ б и л и з а ц и и клеточных мембран. Суть метода состоит в том, что п р и д о б а в л е н и и к моче раствора хлорида к а л ь ц и я происходит соединение и о н о в к а л ь ц и я с продуктами катаболизма л и п и д о в и в ы п а д е н и я к а л ь ц и е в ы х м ы л в о с а д о к («тест на к а л ь ц и ф и л а к с и ю » ) . В ы я в л е н и е т а к и м о б р а з о м п р о д у к т о в мембранолиза ( э т а н о л а м и н о в ы е м ы л а ) в моче свидетельствует об изменени­ ях клеточного гомеостаза в организме в целом и склонности к развитию ПГ. Пробу проводят в обычных лабораторных пробирках путем д о б а в л е н и я к 5 мл утренней мочи 1 мл 10% раствора хлорида кальция. Если через 2 - 3 мин в пробирке образуется белый оса­ док, пробу считают п о л о ж и т е л ь н о й , п р и отсутствии осадка — отрицательной. П о с л е собеседования тест на к а л ь ц и ф и к а ц и ю проводят сами беременные в домашних условиях. Прогностическое значение имеет изменение не только всех, а и двух и л и трех параметров. О развитии ПГ также свидетель­ ствуют снижение осмотической плотности мочи, снижение су­ точного диуреза до 900 мл и меньше, незначительная протеинурия, которые регистрируются периодически. 3 . 5 . 2 . Гипертензия в о в р е м я б е р е м е н н о с т и Гипертензия во время беременности — это симптом, который воз­ никает во время беременности или в первые 24 ч после родов у 5 Гестозы

122

Гестозы: руководство для врачей

пациенток с ранее нормальным АД. Частота гипертензии у бере­ менных составляет от 6 до 30% случаев. Из них в 70% случаев гипертензия я в л я е т с я следствием ПГ, в 1 5 - 2 5 % случаев гипер­ т о н и ч е с к о й б о л е з н и и в 3 - 5 % случаев с и м п т о м о м п а т о л о г и и почек. Артериальная гипертензия во время беременности может быть также п р о я в л е н и е м феохромоцитомы, к о а р к т а ц и и аорты, синдрома Кона, сидрома И ц е н к о - К у ш и н г а (эссенциальная ги­ пертензия). После перенесенного ПГ у 2 0 - 3 0 % пациенток после родов развивается гипертоническая болезнь. Гипертензию п р и беременности необходимо рассматривать как п р и с п о с о б и т е л ь н у ю р е а к ц и ю организма, н а п р а в л е н н у ю на обеспечение достаточного к р о в о с н а б ж е н и я тканей и, в частно­ сти, обеспечение достаточного маточно-плацентарного кровото­ ка. О д н а к о стойкое высокое АД, о с л о ж н я ю щ е е беременность, может стать п р и ч и н о й преждевременных родов, г и п о т р о ф и и и перинатальной гибели плода. По рекомендации В О З , у беременных п о в ы ш е н н ы м следует считать давление в ы ш е 140/90 мм рт. ст. Различают 3 степени тяжести гипертензии беременных: о

I степень — АД до 150/90 мм рт. ст.;

о

II степень — АД от 150/90 до 170/100 мм рт. ст.;

о

III степень — АД в ы ш е 170/100 мм рт. ст.

П р и определении н а л и ч и я и л и степени тяжести гипертензии необходимо учитывать, что: о

АД более 140/90 мм рт. ст. может п о в ы ш а т ь с я при уси­ л е н н о й ф и з и ч е с к о й активности, боли, страхе, т р е в о ж н о м о ж и д а н и и родов. П р и этом, в с о с т о я н и и ф и з и ч е с к о г о и э м о ц и о н а л ь н о г о покоя, во в р е м я сна д а в л е н и е снижает­ ся до нормальных цифр;

о

имеются индивидуальные нормы АД, поэтому артериаль­ ную гипертензию необходимо диагностировать п р и повы­ ш е н и и систолического АД на 30 мм рт. ст., а диастоличес­ кого АД на 15 мм рт. ст. и больше от данных показателей у пациентки до беременности;

о

во в р е м я беременности имеются адаптационные особен­ н о с т и г е м о д и н а м и к и : з а счет с н и ж е н и я н а 1 5 % общего п е р и ф е р и ч е с к о г о с о п р о т и в л е н и я сосудов ( О П С С ) н а

Глава 3. Поздние гестозы

123

15 мм рт. ст. снижается среднее АД, на 0 - 1 5 мм рт. ст. сни­ жается систолическое АД и на 1 0 - 2 0 мм рт. ст. снижается диастолическое АД. Броутон П и п к и н (1998) в своей статье приводит классифика­ цию гестационной гипертензии («транзиторная гипертензия»), принятую Международным обществом по изучению гипертензии во время беременности, которая согласуется с к л а с с и ф и к а ц и е й Американского комитета материнского благосостояния. Соглас­ но данной классификации гипертензию у беременных с нормаль­ ным давлением до беременности следует диагностировать при уровне диастолического АД 90 мм рт. ст. и выше, измеренного непрямым методом дважды с интервалом в 4 ч после 20 нед. бере­ менности. Диагноз гипертензии может быть также поставлен при однократном измерении диастолического АД, если оно составля­ ет ПО мм рт. ст. и выше при беременности 20 нед. и более. Диас­ толическое АД должно нормализоваться (менее 90 мм рт. ст.) на 6-й нед. после родов. А р т е р и а л ь н а я гипертензия, прежде всего, ухудшает функ­ цию плаценты, нарушает развитие плода и оказывает неблагоп­ р и я т н о е в л и я н и е на состояние ж е н щ и н ы . ПГ на ф о н е артериальной гипертензии развивается у 2 0 - 9 0 % беременных. Гипертензия существенным образом ухудшает со­ стояние здоровья ж е н щ и н ы и может привести к возникновению нарушений мозгового кровообращения, т я ж е л о й ретинопатии и отслойке сетчатки, хронической и острой почечной недостаточ­ ности, отека легких. Сочетание ПГ с гипертензией может при­ вести к п р е р ы в а н и ю беременности, п р е ж д е в р е м е н н ы м родам, П О Н Р П , гипоксии плода, задержке его р а з в и т и я и гибели. У многих беременных с первичной артериальной гипертен­ зией течение ПГ имеет т я ж е л у ю форму, резистентную к терапии, и раннее начало. Е с л и у здоровых ж е н щ и н симптомы ПГ появ­ ляются, как правило, после 28-й нед. беременности, то у паци­ енток с г и п е р т е н з и е й к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и гестоза нередко наблюдаются уже в начале в т о р о й п о л о в и н ы беременности, а доклинические — еще раньше. П р о я в л е н и я ПГ у больных с гипертензией р а з н ы е и з а в и с я т от о с о б е н н о с т е й т е ч е н и я з а б о л е в а н и я . У ж е н щ и н с в ы с о к о й

124

Гестозы: руководство для врачей

с т а б и л ь н о й г и п е р т е н з и е й п р и с о е д и н е н и е гестоза п р о я в л я е т с я еще большим п о в ы ш е н и е м АД, которое иногда достигает ц и ф р злокачественной гипертензии и крайне т я ж е л о поддается тера­ пии, тогда к а к отеки и п р о т е и н у р и я в ы р а ж е н ы незначительно; отеки могут легко исчезать, а протеинурия с течением времени нарастает. У беременных с первичной артериальной гипертензией, в отличие от здоровых ж е н щ и н , с у в е л и ч е н и е м срока беременно­ сти в ы р а ж е н ы и з м е н е н и я показателей ц е н т р а л ь н о й гемодина­ м и к и . Так, м и н у т н ы й объем сердца ( М О С ) уменьшается, дос­ т и г а я н а и б о л е е н и з к и х ц и ф р н а 2 8 - 3 2 - й нед. б е р е м е н н о с т и . О П С С значительно возрастает, п р е д о п р е д е л я я п о в ы ш е н и е А Д во второй ее половине. З н а ч и т е л ь н о е с н и ж е н и е М О С , которое отмечается у бере­ менных с гипертонической болезнью, приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты. Сочетанное с н и ж е н и е М О С , повы­ шение О П С С , дисбаланс в системе п р о с т а н о и д о в предопреде­ л я ю т р а з в и т и е н а р у ш е н и й м и к р о ц и р к у л я ц и и . Все это приво­ дит к г и п о к с и и плаценты, которая, к а к известно, л е ж и т в осно­ ве р а з в и т и я ПГ. Ф у н к ц и о н а л ь н ы е и с т р у к т у р н ы е и з м е н е н и я п л а ц е н т ы способствуют в о з н и к н о в е н и ю г и п о к с и и и гипотро­ ф и и плода. 3 . 5 . 3 . Отеки в о в р е м я б е р е м е н н о с т и О т е к и во в р е м я беременности — это общее чрезмерное накоп­ ление жидкости в тканях организма после 12-часового отдыха в постели и л и увеличением массы тела более чем 3 5 0 - 4 0 0 г в не­ делю. Д а н н а я ф о р м а ПГ характеризуется н а л и ч и е м перифери­ ческих отеков. Выделяют 4 степени тяжести отеков беременных: о

I степень — отеки локализуются только на н и ж н и х конеч­ ностях;

о

II степень — отеки распространяются на переднюю брюш­ ную стенку;

о

III степень — отеки распространяются на верхние конеч­ ности и лицо;

о

IV степень — генерализованные отеки вплоть до анасарки.

Глава 3. Поздние гестозы

125

К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я заключаются в быстром нараста­ н и и массы тела и р а з л и ч н о й степени т я ж е с т и отеков, которые появляются и могут исчезать без лечения, не п р и ч и н я я особых беспокойств пациентке. П р и этом диурез вначале снижается, а затем повышается. Дальнейшее нарастание отеков сопровожда­ ется снижением диуреза. Исследование мочи не выявляет нали­ чия в ней белка и и л и патологических форменных элементов. Ди­ агноз отеков во время беременности, сопровождающихся со зна­ чительной прибавкой массы тела (более 500 г за неделю), следует трактовать как симптом, указывающий на высокий риск разви­ тия преэклампсии. Быстрое развитие генерализованных отеков на фоне гипертензии является признаком надвигающейся эклам­ псии, особенно если это сочетается с головной болью, зрительны­ ми нарушениями, б о л я м и в эпигастрии, гиперрефлексией или олигурией. Наличие олигурии и быстрое нарастание отеков мо­ жет предшествовать развитию острой почечной недостаточности. Прогноз. Достоверного ухудшения прогноза д л я матери и пло­ да при отеках во время беременности не отмечено. Переход оте­ ков беременных в преэклампсию отмечается в 2 0 - 2 5 % случаев. 3.5.4. Протеинурия во время беременности Протеинурия во время беременности характеризуется периоди­ ческим появлением значительного количества белка в моче (бо­ лее 300 мг/сут.) после 20 нед. беременности. П р и этом отсут­ ствуют артериальная гипертензия, отеки и заболевания почек в анамнезе. П р о т е и н у р и я не как симптом ПГ во время беременно­ сти может быть обусловлена следующими причинами: о

попадание в мочу влагалищных выделений;

о

ортостатическая нагрузка;

о

и н ф е к ц и и мочевого тракта;

о

острые и л и хронические заболевания почек;

о

л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы е результаты исследования.

Такую протеинурию, по м н е н и ю В.И. Грищенко (1977), не следует рассматривать как симптом ПГ. Н а л и ч и е п р о т е и н у р и и в о в р е м я б е р е м е н н о с т и ч а щ е всего свидетельствует о глубоких хронических патологических изме­ нениях в организме и, в первую очередь, в почках. П р о т е и н у р и я

126

Гестозы: руководство для врачей

может сопровождаться н а л и ч и е м в моче гиалиновых и зернис­ тых ц и л и н д р о в . Как симптом ПГ протеинурия появляется, как правило, пос­ ле артериальной гипертензии и свидетельствует об и ш е м и з а ц и и почек и произошедших специфических и неспецифических из­ м е н е н и я х в их паренхиме, которые р а з в и в а ю т с я уже на ф о н е гестоза. В этих случаях п р о т е и н у р и я ф и к с и р у е т с я стабильно. Считаем целесообразным в этих случаях проводить определение суммарной суточной экскреции белка. Д л я диагностики значительной протеинурии рекомендуется соблюдать следующие правила: о

не употреблять большого количества жидкости перед сбо­ ром мочи;

о

о б я з а т е л ь н о определять относительную плотность м о ч и (удельный вес);

о

при в ы р а ж е н н о м мочевом осадке исследовать среднюю порцию мочи.

Выделяют 3 степени тяжести протеинурии беременных: о о

I степень — протеинурия до 1 г/л; II степень — протеинурия от 1 до 3 г/л;

о

III степень — протеинурия более 3 г/л.

Прогноз. Несмотря на то, что в диагностическом плане проте­ инурия не имеет решающего значения как прогностический тест, она исключительно важна и является обязательной д л я система­ тического контроля за состоянием больной и эффективностью проводимой терапии. Сочетание протеинурии и гипертензии зна­ чительно ухудшают прогноз течения гестоза и исходы беремен­ ности для матери и плода. 3.5.5. Преэклампсия П р е э к л а м п с и я клинически п р о я в л я е т с я чаще после 20 нед. бе­ ременности и п р о я в л я е т с я гипертензией в сочетании со значи­ тельной протеинурией (300 мг и более в сутки и л и в двух пор­ циях мочи взятых катетером с промежутком 4 ч и содержанием белка 1 г/л). П р и этом гипертензия и протеинурия у пациентки д о л ж н ы отсутствовать до беременности.

127

[лава 3. П о з д н и е гестозы

Следует учитывать, что патологические ( п р е к л и н и ч е с к и е ) и з м е н е н и я происходят в более ранних сроках — с момента фор­ м и р о в а н и я плаценты. Клиническим началом преэклампсии сле­ дует считать в р е м я п о я в л е н и я первых симптомов заболевания. Наступление ремиссии под в л и я н и е м л е ч е н и я не должно сказы­ ваться на отсчете сроков продолжительности заболевания. На­ з н а ч е н и е препаратов с в ы р а ж е н н ы м г и п о т е н з и в н ы м , диурети­ ческим, седативным и д р у г и м и симптоматическими э ф ф е к т а м и приводит к стертой к л и н и к е заболевания. П р е э к л а м п с и я с о п р я ж е н а с в ы с о к и м р и с к о м р а з в и т и я ос­ л о ж н е н и й к а к со с т о р о н ы матери, так и со с т о р о н ы плода. Со стороны матери: о т с л о й к а п л а ц е н т ы ,

кровоизлияние

в

мозг,

острая п о ч е ч н а я недостаточность, с е р д е ч н а я недостаточность, ДВС-синдром, печеночная недостаточность, недостаточность надпочечников, эклампсия.

Со стороны плода: з а д е р ж к а раз­

в и т и я п л о д а , г и б е л ь плода, з а б о л е в а н и я и с м е р т ь новорож­ денных. Д л я преэклампсии легкой степени характерно: о

АД систолическое — от 130 до 150, АД диастолическое — от 80 до 90 мм рт. ст. с обязательным учетом начального АД до беременности;

о

АД пульсовое — не менее чем 50, различие АД систоли­ ческого на обеих руках — не более чем 15, р а з л и ч и е АД диастолического — не более чем 10 мм рт. ст.;

о

п р о т е и н у р и я в р а з о в о й п о р ц и и м о ч и до 1 г/л, в суточ­ н о м к о л и ч е с т в е — до 2 г/сут. В м о ч е о т с у т с т в у ю т почеч­ н ы й э п и т е л и й и ц и л и н д р ы . П о ч а с о в о й диурез — свыше 50 мл/ч;

о

п а т о л о г и ч е с к а я п р и б а в к а массы тела и отеки т о л ь к о на н и ж н и х конечностях (увеличение массы тела беременной больше 900,0 г в неделю и л и 3 кг за м е с я ц может быть первым п р и з н а к о м п р е э к л а м п с и и ) ;

о

количество тромбоцитов не менее, чем 180 тыс. Следует учитывать, что количество тромбоцитов может быть сни­ ж е н о п р и ж е л е з о д е ф и ц и т н о й анемии, в и р у с н ы х и бакте­ р и а л ь н ы х и н ф е к ц и я х , т о к с о п л а з м о з е , п р и использова­ нии ряда препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов,

128

Гестозы: руководство для врачей

барбитуратов, р е з е р п и н а , и н с у л и н а , эстрогенов, а т а к ж е п р и ряде наследственных и приобретенных заболеваний, л е ч е н и е к о т о р ы х н а х о д и т с я в к о м п е т е н ц и и гематолога. П о э т о м у п р и р е з к о м с н и ж е н и и количества т р о м б о ц и т о в необходима к о н с у л ь т а ц и я гематолога; о

гематокрит 3 6 - 3 8 % . Следует помнить, что з н а ч е н и я гематокрита будут более н и з к и м и , чем истинные, п р и в з я т и и крови в п о л о ж е н и и л е ж а и после приема п и щ и ;

о

фибриноген Б — р е а к ц и я отрицательная;

о

к р е а т и н и н к р о в и — до 100 м к м о л ь / л . Следует помнить, что к р е а т и н и н повышается п р и приеме п а ц и е н т к о й аскор­ б и н о в о й кислоты, допегита, глюкозы, п р и н а л и ч и и гемо­ л и з а в исследуемой крови.

Для о

преэклампсии

средней

степени

характерно:

АД систолическое — от 150 до 170, АД диастолическое — от 90 д о 110 м м рт. ст.;

о

АД пульсовое — не менее чем 40, различие АД систоли­ ческого — не более чем 30, АД диастолического на обеих руках — не более ч е м 20 мм рт. ст.;

о

протеинурия в разовой п о р ц и и м о ч и — до 5 г/л, в суточ­ ной п о р ц и и — до 3 г/сут. В моче могут быть гиалиновые ц и л и н д р ы , но отсутствуют почечный э п и т е л и й и зернис­ тые ц и л и н д р ы ;

о

патологическая п р и б а в к а массы тела и отеки на н и ж н и х конечностях и передней б р ю ш н о й стенке;

о

почасовый диурез не менее 40 мл/ч;

о

количество тромбоцитов — 150-180 тыс.;

о

гематокрит — 3 9 - 4 2 % ;

о

фибриноген Б — с л а б о п о л о ж и т е л ь н ы й ( + ) ;

о

креатинин — от 100 до 300 м к м о л ь / л .

Для о

преэклампсии

тяжелой

степени

характерно:

АД систолическое — больше 160-170 мм рт. ст, АД диас­ толическое — больше 100-110 мм рт. ст.;

о

АД пульсовое менее 40, р а з н и ц а АД систолического на обеих руках — больше 30, АД диастолического — больше 20 м м рт. ст.;

Глава 3. П о з д н и е гестозы

о

129

п р о т е и н у р и я в р а з о в о й п о р ц и и м о ч и — б о л ь ш е 5 г/л, в с у т о ч н о м к о л и ч е с т в е — с в ы ш е 3 г/сут. ( п р и н о р м е < 300 мг в сут.). В моче п о я в л я ю т с я почечный эпителий и зернистые ц и л и н д р ы ;

о

патологическая прибавка массы тела и генерализованные отеки. Характерен отек слизистой оболочки носовых хо­ дов, к о т о р ы й затрудняет носовое дыхание, что нередко ошибочно расценивается как начальные п р о я в л е н и я ост­ рого респираторного заболевания;

о

почасовый диурез — менее 40 мл/ч;

о

количество тромбоцитов — 120-150 тыс.;

о

гематокрит — более 42%;

о

фибриноген Б — п о л о ж и т е л ь н ы й ( + + ) и л и резко положи­ тельный ( + + + ) ;

о

креатинин — свыше 300 мкмоль/л.;

о

о щ у щ е н и е з а л о ж е н н о с т и носа ( п е р и в а с к у л я р н ы й отек);

о

с и м п т о м ы п о р а ж е н и я органов-мишеней ( г о л о в н о й мозг, печень, почки, легкие): 1) головная боль, резистентная к аналгетикам, зрительные нарушения (от мигания мушек и сетки перед глазами до полной слепоты). О н и связаны с вазоспазмом, ишеми­ ей и микро геморрагиями в коре головного мозга, а так­ же со спазмом артериол сетчатки, ее ишемией и отеком, что может привести к отслойке сетчатки, отеку веще­ ства мозга и судорогам ( G r a n d mal, эклампсия); 2) боли в эпигастрии и правом подреберье являются при­ знаком растяжения и л и надрыва капсулы печени вслед­ ствие отека печени и л и кровоизлияния в ее паренхиму; 3) метаболические нарушения; 4) острая почечная недостаточность; 5) острая дыхательная недостаточность.

Х а р а к т е р н ы м и д л я т я ж е л о й п р е э к л а м п с и и следует т а к ж е с ч и т а т ь м и к р о а н г и о п а т и ч е с к и й гемолиз, г е п а т о ц е л л ю л я р н у ю д и с ф у н к ц и ю ( п о в ы ш е н и е АлАТ, А с А Т ) , З В У Р п л о д а , маловодие. Вышеприведенные д а н н ы е представлены в диагностической табл. 6.

Таблица 6. Степени тяжести преэклампсии в з а в и с и м о с т и от клинических и лабораторных по Степень тяжести преэклампсии

Клинико-лабораторный показатель

легкая

средняя

тяже

Систолическое А Д , мм рт. ст.

130-150

150-170

> 170

Диастолическоне А Д , мм рт. ст.

80-90

90-110

> 110

Пульсовое давление, мм рт. ст.

>50

>40

50 мл/ч

В разовой порции до 5 г/л. в суточной - до 3 г/сут. Почасовый диурез > 40 мл/час.

В разовой порц суточной - > 3 Почасовый диу Почечный эпите зернистые цили

Отеки

На нижних конечностях

На нижних конечностях и передней брюшной стенке

Отеки генерали отек слизистой носовых ходов носового дыхан отсутствии ката явлений)

Гиалиновые цилиндры

Гематокрит, %

36-38

39-42

>42

Состояние глазного дна

Ангиопатия сетчатки

Ангиопатия сетчатки

Отек сетчатки, кровоизлияния, сетчатки и др.

Суточный диурез, мл

Не изменен

Может быть снижен но не < 600

50

50 и
180

150-180

120-150

Креатинин

До 100

100-300

>300

Активность аминотрансфераз в крови

Нормальная

Несколько повышена

Значительно пов (или) нарастает

БПП (по 6 показателям), баллы

Не менее 7

Не менее 5

4 и менее

Задержка развития плода

Отсутствует

Умеренная

Выраженная

Отсутствие кровотока или обратный кровоток в артерии пуповины во время диастолы

Нет

Нет

Есть

132

Гестозы: руководство для врачей

Д л я о ц е н к и степени т я ж е с т и п р е э к л а м п с и и м о ж н о пользо­ в а т ь с я ш к а л о й В и т т л и н г е р а (табл. 7 ) . Т я ж е с т ь п р е э к л а м п с и и , согласно д а н н о й шкале, о ц е н и в а ю т по шести о с н о в н ы м призна­ к а м : отеки, у в е л и ч е н и е м а с с ы тела, п о к а з а т е л и АД, у р о в е н ь диуреза, п р о т е и н у р и я и с у б ъ е к т и в н ы е с и м п т о м ы . Таблица 7. О ц е н к а степени тяжести п р е е к л а м п с и и по шкале Виттлингера Симптомы Отеки отсутствуют локальные генерализованные Прирост массы тела до 12 кг от 13 до 15 кг от 16 кг и выше Протеинурия отсутствует до 1 г в сут. от 2 до 5 г в сут. от 5 г и выше Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. (16/10,7 кПа) 140/90 мм рт. ст. (18,7/12,0 кПа) 160/100 мм рт. ст. (21,3/13,3 кПа) 180/110 мм рт. ст. (24,0/14,7 кПа) и выше Диурез больше 1000 мл/сут. 9 0 0 - 6 0 0 мл/сут. менее 500 мл/сут. анурия больше б ч Субъективные симптомы отсутствуют присутствуют

Баллы 0 2 4 0 2 4 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 0 4

Степень выраженности каждого п р и з н а к а соответствует чис­ лу баллов, а общая сумма баллов характеризует степень тяжес­ ти преэклампсии: о

от 2 до 10 баллов — легкая степень;

133

Глава 3. Поздние гестозы о

от 11 до 20 баллов — с р е д н я я степень;

о

21 балл и более — т я ж е л а я степень.

Недостатком данной шкалы является ее трудоемкость и невоз­ можность определения тяжести состояния больной на момент ее поступления в стационар, поскольку для этого необходимо знать суточный диурез и количество белка в суточной моче. Степень т я ж е с т и преэклампсии можно оценивать с помощью индекса гестоза по G e c k e (см. табл. 8 ) . Таблица 8. И н д е к с гестоза по G e c k e (1965) Баллы

Симптомы Отеки

0 Отсутствуют

1

2

3

Патологичес­ кая прибавка массы тела

Локальные

Генерализо­ ванные

Среднее А Д , 100 (13,3) м м рт. ст. (кПа)

100-110 (13,3-14,6)

110-120 (14,6-15,9)

120 и выше (15,9 и выше)

Суточная 0,5 потеря белка, г

0,5-2,0

2,0-5,0

5,0

Состояние глазного дна

Без изменений

Ангиопатия А Ангиопатия Б

Отек сетчатки

Среднее АД= (АД систолическое + 2АД диастолическое) / 3. Определение индекса гестоза: о

1 — 4 баллы — легкая степень преэклампсии;

о

5 — 6 баллов — средняя степень преэклампсии;

о

7 — 8 баллов — т я ж е л а я степень преэклампсии.

Совсем не обязательно, чтобы п р и каждой к о н к р е т н о й сте­ п е н и т я ж е с т и п р е э к л а м п с и и абсолютно все показатели б ы л и в у к а з а н н ы х в ы ш е границах. Д л я п о с т а н о в к и диагноза той и л и и н о й степени т я ж е с т и п р е э к л а м п с и и в п о л н е достаточно нали­ ч и я в указанных в ы ш е пределах двух — трех показателей. На­ пример: п р и АД 1 5 0 / 9 0 мм рт. ст., протеинурии 3,3 г/л, отеках н и ж н и х конечностей, к о л и ч е с т в е м о ч и за 6 ч 2 5 0 мл, тромбо­ ц и т о в 180 тыс., гематокрита 40 г/л, к р е а т и н и н а 3 6 0 м к м о л ь / л , ф и б р и н о г е н а В ( + + + ) н е о б х о д и м о у с т а н а в л и в а т ь д и а г н о з тя­ ж е л о й п р е э к л а м п с и и . Е с л и п а р а м е т р ы т р и а д ы Цангемейстера укладываются в характеристику преэклампсии легкой степени,

134

Гестозы: руководство для врачей

а хотя бы один из дополнительных параметров характерен д л я преэклампсии тяжелой степени — следует устанавливать диагноз преэклампсии средней степени тяжести при условии исключе­ н и я сопутствующей гематологической и л и почечной патологии. Н а л и ч и е «сочетанной» ф о р м ы ПГ дает основание д л я оцен­ ки тяжести процесса на порядок выше. Если при «чистой» фор­ ме гестоза полученные параметры обследования отвечают пре­ эклампсии средней степени тяжести, и мы устанавливаем такой диагноз, то эти самые ц и ф р о в ы е параметры при ПГ на ф о н е сер­ дечно-сосудистой, почечной, э н д о к р и н н о й и другой патологии дают основание для установления диагноза тяжелой преэклам­ псии. С т е п е н ь т я ж е с т и так н а з ы в а е м ы х р е ц и д и в н ы х ПГ п р и по­ вторном поступлении в стационар следует оценивать также на порядок выше. Присоединение церебральной симптоматики (головной боли, тошноты, рвоты, пелены перед глазами, «мель­ к а н и я м у ш е к » ) к к л и н и к е п р е э к л а м п с и и л е г к о й и л и средней с т е п е н и т я ж е с т и следует р а с с м а т р и в а т ь к а к т я ж е л у ю п р е э к л а м п с и ю и соответственно менять т а к т и к у лечения. В к а ж д о й истории родов степень т я ж е с т и ПГ д о л ж н а быть обоснована с п о с л е д у ю щ и м назначением адекватной терапии. Выполнение указанных н и ж е оценочных тестов д л я установле­ н и я степени тяжести ПГ возможно абсолютно во всех централь­ ных районных больницах и женских консультациях, поскольку использованные лабораторные методики входят в перечень обя­ зательных методов лабораторного к о н т р о л я д л я ц е н т р а л ь н ы х районных и городских больниц. Прогноз П р о г н о з п р и п р е э к л а м п с и и всегда с е р ь е з н ы й , п о с к о л ь к у она чревата р а з в и т и е м целого р я д а о с л о ж н е н и й к а к со стороны ма­ тери, так и со стороны плода. Со строны матери ч а щ е всего раз­ виваются следующий осложнения: о о о о

эклампсия; сердечная недостаточность и отек легких; к р о в о и з л и я н и я в головной мозг и другие к р о в о и з л и я н и я ; п о р а ж е н и я печени ( H E L L P - с и н д р о м ) ;

о

почечная недостаточность;

Глава 3. Поздние гестозы

о о

135

синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты­ вания ( Д В С ) ; микроангиопатическая гемолитическая анемия;

О с л о ж н е н и я со стороны плода и плаценты: о о о о

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ( П О Н Р П ) ; задержка внутриутробного р а з в и т и я ( З В У Р ) плода; гипоксия и гибель плода; а с ф и к с и я новорожденного.

3.5.6. Эклампсия Эклампсия характеризуется развитием генерализованных тонико-клонических судорог во в р е м я беременности, в родах и л и послеродовом периоде на ф о н е преэклампсии. Данное осложне­ ние необходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от судорог при эпилепсии и других судорожных расстройствах (острое нарушение мозгово­ го к р о в о о б р а щ е н и я , энцефалит, менингит, р а з р ы в а н е в р и з м ы мозговых сосудов, истерия, уремическая к о м а ) . Э к л а м п с и я я в л я е т с я клиническим проявлением выраженно­ го синдрома п о л и о р г а н н о й недостаточности с преимуществен­ ным поражением Ц Н С . Встречается в 0,2-0,5% случаев всех бе­ ременностей и чревато высокой перинатальной ( 3 0 - 4 0 % ) и ма­ теринской ( 3 - 4 % ) смертностью. В з а в и с и м о с т и от времени в о з н и к н о в е н и я первых судорог выделяют дородовую, послеродовую эклампсию и эклампсию во в р е м я родов. Д о р о д о в а я э к л а м п с и я встречается в 7 5 % случаев всех э к л а м п с и й . О к о л о 5 0 % случаев послеродовой э к л а м п с и и развивается в первые 48 ч после родов. П р е д в е с т н и к а м и судорог могут быть головная боль, боль в груди, нарушение зрения. После первого приступа судорог мо­ жет произойти второй, всего их может быть от 10 до 100 и более в т я ж е л ы х случаях экламптического статуса. Смерть может на­ ступить от массивного к р о в о и з л и я н и я в мозг. П р и церебраль­ н ы х геморрагиях может развиться гемиплегия. П р и отсутствии адекватного лечения развивается экламптическая кома. Потеря сознания может быть внезапной, без приступа судорог («экламп­ сия без эклампсии»).

136

Гестозы: руководство для врачей

По степени выраженности судорожного синдрома выделяют следующие варианты течения эклампсии: о о

е д и н и ч н ы й п р и с т у п судорог; э к л а м п т и ч е с к и й статус — характеризуется серией судо­ р о ж н ы х припадков, которые следуют один за другим че­ рез короткие промежутки времени;

о

экламптическая к о м а — характеризуется потерей созна­ н и я после приступа судорог;

о

неожиданная потеря сознания без приступа судорог («эк­ л а м п с и я без э к л а м п с и и » ) .

Практически все симптомы преэклампсии отражают наруше­ ние деятельности ц е н т р а л ь н ы х регуляторных структур. Своев­ р е м е н н а я диагностика и т е р а п и я п р е э к л а м п с и и позволяет пре­ дотвратить э к л а м п с и ю . П р е э к л а м п с и я п р о я в л я е т с я р а з л и ч н о й к о м б и н а ц и е й следующих симптомов: о

г о л о в н а я боль, к о т о р а я чаще л о к а л и з у е т с я в височной и з а т ы л о ч н о й областях;

о

зрительные нарушения в виде п е л е н ы и л и м е л ь к а н и я му­ шек перед глазами;

о

боли за грудиной, в э п и г а с т р а л ь н о й области и / и л и пра­ вом подреберье, к о т о р ы е часто сочетаются с г о л о в н ы м и болями;

о

нарушение слуха;

о

резкое п о в ы ш е н и е АД;

о

парестезии и боли в н и ж н и х конечностях;

о

слюнотечение, тошнота и рвота;

о

чередующиеся с у ж е н и я и р а с ш и р е н и я зрачков, что обус­ ловлено к о л е б а н и я м и внутричерепного давления;

о о

возбужденное состояние и л и заторможенность; «глубокое дыхание» и о д ы ш к а до 60 дыхательных движе­ н и й в 1 мин;

о

небольшие подергивания л и ц е в о й мускулатуры;

о

затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой ка­ шель п р и отсутствии катаральных я в л е н и й ;

о

к о ж н ы й зуд.

П р и с т у п судорог п р о д о л ж а е т с я в среднем от 1 до 3 м и н и состоит из нескольких ф а з , которые сменяют одна другую.

137

Глава 3. Поздние гестозы

Первая фаза (предсудорожная) — д л и т с я 2 0 - 3 0 с и характе­ ризуется п о я в л е н и е м д р о ж а н и я век, подергиванием мимичес­ ких м ы ш ц лица, м ы ш ц пальцев рук. Глазные я б л о к и пациентки вращаются и л и смещаются вверх и / и л и в сторону, взгляд фик­ сируется в одной точке, з р а ч к и сужаются и на глазах появляют­ ся слезы. Д ы х а н и е поверхностное. Вторая фаза (тонических судорог) — д л и т с я

1 0 - 2 0 , а иног­

да до 60 с и может п р и в е с т и к а с ф и к с и и . Голова п а ц и е н т к и зап­ р о к и д ы в а е т с я назад, все м ы ш ц ы н а п р я г а ю т с я и тело выгибает­ ся. Л и ц о бледное, з у б ы стиснуты, углы р т а опущены, глаза вы­ пучены, зрачки сужаются и в и д н ы б е л к и глазных я б л о к (глаза « з а к а т ы в а ю т с я » ) . П у л ь с не о п р е д е л я е т с я и д ы х а н и е прекра­ щ а е т с я . О с т а н о в к а д ы х а н и я о б ъ я с н я е т с я т о н и ч е с к и м сокра­ щ е н и е м п р а к т и ч е с к и всей поперечнополосатой и гладкой мус­ кулатуры. Третья фаза (клонических судорог) — д л и т с я 3 0 - 6 0 с, а иног­ да от 1 до 10 м и н и характеризуется спастическими сокращени­ я м и и р а с с л а б л е н и я м и всех групп м ы ш ц лица, т у л о в и щ а и ко­ н е ч н о с т е й . К л о н и ч е с к и е судороги р а с п р о с т р а н я ю т с я сверху вниз на все м ы ш ц ы Л и ц о багрово-синего цвета, я з ы к высовыва­ ется изо рта. Ш е й н ы е вены набухают и напрягаются. Пульс не определяется, дыхание затрудненное и л и отсутствует. Возмож­ ны непроизвольное отхождение мочи и кала, прикусывание язы­ ка. И м е е т с я р и с к а с п и р а ц и и крови, с л и з и и л и р в о т н ы х масс, переломов д л и н н ы х трубчатых костей. Четвертая

фаза

(кома

или

фаза разрешения)

— длится

от

н е с к о л ь к и х м и н у т до н е с к о л ь к и х часов. П а ц и е н т к а начинает с шумом, м е д л е н н о и глубоко д ы ш а т ь и успокаивается, х о т я в со­ знание не приходит. Л и ц о цианотичное, может подниматься т е м п е р а т у р а т е л а ( д о 3 8 , 5 - 4 1 ° С ) , ч т о з н а ч и т е л ь н о ухудшает прогноз. И з о рта в ы д е л я е т с я п е н и с т а я слюна, иногда с приме­ сью к р о в и вследствие п р и к у с ы в а н и я я з ы к а в о в р е м я приступа судорог. П у л ь ч а с т ы й , н и т е в и д н ы й . После приступа судорог больная постепенно приходит в со­ знание, жалуется на головную боль, общую слабость, ретроград­ н у ю амнезию. К о м а т о з н о е с о с т о я н и е после первого приступа судорог может перейти в н о в ы й судорожный припадок, что яв­ л я е т с я н е б л а г о п р и я т н ы м прогностическим признаком.

138

Гестозы: руководство для врачей

Дифференциальная диагностика эклампсии С у д о р о ж н ы й синдром, о п и с а н н ы й нами при эклампсии, может развиваться в с в я з и с другой патологией. Поэтому необходимо проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику этого состояния со следующими с о с т о я н и я м и . 1. Э п и л е п с и я . 2. Псевдоэпилепсия. 3. 4. 5. 6. 7.

Гипоксия. Отек мозга. Гипертермия. Л е к а р с т в е н н ы й ( я т р о г е н н ы й ) судорожный синдром. Черепномозговая травма.

8. Гипертоническая болезнь: — гипертензивная э н ц е ф а л о п а т и я ; — феохромоцитома; — злокачественная гипертензия; — ишемический инсульт; — ИТА; — острая почечно-печеночная недостаточность (метабо­ лическая энцефалопатия). 9. Патология сосудов головного мозга: — тромбоз церебральных вен; — артериальная о к к л ю з и я сосудов головного мозга; — к р о в о и з л и я н и е в вещество мозга; — субарахноидальное к р о в о и з л и я н и е . 10. Объемные поражения головного мозга: — опухоль мозга; — абсцесс мозга. 11. Метаболические ф о р м ы энцефалопатии: — гипергликемия; — гипогликемия; — гипернатриемия; — гипонатриемиягипокальциемия; — — — — —

гиперурикемия; острая дегидратация; острая водная интоксикация; г и п о в е н т и л л я ц и о н н ы й синдром беременных; алкогольная, экзо- и эндоинтоксикации.

Глава 3. Поздние гестозы

139

12. Инфекционно-токсическая энцефалопатия: — менингит; — энцефалит. Прогноз О б щ и й прогноз при эклампсии всегда серьезен и он ухудшается п р и н а л и ч и и к о р о т к и х промежутков между припадками, дли­ тельной коме, гипертермии, частом и слабом пульсе, длительном цианозе, желтухе, возникновении О П Н . Прогноз хуже при раз­ витии эклампсии у пациенток без отеков («сухая эклампсия») и развитие к о м ы без приступов судорог. Развитие комы без при­ ступа судорог может быть связано с отеком и л и кровоизлияни­ ем в мозг, печеночно-почечной недостаточностью и ятрогенными п р и ч и н а м и (передозировка нейротропных препаратов, и др.) Осложнения позднего гестоза Д л я беременной: о о о о

синдром полиорганной недостаточности ( С П О Н ) ; к р о в о и з л и я н и е в мозг; отек мозга; отек легких;

о о

к р о в о и з л и я н и е и отслойка сетчатки; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ( П О Н Р П ) ; острая почечная недостаточность; синдром Д В С ; преждевременные роды.

о о о

Д л я плода: о о

гипоксия; внутриутробная гибель;

о о

а с ф и к с и я новорожденного; синдром дыхательных расстройств ( С Д Р ) .

З.б.

ПРОФИЛАКТИКА ПОЗДНЕГО ГЕСТОЗА

П р е д у п р е ж д е н и е р а з в и т и я ПГ в о з м о ж н о при соблюдении ме­ р о п р и я т и й по первичной и вторичной профилактике.

140

Гестозы: руководство для врачей

Первичная профилактика заключается в

сохранении здоро­

вья и общем оздоровлении девочек, девушек и ж е н щ и н до беременности. О н а включает своевременную коррекцию гормональ­ ных нарушений, профилактику и лечение воспалительных забо­ леваний и гемостазиологических нарушений еще до наступления беременности. Поскольку мы окончательно не и з у ч и л и этиоло­ гию и патогенез п р е э к л а м п с и и м о ж н о считать, что самой дей­ ственной мерой первичной п р о ф и л а к т и к и данного о с л о ж н е н и я беременности я в л я е т с я предохранение от беременности. Вторичная

профилактика

включает

задержку,

остановку

и л и обратное р а з в и т и е заболевания, которое уже началось, од­ нако еще не имеет я р к и х клинических п р о я в л е н и й . Профилак­ тика основывается на диспансерном наблюдении за беременны­ ми в женской консультации и в ы я в л е н и и факторов риска воз­ н и к н о в е н и я П Г д л я ф о р м и р о в а н и я групп р и с к а п о р а з в и т и ю гестоза. Об э ф ф е к т и в н о с т и проведения п р о ф и л а к т и ч е с к и х ме­ р о п р и я т и й красноречиво свидетельствуют данные Г.М. Савель­ евой и Р . И . Ш а л и н о й (1998), основанные на результатах клинико-лабораторного н а б л ю д е н и я за 1000 б е р е м е н н ы х с гестозом. По д а н н ы м авторов, п р и отсутствии п р о ф и л а к т и к и в группах р и с к а частота ПГ в родах составляет 53,5%, п е р и н а т а л ь н а я за­ болеваемость — 535%о. П р и проведении п р о ф и л а к т и к и перина­ тальная заболеваемость составила л и ш ь 195%о. К факторам риска позднего гестоза относятся: 1.

Экстрагенитальная патология: заболевания

почек,

сердца,

печени, гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия, н е й р о ц и р к у л я т о р н а я дистония, геморрагический васкулит, системные заболевания соединительной ткани, диэнцефальный нейро-обменно-эндокринный синдром, недо­ статочность свертывающей и ф и б р и н о л и т и ч е с к о й систем крови, хронические заболевания легких и бронхов, эпилеп­ сия, нарушения и м м у н н о й системы, перенесенные детские и н ф е к ц и и (особенно скарлатина), пороки сердца разного генеза, и н с у л и н з а в и с и м ы й с а х а р н ы й диабет, о ж и р е н и е и п р о ч и е п р о я в л е н и я э н д о к р и н о п а т и й , п о в ы ш е н н а я чув­ ствительность к ангиотензину II с 28 нед. беременности, врожденные ф о р м ы т р о м б о ф и л и й ( а н т и ф о с ф о л и п и д н ы й

I

141

Глава 3. П о з д н и е гестозы

синдром, м у т а ц и я С 6 7 7 Т метилентетрагидрофолатредуктазы, м у т а ц и я ф а к т о р а V (Leiden), гипергомоцистеинем и я ) . По д а н н ы м Г.М. Савельевой и Р.И. Ш а л и н о й (1998), экстрагенитальная патология регистрируется у 63,8% бе­ р е м е н н ы х с гестозом. П р и г и п е р т е н з и и г е с т о з ы разви­ в а ю т с я у 86%, н а р у ш е н и я ж и р о в о г о о б м е н а — 84,9%, п о ч е ч н а я п а т о л о г и я — у 74,3% ж е н щ и н . 85,0% т я ж е л ы х форм гестозов встречается у пациенток с экстрагенит а л ь н о й патологией. 2. Акушерско-гинекологические

факторы

риска:

— наличие ПГ в наследственном анамнезе; — наличие ПГ и л и гипертензии, задержки внутриутроб­ ного р а з в и т и я ( З В У Р ) плода, П О Н Р П , перинаталь­ ных травм во время предыдущей беременности; — первородящая; — возраст беременной (менее 19 и свыше 30 лет); — н а л и ч и е полового и н ф а н т и л и з м а ; — н е п о л н о ц е н н а я и н в а з и я трофобласта и артерий; — аномальные данные допплеровского исследования маточно-плацентарного кровотока в сроке от 18 до 24 нед. беременности (индекс резистентности менее 0,58); — г и п о т р о ф и я плода; — многоводие, многоплодие; — к р у п н ы й плод; — а н е м и я беременных; — изосенсибилизация по Rh-фактору и / и л и АВО-системе. 3. Социально-бытовые

факторы:

— вредные п р и в ы ч к и ; — п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности; — несбалансированное питание; — незамужнее состояние и л и повторный брак. 3.7.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ИЗ ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПГ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Ведение беременных из группы риска р а з в и т и я ПГ в у с л о в и я х женской консультации должно основываться на соблюдении определенных принципов.

142

Гестозы: руководство для врачей

1. П р и п л а н и р о в а н и и б е р е м е н н о с т и ж е н щ и н а м с р и с к о м р а з в и т и я П Г следует р е к о м е н д о в а т ь с р о к и з а ч а т и я так, чтобы р а з в и т и е беременности п р и х о д и л о с ь на л е т н и й и л е т н е - о с е н н и й п е р и о д ы года. 2. Интенсивное диспансерное наблюдение за беременными: п а ц и е н т к и и з г р у п п ы р и с к а д о л ж н ы посещать ж е н с к у ю консультацию в первой п о л о в и н е беременности не реже чем 1 раз в 2 нед., во второй половине — 1 раз в нед. 3. Беременность у пациенток с экстрагенитальной патологи­ ей необходимо вести совместно со с м е ж н ы м и специали­ стами. Это необходимо для определения возможности в ы н а ш и в а н и я беременности, о п р е д е л е н и я п л а н а ведения б е р е м е н н о с т и , р о д о в и с в о е в р е м е н н о й к о р р е к ц и и воз­ можных осложнений. 4. Своевременное в ы я в л е н и е и устранение так н а з ы в а е м о й ф о н о в о й патологии, на ф о н е которой, собственно, и воз­ никает ПГ, т.е. той патологии, которая легла в основу от­ н е с е н и я каждой конкретной беременной к группе риска. Д л я т а к и х беременных необходим д е т а л ь н ы й кардиомон и т о р н ы й контроль состояния плода с в ы п о л н е н и е м не­ стрессовых тестов. 5. С целью выявления доклинических признаков ПГ (прегестоза) и ранних стадий гестоза необходимо проводить при­ веденные ниже пробы один раз в 3 нед. в первой половине и 1 раз в 2 нед. во второй половине беременности. 6. В з я т и е на о с о б ы й учет п а ц и е н т о к , и м е ю щ и х п р и з н а к и прегестоза д л я п р е д о т в р а щ е н и я р а з в и т и я у н и х истинно­ го гестоза путем н а з н а ч е н и я с о о т в е т с т в у ю щ е г о р е ж и м а и своевременной медицинской коррекции. 7. Устранение отрицательных э м о ц и й в быту и на производ­ стве. Необходим достаточно п р о д о л ж и т е л ь н ы й сон, про­ гулки. Ц е л е с о о б р а з н а ф и т о т е р а п и я (валерьяна, пустыр­ ник, брусника, б о я р ы ш н и к , ш и п о в н и к ) . 8. Р а ц и о н а л ь н о е и сбалансированное питание. 9. Р а н н я я д и а г н о с т и к а к л и н и ч е с к и в ы р а ж е н н ы х ф о р м ПГ, о б я з а т е л ь н а я г о с п и т а л и з а ц и я д л я о б с л е д о в а н и я и лече­ н и я в условиях стационара.

Глава 3. П о з д н и е гестозы

143

Диетическая профилактика гестоза В первой половине беременности суточный р а ц и о н б е р е м е н н о й со средней массой тела (60 к г ) д о л ж е н и м е т ь энергетическую ценность 1 0 - 1 1 тыс. к Д ж ( 2 4 0 0 - 2 7 0 0 к к а л ) и содержать ПО г белков, 75 г жиров, 350 г углеводов. Во второй половине бере­ менности количество белков увеличивается до 120 г, ж и р о в — до 85 г, углеводов — до 3 5 0 - 4 0 0 г, энергетическая ценность — до 11 7 0 0 - 1 3 300 к Д ж ( 2 8 0 0 - 3 2 0 0 к к а л ) . 50% употребляемого белка может быть животного происхождения, 50% — раститель­ ного. Во время беременности особенно п о л е з н ы продукты, ко­ торые содержат п о л н о ц е н н ы е б е л к и и незаменимые аминокис­ лоты: молоко, к е ф и р , сыр, отварные мясо и рыба. Во второй половине беременности не рекомендуются продук­ ты, содержащие экстрактивные вещества. Во время беременно­ сти потребность в витаминах с м и к р о э л е м е н т а м и увеличивает­ ся в 2 - 4 раза и не к о м п е н с и р у е т с я у п о т р е б л е н и е м продуктов животного и растительного происхождения. Полезным и эффек­ т и в н ы м д л я п р е д о т в р а щ е н и я гипо- и а в и т а м и н о з о в и их лече­ н и я считают н а з н а ч е н и е в и т а м и н н ы х ф и т о п р е п а р а т о в в виде сборов, которые предлагаются нами в разделе ранних гестозов. Д о п о л н и т е л ь н о следует назначать п о л и в и т а м и н ы д л я бере­ менных. П о в ы ш е н н у ю потребность в витаминах и микроэлемен­ тах м о ж н о э ф ф е к т и в н о удовлетворить за счет приема витаминно-минерального комплексов «Матерна», «Пренатал» и др. В диете значительное место д о л ж н ы занимать овощи (до 1 кг овощей, приготовленных на пару) и ф р у к т ы (до 0,5 кг). Особен­ но п о л е з н ы клубника, ч е р н а я смородина, морковь, я б л о к и , аб­ рикосы, капуста, свекла. Д о п о л н и т е л ь н о к строго сбалансированной диете один раз в 7 д н е й целесообразно назначение разгрузочных дней: 1) я б л о ч н ы й — 1,5 кг несладких яблок, распределив их на 46 приемов; 2) творожные — 500 г творога; 3) яблочно-творожные — 1 кг я б л о к и 250 г творога; 4) мясной — 400 - 600 г нежирного отварного мяса (теляти­ н а ) + 200 г капусты; 5) картофельный — 500 г печеного к а р т о ф е л я + 20 г сливоч­ ного масла + 500 г кипяченого молока.

144

Гестозы: руководство для врачей

Количество выпитой жидкости д о л ж н о быть не менее чем 11,5 л, к к о н ц у беременности необходимо несколько у м е н ь ш и т ь количество п о в а р е н н о й соли до 5,0 г в сут. М н о г о ц е н т р о в ы м и исследованиями не доказана полезность ограничения соли и л и вред повышенного ее потребления д л я р а з в и т и я и прогрессиров а н и я гестоза. Поэтому в последние годы употребление соли предлагают не ограничивать и употреблять ее в соответствии с вкусовыми п р и с т р а с т и я м и пациенток. С целью п р о ф и л а к т и к и и с т о щ е н и я а н т и о к с и д а н т н о й систе­ мы необходимо использовать экзогенные антиоксиданты (токо­ ферол, аскорбиновая кислота, у н и т и о л ) . Фитопрофилактика поздних гестозов Д л я ф и т о п р о ф и л а к т и к и ПГ у беременных группы риска эффек­ т и в н о использование следующих фитопрепаратов. Р е ц е п т 1: Листья или плоды земляники лесной — 1 ст. л . ; листья, плоды брусники — 1 ст. л. Залить 400 мл кипятка, настаивать в течение 30 мин, процедить, пить горячим по 100 мл трижды в день. Р е ц е п т 2: Трава сухоцвета болотного — 2 ст. л. Залить 400 мл кипятка, настаивать в течение 30 мин, процедить, пить горячим по 100 мл трижды в день. Р е ц е п т 3: Измельченные плоды шиповника — 1 ст. л . ; трава зверобоя — 2 ч. л . ; трава сухоцвета болотного — 1 ст. л . ; измельченные плоды боярышника — 1 ч . л . ; трава пустырника — 1 ст. л . ; почки березы — 1 ч . л . ; трава хвоща полевого — 1 ст. л . ; листья толокнянки — 1 ч . л . ; листья брусники — 2 ч. л . ; плоды или листья земляники — 1 ч. л.

Глава 3. Поздние гестозы

145

Смесь залить 600 мл кипятка, кипятить 0,5 мин, настаивать в тече­ ние 20 мин, процедить. Пить горячим по 100 мл в день, за 20-30 мин до приема пищи. С целью п р о ф и л а к т и к и ПГ п р и м е н я ю т апитерапию (лечеб­ ный чай с медом) по следующей рецептуре: о

апи-фитосбор 1 ( п о п р о г н о з у г и п е р т е н з и в н о й ф о р м ы ) : 1) корень валерьяны — 1 г; 2) трава пустырника — 1 г; 3) л и с т ь я брусники — 1 г; 4) плоды б о я р ы ш н и к а — 1 г; 5) плоды ш и п о в н и к а — 2 г.

о

апи-фитосбор 2 ( п о п р о г н о з у о т е ч н о - н е ф р о т и ч е с к о й формы): 1) корень валерьяны — 1 г; 2) трава пустырника — 1 г; 3) семена укропа — 1 г; 4) л и с т ь я т о л о к н я н к и — 1 г; 5) л и с т ь я брусники — 1 г; 6) плоды ш и п о в н и к а — 2 г.

П р и н и м а ю т по 8 0 - 1 0 0 мл настоя 2 - 3 раза в сут. с добавле­ нием 25 г меда. Курс п р о ф и л а к т и к и — 4 - 6 нед. Гомеопатическая профилактика ПГ П е р с п е к т и в н ы м методом п р о ф и л а к т и к и гестозов я в л я е т с я ис­ пользование гомеопатических препаратов. Ликоподий — Licopodium clavatum (плаун булавовидный) Используют в р а з в е д е н и и 6, 12 ж е н щ и н а м с в ы с о к и м интеллек­ том, слабо р а з в и т о й м ы ш е ч н о й системой, л е г к о й утомляемос­ т ь ю от у м с т в е н н о г о труда, с к л о н н ы м к одиночеству. Д а н н ы е ж е н щ и н ы , к а к правило, в ы г л я д я т старше своего возраста, стра­ дают геморроем, запорами, калькулезным холециститом, мочек и с л ы м диатезом, судорогами в и к р о н о ж н ы х мышцах, головны­ ми б о л я м и после еды. У них отмечается желтушный, землистый оттенок кожи, коричневые пятна на лице, брюшной стенке, мно­ гочисленные р о д и н к и , сухость кожи, опрелости. Модальность:

146

Гестозы: руководство для врачей

ухудшение самочувствия между 16-ю и 20-ю часами, ночью, в покое, улучшение — в тепле, от теплого питья, во время медлен­ ных прогулок на свежем воздухе. Ф о с ф о р — Phosphorus Используют в разведении 6, 30, 50 д л я н о р м а л и з а ц и и белкового обмена, восстановления ф у н к ц и и печени и почек. Препарат ока­ зывает гипотензивное действие, снимает пульсирующую голов­ ную боль и сердцебиение. Кардинальное средство д л я л е ч е н и я заболеваний нервной и сердечно-сосудистой систем. Препарат показан п р и н а л и ч и и и з м е н е н и й в плаценте, п р и в ы р а ж е н н ы х вегетативных р е а к ц и я х в виде потливости, периодического по­ я в л е н и я к р а с н ы х пятен на лице, п о в ы ш е н н о й гиперсаливации. Другие характерные симптомы и модальности описаны в разде­ ле лечения р а н н и х гестозов. Лахезис — Lachesis mutus (бутмейстер, яд ланцетовой куфии) Н а з н а ч а ю т в р а з в е д е н и и 6, 12 беременным, к о т о р ы е страдают х р о н и ч е с к и м и в о с п а л и т е л ь н ы м и п р о ц е с с а м и с ч а с т ы м и реци­ дивами, со с н и ж е н н о й и м м у н о л о г и ч е с к о й реактивностью и по­ в ы ш е н н о й в о з б у д и м о с т ь ю н е р в н о й с и с т е м ы . С н и м а е т голов­ н у ю боль, к о т о р а я в о з н и к а е т после пробуждения, п р е б ы в а н и я на солнце, и з м е н е н и и погоды, если боль сопровождается тош­ нотой, рвотой, ознобом. Нормализует проницаемость сосудистой стенки, предотвращает кровотечения п р и болезни Верльгофа, вы­ падение волос во время беременности, снижает внутрисосудистое тромбообразование. Лечение ДВС-синдрома. Модальность: ухуд­ шение после сна, п р е б ы в а н и я на солнце, изменения погоды, от тесной одежды, особенно воротничков, улучшение — к вечеру, после начала и л и в о з о б н о в л е н и я секреции. Холестерин — Cholesterinum П р и м е н я ю т в разведении 6, 12 д л я нормализации липоидно-холестеринового обмена. Калиум карбоникум — Kalium carbonicum (калия карбонат) Используют в разведении 6,12 для беременных с ожирением, блед­ ной, тонкой, н е ж н о й к о ж е й , о б щ е й пастозностью, о т е ч н о с т ь ю

Глава 3. П о з д н и е гестозы

147

верхних век. Д а н н ы е б е р е м е н н ы е с к л о н н ы к д и с п е п т и ч е с к и м расстройствам, частым простудам, п о в ы ш е н н о й утомляемости, пугливы. Модальность: ухудшение самочувствия во второй поло­ вине ночи, улучшение — в течение дня в теплую погоду, во время прогулок, после отхождения газов, отрыжки, во время сгибания. Калиум нитрикум — Kalium nitricum (калия нитрат) М о ж н о использовать в разведении 3, 6, 12 п р и отеках беремен­ ных и протеинурии, которая проходит, особенно беременным с хроническим гломерулонефритом, в латентной стадии. Стронциум карбоникум — Strontium carbonicum (стронция карбонат) П р и м е н я ю т в р а з в е д е н и и 6 б е р е м е н н ы м со слабостью связоч­ ного аппарата, н е с т о й к и м АД, с г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н ь ю у б л и з к и х родственников, которые л ю б я т тепло и п р е б ы в а н и е на солнце. Купирует головную боль (особенно в з а т ы л к е ) с ощу­ щ е н и е м жара, п о к р а с н е н и е м лица, п у л ь с а ц и е й к р у п н ы х арте­ р и й , т о ш н о т о й , способствует в ы в е д е н и ю азота и м о ч е в и н ы из организма. Модальность: ухудшение самочувствия к вечеру, но­ чью, от холода, во тьме, улучшение — при я р к о м освещении, от тепла, особенно во время пребывания на солнце. Арника монтана — Arnica montana (арника горная) Назначают в разведении 3, 6 беременным с эмоциональными пе­ регрузками, склонностью к синякам, засыпанию в транспорте, с физическими травмами, операциями, патологическими родами в анамнезе, курильщикам, которые страдают головными б о л я м и сжимающего характера в участке лба, шумом в ушах, страдающим м и о к а р д и о д и с т р о ф и е й , с п о п е р е ч н ы м п о л о ж е н и е м плода. Нор­ мализует м о з г о в о е к р о в о о б р а щ е н и е , способствует исчезнове­ н и ю п р о т е и н у р и и . Модальность: ухудшение самочувствия от ф и з и ч е с к о й нагрузки, п р и прикосновениях, от холода, улучше­ ние — в покое, в состоянии лежа, с низким положением головы. К а р д у у с марианус — Carduus marianus (чертополох) Р е к о м е н д у ю т в р а з в е д е н и и 3 д л я р е г у л я ц и и ф у н к ц и и печени при п р е э к л а м п с и и беременных.

148

Гестозы: руководство для врачей

Солидаго — Solidago (золотушник) Применяют в разведении 3, 6 беременным с п р и л и в а м и крови к голове, потерями сознания вследствие нарушения мозгового кро­ вообращения, сердцебиением и о щ у щ е н и е м пульсации во всем теле после сильного волнения, головной болью, которая усилива­ ется от сотрясения головы и л и во время движений тела и облег­ чается от внешнего давления. П р и этом больная не выносит, что­ бы ее голова была прикрыта. Аконит — Aconitum napellus ( б о р е ц отравляющий) О п т и м а л ь н о назначать в разведениях 3, 6 беременным с часты­ ми простудами, с о п р о в о ж д а ю щ и м и с я в ы с о к о й лихорадкой, вы­ с ы п а н и я м и в виде к р а п и в н и ц ы с красным дермографизмом, бес­ покойством, страхом смерти. В а н а м н е з е г и п е р т о н и ч е с к а я бо­ л е з н ь у б л и з к и х родственников. Препарат имеет седативный и гипотензивный э ф ф е к т ы , купирует головную боль с ощущени­ ем жара в лице, пульсацией сосудов. Д а н н а я симптоматика уси­ ливается во время разговора, движений и иногда сопровождается рвотой. Модальность: ухудшение в ветреную погоду, особенно при сухом северо-восточном ветре, к вечеру и ночью, улучшение — на свежем воздухе, в тихую погоду. Магнезиум сульфурикум — Magnezium sulfuricum (магния сульфат) П о к а з а н в р а з в е д е н и и 3, 6, в л и я е т на г о л о в н о й мозг, н е р в н у ю систему и эндокринные железы, а также на секреторную функ­ ц и ю печени. И м е е т седативное, гипотензивное, противозудное действие, нормализует ф у н к ц и ю к и ш е ч н и к а п р и запорах. Апис — Apis mellifica (пчела м е д о н о с н а я ) Рекомендуют в разведении 3, 6 беременным с отеками, зудом и ж ж е н и е м к о ж и , с головной болью и тошнотой, резкой пронзи­ тельной головной болью п р и з а п р о к и д ы в а н и и головы. Выбороч­ но действует на систему к а п и л л я р о в , л и м ф а т и ч е с к и е сосуды, серозные и с л и з и с т ы е оболочки. Р е к о м е н д у ю т апис п р и отеках, которые сопровождаются снижением диуреза. Модальность: ухудшение с а м о ч у в с т в и я в тепле, после полудня, улучшение в прохладе.

149

Глава 3. Поздние гестозы

Сульфур — Sulfur ( с е р а сублимированная) х е

И с п о л ь з у ю т в р а з в е д е н и и 3, 6, 12 д л я б е р е м е н н ь / н ы м покраснением с л и з и с т ы х оболочек в местах отверстий. П а ц и е н т к а м с эгоистическим характер'

ес

01 1

интенсив­

^ественных

* ' раздражи­

тельным, с зудом к о ж и , о т е к а м и п о д к о ж н о й к л е ^ ^ к и , голов­ ной болью, которая сопровождается слабостью, тс/™%той, поте­ рей сознания, о щ у щ е н и е м т я ж е с т и в области лба. ухудшение от тепла, п р и согревании в постели, r/

0CJ

^дальность: *e мытья, к

11 утра, улучшение — в прохладе, сухом тепле. Игнация — Ignatia amara (грудошник горький) Пй

Н а з н а ч а ю т в р а з в е д е н и и 6, 12, 30 беременным с? впечатлительностью и раздражительностью, склог^

Н(

с т и ч е с к и м я в л е н и я м , о щ у щ е н и е м комка в г о р л ^ ' строгим воспитанием в детстве, неблагоприятны!/'

вышенной

^тью к спа­

с

111

чрезмерно Обстоятель­

1

ствами в семье и л и на работе, п р о д о л ж и т е л ь н ы м ^ *^реживания м и , о т р и ц а т е л ь н ы м и э м о ц и я м и , эндокринными з^

а

Жеваниями

е

в анамнезе. Купирует головную боль, с е р д ц е б и е ш ^ ' ^оли за гру­ диной, имеет гипотензивное, седативное и с н о т в о ^ Р ^ е действие у больных с соответствующей конституцией, а т ^ ^ е предотв­ ращает п р и с т у п ы э к л а м п с и и . Модальность: уху^

ДШе

йие вслед­

ствие волнения, от табачного дыма, кофе, алкоголя." ^'''Учшение — от тепла. Арсеникум альбум — Arsenicum album (мышьяковистая кислота) Используют в разведении 3,6,12 беременным с рвсТ

010

^ сразу пос­

еС11

ле еды и л и питья, которая не дает облегчения, н»*

физическим возбуждением и потребностью в и з м е ^

не

0койным, с

^ и положе­

н и я тела, со страхом смерти, везикулезными и ченЯУ^атыми вы­ сыпаниями, отвращением к виду и запаху пищи, а / ^ У м и н у р и е й , анемией. Кардинальное средство д л я лечения з а б ^ ^ а н и й кро­ МЬ1

ви, центральной и периферической нервной систе;^

> имеет спе­

цифическое действие на слизистые оболочки пигп^

еВ4

к

|гительного

тракта, мочевыделения, органы дыхания, кожу и 4 Р°бетворение. Препарат показан п р и н а л и ч и и отеков и протеиг^УР^и, а также гестоза и анемии. Модальность: ухудшение в 1-2

n

%i, на холо­

де, от алкоголя, при физических нагрузках, у л у ч н Я ^ е от тепла.

150

Гестозы: руководство для врачей

Беладонна — Belladonna (красавка) И с п о л ь з у ю т в р а з в е д е н и и 3, 6 беременным с в н е з а п н ы м появ­ лением болевых о щ у щ е н и й , перевозбуждением, гиперчувстви­ т е л ь н о с т ь ю всех органов ч у в с т в . С п е ц и ф и ч е с к о е д е й с т в и е на Ц Н С , с л и з и с т ы е оболочки и прочие т к а н и в стадии гиперемии. Н а з н а ч а ю т п о с л е п р и с т у п а э к л а м п с и и , в случаях о с т р о й к о н гестии ( п р и т о к а к р о в и ) невоспалительного характера. Модаль­ ность: у х у д ш е н и я во в р е м я д в и ж е н и я , н а и м е н ь ш е г о контакта, питья, под действием холода, улучшение — в темном помеще­ н и и , в покое. Мелилотус — Melilotus officinalis (донник лечебный) Улучшает маточно-плацентарное кровообращение за счет сни­ ж е н и я в я з к о с т и крови. С н и ж а е т уровень тромбина, уменьшает свертывание крови. Д л я п р о ф и л а к т и к и ДВС-синдрома. П р е в е н т и в н у ю т е р а п и ю у беременных с в ы с о к о й степенью р и с к а р а з в и т и я ПГ рекомендуется п р о в о д и т ь в 14-20, 2 4 - 2 8 , 3 2 - 3 6 нед. беременности.

3.8.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПРИЗНАКОВ ПРЕГЕСТ03А

П р и диагностике прегестоза у беременной необходимо проведе­ ние целого р я д а профилактических, оздоровительных и лечеб­ ных мероприятий. 1. И з м е н и т ь у с л о в и я работы, наладить режим работы и от­ дыха, устранить отрицательные э м о ц и и в быту и на про­ изводстве. 2. В стационаре на дому, дневном стационаре и л и отделении патологии беременности создать б л а г о п р и я т н ы е условия для удлинения ночного сна до 9 - 1 0 ч. 3. Обеспечить рациональное

питание.

Энергетическая

ность суточного р а ц и о н а д о л ж н а составлять

11

цен­ 700-

14 600 к Д ж ( 2 8 0 0 - 3 5 0 0 ккал). Р а ц и о н ежесуточно состо­ ит из п о в ы ш е н н о г о количества полноценного белка (110 г в первой половине и 120 г во второй половине беременно­ сти), а также витаминов и микроэлементов. Н е о б х о д и м о

151

Глава 3. Поздние гестозы

ограничение углеводов до 300 г, ж и р о в до 80 г. Поварен­ ную соль следует употреблять в соответствии с л и ч н ы м и п р и с т р а с т и я м и . О б я з а т е л ь н о исключают э к с т р а к т и в н ы е вещества, 1-2 раза в нед. назначают р а з г р у з о ч н ы е д н и . Диета д о л ж н а быть богата с о л я м и к а л и я , м а г н и я и каль­ ц и я , к о т о р ы е создают н а и л у ч ш и е у с л о в и я д л я улучше­ н и я ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я почек, с н и ж е н и я фун­ к ц и о н а л ь н о г о н а п р я ж е н и я надпочечных желез, уменьше­ ния концентрации внутриклеточного калия, повышение трансмембранного натриевого градиента, у м е н ь ш е н и я г и д р о ф и л ь н о с т и тканей. 4. Д л я улучшения усвояемости питатаельных веществ в же­ лудочно-кишечном тракте назначают м е т и о н и н и л и л и п о к а и н (0,5 г 3 раза в сут.). 5. П о л и в и т а м и н ы по 1 драже 1-2 раза в день — «Матерна», «Пренатал», «Прегнавит», «Гендевит». 6. С

целью

нормализации

окислительно-восстановительных

процессов п р и прегестозе назначают антиоксиданты: вита­ мин Е ( 1 0 0 - 2 0 0 мг в сут.), аскорбиновую кислоту (250 мг 4 раза в сут.), н и к о т и н о в у ю к и с л о т у по 0,1 3 раза в сут. после еды, ф о л и е в у ю к и с л о т у по 0,003 г т р и ж д ы в сут., эссенциале (1 капе. 3 раза в сут.) курсом до 20 дней. 7. С

ц е л ь ю регуляции

проницаемости

сосудистой

стенки

и

к л е т о ч н ы х м е м б р а н н а з н а ч а ю т г а л а с к о р б и н — по 0,5 г 3 раза в сут., глюконат к а л ь ц и я — по 0,5 г 3 раза в сут., аскорутин — по 1 таб. 3 раза в сут. в течение 10 сут. 8. Седативная терапия — микстура Павлова по 1 ст. л. 3 раза в день, таблетки (по 0,02г) и л и настойка валерианы (по 20 капель) трижды в день, персен (по 1 драже и л и капсуле 23 раза в день), бромид натрия (1,0 3-4 раза в сут.), настой­ ка пустырника ( 3 0 - 4 0 капель 3-4 раза в сут. после еды). 9. Д е с е н с и б и л и з и р у ю щ а я терапия — супрастин (0,025-0,05 2 раза в день), лоратадин ( 1 - 2 таб. в сут.). 10. П р и патологическом у в е л и ч е н и и массы тела назначают мочегонный чай (брусника, листва березы, березовые поч­ ки, шиповник), препараты калия (оротат калия — по 0,5 г 3 раза в сут.), с п а з м о л и т и к и (но-шпа — по 1 таб. 3 раза в сут.). Д и у р е т и к и к а т е г о р и ч е с к и п р о т и в о п о к а з а н ы , п о -

152

Гестозы: руководство для врачей

скольку о н и снижают О Ц П , могут вызвать З В У Р плода и увеличивают р и с к п е р и н а т а л ь н о й смертности. 11.

Для

улучшения

маточно-плацентарного

кровообращения

м о ж н о применить антиагреганты: к о м п л а м и н (300 мг 23 раза в сут.), трентал (0,2 г т р и ж д ы в день после еды на п р о т я ж е н и и недели), курантил (0,025-0,05 т р и ж д ы в день за 1 ч до е д ы ) , т и к л и д в о б щ е п р и н я т ы х д о з а х ) и антитромботические

препараты:

аспирин

(40-80

мг/сут.),

и н д о м е т а ц и н ( 2 5 мг/сут.), н и т р о г л и ц е р и н (0,0005 3 р. в сут.), ф р а к с и п а р и н в п р о ф и л а к т и ч е с к и х дозировках. П р о ф и л а к т и ч е с к о е применение аспирина показано следу­ ю щ и м пациенткам: —

и м е ю щ и м в а н а м н е з е у к а з а н и е на п р е э к л а м п с и ю во в р е м я п р е д ы д у щ и х беременностей, к о т о р а я р а з в и л а с ь в р а н н и е с р о к и ( д о 28 нед. б е р е м е н н о с т и ) ;

— и м е ю щ и м в а н а м н е з е п е р и н а т а л ь н ы е потери, связан­ н ы е с преэклампсией; — первородящим, у которых артериальная гипертензия и / и л и протеинурия развились п р и данной беременно­ сти с р а н н и х сроков (до 28 нед. беременности). — прекращать п р о ф и л а к т и ч е с к и й прием аспирина следу­ ет не позднее 37 нед. беременности в с вя з и с риском ге­ моррагических о с л о ж н е н и й в родах у матери и плода. Следует учитывать, что применение н и з к и х доз аспирина может п р е д о т в р а т и т ь , н о н е в ы з в а т ь о б р а т н о е р а з в и т и е у ж е с ф о р м и р о в а в ш е й с я п р е э к л а м п с и и . М е х а н и з м дей­ ствия аспирина связывают с ингибированием циклооксигеназы и о б р а з о в а н и я простаноидов, кроме того а с п и р и н подавляет синтез TxAj в тромбоцитах. Считаем целесообразным ш и р о к о е п р и м е н е н и е в профи­ л а к т и к е и т е р а п и и п о з д н и х гестозов х о ф и т о л а ( R O S A P H Y T O Р Н A R M A L A B O R A T O I R E S , Ф р а н ц и я ) . Это эк­ стракт из сока свежих листьев артишока посевного (Супага scolymus). Препарат нормализует проницаемость сосудис­ той стенки и клеточных мембран, имеет желчегонное, мо­ чегонное и гепатопротекторное действие. Способствует выведению из организма мочевины, токсинов. Н а л и ч и е в а р т и ш о к е а с к о р б и н о в о й , к а ф е о л о в о й и х и н н о й кислот,

Глава 3. Поздние гестозы

153

ф е н о л ь н о г о соединения цинарина, микроэлементов (же­ лезо, марганец, ф о с ф о р ) , каротина, в и т а м и н о в Bj и В2, а также ф л а в о н о и д о в и сесквитерпенлактона способствует н о р м а л и з а ц и и обмена веществ. Н а з н а ч е н и я хофитола по­ казано п р и хронических и подострых поражениях почек, которые играют ведущую р о л ь в этиопатогенезе ПГ. Б л а г о д а р я с в о е м у у н и к а л ь н о м у х и м и ч е с к о м у составу п р е п а р а т н о р м а л и з у е т п р о н и ц а е м о с т ь сосудистой стен­ ки, обладает мочегонным, желчегонным, гипохолестеринемическим, г и п о л и п и д е м и ч е с к и м , гепатопротекторным и а н т и о к с и д а н т н ы м д е й с т в и е м . За счет х о л е р е т и ч н о г о усиления элиминации и снижения внутрипеченочного синтеза х о л е с т е р и н а х о ф и т о л предотвращает внутрипеч е н о ч н ы й холестаз. Х о ф и т о л снижает содержание моче­ в и н ы в крови, которая повышает фильтрационную функ­ цию почек. Препарат способствует нормализации состоя­ н и я т и о л д и с у л ь ф и д н о й системы и увеличению содержи­ мого с у л ь ф г и д р и л ь н ы х групп, о б р а з о в а н и ю Н А Д Ф Н 2 , что свидетельствует об усилении синтеза белка. Стабили­ зируя м е м б р а н ы гепатоцитов, з а щ и щ а е т их и усиливает антитоксическую функцию печени, уменьшает токсико-метаболическое влияние на головной мозг, улучшает углевод­ ный и жировой обмен. Хофитол предопределяет элимина­ цию токсичных продуктов медикаментозного происхожде­ ния за счет связывания глюкуроновых и сульфогрупп. Препарат назначают по 2 - 3 таб. 3 р а з а в сут. в течение 20 сут. Х о ф и т о л может быть и с п о л ь з о в а н д л я профилак­ т и к и и л е ч е н и я ф е т о п л а ц е н т а р н о й недостаточности п р и ПГ и других о с л о ж н е н и я х течения беременности — по 510 мл в/в 1-2 раза в сут. в течение 10 сут. Возможно ком­ бинированное пероральное и парентеральное использова­ ние препарата. Н а ш опыт п р и м е н е н и я хофитола в комплексной терапии ПГ показал, что препарат способствует п о в ы ш е н и ю ин­ декса к и с л о р о д н о г о п о т о к а в ф е т о п л а ц е н т а р н о й крово­ токе, с н и ж а е т а к т и в а ц и ю П О Л , улучшает стабильность клеточных мембран, н о р м а л и з у е т з н а ч е н и я показателей ф у н к ц и и почек: мочевины, креатинина, хлора в моче и 6 Гестозы

154

Гестозы: руководство для врачей

к а л ь ц и я в с ы в о р о т к е крови; п о в ы ш а е т диурез, снижает потерю белка. Комплексная терапия с включением хофитола приводит к улучшению показателей гемограммы, ре­ гистрируется четкая тенденция к увеличению числа тром­ боцитов и с н и ж е н и ю их а г р е г а ц и о н н о й а к т и в н о с т и , от­ мечается с н и ж е н и е общего к о а г у л я ц и о н н о г о п о т е н ц и а л а к р о в и и восстановление д и н а м и ч е с к о г о р а в н о в е с и я меж­ ду с в е р т ы в а ю щ е й и п р о т и в о с в е р т ы в а ю щ е й с и с т е м а м и крови. П о к а з а т е л и К Т Г и Б П П после курса т е р а п и и сви­ детельствуют об улучшении состояния плода и способно­ сти плаценты поддерживать адекватный обмен между ма­ терью и плодом. Результатом восстановления показателей тромбоцитарного гемостаза я в л я е т с я резкое у м е н ь ш е н и е случаев патологической к р о в о п о т е р и во время родов и в п о с л е р о д о в о м периоде, а т а к ж е ч а с т о т ы э н д о м е т р и т о в , послеродовых анемий и гипогалактии. 12. С целью п р о ф и л а к т и к и ПГ курсами по 2 мес, с перерывом в 2 нед. целесообразно назначать фитотерапию сборами, которые предлагаются д л я профилактики ПГ в группе рис­ ка их развития. П р и патологическом у в е л и ч е н и и массы тела рекоменду­ ют следующие сборы: А) Л и с т ь я березы бородавчатой — 10 г. Трава хвоща полевого — 10 г. П л о д ы брусники обыкновенной — 10 г. Л и с т ь я брусники обыкновенной — 10 г. Д в е столовые л о ж к и смеси заливают 400 мл воды, кипя­ тят 5 м и н на малом огне, охлаждают, процеживают. При­ нимают по 75 мл 3 раза в день до еды. Б) Краевые цветки василька синего — 10 г. Л и с т ь я т о л о к н я н к и обыкновенной — 20 г. Семена петрушки посевной — 10 г. П о ч к и березы бородавчатой — 10 г. Л и с т ь я вахты трехлистной — 40 г. Корневища с к о р н я м и девясила высокого — 10 г. 4 ч. л. смеси заливают 400 мл воды, кипятят 10 мин на малом огне, настаивают 1 час, процеживают. Принимают по 100 мл 3 раза в день за 20 м и н до еды. П р и е м сборов чередуют.

155

Глава 3. Поздние гестозы

13. Гомеопатические

препараты

назначаются

согласно

реко­

м е н д а ц и я м д л я их и с п о л ь з о в а н и я у беременных г р у п п ы р и с к а по в о з н и к н о в е н и ю гестозов. 14. П о л о ж и т е л ь н ы е э ф ф е к т ы в п р о ф и л а к т и к е к л и н и ч е с к и х ф о р м гестозов д о с т и г а ю т с я п р и и с п о л ь з о в а н и и ароматерапии. П р и с к л о н н о с т и к п о в ы ш е н и ю АД п о к а з а н ы и н г а л я ц и и , ф и т о д и з а й н п о м е щ е н и я , а р о м а т и з а ц и я воз­ духа, и с п о л ь з о в а н и е аромабижутерии и подушечек-саше со следующими маслами: бархатцы (противопоказаны до 7 мес. б е р е м е н н о с т и ) ; в а л е р ь я н а л е к а р с т в е н н а я ; и л а н г иланг; календула л е к а р с т в е н н а я ; к а р д а м о н н а с т о я щ и й ; у к р о п ароматный; лаванда лекарственная; л и м о н ; мелис­ са л е к а р с т в е н н а я ; чеснок посевной. П р и выявлении скрытых отеков целесообразно применять в виде н о ж н ы х ванн, растирания, компрессов, а также аро­ м а т и з а ц и и воздуха: а п е л ь с и н сладкий; герань ( н е назна­ чать до 4 мес. беременности); имбирь лекарственный (не назначать до 4 мес. беременности); укроп ароматный; ла­ ванда лекарственная ( н е назначать до 4 мес. беременнос­ ти); лимон; мандарин; пачули; сосна обычная. 15. Д л я п р о ф и л а к т и к и р а з в и т и я позднего гестоза у беремен­ н ы х из группы риска могут также с успехом быть исполь­ зованы

физметоды:

— и о н о ф о р е з 2% и л и 5% раствора м а г н и я сульфата на во­ ротниковую зону по Л . Е . Щербаку; — и н г а л я ц и и а э р о з о л я 2% и л и 5% раствора м а г н и я суль­ фата; — околопочечная индуктотермия и магнийэлектрофорез по Н . М . Суворовой; — магнийдиатермоэлектрофорез по Р . И . Степанянц. Одновременно назначают седативные и дезагрегационные препараты на ночь в минимальных терапевтических дозах. 16. Рефлексотерапию

проводят

п р и рациональном

объедине­

н и и точек а к у п у н к т у р ы на т р и у р о в н я д е й с т в и я на орга­ н и з м п о Д . М . Табеевой. О д н о в р е м е н н о е и с п о л ь з о в а н и е 4 - 6 а к т и в н ы х точек ( 1 0 - 1 2 сеансов), р е к о м е н д о в а н н ы х п р и артериальной гипертензии и с целью мочегонного эф­ ф е к т а (10 VII, 20 XI, 20 XII, 24 XIII, 15 И, 14 VI, 15 VI, 24 6*

156

Гестозы: руководство для врачей

X I ) . Сеанс длится 30 мин, через 1 0 - 1 5 мин в ы п о л н я ю т по­ вороты иглой продолжительностью 5 - 1 0 с. Правильное диспансерное наблюдение, устранение экстрагенитальной патологии, своевременное выявление субклинических стадий гестоза и их адекватная коррекция дают возможность из­ бежать развития тяжелых форм ПГ, а следовательно, и материнс­ кой летальности вследствие этого тяжелого осложнения беремен­ ности. Кроме того, эти мероприятия способствуют уменьшению п е р и н а т а л ь н о й смертности, к о т о р а я находится в тесной корре­ л я т и в н о й з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и и п р о д о л ж и т е л ь н о с т и ПГ.

3.9.

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

Полноценное обследование и лечение всех ф о р м ПГ м о ж н о про­ вести л и ш ь в условиях акушерского стационара. Это связано с тем, что каждая из приведенных в к л а с с и ф и к а ц и и ф о р м являет­ ся м а н и ф е с т и р у ю щ и м к л и н и ч е с к и м признаком патологическо­ го процесса в системе мать — плацента — плод. Обследование и терапия всех форм ПГ д о л ж н ы быть своевре­ менными, достаточными и комплексными. По нашему мнению, не может существовать единых схем обследования и еще в боль­ шей мере д о л ж н ы быть индивидуализированными подходы к ле­ чению. Вместе с тем, учитывая мировую практику существования протоколов и стандартов объемов обследования и лечения, при­ водим основные н а п р а в л е н и я объемов обследования, терапии и тактику ведение беременности, родов и послеродового периода при ПГ. 3 . 9 . 1 . О б ъ е м о б с л е д о в а н и я и л е ч е н и я при отеках во время беременности Обследование: 1.

Общее обследование беременных: — анамнез; — общее ф и з и к а л ь н о е о б с л е д о в а н и е органов д ы х а н и я , к р о в о о б р а щ е н и я , ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, мо­ ч е в ы д е л е н и я , м о л о ч н ы х желез;

Глава 3. Поздние гестозы

— измерение массы тела; — измерение АД; — определение группы крови и Rh-фактора; — общий а н а л и з крови; — общий анализ мочи в динамике; — анализ выделений из цервикального канала; — осмотр на педикулез; — осмотр с помощью зеркал; — внешнее и внутреннее акушерское обследование. 2. Акушерское

УЗ-обследование.

3. Суточный мониторинг АД на обеих руках. 4. ЭКГ. 5. Обследование глазного д н а в динамике. 6. Почасовой и суточный диурез в динамике. 7. К л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и с определением лейкоцитар­ ной формулы, числа тромбоцитов и гематокрита. 8. Анализ суточной мочи на наличие белка. 9. Анализ мочи по Нечипоренко. 10. Анализ мочи по З и м н и ц к о м у . 11. Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, аль­ бумин, креатинин, мочевина, б и л и р у б и н п р я м о й и непря­ мой, холестерин, т р и г л и ц е р и д ы , АлАТ, АсАТ, щ е л о ч н а я фосфатаза, э л е к т р о л и т ы ) . 12. Коагулограмма в д и н а м и к е . Дополнительно целесообразно провести УЗ-обследование по­ чек, энцефалографию, ЭКГ, К Т Г плода и биофизического профи­ л я плода ( Б П П ) . Лечение д о л ж н о быть к о м п л е к с н ы м , с учетом общих меха­ низмов патогенеза ПГ. О б щ и е п р и н ц и п ы л е ч е н и я д о л ж н ы в к л ю ч а т ь в с е б я со­ б л ю д е н и е и н а з н а ч е н и е к о м п л е к с а р а з н о н а п р а в л е н н ы х меро­ приятий: 1. О х р а н и т е л ь н ы й р е ж и м труда и о т д ы х а ( д н е в н о й с о н ) . 2. Гипоаллергенная диета. П р и этом не рекомендуется значи­ тельное ограничение жидкости, поскольку это приводит к увеличению синдрома дефицита О Ц К и хронического синдрома Д В С .

Количество жидкости при отсутствии

158

Гестозы: руководство для врачей

п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и д о л ж н о с о с т а в л я т ь н е более 1500 мл/сут. В диете ограничивают количество потребляемой соли до 3 - 6 г/сут. Полное исключение из п и щ и соли может при­ вести к з н а ч и т е л ь н о й о л и г у р и и с з а д е р ж к о й а з о т и с т ы х ш л а к о в в организме. Провод я т разгрузочные дни 1-2 раза в нед. П р и н а л и ч и и отеков ди ет о т ер ап и я д о л ж н а быть направ­ лена на повышение почечного кровотока, восстановление баланса ионов н а т р и я в тканях. Ограничивают и л и исклю­ чают продукты, с о д е р ж а щ и е большое к о л и ч е с т в о ионов натрия: сельдь, колбасные изделия, ветчину, бекон, брын­ зу, твердые сыры, майонез, маргарин, овощные консервы, редис, шпинат, бу ло чн ые и сдобные изделия, минераль­ н ы е воды — боржоми, арзни, ессентуки. Н и з к и м содержа­ н и е м н а т р и я х а р а к т е р и з у ю т с я овощи, ф р у к т ы , цитрусо­ вые, бахчевые культуры. П и щ у готовят без д о б а в л е н и я соли, а д л я подсаливания готовых блюд используют 1 не­ полную ч. л. ( 5 - 6 г) поваренной соли. Назначают диету с достаточным содержанием белков и со­ лей калия, которые препятствуют задержке жидкости в тка­ нях. М я с о и рыбу рекомендуют в отварном виде, либо слабо обжаренными. В рацион следует включать печеный карто­ фель, сухофрукты, курагу, яблоки, инжир, абрикосы, изюм, лимоны, клюкву, бананы, бобовые, капусту. Включение в диету соевого изолята (являющегося источником пищевого белка, содержащего н е з а м е н и м ы е а м и н о к и с л о т ы ) позво­ ляет поддерживать к о н ц е н т р а ц и ю общего белка и альбу­ мина. Кроме того, соя содержит м и н и м а л ь н о е количество натрия. П о л е з н ы т ы к в а ( з а п е ч е н н а я с медом, т ы к в е н н ы й сок по 2 ст. л. 3 раза в день, тыквенная каша), петрушка, хрен, ви­ ноград, сельдерей, свекла, чеснок, орехи, овес, ячмень, кис­ ломолочные продукты. Сладкие сорта фруктов и ягод об­ ладают мочегонным и гликогенфиксирующим действием. 3.

М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я не отличается по качеству от медикаментозного лечения пациенток, у которых выявле­ ны п р и з н а к и прегестоза.

159

Глава 3. Поздние гестозы

4. Магне В 6 по 2 таб. 3 раза в день, на курс 50 таб. Затем под­ держивающая доза по 1-2 таб. в сут. 5. Физиотерапевтические процедуры, улучшающие деятель­ ность Ц Н С и функцию почек (см. раздел по лечению прегестоза). 6. Гомеопатические препараты (см. раздел по лечению прегестоза). 7. Ф и т о т е р а п и я отеков во время беременности: А.

Седативные

фитосборы

Рецепт!: корень валерьяны — 1 ст. л . ; плоды тмина — 1 ст. л.; плоды фенхеля — 1 ст. л . ; трава пустырника — 1 ст. л . ; листья березы — 1 ст. л . ; трава хвоща полевого — 1 ст. л. Две столовых ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Пить по 75 мл настоя 3 раза в день. Р е ц е п т 2: листья березы — 1 а . л.; трава хвоща полевого — 1 а . л . ; ягоды брусники — 1 ст. л . ; листья брусники — 1 ст. л. Готовить и принимать, как в рецепте 1. Р е ц е п т 3: листья дива медвежьего — 3 ст. л . ; цветы василька — 1 ст. л . ; корень солодки голой — 1 ст. л. Одну столовую ложку смеси залить 200 мл кипятка, настаивать в течение 15 мин, процедить. Пить по 1 ст. л. напитка 3 - 5 раз в день за 15 мин до еды. Р е ц е п т 4: плоды шиповника — 3 ст. л.; трава пуаырника — 3 ст. л . ; трава зверобоя — 2 ст. л . ;

160

Гестозы: руководство для врачей

трава тмина песочного (сухоцвета) — 2 ст. л . ; корень валерьяны измельченный — 2 ст. л.; листья или почки березы — 2 ст. л . ; трава хвоща полевого — 2 ст. л . ; листья дива медвежьего — 2 ст. л.; корневище аира измельченное — 2 ст. л. Три столовых ложки залить 1 л кипятка, кипятить 0,5 мин, на­ стоять в течение 20 мин, процедить. Пить по 50 мл отвара 3 раза в день. Р е ц е п т 5: плоды рябины черноплодной — 3 ст. л . ; плоды моркови посевной — 2 ст. л . ; плоды фенхеля — 2 ст. л . ; корень валерьяны — 3 ст. л . ; трава хвоща полевого — 2 ст. л.; цветы василька — 2 ст. л . ; плоды боярышника — 3 ст. л. Две столовых ложки смеси залить 500 мл кипятка, настоять в течение 10 ч, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день. Б.

Диуретическая

фитотерапия

Е с л и п р и м е н е н и е г и п о н а т р и е в о й д и е т ы не п р и в о д и т к у м е н ь ш е н и ю отеков и потере массы тела, назначают ди­ у р е т и к и р а с т и т е л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я под к о н т р о л е м массы тела б о л ь н о й . В о в р е м я д и у р е т и ч е с к о й т е р а п и и необходимо следить за уровнем в п л а з м е крови креатинина и азота мочевины. П р и в ы р а ж е н н ы х т к а н е в ы х отеках о т в а р к о р н я б у з и н ы травянистой оказывает сильное мочегонное действие вследствие т о р м о ж е н и я обратной р е з о р б ц и и воды и на­ трия в почечных клубочках с о с т а в н ы м и э ф и р н о г о масла, усиливает

выделительную

функцию

других

органов:

1 ст. л. к о р н я з а л и в а ю т 2 0 0 мл т е п л о й воды, к и п я т я т 5 м и н на м а л о м огне, настаивают 2 ч, процеживают. При­ н и м а ю т п о 3 - 4 ст. л . 3 - 4 раза в д е н ь . Н а с т о й к у к о р н я 1: 5 на 40° спирте э т и л о в о м назначают по 2 0 - 3 0 к а п е л ь 3 раза в день.

Глава 3. Поздние гестозы

161

Траву дрока красильного используют п р и отеках на ниж­ н и х и в е р х н и х к о н е ч н о с т я х , отеках передней б р ю ш н о й стенки, особенно вызванных заболеваниями почек и сер­ дца, п о в ы ш е н н ы м всасыванием воды, ионов натрия и хло­ ридов в почечных канальцах. 1 ст. л. заливают 400 мл ки­ пятка, уваривают на малом огне до 1/3 первоначального объема. П р и н и м а ю т по 1-3 ст. л. через каждые 2 ч до уве­ л и ч е н и я диуреза. Т а к и е п р и е м ы п о в т о р я ю т через день. О к а з ы в а е т сильное мочегонное, желчегонное, слабитель­ ное, небольшое обезболивающее действие, способствует освобождению воды, связанной с тканевыми коллоидами и к о л л о и д а м и п л а з м ы . К р о м е того, ф л а в о н о и д ы т р а в ы у л у ч ш а ю т ф у н к ц и о н а л ь н о е состояние печени. Процесс образования и выделения мочи усиливается при согрева­ н и и почечной области (улучшается к р о в о о б р а щ е н и е со­ судов к о ж и и п о ч е к ) . Т е п л о в ы е процедуры противопока­ з а н ы п р и н а л и ч и и к р о в и в моче. В качестве сильного мочегонного средства п р и водянке, отеках сердечного происхождения, з а б о л е в а н и я х почек используют петрушку кудрявую и л и посевную. Действие петрушки связано с наличием в ней эфирного масла, апиола и миристицина, которые обладают спазмолитическим действием, увеличивают диурез, а также повышают тонус гладкой м ы ш е ч н о й ткани. В н а р о д н о й медицине нареза­ ют 400 г п е т р у ш к и , п о к р ы в а ю т м о л о к о м и ставят в не с л и ш к о м ж а р к у ю печь ( м о л о к о д о л ж н о в ы т о п и т ь с я д о п о л о в и н ы первоначального объема, но не к и п е т ь ) . При­ нимают по 1 -3 ст. л. через каждый час. Чрезмерное упот­ ребление препаратов петрушки может вызвать аборт. П о с к о л ь к у п е р в и ч н ы м ф а к т о р о м о б р а з о в а н и я отека яв­ л я е т с я з а д е р ж к а ионов н а т р и я в организме, используют мочегонные р а с т е н и я с салуретическим э ф ф е к т о м , изме­ н я ю щ и е а к т и в н ы й т р а н с п о р т н а т р и я через стенку про­ к с и м а л ь н о й ч а с т и почечного к а н а л ь ц а и способствую­ щ и е выведению ионов н а т р и я с мочой: — Трава золотарника канадского — 40 г. — Трава спорыша обыкновенного — 20 г. — Корни стальника колючего — 20 г.

162

Гестозы: руководство для врачей

— Л и с т ь я почечного чая ( о р т о с и ф о н ) — 30 г. — Трава астрагала шерстистоцветкового — 30 г. — Трава г р ы ж н и к а голого — 20 г. Столовую л о ж к у смеси заливают 300 мл воды, выдержи­ вают на водяной бане 20 мин, настаивают 30 мин, проце­ живают, отжимают. П р и н и м а ю т по 70 мл 4 раза в день. Л е ч е н и е сбором проводят на ф о н е диеты, богатой калием, т а к к а к с н и ж е н и е к а л и е м и и происходит н е з а в и с и м о от того, у в е л и ч и л с я ли диурез. Кроме того, к а л и й обладает диуретическим действием. Трава золотарника канадского увеличивает диурез, натрийурез, оказывает противовоспалительное, мембраностабил и з и р у ю щ е е действие, положительно влияет на электрол и т о в ы в о д я щ у ю ф у н к ц и ю почек, п р о я в л я е т н е к о т о р у ю анаболическую активность, тормозит свободнорадикальн ы е процессы, предотвращает ч р е з м е р н у ю л о м к о с т ь ка­ п и л л я р о в : 1 ст. л. з а л и в а ю т 250 мл воды, в ы д е р ж и в а ю т 15 м и н на в о д я н о й бане, настаивают 45 мин, процежива­ ют. П р и н и м а ю т по '/ 4 стакана 4 раза в день. Ф л а в о н о и д н ы й комплекс золотарника оказывает нефропротекторное д е й с т в и е . У б о л ь н ы х у л у ч ш а е т с я общее с а м о ч у в с т в и е , уменьшаются отеки, общая слабость. П р и назначении диуретической ф и т о т е р а п и и необходимо учитывать, что длительное использование диуретических средств на ф о н е сниженного О Ц К может усугубить гиповолемические н а р у ш е н и я . П р е п а р а т ы п о д о р о ж н и к а большого обладают сорбирую­ щ и м действием, с в я з ы в а ю т токсины, б а к т е р и и и газы в просвете к и ш к и . У м е н ь ш а е т н а к о п л е н и е ж и д к о с т и п р и отеках п р и е м п о р о ш к а листьев и л и отжатого ж м ы х а и з свежесобранных листьев подорожника большого (полиса­ хариды п о д о р о ж н и к а «тянут» на себя воду и растворен­ ные в ней то к си н ы) . П р и этом из организма частично вы­ водится вода (1 г полисахаридов п о д о р о ж н и к а способен связать до 45 г в о д ы ) . П р и н и м а ю т по 3 - 7 г, не з а п и в а я водой ( м о ж н о добавлять к пище). Семена подорожника со­ держат в эпидермисе слизь, способны образовывать гель благодаря выраженным гидрофильным свойствам.

Глава 3. Поздние гестозы

163

В народной медицине п р и отеках на ноги и живот накла­ дывают густой слой л и с т ь е в березы, сверху н а к р ы в а ю т т е п л ы м и о д е я л а м и и дают пить т е п л ы й отвар л и п о в о г о цвета и плодов м а л и н ы обыкновенной. 8. Ароматерапия при отеках беременных включает исполь­ зование следующих средств: апельсин сладкий; герань (не назначать до 4 мес. беременности), и м б и р ь лекарствен­ н ы й (не назначать до 4 мес. беременности); укроп аромат­ ный; лаванда лекарственная (не назначать до 4 мес. бере­ менности); лимон; мандарин; пачули; сосна обычная. Перечисленные препараты применяют в виде н о ж н ы х ванн, растираний, компрессов, а также д л я ароматизации воздуха. П р и отеках э ф ф е к т и в н о п р и м е н е н и е эвкалипта, ромашки, лаванды, розмарина, кипариса, лимона, з и м о л ю б к и . Способы использования: ванны, массажи ног, рук, ступней, живота, сол­ нечного сплетения, компрессы. 3.9.2. Объем обследования и лечения при гипертензии во время беременности Объем обследования п р и гипертензивных состояниях, отеках у б е р е м е н н ы х и п р и п р е э к л а м п с и и р а з л и ч н о й степени т я ж е с т и практически не отличается. Обязательно проводят суточный мо­ ниторинг клинико-лабораторных показателей матери и плода. Б о л ь н ы е не д о л ж н ы переутомляться, курить и употреблять а т к о г о л ь . У м е н ь ш е н и ю р и с к а р а з в и т и я гестоза способствует м а к с и м а л ь н о е ограничение стрессовых ситуаций, обеспечение п о л н о ц е н н о г о сна. Диетотерапия гипертензии во время беременности Беременные с гипертонической болезнью д о л ж н ы получать пищу не менее 5 раз в день небольшими порциями. Количество белка в диете должно соответствовать физиологи­ ческой норме. П р и задержке азотистых шлаков в организме упот­ ребление белков ограничивают. В рационе несколько уменьшают количество жира, особенно животного происхождения (говяжий, бараний), заменяя его растительными маслами (оливковое, куку­ рузное, подсолнечное, соевое), которые богаты полиненасыщен­ н ы м и ж и р н ы м и кислотами.

164

Гестозы: руководство для врачей

Р е к о м е н д у ю т н е ж и р н ы й творог, о в с я н у ю крупу, д р о ж ж и , сою, горох, семена подсолнечника, постное м я с о и рыбу, содер­ ж а щ и е л и п о т р о п н ы е вещества, п р е д у п р е ж д а ю щ и е и устраняю­ щие развитие жировой инфильтрации печени. Уменьшают употребление легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, блюда из м а н н о й и р и с о в о й круп, к о н д и т е р с к и е изде­ л и я ) , у в е л и ч и в а я у п о т р е б л е н и е продуктов, богатых раститель­ н о й клетчаткой (овощи, несладкие сорта ф р у к т о в и ягод, хлеб с о т р у б я м и ) , способствующей в ы в е д е н и ю холестерина из орга­ низма, у л у ч ш е н и ю процессов п и щ е в а р е н и я . В р а ц и о н следует обязательно включать крупы (кукурузную, гречневую, овсяную, перловую, ячневую, пшеничную), которые богаты углеводами и клетчаткой, с о д е р ж а щ е й с я в оболочках. К р у п ы содержат уме­ р е н н о е к о л и ч е с т в о белков и н е з н а ч и т е л ь н о е — ж и р о в . К а ш и лучше готовить без соли. Диету необходимо обогащать витаминами, поддерживающи­ ми ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и организма. Вместе с тем ограни­ ч и в а ю т к о л и ч е с т в о продуктов, богатых в и т а м и н о м D ( п е ч е н ь р ы б ы , икра, ж е л т к и ) , способствующим р а з в и т и ю атеросклеро­ за, и витамином К (щавель, шпинат, томаты, печень, мясо, я й ц а ) , п о в ы ш а ю щ и м коагулирующие свойства крови. В пищевой р а ц и о н включают продукты, богатые калием (ку­ рагу, изюм, а б р и к о с ы , б а н а н ы , а п е л ь с и н ы , п е р с и к и , ч е р н и к у , вишни, малину, айву, дыни, чернослив, зелень петрушки, тыкву, шиповник, капусту, печёный картофель, гранаты, я б л о ч н ы й ук­ сус). Э т и п р о д у к т ы о к а з ы в а ю т с о с у д о р а с ш и р я ю щ е е действие. Кроме того, данные продукты способствуют усилению сократи­ тельной деятельности миокарда, особенно п р и сопутствующей недостаточности к р о в о о б р а щ е н и я . Установлена с в я з ь между уровнем АД и потреблением маг­ н и я с п и щ е й . П р и а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и с в ы с о к и м содер­ жанием ренина в крови обнаружено достоверное снижение кон­ центрации м а г н и я в с ы в о р о т к е к р о в и и п о в ы ш е н н о е в ы в е д е н и е его с мочой. К а ж д ы е 100 мг м а г н и я с п и щ е й в сутки в ы з ы в а ю т с н и ж е н и е д и а с т о л и ч е с к о г о д а в л е н и я на 3,22 мм рт. ст. Ежед­ н е в н а я п о т р е б н о с т ь в м а г н и и д л я ж е н щ и н с о с т а в л я е т 3 0 0 мг [А.И. М а р т ы н о в , О.Д. О с т р о у м о в а и др., 1999]. М а г н и й усили­ вает процессы т о р м о ж е н и я в коре головного мозга, уменьшает

Глава 3. Поздние гестозы

165

спазм гладкой мускулатуры сосудов, оказывает гипохолестеринемическое действие. М а г н и й действует как п р и р о д н ы й аналог блокатора кальциевых каналов, что приводит к с н и ж е н и ю повы­ шенного артериального давления. Естественные источники маг­ ния: камбала, карп, креветки, м о р с к о й окунь, палтус, скумбрия, треска, м и н д а л ь , м о л о ч н ы е п р о д у к т ы , з а р о д ы ш и п ш е н и ц ы , орехи, б а н а н ы , хлеб с о т р у б я м и . М а г н и е м богаты также соя, фасоль, горох, и н ж и р , изюм, редька черная, шпинат, ш и п о в н и к , ф и н и к и , рожь, кукуруза, овес, сушеные абрикосы, свекла, хлеб из м у к и грубого помола, п ш е н и ч н ы е отруби. М а г н и й содержит б и о л о г и ч е с к и а к т и в н а я п и щ е в а я добавка с п и р у л и н а корпора­ ции Т я н ь ш и . Целесообразность обогащения диеты йодом ( м о р с к а я капу­ ста, креветки, к а л ь м а р ы , м и д и и , крабы, п л о д ы унаби, фейхоа, клюква, чеснок, орехи и др.) с в я з а н а с его противосклеротическим действием. Б е р е м е н н ы м с гипертензией, способствующей развитию ги­ перкоагуляции и тромбоэмболии, при варикозном р а с ш и р е н и и вен н и ж н и х конечностей рекомендуют съедать по 300 г свежих и л и 100-150 г сушеных плодов и н ж и р а в день за 3 - 4 приема в течение 2 - 3 нед. Д л я активизации процессов пищеварения, уда­ л е н и я застоявшейся за ночь ж е л ч и в желчном пузыре и усиле­ н и я о ч и щ е н и я натощак целесообразно съесть 30 г свежего несо­ леного сала. Из пищевого рациона исключают продукты, возбуждающие центральную нервную систему и деятельность сердца ( м я с н ы е и р ы б н ы е бульоны, к р е п к и й чай, к о ф е , какао, шоколад, алко­ голь), раздражающие почки (острые закуски, копчености, при­ правы). Ограничивают продукты, богатые холестерином (желт­ ки, мозги, печень, почки, легкие, сердце, ж и р н ы е сорта мяса и рыбы). Не рекомендуется о д н о м о м е н т н о п р и н и м а т ь большое коли­ чество ж и д к о с т и ( о с о б е н н о п о с л е 1 9 ч ) , т а к к а к у в е л и ч е н и е О Ц К способствует п о в ы ш е н и ю д а в л е н и я , перегрузке сердца п р и сердечной недостаточности. В периоды п о в ы ш е н и я артериального давления прием пова­ ренной соли ограничивают до 4 г в день, что способствует сниже­ нию возбудимости центральной нервной системы, уменьшению

166

Гестозы: руководство для врачей

задержки н а т р и я , а следовательно, и ж и д к о с т и в организме, по­ вышению активности липопротеиновой липазы и снижению с о д е р ж а н и я х о л е с т е р и н а в крови, п р е д у п р е ж д е н и ю р а з в и т и я атеросклероза. Б е д н а я н а т р и е м диета в ы з ы в а е т п о н и ж е н и е ар­ т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , г л а в н ы м образом, за счет у м е н ь ш е н и я о б ъ е м а п л а з м ы , в н е к л е т о ч н о й ж и д к о с т и . О н а т а к ж е способ­ ствует у м е н ь ш е н и ю чувствительности стенок артериол к сосу­ д о с у ж и в а ю щ и м в е щ е с т в а м и п о т е н ц и р у е т д е й с т в и е гипотен­ з и в н ы х препаратов. Вместе с тем не следует и с к л ю ч а т ь п р и е м соли на д л и т е л ь н ы й срок, так к а к г и п о х л о р е м и я может способ­ ствовать н а к о п л е н и ю в к р о в и а з о т и с т ы х ш л а к о в . Резкое огра­ ничение соли вызывает слабость, тошноту, рвоту, коллапс, осо­ бенно в жаркую погоду. Из д и е т ы исключают сельдь, соленья, м а р и н а д ы и пр. Д л я улучшения вкуса п р и малосолевой диете п и щ у полезно подкис­ л я т ь лимонным, к л ю к в е н н ы м соками. В пищевой рацион вклю­ чают продукты, снижающие потребность организма в соли: лук, редьку, петрушку, укроп, перец, хрен, кориандр, тмин. Медикаментозная терапия Медикаментозная

терапия

должна

включать

использование

м е д и к а м е н т о в д л я н о р м а л и з а ц и и окислительно-восстанови­ тельных процессов, регуляции проницаемости сосудистой стен­ ки, седативной и д е с е н с и б и л и з и р у ю щ е й терапии, у л у ч ш е н и я маточно-плацентарного кровообращения и т.д. В лечении гипертензии у беременных используют физиотера­ пию. Б о л ь н ы м с эмоциональной неустойчивостью, повышенной реактивностью, раздражительностью полезны гальванизация во­ ротниковой зоны и эндоназальная гальванизация. М и к р о в о л н ы сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на область почек, улучшают почечную гемодинамику и ограничива­ ют действие ренального механизма гипертензии. Эта процедура особенно показана п р и гипертонической болезни, осложненной преэклампсией [М.М. Шехтман, Г.М. Бурдули, 2002]. Гипотензивная терапия.

Целью

гипотензивной терапии

при

б е р е м е н н о с т и я в л я е т с я п р е д о т в р а щ е н и е э к л а м п с и и . Антигип е р т е н з и в н а я т е р а п и я д о л ж н а назначаться п а ц и е н т к а м с диаст о л и ч е с к и м АД 100 мм рт. ст. и выше. П р и этом АД не должно

167

Глава 3. П о з д н и е гестозы

превышать 160/100 мм рт. ст. Целью гипотензивной терапии при беременности я в л я е т с я предотвращение эклампсии и ее ослож­ нений. П р и назначении данной терапии следует учитывать, что беременным с сопутствующей кардиальной патологией (синдром М а р ф а н а и к о а р к т а ц и я аорты), сахарным диабетом, системной красной волчанкой и л и патологией почек необходим тщательный контроль АД и проведение эхокардиографии на протяжении всей беременности.

Данные

предосторожности

позволяют

п р е д о т в р а т и т ь в родах р а с с л а и в а н и е а н е в р и з м ы а о р т ы и л и ее разрыв. Учет особенностей патогенеза, которые предопределяют раз­ витие ПГ у пациенток с первичной артериальной гипертензией, дает в о з м о ж н о с т ь п р о в о д и т ь п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я , что предотвращает в о з н и к н о в е н и е этого о с л о ж н е н и я . Эффек­ т и в н а я п р о ф и л а к т и к а ПГ — это прежде всего р а н н я я ( п о воз­ можности с 12-14-й нед. беременности) гипотензивная терапия, которая должна быть направлена на нормализацию О П С , обес­ печение достаточно высокого минутного объема сердца ( М О С ) и н о р м а л и з а ц и ю м и к р о ц и р к у л я т о р н ы х нарушений. Н а з н а ч а я а н т и г и п е р т е н з и в н у ю терапию п а ц и е н т к а м с арте­ р и а л ь н о й гипертензией, существовавшей до беременности, не­ обходимо учитывать, что это может нивелировать гипертензивн ы й синдром и затруднить постановку диагноза преэклампсии. Кроме того, снижение АД приводит к ухудшению маточно-плацентарного кровотока, очень чувствительного к вазодилататорам и зависящего от в е л и ч и н ы сердечного выброса. Д л я продолжительной терапии этого заболевания у беремен­ ных н е л ь з я и с п о л ь з о в а т ь гипотензивные препараты, механизм д е й с т в и я к о т о р ы х с в я з а н со с н и ж е н и е м М О С . К н и м следует отнести препараты, которые ш и р о к о используют в терапевти­ ческой практике: мочегонные ( к а к салуретики, так и антиальдостероновые п р е п а р а т ы ) , адреноблокаторы типа п р о п р а н о л о л а (обзидан, а н а п р и л и н ) , а также венулярные вазодилататоры. Гипотензивные средства, механизм действия которых может быть двойной, к а к за счет с н и ж е н и я О П С , так и в результате уменьшения М О С (центральные агонисты — клофелин и метилдопа), следует назначать с учетом индивидуальной р е а к ц и и бе­ ременной на эти препараты. Д л я этого определяют показатели

168

Гестозы: руководство для врачей

центрального к р о в о о б р а щ е н и я в динамике, прежде всего мето­ дом реографии. Р е а к ц и ю следует считать положительной, если в ответ на прием лекарства наблюдается снижение АД в резуль­ тате у м е н ь ш е н и я О П С . О т р и ц а т е л ь н о й р е а к ц и ю следует счи­ тать тогда, когда АД снижается за счет у м е н ь ш е н и я М О С и л и АД не снижается в результате с н и ж е н и я М О С и значительного повышения ОПС. Н а л и ч и е у беременной с артериальной гипертензией низких показателей М О С даже п р и п о л о ж и т е л ь н о й гемодинамической р е а к ц и и на г и п о т е н з и в н ы й препарат требует д о п о л н и т е л ь н о г о н а з н а ч е н и я м е д и к а м е н т о з н ы х средств, к о т о р ы е у в е л и ч и в а ю т О Ц К и у л у ч ш а ю т м и к р о ц и р к у л я ц и ю . Д л я этого н а р я д у с ги­ п о т е н з и в н ы м и препаратами могут быть и с п о л ь з о в а н ы внутри­ венные введения реополиглюкина с гепарином. И с п о л ь з у е м ы е г и п о т е н з и в н ы е препараты не д о л ж н ы вызы­ вать т я ж е л ы х побочных р е а к ц и й у матери, отрицательно в л и я т ь на плод, о к а з ы в а я тератогенное, эмбрио- и л и фетотоксическое действие, ухудшать м а т о ч н о - п л а ц е н т а р н ы й кровоток, а также нарушать нормальное течение беременности и родов. Хотя оценки безопасности д л я плода продолжительного на­ значения разных гипотензивных средств в мире не совсем оди­ наковые, однозначно признается, что наименее опасным являет­ ся использование д л я б е р е м е н н ы х м е т и л д о п ы (допегита), тог­ да к а к и с п о л ь з о в а н и е блокаторов а н г и о т е н з и н п р е в р а щ а ю щ е г о фермента (каптоприла, лизиноприла, эналаприла и их аналогов) во втором и третьем триместрах беременности с в я з а н о с высо­ ким риском нарушений с о с т о я н и я и л и гибели плода, в с в я з и с чем их назначать не целесообразно. Метилдопа — центральный пресинаптический (32-адреноблокатор, считается препаратом выбора д л я л е ч е н и я гипертензии у беременных. Препарат снижает периферическое сопротивление сосудов ( П С С ) без с н и ж е н и я сердечного выброса и рефлектор­ ной симпатической активации. На ф о н е приема данного препа­ рата иногда отмечается задержка ж и д к о с т и в организме бере­ менной. Препарат не оказывает отрицательного в л и я н и я на со­ стояние матери и плода. Из побочных эффектов следует отметить головокружение, депрессию, л е т а р г и ю , п о с т у р а л ь н у ю гипото­ нию, лихорадку, повышение уровня печеночных ферментов

Глава 3. Поздние гестозы

169

(гепатит) и Кумбс-положительную гемолитическую анемию. Препарат выводится п р е и м у щ е с т в е н н о почками и назначается от 500 до 2000 мг в день. К л о ф е л и н я в л я е т с я антигипертензивним средством. Его дей­ ствие связано с в л и я н и е м на нейрогенную регуляцию сосудис­ того тонуса. С т и м у л и р у я п е р и ф е р и ч е с к и е р,-адренорецепторы, вызывает к р а т к о в р е м е н н ы й прессорный э ф ф е к т . П р о н и к а я че­ рез г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к и й барьер, к л о ф е л и н стимулирует Р3адренорецепторы сосудисто-двигательных центров, уменьшает поток симпатических импульсов из Ц Н С и высвобождение норадреналина из н е р в н ы х окончаний, который, в свою очередь, вызывает симпатолитическое действие. Клофелин обладает аналгезирующим действием. Установлено, что р-адреномиметические соединения значительно повышают порог болевой чувствительности и тормозят ответ нейронов зад­ них рогов спинного мозга на ноцицептивные стимулы [Ю.Д. Иг­ натов, А.А. Зайцев, В.А. Михайлович, В.И. Страшнов,1994]. Ю ш н и ч е с к и е исследования показали, что у м е р е н н ы й гипо­ т е н з и в н ы й э ф ф е к т к л о ф е л и н а усиливают диуретики. Препарат снижает сердечный выброс вследствие у м е н ь ш е н и я ударного объема крови и брадикардии. Кроме того, значительно уменьша­ ется О П С в п о л о ж е н и и больной стоя. Кровоток в мышцах изме­ няется мало, а в почках поддерживается на достаточном уровне, что важно в акушерской практике, поскольку даже при физио­ логическом течении беременности ф у н к ц и я почек ухудшается. П р о д о л ж и т е л ь н о е лечение вызывает толерантность к гипотен­ зивному действию к л о ф е л и н а . П р е п а р а т э ф ф е к т и в н ы й в довольно малых дозах. Д о з ы сле­ дует п о д б и р а т ь и н д и в и д у а л ь н о . П р и е м ы в н у т р ь н а ч и н а ю т с 0,075 мг (0,000075 г) 2 - 4 раза в сут. П р и недостаточном гипо­ т е н з и в н о м э ф ф е к т е р а з о в у ю д о з у у в е л и ч и в а ю т через к а ж д ы е 1-2 сут. на 0,0375 мг ( 1 / 2 таб. по 0,075 мг) до 0,15-0,3 мг на п р и е м в 3 - 4 раза в сут. С у т о ч н а я д о з а с о с т а в л я е т в среднем 0,3-0,45 мг, иногда — 1,2-1,5 мг. При высоком АД препарат лучше вводить парентерально: в/м, подкожно и в/в. Д л я внутривенного введения разводят 0,5-1,5 мл 0,01% раствора к л о ф е л и н а в 1 0 - 2 0 мл изотонического раство­ ра н а т р и я хлорида, в в о д я т м е д л е н н о в течение 3 - 5 м и н ( п р и

170

Гестозы: руководство для врачей

быстром введении наблюдается кратковременное гипертензивное действие — возбуждение периферических р-адренорецепторов, которое д л и т с я несколько минут). Гипотензивный э ф ф е к т внутривенного введения проявляется через 3 - 5 мин, максимум д е й с т в и я — через 15-20 м и н , продолжительность д е й с т в и я — 4 - 8 ч . П р и п р и е м е препарата внутрь г и п о т е н з и в н о е действие наступает через 1-2 ч и д л и т с я после одного приема в течение 6 - 8 ч. Препарат хорошо всасывается в кишечнике. Обладает высо­ к и м объемом распределения. Период полураспада в плазме кро­ ви составляет около 12 ч, поэтому достаточно назначать препа­ рат 2 раза в сут. П о ч т и п о л о в и н а препарата э к с к р е т и р у е т с я с мочой в неизмененном виде. П р и е м препарата может сопровождаться р а з в и т и е м побоч­ н ы х реакций. Препарат вызывает сонливость (центральное седативное действие) и сухость в ротовой полости вследствие уг­ нетения саливации, а также в связи с центральным механизмом. Кроме того, наблюдаются головокружение, запоры, болезнен­ ность о к о л о у ш н ы х желез, н а р у ш е н и е ф у н к ц и и пищевого кана­ ла, а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и , о р т о с т а т и ч е с к и е я в л е н и я , иногда г а л л ю ц и н а ц и и . П р и е м к л о ф е л и н а я в л я е т с я п р и ч и н о й стойкой з а д е р ж к и н а т р и я в организме, поэтому ж е л а т е л ь н о назначать его одновременно с диуретиками. В токсичных дозах вызывает выраженную брадикардию, миоз и гипотензию. С и н д р о м отме­ ны п р о я в л я е т с я п о в ы ш е н и е м АД, поэтому о т м е н я т ь препарат следует постепенно. К о м б и н и р о в а н н а я т е р а п и я гипертензивного с и н д р о м а клоф е л и н о м и ф и н о п т и н о м (антагонист к а л ь ц и я ) улучшает микро­ циркуляцию, снижает периферическое сопротивление сосудов, среднее АД, которое снижает частоту р а з в и т и я позднего гестоза у ж е н щ и н группы высокого риска. П р о ф и л а к т и ч е с к а я доза д л я беременных группы высокого риска развития ПГ — 40 мг ф и н о п т и н а 2 раза в сут., н а ч и н а я с 24-й нед. беременности. Д л я л е ч е н и я гипертензивных с о с т о я н и й во время беремен­ ности назначают: клофелин — 0,075 мг 1-2 раза в сут., ф и н о п тин — 40 мг 2 раза в сут., начиная с 20-й нед. беременности.

Глава 3. Поздние гестозы

171

Д л я н о р м а л и з а ц и и о с н о в н ы х показателей г е м о д и н а м и к и у беременных с гипертензивным синдромом ПГ показана внутри­ венная м и к р о п е р ф у з и я к л о ф е л и н а в дозе 1 мл 0,01% раствора (1 мл на 50 мл и з о т о н и ч е с к о г о раствора н а т р и я х л о р и д а ) и л и внутривенная и н ф у з и я (1 мл на 200 мл изотонического раство­ ра н а т р и я хлорида). Гипотензивную терапию к л о ф е л и н о м сле­ дует проводить под контролем показателей ц е н т р а л ь н о й гемо­ динамики, не допуская резкого с н и ж е н и я АД. К л о ф е л и н я в л я е т с я препаратом выбора д л я лечения угрозы п р е р ы в а н и я беременности у ж е н щ и н с гипертензивной ф о р м о й ПГ (1 мл 0,01% раствора в 50 мл изотонического раствора на­ т р и я хлорида в/в капельно со скоростью 17-24 м л / ч ) . С профи­ лактической целью ж е н щ и н а м с гипертензивным синдромом из группы высокого р и с к а н е в ы н а ш и в а н и я беременности клофе­ л и н назначают в дозе 0,05 мг 3 раза в сут. с постепенным ее сни­ жением. П р и выраженной угрозе прерывания беременности эф­ ф е к т и в н ы м средством п р о ф и л а к т и к и преждевременных родов я в л я е т с я к о м б и н и р о в а н н о е п р и м е н е н и е к л о ф е л и н а в половин­ н о й дозе и р-адреномиметика партусистена и л и н и ф е д и п и н а . Резерпин, и м е я множество побочных э ф ф е к т о в д л я организ­ ма матери, п р и и с п о л ь з о в а н и и незадолго до родов может отри­ цательно в л и я т ь на плод, к о т о р ы й приводит к т я ж е л о м у нару­ ш е н и ю с о с т о я н и я новорожденного — «резерпинового симптомокомплекса». У ч и т ы в а я в л и я н и е препаратов на организм м а т е р и и плода, степень их изученности, а также доступность, из большого ко­ л и ч е с т в а с у щ е с т в у ю щ и х н ы н е г и п о т е н з и в н ы х средств мы ре­ комендуем д л я п р о д о л ж и т е л ь н о г о и с п о л ь з о в а н и я беременным с артериальной гипертензией метилдопу (допегит), клофелин ( к л о н и д и н , гемитон), апрессин ( г и д р а л а з и н ) и н и ф е д и п и н (кор и н ф а р , адалат, к о р д а ф е н ) . Т е р а п и ю следует н а ч и н а т ь с и с п о л ь з о в а н и я д о п е г и т а и л и к л о ф е л и н а ( п р е п а р а т ы I л и н и и ) . В том случае, когда их гипо­ тензивное действие связано со снижением М О С (негативное гемодинамическое д е й с т в и е ) и л и я в л я е т с я недостаточным, це­ лесообразно прием допегита сочетать с к о р и н ф а р о м , клофели­ на — с апрессином и л и к о р и н ф а р о м (препараты II л и н и и ) .

172

Гестозы: руководство для врачей

Е с л и о п р е д е л е н и е п о к а з а т е л е й г е м о д и н а м и к и у беремен­ ной невозможно, продолжительную терапию допегитом или к л о ф е л и н о м ц е л е с о о б р а з н о сразу о б ъ е д и н я т ь с н а з н а ч е н и е м к о р и н ф а р а . Л е ч е н и е следует п р о в о д и т ь д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о , учитывая клинико-патогенетический вариант заболевания и у р о в е н ь АД. П р и гипертонических кризах быстрого, но кратковременно­ го с н и ж е н и я АД можно добиться сублингвальным назначением 1-2 таб. нитроглицерина. В первую минуту увеличивается чис­ ло ф у н к ц и о н и р у ю щ и х капилляров, улучшаются реологические свойства крови, проходит боль. С 5-й м и н у т ы происходит сни­ жение сердечного выброса, системного артериального д а в л е н и я и периферического сопротивления. С целью п р о ф и л а к т и к и преэклампсии и нарушений состоя­ н и я плода у беременных с гипертензией к р о м е р а ц и о н а л ь н о й ранней гипотензивной терапии следует также употреблять сред­ ства д л я нормализации обмена простагландинов. Д л я этого ис­ пользуют небольшие дозы аспирина (0,1-0,125 мг 1 раз в сут.) в сочетании с курантилом. 3.9.3. Лечение преэклампсии легкой и средней степени тяжести Э ф ф е к т и в н о с т ь терапии ПГ зависит от своевременной госпита­ лизации, правильной оценки тяжести заболевания и адекватной терапии. Амбулаторное наблюдение и л е ч е н и я допустимо л и ш ь на субклинической стадии гестоза. П о я в л е н и е хотя бы одного клинического симптома ПГ требует немедленной госпитализа­ ц и и в акушерский стационар. П р и п о я в л е н и и к л и н и к и гестоза необходимо прежде всего достоверно оценить степень его тяже­ сти, причем еще в у с л о в и я х женской консультации, до отправ­ л е н и я беременной каретой скорой помощи в стационар и до вве­ дения любых фармакологических препаратов необходимо заре­ гистрировать в направлении параметры, на основании которых установлена тяжесть процесса. Во время п о с т у п л е н и я беременной в стационар степень тя­ жести ПГ следует установить с учетом данных, указанных в на­ правлении женской консультации, и на основании результатов

Глава 3. Поздние гестозы

173

дополнительных исследований, проведенных в первые сутки ее наблюдения и лечения. Это необходимо осуществлять потому, что лечебные мероприятия, использованные в женской консуль­ тации перед транспортированием в стационар, а также бригадой скорой помощи, могут изменить клиническую картину и приве­ сти к недооценке тяжести ПГ. Кроме того, если лабораторные и и н с т р у м е н т а л ь н ы е и с с л е д о в а н и я п р о в о д я т п о з д н е е чем через 12 ч с момента поступления и начала терапии гестоза, то полу­ ченные д а н н ы е будут отражать уже не с т о л ь к о начальную тя­ жесть процесса, с к о л ь к о э ф ф е к т и в н о с т ь проведенной терапии. Недооценка тяжести ПГ во многом определяет прогноз д л я ма­ тери и плода. Перед транспортировкой беременной с ПГ в стационар еще в ж е н с к о й к о н с у л ь т а ц и и и л и дома бригадой скорой п о м о щ и ей должны быть введены нейротропные препараты с целью обес­ печения лечебно-охранительного режима и предотвращения су­ дорог ( 5 - 1 0 мг д р о п е р и д о л а в сочетании с 5 - 1 0 мг диазепама (сибазона — в/в медленно, не более 1 м л / м и н ) . Перечень, дозы, метод введения всех фармакологических препаратов, использо­ ванных перед и во время транспортирования, д о л ж н ы быть при­ ведены в сопроводительном листе. Если непосредственно перед и л и во время транспортировки происходит акт мочеиспускания или мочу в ы в о д и л и катетером, также необходимо указать вре­ мя и количество мочи. В стационаре лечение гестоза начинают в приемном отделении, д л я чего там должен быть весь арсенал средств, д л я неотложной помощи, в частности — набор д л я ве­ несекции и аппаратура д л я проведения искусственной вентиля­ ции легких ( И В Л ) . Л е ч е н и е д о л ж н о быть комплексным, индивидуальным, с уче­ том с о с т о я н и я к о м п е н с а т о р н о - з а щ и т н ы х р е а к ц и й организма, строго р е г л а м е н т и р о в а н н ы м по времени, а п р и п р е э к л а м п с и и средней степени т я ж е с т и и л и т я ж е л ы х формах гестоза д о л ж н о проводиться а к у ш е р а м и - г и н е к о л о г а м и совместно с анестезио­ логами и врачами интенсивной терапии. Терапию преэклампсии легкой и средней степеней тяжести осуществляют в общих па­ латах акушерского отделения, а лечение т я ж е л о й преэклампсии и эклампсии — в специально оборудованных палатах интенсив­ ной терапии и л и в реанимационном блоке.

174

Гестозы: руководство для врачей

Медикаментозная терапия преэклампсии В акушерском отделении, исходя из патогенеза ПГ, медикамен­ тозная терапия должна отвечать ряду п р и н ц и п и а л ь н ы х положе­ ний. К н и м относятся: лечебно-охранительный режим, диетоте­ рапия, повышение компенсаторно-защитных реакций в системе гемодинамики, предотвращение чрезмерной выработки вазоактивних аминов симпатоадреналовой системы и л и к в и д а ц и я пе­ риферической вазоконстрикции, стабилизация капиллярной проницаемости, нормализация реологии и коагуляционных с в о й с т в крови, борьба с гипоксией, к о р р е к ц и я г и п о в о л е м и и и метаболических нарушений, а также м е р о п р и я т и я , направлен­ ные на улучшение состояния плода. О б я з а т е л ь н ы м во время л е ч е н и я всех ф о р м ПГ я в л я е т с я со­ здание

лечебно-охранительного

режима:

о

о г р а н и ч е н и е ф и з и ч е с к и х и п с и х о л о г и ч е с к и х нагрузок;

о

п о л н о ц е н н ы е сон и отдых, в том ч и с л е и днем, не менее 3 раз по 1 ч на левом боку;

о

корригирующая гимнастика (по 2 ч в день) с чередовани­ ем п о л о ж е н и й на правом и левом боках, коленолоктевое и положение на спине с поднятым тазовым отделом;

о

м е д и к а м е н т о з н ы е п р е п а р а т ы в з а в и с и м о с т и от степени тяжести заболевания (микстура Павлова, настой пустыр­ ника, и л и валерьяны, триоксазин, реланиум, дроперидол). Из транквилизаторов предпочтение следует отдавать диазепаму. П р и п р е э к л а м п с и и легкой и средней степени тя­ жести возможно применение таблетированных форм в дозе 6 0 - 8 0 мг/сут., а п р и т я ж е л ы х ф о р м а х ПГ препарат назначают по 40 мг/сут. парентерально.

Н а ч и н а т ь лечение ПГ следует с коррекции макро- и микро­ гемодинамики

путем

назначения

препаратов

гипотензивного

действия, которые устраняют ангиоспазм и нормализуют мик­ р о ц и р к у л я ц и ю . П р а в и л ь н ы м я в л я е т с я сочетание препаратов с р а з н ы м механизмом действия: а-адреноблокаторы, спазмолити­ ки, периферические вазодилататоры, ингибиторы вазоактивных аминов. Спазмолитические средства обладают хорошим гипотензив­ н ы м действием, непосредственно воздействуя на гладкие м ы ш ц ы

175

Глава 3. Поздние гестозы

сосудистой стенки. Н а и б о л е е ш и р о к о используют но-шпа ( 2 % раствор — 2 - 4 мл в / м ) , апрофен ( 1 % раствор — 2 мл в / м ) , па­ паверин ( 2 % раствор — 2 мл в/м), п л а т и ф и л л и н (0,2% раствор — 1-2 мл 2 раза в сут. п о д к о ж н о ) , д и б а з о л ( 1 % раствор — 24 мл в/м и л и в/в), галидор (2,5% раствор — 2 мл в / м и л и в таб.), э у ф и л л и н (2,4% раствор — 10 мл в / в на глюкозе). Д а н н ы е спаз­ молитические средства особенно э ф ф е к т и в н ы п р и п р и м е н е н и и их вместе с а - а д р е н о б л о к а т о р а м и ( т р о п а ф е н 2% раствор — 1 мл в/м и л и 1% раствор — 1 мл в/в капельно и пироксан 1% ра­ створ — 1 мл подкожно). П р и т я ж е л ы х ф о р м а х гестозов целесообразно также исполь­ зовать стугерон ( ц и н н а р и з и н ) , к о т о р ы й по сравнению с други­ ми с п а з м о л и т и к а м и выборочно улучшает мозговое кровообра­ щение, — 25 мг 3 раза в день. В ы р а ж е н н ы м д е з а г р е г а ц и о н н ы м д е й с т в и е м обладает компламин, который вводят в / в капельно в дозе 300 мг, и л и трентал ( п е н т о к с и ф и л и н ) — 150 мг. К о м п л а м и н и трентал вводят мед­ ленно (до 20 капель в 1 м и н ) под контролем артериального дав­ ления, разводят на реополиглюкине или на гипертоническом растворе глюкозы (10%) в количестве 300 мл. Одновременное

введение

компламина

и

трентала

недопу­

стимо. П р и л е г к и х ф о р м а х ПГ и с п о л ь з у ю т т а б л е т и р о в а н н ы е препараты компламина (теоникол и ксантинола никотинат) и трентала. Д л я у л у ч ш е н и я м и к р о г е м о ц и р к у л я ц и и в м а т о ч н о плацентарном комплексе широко используют интенкордин и к у р а н т и л ( в н у т р ь 1 таб. 3 раза и л и в / в к а п е л ь н о на растворе глюкозы). Д л я устранения сосудистого спазма, к а к и раньше, с успехом п р и м е н я ю т новокаин, который одновременно с ганглио л и т и ч е с к и м д е й с т в и е м снижает возбудимость м о т о р н ы х з о н коры головного мозга. Новокаин вводят в виде 0,5% раствора в/в капельно до 200 мл вместе с гипертоническим раствором глюко­ зы ( 2 0 % раствор — 300 м л ) и инсулином — 15 ЕД, что одновре­ менно способствует дегидратации и д е з и н т о к с и к а ц и и . Считаем целесообразным использование в комплексном лече­ н и и ПГ актовегина. Это высокоочищенный гемодиализат, полу­ ченный методом у л ь т р а ф и л ь т р а ц и и из крови телят. Компонен­ ты, которые входят в состав препарата, составляют основу плаз­ мы крови и обеспечивают увеличение доставки и использования

176

Гестозы: руководство для врачей

кислорода и глюкозы в тканях, которые находятся в состоянии к и с л о р о д н о г о голодания. Э т о средство улучшает п е р ф у з и ю и доставку кислорода к тканям, показатели центральной гемоди­ н а м и к и ( у в е л и ч и в а е т М О С , п р и т о к к р о в и к матке, улучшает маточно-плацентарный кровоток и оксигенацию крови, которая поступает к п л о д у ) , улучшает кровоток в плодовой части пла­ ц е н т ы и способствует у в е л и ч е н и ю массы тела плода, к о т о р ы й обусловлен и н с у л и н о п о д о б н ы м действием. К л и н и ч е с к и й о п ы т п р и м е н е н и я п р е п а р а т а «Актовегин» с ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я п л а ц е н т а р н о й недостаточнос­ ти, т я ж е л ы х ф о р м ПГ п о к а з а л его э ф ф е к т и в н о с т ь в акушерс­ кой практике. Препарат назначают ж е н щ и н а м с т я ж е л ы м и ф о р м а м и гесто­ за в анамнезе. С целью п р о ф и л а к т и к и р а з в и т и я ПГ и плацентар­ ной недостаточности актовегин п р и м е н я ю т перорально и в виде и н ф у з и й . Н а ч и н а т ь профилактическое лечение гестоза беремен­ ным группы высокого риска следует после з а в е р ш е н и я процес­ са ф о р м и р о в а н и я плаценты, т.е. с 1 6 - 2 4 нед. беременности. Луч­ ше применять драже актовегин-форте — по 1 драже в сут. дли­ тельное время (иногда до родов). Пациенткам, у которых ПГ развился на ф о н е гипертоничес­ к о й болезни, проводят 10-дневный курс и н ф у з и о н н о й терапии актовегином и в е р а п а м и л о м (соответственно 160 мг + 2,5 мг в одном и н ф у з и о н н о м растворе), после которой АД нормализует­ ся и л и с т а б и л и з и р у е т с я на «рабочем» уровне, п р о т е и н у р и и не наблюдается. Включение актовегина и в е р а п а м и л а в герапию т я ж е л ы х ф о р м ПГ дает возможность продлить беременность до оптимального срока родоразрешения, улучшить показатели кро­ вотока в м а т о ч н о - п л а ц е н т а р н ы х сосудах и п о к а з а т е л и м а с с ы тела плода с п р о я в л е н и я м и г и п о т р о ф и и и хронической гипок­ сии, у л у ч ш и т ь а д а п т а ц и ю н о в о р о ж д е н н ы х во в р е м я родов и к у с л о в и я м внеутробного существования. Д л я лечения ПГ и плацентарной недостаточности у беремен­ ных, которые страдают и н с у л и н з а в и с и м ы м сахарным диабетом, показаны и н ф у з и й актовегина — 1 6 0 - 2 0 0 мг ( 4 - 5 м л ) + вера­ п а м и л а (Finoptini) — 2,5 мг на 200 мл 0,9% изотонического ра­ створа н а т р и я хлорида в / в к а п е л ь н о и л и сочетать с пероральн ы м приемом в е р а п а м и л а (веракарда). С целью п р о ф и л а к т и к и

177

Глава 3. Поздние гестозы

развития плацентарной недостаточности и т я ж е л ы х ф о р м гесто­ за целесообразно назначать актовегин и верапамил перорально продолжительное время, н а ч и н а я с 1 6 - 2 4 нед. беременности: актовегин-драже (200 мг) — по 1 драже 1-2 раза в сут. + веракард (никомед) — по 1 таб. (120 мг) 2 раза в сут. Рекомендуют актовегин беременным с ПГ, страдающим сис­ темными заболеваниями, в частности, системной красной вол­ чанкой, как с лечебной, так и с профилактической целью. Лече­ ние проводят 10-дневным курсом и н ф у з и о н н о й терапии: вера­ памил 2,5 мг + актовегин 160 мг в / в капельно на 5% растворе глюкозы. Е с л и п р о я в л е н и я плацентарной недостаточности в ы р а ж е н ы и необходимо досрочное р о д о р а з р е ш е н и е беременных с тяже­ л ы м ПГ, целесообразно п р и м е н е н и е актовегина в сочетании с инстеноном. И н с т е н о н — а к т и в н ы й с т и м у л я т о р обмена и ути­ лизации глюкозы в нейронах головного мозга, и н ф у з и и актове­ гина улучшают к р о в о т о к в м о з г о в ы х сосудах. Как активаторы метаболизма, эти п р е п а р а т ы н е о б х о д и м ы д л я в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и й Ц Н С п р и острой и хронической гипоксии и ишемии. Инстенон вводят на п р о т я ж е н и и 1 0 - 1 4 сут. по схеме: в первые 3 дня в / в капельно 2 мл + 200 мл 5% раствора глюкозы; следую­ щие 5 - 1 0 сут. — перорально в виде драже-форте — по 1 драже 3 раза в сут. В процессе родов ж е н щ и н а м также проводят про­ д о л ж и т е л ь н у ю и н ф у з и ю инстенона. Гипотензивная

терапия

поздних гестозов.

Выбор

гипотен­

зивных препаратов не имеет принципиального значения, основ­ ные требования, к о т о р ы е к н и м п р е д ъ я в л я ю т с я — это эффек­ тивность и м и н и м у м п о б о ч н ы х д е й с т в и й . Следует учитывать, что у с л о в и я мозгового кровообращения ухудшены в связи с на­ р у ш е н н о й м и к р о ц и р к у л я ц и е й , отеком мозга и внутричерепной гипертензией. Поэтому снижение АД до нормальных ц и ф р мо­ жет привести к усилению и ш е м и и мозга. В связи с этим целесо­ образно поддерживать АД на умеренном, индивидуальном д л я каждой больной гипертензивном уровне. И з в е с т н о также, ч т о быстрое устранение а р т е р и а л ь н о й ги­ пертензии ч р е з в ы ч а й н о опасно д л я плода, поскольку при этом возникает внезапное сокращение и л и прекращение плацентар­ ной п е р ф у з и и . У с т а н о в л е н о также, что к р и т и ч е с к и м уровнем

178

Гестозы: руководство для врачей

я в л я е т с я величина диастолического АД 60 мм рт. ст., его даль­ н е й ш е е с н и ж е н и е вызывает у м е н ь ш е н и е к а к маточного, так и плацентарного к р о в о о б р а щ е н и я и в ы з ы в а е т острую г и п о к с и ю плода, при этом риск его гибели возрастает в 6 раз. Поэтому бе­ зопасным методом следует считать плавное снижение АД, кото­ рое следует контролировать каждые 10 мин. Идеальное гипотен­ зивное средство д о л ж н о поддерживать АД в пределах н о р м ы и в то же время обеспечивать вазодилатацию маточных артерий и увеличение маточно-плацентарного кровотока. При тяжелой артериальной гипертензии (диастолическое АД более 110 мм рт. ст.) г и п о т е н з и в н у ю т е р а п и ю следует на­ ч и н а т ь немедленно. В д а н н о м случае мы учитываем пользу от ее п р о в е д е н и я д л я матери и, в меньшей степени, б е с п о к о и м с я об у х у д ш е н и и маточно-плацентарного кровотока. Магнезиальная терапия поздних гестозов Сульфат магния ( M g S 0 4 х 7 Н 2 0 ) я в л я е т с я э ф ф е к т и в н ы м сред­ ством лечения ПГ. Монотерапия гестоза магнезией э ф ф е к т и в н а и допустима при САД от 110 до 120 мм рт. ст., нормальной фун­ к ц и и почек и средней массе пациентки до 75 кг. Терапевтические э ф ф е к т ы магния сульфата: о

с н я т и е и / и л и улучшение с и м п т о м а т и к и пре- и экламп­ сии;

о

умеренная вазодилатация сосудистого русла и снижение кровяного давления, в основном, за счет с н и ж е н и я пери­ ферического с о п р о т и в л е н и я сосудистого русла на ф о н е постоянного роста сердечного выброса;

о

снижение выработки прессорных веществ (блокируя каль­ циевые каналы мембран клеток, магний подавляет высво­ бождение катехоламинов из надпочечников и окончаний периферических нервов);

о

ослабление сосудистого ответа на прессорные вещества за счет и н г и б и р о в а н и я транспорта к а л ь ц и я в клетку и сни­ ж е н и я продукции оксида азота;

о

п о т е н ц и р о в а н и е д е й с т в и я а н т и г и п е р т е н з и в н ы х средств;

о о

повышение кровотока в матке; улучшение кровотока в почках;

Глава 3. Поздние гестозы

о

179

с т и м у л я ц и я продукции простациклина эндотелиальными клетками;

о

способствует с н и ж е н и ю уровней эндотелина-1, выделе­ н и е которого р е з к о п о в ы ш а е т с я п р и г и п о к с и ч е с к о м по­ вреждении эндотелия сосудистой стенки (эндотелиопротекторный э ф ф е к т ) ;

о

уменьшение агрегации и адгезии тромбоцитов (антиагрегантный э ф ф е к т ) ;

о

с н и ж е н и е а к т и в н о с т и а н г и о т е н з и н п р е в р а щ а ю щ е г о фер­ мента;

о

снижение активности ренина в плазме крови;

о

к а р д и о п р о т е к т и в н о е д е й с т в и е за счет с н и ж е н и я сопро­ т и в л е н и я к о р о н а р н ы х артерий;

о

у л у ч ш е н и е ц е р е б р а л ь н о г о к р о в о т о к а за счет с н и ж е н и я сопротивления в средней и базилярной церебральных артериях;

о

депрессия ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й системы, о к а з ы в а ю щ а я противосудорожное действие (русский метод);

о

снижает внутричерепное давление;

о

не вызывает заметного угнетения сознания, что дает воз­ можность снять проблему д и ф ф е р е н ц и а ц и и между глуби­ ной коматозного состояния и глубиной медикаментозной плегии нейролептиками, седативными и наркотическими препаратами;

о

д и л а т а ц и я бронхов;

о

дегидратационные и диуретические свойства;

о

желчегонный э ф ф е к т .

Побочные э ф ф е к т ы магния сульфата: о о

с н и ж е н и е маточной активности и пролонгация родов; с н и ж е н и е в а р и а б е л ь н о с т и базальной частоты сердечных сокращений плода по д а н н ы м К Т Г (не исключается влия­ н и е основного з а б о л е в а н и я и л и к о м п о н е н т о в комплекс­ н о й терапии);

о

п а т о л о г и ч е с к а я к р о в о п о т е р я п р и родах через естествен­ н ы е родовые п у т и ( д а н н ы е л и т е р а т у р ы п р о т и в о р е ч и в ы ) ;

о

н е й р о м ы ш е ч н а я и р е с п и р а т о р н а я депрессии у новорож­ денного ( д а н н ы е литературы противоречивы);

180

Гестозы: руководство для врачей

о

н и з к а я оценка по шкале Ангар (данные литературы про­ тиворечивы);

о

потенцирование действия м ы ш е ч н ы х релаксантов и анес­ тетиков.

Подавляющее большинство данных литературы и н а ш опыт указывают на то, что магния сульфат я в л я е т с я идеальным сред­ ством д л я п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я гестоза п р и беременности, в родах и послеродовом периоде. Т е р а п е в т и ч е с к и е концентра­ ц и и препарата в п л а з м е д о л ж н ы находиться в пределах от 4 до 6 м э к в / л (2 м э к в / л = 2,4 м г / д л = 1 м м о л ь / л ) . Т о к с и ч е с к и е эф­ ф е к т ы п р е п а р а т а ( н а Э К Г у д л и н я е т с я и н т е р в а л P - Q , расши­ ряется комплекс QRS; синоаритмальный и атриовентрикулярн ы й блок, остановка д ы х а н и я ; остановка сердца) п р о я в л я ю т с я п р и его уровне в п л а з м е к р о в и в ы ш е 10 м э к в / л . М а г н е з и ю п р и м е н я ю т в / в и / и л и в / м . У ч и т ы в а я непрогнозируемость всасывания препарата в кровь при преэклампсии и побочные э ф ф е к т ы после внутримышечного введения, мы о т д а е м п р е д п о ч т е н и е в н у т р и в е н н о м у м е т о д у в в е д е н и я маг­ незии. П р и в о д и м схемы л е ч е н и я п р е э к л а м п с и и магния сульфатом, к о т о р ы е могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы в а к у ш е р с к о м стационаре. Продолжительная внутривенная и н ф у з и я Н а и б о л е е целесообразно лечение т я ж е л о й п р е э к л а м п с и и начи­ нать с основной дозы 4 - 5 г в / в в 5 0 - 1 0 0 мл и н ф у з и о н н о г о ра­ створа в течение 20 мин. Д а л е е п о д д е р ж и в а ю щ а я доза д о л ж н а составлять 1-2 г/ч. Если у беременной и л и р о ж е н и ц ы судороги сохраняются и л и возобновляются — необходимо ввести повтор­ ную дозу 2 - 4 г в течение 5 мин. К о н т р о л ь у р о в н я магния в плазме необходимо производить каждые 4 - 6 ч. Доза вводимой магнезии зависит от массы тела ж е н щ и н ы и уровней АД. В зависимости от массы тела доза составляет: о

п р и массе тела до 90 кг — из расчета 0,02 г / к г / ч ;

о

п р и массе тела б о л ь ш е 90 кг — из расчета 0,04 г / к г / ч .

181

Глава 3. Поздние гестозы

В зависимости от начального уровня среднего АД: 0

1 оо — 110 мм рт. ст. — 20 мл 25% раствора магнезии (5,0 г сухого вещества в 400 мл реополиглюкина);

о

111-120 мм рт. ст. — 30 мл 25% раствора магнезии (7,5 г сухого вещества в 400 мл реополиглюкина);

о

121-130 мм рт. ст. — 40 мл 2 5 % раствора магнезии (10,0 г сухого вещества в 400 мл реополиглюкина);

о

свыше 130 мм рт. ст. — 50 мл 25% раствора магнезии (12,5 г сухого вещества в 400 мл реополиглюкина).

Максимальная суточная доза магнезии не д о л ж н а превышать 8 0 - 1 0 0 мл (20,0-25,0 г сухого вещества) в зависимости от мас­ сы тела. Перед введением сульфата магния обязательна провер­ к а к о л е н н ы х р е ф л е к с о в ( н а л и ч и е ж и в ы х р е ф л е к с о в ) , частоты дыхания (не менее чем 14 раз в 1 м и н ) и диуреза (не менее чем 30 мл в 1 ч). Сначала вводят основную дозу 5,0 (20 мл 25% раствора суль­ фата м а г н и я ) , которую разводят в 1 0 0 - 2 0 0 мл раствора реопо­ лиглюкина. Эту дозу вводят в течение 1 5 - 2 0 м и н под контро­ лем скорости с н и ж е н и я САД. Следующую дозу рассчитывают в зависимости от массы тела и в зависимости от индивидуальной чувствительности к нагрузочной дозе. «Pritchard»-

—

режим

внутримышечного

введения

магнезии

[А.Д. М а к а ц а р и я и соавт., 2002]: о

в / в со скоростью 1 г/мин вводят 4 г магнезии в виде 20% раствора;

о

сразу вслед за и н ф у з и е й в / м вводят 10 г 5 0 % раствора м а г н е з и и на н о в о к а и н е и л и л и д о к а и н е (1 мл 2% раство­ р а ) по 5 мл в каждую ягодицу;

о

п р и повторении судорог через 15 мин дополнительно в/в медленно

(до 1 г / м и н ) ввести в зависимости от массы

пациентки от 2 до 4 г 20% раствора магнезии; о

затем каждые 4 ч по 5 г 5 0 % раствора магнезии в/м, при условии присутствия коленного рефлекса, отсутствия при­ знаков угнетения дыхания и диурезе более 100 мл за пос­ ледние 4 ч;

о

через 24 ч после родов терапия прекращается.

182

Гестозы: руководство для врачей

Сочетанное внутривенное и внутримышечное введение М а г н и я сульфат вводят в/в,

медленно

(в течение 5 м и н ) —

12 мл 25% раствора на 20-40 мл физраствора. Одновременно в / м вводят 4,5-6 г м а г н и я сульфата в зависимости от массы тела больной, в среднем 0,1 г/кг, а потом повторяют одну и ту же дозу через каждые 6 ч в/м. В целом больная в сутки получает от 21 до 27 г магния сульфата (в зависимости от массы тела). М о ж н о вводить магния сульфат после начального введения 3 г в/в и 4 г в/м — через каждые 4 ч по 4,5-6 г в зависимости от массы тела больной ( и з расчета 0,1 г/кг, но не более чем 24 г в сут., после 12-часового перерыва курс может быть повторен). Перед введе­ н и е м м а г н и я сульфата обязательна проверка коленных рефлек­ сов (наличие ж и в ы х р е ф л е к с о в ) , частоты д ы х а н и я (не менее чем 14 в 1 м и н ) и диуреза (не менее 30 мл в 1 ч ) , а также внутримы­ шечная и н ъ е к ц и я 2 - 3 мл 0,5% раствора новокаина. На 2-й и 3-й д н и л е ч е н и я внутримышечное введение магния сульфата может быть сокращено до 2-3 инъекций. Введение с у л ь ф а т а м а г н и я п р о д о л ж а ю т д о с т а б и л и з а ц и и САД и с о с т о я н и я больной, о д н а к о не менее чем 2 4 - 4 8 ч после родов. В с р е д н е м п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь беспрерывного л е ч е н и я составляет сутки до и сутки после родоразрешения. Ч е р е з каж­ д ы е 4 ч больную тщательно обследуют. П р и динамическом на­ блюдении необходимо определение концентрации м а г н и я в кро­ ви, поскольку значения уровней магния, оказывающих лечебное и токсическое действие очень б л и з к и . Поэтому д л я предотвра­ щ е н и я н е б л а г о п р и я т н ы х в о з д е й с т в и й магния, с в я з а н н ы х с его передозировкой необходимо придерживаться следующих пока­ зателей: о

э ф ф е к т и в н ы й п р о т и в о с у д о р о ж н ы й э ф ф е к т достигается п р и уровне магния в крови 2,5 ммоль/л;

о

г и п о т е н з и я наступает п р и уровне м а г н и я от 2,5 до 3,15 ммоль/л;

о

безопасный предел м а г н и я в крови от 2,5 до 3,75 м м о л ь / л (может отмечаться гипотензия и сонливость);

о

при уровне магния от 3,5 до 5 м м о л ь / л может наблюдать­ ся слабость и атаксия;

о

коленные рефлексы исчезают при уровне магния 5 ммоль/л;

183

Глава 3. Поздние гестозы

о о

дыхание угнетается при уровне магния в ы ш е 5 ммоль/л; состояние к о м ы отмечается п р и уровне м а г н и я в ы ш е 6 ммоль/л.

П р и отсутствии коленных рефлексов, урежении дыхания менее ч е м 14 дыхательных д в и ж е н и й в 1 мин, уменьшении вы­ деления мочи до 30 м л / ч и н и ж е и концентрации магния в сы­ воротке крови свыше 4 м м о л ь / л и н ф у з и ю сульфата магния пре­ кращают и вводят его антидот 10 мл — 10% раствора глюконата кальция в/в в течение не менее 2 мин, проводят оксигенотерапию. Е с л и через 3 0 - 6 0 м и н после начала магнезиальной терапии диастолическое давление составляет ПО мм рт. ст. и л и больше, сульфат м а г н и я комбинируют с другими г и п о т е н з и в н ы м и пре­ паратами. Применение сульфата магния требует осторожности во вре­ мя родов и раннего послеродового периода, поскольку он сни­ жает сократительную активность матки. О ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и магнезиальной терапии гестоза: о

снижение САД на 10-20 мм рт. ст. в первый час и н ф у з и и ;

о

соотношение скорости и н ф у з и и к скорости мочеотделе­ н и я составляет от 1,5 до 3,5;

о о

диурез не менее 30 мл/ч; присутствие к о л е н н ы х р е ф л е к с о в (их угнетение, п р и пе­ редозировке препарата, наступает раньше, чем угнетение дыхания);

о

частота дыхательных д в и ж е н и й более 14 в 1 мин;

о

отсутствие отклонений на ЭКГ.

Если через 3 0 - 6 0 м и н после начала магнезиальной терапии диастолическое давление составляет 110 мм рт. ст. и л и больше, сульфат магния комбинируют с другими гипотензивными пре­ паратами. Гипотензивная терапия сульфатом магния в сочетании с ганглиоблокаторами Применение ганглиоблокаторов при поздних гестозах требу­ ет

ч р е з в ы ч а й н о й

осторожности!

На ф о н е гиповолемии, которая сопровождает эту патологию, проведение ганглиоплегии может привести к несоответствию

184

Гестозы: руководство для врачей

сосудистого русла и О ЦК с последующим снижением интенсив­ ности г е м о п е р ф у з и и и усилением т я ж е с т и метаболических на­ рушений в организмах матери и плода. Поэтому использование ганглиоблокаторов допустимо только д л я управляемой гипото­ нии в конце первого и во втором периоде родов. П а ц и е н т к и с гестозом средней и т я ж е л о й степени тяжести, о с о б е н н о п р и с о ч е т а н н ы х ф о р м а х ( г и п е р т о н и ч е с к а я болезнь, х р о н и ч е с к и й п и е л о н е ф р и т и т.д.), п р и САД от 130 до 160 мм рт. ст., г и п о т е н з и в н у ю т е р а п и ю ц е л е с о о б р а з н о н а ч и н а т ь с уп­ р а в л я е м о й гипотонии. Внутривенно вводят 50 мг п е н т а м и н а на 5% растворе г л ю к о з ы (скорость 5 м л / м и н ) до с н и ж е н и я САД до 125 - 130 мм рт. ст. З а т е м вводят 2 5 % с е р н о к и с л о й магнезии в 400 мл р е о п о л и г л ю к и н а со скоростью 3,2 г/ч. до индивиду­ ально нормального АД. В д а л ь н е й ш е м скорость и н ф у з и й регу­ л и р у е т с я в з а в и с и м о с т и от САД и диуреза. Д л я д о с т и ж е н и я э ф ф е к т а с у т о ч н ы й объем и н ф у з и й составляет 8 0 0 - 1 2 0 0 мл, а доза м а г н е з и и составляет от 12 до 20 г сухого вещества. Магнезиальная терапия в сочетании с токолитическими средствами Сочетание магнезии и р-миметиков ( п а р т у с и с т е н ) приводит к положительным эффектам, которые заключаются в снижении АД и п о н и ж е н и и тонуса мускулатуры матки. Отмечено улучше­ ние маточно-плацентарного кровотока и н о р м а л и з а ц и я состоя­ н и я плода по д а н н ы м К Т Г и Б П П . Подобное сочетание препа­ ратов позволяет пролонгировать беременность и избежать немед­ ленного досрочного родоразрешения через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения в связи с прогрессированием гестоза. Инфуэионная терапия поздних гестозов Т а к т и к у и н ф у з и о н н о й т е р а п и и н у ж н о р а з р а б а т ы в а т ь и з учета нарушений водного и белкового баланса: о

патологической задержки жидкости в интерстициальном

пространстве; о с н и ж е н и я О ЦК; о гипо- и диспротеинемии; о

с н и ж е н и я коллоидно-осмотического д а в л е н и я .

глава 3. П о з д н и е гестозы

185

И с х о д я из патогенетичных аспектов, лечение э к л а м п с и и ре­ ализуется путем и н ф у з и и к о л л о и д о в и к р и с т а л л о и д о в в соче­ тании с препаратами, которые улучшают м и к р о ц и р к у л я ц и ю , и г и п о т е н з и в н ы м и средствами. Суточный объем и н ф у з и и должен быть ограничен физиоло­ гическими потребностями ж е н щ и н ы (в среднем 3 0 - 3 5 м л / к г ) и составляет не более 2,0-2,5 л. Объем и н ф у з и и необходимо уве­ личивать п р и нефизиологических потерях О Ц К (кровопотеря). Н а д о л ю о н к о т и ч е с к и а к т и в н ы х препаратов суточного объема может п р и х о д и т ь с я 5 0 - 6 0 % . Э т и м достигается переход интерстициальной ж и д к о с т и в сосудистое русло. Т а к и м образом, со­ отношение между к о л л о и д н ы м и и к р и с т а л л о и д н ы м и раствора­ ми может составлять не менее чем 2 : 1 . Скорость и н ф у з и и мо­ жет с о с т а в л я т ь 100 м л / ч . Начинать инфузионную терапию нужно с коррекции микр о ц и р к у л я т о р н ы х н а р у ш е н и й . У ч и т ы в а я н а л и ч и е п р и гестозах гиперкоагуляции и повышенной агрегации ф о р м е н н ы х элемен­ тов, показано назначение низкомолекулярных декстранов, в час­ тности р е о п о л и г л ю к и н а ( н е более 10 м л / к г в сут.). Препарат, кроме того, э ф ф е к т и в н о восполняет О Ц К . Н а р я д у с выражен­ н ы м д е з а г р е г а ц и о н н ы м действием, р е о п о л и г л ю к и н обладает и дегидратационным свойством вследствие образования в сосуди­ стом русле высокой транзиторной к о н ц е н т р а ц и и коллоида, ко­ торый способствует переходу воды из тканей в сосудистое рус­ ло. Второй э ф ф е к т более выражен у реоглюмана. Н а ш опыт л е ч е н и я ПГ свидетельствует о целесообразности использования плазмозаменителей нового класса с гемодинамич е с к и м и и реологическими свойствами, а также м и н и м а л ь н ы м побочным действием. К т а к и м средствам мы относим препара­ ты гидроксиэтилированного крахмала ( Г Э К ) . Учитывая недостаток клинического материала об этом пре­ парате в научной литературе, считаем необходимым более под­ робно остановиться на эффектах, связанных с введением ГЭК в сосудистое русло. ГЭК — п р и р о д н ы й полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и с о с т о я щ и й из п о л и м е р и з о в а н н ы х остатков глюкозы. Глюкозные остатки в а м и л о п е к т и н е с в я з а н ы между собой л и н е й н ы м и альфа-1,4-гликозидными связями, и около 5% 7 Гестозы

186

Гестозы: руководство для врачей

с в я з е й п р е д с т а в л е н ы р а з в е т в л ё н н ы м и а л ь ф а - 1,6-гликозидными связями. Наличие таких связей приводит к образованию в ы с о к о р а з в е т в л ё н н о й м о л е к у л ы крахмала. Аналогичное стро­ ение имеет и молекула гликогена. С т р у к т у р н о е сходство моле­ кул гликогена и Г Э К обусловливает м и н и м а л ь н ы й р и с к разви­ т и я побочных р е а к ц и й п р и и с п о л ь з о в а н и и этих растворов. Мо­ л е к у л ы крахмала быстро (в течение 20 м и н . ) р а з р у ш а ю т с я сы­ вороточной амилазой. Поэтому для увеличения длительности п р е б ы в а н и я в сосудистом русле крахмал подвергают гидроксиэтилированию. Р а с т в о р ы Г Э К п о л и д и с п е р с н ы е и содержат м о л е к у л ы раз­ л и ч н о й массы ( 2 0 0 - 4 5 0 тыс.) и обладают большой степенью замещенности (от 0,5 до 0,7). В л и я н и я Г Э К многообразны и объясняются в настоящее вре­ мя следующим образом: 1. Восполнение

внутрисосудистого

объема.

Эффект

дей­

ствия к о л л о и д н ы х растворов на основе крахмала по воз­ мещению внутрисосудистого объёма определяется следу­ ющими факторами: — в в о д и м ы й объём, — продолжительность и н ф у з и й , — к о н ц е н т р а ц и я коллоида, — средневесовое значение препарата, — выведение коллоида, — состояние гидратации организма. Д л и т е л ь н о е объемзамещающее действие Г Э К обусловле­ но главным образом его вторичными э ф ф е к т а м и , которые п р о я в л я ю т с я благодаря р а с щ е п л е н и ю к р у п н ы х м о л е к у л на более мелкие. За счет мелких молекул ГЭК длительно (в течение 24 ч) поддерживается более высокое о н к о т и ческое давление. 2. Способность связывать воду. Действие Г Э К по возмеще­ нию О Ц К основано на его выраженной способности связы­ вать воду. Это объясняется гидроксилированием крахмала, в результате которого повышается его гидрофильность, он лучше растворяется в воде, может связывать большее коли­ чество воды и удерживать её достаточно долго в просвете

187

Глава 3. П о з д н и е гестозы

сосудов. 10%-й Г Э К (200/0,5), «Рефортан плюс» 1 г спосо­ бен связать 1 2 - 1 4 мл воды, т.е. в л и в а н и е 1 л приводит к увеличению объёма до 1,2-1,4 л. Э ф ф е к т увеличения О Ц К у 6%-го ГЭК (200/0,5) — Рефортана ниже, так как 1 л дан­ ного раствора может связать только 8 0 0 - 1 0 0 0 мл воды. У других растворов коллоидов эти способности выражены гораздо меньше. 3. Влияние

на реологические

свойства

крови

и

показатели

гемостаза. Растворы Г Э К оказывают положительное вли­ я н и е на многие гемореологические параметры. П р и при­ менении Г Э К с повышенной степенью замещения 450/0,7 ( С т а б и з о л ) увеличивается вязкость плазмы благодаря на­ коплению тяжело выводимых молекул — это ведёт к замет­ ному увеличению АЧТВ. Молекулярная масса практичес­ ки не влияет на свёртываемость крови. Все ф о р м ы Г Э К улучшают реологические свойства и микроциркуляцию. За счёт улучшения реологических параметров крови улучша­ ется транспорт и обеспечение тканей кислородом. Рефор­ тан и Стабизол не влияют на количество тромбоцитов, не ингибируют процесс п о л и м е р и з а ц и и н и т е й фибрина, не уменьшают в значительной степени к о н ц е н т р а ц и ю гумо­ ральных факторов свертывания (VII фактор), не уменьша­ ют концентрацию ингибитора эндогенной зоны. П р и вве­ дении рекомендованных доз не наблюдается выраженного увеличения времени кровотечения Г Э К средней и высокой м о л е к у л я р н о й массы высокоэф­ ф е к т и в н ы п р и их п р и м е н е н и и с целью п р о ф и л а к т и к и и остановки к а п и л л я р н о г о кровотечения. Э ф ф е к т связан с внутрисосудистым распределением р а с т в о р о в Г Э К ( к а к высокомолекулярной субстанции) и повышением К О Д . Следует отметить, что в тех случаях, когда имеется угроза гипокоагуляции, и н ф у з и я Г Э К не д о л ж н а превышать 20 мл/кг. 4. Влияние

на

эндотелий

сосудистой

стенки.

Большим

количеством научных исследований доказана способность Г Э К восстанавливать повреждённый эндотелий. По-види­ мому, р а с т в о р ы Г Э К п о з в о л я ю т в у с л о в и я х генерализо­ ванного повреждения эндотелия поддержать нормальный

188

Гестозы: руководство для врачей

уровень п е р ф у з и и и жизнеобеспечения до момента акти­ в и з а ц и и механизмов ауторегуляции, восстанавливающих нормальную проницаемость эндотелия. Э т и работы боль­ ш е й частью б ы л и индуцированы п о л о ж и т е л ь н ы м резуль­ татом п р и м е н е н и я растворов Г Э К у больных с мультисистемной недостаточностью (сепсис, с е п т и ч е с к и й шок, тя­ жёлые ф о р м ы преэклампсии и эклампсии). Снижение в н у т р и с о с у д и с т о г о о б ъ ё м а ж и д к о с т и — о с н о в н о й при­ з н а к т я ж ё л ы х ф о р м п р е э к л а м п с и и , э к л а м п с и и , сепсиса, синдрома общего реактивного воспаления. Э т и патологи­ ческие и з м е н е н и я у н и в е р с а л ь н ы и сопровождают боль­ ш и н с т в о к р и т и ч е с к и х с о с т о я н и й . В о з н и к н о в е н и е этого ф е н о м е н а с в я з а н о со м н о г и м и факторами, в том ч и с л е с увеличением ёмкости венозного русла и депонированием в нём крови, а также с г е н е р а л и з о в а н н ы м п о в р е ж д е н и е м эндотелия и увеличением проницаемости капилляров. Увеличиваются так называемые «незаметные» потери, что приводит к гиповолемии. Результатом п о в ы ш е н н о й про­ ницаемости капилляров у больных с синдромом мультисистемной д и с ф у н к ц и и я в л я е т с я рост более чем в три раза транскапиллярного транспорта а л ь б у м и н о в . В дальней­ шем происходит отёк п е р и в а с к у л я р н ы х и п е р и л и м ф а т и ческих пространств, к о т о р ы й затрудняет отток альбуми­ на, декстранов и воды из интерстициального пространства. Р е з к о увеличивается онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что приводит к уве­ л и ч е н и ю внесосудистой г и п е р г и д р а т а ц и и вообще и интерстициальному отёку лёгких в частности. У м е н ь ш е н и е внутрисосудистого объёма сопровождается увеличением объёма ж и д к о с т и в и н т е р с т и ц и а л ь н о м про­ странстве, что ухудшает тканевую оксигенацию, посколь­ ку з а т р у д н я е т с я транспорт энергетических субстратов и метаболитов. В этих условиях очень важно определиться с выбором препаратов д л я и н ф у з и о н н о й терапии. К о л л о и д н ы е растворы, и м е ю щ и е высокую молекулярную массу ( п р е п а р а т ы Г Э К ) и достаточно долго остающиеся в сосудистом русле, я в л я ю т с я и д е а л ь н ы м средством д л я больных с «дырявыми» капиллярами. Молекулы ГЭК

Глава 3. Поздние гестозы

189

способны закрывать поры в стенках к а п и л л я р о в (эндотел и а л ь н ы й « п л а с т ы р ь » ) и у с т р а н я т ь н ег ативн ы е послед­ ствия, с в я з а н н ы е с в ы с о к о й проницаемостью эндотелия. Считается, что более крупные молекулы, которые содер­ жат препараты ГЭК, не п р о н и к а ю т в и н т е р с т и ц и а л ь н о е пространство, а более мелкие, которые содержатся в кол­ л о и д а х ( а л ь б у м и н , плазма, д е к с т р а н ы ) напротив, легко фильтруются и увеличивают онкотическое давление в и н т е р с т и ц и а л ь н о м п р о с т р а н с т в е . И с х о д я из этого пре­ п а р а т а м и выбора п р и п р о в е д е н и и и н ф у з и о н п о й терапии я в л я ю т с я растворы Г Э К с высокой молекулярной массой 450 тыс. Д и степенью з а м е щ е н и я 0,7 (Стабизол®). У м е н ь ш а я « к а п и л л я р н у ю утечку» ж и д к о с т и и отёк тка­ н е й в условиях ишемически-реперфузионного поврежде­ н и я , растворы Г Э К снижают степень повреждения лёгких и внутренних органов. Кроме того, в эксперименте на жи­ вотных, которым вводили эндотоксин, растворы Г Э К со­ храняют рН слизистой тонкой кишки и проницаемость и н т е р с т и ц и а л ь н о г о пространства. П р и перевязке слепой к и ш к и и её п е р ф о р а ц и и у овец Г Э К сдерживал прогрессирование повреждения как сосудов, так и паренхимы, по сравнению с раствором Рингер-лактат. П р и гиповолемич е с к о м ш о к е и н ф у з и о н н а я т е р а п и я с п р и м е н е н и е м ра­ створов Г Э К с н и ж а е т частоту р а з в и т и я отёка лёгких по сравнению с применением альбумина и физиологическо­ го раствора хлорида натрия. 5.

Особенности метаболизма и выведения ГЭК из организ­ ма. Препараты Г Э К расщепляются эндогенными амилаза­ ми во внутрисосудистом пространстве и выводятся через почки. В р е м я р а с щ е п л е н и я Г Э К д о ф р а к ц и й , способных проходить почечный барьер, зависит от степени и харак­ тера молярного замещения. Ч е м выше степень замещения, тем д о л ь ш е с о х р а н я е т с я Г Э К в ц и р к у л и р у ю щ е й крови. Растворы Г Э К не способны проникать через плацентарный барьер. Клинические наблюдения свидетельствуют об эф­ фективности терапии нарушений маточно-плацентарного к р о в о о б р а щ е н и я р а с т в о р а м и ГЭК. Т а к и м образом, про­ д о л ж и т е л ь н о с т ь д е й с т в и я Г Э К в о т н о ш е н и и замещения

190

Гестозы: руководство для врачей

объёма внутрисосудистой жидкости зависит от двух про­ цессов: -

постоянного пополнения низкомолекулярной ф р а к ц и и вследствие расщепления амилазой молекул высокомо­ лекулярной фракции;

-

постоянной э л и м и н а ц и и низкомолекулярной ф р а к ц и и ГЭК почками.

Второй механизм удаления препарата из кровотока про­ исходит за счёт перераспределения: выведение и времен­ ное хранение ГЭК в тканях. Ч е р е з 24 ч 2 3 % общей дозы препарата оказывается в интерстициальном пространстве. В результате этих процессов только 3 8 % начальной дозы остаётся внутри сосудистого русла через 24 ч после её вве­ дения, тогда как 34% препарата оказывается в моче и 2 3 % секвестрируется экстраваскулярно. Следы ГЭК можно о б н а р у ж и т ь в к р о в и и через 1 7 - 2 6 нед. после введения. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь в о з м е щ е н и я объёма с п о м о щ ь ю Г Э К с о с т а в л я е т п р и м е р н о 24 ч. К этому времени т о л ь к о 2 9 3 8 % к о л л о и д о в остаётся в н у т р и сосудов. Т а к а я же про­ должительность возмещения объёма характерна и д л я аль­ бумина. Постепенное снижение объёмзамещающего дей­ ствия ГЭК наступает, когда истощается запас высокомоле­ кулярной ф р а к ц и и препарата. Д л я 6% рефортана (200/0,5) -

это 3-4 ч, для 10% рефортана плюс (200/0,5) — 5 - 6 ч,

д л я стабизола (450/0,7) — 6 - 8 ч. Н а к о п л е н и е Г Э К проис­ ходит в о с н о в н о м в к л е т к а х р е т и к у л о - г и с т и о ц и т а р н о й системы, в в а к у о л я х паренхиматозных и л и и н т е р с т и ц и альных клеток печени, селезёнки, лёгких, почек и других органов. Из-за близости структуры молекул ГЭК к глико­ гену о н и не оказывают в л и я н и я на ф у н к ц и и органов и систем, в которых происходит их депонирование. Моле­ кулы ГЭК, попавшие в клетки ретикуло-эндотелиальной системы, не оказывают на них патогенного действия, даже более того, п о с л е в к л ю ч е н и я в м о н о ц и т ы и м а к р о ф а г и у в е л и ч и в а е т с я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь их ж и з н и , а включе­ н и е в мононуклеарные клетки не индуцирует образования интерлейкина-1, 3, опухолевого фактора некроза опухоле­ вого роста ( T N P ) и других цитокинов.

191

Глава 3. Поздние гестозы

6.

Иммунология

препаратов ГЭК.

В

патогенезе

реакций

н е с о в м е с т и м о с т и , к о т о р ы е могут в ы з ы в а т ь с я и н ф у з и я ми плаз м оз а м ен и т елей, существенную р о л ь играет наря­ ду с ( п р я м ы м ) в ы с в о б о ж д е н и е м г и с т а м и н а ( н а п р и м е р , под в о з д е й с т в и е м ж е л а т и н а ) о б р а з о в а н и е и м м у н н ы х комплексов (следствие реакции антиген — антитело). У больных в критическом состоянии происходит актива­ ц и я системы комплемента. А к т и в н ы е п е п т и д ы системы комплемента стимулируют секрецию гистамина тучными клетками, а к т и в и р у ю т л и з и с клеток организма-хозяина, подавляют процессы свёртывания крови и фагоцитоза, что п р и в о д и т к р а с п р о с т р а н е н и ю в о с п а л и т е л ь н ы х реак­ ций, п о в р е ж д е н и ю тканей, отёкам, с н и ж е н и ю артериаль­ н о г о д а в л е н и я , т а х и к а р д и и и с о к р а щ е н и ю гладкой мус­ кулатуры

бронхов.

Стабизол®, Рефортан® и Р е ф о р т а н плюс® не в ы з ы в а ю т ( п р я м о е ) высвобождение гистамина. Хотя п р и примене­ н и и ГЭК практически нет иммунологического риска и убе­ дительных доказательств наличия антител к Г Э К у челове­ ка, всё же б ы л и о п и с а н ы р е а к ц и и несовместимости анаф и л а к т о и д н о й природы. И з всех чужеродных коллоидов инфузионные растворы, содержащие ГЭК, такие, как Ста­ бизол®, Рефортан® и Р е ф о р т а н плюс®, следует оценивать как наиболее безопасные в отношении провоцирования и степени тяжести анафилактоидных/анафилактических ре­ акций. Частота а н а ф и л а к т о и д н ы х р е а к ц и й п р и примене­ н и и растворов рефортан, стабизол составляет 0,085%, а тя­ жёлых реакций несовместимости — 0,006%. Э к с п е р и м е н т а л ь н ы м и рабо тами R.E. Collis et al. ( 1 9 9 4 ) доказано, что растворы ГЭК, в отличие от альбумина, ингибируют выброс ф а к т о р а Виллебранда из эндотелиальн ы х клеток. Это позволяет предположить, что Г Э К спосо­ бен и н г и б и р о в а т ь экспрессию Р-селектина и а к т и в а ц и ю клеток э н д о т е л и я . П о с к о л ь к у в з а и м о д е й с т в и я лейкоци­ тов и э н д о т е л и я о п р е д е л я ю т т р а н с э н д о т е л и а л ь н ы й вы­ ход и тканевую и н ф и л ь т р а ц и ю лейкоцитами, в л и я н и е на этот патогенетический механизм может уменьшить выра­ ж е н н о с т ь п о в р е ж д е н и я т к а н е й п р и многих критических

192

Гестозы: руководство для врачей

с о с т о я н и я х . Из всех э т и х э к с п е р и м е н т а л ь н ы х и клини­ ч е с к и х н а б л ю д е н и й следует вывод, ч т о м о л е к у л ы Г Э К с в я з ы в а ю т с я с поверхностными рецепторами и в л и я ю т на скорость синтеза молекул адгезии. По-видимому, умень­ шение скорости синтеза молекул адгезии может происхо­ д и т ь и вследствие и н а к т и в а ц и и Г Э К свободных радика­ л о в и , возможно, с н и ж е н и я выброса цитокинов. Н и один из этих э ф ф е к т о в не о б н а р у ж и в а е т с я п р и и з у ч е н и и дей­ ствия растворов декстранов и альбумина. 7.

Противопоказания о

к

назначению

ГЭК:

г и п е р в о л е м и я и состояние гипергидратации;

о

внутричерепное кровотечение;

о

д е к о м п е н с и р о в а н н а я сердечная недостаточность;

о

в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я с и с т е м ы гемостаза ( т р о м б о цитопения, гипофибриногенемия);

о

и н д и в и д у а л ь н а я непереносимость крахмала.

Т а к и м образом, н а ш и клинические наблюдения и данные ли­ тературы [Е.М. Ш и ф м а н , А.Д. Тиканадзе, 2001; Е.М. Ш и ф м а н , А.Д. Тиканадзе, В.Я. Вартанов, 2001], свидетельствуют о н а л и ч и и у препаратов Г Э К многих положительных качеств: о

быстро возмещают О Ц К и восстанавливают гемодинамическое равновесие;

о

способны д л и т е л ь н о ц и р к у л и р о в а т ь в сосудистом русле;

о

нормализуют онкотическое давление плазмы;

о

улучшают реологию крови и оксигенацию органов и тканей;

о

способствуют у с т р а н е н и ю артериолоспазма;

о

п р е д о т в р а щ а ю т р а з в и т и е с и н д р о м а п о в ы ш е н н о й прони­ цаемости к а п и л л я р о в ;

о

улучшают маточно-плацентарный кровоток;

о

легко метаболизируются и не н а к а п л и в а ю т с я в тканях;

о

не оказывают отрицательного воздействия на и м м у н н у ю систему ( н е вызывают а к т и в а ц и и с и с т е м ы комплемента, не влияют на экспрессию поверхностных антигенов имм у н о к о м п е т е н т н ы х клеток, с н и ж а ю т к о л и ч е с т в о цирку­ л и р у ю щ и х адгезивных молекул).

Н а з н а ч е н и е п р е п а р а т о в Г Э К (Стабизол®, Рефортан® и Р е фортан плюс®), производства Берлин-Хеми, по 500 мл в сут. в/в

Глава 3. П о з д н и е гестозы

193

в течение 5 сут. дает возможность нормализовать О Ц К , значи­ тельно улучшить реологические свойства крови за счет сниже­ ния вязкости крови и гематокрита, н о р м а л и з а ц и и повышенной способности тромбоцитов к агрегации. Препарат также норма­ лизует показатели гемостаза ( с н и ж е н и е П Т И , удлинение акти­ вированного частичного времени р е к а л ь ц и ф и к а ц и и , с н и ж е н и е среднего у р о в н я ф и б р и н о г е н а , у в е л и ч е н и е в р е м е н и свертыва­ н и я крови по Л и - У а й т у ) . Мы не наблюдали существенных из­ менений относительно количества тромбоцитов и гемоглобина. Устранение гипопротеинемии с одновременным восполнени­ ем д е ф и ц и т а ж и д к о й части к р о в и достигают введением белко­ вых препаратов (альбумина 20% раствор — 100 мл в/в 2 раза в нед. и л и сухой п л а з м ы по 100-150 мл 2 раза в нед.) и растворов аминокислот (альвезин). Однако, учитывая увеличивающееся число аллергических о с л о ж н е н и й на введение альбумина, его использование требует чрезвычайной осторожности и произво­ дится т о л ь к о по строгим п о к а з а н и я м — прогрессирующая гип о п р о т е и н е м и я и с н и ж е н и е альбумин-глобулинового коэффи­ циента. Д л я п р о ф и л а к т и к и р а з в и т и я синдрома «декстрановой поч­ ки» следует ограничить применение декстранов до 500 мл в сут. При преэклампсии повышается проницаемость капиллярной стенки, что приводит к переходу онкотически активных препа­ ратов в и н т е р с т и ц и а л ь н о е п р о с т р а н с т в о с с о о т в е т с т в у ю щ и м к о л и ч е с т в о м воды. Э т о т н е ж е л а т е л ь н ы й э ф ф е к т м о ж н о пре­ дотвратить т щ а т е л ь н ы м к о н т р о л е м Ц В Д и своевременным ус­ корением мочевыделения. Дождавшись повышения ЦВД на 4 0 - 8 0 мм вод. ст. от начального уровня, вводят 2 0 - 4 0 мг лазикса, что дает возможность увеличить диурез. Особое в н и м а н и е следует обратить на к р а й н ю ю опасность использования осмотических диуретиков д л я л е ч е н и я больных с преэклампсией. Э к л а м п с и я характеризуется гиперосмолярным синдромом, поэтому назначение ударных доз осмодиуретиков может закончиться гиперосмолярной комой. Осмолярность плазмы крови больше 310 мосм/л я в л я е т с я противопоказанием к назначению осмодиуретиков ( м а н н и т о л а ) . П р и наличии пря­ мых п о к а з а н и й к их п р и м е н е н и ю препараты следует вводить малыми дозами, по 5 0 - 1 0 0 мг 20% раствора. Л у ч ш е п р и м е н я т ь

194

Гестозы: руководство для врачей

дробно ф у р о с е м и д по 0,01-0,02 г после каждого л и т р а перели­ той жидкости. Контроль Ц В Д необходимо осуществлять не т о л ь к о в период вывода больной из состояния эклампсии и экламптической комы, но и в следующие несколько суток д л я пре­ д о т в р а щ е н и я отека легких и мозга — о с л о ж н е н и й неадекватно в ы п о л н е н н о й и н ф у з и о н н о й терапии. С улучшением состояния больной объем и н ф у з и о н н о й т е р а п и и и количество онкотически активных препаратов уменьшают и больную постепенно пе­ реводят на энтеральное питание. И н ф у з и о н н у ю т е р а п и ю ПГ следует п р о в о д и т ь под контро­ л е м О Ц К , гематокрита, суточного диуреза ( п р и т я ж е л ы х фор­ мах — контроль Ц В Д и почасового диуреза). П р и в ы р а ж е н н ы х т к а н е в ы х отеках и к л е т о ч н о й г и п е р г и д р а т а ц и и д о п у с т и м о со­ вместно с и н ф у з и о н н о й терапией и только после ликвидации гиповолемии п р о в е д е н и е

сбалансированного

форсированного

диуреза. С этой ц е л ь ю показано введение препаратов, к о т о р ы е тормозят реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах (лаз и к с а 2 0 - 4 0 мг в/в, ф у р о с е м и д а 40 мг, гипотиазида — 50 мг в таблетках), антагонистов альдостерона ( в е р о ш п и р о н а — 25 мг, альдактона — 50 мг в таблетках), триампура — по 0,05 мг 2 раза в сут., параллельно п о к а з а н о введение к а л и я . Следует п о м н и т ь , что осмодиуретики (маннитол) повышают внутрисосудистый объем жидкости, поэтому их следует с осторожностью приме­ нять у беременных с высокой артериальной гипертензией и с недостаточностью сердечно-сосудистой системы. П р и н а л и ч и и у с л о в и й в комплексной терапии ПГ желатель­ на кислородотерапия в р е ж и м е гипербарической оксигенации в барокамерах п р и д а в л е н и и 152 к П а (1,5 а т м ) к а ж д ы й д е н ь в т е ч е н и е 1-2 ч ( 7 - 1 0 с е а н с о в ) на ф о н е а к т и в а ц и и а э р о б н о г о окисления.

Для

стимуляции

аэробного

окисления

показано

п р и м е н е н и е кокарбоксилазы — 100 мг в/в, к о м п л е к с а витами­ н о в С и В, цитохрома-С, г л у т а м и н о в о й кислоты, в и т а м и н а Е, которые оказывают выраженное антиоксидантное действие. В к о м п л е к с н о й м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и и ПГ ш и р о к о е ис­ пользование находят препараты эссенциале (1 капе. 3 раза в сут. и л и 5 мл в/в капельно в растворе глюкозы через день), солкосер и л (5 мл в 250 мл 5% раствора глюкозы в / в ) , х о ф и т о л ( 5 - 1 0 мл на 200 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о раствора в / в капельно в течение

195

Глава 3. Поздние гестозы

5 сут). Э т и препараты улучшают ф у н к ц и ю печени, микрогемоц и р к у л я ц и ю и т р а н с п о р т н о - т р о ф и ч е с к у ю ф у н к ц и ю плаценты. Патогенетически обоснованным я в л я е т с я назначение донаторов оксида азота — э р и н и т а (10 мг 3 - 4 раза в сут. за 1 ч до еды). Антиоксиданты ( в и т а м и н ы Е, А, С, кверцетин и др.) поло­ ж и т е л ь н о в л и я ю т на процессы свободнорадикального окисле­ н и я и гемокоагуляцию, уменьшают гиперкоагуляцию, снижают агрегационную активность тромбоцитов и тромбопластические свойства эритроцитов. К о м б и н а ц и я седативных, гипотензивных и спазмолитических средств, дополнительно воздействуя на гемореологические свойства крови, нормализует гемокоагуляционные сдвиги. П р и н а р у ш е н и и кислотно-основного р а в н о в е с и я в сторону ацидоза ( п р и рН 130 мм рт. ст.), которое т я ж е л о поддается к о р р е к ц и и , и с п о л ь з у ю т в / в к а п е л ь н о н и т р о п р у с и д н а т р и я , д о з и р о в а н и е и скорость в в е д е н и я которого т щ а т е л ь н о контролируют с учетом уровня АД. Мониторинг

состояния плода при ПГ.

Учитывая

высокий

уровень перинатальной смертности п р и ПГ необходим постоян­ ный ( е ж е д н е в н ы й ) м о н и т о р н ы й контроль за состоянием плода.

197

Глава 3. Поздние гестозы

М о н и т о р и н г д о л ж е н включать и з м е р е н и е висоты с т о я н и я дна м а т к и и окружности живота, подсчетом количеств д в и ж е н и й плода, частоты его сердцебиения. О д и н раз в 3 д н я необходимо оценивать Б П П , при ухудшении показателей мониторинга про­ водить нестрессовый тест. Адекватное восстановление микросо­ судистой п е р ф у з и и за счет а-адренолитиков, низкомолекуляр­ ных декстранов и дезагрегационных препаратов, которые входят в комплекс терапии ПГ, я в л я е т с я одновременно п р о ф и л а к т и к о й и лечением гипоксии плода. П о л о ж и т е л ь н ы й э ф ф е к т отмечает­ ся также п р и использовании (3-адреномиметиков на ф о н е изоптина и л и ф и н о п т и н а . П р и положительном э ф ф е к т е терапии ПГ, что подтверждает­ ся к л и н и ч е с к и м улучшением и н о р м а л и з а ц и е й параметров гомеостаза, можно продолжить беременность по достижению пло­ дом ф у н к ц и о н а л ь н о й зрелости. С целью п р о ф и л а к т и к и Р Д С - с и н д р о м а у новорожденного, учитывая в о з м о ж н о с т ь в о з н и к н о в е н и я необходимости в сроч­ ном прерывании беременности, с 28-й по 34-ю нед. целесообраз­ но введение мукосольвана (по 1 ф л а к о н у , т.е. 50 мл, содержит 1000

мг

амброксолгидрохлорида,

в/в

в

течение

3-5

сут.),

дексаметазона по 4 и л и 6 мг в/м 2 раза в сут. в течение 2 - 3 сут. Гестоз не

излечивается,

можно

достичь лишь

его ремис­

сии. П р и л е г к о й ф о р м е ПГ, п р и и с ч е з н о в е н и и его п р о я в л е н и й и н о р м а л и з а ц и и б и о х и м и ч е с к и х п о к а з а т е л е й на п р о т я ж е н и и двухнедельного п р е б ы в а н и я в стационаре б о л ь н ы е могут быть в ы п и с а н ы д о м о й п р и у с л о в и и у в е р е н н о с т и врача, что в каждом отдельном случае беременной будет обеспечено тщательное на­ блюдение врача ж е н с к о й к о н с у л ь т а ц и и не менее чем 2 - 3 раза в нед. П р и повторном п о я в л е н и и даже н е з н а ч и т е л ь н ы х проявле­ н и й гестоза необходима повторная госпитализация. 3.9.4. Фитотерапия преэклампсии И н т е н с и в н а я гипотензивная терапия химиопрепаратами усугуб­ ляет гипоксию, может вызвать диспептические явления, ортостатическую гипотензию и пр. Известно также, что быстрое устране­ ние артериальной гипертензии опасно д л я плода, поскольку при этом

возникает

внезапное

сокращение

или

прекращение

198

Гестозы: руководство для врачей

плацентарной п е р ф у з и и . Поэтому все более широкое использо­ в а н и е в лечении ПГ получают ф и т о п р е п а р а т ы и другие расти­ тельные средства. Растительные препараты м о ж н о использовать длительное время без опасности отрицательного воздействия их на организм беременной и плода. Седативная

фитотерапия.

На

ранних

стадиях

гипертен-

з и и беременным с л а б и л ь н ы м АД д л я воздействия на н е р в н у ю систему рекомендуют седативные средства растительного про­ исхождения, к о т о р ы е не оказывают вредного в л и я н и я на плод. Настойку корневища с к о р н я м и валерианы лекарственной назна­ чают по 2 0 - 3 0 капель 3-4 раза в день; экстракт густой в таблет­ ках по 0,02-0,04 г на прием. П р е п а р а т ы в а л е р и а н ы уменьшают возбудимость ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й системы и оказывают спаз­ м о л и т и ч е с к о е д е й с т в и е , р а с ш и р я ю т в е н е ч н ы е сосуды сердца. Как успокаивающее средство п р и п о в ы ш е н н о й нервной воз­ будимости, сердечно-сосудистых неврозах рекомендуют настой­ ку травы пустырника обыкновенного (аптечный препарат) по 3 0 - 5 0 капель 3 - 4 раза в день; ж и д к и й экстракт по 1 5 - 2 0 капель 3 - 4 раза в день. Многолетние клинические наблюдения показа­ ли, что пустырник я в л я е т с я прекрасным у с п о к а и в а ю щ и м сред­ ством, п р е в ы ш а ю щ и м по силе д е й с т в и я в а л е р и а н у в 3 - 4 раза. Д л я к о р р е к ц и и эмоциональных сдвигов, вегетативных и гипоталамических расстройств, л и к в и д а ц и и тревоги, страха, а так­ же патологических с н о в и д е н и й в фазе быстрого сна использу­ ют отвар к о р н е в и щ а с к о р н е м с и н ю х и голубой: 1 ч. л. заливают 200 мл воды, к и п я т я т 20 м и н на малом огне, охлаждают, проце­ живают. П р и н и м а ю т по 1 ст. л. 3 - 4 раза в день через 1,5 ч после еды. Н а с т о й к у 1 : 10 на 40° спирте э т и л о в о м назначают с 3— 5 капель, постепенно у в е л и ч и в а я дозу, пока б о л ь н а я не будет спать до утра без пробуждений, просыпаться с ощущением све­ жести и бодрости, чувством отдыха. С а п о н и н ы с и н ю х и оказы­ вают достаточно с и л ь н о е седативное действие на центральную нервную систему, снижают рефлекторную возбудимость. Синю­ ху считают «королевой снотворных». По силе седативного дей­ ствия синюха активнее валерианы в 8-10 раз. Гипотензивная

фитотерапия.

Повышению

АД

способ­

ствуют с н и ж е н и е минутного объема сердца, увеличение общего периферического сопротивления, что приводит к у м е н ь ш е н и ю

199

Глава 3. П о з д н и е гестозы

к р о в о с н а б ж е н и я п л а ц е н т ы и г и п о к с и и . К г и п о к с и и особенно чувствительна ткань плаценты, ее ф е р м е н т н ы е системы, инакт и в и р у ю щ и е ряд вазоактивных веществ. Т а к и м образом может развиться гипертензия беременных. П р и п о в ы ш е н и и АД до 160/100 мм рт. ст. целесообразно при­ менить сбор следующего состава: 1. Трава подорожника большого — 10 г. 2. П л о д ы р я б и н ы обыкновенной — 10 г. 3. П л о д ы р я б и н ы черноплодной — 10 г. 4. К о р н и ц и к о р и я дикого — 10 г. 5. П л о д ы ш и п о в н и к а коричного — 10 г. 6. Трава ф и а л к и трехцветной — 10 г. 7. Трава хвоща полевого — 10 г. 8. П л о д ы укропа пахучего — 10 г. 9. П л о д ы можжевельника обыкновенного — 10 г. 10. Трава пустырника сердечного — 10 г. 11. П л о д ы б о я р ы ш н и к а колючего — 10 г. Столовую ложку смеси заливают 300 мл теплой воды, настаи­ вают не менее 2 ч, в ы д е р ж и в а ю т на к и п я щ е й в о д я н о й бане 20 мин, настаивают 1 ч, процеживают, отжимают. П р и н и м а ю т по 5 0 - 7 0 мл 4 - 5 р а з в день за 15 м и н до еды и 1 раз на ночь перед сном в теплом виде маленькими глотками. Одновременно прини­ мают свежеприготовленный сок красной свеклы по 5 0 - 1 0 0 мл утром и вечером. Остающийся ж м ы х тушат с небольшим количе­ ством воды и используют как гарнир. П р и сопутствующем гепа­ тите, с н и ж е н и и остроты з р е н и я свеклу используют вместе с мор­ ковью, тыквой, кабачками. Д л я у с и л е н и я противоатеросклеротического, гипохолестеринемического д е й с т в и я к свекольному жмыху и соку добавляют 1-2 ст. л. лимонного сока. Фитотерапия,

направленная

емости клеточных мембран.

на

нормализацию

Нарушение

проница­

проницаемости кле­

точных мембран ведет к с н и ж е н и ю активного транспорта каль­ ц и я из клетки, у с и л е н и ю пассивного транспорта к а л ь ц и я в клет­ ку через плазматическую мембрану. Н а к о п л е н и е ионов к а л ь ц и я в цитоплазме клетки блокирует проведение нервных импульсов и приводит к контрактуре гладких м ы ш ц сосудистой стенки, что может быть п р и ч и н о й развития гипертензивного синдрома при

200

Гестозы: руководство для врачей

гестозе. Назначение блокаторов кальциевых каналов (верапамил, н и ф е д и н и н и др.) оказывает сосудорасширяющее действие, спо­ собствующее уменьшению проявления гипертензивного синдро­ ма у беременных. И с п о л ь з о в а н и е сбора: 1. Трава астрагала шерстистоцветкового — 20 г. 2. К о р н и ш л е м н и к а байкальского — 20 г. 3. П л о д ы аронии черноплодной — 10 г. 4. Т р а в а барвинка малого — 20 г. 5. Кора э в к о м м и и вязолистной — 20 г в виде мелкодисперстной ф о р м ы приводит к накоплению актив­ н ы х д е й с т в у ю щ и х веществ в крови, постепенному с н и ж е н и ю артериального давления. П р и н и м а ю т по 1 ч. л. утром и вечером с 18-й до 40-й нед. беременности курсами по 2 нед. с 10-дневны­ м и п е р е р ы в а м и . Препарат, п о м и м о г и п о т е н з и в н о г о действия, п о л о ж и т е л ь н о в л и я е т на мембранно-клеточные механизмы об­ мена, н а р у ш е н н ы е ф а к т о р а м и , ф о р м и р у ю щ и м и а р т е р и а л ь н у ю гипертензию. Ф и т о к о н ц е н т р а т активнее резерпина, клофелина, апрессина, к о р и н ф а р а , капотена, п р а з о л и н а подавляет актив­ ность перекисного о к и с л е н и я липидов, снижает микровязкость клеточных мембран, повышает энергетический потенциал клет­ ки, п р е д у п р е ж д а е т п о в ы ш е н н о е п о с т у п л е н и е к а л ь ц и я в н у т р ь клетки, т.е. действует более активно, чем синтетические препа­ раты [ И . М . Ш у л и п е н к о , 1996]. Препараты корней р а у в о л ь ф и и з м е и н о й усиливают клубочковую ф и л ь т р а ц и ю и диурез, улучшают кровоток в почках, маточно-плацентарное к р о в о о б р а щ е н и е . Г и п о т е н з и в н ы й э ф ф е к т связан со с н и ж е н и е м сердечного выброса крови, уменьшением общего п е р и ф е р и ч е с к о г о с о п р о т и в л е н и я сосудов, и н г и б и р у ю щ и м в л и я н и е м на возбудимость сосудодвигательного центра. В механизме гипотензивного э ф ф е к т а имеет значение свойство а л к а л о и д а у м е н ь ш а т ь количество медиаторов с и м п а т и ч е с к о й н е р в н о й системы (норадреналин, а д р е н а л и н ) в сосудах и мио­ карде. Под в л и я н и е м резерпина отмечается и психоседативное в л и я н и е на центральную нервную систему. Р е з е р п и н назначают по 0,1-0,25 мг 2 - 3 раза в день на ф о н е д и е т ы с о г р а н и ч е н и е м соли. Р е з е р п и н п р и и с п о л ь з о в а н и и незадолго до родов может

201

Глава 3. Поздние гестозы

негативно в л и я т ь на плод, что приводит к т я ж е л ы м нарушениям состояния н о в о р о ж д е н н о г о ( « р е з е р п и н о в ы й

симптомокомп-

лекс»). П р о н и к а я через плаценту, может вызвать набухание сли­ зистой оболочки верхних дыхательных путей плода и повышен­ ное отделение слизи. Поэтому незадолго до родов резерпин не рекомендуют. Н а с т о й к а и л и п о р о ш о к к о р н я с н и ж а ю т артери­ альное д а в л е н и е без з а м е т н ы х п о б о ч н ы х р е а к ц и й . Н а с т о й к у к о р н я 1 : 10 на 40° э т и л о в о м с п и р т е п р и н и м а ю т по 20 к а п е л ь 3 раза в день 1-2 нед., затем дозу постепенно уменьшают. Используют и комплексный препарат хомвиотензин, в состав которого входят резерпин, экстракт раувольфии, омела белая и б о я р ы ш н и к колючий. П р и н и м а ю т по 1 таб. 2 раза в день в тече­ ние 3 - 4 нед. У б о л ь н ы х п о с т е п е н н о с н и ж а е т с я артериальное давление, улучшается коронарное кровообращение, уменьшает­ ся боль в области сердца, сердцебиение, головная боль, улучша­ ется сон. Поскольку препарат не вызывает неблагоприятных ме­ таболических изменений, его назначают и при лечении больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией. Фитотерапия,

направленная

ного состояния почек.

на

улучшение

функциональ­

Существует тесная к о р р е л я ц и я между

артериальной гипертензией и ф у н к ц и о н а л ь н ы м состоянием по­ чек. Г и п е р т е н з и я в ы з ы в а е т п о в р е ж д е н и е почек, которое затем усиливает г и п е р т е н з и ю . П о ч е ч н ы е а р т е р и а л ь н ы е гипертензии могут возникнуть вследствие поражения почек и патологии по­ чечных сосудов. Из-за прогрессирующего у м е н ь ш е н и я количе­ ства функционирующих нефронов нарушается способность пора­ женных почек экскретировать натрий и воду. П р и задержке натрия и воды увеличивается объем циркулирующей крови (гиперволемия), что приводит к усилению сердечного выброса. Именно это является причиной увеличения систолического АД. Г и п е р т е н з и я б е р е м е н н ы х м о ж е т з н а ч и т е л ь н о усугубиться п р и в к л ю ч е н и и прессорного механизма почек, когда в результа­ те спазма их сосудов возникают я в л е н и я ишемии. И ш е м и з а ц и я нефронов активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую си­ стему, вызывая генерализованный спазм артериол с подъемом АД и протеинурию. В результате ишемии почек образуется ренин, который взаимодействует с ангиотензиногеном, вследствие чего образуется ангиотензин, который оказывает вазоконстрикторное

202

Гестозы: руководство для врачей

влияние, стимулируя гладкие м ы ш ц ы артериол и активируя про­ дукцию альдостерона корой надпочечных желез. Под в л и я н и е м альдостерона задерживается экскреция натрия и воды, что при­ водит к накоплению этого микроэлемента в стенке периферичес­ ких сосудов. В результате наблюдаются отек сосудистой стенки, п о в ы ш е н и е ее тонуса и чувствительности к прессорному дей­ ствию катехоламинов. Гипертензивный синдром у беременных может быть следствием недостаточной выработки плацентой ан­ тагонистов альдостерона. П о с к о л ь к у у б о л ь н ы х с н а р у ш е н и е м ф у н к ц и о н а л ь н о г о со­ с т о я н и я почек у м е н ь ш а е т с я п о ч е ч н ы й к р о в о т о к и увеличива­ ется с о п р о т и в л е н и е сосудов, н а з н а ч а ю т р а с т е н и я , оказываю­ щ и е не только а н т и г и п е р т е н з и в н о е действие, но и активизиру­ ю щ и е к р о в о с н а б ж е н и е почек, р а с ш и р я ю щ и е почечные сосуды, оказывающие салуретический эффект. П р и г и п е р т е н з и и почечного п р о и с х о ж д е н и я р е к о м е н д у ю т сбор: 1. Трава астрагала шерстистоцветкового — 40 г. 2. Трава шандры обыкновенной — 10 г. 3. Плоды б о я р ы ш н и к а колючего — 40 г. 4. Трава спорыша обыкновенного — 40 г. 5. Трава буквицы обыкновенной — 20 г. 6. Ш и ш к и хмеля обыкновенного — 20 г. 7. Трава омелы белой — 30 г. С т о л о в у ю л о ж к у смеси заливают 200 мл воды, выдержива­ ют на в о д я н о й бане 30 мин, настаивают 20 мин, процеживают. П р и н и м а ю т по 50 мл 3 раза в день за 30 м и н до еды. В д и е т е ограничивают количество соли, н а с ы щ е н н ы х ж и р о в и холесте­ р и н а . Н е о б х о д и м о и с к л ю ч и т ь д л и т е л ь н ы е психоэмоциональ­ н ы е нагрузки, курение, п р и е м а л к о г о л я и н а р к о т и к о в . Полез­ н ы р е г у л я р н ы е у м е р е н н ы е ф и з и ч е с к и е н а г р у з к и динамическо­ го характера (ходьба, п л а в а н и е ) ; их ограничивают п р и н а л и ч и и п р и з н а к о в а к т и в н о с т и почечного з а б о л е в а н и я . Д л я з а б о л е в а н и й п о ч е к более х а р а к т е р н а д и а с т о л и ч е с к а я г и п е р т е н з и я . Д и а с т о л и ч е с к о е д а в л е н и е о т р а ж а е т с т е п е н ь об­ щего п е р и ф е р и ч е с к о г о сосудистого с о п р о т и в л е н и я , определя­ ет уровень ф е т о п л а ц е н т а р н о г о кровотока. Д л я снижения диас-

203

глава 3. Поздние гестозы

толического давления до 90 мм рт. ст. и ниже, устранения генера­ лизованного спазма мелких артерий и артериол используют тра­ ву белокудренника черного: 1 ст. л. заливают 200 мл воды, дово­ дят до кипения, настаивают 20 мин, процеживают. Принимают по 1

/ стакана 3 - 4 раза в день. Оказывает седативное, спазмолити­

ческое действие, расширяет сосуды, снимая сосудосуживающее действие адреналина. Фитотерапия, кровообращения.

направленная

Г и п е р т е н з и я может

на

улучшение

привести

к

мозгового

возникнове­

н и ю н а р у ш е н и й м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я , п о р а ж е н и ю сет­ чатки глаза н е в о с п а л и т е л ь н о г о характера, н а р у ш е н и ю з р е н и я от м е р ц а н и я м у ш е к и сетки перед глазами до п о л н о й слепоты, с в я з а н н ы х со спазмом сосудов, и ш е м и е й в коре головного моз­ га, а также спазмом а р т е р и о л сетчатки и отеком. П р и недостаточном к р о в о с н а б ж е н и и мозга д л я у л у ч ш е н и я кровообращения, устойчивости н е й р о н о в к г и п о к с и и и норма­ л и з а ц и и их энергетического обмена рекомендуют отвар листьев гинкго двулопастного: 1 дес. л. измельченных листьев заливают 200 мл воды, к и п я т я т 3 м и н на малом огне, настаивают 10 мин. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день. М о ж н о использовать танакан (аптечный препарат из гинкго) по 0,5-1 мл; гинкго билоба Ф р е й ш б р е й н (Г о рло вка) — по 1 капе. 2 - 3 раза в день во время еды и перед сном в течение месяца. Улучшаются микро­ ц и р к у л я ц и я и м е т а б о л и з м клеток мозга, усвоение глюкозы и кислорода, р е о л о г и ч е с к и е с в о й с т в а к р о в и . П р е п а р а т ы г и н к г о оказывают

мембраностабилизирующее

действие,

укрепляют

г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к и й и г е м а т о р е т и н а л ь н ы й барьер, в л и я ю т на н е й р о м е д и а т о р н ы й обмен, о б л а д а ю т п р о г и в о о т е ч н ы м эф­ ф е к т о м не только на уровне головного мозга, но и на перифе­ рии. О т м е ч а ю т т е н д е н ц и ю к у л у ч ш е н и ю т р а н с п о р т а кислоро­ д а к р о в ь ю , н о р м а л и з а ц и ю к о н ц е н т р а ц и и ф и б р и н о г е н а , сни­ жение агрегации тромбоцитов, улучшение текучести крови. Прием препаратов препятствует интенсификации процессов п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я л и п и д о в клеточных мембран, и нги би рует ф а к т о р а к т и в а ц и и тромбоцитов, оказывает сосудорегулирующий эффект. Д л я л е ч е н и я б о л ь н ы х с у м е р е н н о й гипертензией, сопровож­ д а ю щ е й с я ц е р е б р а л ь н ы м и а н г и о с п а з м а м и , и с п о л ь з у ю т траву

204

Гестозы: руководство для врачей

б а р в и н к а м а л о г о : 5 г и з м е л ь ч е н н о й т р а в ы з а л и в а ю т 2 0 0 мл воды, в ы д е р ж и в а ю т н а в о д я н о й бане 1 5 м и н , н а с т а и в а ю т 4 5 мин, процеживают, отжимают. Принимают по 20-30 мл 3 - 4 раза в д е н ь в т е ч е н и е м е с я ц а . А л к а л о и д в и н к а м и н (проходя­ щ и й через г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к и й барьер) и з б и р а т е л ь н о повы­ шает о к с и г е н а ц и ю и ш е м и ч е с к и х участков головного мозга пу­ тем у с и л е н и я в нем к р о в о о б р а щ е н и я и метаболизма; селектив­ но у в е л и ч и в а е т к р о в о т о к в и ш е м и ч е с к и х участках мозга, мало и з м е н я я его в и н т а к т н ы х зонах. Такое л о к а л ь н о е д е й с т в и е ал­ к а л о и д а о б ъ я с н я е т с я его и з б и р а т е л ь н ы м н а к о п л е н и е м в пато­ л о г и ч е с к о м очаге. П р и п р и е м е н а с т о я у л у ч ш а ю т с я о с н о в н ы е ф у н к ц и и сердца, у л у ч ш а е т с я с о с т о я н и е больных. Алкалоид в и н к а м и н б а р в и н к а малого усиливает кровообра­ щение и метаболизм п р и патологии з р е н и я сосудистого генеза, оказывает в л и я н и е на гладкую мускулатуру сосудов, в резуль­ тате чего п о н и ж а е т с я давление, р а с ш и р я ю т с я сосуды со сниже­ н и е м и х тонуса, у м е н ь ш а е т с я с е к р е ц и я в о д я н и с т о й ж и д к о с т и глаза, с т а б и л и з и р у ю т с я з р и т е л ь н ы е ф у н к ц и и . Следует с т р е м и т ь с я не т о л ь к о у л у ч ш и т ь артериальное кро­ воснабжение зрительного нерва, но и в е н о з н ы й отток. Выклю­ чение даже незначительной части дренажной системы приводит к росту ретенции к а м е р н о й влаги, а, следовательно, и к повы­ шению внутриглазного давления. Поскольку при повышении д а в л е н и я н а б л ю д а е т с я с к л о н н о с т ь к т р о м б о з а м вен с е т ч а т к и , для улучшения микроциркуляции и реологических свойств к р о в и , у в е л и ч е н и я к р о в е н а п о л н е н и я в е н о з н о й с и с т е м ы и ве­ н о з н о г о о т т о к а , п р е д о т в р а щ е н и я о б р а з о в а н и я т р о м б о в ис­ пользуют настойку ц в е т к о в и л и п л о д о в к а ш т а н а конского 1 : 1 0 на 4 0 % спирте э т и л о в о м . П р и н и м а ю т по 20 к а п е л ь 3 раза в д е н ь 3-4 нед. Фитотерапия

внутричерепной

гипертензии.

При

появле­

н и и синдрома в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и используют расте­ ния, которые, н а р я д у с г и п о т е н з и в н ы м и , обладают мочегонны­ м и свойствами: 1. Трава астрагала шерстистоцветкового — 30 г. 2. Соцветия р о м а ш к и лекарственной — 30 г. 3. Р ы л ь ц а кукурузы обыкновенной — 20 г.

205

Глава 3. Поздние гестозы

4. Трава хвоща полевого — 10 г. 5. Трава спорыша обыкновенного — 20 г. 6. Трава г р ы ж н и к а голого — 20 г. 7. Плоды б о я р ы ш н и к а колючего — 30 г. Столовую л о ж к у смеси заливают 300 мл воды, выдерживают на водяной бане 30 мин, настаивают 20 мин, процеживают. Всю порцию выпивают в течение д н я за 3 - 4 приема. О д н и м из наиболее опасных осложнений я в л я е т с я отек моз­ га, в механизме р а з в и т и я которого наибольшую роль играют на­ рушения ц е р е б р а л ь н о г о м е т а б о л и з м а и э н е р г е т и к и , поврежде­ ние к л е т о ч н ы х м е м б р а н , р а с с т р о й с т в а м о з г о в о г о кровообра­ щения. Отек мозга проявляется постепенно нарастающими апатией, г и п о м и м и е й , с о н л и в о с т ь ю , з а т о р м о ж е н н о с т ь ю , дезо­ р и е н т а ц и е й , г и п о р е ф л е к с и е й с исходом в к о м а т о з н о е состоя­ ние. Р а з в и т и е отека мозга с о п р о в о ж д а е т с я р а з н о о б р а з н о й не­ врологической с и м п т о м а т и к о й : п р е х о д я щ и м и п а р а л и ч а м и , гемипарезами, э п и л е п т и ф о р м н ы м и судорогами, бульбарными р а с с т р о й с т в а м и и др. Л е ч е н и е отека мозга з а к л ю ч а е т с я в с н и ж е н и и внутричереп­ ного д а в л е н и я и у м е н ь ш е н и и гидрофильности мозговой ткани. Назначают осмотические диуретики, глицерин, салуретики. П р и компенсированном отеке д л я с н и ж е н и я внутричерепно­ го д а в л е н и я используют траву астрагала шерстистоцветкового: 2 ст. л. заливают 200 мл воды, выдерживают на водяной бане 15 мин, настаивают 45 мин, п р о ц е ж и в а ю т и отжимают. Принима­ ют по 50 мл 3 - 5 раз в день. Д л я к л и з м используют но 5 0 - 7 0 мл настоя 1-2 раза в день. Способствует улучшению мозгового кро­ вообращения и тканевого д ы х а н и я мозга, за счет сосудорасши­ р я ю щ е г о в л и я н и я оказывает г и п о т е н з и в н ы й э ф ф е к т , снижает давление в ц е н т р а л ь н о й а р т е р и и сетчатки и в и с о ч н о й артерии; вследствие улучшения почечной гемодинамики, увеличения клубочковой ф и л ь т р а ц и и п о в ы ш а е т диурез. П р и е м травы при­ водит также к з н а ч и т е л ь н о м у с н и ж е н и ю венозного д а в л е н и я , у м е н ь ш е н и ю венозного застоя. Противосудорожная

фитотерапия.

Противосудорож-

н ы й э ф ф е к т п р е п а р а т о в п е р е с т у п н я белого о б у с л о в л е н алка­ лоидом брионицином, который угнетает двигательные зоны

206

Гестозы: руководство для врачей

ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й системы, с н и ж а я ее с у д о р о ж н у ю готов­ ность. Ч а й н у ю л о ж к у сухого к о р н я заливают 500 мл воды, до­ водят до к и п е н и я , настаивают 2 ч, процеживают. П р и н и м а ю т по 30 мл 4 раза в день до еды. Настойку 1: 10 на 4 0 % спирте этило­ вом принимают по 20 капель 4 раза в день до еды. Растение ядо­ вито, передозировка опасна [ И . С . Чекман, 2000]. К а к противосудорожное средство вне приступов рекоменду­ ют сбор: 1. Трава подмаренника настоящего — 40 г. 2. Трава вереса обыкновенного — 20 г. 3. Трава д у ш и ц ы обыкновенной — 40 г. 4. Трава омелы белой — 10 г. 5. Трава мелиссы лекарственной — 40 г. 6. Трава горицвета весеннего — 10 г. 7. Л и с т ь я почечного чая ( о р т о с и ф о н ) — 20 г. 8. Корневища с к о р н я м и синюхи голубой — 40 г. Д в е столовые л о ж к и смеси заливают 300 мл воды, доводят до кипения, настаивают 4 ч, процеживают. Принимают по 50 мл 34 раза в день. 3.9.5. О б щ и е т р е б о в а н и я к в е д е н и ю б о л ь н ы х с т я ж е л ы м и ф о р м а м и п о з д н е г о гестоза 1. И н д и в и д у а л ь н а я палата с и н т е н с и в н ы м круглосуточным наблюдением медицинского персонала в условиях отделе­ н и я реанимации и интенсивной терапии. 2. Соблюдение принципа трех катетеров: -

обязательная катетеризация центральных сосудов (пре­ имущественно п о д к л ю ч и ч н о й в е н ы ) д л я продолжи­ тельной инфузионной терапии и контроля ЦВД;

- катетеризация мочевого пузыря для контроля почасово­ го диуреза (предпочтение отдавать катетеру Ф о л е я ) ; -

трансназальная катетеризация желудка д л я эвакуации его секрета и п р о ф и л а к т и к и синдрома Мендельсона во время интенсивной терапии и кесарева сечения.

3. Н а л и ч и е дыхательной аппаратуры д л я ингаляции закиси азота и кислорода и л и проведения И В Л .

207

Глава 3. Поздние гестозы

4.

К л и н и к о - б и о х и м и ч е с к и й к о н т р о л ь о с н о в н ы х показате­ л е й . О с о б о е в н и м а н и е следует о б р а т и т ь н а р е г у л я р н о е проведение с л е д у ю щ и х к о н т р о л ь н ы х о б с л е д о в а н и й : о

е ж е д н е в н ы й к л и н и ч е с к и й осмотр и н а б л ю д е н и е де­ ж у р н о й бригадой на п р о т я ж е н и и всех суток;

о

оценка д в и ж е н и й плода;

о

измерение уровня АД каждые 2 - 4 ч;

о

е ж е д н е в н ы й а н а л и з мочи д л я определения удельного веса, н а л и ч и я белка и ф о р м е н н ы х элементов;

о

ежедневный сбор суточной мочи д л я оценки ее объема и определения содержания белка;

о

еженедельное определение количества тромбоцитов 9

и л и 2 раза в нед. п р и их количестве < 150х10 /л; о

еженедельное определение уровня сывороточного креа т и н и н а и мочевой к и с л о т ы и л и 2 раза в нед. п р и их повышении.

Т е р а п и ю т я ж е л о й п р е э к л а м п с и и следует проводить под лабораторно-инструментальным контролем: о

Ц В Д (в границах 5 - 1 0 см вод. ст.);

о

диурез (не менее 35 м л / ч ) ;

о

к о н ц е н т р а ц и о н н ы е показатели к р о в и (гемоглобин не ме­ нее 70 г/л, гематокрит — не менее 0,25, тромбоциты — не 9

менее 100х10 );г о

биохимические показатели крови (общий белок — не ме­ нее 60 г/л, трансаминазы, о б щ и й билирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина);

о

э х о к а р д и о г р а ф и я и л и р е о п л е т и з м о г р а ф и я с определени­ ем параметров центральной материнской гемодинамики и ОПСС;

о

кардиомониторное наблюдение 1-2 раза в сут. и ультра­ звуковой контроль с определением Б П П 2 раза в нед., про­ ф и л а к т и к а Р Д С плода;

о

д о а п л е р о м е т р и ч е с к о е исследование с о с т о я н и я маточноплацентарного кровотока;

о

допплерометрическое исследование почечного кровотока;

о

д о п п л е р о м е т р и ч е с к о е исследование кровотока во внут­ ренних сонных артериях.

206

Гестозы: руководство для врачей

ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й системы, с н и ж а я ее судорожную готов­ ность. Ч а й н у ю л о ж к у сухого к о р н я заливают 500 мл воды, до­ водят до кипения, настаивают 2 ч, процеживают. Принимают по 30 мл 4 раза в день до еды. Настойку 1:10 на 4 0 % спирте этило­ вом принимают по 20 капель 4 раза в день до еды. Растение ядо­ вито, передозировка опасна [И.С. Чекман, 2000]. К а к противосудорожное средство вне приступов рекоменду­ ют сбор: 1. Трава подмаренника настоящего — 40 г. 2. Трава вереса обыкновенного — 20 г. 3. Трава д у ш и ц ы обыкновенной — 40 г. 4. Трава омелы белой — 10 г. 5. Трава мелиссы лекарственной — 40 г. 6. Трава горицвета весеннего — 10 г. 7. Л и с т ь я почечного чая (ортосифон) — 20 г. 8. Корневища с к о р н я м и синюхи голубой — 40 г. Две столовые л о ж к и смеси заливают 300 мл воды, доводят до кипения, настаивают 4 ч, процеживают. Принимают по 50 мл 34 раза в день. 3.9.5. Общие требования к ведению больных с т я ж е л ы м и ф о р м а м и п о з д н е г о гестоза 1. И н д и в и д у а л ь н а я палата с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала в условиях отделе­ н и я реанимации и интенсивной терапии. 2. Соблюдение п р и н ц и п а трех катетеров: -

обязательная катетеризация центральных сосудов (пре­ имущественно п о д к л ю ч и ч н о й в е н ы ) д л я продолжи­ тельной инфузионной терапии и контроля ЦВД;

- катетеризация мочевого пузыря д л я контроля почасово­ го диуреза (предпочтение отдавать катетеру Ф о л е я ) ; -

трансназальная катетеризация желудка д л я эвакуации его секрета и п р о ф и л а к т и к и синдрома Мендельсона во время интенсивной терапии и кесарева сечения.

3. Н а л и ч и е дыхательной аппаратуры д л я ингаляции закиси азота и кислорода и л и проведения И В Л .

207

Глава 3. П о з д н и е гестозы

4.

К л и н и к о - б и о х и м и ч е с к и й к о н т р о л ь о с н о в н ы х показате­ л е й . О с о б о е в н и м а н и е следует о б р а т и т ь н а р е г у л я р н о е п р о в е д е н и е с л е д у ю щ и х к о н т р о л ь н ы х обследований: о

е ж е д н е в н ы й к л и н и ч е с к и й о с м о т р и н а б л ю д е н и е де­ ж у р н о й бригадой на п р о т я ж е н и и всех суток;

о

оценка д в и ж е н и й плода;

о

измерение уровня АД каждые 2 - 4 ч;

о

е ж е д н е в н ы й анализ мочи д л я определения удельного веса, наличия белка и ф о р м е н н ы х элементов;

о

ежедневный сбор суточной мочи д л я оценки ее объема и определения содержания белка;

о

еженедельное определение количества тромбоцитов 9

и л и 2 раза в нед. при их количестве < 150x10 /л; о

еженедельное определение уровня сывороточного креа т и н и н а и мочевой к и с л о т ы и л и 2 раза в нед. п р и их повышении.

Т е р а п и ю т я ж е л о й преэклампсии следует проводить под лабораторно-инструментальным контролем: о

Ц В Д (в границах 5 - 1 0 см вод. ст.);

о

диурез (не менее 35 м л / ч ) ;

о

концентрационные показатели крови (гемоглобин не ме­ нее 70 г/л, гематокрит — не менее 0,25, тромбоциты — не 9

менее 100хЮ );Г о

биохимические показатели к р о в и (общий белок — не ме­ нее 60 г/л, трансаминазы, о б щ и й билирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина);

о

э х о к а р д и о г р а ф и я и л и р е о п л е т и з м о г р а ф и я с определени­ ем параметров центральной материнской гемодинамики и ОПСС;

о

к а р д и о м о н и т о р н о е наблюдение 1-2 раза в сут. и ультра­ звуковой контроль с определением Б П П 2 раза в нед., про­ ф и л а к т и к а Р Д С плода;

о

д о п п л е р о м е т р и ч е с к о е исследование с о с т о я н и я маточноплацентарного кровотока;

о

допплерометрическое исследование почечного кровотока;

о

д о п п л е р о м е т р и ч е с к о е исследование кровотока во внут­ р е н н и х сонных артериях.

208

Гестозы: руководство для врачей

Угрожающая эклампсия (преэклампсия) Б о л ь н ы е д о л ж н ы находиться в изолированной предродовой па­ лате и л и о т д е л е н и и и н т е н с и в н о й терапии. С о з д а ю т с я у с л о в и я лечебно-охранительного режима, которые включают в себя: о беременная д о л ж н а находиться в отдельной палате с за­ в е ш е н н ы м и о к н а м и д л я и з о л я ц и и от внешних раздражи­ телей; о

беременная д о л ж н а лежать на кровати с боковинами, об­ л о ж е н н ы м и п о д у ш к а м и д л я п р о ф и л а к т и к и травматизма при возможном р а з в и т и и приступа эклампсии;

о

положение п а ц и е н т к и д о л ж н о быть преимущественно на левом боку;

о

обязательно создание доброжелательной атмосферы, вни­ мательного и уважительного о т н о ш е н и я персонала к па­ циентке;

о

обеспечить и н ф о р м и р о в а н и е родственников о состоянии беременной и, по возможности, связь ж е н щ и н ы с ближай­ ш и м и родственниками;

о

и з м е р е н и я АД п р о и з в о д я т на в е р х н е й р у к е на у р о в н е сердца;

о

р я д о м с кроватью должен находиться аппарат д л я прове­ дения И В Л , столик с инструментами д л я интубации тра­ хеи, роторасширитель, языкодержатель.

М о н и т о р и н г за состоянием больной проводится непрерывно ( и н д и в и д у а л ь н ы й пост). О с у щ е с т в л я ю т к о н т р о л ь н ы е исследо­ вания: о

каждые 30 м и н измеряется АД, пульс и частота дыхания;

о о

учитывается почасовый диурез и э к с к р е ц и я белка; к а ж д ы е 12 ч п р о в о д и т с я о б щ и й а н а л и з крови, в к л ю ч а я определение количества тромбоцитов, биохимический а н а л и з к р о в и ( о б щ и й белок, б и л и р у б и н и т р а н с а м и н а з ы ) , в к л ю ч а ю щ и й определение азота мочевины, креатинина, м о ч е в о й кислоты;

о

оценивают динамику клинического состояния плода (за­ пись К Т Г ) и пациентки каждые 4 ч (патологические сим­ птомы, сознание и его адекватность, рефлексы, наличие и характер родовой деятельности);

209

Глава 3. Поздние гестозы о

у ч и т ы в а е т с я к а ч е с т в о и к о л и ч е с т в о в в о д и м ы х медика­ ментов.

Основные принципы интенсивной терапии тяжелых форм гестоза приведены в табл. 9. Таблица 9. Принципы интенсивной т е р а п и и тяжелых ф о р м гестоза Показатели

Задача интенсивной терапии

Рекомендованные средства

ЦНС

Создание лечебноохранительного режима

Диазепам 10 мг в/в или седуксен - 5-10 мг в/в, дроперидол - 2,5-5 мг в/в (суточная доза не более 30 мг)

Системная гемодинамика

Проведение волемической нагрузки, коррекция гипертензии

Растворы ГЕК ( 6 % , 10%, инфукол, волекам,

САД, частота пульса, ЦВД

Показатели системы Коррекция гемостатического гемостаза потенциала Время свертывания крови по Ли-Уайту, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс,

HAES-Steril) -10 мл/кг массы тела + введение кристаллоидных растворов + 2 5 % раствор сульфата магния 20 г/сут. + гипотензивная терапия с учетом гемодинамического профиля Дезагреганты - трентал, курантил, ацетилсалициловая кислота (аспирин), одногруппная СЗП

AT-III Биохимические показатели

Ликвидация гипопротеинемии.

Одногруппная СЗП до уровня общего белка не ниже 60 г/л.

Лечение полиорганной общий белок, креатинин, мочевина, недостаточности АлАТ, АсАТ, диурез (не менее 30 м л / ч)

Дискретный плазмаферез с инфузией не менее чем 4 0 % ОЦП с адекватной заменой объема плазмы растворами ГЕК (в соотношении 1 :1,5)

Профилактика СДР, Профилактика ктг, узе, БПП дистресса плода

Дексаметазон от 4 до 12 мг каждые 12 ч в течение 4 8 - 7 2 ч ил мукосольван — 50 мл 1 раз в сут. в течение 3 - 5 дней

210

Гестозы: руководство для врачей

Рациональные схемы лечения тяжелых форм поздних гестозов Схема 1. Главным в медикаментозном л е ч е н и и т я ж е л ы х ф о р м ПГ я в л я е т с я сочетание магнезиальной т е р а п и и с седативной, антигипертензивной и осмоонкотерапией. 1. Магнезиальная терапия проводится согласно рекоменда­ ций, изложенных в разделе 3.9.3. 2. При наличии эклампсии одновременно с магния сульфатом возможно назначение онкоосмотерапии (не более чем 11,5 л ) : 400 мл реополиглюкина, 200 мл концентрированной плазмы, 100-200 мл 20% раствора альбумина. Д л я торможения агрегации форменных элементов крови, у л у ч ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и , с н и ж е н и я АД и улучше­ н и я мозгового и венечного кровотока назначают дипиридамол (по 1-2 мл 0,5% раствора в/м и л и в/в). Инфузионную терапию, объемом не более 2 0 - 3 0 % О Ц К , проводят л и ш ь в случае т я ж е л ы х гестозов при н а л и ч и и таких условий (без них проведение ее категорически про­ тивопоказано): — положительный диурез, когда объем выведенной жид­ кости (не менее чем 600 мл в сут.) превышает объем введенной; — устранена артериальная гипертензия; — нормальное венозное давление, отсутствуют симптомы угрозы отека легких или к р о в о и з л и я н и я в мозг. 3. П р и недостаточной э ф ф е к т и в н о с т и магния сульфата д л я к у п и р о в а н и я приступов э к л а м п с и и д о п о л н и т е л ь н о при­ меняют в/в седуксен (10 м г - 2 мл 0,5% раствора в/в ленно

мед­

в 20 мл 5% раствора глюкозы).

4. Д л я у с и л е н и я седативного э ф ф е к т а п р о в е д е н н о й тера­ пии, если этого требует состояние больной, и с н и ж е н и я п о в ы ш е н н о г о д и а с т о л и ч е с к о г о д а в л е н и я м о ж н о назна­ чить д р о п е р и д о л в/в и л и в / м по 5 - 1 0 мг 2 - 3 раза в сут. ( 1 - 2 м л 0,25% раствора). 5. Д л я снижения АД при систолическом давлении более 1 6 0 180 мм рт. ст. (13,3-14,7 к П а ) , если эффективность магния сульфата недостаточная, применяют пентамин ( 5 % в дозе

Ва

3 . Поздние гестозы

Z11

5 0 - 1 5 0 мг) в 5% растворе глюкозы. Вводить медленно, под контролем АД, не снижая его более чем на 20% начального. Пентамин можно вводить и в/м по 1 мл 5% раствора каж­ дые 4 - 6 ч. 6. На фоне дроперидола, седуксена и промедола (1 мл 2% ра­ створа) хорошего гипотензивного эффекта можно достичь внутривенным введением эуфиллина — 10 мл 2,4% раство­ ра через каждые 3 - 4 ч (можно чередовать с введением па­ паверина — 2 мл 2% раствора и л и но-шпы — 2 - 4 мл 2% раствора в/в). 7. Гепаринотерапия и профилактическое введение Н М Г по­ казаны только п р и лабораторно подтвержденной коагулопатии потребления. Л у ч ш е всего применять реополиглюкин-гепариновую смесь из расчета 5 - 6 мл реополиглюкина и 340 ЕД гепарина на 1 кг массы тела больной (так, п р и 60 кг массы тела вводят 300 мл реополиглюкина и 21 тыс. ЕД гепарина). П о л о в и н у рассчитанного количества гепа­ р и н а вводят в / в капельно (20 к а п е л ь / м и н ) с п о л н о й до­ зой реополиглюкина. Оставшуюся часть гепарина вводят через каждые 4 - 6 ч (на протяжении суток) подкожно оди­ наковыми дозами. На следующий день указанные мероп­ р и я т и я повторяют. П р и достижении клинического эффек­ та переходят на ежедневное подкожное введение гепарина каждые 4 - 6 ч. Р е о п о л и г л ю к и н вводят не к а ж д ы й день, а через 1-3 дня. После нормализации показателей дозу гепа­ рина следует снижать постепенно, с одними и теми же ин­ тервалами, что и между введениями. П р и использовании реополиглюкин-гепариновой смеси обязателен контроль содержания гематокрита, фибриногена и показателей свер­ тывающей системы крови. Введение этой смеси допусти­ мо до с н и ж е н и я свертывания крови не более чем вдвое по сравнению с нормой. П р и я в н ы х симптомах Д В С , т.е. когда к о н ц е н т р а ц и я фиб­ р и н о г е н а составляет меньше чем 2 г/л, т р о м б о ц и т о в — меньше чем 150 тыс., реополиглюкин-гепариновую смесь следует вводить с плазмой, содержащей А Т - Ш , который необходим д л я того, ч т о б ы п р о я в и л и с ь п р о т и в о с в е р т ы вающие свойства гепарина ( п р и Д В С - с и н д р о м е А Т - Ш в плазме больной отсутствует).

214

Гестозы: руководство для врачей

вегетативной реактивности, неспособностью сосудов к расшире­ нию и наличием значительной гипергидратации тканей. П р и установлении компенсированной стадии преэклампсии, до начала интенсивной терапии, больным назначается титрован­ ное внутривенное (по 5 мг) введение аминазина каждые 4 ч. На­ л и ч и и декомпенсированной стадии преэклампсии также предоп­ ределяет внутривенное титрованное (по 5 мг) введение аминази­ на. П р и этом проводится контроль за появлением п о з и т и в н о й реакции на его введение (переход декомпенсированной стадии преэклампсии в компенсированную). Это имеет диагностическое и лечебное значение, поскольку действие аминазина создает бла­ г о п р и я т н ы й ф о н ( у м е н ь ш е н и е спазма сосудов, н о р м а л и з а ц и я м и к р о ц и р к у л я ц и и и восстановление вегетокорригирующего эф­ фекта) д л я действия других вводимых для лечения преэклампсии препаратов (магния сульфат, спазмолитики и др.). Данное обсто­ ятельство позволяет снизить количество вводимых препаратов и предотвратить, тем самым, их токсические в л и я н и я на материнс­ кий организм и плод. Н а л и ч и е негативного а м и н а з и н о в о г о теста я в л я е т с я проти­ в о п о к а з а н и е м д л я в в е д е н и я д и у р е т и к о в . О н и могут б ы т ь ис­ п о л ь з о в а н ы п р и в о с с т а н о в л е н и и р е а к ц и и на а м и н а з и н в про­ цессе л е ч е н и я и с о х р а н е н и и о л и г у р и и на ф о н е и н ф у з и о н н о й терапии. После проведения аминазинового теста в / в вводят 2 5 % ра­ створ сульфата магния. П р и C A T 100-110 мм рт. ст. — 5 г (20 мл 2 5 % раствора), 1 1 1 - 1 2 0 мм рт. ст. — 7,5 г (30 мл 2 5 % раствора), 1 2 1 - 1 3 0 мм рт. ст. — 10 г (40 мл 2 5 % раствора). Т е р а п и ю необ­ ходимо п р о в о д и т ь с учетом о с м о л я р н о с т и п л а з м ы . П р и осмол я р н о с т и п л а з м ы меньше 280 мосмоль/кг, магнезию вводят на реополиглюкине. П р и осмолярности больше указанного у р о в н я магнезию вводят на физиологическом растворе натрия хлорида до п р и в е д е н и я к н о р м о о с м о т и ч е с к о м у с о с т о я н и ю . С у т о ч н а я доза магнезии при компенсированной стадии преэклампсии составляет от 7,5 до 10 г (0,1 г/кг массы тела). П р и декомпен­ с и р о в а н н о й стадии суточная доза магнезии составляет от 10 до 15 г (0,15 г/кг массы тела). Как гипотензивный препарат используется клофелин — по 0,15 мг 3 раза в сут. (в случае д е к о м п е н с и р о в а н н о й с т а д и и

3. Поздние гестозы

215

преэклампсии). В сутки его средняя доза в данном случае состав­ ляет 5,0 мкг/кг массы тела. П р и компенсированной стадии пре­ эклампсии ( п о л о ж и т е л ь н ы й аминазиновый тест), к л о ф е л и н на­ значается по 0,075 мг 3 раза в сут. С р е д н я я суточная доза при этом составляет 2,5 мкг/кг массы тела. П р и проведении и н ф у з и о н н о й т е р а п и и необходимо учиты­ вать водно-электролитное и осмотическое состояние, уровень общего белка, CAT и объем диуреза [О.А. Шевченко, 1.П. Шлапак, Ф . С . Ващук, 1999]. 3.9.6. Первая помощь при развитии судорог и к о м ы 1. Б о л ь н у ю укладывают на ровную поверхность и д л я про­ ф и л а к т и к и компрессии н и ж н е й п о л о й вены поворачива­ ют ее на бок. 2. Освобождают дыхательные пути, открывают рот с помо­ щью ложки, ш п а т е л я и л и роторасширителя, вытягивают вперед я з ы к и по возможности а с п и р и р у ю т содержимое полости рта (слюна, слизь, кровь, рвотные массы). 3. П р и восстановлении спонтанного д ы х а н и я после судорог подают кислород. П р и продолжительном апноэ немедлен­ но н а ч и н а ю т вспомогательную в е н т и л я ц и ю легких, вво­ дят миорелаксанты, производят интубацию трахеи и про­ водят И В Л в режиме умеренной гипервентиляции. Пока­ з а н и я м и к И В Л является: — отсутствие и л и н а р у ш е н и е с о з н а н и я вне припадков; — а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я , не у с т р а н я ю щ а я с я гипо­ т е н з и в н о й терапией; — судорожная готовность, не устраняемая противосудор о ж н о й терапией. 4. Осуществляют катетеризацию центральной вены д л я кон­ троля ЦВД и введения препаратов. 5. П р и прекращении сердечной деятельности параллельно с И В Л в ы п о л н я ю т непрямой массаж сердца и все приемы сердечно-сосудистой р е а н и м а ц и и . 6. Д л я п р е к р а щ е н и я судорог и п р е д у п р е ж д е н и я дальней­ ш и х приступов, кроме 20 мл 2 5 % раствора сульфата маг­ ния, в/в вводят барбитураты (тиопентал в дозе 0,2-0,3 г),

216

Гестозы: руководство для вра

и л и 4 мл 0,5% раствора седуксена, и л и 2 , 5 - 5 - 1 0 мг CJ зона (диазепама) и л и медазолама — 1-2 мг и повторих введение в п о л о в и н н о й дозе через 10 мин. В компле противосудорожной терапии м о ж н о использовать п р е раты д л я нейролептаналгезии (дроперидол от 0,1 до 0,3 в сут., ф е н т а н и л ) . Уменьшение внутричерепной гиперте зии, к а к п р и ч и н ы судорог, достигают к о м б и н а ц и е й иску~ ственной в е н т и л я ц и и легких (устранения гипоксии и : п о к с е м и и ) , к о р р е к ц и е й коллоидно-осмотического состо я н и я крови, назначением глюкокортикоидных гормоно(гидрокортизон 0,05-0,08 г, преднизолон 0,09-0,15 г в сут." и мобильной разгрузочной пункции, которая может бь использована д л я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и субарахноидального к р о в о и з л и я н и я , и т.д. В дальнейшем про­ водится в н у т р и в е н н а я продленная и н ф у з и я 2 - 4 г магне­ зии. Противосудорожную терапию следует продолжать в течение 48 ч после родоразрешения. 7. Сразу п о с л е п р е к р а щ е н и я с у д о р о ж н о г о п р и с т у п а необ­ ходимо произвести экстренное родоразрешение. Выбор метода р о д о р а з р е ш е н и я з а в и с и т от с т е п е н и г о т о в н о с т и р о д о в ы х путей ( в а к у у м э к с т р а к ц и я , а к у ш е р с к и е щ и п ц ы , кесарево сечение). Кесарево сечение производят п р и следующих показаниях: — э к л а м п с и я во время беременности и в родах п р и отсут­ ствии у с л о в и й д л я быстрого родоразрешения через ес­ тественные родовые пути; — к р о в о и з л и я н и е в мозг; — коматозное состояние; — амавроз и отслойка сетчатки глаза; — О П Н с анурией; —

ПОНРП;

— острый ж и р о в о й гепатоз; — HELLP-синдром. 8. П р и развитии депрессии дыхания с целью п р о ф и л а к т и к и гиперкапнии и дыхательного ацидоза используют продлен­ ную И В Л . 9. П р и в ы с о к о м АД ( д и а с т о л и ч е с к о е более НО мм рт. ст.) необходимо в / в ( о с т о р о ж н о ! ) ввести н и т р о п р у с с и д на­ т р и я со скоростью 0,25-0,5 мл/ч.

Глава 3. Поздние гестозы

217

10. П р о в е д е н и е п о с и н д р о м н о й т е р а п и и — к о р р е ц и я К О С крови, п р о ф и л а к т и к а отека легких, О П Н . 3.9.7. С р о к и л е ч е н и я п р е э к л а м п с и и Вопрос о времени и методе родоразрешения следует решать стро­ го индивидуально. П р и п о я в л е н и и клинической симптоматики ПГ любой степени тяжести при сроке беременности 37 и более недель наряду с лечением гестоза следует начать подготовку орга­ низма беременной к родам с последующим ее завершением. Продолжительное м а л о э ф ф е к т и в н о е лечение гестоза может вызвать н а р у ш е н и е а д а п т а ц и о н н ы х м е х а н и з м о в материнского организма с последующим развитием эклампсии, почечной или дыхательной недостаточности, геморрагических или ишемичес­ ких инсультов, целого ряда других чрезвычайно т я ж е л ы х ослож­ нений. Степень тяжести ПГ нужно оценивать на фоне лечения каж­ дые 2 - 3 д н я п р и легкой, каждый день — при средней и каждые 2 ч — при т я ж е л о й степени. Необходимость этого обусловлена возможным б ы с т р ы м прогрессированием к л и н и ч е с к о й симпто­ м а т и к и ПГ, н е с м о т р я н а и н т е н с и в н у ю т е р а п и ю . Акушерская практика показала, что п р и отсутствии э ф ф е к т а от лечения пре­ эклампсии легкой и средней степени в течение соответственно 10-7 сут. п р и стабильных параметрах инструментальных и ла­ бораторных тестов (отсутствие улучшения и л и ухудшение) сле­ дует ставить вопрос о з а в е р ш е н и и беременности. Отсутствие положительного э ф ф е к т а п р и л е ч е н и и п р е э к л а м п с и и т я ж е л о й степени в течение 24 ч я в л я е т с я п о к а з а н и е м д л я з а в е р ш е н и я беременности, а ухудшение состояния на фоне терапии требует немедленного родоразрешения. И н т е н с и в н у ю терапию экламп­ сии без повторных приступов при отсутствии выраженного эф­ фекта следует проводить не более чем 5 - 6 ч. Повторные присту­ пы э к л а м п с и и и э к л а м п т и ч е с к а я к о м а требуют немедленного родоразрешения. Более с л о ж н ы е вопросы возникают при р а з в и т и и гестоза на фоне недоношенной беременности, когда плод еще недостаточ­ но з р е л ы й и у врача возникает понятное желание продолжить беременность в интересах плода. Тем не менее, именно в этой си­ туации и возникают чаще всего тяжелые осложнения со стороны 8 Гестозы

218

Гестозы: руководство для врачей

матери и плода. ПГ свойственны гемоциркуляторные н а р у ш е н и я и в ряде случаев интенсивная ф а р м а к о т е р а п и я может приводить к более в ы р а ж е н н ы м патологическим и з м е н е н и я м функцио­ нального состояния плода, чем досрочное завершение беремен­ н о с т и на ф о н е п р о ф и л а к т и к и дистресс-синдрома и г и п о к с и и плода. Е с л и п р е э к л а м п с и я развивается во II триместре беременнос­ ти, в сроках до 24 нед., то, несмотря на активное лечение, выжи­ вают всего 7% детей. П р и этом т я ж е л ы е о с л о ж н е н и я со стороны матери развиваются в 40% случаев. Адекватная терапия и про­ л о н г и р о в а н и е беременности в сроках 2 8 - 3 2 нед. беременности (не р а з в и в а е т с я э к л а м п с и я , П О Н Р П и другие о с л о ж н е н и я ) на 2 нед. позволяет сократить сроки пребывания новорожденных в боксах и н т е н с и в н о й терапии. П р и н а л и ч и и мертвого и л и нежизнеспособного плода допус­ кается родоразрешение через естественные родовые пути. П р и ж и в о м плоде и его массе более 2500 г в о з м о ж н ы роды через ес­ тественные родовые пути. П р и этом следует учитывать, что мат­ ка у пациенток с преэклампсией обладает повышенной чувстви­ тельностью к окситоцину. Показаниями

к родоразрешению

при

преэклампсии

явля­

ются наличие следующих данных: Л а б о р а т о р н ы е данные: о

протеинурия больше 1 г / 24 ч;

о

увеличение сывороточного креатинина;

о

нарушение ф у н к ц и и печени;

о

тромбоцитопения.

П о к а з а т е л и АД: о

диастолическое АД больше 100 мм рт. ст. в течение суток;

о

увеличение диастолического АД больше ПО мм рт. ст.

Показания

для

индукции родовой

деятельности

как со стороны матери, так и со стороны плода. О с л о ж н е н и я со стороны матери: о

HELLP-синдром;

о

эклампсия;

о

отек легких;

о

д е к о м п е н с а ц и я сердечной деятельности;

могут

быть

Глава 3. П о з д н и е гестозы

О

219

коагулопатия;

о н а р у ш е н и я ф у н к ц и и почек; о боль в эпигастрии; о мозговые симптомы. Н а р у ш е н и я состояния плода: о

дистресс плода;

о

аномальный Н С Т , Б П П ;

о

задержка р а з в и т и я плода и уменьшение темпов его роста п р и еженедельной ультрасонографии.

Готовность организма беременной к родам во многом опреде­ ляется м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н ы м состоянием шейки матки. «Зре­ лая» ш е й к а матки я в л я е т с я залогом успешного активного веде­ н и я родов в назначенный день родоразрешения. Э ф ф е к т и в н у ю прединдукционную подготовку ш е й к и матки обеспечивает ис­ пользование препидила ( P G E 2 ) в форме геля, за которой следует амниотомия и внутривенное введение окситоцина. П р и преэклампсии легкой и средней степени тяжести, в слу­ чаях мертвого и л и нежизнеспособного плода следует завершить роды через естественные родовые пути с применением адекват­ ного обезболивания. Родоразрешение через естественные родо­ вые пути проводят п р и подготовленной ш е й к е м а т к и с вскры­ тием плодного пузыря. За 30 м и н до а м н и о т о м и и вводят спаз­ м о л и т и к и с последующим введением утеротонических средств. Препаратами выбора д о л ж н ы быть простагландины (простенон, энзапрост). За 30 м и н до начала и н ф у з и и с целью профилакти­ ки э м б о л и и о к о л о п л о д н ы м и водами целесообразно внутримы­ шечное введение промедола, п и п о л ь ф е н а , но-шпы. В случае на­ з н а ч е н и я о к с и т о ц и н а в дозах с в ы ш е 2,5-5 ЕД у больных с тя­ ж е л о й ф о р м о й ПГ в о з м о ж н ы е случаи водной и н т о к с и к а ц и и и э н ц е ф а л о п а т и я , п о с к о л ь к у о к с и т о ц и н имеет антидиуретичес­ кое действие. Во в р е м я родов необходим т щ а т е л ь н ы й мониторн ы й к о н т р о л ь за ж и з н е н н о в а ж н ы м и ф у н к ц и я м и м а т е р и и пло­ да, п р о д о л ж е н и е и н т е н с и в н о й к о м п л е к с н о й т е р а п и и , присут­ ствие и н д и в и д у а л ь н о г о поста. Р о д ы следует п р о в о д и т ь вместе с анестезиологом-реаниматологом. И н ф у з и о н н у ю т е р а п и ю следует свести к м и н и м у м у , т.е. не более чем 400,0-500,0 реополиглюкина. При удовлетворительной 8*

220

Гестозы: руководство для врачей

родовой д е я т е л ь н о с т и п о п о к а з а н и я м в о з м о ж н о в н у т р и в е н н о е капельное введение сульфата магния. Продолжают седативную, г и п о т е н з и в н у ю терапию. О б я з а т е л ь н о адекватное обезболива­ ние к а к часть патогенетической терапии. Ш и р о к о используют промедол в сочетании со с п а з м о л и т и к а м и и с е д а т и в н ы м и пре­ паратами. Следует помнить, что опасность р а з в и т и я осложне­ н и й в особенности в ы с о к а я в конце первого периода, поэтому м а к с и м а л ь н ы й объем т е р а п и и м о ж е т быть н а п р а в л е н на этот промежуток времени. Во втором периоде родов п р и п о в ы ш е н и и АД в ы ш е 160/100 мм рт. ст. п р и м е н я ю т управляемую артериаль­ ную гипотонию ганглиоблокаторами (пентамин, гигроний, бензогексоний и др.). Следует помнить, что действие этих препара­ тов д л и т с я 3 - 4 ч, после чего наступает н е в о с п р и и м ч и в о с т ь к ним, поэтому п р и м е н е н и е их в первом периоде родов нецелесо­ образное. В случае неэффективности управляемой гипотонии и л и ухуд­ шения состояния матери и плода нужно исключить период потуг наложением акушерских щипцов. С р а з у после р о д о в АД часто п о в ы ш а е т с я вследствие пере­ р а с п р е д е л е н и я объема к р о в и и у в е л и ч е н и я общего перифери­ ческого сосудистого с о п р о т и в л е н и я . И т а к , в т р е т ь е м п е р и о д е родов нужен четкий контроль соответствующих параметров (пульс, АД, д и у р е з ) . С л е д у е т п р о в о д и т ь т щ а т е л ь н у ю профи­ л а к т и к у кровотечения, поскольку у ж е н щ и н э т о й г р у п п ы сни­ ж е н а т о л е р а н т н о с т ь к кровопотере, к о т о р а я б ы с т р о становит­ ся декомпенсированной. Т я ж е л ы е ф о р м ы ПГ требуют оперативного з а в е р ш е н и я ро­ дов: п р и н а л и ч и и у с л о в и й и ж и в о г о плода — а к у ш е р с к и х щип­ цов, в случае мертвого плода — п л о д о р а з р у ш а ю щ е й операции, из-за о т с у т с т в и я у с л о в и й д л я з а в е р ш е н и я р о д о в ч е р е з есте­ ственные родовые пути — кесарево сечение, которое я в л я е т с я о д н и м из наиболее щ а д я щ и х методов д л я м а т е р и и ребенка п р и т я ж е л ы х ф о р м а х ПГ. Во в р е м я кесарева сечения необходимо провести к ю р е т а ж стенок полости матки д л я удаления остатков плацентарной тка­ н и к а к и с т о ч н и к а с п а з м о г е н н ы х веществ. О б я з а т е л ь н о п о л н о е восстановление кровопотери, к о т о р а я п р и кесаревом сечении составляет не менее чем 700 мл.

221

Глава 3. П о з д н и е гестозы

3.9.8. О б е з б о л и в а н и е р о д о в у р о ж е н и ц с п о з д н и м и гестозами О т с у т с т в и е а д е к в а т н о г о о б е з б о л и в а н и я р о д о в п р и П Г может привести к резкому ухудшению состояния матери и плода, при­ ч и н о й которого я в л я е т с я с р ы в относительной к о м п е н с а ц и и у этой категории больных. Обезболивание родов при ПГ позволя­ ет значительно у м е н ь ш и т ь психоэмоциональное н а п р я ж е н и е и гипертензивную реакцию сердечно-сосудистой системы во вре­ мя схваток. П р и этом большое значение имеет как психопрофи­ лактическая подготовка, так и медикаментозное обезболивание. Д л я обезболивания родов п р и ПГ могут быть использованы раз­ л и ч н ы е способы анестезии. Местная

анестезия

производится

анестетиками

короткого

действия (новокаин, л и д о к а и н ) д л я обезболивания малых опе­ раций — ушивание разрывов и л и разрезов (эпизио-, перинеорафии). Парацервикальная

анестезия

выполняется

анестетиками

( л и д о к а и н , н о в о к а и н и д р . ) . Д а н н ы й метод а н е с т е з и и может быть и с п о л ь з о в а н в п е р в о м периоде родов, особенно п р и дистоции шейки матки. Блокада

срамных нервов

выполняется для

родоразреше­

н и я п р и всех ф о р м а х ПГ. Д а н н ы й метод анестезии э ф ф е к т и в е н во втором периоде родов п р и в ы п о л н е н и и э п и з и о - и перинеотомии, н а л о ж е н и я в ы х о д н ы х а к у ш е р с к и х щ и п ц о в . Целесооб­ р а з н о и с п о л ь з о в а н и е д а н н о г о метода а н е с т е з и и к а к дополни­ тельного в сочетании с общей ( в н у т р и в е н н о й ) анестезией д л я п р о и з в о д с т в а в а к у у м э к с т р а к ц и и плода и л и н а л о ж е н и я полос­ т н ы х а к у ш е р с к и х щ и п ц о в . П р и з н а к о м э ф ф е к т и в н о с т и прове­ денной анестезии я в л я е т с я отсутствие с о к р а щ е н и й наружного с ф и н к т е р а п р я м о й к и ш к и при п р и к о с н о в е н и и к нему. Внутривенная

аналгезия

(аналгоседация)

проводится

нар­

к о т и ч е с к и м и а н а л г е т и к а м и ( п р о м е д о л , ф е н т а н и л п о 1-2 м л 0,005% раствора), кетамин, клофелином и другими анестетиками. Н а и б о л е е часто д л я а н а л г е з и и в первом периоде родов ис­ пользуют наркотический аналгетик промедол. Он обеспечивает продолжительную, до 4 ч, и достаточно э ф ф е к т и в н у ю аналгезию. Н е п р о д о л ж и т е л ь н о й ( о к о л о 40 м и н ) и м о щ н о й аналгезии можно добиться одномоментной в/в инъекцией фентанила в

222

Гестозы: руководство для врачей

количестве 1-2 мл 0,005% р-ра. Возможное р а з в и т и е респира­ торной депрессии у новорожденного, вследствие использования наркотических аналгетиков у матери в родах, м о ж н о избежать, регулируя время введения препаратов. Недостатки метода в н у т р и в е н н о й аналгезии: о о

недостаточная э ф ф е к т и в н о с т ь ; в о з м о ж н о неблагоприятное воздействие на плод и разви­ тие респираторной депрессии у новорожденного;

о

тошнота, рвота (центральный стимулирующий э ф ф е к т на р в о т н ы й центр) и д и с ф о р и я .

Несмотря на широкое использование данного метода для обез­ боливания родов, его применение п р и гестозах требует проведе­ н и я эффективной гипотензивной и противосудорожной терапии. Масочная

аналгезия

ингаляционными

анестетиками

воз­

можна в виде аутоаналгезии, но п р и условии обязательного кон­ т р о л я п е р с о н а л а . Д л я э т о й ц е л и и с п о л ь з у е т с я з а к и с ь азота в концентрации 50% в смеси с 0 2 1 : 1 , метоксифлуран 0,3-0,4 об.%, и э н ф л у р а н 0,5-1,0 об.%, а также к о м б и н а ц и я двух последних анестетиков с закисью азота. Преимуществом методики являют­ ся легкость и быстрота в у п р а в л е н и и глубиной анестезии (анал­ гезии) и м и н и м а л ь н о е негативное в л и я н и е анестетика на плод. Н е д о с т а т к и метода и н г а л я ц и о н н о й аналгезии: о

н е в о з м о ж н о с т ь достигнуть полного э ф ф е к т а аналгезии, п о э т о м у его необходимо д о п о л н я т ь местной анестезией и л и блокадой срамных нервов;

о

имеется достаточно высокая вероятность регургитации и последующей аспирации желудочного содержимого (син­ д р о м Мендельсона);

о

попадание ингаляционных анестетиков в помещение пред­ родовой палаты и л и родильного зала, что оказывает небла­ гоприятное воздействие на персонал.

Эпидуралъная

(перидуральная)

анестезия.

Наиболее

пер­

с п е к т и в н ы й метод обезболивания родов у р о ж е н и ц с ПГ. При­ менение этого вида анестезии дает возможность не только обес­ печить полноценное обезболивание, но и н о р м а л и з у е т родовую деятельность при ее дискоординации, имеет гипотензивный

Глава 3. П о з д н и е гестозы

223

эффект, улучшает ф у н к ц и о н и р о в а н и е сердечно-сосудистой сис­ темы, печени, почек. Эпидуральную анестезию целесообразно начинать после ус­ тановления регулярной родовой деятельности и раскрытии ма­ точного зева на 3 см и более. Этот вид анестезии может быть успешно применен и д л я в ы п о л н е н и я кесарева сечения п р и тя­ желых ф о р м а х гестозов. Д л я проведения ЭА используют местные анестетики (лидока­ ин, бупивакаин, ропивакаин и др.) и наркотические аналгетики. Методу эпидуральной анестезии п р и с у щ и недостатки: о

в о з м о ж н о с т ь р а з в и т и я у беременной с гестозом артери­ а л ь н о й г и п о т е н з и и , что с в я з а н о с о с н и ж е н и е м О П С С н и ж е у р о в н я блока, д е ф и ц и т о м О Ц К , с о ч е т а н н ы м дей­ ствием ранее введенных гипотензивных средств и непра­ в и л ь н ы м п о л о ж е н и е м беременной н а с п и н е ( а г р а в а ц и я синдрома аорто-кавальной компрессии);

о

в о з м о ж н о с т ь с н и ж е н и я м а т о ч н о - п л а ц е н т а р н о г о крово­ тока;

о о

токсическое воздействие местного анестетика на плод; п р и п о п а д а н и и в сосудистое р у с л о местные анестетики могут провоцировать развитие судорог;

о

развитие геморрагических осложнений (эпидуральная ге­ матома) п р и н а л и ч и и т я ж е л ы х тромбофилических состо­ я н и й и л и гипокоагуляции;

о

удлинение первого периода родов, что не сказывается на оценке состояния новорожденного.

Д л я у м е н ь ш е н и я р и с к а р а з в и т и я артериальной г и п о т е н з и и п р и проведении эпидуральной анестезии необходимо: о

проведение прегидратации — в/в и н ф у з и и коллоидных и к р и с т а л л о и д н ы х и н ф у з и о н н ы х растворов ( т о л ь к о крист а л л о и д н ы е растворы повышают р и с к гипоонкотического отека легких);

о

положение беременной на боку, устраняющее синдром аор­ то-кавальной компрессии, выраженность которого возрас­ тает на фоне эпидуральной анестезии;

о

дробное в/в введение малых доз симпатомиметика (эфед­ рин).

224

Гестозы: руководство для врачей

Многие недостатки, присущие эпидуральной анестезии, могут быть преодолены п р и использовании метода спинальной анесте­ з и и и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Спинальная

анестезия

Преимущества о

спинальной

(СА) анестезии:

простота и д е н т и ф и к а ц и и субарахноидального простран­ ства по сравнению с эпидуральным;

о

быстрое д о с т и ж е н и е аналгетического э ф ф е к т а ;

о

необходимость и с п о л ь з о в а н и я меньших доз местных ане­ стетиков.

Недостатками о

СА

являются:

вероятна более в ы р а ж е н н а я артериальная гипотензия;

о

д о п о л н и т е л ь н о е введение раствора местного анестетика п р и необходимости р а с ш и р е н и я у р о в н я блока невозмож­ но (если не используется микрокатетерная техника);

о

о т н о с и т е л ь н о в ы с о к а я частота р а з в и т и я п о с т п у н к ц и о н н ы х головных болей.

Перспективной и требующей дальнейшего изучения являет­ ся разработанная н е д а в н о техника к о м б и н и р о в а н н о й спиналь­ но-эпидуральной анестезии, используемая в р а з н ы х модифика­ циях, позволяет объединить некоторые преимущества спиналь­ ной анестезии (быстрота наступления э ф ф е к т а ) и эпидуральной блокады (возможность п р о л о н г и р о в а н и я и р а с ш и р е н и я у р о в н я блока). При

выборе

оптимального метода

обходимо учитывать,

обезболивания

ч т о о б щ а я анестезия,

и ее

при ПГ не­ компоненты,

оказывают неблагоприятное воздействие на систему гемостаза, а и м е н н о з н а ч и т е л ь н о и н т е н с и ф и ц и р у е т с я внутрисосудистое свертывание крови. Считаем, что одним из самых э ф ф е к т и в н ы х м е р о п р и я т и й п р о ф и л а к т и к и Т Э О я в л я е т с я сочетание спиналь­ ной и л и эпидуральной анестезией с введением Н М Г . Перед выполнением регионального блока н у ж н о оценить все «за» и «против», а также учесть, что п а ц и е н т к и с т я ж е л ы м и и/ и л и длительно т е к у щ и м и ф о р м а м и гестозов и з н а ч а л ь н о и м е ю т с о с т о я н и е неустойчивого р а в н о в е с и я систем гемостаза и ф и б р и н о л и з а и л и н а х о д я т с я в п е р в о й с т а д и и с и н д р о м а Д В С . Ре­ ш е н и е п р и н и м а е т с я т о л ь к о после тщательного сбора анамнеза,

225

Глава 3. П о з д н и е гестозы

обследования больной, изучения результатов исследования сис­ темы гемостаза и проведения дополнительных методов обследо­ вания. Прежде всего п р и сборе а н а м н е з а необходимо в ы я с н и т ь какие к о н к р е т н о н а р у ш е н и я гемостаза б ы л и у самой беремен­ ной

или

гинекологической

больной,

но

и

их

близких

р о д с т в е н н и к о в (большие и л и повторяющиеся Т Э О и л и крово­ течения). Особое в н и м а н и е необходимо обратить на прием па­ ц и е н т к о й м е д и к а м е н т о в в последние д в е недели. П р и осмотре следует осмотреть слизистые, состояние к о ж н ы х покровов в ме­ стах и н ъ е к ц и й . Р и с к в о з н и к н о в е н и я Т Э О и л и к р о в о т е ч е н и я п р и установке катетера в эпидуральное пространство у р о ж е н и ц на 10% выше, чем у г и н е к о л о г и ч е с к и х больных. Д л я у м е н ь ш е н и я р и с к а воз­ н и к н о в е н и я с п и н а л ь н ы х гематом в э т и х с л у ч а я х н е о б х о д и м о соблюдение т а к и х п р а в и л : о

предпочтение следует отдавать спинномозговой, а не эпи­ дуральной анестезии, поскольку она производится более т о н к и м и иглами;

о

п р и в ы п о л н е н и и эпидуральной и л и спинномозговой ане­ стезии следует, по возможности, избегать катетеризации и производить однократную и н ъ е к ц и ю препарата;

о

все м а н и п у л я ц и и следует производить в положении жен­ щ и н ы на левом боку, что позволяет эпидуральным венам находиться в м и н и м а л ь н о м растяжении;

о

д л я п у н к ц и и следует в ы б и р а т ь с р е д и н н ы й доступ, по­ с к о л ь к у э п и д у р а л ь н ы е в е н ы ч а щ е р а с п о л а г а ю т с я латерально;

о

необходимо о г р а н и ч и т ь с я м и н и м а л ь н ы м ч и с л о м проко­ лов, что само по себе снижает р и с к осложнений;

о

п р о д в и ж е н и е катетера следует о г р а н и ч и т ь не более чем т р е м я сантиметрами;

о

с п и н а л ь н а я п у н к ц и я производится только через 10-12 ч после ведения п р о ф и л а к т и ч е с к о й дозы Н М Г и не ранее 4 - 6 ч после введения Н Ф Г ;

о

с п и н а л ь н ы й катетер удаляется за 2 ч до введения и л и че­ рез 1 0 - 1 2 ч после последнего введения Н М Г ;

о

п р и травматической с п и н а л ь н о й / э п и д у р а л ь н о й п у н к ц и и введение а н т и к о а л у л я н т о в откладывается;

226

Гестозы: руководство для врачей

о

на ф о н е и с п о л ь з о в а н и я Н М Г и р е г и о н а р н о й а н е с т е з и и необходимо соблюдать осторожность при применении н е с т е р о и д н ы х п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х с р е д с т в (реко­ мендации F D A USA);

о

катетер из эпидурального пространства п р и д л и т е л ь н о й постановке м о ж н о удалять т о л ь к о после н о р м а л и з а ц и и параметров гемостаза.

Обезболивание родов п р и различных ф о р м а х гестозов имеет свои особенности. Обезболивание родов

при

отеках

беременных.

При

нали­

ч и и регулярной родовой деятельности и раскрытии ш е й к и мат­ ки на 2 - 4 см в/м в одном шприце вводят: 25 мг пропазина, 40 мг димедрола или 50 мг пипольфена. Одновременно назначают спазмолитики: но-шпу в/м и л и в/в по 2 - 4 мл ( 4 0 - 8 0 мг), баралгин в/м ли в/в по 5 мл, папаверин в / м и л и в/в по 2 мл 2% ра­ створа. Д л я у с и л е н и я анестезии назначают аутоаналгезию — оксид азота ( I ) (закись азота) с кислородом в соотношении 3 : 1 , трихлорэтилен в концентрации 0,5% (об.) и метоксифлюран — 0,4-0,8% (об.). Обезболивание

родов,

осложненных

гипертензией

бере­

менных. На ф о н е п р о в о д и м о й а н т и г и п е р т е н з и в н о й т е р а п и и и регулярной родовой деятельности п р и раскрытии ш е й к и м а т к и на 2 - 4 см вводят такие медикаментозные вещества: 25 мг ами­ назина, 20 мг промедола, 25 мг пентамина и 30 мг ганглерона в/ м в одном шприце. В ы р а ж е н н ы й гипотензивный и аналгетический э ф ф е к т име­ ет клофелин. Его использование в определенной мере затрудня­ ется сложностью подбора о п т и м а л ь н о й дозы, а также возмож­ ностью в о з н и к н о в е н и я разноплановых гемодинамических реак­ ций, к о т о р ы е имеют особое значение п р и л е ч е н и и беременных и р о д и л ь н и ц с г и п е р т е н з и в н ы м и ф о р м а м и гестоза, у к о т о р ы х есть з н а ч и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и , органного и системного к р о в о о б р а щ е н и я . В.В. А б р а м ч е н к о ( 1 9 9 9 ) предлагает две методики введения клофелина во время родов. Первая методика.

Проводят внутривенную и н ф у з и ю клофе­

лина в дозе 0,0030-0,0050 мг/кг/ч. С р е д н я я продолжительность

Глава 3. П о з д н и е гестозы

227

п е р ф у з и и составляет 1,5-2 ч. П р и этом нормализация АД (сис­ толическое АД = 1 1 0 - 1 1 5 мм рт. ст., диастолическое АД = 6 5 75 мм рт. ст.) наступает на 14 — 17-й м и н за счет с н и ж е н и я си­ стемного тонуса а р т е р и а л ь н ы х сосудов и с н и ж е н и я у д а р н о й п р о и з в о д и т е л ь н о с т и сердца. В н у т р и в е н н о е в в е д е н и е относи­ тельно в ы с о к и х доз к л о ф е л и н а (0,0030-0,0050 м г / к г / ч ) приво­ дит к ухудшению с о с т о я н и я плода. А н а л и з К Т Г показал, что у 6 7 % п л о д о в н а б л ю д а е т с я у м е н ь ш е н и е м и о к а р д и а л ь н о г о реф­ лекса, выраженности о с ц и л л я ц и и . Вторая методика. Проводят внутривенную и н ф у з и ю клофе­ л и н а в дозе 0,0010-0,0013 мг/кг/ч. П р и этом АД (как систоличес­ кое, так и диастолическое) уменьшается в среднем на 15-20 мм рт. ст. Средняя продолжительность перфузии клофелина состав­ ляет 1,5-2 ч. С н и ж е н и е АД происходит за счет определенного уменьшения системного артериального тонуса при устойчивости других показателей центральной гемодинамики рожениц. Удов­ летворительный обезболивающий и у м е р е н н ы й гипотензивный э ф ф е к т ы не сопровождаются угнетением сократительной дея­ тельности матки и состояния плода. Обезболивание кесарева сечения при поздних гестозах Местная анестезия при кесаревом сечении в настоящее время не используется. П р и выборе обезболивания между с п и н а л ь н ы м и методами и о б щ е й анестезией следует у ч и т ы в а т ь их положи­ тельные и отрицательные стороны. Так, проведение региональ­ ной анестезии может привести к г и п о в е н т и л я ц и и при высоком блоке, а о б щ и й наркоз сопряжен с опасностью аспирации. Гемо­ д и н а м и к а реагирует на регинарную анестезию снижением АД, а при общей анестезии отмечается п о в ы ш е н и е АД. Р е г и о н а р н а я анестезия не влияет на тонус матки и уменьшает, за счет сниже­ н и я АД, кровоточивость во в р е м я операции. О б щ а я анестезия н а п р о т и в с н и ж а е т тонус м а т к и и п о в ы ш а е т к р о в о т о ч и в о с т ь . С п и н а л ь н ы е методы а н е с т е з и и п р а к т и ч е с к и исключают нега­ тивное в л и я н и е анестетика на плод, а при общей анестезии вли­ я н и е на плод зависит от вида используемого анестетика. П р и обезболивании операции кесарева сечения использует­ ся эпидуральная и спинальная анестезия с уровнем сенсорного блока T h 4 ( T h 8 при обычных родах).

228

Гестозы: руководство для врачей

Учитывая недостатки общего эндотрахеального наркоза, счи­ таем, что его целесообразно использовать т о л ь к о в двух ситуа­ циях: о

наличие ургентной акушерской ситуации, требующей не­ медленного оперативного родоразрешения (например, на­ чавшаяся П О Н Р П ) ;

о

техническая невозможность проведения регионарной ане­ стезии.

Если имеются п р и з н а к и т я ж е л о й преэклампсии и эклампсии на д о о п е р а ц и о н н о м этапе, б е р е м е н н ы м вводят седативные, ги­ потензивные препараты, судорожный синдром снимают барби­ туратами. П р е м е д и к а ц и я включает атропин, седуксен и л и рогипнол, д р о п е р и д о л . Д л я с н и ж е н и я А Д п р и м е н я ю т к л о ф е л и н . И В Л поддерживают в л е г к о м г и п е р в е н т и л я ц и о н н о м р е ж и м е с и н г а л я ц и е й закиси азота и кислорода в соотношении 2 : 1 . Ч а с т о у таких беременных, несмотря на углубление анесте­ з и и н а р к о т и к а м и и н е н а р к о т и ч е с к и м и аналгетиками, введение спазмолитических, нейролептических, седативных, гипотензив­ ных препаратов, на этапах интубации трахеи и извлечения пло­ да в о з м о ж н о п о в ы ш е н и е АД до 200/120 мм рт. ст., п о я в л е н и е тахикардии, п е р и ф е р и ч е с к о г о спазма. В такой с и т у а ц и и суще­ ствует опасность в о з н и к н о в е н и я гипертонического криза и кро­ в о и з л и я н и я в мозг, а также р а з в и т и я легочно-сердечно-сосудистой недостаточности. Во время операции продолжают проведе­ ние т р а н с ф у з и о н н о й терапии. В о и з б е ж а н и е и з б ы т о ч н о г о в в е д е н и я ж и д к о с т и , определя­ ют Ц В Д , м и н у т н ы й диурез, к о т о р ы й у всех б е р е м е н н ы х сни­ ж е н . Н е п р а в и л ь н а я о ц е н к а и н ф у з и о н н о й т е р а п и и у беремен­ ных с г и п е р т е н з и в н ы м с и н д р о м о м на ф о н е т я ж е л о й ф о р м ы ПГ м о ж е т п р и в е с т и к б ы с т р о м у к о л л а п с у п р и н е а д е к в а т н о м вос­ с т а н о в л е н и и к р о в о п о т е р и и л и к в о з н и к н о в е н и ю отека л е г к и х и мозга п р и п е р е л и в а н и и б о л ь ш и х объемов растворов. О т в е т с т в е н н ы м м о м е н т о м я в л я е т с я также перевод б о л ь н ы х из о п е р а ц и о н н о й в отделение р е а н и м а ц и и . На этих этапах воз­ никает дилемма проведения пролонгированной И В Л или ее п р е к р а щ е н и я . Д л я 10% ж е н щ и н н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е про­ л о н г и р о в а н н о й И В Л . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ее к о л е б л е т с я от 2 до 12 ч.

229

Глава 3. П о з д н и е гестозы

П о к а з а н и я к прекращению И В Л : о

наличие сознания;

о

адекватное спонтанному дыхание в течение 30-45 мин на интубационной трубке; удовлетворительная сатурация кислорода не н и ж е 97% по показателями пульсоксиметра и л и при р 0 2 артериальной

о

крови не менее чем 90 мм рт. ст.; о

при адекватном диурезе не менее чем 60 мл /ч.

П р и ухудшении любого из указанных показателей снова про­ водят И В Л до нормализации ж и з н е н н о важных показателей ге­ м о д и н а м и к и и гомеостаза. 3.9.9. В е д е н и е п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а 1. Седативная терапия — быстрое и э ф ф е к т и в н о е обеспе­ чение лечебно-охранительного режима: а) гексенал и л и т и о п е н т а л н а т р и я 5% р а с т в о р — 5 мл каждые 4 ч в / м с целью с и н х р о н и з а ц и и с аппаратом и ф а р м а к о л о г и ч е с к о й з а щ и т ы мозга; б) нейролептики — дроперидола 0,25% раствор — 2 - 4 мл и аминазина каждые 4 ч поочередно в/м, в/в; в) наркотические аналгетики — промедола 2% раствор — 1 мл каждые 8 ч в/м, в/в; г) т р а н к в и л и з а т о р ы — седуксен, р е л а н и у м и л и нозепам — по 2 мл каждые 8 ч в/м, в/в. Введение седативных препаратов осуществляют в первые сутки не реже чем через 2 ч с чередованием по группам. Уменьшение дозы и у в е л и ч е н и е п р о м е ж у т к о в между в в е д е н и я м и пре­ д о п р е д е л я е т с я с т е п е н ь ю в ы р а ж е н н о с т и судорожной готовности и н а р у ш е н и е м гемодинамических показа­ телей. 2. Гипотензивная терапия сосудистого тонуса:

— нормализация

гемодинамики,

а) при в ы р а ж е н н о м гипертензивном синдроме в раннем периоде п р е и м у щ е с т в о отдают ганглиоблокаторам — п е н т а м и н а 5% р а с т в о р 1 0 0 - 1 5 0 мг и л и г и г р о н и й — 150 мг в / в капельно в 150-200 мл физиологического раствора;

230

Гестозы: руководство для врачей

б) с п а з м о л и т и к и и умеренные гипотензивные средства — дибазола 1% раствор — 2 - 4 мл, папаверина гидрохло­ рида 2% раствор — 2 мл, но-шпы 2% раствор — 2 - 4 мл, к л о ф е л и н а 0,05% раствор — 1-2 мл с последовательно­ стью введения в / м и в/в. П р и проведении гипотензив­ н о й терапии каждые 6 - 1 2 ч с н и ж е н и е АД д о л ж н о про­ и с х о д и т ь не больше, чем на 3 0 % начального у р о в н я . Необходимое АД можно вычислить по формуле: , АД необходимое =

АД больной + АД в норме

Терапия,

направленная

снижение

внутричерепной

на

улучшение

гипертензии

и

;

микроциркуляции, отека

головно­

го мозга. О с н о в н о й к о м п о н е н т — и н ф у з и о н н а я т е р а п и я . П е р в ы е 3 - 5 сут. ведения больных с экламптическим оте­ ком мозга и н ф у з и о н н у ю терапию следует осуществлять в умеренно отрицательном водном балансе: а) реополиглюкин — гепариновая смесь (реополиглюкин — 5-6 м л / к г массы тела, гепаринин — по 6 Е Д / к г массы тела) в сочетании с к о м п л а м и н о м (2 мл 15% раствора) и л и тренталом (5 мл 2% раствора); б) глюкозо-новокаиновая смесь (150 мл 20% раствора глю­ козы, 150 мл 0,25% раствора новокаина, инсулина — 8 ЕД); в) 200 мл и больше 10% раствора альбумина, 100 — 200 мл нативной С З П ; г) унитиол — 10 мл каждые 12 ч в / в капельно; д) Н М Г в п р о ф и л а к т и ч е с к и х дозах и л и гепарин — по 2,5 тыс. ЕД п о д к о ж н о каждые 6 ч д л я у л у ч ш е н и я реоло­ гии и п р о ф и л а к т и к и ДВС-синдрома в сочетании с контрикалом — 2 0 - 3 0 тыс. ЕД каждые 12 ч в/в капельно. П р и дефиците О Ц К более чем на 20% и О Ц Э более чем на 13% использовать осмодиуретики строго противопоказано в с в я з и с в ы р а ж е н н ы м спазмом сосудов и олигоанурией. В о с с т а н о в л е н и е м е т а б о л и з м а мозга с в к л ю ч е н и е м в те­ р а п и ю антиоксидантов, м е м б р а н о п р о т е к т о р о в к а л ь ц и я и р-адреноблокаторов:

231

Глава 3. П о з д н и е гестозы

а) дексаметазон — по 4 мг в/в капельно 4 раза в сут. (до 3 сут.); б) а - т о к о ф е р о л — 2 мл 30% раствора 2 раза в сут. в/м в сочетании с аскорбиновой кислотой — 5 мл 5% раство­ ра 3 раза в сут. в / в (до 6 сут.); в) ф и н о п т и н и л и и з о п т и н — 2 мл в/в к а п е л ь н о 2 раза в сут. (первые 3 сут.); г) ц и т о х р о м - С — 5 мл 2 р а з а в сут. в / в к а п е л ь н о (до 5 сут.); д) обзидан — 1 мг в / м 3 раза в сут. (первые 3 сут.), курант и л — 2 мл 0,5% раствора в / в капельно; е) пирацетам ( н о о т р о п и л ) — 5 мл 4 раза в сут. в/в; э) А Т Ф , кокарбоксилаза, в и т а м и н ы группы В, рибоксин; ж) на вторые сутки начинают введение л и п о с т а б и л а — 5 мл 2 раза в сут. и л и эссенциале — 5 мл 2 раза в сут. ( в о з м о ж н о и х сочетание д о 3 - 5 сут.). Ц е р е б р о л и з и н н а з н а ч а ю т по р е к о м е н д а ц и и невропатолога на 3-5-е сут. после судорожного приступа. Б о л ь н ы м с ПГ и тем более с э к л а м п т и ч е с к и м отеком головного мозга пре­ параты к а л ь ц и я противопоказаны. 5.

Энтеральное

и

парентеральное

питание.

Инфузионная

терапия не д о л ж н а превышать 1000-1200 мл в сут. Энер­ гетический недостаток и гипокалиемию корригируют вве­ дением п о л я р и з у ю щ е й смеси. Д е ф и ц и т к а л и я определяют по формуле: Д е ф и ц и т К = Масса больной х 0,2 х х (К в норме — К больной). На п р о т я ж е н и и суток энтеральным и парентеральным пи­ т а н и е м б о л ь н а я может восстановить 12 500 к Д ж (3 000 ккал). На вторые сутки к парентеральному п и т а н и ю необходи­ мо подключить введение аминокислот (альвезин, аминокр о в и н — 4 0 0 - 5 0 0 м л ) , глутаминовую к и с л о т у — 200 мл 0,5% раствора. В послеоперационном периоде часто отмечается парез ки­ шечника. П и т а н и е через рот и л и через зонд п р о т и в о-

232

Гестозы: руководство для врачей

п о к а з а н о Ш Н а 3-4-е сут. после операции проводят антипаретическую терапию по п р и б л и з и т е л ь н о й схеме: 8.00 — прозерин — 1 мл 0,05% раствора в/м; 8.15 — окситоцин — 1 мл в/м; 8.30 — а ц и к л и д и н — 1 мл 0,2% раствора в/м; 8.45 — церукал — 2 мл в/м; 9.00 — обзидан — 1 мл в/м; 9.15 — галантамин — 1 мл в/м; 9.30 — очистительная клизма. П о с л е этого п и т а н и е через з о н д и л и через рот п р о в о д я т 6 р а з в сут. по 150 — 200 мл на прием. П р и б л и з и т е л ь н ы й состав: отвар ш и п о в н и к а — 1 л , печеное я б л о к о — 200 г, масло сливочное — 5 0 - 8 0 г, я й ц а сырые — 2 шт., к е ф и р 200 г, творог — 100 г, сахар — 50 г, соки ф р у к т о в ы е — до 200 мл с п о л и в и т а м и н а м и . 6.

Применение

утеротоников

и

антибактериальных

препа­

ратов — осуществляется по о б щ е п р и н я т ы м в акушерстве подходам.

Глава 4 HELLP-СИНДРОМ

H E L L P - с и н д р о м — одна из н а и б о л е е т я ж е л ы х к л и н и ч е с к и х ф о р м ПГ. H E L L P - с и н д р о м — это hemolysis ( Н ) — микроангиопатическая г е м о л и т и ч е с к а я анемия, elevated liver ferments ( E L ) — п о в ы ш е н н а я к о н ц е н т р а ц и я ферментов печени в плазме кро­ ви; low platelet quantity ( L P ) — с н и ж е н и е уровня тромбоцитов. С и н д р о м в п е р в ы е о п и с а н В е й н с т е й н о м 20 лет назад. Частота з а б о л е в а н и я на ф о н е ПГ в п е р и н а т а л ь н ы х центрах составляет один случай на 150-300 родов. Заболевание чаще ( 6 0 % ) возни­ кает во время беременности в сроке 35 нед., в 10% случаев — в сроке менее 27 нед., а в 3 1 % — в первую неделю после родов. П р и этом материнская смертность достигает 75%, а перинаталь­ ная — от 8,0 до 37,0% [Х.С.С. Валленберг, 1998]. П р и ч и н а м и перинатальной смертности чаще всего становят­ с я П О Н Р П , гипоксия плода, преждевременные роды. Ч а с т о т а H E L L P - с и н д р о м а зависит от возраста, расы, дли­ тельности и т я ж е с т и т е ч е н и я п р е э к л а м п с и и , на ф о н е которой чаще всего развивается этот синдром. К а к правило, HELLP-син­ дром возникает у повторнородящих с преэклампсией, в возрас­ те старше 25 лет, и м е ю щ и х отягощенный акушерский анамнез. Ч а щ е он встречается среди белой и китайской, н а м н о г о реже (почти в 2,2 р а з а ) среди восточно-индийской п о п у л я ц и и . Про­ слеживается наследственная предрасположенность к возникно­ вению H E L L P - с и н д р о м а . 4.1.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Е.М. Ш и ф м а н (1999) представляет H E L L P - с и н д р о м как ауто­ и м м у н н у ю р е а к ц и ю материнского о р г а н и з м а на беременность, как случай аллотрансплантации.

234

Гестозы: руководство для в р а ч е й

О с н о в н ы м и этапами р а з в и т и я H E L L P - с и н д р о м а п р и тяже­ л ы х формах преэклампсии я в л я ю т с я : о

а у т о и м м у н н ы й механизм повреждения эндотелия;

о

гиповолемия со сгущением крови;

о

образование м и к р о т р о м б о в с п о с л е д у ю щ и м ф и б р и н о л и зом.

П о в р е ж д е н и е э н д о т е л и я увеличивает агрегацию тромбоци­ тов, в о в л е к а я в этот процесс в о л о к н а коллагена, ф и б р и н , IgG, I g M и систему комплемента. Н а з в а н н ы е и м м у н н ы е комплексы обнаруживаются в печеночных синусах и даже п р и п у н к ц и о н ной биопсии эндокарда. С этим с в я з а н ы рекомендации исполь­ зовать п р и H E L L P - с и н д р о м е иммунодепрессанты и глюкокортикоиды. Среди случаев беременности и родов у ж е н щ и н после трансплантации сердца, легких и печени, несмотря на довольно высокую частоту преэклампсии (30,0%), не встречаются описа­ н и я HELLP-синдрома, что, возможно, связано с применением у этих ж е н щ и н иммунодепрессантов. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия тромбоксан-простациклиновой системы; в свою очередь, это вызывает х о р о ш о известные последствия в виде мультисистемной д и с ф у н к ц и и . Но, по-види­ мому, п р и ч и н о й прогрессирующей т р о м б о ц и т о п е н и и я в л я е т с я не только п о в ы ш е н и е потребления тромбоцитов п р и генерали­ зованном повреждении эндотелия. Д о к а з а н о , что п р и H E L L P - с и н д р о м е з н а ч и т е л ь н о с н и ж е н а к о н ц е н т р а ц и я тромбопоэтина, даже по сравнению с пациентка­ ми, страдающими преэклампсией, у которых также имеется вы­ раженная тромбоцитопения. Тромбопоэтин — представитель группы цитокинов, являю­ щ и й с я одним из главных регуляторов уровня циркулирующих тромбоцитов. Известно, что показания к трансфузии тромбоцитарной массы у этих б о л ь н ы х очень сильно о г р а н и ч е н ы из-за большого количества осложнений (трансфузионные реакции, аллоиммунизация, иммуносупрессорное действие, и н ф е к ц и я и т.д.). Вероятно, следует полагать, что в будущем введение тромбопоэ­ тина п р и таких состояниях поможет решить все эти проблемы. В сыворотке б о л ь н ы х с НЕ L L P - с и н д р о м о м обнаруживают­ ся не т о л ь к о а н т и т р о м б о ц и т а р н ы е , а н т и э н д о т е л и а л ь н ы е , но и

Глава 4. HELLP-синдром

235

другие аутоантитела. Их количество и п р и тяжелой преэкламп­ сии, и в случаях хронической артериальной гипертензии, проте­ кающей на фоне беременности, практически одинаково. Возмож­ но, поэтому частота преэклампсии, осложненной HELLP-синдромом, выше у многорожавших, чем у первородящих. Период 2 4 - 4 8 ч после родов — это время максимального иммунного ответа пос­ ле стресса, с в я з а н н о г о с м о м е н т о м родов. В с в я з и с э т и м до­ вольно убедительна точка зрения, что беременность представ­ ляет собой случай аллотрансплантации, а H E L L P - с и н д р о м к а к а у т о и м м у н н а я р е а к ц и я п р о я в л я е т с я обострением в послеродо­ вом периоде. 4.2.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПАТАНАТОМИЯ HELLP-СИНДРОМА

Патофизиологические изменения п р и H E L L P - с и н д р о м е про­ исходят преимущественно в печени. Сегментный вазоспазм вы­ зывает нарушение кровообращения в печени и растяжение глиссоновой капсулы (боли в верхнем участке живота). Гепатоцелюл я р н ы й н е к р о з предопределяет п о в ы ш е н и е трансаминаз. Если этот п о р о ч н ы й круг, к о т о р ы й состоит из п о в р е ж д е н и я эндоте­ л и я и внутрисосудистой активизации системы свертывания, не прерывается, то в течение нескольких часов развивается Д В С синдром со смертельным кровотечением. Патанатомия. М о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я п р и H E L L P с и н д р о м е с в и д е т е л ь с т в у ю т о п е р е н е с е н н о м ПГ. Печень, ч а щ е всего, н е с к о л ь к о увеличена, плотная, бледная, на разрезе имеет п я т н и с т ы й вид с мускатным мраморным фоном за счет чередо­ вания участков к р о в о и з л и я н и й и некрозов, обусловленных ост­ рым н а р у ш е н и е м к р о в о о б р а щ е н и я в паренхиме [М.А. Репина, 1988]. Гистологическое исследование ткани печени обнаружива­ ет преимущественное п о в р е ж д е н и е п е р и ф е р и ч е с к и х отделов долек. М е ж у т о ч н а я т к а н ь и г е п а т о ц и т ы отечны, о т м е ч а ю т с я п р и з н а к и паренхиматозной и жировой дистрофии. Внутридольковые к а п и л л я р ы р а с ш и р е н ы , т р о м б и р о в а н ы . 4.3.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА HELLP-СИНДРОМА

К л и н и ч е с к о е течение H E L L P - с и н д р о м а н е п р о г н о з и р у е м о е и чаще всего з а б о л е в а н и е н а ч и н а е т с я с н е с п е ц и ф и ч е с к и х симп-

236

Гестозы: руководство для врачей

томов, н а п о м и н а ю щ и х вирусную и н ф е к ц и ю , и признаков обще­ го недомогания (утомляемость, головная боль, тошнота, боли в ж и в о т е ) . О ч е н ь часто к л и н и к а п р о я в л я е т с я т о ш н о т о й , р в о т о й (86%), д и ф ф у з н о й и л и л о к а л ь н о й болью в п р а в о м подреберье и л и эпигастрии (88%), в ы р а ж е н н ы м и отеками ( 7 1 % ) . Группируя клинические признаки и данные лабораторных исследований все симптомы HELLP-синдрома м о ж н о разделить на специфические, н е с п е ц и ф и ч е с к и е и характерные (табл. 10). Таблица 10. С и м п т о м ы H E L L P - с и н д р о м а Симптомы

Проявления

Специфические

Гемолиз Увеличение печеночных ферментов Тромбоцитопения Недомогание Головная боль Утомление Тошнота, рвота Боли в животе, правом подреберье Рвота с примесью крови Желтуха Судороги Кровоизлияния в местах инъекций Нарастающая печеночная недостаточность и кома

Неспецифические

Характерные

О д н и м из ведущих с п е ц и ф и ч е с к и х симптомов я в л я е т с я ге­ молиз, к о т о р ы й у с т а н а в л и в а е т с я в результате о б н а р у ж е н и я в п е р и ф е р и ч е с к о й крови сморщенных и д е ф о р м и р о в а н н ы х эрит­ роцитов, п о л и х р о м а з и и ( м и к р о а н г и о п а т и ч е с к а я гемолитичес­ кая анемия). Увеличение

печеночных

ферментов

является

результатом

дегенерации гепатоцитов, обусловленной нарушением кровото­ ка во внутрипеченочных сосудах из-за о т л о ж е н и я в них фибри­ на. В результате гибели печеночных клеток в крови п о я в л я ю т с я маркеры цитолитического синдрома (увеличение печеночных ф е р м е н т о в ) . К л и н и ч е с к и это п р о я в л я е т с я р а з в и т и е м синдрома печеночно-клеточной недостаточности ( с н и ж е н и е белоксинтез и р у ю щ е й ф у н к ц и и , у м е н ь ш е н и е синтеза ф а к т о р о в свертыва­ н и я к р о в и ) и ДВС-синдрома.

237

Глава 4. HELLP-синдром

Тромбоцитопения

обусловлена

массивным

потреблением

т р о м б о ц и т о в вследствие о б р а з о в а н и я м и к р о т р о м б о в . Н а р у ш е н и я в системе гемостаза я в л я ю т с я ведущим патоге­ нетическим звеном в этиологии H E L L P - с и н д р о м а и тромбоэмболических осложнений при данном осложнении беременности. Токсические продукты, выделяемые из ишемизированного трофобласта, такие как Ф Н О а , прокоагулянтные простагландины, эндотелин-1, повреждают сосудистый эндотелий, что приводит к у с и л е н н о м у распаду п р о с т а ц и к л и н а и о т н о с и т е л ь н о м у уве­ л и ч е н и ю т р о м б о к с а н а А,. П о с л е д у ю щ а я м а с с и в н а я а к т и в а ц и я т р о м б о ц и т о в ведет к их п о в ы ш е н н о м у потреблению. Циркули­ р у ю щ и е т р о м б о ц и т ы а д г е з и р у ю т с я к к о л л а г е н у в местах по­ в р е ж д е н и я э н д о т е л и я сосудов, что ведет к их п о т р е б л е н и ю и т р о м б о ц и т о п е н и и [В.Н. С е р о в и соавт., 1997; А.Д. М а к а ц а р и я , 2002; Е.М. Ш и ф м а н , 2002]. Т я ж е л о е повреждение гепатоцитов ведет к д е ф и ц и т у с и н т е з и р у е м ы х в п е ч е н и г е м о с т а т и ч е с к и х ф а к т о р о в , т р о м б о ц и т о п е н и и , ч т о на ф о н е их ч р е з м е р н о г о по­ требления приводит к тяжелой гипокоагуляции. Желтуха о б у с л о в л е н а в ы с о к и м у р о в н е м н е п р я м о г о били­ р у б и н а в крови, к о т о р ы й освобождается в результате гемолиза эритроцитов. Р а з д р а ж е н и е д и а ф р а г м а л ь н о г о нерва у в е л и ч и в а ю щ е й с я пе­ ченью м о ж е т вызвать отраженную боль в зоне его иннервации по всей протяженности вплоть до начала корешков С 4 - С 5 . Б о л ь может распространяться в области перикарда, п л е в р ы и плеча. П о с к о л ь к у п и щ е в о д и ж е л ч н ы й п у з ы р ь также и н н е р в и р у ю т с я д и а ф р а г м а л ь н ы м нервом, р а з д р а ж е н и е д и а ф р а г м ы может при­ водить к болевым о щ у щ е н и я м и в этих органах. С и л ь н ы е боли в эпигастральной области могут приводить к ошибочному диагнозу острой хирургической патологии. Харак­ терны желтуха, кровавая рвота, к р о в о и з л и я н и я в местах инъек­ ций, прогрессирующая печеночная недостаточность, судороги и кома. Н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а в к л ю ч а е т г о л о в н у ю боль, судороги и с и м п т о м ы п о в р е ж д е н и я черепно-мозговых нервов. Могут отмечаться н а р у ш е н и я з р е н и я , отслойка сетчатки и кро­ в о и з л и я н и я в стекловидное тело.

238

Гестозы: руководство для врачей

В некоторых случаях проявляются не все симптомы H E L L P синдрома. Классическая триада симптомов преэклампсии при­ сутствует в 4 0 - 6 0 % случаев. Встречаются описания проявлений H E L L P - с и н д р о м а и у беременных с н о р м а л ь н ы м и показателя­ ми артериального давления, но при этом отмечается тяжелая протеинурия. Отсутствие гемолитического синдрома определяется как ELLP-синдром. П р и отсутствии и л и незначительных прояв­ л е н и й тромбоцитопении заболевание называют HELL-синдромом. Встречаются единичные случаи обратного развития симпто­ матики п р и консервативном лечении. Тем не менее у большин­ ства б о л ь н ы х быстро развивается обострение заболевания, ко­ торое резистентно к т е р а п и и и служит п р и ч и н о й т я ж е л ы х ос­ л о ж н е н и й : ДВС-синдром ( 2 1 - 3 8 % ) , П О Н Р П ( 1 5 - 2 2 % ) , острая почечная недостаточность (8%), отек легких ( 4 , 5 - 6 % ) , внутри­ черепное к р о в о и з л и я н и е (5%), субкапсулярные гематомы и раз­ р ы в ы печени (0,9-1,5%), отслойка сетчатки (0,9%). Развитие H E L L P - с и н д р о м а свидетельствует о запущенности случая, запоздалой диагностике, что м о ж н о о б ъ я с н и т ь неудов­ летворительным, некачественным наблюдением за беременной. Даже п р и своевременной диагностике H E L L P - с и н д р о м а мате­ ринская и перинатальная смертность остается высокой. Лабораторная диагностика HELLP-синдрома Объем л а б о р а т о р н ы х и и н с т р у м е н т а л ь н ы х методов обследова­ ния: о о

о

о б щ и й анализ крови и мочи; АД, Ч С С , пульсоксиметрия; ЭКГ;

о

б и о х и м и ч е с к о е обследование к р о в и ( б и л и р у б и н , холес­ терин, т р а н с а м и н а з ы , АлАТ, АсАТ, б е л к о в ы е ф р а к ц и и , бета-липопротеиды, щелочная фосфатаза, мочевина, ионограмма);

о о

о

У З И брюшной полости; в ы я в л е н и е вирусных маркеров гепатитов; ЭЭГ;

о о

гемостазиограмма; почасовый диурез.

239

Глава 4. HELLP-синдром

Данные лабораторных исследований указывают на выражен­ ное возрастание активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), тромбоцитопению на фоне часто стертых, невыразительных симптомов гестоза. Резко, до 500 ЕД вместо 35 ЕД, увеличиваются аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), в 3 - 1 0 раз повышается активность 9

ЛДГ, число тромбоцитов снижается ( 1 5 - 1 0 0 ) х 10 /л, концент­ р а ц и я гемоглобина — до 90 г/л и ниже, гематокрит снижается до 0,25-0,3 г/л, у в е л и ч и в а е т с я уровень билирубина, в о з м о ж е н гемолиз. И з м е н я ю т с я показатели системы гемостаза: уменьша­ ется уровень А Т - Ш , возрастает протромбиновое время и частич­ но тромбопластиновое время, уровень фибриногена становится ниже необходимого во в р е м я беременности. Одновременно от­ мечают н е р е з к у ю а р т е р и а л ь н у ю г и п е р т е н з и ю ( 1 5 0 / 1 0 0 мм рт. ст.), увеличение в п л а з м е мочевой кислоты, азотистых основа­ ний, снижение содержания сахара в к р о в и вплоть до гипоглике­ м и и в т я ж е л ы х случаях. Часто лабораторные изменения п р и H E L L P - с и н д р о м е появ­ л я ю т с я задолго до описанных жалоб и клинических проявлений. О д н и м из ранних лабораторных признаков я в л я е т с я увеличение в плазме к о н ц е н т р а ц и и гиалуроновой кислоты, которое напря­ мую с в я з а н о с т я ж е с т ь ю H E L L P - с и н д р о м а . С у б к л и н и ч е с к и е ф о р м ы г е м о л и з а у беременных с H E L L P - с и н д р о м о м позволя­ ют диагностировать исследование гаптоглобина, а 2 - и Р 2 -глобул и н о в . О д н и м и з методов р а н н е й д о к л и н и ч е с к о й д и а г н о с т и к и H E L L P - с и н д р о м а я в л я е т с я D-димер тест. Увеличение концент­ р а ц и и D-димера указывает на а к т и в н ы й л и з и с ф и б р и н а вслед­ ствие у в е л и ч е н и я продукции тромбина в ответ на повреждение тканей. Следует помнить, что у 1 5 % беременных с HELLP-синдро­ мом в начале з а б о л е в а н и я не бывает гипертензии. О ш и б о ч н ы е д и а г н о з ы — холецистит, гастрит, гепатит, гемолитико-уремич е с к и й синдром, т р о м б о ц и т о п е н и ч е с к а я пурпура и др. — при­ водят к п о с т а н о в к е н е п р а в и л ь н о г о д и а г н о з а и л е ч е н и ю паци­ енток в отделениях, к о т о р ы е не отвечают этому п р о ф и л ю па­ тологии. Н е о б х о д и м ы к о н с у л ь т а ц и и с м е ж н ы х специалистов: и н ф е к циониста-гепатолога, терапевта, хирурга, врача интенсивной те­ рапии.

240

Гестозы: руководство для врачей

4.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА HELLP-СИНДРОМА Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз следует проводить с т я ж е л о й преэклампсией, Д В С - с и н д р о м о м другой этиологии, в и р у с н ы м и ге­ патитами и другими ф о р м а м и гепатозов (см. табл. 3 - 5 ) , гемоли­ тической анемией, х р о н и ч е с к и м гепато-холециститом, О Ж Д П , тромботической т р о м б о ц и т о п е н и ч е с к о й пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом. Тяжелая

форма

преэклампсии.

Анализируя

клинико-лабо-

раторные д а н н ы е , надо о т м е т и т ь д в а в а ж н ы х о б с т о я т е л ь с т в а . Во-первых, такие основные п р и з н а к и , как т р о м б о ц и т о п е н и я и нарушение ф у н к ц и и печени, достигают п р и H E L L P - с и н д р о м е м а к с и м у м а своего р а з в и т и я спустя 2 4 - 4 8 ч после родов, в то время к а к п р и т я ж е л о й ф о р м е преэклампсии, наоборот, наблю­ дается регресс этих показателей в течение первых суток после­ родового периода. Во-вторых, среди больных H E L L P - с и н д р о м о м довольно вы­ сок процент многорожавших (42%), в отличие от первородящих. О ч е н ь часто д и а г н о с т и к а т я ж е л о й ф о р м ы п р е э к л а м п с и и с H E L L P - с и н д р о м о м я в л я е т с я ошибочной, в д е й с т в и т е л ь н о с т и же за описываемой патологией могут скрываться гепатиты, жи­ ровой гепатоз беременных, т р о м б о ц и т о п е н и ч е с к а я п у р п у р а и даже острый гангренозный холецистит. ДВС-синдром отмечается у 3 8 % ж е н щ и н с HELLP-синдро­ мом. Е с л и из этой группы исключить ж е н щ и н с П О Н Р П , внут­ риутробной гибелью плода и а к у ш е р с к и м и кровотечениями, то частота Д В С - с и н д р о м а не п р е в ы с и т 5%. П р и H E L L P - с и н д р о ­ ме протромбиновое время ( П В ) , активированное частичное т р о м б о п л а с т и н о в о е в р е м я ( А Ч Т В ) , у р о в е н ь п р о д у к т о в дегра­ д а ц и и ф и б р и н а ( П Д Ф ) и к о н ц е н т р а ц и я ф и б р и н о г е н а ( Ф ) ос­ таются в пределах н о р м а л ь н ы х в е л и ч и н . Д и а г н о з ДВС-синдро­ ма включает в себя: т р о м б о ц и т о п е н и ю (< 100 г 109/л), умень­ шение Ф (< 3 г/л), увеличение П Д Ф (> 40 м к г / м л ) , увеличение ПВ (> 14 с), увеличение А Ч Т В (> 40 с ) . О д н и м и з ведущих с и м п т о м о в п р и H E L L P - с и н д р о м е явля­ ется

микроангиопатическая

гемолитическая

анемия.

Для

д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и в а ж н о о т л и ч и т ь внутрисосуд и с т ы й гемолиз от внесосудистого [Е.М. Ш и ф м а н , 1999].

241

Глава 4. HELLP-синдром

Внесосудистый гемолиз происходит п р и фагоцитозе эритро­ цитов клетками селезенки. П р и этом в мазке крови видны сфероциты и л и микросфероциты. Внутрисосудистый гемолиз вызыва­ ет р а з р у ш е н и е э р и т р о ц и т о в в с л е д с т в и е их м е х а н и ч е с к о г о по­ вреждения. И м е н н о этот вид гемолиза характерен для H E L L P синдрома и определяется по следующим признакам: о

зубчатые, сморщенные, разрушенные эритроциты с резко очерченными краями;

о

маленькие, неправильной ф о р м ы фрагменты эритроцитов (звездчатые клетки) и шистоциты;

о о

полихромазия; если эритроциты распадаются с утратой всего гемоглоби­ на, в мазке наблюдаются «тени» клеток.

М и к р о а н г и о п а т и ч е с к а я гемолитическая а н е м и я наблюдает­ ся также п р и т р о м б о т и ч е с к о й т р о м б о ц и т о п е н и ч е с к о й пурпуре, эклампсии, диссеминированной карциноме, гемолитическом у р е м и ч е с к о м синдроме. Ф р а г м е н т ы э р и т р о ц и т о в скапливают­ ся в с п а з м и р о в а н н ы х сосудах с в ы д е л е н и е м веществ, способ­ ствующих агрегации. Важным является определение активности ЛДГ, отражающей повреждение гепатоцитов и тяжесть гемолиза. Отношение АлАТ/ АсАТ при HELLP-синдроме обычно составляет около 0,55. Острая

жировая

дистрофия

печени

(ОЖДП)

—

относи­

тельно редкое заболевание, которое обычно развивается в тре­ тьем триместре беременности. Материнская смертность при этом составляет от 3 0 % до 90%, а п е р и н а т а л ь н а я 50%. П о с т о я н н ы м и п р и з н а к а м и О Ж Д П я в л я е т с я изжога, интен­ сивная и быстро нарастающая желтуха. По мере прогрессирован и я болезни размеры печени уменьшаются, нарушается функ­ ц и я почек, возникает отек головного мозга. Д В С - с и н д р о м , в э т о м случае, р а з в и в а е т с я на ф о н е сниже­ н и я ф а к т о р о в с в е р т ы в а н и я к р о в и и ингибиторов с в е р т ы в а н и я ( ф а к т о р ы V, V I I I и А Т - Ш ) , к о т о р ы е с и н т е з и р у ю т с я в печени. Д В С - с и н д р о м носит х а р а к т е р острого и требует заместитель­ н о й т е р а п и и с в е ж е з а м о р о ж е н н о й плазмой, тромбоцитами, кон­ ц е н т р а т а м и А Т - Ш ( « К и б е р н и н » ) . П р и этом следует исклю­ чить н а з н а ч е н и е антиагрегантов и а н т и к о а г у л я н т о в .

242

Гестозы: руководство для врачей

Большинство современных акушеров считают, что и в том и в другом случае необходимо досрочное родоразрешение. После вве­ дения в клиническую практику этого принципа произошло зна­ чительное улучшение прогноза как д л я матери, так и д л я плода. У большинства ж е н щ и н после своевременно предпринятого ро­ доразрешения состояние быстро улучшается. Тромботическая

тромбоцитопеническая

пурпура

(ТТП)

—

к л и н и ч е с к и й синдром, к о т о р ы й х а р а к т е р и з у е т с я с л е д у ю щ и м и признаками: о

тромбоцитопения;

о

микроангиопатическая гемолитическая анемия;

о

неврологическая симптоматика;

о

нарушение ф у н к ц и и почек;

о

лихорадка.

Иногда диагноз Т Т П ставят уже в I триместре беременности. И м е ю т с я сообщения о рецидивах Т Т П п р и последующих бере­ менностях. В послеродовом периоде состояние больных с эклам­ псией и преэклампсией быстро улучшается. Е с л и же это Т Т П , то без л е ч е н и я она может практически сразу же перейти в тяже­ лую форму. О п т и м а л ь н о е л е ч е н и е Т Т П у беременных — это п л а з м а ф о рез ( П А ) с заменой плазмы. После введения в клиническую п р а к т и к у ПА м а т е р и н с к а я и п е р и н а т а л ь н а я смертность снизи­ л и с ь с 7 0 % п р а к т и ч е с к и до нуля. П р и м е н е н и е антиоксидантов и п р о с т а ц и к л и н а не п р и н о с и т ж е л а е м ы х э ф ф е к т о в . До начала ПА, э т и м беременным необхо­ д и м о проводить трансфузию С З П . Необходимо избегать транс­ ф у з и й т р о м б о ц и т а р н о й массы, так как это увеличивает агрега­ ц и ю тромбоцитов и ухудшает течение заболевания. Если заболевание началось в I триместре беременности, то прогноз д л я плода, даже несмотря на лечение, неблагоприятен, поэтому в данном случае целесообразно беременность прервать. Если Т Т П развивается в третьем триместре и л и в родах, то п р и оптимальном лечении и своевременном родоразрешении ни мать, ни плод не страдают. Гемолитико-уремический синдром ( Г У С ) напоминает Т Т П , однако характеризуется острой почечной недостаточностью с

Глава 4. HELLP-синдром

243

м и к р о а н г и о п а т и ч е с к о й гемолитической а н е м и е й и н и з к и м ко­ личеством т р о м б о ц и т о в . К л и н и к о - ф и з и о л о г и ч е с к и е механиз­ мы з а б о л е в а н и я включают образование т р о м б о ц и т а р н ы х мик­ ротромбов в сосудах м и к р о ц и р к у л я ц и и всех органов с преиму­ щ е с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м почек, п е ч е н и и г о л о в н о г о мозга. В результате у в е л и ч и в а е т с я потребление тромбоцитов и нару­ шение ц и р к у л я ц и и эритроцитов, что приводит к их фрагмента­ ц и и и гемолизу. Материнская смертность и частота отсроченных осложнений очень высоки. Н е р е д к и м и о с л о ж н е н и я м и я в л я ю т с я преждевре­ менные роды и внутриутробная задержка роста плода. Лечение аналогично таковому п р и Т Т П , однако часто требуется гемоди­ ализ. У ч и т ы в а я н е б о л ь ш у ю частоту встречаемости Т Т П и ГУС, с ч и т а е м н е о б х о д и м ы м п р и в е с т и п р о т о к о л и н т е н с и в н о й тера­ п и и Т Т П и Г У С у беременных, р о ж е н и ц и р о д и л ь н и ц , предло­ ж е н н ы й Е.М. Ш и ф м а н о м ( 1 9 9 9 ) . Ц е л и и н т е н с и в н о й терапии: 1. О п т и м и з а ц и я неврологического статуса и э к с к р е т о р н о й ф у н к ц и и почек (креатинин плазмы и клиренс креатинина). 2. Н о р м а л и з а ц и я артериального давления. 3. Устранение тромботической микроангиопатии (нормали­ з а ц и я показателей гематокрита, количества тромбоцитов и активности печеночных ф е р м е н т о в ) . Н е о б х о д и м ы й объем обследования: 1. Тромбоциты, ЛДГ, билирубин, мочевина, клиренс креати­ нина, электролиты, коагулограмма, А Т - Ш , электролиты. 2. М о н и т о р и н г состояния плода (кардиотокография и ульт­ развуковое исследование). 3. Д л я уточнения диагноза можно выполнить исследование пунктата костного мозга, биопсию десен и к о ж н ы х петехиальных кровоизлияний. П р о т о к о л и н т е н с и в н о й терапии: 1. Перевод в отделение интенсивной терапии и реанимации. 2. П р и легкой ф о р м е Т Т П и л и ГУС: трансфузия С З П в дозе 30 м л / к г в первые сутки, в последующем 15 мл/кг.

244

Гестозы: руководство для врачей 3. П р и Т Т П и л и Г У С средней и т я ж е л о й степени тя ж е с ти : ПА с п л а з м о о б м е н о м в дозе 40 м л / к г в п е р в ы е сутки, в последующем 30 м л / к г в течение 7 - 9 дней. 4. П р и необходимости (креатинин, клиренс креатинина, ка­ лий, диурез) провести диализ. 5. Антигипертензивная терапия (в том числе и контролиру­ е м а я антигипертензивная т е р а п и я ) п р и п о в ы ш е н и и диастолического АД больше ПО мм рт. ст. 6. Переливание э р и т р о ц и т а р н о й массы (отмытые эритроци­ т ы ) до н о р м а л и з а ц и и концентрации гемоглобина 80 г/л и более. 7. М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я : д и п и р и д а м о л (курантил, ас­ пирин, преднизолон, ф о л и е в а я к и с л о т а ) . 8. П р и н е э ф ф е к т и в н о с т и проводимой терапии и ухудшении с о с т о я н и я — и н ф у з и я винкристина, с п л е н э к т о м и я (пос­ ле родоразрешения). Необходимы консультации следующих смежных специалис­

тов: нефролога, гематолога, невропатолога. Актуальной я в л я е т с я д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика выше­ перечисленных состояний как с H E L L P - с и н д р о м о м , так и меж­ ду собой (см. табл. 11). Таблица 1 1 . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а H E L L P - с и н д р о м а [ Е . М . Ш и ф м а н , 1999] Признак Ми кроан гиопатическая гемолитическая анемия Тромбоцитопеническая пурпура или кровотечение Неврологическая симптоматика

HELLP

ТТП

ГУС

ОЖДП

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+ +

+ -

+ -

Гипертермия

+ -

+ -

+ -

+ -

Нарушение функции почек

+ -

+

+++

+

Артериальная гипертензия

+ -

+ -

+

+ -

+++

-

-

+ -

Связь с преэклампсией и эклампсией

Глава 4. HELLP-синдром

245

По д а н н ы м Е.М. Ш и ф м а н а (1999), довольно часто под мас­ кой H E L L P - с и н д р о м а скрывается нераспознанный акушерский сепсис. Сочетание гемолиза, п о в ы ш е н и я активности печеноч­ ных ферментов и т р о м б о ц и т о п е н и и может наблюдаться и при кокаиновой наркомании, и при спонтанных разрывах печени у беременных, системной красной волчанке и других заболевани­ ях. Следовательно, обнаружение у беременной триады симпто­ мов — гемолиз, рост активности печеночных ферментов и тромбоцитопения — не должно вести к немедленному установлению диагноза H E L L P - с и н д р о м а . Л и ш ь к л и н и к о - ф и з и о л о г и ч е с к а я и н т е р п р е т а ц и я этих с и м п т о м о в в каждом к о н к р е т н о м случае позволяет исключить другие причины их появления и диагнос­ тировать H E L L P - с и н д р о м как ф о р м у преэклампсии, которая в далеко зашедших случаях является, по сути, вариантом мультисистемной д и с ф у н к ц и и . 4.5.

ЛЕЧЕНИЕ HELLP-СИНДРОМА

Основной проблемой в терапии HELLP-синдрома я в л я е т с я не­ предсказуемость течения и времени в о з н и к н о в е н и я осложне­ ний, высокая материнская и перинатальная смертность. Мате­ ринская смертность в основном обусловлена развитием острого ДВС-синдрома, и ее уровень зависит от времени диагностики и адекватности лечения. Учитывая, что д а н н ы й синдром я в л я е т с я относительно ред­ к и м о с л о ж н е н и е м п р е э к л а п с и и , считаем н е о б х о д и м ы м экст­ р е н н ы й перевод пациенток с подозрением на H E L L P - с и н д р о м в перинатальные ц е н т р ы и л и э к с т р е н н ы й вызов к себе специа­ листов, и м е ю щ и х опыт в е д е н и я подобных осложнений. Протокол интенсивной терапии HELLP-синдрома [Е.М. Шифман, 1999 с дополнениями] Ц е л и интенсивной терапии: о

устранение гемолиза и тромботической микроангиопатии;

о

п р о ф и л а к т и к а синдрома мультисистемной д и с ф у н к ц и и ;

о

о п т и м и з а ц и я неврологического статуса и э к с к р е т о р н о й ф у н к ц и и почек (креатинин плазмы и клиренс креатинина);

о

н о р м а л и з а ц и я АД.

246

Гестозы: руководство для врачей

Н е о б х о д и м ы й объем обследования: о

м о н и т о р н ы й контроль АД и баланса жидкости;

о

белок в суточной моче;

о

п о л н ы й к л и н и ч е с к и й анализ крови;

о

п р о б ы на г е м о л и з ( м а з о к п е р и ф е р и ч е с к о й крови, сыво­ р о т о ч н ы й гаптоглобин, моча на свободный гемоглобин);

о

п р и поступлении и в процессе лечения по показаниям гемостазиологические показатели: гематокрит, тромбоциты, П В , А Ч Т В , фибриноген, П Д Ф ;

о о

сердечно-сосудистая система: ЭКГ, эхокардиография; ф у н к ц и я печени: АлАТ, АсАТ, ЛДГ, Щ Ф , билирубин (не­ п р я м о й ) , глюкоза крови, У З И органов брюшной полости, Я М Р ( п р и болях в эпигастральной и в правой подребер­ н о й области);

о

проведение ф у н к ц и о н а л ь н ы х проб почек (сывороточный креатинин, мочевая кислота);

о

ф у н к ц и я поджелудочной железы: амилаза плазмы;

о

ф у н к ц и я почек: диурез, мочевина, креатинин, мочевая кис­ лота;

о

ф е т о п л а ц е н т а р н ы й комплекс: мониторинг состояния пло­ да п р и поступлении и м и н и м у м 1 раз в сут., ультразвуко­ вое исследование, Б П П , допплерометрическое исследова­ н и е фетоплацентарного комплекса;

о

консультации смежных специалистов: нефролога, гемато­ лога, невропатолога.

О к а з а н и е п о м о щ и предусматривает определенную последо­ вательность действий: 1. Госпитализация в палату интенсивной терапии для стаби­ л и з а ц и и кардиоваскулярной системы с последующим бы­ стрым родоразрешением. 2. Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации: если шейка матки зрелая и нет противопоказаний к само­ с т о я т е л ь н ы м родам, экстренное р о д о р а з р е ш е н и е прово­ д я т через естественные родовые пути, в случае неготовно­ сти родовых путей производят оперативное родоразреше­ ние путем операции кесарева сечения.

247

Глава 4. HELLP-синдром

3 . П р о в е д е н и е и н т е н с и в н о й т е р а п и и т я ж е л о й преэкламп­ сии, о с у щ е с т в л е н и е д ы х а т е л ь н о й п о д д е р ж к и ( И В Л п о показаниям, кислородотерапия). 4. Лечение ДВС-синдрома (переливание С З П , тромбоци9

тарной массы (при тромбоцитопении < 30-50х10 /л), и н г и б и т о р о в протеаз ( к о н т р и к а л до 10 тыс. А т р Е / к г мас­ с ы тела п а ц и е н т к и ) , с в е ж е з а м о р о ж е н н а я о д н о г р у п п н а я д о н о р с к а я плазма, к р и о п р е ц и п и т а т , э к с т и р п а ц и я м а т к и с о б я з а т е л ь н о й п е р е в я з к о й в н у т р е н н и х п о д в з д о ш н ы х ар­ терий); 5. И н ф у з и о н н а я терапия (кристаллоиды, гидроксиэтилированный крахмал ( 6 % и 10%), альбумин ( 5 % ) . 6. Д л я л и к в и д а ц и и анемии ( п р и гемоглобине менее 70 г/л) э р и т р о ц и т а р н а я масса п р и сроках х р а н е н е н и я не более 3 сут. 7. И н д и в и д у а л ь н о о р и е н т и р о в а н н а я а н т и г и п е р т е н з и в н а я т е р а п и я (в том ч и с л е к о н т р о л и р у е м а я антигипертензив­ ная терапия). 8. ПА с замещением С З П (см. Стандарт интенсивной тера­ пии Т Т П и ГУС) желательно провести до родоразрешения. 9. М е д и к а м е н т о з н а я терапия: д и п и р и д а м о л ( к у р а н т и л ) , ас­ п и р и н , п р е д н и з о л о н — от 300 до 1000 мг/сут., и м м у н о супрессоры (цитостатики — после р о д о р а з р е ш е н и я ) . 10. Гепатопротекторы, а н т и о к с и д а н т ы , м е м б р а н о с т а б и л и з а т о р ы ( э с с е н ц и а л е , глюкоза, в и т а м и н ы С, Е, ф л а к о з и д , конфлавин, кверцитин). 11. Антибактериальная т е р а п и я с учетом н е ф р о т о к с и ч н о с т и препаратов. 12. А Т - Ш ( с целью п р о ф и л а к т и к и вводят 1 0 0 0 - 1 5 0 0 М Е / сут. П р и л е ч е н и и н а ч а л ь н а я доза составляет 1 0 0 0 - 2 0 0 0 МЕ/сут., затем 2 0 0 0 - 3 0 0 0 М Е / с у т . ) П о к а з а н и я к экстренному родоразрешению: о

прогрессирующая тромбоцитопения;

о

п р и з н а к и резкого ухудшения клинического течения пре­ эклампсии;

с-

нарушения сознания и грубая неврологическая симптома­ тика;

248

Гестозы: руководство для врачей

о

прогрессирующее ухудшение ф у н к ц и и печени и почек;

о

беременность 34 нед. и более;

о

дистресс плода.

Вопрос о сроках и методе родоразрешения решается индиви­ дуально. П р и н я т и е р е ш е н и я о необходимости экстренного ро­ д о р а з р е ш е н и я д о л ж н о проводиться совместно акушером-гине­ кологом, врачом интенсивной терапии и неонатологом. Д л я принятия решения необходимы консультативные заключения с м е ж н ы х специалистов: нефролога, гематолога, невропатолога. Специалисты д о л ж н ы сопоставить сочетанный р и с к д л я ма­ тери и плода, диагностическими, л е ч е б н ы м и в о з м о ж н о с т я м и и о б е с п е ч е н н о с т ь ю а к у ш е р с к о й и н е о н а т о л о г и ч е с к о й службы, а т а к ж е р и с к о м неонатальной заболеваемости и смертности. П р и решении данного вопроса следует учитывать, что необходимость родоразрешения не д о л ж н а базироваться т о л ь к о на лаборатор­ н ы х данных ( т р о м б о ц и т о п е н и я , п о в ы ш е н и е з н а ч е н и й печеноч­ ных ф е р м е н т о в ) . Учитывая большую актуальность таких осложнений H E L L P синдрома, как в о з н и к н о в е н и е субкапсулярной гематомы и раз­ р ы в а печени, считаем целесообразным подробнее остановиться на этом вопросе. Субкапсулярные гематомы и разрывы печени чаще возника­ ют п р и дородовых проявлениях HELLP-синдрома. Спонтанные разрывы печени характеризуются высокой перинатальной и ма­ теринской смертностью, которая превышает 50%. Успешное лече­ ние кровотечения из паренхимы печени у беременных в первую очередь требует своевременного распознавания этой тяжелой па­ тологии. К а ж д а я б о л ь н а я с п р е э к л а м п с и е й , ж а л у ю щ а я с я на б о л и в п р а в о м подреберье, д о л ж н а р а с с м а т р и в а т ь с я к а к о т н о с я щ а я с я к группе р и с к а по этой патологии. Д о п о л н и т е л ь н о е обнаруже­ ние тромбоцитопении и повышения активности аминотрансф е р а з д о л ж н о еще б о л е е у к р е п и т ь п о д о з р е н и я . Своевремен­ ность постановки диагноза и начала лечения весьма существен­ но в л и я ю т на судьбу матери [Е.М. Ш и ф м а н , 2002]. Д л я раннего в ы я в л е н и я субкапсулярной гематомы показана сонография верхней части живота. Компьютерная т о м о г р а ф и я печени у больных с HELLP-синдромом выявляет множественные

Глава 4. HELLP-синдром

249

участки п о н и ж е н н о й плотности в левой и правой долях, асцит и субкапсульные и з м е н е н и я . Допплерографические исследования у беременных с H E L L P синдромом выявляют увеличение сопротивления печеночной ар­ терии, сохраняющееся даже в послеродовом периоде. Ишемическое повреждение печени о б ъ я с н я е т с я не т о л ь к о с п а з м о м пече­ н о ч н о й а р т е р и и . И з в е с т н о , ч т о п е ч е н о ч н а я а р т е р и я играет в о к с и г е н а ц и и печени второстепенную р о л ь ( п о р т а л ь н ы й крово­ ток составляет 7 5 % печеночного к р о в о т о к а ) . С н и ж е н и ю пор­ тального кровотока у больных с H E L L P - с и н д р о м о м способству­ ет отложение ф и б р и н а в печеночных синусах. В послеродовом периоде тонус печеночной артерии восстанавливается, в то вре­ мя как портальный кровоток из-за отложений ф и б р и н а восста­ навливается гораздо медленнее. М е т о д ы л е ч е н и я д а н н о й патологии включают в себя эваку­ а ц и ю гематомы и ее дренирование, п р о ш и в а н и е поврежденно­ го участка печени, н а л о ж е н и е местных гемостатических препа­ ратов, п е р е в я з к у печеночной артерии, удаление д о л и печени и эмболизацию печеночной артерии. Е.М. Ш и ф м а н (1999) рекомендует следующий алгоритм дей­ ствий п р и разрыве печени у беременной. Б о л ь н о й с преэклампсией, у к о т о р о й р а з в и в а е т с я ш о к с я в л е н и я м и острого живота, д о л ж н а б ы т ь н е м е д л е н н о н а ч а т а г е м о т р а н с ф у з и я , после чего п р о и з в о д и т с я э к с т р е н н а я л а п а р о т о м и я и р о д о р а з р е ш е н и е пу­ тем о п е р а ц и и кесарева сечения, н е з а в и с и м о от того, цела гема­ тома и л и она р а з о р в а л а с ь . В случае р о д о р а з р е ш е н и я через ес­ т е с т в е н н ы е р о д о в ы е пути, р е ш е н и е о хирургическом вмеша­ тельстве д о л ж н о п р и н и м а т ь с я на о с н о в а н и и о ц е н к и состояния пациентки, а также радиологических исследований. Компьютер­ н а я т о м о г р а ф и я может быть полезной п р и проведении диффе­ р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и между гематомой и р а з р ы в о м Глиссоновой капсулы с образованием гемоперитонеума. Применение шарящего катетера показано п р и подозрении на гемоперитонеум, когда трудно и н т е р п р е т и р о в а т ь результаты к о м п ь ю т е р н о й т о м о г р а ф и и . Р а з о р в а в ш а я с я гематома я в л я е т с я п о к а з а н и е м к экстренному хирургическому вмешательству. У б о л ь н ы х с и н т а к т н о й гематомой о п р е д е л я ю щ и м методом д и а г н о с т и к и я в л я е т с я с е л е к т и в н а я а н г и о г р а ф и я печеночной 9 Гестозы

250

Гестозы: руководство для врачей

артерии. П р о д о л ж а ю щ е е с я кровотечение из в н у т р и п е ч е н о ч н о й ветви а р т е р и и требует п р о в е д е н и я с е л е к т и в н о й э м б о л и з а ц и и , к о т о р а я в ы п о л н я е т с я во в р е м я а н г и о г р а ф и и . П о к а з а н и я м и к л а п а р о т о м и и в л ю б о м случае служат: о

п р и з н а к и продолжающегося кровотечения, необходимость гемотрансфузии;

о

увеличение интенсивности болевого синдрома и л и появ­ л е н и е п р и з н а к о в р а з д р а ж е н и я брюшины;

о

прогрессивное увеличение размеров гематомы, подтверж­ денное п р и компьютерной томографии;

о

п р е д п о л о ж е н и е о том, что гематома может представлять собой септический очаг.

Н е с м о т р я на х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е , м а т е р и н с к а я смерт­ ность п р и э т о м о с л о ж н е н и и остается высокой. В ы ж и в а е м о с т ь после у ш и в а н и я с тампонадой и дренированием составляет 82%, а после у д а л е н и я д о л и печени — т о л ь к о 25%. У л у ч ш е н и е вы­ ж и в а е м о с т и может быть достигнуто т о л ь к о за счет раннего рас­ познавания и интенсивного многокомпонентного лечения. Анестезия.

Д л я о б е з б о л и в а н и я родов

м о ж н о использовать

в н у т р и в е н н о е и л и в н у т р и м ы ш е ч н о е введение н а р к о т и ч е с к и х аналгетиков, и н г а л я ц и ю смеси з а к и с и азота и кислорода. Пуд е н д а л ь н а я анестезия п р о т и в о п о к а з а н а ввиду у в е л и ч е н и я кро­ воточивости в этой области. П р и о б е з б о л и в а н и и о п е р а ц и и кесарева с е ч е н и я у беремен­ н ы х с H E L L P - с и н д р о м о м о б щ а я а н е с т е з и я я в л я е т с я методом выбора. С п и н а л ь н ы е методы анестезии с в я з а н ы с в ы с о к и м р и с к о м экстра- и субдуральных кровотечений на ф о н е тромбоцитопе­ э

нии. Т р о м б о ц и т о п е н и ю 100 х 10 /л следует считать критичес­ к и м пределом д л я проведения спинальных методов обезболива­ н и я у этих больных [Е.М. Ш и ф м а н , 2002]. Р и с к кровотечения после операции кесарева сечения сохра­ няется в течение 72 ч. В связи с этим в послеоперационном пе­ риоде необходим т щ а т е л ь н ы й м о н и т о р и н г параметров сверты­ вающей системы крови. И н т е н с и в н а я т е р а п и я н о в о р о ж д е н н ы х д о л ж н а с п е р в ы х же часов включать профилактику и борьбу с коагулопатией. Тромбоцитопения новорожденных при HELLP-синдроме встречается

251

Глава 4. HELLP-синдром

в 36% случаев, что приводит к развитию у них к р о в о и з л и я н и й и поражений нервной системы. В послеродовом периоде у больных с H E L L P - с и н д р о м о м на фоне тяжелой преэклампсии достаточно э ф ф е к ти вно проведение ПА с заменным переливанием С З П . Некоторые клиницисты ре­ комендуют также назначение кортикостероидов (дексаметазон вводят в/в в количестве 10,10,5 и 5 мг с 12-часовым интервалом). Использование ПА позволяет значительно улучшить показа­ тели гомеостаза — снизить содержание билирубина, креатинина, холестерина, активность печеночных ферментов и нормали­ зовать осмолярность плазмы. П р и м е н е н и е ПА в комплексе ин­ т е н с и в н о й т е р а п и и H E L L P - с и н д р о м а п о з в о л и л о з а последние годы с н и з и т ь материнскую смертность п р и этом о с л о ж н е н и и с 75 до 3,4-24,2%. ПА можно проводить как в непрерывно-поточном режиме, так и в прерывистом, который в условиях родильных домов представ­ ляется нам более доступным. Возмещение удаленной плазмы не­ обходимо проводить свежезамороженной донорской плазмой и растворами ГЭК. Расчет удаляемой плазмы производится по сле­ дующим формулам [Кулаков В. И. и соавт., 2000]: О Ц К = М х Кк, где М — масса тела в кг, Кк — количество крови на кг массы (следует и м е т ь в виду, ч т о в третьем триместре беременности О Ц К увеличивается на 3 5 - 4 0 % по сравнению с небеременными); О Ц П = О Ц К х ( 1 0 0 % — H t ) ; К У П = О Ц П х П х 1,05, где К У П — количество удаляемой плазмы, П — процент пред­ полагаемого объема удаляемой плазмы. Оценка

эффективности

терапии

—

купирование

клиничес­

ких симптомов, н о р м а л и з а ц и я лабораторных показателей. После родов все п р и з н а к и H E L L P - с и н д р о м а исчезают в те­ чение 5 - 7 сут., если диагностика, л е ч е н и е и п р е р ы в а н и е бере­ менности б ы л и своевременными. Прогноз последующих беременностей.

Признаки

HELLP-син­

дрома в 5 - 2 5 % случаев могут повториться во время следующих беременностей. В половине случаев беременность, к а к правило, о с л о ж н я е т с я а р т е р и а л ь н о й гипертензией, с а х а р н ы м диабетом беременных, п р е ж д е в р е м е н н ы м и родами. 9*

Глава 5 СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Синдром полиорганной недостаточности ( С П О Н ) — это не­ состоятельность сердца, легких, почек, мозга, которая возника­ ет одновременно и л и последовательно. С П О Н — это следствие нелеченного и л и н е п р а в и л ь н о леченного позднего гестоза. Ле­ тальность находится в п р я м о й зависимости от количества пора­ ж е н н ы х органов. Этиопатогенез.

О д н и м из основных факторов, который вы­

зывает развитие С П О Н , я в л я е т с я гиповолемия со значительны­ ми и з м е н е н и я м и г е м о д и н а м и к и , м и к р о ц и р к у л я ц и и и метабо­ лизма. П р о г р е с с и р у ю щ е е н а р у ш е н и е ф а к т о р о в старлингового равновесия приводит к тому, что жидкость, задерживаемая поч­ ками, не может долго находиться в сосудистом русле. О н а пере­ ходит в т к а н и , у с у г у б л я я отеки и г и п о в о л е м и ю . Г и п о в о л е м и я влечет за собой р а з в и т и е ангиоспазма, з а м е д л е н и е кровотока и п о н и ж е н и е п е р ф у з и и всех ж и з н е н н о в а ж н ы х о р г а н о в . Разви­ вается локальное гипоксическое нарушение обмена веществ, вследствие н а к о п л е н и я н е д о о к и с л е н н ы х продуктов, что явля­ ется п р и ч и н о й р а с ш и р е н и я п р е к а п и л л я р н ы х сосудов (постка­ п и л л я р н ы е сосуды остаются с у ж е н н ы м и ) . Замедление кровото­ ка вместе с о б щ и м п о в ы ш е н и е м свертываемости к р о в и приво­ дит к спонтанной к о а г у л я ц и и крови в к а п и л л я р а х . Н а р у ш е н и е м и к р о ц и р к у л я ц и и я в л я е т с я непосредственной п р и ч и н о й нару­ шения кислородо- и энергозависимой ф у н к ц и й клеток. Наруша­ ется синтез А Т Ф , р а з в и в а е т с я м о л о ч н о к и с л ы й а ц и д о з и оте к клеток вследствие в ы х о д а и з с т р о я к а л и й - н а т р и е в о г о насоса. Это в ы з ы в а е т п о в р е ж д е н и е л и з о с о м а л ь н ы х м е м б р а н и выход лизосомальных ферментов. Б е л о к клеток разрушается, литические ф е р м е н т ы попадают в кровоток и разрушающе действуют на

Глава 5. Синдром полиорганной н е д о с т а т о ч н о с т и

253

все органы. Итак, именно гипоксия я в л я е т с я одним из наиболее важных пусковых моментов р а з л и ч н ы х н а р у ш е н и й обмена ве­ ществ на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. Активация внутрисосудистого свертывания крови приводит к высвобождению в кровоток биологически активных веществ — кининов, простагландинов, серотонина, гистамина, аденилнуклеотидов, активаторов системы комплемента из лейкоцитов, тромбо­ цитов и э н д о т е л и я сосудов. Э т о п р е д о п р е д е л я е т в ы к л ю ч е н и е активного к р о в о с н а б ж е н и я тканей и м ы ш ц , обструкцию аффе­ рентных клубочков почек, м и к р о т р о м б о з ы синусоидов печени и и н т р а к а п и л л я р н ы й тромбоз легких. Блокада микроциркуляции в органах определяет тяжесть со­ стояния больных, характер осложнений и исходы болезни. Имен­ но она я в л я е т с я основной причиной развития полиорганной не­ достаточности. Н а р у ш е н и я ф у н к ц и и клеток и их некроз, вслед­ ствие н а р у ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и , возникает во всех клетках организма, однако особенно чувствительными к гипоксическому повреждению я в л я ю т с я ф у н к ц и о н а л ь н о максимально активные клетки органов и тканей (легкие, почки, печень, кишечник, ретикулоэндотелиальная система). Таким образом, гипоперфузия и гипоксия приводят к разви­ тию С П О Н : о

острая недостаточность кровообращения;

о

почечная недостаточность с прогрессирующей уремией;

о

печеночная недостаточность, печеночная кома;

о

ишемическая кардиомиопатия;

о

дыхательная недостаточность;

о

надпочечниковая недостаточность;

о

отек мозга и энцефалопатия;

о

коагулопатические н а р у ш е н и я (синдром Д В С ) ;

о

острая фетоплацентарная недостаточность ( П О Н Р П ) .

С р е д и составных С П О Н значительное место отводится нару­ ш е н и ю кровообращения и дыхания, которые наблюдаются соот­ ветственно в 60 и 6 5 % случаев. Однако достоверно установлено, что конечный результат С П О Н з а в и с и т о т несостоятельности печени, почек, п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта, которые сопровожда­ ют этот синдром соответственно в 60, 56 и 1 3 % случаев. Тем не

254

ГЪстозы: руководство для врачей

менее к л и н и ч е с к а я к а р т и н а н а р у ш е н и й метаболизма не прояв­ л я е т с я так я р к о , к а к н а р у ш е н и я д ы х а н и я и к р о в о о б р а щ е н и я , особенно на р а н н и х этапах своего р а з в и т и я . 5.1.

ДИАГНОСТИКА СПОН

Д и а г н о с т и к у С П О Н п р о в о д я т п о о ц е н к е ф у н к ц и и органов и систем [В.В. Ч а л е н к о , 1998]. Оценка ф у н к ц и и сердца: 1. У д о в л е т в о р и т е л ь н а я ф у н к ц и я : все показатели ф у н к ц и и сердца в пределах нормы. Отсутствует потребность в кард и о т р о п н о й поддержке. 2. Компенсированная недостаточность: пульс 4 0 - 6 0 в 1 м и н без клинических симптомов острой недостаточности кро­ вообращения; систолическое АД = 80-100 мм рт. ст.; на­ л и ч и е любой а р и т м и и без недостаточности кровообраще­ ния; на Э К Г «диффузные мышечные изменения», сегмент ST на изолинии; нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки. 3. Д е к о м п е н с и р о в а н н а я недостаточность: п у л ь с менее 40 и л и свыше 120 в 1 м и н ; к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я острой н е д о с т а т о ч н о с т и к р о в о о б р а щ е н и я ; с м е щ е н и я сегмента ST на Э К Г более чем на 1 мм, с и м п т о м ы очаговых изме­ н е н и й миокарда. 4. Несостоятельность: отсутствие сердцебиения и / и л и пуль­ са на магистральных артериях, гипотензия, н е с м о т р я на к а р д и о т р о п н у ю поддержку; н е о б х о д и м о с т ь п р о в е д е н и я сердечно-легочной р е а н и м а ц и и . О ц е н к а ф у н к ц и и сосудистой системы: 1. У д о в л е т в о р и т е л ь н а я ф у н к ц и я : г е м о д и н а м и к а стабиль­ н а я . К л и н и ч е с к и х с и м п т о м о в н а р у ш е н и я периферичес­ к о й м и к р о ц и р к у л я ц и и нет ( с и м п т о м белого п я т н а п р и н а ж а т и и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю менее 30 с ) . 2. К о м п е н с и р о в а н н а я недостаточность: САД с в ы ш е 80 мм рт. ст., умеренно выраженные симптомы нарушения мик­ роциркуляции: бледность (без анемии) кожных покровов,

Глава 5. Синдром полиорганной н е д о с т а т о ч н о с т и

255

мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз, пастозность н и ж н и х конечностей и / и л и в отлогих местах. 3. Д е к о м п е н с и р о в а н н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь : С А Д на у р о в н е 6 0 - 8 0 мм рт. ст. В ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я микроциркуля­ ц и и — д и ф ф у з н ы й цианоз. 4. Несостоятельность: САД < 60 мм рт. ст. на ф о н е и н ф у з и и вазопрессоров. Ф у н к ц и я дыхательной системы: 1. Удовлетворительная ф у н к ц и я : показатели ф у н к ц и и дыха­ н и я и газового состава крови в границах н о р м ы . 2. К о м п е н с и р о в а н н а я недостаточность: о с н о в н ы е показате­ ли газового состава к р о в и в границах нормы и не достига­ ют границ, которые требуют И В Л , в том числе п р и инга­ л я ц и и 0 2 через н а з а л ь н ы й катетер и л и маску. 3. Декомпенсированная недостаточность: показание д л я пе­ ревода на И В Л по А.П. Зильберу: — дыхательный объем менее 5 мл/кг; — частота дыхательных д в и ж е н и й за 1 м и н с в ы ш е 35; — объем форсированного вдоха менее 10 мл/кг; — р а с т я ж и м о с т ь л е г к и х — грудной клетки менее 0,3 м л / кПа; — общее дыхательное сопротивление свыше 1,4 к П а / л . с ; — рН крови < 7,2; р А 0 2 < 60 мм рт. ст. п р и д ы х а н и и воз­ духом и л и < 80 мм рт. ст. п р и и н г а л я ц и и 100% кисло­ родом; — р А С 0 2 > 55 мм рт. ст.; р А 0 2 < 0,15. 4. Несостоятельность: р А 0 2 < 50 мм рт. ст. и л и р С 0 2 > 50 мм рт. ст. п р и И В Л ч и с т ы м к и с л о р о д о м и л ю б ы х р е ж и м а х ИВЛ. О ц е н к а ф у н к ц и и печени: 1. У д о в л е т в о р и т е л ь н а я ф у н к ц и я : р а з м е р ы печени не увели­ чены, показатели у р о в н я билирубина в границах нормы, АлАТ и Ac A T — в норме, отношение АсАТ/АлАТ = 1 , 0 - 1 , 3 . 2. Компенсированная недостаточность: размеры печени уве­ л и ч е н ы более чем на 2 см, билирубин — 5 0 - 1 0 0 ммоль/л, АлАТ — 1-5 ммоль/г.л., АсАТ/АлАТ = 0,5-1,0.

256

Гестозы: руководство для врачей

3. Декомпенсированная недостаточность: билирубин — 1 0 0 300 ммоль/л, повышение билирубина больше 20 м м о л ь / л / сут.; АлАТ > 5ммоль/г.л., увеличение размеров печени бо­ лее чем на 3 см/сут. 4. Несостоятельность: б и л и р у б и н свыше 300 ммоль/л, АлАТ > 1 0 ммоль/г.л., п о в ы ш е н и е б и л и р у б и н а более чем 50 м м о л ь / л / с у т . , п е ч е н о ч н а я кома, к р о в о т е ч е н и е , выз­ в а н н о е г е п а т о а с с о ц и и р о в а н н о й п а т о л о г и е й гемостаза. Ф у н к ц и я почек: 1. Удовлетворительная ф у н к ц и я : показатели минутного (по­ часового, суточного) диуреза, э л е к т р о л и т о в , мочевины, креатинина крови, клубочковой ф и л ь т р а ц и и и канальцевой резорбции в границах нормы. 2. К о м п е н с и р о в а н н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь : л а б о р а т о р н ы е и ф у н к ц и о н а л ь н ы е п о к а з а т е л и п о ч е к н а ф о н е диурети­ ческой терапии в границах нормы или не превышают с л е д у ю щ и е г р а н и ц ы : д и у р е з н е м е н е е ч е м 500 мл/сут.; м о ч е в и н а не более чем 15 м м о л ь / л ; к р е а т и н и н не более чем 0,300 м м о л ь / л ; К

+

не более ч е м 4,5 м м о л ь / л .

3. Д е к о м п е н с и р о в а н н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь : д и у р е з — 2 0 0 500 мл/сут. н а ф о н е м а к с и м а л ь н о й с т и м у л я ц и и ( л а з и к с — 5 0 0 - 1 0 0 0 мг/сут.); м о ч е в и н а — 1 5 - 3 0 м м о л ь / л ; креа­ т и н и н — 0,300-0,800 м м о л ь / л ; К

+

— 4,5-6,5 м м о л ь / л .

4. Несостоятельность: диурез < 200 мл/сут. на ф о н е макси­ мальной с т и м у л я ц и и (лазикс — 5 0 0 - 1 0 0 0 мг/сут.); моче­ в и н а — больше 30 м м о л ь / л ; к р е а т и н и н — б о л ь ш е 0,800 ммоль/л; К

+

> 6,5 м м о л ь / л ; прогрессирующие с и м п т о м ы

уремии. Ф у н к ц и я поджелудочной железы: 1. Удовлетворительная функция: показатели амилазы и глю­ козы крови и мочи в границах нормы. 2. К о м п е н с и р о в а н н а я недостаточность: с и м п т о м ы острого п а н к р е а т и т а п р и н о р м а л ь н ы х показателях а м и л а з ы кро­ ви и мочи. Н а л и ч и е внутрисекреторной недостаточности, к о м п е н с и р о в а н н о й д и е т о й , а н т и д и а б е т и ч е с к и м и сред­ ствами и л и инсулином.

Глава 5. Синдром полиорганной н е д о с т а т о ч н о с т и

257

3. Д е к о м п е н с и р о в а н н а я недостаточность: н а л и ч и е симпто­ мов острого панкреатита и л и очагового панкреонекроза. Н а л и ч и е д е к о м п е н с и р о в а н н о г о и н с у л и н з а в и с и м о г о са­ харного диабета. 4. Несостоятельность: наличие тотального геморрагическо­ го и л и жирового панкреонекроза независимо от амилазем и и и л и амилазурии. Оценка острых нарушений функции пищеварительного тракта: 1. Удовлетворительная функция: отсутствие любых заболева­ ний, травм, операций на органах пищеварительного тракта и проявления их следствий. 2. Компенсированная недостаточность: наличие диареи с ча­ стотой и с п р а ж н е н и й до 4 раз в сут. без водно-электролит­ ных нарушений. 3. Д е к о м п е н с и р о в а н н а я недостаточность: н а л и ч и е д и а р е и и л и рвоты более чем 4 раза в сут. и л и меньше на фоне обус­ ловленных и м и водно-электролитных нарушений; наличие выделений по желудочному зонду более чем 1000 мл/сут. 4. Н е с о с т о я т е л ь н о с т ь : н а л и ч и е к р о в о т о ч а щ и х о с т р ы х я з в и л и э р о з и й ; п е р и т о н и т и л и в н у т р и б р ю ш и н н ы й абсцесс, бактериологически подтвержденная бактериемия. О ц е н к а ф у н к ц и и надпочечниковых желез: 1. Удовлетворительная ф у н к ц и я : гемодинамика стабильная. 2. Компенсированная недостаточность: САД поддерживает­ ся не н и ж е чем 90 мм рт. ст. ( п р и возобновленном О Ц К ) и н ф у з и е й глюкокортикоидных гормонов. 3. Декомпенсированная недостаточность: САД поддержива­ ется на уровне 80 мм рт. ст. и в ы ш е ( п р и удовлетворитель­ ном О Ц К ) и н ф у з и е й дофаминергических препаратов. 4. Несостоятельность: САД меньше чем 80 мм рт. ст. на фоне и н ф у з и и вазопрессоров. О ц е н к а ф у н к ц и и центральной нервной системы: 1.

Удовлетворительная ф у н к ц и я : б о л ь н а я контактна, адек­ ватна, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, к р и т и к а сохранена.

258

Гестозы: руководство для врачей

2. К о м п е н с и р о в а н н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь : б е с п о к о й с т в о , за­ т о р м о ж е н н о с т ь и л и возбуждение с сохранением алло- и а у т о п с и х и ч е с к о й о р и е н т а ц и и , к р и т и к а сохранена. 3. Д е к о м п е н с и р о в а н н а я недостаточность: возбуждение и л и заторможенность с сохранением алло- и аутопсихической ориентации. К р и т и к а нарушена. Необходимость медика­ ментозной и л и механической ф и к с а ц и и больного. 4 . Несостоятельность: кома П - Ш . Ареактивность и л и миор е л а к с а ц и я без фармакологических препаратов. О ц е н к а и м м у н о к о м п е т е н т н о й системы: доступным методом рассчитывают л е й к о ц и т а р н ы й индекс и н т о к с и к а ц и и ( Л И И ) , к о т о р ы й характеризует р е а к ц и ю системы к р о в и и может б ы т ь использован

как

косвенный

симптом

состояния

и м м у н о к о м п е т е н т н о й системы и ее реактивности. Определяется по формуле: Л И И = (4 миел. + 3 юн. + 2 пал. + 1 сегм.) (пл. кл. + 1) ( л и м ф . + мои.) (эоз. + 1) 1. Удовлетворительная функция: Л И И — от 0,5 до 2,0 усл. ЕД. 2. К о м п е н с и р о в а н н а я недостаточность: Л И И — от 2,1 до 7,0 усл. Е Д . 3. Д е к о м п е н с и р о в а н н а я недостаточность: Л И И — от 7,1 до 12,0 усл. ЕД. 4. Н е с о с т о я т е л ь н о с т ь и м м у н о к о м п е т е н т н о й системы уста­ навливают, если з н а ч е н и я Л И И свыше 12,1 усл. Е Д и л и менее чем 0,5 усл. ЕД, имеется бактериемия и л и септикопиемия. Система регуляции гемостаза. С о с т о я н и е гемостаза оцени­ вают по степени выраженности синдрома Д В С : 1. Ф у н к ц и ю оценивают как удовлетворительную, если кли­ нические п р о я в л е н и я н а р у ш е н и й гемостаза отсутствуют, а показатели содержимого плазменных факторов и тром­ боцитов не отклоняются более чем на 20% границ физио­ логической нормы. 2. Компенсированная недостаточность: гипер- и л и гипокоагуляционная ф а з а Д В С - с и н д р о м а и л и г е м о д и л ю ц и о н н а я коагулопатия при отклонении любого из параметров

Глава 5. Синдром полиорганной н е д о с т а т о ч н о с т и

259

гемостазиограммы по модулю на 2 0 - 5 0 % физиологичес­ ких границ, но без тромботических и л и геморрагических клинических п р о я в л е н и й . 3. Д е к о м п е н с и р о в а н н а я недостаточность: о т к л о н е н и я лю­ бого из параметров гемостазиограммы более ч е м на 50% н о р м ы и л и н а л и ч и е т р о м б о т и ч е с к и х и л и геморрагичес­ ких проявлений. 4. Несостоятельность: концентрация фибриногена крови ме­ нее 0,5 г/л, снижение количества тромбоцитов (менее 60 х 9

х10 /л) или любого показателя гемостазиограммы (менее чем 20% н о р м ы ) . Н а л и ч и е коагулопатического кровотечения. 5.2.

ЛЕЧЕНИЕ СПОН

Лечение С П О Н следует начинать как можно раньше. По своим п р и н ц и п а м и оно д о л ж н о быть к о м п л е к с н ы м , этиологическим, патогенетическим и направлено на: 1. Восстановление п е р ф у з и и тканей, которая состоит: — в нормализации периферического кровообращения; — в улучшении реологических свойств крови; — в увеличении О Ц К и О Ц П ; — в восстановлении кислородной емкости крови. 2. К о р р е к ц и ю н а р у ш е н и й д ы х а н и я и устранение гипоксии. 3. К о р р е к ц и ю н а р у ш е н и й К О С к р о в и и водно-электролит­ ного балланса. 4. П р о ф и л а к т и к у и лечение тромботических осложнений. 5. П р о ф и л а к т и к у и лечение респираторного дистресс-синд­ рома. 6. П р о ф и л а к т и к у и л е ч е н и е почечно-печеночной недоста­ точности, нарушений ф у н к ц и и центральной нервной си­ стемы. Э ф ф е к т и в н ы м я в л я е т с я использование иммуноцитотерапии, иммуносорбции, п л а з м а ф и л ь т р а ц и и и спленоперфузии. Эндогенная интоксикация и невозможность систем детоксикации требуют проведения дискретного ПА. Через 2 - 3 д н я после проведения ПА в предплечье ж е н щ и н ы в 8 - 1 0 точках внутрикожно вводят аллогенные л и м ф о ц и т ы мужа ( 3 0 - 5 0 м л н ) .

260

Гестозы: руководство для врачей

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к проведению лечебного ПА я в л я ю т с я в ы р а ж е н н ы е органические и з м е н е н и я со стороны сердечно-со­ судистой системы; относительными п р о т и в о п о к а з а н и я м и — от­ сутствие венозного доступа, гипопротеинемия (белок < 60 г/л), анемия (гематокрит < 30 г/л). Все вышеупомянутые методы, л и к в и д и р у я полиорганные на­ рушения, предупреждают р а з в и т и е н е о б р а т и м о с т и процесса и улучшают результаты л е ч е н и я гестозов. Этапы проведения дискретного ПА Седация (седуксен — 5 - 1 0 мг в/в, дроперидол — 2,5-5 мг в / в ) . Контроль:

о

ЦВД;

о

САД; темпа диуреза.

о

Проведение волемической нагрузки ( 6 % и л и 10% раствор Г Е К в дозе 10 мл/сут.). Контроль: о

частоты дыхательных д в и ж е н и й ;

о

почасового диуреза;

о

активности к о л е н н ы х рефлексов.

Гипотензивная терапия: о

2 5 % р а с т в о р с у л ь ф а т а м а г н и я — 2,5 г сухого вещества;

о

э к с ф у з и я крови;

о

плазмозаменители.

Характеристика основных медикаментов, которые использу­ ют д л я л е ч е н и я преэклампсии, и э ф ф е р е н т н ы е методы лечения гестозов приведены в п р и л о ж е н и я х I и II.

Глава 6 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ПОЗДНИЙ ГЕСТОЗ Медицинскую реабилитацию женщин, которые перенесли ПГ (преэклампсию средней и т я ж е л о й степени), следует проводить в 2 и л и 4 этапа (см. табл. 12). Ж е н щ и н а м , у которых в течение 5 мес. после родов удалось л и к в и д и р о в а т ь п р о т е и н у р и ю и ги­ пертонию, осуществляют двухэтапную реабилитацию, а пациен­ ткам с неустраненными патологическими симптомами — четырёхэтапную. Первый этап реабилитации проводят в родильном доме. Родоразрешение и л и прерывание беременности при тяжелом гестозе не является окончательным решением проблемы. Интенсивная терапия гестоза во время беременности улучшает исходы родоразрешения, но существенно не влияет на клинико-физиологические, биохимические и нефрологические изменения п р и тяже­ лых гестозах в послеродовом периоде и не определяет его отда­ ленные последствия для женского организма. Н е о б х о д и м о также учитывать, что родовой стресс и ослож­ ненное течение родов (операции, кровопотеря, а н о м а л и и родо­ вой д е я т е л ь н о с т и ) , о к а з ы в а ю т негативное в л и я н и е н а течение послеродового периода у этой группы родильниц. В послеродо­ вом периоде имеют место церебральная, дыхательная, печеноч­ ная и почечная недостаточность, н а р у ш е н и я метаболизма, вод­ но-электролитного равновесия, К О С и гемостаза. По д а н н ы м В.И. Кулакова и соавт. (2001), д л я р о д и л ь н и ц с т я ж е л ы м гестозом х а р а к т е р н ы т и п и ч н ы е гемодинамические и метаболические нарушения, которые м о ж н о разделить на основ­ ные группы: о

н а р у ш е н и я водно-электролитного и белкового обмена по типу изотонической гипергидратации организма с интер-

262

Гестозы: руководство для врачей

Таблица 12. Э т а п ы реабилитации ж е н щ и н , которые перенесли Этап наблюдения и реабилитации

Контингент обследуемых

Проведение обследований и их периодичность

Первый

Роженицы, которые перенесли гестоз

Ежедневное измерение АД и диуреза, полиреографическое обследование, еженедельно клинические анализы мочи и крови, пробы Нечипоренко, Зимницкого, определение мочевины и общего белка крови

Второй

То же самое

1-2 раза в мес. - измерение АД и клинический анализ мочи, 1 раз в мес. - осмотр ЛЗП

Третий

Женщины, у которых на протяжении б мес. после родов наблюдается протеинурия и Т АД

Рентгенологические, радиоизотопные и прочие методы обследования (пункционная биопсия почек и т.п.)

Четвертый

То же самое

1 раз в мес. обследование в соответствии с особенностями выявленного заболевания

с т и ц и а л ь н ы м отеком и внутрисосудистой гиповолемией, гипопротеинемия, д и с п р о т е и н е м и я и с н и ж е н и е коллоид­ но-осмотического д а в л е н и я крови; о

артериальная гипертензия, обусловленная генерализован­ н ы м артериолоспазмом, со с н и ж е н и е м ф у н к ц и о н а л ь н ы х резервов сердечно-сосудистой системы;

о

острая дыхательная недостаточность, снижение кислор о д т р а н с п о р т н о й ф у н к ц и и к р о в и , м е т а б о л и ч е с к и й аци­ доз, к о м п е н с и р у е м ы й г и п е р в е н т и л я ц и е й ;

о

п о с т г и п о к с и ч е с к а я м о з г о в а я кома, н а р у ш е н и е мозгово­ го к р о в о т о к а и м е т а б о л и з м а , п р е и м у щ е с т в е н н о в сером веществе головного мозга со снижением потребления

263

Глава 6. Медицинская реабилитация ж е н щ и н

гестоз Направления реабилитационных мероприятий

Задача этапа

Место проведения и продолжительность этапа

Устранение остаточных Улучшение функционального В стационаре, до состояния ЦНС, тонуса явлений гестоза 3 нед. сосудов и А Д , нормализация водно-электролитного баланса, устранение гиповолемии

Стабилизация достигнутого клинического эффекта и выявление женщин из неустраненными симптомами гестоза

Нормализация функционального состояния ЦНС, тонуса сосудов и АД

В поликлинических условиях, до 1 года после родов

Диагностика заболеваний,которые развивались вследствие перенесенного гестоза

Дифференцированное лечение выявленного заболевания: гипертонической болезни или хронической болезни почек (гломерулонефрита, пиелонефрита)

В нефрологическом отделении стационара, до 3 нед.

Устранение последствий гестоза

Продолжение лечения выявленного заболевания

В поликлинических условиях, до 1 года после родов

мозгом кислорода, п р е о б л а д а н и е м к а т а б о л и ч е с к и х реак­ ц и й и анаэробных путей обмена, о

ДВС-синдром;

о

э н д о т о к с и н е м и я вследствие н а к о п л е н и я продуктов нару­ шенного метаболизма.

П о э т о м у ни в коем случае н е л ь з я с п е ш и т ь с в ы п и с к о й дан­ ных п а ц и е н т о к домой и в зависимости от степени т я ж е с т и гес­ тоза первый этап может д л и т ь с я до 3 нед. На п р о т я ж е н и и этого периода р о ж е н и ц обследуют: к а ж д ы й день и з м е р я ю т АД и су­ т о ч н ы й диурез, каждую н е д е л ю делают к л и н и ч е с к и е а н а л и з ы мочи и крови, пробы З и м н и ц к о г о , Нечипоренка, Реберга, опре­ деляют мочевину и белок крови. Одновременно с этим начинают

264

Гестозы: руководство для врачей

терапию, направленную на улучшение функционального состо­ я н и я Ц Н С , водно-электролитного и белкового баланса, устране­ ние г и п о в о л е м и и . К о м п л е к с н а я и н т е н с и в н а я т е р а п и я длится, к а к п р а в и л о , н е менее двух недель и начинать ее необходимо сразу после родо­ разрешения. Д л я н о р м а л и з а ц и и нейродинамических процессов создается лечебно-охранительный режим, продолжается введе­ н и е нейролептиков и аналгетиков, спазмолитиков и ганглиоблокаторов, сульфата магния ( 2 4 - 4 8 ч). Д л я устранения капилляроспазма, улучшения микроциркуляции, периферического кровооб­ р а щ е н и я и с ц е л ь ю в о с с т а н о в л е н и я К О Д следует п е р е л и в а т ь нативную С З П , глюкозо-новокаиновую смесь, р е о п о л и г л ю к и н , дезагреганты. Проводят респираторную поддержку. Назначают п р о ф и л а к т и ч е с к и е и л и лечебные д о з ы антикоагулянтов. Пред­ почтение следует отдавать н и з к о м о л е к у л я р н ы м г е п а р и н а м — ф р а к с и п а р и н , к л е к с а н и др. К о р р е к ц и я м е т а б о л и ч е с к о г о аци­ доза п р о в о д и т с я путем в в е д е н и я щ е л о ч н ы х растворов, поливи­ таминов, к о к а р б о к с и л а з ы . Д л я у л у ч ш е н и я почечного кровото­ к а вводят э у ф и л л и н . А н т и г и п е р т е н з и в н у ю т е р а п и ю подбира­ ют и н д и в и д у а л ь н о , в з а в и с и м о с т и от т и п а г е м о д и н а м и ч е с к и х нарушений. При гиперкинетическом типе назначают анаприл и н ( п р о п р а н о л о л ) — 2 мг/кг в сут., п р и нормокинетическом — допегит ( м е т и л д о п а ) — 12,3 м г / к г в сут., п р и гипокинетичес­ ком — к л о ф е л и н — 0,00375 мг/кг в сут. Д о п о л н и т е л ь н о во всех группах применяют н и ф е д и ц и н по 0,05 мг/кг в сут. Восстановление метаболизма мозга проводится с включени­ ем в терапию препаратов, с н и ж а ю щ и х энергетические потребно­ сти мозга (0,5% р-р сибазона 2 мл в/м, 2 0 0 - 4 0 0 мг тиопентала натрия в / в ) . Т е р а п и я д о л ж н а включать антиоксид анты, мембранопротекторы к а л ь ц и я и р-адреноблокаторы: а) дексаметазон — по 4 мг в / в к а п е л ь н о 4 раза в сут. (до 3 сут.); б) а-токоферол — 2 мл 30% раствора 2 раза в сут. в/м в соче­ тании с аскорбиновой кислотой — 5 мл 5% раствора 3 раза в сут. внутри (до 6 сут.); в) ф и н о п т и н и л и и з о п т и н — 2 мл в / в капельно 2 раза в сут. ( п е р в ы е 3 сут.);

Глава 6. Медицинская р е а б и л и т а ц и я ж е н щ и н

265

г) цитохром-С — 5 мл 2 раза в сут. в / в капельно (до 5 сут.); д) обзидан — 1 мг в / м 3 раза в сут. ( п е р в ы е 3 сут.), курантил — 2 мл 0,5% раствора в / в капельно; е) пирацетам ( н о о т р о п и л ) — 5 мл 4 раза в сут. в/в; э) А Т Ф , кокарбоксилаза, в и т а м и н ы группы В, рибоксин; ж) на вторые сутки начинают введение липостабила — 5 мл 2 раза в сут. и л и эссенциале — 5 мл 2 раза в сут. (возмож­ но их сочетание до 3 - 5 сут.). Церебролизин назначают по р е к о м е н д а ц и и невропатолога на 3 - 5 сут. после судорож­ ного приступа. Б о л ь н ы м с ПГ и, тем более, с экламптическим отеком головного мозга препараты кальция противо­ показаны. Необходимо проведение антимедиаторной терапии, которая должна включать применение препаратов, снижающих концент­ рацию медиаторов П О Н в системном кровотоке (глюкокортикоидов, п е н т о к с и ф и л л и н а , циклоспорина А), а также комплексов моно- и поликлональных антител к л и п и д у А, фактору некроза опухоли, фактору а к т и в а ц и и тромбоцитов, интерлейкинам, ис­ пользование селективных антагонистов N O . Изучение клинико-физиологических особенностей послеро­ дового периода у женщин, перенесших гестоз в различных стади­ ях и формах, показывает, что исчезновение отеков происходит в течение 2 - 3 дней, при тяжелых формах — до 8 дней. Суточный диурез становится положительным, как правило, с первого дня послеродового периода. У родильниц с сочетанными ф о р м а м и гестоза умеренная гипертония и протеинурия держатся продол­ жительнее, в течение нескольких недель. В.И. Кулаков и соавт. (2001) в комплекс терапии предлагают включать прерывистый ПА. П о к а з а н и я м и д л я проведения ПА у родильниц с т я ж е л ы м и ф о р м а м и гестоза я в л я ю т с я декомпенсир о в а н н ы й м е т а б о л и ч е с к и й ацидоз, в ы с о к а я гипертензия, выра­ женный отечный синдром, протеинурия, признаки О Ж Д П и H E L L P - с и н д р о м а . П р о т и в о п о к а з а н и я м и я в л я ю т с я сформиро­ в а в ш а я с я острая почечная недостаточность, нестабильность гемодинамических показателей на ф о н е п р и м е н е н и я симпатомиметиков. Количество сеансов и интервал проведения ПА опре­ деляются по клиническим показателям эффективности и данным

266

Гестозы: руководство для врачей

лабораторных исследований. ПА необходимо начинать в первые сутки послеродового периода с интервалом между сеансами не более суток. Достаточным может быть проведение двух сеансов. Проводят п р о ф и л а к т и к у и н ф е к ц и и путем проведения раци­ ональной а н т и б и о т и к о т е р а п и и и с н и ж е н и я количества и инвазивности лечебных и диагностических процедур. П р и проведении реабилитационных м е р о п р и я т и й необходи­ мо учитывать динамику положительных эффектов. Суточный диурез становится положительным с первого д н я послеродово­ го периода. Отеки, к а к п р а в и л о , исчезают в течение 2 - 3 сут. В редких случаях этот процесс затягивается до 5 - 8 дней. Быст­ рое исчезновение отеков м о ж н о объяснить нормализацией К О Д в плазме. Гипертензия и протеинурия отмечаются в течение не­ с к о л ь к и х недель. Н а р у ш е н и я к о н ц е н т р а ц и о н н о й ф у н к ц и и по­ чек отмечаются чаще всего у пациенток с хроническими заболе­ в а н и я м и почек, и д л я их л и к в и д а ц и и требуется более длитель­ ное время. П р и в ы п и с к е из акушерского с т а ц и о н а р а необходимо про­ консультировать р о д и л ь н и ц у и ее супруга по вопросам рацио­ нального питания, р е ж и м а труда и отдыха, вопросам контрацеп­ ции и п л а н и р о в а н и я будущих беременностей. Второй этап р е а б и л и т а ц и и проводит терапевт в поликли­ нических условиях в течение 1 года после родов. Ж е н щ и н у 1 раз в мес. д о л ж е н осматривать терапевт, 1-2 раза в мес. н у ж н о из­ м е р я т ь АД, исследовать к л и н и ч е с к и й а н а л и з крови, мочи. Н а этом этапе назначают с и м п т о м а т и ч е с к у ю терапию, направлен­ ную на нормализацию функционального состояния Ц Н С , тону­ са сосудов и АД, ф у н к ц и и почек, печени. П р и в ы я в л е н и и экстр а г е н и т а л ь н ы х з а б о л е в а н и й терапию проводят соответствую­ щ и е специалисты. Третий этап проводят ж е н щ и н а м с наличием протеинурии и повышенного АД в течение 6 мес. после родов. Д л я этого не­ обходима госпитализация в нефрологическое отделение стаци­ онара, где проводят специальное обследование (рентгенологи­ ческое, радиоизотопное и др.). Д л я диагностики ф о н о в ы х забо­ леваний, которые р а з в и л и с ь вследствие перенесенного гестоза (гломерулонефрит, пиелонефрит, гипертоническая болезнь), назначают т е р а п и ю в з а в и с и м о с т и от н о з о л о г и ч е с к о й ф о р м ы .

Глава 6. Медицинская реабилитация ж е н щ и н

267

После в ы п и с к и из стационара этим ж е н щ и н а м на протяже­ нии

года

в

поликлинических

условиях проводят

четвертый

этап реабилитации, во в р е м я которого 1 р а з в мес. их обследует терапевт и л и уролог (в зависимости от в ы я в л е н н о г о заболева­ н и я ) . П о п о к а з а н и я м и м назначают лечение, необходимое п р и д а н н о й патологии.

Приложение I ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Средство

Действие

1

2

Пути введе­ ния

Доза

Предосто­ рожности при беремен­ ности

3

4

5

Антиконвульсанты Магния сульфат

Контроль возбуждения В/а ЦНС путем действия на нервномышечный синапс. Слабое наркотическое действие, значительное седативное действие. Снижает АД, снимает спазм периферических сосудов,увеличивает диурез, уменьшает протеинурию

Нагрузочная доза по 4 г Нет через 15 мин; поддержива­ ющая доза - 1 - 2 г/ч. Продолжительность вве­ дения - в течение 12-72 ч после родов, во время приступа - 4 г через 5 мин. Нагрузочная доза - 10 г, по 5 г в каждую ягодицу; поддерживающая доза 5 г через 4 ч, чередуя ягодицы, в течение 12-72 ч после родов (если время между введениями более 6 ч, то нагрузочную дозу нужно повторить)

Диазепам (валиум)

Антиконвульсант

5 мг через 60 с; можно Не рекомен­ повторить (по потребности дуется в 20 мг и больше) акушерстве. Ассоциируется с врожден­ ными пороками в случае употребления в I триместре, фетотоксичен

В/в

269

Приложение I

Побочные эффекты у матери 6

Примечания для мед. персонала

Действие на плод, новорожден­ ного

Грудное вскармли­ вание

7

8

9

Антиконвульсанты Гипотензия, покраснение, циркулягорный коллапс, угнетение сердечной деятельности, блокада сердца, паралич дыхания, гипокальциемия. Противопоказаны больным, которые принимают сердечные гликозиды - опасность возникновения аритмий. В случае передозировки - угнетение коленных рефлексов

Иметь под рукой глюконат Случайная кальция, проводить гипермагне мониторный контроль на зиемия протяжении 15 мин после введения препаратов. Добавить 1 мллидокаина

Попадает в молоко, не является абсолютным противопоказа­ нием для грудного вскармливания

Сонливость, утомляемость, атаксия, головокружение, головная боль, дизартрия, тремор, гипотензия, брадикардия, кардиоваскулярный коллапс, пелена перед глазами, тошнота

Наблюдение в течение 5 мин, не смешивать с другими препаратами, не вводить через пластиковый шприц и не сохранять в пластиковом шприце, не вводить в мелкие вены

Попадает в молоко через метаболиты продолжитель­ ного действия. Необходимо избегать во время грудного вскармливания

Проходит через плаценту и не выводится полностью плодом. Токсич­ ный уровень определяется у новорожденно­ го через 3 нед. после введения препарата матери. Гипотермия

270

Гестозы: руководство для врачей

1

2

3

4

5

Антиконвульсанты Антагонист Снимает магния. магнезиальную Глюконат интоксикацию кальция

Только 1 г через 3 мин (10 мл 10% в/в раствора)

I

Ганглиоблокаторы Тримета- Быстро снижает АД в фан экстренных случаях (арфонад)

В/в

0,3 -6 мл/мин медленно

Не отмечено

Адреноблокаторы Нормдин (лобетапол)

Антигипертензивное действие

Per os. В/в' струйно В/в капель­ но

Должна быть индивидуальной Начальная доза - 100 мг 2 раза в сутки; обычная поддерживающая по 200400 мг 2 раза Б сут.; 20 мг (соответствует дозе 0,25 мг/кг для пациентки массой 80 кг) вводят в/в медленно в течение 2 мин. Дополнительные инъекции 40-80 мг проводят с 10-минутным интервалом до достижения нормальных показателей АД (до 300 мг). Максимальный эффект через 5 мин. Развести 40 мг в 160 мл 0,9% раствора NaCI

Исследования на крысах и кроликах не обнаружили тератогенного действия. На людях исследования не проводи­ лись. При беременности можно использовать, если потенци­ альная польза превышает потенциаль­ ный риск

271

Приложение I

6

7

8

9

Антиконвульсанты Нет данных Парестезии, ощущения Контроль за прилива, жара, самочувствием пациентки незначительное снижение давления, гиперкальциемия, полиурия, вазодилатация,потеря сознания, брадикардия, сердечные аритмии

Нет данных

Ганглиоблокаторы Расширение зрачков, сильная слабость, тяжелая ортостатическая гипотензия, тахикардия, анорексия, тошнота, рвота, сухость в ротовой полости, задержка мочи, угнетение дыхания

Гипоксия плода Нет данных Противопоказаны при анемии, дыхательной недостаточности. Применять осгорожно больным с заболеваниями сердца, почек, печени, больным, которые принимают глкжокортикоиды или другие антигипертензивные средства. Применять инфузомат для введения. Во время введения препарата давать больной кислород. Употребление per os непрогнозируемо, действует неравномерно. Парентерально: выводится в неизмененном виде, развивается толерантность

Ортостатическая гипотензия (в течение 3 мин. после инъекции). Редко - побочные эффекты в виде покраснения, желудочковой аритмии, головокружения, парестезии, тошноты, рвоты,транзиторного повышения уровня креатинина в крови (обычно без падения АД и почечной недостаточности), зевота

Пациентка должна лежать во время в/в инъекции. Непосредственно перед инъекцией и через 5-10 мин после инъекции измеряют АД в положении лежа. Проводят КТГ мониторинг

Адреноблокаторы Возможна транзиторная гипотензия, брадикардия, гипогликемия

Незначительное количество определяется в молоке. Осторожно назначать в/в инъекции кормящим матерям

272

Гестозы: руководство для врачей

1

2

3

4

5

(в 1 мл -1 мглобеталола). Скорость - 2 мл за 1 мин. Эффективная доза - 50200 мг. По потребности можно ввести до 300 мг. Доза может быть отрегулирована в соответствии с АД Тропфен

Адреноблокатор

П/к. В/м.

0,5-1 мл (10-20 мг) 1-2% раствора

В/в

Пироксан

Адреноблокатор

Per os. П/к. В/м

Барбиту­ раты

Седативное дейавие

0,015-0,003 г 1-3 раза в сут., 1~3 мл 1 % раствора 1-3 раза в сут. Неэффек­ тивны для профилактики эклампсии, но в/а введение амилбарбитала эффективно

Зависи­ мость от препа­ рата

Антигипетензивные средства Альдомет, Центральный метилдофа адреноблокатор

Per os

500-2000 мг в сут. в два приема

Нет

Пропрано- р-адреноблокатор лола гидрохлорид

Per os

40-480 мг в сут. в два приема

Может вызвать ЗВУР плода, длительную

273

Приложение I

6

Возможно развитие ортосгатического коллапса, тахикардия; повышает коагуляционные свойства крови

7

8

Нет данных Список Б. Хранить в темном месте. Пациентка должна лежать во время инъекции и в течение 2 ч после нее. У больных с гиперкоагуляцией проводить одновременно антикоагулянтную терапию. Противопоказан при органических изменениях сердца и сосудов

9

Нет данных

Возможно снижение АД, Список Б. Хранить в брадикардия, усиление темном месте боли в участке сердца у больных стенокардией

Нет данных

Сонливость, вялость, тошнота, рвота, высыпания

Попадают в Быстро проходят через материнское плаценту. Не молоко вводят, если в скором времени ожидаются роды

Может маскировать симптомы гестоза, если пациентка весьма седирована

Нетданных

Антигипетензивные средства Гемолитическая анемия, Контроль за уровнем К*. переходная Ежедневный контроль гранулоцитопения, массы тела тромбоцитопения, головная боль, астения, слабость, сонливость, снижение умственной активности, психические нарушения, брадикардия, ортостатическая гипотензия,сухость в ротовой полости, диарея

Нет данных

Тщательное наблюдение: может появиться в грудном молоке в незначительном количестве

Усталость, вялость, галлюцинации, брадикардия, гипотензия, тошнота,

Может вызвать гипогликемию, брадикардию, ЗВУР плода (эти

Количество в молоке весьма маленькое, чтобы вызвать

Может маскировать симптомы шока и гипогликемии. Принимать во время еды. Принимать

274

Гестозы: руководство для врачей 1

2

3

4

5

Антигипотензивные средства (индерал)

Гидрала-

брадикардию, гипогликемию

Артериальный дилататор

Per os. В/м. В/в

50-300 мг в сут. в два приема. Максимальный эффект через 3~4 ч. Продолжительность действия - б ч 5% дозы выводится в неизмененном виде с мочой

Празозин (минипрес)

Периферический а адреноблокатор

Per os

1~20 мг в сут. Максимум действия - через 2 ч

Нитрофуропрусид (ниприд)

Быаро снижает АД в экстренных случаях

В/в

Безопасность 50 мг на 1л. Начинают с для беремен­ 0,2-0,5 мл за 1 мин. ных женщин Немедленный эффект точно не проявляется лишь во установлена. время в/в инфузий, Используют, которые по продолжи­ тельности должны быть не если потенци­ альный менее 24 ч; вводить с положи­ помощью инфузомата тельный эффект превышает риск для матери и плода

Per os

5-100 мг в сут. Одноразовая доза действует длительно

ЗИН

(апресолин)

Минокси- Вазодилататор дил, гуанцидил (лонитен)

Нет данных

275

Приложение I

6

7

8

9

сообщения могут быть преувеличены). Депрессия дыхания у ново­ рожденного при в/в введении матери сразу после кесарева сечения

нежелательные реакции у здорового ново­ рожденного. Предостереже­ ние при вскармливании недоношенных или больных детей

Нет данных

Попадает в грудное молоко. Назначать с осторожностью кормящим матерям

Антигипетензивные средства рвота, диарея, гипогликемия без тахикардии, высыпания

Покраснение,головная боль,тахикардия, сердцебиение

с осторожностью при заболеваниях сердца. Наблюдение врача

Тахикардия, сердцебиение, головокружение, постуральная гипотензия, слабость, головная боль, потеря сознания

Применять с Нетданных осторожностью пациенткам, которые принимают другие гипотензивные препараты. Контроль АД. Потеря сознания может произойти при начальной дозе более 1 мг. Наблюдение врача

Не рекомендовано

Тошнота, отравления цианидами

Применять с Может вызвать осторожностью пациентам отравление с гипотиреоидизмом, цианидами заболеваниями почек, если пациентка принимает другие гипотензивные препараты. Свежий раствор имеет светлокоричневый оттенок. Во время инфузии контроли­ ровать уровень АД. Не смешивать с другими лекарственными препара­ тами. Контролировать уровень тиоцианата в крови через 72 ч

Не рекомендовано

Гирсутизм, отеки, тахикардия, сердечная недостаточность, размягчение молочных желез

Противопоказан больным Нетданных с феохромоцитомою. Применять только в случае, когда другие вазодилататоры неэффективны. Назначают вместе с|3 адреноблокаторами для уменьшения тахикардии

Нет данных

276

Гестозы: руководство для врачей

1

3

2

4

5

Комбинированные гипотензивные средства Криптена- Антигипертензивное средство мина ацетат (унитенсен)

Per os. В/м

0,15-0,5 мг/мин, 4-12 мг в сут.; 0,25-0,5 мг. Продолжительность действия -12 ч

Блокаторы Са-каналов Верапамил Уменьшение В/в. (изоптин, сократимости Per os финоптин) миокарда, подавление проводимости по атриовентрикулярному соединению и автоматизма синусового узла, выраженное отрицательное инотропное действие, дилатация периферических артерий В/в. Уменьшение Нифеди пин постнагрузки, Per os (кориндилатация фар) периферических артерий, снижение АД. Устранение спазма коронарных артерий. Блокада агрегации тромбоцитов

5~10 мг болюсом, 0,375 мг/мин за 30 мин с последующим продолжительным вливанием по 125 мг/мин. 80-120 мг 3-4 раза в день

0,2 мг медленно капельно. Применять не 10-20 мг 3~4 раза в день рекомендуется

р-адреноблокаторы Атенолол

Per os Антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивное действие, уменьшает автоматизм синусового узла, ЧСС, сократимость и возбудимость миокарда, потребность миокарда в кислороде

50-100 мгв сут.

Осторожно

277

Приложение I

7

6

8

9

Комбинированные гипотензивные средства Тошнота, рвота, судороги нижних конечностей, головокружение, повышение возбудимости сердца

Противопоказан при Нет данных феохромоцитоме. Принимать с осторожностью при цереброваскулярных заболеваниях, бронхиальной астме, почечной недостаточности у пациенток, которые принимают другие антигипертензивные препараты. Контроль АД. Узкий интервал между терапевтической и токсичной дозами

Нет данных

Блокаторы Са-каналов Брадикардия, Нельзя сочетать с атриовентрикулярная р адреноблокаторами блокада, гиперемия кожных покровов лица и шеи, артериальная гипотония, запоры

Вызывает гипоперфузию плода из-за снижения АД матери, что может привести к появлению дистресссиндрома плода

Тахикардия, отеки Нет данных голеней и стоп, гиперемия кожных покровов лица и шеи, артериальная гипотония, запоры

Проникает в Данные противоречивы грудное молоко в небольших концентрациях

Проникает в грудное молоко в небольших концентрациях

(3-адреноблокаторы Брадикардия, нарушение проводимости, ощущение холода и парестезии конечностей, головная боль, головокружение, нарушение сна, тошнота, запор, диарея, покраснение и зуд кожи

При приеме атенолола с резерпином, метилдопой, верапамилом возможно развитие выраженной брадикардии

Риск нарушений функций плода в 1 триместре. Возможны брадикардия и гипотензия. Может вызвать брадикардию, гилотензию, гипотермию, цианоз

Проникает в молоко, может вызвать брадикардию, гилотензию, гипотермию, цианоз

278

Гестозы: руководство для врачей

1

2

3

4

5

Спазмолитики Апрофен

Спазмолитическое действие, расширяет коронарные сосуды, повышает тонус и сократительную способность матки

Гзлидор

Дибазол

Нош-па

В/м. Per os

1 мл 1%. 25 мг2-4 раза в день

Нет данных

Миотропный В/в спазмолитике В/м вазодилатирующим и седативным действием

50-100 мгетруйно, медленно 50 мг

Нет данных

Сосудорасширяющее, спазмолитическое, гипотензивное действие, стимулирующее влияние на функции спинного мозга Миотропный спазмолитик

В/в. В/м. Per os

2"4мл1% 2-4мл1% 0,5 мг 3-4 раза в день

Нет данных.

В/в. В/м. Per os

2-4 мл медленно. 2-4 мл Нет данных 2-3 раза в сут. 40 мг 1-2-3 раза в сут.

Папаве­ рина гидро­ хлорид

В/в. Спазмолитик миотропного действия, В/м. снижающий тонус и Per os сократительную деятельность гладких мышц и обладающий сосудорасширяющим эффектом, снижает (в больших дозах) возбудимость миокарда и замедляет внутрисердечную проводимисть

1-2мл 2%. 1-2мл 2%. 40-80 мг 3-4 раза в сут.

Нет данных

Платифи лин

Спазмолитик, В/м. успокаивающее Per os действие на сосудодвигательный центр, вследствие чего происходит расширение сосудов и снижение АД

1-2 мл 0,2%. 5 мг2-3 раза в день

Нет данных

279

Приложение I

7

6

8

9

Спазмолитики Сухость во рту, Нет данных тахикардия, расширение зрачков, головокружение, тошнота

Нет данных

Нет данных

Диспепсия, тошнота, анорексия, сухость во рту, диарея, общая слабость, головокружение, тахикардия, судороги, тремор, повышение уровня печечочных трансаминаз, аллергические реакции

Нет данных

Нет данных

Уменьшение сердечного Нет выброса, ухудшение показателей электрокардиограммы

Нет данных

Нет данных

Головокружение, чувство В разведении 5% раствор жара, сердцебиение. глюкозы или натрия При в/в введении хлорида возможны артериальная гипотензия, аритмия сердца, атриовентрикулярная блокада, угнетение дыхания

Нет данных

Нет данных

Сонливость, тошнота, В разведении 10-20 мл запоры. При быстром раствора натрия хлорида в/в введении - развитие аритмии сердца

Нет данных

Нет данных

Сухость во рту, сердцебиение, расширение зрачков, возбуждение ЦНС, резкое снижение АД, одышка и судороги

Может предотвратить брадикардию плода

Нет данных

Потенцирует эффект седативных препаратов, средств для общей анестезии

Нет данных

280

Гестозы: руководство для врц! 1

3

2

4

Алкалоиды из растения раувольфии

"Щ

5

""ЧЯ

Резерпин

Per os Гипотензивное, седативное действие, замедляет ритм сердечных сокращений

Нагрузочная доза - 0,25 мг С большой *Ш 2-4 раза в день. осторожно- 'Ли Поддерживающая доза - стью ,1 0,1 мг 2~3 раза в день

Раунатин

Гипотензивное, седативное, противоаритмическое действие

2-4 мг 1-3 раза в день, начиная с 2 мг, довести дозу до 12 мг в сут.

Аминазин

Снижение АД, психомоторного возбуждения, спазмолитическое, противорвотное, седативное действие

Per os

С осторожно­ стью

Нейролептики

Галопери- Седативное, дол противорвотное действие

8/в. В/м

1 мл 2,5% капельно или струйно

В/м. Per os

2-5мг(0,4-1мл0,5%). 2-3 Нет данных раза в сут. Суточная доза 10-15 мг

С осторожно­ стью

Наркотические аналгетики Омнопон

Аналгетическое, спазмолитическое действие

В/м

1 мл 2%

С осторожно­ стью

Фентанил

Аналгетическое, спазмолитическое действие

В/в. В/м

0,05-0,1 мг

С осторожно­ стью

Глюкокортикоиды Дексамета- Усиливает продукцию сурфактанта, ускоряет зон дифференцировку альвеолярных клеток.

Per os

За 24-48 ч до предполага­ С осторожно­ емого окончания прежде­ стью временных родов 1,5 мг 4 раза в сут. - 2 сут. или по

281

Приложение I 7

б

8

9

Алкалоиды из растения раувольфии •£1^лых дозах почти не вызывает побочных эффектов

Вызывает Противопоказан нарушения кормящим развития ЦНС, женщинам ССС, скелета, приводит к угнетению ЦНС

Нет данных

Нет данных Набухание слизистой носа, потливость, общая слабость, обострение стенокардитических явлений

Нет данных

Нет данных

Нейролептики Артериальная гипотензия, аллергические реакции со стороны кожи и слизистых оболочек, отеки лица и конечностей Экстрапирамидальные растройства (паркинсонизм, атаксия, дистонические явления), двигательное возбуждение, судорожные сокращения различных мышечных групп

Для предупреждения повреждений эндотелия, болезненных инфильтратов препарат разводят растворами новокаина, глюкозы 20 мл 5%

Быстро проникает через плаценту и накапливается в пигментном эпителии кожи плода

Проникает в небольших концентрациях. Применять с осторожностью

С осторожностью комбинировать со снотворными, аналгетиками и наркотическими средствами. Противопоказан при заболеваниях ССС с явлениями декомпенсации сердца, нарушения проводимости сердца

Вызывает нарушения строения конечностей, пороки аортального клапана

Проникает в грудное молоко

Тошнота, рвота, угнетение дыхания,угнетение моторики пищеварительного тракта, спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей, бонхов Угнетение или остановка дыхания, бронхиолоспазм, брадикардия, ригидность мышц

Иметь под рукой налоксон Возможно Проникает в 0,4-2,0 мг в/в, в/м, п/к, угнетение небольших дыхания у ново­ концентрация эндограхеально рожденного

Иммуносупрессия, атрофия надпочечников, повышение риска тромбообразования,

Пациенткам с предрасположенностью к гастроинтерстициальным язвам необходимо

Наркотические аналгетики

Проникает в Иметь под рукой налоксон Возможно 0,4-2,0мг в/в, в/м, п/к, угнетение небольших эндотрахеально дыхания у концентрациях новорожденного Глюкокортикоиды

10 Гестозы

Снижает риск Нет данных развития дистресссиндрома ново-

282

Гестозы: руководство для врачей

1

2

4

3

5

Глюкокортикоиды улучшает васкуляризацию альвеол

1 мг 4 раза в сут. - 3 сут.

Дезагреганты Ацетилса­ лициловая кислота (аспирин)

Противовоспалитель­ ное, жаропонижаю­ щее, болеутоляющее, антиагрегационное действие, ингибирует спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов

Сосудорасширяющее Дипиридействие, тормозит дамол (курзнтил) агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов в сосудах Ксантинола никониэт (копламин ретард)

Per os

25~50мг 3-4 раза в день

С осторожно­ стью в I и III триместрах. Может при­ водить к удлинению сроков бере­ менности и увеличению продолжитель ности родов, что связано с ингибированием простогландин синтетазы

В/в.

2 мл 0,5% на физиологическом растворе.

Нет

Per os

В/в. Расширяет периферические В/м. сосуды, снижает АД, улучшает Per os коллатеральное кровообращение, маточно-плацентарный кровоток, уменьшает явления церебральной гипоксии, агрегацию тромбоцитов

50 мг 3 раза в сут.

2 мл 15% медленно. 2-6 мл 15% 1-2 раза в день. 15 м г 2 _ 3 раза вдень

С осторожно­ стью

283

Приложение I

Б

7

8

9

Глюкокортикоиды назначать антацидные повышение выведения средства с калия из организма, остеопороз, обострение профилактической целью или образование пептических язв желудка или двенадцатиперстной кишки

рожденного. Вызывает лейко­ цитоз у ново­ рожденного, подавляет функцию коры надпочечников плода, повы­ шает уровень андрогенов и может вызвать вирилизацию у плода женского пола

Деэагреганты Диспепсические растройства, желудочные кровотечения,

Принимать только после еды, измельчать и запивать большим количеством жидкости (молоком)

Применение в больших дозах увеличивает число врожденных аномалий (тетрада Фалло, септирование truncus arteriosus), снижение интеллекта в послеродовом развитии

Проникает в грудное молоко. Можно применять эпизодически и в небольших дозах

Возможно кратковременное покраснение лица, аллергическая кожная сыпь, учащение пульса

Нельзя смешивать в одном шприце дипиридамол с другими препаратами (возможно выпадение осадка)

Прогноз исхода беременности более благоприятный

Проникает в грудное молоко, не оказывает отрицательного действия

Ощущения жара, давления в голове, общая слабость, головокружение, сильная гипотензия

Не назначать с другими гипотензивными препаратами. При В/в введении горизонтальное положение пациентки

Нет данных

Нет данных

10*

284

Гестозы: руководство для врачей

1

2

3

4

5

Антиоксиданты Кокарбок- Способствует В/в. уменьшению ацидоза, Per os силаза снятию прекоматозного и коматозного состояния, урежению и нормализации ритма при аритмиях.

100 мг. 50-1000 мг в сут.

Аскорби­ новая кислота (витамин С)

Участвует в В/в. окислительноPer os восстановительных процессах в качестве переносчика водорода, активирует протромбин, многие ферменты, десенсибилизирующее действие

5 мл 5%. 100-500мгвсут.

Тиамина хлорид (витамин В,)

Ганглиоблокирующее, курареподобное, спазмолитическое действие

100 мг. 100 мг. 10-50 мг

Дефицит во время бере­ менности опасен разви­ тием токсико­ за и фетотоксичности

Токофе­ рола ацетат (витамин Е>

Противоокислительное Per os гемостимулирующее действие. Регулирует нормальное развитие и функцию эпителия половых желез, гладкой и поперечной мускулатуры

100 мг в сут.

Нет

Глутаминовая кислота

Стимулирует передачу Per os возбуждения в синапсах ЦНС, окислительные процессы, повышает устойчивость организма к гипоксии.

В/в. В/м. Per os

Дефицит во время беременности опасен развитием токсикоза и фетотоксичности Гиповитами­ ноз ведет к нарушению развития нервных стволов и анемии

Средства, улучшающие метаболизм мозга

Пирацетам Оказывает положительное (ноотровлияние на обменные пил) процессы и кровообращение мозга, стимулирует

В/в. Per os

1 г 2-3 раза в сут.

Да

10-30 мл 20% в сутки 0,4-0,8 г Зраза в сут.

Да

285

Приложение I

7

6

8

9

Антиоксида нты Не наблюдаются

Нет данных

Активно проникает через плаценту, необходим для формирования тканей плода, суточная доза 1,5 мг

Проникает в грудное молоко. Суточная доза 1,7 мг

Передозировка создает предрасположенность к тромбозированию, сильная лабильность нервной системы

Нет данных

Суточная потребность 70-80 мг. Витамин С необходим для синтеза коллагена, репарации тканей, участвует в метаболизме железа

Проникает в грудное молоко. Суточная доза 100 мг

Передозировка может привести к возбуждению, вызвать головную боль, судороги, бессонницу

Введение больших доз и больших концентраций может вызвать анафилактический шок

Активно проникает через плаценту, необходим для формирования тканей плода, суточная доза 2,5 мг

Проникает в грудное молоко. Суточная доза 1,7 мг

При лечении витамином Е противопоказано назначение железа (разрушает действие витамина)

Проникает через плаценту, накапливается в тканях плода, где его концентрация в 4-5 раз больше, чем в тканях матери

Проникает в грудное молоко. Доза для кормящих матерей -16 мг в сутки

Средства, улучшающие метаболизм мозга Рвота, жидкий стул, Во время лечения нужно возбуждение, снижение контролировать Содержания показатели крови и мочи гемоглобина, лейкопения

Нетданных

Да

Повышенная раздражи­ Курс лечения от 2-3 нед. тельность, беспокойство, до 2-3 мес. нарушение сна, диспепсические расстройства, аллергические реакции

Нет данных

Да

286

Гестозы: руководство для врачей

1

2

3

4

5

Средства улучшающие метаболизм мозга окислительновосстановительные процессы,усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга Церебролизин

Оказывает положительное влияние на обменные процессы мозга

В/в.

1 мл 1 раз в сут.

В/м

1 мл 1 раз в сут.

Да

Противоаллергические средства Димедрол Противогистаминное, В/в местноанестезирующее спазмолитическое, В/м. седативное действие Per os

Тавегил

Противогистаминное действие

Супрастин Противогистаминное, периферическое антихолинергическое, седативное действие

2~5мг в 100 мл физиологического раствора.

С осторож­ ностью

1-5 мл 1%. 3-5 мг1~3 раза в сут.

В/м.

2 мл 1%.

Per os

1 мг2 раза вдень

В/в.

1-2 мл 2%

В/м.

1-2 мл 2%

Per os

2,5 мг2-3 раза в сут.

С осторож­ ностью

Нет данных

Гепатопротекторы Карсил

Стимулирует синтез Per os белка, нормализирует обмен фосфолипидов, антиоксидантное действие

1 капе. 2-3 раза в сут.

Нет данных

Эссенциале

Уменьшает желтуху, улучшает функцию печени, микроцирку­ ляцию, течение ферментативных процессов

2 капе. 3 раза в сут.

Нет данных

Per os

287

Приложение I 7

б

8

9

Средства улучшающие метаболизм мозга

Аллергические реакции

Курс лечения 4 нед.

Возможно кратковременное "онемение" слизистых оболочек полости рта, головокружение, головная боль, сухость во рту, тошнота, сонливость, общая слабость

Нет данных

Возможно развитие расщелин нёба, гипоспадии, дефектов глаза и уха, дефектов межжелудочко­ вой перего­ родки

Головная боль,сухость во рту, тошнота, запоры

Нет данных

Применение в Проникает в последние 2 грудное молоко нед. беременности связано с риском развития ретролентарной фиброплазии в дальнейшем

Сонливость, общая слабость, желудочнокишечные растройства

Нет данных

Нет данных

Нет данных

Послабляющее действие Нет данных

Нет данных

Нет данных

Нет данных

Нетданных

Нет данных

Нет данных

Да

Противоаллергические средства Может вызывать сонливость у ребенка

Гепатопротекторы

Нет данных

288

Гестозы: руководство для врачей 1

Липостат

2

3

4

Гиполипидэмические средства Ингибирует ГМГ КоА- Per os 10-40 мг на ночь редуктазу, поэтому подавляет соответству­ ющий этап биосинтеза холестерина в печени, снижает внутрикле­ точный пул холесте­ рина, увеличивает метаболизм и клиренс ЛПНП и тормозит образование ЛПОНП (предшественников ЛПНП) в печени

5 Нет данных

Энтеросорбенты Активиро­ Способен адсорби­ Per os ванный ровать газы, алкало­ уголь иды, эндо- и экзотокси­ ны и другие химичес­ кие соединения

1-2 г 2-4 раза в сут.

Да

Белковые препараты Альбумин

Восполняет дефицит В/в альбумина в плазме крови, поддерживает онкотическое давле­ ние, быстро повышает АД, увеличивает ОЦК, способствует удержанию жидкости в кровяном русле, повышает резервы белкового питания Полиамин Восполняет дефицит В/в аминокислот в плазме

Нативная плазма

Плазмозамещающее и В/в дезинтоксикационное действие,устраняет белковую недостаточность и повышает онкотическое давление

596-10% 200-300 мл, 20%-100 мл, скорость введения не превышает 50-60 капель в мин

Да

Начинают 10-20 кап. в Да 1мин. затем 25 _ 35 кап, для введения каждых 100 мл препарата требуется не менее 1 ч. Суточная доза 400-1200мл. С гемостатической целью Да рекомендуется вводить плазму ранних сроков хранения по 250-500 мл. При необходимости доза может быть увеличена. При белковой недостаточности, явлениях интоксикации, поражении печени и почек - в дозах до 500 мл. При шоке, в зависимости от величины сопутствующей кровопотери и показателей гемодинамики, вводят струйно до 2000 мл

289

Приложение I

7

6

8

9

Гиполипидэмические средства Дисфункция черепномозговых нервов, тремор, головокружение, тревога, бессонница, депрессия, амнезия, парестезии, острая почечная недостаточность на фоне рабдомиолиза, увеличение концентрации в плазме крови ACT и АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина, фотосенсибилизация, аллергические реакции

Увеличивает эффект Нет данных непрямых антикоагулянтов. Макролиды, никотиновая кислота, иммунодепрессанты, др. гиполипидемические средства повышают риск рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью (сочетанное применение не рекомендуется)

Запор, диарея, при длительном применении может развиваться дефицит витаминов, гормонов, жиров, белков

Кал после приема препарата окрашивается в черный цвет

Повышение температуры тела, боль в пояснице, крапивница

При дегидратации Нетданных введение возможно только после предварительного обеспечения достаточного поступления жидкости

Нет данных

Аллергические реакции

Одновременно следует вводить раствор глюкозы (до 0,5 г на 1 кг массы тела в час) и витаминов

Нет данных

Нет данных

Аллергические реакции

Перед переливанием Нет данных проводят трехкратную биологическую пробу на индивидуальную совместимость. С этой целью больному быстро вводят 15-20 капель, затем 10 мл и 20 мл, с перерывом между каждым введением в 3 мин. При отсутствии реакции у больного вводят всю дозу

Нет данных

Нет данных

Энтеросорбенты Не проникает Не проникает через в грудное плаценту молоко

Белковые препараты

Приложение

II

ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ГЕСТОЗОВ Д л я лечения т я ж е л ы х ф о р м гестоза п р и м е н я ю т ПА, гемо- и уль­ трафильтрацию. Суть гемо- и и з о л и р о в а н н о й у л ь т р а ф и л ь т р а ц и и состоит в к о н в е к ц и о н н о м о с в о б о ж д е н и и к р о в и от в о д ы и р а с т в о р е н н ы х в н е й веществ. Достигается это путем с о з д а н и я п о в ы ш е н н о г о положительного гидростатического д а в л е н и я со стороны крови и л и р а з р я ж е н и я с внешней стороны полупроницаемой мембра­ н ы . З а м е н а з н а ч и т е л ь н о г о количества в о д ы тела освобождает организм путем к о н в е к ц и и от большого количества раствори­ м ы х в воде соединений (мочевина, креатинин и др.). Т о ч н а я за­ мена потерь жидкости дает возможность предотвратить ослож­ н е н и я благодаря сохранению стабильной о с м о л я р н о с т и внут­ ренних сред организма. П о к а з а н и я к ПА: о

преэклампсия средней и тяжелой степени при отсутствии э ф ф е к т а от инфузионно-трансфузионной терапии и необ­ ходимости п р о д о л ж е н и я беременности;

о

сочетанные ф о р м ы гестоза (гестоз на ф о н е гипертоничес­ кой болезни, заболеваний почек, эндокринной патологии, иммунопатологии);

о

HELLP-синдром;

о

ОЖДП.

П о к а з а н и я к ультрафильтрации: о

постэкламптическая кома;

о

отек мозга;

о

некупируемый отек легких;

о

анасарка.

291 Терапию гестоза следует проводить под лабораторно-инструментальным контролем: о

Ц В Д (в границах 5 - 1 0 см вод. ст.);

о

диурез (не менее 35 м л / ч ) ;

о

концентрационные показатели крови (гемоглобин не ме­ нее 70 г/л, гематокрит — не менее 0,25, тромбоциты — не 9

менее 100 х 10 ); о

биохимические показатели крови ( о б щ и й белок — не ме­ нее 60 г/л, трансаминазы, о б щ и й билирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина);

о

э х о к а р д и о г р а ф и я с определением параметров централь­ ной материнской гемодинамики и общего П С С ;

о

допплерометрическое исследование с о с т о я н и я маточноплацентарного кровотока;

о о

допплерометрическое исследование почечного кровотока; д о п п л е р о м е т р и ч е с к о е исследование к р о в о т о к а во внут­ ренних сонных артериях.

Степень тяжести ПГ нужно оценивать на ф о н е л е ч е н и я каж­ дые 2 - 3 д н я п р и легкой, к а ж д ы й день — п р и средней и каждые 2 ч — п р и т я ж е л о й степени. Необходимость этого обусловлена в о з м о ж н ы м быстрым прогрессированием клинической симпто­ матики ПГ, несмотря на интенсивную терапию. Сейчас считают общепринятым, что срок л е ч е н и я гестоза д о л ж е н быть ограни­ чен. П р и гестозе легкой степени м а к с и м а л ь н а я продолжитель­ ность л е ч е н и я может составлять 2 нед., средней степени — 7 сут., т я ж е л о й — 24 ч. П р и н е э ф ф е к т и в н о с т и терапии в течение ука­ занного срока, а также прогрессировании ПГ нужно р е ш и т ь воп­ рос о досрочном родоразрешении. К р о м е к л и н и ч е с к и х с и м п т о м о в ПГ ( п о в ы ш е н и е АД, отеки, п р о т е и н у р и я ) п о к а з а н и я м и у беременных могут быть измене­ н и я с и м п т о м а т и к и гестоза. У б о л ь н ы х с л е г к о й и среднетяжел о й степенью ПГ п о к а з а н и е м д л я ПА я в л я е т с я отсутствие эф­ фекта от проведенной терапии в течение 7 сут. и более. Во время проведения лечебного ПА необходимо, особенно п р и среднетяж е л о й ф о р м е гестоза, адекватное плазмозамещение. П р и каждой процедуре обязательно п р и м е н я т ь белковые препараты. Кроме того, необходимо введение реологически а к т и в н ы х к о л л о и д о в

292 — р е о п о л и г л ю к и н а и л и реоглюмана, к о т о р ы е у м е н ь ш а ю т вяз­ кость крови, предотвращают агрегацию ф о р м е н н ы х элементов к р о в и и восстанавливают к р о в о т о к в системе микроциркуля­ ц и и . Д л я ресуспензии э р и т р о ц и т о в используют физиологичес­ к и й раствор. Объем э к с ф у з и и п р и этой патологии составляет в среднем 600 ± 75 мл плазмы. Сеансы д л я пациенток с гестозом легкой и средней степени проводят с интервалом 1-2 сут. 2 - 3 раза. П р и тяжелых формах гестоза лечебный ПА нужно прово­ д и т ь на ф о н е седации, под строгим контролем гемодинамических показателей, Ц В Д , диуреза п р и объеме э к с ф у з и и п л а з м ы в среднем 800 ± 1 5 0 мл. Количество удаляемой п л а з м ы ( К У П ) вычисляют по следу­ ющим формулам: О Ц К = М х Кк, где М — масса тела, кг; Кк — количество к р о в и на 1 кг массы в зависимости от массы; О Ц П = О Ц К х (100% — H t ) ; К У П = О Ц П х П х 1,05, где П — процент объема плазмы, которая может быть удалена. П р о т и в о п о к а з а н и я д л я лечебного ПА: а) абсолютные — в ы р а ж е н н ы е органические и з м е н е н и я сер­ дечно-сосудистой системы; б) относительные — отсутствие венозного доступа, гипопрот е и н е м и я (белок < 5 0 г/л), а н е м и я (гематокрит < 30 г / л ) . П р и в ы р а ж е н н о й гипопротеинемии необходимо проведение плазмосорбции ( п л а з м а ф и л ь т р а ц и и ) . Волоконные фильтры, ко­ торые используют д л я проведения этой операции, практически полностью пропускают альбуминную ф р а к ц и ю белка, которая возвращается больной. Частично возвращаются Ig G (55%), Ig А (40%), л и п о п р о т е и д ы н и з к о й плотности. Преимуществом плаз­ мосорбции перед ПА является сохранение плазменных факторов свертывания крови и отсутствие необходимости з а м е щ е н и я их белковыми препаратами. После п р о в е д е н и я ПА у в е л и ч и в а е т с я содержимое альбуми­ на, снижается содержимое креатинина и холестерина, щелочной ф о с ф а т а з ы . Н о р м а л и з у ю т с я гемостазиологические показатели:

293 снижается к о а г у л я ц и о н н ы й п о т е н ц и а л к р о в и за счет плазмен­ ного и тромбоцитарного звена. Активность и н г и б и т о р о в свер­ т ы в а н и я крови, ф и б р и н о л и з а и ф и б р и н о л и т и ч е с к и й потенци­ ал остаются на исходном уровне. Внутрисосудистое свертыва­ ние к р о в и с н и ж а е т с я . Б л а г о д а р я с н и ж е н и ю в я з к о с т и к р о в и и у л у ч ш е н и ю ее р е о л о г и ч е с к и х свойств н о р м а л и з у е т с я микро­ циркуляция. Купирование ангиоспазма и п о в ы ш е н и е сократительной де­ ятельности миокарда вызывает восстановление органного и пе­ риферического кровотока. П о в ы ш е н и е уровня гемоглобина, сте­ пень его н а с ы щ е н и я кислородом, ударного и М О С , с н и ж е н и е АД и О П С сосудов повышают показатели объемного транспор­ та кислорода по циркуляторному и гемическому типу. П о с л е п р о в е д е н и я П А и з м е н я ю т с я п о к а з а т е л и фетоплацентарного к о м п л е к с а , п р о и с х о д и т у л у ч ш е н и е с о с т о я н и я плода. Улучшение кровообращения в системе мать — плацента — плод обусловлено у в е л и ч е н и е м с о д е р ж а н и я э с т р а д и о л а и прогесте­ рона, п о в ы ш е н и е с о д е р ж и м о г о п л а ц е н т а р н о г о лактогена, что свидетельствует о с т и м у л я ц и и ф у н к ц и и п л а ц е н т ы . С н и ж е н и е п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой резистентности в системе мать — плацента — плод значительно сокращает частоту нарушений фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Д л я предотвращения развития тяжелых форм гестоза с С П О Н применяют иммуноцитотерапию и спленоперфузию. Использо­ вание аллогенных лимфоцитов в комплексе терапевтических ме­ роприятий у беременных с ПГ дает возможность продлить бере­ менность до срока родов. Н е менее п е р с п е к т и в н ы м и методами считают иммуносорбц и ю и спленоперфузию. О н и обеспечивают детоксикационный, и м м у н о к о р р е г и р у ю щ и й и р е о л о г и ч е с к и й э ф ф е к т ы благодаря ф и л ь т р а ц и и крови, сорбции токсинов и клеточного детрита. В объяснении лечебного действия э ф ф е р е н т н ы х методов ле­ ч е н и я ПГ кроме их специфического э ф ф е к т а следует учитывать, что ф а к т э к с ф у з и и плазмы сам по себе запускает механизм ак­ т и в а ц и и эндогенных р е а к ц и й симпатоадреналовой системы. Итак, механизмы лечебного действия э ф ф е р е н т н ы х методов л е ч е н и я беременных с гестозом обусловлены следующими фак­ торами:

294 о

гемореологической коррекцией и улучшением микроцир­ куляции;

о

депрессорным э ф ф е к т о м ;

о

иммунокоррегирующим эффектом;

о

п о в ы ш е н и е м ч у в с т в и т е л ь н о с т и о р г а н и з м а к медикамен­ т о з н ы м веществам, к о т о р ы е и с п о л ь з у ю т в к о м п л е к с н о й т е р а п и и гестозов.

Приложение

III

НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ НЕКОТОРЫХ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Таблица 111.1. Показатели общеклинического исследования крови Показатель

Норма в репродуктивном возрасте

Новорожденные

Скорость оседания эритроцитов

2 — 15 м м / ч

0-2

Гемоглобин

112-150 г/л

145-225

Цветовой показатель

0,86-1,05

Количество эритроцитов

3,7-4,7х10 , 2 /л

-

4,0-6,6

Средний о б ъ е м эритроцита (fl) 82-100

95-121

Гематокрит

32-44%

45-67%

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (g/dl)

32,6-35,8

29,0-37,0

Количество тромбоцитов

180-320х10'/л

99-421х10 /л

Количество ретикулоцитов

0,2-1,2%

Количество лейкоцитов

4,0-8,8х10 /л

9

8

-

9,4-32,2х10'/л

Лейкоцитарная формула Миелоциты

Отсутствуют

0,5%

Метамиелоциты

Отсутствуют

4%

Нейтрофилы: палочкоядерные

1-5%

26%

сегментоядерные

40-70%

34%

Эозинофилы

0,5-5%

2%

Базофилы

0-1%

0,75%

Лимфоциты

20-45%

24%

Моноциты

3-8%

9,5%

Плазматические клетки

Отсутствуют

0,25%

296

Таблица III.2. Показатели углеводного о б м е н а Показатель Глюкоза: плазма кровь спинномозговая жидкость Гл ю козотол ерантный тест в сыворотке крови Сиалоеые кислоты Связанные с белком гексозы, в том числе с серомукоидом Гликолизированный гемоглобин Молочная кислота (лактат) в крови: венозная артериальная Пировиноградная кислота (пируват) в сыворотке Соотношение лактат/пируват

Норма в репродуктивном возрасте 3,89~5,83 м м о л ь / л 3,38-6,4 ммоль/л 2,22-3,89 м м о л ь / л Натощак 3 , 9 - 5 , 8 м м о л ь / л Через 120 м и н 3,9-6,7 ммоль/л 2,0-2,33 м м о л ь / л 1,35-200 усл. ед. 5,8-6,6 ммоль/л 1,2-1,6 м м о л ь / л

Новорожденные

2,8-4,4 ммоль/л 3,33-4,44 ммоль/л

-

4,5-6,1 молярных %

0,5-2,2 м м о л ь / л 0,5-1,6 м м о л ь / л

-

0,03-0,10 м м о л ь / л

10/1

Таблица 111.3. Показатели липидного о б м е н а Показатель Общие липиды в сыворотке О б щ и й холестерин в сыворотке Холестерин: альфа-липопротеидов бета-липопротеидов Коэффициент атерогенности Бета-липопротеиды Общие фосфолипиды в сыворотке Липопротеин в сыворотке Триглицериды в сыворотке Неэтерифицированные жирные кислоты

Норма в репродуктивном возрасте 4,5-7,0 г/л 3,63-5,20 м м о л ь / л

1,37-3,50 м м о л ь / л

0,9-1,9 м м о л ь / л До 5,2 м м о л ь / л

-

Новорожденные

-

ДоЗ.ОЕД До 55 ЕД 1,0-2,75 г/л 1,25-2,75 г/л 0 - 3 0 мг/дл 0,45-1,81 м м о л ь / л 0,36-1,12 м м о л ь / л 400-800 мкмоль/л

-

-

297

Таблица III .4. Показатели белкового о б м е н а Показатель Общий белок Альбумин Белковые фракции сыворотки (%): преальбумины альбумины альфа-1-глобулины альфа-2-глобулины бета-глобулины гамма-глобулины

Норма в репродуктивном возрасте 6 5 - 8 5 г/л 3 5 - 5 0 г/л 2-7 52-65 2,5-5 7-13 8-14 12-22

Тимоловая проба

0 - 6 ЕД

Серомукоид

0,13-0,2 ЕД

Гаптоглобин

0,9-1,4 г/л

Креатинин: 44-97 мкмоль/л 5,3-15,9 ммоль/сут.

кровь моча Мочевина (азот мочевины): кровь моча

2,5-8,3 м м о л ь / л 430-710 ммоль/сут.

Клубочковая фильтрация

80-120 м л / м и н

Канальцевая реабсорбция

97-99%

Мочевая кислота: кровь

0,18-0,38 м м о л ь / л 1,48-4,43 ммоль/сут.

моча Уровень средних молекул:

0,22-0,26 ЕД 0 , 3 0 4 - 0 , 3 3 4 ЕД

кровь моча

Таблица III.5. Показатели ферментного о б м е н а Показатель Аспартатаминотрансфераза (ACT): оптимизированный оптический тест метод Райтмана-френкеля Аланинаминотрансфераза (АЛТ): оптимизированный оптический тест метод Райтмана-френкеля

Норма в репродуктивном возрасте до 49 ME при 37°С 0,1-0,68 мкмоль/(ч мл) 28-190 н м о л ь / ( с л ) до 4 9 M E при З Г С 0,1-0,68 мкмоль/(ч мл) 28-190 н м о л ь / ( с л )

298

Показатель

Норма в репродуктивном возрасте

Альфа-амилаза: кровь

3 , 3 - 8 , 9 м г / ( с л) при 37°С 12 3 2 м г / ( ч м л ) до 44 м г / ( с л) при 37°С до 120 мг/(ч мл)

дуоденальное содержимое

1,7-4,4 мт/(с л) при 37°С 6-16 г/(ч мл)

Альфа-гидроксибутиратдегидрогеназа

до 280 ME при 37°С

Гамма-глутамилтранспептидаза: жен.

До35МЕпри37°С

муж.

До 48 М Е п р и 3 7 ° С

жен.

167-1100 нмоль/(с л) при 37°С

муж.

250-1767 нмоль/(с л) при 37°С до 100 н м о л ь / ( с л) при 37°С

Креатинкиназа: в качестве субстрата креатин

до 260 ME при 37°С

в качестве субстрата креатинфосфат

до 220 н м о л ь Д с л) при 37°С

Кислая фосфатаза:

67-167 нмоль/(с л) при 37°С

в т.ч. тартратлабильная фракция

0-16,7 нмоль/(с л)

Щелочная фосфатаза

39-117 М Е / л

Л а ктатдегидрогеназа: оптимизированый оптический тест по реакции с 2,4 — динитрофенил гидразином

до 3200 нмоль/(с л) при 25°С до 460 ME при 37°С 220-1100 н м о л ь Д с л) при 37°С 0 , 8 - 4 , 0 мкмоль/(ч мл)

Липаза

0 - 4 7 0 нмоль/(с л) МБКФК

0~28 м к м о л ь / ( м и н л)

Холинэстераза:

до 15 М Е п р и 3 7 ° С

с субстратом

8 8 - 2 4 0 нкмоль/(с л) при 37°С

бутирилтиохолинииодидом

4 5 - 9 5 нкмоль/(с л) при 37°С

по гидролизу ацетилхолина

160-340 мкмоль/(ч мл)

Таблица III.6. Показатели пигментного о б м е н а Показатель О б щ и й билирубин

Норма в репродуктивном возрасте 3,4-17,1 м к м о л ь / л

Приямой билирубин

0~3,4 мкмоль/л

Непрямой билирубин

3,4-13,7 мкмоль/л

Желчные кислоты

2 , 5 _ б , 8 мкмоль/л

299

Таблица III.7. Показатели водно-солевого и минерального о б м е н а , тяжелые металлы, токсические вещества Показатель

Норма в репродуктивном возрасте

Натрий: плазма

135-145 м м о л ь / л

моча

до 130-260 ммоль/сут

эритроциты

13,48-21,75 м м о л ь / л

спинномозговая жидкость

138-150 м м о л ь / л

Калий: плазма

3,5-5,0 м м о л ь / л

моча

до 80-125 ммоль/сут

эритроциты

78,5-112 м м о л ь / л

спинномозговая жидкость

2,5-3,2 м м о л ь / л

О б щ и й кальций: плазма

2,12-2,2 м м о л ь / л

моча

2,2-7,5 ммоль/сут

Ионизированный кальций в сыворотке

1,15-1,27 м м о л ь / л

Магний

0,65-1,05 м м о л ь / л

Хлориды: плазма моча

97-115 м м о л ь / л 150-2500 ммоль/сут

Неорганический фосфор: плазма моча Железо с ферразином: жен. муж. Железосвязывающая способность сыворотки

0,9-1,32 м м о л ь / л 12.9-42 ммоль/сут 7,16-26,85 м к м о л ь / л 8,95-28,64 м к м о л ь / л 11,6-31,3 м к м о л ь / л 45~75 м к м о л ь / л

Медь: жен. муж. Коэффициент насыщения трансферрина Оксалаты, моча: дет. взр. Ртуть, моча

13-24 м к м о л ь / л 11-22 м к м о л ь / л 20-50% 8 - 2 5 мг/сут. 25~30 мг/сут. до 50 нмоль/л

Свинец: кровь моча

до 1,9 мкмоль/л 0,19 м к м о л ь / л

300

Показатель Хром,кровь

Норма в репродуктивном возрасте 0,86 м к м о л ь / л

Бериллий: кровь

до 0,002 м к м о л ь / л

моча

0,044 м к м о л ь / л

Фтор, моча

до 10~5 моль/л

Матгемоглобин, кровь

9,3-37,2 м к м о л ь / л

Сульфгемоглобин

0 - 0 , 1 % то общего количества

Копропорферин, моча

30-122 нмоль/г креатина

8-аминолевулиновая кислота, моча

3,9-19 м к м о л ь / г

Дегидратаза 5-аминолевулиновой кислоты

233-850 нмоль/(сл)

Таблица III.8. Показатели о б м е н а железа и микроэлементов Показатель

Норма в репродуктивном возрасте

Железо в сыворотке

7,16-26,85 м м о л ь / л

Общая железосвязывающая способность сыворотки

44,75-71,60 м м о л ь / л

Коэффициент насыщения, %

15-54

Трансферрин

3,05 г/л

Ферритин

58-150 мкг/л

Медь в сыворотке

18,53-47,41 м к м о л ь / л

Цинк в сыворотке

10,7-22,9 м к м о л ь / л

Кобальт в сыворотке

33,9-47,5 нмоль/л

Марганец: кровь

73-2555 нмоль/л

сыворотка

9,1-12,7 нмоль/л

Хром: сыворотка кровь

2,7 нмоль/л 13,4 нмоль/л

Молибден в сыворотке

3 , 8 5 - 8 , 2 3 нмоль/л

Никель в сыворотке

1,0-28,0 мкг/л

Ванадий: плазма

0,054-0,136 м к м о л ь / л

кровь

0,470-1,160 м к м о л ь / л

Селен в крови

1,14-1,9 м к м о л ь / л

Кремний в сыворотке

152 ± 9 мкг/л

301

Таблица III.9. Показатели о с м о л я р н о с т и в н о р м е Нормальные значения, м о с м / л

Биологическая жидкость Плазма крови

280-300

Моча Спинномозговая жидкость

600-1200

Индекс осмолярности

2, - 3 , 5

Клиренс свободной воды

(-1,2) - (-3,0) м л / м и н

270-290

Таблица 111.10. Показатели кислотно основного состояния в норме Показатель

Артериальная кровь

Венозная кровь

РН

7,36-7,44

7,26-7,36

РС0 2 , мм рт.ст.

36-45

46-58

BE, м м о л ь / л

(-2,3)-(+2,3)

(-2,3)-(+2,3)

НСО э , м м о л ь / л

22-26

24-28

РО,, мм рт.ст.

80-100

37-42

HbOsat, %

92-98

70-76

Таблица 111.11. Гормоны и медиаторы Показатель

Норма в репродуктивном возрасте

17-Оксикортикостероиды: моча

4 - 2 0 мкмоль/сут.

плазма

140-550 нмоль/л

11-Оксикортикостероиды, плазма

140-230 нмоль/л

Адреналин, моча

3 0 - 8 0 нмоль/сут.

Норадреналин, моча

2 0 - 2 4 0 нмоль/сут.

Винилинминдальная кислота, моча

2,5-38 мкмоль/сут.

5-ОксииндоЛуксусная кисота, моча

10-20 мкмоль/сут.

Таблица 111.12. Физиологические показатели с и с т е м ы г е м о с т а з а Показатели и их диагностика

Норма в репродуктивном возрасте

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз Сосудистый компонент: проба щипка проба жгута

отрицательная 24 и более часа отрицательная (не более 10 петехий)

302

Норма в репродуктивном возрасте

Показатели и их диагностика Тромбоцитарный компонент: длительность кровотечения по Дуке

2~3 мин

количество тромбоцитов в крови

170-350 10 3 /л

- агрегация тромбоцитов с А Д Ф (1 м к М )

30,7%

агрегация тромбоцитов с коллагеном (1 мкг/мл)

46,4%

агрегация тромбоцитов с адреналином (30 м к М )

35,0%

агрегация тромбоцитов с ристоцетином (активность фактора Виллебранда)

58-166%

Плазменный (коагуляционный) гемостаз I фаза (образование протромбиназы): время свертывания крови

8 _ 1 2 мин

активированное частичное тромбопластиновое время

25-35 с

активность XII фактора

65-150%

активность XI фактора

65-135%

активность IX фактора

60-140%

активность VIII фактора

60-145%

активность X фактора II фаза (образование тромбина): протромбиновое время

11-15 с

активность V фактора

60-150%

активность VII фактора

65-135%

активность II фактора

60-150%

III фаза (образование фибрина): фибриноген в плазме

2 - 4 г/л

активность XIII фактора в плазме

100%

тромбиновое время

12-16 с

Таблица 111.13. Ф и з и о л о г и ч е с к и е антикоагулянты Показатель

Норма в репродуктивном возрасте

Содержание антитромбина III

80-120%

Активность гепарина

0,24-0,6 кЕД/л

Активированное время свертывания крови

80-120 с

Содержание протеина С

70-130%

Содержание протеина S

60-140%

303

Таблица 111.14. Показатели п л а з м и н о в о й (фибринолитической) системы Показатель

Норма в репродуктивном возрасте

Плазминоген

80-120%

Альфа-2-антиплазмин

80-120%

Альфа-1-антитрипсин Продукты деградации фибриногена и фибрина

< 10 м г / л

D-димер

< 0,5 мкг/мл

Таблица 111.15. Компонент системы гемостаза 1

Направленность действия компонентов с и с т е м свертывания крови и фибринолиза Содержание в плазме крови,г/л

Направленность действия

2

3

I (фибриноген)

1,8-4,0

Под действием тромбина превращается в фибрин. Адгезия и агрегация тромбоцитов

II (протромбин)

0,1

Па (тромбин)

Витамин К-зависимый фактор. Активируется Xa+Va+ 2 фосфолипиды + Са *

0

Превращает фибриноген в ф и б р и н , активирует факторы V, VIII, XIII, ПС, тромбоциты

V (проакцелерин) Va

0,01

Активируется фактором На

VII (проконвертин) Vila

0,005

VIII-.C Антигемофильный фактор

0,01-0,02

При наличии Са 2 * участвует в активации фактора II фактором Ха Витамин К-зависимый фактор

Необходимый минимальный уровень, % 4 0,8

30%

10-15%

5-10%

Активирует фактор X при внешнем пути активации системы свертывания крови Кофактор активации фактора X т р о м б и н о м по внутреннему пути свертывания крови

20-35%

304 1

2

VIII:vWF Макромолярный белковый комплекс IX

0,003-0,005

(фактор Кристмаса)

0,01

Ха

—

XI

0,05

РТА-фактор

XII

-

0,03

(фактор Хагемана) ХПа

XIII

Прекалликреин Калликреин

20-30%

Витамин К-зависимый фактор. Активируется фактором Vila + т р о м бопластин (внешний путь) или IXa + VI11+фосфол ип иды (внутренний путь) Активирует фактор II (протромбин)

10-20%

—

Активируется ХПа + прекалликреин+ кининоген +контактная поверхность Активирует фактор IX Активируется: контактная поверхность + калликреин + кининоген

-

Контактная активация внутреннего пути свертывания крови 0,01

Активируется фактором 2t lia + C a

3-5%

—

Ковалентная прошивка фибрина

—

0,05

Активируется фактором ХИа

—

(фибринстабилизирующий фактор) ХШа

Витамин К-зависимый фактор.

Участвует в активации фактора X по внутрен­ нему пути системы свертывания крови

(фактор СтюартаПрауэра)

Xia

4

Активируется фактором Xla + Са1*

Ixa

X

3 Адгезивный белковый комплекс

Контактная активация внутреннего пути свертывания крови

305

Г

2

3

1 НММкининоген

0,07

Превращается в брадикинин под действием калликреина, кофактор в контактной активации внутреннего пути свертывания крови

Протеин С

0,004

Витамин К-зависимый белок. Активируется комплексом тромбин + тромбомодулин + Са 2 *

Активирован­ ный протеин С

—

0,01

Витамин К-зависимый белок. Кофактор инактивации факторов V a , Villa и ПАИ-1

Антитромбин III

0,29

Плазминоген

0,216

Ингибитор факторов На, IXa, Х а , калликреина Предшественник плазмина Активируется ТАП и У П А

40-50%

Осуществляет лизис фибриновых сгустков

Плазмин ТАП (тканевой активатор плазминогена)

4-5-10""

Активатор плазминогена

У П А (активатор плазминогена урокиназного типа)

8-10""

Активатор плазминогена

ПАИ (ингибитор тканевого акти­ ватора плазми­ ногена I типа)

6-85х10~ 1 2

ИнгибируетТАП и У П А

1,6

Ингибирует фактор На, калликреин и другие протеиназы

а 2 -антиплазмин

0,06

Ингибирует плазмин

Протеин С ингибитор

0,004

Ингибирует активирован­ ный протеин С

оц-антитрипсин

30-40%

Инактивирует факторыУа, Villa и ПАИ-1

Протеин S

а 2 -макро­ глобулин

4

2,1

Ингибитор факторов Па, Xla, калликреина, трипсина, эластаэы

-

306

Таблица 111.16. Показатели общеклинического и с с л е д о в а н и я мочи Показатель

Норма в репродуктивном возрасте Физические свойства

Количество

0,8-2,0 л, в среднем 1500 мл

Цвет

Соломенно-желтый

Прозрачность

Прозрачная

Плотность

1,008-1,025 г/л и выше

РН

Слабокислая

Белок